Índice

Portada

Sinopsis

Portadilla

Dedicatoria

Cita

Introducción

1. Estamos conectados

2. Salud: un concepto global

3. Buceando entre bacterias

4. Mantener la microbiota bien alimentada

5. Microbiota, conducta y salud mental

6. El estilo de vida, amigo de la microbiota

7. La importancia del trato: la compasión como ingrediente terapéutico

8. Lo que me gustaría que recordaras tras la lectura

Agradecimientos

Notas

Créditos

Sinopsis

Cada vez se sabe más de la relación entre la microbiota –el conjunto de bacterias que viven en nuestro intestino– y la salud. Pero ¿sabías que su estado también tiene mucho que ver con nuestro bienestar mental? ¿Que existen unas sustancias llamadas psicobióticos, presentes en ciertos alimentos, que pueden ayudarte a sentir menos ansiedad, tristeza o irritación? ¿Que en función de cómo cuidas de las bacterias que viven en tu intestino podrías estar ayudando a tu cuerpo a prevenir enfermedades como la depresión?

Y es que el intestino está estrechamente relacionado con el cerebro en una permanente comunicación que condiciona nuestra forma de estar en el mundo. La doctora Amanda Rodríguez Urrutia, psiquiatra e investigadora referente en este ámbito, nos desvela en este libro los misterios de uno de los órganos más desconocidos del cuerpo humano. Lejos de fórmulas mágicas y basada en los últimos descubrimientos científicos, con la propuesta de la doctora distinguirás los alimentos más adecuados para potenciar tu salud, la importancia del ejercicio físico y de un descanso adecuado, así como muchas otras ideas que te ayudarán a tomar conciencia de que la salud de tu mente empieza en el sistema digestivo.

SIENTE LO QUE COMES

Emociones, alimentación y la extraordinaria conexión mente-intestino

Dra. Amanda Rodríguez-Urrutia

Dedico este libro a mis padres y a mi hermano, por haberme acompañado siempre, siempre y con todo, que no es fácil. A mis hijos, porque me aferran a la vida.

Hombre soy, nada humano me es ajeno.

PUBLIO TERENCIO AFRICANO, 165 a. C.

Toda enfermedad comienza en el intestino.

HIPÓCRATES, hace más de 2.500 años

Introducción

—Hemos estado demasiado centrados en el cerebro.

—¿Y en qué si no...? —me pregunta mi paciente.

A lo largo del libro entenderás adónde lleva esta afirmación, que en sí misma es un cuestionamiento no solo del papel de psiquiatra, sino también del modelo predominante en la medicina actual, que tiende a parcelar a la persona según sus síntomas, sin acabar de verla como un todo ni contextualizarla en su entorno, en sus vivencias, etcétera. Es decir, de la visión del paciente como un sujeto pasivo, hasta ahora, de su salud.

Imaginemos que vamos a un gastroenterólogo porque tenemos un cuadro de diarrea que no mejora a pesar de la dieta o que es recurrente, es decir, que se repite cada dos por tres. Por lo general, nos harán pruebas para saber de dónde vienen las diarreas y si hay un problema concreto, y entonces nos darán alguna medicación. En estos casos, el médico no suele preguntarnos qué otras cosas nos están pasando en la vida, cómo estamos emocionalmente... Pone el foco en el problema que se manifiesta y en cómo solucionarlo, porque su especialidad es esa. Y es que la gran especialización ha hecho que compartimentemos la medicina, de modo que a veces acabamos tratando las cosas por separado, como si fueran piezas que no se relacionan entre sí, como si cuerpo y mente no formaran parte de un todo: la persona.

A veces ponemos remedio a un síntoma en concreto y empeoramos otro porque no hemos preguntado qué otras cosas le pueden estar pasando a esa persona. Es importante saber el contexto en el que ocurren los síntomas, y preguntando podemos obtener mucha información que evita un sinfín de pruebas y de medicamentos que podrían llegar a ser contraproducentes. Hay quien, en situaciones de estrés o ansiedad, puede sufrir episodios de diarrea: por mucho que le demos fármacos para cortarla, no llegaremos a la raíz del problema. De la misma manera que la persona que dice que le cuesta respirar puede tener un episodio de ansiedad o un problema pulmonar, la diarrea puede deberse a una gran cantidad de factores. También puede ocurrir que un psiquiatra recete sertralina a un paciente sin saber que este está sufriendo de diarrea, lo cual empeorará las cosas, porque este medicamento puede provocar diarrea y eso, a su vez, aumentará los nervios del paciente. ¿Por qué pasa esto? Porque hay un problema de comunicación con el paciente, con el sistema, y porque tenemos cierta tendencia a centrarnos en el síntoma, en el problema concreto, sin ver al paciente, sin dibujar un cuadro completo de lo que le ocurre y de cómo está. La pregunta «¿Cómo se encuentra?» ha quedado a veces convertida en protocolaria por el uso, pero la intención real de saber cómo está la persona debería ser clave para conocer realmente cuál es su estado de salud global.

Entender que somos un todo conectado y que podemos hacer mucho por nuestro autocuidado y nuestra salud es clave para mantener o recuperar la salud física y emocional. En mi recorrido como psiquiatra con amplia experiencia en el ámbito de la psiquiatría psicosomática, volcada en la investigación y la consulta con pacientes, sé lo mucho que mejoraría la salud de las personas con un enfoque integral más allá de la dolencia concreta que se manifiesta. En este libro encontrarás una nueva perspectiva sobre el papel que creo que deberíamos desempeñar los médicos y los pacientes usuarios del sistema sanitario. El objetivo es que, con responsabilidad, comunicación y respeto podamos tomar las riendas de nuestra salud con el mejor acompañamiento posible: el de profesionales sanitarios dispuestos a salir del compartimento de nuestra especialidad en aras de un trabajo multidisciplinar. Hablo de una medicina cada vez más personalizada y de un modelo de decisiones compartidas que contemplen al paciente no como un manojo de síntomas a los que hay que dar solución como si de la avería de un avión se tratase, sino como un individuo cuyas circunstancias personales, vitales, sociales, emocionales, etcétera, tienen mucho que ver y decir tanto en la enfermedad como en la recuperación.

¿POR QUÉ SE HABLA TANTO DE LA MICROBIOTA?

¿Sabes que es posible que una enfermedad como la depresión empiece en el sistema gastrointestinal? Y es que no iba nada descaminado Hipócrates hace más de dos mil quinientos años cuando declaró que «toda enfermedad comienza en el intestino». Las investigaciones actuales sobre la relación entre las bacterias del intestino y la salud física y mental están arrojando mucha luz al respecto.

Por eso, si nuestro estado anímico se ve perturbado, vale la pena analizar cómo está nuestro sistema digestivo, revisar lo que tenemos en nuestra cocina e incorporar hábitos más saludables. Y aquí se abre un campo de la psiquiatría muy prometedor, que lleva a un cambio en la investigación y también en la relación médico-paciente, de forma que la manera de tratar a las personas tenga en cuenta todas las interconexiones entre el cuerpo y la mente.

En este libro te mostraré cómo y por qué se producen estas conexiones, sobre todo la que existe entre el intestino y el cerebro y, más concretamente, el papel vital que tiene la microbiota (esa colonia de microorganismos que viven instalados en el intestino humano) en nuestra salud. Y es que, como veremos cuando hablemos del eje cerebro-intestino-microbiota, esta tiene una enorme relevancia en la conducta, las emociones y el control del estrés.

Como veremos, se trata de un sistema de relaciones bidireccionales, que va desde el sistema nervioso central hasta el sistema nervioso entérico. Los sistemas endocrino, inmunológico y hormonal también forman parte del eje cerebro-intestino-microbiota, que, a través de mediadores que llegan al torrente circulatorio, hace que los mensajes entre un sistema y otro lleguen de forma adecuada. Esto explica que, por ejemplo, la ingesta de un alimento concreto pueda impactar directamente en el cerebro y generar un determinado estado emocional, y también que un estado emocional alterado pueda provocar un daño en el sistema gastrointestinal y generar una determinada patología.

Es aquí donde entran en juego los psicobióticos, bacterias vivas que, ingeridas en cantidades adecuadas, han demostrado ser beneficiosas en el área de la salud mental y las enfermedades psiquiátricas, un campo de investigación en el que estamos asistiendo a resultados prometedores. El uso de los psicobióticos ya muestra efectos positivos en casos en los que los fármacos y los tratamientos actuales tienen una elevada tasa de fracaso, como el estrés, los trastornos depresivos y la ansiedad.

Sabemos que una de cada cinco personas sufrirá un trastorno depresivo a lo largo de su vida, siendo esta la tercera causa de discapacidad en el mundo. De los pacientes que han seguido los tratamientos clásicos basados en antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, solo la mitad logra una reducción del 50 % en los síntomas depresivos y solamente un 37 % de los casos logra revertirlos en una primera línea de tratamiento. Muchos pacientes responden de manera inadecuada a la terapia y pueden desarrollar depresión resistente al tratamiento. Teniendo en cuenta que sesenta millones de personas padecen un trastorno del estado de ánimo, y que se espera que esa cifra casi se duplique en el año 2030, pronto habrá un enorme número de personas con un tratamiento insuficiente. Es preciso encontrar nuevos planteamientos, nuevas dianas terapéuticas y nuevos enfoques tanto en el estudio de las causas como en el tratamiento de estos enfermos.

Un primer apunte sobre la microbiota

Hace ya unos años que las investigaciones sobre la microbiota intestinal han ido avanzando, y poco a poco se van obteniendo nuevas pistas sobre otras posibles funciones o relaciones entre lo que pasa en el plano digestivo y el efecto en otros sistemas del organismo. En concreto, hay nuevas investigaciones que la relacionarían con el comportamiento y la respuesta emocional.

El aparato digestivo está formado por una serie de órganos internos (esófago, estómago, intestino, etcétera) que tienen la función de disgregar los alimentos y hacer que avancen a lo largo del sistema digestivo. El objetivo es obtener componentes elementales que, transportados por el torrente sanguíneo, llegarán a las células en las que van a ser utilizados. Todo esto es lo que, en definitiva, conocemos con el nombre genérico y global de «digestión». Pero el tubo digestivo no se encarga únicamente de eso. Las estructuras y los mecanismos específicos del tubo digestivo también detectan, analizan e identifican las sustancias que pasan a lo largo del aparato digestivo, por lo que desarrollan sistemas de prevención y de rechazo ante la presencia de elementos foráneos que puedan constituir una agresión para el organismo. Por tanto, el sistema digestivo también ejerce un papel de defensa.

Gracias a las investigaciones científicas de los últimos años, podemos afirmar que estas dos funciones principales –digestión y defensa– no dependen únicamente de los órganos que forman el tubo digestivo ni de las barreras de la mucosa intestinal, etcétera, sino también de la microbiota intestinal o, lo que es lo mismo, de los microorganismos que habitan en nuestro intestino.

Nuestro organismo está colonizado por varios cientos de microorganismos diferentes (no solo bacterias, sino también virus, levaduras y hongos), que llegan a superar diez veces en número a las células de nuestro cuerpo. La mayor concentración de bacterias en el cuerpo humano se encuentra en el intestino, que alberga miles de millones de ellas. Al conjunto de microorganismos que viven en el intestino se les llama «flora intestinal» o «microbiota», y el buen estado de nuestra salud depende, en gran medida, de que esta flora contenga una cantidad adecuada de colonias bacterianas y guarde un equilibrio entre las especies bacterianas que la conforman. Podemos diferenciar entre las bacterias «nativas» o «indígenas», que viven de forma permanente en nuestro intestino, y las bacterias «en tránsito», que se adquieren continuamente con la alimentación y se pueden ver modificadas por otras fuentes externas, como por ejemplo la luz solar.

Durante la gestación, el feto carece de bacterias, y pese a que alguna publicación apunta a lo contrario, asumimos que la microbiota intestinal comienza a desarrollarse en el mismo canal del parto, donde el bebé entra en contacto con millones de bacterias maternas (Lactobacillus y bifidobacterias, entre muchas otras) que comienzan a colonizar el intestino: las bacterias «nativas». A través de la lactancia materna, el bebé sigue adquiriendo y diversificando la flora bacteriana, cuya composición se completa a lo largo de los dos o tres primeros años de vida. Al llegar a esta edad, la flora establecida es ya prácticamente definitiva y suele permanecer estable a lo largo de la vida.

Sin embargo, hay determinadas circunstancias que pueden alterar el equilibrio de la flora intestinal y dar lugar a lo que se conoce como «disbiosis», es decir, la ruptura del estado de simbiosis entre hospedador y microbiota. Entre estas circunstancias estarían:

Situaciones de estrés.

Dietas inadecuadas: aquellas pobres en fibra; ricas en proteínas y grasas; con un exceso de café, chocolate o azúcares.

Hábitos tóxicos: alcohol, tabaco, etcétera.

Ciertas enfermedades, como la común gastroenteritis.

Algunos medicamentos: antibióticos, medicamentos que dañan la mucosa gástrica o intestinal.

Intolerancias alimentarias.

El propio envejecimiento, que comporta una alteración de las colonias microbianas.

De todas ellas y de cómo podemos incidir para revertirlas hablaremos más adelante, en especial de la dieta. Y es que la alimentación y los cambios de dieta son el factor más determinante sobre el que podemos intervenir para influir en la composición de nuestra microbiota intestinal. Por ello, es importante llevar una dieta equilibrada y variada, ya que aquello que comemos lo ingieren también los miles de microorganismos que habitan nuestro intestino, lo que les permite llevar a cabo sus funciones. La próxima vez que comas algo, sea lo que sea, párate a pensar que también lo están haciendo tus bacterias.

En este sentido, se ha visto que una alimentación basada en cereales refinados, pobre en fibra y en alimentos fermentados, y con un gran abuso de aditivos y endulzantes (edulcorantes) afecta negativamente a la microbiota intestinal en comparación con una dieta equilibrada, rica en fibra y alimentos vegetales, con cereales integrales, etcétera. Y si a esta segunda dieta se añaden alimentos con efecto prebiótico y probiótico (con propiedades beneficiosas para la microbiota intestinal, como veremos más adelante), se puede modular en positivo la microbiota intestinal, lo cual reporta múltiples beneficios a nuestro organismo. Un interesante terreno en el que nos adentraremos en los próximos capítulos.

¿Cómo afecta la microbiota a nuestras emociones?

Una investigación llevada a cabo por la Universidad de California-Los Ángeles (UCLA) en 2017 reveló nuevos datos sobre la correlación entre la composición de la microbiota intestinal y la respuesta emocional y el comportamiento.1Anteriormente ya se había mostrado esta relación en estudios con animales. En este caso, el estudio incluyó a 40 mujeres sanas que se clasificaron en dos grupos en función de la composición de sus bacterias intestinales: en 33 de ellas predominaban las Bacteroidetes, y en las otras 7, las Prevotella.

Tras evaluar su estructura cerebral y también la actividad cerebral al mostrarles determinadas imágenes, se observó que las mujeres reaccionaban de forma diferente a los estímulos en función de sus bacterias intestinales. Las mujeres con más Bacteroidetes presentaban un mayor volumen hipocampal y menor conectividad en áreas del sistema límbico comparado con el grupo de predominancia de Prevotella. En concreto, estas últimas tenían un mayor número de conexiones entre las áreas cerebrales encargadas de los procesos emocionales, sensoriales y atencionales, lo cual les supuso mayores niveles de ansiedad y de irritabilidad al visualizar imágenes de contenido emocional negativo comparado con las mujeres con más Bacteroidetes. Estos datos van en la misma línea que las conclusiones de estudios anteriores, que revelaban que los cambios en las bacterias intestinales a través de la dieta afectan a las funciones cerebrales.

Estos hallazgos empezarían a confirmar la conexión del cerebro con la microbiota intestinal en personas sanas, lo que podría llevar a cambios significativos en nuestra concepción de las emociones humanas. Hemos de tener en cuenta que se trata de un ámbito de investigación incipiente en el que resulta indispensable llevar a cabo estudios más amplios, pero ya se están haciendo más investigaciones en esta línea. A la vista de los datos disponibles hasta ahora, es fácil imaginar que podremos mejorar el estado de ánimo de alguien realizando cambios en su microbiota intestinal, lo que podría llevar a complementar el uso de antidepresivos y ansiolíticos e incluso reducirlos en algunos casos. Y es que el consumo actual de estos tratamientos psicofarmacológicos ha aumentado exponencialmente. Cada vez nos encontramos con más pacientes que toman de forma crónica medicamentos como las benzodiacepinas, que deberían usarse de forma breve y controlada, y que no solo generan dependencia, sino que además tienen efectos adversos sobre la función cognitiva.

DEL COMPARTIMENTO AL TRABAJO MULTIDISCIPLINAR

Es evidente que el cuerpo está interconectado, que nosotros estamos conectados con los demás y con el mundo en que vivimos, y una de las funciones del médico es tener en cuenta estas interconexiones de la persona, ya sea internista, neurólogo, gastroenterólogo, psiquiatra, etcétera. A menudo se habla de la importancia del trabajo multidisciplinar, pero por sistema seguimos contemplando el ámbito sanitario de manera compartimentada, con cada profesional limitado a su propia área de especialización. Hasta los pacientes sienten a veces que solo pueden hablar con un especialista de dolencias en su ámbito. Y solo cuando el médico que está tratando un problema digestivo pregunta con interés a una paciente por su estado, esta le cuenta que su malestar va más allá del estómago, pero que no había pensado en comentárselo porque ha ido al digestólogo, no al ginecólogo, por ejemplo. Lo que está claro es que si esa paciente presenta a la vez problemas de digestión, diarrea, candidiasis, ansiedad y trastornos del sueño, hay que intentar tratarla de manera global, y probablemente habría que empezar por explorar esa ansiedad, porque si va sumando síntomas, el malestar crecerá.

Por eso las preguntas «¿Qué comes?» o «¿Tienes molestias gastrointestinales?» son de las primeras que hago a mis pacientes. Como la mía es una consulta de psiquiatría quizá puede resultar chocante, pero en realidad tiene todo el sentido del mundo, ya que lo que pasa en nuestro sistema digestivo tiene un impacto enorme en la salud mental y emocional. De hecho, casi siete de cada diez personas que padecen síndrome del intestino irritable, colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn sufren con mayor frecuencia depresión, ansiedad y otros trastornos psicológicos que las personas sin estas enfermedades intestinales. Seguro que ahora se entiende mucho mejor mi pregunta inicial, ¿verdad? En las siguientes páginas profundizaremos mucho más.

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Estamos conectados

A lo largo del libro iremos entrando más en la relación existente entre la salud y el estado de la microbiota, esa selva de microorganismos hasta hace poco desconocidos que viven en nuestro sistema digestivo y de los que se sabe que desempeñan un papel crucial en la comunicación intestino-cerebro. Ahora empezaremos por el principio, intentando explicar esta red de conexiones que nos recorren.

Si pensamos en el concepto de «conectar», en nuestra mente pueden aparecer diferentes imágenes: algunas más emocionales, que tienen que ver con la sensación de conexión humana, y otras que se centrarán más en la idea de conexión tecnológica (wifi, ondas electromagnéticas, etcétera). Antes de que existieran los aparatos electrónicos inalámbricos había que conectar casi todo mediante cables. Ahora hay algunos aparatos que se cargan sin necesidad de esos filamentos engorrosos que acababan hechos una maraña en el suelo, pero seguimos necesitando cables para que llegue la energía a según qué sitios, como para tener línea telefónica o internet.

Es posible que esta sea una analogía peculiar, pero, en realidad, nosotros también estamos conectados y tenemos un conjunto de «cables» que lo enlazan todo. Esos cables son los que conforman el llamado «sistema nervioso». El sistema nervioso no es un único sistema, sino que podríamos decir que está compuesto por varios subsistemas. El más importante de ellos es el sistema nervioso central, cuyo elemento principal es el cerebro. También contamos con el sistema nervioso entérico, el encargado de inervar el sistema digestivo y al que desde hace ya algunos años se le viene denominando «segundo cerebro». Y luego está el «cableado» que conecta el sistema nervioso central con nuestro segundo cerebro, el llamado «sistema nervioso autónomo», compuesto por el sistema nervioso simpático y el parasimpático.

EL CEREBRO PRINCIPAL

El órgano que todos hemos estudiado con el nombre de «cerebro» es el encargado de integrar todas las funciones básicas del organismo, desde la función digestiva, el control de la respiración o el latido del corazón, entre muchas otras, hasta la gestión emocional. Vamos a detenernos un segundo aquí, porque el concepto «emocional» se utiliza tanto y de tantas maneras que querría comentar cómo se puede entender y qué relación tiene también con la idea de conexión que hemos estado explorando aquí.

Los neurólogos portugueses António y Hanna Damásio promulgaron la teoría del marcador somático, que señala que las emociones humanas se producen porque estamos en contacto y en interacción constante con nuestro cuerpo, que es el que genera posteriormente, en el cerebro, la experiencia emocional, es decir, lo que llamamos «sentimiento». Por ejemplo, cuando en tiempos de las cavernas veíamos un león en plena sabana, había una vivencia corporal de miedo y ese miedo iba al cerebro. Lo que nos daba miedo no era ver al león, sino la cascada de reacciones físicas que se producían a continuación: taquicardia, sudor, inquietud en la tripa, etcétera. No es que el cerebro pensara: «Ostras, el león me va a matar», y esa idea provocara que nuestro cuerpo se acelerase. Para los neurólogos se trata de una reacción física: sentimos con el cuerpo. Y no solo el miedo, sino todas las emociones. Aquello que genera el ambiente va al cuerpo y luego pasa al cerebro. Por ejemplo, cuando hablamos de la tristeza, en el fondo sabemos que hay algo físico que algunos identifican con un peso en el pecho; cuando estamos nerviosos o enamorados, notamos un nudo o mariposas en el estómago. Es una reacción física que tiene un eco.

Veamos otro ejemplo. Hay personas que, cuando deben dar una charla o una conferencia, saben que se ponen nerviosas. Algunas de estas personas toman a veces un tipo de medicación, los betabloqueantes, cuyo objetivo es bajar la frecuencia del corazón. De este modo, evitan que se les acelere el corazón mientras dan la charla y, por tanto, no se sienten tan nerviosas. Como no se activan las reacciones físicas, si no notamos la boca seca ni las manos sudorosas ni el corazón acelerado, no tenemos el feedback que nos recuerda que estamos nerviosos.

Pero no es necesario recurrir a la medicación para comprender esto. Cuando pensamos en la relajación, a menudo creemos que es nuestro cerebro el que se calma. Pero, en realidad, cuando realizamos unas cuantas respiraciones relajadas, nos calmamos en el plano corporal, y eso nos lleva a un bienestar mental. Tenemos la sensación de que todo pasa en la cabeza y creemos que nos hemos relajado porque dejamos de pensar, pero no es así: cuando respiramos profundamente, es el cuerpo el que se relaja, lo cual se traduce también en calma y bienestar mental.

Y si estos son ejemplos de cómo lo que pasa en el plano corporal influye en el plano mental, también podemos observar otros casos a la inversa, en los que lo que pasa en la mente afecta al cuerpo. Es el caso de ciertos mecanismos psicológicos, como la focalización sintomática o la tendencia a las ideas obsesivas. Si una persona piensa de forma obsesiva en un síntoma físico, la propia obsesión puede hacer que el síntoma se hipertrofie. Esto ocurre, por ejemplo, cuando nos centramos en la idea de dolor. Cuando enviamos la señal de «me duele» de forma continuada, nos estamos moviendo en un mecanismo top-down, es decir, de arriba-abajo, y eso puede hacer que ese síntoma se sienta de forma más intensa. Otro ejemplo de estas relaciones top-down son los efectos de la catastrofización psicológica en el cuerpo. En el caso del dolor, por ejemplo, la catastrofización del mismo genera un patrón de respuestas cognitivas-emocionales negativas que incluye la rumiación, la magnificación y los sentimientos de impotencia ante el síntoma. Esto se asocia a la gravedad del dolor, a la discapacidad y a un peor pronóstico en estas personas. Es decir, que instalarse en el dolor y sobredimensionarlo no solo no ayuda a que desaparezca o se mitigue, sino que puede incrementar nuestra percepción de este.

Por el contrario, se ha demostrado que la distracción es una herramienta útil para minimizar las sensaciones corporales dolorosas. Un estudio logró demostrar que distraer con un test cognitivo a personas a las que se había introducido un balón intragástrico en el intestino hizo que estas percibieran menos las molestias relacionadas con esa prueba de funcionalidad digestiva.1También sabemos que las imágenes agradables pueden reducir el dolor somático en una persona al promover un estado de ánimo positivo, mientras que la ansiedad y el estado de ánimo depresivo aumentan la percepción del dolor corporal y hacen que lo procesemos de una forma más negativa.

EL CONECTOR: EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

Siguiendo con la idea de los cables, podríamos decir que el sistema nervioso autónomo es el que conecta el sistema nervioso central con el resto del cuerpo. Es el que recibe y envía la información a los órganos para regular y estimular todas sus funciones, para indicar la respuesta adecuada ante una situación. Este sistema está compuesto por dos elementos:

El sistema nervioso simpático, encargado de regular las respuestas corporales de activación. Por ejemplo, cuando nos agachamos o cuando nos levantamos de la cama, es el encargado de evitar que nos baje mucho la presión arterial y podamos marearnos y caernos.

El sistema nervioso parasimpático, responsable de que volvamos al estado de equilibrio después de la activación provocada por el sistema simpático.

Veamos un ejemplo para comprender mejor cómo funcionan, y, sobre todo, lo que podemos aprender observándolos y conociéndolos.

Empecemos por el simpático, que es el encargado de reaccionar. Los estímulos o las situaciones externas llegan a nosotros como aferencias, es decir, como señales que son captadas por las neuronas. Cuando las aferencias llegan al sistema nervioso central, el sistema emite una eferencia, es decir, una reacción que se lleva a cabo mediante el sistema nervioso autónomo. Así, cuando nos sentimos amenazados o nos encontramos ante una situación de peligro, el cerebro recibe esa señal a través de la aferencia y el sistema nervioso central se pone en marcha, descargando adrenalina y cortisol a través del sistema nervioso simpático. Es lo que conocemos como «mecanismo del estrés», un mecanismo evolutivo que nos ha permitido sobrevivir como especie a lo largo de la historia mediante las archiconocidas respuestas de lucha o huida. Este mecanismo no es malo per se. Lo que hay que comprender es que debe «encenderse y apagarse». Si ese mecanismo, por el motivo que sea, está todo el día «encendido», si continuamente lo vivimos todo de un modo estresante, podemos llegar a desregularnos y enfermar.

¿Cómo podemos apagarlo? Aquí es donde entra en juego el sistema parasimpático, que es el encargado de hacer que volvamos al equilibrio y a la calma tras la reacción. La mayoría de las funciones del sistema parasimpático dependen del nervio vago, que es el nervio craneal más largo e interviene en algunas de las funciones básicas del cuerpo humano, entre otras, transmitir la información relacionada con la actividad sensorial y muscular. El investigador de la teoría polivagal, el doctor Stephen Porges, ha descrito que respondemos a lo que nos sucede a cada momento a través de tres circuitos neuronales: el dorsal-vagal, que es nuestro sistema nervioso primigenio y que compartimos con todos los seres vivos; el simpático, que es el de lucha o huida, y el ventral-vagal, el de la actividad y la interacción social. Cada uno de nosotros pasamos de uno a otro siguiendo un patrón personal condicionado por nuestras experiencias. Por eso existen cada vez más terapias corporales que buscan la estimulación vagal para impulsar y activar la vía parasimpática, como el mindfulness.

Cuando respiramos hondo, realizamos una actividad de relajación o nos dedicamos a una actividad placentera, estimulamos el sistema parasimpático y eso genera una cascada positiva de neurotransmisores que provocan bienestar. Sin embargo, actualmente vivimos en un mundo en el que parece que todo sea urgente y amenazante, en el que siempre estamos enchufados a la adrenalina, con la sensación de multitarea continua, y eso provoca que sea difícil apagar el mecanismo de estrés. Las personas que no consiguen desconectar, que están todo el día con el cortisol por las nubes porque lo viven todo como una amenaza, como algo urgente o con una intensidad negativa, provocan que un mecanismo de por sí necesario se desvirtúe y acabe predisponiéndonos a tener problemas y sufrir patologías, como trastornos funcionales digestivos (por ejemplo, el síndrome del intestino irritable) o enfermedades cardiovasculares.

EL SISTEMA NERVIOSO ENTÉRICO O «SEGUNDO CEREBRO»

Hemos visto el cerebro principal, la parte conectora, y ahora nos queda el tercer actor: el sistema nervioso entérico, encargado de inervar el sistema digestivo. Recibe el nombre de «segundo cerebro» porque puede funcionar con independencia del sistema nervioso central. De hecho, contiene neuronas «propias», lo que le permite regular su comportamiento sin necesidad de que intervenga el cerebro. Por tanto, se trata de un sistema autónomo que puede controlar por sí mismo las funciones digestivas básicas (motilidad, absorción, secreción, etcétera), además de otras funciones básicas como el apetito, el sueño o los estados emocionales. El sistema nervioso entérico también puede verse «controlado» por nuestro cerebro ante situaciones de estrés o ante estímulos de significado emocional, es decir, capaces de alterar nuestro estado de ánimo, y ese control tiene lugar a través del sistema nervioso autónomo.

Muchas de las características que conocemos sobre este segundo cerebro fueron descritas por Michael Gershon, profesor y director del Departamento de Anatomía y Biología Celular de la Universidad de Columbia, en su libro The Second Brain, donde describe el sistema nervioso entérico en el plano anatómico.2Se le considera uno de los precursores de la neurogastroenterología, la disciplina que estudia este segundo cerebro, los mecanismos neurobiológicos del funcionamiento del sistema nervioso entérico y las conexiones con el sistema nervioso central; es decir, que estudia los mecanismos cerebro-intestinales de forma bidireccional.

EL EJE CEREBRO-INTESTINO-MICROBIOTA

Seguramente, si nos preguntaran por el sistema digestivo, diríamos que está formado por el tracto gastrointestinal, el hígado, el páncreas y la vesícula biliar. Lo que quizás no sabemos es que el tracto gastrointestinal está compuesto por una serie de órganos huecos unidos entre sí, una especie de tubo formado por la boca, el esófago, el estómago, el intestino delgado (que consta de tres partes, el duodeno, el yeyuno y el íleon), el intestino grueso y el ano. El tracto intestinal está poblado, colonizado por microorganismos que nos ayudan en la digestión y que en su conjunto conocemos como microbiota. A ella volveremos más adelante. Las paredes del intestino, cubiertas por miles de vellosidades, nos permiten absorber los nutrientes digeridos, incorporándolos al torrente sanguíneo. Este tubo digestivo permite y controla el paso de todas esas sustancias que no nos pertenecen, es decir, todo lo que hemos bebido, comido, consumido, etcétera. Podríamos decir que es la primera barrera interna (la piel sería la externa), una defensa que no deja que entre en el cuerpo aquello que no debe entrar, pero sí deja que pase a nuestro sistema lo que necesitamos.

Como ocurre con muchas de las funciones corporales que tienen lugar cada día de manera automática, la digestión es imprescindible para nuestra salud, tanto la física como la mental. El andamio general del eje cerebro-intestino-microbiota incluye el sistema nervioso central, los sistemas endocrino e inmunitario, el sistema nervioso autónomo, el sistema nervioso entérico y la microbiota intestinal. Estos elementos interactúan y crean una compleja y fascinante red bidireccional que, como hemos visto, puede hacer que las señales del cerebro influyan en las modalidades motora, sensorial y secretora del intestino y, a la inversa, los mensajes viscerales pueden influir en la función cerebral.

Si la microbiota se desequilibra, si el sistema nervioso entérico se desregula, puede afectar a otras partes del cuerpo y provocar, como veremos un poco más adelante, alteraciones en nuestro estado mental y emocional. Una microbiota alterada puede alterar las hormonas que afectan a tu sueño y así repercutir en las vías circadianas, o puede modificar las vías de inflamación e influir en tu cerebro, generando estados de irritabilidad.

Las comunicaciones entre el cerebro y el sistema nervioso entérico son continuas y bidireccionales a través del eje cerebro-intestino-microbiota del que hemos hablado. También se sabe que es un sistema que se comunica con muchos tipos de células, como las células epiteliales (las que recubren superficies del cuerpo —están en la piel, en los vasos sanguíneos, el tracto urinario y los órganos—), endocrinas e inmunitarias intestinales, para influir en diversas respuestas fisiológicas en el intestino.

Se estima que el sistema nervioso entérico tiene cien millones de neuronas —las mismas que posee la médula espinal— y es capaz de fabricar y liberar los mismos neurotransmisores que el sistema nervioso central, como la serotonina o la dopamina. También tiene los mismos receptores para su unión a neurotransmisores que el cerebro. Por ahora seguimos estudiando cómo funciona y qué implica, por ejemplo, que el sistema nervioso entérico tenga receptores de serotonina. Y es que parece ser que el 90 % de la serotonina corporal se sintetiza en el intestino y solo un 10 % lo hace en el sistema nervioso central (un porcentaje que, aunque parezca poco, es muy importante y cumple diversas funciones imprescindibles para el buen funcionamiento del sistema).

Durante un tiempo, la idea predominante era que el cerebro se relacionaba de manera unidireccional con el sistema digestivo, y que el sistema nervioso entérico era más bien periférico. Sin embargo, ahora podemos observar mejor su relación: si se altera el cerebro, esto puede afectar al sistema digestivo y a los demás; pero las alteraciones del sistema nervioso entérico también pueden, a su vez, afectar al cerebro y a otros órganos mediante cascadas hormonales, neurales e inmunológicas.

Veamos un ejemplo. Imaginemos que nuestro sistema nervioso entérico va bien, está equilibrado. No tenemos ningún problema, ningún síntoma que nos indique que padecemos algún trastorno o alteración. Llega una época de exámenes y de nervios, y empiezan los problemas: el dolor de tripa, la diarrea, etcétera. ¿Por qué ocurre esto? ¿Y por qué les ocurre a algunas personas, pero a otras no?

TU CEREBRO Y EL MÍO NO SON IGUALES

Aunque a veces pensamos que todos tenemos el mismo tipo de cerebro, que todos generamos las mismas sustancias y las mismas reacciones, no es así. Hay cerebros más amigdalares, que reaccionan más al miedo, y cerebros más dopaminérgicos, que reaccionan más a la novedad y al cambio, y los necesitan constantemente para sentirse bien. Hay cerebros cuyo mecanismo de reacción produce más cortisol, como en el caso de las personas que sufren ansiedad o son más evitativas, lo que implica que a la larga esas sustancias generadas pueden ser más propensas a producir determinados daños físicos como un trastorno digestivo o un infarto agudo de miocardio. Obviamente, ante según qué acontecimientos, como una agresión física o una catástrofe natural, el dolor o el sufrimiento que experimentamos podría ser más o menos similar, pero, salvo en este tipo de casos extremos, la forma en que nuestro sistema nervioso reacciona y actúa dependerá de muchos factores. Hay que tener siempre presente que la biología y nuestras experiencias vitales pueden generar cerebros diferentes, lo cual a su vez también provoca cascadas diferentes de reacciones por parte del sistema nervioso central, autónomo y entérico.

Esto es algo que los médicos debemos tener siempre presente, ya que no todas las personas reaccionarán de la misma manera ante un mismo estímulo, lo que implica que probablemente necesiten un tratamiento o un enfoque distintos. Si el paciente es el tipo de persona que necesita tener el control de la situación y no le gusta la novedad, es mejor que obtenga toda la información durante la visita, o que le expliquemos detalladamente cómo irá el proceso de su enfermedad o el tratamiento; es posible que incluso necesite datos numéricos o estadísticos. En cambio, hay personas que se sienten más cómodas delegando en el profesional y con muy poca información tienen suficiente. Hay personas que prefieren tomar pastillas en vez de líquidos y otras tienen predilección por que le inyectes el medicamento.

Por tanto, viendo que somos diferentes y que nuestras reacciones también lo son, está claro que hay personas con una tendencia a ponerse más nerviosas, a agobiarse... y que, ante un estresor como puede ser un examen, una entrevista de trabajo o una actuación, pueden tener un episodio de diarrea. ¿Por qué? Porque se gestiona ese estímulo como una amenaza: en estos casos, el cerebro «de arriba» le puede decir «al de abajo» que esa situación es estresante y eso puede descentrarlo, lo que provoca la diarrea. Otro ejemplo de cómo el sistema central puede desregular el entérico es el de las personas que cuando van de viaje no pueden defecar. ¿Por qué? Pues porque, inconscientemente, el cerebro envía señales para que no lo hagan, para que el sistema digestivo no esté tan activo, quizá porque al no estar en casa se siente incómodo, o por algún otro motivo del que no se es consciente.

Los desequilibrios en el sistema nervioso central pueden afectar al sistema entérico, así como a otros sistemas. A su vez, cuando el sistema nervioso entérico se desequilibra, eso también puede afectar a otros sistemas y órganos. Por ejemplo, cuando tenemos una gastroenteritis vírica, se puede alterar la permeabilidad del intestino y permitirse el paso de sustancias nocivas, que a su vez activarán sustancias inflamatorias que pasarán al torrente sanguíneo y que pueden llegar a inflamar el cerebro, lo que a su vez puede provocar una alteración del estado mental y emocional.

Hay estados anímicos que pueden influir en el metabolismo y en los procesos digestivos. La tensión emocional, el estrés o el miedo pueden afectar a nuestro sistema digestivo, de modo que podemos sentir malestar, tener diarrea o vómitos, e incluso tener esa sensación que algunos describen como tener el «estómago cerrado». Hay quien ante la tristeza o el desengaño pierde el apetito, y hay quien puede adquirir una conducta compulsiva a comer que, en función de lo que coma, puede dañar el equilibrio del sistema digestivo. Porque lo que comemos también puede afectar a nuestro estado anímico: hay alimentos que generan bienestar y otros que pueden provocarnos malestar. El azúcar blanco añadido a un café o té, por ejemplo, se ha relacionado con estados proinflamatorios y con riesgo metabólico (más propensión a padecer diabetes u obesidad), y la inflamación puede causar diversas alteraciones: desde un estado de ánimo más irritable hasta una enfermedad cardiovascular. Una diarrea con espasmos o con vómitos nos genera malestar físico, pero también nos puede volver irritables y sensibles, ya que acabamos cansados y de mal humor. Un estreñimiento agudo puede provocar dolor de espalda, sensación de pesadez, incomodidad física, y eso a su vez puede alterar el estado anímico.

Lo que pretendo señalar es que mucho de lo que pasa en nuestro organismo es el resultado de una especie de diálogo entre dos cerebros que están conectados a través de las vías cerebro-intestinales bidireccionales, que incluyen las hormonas, los mediadores inmunitarios y muchas otras sustancias, como la microbiota intestinal, en la que profundizaremos en próximas páginas. Es decir, que el cerebro «de arriba» y el «de abajo» están en continuo diálogo y comunicación, y lo que le pase a uno de los dos le afectará al otro. Cuanto más equilibrados tengamos nuestros dos cerebros, mucho mejor se encontrará nuestra salud. A lo largo del libro te daré ideas de cómo cuidar cada uno de ellos.

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Salud: un concepto global

Como hemos visto, el sistema nervioso autónomo son esos cables que conectan todos los sistemas corporales (corazón, pulmones, intestinos, músculos, etcétera) con el cerebro, de forma que todo está unido en una suerte de equilibrio más o menos funcional. Este sistema lo conecta todo, incluso nuestras reacciones emocionales ante eventos de la vida.

Sin embargo, la medicina «formal» que ejercemos lleva tiempo sin tener en cuenta esta conexión en su totalidad: los cardiólogos están centrados en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades del corazón y los vasos sanguíneos, los digestólogos se ocupan del estudio y el tratamiento de las enfermedades del aparato digestivo, y los psiquiatras nos centramos en lo que le pasa al cerebro, tarea que a su vez también compartimos con los neurólogos, aunque ellos se dediquen más a las «lesiones», como el ictus, el párkinson o la epilepsia. Los psiquiatras nos dedicamos más a la función cerebral y no tanto a la parte «lesional», y debemos manejarnos con las emociones, los pensamientos, la conducta humana, etcétera. Sin embargo, hace tiempo que sabemos que las enfermedades también pueden estar conectadas y que una patología cerebral puede empezar fuera del cerebro, quizá en el sistema digestivo. Pero ¿hay algo más que influya en lo que nos pasa?

UN CÓCTEL DE FACTORES

Existen numerosos factores que pueden condicionar la salud de la persona, pero podríamos destacar, entre otros, la genética, el medio ambiente, el estilo de vida o la realidad social, laboral y familiar que cada uno vivimos. Estos elementos no son homogéneos, no son rígidos ni iguales para cada uno de nosotros, sino que cada persona es un mundo y sus circunstancias son diferentes y cambiantes (incluso cambian en un mismo individuo a lo largo de su vida). Y llegado este punto, es importante destacar que hay factores que debemos tener en cuenta a la hora de comprender y atender la salud de las personas.

La clase social

No es lo mismo tratar a una persona afectada de esquizofrenia en un barrio favorecido de una gran ciudad que a otra con la misma enfermedad que vive en un barrio marginal o en un país en el que la salud mental no se trata de forma adecuada, o en el que ni tan siquiera la esquizofrenia se contempla como enfermedad.

Es muy probable que la primera persona tenga un entorno familiar y social que pueda reconocer con más facilidad y rapidez los inicios de descompensación del enfermo y, por tanto, pueda llevarlo antes al médico para evitar un ingreso. También es posible que esa primera persona tenga recursos económicos suficientes para disponer de un cuidador o contar con supervisión para controlar que sigue el tratamiento. También es probable que la primera persona tenga una mejor alimentación y unos hábitos de vida más saludables, lo que también ayuda a que otros aspectos de su calidad de vida sean más equilibrados y le ayuden en el proceso.

Existe una frase que dice que «marca más tu código postal que tu código genético», y en parte tiene razón. Nuestro entorno y nuestras circunstancias nos afectan. No es algo definitivo, no enfermamos únicamente por vivir en un barrio determinado o por tener menos amigos, pero son factores que debemos tener muy en cuenta a la hora de tratar a un paciente, de decidir cómo informarle y del tipo de indicaciones que le prescribimos para su enfermedad.

La genética

De la misma manera que nuestro entorno social puede ayudar a que llevemos mejor o peor una enfermedad concreta, también es cierto que nuestra genética puede influir en nuestra salud, en la aparición de alguna enfermedad e incluso en cosas que pueden parecer tan simples como la forma en que digerimos o sintetizamos alguna enzima. Nuestra biología nos marca de diferente manera. Hay quien bebe una copa de vino y se siente mareado, y hay quien no. Hay quien tolera peor el frito o la grasa que otras personas y eso implica que, si quiere cuidarse, debe controlar lo que come, no porque quiera hacer dieta, sino porque su cuerpo se lo pide. Al final, somos nosotros quienes mejor sabemos lo que necesitamos, aunque a veces no escuchemos lo que nos dice el cuerpo.

También hay quien tiene antecedentes de cáncer en la familia, y eso puede suponer que tenga más posibilidades de padecer un cáncer, aunque no sea algo definitivo; por eso existen protocolos y campañas poblacionales de cribado para realizar un seguimiento en estos casos si es necesario. Lo que está claro es que debemos conocernos, saber cómo somos y cuáles son las características que nos marcan, para comprender cómo funciona nuestro cuerpo y qué podemos hacer por nuestra salud en todos los aspectos.

El entorno

El entorno en el que vivimos también puede desempeñar un papel importante en nuestra salud. Todos sabemos que la contaminación nos afecta. Desde hace tiempo somos conscientes de los problemas que supone el cambio climático, el aumento constante de las partículas en suspensión en el aire, la polución que se estanca en las ciudades a causa de los coches... Sabemos que todo ello tiene una repercusión en el medio ambiente, en el ecosistema y en la salud del planeta, pero también pueden influir en nuestra salud, no solo porque aumenta la posibilidad de provocar problemas respiratorios y otros trastornos, sino porque también puede cambiar el ecosistema hasta tal punto que pueden aparecer enfermedades que no existían antes.

Las condiciones de los espacios en los que vivimos y trabajamos, o los factores socioeconómicos y culturales que nos rodean también pueden afectar a nuestros hábitos de vida y, por tanto, a nuestra salud. Trabajar en un despacho amplio y luminoso es muy distinto a trabajar en un cubículo pequeño, sin ventilación, oscuro y con ruido. Una casa con un buen aislamiento, confortable, ventilada y con buena iluminación puede ayudarnos a evitar problemas respiratorios, de frío e incluso de tensión. En cambio, un hogar pequeño, húmedo o sin apenas ventanas crea un ambiente donde todo puede pesar más, y esa condición psicológica acaba por afectar a nuestra salud física.

El estilo de vida

Otro tanto ocurre con los hábitos y el estilo de vida. Aunque es posible que estemos cansados de escuchar ese mantra de «es importante llevar una vida saludable, hacer ejercicio, comer bien o dormir suficiente», en demasiadas ocasiones no somos capaces de implementar dichos hábitos por el ritmo frenético, el estrés o el runrún de fondo que suena constantemente a nuestro alrededor. Es como si fuéramos permanentemente circulando por autopistas, con el piloto automático, sin reparar en las cosas que hacemos o nos pasan a diario, de un modo pasivo, rutinario.

Estar vivos es un milagro, pero no reparamos nada en ello, y el presente ya no vuelve; lo que no hayas vivido hoy ya no vuelve. «Hoy es siempre todavía, toda la vida es ahora», decía Machado. Se quedan cenas con amigos por compartir, «te quieros» sin decir a la gente importante, o tiempo de calidad perdido y que podríamos haber invertido en relaciones humanas que nos sanen de verdad.

No escuchar profundamente a nuestro cuerpo ni a nuestro corazón nos enferma. A muchos les puede parecer poco científico o sonarles a ideas de «psicología barata» o de psiquiatra happy flower, pero la ciencia avala esa idea cada vez más. El estilo de vida actual, el social y el personal, afectan a nuestra salud, como lo demuestra la aparición y el desarrollo de ciertas enfermedades asociadas a nuestro estilo de vida y a nuestro entorno, como la obesidad, la enfermedad inflamatoria intestinal, la enfermedad pulmonar obstructiva o los trastornos mentales.

AUTOCUIDADO Y RESPONSABILIDAD

Por eso es importante el concepto de autocuidado y de responsabilidad a la hora de hablar de salud, ya que, en muchos casos, nosotros podemos hacer mucho más de lo que creemos para cuidarnos y mejorar nuestra calidad de vida. Es conveniente saber cómo somos y qué hacemos para cuidarnos. Ningún médico sabe más de tu cuerpo que tú. Si la salud es algo global para el médico, también tendría que serlo para nosotros, y por eso debemos cuidar todos los aspectos de nuestra vida.

Muchas personas vamos buscando en la medicina elementos que debemos buscar por otros caminos que van más hacia el autocuidado y el autoconocimiento. El ritmo actual, marcado por un estrés prolongado que hace que estemos más alerta de la cuenta, conectados al teléfono y al correo electrónico a todas horas, pendientes de todo lo que ocurre, con una inseguridad laboral y económica que parece crecer, hace que ni nuestro cuerpo ni nuestro cerebro descansen y desconecten, y eso, a la larga, puede producir problemas físicos y puede afectar a nuestro sistema inmunitario, a nuestro aparato digestivo, así como a nuestra salud mental y estabilidad emocional.

Debemos recordar que la salud mental es básica y fundamental; es una parte del todo que conforma la persona. A veces parece que sea algo que quede en un segundo plano, pero esto es un gran error. Debe ser atendida, escuchada y cuidada porque, como hemos visto, en nuestro cuerpo conectado todo nos afecta y, al final, lo que pasa en el intestino puede afectar a nuestra mente y viceversa.

Esta visión de la salud como algo global en vez de como algo de lo que hay que ocuparse exclusivamente cuando se manifiestan síntomas de un dolor o una enfermedad, este concepto de que todo está conectado no solo implica al médico o al sistema sanitario, sino que pone énfasis también en la importancia que tiene que la persona piense y reconozca la importancia y el impacto de su día a día en su salud a todos los niveles. Aunque pueda parecer evidente, lo cierto es que hay muchos factores que solemos obviar, tanto en el plano físico como en el mental o el social, si bien hay que tenerlos en cuenta a la hora de comprendernos y explicar nuestro estado. Por ejemplo, no descansar lo suficiente o tener hábitos poco saludables. A mucha gente, esta última frase le puede sonar repetitiva, de libro de autoayuda; le puede parecer una frase que a estas alturas ya está un poco vacía de contenido. Pues bien, ejemplifiquemos lo que queremos decir con «hábitos poco saludables»: hablamos, por ejemplo, de no ver a tus amigos de toda la vida en muchos meses o no dedicar tiempo a tus hijos cuando luego te dices a ti mismo que «son lo más importante de mi vida»; no cuidar la alimentación; dejarte llevar por el estrés o el síndrome de burnout; estar en un trabajo nada ilusionante que te desgasta día a día, sin ponerle remedio ni mover un dedo por cambiarlo, etcétera. Son situaciones y acciones que afectan a nuestra salud como una gota malaya, seamos capaces de verlo o no. Pero, por alguna extraña causa, no hacemos nada por modificarlo.

En palabras del médico y emprendedor Josep Alcaraz: «El mundo está lleno de gente con buenas ideas, lo que marca la diferencia es el que pasa a la acción». Estamos en una rueda de la que nos resulta difícil salir para ver hacia dónde vamos. Recuerda un poco al personaje Bartleby, el escribiente, de Herman Melville, que, sistemáticamente, en un inmovilismo atroz, responde a las demandas de su entorno con un «preferiría no hacerlo».

Hay una incongruencia de valores: ¿Lo más importante para ti es eso a lo que menos tiempo dedicas en tu vida? ¿No te gusta tu situación laboral, pero continúas un día tras otro ahí? A la larga, eso a lo que en demasiadas ocasiones ni prestamos atención hace que no seamos coherentes con nosotros mismos, y es entonces cuando la salud empieza a fallar por el sitio más frágil de cada uno.

¿Por qué nos cuesta tanto cambiar o pasar a la acción? A veces, los cambios nos cuestan porque los vemos como algo enorme o trascendental que hay que hacer, y se nos hacen una montaña. En la mayoría de las ocasiones no son grandes pelotas cruciales que debemos asumir. Tan solo un 1 % al día de pequeños cambios persistentes que se vayan acumulando pueden generar cambios impactantes en nuestra vida a medio o largo plazo. La idea que queremos transmitir es que primero hay que aprender a detenerse (cosa que hoy en día la mayoría no hacemos), mirar qué tipo de metas más profundas tienes en la vida, qué persona o profesional, o madre, o amiga quieres ser, y luego hay que hacer cambios basados en esas metas o en esos valores. Los cambios más «superficiales» no duran nada. Los que verdaderamente suponen un cambio cualitativo tardan tiempo en «verse» y notarse porque van de dentro afuera. Hay que perseverar, basándote en tus valores y en el tipo de persona que aspiras a ser.

Nadie dijo que vivir fuera fácil. Hay que ser valiente y pasar a la acción. La salud y el bienestar requieren de autocuidado y coherencia, y esos son los cambios de los que te hablamos.

QUÉ ENTENDEMOS POR «BIENESTAR»

Hay una definición que ilustra claramente lo que defiendo en este libro, y es la que dio la OMS en 1948, que recoge el código deontológico del Colegio de Médicos. Según la OMS, «la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades». Como se puede ver por la fecha, esta es una idea que lleva años con nosotros, pero que quizá hemos olvidado o hemos dejado aparcada en un cajón, demasiado centrados en la técnica, la eficacia y las cifras, y no tanto en las personas, en sus rostros, en todo lo que las rodea y afecta; en definitiva, en el trato humano y en la concepción de la salud y la medicina como un todo conectado.

Este concepto de salud que presenta la OMS nos lleva a preguntarnos qué entendemos por bienestar físico, mental y social. ¿Es algo objetivo o subjetivo? ¿Puede medirse? ¿Podemos crear una estadística general que valore según qué elementos de forma abstracta o deberíamos comprender que no se puede generalizar algo que dependerá de cada individuo?

Por otro lado, ¿qué es exactamente el bienestar? ¿Es lo mismo para cada persona? En el diccionario encontramos tres acepciones de la idea de bienestar. Podemos considerarlo el conjunto de las cosas necesarias para vivir bien. También podemos interpretarlo como una «vida holgada o abastecida de cuanto conduce a pasarlo bien y vivir con tranquilidad», o como «el estado de una persona en el que siente el buen funcionamiento de su actividad somática y psíquica». Si unimos estas tres ideas, el bienestar sería un estado en el que el buen funcionamiento físico, mental y social coincide con una buena provisión de recursos y la sensación que experimenta la persona de tener una vida holgada, de vivir bien, en coherencia profunda con sus valores. Por tanto, se puede considerar tanto desde un punto de vista más subjetivo como desde uno más objetivo.

Hay quien considera que, para evaluar el bienestar o la calidad de vida de una persona, lo importante es analizar los diferentes elementos que la conforman. Por ejemplo, podemos observar el aspecto físico, el psicológico, el de la autonomía y movilidad, el social. En el caso del aspecto físico, se podría evaluar tanto a partir de lo que demuestran las pruebas y las analíticas como a partir de la sensación física que tiene el paciente: cómo es el dolor que siente, si es incapacitante, si le deja dormir o no, etcétera. Todo esto no solo nos permitirá saber lo que tiene, sino cómo le afecta, y a los profesionales de la medicina nos permitirá saber cómo podemos ayudarle.

Pero la evaluación de la calidad de vida y del bienestar de una persona va más allá: es importante comprender su estado psicológico, su capacidad de aprendizaje y de concentración, su memoria, su autoestima... Eso afecta enormemente al sentimiento de bienestar que pueda tener y también nos ayuda a obtener un cuadro completo de su situación. Por supuesto, si evaluamos la movilidad de una persona, la capacidad de ser autónomo y tener libertad para realizar las actividades cotidianas del día a día también es importante, como lo es el aspecto social: si tiene familia o no, si tiene amigos, si tiene hijos, si tiene una red de personas con las que puede contar o no, etcétera. Teniendo todo esto en cuenta, si queremos concebir la salud en un sentido global, debemos comprender que lo psicológico y lo físico, lo interior y lo exterior, lo mental y lo social están conectados y desempeñan un importante papel en nuestro bienestar, en nuestra calidad de vida y, por tanto, en nuestra salud.

EL PAPEL DE LA MEDICINA Y DEL PROFESIONAL DE LA SALUD

Si nos centramos en la definición que da la Real Academia de la Lengua (RAE) del término medicina, esta podría considerarse un «conjunto de conocimientos y técnicas aplicados a la predicción, la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades humanas y, en su caso, a la rehabilitación de las secuelas que puedan producir». No parece una mala definición, ¿verdad? Si buscamos en otros diccionarios, encontramos descripciones que resaltan su carácter de ciencia que estudia las enfermedades que afectan al ser humano, los modos de prevenir dichas enfermedades y las formas de tratamiento para curarlas. También parece acertada, ¿no? Por tanto, si nos dejamos guiar por estas dos aproximaciones, el objetivo de la medicina es prevenir, diagnosticar y tratar, es decir, curar las enfermedades humanas. Y tendrían razón, pero se estarían dejando una parte importante del papel de la medicina y del profesional de la salud: la relación con el paciente, con la persona.

Porque, ante todo, cuando hablamos de salud o medicina, estamos hablando de personas, y las personas no son estadísticas ni números ni datos de una analítica; son individuos con sus circunstancias y particularidades. Por eso, debemos tener en cuenta que una de las funciones importantes de la medicina es escuchar, cuidar y acompañar al paciente, porque quizá no podamos curarlo. Siendo humildes, los médicos curamos poco y cuidamos y acompañamos mucho.

En su libro Deep Medicine, Eric Topol estudia la posibilidad de un futuro en el que la realidad sanitaria se apoye en los avances tecnológicos y en la inteligencia artificial.1Hace años que la tecnología acompaña a la medicina, pero lo que Topol explora es la dirección en la que podríamos ir: inteligencia artificial capaz de facilitar el diagnóstico, de ofrecer una panorámica completa de los datos médicos de un paciente o de organizar e interpretar resultados de forma eficaz. Eso, según Topol, permitiría que el médico tuviera más tiempo para dedicarse al paciente, para comunicarse con él y fomentar así un trato y una comunicación más directos y amables. En una medicina tecnificada, el papel del médico humanizado cobra más sentido que nunca.

Está por ver si eso es factible o no, si la implantación de esas futuras nuevas tecnologías significaría una mayor disponibilidad de tiempo para tratar y acompañar al paciente o si, a la inversa, tecnificaría todavía más el proceso y transformaría las visitas en un trámite de pantalla, lo que implicaría perder todavía más el contacto humano. Lo importante es que debemos recordar que un profesional sanitario trabaja con material altamente sensible, otro ser humano, y lo hace en muchas ocasiones cuando esa persona está en uno de los momentos más vulnerables y frágiles de su vida, cuando necesita el consejo desde la técnica y desde la ciencia, así como un tratamiento bien explicado y administrado. Pero, sobre todo, necesita sentir que al otro lado hay otra persona que le escucha, que está ahí; una persona a la que le importas, que te habla sin remilgos y sin fisuras, que se sienta a tu lado y te coge de la mano para darte una mala noticia, aunque sea con mascarillas o un guante de látex de por medio, o que viene a verte el día antes de una operación complicada y te dice que «todo va a ir bien». Más allá de que a algunos profesionales o personas les pueda parecer un discurso soft y «buenista», esa es la clave para que un sistema sanitario esté a la altura de lo que un paciente y nuestra sociedad merecen.

En la medicina, a menudo se cae en el furor curandis, es decir, la tendencia a querer curar al otro a toda costa, y eso es algo que, en según qué circunstancias, debemos mantener a raya, porque, a veces, aunque no podamos curar, podemos hacer mucho más. No todas las enfermedades se pueden curar y eliminar de raíz; algunas se pueden tratar, pero no desaparecen, porque son trastornos, enfermedades crónicas y otras dolencias que nos acompañan durante años, tal vez durante toda la vida, y debemos encontrar la manera de convivir con ellas. Por eso, en estos casos, el médico debe encontrar la forma de caminar junto al paciente, explicarle el proceso, compartir la información científica de la que dispone, y adaptarle y adecuarle esos conocimientos a su vida, sus preferencias y su situación actual.

Las habilidades del médico

Si repasamos el código deontológico del Colegio de Médicos de Cataluña, entre sus principios generales encontramos uno que nos recuerda que el objetivo del ejercicio de la medicina es promover, mantener o reestablecer la salud individual y colectiva de las personas, y que debe considerar que la salud no es solamente la ausencia de enfermedad, sino también el conjunto de condiciones físicas, psíquicas y sociales que permiten la máxima plenitud de la persona, para que esta se pueda desarrollar de manera autónoma. También señala que uno de los objetivos o funciones del médico es aliviar el dolor y el sufrimiento causado por la enfermedad y cuidar de los que no pueden ser curados.

Las capacidades interpersonales, ahora llamadas soft skills o habilidades no técnicas, son imprescindibles en un médico. Son necesarias para hablar con el paciente, para comunicar los resultados de una prueba, para saber escuchar, para acompañar durante los procesos largos, para enseñar y transmitir aquello que el paciente puede hacer para cuidarse, etcétera. Si a un estudiante de Medicina no le interesan las personas, no debería ser médico, pues es posible que solo vea una de las funciones de la medicina. Y aunque es imprescindible esa parte, no habría que dejar de lado la vertiente humana y de comunicación.

Si a uno le interesa únicamente el estudio en profundidad de cierta enfermedad, siempre puede decantarse por la investigación, porque, si no hay ningún interés genuino en las personas, si el trato humano no es algo a lo que uno esté dispuesto a darse en cuerpo y alma, quizá la medicina, la asistencia sanitaria y el trabajo con personas no sea la mejor opción profesional. Hay otras igual de apasionantes y necesarias para la sociedad.

De hecho, el encuentro entre médico y paciente es cosa de dos. Por tanto, la persona que acude al médico nunca debería olvidar que al otro lado también hay una persona, con su historia, sus necesidades, su situación personal; no un ordenador con la capacidad de darnos respuestas rápidas, rígidas y únicas.

Humanizar la salud

Esta idea del médico como aquel que también debe cuidar y acompañar al paciente no es un concepto que aparezca de la nada ni es una invención personal. De hecho, es una reivindicación que está presente desde hace tiempo en el sector sanitario: la necesidad de humanizar la medicina, la asistencia sanitaria; pensar más en el paciente y no solo en la excelencia técnica o en resolver los procesos. Iniciativas como el Grupo Janus, un espacio de reflexión creado por facultativos del Colegio de Médicos de Barcelona, o los planes de humanización de los cuidados intensivos de diversos hospitales, son una muestra de algunas de las propuestas que estudian la posibilidad de hacer más amable y humana la atención sanitaria en todos sus ámbitos.

El Grupo Janus, por ejemplo, es una iniciativa que fue impulsada por varios médicos tras pasar por una enfermedad de cierta gravedad, lo que les permitió contemplar el sistema desde otra perspectiva y tomar conciencia de las cosas que podían mejorar. El doctor Àlvar Agustí, portavoz del grupo y exjefe del Instituto Respiratorio del Hospital Clínic de Barcelona, comentó que, tras haber pasado dos meses en la UCI, comprendió que la parte del hospital que más ven los pacientes es el techo. Por eso, algunos de los boxes de las urgencias de ese hospital están pintados de colores. Otra de las conclusiones a las que llegó Agustí es que el sistema sanitario tiene cierta tendencia a guardar las distancias; por eso propone buscar opciones para fomentar la cercanía, como la implantación de mesas redondas. Otras iniciativas plantean la necesidad de reducir el ruido por la noche para mejorar el descanso de los pacientes o, en relación con lo que apunta Agustí, dejar de esconderse tras la pantalla del ordenador y tener un trato más directo, con un contacto visual centrado en la escucha activa. Pueden parecer ideas sencillas, incluso obvias una vez que se han mencionado, pero ponen de manifiesto la imperiosa necesidad de revisar el sistema para que avance en esa dirección.

Estos ejemplos demuestran que se va por el buen camino. De hecho, como miembro del Comité de Ética Asistencial del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, hace tiempo que veo que se están consiguiendo avances en diferentes ámbitos: desde cómo redactar un consentimiento informado más comprensible para la persona a cómo realizar un acompañamiento al final de vida de la forma más ética y humana posible. Es algo que la sociedad necesita y que nosotros, como profesionales sanitarios, debemos tener en cuenta, porque, como veremos más adelante, también puede ser beneficioso para nosotros y para el sistema sanitario.

Enfocarse en el paciente

La clave es comprender que cada persona, cada enfermedad y cada situación son distintas, y el trabajo del médico es enfocar y relacionarse con el paciente desde el modelo más adecuado para esa persona. Por eso debe estar informado, debe conocer su área, pero también conocer otras áreas, otras propuestas que puedan ayudar y acompañar al paciente.

Si un paciente tiene un problema de espalda y no se puede operar, o se decide que es mejor no hacerlo, el problema y el dolor persistirán. Si el traumatólogo o el neurocirujano no ofrecen opciones e indicaciones para convivir con esa problemática, porque no entra en su especialidad, es muy probable que el paciente se sienta perdido o desamparado, porque esperaba una solución o, como mínimo, algún consejo para sentirse mejor. En cambio, si el médico le dice que es mejor esperar para una intervención quirúrgica y le explica los motivos, y a su vez le ofrece una serie de ejercicios para aliviar ese dolor o le recomienda un tipo de actividad física adecuada, el paciente probablemente sentirá que ha sido escuchado y cuidado.

Es tarea del médico conocer las terapias no quirúrgicas para poder comentarlas con el paciente de forma comprensible y explicarle qué alternativas son más convenientes en su caso. Y remarcamos la parte de «convenientes en su caso» porque hay que tener en cuenta que no a todo el mundo le va bien lo mismo. Veamos algunos ejemplos.

Es habitual escuchar que se recomienda la natación para el dolor de espalda. Pero ¿qué pasa si al paciente no le gusta nadar o no sabe, o no todos los estilos de natación son buenos para según qué lesiones? Es bueno tener esa información para ofrecer alternativas adecuadas, y eso probablemente no se pueda saber si no se establece un diálogo, una comunicación basada en la pregunta y la respuesta en la que el médico pueda obtener más información que aquella que le ofrece el síntoma o el problema. Hay otras opciones para aliviar el dolor de espalda y es responsabilidad del médico conocerlas para poder aconsejar correctamente al paciente. ¡No caigamos siempre en lugares comunes! Si solo sabemos decir «nada para mejorar tus problemas de espalda» o «haz yoga para aliviar el estrés», estamos dejando de lado otras opciones, pero, sobre todo, estamos dejando de escuchar al paciente y sus necesidades, porque a un paciente con tendencia a la hipocondría o a la ansiedad este tipo de recomendaciones como el yoga pueden no irle siempre bien.

Pongamos otro ejemplo, esta vez relacionado con la salud mental. Una persona con un trastorno bipolar en fase maníaca necesita ser ingresada y seguir una medicación específica, porque en ese momento existe el riesgo de presentar conductas imprevistas o suicidas, y se necesita una supervisión concreta. Pero si se trata de una persona afectada de un trastorno bipolar que está en una fase estable, se pueden recomendar otras opciones, como psicoterapia, un hospital de día al que puede acudir y en el que puede seguir una serie de rutinas, etcétera. Se trata de adaptarse a cada fase de la enfermedad, que tiene necesidades distintas en función del momento.

Cada persona es única, por su genética, por su carácter, por sus circunstancias y por otros factores, internos y externos, y todos esos factores deberían contar a la hora de ofrecerle un tratamiento o aconsejarle alternativas. Por supuesto, no es recomendable renunciar a la quimioterapia en caso de un cáncer si nos han recomendado que necesitamos ese tratamiento, de la misma manera que no debería defenderse que los trastornos como la esquizofrenia no necesitan ningún tipo de tratamiento farmacológico o que el autismo se puede curar con una mezcla de plantas. Pero sí pueden contemplarse otras opciones que pueden ayudar a aliviar el dolor de espalda cuando no se puede operar; es preferible ofrecérselas al paciente para que sienta que puede hacer algo para mejorar.

¿Medicinas alternativas... o complementarias?

Hay quien defiende la idea de considerar ciertas medicinas tradicionales, naturales o alternativas como medicinas complementarias. Si nos atenemos al término en sí, la idea de complemento nos sugiere una «cosa, cualidad o circunstancia que se añade a otra para hacerla íntegra, perfecta», por lo que tener en cuenta otras opciones no sería una forma de eliminar ninguna, sino de comprender que, a veces, el modelo médico basado en la evidencia puede complementarse siempre que se ayude al paciente.

Conocer las terapias alternativas disponibles y aconsejar sobre cuáles son mejores o más adecuadas puede ser una manera de acompañar al paciente y, por otro lado, de evitar que se crea cualquiera de los mensajes que circulan por las redes o a través de otros medios. Hay que tener en cuenta que vivimos en la época de las noticias falsas, de los bulos, y esa moda no deja al margen ni a la ciencia ni a la medicina. Es más, con la pandemia han aflorado todavía más las fake news, que en algunos casos han puesto en peligro la integridad y la salud de quienes las han seguido.

Teniendo todo esto en cuenta, el sistema médico debe ser capaz de informar y prevenir. Para ello también debe conocer las alternativas y las posibles ayudas y, por supuesto, escuchar al paciente, comprender su situación y sus miedos, y trabajar las ambivalencias ante lo que puede estar viviendo. Debemos dirigirnos hacia un cambio de paradigma que contemple la salud y la medicina de una forma más global, donde la comunicación y la compasión estén presentes.

MÁS ALLÁ DE LA ENFERMEDAD: ATENDIENDO AL CONTEXTO

Actualmente, en el mundo occidental, el modelo que predomina en la medicina es el biomédico, que presenta un punto de vista centrado sobre todo en la enfermedad y en cómo curarla. No se pregunta tanto por las circunstancias, por el paciente y por lo que le rodea, sino por la enfermedad, por sus características, por cómo acotarla y por cómo recuperar el buen funcionamiento del órgano o del cuerpo. Se basa en lo mesurable, en lo concreto: hay un problema, un desajuste, y debe solventarse. Si se quisiera buscar un símil para ilustrar el modelo lineal que representa, podríamos utilizar el de una máquina: el cuerpo sería una máquina compuesta por partes; la enfermedad sería la avería o el mal funcionamiento de una de esas partes y el médico sería el encargado de arreglar dicha parte.

Podríamos decir que, en este modelo, el cuerpo no está conectado con lo psicológico o con el entorno. Es un modelo que, al centrarse en exceso en la especialidad, en un órgano o en una parte únicamente, acaba por perder de vista todo lo demás. No observa al paciente en su totalidad y acaba definiendo la salud de manera restrictiva, lo que reduce a su vez la medicina al papel de aquel que cura. En este caso, el papel de los médicos está en el centro; el profesional sanitario es quien actúa, quien hace, mientras que el paciente es pasivo, no puede hacer nada ni controlar nada. Se cura la enfermedad, no al paciente.

Es un modelo que sirve perfectamente en ciertos casos, cuando se trata de una enfermedad infecciosa, una rotura de un hueso, etcétera. Son situaciones en las que las causas y los tratamientos suelen estar muy claros; son problemas en los que hay un protocolo definido: te doy estas pastillas, hago esta intervención y te curas. Pero los problemas que nos hacen estar mal son muy amplios y complejos, y no todos tienen una solución tan concreta ni pueden centrarse únicamente en un órgano o en un tobillo torcido. Como ya he comentado antes, la medicina es algo más que curar, y hoy en día es algo que deberías tener claro. Ante las afecciones médicas crónicas, las recurrentes o las que tienen que ver con el estilo de vida, un modelo centrado en la idea de curar no sirve.

Por otro lado, este es un modelo que va más allá del sistema sanitario, porque es el que abunda en el imaginario de muchas personas. Al acudir al médico, muchos esperan una respuesta rápida, que les recete algo que les ayude, como si la salud fuera algo desconectado de nosotros mismos, de nuestro cuerpo y de nuestro estilo de vida y entorno, y solo ellos pudieran hacer algo para arreglarlo.

Por eso, quiero explorar también el modelo biopsicosocial. Se trata de un término que fue acuñado por el médico estadounidense George L. Engel en 1977; según Engel, la medicina no debía centrarse únicamente en el concepto de la biología, de la enfermedad concreta y aislada, sino que debía fijarse también en el contexto. Cada uno vive su vida, y también su enfermedad, de una manera particular, de acuerdo con sus circunstancias y su carácter, con su entorno personal y emocional. No se enfrentará a una enfermedad de la misma manera una persona con un gran optimismo que otra con un elevado nivel de catastrofismo o neuroticismo. ¿Por qué? Porque la enfermedad tendrá una evolución diferente si la persona se focaliza en sus síntomas y se obsesiona con ellos. La focalización psicológica en el cuerpo puede hacer que el síntoma se exacerbe y parezca mayor. Hay que tener en cuenta los factores que intervienen en el pronóstico y la evolución de algunas enfermedades. De hecho, la psicología de la salud estudia dichos factores.

Lo que el modelo biopsicosocial defiende es que la salud y la enfermedad ocurren en un contexto biológico, psicológico, ambiental y social. Por tanto, es un modelo que no se pregunta tanto por la enfermedad en sí, sino por la persona enferma, porque la propia enfermedad afectará de diferente manera a distintos individuos. Si recuperamos la definición de salud de la OMS, aquella que nos decía que «la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades», veremos cierto paralelismo. No están hablando de lo mismo, pero sí que nos recuerdan que la salud va más allá de la simple no enfermedad, y que también tiene que ver con el entorno, el bienestar emocional o mental, y el social.

No somos una máquina que se estropea, sino que somos mucho más que eso, y es imposible que nuestro entorno no nos afecte. Estamos conectados, por fuera y por dentro. De la misma manera que lo que le ocurre a mi mente puede afectar a mi sistema digestivo y viceversa, mi estado emocional, laboral o social pueden afectar a mi mente y a mi cuerpo. La fragmentación de la persona puede ser útil en términos operativos, puede funcionar ante cierto tipo de enfermedades, pero cuando hablamos de la salud y de la realidad actual, probablemente necesitemos un enfoque más amplio, más global, que comprenda que la persona y sus circunstancias son importantes.

No es un modelo perfecto. Ha sido criticado también por no explicar bien cómo se interrelacionan estas dimensiones, cómo se relacionan la biología y la psicología, pero la idea que defiende nos interesa por varios motivos. Por un lado, porque queremos destacar la importancia de recordar que deberíamos tratar a la persona que está enferma y no la enfermedad como algo aislado de la persona. Por otro lado, porque señala algo que diversos estudios están demostrando, que está todo conectado. Estamos conectados.

Por ejemplo, en el campo de las enfermedades digestivas, sabemos que si tienes un dolor y eres una persona catastrofista, eso ampliará la sensación de dolor, por el fenómeno de amplificación somatosensorial. Por tanto, si te focalizas en el dolor, te dolerá más. Esto ocurre en varios ámbitos y se ha estudiado ampliamente.

Pongamos otro ejemplo. Si vamos al hospital o a un centro de salud y el sanitario nos dice que nos va a poner una inyección que va a doler mucho, insiste en ese dolor y a indicar que es un dolor difícil de soportar, porque lo ha visto en otros pacientes, ese mensaje tendrá un impacto en la persona, a quien le dolerá más seguro. Es lo que se conoce como «efecto nocebo». En cambio, si le dices a alguien que le vas a poner una inyección que cada persona vive de manera distinta, que puede ser molesta, pero que depende mucho de cada uno, el mensaje es más neutro y el impacto en la percepción del dolor es distinto. Si predispones a la persona a que aquello le va a doler mucho, probablemente le estarás generando un efecto nocebo y, en consecuencia, le dolerá más.

La forma en que lo psicológico nos puede llegar a afectar se ve, por ejemplo, en el llamado efecto Hawthorne o en la hipertensión debida al efecto de bata blanca. Muchas personas visitan al médico con miedo, están nerviosas y, en muchas ocasiones, si les toman la tensión, esta sale alta. Para evitar este sesgo, probablemente tendríamos que tomar la tensión más tarde, después de hablar con el paciente, cuando se haya relajado un poco, porque será una información más fiable.

¿Qué tiene que ver esto con el modelo biopsicosocial? Es sencillo: como conocemos este efecto, los médicos debemos fijarnos en cómo está la persona cuando llega a la consulta. Si llega acelerada o nerviosa, es mejor hablar primero y luego tomarle la tensión. Debemos comprender el contexto para poder evaluarla mejor, porque, si no, acabaremos anotando unos datos sesgados y quizá le daremos alguna indicación o medicación que ese paciente no necesita. Lo único que necesita es que nosotros escuchemos, observemos y tengamos en cuenta el contexto, la información de la que disponemos.

Todo suma. Cuando estamos con un paciente con algún tipo de problema emocional, es importante saber cuál es su realidad, su contexto, para explicar y explicarle la situación, para saber si es normal que esté mal o si hay que ahondar un poco más. Cuando trabajamos con personas que han intentado suicidarse o que han comentado pensamientos suicidas, es importante saber cuál es su contexto: si tienen hijos o no, si tienen trabajo, si tienen problemas económicos o familiares... Cuando comunicamos un resultado, es importante intentar comprender cómo es la persona para saber cómo decírselo: si tiene una mentalidad negativa (le dices que tiene un cáncer y piensa que se va a morir) o si es más bien positiva (sabe que tiene un cáncer y pregunta qué hay que hacer, cuáles son las opciones).

Hay muchas formas de enfocar las cosas y hay que tenerlo en cuenta, porque eso hará que la evolución de la enfermedad varíe. Si cuando ponemos una anestesia, le decimos a un paciente ansioso o fóbico que se sentirá como si desapareciese por unos instantes del aquí y el ahora, esa persona se angustiará. Es importante medir nuestras palabras, el tono, observar, escuchar y, sobre todo, saber explicar las cosas en función de a quién tengamos delante.

Trascendiendo el modelo biomédico

La conclusión es que debemos ir más allá del modelo biomédico, comprender que la salud es mucho más que no estar enfermo y que el papel del médico no es solamente curar. En los últimos años hemos avanzado en muchos ámbitos de la medicina, vivimos más años, hemos cronificado enfermedades que antes eran mortales, pero también han aparecido nuevas, algunas de ellas asociadas a la edad, otras al estilo de vida. En muchos casos son enfermedades que no se pueden curar y simplemente debemos aprender a vivir con ellas. En algunos casos ni siquiera son enfermedades en sí mismas, sino condiciones físicas.

Pongamos un ejemplo que todos conocemos de esto último: el de una persona que tiene el colesterol alto. En este caso debe ir al médico para que lo controle, porque si no se cuida, podría haber complicaciones que podrían derivar en un infarto. El profesional de la salud puede seguir el modelo biomédico y recetar un medicamento concreto para regularlo, pero también puede hacer otra cosa: aconsejar al paciente cómo controlar su colesterol, cómo bajarlo a través de la dieta, del ejercicio y de algunos cambios en los hábitos; es decir, en vez de tener al médico en el centro, se está intentando que el paciente sea activo, que se responsabilice de cuidarse, de su salud. Es posible que en algunos casos la medicación sea necesaria, pero eso no significa que siempre lo sea ni que la medicación sea la única manera de convivir con esa condición.

Hay otras enfermedades que no se pueden tratar desde el modelo biomédico, y no son cosas menores. Por ejemplo, la enfermedad inflamatoria intestinal no puede tratarse únicamente desde un punto de vista biomédico. Sí, es un tipo de enfermedad grave en la que, por supuesto, se tendrá que dar un fármaco o quizá se tendrá que programar una operación, pero en estos casos es igual de importante conseguir que la persona se implique, que haga una dieta, deje de fumar, etcétera, así como acompañar los trastornos mentales que aparecen a lo largo de su evolución. La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, por ejemplo, son enfermedades que han ido creciendo en los últimos doscientos años, y cuya prevalencia en el siglo XXI se ha disparado, no solo en los países occidentales, sino en los países que están adoptando nuestro estilo de vida. No se sabe la causa concreta del problema, pero lo que sí sabemos es que se trata de una inflamación del intestino que puede llegar a ser grave. Por eso hay que utilizar otra manera de enfocarlo y explicarlo.

Debemos tener en cuenta que existen enfermedades de las que no conocemos todos los motivos ni los caminos que pueden tomar. Existen los síntomas inexplicables en medicina, síntomas somáticos que no pueden atribuirse a una causa orgánica clara después de haberse realizado el examen médico pertinente. En estos casos es muy importante la comunicación, el papel del médico como alguien que acompaña en el proceso, que aconseja, que expone opciones. Vivimos en un mundo en el que tenemos cierta tendencia a querer que todo sea rápido, a que todas las preguntas tengan una respuesta única e inamovible, y no es así. La ciencia avanza, estudia, afirma, pero también rectifica. La medicina requiere tiempo y no siempre tenemos todas las respuestas. Esto no significa que no tengamos respuestas, simplemente que no tenemos una única solución milagrosa.

La psiquiatra que pregunta
por la salud intestinal de sus pacientes

Se pueden enseñar y aprender muchas cosas a ambos lados de la consulta. La formación humana es necesaria para que el profesional de la medicina sea consciente de la importancia que tiene y del papel que desempeña a la hora de tratar a un paciente, pero también debemos cambiar la imagen que todos tenemos de dicho profesional. ¿Preferimos un médico que desprenda una profesionalidad distante y nos dé una pastilla sin mirarnos a la cara aunque nos cure o preferimos un médico que se siente a nuestro lado, nos explique lo que ocurre e incluso nos dé la mano si lo necesitamos? Eso es pura demagogia, y series como la de House de hace unos años no aportan nada, sino al contrario, así que deberíamos eliminarlas de nuestra memoria colectiva. De hecho, lo que realmente necesitamos es pensar en un profesional que te mire a la cara mientras te cura y que sepa darte la mano cuando llegue la hora de morir.

Estamos en un momento en el que la medicina está realizando avances increíbles, lo que lleva al profesional a especializarse cada vez más. El problema de esta especialización es que puede llevar a una visión mecanicista y compartimentada de la persona, a una mirada centrada únicamente en el modelo biomédico, del que hemos hablado antes. Si el sistema y la atención se fragmentan, es muy difícil plantear una mirada global del paciente o establecer realmente un vínculo humano con esa persona. Por eso he insistido en este capítulo en la importancia de la idea de conexión, no solo porque nuestro cuerpo está conectado por dentro, sino porque la mirada que lo observa desde fuera también debe ver esa conexión, la interior y la exterior. ¿Cómo lograrlo? A través de la enseñanza y el ejemplo, comprendiendo que lo que necesitamos, como defiende Montserrat Esquerda, es a un profesional que combina high tech, es decir, una gran formación técnica, y high touch, es decir, una formación de la parte más humana, donde se trabajen competencias emocionales, de comunicación, como el lenguaje no verbal, las habilidades de liderazgo, la bioética y otros aspectos que permitan establecer una visión global de la medicina, de la salud y del paciente.

High tech-high touch

Entre esas habilidades o competencias que formarían parte de ese high touch podríamos encontrar:

Una escucha activa, sin juzgar. No se trata únicamente de escuchar, de asentir; la postura y la actitud no verbal también cuentan mucho en este caso, porque invitan al otro a hablar. Esta manera de escuchar al otro permite, por un lado, que el profesional comprenda la situación de la persona, en el plano físico, pero también en el emocional, el laboral o el social. Por otra parte, este tipo de actitud transmite interés, lo que provoca que el paciente tenga mayor confianza en el otro y explique mejor sus síntomas, lo que espera, lo que piensa, etcétera.

Una observación atenta, que permita detectar y explorar pistas relevantes sobre el contexto del paciente en todos los ámbitos y, a su vez, la capacidad de responder según lo que se detecta, para hacer partícipe al paciente. A veces podemos detectar cosas a través del lenguaje no verbal de la persona. Por eso es importante no mirar a la pantalla, sino estar realmente conectado con la conversación, porque de esa manera mostramos interés y respeto y creamos un puente de comunicación real entre médico y paciente.

La práctica de lo que se conoce como entrevista motivacional puede ser útil. Aprender a escuchar y reflexionar en voz alta sobre lo que se ha dicho, para que el paciente pueda escuchar sus pensamientos y motivaciones, y así ir creando entre los dos los objetivos que se quieren conseguir. Es importante establecer ese vínculo para crear una dinámica de toma de decisiones conjuntas. Para ello debemos entender el punto de vista del paciente; comprender su estado emocional; expresar interés sin ser intrusivos, sin ser negativos ni controladores. Debemos explicar opciones, dar la información que el paciente necesita o pide, preguntar por sus dudas, sus miedos, sus emociones, siempre sin juzgar, y acompañarle en el proceso de decisión y ambivalencia que presenta: ver qué puede hacer el paciente, qué puede hacer el médico, cuáles son los objetivos, etcétera.

Demostrar confianza en el paciente. Validar lo que siente, lo que le ocurre. No ir con prisas y apoyar a la persona a través de diferentes frases que la incluyan y que hagan que se sienta comprendida, no como una formalidad o una frase de manual que sirve de coletilla, sino porque forman parte del diálogo que se está construyendo: «Es normal que te sientas así»; «estamos aquí para ayudarte»; «¿qué crees que va mal?», «¿qué necesitas?», «¿qué es lo que más te preocupa?», y otras preguntas similares.

Otras habilidades comunicativas son mostrar cordialidad, respeto y ser asertivo en el discurso; aprender a realizar preguntas abiertas para que el paciente sienta la libertad de explicar su punto de vista, es decir, establecer una comunicación a dos bandas que deje de lado el rol del médico paternalista. Entender los pensamientos y las emociones del otro a través de la compasión. Tener solo empatía no sirve, sino que hay que llevarla a la acción con compasión.

Saber comunicar que los médicos no siempre tenemos todas las respuestas, sin crear alarma, pero dejando claro que se trata de ir avanzando en el camino de cuidarse, de ser responsables de nuestra salud. Como médicos, en estos casos no podemos ir por delante ni por detrás del paciente, sino acompañarlo. Cuando hay síntomas de los que no se conoce la causa todavía o que requieren tiempo, siempre es bueno hablar de las expectativas, de lo que se puede hacer, de lo que está en manos del médico y de lo que está en manos del paciente.

Entre esas competencias también sería importante no olvidar que tratamos con personas, y que las personas son mentes incorporadas a un cuerpo en un entorno determinado. Tras ver esta conexión global, del sistema sanitario, ahora queremos observar esa conexión desde el interior, desde el vínculo que existe en nuestro cuerpo, entre el sistema nervioso y el sistema digestivo, y, en el fondo, entre todos nuestros sistemas. No somos un conjunto de partes, sino un todo, y ser conscientes de ello también nos puede ayudar a título individual, para escucharnos mejor y saber explicar mejor lo que nos ocurre y así cuidar de nuestra salud en todos los sentidos.

A modo de reflexión, si bien es cierto que contamos con médicos motivados, altamente formados, empáticos y compasivos, si luego el sistema sanitario y la sociedad no acompañan, estamos condenados al fracaso. La sociedad debe exigir la competencia global de los médicos, pero estos deben tener también los medios para ejercerla. Es decir, los médicos deben tener tiempo para dormir, comer, descansar, disfrutar de momentos de ocio, estar con su familia y amigos, y llegar al trabajo con un horario que les permita realizar su labor con el enfoque que estoy planteando. Si se forma a los médicos con este enfoque porque es lo saludable para el sistema y para los pacientes, y se les exige que se formen, que publiquen, que hagan una asistencia de excelencia; en definitiva, si se les exige que cumplan con ese ambicioso high tech, high touch, pero su realidad consiste en enfrentarse a consultas de cincuenta pacientes en un solo día, guardias de veinticuatro horas sin descanso, poco personal, falta de recursos, etcétera, algo chirría, y dan ganas de agachar la cabeza y darse la vuelta.

El factor más importante para la reducción del burnout o desgaste profesional del personal sanitario tiene que ver con factores institucionales. Esta reflexión debe hacerse para evitar caer únicamente en las buenas intenciones y generar así todavía más frustración en los profesionales. No podemos tener un sistema sanitario de excelencia a costa del sobreesfuerzo mantenido durante años por los profesionales. Estamos ante material altamente sensible, en un trabajo en el que nos jugamos la vida de las personas, su salud, su bienestar...

En palabras de la doctora Braquehais, jefa clínica del Programa de Atención al Médico Enfermo de Barcelona: «Hay una necesidad ya ineludible de replantear el contrato que existe entre los profesionales de la salud y la sociedad». Cuando le preguntamos a la gente qué es lo más importante para ellos, suele responder que la salud. Pensemos entonces si, más allá del papel y de las buenas intenciones, podemos ir todos en la misma dirección. Hacen falta cambios globales más profundos en nuestro sistema sanitario, hay camino por recorrer.

EL PACIENTE EN EL CENTRO, PERO COMO UN SUJETO MUY ACTIVO

Si el modelo de medicina y el papel del médico han de cambiar, también debemos hacer partícipe de la ecuación al paciente, que debe asumir un rol activo frente al rol pasivo que hasta ahora había optado por tomar y que se le había asignado desde la medicina.

Desde hace un tiempo se habla del modelo paternalista de la medicina en contrapunto al concepto del paciente en el centro. Todos nos hemos acostumbrado a la imagen del médico «paternalista»: el médico que sabe, que decide, que habla desde la distancia y la autoridad que le otorga el conocimiento. Este modelo de medicina tradicional está centrado en proveer servicios médicos y, por tanto, está más orientado a tratar la enfermedad que al paciente. Las decisiones las toma el médico porque es lo mejor para el sistema. La perspectiva del paciente no se tiene en cuenta; simplemente se espera que siga las instrucciones. Es una dinámica que se asocia bastante al modelo biomédico.

Si se quiere cambiar la manera de concebir la medicina y la salud, debemos cambiar el foco y empezar a pensar en el paciente, en su autonomía, en su capacidad de tomar decisiones junto al médico, en vez de simplemente tener un rol pasivo. El médico debe darle la información al paciente, pero también debe darle voz, para que empiece a ocuparse de su salud.

Hay quien asocia la idea de la medicina en la que el paciente está en el centro con la idea de la medicina personalizada y con las terapias a medida. Pero el concepto del paciente en el centro es más amplio. Si nos ceñimos a las definiciones actuales, la medicina personalizada podría definirse como aquel tipo de medicina en la que se usa la información genética para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad. Uno de los ejemplos más conocidos de medicina personalizada es la que se aplica al cáncer: se utiliza información específica del tumor para realizar un diagnóstico más preciso y así planificar el tratamiento de forma más eficaz. Las pruebas de marcadores tumorales para el diagnóstico del cáncer o el tratamiento específico de ciertas células cancerosas podrían ser ejemplos de este tipo de medicina, también conocida como medicina de precisión.

Pero aquí estamos pensando en algo distinto. Hemos escuchado a menudo la frase de que «cada uno es como es», ¿verdad? Es posible que no seamos conscientes de lo cierta que llega a ser dicha afirmación. Si la perfilamos ligeramente, la idea de que cada uno de nosotros es como es, en realidad, nos recuerda que cada uno tiene sus particularidades, sus características, una biología que nos hace únicos. Cada persona tiene un contenido biológico y genético único. Conocer todo esto supone una oportunidad para mejorar el tratamiento médico y desarrollar estrategias preventivas para preservar la salud, y eso es lo que hace la medicina personalizada. Pero si vamos más allá de lo puramente biológico y genético, conocer a la otra persona también nos permitirá establecer un tipo de relación diferente con el paciente y su salud.

Tenemos derecho a la mejor asistencia sanitaria posible cuando la necesitamos, a que nos den el mejor tratamiento y toda la información disponible en ese momento para que estemos mejor, y a tener a profesionales competentes en todos los sentidos. Pero también debemos recordar que la salud es algo que debemos fomentar nosotros, tenemos que ocuparnos de ella. Cambiar esa mirada también forma parte de la idea del modelo del paciente en el centro. Y el problema es que, a veces, el paciente no está preparado del todo para asumir esa responsabilidad con todas sus consecuencias.

Por tanto, se podría decir que el modelo de medicina con el paciente en el centro está fundamentado en el principio de autonomía del propio paciente. Está orientado a su cuidado y los objetivos están centrados en lo que este espera: se escucha y se tienen en cuenta las preferencias, las circunstancias (personales, sociales, económicas) y las dudas del paciente para tomar decisiones de manera conjunta con el médico. Es lo que se conoce como modelo de decisiones compartidas.

Imaginemos dos círculos: en uno estaría lo que le interesa al médico y en el otro, lo que le interesa al paciente. Debemos encontrarnos en el medio, el lugar en el que confluye lo que les interesa a ambos. Lo que le interesa al profesional es importante, porque es el encargado de diagnosticar, curar o recomendar un tratamiento u otras medidas, pero hay que tener en cuenta que el paciente también está preocupado por otras cosas, como si podrá volver al trabajo, qué tipo prueba le harán hoy, cuánto tardarán, cuándo se irá del hospital, etcétera. Esas incertidumbres generan malestar, y pueden tener consecuencias en el cuerpo y en la mente. Se pueden evitar si se escucha al paciente, se le informa y se le permite participar en la toma de decisiones.

Para conseguir la participación del paciente, este modelo se basa en el intercambio de información: el médico debe ofrecer al paciente información completa y comprensible de su enfermedad, del pronóstico y los potenciales riesgos y beneficios de las opciones terapéuticas posibles; a su vez, el paciente debe informar al médico de sus preferencias y de cómo encara y enfoca la enfermedad. Es importante saber lo que quiere y lo que espera, porque así el médico también puede hablar sobre esas expectativas, saber si son posibles de cumplir o no, e informar a su vez al paciente. Se trata, al fin, de establecer un diálogo.

Los pacientes deben describir con precisión sus expectativas y elecciones, y aceptar la incertidumbre que también existe alrededor de ciertas decisiones y de ciertas enfermedades. El médico, como hemos dicho antes, no lo sabe ni lo puede todo, la ciencia tampoco; desterremos la omnipotencia. Como decía Karl Popper, la ciencia es algo falsable y no falsado: lo que ayer formaba parte de una buena praxis puede que sea distinto mañana si la ciencia así lo indica. Hay muchas cosas que no sabemos, ni sabremos ni podemos controlar, así que hay que aprender a tolerar la incertidumbre. Los pacientes deben comprender que su responsabilidad no se reduce a seguir las indicaciones del médico, sino también a asumir la responsabilidad de sus decisiones y acciones en relación con la estrategia que se ha decidido tomar en conjunto. Y eso se logra a través de una comunicación real, una escucha directa y un comportamiento que pone el foco en la compasión y en el acompañamiento.

No se trata de imponer, sino de entender que cada persona es diferente y que no estamos tratando únicamente la enfermedad, sino a la persona. Es posible que muchos pacientes se parezcan, pero, como veremos más adelante, la conexión con el paciente, la compasión y la escucha activa crean un vínculo que normalmente aumenta el interés del paciente por seguir las recomendaciones y cuidarse más.

Es una herramienta que sirve para favorecer el compromiso con lo que se puede hacer, para comprender mejor el estado y los objetivos, para que no se eviten las recomendaciones de autocuidado. Si el médico encuentra resistencias, también debe trabajar con el paciente, ver qué ocurre, acompañar, ayudar a desarrollar una comprensión y un objetivo.

Al fin y al cabo, nadie nos conoce mejor que nosotros mismos. Sabemos lo que queremos, pero también cómo somos: hay quien sabe que no puede pasar sin cinco comidas al día; quien prefiere cenar pronto; quien no soporta tener que hacer ejercicio por la mañana o quien no soporta la idea de tener que hacerse un zumo o un batido de verduras. Sabemos cómo responde nuestro cuerpo, lo que le motiva, lo que hace que se quede alicaído. Quizá no somos del todo conscientes de ello, pero en el fondo lo sabemos. Si alguien nos ayuda a fijarnos en esos detalles, en comprender cómo funcionamos, quizá seamos más capaces de escucharnos y cuidarnos.

No existen soluciones milagrosas a ciertos problemas; la salud depende de muchos factores, y en algunos de ellos podemos actuar. De esta manera, quizá podamos comprender mejor la idea de salud como algo global, y quizá aprendamos a observar nuestro cuerpo como algo conectado entre sí y con el exterior.

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Buceando entre bacterias

Tras entender que somos un conjunto de conexiones internas y externas (con nuestro medio y nuestras circunstancias) y que todo ello determina nuestra salud, llega el momento de bucear un poco en el apasionante mundo de los microorganismos que nos habitan: la microbiota. Las últimas investigaciones están arrojando datos muy potentes sobre ella, y el documento de Consenso sobre la Microbiota y el uso de probióticos/prebióticos en patologías neurológicas y psiquiátricas, elaborado por la Sociedad Española de Microbiota, Probióticos y Prebióticos (SEMiPyP), la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB) y la Sociedad Española de Neurología (SEN), pone orden a toda la información que se tiene al respecto, con todo el rigor científico, y conscientes de que estamos ante una de las revoluciones más importantes de la medicina, como apuntan en su prólogo. Por eso me parece una fuente interesante a partir de la cual ir desgranando la información que tenemos al respecto de este apasionante tema. ¿Preparados para bucear?

NUESTROS HABITANTES

Los humanos no somos seres asépticos, sino que estamos colonizados por millones de microorganismos (bacterias, virus, hongos, etcétera) que superan unas diez veces en número a las células del organismo. Vivimos en simbiosis con estos microorganismos, que nos ofrecen protección frente a la invasión de agentes patógenos y contribuyen a la estimulación del sistema inmunitario, colaboran en la digestión y están implicados en la provisión de vitaminas y otros nutrientes esenciales, además de contribuir, por ejemplo, al desarrollo neurológico en las primeras etapas de la vida. De hecho, en estudios con animales se ha demostrado que el cerebro no se desarrolla ni funciona de forma adecuada sin una buena colonización microbiana. Por nuestra parte, estos microorganismos también reciben algo a cambio: viven en un ambiente en el que se pueden adaptar bien y donde pueden alimentarse. Sin embargo, circunstancias como traumatismos, disfunciones de la respuesta inmunitaria, algunas enfermedades de base graves, o incluso algunos tratamientos pueden provocar que los microorganismos de la microbiota se desordenen en cuanto a número o tipo, y actúen como patógenos oportunistas que causan infecciones endógenas al propio individuo.

Si bien las bacterias de la microbiota suelen ser inofensivas cuando están sobre las mucosas del cuerpo (la microbiota se distribuye en el organismo a lo largo de la piel y las mucosas que tapizan las cavidades que se comunican con el exterior, boca, esófago, estómago, intestino, vagina, etcétera), algunas pueden volverse dañinas si proliferan o llegan a su interior. Así, en el intestino grueso encontramos la clase Bacteroidetes (especies como Bacteroides o Prevotella), que desempeña allí un rol beneficioso; pero si penetra en la cavidad abdominal desde el intestino, se transforma en un microorganismo patógeno muy peligroso que puede causar peritonitis.

La candidiasis vaginal, cada vez más frecuente en mujeres en edades medias de la vida, sería otro ejemplo de desequilibrio de la microbiota. Está causada por Candida albicans, que forma parte de la microbiota vaginal normal y que, aunque en condiciones normales no es patógena, sí lo es si prolifera de forma anormal.

Por otro lado, puede pasar que determinados microorganismos beneficiosos disminuyan en número a causa del estrés, de un estilo de vida inadecuado en cuanto a dieta, falta de sueño o ejercicio, o por algunas enfermedades o tratamientos (por ejemplo, antibióticos), y eso lleve a sufrir determinados trastornos. Por ejemplo, los Lactobacillus, cuya presencia puede disminuir en el intestino por estas causas, pueden dar lugar a diarreas, una mala absorción de los nutrientes y una mayor susceptibilidad a las infecciones. Por su parte, y retomando el ejemplo de la Candida, si la presencia de Lactobacillus se reduce en la vagina, aumentará el riesgo de vaginitis e infecciones del tracto urinario. Y en la boca esta disminución de Lactobacillus favorecería el riesgo de caries, gingivitis y periodontitis.

Microbiota y microbioma

El microbioma es algo más amplio que la microbiota, ya que es el genoma de los organismos que componen la microbiota intestinal y su entorno. El microbioma se define como una comunidad microbiana característica que ocupa un hábitat razonablemente bien definido y que tiene propiedades fisicoquímicas distintas. Por tanto, cuando hablamos de microbioma nos referimos no solo a los microorganismos implicados (es decir, a la microbiota), sino que también abarcamos su lugar de actividad, incluyendo las sustancias que produce, los elementos genéticos móviles (por ejemplo, los virus) y el ADN incorporado a las condiciones ambientales del hábitat, lo que da lugar a la formación de nichos ecológicos específicos. A su vez, el microbioma es algo dinámico e interactivo, y es propenso a cambios a lo largo de la vida.1

LA MICROBIOTA, UNA VIEJA CONOCIDA

La microbiota autóctona, por tanto, es el conjunto de comunidades de microorganismos que colonizan de manera estable nuestra superficie epidérmica y nuestros conductos y cavidades corporales. En ella existen especies estables y otras ocasionales. Se sabe de su existencia desde hace mucho: fue Theodor Escherich quien, en la década de 1880, llevó a cabo amplias investigaciones acerca de la microbiota de las heces y su relación con la fisiología de la digestión. Por su parte, unos años más tarde, en 1893, Albert Döderlein descubrió los Lactobacillus vaginales y su importante papel en la protección de esta cavidad frente a las infecciones.

Pero no fue hasta hace poco, en el año 2000, cuando, al iniciarse el uso de las denominadas técnicas genotípicas de identificación, se supo acerca de su diversidad y funciones. En efecto, a partir de la introducción de estas técnicas se ha podido establecer, por ejemplo, que la diversidad bacteriana del intestino grueso es unas veinte veces mayor que la que se había detectado con los métodos anteriores.

Colonización y desarrollo de la microbiota

Se supone que mientras estamos en el útero materno, somos organismos asépticos, es decir, que aún no nos han colonizado los microorganismos. Algunos estudios recientes han apuntado que existe ADN bacteriano en la placenta y el líquido amniótico,1pero estos datos también han sido cuestionados por otros autores,2por lo que es un tema que todavía tiene que dilucidar la comunidad científica. Por tanto, asumimos que la primera y masiva colonización microbiana se realiza en el momento del parto. Esta colonización inicial es fundamental para una buena salud física y emocional en el futuro. Cuanto más rica y diversa sea, mejor.

Se han hecho pruebas experimentales de laboratorio en modelos animales con ratones, a los que se deja sin bacterias, y se ha comprobado que el cerebro de esos ratones no se desarrolla correctamente.3En esos experimentos, esos ratones acaban enfermando, y se observa que se mueven poco, van poco hacia la luz, están en lugares oscuros, etcétera. Podríamos decir que, salvando las distancias con humanos, presentan «conductas depresivas».

Los datos científicos de los últimos diez años acerca del papel del microbioma en la salud han sido un punto de inflexión para entender cómo funciona nuestro cuerpo y cómo profundizar en el origen de las enfermedades, incluidas las mentales. Se sabe, por ejemplo, que no solo son importantes los microorganismos que habitan en el sistema digestivo, sino también las sustancias producidas por ellos. Por ejemplo, se sabe que para que haya un buen desarrollo y funcionamiento cerebral se requiere la presencia de determinados microorganismos.

Cada persona tiene una microbiota diferente, y lo cierto es que todavía no sabemos con exactitud qué sería una «microbiota sana». De hecho, a lo largo de la vida, su composición va cambiando: la microbiota que tienen los bebés y la que tiene un niño de cinco años es distinta, y va modificándose con la edad. Podríamos decir que a la edad de 3-5 años, la microbiota que tenemos es la equivalente a la de un adulto, aunque, como luego veremos, también tiene sus matices.

Las evidencias científicas nos advierten de que las primeras etapas de la vida son el momento más crítico y extremadamente importante para establecer cimientos sólidos sobre los que desarrollar un óptimo estado de salud. Hay estudios que señalan que la colonización posnatal del intestino ocurre en paralelo al desarrollo cognitivo. El proceso de colonización microbiana del ser humano va a desempeñar un papel trascendental en el desarrollo de su sistema inmunológico, en su neurodesarrollo y en otros aspectos de su salud; precisamente por eso son tan importantes los primeros meses de vida.4

¿QUÉ PASA DURANTE EL PARTO VAGINAL Y LA LACTANCIA MATERNA?

En el momento del nacimiento, el intestino humano se ve colonizado rápidamente por una gran variedad de microbios de la microbiota materna y de la microbiota ambiental. Esta colonización inicial dependerá del tipo de parto, de la dieta, de las condiciones ambientales, de la higiene, de la presencia de hermanos o animales en la casa, de si se siguen tratamientos de antibióticos o no, etcétera.

El tipo de parto

Existen diferencias en la composición del microbioma del recién nacido según la vía del parto, la hospitalización y la dieta; por ejemplo, los nacidos por vía vaginal adquieren la microbiota materna vaginal e intestinal, mientras que en los nacidos por cesárea predomina la microbiota de la piel materna y del ambiente hospitalario. Los nacidos por parto vaginal, por tanto, entran en contacto con la microbiota vaginal de la madre y eso les beneficia, porque se colonizan con una mayor biodiversidad, lo cual favorece su buen desarrollo.

En España se practica una cesárea en el 25 % del total de nacimientos anuales, una cifra por encima de la proporción de 10-15 % recomendada por la OMS. Un estudio postuló que los nacidos por cesárea parecen tener un menor número de bacterias en comparación con los nacidos por vía vaginal, ya que cuentan con niveles más bajos de bifidobacterias y niveles superiores de Clostridium difficile (un tipo de bacteria que puede causar diarrea y afecciones intestinales más serias, como la colitis).5La cesárea puede provocar alteraciones en la microbiota, lo cual puede hacer que se pongan en marcha mecanismos de activación inmunitaria, hormonal, neural, etcétera. Hay algunos estudios que indican que los bebés nacidos por cesárea tienen más riesgo de desarrollar asma en el futuro, por ejemplo.6Se han emitido algunas recomendaciones para paliar esa diferencia de microbiota por el tipo de parto, como dar suplementos probióticos orales al bebé o favorecer la lactancia materna, aunque sea a través de un banco de leche.7

Por su parte, también se ven diferencias entre los bebés prematuros y los nacidos a término, que tienen una microbiota intestinal diferente. Factores como su estancia prolongada en unidades neonatales y el uso de antibióticos retrasan la adquisición de la microbiota intestinal, lo cual puede favorecer la aparición de determinadas enfermedades.

La lactancia materna

La leche materna es el primer alimento natural para los lactantes. Aporta toda la energía y los nutrientes que el niño necesita en sus primeros meses de vida, y sigue cubriendo la mitad o más de sus necesidades nutricionales durante el segundo semestre de vida, y hasta un tercio durante el segundo año.

La leche materna tiene una serie de microorganismos y sustancias que hacen que el bebé se colonice con sustancias beneficiosas, bifidobacterias y lactobacilos buenos, que no encontramos en la leche de fórmula, aunque ahora estén muy mejoradas. Se ha visto que favorece el correcto desarrollo de la microbiota intestinal y previene múltiples enfermedades.

La leche materna contiene probióticos, microorganismos vivos que confieren beneficios al huésped (nos ocuparemos de ellos en próximos capítulos), además de prebióticos como los galacto-oligosacáridos, sustancias no digeribles que estimulan selectivamente el crecimiento favorable de algunas bacterias. Además, contiene inmunoglobulinas, células inmunitarias, carbohidratos, ácidos grasos, minerales y vitaminas. Por todo ello, la leche materna tiene la capacidad de fomentar el desarrollo sensorial y cognitivo, proteger contra enfermedades infecciosas, iniciar la maduración intestinal del niño y tener efectos inmunomoduladores en su vida futura, lo cual la convierte en un alimento óptimo para los lactantes. Por eso, desde la OMS se aboga por una lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida.

En la actualidad se han identificado más de doscientas cincuenta especies diferentes en la leche humana, lo que contradice la antigua idea de que es un líquido estéril. Sus bacterias beneficiosas y los componentes que las hacen crecer explican que los lactantes alimentados con leche materna tengan una menor incidencia de infecciones, alergias y problemas digestivos, un mejor desarrollo neurológico y una menor posibilidad de presentar enfermedad inflamatoria intestinal o diabetes en un futuro.

Se han descrito más de setecientos tipos de bacterias diferentes en la leche materna que se encargan de colonizar el intestino, llegando a suponer el 30 % de la microbiota de los lactantes. En los niños alimentados con leche materna se observa, además, una población más abundante de bifidobacterias. Estos agentes probióticos desempeñan un papel directo en la salud, al evitar el crecimiento y la proliferación de patógenos, e intervenir en la regulación de procesos inmunológicos, metabólicos y del neurodesarrollo.

Los niños que se alimentan con leche de fórmula suelen presentar un perfil diferente de microbiota y, como hemos dicho en el caso de los partos por cesárea, eso puede comportar algunas diferencias futuras respecto al desarrollo de determinados estados de salud.

Tras el destete, cuando progresivamente se introducen en la dieta infantil alimentos de origen vegetal, carne y pescado, asistimos a cambios en la comunidad microbiana, que harán que sea más rica y diversa, con menos bifidobacterias, y que se desarrolle hasta convertirse en una microbiota madura, adaptada a una mayor ingesta de proteína animal y de polisacáridos de origen vegetal, dominada por los filos Bacteroidetes y Firmicutes. De hecho, como ya hemos comentado, dado que la dieta es uno de los factores más definitorios de la composición microbiana, hay una correlación entre la microbiota intestinal que va adquiriendo el lactante y la introducción paulatina de los alimentos durante los dos primeros años de vida.8

La lactancia también confiere beneficios a las madres que lactan por un periodo mínimo de seis meses, y puede protegerlas frente a enfermedades como el cáncer de mama y ovario, la enfermedad cardiovascular o la diabetes tipo 2.9Sin embargo, si por algún motivo no es posible una lactancia materna hasta los seis meses, como me ocurrió a mí cuando fui madre, no tiene por qué ser ningún drama, ya que hay muchos otros factores que influyen en la salud de los bebés. Lo importante en esos primeros meses es que la madre esté lo mejor posible, mental y físicamente, para cuidar a ese bebé, sea lactando o no.

¿QUÉ PASA EN LA ADOLESCENCIA?

Sabemos que los primeros años de vida son esenciales en la configuración microbiana intestinal, que en general se mantiene estable a lo largo de la vida. Pero estudios recientes apuntan a que en la adolescencia, un momento vital de cambios en todos los ámbitos personales, tanto estrictamente biológicos como ambientales, la eclosión hormonal, junto con posibles cambios en el estilo de vida, el posible inicio del primer contacto con el consumo de drogas, los mayores niveles de estrés, etcétera, la hacen especialmente vulnerable a sufrir modificaciones, con lo que ello conlleva.

Un estudio reciente de experimentación animal indica que el uso de antibióticos en la adolescencia afecta de manera diferente a la microbiota que en los adultos.10Por ejemplo, los animales adolescentes tratados con antibióticos muestran una afectación en el peso, en la diversidad microbiana, o una tendencia a presentar conductas de mayor ansiedad. También se sabe que la expresión genética amigdalar (recordemos que la amígdala forma parte del circuito cerebral límbico, que modula experiencias emocionales como el miedo) se ve afectada en mayor medida en la adolescencia que en los adultos.

En resumen, la adolescencia es un periodo de vulnerabilidad y de muchos cambios globales en la persona. Puede ser un buen momento para realizar intervenciones en algunos mecanismos relacionados con la microbiota y el eje cerebro-intestino que puedan prevenir el debut de algunos trastornos, como los trastornos mentales, de los que se sabe que muchos debutan ya en la adolescencia.

LA EDAD ADULTA

Desde la adolescencia hasta la edad adulta aumentan la estabilidad, la diversidad y la resiliencia de la microbiota intestinal, y se ha visto que, aunque no es una etapa crítica en lo que a desarrollo cerebral se refiere, algunos cambios puntuales en la microbiota intestinal debidos a factores ambientales, como la dieta o los antibióticos, podrían influir en la función cerebral.

La sociedad ha cambiado significativamente desde la Revolución Industrial, a la que le han seguido grandes variaciones en la dieta, el estilo de vida y la atención sanitaria. En cuanto a la dieta, los carbohidratos refinados dominan la ingesta total de alimentos. El consumo de carne, grasa, azúcar y sal ha aumentado rápidamente, mientras que el de fibras dietéticas ha disminuido considerablemente. En cuanto a los hábitos alimentarios, comemos cada vez más fuera de casa y hay una tendencia importante a picotear. La proporción de alimentos frescos y de alimentos fermentados tradicionales ha disminuido de forma significativa, mientras que la de alimentos procesados y producidos industrialmente ha aumentado con rapidez. Hemos cambiado el ritmo de vida, nos hemos trasladado a vivir a la ciudad, lo que supone trabajar en ambientes cada vez más cerrados, sin contacto con la naturaleza, lo cual nos hace disminuir las posibilidades de tener contacto con microorganismos que podrían ser beneficiosos.

La excesiva limpieza en nuestro ambiente diario tampoco nos beneficia. Hay más tendencia a partos por cesárea, por diversos motivos tenemos menos posibilidades de alimentar a nuestros hijos con leche materna, hacemos cada vez menos ejercicio porque vamos en la espiral del «frenesí» del mundo occidental... Todos estos factores han modificado de forma brutal nuestra microbiota, lo cual ha tenido un impacto en nuestra salud y en nuestra vida. Además, sabemos que la microbiota impacta en nuestro cerebro de forma directa, y no siempre de forma beneficiosa si no está en buenas condiciones.11

Cómo se distribuye la microbiota por el organismo

La microbiota se distribuye a lo largo de la piel y las mucosas que recubren las cavidades que se comunican con el exterior, sobre todo la vagina (en el caso de las mujeres) y el aparato digestivo (en hombres y mujeres). Estos microorganismos no se encuentran, en cambio, en el medio interno, pues su presencia provocaría una respuesta inmunitaria propia destinada a eliminarlos.

Cada localización corporal presenta una microbiota característica que está adaptada a las condiciones específicas de la zona. La comunidad microbiana suele mantenerse invariable en cada localización, una tendencia que se denomina «homeostasis». Esto hace que, incluso si la comunidad microbiana se altera debido a factores externos, como tras un tratamiento antibiótico, tienda a restablecerse por sí sola.

También sabemos que cada uno de nosotros tenemos una comunidad microbiana determinada y única, que depende de nuestra genética y de la exposición temprana a los microorganismos de nuestro entorno.

Las funciones de la microbiota

Las principales funciones de la microbiota son tres.

Protectora: crea una barrera que impide el desarrollo de otros tipos de microorganismos que podrían producir infecciones e inhibe el desarrollo de algunos virus.

Nutritiva y metabólica: ayuda a la digestión, la absorción y la síntesis de muchos nutrientes.

Inmunomoduladora: tiene un papel esencial en el correcto funcionamiento del sistema inmunitario.

A continuación las veremos en detalle.

PROTECCIÓN, EFECTO «BARRERA» O ANTAGONISMO MICROBIANO

Estas funciones se refieren a la capacidad de impedir que lleguen a nuestro cuerpo microorganismos externos que pueden ser perjudiciales para nuestra piel y mucosas. Encontramos tres mecanismos implicados:

El que evita la ocupación de microorganismos externos. Para establecerse en una determinada cavidad, un microorganismo debe poder adherirse a las paredes de esta, además de aprovechar sus condiciones ambientales. La adherencia depende de que se reconozcan entre sí las moléculas superficiales («adhesinas») de este microorganismo externo que llega y los receptores de la persona, que se encuentran en la pared de dicha cavidad. En este sentido, la microbiota establece una relación de competencia directa por los lugares de adhesión en la superficie de la pared intestinal y, por ello, no permite la ocupación por parte de otros microorganismos externos que pueden ser dañinos. Es la ley del más fuerte o del «aquí quien no corre vuela». Nuestra microbiota también utiliza nutrientes del intestino, dejando sin «comida» a otros microorganismos externos que no nos interesan.

El que produce sustancias antimicrobianas que nos protegen. La microbiota libera una serie de sustancias que actúan como bactericidas y nos protegen frente a los microorganismos patógenos, que no encuentran, por tanto, un ambiente adecuado para establecerse.

El que neutraliza sustancias nocivas externas y evita que nos dañen. Algunos miembros de la microbiota interaccionan con los organismos extraños e impiden su unión a la mucosa. Al mismo tiempo, la cercanía de ambos aumenta la efectividad de las sustancias bactericidas para lograr una mayor protección.

FUNCIONES NUTRITIVAS Y METABÓLICAS

La microbiota es capaz de generar nutrientes esenciales como las vitaminas (K, B12, biotina, ácido fólico y pantoténico) y algunos aminoácidos a partir de nutrientes que nosotros comemos y le suministramos a diario. También facilita el aprovechamiento de nutrientes no digeribles, como la celulosa y las pectinas, dos de los azúcares complejos que llegan al intestino grueso casi intactos y que son degradados y troceados por la microbiota autóctona para poderlos aprovechar y generarnos un beneficio.

DESARROLLO Y MODULACIÓN DEL SISTEMA INMUNITARIO

No todo el mundo conoce la relación tan estrecha e importante que tienen los microorganismos con el sistema inmunitario, y es que la colonización microbiana es fundamental para un desarrollo inmunológico sano. Las bacterias en general, y las de la microbiota en particular, presentan en su superficie azúcares complejos y proteínas que actúan como antígenos, es decir, como sustancias externas que estimulan tanto la inmunidad innata como la adquirida (la que obtenemos a medida que vamos tomando contacto con sustancias externas).

Es fascinante e importante saber que el 80 % de las células inmunocompetentes del organismo, las que generan una respuesta inmunitaria normal, están alrededor del tubo digestivo y que la producción más importante de anticuerpos tiene lugar en la mucosa gastrointestinal. Y más fascinante todavía es que existe una comunicación bidireccional entre el sistema gastrointestinal, la microbiota y el cerebro, a través, entre otros, del sistema inmunológico.

Tipos de microbiota

El estudio de la microbiota, su funcionamiento y su relación con nuestra salud es un campo de conocimiento científico en expansión en los últimos años. Lo que por ahora podemos afirmar es que la microbiota de la piel, la vaginal o la intestinal son distintas, pero cada una de ellas tiene un equilibrio que es importante mantener, porque, si se desequilibra o se daña, puede provocar alteraciones.

Hay diferencias entre los territorios corporales en lo que respecta a la microbiota. Así, hay zonas en las que predominan unos pocos géneros bacterianos (vagina), mientras que en otras, como el intestino grueso, vemos una gran variedad. Hay zonas con una gran colonización, como el colon, y otras donde es muy escasa, como el estómago. Aunque también encontramos microbiota en la cavidad oral o el tracto vaginal, que presentan condiciones adecuadas para el crecimiento de estos microorganismos, se cree que es el tracto gastrointestinal el que alberga el 95 % de todas esas bacterias.

Veamos a continuación con más detalle dónde se encuentra la microbiota en el organismo.

MICROBIOTA DE LA PIEL

La piel constituye nuestra primera barrera exterior y, por tanto, está más expuesta que el resto del organismo. Por ello, resulta más fácil que microorganismos que se encuentran en el ambiente puedan colonizarla.

La microbiota de la piel está formada mayoritariamente por bacterias (filos Actinobacteria y Firmicutes sobre todo), aunque también hay hongos (sobre todo del género Malassezia). Estos hongos pueden ser beneficiosos, pero, al igual que ocurre con todos los microorganismos, si se altera su cantidad y proliferan, pueden ser nocivos (por ejemplo, en el cuero cabelludo, pueden provocar lo que conocemos como caspa). Hay microorganismos que nos ayudan a cicatrizar, otros que tienen un papel en el olor característico de ciertas zonas de la piel o en su pH, etcétera; son características que varían de un individuo a otro.

MICROBIOTA DEL APARATO GENITOURINARIO

En este punto existen variaciones entre hombres y mujeres, por las diferencias anatómicas y fisiológicas del aparato urogenital de unos y otras.

Así, el que la microbiota del hombre sea escasa se explica porque el orificio de salida de la orina está alejado del ano, que sería la principal fuente de contaminación. De ahí que las infecciones urinarias apenas se produzcan en ellos, a no ser, por ejemplo, por el uso de pañales en etapas tempranas o tardías de la vida que predisponga a ello.

En la mujer, como uretra y vagina están separadas, la orina no limpia esta última cavidad y permite que haya una microbiota bastante estable. Sin embargo, a lo largo de las diferentes etapas de la vida de la mujer cambian las características del ambiente vaginal y, en consecuencia, las de la microbiota de la zona. Antes de la pubertad, la mucosa está seca y hay poca colonización, pero a partir de entonces, la mucosa vaginal se humedece y se produce una colonización por lactobacilos, que pasan a ser los microorganismos predominantes de esta zona.

Los lactobacilos

Son microorganismos capaces de actuar frente a otros microorganismos patógenos. Un ejemplo sería la producción de ácido láctico por parte de los lactobacilos de la vagina, que provoca una disminución del pH y acidifica así el medio, lo que dificulta el crecimiento de varios tipos de patógenos y previene las infecciones vaginales.

También estimulan la producción de interleucinas, sustancias mediadoras de la respuesta inmunológica.

El número de lactobacilos también fluctúa según el momento del ciclo hormonal. Así, justo antes y después de la menstruación, baja por el aumento del pH vaginal, lo que permite que otros elementos proliferen y puedan provocar procesos patológicos relacionados con la escasez de lactobacilos. Esta situación se revierte al acabar la menstruación, cuando los lactobacilos se recuperan. Tras la menopausia se reduce la concentración de lactobacilos y se produce, por tanto, un incremento de las infecciones urinarias.

MICROBIOTA DE LA GLÁNDULA MAMARIA

La glándula mamaria presenta una microbiota específica per se, que puede incorporarse a la leche cuando se está lactando. Esta microbiota está formada por bacterias beneficiosas que acceden a la glándula mamaria a través de una ruta interna (por microorganismos de la piel y también desde el intestino). Además, se ha demostrado que las bacterias intestinales beneficiosas de la madre pasarían por la glándula mamaria y llegarían hasta el intestino del lactante, lo cual otorgaría numerosos beneficios a su salud. Así, una vez iniciada la lactancia, estas bacterias se transfieren al intestino del lactante y conforman una microbiota intestinal neonatal.

Las bacterias que predominan en la leche materna son Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Lactobacillus y Bifidobacterium.

Una de las recomendaciones de la European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) y la OMS respecto a la alimentación infantil es fomentar una lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida, considerándola como una meta deseable. De los seis meses hasta los dos años de edad, que es la etapa fundamental para asentar las bases de una inmunidad y una microbiota adecuadas para el resto de nuestra vida, la OMS recomienda continuar la lactancia materna con un refuerzo de alimentos complementarios; esta entidad afirma que la lactancia materna puede reducir la mortalidad infantil en determinadas situaciones. Las tasas de diarrea, infecciones de vías respiratorias y otitis media son más bajas en los niños alimentados con leche materna que en los demás.

MICROBIOTA DEL APARATO DIGESTIVO

Boca

En la boca se encuentran multitud de bacterias, protozoos y levaduras. El papel simbiótico de muchas de ellas es discutible; por ejemplo, algunos tipos de estreptococos producen un ácido que ataca el esmalte de los dientes, con lo cual pueden causar caries y otros problemas dentales cuando proliferan de forma inadecuada. Las levaduras, por su parte, son responsables de las aftas que aparecen con frecuencia en la mucosa de las personas inmunodeprimidas.

Estómago

Las bacterias antes mencionadas y las presentes en los alimentos pasan al estómago, donde la acidez gástrica constituye la primera barrera antibacteriana y destruye a la inmensa mayoría de ellas. El estómago y el duodeno alojan pocos microorganismos, sobre todo estreptococos y lactobacilos.

Un 40 % de la población alberga Helicobacter pylori, que se relaciona con la gastritis, con las úlceras pépticas e incluso con algunos tipos de cáncer gástrico.

Intestino delgado

La concentración de microorganismos también es baja en la primera parte del intestino delgado (el llamado «duodeno»), pues este conserva parte de la acidez del estómago. Además, en el duodeno desembocan los conductos biliar y pancreático: la bilis es tóxica para muchas bacterias y el fluido pancreático contiene una serie de enzimas que podrían, literalmente, digerir las bacterias que se establecieran allí.

En la parte media del intestino delgado, el yeyuno, aumenta la concentración de bacterias, básicamente de lactobacilos.

En la última parte del intestino delgado, el íleon, la concentración y la diversidad de los microorganismos residentes aumenta con rapidez y va asemejándose a la que habita en el intestino grueso.

Intestino grueso

Aquí la densidad microbiana es enorme y está dominada por bacterias, pero también hay arqueas, hongos (levaduras) y protozoos. Más del 95 % de esta población de bacterias vive en el colon. Además de una enorme densidad, existe una gran diversidad. Se calcula que ese hábitat está ocupado por más de quinientas especies, de manera que, en su conjunto, dan lugar a un ecosistema extraordinariamente maduro y, por tanto, resistente a la inducción de cambios desde el exterior; es lo que se denomina «homeostasis intestinal».

Dentro de los grupos bacterianos que habitan en el intestino grueso, los más abundantes son los firmicutes (51-76 %) y los bacteroidetes (16-42 %), seguidos de actinobacterias (2-20 %). Se sabe que, en el caso de los obesos, por ejemplo, el porcentaje de firmicutes es muy superior y el de bacteroidetes es inferior, una diferencia que va disminuyendo conforme el paciente va perdiendo peso. La inmensa mayoría de estas bacterias son anaerobias estrictas, es decir, tiene dificultades para sobrevivir en presencia de oxígeno (las aerobias, en cambio, requieren del oxígeno para vivir).

En el colon, el tránsito es lento (24-72 horas), lo que permite a los microorganismos proliferar y fermentar las sustancias procedentes de la dieta o del exterior. Las bacterias representan aproximadamente el 50 % del peso seco de las materias fecales.

El ecosistema microbiano del intestino grueso incluye, por un lado, especies propias que colonizan de forma permanente el tracto gastrointestinal y se adquieren al nacer y durante el primer año de vida y, por otro, un número variable de microorganismos vivos que transitan temporalmente por el tubo digestivo y que ingerimos de forma continua a través de los alimentos, las bebidas, etcétera.

GRUPOS DE MICROBIOTA INTESTINAL

Hasta el año 2011 se pensaba que la microbiota de cada persona la determinaba su entorno, como si fuera una especie de firma digital individual. En esa fecha, con el proyecto MetaHIT se puso sobre la mesa que en realidad se podía hablar de tres tipos o grupos de flora intestinal (algo parecido a lo que ocurre con los grupos sanguíneos). Se clasificaron entonces tres enterotipos según el tipo de microbiota predominante: enterotipo A, dominado por bacterias de tipo Bacteroides; enterotipo B, con predominio de Prevotella, y enterotipo C, con predominio de Rominococo.

El proyecto MetaHIT es un interesante proyecto financiado por la Comisión Europea bajo su séptimo programa marco, entre 2008 y 2012. Su principal objetivo era establecer correlaciones entre los genes de la microbiota intestinal humana y la salud (o las enfermedades) del huésped de dicha microbiota. Para ello, los investigadores se centraron en dos enfermedades con una incidencia creciente en Europa: la enfermedad inflamatoria intestinal y la obesidad.

Un conocimiento objetivo de la biología humana requiere el conocimiento profundo del genoma humano, pero también del metagenoma, que se define como la suma de los diferentes genomas del total de los microorganismos asociados a nuestro cuerpo, en su propio hábitat y entorno. Son los genes que presentan estas bacterias, especialmente las intestinales, los que parece que tienen un papel fundamental en nuestra salud y bienestar, pero aún tenemos un largo camino por recorrer para extraer conclusiones de cuáles son en concreto y de cómo lo hacen.

Gracias a los avances actuales en bioinformática relativos al estudio de los genes, hay técnicas, como la metagenómica de escopeta, que nos permite extraer a la población microbiana de su hábitat, purificar su ADN y poder secuenciar al completo el genoma de una bacteria. Sabemos que:

La comunidad microbiana que existe en el tracto gastrointestinal funciona como una especie de órgano virtual, y es la de mayor riqueza y complejidad. Esta microbiota intestinal puede pesar hasta 2 kg. Se caracteriza por tener una elevada densidad de población, distinta de cualquier otra, y en su mayoría puede considerarse simbiótica.

El conocimiento de esta microbiota intestinal está empezando a ser clave por su potencial e importante papel a la hora de tratar enfermedades como la depresión, la enfermedad inflamatoria intestinal o el autismo.

Funciones de la microbiota intestinal

Uno de los principales mecanismos por los que la microbiota intestinal nos influye es mediante la interacción con el sistema inmunitario. La presencia de la microbiota:

Favorece el correcto desarrollo de la mucosa intestinal.

Interviene en el metabolismo de sustancias como el ácido fólico, la biotina y las vitaminas B12, K y E.

Favorece la producción de inmunoglobulina A, que es un anticuerpo que cumple la función de barrera con el exterior y ayuda al cuerpo a reconocer a qué organismos debe atacar y a cuáles no. Se encuentra mayoritariamente en nuestras mucosas, que son una de las primeras líneas defensivas.

Interviene en el metabolismo hepático de muchos medicamentos (por ejemplo, en el de algunos antibióticos como el cloranfenicol).

Tiene un efecto de barrera, e impide el establecimiento de otras bacterias que pueden ser patógenas.

Segrega bacteriocinas, sustancias que son tóxicas para bacterias de otros géneros.

Interviene en infecciones oportunistas o endógenas.

EL EJE CEREBRO-INTESTINO-MICROBIOTA

El tracto gastrointestinal humano contiene miles de bacterias, levaduras, hongos y virus. Las cifras son aún más impresionantes desde el punto de vista de los genes, ya que se ha estimado que el microbioma intestinal, es decir, el genoma de los organismos que componen la microbiota intestinal, contiene ciento cincuenta veces más genes que el genoma humano.

La microbiota y sus metabolitos pueden influir en la función del intestino y del sistema nervioso central. Entre las funciones sobre las que puede influir destaca la modificación de la permeabilidad intestinal, que permite la entrada de sustancias dañinas para el organismo al torrente sanguíneo; la síntesis de hormonas como la oxitocina; la modulación de la inflamación local intestinal y también en la sistémica, la disminución de la absorción de nutrientes beneficiosos y esenciales; el aumento de la síntesis de compuestos nocivos (amoníaco, fenoles, indoles, azufre y aminas); la activación y la desactivación del sistema nervioso autónomo; la modulación de factores que ayudan a la regeneración cerebral, o el aumento de la proliferación bacteriana intestinal o de patógenos intestinales.

La conformación de la microbiota tiene lugar en paralelo al desarrollo del cerebro, y ambos procesos tienen momentos críticos en que pueden darse daños en ambos de forma paralela o bidireccional. Recientemente, se ha identificado el eje cerebro-intestino-microbiota como un aspecto clave en las fases del neurodesarrollo, lo que indica que los acontecimientos de la vida temprana durante la colonización inicial y el desarrollo de la microbiota pueden determinar la salud mental en la edad adulta, algo a lo que volveremos más adelante.

Por ahora, en estudios preclínicos se sugiere firmemente el papel del microbioma intestinal en la modulación de la función y el comportamiento del sistema nervioso central del huésped. En modelos de roedores se ha visto que las señales endocrinas, neuronales e inflamatorias generadas por los microbios intestinales pueden alterar la estructura y la función del cerebro, mientras que la actividad del sistema nervioso autónomo puede afectar al microbioma.

La comunicación bidireccional entre el cerebro y la microbiota intestinal se produce por diversas rutas. El nervio vago desempeña un papel fundamental a la hora de habilitar señales del cerebro al intestino, y viceversa. La activación del nervio vago también ha mostrado tener una capacidad antiinflamatoria que puede proteger contra el desequilibrio corporal general. Muchos de los efectos de la microbiota intestinal y del potencial probiótico en la función cerebral dependen de la activación del nervio vago.

El sistema inmunitario es otra vía de comunicación fundamental entre la microbiota intestinal y el cerebro. También tiene una comunicación bidireccional con el sistema nervioso central. La microbiota y las sustancias probióticas tienen un impacto directo en el sistema inmunológico, con lo que ello conlleva.

¿QUÉ PUEDE ALTERAR LA MICROBIOTA?

Según acabamos de ver, el desarrollo inadecuado de la microbiota al nacer debido al parto por cesárea, el abandono prematuro de la lactancia materna o, ya en la edad adulta, el abuso de antibióticos, una dieta inadecuada o el proceso de envejecimiento, entre otros muchos factores, pueden conducir a un estado de disbiosis o alteración. La consecuencia será la disminución de sus efectos saludables y la aparición de enfermedades de todo tipo: digestivas, ginecológicas, dermatológicas, metabólicas, etcétera.

Existen alteraciones cuantitativas de la microbiota, es decir, desregulaciones, o alteraciones de la cantidad de bacterias o microorganismos que contiene. También hay alteraciones de tipo cualitativo cuando, por ejemplo, entra en el sistema un elemento externo que no debería estar allí. Una candidiasis vaginal u oral, por ejemplo, es una alteración cuantitativa, ya que prolifera un tipo de bacteria que está de forma natural en la vagina. En cambio, una gastroenteritis por E. coli es cualitativa, ya que se trata de una enfermedad producida por un microorganismo patógeno exterior que no se encuentra de forma natural en nuestro sistema gastrointestinal.

Se han descrito más de un centenar de patologías que podrían estar relacionadas con la disbiosis y la alteración del eje cerebro-intestino-microbiota. Cuidar nuestra microbiota ayuda a mantener las funciones cerebrales y puede influir en el desarrollo de trastornos neurológicos y psiquiátricos, incluyendo patologías relacionadas con el estrés, como la ansiedad y la depresión, o trastornos del comportamiento, como el autismo. Esta alteración de la microbiota se puede modular, como veremos, con la dieta (el empleo de probióticos, prebióticos o psicobióticos) y el estilo de vida.

Dieta

Aunque hay muchos factores que producen cambios en nuestra microbiota, el más importante es la dieta. Todo en nuestro cuerpo evoluciona, y el cerebro también se va modificando. En algunos estudios sobre la microbiota en personas depresivas, se ha descubierto que estas presentan una microbiota diferente a la de las personas que no tienen depresión; la cantidad de bacterias es diferente entre ambas. Hay quien argumenta que esto se debe a que las personas con depresión comen peor, hacen menos deporte, se cuidan menos o tienen menos adherencia a las medicaciones prescritas por sus médicos.12Pero ¿qué fue antes, el huevo o la gallina? ¿Tienen la microbiota alterada porque comen mal, no hacen deporte o no toman su medicación, o es al revés? Es difícil de decir a día de hoy. Lo que debemos tener presente y no me canso de repetir es que los seres humanos no somos estancos, sino que todo está conectado y, por tanto, si comes mal, tu microbiota estará en peores condiciones y generará cascadas de activación inmunitarias y hormonales más nocivas.

Pero ¿cómo saber dónde empieza el problema? Los estudios científicos al respecto son difíciles de realizar, a veces por el simple hecho de que es complicado llevar un control de lo que come la gente. Si nos hicieran un cuestionario sobre nuestra alimentación, mucha gente no sabría decir qué ha comido hace tres o cuatro días, por lo que es difícil saber si realmente lo que esa persona ha comido es lo que le está afectando. Es cierto que si alguien deja de tomar leche durante un mes, su microbiota se alterará, igual que si dejase de comer carne de repente. Es todo tan modificable que la microbiota cambia dependiendo de lo que ingerimos. Algún estudio reciente apunta a que modificaciones de la dieta de forma drástica provocan cambios en apenas tres días en nuestra microbiota intestinal.13Es cierto que tenemos una codificación genética de esos microorganismos (microbioma) y que, por tanto, cambiar la microbiota de forma definitiva es difícil, pero se puede modular. Las sustancias que ingerimos, como los prebióticos o los probióticos, pueden ser beneficiosas, pero cuando dejamos de tomarlas, nuestra microbiota vuelve a su estado natural. Las dietas inadecuadas, pobres en fibra, ricas en proteínas y grasas, con un exceso de sal y azúcares tienen efectos perjudiciales en la microbiota.

Por ejemplo, las alergias tienen que ver con el sistema inmunitario, y la microbiota puede alterarlo. Por eso decimos que lo que comemos puede alterar esta microbiota, que se daña y «agujerea» la mucosa intestinal y empieza a activar sustancias inmunológicas que no son positivas, como las sustancias inflamatorias. Una microbiota desequilibrada puede ser causa de enfermedad, afecta a nuestro desarrollo corporal, altera la regulación de nuestro sistema inmunitario y nuestro metabolismo, e incluso puede llegar a influir en nuestra conducta.

Estrés

Como hemos visto, y seguiremos viendo, algunos estudios actuales sugieren que el estrés tiene efectos significativos en la composición de la microbiota intestinal. Pueden darse alteraciones en la motilidad intestinal y alterarse la función de la barrera intestinal y de la percepción visceral.

Un estudio realizado en ratones ha demostrado que el efecto del estrés en la microbiota intestinal de los ratones hembra es similar al que les produce la grasa.14A veces pensamos que el estrés es un fenómeno puramente psicológico, pero nada más lejos de la realidad, porque el estrés afecta y produce cambios físicos, tal como explica Laura Bridgewater, profesora de Microbiología y Biología Molecular en la Universidad Brigham Young, y autora principal del estudio. Para el experimento, Bridgewater y los investigadores de la Universidad de Shanghái Jiao Tong, en China, seleccionaron un amplio grupo de ratones y expusieron a la mitad a una dieta alta en grasas. Tras dieciséis semanas, todos los ratones estuvieron expuestos a un estrés leve durante dieciocho días.

Tras el experimento, la diferencia fundamental se encontró entre los géneros. Se demostró que la microbiota de hembra y macho era distinta al inicio del estudio. En el plano conductual, los ratones macho mostraron más ansiedad con la dieta alta en grasas que las hembras, que fueron más inmunes a este efecto y presentaron menos respuesta corporal al estrés. Los cambios en la composición de la microbiota intestinal también fueron distintos entre varones y hembras a lo largo del estudio.

Aunque este estudio se ha realizado solo en animales, los investigadores creen que las implicaciones pueden extenderse a los humanos. «En la sociedad, las mujeres padecen más ansiedad y depresión, relacionadas con el estrés, y en este estudio se puede ver que otra diferencia de género en la respuesta al estrés podría ir vinculada a cómo responde la microbiota intestinal», afirma Bridgewater.

Ritmo circadiano

Un estudio realizado en ratones por un equipo israelí demostró por primera vez que la microbiota intestinal sigue un reloj interno, el ritmo circadiano.15Cuando se perturba este ritmo, algunos microbios pueden verse alterados y generan una disbiosis, lo cual puede potenciar el riesgo de padecer obesidad, diabetes y enfermedades cardiovasculares.

Medicamentos

En general, hay que saber que la mayor parte de los medicamentos que tomamos pueden afectar a la microbiota (laxantes, inhibidores de la bomba de protones, antiinflamatorios no esteroideos, hormonas femeninas, antidiabéticos, antihistamínicos, opioides, estatinas, metformina, entre otros). Sabemos también que algunos de ellos, además de modificar la microbiota, como el caso de los antibióticos o los antidepresivos, pueden asimismo influir en el comportamiento y realizar cambios cerebrales. Como ya hemos visto, el periodo crítico de conformación de la microbiota y su nexo con el sistema inmunitario se da en los primeros treinta y seis meses de vida aproximadamente, con lo que el uso de medicamentos en esa etapa vital influye de forma negativa en el correcto desarrollo del tándem microbiota-inmunidad para el resto de nuestra vida como adultos.

Químicos ambientales

Lo que comemos o bebemos, el aire que respiramos y lo que absorbemos a través de la piel afecta al estado de los microorganismos que nos habitan. Todos estamos expuestos diariamente a contaminantes ambientales naturales y artificiales, aunque en el día a día no reparemos en ello.

Científicos de la Universidad de Illinois en Urbana-Champaign han publicado recientemente una investigación acerca del efecto de los contaminantes ambientales en nuestro microbioma y en nuestra salud. La dieta contribuye sustancialmente a que se produzcan cambios en el microbioma intestinal, pero sabemos que los productos químicos ambientales, entre los que destacan los que ingerimos con la comida, también tienen un papel importante. El estudio cita las numerosas clases de sustancias químicas ambientales (bisfenoles, ftalatos, contaminantes orgánicos persistentes, metales pesados y pesticidas) y su impacto en el microbioma intestinal, que incluye alteraciones en la composición microbiana, la expresión génica, la función y los efectos en la salud del huésped. También analiza las implicaciones para la salud de los cambios en el microbioma intestinal, que incluyen alteraciones en el metabolismo de los azúcares y las grasas, así como una disfunción de la inmunidad y de la función neurológica.16

Falta de actividad física

Son muchos los estudios que han demostrado que la práctica regular de actividad física moderada aumenta la diversidad bacteriana intestinal y favorece el desarrollo de especies beneficiosas. Tanto suprimir totalmente la actividad como realizar un entrenamiento demasiado intenso y desproporcionado puede traer como consecuencia un desequilibrio de la estructura de la microbiota. Además, cuanto más intensa sea la actividad, más rápido será el desarrollo de esta alteración de la microbiota, que podría dar lugar a un aumento de la permeabilidad intestinal y provocar inflamación, al favorecer el paso de bacterias y de sus componentes al torrente sanguíneo.

Ciertas enfermedades

Hay numerosas enfermedades que se han relacionado con alteraciones en la microbiota, como la enfermedad inflamatoria intestinal, la obesidad, la diabetes, la depresión, el párkinson o incluso el autismo. La cuestión es saber qué es antes, si el huevo o la gallina. ¿Es la disbiosis la que contribuye finalmente al debut de una enfermedad, o es la enfermedad la que causa la disbiosis?

En los trastornos depresivos es posible que cada paciente pueda tener una direccionalidad concreta. Por ejemplo, hay depresiones que pueden empezar como una disbiosis y otras más «cerebrales» que, a consecuencia de una mala dieta y de conductas no saludables derivadas de su cuadro depresivo, acaben generándola. Es un campo de conocimiento que hay que explorar en profundidad.

Envejecimiento

El hecho de envejecer comporta un descenso de las colonias microbianas. El factor edad genera de por sí alteraciones en la microbiota, en cierta manera por los cambios que pueden darse en la dieta: el tipo de alimentos (menos fibras y proteínas, y una menor introducción de alimentos frescos y sin cocinar), las dificultades que pueden aparecer para masticar y otros muchos factores del estilo de vida, como la menor actividad física. La composición de la microbiota cambia y, además, se reduce su diversidad y se hace menos estable, unos cambios que van acompañados de una reducción de la función cognitiva y del volumen cerebral, ya que a medida que envejecemos el cerebro pierde peso y neuronas.

Estudios recientes en animales apuntan a que la microbiota alterada parece contribuir al estado proinflamatorio de las personas mayores, un concepto acuñado como inflammaging («envejecimiento inflamatorio»).17El conocimiento científico actual apunta al posible papel que tiene la inflamación crónica en muchas enfermedades relacionadas con el envejecimiento, como la ateroesclerosis, la osteoartritis, el cáncer, la diabetes, la osteoporosis, la demencia, las enfermedades vasculares, la obesidad y el síndrome metabólico.18

La adopción, desde edades tempranas, de un estilo de vida saludable que incluya una dieta equilibrada, sin excesos calóricos y rica en antioxidantes naturales, así como el ejercicio físico adecuado y sostenido, pueden ayudar a garantizar un envejecimiento satisfactorio, limitando la fragilidad y conservando en buen estado nuestras funciones, lo que garantizará el mantenimiento de una buena calidad de vida.

Sobrecrecimiento bacteriano

El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO), un caso de alteración cuantitativa de la microbiota, se ha definido como un problema médico desde hace muchas décadas. En una persona sana, el intestino delgado tiene unos niveles más bajos de colonización microbiana que el colon, pero este equilibrio normal se altera significativamente en el SIBO. En condiciones normales, en el intestino delgado debería haber menos de mil bacterias/ml, independientemente del tipo de bacterias que sean, porque incluso un exceso de bacterias beneficiosas en el intestino delgado puede resultar problemático.

El SIBO se define como la presencia de un número excesivo de bacterias en el intestino delgado que causan síntomas gastrointestinales como dolor de barriga, náuseas, distensión abdominal o flatulencia.

Se ha visto que hasta un 20 % de la población aparentemente sana puede tener SIBO. En grupos de personas con enfermedades digestivas como el síndrome de intestino irritable, el SIBO puede estar presente hasta en un 65 % de los casos. En la enfermedad inflamatoria intestinal, hasta un 22 % de los pacientes puede presentarlo. Hay muchas otras enfermedades que se han relacionado con el SIBO, como la cirrosis hepática, los trastornos de motilidad digestiva, el hígado graso o los síndromes posgastrectomía.19Aunque su prevalencia aumenta con la edad, también los niños pueden sufrirlo.

Es importante realizar el diagnóstico del SIBO y averiguar sus causas para tratarlo de forma adecuada. En ocasiones, el tratamiento es frustrante porque la recurrencia del SIBO es muy frecuente, sobre todo si no se pone remedio a la causa que lo ha originado, y en un 40 % de los casos el tratamiento con antibióticos no es eficaz. Hoy en día, el diagnóstico del SIBO se realiza fundamentalmente con el test de aire espirado para sobrecrecimiento bacteriano. En una persona sana, el hidrógeno y el metano se producen solo en el intestino grueso, pero en el caso del SIBO se generan también en el intestino delgado. El test consiste en administrar lactulosa o lactitol y medir en el aliento el hidrógeno y el metano. Esta prueba puede tener bastantes falsos negativos y, con menor frecuencia, también falsos positivos. Si se sigue sospechando SIBO con una prueba negativa, se podría repetir, o bien realizar una endoscopia.

Además del diagnóstico del SIBO en sí, es importante buscar la causa del sobrecrecimiento bacteriano y tener en cuenta que un paciente con SIBO puede tener varias causas concurrentes.

El abordaje clásico para tratar el SIBO se basa en lo siguiente:

Dieta pobre en FODMAP (siglas que corresponden a Fermentable, Oligosacáridos, Disacáridos, Monosacáridos y Polioles), es decir, que contenga pocos carbohidratos difíciles de digerir para el cuerpo, como fructooligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y monosacáridos fermentables. Se trata de evitar los carbohidratos de rápida fermentación, como el azúcar blanco o la miel, para conseguir disminuir el alimento de las bacterias presentes en el intestino delgado.
Aunque hacen falta más estudios sobre el efecto de la dieta FODMAP en la microbiota intestinal, sí que es cierto que las personas con SIBO y síndrome del intestino irritable pueden experimentar una mejoría con ella. Existe una gran variabilidad interindividual en cuanto a la tolerancia a la dieta FODMAP y el asesoramiento nutricional personalizado es lo más recomendable para su éxito. No resulta conveniente descartar para siempre este tipo de alimentos, pues su fibra fermentable se transforma en el intestino grueso en ácidos grasos de cadena corta, necesarios para el correcto funcionamiento del intestino.

Terapia antibiótica. Es de vital importancia realizar un buen diagnóstico diferencial, tanto para reconocer las causas probables del SIBO como para elegir bien el antibiótico. Desde luego hay que consultar con un gastroenterólogo, que es el profesional encargado de su diagnóstico diferencial y su tratamiento.

Otro ejemplo de sobrecrecimiento bacteriano lo encontramos en la vaginosis. En la vagina da picor, molestias al orinar, olor vaginal fétido y secreción vaginal verdosa o gris. La vaginosis bacteriana es la causa más común de infección vaginal. Su causa puede ser la dieta, el estrés, la menstruación o las relaciones sexuales.

Uno y otro ejemplo nos muestran cómo las bacterias tienen un entorno, un ambiente competitivo y, por tanto, cuando un grupo aumenta, otro se reduce inevitablemente. Nosotros podemos ayudar al equilibrio de la microbiota con una dieta sana, entre otros factores relacionados con el estilo de vida, como veremos en el siguiente capítulo.

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Mantener la microbiota
bien alimentada

Como mencionaba antes, el factor que más influye en la composición de la microbiota intestinal es la alimentación, por lo que este es el principal ámbito en el que podemos actuar. Esto, como hemos visto, también ocurre durante las primeras fases de la colonización: gestación, lactancia e ingesta de los primeros alimentos sólidos.

Por tanto, si está en nuestras manos procurar que la microbiota esté «bien alimentada», ¿por qué no hacerlo? Es cierto que se están llevando a cabo muchos estudios al respecto sobre nutrientes concretos, diferentes tipos de dieta y alimentos, etcétera, que cada vez están arrojando más luz sobre el tema, pero todavía hacen falta estudios de mayor robustez científica para poder realizar guías clínicas y recomendaciones más sólidas. Aquí compartiré aquello sobre lo que hay mayores evidencias a día de hoy. Con toda la lógica y el sentido común, defiendo una alimentación que siga los estándares de dieta saludable, y te explicaré por qué.

No hay una dieta universal que valga para todo el mundo. Lo que le vale a tu amigo con cáncer de colon al que le han realizado una colostomía puede que no sea recomendable para ti. Las dietas altas en fibra pueden no ser beneficiosas si tienes un trastorno de motilidad digestiva importante. Los nutricionistas pueden ayudarnos mucho a la hora de elegir los alimentos que sabemos que nos benefician y proporcionarnos dietas saludables adaptadas y equilibradas para cada tipo de persona, dependiendo de si se trata de una persona sana o no y de su estado de salud.

Hay que personalizar, teniendo muy presente que la dieta ha de formar parte de un estilo de vida equilibrado —que, como hemos visto, puede ser distinto según la persona— que contemple también la actividad física, el sobrellevar el estrés provocado por la locura de mundo en que vivimos, la buena higiene de sueño, el buen humor y, sobre todo, la coherencia interna y el buen amor. No se trata de que nos digan «no tengas estrés» o «vete a hacer yoga que te irá bien», sino de ahondar en la persona que somos y ver qué nos sentará bien a nosotros, que no será lo mismo que lo que le sentará bien al vecino, al hijo o al amigo.

Y precisamente porque soy psiquiatra no quiero quedarme ahí, sino que pretendo que esos hábitos y cambios de estilo de vida que propondré más adelante para cuidar nuestra microbiota y, por extensión, nuestra salud física y mental, puedan llevarse a cabo. Creo que estamos un poco cansados de los libros de «autoayuda» que nos dicen lo que «deberíamos» hacer sin que realmente toquen lo importante para pasar a la acción y generar cambios hacia una vida más plena. Creo que, en la mayoría de los casos, todos sabemos lo que «deberíamos» hacer, pero no lo hacemos. De nada sirven los «consejos»; yo no se los doy a mis pacientes, ni siquiera a la gente a la que quiero. Quien se fuma un paquete de tabaco al día ya sabe que fumar mata, pero no lo deja. O quien come bollería procesada sin medida sabe que le subirá el colesterol y engordará, pero tampoco abandona el hábito. Creo que lo que funciona es acompañar al cambio, pero este tiene que surgir desde el interior de cada persona. Stephen Covey lo ejemplifica bien cuando habla de que el cambio debe surgir de dentro hacia fuera, pero nos detendremos en ello más adelante.

Me gustaría darte algunas pautas de conducta que te ayuden a hacer el cambio, a pasar a la acción. Porque mi objetivo no es solo explicar, pues creo que de información vamos intoxicados, sino alentar a las personas a tomar las riendas de su salud, dándoles mayor responsabilidad en lo relativo a cómo viven, qué comen, etcétera. Y es que muchos trastornos y enfermedades podrían prevenirse si aprendiéramos a vivir mejor. Nos dicen que hemos de comer más fruta y verdura, o hacer más ejercicio, y aquí te explicaré por qué es bueno para tu microbiota, pero ¿cómo se hace esto? ¿Me levanto mañana y me como tres kiwis en ayunas, tres manzanas de postre y dos naranjas para cenar? ¿O salgo a correr una hora después de pasarme meses en el sofá? La vida es un aprendizaje, y con la alimentación, el ejercicio y otros hábitos pasa que hemos de aprender a realizarlos. Más vale hacer cambios pequeños poco a poco («despacito y buena letra», como nos decían antes) que no de forma drástica de un día para otro. Más adelante me permitiré mencionar algunas estrategias que recoge de forma fresca e inteligente James Clear en su libro Hábitos atómicos que, de una manera muy lúcida, y basado en metodologías de psicología conductual, visualiza cómo pequeños cambios son capaces de lograr resultados extraordinarios.

POR QUÉ IMPORTA LO QUE COMES

A veces no llegamos a comprender la importancia de lo que comemos. Como hemos visto, la alimentación afecta a nuestra microbiota, porque también afecta a lo que comen nuestras bacterias y al producto que generan esas bacterias con su digestión. Ese producto bacteriano es lo que se denomina «metaboloma» y es lo que interaccionará con nuestro cuerpo y definirá si nuestro estado de salud es mejor o peor. Comer bien alimentará bien a nuestras bacterias, pero tener una mala alimentación implicará que estas también estarán mal alimentadas y producirán un metaboloma perjudicial.

Una vez que se ha alterado la mucosa intestinal por la mala alimentación, empieza la cascada de alteración inmunológica: se ponen en marcha los sistemas de inflamación, de alteración hormonal, etcétera. Cuando esas sustancias llegan al torrente sanguíneo, llegan a cualquier parte del cuerpo (incluido el cerebro), con las consecuentes repercusiones en diferentes órganos, arterias, sistema cardiovascular... Sabemos que hay alimentos que inflaman el sistema digestivo, así como nuestro cerebro, lo cual genera malestar emocional y, a la larga, incluso trastornos mentales.

La manera de alimentarnos tiene fuertes implicaciones, como también vimos, en el desarrollo de enfermedades como la depresión, la obesidad, el síndrome metabólico, la desnutrición, los trastornos alimentarios, la enfermedad inflamatoria intestinal y el cáncer colorrectal, entre otras. Así que, cada vez más, los datos científicos refuerzan la importancia de la dieta para restablecer la composición, la estructura y la actividad funcional de la microbiota intestinal, de manera que seguir una dieta saludable y realizar intervenciones nutricionales específicas, como el aumento del consumo de fibra y de probióticos y prebióticos, podrían ser valiosas para restaurar una microbiota más diversa y con capacidad para prevenir estas enfermedades.1

LA DIETA OCCIDENTAL

La dieta predominante en los países occidentales es rica en cereales refinados, es pobre en fibra y alimentos fermentados, y se caracteriza por un abuso de aditivos, grasas y azúcares, a diferencia de otras dietas ricas en fibra, alimentos frescos, cereales integrales, etcétera. Todo ello influye en la composición de la microbiota intestinal, y afecta a la diversidad y a la variabilidad de especies de microorganismos, pudiendo provocar disbiosis. Simplemente el hecho de abandonar ciertos hábitos dietéticos poco saludables y seguir una alimentación equilibrada, rica en alimentos vegetales, alimentos no fermentados, etcétera, tiene a largo plazo un papel determinante en la composición y la estructura de la microbiota intestinal. Añadir alimentos con efecto prebiótico y probiótico, sobre los que comentaremos más en próximas páginas, permite modularla en positivo, aportando múltiples beneficios globales a nuestro organismo.

Esto se ha comprobado al estudiar diferentes etnias de Tanzania y etnias amazónicas de Brasil y Perú, pueblos de cazadores y recolectores, con una dieta rica en fibra (frutas, raíces y tubérculos) y muy baja en grasas. Se ha observado que estos individuos presentan una microbiota mucho más diversa y rica en la que predomina el género Prevotella, un tipo de bacterias adaptadas a recuperar la energía y los nutrientes de alimentos ricos en fibra vegetal.2En cambio, al analizar la microbiota de poblaciones occidentales, desarrolladas e industrializadas, se ha observado un predominio de Bacteroides asociado al consumo de alimentos proteicos y de grasas, con un elevado contenido energético.

Un interesante estudio de De Filippo y colaboradores comparó la microbiota de niños africanos (de Burkina Faso) con la de niños europeos (de Italia).3En los primeros, con una dieta rica en carbohidratos complejos, fibra y proteína no animal, se vio una mayor presencia de especies del género Prevotella, un menor número de especies de Bacteroides, una mayor diversidad microbiana y una mayor producción de ácidos grasos de cadena corta que en el caso de los niños italianos, que seguían una dieta más occidental y, por tanto, abundante en proteínas y grasas animales, azúcares y almidones, y pobre en fibra.

LA DIETA MEDITERRÁNEA

Me parece interesante señalar un estudio en el que se vio que intervenir para potenciar el seguimiento de una dieta mediterránea y aplicar un programa intensivo de pérdida de peso ayudan a producir, en un año, cambios beneficiosos en la microbiota intestinal. El estudio lo realizaron investigadores del CIBER de Obesidad y Nutrición (CIBEROBN) en la Universidad Rovira i Virgili y la de Harvard, entre otras, dentro del marco del estudio PREDIMED-Plus.4En este estudio, un grupo de participantes siguió una dieta mediterránea con restricción energética, actividad física y apoyo de índole motivacional para perder peso, y otro grupo siguió una dieta mediterránea sin restricción calórica y sin ninguna pauta de pérdida de peso. Los principales resultados revelaron que los participantes que siguieron la dieta mediterránea con restricción calórica perdieron más peso y redujeron el índice de masa corporal (IMC), el perímetro abdominal, las concentraciones de azúcar en sangre y los niveles de triglicéridos, y mejoraron las cifras de colesterol HDL, en comparación con el otro grupo, que siguió una dieta mediterránea sin ninguna restricción calórica ni pautas para la pérdida de peso.

Estos cambios se acompañaron de una reducción de géneros microbianos nocivos como Haemophilus, Ruminiclostridium 5 o Butyricicoccus, así como de un aumento de géneros beneficiosos como Ruminococcacea NK4A214 o Coprobacter. Algunos de los cambios en los géneros microbianos intestinales también se asociaron positivamente a la reducción del peso, del perímetro abdominal y del IMC.

Las conclusiones fundamentales a las que llegan es que la pérdida de peso inducida por una dieta mediterránea a la que se suma la restricción energética y la promoción de la actividad física induce cambios en la microbiota intestinal. Los cambios inducidos por la dieta mediterránea per se en el huésped podrían asociarse a las bacterias productoras de ácidos grasos de cadena corta, mientras que, con la restricción energética, estos cambios podrían estar modulados por otros mecanismos, que deben ser explorados en futuros estudios.

En qué consiste la dieta mediterránea

Deberíamos recuperar o potenciar los grupos de alimentos que forman parte del patrón dietético mediterráneo para tener una alimentación saludable, antiinflamatoria y amiga de nuestra microbiota. ¿Por qué nos tienta tanto la dieta made in USA y dejamos de lado la tan beneficiosa dieta mediterránea? Recuperémosla ya.

La dieta mediterránea es mundialmente conocida, hasta tal punto que en 2010 fue declarada Patrimonio Inmaterial de la Humanidad por la Unesco. Y engloba todo un estilo de vida, porque no solo se trata de la alimentación, sino también de la actividad física, la socialización y la salud mental. Es una propuesta alimentaria basada en la sencillez y la variedad, características que dan lugar a una combinación equilibrada y completa de alimentos, donde se priorizan los productos frescos, locales y de temporada.

Es una de las dietas con más estudios científicos. Uno de los más reconocidos, el mencionado PREDIMED-Plus, concluye que siguiendo un estilo de vida mediterráneo se pueden prevenir multitud de enfermedades (enfermedades cardiovasculares, diabetes y enfermedades crónicas como el síndrome metabólico, enfermedades neurodegenerativas, enfermedades intestinales o diferentes tipos de cáncer). Pero cabe remarcar que, hoy en día, nuestra forma de alimentarnos se aleja mucho de lo que se considera la dieta mediterránea, debido al consumo de productos procesados y a la poca ingesta de frutas, verduras o legumbres.

Seguir correctamente el estilo o la dieta mediterránea no es difícil. Se basa en lo siguiente:

Consumir en abundancia alimentos de origen vegetal (frutas, verduras, tubérculos, legumbres y frutos secos). Son la fuente principal de vitaminas, minerales y fibra de la dieta, y aportan al mismo tiempo una gran cantidad de agua. La fruta fresca debería ser el postre la mayoría de las veces.

Recurrir a los alimentos frescos de temporada y de proximidad. En el caso de las frutas y las verduras, nos permite consumirlas en su mejor momento, tanto por sus propiedades nutritivas como por su aroma y sabor. Las verduras deben estar presentes tanto en la comida como en la cena, y por lo menos una de ellas debe ser cruda. La variedad de colores y texturas aporta diversidad de antioxidantes y de sustancias protectoras.

Consumir alimentos procedentes de cereales, como el pan, la pasta o el arroz (en sus versiones integrales). Es conveniente que estén presentes en la alimentación cotidiana.

Entre los alimentos de origen animal, preferir el pescado, tanto blanco como azul, las carnes magras (aves de corral) y los huevos ecológicos (o de gallinas camperas alimentadas a base de cereales). El consumo de carne roja y carne procesada debe ser limitado tanto en cantidad como en frecuencia.

Considerar el agua la bebida por excelencia.

Hacer un consumo moderado de lácteos (leche, quesos, yogur, cuajada, etcétera), y si se toman, que sean naturales y sin azúcares añadidos.

El aceite de oliva debe ser la fuente principal de grasa empleada para cocinar, aliñar o incluso conservar alimentos. Es rico en vitamina E y en ácidos grasos monoinsaturados que le confieren propiedades cardioprotectoras. Según este estudio, una dieta enriquecida con aceite de oliva virgen o frutos secos (no fritos) reduce en un 30 % la incidencia de eventos cardiovasculares tras unos cinco años de intervención en personas de alto riesgo cardiovascular. Además, por su particular composición de ácidos grasos y antioxidantes es más resistente a la autooxidación y al enranciamiento que otros aceites vegetales.

Hay evidencias científicas de que el estilo de vida mediterráneo (alimentación saludable, práctica de ejercicio físico, dormir lo suficiente y mantener relaciones sociales) previene o retrasa la aparición de enfermedades como estas:

Deterioro cognitivo y demencias como el alzhéimer. Esta dieta, que comporta el consumo de 1-2 raciones diarias de frutos secos, mejora la función cognitiva y la memoria.

Obesidad. El tipo de grasas saludable que predomina en esta alimentación ayuda a controlar el peso.

Diabetes. El consumo de aceite de oliva virgen extra y frutos secos se ha relacionado con un riesgo hasta un 30 % menor de sufrir esta patología.

Al ser una alimentación rica en antioxidantes, también evitará un envejecimiento prematuro de las células.

Reflujo gastroesofágico. Los alimentos característicos de la dieta mediterránea ayudan a aliviar el reflujo.

Osteoporosis. Reduce, además, el riesgo de sufrir fracturas.

Cáncer. Una dieta saludable también protege contra el desarrollo de ciertos tipos de cáncer.

Ejemplo de menú mediterráneo

Desayuno

Café o té (opcional) con:

Leche semidesnatada o bebida vegetal sin azúcar o yogur natural

Pan integral con semillas, aceite de oliva virgen extra, tomate y tortilla francesa (1 huevo), o queso fresco o pavo o atún al natural, etcétera.

1 pieza de fruta de temporada

Comida

Ensalada de lentejas con tomate cherri, pimiento, cebolleta y boquerones, aliñada con aceite de oliva virgen extra y hierbas provenzales

Brocheta de pollo a la plancha y hortalizas con un chorrito de limón

Yogur natural o cuajada con arándanos frescos

Cena

Berenjena asada rellena de verduritas y jamón ibérico

Lubina al horno con patata

Una pieza de fruta de temporada

Media mañana y media tarde

Yogur natural con avellanas, trozos de fruta natural, semillas de chía y una cucharadita de miel, o bien pan de centeno con aguacate, tomate y queso fresco

INFLAMACIÓN Y DIETA

La inflamación es un mecanismo de defensa del organismo frente a la agresión y, por tanto, resulta esencial para nuestra supervivencia. Sin embargo, dado el gran número de agentes patógenos ambientales que existen, muchas veces esta capacidad de reacción puede estar muy aumentada, lo cual genera morbilidad y mortalidad por el desarrollo de una serie de enfermedades. Por ello, es importante mantener un equilibrio entre la inflamación y la antiinflamación, y la alimentación puede contribuir a hacerlo.

La alimentación es un factor que interviene, pues, en la modulación de la respuesta inflamatoria. Los fitoquímicos presentes en los alimentos (componentes producidos por vegetales que pueden tener efectos beneficiosos para la salud), en su forma original o al ser metabolizados, pueden formar metabolitos activos y comportarse como mensajeros intracelulares que activan o inhiben la expresión de genes involucrados en los procesos inflamatorios. Uno de los modelos alimentarios que cumple esta característica es la dieta mediterránea que, como hemos visto, se caracteriza por su riqueza en vegetales, legumbres, frutos frescos y secos, y cereales, por ser baja en grasas saturadas, con el aceite de oliva como grasa principal y por aportar una importante presencia del pescado. Esta dieta fomenta la reducción de afecciones cardiovasculares, cáncer y enfermedades crónicas.

Lo más importante con lo que debemos quedarnos es que con el consumo adecuado de alimentos es posible generar un ambiente antiinflamatorio en el organismo. Para ello, es necesario aumentar la ingesta de fitoquímicos (vegetales), controlar la de alimentos ricos en ácidos grasos omega-6 (alimentos procesados), aumentar las fuentes de ácidos grasos omega-3 (frutos secos, pescado azul, semillas) y evitar grandes ingestas de hidratos de carbono que causen picos de insulina. Por tanto, seguir una dieta mediterránea ya supone adoptar un patrón dietético antiinflamatorio. Y es que una alimentación saludable es intrínsecamente antiinflamatoria.

Dieta antiinflamatoria y salud mental

La depresión, la ansiedad y otros trastornos de salud mental tienen una alta comorbilidad, es decir, es frecuente que en una misma persona concurran dos o más trastornos a la vez. Asimismo, está bien documentado que estos trastornos tienen mecanismos genéticos y neurobiológicos comunes.

La dieta es uno de los principales factores modificables relacionados con el estilo de vida a los que los individuos están expuestos a diario. Expertos de la Sociedad Internacional de Investigación en Psiquiatría Nutricional afirman que la dieta y la nutrición son determinantes para la salud mental. Se han propuesto varios posibles mecanismos para explicar esta asociación, y uno de ellos es la dieta proinflamatoria, que se asocia con altos niveles de marcadores inflamatorios circulantes. Se ha demostrado que los marcadores inflamatorios, como las citocinas, se relacionan con el desarrollo de trastornos mentales como la ansiedad o la depresión.5

Sabemos cada vez más que la dieta podría ser una fuente clave a la hora de activar procesos inflamatorios. Algunos nutrientes específicos poseen propiedades proinflamatorias, como la carne roja, los alimentos fritos y los productos lácteos con un alto contenido de grasa, y son estos alimentos los que se asocian con una mayor probabilidad de desarrollar trastornos mentales.

Está demostrado que la dieta proinflamatoria puede modificar la composición y la actividad de la microbiota intestinal, y la microbiota intestinal puede influir en la activación del sistema inmunitario, la producción de neurotransmisores y la regulación de las vías neuroendocrinas, que a su vez influyen en la salud mental.

Sabemos también que la dieta proinflamatoria modula los procesos oxidativos, generando desequilibrios oxidativo-antioxidantes que aumentan el daño en el ADN. Un daño que podría ser la base de la asociación demostrada entre el índice de inflamación de la dieta (DII, por sus siglas en inglés) y la salud mental.

En resumen, todo apunta a que una dieta antiinflamatoria podría ser una de las herramientas que cabría tener en cuenta en un futuro próximo en la prevención primaria de muchos problemas de salud mental. La futura investigación en psiquiatría nutricional debería tener como objetivo el desarrollo de determinados protocolos clínicos nutricionales basados en estudios científicos sólidos para incorporarlos a las directrices de prevención y tratamiento de los síntomas o trastornos de salud mental. No debería resultar extraño que al ir al psiquiatra porque sufrimos una depresión o tenemos ataques de ansiedad, este nos pudiera «recetar» ciertos cambios en nuestra manera de comer.6

DIETA OCCIDENTAL FRENTE
A DIETA MEDITERRÁNEA EN LA DEPRESIÓN

Como vengo contándote, la dieta puede tener efectos directos en el estado de ánimo. Se sabe que las grasas interfieren en la síntesis de serotonina, un neurotransmisor cerebral clave implicado en el desarrollo de algunos tipos de depresión, mientras que las proteínas tienen el efecto contrario. Por tanto, se ha planteado la hipótesis de que una dieta baja en grasas promovería el bienestar emocional, mientras que una dieta rica en grasas tendría el efecto contrario.

Los estudios de investigación han demostrado que los alimentos ricos en grasas pueden provocar cambios transitorios en el estado de ánimo, posiblemente a través de cambios en la microbiota que acaban impactando en las señales cerebrales. Hay estudios que han mostrado una reducción de las grasas en la dieta en pacientes deprimidos en los que ha remitido el cuadro depresivo y una relación entre los síntomas de ansiedad y depresión y una dieta baja en carbohidratos y alta en grasas. Y existen indicios de que los pacientes que siguen una dieta mediterránea tienen un menor riesgo de desarrollar depresión.

En resumen, la relación entre la dieta, el estrés y los trastornos psiquiátricos es compleja y probablemente bidireccional, ya que la dieta afecta a los síntomas psiquiátricos, y viceversa. Los mecanismos fundamentales por los que una dieta occidental provoca daños es por la alteración de la función de la barrera intestinal, ya que da lugar a un intestino permeable y lleva a estados proinflamatorios.

Se ha visto que la dieta occidental, precisamente por su exceso de azúcar, sal y grasas, genera un perfil microbiano similar al que presentan las personas obesas. Una ingesta elevada de grasas de origen animal provoca cambios profundos en la microbiota intestinal a tan solo dos o tres días de dicha ingesta. Y esos cambios profundos en la microbiota intestinal conllevan un efecto negativo en el cerebro y el comportamiento.

Por otro lado, la dieta mediterránea, que consiste principalmente en el consumo de cereales, legumbres, frutas y verduras, con un aporte moderado de pescado, aves, huevos y lácteos, y baja ingesta de carne, está relacionada con una reducción de la incidencia de enfermedades crónicas como el cáncer, así como de enfermedades autoinmunes y neurodegenerativas. Este tipo de dieta tiene un efecto antiinflamatorio, que con frecuencia se relaciona con cambios en la composición intestinal y que mediante la interferencia en el eje cerebro-intestino-microbiota generaría un menor riesgo de padecer trastornos depresivos, por ejemplo. También se cree que el alto contenido en vitamina B de este tipo de dieta puede tener un efecto antidepresivo, por su relación con la síntesis de neurotransmisores como la serotonina o la dopamina. Lo veremos en próximas páginas. Además, esa dieta aporta componentes con potentes efectos antioxidantes, como los polifenoles, a los que se han atribuido efectos neuroprotectores.

Alimentar bien a nuestra microbiota también es clave para nuestra fisiología. En el intestino tenemos una especie de muro defensivo, la barrera intestinal, que mantiene a nuestras bacterias beneficiosas allí donde tienen que estar. La barrera intestinal está recubierta por una mucosa. Cuando no alimentamos a la microbiota intestinal de forma adecuada, las bacterias que la componen buscan comida en la mucosa y existe el riesgo de que bacterias potencialmente nocivas se propaguen por todo el organismo y provoquen infecciones o enfermedades.

LO QUE IMPACTA NEGATIVAMENTE EN LA MICROBIOTA

Como hemos visto, la dieta mediterránea es saludable, y en ella no tienen cabida los excesos de determinadas sustancias. Aquí recogemos las que en la actualidad predominan en la dieta occidental y sus efectos en la microbiota y en la salud.

El efecto de los azúcares simples

Todos hemos experimentado algo parecido al tomar alimentos dulces: sentimos un efecto placentero y energético que luego desaparece para dar lugar a una sensación de decaimiento. Esto se debe a que los azúcares simples aumentan rápidamente las concentraciones de glucosa en sangre y estimulan así la liberación de insulina, que actúa para disminuirlos y normalizar la situación lo antes posible. El problema es que esta reacción da como resultado cierta sensación de fatiga, e incluso puede afectar al estado de ánimo. Por el contrario, los alimentos con carbohidratos complejos, como los cereales integrales o las legumbres, tienen una respuesta metabólica más favorable, se absorben más lentamente y no provocan el efecto «montaña rusa» en la subida y bajada repentina de la glucemia. En conclusión, se recomienda que los hidratos de carbono complejos siempre prevalezcan sobre los simples porque mantienen más estables los niveles de glucosa.

Pero los efectos de los azúcares simples van más allá de su simple absorción en el intestino delgado. Un grupo de investigadores estadounidenses descubrió que la glucosa y la fructosa, dos azúcares especialmente abundantes en la dieta occidental, podían alterar el crecimiento de una bacteria presente en grandes cantidades en la microbiota de personas con un peso equilibrado y con buena salud: Bacteroides thetaiotaomicron, llamada así porque algunos de sus componentes se asemejan a las letras griegas zeta, iota y ómicron. La fructosa y la glucosa son capaces de inactivar la producción de una proteína fabricada por B. thetaiotaomicron que favorece el correcto desarrollo de la bacteria en la microbiota intestinal.7

Este estudio, realizado in vitro y en ratones, confirma lo que otros investigadores habían postulado: la glucosa y la fructosa pueden llegar al colon, sede principal de la microbiota intestinal. El hallazgo verdaderamente nuevo de este estudio radica en la forma en que estas podrían llegar a desequilibrar la microbiota; no servirían como fuente de energía para ciertas bacterias dañinas, sino que alterarían directamente algunos genes bacterianos, como sucede, por ejemplo, con B. thetaiotaomicron. Los resultados de este estudio confirman la importancia de seguir las recomendaciones de la OMS en cuanto al consumo de azúcar y de asegurar un aporte de fibra suficiente y regular que atenúe estos efectos dañinos.

Se aconseja, tanto en niños como en adultos, que los «azúcares libres» no representen más del 10 % de la ingesta energética diaria. Entre ellos se encuentran la glucosa, la fructosa y la sacarosa (azúcar blanco), presentes de forma natural en la miel, los jarabes, los zumos, los concentrados de fruta y el azúcar de mesa, y también como aditivos en muchos alimentos procesados. En ausencia de fibra, presente sobre todo en las frutas enteras y las verduras, estos azúcares simples provocan un aumento de la glucemia y, por tanto, del riesgo de obesidad, diabetes y enfermedades cardiovasculares.

Sobre la posibilidad de que el azúcar aumente los marcadores inflamatorios, otro estudio concluyó que es algo que se produce cuanta mayor es la proporción de la ingesta de azúcares, pero en este caso procedentes de bebidas no alcohólicas o del azúcar añadido al té, al café o a los cereales. En cambio, los azúcares de los alimentos, al margen de si eran azúcares libres o no, no se asociaron a un proceso inflamatorio.8Esto sugiere que el riesgo metabólico relacionado con la ingesta de azúcar, independientemente de la contribución a la ingesta calórica, puede atribuirse a la ingesta de azúcares añadidos a las bebidas. Estudios como este deberían alentar a profundizar en los mecanismos por los que el azúcar puede ser perjudicial para nuestro organismo, para poder fundamentar mejor los mensajes de salud pública acerca de su ingesta.

El efecto de las grasas

Grasa con moderación y de la buena, esta sería la conclusión. Y es que una dieta rica en grasas se ha relacionado con cambios desfavorables en el tipo y número de bacterias intestinales, así como con un aumento de los desencadenantes inflamatorios en el cuerpo. Estos efectos pueden ser el germen para el desarrollo de trastornos metabólicos como la diabetes o las enfermedades cardíacas.

En un estudio se dividió a un grupo de 217 jóvenes sanos, de dieciocho a treinta y cinco años, y de peso normal, en tres grupos dietéticos: dieta baja en grasa (equivalente al 20 % de la ingesta de energía), con grasa moderada (equivalente al 30 %) y de alto contenido en grasa (40 % de la ingesta de energía) durante seis meses. Se valoró el impacto de la dieta en las bacterias intestinales y los desencadenantes inflamatorios a través de muestras fecales y de sangre tomadas al inicio y al final de los seis meses.

No se produjeron cambios importantes en el volumen general de las bacterias intestinales en los tres grupos, pero el número de bacterias beneficiosas que producen los ácidos grasos de cadena corta, incluido el butirato (fuente de energía clave para las células intestinales y con propiedades antiinflamatorias) aumentó en el grupo que seguía una dieta baja en grasas. En cambio, el número de estas bacterias beneficiosas se redujo en el grupo de la dieta alta en grasas, así como el de algunas especies como Blautia, que se han vinculado con niveles más bajos de colesterol. Por su parte, las especies Bacteroides, asociadas a niveles más altos de colesterol, fueron más comunes en personas con una dieta rica en grasas. Esta dieta también se relacionó con cambios importantes y posiblemente negativos en el metabolismo de los ácidos grasos de cadena larga, al generarse mecanismos inflamatorios. Esto fue lo contrario en el grupo con la dieta baja en grasas.9

Hasta aquí hablamos de cantidad, pero ¿y la calidad de estas grasas? Porque una cosa es decir que una dieta baja en grasas beneficia y otra es discernir entre los tipos de grasas, pues hay algunas claramente beneficiosas. Mientras que, tal y como nos recalcan los mensajes de salud pública, los ácidos grasos saturados como el aceite de palma deben evitarse por su relación con las dolencias cardiovasculares, la obesidad y la merma de la diversidad bacteriana, el ácido oleico presente en el aceite de oliva, que es un ácido graso monoinsaturado de la familia de los omega-9, podría restaurar la diversidad bacteriana y reducir el peso (al menos en ratones). De la misma forma habría que apostar por los ácidos grasos poliinsaturados de tipo omega-3 (presentes en el pescado azul, por ejemplo), que favorecen la presencia de Akkermansia muciniphila, lactobacilos y bifidobacterias, bacterias todas ellas con un perfil «beneficioso».

La conclusión es que para mejorar la salud debemos evitar las grasas trans y parcialmente hidrogenadas presentes en la bollería, las pizzas y otros productos ultraprocesados, y reemplazar las grasas saturadas por grasas monoinsaturadas (aceite de oliva, aguacate) y poliinsaturadas (pescados azules, semillas y frutos secos) ya presentes en la dieta mediterránea.

Las últimas recomendaciones de la OMS apuntan a que menos del 30-35 % de la ingesta calórica diaria debería proceder de grasas. Las grasas no saturadas (presentes en pescados, aguacates, frutos secos, y en los aceites de girasol, soja, canola y oliva) son preferibles a las grasas saturadas (presentes en la carne grasa, la mantequilla, el aceite de palma y de coco, la nata, el queso, la mantequilla clarificada y la manteca de cerdo) y a las grasas trans de todo tipo, en particular las producidas industrialmente (presentes en pizzas congeladas, tartas, galletas, pasteles, obleas, aceites de cocina y pastas untables). Se sugiere reducir la ingesta de grasas saturadas a menos del 10 % —o, incluso mejor, a menos del 7 %— de la ingesta total de calorías, y la de grasas trans, a menos del 1 %. En particular, las grasas trans producidas industrialmente no forman parte de una dieta saludable y se deberían evitar.

Y es que no fallamos únicamente en cuanto a cantidad, sino que a la hora de elegir nos decantamos por las grasas menos saludables en lugar de las que tienen un perfil lipídico más sano. Se trataría, por tanto, de moderar el consumo de las primeras y aumentar las fuentes de grasas cardiosaludables. ¿Cómo? Estas indicaciones nos pueden ayudar:

Priorizar el aceite de oliva virgen extra como grasa protagonista de la dieta, tanto para aliñar como para cocinar, por encima de otros aceites vegetales, de la mantequilla y de la margarina.

Incluir frutos secos en la dieta (un puñadito al día es suficiente), siempre que sean crudos y se eviten los fritos, tostados o salados. Las nueces, las avellanas, las almendras y los piñones son ricos en ácidos grasos poliinsaturados, sobre todo omega-6. Además, en las nueces abundan los omega-3, que tienen la capacidad de reducir el nivel de colesterol.

Aumentar el consumo de pescado a 3-4 veces por semana, sobre todo pescado azul (sardina, atún, salmón, etcétera) por su riqueza en ácidos grasos esenciales omega-3, que ayudan a bajar el colesterol y los triglicéridos.

Optar por la carne blanca (pollo, pavo, conejo) o roja magra y reservar las carnes más grasas (cordero, algunas partes del cerdo y el vacuno) para ocasiones especiales.

Limitar el consumo de embutidos grasos (panceta, chorizo, salchichón, etcétera).

Preferir los lácteos (leche, yogur, etcétera) desnatados o semidesnatados. Priorizar las variedades de queso menos grasas (tipo Burgos, requesón, etcétera) en lugar de los quesos más curados.

Limitar el consumo de bollería industrial, por su elevado contenido en ácidos grasos saturados y grasas trans.

El efecto de la sal

La sal está presente en muchos de los alimentos y productos que consumimos: pan, queso, productos procesados (salsas, pizzas, bollería...), embutidos, etcétera. Por eso solemos superar la dosis diaria de 5 gramos de sal recomendada por la OMS. Y es que no es tan fácil prescindir de ella, como lo sería si simplemente tuviéramos que eliminar el salero de la mesa.

Sabemos que existe una estrecha relación entre el consumo excesivo de sal y las enfermedades cardiovasculares. De hecho, un nuevo estudio ha arrojado una nueva razón para limitar su consumo por la relación que puede tener con la microbiota intestinal. Es el que ha llevado a cabo el Centro de Investigación Experimental y Clínica de Berlín (ECRC, por sus siglas en inglés) y el Instituto de Salud de Berlín (BIH, por sus siglas en inglés), que sugiere que una alimentación rica en sal podría alterar la microbiota intestinal.10A su vez, estos cambios favorecerían la aparición de hipertensión arterial y algunas enfermedades autoinmunes como la encefalitis, tanto en roedores como en humanos. De confirmarse estos resultados, la microbiota intestinal podría convertirse en un factor clave para el tratamiento de las enfermedades provocadas por el consumo excesivo de sal.

El objetivo del estudio era dar con los mecanismos concretos por los que la sal se convierte en un importante factor de riesgo en las enfermedades cardiovasculares. Por primera vez, la investigación se centró en la microbiota intestinal. Los científicos también llevaron a cabo una experiencia «piloto» con humanos y obtuvieron resultados similares. Para ello, administraron 6 gramos de sal adicionales al día, durante quince días, a 12 individuos sanos, sin cambiar su alimentación habitual, duplicando así su ingesta diaria de sal. Pasado el tiempo establecido, los investigadores observaron que la mayoría de los lactobacilos, especialmente L. murinus, habían desaparecido. Sin embargo, a pesar de haber establecido un vínculo entre la sal y la microbiota intestinal, no consiguieron dilucidar del todo el mecanismo concreto por el que la sal elimina los lactobacilos.

Estudios anteriores ya habían demostrado que los lactobacilos que se encuentran en alimentos como los yogures y ciertos tipos de queso podrían contribuir a normalizar la presión arterial en pacientes con hipertensión.

Se trata de resultados esperanzadores, pero estamos en los inicios, y todavía queda mucho camino por recorrer hasta poder dar unas recomendaciones basadas en evidencias científicas más potentes. De todas formas, y como comentábamos con el azúcar, es importante seguir las recomendaciones oficiales en cuanto a consumo de sal por las implicaciones ya conocidas y probadas que tiene en nuestra salud.

LO QUE IMPACTA POSITIVAMENTE EN LA MICROBIOTA

Pasemos ahora a las sustancias que influyen para bien en nuestra microbiota, empezando por los ácidos grasos omega-3, un tipo de grasa que aporta beneficios a nuestra salud.

Ácidos grasos omega-3

Dentro de la familia de los ácidos grasos omega-3 debemos destacar dos subgrupos de ácidos grasos, EPA y DHA, cuya ingesta conjunta debe ser de unos 200-250 mg/día en adultos sanos. Para alcanzar esta cifra bastaría con consumir dos o tres raciones semanales de pescado azul (salmón, caballa, sardinas, arenques, anchoas y atún) y unas dos o tres raciones semanales de pescado blanco, además de añadir frutos secos (avellanas, nueces, etcétera) y semillas en nuestra alimentación habitual.

Entre sus funciones, los ácidos grasos reducen la concentración de triglicéridos, son vasodilatadores y antiinflamatorios, regulan la presión arterial y participan en el mantenimiento de la función cardíaca y cerebral. Aunque se necesitan más estudios, ya hemos compartido la relación que tienen los trastornos depresivos y la inflamación, pues las personas con determinados subtipos de depresión suelen tener aumentados los marcadores inflamatorios.

Varios estudios previos apuntan a que tomar omega-3 como parte de una dieta saludable —que incluya suficiente cantidad de fibra y alimentos probióticos— puede promover la diversidad del microbioma del intestino.

En un estudio de Menni y colaboradores se examinó el microbioma intestinal de 876 mujeres de mediana y avanzada edad.11Los resultados apuntaron a una estrecha relación entre la diversidad y abundancia de bacterias «buenas» en el intestino y la ingesta de ácidos grasos omega-3 (que se encuentran en el aceite de pescado) y sus niveles en sangre. El estudio constató que las mujeres con una mayor ingesta de ácidos grasos omega-3 en su dieta, y un aumento de estos en sus niveles sanguíneos, tenían una microbiota más diversa en el intestino y una menor inflamación sistémica, así como una disminución del riesgo de obesidad. Los investigadores apuntaron también que algunos de los efectos beneficiosos de los ácidos grasos omega-3 en el intestino pueden deberse al hecho de que los omega-3 inducen a las bacterias a producir sustancias que reducen el estrés oxidativo en el intestino. Además, los científicos observaron que los altos niveles de omega-3 en sangre se correlacionaban con altos niveles de un compuesto llamado N-carbamilglutamato (NCG), que se ha demostrado que, en animales, reduce el estrés oxidativo en el intestino.

En general, podríamos concluir que a mayor diversidad de la microbiota intestinal, mayores beneficios para la salud, incluyendo la disminución del riesgo de desarrollar diabetes, obesidad, enfermedades inflamatorias intestinales como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn, o la depresión.

Omega-3 y omega-6, a por el equilibrio

Hemos de tener en cuenta que los ácidos omega-3 compiten de alguna manera con otro grupo de ácidos polinsaturados esenciales denominados omega-6, un tipo de ácido graso muy abundante en nuestra alimentación y presente en el aceite de girasol, de soja y de palma, entre otros. Así, un exceso de omega-6 inhibirá la síntesis de omega-3 y, en consecuencia, se manifestarán unos efectos inflamatorios propios de un exceso de omega-6. Por eso es importante la relación en la ingesta de los omega-3/omega-6, que debería ser de un ratio de 1:1 o 1:3, es decir, deberíamos consumir más o menos la misma cantidad de omega-3 que de omega-6, o como mucho el triple de omega-6 que de omega-3.1

Fibra

La fibra es la parte no digerible de los alimentos vegetales. No aporta energía, pero sí tiene una serie de acciones beneficiosas en nuestro organismo, entre las que destaca la estimulación del ritmo intestinal. Además de prevenir el estreñimiento, ayuda a mantener un peso corporal óptimo, ya que otorga una gran sensación de saciedad, evita los picos de glucemia después de las comidas al retrasar la absorción de glucosa, reduce el colesterol evitando la absorción total de este, protege frente al cáncer de colon y favorece la proliferación de las bacterias beneficiosas en el intestino grueso.

Investigaciones recientes, como las de Eric Martens, investigador de la Facultad de Medicina de la Universidad de Míchigan (Estados Unidos), donde dirige un laboratorio sobre microbiota y nutrición, apuntan a la importancia de la dieta en la salud intestinal. Para este investigador, de los principales grupos de nutrientes que consumimos, la fibra es un componente esencial para «alimentar» directamente a nuestra microbiota intestinal.

En el caso de las proteínas, estas se digieren y absorben en el intestino delgado. Lo mismo sucede con las grasas y con la mayoría de los azúcares. Sin embargo, en el caso de la fibra no digerible carecemos de las enzimas necesarias para degradarla y digerirla, y son las bacterias intestinales las únicas que pueden hacerlo. Estas digieren las fibras y producen ácidos grasos de cadena corta, cuyos beneficios para la salud han sido ampliamente demostrados. Así, al comer fibra nos aseguramos de que esos miles de millones de microbios están bien alimentados y pueden ayudarnos a mantener una buena salud.

Actualmente, el tipo de alimentación que seguimos es muy rica en productos refinados y pobre en legumbres, frutas y verduras, lo que hace que tengamos una ingesta muy baja de fibra. Con unos simples cambios en nuestros hábitos alimentarios podemos llegar a ingerir las cantidades de fibra recomendadas por la OMS (20-30 gramos diarios). Para alcanzar esta cifra basta con:

Consumir dos raciones de verduras o vegetales al día, intentando que, al menos una vez al día, estos vegetales se consuman de forma cruda (ensaladas, tomate aliñado, zanahoria, espaguetis de calabacín o en carpacho, etcétera) para aprovechar mejor su fibra y sus vitaminas.

Ingerir dos o tres raciones de fruta al día, preferiblemente entera en lugar de en zumos, ya que la fibra se encuentra en su pulpa. Entre las frutas más ricas en fibra encontramos kiwis, ciruelas, higos y peras. No obstante, no deberíamos excluir ningún tipo de fruta, ya que lo importante es consumirla en la frecuencia recomendada y en cualquier momento del día, ya sea como postre en comida o cena, o como tentempié.

Consumir cereales sin refinar: pan, arroz, pasta, avena... son solo algunos ejemplos de alimentos que es mejor ingerir en su versión integral debido a su mayor aporte de fibra. La frecuencia y la cantidad de la ración de consumo son muy relativas, ya que dependen de factores individuales (resistencia a la insulina, sobrepeso, etcétera), aunque a grandes rasgos podríamos considerar que una ración estándar son 60-80 gramos en crudo de arroz, pasta o pan.

Tomar de dos a cinco raciones de legumbres (lentejas, garbanzos, alubias, etcétera) a la semana. Además de ser una excelente fuente de proteína vegetal, las legumbres nos aportan mucha fibra y son un alimento muy económico y versátil que podemos consumir en cualquier comida. Una ración equivale a unos 60-80 gramos en crudo. Hay que intentar mezclarlas con verduras o con cereales integrales para lograr un plato único completo (lentejas guisadas con arroz, potaje de garbanzos con espinacas, humus con palitos de zanahoria, etcétera).

Ingerir frutos secos, que son una fuente de fibra. Sin embargo, por su elevado aporte graso y calórico debemos tomarlos con moderación (no más de un puñadito al día) y elegirlos crudos (no fritos, tostados o salados).

Cabe tener en cuenta que la ingesta de fibra debe ir siempre acompañada de una correcta hidratación a base de agua, infusiones o caldos, cuya ingesta debería oscilar entre 1,5 y 2 litros al día. Conviene evitar bebidas azucaradas y gaseosas, así como cualquier tipo de alcohol.

ALIMENTOS ALIADOS DEL BIENESTAR EMOCIONAL

Triptófano

Es un aminoácido que ejerce de precursor de la serotonina, un neurotransmisor involucrado en numerosas funciones del organismo, entre las que destaca su efecto sobre el estado de ánimo, el control del apetito, el estado de sueño y vigilia, la memoria y el aprendizaje.

El triptófano se encuentra sobre todo en alimentos de naturaleza proteica, pero también en otros que, aunque en menor proporción, también contienen proteínas, como las legumbres, los cereales y los frutos secos.

Taurina

Es un aminoácido al que se le han conferido beneficios antidepresivos. Aunque se sintetiza en el organismo, una parte se ha de adquirir a través de la alimentación. La principal fuente de taurina son los productos de origen animal.

Vitaminas del complejo B

Están involucradas en la velocidad y la transmisión de la conducción neurológica y favorecen la capacidad de memoria y concentración. Se encuentran en alimentos como los cereales integrales, las legumbres y los frutos secos. Las más relevantes son estas:

Vitamina B6 o piridoxina. Esta vitamina interviene en el metabolismo de las proteínas y también en la síntesis de neurotransmisores como la serotonina, que se encarga de regular el estado de ánimo. Se encuentra principalmente en el huevo, el pescado, los lácteos, la carne y los cereales fortificados.

Vitamina B1 o tiamina. Desempeña un papel esencial en el metabolismo de los carbohidratos y, por tanto, en la producción de energía. También es fundamental para la conexión neuronal, siendo necesaria para el correcto funcionamiento del sistema nervioso central porque interviene en la síntesis de neurotransmisores y favorece la transmisión nerviosa. Puede ayudar en el tratamiento de la depresión. La vitamina B1 o tiamina se encuentra en alimentos de origen animal, como la carne, el pescado y los huevos, y en alimentos de origen vegetal, como los cereales, los vegetales de hoja verde, el germen de trigo y la levadura de cerveza.

Vitamina B12 o cianocobalamina. Ayuda a mejorar la memoria. Interviene en la formación de células y es necesaria para el funcionamiento y el mantenimiento del sistema nervioso. Un déficit de vitamina B12 puede producir irritabilidad y síntomas depresivos. Las principales fuentes de vitamina B12 son los alimentos de origen animal, como el pescado, la carne, la leche y los huevos.

Zinc

En la última década se ha estudiado la relación entre el zinc y el estado de ánimo, pues se han observado niveles séricos de zinc inferiores en personas con estados de depresión. Y es que este elemento participa en un gran número de procesos celulares, entre ellos la neurotransmisión en el sistema nervioso central.

El zinc se obtiene fácilmente a través de los alimentos. Aunque en diferentes concentraciones, se encuentra principalmente en productos de origen marino, como el marisco, y en las carnes rojas, los huevos o los lácteos, entre otros alimentos. El déficit de este elemento puede deberse a una baja ingesta, a problemas de absorción intestinal o a pérdidas excesivas.

Casos de alteraciones producidas por la alimentación

Después de repasar lo que perjudica o beneficia a nuestra microbiota en el plano dietético, veamos ejemplos concretos de alteraciones provocadas por lo que ingerimos.

Si el sistema gastrointestinal está «inflamado», también se puede «inflamar» nuestro cerebro, así como nuestras emociones y nuestra conducta. Ya sabemos que la alimentación tiene un impacto directo en la conducta, y eso se sabe tanto en modelos animales como, desde hace unos años, también en humanos. Un estudio de Tillisch y colaboradores, publicado en la prestigiosa revista Gastroenterology en 2013, demostró que en un grupo de mujeres sanas, la ingesta durante cuatro semanas de un producto lácteo con probióticos fue capaz de modificar de forma directa la actividad cerebral de regiones cerebrales que controlan el procesamiento de las emociones.1

Está claro que la microbiota intestinal humana no ha tenido tiempo suficiente para adaptarse al cambio tan drástico de nuestra dieta en los últimos años, lo que ha provocado respuestas alteradas del sistema inmunitario, generándose neuroinflamación y trastornos neurodegenerativos y psiquiátricos. Los cambios en la dieta, que, como ya sabemos, impactarán en nuestra microbiota, serán una prometedora vía para combatir las enfermedades neurodegenerativas y neurológicas, aunque actualmente disponemos de datos limitados sobre los mecanismos específicos que se producen. Estas limitaciones se deben a menudo a la falta de técnicas no invasivas que permitan obtener imágenes de fenotipos celulares específicos en el cerebro humano, y esto no nos deja cuantificar directamente cómo la nutrición y la microbiota intestinal afectan al cerebro en humanos. Dado que las investigaciones actuales en modelos animales sugieren que los mecanismos neuroinmunes impulsan el vínculo entre la nutrición, la microbiota intestinal y la función cerebral, los futuros estudios deberían centrarse en mejorar las técnicas para evaluar la neuroinflamación en humanos. Por ejemplo, el desarrollo de métodos de imagen que nos permitan visualizar mejor, con más detalle, con más precisión, qué le pasa al cerebro en respuesta a intervenciones nutricionales o probióticas, será una posible vía prometedora para comprender mejor el impacto de la nutrición y los probióticos en la neuroinflamación en humanos.2A día de hoy, lo que pasa en el «tú a tú» entre las neuronas y el resto de los mediadores cerebrales está lejos de conocerse con exactitud.

OBESIDAD Y MICROBIOTA

Como apunta el gastroenterólogo Javier Santos, hay muchas más enfermedades de las que pensamos que están ligadas de alguna manera a la microbiota. El problema, como en muchas cosas en medicina, es que no sabemos si primero es el huevo o la gallina, es decir, no estamos seguros de si los cambios que vemos en las bacterias del intestino son anteriores o son consecuencia de la enfermedad.

Hay estudios en ratones en los que se escoge una especie con tendencia a ser obesa y otra con tendencia a ser delgada. En el laboratorio se cambia la flora de los ratones obesos por la de los delgados, y viceversa. El resultado es que el ratón delgado engorda y el ratón obeso adelgaza. Estos estudios se han reproducido en parte con humanos, por lo que existen grandes expectativas de poder manejar la obesidad y otras enfermedades metabólicas a través de la modulación de la microbiota.

Sin embargo, cada microbiota es distinta, los hábitos de vida son diferentes y es muy difícil establecer variables en los estudios que permitan generalizar. En efecto, un tercio de la microbiota intestinal es común para la mayoría de las personas, mientras que dos tercios son específicos para cada uno de nosotros. La microbiota individual es una tarjeta de identidad propia. Esto puede explicarse porque, al nacer, tenemos una flora intestinal muy parecida a la de nuestra madre, adquirida por contacto a través de la flora vaginal. Después, a lo largo del primer y el segundo año de vida, se desarrolla la flora propia del individuo, que irá variando a lo largo del tiempo dependiendo de muchos factores. Por tanto, como cada uno tenemos una microbiota diferente se trata también de conocernos, de saber cómo es la nuestra, de determinar qué nos sienta bien o mal, de ser conscientes de qué papel tiene lo que comemos, etcétera. Aunque existen recomendaciones generales, después hay que personalizar, y como nadie nos conoce mejor que nosotros mismos, te animo a escucharte y observarte.

HÍGADO GRASO Y MICROBIOTA

En los últimos años, diversos estudios han demostrado que los pacientes con hígado graso presentan alteraciones de la microbiota intestinal que incluyen un aumento importante de poblaciones bacterianas patógenas. Estas bacterias pueden producir compuestos tóxicos para el hígado, como el etanol, e inducir la producción de moléculas señalizadoras (citoquinas) proinflamatorias por parte del sistema inmunitario.

La solución podría pasar por modular la microbiota intestinal. Pero ¿cómo? Las terapias con antibióticos funcionan, pero podrían reducir también la microbiota sana. Por el contrario, el consumo de prebióticos como la fibra y de probióticos como el yogur sí podría ayudar a prevenir e incluso tratar el hígado graso y otras enfermedades metabólicas relacionadas con la obesidad.

La buena noticia es que la microbiota intestinal y sus posibles alteraciones tienen un alto impacto en esta y otras patologías de componente metabólico e inflamatorio. Por ello, el estudio de la microbiota intestinal de pacientes con hígado graso, unida a una apropiada intervención nutricional para modularla, podrían ser fundamentales para el éxito de las terapias actuales. Máxime cuando, según estimaciones recientes, el hígado graso se convertirá en la principal causa de trasplante hepático en las próximas décadas, superando claramente a las infecciones víricas o al alcoholismo.

LOS PSICOBIÓTICOS ENTRAN EN JUEGO

Los sistemas endocrino, inmunológico y hormonal forman parte de este eje cerebro-intestino-microbiota que, a través de mediadores que llegan al torrente circulatorio, permite que los mensajes entre un sistema y otro lleguen de forma adecuada. Así, la ingesta de un determinado alimento puede impactar directamente y generar un determinado tipo de estado emocional a través de esas vías intestino-cerebrales; y al revés, un estado emocional alterado puede provocar daño en el sistema gastrointestinal y generar una determinada patología.

Y aquí entran en juego los psicobióticos. El término fue mencionado por primera vez en 2012 por Ted Dinan, psiquiatra de la Universidad de Cork, que los definió como «bacterias vivas que, cuando se ingieren en cantidades adecuadas, pueden conferir beneficios para la salud mental y enfermedades psiquiátricas».

Se trata de un campo en investigación que cada vez es más apasionante, ya que los ensayos preclínicos en modelos animales siguen obteniendo resultados prometedores. Los trastornos para los que pueden funcionar son sobre todo los relacionados con el estrés, los trastornos depresivos y la ansiedad, en que las tasas de fracaso con los fármacos y los tratamientos actuales son elevadas.

El mayor reto es conocer qué microbios concretos podrían resultar ser los psicobióticos más prometedores para su aplicación clínica, y cuáles son los más eficaces para el tratamiento de algunas patologías. Parece que la diana terapéutica de estas bacterias sería el efecto antiinflamatorio y el de barrera intestinal, es decir, de actuar como primera línea de defensa frente a agentes patógenos en el intestino. Alguna de las bacterias estudiadas como posibles psicobióticos beneficiosos podrían ser las bifidobacterias o algunos lactobacilos.

¿Y cómo debería ser nuestra dieta rica en psicobióticos si queremos cuidar nuestra salud emocional en estos tiempos especialmente complicados? ¿Qué alimentos debemos eliminar y cuáles incluir o privilegiar? Empecemos por el principio. El desequilibrio intestinal no es para siempre, sino que puede recuperarse de dos maneras distintas: aportando microorganismos externos con propiedades beneficiosas (los probióticos) o aportando sustancias no digeribles que la microbiota del organismo pueda aprovechar para su propio desarrollo (los prebióticos).

Los probióticos

La OMS y la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) emplearon el término probiótico a principios de la década de 2000 para referirse a «microorganismos vivos que, cuando se consumen en cantidades apropiadas como parte de un alimento, confieren un beneficio para la salud». Actualmente, la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) acepta que se utilice este término en las etiquetas de los alimentos y complementos alimenticios vendidos en nuestro país, de acuerdo con el principio de reconocimiento mutuo entre países de la Unión Europea.

Los probióticos se pueden encontrar de distintas maneras:

Como parte de la composición de los alimentos. Un ejemplo es el yogur, que es leche fermentada con bacterias lácticas (Streptococcus thermophilus y Lactobacillus bulgaricus o acidophilus).

Como complemento alimenticio: en cápsulas o polvo para diluir en agua u otros líquidos.

En forma de medicamento: contienen diversas cepas bacterianas beneficiosas para regenerar la flora intestinal.

BENEFICIOS DE LOS PROBIÓTICOS

Entre sus propiedades beneficiosas destacamos que compiten y, por tanto, nos protegen de bacterias patógenas; mejoran la función de la barrera intestinal; ayudan a sintetizar las vitaminas B2, B5, B9, B12, H y K; producen enzimas para degradar proteínas y grasas y para metabolizar los hidratos de carbono; regulan la proliferación celular; tienen efectos antiinflamatorios; regulan el apetito y los niveles de glucosa; sirven para eliminar toxinas y, además, mejoran la respuesta inmunitaria.

Además de frenar el desarrollo de patógenos, los probióticos refuerzan la acción del intestino como barrera, con lo que evitan que los microorganismos perjudiciales puedan pasar al torrente circulatorio. También aumentan la actividad de linfocitos y macrófagos, y estimulan la respuesta inmunitaria humoral al aumentar la producción de interferón (con efectos antivíricos, profilácticos y activadores de las células Natural Killer, un tipo de linfocito que constituye un elemento importante del sistema inmunitario para la defensa del organismo), lo que mejora la permeabilidad intestinal alterada y la inflamación.

¿EN QUÉ CASOS ESTÁN INDICADOS LOS PROBIÓTICOS?

Como señala el doctor Javier Santos, los probióticos están potencialmente indicados para el tratamiento de diversas enfermedades, aunque no todas cuentan con estudios que demuestren su eficacia. Las enfermedades que más se han estudiado en relación con el uso de probióticos son la diarrea (diarrea por antibióticos, diarrea infecciosa aguda y diarrea del viajero), el síndrome del intestino irritable, la enfermedad inflamatoria intestinal y algunas enfermedades alérgicas, como el eczema y la diabetes.

Actualmente, el posible espectro de uso de los probióticos abarca prácticamente todas las enfermedades humanas. Encontramos también probióticos, en concentraciones más pequeñas, asociados a vitaminas y minerales como suplementos alimenticios.

EL YOGUR, PROBIÓTICO POR EXCELENCIA

Es quizá el alimento probiótico del que más se habla. Se trata de lo que llamamos un alimento «vivo», ya que es un producto lácteo fermentado por unas bacterias específicas que se mantendrán vivas en el yogur durante un tiempo. El beneficio de este producto se encuentra principalmente en el intestino y se debe sobre todo a estas bacterias.

Es, por tanto, un alimento probiótico, que, por definición, es aquel que contiene microorganismos vivos (bacterias, hongos, etcétera) que, administrados en la forma y la cantidad adecuadas, proporcionan un beneficio para la salud de quien los consume. Las especies más utilizadas son Lactobacillus y Bifidobacterium. En el caso del yogur clásico, la fermentación se debe a dos tipos de bacterias: Streptococcus thermophilus y Lactobacillus bulgaricus. En los yogures antiguamente llamados «bio» se utilizan bifidobacterias.

Investigaciones recientes apuntan a que el consumo de yogur de forma regular puede reducir el riesgo de mortalidad en mujeres.12También ponen de manifiesto el beneficio del ejercicio y el consumo de yogur en la prevención de enfermedades cardiovasculares y depresión.13

OTROS PROBIÓTICOS INTERESANTES MÁS ALLÁ DEL YOGUR

Kéfir

Se obtiene por la fermentación de la leche con diferentes especies de microorganismos concentradas en los llamados «granos de kéfir». Comparado con el yogur, es un producto más líquido y ácido, y ligeramente carbonatado. Al igual que el yogur, se puede consumir como postre o como tentempié entre comidas.

La fermentación empieza cuando se añaden los granos de kéfir a la leche. En estos granos se encuentran varias especies de levaduras y bacterias vivas, entre las que destacan los géneros Lactobacillus y Acetobacter, entre otros muchos, aunque la composición puede variar en función de la manipulación, la temperatura de incubación y el origen del kéfir. En cualquier caso, y aun habiendo variaciones en la composición, el kéfir tiene un efecto probiótico y se le atribuye un gran poder antimicrobiano frente a otros microorganismos no deseables como Salmonella.

Chucrut

Se trata de col fermentada consumida sobre todo en Alemania, Polonia, el norte de Francia y Países Bajos, y se suele usar como guarnición de platos de carne. Durante el proceso de fermentación de la col proliferan las bacterias lácticas que se encuentran de forma natural en el vegetal, el medio se vuelve ácido y disminuyen los microorganismos desfavorables. Las bacterias que aumentan son de la familia Lactobacillaceae, que a través de la fermentación convierten los glúcidos en ácido láctico, que asegura la conservación del vegetal. Son estas bacterias las que le interesan a nuestra flora intestinal. Además, se producen cambios en el plano sensorial, y el producto se enriquece en nutrientes. Se puede decir entonces que el chucrut es un alimento que conviene tener en cuenta en la alimentación.

En el siguiente capítulo veremos cómo ya se ha probado la eficacia de los probióticos en enfermedades mentales.

Como en todo, excederse no es bueno: hay que tomar probióticos en su justa medida, pues, aunque tomados en forma de suplementos no suelen tener efectos adversos graves, si padecemos alguna enfermedad digestiva o tenemos el sistema inmunitario deteriorado, puede ser que no estén del todo indicados.

Aún se está estudiando qué efectos a largo plazo pueden tener y, como no es necesario tener receta médica para comprarlos, siempre hay que consultar antes a un profesional sanitario. Además, si se consumen en exceso, pueden desequilibrar la flora intestinal o incluso sobrepoblarla, lo cual provoca gases, retortijones o diarreas.

Los prebióticos

Se trata de componentes no digeribles de los alimentos que promueven selectivamente el crecimiento y la actividad de un número limitado de especies bacterianas. Suelen ser hidratos de carbono que, después de su tránsito por el intestino delgado, llegan al colon prácticamente sin modificación alguna. Las bacterias de la flora autóctona poseen enzimas metabólicas adecuadas para consumir estos hidratos de carbono. Con el aporte de energía que consiguen de ellos pueden proliferar de modo selectivo. Un ejemplo lo encontramos en las bifidobacterias, que se alimentan de fibra, de manera que si suplementamos nuestra dieta con algunos tipos de fibra, como la inulina (prebiótico), favorecemos específicamente su crecimiento. Otras bacterias utilizan prebióticos como la lactulosa, un azúcar, mientras que otras se alimentan de proteínas y, en menor frecuencia, de grasas.

Los prebióticos se encuentran de forma natural en la composición de diversas frutas y hortalizas, así como en cereales (cebolla, espárrago, alcachofa, plátano, centeno, avena, chicoria, etcétera). Pero a pesar de ello, al analizarse los hábitos de alimentación de la población general, se ha visto que, por regla general, la cantidad de fructooligosacáridos que se consumen al día es escasa (800 miligramos, cuando lo aconsejable serían 2-6 gramos). Los prebióticos también forman parte de la composición de algunos alimentos que los incorporan para suplementar la dieta, entre ellos algunos preparados lácteos, bebidas, alimentos infantiles, galletas y panes. Los microorganismos que albergamos y, en general, el ser humano, necesitan ingerir alimentos de verdad para tener una correcta nutrición y un buen funcionamiento.

BENEFICIOS DE LOS PREBIÓTICOS

Estos son los beneficios que aportan los prebióticos:

Estimulan la producción de anticuerpos, reforzando así el sistema inmunológico, protegiendo al organismo frente a distintas enfermedades.

Previenen el estreñimiento y la diarrea.

Disminuyen la presión arterial y el colesterol plasmático.

Favorecen la mineralización ósea.

Ayudan a eliminar sustancias tóxicas.

Favorecen la absorción del calcio, previniendo la aparición de osteoporosis.

Permiten que las bacterias beneficiosas para el equilibrio de la microbiota intestinal encuentren y vivan en un ambiente favorable para su proliferación y para realizar sus funciones. De esta manera se evita la implantación de especies bacterianas peligrosas (Bacteroides y Clostridium).

Sin duda se sabe mucho acerca del beneficioso papel de probióticos y prebióticos. Es un campo que despierta gran interés y en el que todavía hay mucho por estudiar, pues se prevé un panorama muy prometedor en sus aplicaciones encaminadas a la prevención de afecciones tan frecuentes en la actualidad como las alergias, las enfermedades digestivas o los trastornos mentales.

Pero, como he apuntado al principio del capítulo, de lo que se trata es de que los alimentos mencionados formen parte de una dieta saludable y equilibrada. Solo así los probióticos y los prebióticos ayudarán a tener una correcta nutrición y una mejor calidad de vida y salud.

Los simbióticos

Son productos que incorporan conjuntamente probióticos y prebióticos. La intención es que, al llegar al intestino, los probióticos lo hagan acompañados de esas sustancias (prebióticos) que ayudan a su crecimiento y colonización.

El modelo de alimento simbiótico sería la leche materna, ya que contiene tanto bacterias lácticas (lactobacilos y bifidobacterias) como fructooligosacáridos y nucleótidos que también favorecen el desarrollo de las bifidobacterias. Por este motivo, las leches infantiles han ido incorporando simbióticos en sus formulaciones para parecerse más a la leche materna.

Además, existen complementos alimenticios simbióticos que se presentan en cápsulas o polvo para diluir en agua u otros líquidos. Aunque la combinación de probiótico y prebiótico es casi siempre comercial, en el mercado hay productos simbióticos naturales como el kéfir.

Después de este repaso por la dieta, es posible hacer unas recomendaciones generales sobre los alimentos que han demostrado científicamente un efecto positivo en la microbiota, pero sigo insistiendo en que no hay soluciones mágicas y en que en este punto son los nutricionistas quienes pueden ayudarnos, y mucho, a seleccionar esos alimentos que sabemos que nos benefician.

Además, como veremos a continuación, para cuidar nuestra microbiota debemos tener un estilo de vida equilibrado en todos los sentidos: hacer ejercicio, cuidar la dieta, dormir las horas adecuadas y gestionar el estrés de la mejor manera, porque decirle a la gente «no tengas estrés» en los tiempos que corren es irreal y genera mucha culpa.

Es necesario incluir y agendar, en nuestro día a día, actividades placenteras porque estas aumentan la actividad de las vías serotoninérgicas, que también impactan en nuestro eje cerebro-intestinal de forma saludable. No se trata de suprimir absolutamente todo lo que puede dañarnos, pero sí de intentar minimizarlo al máximo. Es mejor evitar el azúcar blanco del café de la mañana, y es mejor una tostada con aceite y jamón serrano que un cruasán con mantequilla, por ejemplo. Se trata de sentido común, de conocer las bases de la dieta mediterránea frente a la dieta occidentalizada. La salud hay que trabajársela.

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Microbiota, conducta
y salud mental

Las enfermedades mentales son altamente prevalentes, incapacitantes y costosas, y se tratan muchas veces de forma inadecuada. Además, es alarmante la falta de recursos, tanto hospitalarios como comunitarios, para poder atenderlas al menos como al resto de las enfermedades. Si a eso le sumamos que muchos de los tratamientos en psiquiatría son poco eficaces o a menudo presentan efectos secundarios importantes, el panorama es poco alentador. Mejorar la concienciación pública, promover la necesidad de invertir más en la salud mental e investigar más en el tratamiento de las enfermedades psiquiátricas es, por tanto, un imperativo para la salud pública.

Es posible, como hemos ido apuntando desde el inicio, que una enfermedad mental pueda empezar en un desequilibrio en el sistema gastrointestinal. Esta idea, la principal de la introducción del libro, va cobrando forma a medida que pasamos las páginas, pues, como te voy mostrando, en los últimos años, nuestra comprensión de la influencia del microbioma intestinal en la salud y el bienestar se ha transformado, abriendo infinidad de vías de desarrollo que desentrañarán el origen de muchas enfermedades y el porqué de nuestras conductas y emociones.

El microbioma y el cerebro están íntimamente relacionados por múltiples vías de comunicación (inmunológicas, hormonales, neurales, etcétera) a lo largo de todo nuestro organismo, por lo que no es difícil imaginar el impacto que tiene esa conexión en nuestra salud mental. En función de cómo cuidemos los microorganismos que viven en nuestro intestino podríamos estar ayudando a nuestro cuerpo a prevenir trastornos como el estrés, la ansiedad y la depresión, entre otros, e incluso a tratarlos.

En los últimos años, la investigación en el campo de la microbiota y el eje intestino-cerebro ha evolucionado mucho en lo relativo a su implicación en numerosas enfermedades psiquiátricas o neurológicas. En efecto, las funciones mentales se ven influidas por la microbiota intestinal. Las emociones, la conducta y la cognición están reguladas por neurotransmisores, y algunas bacterias de la microbiota intestinal son capaces de metabolizar nutrientes para producir neurotransmisores. Por tanto, la microbiota intestinal es capaz de interactuar con el sistema nervioso central y con nuestros estados mentales.

En el plano científico ya es conocida la asociación que existe entre la disbiosis y muchas enfermedades mentales. Se han encontrado asociaciones de disbiosis con trastornos de inicio en la infancia, como el autismo o el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), así como con el trastorno obsesivo-compulsivo, la esquizofrenia, el trastorno bipolar, los trastornos de la conducta alimentaria, la depresión y la ansiedad, entre otros. Además, se sabe que existe una mayor proporción de trastornos mentales, como la depresión o la ansiedad, en personas que padecen, por ejemplo, trastornos funcionales digestivos como el síndrome del intestino irritable o la dispepsia funcional, llegando a cifras de comorbilidad de hasta el 70 %, y también en personas con enfermedad inflamatoria intestinal, en cuyo caso el porcentaje alcanza el 40 %.

Algunos indicios apuntan a que la suplementación con probióticos, de los que hemos hablado en el capítulo anterior, podría mejorar síntomas en personas con trastornos mentales como la depresión o la ansiedad, o trastornos relacionados con la impulsividad. Los datos en algunas patologías son muy preliminares, y por eso es necesario realizar más estudios con muestras más amplias y una metodología adecuada para poder obtener una mayor solidez científica que nos permita generalizar los resultados. En un futuro no lejano es probable que el uso de probióticos o prebióticos forme parte del día a día habitual en las consultas de los psiquiatras.

En nuestro equipo de investigación en el Hospital de Vall d’Hebron de Barcelona, que aúna el Grupo de Investigación en Psiquiatría, Salud Mental y Adicciones y el Grupo de Neurogastroinmunología del Instituto de Investigación Vall d’Hebron (VHIR), coordinamos un proyecto pionero en Europa, dentro del programa Horizon 2020 de la Comunidad Europea. El estudio se llama DISCOvERIE (<discoverie.eu>) y su intención es profundizar en los mecanismos biológicos que comparten el síndrome del intestino irritable y trastornos mentales como la ansiedad y la depresión, así como en el caso del síndrome de fatiga crónica o la fibromialgia. Se pretende profundizar en todos los mecanismos comunes que están implicados en estas patologías, como son la permeabilidad intestinal, la microbiota, el eje del estrés (es decir, el conjunto de mecanismos que se ponen en marcha bajo presión, como la liberación de adrenalina o cortisol que nos hacen reaccionar en situaciones de peligro real o imaginario), o la inmunidad. Este proyecto es el resumen de lo que han sido años y años de trabajo conjunto mano a mano entre los dos equipos, atendiendo día a día en la consulta a los pacientes de una forma multidisciplinar y humana, y queriendo a la vez profundizar en la biología de lo que les pasa. Al fin y al cabo, la investigación debería ser eso, querer mejorar la vida de la gente, no tan solo expandir el currículum y el ego de determinadas personas. Este proyecto es un ejemplo de lo que creo que debería ser la investigación científica futura: proyectos multidisciplinares con profesionales de diversa formación, con visiones distintas y conocimientos distintos que confluyan de forma conjunta en dar respuesta a las enfermedades y al sufrimiento de las personas. En nuestro caso hay psiquiatras, psicólogos, gastroenterólogos, genetistas, personal de enfermería, investigadores básicos con amplia experiencia y expertos en medicina digital. Si estamos diciendo que todo está conectado, la investigación también debe ser multidisciplinar y estar conectada.

Así pues, la influencia del eje cerebro-intestino y la microbiota se da en todas las esferas del comportamiento humano. A continuación nos detendremos en algunas de ellas a modo de ejemplo.

MICROBIOTA Y COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

Ya hemos visto que determinados patrones dietéticos ejercen un importante impacto en la composición y la función de nuestra microbiota intestinal. Y cada vez existen más pruebas de que la microbiota, junto a otros factores, también influye en la conducta alimentaria y el apetito.

Hay autores que han postulado por qué la microbiota intestinal influye en la conducta alimentaria. Su teoría se basa en que las bacterias, por competencia y evolución, manipulan dicho comportamiento para lograr un mayor bienestar y beneficio, es decir, inducen disforia o antojos para conseguir que se consuma el nutriente que ellas necesitan para su propio crecimiento y supervivencia.1

Veamos algunos ejemplos de ello.

Anorexia

La anorexia nerviosa es un trastorno mental que presenta fobia a engordar y pérdida de peso por debajo de la normalidad a costa de ingestas alimentarias pobres, desequilibradas y escasas, por lo que quizá no parezca sorprendente que la composición de la microbiota de quienes la presentan sea muy diferente de la de personas sanas. La anorexia nerviosa es un ejemplo claro de cómo el microbioma interviene en la regulación del estado de ánimo, la conducta, el apetito, la sintomatología gastrointestinal y el metabolismo de los nutrientes, características todas del cuadro clínico de este trastorno.

El problema principal, que he ido planteando a lo largo del libro, es que no se sabe si esa modificación microbiómica es una causa o una consecuencia, el eterno dilema del huevo y la gallina. Algunos estudios en modelos animales han conseguido generar conductas «anoréxicas» en ratones libres de gérmenes trasplantándoles heces de personas con anorexia nerviosa, lo cual demuestra en cierta manera que puede traspasarse esa conducta de enfermedad a esos ratones.2En algún estudio reciente en que se realizó un trasplante fecal a pacientes con anorexia nerviosa y SIBO se consiguió una mejora en la disbiosis, aunque no así en el trastorno mental.3

Obesidad

En el otro extremo vemos también que las personas obesas presentan diferencias en la composición de la microbiota. En algunos estudios con animales se ve que los cambios drásticos en la dieta, por ejemplo, cambiar de una dieta de origen vegetal a una de estilo occidental, hace que cambie el microbioma en apenas veinticuatro horas y aumente el peso.4

Ciertas investigaciones muy interesantes hipotetizan, por ejemplo, que la pérdida de peso en personas que se someten a una cirugía bariátrica por obesidad puede deberse a cambios en el microbioma. 

Como venimos diciendo, en los pacientes que sufren trastornos asociados a la alteración de los hábitos alimentarios, seguirá siendo difícil desentrañar qué provoca qué: si el comportamiento alimentario estaría manipulado por un microbioma alterado —como han sugerido algunos estudios— o si es la conducta alimentaria la que impulsa cambios en el microbioma y, por tanto, altera la comunicación entre el intestino y el cerebro, o, probablemente, ambas cosas.

Por último, deberíamos tener en mente que comer es de las primeras cosas que hacemos en el momento de nacer después de respirar y llorar, y que la conducta alimentaria va ligada para siempre al estado emocional y biológico de las personas desde los primeros meses de vida. Cuando alguien «no quiere comer», se abre un abanico amplio de posibilidades donde indagar qué le puede estar pasando a ese ser humano. La alteración de los hábitos alimentarios se asocia muy a menudo a otros trastornos mentales, como los trastornos depresivos, la ansiedad, el TDAH o el autismo, y no solo a los trastornos alimentarios. Los estudios epidemiológicos apuntan que existe una mejor salud mental cuando seguimos patrones dietéticos más saludables.5

En resumen, queda claro que independientemente del origen o de la causa inicial de estas alteraciones, las intervenciones dietéticas dirigidas a modificar el microbioma para mejorar la salud mental tienen un gran potencial científico y, sobre todo, permitirán mejorar la vida de las personas.

MICROBIOTA Y COMPORTAMIENTO SOCIAL Y SEXUAL

La relación de las bacterias intestinales y el comportamiento social se ha abordado en numerosos trabajos. Algunos estudios en animales han comprobado que la microbiota intestinal es esencial para que exista un desarrollo cerebral adecuado y, por ende, un comportamiento social normal. La oxitocina y la vasopresina son neuropéptidos que desempeñan un papel importante en el vínculo social y sus niveles pueden ser regulados por la microbiota intestinal, lo cual impacta en el comportamiento social.6

Otro campo de la conducta en el que actualmente también se está investigando la función del eje microbiota-intestino-cerebro es en el comportamiento sexual. Estudios preliminares en langostas o moscas sugieren que la microbiota intestinal puede desempeñar un papel en la regulación del comportamiento sexual a través de la regulación de las feromonas, o a través de la modulación de los niveles de oxitocina, que actúan también como mediadores del comportamiento sexual.7Aunque aún tenemos datos preliminares, ir desentrañando el papel que desempeñan los microorganismos y el eje cerebro-intestino-microbiota en las rutas neuroendocrinas y su relación con la conducta sexual será un campo absolutamente apasionante.

MICROBIOTA Y ESTRÉS

Aunque el estrés forma parte de la vida, sabemos, por varios estudios en animales, que el estrés altera la composición de la microbiota y, al revés, que el microbioma intestinal también regula la respuesta al estrés en una especie de loop bidireccional.

Además, sabemos que los probióticos han podido revertir los efectos del estrés en muchos estudios en modelos animales. De forma prometedora, existe evidencia de que los probióticos promueven la resiliencia o reducen los síntomas físicos inducidos por el estrés, y algunos prebióticos también han demostrado proteger frente a los efectos inducidos por el estrés en el microbioma, la fisiología y el comportamiento.

MICROBIOTA Y TRASTORNOS MENTALES

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

La dieta se ha considerado durante mucho tiempo un posible factor de predisposición para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH),8y varios estudios han hallado resultados positivos en los síntomas del TDAH al aplicar ciertas dietas. Cabe destacar que una dieta de estilo occidental se asocia a un mayor riesgo de TDAH.9

Dada la conocida influencia de la dieta en el microbioma, se ha propuesto que la asociación entre la dieta y el TDAH puede verse impulsada por el microbioma. Por otro lado, un estudio sobre una intervención perinatal con probióticos descubrió que los niños tratados con probióticos eran menos propensos a ser diagnosticados de TDAH.10

Trastorno bipolar

Se ha propuesto que la activación inmunitaria mediada por el microbioma puede contribuir a la aparición del trastorno bipolar. Esta hipótesis parece haberse originado a partir de la observación de que los pacientes en fase maníaca tenían aproximadamente el doble de probabilidades que otros pacientes de haber sido tratados recientemente con antibióticos sistémicos.11

Desde entonces se han empezado a acumular pruebas que implican a la microbiota en el trastorno bipolar. Se ha descubierto que el microbioma de los pacientes bipolares es distinto al de los controles sanos. Las diferencias encontradas en algunos géneros de bacterias se relacionan con la gravedad de los síntomas. Además, un reciente estudio piloto ha demostrado que la suplementación con probióticos reduce las tasas de rehospitalización en pacientes ingresados por manía a los que se ha dado de alta recientemente.12

Trastornos de ansiedad

En modelos animales se ha puesto de manifiesto de forma clara que existe un vínculo entre la ansiedad y el microbioma.13

En estudios preclínicos se ha demostrado que los tratamientos probióticos y prebióticos pueden reducir los comportamientos de ansiedad en ratones, aunque aún hay pocos estudios que hayan examinado la relación entre la ansiedad y el microbioma en poblaciones clínicas.14

Algunos estudios han mostrado que los probióticos reducen la ansiedad autorreportada en individuos sanos.15

Trastorno obsesivo-compulsivo

Hay literatura científica que pone de manifiesto la posible relación entre el microbioma y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Se sabe que muchos de los factores de riesgo para la aparición del TOC, como el estrés, el embarazo y el uso de antibióticos, también alteran el microbioma.16Hay pruebas preclínicas de que el comportamiento similar al TOC en roedores puede modificarse con tratamientos microbianos, incluyendo ambientes libres de gérmenes y tratamientos probióticos.,17

En un estudio muy reciente se muestra por primera vez la existencia de alteraciones en la microbiota de pacientes con TOC, lo cual abre un campo potencial en el futuro en este trastorno.18

Trastornos adictivos

La microbiota también se ha relacionado con comportamientos y trastornos adictivos, aunque aún no sabemos el papel exacto que desempeña. 

La mayoría de los trastornos adictivos, como el alcoholismo, inducen cambios en la composición de la microbiota intestinal. Existen varios factores que pueden estar interviniendo aquí al mismo tiempo. Por ejemplo, sabemos que el estrés es un factor de riesgo para la aparición de trastornos adictivos, y como ya sabemos en este punto del libro, la respuesta al estrés está modulada por la microbiota intestinal. También sabemos que la aparición de un trastorno depresivo puede ser otro factor de riesgo que precipite una conducta adictiva, y se ha visto que la microbiota intestinal tiene un papel importante en esta enfermedad a través de la serotonina, entre otros neurotransmisores.

La oxitocina también podría estar implicada en las conductas adictivas, ya que se ha observado que el abuso de drogas hace bajar sus niveles en algunas partes del cerebro. Además, se ha sugerido que las concentraciones basales de esta hormona podrían predisponer a una adicción. Como se ha citado anteriormente, la microbiota es capaz de regular los niveles de oxitocina, por lo que también podría mediar en los comportamientos adictivos a través de esta vía. Estos hallazgos sugieren que las alteraciones en el eje microbiota-intestino-cerebro podrían predisponer a la aparición de una adicción.19

Trastornos del espectro autista

En modelos animales de autismo se ha podido comprobar que el déficit social y la disfunción gastrointestinal se asociaban a la reducción de la cantidad de bacterias capaces de metabolizar la bilis. Se ha observado una estrecha relación entre los trastornos del espectro autista (TEA) y los trastornos gastrointestinales, incluyendo una alta tasa de correlación entre estos diagnósticos aparentemente dispares20y la evidencia también de una correlación entre la gravedad del TEA y la de las quejas gastrointestinales.21

Al examinar el microbioma, varios estudios han observado diferencias en los niños diagnosticados con TEA, en los que se observa con menos frecuencia el género Prevotella y otros microbios fermentadores, en comparación con los niños sin TEA.22

Un estudio piloto a pequeña escala en el que se realizó un trasplante de microbioma fecal para el TEA mostró resultados prometedores,23mientras que los tratamientos con probióticos en la edad perinatal redujeron el riesgo de TEA.24

Además, los estudios preclínicos demuestran el papel crucial de la microbiota en muchos modelos de ratón con autismo,25así como síntomas específicos del TEA, como el comportamiento social anormal.26

Estos estudios no proporcionan evidencias de causalidad, pero apoyan la idea de que la microbiota intestinal puede ser un objetivo que modular en aras de mejorar la sintomatología en este trastorno.

Esquizofrenia

Al igual que sucede en el TEA, en la esquizofrenia se observa una alta tasa de problemas gastrointestinales.27Un reciente estudio preliminar en pacientes con un primer episodio psicótico identificó diferencias en la composición de la microbiota, incluida una menor prevalencia de especies de lactobacilos y bifidobacterias, en comparación con los controles sanos de la misma edad.28Es importante destacar que las diferencias en la microbiota se correlacionaron con la gravedad de los síntomas negativos y el riesgo de remisión a los doce meses de seguimiento.

Otros estudios han identificado diferencias en la composición del microbioma orofaríngeo en individuos diagnosticados de esquizofrenia.29

Aunque los probióticos se han propuesto como un posible tratamiento complementario para la esquizofrenia, su uso generalizado aún está lejos de poder conseguirse.

Depresión

Los trastornos depresivos entre las personas de quince a cuarenta y cuatro años de edad son la principal causa de discapacidad en todo el mundo. Sabemos que la microbiota está alterada en los pacientes con depresión y, por tanto, hemos de focalizarnos en mantenerla lo más sana posible.30

Como ya he mencionado anteriormente, el factor principal a la hora de intervenir en la microbiota es la dieta. Por ello, es conveniente informar a los pacientes de que la manera de comer puede impactar de forma positiva en su estado emocional y podría hacer que su tratamiento antidepresivo funcionase mejor. La estrecha relación de algunas bacterias con la producción de serotonina y el modo en que las bacterias pueden responder a medicamentos como los antidepresivos abren nuevas vías de investigación para mejorar el estado de los pacientes con trastornos depresivos.

Una gran cantidad de estudios, desde diferentes perspectivas y enfoques experimentales, relacionan el microbioma intestinal con el trastorno depresivo mayor (TDM). No solo es evidente que el microbioma intestinal está alterado en el paciente con TDM, sino que algunos estudios han demostrado que cuando el microbioma intestinal de pacientes deprimidos se ha transferido a ratas o ratones mediante un trasplante de microbioma fecal, los animales receptores muestran un mayor comportamiento depresivo y de ansiedad en comparación con los que han recibido un trasplante de microbioma fecal de humanos sanos.31

Por otro lado, en el marco del proyecto Flemish Gut Flora, un estudio concluye que, en una muestra de mil participantes, los individuos deprimidos eran más propensos que sus homólogos sanos a tener una menor carga bacteriana y una menor cantidad del género bacteriano Faecalibacterium. Además de su hallazgo sobre la composición general, el estudio identificó varias características del microbioma, como la abundancia de bacterias productoras de butirato en el intestino, que se asociaron a una puntuación más alta en la calidad de vida.32

Quizá sea en el trastorno depresivo en el que las evidencias científicas nos dan más consistencia para considerar el eje cerebro-intestino y la modulación de la microbiota con probióticos como vías implicadas tanto en su génesis como en su pronóstico, evolución y tratamiento.

MICROBIOTA Y FUNCIÓN COGNITIVA

La función cognitiva es otra de las grandes áreas en las que tiene cabida el estudio de eje intestino-cerebral. Los cambios en la composición y función de la microbiota intestinal afectan a la cognición en diferentes niveles, tanto en el deterioro cognitivo relacionado con la edad como en el rendimiento cognitivo general.

Estudios en animales han demostrado que el tratamiento con antibióticos —una manera de alterar la microbiota— puede producir una disminución de la regeneración cerebral en algunas áreas cerebrales, lo que se ha relacionado con el deterioro cognitivo general y la aparición de la enfermedad de Alzheimer. Esto no quiere decir que el mero uso de antibióticos provoque esta enfermedad, sino que su abuso podría predisponer a ello. El uso del trasplante de microbiota fecal de ratones sanos es capaz de restaurar esa disminución de regeneración en los animales expuestos a los antibióticos, pero solo cuando se combinan con probióticos específicamente seleccionados.33

En los pacientes con encefalopatía hepática, en los que aparecen anormalidades neuropsiquiátricas como resultado de la disfunción hepática, la presencia y la concentración de ciertos microbios se han correlacionado con la gravedad del deterioro cognitivo.34

En un estudio en coreanos de edad avanzada, la administración de Lactobacillus helveticus IDCC3801 mejoró el rendimiento en las pruebas de fatiga cognitiva.35

La disbiosis se asocia a una respuesta inflamatoria asociada a la edad, conocida como inflammaging, que a su vez se ha asociado a enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer o la de Parkinson.36

ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS

Enfermedad de Alzheimer

Además de estar implicado en el fenómeno inflamatorio general, también se ha descubierto que el microbioma intestinal puede intervenir en procesos inflamatorios asociados a enfermedades relacionadas con la edad. En pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) se ha visto una correlación entre la colonización de ciertos microbios patógenos como Toxoplasma y Chlamydophila pneumoniae y la progresión de la enfermedad.37

Además, los pacientes con EA han demostrado tener un microbioma menos diverso, con diferencias de composición distintas en comparación con el microbioma sano.38

Enfermedad de Parkinson

Cada vez se hace más hincapié en el papel del eje intestino-cerebro en la aparición de la enfermedad de Parkinson (EP). Una serie de estudios han mostrado alteraciones en el microbioma de los pacientes con esta enfermedad. En estos se colonizó a ratones con la microbiota de pacientes con EP mediante trasplante de microbioma fecal, lo cual favoreció el desarrollo de déficits motores y neuroinflamación, dos síntomas característicos de la EP.39

Esclerosis múltiple

La esclerosis múltiple (EM), una enfermedad que se considera que está asociada a una disfunción inmunológica, se ha relacionado con alteraciones en el microbioma.40Cuando el microbioma de los pacientes diagnosticados con esclerosis múltiple se transfirió a ratones, los animales comenzaron a mostrar encefalomielitis autoinmune, un síntoma principal de la EM.41

Se han observado concentraciones significativamente más altas de algunas especies microbianas específicas, como Akkermansia muciniphila y Acinetobacter calcoaceticus, en los pacientes que padecen EM, en comparación con la población sana.42Cuando estas cepas se introdujeron en ratones, estos volvieron a mostrar síntomas de encefalomielitis autoinmune.

EL PAPEL DE LOS PROBIÓTICOS

Disponemos de literatura reciente importante sobre el impacto en nuestro organismo de los fármacos que tomamos. Como sanitarios debemos hacer una reflexión acerca de la gran cantidad de fármacos que damos a quienes nos consultan, no porque no deban de utilizarse, sino por el efecto sistémico que pueden tener.

Muchos medicamentos utilizados para un determinado fin (por ejemplo, un antiácido o un antidepresivo) tienen, además, un impacto directo en la modificación microbiana. Y ese efecto «antimicrobiano» es el que a la larga puede perpetuar estados de disbiosis, aunque quizá si se dieran suplementos probióticos podría minimizarse el impacto de esos medicamentos en nuestro organismo. Datos recientes, por ejemplo, apuntan a que, posiblemente, la suplementación con probióticos en un paciente en tratamiento con antidepresivos pueda revertir ese efecto antimicrobiano de estos medicamentos, ayudándolos a funcionar mejor y minimizando sus efectos indeseables a medio y largo plazo.

Uso de probióticos en el trastorno depresivo

La OMS recomienda el uso complementario de probióticos en el tratamiento de la depresión desde 2005. La evidencia científica en humanos no es robusta y aún no se puede generalizar su uso, pero disponemos de mucha literatura que nos permitiría empezar a utilizar estas sustancias en un grupo de pacientes con un determinado fenotipo.

Sabemos que los lactobacilos y las bifidobacterias son dos de los géneros bacterianos de los que se conocen más efectos beneficiosos en el estado emocional. Curiosamente, hace más de cien años que George Porter-Philips, uno de los científicos más respetados y conocidos de Gran Bretaña, propuso tratar la melancolía con Lactobacillus; ahora que existe más investigación clínica podremos validar hasta qué punto fue un hombre adelantado a su tiempo.

El uso de probióticos ya se ha normalizado en otras especialidades médicas. Los gastroenterólogos ya los utilizan. Los pediatras o ginecólogos ya incorporan según qué probióticos a la hora de prescribir tratamientos antibióticos. Pero los psiquiatras aún no hemos entrado aquí.

Se ha demostrado que tanto los tratamientos probióticos como los prebióticos reducen el comportamiento depresivo en modelos de roedores.43Estos estudios parecen tener aplicación en humanos, ya que varias revisiones sistemáticas indican que los probióticos mejoran efectivamente nuestro estado de ánimo. No obstante, cabe señalar que una de estas revisiones sistemáticas descubrió que los beneficios se limitaban a las personas con depresión de leve a moderada, pues los individuos sanos no se beneficiaban significativamente.44Esto es importante de cara a recomendar de forma indiscriminada el uso de estas sustancias en la población general.

Llegado este punto, quiero detenerme para hacer hincapié en que los trastornos depresivos son algo sistémico; no todas las depresiones son iguales. Una depresión puede haber empezado en el cerebro, pero seguramente no es eso lo único que sucede: seguramente ese daño cerebral hará que el paciente se alimente mal y que haya una alteración intestinal y sistémica que perpetúe el trastorno depresivo. Si no tratamos esa diana terapéutica local de disbiosis y sus efectos sistémicos, no conseguiremos una total recuperación, ni autonomía ni una calidad de vida al cien por cien.

Nos estamos quedando con dianas terapéuticas muy reducidas al centrarnos en el cerebro. Hay que salir del cerebro, independientemente de dónde haya empezado o esté el trastorno, porque el futuro de un trastorno depresivo mayor requiere una visión más integral, holística, sistémica. Que no se nos olvide que un cerebro dañado puede dañar el sistema digestivo, y viceversa. La clave está en el eje cerebro-intestino, y ya llevamos más de quince años de camino recorrido y de avances científicos, con lo que ya se pueden hacer aseveraciones y recomendaciones clínicas.

Debemos pensar que hay otras dianas terapéuticas que se ponen en funcionamiento de forma anómala en el trastorno depresivo y que debemos abordar. Por ejemplo, el sistema inmunitario, ya que hay depresiones que se tendrán que tratar con inmunomoduladores o antiinflamatorios, además de con antidepresivos. Hay otras depresiones más disbióticas que tienen más que ver con la función intestinal, por lo que será fundamental la suplementación con probióticos y psicobióticos. Y aunque sean depresiones más centrales, originadas en el sistema nervioso central, seguramente habrán hecho que el paciente no tenga un estilo de vida saludable (dieta, etcétera), y ese daño se perpetuará en el sistema nervioso central. Por eso hay que considerarlo como algo sistémico y tratarla como tal, y ver a cada enfermo de forma individual y personalizar el abordaje de la enfermedad. La medicina se dirige hacia la personalización para proporcionar al individuo lo que requiera, que puede variar a lo largo de los años que dure su enfermedad. Aquí, como ves, retomo la idea de las primeras páginas del cambio de concepción de la medicina, del médico, del paciente, etcétera, porque me parece un tema crítico y esencial en el presente de la atención sanitaria.

Alimentos y depresión

Como ya hemos visto, los probióticos son un ejemplo de cómo podemos contribuir a una mejora de la microbiota en los casos de depresión. Pero también me gustaría mencionar que ya hay estudios que sugieren que el patrón dietético y la elección de los alimentos pueden desempeñar un papel en el tratamiento y la prevención de los trastornos cerebrales, especialmente en los trastornos depresivos.

Se han publicado varias directrices nutricionales para prevenir la depresión. Las recomendaciones fundamentales pasan por mantener un patrón dietético tradicional como la dieta mediterránea, consumiendo cantidades adecuadas de ácidos grasos omega-3, y evitar los alimentos procesados (por ejemplo, los ricos en carbohidratos refinados o azúcares).45

Consorcios internacionales de investigadores de la salud mental y la nutrición han apostado recientemente por que la «psiquiatría nutricional» se convierta en una parte rutinaria de la práctica clínica en salud mental.46

El ensayo SMILES (Supporting the Modification of Lifestyle in Lowered Emotional States) es uno de los primeros ensayos controlados aleatorizados de una intervención dietética para tratar el trastorno depresivo mayor. En él se ha demostrado que la prescripción de una dieta mediterránea modificada puede ser efectiva como tratamiento complementario.47El patrón dietético mediterráneo es solo un ejemplo de un patrón de dieta coherente y con fundamento. En general, los patrones dietéticos recomendados para el tratamiento complementario de los trastornos depresivos apoyan el consumo de una dieta tradicional basada en alimentos integrales, en contraposición a una dieta occidental, para prevenir y promover la recuperación de la depresión.

En un estudio reciente se ha logrado determinar qué alimentos son las mejores fuentes de nutrientes que, según los estudios en humanos publicados en la literatura científica actual, desempeñan un papel en la prevención y promoción de la recuperación de los trastornos depresivos.48Estos nutrientes son: los ácidos grasos omega-3 de cadena larga, el zinc, el magnesio, el hierro, el potasio, la tiamina (vitamina B1), la vitamina B6, los folatos (vitamina B9), la vitamina B12, la vitamina C y una serie de fitonutrientes que se ha visto que promueven la expresión del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) y, por tanto, influyen en la neuroplasticidad.

Los resultados incluyen una lista de alimentos, así como clasificaciones de alimentos dentro de las categorías a las que pertenecen (carnes, vegetales, etcétera), que pueden incorporarse al diseño de posteriores estudios o recomendaciones a los pacientes como parte de un patrón dietético saludable que más se ajusten a sus predilecciones.

La siguiente tabla muestra el porcentaje de índice antidepresivo propuesto por los autores.

Puede pasar que a la hora de recomendar un patrón de dieta determinada (japonesa o mediterránea, por ejemplo), este no resulte apetecible o práctico para todo el mundo. Por eso, el hecho de clasificar los alimentos puede ser una alternativa práctica y efectiva Disponer de una tabla de alimentos sí que facilita la elección e inclusión de alimentos en la dieta.

Además, esta selección de alimentos basada en la densidad de nutrientes es una buena forma de satisfacer las necesidades diarias de nutrientes sin consumir demasiadas calorías, lo que puede tener beneficios más allá de la salud mental.

Hay que tener en cuenta que este listado de alimentos se centra únicamente en su beneficio para los estados depresivos y no tiene en cuenta los componentes dietéticos que deben evitarse, como las grasas saturadas, el colesterol y el sodio. Por tanto, hay que seguir recomendando a los pacientes que sigan evitando excederse en estos casos.

Por otro lado, algunos nutrientes, como los ácidos grasos omega-3 de cadena larga, la vitamina B12 y el hierro hemo solo se encuentran en alimentos animales como el marisco, la carne, los huevos y los lácteos, unos alimentos que se han eliminado de algunas dietas y recomendaciones, siguiendo la tendencia al alza de los últimos años hacia el consumo de dietas más vegetarianas y veganas que, si no se hacen bien, pueden producir déficits de algunos nutrientes, como las vitaminas B, por ejemplo. Un estudio reciente, entre otros que se han llevado a cabo al respecto, encontró que el riesgo de depresión o ansiedad es mayor cuando la dieta carece de proteínas de origen animal.49

Sin embargo, es cierto que hay que apostar, como se ve en la tabla, por alimentos vegetales como frutas y verduras, pues hay dos componentes que son relevantes para la salud mental: la fibra y los fitonutrientes. Estos últimos son compuestos de origen vegetal (como el licopeno y la quercetina) que tradicionalmente se consideran «antioxidantes», pero que influyen en la expresión genética y modulan la inflamación.

Hay que señalar que los ensayos clínicos de nutrientes suelen utilizar dosis de suplementos en vez de alimentos. Por tanto, aunque una dosis elevada de vitamina B12 pueda promover la recuperación de la depresión, esto no quiere decir necesariamente que los alimentos con una alta densidad de esta vitamina también lo hagan de la misma manera. Por ello, los resultados del presente estudio han de servir para incorporarlos a posteriores estudios de investigación más amplios, con resultados más contundentes.

MI EXPERIENCIA EN CONSULTA

A lo largo de este capítulo he hablado de los trastornos psiquiátricos de forma unitaria. Para cerrarlo, me gustaría hablar un poco de mi experiencia clínica como psiquiatra de interconsulta y enlace que soy, que somos los psiquiatras dedicados al tratamiento de los trastornos mentales del paciente con otras enfermedades (por ejemplo, síndrome del intestino irritable, colitis ulcerosa o fibromialgia).

La combinación de los trastornos depresivos con enfermedades como las mencionadas es la norma y no la excepción. De hecho, es muy posible que se compartan los mecanismos por los que se desencadena un síndrome del intestino irritable o una fibromialgia con los mecanismos de los trastornos depresivos. A lo largo de muchos años me he dedicado al diagnóstico y al tratamiento de los trastornos de ansiedad y depresivos que padecen, en especial, pacientes con enfermedades digestivas como la enfermedad inflamatoria intestinal o los trastornos funcionales digestivos.

Me detendré especialmente en la patología emocional y psiquiátrica que existe en los trastornos funcionales digestivos, como pueden ser el síndrome del intestino irritable o la dispepsia. Como hemos ido diciendo a lo largo del libro, el eterno dilema es el del huevo o la gallina: ¿Empieza antes un síndrome del intestino irritable y posteriormente desarrollas una depresión? ¿U ocurre al revés?

En este terreno, el mundo de la gastroenterología va por delante de la psiquiatría, y a los trastornos funcionales digestivos ya los clasifica como enfermedades de la disfunción cerebro-intestinal en vez de como enfermedades digestivas o cerebrales. Eso es fundamental, porque nos permite explicar cómo hasta el 70 % de los pacientes con síndrome del intestino irritable pueden padecer trastornos depresivos y también nos permite poder explicar a los pacientes que su disfunción no es ni cerebral ni digestiva, sino que es fruto de su interrelación. Eso muchas veces cuesta de entender.

Muchas personas acuden a mi consulta rebotadas porque creen que ellas «no están locas» o que «a mí lo que me duele es la barriga», pero después de explicarles todo esto que hemos venido compartiendo a lo largo de estas páginas, todo cobra sentido. Es más fácil poderles poner un antidepresivo si les explicas que eso les va a mejorar el dolor abdominal y va a desinflamar el organismo, por ejemplo. O que al mejorar el estado depresivo, su dolor abdominal va a mejorar también. O que no sabemos si su depresión se ha originado en el cerebro o en el segundo cerebro, pero que da un poco igual, que lo importante es abordarlo todo de forma conjunta, sin prejuicios y de manera integral. Si eso se hace de esa manera, el paciente no se siente juzgado o mal tratado, en el sentido de abordar todo lo que pasa a la vez, y la cosa funciona.

EN CONCLUSIÓN...

El creciente conocimiento del eje cerebro-intestino y del microbioma humano ha cambiado el paradigma de muchas de las cosas que pensábamos respecto a la etiología de muchas enfermedades o respecto a su tratamiento. En el campo de la salud mental, el conocimiento del microbioma está cambiando el enfoque a la hora de abordar las enfermedades.

El microbioma nos conecta de fuera adentro de una manera extraordinaria. Lo que comemos (fuera) impacta en nuestras emociones, en nuestro estado de ánimo y en nuestra conducta (lo más profundo que tenemos). ¿No te parece excepcional? Todo está conectado, así que los psiquiatras debemos cambiar de perspectiva, mirar más allá de lo que pasa en el cerebro y ampliar la visión de lo que son las enfermedades mentales. Que un trastorno depresivo empiece en los intestinos es algo que debemos tener cada vez más presente. Que una suplementación alimentaria o el estrés cambien la microbiota, y eso genere cambios estructurales en el cerebro, es algo impactante que en un futuro muy cercano conoceremos en mayor profundidad.

Cada uno de nosotros tiene la capacidad de generarse salud. La salud hay que trabajársela. No es fácil tenerla. Pero con cuatro cosas sencillas y bien amuebladas podemos emprender alguno de los caminos que más nos acerquen a ella. Aprende a escuchar a tu cuerpo: él sabe. 

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El estilo de vida,
amigo de la microbiota

Ya he contado antes que la dieta es probablemente el factor más importante para determinar la composición de la microbiota y su biodiversidad, pero no es lo único que influye. Nuestra microbiota también depende de otros factores, como el estrés, la exposición solar, el sueño y el descanso, la actividad física y los fármacos que hayas tomado, sobre todo antibióticos, entre otros muchos factores. Iré desgranando uno a uno estos factores para entender cómo afectan a la microbiota y a la salud, y qué podemos hacer para revertir aquellos que nos perjudican, gestionarlos mejor o sustituirlos por otros que nos beneficien.

ESTRÉS

El estrés es un mecanismo que activa el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, y es la descarga que tiene el cerebro ante un estímulo que ha generado miedo o se ha considerado una amenaza. Se trata de un mecanismo presente en todos los seres humanos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, ante cualquier estímulo exterior, sea corporal, vivencial o emocional, la reacción no tiene por qué ser la misma en todas las personas.

Hay cosas que pueden generarnos miedo a todo el mundo, pero el miedo o el sentimiento de amenaza puede variar. Por ejemplo, hay a quien hablar en público le encanta y le genera una reacción buena; en cambio, hay a quien el hecho de hablar en público le supone una amenaza. Algunas personas son amantes del cambio constante y eso hace que estén de buen humor, pero otras viven cualquier cambio de forma estresante y hostil y necesitan la rutina para sentirse seguras. Hay quien se siente bien mostrando sus emociones y lo que piensa, mientras que otras personas llevan muy mal lo de tener que decir «no» o ser asertivas.

¿De qué dependen estas distintas maneras de reaccionar? Lo cierto es que pueden deberse a múltiples factores. Uno de ellos podría derivar de una vulnerabilidad biológica, una tendencia heredada genéticamente a reaccionar de cierta manera. Por ejemplo, sabemos que el neuroticismo es un rasgo de personalidad heredado y es lo que caracteriza a esas personas que siempre ven el vaso medio vacío y que, si las cosas pueden ir mal, irán mal.

¿Por qué reaccionamos así?

Los médicos solemos utilizar el concepto «vulnerabilidad», porque a menudo pensamos y hablamos desde el sesgo de la enfermedad, pensando en aquello que te puede hacer vulnerable a algo. Pero en este caso quizá sería más adecuado hablar de «predisposición», para evitar la asociación negativa que puede conllevar la palabra «vulnerabilidad». Porque también podemos heredar o tener predisposición a mostrar rasgos positivos.

Sin ir más lejos, puede existir una predisposición a ser optimista, la cual puede relacionarse, por ejemplo, con un mejor pronóstico de algunas enfermedades como el ictus cerebral o la insuficiencia cardíaca, y, en general, incluso con una menor mortalidad. La razón por la que las personas optimistas tienen mejores índices de salud se debe a dos mecanismos: el conductual y el meramente biológico. En el plano conductual, por ejemplo, la gente optimista tiende a seguir mejor las indicaciones médicas, a esforzarse más en los programas de rehabilitación física ante una enfermedad o a seguir dietas más saludables.

Respecto al factor biológico, sabemos que la manera en que el cuerpo responde a las situaciones estresantes es más saludable en las personas optimistas. Algunos estudios han mostrado que el optimismo puede relacionarse con una reducción en la velocidad de formación de placas ateroscleróticas en las arterias, mientras que las personas pesimistas tienden a tener niveles más altos de presión arterial o a tener más sustancias proinflamatorias en la sangre. Se ha llegado a sugerir que las personas optimistas modulan mejor el sistema inmunológico que las pesimistas, aunque se necesitan más datos y una investigación más a fondo para poder llegar a una conclusión sólida. Al final de este capítulo veremos más acerca de cómo nos beneficia ser optimistas.

Podríamos decir que sabemos que hay una tendencia a ser de una determinada manera, pero eso no implica que no podamos aprender a afrontar nuestras vidas de una forma más saludable, algo que impactará tanto en nuestra salud actual como en la futura.

Dentro de esos factores que pueden incidir en la manera en que reaccionamos ante ciertos estímulos, también pueden desempeñar un papel importante los sesgos cognitivos, es decir, los impulsores no conscientes que influyen en la forma de percibir las cosas y de tomar decisiones. Desde que en la década de 1970 apareció el trabajo seminal de Kahneman y Tversky sobre el juicio y la toma de decisiones,1ha crecido el interés por comprender cómo funciona el juicio humano.

Normalmente, al emitir juicios o tomar decisiones, las personas suelen recurrir a estrategias simplificadas de procesamiento de la información denominadas «heurísticas», que pueden dar lugar a errores sistemáticos y, por tanto, predecibles, a los que denominamos «sesgos cognitivos». Por ejemplo, hay personas que tienden a sobrestimar la exactitud de sus juicios (sesgo de exceso de confianza; un error sistemático en la calibración subjetiva del éxito en la toma de decisiones en una situación de incertidumbre) y hay quienes tienden a pensar que son más éticos o mejores que el resto de quienes les rodean, o a percibir los acontecimientos como más predecibles una vez que han ocurrido (sesgo de retrospección). Un ejemplo de este sesgo de retrospección sería, por ejemplo, cuando alguien te dice que una persona no es de fiar y se confirma, y olvidas el resto de las veces en las que dijiste eso y luego no hubo confirmación de esa apreciación. Estos sesgos podrían entenderse como «atajos» que utiliza nuestro cerebro para reaccionar con mayor rapidez y eficacia a los acontecimientos vitales inesperados, aunque no siempre nos ayuden.

Somos diferentes

Cuando nos preguntamos si una persona nace o se hace, la respuesta es que las dos opciones son correctas, porque probablemente dependerá de ambas cosas a la vez. Por ejemplo, cuando realizamos la historia de un paciente, puede que aparezca que la madre tiene una personalidad neurótica y que el paciente también la tenga. ¿Por qué? Porque puede haber heredado la predisposición biológica de la madre a través de la genética. Pero hay otros elementos que pueden entrar en juego. Si un hombre que tiene rasgos de personalidad neuróticos nos educa y convive con nosotros, probablemente nos habrá educado de una determinada manera acorde con su forma de ser y de ver el mundo, y eso nos habrá marcado, habrá influido en nuestra conducta.

Por tanto, no se trata simplemente de que un gen tenga un papel determinante, sino que la educación y otros factores pueden tener un papel en los rasgos que ha adquirido esa persona. Por ejemplo, cuando educamos a nuestros hijos en el miedo constante, diciendo a cada cosa que hace un «cuidado, no hagas eso porque te caerás y te harás daño», los estaremos educando en el miedo, y eso puede predisponer al niño, y al adulto, a sentirse así. Por supuesto, puede tener una predisposición genética, como hemos dicho, pero son vasos comunicantes, se pueden retroalimentar. Por eso son importantes la psicoeducación y la educación emocional, para transmitir otros conceptos, otras posibilidades, y registrar otras maneras de reaccionar ante los estímulos externos. Si ante esa situación en la que siempre diríamos «cuidado» empezamos a animarlo para ver qué pasa, para que pueda vivirlo como una aventura o para que no tenga tanto miedo a hacerse daño, quizá eso pueda provocar un equilibrio que, a la larga, también afectará a su manera de reaccionar ante según qué situaciones.

Controlar cómo reaccionamos

Por tanto, las reacciones que tiene nuestro sistema nervioso ante situaciones externas pueden evolucionar y cambiar a lo largo de la vida, se pueden modular. Por eso, en muchas ocasiones se busca tomar conciencia de la manera en que sentimos, reaccionamos o vivimos una situación, para comprender qué consecuencias puede tener nuestra respuesta. Si nos agobiamos cada vez que pensamos en el trabajo que debemos entregar, es probable que rindamos menos y que lo hagamos todo peor. En cambio, si lo vivimos como un reto, como algo estimulante que nos puede aportar algo, cambiaremos la actitud. El objetivo será el mismo, pero la manera en que nos enfrentaremos a esa tarea hará que nuestro cerebro libere sustancias más positivas, como endorfinas o serotonina, en vez de cortisol o sustancias inflamatorias.

Por otro lado, siempre hay que tener en cuenta que el estrés no es negativo en sí mismo. Por ejemplo, si durante una entrevista o charla miraran el nivel de adrenalina que tenemos en ese momento, probablemente sería más alto que antes de empezar esa entrevista o charla. En este caso, la adrenalina no sería un indicador de nada malo, sino una señal de que el cerebro está despierto, activo, buscando conexiones, concentrándose para que todo lo que decimos sea claro. Sin un punto de adrenalina, es posible que una charla no salga del todo bien. Esas mariposas en el estómago, el punto de nervios porque quieres hacerlo bien y estás pendiente de no olvidar nada, no son de por sí elementos negativos. Lo importante es recordar que, una vez que ha acabado ese momento de activación, debemos apagarlo, porque si continuamos siempre alerta, con la adrenalina y el cortisol elevado y la sensación de conexión constante, podemos acabar enfermando.

Como ya hemos comentado, ante una situación de estrés, el sistema simpático se pone en funcionamiento y suben los niveles de adrenalina, noradrenalina y cortisol. No es algo negativo en sí mismo, sucede sin más. Pero una vez que ya no es necesaria esa activación, debemos ser capaces de apagar ese mecanismo. ¿Cómo? A través del sistema parasimpático, que es el encargado de restaurar el equilibrio y la calma tras una reacción. Lo suele hacer a través del nervio vago.

Por ejemplo, cuando respiramos hondo, realizamos una actividad de relajación o nos regalamos una actividad placentera, estimulamos el nervio parasimpático y eso genera una cascada positiva de neurotransmisores que provocan bienestar. Sin embargo, actualmente vivimos en un mundo en el que parece que todo sea urgente y amenazante, eso provoca que sea difícil apagar el mecanismo de estrés. Las personas que no consiguen desconectarse, que todo el día están con el cortisol por las nubes porque lo viven todo como una amenaza, como algo urgente, o con una intensidad negativa, provocan que un mecanismo que de por sí es necesario, se desvirtúe y acabe predisponiéndonos a tener problemas y sufrir enfermedades, como las enfermedades digestivas funcionales o los infartos.

Pasar a la práctica: gestionar el estrés

Eso sí, más allá del ritmo social de urgencia y estrés al que estamos sometidos habitualmente, también debemos recordar que hay personas con una mayor tendencia a tener dificultades para desconectar de ese estado de alerta, como las personas con personalidad de «tipo A» (gente más colérica, agresiva o ambiciosa), o aquellas personas con un perfil más neurótico o con un sistema nervioso más propenso a la inhibición emocional, como las que tienen personalidades de «tipo D». Tanto este tipo de personas, las que por su personalidad o su situación social o emocional tienen dificultades para gestionar el estrés, como la población general, necesitan aprender a vivir con el mecanismo del estrés y buscar la manera de desconectar.

Ahí es donde entra la posibilidad de activar y estimular el nervio parasimpático. ¿Cómo se puede hacer? Pues, como suele decirse coloquialmente, «desconectando». Hay quien lo consigue haciendo ejercicio, asistiendo a una clase de yoga, dándose un baño con velas, tomando un café con un amigo o una amiga... En definitiva, actividades que generan bienestar y neurotransmisores como la oxitocina o la serotonina.

ALGUNAS GUÍAS PARA MANEJAR EL ESTRÉS

Disponemos de algunas herramientas que nos pueden ayudar a sobrellevar mejor las situaciones de estrés. Se trata de ponerlas en práctica:

Reconocer las señales. El primer paso es comprender cómo nuestro cuerpo responde ante el estrés para poder cambiar el estilo de afrontamiento. Hay quienes se muestran irritables, mientras que otros lo manifiestan con alteraciones del sueño, falta de energía, etcétera.

Pararnos a pensar en cómo estamos percibiendo la situación. En ciertos momentos de la vida percibimos una situación como amenazante, peligrosa, y nos paralizamos y dejamos de actuar. Esta reacción requiere un gasto de energía enorme, que podríamos aprovechar para encarar la situación como un reto, movilizarnos y no permanecer más tiempo en una situación de estrés bloqueante. Tener estrés depende más de la valoración que hacemos de la situación que de las características objetivas de esta.

Decidir. Cuando nos enfrentamos a un dilema, solemos tener, como mínimo, tres opciones: permanecer como estamos, actuar de una manera o actuar de otra. La única que no es aconsejable es permanecer como se está, pues, sin duda alguna, es la más dañina para la salud física y psicológica. Aunque las otras dos alternativas conlleven cierto riesgo, siempre implicarán un movimiento para llevarnos a un lugar diferente del que estamos, y ya estamos en el peor.

Realizar actividades placenteras. Cuando no podemos evitar la fuente del estrés porque está causada por un cambio repentino, como una enfermedad o un acontecimiento traumático como la muerte de un ser querido, es importante que nuestros esfuerzos vayan dirigidos a amortiguar o cambiar el estado emocional, realizando actividades placenteras como pasear, hacer deporte, mantener relaciones gratificantes, realizar ejercicios de relajación, etcétera.

Confiar en nuestras capacidades. Nuestro sistema de creencias es fundamental a la hora de dar significado a los acontecimientos. Si confiamos en nuestras capacidades y habilidades, minimizaremos la sensación de amenaza ante situaciones difíciles y podremos permanecer estables. Por el contrario, si estimamos que nuestros recursos son insuficientes para hacer frente a la situación, lo más probable es que se ponga en marcha el mecanismo de alarma que desencadena la respuesta de estrés.

Establecer prioridades. Es importante aprender a decidir qué cosas se deben hacer y cuáles pueden esperar, así como aprender a decir «no» a tareas nuevas si ya estamos al límite.

Intentar aprender cuál es el tiempo requerido para realizar cada tarea, pues no saber cuánto tiempo nos llevará algo nos genera estrés. ¿Tardaremos una hora, una semana? Hay que intentar saber cuál es el tiempo individual necesario para cada tarea, porque eso nos hace ser realistas a la hora de calendarizar tareas y puede aliviar mucho.

Mantener relaciones saludables. Tener contacto con personas que nos dan apoyo emocional puede resultar reconfortante. Aislarse puede ser contraproducente. Y aún más, si buscamos tiempo para relaciones más profundas. Eso es lo que de verdad sana a una persona (es más profundo que curar o aliviar). Pero también pedir ayuda al entorno puede desahogar de la sobrecarga de tareas. Estamos en una sociedad en la que faltan encuentros profundos con personas. Todo el mundo va «liado», «sin tiempo», «de culo», «de bólido», etcétera. Habrá que reflexionar. Eso puede ser más dañino para la salud que cualquier otra cosa.

Evitar pensar obsesivamente en los problemas. Es importante enfocarse en lo que se ha logrado en lugar de en lo que no se ha podido hacer. Hay mucho que sí está, que sí hay, que sí está pasando, y no lo vemos, centrándonos en lo que no va, no está, no hay.

Practica el mindfulness

En español vendría a ser «atención plena». Seguro que has oído hablar mucho acerca de esta disciplina y puede que incluso la hayas practicado. El término se utiliza para describir un estado mental de atención y conciencia plena, atenta y reflexiva a lo que sucede en el momento presente, que se alcanza al practicar la meditación. En Occidente se ha popularizado debido a una técnica en concreto, Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR), desarrollada por Jon Kabat-Zinn en la Universidad de Massachusetts (Estados Unidos) hace tres décadas.

Es una técnica que adapta varias tradiciones budistas a la cultura occidental, y elimina el contenido «espiritual» o «religioso». Muchas personas han empezado a practicarla a partir de un programa estandarizado, y se ha comprobado científicamente que es capaz de mejorar no solo los niveles de bienestar y ansiedad, sino también trastornos médicos que van desde la mejor tolerancia al dolor,2el estrés,3e incluso la obesidad,4los problemas digestivos o la depresión.5

Para comprender realmente lo que significa el mindfulness y cultivar esta habilidad de la mente es necesario un entrenamiento con una persona que nos oriente, además de dedicar tiempo, constancia, energía y disciplina. Por tanto, no se trata de un proceso pasivo. El entrenamiento en mindfulness consiste en observar atentamente cuerpo y mente, y permitir que las experiencias se vayan desplegando momento a momento, aceptándolas como son.

Cada vez más hay clases donde se enseña esta técnica, primero para sentir los beneficios del mindfulness y segundo para ir profundizando en la práctica por nuestra cuenta. Normalmente se realizan en grupo y duran unas ocho semanas.

El primer objetivo de la práctica de mindfulness es aquietar la mente, calmarla, volverla serena y tranquila. Para ello, se debe entrenar la mente para que permanezca centrada en un único punto, de forma constante e ininterrumpida (por ejemplo, en la propia respiración).

ACTIVIDAD FÍSICA

Sabemos que la práctica regular de actividad física es básica para gozar de un buen estado de salud. Sin embargo, aproximadamente un 30 % de la población es sedentaria, una tendencia que conviene revertir, pues el cuerpo humano está diseñado para realizar ejercicio físico (correr, saltar, gatear, lanzar, trepar, reptar, etcétera) y su ausencia supone ir en contra de nuestra naturaleza, lo cual provoca un mal funcionamiento de nuestro cuerpo.

El sedentarismo, además de causar de por sí un importante daño a nuestro sistema cardiovascular, contribuye a acentuar los efectos de otros factores de riesgo, como la obesidad, la hipertensión o el colesterol. Una persona sedentaria tiende a llevar un estilo de vida más descuidado y menos saludable, en la que el tabaco y una alimentación desequilibrada están más presentes, algo que tiene como consecuencia el sobrepeso, por ejemplo. Por el contrario, está demostrado que la actividad física y el ejercicio contribuyen tanto a mantener el peso corporal como a controlar las cifras de presión arterial y colesterol.

Además de los beneficios físicos, son notables los beneficios mentales de la práctica de ejercicio. Es conocido que mejora el sistema cognitivo y puede ayudar en trastornos como la depresión o la esquizofrenia. Además, se ha observado que un ejercicio moderado puede tener un efecto positivo en estructuras y funciones cerebrales (por ejemplo, en la tasa de neurogénesis, es decir, de restauración/regeneración cerebral). Este efecto está mediado por el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) que, como ya sabes, se encarga de proteger el cerebro y que contribuye al crecimiento de las conexiones y mejora del funcionamiento cerebral, lo que resulta muy interesante para actuar en el proceso de disminución de la masa y funcionamiento cerebral asociado a la edad. Este hecho es importante, ya que podría ofrecer una posible reversión del envejecimiento de las estructuras cerebrales. La actividad física también disminuye los niveles de estrés y mejora la homeostasis del individuo.6

A continuación apunto algunos de los motivos principales por los que el ejercicio debería formar parte de nuestro estilo de vida.

Mejora la producción de hormonas

El organismo humano funciona a través de diferentes reacciones químicas implicadas en el metabolismo, el cual viene regulado por diferentes hormonas (neurotransmisores). Entre las más importantes figuran las endorfinas, la dopamina y la serotonina.

Las endorfinas proporcionan una sensación de bienestar y calma tanto en el plano físico como en el mental, y ello induce la sensación de felicidad. El ejercicio estimula su producción; de ahí que al terminar nos sintamos bien, con cierto grado de euforia.

La dopamina es la responsable de los efectos de relajación del organismo, lo que induce la sensación de placer. Además, mejora las conexiones nerviosas de las neuronas, haciendo que el sistema nervioso funcione mejor y permitiendo un mejor grado de coordinación del organismo y de aprendizajes motores. La dopamina también regula el tiempo de permanencia de los recuerdos en el cerebro, con lo cual mejora nuestra memoria.

La serotonina regula el tránsito intestinal y el sueño. Un déficit de dicha hormona favorece el estreñimiento y las dificultades para dormir.

Mejora el sistema inmunológico

Se sabe que realizar actividad física mejora el sistema inmunológico, al reducir componentes corporales inflamatorios. También mejora el estado del hipocampo, la región cerebral fundamental para nuestra memoria, al generar una protección frente al envejecimiento cerebral.

Disminuye el sobrepeso

Hacer ejercicio ayuda a equilibrar la balanza entre la ingesta y el gasto de calorías. Aquellas personas que hacen ejercicio de forma regular, indirectamente, comienzan a cuidar su alimentación, de forma que, poco a poco, eso las ayuda a tener unos hábitos más saludables.

Reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares y aumenta la resistencia cardiovascular

La OMS recomienda practicar como mínimo 150 minutos semanales de ejercicio físico moderado, o 75 minutos semanales de ejercicio físico intenso, ya que reduce el riesgo de padecer hipertensión, cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular o diabetes (tipo 2 principalmente). Hoy en día existe una relación directa entre el aumento de peso y la probabilidad de padecer dichas enfermedades.

Además, hacer ejercicio activa nuestro sistema circulatorio y mejora la salud del corazón, y, de forma indirecta, del sistema respiratorio, al hacer un uso más efectivo del oxígeno que captamos en la respiración.

Aumenta la fuerza y el equilibrio

El ejercicio físico permite tener más fuerza y equilibrio. Asimismo, reduce el riesgo de lesiones, y la posibilidad de caídas y fracturas.

Mantiene a raya el estrés

Por otro lado, y según apunta la Fundación Española del Corazón, muchas de las respuestas que se producen como adaptación a la práctica regular del ejercicio físico promueven una reducción de la ansiedad y un mayor control del estrés emocional. Tanto es así que la gente que hace más deporte suele ser más tranquila y afronta los problemas de una forma más pausada.

Desempeña un papel positivo en la depresión

Muchos estudios científicos han comprobado que el ejercicio físico es una opción muy efectiva para reducir los síntomas de la depresión leve a moderada. Esto se debe tal vez a que la actividad física eleva los niveles de serotonina lo suficiente como para producir alivio. Algo que también tiene que ver con el hecho de que al ejercitarnos estamos cuidando de nosotros mismos, nos vamos marcando retos y eso nos motiva, nos llena de confianza y nos hace ganar autoestima. Además, fomenta las relaciones sociales.7

Fomenta la disciplina y la concentración

La práctica de ejercicio también conlleva fuerza de voluntad y disciplina, de manera que uno adquiere el compromiso de cuidarse y lograr los objetivos propuestos. Ejercitarse también contribuye a tener una mejor concentración y capacidad mental para el resto de tus actividades.

Pone en forma el cerebro

Otro poderoso efecto del ejercicio: contribuir a crear más células y conexiones en el cerebro. Esto se traduce en un cerebro más potente y con gran capacidad de aprendizaje.

Beneficia a la microbiota

Repasados los beneficios del ejercicio físico para la salud, física y mental, centrémonos en el tema que nos ocupa, la microbiota. Sabemos que a mayor biodiversidad microbiana, mayor beneficio para nuestra salud general. Algunas investigaciones recientes han demostrado que el ejercicio físico se asocia a una mayor biodiversidad y riqueza de la microbiota intestinal.8

Se trata de investigaciones muy preliminares, ya que los estudios existentes solo abordan cómo el ejercicio influye en la composición de la microbiota intestinal. Sin embargo, aún se desconoce cómo esta puede contribuir al rendimiento del ejercicio en la persona. Lo que sí se ha observado son consecuencias negativas cuando se deja de practicar ejercicio de forma regular, entre ellas la aparición de fatiga o un peor estado de ánimo. Actualmente, aunque se desconoce la relación causal y los mecanismos subyacentes, la evidencia existente permite pensar que el ejercicio puede mediar en el eje microbiota-intestino-cerebro bidireccionalmente, y podría considerarse una estrategia para mejorar trastornos, tanto gastrointestinales como mentales.9

Eso sí, poco ejercicio no beneficiaría, y excederse tampoco. Se trata de encontrar el equilibrio para que su práctica resulte positiva, pues el entrenamiento hasta el agotamiento puede asociarse a una disbiosis del microbioma intestinal, que favorece la inflamación y tiene consecuencias metabólicas negativas. La microbiota intestinal puede, a su vez, influir en las funciones de varios órganos, incluido el sistema musculoesquelético.

Lo que falta acotar es la cantidad o el nivel de actividad física necesaria para que esa microbiota se beneficie. En este sentido, un estudio chino que analizó las poblaciones bacterianas intestinales de 28 practicantes de wushu (kung-fu tradicional chino) concluyó que cuanto más elevado era el nivel de los profesionales del arte marcial, más diversificada y rica en bacterias beneficiosas era su microbiota intestinal.10Los grupos bacterianos encontrados específicamente en los deportistas de alto nivel, así como las moléculas que producen (ácidos grasos de cadena corta), intervienen en particular en el metabolismo de los glúcidos y los aminoácidos, lo cual mejora el rendimiento muscular. En cambio, los deportistas de nivel inferior presentaban una mayor proporción de bacterias «dañinas», implicadas, entre otros, en algunas enfermedades inflamatorias crónicas.

Está claro, por tanto, que ejercitarse y entrenar es positivo, y que incluso hacerlo mucho también, pero estamos hablando de deportistas de alto nivel con entrenamientos pautados, muy controlados y permanentemente revisados por profesionales. Así que hará falta estudiar más a fondo las interacciones que entran en juego y confirmarlas científicamente para conocer con exactitud qué tipo de intensidad de ejercicio sería la más recomendable para poderlo hacer extensible a toda la población y no solo a los deportistas de elite. 

Así pues, nadie pone en duda los beneficios generales de la práctica deportiva tal y como la recomienda la OMS para la población adulta (18-64 años):

Realizar actividad física aeróbica moderada durante al menos 150-300 minutos a la semana; actividad física aeróbica intensa durante al menos 75-150 minutos; o una combinación equivalente de actividades moderadas e intensas a lo largo de la semana. También deberían realizarse actividades de fortalecimiento muscular moderadas o más intensas que ejerciten todos los grupos musculares principales durante dos o más días a la semana, ya que aportan beneficios adicionales para la salud

Puede prolongarse la actividad física aeróbica moderada más allá de 300 minutos; o realizarse actividad física aeróbica intensa durante más de 150 minutos; o una combinación equivalente de actividades moderadas e intensas a lo largo de la semana para obtener beneficios adicionales para la salud.

Limitar el tiempo dedicado a actividades sedentarias. La sustitución del tiempo dedicado a actividades sedentarias por actividades físicas de cualquier intensidad (incluidas las de baja intensidad) es beneficiosa para la salud. Para ayudar a reducir los efectos perjudiciales de los comportamientos más sedentarios en la salud, todos los adultos deberían tratar de incrementar su actividad física de moderada a intensa por encima del nivel recomendado.

Puedes pensar que todo esto está muy bien. Incluso es posible que ya lo supieras, pero la clave es: ¿cómo convertirlo en un hábito en mi vida? Aquí van algunas pautas que pueden ayudar:

Empieza despacio y progresivamente, con un período de 10 minutos de ejercicio ligero o de una caminata a paso acelerado cada día, y aumenta gradualmente la dificultad del ejercicio y su duración. Mejor 10 minutos al día, que a la semana son 70 minutos, que nada. Piénsalo.

Si hace tiempo que no has realizado ejercicio de forma regular, empieza de forma suave y controlando las pulsaciones, y sobre todo la aceleración cardíaca y la recuperación. Consulta con tu médico, especialmente si tienes algún problema de salud, si estás embarazada o tienes una edad avanzada.

Escoge una actividad que te guste hacer; si no, no podrás persistir. Te será más fácil practicarla y mantenerla en el tiempo. Y acompáñala de música, por ejemplo.

Consigue un compañero que la realice contigo (familiar, pareja, compañero de trabajo...), pues eso ayuda a motivarse y animarse mutuamente.

Varía el ejercicio de vez en cuando. Es clave contra el aburrimiento.

Escoge la hora del día que te sea más cómoda para realizar la actividad. Así no habrá excusas. Y continúa haciéndola a la misma hora cada día.

No te desanimes si no notas una mejora inicial. La mejoría puede notarse semanas o meses después de practicar el ejercicio. Es una carrera de fondo.

Anota en tu agenda los días que realizarás ejercicio, así te «obligarás» a no saltártelo.

Comprueba tu progreso. Es importante marcarse hitos, alcanzables y progresivos.

LUZ SOLAR

En nuestro entorno, y sobre todo en verano, los datos disponibles acerca de la exposición solar son más bien negativos, pues se aconseja limitar la luz solar, protegerse, debido a la alta prevalencia del cáncer de piel. Sin embargo, esto no ha de hacernos olvidar que el sol es fuente de vida y que resulta indispensable para que nuestro organismo fabrique vitamina D, fundamental para favorecer la absorción de calcio.

La síntesis de vitamina D es el efecto beneficioso del sol que más se conoce. El organismo fabrica vitamina D a través de la luz solar. La función principal de la vitamina D es reforzar la absorción de calcio para que este pueda fijarse a los huesos, servir para la transmisión de señales nerviosas u obtener energía de los alimentos. Es fundamental, por tanto, para el crecimiento y el endurecimiento de los huesos y los dientes. Gracias a ella, los depósitos de calcio, fósforo y otros minerales pueden fijarse mejor a la masa ósea.

Eso sí, a pesar de sus beneficios, el sol puede tener consecuencias fatales si no hacemos un buen uso. De ahí la importancia de aprender a disfrutar del sol con responsabilidad. Y es que entre los muchos beneficios que tiene la luz solar, se ha añadido recientemente uno más que nos interesa, pues tiene que ver con el estado de la microbiota, especialmente los rayos ultravioleta B.11

Un estudio realizado en mujeres residentes en Vancouver (Canadá), expuestas artificialmente a rayos UVB, indicó que estos últimos podrían aumentar la diversidad y la riqueza de la microbiota intestinal, lo que sugeriría la existencia de un nuevo eje «piel-intestino» que podría utilizarse para promover la homeostasis y mantener un buen estado de salud. Según los autores, la exposición a los rayos UVB, sean de origen natural o artificial, es un factor capaz de influir en la composición de la microbiota intestinal humana.12

Otro estudio reciente ha analizado la microbiota intestinal de poblaciones de cazadores recolectores de una región de Amazonia, cercana a Ecuador, muy soleada, donde los rayos UVB no hallan ningún obstáculo, ni por la contaminación atmosférica ni por la ropa o la crema solar, y la ha comparado con la microbiota de poblaciones de entornos industrializados.13Según los resultados del estudio, la exposición a los rayos UVB modula la microbiota intestinal, y la microbiota de las regiones amazónicas presenta una mayor diversidad y más cantidad de bacterias pertenecientes al filo Firmicutes, así como una disminución de aquellas pertenecientes al filo Bacteroidetes, en comparación con las poblaciones urbanas. Además, su microbiota muestra una gran abundancia de proteobacterias. La ubicación de esta población y su alta exposición a los rayos UVB y sus condiciones ambientales se barajan como factores que explicarían en parte estas particularidades. Pero también concluyen que se necesitan estudios más extensos que ofrezcan resultados más concluyentes acerca de la relación entre el huésped, su estado de salud, su microbiota intestinal y el entorno. Pese a las limitaciones que puedan presentar este tipo de estudios más preliminares, esto abre otro apasionante campo de conocimiento en el futuro.

Por su parte, otra investigación pionera menciona el papel de la vitamina D como mediadora en este cambio, lo que podría ayudar a explicar el efecto protector de la luz UVB en enfermedades inflamatorias como la esclerosis múltiple y la enfermedad inflamatoria intestinal. Los investigadores probaron el efecto de la exposición de la piel a los rayos UVB en el microbioma intestinal humano. La exposición de la piel a la luz UVB aumentó significativamente la diversidad microbiana intestinal, pero solo en las personas que estaban tomando suplementos de vitamina D durante el estudio, que se realizó en invierno. Esto indica que la vitamina D interviene, al menos en parte, en los cambios en el microbioma intestinal inducidos por los rayos UVB. Los resultados de este estudio, según indican sus investigadores, tendrían implicaciones para las personas que se someten a fototerapia con UVB e identifica un nuevo eje piel-intestino que puede contribuir al papel protector de la exposición a la luz UVB en enfermedades inflamatorias como la esclerosis múltiple y la enfermedad inflamatoria intestinal.14

Precisamente sobre la enfermedad inflamatoria intestinal, un estudio en niños, entre los que está aumentando esta dolencia en todo el mundo, ha observado una mayor incidencia de enfermedad inflamatoria intestinal en regiones de latitud más alta, aquellas donde la radiación ambiental ultravioleta es más baja. Los resultados mostraron que por cada incremento de diez minutos al aire libre recibiendo luz solar, fuera invierno o verano, supuso una reducción del 6 % de la probabilidad de desarrollar enfermedad inflamatoria intestinal en los niños estudiados.15

Un antidepresivo natural

El sol también es una fuente de bienestar físico y mental. Son varios los estudios que ponen de manifiesto que en lugares donde la incidencia de la luz es baja, como puede ser el norte de Europa, los índices de irritabilidad, depresión, fatiga e insomnio son mayores que en aquellos sitios donde el sol tiene mayor presencia.

La razón es que los rayos generados por el sol activan la glándula pineal, situada en el centro del cerebro, que es la encargada de regular los ciclos biológicos de cada persona. Por la noche activa la melatonina, la hormona que favorece el descanso, la llamada «hormona del sueño», y por el día interrumpe esta actividad para estimular la serotonina u «hormona de la felicidad», responsable de mantener nuestro estado de ánimo en plena forma, además de intervenir en la regulación del sueño, la temperatura corporal y la conducta sexual.

Muchos trastornos mentales como la ansiedad o la depresión pueden mejorar con terapias lumínicas, tanto naturales como artificiales.

¿Qué es el trastorno afectivo estacional?

El trastorno afectivo estacional fue descrito por primera vez en 1980 por un psiquiatra sudafricano llamado Norman Rosenthal. Profesor de Psiquiatría clínica de la Universidad Georgetown de Washington hasta 1999, Rosenthal se dedicó a investigar este tipo de depresión en el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos. Describió el invierno como «una escalera que desciende a los infiernos». Y es que se ha comprobado que los síntomas depresivos se producen con más frecuencia e intensidad en los meses de otoño e invierno, cuando los días tienen menos luz solar, y empiezan a mejorar con la llegada de la primavera.

La incidencia del trastorno afectivo estacional es mayor en mujeres, siendo el doble de frecuente que en hombres, y la edad media de aparición ronda los 20-35 años; la incidencia decrece con la edad. La prevalencia de los trastornos afectivos estacionales en la población general se sitúa en el 1-10 %. Se caracteriza por la aparición de síntomas depresivos en invierno, que desaparecen al llegar el buen tiempo. Actualmente, el trastorno afectivo estacional está reconocido por la Asociación Americana de Psiquiatría y su Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), que ha ido modificando sus criterios clínicos a lo largo de los años.

En los estudios dirigidos por Rosenthal a lo largo de los años se han hallado alteraciones de la melatonina y la serotonina en los pacientes con trastorno afectivo estacional.

Los síntomas son similares a los de cualquier depresión: tristeza, pérdida de energía, disminución del impulso sexual, evitación de contactos familiares y sociales, descenso de la actividad diaria, etcétera. Pero hay un síntoma específico, que es un aumento importante del apetito, con especial predilección por los carbohidratos y los dulces, y el consiguiente incremento de peso.

Rosenthal considera, además, que se trata de una enfermedad del mundo moderno, y la relaciona directamente con el estilo de vida actual: viviendas con poca luz natural o lugares de trabajo en los que solo existe luz artificial.

Los estudios de Rosenthal han llevado a la conclusión científica de que el tratamiento de estas personas se basa en la fototerapia. Su equipo, con la ayuda de físicos e ingenieros, ha diseñado diferentes modelos de lámparas solares. Al haber lámparas solares de distintos tamaños y formas, es posible recibir el tratamiento en hospitales, en consultas o en el propio domicilio sin efectos secundarios ni contraindicaciones. Están dotadas con 10.000 lux o unidades de luminiscencia (una habitación bien iluminada suele tener 500 lux). Para controlar los síntomas depresivos es suficiente con que el paciente se exponga a esta lámpara (de forma que la luz entre por los ojos) una media hora cada día durante los meses en que se ve afectado por la depresión. Solo en algunos casos en que aparezcan síntomas de mayor gravedad es necesario acompañar la fototerapia con antidepresivos. Según la experiencia de Rosenthal, otras depresiones que no tengan el componente estacional tan definido, así como otros trastornos mentales como la bulimia u otros procesos en los que hay alteraciones serotoninérgicas, se pueden beneficiar también de la fototerapia.

Otro de los efectos de la luz solar es que mejora el sueño, que, como veremos ahora, es otro factor que influye en la microbiota. Por tanto, esta conexión también nos interesa. ¿No has notado cómo en verano te resulta más fácil levantarte, aunque hayas dormido poco? La explicación se debe al efecto de los ratos UV en la hormona melatonina, entre cuyas funciones se encuentra la de regular los ciclos de sueño. Los niveles de melatonina en sangre son más altos durante la noche, cuando no hay luz. En cambio, cuando hay luz, la melatonina desciende y nos sentimos más despiertos y activos. Por tanto, si queremos aprovechar al máximo las horas del día, nada mejor que aprovechar los efectos despertadores de la luz del sol, como si fuera el café de la mañana.

DORMIR BIEN

Centrémonos ahora en el papel concreto del sueño y el buen dormir. Es conocido el vínculo entre la falta de sueño y el mayor riesgo de sufrir enfermedades como diabetes u obesidad. Pues bien, como sucede con el sol, ahora conocemos un factor más relacionado con la microbiota, gracias a varios estudios que han demostrado que el sueño depende en gran medida de la calidad de la microbiota intestinal, con la que interactúa constantemente: cuando se empobrece la flora bacteriana, desciende la duración del sueño y se producen alteraciones crónicas del sueño o trastornos del ciclo sueño-vigilia que causan a su vez disbiosis.

Me refiero aquí a una investigación en concreto, llevada a cabo por un equipo de científicos de la Universidad de Nova Southeastern (NSU) de Florida (Estados Unidos), quienes han comprobado que un sueño de mala calidad está relacionado con una microbiota intestinal pobre, lo cual a su vez afecta a la salud en general.16Los investigadores realizaron un experimento con un grupo de hombres jóvenes sanos que tuvieron que llevar un reloj inteligente durante treinta días. El reloj controlaba de manera objetiva la calidad y cantidad del sueño, teniendo en cuenta factores como la hora a la que se acostaban, el tiempo que pasaban en la cama, el tiempo total de sueño o el número de veces que se despertaban durante la noche.

Además, los investigadores extrajeron ADN de muestras fecales de los participantes para examinar la diversidad de la microbiota intestinal. Sabemos ya, a estas alturas del libro, que una microbiota intestinal más diversificada se asocia a una mejor salud en general. Y como hemos visto, la falta de diversidad de la microbiota intestinal se ha vinculado a enfermedades como el párkinson, la depresión y las enfermedades autoinmunes. Tras analizar las muestras fecales, el equipo descubrió que los sujetos que dormían bien tenían una microbiota intestinal más diversificada y, por el contrario, el sueño de mala calidad estaba vinculado a una microbiota más pobre.

Tal como he apuntado en diversas ocasiones, habrá que acabar de determinar la bidireccionalidad de la cuestión; es decir, si la persona duerme peor debido a una microbiota intestinal poco diversificada o si el sueño de mala calidad reduce la diversidad de la microbiota. La respuesta podría llevar al desarrollo de intervenciones que mejoren la diversidad de la microbiota intestinal y, por tanto, la calidad del sueño y la salud en general.

Otro estudio de la Universidad de Washington, por su parte, intentó identificar aquellas moléculas utilizadas como señales para desencadenar el sueño y, para ello, se centró especialmente en el butirato, un ácido graso de cadena corta derivado principalmente de los productos lácteos y la fibra presente en numerosos vegetales (espárragos, copos de avena, alcachofas, ajo crudo, puerros y cebollas).17Cuando el intestino produce butirato bajo los efectos de determinadas bacterias, este pasa directamente a la vena porta, un gran vaso sanguíneo que lo transporta hasta el hígado, donde es almacenado. Según la hipótesis que plantean los investigadores, el butirato podría promover el sueño mediante una acción en los mecanismos sensoriales de la vena porta.

Se han realizado estudios con el butirato en roedores utilizando tres formas diferentes de administración. La inyección subcutánea no tuvo ningún efecto. La administración oral aumentó casi un 50 % la duración del sueño profundo, además de disminuir la temperatura corporal y reducir los episodios de sueño paradójico. La inyección directa en la vena porta produjo efectos similares, pero acentuados, lo que confirma la implicación del hígado en este proceso.

El butirato desencadenaría el sueño al unirse a receptores situados en la pared del hígado o de la vena porta. Por tanto, la conclusión de este estudio sería que cuidar la microbiota intestinal mediante una alimentación que favorezca la producción de butirato o que lo contenga (productos lácteos, pasta y arroz integral, o algunas legumbres, por ejemplo) podría ayudar a mejorar los trastornos del sueño, además de representar una alternativa más sana y natural a los somníferos.

¿Cómo afecta la alteración del ritmo circadiano?

Se han estudiado y comprobado los efectos del desfase horario (jet lag) continuado provocado por trabajar de noche, realizar salidas sociales y de ocio en horario nocturno, o viajar en avión con un mayor riesgo de padecer cáncer de mama, diabetes mellitus, obesidad, enfermedad inflamatoria y microinflamatoria intestinal, así como enfermedad cardiovascular.

Además de la falta de sueño y el cambio de horarios, también influirían en la aparición de estos trastornos factores como una dieta inadecuada, el consumo de bebidas excitantes o con cafeína, fumar, etcétera. Como hemos explicado, la microbiota intestinal desempeña un papel fundamental en algunos de ellos.

Pues bien, aquí me refiero a un estudio llevado a cabo por el doctor Eran Elinav y su equipo de investigación del Departamento de Inmunología del Instituto Weizmann de Ciencias de Israel, en el que demostraron que ratones sometidos a un desfase horario cambiaban significativamente la composición y actividad de su microbiota intestinal, además de sus hábitos alimentarios, lo cual llevaba a la aparición de obesidad e hiperglucemia.18No solo observaron cómo los ratones sometidos a un desfase horario engordaban y desarrollaban diabetes, sino que otros ratones en un ambiente normal, al trasplantárseles material fecal de los primeros, desarrollaban las mismas enfermedades, por lo que se baraja con fundamento que la disbiosis desempeñaría un papel importante en el desarrollo de estas alteraciones.

Asimismo, se ha visto que las alteraciones en el ritmo circadiano también favorecen la colonización por bacterias patógenas como Salmonella, que se cree que se ven facilitadas por la disbiosis y las alteraciones en la inmunidad innata que provoca el desfase horario. Por tanto, aunque hay que esperar a tener más estudios concluyentes al respecto, sobre todo realizados en humanos, parece que el desfase horario sería un factor de riesgo para determinadas enfermedades relacionadas con una microbiota enferma, o al menos desequilibrada.19

Practica la higiene del sueño

No vamos a quedarnos solo con los efectos en la microbiota de la falta de sueño o de un sueño de mala calidad: quiero ayudarte a instaurar buenos hábitos en tu vida, progresivamente y a tu ritmo, y por eso te planteo una serie de hábitos de conducta que facilitan el comienzo o mantenimiento del sueño y que son el denominador común de toda intervención terapéutica utilizada para los trastornos del sueño.

Se trata de adquirir mejores hábitos relativos al estilo de vida general (por ejemplo, la actividad física) o de cambiar aquellos que se sabe que interfieren en el sueño, como puede ser el uso de fármacos o sustancias que lo empeoran.

Estas son las medidas fundamentales de la higiene del sueño:

Irse a la cama solo cuando se tenga sueño.

Levantarse todos los días, incluidos los fines de semana, a la misma hora.

Evitar quedarse en la cama despierto más tiempo del necesario.

Evitar las siestas durante el día si tienes problemas de sueño por las noches.

Reducir o evitar el consumo del alcohol, cafeína, hipnóticos.

Evitar comidas copiosas antes de acostarse.

Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir (temperatura, ventilación, ruidos, luz).

Evitar actividades estresantes en las horas previas a la hora de acostarse.

Realizar un ejercicio físico moderado al final de la tarde.

Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse.

Tomar baños de agua a temperatura corporal por su efecto relajante.

Ejercicio de respiración para facilitar el sueño

Túmbate boca arriba en posición de relajación, con la cabeza a la altura del cuerpo o más baja. Cierra los ojos.

Inspira suavemente. No hinches excesivamente los pulmones. Espira todo el aire. Repite el ejercicio tres veces.

En la tercera respiración suelta todo el aire y mantente sin inspirar el tiempo que puedas.

Entonces repite las tres respiraciones suaves y vuelve a retener el aliento al final de la tercera espiración.

Para ayudarte a contener la respiración y aguantar sin inspirar durante unos momentos, concéntrate en una imagen mental agradable o placentera.

Una vez que se haya repetido el ciclo de cinco a ocho veces (tres inspiraciones y espiraciones seguidas de un periodo de contención de la respiración después de una espiración máxima) sentiremos deseo de respirar con normalidad, relajados y somnolientos. Respira entonces suavemente y con normalidad.

Rutinas que favorecen el sueño

Para romper la asociación entre el contexto en que se duerme y el insomnio se pueden seguir las siguientes instrucciones:

No utilizar la cama ni la habitación para otra actividad que no sea dormir o tener relaciones sexuales. No leer ni ver la televisión. No hablar por teléfono. Evitar preocupaciones, discutir con la pareja o comer en la cama.

Establecer una serie de rutinas previas al sueño regulares que indiquen que se acerca el momento de acostarse. Por ejemplo, cerrar la puerta, lavarse los dientes, programar el despertador y realizar todas aquellas labores que sean lógicas para este momento de la noche. Realizarlas todas las noches en el mismo orden. Adoptar la postura para dormir que prefiramos y colocar las almohadas y mantas preferidas.

Una vez en la cama, se deben apagar las luces con la intención de dormirse inmediatamente. Si no se puede dormir en un rato (alrededor de 10-15 minutos), hay que levantarse e ir a otra habitación. Conviene dedicarse a alguna actividad tranquila hasta que se empiece a sentir sueño y, en este momento, volver al dormitorio para dormir. Si no dormimos en un período de tiempo breve, debe repetirse la secuencia anterior. Hacerlo tantas veces como sea necesario durante la noche. Utilizar este mismo procedimiento en caso de despertarse a mitad de la noche si no se consigue volver a dormirse aproximadamente a los diez minutos.

Tener un horario regular al levantarse por la mañana. Levantarse aproximadamente a la misma hora cada mañana, los días laborales y los festivos, independientemente de la hora a la que nos hayamos acostado, ya que regulariza el reloj biológico interno y sincroniza el ritmo de sueño-vigilia.

No hacer siestas. Si uno se mantiene despierto todo el día, tendrá más sueño por la noche. Pero si la somnolencia diurna es demasiado agobiante, se puede permitir una pequeña siesta después de comer si no dura más de media hora.

Intentar relajarse al menos una hora antes de ir a la cama. Evitar utilizar la cama para «dar vueltas» a nuestras preocupaciones. Podemos reservar treinta minutos un rato al día, en otro momento del día, para reflexionar sobre aquello que nos preocupa, intentando encontrar las soluciones. Un gesto que a veces funciona es escribir qué preocupaciones tenemos más cercanas y dejarlas escritas en la mesita de noche; eso puede quitar presión y ayudar a relajarnos más. 

No utilizar el ordenador, la tableta o el móvil antes de ir a la cama porque la luminosidad de la pantalla puede actuar como un activador neurológico.

LIMITAR O EVITAR SUSTANCIAS TÓXICAS

Como ya hemos visto, investigaciones recientes se han centrado en cómo la microbiota intestinal podría influir en las adicciones. Se ha observado que muchas drogas inducen cambios en la composición de la microbiota intestinal. Y se está investigando si la microbiota pudiera influir en la aparición o el desarrollo de esos comportamientos adictivos.

Varios factores pueden estar desempeñando un papel aquí al mismo tiempo. Se sabe que el estrés es un factor de riesgo para la aparición de alguna adicción y, como se ha comentado, la respuesta al estrés está modulada por la microbiota intestinal. También la aparición de depresión puede ser otro factor de riesgo, y se ha visto que la microbiota intestinal desempeña un papel importante en esta enfermedad a través de múltiples vías, inmunológicas y hormonales. La oxitocina también podría estar implicada en las conductas adictivas, ya que se ha observado que el abuso de drogas disminuye sus niveles en algunas partes del cerebro. Además, se ha sugerido que los niveles basales de esta hormona podrían predisponer a una adicción. Como hemos dicho, la microbiota es capaz de regular los niveles de oxitocina, por lo que también podría estar mediando por esta vía en los comportamientos adictivos. Estos hallazgos sugieren que las alteraciones en el eje microbiota-intestino-cerebro podrían predisponer a la aparición de la adicción. Sin embargo, se necesitan más estudios para evaluar qué vías neuroendocrinas concretas están involucradas en las adicciones y si la microbiota intestinal tiene un papel causal.

El alcohol

Ya están en marcha algunas investigaciones sobre el consumo de alcohol y su relación con la microbiota. Este es el objetivo de un estudio que se inicia en el Instituto de Investigaciones Médicas en el Hospital del Mar bajo el liderazgo de la doctora Patricia Robledo, investigadora del grupo de investigación en Farmacología Integrada y Neurociencia de Sistemas (FINS). El proyecto, financiado por el Plan Nacional sobre Drogas, evaluará si un tratamiento con probióticos puede evitar el consumo excesivo de alcohol o prevenir la recaída cuando la adicción ya se ha desarrollado.

Beber alcohol es un hábito muy extendido, a pesar de que todos conocemos los riesgos de excederse en su consumo. Ahora, además, tenemos evidencias de que el alcohol es un hábito tóxico que influye en la variedad de nuestra microbiota intestinal, generando incluso disbiosis. El alcohol daña el hígado de dos maneras: daña directamente las células del órgano y altera el microbioma intestinal, lo que puede dejar secuelas hepáticas. La investigación actual apunta a un rol predominante de la microbiota intestinal en la evolución y el pronóstico de quienes consumen alcohol de forma perjudicial o adictiva. También parece que, dado que muchos pacientes con daño hepático por alcohol no son candidatos a trasplante, la modificación de la microbiota podría ser una futura diana terapéutica que mejorara la salud de estos pacientes.20

Como con todo, las cosas no son blanco o negro. La cerveza es una bebida fermentada que posee un contenido medio en polifenoles, cuyo contenido final dependerá del tipo y del proceso de elaboración de cada cerveza. La microbiota intestinal utilizará estos polifenoles de la cerveza. Estudios recientes apuntan a los beneficios del consumo moderado de cerveza, pues modula positivamente el tipo de microbiota y aumenta la concentración de ácido butírico en el intestino. Sin embargo, hace falta más consistencia para hacer recomendaciones más sólidas. Esto no quiere decir que estemos recomendando beber a diario, ni mucho menos, y menos en quienes hayan generado una adicción al alcohol, en los que se recomienda que no se vuelva a consumir esta sustancia. Quiere decir que su consumo puntual puede ser beneficioso para la microbiota de alguna manera.21

Pasa igual con el consumo de vino. Es cierto que científicamente se ha relacionado un consumo moderado de vino tinto con una reducción del riesgo cardiovascular, pero hay que seguir las mismas guías que para el consumo de cerveza: solo en personas sanas y con un consumo moderado.22En todo caso, ¡el agua siempre es el mejor líquido de todos para paliar la sed e hidratarnos!

El tabaco

La OMS estima que, para el año 2030, el tabaco será el responsable de la muerte de más de ocho millones de personas al año en todo el mundo. Actualmente se cobra más de cinco millones de víctimas, siendo el causante de una de cada diez muertes en la edad adulta a través de diversas patologías. Es, asimismo, la causa de muerte más prevenible entre los cinco principales factores de riesgo de mortalidad.

Actualmente, también se sabe que la microbiota intestinal de las personas fumadoras es menos abundante y diversa que la de las no fumadoras. Según una investigación australiana que analizó por primera vez los efectos dañinos del tabaco en la microbiota intestinal del intestino delgado, se postula que este daño favorecería la aparición y el empeoramiento de enfermedades gastrointestinales, como la enfermedad inflamatoria intestinal, las úlceras de origen infeccioso o el cáncer digestivo.23Se estudiaron muestras de la mucosa intestinal de 102 participantes divididos en tres grupos: los que presentaban déficit de hierro, los que padecían dispepsia funcional o síndrome del intestino irritable, o los que tenían enfermedad inflamatoria intestinal. De ellos, 21 eran fumadores habituales, 40 eran exfumadores y 41 no habían fumado nunca.

Los resultados demostraron que el tabaco altera el equilibrio de la microbiota duodenal y reduce el número de especies, aunque no afecte a la cantidad. El estudio también destaca que los exfumadores tienen una microbiota menos diversa que los no fumadores, pero más que los fumadores habituales, y que abandonar este hábito nocivo puede devolver el equilibrio a la microbiota. Como en otras investigaciones al respecto, los autores sugieren llevar a cabo nuevos estudios de mayor envergadura sobre los efectos del tabaco en el sistema gastrointestinal y el eje cerebro-intestinal.

Son muchos los que han intentado desengancharse del tabaco en algún momento, pero en ocasiones la falta de motivación o la falta de medios médicos, farmacológicos y sociales adecuados dificultan llevar a cabo la deshabituación. Como profesional de la salud, estoy en la obligación de aconsejar el abandono del tabaco. Y como en muchos otros casos, dejar de fumar será una tarea que requerirá una intervención sistematizada y multidisciplinar, en la que no basta (en general) la mera decisión de que «desde mañana dejo de fumar». Es necesario que el paciente que quiera dejar de fumar reciba un acompañamiento profesional para poder hacerlo de manera firme, seria y con claridad, recibiendo información de cómo lograrlo y sobre todo de los beneficios que va a reportarle dejar ese hábito tanto a sí mismo como a quienes le rodean.

Para ello, si quieres dejar el tabaco, resulta básico marcar una fecha en el calendario para hacerlo, con unos días de margen que te permitan hacerte a la idea y mantenerte firme en ella. Asimismo, para prepararte para esa fecha, es aconsejable que compartas tus intenciones con tu entorno (familia, amigos, compañeros de trabajo) para que estos puedan apoyarte y facilitarte la deshabituación en la medida de lo posible. Conviene que no lo hagas solo, sino que te pongas en contacto con tu médico de cabecera, o un psiquiatra o psicólogo experto en conductas adictivas, para que el profesional te haga un seguimiento, te aconseje un tratamiento farmacológico durante el proceso, te informe sobre los síntomas de abstinencia que puedan aparecer y te haga un acompañamiento y un refuerzo psicológico positivo a medida que avance el proceso.

CONTAMINACIÓN AMBIENTAL

Se calcula que, aproximadamente, un 90 % de la población respira aire contaminado. Según la OMS, cada año mueren alrededor de siete millones de personas por la exposición a la contaminación del aire. Si cada vez tenemos más claro que somos lo que comemos, ¿por qué no tenemos igual de claro que también somos lo que respiramos?

Aquí van otros datos alarmantes: más allá de propiciar o empeorar enfermedades respiratorias como el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), las alergias o las infecciones respiratorias de las vías bajas, según la OMS, la contaminación también puede causar hasta 101 enfermedades distintas. Entre ellas, patologías cardiovasculares, trastornos neuropsicológicos (alzhéimer y otras demencias) o determinados tipos de cáncer (pulmón, vejiga, riñón, colorrectal). También puede causar anomalías sexuales, fallos de reproducción o el bajo peso al nacer en partos a término.

Aunque es necesario profundizar en el tema, algunos estudios apuntan a que la contaminación no solo intoxica los pulmones, sino que los contaminantes atmosféricos también alterarían la microbiota intestinal, modificando las proporciones de determinadas bacterias intestinales. Incluso podría alterar el funcionamiento metabólico y contribuir a la alteración del sistema inmunitario, la obesidad, la resistencia a la insulina y la aparición de enfermedades inflamatorias intestinales como la enfermedad de Crohn.24

Aún se desconocen los mecanismos implicados, pero la ciencia ha comenzado a identificar con mayor precisión las sustancias responsables, como el ozono, que un estudio demuestra como causante de la alteración de la composición y la función de la microbiota intestinal. Según los resultados del estudio, este contaminante afectaría a cerca de 130 especies bacterianas, frente a solo nueve en el caso del óxido de nitrógeno.25Y una elevada exposición al ozono podría alterar importantes mecanismos celulares, tales como el crecimiento celular, la secreción de insulina o la síntesis y degradación de ácidos grasos. Algunos de estos procesos podrían a su vez afectar la integridad de la barrera intestinal y el metabolismo. Según los investigadores, los contaminantes atmosféricos, a través de sus efectos en la microbiota intestinal, podrían desencadenar trastornos metabólicos como la diabetes tipo 2 o la obesidad. Una vez más, cabe comentar que harán falta nuevos estudios epidemiológicos para confirmar esta hipótesis.

USO DE MEDICAMENTOS

Un estudio realizado recientemente por el Laboratorio Europeo de Biología Molecular (EMBL) ha evaluado los efectos de más de mil medicamentos comercializados en cuarenta cepas bacterianas representativas del intestino.26Los investigadores concluyeron que el 24 % de los medicamentos inhibió el crecimiento de al menos una cepa in vitro.

Por otro lado, la microbiota también podría intervenir en el efecto de los fármacos, potenciando su efecto, reduciendo su eficacia o aumentando su toxicidad. Esto justificaría que durante y después de recibir un tratamiento farmacológico determinado se cuide especialmente el bienestar de la microbiota. Y aquí es donde entrarían en juego los probióticos y los prebióticos de los que hemos hablado anteriormente.

De entre los medicamentos, los que más parecen afectar a la microbiota son los antibióticos, cuyo efecto es distinto en cada persona y en cada etapa de la vida. Además, también influyen determinados factores relacionados con el fármaco: tipo de antibiótico, cuándo se toma y cómo se administra. En el recién nacido, por ejemplo, su uso puede llegar a destruir estas poblaciones de microbiota beneficiosa y da lugar a patologías asociadas con alergias, piel atópica o intolerancias alimentarias. Y si hablamos del uso de antibióticos en niños prematuros, cuyo desarrollo del microbioma intestinal ya se ha interrumpido o alterado, como hemos visto, estos suelen recibir tratamientos con antibióticos con el objetivo de evitar posibles infecciones, lo cual evita a su vez la colonización de bacterias beneficiosas.

En Europa, aproximadamente el 10 % de los niños recibe un tratamiento antibiótico cada año.27Sin embargo, a pesar de sus indiscutibles beneficios, no están exentos de efectos secundarios. Uno de ellos es la disminución de la diversidad y el equilibrio de la microbiota intestinal. Se ha demostrado que la administración de antibióticos está directamente relacionada con procesos de disbiosis en niños y adultos.

Por otro lado, algunos antibióticos también pueden actuar positivamente sobre la microbiota intestinal, proporcionando el llamado efecto «eubiótico», al aumentar la abundancia de bacterias beneficiosas.

En conclusión, los antibióticos parecen cambiar, para bien o para mal, el estado de nuestra microbiota y pueden, por tanto, cambiar la naturaleza y evolución de varios trastornos, incluidos el síndrome del intestino irritable, la enfermedad inflamatoria intestinal, los trastornos metabólicos o los trastornos mentales.28

De lo que se trata, por tanto, es de hacer un uso restringido y racional de los antibióticos, pues es la manera más efectiva que tenemos de prevenir desequilibrios perjudiciales para el microbioma intestinal humano y las consecuencias generadas por ese desequilibrio, a la vez que evitaremos las resistencias actuales a los mismos.

PSICONEUROINMUNOLOGÍA

Hasta aquí hemos visto hábitos que pueden influir directamente en nuestra microbiota, y a estas alturas ya sabemos cómo esta afecta tanto a nuestra salud física como mental. Ahora también me gustaría recoger algunos hábitos que, si bien no tienen efectos estudiados directamente sobre la microbiota, sí los tienen en el terreno del estado de ánimo y la salud mental y emocional de las personas.

Aquí introduzco el término «psiconeuroinmunología», también conocida como «psiconeuroinmunoendocrinología», considerada por muchos el paradigma de la medicina del futuro. Es una disciplina que estudia la interacción de la psique (mente, emociones) con los tres sistemas responsables de mantener la homeostasis del organismo: el nervioso, el endocrino y el inmunitario.

Las emociones y los pensamientos son el resultado de actividades eléctricas y químicas de las neuronas, por lo que si cambiamos nuestras emociones y pensamientos, también cambiamos nuestro cerebro. Y si cambia nuestro cerebro, también cambia nuestra biología.

La psiconeuroinmunología demuestra cómo las emociones se transforman en moléculas que influyen en el sistema inmunitario y otros mecanismos de curación del cuerpo. Por tanto, no es solo que las emociones influyan en la prevención (si tengo emociones positivas, tengo más probabilidades de estar sano), sino que también influyen en el proceso de mejoría o curación.

¿Qué hacer para que las emociones ayuden a mi salud?

Conecta con cosas, personas o actividades que te hagan sentir bien. No te aísles. Decide con qué te quedas y con qué no. Seguir con lo negativo no solo nos hace infelices, sino que nos puede llegar a enfermar.

Entrénate en la visualización, el proceso a partir del que utilizamos nuestros sentidos para crear imágenes y sensaciones en nuestra mente. Si imaginamos que estamos en un lugar seguro o placentero para nosotros y lo llegamos a sentir vívidamente, nuestro cuerpo segrega la misma química que si estuviéramos en él. Podemos utilizar este sistema para llevar a cabo acciones más concretamente relacionadas con lo orgánico, por ejemplo, visualizando cómo se desinflama un órgano o cómo cicatriza una úlcera. La constancia es fundamental.

Sé concreto y separa tus problemas. Busca a cada problema una solución. No lo juntes todo en una «coctelera emocional» que no te deje opción a actuar.

Relájate con algo que te haga sentir bien. Por ejemplo, lee haikus, date un baño de espuma, escucha música, medita, haz deporte, etcétera. Encuentra tu forma de «bajar revoluciones».

Cultiva el humor.

Vive conscientemente a tiempo presente, que es donde sí puedes intervenir. El pasado pasó y el futuro aún no está aquí. «Hoy es siempre todavía», que decía Machado.

Si las emociones te sobrepasan, consulta a un psicoterapeuta.

A continuación destaco algunos hábitos que podríamos cultivar más por los positivos efectos mentales que tienen.

OPTIMISMO

Me parece muy interesante recoger aquí los resultados de algunos estudios que ponen de manifiesto cómo el optimismo, el ver el vaso medio lleno, puede beneficiarnos en muchos aspectos. También en la microbiota y en los planos mental y de salud general.

En conjunto, los estudios aportan pruebas sólidas de que el optimismo se asocia a una variedad de resultados importantes en la salud física, en lo relativo a mortalidad, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular.29En estos últimos años se ha publicado, por ejemplo, que el optimismo se asocia a un menor riesgo de mortalidad en una muestra de adultos ancianos. Otros estudios apuntan a que el optimismo predice el riesgo de mortalidad relacionada con la enfermedad cardiovascular a lo largo de los años.30

Asimismo, varios estudios han documentado que los optimistas son más propensos que los pesimistas a tomar medidas que podrían retrasar la progresión de la enfermedad.31Una investigación apunta que el optimismo se asocia con un menor riesgo de insuficiencia cardíaca.32Otro estudio examinó los estilos de vida de los pacientes con bypass de arteria coronaria cinco años después de la cirugía y encontró que los optimistas eran más propensos que los pesimistas a tomar vitaminas, comer alimentos bajos en grasas y participar en rehabilitación cardíaca.33Por tanto, seamos optimistas... va genial para cuidarse.

Un estudio muy reciente analizó las variables del estilo de vida en un gran grupo de pacientes diagnosticados con una variedad de cánceres en etapa avanzada, todos relacionados con el sistema hepatobiliar-pancreático.34Los factores del estilo de vida incluyeron el consumo de alcohol, la dieta, el tabaquismo y la actividad física. Los optimistas eran más propensos que los pesimistas a comunicar niveles bajos de consumo de tabaco y niveles altos de actividad física. Este último hallazgo es particularmente digno de mención, ya que la inactividad física después del diagnóstico se asoció a un mayor riesgo de mortalidad durante el período de seguimiento de dieciocho meses.

Por tanto, parece ser que es más probable que los optimistas actúen cuando se enfrentan a los problemas y que implementen estrategias orientadas a solucionarlos. Es un afrontamiento proactivo, en el sentido de que toman medidas para evitar que ocurra un evento no deseado, en lugar de limitarse a reaccionar ante la adversidad después de que ya haya surgido. Si es así, los optimistas deberían ser más propensos que los pesimistas a participar en comportamientos que promueven más la salud, a cuidarse más y, en resumen, a mantenerse físicamente más saludables. La información científica parece que confirma esas hipótesis.

¿Cómo promover el optimismo?

Dados los beneficios del optimismo y los costes del pesimismo, es razonable considerar formas en las que podría mejorarse el optimismo y reducir el pesimismo. Hasta la fecha, ha habido pocos intentos sistemáticos de intervenir en estas variables. El enfoque en su día de Seligman fue guiar a las personas para que den explicaciones menos pesimistas de los acontecimientos de sus vidas.35

Estudios más recientes, como el de Meevissen en 2011, han evaluado si se puede aumentar el optimismo a través de una intervención muy simple en la que las personas imaginan su mejor yo posible durante cinco minutos cada día.36En comparación con el grupo control, los del grupo de intervención comunicaron un mayor aumento del optimismo durante el período de intervención (dos semanas). Sin embargo, se desconocen los efectos a largo plazo de esa intervención.

También las terapias cognitivo-conductuales ayudan casi universalmente a las personas a abordar la vida de manera más optimista, además de instruirlas sobre cómo detectar mejor el pensamiento automático e intercambiar esos pensamientos automáticos por un pensamiento menos dañino que genere mayor adaptación vital y bienestar emocional.37

Otro enfoque interesante de la intervención tiene que ver con apuntar a las estrategias de afrontamiento desadaptativas que usan los pesimistas y ayudar a reemplazarlas con las respuestas más adaptativas de los optimistas. Muchos programas de gestión del estrés están diseñados para enfocarse en mejorar las respuestas de afrontamiento más desadaptadas.38

Se trata de un tema apasionante sobre el que sin duda habrá más estudios en el futuro, y creo que puede ser un pilar fundamental sobre el que pivote un sistema sanitario y social que ayude a las personas a pensar mejor sobre sí mismas y a tratarse mejor. De hecho, lo suyo sería empezar en las escuelas. Enseñar y acompañar a los niños a tratarse bien a sí mismos y a no machacarse por un sistema rígido donde priman las notas. En Medicina o en muchas otras carreras, por ejemplo, las notas de corte están ya a niveles desorbitados. Eso está desquiciando a muchos estudiantes de bachillerato, que entran en espirales de ansiedad y baja autoestima cuando se enfrentan al panorama de acribille por las notas de corte y ven que igual no pueden estudiar lo que quieren. Preparar a esas personas a asumir y tolerar momentos de dificultad con el mayor grado de optimismo, aceptación sana y salud mental, enseñándoles a persistir de forma equilibrada, es mucho más importante para su vida que enseñar datos memorísticos que no les ayudarán en absolutamente nada cuando la vida se ponga complicada. Lo que se suele decir de que «eso se aprende en casa» me parece una excusa del sistema educativo para no aplicar una reforma potente en esa dirección. Es cierto que se está haciendo mucho en ese sentido, pero hay aún camino por recorrer.

AMABILIDAD

David Hamilton, doctor en Química, nos habla de todo lo bueno que genera ser amable en cualquier momento de la vida en su libro Los cinco beneficios de ser amable:39

La amabilidad genera bienestar emocional mediante la producción de cambios químicos en el cerebro.

La amabilidad es cardiosaludable, al liberar oxitocina, y es un antídoto natural para el estrés.

La amabilidad retrasa el envejecimiento, ayuda a la regeneración muscular y al tono vagal, y previene el deterioro del sistema inmunológico.

La amabilidad mejora nuestras relaciones personales y afectivas.

La amabilidad se contagia y se produce un efecto bumerán de beneficio personal. Cuanto más siembras, más recoges.

Así que, en resumen, el sentido común diría a priori que ser amable es mejor que ser un borde. Pero, además, la ciencia avala sus beneficios concretos tanto en ti mismo y en tu salud como en la de quienes te rodean. Por tanto, merece la pena ser amable, ¿o no?

ESCUCHAR MÚSICA

¿Qué pasa en el cerebro cuando escuchamos música? Pues que cuando una melodía nos gusta se activan en el cerebro los mismos centros de placer que si estuviéramos comiendo algo que nos encanta o teniendo relaciones sexuales. Al percibir ondas sonoras, experimentamos emociones que provocan en el cerebro la secreción de dopamina, un neurotransmisor considerado el responsable de las sensaciones placenteras y la sensación de relajación. A continuación desgrano algunos de los beneficios que aporta escuchar música:

Es un vehículo para expresar sentimientos. Solemos utilizar las palabras, pero cuántas veces no nos han bastado para describir cómo nos sentimos, ni tampoco llegan al otro con la intención en que las hemos formulado. No existe una correspondencia directa y unívoca entre nuestras emociones y nuestros centros lingüísticos, por lo que la transformación a la palabra, diferente para cada individuo, hace que en demasiadas ocasiones no nos entendamos entre nosotros. Con la música es mucho más fácil, ya que se pueden evocar sensaciones y hacer que nuestro interlocutor, sea de la cultura, país o entorno que sea, entienda perfectamente a qué emoción nos estamos refiriendo. Por eso se utiliza tanto en la publicidad, el cine, las tiendas...

Es capaz de transformar nuestro estado de ánimo. Una canción triste puede sumirnos en un estado melancólico, mientras que una canción alegre puede excitarnos y regalarnos minutos de felicidad. No es casual que la música se utilice como un recurso en pacientes con depresión para conseguir modificar por momentos su estado de ánimo.

Facilita la conexión, pues escuchar una melodía alegre nos conecta con emociones positivas que favorecen un pensamiento optimista, nos permite valorar mejor nuestras capacidades y habilidades y promueve que actuemos en consecuencia. Eso es porque al escuchar música conectamos con nuestras emociones, podemos influir en nuestras funciones cognitivas y, por consiguiente, modificar nuestra conducta.

Ayuda a aliviar la ansiedad y, de hecho, se utiliza en entornos médicos (dentales, preoperatorios y de radioterapia, UCI) para ayudar a los pacientes a enfrentarse a sus preocupaciones acerca de los procedimientos. La música ahuyenta las preocupaciones y la angustia.

Reduce el estrés, ya que escuchar música reduce el nivel de cortisol cerebral, la hormona responsable del estrés.

Es una aliada de la memoria y el aprendizaje: el abecedario, las tablas de multiplicar, las preposiciones, etcétera, todo entra mejor con música, y si se trata de una lista de conceptos, mucho mejor. Y es que combinar la música con el ritmo y el tono mejora el aprendizaje y la memoria. Además, la música estimula la creatividad, es una musa que inspira.

Nos permite conectar con nuestros recuerdos. La música es evocadora de recuerdos y nos conecta con sentimientos y sensaciones pasadas. Por ello algunas melodías se llegan a convertir en parte de nuestra historia vital.

EN CONCLUSIÓN...

Hasta aquí te he dado bastantes pinceladas de elementos que puedes ir incorporando a tu día a día para mejorar tu salud y tu bienestar emocional, y que eso redunde, tal como hemos ido tejiendo a lo largo del libro, en beneficios sobre la microbiota. Como psiquiatra, sé que tener una microbiota sana hará que tengas más probabilidades de gozar de una mejor salud mental y de prevenir trastornos como la ansiedad o la depresión.

La mayoría de los hábitos suelen retroalimentarse, porque quien hace ejercicio suele comer mejor, no tiene sobrepeso, se cuida, sale al aire libre, disfruta del sol, está de mejor humor, no fuma, duerme mejor, etcétera, y todo ello, como hemos visto, suma y repercute en la microbiota. El resultado es un estilo de vida que nos siente bien, que vaya en consonancia con las necesidades individuales (ya sabemos que para cada uno serán distintas), que sea activo, que nos haga sentir mejor en lo más profundo de nosotros, de dentro afuera, que empiece por nosotros y se expanda hacia las personas que nos rodean. Todo eso, como ya sabes, beneficiará de forma directa a tu microbiota y, por ende, a tu cerebro y a tu bienestar emocional.

Para que todo esto no se quede solo en la teoría, y al hilo de lo que apuntaba al inicio del capítulo anterior, me gustaría darte algunas pautas para que llevar a cabo todos estos cambios, de alimentación y de estilo de vida, sea no solo posible, sino también agradable.

Para ello empezaré por «apropiarme» de algunas recomendaciones que James Clear recoge en su interesante libro Hábitos atómicos, pues me parecen muy prácticos y realistas. Y es que a Clear se lo considera un referente mundial en formación de hábitos de larga duración; además, es conferenciante y orador y le siguen miles de estudiantes. Lo que me gusta de este autor es que compartimos la idea de que para cambiar no hay que hacer transformaciones drásticas, sino que cada auténtico cambio proviene del resultado de cientos de pequeñas decisiones pequeñas y diarias. Pone el ejemplo de hacer dos flexiones al día para empezar; al cabo de una semana son catorce flexiones, que ya alcanza casi una serie de quince. A cada una de estas decisiones las llama «hábitos atómicos», pues son pequeños pero muy poderosos.

Otra idea interesante que desarrolla es que para añadir un hábito nuevo a tu vida, ese hábito debe ir enlazado a otros hábitos que ya tienes incorporados a tu rutina. Por ejemplo, si quieres tener un rato de lectura antes de ir a dormir, deja el libro debajo de la almohada. Si quieres desayunar fruta por la mañana con el café que ya estás acostumbrado a tomar cada mañana, ten la fruta en un plato al lado de la cafetera. Consiste en hacer obvios o visibles los cambios que quieres generar en tu vida. Se trata también de darnos tiempo para desarrollar nuevos hábitos y diseñar un ambiente que facilite el cambio, y no preocuparnos por desviarnos un poco del camino trazado, pues siempre se puede regresar.

A lo largo de mi vida profesional, cada vez me siento menos cómoda «dando consejos» a mis pacientes o a personas que trato en la consulta, porque está claro que sirven de poco. Mis pacientes saben mejor que nadie que no deben beber alcohol a diario, ser sedentarios y comer comida basura. La clave es cómo los ayudo para dar el salto al cambio. Cómo ayudamos a las personas a que cambien cosas que quieren cambiar y no pueden.

Las técnicas motivacionales se han postulado desde hace años como eficaces para vencer la ambivalencia de una persona a realizar un cambio de conducta determinado, y se han usado de forma masiva en los trastornos adictivos. En este marco de trabajo, el profesional más bien acompaña a la persona para que sea ella misma la que vea la necesidad de cambiar algo por sí sola, sin que venga de fuera, impuesta o en forma de «consejo» del médico. Se trata de vencer la ambivalencia «quiero/no puedo».

Los cambios en la forma de vivir tienen que ir produciéndose progresivamente. Las pequeñas cosas pueden convertirse, con perseverancia, en pequeñas grandes cosas que nos pueden cambiar la vida. Los cambios drásticos e impulsivos, sin constancia o convencimiento profundo, no llegarán a buen puerto. El camino de aprender a vivir es infinito y apasionante. Nadie dijo que vivir fuera fácil, pero estamos aquí para darte una pequeña luz que te ayude a hacerlo de forma más liviana.

7

La importancia del trato:
la compasión como
ingrediente terapéutico

YO SOY MENTE-CUERPO Y MIS CIRCUNSTANCIAS

A lo largo de este libro he hecho hincapié en la idea de que la mente y el cuerpo no son entidades separadas. Y ahora que nos acercamos al final me parece un buen momento para retomar esta cuestión. La expresión «mente incorporada» (embodied mind) aboga precisamente por tener en cuenta este nuevo giro en el abordaje del malestar subjetivo, no solo en el campo de la Psiquiatría y la Psicología, sino en todas las profesiones dedicadas al cuidado de los demás.

Cabe añadir un tercer ingrediente a la ecuación mente-cuerpo: el contexto. En palabras de Ortega y Gasset, «yo soy yo y mi circunstancia, y si no la salvo a ella, no me salvo yo». Gracias a este enfoque más holístico, atendemos no meros casos, sino personas que enferman. La vivencia del malestar se verá influida por muchos factores no estrictamente biológicos, tales como la biografía, los vínculos significativos, la estructura familiar, la profesión o las creencias, entre otros muchos. Además, cuando hablamos de las circunstancias, no nos referimos solo a las relaciones personales o a los contenidos narrativos, sino también a cuestiones que hemos tratado en este libro, como son las variaciones en la crianza y las maneras distintas de ser y sentir, la dieta, la influencia del clima o de las estaciones, las corrientes publicitarias o los intereses comerciales.

La hiperespecialización de la medicina, como ya hemos ido apuntando a lo largo del libro, ha llevado no solo a mantener la dicotomía entre mente y cerebro y aislarla del contexto, sino a atomizar el cuerpo, de manera que este resulta parcelado en diferentes áreas del saber, como compartimentos estancos que no tienen relación entre sí. Cuando esto ocurre, corremos el riesgo de dejar de prestar atención al paciente cuando esté hablando de algo que no sea la información de «interés» para nuestra especialidad.

A menudo, dar espacio para la expresión espontánea del malestar, lejos de ser irrelevante, resulta crucial. Una buena entrevista clínica permite establecer una hipótesis diagnóstica y, en función de esta, solicitar determinadas pruebas complementarias. Es importante la conexión personal, saber escuchar, leer entre líneas, observar el lenguaje no verbal y saber cómo preguntar al paciente para que nos dé la información que nos permita hacernos una idea completa de lo que le ocurre, no solo de sus síntomas concretos, sino de todo lo que le rodea. Si estamos atentos, podemos detectar cosas de las que no nos percatamos si estamos simplemente mirando la pantalla y asintiendo de forma mecánica. Pero no solo es importante en este sentido; a día de hoy sabemos que establecer un buen contacto con el paciente redundará en beneficio de este, del profesional de la salud y también del sistema sanitario. Lo explicaremos cuando hablemos de los efectos de la compasión.

LA REVOLUCIÓN DE LA COMPASIÓN

Decía Gregorio Marañón que la mejor herramienta del médico es la silla. ¿Por qué? Porque si nuestro paciente está tumbado en la cama, podemos acercarnos, sentarnos a su lado y hablarle de tú a tú, a la misma altura, demostrando un respeto y una cercanía que le harán sentirse seguro. Porque esa cercanía ayuda, porque el contacto humano ayuda. Si uno va al especialista por un dolor de estómago insoportable y este solo le dice que tiene que hacerse unas pruebas, pero no mantiene el contacto visual, no escucha el relato de su malestar, no le pregunta con interés, ni tampoco le explora ni le toca el abdomen, probablemente el paciente no se sentirá escuchado ni bien atendido. Es posible que el médico necesite complementar su valoración inicial con unas pruebas que le ayuden a dilucidar de qué enfermedad se trata, y quizá es posible que no haga falta «tocarle la barriga» en ese momento. Pero para el paciente es crucial tener la sensación de que al médico le importa lo que le ocurre y de que tiene la intención de hacer algo al respecto, y tal vez ese «tocarle la barriga» es importante para el paciente, aunque para el médico pueda no serlo en determinado momento. Esto último tiene que ver con lo que denominamos compasión.

Hasta el momento, la compasión se consideraba un imperativo ético, deseable en la mayoría de las culturas. Cuando, en el año 2008, Karen Armstrong recibió el premio TED, decidió dedicar las ganancias a impulsar el proyecto titulado Carta por la Compasión. Con él pretendía dar el primer paso en el proceso de tender puentes entre distintas tradiciones éticas, religiosas y espirituales. Según Armstrong, la compasión nos impulsa a trabajar sin descanso para aliviar el sufrimiento de nuestros semejantes, y deberíamos procurar activamente que fuera el denominador común, el principio rector de cualquier ética y de cualquier moral.

Casualidad o no, desde entonces ha ido creciendo el interés por la compasión, a lo que también contribuye el conocimiento de los beneficios corporales-mentales del mindfulness, entre otros motivos porque, como dice el doctor Vicente Simón, «la compasión es el corazón del mindfulness». Son numerosas las publicaciones que en los últimos años muestran los beneficios de la compasión en el plano terapéutico, e incluso en psicoterapia se plantean intervenciones específicas focalizadas en reforzar la compasión con uno mismo y con los demás. Y justo ahora es cuando también comienza a hacerse pública la preocupación por la «crisis de la compasión» en los sistemas sanitarios de algunos países más industrializados como Estados Unidos.

Mientras que la empatía se refiere, de manera más general, a nuestra capacidad de tomar perspectiva y sentir las emociones de otra persona, la compasión es un proceso cognitivo, emocional, motivacional y conductual que implica prestar atención al sufrimiento ajeno, haciéndonos cargo del mismo, con la intención o el deseo de aliviarlo. Es cierto que, en castellano, la palabra «compasión» puede confundirse con la lástima o la conmiseración, pero no son lo mismo. Lejos de ser una experiencia pasiva, la compasión podría entenderse como «empatía en acción»: lo que a usted le sucede me importa. También se suele identificar con la «humanidad compartida». Tal y como se recoge en el proverbio latino: «Hombre soy, nada humano me es ajeno». 

SUPERAR EL MODELO HOUSE

La compasión no debería identificarse, de manera peyorativa, con el «buenismo» o con ser «médicos majos». De hecho, muchas veces se sugiere que este trato más cercano suple la falta de experiencia o la menor competencia, añadiéndose la coletilla: «Pero, al menos, es agradable».

Desde hace años circula en el imaginario colectivo el modelo del doctor House (lo he mencionado en el segundo capítulo y lo retomo aquí porque me parece un ejemplo perfecto) como el del médico excelente, para quien solo cuenta la pericia a la hora de resolver casos muy difíciles, como si de una ecuación matemática se tratara, aunque no muestre un atisbo de humanidad. Una manera de plasmar ese prejuicio es esta falsa disyuntiva: «¿Tú qué prefieres, que te opere el mejor o el más amable en las visitas?». Se trata de una pregunta trampa en la que no debemos caer.

La compasión no implica dejar de lado los conocimientos o la experiencia, sino simplemente tener en cuenta al otro, poniéndonos en su lugar, valorando qué podemos hacer para ocuparnos de él y que se sienta mejor. Sabemos que, para ser un buen profesional, no solo hay que ser competente técnicamente, sino también compasivo. Y no solo hay que serlo con el paciente. La compasión también nos concierne a los médicos tanto a título individual como en los equipos en los que trabajamos. Ponerla en práctica no solo con los pacientes, sino con nosotros mismos mejora la calidad de nuestro día a día. En pocas palabras, la excelencia profesional (el «profesionalismo», como se denomina en la actualidad) exige que el buen tratamiento se acompañe del buen trato. Con los enfermos, con nosotros mismos y con nuestros compañeros. Esto afecta también al nuevo tipo de liderazgo que debería comenzar a imperar en equipos asistenciales y en instituciones sanitarias.

Como decíamos antes, en la compasión «nos importa» el sufrimiento del otro y hacemos algo al respecto. Ese «hacer» quizá no sea la remisión de los síntomas, sino aquello a lo que apuntaba el médico judío Maimónides en el siglo XII: «Curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre». Durante la pandemia por COVID-19, los médicos nos hemos visto practicando, muy a menudo, el alivio o el consuelo más que la curación. A veces hay poco margen para la acción, pero siempre se está, y podemos elegir que sea de manera compasiva. El aprendizaje sobre la compasión forjado, paradójicamente, en unas circunstancias de impotencia terapéutica como la reciente pandemia puede ayudarnos, a partir de ahora, a ser mejores profesionales. 

BENEFICIOS DE LA COMPASIÓN

Si un paciente se siente bien atendido, si a través de una buena comunicación conseguimos dibujar un plan de cuidado de su salud del que se sienta partícipe, ¿irá más o menos veces al médico? Si cuidamos de que se sienta confortable mientras está ingresado y nos ocupamos de él, de que tome su medicación, sin dejársela en la mesilla esperando a que se acuerde él solo, ¿se quedará los mismos días en el hospital que si no le escuchamos ni le atendemos desde esa mirada más humana? ¿Se recuperará de la misma manera?

En 2019 salió a la venta el libro Compassionomics: The Revolutionary Scientific Evidence that Caring Makes a Difference (aún no está disponible en castellano, pero me atrevo a sugerir la traducción «Compasionómica: la revolucionaria evidencia científica de que el “me importas” marca la diferencia»). En él, los doctores Stephen Trzeciak, especialista en cuidados intensivos, y Anthony Mazzarelli, director médico ejecutivo del centro Cooper University Health Care en Camden (Nueva Jersey), presentaban, de manera divulgativa, los resultados de una revisión sistemática sobre los beneficios de la compasión.

Precisamente, en un artículo publicado en septiembre de 2017 en la revista Medical Hypotheses junto con su compañero Brian Roberts, planteaban la hipótesis de que la compasión no era un mero adorno, sino que era provechosa para los pacientes, para los profesionales y para el sistema sanitario.1Efectivamente, lograron demostrar, basándose en la literatura científica publicada sobre el tema en las últimas décadas, que la compasión no solo ayudaba a los pacientes a sentirse mejor atendidos, sino que también propiciaba una mejor evolución y pronóstico, aumentaba el grado de cumplimiento terapéutico, disminuía las estancias hospitalarias, reducía el número de exploraciones complementarias (muchas de ellas redundantes) y también se asociaba a menos litigios por malos resultados médicos. Además, los profesionales compasivos consigo mismos y con sus pacientes tenían un menor riesgo de acabar desgastados emocionalmente.

En un vídeo TED que se hizo muy popular, el doctor Trzeciak argumentaba que la compasión solo exigía, de acuerdo con lo que habían investigado, «cuarenta segundos» de nuestro tiempo si se los dedicamos al paciente con atención plena. En realidad, estamos hablando más del «cómo» que del «cuánto». El trato compasivo marca la diferencia, a mejor. Y, además, aunque haya personas más compasivas que otras, es algo que podemos aprender a desarrollar.

Según el investigador Paul Gilbert, de manera simplificada pero muy didáctica, podemos reconocer tres grandes sistemas de regulación emocional en nuestro organismo, arraigados a nuestra condición de mamíferos sociales: el sistema de alarma o peligro; el sistema de recompensa o motivacional, y el sistema de la calma o del vínculo seguro. Los tres sistemas conviven en un equilibrio dinámico. Podemos imaginar que son tres esferas que deben compartir un espacio acotado limitado. Los dos primeros, relacionados con la supervivencia, se verán siempre privilegiados en situaciones de amenaza o de alta estimulación sensorial, y lo harán en detrimento del sistema de la calma. Este último hay que cuidarlo deliberadamente, puesto que tiene todas las de perder si los otros dos, en especial el primero, crecen.

A lo largo del libro hemos expuesto numerosas maneras de aumentar el sistema de la calma: favorecer las relaciones humanas profundas (frente a las actuales, que son todo menos profundas); abrazar y besar más a quien quieres; comer mejor y sin prisas; dormir las horas que necesita tu cuerpo para recuperarse, o leer poesía o libros de historia si es lo que te gusta. Podemos seguir para ayudarte a coger ideas: estar en silencio; caminar o hacer ejercicio suave; mantener relaciones sexuales satisfactorias, o desconectar el teléfono o los dispositivos electrónicos un rato al día, permitiéndonos no estar disponibles en ese fatídico 24/7.

Es importante tener en cuenta que hay un equilibrio entre los tres sistemas y que regularse implica volver a un cierto estado de equilibrio dinámico (u homeostasis). Lo importante no es que se hiperactive el sistema de alerta o el de recompensa, sino que no se vuelva al estado basal, lo que se consigue si se contrarresta con el sistema de la calma. Los médicos tenemos los dos primeros sistemas (el sistema de alarma y el de recompensa) muy hipertrofiados, pero la sociedad en la que vivimos también expone a las personas a ese desequilibrio de forma mantenida. ¿Por qué posponemos reiteradamente activar el circuito de la calma? Cada uno de nosotros debería reflexionar al respecto.

Las visitas al médico o los ingresos hospitalarios, que nos llevan a exponer nuestra fragilidad porque experimentamos una posible amenaza para nuestra salud, suelen hiperactivar el sistema de alarma. Un acercamiento compasivo, tanto en la conducta verbal (lo que decimos) como en la no verbal (cómo lo decimos) puede ayudar a que esos niveles de alerta disminuyan, contribuyendo no solo a que el paciente se sienta mejor, sino también a que su enfermedad evolucione mejor. Hemos comentado con anterioridad que el contacto físico puede ser un factor neuromodulador del dolor. También lo son el tono de voz, la cadencia del discurso, los movimientos suaves, no bruscos, las posturas corporales abiertas, no defensivas, o el contacto visual (no intimidante). Todo ello puede contribuir a activar el sistema de la calma, como contrapeso a la hiperactivación de la alerta. Pero, además, puede dejar «espacio» al sistema de motivación y recompensa para que adopte un papel más proactivo.

El equilibrio entre los tres sistemas permite que no ignoremos lo que sucede, sino que mantengamos la calma y que el paciente pueda relacionarse con lo que le sucede no como mero espectador, sino pudiendo hacer algo con respecto a su malestar.

MICROBIOTA Y COMPASIÓN

Por lo que respecta a la microbiota, publicaciones recientes han apuntado la importancia de desarrollar una microbiota sana para tener una buena socialización y un desarrollo de la empatía en modelos animales.2Por ello, trastornos como el autismo, que presenta un déficit de socialización entre sus principales síntomas, se han relacionado con trastornos de la microbiota como una de las posibles causas de la enfermedad; de hecho, se proponen como una de las posibles dianas terapéuticas, como ya se ha comentado en anteriores capítulos. Comer bien hace que tengas una microbiota sana, y eso te ayuda a que tu cerebro sea más empático y compasivo, y funcione mejor. ¿No te parece impresionante?

LA COMPASIÓN EN NUESTRO QUEHACER:
UN CAMBIO DE PARADIGMA 

En la actualidad, se estima que el 50 % de los médicos sufrirá en algún momento el denominado síndrome de burnout o desgaste profesional. Este síndrome se manifiesta en tres aspectos: el agotamiento emocional, la sensación de que no se están consiguiendo los objetivos personales (falta de realización personal) y la despersonalización, es decir, la incapacidad de crear conexiones personales.

Es cierto que si la despersonalización y el agotamiento físico o emocional se unen, el médico puede poner el piloto automático, y en este caso quizá lo primero que se apague sea su capacidad de escuchar y de mostrar empatía y compasión. Pero también hay que tener en cuenta que, desde la universidad, la cultura profesional impregna al médico con el mensaje de que todo lo puede o de que debe poder con todo.

El autocuidado es una asignatura pendiente en medicina. Durante la pandemia, además, la mayoría de los médicos se han visto expuestos a circunstancias de una autoexigencia extrema, lo que ha tenido un coste psicológico que ha evolucionado desde la fase de alarma, en la que prevalecía la ansiedad, a un progresivo agotamiento y desencanto, fruto también de una situación sostenida y fluctuante de adversidad. ¿Cómo afectaría esto a cualquier persona? Aunque tengamos a veces la tendencia a imaginar que el médico puede con todo, no es así. La doctora Braquehais, experta en el trato con médicos quemados y enfermos, apunta reiteradamente a ello: la autocompasión permite que el profesional contacte con sus límites, conecte con sus emociones y pueda regularse cuando estas se desbordan. Para ello, cuidarse debe convertirse en un requisito de buen ejercicio profesional que no solo debe incorporar cada individuo, sino también propiciarse en el plano institucional. Contribuye no solo al bienestar del médico, sino al del paciente. Y es beneficioso también desde el punto de vista de la gestión de equipos.

Las neuronas espejo fueron descubiertas por Giacomo Rizzolatti en 1996. Lo que este neurocientífico descubrió es que las neuronas motoras de cierta parte del cerebro de un mono se activaban cuando él mismo realizaba un movimiento. Lo extraordinario es que el mono no se había movido y, sin embargo, sus neuronas se habían activado simplemente al observar el movimiento en otro ser. Estas neuronas se han estudiado en monos y posteriormente se han encontrado en humanos y se han postulado como la base biológica de la empatía. Lo más interesante aquí es que mientras que en la empatía se activan en el cerebro circuitos relacionados con el dolor del otro, como en un espejo —mediante las llamadas «neuronas espejo»—, en la compasión se ponen en marcha los circuitos vinculados a la recompensa y a la calma. Esta diferencia resulta crucial. Equivocadamente, en nuestra opinión, el término burnout («desgaste profesional») ha pasado a denominarse, en muchos ámbitos, «fatiga por compasión», cuando lo correcto sería tal vez hablar de «fatiga por empatía..., pero, sobre todo, por falta de recursos».

Aquí es importante no perder de vista la perspectiva contextual. El malestar en los médicos en las últimas décadas, acentuado durante la pandemia, obedece no tanto a un exceso de empatía como a una disonancia entre el contrato social explícito entre los médicos y la sociedad. Existe una discordancia entre lo que la sociedad espera de los médicos y les proporciona y lo que estos esperan de la sociedad y acaban recibiendo.

El contrato implícito vigente ha sido el que predominaba durante la edad de oro de la medicina, que se extendió fundamentalmente durante la primera mitad del siglo XX hasta los años sesenta, cuando, además, los médicos ejercían mayoritariamente de manera autónoma. Los avances terapéuticos que tuvieron lugar en ese tiempo, entre otras razones, favorecieron que los médicos fueran muy considerados tanto social como económicamente.

Esta situación fue cambiando a lo largo de la segunda mitad del siglo XX, cuando los médicos comenzaron a ejercer en el seno de grandes corporaciones sanitarias. Los pacientes, agrupados en movimientos asociativos a partir de finales de los sesenta, pasaron a reclamar relaciones más horizontales frente al paternalismo vigente hasta la fecha. Es en ese contexto cuando se afianzan los principios éticos (autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia) tanto en la investigación como en la práctica médica.

A partir de los ochenta, poco después de la primera amenaza económica al estado del bienestar con motivo de la crisis del petróleo en los setenta, una nueva figura se añadió al binomio paciente-equipo profesional: el gestor. La labor de los médicos pasaba a desarrollarse, mayoritariamente, en el seno de grandes corporaciones sanitarias, integradas en equipos multidisciplinares, con un aumento creciente de las cargas de trabajo burocrático, una baja remuneración salarial en relación con el grado de responsabilidad de su trabajo, y un notable aumento de la presión asistencial, motivado, entre otras razones, por las desmedidas esperanzas en los resultados de la medicina por parte de la sociedad.

La gran recesión de 2008, que motivó los recortes en Sanidad con motivo de la segunda gran crisis del estado del bienestar, contribuyó a agravar, aún más si cabe, el malestar referido por los profesionales de la salud, sobre todo de quienes trabajaban en el sector público. Y la pandemia por COVID-19, aunque ha puesto de manifiesto el alto compromiso social de los profesionales de la salud, ha hecho más patente aún el desequilibrio entre el contrato social implícito y cómo se traduce este reconocimiento, tanto en lo salarial como en lo que se refiere a los recursos, es decir, el contrato social explícito.

Más allá de la consideración pública hacia los médicos mostrada en los medios de comunicación durante la COVID-19, se hace ineludible plantear un cambio en el modelo de relación médico-paciente-institución sanitaria-sociedad y dotar a los sistemas de salud del Estado del bienestar de los recursos necesarios para poder dignificar el quehacer de los profesionales y, por tanto, reconocer de manera tangible su contribución al bien común. Esto implicará no solo mejorar las partidas presupuestarias destinadas a tal fin, sino cambiar la cultura de las instituciones, los estilos de liderazgo, e incluir el bienestar y el cuidado del médico como un elemento imprescindible a la hora de valorar la calidad del servicio que se dispensa. Probablemente sean estos cambios los que más contribuyan a disminuir, en gran medida, el malestar, el escepticismo y el desapego profesional que observamos en un creciente número de médicos que consultan por este motivo en recursos de atención especializada, afirma la doctora Braquehais. Y esto redundará positivamente, como se ha visto al mostrar los beneficios de la compasión, en el bienestar de los pacientes y de la sociedad.

En este sentido, tal vez pueda hablarse de un cambio de paradigma en la medicina de nuestro tiempo.

La pandemia ha traído la oportunidad de abrirnos, como propone Victoria Camps, a un nuevo «tiempo de cuidados». La compasión debe integrarse como un ingrediente fundamental en la atención clínica y en el trabajo en equipo, y como un requisito de buena praxis que contribuye a mejorar nuestro quehacer. Esto debe fomentarse con el ejemplo y aprenderse desde la universidad y a lo largo de la formación como médico residente y de la carrera profesional. No solo depende de los individuos, sino también de las instituciones y de la sociedad. Pero no puede hacerse tampoco si hay médicos exhaustos por la falta de recursos y que no se sientan reconocidos ni social ni económicamente. Es un deber de todos. Y merece la pena.

8

Lo que me gustaría
que recordaras tras la lectura

Llegados a este punto, y con toda la información que hemos compartido, quiero resumirte y recordar los puntos esenciales con los que me gustaría que te quedaras tras la lectura del libro, la importancia que tiene la microbiota en la salud, y en concreto en la salud mental, y el modo en que lo que comemos y también lo que hacemos, nuestra manera de vivir y de relacionarnos, pueden influir en todo ello.

También el papel del médico y el tuyo a la hora de establecer una buena relación terapéutica. Porque hemos de ser capaces de ver a la persona y su contexto, y no solo «el síntoma». Y a partir de esta visión más holística, ser capaces de actuar, con la mayor apertura de miras posible, tendiendo la mano hacia otros especialistas para, en conjunto, entender y dar con aquello que, en tu caso personal, va a resultarte mejor para tu salud y tu vida.

MICROBIOTA

Los humanos no somos seres asépticos, sino que estamos colonizados por millones de microorganismos (bacterias, virus, hongos, etcétera) que superan unas diez veces en número a las células del organismo. A esos microorganismos se les llama «microbiota» (antes denominada «flora») y son esenciales para nuestra vida. La mayor concentración de bacterias en el cuerpo humano se encuentra en los intestinos, donde habitan miles de millones de ellas. El buen estado de nuestra salud depende, en gran medida, de que esta microbiota contenga una cantidad adecuada de colonias bacterianas y guarde un equilibrio entre las especies bacterianas que la conforman.

Hace ya unos años que las investigaciones sobre la microbiota intestinal han ido avanzando, y poco a poco se van obteniendo nuevas pistas sobre otras posibles funciones o relaciones entre lo que pasa en el plano digestivo y el efecto en otros sistemas del organismo. En concreto, hay nuevas investigaciones que la relacionarían con el comportamiento y la respuesta emocional.

El sistema nervioso no es un único sistema, sino que podríamos decir que está compuesto por varios subsistemas. El más importante es el sistema nervioso central, cuyo elemento principal es el cerebro. También tenemos el sistema nervioso entérico (desde hace ya algunos años considerado el «segundo cerebro»), que es el encargado de inervar el sistema digestivo. Y luego está el «cableado» que conecta el sistema nervioso central con nuestro segundo cerebro, que es el sistema nervioso autónomo, compuesto por el sistema nervioso simpático y parasimpático.

El andamio general del eje cerebro-intestino-microbiota incluye el sistema nervioso central, los sistemas endocrino e inmunitario, el sistema nervioso autónomo, el sistema nervioso entérico y la microbiota intestinal. Estos elementos interactúan y crean una compleja y fascinante red bidireccional que puede hacer que las señales cerebrales influyan en las modalidades motora, sensorial y secretora del intestino y, a la inversa, los mensajes viscerales pueden influir en la función cerebral. Si esta microbiota se desequilibra, si el sistema nervioso entérico se desregula, puede afectar a otras partes del cuerpo y provocar, por ejemplo, alteraciones en el estado mental y emocional.

Las relaciones entre el cerebro y el sistema digestivo son muy potentes y bidireccionales. Durante un tiempo, la idea predominante era que el cerebro se relacionaba de manera unidireccional con el sistema digestivo, que el sistema nervioso entérico era otro sistema de la periferia. Sin embargo, ahora podemos observar mejor la relación que se establece entre todos los sistemas: si se altera el cerebro, el sistema digestivo y los otros sistemas pueden verse alterados; pero si se altera el sistema nervioso entérico, este también puede afectar al cerebro y a otros órganos mediante cascadas hormonales, neurales e inmunitarias.

Mucho de lo que pasa en nuestro organismo es el resultado de una especie de diálogo entre dos cerebros, el de «arriba» y el de «abajo», que están conectados a través de las vías cerebro-intestinales bidireccionales que incluyen las hormonas, los mediadores inmunitarios y muchas otras sustancias como la microbiota intestinal.

La microbiota se distribuye en el organismo a lo largo de la piel y las mucosas que tapizan las cavidades que se comunican con el exterior, sobre todo la vagina y el aparato digestivo. No se encuentra, en cambio, en el medio interno, pues su presencia provocaría siempre una respuesta inmunitaria propia destinada a eliminar esos microorganismos.

Aunque también encontramos microbiota en la cavidad oral o el tracto vaginal, que presentan condiciones adecuadas para el crecimiento de estos microorganismos, se cree que es el tracto gastrointestinal el que alberga el 95 % de todas esas bacterias. Como hemos comentado, son imprescindibles para la digestión y la absorción de los nutrientes, y ejercen de barrera, ya que permiten el equilibrio de la mucosa intestinal, que es la primera barrera externa frente al mundo exterior. Cuanto mejor estén la mucosa y la pared intestinal, mejor será la capacidad de resistir una posible infección.

El factor más importante en la diversidad y los cambios de nuestra microbiota es la dieta, aunque hay muchos otros factores que pueden modificarla. Todo en nuestro cuerpo evoluciona, y el cerebro también se va modificando.

A veces no llegamos a comprender la importancia que tiene lo que comemos. La alimentación afecta a nuestra microbiota, porque también afecta a lo que comen nuestras bacterias y al producto que generan esas bacterias con su digestión. Ese producto bacteriano se conoce como «metaboloma» y es lo que interaccionará con nuestro cuerpo y definirá el mayor o menor nivel de salud que tendremos.

El sistema endocrino, inmunológico y hormonal también forman parte de este eje cerebro-intestino-microbiota que, mediante mediadores que llegan al torrente circulatorio, hace que los mensajes entre un sistema y otro lleguen de forma adecuada. Así, la ingesta de un determinado alimento puede impactar directamente y generar un determinado tipo de estado emocional a través de esas vías intestino-cerebrales. Y a la inversa, un estado emocional alterado puede provocar un daño en el sistema gastrointestinal y generar una determinada patología.

Es aquí donde entran en juego los psicobióticos, un término mencionado por primera vez en 2012 por Ted Dinan, psiquiatra de la Universidad de Cork, que los definió como «bacterias vivas que, cuando se ingieren en cantidades adecuadas, pueden conferir beneficios para la salud mental y enfermedades psiquiátricas».

El desequilibrio intestinal no es perpetuo, sino que puede recuperarse de dos maneras distintas: aportando microorganismos externos con propiedades beneficiosas (probióticos) y aportando sustancias no digeribles que la microbiota del organismo pueda aprovechar para su propio desarrollo (prebióticos).

Los probióticos son «microorganismos vivos que, cuando se consumen en cantidades apropiadas como parte de un alimento, confieren un beneficio para la salud». Actualmente la AESAN acepta que se utilice este término en las etiquetas de los alimentos y complementos alimenticios vendidos en nuestro país, de acuerdo con el principio de reconocimiento mutuo entre países de la Unión Europea. Se pueden encontrar de distintas maneras:

Como parte de la composición de los alimentos. Un ejemplo es el yogur, que es leche fermentada con bacterias lácticas (Streptococcus thermophilus y Lactobacillus bulgaricus o acidophilus).

Como complemento alimenticio, en cápsulas o en polvo para diluir en agua u otros líquidos.

En forma de medicamento que contiene diversas cepas bacterianas beneficiosas para regenerar la flora intestinal.

Los prebióticos se encuentran de forma natural en la composición de diversas hortalizas y frutas, así como de cereales (cebolla, espárrago, alcachofa, plátano, centeno, avena, chicoria, etcétera). Los prebióticos también forman parte de la composición de algunos alimentos que los incorporan para suplementar la dieta (entre ellos, algunos preparados lácteos, bebidas, alimentos infantiles, galletas y panes). Los microorganismos que albergamos y, en general, el ser humano, necesitan ingerir alimentos de verdad para tener una correcta nutrición y un buen funcionamiento.

Los simbióticos son productos que incorporan conjuntamente probióticos y prebióticos. La intención es que al llegar al intestino, los probióticos lo hagan acompañados de aquellas sustancias (prebióticos) que ayuden a su crecimiento y colonización. El modelo de alimento simbiótico sería la leche materna, ya que contiene tanto bacterias lácticas (lactobacilos y bifidobacterias) como fructooligosacáridos y nucleótidos, que también favorecen el desarrollo de las bifidobacterias. Por este motivo, las leches infantiles han ido incorporando simbióticos en sus formulaciones para parecerse más a la leche materna. Además, existen complementos alimenticios simbióticos que se presentan en cápsulas o polvo para diluir en agua u otros líquidos. Aunque la combinación de probiótico y prebiótico es casi siempre comercial, en el mercado hay productos simbióticos naturales como el kéfir.

En los últimos años, la investigación en el campo de la microbiota y el eje intestino-cerebro ha evolucionado mucho en el estudio de su implicación en numerosas enfermedades psiquiátricas o neurológicas. En efecto, las funciones mentales se ven influidas por la microbiota intestinal. Las emociones, la conducta y la cognición están reguladas por neurotransmisores, y algunas bacterias de la microbiota intestinal son capaces de metabolizar nutrientes para producir neurotransmisores. Por tanto, la microbiota intestinal es capaz de interactuar con el sistema nervioso central y con nuestros estados mentales.

El uso complementario de los probióticos para el tratamiento de la depresión es una recomendación de la OMS desde 2005. La evidencia científica en humanos no es robusta y no se puede generalizar su uso todavía, pero hay mucha literatura que permitiría empezar a utilizar estas sustancias en un grupo de pacientes con determinado fenotipo. Sabemos que los lactobacilos y las bifidobacterias son dos de los géneros bacterianos de los que se conocen más efectos beneficiosos en el estado emocional. Curiosamente, hace más de cien años que George Porter Philips, un conocido científico inglés, propuso el concepto de tratar la melancolía con Lactobacillus; ahora que existe más investigación clínica podremos validar hasta qué punto fue un hombre adelantado a su tiempo.

En el estado de la microbiota no solo influye la alimentación, sino que también depende de otros factores como el estrés, la exposición solar, el sueño y el descanso, la actividad física y los fármacos que hayas tomado, sobre todo antibióticos, entre otros muchos factores.

Algunos indicios apuntan a que la suplementación con probióticos podría mejorar los síntomas en personas con trastornos mentales como la depresión o la ansiedad, o trastornos relacionados con la impulsividad. Los datos en algunas patologías son muy preliminares, y por eso es necesario realizar más estudios con muestras más amplias y con una adecuada metodología para poder obtener una mayor solidez científica que nos permita generalizar los resultados. En un futuro no lejano, es probable que el uso de probióticos o prebióticos forme parte del día a día habitual en las consultas de los psiquiatras.

CONEXIÓN MÉDICO-PACIENTE

Existen numerosos factores que pueden condicionar la salud de la persona, pero podríamos destacar, entre ellos, la genética, el medio ambiente, el estilo de vida o la realidad social, laboral y familiar que cada uno vivimos. Estos elementos no son homogéneos, no son rígidos ni iguales para cada uno de nosotros, sino que cada persona es un mundo, y sus circunstancias son diferentes y cambiantes (incluso cambian en un mismo individuo a lo largo de su vida).

Son importantes los conceptos de autocuidado y de responsabilidad a la hora de hablar de salud, ya que, en muchos casos, nosotros podemos hacer mucho más de lo que creemos para cuidarnos y mejorar nuestra calidad de vida. Es conveniente conocer cómo somos y qué hacemos para cuidarnos.

En cuanto al médico, es clave comprender que cada persona, cada enfermedad y cada situación es distinta. El trabajo del médico es enfocar y relacionarse con el paciente desde el modelo más adecuado para esa persona. Por eso debe estar informado y conocer su área, pero también conocer otras áreas, otras propuestas que puedan ayudar y acompañar al paciente.

Necesitamos un profesional que combine high tech (una gran formación técnica) y high touch (una formación de la parte más humana, en la que se trabajen competencias emocionales y de comunicación, como el lenguaje no verbal, las habilidades de liderazgo, la bioética y otros aspectos que le permitan establecer una visión global de la medicina, de la salud y del paciente).

Tenemos derecho a la mejor asistencia sanitaria posible cuando la necesitamos, a que nos den el mejor tratamiento y toda la información disponible en ese momento para estar mejor, y a tener a profesionales competentes en todos los sentidos. Pero también debemos recordar que la salud es algo que debemos fomentar nosotros; tenemos que ocuparnos de ella. Cambiar esa mirada también forma parte de la idea del modelo del paciente en el centro.

Es posible que cuando leas este libro ya haya cosas que hayan cambiado, o cosas que puedan afirmarse de manera más contundente. De todos modos, es difícil llegar a demasiadas «conclusiones» en el mundo en que vivimos. En la ciencia todo va cambiando. Pero lo que seguro que no cambiará es que estamos conectados con absolutamente todo. Que lo que comes se conecta con tus neuronas, y con tu alegría o tu tristeza, y que eso se conecta a su vez con cómo vives. Aprehender eso desde lo más profundo de cada uno, de dentro afuera y de fuera adentro, hace que vivas diferente, y eso te permite cuidarte de otro modo o ejercer la medicina de manera distinta. Vivir no es fácil, pero hagamos lo posible para que lo esencial sea siempre lo esencial. Merece la pena.

Agradecimientos

Gracias a todo el Servicio de Gastroenterología del Vall d’Hebron y a todas las personas del Laboratorio de Neuroinmunogastroenterología del Institut de Recerca (VHIR). Con ellos he crecido como profesional y persona todos estos años.

Agradezco especialmente al doctor Santos y a la doctora Braquehais las aportaciones al libro de forma brillante y desinteresada.

Gracias a Rocío Carmona por creer que yo podía ser el vehículo para transmitir todo lo dicho en este libro (to be continued!) y a Carlota Máñez por la ayuda cercana e intensa para que el libro pudiera salir a la luz. Gracias a las dos.

A los pacientes a los que acompaño a diario y seguiré haciéndolo siempre.

Y, sobre todo, gracias a la vida, que me ha dado tanto.

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Siente lo que comes

Amanda Rodríguez-Urrutia

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