Sanidad lean

Carles Martin Fumadó

Doctor en Medicina, Médico Forense
Subdirector del Institut de Medicina Legal de Catalunya
Profesor Asociado de la Universitat Internacional de Catalunya
Responsable del Área de Sanidad del Instituto Lean Management
Lean Practitioner

Oriol Cuatrecasas Castellsagués

Ingeniero Industrial Superior
Profesor Asociado de la Universitat Politècnica de Catalunya
Director Lean Development del Instituto Lean Management
Lean Practitioner

Índice de capítulos

Cubierta

Portada

Página de créditos

Colaboradores

Prólogo de Daniel T. Jones

Prefacio

Parte 1: Teoría

Capítulo 1: Introducción al lean

Introducción

¿Por qué ya no sirve la manera tradicional de trabajar?

Lean management: satisfacer la demanda de manera más eficiente y competitiva, pero con menos recursos

La sanidad, el sector más importante para implantar una gestión de los procesos rápida, eficiente y ajustada a las necesidades de la demanda

Capítulo 2: Bases de la cultura lean

Introducción

Evolución del lean

Obstáculos al lean

Agente del cambio

Cada proyecto es distinto

Capítulo 3: Lean en sanidad

Introducción

Ámbitos de aplicación en sanidad

¿Qué puede mejorarse en sanidad? ¿Cuáles son los problemas existentes?

Enfoque y principios. ¿Qué soluciones propone el enfoque lean a los problemas existentes? ¿Cómo iniciar el camino lean?

Capítulo 4: Visión global de la sanidad. ¿Por qué lean?

Parte 2: Práctica

Sección 1: Generalidades

Capítulo 5: Introducción a los casos prácticos. Herramientas lean

Introducción

El A3

Value Stream Map inicial

Espagueti flow o espagueti chart

Observación de las tareas

Estandarización

Takt time

Layout

VSM futuro/propuesto

Capítulo 6: Un sitio para cada cosa

Introducción. Nuestra experiencia

Las 5S en los boxes de urgencias: un sitio para cada cosa

Capítulo 7: Gestión visual

¿Qué es la gestión visual?

¿Cuáles son las bondades de la gestión visual?

¿Gestión visual en sanidad?

¿En qué situaciones es útil la gestión visual?

¿Cómo hacerlo? ¿Qué recomendaciones hay que seguir?

¿Cómo sabemos si lo estamos haciendo bien?

¿Más ejemplos en sanidad?

Sección 2: Casos

Capítulo 8: Disponer de lo necesario y suficiente

Capítulo 9: Mayor eficacia en el uso de equipos

Introducción

Desarrollo del proyecto

Resultados

Capítulo 10: Creación de circuitos

Introducción

Primer A3: definición del sistema de radiología convencional (fig. 10-1)

Segundo A3: análisis de eficiencia del área de ecografías y mamografías

Tercer A3: agendas de programación en el servicio de diagnóstico por la imagen (fig. 10-4)

Conclusiones

Capítulo 11: Gestión de la planta enfocada al paciente

Capítulo 12: Redistribución de los procesos en planta en beneficio del paciente

Introducción

El alta hospitalaria

Redistribución de los procesos y estandarización organizativa

Resultados

Capítulo 13: Conectando las etapas del cuidado: un plan para cada paciente

Introducción

El instituto de oncología do vale y su jornada lean

Primero el estándar, después la variación

Conclusiones

Capítulo 14: Logística se escribe con ele… de lean

Introducción

Aplicaciones lean a la gestión logística sanitaria

Resultados de las aplicaciones lean a la gestión logística sanitaria

Capítulo 15: Laboratorios clínicos

Introducción

Aproximación al problema

El problema

Descripción del proceso

Alternativas propuestas

Conclusiones

Índice alfabético

Página de créditos

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Advertencia

La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

El editor

Colaboradores

Severino Abad Pequeño,     Doctor en Química
Profesor Asociado de la Universitat Politècnica de Catalunya
Sénior del Instituto Lean Management
Lean Practitioner

Flávio Battaglia,     Director en el Lean Institute Brasil
Formado en Administración de Empresas por la FGV

Pelayo Benito García,     Doctor en Derecho
Socio-Fundador, CSO, Osenseis Lean, S.L.

Antoni Campos Rubiño,     Ingeniero Industrial
Responsable de la Unidad de Operaciones y Lean, Institut Català de la Salut e Institut d’Assistència Sanitària en Girona
Lean Practitioner

Lluís Cuatrecasas Arbós,     Doctor en Ingeniería Industrial
Catedrático de la Universidad Politécnica de Catalunya
Presidente del Instituto Lean Management de España

Francisca Flores Rufián,     Diplomada en Enfermería
Supervisora del Área de Urgencias y UCI, Consorcio Sanitario del Garraf

Cristina Fontcuberta Adalid,     Ingeniera Industrial
Desarrollo de Área Lean Sanidad, Instituto Lean Management
Lean Practitioner

M. Ángeles Gallego Álvarez,     Médico Forense Titular, Instituto de Medicina Legal de Cataluña
Profesora de la Escola Bonanova

Ignasi Galtés Vicente,     Doctor en Medicina. Médico y Antropólogo Forense
Médico Forense Titular, Instituto de Medicina Legal de Cataluña
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona
Miembro del Grup de Recerca en Osteobiografia, Universitat Autònoma de Barcelona

Iñaki González Rodríguez,     Licenciado en Administración y Dirección de Empresas
Socio-Fundador, CTO y Community Manager, Osenseis Lean, S.L.

Alice Lee,     Bachelor of Science Degree
Vicepresidenta, Business Transformation, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Estados Unidos
Lean Sensei y Consultora

María Manzano Gásquez,     Diplomada en Enfermería
Coordinadora del Servicio de Diagnóstico por la Imagen, Consorcio Sanitario del Garraf

Isabel Muñoz Machín,     Doctora Ingeniera Industrial
Socio-Fundador, CEO, Osenseis Lean, S.L.

Carlos Frederico Pinto,     Doctor en Medicina, especialidad Medicina Interna
MBA por la Ohio University
Black Belt en Lean Healthcare
CEO del Instituto de Oncologia do Vale, Brasil

Xavier Pérez Martí,     Doctor en Medicina
Coordinador del Área Quirúrgica, Consorcio Sanitario del Garraf
Jefe de la Unidad de Cirugía Colorrectal, HSRC

Rosa M. Simón Pérez,     Diplomada en Enfermería
Directora de Calidad, Planificación y Evaluación, Consorcio Sanitario del Garraf
Lean Practitioner

Irene Vidal Cortada,     Diplomada en Enfermería
Supervisora de Enfermería de la Unidad de Cirugía, Consorcio Sanitario del Garraf

Prólogo de Daniel T. Jones

Los proveedores de salud se enfrentan a desafíos crecientes en todo el mundo. El envejecimiento de la población y los estilos de vida urbanos menos saludables están haciendo aumentar la demanda de asistencia sanitaria más rápidamente que el crecimiento de los ingresos y de recaudación fiscal de las exprimidas clases medias. Además, hay un creciente reconocimiento de que la calidad de la asistencia sanitaria no ha mejorado tan rápido como la de otros productos y servicios en la economía. Por lo tanto, no es sorprendente que los pioneros de la salud optaran por el lean management para ayudar a resolver estos desafíos.

Aunque el lean management nació en Toyota en las décadas de 1950 y 1960, no fue hasta después del año 2000 cuando los primeros hospitales en los Estados Unidos, Europa y Australia comenzaron a explorarlo. Estos pioneros se reunieron en 2007 para compartir sus experiencias en la primera Cumbre Global Lean Healthcare en el Reino Unido. Esto, a su vez, inició muchos más experimentos en todo el mundo, y desde entonces el interés ha crecido muy rápidamente.

Ahora podemos aprender de todo tipo de ejemplos en los que el lean management ha marcado una diferencia significativa en la asistencia sanitaria, desde clínicas y departamentos hasta hospitales y sistemas de salud. Pero aún estamos muy lejos de que el lean management sea la forma de trabajar en la asistencia sanitaria, y además hemos visto que no todos los experimentos iniciales tuvieron éxito ni se han mantenido en el tiempo. Entonces, ¿qué lecciones podemos aprender de la primera década del lean management en la asistencia sanitaria?

En primer lugar, ahora está claro que el lean management puede ofrecer una mejor calidad (y seguridad clínica) y una mejor experiencia del paciente (menos colas y repetición de actividades), y al mismo tiempo permitir hacer un mejor uso de los recursos existentes (que pueden usarse para tratar a más pacientes) y mejorar la experiencia de trabajo del personal. Si bien es cierto que «no hacemos coches», los retos operativos a los que se enfrentan los hospitales en realidad no son tan diferentes a la fabricación o prestación de servicios. El lenguaje es ciertamente diferente y el paciente experimenta directamente el proceso de resolver su problema, pero lo que es común es la metodología basada en la evidencia, que es el núcleo del lean management, pues utiliza el mismo método científico para diagnosticar y tratar los problemas de una organización que los médicos para diagnosticar y tratar problemas médicos.

En segundo lugar, lo que distingue al lean management es su enfoque en el desarrollo de las capacidades de los equipos de primera línea (médicos, personal de enfermería y de apoyo) para gestionar y mejorar continuamente su trabajo. Esto comienza cuando los equipos aprenden a crear estabilidad y estandarizar su trabajo como punto de partida para la mejora. Se profundiza con la práctica, a medida que los equipos usan el enfoque científico para abordar los problemas que les interrumpen y distraen del cuidado de los pacientes. La práctica repetida en la solución de problemas aumenta su capacidad de ver y resolver los problemas del mañana, lo que conduce a un círculo virtuoso de mejora continua. También crea empleados altamente motivados, con un fuerte sentido de la propiedad de «sus» mejoras.

Por lo tanto, el aprendizaje basado en el equipo y en el individuo es el punto clave del lean management. Ahora sabemos que estas habilidades para resolver problemas se aprenden mediante la práctica diaria y no sólo con la formación presencial en herramientas lean o talleres Kaizen ocasionales. Estas habilidades están mejor nutridas y sostenidas por los jefes de equipo y los supervisores con el apoyo de los agentes del cambio, y no delegando la implementación del lean management a los consultores externos o internos. Los equipos de mejora a menudo terminan apagando fuegos de la alta dirección, que a menudo reaparecen poco después de que estos se vayan a apagar el siguiente fuego.

En tercer lugar, para mejorar significativamente la experiencia de los pacientes y ofrecer un mejor desempeño de los hospitales, estas islas de mejora deben ser unidas a lo largo del viaje del paciente desde el ingreso hasta el alta. Mientras hacemos un diagrama de flujo de los pacientes a través de los sistemas de salud, vemos todos los traspasos, los retrasos y las interacciones con los servicios de apoyo que necesitan trabajar en conjunto para que el paciente pueda pasar a la siguiente etapa en su tratamiento. También permite a los administradores ver, por ejemplo, que a menos que se preste atención al alta de los pacientes en su momento oportuno, mejorar el proceso de admisión sólo conducirá a más colas de espera para las camas.

La clave para manejar los flujos de pacientes es hacer visibles los flujos de trabajo y de pacientes. Esto comienza en la admisión, cuando el equipo establece un plan para todos los pasos esperados dirigidos al alta de cada paciente. Observándolo en una pizarra (no en un ordenador), se revela si los pasos planeados fueron completados a tiempo, y si no ocurrió así, cuáles fueron las causas del retraso. Las causas más comunes señalan la necesidad de adoptar medidas para hacer frente a las causas profundas del problema, en lugar de culpar a los demás. Recoger información cada 2 horas en un tablero visual central del hospital de la situación de los pacientes que están casi listos para ir a casa ayuda a iniciar las acciones necesarias para asegurar que lo hagan en el momento oportuno para liberar suficientes camas para los pacientes entrantes. La dirección a todos los niveles puede ver el estado actual del hospital de un solo vistazo.

En cuarto lugar, ha quedado claro que el apoyo a las actividades de mejora de primera línea y la gestión visual de los flujos de pacientes suponen nuevos retos para la alta dirección. Los gerentes tienen que pasar tiempo en la primera línea entendiendo los problemas, eliminando obstáculos, poniendo retos a los equipos y formando en la resolución de problemas. Tal vez el mayor desafío es aprender cómo manejar haciendo preguntas en lugar de decir a los subordinados qué hacer, lo que conlleva la responsabilidad de aprender lo que podría hacerse lejos de ellos. De esta manera, los gerentes aprenden a ver los problemas de fondo, ayudando a otros a aprender a resolver sus problemas.

La manera en que el lean management permite liberar tiempo de los directivos es utilizar una estrategia visual de planificación de los procesos para establecer los objetivos clave para la organización, y para llevar a cabo un diálogo estructurado hacia arriba y hacia abajo en la organización sobre las acciones propuestas para alcanzarlos. Como resultado, los recursos y las energías están enfocados y alineados a través de un proceso visual que llega directamente hasta la primera línea. Utilizar el mismo sistema visual para monitorizar el progreso da a la dirección la confianza de que se alcanzarán unos pocos objetivos vitales. Esto, a su vez, reduce drásticamente el número de proyectos y reuniones que hacen perder tanto tiempo a la dirección. Construir este sistema de gestión visual y los comportamientos tan diferentes que lleva aparejados implica tiempo. Esta es la razón por la cual las direcciones de los hospitales deben entender también la importancia del apoyo continuado al lean management en el nombramiento del próximo director.

Sin duda hemos recorrido un largo camino en el aprendizaje de cómo el lean management puede ayudar a la atención médica, y muchas de estas lecciones son comunes a otras actividades. Este libro contribuirá a nuestra comprensión de lo que se ha hecho hasta ahora. No obstante, todavía estamos en el comienzo de un largo camino para darnos cuenta de todo el potencial del lean management como sistema de gestión y como marco para el diseño de los sistemas de prestación de atención médica para el futuro.

Hasta hace poco, la mayoría de los experimentos con el lean management en la asistencia sanitaria se han llevado a cabo en grandes complejos hospitalarios, a menudo con considerable apoyo externo por parte de consultores. Sin embargo, la asistencia sanitaria basada en el lean management sólo alcanzará la mayoría de edad cuando tengamos un método simple do-it-yourself¹ que los hospitales y las clínicas más pequeños puedan seguir por su cuenta con una mínima mentorización por parte de asesores expertos. El impresionante ejemplo del Consorci Sanitari del Garraf, cerca de Barcelona, señala el camino para un procedimiento de este tipo y puede actuar de catalizador para ayudar a otros hospitales de Cataluña y España a implantar el lean management.

Mejorar el rendimiento de los hospitales existentes y de los sistemas de asistencia sanitaria es también el punto de partida para pensar en el diseño de los sistemas de salud basados en el lean management de próxima generación. Están en marcha experimentos muy interesantes en Saskatchewan, Canadá, utilizando el Proceso de Preparación para la Producción (3P) del lean management para el diseño de nuevos hospitales. Esto involucra equipos de personal de primera línea y pacientes que trazan todos los flujos a través del hospital (de pacientes, médicos, exploraciones, fármacos, etc.) con el fin de diseñar la disposición ideal de una dependencia y construir maquetas a escala real de las habitaciones principales. Una vez que este proceso de conocimiento es capturado, entonces los arquitectos y los contratistas pueden saber exactamente cómo construir el nuevo hospital. Como resultado, no sólo están reduciendo la huella y el coste económico del nuevo hospital, sino también, y de manera muy significativa, los costes de funcionamiento durante los 40 años de vida del edificio.

Lo llamativo del lean management es su capacidad para «tocar» a la gente y darles esperanza de que pueden mejorar su trabajo en el cuidado de los pacientes. Cuando describen con verdadero orgullo los problemas que ya han resuelto y cuáles tienen previsto abordar después, sabes que continuarán este camino. El reto para la gestión es movilizar y apoyar este ejército de solucionadores de problemas. Con esperanza, este libro ayudará a muchos otros a ver el potencial del lean management en la asistencia sanitaria.

Daniel T. Jones

Fundador y Chairman de la Lean Enterprise Academy
Marzo 2015

¹ Literalmente «hágalo usted mismo».

Prefacio

Recientemente, a raíz de una nueva experiencia de implantación lean en un servicio de urgencias hospitalarias, hemos tenido oportunidad, conjuntamente con algunos colaboradores de esta obra y algunos nuevos «infectados», de compartir unas provechosas horas con Daniel T. Jones, fundador y Chairman de la Lean Enterprise Academy y uno de los acuñadores del término lean, además del autor, entre otras muchas cosas, del prólogo de esta obra.

Compartir con él un paseo por el servicio, observando cómo suceden realmente las cosas (gemba walk), sin intervenir de manera directa en lo que sucede y con la ayuda del ojo de un investigador experimentado, interrogando sobre las razones de los problemas y discutiendo, siempre tras un meditado análisis, las posibles soluciones, nos devuelve a la esencia de lo que debe ser una implantación lean en el ámbito de la sanidad.

En palabras del propio Daniel T. Jones, únicamente debemos tratar de solucionar los problemas de nuestro servicio (planta, área, departamento…) del mismo modo, con el mismo enfoque, con que solucionamos los problemas clínicos a los cuales nos enfrentamos a diario, usando el ciclo PDCA (plan-do-check-act) de resolución de problemas, por lo que, por suerte para nosotros, sabemos que en el mundo sanitario estamos plenamente capacitados para ello.

Donde otros sólo ven problemas, desconexiones y caos, Daniel T. Jones observa oportunidades de mejora, y con la ayuda de todos (dejando de lado los roles de cada uno de nosotros y aprovechando el punto de vista y la experiencia de todos), alineados con un mismo objetivo, devuelve a los profesionales que se implican en una transformación lean aquella sonrisa y entusiasmo que perdieron mucho tiempo atrás. Vislumbrar la posibilidad real de cambiar las cosas les restituye el optimismo, y ese es el primer paso para el cambio. Una vez «infectados» de la nueva filosofía, el camino que viene a continuación, aunque duro y con piedras enormes, ya no tiene vuelta atrás. Y créannos, la epidemia se propaga con rapidez a todos aquellos que voluntariamente se exponen.

Lo descrito en el párrafo anterior es el proceso natural de toda implantación lean que se lleva a cabo correctamente, y la sonrisa es, en efecto, el indicativo visual de estar en el camino adecuado.

Y aquí es donde entra en juego Sanidad lean. Humildemente, estamos convencidos de que la obra que tiene en sus manos puede guiarle para conseguir una correcta implantación lean en el sector sanitario. No olvide, por otro lado, que quien lo va a llevar a cabo es usted. Sin su esfuerzo no será posible, y en consecuencia, cuando lo consiga, el mérito será sólo suyo y de su organización, ya que la dificultad está precisamente en la involucración del equipo, tarea muy necesaria y clave del éxito.

Llegados a este punto, nos parece necesario advertirle de cómo creemos nosotros que debe leerse Sanidad lean. Es una obra que se estructura en dos partes, una inicial más breve, de carácter teórico, y una segunda más extensa (que incluye generalidades y casos), eminentemente práctica.

La primera parte, de carácter introductorio en la cultura lean, es la mínima necesaria para el sustento teórico de los casos prácticos que se exponen en la segunda parte del libro. El primer capítulo de la segunda parte, en el cual se exponen las herramientas específicas utilizadas por la metodología lean y se introducen los casos que se presentan, puede ser utilizado de guía para la lectura de cada una de las experiencias que se exponen a continuación. A pesar de que, como es lógico, se recomienda la lectura completa del libro, los capítulos de la parte práctica están escritos para que puedan leerse aisladamente.

Es nuestro deseo que, tras la lectura de este libro, sea capaz de aplicarlo en su servicio y, cómo no, nada nos haría más felices que hacerle recuperar esa sonrisa y el entusiasmo que, no se sabe cuándo, perdió por el camino. De hecho, estamos deseosos de conocer su historia y compartirla en sanidad@institutolean.org.

No queremos terminar el prefacio sin dar las gracias a quienes, sin duda, han hecho que el resultado final de esta obra sea el que es. Deseamos agradecer a todos los colaboradores, «infectados» y entusiastas, con los que hemos sido tan afortunados de poder contar. Nos gustaría agradecer también a Elsevier la oportunidad brindada para dar difusión al pensamiento lean.

Y para terminar, es ineludible agradecer al Instituto Lean en España, el cual hace tiempo nos ofreció la posibilidad de trabajar en el documento Lean thinking en la NHS, lo que propició que nos «infectáramos» de gravedad y que posteriormente participásemos en multitud de aplicaciones, y de nuevo al permitirnos adaptar la obra Making Hospitals Work (Hospitales que funcionan), lo que hizo que nuestra «infección» se encapsulara de tal manera que parece que ya no tenemos cura.

Carles Martin Fumadó

Oriol Cuatrecasas Castellsagués

Mayo de 2015

Parte 1

Teoría

Capítulo 1: Introducción al lean

Capítulo 2: Bases de la cultura lean

Capítulo 3: Lean en sanidad

Capítulo 4: Visión global de la sanidad. ¿Por qué lean?

Capítulo 1

Introducción al lean

Lluís Cuatrecasas Arbós

Introducción

El management con criterios científicos aplicado a los servicios y a la administración se introdujo por primera vez en el siglo pasado, tras haber sido implantado en el mundo industrial a partir de los desarrollos efectuados en el sector del automóvil¹. En el presente siglo está avanzando con fuerza la adopción del lean management, nacido asimismo en el mundo del automóvil (sistema desarrollado por Toyota) y adoptado por la industria en general, que está extendiéndose también a la gestión de los servicios y entre ellos, de un modo muy especial, en la sanidad. Además, lo está haciendo con fuerza porque, desde el primer momento, quedó claro que el sistema de Toyota suponía un enorme salto adelante en eficiencia y competitividad, salto que el lean management ha permitido que se extendiera a cualquier sector de actividad.

¿Pero cuál es la verdadera fuerza del lean management? Ni más ni menos que atender a los verdaderos objetivos del cliente y hacerlo con una eficiencia que persigue la perfección. Su objetivo es, en efecto, crear valor para el consumidor en cada paso de los procesos, y por tanto evitar cualquier tipo de desperdicios. Así lo afirma (y no ha dejado de sostenerlo en todos sus trabajos) James P. Womack², el gran gurú del lean management, quien impulsó este modelo de gestión basándose en el desarrollado por Toyota.

¿Por qué ya no sirve la manera tradicional de trabajar?³,⁴

El mundo actual solicita productos, servicios y asistencias profesionales que comporten una fuerte personalización, que se ajusten a las necesidades en cantidad, calidad y momento, y cuyos procesos puedan llevarse a cabo en pequeños grupos: justo lo contrario de lo que ofrece la manera tradicional de operar –y aún son muchas las organizaciones que lo hacen–, que tiene cada vez menos margen de maniobra en sus estrategias para mantener los resultados de manera aceptable.

En efecto, esta operativa se caracteriza por aspectos que debían superarse cuanto antes, tales como:

• Ofrecer productos y servicios a gran escala, en un mundo con necesidades cada vez más segmentadas, y al mismo tiempo de manera impersonal. Conseguir este objetivo en las economías de escala hace que se produzcan desperdicios de todo tipo y se menosprecie lo que para la demanda tiene verdadero valor. Así, en la operativa a gran escala o «producción en masa» se convierte el producto en una unidad más entre muchas, lo cual, en los servicios, deja abandonada a su suerte a la persona que ha de recibirlo, algo especialmente desagradable en el sector de la sanidad.

• Una gran rigidez para adaptarse a las necesidades cambiantes expresadas por la demanda, debido a la poca variedad de la oferta, al carácter fuertemente especializado de su personal y a la falta de flexibilidad en el uso de la capacidad disponible, entre otras razones.

• Gestión por operaciones aisladas y no por procesos completos, es decir, de modo que cada tarea u operación se gestione independientemente (de acuerdo con su propia capacidad), lo que las mantiene alejadas entre sí y desconectadas del proceso. Ello provoca que se reúnan en un mismo lugar operaciones del mismo tipo y no las que integran un proceso, constituyendo implantaciones de tipo «funcional» que actualmente (¡todavía!) son lo más corriente: talleres industriales, aeropuertos, etc., y también hospitales (con los quirófanos reunidos en un mismo lugar, las instalaciones de rayos X en otro, también juntos, etc.), escondidos así tras la falsa percepción de la eficiencia de la economía de escala. Con este tipo de implantaciones, el proceso, que debería realizarse con la máxima eficiencia, es difícil de identificar y se halla totalmente desequilibrado, generando stock (o colas, en el caso de los servicios personales). Además, se producen «cuellos de botella», lo que da lugar a plazos de entrega largos y costes adicionales muy elevados.

• Se procesa el producto (sea material o personas, documentación, etc.) en grandes grupos, con amplios equipos técnicos, y si a esto añadimos la gran cantidad de stock o de cola, a los que acabamos de hacer referencia, el espacio requerido puede ser muy superior al de una planta eficiente como son las que operan según el lean management. En el caso de los servicios, las colas, y también los largos recorridos debidos al espacio ocupado por tales instalaciones, producen una sensación desagradable, sobre todo en los servicios relacionados con la sanidad, en los cuales las personas tienen problemas de salud.

• Puesto que se opera moviendo el producto (sea del tipo que sea) en grandes volúmenes, cada una de las unidades de dicho producto tiene que esperar su turno, sean piezas en un contenedor o personas sentadas en una salita de una consulta médica (que no deja de ser un «contenedor»). Ello provoca una exasperante lentitud en el avance del proceso y, con ello, largas esperas, llegándose a la situación de que se está mucho (incluso muchísimo) más tiempo esperando que recibiendo el proceso. ¿Quién no ha ido a una consulta médica y ha tenido que esperar media hora o más para que el médico lo despache en 5-10 minutos?

• La calidad de los productos o servicios y el buen funcionamiento de máquinas, dispositivos y equipamientos técnicos puede resentirse, y mucho, operando de esta manera tan caótica y a menudo sin programas de carácter preventivo, como consecuencia de la priorización de la productividad local. Sin embargo, en el caso de la sanidad, la calidad y el funcionamiento de los equipamientos son absolutamente indispensables.

Podría parecer, por tanto, que hablamos de sistemas de gestión hace tiempo superados, y sin embargo la realidad es que hoy todavía se funciona mayoritariamente de esta manera.

Con todo, donde la operativa tradicional presenta más diferencias con los nuevos enfoques es en sus objetivos básicos. Efectivamente, en lugar de centrarse en el cliente y sus necesidades –lo que realmente este valora–, sus objetivos, que poco o nada tienen que ver con él, suelen estar relacionados con la propia organización: crecimiento, automatización de operaciones, reducción de costes (de maneras curiosas) y tratar de imponer en el mercado sus propios criterios, entre otros.

El reverso de la moneda sería el caso de la adopción del lean management, basado en unos principios que son absolutamente opuestos a los mencionados. Su objetivo básico es el cliente; su operativa es altamente eficiente; los problemas afloran y se afrontan, sin miedo y en toda su dimensión; la mejora continua forma parte de los principios básicos, y las personas están acostumbradas a trabajar en equipos que se apoyan mutuamente. Y, sobre todo, opera para librar al cliente lo que realmente este demanda, en la cantidad que lo demanda y cuando lo demanda, lo cual, llevado al extremo –con la ayuda de la mejora continua–, supondría en efecto la perfección.

En cualquier caso, la complejidad de la situación actual, caracterizada por una fuerte competitividad globalizada, requiere una actuación mucho más eficiente que la de unos planteamientos a los que el tiempo y la reciente gran crisis global han puesto fecha de caducidad.

Lean management: satisfacer la demanda de manera más eficiente y competitiva, pero con menos recursos⁵⁻⁸

Las tendencias de gestión más avanzadas y el lean management en particular permiten alcanzar un nivel muy elevado de eficiencia y de competitividad, y ya han sido utilizadas para gestionar las empresas que han triunfado en plena crisis.

Los principios del modelo de gestión lean permiten alcanzar plenamente los objetivos propuestos, y son:

• Valor: toda actividad o consumo de recursos debería aportar valor para el consumidor. Es el primer y más importante principio, y por ello lo hemos dado a conocer anteriormente. No cabe duda de que en los servicios, y en la sanidad en particular, esto es especialmente importante. En concreto, el cliente de la sanidad requiere que reciba exactamente aquello que necesita, lo conozca o no, y con la mayor rapidez posible, y el lean management está «especializado» en proporcionar ambas cosas.

• Flujo: el producto debe fluir de forma regular y constante (sin detenerse ni acumularse). Para ello, es preciso que las actividades de los procesos se hallen cerca o bien conectadas, lo cual requiere una gestión centrada en procesos y no en operaciones, y por tanto olvidarse de las implantaciones de tipo funcional. Así, si una persona ha de recibir un proceso de chequeo médico con tres actividades (análisis de sangre, radiografía y electrocardiograma), en una implantación realmente lean estas tres actividades estarían en flujo, una tras otra y lo más cerca posible, y la persona pasaría de una a otra rápidamente sin esperas previas ni tener que caminar apenas entre ellas.

• Procesos desarrollados sin desperdicios⁹ (eliminar el consumo inútil de recursos): según el sistema de Toyota, estos son la sobreproducción (producir más o antes de lo necesario), el sobreprocesamiento (consumir más recursos de los necesarios en un proceso), el stock (producto parado sin que nadie se ocupe de él), las esperas de todo tipo, los transportes, los movimientos del personal sin aportar valor y la falta de calidad.

• Pull: los procesos deben entregar el producto que se ajuste a la demanda. El sistema kanban (doble cajón), basado en el principio de los supermercados, ha permitido lograrlo simplemente haciendo que una actividad de un proceso opere por lo que le pide la siguiente y no por lo que reciba de la anterior. De esta forma se evita el primero y más grande de los desperdicios del modo tradicional de trabajar: la sobreproducción. Acomodar la capacidad de los procesos a la demanda es una de las grandes asignaturas pendientes de muchos servicios y de la sanidad en particular.

• Equilibrado: las actividades de cualquier proceso deben efectuarse al mismo ritmo. De hecho, este ritmo debe ser el que se acomode a la demanda (ritmo conocido como takt time en lean). Así, cuando una actividad requiera de la anterior una nueva unidad de producto, según acabamos de exponer al describir el pull, esta podrá tomarse justo en el momento en que se halle disponible, y así el flujo del proceso será regular y constante (en el caso del chequeo médico, el paciente pasaría de una actividad a otra sin detenerse). Para lograrlo, habrá que transferir los recursos exactamente precisos a cada actividad y entre actividades, evitando así cuellos de botella, lo que exigirá flexibilidad, de la que vamos a ocuparnos a continuación.

• Flexibilidad: los recursos técnicos y humanos deben estar dotados de la necesaria flexibilidad para su aplicación donde sea necesario, algo que acabamos de reclamar en el punto anterior. La flexibilidad es igualmente necesaria para ajustarse a las fluctuaciones de la demanda (en volumen y tipo de producto o servicio), lo cual puede ocurrir con frecuencia en el sector de la sanidad, e implica que las personas tengan una formación polivalente y que los equipos tecnológicos estén construidos para adaptarse de manera fácil y rápida a cada situación. En este sentido, es mejor disponer de varios pequeños equipos que de uno de gran capacidad, algo muy a tener en cuenta en las instituciones de carácter sanitario.

• Mejora continua: puesto que nunca se alcanzan todos estos objetivos de forma total, ya que no pueden eliminarse todos los desperdicios por completo, será necesario que todos y cada uno de los aspectos que componen el lean management se replanteen y mejoren permanentemente; es lo que tiene perseguir la perfección, siendo así que alcanzarla es algo imposible en nuestro mundo.

El denominador común de todos estos principios es la búsqueda y la eliminación de las actividades improductivas que acompañan al modo tradicional de trabajar, claramente patentes en la relación de características que hemos desgranado en el epígrafe anterior. Estas pueden llegar a tener un alcance enorme en cualquier actividad empresarial y han constituido el centro de atención del lean management, que las ha denominado «desperdicios» (waste en inglés y muda en la cultura japonesa, de donde procede el sistema de gestión lean). De no seguir el camino de su erradicación, continuaremos encontrándonos con las clásicas y frecuentes situaciones de ineficiencia que nos llevan, por ejemplo, a preguntar por qué el proceso de chequeo antes descrito, compuesto por tres pruebas (análisis de sangre, radiografía y electrocardiograma), que supone menos de 30 minutos completarlas, puede hacer perder toda una mañana en el centro hospitalario.

Los desperdicios, por otra parte, pueden darse en los procesos que recibe el cliente, en los que realmente se aporta valor, pero acompañado de una cantidad más o menos importante de actividades que no lo hacen (p. ej., hacer andar a un paciente por una institución sanitaria antes de recibir el proceso que esperaba), pero también ocurren en los llamados procesos de soporte de los anteriores (que pueden no aportar valor en absoluto). Ejemplos de procesos de servicios de uno y otro tipo con desperdicios son:

• Procesos que aportan valor, pero acompañados de desperdicios:

• Procesos farragosos que exigen una compleja formación.

• Procesos de aprobación excesivamente lentos.

• Reuniones con resultados muy pobres.

• Conversaciones telefónicas que no cubren su objetivo.

• Inundación de papeles, documentos y correos electrónicos.

• Procesos de soporte que devienen íntegramente en desperdicio:

• Desplazamientos innecesarios para fotocopiar, enviar faxes, imprimir, etc.

• Realización de actividades de copia y archivo innecesarios.

• Paciente de un hospital trasladado en camilla varias veces para al final no recibir tratamiento alguno.

• Sistemas informáticos u ofimáticos que no cubren las funciones previstas.

Centrándonos en los servicios, podríamos destacar cuatro aspectos muy importantes, cada uno con sus propias exigencias, para que se lleven a cabo respetando lo que valora la demanda y actuando de forma eficiente, evitando así incurrir en desperdicios:

• Disponibilidad del servicio, que implica que el cliente pueda recibirlo de manera inmediata, y por tanto:

• Los servicios indispensables siempre deberían estar disponibles.

• El horario de prestación del servicio debería ser muy amplio.

• La solicitud del servicio debería dar lugar a su prestación rápida y correcta.

• Calidad del servicio totalmente ajustada a las necesidades del cliente. Así, en un servicio realizado por profesionales de la sanidad, ello supondría:

• Un tratamiento adecuado a los pacientes de un hospital, al primer intento.

• Un trato al paciente satisfactorio y con el mínimo de colas y esperas.

• Un informe médico librado al paciente sin errores y fácil de comprender.

• Personalización del servicio: cada cliente debería recibir el servicio que precisa. Ello implica una gran oferta de modalidades y multitud de posibles itinerarios:

• Amplia gama de posibilidades, sean especialidades médicas, opciones del menú de un restaurante o destinos de vuelos de un aeropuerto.

• Personalización total (servicio a la carta), llegado el caso.

• Autoservicio, si beneficia aún más la personalización u otros requerimientos del cliente.

• Precio del servicio ajustado y justificado:

• Eficiencia en la prestación del servicio, para que el coste sea lo más correcto y asequible posible.

• Costes de los servicios prestados en el sector público comparables a los privados del mismo tipo (los hospitales son un buen ejemplo de hasta qué punto puede ser así).

En el capítulo 3 se exponen con mayor detalle los tipos de desperdicios existentes en la sanidad.

La sanidad, el sector más importante para implantar una gestión de los procesos rápida, eficiente y ajustada a las necesidades de la demanda

Todo cuanto se ha expuesto en relación al lean management y sus ventajas sobre los modelos tradicionales de gestión no puede ser más adecuado para el sector de la sanidad –como han ilustrado ya algunos ejemplos que hemos intercalado, referidos específicamente a ella–, pues la actividad desplegada en este sector se ocupa de las personas y de sus problemas más importantes: los concernientes a la salud.

En efecto, con el lean management:

• Las instituciones sanitarias se ocupan de dichos problemas de un modo verdaderamente personalizado y ajustándose a lo que el paciente en realidad valora (sea consciente o no de ello).

• Dado que el lean management opera con tiempos de respuesta muy cortos, se atiende a los pacientes de la manera más rápida posible, que en el caso de los problemas de salud es importante e incluso en algunos casos puede ir la vida en ello.

• De acuerdo con esta operativa, se reducen al mínimo o incluso se eliminan las molestas esperas y colas que, para quien tiene problemas de salud, pueden ser todavía más relevantes (sobre todo en urgencias).

• Se trabaja con la máxima eficiencia, lo que supone el mayor confort para el enfermo y el mínimo coste para quien deba soportarlo.

• La persecución implacable de problemas y desperdicios, y en definitiva la mejora continua, propias del lean management, propician que todos estos objetivos vayan lográndose de una forma cada vez más completa.

Todos estos aspectos serán abordados con mayor amplitud en el capítulo 3 de la parte teórica de esta obra.

Sin embargo, es importante conocer que el propio Womack ha dedicado muchos esfuerzos para su implantación en la sanidad en los Estados Unidos, y entre sus muchos escritos destacan algunos con reflexiones muy interesantes acerca de la conveniencia de crear lean healthcare. Dice, en efecto, que los pensadores lean de la comunidad healthcare están abordando, al fin, «los más importantes flujos de valor del mundo», pero para que estos flujos cambien realmente es necesario que cambien las organizaciones que los sustentan.

En sus trabajos, Womack¹⁰ critica la presencia de desperdicios en los procesos de este sector, e incluso de procesos de soporte que, como ya se ha comentado, llegan a constituir desperdicio puro; por ello, se lamenta diciendo: «He seguido unos cuantos recorridos de pacientes, así como de suministros médicos, programas para pacientes y muestras que van a los laboratorios. Diagnóstico: una importante esclerosis del paciente y sus recorridos de soporte».

Por otra parte, una de las tendencias tradicionales que comporta mucho desperdicio es la de independizar los procesos, los departamentos y la labor de los profesionales, razonando que son especialistas. Tal aislamiento va en detrimento directo del flujo regular y constante que abarque toda la institución (y no proceso a proceso, con desconexión entre ellos). También ahí Womack¹⁰ tiene algo que decir: «He encontrado médicos brillantes, buenos optimizadores puntuales, centrados exclusivamente en su pequeño ámbito de actividad, sin ser conscientes de cómo engranar su trabajo con las actividades que los rodean».

Es muy importante que la gerencia de los hospitales y de las instituciones sanitarias comprenda el lean y sea su primera impulsora; si no, difícilmente se llegará a operar con este enfoque y, desde luego, no se priorizarán el cliente y los procesos que aportan valor. Una vez más, Womack¹¹ nos lo cuenta desde su particular visión: «Los administradores buenos optimizadores de los activos de que disponen tratan de tener ocupados cada equipo, habitación del hospital y especialista, aunque ello suponga retrasos para los pacientes y pesadas cargas para el personal». De hecho, el salto al lean exige que todo el personal, empezando por el gerente, sea capaz de cambiar la forma de pensar y priorizar.

El mismo Womack¹¹ se escandalizó en una ocasión, cuando en un congreso escuchó que alguien dijo: «Toyota tenía más cuidado de las piezas de sus automóviles que muchas organizaciones sanitarias con sus pacientes».

Como resumen de lo que debe hacerse, finalmente podemos decir con Womack¹¹: «hay que identificar los recorridos importantes y los flujos de soporte. Mapearlos de principio a fin. Entonces, preguntar cómo puede cada recorrido liberarse de sus bloqueos, reflujos y callejones sin salida, para beneficio del hospital, su personal y sus pacientes». Y como conclusión: «necesitamos crear iniciativas lean en las que los recorridos hayan sido despejados y en las que la forma de actuar de la organización también haya cambiado».

Estas iniciativas deberían dirigirse a centrar la actividad en el paciente (que es el cliente, no lo olvidemos) y no en la propia organización y todo cuanto la rodea, identificando los flujos que aportan valor –los que deben efectuar dichos pacientes– y eliminando lo superfluo como desperdicio, disminuyendo al máximo el tiempo de ejecución de tales recorridos (el conocido como lead time), satisfaciendo así al paciente-cliente y reduciendo el coste de la aportación de valor introduciendo la mejora continua para que todo ello se lleve a cabo de una manera cada vez mejor: afinando más en el valor, eliminando más y más desperdicio, y como consecuencia de lo anterior, reduciendo el tiempo total o lead time, actuando sobre todo cuanto afecte al flujo de los pacientes, sea humano o material.

Bibliografía

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2. Womack JP, Jones DT. Lean thinking. 2nd ed London: Free Press Business; 2003.

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4. Ohno T. Taiichi Ohno’s workplace management. Mukilteo, WA: Gemba Press; 2001.

5. Dennis P. Getting the right things done. Cambridge: Lean Enterprise Institute; 2006.

6. Liker JK. Las claves del éxito de Toyota: 14 principios de gestión del fabricante más grande del mundo. Barcelona: Gestión; 2000: 2010.

7. López-Fresno P. ¿Qué es…? Metodología lean. Forum Calidad. 2014;249:11.

8. Petersson P, Johansson O, Broman M, Blücher D, Alsterman H. Lean. Turn deviations into success!. Bromma: Part Media; 2010.

9. Galgano A. Las tres revoluciones caza del desperdicio. Doblar la productividad con LEAN production. Madrid: Díaz de Santos; 2004.

10. Womack JP. Gemba walks. 2nd ed Cambridge: Lean Enterprise Institute; 2013.

11. Womack JP, Jones DT. Soluciones lean. Barcelona: Gestión; 2000: 2007.

Capítulo 2

Bases de la cultura lean

Oriol Cuatrecasas Castellsagués

Introducción

Durante las últimas décadas, los sistemas basados en la gestión lean han ido avanzando, evolucionando y ganando protagonismo como una de las rutas más frecuentes y exitosas de mejora para las organizaciones. Ello ha sido posible gracias a una serie de ventajas descritas en la teoría y avaladas en las prácticas en las empresas. Adoptar lean, de la manera más conveniente, se ha convertido consecuentemente en una decisión clave y estratégica para muchas organizaciones de cara a poder competir y tener éxito. Como ejemplo de ello, en el cuadro 2-1 se recogen los beneficios más citados por la literatura de la aplicación de lean en el entorno de la sanidad¹.

Cuadro 2-1   Beneficios para los sistemas sanitarios de la aplicación de lean¹

Medida de rendimiento

• Decremento del tiempo total destinado por los pacientes durante la prestación del servicio sanitario

• Incremento del número de pacientes que pueden ser tratados con los mismos recursos

• Reducción del número de errores e incidentes

• Reducción de los tiempos de espera

• Incremento de la satisfacción del paciente

• Incremento de la satisfacción del profesional

• Reducción de horas extra

• Decremento de los costes de inventario

• Reducción del tiempo en movimientos y distancias

Sin embargo, de entrada, existe cierta confusión en el significado y el alcance del término lean. Puede decirse que el lean es una cultura, una filosofía o una mentalidad concreta que se traduce, en el momento de implantarse en una organización, en una metodología específica, y que además se apoya en una serie de herramientas, también específicas del lean, para su aplicación en un proyecto dado. Lo relevante es que el lean es el conjunto de todo ello y se sustenta asimismo en el mantenimiento adecuado de la correlación entre sus partes: cultura, metodología y herramientas. Dicho de otro modo, en ocasiones, en proyectos concretos, no se tiene en cuenta esta correlación, lo que hace que se convierta a menudo en una implementación lean no exitosa. El error más habitual en estos casos es el intento de aplicación de las herramientas sin ninguna fundamentación teórica del sistema. Como es lógico, el dominio de las herramientas es muy importante para la transformación, pero es del todo insuficiente si no se acompaña de una base teórica sólida²,³, tal como se expone en el cuadro 2-2.

Cuadro 2-2   Modelo de transformación recomendado³

Orden recomendado

• Inicio formal

• Buscar agente del cambio

• Buscar datos iniciales

• Formación

• Buscar palanca del cambio

• Conocer situación inicial

• Diagrama de flujo de valor (VSM, Value Stream Map) actual

• Estudio

• VSM propuesto

• Implantación

• Reflexión + mejora continua

• Aplicar

• Concluir-acabar

Evolución del lean

Uno de los grandes argumentos (aunque cada vez menos usados) para oponerse a la adopción del lean en sanidad es su origen industrial. Así, a priori, este apartado sobre la evolución del lean, en el que obviamente aparece su origen industrial, no parece una buena idea. Sin embargo, creemos que un mayor entendimiento de las raíces del lean quizás pueda mejorar el proceso de adopción de este por las organizaciones sanitarias.

Modelo de los artesanos

Dicen los expertos que el lean es la tercera gran evolución en la organización de las empresas⁴. Podría afirmarse que, desde la noche de los tiempos hasta el siglo xx, el modelo imperante ha sido el modelo artesano, formado por profesionales que lo hacían todo o lo sabían hacer todo dentro de su especialidad. Esto, evidentemente, no permitía que el trabajo de cada artesano llegara a un gran número de personas, pero la personalización y la flexibilidad eran incuestionables. Sin embargo, su trabajo podría plantearnos serias dudas en relación a su calidad.

Trabajo por procesos. Economía de escala

Este modelo artesanal fue sustituido, al calor de la revolución industrial, por el modelo de economía de escala, popularizado por Henry Ford y Alfred Sloan, que se convirtió en el modelo imperante durante el siglo xx. Este modelo se basa en la mejora de la productividad, y por tanto del valor añadido, a través de la homogeneización y la repetitividad. Así, cada uno de los profesionales se encarga de un proceso concreto, repetitivo. Esto permite concentrar los esfuerzos de los profesionales en las tareas para las que han sido formados, aumentando así su productividad, y más que probablemente la calidad de su trabajo al convertirse en «especialistas» de su propia tarea. Además, este aumento de la productividad permite hacer llegar a un coste razonable y buena calidad el «producto» de las empresas a muchísima más gente (coches, comida, salud, etc.).

Sin embargo, este modelo también comporta tres grandes problemas asociados:

• La creación de una organización de departamentos, áreas y funciones (tanto jerárquica como funcional), que requieren coordinación, planificación y priorización, y la definición de todos estos procesos y profesionales.

• La creación de silos, compartimentos estancos o islas en los procesos, en los que cada uno de ellos procura hacer su trabajo sin que sea su primera prioridad el encaje en el resto de los procesos.

• La poca flexibilidad para todo aquello que no es estándar, lo cual provoca cierta impersonalización.

Estos tres problemas acaban concretándose en la creación de desperdicio, en un montón de trabajo, por parte de toda la organización para coordinarse, planificarse, etc., y en definitiva para funcionar. Existen tareas que, si bien es cierto que son necesarias (incluso imprescindibles), no añaden valor al cliente directamente. La propia estructura y el hecho de trabajar cada uno en su silo tampoco facilitan los cambios, debiéndose comunicar, plantear y ejecutar no todo lo rápido que el cliente (paciente) desearía. El propio trabajo por silos y la poca flexibilidad pueden, en ocasiones, causar impotencia en los profesionales al no poder influir más allá de su proceso y no poder cambiar el curso de ciertos acontecimientos cuando no todo funciona como debería. Y esto en el mejor de los casos, ya que trabajar por silos impide muchas veces ver la generación de los problemas. A todo ello nos referimos cuando hablamos de no valor añadido (NVA) o desperdicios. Sin embargo, la gran cantidad de trabajo especializado que este sistema permite hacer compensa con creces, en la mayoría de los casos, el NVA generado. Y es en este punto donde se encontraban la mayoría de las organizaciones a finales del siglo xx, habiendo adoptado el sistema de economía de escala, disfrutando de sus beneficios y luchando contra sus perjuicios; unos perjuicios que, por otra parte, son inherentes al modelo.

Lean

En esta misma situación se encontraba Toyota en la segunda mitad del siglo xx, pero con un problema añadido: no tenía suficientes clientes y, por lo tanto, no tenía producción. Si la cantidad de trabajo a ejecutar no es grande, las ventajas de la economía de escala no son tan evidentes, ya que el NVA asociado se come todos los beneficios. Es por ello que, en este estado de las cosas, a Eiji Toyoda y Taichi Ohno el sistema imperante no les servía, por lo que empezaron a buscar su propio modelo, un modelo distinto, que consiguiera el mismo valor añadido, sin el peaje que suponía el NVA. Consecuentemente, empezaron a ver los procesos desde un punto de vista por completo opuesto: en lugar de intentar una mejoría con más especialización y más trabajo, empezaron a fijarse en el NVA, en las causas que lo generaban y en todo el trabajo que provocaba.

A Toyoda y Ohno les gustaba y deseaban todo lo que suponía de positivo el modelo anterior: trabajar por procesos, poder disponer de especialistas, asegurar la calidad y llegar a todo el mundo. Sin embargo, no querían que ello supusiera trabajar por los silos de manera impersonal, poco flexible y con una gran organización que se interpusiera entre el cliente y el profesional, alejándolo de este.

Esta transformación, la evolución del modelo anterior de economía de escala, había sido perseguida por muchas organizaciones, pero fue en Toyota donde se consiguió y donde pudo demostrarse de una manera más espectacular.

Como es lógico, a partir de aquí, este nuevo modelo fue estudiado por multitud de investigadores y compañías. Algunos no alcanzaron a ver más que su fachada, los pilares y el techo, espectaculares, pero frágiles sin el resto. Otros, sin embargo, pudieron ver todo el modelo, y revelarlo. De hecho, fue el grupo del Massachusetts Institute of Technology (MIT), con Womack, Jones y Ross, el que le dio nombre: lean. Esto sucedió en las décadas de 1980 y 1990.

Toyota desarrolló su modelo en forma de casa, la famosa casa Toyota Production System (TPS)⁵ (fig. 2-1), en la que se encuentran:

• Primero un suelo sobre el cual asentar la transformación: la filosofía de la organización, el departamento o el servicio; también las personas que lo conforman.

• La base, los cimientos, que son la estandarización y la estabilidad.

• Sobre la base se asientan dos pilares:

• El just in time (JIT), o hacer lo necesario, en el momento que es necesario, en cantidad y calidad, y con los recursos adecuados.

• El jidoka, o el poder hacerlo todo de manera correcta a la primera; dicho de otro modo, la calidad automática, per se.

• En la parte superior, la visión de la organización, los objetivos alcanzados.

Figura 2-1 Casa TPS.

Del descubrimiento del lean al modelo actual

Rápidamente el modelo ha ido colonizando todos los ámbitos, empezando por la industria y pasando por los servicios, la administración y, evidentemente, la sanidad. Aunque a finales de la década de 1990 ya se empezó con las primeras experiencias lean en hospitales, no fue hasta la década de 2000 que se extendió su aplicación a la sanidad, con una difusión más amplia a partir del año 2010. En este punto nos encontramos ahora, y es por ello que esta obra no tiene otra intención que intentar contribuir a la máxima difusión del lean en el campo de la sanidad.

En definitiva, este modelo exitoso que fue creado poco a poco se ha convertido hoy en una filosofía, una cultura, que puede aprenderse mediante la aplicación de una metodología bien establecida y con unas herramientas de reconocida eficacia. Y este hecho es importante entenderlo ya que, como se ha dicho anteriormente en este mismo capítulo, la mayoría de las transformaciones exitosas se han basado en modelos situacionales, es decir, únicos, adaptados y creados por el propio equipo, mediante la aplicación de una metodología estudiada, conocida y probada, pero siendo a su vez cada aplicación en el fondo un proyecto diferente. Se asemejaría a la construcción de un edificio (modelo de transformación LTM, mostrado en la figura 2-2, propuesto por Shook⁶) para el que el solar, la ubicación, el uso, el entorno, los aspectos relacionados con el urbanismo, etc., son siempre distintos, lo que hace a cada edificio casi único. Eso no impide que para construir un edificio no se siga la metodología común, aprendida y estudiada. Siempre debe haber unos planos, algunos cálculos, que tengan en cuenta todo lo anterior, y a partir de ahí empezar siempre por los cimientos, por la estructura, siguiendo una tras otra las fases establecidas. No se asusten; como es lógico, todo esto lo iremos viendo en los sucesivos capítulos de esta obra.

Figura 2-2 Casa LTM.

Obstáculos al lean

El éxito de las implementaciones lean han sido preferentemente, hasta día de hoy, por el motivo que sea, en el entorno industrial, y en número más reducido fuera de él. Este hecho, unido al propio origen de la metodología, hace que exista una serie de barreras para los sectores no industriales, que han sido recogidas¹ y que, como es lógico, no son exclusivas del lean.

La primera gran barrera descrita es simplemente poder convencer a los profesionales de que se puede implementar una metodología de trabajo en su sector. De hecho, la reacción habitual es argumentar que los «productos» con los que tratan no son coches, y que en su sector u organización tienen una manera de trabajar y funcionar completamente diferente de la que utiliza la industria, en especial la automoción, fuente de muchas de las metodologías. Esta barrera se vence mediante la formación y sobre todo con el ejemplo. Es importante, en este punto, hacer énfasis en los posibles beneficios.

La segunda barrera, lógicamente relacionada con la anterior, es la propia formación. En general, en estas organizaciones hay pocas personas que tengan conocimientos y experiencia en los principios, métodos y herramientas lean. Existe una falta de personal cualificado para poder formar sobre lean en estos sectores. Además, los formadores suelen provenir del sector industrial, lo que crea distancia debido al lenguaje utilizado y los ejemplos aportados. Todo esto hace más difícil para los profesionales aceptar algunas ideas y obliga a requerir más tiempo para poder asimilar la formación.

La tercera barrera es la falta de una focalización clara hacia el cliente, que es uno de los principios básicos del lean. Somos conscientes de que el término «cliente» no es fácil de definir en algunas ocasiones, ya que en organizaciones de servicios no hay nadie que «recoja el producto». A menudo hay un cliente primario objeto de la atención, pero este cliente usualmente no siempre es quien paga por el servicio (como definición tradicional de cliente). Con independencia de ello, dentro de un mismo producto o servicio intervienen en muchas de estas fases multitud de personas a quienes también deberíamos llamar clientes (familiares, estudiantes, otros centros o unidades, la investigación, mutuas…). Y a esto hay que añadir, en el caso de organizaciones públicas, a la propia sociedad y al gobierno como clientes. Esta ambigua definición de «cliente» hace que no siempre sea posible encontrar el valor, el objetivo, de manera fácil.

Por otro lado, en organizaciones muy grandes, otro factor percibido como barrera es la propia estructura organizativa, usualmente muy basada en el poder de departamentos, unidades o entidades, do de la competencia recae en los profesionales de estas unidades. La cultura lean requiere trabajo en equipo, colaboración y una muy buena comunicación, aspectos que tradicionalmente no se han enfatizado entre los diferentes departamentos.

Por último, otra barrera en organizaciones grandes son las iniciativas top-down, ya que estas suelen ser vistas como imposiciones y en consecuencia es difícil que arraiguen, y cuando esto sucede, supone mucho más tiempo para llevarlo a cabo.

Así pues, los estudios señalan que todos estos aspectos mencionados deben ser considerados durante la creación del modelo de transformación lean. La sanidad no es una excepción, y por tanto en la implantación del lean en el entorno de la sanidad hay que analizar estas barreras, que se encuentran resumidas en el cuadro 2-3.

Cuadro 2-3   Barreras para la implantación del lean en sanidad

• Percepción de sector único y diferente

• Formación/formadores alejados de la realidad del sector/organización

• Valor de cliente no claro

• Estructuras en islas

• Iniciativas top-down

Agente del cambio

Está demostrado que, para tener un éxito asegurado y sostenible en el tiempo, tan importante es aplicar la metodología lean como «adoptarla». Es decir, conseguir que la organización y los profesionales que la integran lleven a cabo lo que se conoce como «cambio cultural». Para realizarlo, Womack y Jones⁷ proponen identificar al menos un agente del cambio en la organización y posteriormente adoptar la metodología adecuada para la implantación lean. Para ello pueden seguirse las recomendaciones recogidas por Armenakis y Bedeian⁸, que después de revisar la literatura propusieron una serie de fases con acciones concretas a realizar por parte de este agente del cambio (tabla 2-1).

Tabla 2-1

Recomendaciones de actuación del agente del cambio⁸

Sabemos que la figura del agente del cambio suele ser nueva en el ámbito sanitario, y está demostrado que para que tenga éxito es necesario que tenga autoridad. Así, los factores que contribuyen al éxito del agente del cambio, y que por supuesto se aconseja tener en cuenta¹, son:

• Primero: el agente debería buscar la implicación y la participación de los profesionales en los procesos de mejora, dado que los profesionales son los expertos en su propio trabajo. Su involucración permite, por un lado, poder usar sus conocimientos, habilidades y experiencias profesionales, y por otra parte serán menos reticentes a implementar sus propias ideas, en vez de ser forzados a implementar otras.

• Segundo: es necesario formar a las personas antes de hacer cualquier cambio. Es esencial dar habilidades y responsabilidad a los profesionales, para que en todo momento puedan tener la iniciativa de hacer las mejoras por sí mismos, colaborando con el agente del cambio. Formar no es sólo enseñar técnicas y herramientas, sino aprender una nueva manera de utilizar sus propias habilidades y creatividad, para que puedan sentir el cambio y ser protagonistas.

• Tercero: tener un apoyo muy fuerte por parte de los gestores a todos los niveles, especialmente de la alta dirección. Es muy importante que los altos directivos muestren su interés en la implementación de manera frecuente, presten atención a los resultados y provean de los pequeños recursos necesarios.

Cada proyecto es distinto

Llegados a este punto, y una vez asumidas las consideraciones anteriores, estamos en disposición de contestar a la pregunta que a menudo surge sobre si es justificada la diferencia de tratamiento, en cuanto a implementación lean, entre distintos ámbitos o sectores. Desde la Lean Global Network⁶ se entiende que no se justifica la diferencia de implantación entre sectores, sino sólo entre implantaciones, y que simplemente lo que existe es un modelo de implantación lean (LTM) diferente para cada caso (no para cada sector). Cada caso, pues, es diferente. Y en consecuencia, cada caso tiene un modelo lean de implantación propio.

Así pues, en cada proyecto concreto, independientemente del sector de que se trate, será necesario diseñar un modelo de transformación lean adecuado. Y esto es lo que deberíamos hacer para el hospital u organización sanitaria donde queramos intervenir, siendo el modelo resultante diferente del modelo de cualquier otro caso, aunque se trate del mismo sector. Dicho de otro modo, ninguna implementación lean en el entorno sanitario puede ser igual, ya que no hay dos casos iguales. Una vez dicho esto, animamos a continuar con la lectura, ya que en la parte práctica de este libro se encuentran desgranadas las claves para diseñar el modelo adecuado a cada organización.

Bibliografía

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2. Cuatrecasas-Castellsagués O, Martin-Fumadó C, Simón-Pérez RM. Implantación del Lean en un hospital. Caso CSG. Revista de Contabilidad y Dirección. 2014;19:149–166.

3. Fortuny J, Cuatrecasas L, Cuatrecasas O, Olivella J. Metodología de implantación de la gestión Lean en plantas industriales. Universia Business Review. 2008;20:28–41.

4. Holweg M. The genealogy of lean production. Journal of Operations Management. 2006;25:420–437.

5. Shook J. Lean Lexicon. Cambridge: Lean Enterprise Institute; 2003.

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7. Womack J, Jones D. Lean thinking. Cambridge: Simon & Schuster; 1996.

8. Armenakis AA, Bedeian AG. Organizational change: a review of theory and research in the 1990’s. Journal of Management. 1999;25:293–315.

Capítulo 3

Lean en sanidad

Carles Martin Fumadó

Introducción

Es por todos conocido que actualmente las organizaciones sanitarias deben hacer frente a problemas tan importantes como el grave déficit de financiación o el envejecimiento de la población y su consecuente aumento de necesidades sanitarias, entre otros. Para abordarlos, y aunque aún queda mucho camino por recorrer, en las últimas décadas, tal como se ha expuesto en el capítulo 2, se han ido implantando nuevos conceptos de gestión para intentar mejorar la calidad de la atención proporcionada a los pacientes, en un intento de optimizar los limitados recursos de que disponen las instituciones sanitarias, tanto públicas como privadas.

Entre las diferentes opciones disponibles, lo cierto es que hoy en día, en todo el mundo, miles de organizaciones sanitarias han optado por el método lean para su gestión, y ya no se discuten los beneficios de su aplicación en sanidad. La aparición de la metodología en prensa especializada, en Internet y en redes sociales, su docencia universitaria, la existencia de obras generalistas de gestión, así como la gran cantidad de artículos científicos sobre lean que pueden consultarse a través de los principales repositorios bibliográficos, son un claro reflejo del actual interés por el lean en sanidad. Cierto es también que existen todavía grandes diferencias entre países en lo que se refiere a la introducción del lean en sanidad. En este sentido, y de manera gráfica, se han diferenciado cuatro fases secuenciales en el despliegue de esta metodología en un país: fase de dirección y de apoyo, de actuación en procesos, organizativa y de flujo de pacientes; España está, por ejemplo, en la primera de las fases, y Brasil en la segunda¹.

Por otro lado, como también se ha expuesto en el capítulo 2, las históricas reticencias al traslado de una metodología de origen industrial al sector humano han sido totalmente superadas en la actualidad, en parte porque, tal como argumenta Daniel Jones, la metodología lean comparte el mismo enfoque científico para diagnosticar y tratar los problemas de una organización que el usado por los profesionales sanitarios para resolver problemas médicos, pero también porque el enfoque está centrado en los procesos, en su correcta realización, en el momento preciso, en la cantidad adecuada, en el lugar adecuado y con los mínimos recursos, independientemente de qué tipo de proceso sea, industrial o médico, y eso es rápidamente asimilable por los gestores sanitarios.

Desde otro punto de vista, el enfoque lean en sanidad persigue obtener servicios libres de errores, con mayor énfasis en la calidad asistencial, así como en los profesionales sanitarios, mejorando las condiciones y la calidad de su puesto de trabajo, y todo ello con un enfoque principal hacia el paciente². Este centrarse en el paciente también es compartido por los planes actuales para la mejora de la seguridad clínica (como el plan Sign up to Safety, del National Health Service del Reino Unido), que se presentan como una oportunidad de mejora global del sistema sanitario.

Ámbitos de aplicación en sanidad

La metodología lean ha demostrado su eficacia en la totalidad del sistema sanitario, en los centros hospitalarios y fuera de ellos. Por otro lado, como es lógico, las grandes organizaciones sanitarias que han optado por el lean se han transformado secuencialmente, surgiendo, de manera natural, unos departamentos o servicios que han actuado como percutores en el cambio de filosofía de la gestión³,⁴, ya sea, entre otras circunstancias, por la utilización en dicho servicio de unos procesos muy concretos y diferenciados del resto que les hace especialmente susceptibles de mejora, ya sea por la aplicación de los conocimientos que otros han puesto antes en práctica con éxito en servicios de similares características. Así, los servicios de urgencias⁵, de quirófanos, de laboratorio⁶, de farmacia⁷ y de anatomía patológica⁸ han sido los más usados para el inicio del viaje al lean. Sin embargo, la sugerencia para el inicio o la preponderancia en unas determinadas áreas no significa que otros servicios no puedan verse beneficiados de su aplicación o puedan ser los pioneros del cambio. Dado que cada implementación lean en el ámbito sanitario es distinta, corresponde a cada organización localizar aquel área o servicio que le sirva de llave en el comienzo del proceso de transformación. Además, por la interconectividad inherente a los procesos que definen una organización sanitaria, es un hecho demostrado que la mejora en un área concreta repercute positivamente, sin necesidad de intervenir de manera directa, en la mejora de otros servicios de la misma organización.

Fuera del ámbito hospitalario también existen múltiples experiencias exitosas en sanidad mediante la aplicación de la metodología lean. De hecho, las características de dichas organizaciones o redes sanitarias, incluyendo los centros de asistencia primaria, poseen un mejor perfil para la mejora lean⁹. Aquellos que tienen un amplio campo de visión no tardan en caer en la cuenta de que el campo de aplicación del lean en sanidad es infinito, pues es útil en empresas farmacéuticas, en oficinas de farmacia, en call centers sanitarios, en consultas de odontología¹⁰, en la gestión de sucesos con múltiples víctimas¹¹ e incluso en la construcción de centros sanitarios¹², además de en aspectos transversales de la asistencia sanitaria como son la seguridad clínica y la reducción de las infecciones nosocomiales. De hecho, sin ir más lejos, en este libro tratamos, de la mano de profesionales, de hacer un repaso no de todas las áreas, pero sí de la mayoría de los tipos de implantación que pueden hacerse.

¿Qué puede mejorarse en sanidad? ¿Cuáles son los problemas existentes?

Haciendo un esfuerzo de síntesis puede decirse que el funcionamiento de los centros sanitarios se basa en la suma de multitud de redes de diferentes procesos. En dichas redes de procesos se han diferenciado problemas comunes que suponen, en conjunto, un funcionamiento mejorable de la organización¹³. Por ejemplo, la responsabilidad de las tareas no está siempre bien definida, y en consecuencia, sin supervisión de su responsable, el resultado de ese proceso es totalmente azaroso. Otro problema común es la creación de trabajo innecesario, generalmente por desconocimiento del proceso debido a una falta de una visión de conjunto. La desconexión de procesos es también una dificultad en la gestión sanitaria. De nuevo, la falta de una visión de conjunto del proceso da lugar a desconexiones, entre servicios, entre profesionales de áreas distintas del hospital, etc., que llevan a un funcionamiento anormal del proceso. Otro mal común es la incapacidad para tratar la raíz de algunos problemas, por lo que persisten indefinidamente y se destina mucho tiempo, esfuerzo y energía de los profesionales en la colocación de parches temporales que no los solucionan. Con el paso del tiempo y las nuevas necesidades, los procesos se van haciendo cada vez más complejos, ya que se añaden nuevos pasos sin que en el momento previo a la suma de un paso se replantee la globalidad del proceso con el objetivo de hacerlo lo más sencillo posible y eliminar los pasos que son obsoletos. La necesidad imperiosa como motor de esta suma de nuevos pasos es la que habitualmente impide tener el tiempo necesario para replantear la visión global. Es un hecho probado y de lógica aplastante que cuanto más complejo es un proceso mayor es la posibilidad de que no funcione como estaba previsto. La complejidad, además, enmascara los problemas, ya que son más difíciles de ver. Y poco más hay que decir. A partir de aquí es el pez que se muerde la cola: la falta de una visión general del proceso, las responsabilidades mal definidas, la realización de trabajo innecesario y las desconexiones son elementos que hacen más complejo un proceso.

Enfoque y principios. ¿Qué soluciones propone el enfoque lean a los problemas existentes? ¿Cómo iniciar el camino lean?

Ampliando lo apuntado en el capítulo 1, aunque aún de manera sintética (y obviamente, como todo lo sintético, incompleto), puede decirse que la clave del lean es la creación de flujo en los procesos, lo que conlleva per se la eliminación de desperdicios.

En sanidad esto se consigue mediante un enfoque que implica:

• Que el valor únicamente se define desde la perspectiva del paciente. Todo lo demás es desperdicio, que debe ser eliminado, y los recursos liberados han de ser reinvertidos en la creación de valor.

• Para crear valor necesitamos proporcionar servicios ajustados a la demanda, lo que se consigue mediante el pull. No menos. Pero tampoco más. Proporcionar atención sanitaria de acuerdo con la demanda significa no producirla para cumplir con otras medidas artificialmente impuestas.

• Es necesaria la creación de flujos de valor (value streams). Cada paso del proceso necesita ser diseñado con vistas en los efectos que puede tener en el paso precedente y en el siguiente, de manera que todos conecten sin solución de continuidad.

• El sistema debe autoexigirse la mejora continua mediante la creación de procesos claros, fácilmente visibles y estandarizados, donde cada nueva mejora en el proceso se convierta en la base para la siguiente.

Para la puesta en marcha de la metodología lean, o lo que es lo mismo, para crear el flujo en los procesos de un área sanitaria concreta, se requieren tres pasos fundamentales: identificar los flujos de valor, trazar dichos flujos de valor y, finalmente, identificar e implementar mejoras a corto, medio y largo plazo. Un flujo de valor se define como todas aquellas acciones (tanto las que añaden como las que no añaden valor) e informaciones asociadas necesarias para llevar un producto (en nuestro caso un paciente) a través del proceso de adición de valor desde el principio hasta el fin.

Tras la identificación de un flujo de valor debe definirse exactamente lo que sucede en cada uno de los pasos y etapas a lo largo de dicho flujo, por ejemplo durante todo el trayecto del paciente por el centro sanitario, y poder rediseñar así los sistemas para facilitar este flujo. Dicho de otra manera, necesitamos saber quién hace qué, cuándo y cuánto tarda en hacerlo, qué material o equipo necesita, qué información utiliza, proporciona o traslada, y qué aporta cada uno de estos pasos al paciente. Aunque muchos centros trabajan con mapas de procesos, con sus responsables y mejoras conseguidas, nuestra experiencia nos dice que, al no haberse realizado nunca esta tarea con anterioridad, el proceso de trazar el mapa del flujo de valor revela toda clase de absurdos, posibilidades para el error o la confusión, barreras y cuellos de botella. De ahí la imperiosa necesidad de que todos los implicados en la transformación lean realicen este ejercicio de manera conjunta y observen todo el proceso de principio a fin, posibilitando la visión global del proceso. Este ejercicio de trazar el mapa del estado actual del proceso pone de manifiesto todo tipo de actividades y procedimientos que no son necesarios, no añaden valor, o podrían ser diseñados de nuevo atendiendo a las necesidades del paciente. El cuadro 3-1 detalla los tres tipos de actividades (con valor añadido, sin valor añadido y despilfarros) que pueden observarse en todos los procesos. Los desperdicios (waste para los anglosajones) son muy comunes en la atención sanitaria, y eliminarlos supone una vertiginosa mejora de los procesos que utilizamos, que con toda seguridad repercute en un beneficio al servicio y al paciente. El cuadro 3-2 recoge los diferentes tipos de despilfarro existentes en sanidad.

Cuadro 3-1   Tipos de actividades presentes en los procesos

Actividades con valor añadido

Aquellas que convierten o transforman los materiales o la información de manera que se adapten a las necesidades de los pacientes y que estos se hallan dispuestos a pagar por ellas. En sanidad, un ejemplo sería el tiempo dedicado por un profesional sanitario para el diagnóstico de un paciente. En la práctica son las actividades menos abundantes. Como es lógico, deberemos optimizarlas.

Actividades sin valor añadido

Cualquier actividad necesaria para el sistema o proceso, dados los medios o la tecnología actuales, pero que no contribuye a aportar valor al producto o servicio ni para la satisfacción del paciente. Un ejemplo sería la introducción en el sistema informático de los datos personales del paciente. Aunque no aportan directamente un valor al paciente, son necesarias y deberemos esforzarnos en reducir estas actividades.

Despilfarros

Actividades, procesos, tiempo, espacio, materiales, etc., que no aportan ningún valor al paciente ni son necesarios para el sistema o proceso. Deberemos, directamente, eliminarlos.

Cuadro 3-2   Tipos de despilfarros en sanidad

Despilfarros por corrección

Ocurren en aquellos procesos que, por error, debemos repetir. Un ejemplo típico es la realización incorrecta de una prueba complementaria.

Despilfarros por movimiento de material

El tiempo perdido entre dos pasos de un mismo proceso por la necesidad de que el proceso se continúe en otro espacio físico no aporta ningún valor, aunque la actual disposición de las organizaciones sanitarias favorece este tipo de despilfarro.

Despilfarros por movimiento

El tiempo perdido en localizar lo que necesitamos en el momento de realizar nuestro trabajo tampoco aporta ningún valor. Tener todo lo que se necesita, en el momento que se necesita (y nada más) en un quirófano, por ejemplo, ahorra mucho esfuerzo innecesario. Otro ejemplo claro es la búsqueda del profesional requerido en urgencias para el traslado de un paciente.

Despilfarros por espera

Cuando un profesional sanitario espera cualquier cosa, ya sea material, el siguiente paciente, los resultados de una prueba de imagen o de un análisis, o por cualquier otra circunstancia, para seguir trabajando, está despilfarrando tiempo innecesariamente.

Despilfarros por inventario/colas

Puede definirse como un parón en el proceso debido a una mala coordinación de sus diferentes pasos. No sirve de nada tener un triage muy eficaz en urgencias si posteriormente no podemos absorber la continuidad del proceso. En nuestro ejemplo, el paciente esperará (generalmente en los pasillos) sin que la eficacia del triage haya servido para nada.

Despilfarros por procesamiento y burocracia

Se producen cuando no se pone en marcha el proceso adecuado, agotando recursos, tiempo y sin solucionar el problema que teníamos planteado. En la mayoría de las ocasiones, el tiempo destinado a la burocracia y el papeleo no aporta valor al paciente, pero son actividades necesarias en el proceso asistencial. Sin embargo, en otras ocasiones somos nosotros mismos los que, sin que sea necesario, nos obligamos a arduas tareas burocráticas.

Despilfarros por sobreproducción

Es un despilfarro producir aquello que es innecesario, cuando no se necesita y en una cantidad innecesaria. Por ejemplo, hacer un doble registro y archivo de documentación médica atendiendo a criterios obsoletos es un grandísimo despilfarro.

Finalmente, y ahora esto es fácil, nos faltaría identificar e implementar mejoras a corto, medio y largo plazo, introduciendo la cultura de la mejora continua. Estas mejoras pueden implantarse mediante actuaciones de mejora rápida orientadas a la acción (kaizen events o kaikaku), aunque la mejora continua no es posible sin la creación de procesos claros y estandarizados. De hecho, sin la estandarización cualquier mejora que se produzca es poco probable que sea duradera.

En los capítulos de la parte práctica de esta obra se exponen de manera detallada algunos ejemplos exitosos del lean en sanidad, lo que puede dar una idea más cercana de lo que implica una transformación de este tipo, sus dificultades y las posibles soluciones aplicadas.

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Capítulo 4

Visión global de la sanidad. ¿Por qué lean?

Alice Lee

Probablemente, si está leyendo estas líneas es porque habrá pensado, en algún momento, implantar lean en un ámbito sanitario. Coincidirá con nosotros en que el paso de la teoría a la práctica, el hecho de empezar un proyecto, puede ser uno de los retos más difíciles de llevar a cabo. Por ello, entendemos que conocer la visión global y las ideas de alguien que ya ha realizado (y con éxito) esa experiencia puede ser de gran utilidad.

¿Quién es Alice Lee? Una de las primeras líderes lean en un hospital. Ha dirigido uno de los casos más longevos y exitosos de la aplicación lean en un hospital, el Beth Israel Deaconess Medical Center de Boston. En el presente capítulo expone la visión y las necesidades que, a su modo de ver, existen en una implantación lean global. Lee es una apasionada de la mejora en el ámbito de la sanidad, un sector que, desde su punto de vista, carece de un modelo de negocio sostenible. Su enfoque es conseguir un cambio de mentalidad en los líderes de alto nivel, el personal y los profesionales de la sanidad, que permita estar preparados para valorar en un sentido más preciso los procesos y los sistemas globales, aprovechando la energía subyacente en la insatisfacción generalizada actual existente en el ámbito de la sanidad y que mantiene a menudo cautiva a la asistencia sanitaria, y encaminarla, mediante este cambio de mentalidad, hacia un funcionamiento más eficiente.

Los editores

A finales del año 2004, en el hospital de Boston donde trabajaba y a petición del gerente del hospital, empecé a explorar maneras diferentes de valorar el trabajo que hacíamos con el objetivo de hacerlo más «productivo». El motivo principal que nos movió a ello fue el incremento de los ya elevados costes que suponía mantener funcionando nuestra organización.

Me pasé el primer mes buscando información a través de mi ordenador y más tarde visitando empresas que despertaron mi curiosidad y de la cuales percibí que podríamos aprender. Creí que, en primer lugar, debíamos entender qué es lo que estaban haciendo las empresas de otros sectores distintos al de la sanidad y aprender de su manera de enfocar las cosas y de trabajar. Mi preocupación era que si nos comparábamos con organizaciones de nuestro mismo sector, un sector con poca cultura de medición sistemática de errores y de control de costes, no seríamos capaces de romper la mentalidad del «estas cosas pasan» y del «hay que aceptar que esto es así y es imposible cambiar». ¡La sanidad no tiene precisamente una buena trayectoria en temas como la eficiencia y la productividad!

Hubo un aspecto común que fue apareciendo durante la búsqueda, las conversaciones y las visitas que realicé a las empresas de buen rendimiento (no sanitarias) de mi lista, de las que quería aprender lo que debíamos hacer para obtener buenos resultados. Todas estas empresas consideraban el lean como parte principal de su «sistema nervioso». Estaban convencidas de que no serían capaces de conseguir los resultados deseados ni de actuar como una organización eficiente si no introducían la filosofía lean en el núcleo principal de su razón de ser. Además, muchas de las empresas solicitaban y esperaban la participación de todos los trabajadores en la propuesta de mejoras que permitieran servir mejor a sus clientes. Este hecho fue la revelación que nos empujó a probar el lean en nuestra organización y comprobar si podía aplicarse o no a la sanidad. Para ello tomamos la decisión de hacer una prueba durante 3 meses, a principios de 2005, para encontrar la respuesta.

Al igual que muchas organizaciones que estaban aprendiendo cómo aplicar el pensamiento lean para la mejora de sus operaciones, nosotros empezamos el aprendizaje en el hospital, realizando pequeñas y cada vez crecientes mejoras que no estaban alineadas con objetivos estratégicos ni formaban parte de un plan de mejora oficial. Por supuesto que el objetivo era realizar mejoras necesarias, pero más importante aún era aprender de estos pequeños experimentos para poder afrontar problemas mayores con el conocimiento adquirido. Al inicio de nuestro camino lean, las preguntas que nos hacíamos giraban en torno a la posibilidad de aplicar el lean manufacturing a la sanidad, un sector con una misión y una manera de trabajar distintas a las del sector industrial.

Mis nuevos compañeros del sector industrial, aquellos que conocí durante las visitas, estaban tan intrigados como yo por descubrir si el lean funcionaría en un hospital, y nos ayudaron unas horas cada semana a aplicar el pensamiento lean en la resolución de problemas en pequeñas áreas. Su acompañamiento temprano fue muy relevante, dado que nos ayudó a progresar rápidamente en el proceso de aprendizaje y mejora. Nuestro primer aprendizaje tuvo lugar en el servicio de oncología radioterápica, donde se proporciona tratamiento para enfermos de cáncer, por lo que una mejora en el flujo del servicio tendría un resultado significativo e importante. El médico responsable del servicio se preguntaba si sería posible agilizar y coordinar mejor las diferentes actividades llevadas a cabo por distintas disciplinas, para acelerar el servicio ofrecido a los pacientes. Nuestro asesor (del sector industrial) nos pidió que identificáramos todas las razones por las cuales no podíamos atender a más pacientes por día. «¿Por qué no cinco pacientes?», nos preguntaba. ¡La lista de barreras en el flujo presentadas por el equipo de médicos, enfermeras y técnicos fue extensa! Todas estas barreras fueron priorizadas, una a una, según su impacto negativo en el flujo (desarrollo del trabajo sin interrupciones) y según la frecuencia con que se producían. Como resultado, el equipo fue capaz de atender más pacientes antes gracias a enfocar el servicio de manera diferente y mejorada. Y además estaban convencidos de que podían seguir mejorando. Aprendimos que no sólo era posible mejorar la atención a nuestros pacientes, sino que también podíamos ayudar a desarrollar nuevas habilidades en nuestros profesionales, que les servirían para continuar mejorando el flujo en otras partes. Sin duda, esto supuso una situación de win-win.

Estas mejoras fueron indiscutiblemente muy valiosas y contribuyeron a que otros servicios vieran su trabajo con otros ojos y propusieran ideas para mejorar. Este hecho, aún hoy en día, sigue vigente en equipos que buscan mejorar continuamente su trabajo.

Como nuestro pensamiento evolucionó (resultado de ver a través de los ojos de nuestros pacientes y sus familias, y escuchar de primera mano lo que podríamos hacer para mejorar su experiencia de atención), ampliamos nuestra visión periférica más allá de las paredes de cada servicio y aprendimos a visualizar la experiencia global del paciente sin tener en cuenta cómo estábamos organizados en cuanto a estructura y jerárquicamente. Al fin y al cabo, los pacientes y sus familias valoran la experiencia global y no una serie de procesos independientes y poco sincronizados. Nos preguntábamos cómo podía ser que la atención sanitaria no se preocupara de la coordinación de los servicios y las actividades ofrecidas a los pacientes. ¿Cuánta creación de valor había en un enfoque como este? Estoy segura de que pueden imaginar la respuesta.

Sabíamos que existía una mejor manera, pero la transición hacia la visión global no es una tarea fácil. En la edición de abril de 2013 de Lean Management Journal (www.leanmj.com), una revista digital de referencia en el Reino Unido sobre temas de lean y mejora continua multisectorial, publiqué el caso de la aplicación de lean en un centro médico de enfermedades digestivas. En él se destacaba la importancia de disponer tanto de los profesionales como de los espacios físicos (despachos de trabajo, boxes de tratamiento…), así como de los equipos, de modo que se facilitara al máximo el flujo del paciente por el servicio. El caso explica cómo se trabajó durante varios meses para conseguirlo y cómo se hizo uso de la gestión visual para contrarrestar el caótico y «ruidoso» entorno de trabajo inicial. Todo ello mejoró la experiencia del paciente, así como también el día a día del equipo de profesionales. ¡Otro win-win!

En la organización, este proyecto ilustró la importancia de disponer de un sistema de trabajo fluido, coordinado y sincronizado al ritmo de las necesidades de los pacientes.

Además, para mejorar la experiencia de todos los pacientes es necesaria la múltiple repetición de dicho ejercicio de mejora continua en el resto de la organización, y centrarse en mejorar la experiencia antes y después de la entrada en la organización e incluir también otros hospitales que nos derivan pacientes, atención primaria, etc., incluso centros sociosanitarios o de rehabilitación, residencias, etc. Para ello se necesita una perfecta transmisión de información de unas etapas a otras, sin retrasos y, evidentemente, con una asistencia sin errores y de calidad. Esta es la razón por la cual vamos a trabajar cada día, aunque por desgracia las infraestructuras podrían crear barreras a nuestros progresos. Así pues, es imprescindible preguntarnos:

• ¿Cuál es la experiencia de los pacientes durante y después de nuestro servicio?

• ¿Nuestros sistemas de información están conectados?

• ¿Las instalaciones facilitan el flujo de trabajo para nuestros pacientes y profesionales?

• ¿Contratamos profesionales con mentalidad de mejora continua?

• ¿Desarrollamos dicha capacidad en nuestros propios equipos?

• ¿Nos coordinamos y tratamos de entender cómo trabajan nuestros proveedores (otras organizaciones sanitarias, proveedores de material, universidades, aseguradoras, etc.)?

• ¿Existe un sistema de gestión estratégico que apoye el desarrollo de acciones que conlleven avances significativos en la organización?

• ¿La manera en que nos organizamos es la más efectiva para facilitar la fluidez en el desarrollo de los diferentes servicios ofrecidos a nuestros pacientes?

Parte 2

Práctica

Sección 1: Generalidades

Sección 2: Casos

Sección 1

Generalidades

Capítulo 5: Introducción a los casos prácticos. Herramientas lean

Capítulo 6: Un sitio para cada cosa

Capítulo 7: Gestión visual

Capítulo 5

Introducción a los casos prácticos. Herramientas lean

Oriol Cuatrecasas Castellsagués

Carles Martin Fumadó

Introducción

Decíamos en la parte teórica de esta obra que el lean es una cultura, una filosofía o una mentalidad concreta que se traduce, en el momento de implantarse en una organización, en una metodología específica, y que además se apoya en una serie de herramientas, también específicas del lean, para su aplicación en un proyecto concreto.

Por otro lado, como se verá, la mayor parte del resto de los capítulos está dedicada a la descripción, desde el punto de vista práctico, de experiencias de aplicación concretas de lean en el ámbito sanitario. Se verá también que todas estas experiencias, si bien con matices, comparten diversas herramientas que merecen un comentario previo. Así pues, es en el presente capítulo donde hacemos una síntesis de las herramientas utilizadas en los capítulos posteriores (fig. 5-1), con la pretensión de que sirva como introducción o base teórica para los sucesivos.

Figura 5-1 Representación de la síntesis de herramientas lean de forma secuencial, mostrando el orden en que deben ser utilizadas.

Con el objetivo de acercar la toma de contacto con las distintas herramientas en el ámbito que nos ocupa, se ha tomado como ejemplo, para la descripción de las herramientas, un caso de un servicio de urgencias de un hospital.

La saturación de los servicios de urgencias es un problema que afecta a la mayoría de los países, independientemente de su nivel socioeconómico. Dicha saturación dificulta la correcta atención sanitaria al paciente en aquellos casos en que el tiempo de instauración del tratamiento es fundamental (síndrome coronario agudo, ictus isquémico agudo, traumatismo grave), y además provoca retrasos diagnósticos, favorece el error humano, incrementa la mortalidad hospitalaria y aumenta el tiempo de estancia en urgencias. Esta situación, como es lógico, influye directamente en la satisfacción del usuario, de modo que crece el número de quejas y se eleva el porcentaje de pacientes que abandonan el servicio sin ser atendidos¹⁻³.

El tiempo de espera en los servicios de urgencias es un foco de atención tanto para los profesionales que allí trabajan como para sus usuarios. Factores externos, como la mejora del acceso a las unidades de hospitalización, los protocolos de sobrecapacidad de los servicios y la reorganización de los servicios de ambulancia, están dirigidos a mejorar este tiempo de espera, aunque para adoptar soluciones efectivas indudablemente también es necesario abordar la eficiencia interna del propio servicio⁴.

El A3

El lean trata de la misma manera tanto los problemas a resolver como las mejoras que se desean: como una oportunidad. Y por tanto, los afronta con la misma metodología o herramienta global: el A3. Así, cualquier cambio, proyecto o servicio será tratado de la misma manera. Estarán de acuerdo con nosotros en que esta es una buena noticia, ya que lo simplifica todo.

Hay muchos tipos de A3, todos válidos. En este libro utilizaremos el modelo de la figura 5-2.

Figura 5-2 Modelo de A3. Asegurar la sostenibilidad en el tiempo.

El A3 es la herramienta que siempre se utilizará para estructurar el cambio lean. Permite el alineamiento del equipo, entender el problema y su contexto, fijar los objetivos, analizar la situación inicial, proponer mejoras o cambios, y hacer el seguimiento. ¡Y todo esto en la misma hoja! En un A3; de ahí su nombre. En este punto hay que matizar que no siempre un A3 ocupa un DIN-A3. De hecho, para una mayor comodidad y trabajo en grupo, sugerimos el uso de hojas de mayor tamaño, con el único requisito de que siempre esté todo en una sola hoja.

En cuanto a contenido, el A3 sigue el modelo PDCA (Plan-Do-Check-Act) de resolución de problemas, popularizado por Deming, que se resume en la figura 5-3.

Figura 5-3 Representación del modelo PDCA de resolución de problemas, con sus principales acciones, con el orden secuencial de las diferentes etapas.

Así pues, el A3 es realmente mucho más que una herramienta. En realidad es el caballo de Troya para introducir y entender la cultura lean⁵. Debe seguir atentamente cada uno de los pasos del modelo, y es preciso volver atrás cuantas veces sea necesario, pero nunca debe saltarse ni despreciarse ningún paso.

A continuación se comentan los pasos para realizar adecuadamente un A3.

Entorno y objetivos

En este punto describiremos el centro, departamento o servicio objeto del A3. Deben describirse los equipos, boxes y habitaciones disponibles, los profesionales, las diferentes especialidades, horarios, etc. En definitiva, todo aquello que nos describe el entorno, el contexto.

Un segundo punto a destacar es la descripción de la demanda. Los tipos de clientes/pacientes (internos o externos), la cantidad, las necesidades y la variabilidad en el tiempo. Y por supuesto, tal como muestra la figura 5-4, traducido a takt time (no se preocupe, describiremos el takt time un poco más adelante en este mismo capítulo). Como es lógico, la demanda puede expresarse en pacientes, muestras, intervenciones, peticiones, plazas, traslados, altas, ingresos, etc.

Figura 5-4 Demanda de un servicio de urgencias.

El tercer punto del apartado es una descripción del problema que se trata de resolver o mejorar, no la solución. La descripción no debe ser generalista del tipo «falta coordinación en el servicio», sino detallada, como «el tiempo de espera es demasiado largo y la capacidad del servicio es insuficiente». Y siempre, a ser posible, con números, como por ejemplo «el tiempo de espera es de casi 2 horas y la capacidad del servicio crea colas desde las 9 h hasta las 18 h».

La descripción del problema debe ser simple y corta, pero completa. No tiene que profundizar en las causas del problema, como «desorganización a primera hora», ni mucho menos plantear soluciones del tipo «falta espacio», sino en los defectos, en los síntomas.

Situación inicial

En este apartado deben usarse todas las herramientas que facilitan la observación de los problemas, es decir, de la situación inicial. Y además, siempre todos los datos deben obtenerse mediante la observación en el gemba (o dicho de otro modo, donde pasan las cosas).

Algunas de estas herramientas podrían ser:

• Value Stream Map (VSM) inicial: su realización es obligatoria. Permite ver todos los procesos, y también dónde se interrumpe el flujo de valor añadido (VA), es decir, el lugar en que tenemos los problemas.

• Espagueti chart: permite ver el orden, los desplazamientos y la planificación de las tareas y los profesionales, así como los problemas asociados.

• Observación de los procesos: su realización también es obligatoria. Nos permite ver el interior de los procesos.

• Fotos y gráficos: con el objetivo de descubrirnos la situación inicial.

• Todo el resto de documentos (formularios de pacientes, etc.).

Esta es, sin duda, la parte más importante del A3. Una buena descripción de la situación inicial permite que las propuestas, más tarde, emerjan solas.

Objetivos

Un objetivo debe ser SMART (Specific/ Measurable/Achievable/Relevant/Time):

• Específico: claro y sin ambigüedades.

• Medible: observable en calidad, coste y tiempo.

• Conseguible: realista con las capacidades y las limitaciones.

• Relevante: objetivos importantes.

• Tiempo: fechas claras de inicio y cierre.

Análisis

En este apartado debe buscarse la causa raíz por la que existe cada uno de los problemas descritos en el segundo punto del A3, sobre todo de aquellos que tienen un no valor añadido (NVA) muy grande o mucha variabilidad.

Situación propuesta

Dependiendo del proyecto, la/s propuesta/s pueden quedar descritas por un VSM, una estandarización, unas 5S (v. cap. 6), un pull, etc.

Plan de acciones

Es el plan de todas las acciones desde las descritas en el inicio.

Seguimiento y sostenibilidad

En este apartado se realiza el seguimiento de los indicadores de éxito, obteniendo de cada uno de ellos su situación inicial, la propuesta y la real.

Durante el desarrollo del proyecto surgirán, más que probablemente, multitud de oportunidades, muchas de las cuales se escapan del ámbito del propio problema. En este apartado pueden quedar reflejadas para tenerlas en cuenta de cara a posibles A3 del futuro.

De esta manera, paso a paso, incorporando muchas de las herramientas que se van a descubrir, se crea el A3 del proyecto (fig. 5-5).

Figura 5-5 Ejemplo de un A3 en un servicio de urgencias.

Value Stream Map inicial

El VSM es el diagrama de flujo de valor. En consecuencia, es una herramienta visual (un mapa) que nos muestra cómo discurre (de ahí la idea de flujo) el paciente, la muestra, la petición, la placa, el alta, etc., desde el principio hasta el fin de su recorrido. Probablemente el VSM es la mejor herramienta para captar la situación inicial de cualquier asunto. Es importante destacar que el VSM inicial debe contemplar la pura realidad, no los deseos. Por esta razón, debe hacerse por directa observación en el gemba.

Para realizar adecuadamente el VSM:

• Debemos tener claro su objeto, o dicho de otro modo, sus fronteras. En el ejemplo se correspondería con el servicio de urgencias de cirugía ortopédica y traumatología (COT).

• Deben descubrirse las necesidades del paciente, servicio, etc., evidentemente expresadas con su takt time correspondiente.

• En sanidad, al no ser siempre los procesos idénticos ni en el mismo orden, se sugiere utilizar el VSM administrativo (aunque también puede utilizarse el VSM «normal», tal como se observa en hospitales que funcionan⁶). El VSM administrativo se caracteriza por el uso de carriles para cada una de las funciones (fig. 5-6). En la parte superior siempre se representa al cliente/paciente, en la parte media cada una de las funciones del servicio, y en la parte inferior los servicios externos.

• Llegados a este punto, es el momento de describir las tareas y sus características principales (v. fig. 5-6), y para hacerlo adecuadamente deben describirse tanto aquellas tareas que suceden para todos los pacientes, muestras, peticiones, etc., como aquellas que no. Será en un momento posterior cuando se concreten.

• Descripción de las esperas y colas (fig. 5-7), que deben cuantificarse siempre. Para ello puede usarse el tiempo o la cantidad. Nótese que las esperas y las colas no sólo describen un lugar sino un estado (espera previa al triage, espera previa a la entrega del informe, etc.), y que en los dos ejemplos descritos se trata de dos colas/esperas distintas aunque sean en el mismo lugar físico. Por otro lado, en el ámbito de la sanidad es importante distinguir un proceso de observación de un paciente en el que está transcurriendo un proceso clínico, de una simple espera.

• Descripción de las fuentes de información que muestran a los profesionales las distintas tareas del curso y las prioridades (v. fig. 5-7). En este caso deben mostrarse todas, incluso las informales y las redundantes.

• Si la realización de los pasos anteriores requiere el trabajo en equipo, en esta etapa esto aún cobra más importancia. Es el momento de apuntar todos los problemas que impiden que los flujos de nuestros procesos funcionen correctamente. El equipo debe situar ahora los problemas y dónde se producen, y conocer que a partir de ahora estos serán nuestras oportunidades.

Figura 5-6 Descripción de las tareas y de sus características principales en un VSM.

Figura 5-7 Fuentes de información en un VSM.

En todos estos pasos debe describirse la realidad que sucede normalmente, no las excepciones ni los problemas. No es que no nos interesen, sino que se abordarán un poco más adelante.

Si hemos seguido los distintos pasos enunciados, ya disponemos del VSM inicial completo (fig. 5-8).

Figura 5-8 VSM inicial.

Espagueti flow o espagueti chart

El espagueti flow o espagueti chart (o simplemente el espagueti) es una de las herramientas que mejor estandarizan una observación. No hay una sola manera de llevarlo a cabo, pero aquí describiremos la más sencilla.

En un papel con un plano del servicio, departamento, etc., deben seguirse los movimientos que realiza un profesional, paciente o muestra durante un periodo de tiempo (habitualmente 30-60 minutos) sin levantar en ningún momento el lápiz del papel, registrando así todos sus movimientos, por repetidos o absurdos que sean. De esta manera obtendremos espaguetis como los de las figuras 5-9 y 5-10.

Figura 5-9 Espagueti de un médico del servicio de traumatología durante una hora de trabajo, hecha con la App Spaghetti.

Figura 5-10 Espagueti de una enfermera del servicio de traumatología durante una hora de trabajo, hecha con la App Spaghetti.

Normalmente, la primera vez que alguien realiza un diagrama de espagueti se sorprende de la cantidad de movimientos. Y se sorprende no porque le sean desconocidos, sino por su cantidad y frecuencia.

De la observación del espagueti puede desprenderse el siguiente análisis:

• En muchos casos, la simple observación de los trazos ya es de por sí suficiente, aunque es interesante recoger algunos datos.

• Por ejemplo, segmentando las zonas, podemos contar las veces que se ha pasado por un punto concreto. Multiplicando los movimientos por la distancia cubierta por ese segmento, obtenemos las distancias recorridas.

• Podemos contar el número de veces que se entra y sale de cada box, habitación, sala, etc., y compararlo con el número de pacientes, muestras, etc. (fig. 5-11) que han pasado durante ese periodo de tiempo por la parte del servicio observado, y compararlo a su vez con el estándar ideal que debería haber sucedido.

Figura 5-11 Análisis del espagueti flow en el que se comparan los movimientos con el número de pacientes o de muestras (indicados en el gráfico dentro de los bocadillos).

En definitiva, el espagueti flow es una herramienta ideal para poner de manifiesto procesos no del todo perfectos. Así pues, es la herramienta idónea para concienciar a los profesionales de lo imperfecto de sus procesos.

Observación de las tareas

La observación de las tareas será nuestra fuente de información principal, por encima de los datos que nos pueda proporcionar el ordenador, de los estándares anteriores o de simples impresiones. Esta técnica deriva del denominado «círculo de Ohno». Taiichi Ohno (que fue ingeniero jefe de Toyota, considerado el padre del Toyota Production System, el origen del lean), solía pintar un círculo en el suelo e invitar a sus colaboradores a permanecer más de 1 hora dentro de él simplemente observando, sin poder intervenir, para que de esta manera comprendieran lo que realmente sucedía en los lugares de trabajo. Puede parecer una tontería, pero en verdad permanecer parado en actitud de observación durante mucho tiempo es absolutamente revelador. Además, si de esta observación se recogen los datos de una manera objetiva, la potencia de la observación es enorme.

El espagueti y la observación de los procesos y de las tareas se engloban dentro de la metodología de la estandarización.

Para llevar a cabo una adecuada observación de las tareas hay una serie de recomendaciones (cuadro 5-1).

Cuadro 5-1   Aprender a observar

• Nunca se observa a las personas, sino los procesos. En ningún caso es una persecución.

• La observación directa y continuada durante bastante tiempo de los procesos incomoda a los profesionales de ese servicio. Esto es un hecho. Por ello, hay que ser muy claro en la exposición de lo que la observación representa.

• Por supuesto, antes de la observación, los profesionales del servicio deben haber visto la primera parte del A3, o mejor aún deben haber participado en su elaboración. Así todos disponen de la misma información, saben cuáles son los problemas que deben resolverse, cuáles son los objetivos y cuál es la metodología para hacerlo.

• Justo antes de empezar la observación compartiremos nuestro plano, nuestras expectativas, nuestra libreta, etc., todo aquello con lo que vamos observar.

• Durante la observación es muy importante que el observador pregunte todo lo que no entiende o no le encaja, y es muy importante que el observado ayude a poner en contexto las observaciones. Están formando un equipo, en el que uno observa y el otro realiza las tareas, y en todo momento la información debe ser fluida entre ellos. Con la ayuda de la persona observada, la observación será mucho más provechosa.

• Al finalizar la observación deben compartirse absolutamente todos los papeles y los comentarios, y realizar un primer análisis de lo observado, de manera que todo haya sido perfectamente transparente y no quede lugar a ninguna duda por parte de nadie.

• La observación será mucho más efectiva si la realizan los propios profesionales entre sí. Una observación mínima debería durar unas 2 horas, pero es recomendable que dure un turno entero.

• Normalmente, la observación de las tareas se realiza en paralelo al espagueti, pero al contrario que este, en el que una sola observación suele bastar, en este caso deberemos observar varios días/situaciones para poder entender el alcance de los procesos de los problemas.

• La observación es absolutamente imprescindible para poder entender de manera objetiva la realidad de un servicio o departamento. Si por algún motivo la observación no fuera posible, habría que plantearse muy seriamente no realizar ninguna aproximación lean en ese servicio o departamento.

• En ocasiones existen dudas acerca de lo exhaustivo de la observación. Recomendamos dividir el tiempo total que debe durar el trabajo observado (un paciente en urgencias, un turno de un auxiliar en planta, una muestra de laboratorio, una placa de rayos X) y dividirlo entre 20; aproximadamente en cada intervalo de este tiempo resultante debería tomarse una observación.

La figura 5-12 muestra nuestras sugerencias de cara a una adecuada observación (realizada con la aplicación móvil Ohno Circle).

Figura 5-12 Ejemplo de observación. Hora: se sugiere apuntar la hora y los minutos, y no usar cronómetro, ya que la hora del día en que suceden las cosas puede ser importante, y también para poder cruzar los datos con otras observaciones que puedan realizarse (además, un cronómetro puede pararse, y la hora de un reloj no).

Estandarización

El uso del standard work o estandarización nos proporciona las directrices de trabajo para cada operación. La estandarización es una de las herramientas lean más potentes y, sin embargo, es de las menos utilizadas. Aprender a observar, establecer unos puntos sobre los que centrar la vista, fijar unos métricos sobre los que focalizar la mejora estandarizando la manera en que lo vemos, nos sirve como base para detectar el desperdicio y los caminos más eficientes de mejora.

Sin embargo, existe una gran confusión sobre lo que es el standard work. En ocasiones, por su parecido a la hora de escribirlo, se confunde con el work standard. Así, mientras el work standard son las instrucciones de trabajo, los procedimientos, el standard work es la manera de trabajar, la manera en que usamos los procedimientos. Quizás sea más fácil verlo en la tabla 5-1 con el sencillo ejemplo de la acción de conducir.

Tabla 5-1

Diferencia entre work standard y standard work

Así pues, es muy distinto hablar de instrucciones de trabajo que de manera de trabajar. No es lo mismo «cómo hacer para conducir» que «cómo utilizar la conducción». Evidentemente, el standard work (la manera de trabajar) no coarta la libertad ni la creatividad, que son muy necesarias, pero sí las ordena y alinea con unas directrices comunes, haciendo que el trabajo en conjunto sea más eficaz. Punto este muy importante. Sólo puede realizarse standard work (inicialmente) en trabajos repetitivos (no necesariamente iguales o idénticos), tareas que se realizan una tras otra, cada día, cada semana…, y evidentemente si no hay una estandarización es muy difícil poder mejorar (incluso aunque muchas veces existen work standards), ya que no hay una base sobre la que ver los problemas. Sin estándar no podemos diferenciar si los problemas se deben a realmente a «problemas» o a que simplemente se realizan las tareas sin acierto o atino.

La figura 5-13 muestra los elementos y pasos para la creación del standard work.

Figura 5-13 Elementos y pasos para la creación del standard work.

Es por este motivo que en la fase de observación/identificación del flujo suele recomendarse la creación de un pequeño estándar cero (estándar inicial o actual) para poder observar la situación inicial (tabla 5-2).

Tabla 5-2

Creación del estándar actual

Estándar propuesto

Una vez analizado el estándar actual, es posible crear un estándar futuro o propuesto.

Como paso previo, aun no siendo imprescindible, es muy aconsejable realizar un diagrama de precedencia (fig. 5-14) de las tareas objeto de la estandarización (VA o VA + NVA)

Figura 5-14 Diagrama de precedencia de las tareas del servicio de urgencias.

Es importante remarcar que en el diagrama de precedencia situamos como precedentes aquellas tareas que es obligatorio hacer antes, no las que nos es más práctico hacer antes, ni aquellas que nos supone más ahorro, ni las que realizamos más rápido o estamos más habituados a hacer, ni aquellas en las que tenemos alguna creencia de que es más adecuado realizarlas antes que otras. En el diagrama de precedencia ordenamos las tareas por el orden obligatorio desde el punto de vista únicamente físico.

A partir de este diagrama se seleccionan las «rutas» que hará cada uno de los profesionales, procurando que los caminos se encuentren balanceados y con el mínimo tiempo conseguible. Una vez obtenidos, se dibujan en el gráfico de balanceo (fig. 5-15), junto con los datos.

Figura 5-15 Gráfico de balanceo de los puestos de trabajo propuestos.

Este camino escogido es ya de hecho nuestro nuevo estándar, nuestra nueva manera de trabajar. Por lo tanto, ¡vamos a ponerlo gráficamente para hacerlo oficial! (fig. 5-16).

Figura 5-16 Hoja de operación estandarizada de las tareas y su reparto.

Otro punto remarcable es que se pueden/deben crear nuevos estándares para cada situación. Por ejemplo, en el caso del servicio de urgencias, para situaciones de más o menos demanda.

Por otro lado, si fuera necesario pueden crearse unas fichas con las instrucciones de trabajo para cada profesional en cada puesto. Para esto se usan las denominadas JI (Job Instructions), que son una manera de integrar distintas hojas habitualmente usadas (seguridad, calidad, uso…) en una sola hoja. La JI es una hoja muy visual, con un esquema del trabajo a realizar, junto con los pasos, los puntos clave en los cuales hay que fijarse y las razones por las que estos tienen este orden, por qué ese paso es importante o el porqué del punto clave.

De esta manera, los pasos pueden usarse como recordatorio rápido de nuestro procedimiento en caso de duda; los puntos clave son los puntos importantes a realizar, y el hecho de conocer los motivos por los que los puntos clave lo son ayuda a mejorar o a proponer alternativas para el mismo propósito.

En nuestro caso (¡cada caso es diferente!) se propone trabajar en una pequeña célula de trabajo independiente para COT, ya que tanto los médicos como enfermería quedan balanceados en su trabajo entre sí y respecto al takt time de los pacientes.

Crear una pequeña célula también permite una muy buena comunicación entre médico y enfermería (no es necesario andar buscándose constantemente), y con medios específicos y exclusivos (boxes, sala espera y lugar/mostrador) para ellos, en una zona acotada.

Como resumen, en la tabla 5-3 se compara lo que supone el standard work, independientemente de los beneficios en rapidez y productividad, respecto al formato tradicional.

Tabla 5-3

Comparación entre trabajar con un standard work y hacerlo de la manera tradicional

Tradicional | Standard work
Sólo hay una manera de trabajar: la determinada por especialistas y expertos | No existe una única manera de trabajar
Los trabajadores no están involucrados en la planificación ni en la mejora | Los trabajadores planifican el trabajo y los métodos
Los estándares rara vez se modifican (pocos lo pueden hacer) | El objetivo de la estandarización es establecer una base para las próximas mejoras

También es relevante que realmente, cuando se estandariza, deben estandarizarse las denominadas 4M:

• Methods: standard work de los procedimientos, tal como se ha explicado anteriormente.

• Material: estandarización de lo justo y necesario mediante la aplicación de kanban (doble cajón), 5S, almacenes tipo supermercado…

• Machine: estandarización del uso, definición de la limpieza y mantenimiento periódico a realizar en todos los equipos.

• Man: referido al cuadro de las habilidades de cada persona en cada proceso. Este cuadro, a veces innecesariamente polémico (el ser humano tiende a compararse y sentirse agraviado con el resto), ayuda a definir las necesidades de formación de la unidad. Para evitar la polémica «comparadora» y/o «enmascarar políticamente la verdad», el cuadro no tiene que ser público, aunque sí conocido individualmente por cada profesional.

Pensar en la 4M es imprescindible para soportar una manera de trabajar, un standard work, ya que es evidente que los métodos descritos, sin las personas con las habilidades necesarias para llevarlos a cabo, no sirven para nada. Igualmente, tampoco son eficaces sin los materiales necesarios siempre disponibles.

Takt time

El takt time (tkt) es la manera que tiene lean de describir la demanda del servicio o unidad, la representación del cliente en el flujo de valor. Así, mientras la demanda suele expresarse en pacientes/tiempo (p. ej., 24 pacientes/turno, 350 pacientes/semana), el tkt se expresa en tiempo/paciente (p. ej., 20 minutos por paciente), ya que el tkt representa el flujo, el VA.

Este matiz, este pequeño cambio, es muy importante. No es lo mismo decir que deben ser visitados 24 pacientes en el turno, que parece algo «lejano», que decir que hay que dar el alta a un paciente cada 20 minutos, lo que aparece como inmediato. El tkt engrana la demanda con las tareas (que en el ejemplo deben finalizar cada 20 minutos, como mucho).

Layout

Una vez creado el estándar de trabajo, definidas las necesidades de material, gestión visual e información, es posible crear el layout: el plano. De hecho, el layout es el último paso que debe darse, entendido como la culminación del trabajo, y de hecho es así, dado que está condicionado por todo lo anterior.

Los pasos para la creación de un layout (plano) son (fig. 5-17):

1. Definición del área y de los «monumentos» (así se denominan aquellos elementos arquitectónicos o equipos que en la práctica resulten imposibles de mover).

2. Dibujar el diagrama «molecular» de los procesos agrupados por lugares de trabajo. Este diagrama nos permite ver un ideal de lo que debe estar cerca de cada puesto y lo que está relacionado entre sí. Dibujaremos cada puesto como un círculo que atrae al resto de los círculos, formando nuestra molécula, en la cual las líneas que los unen deben ser lo más cortas y directas posible.

3. Este diagrama «molecular» se transforma en el diagrama de manchas o áreas, donde cada círculo/átomo crece hasta ocupar el área proyectada.

4. En el último paso simplemente se trataría de ajustar lo proyectado en la tercera fase, hasta el máximo detalle posible (fig. 5-18).

Figura 5-17 Pasos para la creación de un layout en el ejemplo de un servicio de urgencias de traumatología.

Figura 5-18 Plano (layout) propuesto para el servicio de urgencias.

VSM futuro/propuesto

El VSM propuesto es el diagrama de flujo de valor diseñado como propuesta de futuro. De la misma manera que el VSM inicial es la mejor herramienta para capturar la situación inicial, el VSM futuro es la mejor herramienta visual para dibujar la propuesta del sistema global futuro. El objetivo es crear flujo donde sea posible mediante la identificación de los llamados loops, y gestionar con almacenes o colas/esperas (de pacientes) donde no sea posible crear flujo.

Los pasos para crear de manera adecuada un VSM futuro son, en síntesis, los mismos que para crear un VSM inicial:

• Fronteras: en este caso, COT.

• Necesidades del cliente: tkt.

• Descripción de las funciones involucradas en el proceso.

• Tareas y sus características, según el nuevo standard work, y los problemas identificados en el VSM inicial ya resueltos (con un A3).

• Descripción de las tareas y colas. Este es el punto más diferencial con respecto al VSM inicial. Como el objetivo es crear flujo donde sea posible, será necesario identificar los loops. Definimos loop como la agrupación de todos aquellos procesos que tienen en común:

• Tiempos, ritmos parecidos.

• Problemas parecidos.

• Profesionales comunes o que fácilmente pueden asumir la tarea.

• Están físicamente cerca.

Donde no sea posible crear un loop, evidentemente aparecerá una espera, una cola o un almacén.

• Descripción de las fuentes de información. De hecho, cada loop debe tener una fuente de información.

• Mostramos todos los problemas de la situación inicial, junto con nuevos problemas ya identificados y acciones sobre los problemas escogidos.

Sea una simple evolución del VSM inicial previo o fruto de un radical rediseño, el VSM futuro representa aquello a lo que se va a tender durante el próximo paso (fig. 5-19).

Figura 5-19 VSM propuesto para el servicio de urgencias.

Bibliografía

1. Sánchez M, Miró O, Coll-Vinent B, Bragulat E, Espinosa G, Gómez-Angelats E, et al. Saturación del servicio de urgencias: factores asociados y cuantificación. Med Clin (Barc.). 2003;121: 161-72.

2. Tejedor-Panchón F, Montero-Pérez FJ, Tejedor- Fernández M, Jiménez-Murillo L, Calderón de la Barca-Gázquez JM, Quero Espinosa FB. Mejora del proceso de un servicio de urgencias de hospital mediante la metodología Lean. Emergencias. 2014;26:84–93.

3. Holden RJ. Lean thinking in emergency departments: a critical review. Ann Emerg Med. 2011;57: 265-78.

4. Ng D, Vail G, Thomas S, Schmidt N. Applying the Lean principles of the Toyota Production System to reduce wait times in the emergency department. CJEM. 2010;12: 50-7.

5. Shook J. Managing to learn: using the A3 management. Cambridge, MA: Lean Enterprise Institute; 2008.

6. Baker M, Glenday I. Making hospitals work. Cambridge, MA: Lean Enterprise Institute; 2009.

Capítulo 6

Un sitio para cada cosa

Francisca Flores Rufián

Introducción. Nuestra experiencia

El área de urgencias del Hospital Residencia Sant Camil (Consorci Sanitari del Garraf) abarca una población de referencia de 150.400 habitantes de siete municipios, dispone de 20 boxes y atiende alrededor de 50.840 urgencias anuales, con una media diaria de 139.

En este servicio de urgencias, en repetidas ocasiones se había intentado utilizar estrategias dirigidas a la mejora del tiempo de espera, como la implantación del triage, el establecimiento de circuitos específicos en caso de sobrecapacidad, la creación de protocolos consensuados con los servicios para agilizar las instauraciones de tratamientos en patologías específicas, etc., pero ninguna de estas maniobras tuvo un impacto directo en el tiempo de espera.

En este contexto, la implantación de la metodología lean tenía como objetivos principales reducir el tiempo de espera para acceder al servicio y disminuir el tiempo de estancia de los pacientes en él, abordando asimismo la eficiencia interna del área de urgencias.

Para llevar a cabo los objetivos propuestos se creó un equipo de trabajo integrado por la supervisora, el jefe de servicio de urgencias y distintos médicos y enfermeras implicados en el proceso.

Siguiendo el proceso descrito en el capítulo 5, se inició el análisis de la situación inicial, con una fase de observación en el gemba y la realización de un diagrama de espagueti junto cada uno de los profesionales (médicos y enfermeras) que intervienen en cada especialidad del servicio. Con las observaciones realizadas se representó un diagrama de flujo de valor (VSM, Value Stream Map) de la situación real del área. Posteriormente, con el enfoque del ciclo de mejora de Deming, se identificaron las áreas susceptibles de mejora, se crearon propuestas y se determinaron los indicadores que permitirían el seguimiento de las acciones planteadas. Toda esta información queda reflejada en el A3 global del servicio (fig. 6-1).

Figura 6-1 A3 del servicio de urgencias.

A partir de la observación del VSM (fig. 6-2) se identificaron los tiempos por pacientes reflejados en la tabla 6-1. Así, tras el análisis se advirtió que la totalidad del tiempo desde que el paciente solicitaba la atención urgente hasta que finalizaba la asistencia era de 144 minutos para el paciente de traumatología, de 207 minutos para el paciente de cirugía y de 242 minutos para el paciente de medicina interna, aunque 24, 52 y 207 minutos, respectivamente, eran tiempo real de proceso, es decir, tiempo con valor añadido, mientras que el resto de los minutos era un tiempo de no valor añadido producido por esperas y acciones innecesarias. También se percibió que un médico se desplazaba 33, 117 y 146 metros para cada paciente, mientras que la enfermera lo hacía 52, 416 y 537 metros, respectivamente. El motivo principal observado para explicar dichos desplazamientos fue que el puesto de trabajo del médico estaba situado en la clásica sala de médicos, espacio distante del punto de atención, y eso dificultaba tanto la comunicación con otros profesionales, como el uso y gestión de los recursos, que son compartidos. A parte de estar más lejos de los pacientes. Por otro lado, en el caso de las enfermeras se vio que la mayor parte de los desplazamientos tenían relación con la búsqueda de material y medicación necesarios para la aplicación del tratamiento, así como la búsqueda de información del los doctores.

Figura 6-2 VSM del servicio de urgencias.

Tabla 6-1

Tiempos observados para cada especialidad médica en el servicio de urgencias

Llegados a este punto, una vez identificados los principales problemas, se propuso una situación basada en:

1. Definición del layout por especialidades o niveles: se propuso la adjudicación y la distribución de los boxes para cada una de las especialidades o niveles. Hasta el momento, los pacientes ocupaban por orden de llegada los boxes disponibles sin tener en cuenta la especialidad por la que consultaban.

2. Realización del VSM futuro: eliminando todas las acciones innecesarias y simplificando las necesarias. De este modo, los pacientes, una vez realizado el triage, ya no eran retornados a la sala de espera general ubicada fuera del servicio, sino que avanzaban y la siguiente espera tenía lugar en una sala interior anexa a los boxes de atención. Además, esta sala se convirtió en una estancia de uso polivalente, usada tanto por los pacientes que esperaban recibir atención como por los que estaban pendientes del resultado de pruebas diagnósticas.

3. Para minimizar los desplazamientos del médico se dotó cada box con un puesto de trabajo exclusivo (ordenador y documentación necesaria para el desarrollo de la labor asistencial). Además, para dicha dotación del puesto de trabajo se utilizaron las 5S.

4. También para minimizar los desplazamientos, en este caso de las enfermeras, se dotó cada box del material sanitario necesario para la atención de cada tipo de pacientes. De manera análoga a la anterior situación, para la dotación de los boxes de atención se utilizaron las 5S.

5. Se establecieron los estándares de trabajo médico/enfermera para organizar la atención prestada. Para cada especialidad se destinó un box de entrada (para la valoración del paciente) y un box de salida (aplicación de tratamiento e información al alta).

Los puntos 1, 2 y 5, han sido tratados en el capítulo 5, pero para apoyar estas acciones es necesario minimizar los desplazamientos (puntos 3 y 4), con este propósito se recomienda la utilización de las 5’S.

Las 5S en los boxes de urgencias: un sitio para cada cosa

Es una costumbre generalizada acumular material en nuestro lugar de trabajo siguiendo la idea del «por si acaso», unas veces por la experiencia de no disponer del material cuando se necesita y en otras ocasiones por comodidad.

Hace unos años, en nuestro servicio de urgencias, atendiendo a la eficiencia y a las prácticas seguras, se tomó la decisión de vaciar todas las estanterías y armarios de los boxes de urgencias (atiborrados de material en ese momento) y se estableció como criterio que en dichos boxes no debía ubicarse ningún tipo de material a excepción del jabón, el papel seca manos y una caja de guantes. Con la perspectiva del tiempo y tras la adecuada reflexión, llegamos a la conclusión de que actuando con la ley del todo o nada ganamos en la eficiencia del almacén, pero hicimos más ineficiente la asistencia. Tras el análisis del diagrama del espagueti llevado a cabo para cada especialidad, nuestras impresiones en este sentido quedaron totalmente ratificadas (fig. 6-3).

Figura 6-3 Diagrama del espagueti llevado a cabo para cada una de las especialidades analizadas.

Partiendo del análisis del diagrama del espagueti y con la confirmación de que la causa principal de los desplazamientos era que el puesto de trabajo del médico estaba situado en la sala de médicos, espacio distante del punto de atención, y que la mayor parte de los desplazamientos que realizaba la enfermera se producían para ir a buscar el material y la medicación necesarios para la aplicación del tratamiento, establecimos como objetivo del A3 (fig. 6-4) minimizar los desplazamientos de los profesionales adecuando el punto de atención con el material necesario, por lo que fue creado un grupo de trabajo integrado por médicos y enfermeras del servicio y aplicamos las 5S.

Figura 6-4 A3 para los largos desplazamientos en la atención en los boxes de urgencias.

Implementar las 5S en el área de urgencias era la herramienta lean que podía facilitar la organización de los puntos de atención, es decir, que en cada puesto de trabajo hubiera lo que se precisara y no se adecuara dicho espacio con material innecesario que pudiera obstaculizar la correcta y eficiente realización del proceso.

Cada S responde a una finalidad que encajaba perfectamente con nuestro objetivo:

1. Seiri (clasificar): significa eliminar del área de trabajo todos los elementos innecesarios y que no se requieren para realizar nuestra labor habitual. Como el punto de partida era directamente el contrario, un puesto de trabajo sin material, la primera S consistió en identificar el material y la documentación necesaria para la asistencia de los pacientes en cada una de las especialidades, y el cálculo del material y la documentación necesarios para 24 horas de trabajo.

2. Seiton (ordenar): se refiere a cómo deben identificarse y ubicarse los materiales en el box para tenerlos disponibles y reponerlos con facilidad y rapidez. Dicho de otro modo, se trata de colocar en el punto de atención y de trabajo, en un orden lógico, el material necesario. Para ubicar el material se idearon unas cestas con separadores en las que se colocó en cada box el material fungible necesario. Las cestas se colgaron en la pared del box próximas al punto de atención (fig. 6-5). Para la documentación se preparó una carpeta con separadores que contenía los impresos necesarios para la asistencia, que se colgó en la pared del punto de trabajo del médico.

3. Seiso (limpiar): significa mantener limpio el lugar de trabajo, o lo que es lo mismo, suprimir la posibilidad de suciedad. El objetivo principal de esta fase fue identificar las fuentes de suciedad de cada box de atención, se analizaron las causas que hacían aparecer la suciedad y se aplicaron acciones para eliminarlas. En esta fase se eliminaron dispensadores de jabón obsoletos que continuaban instalados en cada box, se inutilizaron los armarios que quedaron vacíos y se eliminaron las estanterías donde distintos profesionales habían acumulado diferentes materiales.

4. Seiketsu (mantener): se corresponde con el mantenimiento de los objetivos y evitar que se pierda la limpieza alcanzada. Para ello se definió el diagrama del espagueti futuro (fig. 6-6), en base a los estándares. Se elaboró el procedimiento de reposición y de control del material en los boxes. En esta fase también se señalizaron las zonas donde debían situarse los equipos médicos (aparato de electrocardiograma, tensiómetros…) cuando no estaban en uso, con lo cual, de un solo vistazo, la enfermera puede ver si el equipo está, y si está disponible para su utilización o no (fig. 6-7).

5. Shitsuke (continuar mejorando): significa asegurar que el estándar se efectúa correctamente y, en caso contrario, analizar las causas y adoptar las medidas necesarias. Para implantar este paso se diseñó un registro específico para auditar el cumplimento de los estándares marcados, identificar las debilidades y tomar las medidas correctivas pertinentes. Se sistematizó dicha evaluación y semanalmente un profesional realizaba el listado de verificación del cumplimiento de los estándares y anotaba las desviaciones detectadas para luego presentarlas en la sesión mensual del área. Los resultados de la implantación se muestran en la tabla 6-2. Tras el análisis de las desviaciones se dedujo que estaban motivadas en su totalidad por déficits en la información que tenían los profesionales.

Figura 6-5 Cestas de material necesario para 24 horas.

Figura 6-6 Diagrama del espagueti futuro llevado a cabo para cada una de las especialidades analizadas.

Figura 6-7 Señalización de la situación de los equipos.

Tabla 6-2

Registro del cumplimiento de los estándares

Debe decirse, a modo de conclusión, que la implantación de las 5S fue relativamente sencilla, y que parte del éxito obtenido radica en la visualización de resultados positivos de forma inmediata. Se pudo minimizar los desplazamientos que realizaba cada profesional para prestar la atención a un paciente y se eliminaron desplazamientos innecesarios, siendo estos aspectos claves para animar a todos los profesionales en el mantenimiento del estándar fijado.

Otras de las mejoras observadas, aunque no cuantificadas, fueron un incremento en el compromiso y la responsabilidad en relación a las tareas fijadas.

Por último, cabe decir que cambiar los hábitos y las rutinas de los profesionales es costoso, pero es el factor clave del éxito para implantar este tipo de metodologías, por lo que también deben dirigirse esfuerzos al diseño de un correcto proceso de comunicación y seguimiento de los estándares.

Capítulo 7

Gestión visual

Carles Martin Fumadó

¿Qué es la gestión visual?

El uso de señales visuales como herramienta para la transmisión de información es un fenómeno cotidiano. Un simple semáforo es un ejemplo perfecto de transmisión rápida e inequívoca mediante el uso de una herramienta visual. Dicho esto, es obvio que la transmisión visual de información no es patrimonio exclusivo del lean, sino todo lo contrario: es una herramienta de uso universal.

Sin embargo, el lean ha sabido aprovechar dicha universalidad y le ha dado una vuelta de tuerca más a la transmisión visual de información, usando las señales visuales para la gestión de la información, o lo que es lo mismo, ha usado un sistema visual para permitir, en esencia, dos cosas bien diferenciadas. En primer lugar, permite a todo el equipo de profesionales involucrados en una tarea conocer en tiempo real el estado del proceso que tienen ante ellos con un simple vistazo (lo que se denomina status at a glance): si va bien, si algo falla, dónde falla, etc. Esto permite identificar visualmente anomalías (o desviaciones del estándar). En segundo lugar, derivado de lo anterior, hace posible actuar en el proceso en el momento en que es necesario y tomar las medidas oportunas para resolver la anomalía detectada.

A esta herramienta, común para todo el pensamiento lean y aplicable a todos los ámbitos, incluida la sanidad, se le llama «gestión visual» (visual management para los anglosajones).

En el origen se usaba para definir la gestión visual la palabra japonesa mieruka, que significa literalmente «hacer visible». La composición de la palabra a partir de mi (mirar) + eru (poder) + ka (transformación) nos da una idea de su significado. Así, debe quedar claro que la gestión visual no es una herramienta para aplicar aisladamente. Al contrario, lo impregna todo. De hecho, la gestión visual es una de las características principales que diferencia una organización lean de una que no lo es¹. Es más, para Mark Graban, uno de los pioneros en la aplicación del lean en sanidad, la gestión visual, más que una tecnología o herramienta específica, es una mentalidad².

En definitiva, para aclararnos, con la gestión visual se pretende proporcionar toda la información en el lugar de trabajo para poder actuar sobre lo que se está observando. En este sentido, son famosas las palabras del Dr. Thoralf Sundt: «Si lo puedo ver, puedo arreglarlo»; y la consecuencia contraria, definida por John Shook: «Es difícil arreglar lo que no se puede ver»³.

¿Cuáles son las bondades de la gestión visual?

• Es sencilla. Y cuanto más sencilla, más útil. Solamente requiere que todos los profesionales implicados en ese proceso entiendan las señales visuales (que deben ser sencillas) y conozcan los puntos del proceso que los implican.

• Es democrática. Permite a todos los miembros del equipo, sin excepción, disponer de toda la información relevante, la que ha sido considerada esencial para ese proceso. Al mismo tiempo, motiva a los equipos y los une, los cohesiona y dirige hacia el objetivo común, visible por todos.

• Es actual. A diferencia de la valoración de indicadores por otros sistemas, la fotografía que nos ofrece es la del momento actual, lo que está pasando, y por ello nos sirve para intervenir.

• Es clarificadora. Al hacer visible el proceso a los ojos de todos evita consultas innecesarias entre los profesionales. O dicho de otro modo, reduce los déficits de información del personal en el lugar de trabajo. Un ejemplo muy claro en sanidad es la facilidad con que se transmite la información (el estado actual y los posibles problemas latentes) en los cambios de turno. El que entra, de un vistazo, sabe lo que le espera.

• Es neutra y formadora. Según Berengueres⁴, la gestión visual minimiza las fricciones humanas porque está libre de connotaciones, y además se convierte en vía de formación y aprendizaje para los empleados.

• Es simplificadora. Al visualizarse lo esencial se evita cualquier información superflua, eliminando muchos despilfarros. Pero lo contrario también debe saberse apreciar. Si todo el mundo se hace las mismas preguntas en un punto concreto del proceso, debemos saber que ese es el punto ideal para considerar la implantación de algún elemento de gestión visual.

• Obliga a conocer con exactitud los procesos. El uso de la gestión visual implica la necesidad del conocimiento exhaustivo del proceso que se precisa controlar. Es evidente que no podemos pretender gestionar un proceso, por sencillo que sea, mediante un sistema visual que haya sido ideado de manera aleatoria. Todo lo que se gestiona visualmente ha sido necesariamente evaluado con anterioridad. Y en ningún caso desde el despacho. Si pretendemos disponer de una gestión visual eficaz, esta debe haber sido ideada desde el gemba, o lo que es lo mismo, desde el lugar de trabajo, que coincide con el lugar donde va a ser usada (y revisada continuamente, dicho sea de paso).

¿Gestión visual en sanidad?

Veámoslo con un ejemplo en sanidad. La gestión de las camas disponibles en un centro sanitario es una difícil tarea. Por este motivo, habitualmente, se centraliza esta gestión en un departamento que se responsabiliza de ello. Suele ser el de admisiones, aunque en algunos centros puede designarse otra área o persona responsable al efecto. En consecuencia, en cualquier lugar donde se necesite una cama, lo habitual es que, sin hacer múltiples y repetidas consultas al centro de gestión de camas, se desconozca si hay camas disponibles, si las hay en otros servicios, si las que están ocupadas lo estarán por mucho tiempo o si existe una previsión para que los enfermos del propio servicio ingresados en otras áreas puedan volver a su servicio de origen, e incluso se desconoce si hay pacientes ingresados que podrían ser dados de alta si el proceso fuera totalmente eficaz. Ante la falta de información (o de información útil) motivada por ser nuestra visión desde el servicio muy parcial, no se sabe cuál es el procedimiento estándar que debemos seguir para obtener mejores resultados en la gestión de las camas. Tampoco se tiene información sobre cuándo aparece un problema, ni está claro qué hay que hacer para corregirlo. Así, los problemas se detectan cuando ya es demasiado tarde y poco puede hacerse. También supone un problema, ante la aparición de un conflicto, saber quién tiene prioridad y cómo debemos actuar. El centro de gestión, por su parte, desconoce las demandas reales de cada servicio y es incapaz de proporcionar a cada uno lo que necesita, perdiendo tiempo en reubicar camas que están libres al no disponer de toda la información de manera clara y visual.

Ante toda esta problemática, existen hospitales, como algunos del National Health Service del Reino Unido, por poner un ejemplo, que disponen de un sistema de gestión fácil y barato, propuesto desde una perspectiva lean, que despliega la aplicación del concepto de «hospital visual». De manera opuesta al sistema antes descrito, la gestión de las camas se dirige desde una sala común y visitada por profesionales de todos los servicios, que concentran los datos en alguna pizarra que pueda ser accesible a todos⁵ (fig. 7-1), con un sistema de símbolos visuales comunes (fig. 7-2) y con capacidad de gestión sobre las camas. En estos «hospitales visuales» se lleva a cabo una gestión operativa del flujo del paciente hora a hora. La demanda de camas y las camas disponibles pueden conocerse por un sistema visual y claro en todo momento para todos, pueden tomarse acciones inmediatas para ocupar una cama vacía y puede verse de un vistazo si los pacientes no siguen el circuito deseado. También pueden «repatriarse» pacientes ingresados en otros servicios de manera más efectiva. Si existe algún retraso en alguna alta, puede investigarse el motivo y adoptar las medidas oportunas. En definitiva, este sistema ayuda a conseguir camas para ingresar pacientes e indirectamente permite dar el alta en el momento adecuado a muchos otros.

Figura 7-1 Panel de gestión visual utilizada en el Hospital Calderdale and Huddersfield (NHS) para la gestión de camas. (Fuente: King T. Redesigning complex processes - the visual hospital perspective. Lean Summit 2011. Herefordshire, UK: Lean Enterprise Academy; 2011.)

Figura 7-2 Símbolos visuales comunes utilizados en el Hospital Calderdale and Huddersfield (NHS).

Como puede apreciarse, la forma en que se presentan y comunican los datos y el estado actual del proceso, denominado «panel de control visual», es una herramienta básica.

¿En qué situaciones es útil la gestión visual?

En sanidad, en todas. Porque nos permite, en esencia, eliminar despilfarros al hacer visible muy rápidamente cualquier error o problema que se plantee.

Por ello, es útil para todo: en programación de agendas y de visitas, en balanceo de cargas de trabajo, en la adecuación de nuestro lugar de trabajo enfocado a nuestra tarea (5S), en la ubicación de un paciente (pruebas que ha realizado y cuáles le faltan…), en logística, en la administración de tratamiento, en el triage… O incluso un panel de control de calidad clínica (clinical quality dashboard), o lo que es lo mismo, un panel de control, en un formato amigable y visual, con la información relevante y oportuna que necesita cada médico para mejorar la calidad de la atención al paciente.

¿Cómo hacerlo? ¿Qué recomendaciones hay que seguir?

En primer lugar, hay que saber cuáles son los objetivos básicos de la gestión visual:

• Dar información sobre el estado de alguna cosa o proceso. Por ejemplo, una luz roja que indica que un box está ocupado, o una etiqueta colocada en el frontal de una nevera que indica que está ocupada por un cadáver⁶ (fig. 7-3).

• Dirigir hacia algún sitio o ayudar a localizar las cosas (p. ej., una línea de color marcada en el suelo que dirige al paciente hacia un servicio concreto).

• Indicar acciones que deben realizarse (p. ej., la existencia de una pegatina de color en una petición nos indica que debe practicarse una prueba complementaria concreta).

• Mostrar lo que está bien o mal (p. ej., en la preparación de kits para quirófano, un espacio vacío en la bandeja nos muestra que falta algo que es necesario conseguir antes de iniciar esa intervención quirúrgica).

Figura 7-3 A) La simple colocación de una etiqueta (que además contiene datos) nos informa sobre la ocupación de las neveras; en este caso nos indica la que está libre de un vistazo. B) La disposición de las muestras nos informa del punto del proceso en que se encuentra cada una de ellas. (Fuente: Martin-Fumadó C, Galtés I, Gallego MA, Castellà J, Medallo J, Cuatrecasas O. Lean tools in a forensic pathology service. Comunicación en el 19th IAFS Meeting. Madeira; 2011.)

Por otro lado, lo que se pretende gestionar debe ser concreto y comprensible para todos. Y cuanto más atomizado, mejor. Además, debemos estar dispuestos a que toda la información disponible se ofrezca, sin reservas, a todos. Como es lógico, la gestión visual que enseña errores sólo es útil si, una vez detectados estos, tenemos la capacidad de actuar sobre ellos y corregirlos. Finalmente, debemos estar dispuestos a abandonar el despacho en favor del lugar donde se genera la información, porque es allí donde está la oportunidad de mejora en la gestión.

¿Cómo sabemos si lo estamos haciendo bien?

Aunque cada una tiene un objetivo diferente, el objetivo de todas las herramientas de gestión visual es el mismo: el status at a glance. Dicho de otra manera, si cualquier miembro del equipo médico analiza rápidamente (de un vistazo) cuál es la situación actual, si todo va bien o si hay algún problema, y en ese caso cuál es el problema, es que se está haciendo una gestión visual correcta. Otra manera de saber si estamos realizando una adecuada gestión visual es si, ante la visita de una persona ajena a nuestra área, no necesitamos explicar el panel de control de gestión visual, sino que se entiende sin necesidad de ninguna explicación.

¿Más ejemplos en sanidad?

La gestión visual ha sido utilizada en sanidad en todo su conjunto, ya que es una herramienta que, como decíamos al principio, lo impregna todo, tal como puede observarse en la mayoría de los capítulos de este libro. Ciertamente resulta fácil reconocer ejemplos de gestión visual en los hospitales o en otros ámbitos de la sanidad. Los ejemplos son infinitos, y pueden encontrarse (además de en la gestión de camas), en la mejora de la seguridad en la administración de medicación⁷, en la reducción del gasto en farmacia hospitalaria⁸, en el triage en urgencias, en la mejora de la eficiencia en un servicio de radiología⁹, en la transmisión de información a través de señales visuales que acompañan la carpeta con la historia clínica de un paciente, en laboratorios clínicos¹⁰,¹¹, en la gestión del material de quirófanos¹², etcétera.

Bibliografía

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Sección 2

Casos

Capítulo 8: Disponer de lo necesario y suficiente

Capítulo 9: Mayor eficacia en el uso de equipos

Capítulo 10: Creación de circuitos

Capítulo 11: Gestión de la planta enfocada al paciente

Capítulo 12: Redistribución de los procesos en planta en beneficio del paciente

Capítulo 13: Conectando las etapas del cuidado: un plan para cada paciente

Capítulo 14: Logística se escribe con ele… de lean

Capítulo 15: Laboratorios clínicos

Capítulo 8

Disponer de lo necesario y suficiente

Joan Ignasi Galtés Vicente

M. Ángeles Gallego Álvarez

Carles Martin Fumadó

Trate de imaginar, por un momento, que está en la antesala de un quirófano. No se asuste, no es a usted a quien van a operar. Imagine que es la enfermera instrumentista que debe entrar en menos de un minuto al quirófano y, por causas desconocidas, no sabe aún qué tipo de operación le espera. No dispone de tiempo suficiente para preparar el instrumental adecuado. Y también resulta evidente que, ante esta falta de previsión, el gerente de su hospital no estará demasiado contento con la manera de llevar a cabo su trabajo. Ante tal situación, es indiscutible que llevar al quirófano instrumental que no va a usarse es un desperdicio. Y mucho más lo es no tenerlo preparado y necesitarlo. ¿Qué podemos hacer?

Nuestra supuesta enfermera instrumentista lo tiene muy difícil (seguramente imposible) para encontrar una solución rápida. Sin embargo, si lo hubiera previsto, sería pan comido. ¿Pero cómo puede preverse? Muy fácil. En primer lugar, debería disponer de una serie de información muy básica. Nada de indicadores rebuscados; vayamos a los datos básicos. Debería saber, en primer lugar, cuáles son todos los diferentes tipos de intervenciones quirúrgicas de las cuales tiene la responsabilidad de preparar el instrumental necesario. Se trata pues, en este punto, de hacer un listado. Y en segundo lugar, también debería conocer el número de intervenciones de cada uno de estos tipos en un período dado de tiempo, pongamos un año. Si dispusiera de estos datos (que son realmente fáciles de obtener), se daría cuenta, tras un simple vistazo, de que de los 15 tipos de intervención quirúrgica de los que es responsable, por ejemplo, siete de ellos copan el 90% de su trabajo (tabla 8-1). Y esto no es excepcional. Si lo piensa, lo dicho no sorprende a ningún clínico. También sucede, por ejemplo, en urgencias, donde pocas patologías capturan el 90% del trabajo.

Tabla 8-1

Intervenciones que llevamos a cabo y su frecuencia

Alejémonos ahora por un momento de nuestro trabajo. Piense en un restaurante, uno que oferte una carta de 50 platos. Sin embargo, de entre los 50 platos disponibles, si preguntamos al cocinero nos informará de que son 10 los que tienen más éxito y los más solicitados por los clientes. Si analizamos el listado de todos los platos pedidos en un año nos daríamos cuenta de que sólo esos diez suponen el 90% de los platos que se demandan. ¿Lo ven ahora más claro? El triunfo o fracaso del restaurante depende de que esos diez platos salgan a la perfección. Que salgan buenos, rápidamente y con el menor gasto posible. Y para ello, por supuesto, es necesario tener estandarizados los procesos que implica su preparación. Pero también depende de disponer siempre y en todo momento de los ingredientes que se necesitan para elaborarlos. Si nos falta algún ingrediente, mal. Si tenemos algún ingrediente que no necesitamos, es un desperdicio. Fíjese de nuevo. Si se domina el 90% del trabajo, se gana tiempo. Tiempo que podemos destinar a atender a los 40 platos restantes, es decir, a todo aquel trabajo que es menos usual, a lo que estamos menos habituados y a lo que requiere más atención por nuestra parte. ¡Porque los 50 están en la carta y queremos hacerlos bien todos!

Tras esta corta visita al restaurante volvamos al hospital. ¿No es evidente ahora que debemos dominar a la perfección los siete tipos de intervención quirúrgica que suponen, en nuestro caso, el 90% del trabajo, para tener éxito? Dominar supone, en primer lugar, tener todos los procesos que implican esas intervenciones bien estandarizados, pero también supone tener controlado lo que es necesario y lo que no para llevarlos a cabo. Porque depende de disponer de lo necesario y suficiente, pero no más ni menos en cada uno de estos procesos para tener éxito en nuestra eficacia y en el ahorro. Y como consecuencia de ello, además, liberaremos suficiente tiempo para permitirnos tener cintura para atender a todos los tipos de intervención (el 10% restante) y a los imprevistos que surgen en nuestra práctica diaria, que no son pocos.

Observando de nuevo la tabla 8-1, algunos habrán advertido que con tres intervenciones se realiza el 50% del trabajo. Otros habrán reparado en que dominando la intervención más común tenemos controlado el 23% de nuestro trabajo. Tienen razón, por supuesto. Pero ahora no se pierda en ello. Continuemos con nuestro objetivo del 90%.

Sigamos adelante, pues. Ahora la cosa se complica, aunque sólo un poco. Para ser capaces de prever el instrumental que debemos preparar necesitamos saber una serie de detalles. Fáciles de obtener, nuevamente. ¿Qué instrumentos debemos tener a disposición para cada una de las intervenciones? ¿Algún utensilio es común a los 15 tipos de intervención? ¿Los hay muy específicos para alguna intervención en concreto?

Hagamos el análisis de manera visual. Creemos una tabla (fig. 8-1), en cuyas filas encontremos cada una de las intervenciones quirúrgicas (IQ) que llevamos a cabo y en las columnas los 20 tipos de instrumental médico (I) de que disponemos. En azul marcaremos lo que se necesita en cada intervención. Sabemos que la realidad puede ser más complicada. Trate en este momento, sin embargo, de olvidarlo en favor de una mejor comprensión del ejemplo. Tendrá tiempo para aplicarlo en su caso y resolver las complicaciones existentes.

Figura 8-1 Instrumental médico que se necesita en cada intervención quirúrgica.

De entrada, tal y como intuíamos, observamos que hay algún tipo de instrumental que utilizamos en todas las intervenciones quirúrgicas (I7 y I8), y otros que se usan muy esporádicamente, como instrumental muy específico en alguna intervención concreta (I20 en IQ4 e IQ15, por ejemplo).

También vemos que en cada intervención no usamos los 20 tipos de instrumental que tenemos. Vuelve a hacerse patente que, si los llevamos todos al quirófano para todas las intervenciones, estamos desperdiciando tiempo, esfuerzo y dinero (esto último posteriormente, para esterilizar el material).

Y a partir de aquí, ¿cómo solucionamos el problema inicial? No desesperemos, que ya estamos cerca de saberlo. En realidad, tenemos diferentes opciones, aunque lo más lógico sería crear un kit para cada intervención que aglutine todo el instrumental quirúrgico necesario para llevarla a cabo. Dicho de otro modo, diseñar 15 kits, uno para cada tipo de intervención. No parece difícil, al menos inicialmente. El kit para la IQ1 debería disponer de I1, I2, I4, I7, I8, I9, I10, I11, I13, I14, I15, I16 e I19. Y así se definiría para todas.

Cierto es que a partir de este punto surgen otras preguntas. Por ejemplo, ¿cuántos kits de cada una de las intervenciones debemos tener listos para ser usados? Como es lógico, dependerá de la demanda que tengamos para cada una de las intervenciones, pero si lo recuerda, ya disponemos de este dato. Por poner un ejemplo, de la IQ9 se hacen 12 al año, o lo que es lo mismo, una al mes de media. Ante esta situación, tener un solo kit de la IQ9 listo para ser usado quizás sea arriesgado (tampoco mucho, sinceramente). Por otro lado, tener 13 kits preparados para la IQ9 es absurdo, y cinco es innecesario. El número exacto de kits dependerá del grado de seguridad con el cual se quiere trabajar, o lo que es lo mismo, de la probabilidad con que quiere asegurarse de que nunca va a faltarle un kit para esa intervención concreta. Aunque seamos francos, cuanto menos stock, mucho mejor.

Otra opción es sacar de los kits el instrumental que siempre se usa y así, en el momento de preparar la entrada al quirófano, siempre necesitaríamos un kit con el material común y el kit específico para la intervención concreta que realicemos. ¿Por qué no? Eso depende de las necesidades de cada uno, y nadie las conoce mejor que uno mismo. En cualquier caso, no es una opción nada descabellada. El kit aportará, en este caso, lo diferente para cada intervención (o el material específico para cada intervención). Y siempre estará listo para usar, también en esta opción, lo que sea necesario.

Llegados a este punto, el trabajo ya es puramente mecánico. Acuerde el grado de seguridad con el cual quiere trabajar según lo que decíamos anteriormente. En consecuencia, calcúlelo y tenga preparados para ser usados el número de kits para cada intervención que le permita trabajar con ese grado de seguridad. No es difícil. Eso sí, repóngalos. Es recomendable que para ello use alguna herramienta de gestión visual que le permita, de una manera fácil y rápida, detectar qué instrumental le falta en los kits y reponerlo. Una opción adecuada sería la reposición de kits mediante Kanban.

Estamos ya por fin en disposición de reubicarnos en la situación inicial. Recuerde que debía imaginar que usted era una enfermera instrumentista que debía entrar en menos de 1 minuto al quirófano y desconocía qué tipo de operación le espera.

Bien, ya estamos ahí de nuevo. ¿Preparados? Allá va. Le toca entrar en una IQ9. Coja el kit. ¿Cuánto ha tardado? ¿Menos de 1 minuto? Yo diría que le ha sobrado tiempo. Y díganos, ¿entra tranquilamente al quirófano? Por supuesto que sí, porque a pesar de que es una IQ9, que supone únicamente el 1,2% de las intervenciones anuales, sabe a ciencia cierta que el kit que acaba de coger dispone de los nueve tipos de instrumental quirúrgico que necesita. Y ninguno más. Y sin tener que pensarlo. De hecho, aún no sabe que son nueve; ya lo verá cuando lo abra.

Pues ya está, es sencillo. Nunca más nos faltará instrumental en quirófano. Y nunca nos sobrará. Usted no le ve, pero el gerente, desde su despacho, le está sonriendo.

¿Y por qué no una vuelta de tuerca más? Probémoslo. ¿Alguien puede hacer este trabajo por nosotros? ¿Alguien puede proporcionarme kits confeccionados exclusivamente conforme a mis necesidades? Por supuesto que sí. Hay marcas comerciales dedicadas a ello. Haga números y decida.

Este capítulo ya acaba. Y en este momento sólo le pedimos que reflexione sobre si valdría la pena aplicarlo en su trabajo. Pero analícelo, por favor, desde cuatro perspectivas: esfuerzo del personal, tiempo, dinero y seguridad clínica. Nosotros, por nuestra parte, sin saber demasiado de su exacta ubicación en una institución sanitaria, nos atrevemos a apostar que este cambio puede beneficiarle.

También somos conscientes de que no todos estamos cerca de un quirófano. Es tan sólo un ejemplo. Apartándonos del quirófano, trate de abrir su mente. Hay miles de situaciones semejantes en su centro sanitario. En urgencias, en el laboratorio… ¿Ha pensado lo que supone disponer, en la mayoría de los casos, únicamente de lo necesario y suficiente? ¿Puede hacerse una idea del ahorro de tiempo, dinero y esfuerzo que supondría? ¿Ha pensado que cada paso que complica un proceso, cada elemento que introducimos sin que sea necesario, es fuente de error? Piénselo y aplíquelo. Sus esfuerzos serán ampliamente compensados en lo que se refiere a eficiencia, ahorro, calidad del trabajo y mejora de la seguridad clínica.

Capítulo 9

Mayor eficacia en el uso de equipos

Cristina Fontcuberta Adalid

Xavier Pérez Martí

Introducción

El correcto funcionamiento del área quirúrgica es clave para la buena gestión de una organización sanitaria. Sin embargo, hoy en día existen aún muchas oportunidades para mejorar la eficiencia en el funcionamiento de los quirófanos¹, desde aquellas relacionadas con espacios físicos, con equipos tecnológicos o con sistemas de información, hasta aspectos de gestión del equipo quirúrgico, de gestión de la programación de las intervenciones, etc. Factores, todos ellos, que pueden limitar la productividad y la eficiencia del servicio.

Actualmente, la mayoría de los estudios relacionados con la eficiencia en esta área centran su atención en minimizar la variabilidad de los procedimientos durante la intervención quirúrgica, actividad clave de valor añadido, y pocos se centran en los procesos de soporte que engloban todo el servicio y que aportarían una solución para trabajar de manera sostenible, económica y favoreciendo la eficiencia en los quirófanos².

Sin embargo, en las últimas décadas, muchas organizaciones se han centrado en mejorar y perfeccionar sus principales actividades de valor añadido. El enfoque que plantea la metodología lean se dirige a lo contrario, es decir, a analizar cómo reducir o eliminar el despilfarro¹⁻³, o lo que es lo mismo, todas aquellas actividades o tiempos que no suponen un valor añadido para el cliente (el paciente). Así, el objetivo es conseguir procesos fluidos y que el trabajo se desarrolle sin interrupciones, sin duplicidades y, en definitiva, sin problemas.

El lean management ofrece la visión global necesaria para desarrollar este tipo de análisis que permiten aumentar la productividad y la flexibilidad frente a variaciones en la demanda, y que suponen una optimización de los recursos y, en definitiva, un aumento de la eficiencia³,⁴. De hecho, cada vez son más las organizaciones que han aplicado lean en su área quirúrgica y han obteniendo resultados exitosos.

En este capítulo se expone cómo hacer más eficientes los equipos quirúrgicos a través de una visión lean, de su metodología y herramientas, caracterizadas por su gran simplicidad y carácter visual. Concretamente, se muestra el desarrollo de un proyecto lean centrado en la optimización del tiempo interquirúrgico, basado en varios casos reales.

Para ello, el tiempo interquirúrgico se define como el tiempo transcurrido entre la colocación del último punto de sutura de un paciente (o también denominado 0) y la primera incisión del siguiente paciente (denominado 1), y no como el tiempo entre la salida de un paciente y la entrada del siguiente. Desde el punto de vista lean se considera que, una vez el paciente ha recibido el último punto de sutura, su «estancia» en el quirófano supone un tiempo de «no valor añadido» desde el punto de vista de la utilización del recurso. Definirlo así amplía el alcance del análisis y sus potenciales resultados que, a priori, parece que estarían relacionados con un incremento de la capacidad productiva del área quirúrgica y, por tanto, con un aumento del número de intervenciones y una reducción de la lista de espera. Veamos en qué consiste el análisis.

Desarrollo del proyecto

El desarrollo de todo el proyecto debe realizarse bajo un enfoque de mejora continua. Es decir, pasando por cada una de las etapas PDCA (Plan-Do-Check-Act) del ciclo de Deming, y haciendo uso del A3⁵ utilizado como hilo conductor en la aplicación de las herramientas lean. El A3 es una herramienta que aporta método y permite el alineamiento y la participación coordinada de todo el equipo en la misma dirección, ya que favorece la discusión y, por tanto, su implicación, aspectos clave de cualquier proyecto. Trabajando con un A3 se evita «saltar» directamente a la solución más fácil y se potencia el análisis detenido de la situación de partida para descubrir las raíces del problema y considerar posibles contramedidas.

En primer lugar hay que tener en cuenta que el trabajo en equipo y la iniciativa de las personas, los propios profesionales, son aspectos cruciales en un desarrollo lean³. Para ello, es imprescindible que el primer paso sea la formación de un equipo de personas de distintas competencias profesionales y niveles que estén implicados en el proceso de estudio (período interquirúrgico), para realizar, conjuntamente y a través de la observación directa, el análisis de la situación de partida.

En la figura 9-1 se muestra un ejemplo de A3 para el análisis de un proyecto de tiempo interquirúrgico.

Figura 9-1 A3 para el análisis de la coordinación en el desarrollo de tareas interquirúrgicas.

Primer ciclo PDCA

La primera parte del proyecto consiste en una observación, una descripción de la situación de partida, la definición de objetivos según lo observado, un análisis de las principales oportunidades de mejora detectadas, la creación de propuestas de mejora y, finalmente, una implantación de las propuestas. Los datos correspondientes a cada una de las etapas se van reflejando en un A3, como por ejemplo el de la figura 9-1.

Segundo ciclo PDCA

La segunda parte del proyecto consiste en analizar el feedback de los profesionales sobre la implantación de las mejoras propuestas.

Para empezar, la observación directa de la actividad interquirúrgica puede desarrollarse en 2-3 días. Su finalidad es conocer la situación de partida y conseguir datos reales y actuales de cada una de las tareas llevadas a cabo. Podría ser que, durante la observación, se apreciara un gran número de tareas duplicadas, de viajes innecesarios y de tiempos muertos, que aportan un gran porcentaje de no valor añadido al total del tiempo interquirúrgico. En la figura 9-2 se presentan dos diagramas de espagueti, una herramienta lean de diagnóstico, en los que se refleja la gran cantidad de desplazamientos realizados, en este caso por las dos enfermeras (instrumentista y circulante) del equipo, entre intervención e intervención para preparar el quirófano para la siguiente intervención. Algo parecido podría apreciarse con el resto de los profesionales.

Figura 9-2 Diagrama de espagueti de los desplazamientos de enfermería entre intervenciones.

Posteriormente a la observación deben identificarse las actividades interquirúrgicas llevadas a cabo por cada una de las competencias profesionales del área quirúrgica, y plasmarlo en un VSM (Value Stream Map) para obtener una visión de conjunto. También deben identificarse las oportunidades de mejora observadas y, basándose en todo ello, establecer unos objetivos específicos del proyecto.

La siguiente etapa es el análisis, para lo que es aconsejable realizar una sesión de diagrama de precedencia. A través de este diagrama (fig. 9-3) se replantean el orden y la secuencia en que podrían llegar a realizarse las tareas, identificando cuáles pueden realizarse de manera simultánea y cuáles es realmente obligatorio hacer antes que otras. También se especifican los tiempos de cada tarea, con el objetivo de identificar los cuellos de botella y las tareas limitantes, es decir, aquellas de las cuales no puede simplificarse el tiempo en que se llevan a cabo. En dicho diagrama, las tareas que se encuentran en el mismo nivel se llevan a cabo simultáneamente; así, cuanto más horizontal sea el diagrama menor será el tiempo total de proceso. Mediante esta reflexión se diseña un nuevo proceso, llamado «estándar base» o «estándar 0», que se deberá probar para varios ciclos. Evidentemente, el nuevo proceso diseñado deberá satisfacer los objetivos definidos en el A3. En este caso, la secuencia propuesta tiene que permitir la optimización del tiempo interquirúrgico, y así, de acuerdo con esto, durante la sesión deberán valorarse con todo el equipo aspectos como quién da el aviso de quirófano disponible, el tiempo transcurrido hasta que el equipo de limpieza entra en el quirófano, la claridad en la asignación de tareas específicas por profesional y en los circuitos definidos durante la parte final de la intervención y una vez finalizada, etc.

Figura 9-3 Diagrama de precedencia y «estándar 0» propuesto.

El segundo ciclo PDCA consiste en analizar el feedback de los profesionales sobre la implantación de las mejoras propuestas. Lo importante es no detenerse demasiado en el primer ciclo y orientarse a la acción, ya que permite aprender mucho más rápido, aspecto relevante de la filosofía lean. Si las mejoras iniciales propuestas resultan exitosas, podrán estandarizarse para mantenerlas durante un tiempo. De lo contrario, si las propuestas no funcionan deben ajustarse e implantarse de nuevo. De hecho, puede haber más de dos ciclos PDCA de mejora continua; en cada ciclo (conjuntamente con el equipo de trabajo del área) se va diseñando un estándar que sirve como base para la siguiente mejora, y que, por tanto, se somete a test real y se mejora.

En muchos casos, la redefinición de quién realiza qué tarea supone un problema porque se modifican organizaciones y maneras de trabajar muy arraigadas. No obstante, habitualmente la demostración del buen funcionamiento en la aplicación de los sucesivos estándares en los quirófanos favorece la adhesión a la nueva manera de trabajar más acorde con la metodología lean.

En la figura 9-4 se muestra la hoja de elementos de trabajo, un documento para escribir el estándar acordado de forma visual y resumida. Se indica el circuito más eficiente a realizar por cada uno de los profesionales con el objetivo de mejorar su calidad de trabajo y asegurar un alto porcentaje de valor añadido en sus tareas. También se explican los puntos clave de cada paso y el motivo por el cual es importante realizarlo. La hoja de elementos de trabajo es muy útil como soporte a la formación de nuevos trabajadores, en cualquier entorno.

Figura 9-4 Layout propuesto en quirófanos. Estándar 1 mejorado de propuesta organizativa de tareas interquirúrgicas.

Por último, es imprescindible llevar a cabo el seguimiento mensual de los indicadores clave del proyecto, que debe irse registrando en el A3 y comparando con los tiempos de períodos anteriores.

Resultados

A continuación se presentan los resultados concretos obtenidos en el Área Quirúrgica del Hospital Residència Sant Camil (Consorci Sanitari del Garraf, Barcelona), dotada con tres quirófanos, con una actividad anual de 2.724 intervenciones quirúrgicas y un índice de ocupación del 87,4%. El tiempo interquirúrgico inicial de la especialidad de cirugía era de 60-80 minutos.

Tras la aplicación de las técnicas lean en los tres quirófanos, el tiempo interquirúrgico disminuyó y pudo realizarse una intervención más por quirófano/día, o lo que es lo mismo, 15 intervenciones/semana más para todo el servicio.

Antes de la implementación lean, el año 2011, el promedio de intervenciones era de 96 por mes, y posteriormente, en el año 2012, el promedio ascendió a 108 intervenciones mensuales. Comparando el primer cuatrimestre del año 2012 y el del año 2013, las cifras son de 128 y 151 intervenciones por mes, respectivamente, lo que supone un aumento del 15% (fig. 9-5).

Figura 9-5 Variación del número de intervenciones realizadas por mes, antes y después de la implantación de lean.

Estos resultados indican que los cambios organizativos propuestos para el desarrollo de tareas interquirúrgicas, diseñando un proceso más ordenado, significaron un aumento de la eficiencia en los quirófanos, por lo que la aplicación de la metodología lean a los quirófanos supone una optimización del proceso interquirúrgico, con un aumento de producción, lo cual es de gran importancia en un servicio de cirugía⁶.

Además de reducirse el tiempo interquirúrgico, también se estabilizó, y por tanto la actividad en los quirófanos también lo hizo. Esto permitió disminuir el número de intervenciones anuladas por situaciones imprevistas. En concreto, el promedio de anulaciones por falta de tiempo disminuyó un 50%.

Además, el diseño más fluido de este proceso respecto al de partida permitió disminuir la repetición de tareas, responsabilizando a cada profesional sobre unas tareas concretas, efectuadas en el orden óptimo para el global funcionamiento del sistema, lo que probablemente, entre otras cosas, puede tener un efecto positivo en la reducción de las reclamaciones dirigidas al servicio⁷. Con todo ello, se posibilita el disponer de un cuadro de mandos con indicadores fiables, adecuados y actualizados, lo que es imprescindible en un servicio de cirugía para poder controlar los resultados del trabajo realizado⁸.

La filosofía lean enfatiza que las soluciones son generadas por las personas que trabajan en primera línea del proceso⁴. Sin la implicación del equipo y el liderazgo de los directivos y responsables del servicio, es muy difícil obtener resultados positivos y mantenerlos en el tiempo. Aporta mejoras en los procesos, en la reorganización de tareas, en el aumento de la satisfacción de los profesionales gracias a la facilitación de sus tareas de trabajo y la consecuente mejora del clima laboral, y lo más importante, en la corresponsabilidad de toda la organización en el análisis de los problemas y en la propuesta de soluciones.

Finalmente hay que tener en cuenta que el enfoque de mejora continua planteado nunca tiene final. Los estándares deben irse validando de manera periódica, es decir, deberían servir como base para posteriores mejoras dado que el contexto en los quirófanos va evolucionando con el paso del tiempo. De otra manera, no sólo no se mejoraría, sino que la situación volvería a su punto de partida.

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Capítulo 10

Creación de circuitos

María Manzano Gasquez

Rosa M. Simón Pérez

Introducción

La eficiencia en los servicios de diagnóstico por la imagen requiere un correcto flujo de pacientes y el funcionamiento ininterrumpido de sus equipos. A su vez, dicha eficiencia se consigue a través de un registro exhaustivo de los procesos que se realizan en el servicio. Por otro lado, observar los procesos lleva implícito su análisis global y una estandarización que optimice el valor de sus resultados, asegurando la efectividad diagnóstico-terapéutica y minimizando errores y riesgos¹,².

En nuestro servicio de diagnóstico por la imagen del Consorcio Sanitario del Garraf el objetivo marcado fue aumentar la eficiencia alcanzando la capacidad máxima de todos los procesos mediante la minimización de todas aquellas acciones que no aportaban valor. Es decir mejorar, no haciendo un sobreesfuerzo, sino eliminando aquello que suponía un esfuerzo innecesario.

Una vez más la metodología usada es el A3, apoyada por el VSM al tratarse de analizar los procesos realizados.

El primer paso consistió en la formación de un equipo interdisciplinario (jefe de servicio, radiólogos, técnicos y enfermería) para realizar el análisis de la situación de partida, que se llevó a cabo desde la perspectiva lean y bajo el enfoque PDCA (círculo Plan-Do-Check-Act) de Deming de mejora continua, el cual se utilizó como hilo conductor en la aplicación de todas y cada una de las etapas y herramientas lean utilizadas.

Se llevaron a cabo tres ciclos de PDCA usando la herramienta A3 en todos ellos. Cada ciclo consistió en una fase de observación y análisis de la situación de partida, la creación de una propuesta de mejora, la implantación de la propuesta y el seguimiento final a través de indicadores.

Primer A3: definición del sistema de radiología convencional (fig. 10-1)

En la situación inicial, la dotación de personal en radiología convencional era de dos técnicos por turno que trabajaban en las dos salas de radiología indistintamente, una estación de trabajo (ordenador) y tres agendas (ingresados, consultas externas y urgencias).

Figura 10-1 A3 de la definición del sistema de trabajo en radiología simple.

Se realizó el diagrama de flujo de valor (VSM, Value Stream Map) de los circuitos del servicio y se identificaron las oportunidades de mejora. Una vez representado, se procedió a realizar una observación en el gemba, in situ, con la finalidad de corroborar y completar el diagrama realizado, conocer en directo la situación de partida y conseguir datos fiables de cada una de las actividades llevadas a cabo. Así, durante dicha observación se identificaron actividades y tiempos de no valor añadido. Los datos obtenidos se reflejaron en el apartado de situación inicial del correspondiente A3.

Por ejemplo, se observó que la dinámica de trabajo de los técnicos se establecía según el tipo de exploración solicitada y según el orden de llegada de los pacientes. Los técnicos no tenían tareas concretas asignadas, sino que hacían de todo, interviniendo ambos en un mismo paciente. Esto producía interferencias, disminución del rendimiento, a veces malas interpretaciones, olvidos (como visualizar las placas en la historia clínica informática), etc. Además, las solicitudes que traían los pacientes se recogían de la sala de espera a su llegada y posteriormente se ordenaban por orden de programación, cosa que suponía una pérdida de tiempo y, nuevamente, errores.

También se vio que el tiempo dedicado al ordenador para cada prueba era elevado en comparación con el total. De los 5 minutos utilizados en la realización de una radiografía, 3 minutos eran el tiempo considerado de no valor añadido (espera para la utilización del ordenador, manipulación de las agendas, registro informático de datos de las exploraciones y clicks de ratón, ¡muchos clicks!). Ello se debe a que los técnicos trabajaban con un total de 21 agendas para 10 recursos y tres programas informáticos diferentes, pasando por muchas pantallas para una sola prueba radiológica.

Asimismo, se objetivó que el tiempo promedio de espera de los pacientes para la realización de la prueba era de 48 minutos.

En resumen, las actividades de no valor añadido identificadas en el VSM y observadas en el gemba fueron:

• Interferencias entre profesionales al utilizar indiscriminadamente las dos salas.

• Interrupciones telefónicas constantes.

• Desorganización de la programación de los técnicos en caso de intervenciones quirúrgicas.

• Múltiples pasos informáticos para la realización de una exploración.

• Repetición de actividades y olvidos, ya que a veces ambos técnicos realizan las exploraciones conjuntamente a un mismo paciente, y no requiriéndolo.

• Excesivas agendas para los equipos de los que dispone el servicio.

Los objetivos específicos que surgieron en el primer A3 fueron los siguientes:

• Aprovechar la capacidad de las salas.

• Reducir el tiempo de no valor añadido.

• Reducir las interferencias entre los profesionales.

• Nivelar las agendas en función de la demanda.

Partiendo de esta situación, el equipo, siguiendo la metodología lean, se propuso diseñar un estándar organizativo de manera que cada técnico tendría asignada una única sala de trabajo (B o C), con los pacientes asignados según el tipo de exploración a realizar. De esta manera, el técnico de la sala B (equipo en horizontal con mesa motorizada) realizaría las exploraciones de cintura para abajo y a pacientes encamados, mientras que el técnico de la sala C (equipo en vertical con camilla móvil) realizaría exploraciones de cintura para arriba, asumiría la entrada a quirófano y la radiología con equipo portátil, y sería además el responsable de atender el teléfono y gestionar las solicitudes provenientes del servicio de urgencias.

Para la rápida identificación del tipo de exploración que se llevaba a cabo en cada sala y para ayudar a los técnicos a adaptarse mejor a los cambios propuestos, se utilizó un poco de gestión visual (fig. 10-2) en el dintel de la puerta de cada sala.

Figura 10-2 Gestión visual de las salas de radiología convencional.

Los pacientes se atenderían siguiendo el orden de la lista de programación a medida que la administrativa los confirmara a su recepción, recogiendo la solicitud en el momento de realizar la exploración. Por otro lado, conjuntamente con el departamento de IT (Tecnología de la Información), se definieron los circuitos informáticos necesarios para conseguir agilizar los pasos de ordenador en la estación de trabajo. Las agendas de radiología simple se rediseñaron, en función de la demanda, para poder nivelar las cargas de trabajo, y se bloquearon los espacios correspondientes a las franjas horarias de mayor afluencia de radiología urgente. De este modo se consiguió homogeneizar el trabajo en las dos salas y eliminar las franjas de sobrecarga.

El tiempo de ordenador mejoró de 1,5 minutos a 0,48 minutos, el tiempo de espera de los pacientes se redujo a 14 minutos, y el rediseño de las agendas permitió pasar de 60 espacios diarios disponibles a 80, lo que supuso incrementar un 30% su capacidad (tabla 10-1).

Tabla 10-1

Resultados

TER, técnico en radiología.

Segundo A3: análisis de eficiencia del área de ecografías y mamografías

En la situación de partida, la dotación de personal en el área de ecografías y mamografías era de un técnico y un radiólogo para cada tipo de exploración. El área disponía de dos salas de ecografía y una sala de mamografía. La actividad diaria consistía en 26 ecografías generales, 11 ecografias vasculares y 30 mamografías.

Los técnicos trabajaban con una única estación de trabajo y los radiólogos disponían de estaciones de trabajo ubicadas en una sala para la realización de informes contigua a las salas de exploración.

Los pacientes externos se atendían por orden de llegada y la actividad se interrumpía en caso de solicitudes provenientes del servicio de urgencias o solicitudes de exploración de pacientes ingresados.

Al igual que en radiología simple, para conocer la situación inicial, se realizó el diagrama de VSM de los circuitos del área, y una vez representado se procedió a realizar una observación en el gemba, in situ, para conseguir datos fiables de cada una de las actividades llevadas a cabo. Los datos fueron reflejados nuevamente en el apartado de situación inicial del correspondiente A3.

El tiempo de realización de una prueba ecográfica fue de 7 minutos y el tiempo invertido en la realización del informe fue de 4,5 minutos (11,5 minutos en total), de los cuales 2,5 minutos se identificaron como tiempo de no valor añadido originado por:

• Las acciones a realizar para preparar la sala.

• Las interferencias entre los profesionales durante el proceso de preparación y realización de la prueba ecográfica.

• Los desplazamientos innecesarios a la sala de informes y las interrupciones constantes del radiólogo durante la realización del informe una vez finalizada la exploración (consultas de otros profesionales, llamadas telefónicas…).

Acabado el análisis de la situación, los objetivos específicos que surgieron en este segundo A3 (fig. 10-3) fueron los siguientes:

• Aprovechar al máximo la capacidad estructural del área.

• Minimizar el tiempo de no valor añadido, de desplazamientos a la sala de informes (identificándose esta como la causa principal de las interrupciones).

• Disminuir las interferencias entre los profesionales.

Figura 10-3 A3 del análisis de la eficiencia en el área de ecografías y mamografías.

La situación propuesta por el equipo lean fue duplicar las estaciones de trabajo (aprovechando las estaciones disponibles en la sala de informes) para que cada técnico trabajara con un ordenador. Se colocó una estación de trabajo en la entrada de cada sala. Además, se redistribuyeron las estaciones de trabajo de los radiólogos, que pasaron de la sala de informes conjunta a cada una de las salas de ecografía, respectivamente. Este paso evitó los desplazamientos innecesarios de los radiólogos para la realización de los informes después de cada exploración.

Para minimizar el tiempo de preparación de cada sala entre exploraciones se aplicó la metodología de las 5S y en cada sala se calculó y ubicó el material necesario para la realización de las exploraciones programadas en la jornada. De esta manera se consiguió reducir el tiempo de preparación, pasando de 2,6 minutos a 1 minuto entre cada exploración. El impacto en el tiempo de espera de los pacientes se refleja en la tabla 10-2.

Tabla 10-2

Impacto en el tiempo de espera de los pacientes

Tercer A3: agendas de programación en el servicio de diagnóstico por la imagen (fig. 10-4)

Tal como se identificó en el análisis de la situación inicial del primer A3 de la definición del sistema de radiología convencional, la programación del servicio de diagnóstico por la imagen constaba de 21 agendas para 10 recursos o máquinas, y cada una de las 21 agendas respondía a la programación en función de la modalidad de urgente, preferente, ingresado… Así, para poder definir una única agenda para cada máquina se realizó un estudio de capacidad para la programación de exploraciones urgentes, preferentes y de pacientes ingresados, y de las franjas horarias más adecuadas para cada una de ellas en función de las horas de mayor afluencia de solicitudes urgentes (actividad per se no programable).

Figura 10-4 A3 de las agendas del servicio de diagnóstico por la imagen.

Los objetivos específicos marcados en este tercer A3 fueron los siguientes:

• Reducir el número de agendas, adecuarlas a la demanda y nivelar las cargas de trabajo de cada máquina.

• Simplificar y agilizar la programación mediante implementación de la petición electrónica en los pacientes de consulta externa.

La situación propuesta por el equipo lean fue ir unificando agendas para que quedase una única agenda de programación por máquina (radiología simple, radiología contrastada, ecografía, mamografía, tomografía computarizada y resonancia magnética). Incluso durante esta tarea se encontró y eliminó una subagenda oculta de la agenda de radiología simple en la que no se realizaba ningún tipo de programación porque nadie la visualizaba.

Conjuntamente con el departamento de informática se analizaron los circuitos informáticos para reducir el número de pasos en cada programación.

Posteriormente a la unificación de agendas se procedió a la coordinación horaria de los espacios reservados para la realización de exploraciones a pacientes ingresados. En este punto se observó que el celador no disponía de la programación de los pacientes ingresados, por lo que su trabajo estaba organizado a voluntad por los técnicos de cada máquina. Cada vez que se requería un paciente ingresado para realizar la exploración se avisaba por teléfono al celador para que fuera a la unidad de hospitalización a buscar al paciente, y una vez realizada la exploración el técnico responsable volvía a requerir por teléfono al celador para regresar al paciente a la unidad de hospitalización correspondiente. Este aspecto dificultaba la labor del celador, ya que podía ser requerido por dos o tres técnicos simultáneamente en una actividad que, de entrada, ya estaba programada, mientras que a su vez esto producía esperas innecesarias en cada sala de exploración.

La solución adoptada fue, además de disponer en las agendas espacios destinados a la programación de pacientes ingresados, adecuar este tipo de programación a la labor del celador de modo que no se solapasen las agendas y que los espacios de programación fueran consecutivos, tal como se muestra en la figura 10-5.

Figura 10-5 Esquema de programación de los pacientes ingresados.

Otra de las soluciones incluidas en el estándar de trabajo del celador fue que al inicio de la jornada laboral pudiera obtener del sistema informático la hoja de programación de pacientes ingresados. Así, la relación telefónica del celador con las salas de exploraciones se limitaba a urgencias o a actividad extraordinaria.

Por último, como ya se ha comentado, se realizó la nivelación de las agendas por días y horas, para conseguir en todos los turnos una carga de trabajo homogénea y sin picos de trabajo.

Conclusiones

La filosofía lean defiende ideas simples y cambios pequeños y constantes, y enfatiza que a menudo las soluciones también son generadas por las personas que trabajan en la primera línea del proceso³. Aporta mejoras en los procesos, en la reorganización de las tareas y en el clima laboral, y lo más importante, hace que toda la organización se corresponsabilice en el análisis de los problemas y en la propuesta de soluciones.

Gracias a las herramientas lean y a la metodología PDCA implícita en ella se están consiguiendo las mejoras esperadas, como reducir errores técnicos, reducir el tiempo de espera de los pacientes, reducir el tiempo de emisión de los informes clínicos y aumentar la productividad del servicio de diagnóstico por la imagen.

Un factor muy importante para nuestro servicio (y para todos) es que la inversión económica ha sido mínima y el propio equipo que ha liderado el cambio ha ido buscando en todo momento la sostenibilidad del proyecto. Mediante esta metodología, los cambios menores identificados pueden tener un efecto considerable en los flujos de trabajo y en la capacidad del sistema, con inversiones mínimas.

Gracias al nivelado de las agendas en franjas horarias y en días con incremento de actividad de pacientes no programados (urgencias) hemos adecuado las cargas de trabajo, evitando refuerzos en horas críticas. Esto ha supuesto un ahorro de 1.020 horas de técnico, que se han invertido en reforzar las guardias.

El impacto de la estandarización del trabajo en la actividad del servicio de diagnóstico por la imagen ha sido notable, tal como se refleja en la tabla 10-3.

Tabla 10-3

Impacto de la estandarización del trabajo en la actividad del servicio de diagnóstico por la imagen

Diagnóstico por la imagen | Incremento de la actividad en 12 meses
Ecografía | 6,3%
Radiología convencional | 5,6%
Tomografía computarizada | 3,0%
Resonancia magnética | 9,1%
Mamografía | 15,8%
Radiología con contraste | 4,1%

Ha habido que invertir mucho tiempo adicional y mucho esfuerzo por parte del equipo lean para dirigir el proceso de cambio y mejora, pero los cambios llevados a cabo por todos aportan beneficios no sólo a los pacientes sino también a los profesionales. Y como en todo ciclo de mejora continua, este proyecto ha establecido la base para continuar mejorando y nos ha dotado de la flexibilidad necesaria para adecuar nuestro trabajo a las demandas de todo el hospital.

Bibliografía

1. Kruskal JB, Reedy A, Pascal L, Rosen MP, Boiselle PM. Quality initiatives: lean approach to improving performance and efficiency in a radiology department. Radiographics. 2012;32: 573-87.

2. Amaral CS, Rozenfeld H, Costa JM, Magon M, de F, Mascarenhas YM. Improvement of radiology services based on the process management approach. Eur J Radiol. 2011;78: 377-83.

3. Stonemetz J, Pham JC, Necochea AJ, McGready J, Hody RE, Martínez EA. Reduction of regulated medical waste using lean sigma results in financial gains for hospital. Anesthesiol Clin. 2011;29: 145-52.

Capítulo 11

Gestión de la planta enfocada al paciente

Oriol Cuatrecasas Castellsagués

Irene Vidal Cortada

El servicio de cirugía de un hospital es una unidad muy dinámica. En él se atiende, por un lado, a los pacientes que ingresan desde el servicio de urgencias, y por otro a los que derivan directamente desde el área de reanimación del bloque quirúrgico. Ambos servicios destacan por estar dotados de una alta tecnificación para atender las necesidades de salud del paciente, si bien el confort prestado en estas zonas es mínimo, a pesar de que es bien sabido que la comodidad y el descanso son imprescindibles para el bienestar físico y psíquico de toda persona. De este modo, una inadecuada cobertura de esta necesidad influye negativamente en la recuperación del paciente, y por consiguiente altera su calidad de vida.

En el afán de perseguir la mejora continua, se plantea la necesidad de ser más eficaces en el tiempo de respuesta para poder absorber los ingresos de los pacientes que provienen de reanimación y de urgencias, y acomodarlos en la unidad de hospitalización, minimizando así la falta de confort y favoreciendo una pronta recuperación. El objetivo inicial lleva consigo agilizar las altas en la unidad, permitiendo aumentar el porcentaje de altas efectivas antes de las 12:00 horas. El alta es el fin último de la planta, y para el que todos los profesionales trabajan; así, conseguir un buen porcentaje de altas antes de las 12:00 horas significa que el resto del servicio ha hecho su trabajo bien y a la primera.

Como punto de partida, sabíamos que se debería analizar cómo utilizábamos nuestro tiempo y encontrar así mejoras para optimizarlo. Por ello se toma el A3 como la herramienta y metodología que va a permitir el cambio.

El primer paso consiste en formar un equipo interdisciplinario constituido por el jefe del servicio, el coordinador de quirófano, la adjunta de enfermería de agudos, la supervisora del área y un asesor en metodología lean (a ser posible interno), y profesionales que se presten voluntariamente a formar parte del equipo.

Así pues, empezamos a trabajar en el análisis de la organización del trabajo de la unidad y para ello se elabora un primer ciclo de PDCA (Plan-Do-Check-Act), utilizando un A3 (fig. 11-1).

Figura 11-1 A3 del sistema de trabajo en la unidad.

Teniendo en cuenta el entorno, es decir, la plantilla de profesionales que compone el equipo multidisciplinario, sus horarios y las tareas a realizar, la demanda habitual de la unidad (número de ingresos, su procedencia y la hora), el número de habitaciones disponibles y la distribución de estas, se plantea como objetivo principal poder ordenar el sistema de trabajo en la unidad y así conseguir diferentes finalidades:

• Optimizar el tiempo de respuesta para el ingreso de los pacientes.

• Reducir las interferencias entre servicios y profesionales.

• Conseguir el máximo número de altas antes de las 12:00 horas.

Una vez señalados los objetivos y con vistas a analizar la situación de partida, utilizamos como herramientas de análisis el VSM (Value Stream Map) y el diagrama del espagueti (fig. 11-2).

Figura 11-2 VSM (Value Stream Map) y diagrama del espagueti.

Para realizar el VSM y el diagrama del espagueti durante varios días nos vamos a la unidad a vivir con los profesionales de todas las categorías para capturar y comprender todas las acciones que realizaba y el tiempo que le ocupaba cada una de ellas. Paralelamente, para realizar el diagrama del espagueti dibujamos sobre un plano del servicio todos los recorridos que se realizaban durante la jornada.

Después del análisis del VSM nos dimos cuenta de que los «problemas» más importantes no eran desconocidos para nosotros. Se trataba de las interferencias entre profesionales, de los desplazamientos innecesarios y de la difícil comunicación entre los profesionales. ¡Qué distinto se ve cuando queda plasmado sobre un papel!

En cuanto a las interferencias, detectamos que durante las 4 horas que duró la observación a las enfermeras les ocupaban un promedio de 54 minutos, mientras que para los auxiliares se incrementaba a 125 minutos. ¡Casi una hora para las enfermeras y dos para las auxiliares! Nos pareció una barbaridad y debíamos ponerle remedio.

Más atónitos nos quedamos al contabilizar los metros de recorrido diario, sin salir del servicio, que hacen los profesionales. Cada enfermera recorre un promedio de 6 km y una auxiliar 8 km. Realmente el diagrama del espagueti daba miedo. ¡Es necesario reducirlo! ¿Por qué andábamos tanto?

Una vez detectados los problemas más relevantes, realizamos un análisis causal para cada uno de los problemas detectados:

• Interferencias: las principales causas de las interferencias en las auxiliares eran las demandas de los pacientes, los timbres y las interrupciones de las enfermeras para comunicar cambios en los cuidados de los pacientes. Las principales interferencias de las enfermeras eran las interrupciones de los médicos para contrastar datos de los pacientes y con las auxiliares para comunicarles los cambios en los cuidados de los pacientes, además de no organizar adecuadamente la atención de los timbres.

• Desplazamientos innecesarios: la causa principal de los desplazamientos en las auxiliares era la ubicación del carro de higiene (carro dotado de ropa limpia y del material necesario para realizar la higiene de los pacientes).

• Altas antes de las 12:00 horas: la causa principal que impedía hacer efectivas las altas antes de las 12:00 horas era, en definitiva, que no se disponía de un estándar organizativo de la unidad que estuviera consensuado con todos los profesionales.

Llegó el momento de estudiar las posibles soluciones, y en este punto pensamos que deberían ser de fácil aceptación, de fácil ejecución y muy visuales. Evidentemente, teníamos que estar preparados para las reticencias, ya que todos los cambios las comportan, y por ello nos pareció que lo más efectivo sería involucrar a los profesionales en ellos.

De entrada, todos los profesionales del servicio estaban expectantes por conocer los resultados tras haber estado «pegados» a ellos contabilizando tiempos y desplazamientos durante 4 horas. Realizamos una reunión de trabajo y a todos les parecieron obvios los resultados; sin embargo, lo habían incorporado a su rutina.

Para disminuir las interferencias se analizaron cuáles eran las más importantes y observamos que, primordialmente, ocurrían porque la comunicación entre los distintos profesionales del equipo era realmente complicada.

La información sobre los pacientes o las habitaciones que necesitaban el servicio de limpieza, las auxiliares, la administrativa, las enfermeras, etc., se preguntaba de manera constante y repetida, y además esta información se anotaba en varios documentos. Debíamos, pues, encontrar un sistema visual, de conjunto y rápido, que nos diera a todos esa información sin tener que preguntar a cada momento a la enfermera o a las auxiliares.

Una vez analizada con cuidado la situación de partida (¡y no antes!), pasábamos a trabajar en las propuestas.

Como sistema de gestión visual se optó por disponer de dos pizarras imantadas (una para cada área, que en nuestro caso correspondía con una enfermera) que reunieran toda la información necesaria. Las pizarras se colocaron en un lugar visible de la unidad y su información se iría actualizando mediante imanes.

Se consensuó la información que cada profesional necesitaba y que era objeto de las interrupciones.

Para el servicio de limpieza:

• Alta prevista (lo que implica no entrar a limpiar hasta que se confirme o no el alta).

• Alta confirmada (la administrativa mueve el imán que estaba en la casilla anterior cuando le confirman el alta).

• Habitación vacía (la auxiliar que vacía la habitación cuando el paciente es dado de alta mueve el imán hasta esta casilla).

• Habitación OK (el servicio de limpieza mueve el imán cuando ha terminado de limpiar la habitación).

Con ello, sin tener que perseguirnos para preguntar cómo está la situación de las habitaciones, conseguimos:

• El servicio de limpieza no duplica tareas limpiando las habitaciones de los pacientes que después serán dados de alta.

• El servicio de limpieza no nos tiene que ir «persiguiendo» para saber qué pacientes han sido dados de alta.

• El servicio de limpieza no nos tiene que ir «persiguiendo» para saber qué habitaciones de los pacientes dados de alta están ya vacías para poder entrar a limpiarlas.

• Las auxiliares no tienen que buscar al servicio de limpieza para saber si la habitación ya está limpia y puede prepararse para el siguiente paciente.

• Las enfermeras saben cuándo tienen las habitaciones preparadas para avisar al servicio de urgencias o al bloque quirúrgico para los ingresos que están pendientes.

• Las enfermeras saben cuando se ha realizado una higiene, para poder proceder, por ejemplo, con las curas…

• Las auxiliares saben cuando se ha realizado una cura, para poder proceder, por ejemplo, a levantar al paciente, hacer ejercicios, llevar a rehabilitación, pruebas…

Para facilitar el trabajo de las auxiliares, se pusieron unas casillas con unas siglas que indicaban lo siguiente:

• C: para los pacientes que no deben ser levantados hasta que la enfermera ha hecho la cura de la herida.

• E: para los pacientes que requieren la higiene en la cama.

• A: para los pacientes que sólo requieren ayuda para la higiene.

• I: para los pacientes independientes para la higiene.

• QUIR: para los pacientes que están ya ingresados en nuestro servicio y tienen programada una intervención quirúrgica a lo largo del día.

• ALTA PREVISTA: para los pacientes que, a falta de una prueba, evolución y/o decisión médica (que deberemos priorizar) podrán irse.

De esta manera, cuando las enfermeras explican las necesidades de cada paciente en el parte a las auxiliares se distribuyen los imanes en la pizarra. Cuando las curas y las higienes se van realizando, los imanes van pasando a la parte inferior de la pizarra. ¿Qué hemos conseguido con algo tan fácil?

• Las auxiliares no tienen que ir buscando constantemente a las enfermeras para informarse de la situación de cada paciente.

• Las auxiliares no levantan innecesariamente a los pacientes que deben ser curados. De este modo, molestamos menos a los pacientes.

• Las auxiliares pueden organizarse mucho mejor su trabajo.

• La coordinación de todos los profesionales con las prioridades del día.

Y lo mejor de todo es ver que los imanes van desplazándose a la zona inferior de la pizarra. Esto quiere decir… ¡que el trabajo se va acabando!

Todavía nos queda un tercer apartado en la pizarra que nos da información sobre los pacientes ingresados que tienen una intervención quirúrgica en el transcurso del día, los ingresos y su procedencia. Para disponer de esta información, se establecieron las siguientes siglas en la pizarra:

• PROG: para los pacientes que ingresan programados para una intervención quirúrgica por la tarde o al día siguiente.

• URG: para los pacientes que ingresan desde el servicio de urgencias.

• TRASL: para los pacientes que se trasladan de otra unidad de hospitalización.

• QUIR: para los pacientes que ingresan desde el bloque quirúrgico después de una intervención.

• LIBRE: para dejar constancia de las habitaciones que quedan libres.

De este modo, toda la información de las tareas está en las pizarras y estas se encuentran situadas en el centro de los dos pasillos. Así, sólo con una mirada puede saberse qué es lo que queda por hacer, la situación de dependencia de cada paciente, los ingresos que están por venir, etc. Y lo mejor es ver que hacia las 11:30-12:00 horas sólo quedan los imanes de los ingresos, los quirófanos y las habitaciones libres (fig. 11-3).

Figura 11-3 Pizarras de gestión visual.

Otro gran aspecto a solucionar eran los denominados «timbres», la demanda de los pacientes que impedía desarrollar nuestro trabajo con continuidad. Para ello, la mejor solución que encontramos fue crear un estándar de trabajo que contemplara los timbres de modo que no interrumpieran ni interfirieran en el resto de las actividades.

Hasta este momento, exceptuando las tareas específicas de las enfermeras, todos hacíamos de todo (timbres, camas, vaciar habitaciones, más timbres, comidas, higienes…), con lo cual todos interrumpíamos la tarea que estuviéramos haciendo para atender a los timbres.

Redistribuimos las tareas y ahora, creemos que tomando una sabia decisión, para la dotación disponible del servicio en el turno de mañana, que es de dos enfermeras, dos auxiliares a tiempo completo, una auxiliar a media jornada (de 8:30 h a 12:30 h) y una supervisora, las tareas quedaron distribuidas de la siguiente manera:

• Denominamos «auxiliar del centro» a la de media jornada, y es ella quien atiende los timbres, la que ayuda a los pacientes dependientes con el desayuno, está atenta a las altas para vaciar las habitaciones, ayuda a las enfermeras cuando lo necesitan y hace las camas de los pacientes que son independientes y de las habitaciones que quedan libres para nuevos ingresos.

• Las otras dos auxiliares se ocupan de hacer las higienes y las camas de todos los pacientes que son dependientes o que necesitan algún tipo de ayuda, y reparten las comidas del mediodía.

• Las enfermeras administran la medicación, hacen el pase de visita, las curas, los cambios de tratamientos, la educación sanitaria a los pacientes que marchan de alta, etc., pero cada una en su zona «geográfica» dentro de la planta, sin interferencia (como regla general).

• La supervisora reparte los desayunos, saludando así a todos los pacientes. De este modo se hace una composición de lugar de cómo está el servicio, los pacientes y familiares la conocen y la tienen como referente por si hay algún problema. Después recoge las bandejas y gestiona las camas de las altas y los nuevos ingresos con el servicio de admisiones. También ayuda a la auxiliar del centro y a las enfermeras si es necesario.

Con esta nueva distribución del trabajo se consiguieron las siguientes mejoras:

• Las tareas diarias de higienes, camas, altas, etc. se hacen antes de las 12:00 horas.

• Pueden asumirse ingresos programados, de urgencias o del bloque quirúrgico, a partir de las 12:00 horas.

• Queda menos trabajo de ingresos para el turno de tarde.

• Los pacientes son atendidos en el servicio mucho antes; así mejoramos su confort, los tratamientos se realizan más puntuales y aumentamos su seguridad.

• A parte de los descansos programados, mientras los pacientes desayunan, todo el equipo tiene 10-15 minutos para descanso y reunión informal, ya que se han visto todos los pacientes.

Otro aspecto que ayudó a organizar el sistema de trabajo de la unidad y conseguir gestionar las altas antes de las 12:00 horas fue el consenso con los cirujanos del servicio. Se estableció un «pacto» de horarios para favorecer aún más la posibilidad de tener las camas para los ingresos disponibles antes del mediodía:

• Pase de visita de 8:00 a 9:00 horas.

• Altas de 9:00 a 10:00 horas.

Así, las enfermeras podían organizarse mejor y atender primero a los pacientes que eran dados de alta. Con ello, la disponibilidad de la habitación para su puesta a punto para acoger un nuevo paciente podía ser más temprana.

Otro punto primordial para nuestra organización y la de los familiares fue disponer de una previsión de las altas con 24 horas de antelación. Durante el pase de visita, el médico avisa al paciente y sus familiares de que el alta será para el día siguiente antes de las 11:00 horas. De este modo, los familiares pueden organizarse para el traslado al domicilio. En consecuencia, esto nos ha permitido asumir los ingresos de urgencias y reanimación a partir de las 12:00 horas.

Capítulo 12

Redistribución de los procesos en planta en beneficio del paciente

Cristina Fontcuberta Adalid

Antoni Campos Rubiño

Introducción

Con carácter general, cuando se lleva a cabo una gran cantidad de actividades en un espacio corto de tiempo es imprescindible que exista una buena coordinación para que los procesos puedan desarrollarse de la manera más eficiente posible, minimizando el no valor añadido (NVA) y ofreciendo a los clientes lo que necesitan, como lo necesitan, cuando lo necesitan y en la medida en que lo necesitan.

En el ámbito de la sanidad, en una planta de hospitalización, la atención asistencial y de soporte a los pacientes ingresados conlleva una gran cantidad de actividades diferentes en poco espacio de tiempo. Por ello, tal como ya ha sido expuesto anteriormente, para poder ofrecer una respuesta a sus necesidades con las máximas seguridad y calidad, y con la mínima espera posible, es necesario que haya una coordinación y comunicación óptimas. Concretamente, durante la jornada de mañana- mediodía el desarrollo de la actividad se convierte en una tarea muy compleja debido a la gran cantidad de procesos que tienen lugar y a la gran cantidad de profesionales involucrados en ellos.

Entre otras actividades, se realizan higienes, se preparan las camas y se reparte el desayuno, mientras se pasa la ronda de medicación, se realizan extracciones de sangre, y se toman y valoran las constantes. Al mismo tiempo, los facultativos pasan visita a sus pacientes, actividad que requiere la participación de enfermería para la información sobre datos del paciente, transmitir órdenes médicas, actualizar los posibles cambios de medicación, o gestionar las peticiones de pruebas complementarias, como analíticas, etc. Además, en este mismo período se procede a la limpieza de las habitaciones, se preparan para recibir nuevos ingresos, se reciben y reparten las dietas, y se realiza la reposición de los stocks de planta de fármacos y material fungible. Igualmente, algunos servicios externos acuden en busca de pacientes que tienen programadas pruebas fuera de la propia planta, y se atienden los «timbres» de pacientes y las solicitudes de información por parte de los familiares.

A menudo dichos procesos se interrumpen, se solapan entre ellos y no están coordinados eficientemente en lo que se refiere a los horarios en que se producen. Asimismo, en ocasiones, este intenso y complejo pico de actividad puede verse perjudicado por la existencia de pacientes ectópicos (pacientes de otras especialidades médicas que ingresan en nuestra planta), por la difícil coordinación con servicios externos a la planta (como urgencias, laboratorio o diagnóstico por la imagen) o con otros centros, así como por las dificultades con el sistema informático o por la difícil comunicación que conllevan tiempos muertos, interrupciones entre profesionales y desplazamientos de una a otra planta. Por otro lado, algunos pacientes (el cliente final) perciben una falta de información, deben esperar para recibir atención, contestar una y otra vez las mismas preguntas a distintos profesionales, esperar para recibir resultados o para poder marcharse del hospital una vez han recibido el alta médica, etc.

Todo ello puede producir una gran variabilidad en el entorno de trabajo que, a pesar de obtener buenos resultados en salud, hace que aumente la probabilidad de errores, disminuyan la seguridad clínica y la calidad de la atención prestada, aumente la pérdida de tiempo y, no menos importante, provoque cierto estrés tanto a los profesionales como a los pacientes.

El alta hospitalaria

Además de ofrecer una atención de calidad y segura, también es necesario que el proceso de alta de los pacientes (cuando sea clínicamente adecuado) sea lo más ágil y fluido posible, siendo este un punto clave para poder dar respuesta a la presión para ingresar desde otros servicios (urgencias, unidad de cuidados intensivos, etc.). Este punto implica una concatenación de actividades, variable según el hospital y el servicio, pero que podría ser la siguiente:

• Prealta médica.

• Petición de pruebas/análisis para confirmar el alta médica.

• Educación e información sanitaria al paciente y la familia.

• Realización de las pruebas/análisis por parte del servicio correspondiente.

• Visita médica y revisión de resultados para comprobar y confirmar el alta.

• Preparación de la documentación e informe médico para el alta.

• Realización del informe de alta de enfermería.

• Solicitud de transporte sanitario.

• Alta del paciente.

• Preparación y limpieza de la habitación.

• Traslado a planta del nuevo paciente.

• Acogida del nuevo paciente.

El paso de una etapa a la siguiente (o la realización simultánea de algunas de ellas) requiere una trasmisión de información por parte de unos profesionales, y recepción y disponibilidad para realizar las acciones correspondientes por parte de otros, lo que a menudo no se lleva a cabo de forma fluida y se traduce en esperas y, en definitiva, en una ralentización de la salida del paciente que puede ser dado de alta.

Redistribución de los procesos y estandarización organizativa

De todo lo descrito hasta el momento podría derivarse la necesidad de hacer más eficientes los procesos de una planta de hospitalización mediante su redistribución y estandarización. Para hacerlo posible, debe empezarse entendiendo la situación inicial. Es muy importante observar, in situ, la actividad en la planta para diagnosticar el grado de fluidez de los procesos que se desarrollan en ella y poder así definir unos objetivos concretos según lo observado. Cuando se realiza una observación en directo, algunas de las preguntas que deben plantearse son¹:

• ¿Cuál es el objetivo final del proceso en cuestión?

• ¿Cuántas etapas constituyen el proceso y cómo contribuyen al objetivo final?

• ¿Quiénes son los responsables del proceso?

• ¿Se está consiguiendo el objetivo del proceso?

• ¿Hay cultura de mejora continua?

Además, todo este proceso debe hacerse en equipo, es decir, es imprescindible que antes del inicio del análisis se cree un grupo multidisciplinario que participe conjuntamente y pueda aportar opiniones y puntos de vista diversos. El trabajo con el equipo puede desarrollarse mediante la herramienta A3, una herramienta lean metodológica que proporciona un marco de pensamiento de mejora continua, basado en el ciclo PDCA (Plan-Do-Check-Act)².

Para un caso concreto, en un A3 de un proyecto análisis de redistribución de los procesos en una planta de hospitalización, la información que podría ser interesante reflejar sería la siguiente:

• Contexto y entorno: tipo de planta (médica, quirúrgica, etc.), número de camas, datos asistenciales (altas, estancia media), número de profesionales, emplazamiento, etc.

• Situación inicial y problemas: descripción y realización de un diagrama de los procesos que se desarrollan en la planta (VSM, Value Stream Map), con los problemas observados y percibidos por los trabajadores, los desplazamientos realizados por los profesionales para llevar a cabo su actividad (diagrama de espagueti), distribución horaria de las actividades en la planta, por colectivos, etc.

• Objetivos: se definen de acuerdo con la situación inicial descrita.

• Análisis: determinación de las causas raíz de los problemas planteados según la situación inicial descrita (p. ej., con la metodología de los 5 Why’s, que consiste en preguntarse el porqué de los problemas varias veces consecutivas hasta llegar a su causa raíz).

• Situación futura y contramedidas: un estándar organizativo propuesto para planta o una propuesta de diseño (p. ej., las 5S del control de enfermería), medidas que incidan directamente en las causas raíz detectadas de los problemas descritos en la situación inicial.

También debería reflejarse la planificación de las acciones a desarrollar, así como el seguimiento de los indicadores que ayudan a conseguir los objetivos marcados. Es importante ser coherente con el orden que siguen las etapas a medida que avanza el proyecto; por ello, es importante realizar todo el proceso a través del pensamiento y la metodología A3, y pasar por cada una de estas etapas sin saltarse ninguna. En la figura 12-1 se muestra un ejemplo de A3 de una planta de hospitalización.

Figura 12-1 A3 para el análisis de eficiencia de los procesos de estancia hospitalaria.

Una herramienta lean que ayuda a hacer un correcto diagnóstico de la situación inicial es el diagrama de flujo de valor (VSM). En un VSM hay que representar el recorrido del paciente, es decir, cómo se trata al paciente de etapa en etapa, los procesos que dan soporte a estos tratamientos y los flujos de información que dan soporte a la gestión de las etapas de los procesos³. Realizar el VSM de la situación de partida permite obtener una fotografía global con todas las etapas del proceso (actividades) realizadas por los diferentes colectivos profesionales sobre un paciente. Para ello, se utiliza el VSM multicarril, en el cual cada carril representa un colectivo profesional. Se representa también el flujo de información y de material, y se identifican los principales problemas percibidos y observados. De esta manera se dispone de toda la información necesaria para analizar de manera eficiente el flujo del proceso, así como todo aquello que intenta interrumpirlo. Para el caso concreto de la figura 12-2, los carriles representan al paciente, al auxiliar, al celador, al enfermero y al médico. Las principales oportunidades de mejora detectadas (notas adhesivas o Post-it verdes) son las interrupciones de las tareas de los profesionales sanitarios y los desplazamientos de los auxiliares.

Figura 12-2 VSM de un proceso de estancia hospitalaria.

La visión de conjunto permite visualizar la parte del proceso con más oportunidades de mejora detectadas, que en este caso es el «día a día» de la estancia hospitalaria, y por tanto permite priorizar eficientemente el orden en que debe analizarse y desarrollarse el plan de acciones correspondiente.

En la figura 12-3 se presenta un diagrama de espagueti, otra útil herramienta lean, que muestra los desplazamientos (en metros) recorridos por alguien (en nuestro caso una enfermera durante unas horas de un turno de mañana), uno de los síntomas más frecuentes de, por ejemplo, falta de coordinación y comunicación entre profesionales, falta de puntualidad en la entrega de algunos servicios o falta de material o de medicación en los carros de planta, etc. En definitiva, muestra el alto porcentaje de tiempos de NVA.

Figura 12-3 Diagrama de espagueti de una enfermera durante unas horas del turno de mañana.

Estos desplazamientos también podrían reflejar la existencia de distintas maneras de trabajar entre profesionales de un mismo colectivo, de un mismo turno, etc. Ello genera la necesidad de desplazarse para preguntar o corroborar cosas, dado que no existe una estandarización de todas las actividades de la planta.

Llegados a este punto, y de acuerdo con todo lo descrito hasta aquí, podrían definirse los objetivos e iniciarse la etapa de análisis. Para el caso del A3 anterior, uno de los objetivos fue disminuir los tiempos de NVA. En la etapa de análisis es útil aplicar la metodología de los 5 Why’s para llegar a la causa raíz de los problemas detectados. Así, en nuestro A3, las causas raíz que afectaban a la mayoría de los problemas fueron:

• Falta de asignación específica de tareas entre profesionales de un mismo colectivo.

• Falta de comunicación entre médico y enfermera.

Otras causas raíz fueron la ubicación conjunta de pacientes de diferentes especialidades en la misma planta y la falta de material en los carros de enfermería.

La falta de asignación específica de tareas entre profesionales, o dicho de otra manera, el «todos hacemos de todo», es uno de los puntos que más afecta al desarrollo eficiente de los procesos. Aunque no lo parezca, lo que a menudo es percibido como «trabajar en equipo» en realidad perjudica y produce duplicidad y repetición de tareas, desplazamientos, mucho tiempo de respuesta a timbres, etc. Para evitarlo, es conveniente diseñar estándares organizativos que definan quién hace qué, sin perder de vista que puede haber diferentes escenarios definidos según franjas horarias, días o volumen de actividad, para no perder flexibilidad.

El diagrama de precedencia es una herramienta lean que permite analizar y redefinir de forma eficiente el orden en que se llevan a cabo las actividades de un proceso. El método consiste en preguntarse qué es obligatorio realizar antes de qué. Una vez diagramado el nuevo proceso se miden los tiempos de cada tarea, el tiempo total y la secuencia de etapas de mayor duración, a lo que denominamos «camino crítico», es decir, el tiempo mínimo en que se desarrollará todo el proceso (conjunto de tareas).

La principal contramedida desarrollada en el A3 de la figura 12-1 fue la puesta en práctica de varios estándares organizativos nuevos en la planta. Se redefinieron circuitos, secuencias de actividades y horarios para las tareas de los diferentes colectivos sanitarios (auxiliares, enfermería y médicos). Esto mejoró la coordinación horaria de las actividades de diferentes procesos que se llevan a cabo durante el turno de mañana, y disminuyó las actividades y los tiempos de NVA. El estándar diseñado fue implantado y mejorado durante varios ciclos, gracias a la experimentación de los profesionales. En la figura 12-4 se presenta un estándar para una planta de hospital, en concreto para los procesos de enfermería y auxiliares en un turno de mañana.

Figura 12-4 Propuesta de estándar organizativo para enfermería y auxiliares en planta.

Para el diseño de los estándares es importante tener en cuenta el takt time, valor calculado en función de la demanda de cada uno de los servicios del día a día para un paciente ingresado y del tiempo disponible (horas de trabajo) para realizarlos. En un hospital, el takt time corresponde al ritmo al que debería visitarse cada paciente para poder atender a todos los pacientes programados, por ejemplo, o bien al ritmo con que deberían analizarse unas muestras en el laboratorio para entregarlas en el tiempo disponible previsto, etc.⁴.

Por lo que se refiere a la falta de comunicación entre profesionales sanitarios, causa raíz común y mencionada anteriormente, el uso de la gestión visual contribuye a mejorarla. En una organización donde se lleve a cabo una gestión visual eficaz, cualquier profesional que se pasee por un servicio puede conocer el estado del avance del trabajo sólo con observar y sin tener que preguntar (status at a glance). Este hecho consigue un tiempo de respuesta rápido frente a posibles anomalías e imprevistos en el desarrollo de las tareas asistenciales, ya que permite hacer un diagnóstico inmediato de lo que está sucediendo y se evita que un error persista mucho tiempo⁵. En la figura 12-5 se muestran dos ejemplos de pizarras de gestión visual que contienen información (de forma que se respete la Ley de Protección de Datos) relativa a cómo las diferentes actividades que se van realizando a los pacientes ingresados en planta van siendo llevadas a cabo, y que, por tanto, permite entender su «estado asistencial» en todos los aspectos (servicios de equipo de limpieza, auxiliares, enfermería y médicos). También puede reflejarse información de dietas, pruebas complementarias del paciente, etc. Además, toda la información está centralizada en un mismo punto. La manera de reflejar dicha información puede ser diferente en cada pizarra, y debe decidirse, una vez más, conjuntamente entre todo el equipo. Además, por si fuera poco, el uso de este tipo de pizarras también contribuye al seguimiento y el mantenimiento de los estándares organizativos. Asimismo, la figura 12-6 muestra diferentes paneles con información (estándar, tareas de paciente y objetivos de planta) sobre el desarrollo de la actividad en planta, ubicados en el control de enfermería.

Figura 12-5 Pizarras de gestión visual para la organización de los profesionales.

Figura 12-6 Pizarras ubicadas en el control de enfermería con información sobre el desarrollo de la actividad en planta.

Resultados

El proyecto lean que ilustra gran parte de este capítulo se corresponde con una unidad hospitalaria de medicina interna (aunque acoge pacientes de diferentes servicios médicos: medicina interna, digestología, cardiología, neumología) de un hospital de tamaño medio. Durante el año 2013 se puso en marcha la gestión por procesos en toda la hospitalización, implementándose diversas medidas de mejora a partir del mes de octubre de 2013. De manera paralela, y como continuación de la gestión por procesos, se llevó a cabo un proyecto piloto de implementación de lean en salud para su posterior implementación en el resto de las unidades y del hospital. Se adoptaron el nuevo estándar organizativo y la gestión visual en enero de 2014, y las demás contramedidas del A3 del estudio de manera sucesiva (básicamente 5S y estandarización de carros y almacenes).

El trabajo del personal en la implementación de las contramedidas de estos dos proyectos de mejora produjo unos resultados que permitieron al equipo de planta hacer efectivas la mayor parte de las altas antes de las 12:00 horas del mediodía (que era uno de los objetivos de la unidad), tal como se ha mostrado en la figura 12-1, así como mejorar la calidad asistencial a los pacientes y eliminar gran parte de la variabilidad de los procesos de la planta (entrega del almuerzo, extracciones, visita médica…). El hecho de agilizar el flujo entrante de pacientes desde el servicio de urgencias contribuyó a descongestionar las esperas en ese servicio.

Se produjo también un incremento muy notable de la planificación de las altas (prealtas) que contribuye a la estabilidad y la previsibilidad de los procesos de la planta. Se redujeron de manera notable los desplazamientos por la planta y las interrupciones en las diferentes rondas. Las figuras 12-7 y 12-8 ilustran la evolución de algunos de los principales indicadores.

Figura 12-7 Gráfico de altas antes de las 12:00 horas.

Figura 12-8 Gráfico de prealtas realizadas para cada alta.

Bibliografía

1. Womack J. Gemba walks. Cambridge, MA: Lean Enterprise Institute; 2011.

2. Shook J. Managing to learn: using the A3 management. Cambridge, MA: Lean Enterprise Institute; 2008.

3. Baker M, Glenday I. Making hospitals work. Lean Enterprise Institute. 2009.

4. Graban M. Lean Hospitals. Improving Quality, Patient Safety, and Employee Satisfaction. New York: CRC Press. Taylor & Francis Group; 2009.

5. Jones D. Managing visually. 2011. Disponible en: http://leanexecution.wordpress.com/2011/04/23/managing-visually-a-word-from-daniel-t-jones/.

Capítulo 13

Conectando las etapas del cuidado: un plan para cada paciente

Flávio Battaglia

Carlos Frederico Pinto

Introducción

Uno de los mayores retos para garantizar la calidad de la asistencia y la seguridad del paciente es conectar las diferentes etapas del cuidado, de modo que no existan rupturas, desconexiones ni pérdida de información en el transcurso de los procesos por los cuales pasan los pacientes. En el área de la salud, una de las principales características en la organización de los procesos es la «especialización»: existe una división muy clara en cómo está organizado el trabajo, y cada tipo de actividad se encuentra asociada a una determinada categoría profesional. Eso promueve la consolidación de «silos», islas aisladas de actividades, que la mayoría de las veces funcionan de manera independiente entre sí.

Para atender a un mismo paciente son necesarios médicos (muchas veces de diferentes especialidades), enfermeros, nutricionistas, farmacéuticos, fisioterapeutas, asistentes sociales, psicólogos, equipos administrativos, etc. Por lo tanto, las oportunidades de perder informaciones valiosas a lo largo del proceso aumentan, ya que no siempre las diferentes etapas de la «jornada del paciente» están plenamente integradas y volcadas a sus necesidades específicas.

Para ilustrar la naturaleza de este reto, a continuación se realiza un breve relato de lo que recientemente le ocurrió a un compañero de trabajo. Él mismo pasó por un procedimiento quirúrgico en un gran hospital de la ciudad de São Paulo (Brasil), que cabe mencionar que es considerado uno de los mejores de nuestro país. La serie de sucesos descrita a continuación ilustra en qué grado las etapas de un proceso relacionado con la experiencia del paciente pueden estar completamente inconexas.

Inicialmente, dado que no se pasa todos los días por una intervención quirúrgica, el paciente llegó al hospital 1 hora antes de la indicada al concertar su cirugía, ya que estaba ansioso por el procedimiento y no quería correr el riesgo de retrasarse (el tráfico en São Paulo es de los más caóticos del mundo). Al llegar, descubrió que no se le permitía iniciar los trámites administrativos previos a la cirugía antes de lo establecido, y si se le admitía antes del horario establecido el «sistema de informaciones» cobraría, automáticamente, una jornada más, que su seguro de salud no cubriría. Así es que se le invitó a esperar. Y en vez de esperar sólo 1 hora, esperó 2 horas.

Ya en la habitación, fue entrevistado a toda prisa por una enfermera, que lo sometió a un cuestionario. Muchas de las preguntas, que tuvieron que ser respondidas de inmediato, le exigían detalles factuales que no conseguía recordar con precisión. Además, el corto espacio de tiempo que tenía disponible (debido al retraso en la etapa de ingreso) hizo que el cuestionario fuese realizado apresuradamente, sin tener la seguridad de que todas las informaciones estuviesen completas y correctas. ¿Será que esas preguntas no podían haber sido anticipadas? ¿Será que el tiempo consumido durante la espera en recepción no podría haberse usado para responder el cuestionario?

Mientras esperaba que lo llevaran a la sala quirúrgica, recibió en su habitación una estupenda comida, completa y balanceada: ¡el detalle es que él debería estar en ayunas para la cirugía! Menos mal que el paciente era consciente de esa necesidad, porque se acordó de las recomendaciones dadas por el médico 2 semanas antes, cuando hizo la consulta preparatoria. Por supuesto no comió, evitando así complicaciones serias o bien la cancelación de su intervención. Había claras evidencias de que las etapas estaban absolutamente desconectadas, y de que no existía un plan integrado (que funcionase) para cada uno de los pacientes. Las informaciones fundamentales simplemente estaban por completo desarticuladas, haciendo que cada uno de los «silos» funcionase independientemente. Pero la cosa no acaba aquí…

Después de la cirugía, una vez más, quedó evidente la falta de estándares y cómo las zonas de transición entre «especialidades» pueden comprometer la calidad de la asistencia y la seguridad del paciente. Sintiendo en la piel lo que significa la falta de estandarización, el paciente rápidamente percibió que cada equipo de enfermería tenía un estilo propio de cuidar: algunos poseían el real espíritu de «cuidadores», pues realmente lo cuidaban, lo tocaban; otros apenas le explicaban y esperaban que él mismo lo realizara (es lo que se lo denomina «estimular o autocuidado»); y un tercer grupo, que parecía estar allí apenas de cuerpo presente, simplemente no se involucraban («voy a preguntar a la enfermera», «ahora vuelvo», y tardaban horas en volver). Los «estilos» podrían hasta tener algún sentido, pero deberían estar asociados a diferentes etapas del proceso de recuperación. Sin embargo, en su caso, fue lo contrario. En sus propias palabras: «Cuando me levanté el primer día, necesitaba de alguien con un estilo más “cuidador”, pero vino alguien del estilo “autocuidado”. −Vamos, hágalo, es necesario aprender−. Sentí una rabia inmensa. Después, cuando ya estaba más recuperado, seguro de mí mismo, vino alguien del estilo “cuidador”, y decía: −Deje que yo le ayude, y si necesita cualquier cosa, puede llamarme−. Aquel angelito debería haber venido antes, pero infelizmente pasé por la experiencia del “autocuidado” justamente cuando no tenía ninguna condición para cuidarme».

El segundo día de recuperación, una crisis de dolor le obligó a llamar a enfermería. ¡Pero la enfermera nunca apareció! A través del técnico de enfermería, la enfermera responsable autorizó administrarle un analgésico de la lista de medicamentos permitidos. Más tarde, sufriendo de estreñimiento, el paciente supo por el médico que aquel analgésico causaba ese efecto colateral. Entonces, ¿por qué tal medicamento estaba en la relación de los permitidos si es perjudicial para los pacientes posquirúrgicos, en general estreñidos? Habiendo solicitado el cambio del medicamento, el técnico le informó que tal medicamento no estaba disponible en aquel piso (no estaba en la lista) y lo solicitó a la farmacia central. Después de 2 horas esperando el medicamento, se informó al paciente de que el mensajero había entregado las dosis en el piso equivocado y estaba volviendo para corregir el error. ¿Será que alguien tomó aquel medicamento por equivocación? Nunca lo sabremos…

Este caso nos da una dimensión de cómo las etapas y los procedimientos desconectados pueden ser sumamente perjudiciales para el paciente, comprometiendo su recuperación y, muchas veces, causando aún más daños a su salud.

Tener un plan para cada paciente significa pensar en el cuidado y centrarse en el paciente, buscando conectar de manera inequívoca las diferentes etapas y los procedimientos. Pero antes de pensar en «un plan para CADA paciente» es necesario pensar en «un plan para TODOS los pacientes», el estándar del cual debe derivarse el plan personalizado. Si no existe un estándar claramente definido, resulta difícil pensar en necesidades específicas. En el área de la salud, rara vez encontramos estándares claramente definidos y que se sigan de una manera disciplinada.

Por lo tanto, antes de pensar en planes de cuidados personalizados, debemos esforzarnos para establecer los primeros planes de estandarización consistentes. ¿Cuáles deben ser las etapas y en qué secuencia deben desempeñarse para que el paciente «típico» tenga una asistencia segura, completa y correcta? Una vez definido el estándar, podemos determinar en cuáles de esas etapas las especificidades pueden (o deben) tenerse en cuenta.

Para ilustrar la importancia de tener un plan para todos los pacientes, y después un plan para cada paciente, a continuación ofrecemos el ejemplo del Instituto de Oncología do Vale (IOV), un centro de tratamiento del cáncer localizado en el Valle de Paraíba, en el Estado de São Paulo, Brasil, que es uno de los pioneros en la aplicación de los conceptos lean en el área de la salud en nuestro país y ciertamente uno de los más avanzados.

El instituto de oncología do vale y su jornada lean

El IOV es uno de los servicios de oncología distribuido en tres ciudades del Valle de Paraíba, Estado de São Paulo, Brasil. Las operaciones se iniciaron hace 18 años y desde el año 2000 el IOV se responsabiliza del servicio de oncología dentro del Hospital Regional del Valle de Paraíba, un hospital estatal con 300 camas, volcado a la alta complejidad y de referencia para oncología en una región con 1,2 millones de habitantes.

La jornada lean del IOV empezó en 2008 y desde entonces se han llevado a cabo numerosos proyectos, con grandes aumentos en la capacidad operativa y en la eficiencia. La tabla 13-1 muestra los principales resultados con lean en el IOV en los últimos años. En 2008, el IOV realizaba procedimientos para unos 70 pacientes al día, y actualmente lo hace para aproximadamente 200 pacientes al día, con prácticamente la misma cantidad de recursos asignados.

Tabla 13-1

Principales resultados con lean en el Instituto de Oncología do Vale (IOV)

No fue necesario ampliar las instalaciones. El crecimiento del personal fue en torno al 18%, pero las horas extras se redujeron aproximadamente un 40% entre 2010 y 2012. La seguridad de los servicios también aumentó sustancialmente, con una reducción de eventos centinela del orden de un 75% y una reducción de los riesgos asociados a los procedimientos superior al 50%.

A continuación se expone el resumen de los resultados logrados desde el año 2008.

Primero el estándar, después la variación

En el IOV, antes de definir un plan individualizado para cada paciente se ha definido lo que se desea, el denominado estándar de tratamiento para todos los pacientes, dentro del cual se ha designado la «jornada del paciente». La figura 13-1 ilustra todas las etapas involucradas en dicha jornada.

Figura 13-1 Etapa de la «jornada del paciente» en el IOV. La estructura usada para ilustrarla se ha inspirado en el modelo de la Provincia de Victoria, en Australia.

En el IOV, conceptualmente, existen dos jornadas: una «lógica», que son las etapas que cada tratamiento debe realizar, y otra «real», lo que sucede en la práctica, en el «flujo de valor del paciente». El objetivo es hacer que la jornada real sea lo más próxima posible a la jornada lógica. La jornada real se documenta a través del prontuario del paciente y se audita con controles tipo «jidoka de inspección y control sucesivo», o sea, en cada nueva etapa del proceso existe una inspección cuidadosa. Cada enfermedad (o grupo de enfermedades, por ejemplo cáncer de colon, cáncer de mama, cáncer de próstata, etc.) tiene una jornada lógica ideal, definida en nuestros protocolos de gestión de la jornada del paciente. Mediante este protocolo se definen las barreras (gatekeepers) que conectan las etapas y garantizan un paso seguro hacia la próxima etapa de la jornada.

El mecanismo de «parada de línea» es un sistema de alerta de seguridad monitorizado mediante controles sucesivos o barreras en el sistema (verdaderos poka-yokes). Con cada paciente asociado a una jornada lógica ideal (es decir, un estándar considerado adecuado dentro de los criterios basados en evidencias científicas), la jornada llega a ser adaptada «para cada persona». O sea, sólo después de que un procedimiento estandarizado de asistencia sea designado es cuando el cuidado se individualiza (no se mejora lo que no se estandariza).

Para ilustrar lo que significa establecer conexiones eficaces entre las etapas del cuidado, en la tabla 13-2 se resumen las barreras asociadas a cada una de las etapas de la jornada del paciente, así como los mecanismos utilizados para la realización del control en la práctica.

Tabla 13-2

Barreras (gatekeepers) asociadas a cada una de las etapas de la «jornada del paciente» y mecanismos utilizados para la realización del control en la práctica

* El AJCC es un sistema de clasificación (desarrollado por el American Joint Committee on Cancer) para describir la extensión del progreso de la enfermedad en los pacientes con cáncer.

† SBAR es el acrónimo de Situation, Background, Assessment, Recommendation. Es una técnica usada para garantizar la comunicación eficaz en las organizaciones de salud. Se inspiró en modelos militares y fue adaptada por Michael Leonard, Doug Bonacum y Suzanne Graham, del Kaiser Permanente (Estados Unidos).

‡ SAE significa Sistematización de la asistencia de enfermería. Está fundamentada en la administración de la asistencia al paciente, siendo una metodología que guía y de la que el/la enfermero/a dispone para la aplicación de los procesos de enfermería.

Una vez definido el estándar, se abre un espacio para personalizar el cuidado de acuerdo con las necesidades especiales de cada paciente, como por ejemplo enfermedades asociadas (diabetes, cardiopatías, etc.), preferenciales o limitadores (no administrar medicamentos inyectables o que provoquen la caída del pelo, por ejemplo), siempre balanceadas con las alternativas posibles dentro de un margen de tratamiento basado en la evidencia.

Veamos ahora un ejemplo de cómo se practica la personalización en el IOV. La figura 13-2 muestra una pantalla del sistema de información utilizado para gestionar los tratamientos y el flujo de los pacientes. Cada línea representa un paciente, cuyas necesidades individuales pueden ser visualizadas en los iconos a los cuales está asociado. Se trata de poka-yokes en el sistema: los iconos indican etapas específicas y bloqueos automáticos, que están incorporados al sistema, como tratamiento de quimioterapia, utilización de catéter, administración de medicación oral, períodos largos de tratamiento, etc. Para cada una de esas situaciones específicas se asocian cuidados especiales, lo que hace que cada paciente pueda recibir la atención necesaria en cada etapa de su tratamiento. Además, el sistema también permite gestionar el tiempo recorrido entre el horario planificado y la hora en que el paciente efectivamente llegó, lo que nos da una mayor precisión en la información sobre retrasos y sobre el tiempo real de aplicación de los tratamientos.

Figura 13-2 Pantalla del sistema de información para gestionar los tratamientos y el flujo de los pacientes.

Conclusiones

El ejemplo del IOV aporta una clara noción de la importancia de establecer criterios claros de conexiones entre las etapas del tratamiento. Si no existen estándares inequívocos, reglas claras y disciplina, difícilmente conseguiremos garantizar la calidad de la asistencia y la seguridad del paciente. Conectar las diferentes etapas del cuidado, de modo que no existan rupturas, desconexiones ni pérdida de información a lo largo de los procesos por los cuales pasan los pacientes, tal vez sea uno de los grandes retos cuando pensamos en la aplicación de los conceptos lean en el área de la salud. Si logramos seguir en ese sentido, seguro que seremos capaces de minimizar el impacto y las consecuencias que los «silos» tienen para el paciente. A partir de la definición de un estándar consistente, que considere la experiencia del paciente como un todo, con etapas claras de conexión entre los procesos, podremos empezar a pensar en personalizar la atención y las variaciones en torno al estándar que sean pertinentes para las necesidades específicas de cada paciente, individualmente. Si no existe ese estándar consistente, «un plan para TODOS los pacientes», difícilmente lograremos realizar las variaciones y crear «un plan para CADA paciente».

Capítulo 14

Logística se escribe con ele… de lean

Isabel Muñoz Machín

Pelayo Benito García

Iñaki González Rodríguez

Introducción

La logística sanitaria, entendida bajo la perspectiva de logística integral que abarca desde la adquisición hasta el almacenaje y la distribución de bienes y productos, está adquiriendo cada vez más protagonismo para los gestores sanitarios. Según Ozores¹, entre el 30% y el 45% de los gastos presupuestarios de un hospital se utiliza en distintas actividades relacionadas con la logística, y de ellos, más de la mitad de los costes asociados a los procesos de gestión de la cadena logística pueden ser eliminados adoptando mejores prácticas en los subprocesos. Una eficiente gestión de la logística puede suponer el factor diferencial que asegure la sostenibilidad de las organizaciones sanitarias, del mismo modo que algunas de las mejores compañías del mundo (Wal-Mart, Toyota, 3M y Dell) han encontrado en la logística una ventaja competitiva respecto a sus competidores².

En el año 2011, IDtrack y el Centro Español de Logística³ presentaron Los 10 mandamientos de la logística, que sintetizan las mejores prácticas aplicadas a esta actividad. En ellos se condensan la filosofía de experiencias empresariales que han triunfado en todo el mundo y de las cuales pueden obtenerse enseñanzas positivas basadas en la colaboración, la mejora continua, la planificación y la sostenibilidad, sin perder de vista en ningún momento los objetivos de la rentabilidad y la eficiencia.

Estos 10 mandamientos se enuncian como:

1. Estudiarás y analizarás las diferentes alternativas en busca de la rentabilidad.

2. Planificarás y revisarás los procesos logísticos constantemente.

3. Aplicarás los principios lean en busca de la eficiencia.

4. Identificarás y garantizarás la trazabilidad del producto a lo largo de su cadena.

5. Aprovecharás el potencial de las nuevas tecnologías, tanto de hardware como de software.

6. Alinearás los flujos de la cadena de suministro en busca de la máxima visibilidad y rapidez.

7. Colaborarás con el resto de los agentes de la cadena.

8. Externalizarás aquello que no te aporte valor.

9. Maximizarás tu nivel de servicio al menor coste.

10. Reducirás tu impacto ambiental al máximo.

La logística en las organizaciones sanitarias debe, por tanto, escribirse con ele, de lean. Máxime cuando la logística sanitaria se enfrenta a singularidades, como las que se detallan a continuación, que la obligan a ser especialmente eficiente:

• Debe dar cobertura a las necesidades asistenciales las 24 horas del día y los 365 días del año.

• Variabilidad en la demanda asistencial y de la práctica clínica.

• Elevado número de referencias que deben estar disponibles para su consumo, en cualquier momento, en multitud de puntos del centro asistencial.

• Alto coste de los productos sanitarios.

• Elevado índice de actualización técnica/tecnológica de productos y equipos.

• Limitaciones económicas y de espacio para tener grandes cantidades en stock.

• Necesidad de disponer de un sistema de trazabilidad que permita identificar dónde está cada producto dentro de la organización. Este énfasis en la trazabilidad viene derivado, por un lado, para dar respuesta a las exigencias legales de poder gestionar de manera inmediata alertas sanitarias sobre productos, y por otro lado para poder gestionar adecuadamente la demanda interna.

• Falta de estándares sobre la codificación de productos. Aunque cada vez están más extendidas las codificaciones EAN 13, EAN 14 y EAN 128, todavía es posible encontrar productos sanitarios con varias etiquetas de diferentes códigos de barras.

• Cumplimiento de las exigencias legales en materia de seguridad de la información, gestión ambiental, riesgos laborales, etc., así como de otros estándares de uso generalizado en sanidad, por ejemplo seguridad del paciente.

• Falta de compatibilidad o compatibilidad «limitada» entre los diferentes sistemas de información intrahospitalarios: historia clínica informatizada, Enterprise Resource Planning (ERP), sistemas automáticos de almacenamiento…

El objetivo de la logística sanitaria es, por tanto, poner a disposición de la actividad asistencial los productos y los medios materiales necesarios para su finalidad, garantizando siempre la seguridad del paciente.

Para ello, hablamos del «triple cero» en la gestión de la logística sanitaria (fig. 14-1):

• Cero roturas de servicio: el Comité de Logística Hospitalaria del Centro Español de Logística⁴ define como «rotura de stock» que el almacén general del centro sanitario no disponga del material solicitado, y como «rotura de servicio» que no se disponga de ese producto en el almacén general ni en ningún otro punto del centro. La aplicación de lean puede ayudarnos a reducir las roturas de stock, algunas veces inevitables por la propia demanda de la actividad asistencial, pero sobre todo a reducir las roturas de servicio, al dotarnos de mecanismos rápidos para identificar las carencias de material y sus posibles alternativas para garantizar el reabastecimiento.

• Cero mermas: en los centros sanitarios, las mermas están asociadas a caducidades, obsolescencias, material deteriorado por incorrecta manipulación o almacenaje en malas condiciones. Tradicionalmente se ha considerado que es necesario disponer de un gran stock para compensar las mermas y evitar las roturas de servicio. La aplicación de lean ha demostrado que es posible reducir el stock y al mismo tiempo reducir las mermas y las roturas de servicio.

• Cero esperas: se ha constatado que la gestión lean de la logística también afecta al parámetro de las esperas, ya que al disponer de menos stock y mejores mecanismos de información pueden manejarse de forma más eficiente y rápida cambios de productos o incrementos puntuales de la demanda.

Figura 14-1 «Triple cero» en logística sanitaria.

Aplicaciones lean a la gestión logística sanitaria

Según Hadfield y Holmes⁵, las tareas que no aportan valor añadido (muda) en una organización sanitaria varían entre un 30% y un 60%. Zidel⁶ va más allá y apunta que sólo el 10% del trabajo realizado en las organizaciones sanitarias aporta valor añadido. Entre estas tareas que no aportan valor añadido para el personal asistencial se encuentra la gestión logística (hacer el pedido del material, colocarlo en las estanterías, revisar caducidades…). La dedicación del personal sanitario a estas tareas debería ser la mínima posible, de tal modo que su dedicación pueda centrarse en la atención al paciente.

Las figuras 14-2 y 14-3 muestran un ejemplo de gestión tradicional de almacenes y de gestión mediante sistema kanban⁷, en el cual la orden de reaprovisionamiento se genera cuando el personal sanitario deposita la tarjeta (verde o roja) en el lugar habilitado para ello. A partir de ahí, el área de logística del hospital coordina todas las actividades necesarias para que el material sea repuesto lo antes posible.

Figura 14-2 Sistema kanban. Tomada de: Mediavilla M y cols. Competitividad y modelos de gestión. En: Logística sanitaria: retos y nuevas tendencias. Madrid: Ediciones Pirámide; 2014. p. 182.

Figura 14-3 Gestión lean-kanban. Tomada de: Mediavilla M y cols. Competitividad y modelos de gestión. En: Logística sanitaria: retos y nuevas tendencias. Madrid: Ediciones Pirámide; 2014. p. 182.

Los sistemas kanban, si están integrados en los sistemas informáticos de gestión logística, ERP, permiten conocer en todo momento las existencias de cada producto en cada punto del hospital, y facilitan la gestión de alertas sanitarias, caducidades y roturas de stock. El kanban aporta, adicionalmente, todas las ventajas asociadas a una gestión del material sencilla, visual, sistemática y ordenada. Por ello, no es extraño que en este contexto el kanban entre en conexión con otras herramientas lean, como las 5S o la gestión visual.

La gestión kanban presenta inconvenientes en el caso de materiales que, por su complejidad y alto coste (p. ej., implantes quirúrgicos), no pueden gestionarse mediante stock. La prioridad para estos productos es garantizar que no haya errores en la solicitud del material y que este llegue en el plazo pactado, habitualmente 24 horas. La aplicación de lean en estos casos ha sustituido la cumplimentación manual de las tres copias de la hoja de implante por la aplicación de sistemas lectores de códigos de barras en el propio quirófano que permiten enviar la información de manera automática al ERP y al proveedor, con lo que se reducen drásticamente los errores y los tiempos de gestión administrativa (fig. 14-4).

Figura 14-4 Gestión tradicional y gestión lean de las hojas de implantes quirúrgicos.

Resultados de las aplicaciones lean a la gestión logística sanitaria

Aplicando lean, el Virginia Mason Medical Center de Estados Unidos⁸ ha logrado reducciones del inventario de material de cuidados respiratorios de un 40-50%. Park Nicollet Health Services⁹, también en Estados Unidos, utiliza 40.000 piezas de instrumental menos al mes después de haber implantado lean en sus procesos. Otras experiencias, por ejemplo la de la Fundación Hospital Calahorra en España¹⁰, indican que puede reducirse significativamente el stock (fig. 14-5)¹¹, al tiempo que se incrementan la actividad y la complejidad de la organización, se reducen las roturas de servicios y se reduce el tiempo de respuesta (tabla 14-1).

Figura 14-5 Evolución del stock en un hospital comarcal aplicando lean.

Tabla 14-1

Evolución de los indicadores logísticos en la Fundación Hospital Calahorra

Indicador | Gestión tradicional (2004) | Gestión lean (2012)
Productos con error en inventario | 12,49% | 0,25%
Importe de productos con error en inventario | 3,90% | 0,01%
Roturas de servicio (mensuales) | 15 | 0,6 (8 acumulado anual)
Tiempo medio de reposición de unidades en los almacenes | 24 h | 1 h
Tiempo medio de reposición de prótesis y depósitos | 16 h | 3 min

Bibliografía

1. Ozores Massó B. Logística hospitalaria. Barcelona: Marge Books; 2007.

2. Goldsby TJ, Martichenko R. Lean six sigma logistics: strategic development to operational success. J. Ross Publishing Inc.; 2005.

3. Revista Cadena de Suministro, 22/09/2011. Disponible En: http://www.cadenadesuministro.es/noticias/los-diez-mandamientos-de-la-logistica.

4. Centro Español de Logística (CEL). Comité de logística hospitalaria. Disponible en: http://www.cel-logistica.org/actividades/grupos-de-trabajo-y-comites/comite-logistica-hospitalaria.html.

5. Hadfield D, Holmes S. The lean healthcare pocket guide: tools for the elimination of waste in hospitals, clinics and other healthcare facilities. Chelsea, MI: MCS Media; 2006.

6. Zidel TG. A Lean toolbox: using Lean principles and techniques in healthcare. J Healthc Qual. 2006;28: W1-7-W1-15.

7. Mediavilla M, Zubizarreta X, Errasti A, Chackelson C. Competitividad y modelos de gestión. En: Logística sanitaria: retos y nuevas tendencias. Madrid: Ediciones Pirámide; 2014: p. 182.

8. Panchak P. Lean health care? It works! Industry Week. 2003;252:34–40.

9. PR Newswire. Park Nicollet: National Leader in applying “lean production” of health care. 2005. Disponible en: http://www.prnewswire.com/news-releases/park-nicollet-national-leader-in-applying-lean-production-to-health-care-54376742.html.

10. Muñoz Machín I. Aplicación de la metodología de dirección de proyectos para la implantación de Lean en el sector sanitario. Tesis doctoral. 2010. Disponible en: http://www.fhcalahorra.com/files/doc/1-2010TesisDoctoralLean-FHC3premioCELUniversidad2011.pdf.

11. Mediavilla M, Zubizarreta X, Errasti A, Chackelson C. Competitividad y modelos de gestión. Logística sanitaria: retos y nuevas tendencias. Madrid: Ediciones Pirámide; 2014: p. 185.

Capítulo 15

Laboratorios clínicos

Severino Abad Pequeño

Introducción

Los laboratorios clínicos (y todo tipo de laboratorios) desarrollan un papel fundamental en el cuidado de las personas, actuando en la mayoría de los casos de manera invisible, desde el punto de vista tanto preventivo como terapéutico de una enfermedad. Esto significa que cuando el funcionamiento es correcto y se presta el servicio para el cual ha sido diseñado nadie es consciente de ello; sin embargo, si existe algún problema con afectación del servicio se puede llegar a provocar un caos de gigantescas dimensiones¹,²: diagnósticos erróneos, pacientes que no reciben el alta, etc.

De hecho, se acepta que hasta en el 65% de los casos la labor del laboratorio es decisiva en el diagnóstico, aunque paradójicamente su actividad tan sólo supone del orden del 2% de los costes sanitarios³. Por otro lado, en los últimos años los laboratorios han sido objeto de numerosas iniciativas políticas relacionadas con la reducción de costes⁴⁻⁶, e incluso se ha llegado, en algunos casos, a externalizar sus procesos.

Además, la actividad realizada en un laboratorio se ve condicionada por factores limitantes relativos a aspectos científico-tecnológicos, organizativos y de directrices internas. El análisis y la evaluación de los resultados son las tareas más comúnmente realizadas y que, debido a la naturaleza cambiante (como corresponde a una actividad ligada a la ciencia con continuas innovaciones y avances científicos), requieren un nivel de competencia muy alto de las personas que allí trabajan.

Esta coyuntura es lo que habitualmente provoca que los laboratorios clínicos estén divididos en unidades funcionales que se comportan como «compartimentos estancos» debido a la dificultad de conseguir una polivalencia entre ellos.

Desde el punto de vista organizativo, los factores principales que condicionan su funcionamiento son⁷:

• Disponibilidad de los recursos humanos requeridos.

• Legislación.

• Sistema educativo nacional.

• Edificios e infraestructuras.

• Entidades colegiadas relacionadas.

• Administración de las entidades sanitarias.

• Disponibilidad de recursos materiales

• Sistema público de salud vigente.

Todos estos factores organizativos contribuyen a que los procesos en que se ve involucrado un laboratorio clínico se compliquen más allá de lo que sería estrictamente necesario (por ejemplo, teniendo en cuenta sólo los aspectos científico-tecnológicos). Así, la gestión de un laboratorio clínico debe adaptarse al sistema público de salud vigente, a las infraestructuras disponibles, a las políticas de costes de las diferentes administraciones, y a los materiales y equipamientos ofrecidos. Con todos estos factores limitantes, los laboratorios deben adaptarse con creatividad y prontitud, e implementar estrategias que aseguren su supervivencia. La «paradoja del laboratorio clínico»³ es «procesar una mayor cantidad de muestras con un espectro más amplio de parámetros a resolver, al mismo tiempo que reducir los costes y el tiempo de respuesta, y con menos personal», aspectos clave incluidos en el pensamiento lean⁸.

Por otro lado, al igual que en otras actividades económicas, las características del servicio ofrecido por un laboratorio clínico, y que deben estar incluidas en las directrices internas de este, son⁷:

• Confiabilidad.

• Rapidez.

• Coste.

Es decir, los laboratorios clínicos tienen que entregar, lo más rápido posible y al mínimo coste, resultados precisos, exactos y fiables de las pruebas encargadas, dado que la salud o la vida de un paciente pueden estar en juego. Además, un laboratorio clínico eficiente debe estar preparado para abordar los servicios relacionados con las urgencias, que suelen perjudicar a los sistemas tradicionales de planificación de sus trabajos.

La gestión del laboratorio, tanto público como privado, al igual que sucede en cualquier otro negocio, debe preocuparse por los costes y la optimización de sus procesos, y en la actualidad esto es una tarea difícil debido a la gran variabilidad de las pruebas y de los procedimientos, así como del equipamiento y los materiales disponibles en el mercado.

Muchos de los esfuerzos en este ámbito se han centrado en el diseño del laboratorio, dotándole de equipos con gran capacidad de procesado, rapidez de resolución y polivalencia en el tipo de pruebas a realizar. Esto ha conducido, en muchos casos, a la dotación de equipamientos inadecuados para las necesidades reales del laboratorio y, además, a un coste excesivamente alto.

En este capítulo se expone el caso de un laboratorio clínico con el fin de determinar el impacto de los equipamientos disponibles sobre la demanda actual del mismo. Desde luego, debe aclararse que, como indicaron Jones y Mitchell⁹, «la aplicación de los principios del lean management no se enfoca a la reducción de la mano de obra, sino que se trata de trabajar mejor, produciendo más y mejorando la atención y el cuidado del paciente».

Aproximación al problema

El caso descrito es el de un Hospital Universitario con 400 camas, 100 salas de consultas y 16 quirófanos. El laboratorio clínico del hospital dispone de las unidades funcionales clásicas de todos los laboratorios, pero para la presentación de este trabajo nos centraremos en la parte de análisis bioquímicos e inmunológicos.

El problema del laboratorio clínico de este centro hospitalario es que la demanda de análisis está aumentando y están teniendo dificultades para la entrega de las pruebas solicitadas. La dirección del centro está evaluando la posibilidad de aumentar las instalaciones analíticas (con sus equipamientos y personal), pero se encuentran limitados por la falta de disponibilidad de espacio. Después de diversas tentativas de estudio, la gerencia de la entidad sanitaria decide realizar un estudio utilizando herramientas del lean management para ver su alcance.

El problema

El laboratorio está formado por dos unidades analíticas (fig. 15-1):

• Unidad analítica 1: sistema analítico utilizado fundamentalmente para las muestras procedentes del servicio de urgencias y para complementar la capacidad de análisis de la unidad analítica 2. Se trata de un sistema integrado formado por:

• Un equipo de análisis inmunológicos tipo Z.

• Un equipo de análisis bioquímicos tipo B4.

• Unidad analítica 2: sistema automático de análisis de alta capacidad. Está formado por:

• Dos equipos de análisis inmunológicos tipo Z.

• Dos equipos de análisis bioquímicos tipo B8.

• Una seroteca.

• Una centrífuga en línea y otra aislada.

• Una cadena de transferencia de muestras.

• Una mesa de entrada y salida (E/S) de muestras.

Figura 15-1 Representación esquemática de los equipos instalados en el laboratorio, así como de la ubicación de los profesionales.

La unidad analítica 1 está operada por un solo trabajador, mientras que la 2 está operada por dos. La diferencia entre el equipo B4 y B8 radica en la capacidad analítica, siendo la de B8 el doble que la de B4.

Al realizar el estudio de la demanda de pruebas de este laboratorio, se identifican cuatro tipos de «clientes» diferentes:

• Urgencias, con una demanda de 300 muestras al día.

• Ingresos, con una demanda de 300 muestras al día.

• Centros de salud dependientes del hospital, con una demanda de 700 muestras al día.

• Consultas externas, con una demanda de 300 muestras al día.

Para obtener la cantidad de pruebas necesarias, y utilizando los datos de un año completo de analítica, se establece una relación de 1:12 entre muestras y pruebas a realizar por muestra.

Con el fin de obtener una comprensión más profunda acerca de cómo se comporta la demanda, se analizaron los datos correspondientes a un día representativo (tabla 15-1), evitando que fuese sábado o domingo y anterior o posterior a un festivo. Además, para conocer, aunque fuera aproximadamente, la dispersión en el tiempo de las muestras, se realizó un análisis estadístico en el período de tiempo en el cual coexisten los dos tipos de muestras actualmente gestionados en el hospital: de 08:00 a 17:00 horas. Estos análisis son realizados por la unidad analítica en línea o automática. Los resultados se muestran en las tablas 15-2 y 15-3.

Tabla 15-1

Demanda de análisis bioquímicos (BQ) e inmunoensayos (IA) de un día representativo cubierta por cada unidad analítica

Tabla 15-2

Distribución de los análisis bioquímicos (BQ) e inmunoensayos (IA) procedentes de rutina y de urgencias a lo largo del día analizados en la unidad analítica automática

Tabla 15-3

Distribución de los análisis bioquímicos (BQ) e inmunoensayos (IA) procedentes de rutina y de urgencias a lo largo del día analizados en la unidad analítica automática en diferentes días consecutivos

En ese período se llevaron a cabo en total 41.512 análisis, con un promedio horario (μ) de 1.122 análisis por hora. Es importante determinar la desviación estándar de los datos porque la media no es constante. En este caso, la desviación estándar (σ) es de 835, es decir, un 74% de la media. Su uso ayuda a entender la dispersión de la población de una muestra (estadísticamente hablando). Asumiendo que el comportamiento de la demanda de análisis es normal, la desviación estándar es el estadístico de la dispersión. La figura 15-2 muestra esquemáticamente la interpretación de los estadísticos media y desviación estándar, de manera que:

• El valor medio representa al 50% de la población.

• El valor medio más 1 desviación estándar representa al 84% de la población.

• El valor medio más 2 desviaciones estándar representa al 98% de la población.

• …

Figura 15-2 Representación esquemática de la interpretación de los estadísticos de medida central y de dispersión utilizados. Nota: en caso de comprobar que el comportamiento de la demanda de análisis no sigue una distribución gaussiana deberá utilizarse el estadístico correspondiente para realizar este análisis.

En el caso del laboratorio clínico, se cumplirán las siguientes afirmaciones:

• 1.122 análisis/hora representan el 50% de las horas activas del laboratorio.

• 1.957 análisis/hora representan el 84% de las horas activas del laboratorio.

• 2.792 análisis/hora representan el 98% de las horas activas del laboratorio.

• …

Un parámetro adecuado que se utiliza en lean para comprender la demanda es el takt time, el ritmo al que deberían llevarse a cabo los análisis, suponiendo un flujo continuo de las operaciones, de manera que se satisfaga totalmente la demanda. Este concepto es un concepto de ritmo y así fue utilizado a lo largo del estudio.

El takt time se determina dividiendo el tiempo disponible para realizar los análisis por la demanda:

Takt time=tiempo disponibledemanda

Así puede obtenerse la tabla final que caracteriza la demanda de este laboratorio (tabla 15-4), cuya interpretación es la siguiente:

• Para el 50% de las horas:

• Cada 3,7 segundos se requiere un análisis de bioquímica.

• Cada 26 segundos se requiere un análisis inmunología.

• Para el 98% de las horas:

• Cada 1,5 segundos se requiere un análisis de bioquímica.

• Cada 10 segundos se requiere un análisis de inmunología.

Tabla 15-4

Representación de los valores de la demanda de análisis bioquímicos (BQ) e inmunoensayos (IA) en términos de takt time

Además, al analizar el comportamiento de la demanda de análisis hora a hora pueden detectarse unos patrones claros, como se muestra en la figura 15-3 obtenida de los datos totales de la tabla 15-3:

• De 08:00 a 09:00 horas hay un aumento notable de la demanda asociada a la llegada de muestras procedentes de urgencias y rutina.

• De 12:00 a 14:00 horas hay un aumento notable de la demanda asociada a la llegada de muestras procedentes de los centros de salud, fundamentalmente.

Figura 15-3 Representación gráfica de los datos de demanda total de análisis contenidos en la tabla 15-3.

Estos patrones tendrán su repercusión a la hora de proponer un modelo de equipo analítico que satisfaga la demanda en todo el intervalo horario.

Descripción del proceso

El diagrama de flujo de valor (VSM, Value Stream Map) es la representación gráfica de los tres flujos que caracterizan a cualquier proceso:

• Secuencia del proceso: la sucesión de actividades con valor añadido que se necesitan realizar sobre la materia prima o información para obtener el producto terminado o servicio.

• Flujo de material: el recorrido que requiere la materia prima o información a través del flujo de proceso para conseguir el producto terminado o servicio. Además, se identifican aspectos clave de este flujo, como son los inventarios (o interrupciones de flujo) o las estrategias utilizadas para mantener el flujo:

• Push: el proceso proveedor no tiene en cuenta el estado del proceso cliente para entregarle el material; es decir, cuando lo tiene terminado, se lo entrega sin miramientos.

• Pull: el proceso proveedor solamente entregará material al proceso cliente cuando este se lo requiera.

• Flujo de información: las diferentes señales e informaciones de tipo, cantidad, referencia, plazo, etc., que circulan a través del proceso y que son necesarias para mantener el flujo.

Con los datos capturados en el laboratorio puede construirse el VSM del proceso (fig. 15-4), para lo cual se siguen los pasos mostrados en el cuadro 15-1.

Figura 15-4 VSM del laboratorio de análisis estudiado.

Cuadro 15-1   Pasos para la elaboración de un diagrama de flujo de valor (VSM)

Selección de una FAMILIA de proceso

Análisis de la DEMANDA de la familia de proceso seleccionada

Representación de la secuencia de PROCESO

Representación del flujo de MATERIALES

Representación del flujo de INFORMACIÓN

La selección de la familia de procesos y estudio de la demanda ya se realizó en apartados anteriores (v. «El problema»).

Para la representación del flujo de proceso se tienen en cuenta los procesos principales que se detallan en el cuadro 15-2. De todos ellos, la extracción y la identificación de las muestras no se consideran porque participan trabajadores diferentes a los dedicados a los análisis.

Cuadro 15-2   Secuencia de operaciones necesarias para llevar a cabo los análisis

Extracción de la muestra

Identificación y trazabilidad de la muestra

Centrifugación

Procesador de muestras (PM)

Análisis bioquímicos (BQ)

Análisis inmunológicos (IA)

Además de las operaciones de valor añadido incluidas en el cuadro 15-2, se identifican una serie de procesos imprescindibles que deben realizarse para asegurar que se llevan a cabo los análisis, y que no están representados en el VSM (cuadro 15-1), dado que no se repiten en cada análisis (operaciones cíclicas) sino que tienen un ciclo diferente (operaciones acíclicas). La tabla 15-5 muestra las tareas acíclicas detectadas en el laboratorio de análisis.

Tabla 15-5

Estimación de las operaciones acíclicas requeridas en el proceso

* Se estima una cantidad de paros de un 10%, basándose en datos históricos.

Para la representación del flujo de materiales se identifican las estrategias de gestión de materiales utilizadas (push/pull) y se ubican las interrupciones de flujo detectadas, que se manifiestan como inventarios de material. De hecho, se identifican dos puntos de acumulación de muestras:

• El módulo E/S, incluida la cadena. En este módulo hay que asegurarse la existencia de material para cubrir las interrupciones de flujo derivadas de otras tareas. El sistema analizado disponía de 15 módulos de E/S, que suman un total de 720 muestras (dado que cada rack incluye 48 muestras), de los cuales:

• Seis son de entrada (288 muestras).

• Siete son de salida (336 muestras).

• Dos son ambivalentes.

• La seroteca es el equipo refrigerador utilizado para almacenar las muestras a la espera de una repetición o de la realización de un ensayo adicional. En este caso, habiendo determinado una variabilidad del 13% y considerando 3 σ de nivel de confianza, durante el período de vida de la muestra, equivale a 14.450 muestras. Debe tenerse en cuenta, además, que el almacenamiento de muestras durante este tiempo es un requerimiento legal. Por ello, no debe considerarse como innecesario.

Para el flujo de información hay que considerar que todo el sistema está controlado por el paquete informático suministrado con los instrumentos de análisis. Lo que sí es relevante es que la disponibilidad de los datos por parte de los clientes ha de ser lo más rápida posible. Por tanto, la revisión y la validación de los datos tienen que realizarse de manera cíclica. La figura 15-4 muestra el resultado final de la representación del proceso.

Alternativas propuestas

Para la realización de este estudio se utilizó una estrategia basada en los datos que se encuentran en la figura 15-4. Además, como situaciones propuestas se considerarán diferentes modelos analíticos que se compararán entre sí desde el punto de vista numérico. El objetivo fundamental es adecuar el equipo analítico suministrado a un determinado laboratorio a las necesidades particulares de este, en particular en cuanto a la demanda y a los espacios que se requieren. Lo interesante del caso es que la metodología utilizada en el análisis realizado para este laboratorio es aplicable a cualquier otro; únicamente deben utilizarse los datos correspondientes al laboratorio objeto de estudio.

Si comparamos la capacidad de análisis instalada con la demanda, podremos determinar el número de equipos necesarios para satisfacer la demanda:

Número de máquinas=Actual Takt Time equipoTakt Time

Número de equipos serie B8=Actual Takt Time equipoTakt Time=2,53,7≅1

Número de equipos serie Z=Actual Takt Time equipoTakt Time=2426≅1

Es decir, únicamente sería necesario un equipo de cada serie para satisfacer la demanda media de análisis. Sin embargo, con esta disposición sólo cubriríamos adecuadamente la demanda del 50% de las horas de funcionamiento del laboratorio (dado que hemos utilizado los datos medios del takt time para el análisis). Si utilizásemos los takt times correspondientes a cubrir el 98% de las horas de funcionamiento (es decir, el valor medio + 2 desviaciones estándar), el número de recursos requeridos pasaría a ser dos de cada serie, con la peculiaridad de que en el caso de los análisis bioquímicos sería suficiente un equipo de la serie B8 y otro de la serie B4. El resto de los recursos no son limitantes, por lo que se considera el uso de una sola unidad. Por lo tanto, todos los modelos propuestos estarán formados por los equipos incluidos en el cuadro 15-3.

Cuadro 15-3   Inventario de equipos requeridos para satisfacer la demanda

1 analizador BQ tipo B4

1 analizador BQ tipo B8

1 analizador IA tipo Z

1 seroteca

1 centrífuga

Además, para el módulo E/S se determina que tan sólo se requiere la inclusión de 75 muestras, que servirían para absorber la coincidencia de la tarea acíclica más larga o del análisis más largo (30 min de un ensayo inmunológico).

Una vez capturados los datos de los procesos relevantes (fig. 15-4) pueden extraerse las primeras conclusiones. En primer lugar, se identifican dos loops (secuencia de operaciones que pueden trabajar sin interrupción entre ellas) claros:

• Operaciones previas (centrifugación, identificación, extracción…).

• Análisis bioquímicos e inmunológicos.

Esto tiene su importancia a la hora de proponer una alternativa de alta eficiencia, dado que entre loops siempre deberá aparecer un almacén (acumulación) de material para asegurar el flujo continuo. Por ejemplo, la seroteca o la cantidad de muestras que se sitúan entre los analizadores actuarían como «almacenes» de material.

También se capturan las operaciones acíclicas más relevantes (v. tabla 15-5) requeridas y que deben llevar a cabo los trabajadores de este loop.

Para cada una de las alternativas se muestra la solución desarrollando el esquema propuesto en el cuadro 15-4. Para el desarrollo de las diferentes alternativas se han considerado opciones asimilables a las propuestas por Halwachs-Baumann³, y persiguiendo, en la medida de lo posible, la eliminación o la reducción de los desperdicios más relevantes detectados en este tipo de instalación¹⁰,¹¹.

Cuadro 15-4   Esquema para el estudio de cada alternativa desarrollada

• Esquema básico de la distribución de equipamientos

• Value Stream Map en el que se representan los flujos que aparecen

• Mapa conceptual de las interacciones de los diferentes equipamientos a partir del cual desarrollar el despliegue del layout

• Distribución espacial de los diferentes equipamientos persiguiendo:

• Mínima superficie ocupada

• Mínimos desplazamientos de los trabajadores asignados

• Minimización de los cruces en los movimientos de los trabajadores

• Separación de las zonas de trabajo de cada trabajador

• Reparto de tareas para cada trabajador

Propuesta manual

La propuesta manual es el sistema más sencillo que permite obtener análisis bioquímicos e inmunológicos con la menor manipulación de las muestras. Este modelo puede representarse esquemáticamente según se muestra en la figura 15-5. El flujo del proceso quedaría representado según se muestra en la figura 15-6.

Figura 15-5 Esquema básico de distribución de equipamientos para la propuesta manual.

Figura 15-6 Flujo del proceso propuesto para la alternativa manual.

El modelo propuesto está formado por dos unidades analíticas integradas (una serie B4 más una serie Z, y una serie B8 más una serie Z) y una seroteca en común. Este modelo tiene la peculiaridad de que uno de los sistemas integrados se dedicaría al trabajo habitual y el otro a absorber las puntas de trabajo.

La figura 15-7 muestra una disposición en el layout de los equipos necesarios y el mapa conceptual de las posibles interacciones de los diferentes equipos. Esta disposición permite la separación de las tareas de cada trabajador de una forma muy simple: cada trabajador será responsable y operará en su unidad integrada asignada. La figura 15-8 muestra la gráfica de balanceo de operaciones, en la que se representa la distribución de las 8 horas laborales de cada trabajador con las tareas asignadas. La determinación de la carga de trabajo de cada trabajador se realizó como se indica a continuación.

Figura 15-7 Layout propuesto y mapa conceptual de interacciones de los equipos en la propuesta manual.

Figura 15-8 Gráfico de balanceo de operaciones de los trabajadores en el modelo integrado.

Carga de trabajo asignada al trabajador 1

Cargar muestras

El trabajador 1 debe cargar en el equipo dos tipos de muestras:

• Muestras procedentes de proveedores exteriores (ingresados, urgencias, centros de salud…).

• Muestras procedentes de la seroteca por requerir un análisis adicional (o repetición, según criterio del facultativo).

Dado que ambos tipos de muestras requieren 5 segundos por muestra, la determinación de la carga correspondiente a esta tarea se lleva a cabo mediante la siguiente expresión:

1.000muestras externasdía+200muestras serotecadía×5segundosmuestra=6.000segundosdía=1,7horasdía

Entrada/salida de la seroteca

En esta configuración, la seroteca es un equipo manual, de manera que almacenar y recuperar muestras de su interior requiere la ocupación del trabajador:

1.200muestrasdia×9 segundosrack×1 rack5 muestras=2.160segundosdia=0,6horasdia

Centrifugar muestras

El trabajador 1 debe cargar en el equipo dos tipos de muestras que requieren esta clase de preprocesamiento:

• Muestras procedentes de urgencias, cuya carga de trabajo se determina según la expresión:

300muestrasdia×1 dia2 turnos×1 minutocarga×1 carga3 muestras=50minutosturno=0,8horasturno

• Resto de muestras. Hay que señalar que las muestras procedentes de centros de salud ya se han centrifugado con anterioridad a la remisión al laboratorio, pero a veces requieren un reproceso:

900muestrasdia×1 minutocarga×1 carga48 muestras=18,8minutosturno=0,3horasturno

Por lo tanto, la carga total de centrifugado (para 8 horas) es:

0,8horasturno+0,3horasdia=1,1horasdia

Tareas acíclicas programadas

En la tabla 15-5 se muestra la lista de las principales tareas acíclicas programadas detectadas en el proceso y que requieren intervención por parte de los trabajadores. La carga de trabajo correspondiente a este grupo de tareas es:

95minutosdia=1,6horasdia

Problemas

Para cuantificar la carga de trabajo correspondiente a este punto se estima que el 10% de las 24 horas se pierde debido a paros por averías y otras circunstancias (v. tabla 15-5):

144minutosdia=2,4horasdia

Carga de trabajo asignada al trabajador 2

Cargar muestras

El trabajador 2 debe cargar en el equipo únicamente las muestras correspondientes a picos de demanda, que se ha determinado que son 200 muestras por día equivalentes a 0,3 horas al día de carga.

Retrabajo

El trabajador 2 dispone, por lo tanto, del resto del tiempo para los retrabajos necesarios, es decir, 7,7 horas al día.

Propuesta automática

La propuesta automática constituye el sistema más costoso y que requiere una mayor superficie disponible, pero permite realizar análisis bioquímicos e inmunológicos con la menor manipulación de las muestras. La figura 15-9 muestra la representación esquemática de esta alternativa y en la figura 15-10 puede verse el flujo del proceso incluyendo todos los flujos posibles derivados de los diferentes tipos de muestras a analizar. Esta propuesta tiene como característica principal que toda su capacidad de análisis comparte una única entrada y una única salida. La figura 15-11 muestra el mapa conceptual de las relaciones entre los procesos.

Figura 15-9 Esquema básico de distribución de equipamientos para la propuesta automática.

Figura 15-10 Flujo del proceso propuesto para la alternativa automática.

Figura 15-11 Mapa conceptual de interacciones de los equipos en la propuesta automática.

Para esta alternativa pueden proponerse diferentes disposiciones de layout que respeten el mapa conceptual mostrado en la figura 15-11. La figura 15-12 muestra algunas opciones que podrían utilizarse para adaptarse a diferentes coyunturas de diferentes laboratorios, como pueden ser la geometría del espacio disponible o la ubicación de las acometidas, entre otras.

Figura 15-12 Algunas propuestas de layout adecuadas para el modelo automático.

Este sistema permite la separación de las tareas de cada trabajador, pues:

• El trabajador 1 se encargaría de los análisis a la primera.

• El trabajador 2 se encargaría, básicamente, de la gestión de los retrabajos.

La figura 15-13 muestra el gráfico de balanceo de operaciones de los trabajadores en la propuesta automática. La determinación de la carga de trabajo de cada trabajador es similar a la realizada en el caso del modelo manual, con una pequeña diferencia en el apartado de problemas puesto que los históricos muestran un resultado de 29 paros por día y se estima una duración del paro de unos 7 minutos (5 min de paro + 1 min de espera + 1 min de desplazamiento). Por lo tanto, también se ve afectada la cantidad de tiempo sin asignación:

29parosdia×7minutosparo=203minutosdia=3,3horasdia

Figura 15-13 Gráfico de balanceo de las operaciones de los trabajadores en la propuesta automática.

Propuesta mixta

La figura 15-14 muestra la representación esquemática de la propuesta mixta, que resulta de una combinación de las propuestas anteriores. Se trata de un modelo con dos grupos analizadores: uno manual integrado y otro automático. La figura 15-15 muestra el flujo de proceso resultante de esta propuesta.

Figura 15-14 Esquema básico de distribución de los equipos para la propuesta mixta.

Figura 15-15 Flujo del proceso propuesto para el modelo mixto.

El modelo propuesto está formado por una unidad analítica manual integrada (BQ4 + Z) y una unidad analítica automática (BQ8 + Z). Este modelo tiene la peculiaridad de que el sistema automático se dedicaría al trabajo habitual y el integrado a absorber las puntas de trabajo. La figura 15-16 muestra una posible disposición en el layout de los equipos necesarios.

Figura 15-16 Layout propuesto y mapa conceptual de interacciones de los equipos en el modelo mixto.

Al igual que en la propuesta automática, este sistema permite la separación de las tareas de cada trabajador, pues:

• El trabajador 1 se encargaría de los análisis a la primera.

• El trabajador 2 se encargaría, básicamente, de la gestión de los retrabajos.

La figura 15-17 muestra el gráfico de balanceo de las operaciones representando el reparto de tareas durante las 8 horas laborales de cada trabajador.

Figura 15-17 Gráfico de balanceo de las operaciones de los trabajadores en el modelo mixto.

Conclusiones

Con el fin de establecer un sistema comparativo de los aspectos más relevantes que caracterizan a cada una de las propuestas, se definen los siguientes parámetros para la valoración:

• Control: permite conocer en todo momento dónde está ubicada la muestra.

• Trazabilidad: asegura la identidad de cada muestra.

• Seguridad: protección del trabajador al manipular las muestras.

• Flexibilidad: grado de adaptación del sistema analítico a diferentes niveles de demanda de análisis.

• Coste: recursos necesarios para adquirirlos, tanto en términos de coste de los equipos como de otros aspectos (superficie requerida, acometidas…).

• Persona: utilización y requerimientos de personal.

Para realizar la valoración comparativa se puntuará entre 1 y 4, para cada uno de los aspectos, el grado de aseguramiento (en sentido favorable) del parámetro que se consigue con el modelo (en el caso del coste, el modelo más económico se valorará con un 4 y el más costoso con un 1). El valor final será el producto de los cinco parámetros:

Valoración del modelo= Control x Trazabilidad x Seguridad x Flexibildad x Coste x Persona

Este modelo matemático supone que cada parámetro tiene el mismo peso en la valoración final. En caso necesario, podría cambiarse el modelo para tener en cuenta laboratorios que valoren de manera especialmente severa alguno de los parámetros, dotándoles de más peso en el modelo matemático. La tabla 15-6 muestra la valoración asignada al laboratorio objeto del estudio y se ha elaborado teniendo en cuenta los siguientes criterios de valoración:

• Control: se establece que el modelo automático es el que permite un mayor control, dado que sólo dispone de una entrada y una salida; por lo tanto, se le asigna un valor de 4. Al resto se asigna un valor de 3 por ser dos las unidades analíticas a gestionar.

• Trazabilidad: se establece que el modelo automático es el que permite asegurar la trazabilidad, puesto que las muestras, una vez introducidas en el sistema, no vuelven a requerir manipulación humana; por lo tanto, se le asigna un 4. El modelo integrado es el que menor valoración recibe, pues requiere numerosas manipulaciones humanas, y por lo tanto se le asigna un 2. El modelo mixto se queda a medio camino entre ambos, con un 3.

• Seguridad: como el modelo automático es el que menor manipulación requiere por muestra (y sólo dispone de una única entrada y salida), se le concede la máxima puntuación. Por la misma razón, se otorga una puntuación de 2 al modelo integrado, pues son necesarias manipulaciones para dar entrada y salida a la seroteca. El modelo mixto obtiene una puntuación intermedia (3).

• Flexibilidad: realmente, el uso del segundo grupo de equipos sólo es necesario durante 3 horas al día. La opción automática «obliga» a utilizar durante las 24 horas «todos» los equipos (incluso urgencias), y la respuesta no es tan rápida ni directa. La opción automática tiene una sola entrada/salida y las otras opciones disponen de dos, lo que permite «duplicar» la capacidad o utilizarlas para tener flexibilidad. Disponer de dos grupos de equipos por separado posibilita hacer ampliaciones parciales o modificaciones sin afectar a la totalidad del laboratorio. Por todo ello, se da la máxima puntuación a los modelos que disponen de dos unidades analíticas independientes, dado que permiten ajustarse de manera precisa a pequeñas variaciones de la demanda. Por lo tanto, a los modelos integrado y mixto se les concede un 3, y al automático un 1, ya que queda muy penalizado en este aspecto.

• Coste: el modelo que requiere una mayor cantidad de recursos (dinero, espacio, fungibles…) es el automático, y por lo tanto se le otorga una puntuación de 1 (recordemos que en este modelo de valoración lo más positivo debe tener la mayor puntuación). El modelo mixto está a medio camino, con un 2. El de menor coste es el modelo integrado, con una puntuación de 4 (recordemos que este sistema no requiere los costosos mecanismos automáticos de los modelos anteriores).

• Personal: por un mayor uso de la automatización, la opción mixta recibe 4 puntos. Sin embargo, la opción automática penaliza en este capítulo, al «obligar» a utilizar dos personas con trabajos que dependen entre sí. Las otras dos opciones no sólo no obligan, sino que conllevan responsabilidades independientes. El modelo integrado, con un comportamiento neutro (sin automatización, pero sin la obligación descrita), recibe 3 puntos.

Tabla 15-6

Caracterización de los modelos estudiados en términos de control, trazabilidad, seguridad, flexibilidad y coste

Por lo tanto, atendiendo a este criterio de valoración, el ranking de puntuaciones sería: mixto > manual > automático.

Así pues, el análisis llevado a cabo en el caso descrito, mediante lean, con principios⁸ tales como: 1) el continuo ajuste de la capacidad instalada de producción (capacidad de análisis, en este caso) a la demanda en cada momento (muestras, en este caso), de manera que siempre se satisfagan los requerimientos de los clientes (propósito) en términos de seguridad, calidad, tiempo y coste; 2) la búsqueda de las mejoras de los servicios a los clientes basándose en mejoras de procesos y no en inversiones (proceso), como lo haría un enfoque tradicional; y 3) el planteamiento de mejoras de los procesos centrándose en el trabajo de las personas, buscando la robustez de los procesos y la eliminación o la reducción de aquellas operaciones que no aportan valor al cliente, permite establecer una aproximación sistemática y basada en el método científico para solucionar el problema planteado, que es el del ajuste de los costes de un servicio tan importante como es un laboratorio clínico, si bien debe recordarse que para ciertos laboratorios el criterio de valoración puede variar según sus necesidades específicas, lo que requerirá modificar el modelo matemático empleado, pero no la metodología.

Bibliografía

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11. Radnor Z. Implementing Lean in health care: making the link between the approach, readiness and sustainability. IJIEM. 2011;2:1–12.

Índice alfabético

A

A3, 32, 51, 52, 72

análisis, 34

entorno y objetivos, 33

objetivos, 34

plan de acciones, 35

seguimiento y sostenibilidad, 35

situación

inicial, 33

propuesta, 35

Alta hospitalaria, 94

A3, 94

diagrama

de espagueti, 94, 97

de precedencia, 97

diseño de los estándares, 98

gestión visual, 99

PDCA, 94

5S, 95

status at a glance, 98

VSM, 94, 95

multicarril, 95

Área

de urgencias, 51

quirúrgica, 71

C

Carácter visual, 71

Cirugía, servicio de, 87

A3, 87

altas, 87, 89

desplazamientos innecesarios, 89

diagrama del espagueti, 87, 89

interferencias, 88

PDCA, 87

pizarras de gestión visual, 91

VSM, 87, 89

Cuidado del paciente

desconexiones, 103

plan

estándar, 104, 105

para cada paciente, 104

D

Desperdicios, 6, 7, 10

Diagnóstico por la imagen, 79

A3, 79

PDCA, 79

primer A3, 79

actividades de no valor añadido, 80

gemba, 79, 80

segundo A3, 81

gemba, 82

5S, 82

tiempo de no valor añadido, 82

VSM, 82

tercer A3, 83

VSM, 79

Diagrama

de espagueti, 51, 55, 74

de flujo de valor (VSM, Value Stream Map), 51, 53, Véase también Value stream map (VSM)

de precedencia, 97

E

Economía de escala, 10

Espagueti flow o chart, 37

estándar propuesto, 42

4M, 47

standard work, 40, 41

work standard, 41

«Estándar 0», 72

«Estándar base», 72

Estandarización, 40, 86

F

Flujo

de información, 120

de material, 120

pull, 120

push, 120

G

Gestión visual, 59

gemba, 60

«hospital visual», 60

mieruka, 59

objetivos básicos, 62

status at a glance, 63

«panel de control visual», 62

K

Kanban, 5, 70

L

Laboratorios clínicos, 115

diagrama de flujo de valor (VSM, Value Stream Map), 119

flujo

de información, 120

de material, 120

pull, 120

push, 120

gráfico de balanceo, 125, 126

layout, 124, 125

loops, 123

takt time, 118

Layout, 48, 54, 76

Lead time, 8

Lean

ámbitos de aplicación en sanidad, 18

cultura, 9

agente del cambio, 13

evolución, 9

modelo de los artesanos, 9

trabajo por procesos. Economía de escala, 10

obstáculos, 13

cliente, 13

convencer a los profesionales, 13

formación, 13

proyecto, 14

filosofía, 85

gran escala, 3

herramientas, 27

A3, 32, Véase también A3

espagueti flow o chart, 37

estandarización, 40, Véase también Estandarización

layout, 48

observación de tareas, 39

takt time, 47

Value stream map

futuro/propuesto, 48

inicial, 33, 35

implantación de la metodología, 51

principios

equilibrado, 5

takt time, 5

flexibilidad, 6

flujo, 5

mejora continua, 6

procesos desarrollados sin desperdicios, 5

pull, 5

sistema kanban, 5

valor, 5

Logística sanitaria, 109

kanban, 111

no valor añadido, 111

«triple cero», 110

M

Modelo de transformación LTM, 11

N

No valor añadido (NVA), 10, 93

O

Observación en el gemba, 51

P

PDCA (Plan-Do-Check-Act), 72

primer ciclo, 72

segundo ciclo, 72

Planta de hospitalización, 93

Procesos estandarizados, 68

S

5S, 54, 56

seiketsu (estandarizar), 57

seiri (clasificar), 56

seiso (limpiar), 56

seiton (ordenar), 56

shitsuke (sostener), 57

Sanidad

actividades

con valor añadido, 19

desperdicios, 19

sin valor añadido, 19

mejoras rápidas (orientadas a la acción)

kaikaku, 21

kaizen events, 21

problemas existentes, 18

soluciones, 19

flujos de valor, 19

mejora continua, 19

paciente, 19

pull, 19

valor, 19

tipos

creación de trabajo innecesario, 18

desconexión de procesos, 18

responsabilidad de las tareas, 18

visión global, 23

Servicios

calidad, 7

disponibilidad, 6

personalización, 7

precio ajustado y justificado, 7

Stock, 112

T

Takt time, 47

Tiempo

de no valor añadido, 51

interquirúrgico, 71

Toyota Production System (TPS), 11

estabilidad, 12

estandarización, 12

filosofía de la organización, 11

Jidoka, 12

Just in time (JIT), 12

visión de la organización, 12

V

Value stream map (VSM), 33, 35, 72

futuro/propuesto, 48

inicial, 33, 35

realización del, 54

multicarril, 95

Visión global de la sanidad, 23

W

5 Why’s, 95