A las personas celíacas, con la esperanza de

que la lectura de este libro les ayude a mejorar

su calidad de vida

Introducción

La cada vez mayor popularidad de la dieta mediterránea —que incluye una gran variedad de alimentos que contienen gluten— explicaría el alarmante aumento de la incidencia de las enfermedades relacionadas con este.

El gluten es la principal proteína nutritiva que se encuentra en las semillas de gramíneas como el trigo, la cebada, el centeno y, con menor evidencia, la avena (así como los híbridos de estos cereales, como el kamut y el triticale), y sus derivados (almidón, harina, etc.). Su componente mayoritario es la gliadina, que a su vez está formada por los aminoácidos (unidades químicas que contienen nitrógeno) prolina y glutamina, resistentes a la digestión en el aparato digestivo. La gliadina es, pues, la que contiene la mayoría de los componentes tóxicos para el celíaco.

Además de la enfermedad celíaca (EC), la alergia al trigo, la dermatitis herpetiforme, la ataxia por gluten, la neuropatía periférica o la sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) son situaciones patológicas que se han relacionado con el consumo de gluten.

La EC es una de las enfermedades de transmisión genética más frecuentes del mundo occidental. La proporción de personas que sufren esta dolencia (la prevalencia) se estima en torno al 1 por ciento de la población, con una mayor frecuencia en el sexo femenino (relación mujer:varón es de 2:1). Sin embargo, por cada persona diagnosticada, otras cinco o seis todavía no saben que la padecen. Son diversas las razones por las que la EC ha sido poco y mal diagnosticada, como, por ejemplo:

1. Puede manifestarse de muchas maneras y afectar a diferentes aparatos (además del digestivo), sistemas (endocrino, nervioso, etc.) y órganos (hígado, piel, etc.).

2. En el diagnóstico (esto es, a la hora de decidir si alguien con determinados síntomas es celíaco o no) intervienen a menudo tanto médicos generalistas como especialistas diversos (pediatras, gastroenterólogos, endocrinólogos, dermatólogos, etc.), no siempre buenos conocedores de la enfermedad.

3. Excepto en las pocas formas clásicas, con manifestaciones digestivas muy evidentes, sus síntomas suelen ser muy inespecíficos, comunes con otras muchas enfermedades. Muchos pacientes presentan signos leves que pueden atribuirse a una patología funcional) o a otras causas, como la anemia por pérdidas menstruales.

En los últimos años el mejor conocimiento de la EC ha hecho posible el desarrollo de técnicas diagnósticas más precisas. No obstante, aún quedan puntos por aclarar, cuya comprensión permitirá identificar más fácilmente a estos pacientes.

En cuanto a la SGNC, se cree que es más frecuente que la EC, con una relación aproximada de seis o siete pacientes con SGNC por cada celíaco. Se estima que la alergia al trigo, la EC y la SGNC combinadas podrían afectar a un 10 por ciento de la población general. Aunque la SGNG puede ocurrir a cualquier edad, parece más frecuente en adultos que en niños, con una media de edad de inicio de cuarenta años y en familiares de primer grado de enfermos celíacos.

Sin embargo, el aparente gran número de personas que padecen la enfermedad y la amplia variedad de dolencias asociadas al gluten lleva a cuestionarse si es este el único causante o si hay también otros agentes nocivos en los cereales.

¿Sabía que...

El diagnóstico precoz de la EC es importante, no solo por permitir su tratamiento y control inmediatos, sino para reducir las complicaciones que pueden surgir a medio y largo plazo. También es posible que su diagnóstico precoz evite la aparición de otras enfermedades relacionadas.

Un régimen sin gluten es el único tratamiento de la enfermedad y, una vez confirmado el diagnóstico, deberá mantenerse a lo largo de toda la vida. Por ello, para llevarlo a cabo con eficacia, es imprescindible, desde el primer momento, contar con la colaboración de los propios pacientes y de sus familiares y, fuera de su ámbito, también con fabricantes de alimentos, distribuidores, restaurantes, colegios y, elemento clave, la Administración pública en sus diversos niveles. También las asociaciones de celíacos ayudan a solucionar muchos problemas de tipo práctico y psicológico que suelen surgir.

Debe quedar claro que solo los que realmente sean intolerantes al gluten han de seguir esta dieta que lo elimina. A pesar de ello, son cada vez más las personas que, sin diagnóstico médico, deciden dejar de tomar algunos nutrientes, entre ellos esta proteína. Esta tendencia es debida a informaciones incorrectas aparecidas en medios de comunicación no científicos o a malos hábitos adoptados por personas conocidas en el mundo del deporte, el cine, la televisión u otros ámbitos con gran influencia social. Las falsas informaciones atribuyen al consumo de gluten enfermedades como la obesidad, malas digestiones o falta de vigor, entre otras, sin que exista una base científica que lo confirme. Además, la dieta sin gluten no justificada no aporta ningún beneficio ni mucho menos es barata.

¿Sabía que...

La Federación de Asociaciones de Celíacos de España (FACE) calcula que las familias con al menos uno de sus miembros celíacos, gastarán una media anual de 1.586,40 euros más que los hogares en los que no haya ninguno. Tampoco es fácil seguir correctamente una dieta sin gluten, ya que esta proteína se usa mucho en la industria alimentaria en forma de excipiente (sustancia que se añade para dar consistencia, forma, sabor u otras cualidades) o espesante, etcétera.

Por otro lado, el mercado de los productos «sin gluten» ha crecido de manera progresiva desde 2004: alcanzó un volumen de 1.600 millones de dólares en 2010 y en el año 2014 la previsión es que pueda superar los 2.800 millones. Este incremento es ampliamente superior al que correspondería según el número de pacientes diagnosticados de EC, y se debe, en su mayor parte, a sujetos que se «autodiagnostican» como intolerantes al gluten y que se «autotratan» excluyéndolo de la dieta, algo que, según sus propias palabras, elimina los síntomas y mejora la calidad de vida.

Los médicos insisten en que no se deben improvisar dietas de eliminación, sino acudir a un especialista en nutrición, quien indicará cómo suplir las carencias que conlleva la retirada de fibra y de otros nutrientes contenidos en muchos de los alimentos con gluten.

Hasta hace poco tiempo, conseguir productos sin gluten era muy difícil, salvo en herboristerías o tiendas especializadas. Hoy en día su adquisición es mucho más fácil, dado el aumento notable de su demanda; la cual es, por una parte, producto de la necesidad real de la población celíaca, que siempre ha reclamado más oferta y más información en las etiquetas y, por otra, al cada vez mayor grupo de personas que, sin ser celíacas, prefieren comer sin gluten.

Consejo práctico

Solo los que realmente sean intolerantes al gluten deben eliminar el mismo de su dieta. No se deben improvisar dietas de eliminación, sino acudir a un especialista en nutrición, quien indicará cómo suplir las carencias que conlleva la retirada de fibra y de otros nutrientes contenidos en los cerelaes con gluten.

Recuerde...

La colaboración desinteresada de las asociaciones de celíacos es de gran utilidad, ya que ofrecen a padres y pacientes información y asesoramiento sobre cómo llevar a cabo una dieta sin gluten correcta y equilibrada.

Capítulo 1

¿Qué es la EC?

La EC es una intolerancia permanente al gluten, proteína presente en algunos cereales como el trigo, la cebada, el centeno y, con menor evidencia, la avena (así como los híbridos de estos cereales, como el kamut y el triticale), y sus derivados (almidón, harina, etc.

La EC es un desorden sistémico con base inmunológica causado por la ingesta de gluten y otras proteínas similares, que se presenta en individuos genéticamente predispuestos y provoca una gran variedad de síntomas, con presencia de autoanticuerpos específicos y una lesión de la mucosa del intestino delgado superior, de gravedad variable, lo que favorece una malabsorción de nutrientes.

Es la enfermedad inflamatoria crónica intestinal más frecuente, hasta el punto de que se cree que más de 1 de cada 100 nacidos van a padecerla a lo largo de su vida. Es más frecuente en el sexo femenino, con una relación mujer:varón de 2:1.

Debido al desconocimiento de la gran variedad de signos y síntomas con que puede presentarse clínicamente, su diagnóstico está muy infravalorado.

El establecimiento de una dieta estricta sin gluten conduce a la desaparición de los síntomas clínicos, así como a la normalización de los marcadores séricos y de la mucosa intestinal. Tanto los pacientes sintomáticos como los asintomáticos no han de mantener esta dieta a lo largo de toda su vida.

La malignización es la complicación potencial más grave, y se relaciona con la presencia de gluten en la dieta, incluso en pequeñas cantidades.

¿Cuáles son los síntomas?

La diarrea crónica, el abultamiento abdominal, los vómitos, los cambios de carácter, la falta de apetito, el estacionamiento de la curva de peso y el retraso del crecimiento son comunes en todos aquellos niños diagnosticados dentro de los primeros años de su vida. El desarrollo de la enfermedad en momentos posteriores, adolescencia y la edad adulta, se caracteriza por la aparición de síntomas extraintestinales que pueden afectar a cualquier parte del organismo (Tabla 1). Entre estos destacan la talla baja, el retraso del crecimiento y de la pubertad, la anemia por falta de hierro, la hipoplasia del esmalte de los dientes, la disminución del calcio de los huesos, el dolor abdominal y la artritis, todos ellos relacionados con la presencia de gluten en la dieta. El retraso de talla en la infancia o la aparición más tardía de la pubertad en la adolescencia pueden también ser datos evocadores para el pediatra.

Tabla 1. Manifestaciones clínicas, según la edad de presentación

La enfermedad puede seguir su curso durante varios años sin síntomas, algo que se ha comprobado fundamentalmente entre familiares de primer grado de pacientes celíacos. De ahí la necesidad de un atento seguimiento clínico de aquellos que presenten síntomas y/o tengan riesgo genético para padecer la enfermedad.

En ocasiones, cuando la EC se asocia a otros procesos de base autoinmune (Tabla 2) la sintomatología clínica por la que el paciente acude al médico corresponde a estas enfermedades asociadas, dado que no hay manifestaciones digestivas aparentes.

Tabla 2. Grupos de riesgo

Las causas de la asociación con estas enfermedades o procesos no son bien conocidas, aunque se han relacionado en algunos casos con una predisposición genética común o con autoinmunidad inducida por el gluten. Puesto que en estos grupos predominan las formas atípicas o asintomáticas de EC, es necesario hacer una búsqueda activa mediante cribado serológico, una estrategia que se aplica sobre una población para detectar una enfermedad en individuos sin signos o síntomas de esa enfermedad. Los familiares de pacientes celíacos y los que sufren ciertos procesos de base genética (déficit selectivo de IgA, síndrome de Down y síndrome de Turner), enfermedades endocrinas y hepáticas de base inmunológica (diabetes mellitus tipo I, patología tiroidea, enfermedad de Addison, cirrosis biliar primaria y hepatitis autoinmune) tienen un mayor riesgo de padecerla.

¿Cómo se diagnostica?

Una historia clínica detallada, que valore la existencia de signos y síntomas de la enfermedad (Tabla 1), unida a una exploración física cuidadosa y un análisis de sangre, permite establecer el diagnóstico de sospecha en aquellos casos que tienen síntomas clásicos. Sin embargo, el conocimiento de las diferentes formas clínicas de EC ha venido a demostrar que el diagnóstico exclusivamente clínico de esta enfermedad no es posible.

Determinación de marcadores séricos

Los marcadores séricos son de gran utilidad como indicadores de EC, ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentarla; son particularmente útiles en aquellos sin síntomas gastrointestinales, en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el examen médico preventivo de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados. Los análisis de sangre que permiten detectar estos marcadores séricos pueden ser solicitados por el médico de Atención Primaria.

A pesar de todo, la biopsia intestinal sigue siendo primordial para confirmar el diagnóstico.

Consejo práctico

Los marcadores séricos y la biopsia intestinal son necesarios para confirmar el diagnóstico en todos aquellos casos en que exista sospecha de la enfermedad.

Los marcadores séricos y el estudio genético, cuando son negativos, son muy útiles para descartar la enfermedad.

La provocación con gluten solo es necesaria cuando existan dudas diagnósticas.

Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (ATGt)

Entre las reacciones del sistema inmunológico de las personas que padecen la EC está la producción de anticuerpos (sustancias fabricadas en el organismo por la presencia de un antígeno contra cuya acción reacciona específicamente) contra una enzima (el antígeno) que suele estar presente en el intestino: la transglutaminasa tisular (TGt). En la EC el organismo produce dos tipos de anticuerpos que afectan a esta enzima: la inmunoglobulina A (IgA) y la inmunoglobulina (IgG). La medición de IgA en la sangre es lo más frecuente para detectar la EC, ya que se genera en el intestino delgado, el órgano que sufre la inflamación e irritación en las personas sensibles al gluten. Los marcadores ATGt (los marcadores de antitransglutaminasa tisular IgA) se han mostrado como los más útiles, hasta el punto de que hoy en día existe un acuerdo generalizado en utilizar solo los ATGt para el cribado (es decir, la identificación) de EC. También está disponible la determinación de ATGt de IgG, especialmente útil en caso de déficit selectivo de IgA asociado a dicha enfermedad.

Debe considerarse, no obstante, el hecho de que la negatividad de los marcadores no excluye definitivamente el diagnóstico, por lo que en ocasiones es necesario recurrir al estudio genético para descartar o confirmar la enfermedad.

El resultado de la serología (el análisis de sangre) determina la conducta que debe seguirse:

• Serología positiva: la sensibilidad de la serología es muy elevada (próxima al 100 por ciento), especialmente en personas con lesiones avanzadas (atrofia vellositaria). Por tanto, ante la presencia de síntomas sugestivos y serología positiva debe indicarse una biopsia intestinal. En caso de alteraciones morfológicas propias de EC, se procederá a retirar el gluten de la dieta.

• Serología negativa y elevada sospecha clínica: existe evidencias de que la serología negativa, como se ha comentado más arriba, no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad. Por otro lado, el hecho de presentar alteraciones de la mucosa intestinal poco relevantes (enteritis linfocítica, sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente síntomas y signos de enfermedad clínicamente relevante (astenia, flatulencia, anemia, osteopenia, etc.). Por este motivo, ante la presencia de síntomas sospechosos con serología negativa, especialmente en grupos de riesgo, debe considerarse la posibilidad de derivar el caso para proseguir su evaluación en un medio especializado.

Determinación de la inmunoglobulina A (IgA)

Aunque la IgA sérica suele estar elevada, la determinación de IgA sérica total, simultáneamente a la de los anticuerpos específicos (ATGt), permite disminuir la proporción de falsos negativos. Ello es posible gracias a que los enfermos celíacos presentan un déficit selectivo de IgA con mayor frecuencia que la población general. En el caso de déficit de IgA, se solicitarán los anticuerpos de clase IgG.

Estudio genético

Los estudios genéticos son útiles en el manejo de la EC. Así, esta no se desarrolla si una persona no presenta antígenos leucocitarios humanos (HLA, siglas que corresponden al inglés Human Leukocyte Antigen), formados por las moléculas HLA-DQ2 o HLA-DQ8, que se encuentran en los glóbulos blancos de la sangre (y también en la superficie de casi todas las células de los tejidos).

El estudio genético tiene, por tanto, un alto valor predictivo negativo muy alto y permite excluir la EC con un 99 por ciento de certeza cuando estos marcadores genéticos no están presentes. Sin embargo, un 30 por ciento de la población general posee los alelos (cada una de las maneras en que puede manifestarse un gen, las variantes de este) de esas dos moléculas de HLA, pero no padece EC. Por consiguiente, su presencia es necesaria, pero no suficiente para el desarrollo de la enfermedad.

Su determinación tiene utilidad clínica en alguna de las situaciones siguientes:

• Investigar la existencia de EC en pacientes con sospecha clínica bien fundada y estudio serológico negativo. Si el estudio genético es negativo, debería plantearse un diagnóstico alternativo. No obstante, un resultado positivo, en presencia de una serología negativa, obliga a considerar firmemente la necesidad de realizar una biopsia duodenal.

• Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares y pacientes con enfermedades asociadas con anticuerpos positivos y biopsia normal. Si estos pacientes son DQ2 o DQ8 positivos, deben someterse a un seguimiento clínico, dado que pueden desarrollar la enfermedad en una etapa ulterior.

• Investigar la susceptibilidad genética en familiares de un paciente celíaco, esto es, la posibilidad de que los familiares de quien padece la enfermedad también la sufran.

• Pacientes con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia intestinal.

• Pacientes que siguen una dieta sin gluten, sin haber sido correctamente diagnosticados de EC y en los que se plantea la reintroducción del gluten.

Por todo lo anteriormente expuesto, cuando se sospeche la enfermedad, hay que determinar marcadores séricos y genéticos y, si son positivos, realizar una biopsia de la parte proximal del intestino delgado superior (región duodenoyeyunal). (Figura 1)

Figura 1: Tipos de lesión intestinal según la calificación de Michael Marsh. Las propias de la EC son las denominadas 3a, 3b y 3c.

La Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) publicó en 2012 una guía clínica para el diagnóstico de la EC en niños y adolescentes. De acuerdo con esta actualización, una sola biopsia intestinal, en aquellos casos con historia clínica evidente y autoanticuerpos específicos francamente elevados, será suficiente para su diagnóstico. Únicamente se requerirá confirmación mediante una prueba de provocación con gluten en los casos dudosos (que consiste en reintroducir este componente en la dieta). Es aconsejable hacerla cuando el diagnóstico inicial se ha realizado sin biopsia intestinal o la respuesta clínica a la supresión del gluten de la dieta no es la esperada. Si se detecta la presencia de altos niveles de anticuerpos antitransglutaminasa tisular (TGAt) en el momento del diagnóstico, que desaparecen al suprimir el gluten de la dieta, se confirma la existencia de la enfermedad.

En general, la prueba de provocación con gluten solo es necesaria para confirmar el diagnóstico en aquellos casos en que existan dudas razonables del mismo. Además, deberá realizarse con el paciente asintomático y bajo vigilancia médica.

¿Sabía que...

La EC es un proceso sistémico de base autoinmune, que consiste en una intolerancia permanente a las proteínas del gluten y similares. Se presenta en individuos genéticamente predispuestos y cursa con una alteración de la mucosa del intestino delgado superior, lo que favorece una malabsorción de nutrientes.

Es la enfermedad inflamatoria crónica intestinal más frecuente; en efecto, se estima que más de 1 de cada 100 recién nacidos vivos van a padecerla a lo largo de su vida, aunque está infradiagnosticada (es decir, que puede pasar desapercibida). La relación mujer:varón es de 2:1.

Recuerde...

Es fundamental el diagnóstico precoz.

Dada la frecuencia de la enfermedad, es necesario un atento seguimiento clínico de aquellos que presenten síntomas sugestivos y/o tengan riesgo genético de padecerla.

Orígenes y evolución del concepto de la EC

El consumo humano de trigo data de hace diez mil años. Este cereal fue inicialmente cultivado en las fértiles regiones del Asia suroccidental donde se produjo el desarrollo de la agricultura, que duró aproximadamente desde el año 9000 al 4000 a. C. Por tanto, podría considerarse que el trigo y, consecuentemente, el gluten, una proteína que se encuentra en él, son una introducción relativamente novedosa para la dieta del hombre.

La primera referencia sobre la EC se debe al médico Areteus de Capadocia, que vivió en el siglo ii d. C. No obstante, la primera descripción moderna de esta enfermedad se atribuye al pediatra inglés Samuel Gee en 1888.

Años después, en 1950, el pediatra holandés Dicke, en su tesis doctoral relaciona la ingesta del gluten con la enfermedad, basándose en la significativa reducción del diagnóstico de nuevos casos de EC debida a la falta de harina durante la Segunda Guerra Mundial. No fue, sin embargo, hasta 1954 cuando fue reconocida la atrofia de las vellosidades como lesión característica de la mucosa intestinal.

En 1970, otros autores demostraron que la alfagliadina era el principal componente nocivo del gluten y que el efecto desaparecía con su eliminación.

No obstante, la base genética de la enfermedad no se conoció hasta 1972, cuando se estableció su relación con genes del sistema HLA.

Desde entonces el concepto y la definición de la enfermedad se han ido modificando de acuerdo a los conocimientos científicos del momento.

En las últimas décadas se calcula que la EC afecta al 1 por ciento de la población. La presentación en la edad adulta es actualmente más frecuente que en la pediátrica (la proporción es de 9:1).

En el adulto, raramente cursa con síntomas sugestivos de malabsorción; es más frecuente que se presente en forma de síntomas gastrointestinales que se superponen a los síntomas del síndrome de intestino irritable (SII). En la infancia, los síntomas, digestivos y/o extradigestivos, suelen ser más llamativos, lo que facilita el diagnóstico. Por otra parte, conviene señalar que en la edad adulta, el diagnóstico puede demorarse entre cuatro y nueve años, o incluso más. Además, se calcula que, por cada paciente adulto diagnosticado, aproximadamente, ocho casos están todavía sin diagnosticar.

Hay que señalar que en los últimos años ha adquirido un papel cada vez más relevante el diagnóstico genético, que se lleva a cabo mediante la identificación del HLA DQ2/DQ8, ya que se presentan en la inmensa mayoría de los sujetos celíacos.

Una vez detectada la enfermedad, la piedra angular del tratamiento es el cumplimiento durante toda la vida de una estricta dieta sin gluten (DSG).

¿Sabía que...

En la inmensa mayoría de los pacientes, una dieta sin gluten conduce a la desaparición de los síntomas, la negativización de los anticuerpos específicos, así como a la normalización de la mucosa intestinal. Por otra parte, una dieta sin gluten disminuye la tasa de morbimortalidad, reduce a medio y largo plazo determinadas complicaciones (anemia, osteoporosis, abortos de repetición, etc.) y mejora el bienestar psicológico y la calidad de vida relacionada con la salud.

No obstante, el cumplimiento estricto de una dieta sin gluten puede ser difícil, sobre todo al principio, por la falta de conocimiento, las restricciones sociales y, en muchos casos, por la falta de motivación del paciente dada la ausencia de síntomas en el momento del diagnóstico. En este sentido, las asociaciones de celíacos son de enorme ayuda para asesorar a las personas celíacas.

Capítulo 2

Características en los niños y en los adultos

La diferencia más clara entre la EC del niño y la del adulto es su mayor expresividad clínica en la infancia, esto es, la mayor presencia de síntomas.

En la adolescencia y la edad adulta es poco frecuente que la enfermedad tenga síntomas digestivos muy llamativos, hasta el punto de que incluso algunos pacientes diagnosticados en la infancia al llegar a la adolescencia dejan de seguir una dieta sin gluten y, aun así, tienden a presentar una disminución de los síntomas aunque su mucosa intestinal permanezca alterada.

Estos pacientes pueden presentar de nuevo una recaída clínica al llegar a la edad adulta. De hecho, entre el 25 y el 40 por ciento de los pacientes adultos mencionan haber padecido en la infancia síntomas más o menos sugestivos de la enfermedad.

La aparición a cualquier edad, de modo agudo o paulatino, de un cuadro de diarrea crónica o intermitente con disminución del apetito y pérdida brusca de peso, debe de hacer sospechar el diagnóstico.

Las formas de presentación en el adulto son frecuentemente «atípicas», caracterizadas por síntomas gastrointestinales vagos e inespecíficos. Otra forma aislada de presentación consiste en la aparición de una anemia por falta de hierro, debida a la malabsorción de este mineral y folatos (ácido fólico, un tipo de vitamina B) en el yeyuno (la parte del intestino delgado que está entre el duodeno y el íleon).

En el celíaco adulto pueden considerarse signos o síntomas aislados de la enfermedad la infertilidad —tanto en el hombre como en la mujer—, los abortos de repetición o la depresión psíquica, así como la osteoporosis, las aftas bucales, el cansancio, la astenia, los dolores articulares o musculares, las fracturas o las polineuropatías —enfermedades tanto inflamatorias como degenerativas del sistema nervioso periférico.

En los adultos con dispepsia funcional (es decir, dolor en la parte alta del abdomen, dolor de estómago) o síndrome de intestino irritable la prevalencia o proporción de personas que sufren de EC supera en algunos estudios el 10 por ciento de los casos.

La malnutrición no es infrecuente en adultos: hasta la mitad de los pacientes que son diagnosticados como celíacos pueden padecer sobrepeso u obesidad; únicamente menos del 15 por ciento están por debajo de su peso. Por tanto, el sobrepeso en un adulto no debe ser motivo para disminuir la sospecha diagnóstica. En niños también se pueden observar sobrepeso, aunque con una frecuencia mucho menor.

Otro rasgo diferencial es que, en los adultos, la frecuencia de enfermedades autoinmunes asociadas es significativamente más alta.

¿Sabía que...

En el celíaco adulto la infertilidad, tanto en el hombre como en la mujer, los abortos de repetición o la depresión psíquica, así como la osteoporosis, aftas bucales, cansancio, astenia, dolores articulares o musculares, fracturas o polineuropatías, pueden constituir signos o síntomas aislados de EC.

En cuanto al diagnóstico, hay que tener en cuenta que los títulos de anticuerpos antitransglutaminasa (ATGt) (exámenes de laboratorio que miden el nivel de estos anticuerpos en una muestra de sangre) y el grado de lesión intestinal muestran una correlación inversa con la edad. De este modo, a medida que aumenta la edad del diagnóstico disminuye el nivel de anticuerpos y el grado de atrofia vellositaria es menor o incluso solamente hay un patrón inflamatorio: enteritis linfocítica (Marsh 1) o hiperplasia de criptas (lo que está en la base de las vellosidades) añadida (Marsh 2). Conviene aclarar que Marsh 1 y Marsh 2 hacen referencia a la escala de Marsh (en referencia a Michael Marsh, médico de Oxford) que, en función de los hallazgos en las biopsias duodenales establece cuatro tipos o estadios para esta enfermedad.

Además, ante la presencia de síntomas como la dispepsia en una persona adulta, actualmente se efectúa de forma rutinaria una endoscopia digestiva alta (una prueba que consiste en la introducción de una cámara dentro de un tubo a través de la boca hasta el duodeno) con biopsia duodenal, independientemente del resultado de la serología de EC. No está bien establecido el tipo de controles que deben realizarse a los pacientes adultos con EC, ni tampoco si es necesario realizar una biopsia de control para confirmar la normalización histológica (esto es, de los tejidos) tras el inicio de la dieta sin gluten.

Aunque el diagnóstico está bien claro cuando se produce una buena respuesta clínica y serológica tras la retirada del gluten, se sabe que un porcentaje elevado de pacientes (entre el 45 y el 60 por ciento) siguen presentando atrofia al año y a los cinco años del iniciado el tratamiento. La principal causa de esta falta de recuperación mucosa podría ser la ingesta continua e inadvertida de pequeñas cantidades de gluten en el adulto. En estos casos, hay que investigar otras posibles causas que impidan la completa recuperación de estos pacientes celíacos adultos, principalmente intolerancia a la lactosa, sobrecrecimiento bacteriano, insuficiencia pancreática, etc.

Asimismo, el porcentaje de pacientes adultos que siguen teniendo lesiones importantes tras el inicio de la dieta es mucho más elevado que en la edad pediátrica. Por tanto, aunque no se considera necesario, parece razonable aconsejar la realización de una biopsia de control para confirmar la restitución de la mucosa. Diversos estudios demuestran que la persistencia de atrofia facilita la aparición de complicaciones a largo plazo; por consiguiente, no se trata de un tema banal.

EC refractaria

El término hace referencia a aquellos pacientes con lesión intestinal bien documentada (generalmente con atrofia vellositaria) cuyos síntomas no desaparecen después de haber excluido el gluten de la dieta al menos durante un período de seis meses. Antes de establecer este término es necesario:

La EC refractaria no se da en la edad pediátrica y, aunque es poco frecuente en la edad adulta, se relaciona con un diagnóstico tardío o el no seguimiento de la dieta.

• Asegurar que el paciente no ingiere pequeñas cantidades de gluten de manera intencionada o inadvertida.

• Excluir condiciones clínicas asociadas a la propia enfermedad que por sí solas pueden explicar la persistencia de los síntomas (déficit secundario de unas enzimas —proteínas que favorecen las reacciones bioquímicas del organismo— llamadas disacaridasas, insuficiencia pancreática exocrina —el páncreas no produce las enzimas digestivas necesarias para digerir bien los alimentos—, sobrecrecimiento bacteriano y colitis microscópica).

• Excluir otras causas de atrofia vellositaria (por ejemplo, esprúe tropical o enfermedad de Whipple, etc.).

En la Tabla 3 se expone un listado de las entidades con las que debe llevarse a cabo el diagnóstico diferencial de la enfermedad según los tipos de lesión histológica.

Tabla 3. Diagnóstico diferencial, según resultado de la biopsia

Seguimiento

Es preciso vigilar el cumplimiento de la dieta y la evolución de los síntomas, así como controlar el crecimiento en los niños.

La determinación de ATGt es muy útil para el control del seguimiento correcto de la dieta, cuando la serología (el análisis de sangre) ha sido positiva. En aquellos pacientes que continúan con síntomas o presentan reaparición de los mismos, a pesar de seguir correctamente la dieta sin gluten, es obligado llevar a cabo una búsqueda intencionada de fuentes insospechadas de gluten en la dieta o de transgresiones mínimas. Ambas situaciones explican la mayoría de los casos que persisten con síntomas o mantienen marcadores séricos elevados.

Algunas de las complicaciones que la persona celíaca sin tratamiento puede presentar a medio y largo plazo son: hipoesplenismo, insuficiencia pancreática exocrina, osteoporosis, crisis celíaca, yeyunoileítis ulcerativa crónica, sobrecrecimiento bacteriano y linfoma no Hodgkin. Se ha descrito igualmente una mayor proporción de otros tumores, incluyendo cáncer de faringe, esófago, estómago y recto.

Consejo práctico

Si usted presenta alguno de los síntomas anteriormente citados, debe consultar al médico sobre la posibilidad de que padezca una EC.

Recuerde...

La principal causa de la falta de recuperación de la mucosa intestinal en una persona celíaca es la ingesta continua e inadvertida de pequeñas cantidades de gluten.

La madre celíaca y la lactancia materna

Leche materna: patrón de oro de alimentación

La leche humana es específica para la especie humana. La lactancia materna exclusiva es el modelo de referencia frente al cual los métodos alternativos de alimentación deben ser comparados para comprobar la salud, el crecimiento y el desarrollo.

Beneficios de la lactancia materna para el niño

• Enfermedades infecciosas

Disminuye la incidencia y/o la severidad de un amplio rango de enfermedades infecciosas tales como:

– Meningitis bacteriana

– Enterocolitis necrotizante

– Otitis media

– Infección del tracto urinario.

• Otros beneficios en la salud

Algunos estudios sugieren una reducción de:

– Tasa de muerte súbita del lactante

– Incidencia de diabetes mellitus 1 y 2, linfoma, leucemia y enfermedad de Hodgkin, sobrepeso y obesidad, hipercolesterolemia, asma y alergia alimentaria.

• Desarrollo psicomotor

La lactancia materna se asocia con un ligero aumento en el resultado de los test de desarrollo cognitivo (que hace referencia a capacidades tales como la memoria, la atención, el lenguaje, la percepción, la solución de problemas o inteligencia y la planificación).

Beneficios de la lactancia materna para la madre

– Menor sangrado posparto

– Más rápida involución uterina

– Más rápido regreso al peso preparto

– Menor riesgo de cáncer de mama y, cáncer de ovario

– Probablemente menor riesgo de fracturas de cadera y osteoporosis en el período posmenopáusico.

Para lograr el éxito de la lactancia materna

• Ponerse el niño al pecho cuanto antes, preferiblemente inmediatamente después del parto.

• Lograr que chupe correctamente, lo cual se resume en:

– Carrillos hinchados

– Labios hacia fuera

– Aréola abrazada.

• No poner obstáculos en los primeros días de vida, tales como el suero glucosado o la leche artificial.

• Permitir que en los primeros días de vida el niño mame a demanda y que vacíe los pechos.

• El chupete debe evitarse durante los primeros días hasta que la lactancia materna esté establecida. Esta recomendación no contraindica el uso del chupete con finalidad no nutritiva.

La visita al pediatra de Atención Primaria

Todo recién nacido con lactancia materna debe ser visitado a los tres-cinco días de vida. La visita incluirá el control del peso, la exploración física e información sobre el niño (orina, deposiciones) y la madre (dolor, ingurgitación mamaria —pechos demasiado llenos de leche—, etc.). Una pérdida de peso superior al 7 por ciento respecto al peso al nacimiento exige un seguimiento más continuado.

La duración de cada toma

Hay una gran variabilidad biológica, de modo que hay madres que transfieren a gran velocidad la leche a sus hijos mientras que en otras el transporte es más lento, por lo que el bebé que toma la leche a una gran velocidad mamará durante unos pocos minutos, mientras que si la salida de la leche es más lenta, el niño necesitará emplear más tiempo. No es correcto marcar rígidamente la duración de las tomas.

La composición de la leche materna

La leche de los primeros días, calostro, es más rica en inmunoglobulinas, sales minerales y proteínas, pero más pobre en grasas e hidratos de carbono que la leche madura, que aparece a partir de los diez días. Entre los siete y los diez días el tipo de leche se llama de transición y su composición es intermedia entre el calostro y la leche madura.

¿Aporta la lactancia materna todos los requerimientos nutritivos?

Según la Academia Americana de Pediatría, todos los nutrientes y el agua necesarios provistos por la lactancia materna son suficientes durante el primer semestre de vida, excepto la vitamina K, la vitamina D y, en ocasiones, el hierro.

Vitamina D. Los lactantes criados al pecho, íntegra o parcialmente, requieren suplementos de 400 UI (unidades internacionales) de vitamina D, iniciados en los primeros días. Dichos suplementos se continuarán a menos que, después del destete, el niño ingiera 1 litro de leche fortificada diaria.

Hierro. La alimentación complementaria rica en hierro debería ser introducida gradualmente empezando alrededor de los seis meses. Los niños pretérmino (aquellos nacidos tras menos de 37 semanas de gestación), los de bajo peso, los que tienen trastornos hematológicos o que tienen depósitos inadecuados de hierro, requerirán suplementos de hierro antes de los seis meses.

Introducción de alimentación complementaria en hijo de madre celíaca

La introducción de la alimentación complementaria antes de los seis meses mientras se toma lactancia materna ha demostrado tener efectos beneficiosos tanto nutritivos como inductores de la inmunotolerancia (es decir, favorece el mecanismo por el cual el sistema inmunitario previene que el cuerpo reaccione contra los propios antígenos). No es conveniente adelantar ni retrasar la introducción de gluten en un hijo de madre celíaca.

La alimentación de la madre celíaca

La madre lactante celíaca debe seguir una dieta equilibrada y variada, basada en productos naturales que no contengan gluten y que incluya: verduras, frutas, legumbres, carne, pescado, huevos, leche, cereales sin gluten, féculas y líquidos. Es fundamental que siga estrictamente la dieta sin gluten, tal como venía haciendo desde su diagnóstico.

La madre no necesita tomar más líquidos que los que indique su propia sed, en cuyo caso puede beber agua y leche. Si no tolera la leche, puede recurrir a otras fuentes de aporte de calcio.

Muchos alimentos pueden cambiar el sabor de la leche, sobre todo, el ajo, la cebolla, el apio, la col y la coliflor. Si se observa que, tras ingerir alguno de estos alimentos, el niño rechaza la toma, deben evitarse. Si no es así, no tiene sentido modificar la dieta.

Puede tomar café con moderación (menos de 2-3 tazas al día) e infusiones.

Contraindicaciones reales de la lactancia materna

• Infecciones tales como:

– Virus del sida

– Infección activa tuberculosa

– Herpes simple en el pecho.

• Madre que recibe radiactividad con fines diagnósticos o terapéuticos, esto es, que recibe radioterapia.

• Recién nacido con galactosemia (un trastorno que impide que se descomponga la lactosa, que es uno de los azúcares que se encuentran en la leche; esta se acumula en el organismo y puede provocar daños en el hígado, el cerebro, los riñones y los ojos).

Contraindicaciones falsas de la lactancia materna

• Hepatitis B materna.

• Hepatitis C materna.

• Madre portadora de CMV (citomegalovirus, una forma de herpesvirus).

• Madre con pezones planos o invertidos aunque requerirán mayores esfuerzos.

• Implantes mamarios de silicona.

• Piercings en el pezón.

Capítulo 3

Enfermedades asociadas

Los pacientes con enfermedades asociadas a la EC, junto con los familiares de pacientes celíacos, constituyen una población de riesgo en los que hay que mantener un alto grado de sospecha.

Como ya se ha comentado anteriormente, la EC puede manifestarse con síntomas extraintestinales (anemia, hipertransaminasemia, osteoporosis, infertilidad, neuropatía, etc.) que es necesario conocer para no infradiagnosticarla (Tabla 4).

Tabla 4. Manifestaciones extraintestinales de la EC

Además, existen ciertos grupos de riesgo en los que es necesario descartar la EC (Tabla 5).

Las causas de la asociación con estas enfermedades o procesos no son bien conocidas, aunque se han relacionado en algunos casos con una predisposición genética común o con autoinmunidad inducida por el gluten. Dado que en estos grupos predominan las formas atípicas o asintomáticas de EC, es necesario hacer una búsqueda activa mediante cribado serológico, es decir, determinación periódica de autoanticuerpos.

Tabla 5. Procesos que se asocian a la EC

Ciertos procesos o enfermedades se asocian con un mayor riesgo de presentar EC, bien por compartir una predisposición genética conocida (familiares de celíacos), por mecanismos inmunológicos probablemente relacionados con el gluten (diabetes mellitus tipo I, tiroiditis autoinmune, hepatitis autoinmune, enfermedad de Addison, etc.) o por factores no conocidos (síndromes de Down y Turner, déficit selectivo de IgA). A continuación vamos a revisar los principales grupos de riesgo de EC.

Actualmente se recomienda como primera etapa la evaluación clínica de familiares en primer grado, la determinación de anticuerpos antitransglutaminasa y el estudio genético. En aquellos familiares con riesgo genético que presenten síntomas (típicos o no) y/o serología positiva debe realizarse una biopsia intestinal.

Dado que son necesarios factores ambientales para desarrollar la enfermedad, un estudio inicial negativo no descarta que en el futuro pueda aparecer, por lo que es recomendable un seguimiento clínico y serológico del grupo de familiares con riesgo genético (DQ2/DQ8 positivo).

En el futuro esta estrategia diagnóstica podría modificarse, si se confirmase que las formas leves de enteropatía detectadas mediante cribado genético se benefician de una dieta sin gluten.

Algunos ejemplos de enfermedades asociadas a la EC

• Síndrome de Down. En personas con síndrome de Down, el riesgo de presentar EC es cinco veces mayor que el de la población general. En algunos casos, la supresión del gluten de la dieta ha provocado una mejoría en la talla, por lo que la EC podría explicar en parte el retraso en el crecimiento que se ha achacado clásicamente a una causa genética. Dado que estas personas no suelen expresar correctamente los síntomas, es necesario hacer cribado, independientemente de la presencia o no de clínica sospechosa. No se conocen las causas de esta asociación, ya que la frecuencia de HLA DQ2/DQ8 es la misma que en la población general.

• Síndrome de Turner. Un 6,3 por ciento de estos pacientes son celíacos y, al igual que ocurre en el síndrome de Down, no se conoce la causa de la asociación, pues la frecuencia de DQ2 no está aumentada. En el síndrome de Williams también puede haber un aumento del riesgo de EC, aunque existen menos estudios.

• Déficit selectivo de IgA. La prevalencia de EC en este grupo de riesgo varía ampliamente, aunque en un estudio en el que se realizó biopsia intestinal a todos los sujetos con esta inmunodeficiencia, con o sin sintomatología digestiva, se encontró un 7,7 por ciento de celíacos entre ellos. Por otra parte, un 2,6 por ciento de los celíacos tienen también deficiencia de IgA. Dado que los marcadores séricos de cribado de EC detectan anticuerpos de la clase IgA, al solicitar por primera vez un estudio serológico de EC se debe cuantificar la inmunoglobulina total de clase IgA. Algunos métodos comerciales de transglutaminasa-IgA pueden hacer que la medición separada de IgA total no sea necesaria, ya que detectan al mismo tiempo la posible deficiencia de esta inmunoglobulina.

Algunas enfermedades autoinmunes asociadas a la EC

Entre un 15 y un 30 por ciento de los pacientes con EC presentan una enfermedad autoinmune asociada, cifras claramente superiores a las de la población general, que se sitúan alrededor del 3 por ciento.

A continuación se exponen algunas de ellas:

• Dermatitis herpetiforme

También llamada EC de la piel. La proporción de personas de raza blanca afectadas oscila entre 1040 casos por 100.000 habitantes. Es muy rara en las razas negras y asiáticas.

La mayoría de los casos de dermatitis herpetiforme se inician entre los quince y los cuarenta años, pero se han descrito a partir de los diez meses de edad; la edad más frecuente de inicio de los casos pediátricos, sin embargo, es alrededor de los siete años. A diferencia de lo que ocurre en los adultos, en los niños hay un predominio del sexo femenino (2:1) y la enteropatía tiene mayor gravedad.

El prurito (picor) es el síntoma más común y en ocasiones el único hallazgo cutáneo. Puede acompañarse de sensación de quemazón y escozor. Su inicio precede siempre a la aparición de las lesiones. Dichas lesiones son parecidas a las de la urticaria, con vesículas (ampollitas llenas de líquido) de distribución bilateral y simétrica, predominando en las zonas de extensión de rodillas, codos, espalda, glúteos, hombros, antebrazos, cara, nuca y cuero cabelludo. La tendencia de las vesículas a agruparse de forma que recuerdan a los racimos motivó su nombre de herpetiforme; su contenido suele ser claro, pero en ocasiones es hemorrágico (o sea, con sangre). Con frecuencia solo se observan lesiones secundarias al rascamiento y manchas hipo o hiperpigmentadas residuales.

En la mayoría de los casos la enfermedad sigue un curso por brotes, con fases de agravamiento y otras de mejoría o remisión.

No obstante, y aunque pueden existir algunos falsos negativos, el dato más valioso para su diagnóstico es la demostración, por medio de inmunofluorescencia directa (una técnica que utiliza una sustancia fluorescente para detectar la presencia de lo que se busca), de depósitos granulares de IgA y factores del complemento (C3) en la capa superior de la dermis. Los depósitos de IgA coinciden con los vértices de las papilas (esto es, con las puntas de cada una de las pequeños bultitos cónicos, generalmente sensoriales, formados en la piel).

Su tratamiento básico es la supresión total del gluten de la dieta, pero dado que la remisión de los síntomas puede tardar hasta un año, debe administrarse sulfona oral hasta que la dieta sea eficaz.

• Diabetes mellitus tipo I

La diabetes mellitus (DM) tipo I, cuya incidencia ha aumentado de manera progresiva a lo largo de las últimas décadas, constituye un ejemplo demostrativo de enfermedad asociada al desarrollo de autoinmunidad.

En pacientes pediátricos se ha estimado la prevalencia de EC asociada a DM tipo I entre el 3 y el 6 por ciento de los celíacos (con estudios que oscilan entre el 1 y el 12 por ciento). Estas cifras, significativamente superiores a las esperadas en la población general, podrían incluso subestimar la prevalencia real de EC en pacientes con DM tipo I.

En cuanto a población adulta con DM tipo I, diferentes estudios han encontrado una prevalencia entre el 2,6 y el 6,4 por ciento de EC confirmada mediantes biopsia intestinal. Al igual que en los estudios pediátricos, la prevalencia calculada podría estar también infravalorada ya que ninguno incluye pacientes con formas iniciales de lesión intestinal en los que, como se ha propuesto en los últimos años, la sensibilidad de los marcadores séricos es sensiblemente menor.

Además, aunque no se ha valorado adecuadamente el efecto de la dieta sin gluten sobre el control de la glucemia y la aparición de complicaciones vasculares en pacientes diabéticos en los que se diagnostica EC, se ha descrito una tendencia a la disminución de las cifras de hemoglobina glicosilada, importante marcador de diabetes, a los dos años de la instauración de una dieta sin gluten. Este dato pone de manifiesto la importancia de un diagnóstico precoz de la EC en pacientes con DM tipo I.

Consejo práctico

Si usted padece una diabetes mellitus tipo I, es conveniente controlar periódicamente la posible existencia de autoanticuerpos específicos de EC.

• Enfermedad tiroidea autoinmune

La prevalencia de EC entre los pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune se sitúa entre el 3 y el 5 por ciento, mientras que la frecuencia de enfermedad tiroidea autoinmune en pacientes pediátricos y adultos con EC confirmada oscila entre el 5 y el 20 por ciento. La proporción de pacientes que presenta anticuerpos dirigidos contra determinados antígenos específicos de las células tiroideas —antitiroglobulina y antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO o antimicrosomales)— incluso en ausencia de disfunción tiroidea es aún mayor, hasta el punto de que se ha descrito hasta en el 30 por ciento de los celíacos. Estas cifras resultan significativamente mayores que las esperadas en la población general.

No se han demostrado diferencias en el estado nutricional de pacientes con EC, antes de instaurarse dieta sin gluten, en función de la presencia o no de disfunción tiroidea. Sin embargo, existen datos sugerentes de que la falta de un cumplimiento estricto de la dieta sin gluten se asocia a la persistencia de una de secreción hormonal anómala en pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune. Además, la absorción de levotiroxina (forma sintética de la tiroxina, la hormona tiroidea) está comprometida en pacientes con EC activa y atrofia vellositaria que reciben tratamiento sustitutivo por la coexistencia de hipotiroidismo.

Hay que tener muy presente que algunas de las manifestaciones características tanto del hipotiroidismo (astenia, fragilidad capilar, depresión) como del hipertiroidismo (pérdida de peso, aumento del número de deposiciones, debilidad muscular) pueden confundirse con síntomas de EC activa, por lo que el diagnóstico de una de las dos dolencias de la asociación puede diferirse.

• Manifestaciones hepatobiliares autoinmunes

El abanico de manifestaciones hepáticas en los pacientes con EC es amplio: desde una elevación crónica de las cifras de transaminasas (unas enzimas principalmente localizadas en el hígado), hasta hígado graso, enfermedades hepáticas autoinmunes o cirrosis de causa no identificada. Los pacientes con EC, tanto pediátricos como adultos, presentan una mayor incidencia de hepatopatía que la población general. La elevación de las transaminasas sin otra causa aparente resulta la manifestación hepatobiliar más frecuente, y la presenta entre el 40 y el 60 por ciento de los pacientes con EC no tratada. La coexistencia de EC se ha descrito aproximadamente en el 3 por ciento de los pacientes con colangitis esclerosante primaria (una enfermedad inflamatoria progresiva de los conductos biliares —de la bilis— de origen autoinmune) y en el 4 por ciento de los pacientes con hepatitis autoinmune, siendo esta probablemente la forma más frecuente de enfermedad hepática autoinmune en niños con EC.

De la misma forma que la DM tipo I y la enfermedad tiroidea autoinmune, las enfermedades hepatobiliares autoinmunes comparten con la EC determinadas combinaciones de genes que codifican los antígenos HLA de clase II. Además los pacientes con EC activa muestran un incremento de la permeabilidad intestinal que condiciona el paso de antígenos alimentarios y bacterianos de manera constante a la circulación portal (un subtipo de la circulación general originado de venas procedentes de un sistema capilar, que vuelve a formar capilares en el hígado, al final de su trayecto), hecho que podría contribuir al desarrollo de inflamación hepática mantenida.

Capítulo 4

Sensibilidad al gluten no celíaca: realidad o ficción

Cada vez son más los consumidores que deciden, sin diagnóstico médico, dejar de comer algunos nutrientes.

No se debe iniciar ninguna dieta de exclusión sin consulta médica previa.

El concepto de sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) engloba a pacientes que no cumplen criterios de EC, pero que presentan síntomas digestivos o extradigestivos cuando consumen gluten. Dichos síntomas aparecen precozmente tras su ingesta y desaparecen rápidamente con el mantenimiento de una dieta sin gluten. A diferencia de los celíacos, estos pacientes no presentan autoanticuerpos característicos de la EC, ni predisposición genética ni tampoco lesión de la mucosa intestinal.

La SGNC se caracteriza por síntomas, tanto digestivos (dolor, abultamiento abdominal, diarrea e incluso, estreñimiento) como extradigestivos (falta de concentración, cansancio, erupción cutánea, dolor de cabeza y de articulaciones, calambres musculares, depresión y anemia). Otro síntoma extraintestinal descrito en la literatura, sin base científica, incluye enfermedades neurológicas como déficit de atención e hiperactividad, problemas del sueño y ataxia cerebelosa, enfermedades psiquiátricas como autismo y esquizofrenia, y también problemas musculares y de la piel, como la psoriasis.

Consejo práctico

La existencia real de la sensibilidad al gluten en pacientes no celíacos ni alérgicos no está científicamente demostrada. La clarificación de este concepto es fundamental para poder tratar adecuadamente a los pacientes en virtud de criterios etiológicos bien definidos y evitar dietas de exclusión no justificadas.

Aunque no se conoce con exactitud, se estima que la prevalencia de la SGNC es mayor que la de la EC, con una relación aproximada de seis o siete pacientes con SGNC por cada celíaco. Por tanto, se postula que la alergia al trigo, la EC y la SGNC combinadas podrían afectar a un 10 por ciento de la población general. Aunque puede ocurrir a cualquier edad, parece más frecuente en adultos que en niños, con una edad media de inicio de cuarenta años. Asimismo, la SGNC parece ser más frecuente en mujeres que en hombres y más frecuente en familiares de primer grado de enfermos celíacos.

Sin embargo, la alta prevalencia y la amplia variedad de patología asociada al gluten lleva a cuestionarse si es este el único causante o si hay también otros agentes nocivos en los cereales. En tal sentido, se ha descrito que los fructanos, azúcares que se encuentran en el trigo y que son pobremente absorbidos, también pueden producir síntomas digestivos.

Se han propuesto una serie de criterios diagnósticos para definir la SGNC (Tabla 6):

• La ingesta de gluten produce rápidamente síntomas intestinales y extraintestinales.

• Esta clínica desaparece precozmente tras la exclusión del gluten de la dieta y reaparece rápidamente tras su reintroducción.

• Previamente se ha descartado la existencia de una alergia de tipo inmediato al trigo y al gluten (IgE específica al gluten y al trigo y test cutáneos negativos) y de una EC (serología negativa: anticuerpos antitransglutaminasa de clase IgA).

• Pueden ser positivos de forma inespecífica, los anticuerpos antigliadina, sobre todo de clase IgG.

• La mucosa intestinal es normal.

• Ausencia de riesgo genético para padecer la EC.

Tabla 6. Criterios propuestos para el diagnóstico de SGNC

EMA: anticuerpos antiendomisio de clase IgA; ATGt: anticuerpos antitransglutaminasa de clase IgA; PDG IgG: péptidos deamidados de la gliadina de clase IgG; AGA: anticuerpos antigliadina nativa.

El patrón oro para el diagnóstico de la SGNC sería la provocación en doble ciego —como cualquier experimento a doble ciego, ni los individuos participantes ni los investigadores saben quién pertenece al grupo de control (y recibe placebos) y quién al grupo experimental; de esta forma se previene que los resultados de la investigación estén influidos por el efecto placebo o por el sesgo (visión sesgada, parcial) del investigador—, ya que la sola retirada del gluten de la dieta podría producir un efecto placebo que explicase la mejoría o desaparición de los síntomas.

Los mecanismos moleculares de la SGNC no son bien conocidos, aunque publicaciones recientes sugieren el papel de la inmunidad innata como una de sus principales causas, a diferencia de la EC, donde intervienen tanto la inmunidad innata como la adquirida.

De confirmarse el papel nocivo del gluten, aquellos con SGNC, al igual que los pacientes celíacos, deberían cambiar sus hábitos alimentarios y realizar una dieta sin gluten. No hay evidencia científica consistente sobre si hay una mínima cantidad de gluten que estos pacientes pueden tolerar o si, por el contrario, la dieta debe ser estricta. Tampoco está claro si la SGNC es una situación permanente o transitoria, por lo que se podría aconsejar la reintroducción del gluten tras uno o dos años de exclusión.

Es posible que en el futuro, la disponibilidad de marcadores celulares o moleculares pueda ayudar en el diagnóstico diferencial. En cualquier caso, la clarificación de todos estos conceptos es fundamental para poder tratar adecuadamente a los pacientes basándose en criterios etiológicos (esto es, estudios sobre las causas de la enfermedad) bien definidos y evitar dietas de exclusión no justificadas.

Una reflexión final

El proceso de culpabilidad del gluten ha avanzado en paralelo a otro fenómeno muy extendido: la moda de las llamadas pruebas de intolerancia alimentaria, que carecen de utilidad y de base científica alguna. Son pruebas que detectan, supuestamente, qué alimentos no son bien digeridos por una persona y que, también supuestamente, pueden causar signos y síntomas como obesidad, dolores de cabeza, ansiedad, problemas respiratorios, fatiga y hasta depresión. Las hay que analizan la sangre, otras el ADN, otras el iris de ojo y otras funcionan por biorresonancia (una práctica pseudocientífica que pretende restablecer el equilibrio «biofísico-energético»). Su precio va de 100 a 300 euros y se ofrecen en clínicas de estética, centros de adelgazamiento, parafarmacias y, sobre todo, en páginas web y portales de compras colectivas.

La leyenda de que el gluten puede ser malo para cualquier persona se ha extendido como la pólvora y basta con darse una vuelta por el supermercado para comprobar su expansión: los productos libres de gluten ya no se agrupaban en zonas específicas o tiendas especializadas, sino que se mezclan en las estanterías con el resto de las ofertas. Esta expansión responde, por un lado, a una necesidad real de la población celíaca, que siempre ha reclamado más oferta y más información en las etiquetas, y, por otro, a una nueva demanda de personas que no son celíacas, pero que prefieren comer sin gluten.

La misión del personal sanitario es insistir en el riesgo que conlleva para la salud el improvisar dietas de exclusión, sin un diagnóstico correcto y, en todo caso, sin la supervisión de un experto en nutrición.

¿Sabía que...

Estudios recientes sugieren la posible existencia de un trastorno conocido con el nombre de sensibilidad al gluten no celíaca, si bien no hay suficiente evidencia.

Lo presentan pacientes que sin necesidad de tener una lesión intestinal, ni predisposición genética celíaca, manifiestan síntomas digestivos y/o extradigestivos que se desencadenan por la ingesta de gluten y que desaparecen al volver a retirar el gluten de su dieta.

Recuerde...

No se debe iniciar ninguna dieta de exclusión sin consulta médica previa. Cada vez son más los consumidores que deciden, sin diagnóstico médico, dejar de comer algunos nutrientes. Los alimentos para celíacos o con reclamos saludables son más caros y no siempre más sanos. No aportan ningún beneficio a las personas que no los necesitan.

Capítulo 5

Tratamiento: la dieta sin gluten

Una vez diagnosticada la enfermedad, el único tratamiento eficaz es una dieta estricta sin gluten durante toda la vida, que debe recomendarse tanto a los pacientes sintomáticos como a los que no tienen síntomas.

¿Qué es el gluten?

El gluten es una fracción de las proteínas de los granos de los cereales. Estas proteínas están presentes en el endospermo —tejido del embrión— de estos granos, y se pueden clasificar en cuatro fracciones según su solubilidad: albúminas (solubles en agua), globulinas (solubles en solución salina), gliadinas (solubles en alcohol) y gluteninas (solubles en ácidos, bases, detergentes, etc.). Las gliadinas y las gluteninas de los granos de trigo constituyen las denominadas «prolaminas», al igual que sus homólogas del centeno, la cebada y la avena: secalina, hordeína y avenina, respectivamente.

El término «gluten» se utiliza para nombrar tanto a las prolaminas del trigo como a las demás prolaminas contenidas en otros cereales, y tanto unas como otras se caracterizan por un alto contenido en residuos de los aminoácidos prolina y glutamina, los cuales contienen ciertos fragmentos tóxicos, capaces de estimular una respuesta inmune inadecuada, con lesión intestinal, en la mayoría de los pacientes con EC. Aunque recientemente se ha puesto en entredicho la toxicidad de la avena, no se dispone de estudios concluyentes.

¿Sabía que...

El gluten es una proteína barata y de bajo valor nutritivo a pesar de ser la base del pan. Probablemente es el alimento más antiguo y con mayor distribución entre todas las culturas. El gluten posee capacidad de elasticidad, llamada también «fuerza de la masa», y capacidad de retener aire durante la fermentación, lo que lo hace idóneo para la elaboración del pan. Se obtiene por el lavado continuo de la masa hecha con harina y agua, secándola después a temperaturas no muy elevadas.

Tabla 7. Propiedades del gluten

¿Sabía que...

Con la dieta sin gluten se consigue la mejoría de los síntomas aproximadamente a partir de las dos semanas, la normalización de los anticuerpos entre los seis y los doce meses y la recuperación de las vellosidades intestinales en torno a los dos años de iniciado el tratamiento.

En los últimos años están investigándose otras posibles estrategias de utilidad terapéutica, distintas a la dieta sin gluten. Sin embargo, antes de su aplicación clínica deberán demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten.

¿Cómo se elabora una dieta sin gluten?

El paso inicial fundamental es la eliminación en la alimentación del celíaco de cualquier producto que contenga como ingrediente harinas de trigo, cebada, centeno, avena, espelta, kamut (la variedad de trigo más antigua que se conoce) y triticale (cereal híbrido resultado del cruce del trigo y el centeno) y/o sus derivados (almidón, harina, panes, pastas alimentarias, etc.).

La dieta sin gluten debe basarse, fundamentalmente, en los alimentos naturales y frescos que no contienen gluten, como carnes, pescados, huevos, leche y derivados, frutas, verduras y hortalizas, legumbres junto con los cereales sin gluten (maíz, arroz, mijo y sorgo), combinándolos entre sí de forma variada y equilibrada.

Aunque los productos manufacturados sin gluten comercializados en varios países, entre ellos en España, son seguros, es preferible reservar el consumo de estos productos denominados «sin gluten» para situaciones concretas.

El Reglamento Bromatológico Nacional (Decreto n.º 315/994, capítulo 29) establece la siguiente terminología:

Alimento exento de gluten:

«Es el que contiene como ingredientes trigo, centeno, cebada o avena o variedades cruzadas de esas especies a las cuales se ha quitado la totalidad del gluten o aquellas en que todos los ingredientes normalmente presentes y que contienen gluten han sido sustituidos por otros ingredientes que no contienen gluten [...].

»En la rotulación de los alimentos exentos de gluten se podrá incluir que “no contienen gluten” y utilizar el símbolo internacional del celíaco [...].»

¿Cómo se puede realizar una dieta sin gluten?

El Codex Alimentarius es un código alimentario creado de forma conjunta en la década de 1960 por la FAO (Organización para la Agricultura y la Alimentación, por sus siglas en inglés Food and Agriculture Organisation) y por la OMS (Organización Mundial de la Salud), que comprende una serie de normas relativas a la seguridad alimentaria, formuladas con el objetivo de proteger la salud de los consumidores y de garantizar unas prácticas equitativas en el comercio de los productos alimentarios. Este código establece como límite máximo de contenido en gluten, para los productos considerados sin gluten, la cifra de 20 partes por millón (ppm)¹ y 200 ppm para los alimentos elaborados con almidón de trigo.

Esta normativa está actualmente en revisión, ya que se desconoce la cantidad máxima de gluten que puede consumir un paciente celíaco sin perjuicio para su salud. En 2007, Catassi publica que la ingesta de unas dosis de gluten menores a 50 miligramos diarios no induce cambios significativos en la mucosa intestinal, pero 50 miligramos o más de gluten/día sí lo logran, a pesar de comprobar una variabilidad individual en esta respuesta.

La mayoría de los autores están de acuerdo en que las cantidades seguras se encuentran entre 10 y 20 partes por millón. Más seguro sería menos de 10 partes por millón, pero conllevaría una menor disponibilidad de alimentos libres de gluten. Por ahora, es imposible asegurar el riesgo 0, es decir ausencia absoluta de gluten (0 partes por millón), ya que es un valor inalcanzable con la sensibilidad de los métodos disponibles de detección de esta proteína.

En efecto, la principal dificultad para alcanzar alimentos con cifras tan seguras está en la complejidad para detectar el gluten de forma rutinaria, especialmente en los alimentos elaborados, lo que hace que dichos productos puedan llegar a tener precios elevados. En la actualidad se dispone de métodos para detección de gluten de alta sensibilidad, inmunológicos y no inmunológicos (espectrometría de masas, un método para la medición de moléculas), que permiten detectar gliadina a partir de 2 partes por millón. Para facilitar su realización y reconocer los alimentos sin gluten, es preciso ver el etiquetado de todos los alimentos industriales, en el que solo pueden figurar como aptos para celíacos aquellos cuyo contenido en gluten no supere los 10 miligramos por kilogramo (10 partes por millón).

Es preciso advertir que en este etiquetado puede aparecer una serie de ingredientes que contienen o pueden contener gluten: cereales, harina, almidones modificados (E-1404, E-1410, E-1412, E-1413, E-1414, E-1420, E-1422, E1440, E-1442 y E-1450), amiláceos, fécula, fibra, espesantes, sémola, proteína, proteína vegetal, hidrolizado de proteína, malta, extracto de malta, levadura, extracto de levadura, especias y aromas.

Además de la etiqueta, estos productos han de llevar su logotipo: la espiga barrada para todos los países europeos. En España es la Federación de Asociaciones de Celíacos de España (FACE) quien controla el buen uso de este logotipo. Esta Federación es, también, la responsable de la Marca de Garantía «Controlado por FACE».

Consejo práctico

La colaboración desinteresada de las asociaciones de celíacos es de gran utilidad, ya que ofrecen a padres y pacientes información y asesoramiento sobre cómo llevar a cabo una dieta correcta y, además, facilitan una mejor comprensión de la enfermedad. Acuda a estas asociaciones nada más confirmar su diagnóstico.

Una de las funciones de FACE es confeccionar anualmente una «Lista de alimentos aptos para celíacos», en la que se recogen marcas y productos de aquellos fabricantes que han comunicado a esta federación la ausencia de gluten en los mismos, conforme a los requisitos exigidos por la misma, para facilitar su elección al consumidor, pero siempre con carácter informativo. La responsabilidad final de esta información será siempre del fabricante que suministra la relación de sus productos aptos para celíacos.

Asimismo, FACE ha editado una guía denominada Cómo ofrecer una dieta sin gluten en los comedores escolares, en la que se brindan recomendaciones para elaborar menús que atiendan las necesidades de los niños celíacos. Está disponible en la página: <www.celíacos.org>.

También es importante conocer el hecho de que algunos productos farmacéuticos utilizan gluten, harinas, almidones u otros derivados para la preparación de sus excipientes. En España, la normativa farmacéutica exige que las especialidades farmacéuticas de uso humano en las que se utilicen como excipientes gluten, harinas, almidones u otros derivados de los anteriores, que procedan de trigo, triticale, avena, cebada o centeno, deben indicar en su material de acondicionamiento y en el epígrafe «Composición» su presencia y la cantidad.

Puede concluirse que los productos sin gluten comercializados en varios países de Europa, entre los que se encuentra España, son seguros, y las pequeñas cantidades residuales que pueden tener como consecuencia de su elaboración, solamente supondría un riesgo que no superaría al 0,18 por ciento de los pacientes celíacos.

Respecto a la ingesta de avena por parte del paciente celíaco, aunque hay trabajos que ponen en entredicho su toxicidad, no hay en la actualidad unanimidad en considerar este cereal como una proteína segura, por lo que la recomendación más generalizada es desaconsejar su consumo.

Como se ha mencionado anteriormente, con la exclusión del gluten de la dieta va a desaparecer la sintomatología, más o menos de forma inmediata, posteriormente se van a normalizar las alteraciones serológicas y, por último, se va a recuperar la lesión de la mucosa intestinal, algo que en los adultos puede demorarse hasta dos años o más (Tabla 8). Numerosos estudios publicados concluyen que el desarrollo de enfermedades autoinmunes en pacientes celíacos se incrementa al aumentar el tiempo de exposición al gluten y cuanto mayor sea la edad al diagnóstico; por ello, realizar una dieta estricta de gluten de forma permanente podría en cierto modo disminuir la incidencia de dichas patologías.

Tabla 8. Ventajas de seguir una dieta sin gluten

Otro hecho fundamental para apoyar la realización de una dieta estricta sin gluten es la prevención de problemas que se han evidenciado, especialmente en la edad adulta, como son osteopenia y/u osteoporosis, abortos de repetición, retrasos de crecimiento fetal intrauterino, infertilidad masculina y un elevado riesgo de neoplasias (es decir, multiplicación o crecimiento anormal de células) en el tracto digestivo, principalmente. Todas estas complicaciones son la mayoría de las veces evitables al seguir correctamente la dieta exenta de gluten.

En el celíaco adulto que ingiere gluten existe mayor probabilidad, que en la población general, de padecer enfermedades malignas, linfomas no Hodgkin y linfomas intestinales. Se ha observado que en celíacos diagnosticados en la edad adulta y que llevan más de cinco años con dietas sin gluten, el riesgo de desarrollar enfermedades malignas disminuye, mientras que mientras que en los pacientes que hacen transgresiones hay un incremento de cáncer intestinal (linfomas y carcinomas). De ahí que la dieta sin gluten deba mantenerse durante toda la vida.

Aunque realizar una dieta sin gluten pueda parecer sencillo, en la práctica puede llegar a ser un reto, tanto para el paciente como para el médico o el dietista que la pauta, ya que se van a encontrar con muchos problemas, como son, a título de ejemplo, los citados a continuación:

• Posible falta de veracidad de los etiquetados de productos de fabricación industrial.

• Posible contaminación industrial con harina de trigo de los alimentos que por naturaleza no contienen gluten.

• Dificultad para comer fuera de casa en comedores colectivos, tanto en el ámbito escolar como en el laboral. En restaurantes hay que tener mucha precaución con los menús. En aviones las siglas que identifican a los menús sin gluten son GFML (del inglés gluten free meal).

• Elevado precio de los productos especiales industriales «sin gluten». La condición de enfermo celíaco no da lugar a ningún tipo de deducción o desgravación y tampoco existe en la actualidad ninguna subvención o ayuda individual para la compra de alimentos especiales sin gluten. El último informe sobre precios de los productos sin gluten, elaborado por FACE en 2014, muestra que para una dieta de entre 2.000 y 3.000 calorías, una familia debe afrontar un gasto extra de 1.586,40 euros al año. Como ejemplo se puede reseñar que el producto que encabeza la clasificación de las diferencias más significativas es el pan rallado para celíacos, cuyo precio por kilo es de 12,35 euros, mientras que el pan rallado normal tiene un coste de 1,29 euros/kilo. A pesar de ello, una buena noticia al respecto es que el Ministerio de Hacienda y Administraciones públicas a través de la Dirección General de Tributos ha contestado a la consulta que FACE realizó para conseguir la bajada del IVA al 4 por ciento en el pan y la harina sin gluten, que hasta septiembre de 2012 tributaba al 10 por ciento.

• Algunos productos farmacéuticos utilizan gluten, harinas, almidones u otros derivados para la preparación de sus excipientes. Esto también ocurre con algunas pastas dentales y lápices de labios.

«La normativa farmacéutica exige que las especialidades farmacéuticas de uso humano en las que se utilicen como excipientes gluten, harinas, almidones u otros derivados de los anteriores, que procedan de trigo, triticale, avena, cebada o centeno, deben indicar en su material de acondicionamiento y en el epígrafe “Composición” su presencia y la cantidad.» (Artículo 34 del Real Decreto 1345/2007 y la Circular 02/2008 de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.)

Adherencia a la dieta sin gluten

La adherencia a la dieta sin gluten es la clave del éxito en el tratamiento y la prevención de complicaciones, pero no pocas veces el paciente puede sentirse privado de productos apetecibles, lo que hace que realice transgresiones.

El cumplimiento de la dieta sin gluten suele ser muy bueno en la infancia, ya que los niños la aceptan de buen grado y, lógicamente, dependen de los padres, quienes asumen dicha responsabilidad. Los problemas suelen aparecer en la adolescencia, y son frecuentes las transgresiones, dado que el paciente se puede encontrar bien y sin síntomas aunque ingiera ciertas cantidades de gluten.

Por ello, es fundamental realizar un seguimiento clínico de los pacientes con objeto de vigilar la evolución de los síntomas, controlar el crecimiento en los niños, vigilar el cumplimiento de la dieta y prevenir posibles déficits nutricionales que pueden estar presentes a la hora del diagnóstico o bien ser secundarios a la restricción dietética.

En aquellos pacientes que continúan con síntomas o presentan recidivas a pesar del régimen sin gluten, es obligado llevar a cabo una búsqueda intencionada de fuentes ocultas de gluten en la dieta o de transgresiones mínimas. Ambas situaciones explican la mayoría de los casos que persisten sintomáticos o mantienen elevados los autoanticuerpos.

De gran utilidad es la colaboración desinteresada de las asociaciones de celíacos, que ofrecen a padres y pacientes información y asesoramiento sobre cómo llevar a cabo una dieta correcta y facilitan una mejor comprensión de la enfermedad.

Problemas potenciales de la dieta sin gluten

El principal efecto secundario asociado a la dieta exenta de gluten que se ha descrito es la aparición de estreñimiento, debido a la exclusión de la dieta de algunos productos elaborados a partir de cereales con esta proteína que son ricos en fibra (pan, galletas, productos de bollería y repostería, cereales para el desayuno, salvado, etc.). La mejor manera de corregirlo es recomendar un mayor consumo de frutas, verduras y legumbres.

Otro efecto poco deseable es la potencial situación de hiperlipemia (es decir, presencia de elevada de lípidos en sangre), sobrepeso u obesidad, ocasionados por el consumo de productos sin gluten de fabricación industrial, que para mejorar su presentación y su palatabilidad tienen un mayor contenido en grasas.

Algunos autores hablan de un déficit de vitaminas y oligoelementos en los pacientes con dieta sin gluten; para ello se basan en el hecho de que muchos granos de cereal están enriquecidos con vitaminas y diversos nutrientes (hierro, calcio, tiamina, riboflavina, ácido fólico, niacina y folatos, entre otros) que al someterse a este tipo de dieta dejarían de ingerir. Sin embargo, recientemente se ha demostrado que los déficits nutricionales encontrados en estos pacientes responden a una mala planificación individual de la dieta, y no a la exclusión del gluten.

Por otra parte, en ocasiones, cuando en algunos celíacos muy sensibles la respuesta a la supresión del gluten de la dieta no es la adecuada puede ser necesario intentar temporalmente una dieta de eliminación de otros productos, además del gluten.

En la Tabla 9 se exponen ejemplos de productos permitidos y no permitidos en la «Dieta de eliminación de la contaminación cruzada de gluten».

Tabla 9. Dieta de eliminación de la contaminación cruzada de gluten

Alternativas a la dieta sin gluten

Las dificultades para realizar estrictamente una dieta sin gluten han favorecido la puesta en marcha de una serie de líneas de investigación, aunque en el momento actual ninguna de ellas es una realidad en la práctica diaria.

La que mayor difusión ha tenido en los últimos años en los medios de comunicación es la llamada píldora para la EC, que incluye enzimas que propiciarían la hidrólisis de las proteínas y, en consecuencia, evitarían la producción de residuos tóxicos para el celíaco. Aunque estos suplementos no podrían reemplazar del todo a la dieta sin gluten, teóricamente permitirían mejorar la calidad de vida en dos aspectos: protección contra el «gluten oculto» de la dieta y consumo esporádico de pequeñas cantidades de gluten en eventos sociales, viajes, etc. En todo caso, su comercialización a corto plazo no está prevista.

Además, antes de su aplicación clínica, cualquier estrategia de tratamiento alternativo deberá demostrar su eficacia y seguridad respecto a la dieta sin gluten. Aun así, es interesante conocer en qué sentido se orientan las líneas de investigación más relevantes en este sentido. Aparecen en la Tabla 10.

Tabla 10. Estrategias de tratamiento como alternativa a la dieta

¿Sabía que...

El Codex Alimentarius establece como límite máximo la cifra de 20 partes por millón de contenido en gluten para los productos considerados sin gluten, y 200 partes por millón para los alimentos elaborados con almidón de trigo.

La cantidad mínima de gluten necesaria para inducir la aparición de síntomas no está aún del todo clara.

La mayoría de los autores está de acuerdo en que las cantidades seguras se encuentran entre 10 y 50 partes por millón.

Recuerde...

La dieta sin gluten puede ser muy variada, equilibrada y segura. Una buena norma es basar dicha dieta en alimentos naturales, que no contengan gluten, reservando el consumo de productos manufacturados denominados «sin gluten» para casos y situaciones muy concretas.

Comer saludable sin gluten

Reglas de oro para una alimentación equilibrada

Además de necesario, comer y beber son también actividades sociales.

La gastronomía no está reñida con las buenas recomendaciones dietéticas.

Tomar una gran variedad de alimentos, pero no en gran cantidad.

Comer despacio y masticar bien.

Mantener un peso estable es signo de equilibrio nutritivo.

Evitar el exceso de grasas de origen animal (los alimentos proteicos las contienen de forma invisible). Es aconsejable, en cambio, tomar con moderación grasas vegetales, por lo que se recomienda consumir preferentemente aceite de oliva.

Comer suficientes alimentos que contengan hidratos de carbono o féculas (pan, pasta, arroz, patata, etc.) y fibra (ensaladas, frutas, hortalizas, legumbres y productos integrales). En el caso de las personas intolerantes al gluten, el pan, la pasta y otros alimentos similares deberán elaborarse con harinas sin gluten.

Limitar el consumo de azúcares (azúcar, refrescos y productos dulces). La leche y las frutas ya contienen azúcar en su composición.

El agua es la bebida fisiológica por excelencia.

Repartir la alimentación en cuatro o cinco comidas diarias.

Hasta hace pocos años, comer fuera de casa estaba reservado a celebraciones o a ocasiones especiales. Pero los tiempos han cambiado y, actualmente, es algo habitual, ya sea por falta de tiempo, por motivos laborales o escolares o por otras razones. Para conseguir que este hábito sea saludable es necesario tener presente que la elección del menú no solo debe basarse en los gustos y las apetencias individuales. Hoy, es bien conocida la relación entre la alimentación y la salud. Por ello, es importante seguir una alimentación adecuada, también fuera de casa.

Para una alimentación saludable fuera de casa

En la actualidad es posible seguir una alimentación sana y equilibrada en la mayoría de los restaurantes o comedores escolares.

En el caso de las personas intolerantes al gluten, las dificultades son mayores, por lo que es imprescindible informarse previamente sobre las garantías que ofrecen estos establecimientos.

La persona celíaca, SÍ tolera:

Amaranto

Arroz

Maíz

Mijo

Quinoa

Soja

Sorgo

Tapioca

Trigo sarraceno

Símbolo internacional sin gluten

Marca de Garantía

Criterios básicos para realizar una elección equilibrada

Varíe diariamente el menú.

Dedique un mínimo de 30 minutos a la comida, coma despacio y mastique bien.

Elija un menú variado que incluya alimentos representativos de los grupos básicos de alimentos:

– Farináceos (pasta, arroz, patatas, legumbres) como primer plato o como guarnición.

– Verduras y hortalizas (ensalada, enteras o en forma de puré, crema, etc.) como primer plato o como guarnición. Mejor aliñadas con aceite y no con mayonesa u otras salsas.

– Alimentos proteicos (carne, pescado, huevos): como segundo plato y en cantidades moderadas. Dé preferencia al consumo de pescado y limite el consumo de huevos a 2-4 unidades semanales. Reduzca el consumo de carnes grasas o salseadas.

– Fruta y/o lácteos: procure que diariamente en su menú haya alimentos vegetales frescos, ya sean hortalizas, verduras o frutas.

– Consuma habitualmente fruta fresca como postre, alternando su consumo con el de lácteos.

– Reserve los dulces y los pasteles para ocasiones especiales.

– Acompañe la comida con agua, ya que es la bebida más sana para el cuerpo.

– Coma cantidades ajustadas de alimentos para evitar el exceso y comparta platos si come acompañado o pida raciones más pequeñas.

– Mientras espera que le sirvan la comida, evite saciar su apetito con pan, aceitunas, frutos secos o cualquier otro tentempié.

– Limite el consumo de fritos, rebozados, empanados, guisos grasos, etc., y recurra a formas de preparación como plancha, vapor, asado, grill, parrilla, hervidos, etc.

– No es imprescindible pedir un primer plato, un segundo y un postre. Puede perfectamente pedir dos entrantes y un postre.

Recomendaciones a la hora de hacer la compra

Adquiera siempre los alimentos en establecimientos y puestos autorizados que le garanticen su trazabilidad (origen, transformación, manipulación, etiquetado, almacenamiento, transporte y distribución).

Rechace los alimentos que presenten alteraciones del color, olor, textura, sabor, envases rotos o deteriorados, etiquetas defectuosas, incompletas o ilegibles, alimentos congelados que no estén duros, etc.

Adquiera los productos refrigerados o congelados en el último momento de la compra, transpórtelos en bolsas isotérmicas o aislantes e introdúzcalos lo antes posible en el frigorífico.

Recomendaciones para la conservación de los alimentos

Almacene los alimentos a las temperaturas adecuadas y revise las fechas de caducidad, que deben figurar obligatoriamente en la etiqueta del producto.

Tire las latas de conservas si presentan fisuras, abolladuras, están abombadas, tienen señales de oxidación o al abrirlas despiden mal olor.

Tanto en el frigorífico como en la despensa, lo primero que entra es lo primero que debe consumirse. Por eso, los productos comprados más recientemente se colocarán detrás de los que ya estaban, para facilitar el uso de los más antiguos.

Coloque ordenadamente los alimentos en la nevera de arriba abajo del siguiente modo: los alimentos elaborados en la parte más superior, los alimentos sin cocinar justo debajo, a continuación carne y pescado fresco, frutas y verduras en la parte más inferior.

Los alimentos que se introducen en el frigorífico deben estar adecuadamente identificados y protegidos, mediante su correspondiente envase o cubierto de filme plástico.

No llene totalmente el frigorífico, debe haber espacio entre los alimentos para permitir la circulación de aire y la adecuada distribución de la temperatura.

Descongele los alimentos dentro del frigorífico, aunque también puede utilizar el microondas para una descongelación rápida.

Nunca congele de nuevo un alimento ya descongelado y cocínelo lo antes posible.

Recomendaciones para la preparación de los alimentos

Extremar la limpieza de la cocina: los utensilios, las superficies donde se manipulan los alimentos, etc. Los paños y las bayetas se deben cambiar con frecuencia o servirse de papel de cocina, de usar y tirar.

Mantenga una correcta higiene personal, siendo especialmente cuidadoso con la limpieza de las manos, especialmente después de haber ido al lavabo, haber mantenido contacto con materiales sucios o alimentos crudos, etc.

Para lavar las frutas, las verduras y las hortalizas que se consumen en crudo, sumérjalas durante al menos 30 minutos en agua, con unas gotas de lejía de uso alimentario (5 por litro de agua), y aclárelas después con abundante agua.

Prepare los alimentos con la mínima antelación posible a su consumo y consérvelos en refrigeración o congelados si no se van a consumir inmediatamente.

Caliente bien los alimentos para que en toda la masa del producto se alcance una temperatura superior a 70 grados centígrados.

Al utilizar huevos, evite que la cáscara entre en contacto con la clara y la yema; consuma estos alimentos dentro de las 24 horas posteriores a su elaboración y consérvelos en refrigeración hasta el momento de servirlos.

Marca de Garantía FACE

La Marca de Garantía «Controlado por FACE» es propiedad de la Federación de Asociaciones de Celíacos de España (en adelante FACE).

La Marca de Garantía «Controlado por FACE» tiene como objeto garantizar al consumidor celíaco que los productos que la portan han cumplido con los requisitos que FACE establece, respecto a niveles máximos de gluten, que garanticen que los productos verificados son aptos para el consumo por personas celíacas. Estos niveles máximos de gluten estarán controlados: 

• A través de laboratorios acreditados por ENAC, o cualquier otro organismo de acreditación miembro de EA (European Cooperation for Acreditation), para este parámetro por la Norma 17025 (UNEEN ISO) y autorizados por FACE.

• Y mediante el control de los sistemas de Análisis de Peligros y Puntos de Control Críticos (APPCC), certificados por una tercera parte (Entidad de Certificación acreditada por ENAC o cualquier otro organismo de acreditación miembro de EA [European Cooperation for Acreditation], en cumplimiento de la norma ENE:EN 45011:98 para el alcance de la marca de garantía «Controlado por FACE»).

El límite crítico se establece en un nivel de 10 partes por millón (miligramos/kilogramo) de gluten.

Podrán utilizar la Marca de Garantía aquellas empresas fabricantes de productos alimentarios específicos para personas celíacas o aquellas empresas fabricantes de productos alimentarios ordinarios o convencionales que, sin ser específicos para personas celíacas, puedan ser consumidos por estas, siempre que quede garantizada la seguridad de ausencia de contaminación por gluten en el producto alimentario. 

Además, la Marca de Garantía también exige el control de los proveedores de materias primas consideradas de riesgo, por lo que se establece un control más eficaz de calidad de los productos para celíacos. 

¿Sabía que...

La Marca de Garantía «Controlado por FACE» se crea en el año 1999 debido al gran interrogante existente acerca de la dosis diaria de gluten que una persona celíaca puede tolerar. Esta cuestión, a día de hoy, sigue sin respuesta por parte del colectivo médico y de los expertos que investigan sobre esta enfermedad. Ante esta situación de incertidumbre, la Marca de Garantía ofrece un extra de seguridad a las personas celíacas más sensibles, al controlar los productos en virtud de los niveles de gluten más bajos posibles en cada momento, y caminando de la mano de los avances que se vayan produciendo en la investigación de métodos analíticos cada vez más sensibles. 

La novedad que aporta esta Marca es la inclusión, en el APPCC de la industria agroalimentaria, de un nuevo peligro, el gluten, y su prevención a través del control exhaustivo de las materias primas y del proceso de producción basado en la trazabilidad del producto. El control de producto terminado se reduce a una verificación.

Logotipo de restauración

El número de personas que no pueden comer gluten está creciendo año tras año y es sabido que uno de los principales inconvenientes que tiene el celíaco es comer fuera de casa. Esta situación puede ser preocupante y muchas veces angustiosa. Conocedora de esta situación, FACE se ofrece a las empresas de restauración y colectividades, para que puedan disponer de menús aptos para celíacos con plena seguridad.

Esta federación ha desarrollado un procedimiento de verificación de la elaboración de los platos sin gluten en los restaurantes que permitirá unificar los protocolos de actuación, para ofrecer tranquilidad, variedad y seguridad en los menús que dispongan.

Este procedimiento culmina con la firma de un convenio de colaboración entre FACE y el establecimiento que lo desee.

Aquellas empresas que firman dicho convenio con la federación o con las asociaciones pertenecientes a ella tienen derecho a utilizar el logotipo reconocible y característico de FACE para la restauración. De esta manera, el celíaco que se encuentra de paso podrá reconocer sin dificultad que un establecimiento determinado ofrece menú sin gluten.

¿Quiénes pueden utilizar el logotipo de restauración?

Las cadenas nacionales de restauración y hostelería podrán hacer uso del logotipo mediante la firma de un convenio de colaboración con FACE. Aquellos establecimientos que trabajan en los ámbitos autonómico o regional firmarán un convenio de colaboración con las asociaciones autonómicas pertenecientes a esta federación.

Pueden beneficiarse de este logotipo: hoteles, restaurantes, bares, empresas de catering, casas de campamentos, etc.

¿En qué consiste el convenio?

El convenio tiene como objeto fijar el desarrollo de las acciones dirigidas para que el celíaco pueda acceder a los alimentos sin gluten ofrecidos por un establecimiento.

El proceso consiste en una supervisión de los procedimientos que incluye el estudio de los platos ofertados, la formación del personal y la revisión de las instalaciones donde se elabora el plato. Esta supervisión se realizará con carácter anual para evitar bajar la guardia.

¿Cuál es el logo identificativo?

El logotipo es el siguiente:

Este logotipo fue diseñado para estar colocado en la puerta de cristal o en la ventana de los establecimientos. De esta manera, el celíaco que se encuentra de paso podrá reconocer sin dificultad que un establecimiento determinado ofrece menú sin gluten.

¿Sabía que...

La espiga barrada es el símbolo internacional utilizado para alimentos que son seguros para personas que padecen la EC y precisan de una alimentación sin gluten.

¿Por qué es la espiga barrada tan importante?

Este símbolo es reconocido por los celíacos como el medio más importante a la hora de indicar que un producto es seguro para comer. También es una garantía de calidad para todos los fabricantes que la usan, ya que los productos que tienen esta licencia se ajustan a altos estándares de seguridad.

La espiga barrada es una marca registrada en la Unión Europea, propiedad de la AOECS y de las asociaciones nacionales de los distintos países que son miembros de esta organización.

El símbolo va acompañado de un número de licencia:

xx-yyy-zzz

xx: letras del país

yyy: número de la empresa

zzz: número del producto

Capítulo 6

Aspectos psicosociales

No se podrá alcanzar un buen control de la dolencia si no se involucra a la familia en el plan de manejo de la misma.

El apoyo social

Se define como apoyo social a las relaciones que proveen a las personas de un soporte emocional, material, o ambos, en su interacción con el medio. El objetivo es mantener una identidad social positiva, proporcionar apoyo emocional, ayuda material y servicios concretos, así como el acceso de nuevos contactos y funciones sociales. Las fuentes proveedoras de apoyo social (Tabla 11) aparecen como el resultado que establece el sujeto con otros individuos para dar soluciones a las necesidades o los conflictos que tiene, por lo que pueden ser variadas y de relativo valor para cada persona.

Tabla 11. Fuentes potenciales de apoyo social

El apoyo social modula la respuesta psicológica del individuo. En relación con el paciente con EC adquiere, si cabe, una mayor importancia, ya que el hecho de seguir una dieta sin gluten estricta y de por vida constituye, por sí mismo, un estrés significativo para el individuo. El apoyo social es una vía con la que cuenta el paciente para obtener el apoyo emocional o material necesarios para ir aceptando la dolencia. El hecho de conocer la enfermedad estimula a la persona a identificar mejor la situación, reconocer alternativas de solución y reducir así la ansiedad que provoca la falta de información para enfrentar un problema (función cognitiva).

La función afectiva brinda al paciente sensación de equilibrio y esperanza futura. La pareja, la familia, los compañeros de trabajo y/o estudios y los trabajadores de la salud junto con las asociaciones de celíacos desempeñan un papel fundamental.

Por último, la existencia de ayudas para la compra de productos especiales sin gluten conseguir un mayor conocimiento de la enfermedad a todos los niveles (fundamentalmente en comedores colectivos, en centros de trabajo, colegios, hospitales, etc.) formarían parte de la función material, que tiene como objetivo brindar la asistencia material necesaria para cubrir las necesidades del celíaco.

Factores psicológicos

Los pacientes celíacos no son psicológicamente diferentes del resto de la población, aunque es habitual que un paciente crónico con poco control de la enfermedad se muestre ansioso o deprimido. Estos factores tienen efectos negativos sobre el manejo de la EC y s u tratamiento. En estos casos, además de la familia, la escuela, la pareja, etc., el apoyo que constituyen los servicios de salud y las asociaciones de celíacos ejerce una función primordial en el cumplimiento de la dieta sin gluten y, por tanto, en la calidad de vida del paciente. En cualquier caso, una enfermedad crónica no presupone una población psicológicamente afectada, sino que sensibiliza más al individuo desde el punto de vista emocional ante las nuevas situaciones de la vida diaria.

El apoyo social es muy importante en todas las etapas de la EC.

De hecho, no puede afirmarse si estos síntomas psíquicos llevan al descontrol dietético o el descontrol los provoca. Es más que probablemente se den ambos mecanismos. No hay duda de que la EC genera reacciones emocionales que se reflejan en todas las esferas de la vida del celíaco, y pueden incidir negativamente en el cumplimiento del tratamiento, y, por consiguiente, en el control de su enfermedad.

Problemas tras el diagnóstico

Dadas las características de la EC y su tratamiento, es frecuente encontrar pacientes que no se adaptan y no aceptan su condición de celíacos. Suele ser habitual durante los primeros momentos tras el diagnóstico, aunque puede observarse en cualquier otro momento de su vida. Esta falta de adaptación puede producirse tanto en la esfera personal como en la social. El primer caso incluye a aquellos pacientes que se niegan a realizar el tratamiento indicado, mientras que la inadaptación social es el resultado de la dificultad objetiva y subjetiva para conciliar las condiciones y las exigencias del medio en que desarrolla su actitud, y el cumplimiento del tratamiento en general. La reorientación del paciente, ofreciéndole nuevas metas, resulta indispensable para que realice los ajustes necesarios en su vida.

Control de la enfermedad

La EC es una enfermedad crónica cuyo único tratamiento consiste en hacer una rigurosa dieta sin gluten de por vida. Esto requiere un ajuste en el estilo de vida del paciente, ya que las actividades y los hábitos cotidianos que hasta entonces habían caracterizado su vida deben ser modificados en función de las demandas de su enfermedad. El estrés emocional puede conducir a reacciones de inadaptación psicológica y social que pueden llevar a transgresiones del tratamiento.

Transgresiones de la dieta sin gluten

Es probable que la mayoría de los pacientes celíacos realicen, en algún momento de su vida, transgresiones de la dieta. Es difícil mantener un nivel de transgresión cero durante toda la vida, incluso manteniendo un nivel alto de control sobre lo que comemos, su procedencia y su elaboración.

Transgresiones involuntarias

Son las más comunes y se producen por descuido o desconocimiento, generalmente al inicio de la dieta. Estas irán desapareciendo con el tiempo y el aprendizaje, de modo que el celíaco evitará paulatinamente los descuidos. Estas transgresiones involuntarias también pueden ser ocasionadas por los cambios que introducen los fabricantes en la composición de los alimentos, o la contaminación con gluten de aquellos productos que no deberían contenerlo.

Transgresiones voluntarias

Son aquellas que se realizan de forma consciente. Si son muy ocasionales, no hay que darles demasiada importancia, ya que pueden ser debidas, en el caso de los niños, a llamadas de atención hacia sus familiares, o bien a cambios de humor, ansiedad y/o estrés, que reducen el grado de preocupación y control sobre la dieta. La forma más adecuada de actuar en este caso (Tabla 12) sería analizar las causas que ocasionaron la transgresión y valorar la manera de minimizar o evitar los factores que la favorecieron. Si, tras analizar la situación, no se detecta la causa que ha llevado al celíaco a realizar estas transgresiones, debe solicitarse asesoramiento y orientación a las asociaciones de celíacos o a un especialista.

Tabla 12. Manejo de las transgresiones de la dieta sin gluten

Si las transgresiones son frecuentes, pueden estar causadas por otros factores mucho más difíciles de controlar y detectar. En este caso, quizá con más razón, será necesario acudir a un especialista para buscar asesoramiento. De todos modos, un diagnóstico precoz de la EC que permita una educación dietética desde el primer momento, unido al trabajo especializado de trabajadores de la salud y la ayuda de las asociaciones de celíacos, reduciría de forma significativa las posibilidades de que se produzca una transgresión.

¿Cómo influye la autoestima en la enfermedad?

Una persona que presenta una enfermedad crónica debe modificar su autoestima y su conducta, antes de poder compartir con su médico el control de los efectos negativos de la enfermedad. Conocer que uno tiene una enfermedad incurable puede crear un sentido negativo de autoestima, ya que los efectos de esta pueden producir frustración y ansiedad. Un buen control de la dolencia no se podrá alcanzar si no se involucra a la familia en el plan de manejo de la misma. El paciente reconocerá lo importante que es su familia para su enfermedad, en la medida que su médico la incluya como parte de ella, ya que un enfermo crónico es tremendamente sensible a la conducta de las personas que lo rodean. Si tiene la sensación de que está aislado de su familia, se sentirá solo y podrían aparecer patrones de autoestima negativos.

Igualmente debe recordarse que criticar al paciente de forma autoritaria (fundamentalmente durante la adolescencia) ante una transgresión de la dieta sin gluten o «amenazarle» sobre las complicaciones que pudieran aparecer dista mucho de lograr los resultados deseados, ya que podría provocar una sensación de rechazo más que una relación médico-paciente adecuada. De hecho, durante la adolescencia, hay períodos en los que los jóvenes se olvidan de que padecen una enfermedad crónica, mientras que para un adulto es más fácil admitir este hecho. El concepto juvenil de autoestima está tremendamente influido por la actitud y la conducta de los padres hacia él. A algunos padres les resulta difícil aceptar que su hijo tiene una enfermedad crónica. Algunas personas celíacas, al igual que las diabéticas y en general muchos de los enfermos crónicos, tienen temor de revelar su condición, manteniéndola en secreto por miedo a no ser comprendidos.

Capítulo 7

El celíaco y la intolerancia a la lactosa

El tratamiento de la intolerancia a la lactosa implica una dieta de eliminación de leche y derivados. El grado de intolerancia es variable.

Las intolerancias de origen metabólico a alimentos afectan únicamente a determinados individuos de la población. La intolerancia a la lactosa es su mejor ejemplo. La mayoría de estas situaciones se producen por el consumo de ciertos alimentos en personas susceptibles por diversas causas no inmunológicas, principalmente deficiencias de determinadas enzimas implicadas en el metabolismo alimentario (esto es, el conjunto de reacciones químicas que efectúan constantemente nuestras células para obtener sustancias simples a partir de otras más complejas), debidas a diversas causas como la administración simultánea de algunos medicamentos, malnutrición, enfermedades intercurrentes (que aparecen durante el curso de otra) tales como las gastroenteritis o en algunas enteropatías (alteraciones patológicas producidas en el tracto digestivo) como la EC.

Las más frecuentes y típicas son las alteraciones en la absorción de carbohidratos por déficit permanente o transitorio de oligosacaridasas (lactasa, sacarasa-isomaltasa, etc.), lo que ocasiona cuadros de diarrea con dolor abdominal y meteorismo que, erróneamente, pueden atribuirse a hipersensibilidad alimentaria de causa alérgica.

¿Por qué puede producirse intolerancia a la lactosa en los celíacos?

La lactosa es un azúcar que contiene la leche. Debe desdoblarse en sus dos componentes básicos, glucosa y galactosa, en el intestino para que pueda ser absorbida por nuestro organismo. Para desdoblarse, necesita de la lactasa, una enzima producida en el intestino delgado. Si los niveles de lactasa están bajos o esta enzima no realiza bien su función desdobladora, aparecen las dificultades para digerir la lactosa.

La lactasa aparece en intestino delgado a partir de la duodécima semana de gestación, aumentando en el recién nacido y en el lactante. Tras el destete, un elevado porcentaje de individuos, sobre todo de Oceanía, sudeste asiático y África tropical pierde una gran parte de la actividad lactásica; en cambio, el resto, sobre todo europeos y las personas procedentes del norte de África, la conservan casi intacta en la edad adulta. Estas situaciones están genéticamente condicionadas, con grados variables en su intensidad.

El déficit congénito de lactasa es un trastorno muy raro. Más frecuentemente, la incapacidad o insuficiencia para digerir la lactosa es secundaria a múltiples procesos que, sobre todo, afectan a la mucosa del intestino delgado, como la gastroenteritis aguda, la ingestión de determinados medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos, neomicina, etc.) o enteropatías como la EC.

Es bien sabido que en los celíacos no tratados la mucosa intestinal sufre alteraciones, a veces muy intensas, que afectan a la producción y el funcionamiento de estas enzimas, pero también en algunos celíacos, tras la exclusión de gluten de la dieta, la normalización completa de la mucosa intestinal no se produce de forma inmediata; en adultos puede incluso tardar más de dos años, y en niños no se produce antes del año de tratamiento dietético. Por ello, en algunos casos, puede ser necesario excluir temporalmente la lactosa de la dieta, hasta la recuperación de las enzimas de la pared intestinal, especialmente de la lactasa.

Signos clínicos de existencia de una intolerancia a la lactosa

Las personas con intolerancia a la lactosa, cualquiera que sea su causa, muestran una sensibilidad aumentada a la presencia de lactosa en los alimentos. Si la actividad lactásica es insuficiente, la lactosa de la leche y los productos lácteos no se digiere bien. La lactosa no digerida pasa al colon y se elimina tal cual por las heces, o es hidrolizada (desdoblada por acción del agua) por las bacterias saprofitas (es decir, las que se alimentan de materias orgánicas en descomposición), dando lugar a sustancias de menor tamaño molecular y productos de fermentación, como ácido láctico y otros ácidos orgánicos.

La consecuencia clínica fundamental es la diarrea acuosa, con abundante emisión de gas, meteorismo (abultamiento del vientre por los gases acumulados en el tubo digestivo), dolor abdominal e irritación de la piel perianal (alrededor del ano). Su intensidad está en relación con la cantidad de lactosa ingerida. En el lactante es más frecuente la diarrea y el dolor abdominal, mientras que en el niño mayor y el adulto predominan el meteorismo, la flatulencia (acumulación de gases en el tubo digestivo), los ruidos hidroaéreos y el rechazo de lácteos. En la forma racial, los síntomas de intolerancia a la lactosa pueden comenzar durante la niñez y, con frecuencia, se agravan con el paso del tiempo.

El diagnóstico puede confirmarse a través de diferentes pruebas. Entre ellas destacan el test de hidrógeno en el aliento, que es el método más utilizado, el test sanguíneo de sobrecarga de lactosa y, en casos muy concretos, la biopsia del intestino delgado.

Medidas dietéticas en caso de intolerancia a la lactosa

El tratamiento de la intolerancia a la lactosa implica una dieta de eliminación de leche y derivados. El grado de intolerancia es variable, y algunos derivados pueden ser tolerados sin problemas por niños, adolescentes y adultos (Tabla 13). Con frecuencia, los individuos intolerantes a la lactosa toleran yogur cuando contiene cultivos de bacterias productoras de lactasa.

Tabla 13. Contenido en lactosa de algunos productos lácteos

Antes de retirar la lactosa de la dieta debe valorarse cada caso individualmente, ya que este azúcar mejora la absorción del calcio, por lo que es fundamental para la formación de los huesos y el crecimiento del niño.

Si se retira este azúcar de la alimentación, deberá ser de manera transitoria y siempre con la seguridad de que se cubren las necesidades de calcio (Tabla 14), que son más elevadas durante la niñez y la adolescencia, ya que los huesos se encuentran en un rápido proceso de crecimiento.

Tabla 14. Necesidades de calcio durante la infancia

La leche y los derivados lácteos como el queso y el yogur son excelentes fuentes de calcio (Tabla 15). Además de contenerlo en cantidades muy razonables, la leche y sus derivados proporcionan otros elementos esenciales para el desarrollo de los huesos, entre ellos el fósforo y el magnesio.

Tabla 15. Alimentos ricos en calcio

Capítulo 8

Recetas prácticas

Para la elaboración de las recetas que componen este capítulo es fundamental tener la precaución de elegir todos los ingredientes sin gluten.

Ensalada templada de tomate y espárragos

Una solución fácil, sencilla y sorprendente.

Ingredientes:

• Tomates (rojos, pero duros)

• Espárragos trigueros

• Aceite

• Vinagreta compuesta por sal, 3 cucharadas aceite de oliva, 1 cucharadita de vinagre de Módena y ½ cucharadita de mostaza (Conviene comprobar las marcas sin gluten del vinagre y la mostaza en la lista de FACE.)

Preparación:

Cortamos los espárragos en trozos pequeños (2 centímetros, aproximadamente) y los salteamos en una sartén con un poco de aceite. Mientras, cortamos los tomates en cuadrados y los ponemos en una fuente.

Cuando los espárragos están listos los ponemos sobre los tomates.

Batimos 3 cucharadas de aceite, 1 de vinagre, ½ de mostaza y una pizca de sal. Aderezamos la ensalada con esta vinagreta y la servimos templada.

Librillos de pollo con tomate y queso

Una variación muy jugosa de esta conocida receta con la que se reduce la cantidad de proteína y se incrementa la de verdura. Además de sencilla de hacer, a los niños les encanta.

Ingredientes:

• 2 filetes de pechuga de pollo cortados finos

• 3 rodajas de tomate

• Queso rallado

• Orégano

• 1 huevo

• Pan rallado (sin gluten)

• Sal y pimienta

Preparación:

Extendemos los filetes, cortados finos, y salpimentamos.

Ponemos tres rodajas finas de tomate, de modo que ocupen medio filete. Añadimos queso rallado y espolvoreamos orégano.

Cerramos y sujetamos con un palillo, y los pasamos por huevo batido y pan rallado. Freímos en abundante aceite. Servimos inmediatamente.

Muffins de pollo y queso

Sencillos y riquísimos para toda la familia.

Ingredientes:

• 300 g de pechuga de pollo

• 150 g de queso ricota y 40 g de queso parmesano rallado

• 5 huevos

• 1 cucharada de mostaza suave (sin gluten)

• Sal y pimienta

• Vinagre

Preparación:

Precalentamos el horno a 180 grados centígrados. Cocemos la pechuga de pollo en agua con sal durante 10 minutos.

En un cazo ponemos dos huevos en agua fría, con un poco de vinagre y sal, y cuando empiece a hervir dejamos 10 minutos. Enfriamos y pelamos los huevos.

Cortamos el pollo en trocitos pequeños y lo mezclamos con el queso ricota, las claras de huevo cocidas y troceadas, el queso rallado, sal y pimienta.

Cogemos los tres huevos restantes y separamos las claras de las yemas. Preparamos las claras a punto de nieve y mezclamos con el preparado de pollo y queso con movimientos envolventes. Batimos las tres yemas con la cucharada de mostaza y las añadimos a la mezcla.

Repartimos la masa en moldes y los introducimos en el horno 20 minutos.

Sacamos del horno, dejamos reposar 5 minutos, desmoldamos y servimos.

Budín de jamón y queso

Un budín salado de jamón y queso, sencillo de hacer y que gustará a grandes y pequeños.

Ingredientes:

• 5 huevos

• 12 rebanadas de pan de molde sin gluten (de la marca que tiene las rebanadas cuadradas más grandes)

• 6 lonchas de jamón de York (ver lista de marcas en FACE)

• 6 lonchas de queso (para sándwiches)

• 300 ml de leche

• 100 ml de nata baja en grasa

• 100 g de azúcar

• Zumo de limón

• Agua

• Aceite

• Sal y pimienta

Preparación:

Precalentamos el horno a 180-190 grados centígrados.

Preparamos el caramelo disolviendo el azúcar en un cazo con una cucharada de zumo de limón y una cucharada de agua. Cocemos moviendo constantemente la mezcla hasta que se dore. Ponemos la mezcla en un molde cuadrado o rectangular. Extendemos bien por toda la superficie.

En un recipiente batimos los huevos, la nata y la leche. Salpimentamos y sumergimos las rebanadas de pan.

Con una capa de rebanadas de pan cubrimos el fondo del molde. Encima ponemos una capa de queso y otra de jamón. Otra capa de pan y repetimos, queso, jamón y pan. Vertemos la mezcla de huevos y leche restante sobre el molde. Repartimos bien.

Cocemos en el horno 25 minutos aproximadamente. Comprobamos si está listo pinchando en el centro con una brocheta.

Sacamos del horno y dejamos templar. Mientras tanto, en una sartén con unas gotas de aceite salteamos jamón cortado en tiras finitas. Cuando esté dorado dejamos escurrir sobre papel adsorbente.

Cortamos el pastel, decoramos con el jamón y lo acompañamos con algunas rodajas de tomate.

(Las cantidades que utilizaremos dependerán del tamaño del molde que utilicemos, por tanto lo que se indica es orientativo para 6 u ocho comensales.)

Espaguetis y verduras con nata

Es una receta sencilla con un magnífico resultado final. Constituye una solución perfecta para los niños, una forma divertida y diferente de comer verdura. La mezcla de llamativos colores y los espaguetis lo convierte en un plato atractivo para los más pequeños.

Ingredientes:

La cantidad de pasta dependerá de la edad de los niños; para los más pequeños 30 g serán suficientes.

Para 3 raciones necesitaremos, además de los espaguetis (sin gluten):

• 1 calabacín

• 1 zanahoria grande

• 60 g de jamón Ibérico picado (podríamos utilizar beicon, comprobar que es sin gluten)

• 200 ml de nata baja en grasa

• Agua

• Sal

• Aceite

Preparación:

Ponemos una cazuela con abundante agua, sal y un chorro de aceite. Cocemos la pasta según indicación del fabricante.

Mientras, pelamos la zanahoria y con la ayuda de un cortador en espiral, la cortaremos toda y conseguiremos que tenga forma de espagueti.

Colocamos la zanahoria en un recipiente, añadimos un poco de agua (3-4 cucharadas serán suficientes), añadimos un poco de sal, mezclamos, cubrimos con filme e introducimos en el microondas 3 minutos.

Entretanto, quitamos la piel al calabacín en tiras y repetimos la misma operación con el cortador en espiral. También lo ponemos en un recipiente y lo cubrimos con filmes; en esta ocasión 2 minutos será suficiente.

Dejamos escurrir las verduras para que pierdan el agua.

En una sartén con una cucharadita pequeña de aceite salteamos el jamón (si utilizamos beicon no pondremos aceite); cuando esté dorado añadimos la nata, movemos y dejamos entre 6 y 8 minutos.

Añadimos las verduras, mezclamos bien y pasados 2 minutos incorporamos los espaguetis.

Un último hervor y...

¡¡¡Listo para disfrutar!!!

Canelones de berenjena y carne picada

Esta es una magnífica receta para los niños, en la que se incluyen las verduras de una manera muy sutil. El secreto está en cortar las verduras muy pequeñas y la berenjena, muy fina.

Ingredientes:

• 200 g de carne picada de vacuno

• 1 berenjena

• Cebolla y calabacín, cortados en dados muy pequeños, 1 cucharada sopera de cada uno

• 2 cucharadas de tomate frito

• Queso rallado

• 3 cucharadas de tomate frito o nata

• Aceite

Preparación:

En una sartén, con un poco de aceite, pochamos la cebolla y el calabacín cortados muy menudos.

Añadimos la carne y dos cucharadas de tomate frito y rehogamos a fuego lento 5-6 minutos.

Cortamos la berenjena, a lo largo, en láminas finas. Las pasamos por una sartén o plancha «vuelta y vuelta», lo justo para que se doren un poco (no hay que cocinarlas mucho).

Sobre la encimera ponemos filme y sobre él colocamos las láminas de berenjena. Colocamos el relleno de carne cerca de uno de los bordes de las láminas y enrollamos con el filme como si fuera un caramelo. Dejamos enfriar 20 minutos en el frigorífico para que adquiera consistencia.

Precalentamos el horno a 200 grados centígrados.

Quitamos el filme y cortamos en trozos. Ponemos en una bandeja de horno, espolvoreamos queso rallado e introducimos en el horno 6-8 minutos.

Podemos acabar el plato de dos maneras diferentes, en función de a quién va destinado: si es para niños, ponemos el tomate frito restante y, sobre él, los canelones. Si es para adultos, hacemos una salsa mezclando nata (4 cucharadas) y queso rallado. Cocemos a fuego lento unos minutos sin dejar de mover. Ponemos la salsa en el fondo de un plato y los canelones, encima.

Albóndigas a la jardinera

Una forma diferente de presentar un delicioso y completo plato de albóndigas.

Ingredientes:

• 750 g de carne picada de ternera

• 1 huevo

• Verduras variadas. En esta ocasión hemos utilizado verduras congeladas: zanahorias baby (150 g), guisantes (250 g) y judías verdes (400 g). Las cantidades son orientativas y variarán; puede predominar una u otra, en virtud de las preferencias de los comensales.

• 2 dientes de ajo

• Tomate natural triturado

• ½ cebolla, laurel, perejil y pimienta

• 200 ml de vino blanco de cocina

• Pan rallado (sin gluten)

• Harina (sin gluten)

• Aceite y sal

Preparación:

Ponemos en un bol la carne picada, los dientes de ajo y el perejil picados, el huevo, un chorrito de vino (reservamos el resto), un poco de pan rallado, sal y pimienta.

Aquí entran en acción las manos (bien limpias) de los peques: mezclamos y amasamos bien los ingredientes hasta formar una pasta homogénea.

Ponemos en un plato un poco de harina. Formamos las albóndigas y las pasamos por harina. Quitamos el exceso, tiene que tener una capa muy fina.

Las freímos en una sartén con aceite, por todos los lados, pero poco tiempo para que no nos queden secas. Las vamos pasando a una cacerola y reservamos.

Colamos el aceite (para que no se tueste la harina sobrante) y ponemos, nuevamente, en la sartén dos o tres cucharadas del aceite ya colado. Picamos la cebolla, cuando se ablande añadimos el tomate; la cantidad dependerá de si queremos una salsa con más o menos tomate. En este caso hemos puesto tres cucharadas de tomate, una hoja de laurel, una pizca de harina de maíz y el vino.

Mezclamos bien, damos un hervor e incorporamos a la cacerola donde tenemos las albóndigas. A continuación, añadimos las verduras. Volvemos a mezclar bien y cuando rompa a hervir añadiremos agua caliente hasta que cubramos la carne.

Dejamos a fuego bajo 45 minutos.

Resulta perfecto si a la carne y a las verduras le añadimos arroz en el momento de servir.

Pastel de puré de patata y carne

Una solución magnífica para compartir con la familia en el fin de semana y en cuya preparación los niños pueden colaborar.

Ingredientes:

• 1 kg de patatas

• Leche y mantequilla

• 500 g de carne picada de ternera

• 1 zanahoria

• ½ cebolla y 2 dientes de ajo

• 2 tomates maduros

• Orégano y tomillo

• Queso rallado

• Vino de cocina

• Nuez moscada

• Aceite

• Sal y pimienta

Preparación:

Para el puré, ponemos a cocer las patatas peladas y troceadas con una mezcla mitad agua mitad leche y un poco de sal, durante aproximadamente 30 minutos.

Mientras, en una sartén con un poco de aceite, rehogamos la cebolla, los ajos y la zanahoria cortados muy menuditos. Cuando la cebolla se ablande incorporamos los tomates pelados y troceados.

En otra sartén rehogamos la carne picada, salpimentamos y añadimos un chorrito de vino de cocina, tomillo y orégano al gusto. Mezclamos bien y dejamos en el fuego durante 10 minutos.

Entretanto, ya tendremos las patatas cocidas. Las trituramos sin caldo (buscamos un puré muy espeso), ponemos una cucharadita de mantequilla y un poco de nuez moscada. Movemos al fuego hasta que se deshaga la mantequilla y comprobamos el punto de sal.

Añadimos las verduras a la carne. Dejamos un par de minutos.

Ahora tenemos dos opciones: hacer el pastel en un molde grande y servir las raciones o prepararlo en moldes individuales.

En cualquier caso pondremos una capa de puré, como de dos dedos de grosor; a continuación añadiremos la carne picada y finalizaremos con otra capa de puré.

Espolvoreamos queso rallado y lo pondremos en el horno 10 minutos (a 180 grados centígrados). Después gratinaremos unos minutos.

Nota: Cuando preparamos el sofrito con las verduras se puede añadir champiñón, también cortado muy menudo.

Sorpresa de berenjenas

Esta receta puede hacerse indistintamente con carne de rabo de toro o con osobuco.

Ingredientes:

• 1 kg de carne

• 1 cebolla

• 2 zanahorias

• 1 l de vino

• 2 berenjenas

• 1 calabacín

Puré de patata:

• 4 patatas

• Leche

• Mantequilla

• Nuez moscada

• Aceite

• Sal y pimienta

Preparación:

En una cazuela con aceite freímos la carne por ambos lados, salpimentamos y reservamos. En el mismo aceite pochamos la cebolla, cortada en juliana muy fina, y la zanahoria en rodajas. Incorporamos la carne y el vino.

Dejamos cocer a fuego suave hasta que esté la carne tierna. Entre 1 hora y 1 hora y 20 minutos. Comprobamos el punto de sal.

Para hacer el puré cocemos las patatas sin piel y cortadas en trozos. Las trituramos bien escurridas, añadimos un poco de leche y una nuez de mantequilla. Salpimentamos y espolvoreamos nuez moscada. Tenemos que hacer un puré muy espeso.

Cuando la carne esté tierna la sacamos y la desmigamos. Añadimos un poco de cebolla y zanahoria de la cocción. Trituramos la salsa, reservando algunas rodajas de zanahoria para la decoración.

Cortamos la berenjena en lonchas finas y las hacemos a la plancha.

En un plato ponemos puré de patata que habremos mezclado con la salsa de la carne. Encima situaremos las láminas de berenjena y en el centro, la carne. Cerramos y sujetamos con un palillo.

Decoramos con unas cintas de cebolla, calabacín y zanahoria previamente doradas. Y regamos con un poco de salsa.

Merluza en salsa vizcaína

En esta ocasión hemos utilizado merluza, pero también podíamos preparar la receta con bacalao.

Ingredientes:

• 4 dientes de ajo

• 4 lomos de merluza

• 1 dl de aceite de oliva

Para la salsa vizcaína:

• La pulpa de 10 pimientos choriceros

• 2 tomates grandes y maduros

• 2 cebollas (pueden ser rojas o blancas)

• 50 g de tocino de jamón

• Caldo de pescado (opcional)

Preparación:

Colocamos los dientes de ajo sin pelar con un chorrito de aceite de oliva en una cazuela de barro y confitamos la merluza durante 4 minutos. Sacamos y reservamos aparte.

En la misma cazuela, ponemos los demás ingredientes de la salsa vizcaína troceados y pochamos a fuego moderado. Cuando esté todo bien tierno, añadimos la carne de los choriceros y dejamos pochar otros 20 minutos.

Si la salsa quedara un poco seca, podemos añadir caldo de pescado. Comprobamos el punto de sal y pasamos la salsa por el chino. Debe quedar ligera y ligada.

Colocamos los lomos de merluza en la salsa vizcaína, dejamos que dé un hervor de 5 minutos y ya estará listo para servir.

Bacalao en salsa

Esta es una receta de gran sencillez, pero muy sabrosa.

Ingredientes:

• 4 lomos de bacalao fresco

• 1 cebolla

• ½ pimiento rojo

• 100 ml de vino de cocinar

• ½ cucharadita de harina de maíz

• Aceite

• Perejil

Preparación:

En una cazuela (perfecto si es de barro), ponemos tres cucharadas de aceite y pochamos la cebolla, cortada en juliana muy fina. Pasados 2 minutos añadimos el pimiento cortado en tiras. Mezclamos bien y dejamos entre 3 y 4 minutos; ponemos el bacalao y dejamos en el fuego durante 1 minuto por cada lado.

Añadimos el vino de cocinar. Damos un hervor a fuego fuerte, bajamos la intensidad y dejamos 5 minutos.

En este punto añadimos la harina disuelta en un poco de agua, espolvoreamos perejil y en 5 minutos más estará lista.

Filetes de cordero con salsa de naranja

Una estupenda receta de cordero, que podemos preparar fácilmente en 30 minutos y con un sorprendente sabor.

Ingredientes:

• 8 filetes de pierna de cordero

• ½ cebolla

• 2 dientes de ajo

• 125 ml de vino tinto

• 3 cucharadas de mermelada de naranja

• 2 naranjas

• Tomillo

• Sal

• Pimienta

• Aceite de oliva

Preparación:

Picamos bien los dientes de ajo. Los mezclamos con dos cucharadas de aceite de oliva y tres cucharadas de zumo de naranja.

Con esta mezcla untamos bien los filetes y los ponemos en un recipiente tapado a macerar en la nevera, hasta la hora de la comida (de 4 a 6 horas).

En una sartén con un poco de aceite hacemos los filetes por ambos lados. Salpimentamos y reservamos. En la misma sartén, pochamos la cebolla (si es necesario, puede añadirse una cucharada más de aceite) entre 4 a 5 minutos.

Añadimos el vino tinto, el tomillo y dejamos cocer a fuego fuerte, sin dejar de mover, 3 minutos. A continuación pasamos la salsa por la batidora y volvemos a poner en la sartén.

Añadimos las tres cucharadas de mermelada.

Mezclamos bien y cuando comience a hervir incorporamos los filetes y dejamos en el fuego 5 minutos.

Cortamos cuatro rodajas de naranja.

Insertamos en una brocheta pequeña dos filetes de cordero y en el centro, la rodaja de naranja.

Blinis de calabacín y jamón

Los blinis, tortitas finas de origen eslavo, constituyen una magnífica opción, pues aportan una gran variedad a los menús diarios: pueden servirse fríos o calientes y, además, sirven de base para diferentes tipos de ingredientes, desde pescado —los blinis con salmón ahumado y crema de queso son los más comunes— hasta diversas cremas, como la que se presenta en esta receta. Son, además, sanos, económicos y rápidos de elaborar.

Ingredientes:

• 1 calabacín grande o 2 pequeños

• ½ cebolla

• 1 huevo

• 100 ml de leche

• 80 g de harina sin gluten

• 3 cucharadas soperas de jamón picado muy menudo

• Perejil picado

Preparación:

Rallamos el calabacín y la cebolla y lo mezclamos bien. Reservamos 4 rodajas muy finas de calabacín.

Mezclamos la leche, la harina y el huevo. Disolviendo bien todos los ingredientes, añadimos la mezcla de calabacín y cebolla, así como el jamón. Salpimentamos.

En una sartén pequeña ponemos un poco de aceite y cuando esté bien caliente agregamos unas cucharadas de la mezcla. Espolvoreamos un poco de perejil. Doramos por ambos lados y reservamos intentando mantener el calor mientras hacemos el resto de los blinis.

Cocinamos las rodajas de calabacín, que habíamos reservado, a la plancha y las utilizamos para decorar. También se puede añadir a la decoración final un trocito de queso de cabra.

Calabacines redondos rellenos

Una receta muy sencilla con la que podéis sorprender por su presentación, ya que utilizaremos una clase de calabacines no muy frecuentes pero perfectos para rellenar: calabacines redondos de Niza.

Ingredientes: (cantidades aproximadas para 2 calabacines)

• 2 calabacines redondos

• ¼ de cebolla

• 50 g de jamón serrano en trocitos

• 6 champiñones pequeños-medianos o 3 grandes.

• 1 cucharadita de Maicena

• 250 ml de caldo

Preparación:

Lavamos y cortamos la parte superior de los calabacines. Los ponemos en una fuente para microondas, cubrimos con papel filme e introducimos en el microondas 7-8 minutos.

Mientras, en una sartén con un poco de aceite pochamos la cebolla cortada muy menuda; cuando esté blanda, añadimos el jamón y subimos un poco la intensidad del fuego.

Sacamos los calabacines del microondas, vaciamos la pulpa y la añadimos a la sartén. Dejamos los calabacines boca abajo para que pierdan toda el agua.

Limpiamos los champiñones y los cortamos; los añadimos a la sartén y los dejamos cocer hasta que se consuma toda el agua que sueltan.

En un cazo ponemos el caldo, añadimos la cucharadita de Maicena y movemos hasta que se disuelva totalmente; salpimentamos y añadimos un poco de nuez moscada, dejamos unos 5 minutos cociendo. Tenemos que elaborar una bechamel ligera.

Cuando esté lista la añadimos a la sartén, mezclando todos los ingredientes. Rellenamos los calabacines y... ¡¡¡Listo para disfrutar!!!

Croquetas de coliflor

Ser celíaco no es un impedimento para que en nuestros menús aparezcan las socorridísimas croquetas, esas delicias de forma redonda u ovalada. Solo es necesario sustituir la harina por Maicena y utilizar el pan rallado adecuado y... ¡adiós, gluten!

Ingredientes:

Se indican cantidades aproximadas, pues vamos a depender de la cantidad de coliflor que pongamos y del número de croquetas que necesitemos.

• 1 coliflor pequeña.

• ½ cebolla pequeña

• Jamón picado muy menudo (50 g)

• 2 cucharadas de harina de maíz

• Leche semidesnatada (500 ml aprox.)

• Pan rallado (sin gluten)

• 1 huevo

• Sal

• Pimienta molida

• Nuez moscada

Preparación:

Cocemos, en agua con sal, la coliflor separando los ramilletes. Tiene que quedar blandita. Escurrimos bien la coliflor y la aplastamos con un tenedor.

En una sartén con un poco de aceite, ponemos la cebolla y el jamón; esperamos a que la cebolla se ablande e incorporamos la coliflor. Mezclamos muy bien.

A continuación, añadimos un poco de leche y después la harina, así se mezclará mejor con la coliflor sin grumos. Movemos constantemente y vamos poniendo leche a medida de que nos haga falta. Salpimentamos y espolvoreamos un poco de nuez moscada.

Una vez la bechamel alcanza el espesor deseado (se tiene que despegar de la sartén) pasamos a un recipiente y dejamos enfriar.

Cortamos porciones de la masa del tamaño que deseemos. Pasamos por huevo batido y pan rallado sin gluten. Freímos en abundante aceite de oliva.

Escurrimos sobre papel adsorbente y servimos.

Espero que esta idea os sea útil si tenéis niños y si no, una forma diferente de saborear una riquísimas croquetas.

Fideuá con pollo y verduras

Esta no es una receta de una fideuá clásica: es una versión absolutamente libre de gluten y que, además, goza de una gran aceptación entre todos los comensales (incluso entre los niños, a pesar de las verduras...).

Los ingredientes, en este caso las verduras, pueden variar según gusto o dependiendo de las que tengamos disponibles. Las cantidades pueden variar del mismo modo. Así, los ingredientes y la cantidad de los mismos que se indica son orientativos... ¡Dejaos llevar por vuestro instinto y vuestra mano en la cocina!

Ingredientes:

• 1 puerro

• Judías verdes (frescas 250 g)

• Guisantes (100 g)

• 2 zanahorias

• Brécol al gusto

• 1 calabacín

• 1 pechuga de pollo

• 250 g de fideos para fideuá sin gluten

• •3 cucharadas de tomate natural

• Azafrán

• 750 ml de caldo (puede ser de pollo o de cocido; si utilizamos caldo envasado comprobar lista sin gluten de FACE)

Preparación:

En una cazuela de barro con un poco de aceite ponemos un puerro cortado en rodajas. Rehogamos 5 minutos, a fuego bajo. (Si utilizamos verduras frescas es mejor que las judías verdes y los guisantes estén previamente cocidos.)

En primer lugar añadiremos las zanahorias en rodajas; pasados 5 minutos, agregaremos el brécol, cortado en ramilletes pequeños, las judías verdes y los guisantes. Dejamos que se vayan haciendo y los movemos con frecuencia. Transcurridos otros 5 minutos incorporamos el calabacín y la pechuga de pollo, ambos cortados en cuadrados pequeños.

Salpimentamos, ponemos las 3 cucharadas de tomate, mezclamos bien y dejamos 15 minutos. Pasado este tiempo añadimos un chorro de vino y, cuando haya dado un hervor, incorporamos los fideos.

Mezclamos bien y esperamos hasta que los fideos «chupen» el jugo de la cocción. Es el momento de incorporar el caldo caliente y el azafrán machacado. El tiempo de cocción variará según los fideos (12-14 minutos). Apagamos el fuego y dejamos reposar.

Rollitos de espárragos con jamón y queso

Estos rollitos destacan por su versatilidad, ya que pueden consumirse en diferentes ocasiones y escenarios, además de como entrante o como un delicado segundo plato. Y lo más importante: están completamente libres de gluten.

Ingredientes (para cada rollito):

• 3 espárragos

• ½ loncha de queso

• ½ loncha jamón ibérico

• Para rebozar: huevo y pan rallado (sin gluten)

Preparación:

Después de hacer los espárragos a la plancha, enrollamos con ½ loncha de queso 3 espárragos que a su vez envolveremos con el jamón, sujetamos con un palillo.

Pasamos por huevo batido y pan rallado. Sacudimos para eliminar el exceso de pan y freímos en abundante aceite caliente.

Por último, escurrimos sobre papel absorbente y servimos inmediatamente.

Referencia:

Todas las recetas que aparecen en este libro corresponden al blog de cocina Recetas sin gluten para adultos y niños, de Margarita Morán López (asesora gastronómica de la Fundación Alimentación Saludable).

Puede acceder a más recetas en:

www.lasrecetasdemargarita.com

Fotos originales de Javier Martínez Morán

Capítulo 9

Calidad de vida del celíaco

La dieta estricta sin gluten constituye el único tratamiento actual de la EC.

Es importante, pero no es fácil, determinar en qué medida un tratamiento, como es la dieta sin gluten, o la misma enfermedad comprometen la calidad de vida del paciente celíaco. Los niños celíacos que han sido bien controlados desde su diagnóstico y cuyas familias están bien informadas, suelen seguir el tratamiento con mayor facilidad.

Cualquier alimento que contenga mínimas cantidades de trigo, cebada, centeno, espelta, kamut, triticale e incluso avena ha de ser excluido y sustituido por otros preparados a base de almidón sin gluten o cereales que no lo contengan. Además, estos alimentos deberán prepararse separadamente respecto de aquellos otros que contienen gluten, para evitar que se contaminen. Ello implica emplear utensilios distintos en la cocina de casa. También las superficies donde se manipulan estos alimentos han de ser distintos. Es conveniente que los productos sin gluten ocupen un espacio diferenciado en la despensa. Los aceites deben ser limpios para evitar que puedan tener restos de harinas. Los celíacos han de tener sus propias mermeladas, mantequillas, patés, cremas de cacao, etc., para evitar que pueda haber en ellas restos de pan o galletas con gluten.

Una vez diagnosticada la EC, el paciente debe seguir una dieta exenta de gluten durante toda su vida.

Para llevar a cabo una dieta correcta sin gluten, hay que tener una información, lo más detallada posible, de cuáles son los alimentos que contienen esta proteína y cuáles no (Tablas 16 y 17).

Tabla 16. Alimentos que contienen gluten

Tabla 17. Alimentos que no contienen gluten

Saber qué alimentos contienen gluten y cuáles no es una tarea ardua, ya que son muchos los que lo contienen, bien sea de forma natural o añadida (es el caso de los productos preparados o manufacturados). Por esta razón, la Tabla 18 resulta muy útil.

Tabla 18. Alimentos que pueden contener gluten

Además, hay que actualizar los conocimientos adquiridos, ya que muchos fabricantes, cambian de materia prima sin previo aviso.

Conviene tener muy presente que la ingesta de gluten, por error, lleva consigo consecuencias importantes para la salud del celíaco.

Los profesionales de la salud intentan informar lo más detalladamente posible, pero son las asociaciones de celíacos las que realizan, en este sentido, una tarea importantísima, dado que ponen al alcance del celíaco toda la información práctica que pueda necesitar. No es suficiente un listado teórico de alimentos prohibidos y permitidos. Hay que saber qué marcas, qué establecimientos, cómo prepararlos, qué hacer en determinadas situaciones y estar al día de los cambios en estas recomendaciones.

Hay que comprobar los componentes de los alimentos en sus etiquetas. El gluten puede aparecer en fuentes insospechadas, como aglutinante en productos farmacéuticos, pastelería, aromas y salsas, o como complemento proteínico en productos cárnicos. Diversos ingredientes que aparecen en las etiquetas pueden indicar la posible presencia de gluten: aditivo cereal, almidón, almidón alimentario modificado, cereal, emulsionante, esencia estabilizante, estabilizador, proteína vegetal, proteína vegetal hidrolizada, saponificante, etc., y, muchas veces, no quedará más remedio que solicitar información directamente al fabricante. Hoy en día, en España hay más empresas que se dedican a fabricar productos sin gluten y más supermercados y grandes superficies donde adquirirlos. Aun así, los productos son caros y no siempre están logrados: por ejemplo, el sabor de los productos alternativos al pan, las galletas y las pastas de trigo es distinto.

Por otra parte, el gluten está presente no solo en productos alimenticios, sino también en otros productos que ingerimos. La prescripción de medicamentos ha de ser cuidadosa y evitar aquellos que contengan gluten, que es de declaración obligatoria desde 1989. Es necesario mantener esta precaución en complementos dietéticos y plantas medicinales, que no se rigen por esta ley de declaración obligatoria, y contactar con el laboratorio fabricante en caso necesario.

¿Sabía que...

Hasta hace poco tiempo, a los celíacos católicos les era difícil comulgar. Recientemente, la Conferencia Episcopal Española les ha reconocido la posibilidad de comulgar solo con vino y que haya en las iglesias un cáliz distinto al del sacerdote para tal fin, dado que en este último siempre se mezclan con el vino algunos fragmentos de la hostia consagrada.

Todos estos aspectos y las dificultades de encontrar restaurantes o establecimientos de comida rápida de garantía para celíacos influyen en su calidad de vida: a algunos niños celíacos les resulta difícil poder quedarse a comer en su escuela, ante la falta de garantía de seguir una dieta sin gluten en el comedor, ya sea por falta de información o por miedo del personal responsable.

Es necesario dar instrucciones en la escuela en cuanto a la dieta que hay que seguir, la forma de manipular y preparar los alimentos, y las opciones que cabe considerar en celebraciones y aniversarios para que el niño celíaco no se sienta discriminado. Es necesario que los responsables de la cocina de la escuela sepan lo que se ha de tener en cuenta para manipular alimentos y utensilios, y los responsables pedagógicos deben conocer y entender al celíaco para evitar aquellas situaciones que supongan una discriminación pasiva.

Muchos adolescentes y adultos celíacos prefieren no comunicar su condición en los lugares de estudio a los profesores y compañeros del colegio por temor a ser etiquetados y marginados, por lo que han de ser orientados en cómo compartir esta información. Todas estas circunstancias hacen que, a pesar de los beneficios ya demostrados que comporta la realización de la dieta sin gluten en la salud y en la prevención de complicaciones a medio y largo plazo, su calidad de vida empeora, debido a la limitación que supone el seguimiento de esta dieta en su vida habitual. Esto conduce al no cumplimiento del tratamiento, lo que, además, implica la aparición de complicaciones y la reaparición de la sintomatología y, a su vez, una repercusión en su calidad de vida (Tabla 19).

Las exigencias de una correcta dieta sin gluten y las restricciones que conlleva sobre la forma de vida suponen una dependencia aumentada de la familia y los cuidadores que tienden a sobreprotegerlos. El apoyo psicológico es fundamental, no solo en el momento de realizar el diagnóstico, sino también en cada revisión, puesto que puede proporcionar una información continua y veraz. Además, en todo este proceso hay que prestar atención a los hermanos, ya que ellos también pueden tener preguntas importantes y experimentar reacciones psicológicas en relación con la enfermedad de su hermano, sobre todo en momentos de crisis o de novedades. Habrá situaciones en las que podrán colaborar y otras en las que ellos mismos necesitarán apoyo psicológico.

Tabla 19. Algunos motivos para no seguir la dieta sin gluten

Por consiguiente, precisamente la realización de la dieta es un factor fundamental que de forma directa e indirecta da lugar a una afectación de la calidad de vida. Los niños mayores y los adolescentes que siguen correctamente la dieta sin gluten presentan menor afectación de la calidad de vida.

Sin embargo, aquellos celíacos que viven su enfermedad como una interferencia en su vida social, que se sienten molestos por tener que realizar una dieta, consideran que su problema les dificulta el hábito de salir a comer fuera y de viajar o que tienen dificultades para encontrar o costearse productos sin gluten refieren una evidente alteración en su calidad de vida.

Precisamente son estos casos los que deberían ser detectados con la finalidad de analizar el problema y darles información y alguna solución que les facilite el seguimiento de la dieta sin gluten, para evitar las complicaciones que, a medio o largo plazo, pudieran surgir en caso de no hacerlo.

Solamente cuando los pacientes conocen bien sus circunstancias y están muy mentalizados sobre la necesidad de seguir el tratamiento de modo indefinido son capaces de superar las diversas dificultades que interfieren en su calidad de vida.

Recomendaciones:

Utilizar harina de maíz (maicena) para espesar las salsas, los guisos o para rebozar.

Nunca freír los alimentos para el celíaco en el aceite donde previamente se hayan frito alimentos con gluten, ni utilizar los mismos utensilios de cocina para ambos alimentos.

Las hamburguesas nunca hay que comprarlas hechas, se debe comprar la carne, picarla y aliñarla.

Los caramelos, chupa-chups y piruletas deben ser duros y sin relleno, nunca blandos como las gominolas.

No usar cubitos para caldos, ni cremas en sobre o lata.

No utilizar postres preparados como flanes, natillas, mousses, arroz con leche, etc.

Consejo práctico

Nada más conocer el diagnóstico, hay que ponerse en contacto con la asociación de celíacos más próxima. Las asociaciones de celíacos realizan una tarea importantísima al poner al alcance del celíaco toda la información práctica que este necesita. No es suficiente un listado teórico de alimentos prohibidos y permitidos; hay que saber también qué marcas, qué establecimientos, cómo prepararlos, qué hacer en determinadas situaciones y estar al día de los cambios en estas recomendaciones.

Recuerde...

La preocupación referida por la mayoría de los celíacos es la necesidad de seguir una dieta sin gluten indefinidamente. Para facilitar una dieta correcta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales: carnes, pescados, huevos, leche y derivados, legumbres, frutas, verduras y hortalizas, y cereales sin gluten como el maíz o el arroz.

Capítulo 10

Preguntas frecuentes

Aquí encontrará la respuesta a muchas de las dudas más habituales sobre la EC, sus consecuencias y la prevención de los problemas derivados de dicha enfermedad.

¿Qué es la EC?

La EC consiste en una intolerancia al gluten de los alimentos que puede cursar con síntomas muy variados, digestivos y/o extradigestivos, una lesión de gravedad variable de la mucosa del intestino delgado superior y un aumento de los anticuerpos específicos. Como consecuencia, se establece un defecto de utilización de nutrientes (hidratos de carbono, proteínas, grasas, sales y vitaminas) en el tubo digestivo. Esta intolerancia es de carácter permanente, esto es, se mantiene a lo largo de toda la vida, y solo se presenta en personas genéticamente predispuestas a padecer la enfermedad.

¿Qué es el gluten?

El gluten es la mezcla de proteínas que está presente en la harina de trigo (incluyendo todas las especies de trigo tales como el trigo duro, la espelta y el kamut) y en otros cereales como el centeno, la cebada, la avena o sus variedades híbridas.

La EC ¿es consecuencia de una alergia o una intolerancia?

Es habitual considerar la EC como una intolerancia al gluten y, realmente, podría considerarse así, porque el celíaco no tolera los alimentos que contienen gluten. Sin embargo, está comprobado que dicha dolencia se produce por una respuesta inmune anómala, es decir alérgica, en relación con la ingestión de gluten. Se trata de una forma compleja de respuesta alérgica, puesto que la ingestión de gluten por el celíaco ocasiona que se activen determinadas células responsables de la respuesta inmune (linfocitos) que atacan a sus propios tejidos (reacción de autoinmunidad). Todo ello acaba ocasionando la desaparición de las vellosidades del intestino delgado, por lo que los alimentos no se absorben correctamente.

¿Cuál es la diferencia entre una alergia y una intolerancia alimentaria?

Ambos son términos relacionados con el modo de producirse estas situaciones y se incluyen, junto con las intoxicaciones alimentarias, dentro de las llamadas reacciones adversas a alimentos. Tanto en las reacciones alérgicas como en las de intolerancia, los individuos que las padecen no toleran, es decir padecen síntomas molestos a raíz de la ingestión de determinados alimentos, que, por otra parte, son perfectamente tolerados por la mayoría de la población. En el caso de la alergia, la causa es una respuesta anómala del sistema inmunitario, que reacciona creando bien anticuerpos, células o ambos, frente a uno o más componentes del alimento causal (alérgeno), como, por ejemplo, la urticaria por huevo, la colitis hemorrágica del lactante o la EC. En las intolerancias el mecanismo de producción no es inmunitario, sino que se debe a una anomalía de otro tipo, generalmente por alteración enzimática. En las intolerancias el organismo no puede asimilar correctamente un alimento o uno de sus componentes; dos ejemplos característicos de intolerancia a alimentos son la intolerancia a la lactosa (defecto de lactasa intestinal) o el favismo, intolerancia a las habas o al polen de estas (defecto de glucosa-deshidrogenasa).

Aunque pudiera parecer trivial, es importante tener en cuenta esta diferencia: el mecanismo de producción de las intolerancias a alimentos hace que estas reacciones sean dosis-dependientes, es decir, las manifestaciones clínicas que producen son tanto más intensas cuanto mayor sea la cantidad de alimento ingerido, por lo que es posible prever la intensidad de la respuesta clínica. Esta relación dosis-respuesta puede no existir en las reacciones alérgicas, de tal forma que, en algunas de ellas, dosis muy pequeñas pueden dar lugar a una respuesta clínica muy variable, a veces exagerada, incluso en el mismo individuo y en distintos momentos. Por ello, en las reacciones alérgicas a alimentos, como es la EC, resulta muy difícil prever cuál puede ser en cada individuo la dosis máxima tolerada que no llega a producir síntomas o lesiones.

¿Cuál es la causa de la EC?

A pesar de la enorme importancia de las moléculas HLA-DQ2 y HLA-DQ8 y del autoantígeno TG2 en la etiología de la EC, está claro que deben de existir otros factores implicados en ella, puesto que aproximadamente el 40 por ciento de la población caucásica expresa estas moléculas y solo el 1 por ciento de la misma sufre de EC. Probablemente tengan gran importancia, además de la ingesta de gluten, algunos factores ambientales como la ausencia de lactancia materna y la presencia de infecciones intestinales o situaciones de estrés digestivo.

Y ¿cuáles son los síntomas?

En el niño pequeño varían, dependiendo del momento de la introducción del gluten en la dieta. Los síntomas más frecuentes son diarrea crónica, vientre abombado, vómitos, falta de apetito, irritabilidad y cansancio, pérdida de peso y retraso del crecimiento.

En el niño mayor y en el adolescente puede no haber síntomas digestivos y presentarse la enfermedad como una anemia ferropénica rebelde al tratamiento con hierro, estreñimiento, talla baja y retraso de la menarquia.

En el adulto la enfermedad también puede cursar con manifestaciones digestivas clásicas, si bien lo más frecuente es que consulten por anemia ferropénica resistente al tratamiento, molestias abdominales, estreñimiento, episodios de diarrea, dolores óseos y articulares, infertilidad, abortos recurrentes, malnutrición, etc.

¿Todos los celíacos padecen de diarrea?

No; de hecho, alrededor de la mitad de los adultos y muchos niños celíacos no presentan diarrea en el momento del diagnóstico. Incluso pueden consultar por estreñimiento. Se trata de un trastorno cuyos síntomas varían notablemente de unos pacientes a otros y que puede afectar a cualquier parte del cuerpo.

¿Hay algún método analítico que permita diagnosticar la EC?

El diagnóstico de la EC no puede establecerse exclusivamente por datos clínicos ni analíticos. Los marcadores séricos, como los anticuerpos IgA antiendomisio (AAE) y antitransglutaminasa tisular (AtTG) son de gran utilidad para confirmar la sospecha diagnóstica, si bien es imprescindible la realización de una biopsia intestinal.

¿Qué es la EC silenciosa?

La que se desarrolla con ausencia de síntomas en personas con predisposición genética para padecer la enfermedad, anticuerpos elevados y mucosa intestinal con atrofia de las vellosidades intestinales. También se la conoce como enfermedad subclínica.

¿Es cierto que la EC solo se padece en la infancia?

Es totalmente falso. Puede desarrollarse a cualquier edad de la vida, en personas con riesgo genético a padecerla y que consumen gluten.

¿Es cierto que se debe de ser delgado para poder ser diagnosticado como celíaco?

No es cierto y, de hecho, hay celíacos obesos.

¿Hay alguna predisposición genética a desarrollar la enfermedad?

Sí. Hoy día es conocido que la enfermedad no surge solo por la exposición al gluten y a las proteínas afines, sino a través de una combinación de factores, entre los que se incluyen una predisposición genética y alteraciones en la mucosa del intestino delgado, que hacen que su pared sea inusualmente permeable.

¿Los hijos de una persona celíaca tienen mayores probabilidades de ser también celíacos?

Aunque la EC tiene un cierto componente hereditario, no se transmite de una forma predecible. En general, quien tiene un pariente cercano celíaco (padre, madre, hijo, hija, etc.) tiene una probabilidad de 1 entre 10 de ser también celíaco (bastante mayor que el 1 por ciento de personas afectadas que existe entre la población general).

¿Es cierto que la EC solo afecta a personas de origen europeo?

Falso. La EC afecta a personas de todos los grupos étnicos y es común en Europa y América del Norte, así como América del Sur, Oriente Medio y norte de África; también se han descrito casos en la India.

¿Tiene cura?

No. La EC no tiene cura, por lo que el riesgo de actividad, cuando se come gluten, permanece durante toda la vida. Ahora bien, la persona celíaca que sigue correctamente el tratamiento es una persona sana que come «diferente».

¿Cuál es el tratamiento más eficaz?

El único tratamiento eficaz es una dieta sin gluten, y debe seguirse durante toda la vida.

Si soy celíaco y consumo productos sin gluten, ¿podré dejar de ser celíaco en el futuro?

No. Según los conocimientos médicos actuales, esta hipersensibilidad a la ingestión de gluten tiene un carácter permanente y, por tanto, el celíaco lo es de por vida. Ahora bien, la calidad de vida del celíaco que sigue correctamente la dieta sin gluten puede ser muy buena.

Un celíaco que siga estrictamente la dieta sin gluten ¿presenta algún síntoma especial?

No. El celíaco que no ingiere gluten es una persona sana y con buena calidad de vida.

Así como hay alergias a los frutos secos que pueden ocasionar un choque anafiláctico y provocar la muerte; si consumo gluten, ¿puedo morirme?

No, nunca se ha descrito un choque anafiláctico debido al consumo de gluten. El choque anafiláctico es la manifestación más grave de la alergia a alimentos más habitual, que es la de tipo inmediato, mediada por una clase de anticuerpos distinta de los linfocitos activados que actúan en la EC.

El solo contacto del gluten con la superficie de la piel, ¿es ya suficiente para afectar negativamente al celíaco?

No, el gluten solo causa problemas si es ingerido. No puede ser absorbido a través de la piel.

El hecho de no poder consumir gluten, ¿puede ocasionar algún perjuicio en el desarrollo normal de las personas afectadas (los niños en especial)?

No, el gluten no es una proteína indispensable, por lo que puede ser sustituida por otras proteínas vegetales o animales, sin que la sustitución afecte en lo más mínimo al normal metabolismo del organismo.

¿Cuánto tiempo puede transcurrir hasta volver a encontrarme bien, una vez empezada una dieta sin gluten?

Varía según las personas. En general, la mayoría mejora en unos pocos días, por lo que son precisas unas pocas semanas para que remitan los síntomas tales como: diarrea, náuseas, abultamiento abdominal, pérdida de peso y de apetito, etc.

¿Debo llevar una dieta especial además de la dieta sin gluten?

A veces, sobre todo en algunos pacientes adultos, es necesaria la administración temporal de preparados de calcio, hierro y vitaminas hidrosolubles y, en algunos casos, suspender temporalmente el consumo de lactosa.

Estoy embarazada y soy celíaca, ¿debo hacer algo especial?

No, el embarazo en una mujer celíaca no representa un mayor riesgo que en una mujer que no tiene dicha enfermedad, pero es importante seguir estrictamente una dieta sin gluten y asegurarse de que se toma una cantidad suficiente de hierro y calcio.

¿Será posible dar con un tratamiento curativo de la EC?

Hay razones para ser optimista. Los investigadores están abordando el tema desde distintos puntos de vista, entre ellos: degradar los fragmentos de gluten indigeribles, de modo que no provoquen una respuesta inmunitaria; intentar que el intestino sea menos permeable al gluten; vacunar a los pacientes con determinados fragmentos de gluten; evitar que la transglutaminasa tisular estimule la respuesta inmunitaria, etc. Sin embargo, ninguno de los procedimientos mencionados ha participado todavía en los ensayos clínicos pertinentes.

Capítulo 11

Claves para el diagnóstico precoz de la EC

Mediante un examen clínico cuidadoso y una analítica de sangre, que incluya los marcadores séricos de la EC, se establece el diagnóstico de sospecha de la EC.

La EC es un trastorno frecuente que afecta aproximadamente a una de cada cien personas. La mayoría de ellas permanece sin diagnosticar; de ahí la necesidad de llevar a cabo una búsqueda intencionada de signos y síntomas o combinaciones de los mismos, que deberán suscitar la sospecha clínica.

Las siguientes claves pueden ser de sumo interés para el diagnóstico precoz de la misma:

1. En el niño pequeño, los síntomas intestinales y el retraso de crecimiento, sobre todo si se acompañan de irritabilidad y anorexia, constituyen un cuadro clínico muy sugestivo de EC.

2. En el niño mayor y en el adolescente, el hallazgo de un retraso de talla o de la pubertad, así como una ferropenia o un aumento de las transaminasas en sangre sin otra justificación, obliga a descartar la existencia de EC.

3. En los adultos, la presentación clásica en forma de diarrea crónica con clínica de malabsorción es inusual y es más frecuente en la actualidad la presencia de síntomas poco específicos.

4. La probabilidad de padecer una EC aumenta en determinados grupos de riesgo. Estos incluyen primordialmente a los familiares de primer grado, determinadas enfermedades autoinmunes (diabetes tipo I, hipotiroidismo, etc.) y algunas cromosomopatías como el síndrome de Down.

5. A menudo, el enfermo celíaco ha sido visitado por numerosos facultativos y sometido a diversas exploraciones complementarias, siendo etiquetado de un trastorno «funcional». Estos pacientes merecen una especial atención, en particular, si además refieren una historia de aftas bucales, astenia, irritabilidad o depresión.

6. Los pacientes con dispepsia (cualquier dolor o molestia en la parte central del abdomen superior) tipo dismotilidad o distrés posprandial (saciedad precoz, plenitud e hinchazón posprandial, esto es, después de comer), si además asocian síntomas como flatulencia y meteorismo, tienen elevada sospecha clínica de EC y muy en particular cuando los síntomas son crónicos y recurrentes y no responden al tratamiento empírico.

7. Los pacientes que padecen diarrea acuosa crónica e intermitente y que han sido catalogados de síndrome de intestino irritable (SII) deben ser revisados de forma minuciosa. La coexistencia de flatulencia o distensión abdominal, borborigmos y deposiciones mezcladas con abundante gas («explosivas») obliga a descartar una EC. El estreñimiento crónico no excluye el diagnóstico.

8. Las situaciones siguientes, sin explicación demostrable, obligan a valorar el diagnóstico de EC: las mujeres en edad fértil con infertilidad y ferropenia; los que presentan elevación de transaminasas; los que refieren una historia de fracturas ante traumatismos mínimos o una osteopenia/osteoporosis detectada antes de la menopausia o en un varón adulto joven.

9. Los marcadores séricos (ATGt) resultan de elección para iniciar el examen médico a los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC. Una serología negativa no permite excluir el diagnóstico de EC. De hecho, una proporción de pacientes con EC no expresan anticuerpos antitransglutaminasa en el suero.

10. El estudio genético (HLA-DQ2/DQ8) es útil en el manejo de la EC, dado que casi la totalidad de los pacientes celíacos son HLA-DQ2 o DQ8 positivos. Su determinación tiene utilidad clínica en casos de pacientes con sospecha clínica bien fundada y estudio serológico negativo. Un estudio genético negativo excluye casi totalmente la EC, evitando con ello pruebas invasivas, incómodas y de mayor coste.

Referencia:

Polanco, Isabel y grupo de trabajo sobre «Diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca». Diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca, Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, 2008.

Capítulo 12

Lo que hay que saber sobre la EC

• La EC puede manifestarse en cualquier edad, tanto en niños como en adultos.

• La EC es una intolerancia permanente al gluten, proteína presente en algunos cereales como trigo, cebada, centeno y triticale. No está claro que la avena deba ser considerada nociva en esta patología.

• Aparece en individuos genéticamente predispuestos, en su gran mayoría portadores de HLA-DQ2 o HLA-DQ8. Por tanto, el valor predictivo negativo de estos marcadores es muy elevado.

• Se manifiesta con una alteración patológica cuya expresión clínica oscila entre formas asintomáticas (casos silentes) y un cuadro de malabsorción florido con grave repercusión sobre el estado de nutrición. Es frecuente que el paciente refiera únicamente síntomas o signos extradigestivos.

• La dermatitis herpetiforme es la expresión cutánea de la EC.

• Su prevalencia es alta, dado que puede afectar hasta al 1 por ciento de la población.

• Esta enfermedad puede generar absentismo escolar y laboral y suponer un alto coste sanitario, sobre todo en aquellos casos en los que existe un diagnóstico tardío; lo cual obedece, en gran medida, a la existencia de formas con escasos síntomas y monosintomáticas, que se alejan del patrón clásico de presentación, y es el motivo fundamental por el que gran parte de la población celíaca permanece sin diagnosticar.

• Un mejor conocimiento de los distintos patrones de presentación, especialmente de las formas no clásicas o «atípicas» por parte del médico de Atención Primaria, permitirá un diagnóstico y un tratamiento precoces con las consiguientes ventajas, tanto sanitarias como sociales, laborales y de carácter económico. Especial atención merecen aquellos pacientes que han sido diagnosticados de patología digestiva «funcional» y que no responden adecuadamente al tratamiento convencional.

• Los pacientes con enfermedades asociadas a EC (autoinmunes, cromosomopatías, etc.), junto con los familiares de pacientes celíacos, constituyen una población de riesgo en la que hay que mantener un alto grado de sospecha.

• Los marcadores séricos (ATGt) resultan de elección para iniciar el examen médico de los pacientes con mayor probabilidad de presentar EC.

• Una serología negativa no excluye el padecimiento de la enfermedad, por lo que en presencia de síntomas sospechosos puede ser necesario hacer una evaluación más exhaustiva.

• La biopsia intestinal sigue siendo el patrón de oro para verificar la presencia de una lesión de la mucosa compatible con la enfermedad. La biopsia debe de indicarse en presencia de síntomas sugestivos y una serología positiva, o cuando el paciente presenta alta probabilidad clínica y un estudio genético positivo (aunque la serología sea negativa). No se debe iniciar una dieta sin gluten sin haber realizado previamente una biopsia intestinal.

• El estudio genético permite detectar otros miembros de la familia susceptibles de padecer la enfermedad.

• La dieta estricta sin gluten constituye el único tratamiento actual de la EC. En la mayoría de los casos conduce a la desaparición de los síntomas, a la negativización de los marcadores séricos y a la práctica normalización de las alteraciones histológicas. El régimen sin gluten debe seguirse durante toda la vida tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos.

• La causa más frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento de la dieta o la ingesta insospechada de pequeñas cantidades de gluten en la alimentación.

• La dieta sin gluten debe basarse, fundamentalmente, en alimentos naturales y frescos que no contengan gluten: carnes, pescados, huevos, leche y derivados, frutas, verduras y hortalizas, legumbres y los cereales que no tienen gluten (maíz, arroz, mijo, quinoa y sorgo), combinándolos entre sí de forma variada y equilibrada.

• El consumo de productos manufacturados conlleva riesgos potenciales. Como norma general, deben eliminarse de la dieta los productos a granel, los elaborados artesanalmente o los que no estén etiquetados, donde no se pueda comprobar el listado de ingredientes.

• Para mejorar la identificación de los alimentos sin gluten serían recomendables actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios y a perfeccionar los métodos analíticos de detección de gluten. Igualmente, es muy recomendable formar a los manipuladores de alimentos y hosteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y las características de la dieta sin gluten, así como mejorar la disponibilidad de menús sin gluten en comedores escolares, universitarios, de empresas, de los centros de tercera edad y hospitales.

• Es necesario potenciar las actividades de Educación para la Salud de estos pacientes, sus familiares y cuidadores.

• Se debe recomendar al paciente el contacto con la asociación de pacientes celíacos de su comunidad. Dichas asociaciones realizan una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten, y son de gran ayuda para la superación de los problemas sociales, profesionales, psicológicos, etc.

Referencia:

Polanco, Isabel y grupo de trabajo sobre «Diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca», Diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca, Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, 2008.

Capítulo 13

La experiencia de Margarita y su hijo

Siempre me ha gustado cocinar, pero mis horarios de trabajo han sido muy difíciles de compaginar como para poder dedicarle mucho tiempo a la preparación de platos sofisticados..., con lo que he tenido que buscar fórmulas y opciones para reducir este tiempo y que nuestra dieta sea variada, saludable y, además, sin gluten.

Si mi hijo no hubiera sido celíaco,

quizá no me hubiera preocupado tanto por cocinar a diario,

quizá no me hubiera esforzado en encontrar recursos que me facilitasen esta labor en el día a día,

quizá no hubiera creado un blog de cocina,

quizá no sería asesora gastronómica de la Fundación Alimentación Saludable, y

quizá no hubiera conocido a la doctora Polanco.

Me han pedido que cuente mi experiencia como madre de un hijo celíaco. Por supuesto, es una experiencia, no una fórmula..., pero después de veintiún años ya hemos podido hacer un balance y saber si ha sido adecuada y ver los resultados.

Voy a hablar en plural, pues este proceso ha sido de toda la familia. Javier fue diagnosticado como celíaco a los veintiséis meses. Recordamos perfectamente ese día por el peso que nos quitaron de encima al ponerle nombre a una situación que durante catorce meses nos llenó de preocupación y angustia por el deterioro físico que veíamos en nuestro hijo. No voy a describir los síntomas, pero sí comentaré que en ese momento Javier pesaba 12 kilos.

Con el diagnóstico nos fuimos a casa muy contentos pensando «Estupendo, suprimimos el gluten y problema resuelto», pero pronto comprobamos que la realidad no era tan sencilla. El asesoramiento y el apoyo de la doctora Polanco y la información recibida por la FACE nos permitió poner las bases sobre las que apoyarnos y empezar a normalizar nuestras vidas.

A pesar de su corta edad decidimos que Javier tenía que tomar conciencia de su alimentación, de lo que era el gluten... utilizando cuentos y libritos de la FACE: él tenía que ser responsable y autónomo.

Borramos de un plumazo la frase «¡Qué pena que no pueda tomar esto o aquello...!» y tomamos la decisión de centrar nuestros intereses en todos los alimentos que SÍ podía comer.

Así, decidimos que si había estado enfermo catorce meses y durante ese tiempo no había comido dulces, bollería, etcétera —es más, no los conocía (a los trece meses un niño que lleve una dieta adecuada no tiene por qué haber consumido estos alimentos cotidianamente)—, desde luego, no nos íbamos a empeñar en dárselos a partir de entonces. En consecuencia, en su mochila y en mi bolso siempre había piezas de fruta.

También desterramos las informaciones sobre tener vajillas, cacerolas y sartenes solo para él. Desdramatizamos las circunstancias y utilizamos la lógica; vimos las posibilidades de contaminación cruzada y creamos unas pautas:

• Si hacemos pasta con y sin gluten, la movemos una con cuchara y la otra, con tenedor; cada utensilio, además, reposa en el lado de su cacerola. O más fácil: todos la tomamos sin gluten.

• Empanados y rebozados: primero se preparan sin gluten y, a continuación, con gluten. Para nosotros no ha sido problema suprimir, por ejemplo, el pan rallado con gluten, pues al ser tres personas en casa y rebozar cada ocho-diez días no supone un coste mayor.

• Para espesar una salsa, en lugar de hacerlo con una cucharadita de harina, recurro a la clásica harina de maíz.

Asimismo, vimos que era imprescindible una organización de menús, ser previsores, tener recursos y un buen fondo de despensa.

Organización de menú: A cada día de la semana le correspondían unos alimentos. Por ejemplo:

LUNES

Comida: verduras y pollo

Cena: puré y pescado blanco

MARTES

Comida: pasta y ternera

Cena: sopa y huevos

MIÉRCOLES

Comida: legumbres y pavo

Cena: verduras y pescado azul

De postre, fruta siempre.

... y así sucesivamente.

Una vez establecidos los alimentos solo teníamos que centrarnos en introducir variedad (por ejemplo, las verduras podían ser judías verdes, acelgas, brécol, espinacas, etc.) y diversidad de preparación (por ejemplo, el pollo podía comerse a la plancha, guisado, empanado, al horno, etc.). De este modo, conseguíamos un menú variado durante todos los días del mes para volver a empezar.

También es fundamental ser previsores, sobre todo cuando no se dispone de tiempo.

En nuestro menú establecido tenemos dos días de legumbres: lentejas (siempre fijo) y garbanzos o judías. Estos días los establecimos teniendo en cuenta la tarde que disponía de más tiempo para prepararlos para el día siguiente. Además, el día que cocino lentejas preparo cantidad suficiente como para poder congelar para las dos semanas siguientes. Por otra parte, los garbanzos en casa van unidos al cocido madrileño, pues me permiten tener caldo que congelo para hacer sopa varios días. Con lo que queda del cocido podemos hacer croquetas y congelarlas. Esta es una solución que nos llevará bastante tiempo; por ello además he creado algunas ideas muy sencillas para aprovechar la carne del cocido, como los «paquetitos de berenjena».

Disponer de un fondo de despensa (productos congelados, conservas, frutas y verduras variadas) como resultado de ser previsores nos permitirá tener recursos para preparar recetas en poco tiempo. En nuestro fondo de despensa siempre hemos tenido una serie de marcas fijas de productos sin gluten que nos permitió que Javier identificara sin problemas desde pequeño (tomate frito, cacao, etc.).

También descubrimos que podíamos comer en un solo plato (lo que siempre se ha llamado «plato combinado») todo lo necesario para una comida completa y equilibrada ahorrando tiempo de preparación.

Como he apuntado más arriba, los dulces, los bollos, los pasteles y la repostería en general no estaban incluidos en nuestros hábitos alimentarios diarios y decidimos que siguiera siendo así: estaba claro que si Javier no los había comido aún, no los iba a echar de menos. No íbamos a negar su existencia, pero tampoco se los íbamos a ofrecer (por el momento), y esto nos daba tiempo a reforzar una serie de hábitos imprescindibles para que su alimentación fuera adecuada: fruta y verdura a diario, legumbres, pescados, carnes, aves, arroz, etc.

Otro aspecto que decidimos al principio fue qué pan tomaría y cuándo, y determinamos que lo haría en el desayuno y la merienda: no estar habituado a tomarlo en la comida y en la cena le daría mayor libertad y menor frustración a la hora de comer fuera de casa o de viajar.

Todo lo expuesto hasta ahora quizá pueda parecer un poco drástico, pero al ser tan pequeño cuando empezó con su dieta difícilmente podía echar de menos lo que no conocía. Un claro ejemplo de que íbamos por buen camino fue cuando se acercaba su quinto cumpleaños y me dijo: «Mamá, no quiero ser celíaco». Yo sabía que algo pasaba por su cabecita y no me correspondía darle un montón de explicaciones; preferí preguntarle, en cambio, que por qué le preocupaba y qué sentía. Me dijo que en su cumpleaños él quería una tarta. Yo le respondí que no había ningún problema, que tendría su tarta y, de paso, aproveché para explicarle que ser celíaco no se escoge... como tampoco el color de los ojos o del pelo: se es, y el hecho de serlo no limita.

El día de su cumpleaños tuvo su tarta de chocolate y después de soplar las velas y comer una cucharada se fue corriendo a jugar. Al rato le preguntamos por la tarta y nos contestó: «Gracias, mamá, pero creí que era otra cosa». Nunca más ha pedido tarta. De hecho, a veces hacemos alguna, y toma un poco sin gran entusiasmo.

En la actualidad hay mucha información en hoteles y restaurantes. Hace veintiún años, en contraposición, las circunstancias eran muy diferentes. Por ello le enseñamos a identificar las posibles «trampas» y problemas cuando comía fuera de casa, de manera que desde siempre ha tenido muy claro que la responsabilidad es suya y solo suya, no de los demás.

Y, por supuesto, ha aprendido a cocinar todo lo básico para no depender de nadie.

El resultado de estas pautas y organización ha sido que Javier a los quince años fue de interraíl con sus compañeros de colegio durante catorce días sin ningún problema. Volvió muy satisfecho y seguro de sí mismo y a partir de ese momento ha viajado solo sin problemas, y nosotros hemos sentido la tranquilidad de saber que estaba preparado para ello.

Agradezco a la doctora Polanco esta oportunidad que nos ha permitido a toda la familia volver la vista atrás y rememorar las sensaciones, las dudas y las inquietudes del principio así como lo vivido, aprendido y crecido durante el camino.

Capítulo 14

Más allá de la EC: cómo llevar una dieta equilibrada

La palabra equilibrado significa, entre otras cosas, «sensato» y «prudente», dos adjetivos que conviene aplicar a la vida en general y a nuestra dieta en particular.

La sensatez y la prudencia se convierten en obligación en el caso de las personas celíacas, que no solo deben controlar su alimentación para que incluya todos los nutrientes necesarios, sino que, además, deben evitar el gluten, la proteína que, de ser consumida, puede comprometer seriamente su salud.

Pero ¿qué es eso de la dieta equilibrada?

Alimentarse correctamente es una preocupación cada día más extendida en los países desarrollados como el nuestro. De hecho, no sólo es un tema que preocupe a los estudiosos, a los científicos y a los medios de comunicación, sino que muchas otras personas demuestran a diario su interés en seguir una alimentación equilibrada como un medio, el más sencillo, de alcanzar y disfrutar del bienestar personal. Así, escuchamos hablar sobre el tema a prestigiosos y sesudos médicos, nutricionistas, presentadoras de televisión, cocineros, ministras y peluqueros: todo el mundo está completamente de acuerdo en que comer mal puede parecer cosa de analfabetos, desinformados o víctimas de la gula. Sin embargo, la cosa no debe de ser tan fácil cuando proliferan las visitas a las consultas médicas para adelgazar, las farmacias y parafarmacias están llenas de supuestos productos adelgazantes, muchas personas conocen a alguien en su familia con el colesterol o la tensión elevados y en el mundo «de las neveras y las despensas llenas» hay jóvenes víctimas de la anorexia cuando nadie pasa hambre.

Lo cierto es que el hecho alimentario es muy complejo y que alimentarse es algo estrechamente relacionado con los instintos y los deseos más básicos. Así, cuando una persona adulta asalta la nevera en una crisis de ansiedad porque ha tenido problemas con su pareja o con su jefe en el trabajo, está repitiendo algo que le enseñaron cuando era bebé: si uno está triste, molesto o simplemente llora... ¡la solución es darle de comer! Al fin y al cabo... lo mismo tiene hambre. Que la satisfacción oral nos calma y nos proporciona placer parece ser una verdad universal. Solo hay que ver al bebé con su biberón y al adulto con su cigarro, con una buena copa de vino o con una onza de chocolate.

Pese a todo, alimentarse bien es relativamente sencillo si se sigue unos consejos básicos y no se olvida que la naturaleza ha puesto a nuestro alcance todos los alimentos que necesitamos para vivir con plenitud. En efecto, no es necesario atiborrarse de complementos dietéticos ni de algas japonesas. Los modestos garbanzos y el resto de sus compañeros de toda la vida de la despensa son más que suficientes...

Comer para crecer

Así, está claro que en el período de uno a tres años de edad, la alimentación debe aportar la energía y nutrientes necesarios para garantizar un crecimiento y desarrollo óptimo, considerando especialmente el papel que la familia desempeña en la alimentación del niño, puesto que es en el entorno familiar donde se realizarán las diferentes comidas del día. En ese período, los niños se familiarizan con los diversos alimentos probándolos por primera vez, así como con las formas de preparación más habituales. En el hogar tiene lugar, por tanto, esa fijación de límites y el asentamiento de las normas y pautas vinculadas con el consumo de alimentos y bebidas. Este conjunto de normas de referencia son las que persistirán sólidamente en las etapas posteriores de la vida y las que explican la gran dificultad que supone el intentar cambiar los hábitos alimentarios de un adulto aunque él mismo exprese la necesidad de hacerlo.

¿Qué es lo que necesitamos para estar buen nutridos?

Los requerimientos nutritivos del ser humano pueden resumirse clasificándolos de acuerdo a las necesidades que tenemos de tres tipos de sustancias:

1) Sustancias nutritivas que necesitamos para formar los tejidos de nuestro cuerpo.

2) Sustancias nutritivas que nos proporcionan la energía necesaria.

3) Sustancias imprescindibles para que puedan realizarse las funciones de las otras dos sustancias anteriores.

El primer grupo, sustancias formadoras de tejidos, lo constituyen lo que denominamos nutrientes plásticos o formadores, es decir, aquellos que desarrollan la estructura de nuestro organismo: los músculos, los huesos, las vísceras. Son nutrientes esencialmente plásticos las proteínas.

El segundo grupo lo constituyen aquellos nutrientes que en nuestro organismo cumplen un papel preferentemente energético. Al ingerirlos, permiten que podamos realizar todas nuestras actividades diarias (trabajar, comer, estudiar, correr, defendernos del frío, etc.). Son nutrientes eminentemente energéticos las grasas y los hidratos de carbono.

El tercer grupo lo forman aquellas sustancias que permitirán a nuestro organismo utilizar correctamente las otras ya citadas y desarrollar, por tanto, sus funciones de modo adecuado. Se trata de sustancias sin valor energético a las cuales denominamos reguladoras: son las vitaminas y determinados minerales. En la Tabla 20 puede verse los requerimientos de los niños y niñas desde los cero a los diez años de energía, proteínas, calcio, hierro, yodo, zinc, magnesio, vitaminas B₁, B₂, niacina, ácido fólico, B₁₂ así como de vitaminas C, A y D. A partir de esta edad, las necesidades pueden ser diferentes para los distintos sexos y, poco a poco, se van asemejando a las de los adultos.

Tabla 20. Ingestas recomendadas de energía y nutrientes para la población española

Unas cuantas explicaciones serán suficientes...

Llamamos dieta equilibrada a aquella manera de alimentarse que contiene alimentos variados en cantidades adaptadas a nuestros requerimientos y condiciones personales. Llevar una alimentación equilibrada no es ingerir mucha comida, ya que no es tan importante la cantidad como la calidad. En conclusión, podemos afirmar que no puede disfrutarse de una vida saludable comiendo solo unos cuantos alimentos... La variedad es lo idóneo desde el punto de vista de la salud y del bienestar, dado que nos permite disfrutar además de la riqueza derivada de los distintos sabores, olores y aromas.

Estar bien alimentado es como jugar a la lotería: cuantos más números llevamos, más posibilidades tenemos de que nos toque el premio gordo. En la lotería de la nutrición el «premio gordo» es la salud y los números son los diferentes nutrientes que están diseminados por todos los alimentos que podemos encontrar en nuestra mesa o en el mercado.

Cabe recordarlo: no hay ningún alimento completo del que podamos vivir exclusivamente (excepto la leche materna para el bebé). Por eso, las personas que limitan voluntariamente la variedad de los alimentos que ingieren («A mí no me gusta nada el pescado ni la verdura») tienen mayor riesgo de estar malnutridos. Ese es el motivo por el que nos preocupa tanto el que muchos niños y adolescentes excluyan de su dieta grupos enteros de alimentos con el beneplácito de sus padres o, al menos, con la omisión de sus obligaciones. En la Tabla 21 podremos observar cómo, en efecto, la variedad de nutrientes presentes en los diferentes alimentos es muy grande y cómo resulta relativamente sencillo combinarlos para obtener una dieta saludable.

Tabla 21. Resumen de los principales nutrientes y fibra presentes en los diferentes alimentos.

En nuestro país, la alimentación equilibrada y saludable es tradicionalmente la denominada dieta mediterránea, que se presenta con tantas y numerosas variantes como regiones y puntos cardinales hay. Dicha dieta se basa en el consumo preferente de cereales (pan, pasta), hortalizas y frutas, pescados, aceite de oliva, legumbres secas y algunos otros productos como jamón, quesos, etc., etc. Como en tantas otras facetas culturales de nuestro país, nuestra dieta es un fruto milenario sembrado en un entorno concreto por fenicios, romanos, árabes... fruto que acabó cristalizando en nuestra gastronomía con las imprescindibles aportaciones del continente americano (el tomate, la patata, el pimiento, el maíz, etc.) e incluso de más allá (por ejemplo de China, de donde proceden las naranjas). En cierto sentido, la dieta mediterránea es un concepto algo abstracto, o poco concreto, ya que, por decirlo de algún modo, simplemente define la manera de alimentarnos que tenemos en España.

En cualquier caso, el argumento definitivo de la dieta mediterránea es su demostrado efecto positivo sobre la salud que alcanza gracias a los ingredientes ya citados y, sobre todo, al contexto en el que se consumen: una gastronomía y culinaria muy específicas en un entorno familiar concreto. De hecho, son tan importantes los ingredientes como dónde y de qué manera se consumen...; por eso, para hablar de dieta mediterránea es fundamental referirnos a la importancia de que la familia se siente a la mesa. Nos tiene que llamar la atención el que, nutricionalmente, se entienda que es un riesgo la denominada «dieta de cafetería» (o comida rápida rica en grasa saturada y pobre en hortalizas y fibra) o la «cena en mesa baja», donde se engullen productos preparados (palomitas, pizzas, aperitivos, etc.) y refrescos sin hablar y viendo la televisión. Estas cenas «rápidas», que no son un problema cuando son excepcionales, se convierten en sinónimo de obesidad y de dieta desequilibrada cuando son la regla.

Actualmente, la dieta española ha ido abandonando estas líneas maestras de la alimentación mediterránea, de modo que va asemejándose poco a poco a la dieta anglosajona o centroeuropea: se consume cada vez más grasa y proteínas en detrimento de los carbohidratos. Esto significa que un español ingiere hoy prácticamente el doble de las proteínas que necesita. Dado que la proteína que «más nos gusta» es la de origen animal, ello conlleva forzosamente un aumento en el consumo de grasa saturada. Lo más preocupante es que, a la vez, el consumo de pescado (sobre todo el azul) y de legumbres secas y pan ha ido cayendo. La consecuencia es un profundo desequilibrio en la dieta de muchas personas que (al no ser las frutas y verduras platos apreciados por todos) se acaba traduciendo en términos de salud y calidad de vida.

Evidentemente, proporcionar al escolar en las edades más tempranas una dieta saludable y, lo que es más importante, educarlo en un ambiente donde la dieta mediterránea sea un valor apreciado y reconocido es una tarea no siempre fácil pero desde luego imprescindible.

La rueda de los alimentos: una herramienta útil

La rueda de los alimentos es una representación gráfica muy sencilla de lo que debe ser una alimentación equilibrada. Su uso es antiguo (aunque ha sido recientemente actualizada) ya que data de la década de los años cincuenta en España. En la actualidad, se ha intentado sustituir la rueda (Figura 2) por las pirámides que podemos ver en numerosas etiquetas y envases. Sin embargo, la rueda, como veremos, presenta numerosas ventajas. Como su propio nombre indica, es un círculo en el que se representan en sectores los diferentes grupos de alimentos según describimos a continuación:

Sector I. Energético (alimentos que están compuestos predominantemente por hidratos de carbono: productos derivados de los cereales, patatas, azúcar, etc.).

Sector II. Energético (alimentos que están compuestos predominantemente con lípidos: mantequilla, margarina, aceites y grasas en general).

Sector III. Plásticos o formadores (alimentos que están compuestos predominantemente por proteínas: productos cárnicos, huevos y pescados, legumbres y frutos secos).

Sector IV. Plásticos o formadores (son los productos lácteos).

Sector V. Reguladores (son las hortalizas y verduras)

Sector VI. Reguladores (son las frutas).

Figura 2. La rueda de los alimentos.

Incluye la rueda en su centro, además, una mención explícita al ejercicio físico y a la necesidad de ingerir agua en cantidades suficientes. La importancia relativa en nuestra dieta de los alimentos pertenecientes a los diferentes grupos se expresa mediante el distinto tamaño de los correspondientes sectores: tiene un mayor tamaño el sector de las verduras, por ejemplo, que el de las grasas y, dentro de los alimentos ricos en carbohidratos, tienen mayor tamaño, acorde con su mayor importancia, los cereales que el azúcar o los pasteles. Así, los alimentos y productos que deben consumirse moderadamente o en ocasiones esporádicas los veremos representados con ese tamaño más reducido respecto de los de consumo frecuente.

A continuación, podemos ver diferenciados esos sectores, lo que nos ayudará a entender el papel de los distintos alimentos según su aporte nutritivo principal:

Instrucciones para su uso:

1. Para confeccionar un menú equilibrado, vaya marcando con una cruz en el borde exterior correspondiente al sector de ese alimento, siempre que vaya a utilizar una ración completa (un plato, una fruta, una ración de pan, un azucarillo, etc.).

2. Si la cantidad de alimento utilizada es reducida (como cuando tomamos una guarnición de ensalada con el filete, por ejemplo), se marcará entonces solo media cruz (solo una línea perpendicular).

3. En el plazo elegido (una semana es lo más habitual), el número de cruces que hayamos marcado deben estar repartidas de forma más o menos homogénea alrededor del círculo. Es muy habitual que haya mayor número de cruces en la parte superior del círculo (amarillos y rojos) que en la de abajo (verduras y frutas). Esta desproporción o desequilibrio indicará que se ha confeccionado un menú poco variado y mediterráneo.

4. En el caso de resultar un menú poco equilibrado, hay que intentar conseguir el equilibrio ajustando los platos y, por tanto, la presencia de cruces sobre la rueda.

Actualmente, la rueda de los alimentos está disponible para aquellos profesionales y entidades de carácter no lucrativo interesados en su utilización como recurso didáctico. Puede accederse a ella, obteniendo los correspondientes elementos gráficos, en la web de la Sociedad Española de Dietética y Ciencias de la Alimentación (www.nutricion.org).

La prueba del algodón

Usualmente, se entiende que una dieta es equilibrada cuando sus ingredientes proporcionan, aproximadamente y considerando siempre un plazo de cinco a siete días, la energía (calorías) necesaria con el siguiente reparto: un 15 por ciento de toda la energía diaria procederá de las proteínas, un 35 por ciento de esa energía tendrá origen en las grasas y el 50 por ciento restante, en los carbohidratos. Calcular adecuadamente estas cifras puede ser complicado, por lo que utilizar la rueda de los alimentos para valorar la dieta a menudo es más que suficiente.

Dieta equilibrada: aporte (%) recomendado de nutrientes.

La estructura básica de un menú en España tiene que constar de un primer plato, un segundo plato y un postre. Esta distribución puede ser:

• Primer plato: verduras, ensaladas, legumbres con verduras; verduras con patatas, arroz, pasta. Es necesario insistir en que el primer plato no es una guarnición del segundo plato, como a veces sucede.

• Segundos platos: carnes magras, pescados, huevos, etc., acompañados de un suplemento de ensalada o de verdura en su caso. La preparación culinaria es aquí muy importante, ya que el abuso de fritos puede ser inconveniente, pero también lo es el uso sistemático de la plancha para carnes y pescados (con la consiguiente textura «reseca»).

• Postres: frutas, sobre todo, y lácteos.

¡Excusas fuera! El «no tengo tiempo» ya no vale

Las condiciones actuales de vida hacen que para mucha gente en España sea complicado seguir este conjunto de recomendaciones saludables: la falta de tiempo, los horarios laborales, tener que cocinar para una persona sola, disponer de pocos recursos económicos, etc. pueden dificultar el hacer la compra y disponer siempre de todas las materias primas básicas en la cocina, el cocinar dos platos y preparar un postre o, simplemente, que no nos apetezca lavar tanta loza y cubiertos.

De todos modos, comer bien y de forma nutritiva es perfectamente factible aunque tengamos poco tiempo y menos ganas. Para demostrarlo, solo hay que practicar con nuestro «plato equilibrado», un ejemplo de alimentación saludable y equilibrada en un solo plato.

¿En qué consiste tu plato equilibrado?

Se trata de una solución:

Rápida

Económica

Sencilla

Nutritiva y saludable

Apta para todas las edades

Para comer solo o en familia

Nos propone alimentarnos adecuadamente con un único plato en nuestra mesa. Esta solución no tiene que ser para todos los días, pero sí es estupenda para las cenas que nunca sabemos cómo resolver y que, a menudo, arreglamos con una cena «en mesa baja» viendo la televisión y con unos ingredientes no muy adecuados cuando se repiten en demasía: pizzas, salchichas, nachos, etc.

Tu plato equilibrado es, en comparación, mejor solución y su preparación no nos llevará más de diez o quince minutos. Y podemos hacerlo nosotros mismos o repartir la tarea entre toda la gente de la casa.

Dicho plato es una solución que, con variantes, ya se utiliza en otros países con mucho éxito, hasta el punto de que ha llegado a desbancar el uso de las famosas «pirámides de la alimentación» como sistema para aconsejar dietas suficientes y equilibradas.

¿Cómo se hace?

Tu plato equilibrado es un plato único que contiene:

Una fuente de proteína

Una hortaliza

Una fuente de carbohidratos

Agua

Fruta

Aceite de oliva

Proteínas

Puede ser pescado, carne o una legumbre. Admite todas las preparaciones culinarias, pero como nos gustan las soluciones rápidas preferiremos la parrilla u otras que no nos compliquen demasiado (en el microondas, papillote, etc.).

Incluso podemos utilizar los restos de comida del día anterior, como hacían nuestras abuelas: la «ropa vieja» es un ejemplo perfecto si nos hemos preocupado de guardar garbanzos, repollo y un poco de pollo o carne del cocido. Cinco minutos en una sartén... y ya está listo tu plato equilibrado. Solo hay que usar nuestra imaginación para inventar platos únicos sabrosos y nutritivos.

Hortalizas

Puede ser una ensalada, claro. Pero no todos los días porque, simplemente, necesitamos ingerir verduras cocinadas.

Así, podemos poner unas verduras a la plancha, un asado de pimientos, una escalivada, un pisto, un montón de espinacas a la crema, una menestra de verduras... muchas pueden estar preparadas con antelación o, sencillamente, podemos utilizarlas congeladas o en conserva.

Carbohidratos

Un día pueden comerse patatas fritas, pero en general preferiremos las patatas al horno con su piel o cocidas. Son carbohidratos la pasta o el arroz (mejor integrales).

También puede servir como fuente de carbohidratos un rebozado con el que hayamos preparado la carne o el pescado. Y en el ejemplo que poníamos de la ropa vieja, los garbanzos con el pollo cubren perfectamente ambos apartados: la proteína y el carbohidrato.

Asimismo, podemos optar por sacar el carbohidrato del plato y ponerlo a un lado en forma de pan sin gluten.

Agua

Será la bebida de elección. ¿Que os gusta beber «otra cosa», además de agua? Para adultos sanos no hay inconveniente, si así les gusta, en añadir una copa de cerveza sin gluten o de vino

(Las bebidas con alcohol tienen que consumirse de forma moderada y responsable).

Fruta

Es el postre perfecto. Si un día queremos un dulce... no pasa nada, pero habrá que reducir los carbohidratos de Tu plato.

(Debe comprobarse que el postre está también libre de gluten.)

Capítulo 15

Autoevaluación

Preguntas:

1. La EC es una intolerancia al gluten:

a. Que es de carácter permanente

b. Que se corrige en la adolescencia

c. Que afecta únicamente a niños

d. Que no se diagnostica en la edad adulta

2. El gluten es:

a. Un lípido b. Una proteína

c. Un hidrato de carbono

d. Un oligoelemento

3. El diagnóstico definitivo de EC se realiza mediante:

a. Historia clínica

b. Determinación de autoanticuerpos específicos

c. Biopsia intestinal

d. Respuesta a la supresión del gluten de la dieta

4. El único tratamiento eficaz de la EC es:

a. Un dieta estricta sin gluten durante dos años

b. Un dieta estricta sin gluten durante toda la vida

c. Una dieta exenta de lactosa

d. Tratamiento farmacológico

5. La EC es:

a. Una enfermedad de base genética

b. Un error innato del metabolismo

c. Una enfermedad congénita

d. Una enteropatía ambiental

Respuestas:

Pregunta 1: a

Esta intolerancia es de carácter permanente, se mantiene a lo largo de toda la vida y se presenta en sujetos genéticamente predispuestos a padecerla.

Pregunta 2: b

El gluten es una proteína amorfa que se encuentra en la semilla de muchos cereales (trigo, cebada, centeno, espelta, kamut, triticale y posiblemente avena) combinada con almidón. Representa un 80 por ciento de las proteínas del trigo y está compuesta de gliadinas y gluteninas; ambas están implicadas en el desarrollo de la EC.

Pregunta 3: c

Aunque en algunas situaciones concretas el diagnóstico podría realizarse mediante una combinación de datos clínicos, serológicos y genéticos, en el momento actual se sigue recomendando la práctica de una biopsia duodenoyeyunal (tomada mediante cápsula peroral o por endoscopia) para establecer el diagnóstico definitivo.

Pregunta 4: b

La dieta exenta de gluten supone la supresión de todos los productos que contienen gluten, concretamente todos los productos que incluyen harinas de trigo, cebada, centeno y avena. En relación con esta última, cabe decir que estudios recientes han puesto en entredicho la toxicidad de la avena.

Pregunta 5: a

La mayoría de los que padecen EC presentan HLADQ2 y HLA-DQ8. Los marcadores genéticos de riesgo sirven de ayuda diagnóstica en casos difíciles (biopsia o serología dudosas). Su alto valor predictivo negativo prácticamente descarta el riesgo de desarrollar la EC en los no portadores, y permite seleccionar casos de mayor riesgo entre familiares, déficit de IgA, diabetes tipo 1, etc.

Capítulo 16

Glosario de términos

Alergia. Respuesta inmunológica cualitativamente anormal.

Aminoácidos. Compuestos químicos que se combinan entre sí para formar proteínas.

Autoanticuerpos. Sustancias concretas que reaccionan contra la acción perjudicial de un antígeno. El antígeno en la EC es una enzima llamada transglutaminasa tisular (TGt), localizada en la pared intestinal (entre otras localizaciones); el cuerpo produce dos anticuerpos para luchar contra ella: la inmunoglobulina A (IgA) y la inmunoglobulina G (IgG).

Anticuerpos antitransglutaminasa tisular. Son la inmunoglobulina A (IgA) y la inmunoglobulina G (IgG) y los produce el sistema inmunológico frente a la transglutaminasa tisular. Son los marcadores de elección para la detección de la EC.

Antígeno. Sustancia que, introducida en un organismo animal, da lugar a reacciones de defensa y estimula una respuesta inmune específica frente a ella misma. Esta respuesta puede ser mediante anticuerpos (respuesta humoral), mediante células específicas (principalmente linfocitos, respuesta celular) o por ambos.

Ataxia. Inestabilidad progresiva de la marcha, la postura y las extremidades.

Atrofia. Pérdida de volumen y/o función de una estructura.

Autoinmunidad. Tipo de alergia dirigida frente a los antígenos del propio organismo.

Cribado. Estrategia aplicada sobre una población para detectar una enfermedad en individuos sin signos o síntomas de esa enfermedad.

Dermatitis herpetiforme. Manifestación cutánea más característica de la EC.

Enzima (fermento). Proteína que cataliza las reacciones químicas.

Gluten. Fracción proteica principal del grano de algunos cereales. Su componente principal es la gliadina, formada a su vez por dos componentes —prolina y glutamina— que son resistentes a la digestión en el aparato digestivo y, en consecuencia, los causantes de la EC.

HLA. Antígenos leucocitarios humanos (del inglés Human Leukocyte Antigen).

HLA-DQ2 y HLA-DQ8. Moléculas que forman los antígenos leucocitarios humanos (HLA). La EC no se desarrolla si una persona no presenta HLA y, por ende, estas dos moléculas. Se encuentran en los glóbulos blancos (leucocitos) de la sangre —que son los que tienen funciones defensivas— y también en casi todas las células de los tejidos.

Incidencia. Número de casos nuevos en una población y período determinados.

Lactasa. Enzima de la pared intestinal necesaria para digerir la lactosa.

Lactosa. Azúcar de la leche.

Marcadores séricos. Sustancias concretas que se encuentran en la sangre en función de qué enfermedad se padece. Los marcadores ATGt (los marcadores de antitransglutaminasa tisular IgA) se han mostrado como los más útiles para la identificación de EC.

Osteopenia. Disminución de la densidad mineral ósea.

Osteoporosis. Patología que afecta a los huesos y está provocada por la disminución del tejido que los forman.

Prevalencia. Proporción de personas que sufren una enfermedad, respecto al total de la población en estudio.

Sistémico. Anglicismo, equivalente a «generalizado». Enfermedad o proceso que afecta a varios órganos y sistemas.

Transglutaminasa tisular. Enzima existente en la pared intestinal (entre otras localizaciones) que funciona como antígeno en la EC.

Capítulo 17

Bibliografía y recursos web

«Guideline for the Diagnosis and Treatment of Celiac Disease in Children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition», Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2005; 40: 1-19. <www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15625418>.

Husby, S.; Koletzko, S.; Korponay-Szabo, I. R., y otros, «European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2012; 54(1): 136-216.

Polanco, Isabel (dirección y coordinación), Libro blanco de la enfermedad celíaca, Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Madrid, 2008. <www.celia cosmadrid.org/Libro_blanco_de_la_EC.pdf>.

Polanco, Isabel y grupo de trabajo sobre «Diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca», Diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca, Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, 2008. <www.msps.es/profesionales/ prestacionesSanitarias/publicaciones/Celiaquia/en fermedadCelíaca.pdf>.

Polanco, Isabel y Ribes, C., «Enfermedad celíaca». En: SEGHNP-AEP (ed.), «Protocolos diagnóstico-terapéuticos de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica», Ergon, Madrid, 2010: 37-46.

Polanco, Isabel y Mearin, M. L., «Enfermedad celíaca». En: Argüelles F. y otros (eds.), «Tratado de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica aplicada de la SEGHNP», Ergon, Madrid, 2011: 284-291.

Polanco, Isabel, «Estado actual del diagnóstico de la enfermedad celíaca en el niño y adolescente», Evidencias en Pediatría, 2011; 7: 52.

Polanco, Isabel (ed.), Enfermedad celíaca: presente y futuro, Ergon, Madrid, 2013.

Polanco, Isabel y Mearin, M. L., Enfermedad celíaca. En: Polanco, Isabel (ed.), Atlas de gastroenterología pediátrica, Ergon, Madrid, 2014; 151-158.

Agency for Healthcare Research and Quality. Celiac Disease: <www.ahrq.gov/clinic/epcsums/celiacsum>.

Association of European Coeliac Societies (AOECS). Agrupa todas las Asociaciones de Celíacos de Europa y Australia: <www.aoecs.org>.

Asociación Española de Pediatría. Protocolos (AEP): enfermedad celíaca: <www.aeped.es/sites/default/ files/documentos/celiaquia.pdf

Associazione Italiana Celiachia: <www.celiachia.it>.

British Society of Gastroenterology, Guidance on coeliac disease 2010. The management of adults with coeliac disease: <www.bsg.org.uk/clinical-guidance/ small-bowel-nutrition/bsg-guidance-on-coeliacdisease-2010.html>.

Coeliac UK: Asociación de Celíacos del Reino Unido: <www.coeliac.org.uk>.

Celiac Sprue Association (CSA). Asociación de Celíacos de Estados Unidos: <www.csaceliacs.org>.

KELIAKIALIITTO: Asociación de Celíacos de Finlandia: <http://www.keliakialiitto.fi/liitto/in_english/>.

The University of Maryland Center for Celial Research (dirigido por A. Fasano y C. Catassi). <http://celiac center.org/>.

Asociaciones de España:

Federación de Asociaciones de Celíacos de España (FACE): <www.celiacos.org>.

• Asociación de Celíacos de Galicia (ACEGA): <www. celiacosgalicia.es>.

• Asociación Celíaca del Principado de Asturias (ACEPA): <www.asociacionceliacaosasturias.org>.

• Asociación de Celíacos de Cantabria (ACECAN): <acecan.wordpress.com>.

• Asociación Celíaca de Euskadi (EZE): <www.celia coseuskadi.org>.

• Asociación de Celíacos de Navarra (ACNA): <www. celiacosnavarra.org>.

• Asociación Celíaca de La Rioja (ACERI): <www. aceri.org>.

• Asociación Celíaca Aragonesa (ACA): <www.celia cosaragon.org>.

• Asociación Celíaca de Castilla y León (ACECALE): <www.acecale.org>.

• Madrid sin Gluten (MSG): <www.madridsingluten. org>.

• Asociación de Celíacos de Castilla la Mancha (ACCLM): <www.celiacosmancha.org>.

• Asociación de Celíacos de la Comunidad Valenciana (ACECOVA): <www.acecova.org>.

• Asociación de Celíacos de las Islas Baleares (ACIB): <www.celiacosbaleares.org>.

• Asociación Celíaca de Extremadura (ACEX): <www. celiacos-ex.com>.

• Asociación de Celíacos de Murcia (ACELIAMU): <www.celiacosmurcia.es>.

• Asociación de Celíacos de Melilla (ACEME): celia cosmelilla@yahoo.es.

• Federación de Celíacos Canaria (FECECAN): <www.celiacosdecanarias.com>.

• Federación de Asociaciones de Celíacos de Andalucía (FACA):

Huelva (ASPROCEHU): <www.celiacosdehuelva. org>.

Córdoba (ACECO): <celiacoscordoba.blogspot. com>.

Sevilla (ASPROCESE): <www.celiacossevilla.org>.

Cádiz/Ceuta: <asceca.blogspot.com>.

Jaén (APECEJA): celiacosjaen@gmail.com.

Granada: <www.celiacosgranada.org>.

Málaga (ACEMA): <www.celiacosmalaga.es>.

Almería (ASPECEAL): <www.aspeceal.blogspot. com>.

• Asociación Celíaca de Cataluña (SMAP): <www.celiacs catalunya.org>.

• Asociación de Celíacos y Sensibles al Gluten de la Comunidad de Madrid: <www.celiacosmadrid.org>.

Colección

VIVIR BIEN

En las guías VIVIR BIEN encontrará toda la información relacionada con la salud, el bienestar y la calidad de vida que usted necesita, tratada de modo que usted pueda elegir entre un conocimiento general o, si lo desea, una visión más profunda. Esto es lo que estas páginas ponen a su alcance: la información necesaria para que, cuando acuda al médico, identifique su problema y sepa de qué se trata.

En alguna ocasión me han preguntado cuál debería ser nuestra formación en salud. Y creo que la respuesta ideal es muy escueta: la suficiente como para acudir al médico cuando sea necesario.

Educar, formar en salud no es saber medicina ni cambiar al médico por una página cualquiera de una enciclopedia, sino conocer la información correcta para, una vez en la consulta, poder proporcionarle al especialista los datos que le resultarán básicos: cuándo empezó el problema, cómo se presentó, si lo ha padecido en otras ocasiones...

Por ello hay que insistir en que este libro nunca puede ser el sustituto del médico, sino el aviso previo para acudir a este. En otras palabras: le servirá para calibrar mejor los síntomas, sin padecer angustias y alarmismos innecesarios.

Y recuerde siempre lo que los divulgadores sanitarios solemos decir del «Doctor Google»: «En Internet casi todo es falso... mientras no se demuestre lo contrario».

RAMÓN SÁNCHEZ-OCAÑA

Títulos publicados

Vivir bien sin dolor de espalda

Vivir bien sin colesterol

Vivir bien con diabetes

De próxima publicación

Vivir bien con migrañas

Nota

1 1 ppm (parte por millón) de gluten en un alimento es igual a 1 miligramo de gluten por kilogramo de producto.

Vivir bien sin gluten

Isabel Polanco

No se permite la reproducción total o parcial de este libro, ni su incorporación a un sistema informático, ni su transmisión en cualquier forma o por cualquier medio, sea éste electrónico, mecánico, por fotocopia, por grabación u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito del editor. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (Art. 270 y siguientes del Código Penal)

Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos) si necesita reproducir algún fragmento de esta obra.

Puede contactar con CEDRO a través de la web www.conlicencia.com o por teléfono en el 91 702 19 70 / 93 272 04 47

Diseño de la portada: Departamento de Arte y Diseño, Área Editorial

© Isabel Polanco, 2014

Primera edición: octubre de 2014

© de esta edición, Grup Editorial 62, S.L.U., 2014 Salsa Books

Pedro i Pons 9-11, 11.ª Pta.

08034 - Barcelona

www.planetadelibros.com

Primera edición en libro electrónico (epub): octubre de 2014

ISBN: 978-84-15193-63-0 (epub)

Conversión a libro electrónico: Newcomlab, S. L. L.

www.newcomlab.com