Este provocador libro sobre la dramática medicalización de nuestra hipocondríaca sociedad pone al descubierto las prioridades insospechadas del sistema sanitario.

La medicina, antiguo y noble arte de curar, cuyos poderes la ciencia moderna parece haber ampliado más allá de todo límite, se ha convertido en un negocio de un margen de beneficio incalculable. En nuestro contexto cultural y socioeconómico, determinado por la alianza del capitalismo con la técnica, quien va al médico encuentra un sistema sanitario cada vez más deshumanizado, en el que, paradójicamente, la prioridad no es siempre la salud. La tecnolatría ha contagiado la medicina pública y la privada, mientras el afán de lucro y la sed de prestigio crecientes redefinen la relación médico-paciente tradicional. Y no precisamente para bien.

De la mano del jefe de Cirugía del Hospital del Mar, este polémico libro es una revisión sin precedentes de la medicina actual desde una perspectiva humanista que nos aporta la clave para reparar nuestro insano sistema sanitario.

Antonio Sitges-Serra

Si puede, no vaya al médico

ePub r1.1

Titivillus 23.03.2021

Título original: Si puede, no vaya al médico

Antonio Sitges-Serra, 2020

Editor digital: Titivillus

ePub base r2.1

Este libro está dedicado

al personal sanitario que ha padecido

las arbitrariedades de la gestión

y a los pacientes que han sufrido

las arbitrariedades de los médicos

PRÓLOGO

Un médico que piensa

Me perdonarán los lectores que, por deformación profesional, comience este prólogo citando a Ludwig Wittgenstein, sin la menor duda uno de los más importantes filósofos del pasado siglo XX. En una célebre carta remitida al editor Von Ficker, a quien quería convencer del interés de su libro Tractatus Logico-Philosophicus para que se lo publicara, le decía: «Mi trabajo consta de dos partes: la que aquí aparece y todo aquello que no he escrito». Y remataba afirmando, se diría que con cierta retranca: «Es esa segunda parte precisamente la más importante».

La afirmación, por enigmática, da mucho de sí y, como diría un castizo, lo mismo vale para un roto que para un descosido, como tantas otras del gran autor vienés. Pero si la traigo a colación no es solo porque Wittgenstein sea un pensador muy del agrado de Antonio Sitges (todo un indicio de su talante intelectual, por cierto, como intentaré mostrar a continuación), sino porque resulta aplicable a este magnífico libro que el lector tiene en sus manos.

Si se me autoriza una ligera modificación de la cita, podríamos parafrasear al autor del Tractatus y afirmar que también este libro consta de dos partes. La primera es, desde luego, la materialidad de lo escrito, y la segunda, aquello que en el fondo otorga su sentido más profundo al texto. Me refiero al punto de vista o, como también se podría decir, el lugar desde el que está escrito, asunto, a mi juicio, de particular importancia. ¿Por qué razón afirmo tal cosa?

La respuesta nos la podría proporcionar de nuevo el propio Wittgenstein. En sus Diarios filosóficos planteaba un paralelismo entre el sujeto y el ojo humano que viene ahora al caso. Porque, decía allí, una de las determinaciones fundamentales del ojo es que no se ve a sí mismo, pero su realidad (en especial, el lugar espacial que ocupa) determina lo visto. Lo que solemos llamar perspectiva no es otra cosa que la posición del ojo/sujeto en el mundo. Pues bien, una de las dimensiones básicas para disfrutar plenamente de este libro es aquilatar la particular e inusual perspectiva que adopta su autor y acerca de la que me agradaría decir algo en lo que sigue.

El propio Antonio Sitges la explica en la introducción al tiempo que proporciona al hacerlo claves de su talante intelectual. Lo más fácil sería allegar a nuestro autor a la estirpe de los llamados médicos humanistas, pero me temo que la imagen a la que esta figura viene asociada no da cuenta de la rica complejidad de la reflexión con la que el lector se encontrará cuando termine de leer este prólogo. En efecto, en demasiadas ocasiones el rubro de «médico humanista» se utiliza como magma de tópicos —con el del ojo clínico en un lugar destacado— más propios de una autoayuda banal o de un chamanismo ilustrado que de una reflexión metacientífica seria, como la llevada a cabo por el autor del presente libro. Por eso he preferido referirme en el título de estas páginas preliminares a «un médico que piensa», no porque crea que el resto de sus colegas no lo hagan, sino porque estoy convencido de que no lo hacen como él, esto es, cuestionando la naturaleza de su propio quehacer científico.

Repárese en que digo «quehacer científico» y no «actividad profesional» o algún otro equivalente. Sitges toma como punto de partida la afirmación heideggeriana según la cual la ciencia no se piensa, esto es, no dispone de las herramientas conceptuales para ponerse en cuestión y reflexionar sobre sus fundamentos, y se aplica desde la primera página a intentar colmar este vacío. Ello le permite utilizar en su provecho las aportaciones de todos los discursos que le pueden resultar de utilidad en la tarea, desde la sociología a la política, pasando por la literatura o la filosofía (una muestra particularmente potente de esta sabia utilización la encontrará el lector en el capítulo 8, titulado «Innovación: progreso y trampas»). Se trata, en definitiva, de cumplir con el designio que la gran pensadora del siglo XX Hannah Arendt atribuía a su tarea filosófica, y que Sitges atribuye a la suya: comprender por encima de todas las cosas.

Al emprender dicha tarea, y al hacerlo de la forma en que lo hace, con esa mirada en gran angular infinitamente más rica y actual que la que solían tener los médicos humanistas clásicos, ilumina nuestra realidad con una intensidad y una lucidez inquietantes. Porque dimensiones básicas, casi estructurales, de nuestra manera de estar en el mundo son examinadas con su ojo crítico en estas páginas. Pienso, por ejemplo, en la imagen del cuerpo con que tendemos a funcionar, de manera casi automática, en la sociedad actual, sin ser conscientes de hasta qué punto dicha imagen es el resultado, el efecto, de la confluencia de diversos vectores, de naturaleza no solo cultural, sino también social y —ay— económica que terminan por determinarnos incluso en lo que considerábamos más íntimo.

Se me permitirá un pequeño excursus histórico respecto al concepto de «cuerpo» para poder regresar al presente y al libro de Sitges en mejores condiciones. En realidad, el hecho mismo de que hablemos del cuerpo (y no de que hablemos del yo, o de la persona) implica que damos por supuesto que el cuerpo es una parte de nosotros, siendo la otra el alma, el espíritu, la mente, o alguna que otra entidad parecida. A esta división se la llama, tradicionalmente, dualismo.

El dualismo está en el origen del pensamiento occidental, alcanzando en Platón su primera formulación, en términos de cuerpo-alma, que no deja de ser una variante de la relación materia-espíritu. El cristianismo hizo suya esta contraposición, y le dio un sesgo fuertemente moral, hasta el punto de que en este caso, más que hablar de dualismo cuerpo-alma, habría que hablar de antagonismo cuerpo-alma, en el que el primero carga con toda la negatividad, visto como el territorio privilegiado del pecado, dando lugar con el tiempo al ordenancismo moral de la doctrina católica oficial, que estipula hasta el detalle el uso legítimo del cuerpo, precisamente porque no lo considera propiedad del hombre sino del Creador: de ahí, en el límite, la prohibición del suicidio.

La modernidad filosófica seculariza este dualismo, transformándolo a partir de Descartes en un dualismo mente-cuerpo, esto es, como un problema entre dos tipos de realidad o dos tipos de sustancia, lo que obliga a plantear la correspondencia entre ambas. También aquí, por cierto, como en el caso del cristianismo, se han dado intentos por escapar a este esquema único: por ejemplo, Bergson —y en su estela Gabriel Marcel, Sartre o Merleau-Ponty— ha llamado la atención sobre el hecho de que lo característico de mi cuerpo es precisamente que lo conozco desde fuera, por las percepciones, y desde dentro, por las afecciones.

¿Hay algo nuevo, distinto, al llegar a la época contemporánea? Hubo momentos en el siglo XX en que pareció que se podía producir una auténtica ruptura con todo lo anterior. Así, en los felices años veinte o, sobre todo, con las presuntas revoluciones culturales de finales de los sesenta, se creyó que el cuerpo había obtenido por fin una nueva consideración y pasó de ser visto como territorio del pecado a ser visto como territorio de libertad.

Desafortunadamente, las cosas no han ido por ahí, y la evolución de los acontecimientos parece dar la razón al novelista francés Michel Houellebecq: lo nuevo de nuestra época es la ampliación del campo de batalla. «El liberalismo económico es la ampliación del campo de batalla, su extensión a todas las edades de la vida y a todas las clases de la sociedad».[1] Nada parece quedar a salvo de la insaciable voracidad de un modo de producción que ya no se limita a lo económico, sino que constituye un modo de producción (y reproducción) de vida en todas sus facetas. ¿Cómo se traduce eso al hablar del cuerpo? En que el cuerpo ha perdido la condición de territorio de libertad que fugazmente pudo tener para pasar a ser el espacio de una nueva normatividad (la «dictadura del cuerpo» sobre la que tanto se ha escrito, pero también la hipocondría social de la que se habla de manera brillante aquí en el capítulo 4).

Es aquí donde la reflexión de Sitges alcanza niveles de agudeza intelectual ciertamente notables. Lo nuevo hoy, sabe ver el autor, es que la esfera de lo económico se ha apropiado de la vieja distinción y la ha puesto a trabajar a su servicio. Para ello ha llevado a cabo unos pequeños retoques a fin de adaptar el viejo dualismo a sus necesidades de obtención de beneficio. Si hasta ahora el dentro había sido primero el alma y luego la mente, correspondiéndole el fuera a la idea de cuerpo sin más, a partir de este momento el dentro abarcará tanto la mente como el organismo humano y quedará subsumido bajo el rótulo «salud» (que incluye también la supuesta salud mental), mientras que el fuera es la piel y el aspecto y queda subsumido bajo el rótulo «belleza». De un ámbito se ocupa la formidable industria médica y farmacéutica, del otro la pujante industria de la moda y la cosmética.

Los costes que para el individuo representa esta formidable apropiación son enormes, y el lector encontrará en el libro múltiples y preocupantes ejemplos. Por mi parte, me atrevería a proponer el de la exhibición reiterada de cuerpos presentados explícitamente como modelos de perfección que ha terminado por cumplir la función de nuevo superyó: no solo se les está diciendo a las mujeres el cuerpo que deben tener, sino también a los hombres el cuerpo que deben desear.

La norma es desigualmente coercitiva, desde luego. En realidad, no hace sino exasperar una vieja injusticia: aquella por la que en nuestra cultura el paso del tiempo castiga de manera desigual a hombres y a mujeres. Quizá ello explique, mucho mejor que hipótesis como la del resurgimiento de presuntas olas de puritanismo o similares, el repliegue de los cuerpos sobre sí mismos, esa nueva ocultación, ese extraño pudor sin convencimiento alguno, que expresa mucho más la enésima derrota (ahora en lo más íntimo) que la presencia de cualquier idea.

Es también esta misma situación la que permite explicar la proliferación y auge de posturas que, presentándose como alternativas a lo que ahora hay, no hacen sino perpetuar el viejo esquema dualista. Pienso en el prestigio de muchas autodenominadas «formas de espiritualidad», que a menudo no hacen otra cosa que intentar restaurar, bajo diferentes claves (orientaloide, neocristiana o cualquier otra), la venerable idea de alma en perjuicio del cuerpo. Frente a todo esto, tal vez no tenga sentido alzar una propuesta radical, del tipo de colocarnos más allá de la alternativa, en la medida en que vivimos dentro de ella, estamos constituidos por ella.

Pero sí parece sensato proponer un cambio de actitud. Un cambio que nos lleve a tomar conciencia no solo de que somos cuerpo (y no lo tenemos, forma de hablar que sugiere la existencia del propietario exterior), sino también de que es justo en ese lugar en el que se dan algunas de las experiencias más específicamente humanas: el dolor, el placer, la muerte. Si alguna normatividad tiene sentido proponer, todo lo tímidamente que haga falta, es la de que hay que reconciliarse con el cuerpo.

A diferencia de los niños, cuando a los adultos se nos pregunta qué regalo queremos por nuestro cumpleaños o en cualquier otra ocasión semejante a menudo respondemos «algo que me sea útil». Este libro es un auténtico regalo para el lector porque es útil. De esa particular manera de ser útil que tienen los libros. Nos hace pensar, nos invita a actuar de otra manera y, sobre todo, arroja luz sobre lo que nos pasa, también en el alma. ¿Se le puede pedir más a un texto?

MANUEL CRUZ

Barcelona, 31 de diciembre de 2018

INTRODUCCIÓN

¿Cuánta salud necesitamos?

Mucho de nada.

ORÁCULO DE DELFOS

La medicina es hoy un gran negocio para unos pocos y un lastre económico cada vez mayor para muchos, independientemente de si la pagamos entre todos o bien cada uno por separado. Los protagonistas corporativos no planifican ya la medicina a partir de un encuentro personal entre médico y paciente, que es lo que le da pleno sentido, sino que la han organizado dentro de un sistema político, económico y científico complejo e inestable en el que se ha ido perdiendo el fin asistencial y paliativo del hecho de curar y cuidar. La medicina es en la actualidad un negocio depredador perfectamente asimilado al entorno neoliberal desregulado propio de nuestra sociedad tecnológica.

La ilusión, cada vez más difícil de sostener, de un crecimiento perpetuo equivale a una negación de nuestra finitud. De modo que el siglo XXI ha decidido librar una lucha a muerte contra la muerte. Queremos matar a la muerte. En ese empeño ingenuo coinciden mucha ciencia, mucha política y mucha industria a las que, aunque vayan de farol, nadie quita los pingües beneficios de todo tipo que obtienen mientras la Parca no llega. Y si de todas maneras ha de llegar, que nos pille bien pasados los cien años de edad y, a poder ser, en buena forma. A pesar de que, como dejó escrito ya en el siglo XX Martin Heidegger y en el fondo todos sabemos, «el hombre es un ser para la muerte».

El gran historiador Arnold J. Toynbee ya advirtió cincuenta años atrás de que «hasta ahora el hombre ha debido luchar contra los tigres, pero ahora es mucho peor, ha de luchar contra sí mismo». Con esta afirmación nacía el Antropoceno, una nueva era geológica caracterizada por el calentamiento global, los sedimentos plásticos y la codicia. La medicina, en su lucha presuntamente prometeica contra el destino finito del hombre, ha perdido mucho de la nobleza que le concede su historia porque, con la excusa de servir a un buen propósito, se ha aliado con quienes la han convertido en una industria deshumanizada, más preocupada por los beneficios y el impacto mediático que por la salud y la calidad de vida de la ciudadanía. El siglo XXI vive de espaldas a la muerte y paga un alto precio por ello.

LA ERA TECNOLÓGICA

De la salud a la muerte se transita, accidentes y adicciones aparte, a través de la enfermedad. Esta es la razón por la que la medicina, en sus diversas modalidades, existe desde siempre. Sin embargo, si bien su institucionalización ha sido una constante, el concepto de «enfermedad» —del que también deriva el del tratamiento que se aplica— ha ido cambiando a lo largo de los siglos, con la geografía y según el pensamiento dominante.

En nuestra tradición occidental, la concepción moderna de la enfermedad arranca con Hipócrates de Cos (460-370 a.C.), quien propuso que esta no tiene su origen en maldiciones divinas o desacatos a los dioses, sino que nace de forma natural por desarreglos de nuestro organismo. Este vuelco conceptual dio pie a que la medicina empezara a ser considerada como una disciplina susceptible de ser estudiada y aplicada a partir de observaciones primero empíricas y más tarde experimentales. El prestigio de la medicina griega fue grande en el mundo clásico. Este, sin embargo, tuvo siempre presente la finitud humana y honró la grandeza de la muerte —a menudo del suicidio— en algunos de sus más célebres representantes, como Pitágoras, Bruto, Séneca o Catón el Joven, que se apuñaló en el vientre mientras leía el Fedón.

Ya sea porque las creencias religiosas se hallaban más enraizadas en siglos pasados, por la influencia del mejor estoicismo heredado de Marco Aurelio o Montaigne, o porque tiempo atrás no imperaba el cortoplacismo hedónico que hoy arrasa, el caso es que nuestros antepasados vivían relativamente en paz con la muerte. Podía ser drama, pero no tabú. Esta actitud ha cambiado de forma radical y en la actualidad todos querríamos tener una UCI cerca de casa. Nos vamos acercando. El lobby cardiológico aliado con la industria no solo trata de amargarnos la vida con el colesterol, sino que además está consiguiendo sembrar de desfibriladores nuestra geografía. En Barcelona se han instalado ya en las porterías de algunas fincas pudientes. Este hecho no es anecdótico y contiene todos los elementos que iremos desgranando en este ensayo: pánico a la muerte, manipulación psicológica por parte de las corporaciones sanitarias, implicación de la industria en el negocio floreciente de la enfermedad, medicalización de nuestras vidas y un largo etcétera. Nuestro afán por expulsar a la muerte de nuestras coordenadas existenciales no es un hecho aislado, sino que forma parte del nuevo paquete cultural que a principios del pasado siglo dio un vuelco a nuestra civilización.

¿Cuándo y dónde se resquebrajó, acaso para siempre, Occidente? Los hechos son los hechos: los buenos historiadores deben narrarlos tal como sucedieron, y algunas mentes privilegiadas gozan del derecho, y asumen el riesgo, de interpretarlos. George Steiner responde: en 1914, o, mejor dicho, a partir de 1914. ¿Dónde? En las trincheras de la Primera Guerra Mundial. Los cronistas solventes calculan que, en las masacres bélicas, racistas y políticas del siglo XX, entre el verano de 1914 y las purgas estalinistas, unos setenta millones de europeos perdieron la vida. Junto a ellos, fueron también sepultadas la fe ilustrada en las Luces y la ingenua creencia de que la cultura humanista que atesoraba Europa garantizaría la paz y la convivencia amable. También enterramos nuestros mitos fundacionales para luego cambiarlos por otros efímeros. «Si la apuesta por la trascendencia ya no parece digna de hacerse y si nos movemos en la utopía de lo inmediato, la estructura de valores de nuestra civilización se alterará de manera imprevisible», escribía Steiner en En el castillo de Barba Azul.

A partir de esa ruptura cultural, la ciencia asumió cada vez más protagonismo gracias a sus logros prácticos y a la seducción que obraba entre las élites industriales y políticas. Pero la era tecnológica comenzó catastróficamente. Durante la primera mitad del siglo XX las matanzas ideológicas se sucedieron unas a otras; a su lado las guerras de religión, última gran confrontación paneuropea hasta entonces, parecen una reyerta de patio de colegio. Después de tanto mal empezaron a alzarse voces pidiendo cautela ante el abandono de la reflexión en favor de las bombas y las máquinas. «Sentimos —declara la proposición 6.52 del Tractatus de Wittgenstein (escrito, por cierto, y no por casualidad, en las trincheras de 1914)— que, aunque se hubieran respondido todas las posibles cuestiones científicas, nuestros problemas vitales todavía no se habrían rozado en lo más mínimo.» Lo que no podía imaginarse el filósofo austriaco es que, precisamente, esos «problemas vitales» que tanto le preocupaban, en esencia de índole metafísica, dejarían de interesar con el desarrollo de la sociedad de consumo.

En el contexto de aquellas cinco décadas de destrucción de ciudades y paisajes, de genocidios y asesinatos en masa, coincidieron dos sucesos de enorme valor simbólico: el suicidio de Stefan Zweig y las bombas atómicas de Hiroshima y Nagasaki. Las élites intelectuales y políticas de Europa, desconcertadas, se vieron obligadas a indagar sobre qué había hecho posible tanta atrocidad en el mundo que alumbró a Francisco de Asís, Bach, Newton, Kant, Goya o Van Gogh. En un intento de evitar futuras barbaries y de condenarlas preventivamente, Occidente promulgó los Derechos Humanos y la Declaración de Helsinki, desde entonces referencia para el derecho internacional, la política y la ética en la investigación médica.

Pero la paz y la voluntad de entendimiento entre los países que se enfrentaron en dos guerras espantosas, que se inauguraron con el Tratado de Roma de 1957, no aseguran la estabilidad y la supervivencia de nuestra cultura. Durante la Guerra Fría la socialdemocracia pacificó una Europa que necesitaba un respiro, así como erradicar para siempre la violencia. Pero, en el clima de bienestar social de la posguerra, creció, cual bumerán, la sospecha de que el consumismo y el culto a la tecnología tampoco eran la respuesta a las zozobras de la guerra. Son enemigos de otra índole que silenciosamente corrompen nuestras instituciones y nuestra vida, perjudican la socialización y degradan el medio ambiente. La ciencia y el desarrollismo tecnológico que sustenta el capitalismo se hacen dignos de las sospechas que despiertan el camino que han emprendido y sus efectos colaterales.

LA MEDICINA NO ES SOLO CIENCIA

Este libro pretende interpretar la medicina de hoy desde la perspectiva cultural que acabamos de trazar. Defiende, por tanto, que la medicina no debe considerarse una ciencia aislada sino un ingrediente cultural esencial que se inscribe dentro de unas coordenadas sociológicas concretas: consumismo hedonista, desinterés por el sentido de la vida (y del mundo en general), comercialización del miedo a enfermar, exclusión de la muerte de la ecuación de la existencia y culto a la tecnociencia globalizada como instrumento salvífico.

Cuando decimos que la medicina no es (solo) una ciencia queremos decir que:

Se aleja de la ciencia pura para ser lo que es, un ejercicio práctico iluminado por la racionalidad científica y modulado y condicionado por los innumerables actores que intervienen en el rompecabezas sanitario: profesionales, gestores, políticos, industrias y los propios pacientes, reales o potenciales.

La medicina es una disciplina sintética, mientras que la ciencia es una actividad analítica. La ciencia divide, disecciona, separa, reduce, y los datos que genera adolecen de aislamiento, de desconexión. Por el contrario, la medicina agrupa, relaciona, combina.

La medicina del siglo XXI se encuentra en el centro mismo de la utopía tecnocientífica que priva en la actualidad como ideología dominante y que ha arrasado con las utopías sociales de finales del siglo pasado.

Por razones culturales, la medicina se ejerce a menudo en contra de las evidencias científicas. O, dicho de otro modo, la medicina, por razones de índole política, sociológica o económica, retrasa la adopción de ideas y conceptos innovadores que supondrían mejoras asistenciales considerables.

La ciencia no entiende de conceptos morales. Si algo se puede hacer se hará, y punto. Se burlarán las regulaciones, se propondrán nuevas leyes y se atacarán las precedentes por conservadoras o tecnófobas. La medicina, en cambio, debe (o debería) ejercerse dentro de un marco ético ineludible.

CONTRA LA NUEVA UTOPÍA TECNOCIENTÍFICA

El atractivo de las utopías sociales, que desde Lenin hasta Pol Pot dejaron un reguero de sangre todavía húmedo y que siguen oprimiendo y matando en Latinoamérica, se ha ido debilitando poco a poco. La caída del Muro de Berlín significó la culminación del deterioro ideológico, económico y político de los comunismos occidentales y asestó un duro golpe a las ideologías de izquierda. Pero la caída del muro no solo inició la crisis terminal de los regímenes corruptos de las así llamadas democracias populares, sino que propició la consolidación del consumismo y la eclosión de la economía neoliberal que propugnaba la desregulación, la rebaja de impuestos y la desaparición de los gobiernos de los asuntos económicos que a todos nos conciernen. Según Milton Friedman: «Hay un liberalismo de cero-gobierno; anarquista. Hay un liberalismo de gobierno limitado. Comparten un montón de valores fundamentales. Si los llevas hasta sus últimos orígenes, son diferentes, pero eso no parece importar en la práctica, porque ambos queremos trabajar en la misma dirección». Ya se sabe: si caminas mucho hacia el este, apareces en el oeste. Hoy, ya nadie parece creer en la sociedad igualitaria, pero con ese desencanto mueren las legítimas y nobles aspiraciones a la solidaridad, la justicia social y la dignidad de la propiedad en común.

El vacío que han dejado las utopías sociales se ha ido colmando con la utopía tecnocientífica, que defiende que los problemas que afrontan nuestras sociedades desarrollistas pueden solucionarse gracias al progreso tecnológico y que la investigación científica y técnica resolverá los problemas que ella misma ha creado. Como todas las utopías, la tecnociencia se blinda ante la crítica cerrándose sobre la solución definitiva en que funda su razón y excluyendo cualquier otra alternativa. Si el cambio climático deshiela los polos, seguro que hallaremos una solución para cerrar el agujero de la capa de ozono; si las grandes ciudades se vuelven irrespirables, la solución la encontraremos en los automóviles eléctricos; si la demografía europea está en caída libre, fertilizaremos a las cuarentañeras; si por edad, soledad o preferencias sexuales no se pueden tener hijos, se alquila una gestante; si tiemblan los fundamentos morales, los reemplazaremos por leyes innovadoras; y si todo se pone feo, feo, nos iremos a Marte. Este fue, por cierto, uno de los últimos consejos que nos dejó Stephen Hawking. ¿Problemas? Ninguno: solo soluciones. Es el solucionismo. Ya nos previno Louis Althusser acerca de la filosofía espontánea de los científicos, «impregnada de un racionalismo teleológico e idealista que entiende la historia de la razón como una historia lineal de desarrollo continuo».

Y es que la adhesión al pensamiento utópico, cualquiera que sea su color o el ámbito al que se refiera, depende poco de la inteligencia; al fin y al cabo, Hawking fue una eminencia en el campo de la astrofísica. También en los ámbitos de la política o la filosofía abundan ejemplos de tipos cabales que quedaron cautivos en las redes de las utopías ideológicas. Neruda y Alberti ensalzaron a Stalin, Sartre se hizo maoísta durante la cruel represión de la Revolución cultural, Manuel Machado escribió una oda a Franco, Heidegger flirteó con el nazismo y, entre nosotros, Xavier Rubert de Ventós se ha hecho independentista. No, la abducción utópica no es una cuestión de más o menos inteligencia, sino que es propia de mentes absorbidas por un espejismo, algo comprensible en épocas de incertidumbre, pero que, a la larga, resulta ser una trampa intelectual mortal. En efecto, toda utopía acaba topando con una realidad tozuda y refractaria a las veleidades de los grandes reformadores y resulta políticamente funesta, aunque haya dejado obras culturales y ejemplos de valor.

La utopía tecnocientífica no es la única que acude a llenar el vacío ideológico socialcomunista; a esta llamada acude también el populismo oportunista bajo su forma decimonónica más execrable: el nacionalismo étnico y xenófobo. Y no se trata de utopías excluyentes: hemos visto hacer buenas migas al chovinismo y el desarrollismo capitalista: Trump, sin ir más lejos, o el Brexit. Incluso algunos personajes del secesionismo catalán suspiran por la Estonia digital. A pesar de que la utopía tecnocientífica se jacta de derrotar las supersticiones, es decir, cualquier forma de conocimiento no asimilable por ella, se la ve a menudo del brazo de creencias mucho más infantiles que aquellas que pretende eliminar.

Todas las utopías comparten rasgos que las hacen peligrosas para la democracia, la libertad intelectual y la cohesión social. Uno de los principales es la convicción de haber hallado la solución perfecta y definitiva para los conflictos (reales o supuestos) inherentes a la convivencia plural y a la controversia ideológica. Otro es su visión maniquea del mundo: «conmigo o contra mí». Al final, la utopía justifica cualquier medio que facilite el advenimiento de su Icaria y no repara en vulnerar los principios democráticos, lo cual va desde justificar la violencia, el asesinato político o la violación de la legalidad hasta la manipulación de los medios de comunicación y las mentiras, eufemísticamente denominadas fake news, con las que, por cierto, ya simpatizaba Maquiavelo.

En lo que a la medicina se refiere, la utopía tecnocientífica provee también un discurso rompedor. Su base teórica se resume en un sencillo silogismo que puede enunciarse del siguiente modo:

La muerte (no traumática) siempre va precedida de una enfermedad;

la medicina podrá curar todas las enfermedades, luego

la medicina nos hará vivir para siempre.

El mensaje ha calado hondo en la ciudadanía. Un diario digital publicaba hace poco un artículo titulado «Las diez causas de muerte más frecuentes y cómo evitarlas». Abundan los charlatanes de la vida eterna, aquí y ahora, que predicen que los actuales millennials pasarán de largo de los ciento veinte años de vida. Por descontado, también existe un plan B: si usted se muere antes de que podamos evitarlo y posee ahorros suficientes, se criogeniza y espera el advenimiento del Edén científico para resucitar. El plan C, que es el más modesto, propone que, mientras tanto, usted pida, que nosotros se lo daremos. Como no me dedico a la ciencia ficción centraré mi discurso en este último plan, que es el que ha conquistado más afectos y adhesiones.

¿QUÉ ES EL PROGRESO?

Salvador Pániker escribió que «cada vez es más difícil saber lo que es progreso y lo que es retroceso». La idea de «progreso», tal como la concibe hoy la cultura occidental, no tiene un recorrido dilatado; dos, como mucho tres, siglos de desarrollo industrial han llevado a la creencia de que el mundo de hoy es infinitamente mejor que el de ayer y peor que el de mañana, porque los problemas a los que nos enfrentemos en el presente, pronto verán una solución. Pero acaso este modo de pensar no sea más que una huida hacia delante, una fuga inconsciente de las distintas crisis que nos tienen en ascuas. Confiamos en la ciencia porque la religión ya no es creíble, y la política sufre un desprestigio como no sucedía hacía mucho tiempo. También las artes resultan inútiles porque, total, tampoco solventaremos el cambio climático o las guerras comerciales escuchando la Sinfonía n.º 3 de Mahler o solazándonos con El cuarteto de Alejandría. La filosofía tampoco aclara la situación porque los filósofos no aportan conocimiento sino, más bien, todo lo contrario: complican las cosas, se entregan a disquisiciones complejas sobre el sentido de la vida, la responsabilidad de nuestros actos o la libertad, y se atreven a dudar. De modo que, en la enseñanza secundaria, en la universidad o en las empresas, todo se juega a una carta: la innovación tecnológica y la digitalización como piezas clave del progreso. ¿Cómo vamos a educar a nuestros niños sin tablets? Impensable. Los robots, el big data, los androides, los superordenadores, los drones o unas comunicaciones más veloces resolverán las dudas que ahora nos planteamos en este estadio aún primitivo de nuestra civilización que, poco a poco, se va abriendo a las Nuevas Luces del neomaquinismo.

Es lícito, sin embargo, dudar del paradigma que nos propone la ideología utópica del progreso ilimitado. Leamos de nuevo a Steiner, inspirado en esta ocasión, creo yo, por Marcuse e Illich:

Ya no es aceptable la idea de que el progreso habrá de difundirse desde los centros privilegiados hacia todos los hombres. Lujos indecentes de las sociedades desarrolladas coexisten con la endémica muerte por inanición en gran parte de la Tierra. Las mejoras en cuanto a la duración de la vida individual alcanzadas por las técnicas médicas han alimentado la superpoblación y el hambre. Los medios para acallar la pobreza se encuentran a nuestra disposición, pero se oponen a ellos la inercia de la codicia y la política. La nueva tecnocracia no solo es destructora de valores anteriores sino cruelmente impotente más allá del provecho local. De suerte que nos hallamos en una posición ambivalente e irónica respecto del dogma de progreso y respecto del fantástico bienestar que tantos de nosotros gozamos en el Occidente tecnológico.

¡Y eso en 1971! Antes de que llegaran Reagan, Friedman y Twitter. No es una cuestión de tecnofobia ni de conservadurismo político. Se trata, sugiere Steiner, de relativizar el impacto que las tecnologías puedan tener sobre aquellas parcelas de nuestras vidas ajenas a los cambios sociológicos, sobre aquellos problemas vitales acerca de los que escribió Wittgenstein. Y creo que Steiner tiene razón frente a, por ejemplo, Manuel Castells, uno de los gurús más representativos del Homo faber v.2, que nos ha dejado numerosos textos en los que auguraba una transformación radical de la humanidad posindustrial hacia cotas de bienestar y autonomía desconocidas en la obsoleta era analógica. En una entrevista en El País, sugería que los que dudan o tienen miedo de internet, lo que realmente tienen es miedo

de la vieja sociedad a la nueva, de los padres a sus hijos, de las personas que tienen el poder anclado en un mundo tecnológica, social y culturalmente antiguo, respecto de lo que se les viene encima, que no entienden ni controlan y que perciben como un peligro, y en el fondo lo es. Porque internet es un instrumento de libertad y de autonomía, cuando el poder siempre ha estado basado en el control de las personas, mediante el de información y comunicación. Pero esto se acaba. Porque internet no se puede controlar.

En una conferencia pronunciada el 2011, el director de Google afirmó ante los talentosos estudiantes del Massachusetts Institute of Technology (MIT) que «la tecnología no se centra en el hardware y el software. De lo que se trata en verdad es de la extracción y el uso de una enorme cantidad de datos para hacer del mundo un lugar mejor».

Ese optimismo digital con perfil profético, que colonizó los medios durante la primera década de este tercer milenio, ha hecho aguas. En un reciente editorial de la Technology Review (octubre de 2018), la publicación periódica del MIT, se leía:

«El big data salvará la política.» Cuando estas palabras ocuparon la portada de nuestra revista en 2013, Obama había ganado la reelección con un equipo de cracks de la ingeniería. La Primavera Árabe se había enfriado ya en un Invierno Árabe, pero las plataformas digitales se jactaban de haber empoderado el levantamiento. […] Silicon Valley sostenía la esperanza y el orgullo por su capacidad de democratizar el mundo. Hoy, tras Cambridge Analytica, las noticias falsas, el hackeo electoral y la cacofonía estridente de las redes sociales, la tecnología parece tan capaz de salvar la política como de hundirla. Las firmas tecnológicas y sus gurús, o bien no se imaginaban que las tecnologías democratizantes serían también usadas por los antidemócratas, o bien creyeron que la verdad y la libertad vencerían inevitablemente a la desinformación y la represión.

Así pues, años después sabemos que, en efecto, la red es incontrolable por la generación de los padres, pero, por desgracia, no en el sentido liberador al que se referían los Castells o los Zuckerberg. Al ciudadano que una década atrás fantaseaba con ganar autonomía tecleando en su ordenador personal hay que explicarle ahora que sus coordenadas se encuentran bajo la custodia de muchos poderes gracias a las cookies, los registros en las páginas web y las redes sociales en las que está atrapado. Los repetidos escándalos de violación de la privacidad en el ciberespacio tienen que ver, precisamente, con lo que los tecnólogos negaban. ¿Que la red iba a mejorar la calidad democrática? Estamos buenos: basta con ver a Trump, a Putin o a los comunistas chinos inaugurando las malas artes del pirateo electoral. ¿Que la red iba a revolucionar la educación? Ahí están las y los adolescentes abducidos por falócratas, los niños que se inician en la pornografía a los once años o las anoréxicas que aprenden a vomitar siguiendo las instrucciones de influencers enfermas. Ni el periodismo se salva de la tormenta digital. En 2017, el Diccionario Oxford proclamó fake news como la palabra del año. Twitter es hoy un basurero de estafas, vileza y odio escondido detrás del anonimato cobarde. Desde estas líneas insto a todos los lectores enredados (nunca mejor dicho) en las redes virtuales a que se den de baja ya. No se tomen esta invitación como el dislate de un carroza. Markus Gabriel (Remagen, 1980), una rising star de la joven filosofía alemana, declaraba a El País en abril de 2019: «Silicon Valley y las redes sociales son unos criminales […] han convertido a los ciudadanos en adictos y proletarios digitales». No hay tecnologías liberadoras; todas son bifrontes y nada hace pensar que esta especie de anarquismo de derechas defendido por los gurús del big data vaya a transformar la naturaleza humana.

Para el idealismo tecnocrático, el hombre se transforma continuamente como consecuencia de los avances tecnológicos y del marco económico resultante; y siempre para mejor. No existiría, pues, una «naturaleza humana», sino que esta se modifica en el curso de una historia en la que el progreso y las relaciones de producción tienen la última palabra. «La esencia del hombre es su existencia», sentenciaba Sartre. De modo que el progresismo tecnológico (v2.0 de la derecha de siempre) ha dado la vuelta como un calcetín al nuevo hombre que debía surgir del socialismo utópico. Ahora hablamos de otro nuevo hombre, de otra sociedad libre de esclavitudes gracias a los bits. Sin embargo, por poco que miremos en derredor, nos apercibimos de la falacia que encierra la profecía digital ignorante de los pecados capitales. El rico quiere seguir enriqueciéndose, el envidioso sigue calumniando, el autócrata mata, las leyes siguen generando las trampas, las adicciones (incluido ahora el opio de las pantallas) siguen destrozando cuerpos y mentes, los estudiantes copian con métodos más sofisticados y el presidente de Audi ingresa en la cárcel por trucar el software de los motores diésel con un algoritmo programado por una joven promesa bien pagada. Y en Facebook se venden bebés malasios. Todo eso sin mencionar el hecho de que el consumo de energía de la red es, hoy por hoy, igual o mayor que el de la industria aeronáutica. Es filosófica e intelectualmente lícito, pues, dudar de que, cualquiera que sea el futuro tecnológico que nos aguarda, este vaya a alterar de manera sensible las condiciones de uso que el ser humano ha hecho desde siempre de las máquinas, desde el arco y las flechas hasta los robots. Lo que sí cambia es la enorme capacidad de las nuevas máquinas, en comparación con las antiguas, para hacer(nos) daño.

Como parte integral de nuestra cultura, la medicina también se encuentra inmersa en el culto al progreso tecnológico; se acerca, quizá ha llegado ya, a ciertos límites en la expectativa de años de vida humana activa que serán muy difíciles de superar, tanto por los propios límites biológicos como debido a la amenaza que pende sobre la sostenibilidad del sistema sanitario. Estamos explorando un territorio tecnológico donde impera la ley de los «rendimientos decrecientes» comúnmente atribuida a David Ricardo, ley que resulta muy útil para analizar la evolución de la sanidad: cada vez gastamos más en todo tipo de recursos (tiempo, energía, dinero) para obtener menores progresos en términos de salud a la vez que generamos más discapacidad y dependencia.

A LA SOMBRA DE IVÁN ILLICH

Este libro está escrito a la sombra de Iván Illich (Viena, 1926-Bremen, 2002), quien primero reflexionó sobre la medicina en el contexto del desarrollismo occidental y su devastadora influencia sobre la salud (física y mental) y el medio ambiente. Ciudadano del mundo y hombre de una vasta cultura, Illich nos dejó textos relevantes, entre los que destaca Némesis médica. La expropiación de la salud, cuyo título es ya suficientemente aclaratorio, tanto por su referencia a la diosa que castigó a Prometeo como por la radicalidad del asunto. Debemos a Illich críticas fundamentales acerca de los conceptos de «salud» y «enfermedad» que en la segunda mitad del siglo XX iban ganando terreno, a cobijo de la deriva tecnológica, biologista y corporativa que por entonces tomaba ya la medicina occidental. Illich denunció la institucionalización de la salud y relativizó el impacto de la medicina sobre esta poniendo énfasis en la higiene, la nutrición y en medidas simples de autocuidado y autocuración. La introducción que escribe para Némesis es todo un manifiesto que sintetiza el resto de la obra:

Un sistema de asistencia a la salud basado en médicos y otros profesionales que ha rebasado los límites tolerables resulta patógeno por tres razones: inevitablemente produce daños clínicos superiores a sus posibles beneficios, enmascara las condiciones políticas que minan la salud de la sociedad y tiende a expropiar el poder del individuo para curarse a sí mismo y modelar su ambiente.

La práctica de la medicina fomenta las dolencias reforzando a una sociedad enferma que no solo preserva industrialmente sus miembros defectuosos, sino que también multiplica exponencialmente las demandas de los pacientes.

Más allá de sus entusiastas excesos, Illich fue en muchos aspectos un visionario que puso en primer plano la medicalización social, los efectos adversos de los fármacos y la iatrogenia. Fue, además, el líder de una prestigiosa escuela de intelectuales que han ido perfilando los grandes temas que él planteó, como la hipocondría social, la promoción de enfermedades o el lobismo sanitario. Illich exageró en algunos casos y en otros se equivocó, pero lo hizo siempre en la buena dirección. Creo que influyó de manera notable en las ideas promovidas por la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Almá Atá (1978), propiciada por la OMS y la UNICEF, que estableció la prioridad de las políticas sanitarias públicas y de la medicina de familia con vistas a un objetivo: «Salud para todos en el año 2000».

Algunos lectores recordarán La muerte de Iván Illich, una de las principales novelas de Tolstói, que debería ser una lectura obligatoria para todos los profesionales sanitarios, en especial para los oncólogos. Narra los últimos días de la existencia de su protagonista, un juez zarista que sufre un cáncer que lo mata poco a poco antes de alcanzar los cincuenta años. Es un texto de gran finura psicológica en el que contrasta el sufrimiento físico y psicológico de una lenta agonía con la indiferencia de amigos y familiares. De hecho, Gandhi y Nabokov dijeron que es la mejor novela rusa de todos los tiempos. Illich vivió un largo periodo en Viena bajo la tutela de su abuelo materno, coetáneo de Tolstói, quien publicó La muerte de Iván Illich en 1886. A pesar de no haber hallado una noticia segura sobre el porqué de su nombre, parece como si el escritor ruso hubiera sido determinante en su evolución intelectual y, a través del abuelo, hubiese bautizado a quien sería uno de sus mejores discípulos.

Sería injusto e intelectualmente deshonesto no reconocer la influencia y la ayuda recibidas para la redacción de este ensayo de diversos autores que escribieron después de Illich. Lynn Payer dejó textos fundacionales sobre la promoción de enfermedades. Richard Smith, que durante veinticinco años fue editor del British Medical Journal, es uno de los más honestos detractores del errático rumbo que ha tomado la publicación médica y de su innoble alianza con los poderes fácticos. En España, Abel Novoa y Juan Gérvas, autor de Sano y salvo, animan el blog No, gracias, que contiene auténticas joyas informativas sobre el lado oscuro de la medicina. John Ioannidis ha escrito páginas inolvidables sobre los congresos médicos y el despilfarro de los fondos destinados a la investigación biomédica. Josep Maria Esquirol ha editado una compilación de textos filosóficos críticos con la tecnificación y el falso progreso. H. Gilbert Welch abrió el escenario del sobrediagnóstico. Peter Gotzsche y Jörg Blech han publicado libros sobre los abusos de las farmacéuticas, fundamentalmente en el campo de la oncología, la psiquiatría y las enfermedades cardiovasculares. Todos ellos tienen excelente acogida en este ensayo que les rinde homenaje.

PARA TODOS LOS PÚBLICOS

Este libro está escrito con la intención de que llegue a todos aquellos que estén interesados por su salud y por el devenir de la sanidad dentro del crítico contexto cultural en el que se halla la civilización occidental. No es un libro escrito para los expertos ni un texto plagado de datos. He recogido aquellos que aportan más información y, sobre todo, aquellos que ejemplifican las situaciones que trato de perfilar de forma crítica en cada uno de los múltiples ámbitos que configuran el sistema de salud. Se trata, pues, de un intento atrevido de abordar globalmente el panorama poliédrico que dibuja el mundo sanitario ya que, hoy por hoy, ninguna obra lo ha intentado. Existen libros eruditos sobre los problemas de financiación de la sanidad o sobre los abusos de las farmacéuticas o la docencia universitaria, pero este ensayo pretende ir un poco más allá y aportar una visión holística del tema, es decir, una visión más cultural de la medicina que, a mi modo de ver, es la única que permite comprender mejor unos fenómenos que suelen tratarse de forma aislada.

Es asimismo un libro que trata de trascender los localismos e incluso las fronteras. Obviamente, muchos de los ejemplos y temas a los que me refiero son de proximidad, pero el mensaje que transmiten se puede aplicar a otros países del entorno occidental e incluso en vías de desarrollo. Al tratarse de un libro sobre contextos, he introducido pinceladas de disciplinas externas al área sanitaria, pero que arrojan luz sobre esta al darle una perspectiva filosófica, histórica e incluso estética sin las cuales es difícil comprender nuestro día a día.

Creo que el lector disfrutará de una lectura que deseo le resulte amena e interesante, porque la salud y su cortejo político, económico y profesional nos conciernen a todos y, hoy más que nunca, es preciso encuadrarla y entenderla dentro del complejo marco cultural que dibuja el siglo XXI.

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Medicina, cultura y ciencia

Ser inmortal es baladí; menos el hombre, todas las criaturas lo son, pues ignoran la muerte.

JORGE LUIS BORGES

Nuestra concepción de la salud y de la enfermedad depende en gran manera de nuestras actitudes sociales y nuestras creencias personales respecto a la muerte. Pero hay otros factores determinantes en nuestra práctica y concepción de la medicina contemporánea: el contexto económico, las tradiciones académicas, las políticas sanitarias, los objetivos personales, los intereses de la industria, el punto de vista de los líderes de opinión, las tomas de posición de las sociedades científicas o los grupos de trabajo. Obviamente, la ciencia y la investigación básica y aplicada han desempeñado y seguirán desempeñando un papel fundamental en el progreso del conocimiento médico. Sin embargo, la ciencia progresa con más lentitud de lo que la sociedad cree. Requiere la prueba del tiempo para confirmar sus hipótesis y tiene su fundamento en una metodología estricta, así como en la integridad personal, virtud que en los últimos tiempos se echa a menudo en falta. Una adhesión mimética y precipitada a las propuestas científicas puede constituir un grave error que, tarde o temprano, se paga con la propia salud o con la de los pacientes. Antes de dar por cierta una hipótesis, antes de aprobar un fármaco o una nueva técnica quirúrgica para su uso generalizado, cabe considerar siempre el principio de precaución para evitar daños. La medicina es una actividad práctica y, como tal, exige tomar decisiones; de hecho, el saber tomar las acertadas en cada momento marca el talante y la competencia de un médico. Y no es un proceso fácil: un sinfín de condicionamientos se ceban sobre cada una de las decisiones que se toman en la clínica sin que se tenga conciencia de ello.

Al recetar un fármaco a un paciente hipertenso, un médico escoge, de entre los muchos a su disposición, el que le parece más adecuado, siguiendo un método hasta cierto punto inconsciente que incluye la información que le han proporcionado los visitadores médicos, lo que aprendió durante la carrera, las guías que pueda haber redactado una sociedad científica o la opinión subjetiva del paciente. En el caso de un cirujano, la toma de decisiones es con frecuencia intuitiva debido a la premura con que debe ejecutarse uno u otro gesto quirúrgico en el curso de una intervención compleja. Indiscutiblemente la ciencia aporta muchos elementos para la toma de decisiones, pero aun así el campo de incertidumbre que rodea a diagnósticos y tratamientos es considerable.

Cuando hablamos de medicina, cuando reflexionamos sobre el sentido, el objetivo o la adecuación de las profesiones sanitarias, hemos de tener en cuenta su carácter sistémico y su posición central en un entramado cultural, científico y económico complejo. La complejidad es una característica inherente de nuestras sociedades posindustriales y el debate sobre la salud y la enfermedad no puede escapar a un enfoque global en el que cabe incluir múltiples actores, todos ellos interactuando en función de objetivos diversos. Edgar Morin, en Ciencia con consciencia, es tal vez quien mejor ha teorizado la complejidad del mundo que hemos creado después de 1914: «La necesidad de pensar globalmente la complementariedad, la concurrencia y el antagonismo de las nociones de orden y desorden plantea precisamente el problema de cómo pensar la complejidad de la realidad física, biológica y humana».

LA MEDICINA PRECEDE A LA CIENCIA

Desde tiempos inmemoriales, las diversas culturas han delegado la curación de las enfermedades y de los daños corporales infligidos por traumatismos en personas con una alta cualificación social y conocimientos específicos. El legado que nos ha dejado la medicina egipcia del 3000 a.C. guarda aún vigencia, sobre todo en lo relativo a la ética profesional. Fueron siglos en que la observación inteligente y la práctica empírica que de ellos derivaban se transmitieron de generación en generación, y florecieron especialmente entre árabes y judíos. Esta base empírica de la medicina ha sido y sigue siendo esencial para una buena práctica clínica. De hecho, buena parte de los conocimientos que manejamos hoy en día se nutren de la experiencia y de las agudas observaciones de nuestros antepasados más que de la cuantificación estadística o de los estudios experimentales. Cuando el cirujano estadounidense Charles McBurney (1845-1913) propuso extirpar el apéndice en casos de peritonitis que hasta entonces eran casi siempre mortales, dio un paso de gigante en la curación de la apendicitis aguda, una enfermedad que hoy consideramos banal pero que en el pasado causaba millones de muertes. Si la apendicectomía hubiera debido apoyarse en pruebas científicas como las que hoy consideramos esenciales, millones de pacientes habrían fallecido prematura e innecesariamente.

La medicina como cuerpo de conocimientos ha avanzado sobre dos carriles: el de la observación y la práctica empírica, y el de la ciencia. Debemos ser respetuosos, no acríticos, con la tradición empírica, porque en muchos ámbitos ha funcionado y funciona como base del ejercicio cotidiano. Además, el empirismo pone en valor la observación clínica, que aún es una fuente de inspiración para nuevas propuestas científicas e innovaciones terapéuticas.

DE LAS FORMAS Y LAS FUNCIONES A LA BIOLOGÍA MOLECULAR

Cuando en el siglo XVI Andrea Vesalio, por entonces médico y cirujano de la Universidad de Padua, comenzó a disecar cadáveres, demostró lo poco que se sabía de la anatomía humana. Sus estudios sistemáticos y las láminas que nos legó en su monumental obra representan el primer paso propiamente científico en la historia de la medicina.

Desde entonces, ¿de qué fuentes ha bebido el enorme acervo científico que fundamenta la medicina? Simplificando, se puede decir que de dos ramas de la investigación: las ciencias de las formas, o ciencias morfológicas, y las ciencias de las funciones. El objetivo de las primeras es la descripción de la arquitectura macro y microscópica de los órganos internos y son herederas de Vesalio. Las ciencias funcionales, que se engloban bajo el gran paraguas de la fisiología, son herederas del primer investigador de la fisiología humana, William Harvey (1578-1657), descubridor del doble circuito del sistema circulatorio. En ambos casos, el progreso científico ulterior ha consistido en proceder al estudio de niveles de organización formal y funcional cada vez inferiores, es decir, más pequeños, más detallados e invisibles.

La ciencia de las formas, la anatomía, nace, pues, con Vesalio. Él y sus seguidores detallaron la morfología externa, así como las relaciones de los diferentes órganos que ocupan las cavidades corporales. Se supone que los magníficos dibujos que ilustraron su Humani corporis fabrica fueron realizados por discípulos de Tiziano. Tiempo después, las ciencias de las formas dieron nuevos pasos hacia la estructura de los niveles no visibles al ojo humano tras el descubrimiento del microscopio óptico por parte de Anton van Leeuwenhoek, quizá modelo de Vermeer para sus cuadros El astrónomo y El geógrafo. Gracias a unos trescientos aumentos que proporcionaba este primer microscopio óptico, Xavier Bichat pudo acuñar el concepto de «tejido», con el que se avanzó en el conocimiento de la estructura íntima de las vísceras a partir del que se conformó la histología. Con el microscopio electrónico (de más de cien mil aumentos) y otros desarrollos afines, se dispuso de un instrumento capaz de fisgar en el interior de las células; de hecho, con él nació la citología. Ahora ya hablamos de micras, es decir, de milésimas de milímetro.

Las ciencias funcionales o fisiológicas nacieron con el descubrimiento de la circulación sanguínea efectuado por Harvey, primer fisiólogo de la historia y referente obligado en la investigación biomédica de tradición anglosajona, quien no por casualidad estudió en Padua. Si los estudiosos de las formas fueron fundamentalmente oriundos del continente (Francia, Italia, Alemania y Holanda, sobre todo), la fisiología y su desarrollo posterior tomaron mucha fuerza en Reino Unido y más tarde en Estados Unidos, dos de los países que más han contribuido a sentar las bases científicas de la medicina contemporánea.

La fisiología dio un gran salto cuando Antoine Lavoisier (1743-1794) descubrió la importancia del oxígeno como protagonista de las combustiones respiratorias, lo que aclaró las funciones diferenciadas de los pulmones y el corazón. Este descubrimiento podría considerarse la primera piedra de lo que con el tiempo sería la bioquímica, la cual, a medida que la investigación se deslizaba a niveles inferiores, culminaría en el estudio del metabolismo o de cómo transformamos los alimentos en energía y cómo se utiliza esta para dar vida a las células. Es curioso que la intelectualidad progresista siempre haya esgrimido contra la religión el caso Galileo y jamás haya puesto en entredicho el caso Lavoisier, guillotinado durante el Terror revolucionario y víctima índice de lo que con el tiempo se conceptualizaría como asesinatos inevitables en el recto camino del progreso histórico. Según Robespierre, «la Revolución no necesita a los científicos». Y es que la relación entre política y ciencia no ha sido menos conflictiva y difícil que la relación entre ciencia y religión o entre teología y filosofía.

Las ciencias fisiológicas condujeron finalmente a la biología celular, disciplina que estudia la función que tienen los pequeños orgánulos que contiene la célula, cómo se relaciona esta con sus vecinas, cómo se replica y cómo trabaja usando energía para producir moléculas y para cumplir su misión específica según el órgano en que se encuentre. La biología celular nos ha enseñado cómo la solidaridad es esencial para la vida de los tejidos. Las células insolidarias no tienen mucho futuro en la economía global de nuestro organismo: son eliminadas por el sistema inmunitario o, si tan rebeldes son, se transforman en células cancerosas que acaban suicidándose al destruir el organismo que las alberga. Quizá deberíamos estudiar también la psicología celular.

A partir del descubrimiento de la doble hélice del ADN realizado por Watson y Crick, se produjo una fusión entre las ciencias de las formas y las de las funciones; se llegó así a la biología molecular, fundada en el estudio de la vida-función de las moléculas como dúo inseparable. Los premios Nobel de 1962 descubrieron una estructura en la que forma y función no podían disociarse. Ignoro si antes habían visitado la escalera en doble hélice que Leonardo construyó en el castillo de Chambord para Francisco I, pero no sería de extrañar. Este hallazgo fundamental introdujo un nuevo paradigma en la biología y en la medicina: la genética. Ya en el límite de la resolución de nuestros métodos observacionales, aparece el núcleo mismo de la vida bajo la forma de una escalera de caracol muy apretada que contiene la información necesaria para el desarrollo de un organismo completo. El mundo que se abre con la genética en el siglo XXI se asemeja al que abrieron los anatomistas cuando comenzaron a disecar cadáveres de forma sistemática, o cuando el microscopio entró en la estructura de las vísceras o cuando Pasteur abrió el universo de la microbiología.

EL PARADIGMA BIOLOGISTA

Hemos recorrido apresuradamente los momentos estelares de las disciplinas que han conducido a una medicina que acumula más conocimientos científicos que nunca sobre la compleja maquinaria que es un ser humano, no solo en su totalidad sino sobre cada uno de sus órganos y sentidos. Bajo el peso de esta densa tradición, los currículos de las facultades de medicina dieron un gran vuelco tras la Segunda Guerra Mundial e incorporaron dosis crecientes de las llamadas asignaturas básicas con el propósito de facilitar, más tarde en la carrera, la comprensión de las alteraciones anatómicas y fisiológicas que producen las enfermedades. El paradigma científico de la carrera médica tuvo su referencia bibliográfica en el libro de texto Principles of Internal Medicine o, como lo conocemos familiarmente, el Harrison, en memoria de Tinsley Harrison, promotor y editor principal de las cinco primeras ediciones de una compilación fundamental en la historia de la enseñanza de la medicina. La primera edición del Harrison data de 1950 y ha seguido publicándose hasta la actualidad, hasta alcanzar veinte ediciones traducidas a catorce idiomas en el momento de redactar estas líneas. El Harrison introdujo una concepción biologista de la enfermedad que se ha mantenido hasta la fecha, a lo que contribuyó la expansión y consolidación universitaria de grupos de investigación en disciplinas básicas, los que se han responsabilizado de su enseñanza en los primeros cursos de la carrera.

El paradigma biologista de la medicina ha tenido un impacto positivo en el desarrollo de nuevos conocimientos y terapias; pero, por otra parte, ha difundido con excesivo candor la idea de que la medicina puede reducirse a la aplicación de conceptos científicos en los que hay que ser muy ducho; en definitiva, que la medicina es una rama de la biología. Este cientificismo médico ha tenido su reverso contraproducente en el divorcio que hoy se da en la mayoría de las facultades de medicina entre cursos básicos y clínicos, en la expansión de la investigación ajena a la salud, en el protagonismo mediático del científico de laboratorio contrapuesto a la modesta y paciente labor clínica o en la excesiva carga curricular de temas irrelevantes o muy marginales para el ejercicio de la medicina. El paradigma biologista de los estudios de medicina toca a su fin.

LA ERA DE LA CUANTIFICACIÓN: CLAUDE BERNARD

La introducción del método experimental y del estudio estadístico de los fenómenos biológicos suele atribuirse al médico y fisiólogo Claude Bernard (1813-1878). Catedrático de la Sorbona, Bernard realizó una contribución mayor a la fisiología humana al describir la constancia del medio interno (homeostasis), es decir, del entorno líquido que baña nuestras células, cuya temperatura y composición química deben mantenerse entre límites increíblemente estrechos para hacer posible la vida. Bernard propuso introducir modelos experimentales en animales de laboratorio para probar o rechazar las hipótesis vigentes en patología humana. Le costó el divorcio, pues su mujer y sus hijas nunca aceptaron la vivisección de perros y gatos con finalidades científicas. La incomprensión mutua en matrimonios en los que una de las partes vive la pasión investigadora —adicción, de hecho— ha sido constante y de ella cabría citar muchos ejemplos.

En su Introducción al estudio de la medicina experimental escribe: «Los médicos hacen demasiadas experiencias peligrosas antes de haberlas estudiado en animales […] es esencialmente moral experimentar con animales, por doloroso que sea, tan solo porque ello puede resultar beneficioso para el hombre». Y más adelante: «El médico que desea tal nombre debe salir del hospital, ir a su laboratorio y allí buscar, mediante la experimentación en animales, la explicación de lo que ha observado en sus enfermos». Dos frases que inauguran un nuevo método para aproximarse a la fisiología alterada por las enfermedades, plenamente vigente en la actualidad. Con Bernard comenzó la era de la cuantificación en medicina como forma de analizar y publicar los resultados de las observaciones, realizadas tanto en la clínica junto al paciente como en el animalario o en los laboratorios.

A partir de Bernard, el uso de las matemáticas se convirtió en una obligación para el científico biomédico que quisiera dar solidez a su obra. En un principio se utilizaron pruebas estadísticas meramente descriptivas como, por ejemplo, definir el tamaño de la muestra o el promedio y la dispersión de los valores obtenidos. Este tipo de análisis descriptivos se popularizó enseguida. Tras la segunda contienda mundial se generalizaron las «series» de observaciones sobre determinada patología que, al acumular un número significativo de pacientes, permiten delinear mejor los síntomas y signos de cada enfermedad. Otra práctica consiste en el enfrentamiento de dos series de datos para ver si guardan relación. Ello permite establecer reglas o leyes fisiológicas que explican fenómenos clínicos. Un ejemplo elegante nos lo dio el estudio liderado por Josep Maria Antó que relacionó el número de pacientes ingresados de urgencia por ataques de asma en los hospitales de Barcelona con las descargas de soja en el puerto de la ciudad.

En una segunda fase se introducen fórmulas diseñadas para realizar comparaciones cuya finalidad es saber si existen diferencias reales entre series de observaciones. Por ejemplo, si se administra un fármaco para bajar el colesterol en sangre y se comparan las cifras de colesterol antes y después de dicho tratamiento. La prueba estadística dirá si la reducción del colesterol obtenida es significativa o no. Los expertos consensuaron que una diferencia entre dos series de observaciones se considera significativa cuando existen menos del 5 por ciento de probabilidades de que sean iguales, lo cual se expresa como P (probabilidad) < 0,05.

Otras pruebas nos permiten comparar la proporción en que un determinado fenómeno se da en relación con otro y han aportado, por ejemplo, evidencias contundentes acerca de las enfermedades relacionadas con el tabaquismo: la proporción de personas afectadas por cáncer de pulmón o bronquitis crónica en la población fumadora es muy superior a la proporción en que ambas enfermedades se dan en no fumadores.

Algunas de las pruebas estadísticas más sofisticadas, denominadas «de regresión», se aplican al estudio de las relaciones de causa y efecto, es decir, al establecimiento de los factores que influyen en el desarrollo de una enfermedad o de una complicación posoperatoria o de cualquier evento clínico. Este método es muy utilizado por los epidemiólogos con el fin de establecer un factor causal o por lo menos un factor de riesgo que, aunque no sea el responsable directo de la enfermedad, puede influir en su desarrollo. Miquel Porta ha estudiado decenas de variables relacionadas con la vida laboral de pacientes que han desarrollado cáncer de páncreas, y ha llegado a la conclusión de que el trabajo en la industria textil en el caso de las mujeres y la exposición a tintes o pigmentos en el de los hombres pueden influir en el origen esta enfermedad. Es un tipo de análisis con el que hay que ser muy cauteloso, porque asociación no siempre significa causalidad. Una publicación mostraba que tener un gato en casa disminuía los infartos de miocardio, lo cual, por descontado, no debe interpretarse como que tener un gato vaya a protegernos de un accidente cardiovascular. Cabe también citar otras contribuciones de la «epidemiología oportunista» que rayan en lo grotesco, como que cenar pronto previene el cáncer o que las ciudades ruidosas tienen más vecinos obesos. Son buenos titulares de prensa pero hacen un flaco favor a la ciencia.

MENTIRAS ESTADÍSTICAS: LA CORRUPCIÓN ALFA

Cuando se habla de estadística comparativa, hay que tener en cuenta que las diferencias entre dos poblaciones o series de observaciones no solo resultan significativas por la distancia que existe entre sus medias aritméticas, sino también por el tamaño de las muestras. Si el número de casos es reducido, se precisan grandes diferencias entre las series que se comparan para que las pruebas estadísticas concedan una significación. En estos casos se corre el riesgo de decir que no hay diferencias cuando, si se aumentara el número de observaciones, sí la habría (lo que se conoce como error alfa). Y viceversa, si las diferencias son muy pequeñas pero las series que se comparan son muy numerosas, se alcanzará la significación, lo cual no implica que tales diferencias sean clínicamente relevantes. En un libro para la antología de los métodos estadísticos aplicados a la medicina (Sofismas y desatinos en medicina), Skrabanek y McCormick ya denunciaron a finales de los años ochenta este tipo de «sofisma de la significación insignificante», que se ha convertido en una de las celadas estadísticas más frecuentes en las investigaciones contemporáneas.

Veamos un ejemplo reciente, tomado de un artículo publicado en una prestigiosa revista de cirugía. Los autores comparan el porcentaje de pacientes que, tras ser operados de cáncer de colon mediante laparoscopia o mediante cirugía abierta, desarrollaron más tarde una oclusión intestinal por adherencias en la cavidad abdominal. El porcentaje fue del 1,5 por ciento en los operados por laparoscopia y del 1,8 por ciento en los operados mediante cirugía convencional. Es obvio y de sentido común, pues, que ambos procedimientos resultan en una tasa idéntica de obstrucción intestinal posterior. Sin embargo, como la serie de pacientes operados por laparoscopia sumaba 11.000 casos y la de operados de forma convencional ascendía a 176.000, esta diferencia de tan solo un 0,3 por ciento, por ridícula que parezca, alcanza la significación estadística: existen menos de 5 por mil probabilidades de que sean proporciones similares. Los autores concluyen que «el abordaje laparoscópico supone menor riesgo de desarrollar posteriormente adherencias intestinales». Es un ejemplo habitual de lo que defino como corrupción alfa, una contradicción palmaria entre la observación común en la clínica y un artefacto matemático. A pesar de que los autores de este trabajo declaran no tener conflictos de intereses, el estudio fue financiado por una compañía que fabrica material de cirugía laparoscópica, la cual, además, pagó sustanciosos honorarios al British Journal of Surgery para que el artículo fuera descargable de manera gratuita desde la web de la revista. Adentrémonos en este laberinto.

La corrupción alfa, o la significación insignificante, se ha convertido en protagonista de numerosos artículos que a primera vista no parecen fraudulentos —y, en sentido estricto, no lo son— pero que tienen trampa. ¿Y cuál es esa trampa? Nos lo aclara otro ejemplo de corrupción alfa, tomado ahora de una publicación en el prestigioso New England Journal of Medicine. La cuestión que plantean los autores es si hacerse una determinación de sangre en heces cada uno o dos años previene la muerte por cáncer de colon y si ello alarga o no la vida de los individuos que se someten de manera periódica a esta prueba. En el estudio de referencia se incluyeron más de 40.000 individuos seguidos durante treinta años. Resultó que la muerte por cáncer de colon en el grupo que se hizo estudios periódicos de sangre en heces fue del 2 por ciento, y del 2,7 por ciento en el grupo que vivió con despreocupación, sin analizarse las heces. Estadísticamente, esta diferencia fue significativa gracias a la magnitud de las series comparadas, pero si tenemos que juzgar por la relevancia clínica de estas décimas porcentuales da risa, y más aún si consideramos las implicaciones económicas y psicológicas y las eventuales complicaciones de las pruebas que siguen a una determinación positiva de sangre en heces tales como colonoscopias repetidas, biopsias, controles, etcétera. Pero, además, tras treinta años de seguimiento, la mortalidad en ambos grupos había sido idéntica, es decir, que aunque entre los individuos sometidos a cribado de cáncer de colon la mortalidad por este tumor fue un 0,7 por ciento menor, se registraron más fallecimientos por otras causas, y algunas tal vez relacionadas con las pruebas o las intervenciones quirúrgicas a las que se sometieron. A pesar de ello, los autores, sesgados por sus propias opiniones previas, recomiendan que analicemos nuestras heces periódicamente.

Ejemplos como este se pueden encontrar en muchos otros campos de la medicina. La oncología está plagada de ellos: el fármaco A alarga dos meses la vida de los pacientes con melanoma y eso resulta estadísticamente significativo. Nada se nos dice de los costes más elevados en que se incurre, ni sobre la calidad de vida de unos pacientes que, de todas maneras, fallecerán de esta enfermedad. Los medios publicitarán el descubrimiento de un nuevo medicamento que alarga la supervivencia del melanoma y que abre nuevas expectativas para los pacientes que padecen esta terrible enfermedad. Y luego llega la industria y saquea a la sanidad pública en estrecha colaboración con los expertos. Por no hablar del colesterol o de la osteoporosis.

Cuidado, pues, con los hallazgos estadísticamente significativos. A menudo no son más que sofismas matemáticos que encubren la promoción de supuestos avances terapéuticos o diagnósticos que siempre implican un nuevo zarpazo a la precaria economía de la sanidad. No son más que medias verdades fruto de la deriva cientificista y numerológica de la medicina contemporánea.

¿HAY ALTERNATIVAS A LA MEDICINA CIENTÍFICA?

Susanna P. es una artista de treinta y seis años que, diagnosticada de cáncer de tiroides avanzado, optó por un tratamiento alternativo a la cirugía. Licenciada en humanidades y dedicada a la artesanía del vidrio, Susanna rechazó el tratamiento quirúrgico para someterse en Italia a fitoterapia. Resulta interesante escuchar sus argumentos. Según ella, la extirpación del tiroides y de los ganglios linfáticos afectados la privaría de un órgano esencial para su salud y su bienestar general, y notaría para siempre la falta de una víscera vital. De poco sirvió que se le dijera que, hoy en día, la ausencia de tiroides se puede suplir gracias a la toma de un único comprimido al día y que, además, se trata de una sustitución hormonal, es decir, que no tiene nada que ver con ingerir un medicamento. Nada que apelar. Se marchó de la consulta hacia un tratamiento inútil, cuando no contraproducente.

El caso de Susanna P. tiene paralelismo con otro que el lector recordará por tratarse de una celebrity tecnológica. Al principio, Steve Jobs renunció al tratamiento quirúrgico de su cáncer de páncreas para curarse con una dieta vegana; cuando se echó atrás ya era demasiado tarde. En casos como estos, sobre todo de individuos hipersensibles, a menudo pertenecientes a profesiones artísticas o artesanales, el rechazo de la medicina de base científica no se produce tanto por una adhesión ciega a alternativas esotéricas como por el sentido de pérdida, de vulneración de la corporeidad. El auge de las medicinas alternativas se debe en parte a la desconfianza en unos métodos a menudo abusivos y a una pérdida de credibilidad de la medicina convencional, pero tiene un gran componente emotivo vinculado con las creencias y los deseos de las personas.

Y es que los conceptos de «salud» y de «enfermedad» se hallan muy relacionados con la manera en que nos vemos orgánicamente a nosotros mismos, con el modo en que entendemos nuestro cuerpo. En el caso de los artistas y, en general, de las personas muy sensibles, con frecuencia se da una percepción peculiar de la enfermedad y de su tratamiento que minimiza los riesgos que corren. Como por lo general se trata de personas atentas a sus hábitos de vida y a la dieta, son proclives a creer que no pueden enfermar. Esta actitud negacionista, no enemistada con una fina inteligencia, tiene que ver con una desconexión de la vida que acontece fuera de su mundo; desconexión tan necesaria para la actividad creadora que exige una sordera respecto al entorno, sin la cual resulta imposible para el artista desarrollar una obra imaginativa propia. El siguiente hilarante párrafo de Juan José Millás en Con otra mirada es un buen ejemplo.

En mi juventud tuve una faringitis que, a base de tratármela con medicamentos paradójicos, conseguí hacerla crónica, y pasado el tiempo se agravó. Las enfermedades crónicas son estupendas porque dicen que te mueres con ellas, pero no te mueres de ellas. De todos modos fui a muchos médicos sin que consiguieran curarme hasta que yo mismo me puse a investigar y descubrí algo que he documentado en este libro, y es que la faringe y la vagina están hechas del mismo tejido, de manera que puede haber faringitis vaginales del mismo modo que puede haber vaginitis faríngeas. Pero claro, si una faringitis vaginal se trata como una faringitis convencional, lo normal es que empeore. Cuando me di cuenta, acudí al ginecólogo, que me empezó a tratar adecuadamente, no sin complicaciones, porque es muy difícil enseñar la faringe desde el sillón de un ginecólogo. Me imagino que las vaginas desde el sillón de un estomatólogo o un otorrino también.

En general, cuando la enfermedad va en serio, el o la paciente regresa al punto de partida, es decir, al médico, al constatar la ineficacia del tratamiento elegido: el tumor se ha hecho más grande y los ganglios metastásicos, más palpables, y negar los hechos resulta ya imposible. Susanna P. accedió por fin a ser operada, y como padece un cáncer que no evoluciona mal se curará.

SER, HABER O TENER UN CUERPO

De los ejemplos citados se desprende que optar por medicinas sin base científica, o incluso negarse a someterse a tratamiento médico alguno, tiene que ver con cómo nos relacionamos con nuestro cuerpo y cuál creemos que será su destino más allá de la muerte. Sobre dicha relación existen tres concepciones metafísicas principales que pueden enunciarse del modo siguiente: 1) soy un cuerpo; 2) hay un cuerpo en mí; y 3) tengo un cuerpo. Las diferencias no son banales. La forma de entender la salud, la enfermedad y la muerte están más relacionadas con la percepción de nuestra corporeidad de lo que muchos se imaginan.

Soy un cuerpo, dice la ciencia, que, por hipótesis de trabajo, adopta una posición reduccionista, asimila cuerpo y psique, y descarta la existencia de cualquier principio vital que no dimane de la fisiología. Memoria, entendimiento, voluntad, deseo y sentimientos serían producto de la circulación de moléculas entre nuestras neuronas. La conciencia no sería más que un epifenómeno de nuestra endocrinología y nuestro sistema nervioso central. No habría, pues, diferencias entre enfermedades físicas y psíquicas. Vista desde esta perspectiva, la salud es dependiente de una fisiología correcta y en todo caso del soporte médico que acaba resultando indispensable para mantener la vida humana dentro de unos números consensuados. En este contexto nace y florece la dependencia del sistema sanitario que tanto nos ha beneficiado en términos de cantidad y calidad de vida, con su indeseable reverso, consistente en la insostenible medicalización de la salud, de los estados de ánimo, de la senectud y de la muerte.

Hay un cuerpo en mí ofrece una perspectiva diametralmente opuesta. La frase podría provenir de cualquier texto de raíz panteísta o de un budismo a lo Krishnamurti, para quien la conciencia es una convivencia temporal de un cuerpo y el alma cósmica que lo habita de manera transitoria. A la disolución del cuerpo le seguiría la disolución de la conciencia en el principio anímico que da vida al mundo. El vídeo I have cancer, un monólogo del místico indio, es muy ilustrativo de esta perspectiva antropológica. El espíritu, en situación de trance contemplativo, puede llegar a ver el cuerpo como algo ajeno, como si pudiera salir de la habitación-prisión en que se aloja y mirar desde la puerta los muebles que la ocupan. Algo así explican algunos pacientes con paro cardiaco cuando vuelven a la vida. «Mi vida no es mi enfermedad», argumentaba mi suegro, afectado por una leucemia que resultó mortal.

Esta visión de la corporeidad, distante del espíritu, debe mucho no solo al budismo sino también a la tradición estoica que va de Séneca a Wittgenstein, pasando por Montaigne. Se echa mucho en falta y debería enseñarse más en las escuelas como antídoto del miedo a morir. Desafortunadamente, mal entendida, esta concepción de la enfermedad como algo distante de la verdadera vida puede servir de apoyo imprudente al discurso sobre la autocuración que suele encontrarse en boca de tantos charlatanes.

Tengo un cuerpo es la expresión más propia de la tradición occidental, esa aleación de racionalidad griega y revelación bíblica para la que el alma es un principio inmortal que anima al cuerpo. El alma, según el Génesis, procede del soplo de Dios sobre la materia y a él vuelve tras la muerte, pero manteniendo la conciencia y, por tanto, cierta misteriosa corporeidad sin la cual aquella no sería posible. El alma arrastraría un cuerpo y tras la muerte no se diluiría en el plasma cósmico. En esta tradición, la salud del alma y la del cuerpo se complementan y se ayudan mutuamente. Unas veces el cuerpo desfallece y el alma lo vigoriza, otras es el alma la que sufre y el cuerpo la saca del atolladero. La palabra «persona» aparece en el seno de esta tradición para expresar esta simbiosis entre la espiritualidad y la biología. Quizá por eso decimos que la cara es el espejo del alma. Esta perspectiva incorpora cierto providencialismo inspirado en el Job bíblico («Dios me lo ha dado, Dios me lo ha quitado», Job 1:21), que reconoce nuestros límites, nuestra finitud, y se pregunta por el misterio. Aquí, el médico es bienvenido, pero se asumen con naturalidad sus limitaciones y cierta conciliación con la muerte que, a fin de cuentas, sería más aparente que real.

Las medicinas alternativas viven no tanto de sus éxitos como de la imagen corporal a la que se suma el pánico a la iatrogenia de la medicina científica, es decir, del mal infligido por los profesionales sanitarios como efecto colateral de las pruebas diagnósticas o de los tratamientos realizados, o bien fruto de errores. El Institute of Medicine publicó en 1999 un informe alarmante según el cual en Estados Unidos se producirían todos los años entre 40.000 y 90.000 muertes relacionadas con iatrogenia, o sea, más que en accidentes de tráfico (43.000 muertes al año) o cáncer de mama (42.000 muertes al año). Su coste estimado se cifró entre 17.000 y 29.000 millones de dólares anuales. La iatrogenia tiene componentes múltiples: desconocimiento, mala organización, mala praxis, errores por omisión o comisión, innovación desregulada y un largo etcétera. Ya Illich señaló este lado oscuro de la medicina occidental como una de sus mayores debilidades, lo cual no justifica apología alguna de las medicinas alternativas.

Los métodos estadísticos que fundamentan la medicina científica llegaron para quedarse y constituyen la piedra de toque para adoptar cualquier innovación o para avanzar en la investigación tanto clínica como básica. La estadística aplicada a la medicina presenta, sin embargo, matices que en ocasiones cuestionan la integridad o la relevancia de los estudios publicados, pues facilita sesgos de interpretación que minan su credibilidad. La creciente presencia de la ya descrita corrupción alfa requiere mantener una especial cautela. No obstante, a pesar de sus vicios, algunos intrínsecos a sus métodos, otros adquiridos en el ámbito cultural, la medicina de base científica es y seguirá siendo el eje central del sistema sanitario. Es necesario denunciar sus efectos adversos y evitar sus abusos, pero también defenderla de los intereses creados y de la investigación sesgada para hacerla sostenible.

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La esperanza de vida

El oscuro abismo sobre el que nos mecemos.

MANOLO GARCÍA

Uno de los índices más utilizados para determinar el estado de salud de una población es su esperanza de vida al nacer. Se calcula sobre la base de la edad media de los fallecidos el mismo año en que se produjo el nacimiento de un individuo. Hasta mediados del siglo XX la esperanza de vida no superó en el entorno occidental los sesenta años. Las guerras, las epidemias y la mala salud relacionada con la pobreza y la falta de higiene causaban estragos masivos entre la población europea. Además, la mortalidad infantil era elevada y ello tenía un fuerte impacto sobre la esperanza de vida, ya que rebajaba drásticamente la media aritmética de la edad de los fallecidos. Así, podemos decir, por ejemplo, que en España los nacidos alrededor de 1960 podían esperar vivir hasta los sesenta y nueve años. Cincuenta y cinco años después, según datos del Banco Mundial, la expectativa de vida de los españoles nacidos alrededor de 2016 es de ochenta y tres años. La esperanza de vida en España es entre uno y tres años más alta que en la mayoría de los países de Europa occidental y cinco años mayor que en Estados Unidos. Según el Informe Bloomberg de 2019, la salud de los españoles sería la mejor del mundo.

Los factores que influyen en la salud poblacional son de muy diversa índole. La riqueza de un país según su producto interior bruto (PIB) influye en la longevidad, pero con matices. Tal como muestra la figura 1, existe una relación asintótica entre el PIB y la esperanza de vida: por debajo de los 10.000 dólares per cápita esta cae de manera vertiginosa, entre los 20.000 y 40.000 dólares per cápita la esperanza de vida es elevada y muy similar, y por encima de esta renta parece incluso que empeore. La R² de 0,69 que aparece sobreimpresa es el índice de correlación; significa que el PIB explicaría un 69 por ciento de la esperanza de vida, pero queda un amplio margen (31 por ciento) para otras variables que también influyen. Se da el caso de que en Estados Unidos, con un PIB que roza los 60.000 dólares per cápita, la esperanza de vida es menor que en Europa. Según los expertos, ello se debe a la medicalización social y al consiguiente abuso tecnológico, a la desigualdad en el acceso al sistema sanitario y a las endemias de obesidad, adicciones y homicidios que asolan ese país. En 2018 se batió el récord de muertes por arma de fuego en un año, que sumaron cerca de 40.000.

FIGURA 1. Relación entre producto interior bruto en dólares y esperanza de vida. Fuente: Banco Mundial, 2009.

Datos de la OCDE de 2013 indican asimismo que gastar más en sanidad no siempre tiene un impacto positivo en la esperanza de vida; de hecho, los países altamente tecnificados y con una medicina muy cara, en general privada, no tienen mayor esperanza de vida que otros con un PIB más modesto, sino más bien lo contrario. Ello implica que los factores no relacionados con el gasto asistencial tienen una influencia notable en la esperanza de vida, entre los que cabe destacar el estilo de vida, la seguridad laboral, la calidad del medio ambiente y la higiene.

El gran progreso sanitario que propició que se duplicara la esperanza de vida en los países desarrollados entre finales del siglo XIX y mediados del XX se debió a cuatro hechos fundamentales: la higiene, las vacunas, el descubrimiento de los antibióticos y la cirugía de enfermedades comunes benignas o traumáticas. En épocas más recientes, qué duda cabe que la mejoría de los hábitos alimentarios ha supuesto, asimismo, un factor clave para la salud, principalmente en los países del entorno mediterráneo.

ESCULAPIO E HIGÍA

Los latinos fueron muy buenos en derecho e ingeniería, pero, en lo que a medicina se refiere, vivieron de rentas de los médicos griegos. Cuenta la leyenda que Asclepio —el dios de la medicina y de las curaciones que recibió culto en Grecia— retó a Zeus al dar nueva vida a los muertos y que, celoso de su poder, el rey del Olimpo lo fulminó con un rayo. Como sucede tras muchas muertes injustas, Asclepio encontró la gloria eterna y alcanzó la condición de deidad a título póstumo.

De los numerosos vástagos que se le atribuyen, las hijas que más perfil marcaron fueron Higía, que representa la salud, y Panacea, la primera fitoterapeuta, ya que simboliza la curación universal gracias a las plantas. Al lector no se le escapará que el nombre de Higía está en el origen del término «higiene». En efecto, esta quedó vinculada a la salud y a la medicina desde sus inicios y, si hubiera que señalar el hecho que más decisivamente influyó en el salto que dio la esperanza de vida entre 1850 y 1950, sería sin duda la conciencia generalizada de que la higiene desempeña un papel central en el origen y la transmisión de las enfermedades, especialmente de aquellas que tienen una causa bacteriana o vírica, como el cólera, la poliomielitis, el tifus, la gripe o la tuberculosis, que fueron los asesinos de masas más crueles de nuestra historia reciente —Hitler y Stalin aparte—. La salud de la población europea dio un gran salto gracias a medidas que hoy forman parte de la rutina preventiva, como las duchas frecuentes, la seguridad alimentaria, el alcantarillado, el agua potable, la desratización y el control de las plagas de insectos.

Mucho antes de que Pasteur descubriera las bacterias, la higiene mostró ya sus ventajas en el ámbito hospitalario, sobre todo en las salas de partos y en los quirófanos. Es obligado recordar aquí a Ignaz Semmelweis, el obstetra genialmente biografiado por Céline, que demostró de forma empírica que la limpieza de las manos de los médicos y de los estudiantes que asistían a los partos reducía las infecciones puerperales, principal causa de la gran mortalidad materna (de hasta el 40 por ciento) que experimentaba su hospital. Luchó a brazo partido por sus ideas contra el establishment universitario del momento y acabó quemándose como médico, perdió el tino y murió en la indigencia. Y es que, a pesar de que desde tiempos inmemoriales la misión de la universidad es avanzar en el conocimiento y abrir nuevas avenidas intelectuales, a menudo se comporta como una institución servil y conservadora, celosa de sus privilegios y envidiosa del talento. El combate científico contra las epidemias infecciosas ha sido magistralmente ejemplificado por Patrick Deville en Peste y cólera, la novela que narra la polifacética vida de Alexandre Yersin, el microbiólogo ruso discípulo de Pasteur que descubrió la bacteria responsable de la peste: Yersinia pestis.

En lo que a la cirugía se refiere, el cirujano escocés Joseph Lister, basándose asimismo en evidencias empíricas, popularizó las medidas higiénicas básicas como la limpieza del instrumental, el lavado de manos o la indumentaria apropiada, con lo que se redujeron de manera drástica las infecciones que, en las últimas décadas del siglo XIX, incluso tras la implementación de la anestesia, suponían la principal causa de mortalidad posoperatoria.

Las expectativas que despertó la eclosión de la higiene sobre la mejora de la salud fueron tales que, a mediados del siglo XIX, florecieron los movimientos higienistas por todo el continente europeo, cobrando especial auge en Alemania. Uno de sus principales defensores fue el naturópata estadounidense Louis Kuhne (1835-1901), instruido por la escuela alemana, quien prescribía una dieta clara basada en la naturaleza y perfeccionó la limpieza del colon con lavativas de agua. Aún hoy existen firmes defensores de las limpiezas del intestino grueso como método de «desintoxicación».

Por desgracia, aún en la actualidad, la higiene es una asignatura pendiente en muchos países en vías de desarrollo, así como en aquellos entornos donde imperan la pobreza, la promiscuidad y la falta de agua potable. Pero tampoco nuestro mundo desarrollado se encuentra libre de amenazas: la preocupación por la higiene se ha desplazado de los cuartos de baño y el alcantarillado a temas ambientales como la calidad del aire, los vertidos tóxicos, los hábitos sexuales o la alimentación. Son los denominados «determinantes sociales de la enfermedad», a los que debemos prestar atención porque, aunque Hipócrates señalara que las enfermedades tienen causas «naturales», en la actualidad debemos aceptar que muchas de ellas tienen causas «artificiales».

LA FALSA POLÉMICA DE LAS VACUNAS

Si en el progreso de la medicina existe un ejemplo paradigmático de la importancia que ha tenido el empirismo basado en la observación inteligente, es el descubrimiento de la vacuna por parte de Edward Jenner (1749-1823), un médico rural inglés cuya formación y cultura humanísticas harían hoy sonrojar a la clase médica.

Durante casi treinta años Jenner fue anotando sus observaciones sobre el contagio de la viruela y demostró que un contacto previo con el virus protegía de una infección posterior. Publicó veintitrés casos de «vacunación» y, a diferencia del malogrado Semmelweis, obtuvo un amplio reconocimiento entre sus colegas y la monarquía británica lo remuneró generosamente. Puede decirse que en aquel preciso momento nació la inmunología, ciencia que estudia el reconocimiento de lo que es extraño al organismo y cómo este organiza sus defensas contra los agentes invasores.

Jenner es considerado como uno de los mayores benefactores de la humanidad. Sus trabajos fueron uno de los primeros ejemplos, si no el primero, de globalización del conocimiento médico y de diseminación de medidas preventivas eficaces contra una de las infecciones víricas más aterradoras. No me resisto a transcribir parte de un acta de la Royal Society que señala un hito histórico:

Napoleón Bonaparte, que en ese momento estaba en guerra con Gran Bretaña, hizo vacunar a todas sus tropas y, a petición de Jenner, liberó a los prisioneros de guerra ingleses permitiéndoles regresar a sus casas. El emperador francés comentó que no podía «negar nada a uno de los más grandes benefactores de la humanidad».

Las vacunas han hecho posible la práctica desaparición de terribles enfermedades que acabaron con las vidas de millones de seres humanos como la poliomielitis, el tétanos, la viruela o la difteria. Junto con los modernos hábitos de limpieza corporal y de higiene doméstica, las vacunas conforman en la actualidad una de las medidas sanitarias preventivas más consolidadas.

En fecha reciente se han alzado voces en contra de las vacunas, algunas de ellas, sin duda, razonables. En buena parte, el movimiento antivacunas ha encontrado su justificación en la codicia de la industria, que ha inducido una demanda inapropiada, y en los efectos adversos que ocasionalmente producen. En diciembre de 2016 apareció un anuncio en las cadenas de televisión privadas que publicitaba la dudosa vacuna antineumocócica de Pfizer, aconsejando la vacunación contra la neumonía. El spot mostraba a una anciana que se sentía mal mientras columpiaba a su nieto en el parque, al tiempo que una voz en off advertía contra la amenaza traidora y oculta de la neumonía, recomendando acudir a vacunarnos, algo que acababa haciendo la abuela con una simpática sonrisa. Que el anuncio fuera presentado directamente al público por la compañía Pfizer es grave, pero más grave aún es que lo avalara la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria o la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, en cuyas páginas web, por cierto, no pude encontrar referencia alguna al anuncio ni a los beneficios obtenidos por dichas sociedades en relación con la promoción de la vacuna en los medios. Pfizer, la primera en el ránking de las diez farmacéuticas más potentes, ha sido multada en varias ocasiones por realizar sobornos, llevar a cabo diversos tipos de abusos en materia de precios y comercializar fármacos dudosos, y a pesar de ello no parece haber tenido dificultad alguna para aparecer en el prime time de las televisiones públicas, avalada por sociedades científicas. Recientemente eldiario.es ha hecho públicos los graves conflictos de intereses de científicos de la Asociación Española de Pediatría, con influencia en la comercialización de vacunas, generosamente esponsorizados por Pfizer y GSK.

Otro mal ejemplo en la historia de las vacunas, que en este caso involucra a los poderes públicos y científicos, a la industria y hasta a la OMS por partes iguales, fue dado a conocer por el British Medical Journal; esta publicación denunció que los investigadores que habían asesorado a la OMS sobre la necesidad de una vacunación masiva contra el virus de la gripe H1N1 en la campaña de 2010 tenían vínculos financieros con la industria farmacéutica (Roche y Glaxo), hecho que la agencia internacional había ocultado en su informe. Dicho informe condujo a los gobiernos a almacenar vacunas por un valor cercano a los cinco mil millones de euros. Ese mismo año, España compró a las multinacionales farmacéuticas trece millones de dosis de vacunas antigripales por valor de unos cien millones de euros, de las que solo se usaron dos millones. De los once millones de dosis restantes, seis fueron destruidos.

A pesar de estos y otros escándalos relacionados con la sobreindicación de todo tipo de vacunas, y a pesar de que algunas de las vacunas puestas en el mercado en la última década (papilomavirus, neumococo, meningitis) se han visto justamente rodeadas de polémica por su falta de eficacia, sus efectos adversos o la introducción agresiva por parte de la industria, no debe infravalorarse el inmenso bien que han hecho y seguirán haciendo las vacunas científicamente consolidadas, mientras no desterremos de manera definitiva del planeta las enfermedades de las que nos protegen.

LA REVOLUCIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS

El descubrimiento de los antibióticos tuvo mucho que ver con el aumento de la esperanza de vida en el siglo XX. El hallazgo de la penicilina y, pocos años después, de la estreptomicina marcó el comienzo de una nueva era de la medicina que se extendería durante medio siglo y, a mi juicio, fue la más brillante.

No debemos infravalorar el papel que desempeña el azar en los muchos hitos científicos. No se trata de un azar totalmente aleatorio, pero las casualidades (si es que existen) han jugado un rol considerable en el avance de la ciencia. Picasso solía decir: «Cuando llegue la inspiración, que me encuentre trabajando». De hecho, en la investigación ocurre algo parecido: observación, curiosidad e intuición son las auténticas armas del buen investigador, mucho más que los cálculos y las estadísticas. Esas fueron las mejores armas de Alexander Fleming, el descubridor de la penicilina.

Claro que Fleming trabajaba a hombros de gigantes, el mayor de los cuales fue Louis Pasteur, considerado el fundador de la microbiología por haber descubierto las bacterias. Estas se cultivan en unas pequeñas cazuelas redondas y transparentes denominadas placas de Petri, cuyo fondo contiene una fina lámina de medio nutritivo para que se desarrollen. Sobre una de estas placas en la que Fleming cultivaba estafilococos —una de las bacterias más comúnmente implicadas en infecciones cutáneas y de las heridas quirúrgicas— cayó un día un hongo aerotransportado que acabó con todos ellos. Cualquier otro investigador habría tirado la placa a la basura por inservible, pero Fleming se asombró de que el hongo en cuestión hubiera detenido el crecimiento de los estafilococos. El hongo fue bautizado como Penicillium notatum y el agente responsable de la masacre bacteriana, un producto suyo: penicilina. Era el año 1929. Fleming no quiso patentar su descubrimiento para no perjudicar la difusión de un medicamento que la Segunda Guerra Mundial se encargó de consagrar como uno de los fármacos más beneficiosos de la historia.

A este descubrimiento le siguió en 1947 el de la estreptomicina, el primer fármaco activo contra la tuberculosis. Luego llegaron muchos otros, unos obtenidos a partir de hongos, otros de síntesis química y muchos híbridos. Acostumbrados en la actualidad a su uso cotidiano, parece como si su relevancia clínica hubiera quedado desdibujada con el paso del tiempo. Si, por el contrario, nos trasladamos a la época en que las enfermedades bacterianas no tenían tratamiento, nos asombra con justicia tamaño progreso. Hoy son poco frecuentes las muertes por meningitis, peritonitis, tuberculosis, neumonías o infecciones urinarias, y nos resulta difícil imaginar la mortalidad cercana al ciento por ciento de estos casos antes de la aparición de los antibióticos.

CIRUGÍA EFICAZ Y CIRUGÍA ESPECTACULAR

Johann Sebastian Bach falleció en el posoperatorio de una cirugía de cataratas. Hoy resulta imposible imaginar cómo se operaban las cataratas a mediados del siglo XVIII ni con qué coraje acudían los pacientes a los cirujanos de la época para dejarse hacer esta intervención sin higiene, sin esterilizar el rudimentario instrumental quirúrgico ni contar con analgésicos potentes. En la actualidad, la cirugía de las cataratas es una de las intervenciones que se practica con más frecuencia (unas cuatrocientas mil al año en España), se realiza de forma ambulatoria, con pocas complicaciones, y aporta un beneficio clínico espectacular, no solo por el hecho de que el paciente ve mejor, que ya es mucho, sino porque aumenta la calidad de vida, evita muchas caídas que suelen ser graves en los ancianos y permite disfrutar de los momentos de ocio.

La extracción de cataratas es uno de los muchos ejemplos de las intervenciones a menudo consideradas menores pero que, con mucho, son las que más impacto han tenido sobre la salud de la población. Algunas de ellas se exponen en la tabla 1.

Francis Moore, uno de los padres de la cirugía moderna, escribió que en el momento de nuestra muerte más del 90 por ciento de los humanos llevamos en el cuerpo alguna cicatriz quirúrgica. La gran mayoría de ellas corresponden al tipo de intervenciones enumeradas en dicha tabla. Son los cirujanos que han desarrollado estos procedimientos quirúrgicos relativamente simples los que han contribuido a prolongar la vida y hacerla más confortable, mientras que la cirugía heroica que encandila a los cirujanos técnicos y que ocupa de vez en cuando el prime time televisivo representa menos del 1 por ciento de las intervenciones.

ENFERMEDAD

CIRUGÍA

VENTAJAS CLÍNICAS

Hernias

Reparación con malla protésica

Evita la estrangulación, la peritonitis y la oclusión intestinal.

Hemorroides

Extirpación

Evita el sangrado, elimina el dolor, mejora la higiene.

Cálculos biliares

Extirpación de la vesícula biliar

Elimina los dolorosos cólicos hepáticos. Elimina la causa más frecuente de inflamación del páncreas. Previene la obstrucción biliar y la ictericia. Elimina la infección de la vesícula (colecistitis).

Fracturas óseas

Reconstrucción

Evita infecciones. Mantiene la función y previene las discapacidades (cojera, anquilosamiento, dolor crónico).

Neumotórax

Drenaje de la cavidad pleural

Mantiene la función respiratoria, evita la asfixia, cura el dolor.

Varices

Extirpación venosa

Elimina el dolor. Evita el edema de las piernas y el cansancio asociado a él.

Apendicitis

Apendicetomía

Ha salvado muchas vidas.

Amigdalitis

Amigdalectomía

Previene infecciones repetidas y la fiebre reumática, causa de enfermedades del corazón.

Prostatismo

Extirpación de la próstata

Alivia la urgencia de orinar, evita las retenciones de orina y las infecciones de repetición.

Túnel carpiano

Liberación del nervio mediano

Alivia el dolor, mejora la funcionalidad de la mano.

Cataratas

Extirpación del cristalino

Recuperación de la vista. Evita accidentes y caídas. Mejora la calidad de vida.

Caries

Cuidado dental

Mejor masticación, prevención de infecciones graves, dentición duradera.

Artrosis

Prótesis articulares

Deambulación. Movilidad. Analgesia.

Parto difícil

Cesárea

Menor mortalidad maternofetal, prevención de complicaciones.

TABLA 1. Intervenciones menores más frecuentes.

De hecho, cabe formular dudas razonables sobre la eficacia de la cirugía de gran complejidad que suele lucir más por su impacto psicológico y su alianza con la tecnología de altos vuelos que por sus beneficios. En el Hospital del Mar de Barcelona realizamos un estudio sobre la mortalidad y la dependencia del sistema sanitario de pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas complejas entre 2004 y 2013. Para ello se revisaron las historias clínicas de 620 enfermos operados por diversas dolencias durante más de seis horas, excluidos los pacientes operados de urgencia. Esta duración fue escogida por suponer la ocupación de un quirófano durante un turno de trabajo completo e implicar un gran consumo de recursos humanos y materiales destinados a un solo paciente.

De estos 620 casos, 42 (el 7 por ciento) fallecieron en el posoperatorio y otros 67 durante el primer año tras recibir el alta hospitalaria. A los cinco años de seguimiento, la mitad de ellos habían muerto a causa de la enfermedad que motivó la intervención o de otras enfermedades análogas. De los pacientes que sobrevivieron a la intervención, prácticamente todos adquirieron algún tipo de discapacidad relacionada con la cirugía, o bien se convirtieron en dependientes del hospital con más de seis visitas médicas anuales, sin contar las motivadas por la realización de análisis, endoscopias o pruebas radiológicas. Casi la mitad de los pacientes mayores de setenta años que precisaron un ingreso prolongado en la UCI fallecieron tras la intervención y un 40 por ciento adicional lo hizo durante los cinco años siguientes. El estudio muestra que los beneficios obtenidos de las intervenciones de alta complejidad son cuestionables y que es preciso evaluar mejor la indicación de operar antes de embarcarse en procedimientos costosos que no repercutirán en el bienestar del paciente. El resumen de este trabajo fue enviado para su posible presentación en el Congreso Nacional de Cirugía de 2018, pero los «expertos» en calidad asistencial que lo revisaron consideraron que no tenía interés y fue rechazado.

EL PICO DEMOGRÁFICO DE LOS AÑOS CINCUENTA

Pertenezco a una familia numerosa. Nací en 1951 y a lo largo de los siguientes trece años mis padres alumbraron a mis otros seis hermanos. Nuestra familia es, pues, una genuina representación del baby boom, único pico de natalidad objetivado tras la Segunda Guerra Mundial. La generación nacida hacia mediados del siglo XX ha tenido mucha suerte: pertenece a un mundo con más precauciones sanitarias que nunca antes, recibió una educación de transición entre el autoritarismo y la libertad, y creció acompañada de una música que el tiempo no ha superado (Beatles, Beach Boys, Bee Gees, Dire Straits, Alan Parsons, Elton John, James Taylor, Eric Clapton, Serrat y un largo etcétera). Los chicos y las chicas nos llevamos bien, no fue difícil encontrar trabajo, se pudo practicar la acampada libre y volar en avión sin hacer colas y con espacio para las piernas. Las personas nacidas en 1951 esquivamos las adicciones que una década después diezmaron a la juventud. No fuimos madres ni padres dimisionarios, como los que parieron a los millennials, ni represivos, como nuestros progenitores. Tony Judt nos ha descrito sucintamente como una generación privilegiada:

Los jóvenes del baby boom que llegaron a la universidad a mediados de los años sesenta solo conocían un mundo de oportunidades: generosos servicios médicos y educativos, perspectivas optimistas de ascensión social y una sensación indefinible y ubicua de seguridad. Los objetivos de la generación anterior de reformadores ya no eran de interés para sus sucesores. Por el contrario, cada vez más se percibían como restricciones a la libertad y la expresión individual.

Pocas dudas caben acerca de que la nuestra fue la primera generación que se benefició, además de una paz duradera y de una política socialdemócrata, de los cuatro puntales sanitarios que alargaron la vida en el siglo XX: higiene, vacunas, antibióticos y cirugía de afecciones benignas. Es importante poner en valor este hecho porque, con el cambio de siglo, comenzó a prodigarse la idea de que la tecnificación representaba el horizonte inevitable del progreso médico, cuando en realidad habíamos alcanzado una esperanza de vida envidiable e inédita antes de que se generalizaran los trasplantes, el soporte vital avanzado o el manejo agresivo del cáncer incurable, que hoy tantos recursos exigen (tiempo, personal, tecnología y fármacos), sin que ello repercuta sobre la esperanza de vida y, más importante aún, sobre la calidad de vida en términos de salud pública.

A cambio de los privilegios generacionales, los baby boomers hemos sido los primeros en dar testimonio de lo difícil que puede resultar morirse en esta era tecnológica, como resultado del empecinamiento terapéutico, de los progresos en el soporte vital o de nuestra propia insistencia en recibir tratamiento hasta última hora. Asimismo, hemos sido testigos de la eclosión del Alzheimer y de otras discapacidades inherentes a la senectud, deletéreas no solo para los que la sufren sino para su entorno familiar. Parece lícito preguntarse si tenemos derecho a explorar hasta qué límites podemos alargar nuestra vida y si tiene sentido que sean los profesionales sanitarios quienes los marquen y no nosotros mismos.

¿HAY LÍMITES? EL TRANSHUMANISMO

El deseo de inmortalidad no es algo nuevo. Desde la expulsión del Edén y la pérdida de su estirpe divina, el hombre se resiste a pactar con la muerte. En un pasado remoto identificamos a Gilgamesh, el mítico personaje sumerio que buscaba en el fondo del océano las hierbas milagrosas de la inmortalidad que al final de su epopeya le robaban. Y en el siglo XX tenemos El rey se muere, de Eugène Ionesco, cuyo protagonista pide y obtiene prórrogas hasta que al final se le acaban. Entre los miles de años que separan ambos hitos literarios, las referencias culturales a este tema son infinitas. Pero una cosa es la expresión mítica o fantasiosa de ese deseo de vivir para siempre y otra, la puesta en práctica de la idea por métodos biomecánicos tal como pretende el transhumanismo, una variante del milenarismo tecnocientífico.

Aaron Traywick fue un pionero del transhumanismo estadounidense que dedicó su empuje juvenil y su inteligencia fanática a promocionar terapias génicas sui generis a buen precio sin apenas tener conocimiento alguno en la materia. Ni era médico ni poseía formación en ningún ámbito relacionado con la salud. Se inyectó virus ante las cámaras de televisión para vender su elixir de la vida eterna, de la que el pobre no pudo gozar porque un día se ahogó en una sauna después de pasarse con la ketamina. El Partido Transhumanista lamentó el «trágico accidente».

El transhumanismo predice el futuro de la humanidad bajo un prisma cíborg, una síntesis biomecánica entre el animal humano y el hombre robótico con el fin de alcanzar la superinteligencia y la perdurabilidad. El transhumanismo tipo Robocop propone un hombre protésico al que se le recambian las piezas defectuosas y, gracias a los repuestos, se salva de su «ser para la muerte». Aún existe un transhumanismo más radical que reinventa el esclavismo en forma de androides generados ex vivo en úteros artificiales, con el único objeto de obedecer a nuestros deseos fabriles, sexuales, bélicos o de cualquier otro orden. De esto último se ocupó magistralmente Ridley Scott en su película Blade Runner, en la que, resultado de un bumerán emocional, el androide ambiciona la condición humana.

Pero dejemos la ciencia ficción. Volvamos a considerar los presupuestos teóricos del transhumanismo y sus implicaciones en las ideologías de la vida sin límite.

Todo comienza con un hecho indiscutible: la deslumbrante eficacia de la ciencia y de las tecnologías aplicadas a la medicina a lo largo del siglo XX que ha hecho posible, por ejemplo, intervenciones quirúrgicas de una complejidad inusitada. La cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, los trasplantes de órganos o la neurocirugía guiada por navegadores son algunas de las hazañas técnicas que han posibilitado corregir enfermedades que hasta hace poco se creía imposible curar. En paralelo se han desarrollado fármacos y sistemas de monitorización de las constantes vitales que han reducido las muertes anestésicas y que permiten mantener la vida de pacientes en situación crítica por largos periodos de tiempo. No han sido menores las aportaciones de la ingeniería de la imagen en el campo de la radiología. No cabe duda: la eficacia de la tecnología médica y la farmacología ha deslumbrado al público, ha impactado en el imaginario de futuristas irredentos y ha propiciado una nueva eclosión del milenarismo de la juventud eterna.

Pero, a pesar de todo, los límites no se borran y apenas se desplazan. A lo largo de las últimas dos décadas las curvas de la esperanza de vida tienden a aplanarse. Por primera vez, Francia registró en 2016 un ligero retroceso en la esperanza de vida, apenas unas décimas, pero acaso premonitorias. El mismo fenómeno se ha constatado en Gran Bretaña y en Estados Unidos: la esperanza de vida ha retrocedido durante los últimos tres años de la mano del deterioro de los estilos de vida. Los límites, pues, siguen ahí e insisten en señalar el carácter utópico del transhumanismo basado en la sofisticación tecnológica. ¿Por qué?

En primer lugar, porque la medicina moderna ha favorecido la cronificación de muchas enfermedades incurables que castigan la calidad de vida y prolongan indeciblemente las agonías, amén de minar los presupuestos sanitarios. El oxígeno domiciliario para quienes sufren insuficiencia respiratoria, las quimioterapias de líneas sucesivas que combaten con nulas posibilidades de curación los cánceres más agresivos, el corazón dilatado sin opciones al trasplante que invalida y las enfermedades neurodegenerativas suponen un incremento de la carga global de enfermedad. Algunos años más de vida que alientan el espejismo transhumano, pero menos vida en esos años.

En segundo lugar, el tratamiento médico y quirúrgico de los pacientes ancianos con enfermedades graves se enfrenta a dificultades difíciles de superar. Con la edad se pierde la llamada reserva funcional, es decir, ese plus oculto de capacidad de respuesta de órganos fundamentales como el corazón, los pulmones o los riñones, que solo resulta evidente cuando se produce una demanda adicional por un traumatismo o una intervención agresiva. Esa reserva se va agostando, fenómeno conocido con el nombre de homeostenosis, y no aparece cuando es requerida por alguna situación extraordinaria. Si el paciente anciano sufre, además, alguna enfermedad crónica asociada (diabetes, ictus, insuficiencia cardiaca, cirrosis), sus posibilidades de sobrevivir a cualquier tratamiento se encuentran más comprometidas.

En tercer lugar, el progreso tecnológico muestra cierta tendencia al agotamiento. Los beneficios clínicos de algunas de sus propuestas son mínimos o inexistentes a pesar de que, por regla general, comportan un incremento de los recursos invertidos. En cualquier caso, aunque espectaculares, son aplicables a un número reducidísimo de casos infrecuentes y su impacto en los índices de salud poblacional son difícilmente cuantificables.

En cuarto lugar, la medicina invasiva y técnicamente agresiva conlleva graves efectos adversos. La iatrogenia médica constituye hoy un motivo de preocupación creciente en la mayoría de los sistemas sanitarios occidentales, y no es de extrañar. Las innovaciones consecutivas dificultan las curvas de aprendizaje, y en la actualidad muchos pacientes reciben fármacos o intervenciones quirúrgicas de manos de médicos noveles con poca experiencia. Al ser el mantenimiento de la vida a cualquier coste el principal objetivo de los cuidados médicos, se sacrifica la calidad de vida y se generan discapacidades.

En quinto lugar, destaca la pérdida de eficacia de algunos medicamentos, en especial los antibióticos. Los estafilococos que desaparecieron de la placa de Petri gracias al Penicillium caído del cielo, bajo la atenta mirada de Fleming, no tardaron en hacerse primero resistentes a la penicilina misma y, tiempo después, a muchos otros antibióticos. Diversas bacterias han seguido un derrotero similar y suponen hoy una seria amenaza para las infecciones adquiridas en la comunidad o en los hospitales.

Por último, el transhumanismo ignora los límites psicológicos que impone la enfermedad crónica, progresiva y sin horizonte de curación, agravada por el encarnizamiento terapéutico. La resiliencia del paciente y de su familia es sometida a pruebas terribles por parte de médicos poco compasivos, y ante ese panorama no es casual que los ciudadanos más avisados reclamen insistentemente legislar la eutanasia y el suicidio asistido. Más de una tercera parte de los pacientes que fallecen por cáncer siguen recibiendo quimioterapia durante su agonía. Cuando el senador republicano McCain hizo público su deseo de no recibir más tratamiento para su cáncer cerebral muchos pensaron que sería un caso ejemplar, pero todo quedó en un brindis al sol, pues murió dos días después.

El drama que acompaña a algunas terapias contemporáneas no es ni mucho menos privativo de los pacientes con cáncer terminal. Claire P., una muchacha preciosa de apenas veinte años, ingresó en nuestro hospital con una gravísima infección generalizada a causa de un tampón menstrual. Debido a los fármacos que se le administraron para remontar el shock, se le gangrenaron ambas manos y ambos pies, que más tarde, ya de vuelta en su París natal, le fueron amputados. ¿Qué vida habrá tenido?

A pesar de la creciente sofisticación tecnológica de la sanidad, su impacto sobre la cantidad y la calidad de vida es mucho menor de lo que se suele pensar y conlleva secuelas potencialmente lesivas. El muro biológico contra el que ha entablado una desigual batalla la medicina contemporánea es muy resistente e impone límites que no cabe ignorar. El transhumanismo utópico cree irracional pero firmemente en la evolución de Homo sapiens hacia Homo cyborgensis gracias a la hibridación entre la biología y la electrobiomecánica de altos vuelos. No cederá ante el dolor ni la angustia, ni ante consideraciones éticas. Como el clonacionismo o el criogenismo, el transhumanismo participa del amplio campo ideológico abonado por la utopía tecnocentrista que nos quiere hacer eternos no en la otra vida, sino aquí y ahora.

¿Y LAS ENFERMEDADES EMERGENTES?

El transhumanismo da por supuesto que el espectro de enfermedades que afectan a la humanidad está prácticamente cerrado y que cabe esperar pocas agresiones nuevas. Por desgracia, esto no es así. Las últimas décadas han puesto en evidencia la relación entre enfermedades que suponíamos «naturales» y ciertos hábitos de vida propios de la civilización tecnolátrica y consumista; enfermedades cuyas causas tienen que ver con nuestros valores y nuestras conductas; en suma, con nuestra cultura.

El primer aldabonazo se oyó alrededor de 1970, cuando todas las evidencias apuntaron a la vinculación del infarto de miocardio o el cáncer de pulmón con el tabaquismo. Luego, mientras se desestigmatizaba la homosexualidad, llegó la terrible guadaña del sida, una versión actualizada de las enfermedades de transmisión sexual que han castigado secularmente a la humanidad. Más tarde advertimos que las dietas occidentales nos llevaban de manera directa al cáncer de colon, a la hipertensión, a la obesidad o a la diabetes, enfermedades que han alcanzado proporciones alarmantes. El cáncer de mama tiene raíces en la transformación del papel social de la mujer y sus nuevas prioridades vitales. La adicción a opioides mató a sesenta mil estadounidenses en 2017 y ochocientas mil personas se suicidan cada año, la mayoría de ellas en Rusia, Japón, Europa y Estados Unidos. Así pues, a medida que la medicina que se investiga y se enseña se ha hecho más genómica y molecular, las nuevas enfermedades encuentran sus orígenes en causas ambientales.

Y aún quedan muchos interrogantes. Desconocemos la influencia que pueden tener sobre la salud fenómenos como el cambio climático, la contaminación atmosférica, la polución química o la marea electromagnética que nos envuelve. ¿Se incrementarán las muertes traumáticas por catástrofes naturales, guerras inacabables o distracciones con el teléfono móvil? ¿Será tan inocuo como dicen el océano de ondas en el que estamos permanentemente sumergidos? ¿Qué pasará si se generaliza el uso lúdico de la marihuana? ¿La globalización diseminará enfermedades infecciosas que se han mantenido hasta hoy en nichos ecológicos específicos? Hace poco murió un cazador en Ávila porque le picó una garrapata portadora del virus Crimea-Congo.

Al papel que desempeñan los valores y el deterioro del entorno sobre el empeoramiento de la salud hay que añadir la influencia de los avatares personales con gran impacto psíquico, como la disrupción familiar, el paro, la soledad, la migración o la exclusión social. Es posible que estos marcadores culturales, ambientales y existenciales se encuentren en el origen de (pseudo)enfermedades emergentes como la fibromialgia, la sensibilidad química múltiple, la depresión, la bulimia, la anorexia o la ansiedad. Según datos del Ministerio de Sanidad, el consumo de ansiolíticos en España entre 2005 y 2015, en la población comprendida entre los quince y los sesenta y cuatro años, pasó del 5 por ciento al 12 por ciento; el 16 por ciento los consumían mujeres y el 8 por ciento, varones.

Quizá dentro de treinta o cuarenta años las generaciones futuras se echen las manos a la cabeza por tantas cosas que podríamos haber evitado de haber sido algo más precavidos. Nadie en 1940 sospechaba que el tabaquismo acabase convirtiéndose en una de las enfermedades más letales que ha conocido Occidente.

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Tecnología, tecnolatría y tecnociencia

La vida sobre la Tierra corre cada vez más el riesgo de ser borrada por un desastre como el calentamiento global, una guerra nuclear o un virus modificado genéticamente. […] Creo que la raza humana no tiene futuro si no viaja al espacio.

STEPHEN HAWKING

Esta cita del premio Nobel de Física expresa muy bien qué pretende la religión tecnoutópica: redimir a la humanidad del caos por venir. Según predicaba Hawking, nuestro destino está claro: debemos retomar el mito del Diluvio Universal y del Arca de Noé, ahora en versión tecnosecularizada, y ponerlo de nuevo en práctica para desembarcar en Marte en lugar de en el monte Ararat. Lo que Hawking no dice es que en esta ocasión el Diluvio Universal no llegará de la mano de un Dios enojado con la deriva pecaminosa de su creación, sino de la propia tecnociencia que nos iba a proporcionar la solución a una crisis en la que ella misma nos ha sumido. Huida hacia delante o solucionismo, en la jerga filosófica más reciente. Claude Lévi-Strauss nos deslumbraría de nuevo comparando la idéntica estructura y el similar simbolismo de ambos mitos. Actualizando el relato bíblico: a los futuros Noés favorecidos por los dioses de la economía digital se les concederá la oportunidad de salvarse en una nave interestelar construida por Elon Musk —si antes no acaba en la cárcel— que los conducirá hasta una nueva tierra prometida. Quizá alguien desembarque en Marte, pero lo tendrá difícil para salvar a nuestra especie si no ha podido llevarse consigo algunas parejas de animales y unos cuantos árboles frutales. Hay más realismo en el Génesis que en el culto al dios menor tecnológico.

¿QUÉ ES LA TECNOLATRÍA?

En su libro Tecnópolis. La rendición de la cultura a la tecnología, Neil Postman (1931-2003), un crítico social estadounidense y creador del término «tecnolatría», sostiene que el pensamiento y la cultura en general viven hoy esclavizados por la tecnología y sus promesas. Según Postman, la tecnopolia y su secuela pseudorreligiosa, la tecnolatría, «consisten en la deificación de la tecnología, lo que significa que la cultura busca en ella su autorización, su satisfacción y sus principios». Leamos sus cinco advertencias acerca del progreso tecnológico:

La primera, que siempre vamos a pagar un precio por la tecnología incorporada, cuanto mayor es la tecnología, mayor el precio. Segunda, que siempre habrá ganadores y perdedores, y que los ganadores siempre intentarán persuadir a los perdedores de que también ellos son ganadores. Tercera, que incrustado en toda tecnología está un prejuicio epistemológico, político o social. Algunas veces este prejuicio nos puede favorecer, otras no. Cuarta, que el cambio tecnológico no es aditivo, es ecológico, que significa que lo cambia todo a su paso, por lo que es demasiado importante como para dejarlo en las solas manos de Bill Gates. Y quinta, la tecnología tiende a hacerse mítica, esto es, se percibe como parte del orden natural de las cosas, por lo que tiende a controlar más nuestras vidas de lo que sería deseable.

El tema no es en absoluto ajeno a la medicina, y menos aún a la cirugía, que se ha adentrado en una carrera tecnológica con muchas prisas pero con un objetivo incierto. Este argumento lo desarrollé en un artículo («Tecnología o tecnolatría: ¿adónde van los cirujanos?») en el que criticaba la escalada tecnológica de los cirujanos mediáticos en pos de una primicia y advertía de la iatrogenia oculta detrás de eufemismos tales como las «curvas de aprendizaje» que deben transitar los cirujanos antes de dominar con seguridad un procedimiento. La publicación me reportó más de cincuenta correos electrónicos alabando el texto pero, no es de extrañar, ninguno de ellos acabó en una carta al director de la revista en apoyo a mi tesis.

Como subraya Postman, los avances tecnológicos son fáusticos, siempre tienen un anverso y un reverso. Para ilustrar este punto, el mencionado artículo describía el síndrome Concorde:

Un hito histórico tiene especial valor simbólico: el cierre del programa de vuelos supersónicos tras el accidente de 2000 que costó la vida a noventa y seis turistas alemanes en vuelo a Nueva York. El síndrome Concorde describe el fenómeno siguiente: llega un punto en que la tecnología se revuelve contra nosotros y complica los problemas —a menudo ficticios— que pretende resolver. Además, muestra que una valoración precisa y desinteresada del coste/beneficio debería ser prioritaria antes de dar luz verde a las innovaciones tecnológicas. […] Y también que las innovaciones pueden tener efectos especialmente perjudiciales para aquellas personas con alto poder adquisitivo o aquellas particularmente sensibles al discurso tecnopolitano.

EL DESARRAIGO DE LA TECNOCIENCIA

¿Cómo se ha llegado hasta aquí? Postman sugiere que la tecnología se ha hecho autorreferencial y autónoma; se ha independizado de las necesidades reales de los ciudadanos para seguir una agenda propia y ser ella la que dicte los deseos de los consumidores. Según Steve Jobs: «Los clientes no saben lo que quieren hasta que se lo muestras». Por debajo de la cultura zen, el vegetarianismo y la genialidad publicitaria, el gran boom de Apple se sustenta sobre una premisa de doble filo, como muestran los más de quince modelos de iPhone lanzados al mercado en poco más de diez años y la ralentización intencionada del dispositivo para alargar la vida de las baterías en los modelos más antiguos. Por supuesto, estas solo representan la punta de un iceberg que implica a la mayoría de las empresas tecnológicas y afines.

Este desarraigo de la tecnociencia respecto de las necesidades y los deseos razonables de la humanidad representa la culminación de un lento proceso histórico que discurre desde la cobertura de las necesidades básicas (cobijo, alimentación, seguridad) en nuestra protohistoria hasta la proliferación de deseos adictivos en la actualidad, a través de un creciente confort. Cabe, pues, explorar los momentos críticos en que la ciencia va ganando en autonomía respecto a la política, la filosofía, la ética y la religión para acabar imponiéndose culturalmente como un nuevo credo.

Comencemos con Descartes, que es quien consagró la separación entre mente y naturaleza y defendió el reduccionismo como método para avanzar en el conocimiento científico: dividir para comprender en lugar de unir para vivir según los principios del hombre antiguo. Seguimos con Pascal, quien aportó a esta escisión de valores la autonomía de los tres órdenes que proponía: el religioso-espiritual, el político-moral y el científico-filosófico, y sugirió así que el hombre mira el mundo con perspectivas diferentes dotadas cada una de ellas de su propio sentido. Esta primera fisura entre los orígenes y la evolución cultural, como las que siguieron luego, fue enormemente dolorosa. La fractura fue de tal proporción que Europa pagó un alto tributo de sangre en guerras de religión y en la Inquisición con sus hogueras defendiendo la ortodoxia.

Y a pesar de todo, esos primeros pasos de la andadura moderna mantienen cierto perfil originario. La unidad de la mirada es aún manifiesta en la nostalgia de una visión unificadora. En el fondo, Pascal escribió un remake del juicio de Paris, a quien las diosas del Olimpo dieron a elegir entre tres opciones de vida: el conocimiento, el poder o el amor. Botticelli pintó una Venus que es medio diosa erótica, medio Virgen María recatada, en un lienzo decisivo para comprender la psicología femenina y la charnela sobre la que rotaba la cultura de transición entre el Gótico y el Renacimiento. La ciencia de Newton y la del propio Pascal aún admiraban el ordenamiento de un mundo ideado por una inteligencia superior, como así lo demuestran las matemáticas y las primeras leyes de la física. Es una ciencia reverencial, no engreída ni autorreferencial. Montaigne escribió (lib. I, cap. 24) que «cualquier ciencia es dañina para quien carece de la ciencia de la bondad». Y en el orden político podría decirse que a Maquiavelo no le movía tanto la ambición de poder como la necesidad de sentar las bases teóricas de la estabilidad política perdida en el caos social del Renacimiento italiano. Un siglo después, las filosofías optimistas de Hegel y Leibniz mostraban aún tintes teológicos y rebosaban providencialismo.

Con la Revolución francesa, la Ilustración y el éxtasis frente a la Razón, el alejamiento del origen se hizo más violento. Laplace le dijo a Napoleón que no necesitaba la hipótesis de un dios para explicar las leyes que regían las órbitas de los planetas. Su historia, aunque nos desvíe por un momento de nuestro argumento principal, tiene una significación especial en este ensayo. Laplace fue nombrado ministro del Interior y condecorado por Napoleón con la Legión de Honor, pero el científico se hizo más tarde monárquico y votó a favor del destierro del emperador a la isla de Elba. Una actitud servil y oportunista que, por cierto, es aún hoy frecuente en tantos científicos enredados en las tramas clientelares del poder que los alimenta. En cambio, Lavoisier, cuyos méritos científicos superan con creces a los de Laplace, dejó su cabeza en la guillotina de Robespierre porque el tribunal del pueblo dictaminó que a la revolución no le hacían falta científicos. Así nacieron las ideologías fanáticas como guías de la acción política, y, aunque en ellas resonara vagamente la nostalgia del paraíso perdido, ya anunciaban las mayores crueldades.

La tercera y definitiva fisura la abrieron el nihilismo nietzscheano y el ateísmo militante de Bertrand Russell. Con el estridente anuncio de la muerte de Dios en La gaya ciencia («¿Qué son acaso estas iglesias si no las fosas y los sepulcros de Dios?»), se proclamó asimismo el final de la compasión, la inocencia y la gratitud, fundamentos de la religión de los pobres, los débiles y los vencidos. El pensamiento de Nietzsche consagró la moral voluntarista de los seres superiores y el dominio inexorable de la ciencia como instrumentos principales para liberar a las masas (al «rebaño») de mitos absurdos y lograr su plenitud hedónica liderada por superhombres. Por supuesto que sus discípulos lo intentaron: «Hemos logrado emancipar al hombre de su conciencia», dijo Stalin. Y otra del mismo energúmeno: «La gratitud es una enfermedad de la que sufren los perros». Las supersticiones que alumbraron las ideas de Nietzsche resultaron aún más dañinas que aquellas a las que creyó poner fin. Como formuló posteriormente la Escuela de Frankfurt, el principal enemigo de la razón resultó ser la razón misma y no la religión, como creyeron Nietzsche o Russell.

Tras la convulsión militar, política y artística que sacudió a Europa entre 1914 y 1950, la ciencia amplió de manera progresiva su influencia social debido a un mayor conocimiento de la naturaleza y el cosmos, y a sus aplicaciones prácticas en las esferas del confort, la guerra, las comunicaciones y la salud. Sus indiscutibles logros en estos frentes y su capacidad para promover la pujanza del capital la dotaron de gran consideración social. Poco a poco, a medida que las ideologías se desprestigian en holocaustos de todo signo y el nihilismo materialista se hace más presente que nunca en la cultura, la ciencia se convierte en la nueva utopía redentora. «No creo en Dios, creo en la ciencia», declaraba recientemente en una entrevista una reputada bióloga catalana. Como ella piensan muchos de su clase. Pero la función de la ciencia consiste en explorar, indagar, criticar, y no en constituirse en un sistema de creencias. La ley de la gravedad, de la expansión de los gases, la fusión nuclear, las mutaciones genéticas son hallazgos deslumbrantes, pero su lugar en la cultura no es el de la sabiduría contenida en el Génesis, en el Eclesiastés, en el Libro del Tao o en la mitología griega. De ahí las lacras de la cultura científica (acaso un oxímoron), marcada por la competitividad, las patentes abusivas, las publicaciones irrelevantes y los conflictos de interés. Ha habido repetidos intentos de construir algo parecido a los Diez Mandamientos sobre las leyes de la física y la química, sobre el darwinismo o sobre la voluntad, que han desatendido el espíritu esencialmente crítico y dialéctico de la búsqueda científica y quedado, como mucho, en buenas intenciones. Nietzsche trata de salir del atolladero moral en el que se ha adentrado y escribe:

La cuestión más delicada es la de si la ciencia estaría en condiciones de proporcionar fines a la acción, después de haber demostrado que puede quitarlos y aniquilarlos. […] Hasta ahora la ciencia no ha construido sus edificaciones ciclópeas; también para ello llegará su tiempo.

Es pertinente recordar aquí a Zweig, quien termina su biografía psíquica del filósofo alemán con una frase terrible: «Aquel a quien el demonio ha mirado tan profundamente en los ojos, queda ciego para siempre». Noventa años después Monod, perdido en un laberinto similar, expresó las mismas esperanzas que Nietzsche, aún hoy colgadas del alero.

Tal como denuncia Postman, la autonomía de la ciencia respecto a los problemas reales y más acuciantes de nuestra civilización ha alcanzado cotas impensables para los científicos ilustrados. Nightingale y Scott, dos investigadores de las políticas científicas, han acuñado el término relevance gap, traducible como «falta de relevancia», para señalar la lacra principal de la investigación científica contemporánea. En sus estudios indican que los problemas más acuciantes que tenemos planteados como civilización son difíciles de abordar, requieren tenacidad, tiempos dilatados, modestia, interdisciplinariedad y, a menudo, no tanto dinero como el que se exige, todo lo cual está reñido con la bibliometría, el mantenimiento de la burocracia gestora, el crecimiento vegetativo de los grupos de investigación y la mera generación de conocimiento guiada por la vanidad curiosa.

LOS LÍMITES DE LA CIENCIA

«No es insensato pensar que la era científica y técnica es el principio del fin de la humanidad; que la idea del gran progreso es un espejismo, como también la del conocimiento final de la verdad; que en el conocimiento científico nada hay de bueno o deseable, y que la humanidad que se esfuerza por alcanzarlo corre a una trampa.» Ese día de 1947 Ludwig Wittgenstein acusaba quizá el impacto de la tecnociencia bélica desarrollada durante las dos guerras mundiales; nunca vio claro que el progreso moral discurriese en paralelo al científico. Unos años después, Heidegger perpetró otro inclemente aforismo: «La ciencia no piensa». «La ciencia no se piensa», se podría decir también. El anatema del alemán no representa un menosprecio hacia la ciencia, por la cual sentía respeto, ni hacia la labor intelectual del científico, sino una delimitación clara de su campo de acción, de su orden de competencias. Wittgenstein y Heidegger marcaron un punto de no retorno en la delimitación del ámbito de la ciencia, de lo que cabía o no esperar de ella. Ambos aplicaron el principio de precaución frente a la visión tecnológica del mundo porque (pre)sentían que amenazaba la reflexión y la resiliencia psicológica del ser humano para embarcarlo en una vertiginosa carrera hacia ninguna parte. Para ambos, la supuesta neutralidad moral de la tecnociencia era solo eso: una suposición.

En la era que se inauguró tras la Segunda Guerra Mundial, el cientifismo se difundiría poco a poco como ideología alienante luchando contra el comunismo, al que acabaría derrotando por su mayor performance tecnológica y su consumismo arrollador. Ese triunfo, sin embargo, llevaba ya implícito el germen del malestar de una civilización que medio siglo después de Heidegger y Wittgenstein considera como héroes visionarios a los milmillonarios de la economía digital, tipos que encarnan como pocos la utopía transhumana y que sueñan con un futuro que poco tiene que ver con hacer del mundo un lugar más habitable; tipos que aspiran a trascender la condición humana y aislarse de los peligros que encierran el cambio climático, el aumento del nivel del mar, las migraciones masivas o el agotamiento de las materias primas. Para ellos el futuro de la tecnología se concreta en un solo objetivo: poder escapar del apocalipsis que ellos mismos y sus semejantes han contribuido a desencadenar.

Josep Maria Esquirol, para quien «la técnica ha entrado en el club de las grandes cuestiones filosóficas», ha recogido en su libro Los filósofos contemporáneos y la técnica una serie de ensayos sobre diferentes pensadores que, siguiendo la estela de los pioneros mencionados, escribieron sobre esta cuestión durante la segunda mitad del siglo XX:

Martin Heidegger, para quien la técnica es una forma de mirar el mundo anterior a sus producciones prácticas. En su jerga particular, el mundo se desvelaría, se desocultaría, bajo esta categoría metafísica. Se sigue de ello que, con el predominio de la técnica como mirada, el auténtico pensar queda arrinconado. De ahí que Heidegger reincida en tesis que se remontan prácticamente a Epicuro, al insistir en la importancia de las cosas simples para vivir una vida auténtica, sin autoengaño. Para Heidegger, pensar bien significaba permanecer cercano a las verdades elementales, y eso es algo que la civilización técnica moderna no facilita en absoluto.

Jan Patoćka, fallecido tras un abusivo interrogatorio de la policía checa y referente intelectual de Václav Havel, para quien «las ciencias de la naturaleza son uno de los principales bastiones del nihilismo moderno: han perdido su sentido íntimo y no pueden reivindicar algo que ellas mismas han desestimado». Patoćka pone énfasis en las consecuencias morales de la tecnociencia. Toma como punto de partida las dos guerras mundiales y elabora una tesis según la cual los hombres son utilizados por la tecnología como simples recursos disponibles: se les envía al frente, son aniquilados, gastados y luego reemplazados por nuevas levas, y así sucesivamente. Ello no sería privativo de la violencia, sino que planearía sobre todo el panorama cultural y económico contemporáneo. No iba errado: en la terminología empresarial vigente, la expresión «recursos humanos» se hace eco de sus tesis: leva, uso y despido, todo por el bien de la empresa, que es lo que está por encima de todo(s).

Hannah Arendt, para quien «este hombre futuro —que los científicos fabricarán antes de un siglo, según afirman— parece estar poseído por una rebelión contra la existencia humana tal como se nos ha dado, gratuitamente, existencia que desea cambiar por algo hecho por él mismo. No hay razón para dudar de que seamos capaces de lograr tal cambio, como tampoco la hay para poner en duda nuestra capacidad de destruir toda la vida orgánica de la Tierra. La única cuestión que se plantea es si queremos emplear o no en este sentido nuestros conocimientos científicos y técnicos, y tal cuestión no puede decidirse por medios científicos, pues se trata de un problema político de primer orden».

Para Jacques Ellul, maestro de Iván Illich, la técnica no es un instrumento moralmente neutro, sino que se ha convertido en un sistema que se autodetermina e impone sus propias exigencias. «El hombre parece renunciar a sus esperanzas religiosas, a sus mitos, a la búsqueda de la virtud, a su enraizamiento en el pasado, para jugarse la vida en el futuro, poner sus esperanzas en el progreso técnico y buscar por este lado la solución a sus problemas», dice coincidiendo con el diagnóstico de Postman. Ellul pone asimismo énfasis en la ausencia de límites y de sentido moral en la tecnociencia. «Si algo se puede hacer, se hará», «la técnica es en sí supresión de límites» o «la técnica se desarrolla porque se desarrolla» son frases suyas suficientemente explícitas sobre sus puntos de vista. Una reflexión sobre una controversia ética de actualidad que bien podría ser firmada por Ellul: ha habido mucha hipocresía en las críticas de los científicos occidentales a la reciente edición del genoma presentada por investigadores chinos. En realidad, la mayoría de ellos les envidian porque se les han adelantado.

Jürgen Habermas, cuya crítica de la técnica como ideología alienante se inspira en la lectura de Arendt, recurre a este concepto marxista, aunque dándole la vuelta: no se trata ya de una superestructura fantasiosa de la economía capitalista donde caben la religión y la moral burguesa, sino de una fabulación que representa la materialidad de la tecnociencia. Coincidiendo con los filósofos citados hasta ahora, Habermas denuncia la falta de conexión entre saber y vida.

Leo Strauss no figura en el elenco esquiroliano, pero el propio Esquirol prologó su ¿Progreso o retorno?, en el que el pensador alemán argumenta:

Todos conocemos el enorme éxito de la nueva ciencia y de la tecnología que se basa en ella, y todos somos testigos del enorme incremento del poder del hombre. […] El hombre moderno es un gigante en comparación con el previo. Pero también constatamos que no se ha dado el correspondiente incremento en sabiduría y bondad. El hombre moderno es un gigante del cual desconocemos si es mejor o peor que sus antecesores. Más aún, el desarrollo de la ciencia moderna culminó en la visión de que el hombre no es capaz de distinguir responsablemente entre el bien y el mal. […] El hombre moderno es un gigante ciego. La duda respecto al progreso condujo a una crisis de la civilización occidental porque, a lo largo del siglo XIX, la vieja distinción entre lo bueno y lo malo, o entre el bien y el mal, se fue reemplazando poco a poco por la distinción entre progresista y reaccionario.

A estas citas yo añadiría finalmente una de Edgar Morin, tomada de su libro Ciencia con consciencia, que viene a ser un resumen de lo escrito hasta ahora: «El proyecto de la posesión y conquista de la naturaleza se ha vuelto ridículo a partir del instante en que nos hemos apercibido de que el devenir prometeico de la tecnociencia conduce a la ruina de la biosfera y por consiguiente al suicidio de la humanidad. Es más fácil que la ciencia favorezca la consolidación de los poderes que no el avance de las emancipaciones». El ensayista Douglas Rushkoff se ha expresado en términos similares:

¿Deben los niños recibir implantes para hablar idiomas extranjeros? ¿Queremos vehículos autónomos que prioricen las vidas de los peatones sobre las de sus pasajeros? ¿Deberían las primeras colonias de Marte funcionar como democracias? ¿Cambiar mi ADN mina mi identidad? Hacerse este tipo de preguntas, aunque sea filosóficamente entretenido, es un pobre sustituto de la lucha con los dilemas morales asociados al desarrollo tecnológico desenfrenado en nombre del capitalismo corporativo. Las plataformas digitales han convertido un mercado ya explotador y extractivo en otro aún más deshumanizante (piense en Amazon) y depredador: trabajos automatizados, economía desregulada y explotadora (Uber, Airbnb, Spotify), desaparición del comercio minorista local. Pero los impactos más devastadores del capitalismo digital recaen sobre el medio ambiente y los pobres del mundo: la extracción de metales raros y la caducidad de nuestras tecnologías digitales destruyen los hábitats humanos, reemplazándolos por vertederos de desechos tóxicos. […] La externalización de la pobreza y el veneno, sin embargo, no desaparece aunque miremos con gafas de realidad virtual y nos hayamos sumergido en una realidad alternativa. (The Guardian, 25 de julio de 2018)

Es curioso. Parece como si las diferentes miradas sobre el mundo que eclosionaron hace cuatro siglos con Descartes y Pascal se condensaran en el XX en una sola que, en lugar de enraizarse en lo mistérico del pasado y en la singularidad de cada uno de nosotros, se dirige a un futuro de ciencia ficción. Los colores del arcoíris que animaron nuestra cultura como ninguna otra de las que hayan existido se recomponen de nuevo en una luz blanca monocorde. Mucha filosofía se hace filosofía de la ciencia; el arte se vuelve digital; la moral se diluye en imperativos biológicos; la política se supedita a las tecnologías de la comunicación; lo cierto y el bulo se vuelven indistinguibles. «La gente ya no cree en los hechos», afirma Chomsky. Se avista, se vive ya, un futuro tecnocrático que no tiene por qué ser mejor ni preservar mejor nuestras libertades que el remoto pasado teocrático. Vienen nuevos inquisidores y misioneros con sus exigencias y sus tabúes. Las masas se han hecho tecnoadictas y son víctimas de un sistema autorreferencial que provee un sustituto ideológico plano y apoya una economía depredadora. Las humanidades han sido expulsadas de la enseñanza secundaria como saber arcaizante e irrelevante para el Homo faber al que estamos volviendo tras abandonar nuestra condición de sapiens. No es, pues, de extrañar que la sostenibilidad no se plantee hoy solo en términos de desigualdad social y degradación del entorno, sino también en términos psiquiátricos. Un tercio de la población occidental está siendo tratada por depresión o ansiedad y otro tercio, medicada por obesidad, hipertensión y/o diabetes. Pero la nueva inquisición no se inmuta porque al fin y al cabo si existen problemas creados por la ciencia, para eso tenemos la ciencia, para resolverlos. Es el solucionismo, tal como lo ha definido Morozov —antiguo gurú informático, ahora renegado de sus devaneos digitales y desengañado de las redes— en La locura del solucionismo tecnológico.

LA UNIVERSIDAD DE DARTMOUTH Y LOS VOMIT

¿Qué tiene que ver tanta filosofía crítica con lo que está sucediendo a diario en nuestros hospitales y ambulatorios? ¿Cómo impacta una tecnociencia desarraigada sobre el ejercicio de la medicina? ¿En qué sentido la tecnoutopía ha parasitado la sanidad? Algunas de las mejores respuestas a estas preguntas han llegado desde el entorno de H. Gilbert Welch, profesor de medicina en la Geisel School of Medicine y de políticas públicas en la Universidad de Dartmouth, New Hampshire. El historial científico de Welch comenzó en 1993 con una publicación fundamental en el New England Journal of Medicine sobre algunos efectos imprevistos de las nuevas tecnologías de la imagen sobre la praxis médica. El artículo en cuestión se titulaba «Advances in Diagnostic Imaging and Overestimations of Disease Prevalence and the Benefits of Therapy». En este trabajo, Welch se hacía eco de los progresos en el área de la radiología diagnóstica (ecografía de alta resolución, escáner, resonancia magnética), pero advertía de que la mayor resolución de las nuevas máquinas, al permitir identificar anomalías que rara vez son patológicas, puede conducir a una espiral diagnóstica innecesaria, cara, angustiosa y potencialmente peligrosa para el paciente. Cito el segundo párrafo del resumen del artículo, porque esas líneas marcaron el comienzo de la era del sobrediagnóstico y el sobretratamiento:

Lamentablemente, estos avances tecnológicos también crean confusión, que en última instancia puede ser perjudicial para los pacientes. Considérese el caso del cáncer de próstata. Aunque la prevalencia del cáncer de próstata clínicamente aparente en hombres de sesenta a setenta años de edad es solo de alrededor del 1 por ciento, debido a que la próstata se estudia cada vez más mediante ultrasonografía transrectal y resonancia magnética, que pueden detectar tumores demasiado pequeños para poder ser palpados, la prevalencia del cáncer de próstata aumenta. […] A medida que el espectro del cáncer de próstata se amplía con la adición de tumores no palpables, la supervivencia mejora con independencia del efecto real de las nuevas pruebas y tratamientos.

Diez años después Richard Hayward, un neurocirujano del Hospital for Children de Londres, acuñó un acrónimo que también ha hecho fortuna: VOMIT (Victims of Modern Imaging Technology). Su artículo apareció en una prestigiosa revista, la más abierta a las reflexiones culturales sobre la medicina, el British Medical Journal, y, por cierto, iba encabezado con la cita «Internet es el sistema creador de ansiedad más potente que jamás haya existido».

Otros diez años más tarde, en 2018, escuché a un radiólogo británico presentar el último grito en técnicas de imagen: el PET digital, un rastreador capaz de detectar lesiones milimétricas en cualquier región del cuerpo. El especialista acababa su charla diciendo que incluso los radiólogos ignoraban qué les esperaba a los pacientes cuyas lesiones podían ser diagnosticadas mucho antes de ser sintomáticas (si es que alguna vez llegan a serlo); él mismo mostraba su preocupación y sus temores ante una técnica de imagen que podía multiplicar los casos de VOMIT, como, por ejemplo, el que les expongo a continuación:

Una mujer de setenta y seis años en perfecto estado de salud acude a su médico de cabecera por molestias abdominales vagas y este le solicita un escáner en el que se aprecia un nódulo de quince milímetros en el centro del páncreas, sin relación alguna con sus síntomas. La paciente es remitida al especialista, que solicita una endoscopia con biopsia de la lesión, que resulta ser un tumor benigno. Se debate el caso en un comité multidisciplinario de un hospital público, al que asisten una docena de especialistas, que deciden, basándose en criterios más que cuestionables, que debe ser operada, lo que se hace mediante técnica laparoscópica, también cuestionable. En la operación se lesiona el conducto central del páncreas y en el posoperatorio aparece una fuga externa de líquido pancreático de medio litro al día. Pero como la enferma «ha de ir bien» y el procedimiento empleado es lo más de lo más porque «acorta la estancia posoperatoria», se le da el alta solo para reingresarla unos días más tarde con una grave infección. A partir de ese momento todo se tuerce y la paciente fallece tras tres meses de estar ingresada en el hospital y de ser visitada y/o tratada por más de sesenta médicos, y después de haber recibido más de cien dosis de antibióticos y habérsele realizado cinco TAC y dos endoscopias, amén de diversas estancias en cuidados intensivos. Era una enferma asintomática.

La desgraciada historia de esta mujer sana que debería haber sido seguida y observada, no tratada agresivamente de una lesión asintomática y benigna, obliga a dos reflexiones. La primera, sobre las solicitudes de pruebas y análisis: ¿son necesarias?, ¿están justificadas?, ¿aportarán información susceptible de alterar el diagnóstico o el tratamiento? La segunda invita a la prudencia respecto a la conducta que hay que seguir en caso de hallazgos casuales en las pruebas de imagen, máxime si el paciente está asintomático. Si esto le pudo suceder a una paciente que acudió a su médico de cabecera por molestias banales, es temible lo que puede ocurrir si se aplican pruebas diagnósticas a millones de sujetos con objeto de identificar enfermedades asintomáticas. Son los denominados «cribados poblacionales», en la actualidad una fuente inagotable de efectos adversos y controversia científica.

TECNOADICCIÓN Y TECNODEPENDENCIA

La tecnoadicción no afecta tan solo a los millennials ensimismados con el teléfono móvil o a treintañeros enganchados a videojuegos violentos ni es exclusiva de los compradores compulsivos de gadgets electrónicos. La tecnodependencia es un sello característico de la cultura actual, impregna todos sus ámbitos. Su impacto sobre los actos médicos es asimismo patente. Tomemos dos ejemplos sacados del día a día: la relación entre un paciente y su médico en la consulta a través del ordenador y el uso compulsivo de los teléfonos móviles en los quirófanos.

T. S. es una paciente de cincuenta y seis años a la que visito según mi costumbre: escucho antes de escrutar los análisis y las pruebas que trae; redacto el historial clínico con contacto visual repetido mientras escribo en el ordenador; pregunto por su trabajo y por los antecedentes familiares; me intereso por las opiniones que le hayan podido dar otros colegas sobre su dolencia. En suma, me intereso por su caso y su circunstancia. Al marcharse, se deshace en elogios porque, hasta la fecha, «usted ha sido el único médico en mucho tiempo que me ha visitado apartando la mirada del ordenador y sin interrupciones del teléfono móvil».

No hay duda de que la digitalización de las historias clínicas, los análisis, los informes varios y las imágenes radiológicas ha supuesto un avance en el proceso de eliminar el papel y facilitar el acceso al historial de los pacientes. Por ese mismo motivo resulta deplorable que la máquina se haya interpuesto entre el médico y su paciente en la forma en que lo ha hecho.

Hace ya años hubo consenso en que el personal sanitario del área de quirófanos debía desconectar su teléfono mientras permaneciera en ella. Se habló de interferencias electrónicas con los monitores y otros aparatos usados. Se colocaron carteles informativos en puntos estratégicos del área quirúrgica recordando al personal la obligación de desconectar el teléfono. Con el tiempo, y sin que hubiera ninguna derogación oficial de esa norma, los signos de un teléfono móvil barrado colgados de las paredes desaparecieron. Poco a poco el piar de los teléfonos inteligentes se sumó al ruido ambiente producido en los quirófanos por alarmas de monitores, llamadas de teléfono convencional, interfonos, megafonía, entradas, salidas y conversaciones irrelevantes. Repuntaron entonces las distracciones y los errores, al igual que ocurre con los accidentes de tráfico debidos a conductores enganchados al texting.

En 2013, el Economic Cycle Research Institute, una organización sin ánimo de lucro dedicada a la seguridad de los pacientes, incluía el uso del teléfono móvil entre los diez mayores riesgos relacionados con la tecnología en el ámbito hospitalario. También señalaba, entre otras, las alarmas de los monitores, los errores en las medicaciones administradas mediante bombas de inyección endovenosa, la confusión de la identidad de los pacientes por errores informáticos y la excesiva irradiación durante las pruebas de imagen. En julio de 2015, The Washington Post se hacía eco de la preocupación de la Sociedad Americana de Anestesiología por el uso incorrecto de los teléfonos en el quirófano a la vez que reconocía que la tecnodependencia había impedido que los centros sanitarios de Estados Unidos adoptaran medidas claras para controlar la tecnología informática (IT) durante procedimientos que exigen la máxima concentración. Un año después fue el Colegio Estadounidense de Cirujanos el que emitió un comunicado ambiguo en el que requería minimizar el uso de IT en los quirófanos restringiendo su uso para situaciones de emergencia. Es muy probable que nada de esto sirva ante la sumisión y adicción generalizada a los gadgets electrónicos.

Cuando la ciudadanía se queja de la deshumanización del personal sanitario no hace otra cosa que señalar esta desatención, en buena parte debida a la interposición de la tecnología entre el usuario y quien le atiende. La tecnoadicción de los facultativos incentivada por las megaempresas de telecomunicaciones es la que, en último término, impide que se tomen medidas de precaución en los hospitales y los centros de salud para evitar distracciones, prevenir errores y para no interponerse en la relación empática entre paciente y médico.

EL SÍNDROME DE ÍCARO

He bautizado el fracaso quirúrgico por tecnoadicción como «síndrome de Ícaro», en memoria del joven que ignoró los consejos de su padre, el ingeniero Dédalo, constructor del laberinto de Creta, y confió en exceso en la tecnología al emprender un vuelo a demasiada altitud.

La tecnolatría tiene un efecto adverso que aún no ha sido analizado en profundidad y que, en concreto en el caso de los cirujanos, merece especial atención. El operador cree que determinado complemento tecnológico mejorará los resultados de su trabajo cuando, en realidad, lo que sucede es que es incompetente. De este modo, el uso de la tecnología favorece la iatrogenia y encarece la asistencia sanitaria. Resulta extraño que las autoridades sanitarias no restrinjan más la solicitud de pruebas por parte de quien no sabe interpretarlas o no concentren los procedimientos quirúrgicos complejos en buenas manos. Los malos cirujanos no mejoran sus resultados empleando instrumental sofisticado y, viceversa, un buen cirujano obtiene resultados óptimos con el uso de la tecnología mínima imprescindible para solucionar cada caso. Visito a una paciente mal operada por un cirujano que empleó una cámara de detección de isótopos, hizo una incisión tres veces mayor de lo necesario y probablemente erró en el diagnóstico. Durante el año siguiente a la intervención frustrada, la paciente ha sido sometida a cuatro analíticas, tres ecografías y una gammagrafía.

Lo peor de la confluencia de abuso tecnológico e incompetencia profesional —a menudo aderezada con prepotencia— es que no solo el paciente quizá no quede curado de su problema inicial, sino que puede salir perjudicado por decisiones erróneas. Si el resultado de una prueba resulta dudoso o ambiguo, es mejor que se repita o, mejor aún, que se solicite otra más completa, siempre más sofisticada y siempre más cara, sin que ello garantice que la asistencia médica vaya a ser mejor.

EL SÍNDROME FAHRENHEIT 451

Fahrenheit 451, la novela de Ray Bradbury llevada al cine por François Truffaut, narra la trama distópica de un bombero encargado de quemar libros por orden de una dictadura tecnológica. Uno de los efectos de la tecnolatría ha sido la quema, por ahora solo simbólica, de los libros y el final del estudio. Algo especialmente grave en el caso de los cirujanos.

La cirugía exige una habilidad manual, no hay duda, pero la sociedad piensa que el oficio de cirujano acaba con la destreza cuando, en realidad, todo comienza ahí. El cirujano puede ser muy hábil, pero sin una cabeza pensante cometerá errores que, por las características necesariamente agresivas de cualquier intervención, resultarán en complicaciones. Por desgracia, la mayoría de los servicios de cirugía y de las escuelas quirúrgicas ponen excesivo énfasis en los aspectos técnicos y manuales en detrimento del conocimiento que ha de guiar la indicación de la operación, la estrategia que se tiene que seguir, los gestos intraoperatorios y el manejo del periodo posoperatorio. Hay muchos más cirujanos técnicos que cirujanos que piensen bien, y eso es porque no estudian, han quemado de manera simbólica los libros.

El síndrome Fahrenheit 451 se ha extendido de modo paulatino desde que en el panorama quirúrgico se han multiplicado los dispositivos. Ahora los cirujanos han de familiarizarse con un vasto arsenal de instrumentos que van desde una sencilla grapadora de heridas cutáneas hasta un robot para operar el hígado. El espectro de la innovación tecnológica es insospechadamente amplio, y ello ha favorecido la predisposición secular de los cirujanos a no abrir los libros y a interesarse mucho más por el aparataje y las pantallas de la cirugía endoscópica que por la patología y las características singulares de cada enfermo. El foco de atención sobre cómo y con qué aparatos hay que realizar una intervención ha desplazado al cuándo y al por qué hay que hacerla. Pocos, cada vez menos, cirujanos estudian. Han quemado los libros y se les ha recomendado que en su tiempo libre jueguen a los marcianos para mejorar la coordinación entre visión y destreza manual. Ello ha conducido a una robotización del cirujano y a una degradación mecanicista de su trabajo.

HALFDAN MAHLER: EL GRAN DESMITIFICADOR

Si alguien señaló los límites y la relativa ineficiencia de la alta tecnología en comparación con muchas otras disposiciones para mejorar la salud de la población, fue Halfdan Mahler (1923-2016), antiguo director general de la OMS. En 1975, Mahler escribió un artículo fundamental en The Lancet haciéndose eco de la creciente mistificación técnica de la medicina. Ya en aquel momento, la medicina había sido asimilada a las ciencias básicas y las sucesivas ediciones del Harrison promovían una visión biologista de la patología, poco atenta a los condicionantes culturales y ambientales de la enfermedad y deslumbrada por el prodigioso despliegue tecnológico en ciernes. En su artículo, Mahler criticaba con dureza al establishment médico por hipertrofiar el papel de la atención especializada y tecnificada en detrimento de aspectos fundamentales relativos a la salud pública y a la organización sanitaria. Era un discurso firme contra los médicos, a quienes definía como «poseedores de misterios» por haber reducido el espectro de aquello de lo que la medicina debería responsabilizarse, ensanchando así la brecha entre los cuidados de la salud y los cuidados médicos. Eran años en que existía una genuina preocupación por que los elementos esenciales de los cuidados médicos (higiene, vacunas, antibióticos y cirugía simple) alcanzaran al máximo de población posible, especialmente en los países en vías de desarrollo. Esa preocupación desapareció tras el retiro de Mahler y, sin duda, está detrás de la gran pandemia del sida y de muchas otras catástrofes sanitarias que han azotado también al primer mundo, empeñado mientras tanto en operar a nonagenarios con cáncer o a corazón abierto. Mahler ponía de manifiesto por primera vez algo que cuarenta años después se ha convertido en una evidencia que no por ser cotidiana resulta menos dolorosa: «Se ha constatado un incremento del gasto sanitario en personas ya en sus últimos meses o años de vida. Es obvio que este aumento del gasto no corre paralelo a un alargamiento de la esperanza de vida ni hace más humanamente tolerable el final de los ancianos».

Por último, el texto hace algunas recomendaciones para construir sistemas sanitarios eficientes, y en concreto se refiere a que

la alta tecnología no debería pensarse como una descripción de lo que se puede hacer, sino como una ayuda para alcanzar ciertos objetivos bajo condiciones claramente definidas. Debemos decir qué se puede hacer y luego ayudar a diseñar un servicio basado en los valores de la sociedad y con rostro humano. Confío en que lo lograremos. Pero dudo que exista una masa crítica de profesionales que deseen dejar de confundir la salud con la sabiduría médica convencional.

Cuarenta años después, se ha criticado la posición de Mahler, ya que entonces la tecnología médica estaba iniciando su despegue y serían necesarias cuatro décadas para que alcanzara suficiente eficacia y tumbara sus argumentos. Es cierto que desde 1975 la esperanza de vida ha aumentado, pero aún no se ha demostrado el papel que ha desempeñado en ello la tecnociencia en comparación con otras medidas sanitarias simples y con mejor relación entre coste y beneficio. Esto no niega en absoluto la utilidad de los avances en procedimientos y fármacos que han mejorado nuestras vidas. Los betabloqueantes, la medicina genética, los procedimientos radiológicos que evitan cirugías complejas, la monitorización de los pacientes críticos o la alimentación por vía intravenosa son progresos que han salvado a miles de pacientes que habrían muerto irremediablemente a principios de los años setenta. Sin embargo, el paradigma tecnocientífico debe repensarse de nuevo hoy a la luz de los límites tecnológicos, económicos y biológicos con los que se topa la medicina del siglo XXI.

El tecnólatra no es un discurso científico, sino una ideología autorreferencial. Es un discurso mercantilista que atenta contra los valores de la profesión y que interfiere de manera negativa en la relación entre pacientes y personal sanitario. Especialmente en el campo de la cirugía, el afán de protagonismo en la innovación tecnológica comporta riesgos para los pacientes y un deterioro de la confianza que estos deberían depositar en el facultativo que los trata.

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Hipocondría social

La medicina avanza tanto que pronto estaremos todos enfermos.

ALDOUS HUXLEY

Es muy probable que el origen etimológico de «hipocondría» esté relacionado con los hipocondrios, término anatómico con el que los médicos nos referimos a la zona alta del abdomen situada bajo cada uno de los arcos costales. Los hipocondrios izquierdo y derecho se encuentran separados por el epigastrio o boca del estómago. La Real Academia Española define «hipocondría» como «afección caracterizada por una gran sensibilidad del sistema nervioso, con tristeza habitual y preocupación constante y angustiosa por la salud». Cabría añadir algo que define también a los hipocondriacos: no se quedan tranquilos a pesar de que un médico competente les diga que no tienen nada. No existen estadísticas fiables de la proporción de pacientes que acuden al médico solicitando análisis y radiografías «por si acaso» sin tener síntoma alguno, pero seguro que no es inferior al 15 o el 20 por ciento. ¿Qué explicación tiene?

UNA SOCIEDAD HIPOCONDRIACA

La hipocondría tiene antecedentes culturales de interés literario y psicológico, como el enfermo imaginario de Molière o el barón de Münchhausen. Pero hasta hace poco eran eso, referentes cómicos. Sin embargo, la hipocondría ha ido ganando terreno en una sociedad obsesionada por conseguir la vida eterna aquí y ahora. Todos tenemos miedo a sufrir alguna enfermedad, todos nos creemos enfermos potenciales. Para tranquilizarnos acudimos a los médicos y pedimos los análisis más completos posibles para que no se le escape nada al galeno, sin saber que, como hemos comentado antes, el exceso de celo médico acaba a menudo en VOMIT. ¿Por qué tanta afición a las revisiones y a las visitas médicas cuando nos encontramos en buen estado de salud y nuestra esperanza de vida es espectacular? Más de cuarenta años entrevistando a todo tipo de pacientes me permiten apuntar algunos de los problemas personales que subyacen a la creciente hipocondría social.

Nadie ha dicho que la existencia sea fácil. En realidad, no existe el remedio para la vida. Nos las hemos de apañar solos por bien que estemos (si lo estamos) acompañados de personas que nos aman. Los sinsabores del día a día, el vértigo de la existencia, influyen en nuestro humor. Como escribiera Antonio Machado, célebre hipocondriaco:

Es una tarde cenicienta y mustia

destartalada como el alma mía

y esta vieja angustia

que habita mi usual hipocondría.

La precariedad laboral, la pérdida de un ser querido, la convivencia con parientes con discapacidad grave o el tedio son solo algunas de las circunstancias que suponen un reto psicológico para el que pocos, hoy, están preparados. La resiliencia, este anglicismo que empleamos en referencia a la capacidad psíquica para superar circunstancias adversas, se encuentra en horas bajas y el médico sustituye al sacerdote que en otros tiempos escuchaba y aliviaba nuestras penas recordándonos que vivimos en un valle de lágrimas. Exista o no el Gran Hacedor, aquel recurso no dejaba de ser un remedio para la enfermedad imaginaria.

Proximidad de la desgracia. El paciente cree sufrir una determinada enfermedad porque le ha sido diagnosticada a un pariente o amigo. El supuesto enfermo alega sufrir los mismos síntomas que su conocido, enfermo de verdad, y solicita urgentemente que se le hagan las pruebas oportunas. Consideremos un caso reciente de espeluznante hipocondría familiar que por suerte tuvo un final feliz. A Mireia G., una muchacha de trece años espléndidos, hija única de padres cincuentones, su pediatra, a instancias de los progenitores, le solicita una ecografía porque en la familia hay antecedentes de dos casos de cáncer de tiroides y a alguien le ha parecido tocarle algo en el cuello. El radiólogo, inducido por la sospecha de «nódulo tiroideo» que consta en la solicitud del pediatra, diagnostica un nódulo de tres centímetros. A continuación, otro doctor le pincha el tiroides para ver de qué tipo de nódulo se trata. La prueba sale mal y se repite dos veces más porque en el laboratorio solo ven células normales de tiroides. Cuando visito a la muchacha —ella y sus padres están en un estado de absoluto histerismo—, el tiroides es normal a la palpación, la ecografía es más que dudosa y los pinchazos solo dan células tiroideas normales porque lo que realmente tiene la supuesta paciente es un tiroides normal. Iba ya camino del quirófano.

Publicidad en los medios. Los medios de comunicación son en parte responsables del fomento de la hipocondría social. Cada estación del año tiene sus dianas mediáticas: la gripe en invierno, la alergia en primavera, la insolación en verano y la depresión en otoño. En España, el colesterol es la estrella televisiva a lo largo de todo el año y protagonista de dibujos animados que muestran cómo la mala grasa amarilla obstruye las arterias. Las instrucciones dietéticas destinadas a hacer que nos sintamos mejor y vivir más se han instalado de tal manera en los medios de comunicación que ya no se sabe si son los productos alimentarios especiales los que las promocionan o nuestras manías las que demandan alimentos bizarros. Las noticias sobre dudosas intolerancias al gluten, a la lactosa, al azúcar y a un absurdo etcétera son hoy moneda corriente en la prensa, por no hablar de las dietas radicales como el crudiveganismo, la paleodieta o la macrobiótica, que se han integrado a la utopía tecnocientífica. Como ha escrito Iona Heath: «La retórica preventiva nos ha enseñado a tener miedo de lo que comemos, bebemos y respiramos».

Cibercondría. Richard Hayward, descubridor de los VOMIT, advertía de que «internet es el sistema creador de ansiedad más potente que jamás haya existido». Así nace la cibercondría. Imaginemos que Benito P. sufre un periodo de estreñimientos. Aunque Google o Yahoo le ofrezcan algunos remedios, él no se interesará en el tratamiento de su problema sino en sus causas. A los pocos clics se encuentra con la posibilidad de que se trate de un cáncer de colon. Tiene un tío que falleció de dicho cáncer y ahora está absolutamente seguro de que él tiene la misma enfermedad. Acude al médico imaginando lo peor y casi le obliga a que se le solicite una colonoscopia. Como esta exploración sufre ahora grandes retrasos en la sanidad pública a causa de los cribados para detectar cánceres asintomáticos, el enfermo imaginario pasa tres semanas sin dormir y se hace adicto al Orfidal. La colonoscopia es normal, pero casi le perforan el colon. Sale muy dolorido de la exploración y el médico de cabecera le concede diez días de baja. Vean lo fácil que es para un individuo sano pero hipocondriaco acabar en VOMIT.

LOS MIEDOS

Bajo la hipocondría subyace el pánico que tenemos a enfermar. No importa que nuestros índices de salud sean los mejores de la historia, no importa que, salvo excepciones dolorosas, la mayoría de la población occidental vivirá más de setenta y cinco años, no importa que nuestros sistemas sanitarios estén razonablemente preparados para cualquier emergencia. El miedo es el miedo. Y va a más porque la muerte ha desaparecido de nuestro horizonte y toleramos mal que nos la recuerden. Quizá deberíamos tomar ejemplo de Anaxágoras, quien, al serle comunicada la muerte de su hijo, contestó: «Bien sabía yo que no había engendrado un inmortal». A pesar de su dureza, se trata de un punto de vista del que podemos aprender. Hemos perdido bastante respecto a la antigua sabiduría.

Escribía Iona Heath, expresidenta del Royal College of General Practitioners (el órgano colectivo de los médicos de familia ingleses), que, como la salud se ha convertido en un bien de consumo, la excesiva atención a nuestro propio bienestar se está volviendo en nuestra contra. Según Heath, hay tres variantes del miedo que adoban la hipocondría e incitan al consumo médico: la existencial que tenemos todos, la propia de los pacientes, que ya hemos expuesto, pero también… ¡la de los médicos! ¿A qué tienen miedo los médicos? En ese ambiente de ansiedad socializada y de amenazas punitivas, el médico tiene miedo a equivocarse, a errar un diagnóstico, y la única forma de combatir su desazón es solicitar pruebas, a menudo innecesarias, para asegurarse de que no se le escapa nada. Es la dimensión defensiva de la medicina, un auténtico dolor de cabeza para los administradores de recursos por los gastos que genera, y un riesgo para los pacientes prestos a convertirse en VOMIT. El miedo del médico, como señala Heath, retroalimenta el del paciente.

La espiral del miedo solo se detiene si se establece una relación de confianza. Hay que recuperar los principios básicos de la consulta médica: escuchar, comprender, ayudar y sobre todo saber, es decir, ser buen médico. La confianza es fundamental para que el paciente entienda cómo su médico aborda el problema que le trae a la visita, las diversas posibilidades que existen de que este represente o no una amenaza para su salud y si es necesario realizar algunas pruebas para estudiar mejor su caso. El médico debe proporcionar la información que solicite el paciente, rara vez más y rara vez menos. Los estudios sobre los motivos por los cuales los pacientes se querellan o denuncian a los médicos revelan que el principal es siempre el mismo: la falta de información, es decir, la ausencia de un trato humano y empático.

Se ha intentado responder a la hipocondría con el celo preventivo, según el cual conviene hacerse chequeos rutinarios (¡por lo menos una vez al año!) por si acaso padecemos alguna enfermedad de la que no somos conscientes. Este punto de vista es potencialmente desastroso no solo por el inmenso gasto que genera, sino porque el espectro de este tipo de medicina preventiva es ilimitado. Podemos chequearnos las coronarias, la aorta abdominal, la calcificación ósea, las mamas, la próstata, las carótidas, el colon, los cálculos de la vesícula biliar y un larguísimo etcétera. El celo preventivo se ha hecho más patente en la detección del cáncer y, dentro de este, del cáncer de mama, el tumor maligno más frecuente en la mujer, con importantes connotaciones psicológicas, ideológicas, estéticas y sexuales. Por desgracia, después de más de treinta años de programas de cribado sus resultados son desalentadores y en la actualidad la mayoría de ellos están científicamente acabados.

LOS CRIBADOS POBLACIONALES

Una de las consecuencias indeseables del aparato preventivo que trata de mitigar (yendo en dirección contraria) la hipocondría social, ha sido la implementación de programas de detección de enfermedades potencialmente graves en fase asintomática, es decir, en individuos sanos, no solo en relación con el cáncer sino incluso en el caso de enfermedades benignas como el aneurisma (dilatación) de la aorta o la osteoporosis. Son los llamados «cribados poblacionales».

Que hacerse pruebas con regularidad contra el cáncer no alarga la vida parece a primera vista algo contrario a la intuición porque, ya se sabe, el cáncer, cuanto antes se detecte, mejor. La mayoría de los ciudadanos están convencidos de que estas revisiones forman parte de la medicina preventiva por más que, en realidad, nada tengan que ver con esta. La medicina preventiva reúne un conjunto de conocimientos acerca de la influencia de los estilos de vida y de potenciales factores de riesgo para enfermar, pero no se ocupa del diagnóstico precoz. Que los legos en medicina confundan estos términos es comprensible; lo que resulta extraño es que haya tantos médicos que sufran una confusión similar. Además, se les pasa por alto el hecho de que, aunque los cribados detecten más cánceres que los que se diagnosticarían si los pacientes fueran estudiados cuando desarrollan síntomas, no prolongan la esperanza de vida. En cambio, sí es cierto que los cribados generan miles de exploraciones y análisis innecesarios, cada uno de ellos con sus potenciales riesgos para la salud, amén de la ansiedad que acompaña a la espera de resultados y los falsos positivos cuando las pruebas sugieren, por error, que el o la paciente padece cáncer.

Otro de los motivos por los cuales los especialistas creen beneficiar a los ciudadanos sometiéndolos a exámenes periódicos por si tuviesen un cáncer asintomático, reside precisamente en la visión sesgada que les caracteriza y la falta de una perspectiva global sobre la salud. El caso de los gastroenterólogos y endoscopistas involucrados en el cribado del cáncer de colon es típico. Una investigación publicada en 2013, a la que ya nos hemos referido, demostró que la supervivencia a largo plazo de individuos sanos sometidos o no a cribado para cáncer de colon es idéntica. Para un cirujano observador de lo que sucede en su entorno, la explicación es sencilla: hoy se interviene, por tumores malignos de colon y recto, a pacientes con una edad media que supera los setenta años, a menudo con enfermedades crónicas asociadas. Es más que plausible que a muchos de ellos la cirugía no les prolongue la vida. Unos pocos morirán tras la intervención, otros pueden quedar con secuelas que empeoren su calidad de vida, unos terceros fallecerán en los primeros años que siguen a la operación por causas que nada tienen que ver con su cáncer.

Una revisión bibliográfica de la Fundación Cochrane, una de las instituciones con mejor reputación por su independencia e integridad científicas, ha proporcionado datos similares por lo que respecta al cáncer de próstata. Se analizaron cinco estudios que reunían más de treinta mil hombres sanos en los que se comparaba el cribado con el no cribado del cáncer de próstata mediante un análisis de sangre (el famoso PSA, o Prostate Specific Antigen), y se demostró que este no ofrecía ventaja en términos de esperanza de vida. A cambio, miles de pacientes fueron sobretratados y sometidos de manera innecesaria a la extirpación de la próstata, una intervención de la que se han beneficiado miles de urólogos en todo el mundo pero muy pocos de sus pacientes. Décadas después de la introducción de la determinación del PSA, la mayoría de las sociedades médicas han desaconsejado su solicitud rutinaria en los análisis de varones de más de cincuenta años. Que se lo expliquen a los enfermos que han quedado impotentes o con incontinencia urinaria tras la cirugía. El 80 por ciento de los varones de edad avanzada presentan mínimos cánceres de próstata, pero no se trata por lo general de tumores agresivos y no precisan cirugía. Si a resultas de un análisis de PSA se practican biopsias múltiples de la próstata a través del ano (se han llegado a recomendar hasta doce), alguna saldrá positiva y el ahora ya paciente será invitado al quirófano y a convertirse en VOMIT.

En Corea del Sur, uno de los países del mundo más sacrificado en el altar del progreso tecnológico, se tomó la decisión política de cribar el cáncer de tiroides mediante ecografías de alta resolución que pueden detectar lesiones milimétricas. No hay palabras para describir el furor quirúrgico desencadenado contra tiroides sanos y menos aún para recordar a los cientos de pacientes que sufrieron alteraciones definitivas de la voz o tuvieron que tomar calcio toda su vida. Las estadísticas de operaciones por «cáncer» de tiroides que publicaron y siguen publicando los cirujanos surcoreanos asombran al mundo. Muchas de estas operaciones se realizaron mediante «técnicas punteras» tales como extirpar la glándula a través de la axila, por debajo de las mamas o mediante un robot. Un escándalo ético visto desde fuera, pero algo absolutamente normal y asumido por una cultura tecnolátrica como es la surcoreana. El New England Journal of Medicine publicó un duro editorial clamando por la discontinuación de las ecografías de cuello en masa. Y es que la glándula tiroides, como sucede también con la próstata, alberga cánceres milimétricos que no se desarrollan, y que pueden verse hasta en un 20 por ciento de las personas fallecidas por otras causas. Si se aplican técnicas radiológicas sofisticadas para cribar a la población sana, estos cánceres inocentes que se cuentan por miles son detectados y los «pacientes», intervenidos de manera innecesaria, engrosando así la nómina de VOMIT.

El caso más sangrante, polémico y contaminado, política e ideológicamente, es el cribado del cáncer de mama mediante mamografías periódicas. Hace tiempo que las evidencias científicas son lo bastante sólidas para abandonar esta práctica, pero a ello se oponen, por motivos culturales, por una parte los profesionales involucrados (epidemiólogos, administrativos, radiólogos), por otra los políticos, que temen un altercado con el feminismo, y, por último, las propias mujeres, que están emocionalmente convencidas de que las mamografías las ayudarán a vivir más. Pero las evidencias son las que son. De cada mil mujeres sometidas a mamografías periódicas a partir de los cincuenta años, cuatro morirán de cáncer de mama a lo largo de la década siguiente; mientras que, de cada mil mujeres que no sean cribadas, cinco morirán de esta enfermedad. En boca de los interesados esto representa nada menos que una reducción del 20 por ciento de la mortalidad por cáncer de mama (otro ejemplo de corrupción alfa). Lo que no se dice es que para evitar una muerte por cáncer de mama ha sido preciso realizar una mamografía al año a mil mujeres durante diez años, o sea, diez mil mamografías. Si el cribado se alarga hasta los setenta años, un 20 por ciento de las mujeres como mínimo darán en algún momento un falso positivo y serán invitadas a una nueva mamografía cuando no a una biopsia, con los correspondientes efectos adversos en términos de ansiedad, ausencias laborales, dolor e intervenciones innecesarias.

Otro dato interesante es que a los diez años de seguimiento el número de fallecimientos por cualquier causa entre la población cribada mediante mamografía es idéntico al de las pacientes no cribadas, tal como sucede con el cáncer de colon y de próstata. Mientras tanto, las mujeres se ponen camisetas rosas y salen a correr contra el cáncer de mama reclamando más atención médica y más investigación, cuando en realidad lo que deberían hacer es informarse mejor y lo que debería hacer por ellas la sociedad es favorecer el adelantamiento de la maternidad, animar la paridad, ayudar a dejar de fumar y honrar las arrugas en lugar de incentivar el retraso de la menopausia a base de hormonas rejuvenecedoras. Y esto no lo escribe un machista de cultura heteropatriarcal sino Ana Porroche-Escudero, una solvente investigadora afincada en Lancaster, en un magnífico post colgado en la web NoGracias.

El coste del cribado del cáncer de mama es un secreto bien guardado. La Generalitat de Catalunya publicó un informe sobre la vigencia de las mamografías de cribado en noviembre de 2014 en el que se aboga por continuar con el programa, sin que en sus treinta y tantas páginas se haga mención alguna a la financiación ni al coste-beneficio. Dicho informe fue redactado por los propios profesionales implicados, que, por supuesto, no declaran ningún conflicto de intereses. En la red está disponible un estudio de coste-beneficio realizado en 2008 por el Ministerio de Sanidad en colaboración con el Gobierno canario, en el que se calcula que el cribado de mujeres comprendidas entre los cincuenta y los sesenta y nueve años (el más rentable) supondría un gasto de más de cincuenta mil euros por año de vida ganado, en caso de que las mamografías se realizaran todos los años, y de veinte mil euros si se practicaran cada dos años. Esto calculando solo los gastos directamente imputados a los servicios sanitarios y excluyendo, por tanto, las bajas laborales y el coste psicológico de los falsos positivos.

El cribado del cáncer de mama morirá poco a poco. Ya se han publicado recomendaciones conservadoras tales como empezar los cribados a los cuarenta y cinco años en lugar de a los cuarenta, incrementar el intervalo entre mamografías a dos años en lugar de uno, espaciar las visitas al ginecólogo o centralizar el diagnóstico radiológico para evitar errores en la interpretación de las mamografías. De acuerdo con los mantras culturales del milenio, comienza ya a hablarse de empoderar a las mujeres para que tomen ellas la decisión de cribarse o no, compartir las estrategias, estudiar cada caso, personalizar el plan, etcétera. Mi recomendación de no experto sería cancelar los programas de cribado, reducir el presupuesto dedicado a investigación y terapéutica de esta enfermedad, y dedicar los recursos ahorrados a políticas sociales que ayuden a la mujer a adelantar la maternidad, dejar de fumar y tener más hijos.

La confianza en los cribados del cáncer, fruto de la hipocondría social y del electoralismo y fomentada por los conflictos de intereses de los actores involucrados, constituye un mito de esos que la revista Nature ha catalogado como inmortales en un artículo de 2015 titulado «Myths That Will Not Die», absolutamente recomendable para los médicos, administrativos, epidemiólogos, enfermeras y gestores interesados en el tema.

EL CASO DEL LABORATORIO GENEROSO

Que la hipocondría social es una gran oportunidad de negocio está fuera de toda duda. Negocio para la industria que provee de maquinaria y reactivos para los análisis, para los centros de chequeos, en especial para aquellos que se han hecho con las revisiones de altos cargos directivos de empresas potentes, y negocio y puestos de trabajo para el personal sanitario dedicado a este tipo de actividades. Como muestra, el caso absolutamente verídico de un laboratorio de análisis clínicos privado, muy preocupado por detectar el cáncer de manera precoz en los trabajadores de compañías multinacionales.

J. S., un empresario con más de setecientos trabajadores a su cargo, recibió una oferta de un conocido laboratorio. Por unos modestos cinco euros, ofrecía un análisis de sangre a todos los empleados de su empresa con objeto de determinarles diversos marcadores tumorales, moléculas que circulan en la sangre producidas a veces, no siempre, por tumores malignos. Si sus valores son elevados se sospecha que hay un cáncer y ello obliga al paciente a acudir a la consulta médica y someterse a una, dos o más exploraciones complementarias. J. S., afortunadamente, titubeó, y antes de dar el sí consultó el tema. Mi respuesta fue un rotundo «no».

En primer lugar, hallar un marcador tumoral elevado en un análisis de sangre no siempre se traduce en la presencia de un cáncer. Una persona con hábitos tabáquicos considerables puede dar un falso positivo. Una inflamación de la próstata, lo mismo. Un error del laboratorio, también. Si usted, lector, tiene un marcador elevado, puede entrar en una peligrosa y angustiante cascada de pruebas complementarias en busca de un cáncer que probablemente no exista o, si existe, quizá sea irrelevante para el futuro de su salud.

Además, por pura probabilidad estadística, de cada cien determinaciones que se realizan de una sustancia en sangre unas cuantas, digamos un 5 por ciento, pueden hallarse fuera del llamado «rango de normalidad», es decir, de los límites altos o bajos que se marcan para cada prueba. Ello supone que por lo menos entre treinta y cuarenta empleados de la empresa de mi amigo tendrían un buen susto y solicitarían una vista a su médico de cabecera para aclarar la cuestión del número incorrecto o de la flechita hacia arriba, lo cual se saldaría con la repetición de las pruebas y con exploraciones radiológicas caras y agresivas, amén del consiguiente absentismo laboral.

Existe otro argumento de peso: la prevalencia de cáncer asintomático en una población de trabajadores sanos con una media de edad alrededor de los cuarenta y tantos años es tan baja que no justifica que se realicen pruebas de cribado del cáncer y, menos aún, con análisis de sangre.

J. S. se convenció de que, así como él mismo se aplica en conseguir más clientes para su negocio, la misma lógica rige en las empresas del sector sanitario. Declinó sabiamente la invitación del laboratorio y se pensaron modos alternativos de ofrecer una gratificación a los empleados sin el riesgo de medicalizar sus vidas. Así y todo, mejor que estos no se enterasen de la oferta, pues tal vez, si se hubiera sometido a votación, la iniciativa habría sido recibida con vítores al jefe y brazos abiertos al generoso laboratorio; total, ¿qué son cinco euros por trabajador?

Este caso ejemplifica los intentos de intromisión de la industria en la llamada «salud laboral», que nada tiene que ver con la seguridad y el entorno saludable en el trabajo, metas preventivas del todo necesarias. En un extenso y pormenorizado ensayo, Al Lewis, licenciado en derecho por Harvard, sostiene que la mayor parte, si no todos, los recursos económicos que las empresas gastan en velar por la salud de sus empleados, medicalizándola (en general, por encima de los cien dólares por trabajador al año en Estados Unidos), representan una pérdida neta (Health Matrix. Journal of Law-Medicine, 2017). Los datos empíricos que aporta indican que los programas orientados a mejorar la salud laboral no han reducido los ingresos urgentes debidos a procesos potencialmente prevenibles ni los factores de riesgo de enfermar.

SOBREDIAGNÓSTICO Y SOBRETRATAMIENTO

Los observadores más atentos a la tecnificación de la medicina se dieron pronto cuenta de que el uso excesivo de métodos diagnósticos en chequeos periódicos conducía a la aparición de falsos enfermos, es decir, al sobrediagnóstico. Este se define como el aumento del número de diagnósticos de una enfermedad que no va acompañado de un descenso de la mortalidad y la morbilidad a causa de aquella. Por ejemplo, el uso masivo del PSA para descartar cáncer de próstata viene acompañado de un incremento dramático del número de cánceres diagnosticados, sin una disminución paralela de la mortalidad por esta enfermedad. El libro pionero de Welch Overdiagnosed (Boston, Beacon, 2011) lleva por subtítulo «Enfermando a la gente en pos de la salud». Tiene el tono preciso entre el rigor científico y la divulgación de calidad, y el texto está tratado con humor y una fina ironía que hace su lectura entretenida a la par que informativa.

El número de pacientes diagnosticados, pero no afectados, de una supuesta enfermedad también puede incrementarse de forma espuria cambiando la definición de esa misma enfermedad, en especial si esta tiene una base numérica o, dicho en términos académicos, biométrica. En estos casos, el sobrediagnóstico se consuma no porque se realicen pruebas innecesarias que revelan patologías irrelevantes, sino porque al cambiar el rango de los valores normales se generan millones de pacientes que previamente no lo eran. Por ejemplo, la enfermedad llamada «hipercolesterolemia» se diagnosticaba a mediados de los años noventa cuando el colesterol sanguíneo era superior a 240 miligramos por decilitro, pero una década después este rango superior de la normalidad se redujo a 200 miligramos por decilitro, generando, solo en Estados Unidos, unos cuarenta millones de «enfermos hipercolesterolémicos» de nueva aparición. Parece una broma pero no lo es, y menos cuando al sobrediagnóstico se le asocia de manera automática un tratamiento, en este caso farmacológico, que implica medicar a cerca del 40 por ciento de la población. La siguiente tabla, tomada del libro de Welch, ofrece varios ejemplos de sobrediagnóstico biométrico. Son el resultado de una medicina basada en números y en corrupciones alfa.

PROCESO

Cambio de rango

PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD

Definición previa

Definición actual

Nuevos casos

Incremento

Diabetes

Azúcar en sangre de 140 a 126 mg/dl

11.697.000

13.378.000

1.681.000

14%

Hipertensión arterial

Máxima de 160 a 140 y mínima de 100 a 90 mmHg

38.690.000

52.180.000

13.490.000

35%

Hipercolesterolemia

Colesterol en sangre de 240 a 200 mg/dl

49.480.000

92.127.000

42.647.000

86%

Osteoporosis

T score de -2,5 a -2

8.010.000

14.791.000

6.781.000

85%

TABLA 2. Efecto de la redefinición de los rangos de normalidad sobre el número de estadounidenses «enfermos» y el incremento porcentual. Fuente: H. G. Welch, Overdiagnosed, Boston, Beacon, 2011, p. 23.

Una de las trampas conceptuales en las que muchos médicos han caído y que de manera más o menos inconsciente han asumido es la siguiente: la ciencia médica detecta que una intervención X mejora el pronóstico de un determinado problema de salud en pacientes de alto riesgo. De ello suele deducirse, de forma incorrecta, que si es bueno para los pacientes de alto riesgo cómo no va a serlo para individuos que presentan un bajo riesgo de padecer esa enfermedad. Extrapolación excesiva, conclusión errónea. No es posible saber si los beneficios que se han obtenido en pacientes que, por ejemplo, sufren de hipertensión grave podrán asimismo conseguirse en pacientes prehipertensos o con hipertensión leve. Los episodios adversos en pacientes con enfermedad leve son tan infrecuentes que serían necesarios estudios casi imposibles de realizar para probar que pueden beneficiarse del mismo tipo de intervención aplicado a pacientes graves.

El siguiente ejemplo humorístico, que circuló hace un tiempo por las redes sociales, ilustra bien la actual pandemia de sobrediagnósticos.

Don Jaime se encontraba bien de salud hasta que su mujer, preocupada, le dijo:

—Jaime, vas a cumplir sesenta y cinco años, sería bueno que te hicieras una revisión médica.

—¿Y para qué? Si me siento muy bien —contestó Jaime.

—Porque la prevención debe hacerse ahora, cuando todavía te sientes joven —respondió su esposa.

Así pues, Jaime fue a consultar al médico, quien le mandó hacerse pruebas y análisis muy completos. A los quince días, el doctor le dijo que estaba bastante bien, pero que había algunos valores que podían mejorarse. Le recetó atorvastatina para el colesterol, losartán para la hipertensión, metformina para prevenir la diabetes, un polivitamínico para aumentar las defensas y desloratadina para la alergia. Para proteger el estómago, le añadió omeprazol.

Jaime fue a la farmacia y se gastó una parte importante de su exigua mensualidad. Días después, como no recordaba si debía tomar las pastillas verdes para la alergia antes o después de las cápsulas para el estómago, y si las amarillas para el corazón se tomaban durante o al terminar las comidas, volvió al médico, que tras aclararle las dudas lo notó algo contracturado y le recetó alprazolam.

A pesar de todo, Jaime se resfrió y su mujer lo mandó a la cama. Esta vez, además de tratarse con tila y limón con miel, llamó al médico, quien le explicó que no parecía nada grave, pero le recetó, por si acaso, Sanigrip con efedrina. Como esta última le provocó taquicardia, le agregó atenolol y amoxicilina, un antibiótico. Como consecuencia, a Jaime le salieron hongos en la lengua y le recetaron fluconol.

Lamentablemente, Jaime se puso a leer los prospectos de los medicamentos que tomaba y así se enteró de las contraindicaciones, las reacciones adversas, los efectos colaterales y las interacciones medicamentosas. Podía tener arritmias, hemorragias, insuficiencia renal, cólicos, alteraciones mentales, incluso podía morirse. Asustado, llamó al médico, quien le dijo que no hiciera caso de esas cosas, porque los laboratorios las ponían por ponerlas, y que lo mejor sería que tomara un tranquilizante. Así que le recetó Rivotril con un antidepresivo, sertralina de cien miligramos y, como le dolían las articulaciones, diclofenaco. La salud de Jaime empeoró progresivamente; haciendo caso de los prospectos, se murió. El día del entierro el que más lloraba era el farmacéutico. Aún hoy, su esposa afirma que menos mal que lo mandó al médico a tiempo, porque si no seguro que se habría muerto mucho antes.

MEDICANDO LA SALUD (DE LA MUJER)

La medicalización de individuos asintomáticos con fines preventivos se está convirtiendo en una fuente inagotable de iatrogenia y de derroche de recursos sanitarios en beneficio de la industria y de los profesionales involucrados. Por supuesto, el sueño de cualquier laboratorio farmacéutico es dar con un fármaco que todo el mundo deba tomar para prevenir alguna de las enfermedades que con más frecuencia nos afligen. Ya casi lo han conseguido. Pero este interés no solo apunta a enfermedades más o menos reales, sino también a asegurar el bienestar físico y psicológico cuando este se encuentra amenazado por alguna desgracia cercana, conflictos laborales, crisis de pareja o procesos naturales como el envejecimiento o la menopausia. Podríamos extendernos mucho sobre la medicalización de la salud, pero nos detendremos en uno de los aspectos que a nuestro juicio mejor representa la complejidad de las coordenadas culturales en las que se mueve la medicina preventiva: la llamada «salud de la mujer», una subespecialidad de nuevo cuño que desde hace un par de décadas presta atención a los aspectos específicamente femeninos de la salud.

En principio, nada que objetar. Sin embargo, un estudio más detallado de la cuestión revela que este movimiento científicoideológico, alentado con entusiasmo por las propias mujeres llegadas a esferas de decisión, ha tenido consecuencias diametralmente opuestas a las previstas.

Las mujeres están pagando un alto precio en tres ámbitos medicalizados de su salud: la prolongación farmacológica de la menstruación, los tratamientos de infertilidad y la cirugía estética. Se puede afirmar que el balance de estas prácticas ha sido más bien pobre, cuando no contraproducente.

Bajo títulos tan espectaculares como Women’s Health Initiative o Million Women Study, se promovieron estudios masivos de tratamientos hormonales para prolongar la menstruación más allá de la menopausia fisiológica, con objeto de proteger al esqueleto de la descalcificación que conlleva la falta de hormonas femeninas y aumentar el bienestar de la mujer en una «edad crítica». Unos años después de iniciarse los ensayos clínicos, se constató que esta estrategia farmacológica resultó en un aumento del cáncer (mama, ovario y endometrio) y un mayor riesgo de trombosis, ictus y otros episodios cardiovasculares. El proyecto Million Women Study reclutó en efecto más de un millón de mujeres bajo terapia hormonal sustitutiva y concluyó que solo en Reino Unido se dieron más de veinte mil cánceres de mama adicionales. El Institut Català de Farmacologia, liderado por Joan Ramon Laporte, cifró que hasta 2004 se habrían producido en España unas dieciséis mil muertes por cáncer de mama en mujeres tratadas con sustitución hormonal. En agosto de 2019 The Lancet confirmaba que, como mínimo, un 5 por ciento de los cánceres de mama diagnosticados en el primer mundo desde 1990 han sido fruto del tratamiento hormonal sustitutivo. David Sackett, promotor principal de la praxis médica basada en evidencias científicas, se ha referido a estas campañas promocionales como un ejemplo de la «arrogancia de la medicina preventiva», una arrogancia de superespecialistas miopes inscrita en el contexto de la presión industrial, el lucro de los líderes de opinión y la ideología feminista, cuyas consecuencias han resultado letales para muchas mujeres; un despropósito histórico.

El impresionante retraso de la maternidad —treinta y dos años al primer parto en España, veintinueve en Europa— relacionado con los valores sociales vigentes (trabajo, promoción, hipercinesia, movilidad laboral, juventud, belleza) ha tenido un impacto negativo sobre la fertilidad de la mujer, lo cual ha disparado los tratamientos de estimulación ovárica y de fecundación in vitro que son fisiológicamente agresivos, potencialmente peligrosos, molestos física y psíquicamente, de resultados impredecibles y caros. La maternidad demorada supone, además, un mayor riesgo para las mujeres con diabetes o hipertensión y propicia la prematuridad de los recién nacidos, la endometriosis, el aborto espontáneo, las malformaciones fetales, las cesáreas y, a largo plazo, el cáncer de mama.

Medicalizar la fertilidad ha hecho posible que muchas parejas estériles engendraran y debemos felicitarnos por ello, es un avance en el «haber» de la medicina. Sin embargo, en el «debe» la lista de inconvenientes no es menor y, aparte de los orgánicos o físicos que hemos mencionado, hay que considerar los éticos. La disciplina de la bioética trata de delimitar la frontera de lo que es y no es moralmente lícito en el terreno de la reproducción humana, pero la deriva que se percibe en la sociedad es que la tecnociencia arrasará con todo. Como decía Ellul, «lo que se puede hacer se hará». Los bebés se pueden encargar ahora a madres anónimas que prestan sus úteros bajo contratos draconianos, a precios que oscilan entre unos veinte mil euros en Ucrania y más de doscientos mil dólares en Estados Unidos. Los vientres de alquiler constituyen en la actualidad una rama especialmente lucrativa de la reproducción asistida, en la que se encuentran implicados empresarios, ginecólogos, biólogos y esclavas sexuales. El lenguaje se ha modificado de manera conveniente para adecuarse a la vigente corrección política, de modo que la expresión «vientres de alquiler», de consonancias desagradables, ha sido relegada en favor de «maternidad subrogada», un eufemismo que en apariencia reduce su estigma moral. Los padres paganos (en el doble sentido de la palabra), en muchos casos ricas celebrities, son un pésimo ejemplo para quienes se miran en ellos y en ellas: Ronaldo, Kardashian, Cámara, Elton John, Bosé, Ricky Martin, Jessica Parker, De Niro, Cervera, etcétera exhiben sin complejo alguno su compra en los medios, que airean sus casos en pos de las audiencias. Seguro que pronto veremos iniciativas para legislar la maternidad subrogada en España, no vaya a ser que los semipadres y semimadres se vean obligados a comprar en el extranjero cuando lo podrían hacer aquí sin tener que sacar visados, a mejor precio y sin trabas burocráticas. Hay que ir a lo práctico.

Debido a la falta de datos fehacientes, resulta difícil hacer balance de los resultados físicos y psíquicos a largo plazo de la cirugía estética a la que se someten todos los años millones de mujeres en nuestra sociedad occidental y en concreto en España, el primer país de Europa en consumo de este tipo de intervenciones. En general, se han infravalorado los riesgos que entraña y sus secuelas indeseables, que tan a la vista están (y nunca mejor dicho). Bajo el lema de encontrarse bien consigo mismas, miles de mujeres se han deformado irreversiblemente y han preferido un rejuvenecimiento efímero, a menudo patético, a la dignidad del envejecimiento natural. En Estados Unidos, la liposucción causa más muertes por episodio que los accidentes de coche. En Alemania se han contabilizado, por esta misma intervención, setenta y ocho complicaciones graves y veintitrés muertes en un periodo de cinco años. Una revisión reciente de los artículos publicados sobre la abdominoplastia con o sin liposucción para mejorar el contorno del abdomen y la cintura constata complicaciones locales (infecciones, hematomas, necrosis de la piel) entre un 10 y un 20 por ciento de los casos y complicaciones graves (embolia pulmonar, septicemia y/o muerte) en un 1 por ciento. Las prótesis mamarias se retraen o se rompen, la silicona se vierte en el interior del tejido mamario y aparecen reacciones inflamatorias locales, y, según un informe reciente del MD Anderson, serían la causa de enfermedades de tipo inmunológico. Además, dificultan el diagnóstico radiológico de un cáncer. Por si fuera poco, en los últimos años ha surgido la preocupación por un tipo de linfoma maligno asociado a las prótesis de superficie rugosa, del que se han registrado ya más de trescientos casos. Se desarrolla muchos años (diez como media) después de la colocación de la prótesis, cuando hace tiempo que las pacientes han abandonado el seguimiento médico, y precisa de una intervención quirúrgica agresiva y en casos avanzados de quimioterapia. Varias marcas han sido retiradas del mercado una vez que miles de mujeres habían sido implantadas con ellas. Poco sabemos de las complicaciones a largo plazo de la silicona líquida inyectada tal cual en los labios, las mejillas o los glúteos, pero todos hemos sido testigos de desgracias estéticas y físicas acaecidas a parientas, amigas o conocidas. Con el paso de los años, los estiramientos faciales, espectaculares en un principio, convierten el rostro operado en una caricatura del que fue.

Los hombres se han adentrado también en esta senda y ya suman buena parte de la demanda de cirugía plástica. Y lo que haya de ser, será. Como ahora manda el carpe diem, la juventud ha encontrado en la tecnociencia estética una aliada impagable para aparentar lo que no se es. Mientras tanto, las clínicas e «institutos» de cirugía plástica se frotan las manos y animan a ambos sexos a mejorar su aspecto, algo indispensable dado que viviremos para siempre. En la página web de uno de estos institutos se muestra la lista de los procedimientos más solicitados, bajo la cual se lee: «Seamos hombres o mujeres, lo más importante es que antes de someterse a uno de estos tratamientos estés seguro de ello y seas consciente del cambio que vas a dar físicamente. Nosotros queremos que te veas mejor y que eso te lleve a una felicidad completa». Lo de «felicidad completa» va resaltado en negrita.

No querría que me tomaran por misógino o irrespetuoso con las legítimas aspiraciones de las mujeres a una salud plena. Escribo con la intención de mejorarla o al menos preservarla ante las amenazas de la exigencia feminista y sus aliados interesados. En España, una de cada tres o cuatro mujeres toma antidepresivos o ansiolíticos. ¿No debería la salud de la mujer buscar otra orientación?

CUANDO LA MEDICINA NO ES SUFICIENTE

La hipocondría social no se remediará con la medicalización masiva ni con revisiones periódicas, pues responde a un desasosiego cuya raíz profunda es nuestro rechazo a la muerte. Si nos ponemos de manera indiscriminada en manos de médicos y psiquiatras, como mucho conseguiremos una merma de nuestra autonomía y resiliencia, y un abandono de responsabilidades para con nuestro estilo de vida. En propio beneficio, debemos rechazar la medicalización de las dianas terapéuticas codiciadas por el sistema, como el embarazo, la alimentación, la sexualidad, nuestras manías o el envejecimiento, hoy consideradas casi enfermedades que precisan un abordaje experto, integrador, interdisciplinar y un largo etcétera de pamplinas mileniales por el estilo.

La ministra de Sanidad del Gobierno de Zapatero, Leire Pajín, prometió una ley que aseguraba el derecho de todo ciudadano a que los médicos se ocuparan de él hasta su muerte. Eso sí, la palabra tabú no aparecía en el proyecto de ley, que redefinía la muerte como «el proceso final de la vida» y, como tal, susceptible de ordenación jurídica y médica y de institucionalización. Además, la redefinición de la muerte como «proceso» soslayaba la incomodidad de habérselas con la eutanasia o con el suicidio asistido, que, tarde o temprano, tendrán que ser abordados legalmente. La ministra Pajín defendía que su ley evitaría el ensañamiento terapéutico, pero eso es ignorar que este forma parte de una cultura muy extendida entre los médicos y también entre pacientes y familiares, a quienes les asiste el derecho a exigir atención médica hasta el último suspiro. Por último, el proyecto de ley incluía un párrafo en el que se aseguraba que «cada paciente en agonía podrá disfrutar de una habitación de uso individual durante su estancia».

La muerte —como tantos otros aspectos de nuestra salud— es responsabilidad nuestra y de nuestros allegados, y cuanto más lejos del hospital, mejor. Así que, dependiendo de qué diagnóstico le den los médicos, deje de inmediato las pastillas del colesterol, váyase a casa y aprenda cuatro ideas básicas de farmacología, que tan útiles le serán llegado el caso de que necesite alguna ayuda de este tipo. Vuelva a sus pasatiempos, retome las adicciones razonables que algún médico bienintencionado le prohibió en su momento y disfrute de los alimentos que aún le apetezcan. Y cuando llegue el momento de partir, escuche su música preferida y abra de par en par la ventana de la habitación individual de su casa: el aire fresco le sentará bien y la paloma que abandone su pecho encontrará la salida más fácilmente. Y si puede ser, como escribió Michel de Montaigne, «que la muerte te encuentre plantando coles».

5

El lobby médico-industrial

En este mundo de noticias virtuales el documental de ficción nos acerca a la verdad.

JOHN LE CARRÉ

Con motivo del lanzamiento de su novela El jardinero fiel, se publicó en la prensa diaria una entrevista en la que le preguntaban a John Le Carré el porqué del giro argumental de su nueva obra tras haberse encumbrado gracias a sus novelas de espionaje enmarcadas en la Guerra Fría. El autor contestó que el argumento sobre la corrupción médico-farmacéutica le había llamado la atención después de considerar otros muchos, por su complejidad, su opacidad y su impacto negativo sobre la salud. Declaraba también haber recibido críticas del estamento médico, de la academia y de la industria, pero que su historia, comparada con la realidad a la que se había enfrentado en su investigación, era como una «postal de verano».

¿Qué vio Le Carré en el mundo de la medicina para construir una narración con tanta o más intriga que sus historias de espías? La ambición desmesurada, repartida equitativamente entre investigadores, médicos, industria farmacéutica y revistas científicas. Parece plausible que la trama de su novela estuviera inspirada en un desgraciado episodio ocurrido en Nigeria, donde la multinacional Pfizer hizo pruebas con un nuevo antibiótico sin ceñirse a las normas éticas que rigen los ensayos clínicos.

Según Carl Elliott, que indagó también en el tema para su libro White Coat, Black Hat, en 1996 la farmacéutica Pfizer estudiaba el trovafloxacino, un nuevo antibiótico activo contra un gran número de bacterias que tenía la ventaja sobre sus competidores de poder ser administrado por vía oral. El antibiótico fue probado en niños durante una epidemia de meningitis en Kano (Nigeria) y comparado con otro antibiótico, la ceftriaxona. El equipo de Pfizer desapareció de Kano tras finalizar el supuesto ensayo clínico y un informe del Gobierno nigeriano sobre lo sucedido se perdió. Este era el estado de la cuestión cuando Le Carré publicó El jardinero fiel en 2001. Las fechas coinciden. Pero en 2006 el informe en apariencia extraviado vio la luz gracias a una investigación de The Washington Post. Según las revelaciones incluidas en el documento, el estudio fue un auténtico experimento con niños más que un ensayo clínico controlado. Los padres nunca supieron que sus hijos formaban parte de la investigación de un nuevo fármaco, el informe de un comité ético de Nigeria había sido falsificado, los niños que empeoraron no fueron rescatados con otros antibióticos e incluso pudo suceder que la dosis del comparador ceftriaxona fuera más baja de lo indicado para que los resultados fuesen más favorables al trovafloxacino. El Gobierno nigeriano se querelló contra Pfizer, que en 2009 llegó a un acuerdo previo pago de setenta y cinco millones de dólares. El trovafloxacino llegó a comercializarse para su administración solo en adultos, pero fue retirado del mercado tiempo después por la Agencia Europea del Medicamento por presentar efectos adversos graves sobre la función del hígado.

ANALGÉSICOS LETALES

El episodio de Kano contiene casi todos los ingredientes de la complicada y a menudo corrupta relación entre la industria, la política y la academia. Se trata de un suceso global en el que están implicados distintos países, ONG, compañías multinacionales e investigadores privados. Desde los años noventa, este es el escenario habitual de la investigación de nuevos fármacos, en el que las oportunidades para la desregulación y las prácticas poco éticas se multiplican. Por desgracia, desde el triste suceso de la talidomida a finales de los años cincuenta, se cuentan por decenas los fármacos que han producido graves daños y muertes tras su comercialización. Un artículo de la Universidad de Oxford ha elaborado una lista de noventa y cinco medicamentos retirados del mercado por ser la causa directa de muertes entre 1957 y 2013, de los cuales treinta y uno (el 38 por ciento) se retiraron en el plazo de un año tras el primer fallecimiento atribuido al fármaco, doce (el 15 por ciento) en el plazo de dos años y treinta y ocho (el 47 por ciento) después de más de dos años.

El tema, pues, se encuentra lejos de estar solucionado. Desde 1995 una endemia de muertes por sobredosis de opioides ha acabado con la vida de más de cuatrocientos mil estadounidenses, la mayoría adictos al OxyContin, un medicamento similar a la morfina, de prescripción legal, destinado a tratar el dolor crónico. Ha habido más muertos de esa nacionalidad que en las guerras de Corea y Vietnam juntas. Solo en 2016 se contabilizaron sesenta y cuatro mil muertes por sobredosis de opioides en Estados Unidos, una cifra muy superior a la de los fallecimientos en accidentes de coche, a causa del sida o por armas de fuego. En octubre de 2017, la Administración Trump declaró la emergencia sanitaria y adelantaba planes para enfrentarse a ella durante el bienio 2018-2019, con un fondo de seis mil millones de dólares.

La historia sobre cómo el OxyContin se ha llevado por delante a miles de adictos saltó a la palestra gracias un meticuloso trabajo de investigación de Patrick Radden Keefe, periodista del New Yorker, publicado en octubre de 2017. Lo resumimos, pero no mucho porque los detalles son importantes.

Keefe centra su artículo en la familia Sackler, propietaria de Purdue Pharma, la farmacéutica que comercializó el OxyContin en 1995, y una de las más ricas de Estados Unidos, muy conocida por su filantropía. OxyContin era el nombre comercial de la oxicodona, un analgésico potente recibido con entusiasmo por su eficacia contra el dolor moderado de cualquier tipo que en poco tiempo se convirtió en un superventas. Se calcula que el OxyContin ha proporcionado ingresos a Purdue Pharma por encima de los treinta y cinco mil millones de dólares. El lanzamiento de este nuevo opioide fue estratégicamente orientado hacia los prescriptores habituales de analgésicos (médicos de familia y de atención primaria, osteópatas y reacios a recetar morfina o sus derivados, por su gran poder de generar adicción), a los que se les envió el mensaje de que se trataba de un opioide no adictivo, una panacea. La campaña de lanzamiento incluyó entrevistas con líderes de opinión en el campo del dolor crónico, conferencias pagadas y la contratación de más de mil representantes convenientemente preparados por el departamento de marketing para seducir a los prescriptores. Como relata Keefe, se urdió un marketing circular: la compañía convenció a los médicos de la seguridad del medicamento con bibliografía escrita por facultativos pagados por la propia compañía.

Los efectos adversos de la medicina contemporánea se producen en el seno de circunstancias culturales complejas. No son solo fruto de ambiciones corporativas, sino que para que se produzcan deben caer en un terreno fértil abonado por la hipocondría social, la incapacidad de vivir con dolor leve o moderado, la necesidad de rendir cuentas ante unos accionistas siempre a la espera de ver crecer sus inversiones, la codicia de los médicos que reciben pagos por prestar apoyo científico y las instituciones deseosas de innovar. Hubo, por tanto, circunstancias externas que facilitaron el éxito de la oxicodona. Por ejemplo, en las mismas fechas en que se disparaban las prescripciones de OxyContin, muchos hospitales en el mundo occidental crearon los «comités del dolor» con la misión de supervisar y mejorar los tratamientos analgésicos para conseguir un «hospital sin dolor» (un oxímoron, de hecho). Dichos comités se han constituido en los blancos predilectos de las compañías farmacéuticas, que se desviven por colaborar en todo lo que necesiten. Por supuesto, la industria y los especialistas apuntaron más allá de estos comités y, paralelamente, constituyeron sociedades locales, nacionales e internacionales dedicadas al diagnóstico, la cuantificación y el tratamiento farmacológico del dolor, y comenzaron a reunirse de manera periódica en congresos multitudinarios.

Tampoco ayudó a paliar la diseminación del OxyContin el auge de la serie House, estrenada en 2004 y protagonizada por un médico enganchado a la hidrocodona (Vicodin, prima hermana de la oxicodona y comercializada por Abbott) por un dolor crónico en una pierna. Alguien en Francia se dedicó a contar las veces que el doctor House ingería pastillas de Vicodin en cada uno de los episodios de la primera entrega: treinta y cuatro pastillas en veintidós episodios, es decir, un promedio de 1,54 pastillas por entrega. En una entrevista concedida en 2005, el actor Hugh Laurie confesó haber tomado hidrocodona para meterse en la piel de su personaje: «No lo recomendaría, debemos ser cautos. Incluso si no tienes dolor, Vicodin te proporciona una sensación agradable de bienestar».

En 2002, una joven de New Jersey de veintinueve años, hija de una enfermera, que había tomado oxicodona durante cuatro meses a causa de un dolor de espalda, falleció durante la noche por un paro respiratorio asociado a una sobredosis. El caso llegó a los medios de comunicación, pero la compañía no emitió ningún comunicado de precaución y delegó en los consumidores de oxicodona la responsabilidad de dosificarla de manera adecuada. Tampoco las autoridades sanitarias intervinieron de oficio. Mientras tanto, la oxicodona se había convertido ya en una droga recreativa y, como era de esperar, llegaron los primeros avisos de pacientes que querían dejar el fármaco pero estaban enganchados. En 2003, el abogado Paul Hanley representó a cinco mil clientes que se declararon adictos al OxyContin en una querella contra Purdue Pharma, que se saldó con una indemnización de setenta y cinco millones de dólares. Un juicio de ámbito federal celebrado en Virginia condenó a la compañía a pagar una multa de más de seiscientos millones de dólares. En 2019 Purdue Pharma fue condenada a pagar doscientos sesenta millones de dólares y Johnson & Johnson, más de quinientos al estado de Oklahoma por «contribuir a la muerte de miles de personas». Entre 2000 y 2014, los fallecimientos por opiáceos en Estados Unidos aumentaron un 137 por ciento.

Durante la instrucción de las querellas contra Purdue Pharma se hicieron públicos documentos internos de la compañía que permitieron conocer mejor las causas de las adicciones masivas. El dato más revelador fue el siguiente: la compañía había lanzado al mercado la oxicodona bajo el lema «Dos al día», publicitando que el fármaco permanecía activo durante doce horas, una ventaja frente a sus competidores, que se administraban cada ocho horas. Pero lo que realmente sucedía —y la compañía tenía constancia de ello— era que la duración del efecto analgésico de la oxicodona era mucho menor, de ocho horas como máximo, lo cual indujo a muchos usuarios a tomar una o dos dosis adicionales, enganchándose así a la droga.

Cuando en 2013 iba a expirar la patente del OxyContin, Purdue Pharma reformuló el compuesto y consiguió que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) bloqueara durante un año la comercialización de genéricos de oxicodona, alegando con cinismo que esta no era segura. Como la reformulación de oxicodona comenzó a venderse a un precio superior al del OxyContin clásico y se publicitó como mucho más segura que su antecesora, las ventas de oxicodona en Canadá se dispararon para cubrir la demanda del mercado negro de Estados Unidos. Algunos adictos se pasaron directamente a la heroína o al fentanilo (un opioide mucho más potente que la morfina), cebados por la oxicodona. En febrero de 2018, un grupo de economistas publicó un informe de cincuenta páginas sobre cómo la reformulación del OxyContin disparó la epidemia de heroína. El resumen de la portada decía:

Atribuimos la reciente cuadruplicación de las muertes por sobredosis de heroína a la reformulación del OxyContin, una droga de abuso ampliamente prescrita. La nueva fórmula ha conducido a muchos consumidores a sustituir la oxicodona por una alternativa más barata, la heroína. […] Hemos demostrado que, a partir del momento en que el consumo de oxicodona comenzó a frenar su crecimiento, en agosto de 2010, las muertes por sobredosis de heroína aumentaron al mes siguiente, y también que las muertes por heroína fueron más frecuentes en aquellas zonas del país donde era más fácil conseguir el OxyContin clásico y la heroína. La reformulación del OxyContin no se asoció a una reducción de la mortalidad combinada de oxicodona y morfina: cada muerte que se previno por oxicodona fue reemplazada por una de heroína.

En consonancia con los datos presentados en este informe, el Center for Disease Control de Atlanta ya había declarado como epidemia las muertes por opioides y formuló recomendaciones para que no se prescribiera este tipo de fármacos como primera línea de tratamiento del dolor crónico. Pero Purdue Pharma sostuvo, a través de voces autorizadas de la psiquiatría, que «nuestro producto no es peligroso; los peligrosos son los consumidores».

A pesar de todo, en 2015 la FDA concedió la aprobación para que el OxyContin pudiera venderse a mayores de once años y la empresa se encuentra en proceso de expansión en el mercado global (China, Brasil, Oriente Próximo, América Latina), con la misma estrategia comercial que empleó en Estados Unidos, utilizando conferenciantes pagados o en nómina. Está sucediendo algo parecido a lo ocurrido con las trabas que se han ido imponiendo a la venta de tabaco. Las tabacaleras, con dificultades crecientes para vender en los países desarrollados, donde declina la proporción de fumadores, promocionan sus ventas en mercados con menos trabas y más desregulados.

Lo que resulta más asombroso es la pasividad con que las autoridades sanitarias y políticas siguen actuando. A mediados de 2018 se contabilizaban unos doce millones de estadounidenses adictos a los opioides. En alguna de las regiones más castigadas, como por ejemplo Virginia Occidental, se habla ya de toda una generación de padres fallecidos cuyos hijos han quedado huérfanos y a cargo de sus abuelos.

Emil Cioran escribió que «el tiempo nos hace ver el lado positivo de las catástrofes». En el caso del OxyContin, no podemos hablar del lado positivo de miles de muertos, pero sí de lo mucho que nos ha enseñado sobre la vertiente oscura de la comercialización de medicamentos. Como dejó escrito Karl Popper: «A veces aprendemos más de nuestros errores que adquiriendo nueva información». He aquí la serie de circunstancias que desencadenaron una de las epidemias farmacológicas más letales acaecidas nunca en el «primer» mundo:

La compañía sabía mucho más de lo que decía sobre la capacidad adictiva del OxyContin.

El departamento de marketing de Purdue Pharma pasó por encima del departamento científico.

La compañía promovió la venta de comprimidos con un alto contenido de principio activo y probablemente mintió sobre la duración de su eficacia.

La compañía culpó a terceros, es decir, a los consumidores, de los efectos adversos de la oxicodona.

Purdue Pharma trató de bloquear el mayor tiempo posible la comercialización de genéricos de oxicodona.

Un número elevado aunque indeterminado de médicos cobraron por defender la seguridad de la oxicodona.

Los médicos prescriptores deberían haberse informado mejor de las adicciones a la oxicodona y frenar las recetas.

Las autoridades (en este caso la FDA) deberían haber adoptado una actitud proactiva en lugar de ser testigos impávidos de la catástrofe sanitaria.

En vista de lo sucedido en Estados Unidos, Purdue Pharma debería cambiar la estrategia de comercialización de la oxicodona en el mercado global.

PRIORIDADES Y CAMPAÑAS

Si se repasa la lista de medicamentos retirados recientemente del mercado por efectos adversos graves, queda claro que la mayoría de ellos estaban destinados a dolencias de alta prevalencia en la población general, tales como dolor, presión arterial elevada, osteoporosis, depresión, diabetes o cardiopatías. Cada uno de estos problemas de salud puede llegar a afectar a entre un 5 y un 10 por ciento de la población occidental, y ello explica que producir un medicamento disruptivo para el tratamiento de cualquiera de ellas resulte en unos beneficios astronómicos justo después de su comercialización. También es cierto que el proceso de lanzamiento de un nuevo fármaco al mercado resulta lento y muy costoso pero, a fin de cuentas, las inversiones realizadas repercutirán en el precio de venta. En definitiva, la industria lleva a cabo importantes inversiones dirigidas a un mercado casi ilimitado y por ello suele elegir objetivos de amplio espectro como los que hemos citado. Las prioridades están claras.

También existen vías alternativas a las enfermedades de alta prevalencia para incentivar el consumo de fármacos que ya están en el mercado, pero a los que las compañías quieren dar un empujón porque su venta declina. Para ello se organizan campañas de concienciación bajo lemas atractivos que no levantan sospechas. En el caso del OxyContin, el producto se benefició de la campaña «Hospital sin dolor», que arrasó en la mayoría de las instituciones sanitarias occidentales. Otra campaña que acabó entre disputas y desperfectos, a la que ya nos hemos referido, fue la del millón de mujeres tomando estrógenos para retardar la menopausia. Pero ha habido muchas más. Viví de cerca la Surviving Sepsis Campaign (SSC), a la que hacia 2005 o 2006 se adhirieron muchos colegas anestesistas e intensivistas. Dicha campaña, financiada por la farmacéutica Eli Lilly and Co., nació como una iniciativa de las Sociedades Europea y Estadounidense de Cuidados Intensivos con el objetivo de mejorar el pronóstico de los pacientes afectados de infecciones graves. Los protocolos de la SSC, redactados en 2002, aconsejaban la administración de altas dosis de cortisona en casos de infecciones asociadas a un descenso de la presión arterial o un mal funcionamiento de algún órgano (riñones, corazón, pulmones), una práctica contraria al sentido común, a las dudosas evidencias científicas disponibles en aquel momento y a la tradición empírica, ya que la cortisona reduce la capacidad de defensa de nuestro organismo frente a las infecciones. Diez años después, tres centros participantes en la SSC analizaron el índice de mortalidad entre dieciocho mil pacientes incluidos en la base de datos de la campaña, y se llegó a la escueta conclusión de que «se administró cortisona frecuentemente a pacientes con shock séptico, pero ello se asoció a un aumento de la mortalidad hospitalaria». El estudio constató una tasa de fallecimientos un 15 por ciento más elevada en los pacientes que recibieron cortisona, lo cual supuso que unos seiscientos fallecieron tal vez porque sus médicos les administraron un fármaco contraproducente. Más tarde se demostraron significativos vínculos económicos entre los líderes profesionales de la SSC y Eli Lilly and Co., hasta tal punto que el New England Journal of Medicine publicó un editorial contra la agresiva campaña de marketing de la compañía.

MÁS MEDICINA(S) NO SIGNIFICA MÁS SALUD

El objetivo común de las campañas e iniciativas orquestadas por la industria, y avaladas por investigadores a sueldo, es promover la expansión de los mercados: el comercial en el caso de las compañías multinacionales y el académico y el patrimonial en el de los médicos implicados. Las estrategias empleadas son asimismo similares con independencia del fármaco o dispositivo que se fabrique y se organizan bajo un lema prometedor, aunque a la larga se revele engañoso.

Hace poco más de una década Barbara Starfield, del Departamento de Políticas de Salud de la Facultad de Medicina Johns Hopkins, publicaba un artículo en el que atribuía a los medicamentos más de cien mil muertes al año y a intervenciones quirúrgicas innecesarias más de doce mil en Estados Unidos. En conjunto, la mortalidad por causa iatrogénica en dicho país se situaba en el año 2000 en tercer lugar, tras la enfermedad cardiovascular y el cáncer. Starfield confirmaba, pues, la predicción hecha por Halfdan Mahler e Iván Illich cuarenta años atrás, según la cual la salud de la población se vería amenazada por un exceso de especialistas.

Ignoramos si en España se contabilizan las muertes y los efectos adversos graves iatrogénicos. No existen datos precisos. En una entrevista concedida a El Periódico en 2013, Rafael Ruiz Riera, médico de familia y gerente de Atención Primaria de Barcelona, aseguraba que se podrían contabilizar hasta cuatro mil quinientas muertes anuales relacionadas con efectos adversos de los medicamentos y que hasta un 3,5 por ciento de los ingresos urgentes se debían a este motivo. La Sociedad Española de Salud Pública y la Organización Médica Colegial han publicado un documento de quince páginas firmado por dieciséis autores en el que no se proporciona ni una sola cifra. Lo mismo sucede con el filosófico texto de la Fundación Grifols. De todos modos, es bueno que se haga pública la preocupación por el tema y que en los últimos años movimientos críticos hayan alzado la voz contra la expedición de recetas en función de evidencias sesgadas por los intereses corporativos, no solo de la industria sino también de los lobbies profesionales y de las llamadas sociedades científicas.

La figura central en el reordenamiento de la prescripción farmacológica es el médico de familia. Este debe coordinar y dirigir el proceso terapéutico para prevenir la acumulación de recetas expedidas por los diferentes especialistas. Pero también es imprescindible monitorizar la administración y los efectos adversos de los fármacos de uso hospitalario por varios motivos: son caros, se emplean con excesiva generosidad en pacientes con mal pronóstico y pueden ser prescritos por presiones promocionales. Los pasillos de nuestros hospitales se encuentran flanqueados por representantes que cobran comisiones según sus ventas, lo cual solo se consigue entrevistándose a menudo con los médicos, amén de pagándoles en especie (comidas, vuelos, hoteles e inscripciones a congresos). Hace unos años se supuso ingenuamente que la época de los visitadores médicos pasaría y que estos desaparecerían de manera progresiva de los hospitales y centros de atención primaria, pues la información que proporcionan se puede encontrar sin problema en la red. No ha sido así. La agresividad industrial parece haber crecido de manera paralela a la pereza de los médicos por informarse a través de fuentes más fiables que un representante cuyo argumentario ha sido meticulosamente preparado por un cerebro del neuromarketing recién salido de una escuela internacional de negocios.

PAGOS A MÉDICOS: MÁS SOMBRAS QUE LUCES

J. C. es un representante de laboratorio que promociona un caro antivírico para la hepatitis C. Visita con regularidad a un hepatólogo que receta el fármaco con cierta generosidad, motivo por el cual le está muy agradecido. Cada entrevista va seguida de una propuesta de comida opípara, pues el médico le suele sugerir restaurantes de más de cien euros por cabeza. Sin embargo, un día se plantan en uno de los más caros de la ciudad y les cobran doscientos euros por comensal. Por supuesto, el hepatólogo mira hacia otro lado cuando la enorme cuenta aparece en un platillo tras noventa minutos de hartazgo y una última libación de whisky japonés. Hasta aquí todo habría quedado en un episodio opaco, pero el azar (si es que existe) me llevó a una fiesta en la que encontré a J. C. algo pasado de alcohol y con ganas de hablar. Aún estaba bajo el shock —el suceso había ocurrido la semana anterior— de haber tenido que pagar una comida con el hepatólogo de referencia por el módico precio de cuatrocientos euros. Por supuesto, la decisión no podía tomarla por su cuenta, de modo que llamó a su jefe para ponerle al corriente del aprieto en que se encontraba. Después del incidente, el pagano de turno recibió órdenes de que las comidas con médicos amigos no podían sobrepasar los sesenta euros por comensal. Sesenta euros es la cifra máxima que Farmaindustria, la asociación española de laboratorios farmacéuticos, ha consensuado en su código de buenas prácticas para invitaciones a comer de sus representantes a médicos. El texto reza así:

Artículo 11.1. Los laboratorios farmacéuticos podrán organizar o colaborar en eventos de carácter exclusivamente científicoprofesional. No está permitido organizar o colaborar en eventos que contengan elementos o actividades de entretenimiento o de carácter lúdico. No se incluyen dentro de esta prohibición el cóctel de bienvenida, los almuerzos de trabajo y la cena de gala que aparecen habitualmente en los programas oficiales de los congresos. […] En todo caso, se fija un coste máximo por comensal de 60 euros (impuestos incluidos) para cualquier forma de hospitalidad asociada a comidas o almuerzos. El pago de un almuerzo cuyo coste por comensal supere el máximo se considerará una práctica contraria al código.

El tema de los pagos en especie, sobre todo en comidas y cenas en restaurantes de renombre, ha alcanzado tales proporciones que mereció un notable editorial en el British Medical Journal titulado «No More Free Lunches».

En Estados Unidos, de donde provienen la mayor parte de las evidencias empíricas sobre el papel de los visitadores médicos, un cardiólogo, por poner un ejemplo, se entrevista con un visitador una media de nueve veces al mes. Las visitas regulares producen un incremento de las prescripciones de hasta un 300 por ciento, y más aún si se acompañan de honorarios. En 2004, la industria farmacéutica estadounidense gastó 54.000 millones de dólares en actividades promocionales, de los cuales una tercera parte se destinó a los pagos en especie de los representantes de laboratorios.

Recientemente, Farmaindustria publicó información sobre pagos a médicos y sociedades científicas realizados en 2017 por un total de 569 millones de euros, distribuidos de la siguiente manera: financiación a la «investigación» (251 millones de euros), honorarios y prestación de servicios (200 millones de euros), sociedades médicas (90 millones de euros) y donaciones (28 millones de euros). A partir de los datos aportados por Farmaindustria, la Fundación Civio ha realizado una investigación singularizando algunos de los pagos más ostensibles, accesible en la web NoGracias. Cabe resaltar que:

Ocho de cada diez euros que las farmacéuticas gastan en médicos son opacos. En números ello significa que 143 millones de euros fueron destinados a inscripciones a congresos, viajes, honorarios y otros gastos sin que se sepa quiénes fueron los receptores. Los pagos en especie no tributan IRPF, una victoria de la Organización Médica Colegial frente al Ministerio de Hacienda en defensa de la «formación continuada».

Los médicos españoles reciben más pagos de la industria que todos los médicos alemanes e ingleses juntos.

Las sociedades científicas dependen de la industria. Las más subvencionadas, con más de 2,5 millones de euros al año, fueron la de Reumatología, Cardiología, Neumología y el Hospital Clínic de Barcelona.

Al fervor científico de la industria farmacéutica se ha añadido el de la industria alimentaria, que tan bien ha sido recibida por, entre otras, la depredadora Sociedad Española de Cardiología, cuya fundación parece más un supermercado que una institución científica gracias al apoyo de «socios estratégicos» como Campofrío, Coca-Cola, Danone, Aquarius, Powerade, Danacol, Zumosol o Plátano de Canarias, que a cambio reciben un aval científico para sus yogures que bajan el colesterol, los omega-3 antiictus y otros tantos productos promocionados en los medios por famosos como Sobera, Del Bosque o El Tricicle.

La prensa ha hecho público el contenido de una publicación que involucra a diversas entidades científicas españolas en cobros directos de Coca-Cola por un total de ocho millones de euros. Aparte de la siempre bien dispuesta Sociedad de Cardiología, aparecen como receptoras la Fundación de Nutrición Comunitaria, la Sociedad de Atención Primaria y la Fundación Iberoamericana de Nutrición. El propio Valentín Fuster, adalid de los hábitos de vida saludable, se ha visto salpicado por el asunto, pues su fundación ha recibido trescientos mil euros para, textualmente, «mejorar la salud de los habitantes de Cardona utilizando una combinación innovadora de eventos, programas y diseño urbano».

Ejemplos parecidos los hemos visto en los casos de los yogures cargados de buenos bacilos, del vino tinto consumido razonablemente, del aceite de oliva o de los frutos secos de las comarcas tarraconenses que reducen los episodios cardiovasculares, según estadísticas cercanas a la corrupción alfa. El campo de la nutrición humana es hoy un terreno minado, intransitable para la ciencia honrada, del que los líderes de opinión y las sociedades médicas extraen réditos sustanciales con finalidades opacas.

Existe una amplia evidencia empírica sobre cómo la industria distorsiona la investigación, las prácticas clínicas, la educación y los costes en los sistemas sanitarios. Se han identificado y sistematizado las siguientes diez áreas en las que este fenómeno es más evidente:

Sesgos en los análisis de coste/beneficio.

Mantenimiento de fármacos en el mercado a pesar de haberse demostrado graves efectos adversos.

Redacción de argumentarios sesgados para los visitadores médicos.

Influencia en la elaboración de guías clínicas mediante becas de investigación, pagos a expertos y subvenciones a las sociedades científicas.

Influencia en la programación de los congresos médicos.

Financiación sesgada de la formación continuada.

Presión sobre los visitadores médicos mediante el pago de comisiones en función de sus ventas.

Regalos en especie al personal sanitario.

Publicidad directa al consumidor.

Revisores de artículos con vínculos económicos con la industria.

MÉDICOS ESTRELLA Y NEGROS LITERARIOS

No se trata solo de culpar a la industria por sus abusos. No cabe duda de que ha sido y es un actor esencial para el progreso: hace posible trasladar a la práctica clínica los avances que genera la investigación, diseña fármacos con gran potencial, nos dota de dispositivos para monitorizar las constantes vitales de los pacientes, ha construido un aparataje radiológico que identifica con alta resolución lesiones en órganos internos y proporciona un apoyo a las medidas sanitarias básicas, como, por ejemplo, instrumental quirúrgico, materiales estériles, vacunas, suturas, etcétera. De lo que se trata es de exponer con claridad sus intereses mercantiles en el complejo marco de la cultura sanitaria prevalente. Porque, puestos a culpar, es evidente que también los médicos desempeñan un papel protagonista en la promoción de fármacos, ya que la industria por sí sola no tiene ni los medios ni el know-how suficientes para introducir sus productos. Tampoco se libran de culpa los consumidores hipocondriacos ni los periodistas, siempre ávidos de buenas noticias unos y de buenos titulares los otros.

Es en este caldo de muchos ingredientes donde se han gestado las más exitosas campañas de promoción farmacológica. Quizá el paradigma de todas ellas fuese la relativa al Viagra, un ejemplo que sin duda se explica en las escuelas de ciencias empresariales (otro oxímoron). El lanzamiento del Viagra, liderado por Vince Parry (mil millones de dólares en ventas durante los primeros diez meses), se construye sobre un concepto sencillo que el mismo Parry resume del siguiente modo: «Hay tres estrategias principales para fomentar un problema de salud y alinearlo con un producto: resaltar su importancia, redefinirlo para eliminar cualquier estigma y construir un nuevo problema para crear así una nueva necesidad en el mercado». A fin de que estas estrategias culminen con éxito es imprescindible la colaboración de los líderes de opinión, es decir, de aquellos médicos que reciben más crédito por sus conocimientos acerca del problema de salud al que se oriente la mercadotecnia. La idea de que la medicina se ha de basar en evidencias científicas se encuentra muy enraizada en la clase médica, aunque no lo esté tanto su capacidad para discernir lo que es conocimiento sólido de lo que es un bluf. Y ahí es donde duele, porque estos líderes, siempre atareados y siempre viajando para discursear, tienen poco tiempo para producir ciencia solvente y demasiado para hablar en público y ganarse un dinero extra. No hay que generalizar, por supuesto, pero por desgracia la corrupción se encuentra ampliamente extendida, en especial entre aquellos que están vinculados a la universidad y a la vez a empresas multinacionales con arraigo en Estados Unidos, país donde se ha normalizado la implicación de los investigadores clínicos en las promociones industriales.

Los líderes de opinión tienen agendas densas y producen publicaciones sin contenido empírico de interés: artículos de opinión, editoriales, guías, notas y comentarios. Esta cuestión se analizó en concreto en el caso de los implicados en los estudios de promoción de hormonas femeninas para retrasar la menopausia, un mercado que a finales de los años noventa significaba miles de millones de dólares. El grupo de Ioannidis recogió ciento diez artículos sin datos de investigación primarios, en los que los autores se mostraban partidarios del reemplazo hormonal. La mayor parte de las publicaciones (91 de las 110) aparecieron en cuatro revistas pertenecientes a sociedades científicas centradas en la menopausia y en la endocrinología femenina, todas ellas esponsorizadas por la industria implicada en este tipo de tratamientos. Los autores de tales publicaciones, decididamente promocionales, solo de forma excepcional declaraban algún conflicto de intereses.

Pero hay más. Estos líderes-prescriptores viven tan atareados que la industria es la que a menudo les prepara los artículos, que ellos se limitan a firmar (y a cobrar), e incluso las diapositivas que acompañan sus conferencias. Los auténticos autores son «negros» pagados por los artículos que escriben, pero en los que no aparecen como firmantes. Carl Elliott ha dedicado un capítulo de su libro White Coat, Black Hat al tema: en 2008 operaban en Estados Unidos 144 agencias de «educación y comunicación» que centraban buena parte de su negocio en diseñar planes de publicación en torno a nuevos lanzamientos de las farmacéuticas y los fabricantes de dispositivos sanitarios. Estas compañías se informan sobre el producto y, de acuerdo con la empresa que requiere sus servicios, eligen buenos títulos para los artículos, fichan a académicos que presten su firma y apuntan a las revistas con mayor potencial de distribución. Por aquel entonces, a un negro se le pagaban entre noventa y ciento veinte dólares por hora de trabajo, y al líder de opinión que firmaba el trabajo, entre mil y dos mil quinientos dólares. Es difícil saber con precisión la proporción de artículos publicados que han sido redactados por negros; una apreciación inicial en el Journal of the American Medical Association la situaba en torno al 11 por ciento. Documentos hechos públicos con motivo de juicios contra farmacéuticas han revelado que casi todas ellas han empleado a este tipo de autores: Pfizer para el antidepresivo Sertralina; Forest Laboratories para el antidepresivo Lexapro; Wyeth para hormonas femeninas; Lilly para el antipsicótico Zyprexa, y Glaxo para el antidepresivo Paxil.

En España no hay datos disponibles sobre la magnitud del fenómeno, pero fuentes dignas de crédito aseguran que está muy extendido. Mi contacto, por ejemplo, se encuentra escribiendo un capítulo entero para un libro por encargo sobre el cáncer de pulmón, que firmarán cuatro médicos que no habrán redactado un solo párrafo, recibirán sustanciosos honorarios y, como mucho, sugerirán alguna modificación menor cuando se les pase el manuscrito. En la figura 2 se muestra el circuito reverberante empleado en estas tramas promocionales, en las que el negro desempeña un papel central.

Otra tarea encomendada al freelance es la reseña de conferencias y congresos. Mi informante asegura que ha sido presionado para modificar los párrafos en los que los ponentes hablan del producto para resaltar su novedad y utilidad, algo a lo que él se ha negado de manera sistemática, aunque no pondría la mano en el fuego por sus colegas. De cualquier modo, una vez acabada su tarea el negro perderá el control sobre el manuscrito, al que la empresa contratante dará el toque final que juzgue oportuno. Así se escribe la subliteratura médica, financiada íntegramente por el lobby farmacéutico.

FIGURA 2. Papel del escritor negro en las publicaciones encargadas por la industria sanitaria.

LA PROMOCIÓN DE ENFERMEDADES

Una estrategia de éxito para aumentar la prevalencia de las enfermedades y la prescripción farmacológica es redefinir aquellas que tienen una base numérica mediante una revisión a la baja de los límites patológicos, lo cual genera de manera automática miles o millones de pacientes de nueva creación. La estadounidense Lynn Payer —fallecida de manera prematura en 2001— fue quien primero advirtió de que la manipulación de la normalidad conducía a la promoción de enfermedades cuando apenas existía conciencia de la senda tortuosa tomada por la medicina hacia el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. A ella debemos las herramientas intelectuales con que analizar el fenómeno al que en 1992 denominó disease mongering: un conjunto de maniobras y tácticas orquestadas por el lobby médico-industrial, cuyo objetivo es aumentar la preocupación por la salud para arrastrar a los ciudadanos a un consumo cada vez mayor de fármacos y tratamientos quirúrgicos.

Quizá lo que Payer no imaginó es hasta qué punto llegarían a desarrollarse las estrategias sinérgicas que constituyen el núcleo duro de la promoción de enfermedades, y que básicamente son las siguientes:

Aumento artificial de la prevalencia de un problema de salud real (por ejemplo, los trastornos de personalidad, que afectan al 20 por ciento de la población).

Uso de los medios de comunicación para sensibilizar a la población ante nuevas enfermedades (por ejemplo, la calvicie, el colesterol, el trastorno de atención, el síndrome premenstrual, las piernas inquietas, etc.).

Redefinición de enfermedades de modo que aumente su prevalencia mediante la manipulación de la métrica (por ejemplo, rebajando los valores considerados normales de tensión arterial, azúcar o colesterol) o desaparezca su estigma social.

Promoción de procedimientos quirúrgicos con maquinaria sofisticada para captar a enfermos cautivos de la utopía tecnológica.

Una de las redefiniciones de «enfermedad» más brillantes fue la liderada por Pfizer al reconvertir la estigmatizada «impotencia» en «disfunción eréctil», definición mucho más amplia y acogedora de trastornos varios, que van desde la impotencia real hasta los imperativos de la filmografía pornográfica, pasando por las dificultades inherentes a la senilidad. Jack Nicholson nos dejó al respecto una escena hilarante en su genial interpretación de hombre maduro aún atractivo en Cuando menos te lo esperas.

Sin embargo, el episodio más espectacular de promoción del Viagra fue la autorización de la FDA en 2015 para tratar el trastorno del deseo sexual hipoactivo, que, según una publicación firmada por cuatro «expertos», afectaba a un 43 por ciento de las mujeres comprendidas entre los dieciocho y los cincuenta y nueve años. Luego trascendió que no solo el método de estudio empleado era sumamente sospechoso, sino que dos de los cuatro firmantes mantenían relaciones comerciales con Pfizer. La FDA aprobó la recomendación a las mujeres «hipoactivas» de tomar cien miligramos de Viagra antes de irse a la cama y abandonar el tratamiento si al cabo de ocho semanas no habían notado un aumento del deseo sexual. Es posible que la libido de las mujeres vaya a la baja en los tiempos que corren de masculinización del «segundo sexo», pero no hay duda de que es muy nocivo medicalizar un problema que, de existir, tendría raíces psicológicas y culturales. Además, hay afrodisiacos naturales consagrados por la historia que no presentan efectos secundarios y que son mucho más agradables al olfato y al gusto, sobre todo si se toman en compañía de alguien que te quiere; el cerebro es el principal órgano sexual.

En esta misma línea se han incorporado al diccionario de enfermedades otras invenciones curiosas, muchas de las cuales caen dentro del ámbito de la psiquiatría, una especialidad boyante en nuestra sociedad tecnolátrica y, por tanto, muy cuidada por el lobby médico-industrial. Marcia Angell, editora jefa durante veinte años del New England Journal of Medicine, acusaba a los psiquiatras de aumentar su catálogo con diagnósticos «subjetivos y expandibles», en el que incluían además preenfermedades tales como el «riesgo psicótico» o el «deterioro cognitivo precoz». En consonancia con Aldous Huxley, escribía humorísticamente que cada vez resulta más difícil ser normal. En las cercanías de los síndromes psiquiátricos se encuentra la «disforia premenstrual», que promocionaron Lilly y varios líderes de opinión a sueldo para vender más Prozac bajo otro nombre, justo antes de que expirase la patente. La «disforia premenstrual» no tardaría en convertirse en un atenuante de delitos cometidos días antes de la menstruación. En Reino Unido existe desde 1984 la National Association for Premenstrual Syndrome, y la Wikipedia ha elaborado una lista de hasta dieciocho síntomas típicos de esta nueva enfermedad, a los que agrega que «los antidepresivos pueden resultar adecuados, pero debe evitarse la automedicación por riesgo de muerte». Dicho de otro modo: vaya al médico. En 2012, la Sociedad Estadounidense de Psiquiatría incluyó el síndrome de disforia premenstrual en su nuevo catálogo (DSM 5) de alteraciones del comportamiento.

Fuera del ámbito psiquiátrico se han medicalizado otras condiciones de dudosa entidad o prevalencia exagerada, como la osteoporosis, los criterios de embarazo de riesgo, el estatus posmenopáusico, la calvicie o la hipercolesterolemia en ausencia de patología vascular previa. En este último caso, el éxito de la industria y sus aliados científicos ha sido colosal, pues han conseguido colocar fármacos anticolesterol en individuos sanos con un colesterol en sangre de más de 200 mg/dl. Entre 1997 y 2016, el consumo de estatinas en España se incrementó más de un 400 por ciento. Los estudios que se han vindicado para tratar la hipercolesterolemia en individuos sanos muestran el sesgo típico de la corrupción alfa: la disminución de algunos pocos episodios cardiovasculares en miles de individuos tratados, en comparación con otros miles no tratados. De nuevo, se da la misma paradoja que en los cribados de población sana: para prevenir un número insignificante de episodios cardiovasculares se sugiere tratar a millones de individuos sanos. Además, en la mortalidad de origen cardiovascular intervienen otros elementos clave como son la dieta, el tabaquismo o el ejercicio físico. Esos deben ser los objetivos en la prevención de la mortalidad cardiovascular y no la medicalización masiva de la ciudadanía.

LA VULNERABILIDAD DE LA FINANCIACIÓN PÚBLICA

Algo que choca contra el sentido común, y que seguramente el lector ya se habrá preguntado, es la cuestión de cómo es posible que el lobby médico-industrial tenga tan amplio margen de maniobra para divulgar medias verdades y promocionar enfermedades y fármacos sin encontrar apenas cortapisas. ¿Cómo es posible que los estados permanezcan de brazos cruzados, cuando muchos de ellos financian la mayor parte de la compra de medicamentos y de los procedimientos quirúrgicos?

Ante todo, seamos conscientes de la envergadura del negocio que supone la industria farmacéutica y de dispositivos sanitarios. Deloitte está muy atenta a la evolución del gasto mundial en la industria de la salud. Sus cálculos pronostican que, en 2021, la factura mundial del sector sanitario ascenderá a cerca de doce billones de dólares (con crecimientos regionales de entre el 3 y el 7 por ciento), de los cuales la mitad se gastarán en enfermedades respiratorias, enfermedades cardiovasculares, diabetes y cáncer. El pastel es inconmensurable. En un mundo regido por un capitalismo neoliberal global espoleado por una demanda social creciente, la industria sanitaria, situada entre los tres primeros capítulos de gasto de los estados, está en el punto de mira de los inversores, industriales, políticos y proveedores.

Cuando hablamos de billones de dólares, nos referimos también a una influencia política proporcional, aunque enormemente opaca. Los lobbies sanitarios se encuentran entre los más poderosos de los presentes en Washington y Bruselas, donde se toman las grandes decisiones que marcan el futuro del negocio en el sector. OpenSecrets.org proporciona los siguientes datos relativos al gasto lobístico del sector sanitario en Washington (enero-junio de 2018), así como las contribuciones de la industria sanitaria a la última campaña electoral que dio el triunfo a Donald Trump:

El gasto del lobismo sanitario ascendió a 290 millones de dólares, de los que 150 millones corrieron a cargo de la industria farmacéutica.

El número de lobistas registrados en este sector fue de 2.624.

El número de clientes representados fue de 1.225.

Entre las industrias relacionadas con dispositivos, electromedicina y aparataje quirúrgico, destaca la presencia de Medtronic, con 2,4 millones de dólares gastados en el primer semestre de 2018.

A finales de año Johnson & Johnson, líder en suturas e instrumentos laparoscópicos, y competencia directa de Medtronic, se acercará a los 6 millones de dólares.

La contribución del sector sanitario a la última campaña presidencial sumó 281 millones de dólares, repartidos de manera equitativa entre demócratas y republicanos.

La poderosa American Medical Association donó 1,7 millones de dólares, de los cuales dos tercios fueron aportaciones a la campaña republicana.

¿Cuántos de esos billones de dólares movidos en el mercado sanitario de los que habla Deloitte llegan en realidad al sector y cuántos se quedan por el camino en manos de las burocracias, la corrupción, la investigación fallida o los sobornos? Es imposible calcularlo. De vez en cuando saltan noticias a la prensa que permiten intuir la magnitud del problema. Por ejemplo, en marzo de 2016 la japonesa Olympus Corp., uno de los mayores fabricantes de instrumental quirúrgico y de electromedicina, pagó una multa cercana a los seiscientos millones de euros por sobornos a médicos y cirujanos en Estados Unidos y Brasil destinados a introducir sus productos y bloquear los de la competencia. La misma compañía había sido multada previamente en dos ocasiones en Japón por falsificar sus cuentas y perjudicar a varios bancos nipones. De todas maneras, tal como consta en su tranquilizadora nota de prensa, esta multa «no influirá en la cuenta de resultados de la compañía, que efectúa provisiones para este tipo de incidencias». Nótese lo de «este tipo de incidencias». No es de extrañar que los precios de los productos sanitarios sean los que son, ya que en su coste se incluyen el tiempo de amortización (cada vez menor), los gastos promocionales, los pagos a expertos y… las multas.

Las penalizaciones deben continuar, pero estos episodios de mala conducta ponen en evidencia que los estados han ido perdiendo capacidad de reacción y control frente a las compañías multinacionales, y las instituciones públicas van siempre por detrás de sus iniciativas. Los políticos arriesgan poco si han de enfrentarse a los poderes fácticos y les queda escaso margen de acción. Son, además, rehenes de la calle. De vez en cuando un ministro se arma de valor y retira de la financiación pública tal o cual medicamento de nula eficacia, pero, por regla general, los estados pactan con las farmacéuticas los crecimientos anuales. Durante la reciente crisis económica Farmaindustria, que reúne a las más importantes empresas farmacéuticas españolas, se entrevistó en mayo de 2014 con el ministro de Hacienda, Cristóbal Montoro; el motivo era expresarle su preocupación por la disminución de las ventas y la deuda creciente que habían contraído las comunidades autónomas, lo cual había tenido un «gran impacto sobre el sector», y solicitarle «un marco estable y predecible en materia de precios y acceso a nuevos fármacos, vinculando el crecimiento del mercado farmacéutico público al ritmo de la economía». Como si de coches o televisores se tratara. Pero esa es la realidad de la industria sanitaria tal como se ve a sí misma: tiene que crecer con independencia de la salud de la ciudadanía, aunque pueda acabar representando una amenaza para ella. En la página web de Farmaindustria, a día 20 de septiembre de 2018 se lee: «La industria farmacéutica, un “Formula 1” para la economía y el empleo».

Algo es seguro: el lobby médico-industrial seguirá presionando a las administraciones y a los reguladores en su favor. A los argumentos de sostenibilidad del negocio se añade una medida de chantaje a la que los políticos son muy sensibles, en especial los que se enfrentan a cifras de paro tan elevadas como las españolas: la pérdida de puestos de trabajo que conlleva todo ajuste del gasto público. En 2015, al año siguiente de la entrevista entre Farmaindustria y Montoro, la industria farmacéutica fue la que más empleo generó, aun en plena crisis.

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La medicina académica, amenazada

La ciencia sin conciencia es ruina del alma.

FRANÇOIS RABELAIS

La medicina académica es como una autovía que, de ida, conecta las ciencias básicas con la práctica clínica y, de vuelta, las observaciones hechas a la cabecera del enfermo con la investigación. Es, pues, una vía bidireccional que proporciona fundamentos científicos a la práctica de la medicina e interroga a la ciencia sobre los problemas de salud que observa en la población. La medicina académica integra la clínica, la docencia y la investigación con el objetivo de aumentar su patrimonio científico y transmitirlo de generación en generación.

Buena parte del crédito que tiene la investigación biomédica se lo ha ganado a pulso porque científicos honrados han publicado trabajos solventes que han mejorado nuestra salud y aumentado nuestro bienestar. La mayoría de ellos poseían esa cualidad de gentlemen —como escribe Carl Elliott— que caracterizó a los investigadores de la primera época, algunos de los cuales fueron modelos académicos. Sin embargo, este buen hacer se halla hoy en entredicho por haber chocado de manera frontal con el mercantilismo de la cultura contemporánea. Los valores tradicionales que se le suponen al investigador, ya trabaje en el sector privado o en la universidad, se encuentran amenazados por la creciente dependencia de la ciencia respecto a las exigencias del mercado. Para complicar más las cosas, también el investigador, cada vez más profesionalizado, depende del fruto de su trabajo para conseguir una financiación continua y estabilidad en su empleo.

La generación a la que pertenezco, la de los baby boomers, fundó la medicina académica en España. No digo esto para desprestigiar la ingente labor de la generación precedente, a la que debemos la especialización de la medicina y la estructuración básica de la asistencia sanitaria. Fue una generación de excelentes maestros la que, en mi especialidad de cirugía general, actualizó las técnicas quirúrgicas y puso a su país en contacto con la cirugía europea y norteamericana allá por los años sesenta. También en el ámbito de otras especialidades quirúrgicas y de la medicina interna se dieron progresos similares. Pero esa generación tuvo un escaso impacto en la investigación clínica de vanguardia. Eran años de preocupación primordial por los aspectos meramente técnicos de la cirugía, años en que apenas se conocían los métodos estadísticos, en que el inglés era un idioma extraño y en que no existía un hábito de estudio y de apertura a las escuelas que llevaban la delantera científica.

En los años ochenta, cuando llegamos a nuestra primera madurez, la cirugía académica ejercida bajo el paraguas universitario era ya una realidad con más de un siglo de historia en muchos departamentos norteamericanos, escandinavos y británicos. Pero solo al acabar la Segunda Guerra Mundial recibió un mayor empuje, debido al énfasis dedicado a los programas de investigación para cirujanos en formación. De esos programas pioneros nacieron la alimentación parenteral, la microcirugía o la cirugía a corazón abierto, por poner algunos ejemplos. Mientras tanto, algunos descubríamos que nuestra revista de referencia, Annals of Surgery, se publicaba desde 1885 y que The Lancet había sido fundada por sir Astley Cooper, uno de los más brillantes exponentes de la cirugía británica del siglo XIX. Y de esta manera, estudiando directamente de las fuentes, dedicando muchas horas a la conversación, observando la evolución clínica de nuestros pacientes, viajando a las mejores escuelas de cirugía extranjeras, se consolidaron los primeros grupos que trajeron la cirugía y la medicina interna académicas a la universidad y a los hospitales públicos del país.

Pero también ha sido nuestra generación la que ha mostrado durante la última década innegables signos de desidia intelectual y la que ha finalizado su camino en el entorno turbio de las ambiciones personales, la debilidad ante la presión de la industria y las corruptelas en los concursos de acceso a plazas universitarias y jefaturas de servicio hospitalarias. Catedráticos y jefes de servicio que deberían seguir liderando la primera oleada de la medicina académica han dimitido de sus funciones, de su liderazgo, para convertirse en figuras administrativas. La universidad y la medicina académica se encuentran hoy en un brete.

LA UNIVERSIDAD NO PASA EL EXAMEN

M. R., un buen amigo cirujano de mi misma especialidad y afiliado a una reputada universidad inglesa, me comentaba que sus posibilidades de promoción académica se veían muy limitadas por su escasa capacidad para conseguir fondos destinados a la investigación. M. R. trabaja en una disciplina poco glamurosa pero muy útil para los pacientes, y buena parte de su labor investigadora no ha precisado de una financiación específica. Pero su universidad no entiende que eso sea posible. Las burocracias universitarias vampirizan fondos y becas. Seamos realistas: las instituciones académicas estiran más el brazo que la manga, multiplicando de forma ineficiente los títulos que conceden, con lo cual consiguen estar permanentemente infrafinanciadas. Por más que crezca la oferta de másteres, que en algunas universidades se han regalado previo pago de la matrícula, la economía universitaria renquea, de manera que los recursos obtenidos por sus investigadores de fuentes externas se vuelven muy apetecibles para sanear las cuentas. El argumento institucional para arramblar con una generosa parte de las becas de investigación es que estas deben colaborar para cubrir los gastos generales en que incurren los investigadores: alquiler de espacios, sueldos del personal administrativo, recibos de electricidad, gas o calefacción.

En suma, las universidades, y también los hospitales, vampirizan recursos de la ciencia para crecer, y aquellos científicos con mayor poder de captación de ayudas externas tienen más posibilidades de promocionar y gobernar. La mancha de la financiación se extiende absorbiéndolo todo. Hace muchos años que se oyen voces en España pidiendo cerrar centros y grados para concentrar recursos y ganar en eficiencia y calidad, pero el «derecho a la universidad» se considera en muchos círculos casi constitucional, por lo que la sobrecualificación de los trabajadores se ha convertido en moneda corriente, mientras que la formación profesional no sale del pozo. Por si fuera poco, un informe reciente del BBVA señalaba que uno de cada cinco estudiantes que se inician en la universidad abandona los estudios antes de acabar la carrera. Entonces, ¿por qué son admitidos? Somos un país de muchos jefes y pocos remeros.

Los cánones que aplican las universidades e institutos de investigación españoles a las becas conseguidas por sus científicos suelen ser del 20 por ciento para arriba, cifra que ofrezco con prudencia porque conseguir estos datos es muy difícil. En proyectos europeos, el drenaje de recursos hacia la administración y «otros» roza el escándalo. Un colega cercano, con amplia experiencia en los programas financiados por la Comisión Europea, recibió uno de los premios que otorga dicha comisión porque el 28 por ciento del presupuesto de su proyecto acabó en el producto generado por este, cuando la media suele rondar el 20 por ciento. Es decir, que el 80 por ciento del presupuesto que Bruselas destina a la investigación científica se gasta en sostener el aparato administrativo que tramita y juzga las voluminosas aplicaciones, pagar alquileres y cubrir los gastos derivados de la asistencia a congresos y reuniones (dietas, viajes, hoteles) y de caterings. En esta misma línea, un cirujano nórdico se jactaba de haber visitado quince capitales en ambos hemisferios para explicar su proyecto, a cuenta del millón de euros obtenido de la Unión Europea para una investigación que, dicho sea de paso, tendrá nulo impacto en su especialidad. Estimaciones realizadas sobre la producción científica derivada de proyectos financiados por la Unión Europea en el área biomédica cifran en 222.679 euros el coste de cada publicación indexada; además, unos 755 millones de euros no se tradujeron en producción académica alguna. No estamos hablando de migajas: los fondos destinados anualmente para la investigación biomédica en todo el mundo alcanzarían en la actualidad los 250.000 millones de dólares. En la actualidad se estima que alrededor del 50 por ciento de la investigación científica financiada en el campo de la salud no se traduce en papel y la que se traduce en publicación resulta muy onerosa y a menudo irrelevante.

FRAUDES EJEMPLARES: EL CASO ÍNDICE DEL DOCTOR DARSEE

Hacia finales de los años setenta yo me iniciaba en el campo de la investigación clínica y me quedé impresionado por el caso Darsee, uno de los más truculentos episodios de fraude científico en la historia reciente de la medicina académica. Desde muchos puntos de vista se trató de un caso índice para los estudiosos del tema, ya que destacaba sobre cualquier fraude precedente en razón de la habilidad y el cuidado en el detalle que caracterizaron a las maniobras del doctor Darsee. La magnitud y la duración del engaño pusieron en evidencia las deficiencias en el control de los investigadores por parte de sus supervisores. No se trató, pues, de un caso aislado de «manzana podrida», sino que muchos vieron en él un ejemplo de sistema corrupto.

John Darsee fue un brillante residente de cardiología en la Universidad Emory (Atlanta) entre 1974 y 1979. Destacó como investigador y, durante su periodo de formación, llegó a publicar diez artículos y presentar cuarenta y cinco comunicaciones a congresos, firmados todos ellos también por algunas de las figuras más prominentes de su universidad, entre ellas el decano de la facultad, que, como la mayoría de los decanos, estaba más preocupado por su medallero que interesado en lo que sucedía en el día a día de su centro. Como cardiólogo e investigador prometedor, una vez terminado su periodo de formación, Darsee consiguió un puesto de trabajo en plantilla en una de las mecas de la cardiología mundial, el Peter Bent Brigham and Women’s Hospital de Boston, bajo el liderazgo de Eugen Braunwald, uno de los editores de las primeras ediciones del Harrison. La Universidad Emory recomendó a Darsee con una carta elogiosa que disipaba toda duda sobre la adecuación del joven cardiólogo a su nueva ocupación. Pero si Darsee logró engañar a los responsables de su formación en Emory, no consiguió ese mismo objetivo en Harvard. Cuando Braunwald escrutó sus publicaciones y sus primeros movimientos en el centro, sospechó el fraude. Así lo hizo saber a la Universidad Emory, donde se puso en marcha una investigación de película. El engaño resultó ser de proporciones gigantescas, no solo por la cantidad de artículos y presentaciones a congresos falsificados, sino porque implicaba directa o indirectamente a nada menos que cuarenta y siete coautores, tanto de Emory como de Harvard, muchos de ellos catedráticos y directores de departamento.

Una investigación posterior reveló que los coautores de los diferentes artículos de Darsee no disponían de una copia de los datos de los sujetos (individuos o animales de experimentación) incluidos en los estudios y que muchos de ellos habían estampado una firma honoraria, práctica aún hoy muy extendida entre los jefes de grupo investigador o jefes de servicio hospitalarios. El caso Darsee puso en tela de juicio al sistema académico vigente, que primaba las publicaciones de alto impacto por encima de cualquier otra consideración.

Pero, además, dejaba en ridículo el método de revisión de manuscritos (la revisión por pares o peer review) previo a su publicación y a los redactores de las mejores revistas médicas, pues los errores y las discrepancias presentes en sus artículos eran palmarios e identificables casi a simple vista. De hecho, merecieron un extenso comentario en Science, en el que sus autores se preguntaban cómo pudieron pasar inadvertidos una media de doce errores de peso por artículo durante el proceso de revisión. Alguno de ellos rozaba lo humorístico: en el árbol genealógico de una familia afectada de una rara patología cardiaca figuraba un padre de diecisiete años con cuatro hijos de ocho, siete, cinco y cuatro años.

El affaire Darsee, y algunos otros de menor envergadura que se dieron por la misma época, dispararon las alarmas y sirvieron para que las instituciones académicas tomaran conciencia del problema y pusieran en marcha métodos más estrictos de control y supervisión de la investigación. Los años noventa vieron la publicación de numerosos artículos y ensayos sobre la cuestión, en los que se analizaban las causas de esta lacra y se instaba a las universidades y a las sociedades científicas a implementar mecanismos de vigilancia. El tema alcanzó cierta popularidad, pues tocaba en la línea de flotación a una comunidad idealizada, llegando incluso a las páginas de la prensa diaria: en agosto de 1990, el periódico El País dedicó un suplemento monográfico a la historia y las motivaciones de las trampas en la investigación científica.

A pesar de aquel revuelo finisecular, el fraude persiste en la actualidad bajo formas menos espectaculares pero más ingeniosas e interesadas, porque el entorno cultural que lo favorece es hoy más opresivo que el de entonces. Eso sí, el engaño se ha hecho más sofisticado, más sutil, más estructural y sobre todo preocupante en dos aspectos más o menos novedosos: la dificultad para reproducir trabajos publicados (fundamental, pero no exclusivamente, en el campo de la investigación básica) y los conflictos de intereses.

El afán de celebridad, la codicia y las prisas por engrosar los currículos permanecen intactos en la academia cuarenta años después del asunto Emory-Harvard. Hace poco, la comunidad científica se vio conmocionada por otro fraude mayor, situado en la Universidad Duke, en Carolina del Norte, una de las más punteras en el campo de la genética tumoral. Anil Potti y Joseph Nevins falsificaron datos para probar que las aberraciones genéticas presentes en el cáncer de pulmón podían predecir su respuesta al tratamiento y su pronóstico, de manera que cada paciente sería susceptible de un tratamiento «personalizado», un concepto que está ahora muy de moda desde que Obama —asesorado por los «mejores investigadores»— declaró en público que la medicina personalizada sería la del futuro. Las primeras dudas sobre los experimentos de Potti se debieron a un estudiante de tercer año de medicina que, durante una rotación en su departamento, se percató de las maniobras en la oscuridad perpetradas por los investigadores; su denuncia condujo a una investigación federal que descubrió el pastel. Potti fue despedido, sus relaciones con la industria se terminaron y la Universidad Duke fue obligada a devolver el dinero que había ingresado en subvenciones y becas. Por lo menos dos terceras partes de las publicaciones de estos autores, relacionadas con los tumores malignos de mama, pulmón, ovario y colon, han sido retiradas.

Muchos científicos arguyen que, en la actualidad, casos como el de Duke son excepciones que en ningún modo deberían afectar a la credibilidad de la investigación biomédica. Sin embargo, este tipo de argumentos carecen de una base empírica y la teoría de la manzana podrida es solo eso, una teoría. Las evidencias disponibles sugieren que el problema es más estructural y sistémico de lo que comúnmente se acepta y, como expondremos en el próximo capítulo, afecta asimismo a las publicaciones, el núcleo de la producción científica.

REPRODUCIBILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN

Cuando realicé una estancia formativa en la Universidad de Minneapolis en 1984, coincidí en el laboratorio del Departamento de Cirugía con Paul G., un residente de cuarto año que había dejado de manera temporal la cirugía clínica para realizar una investigación sobre el rechazo de células productoras de insulina trasplantadas de unos ratones a otros. Estaba desesperado porque no conseguía reproducir los resultados que en el mismo tipo de experimentos había obtenido el residente que lo había precedido el año anterior. El estudio detallado de los apuntes de su colega y de sus publicaciones posteriores puso en evidencia que había cometido un fraude de altos vuelos. Aún no me había repuesto de mis indagaciones sobre el caso Darsee, así que este segundo golpe, vivido en primera persona —como la segunda dosis de una vacuna—, me dejó sensibilizado para toda la vida.

Uno de los criterios más importantes de validación en ciencia es que los investigadores independientes puedan reproducir los resultados de trabajos firmados por otros grupos que trabajan en la misma área de conocimiento. Pues bien, la ciencia básica contemporánea, centrada fundamentalmente en la neurociencia, la genética y la oncología, se ha visto cuestionada por la baja reproducibilidad de sus hallazgos. Según un informe de Nature, hasta un 70 por ciento de los científicos se muestran incapaces de reproducir en sus laboratorios experimentos publicados por otros colegas, y un 50 por ciento no han conseguido reproducir… ¡los suyos propios! La investigación de laboratorio tiene, pues, un problema. Medio en broma, medio en serio, Richard Simmons, un cirujano científico bien considerado por nuestra profesión, decía que «una rata es un animal que tratado con un fármaco genera una publicación». Este es el talón de Aquiles de la investigación básica, a menudo, lamentablemente, tan alejada de las salas de los hospitales y de los centros de salud como cortejada con ingenuidad por la prensa.

La revista Nature tomó cartas en el asunto en 2016 y realizó una encuesta a mil quinientos investigadores para conocer su opinión sobre el espinoso tema de la reproducibilidad de los experimentos básicos. La mitad de los encuestados confesó la existencia de una crisis «significativa» y una tercera parte, de una crisis «menor». Las disciplinas con experimentos reproducibles por encima de la media fueron las pertenecientes a las áreas de química y física/ingeniería, ambas netamente por encima de las de biología y medicina. Al ser interrogados por las razones que explicarían la baja reproducibilidad de los experimentos, las cinco cabezas de serie fueron, en este orden: la publicación selectiva (que oculta parte de los resultados), la presión para publicar, el análisis estadístico inadecuado, el escaso interés por replicar los hallazgos antes de publicarlos y la escasa supervisión y tutelaje. El fraude fue considerado como responsable de irreproducibilidad por el 40 por ciento de los encuestados.

La investigación básica sobre el cáncer es una de las áreas más castigadas por la imposibilidad de reproducir experimentos prometedores, de esos que cada dos por tres ocupan media página de periódico con la foto de los investigadores, probeta en mano, a punto de curar el cáncer tras descubrir una nueva molécula. Desde 2013, una red de científicos ha conseguido cerca de diez millones de dólares de la Arnold Foundation, una organización sin ánimo de lucro dedicada a proteger la integridad científica, para averiguar cuántos de los cincuenta artículos más influyentes en investigación básica del cáncer publicados entre 2010 y 2012 en las mejores revistas podían ser reproducidos en sus laboratorios. En marzo de 2018, el proyecto había hecho públicos los resultados de los primeros diez artículos escrutados, de los cuales cuatro no pudieron ser reproducidos ni interpretados del mismo modo en que lo hicieron sus autores.

CONGRESOS MÉDICOS: MÁS FERIA QUE CIENCIA

Los congresos constituyen un escaparate privilegiado para los académicos. Es interesante observar como, en la era ciberespacial, siguen aumentando su audiencia y su popularidad. Hace años, cuando comenzaba a generalizarse el uso de internet y aparecieron las teleconferencias y los programas tipo Skype, los gurús informáticos auguraron una época de menos viajes, menos conferenciantes invitados, menos asistencia a congresos; en definitiva, un declinar de los actos presenciales en favor de los eventos online. Como en tantas otras cosas, el tiempo no les ha dado la razón y los congresos médicos crecen y se multiplican. En realidad, lo que ha sucedido durante este periodo ha sido que las reuniones llamadas científicas se han comercializado y mercantilizado, pasando a engrosar el catálogo de bienes de consumo. Hoy día, los congresos son ante todo una industria que implica a un gran número de actores. Los ayuntamientos de las mecas turísticas invierten importantes sumas de dinero para realzar el atractivo de su ciudad y su capacidad de acogida. La industria hotelera tiene en los congresos médicos una clientela preferente. No digamos las agencias de viajes, siempre atentas a ofrecer los mejores servicios a las sociedades científicas que mueven miles de asociados y millones de euros. Las empresas organizadoras de acontecimientos cuentan mucho con los médicos y hacen su agosto, libres de la estacionalidad, con las múltiples oportunidades que ofrecen los congresos para el cobro de comisiones, honorarios aparte.

Hasta los periodistas se apuntan en los últimos tiempos para informar sobre los avances que se comunican. Las industrias sanitarias disponen de photocalls con sus logos, donde periodistas bien avisados entrevistan a los líderes de opinión. Industrias que a la postre son las auténticas protagonistas y paganas de los congresos y de todo cuanto parasita su perímetro. Entre pagos directos a las sociedades científicas, pagos por los stands instalados en el área expositora y pagos a los médicos (inscripción, hoteles, viaje), la industria cubre el 90 por ciento de la financiación de los congresos, que cada vez tienen menos de ciencia y más de feria. Porque, al fin y al cabo, la información útil para el avance de la medicina y para la formación continua está en los libros y en los artículos científicos de calidad. Las palabras se las lleva el viento.

Resulta pertinente, pues, interrogarse acerca de la utilidad de los congresos en términos de progreso científico y de educación continua. No se trata de amenazar a los actores implicados en este pingüe negocio, sino de introducir cierta racionalidad y propiciar una reflexión sobre su sentido. En un preclaro artículo, John Ioannidis se preguntaba si los congresos médicos tienen aún alguna utilidad y, si este fuera el caso, ¿para quién? En primer lugar, señala Ioannidis, el método de selección de las comunicaciones es absolutamente permisivo, puesto que el objetivo —tanto de las sociedades médicas, como de los hoteleros, de la industria y de las agencias de viajes— es congregar el máximo número de congresistas, con independencia de la calidad científica de sus aportaciones. De ello se sigue que la mayoría de las conferencias presentadas como supuestas novedades científicas no lo son; de hecho, más del 90 por ciento no llegarán nunca a publicarse. En segundo lugar, la educación continua sería un tema a considerar, pero la influencia de la industria en los programas es cada vez más patente. Ioannidis concluye que en la actualidad la relevancia científica de los congresos médicos es prácticamente nula y que haríamos mejor en invertir el dinero que se volatiliza en ellos en desarrollar métodos de comunicación y formación alternativos más eficientes y menos contaminantes. La huella de carbono de un congreso internacional de tamaño menor (unos mil congresistas) alcanzaría las diez mil toneladas de CO₂, de las cuales un 15 por ciento serían debidas a vuelos. Congresos masivos como los estadounidenses de oncología o neumología, con hasta treinta mil asistentes, supondrían, solo en viajes en avión, una emisión equivalente de toneladas de CO₂. Mucho hablar de los motores diésel, pero nos quedaríamos boquiabiertos si fuéramos conscientes de cómo contribuyen los miles de congresos médicos —con sus viajes, pernoctaciones, papelería, consumo energético, etc.— a la emisión de gases de efecto invernadero.

Durante los recientes debates sobre el tratamiento fiscal que deben recibir los pagos de la industria a los médicos y a las sociedades científicas con motivo de la celebración de reuniones y congresos, uno de los argumentos esgrimidos a favor del statu quo (la exención total) es que estas actividades son imprescindibles para la formación continua. La industria arguye que, si no fuera por ella, los médicos se idiotizarían sin remedio, cuando, de hecho, el argumento debería formularse en su contra: lo que sí puede idiotizarlos es la educación sesgada promovida por la industria, ya que esta es mucho más visible en áreas en las que se promociona un nuevo fármaco o un nuevo dispositivo quirúrgico que en aquellas menos glamurosas en las que no tiene interés (la mayoría). Considérese también la interferencia de la industria en los programas científicos cuando paga a líderes de opinión por sus conferencias sobre temas de «interés mutuo».

En lo que sí tiene razón la industria es en que no existe una alternativa a los acontecimientos educativos que organiza. La universidad española ha quedado por completo al margen de la formación de los médicos una vez que estos obtienen el título. En cambio, la mayor parte de los países del entorno europeo mantienen una presencia fuerte de la universidad en la formación continua, siendo para todos un ejemplo la organización inglesa, con sus Postgraduate Medical Schools vinculadas a hospitales e instituciones académicas.

Los congresos están organizados por sociedades científicas y sus correspondientes fundaciones, cada vez más numerosas y superespecializadas. Dichas sociedades no se sostienen con las cuotas de sus asociados, de modo que cuentan con los sustanciosos beneficios de los congresos para financiarse, es decir, pagar alquileres, contratar personal administrativo, otorgar becas y repartir prebendas entre sus cuadros directivos, que se aprovechan de los beneficios para otorgarse privilegios. Esta corruptela soterrada es particularmente ostensible —pero no privativa de ellas— en las sociedades científicas del área mediterránea, como he podido comprobar una y otra vez en Grecia, Italia, Egipto o España. Son sociedades poco transparentes en cuanto a sus cuentas, apenas protegidas de los abusos de sus dirigentes y en las que la renovación de sus cargos tiene un carácter dinástico, premiándose en especial la fidelidad histórica, la omertà y el inmovilismo.

Es difícil pronosticar si los congresos médicos sobrevivirán en su formato actual, porque poco tienen ya que ver con la ciencia o la buena educación, y mucho, en cambio, con la cultura del consumo y la industria sanitaria que los justifican y los sostienen. La ausencia de alternativas públicas para la formación continua y el poco entrenamiento para el estudio durante el periodo de formación de los futuros especialistas permiten que sigan gozando de buena salud. Por tanto, mientras rindan, lo lógico es que su dinámica ferial persista, a menos que los incendios de California se lleven por delante Silicon Valley o un tsunami acabe con Wall Street.

LOS POLIÉDRICOS CONFLICTOS DE INTERESES

Como termitas febriles, los conflictos de intereses (CI) han erosionado los cimientos, otrora sólidos, de la medicina académica. Tomemos un ejemplo al azar. La obesidad es una de las endemias más dañinas a las que se enfrenta la medicina actual. Excepciones aparte debidas a enfermedades raras, la obesidad tiene un origen cultural o psiquicocultural. Una de las numerosas preguntas que se han hecho los epidemiólogos que han estudiado este fenómeno es hasta qué punto las bebidas azucaradas contribuyen al incremento exponencial de la obesidad. Pues bien, una indagación de la Universidad de Navarra de los artículos escritos acerca de la relación entre obesidad y este tipo de bebidas reveló que, de las doce revisiones de la literatura publicadas sobre el tema en las que los autores no declaraban CI con la industria implicada, diez (el 83 por ciento) fueron favorables a la hipótesis de que las bebidas azucaradas engordan. En cambio, cuando se analizaron las seis revisiones publicadas por autores que mantenían vínculos económicos con la industria, cinco concluían que las evidencias eran insuficientes para establecer una relación entre ambas. ¡Y todos los autores trabajaban sobre la misma «materia prima»! En la jerga editorial es lo que se conoce como «sesgo de publicación por conflicto de intereses».

Los CI son la causa de uno de los más serios reproches que cabe hacerle a la investigación biomédica contemporánea. Ofrecen múltiples facetas, algunas ligadas a la vinculación de los académicos con la industria y otras, no menores, relacionadas con la promoción personal. Ambas se retroalimentan; de hecho, en Estados Unidos el 60 por ciento de los jefes de departamento de hospitales universitarios se benefician económicamente de sus relaciones con la industria, y la facilidad con que se asciende en la jerarquía académica tiene que ver con la capacidad de obtener fondos de investigación de la industria.

La cuestión viene de lejos. En el caso de la oncología disponemos de datos ofrecidos por la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en inglés). En sus congresos de 2004 y 2005, una cuarta parte de los trabajos presentados lo fueron por grupos en los que al menos uno de los firmantes tenía algún CI. No obstante, el dato más relevante es que la proporción de comunicaciones afectadas por CI se reduce a medida que la sesión a la que se adscriben ofrece menos interés, hecho que muestra la influencia de la industria en la elaboración de los programas. Una ojeada en la red a los trabajos presentados en ASCO en 2010 (cinco años después), revela que el número de comunicaciones afectadas por CI se había duplicado o triplicado. Dado el volumen del gasto farmacéutico que manejan y los recursos que aportan a las instituciones debido a sus vínculos con una industria agresiva, los oncólogos y los investigadores del cáncer conforman uno de los lobbies sanitarios más influyentes en los hospitales, los medios de comunicación y la política de subvenciones.

Evidentemente, ninguna especialidad queda al margen de los CI. En una investigación sobre los últimos congresos del Colegio Estadounidense de Cirujanos, para algunos el simposio de referencia de la especialidad de cirugía general, los cirujanos colorrectales, los cirujanos de la obesidad y los «laparoscopistas», en muchos casos superpuestos unos con otros, encabezaban la lista de los más subvencionados por la industria. En el congreso de 2018 del Colegio Estadounidense de Cirujanos, al que asistieron cerca de doce mil especialistas, aparte de que la inscripción rondaba los mil dólares para los cirujanos no afiliados a la organización, en algunas de las sesiones —tal vez las menos esponsorizadas— se le exigía a quien quisiera presenciarlas un pago adicional de trescientos o cuatrocientos dólares.

El sensato endurecimiento de las leyes en Estados Unidos, encabezado por la Ley de Transparencia del estado de Massachusetts, ha forzado a las compañías a publicar las listas de los médicos a los que han retribuido económicamente. Gracias a estas iniciativas legales es posible rastrear, con tiempo y paciencia, los pagos directos al bolsillo de los investigadores y líderes de opinión. A pesar de ello, se siguen denunciando casos en los que los implicados en estas prebendas no declaran sus CI. Uno de los que ha tenido mayor resonancia internacional ha sido el del oncólogo dimisionario Josep Baselga, investigado hace poco por The New York Times, al que colocaba en primera página el 8 de septiembre de 2018 por no declarar sus múltiples CI en los artículos que llevan su firma ni en las conferencias pronunciadas sobre nuevos medicamentos antineoplásicos. Y escribo «múltiples» porque no solo tienen que ver con la financiación de su investigación, sino también con diversas actividades empresariales y editoriales estrechamente relacionadas con su trabajo como director médico del Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York, del que, según el mismo rotativo, recibía un salario anual de un millón y medio de dólares. Los números marean: Baselga habría recibido en tres años unos tres millones de dólares procedentes tan solo de la compañía Roche por consultorías y la venta de una empresa en la que tenía participación. Se le conocen múltiples lazos financieros con industrias multinacionales y, en España, con la oncología privada a través de clínicas de Barcelona y Madrid (Institutos Oncológicos Baselga-QuirónSalud). A preguntas de The New York Times, Baselga contestó que no había hecho constar sus CI «por olvido» o «falta de supervisión». Al parecer, The Lancet y el New England Journal of Medicine también se olvidaron de exigirle al oncólogo que cumpliera. Esta última revista ha rectificado, publicando a posteriori los CI de Baselga que afectaban a dos publicaciones aparecidas en ella: el artículo recoge hasta catorce compañías que habrían subvencionado al oncólogo.

Es bueno que la sociedad conozca esta clase de sucesos con repercusión mediática, ya que ayudan a comprender el entorno cultural de la «lucha contra el cáncer» y presionan a los investigadores para que adopten actitudes más transparentes. Pero hay que ser conscientes de que tan solo representan la punta del iceberg de un tipo de corrupción normalizada y a la que muchos dan carta de naturaleza debido al «prestigio científico indiscutible» de sus protagonistas. En este mismo sentido, en septiembre de 2018 escribía Marcia Angell, exeditora jefa del New England Journal of Medicine, un recomendable editorial en The New York Times, del cual subrayo la siguiente afirmación: «Aunque sea un caso extremo [el de Baselga], esta clase de conflictos de intereses afecta a todos los altos cargos de la medicina académica». Unos párrafos más abajo, Angell escribía: «Los médicos no deberían aceptar regalos de la industria, por modestos que sean, y deberían pagarse sus congresos y su formación continua, como es el caso en otras profesiones».

Una publicación en JAMA Oncology, de agosto de 2018, confirmaba la ausencia de declaración de CI en una tercera parte de las publicaciones de elevado impacto realizadas en el campo de la oncología. El artículo informaba asimismo de los pagos realizados a 344 oncólogos que publicaron artículos sobre fármacos anticancerosos en revistas punteras entre enero de 2016 y agosto de 2017. En total, recibieron de la industria 216 millones de dólares en concepto de becas, consultorías, acciones y conferencias. Lo dicho: los números marean.

En apariencia, Farmaindustria intenta seguir la senda estadounidense en pro de la transparencia y ha declarado haber pagado 564 millones de euros a médicos y sociedades científicas a lo largo de 2017, de los cuales casi doscientos millones habrían ido a parar directamente a los bolsillos de los médicos en forma de viajes, inscripciones a congresos y «servicios». Aunque las organizaciones médicas se resisten a que se hagan públicos los nombres de los médicos que reciben pagos de la industria, el proceso sigue adelante debido a un acuerdo de mayo de 2018 entre Farmaindustria y la Organización Médica Colegial para que los laboratorios publiquen las subvenciones a sociedades científicas y los pagos individualizados. Por primera vez disponemos ya de algunos datos al respecto gracias a una investigación de Civio publicada en eldiario.es en octubre de 2018, según la cual dieciocho médicos españoles habrían recibido más de cincuenta mil euros de una sola farmacéutica durante 2017, lo que, añadido a lo cobrado de una segunda o tercera compañía, sumaría un total de 1,6 millones de euros. Como era previsible, dos terceras partes de los listados están vinculados al tratamiento del cáncer. Llama en concreto la atención que el médico mejor pagado (98.000 euros de la compañía Bayer) sea miembro de la red de expertos de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).

EL VISITADOR MÉDICO

La inversión masiva en mercadotecnia es un fenómeno relativamente reciente. En 2012, la industria farmacéutica gastó globalmente cerca de 85.000 millones de dólares en potenciar la interacción entre médicos y representantes de laboratorios. Los gastos de marketing en el sector de la sanidad probablemente duplican los dedicados a investigación y desarrollo de nuevos productos. La mercadotecnia cubre un amplio espectro de actividades promocionales que incluyen publicidad, muestras gratuitas, el pago de honorarios, becas de investigación, comidas y regalos en especie (vuelos, restaurantes y hoteles de cuatro o cinco estrellas), así como la financiación de congresos médicos.

El trabajo de campo necesario para implementar las actividades de marketing corre a cargo de los representantes de ventas, que, en contra de lo que podía preverse décadas atrás, aún tienen una gran presencia en los hospitales y centros de asistencia primaria. Una estimación reciente calcula que hay casi medio millón de representantes contratados en la actualidad por la industria farmacéutica global. El representante de ventas goza de una gran libertad de movimientos en los centros asistenciales y accede cada vez más a zonas restringidas, como el área de quirófanos, donde algunos se pasean como Pedro por su casa supervisando el uso de sus productos y los de la competencia. Si se pregunta a los médicos si creen que la interacción con los representantes influye en sus hábitos de prescripción, la respuesta es siempre negativa, pero los datos de estudios empíricos los desmienten. Las evidencias confirman el efecto positivo que tiene la interacción entre representantes y médicos sobre el aumento de la prescripción farmacéutica y el uso de dispositivos.

Seríamos injustos si solo denunciáramos la connivencia con la industria como fuente de CI en la medicina académica. Los hay también, y considerables, ligados a la autopromoción y al prestigio profesional. Aquí la industria tiene poco que ver y los conflictos se originan a partir de actitudes personales, aunque eventualmente involucren a terceros. Si en el mundo de los internistas la cuestión gira en torno a la promoción de enfermedades y la prescripción sesgada de fármacos, en el caso de los cirujanos los CI en aras de la autopromoción tienen un protagonista aún más peligroso, el sobretratamiento, que consiste en indicar intervenciones cuando estas no son estrictamente necesarias. Los motivos por los cuales los cirujanos sobretratan a los pacientes que los consultan son de índole diversa. En los países donde los cirujanos o sus departamentos se financian de acuerdo con el número de intervenciones que realicen, el motivo del sobretratamiento está claro: aumentar los ingresos. Una financiación de este tipo se da, por ejemplo, en Italia, donde los pagos a centros sanitarios se efectúan por intervención realizada según un precio fijado para cada una de las regiones. En ese país, la tasa de intervenciones de cirugía endocrina (sobre todo cirugía del tiroides) por cada cien mil habitantes duplica la española, sin que exista diferencia alguna en la prevalencia de enfermedades de esta glándula entre ambos países. No es necesario ser más explícito.

En países con mucha medicina mutual, como Francia, Alemania o Suiza, el cirujano cobra asimismo por acto médico. Gianfranco Domenighetti, un audaz epidemiólogo suizo, se entretuvo en comparar las veces que los cirujanos indicaban una intervención en pacientes que acudían a su consulta con las indicaciones en caso de parientes o allegados con patologías similares. Pues bien, los cirujanos indicaban, por ejemplo, una extirpación de hemorroides o de útero el doble de veces en pacientes externos que en conocidos o miembros de sus familias. En países como Suecia, Reino Unido o España, donde los salarios del personal sanitario son fijos e independientes del número de actos médicos, el incentivo para sobreoperar está en aumentar el número de casos intervenidos y competir académicamente con otros cirujanos. Ello conduce, por ejemplo, a operar a pacientes con cáncer que no tienen posibilidad alguna de curarse o a pacientes asintomáticos con patologías nimias que podrían seguir un control sin problema. Si, además, el número de médicos sobrepasa las necesidades razonables de la población, las oportunidades para el sobrediagnóstico y el sobretratamiento son infinitas.

En España, el único acto incentivado que se da en el marco de la sanidad pública es la cirugía de los trasplantes, gracias a la cual los profesionales implicados (intensivistas, enfermeras, secretarias, neurocirujanos, nefrólogos) duplican e incluso triplican su sueldo a base de guardias telefónicas, captación de donantes e intervenciones quirúrgicas. Es verdad que nuestro país se encuentra a la cabeza del número de donaciones y trasplantes efectuados anualmente, pero no es menos cierto que su financiación es brutal y que ha creado una élite hospitalaria privilegiada y con CI en su actividad profesional. Existen sospechas razonables de que en España se sobreindican los trasplantes, como sugiere el hecho de que la edad de los donantes sea casi diez años superior a la media europea, lo que resulta en una mayor proporción de órganos que no se pueden aprovechar y a una menor supervivencia del injerto. En Cataluña, el 28 por ciento de los donantes tienen en la actualidad una edad superior a los setenta años. Según el director de la Organización Catalana de Trasplantes, «la tecnología permite que no haya límite de edad para ser donante». Según datos publicados en El País el 6 de junio de 2018, en España la edad media de los donantes en el año 2000 era de cincuenta y un años, y en 2017 era de sesenta. Con el fin de mantener un volumen elevado de actividad, algo que en principio resulta beneficioso para los pacientes que esperan un trasplante, se han relajado los criterios de muerte cerebral hasta una zona gris donde queda en entredicho la integridad ética. El tema es tabú dados los CI existentes en torno a la retribución del personal, la posición de España a la vanguardia mundial, el crédito político que obtiene la gestión sanitaria, las reivindicaciones de las asociaciones de pacientes y el interés de la industria en la venta de fármacos caros para evitar el rechazo. Mejor dejarlo aquí.

CONSEJOS A MÉDICOS E INVESTIGADORES

Si el lector está implicado o piensa implicarse en la investigación biomédica, especialmente si esta le acerca al ámbito industrial, quizá agradezca algunas orientaciones sobre la gestión de los conflictos de intereses. Tanto la experiencia propia como los datos empíricos apoyan algunos consejos que pueden serle útiles.

No se vincule financieramente a largo plazo. No compre acciones de la empresa con la que haya decidido trabajar; no forme parte de su nómina; no acepte retribuciones periódicas como consultor. Si interviene como tal hágase pagar por obra y no por periodos de tiempo. Si usted es responsable de una patente, cobre los royalties que le correspondan pero no la publicite.

Colabore solo si se trata de un buen producto. No se compinche con una empresa dudosa para promocionar un producto no menos dudoso. Asegúrese de que el producto por el cual es requerida su autoridad científica cubre una necesidad, está avalado por estudios convincentes antes de su introducción clínica y tiene un coste razonable.

Que la industria lo busque a usted. Es la situación óptima. Usted ha realizado una investigación solvente en su campo y la industria se fija en ella porque cree tener un producto que cubre necesidades puestas de manifiesto en sus trabajos.

No se aleje de la práctica clínica. La razón principal de la investigación biomédica y de la industria sanitaria es mejorar la salud y prevenir las enfermedades, principalmente aquellas que restan años con buena calidad de vida. Demasiada investigación se hace como modus vivendi, es autorreferencial o ha perdido el contacto con la realidad.

Resumiendo, la colaboración entre médicos, investigadores y empresas del mundo sanitario está aquí para quedarse. Lo importante es que esa colaboración sea honesta por ambas partes y ponga en valor la relación entre el coste y el beneficio clínico esperable, evitando el mercantilismo, el sobretratamiento y los beneficios exagerados debidos a productos o indicaciones terapéuticas de dudosa utilidad.

7

La publicación científica

El conocimiento es una aventura incierta que conlleva en sí misma y permanentemente el riesgo de ilusión y de error.

EDGAR MORIN

La medicina, tal como la conocemos hoy, no sería nada si no pudiéramos trazar la historia escrita de cada una de las enfermedades de las que se ocupa, de los tratamientos que se han propuesto a lo largo de los siglos y de las intervenciones quirúrgicas catalogadas, desde las más rudimentarias practicadas ya en la India prebudista hasta las más sofisticadas que se han ideado en el siglo XXI. La palabra escrita, con sus aciertos y sus errores, es la base en la que se sustenta el núcleo científico de la práctica médica y el medio a través del cual esta educa y se difunde.

La literatura médica progresa por aposición, poda y ampliación. Aposición porque los conocimientos se van superponiendo a medida que las observaciones empíricas y las experimentales descansan unas sobre otras. Leonardo dibujó por primera vez la glándula suprarrenal, Vesalio la detalló, Testut le puso caras y la resonancia magnética nos detalla la variabilidad de sus venas y arterias. Algunos de los conocimientos compilados se conservan y resisten el paso de los siglos, otros sufren un proceso de poda: la literatura científica va eliminando conceptos erróneos y los sustituye por otros más acordes con la realidad, siempre escurridiza. La teoría de que la sangre se movía en vaivén cayó frente a la teoría de la doble circulación de Harvey, y este modelo explicativo llegó para quedarse. Los miasmas del aire, causantes de la supuración de las heridas, desaparecieron cuando Pasteur descubrió las bacterias. Por ampliación entendemos que el campo de conocimiento de la medicina no ha hecho sino crecer al ritmo de la especialización clínica y de la diversificación de las ciencias básicas. De unos pocos libros médicos que se editaban en el siglo XVII hemos pasado a una producción masiva de cientos de libros y miles de artículos por año. Solo en MEDLINE, el repositorio bibliográfico de referencia para las ciencias biomédicas, hay disponibles unos veintinueve millones de referencias bibliográficas correspondientes a artículos publicados entre 1966 y 2018. Cada año se añade otro medio millón. En 2019, las revistas listadas en MEDLINE sumaron cinco mil seiscientos títulos. Es asombroso el número de revistas biomédicas que se editan. Algunos ejemplos: 148 de inmunología, 184 de biología celular, 252 de neurociencias, 140 de psiquiatría, 254 de farmacología, 211 de oncología, 199 de cirugía general, 156 de medicina interna… Y estas cifras no incluyen las revistas depredadoras, de las que nos ocuparemos más adelante.

Si bien la medicina se apoya en la literatura científica, esta se ha masificado de tal manera que cada vez resulta más difícil separar el grano de la paja. Identificar las publicaciones de mayor relevancia no es una tarea fácil. Se han propuesto métricas para cribar el aluvión de información que se genera por unidad de tiempo en función de su calidad. La que más se ha afianzado para calibrar el valor científico de una revista ha sido el factor de impacto (FI), que expresa el número de ocasiones en que artículos de una determinada revista han sido citados a lo largo de un año en otras publicaciones. Un mayor FI, índice que se revisa anualmente, significa que los artículos de esa revista son los más citados y en principio, aunque no siempre, que se encuentran entre los mejores de su especialidad. Las revistas se desviven por aumentar su FI, los autores, por publicar en las de alto FI y las instituciones científicas, por hacer saber que sus empleados publican en ellas. La revista Science denunciaba en 2017 los elevados bonus que cobran los investigadores chinos que logran publicar en revistas de alto FI; como media, las universidades chinas pagan unos 43.000 dólares al primer autor de un artículo publicado en Science o Nature, y el pago récord es de 165.000 dólares. Son circunstancias inimaginables hace una década.

Por supuesto, el FI tiene su lado oscuro. Ya se ha puesto en evidencia que pueden publicarse artículos fraudulentos en revistas de primera línea. Además, los revisores de publicaciones con alto FI son especialmente intransigentes, y a menudo manuscritos valiosos son rechazados sin una justificación científica. A continuación se enumeran algunos ejemplos de auténticas cimas de la ciencia biomédica que fueron rechazadas en prestigiosas revistas a pesar de que años después les valieran el Premio Nobel a sus autores:

Hans Krebs describió el ciclo del ácido cítrico, una serie de reacciones químicas mediante las cuales las células obtienen la energía requerida para sus funciones; su artículo fue rechazado por Nature debido a que la revista tenía muchos trabajos pendientes de publicación.

Solomon Berson y Rosalind Yalow recibieron el Premio Nobel en 1977 por descubrir el radioinmunoensayo, un método analítico que por primera vez permitía medir la concentración de hormonas que circulan en la sangre en concentraciones minúsculas. Su trabajo inicial fue rechazado por el prestigioso Journal of Clinical Investigation por «dogmático».

Kary Mullis descubrió la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés), una técnica de laboratorio decisiva para el estudio de pequeños fragmentos de ADN que revolucionó la genética, pero su trabajo fue rechazado en Science. No se hicieron públicos los motivos, pero poco después, en 1993, recibió el Premio Nobel de Química.

Resulta difícil hacerse una idea cabal del ingente capital humano y de la magnitud del aparato administrativo, publicitario y editorial que gira en torno a la literatura médica. Impresionan las cifras de un negocio que con el tiempo se ha concentrado en unas cuantas firmas multinacionales. En 2018 la editorial Wiley ingresó mil ochocientos millones de dólares y Springer-Nature, mil seiscientos millones de euros. Ese mismo año, la poderosa editorial Elsevier ganó más de novecientos millones de libras. Estas megaeditoriales trabajan con un modelo empresarial relativamente simple: los autores contribuyen con manuscritos, por los que no reciben remuneración alguna, y preparan ellos mismos los correspondientes PDF en programas informáticos ad hoc que les proveen las propias editoriales. Aquellos deben cumplir estrictamente las exigentes e inacabables instrucciones que elaboran las editoriales para aliviar su carga de trabajo o, de lo contrario, el manuscrito es rechazado a vuelta de correo. Las instituciones suscritas a las revistas (universidades, hospitales, centros de investigación) reciben elevadas facturas y los lectores pagan a su vez por cada descarga. Richard Smith, que fue editor del British Medical Journal, lo expresó de forma muy sincera: «El negocio de la publicación médica es corrupto porque sus propietarios ganan dinero restringiendo el acceso a la investigación relevante, la mayor parte de la cual se financia con dinero público».

Este capítulo se adentra en el tortuoso itinerario que sigue una publicación médica, desde el teclado del ordenador de un científico ansioso por comunicar sus hallazgos hasta la pantalla del lector que, por unos cuarenta euros, descarga el PDF que la editorial le vende.

PUBLICAR O PERECER

En los años setenta se popularizó entre los investigadores del campo de la medicina el lema publish or perish («publica o perece»). En resumen, si quieres ascender en la universidad o bien optar a puestos de mayor responsabilidad y salario en la jerarquía hospitalaria, debes publicar o, de lo contrario, perecerás en el campo de batalla de la competitividad académica. Por esos mismos años, estudiosos de los mecanismos de ascensión universitaria en Estados Unidos llegaron a fijar en cinco publicaciones al año la media de papers necesaria para la promoción a profesor asociado (lo que, traducido a la universidad española, consideraríamos una titularidad) y en siete la necesaria para alcanzar una cátedra. A finales de los años ochenta, los médicos promocionados en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore habían publicado el doble de artículos que los no promocionados. Desde entonces, la vida académica padece un furor editorial que, si por una parte ha representado un estímulo para la investigación, por otra ha tenido una dinámica letal sobre los intereses de los médicos con vocación académica, obligándolos a la escritura forzada —a menudo irrelevante— y a distanciarse de sus obligaciones clínicas y docentes.

Entre la presión por publicar nacida en los años setenta y la que se mantiene en los años que corren existen similitudes, pero también notables diferencias. El contexto cultural no ha cambiado sensiblemente y el fraude motivado por la presión académica y económica aún es una realidad. Las revistas que por entonces marcaban la pauta siguen siendo en la actualidad las más cotizadas. Los responsables de la promoción académica y asistencial todavía valoran de manera notable la producción científica en detrimento de la dedicación de los candidatos a la enseñanza o a la práctica clínica, que no poseen métricas para competir con el FI. Sin embargo, existen algunas diferencias interesantes que han originado neologismos de reciente aparición y, como siempre, el lenguaje dice más de lo que se cree. La paperofilia académica ha impactado negativamente en la relevancia de la investigación. Los investigadores «rebanan» sus publicaciones (slicing) de manera que un solo estudio resulte en varios artículos. Hay autores que publican dos o más veces artículos similares y otros que ven como sus artículos son retirados de la circulación por errores groseros o fraude. Hay artículos fraudulentos, condenados por la comunidad científica, que no han sido retirados de las publicaciones en las que aparecieron (zombie papers) y científicos deshonrados que siguen publicando a pesar de su descrédito (zombie scientists). Las malas maneras en la publicación científica contemporánea están en el origen de una respetada web, Retraction Watch, cuya misión es la de velar por la integridad de la ciencia y detectar las diversas modalidades del fraude editorial. Últimamente está muy ocupada.

EL PODER DE LOS REVISORES ANÓNIMOS

Cuando se envía un manuscrito a una revista con vistas a su posible publicación, los editores se sirven de expertos en el tema para que emitan un juicio sobre el trabajo y ayuden al comité editorial a decidir si tiene o no méritos suficientes para ser publicado. Dichos expertos reciben el manuscrito original y remiten un comentario crítico del que se valdrá el editor para tomar una decisión sobre si rechazar el artículo o publicarlo; en este último caso se suelen solicitar modificaciones del original de acuerdo con las sugerencias de los revisores. Este proceso se conoce como revisión por pares, se ejerce sin remuneración alguna en pro de la ciencia y es el estándar de valoración científica más empleado y consensuado en la actualidad. Por regla general, el revisor conoce la procedencia del manuscrito, pero los autores nunca se enteran de la identidad de quienes juzgan su trabajo. Algunas revistas solicitan a los autores que propongan revisores o vetos, pero estos nunca llegarán a saber a ciencia cierta si los editores han hecho o no caso de sus peticiones.

En principio, este método de enjuiciamiento parece justo. Si las críticas que acompañan a un rechazo o aconsejan modificaciones o aclaraciones en el texto original son razonables, el autor tendrá la oportunidad de mejorar su manuscrito. Pero el lector intuye fácilmente dónde están los puntos débiles del método de revisión por pares y, si los traemos a colación en este capítulo, es porque las voces críticas que cuestionan este sistema son cada vez más numerosas.

Los revisores están en una posición de privilegio. Tienen poder sobre los autores y, como en cualquier otro escenario de poder, pueden ejercerlo con honestidad, libres de conflictos de intereses, o bien abusando de su posición. ¿Por qué motivos un experto puede infringir la ética del proceso de revisión?

El autor presenta datos que contradicen la opinión del revisor (y sus publicaciones previas), y la difusión del artículo pondría en entredicho su liderazgo científico.

El revisor carece de tiempo y de conocimientos suficientes para juzgar el manuscrito, pero en lugar de rechazar la revisión y sugerir un colega alternativo, lo despacha sin apenas mirárselo porque, en su campo, ¿quién va a escribir algo mejor que él mismo?

Las tesis del manuscrito que tiene entre manos pueden perjudicar alguna de sus patentes o de sus vínculos con la industria y ve al autor como un rival en la competitiva arena de las prebendas.

El autor se anticipa al experto en la publicación de algún hallazgo novedoso.

Sé de lo que hablo por propia experiencia. A principios de los años ochenta, nuestro grupo de investigación del Hospital de Bellvitge demostró más allá de toda duda que, en contra de la opinión vigente entre los expertos globales, una buena parte de las infecciones ocasionadas por los catéteres que se introducen en las venas para administrar sueros se origina en el interior de estos y no en la superficie externa, en contacto con la piel. Esta observación implicaba un cambio disruptivo de las estrategias en boga para prevenir y tratar este tipo de infecciones hospitalarias. Miles de pacientes se habrían beneficiado mucho antes si nuestra publicación hubiera aparecido pronto y en una revista de amplia difusión. Pero no fue así. El manuscrito recibió críticas despectivas y poco informadas por parte de supuestos expertos que habían labrado su carrera defendiendo el origen externo de estas infecciones, algunos de ellos propietarios de patentes que el tiempo revelaría inútiles, y tardó tres años en ser publicado en una revista de segunda línea.

Esta clase de conflicto de intereses es uno de los obstáculos más serios a los que se enfrenta en la actualidad el método de revisión por pares; muchos revisores son más bien guardianes del dogma o de su propia opinión que científicos abiertos a nuevos puntos de vista. Por eso un manuscrito rechazado nunca ha de ser motivo de desánimo para el investigador si este está convencido de que aporta información nueva, honesta y útil. Si es así, no debe preocuparse: tarde o temprano encontrará su lugar en el mundo.

Es fácil decirlo, pero seamos sinceros: no hay nada más decepcionante para un académico que el descarte de un artículo en el que se ha trabajado durante meses, más aún si la decisión se basa en comentarios desinformados y erróneos. Sin embargo, sucede, y duele cuando se trata de una decisión injusta. Muchos revisores no se toman su trabajo en serio. Andan atareados, cortos de tiempo y más preocupados por su patrimonio y su promoción como líderes de opinión que comprometidos con una labor desinteresada. Para muchos, tener otro manuscrito sobre la mesa resulta más bien un estorbo que acabarán despachando al cabo de cinco o seis semanas —para intranquilidad del impaciente autor— tras una lectura superficial y unas pocas líneas despectivas que, a menudo, denotan que ni se han enterado de su contenido.

Hay quien ha franqueado la barrera del sistema de revisión por pares gracias a un nuevo e ingenioso tipo de fraude. En 2015, la editorial Springer retiró sesenta y cuatro artículos publicados en diez de sus revistas al descubrir que los informes de los revisores que los habían juzgado positivamente eran fraudulentos. El arquitecto de esta innovación perversa fue Hyung-in Moon, un investigador surcoreano de plantas medicinales que ideó un método tramposo de revisión aprovechando los agujeros de seguridad del ciberespacio. Al enviar un manuscrito, siguiendo las instrucciones que dan las editoriales, sugería nombres de revisores inexistentes cuyos correos electrónicos correspondían a cuentas del propio Moon o de sus colaboradores. Cuando los informes llegaban a la editorial eran todos ellos, por descontado, favorables. Moon acabó confesando y veintiocho de sus artículos ya publicados fueron retirados de la circulación. Peter Chen, ingeniero de la Universidad Nacional de Taiwan, creó un círculo de citas y revisores con más de ciento treinta direcciones de correo electrónico falsas. No es casualidad que sean China y Corea del Sur los primeros países que aparecen señalados en este tipo de fraude informático; su avidez y prisa por entrar en el circuito académico internacional son legendarias y no afectan solo a la ciencia, sino en general a su cultura y a su industria. Son países muy afectados de tecnolatría, lo cual compromete seriamente la ética profesional. En 2016, más de seiscientos productos chinos fueron retirados del mercado europeo por peligrosos. Un reciente artículo publicado en el New England Journal of Medicine acusa no solo a los investigadores, sino también a las agencias —principalmente chinas—, cuyo negocio consiste en vender ayuda a los autores para la redacción de artículos, así como en preparar y vender comentarios favorables escritos por revisores falsos. El artículo concluye con una crítica a la cultura vigente: «El problema reside en la perversa incentivación de la publicación científica. Mientras los autores sean compensados por publicar muchos artículos y los editores por publicarlos con celeridad, se inventarán nuevas triquiñuelas para burlar el sistema tradicional de publicación más rápidamente que los controles que pongamos para limitar el fraude».

EL DECLIVE DE LAS REVISTAS DE MARCA

Richard Smith es el autor de The Trouble with Medical Journals, un libro en el que el lector interesado puede informarse con más detalle sobre la difícil situación en que se encuentra la edición biomédica. Resumiendo, las cabeceras de marca que miran con preocupación su decreciente credibilidad reconocen que su crisis es consecuencia de una constelación de factores a los que no son ajenas: el cuestionamiento del sistema de la revisión por pares, el rechazo de más del 85 por ciento de los manuscritos que reciben, la drástica disminución de las suscripciones de particulares, la proliferación de autores fantasma, las publicaciones fraudulentas, los conflictos de intereses con la industria y las descargas de PDF en webs pirata. Las revistas más señeras han reaccionado frente a la amenaza que planea sobre el negocio editorial. La marca Lancet, por ejemplo, se ha ampliado hacia las especialidades más productivas con spin-offs como Lancet Oncology, Lancet Respiratory Medicine o Lancet Diabetes, lo que le permite colocar artículos de subespecialidades médicas sin dañar su cabecera madre y contratar más publicidad. La marca Journal of the American Medical Association (JAMA) ha seguido una senda similar. El British Journal of Surgery (BJS), la mejor revista de cirugía general europea y la tercera en el mundo, ha abierto hace poco un canal online (BJS Open) en el que invita a publicar a aquellos autores cuyos manuscritos han sido rechazados por la cabecera histórica pero que, a juicio de los redactores, tienen suficientes méritos, al módico precio de unas mil quinientas libras («pero en su caso lo dejaríamos en mil»). Como miembro del consejo del BJS, cuando se puso por primera vez sobre la mesa la idea de abrir un canal de pago, fui testigo de la presión ejercida por la editorial Wiley sobre los directores científicos de la revista para abrir la marca a manuscritos rechazados en la cabecera principal cuyos autores aceptasen pagar por publicar.

Las empresas farmacéuticas, siempre atentas a los puntos débiles de la cultura científica, pagan generosos emolumentos a las editoriales para que los artículos de su conveniencia puedan ser descargados de manera gratuita o para producir suplementos a repartir entre su clientela. Claro que eso tiene sus peligros: el New England Journal of Medicine se embolsó unos setecientos mil dólares por casi un millón de separatas que vendió a Merck de un artículo que luego fue retirado porque los autores ocultaron los graves efectos secundarios de Vioxx, un antiinflamatorio «revolucionario» que, según la FDA, causó la muerte a veintisiete mil pacientes y, según fuentes menos interesadas, a hasta cien mil. El artículo fue retirado, en efecto, pero la revista no devolvió el dinero a la compañía farmacéutica. Los conflictos de intereses también implican a las grandes editoriales y a los comités de redacción, que son los que seleccionan los artículos publicables. Basta señalar que en Estados Unidos dos tercios de los médicos que componen los comités editoriales de las revistas situadas en el primer cuartil por su FI —la mayoría de ellos académicos—, reciben honorarios de las farmacéuticas por consultorías y otros servicios.

Tanto Richard Smith como Richard Horton, este último redactor jefe de The Lancet, como Jerome Kassirer, exredactor jefe del New England Journal of Medicine (1979-1999), han escrito palabras durísimas contra la mercantilización de la publicación biomédica. Smith, en 2005: «¿Cómo podemos evitar que las revistas médicas sean una extensión de los departamentos de marketing de la industria farmacéutica?». Horton en 2004: «Las revistas médicas se han convertido en operaciones de lavado de información para la industria farmacéutica». Y Kassirer en 2017: «Casi toda la medicina académica tiene un serio problema. Los académicos han reforzado sus lazos con la industria y en muchos casos la codicia ha superado el papel curador de los médicos».

Ciertamente no son tiempos fáciles para los editores al viejo estilo. Algunos han sufrido ya las iras de los propietarios de revistas por haberse mostrado reacios a la publicación de pago, a la externalización de servicios o a crear spin-offs, o por poner barreras a la influencia de la industria. Jerome Kassirer, George Lundberg (JAMA), Stephen Leeder (Medical Journal of Australia), Annette Katelaris (Medical Journal of Australia), John Hoey (Canadian Medical Association Journal) o John Fletcher (Canadian Medical Association Journal) son algunos de los prestigiosos redactores despedidos en las últimas dos décadas.

Por si los problemas que afligen a la publicación médica tradicional fueran pocos, los últimos años han sido testigos de la proliferación de centros de investigación biomédica en países con economías emergentes, principalmente Brasil, China, Corea del Sur e India, lo cual ha incrementado de tal manera la producción científica que las cabeceras históricas no han tenido más remedio que filtrar con mayor rigor los manuscritos, dejando huérfanos a miles de ellos. Además, la digitalización de las publicaciones ha facilitado la multiplicación de revistas online de acceso libre que cobran a los autores por publicar. Algunas son serias; otras, la inmensa mayoría, no son más que bits basura que contaminan la red. Conozcamos su historia.

UN PREMIO NOBEL ALZA LA VOZ

Una de las críticas más aceradas contra las mejores revistas de investigación biomédica llegó de la mano de Randy Schekman, premio Nobel de Medicina o Fisiología de 2013. En un artículo publicado en The Guardian en diciembre de 2013 y reproducido por El País bajo el título «Por qué revistas como Nature, Science, y Cell hacen daño a la ciencia», Schekman lanzó una diatriba contra las principales publicaciones acusándolas de incentivar la investigación irrelevante, de ofrecer las primas de su elevado FI para conseguir éxitos editoriales y de tiranizar a los científicos. Traduzco algunos de sus párrafos más contundentes:

Sabemos lo que han hecho los incentivos malévolos a las finanzas y a los bancos. Los incentivos que se les ofrecen a mis colegas de profesión no son primas, sino la compensación profesional que supone publicar en revistas de prestigio, principalmente en Nature, Cell y Science. Se supone que estas revistas de lujo son el paradigma de la calidad […], aunque su reputación es solo parte de la verdad: publican artículos excelentes, pero no solo publican esta clase de artículos ni son las únicas que los publican. […] Sus redactores aceptan manuscritos que tendrán repercusión porque tratan temas atractivos o presentan controversias ficticias […] mientras desincentivan los estudios que tratan de reproducir observaciones previas. […] Estas prácticas aumentan la cantidad de artículos que deben ser retirados por fraudulentos.

Las revistas gratuitas de acceso abierto abren nuevas perspectivas porque no venden suscripciones caras […] y aceptan todos los manuscritos que reúnan los estándares de calidad requeridos sin necesidad de recortarlos ni restringirlos.

Las universidades y los organismos que financian la investigación no deben juzgar los artículos por las revistas en las que se publican, sino por la calidad de la ciencia. Nunca más publicaré en estas revistas de lujo y animo a mis colegas a que hagan lo mismo.

Lo que sorprendió de las opiniones de Schekman, más que sus críticas a la casta editorial, fue su defensa de las revistas de acceso abierto en las que él había decidido publicar en el futuro, animando a sus colegas a hacer lo mismo. ¿Qué son estas revistas de acceso abierto sobre las que opinaba favorablemente el Nobel Schekman?

ARTÍCULOS GRATIS: ¿QUIÉN PAGA?

Desde hace unos años, los que habitamos el mundo académico recibimos a diario decenas de correos electrónicos basura invitándonos a remitir un manuscrito a revistas digitales, cuando no a incorporarnos a su comité editorial. Suelen ir encabezados con una frase elogiosa hacia alguna de nuestras publicaciones recientes, del estilo «estamos impresionados por…», «nos ha llamado mucho la atención su artículo X» o «hemos leído con detenimiento su interesante Z», y a continuación solicitan nuestra colaboración para ya mismo porque, justamente, necesitan un artículo para completar su próximo número. Se trata de revistas que nacen y se reproducen de forma salvaje en el ciberespacio, publicitándose con títulos plagiarios copiados con ligeras modificaciones de los de las publicaciones veteranas. La mayoría de estas revistas digitales publican basura en un inglés impresentable. Algunas, pocas, han conseguido colocarse entre los títulos más codiciados e incluso han sido alabadas por un premio Nobel. Sin embargo, la mayor parte pertenecen a negociantes oportunistas que han visto una ocasión de oro en los miles de manuscritos rechazados que, cual pollo descabezado, se mueven con desesperación, sin un rumbo fijo, hasta encontrar un espacio donde ver la luz, aun a costa de pagar una buena cantidad de dinero. La publicación masiva de artículos infumables subidos a la red desde un ordenador personal localizado en un apartamento de Extremo Oriente, New Jersey o Bombay crea una enorme confusión entre los lectores menos duchos. Estas pseudorrevistas de acceso abierto, que solo persiguen el negocio a expensas de autores noveles y desorientados pero no necesariamente escasos de recursos, recibieron de Jeffrey Beall la calificación de predatory journals («revistas depredadoras»). Un censo realizado por un grupo finlandés, preocupado por la marea de basura escrita que no cesa de subir, reveló que entre 2010 y 2014 estuvieron activos unos ocho mil predatory journals, que tan solo en 2014 publicaron cuatrocientos veinte mil artículos, de los cuales setenta mil pertenecían al área biomédica. Tres cuartas partes de los autores pertenecían a India (35 por ciento), Asia (26 por ciento) o África (16 por ciento) y pagaban una media de 178 dólares por artículos que eran publicados entre dos y tres meses después de ser recibidos.

Cuando Schekman opinaba a favor de las revistas online de pago, se refería a unas pocas de ellas que destacaron ya desde sus comienzos a principios de este siglo por su transparencia, sus revisiones razonables, su celeridad en publicar y por ceder el copyright a los autores. Fueron cabeceras innovadoras que vieron un nicho claro de mercado en el declive de los títulos tradicionales, pero que mantuvieron el rigor científico. Nos referimos a las más emblemáticas, BioMed Central (BMC) y PLOS ONE. BioMed Central fue pionera en el acceso abierto (año 1999) y en su página web se jacta de «haber cambiado el mundo de la publicación académica, haciendo accesible la investigación de calidad y creando un modelo sostenible». La revista pertenece a Springer Nature y cuenta con una colección de trescientos títulos de descarga gratuita. La correspondiente a medicina tiene un buen FI. BioMed Central, que cobra 2.395 euros por artículo publicado, ha introducido una modificación sustancial en el sistema de revisión por pares: los autores saben cuáles han sido los expertos que han juzgado sus manuscritos. PLOS ONE data de 2012 y se define como una «organización que publica sin ánimo de lucro, innovadora y de apoyo a los autores». De todas maneras, si un trabajo es aceptado en PLOS Medicine, el autor pagará tres mil dólares, el costo más alto de las diversas revistas que componen la colección. En su página web, PLOS «no considera que el factor de impacto sea una métrica útil para calibrar la relevancia de los artículos y no lo promociona». Su mensaje es claro: «No me importa tanto su opinión como su coherencia». Es un modelo que parece gustar a los científicos y económicamente está funcionando bien.

El prestigio de las revistas online pende de un hilo. En efecto, cuando un autor paga por ver su artículo publicado, enseguida surgen las sospechas de si el comité editorial tiene la manga ancha y la revista en cuestión es un coladero porque, a fin de cuentas, ha de ganar dinero. Es una sospecha difícil de obviar.

LAS GUÍAS CLÍNICAS

En vista del tortuoso derrotero que ha tomado la publicación científica, se han alzado voces para que la información de relevancia llegue de forma precisa hasta las trincheras de la práctica clínica. El médico está desorientado y clama por que alguien ponga orden. En Reino Unido, se calcula que un consultant —médico de plantilla en la medicina pública— dedica tan solo una hora semanal a leer artículos científicos, lo cual implica que debería disponer de una literatura sintética y sustanciosa. Se han lanzado diversas iniciativas, algunas más acertadas que otras, para paliar la desinformación generada por la literatura masiva.

Las guías clínicas tuvieron su momento de gloria poco después de que David Sackett propusiera que la toma de decisiones en medicina clínica se basara en las mejores evidencias científicas disponibles en cada momento: un intento valioso de acercar la medicina a la ciencia obviando las interferencias «culturales». Este fue el principio que orientó al movimiento ideológico denominado «medicina basada en la evidencia», que floreció a finales del siglo pasado; una iniciativa que buscaba construir un puente entre el abordaje radicalmente científico de la patología y las dificultades logísticas y culturales de aplicarlo a la cabecera del enfermo. Sus impulsores no tardaron en advertir que la toma de decisiones clínicas es un proceso mucho más complejo que el que supone leer unos artículos no siempre fiables y aplicarlos al día siguiente en la consulta o en el quirófano. Para llegar a un acuerdo entre la exigencia metodológica y la complejidad de la vida real surgieron las guías clínicas, orientadas hacia patologías concretas de alta prevalencia. Las guías son textos prolijos en los que se detallan los ítems más relevantes para la enfermedad a la que está dedicada a la vez que promueven tratamientos de acuerdo con la mejor ciencia publicada. Han representado un avance en la sistematización del conocimiento aplicable a los procesos clínicos y muchas de ellas pueden considerarse referentes obligados. Pero su lado oscuro no es menor. ¿Quién elige a los expertos que van a redactar la guía? ¿Se les paga? ¿Quién lo hace? ¿Ocultan conflictos de intereses? ¿Cómo influyen en las guías los valores culturales de sus países de origen? ¿Cada cuánto se vuelven obsoletas?

Años después de su implementación, es lícita y conveniente la crítica razonada de la posición en que se encuentran las guías clínicas, al menos aquellas publicadas hasta la fecha. Destaquemos un argumento sustancial a favor de la prudencia: la mayor parte de las guías clínicas han sido financiadas por la industria y algunas son responsables de la promoción de enfermedades por manipulación de los rangos de normalidad. Los integrantes de los comités de redacción con frecuencia están vinculados a compañías farmacéuticas cuyos productos son incorporados con mayor o menor énfasis a las guías; pueden tener opiniones sesgadas y no adherirse estrictamente a las evidencias. En una revisión reciente de dieciséis guías clínicas de enfermedades de alta prevalencia, la proporción media de panelistas redactores con conflictos de intereses fue del 75 por ciento.

Está claro que no todos los expertos interpretan las evidencias científicas de la misma manera. ¿Quién se responsabiliza de que la redacción sea lo más neutra posible? Luego está el origen geográfico y social. En el campo del cáncer de tiroides, por ejemplo, hay por lo menos diez guías clínicas diferentes. Unas llevan el marchamo de las sociedades científicas promotoras: la Asociación Estadounidense de Tiroides, la Sociedad Japonesa de Cirujanos de Tiroides o la Asociación Británica de Cirujanos Endocrinos y de Tiroides. Otras son de tipo socionacional: francesas, españolas, italianas, alemanas, croatas y demás, cada una de ellas con sus matices comerciales, sus tradiciones culturales y sus pretensiones de liderazgo. En el ámbito de la psiquiatría, a diciembre de 2007 se habían contabilizado hasta cuatrocientas guías clínicas sobre la depresión.

Aparte de los conflictos de intereses y de sus condicionamientos geográficos, las guías tienen otro punto débil: como suelen tener una gran difusión, si alguna de sus recomendaciones resulta peligrosa, el mal que causan puede alcanzar una magnitud insospechada en un corto periodo de tiempo. La Sociedad Europea de Cardiología recomendó en su momento el tratamiento con betabloqueantes —unos fármacos que reducen la frecuencia cardiaca— para los pacientes con enfermedades cardiovasculares que debían ser operados por cualquier otra causa (prótesis articulares, cáncer digestivo, resecciones de pulmón). Cuando expertos independientes examinaron las pruebas que se aducían a favor de dichos fármacos, descubrieron que la información se había presentado de forma sesgada y que en realidad los betabloqueantes incrementaban casi un 30 por ciento la mortalidad posoperatoria. Larry Husten, un periodista británico que siguió de cerca este episodio de iatrogenia masiva, cifró en hasta ochocientas mil las muertes que podrían haber provocado los betabloqueantes perioperatorios en toda Europa durante el tiempo que estas guías estuvieron vigentes.

Finalmente, hay que señalar que las guías han tenido un efecto disuasorio sobre la lectura y el estudio. Muchos colectivos médicos las han adoptado como textos inviolables a los que hay que recurrir de manera dogmática, lo cual desincentiva el espíritu crítico consustancial al progreso científico. Existe demasiado seguidismo ciego a las opiniones y planteamientos de muchas de las guías existentes.

Con objeto de paliar los inconvenientes citados, el Instituto de Medicina de Estados Unidos redactó un informe de trescientas páginas (¡!) en el que se daban instrucciones precisas para la correcta redacción de guías clínicas, pero las aparecidas una vez publicada esta gesta literaria no la tuvieron en cuenta. En cualquier caso, cuando hay que dar instrucciones que ocupan un libro entero a expertos y académicos, mal asunto.

METANÁLISIS

La ciencia se mueve en el terreno que le es propio: la incertidumbre y la pesquisa. Pero en medicina la indecisión cuesta vidas. Para dotar de la mejor base racional a las decisiones terapéuticas, en los años sesenta se introdujeron los ensayos clínicos aleatorizados, que utilizan la estadística comparativa para averiguar si grupos similares de pacientes tratados de forma diversa presentan una misma o diferente evolución clínica. Los ensayos clínicos parten de un escenario de duda —si no, no estarían éticamente justificados— para alcanzar idealmente otro de certeza. Ahora bien, despejar las dudas no siempre resulta fácil. A menudo, una vez acabados, los ensayos clínicos regresan a la casilla de partida, es decir, no son concluyentes. Las diferencias halladas fueron menores de lo esperado, o se reclutaron pocos pacientes para el estudio, o la estadística no fue del agrado de los expertos, o las características de los pacientes incluidos no quedaron bien definidas en el momento de diseñar el estudio, o la interpretación de los datos fue incorrecta. Hay muchos motivos por los cuales un ensayo aleatorizado puede acabar sin una conclusión firme. Una de sus limitaciones mayores es el «bajo poder del ensayo», expresión que indica que no se ha podido probar la superioridad de A sobre B (o viceversa) porque el número de pacientes incluidos fue insuficiente. Para soslayar este problema, la alternativa que nos proporciona el metanálisis es la de sumar todos los ensayos aleatorizados que se han publicado comparando A con B y refundirlos en un solo análisis.

Retomemos el ejemplo del tratamiento con betabloqueantes para cirugía no cardiaca. Las recomendaciones de las guías europeas deberían haberse basado en los estudios comparativos previamente publicados, pero no fue así. El dirigente del proyecto revisó de forma sesgada las evidencias disponibles y actuó motivado por intereses personales. Cuando se levantaron sospechas sobre los conflictos de intereses encubiertos en las guías de la Sociedad Europea de Cardiología, un grupo de investigadores independientes realizó un metanálisis sumando los ensayos clínicos publicados hasta la fecha sobre el tema. La suma de los pacientes incluidos en los ensayos previos dio 10.529, de los cuales 291 fallecieron en el posoperatorio: el 2,4 por ciento en el grupo control frente al 3,1 por ciento en el grupo tratado con betabloqueantes, una diferencia de mortalidad del 27 por ciento en contra del grupo tratado. De acuerdo, la diferencia no es abismal y nos acercamos a conclusiones próximas a la corrupción alfa, pero aquí se cuentan muertos, no dosis de fármaco o días de ingreso en el hospital. Además, lo que el metanálisis demuestra con seguridad es que los betabloqueantes no proporcionaron mejores resultados. La recomendación de la Sociedad Europea de Cardiología fue retirada, aunque ya era demasiado tarde para muchos pacientes.

REVISIONES DE LA LITERATURA

Otro tipo de trabajo de síntesis que busca reunir las mejores evidencias científicas es la llamada «revisión de la literatura», basada en la recopilación y el enjuiciamiento riguroso de los artículos que han sido previamente publicados sobre la cuestión que nos interesa. Especial interés tienen las llamadas «revisiones sistemáticas», que se realizan con criterios de enjuiciamiento estrictos. Por ejemplo, se consideran solo aquellos estudios con más de X pacientes y se dejan de lado otros por poco exigentes; o se identifican sesgos o conflictos de intereses que puedan haber influido en las conclusiones que han defendido los autores. El prestigio, la calidad y la credibilidad de las revisiones sistemáticas se basan en que hayan sido redactadas por expertos independientes que no hayan participado en los estudios que se enjuician ni tengan vínculos con la industria. El grupo de estudiosos más respetable en esta área de la literatura biomédica trabaja bajo el auspicio de la Cochrane Foundation, una institución sin ánimo de lucro cuya labor de clarificación científica en el campo de la medicina está particularmente bien valorada. Las revisiones Cochrane se llevan a cabo siguiendo un manual de instrucciones detallado y emplean un software especializado que los autores deben utilizar para conseguir la «denominación de origen». En el repositorio Cochrane Database of Systematic Reviews se pueden consultar más de ocho mil revisiones de buena calidad. Si algún lector desea buscar en la red información veraz sobre sus problemas de salud, esta es la mejor web que puede consultar. Además, se ofrecen resúmenes de cada una las revisiones en un lenguaje apto para legos en medicina. Algunos ejemplos de revisiones con el sello Cochrane dan una idea de qué tipo de cuestiones enjuicia:

No queda probado que los extractos de muérdago mejoren la supervivencia o la calidad de vida de los pacientes con cáncer.

El cáncer de próstata localizado no parece tener mayor supervivencia si se opera (prostatectomía radical) o se sigue al paciente con una vigilancia activa. La prostatectomía tiene más efectos secundarios.

La evolución posoperatoria y la supervivencia del cáncer de colon son mejores si las intervenciones las realizan cirujanos especializados que operan a menudo este tipo de tumor.

El tratamiento hormonal no previene el infarto en mujeres posmenopáusicas y aumenta el riesgo de ictus y embolia pulmonar.

Los síntomas iniciales de la enfermedad de Alzheimer no se benefician de tratamiento farmacológico.

METACIENCIA

La publicación científica, al menos en lo que al área médica se refiere, es un enredo poliédrico. Los autores ansían publicar, y hacerlo en buenas revistas sin tener que pagar. Los revisores andan muy atareados, tienen sus conflictos de intereses y se refugian en el anonimato. Las nuevas revistas abiertas online hacen crecer su negocio a costa de los autores. Las publicaciones tradicionales recurren a la connivencia con la industria o de las marcas blancas. Las farmacéuticas proveen de «negros», apuntan a revistas de perfil elevado y subvencionan las descargas gratuitas de los documentos afines. Las instituciones quieren brillar y que su gente publique con un FI por las nubes, y los financiadores de la investigación desean ver el producto escrito de su inversión. Y todos, cada uno por motivos diferentes, quieren que su artículo tenga la máxima difusión.

La inestabilidad del sistema está garantizada a años vista. Por eso aparece una nueva disciplina cuyo objetivo es entender primero, y controlar después, el desorden que perjudica seriamente a la credibilidad de la publicación científica. Se trata de la metaciencia, una actividad intelectual higiénica que consiste en reflexionar sobre los condicionantes culturales e ideológicos de la ciencia tal como se practica hoy en día, teniendo como foco principal la calidad y utilidad de la investigación y de las publicaciones resultantes. También comprende el estudio del fraude, del plagio, de la relevancia y del coste-beneficio, es decir, la relación existente entre las inversiones en becas y ayudas a la investigación y lo que esta ofrece a cambio en términos de mejora de la salud, calidad de vida o equidad de acceso a la asistencia médica. Trata asimismo de introducir claridad en conceptos que se emplean de manera descuidada en la literatura, como «causalidad», «riesgo», «diferencia significativa» o «probabilidad», todos ellos fuente inagotable de confusión en el discurso simplificador de la ciencia. Ya se publican anualmente cerca de unos dos mil artículos científicos sobre la ciencia, y el interés por la metaciencia aumenta. ¿Por qué?

Una primera razón obedece al trance por el que atraviesan las publicaciones científicas, cada vez más masificadas y más sospechosas de fraude o incentivación indecorosa. Otra es minimizar el derroche de recursos supuestamente destinados a la investigación que van a parar a los aparatos administrativos, dietas y reuniones en ciudades atractivas. La metaciencia tiene también razón de existir a causa de otro tipo de dispendio: la incompetencia de los investigadores a la hora de diseñar un proyecto, analizar de manera correcta los datos obtenidos y alcanzar una publicación decente; problemas, pues, de método. Por último, la reflexión sobre la ciencia tiene más sentido que nunca en el seno de una cultura tecnólatra, que por un lado trata de colonizar Marte y, por otro, no consigue erradicar el hambre, las plagas, la superpoblación o el cambio climático. ¿Está hoy la ciencia realmente al servicio del progreso social o más bien se ha convertido en el pilar que mejor sustenta un capitalismo agresivo con la excusa de alargar la vida a los más ricos? ¿Puede la metaciencia desmentir al transhumanismo y relativizar la tecnoutopía?

La metaciencia nace más cerca del pensamiento científico que de la reflexión filosófica, aunque nada entre ambas aguas. En buena parte han sido los propios científicos los que, en vista de la deriva incierta de la investigación contemporánea, han puesto el grito en el cielo, advirtiendo de los riesgos que corremos en un entorno cultural que amenaza tanto la integridad de la ciencia como su conciencia social.

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Innovación: progreso y trampas

Los «novedosos» apedrean a los originales.

ANTONIO MACHADO

La regulación del ejercicio de la medicina data de muy antiguo. En la necrópolis de Saqqara, en la Menfis egipcia, una leyenda esculpida en piedra definía algunas reglas éticas que atañían a la profesión: el lugar propicio para la instalación de los centros de cuidados, la supervisión de estos y del médico, la estimación de su rendimiento e incluso las acciones disciplinarias. Los médicos egipcios, estrictamente jerarquizados bajo la autoridad del médico de cabecera del faraón, no tenían permitido emplear métodos terapéuticos ajenos a la ortodoxia; solo podían utilizar aquellos que definía la autoridad de los tratados clásicos, y si así lo hacían quedaban libres de todo reproche, aunque los resultados obtenidos no fueran buenos. Este argumento ético legal se ha mantenido hasta nuestros días, en los que los jueces suelen apelar a la lex artis, es decir, a la práctica reconocida como más correcta y habitual cuando juzgan casos de negligencia médica.

Obviamente, una adhesión férrea a las prácticas históricas conduce al estancamiento de los conocimientos y supone una barrera para el progreso de la profesión. Por ello, si bien se reconoce la lex artis como guía principal de la práctica clínica, la medicina moderna ha definido el marco ético y legal dentro del que se pueden ensayar nuevos métodos terapéuticos, como se plasmó en la Declaración de Helsinki (junio de 1964 y enmiendas sucesivas), redactada con el ánimo de preservar la integridad física y moral de los pacientes sometidos a innovaciones terapéuticas. Cabe recordar que, bajo el régimen nazi, se realizaron vivisecciones y ensayos terapéuticos y eugenésicos escalofriantes que obligaron a un acuerdo que regulara la innovación en el campo de la medicina.

La presión innovadora vinculada a la fascinación tecnológica es tal que pone hoy en peligro el cumplimiento de la Declaración de Helsinki. La exigencia de resultados clínicos inmediatos, las inversiones billonarias en salud, el apremio para curar el cáncer o para hacer la cirugía más confortable mediante maniobras más arriesgadas y costosas, están minando las bases éticas de la innovación sanitaria, tanto en la comercialización de nuevos fármacos como en procedimientos diagnósticos o intervenciones quirúrgicas. De esto trata el presente capítulo.

EL INCREÍBLE CASO DEL DOCTOR MACCHIARINI

Paolo Macchiarini (Basilea, 1955) es un cirujano torácico que ha dedicado su vida a la construcción fabulatoria de un currículo de impacto, basado en medias verdades y absolutas mentiras. Lo que resulta difícil de comprender en su historia —o no tanto— es cómo Macchiarini acabó convirtiéndose en una prima donna de la cirugía y en una celebrity social. Su peripecia es representativa del encandilamiento de nuestras élites desinformadas con los vendedores de humo y los reyes desnudos.

Macchiarini forjó su fama en Italia y posteriormente en supuestos estudios realizados en diversos hospitales de Estados Unidos. El núcleo de sus inciertas investigaciones consistió en el intento de introducir una nueva técnica para reemplazar la tráquea en casos en que la vía respiratoria hubiera de ser extirpada por un tumor, o bien estuviera cerrada por cualquier otro proceso irreversible amenazando a los pacientes con asfixiarse. Su argumento principal se basaba en la capacidad de ciertas células madre, modificadas de manera conveniente en el laboratorio, para tapizar el interior de la tráquea trasplantada sin que fueran rechazadas por el sistema inmune del receptor. La apuesta era elevada, pues esta estructura anatómica vital siempre se ha mostrado muy esquiva a los esfuerzos de los cirujanos.

Siempre atento a no perder su cuota de presencia en los medios de comunicación, el Hospital Clínic de Barcelona contrató a Macchiarini como jefe del Servicio de Cirugía Torácica en 2005, anunciando una revolución en una especialidad no especialmente glamurosa. Así que realizó el primer trasplante, no traqueal sino de un segmento de un bronquio estrechado, utilizando para ello anillos traqueales provenientes de un cadáver, previamente modificados en Bristol, Padua y Milán. Un bombazo, señaló la prensa (y el blog del Hospital Clínic). El pequeño injerto tuvo una vida muy ajetreada y nunca funcionó al cien por cien, lo cual al final causó que el paciente perdiera un pulmón. Pero Macchiarini se convirtió en un cirujano global y se registraron intervenciones suyas en Rusia, Suecia y Estados Unidos. Hasta donde se sabe, todos los trasplantes de tráquea que practicó mediante su innovador método fracasaron. Sin embargo, algunos de los primeros casos operados por él en Estados Unidos llamaron la atención de la prensa de ese país y en aquel momento su estrella comenzó a declinar.

Cherchez la femme. La historia de su ocaso es aún más rocambolesca que la de su ascenso. Todo empezó con una cita del supercirujano con Benita Alexander, destacada periodista de la cadena NBC, deseosa de ofrecer una primicia y dar a conocer al gran público una estrella ascendente, una tecnostar, como decimos en el argot quirúrgico. Tras la entrevista inicial, los encuentros se repitieron hasta que la deslumbrada periodista cayó en los brazos de Macchiarini. Tanto fue así que él la paseó por medio mundo y le propuso matrimonio, a pesar de estar casado y ser padre de dos hijos. No solo le prometió boda (Benita llegó a comprarse el traje de novia y a imprimir lujosos tarjetones de invitación), sino que además inventó para ella una ceremonia en Roma, oficiada por el mismísimo papa Francisco, y una fiesta por todo lo alto con asistencia de Putin, Obama, Andrea Bocelli, Elton John y muchas celebrities más.

Pero la prensa le deparaba a Benita una ingrata sorpresa. Por casualidad, si es que la casualidad existe, la señora Alexander se enteró por los periódicos de que, el día de su supuesta boda en Roma, el Papa se encontraría de viaje en Latinoamérica. Las fechas no cuadraban y, claro, cuando las sospechas cobran fundamento, la vigilancia se multiplica. Tirando de la cuerda, es decir, llamando al Vaticano y activando su red de contactos, Benita dio con el fraude: ni el Papa tenía previsto casarla, ni nadie en la capital católica conocía al tal Macchiarini, ni se había previsto fiesta alguna. La cuerda dio mucho más de sí y pronto la periodista descubrió que, tras el engaño de una promesa de boda, se escondía una retahíla de invenciones que desmentían el currículo científico y personal de Macchiarini.

Mientras tanto, el encantador de serpientes seguía a lo suyo. Así que los cazatalentos del Instituto Karolinska se lo llevaron a Estocolmo en 2010, sin pagar al Hospital Clínic ninguna cláusula de rescisión, más bien todo lo contrario, para alivio del hospital barcelonés, que ocultó sus vergüenzas. Según declaraciones de su director médico a El Periódico de Catalunya, no se le renovó el contrato porque «se consideró que sus actuaciones y criterios médicos no se ajustaban a nuestras prácticas y código ético». En Suecia incorporaron a Macchiarini al comité del Premio Nobel de Medicina en calidad de profesor de medicina regenerativa. Pero el idilio nórdico no duró mucho más que el idilio catalán. Tras varios fracasos clínicos en aquel país y el destape del pastel de sus publicaciones fraudulentas, y de su no menos fraudulenta vida privada, el escándalo se lo llevó por delante y, con él, a varios notables del mencionado comité. Para cerrar el tema, la comisión disciplinaria del Instituto Karolinska, el buque insignia de la sanidad sueca, le largó una reprimenda y en 2016 decidió no renovarle el contrato.

Cuando Benita Alexander indagó en el historial de su exnovio, no dio crédito a la envergadura espacial y temporal de los engaños perpetrados. Despechada, se vengó del osado embaucador colaborando en un documentado reportaje publicado en Vanity Fair, que más que una crónica periodística parece unas memorias para el olvido y la venganza, con mil detalles sobre el ilimitado cinismo del cirujano italiano.

Damos a conocer esta historia de ficción y mentiras con el propósito de abrir una reflexión acerca de qué hizo posible un desconcierto tal como para comprometer a hospitales punteros, cadenas de televisión respetables y gestores públicos. La respuesta no es fácil, pero pueden identificarse algunas pistas indiscutibles. La primera es el papanatismo de las instituciones sanitarias deslumbradas por los currículos espectaculares. Puede más el notición de un fichaje mediático que la labor callada de los profesionales que desarrollan su carrera con la modestia que exigen la asistencia y la investigación clínicas de calidad. En segundo lugar, semejante anécdota es hoy más plausible que décadas atrás, dada la fascinación de nuestra sociedad por todo lo novedoso, que, por fuerza, debe traernos más seguridad, más longevidad y más calidad de vida. Esta ingenua predisposición es actualmente causa de buena parte de la iatrogenia hospitalaria. Y no menos relevante es la predilección enfermiza de las revistas de marca por publicar lo último en detrimento de lo razonable: hay que ser los primeros. Así fue como The Lancet picó en el anzuelo y publicó «el primer trasplante traqueal del mundo». No solo eso: cuando Macchiarini fue acusado de fraude científico, The Lancet publicó un editorial en su defensa (y en defensa propia). Tres de los coautores retiraron su autoría cuando el cirujano italiano culpó de las deficiencias e inconcreciones del artículo al primer firmante. Por último, hay que destacar la posición acrítica de los medios de comunicación. Hoy el periodismo supuestamente especializado en temas médicos está mal (in)formado acerca de qué es y qué consigue la investigación, y no dispone, ni lo cree necesario, de ningún aparato crítico para ponderar sus crónicas. De manera que los medios de comunicación acaban siendo meros altavoces de los departamentos de comunicación de los centros sanitarios y de investigación, siempre en pos de alguna columna que les dé protagonismo.

LA INNOVACIÓN COMO DOGMA

Pocos meses antes de escribir estas líneas, un puente peatonal construido e instalado con la «tecnología más avanzada» se derrumbó sobre una autopista de diez carriles en Miami, que mató a seis conductores e hirió a otros dieciséis. Según los ingenieros a cargo del estropicio, el puente había sido diseñado y ensamblado mediante técnicas innovadoras que hacían posible su construcción en un paraje alejado de su destino para luego, mediante un transporte y un ensamblaje sofisticados, elevarlo en un corto lapso con el fin de evitar impedimentos al tráfico. Estamos hablando de Miami, estado de Florida, Estados Unidos, en marzo de 2018.

¿Cómo es posible que la innovación haya alcanzado cotas de prestigio tan altas, hasta el punto de poner en riesgo la seguridad de ciudadanos y pacientes, así como la honestidad de los científicos?

El primer mundo trata de sortear como sea las crisis económicas que sufre periódicamente y cree haber hallado la solución en las invenciones basadas en el impulso continuo a la investigación y al desarrollo tecnológico. Los medios de comunicación se llenan la boca explicando que tal o cual descubrimiento abren nuevas expectativas. Los inversores van a la caza de las innovaciones con mejores perspectivas comerciales y el capital riesgo ha entrado a saco en las empresas biomédicas y tecnológicas en busca de mejores rendimientos. La innovación educativa es una expresión mágica tanto en la enseñanza secundaria como en las universidades. Si no innovan, las empresas tienen los días contados.

En fin, que la presión innovadora y la competitividad feroz que la condiciona forman parte integral de la vigente utopía tecnicocientífica y, una vez más, la medicina no queda al margen de este paradigma. Lo que sucede es que el ejercicio clínico no puede compararse con, por ejemplo, la ampliación de la gama de sabores del yogur o con un nuevo componente en el motor de un coche. No, en medicina hay que innovar con prudencia, porque lo que está en juego es la vida de las personas y, desafortunadamente, la innovación asilvestrada en este terreno ha implicado un nuevo tipo de aventurismo técnico (en el caso de los cirujanos) y farmacológico (en el de los medicamentos) que comporta riesgos innecesarios. Los personalismos, la persuasión industrial y la irrupción en los medios de las marcas hospitalarias, tanto públicas como privadas, han debilitado los valores y la ética profesional en un entorno en el que la tecnología está perdiendo de vista la relación coste-beneficio y donde los conflictos de intereses han suscitado muchas sospechas. Se impone una revisión crítica y una valoración serena de la innovación, tanto en la esfera de la seguridad de los pacientes como en la de la sostenibilidad medioambiental.

LA INNOVACIÓN COMO OPORTUNIDAD

Es interesante observar cómo cada época histórica elige un mantra que impregna la cultura, el lenguaje y los hábitos de vida. En nuestro caso, el de la innovación ha tenido tanto éxito que ha acabado por implicar a todos los actores de la escena sanitaria.

Una oportunidad para la empresa. «Innova o muere», dictan hoy las escuelas de negocios. Un profesor de ESADE escribía recientemente en la prensa diaria que ya no está de moda competir reduciendo los costes de producción o exprimiendo con suavidad a los empleados como dictaba el management tradicional inspirado en el arte de la guerra abierta. Hoy en día, la estrategia de éxito se basa en flanquear al competidor innovando y diferenciándose al modo de la guerrilla o de los comandos (nótese el símil militar). Así pues, las nuevas promesas de la dirección de empresas se incorporan al mercado laboral obsesionados con la búsqueda del producto que atraerá la financiación para una start-up o relanzará las acciones y con emular a los niñatos que se han forrado con la publicidad en las redes sociales o inventando alguna app para saber lo que nos falta en la nevera o si el novio nos engaña. Es preciso crear expectativas, anunciar alguna nueva revolución tecnológica que deje obsoleto cualquier precedente propio o de la competencia. Hay que llevar a sus últimas consecuencias la obsolescencia programada para que la caducidad de los gadgets electrónicos se acerque a la del queso fresco. Aun sin ser experto en economía, no me parece arriesgado suponer que buena parte del coste de cualquier innovación es atribuible a la esperable y rápida amortización del invento y a una provisión frente a los costes de posibles litigios por efectos adversos. Hoy se venden no solo ingenios innovadores, sino también su rápida extinción. Por ejemplo, entre 2007 y 2019 el iPhone de Apple ha puesto en el mercado unos diecisiete modelos diferentes triplicando su precio. ¿Dónde acaba esta escalada?

Una oportunidad para el inversor. Los bajos tipos de interés y el exceso de liquidez obligan al gran capital a husmear de manera incesante dónde asentar sus reales para crecer, y de momento ha encontrado en el ámbito de la salud un campo que vive una expansión aparentemente ilimitada. En 2017, un año récord para la inversión extranjera en España, el grupo alemán Fresenius compró a CVC el negocio de clínicas privadas QuirónSalud por cerca de seis mil millones de euros. Ese mismo año el sector sanitario ocupó el quinto lugar en el ranking de volumen de inversiones, casi empatado con moda y tecnologías de la información, y el segundo lugar por número de inversiones según el Capital & Corporate de febrero de 2018. Si al sector sanitario se le añade el biotecnológico, el volumen de inversiones se sitúa en tercera posición, con el 12 por ciento del capital invertido, tan solo por detrás de las finanzas y los seguros. En Cataluña existen unas cincuenta empresas biotech que, en los diez primeros meses de 2018, consiguieron inversiones por más de cien millones de euros (el 72 por ciento provenientes de fondos extranjeros).

Una oportunidad para el paciente. Un martes de principios de julio de 2018, un periódico veterano anunció el descubrimiento de un tratamiento génico para la curación de la diabetes en ratones. ¿Cómo reaccionaría ante esta fulgurante noticia un paciente diabético que ha sufrido ya un infarto o ha sido amputado de un pie y se pincha insulina tres veces al día? Con enorme esperanza. La innovación apela al ansia de curarse de los pacientes que esperan a diario otro milagro de la ciencia. Los medios de comunicación, atentos a dicha ansiedad, suministran con regularidad noticias que alientan el optimismo y las falsas esperanzas. A estas siguen las frustraciones, y luego mayores exigencias que alimentan el círculo vicioso.

En los años cincuenta, Sartre defendía los juicios de Moscú y las matanzas estalinistas porque la izquierda no debía desmoralizar a la clase obrera. Tiempo después, cuando la Unión Soviética se volvió política y moralmente insostenible, Sartre se convirtió al maoísmo; pero entonces llegó la Revolución cultural, con más aniquilaciones y más campos de reeducación, lo cual tumbó definitivamente la figura del intelectual «comprometido» de los años sesenta. Eso sucedía en los años de la utopía social. En los de la tecnoutopía, los tecnócratas de la biomedicina y su aparato mediático esgrimen un argumento de estructura similar al de Sartre: no debemos frustrar la esperanza de los pacientes.

Una oportunidad para el centro sanitario. La innovación es el principal reclamo que utilizan las instituciones asistenciales para atraer la atención de los medios de comunicación y la de los pacientes o clientes. Las marcas van al alza y los departamentos de comunicación se han consolidado en clínicas y hospitales, desde donde bombardean a las televisiones, las radios y la prensa con noticias sobre algún descubrimiento o avance protagonizado por empleados de su centro. En el sector privado, la innovación suele airearse apelando a la adquisición de algún aparato que «revoluciona» el tratamiento o el diagnóstico de tal o cual enfermedad. Algunos ejemplos recientes y flagrantes de venta de humo tecnobiológico han sido la ozonoterapia, la medicina estética o los robots quirúrgicos para «operar mejor» a los enfermos pudientes. Miles de varones incautos se han despedido de sus próstatas entre las pinzas robóticas por muchos miles de euros, ignorantes de que la parafernalia por la que pagan poco o nada añade a los métodos convencionales. También los hospitales públicos han hecho inversiones del tipo «compro un aparato y luego busco alguien que sepa manejarlo y una patología a la que pueda aplicarse». Un periódico de provincias elogiaba hace poco la inversión de más de cuatro millones de euros en tres robots quirúrgicos para Castilla y León, una autonomía que cuenta con poco más de dos millones de habitantes y, probablemente, no tiene cirujanos suficientes para manejarlos de forma competente.

Una oportunidad para el político. La salud interesa al ciudadano y ello despierta el celo de los políticos. Las iniciativas en materia sanitaria son una pantalla perfecta para la propaganda electoral y los gestores se afanan por ofrecer oportunidades a sus jefes de inaugurar tantos como puedan. Vimos, por ejemplo, a don Juan Carlos I y a la reina Sofía celebrar junto a Esperanza Aguirre la compra de un robot quirúrgico para un hospital madrileño de menos de trescientas camas asociado a la Universidad Rey Juan Carlos.

Durante los últimos veinte años, políticos señeros se han fotografiado junto a científicos de prestigio para publicitar su apuesta por la investigación biomédica y la salud. Recordemos las parejas de conveniencia Aznar-Barbacid, Zapatero-Bernat Soria y Maragall-Izpisúa. El Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO), de treinta y dos mil metros cuadrados, se inauguró dentro del Plan Integral contra el Cáncer de Aznar, un programa de título rimbombante que daba a entender que lo de curar el cáncer estaba hecho gracias al Partido Popular. Costó unos setenta millones de euros y su presupuesto anual inicial rondó los cincuenta millones. Según declaraciones de Mariano Barbacid a El País el 7 de enero de 2001, poco después de su fichaje para dirigir el CNIO, «es increíble que en el siglo XXI España no tenga un centro destinado a investigar sobre una enfermedad que es la segunda causa de muerte». ¿Qué cara se les debió de quedar a los centenares de investigadores que por entonces llevaban ya años dedicándose al tema? Barbacid intentó convertir el CNIO en un negocio para curar el cáncer de pulmón con un fármaco propio que había despertado el interés de inversores anónimos, lo cual le enfrentó con la justicia, la ministra Garmendia y las opiniones autorizadas de oncólogos y asociaciones de pacientes. El asunto acabó mal. El Centro Andaluz de Biología Molecular y Medicina (Cabimer) de Sevilla (nueve mil metros cuadrados) fue levantado por Chaves, entonces presidente de la Junta de Andalucía, para espetarle a Aznar un «y yo más». Arrancó en 2006 con una inversión inicial de casi veinte millones de euros bajo la dirección de Bernat Soria. Al poco tiempo, Soria fue nombrado ministro de Sanidad del Gobierno Zapatero, un desempeño efímero (2007-2009). Tras ser cesado, Soria se reincorporó al Cabimer, con un sueldo de ciento setenta mil euros anuales (el más elevado de todos los sueldos públicos de la Junta de Andalucía), de donde fue despedido años después por violar la cláusula sobre incompatibilidades, según informó El Confidencial el 3 de mayo de 2019. Chaves está siendo juzgado por un fraude de cientos de millones de euros en relación con irregularidades en expedientes de regulación de empleo. El idilio Pasqual Maragall-Izpisúa, con su Centro de Medicina Regenerativa, duró aún menos que el de Aznar-Barbacid. Cuando, desafortunadamente, Artur Mas tomó las riendas del Gobierno de Cataluña, su conseller de Economía y Conocimiento (sic), el honorable MasColell, despidió a Izpisúa alegando que «era algo normal y lógico, dada la gran movilidad que se da en el mundo de la ciencia».

Estas alianzas mediáticas y oportunistas, reflejo de una burbuja científica que acabará explotándonos en las manos, han costado cientos de millones al erario público sin apenas impacto clínico. Se han roto, como era previsible, por rifirrafes entre científicos y gestores, casi siempre a cuenta de la financiación: la voracidad en pos de la gloria científica (y la del bolsillo) contra los recortes obligados por una mala previsión y un encandilamiento momentáneo.

Es fácil seducir al político común con un caramelo científico; suele desconocer en detalle aquello que se le propone financiar, pero aprecia que su nombre esté grabado en una placa inaugural colgada en el muro de cada nuevo mausoleo investigador. El Periódico publicó en julio de 2018 un artículo en el que un exministro confesaba volver aturdido de la clausura del DigitalES Summit. Textualmente: «¿Estamos preparados para vivir ciento cincuenta años o más, para que nos diagnostique y recete un robot cuando estamos enfermos, para viajar en coches sin conductor, o vivir en casas que hacen la compra por nosotros?». Para el político la ciencia ofrece oportunidades de lucimiento, pero la historia suele demostrar que las amistades de conveniencia tienen fecha de caducidad.

Una oportunidad para el periodista. El interés creciente de los medios de comunicación por lo nuevo en el terreno de la salud y la medicina tiene mucho que ver con los problemas financieros de un periodismo en crisis de identidad y con números rojos por todas partes. Las tiradas a la baja de los periódicos impresos y las audiencias infieles se han convertido en una pesadilla. Ello ha llevado a la búsqueda de fuentes de financiación atípicas. La industria farmacéutica, los departamentos de comunicación de universidades, hospitales, clínicas privadas y centros de investigación, y los propios profesionales, se han convertido así en fértiles caladeros donde pescar euros para intentar cuadrar las cuentas. En el prime time de la televisión española aparecen a menudo especialistas que trabajan en clínicas privadas, departiendo sobre alguna nueva pericia médica. Son inevitables las sospechas de que las instituciones que se publicitan pagan a la cadena pública. Un caso índice: TVE1, en el informativo de las nueve de la noche del 16 de noviembre de 2017, anunciaba que «la Clínica de Navarra abre sus puertas en Madrid […]. Cuarenta y seis especialidades médicas y quinientos profesionales formarán parte de este hospital privado». Tras la introducción del tema, tres médicos del centro alababan a continuación «las ventajas de la tecnología de última generación que ofrece el centro».

También se han normalizado los suplementos de salud de la prensa diaria financiados por las farmacéuticas, los profesionales que se autopublicitan y las clínicas privadas. Algunos periódicos titulan estas apariciones como «publirreportaje» o «páginas especiales», con lo cual el lector queda avisado, pero muchas veces el lucro que supone este tipo de comunicaciones, a menudo engañosas, resulta totalmente opaco.

Una oportunidad para el profesional. Que los medios se quieran aprovechar de las circunstancias sistémicas, de un público ávido de noticias salvadoras o de quienes desean anunciarse pagando unos buenos euros es, hasta cierto punto, lógico desde el punto de vista de su supervivencia. Lo que no es de recibo es que los profesionales se presten a este tipo de prácticas publicitarias sin sonrojo. Un oftalmólogo afirma que todos deberíamos llevar gafas para protegernos los ojos pues «son una parte importante de nuestro cerebro» (sic); un dentista asegura de manera categórica que al 30 por ciento de la población le huele el aliento; un psiquiatra declara que más del 30 por ciento de la población padece trastornos de la personalidad; un urólogo afirma que el láser con el que opera las próstatas es el mejor del mundo. La autopromoción se encuentra totalmente desbridada, sin que los colegios de médicos intervengan a pesar de que sus códigos deontológicos prohíben esta clase de anuncios, que, además, promueven enfermedades y abarrotan así las consultas públicas y privadas. Los medios han encontrado en esta predisposición de los profesionales a exhibirse una mina para sus arcas (de tres mil a cinco mil euros por una autoentrevista en prensa) y los médicos, un altavoz para su ejercicio privado o para la promoción interna en sus centros de trabajo.

Pero hay más. El profesional ama la innovación no solo como reclamo publicitario, sino para auparse por encima de sus colegas porque «ha sido el primero que…». En 2003 Medtronic, una poderosa empresa multinacional de electromedicina (marcapasos, desfibriladores, bombas de infusión) e instrumental quirúrgico, comercializó el Infuse, un producto diseñado para acelerar la fusión ósea en caso de fracturas o de cirugía de las vértebras lumbares, y para eso, y solo para eso, fue autorizado por el regulador. El escándalo llegó cuando Infuse se empleó «por primera vez» en la cirugía de la columna cervical, un uso que incentivó ilegalmente Medtronic a sabiendas de que en los ensayos clínicos previos se habían observado efectos adversos graves. En este caso, el aval científico lo prestó un reducido grupo de líderes de opinión en cirugía de la columna cervical, que recibieron sustanciosos emolumentos (doscientos diez millones de dólares) y lujosos pagos en especie. Con los años aparecieron cientos de pacientes en los que el injerto óseo había crecido desmesuradamente en el cuello, comprimiendo órganos vecinos vitales como la tráquea, la médula espinal o el esófago, y las tecnostars de la columna cervical se encontraron en el centro de un terremoto jurídico y de una investigación del Senado estadounidense. Este caso de corrupción, y otros varios protagonizados por la misma empresa, han sido los primeros en ser desvelados en Implant Files, una reciente publicación del Consorcio Internacional de Periodistas de Investigación sobre la ocultación de efectos adversos relacionados con dispositivos médicos, según reveló El Confidencial el 25 de noviembre de 2018.

También en España tenemos cirujanos de renombre que «por primera vez» han sacado una vesícula biliar o un tiroides por la boca, o un bazo por la vagina (¡mientras cada vez más bebés nacen por cesárea!), recibiendo el beneplácito, cuando no las alabanzas, de sus respectivos hospitales y sociedades científicas. Pero la revolución quirúrgica que las tecnostars auguraban hace poco más de una década, consistente en operar a través de los «orificios naturales», está seriamente en entredicho a falta de evidencias científicas y de complicaciones nunca desveladas. Conviene, pues, recibir con prudencia y sano escepticismo las noticias que anuncian primeras veces. El principio de precaución es hoy más necesario que nunca, pues los cirujanos innovadores a menudo ocultan sus complicaciones posoperatorias. Cuando se apuesta fuerte por la revolución tecnológica, se queman las naves por tres motivos centrados en el ego quirúrgico:

La técnica que yo propongo es la mejor para tratar la patología X.

La innovación me promociona profesionalmente.

Mediante este procedimiento que utiliza el dispositivo Y, me vinculo económicamente con la industria que lo fabrica.

LOS RIESGOS CLÍNICOS DE LA INNOVACIÓN

Es posible que los tabúes sean condición sine qua non para que una civilización exista y funcione como tal. El filósofo Kołakowski lo ha postulado diáfanamente: «La cultura es tabúes; o, por decirlo de otro modo, una cultura sin tabúes es un círculo cuadrado». El tabú hoy es la innovación, y la sociedad parece dispuesta a sacrificar bienestar y salud en su empeño por mejorar lo que ya funciona. Pero, al fin y al cabo, un tabú es solo eso, y tarde o temprano acaba mostrando su talón de Aquiles, que no es otro que el riesgo que corren los ciudadanos, como los muertos bajo el puente de Miami o por el antiinflamatorio revolucionario de Merck. Analicemos otro ejemplo iceberg de efecto letal de la innovación.

Jesse Gelsinger era un varón de dieciocho años en quien la Universidad de Pennsylvania ensayó por primera vez, en 1999, la terapia génica, una innovación terapéutica cuyo objetivo es introducir en el genoma un gen del que carece con el fin de que produzca la proteína que, ausente, es la causa de una enfermedad grave. Esta «inyección génica» se realiza utilizando como transportador un virus capaz de colocar el gen en su sitio. Jesse sufría una forma moderada de deficiencia de una enzima hepática que no le impedía desarrollar una vida de calidad relativamente buena. El experimento fracasó, y Jesse falleció cuatro días después a consecuencia de una grave reacción inmunológica contra el virus utilizado como vector. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) investigó el caso y concluyó que el equipo de médicos y científicos responsables había actuado de forma negligente, que el paciente no era el más apropiado para el ensayo y que no había recibido la información adecuada. La FDA amonestó a los investigadores implicados por no haber informado de manera diligente sobre este y otros casos de serios efectos adversos de la terapia génica, y obligó a la Universidad de Pennsylvania a suspender el programa. Vera Hassner, una abogada neoyorquina que preside un grupo en defensa de la investigación responsable, declaró en una entrevista sobre el caso de Jesse que «los investigadores biomédicos tienden a quitar importancia a las violaciones de los protocolos».

Desconozco las regulaciones que existen en ingeniería o arquitectura, en las que para asegurar una determinada obra es imposible comparar dos métodos constructivos. No se puede, por ejemplo, realizar un estudio comparativo en la vida real de dos viaductos para saber cuál de ellos resistirá mejor las avenidas de un río. En medicina, el paso adelante más grande en la implementación de nuevos fármacos o intervenciones se dio con los ensayos clínicos aleatorizados, que comparan lo nuevo con el estándar más aceptado y, en caso de que este no exista, con un placebo. Los ensayos clínicos se hallan estrictamente regulados a lo largo de sus diversas fases bajo los principios éticos de la Declaración de Helsinki. Sobre el papel la estrategia es impecable y, sin duda, han representado un avance metodológico.

Sin embargo, los ensayos clínicos aleatorizados no han conseguido eliminar los riesgos de la introducción de nuevos medicamentos, y menos aún de dispositivos o técnicas quirúrgicas, siendo estos últimos más difíciles de investigar mediante esa estrategia. Las razones por las que se siguen observando graves efectos adversos de las innovaciones sanitarias son las siguientes:

Las características (edad, género, gravedad, geografía) de los pacientes globales no son iguales que las de los pacientes que integraron los estudios aleatorizados iniciales.

El objetivo final de un medicamento es que sea prescrito a millones de pacientes, mientras que los ensayos clínicos se realizan en poblaciones restringidas. Un efecto adverso infrecuente en un ensayo clínico puede costar la vida a miles de pacientes una vez que el fármaco se introduce en el mercado global.

La venta masiva de un medicamento es aprobada tras la publicación de resultados favorables en revistas de prestigio, lo cual presupone, erróneamente, que dichas publicaciones representan toda la verdad y nada más que la verdad.

La demanda social, la presión de los accionistas y la competencia feroz inducen premura en muchas investigaciones, que o se saltan alguna fase del estudio o asumen riesgos. No es infrecuente que lleguen al mercado productos que, aun estando lejos de ser cien por cien seguros, se emplean en tratamientos innovadores, durante los cuales aparecen problemas que sirven para mejorarlos y comercializarlos en una segunda versión, y así sucesivas veces.

En algunos ensayos clínicos, las diferencias entre el medicamento estudiado y el estándar (o el placebo) es clínicamente irrelevante pero estadísticamente significativa, y, por efecto de la corrupción alfa, el nuevo fármaco se postula como mejor y se venderá más caro que el estándar. La industria gana, pero los pacientes no.

La introducción de nuevos dispositivos, excipientes, instrumental quirúrgico o materiales sanitarios se halla totalmente desregulada y pocos se incorporan al mercado apoyados en estudios solventes, con el agravante de que sus efectos secundarios pueden tardar años en reconocerse. De ello tenemos muchos ejemplos recientes, como el de las prótesis mamarias PIP, el amianto en los guantes de Johnson & Johnson o un aparato para grapar las hemorroides que dejó un reguero de desastres a manos de cirujanos juguetones.

En el campo de la cirugía las innovaciones se suceden en cascada, sin regulación alguna, desde que se introdujo la cirugía laparoscópica a gran escala. No solo esta no ha sido sometida a estudios rigurosos de coste y beneficio, sino que ha derivado en vías de acceso a los órganos internos más complejas y de mayor riesgo como la cirugía por orificios naturales o por un orificio único, ambas casi abandonadas en la actualidad tras cientos de graves complicaciones posoperatorias y millones de euros dilapidados.

La comparación entre dos grupos puede resultar imposible porque no existe tratamiento para la enfermedad que se estudia. En estos casos, la permisividad es extrema porque no existen alternativas; hasta cierto punto, es comprensible. Lo que no es correcto es que se airee esta excusa para probar fármacos o procedimientos de forma precipitada, sobre una base científica discutible con afán de protagonismo. Es lo que sucedió en el caso de Jesse expuesto antes.

La demanda inducida por la publicidad y las modas promociona medicamentos o procedimientos quirúrgicos restringidos a ciertas indicaciones, pero que terminan por ser aplicados en patologías diferentes de aquellas para las que fueron diseñados.

La sospecha de fraude científico o deshonestidad intelectual planea sobre aquellos ensayos clínicos que se jactan de introducir un método o un fármaco disruptivos. Hay que leerlos con espíritu crítico y conocer el entorno cultural y económico en el que se han gestado.

Aún existen, pues, numerosos agujeros de seguridad en la investigación de nuevos materiales, fármacos, procedimientos quirúrgicos y dispositivos médicos en humanos. No es de extrañar que durante la última década (2008-2017) se hayan incrementado notablemente las alertas y reclamaciones contra dispositivos y productos sanitarios en países de la Unión Europea, tal como muestra la figura 3.

No por ello, evidentemente, hay que detener las innovaciones que aporten un beneficio clínico, pero es imperativo defender el principio de precaución por encima de cualquier otra consideración. A veces se denuesta el estancamiento, como si el punto en el que nos encontramos fuera siempre revisable y caduco, olvidando que, como reza el dicho, if it works, don’t fix it («si funciona, no lo arregles»).

FIGURA 3. Incremento de alertas sobre productos sanitarios en Europa. Fuente: El Confidencial, La Sexta y Consorcio Internacional de Periodistas.

LAS CURVAS DE APRENDIZAJE

Uno de los lados más oscuros de las especialidades quirúrgicas y, en general, de todas las especialidades que emplean métodos invasivos que implican destreza manual, es quién y cómo llega a dominar la técnica en cuestión. En el argot quirúrgico hablamos de «curva de aprendizaje» para referirnos a la reducción progresiva de las complicaciones de un determinado procedimiento a medida que quien lo practica va sumando experiencia. La representación gráfica de este fenómeno se muestra en la figura 4, tomada de una publicación en una de las revistas quirúrgicas de referencia.

Se asume que, si se venían haciendo las cosas de una manera y luego se sugiere hacerlas de otra, habrá complicaciones nunca antes vistas y, eventualmente, mortalidad. Este principio general de la innovación técnica está justificado cuando la enfermedad que nos ocupa no tiene tratamiento y, por primera vez, se está planteando una alternativa terapéutica razonable. Cuando Thomas Starzl inició en 1963 la cirugía del trasplante hepático, tardó cuatro años en conseguir un primer superviviente, y hasta 1979 tuvo que lamentar una mortalidad del 50 por ciento de sus pacientes durante el primer año. En este caso, las objeciones éticas son discutibles porque los pacientes trasplantados habrían fallecido de todos modos, ya que la insuficiencia hepática avanzada no podía tratarse de ninguna otra manera. Así fue como, poco a poco, mediante ensayo y error, se refinaron la técnica quirúrgica, la anestesia, la preservación del órgano y los cuidados posoperatorios, hasta que en la actualidad el trasplante hepático se realiza con seguridad en todo hospital acreditado.

FIGURA 4. Representación gráfica de la curva de aprendizaje de un procedimiento quirúrgico (tomada de I. J.Harryson et al., Annals of Surgery, 2014). La caída rápida de las complicaciones en las primeras etapas no deja de ser una asunción optimista.

Ahora bien, la cuestión se vuelve espinosa cuando existe un tratamiento validado y seguro para patologías que se pretenden abordar con métodos innovadores, máxime si estos no aportan ventajas disruptivas. Ahí es donde se multiplican las dudas sobre la ética de ciertas actitudes. A continuación se ofrece un ejemplo lamentable de cómo lo mejor es enemigo de lo bueno.

María J. tiene cuarenta y dos años y no ha padecido enfermedades previas. A raíz de un dolor en el costado izquierdo se le diagnostica un tumor maligno de la glándula suprarrenal de cuatro centímetros, sin afectación de otros órganos; uno de los pocos casos curables de una enfermedad muy grave. Hasta finales del siglo pasado la cirugía suprarrenal se hacía mediante una incisión en el hipocondrio, pero, con el advenimiento de la cirugía laparoscópica, la mayoría de los tumores benignos de la suprarrenal se extirpan mediante este procedimiento. Su mayor inconveniente es que, al aplicarse al cáncer suprarrenal, hace posible la diseminación de células malignas por todo el abdomen. Nuestra paciente cayó en manos de un laparoscopista irredento; poco después de la intervención, el cáncer se extendió por todo el abdomen y la paciente falleció. María J. padecía de un tumor maligno muy posiblemente curable mediante cirugía convencional y falleció por una mala indicación, hecha por un mal cirujano que pensó más en lucirse con la laparoscopia que en el bien de la paciente.

Lo más chocante en este caso paradigmático de innovación desregulada fue que el cirujano presentó el caso en un congreso con absoluta indiferencia hacia su despropósito y sin conmiseración por la muerte de la paciente. ¿Se puede defender esta actitud amparándose en una curva de aprendizaje? ¿Puede aceptarse la desgracia ajena porque el cirujano debe aprender a fuerza de casos similares? La respuesta a todas estas preguntas es una y categórica: no.

Hay muy pocos datos empíricos sobre las curvas de aprendizaje. La mayoría de los estudios se centran en la reducción progresiva del tiempo operatorio o en cuántos pacientes tienen que ser intervenidos hasta que el cirujano adquiere las habilidades necesarias para realizar un procedimiento con solvencia, pero es excepcional que se publiquen las complicaciones posoperatorias o la mortalidad de técnicas que se introducen por primera vez. En un artículo en el que se revisan más de quinientos estudios relacionados con las curvas de aprendizaje, se dice que tan solo el 6 por ciento hacía alusión a los efectos adversos. Es lógico, el innovador oculta de manera sistemática sus tropiezos para defender su prestigio y la bondad del nuevo procedimiento.

Existe otra cuestión preocupante relacionada con las curvas de aprendizaje de las técnicas endoscópicas: los cirujanos deben formarse tanto en estas como en las cirugías abiertas tradicionales, imprescindibles cuando no se puede efectuar un abordaje laparoscópico. Para muchos procedimientos quirúrgicos el entrenamiento de un cirujano en ciernes debe multiplicarse por dos, lo cual impone en toda lógica la necesidad de alargar el tiempo de aprendizaje. Pero ni se alarga la duración de la residencia ni, al terminar esta, se exigen un mínimo número de operaciones realizadas por una u otra vía. No es aceptable que en la actualidad un residente de cirugía se pase más de dos horas operando una apendicitis aguda por laparoscopia, cuando la podría finalizar en menos de tres cuartos de hora mediante cirugía convencional con la misma estancia posoperatoria y quizá con menos complicaciones. Pero no, como la apendicitis es la primera intervención en la que un residente adquiere experiencia, se le impone la vía laparoscópica, así «aprende a colocar los instrumentos» y a dar sus primeros pasos en esta técnica, que, por cierto, resulta más cara.

Cabe hacer una última consideración sobre el tema. Las sucesivas innovaciones comportan que las curvas de aprendizaje sean repetidas. Es comprensible que para adquirir una destreza determinada los cirujanos, sobre todo los que se inician en la especialidad, al principio deban operar más lentamente y quizá con más complicaciones. Pero el problema se agrava cuando, una vez adquirida una habilidad, esta es puesta en cuestión por un nuevo invento y hay que comenzar de nuevo, empleando una estrategia distinta para la que el cirujano no ha sido entrenado, sin que para ello precise una acreditación ni un permiso de la dirección de su centro. Más bien al contrario, el departamento de comunicación del centro donde se introduce una «revolución técnica» acudirá a los medios en busca de publicidad. Si las cosas no van del todo bien, se hablará de la curva de aprendizaje inherente al progreso. Y si van mal, la «revolución» desaparecerá de los medios al poco tiempo. En este caso, los periodistas ni siquiera se preocuparán de hacer un seguimiento de lo que en su momento fue una gran noticia y, parafraseando la cita de Machado que encabeza este capítulo, los novedosos petulantes seguirán apedreando a los originales de la cautela.

EL ROBOT QUE OPERA A LOS RICOS

Otra de las caras oscuras de las especialidades quirúrgicas es la demanda inducida de nuevos tratamientos tecnológicos supuestamente menos dolorosos, más eficaces, más confortables y, por descontado, más caros. El objetivo preferido de dicha demanda por la nueva maquinaria son los pacientes adinerados.

¿Cuál es el modo de pensar del paciente rico respecto a su salud? Muy simple: dispone de recursos económicos suficientes para pagar cualquier cuidado que crea necesitar, con razón o sin ella. Su desconocimiento de las evidencias científicas que pudieran dar sentido a sus deseos es absoluto y dispone de poco tiempo para estudiar fuentes dignas de crédito. Por regla general, es receptivo a los cantos de sirena tecnocráticos, que van desde los robots hasta el último medicamento en ser aprobado, pasando por la radiología más sofisticada, y, claro, muchos acaban siendo VOMIT.

Esta introducción viene a cuento de la reciente incorporación de los robots al arsenal quirúrgico, que, una vez más, impone adquirir unas habilidades absolutamente diferentes no ya de las empleadas en cirugía convencional, sino de las requeridas en cirugía endoscópica, a la que la robótica se parece solo a primera vista. Dio la casualidad, si es que el azar existe, de que los robots llegaran a la par que el famoso PSA (Prostate Specific Antigen), lo cual desencadenó una epidemia de prostatectomías robóticas a un precio que doblaba el de las prostatectomías convencionales. Las clínicas privadas se pusieron al día y, sobre todo en países e instituciones de régimen sanitario privado, los robots empezaron a venderse como churros. Además, la recepción de la cirugía robótica de la próstata por parte de las personas hipocondriacas resultó muy positiva, pues se aseguraba, sin pruebas concluyentes, que la nueva técnica comportaba una tasa menor de impotencia en comparación con otros tipos de cirugía. Las noticias falsas no solo circulan en las redes sociales. En Estados Unidos se pudo probar que, cuantos más robots tenía una región o estado determinado, más prostatectomías se realizaban en esa zona del país. Decenas de miles de pacientes han dejado sus próstatas en manos de urólogos privados que han hecho una fortuna con la máquina. Hoy sabemos que ni los robots ofrecen mejores resultados clínicos, según comunica The Lancet Oncology en un artículo del 12 de julio de 2018, ni se ha de realizar el PSA como prueba de cribado para el cáncer de próstata; un bello ejemplo de sobrediagnóstico y sobretratamiento que pone de relieve el entorno poliédrico de la innovación, en el que ganan todos menos el paciente.

En los sistemas sanitarios públicos la compra de robots ha sido más precavida, pero nadie quiere quedarse atrás: si tú tienes uno, yo compro dos. Se ha generado una competencia estúpida entre hospitales que no responde en absoluto a las necesidades reales de esta tecnología, sino más bien a la defensa y promoción de las marcas hospitalarias y a los intereses de los profesionales más ambiciosos. Proliferan las escenas de celos y competencia entre cirujanos con y sin robot, y las autoridades sanitarias no pueden poner orden por hallarse atadas al clientelismo. En el supuesto de que la cirugía robótica supusiera algún tipo de ventaja, lo que queda claro es que solo se rentabilizaría si se hiciera un mínimo de intervenciones al año. Estamos hablando de una máquina que vale un millón y medio de euros y cuyo mantenimiento anual ronda los ciento cincuenta mil. A ello hay que sumar el precio de los consumibles, que solo se pueden reutilizar un número limitado de veces, y el notable alargamiento del tiempo operatorio debido al montaje y desmontaje del robot.

La Generalitat de Catalunya encargó un informe sobre el estado de la cirugía robótica en el que lo que quedaba más claro era que la amortización de un robot quirúrgico público solo era posible si se concentraban todos los procedimientos potencialmente beneficiados en un mínimo de unidades. En 2015 existían en Cataluña cinco robots con los que se realizaron tan solo 342 intervenciones, de las cuales más de un tercio se practicaron en entornos privados. El informe especificaba que, para amortizar la carísima máquina y su no menos caro mantenimiento, cada una debería realizar como mínimo cuatrocientas intervenciones anuales durante diez años.

La revista de mayor FI en cirugía, Annals of Surgery, publicó a principios de 2018 un artículo sobre los conflictos de intereses en la cirugía robótica, y a finales del mismo año otro llamando a la precaución tecnológica. Las conclusiones de ambos textos son demoledoras. La mitad de los artículos publicados sobre este tipo de cirugía están firmados por autores vinculados económicamente a la compañía fabricante de robots, algo que no declaraban. Los estudios en los que no se manifestaban conflictos de interés fueron cuatro veces más favorables a la empresa que aquellos en los que sí se declaraban. El 30 por ciento de los cirujanos que recibieron más de cien mil dólares no revelaron ningún conflicto de intereses en sus artículos. Los autores concluyen que «es preciso que exista una transparencia total en este tipo de estudios, de manera que el lector pueda valorar la validez de los resultados obtenidos y de las recomendaciones que se hagan». Otro artículo publicado casi en paralelo en el American Journal of Surgery hizo público el ranking de los veinte cirujanos de Estados Unidos que más dinero recibieron de Intuitive Surgical Inc. durante 2015. El menos afortunado se llevó 110.000 dólares y el más afortunado (un ginecólogo), 325.000. De los veinte, doce habían publicado un total de cincuenta y ocho artículos sobre cirugía robótica, de los cuales solo uno correspondía a un ensayo clínico aleatorizado. El 73 por ciento de las publicaciones fueron favorables a la cirugía robótica. Con estos datos, que cada uno decida cómo quiere operarse.

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¿Medicina pública o medicina privada?

Si tuviéramos que identificar una sola consecuencia general de la transformación intelectual que caracterizó el último tercio del siglo XX, sería el culto a la privatización.

ANTONIO MACHADO

En España, la sanidad privada suma el 30 por ciento del gasto sanitario global, cifrado en más de cien mil millones de euros. En 2018, once millones de españoles pagaban una póliza de seguro de salud y casi la tercera parte de las intervenciones quirúrgicas realizadas en España se llevaron a cabo en centros privados, lo que representó un crecimiento de casi el 6 por ciento. Son récords históricos. Los motivos de médicos y pacientes parecen plausibles. Los primeros no encuentran suficiente satisfacción laboral trabajando en unas instituciones burocratizadas y politizadas; los segundos sufren las listas de espera, los recortes y un trato despersonalizado. Además, el contexto político europeo favorece la privatización de los servicios públicos y ello ha minado la confianza de los ciudadanos en las instituciones estatales, muchas de las cuales se encuentran en franco declive. El adelgazamiento de los estados occidentales y su monumental endeudamiento son hechos contundentes e irreversibles a corto plazo. Así pues, la convivencia de la sanidad pública con la privada está aquí para quedarse. Este capítulo plantea el debate sobre dicha dualidad en torno a hechos, evitando espolear una polémica ideológica.

LOS PROS DE LA SANIDAD PÚBLICA

La protección de la salud es uno de los elementos esenciales del Estado de bienestar, un logro indiscutible de la socialdemocracia que guio Europa durante casi cuatro décadas tras la Segunda Guerra Mundial. En muchos países, la sanidad se considera no solo un servicio esencial que presta el Estado, sino un derecho de los ciudadanos garantizado por un Estado que vela por la justicia social y que tiene en la más alta consideración la conservación de la salud y el acceso a la medicina preventiva y asistencial. Esta es la base moral y jurídica sobre la que se han construido los modelos de cobertura sanitaria gratuita y universal.

En realidad, la sanidad pública no es gratuita, sino que la sufragamos entre todos porque la solidaridad es uno de los valores que más apreciamos y está en la base social del Estado de bienestar: nadie debe quedarse atrás, nadie ha de ver peligrar su salud por falta de medios. Además de financiada solidariamente, la medicina pública garantiza el acceso a la asistencia médica, con independencia del estatus social, el género, el poder adquisitivo, la procedencia o las creencias. Es un gran logro de nuestra civilidad.

A diferencia de los sistemas liberales, en los que la sanidad se la debe pagar cada uno de su bolsillo o a través de compañías aseguradoras con ánimo de lucro, la medicina pública tal como se entiende, por ejemplo, en España, Reino Unido o Suecia, no busca beneficio económico y, sobre el papel, es la que mejor cuida de la población, evitando los abusos comerciales y el sobretratamiento, y asegurando la equidad del acceso. ¿Por qué? Porque cuando el pago es por cuenta propia, muchos pacientes esperan demasiado antes de decidirse a realizar una consulta, o bien renuncian a los controles médicos periódicos, imprescindibles en el caso de patologías crónicas. Datos recientes provenientes de Estados Unidos indican una mortalidad materna de cuatro a seis veces más alta que la española, principalmente en el caso de madres negras y con menos recursos. No es ninguna sorpresa: las mujeres con pocos medios no siguen un control adecuado de su embarazo y llegan al parto en condiciones peores que las que han recibido, por haber podido pagarla, la atención periódica requerida durante una gestación.

La financiación pública es la única capaz de sufragar las intervenciones médicas de alta complejidad, como, por ejemplo, la atención a quemados graves, los politraumatismos, la radioterapia, la hemodiálisis o los trasplantes de órganos. Cubrir los gastos ocasionados por este tipo de patologías resulta impensable para casi toda la ciudadanía, y es un motivo de orgullo pagárselos entre todos a quien lo necesite. De hecho, las aseguradoras no dudan en aconsejar o imponer a sus asociados que acudan a la medicina pública cuando las cosas se complican de verdad y prevén costes inasumibles.

El entorno público facilita la superespecialización, ya que permite concentrar los tratamientos más complejos en menos manos y así mejorar los resultados. Un ejemplo: J. D. es un hombre de setenta y un años diagnosticado de cáncer de colon; acude a un cirujano privado que realiza muy pocas intervenciones sobre el intestino grueso. La extirpación del tumor dura demasiado y al cabo de tres días el paciente presenta una peritonitis que precisa una reoperación y una estancia de tres semanas en la UCI. Sale del hospital al cabo de un mes con una bolsa de colostomía (y miles de euros cargados a su mutua). Atendido en una institución pública con solera, este paciente probablemente habría sido operado por un equipo con un volumen de pacientes diez veces mayor y dado de alta al cuarto o quinto día del posoperatorio sin un ano contra natura.

La sanidad pública ofrece condiciones óptimas, aunque no siempre sean aprovechadas, para la investigación y para la docencia. Al fin y al cabo, los médicos se han formado en hospitales universitarios que en España pertenecen casi en su totalidad a la red pública. La medicina privada vive, pues, subvencionada por la pública, ya que invierte poco en formación y se beneficia, en cambio, de la contribución que esta hace a la formación de médicos. Algo similar ocurre con la investigación biomédica, que se lleva a cabo sobre todo en centros sanitarios públicos, donde más oportunidades tienen los facultativos con perfil académico. Un entorno de estudio e investigación supone, por lo general, una mejor y más monitorizada asistencia médica.

A pesar de los argumentos esgrimidos a favor de la sanidad pública, su futuro es incierto. El panorama económico en Occidente ha sufrido un cambio radical con el abandono progresivo de la socialdemocracia en pro de las políticas neoliberales, que han promovido las privatizaciones y los recortes en políticas sociales. Al mismo tiempo, la demografía cambiante y la creciente demanda de ayudas sociales (paro, dependencia, pensiones, baja maternal, delitos de género, seguridad) han afectado de manera negativa a la tesorería del Estado de bienestar, que ha llegado a cotas insólitas de endeudamiento. Estas amenazas se ciernen sobre la sostenibilidad del sistema sanitario público, pero no basta repetir mecánicamente que su financiación resulta insuficiente. Para mejorar su funcionamiento y asegurar su futuro, deben introducirse cambios estructurales orientados a la calidad y la eficiencia, y profesionalizar la gestión sanitaria situándola a una distancia prudencial del poder político, además de implicar a la ciudadanía en las decisiones y prioridades sanitarias, en la mejora de sus hábitos de vida y en la preservación de un entorno saludable.

LOS DEFECTOS DE UNA GESTIÓN POLITIZADA

Un viejo dicho liberal reza así: «Uno acaba produciendo aquello por lo que paga». Esto puede aplicarse a prácticamente todas las políticas sociales: si pagas por desempleo, tendrás más parados; si apoyas la dependencia, tendrás más discapacitados; si la sanidad es gratuita, tendrás más enfermos. No comparto la radicalidad de la afirmación que ignora la parte positiva de la solidaridad y de la cobertura social, pero el punto de vista del liberalismo sobre lo fácil que resulta deslizarse hacia el fraude y el saqueo de las cuentas públicas no puede ignorarse. La falsa «gratuidad» de los servicios públicos y de mucha de la medicación que se dispensa invita a la sobreutilización. Algunos estados sociales han tomado medidas para frenar los posibles abusos introduciendo con cierto éxito el copago, como llamada a la responsabilidad. En Suecia, por ejemplo, los pacientes que solicitan atención médica deben pagar una cantidad asumible: unos diez euros por cada día de hospitalización, entre veinte y cuarenta euros por una visita a urgencias, entre diez y treinta euros por una visita al centro de salud y hasta cuarenta euros por una visita al especialista.

Sin embargo, el abuso no es el mayor lastre que arrastra la medicina pública. El peor de todos, y del que pocos ciudadanos son conscientes, es su politización. Los criterios que imperan en la gestión sanitaria son primariamente políticos, secundariamente económicos y, en último lugar, profesionales. La financiación pública ha ido paralela a la aparición de una burocracia politicosanitaria cuyo crecimiento ha sido imparable y muy oneroso. La patrimonialización de la sanidad por los partidos políticos y su uso como arma ideológica comporta una doble amenaza: por un lado, la sanidad y su entorno administrativo ofrecen miles de puestos de trabajo para afiliados a los partidos (ya gobiernen o estén en la oposición), y, por otro, la sanidad los ha financiado mediante conciertos o contratos amañados similares a los que se han dado en la construcción.

La gestión de la sanidad refleja el cortoplacismo y el clientelismo característicos de la política de poca perspectiva que rige en la actualidad, y tiene mucho que ver con sus potenciales réditos electorales. Así, un alcalde trata de garantizar su reelección prometiendo un hospital para su ciudad, aunque ello no tenga sentido alguno en términos de planificación sanitaria. O se envían mensajes a la ciudadanía de cómo se preocupan los poderes públicos por la salud que serán bien recibidos por una población hipocondriaca: cribados de cáncer carentes de base científica y de equilibro entre coste y beneficio, psiquiatrización de los malos hábitos y de los sentimientos, fertilización in vitro para todas las mujeres que lo soliciten y un largo etcétera de medidas populistas con las que se espera recabar votos. Otras concesiones demagógicas tienen que ver con la formación de los médicos. Por ejemplo, la dotación de plazas de formación de especialistas en hospitales no académicos, o el incremento irracional del número de estudiantes de medicina, del que nos ocuparemos más adelante.

La medicina pública es ruinosa en términos estrictamente empresariales. Su presupuesto no deja de crecer año tras año, pero no existe una relación proporcional entre el incremento del gasto y la mejora de los índices de salud. Entre 2002 y 2010 el gasto público español creció un 80 por ciento (¡de 38.000 a 69.000 millones de euros al año!), casi el doble de lo que aumentó el gasto sanitario privado. Pero la salud de los españoles no mejoró en un 80 por ciento. En Cataluña, la crisis económica y el abandono de las políticas sociales en favor de las prioridades secesionistas dieron al traste con el 20 por ciento del presupuesto de sanidad. Pero semejante recorte no ha perjudicado en un 20 o un 30 por ciento la salud de los catalanes. El gasto sanitario reposa sobre un holgado colchón de muelles: la asistencia especializada, con su maquinaria y su gasto farmacéutico, se lleva la parte del león del presupuesto y es la menos eficiente. Las listas de espera son otro de estos mecanismos muelle: se acortan con la bonanza y se alargan con las crisis.

Cuando hablo de ineficiencia, después de trabajar durante cuarenta años en muchos quirófanos, sé de lo que hablo. En nuestro entorno, la eficiencia de las áreas quirúrgicas públicas es lamentable: se empieza a operar tarde, y entre un paciente y otro el quirófano puede estar más de una hora inactivo. Las limpiezas son excesivas y lentas. Los traslados de pacientes se retrasan. Muchos hospitales cierran los quirófanos a las tres de la tarde y, por tanto, ya no se anestesia a enfermos a partir de la una y media. Operaciones en las que se utilizan de manera innecesaria tecnologías innovadoras se alargan el doble de tiempo de lo que duraban en los años noventa sin que se tomen medidas al respecto. Obviamente, hay un factor determinante en la laxitud con que se gestionan las áreas quirúrgicas: no existe incentivo alguno para operar más casos. En modelos públicos o privados con pago por procedimiento, la gestión de los quirófanos es mucho más diligente: funcionan doce horas al día, con intervalos inferiores a los treinta minutos entre un paciente y otro.

La demora asistencial juega también en contra de la medicina pública. En este apartado se incluyen las listas de espera quirúrgica, la dilación en las citas en asistencia primaria y los retrasos en la realización de exploraciones complementarias. Pero el hecho es que las listas de espera no son un problema coyuntural sino estructural, que puntualmente empeora o mejora según los recursos que se les destinen o la climatología (por lo de los colapsos invernales). ¿Por qué las esperas son inherentes a los sistemas públicos?

Por la limitación del gasto sanitario impuesta por las prioridades políticas, la fiscalidad y la riqueza del país.

Por las bolsas de ineficiencia que enlentecen la maquinaria asistencial.

Por un exceso de demanda debido a tres factores: la gratuidad de los servicios, las campañas de diagnóstico precoz del cáncer y la hiperfrecuentación médica de una población hipocondriaca. Según datos del Ministerio de Sanidad, en 2014 España era el quinto país de Europa occidental con mayor frecuentación médica, con un promedio de 7,6 consultas por habitante al año, solo superado por Hungría, Chequia, Eslovaquia y Lituania. Antes de la recesión económica de 2012, ocupaba el tercer lugar en el ranking europeo.

La sanidad pública española ofrece pocos estímulos para la promoción profesional y ha perdido —si es que alguna vez la tuvo— una de sus señas de identidad: el acceso y el ascenso por méritos. Aún se favorecen los traslados por edad y años trabajados en el sistema público, independientemente de los méritos en formación, asistencia o investigación. Esta es la mejor fórmula para destrozar las instituciones jerarquizadas y bloquear la capacidad de decisión de los jefes de servicio. En los hospitales concertados, que en Cataluña representan más de la mitad de las camas públicas, el problema es el opuesto: prima la discrecionalidad y las promociones se realizan siguiendo un protocolo dinástico según el cual el jefe de servicio saliente nombra de facto al entrante, de acuerdo con las preferencias de los gestores y directores médicos e incluso de las familias políticas. Se modifican las exigencias curriculares utilizando baremos flexibles para que puedan adaptarse al candidato predesignado, amén de un largo etcétera de maniobras sectarias que han acabado con los liderazgos profesionales. Con ello se ha perdido mucho talento, y con este las ventajas de un sistema jerarquizado. Los británicos, a pesar de tener un sistema sanitario similar al nuestro, no han seguido la ruta de la jerarquización, quizá previendo que esta ofrece demasiadas oportunidades para la corrupción y la mediocridad. Los alemanes, fieles a su legendaria mentalidad jerárquica, pero nada inmovilista, han optado por que la renovación de plazas de jefes de servicio no recaiga en médicos que ya se encuentren trabajando en la propia institución, lo cual comporta una mayor movilidad del personal y menos endogamia.

Conseguir que los ciudadanos reciban una atención de calidad similar en cualquier centro al que acudan a lo largo y ancho de un territorio es difícil de planificar y políticamente poco rentable. La gestión pública ha cuidado poco las desigualdades de los resultados clínicos entre dispositivos asistenciales, favoreciendo el localismo y los centros de bajo perfil tipo aldeas Potemkin (esas casas fantasma de una sola fachada de cartón piedra que el famoso consejero de Catalina la Grande hizo levantar a orillas del Volga para mostrar a la emperatriz lo bien que vivían sus aldeanos). La comparación es abusiva, pero lo cierto es que nos hallamos a kilómetros de distancia del caso de Reino Unido, donde la presión social para mejorar los resultados de la asistencia hospitalaria ha sido brutal, casi desmesurada. Y es que, sin presión, no hay calidad.

Por último, la medicina pública adolece de mala comunicación y poca colaboración entre los directivos y el personal sanitario que trabaja en los hospitales y los centros de asistencia primaria. Es una observación compartida por la inmensa mayoría de los colegas, y ello obedece a la escasa profesionalización de los gestores públicos, su dependencia política y la falta de transparencia y participación de los profesionales en la gestión. A pesar de haberse ensayado diversas opciones, los hospitales públicos siguen sin dar con una fórmula que democratice y haga más transparente su gestión. Hoy por hoy, la gestión pública se niega a compartir el poder con el talento profesional y acaba apoyándose en direcciones médicas y jefaturas de servicio a su medida, es decir, que se «alineen con los objetivos de la empresa».

EL EJERCICIO PRIVADO AL ALZA

Ejercida de forma honesta, la medicina privada resulta satisfactoria para el profesional y suele ofrecer garantías al paciente de que recibirá un trato personalizado y, por lo general, competente. Aparte de charlatanes y vendedores de humo que arriesgan muy poco y ganan mucho, no es fácil para un facultativo sobrevivir en el ejercicio libre si deja una estela de complicaciones, sobre todo si trabaja en especialidades de cierto riesgo. Este es hoy día más exigente que el régimen público en términos de resultados y de competencia profesional. Tanto los éxitos como los fracasos de un profesional libre se difunden pronto gracias a las recomendaciones y, cada vez más, a través de webs y foros en la red, lejos del control de los médicos y de las clínicas privadas. Hay que hacerlo bien. Las empresas propietarias de centros privados y las mutuas vigilan que los costes no se disparen por malas prácticas. Por su parte, los pacientes se interesan cada vez más por conocer mejor al médico que va a tratarles. En Estados Unidos, paradigma para bien y para mal de este tipo de medicina, las compañías aseguradoras, las universidades y el Colegio Estadounidense de Cirujanos colaboran para licenciar determinados procedimientos quirúrgicos poco comunes a especialistas que los realizan a menudo y con pocas complicaciones. Se trata de una de las formas más logradas de autorregulación del ejercicio privado.

La libre elección de médico no es ni una utopía ni una excusa ideológica. El sistema público sostiene entre líneas que todos los facultativos son iguales y que todos los centros sanitarios ofrecen unos servicios similares. Lisa y llanamente, esto es mentira. Seamos claros: cuando enferman, los directivos y los cargos políticos son los primeros en averiguar en quién deben confiar y no necesariamente se hacen tratar en el hospital donde trabajan. Los entornos geográficos, las diferentes escuelas y tradiciones académicas o la contratación más o menos exigente condicionan la calidad de la asistencia, que, a fin de cuentas, reside en el talento de sus profesionales. Además, la deriva política de la planificación hospitalaria ha conducido a la proliferación absurda de hospitales públicos (cerca de setenta en Cataluña), entre los que se dan diferencias clínicas abismales.

Si las demoras lastran la medicina pública, la accesibilidad y la prontitud de la respuesta son una de las mejores bazas con que cuenta la medicina privada. El contraste queda patente en los dos ejemplos que siguen, tomados de casos reales.

M. J. R. es una mujer de cincuenta y siete años que acude a su Centro de Asistencia Primaria para ser visitada por su médico de cabecera tras haberse palpado un bulto en el pecho. Este la remite al especialista hospitalario, que la visita al cabo de una semana y le solicita una serie de pruebas. Pasadas otras tres semanas la paciente visita de nuevo al especialista, que le dice que tiene cáncer y que ya la llamarán para operarse porque aún no sabe cuándo habrá un quirófano disponible. Pasan dos semanas y le notifican por teléfono que la operarán al cabo de otros diez días. En total, más de un mes de mal vivir y peor dormir.

Por el contrario, V. T. es una mujer que con igual problema acude a las urgencias de un centro privado. El mismo día el radiólogo le hace una mamografía con una punción cuyo resultado, tras veinticuatro horas, es positivo para las células malignas. En la misma fecha en que la paciente recoge el informe, se hace las pruebas preoperatorias y es visitada por el cirujano y el anestesista. Al cabo de una semana ya está operada.

La medicina privada supone un gasto adicional al de las cuotas que estamos obligados a satisfacer para sufragar la sanidad pública. Sin embargo, asumir o no este gasto es una cuestión no solo de renta, sino también de las prioridades que establecen las familias. Se hace mucha demagogia sobre los costes de un seguro de salud privado cuando, en realidad, se debería hablar más de las prioridades que nos marcamos. Además, en España, los costes de las pólizas de seguros de salud, y en consecuencia los honorarios médicos que pagan las mutuas, son muy bajos en comparación con los de los países de nuestro entorno. Hay familias que deciden dedicar una parte de sus ingresos a dotarse de una alternativa o un complemento a la medicina pública, porque entienden que la salud es un tema prioritario y desean tener abiertas todas las puertas. Y no necesariamente se trata de familias con elevados ingresos. Solo optan por unas vacaciones más baratas o un coche de menor cilindrada.

ABUSOS EN EL MODELO PRIVADO

El mayor inconveniente que le encuentra cualquier ciudadano a la medicina privada es el coste: por moderado que sea, supone siempre un esfuerzo para la economía familiar. La medicina privada trabaja, pues, sobre el presupuesto de cierta desigualdad. Trabaja asimismo sobre el presupuesto del beneficio o lucro para las instituciones y profesionales que se dedican a ella, lo cual es una tentación al abuso y al fraude. Un ejemplo a modo de punta del iceberg: muchos exitosos médicos se acogieron a la polémica amnistía fiscal del ministro Montoro en marzo de 2012. A título de ejemplo, según reveló El Confidencial el 17 de junio de 2018, en noviembre de ese mismo año afloraron casi siete millones de euros de rentas ocultas en forma de efectivo y otros 580.260 euros en una cuenta bancaria en Suiza pertenecientes a los dueños de la clínica FIV Center de Madrid, dedicada, no casualmente, a la fertilización in vitro.

J. D., el paciente del caso expuesto anteriormente, jamás habría elegido al cirujano de la medicina privada para que le operase de cáncer de colon si hubiera sido intervenido en el servicio donde ese mismo cirujano ejerce en un hospital público. Lamentablemente, la mayoría de las mutuas tienen cuadros médicos cerrados y no han accedido a la superespecialización, medidas que benefician a sus cirujanos, pero no a sus clientes. Cuando acudimos a un médico en régimen privado, tenemos que asegurarnos de que conoce bien nuestra dolencia y, en caso de que sea precisa una intervención, que tenga suficiente experiencia en casos similares al nuestro. El médico puede embarcarse en aventuras por el hecho de que va a cobrar por paciente atendido. Los profesionales que ejercen en la medicina privada no son proclives a remitir un caso que los sobrepasa a un facultativo más capaz, lo cual supone un riesgo que desconocen la mayoría de los clientes. Francis Moore, uno de los fundadores de la cirugía moderna, lo enunció de forma clarividente: «Todos están por la especialización de los cirujanos salvo los cirujanos».

Otra cuestión hiriente: se realizan más intervenciones quirúrgicas de lo necesario en un régimen privado, ya sea porque el cirujano aprovecha cuanto cliente se le acerca o porque el centro donde trabaja cobra por acto médico. En Italia, donde los centros cobran por paciente operado, o en Alemania, donde impera un régimen de mutualidades, se opera a dos o tres veces más pacientes de enfermedades del tiroides que en España. Cuando se cobra por acto médico, el reflejo natural de los galenos es sobrediagnosticar y sobretratar. Algún lector se quedará boquiabierto al enterarse de hasta qué punto el sistema de financiación influye en decisiones que en apariencia solo deberían tener un condicionamiento científico.

Existe, pues, cierto grado de corrupción en la medicina privada que ha escapado al magnífico libro El fango, de Baltasar Garzón. Para muchos, la corrupción solo tiene que ver con la política, el tráfico de drogas o el dopaje en el deporte. Pues no. La corrupción no es excepcional en la medicina privada y se da bajo tres formas bien conocidas: la sobrefrecuentación inducida por el médico que «obliga» a los pacientes a un número innecesario de visitas y pruebas, la facturación fraudulenta a mutuas y pacientes, y la dicotomía, una práctica originaria de Cataluña y una de las lacras que más credibilidad resta al ejercicio privado, por la cual, por ejemplo, el médico internista envía al paciente que necesita una operación a un cirujano en concreto porque, a cambio, este le hará llegar una comisión. Muchos internistas consideran su responsabilidad el aconsejar correctamente, pero no todos cumplen con este requisito y algunos se sienten cómodos con el cobro de comisiones.

Como cualquier otra empresa con ánimo de lucro, el objetivo de la sanidad privada es incrementar los beneficios, lo cual implica mejorar los ingresos y reducir gastos. Con ello se corre el riesgo de que el ahorro influya negativamente sobre la seguridad del enfermo. En España, muchos centros adolecen de falta de personal o bien tienen una alta tasa de recambio humano, lo que no es lo ideal para el cuidado de los pacientes ni para el funcionamiento correcto de los quirófanos o las exploraciones complementarias. La sanidad como negocio impacta sobre los salarios del personal sanitario: médicos de guardia mal pagos y de formación dudosa, poco apoyo administrativo, enfermería escasa, etcétera.

Siempre en pos de aumentar sus beneficios, la medicina privada emite persuasivos cantos de sirena: el mejor método para adelgazar, el mejor aparato para operarse de la próstata o de varices, el mejor lifting facial, los pechos más parecidos a los de Jennifer Lawrence o Penélope Cruz, las células madre idóneas para esa articulación que no va del todo fina, el antiaging súper, lo último para ese embarazo que no se consigue a los cuarenta y cinco años, etcétera. Investigadores del Instituto para la Calidad de los Gobiernos de Gotemburgo, Suecia, estudiaron la relación existente entre la salud de la población y el sistema de financiación, y llegaron a la conclusión de que solo las inversiones públicas, especialmente si las realizaban gobiernos no corruptos, se correlacionaban con mejores índices de salud poblacional, mientras que el gasto privado no guardaba relación alguna con esta y, en todo caso, su influencia podía ser negativa. Una conclusión que, apoyada en datos empíricos, demuestra algo que muchos quizá ya sospechaban: no siempre los ricos tienen mejor medicina. También es una conclusión que deben asumir los planificadores y legisladores.

AUTOCONTROL DE UN EJERCICIO HONESTO

En el futuro la medicina pública y la privada se aproximarán, buscando más personalización y eficiencia en el primer caso, y mayor rigor científico y ético en el segundo. La medicina libre seguirá siendo de elección o de segunda opción para los ciudadanos con mayor poder adquisitivo y para aquellos que prioricen disponer de una alternativa frente a los vaivenes políticos. La medicina pública continuará siendo el eje insustituible de la asistencia sanitaria y cargando con los tratamientos más complejos. Lo más importante es que ambos sistemas convivan sin complicidades corruptas ni puertas giratorias. El hecho de que existan sistemas sanitarios mixtos no implica necesariamente que estén mezclados. Una mejor definición y delimitación de competencias de cada una de las dos modalidades de atención médica y un régimen racional de incompatibilidades resultan fundamentales para evitar que la politización acabe por desprestigiar por completo la medicina pública, o que la codicia y el sobretratamiento desacrediten el ejercicio privado.

Si la política y la economía influyen de forma decisiva en las condiciones en que se ejerce la medicina, ello no debe ser excusa para que el médico, y en general todas las profesiones sanitarias, dejen de asumir la responsabilidad que les corresponde en el ejercicio ético de su profesión. Corren tiempos fáciles para la distracción y las tentaciones que alejan de la atención correcta a los pacientes. La investigación mal entendida, la vanidad y los personalismos son lacras de la medicina pública que se ceban sobre todo en los hospitales. El afán de lucro, el sobretratamiento o las comisiones deshonrosas manchan la medicina privada. Por todo ello, con independencia del entorno donde se ejerza la medicina, es imprescindible que los profesionales actúen siguiendo la ética profesional que cabe esperar de un graduado universitario y de una persona que ha elegido una de las profesiones más nobles entre todas las posibles.

Por su parte, las administraciones tienen que ser conscientes de que el éxito de sus empresas dependerá del talento, la disponibilidad y la responsabilidad de sus profesionales. Su misión primordial es facilitar el fundamento de la medicina asistencial: el encuentro entre el paciente y el médico, sea cual sea el entorno en el que esta se desarrolle. Las trabas para una comunicación eficaz entre ambos y la incapacidad de gestionar el talento son dos de las razones más poderosas que conducen a los facultativos y a todo el personal sanitario hacia la desgana y el burn-out. Muchos médicos se queman en el ejercicio de su profesión y la tasa de suicidios es particularmente elevada en esta profesión. Veamos por qué.

LOS MÉDICOS QUEMADOS

El síndrome del burn-out amenaza a las profesiones sanitarias porque están sometidas a una presión considerable, obtienen poco reconocimiento, sus posibilidades de promoción son escasas, su autonomía es limitada, la remuneración no impresiona y la rutina y las muchas horas de trabajo acechan detrás de cada larga lista de pacientes que esperan a ser visitados. A todo ello se ha sumado la burocratización del acto médico: permisos firmados por los pacientes para transfusiones y para toda clase de exploraciones invasivas o intervenciones quirúrgicas, documentos de alta en las listas de espera, autorizaciones de las mutuas, formularios de ingreso en los centros privados, memorias para los comités de ética (que parecen haberse creado más para poner trabas a la investigación que para facilitarla), poco apoyo administrativo y un largo etcétera. La tecnolatría auguró un futuro feliz con la digitalización de las historias clínicas, pero en entornos informáticos enrevesados los médicos pierden tiempo intentando ejecutar una receta electrónica o buscando una imagen radiológica imprescindible en un servidor oculto detrás de innumerables clics.

Si antes nos hemos referido a Semmelweis como uno de los primeros casos bien documentados de burn-out, ahora traemos a colación otro hito en la divulgación de este síndrome: la publicación de Gérvas y Hernández Monsalve en la revista Medicina Clínica, en 1989. Los autores rescatan como modelo de médico quemado a Tomás, el neurocirujano erotómano protagonista de La insoportable levedad del ser, de Milan Kundera. El ejemplo está tomado un poco in extremis, pero la «enfermedad de Tomás» hizo fortuna. Tomás se ve obligado a dejar su trabajo en un hospital de Praga porque la policía comunista le reprocha haber escrito un artículo antisoviético, y el director médico se ve coaccionado a prescindir de él. Tras abandonar el hospital, Tomás se va a trabajar al medio rural y más tarde a un dispensario en la periferia de Praga, donde «la sala de espera estaba repleta, apenas podía dedicar cinco minutos a cada caso, recetaba aspirinas, escribía los certificados de baja para sus empresas y los mandaba al especialista. Ya no se consideraba un médico, sino un oficinista».

Escribe Gérvas: «La enfermedad de Tomás es un trastorno de la identidad del profesional sanitario cuyo síntoma cardinal es la pérdida de autoestima; se acompaña además de desánimo y tedio en el trabajo, ausencia de expectativas de mejora y creencia de que solo en otro lugar es posible trabajar con fundamento científico». También sus familias sufren su abulia y sus ausencias mentales, y no es menor el impacto sobre la calidad asistencial. Los médicos quemados cometen más errores, lo cual empeora un vicioso ciclo de autoinculpación que los hunde psicológicamente. Tienden a jubilarse lo antes posible e incluso dejan la profesión si se les presenta una alternativa. De hecho, el Tomás de Kundera al final abandona la medicina para refugiarse en una granja cuidando vacas y plantando coles (¿habría leído a Montaigne?). Algunos, por suerte los menos, se suicidan. Pamela Wible, una cirujana estadounidense, ha registrado novecientos suicidios de médicos entre 2012 y 2018. Sus datos y su interpretación del problema se hallan disponibles en la red. Anestesistas y cirujanos generales encabezan la lista, y los hombres suicidas cuadruplican a las mujeres, aunque, proporcionalmente al número de profesionales, quizá se suiciden más las segundas.

A pesar de que la mayor parte de la información empírica de que disponemos sobre médicos infelices procede del Servicio Nacional de Salud británico, estos no se queman solo en la medicina pública. En un centro privado de gran reputación como es la Mayo Clinic de Rochester (Minnesota), Colin P. West gestiona un programa de Bienestar del Médico y lleva más de quince años estudiando este problema, sobre el que ha publicado unos cuarenta artículos. Resume así el burn-out y sugiere algunos paliativos:

El síndrome del burn-out […] se asocia con efectos adversos sobre los pacientes, los costes y la salud del médico. Los factores que más influyen en la aparición de este síndrome tienen su origen en las organizaciones sanitarias e incluyen cargas laborales excesivas, procesos ineficaces, exceso de trabajo administrativo, conflictos entre familia y trabajo y falta de autonomía. Se han detectado tasas más elevadas de burn-out entre las mujeres y los médicos jóvenes. Las soluciones deberían incidir sobre estas variables. Por ejemplo, modificar ciertas prácticas clínicas o apoyar más el trabajo asistencial se han relacionado con una reducción de este síndrome.

Gérvas proponía hace ya casi treinta años eliminar aquellos factores dependientes de la organización del sistema que predisponen al hastío: definir mejor los objetivos sanitarios a escala nacional y autonómica, establecer incentivos profesionales y económicos, participar en las decisiones de gestión, fomentar el trabajo en equipo o tener en cuenta el grado de satisfacción de los profesionales. Pero, además, existen factores predisponentes relacionados con la manera personal en que se ha ejercido la medicina. Al cabo de unas cuantas décadas de compartir profesión con muchos colegas, creo que aquellos que han acabado quemados, con independencia de las inclemencias que hayan sufrido en su puesto de trabajo, poseen algunas características en común: poco interés por el estudio y la formación continua, alejamiento (o incluso desprecio) de la investigación clínica, fortuna familiar y ausencia de una visión global y política de la profesión por incultura y desidia intelectual. La profesión médica es exigente y a su vez una de las más dignas, apreciables e intelectualmente atractivas, pero hay que saber vivir en ella.

FRENAR LA SOBREUTILIZACIÓN DE LA SANIDAD

La hiperfrecuentación médica es una endemia social, y España no es precisamente un modelo. Algún lector capcioso pensará que criticar la sobreutilización sanitaria tiene un fundamento meramente económico y es un argumento conservador para minar la sanidad pública. No es así, lo cual no significa que este elemento no sea relevante para la protección del erario público. Acaso más importante que el gasto innecesario que supone la hiperfrecuentación es el hecho de que entraña riesgos directos para los usuarios. Un artículo escrito por internistas del Memorial Sloan Kettering Cancer Center muestra que, a pesar de que la sobreutilización sanitaria es un hecho científicamente probado desde hace años, no se ha afrontado la cuestión con ánimo de solucionarlo y conceptualiza por primera vez sus consecuencias negativas. El artículo analiza cincuenta y cuatro casos publicados en la literatura médica en los que supuestos pacientes habrían sufrido graves perjuicios para su salud en su empeño, o el de su médico, por mejorarla. Aunque no se describen en detalle, cabe sospechar que la mayoría de ellos entrarían en la categoría de VOMIT. El curso clínico más frecuente de estos desafortunados individuos es el de «eventos en cascada», según el cual una prueba lleva a otra, esta a otra y así sucesivamente, hasta una media de 3,2 por caso, muchas de ellas innecesarias y no pocas relacionadas con alguna complicación. La tabla muestra los diferentes dominios en los que se hacen patentes los efectos adversos de la sobreutilización médica.

DOMINIO

DESCRIPCIÓN

EJEMPLOS

Físico

Dolor transitorio o permanente, heridas, enfermedad o discapacidad.

Complicaciones de las pruebas, efectos adversos de los medicamentos, muerte.

Psicológico

Negativismo, cambios de humor, alteraciones psiquiátricas.

Ansiedad, estrés, depresión mayor, enfermedad imaginaria.

Carga terapéutica

Trabajo y empeño necesarios para manejar problemas de salud.

Comprender las estrategias terapéuticas, tiempo de desplazamiento para atender visitas y citas.

Social

Perjuicio para las relaciones sociales, crisis de identidad social o de estatus debido a la enfermedad.

Incapacidad para asistir a acontecimientos familiares o de naturaleza social, estigma relacionado con el diagnóstico.

Económico

Gastos directos ocasionados por el tratamiento y sus requerimientos, o indirectos por reducción de la productividad.

Honorarios médicos, gastos farmacéuticos, viajes y pérdida de salario.

Insatisfacción con el sistema sanitario

Malas experiencias y desconfianza hacia el sistema o los médicos.

Frustración tras la visita, erosión de la confianza en la integridad y la competencia del médico.

TABLA 3. Consecuencias indeseables de la sobreutilización médica. Fuente: D. Korenstein et al., JAMA Intern Med, 2018.

Cualquiera de estas consecuencias negativas, en particular las de índole física o psicológica, pueden conducir a otras de su mismo o de otro dominio, desencadenando así una cascada de infelicidad, desconfianza y morbilidad. Más allá del dilema entre medicina pública o medicina privada, se impone una mayor racionalidad en el uso y en la frecuentación de la visita médica. La hipocondría, la medicina defensiva, los incentivos económicos y la promoción académica son elementos que juegan en contra de la salud de los individuos sanos.

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Las facultades de medicina

Es mejor una mente bien ordenada que otra muy llena.

MICHEL DE MONTAIGNE

Juan S. es un estudiante de quinto curso de medicina con quien he mantenido una relación algo más personal que la que suelo tener con la mayoría de mis alumnos. En una charla informal a final de curso le pregunté por sus vacaciones y me dijo que había escogido Roma. Como es una de mis ciudades preferidas le hablé del Caffè Greco y del síndrome de Stendhal, que acaso le golpearía de improviso frente a La Pietà de Miguel Ángel, como me sucedió en el Perímetro del Congreso. Mi sorpresa fue mayúscula al comprobar que Juan no solo no había oído nunca hablar del síndrome en cuestión, algo incomprensible en quien ha aprobado ya la psiquiatría con sobresaliente, sino que solo le sonaba vagamente el nombre de Miguel Ángel y, por supuesto, no tenía conocimiento de la escultura de la que le hablaba. El nombre de Stendhal no le decía nada y menos aún Rojo y negro.

¿Cómo pueden sumarse tantos puntos ciegos, como los califica Martha Nussbaum, en un universitario de veintitrés años con una nota de selectividad de trece sobre catorce? ¿Estos son los millennials que quieren ser médicos? ¿Es Juan S. una excepción o una regla? Probablemente la regla.

Decía William Osler, un referente en la historia de la medicina interna, que «quien solo sabe medicina no sabe ni medicina». ¡Qué cara habría puesto si hubiera estado en mi lugar, un siglo después! Este es el gran agujero negro de nuestra enseñanza universitaria, llegar a ser un médico sin poseer siquiera un barniz cultural. El arte y la literatura no existen para los futuros médicos porque las leyes vigentes, al menos las españolas, los han excluido de los estudios de bachillerato de ciencias. La religión es una cuestión privada, se dice ahora, pero, suponiendo que sea cierto, eso no tiene nada que ver con que se la excluya de la cultura general, pues es fundamento de civilizaciones e inspiración artística inagotable. ¿Cuántos millennials aprecian el trasfondo sagrado o simplemente humano de Cristo muerto en brazos de su madre? ¡Cómo se ha equivocado la izquierda en estos temas! Que los gobiernos neoliberales en esta era competitiva privilegien los bachilleratos con salidas tecnolucrativas entra dentro de su lógica, pero que la izquierda se bata en retirada ante tamaña afrenta resulta inconcebible. Hannah Arendt, poco sospechosa de conservadurismo, escribió que «comparada con las diversas supersticiones del siglo xx, la piadosa voluntad de Dios parece un cuchillo de juguete que quisiera competir con armas atómicas». Martha Nussbaum ha dicho lo mismo de otro modo: «La educación para el crecimiento económico se opone a la presencia de las artes y las humanidades como ingredientes de la formación elemental, mediante un ataque que se puede observar hoy en todo el mundo».

El analfabetismo cultural de los estudiantes que entran en medicina explica su nula conciencia de la complejidad de la profesión que han escogido y la del mundo en el que desarrollarán su proyecto de vida. Su paso por la facultad se limita al estudio, la toma de apuntes, el estrés de los exámenes y las (bio)farras de las que muchos salen borrachos como una cuba. Cuando vislumbran el final de la carrera, su obsesión es el examen MIR (médicos internos y residentes) para entrar en la especialidad. Y así transcurren los seis años del grado entre pasillos herméticos y aulas de cristal apenas señaladas por cuanto sucede alrededor. No digo que las facultades de medicina tengan que recuperar la cultura que no traen puesta los bachilleres, pero al menos sí deberían explicar y criticar el marco general en el que se sitúa la sanidad del siglo XXI y la influencia que ejerce sobre la profesión que han escogido.

Claro que la culpa de que la universidad se haya convertido en un páramo cultural no la tienen solo los estudiantes. También hay que ver qué se enseña, cómo se enseña y quién enseña.

EL HORIZONTE EDUCATIVO

Las autoridades académicas viven preocupadas por dos métricas, una correspondiente al inicio y otra al final de los estudios de medicina, que poco tienen que ver con su cargo. A saber: 1) ¿cuál es la nota de corte para entrar en mi facultad y cómo compara con la del resto de las facultades? y 2) ¿qué proporción de mis estudiantes que finalizan el grado de medicina aprueban el examen MIR y en qué posición quedan? Hay que estar arriba de todo. Sin embargo, nadie ha demostrado empíricamente que estas métricas se correlacionen con la calidad de los médicos formados ni con su capacidad para comprender el entorno, máxime cuando unas pocas preguntas acertadas o erradas significan centenares de puestos más arriba o más abajo en las listas de admitidos a las facultades de medicina o al programa de formación de especialistas.

La planicie mental imperante amenaza incluso a la autonomía universitaria, a su independencia intelectual y política. Tomemos dos ejemplos recientes: el fraude en la emisión de títulos en la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid en favor de políticos de derechas y la actuación de las universidades catalanas durante el conflicto secesionista. En Barcelona, el rector de la Universitat Pompeu Fabra cerró el centro durante cuarenta y ocho horas en apoyo a la huelga que calentó el referéndum ilegal. He aquí su justificación, remitida por correo electrónico a la comunidad universitaria:

Dada la situación excepcional que vive la sociedad catalana en estos momentos y que afecta a toda la comunidad universitaria, y especialmente algunos de sus miembros; movido por la necesidad de dar una respuesta en defensa de las instituciones catalanas, los derechos fundamentales y la democracia; expresando su profunda preocupación por la vulneración de derechos fundamentales y de las libertades democráticas que se están produciendo estos días; velando por la buena convivencia y la seguridad de todos los miembros de la comunidad universitaria, y reiterando el convencimiento de que los problemas políticos deben tener una respuesta política que exige diálogo y no represión, el rector ha decidido suspender las actividades académicas los días 28 y 29 de este mes de septiembre.

En muchas facultades las franjas horarias que ocupa la docencia de cada curso se determinan con un año de antelación, con lo cual introducir alguna conferencia o cualquier iniciativa extraacadémica requerida por el momento social es virtualmente imposible. Tres cursos atrás, en nuestra facultad se dejaron algunos pocos huecos para que los estudiantes los llenasen con actividades de su interés, pero la mitad quedaron vacíos. Sin embargo, no toda la culpa recae sobre ellos, sino también sobre unas coordenadas académicas que no ayudan a fomentar el espíritu crítico ni la atención al entorno cultural en el que se practica la medicina. Es difícil saber si los médicos formados durante las últimas décadas son capaces de filtrar la información que les llega en el contexto caótico en el que se desenvuelve hoy la literatura científica. ¿Qué actitud mantienen ante el asedio de los representantes comerciales? ¿Saben de la influencia que tienen los conflictos de intereses en las «opiniones autorizadas» que oyen en clase? En gran parte, las mermas en su formación son también responsabilidad de quienes diseñan los currículos universitarios y organizan los programas docentes. Mucha ciencia y poco más. Y, tal como dejó escrito Heidegger, «la ciencia no piensa».

Bajo el franquismo tardío y la transición hubo mucha ebullición intelectual en la mayoría de las facultades españolas. No solo en las de medicina, y no únicamente centrada en los sucesos políticos, sino también en otros ámbitos de la cultura, como el cine, la literatura o el teatro. Cuando asumí la coordinación de la Unidad Docente del Hospital del Mar a finales de los años ochenta, desfilaron por nuestras aulas Fernando Savater, Xavier Rubert de Ventós y Gerard Claret con su violín, entre otros. Y José María Garcés, nuestro internista de referencia y magnífico pedagogo, organizaba unas sesiones de cine antológicas. Y más atrás aún, hacia 1971 o 1972, recuerdo de estudiante una escenificación de Las troyanas, de Eurípides, a cargo de las compañeras de la Facultad de Filosofía de Sant Cugat, que fue uno de los hits culturales de mi carrera.

Con un horizonte educativo enmarcado por las métricas de acceso por un lado y la criba del MIR por otro, hoy los estudios de medicina se han hecho colegiales. Estudiantes y profesores se reparten a partes iguales la responsabilidad de haber convertido las facultades de medicina en un yermo cultural en el que se reparten anteojeras unidireccionales.

EL EXAMEN MIR A EXAMEN

El examen MIR ha sobrevivido inmutable durante cuarenta años porque asegura la igualdad de oportunidades, además de que evita mangoneos y enchufes en la formación posuniversitaria como los que motivaron su creación, en una época de endogamia generalizada y cátedras corruptas. Pero de un sistema diseñado con ánimo reactivo no podían esperarse resultados homologables a los mejores de nuestro entorno. El programa MIR nació con malformaciones congénitas a pesar de inspirarse en el sistema estadounidense, pues sus promotores descartaron sin miramiento alguno las cuatro premisas básicas sobre las que se construyó el modélico Residency Matching Program: 1) dependencia de la universidad; 2) doble elección; 3) etapa troncal prolongada y 4) examen final. Al ignorar estos elementos nucleares de la residencia estadounidense, el programa MIR se ha consolidado como un instrumento fundamentalmente distributivo y como medalla para el centro acreditado.

Al no estar tutelado por la universidad, el sistema MIR no favorece la dinámica de estudio ni la crítica científica que aún resiste en algunos pocos bastiones académicos. La mayor parte de los programas se centran en el área asistencial, a la que proporcionan mano de obra barata. Peor aún, con la marginación de la universidad, el residente queda adscrito de forma permanente a un solo hospital en el momento en que hace su elección. De este modo, los MIR pierden oportunidades si su centro cojea, como de hecho les sucede a muchos hospitales acreditados.

La doble elección ahorraría muchas decepciones. El programa estadounidense incluye una entrevista entre los candidatos y los jefes de departamento que tutelan la formación de especialistas, en la que unos y otros comentan sus expectativas y sus preferencias. En España, al no haber doble elección, los hospitales están obligados a quedarse con los MIR que escogen las plazas que ofertan. Con ello, la posibilidad de que exista buena química entre los residentes recién llegados y el servicio que los acoge es aleatoria. Como resultado cabe esperar de todo. El que iba para cardiólogo se pasa a cirugía por número insuficiente y ciudad preferida, para luego abandonar y volver a presentarse al examen. El que no sabía de qué iba la cirugía y dejó su plaza porque «no le gustaba el quirófano». La médica de familia que, pasados los treinta, se da cuenta de que la cirugía es lo suyo y acabará quitando pecas y verrugas. La que optó por una especialidad quirúrgica porque era muy patosa y pensó que de esa manera adquiriría habilidad manual. Novios y novias que escogen la especialidad que les permitirá mantener su vida de pareja en la misma ciudad. Situaciones, todas ellas verídicas, que acaban siempre en traumas existenciales que se podrían haber evitado si hubiera mediado una entrevista previa a una decisión que a la postre resultó ser frustrante.

El haber descartado la troncalidad pertenece a la cultura del «café para todos». Los licenciados interesados en la cirugía, por ejemplo, entran directamente en las subespecialidades (neurocirugía, cardiaca, vascular, ginecología) sin haber cursado los obligados —en los esquemas docentes extranjeros— dos o tres años de cirugía general. Ello ha ido en detrimento de su formación, genera problemas organizativos en la atención urgente y reduce el espectro de conocimientos y habilidades de los futuros especialistas. La ausencia de troncalidad también se nota en la medicina interna, donde el problema es, si cabe, aún más preocupante dada la progresiva desaparición de la figura del internista hospitalario con una visión más global de los problemas de salud, algo de lo que carecen muchos especialistas.

Por último, la formación como especialista no se evalúa al acabar la residencia y es la única excepción conocida de un programa docente que no finaliza con una certificación objetiva. Nada que se parezca a los Boards estadounidenses o a los Fellowships de los Royal Colleges en Reino Unido, que en estos países resultan imprescindibles para acceder al ejercicio de la profesión. En su momento, los políticos españoles cedieron a las presiones de los MIR que se resistían a ser evaluados al acabar el ciclo. Otro dato justifica la desidia política: la ausencia de una evaluación final también les resulta conveniente a los centros acreditados para la docencia MIR, porque de esta manera la calidad de sus programas no es susceptible de puntuación y de ser clasificada en un ranking en el que se visualizarían los programas más deficientes y los más cumplidores.

Aparte de estos cuatro defectos congénitos, el sistema MIR ha empeorado al ir añadiéndosele errores adquiridos. Entre ellos destacan la depreciación de las notas obtenidas durante la carrera, la presión del examen sobre la docencia en los cursos quinto y sexto, y el bloqueo de los entusiasmos y las vocaciones. En la última convocatoria, la nota obtenida en el examen MIR supuso el 90 por ciento de la puntuación final, mientras que el expediente académico de seis años de carrera sumó el ridículo 10 por ciento restante. Es decir, en rigor, uno podría plantarse en un buen programa de residencia con un par de años de intensa dedicación al estudio de biblioteca y el apoyo de las academias ad hoc, que hacen su agosto entrenando a los graduados en contestar preguntas de elección múltiple. ¿Para qué entonces seis años de estudio y un gasto público que alcanza los cincuenta mil euros por estudiante graduado? La contestación es obvia: la depreciación del expediente académico obedece a la sospecha, tal vez bien fundada, de que las facultades menos competitivas inflaban las notas de sus estudiantes para colocarlos en mejor posición frente a los graduados en facultades más exitosas: una triquiñuela típicamente celtibérica.

Hoy ya disponemos para su valoración de al menos dos décadas de promociones de médicos educadas en una visión cuantitativa, biologista, poco compasiva y nada holística de su profesión. En general el resultado es desalentador. El perfil humano del médico estándar es el de un profesional poco crítico, más numerólogo que clínico, con escasa perspectiva global sobre su profesión. Adicto a las pantallas, estudia poco e ignora la buena literatura escrita al calor de la medicina; pienso, por ejemplo, en obras de Solzhenitsin, Bernhard, Sontag o la brillante Catarsis, de Andrzej Szczeklik. Celoso de su calidad de vida, es un médico de horarios y ficha, poco disponible. No cuestiona sus dudosas relaciones con la industria sanitaria y es un activo agente de la galopante medicalización social, de la que obtiene réditos materiales, académicos o políticos.

Quizá debamos mirar de nuevo a Estados Unidos, pero con mejores propósitos que los que alentaron a los fundadores del programa MIR. Algunos líderes académicos estadounidenses opinan que el modelo docente tecnobiológico y cientificista con el que se prepara a los bachilleres para entrar en medicina ha quedado obsoleto y retan al pensamiento tradicional afirmando que algunos de los rasgos esenciales para el ejercicio correcto de tal profesión, como el raciocinio, la capacidad de comunicación, el juicio crítico o la capacidad de síntesis, no se corresponden con la competencia en ciencias básicas ni con la habilidad para contestar preguntas de elección múltiple. Con buen tino, algunas facultades como la de Medicina de la Universidad de Boston o la adscrita a Mount Sinai en Nueva York, han abierto sus puertas desde hace años a un cupo de estudiantes provenientes de bachilleratos humanísticos (los llamados HuMeds), tal como unos pocos venimos reclamando insistentemente para nuestro país. En boca del decano David Muller:

La confianza de las facultades de medicina en los exámenes tradicionales de admisión [tras un bachillerato de ciencias] conduce a los estudiantes a dedicar tiempo y dinero a conseguir las notas más altas y de esta manera se excluye a individuos brillantes, creativos y motivados a los que no se les da bien el examen tipo test. […] Los cursos de química disuaden a los estudiantes pertenecientes a minorías y a las mujeres de cursar los estudios premédicos, y de este modo los exámenes de admisión reducen la diversidad de los candidatos.

Los estudios de medicina deberían abrirse al bachillerato de humanidades para reencontrar su filón social e incluir en sus programas mayor carga docente relativa a la salud global, la ética profesional, las políticas sanitarias o las bases históricas y culturales de las diversas prácticas médicas. Si se enseñase menos física, bioquímica, bioinformática o genética en los primeros años de carrera, no se perdería nada y se ganaría en apertura mental y en juicio. El modelo educativo vigente prima el cientificismo y la competitividad, margina la reflexión y estimula la batalla de los estudiantes contra el sistema y contra sí mismos por unas centésimas en las notas de sus exámenes, ya que de ellas dependen oportunidades y decisiones que los marcarán de por vida. Esto es injusto y, además, interfiere con el proceso docente de una disciplina que es eminentemente integradora, creativa y colaborativa.

A MÁS MÉDICOS, MÁS ENFERMOS

El por qué la de medicina es aún una de las carreras más atractivas para los bachilleres más sobresalientes tiene muchas explicaciones. Son estudios globales que no requieren de unas capacidades especializadas como quizá ocurra con el dibujo para la arquitectura o las matemáticas para las ingenierías. Muchos futuros médicos se sienten atraídos por una carrera multidimensional con salidas profesionales diversificadas en las que todos acaban encontrando su lugar, desde el científico de laboratorio hasta el médico de familia o el loco por las técnicas de imagen. Otra razón poderosa es que la medicina ayuda a paliar la carga de la enfermedad, un propósito noble y solidario que atrae a los espíritus más sensibles. Existen también razones más prosaicas. La feminización de la profesión, que alcanza ya la proporción de siete mujeres por cada tres varones, tiene mucho que ver con la idea de vida laboral en la sanidad pública que se hacen las futuras madres: salario fijo, reducción horaria hasta que el hijo menor cumpla doce años, posición social de cierta relevancia y un entorno laboral que favorece las relaciones. Muchas de estas médicas aportan un segundo salario a la familia que complementa al del marido, por lo general mejor pagado como economista, ingeniero o directivo de empresa.

Medicina, pues, sigue pegando fuerte entre los bachilleres y no menos entre las élites académicas y políticas. Hemos oído a rectores declarar que, a pesar de los dolores de cabeza que ocasiona, una universidad no llega a ser realmente tal si no tiene medicina. Así pues, una demanda por las nubes y una justificación política siempre plausible son el caldo de cultivo perfecto para incrementar el número de facultades. Y si sustituimos la justificación política por la lucrativa, se comprende la proliferación de facultades de medicina adscritas a universidades privadas. Se trata de una oportunidad de negocio. La investigación de mercado ha detectado un nicho de necesidades no cubiertas, es decir, de centenares de estudiantes —en buena parte hijos de médicos— que se han quedado a las puertas de las facultades públicas por no alcanzar una nota de acceso suficiente. Aunque los estudiantes protesten por las tasas universitarias, que no representan más de entre el 15 y el 25 por ciento de lo que le cuesta en realidad un estudiante de medicina al erario público, llegado el momento pagarán —de hecho, lo harán sus padres— catorce mil o quince mil euros por la matriculación en cada uno de los seis cursos de la carrera en una facultad privada.

Entre la demanda masiva, la afición de los rectores y de sus autoridades políticas y el nicho de negocio, España se ha convertido en el país con más facultades de medicina del mundo por detrás de Corea del Sur, una de las regiones más tecnoenfermas del planeta. España forma más médicos que Francia e Inglaterra juntas. En marzo de 2015, El Economista.es informaba de que entre 2008 y 2014 se había pasado de 28 facultades a 40 y de 3.450 estudiantes graduados cada año a 7.000. Y por entonces aún no se habían abierto algunas facultades privadas y públicas, como las de Vic, Baleares o Alicante (en septiembre de 2018 ya sumaban 46).

En julio de 2018, Diario Médico se hacía eco del desbarajuste causado por la apertura en cascada de nuevas facultades, permitida, cuando no impulsada, por la mediocridad política que ha desoído de manera sistemática las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud. Transcribo un resumen del artículo escrito antes de la inauguración de cuatro facultades más:

Según la OMS, la tasa idónea de facultades de medicina es de 0,5 por cada millón de habitantes. España, con 42 centros (32 públicos y 10 privados), casi duplica esa tasa (0,95). Si se establece una comparación con los países de nuestro entorno más inmediato, Francia tiene 0,44 facultades de medicina por cada millón de habitantes, Alemania 0,45, Reino Unido 0,46 e Italia 0,56.

Con respecto al número de estudiantes, la tasa recomendada por la OMS está en un alumno por cada 10.000 habitantes, de forma que España, con una población de 46,5 millones, debería tener una producción media anual en torno a los 4.650 estudiantes. No obstante, según los datos oficiales del Ministerio de Educación, en los últimos diez años la media de alumnos de nuevo ingreso ha sido de 6.849, lo que supone un 48,9 por ciento más que la cifra que baraja la OMS como ideal.

Los diferentes actores interesados en la creación de nuevas facultades han argumentado monótonamente que faltan médicos o que las próximas jubilaciones nos cogerán desprevenidos, con la esperanza de que las mentiras repetidas se conviertan en verdades. Ramon Pujol, decano de la facultad privada de Vic, ha declarado: «La Facultad de Medicina de Vic evitará la falta de médicos en diez años». En el caso concreto de esta nueva facultad, se suma un entorno político clientelar construido en torno la extinta coalición Convergència i Unió, con intereses creados entre políticos, profesionales y empresarios de una ciudad provinciana y caciquil, bastión del tradicionalismo carlista y del independentismo ombliguista que poco ha cambiado desde Laura a la ciutat dels sants, la novela de Miquel Llor (1931) que la marcó para siempre. Si en algo podrían alterar el panorama laboral actual las numerosas jubilaciones en curso de los baby boomers es en aprovecharlas para situar al país dentro de las coordenadas internacionales, reducir la precariedad y mejorar los salarios.

¿Por qué resulta contraproducente formar el doble de graduados de lo que la OMS considera necesario? Por muchos motivos:

A más médicos, más enfermos. Los médicos desean y tienen todo el derecho de trabajar y ganarse la vida tras seis años de carrera y cuatro o cinco de formación como especialistas. Pero la superpoblación de galenos origina un déficit relativo de enfermos, es decir, no hay suficientes enfermos para tanto médico. Sin embargo, esto se compensa con el sobrediagnóstico, la promoción de enfermedades y las prácticas dudosas: tales como chequeos, cribados, revisiones periódicas de empresa o terapias alternativas. Se indican más pruebas de lo necesario, se somete a individuos sanos a exploraciones e intervenciones quirúrgicas fútiles y se receta demasiado. Es posible que, a partir de cierta ratio de médicos por habitante, la salud poblacional empeore en lugar de mejorar.

Favorece la precariedad laboral. Los mismos directivos y gestores que se quejan de la precariedad laboral que afecta al 40 por ciento de los médicos menores de cuarenta y cinco años están detrás del incremento de graduados. El Colegio de Médicos de Barcelona se ha expresado reiteradamente contra la precariedad laboral, mientras que, en declaraciones recogidas por Gaceta Sanitaria, en febrero de 2014 su presidente afirmó: «No veo que sea una mala idea crear una nueva facultad [privada] en Vic, puesto que ello contribuirá a un debate más abierto y, además, tanto los modelos organizativos, formativos y de entrada a las facultades deben cambiar».

Fomenta la emigración. Cada año cientos de médicos españoles abandonan el país en busca de trabajo y mejores condiciones laborales. Cataluña, con una producción anual de cerca de mil graduados, es la autonomía con mayor proporción de emigrantes; en 2016 más de seiscientos médicos formados en Cataluña emigraron, y en 2018 cerca de ochocientos solicitaron la documentación para hacerlo. Durante 2018, 3.400 médicos formados en España solicitaron el certificado de idoneidad a la Organización Médica Colegial para obtener la convalidación de su título en su país de destino, preferiblemente Francia, Reino Unido, Irlanda o Alemania. Desde 2011 lo han hecho 23.500 médicos (fuentes: ConSalud.es y OMC). La mitad de los médicos emigrantes se sitúan en la franja de edad de los treinta y uno a los treinta y cinco años. Su fuga es una ruina. El coste de formar un médico se sitúa en torno a los cuarenta mil euros y, si emigra una vez acabado el periodo MIR, probablemente sobrepase los doscientos mil euros. ¿Dónde está el retorno social de tamaña inversión pública si se pierden tantos recursos humanos? Además, probablemente se van los mejores.

Los salarios no mejorarán. Los médicos que trabajan en la medicina pública en España cobran, como promedio, cincuenta mil euros brutos al año, lo cual supone entre un 45 y un 60 por ciento de lo que ganan los médicos franceses, ingleses o alemanes. El exceso de oferta seguirá limitando el aumento salarial, y no solo en la medicina pública. También se estancarán los ya bajos honorarios que pagan las aseguradoras. Por intervenciones de mi especialidad, cirujanos colombianos o griegos cobran de las aseguradoras privadas honorarios que duplican los que se pagan en España.

Aumenta el paro. El número de plazas ofertadas para la formación de especialistas vía MIR no crece ni puede crecer al ritmo de la producción de graduados, y cada año más médicos se quedarán fuera del sistema y engrosarán las listas del paro, la medicina alternativa o el ejercicio privado. En la convocatoria MIR de 2019, cerca de 8.500 médicos se quedaron fuera del sistema de formación. Tampoco la medicina mutual ayuda a crear empleo. Aunque las aseguradoras privadas aumentan, su política de cuadros cerrados para dar más trabajo a menos médicos continuará mientras exista una plétora de facultativos. Es más, algunas aseguradoras favorecen los oligopolios de cirujanos o anestesistas que bloquean el acceso a la medicina privada a sus colegas acaparando pacientes gracias a acuerdos opacos.

Aumentan los chiringuitos y las medicinas alternativas. El año 2018 fue un año de ofensiva contra las medicinas alternativas y sus riesgos. Los adalides de esta sensata campaña oficialista, sin embargo, simulan ignorar que cada vez más profesionales están abriendo consultas privadas que, para ser rentables, ofertan medicinas y métodos sanatorios exóticos con gran potencial como placebo. Más médicos montarán consultas monotemáticas de tratamientos «indoloros» con buenas expectativas en el mercado de los excedentes de la medicina pública (varices, juanetes, alergias, etc.) o en el de la medicina estética, que seguirá al alza.

Empeora la calidad asistencial. La mejora salarial y de la autonomía profesional tiene cada vez menos recorrido y el talento es expulsado de un modo u otro del sistema público. Los liderazgos profesionales son combatidos por el gregarismo y las burocracias politicosanitarias centradas en cuadrar los presupuestos y generar titulares de prensa. Aumentan la demora para intervenciones quirúrgicas (lideradas en España por Canarias y Cataluña) y la iatrogenia relacionada con la medicalización y con procedimientos quirúrgicos innecesarios, y con ella las denuncias por mala praxis. En 2017 la asociación independiente Defensor del Paciente registró 13.983 denuncias por negligencias médicas en España (hubo 12.622 en 2007), con un resultado de 781 muertes (en lugar de 517 en 2007). Madrid, Andalucía y Cataluña lideran la lista. La especialidad de cirugía general es la más denunciada de todas, algo que no es de extrañar a tenor de la innovación imprudente en que se ha involucrado, dentro de un contexto de deterioro de la formación MIR.

Amenaza la calidad docente. La proliferación desregulada de facultades de medicina tiene lugar en la mayoría de los casos a expensas de docentes poco cualificados, que se convierten en «profesores universitarios» sin un currículo docente y científico solvente, y con doctorados —si es que lo tienen— conseguidos con prisas y de escasa relevancia científica. La banalización de la docencia de pregrado acabará repercutiendo negativamente sobre la competencia profesional.

MILLENNIALS CON CEREBRO PLANO: LA NEOTENIA

A todo esto, ¿qué dicen los millennials acerca de la sanidad y la medicina que han heredado? Poca cosa; muestran una gran capacidad de adaptación y de resignación, probablemente una estrategia generacional para entendérselas con la incertidumbre del mundo al que han llegado hace pocos años. La generación de nuestros veinteañeros y treintañeros padece un mal conocido como neotenia, un síndrome consistente en la prolongación de la adolescencia más allá de sus años convencionales. Los psicólogos han acuñado ese término —que, según el filólogo clásico Enric López, proviene de los vocablos griegos neo-, «joven» o «nuevo», y eutheneo, «florecer», «vigorizar»— para describir la persistencia de rasgos típicos de la juventud en edades avanzadas, propia de la generación nacida alrededor de La guerra de las galaxias y de otros cuentos para niños grandes protagonizados por zombis, vampiros imberbes, monstruos cariñosos o superhéroes, personajes que no pertenecen propiamente a la ciencia ficción —género en ocasiones digno—, sino a la irracionalidad fantasiosa de la edad puberal. Sus señas de identidad son las típicas de los que llegan con todo sabido:

«No a todo. Eso es muy de niñato quinceañero. Lo malo es que cuando esa actitud se prolonga acaba de forma patética, conformando caracteres pueriles y caprichosos: el «no» por el «no» y una muy limitada capacidad para el discurso razonado. La desobediencia por principio sobrepasa el ámbito familiar para constituirse en el eje central de la propia conducta en el ámbito laboral, social y político.

La culpa es del otro. Hay una dejadez de la responsabilidad personal y, en cambio, una rabiosa y narcisista reivindicación de los derechos propios. Los padres, el jefe, el Gobierno o la policía son los culpables de cualquier malvivir propio o ajeno, y por tanto solo cabe luchar por un cambio del sistema que solucione la vida en general y permita alcanzar el «todo gratis». Poco compromiso: las cosas se empiezan, pero si se dejan a medias no pasa nada. Parejas volátiles. Sexo lúdico, pero con vacuna antipapiloma, pastilla del día después o aborto a cargo de la sanidad pública. ¡Y qué pasa, tío!

Inmediatez. Se exige la gratificación inmediata. Freddie Mercury: I want it all and I want it now. Cabe suponer que esta mentalidad tiene que ver con los likes de Facebook, indispensables para la autoestima, o con la respuesta instantánea de la red a cualquier duda. Pero cuando se sale de la ficción digital la vida es algo más complicada, y la exigencia y el compromiso se tornan fuentes de conflictos existenciales frente a los que se dispone de pocos recursos psicológicos.

Ignorancia de la realidad. Los neoténicos tienen una imagen de lo real sesgada por sus ideales ensimismados y su corto andar por la vida, con la que conviven mucho más allá de su segunda década. Siempre ha parecido deseable, incluso imprescindible, que los jóvenes piensen diferente para cambiar las cosas, pero la generación millennial ha abandonado la crítica de su entorno para refugiarse en realidades virtuales y en una corrección política que no tiene nada de progresista.

Desprecio de la experiencia y de la historia. Los Peter Pan, como también se les llama, han crecido con internet y las redes sociales, haciendo de estos su marco (in)formativo. No reconocen la autoridad moral, el valor de la experiencia ni la tradición histórica; todo comienza con ellos, ingenuos adanistas. Sospechan sistemáticamente de los medios y de los adultos. Resuelven sus dudas con la cabeza inclinada sobre las pantallas sabias, hasta el punto de que los municipios ya escriben advertencias en el suelo urbano para evitar que les atropelle un autobús. Eso sí, se han hecho gregarios de los influencers de medio pelo que sermonean desde el púlpito de YouTube. Y nunca agradecen nada a nadie.

Tribalismo. La adolescencia larga se asocia a ciertos hábitos característicos de sociedades primitivas, tales como la vida grupal, tatuajes, anillados nasales, semáforos capilares y un estudiado desaliño indumentario. Las redes sociales refuerzan el círculo identitario creando los llamados «filtros burbuja» tras los que los millennials ven siempre su ombligo, cualquiera que sea la dirección de su mirada, potenciando así la polarización, los extremismos y la animosidad hacia otros grupos. En suma, una cultura autorreferencial y regresiva.

Egocentrismo digital. Una muchacha muy embarazada entra en el metro y no ve dónde sentarse. Las plazas destinadas a personas con necesidades especiales están ocupadas por cuatro veinteañeros ensimismados en sus teléfonos. Hay que llamarles la atención para que, de mala gana, uno de ellos se levante y ceda el asiento. Claro que tanto mirarse en el espejo tiene sus inconvenientes. Entre 2011 y 2017, 259 narcisos (75 por ciento de varones) con una edad media de veintidós años perdieron la vida haciéndose un selfi. La estadística que muestra la figura 5 se nutre tan solo de fuentes en lengua inglesa y no tiene en cuenta los heridos. España (con cuatro decesos) ocupa el quinto lugar en el ranking absoluto de suicidas involuntarios por detrás de India (159), Rusia (16), Estados Unidos (14) y Pakistán (11). Lo cual significa que, si ajustamos por número de habitantes, España es, probablemente, el país con más selfi- suicidas del mundo. Mientras escribo estas líneas, la televisión anuncia la muerte de un quinceañero en Milán, tras una caída de más de treinta metros, y días después la de una mujer precipitada desde el piso 22 de un edificio en la ciudad de Panamá.

FIGURA 5. Los millennials representan el 85 por ciento de las muertes por selfis reportadas en medios de habla inglesa. Fuente: A. Bansal, Instituto Indio de Ciencias Médicas.

Indiferenciación. Los niños de veintilargos años no saben qué serán de mayores; les repugna crecer. Indefinición de metas, indefinición de valores. La incertidumbre alcanza incluso al sexo deseado. Ciertas tendencias pueriles del feminismo y de la corrección política abogan por educar en el género neutro, de modo que la inter y la transexualidad podrían llegar a ser moneda corriente en esta cultura de la versatilidad absoluta.

La neotenia no es la deseable autonomía de un proyecto personal, sino un persistir en el infantil capricho del derecho a decidir y en la tozuda intransigencia del adolescente. No culpabilizo a una generación de nativos digitales que, comparada con la de los años cincuenta, lo tiene más difícil. Además, es posible que el propio sistema haya sido el principal responsable del desinterés del neoténico por la historia y por su maltrecho entorno social. Pero su incorporación masiva a la medicina está dando muchos motivos de preocupación.

La neotenia tiene su impacto en la esfera sanitaria. Limita el compromiso con una profesión que exige horas extras, algo que no hemos regateado los baby boomers pero que sí regatean los millennials. Predispone a la tecnoutopía, porque el neoténico considera que la medicina es una extensión de las tecnologías de la información o del big data. Pero la práctica diaria es más prosaica. Hay que levantarse de la cama cuando viene una urgencia de madrugada, redactar una historia clínica a un anciano desmemoriado, pelear en el quirófano para sacar al paciente adelante y aguantar las impertinencias de los pacientes maleducados o las borracheras de los adolescentes, lúdicas algunas o, muchas otras, hijas de la náusea existencial que los asalta en momentos de lucidez. Hay que explorar cuerpos desnudos —la mayoría de ellos feos y malolientes—, aguantar la histeria de los padres que traen a su niño por un sarpullido banal, vérselas con un drogadicto agresivo y un largo etcétera de situaciones que no son precisamente las que se manejan desde una pantalla. Requieren, en cambio, generosidad, disponibilidad y decisión, cualidades que se echan en falta en las últimas promociones de médicos residentes.

LOS VALORES INTERNOS Y EXTERNOS DE LAS PROFESIONES

La competitividad sin paliativos está a la orden del día gracias a las escuelas de dirección y administración de empresas y la especulación bursátil, dos pilares principales del tecnocapitalismo. Los peces grandes se comen a los chicos y las grandes corporaciones crecen en detrimento de las pequeñas y medianas empresas y del comercio minorista, que tradicionalmente han ocupado la región más amable de la geografía económica. El que no llega, no llega: es la ley del mercado. Nuestros emprendedores fantasean con convertirse en gurús digitales globales y, por supuesto, en millonarios gracias a start-ups pensadas para generar nuevas necesidades. Muchos, sin embargo, caen en esa batalla tras ser extorsionados por el sistema a base de horarios extenuantes en compañías multinacionales (apátridas y asociales) que les prometen un gran futuro siempre y cuando olviden su presente.

Aunque la medicina —especialmente la pública— queda algo resguardada del agresivo marco de la cultura empresarial contemporánea, porque al fin y al cabo no produce gadgets ni apps estúpidas sino salud (o al menos es lo que se supone que debería producir), la competitividad y otras malas prácticas que la acompañan también hacen mella en la docencia y en el ejercicio clínico. Por eso los colegios profesionales, las facultades de medicina y las instituciones asistenciales deberían promover la educación en los valores de la profesión. No me refiero aquí a la deontología médica, a la bioética o a la fidelidad al juramento hipocrático (en decadencia, por cierto, como tantas otras fidelidades), sino a la ética común a todas las profesiones sobre la que tan bien escribieron Alasdair MacIntyre o Adela Cortina. Las profesiones deben regirse por principios éticos, puesto que no tienen un fin en sí mismas sino que lo que les da sentido es el servicio que prestan a la comunidad. En un texto clave, Tras la virtud, MacIntyre definió como bienes o valores internos de las profesiones aquellos dirigidos al cumplimiento de su finalidad, a diferencia de los bienes o valores externos, dirigidos al beneficio personal: «Hemos de defender los valores que lo son para toda la comunidad implicada en nuestra actividad, es decir, aquellos que promueven la relación de confianza, la prioridad de la seguridad, el principio de beneficencia, la solidaridad, la compasión y la transparencia con los colegas. Y, por otra parte, hemos de rechazar los valores externos que son siempre propiedad de un solo individuo, aquellos de los que “cuanto más tenga yo menos tendrán los demás”, como por ejemplo la fama, el lucro o el poder».

POR UN CURRÍCULO DOCENTE

Resulta preocupante que las élites gobernantes de las universidades presionen con agresividad al profesorado para que publique a toda costa, algo que se cumple casi siempre a expensas de la docencia. Los halcones de la investigación se han impuesto a las palomas de la enseñanza y, aunque hace una década las universidades de nuevo cuño parecían apostar por los méritos docentes, no han sido capaces de lograr que estos reciban mayor consideración en los baremos de promoción académica. El glamour, los rankings y la capacidad para generar recursos ligados a la investigación ejercen un poder hipnótico sobre rectores, decanos y jefes de departamento que relegan a un segundo plano el esfuerzo que representa el modesto día a día docente. El fenómeno no es privativo de las facultades técnicas, sino que afecta también a las de humanidades, donde el afán por publicar alcanza el ridículo, tal como han expuesto Rafael Argullol en la prensa o Jordi Llovet en su formidable Adéu a la universitat. Resulta curioso que una institución como la universidad, cuya razón principal de ser es la transmisión del conocimiento de generación en generación, olvide su misión, deslumbrada por la innovación, que a fin de cuentas no es tanta, y por la investigación, que, después de todo, resulta cara, lenta y poco eficiente.

Aún es hora de que alguna facultad de medicina reconozca que diseñar correctamente el programa de una asignatura, o atender de manera satisfactoria a los estudiantes, suponen méritos tanto o más apreciables que un artículo de alto impacto. Pero es que preparar bien una clase, tutorizar al alumnado o desarrollar un seminario interactivo —que al fin y al cabo es lo que más les importa a los estudiantes— constituyen actividades modestas y poco glamurosas, a las que ni el gobierno universitario ni los medios de comunicación prestan atención. Los jóvenes llenan las facultades para aprender y prepararse para su inserción laboral. Algunos, pocos, querrán acercarse a la investigación y muchos menos lograrán algún mérito en este campo. Lo esencial, pues, es que tras su paso por la universidad hayan recibido una docencia de calidad que les capacite para incorporarse al mercado laboral. Y de eso depende que guarden un buen recuerdo de sus estudios y de los profesores palomas.

Las universidades han de plantearse con seriedad incorporar a los méritos curriculares las capacidades y los resultados docentes de sus profesores y de los que aspiren a serlo. Haber tenido iniciativas en enseñanza secundaria o en trabajo comunitario, haberse formado en pedagogía, recibir buenas puntuaciones de los estudiantes, coordinar de forma competente una asignatura compleja, etcétera, son méritos que deberían valorarse tanto o más positivamente que las publicaciones.

LA MENTE BIEN ORDENADA

La pedagogía moderna se devana los sesos para introducir metodologías innovadoras, como si en estos albores del siglo XXI se tuvieran que descubrir de nuevo los fundamentos «científicos» del aprendizaje. Pero qué pocos docentes de tabletas y smartphones han leído a los autores que siglos atrás pusieron énfasis en el aprendizaje activo y en sus ingredientes esenciales, y a los que difícilmente superarán en agudeza y erudición. Muchos se creen revolucionarios por usar las nuevas tecnologías cuando, como mucho, son discípulos poco aventajados de Montaigne o Rousseau.

Erasmo de Rotterdam, Rabelais y Montaigne constituyeron el punto de inflexión de la filosofía docente que se produjo entre la Edad Media y el Renacimiento, y de ellos seguimos viviendo los docentes peripatéticos a través de Rousseau, Giner de los Ríos, Montessori o Machado. Los tres defendieron una posición crítica frente al rígido sistema de enseñanza de la época y, en general, frente al dogmatismo intelectual prevalente a finales de la Edad Media. Erasmo, en la mejor tradición holandesa, fue un teólogo abierto y progresista que sostuvo que la condena de Lutero había sido un triunfo del clero más reaccionario. Rabelais tuvo a Erasmo como principal consejero espiritual. Su Gargantúa y Pantagruel es una divertida parodia de la enseñanza medieval basada en el vocabulario y la gramática latina y de los «largos estudios ingratos y exclusivamente librescos, sin relación alguna con la vida ni con el conocimiento del mundo, que recurren a la memoria mecánica y no a la inteligencia».

Pero si alguien ocupa un lugar privilegiado en mi corazón docente ese es Michel de Montaigne, a quien deberían leer una y otra vez aquellos que ejerzan la enseñanza o deseen hacerlo, sea cual sea la rama que hayan elegido. Si no todos sus Ensayos, sí al menos el memorable capítulo 25 del primer libro, que, junto con el Juan de Mairena de Machado, son de lectura más que recomendada. Cito unas líneas:

[…] para formarlo [a su hijo] como un hombre capaz más que como hombre docto, debería escoger un profesor con la cabeza bien ordenada más que muy llena y que reuniera dos virtudes, pero más el comportamiento y el juicio que la ciencia […] y que le haga pasar todo por el cedazo, que no aloje nada en su cabeza por simple autoridad y obediencia: que los principios de Aristóteles no sean para él principios, como tampoco los de los estoicos o epicúreos. Debe proponérsele esta variedad de juicios; que elija si puede y si no, que permanezca en la duda porque, como escribió Dante: «Dudar me agrada tanto más que saber».

A lo largo de todo el capítulo, Montaigne insiste repetidamente en que instruir es ante todo formar el juicio, enseñar a pensar bien. Pensar bien, sin embargo, no es fácil porque las distracciones son muchas y muy tentadoras: ambición, poder, dogmatismo y vanidad se interponen entre la realidad y nuestro raciocinio sesgando nuestras opiniones. Pensar bien significa escoger con acierto, enlazar correctamente conceptos en apariencia dispares, asociar ideas sin contradicciones, evitar prejuicios. El objetivo de cualquier rama de la instrucción, sostiene Montaigne, debería ser educar el pensamiento como herramienta para situarse en el mundo y comprenderlo en su complejidad, sin precipitación del juicio. Como hemos sostenido a lo largo de este ensayo, si entender el mundo es vital para nuestro bienestar profesional y existencial, cómo no va a serlo para ejercer como médico competente, máxime en el caso de los médicos, ahora jóvenes, que comienzan su ejercicio en un escenario científico y profesional más incierto de lo que sería deseable.

Los ecos de la docencia socrática y del pensamiento de Montaigne no se oyen con suficiente intensidad en nuestras aulas universitarias. Se insiste en el aprendizaje mediante el uso de las nuevas tecnologías, pero los ingredientes que se ofrecen a los estudiantes son de escasa calidad. Aprender ¿qué? Los métodos están reemplazando a los fines en una docencia rendida a la tecnolatría y las pantallas, que proporciona pocos elementos útiles para instruirse en el raciocinio y la independencia de criterio. Es una docencia neoescolástica que espera a un nuevo Montaigne.

Terminemos citando de nuevo a Morin: «La misión de la enseñanza es transmitir no el saber puro, sino una cultura que permita comprender nuestra condición y ayudarnos a vivir; al mismo tiempo, ha de favorecer un modo de pensar abierto y libre». Todo un programa que va más allá del uso de los teléfonos inteligentes en clase.

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¿Un sistema sostenible?

Cuando se ha gustado del espíritu, toda carne pierde su sabor.

MEISTER ECKHART

Son las siete y media de la mañana. El silencio es uno de los lujos de los que se puede disfrutar en este apartado rincón, cercano a los orígenes rurales de nuestra civilización y distante de la cultura urbanita, de su ruido de fondo y de las prisas que invitan al olvido de lo esencial: alargar el tiempo y delimitar el espacio. Un pájaro carpintero particularmente vigoroso percute el tronco de un árbol muerto con un ritmo ancestral y un timbre staccato, sobrio, nítido como el Bach de Glenn Gould. Se oye a lo lejos el cencerro de una vaca que merodea pastando en los prados, tan bien tratados este año por una primavera húmeda.

Alterno la escritura de estas líneas con alguna salida al bosque. Un mayo y un junio lluviosos han regalado sembrados de rebozuelos —rossinyols para los catalanes, Cantharellus cibarius para los micófilos—, que harán buena compañía a una butifarra esparracada con moscatel y romero, una receta asequible y muy sabrosa de Ferran Adrià. En el pueblo de al lado, Pablo hornea unas hogazas de pan blanco antológicas. Camino, sin encontrarme con nadie, junto a la orilla de un arroyo animado por las lluvias recientes. Unos metros por delante de mí cruza una ardilla que se encarama ágilmente a un pino garrapato. Poco después una cierva atraviesa un cortafuegos con parsimonia: su liviano perfil se recorta sobre el ancho claro abierto en el bosque. Mientras me agacho una y otra vez a recoger la exquisitez gratuita que mancha la tierra de amarillo Van Gogh, me pregunto por cuánto tiempo más se mantendrán la magia y la belleza que quedan aún escondidas en algunos, pocos, parajes del mundo, y recuerdo la estremecedora lectura de Un mundo que agoniza, de Miguel Delibes.

El futuro de nuestro planeta o, mejor dicho, el futuro de nuestra presencia y bienestar en este mundo, está amenazado por las atrocidades que cometemos sin límite: la desforestación, la polución del aire, los incendios, el cambio climático, la pérdida de fauna y flora, la plastificación de los océanos, los vertidos tóxicos, las migraciones masivas motivadas por el hambre y el miedo, etcétera. Citemos de nuevo a Toynbee: «En el pasado el hombre hubo de luchar contra los tigres, pero ahora es mucho peor, deberá luchar contra sí mismo». Pero el reto medioambiental no nos enfrenta solo con la necesidad de cambiar de modelo energético o de eliminar las bolsas de plástico. El auténtico reto que nos plantea nuestro decadente entorno es el de aprender a mirarlo de otro modo. Heidegger creía que las grandes eras de la humanidad son desvelamientos de su Ser más profundo bajo ejes culturales cambiantes que encuadran un modo de pensar, y el nuestro, el eje tecnológico, está dando muestras de agotamiento, no tanto porque no tenga proyecto, sino porque sus daños colaterales son deletéreos y no se limitan al agujero de la capa de ozono, la carrera armamentística o la desaparición de especies, sino que también modifican nuestras conductas y creencias. O miramos al mundo de otra manera, o tecnópolis acabará primero con los valores humanísticos y más tarde con la biosfera. Es preciso alargar los tiempos y delimitar los espacios.

Quizá, cuando las cosas se pongan mal de verdad, los seguidores del falso profeta y premio Nobel Hawking se largarán hacia planetas colonizables en una segunda arca de Noé. Pero el resto de los humanos, es decir, todos, no tendremos esa opción ni la deseamos. Así que, como no nos ofrecerán plazas en la tecnoutopía de Elon Musk, será mejor que pongamos manos a la obra y cambiemos nuestra mirada sobre el mundo.

EL MUNDO EN PRÉSTAMO: MEISTER ECKHART

Meister Eckhart (Turingia, 1260-1328) fue un dominico místico y teólogo atípico que flirteó con la herejía acercándose, probablemente sin saberlo, al budismo y a otros panteísmos. Predicó el desapego de los bienes terrenales como método para acercarse a Dios. No fue un monje de cueva a pan y agua; conocía la obra de san Agustín y de los padres de la Iglesia y enseñó en la Universidad de París, aunque, como pensador independiente, no tardó en vérselas con la Inquisición. Sucedió que le tocó vivir en la época en que la Iglesia combatía a las beguinas y a los hermanos pobres que seguían con celo radical las prédicas de Francisco de Asís, y en algunos puntos sus tesis se acercaron demasiado a las de los poverelli. Es posible también que pagara los platos rotos de la guerra subterránea que por entonces libraban dominicos y franciscanos, tan bien novelada por Umberto Eco.

Si invitamos aquí a Meister Eckhart es porque fue el primero en formular un concepto básico que con el tiempo iluminaría la ideología Gaia y más tarde, ya en los años de la secularización, el ecologismo. Para Eckhart, el mundo existe como una emanación de Dios, como un exceso o derrame de su Ser infinito que se desborda a sí mismo; por tanto, la Creación no sería algo menos divino que Él. De ahí se sigue que el hombre, culminación de ese proceso de generosidad, se encuentra en el mundo en calidad de visitante de una obra que supera con mucho su capacidad de comprensión: quienes poblamos la Tierra estamos en ella de prestado, nada nos pertenece. El mundo que nos acoge no se nos ha dado en propiedad, por lo que debemos tratarlo con cuidado y, cuando nos llegue el momento de partir, dejarlo tan bien como lo encontramos o mejor. Habría, pues, en la Creación, según Eckhart, una inmanencia de la divinidad que nos obliga al respeto y a su conservación. Los estudiosos han hallado huellas de este pensamiento holístico en tres de las etapas fundamentales de la filosofía alemana: Hegel, Schopenhauer y el idealismo romántico de Fichte y Schelling. No creo, pues, que fuera casualidad (si es que las casualidades existen) que la fundación del primer Partido Verde realmente influyente se produjese en Alemania, ni que en las últimas elecciones se haya posicionado más arriba que nunca.

La idea de un mundo en préstamo es apropiada para iluminar este capítulo en el que trato de mostrar hasta qué punto el paradigma sanitario actual supone una amenaza para la sostenibilidad de la propia sanidad y del medio ambiente. El mensaje del texto que sigue es claro: el sistema del que nos hemos dotado será sostenible solo si ofrece una asistencia eficiente y si mejora la salud pública sin amenazar la economía ni el Estado de bienestar, ni producir daños ecológicos o demográficos.

LA AMENAZA DEMOGRÁFICA

A las catástrofes naturales relacionadas con la cultura tecnolátrica vigente se les añade otro drama de dimensiones propiamente humanas: el crecimiento de la población. El incremento espectacular de la esperanza de vida en el último siglo ha propiciado una explosión demográfica sin precedentes. A ello han contribuido de manera decisiva las medidas higiénicas y nutricionales elementales, así como algunos fármacos básicos y la cirugía de patologías benignas que en el pasado causaban discapacidad y muerte. Pero la medicina tal como la entendemos, en cumplimiento de su misión de alargar y proteger la vida a toda costa, no solo ha prolongado la esperanza de vida: por un lado, en el vértice de la pirámide poblacional ha generado millones de enfermos crónicos de edad avanzada, muchos de ellos inválidos para las actividades diarias básicas, y, por otro, en su base ha invertido enormes recursos en sacar adelante bebés extremadamente prematuros o con graves enfermedades congénitas, en buena medida el resultado de una maternidad retardada. La rectangulación de la pirámide demográfica ha supuesto un incremento de la carga global de enfermedad y un reto colosal incluso para las economías más pudientes. Las reservas alimentarias de la Tierra, incluidos los océanos, y sus recursos naturales se acercan al límite como consecuencia de un consumo desmesurado y de la progresiva desaparición del mundo rural. Aunque el solucionismo propone más tecnología genética para duplicar la producción de cada espiga de trigo, su propuesta tecnólatra no convence. El suelo fértil no deja de menguar en comparación con el urbanizado, y el campesinado huye hacia las urbes en busca de una vida mejor cuando, en realidad, ellos son quienes deberían tener el reconocimiento de los urbanitas. Más de la mitad de la geografía española lo ocupa tan solo el 5 por ciento de la población. Escribió Delibes en su discurso de entrada en la Real Academia Española el 25 de mayo de 1975: «Si este progreso del que hoy nos jactamos no ha conseguido atenuar el hambre de dos tercios de nuestros semejantes, ¿qué se puede esperar el día, que muy bien pueden conocer nuestros nietos, en que por cada hombre actual haya catorce sobre la Tierra». Bueno, tantos no serán —ignoro por qué a Delibes le gustaba el número catorce—, pero muchos más desde luego. En 1975 la población mundial se situaba en torno a los cuatro mil millones de habitantes; cuando mi nieta Amaya sea adulta, en 2050, las estimaciones rondan los diez mil millones.

Por las mismas fechas en que Delibes dictaba su discurso, a miles de kilómetros geográficos y filosóficos de distancia, Iván Illich se hacía la misma pregunta en Némesis y responsabilizaba de la catástrofe demográfica por venir al celo médico que alarga vidas a toda costa. Catástrofe que no solo es tal por contribuir a la superpoblación del planeta, sino también por aumentar la proporción de seres humanos discapacitados por el encono terapéutico y la iatrogenia del sistema asistencial, así como de enfermos crónicos dependientes y de cuerpos deshabitados. La medicalización social ha convertido a millones de ancianos en pacientes geriátricos que, recluidos en residencias, han quedado aislados de su entorno familiar y social. En Cataluña, la mitad de los ancianos institucionalizados padecen algún grado de demencia y buena parte del resto, una depresión grave a causa del abandono al que los libra una sociedad donde imperan la hipercinesia y el juvenilismo egoísta.

No solo la medicina impacta sobre la demografía, sino que a su vez esta impacta sobre el ejercicio clínico, dado el volumen creciente de atención sanitaria que se presta a ancianos, que son los que concentran cada vez más graves enfermedades. El siguiente es solo un ejemplo:

V. G. es un varón de ochenta y cuatro años con una calidad de vida aceptable a pesar de padecer una bronquitis crónica severa por tabaquismo, haber sido operado seis años atrás de cáncer de colon y presentar síntomas iniciales de demencia. En una visita rutinaria, su médico de cabecera le solicita unos análisis que muestran una elevación de los enzimas hepáticos, por lo cual es derivado al especialista. Se le practican diversas exploraciones radiográficas que muestran un pequeño tumor maligno en el hígado. El paciente, por lo demás, está asintomático. El cirujano especialista en hígado asume el caso y decide que V. G. debe ser operado, aun a sabiendas de que la cirugía es compleja. Efectivamente, la intervención dura ocho horas, tras las cuales el paciente es trasladado a la UCI, donde permanece intubado hasta su fallecimiento tres semanas después. Durante este periodo se reopera en dos ocasiones por peritonitis y muere finalmente por una hemorragia interna. Gasto aproximado: ochenta mil euros.

Merecía la pena escuchar a mis colegas cirujanos y a los esforzados intensivistas que mantuvieron con vida a un muerto durante tres semanas, debatiendo sobre si el fallecimiento había sido consecuencia de una transfusión que no llegó a realizarse, de que no se prescribiera tal o cual antibiótico o de que la última intervención se había demorado en exceso. Por supuesto que estas sesiones se organizan para detectar errores en el manejo clínico, pero en este y en muchos otros casos similares el error, más que de manejo, es de concepto, y sobre eso nunca se discute.

En 1980, James Fries, del Departamento de Medicina de la Universidad de Stanford, avanzó la hipótesis de que la carga de enfermedad se iría concentrando en las edades más avanzadas. En términos médicos, a esta hipótesis se la conoce como la de la «compresión de la morbilidad». Fries sostenía que, a pesar de que la esperanza de vida casi se había duplicado a lo largo del siglo XX, el techo de supervivencia esperable, alrededor de los ochenta y cinco años, no se había modificado de manera sustancial. Citaba en apoyo de su tesis que el registro de personas centenarias en el momento de su defunción, vigente en Reino Unido desde 1837, demuestra que no ha habido un incremento relativo del número de individuos que fallecen más allá de los cien años ni tampoco de la edad máxima de los individuos que fallecen en un año dado. La hipótesis sobre la compresión de la morbilidad es, para muchos de los que ejercemos la medicina, algo más que una hipótesis: es una evidencia.

La medicina, pues, tiene ante sí dos retos frente a la amenaza demográfica: reducir la carga de enfermedad eliminando las enfermedades crónicas y la iatrogenia, y replantear la intensidad de la asistencia sanitaria a edades avanzadas. Claro, no solo la medicina es la que debe pensar en eso, sino fundamentalmente los ciudadanos, a los que cabe exigir mayor responsabilidad en lo que a su salud se refiere y mayor autocontrol sobre la cantidad y calidad de los años que desean vivir.

LOS LÍMITES DE LA FINANCIACIÓN

La medicina no solo se ha hecho cómplice del discurso tecnolátrico, sino que también contribuye a difundir la creencia en la redención científica de la vejez. Así justifica un ritmo de crecimiento devorador que amenaza su sostenibilidad económica y, más aún, la medioambiental, tanto por su impacto demográfico, su capacidad para generar dependencia, como por su abuso de las materias primas con su consecuencia inevitable: la generación masiva de residuos.

Daniel Callahan se ha referido a la sanidad como una bestia devoradora en su libro Taming the Beloved Beast, cuyo subtítulo reza: «Cómo los costes de la tecnología médica están destruyendo nuestro sistema sanitario». Callahan ofrece datos que no tienen apelación: el coste del sistema sanitario se ha ido incrementando un 6-8 por ciento anual desde hace décadas y no tiene visos de reducirse en el futuro, sino más bien todo lo contrario. Además, este crecimiento descontrolado acontece en un contexto económico que no es particularmente favorable para Occidente. En el momento en que corrijo galeradas, el crecimiento del PIB español se sitúa en torno al 2 por ciento y la deuda pública alcanza un récord histórico: 1,45 billones de euros, lo que representa más de setenta mil euros por contribuyente. Es dinero. En la red se puede consultar un contador de la deuda en tiempo real (<http://deudapublica-espana.com>) que ofrece algunas comparaciones ilustrativas. Con lo que debían los españoles, a finales de 2018 se podrían construir 225.000 kilómetros de autopista, edificar 17.000 museos Guggenheim o pagar 22 millones de carreras universitarias. Esto no puede tener un final feliz; de hecho, incluso los economistas ignoran qué final tendrá. El gasto sanitario en la mayor parte de los países del entorno OCDE se sitúa en torno al 6-10 por ciento del PIB y por regla general no se presupuesta de forma finalista, sino que, llegado el caso, si faltan recursos se obtienen abriendo otros cajones, es decir, echando mano de dinero destinado a otros servicios públicos esenciales, como la justicia, el paro o la educación.

Callahan defiende en su ensayo que «si los costes no se controlan, el sistema sanitario no se colapsará sino que irá declinando paulatinamente, perjudicando la equidad en el acceso a los cuidados médicos, aumentando los ciudadanos no asegurados y menguando en calidad».

Escritas en 2009, estas palabras resultan hoy proféticas no solo en el contexto estadounidense en el que escribe Callahan, sino también en el europeo. El modelo sanitario público español se encuentra en franco declive por falta de liderazgos profesionales que recapaciten acerca de sus objetivos y por una infrafinanciación relativa a sus desmesurados horizontes. Acudamos de nuevo a la autoridad del filósofo de la Universidad de Princeton haciéndonos eco de sus propuestas generales para revertir la situación límite a la que nos aproximamos de manera inexorable:

Primera, promocionar los niveles más básicos de los cuidados médicos (asistencia primaria, prevención) y restringir el acceso a los niveles más complejos (tratamiento del cáncer, cirugía cardiaca).

Segunda, la tecnología cara debe emplearse preferentemente en los niños, con generosidad en los adultos y de forma restrictiva en los ancianos.

Tercera: los costes del sistema sanitario no podrán ser controlados a menos que modifiquemos los valores que lo sustentan, en particular la creencia en el progreso médico ilimitado y en la innovación tecnológica.

Tratar de hacer sostenible el depredador sistema sanitario del que nos hemos dotado, manteniendo nuestras actitudes y el dispendio a que estas nos obligan, es, en el mejor de los casos, un empeño dudoso, y, con certeza, una utopía. No será posible en un próximo futuro seguir gastando al ritmo actual, a pesar de las enormes presiones para que así sea por parte de una sociedad hipocondriaca que ha declarado la guerra a muerte a la muerte y de un complejo médico-industrial que crece a costa de intervenciones médicas carísimas, muchas de ellas de eficacia cuestionable. Tal como concluye Callahan:

[…] no creo que podamos hacer frente a cuestiones de índole organizativa o de gestión sin cambiar muchas premisas culturales, éticas y sociales. Nuestra cultura es adicta a la idea del progreso ilimitado y de la innovación tecnológica, que es su hija natural. En su forma actual, esta creencia es insostenible. Hemos de poner límites.

El dilema está servido, porque la tecnolatría está muy arraigada en el imaginario social y encontrar soluciones políticamente aceptables para introducir cambios sustanciales en nuestro pensamiento y en nuestras organizaciones será extraordinariamente difícil.

El caso de los tratamientos médicos del cáncer avanzado es uno de los que mejor ilustran la sinrazón del dispendio sanitario. La campaña «No es sano», promovida por un grupo de profesionales especialmente sensibles a los desmanes de la quimioterapia, hizo público en abril de 2018 un documento en el que denunciaban los altos precios de las diversas familias de fármacos antitumorales de reciente aparición. El informe señalaba, por ejemplo, que entre 2011 y 2016 el precio de los medicamentos contra el cáncer en Estados Unidos aumentó un 88 por ciento. El precio de cada uno de los nuevos fármacos antineoplásicos aprobados para su uso clínico en 2014 superó los cien mil dólares al año. El mercado de los antineoplásicos ha crecido y crecerá a razón de un 6-9 por ciento anual al menos hasta 2021, cuando alcanzará los 147.000 millones de dólares. Y el problema no reside únicamente en los costes sino también en el escaso beneficio clínico que proporcionan. En una investigación de obligada lectura para clínicos y gestores publicada en 2014, dos expertos del Massachusetts Institute of Technology (MIT) analizaron cuánto prolongaba la vida el abultado paquete de antineoplásicos aprobados entre 2002 y 2014 para uso clínico en tumores sólidos, es decir, excluyendo leucemias, linfomas y similares: poco más de un mes y medio. O sea que la relación entre el coste y el beneficio de estos fármacos es ruinosa. Muchos de los ensayos clínicos revisados por estos autores incurrían en la típica corrupción alfa por la cual, enrolando un número elevado de pacientes, se conseguía que la mínima diferencia de supervivencia obtenida por el nuevo fármaco alcanzase la ansiada significación estadística de P<0,05.

No existe una conciencia de los necesarios límites de la financiación. A diferencia del negocio privado, la medicina pública compite presupuestariamente con otros capítulos de gasto esenciales para el normal funcionamiento de la sociedad y del Estado de derecho, como las infraestructuras, la justicia (capítulo al alza a tenor de la creciente conflictividad social), la enseñanza, las pensiones, los medios de comunicación públicos, el paro o las bajas maternales. Y la lista no acaba aquí. El gasto sanitario público no es un absoluto presupuestario, sino que depende de la riqueza del país y del ranking de prioridades establecido por los representantes políticos.

Los ciudadanos hemos de poder decidir el futuro que deseamos para nuestra salud. ¿Cuánto querremos aferrarnos a una vida inútil que ocupa espacio, recursos y tiempo? ¿Abusaremos del préstamo solidario del que estamos disfrutando? ¿Cuánto vamos a dilapidar de la herencia que recibimos de las generaciones que nos precedieron en detrimento de las que nos han de suceder?

LA GENERACIÓN DE RESIDUOS SANITARIOS

En 2011 la Asociación de Cirujanos de Gran Bretaña e Irlanda me concedió la beca Travel Fellow, que otorga anualmente a un cirujano académico para que, a lo largo de un año, realice una investigación de ámbito europeo y pronuncie una conferencia en su siguiente congreso con el fin de exponer sus conclusiones. Tiempo atrás había publicado un editorial titulado «Ecosurgery», y a mis colegas británicos les pareció oportuno que desarrollara algo más el tema de la relación entre la práctica quirúrgica y la protección medioambiental. El editorial, de 2002, apuntaba algunas medidas que podían adoptar los cirujanos para contribuir desde nuestra modesta parcela a la sostenibilidad del planeta, tales como reducir el consumo de agua y de cepillos desechables en el lavado de manos, reconsiderar las intervenciones complejas en los casos en que se pudiera sacar poco beneficio de ellas o minimizar la utilización de instrumentos de un solo uso en favor del material reutilizable.

Gracias a la subvención recibida pude visitar algunos departamentos quirúrgicos europeos y realizar una encuesta sobre ecocirugía entre los casi doscientos socios que por aquel entonces tenía la Asociación Europea de Cirugía, un club de cirujanos de alto copete que reúne, o al menos eso se supone, a la crema de la investigación en nuestra especialidad. La encuesta constaba de una serie de preguntas sobre la implementación de políticas verdes, tales como el reciclaje según el tipo de residuo, el peso de la basura generada o la proporción de uso de instrumentos reciclables. Recibí respuesta de veinte departamentos de cirugía, de los cuales nueve confirmaban tener implantada algún tipo de medida verde (tres en Suecia, uno en Finlandia, dos en Francia, uno en Alemania, uno en Holanda y uno en Suiza).

Donde más se ha desarrollado el pensamiento conservacionista en relación con la medicina hospitalaria ha sido en Inglaterra. En 2007, una publicación británica ponía ya de relieve la magnitud del problema de la basura sanitaria. Datos de este informe indican que en 2002 el Servicio Nacional de Salud generaba al año unas seiscientas mil toneladas de residuos sanitarios, a razón de unos cinco kilos por paciente y día. Datos provenientes de Estados Unidos indican una cifra similar. El informe contenía asimismo un estudio prospectivo bien diseñado realizado en Cornualles, el primero en su género, cuya conclusión más relevante fue que hasta el 60 por ciento de la basura revisada era potencialmente reciclable. Las unidades que generaron más basura fueron la maternidad, los quirófanos y los laboratorios de análisis clínicos.

Sonia Roschnik dirige en Cambridge la Sustainable Development Unit, encargada de estudiar la generación de residuos, la huella de carbono y el consumo energético en las instituciones sanitarias, así como de diseñar y promocionar políticas verdes en el seno del Servicio Nacional de Salud (NHS, por sus siglas en inglés). Específicamente, el objetivo de su unidad es «apoyar el desarrollo sostenible del sistema sanitario, priorizando las políticas sociales y medioambientales». En una reunión celebrada en Dublín en 2011, cuyos temas fueron el reciclaje y la ecología en el entorno sanitario, Roschnik expuso que el 60 por ciento de la huella de carbono sanitaria de Reino Unido se atribuía al consumo de productos farmacéuticos y de dispositivos médicos, y el 20 por ciento a desplazamientos de facultativos y usuarios. Entre los logros de su unidad destacan el haber establecido métodos precisos para medir, monitorizar y registrar la sostenibilidad medioambiental y social relacionada con la práctica médica, y el haber reducido en un tercio la huella de carbono con medidas nada sofisticadas, como, por ejemplo, adecuar los packs de curas o de instrumental quirúrgico a las intervenciones a las que iban destinados, disminuir la estancia hospitalaria, segregar los residuos para su reciclaje o promocionar el uso de instrumentos reutilizables.

La Escuela de Salud Pública y el Departamento de Cirugía de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore respondieron conjuntamente una encuesta casi idéntica a la que acabo de exponer, pero dirigida a un panel reducido de líderes estadounidenses comprometidos con la implementación de políticas de reciclaje en el sistema de salud. En la publicación que siguió a la encuesta se mostraba la siguiente tabla, en la que se especifican los materiales susceptibles de ser reciclados, es decir, que no presentan peligro biológico alguno.

Toallas de papel

Tallas de campo quirúrgico

Tubos de ventilación

Materiales de empaquetado

Sondas de aspiración

Apósitos y gasas

Bolsas de sueros

Esparadrapo

Sondas urinarias

Pañales de incontinencia

Pilas

Orinales

Mascarillas

Batas

TABLA 4. Materiales utilizados habitualmente en cirugía susceptibles de ser reciclados (sin peligro biológico).Fuente: G. Kwakye et al., Archives of Surgery, 2011

SOBREUTILIZACIÓN DEL SISTEMA SANITARIO

Crece la preocupación por la cantidad de exploraciones y tratamientos, tanto médicos como quirúrgicos, innecesarios e inútiles que se producen como consecuencia de la presión industrial, la hipocondría social, los cribados del cáncer, el exceso de médicos, la medicina biométrica, la gratuidad de los servicios, el afán de lucro y la conveniencia política. En este complejo escenario, el uso inapropiado de fármacos y tecnología invasiva alcanzaría hasta el 8 por ciento del gasto sanitario o, dicho de otra manera, hasta una tercera parte del gasto no atribuible a los salarios. Y esta es una estimación conservadora, pues las investigaciones realizadas hasta la fecha se centran en unos cuantos recursos claramente implicados en el despilfarro pero dejan de lado muchos otros que bien pueden estarlo, o bien se encuentran en la zona gris de la utilidad discutible.

En la tabla 5 se exponen algunos de los recursos médicos que con mayor frecuencia se utilizan de forma inapropiada, con el consiguiente impacto económico y, más grave aún, con posibles efectos adversos. El trabajo citado señala a España entre los países con más sobreutilización médica en capítulos como las prótesis de rodilla, las coronariografías y stents coronarios o las admisiones hospitalarias.

Prótesis de rodilla

Angiografías y stents coronarios

Extirpación del útero (histerectomía)

Antibióticos para las diarreas

Antibióticos para infecciones respiratorias víricas

Artroscopia de rodilla

Cribados de cáncer (mama, tiroides, colon, próstata)

Hipolipemiantes

Quimioterapia paliativa en pacientes terminales

Nutrición artificial en pacientes terminales

Endoscopia digestiva (alta y baja)

Partos con cesárea

Tomografía axial (TAC)

TABLA 5. Lista de procedimientos y tratamientos farmacológicos utilizados inapropiadamente. Fuente: S. Brownlee et al., The Lancet, 2017.

La sobreutilización de la cartera de servicios tiene un gran peso en los costes de la atención médica. En Estados Unidos, los problemas de salud son responsables de la mitad de las quiebras económicas de las familias. El régimen ultraliberal de aquel país y los altos costes de la asistencia hospitalaria tienen un impacto letal sobre la economía de los estadounidenses, incluida la clase media. Datos de 2013 cifran en doscientos setenta mil millones de dólares los gastos espurios atribuibles al uso inapropiado de recursos sanitarios. En los países con régimen gratuito y universal, la carga económica de la sobreutilización queda más diluida y, por desconocida, es aún un campo abierto para la investigación en servicios sanitarios.

RACIONALIZACIÓN DE UNA FINANCIACIÓN LIMITADA

Hasta la fecha los gestores de la sanidad pública han prestado poca atención a la sobreutilización de los servicios sanitarios y a su impacto sobre el gasto y la iatrogenia. Aunque muchas administraciones incorporan en los ministerios y las consejerías comisiones para evaluar el uso inapropiado de medicamentos, intervenciones quirúrgicas y nuevas tecnologías, suelen ser meramente consultivas y no influyen en las decisiones políticas.

El estudio del uso inadecuado de la sanidad que tiene más visos de influir en las políticas públicas se ha desarrollado en Reino Unido. Se trata del proyecto NICE (National Institute for Clinical Excellence), que nació en 1999 con el propósito de identificar las prácticas ineficientes y eliminar el gasto superfluo que suponen. NICE parte de algunas observaciones simples. ¿Por qué en una determinada región sanitaria se operan el doble o triple de prótesis de cadera o de próstatas que en otra con una demografía parecida? ¿Por qué hay tantas diferencias entre regiones sanitarias en el tipo de medicamentos que se recetan para la hipertensión? ¿Cómo es que la tasa de cesáreas difiere tanto entre hospitales? En resumen, NICE se hace dos preguntas fundamentales: por qué existe tanta variabilidad en la práctica clínica y por qué no se aplican análisis de coste-beneficio en el proceso de implementación de nuevos servicios. NICE ha publicado documentos que cubren un amplio espectro de necesidades, desde proporcionar evidencias científicas para priorizar inversiones o dar apoyo a los clínicos hasta facilitar el acceso a las guías de práctica clínica, independientes de la industria. En los fundamentos de NICE hay una preocupación principal por un hecho incuestionable: el médico es el que toma las principales decisiones con impacto económico en el sistema de salud; el internista receta el fármaco que le parece más adecuado, el cirujano, el método y el instrumental que prefiere y el analista, los reactivos más convenientes, todo lo cual lleva a la conclusión de que el gasto pivota en gran parte en torno a la competencia y la honestidad profesionales. Y es que la medicina más barata es la que se hace bien.

Las compañías de seguros de salud van prestando más atención al tema y han implementado algunas medidas correctoras. En Cataluña, por ejemplo, Assistència Sanitària Col·legial, la más popular y mejor equipada, remite periódicamente a sus médicos el tipo y número de pruebas que solicitan y adjuntan a esta información el promedio de las que piden colegas de la misma especialidad. Ha introducido asimismo normas para evitar la sobreindicación de métodos endoscópicos en intervenciones simples a las que nada aportan, tales como apendicitis aguda o hernias inguinales. También ha introducido, contra los intereses corporativos, cierta racionalización en la prescripción oncológica, una auténtica pesadilla para los gestores cabales.

En otros países, las compañías aseguradoras de gran tamaño fijan su atención en las diferencias en el uso de servicios médicos existentes entre las diferentes regiones sanitarias. En Alemania, por ejemplo, la aseguradora AOK, la mayor del país, con veinticuatro millones de asegurados, presentó un informe en 2012 mostrando que dos terceras partes de las intervenciones realizadas sobre la columna vertebral (las más caras en cirugía ortopédica) eran innecesarias y que médicos y hospitales sobreindicaban este tipo de cirugía con ánimo de lucro. El informe, que desató un auténtico revuelo, resaltaba asimismo que el número de cirugías de columna se había duplicado en tan solo cinco años, detectándose diferencias de hasta el 50 por ciento de indicaciones entre diferentes áreas geográficas.

UNA LLAMADA A LA RESPONSABILIDAD

Vivimos en una época que nos hace especialmente sensibles a nuestros derechos y poco proclives a cumplir con los deberes para con nosotros mismos y para con nuestros semejantes; una era de exaltación de las libertades individuales a costa de las responsabilidades que son su imagen especular, pues no existe ningún derecho ilimitado. Ni el derecho a la propiedad privada ni el derecho a la libre expresión son infinitos. Y cito estos dos porque son los que nuestra sociedad defiende con más ahínco y acaso sean también los que más pueden dañar a la convivencia y la cohesión social. El primero porque es la semilla de la desigualdad y el segundo porque atenta contra la convivencia y la dignidad de las personas cuando veja o llama al odio. No es casual que ambas prerrogativas sean las más cuestionadas por las ideologías utópicas de cualquier signo y abolidas en las dictaduras, para las que la paz social se construye sobre la aquiescencia. Cuando Winston Churchill dijo que la democracia es el «menos malo de los regímenes políticos», lo que en realidad estaba pensando es que en democracia se pueden exigir responsabilidades y que, en la medida en que estas no sean asumidas por la ciudadanía, la democracia peligra. La democracia como moral, escribió Aranguren, que la definió como «tarea interminable».

Pero ¿cuántos demócratas morales hay? Desde luego, muchos menos que demócratas de boquilla que enarbolan derechos inalienables para justificar actitudes abusivas. La democracia se basa en el respeto a los derechos humanos, desde luego, pero el primer derecho que debe respetarse es el que reconoce límites que no deben traspasarse so pena de ofender al otro, no por lícitas diferencias de opinión o de creencias, sino por someterlo a escarnio o befa. Sobre el tema siguen corriendo ríos de tinta, basta recordar debates tan recientes como los que se produjeron con motivo del execrable atentado contra Le Canard Enchaîné y los que están actualmente en curso en España: la incitación al asesinato en las letras de Valtonyc, el escarnio a la religión cristiana de Willy Toledo o la apropiación de los espacios públicos por parte de los independentistas catalanes. Sospecho que quienes con más gesticulaciones defienden la libertad de expresión, sin asumir responsabilidad ética alguna, son los que más la limitarían si alcanzasen el poder. El siglo XXI será el de la responsabilidad como el xx fue el de la libertad. O no será.

La medicina se encuentra inmersa en este marco cultural de derechos inalienables que acabamos de trazar, pero ya que en los sistemas públicos se sufraga solidariamente, también deberíamos asumir responsabilidades acerca de cómo manejamos nuestra propia salud y cómo evitamos perjudicar la de los demás.

La medicación de la glotonería, por ejemplo, ha convertido a la obesidad extrema en una enfermedad que le está costando al erario público millones de euros. En Europa, España ya se sitúa en segunda posición, por detrás de Reino Unido, en cuanto a prevalencia de la obesidad mórbida. Como consecuencia de procesos que se le asocian (diabetes, hipertensión, apnea del sueño, artrosis, etc.), la obesidad se lleva por delante cerca del 20 por ciento del gasto sanitario. De momento, tecnópolis se inclina por el solucionismo: si hay obesidad mórbida se medicaliza y se opera; al fin y al cabo, los ciudadanos tienen ese derecho. Vale, pero ¿y la responsabilidad? La reducción de estómago es una enfermedad provocada para curar otra supuestamente más grave y poco sabemos acerca de sus secuelas a largo plazo. En los años cincuenta y sesenta era frecuente tratar la úlcera duodenal extirpando tres cuartas partes del estómago, lo cual derivó, décadas después, en la aparición de cáncer en la porción restante.

Podríamos citar muchos más ejemplos de cómo el descuido de uno mismo perjudica las arcas solidarias. Adicciones, sexo inseguro, imprudencia al volante, malos hábitos alimentarios, sedentarismo y un largo etcétera son actitudes insolidarias que, hasta cierto punto, ha promovido el propio sistema sanitario universal y gratuito. Las leyes punitivas pueden contribuir a que la gente se conciencie del protagonismo que debe asumir respecto a su propia salud y la del prójimo, pero, desde luego, no serán la solución mientras no exista mayor responsabilidad personal. Pero tecnópolis lo pone difícil porque ha reemplazado la moralidad por la legalidad, como si la ética fuera, solo, el resultado de convenciones sociales temporales y estuviera exenta de principios normativos. La educación en el cuidado de uno mismo y en el de los demás y de lo público debería tener un lugar principal en la enseñanza secundaria, como sabemos desde que Aristóteles y Fernando Savater escribieran bellos textos a sus respectivos hijos, pero en este terreno, como en tantos otros, la falta de consenso político y la instrumentación ideológica no juegan a favor.

Deseamos que se nos atienda y se nos cure con todo lo que haga falta cuando enfermamos como consecuencia de nuestros estilos de vida, pero no asumimos que los principales responsables de cuidar nuestra salud somos nosotros mismos y no los médicos. El cuidado de sí mismo constituye el primer nivel para una buena salud; no el sistema sanitario, que está ahí pero lejos, para cuando las cosas se ponen mal de verdad. Repitámoslo hasta la saciedad: un régimen sanitario gratuito y universal se basa en la solidaridad, ya que lo pagamos entre todos, y, a cambio de sus innegables ventajas, debería exigir explicaciones a los transgresores que ponen en riesgo sus vidas y las de los demás.

¿Qué responsabilidad estamos dispuestos a asumir para contribuir a la sostenibilidad de los sistemas de salud? ¿Deben limitarse los derechos sanitarios a quienes atentan contra la salud propia y la ajena? ¿Hasta dónde queremos que llegue el empecinamiento terapéutico? ¿Cuántos cuerpos deshabitados mantendremos artificialmente a costa de los recursos que limitaremos a los que llegan a la vida?

Son preguntas difíciles de responder, pero hay que encararlas con valentía porque nos atañen directamente como individuos y como parte de un colectivo solidario que paga y gestiona la sanidad. No debemos esperar cruzados de brazos a que las instituciones se pronuncien sobre estas cuestiones: los gobiernos y las oposiciones se suceden mirando para otro lado; los colegios de médicos sostenidos por votaciones minoritarias se han convertido en órganos de representación de los grupos profesionales más poderosos y mejor relacionados con los gobiernos de turno, y tampoco están por la labor; y no hablemos de los colegios farmacéuticos, que tanto deben a la medicalización social, ni de las sociedades científicas financiadas por la industria, que no muestran el menor interés por promocionar entre sus socios políticas verdes y de contención. Y entonces ¿qué?

ALGUNAS PROPUESTAS CÍVICAS

Asumir mayor responsabilidad en el cuidado de sí mismo o velar por la sostenibilidad de la sanidad no obliga a conductas heroicas. El camino es el empoderamiento de la ciudadanía y la educación de una conciencia solidaria. Ambos deberían ser los mejores garantes de un sistema sanitario de calidad y económicamente viable. A continuación, se enumeran algunas propuestas asumibles por todos.

No abusaremos. No debemos acudir al hospital o al médico de cabecera si realmente no es necesario. Aprendamos a tener cuidado de nosotros mismos, a reconocer los síntomas banales que solucionaremos en casa y a no caer en la paranoia de los males que están al acecho. La ventilación pública del cáncer que sufre tal o cual celebrity no nos tiene que hacer perder la calma. Los medios de comunicación han hecho correr tanta tinta sobre luchas heroicas contra esta enfermedad que el miedo nos acosa a todas horas. Tranquilidad, lo normal es estar bien.

No nos aprovecharemos de la gratuidad del sistema público ni de los subsidios de enfermedad, obteniendo bajas médicas mediante triquiñuelas ni prolongándolas si no son estrictamente necesarias.

Evitaremos las conductas de riesgo. Cada accidente de tráfico en el que media el móvil o el consumo de alcohol, cada borrachera que acaba en urgencias, cada sida que se contrae por descuidos imperdonables y cada paquete de cigarrillos que fumamos acaban traduciéndose en el gasto de miles de euros que otros ingresan en la hucha sanitaria para podernos curar.

Seremos tolerantes y comprensivos cuando no se nos atienda de forma inmediata. Sabremos aguardar si nuestra cuita es menor que la de otros pacientes que esperan. Aceptaremos que la demora de un procedimiento quirúrgico menor puede dilatarse en el tiempo en beneficio de intervenciones más urgentes.

Respetaremos a los profesionales que nos atienden; raramente son los responsables de los problemas logísticos que surgen en la atención sanitaria. No exigiremos tratamientos que sean considerados innecesarios o nocivos por quienes nos atienden. Si algo va mal, con independencia de los derechos que nos asisten como pacientes, sepamos que no cabe esperar el cien por cien de seguridad en exploraciones invasivas o procedimientos quirúrgicos, como tampoco existe un cien por cien de seguridad en un vuelo, en un largo viaje en automóvil o en un descenso con esquís por una pista negra.

Dejaremos claras nuestras últimas voluntades para evitar convertirnos en muertos en vida o cuerpos deshabitados. Nuestros allegados han de saber que hemos asumido la muerte y que no vamos a pedir al sistema que nos mantenga con vida de forma artificial. En la vejez seremos generosos y no exigiremos aquellos recursos que los más jóvenes pueden aprovechar con más sentido y razón.

Seremos agradecidos con quienes nos ayuden a superar el mal paso de una enfermedad. Damos por supuesto que el sistema nos acogerá porque es su deber, pero pensemos que muchos profesionales trabajan por encima de sus obligaciones, y ese plus —que es el que tantas veces marca la diferencia— no tiene mejor pago que una sonrisa, un «gracias» o unos bombones. Si algo apreciamos los médicos que lo somos por vocación y convicción es cualquier gesto con el que un paciente agradece nuestros desvelos: la noche que hemos pasado en quirófano, la visita que le hemos hecho un domingo, la llamada a su casa para cerciorarnos de que las cosas marchan bien. Esto no está incluido en ningún salario; de hecho, es impagable.

Epílogo

Para un escritor no profesional ha supuesto un reto considerable enfrentarse a folios digitales en blanco con la esperanza de alcanzar medio millón de caracteres que interesen al lector. No me habría propuesto semejante tarea si no hubiera sido por que algunas coincidencias la han hecho posible. Digo «coincidencias» y no «casualidades» porque no creo en el azar y me inclino, más bien, por escuchar la invitación de la providencia.

En primer lugar, confieso la inquietud con que observo mi entorno en busca de signos con los que interpretar los tiempos que corren. Es obvio que, en la medida en que uno se atreve a interpretar, corre el riesgo de malinterpretar y de ser malinterpretado, pero el intento vale la pena, máxime cuando el común de la ciudadanía parece satisfecha con narrativas de vuelo rasante. No hay interpretación sin una mirada crítica e independiente. Esta no tiene, en mi caso, orígenes genéticos sino más bien literarios, pues la atribuyo a ciertas lecturas juveniles que me alejaron de las ideologías porque estas cierran el mundo en tautologías suicidas. Si uno se construye un martillo intelectual ve clavos en todas partes, y así se cobija de la intemperie existencial bajo inevitables sesgos cognitivos. No sería, pues, extraño que el lector haya adivinado en mis páginas trazas de la liga del LSD, la de aquellos autores que escribieron de forma Libre, Sincera y Decente. Entre ellos debo mucho a Wittgenstein, Orwell, Machado, Aranguren y Camus.

La segunda coincidencia que ha facilitado este ensayo tiene que ver con cierta faceta periodística que desarrollé en El Periódico de Catalunya gracias a la invitación de algunos de los pesos pesados que auparon esta cabecera en sus mejores momentos, como Sorolla, Franco, Garrido, Sala, Massagué o Madridejos. De entre las más de cien colaboraciones que escribí para el rotativo, una tuvo cierta repercusión, la que se titulaba «Si puede, no vaya al médico». Allí advertía de los peligros que entraña acudir a un médico si se está en buen estado de salud: por ejemplo, ser sobretratado o convertirse en un enfermo imaginario en manos de un facultativo en busca de trabajo. Un artículo polémico —como debe ser cuando se toma una palabra pública— que me costó una reprimenda por escrito del Colegio de Médicos de Barcelona, institución que, dicho sea de paso, ha perdido, si es que alguna vez lo tuvo, el liderazgo intelectual de la profesión para entregarse, sin consultar a sus colegiados, al espejismo independentista.

La tercera cadena de coincidencias arranca en una entrevista que, a raíz del citado artículo, me realizó Alicia Ninou y que para cuando este libro salga a la luz habrá recibido unas doscientas mil visitas en YouTube. Como si algo ha conseguido la tecnología ha sido contraer el mundo, Leopoldo Kulesz, de Libros del Zorzal, dio con la citada entrevista en su Buenos Aires natal y me propuso transformar las ideas que allí apuntaba en un texto consolidado. Me tomé muy en serio su invitación, pues desde Némesis, de Iván Illich, escrito en los años setenta, no disponemos de texto alguno que se haya propuesto sistematizar una crítica cultural de la medicina.

Este es un libro escrito sin contemplaciones, pero con ánimo constructivo. Señala los mayores logros de nuestras instituciones universitarias y asistenciales, pero su foco es la denuncia de aquellas prácticas fraudulentas y creencias tecnolátricas de nuestra cultura occidental que amenazan la seguridad de los pacientes y la sostenibilidad e integridad moral de nuestro modelo asistencial, docente e investigador. Para ilustrar mis puntos de vista, me he servido de los datos que aporta la investigación empírica y de ejemplos reales que invitan a la reflexión. Algunos de estos han sido notoriamente públicos y no plantean problemas de privacidad. Cuando no ha sido así, he guardado el anonimato sobre los hechos relatados, que, no obstante, son rigurosamente ciertos.

Mi agradecimiento a Ricardo Baduell, mi paciente editor, a quien debo no solo correcciones de errores de principiante sino también ideas para mejorar el manuscrito y hacerlo más accesible. A Tamara Djermanovic, que me invitó a uno de sus Diálogos Humanísticos en la Universitat Pompeu Fabra, lo que me exigió afinar conceptos. A mi amigo Joan Sancho, con quien he mantenido innumerables charlas sobre la corrupción en la medicina y la expulsión del talento de la sanidad y, en general, de la función pública. Al urólogo Antonio Rosales, por solicitar mi colaboración crítica con la tecnología en proyectos educativos de su especialidad. A Alfons Garrigós, Enric López y Ramon Moix, por veinte años de epicúreos encuentros mensuales alrededor de algún texto filosófico. A Roberta Gerhard, Miguel Aguilar y el equipo de producción de Penguin Random House por su esmerado trabajo de edición. A todos los que se han mostrado discrepantes con mis puntos de vista, por ayudarme a madurar. A mi esposa, Meritxell, por los paseos y momentos de ocio que nos ha robado este libro.

ANTONIO SITGES-SERRA

Molinos de Razón-Barcelona

Verano-otoño de 2018

Índice alfabético

ácido cítrico, ciclo del

Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)

ADN, doble hélice del

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)

Agencia Europea de Medicamentos (EMA)

Aguirre, Esperanza

Alberti, Rafael

Alemania

alertas sobre productos sanitarios

facultades de medicina en

medicina mutual en

movimientos higienistas

muertes por liposucciones

alertas sobre productos sanitarios en Europa

Alexander, Benita

alimentación parenteral

Althusser, Louis

Alzheimer, enfermedad de

eclosión del

síntomas iniciales

American Journal of Surgery

American Medical Association

anatomía, nacimiento de la

Anaxágoras, y la muerte de su hijo

anestesia, implementación de la

Angell, Marcia

Annals of Surgery, revista

ansiolíticos

antibióticos

descubrimiento de los

revolución de los

antidepresivos

antivacunas, movimiento

Antó, José María

AOK, aseguradora alemana

Aranguren, véase López Aranguren, José Luis

Arendt, Hannah

Argullol, Rafael

Aristóteles

Arnold Foundation

Asclepio, dios de la medicina

aseguradoras privadas

Asociación Americana de Tiroides

Asociación Británica de Cirujanos Endocrinos y de Tiroides

Asociación de Cirujanos de Gran Bretaña e Irlanda

Asociación Española de Pediatría

Asociación Europea de Cirugía

Assistència Sanitària Col·legial

Aurelio, Marco

Aznar, José María

baby boom, generación del

Bach, Johann Sebastian

cirugía de cataratas y

bacterias, descubrimiento de las

Banco Mundial, esperanza de vida y el

Barbacid, Mariano

Baselga, Josep, investigación de los CI de

Beall, Jeffrey

Bélgica, alertas sobre productos sanitarios en

Bergson, Henri

Berlín, caída del muro de

Bernard, Claude

Introducción a la medicina experimental

Bernhard, Thomas

Berson, Solomon

betabloqueantes, muertes por tratamientos con

Bichat, Xavier

bioética

biología celular

biología molecular

BioMed Central

bioquímica

Blech, Jörg

Bloomberg, Informe

Borges, Jorge Luis

Botticelli, Sandro

Bradbury, Ray: Fahrenheit 451

Brasil

centros de investigación biomédica en

sobornos de Olympus Corp. en

Braunwald, Eugen

Brexit

British Journal of Surgery (BJS)

British Medical Journal

Bruto

burn-out, síndrome del

calentamiento global

Callahan, Daniel: Taming the Beloved Beast

Camus, Albert

cáncer

asintomático

de colon

de colon, cribado del

de próstata

de tiroides

medicina preventiva para detección del

cáncer de mama

coste del cribado de

resultado del cribado del

terapia hormonal sustitutiva y

Castells, Manuel

cataratas, cirugía de

Catón el Joven

Céline, Louis-Ferdinand

Cell, revista

Centro Andaluz de Biología Molecular y Medicina (Cabimer)

Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas

Chaves, Manuel

Chen, Peter

China

centros de investigación biomédica en

fraudes de revisores en

investigadores

Chomsky, Noam

Churchill, Winston

CI, véase conflictos de intereses

cibercondría

ciencia, límites de la

ciencias de las formas o morfológicas

ciencias de las funciones o fisiológicas

cientifismo, como ideología alienante

Cioran, Emil

circulación sanguínea, descubrimiento de la

cirugía

a corazón abierto

académica

de cataratas

de los trasplantes

del trasplante hepático

endocrina

esperanza de vida y

incorporación de los robots a la

innovación tecnológica en

laparoscópica

menor más frecuente

robótica de la próstata

técnicas endoscópicas

cirugía estética

abdominoplastia

estiramientos faciales

liposucción

prótesis mamarias

cirujano, robotización del

citología, nacimiento de la

Claret, Gerard

clonacionismo

Coca-Cola, pagos directos de

Cochrane Database of Systematic Reviews

Cochrane Foundation

revisiones sistemáticas de la

Colegio Americano de Cirujanos

Colegio de Médicos de Barcelona

Comisión Europea

comités del dolor en los hospitales

compresión de la morbilidad, hipótesis de la

Concorde, síndrome

conflictos de intereses (CI)

en la cirugía de trasplantes

Congreso Nacional de Cirugía (2018)

congresos médicos, mercantilización de los

Consorcio Internacional de Periodistas de Investigación

consumismo hedonista

Cooper, Astley

Corea del Sur

centros de investigación biomédica en

cribados de cáncer de tiroides en

facultades de medicina en

fraudes de revisores en

corrupción alfa

corrupción médico-farmacéutica

Cortina, Adela

cribados poblacionales

de población sana

del cáncer de colon

del cáncer de mama

del cáncer de próstata

del cáncer de tiroides

Crick, Francis

criogenismo

cronificación de enfermedades

Cruz, Manuel

Cuando menos te lo esperas, película

cuantificación, era de la

currículo docente

curvas de aprendizaje en cirugía

CVIO, Fundación

Darsee, John, caso del doctor

decisiones, toma de, en medicina

Delibes, Miguel

Un mundo que agoniza

Deloitte, sobre el gasto de la salud

demográfica, amenaza

deontología médica

depresión

guías clínicas sobre la

Derechos Humanos, Declaración Universal de

Descartes, René

desfibriladores

determinantes sociales de la enfermedad

Deville, Patrick: Peste y cólera

diabetes

sobrediagnóstico de

Diario Médico

dictadura del cuerpo

difteria

Dinamarca, alertas sobre productos sanitarios en

disease mongering

disforia premenstrual

Domenighetti, Gianfranco

donaciones de órganos

dualismo

Eckhart, Meister

Eclesiastés

Eco, Umberto

Economic Cycle Research Institute

Egipto

corruptelas en congresos y fundaciones

médicos de

Eli Lilly Co., farmacéutica

Elliott, Carl: White Coat, Black Hat

Ellul, Jacques

Elsevier, editorial

embarazo de riesgo, criterios de

empirismo, en medicina

endoscópicas, técnicas

enfermedad

concepto de

cronificación de

determinantes sociales de la

emergentes

enfermedades, promoción de

ensayos clínicos aleatorizados

Epicuro

epidemiología

Erasmo de Rotterdam

escritores negros y las farmacéuticas

España

corruptelas en congresos y fundaciones

coste de la sanidad pública en

crecimiento del PIB

deuda pública en

donaciones y trasplantes en

esperanza de vida en

facultades de medicina en

muertes por selfis en

obesidad mórbida en

salarios en la sanidad pública en

sanidad privada en

sanidad pública en

sobreutilización médica en

esperanza de vida

aumento de la, y explosión demográfica

en España

en Estados Unidos

en Francia

en Gran Bretaña

relación entre el PIB y

Esquirol, Josep Maria

Los filósofos contemporáneos y la técnica

estadísticas

comparativas

mentiras

pruebas

Estados Unidos

impacto de la sanidad en las economías familiares

leyes de transparencia de retribuciones en

muertes por sobredosis de opioides

residuos sanitarios en

sanidad privada en

transhumanismo en

estafilococos, cultivo de

estoicismo

estreptomicina

descubrimiento de la

estudiantes de medicina

amenazas a la calidad docente

examen MIR

provenientes de bachilleratos humanísticos

tasa recomendada por la OMS

eutanasia

legislar la

factor de impacto (FI) en literatura científica

Fahrenheit 451, síndrome

farmacéutica, industria

inversión en mercadotecnia de la

farmacéuticas, compañías

abusos de las

comités del dolor y

fármaco, receta de un

farmacología, eficacia de la

Farmaindustria

FDA, véase Administración de Alimentos y Medicamentos

fentanilo, opioide

fertilidad, medicalizar la

FI, véase factor de impacto en literatura científica

Fichte, Johann Gottlieb

financiación pública

racionalización de una financiación limitada

vulnerabilidad de la

Finlandia, alertas sobre productos sanitarios en

fisiología

FIV Center de Madrid, clínica

Fleming, Alexander

Fletcher, John

Forest Laboratories

Francia

alertas sobre productos sanitarios

esperanza de vida en

facultades de medicina en

formación de médicos

medicina mutual en

Francisco I, rey de Francia

Francisco, papa

Francisco de Asís

Franco, Francisco

Frankfurt, Escuela de

Fresenius, grupo

Friedman, Milton

Fries, James

Fundación de Nutrición Comunitaria

Fundación Iberoamericana de Nutrición

Fuster, Valentín

Gabriel, Markus

Gaceta Sanitaria

Galileo, caso

Gandhi, Mahatma

Garcés, José María

García, Manolo

Garmendia, Cristina

Garzón, Baltasar: El fango

gases con efecto invernadero

gasto sanitario

obesidad en el

responsabilidad en el

Gelsinger, Jesse

Generalitat de Catalunya, informe sobre la cirugía robótica

Génesis

genética

aparición de la

Gérvas, Juan

Sano y salvo

Gilgamesh, y la inmortalidad

Giner de los Ríos, Francisco

Glaxo, farmacéutica

Gotzsche, Peter

Goya, Francisco de

Grecia, corruptelas en congresos y fundaciones

Grifols, Fundación

GSK

Guerra Fría

Guerra Mundial, Primera

guerras de religión

guías clínicas

conflictos de intereses en las

Habermas, Jürgen

Hanly, Paul

Harrison, libro de texto

Harrison, Tinsley, editor del Harrison

Harvey, William, descubrimiento de la circulación sanguínea

Hassner, Vera

Havel, Václav

Hawking, Stephen

Hayward, Richard

Health Matrix: The Journal of Law-Medicine

Heath, Iona

Hegel, Georg Wilhelm Friedrich

Heidegger, Martin

sobre la ciencia

Helsinki, Declaración de

hepatitis C

Hernández Monsalve, Mariano

heroína, adicción a la

incremento de muertes por

hidrocodona

Higía

higiene

movimientos higienistas

hipercolesterolemia, sobrediagnóstico de

hipertensión arterial, sobrediagnóstico de

hipocondría

celo preventivo como respuesta a la

definición en la RAE

origen etimológico

hipocondría social

proximidad de la desgracia

publicidad en los medios

hipocondrios

Hipócrates de Cos

Hiroshima, bomba atómica de

histología, origen de la

Hoey, John

homeostasis

homeostenosis

hormonal sustitutiva, terapia

Horton, Richard

Hospital Clínic de Barcelona

Hospital del Mar, Unidad Docente del

Hospital sin dolor, campaña

Houellebecq, Michel

House, serie

Husten, Larry

Huxley, Aldous

iatrogenia

iatrogénica, mortalidad por causa

por tratamiento con autobloqueantes

Ícaro, síndrome de

Illich, Iván

Némesis médica. La expropiación de la salud

Ilustración

Implant Files

incompetencia profesional

India

centros de investigación biomédica en

predatory journals en

infertilidad, tratamientos de

Infuse, comercialización del

inmortalidad, deseo de

innovación

como dogma

como oportunidad

riesgos clínicos de la

Inquisición

Institut Català de Farmacologia

Institute of Medicine

Instituto de Medicina de Estados Unidos

Institutos Oncológicos Baselga-Quirónsalud

internet, miedo a

Intuitive Surgical Inc.

investigación biomédica

conflictos de intereses en la

consejos a médicos e investigadores

en centros sanitarios públicos

lema publish or perish

proliferación de centros de

investigación científica

reproducibilidad de la

trampas en la

Ioannidis, John

Ionesco, Eugen: El rey se muere

Irlanda, alertas sobre productos sanitarios en

Italia

alertas sobre productos sanitarios

cobro por paciente operado

corruptelas en congresos y fundaciones

facultades de medicina en

financiación sanitaria

Izpisúa, Juan Carlos

JAMA Oncology

Japón

fraude de Olympus Corp. en

suicidios por adicción a los opioides

Jenner, Edward, descubrimiento de la vacuna

Job

Jobs, Steve

renuncia al tratamiento quirúrgico de

Johnson & Johnson

sanción contra

Journal of Clinical Investigation

Journal of the American Medical Association (JAMA)

Juan Carlos I, rey

Judt, Tony

juramento hipocrático

Kant, Immanuel

Karolinska, Instituto, de Estocolmo

Kassirer, Jerome

Katelaris, Annette

Keefe, Patrick Radden

Kołakowski, Leszek

Krebs, Hans

Kuhne, Louis

Kulesz, Leopoldo

Kundera, Milan: La insoportable levedad del ser

Lancet, The

Lancet Oncology, The

Laplace, Pierre-Simon

Laporte, Joan Ramon

Laurie, Hugh, sobre el Vicodin

Lavoisier, Antoine

Le Carré, John: El jardinero fiel

Leeder, Stephen

Leeuwenhoek, Anton von, microscopio óptico de

Leibniz, Gottfried Wilhelm

Lenin, Vladimir Ilich Ulianov

Leonardo da Vinci

Lévi-Strauss, Claude

Lewis, Al

lex artis, en los juicios de negligencia médica

Ley de Transparencia del estado de Massachusetts

liberalismo económico

liposucción, muertes causadas por

Lister, Joseph

literatura científica

factor de impacto (FI) en

lema publich or perish en

mercantilización de la

rechazo de manuscritos valiosos en

revisiones de la

zombie papers en

zombie scientists, en

véase también revistas de investigación biomédica

Llor, Miquel: Laura a la ciutat dels sants

Llovet, Jordi: Adéu a la universitat

lobbies sanitarios

lobby cardiológico

López, Enric

López Aranguren, José Luis

Lundberg, George

Lutero, Martín

Macchiarini, Paolo, caso del fraude del doctor

Machado, Antonio

Juan de Mairena

Machado, Manuel

Mahler, Halfdan

mamografías, resultado de las

Maquiavelo, Nicolás

Maragall, Pasqual

marcador tumoral

Marcel, Gabriel

Marcuse, Herbert

Mas, Artur

Mas-Colell, Andreu

Massachussetts Institute of Technology (MIT)

matanzas ideológicas

matemáticas, en biomedicina

maternidad, retraso de la

maternidad subrogada

Mayo Clinic en Rochester

McBurney, Charles, extirpación del apéndice y

McCain, John

McCormick, James: Sofismas y desatinos en medicina

McIntyre, Alasdair

Tras la virtud

MD Anderson

medicalización de la salud

medicamentos retirados

medicina

científica, alternativas a la

como no solo ciencia

como predecesora de la ciencia

como un negocio

como una actividad práctica

egipcia

empeoramiento de la calidad asistencial

era de la cuantificación en

griega, prestigio de la

impacto sobre la demografía

mistificación técnica de la

personalizada

preventiva

regulación del ejercicio de la

tecnologías aplicadas a la

utopía tecnocientífica y

medicina, carrera de

tasas universitarias

véase también MIR, examen

medicina académica

fraudes científicos en la

Medicina Basada en la Evidencia, movimiento

Medicina Clínica, revista

medicina estética

véase también cirugía estética

medicinas alternativas

aumento de las

nuevos fármacos antineoplásicos

médico humanista

médicos

a más médicos más enfermos

aumento del paro entre

egipcios, jerarquización de los

emigración de

feminización de la profesión

precariedad laboral

quemados

tasa de suicidios entre los

MEDLINE, repositorio bibliográfico biomédico

Medtronic

Memorial Sloan Kettering Cancer Center

meningitis

menopausia, retraso de la

menstruación, prolongación farmacológica de la

Merck

Merleau-Ponty, Maurice

metabolismo, estudio del

metaciencia

metanálisis

microbiología

microcirugía

microscopio electrónico

microscopio óptico, descubrimiento del

miedo

a enfermar, comercialización del

de los médicos

de los pacientes

existencial

Millás, Juan José: Con otra mirada

millenials y la neotenia

Million Women Study

MIR

examen

formación

Monod, Jacques

Montaigne, Michel de

Ensayos

Montessori, Maria

Montoro, Cristóbal

amnistía fiscal de

Moon, Hyung-in

Moore, Francis

Morin, Edgar

Ciencia con consciencia

Morozov, Ievgueni

La locura del solucionismo tecnológico

mortalidad

de origen cardiovascular

infantil

posoperatoria

Mount Sinai, hospital, en Nueva York

muerte

grandeza en el mundo clásico de la

llegada de la

Muller, David

Mullis, Kary

mundo en préstamo, ideal del

Musk, Elon

Nabokov, Vladimir

nacionalismo étnico

Nagasaki, bomba atómica de

National Association for Premenstrual Syndrome

Nature, revista

«Myths that will not die»

negligencia médica, denuncias por

neotenia, síndrome de la

Neruda, Pablo

neumonías

neurociencia

Nevins, Joseph

New England Journal of Medicine

New York Times

sobre los CI

Newton, Isaac

Nicholson, Jack

Nietzsche, Friedrich

Nigeria, pruebas de un nuevo antibiótico en

Nightingale, Paul

nihilismo moderno

Ninou, Alicia

Nobel, Premios, rechazo de artículos de futuros

Noruega, alertas sobre productos sanitarios en

Novoa, Abel

Nussbaum, Martha

Obama, Barack

obesidad

mórbida, tasas de

OCDE, esperanza de vida según la

Olympus Corp.

oncología

OpenSecrets.org

opioides

adicción a

muertes por sobredosis de

oportunidad, innovación como

para el centro sanitario

para el inversor

para el paciente

para el periodista

para el político

para el profesional

para la empresa

Organización Médica Colegial

Organización Mundial de la Salud (OMS)

Orwell, George

Osler, William

osteoporosis

sobrediagnóstico de

oxicodona, analgésico

OxyContin

muerte de adictos al

Purdue Pharma y el

reformulación de

paciente y médico, relación entre

Países Bajos, alertas sobre productos sanitarios en

Pajín, Leyre

Panacea

Pániker, Salvador

paradigma biologista

paradigma científico

Parry, Vince

Partido Verde de Alemania

Pascal, Blaise

Pasteur, Louis

y las bacterias

Patocka, Jan

Payer, Lynn

penicilina, hallazgo de la

Penicillium notatum

Periódico de Catalunya, El

artículo «Si puede, no vaya al médico»

peritonitis

Peter Bent Brigham and Women’s Hospital de Boston

Petri, placas de

Pfizer, farmacéutica

vacuna antineumocócica de

Picasso, Pablo

Pitágoras

Plan Integral contra el Cáncer de Aznar

Platón, dualismo cuerpo-alma según

PLOS ONE

polimerasa (PCR), reacción en cadena de la, rechazo de la

poliomielitis

política, relación con la ciencia

Polonia, alertas sobre productos sanitarios en

Popper, Karl

Porroche-Escudero, Ana

Porta, Miquel

Postgraduate Medical Schools

Postman, Neil

Tecnópolis: la rendición de la cultura a la tecnología

Pot, Pol

Potti, Anil

Principles of Internal Medicine, o Harrison, libro de texto

profesores universitarios, currículo docente de los

progreso

del conocimiento médico

tecnológico

propuestas cívicas

prostatectomía

robótica

Prozac

PSA, Prostate-Specific Antigen

psicología celular

publish or perish, lema en investigadores

Pujol, Ramon

Purdue Pharma

sanción contra

Putin, Vladimir

Quirónsalud, compra de

Rabelais, François

Gargantua y Pantagruel

radioinmunoensayo, rechazo del trabajo sobre

radiología

diagnóstica

ingeniería de la imagen en

Reagan, Ronald

Reino Unido

alertas sobre productos sanitarios en

asistencia hospitalaria en

facultades de medicina en

médico consultant en

obesidad mórbida en

proyecto NICE (National Institute for Clinical Excellence)

residuos sanitarios en

Renacimiento italiano, caos social del

reproducción humana

asistida

moralidad y

reproducibilidad de la investigación

reserva funcional, pérdida de la

Residency Matching Program

residuos sanitarios, producción de

susceptibles de ser reciclados

Retraction Watch, web

revisores anónimos, poder de los

conflicto de intereses y

fraudes de

revistas de investigación biomédica

online de pago

pseudorevistas de acceso abierto

revistas de marca, declive de las

revistas médicas

mercantilización de las

online de pago

Revolución cultural en China

Revolución francesa

Ricardo, David, ley de los rendimientos decrecientes

Robespierre, Maximilien de

sobre los científicos

robots, en el arsenal quirúrgico

Roche, farmacéutica

Roma, Tratado de (1957)

Roschnik, Sonia

Rousseau, Jean-Jacques

Royal College of General Practitioners

Royal Society

Rubert de Ventós, Xavier

Ruiz Riera, Rafael

Rushkoff, Douglas

Russell, Bertrand

Sackett, David

Sackler, familia

salud laboral

sanidad privada

abusos en la

auge de la

sanidad pública

demora asistencial en la

financiación de la

gestión politizada de la

salarios en la

sanitario, sector

coste del

influencia de la neotenia en

Saqqara, necrópolis de, en Egipto

Sartre, Jean-Paul

Savater, Fernando

Schekman, Randy, contra las revistas científicas

Schelling, Friedrich

Schopenhauer, Arthur

Science, revista

Scott, Alister

Scott, Ridley: Blade Runner

selfis, muertes por

Semmelweis, Ignaz

Séneca

Servicio Nacional de Salud británico (NHS)

sida

Simmons, Richard

Skrabanek, Petr: Sofismas y desatinos en medicina

Smith, Richard

The Trouble with Medical Journal

sobrediagnóstico

sobretratamiento

sobreutilización de la sanidad

consecuencias de la

Sociedad Americana de Anestesiología

Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO)

Sociedad Americana de Psiquiatría

Sociedad de Atención Primaria

Sociedad Española de Cardiología

Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria

Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia

Sociedad Española de Salud Pública

Sociedad Europea de Cardiología

sociedad hipocondríaca

Sociedad Japonesa de Cirujanos de Tiroides

Sociedades Europea y Americana de Cuidados Intensivos

Solzhenitsin, Aleksandr

Sontag, Susan

Soria, Bernat

Springer, editorial

Springer-Nature, editorial

Stalin, Josef V. D.

Starfield, Barbara

Starzl, Thomas

Steiner, Rudolf

En el castillo de Barba Azul

Strauss, Leo

suicidio

de médicos

en el mundo clásico

suicidio asistido

legislar el

Surviving Sepsis Campaign (SSC)

Sustainable Development Unit en Cambridge

Szczeklik, Andrzej: Catarsis

tabacaleras

tabaquismo

talidomida, suceso de la

Tao, Libro del

Technology Review, revista del MIT

tecnoadicción

fracaso quirúrgico por, véase Ícaro, síndrome de

tecnociencia, desarrollo de la

estética

tecnociencia globalizada, culto a la

tecnócratas de la biomedicina

tecnodependencia

tecnolatría

teléfonos móviles y personal sanitario

Testut, y la glándula suprarrenal

tétanos

tiroides

cáncer de

cribado del cáncer de

glándula

Tiziano, anatomía y discípulos de

Tolstói, Leon: La muerte de Iván Illich

Toynbee, Arnold J.

transhumanismo

transmisión sexual, enfermedades de

trasplantes, incentivos en la cirugía de

mortalidad en la cirugía del trasplante hepático

Traywick, Aaron

Truffaut, François

Trump, Donald

tuberculosis

Unión Europea

Universidad de Boston, Facultad de Medicina de la

Universidad de París

Universidad Duke, fraude en la

Universidad Emory, fraude en la

Universidad Johns Hopkins

Universidad Nacional de Taiwan

Universidad Rey Juan Carlos de Madrid, fraudes en la

Universitat de Vic

Universitat Pompeu Fabra

utopías

ideológicas

sociales

tecnocientíficas

vacunas

antigripales

anti-papiloma

falsa polémica de las

Van Gogh, Vincent

Vanity Fair, reportaje sobre Macchiarini

Vermeer, Johannes

El astrónomo

El geógrafo

Vesalio, Andrea

Humani corporis fabrica

Viagra, lanzamiento de

Vicodin

vientres de alquiler

viruela

vacuna contra la

visitadores médicos

VOMIT (Victims of Modern Imaging Technology)

Watson, James Dewey

Welch, H. Gilbert

Overdiagnosed

West, Colin P.

Wible, Pamela

Wiley, editorial

Wittgenstein, Ludwig

Diarios filosóficos

Tractatus Logico-Philosophicus

Women’s Health Initiative

Wyeth, farmacéutica

Yalow, Rosalind

Yersin, Alexandre

Yersinia pestis

Zuckerberg, Mark

Zweig, Stefan

suicidio de

ANTONIO SITGES-SERRA (Barcelona, 1951) es catedrático de Cirugía de la Universidad Autónoma de Barcelona y jefe del Departamento de Cirugía del Hospital del Mar. Originalmente se especializó en cirugía general en el Hospital de Bellvitge para después ejercer en el Hospital del Mar, donde dirigió las primeras tesis doctorales y dinamizó la investigación clínica. Tiene una extensa trayectoria asistencial y académica en diversas áreas de interés clínico, sobre todo en el campo de la cirugía endocrina. Ha sido presidente de la Societat Catalana de Cirurgia, de la European Society of Parenteral and Enteral Nutrition y de la European Society of Endocrine Surgeons, de la que fue miembro fundador. Ha publicado más de cuatrocientos artículos científicos y participado en cerca de cien libros. Asimismo, es autor y editor de varias obras relacionadas con su especialidad. En el ámbito periodístico, colaboró en El Periódico de 1997 al 2017. Es además miembro fundador y vicepresidente de Federalistes d’Esquerres, una asociación cívica que alienta la reforma federal de la Constitución española. En 1998 ganó el Premi Miquel Martí i Pol de poesía de la Universidad Autónoma de Barcelona (Amor Roig, Ed. Bellaterra) y ha publicado El Perímetro del Congreso, sobre anécdotas posibles en el entorno de los congresos médicos.

Notas

[1] Michel Houellebecq, Ampliación del campo de batalla, Barcelona, Anagrama, 1999, p. 113. <<