ÍNDICE

Portada

Dedicatoria

¿QUÉ ME PASA?

1. HACIÉNDOME A LA IDEA

¿CUÁNDO DEBO PREOCUPARME?

FRECUENCIA SEXUAL

¿POR DÓNDE EMPEZAMOS?

2. ¿QUÉ PUEDO HACER ANTES DE IR AL MÉDICO?

TABACO

ALCOHOL

CAFEÍNA

PESO CORPORAL

NUTRICIÓN

EJERCICIO

3. LA PRIMERA CITA

¿CON QUIÉN DEBO IR?

ESTUDIO INICIAL

EL SEMINOGRAMA

LA ECOGRAFÍA VAGINAL

¿CÓMO ESTÁN LOS OVARIOS?

HISTEROSALPINGOGRAFÍA

ESTUDIO HORMONAL

4. ¿POR QUÉ LA INFERTILIDAD ES DIFERENTE A OTRAS ENFERMEDADES?

CUANDO EL PROBLEMA ES LA INFERTILIDAD

DE LA ESPERANZA A LA FRUSTRACIÓN

5. LA IMPORTANCIA DE LAS HORMONAS

HORMONAS FUNDAMENTALES

6. LA IMPORTANCIA DE LA EDAD

ESPERANDO AL HOMBRE PERFECTO

¿SOY MAYOR PARA TENER HIJOS?

LA CALIDAD DE LOS ÓVULOS NO EVOLUCIONA

7. ¿QUÉ APORTA LA CIRUGÍA A LA REPRODUCCIÓN ASISTIDA?

PROBLEMAS QUE PUEDE RESOLVER LA CIRUGÍA

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD

8. ¿CÓMO SE SIENTE MI PAREJA?

ELLAS, LAS ALUMNAS PERFECTAS

9. SIN NINGÚN PROBLEMA APARENTE

ANTES DE LA REPRODUCCIÓN ASISTIDA

10. INSEMINACIÓN ARTIFICIAL

¿CUÁNDO SE HACE UNA INSEMINACIÓN POR CAUSA MASCULINA?

CONDICIONES QUE NECESITA UNA MUJER PARA HACERSE UNA INSEMINACIÓN

HORMONAS PARA LA MUJER EN UNA INSEMINACIÓN

¿CÓMO SE REALIZA?

RESULTADOS DE LA INSEMINACIÓN

¿ES NECESARIO HACER SIEMPRE INSEMINACIONES?

11. LA FECUNDACIÓN IN VITRO

¿EN QUÉ CONSISTE?

EL TRABAJO EN EL LABORATORIO

DE VUELTA A LA MADRE: LA TRANSFERENCIA

LA ESPERA HASTA LA PRUEBA DE EMBARAZO

¿ES CONVENIENTE HACER REPOSO?

RIESGOS DE LA FECUNDACIÓN IN VITRO

RESULTADOS DE LA FECUNDACIÓN

12. LA DONACIÓN DE ESPERMATOZOIDES Y DE ÓVULOS

DONACIÓN DE ESPERMATOZOIDES

DONACIÓN DE ÓVULOS

RESULTADOS DE UN TRATAMIENTO CON DONACIÓN DE ÓVULOS

RECEPTORAS DE UNA DONACIÓN DE ÓVULOS

DONANTES

ANONIMATO DE LOS DONANTES

MIEDOS DE LOS PADRES

ÚTERO DE ALQUILER

13. LOS ABORTOS: MÁS FRUSTRANTES QUE LA ESTERILIDAD

¿POR QUÉ SE PRODUCEN LOS ABORTOS?

NO SIEMPRE SON LOS EMBRIONES

DIFERENTES ANOMALÍAS Y CAUSAS

14. EL ESTUDIO DE LOS EMBRIONES

¿EN QUÉ CONSISTE?

¿CÓMO SE HACE?

¿CUÁNDO ES RECOMENDABLE?

15. EL MUNDO CONGELADO

CONGELACIÓN DE EMBRIONES

CONGELACIÓN DE ÓVULOS

CONGELACIÓN DE ESPERMATOZOIDES

16. SABER CUÁNDO PARAR

DOS HISTORIAS REALES

TRATAMIENTOS: TRES O CUATRO

TASA DE GESTACIÓN ACUMULADA

¿DE QUÉ DEPENDE EL NÚMERO DE TRATAMIENTOS?

TRATAMIENTOS Y CENTROS

17. EL FUTURO

REDUCCIÓN DEL NÚMERO DE EMBARAZOS MÚLTIPLES

DESAPARICIÓN DE LA HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA

MINIMIZAR EL ESTRÉS QUE GENERAN LOS TRATAMIENTOS

NUEVOS MARCADORES DE CALIDAD EMBRIONARIA Y ENDOMETRIAL

REGULACIÓN

CÉLULAS MADRE

EL IMPACTO DE LA EDAD

APÉNDICES

GLOSARIO DE PRUEBAS

PRECIOS

PAGINAS WEB

AGRADECIMIENTOS

Créditos

A María, Jaime y Carmela,

mis tres alegrías de cada día.

¿QUÉ ME PASA?

Resulta curioso. Las celebraciones van por rachas. Siempre se festejan todo tipo de acontecimientos pero, de repente, llega una etapa en tu vida en la que solo te invitan a bodas —a veces hasta dos en el mismo fin de semana, ¡o en el mismo día!—. Hay un momento en que parece que las bodas están de moda y todos tus amigos se casan. ¡Hay que casarse! O no. Y tú lo ves desde la barrera, tu barrera, es decir, tu situación personal.

Lo mismo ocurre con los embarazos: pasas de verlo como algo lejano a algo que te rodea, que lo encuentras sin buscarlo, que te llega a marear como un mal perfume. De repente, todas las mujeres de tu alrededor están embarazadas: tu hermana, tu amiga, tu compañera de la oficina —«el segundo, ¡qué ilusión!»—, tu vecina del piso de abajo, que ya tiene dos y te cuenta: «Fíjate, este ni lo esperaba»... Y tú sonríes, fuerzas una mueca, les felicitas con el mayor cinismo y, temiendo el «¿Y tú para cuando?», cambias de conversación para salir airosamente de allí.

En el fondo, aunque te alegras por ellas, te revuelve el estómago, te da mucha envidia, y de la mala porque la sana no existe. «¿Y por qué yo no, que llevo tiempo intentándolo, que miro obsesivamente el calendario los días de mi ovulación —cosa que mis amigas desconocen por completo—, que organizo mi vida sexual alrededor de esos días, y que sudo la gota gorda cada vez que planteo el asunto a mi pareja? ¿Por qué cada vez que tengo la regla se me saltan las lágrimas, y todo el mundo que me rodea, casi sin querer, tiene hijos con una facilidad extrema?».

Si estos sentimientos te resultan familiares, este libro te va a ser muy útil. La realidad es que ni todo el mundo se embaraza con facilidad, ni cuentan lo que han hecho para embarazarse. Desafortunadamente, la esterilidad tiene aún asociado un tabú social tremendo, y no es un tema del que se hable con naturalidad. O no se habla, porque implica a dos personas, y en muchos casos, a las familias que les rodean, y normalmente no todos están de acuerdo en cómo afrontar la dificultad para tener hijos: ella lo hablaría abiertamente, pero él no, o al revés.

En nuestro entorno, y aunque el siglo XXI en el que estamos ofrece una sociedad abierta y plural, es cierto que la presión social para tener hijos es aún enorme. ¿A quién no le han preguntado en una reunión social: «Bueno, y vosotros, ¿cuándo?». Entonces surgen las respuestas preparadas: «No, aún es pronto», «Uy, nosotros vivimos fenomenal sin niños, preferimos estar unos años disfrutando de la vida, viajar por el mundo. Ya veremos, más adelante».

De hecho, cuando la presión empieza a aumentar, llega a ser complicado el contestar con educación, porque igual esta pareja lleva ya algún tiempo intentándolo, incluso en tratamiento, pero no lo quieren contar. Por eso, llega un momento en el que no quieres enterarte de más embarazos, ni ver a más niños ni a más recién nacidos, empiezas a alejarte de amigos y familia con embarazos recientes o con hijos. ¡No puedes más!

Afortunadamente, como verás en este libro, no es todo tan complicado. Vamos a revisar el proceso por el que pasan muchas parejas que tienen dificultades para tener hijos y cómo, la mayoría de ellas, consiguen su objetivo.

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HACIÉNDOME A LA IDEA

Ya ha pasado tiempo, bastante tiempo, más del que quieres recordar… y el embarazo no llega. En cambio, la regla sí, y además con una regularidad ¡¡espectacular!! Siempre piensas: «Igual este mes…», «Me voy a dar otro mes por si acaso…», pero entonces empiezas a creer que no, que algo no funciona, que igual habría que consultar con alguien que te oriente.

Se mezclan muchas dudas, y ninguna de ellas médicas: quizá es pronto para visitar al facultativo —«¿Cuánto hay que esperar? En internet he leído que dos años», «Muchos foros dicen que no hay que precipitarse…»—, cómo se lo vas a plantear a tu pareja —«Seguro que no va a querer», «Pensará que no “vale”», «¿Cómo saco la conversación, si la última vez se dio media vuelta porque estaba cansado de hablar del “temita”?»—. Incluso te llegas a plantear si lo hacéis bien, si habrá alguna postura más eficaz que otra, si calcularás bien los días, si será que lo hacéis poco o será que el hacerlo a diario —«como me dijo mi amiga»— es malo y, además, te satura. Piensas que algo no funciona bien en ti porque al acabar una relación el semen «se te sale».

Entonces, la «vida sexual» se convierte en «vida reproductora»; el sexo empieza a perder espontaneidad, deja de ser divertido y se transforma, poco a poco, en una obligación. La presión del calendario condiciona los encuentros sexuales, casi con la única finalidad del embarazo, y él se siente utilizado, como un simple «inseminador».

El no saber ni cómo, ni cuándo ni por dónde empezar es una realidad. Parece increíble que hoy, en el siglo de la información, exista tanta dificultad para encontrar un camino sencillo, no sesgado, y de fácil acceso a los tratamientos de fertilidad. Pero vayamos paso a paso.

¿CUÁNDO DEBO PREOCUPARME?

Empecemos por un dato no muy alentador: los humanos no nos reproducimos muy bien que digamos. Parece que uno, en cuanto se descuida, se va quedar embarazado. Cuánta gente se pasa la vida tomando precauciones, pensando si este día es fértil o no, usando anticonceptivos, tomando la píldora durante años…, siempre angustiada con la posibilidad de un «accidente» que provoque lo último que desea en ese momento: un hijo.

Cada mes, la posibilidad de que una mujer menor de treinta y cinco años quede embarazada —si tiene relaciones cuando ovula, si su pareja tiene los espermatozoides normales, incluso con la que ya tiene un hijo, lo que se conoce como fertilidad probada— es tan solo del 20 por 100. Sí, has leído bien: una de cada cinco ocasiones va a conseguir un embarazo. ¿Y qué ocurre el resto de las veces? Pues puede suceder que el óvulo no sea bueno, que no haya fecundación —el óvulo y el espermatozoide no se unen—, que el embrión que se genera no sea de buena calidad y la naturaleza lo pare, etc. Otras especies son, en términos reproductivos, mucho más eficaces que nosotros, pero los humanos somos así, para lo bueno y para lo malo.

Este concepto, el de la capacidad para gestar mes a mes, se conoce como fecundabilidad. Como he dicho, en las parejas fértiles y jóvenes es de un 20 por 100. Con estas posibilidades, aproximadamente el 80 por 100 de las parejas en esta situación consiguen un embarazo en el primer año que lo intentan. Este porcentaje solo crece hasta el 90 por 100 si ampliamos el periodo a dos años.

Siempre hay «amigos», conocidos o familiares que te hacen ese comentario tan poco afortunado, sobre todo a alguien que lleva meses o años buscando un embarazo: «Pues nosotros, fue ponernos, y ¡zas!», o los que se programan los embarazos para que nazca un mes concreto por motivos diversos —vacaciones, que no sea el «pequeño» de su clase…—. Pero esto no es tan sencillo. Esas parejas, que las hay, no son muy habituales, y son las llamadas «parejas superfértiles», cuya fecundabilidad es del 60 por 100. Siempre las ha habido, pero quien más o quien menos tarda algún mes que otro en conseguir una gestación.

También hay parejas infértiles, aquellas que no se embarazan nunca, cuya fecundabilidad es del 0 por 100. Al contrario de lo que se piensa, esto no es muy frecuente, ya que tiene que haber un impedimento absoluto para la gestación como, por ejemplo, un hombre que no produce espermatozoides: no pocos o malos, sino ninguno. O una mujer a la que le han ligado las trompas, aunque como todo en medicina tiene un margen de error de un 0,5 por 100; al igual que un varón que se ha realizado una vasectomía, donde el riesgo de error o fallo es excepcional, pero existe. O una mujer con una menopausia precoz —o no tan precoz—, es decir, una mujer que no ovula nunca, porque si lo hace de vez en cuando puede quedarse embarazada de casualidad.

Entonces, ¿por qué hay tantos centros de fertilidad y tantos pacientes? Porque la inmensa mayoría de los afectados que se tratan y que acuden a las consultas de fertilidad ni son superfértiles —evidentemente— ni infértiles al cien por cien, sino que lo que les ocurre es que son subfértiles.

CATEGORÍA

PROBABILIDAD DE
EMBARAZO CADA MES

Superfértil

60%

Fertilidad normal

20%

Subfertilidad moderada

5%

Subfertilidad severa

1%

Infértil

0%

Fuente: Evers J. Lancet, 2002.

Aquí se encuentra la inmensa mayoría de los pacientes. Son parejas que si no hicieran nada desde el punto de vista médico, muchas de ellas podrían conseguir un embarazo con el tiempo. Aquellas, que cuando apenas existía la reproducción asistida, después de muchos años juntos, casi de forma milagrosa, se quedaban embarazadas. Suelen ser parejas en las que quizá el varón tiene un semen pobre —en número, en cantidad, en morfología, o en todo—, pero tiene espermatozoides, o una mujer que tiene una dificultad —que no una obstrucción— al paso de los espermatozoides por sus trompas, o una mujer con una calidad ovocitaria regular, y de vez en cuando ovula un ovocito bueno. En fin, multitud de casos que vemos diariamente y que son el principal motivo de consulta.

Lo que ocurre en la actualidad es que existen varios motivos por los que estas parejas subfértiles no esperan hasta desesperar, y acuden a una unidad especializada:

— El primero y fundamental es que saben que pueden hacer mucho para solucionar su problema. Afortunadamente, España tiene un gran nivel en medicina reproductiva, profesionales muy cualificados en todas sus ciudades y una legislación que permite solucionar casi todos los problemas existentes, algo que no todos los países de la Unión Europea pueden decir, y de lo que tenemos que estar muy satisfechos.

— En segundo lugar, porque hoy día no empezamos a tener hijos con veinte años —precisamente, con veinte, la que «se descuida es la que se queda»—. En otro capítulo trataremos a fondo el tema de la edad y la reproducción, pues esta es la principal causa por la que hay tantas dificultades para tener hijos. Esto es, además, uno de los motivos que presiona a muchas mujeres a consulta. Y digo mujeres porque es, sin ninguna duda, la edad de la madre la más importante.

A medida que pasan los años la posibilidad de embarazo disminuye.

— Por último, porque vivimos en la cultura de la inmediatez. Cada vez estamos más habituados a no esperar por nada. Nunca fue tan fácil acceder a tantas cosas y a todo tipo de información, incluso especializada. Además, no solo inmediatez, sino que también estamos acostumbrados a conseguir —y pronto— aquello que queremos: quiero estudiar esto, quiero este coche, esta casa, este vestido, este viaje…, pero en cambio quiero un niño y no llega, a veces ni esperando. Esto genera una tremenda frustración, mayor aún en este mundo de «conseguidores inmediatos».

Entonces, ¿cuándo debemos consultar? El tiempo de espera está condicionado básicamente por la edad. Una pareja de veintiocho años que lleva tres meses intentando tener descendencia no tiene motivos para preocuparse, pero una mujer con más de cuarenta no debería esperar dos años.

En general, podríamos decir que hasta los treinta y cinco años de edad se debería hacer al menos un estudio básico —no necesariamente un tratamiento— si al año de intentarlo no se consigue el embarazo. Por encima de esta edad y hasta los cuarenta, el plazo estaría entre seis meses y un año. Y más allá de los cuarenta sería razonable iniciar las pruebas a partir de los seis meses. Evidentemente, estos no son límites absolutos e influyen muchos factores.

FRECUENCIA SEXUAL

¿Qué significa intentarlo? ¿Con qué frecuencia hay que tener relaciones? ¿Qué días? Su supone que la frecuencia sexual, de la que tanto se escribe y tan poco se sabe —excepto cada uno la suya—, de una pareja que busca un embarazo debe ser entre dos y tres veces a la semana. Es cierto que los días fértiles de una mujer son los que rodean a la ovulación: en concreto, dos días antes y durante la ovulación. Si la frecuencia es menor posiblemente los espermatozoides no encuentren el ovocito o este no esté en su mejor estado. Y si la frecuencia es mayor, la calidad de la muestra del eyaculado será cada vez más pobre y, por tanto, perderá capacidad de llegar al óvulo y fecundarlo.

Para calcular las fechas hay varios métodos que pueden ayudar, aunque su fiabilidad es más que discutible, al margen de que muchas veces «llegan tarde». En todos ellos lo que se busca, ya sea en orina o en saliva, es una hormona que confirme que ha habido ovulación, para dirigir las relaciones sexuales a esos días.

La hormona que detectan es la luteinizante (LH). A mitad del ciclo ovulatorio, en la mujer se produce un pico en la secreción de esta hormona, que es la que induce la maduración del óvulo y la ruptura folicular, por lo que aparentemente sería un método ideal para detectar ovulación.

Esta gráfica muestra claramente que los días más fértiles en el ciclo de una mujer son los dos días previos a la ovulación y el mismo día que ovula. Fuente: Wilcox. NEJM 1995.

Pero ¿qué problema tienen? La LH es una hormona con una vida media muy corta —solo dura unas cuatro horas en la sangre—. Si el test de ovulación se realiza con la primera orina de la mañana, como se recomienda, puede suceder que si el «pico de LH» se produjo al mediodía, a la mañana siguiente el test puede dar negativo y no detectarla, y en cambio, haber tenido una ovulación normal. Es lo que se conoce como «falso negativo»; hay ovulación, pero el test no lo detecta. Por tanto, no es un mal método si se toma como orientativo, pero no hay que preocuparse en exceso si algún mes no da positivo. De hecho, si los ciclos son regulares, entre veintiséis y treinta y cinco días, esto es la confirmación más sencilla —y más barata— de que estás ovulando.

Representación esquemática de un ciclo ovárico, donde vemos cómo a mitad de ciclo —hacia el día 13 o 14— se produce un pico de la hormona LH que induce la ovulación y, a continuación, la subida de la progesterona.

Si como decíamos, los días más fértiles son antes y durante la ovulación, estos test en muchos casos «llegan tarde» a la hora de dirigir los días para tener relaciones. De hecho, si los ciclos son regulares, los días más fértiles serían del 10 al 15 de ese ciclo.

Claro, que sobre el papel todo esto es muy sencillo: «Hoy sí», «Mañana no», pero luego el día que «toca» no apetece, o uno de los dos está de viaje o el cansancio puede contigo. ¡Cómo no va a condicionar la infertilidad la vida sexual de una pareja!

Y no, no hay ninguna postura que mejore o potencie la fertilidad: ni uno arriba ni otro abajo, ni piernas para arriba, ni un cojín para elevar la pelvis al acabar… Todos estos mitos están absolutamente basados en la fantasía y en el desconocimiento.

Si consideramos que en cuestión de segundos después de la eyaculación los mejores espermatozoides, lo más rápidos, los más «hábiles», ya han alcanzado el moco cervical y comienzan a atravesar el cuello del útero en su camino hacia las trompas, y si tenemos en cuenta que la gran mayoría de lo eyaculado no son espermatozoides, sino secreciones prostáticas, comprenderemos que todos los mitos sobre posturas y esperas posteriores no tienen ningún fundamento.

¿POR DÓNDE EMPEZAMOS?

Aunque la fertilidad es cosa de dos, de él y de ella, habitualmente es la mujer la que primero pregunta a su ginecólogo. Pero insisto, esto es un problema de dos, por lo que el enfoque a la hora de hacer el estudio debe ser en pareja —si la tienes—. Por fortuna son cada vez menos frecuentes los casos de mujeres que se han hecho un estudio amplio, con análisis, radiografías incómodas, incluso a veces alguna cirugía, y la pareja aún no se ha realizado un estudio de sus espermatozoides.

Puede suceder que tu ginecólogo te pida directamente las pruebas básicas —luego veremos cuáles son— para avanzar y ganar tiempo, o bien que te remita a una unidad especializada.

Por fin te has decidido, el tiempo pasa, otra regla más, otro disgusto: y pides cita. En dos semanas os ven.

2
QUÉ PUEDO HACER ANTES
DE IR AL MÉDICO?

En realidad, lo que los pacientes quieren es no ir al médico. O no «tener» que ir al médico. —«¿Por qué mis amigas se embarazan, incluso sin querer, y yo no?», «¿Qué puedo hacer para intentar un embarazo en la condiciones ideales y evitar meterme en tratamientos?», ¿Qué como o dejo de comer?», «¿Qué dejo de hacer?».

A estas alturas, con total seguridad, ya habrás consultado con quien hoy resuelve casi todas nuestras dudas, incluso las médicas: el doctor Google. Es increíble la gran cantidad de información que hay en la web; aunque la mayoría es de una calidad muy pobre y sin filtrar. Como está en la web parece que es real, verdad, es como el Santo Grial. Pero debes saber que no así. Hay que ser muy cautos y mirar bien qué fuentes de información tenemos. Haz la prueba: abre Google y teclea «esterilidad». Unos dos millones de entradas. Impresionante, ¿no? Ahora compruébalo en inglés, que es el idioma de la web, y escribe «infertility»: ¡¡más de sesenta millones de páginas!!

Es muy difícil tener criterio para saber qué es válido y qué no. Pero internet está ahí, es accesible, está en tu casa, en tu trabajo, en tu móvil…, y es tan sencillo que uno mira páginas, y lee, y es inevitable no caer atrapado por la magia de lo «fácil».

¿Has oído hablar de maca andina, aceite de onagra, dieta rica en cinc o en selenio? Aunque no se sabe cómo funcionan la mayoría de estos suplementos —ni siquiera si funcionan—, lo cierto es que no son malos. Si con el tiempo, y si el problema no es muy importante, el embarazo llega, van cobrando fama en foros y en páginas relacionadas con el tema, y pasan de una paciente a otra como milagros seguros para quedar embarazada. Lo cierto es que no hay ningún estudio médico serio que demuestre su utilidad. Eso sí, la que se embarazó tomando maca —o selenio o agnus castus— estará convencida de que fue por esto, y nadie la persuadirá de lo contrario.

Ahora bien, ¿qué puedes hacer para mejorar tu estado de salud y favorecer un embarazo con cosas que están perfectamente demostradas y cuáles no sirven para nada? Hay varios hábitos y estilos de vida que pueden reducir la fertilidad de la pareja, incluso ser perjudiciales para el potencial embarazo.

TABACO

Todos sabemos que el tabaco no es bueno para casi nada, y, por supuesto, que también está contraindicado durante la gestación. Pero ¿realmente es malo fumar para poder quedarse embarazada? Todos conocemos a madres que tienen tres y cuatro hijos y que fuman una barbaridad. Y al contrario, mujeres que se cuidan muchísimo y que abandonan el tabaco —a pesar de encantarles y de costarles un tremendo esfuerzo— y no consiguen un embarazo. Entonces, ¿qué hay de cierto en la relación entre el tabaco y el embarazo?

La realidad es que, según estimaciones, entre el 30 y el 50 por 100 de las mujeres en edad reproductiva fuman. Y aunque todos sabemos que el tabaco hace daño a la salud —además, nos lo recuerdan los fabricantes en cada cajetilla para que no se nos olvide—, no todos lo valoramos.

Hay datos de estudios realizados que demuestran que el que una mujer fume aumenta las posibilidades de ser infértil —en 1,6 veces— y retrasa el tiempo desde que lo intenta hasta que se queda embarazada. De hecho, entre las mujeres fumadoras hay más infertilidad, la posibilidad de embarazarse mes a mes es más baja y aumenta el tiempo que tardan en conseguir una gestación. Este tiempo crece a medida que se incrementa el número de cigarrillos consumidos. Vamos, que la relación es directa y clara.

Además, las mujeres que fuman llegan a la menopausia entre uno y cuatro años antes que las no fumadoras. Esto es debido, muy probablemente, a los tóxicos que lleva el humo del tabaco y que acelera el agotamiento folicular de los ovarios. Por último, el tabaco produce un daño en los cromosomas de los ovocitos y en su ADN, lo que puede favorecer los abortos y las anomalías congénitas en los recién nacidos, debido, seguramente, a la nicotina, al monóxido de carbono y a la cianida, compuestos contenidos en el humo del tabaco.

En el varón la relación del tabaco con la infertilidad no es tan clara. El cadmio y otros contaminantes que lleva pueden causar recuentos de espermatozoides más bajos y menor movilidad, pero no lo sitúan en valores patológicos, ni por ello reduce la fertilidad del varón.

Además, respecto a la reproducción asistida, las parejas fumadoras suelen necesitar más ciclos de fecundación in vitro que las no fumadoras hasta conseguir un embarazo. Se ha comprobado que las mujeres que fuman responden peor a la medicación, recuperan menos ovocitos, producen menos hormonas y tienen más posibilidades de que su tratamiento no llegue al final.

Visto que el tabaco estropea tus ovarios y tus óvulos, así como los espermatozoides de tu pareja, sin ninguna duda merece la pena hacer el esfuerzo de reducir su consumo, y si es posible, dejarlo.

Pregúntale a tu médico por las distintas formas de intentar dejarlo, ya sea con información, con medicamentos, con monitorización y seguimiento o con apoyo individualizado, porque es posible abandonar su consumo.

ALCOHOL

El consumo de alcohol durante la gestación aumenta el riesgo de tener un hijo con una malformación congénita y puede reducir las posibilidades de embarazo. Por tanto, debe evitarse su consumo durante la gestación.

Piensa que un vino o una cerveza tienen menos de quince gramos de alcohol. Tres o cuatro vinos o cervezas al día ya es un abuso moderado, sin llegar al alcoholismo —que se consideraría como tal con unas siete u ocho cervezas al día—. Se ha constatado que incluso con un consumo moderado de alcohol el tiempo que se tarda en conseguir el embarazo aumenta frente a las mujeres que no beben nada. Aunque el efecto no es muy importante, habría que intentar no beber alcohol cuando se está buscando un embarazo.

Lógicamente, aquí como en todo, entra el sentido común. Tomarse un vino de vez en cuando no es malo. Si tomas cerveza, mejor sin alcohol. Y desde luego, mejor que te olvides de las copas —ron, whisky, ginebra, etc.—, si estás buscando un embarazo o si ya estás embarazada.

CAFEÍNA

Probablemente, el consumo de cafeína en grandes cantidades reduce la posibilidad de embarazo, porque relaja el músculo liso que hay en las trompas y se dificulta el transporte del óvulo o del embrión. Pero como digo, en grandes cantidades. Por ejemplo, un estudio reciente ha demostrado que tomar más de cuatro cafés al día reduce la fertilidad un 25 por 100. ¡Pero es que más de cuatro cafés al día es mucho café! Como sabes, la cafeína no está tan solo en el café, sino también en el té, en muchos refrescos y en el chocolate. Para minimizar su impacto no es necesario que lo dejes: lo mejor es reducir el consumo a una o dos bebidas con cafeína al día, o mejor aún, pasarte a las descafeinadas.

PESO CORPORAL

El peso absoluto nos orienta poco aquí, pero sí la relación talla-peso, lo que llamamos índice de masa corporal (IMC). Para calcularlo, divide el peso por el cuadrado de tu altura en metros (kg/m²). Los IMC extremos alteran la fertilidad porque se asocian en ciclos irregulares. Un IMC menor que 18,5 produce ciclos irregulares y puede dar problemas durante el embarazo por estar demasiado delgada. Un IMC mayor que 24,9 —considerado sobrepeso— puede dificultar la consecución del embarazo y aumentar el riesgo de abortos. Se sabe que incluso en mujeres con ciclos regulares, cuanto mayor sea su IMC, mayor será su dificultad para quedarse embarazada. Un índice de masa corporal mayor de 30 se considera ya obesidad, y a partir de aquí, la fertilidad baja un 4 por 100 por cada punto que sube el IMC.

NUTRICIÓN

Existen muchísimos mitos sobre dietas que favorecen la fertilidad para el conseguir un embarazo, pero lo cierto es que casi ninguno tiene una base científica que lo sustente. Aparte de que la dieta sea equilibrada —algo de lo que se habla mucho y que, básicamente, consiste en comer de todo y no en grandes cantidades—, hay que asegurarse de incorporar verduras y frutas, no mucha carne, algo de hidratos de carbono, evitar las grasas saturadas y las grasas trans. También es buena idea añadir un complejo vitamínico que incluya ácido fólico, hierro y yodo, además del resto de vitaminas y suplementos con la cantidad mínima diaria recomendada.

La mayoría de las vitaminas son hidrosolubles, es decir, que si se toman en exceso se eliminan por la orina y no pasa nada. Pero no todas son así. De hecho, la vitamina A es liposoluble —se acumula en grasa—, por lo que un exceso es malo, ya que puede aumentar el riesgo de algunas malformaciones. Haz caso de las recomendaciones de tu médico a la hora de tomar cualquier tipo de suplementos.

Existen varios libros, algunos incluso llegan de universidades de gran reputación, que hablan de la dieta de la fertilidad o de alimentos para potenciarla. Pero ninguno supone una cura o un remedio: ninguna dieta garantiza un embarazo —¡ojalá!—. Lo que persiguen es crear una estrategia de alimentación saludable para prepararte para el embarazo.

EJERCICIO

Los efectos beneficiosos del ejercicio sobre tu salud física y mental están más que demostrados. Un ejercicio moderado siempre es bueno; y, por supuesto, si estás buscando un embarazo, también. Te ayuda a mantener tu peso corporal, mejora tu autoestima, te ayuda a relajarte y a eliminar parte de la tensión que genera la propia infertilidad y te sientes y te ves mejor. No por hacer deporte tendrás más posibilidades de embarazarte, pero si haces deporte regularmente no lo abandones por este motivo: todo lo contrario, te vendrá muy bien por los efectos beneficiosos directos e indirectos.

Y como en todo, en el medio está la virtud: un poco de ejercicio es bueno, pero un exceso puede ser perjudicial. El ejercicio intenso va a producir una exagerada pérdida de peso. Sabiendo que parte de los estrógenos que circulan por la sangre se producen en el tejido graso, la desproporción en el peso puede afectar a tu producción hormonal y, por tanto, dificultar la consecución de un embarazo.

Prácticamente, cualquier deporte es beneficioso, sobre todo los aeróbicos —pasear, montar en bicicleta, correr, nadar…—. También el yoga puede ser útil, al ayudarte a relajarte y a eliminar gran parte del estrés y la angustia que genera, a veces, la búsqueda de un hijo.

Todo lo demás de lo que se habla tiene poco o ningún fundamento. No voy a decirte que no tomes maca andina, aceite de onagra, germen de trigo o linaza en polvo; tampoco te diré que no tomes suplementos de cinc o de selenio, ni que abandones el ginseng o la cimífuga racemosa o la raíz de unicornio falso. Estos y otros muchos remedios se venden como «naturales» y «alternativos», y es cierto que no deberían hacer ningún daño al cuerpo: lo que no tengo claro es que te ayuden en nada, salvo a crear ilusión, que no es poco.

3
LA PRIMERA CITA

A esta primera cita «todos» vienen con cierta angustia. Todos. Unos te lo cuentan; otros lo demuestran; pero todos, absolutamente todos, han tenido que dar esa especie de salto al vacío, sin red, de empezar un proceso del que han oído que puede ser largo, y que no siempre acaba bien.

Además, es un tema que tampoco han comentado en su entorno más próximo, por ese componente de tabú social que aún rodea a la infertilidad y que hace este primer contacto, incluso, más complicado.

Realmente, lo que más teme la pareja en su primera visita —como todos cuando vamos a un médico— es «a ver qué me va a encontrar». Tenemos miedos y temores, quizá infundados, que no se pueden evitar: «¿Y si no tengo espermatozoides?», «¿Y si no voy a poder ser madre nunca?».

Por fortuna, la infertilidad total prácticamente no existe. Hoy día, hay pocos problemas que no tengan solución. El especialista en fertilidad no solo va a averiguar dónde están los problemas por los que el embarazo no se produce, sino que también va a sugerir un plan de tratamiento, escalonado y por fases, y va a crear una expectativa lo más realista posible en función de las diferentes técnicas disponibles o necesarias.

¿CON QUIÉN DEBO IR?

En este primer contacto debe asistir la pareja. Nadie más. A veces uno de ellos no puede acudir por motivos profesionales, pero quieren ir adelantando datos, quizá porque no viven en el mismo país —¿será este el motivo de la infertilidad?— o porque tiene una reunión muy importante —¿más importante que tener hijos?—.

Es cierto que a veces no es posible, pero es fundamental que acudan los dos. Básicamente porque es en esta reunión donde se va a entender el proceso de fertilidad, sus dificultades, se van a explicar las pruebas diagnósticas y se van revisarán las opciones terapéuticas. Toda esta información es nueva para ambos, puede ser algo compleja de entender, y una explicación conjunta va a facilitar infinitamente la comunicación posterior no solo con el médico, sino entre la pareja.

Y ¿por qué nadie más? Porque este tema incumbe, principalmente, a los dos miembros de la pareja. La familia puede estar implicada, sobre todo y muchas más veces, la de ella. No quiero decir que la familia no esté comprometida si la pareja ha decido comentarlo con sus parientes más cercanos. Es bastante normal que en alguna ocasión se vaya con algún familiar para no estar sola en el proceso, si la pareja no ha podido acompañarla a la consulta en un día determinado, aunque personalmente creo que no es lo deseable en la primera consulta. Curiosamente, es la madre de ella la que más suele venir. En ocasiones son las dos madres las que acuden y con menor frecuencia es la madre de él quien la acompaña.

Es muy interesante ver cómo cambia el comportamiento de la pareja cuando hay algún familiar en consulta. Si vienen solos, que por otro lado es lo más habitual, ellos asumen la responsabilidad de su proceso y llevan las riendas de la conversación. Si acude la madre de ella, suele ser la que «como madre de varios hijos» hace las preguntas; su hija habla poco o nada, y no digamos él, al que encima le acaban de diagnosticar «espermatozoides vagos» bajo la mirada acusadora de su suegra.

Pero es aún más complicado cuando vienen las dos madres, donde los codazos se alternan con las cejas arqueadas en función de si son los óvulos los que están bien o los espermatozoides los que no «funcionan». Vamos, que si la culpa es de tu hijo o de mi hija.

En estos casos ocurre como en los partos cuando acude la madre. La paciente deja de ser paciente y hace una regresión, convirtiéndose en la hija de su madre, que es la que toma la dirección del tema, habla, pregunta, dirige…, y la hija se deja llevar, mientras que su pareja no sabe dónde mirar o qué hacer.

Por tanto, si es posible, acudid a la consulta los que os vais a embarazar. Y luego, que os acompañe quien queráis.

ESTUDIO INICIAL

El estudio inicial de la fertilidad es relativamente sencillo. Para poder ser padres hay que tener en buen estado cuatro cosas: los espermatozoides, el útero, las trompas, y los ovarios. Por tanto, debemos estudiar estos cuatro factores:

— Si hay o no espermatozoides, y si los hay, cómo son.

— Si el útero está bien y sin anomalías.

— Si las trompas son permeables.

— Si tienes dos ovarios sin problemas —ovarios poliquísticos, endometriosis— y que tengan un funcionamiento adecuado.

Dibujo que esquematiza la anatomía del aparato reproductor femenino con el útero y su cuello, las trompas de Falopio, los ovarios y la vagina.

Si estas cuatro pruebas están bien, «te puedes» embarazar, lo cual no quiere decir que «te vayas» a embarazar. Este es un matiz muy importante. No existen pruebas que digan «sois fértiles»; sin embargo, sí que las hay que dicen lo contrario: «No sois infértiles». Parece lo mismo pero no lo es.

No hay prueba diagnóstica que asegure que una pareja es fértil hasta que esta pareja no se embaraza. Y al mismo tiempo, casi ninguna prueba le va a permitir a un médico decir «Así nunca os vais a embarazar»: lo podréis tener más o menos difícil, más o menos complicado, con mayor o menor probabilidad, pero os aseguro que se ven embarazos en situaciones realmente increíbles.

EL SEMINOGRAMA

Es una de las pruebas más sencillas, más rápida y que más información da de la pareja. De hecho, si está bien, ya tenemos el 50 por 100 de los problemas despejados. Y por sorprendente que parezca, hay muchos hombres reacios a hacerse un seminograma.

Ese temor a que «algo no esté bien», a «ser yo», reacción comprensible ante cualquier prueba médica, hace que nunca se encuentre el día ideal para hacerse la prueba. Si no sale bien, la tendencia a «explicarlo» es muy habitual: «No era mi día», «Era temprano por la mañana» «El sitio donde lo recogí no era muy cómodo»… Lo cierto es que ese miedo a encontrar alguna anomalía en el estudio del semen se puede reducir al mínimo explicando en esa primera visita que, en caso de haber algún problema, es precisamente el más sencillo de solucionar.

No hay nada peor que esconderse ante los problemas, así que ¿cómo se hace esta prueba? Consiste en recoger una muestra de semen por masturbación en un bote estéril —los mismos de los análisis de orina— con unas condiciones determinadas. Lo ideal, una abstinencia alrededor de tres o cuatro días —no haber tenido una eyaculación en los últimos dos días y que no haya pasado más de una semana—. Si la abstinencia es muy breve, la muestra tendrá poco volumen; si es muy larga, tampoco es representativo. Cuando se lo explicamos, hay pacientes que consideran que si tres o cuatros días de abstinencia son buenos, serán mejor quince o veinte, aunque no es así: con esto el volumen del eyaculado aumenta, pero no la calidad de los espermatozoides, que se acumulan en la vesícula seminal en ese tiempo y pueden perder calidad.

En algunos casos la muestra de semen se recoge en casa, donde el paciente está más relajado. Pero si vive lejos del centro o del laboratorio, la más conveniente para que no se deteriore durante el traslado es buscar un lugar adecuado. Esto genera cierto estrés, ya que el ambiente es nuevo y desconocido.

A ser posible, que no sea un baño público donde el continuo ruido de los nudillos llamando a la puerta y el «¿Está ocupado?» interrumpan al varón en su tarea, como muchos pacientes comentan. Si se puede, que disponga de estímulos visuales para facilitar la recogida. No olvidemos que no hablamos de mantener relaciones con su pareja, sino de entrar en una habitación, a veces a primera hora de la mañana, o en mitad de dos reuniones o recién llegado de un viaje agotador. Y no todos los pacientes tienen veinte años. Más bien ninguno.

La entrega de la muestra debe ser discreta. A nadie le gusta que se anuncie en voz alta el nombre del paciente con el motivo de su visita: «¡¡Pablo Pérez, ¿ya ha recogido su muestra? Muy bien!!». Aunque todo el mundo sabe a qué va a un centro de fertilidad, no hay por qué anunciarlo, del mismo modo que no lo haríamos con un cálculo de riñón o una operación de miopía.

Si ese día no se consigue recoger la muestra, no pasa nada. Nada. Salvo que el paciente tenga una disfunción eréctil, y sea este uno de los motivos de la infertilidad
—que se tratará en la unidad de medicina sexual del centro—, no es raro que un varón sin dificultad para mantener relaciones con su pareja, la presión de «ese día», a «esa hora» y la «sensación de examen» tenga un bloqueo y no consiga la muestra.

Es algo relativamente frecuente, y más a ciertas edades. Si no se consigue la muestra ese día, es tan sencillo como volver en otra fecha, o darse un paseo y volver a intentarlo. Si no hay una disfunción detrás, el bloqueo se vence cambiando de día o de situación.

Como ya se ha dicho, el tiempo que transcurre desde que se recoge la muestra hasta que se entrega en el laboratorio es muy importante. Lo ideal es que no transcurra más de media hora entre la recogida y la entrega. Si se ha recogido la muestra en el centro, suele ser inmediato. Pero asegurémonos de que va al laboratorio: a veces la muestra llega a tiempo a recepción, pero si no se envía al laboratorio y se deja en admisión un par de horas, el resultado de la muestra será inútil.

Si esta prueba no se hace en el centro, el transporte se hará en el bote en que se recogió la muestra, y en un bolsillo del abrigo, lo más cerca posible del cuerpo precisamente para que no pierda temperatura. No hace falta nada más. Pero pensemos en el tráfico que puede haber ese día, en lo que se tarda en llegar al centro, en que puede surgir algún imprevisto —siempre hay alguien que pincha o que se da un golpe con el coche—. No pasa nada. Se puede volver otro día. Las escenas de película de alguien corriendo por las calles o saltándose los semáforos para llegar a tiempo son eso, de película.

El semen cada día es peor. Esto es una realidad. De hecho, de vez en cuando salen en prensa encuestas sobre la calidad del semen en los últimos años y se especula con las causas: el estrés, la contaminación, la dieta, el agua… Es cierto que cada vez es más deficiente y que los médicos no sabemos el motivo. En estas encuestas también se hace una comparativa entre países, o entre comunidades, si se refieren a España. Esto, al margen de para hacer comparaciones más o menos entretenidas y servir para tener conversaciones muy amenas, no aclara mucho el tema.

LA ECOGRAFÍA VAGINAL

Otra prueba sencilla, rápida y accesible, y que aporta gran número de datos en el estudio de la infertilidad es ver el útero y su cavidad. Además, la ecografía nos va dar información valiosísima de los ovarios, y a veces, de forma indirecta, de las trompas.

En ginecología, la ecografía abdominal —por la tripa— solo se suele utilizar para el control del embarazo, y es a partir del primer trimestre. Prácticamente todas las ecografías ginecológicas, revisiones, controles de quistes, de miomas, incluso del primer trimestre del embarazo, son vaginales —por dentro—, ya que permiten ver con mucha más precisión las estructuras de la pelvis menor, básicamente útero y ovarios.

Mientras que en la ecografía abdominal la imagen se forma después de que el sonido —eco— atraviese la piel, la grasa, la fascia o «funda» que tienen los músculos, los músculos y la tan incómoda vejiga, en la ecografía vaginal todo está mucho más cerca: el sonido pasa de las paredes de la vagina a la pelvis. Esto permite una mayor calidad de imagen y, por tanto, una precisión diagnóstica mejor y muchos menos errores en la interpretación de imágenes —sin ser una técnica perfecta, ¿acaso existe?—.

Los ecógrafos —que son los equipos que empleamos, no los señores que hacen la ecografía; estos se llaman ecografistas— cada vez son más potentes y, lo mismo que los juegos de la PlayStation, las televisiones o los sistemas de reproducción de cine digital van mejorando en calidad de imagen, también lo hacen nuestros equipos. Esto permite que en una exploración en la consulta, y en breves minutos, tengamos una orientación bastante precisa.

¿CÓMO ESTÁN LOS OVARIOS?

Esta ecografía también nos va a dar información sobre los ovarios: tenemos que ver uno a cada lado y con un aspecto normal. Además, vamos a poder contar unos folículos, muy pequeños, que miden de 2 a 10 milímetros y que se llaman folículos antrales precoces (FAP).

Estos nos aportan una información importantísima sobre la edad «biológica», no la del DNI, sino sobre si los ovarios tienen la misma edad de la paciente o si por el contrario están algo envejecidos. Cuando hay pocos, básicamente nos avisa de que los ovarios se están agotando. Esto no siempre se relaciona con la calidad de los ovocitos: de hecho, la calidad depende sobre todo de la edad.

HISTEROSALPINGOGRAFÍA

¿Son mis trompas permeables? Para ver si las trompas son permeables o no, es decir, si los espermatozoides podrán pasear por ellas hasta encontrarse con el óvulo, que habrá entrado después de la ovulación en las trompas, se suele hacer una radiografía. Se llama histerosalpingografía, es algo incómoda, pero permite de manera sencilla saber si las trompas están bien o no. Hay otras pruebas adicionales que se explican en el Apéndice.

ESTUDIO HORMONAL

Un pilar básico del estudio de la fertilidad es cómo se encuentra hormonalmente la mujer. Las hormonas nos van a dar muchísima información sobre la paciente. De forma sencilla, se estudian las hormonas que nos darán información de los ovarios —FSH y estradiol, y hoy día mejor aún, la antimulleriana (AMH)—, de la tiroides (TSH) y de la hipófisis (prolactina). El capítulo 5 explica de manera más extensa la importancia de las hormonas en la reproducción.

Por tanto, con la edad, la ecografía y la AMH medida en cualquier día del ciclo, vamos a poder establecer un pronóstico bastante acertado.

Pero ¿estas son todas las pruebas? En absoluto, el catálogo es inmenso e inabarcable —e innecesario—. No es preciso hacerse todos los test descritos. La pregunta más habitual es: «¿Y por qué no me hacen todo el primer día y así no me llevo sorpresas más adelante?». Lo cierto es que no siempre las pruebas aportan información interesante que pueda ayudar en la toma de decisiones, por lo que su petición suele ser escalonada y en función de la evolución de los tratamientos, bajo el criterio del médico.

4
¿POR QUÉ LA INFERTILIDAD ES DIFERENTE A OTRAS ENFERMEDADES?

Es curioso. Cuando tenemos una enfermedad lo primero que hacemos es comentarlo con alguien cercano. Nuestra pareja, una amiga, nuestra madre o nuestra hermana. Son los primeros que reciben la noticia —a veces incluso antes que nosotros—. Ellos son quienes nos dan los consejos iniciales y las palabras de apoyo. Y casi siempre, los que nos van a acompañar en el proceso. Pero muchas veces, bien por recomendación de ellos, bien por sugerencia de los médicos vamos a buscar apoyo psicológico que nos ayude a entender mejor el proceso y a enfrentarnos a la enfermedad —sobre todo si esa enfermedad se llama cáncer—.

En cambio, con la infertilidad ocurre todo lo contrario: habitualmente no lo comentamos con nadie, confiamos en que todo está bien antes de hacernos pruebas y seguimos esperando a ver si ocurre el milagro. Si este no ocurre, consultamos con algún especialista, y como nos den una mala noticia —en el fondo, un diagnóstico o una explicación a nuestro problema, que es lo que buscamos—, nos bloqueamos. «¿Yo? ¿Nosotros? Pero ¡si llevo una vida muy sana! ¡Si mi madre me tuvo ya muy mayor!».

En vez de comentarlo con alguien próximo, muchas veces no lo hacemos. Es más, dudamos de ese criterio inicial y buscamos —en muchos casos— una segunda opinión. Si esta coincide con la primera, entonces ya reconocemos que existe un problema. Y de la manera en que nos enfrentamos a él hará que tomemos decisiones en un sentido u otro.

CUANDO EL PROBLEMA ES LA INFERTILIDAD

Aunque la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce la infertilidad como una enfermedad crónica, la percepción que tenemos no es esta, ya que posee unos matices que la diferencian del resto de padecimientos.

Evidentemente no es una enfermedad que curse con la imagen que tenemos en mente —fiebre, dolor, incapacidad, limitaciones físicas, peligro para la supervivencia, etc.—, pero es una enfermedad en el sentido de la pérdida del bienestar que supone. Y aunque uno no se muere físicamente por no tener un hijo, sí se puede sufrir angustiosamente. Sobre todo, si el enfoque no es el adecuado.

Existen muchos trabajos que revisan este desajuste emocional que puede aparecer en las parejas, y confirman que la ansiedad y los trastornos depresivos —un 26 y un 28 por 100, respectivamente— se manifiestan con mayor frecuencia cuando existe dificultad para tener hijos, y que tan solo el 7 por 100 recurre a un profesional de la salud mental para que les ayude, algo impensable en otro tipo de enfermedades. ¿Quién no consulta con un médico ante un dolor intenso o un mareo con pérdida de conocimiento?

Además, la infertilidad, aunque cada vez menos, es todavía un tabú social importante, con muchos prejuicios asociados. Afortunadamente, el hecho de que se hable cada vez más de este problema, sobre todo en la prensa divulgativa y en los medios de comunicación, un planteamiento más abierto y con menos tapujos por parte de las parejas, hace que poco a poco se vaya normalizando. Aunque todavía hay implícita una sensación de fracaso, de culpa y de «no valer».

En este asunto se tiene como referente tanto la femineidad como la masculinidad, o peor aún, la virilidad, lo que puede llegar a cuestionar la identidad personal. Esto lleva a asociado sentimientos de inferioridad, baja autoestima y autoconfianza, y la sensación de una escasa consideración por parte de los demás.

Cuando alguien decide tener un hijo lo hace desde la convicción de que es solo «cuestión de querer». Por tanto, la expectativa es lógica: «Lo lograré con relativa facilidad». En cambio, si no ocurre lo esperado pueden aparecer estos primeros desajustes emocionales. Y como en tantos procesos médicos, surgen las preguntas: «¿Por qué yo? ¿Por qué a mí? ¿Tendrá solución?».

Si partimos de que no reconocemos la infertilidad como una enfermedad, es difícil que busquemos ayuda médica con rapidez y malamente hablaremos de ello con naturalidad, y cada vez que surja el tema buscaremos una excusa o un chiste para salir airosos del momento.

Cuando estamos en esa edad en la que todos nuestros amigos se embarazan con relativa frecuencia —y nosotros no— nos harán la temida pregunta: «Bueno, y vosotros ¿para cuándo?». Aunque cada vez menos, todavía oigo esto mucho más de lo que quisiera. Prácticamente nunca he escuchado a nadie contestar: «Estamos intentándolo, pero tenemos dificultades» o «Estamos en tratamiento». La pareja no contesta así por miedo o vergüenza, o por no recibir más preguntas o incluso «sabios» consejos.

Lo siguiente que viene justo después es casi peor: «¿Pero quién no puede de los dos?». A partir de ese momento empiezan los juicios de valor. Llama mucho la atención cómo la familia y el entorno que nos rodea se sienten legitimados para preguntar, de forma invasiva, y a veces repetitiva, sobre el proyecto reproductivo de la pareja.

No obstante, la mayoría de las parejas que tienen problemas de fertilidad lo viven de un modo adecuado. Emplean lo que los psicólogos llaman «conductas adaptativas», es decir, adaptan su comportamiento para poderse enfrentar con eficacia al impacto de la noticia y asumir la nueva situación de forma apropiada.

DE LA ESPERANZA A LA FRUSTRACIÓN

En un primer momento se van a mezclar sentimientos encontrados: desde una gran ilusión y una expectativa muy alta de conseguir el embarazo hasta la tristeza y la frustración. Esta fase inicial va a condicionar su vida sexual, que se convertirá más en un medio para conseguir el embarazo que en un fin en sí mismo, lo que puede provocar una inhibición del deseo o llegar incluso a alteraciones en la respuesta sexual —impotencia en el varón o anorgasmia en la mujer—.

Esto lo describen muy bien las parejas cuando se les pregunta. Sus relaciones sexuales se convierten en algo mecánico y con un único fin: conseguir ese embarazo tan buscado. Un marido me contaba hace poco que se sentía como un mero «inseminador». El deseo, la atracción mutua, el juego sexual se había perdido, su mujer solo quería ser inseminada, y nada más terminar se sentía rechazado: «Misión cumplida». El resto deja de interesar. Justo en el momento que más cercanía necesitan.

Mes a mes el fracaso va avanzando, el desánimo es mayor, y la llegada de la regla puede poner a la pareja en riesgo emocional. Esta situación está agravada por el continuo sentimiento de ser cuestionados por su familia y amigos, lo que hace que empiecen a evitar reuniones familiares o sociales donde hay embarazadas o niños pequeños —es lo conocido como conductas de evitación—.

Dar el primer paso en este proceso para pedir ayuda médica es complicado, y va a depender de muchísimos factores. Incluso dentro de la pareja se pueden culpabilizar uno al otro «por no haberse puesto a ello antes». Al final, y casi siempre aconsejado por el ginecólogo de la mujer, van a acudir a un centro de reproducción, y aquí se van a definir las prioridades de cada uno y en qué grado se van a implicar en el tema. Pese a la dificultad en dar este paso, el hecho de ver a un especialista, de realizar un estudio y establecer un pronóstico va a ayudar a la pareja a recuperar el control y la tranquilidad que han ido perdiendo.

Durante los tratamientos se va a vivir una auténtica montaña rusa emocional: por una parte, una tremenda ilusión y muchísimas ganas de lograr el objetivo tan buscado —con la ayuda de los profesionales se llega incluso a crear una expectativa desmedida, de «éxito seguro»—; por otro lado, sobre todo si ya ha habido algún tratamiento fallido, están el miedo y el temor al fracaso, la frustración y la impotencia. Esto genera una tremenda labilidad emocional por el nivel de tensión acumulado.

En estos momentos, y sobre todo en los días de espera hasta la prueba de embarazo, donde no se acude al médico, no hay ecografías, no hay análisis, uno tiende de manera casi compulsiva, y rayando en la hipocondría, a observar su cuerpo e intentar notar los más mínimos cambios —a favor o en contra del embarazo incipiente—.

Muchas veces estos cambios están solapados por los efectos de la medicación, por lo que son tremendamente vagos e imprecisos. Es en estos momentos cuando aparecen pensamientos mágicos relacionados con el éxito del tratamiento: «Si meto este amuleto en el cajón de mi mesilla, voy a lograrlo».

Todo, o casi todo lo que se hace en estos días parece que influye negativamente en el resultado: bajar escaleras, coger una bolsa, cargar dos paquetes de folios, un cambio de rasante en el coche… En realidad, nada de esto tiene ninguna relación con el éxito o el fracaso. Estas jornadas de espera son días «malos», con mucho nerviosismo, ansiedad, dificultad para concentrarse, apatía, insomnio y fragilidad emocional.

El hombre se enfrenta en esos momentos al mismo problema, pero de una forma más positiva o al menos más objetiva. Es cierto que la presión que lleva es menor: él no se ha medicado, no ha pasado por quirófano, no «lleva» los embriones en su interior, y eso le da cierta distancia emocional para ser más objetivo.

Si el resultado es positivo, la euforia es compartida al haber logrado algo tan deseado: «Es el día más feliz de mi vida» o «Pensé que nunca lo conseguiríamos» son comentarios de esos instantes. No es nada raro que si el resultado de la prueba de embarazo se informa por teléfono, la paciente vuelva a llamar a los quince minutos porque no recuerde nada de lo que se le comentó, tan solo que estaba embarazada, y el bloqueo mental que le generó esa noticia tan deseada y a la vez tan inesperada le impidió seguir escuchando.

Cuando el resultado es negativo, una pena profunda invade a la mujer y a su pareja. La sensación de que jamás lo van a conseguir genera un negativismo que hace que durante unos días exista un retraimiento y hasta una «evitación del tema». Aquí muchas veces hay una verdadera dificultad para empatizar con las emociones de la pareja. Es muy aconsejable, tras una o dos semanas de reflexión o «duelo», acudir a la consulta para revisar el tratamiento realizado, qué ha podido ir mal, qué se puede mejorar y cuáles son los siguientes pasos que hay que dar para evitar un desequilibrio emocional mayor.

Todos estos momentos, vividos con mayor o menor intensidad, forman parte del proceso de la infertilidad. Cada pareja —y cada mujer— es un mundo muy diferente, y no todos reaccionan igual ante el mismo impedimento. Pero el conocer el camino por el que uno se puede adentrar cuando se enfrenta a la dificultad para ser madre —o padre— va a ayudar, sin ninguna duda, a hacer frente a este proceso.

El hecho de que en las clínicas o unidades de reproducción haya profesionales de la salud mental no es un capricho o un lujo, es una necesidad. Y aunque, como hemos visto, el porcentaje de parejas o de mujeres que se asesoran con ellos no es muy elevado, lo cierto que es que para los que consultan el camino es mucho más sencillo, más llevadero y, desde luego, les aporta la «fortaleza emocional» que lo hará más fácil.

5
LA IMPORTANCIA
DE LAS HORMONAS

Es muy frecuente el número de mujeres que tienen sus reglas regulares, más o menos cada mes, y que por esto creen que «todo funciona correctamente». Sin embargo, cuando se hacen un estudio de fertilidad, el resultado no es tan satisfactorio como ellas creían. Podemos encontrarnos con varios problemas: desde una hormona elevada por estrés hasta unos ovarios prematuramente envejecidos que no nos avisan, e incluso enfermedades leves que pasan casi desapercibidas pero que tienen una clara implicación reproductiva.

El hecho de tener un hijo es algo que todos asociamos a una determinada edad —de la mujer, curiosamente—. En general, la imagen de «madre» no la asociamos con una niña —que a veces ocurre— ni con una mujer mayor —esta definición es tan vaga y tan complicada, y a la vez tan comprometida, que la abordaremos más adelante—. Y esa edad se vincula a un estado hormonal concreto, lo que conocemos como «madurez sexual».

HORMONAS FUNDAMENTALES

Las hormonas más importantes para tener un hijo podemos agruparlas en tres grupos diferentes:

— Hormonas tiroideas, que regulan la «energía» del cuerpo: TSH, T3 y T4,

— Prolactina, implicada en la producción de la leche pero que puede inhibir la ovulación.

— Hormonas ováricas y sus reguladores. Las más importantes son: FSH, LH, estradiol y AMH.

Hormonas tiroideas

Antes de plantearse un embarazo, lo ideal es que todas las mujeres —fértiles o infértiles— se hiciesen una revisión general. En análisis de sangre y en una ecografía se pueden descartar muchos problemas de salud, comprobar el estado de su vacunación frente a la rubeola, las defensas frente a la toxoplasmosis y, además, confirmar que el tiroides, esa glándula que tenemos en el cuello y que regula el consumo energético de nuestro cuerpo, está en perfecto estado. A veces existe un exceso de función —hipertiroidismo—, que se suele asociar con taquicardia, pérdida de peso, temblores o nerviosismo. Otras veces es al revés, un tiroides que no funciona muy bien —hipotiroidismo—, y aunque no siempre da síntomas, se suele relacionar con somnolencia, estreñimiento, intolerancia al frío, cierta rigidez muscular, piel hinchada, etc.

En las mujeres jóvenes es relativamente frecuente el hipotiroidismo subclínico, es decir, un tiroides que funciona un poco por debajo de lo esperado, pero que no da aún ningún problema de salud. Con el tiempo puede ser un hipotiroidismo claro. El inconveniente principal es que si el tiroides no funciona al cien por cien puede favorecer la aparición de abortos precoces. No dificulta que te quedes embarazada, pero si lo haces, puede provocar que ese embarazo no siga adelante.

Pero ¿cómo se controla la función tiroidea? Para un despistaje o estudio inicial, bastaría con medir la TSH, que es la hormona que regula la liberación de hormona tiroidea. Si los niveles de TSH están elevados nos estaría mostrando un hipotiroidismo; en cambio, una TSH muy baja nos sugeriría un hipertiroidismo. En cualquiera de estos dos casos, lo adecuado sería acudir a un endocrinólogo para estudiar ese tiroides a fondo. Habitualmente, el tratamiento es sencillo y con una pastilla diaria o incluso en días alternos se suele solucionar. Algunos casos requieren un tratamiento más prolongado.

Hormona prolactina

Hay dos tipos de mujeres: las que miran a la aguja cuando se van a sacar sangre y las que no lo hacen, que incluso llegan a cerrar los ojos. La prolactina es una hormona de estrés, además de ser la principal hormona implicada en la producción de leche materna y otras funciones. Por tanto, mires a la aguja con pavor cuando se acerca provocadora a la piel de tu brazo, o bien cierres los ojos imaginando ese pinchazo —que en realidad dura unas milésimas—, será suficiente para que tu prolactina se eleve ligeramente.

Los niveles algo altos no son muy preocupantes, porque como digo, son muy habituales por este pequeño estrés que genera el pinchazo. De hecho, en algunos laboratorios lo que hacen es repetir la extracción a la media hora, y observar cómo los niveles se normalizan.

Si la prolactina estuviese elevada —por encima de 60-80 ng/ml— sería aconsejable hacer un estudio más a fondo de la causa con una resonancia magnética. Tu ginecólogo te recomendará cuándo hacerte esta prueba y su interpretación.

Por fortuna, los niveles levemente elevados de PRL no tienen ninguna repercusión en la reproducción. Vamos, que no tienes que preocuparte aunque veas que en los análisis sale una alarma —una estrellita junto al resultado o una cifra resaltada en negrita que nos hace correr a Google para ver qué significa, y entonces sí que empieza el estrés, la preocupación y el aumento de la prolactina—.

Hormonas ováricas

Sin ninguna duda, aquí está la clave de una gran parte de los problemas para tener hijos. Como ya he dicho, la mujer cree que si tiene la regla cada mes todo funciona bien y no debe preocuparse. Evidentemente, si la regla no viene en dos o tres meses o si viene dos veces en el mismo mes ya sabemos que tenemos un problema. Pero lo cierto es que la regla es la punta del iceberg, y eso no nos dice gran cosa. La realidad es que la regla suele ser normal o regular desde los trece o catorce años hasta alrededor de los cincuenta, pero la facilidad o dificultad para tener hijos varía tremendamente en este intervalo de edad.

¿Cómo podemos saber si los ovarios están bien desde el punto de vista hormonal? Lo ideal sería conocer cuántos óvulos quedan en nuestros ovarios para ver si nuestra edad —la del registro civil— corresponde con la edad biológica, ya que los ovarios pueden estar envejecidos prematuramente o agotados antes de tiempo. Lo que se pretende al estudiar las hormonas ováricas es medir de forma indirecta cuántos óvulos quedan y si se corresponden a la edad que tenemos. Normalmente, para esto se han medido dos hormonas: la estimuladora del folículo (FSH) y el estradiol. Estas dos hormonas dirigen a través de un mecanismo perfectamente orquestado el crecimiento de un folículo —en cuyo interior hay un óvulo— a lo largo del mes. Con la regla, las dos hormonas están en niveles bajos —o deberían estarlo—, de ahí que casi siempre te digan que te saques sangre «en los primeros días del ciclo».

La FSH hace crecer un folículo hasta el día trece o catorce, es decir, hasta que se rompe y sale el ovocito que hay dentro y se produce la ovulación. En respuesta a este crecimiento, el folículo va a producir estradiol —estrógenos u hormonas femeninas—, y este estradiol, a medida que avanzan los días del ciclo, va aumentando, lo que hace a la vez que la FSH baje. Con la regla, las dos hormonas caen y vuelve a empezar un nuevo ciclo.

Por este motivo, siempre se piden juntas en las analíticas, porque la FSH sola no dice gran cosa. La hormona estimuladora del folículo debe estar por debajo de 10 UI/ml y el estradiol ser menor de 60 pg/ml: estas cifras nos dicen que probablemente, y si no hay otros factores, los ovarios estén bien en cuanto a reserva ovárica se refiere. Pero si el estradiol ya está alto, la FSH bajará como consecuencia de este aumento, y el pronóstico no sería tan positivo.

De forma sencilla, tendríamos tres grupos de pacientes en función de sus hormonas ováricas:

— FSH < 10 con E2 < 60: buen pronóstico.

— FSH entre 10-15 y/o E2 > 60: pronóstico intermedio.

— FSH > 15: pronóstico malo.

Estos son marcadores de reserva ovárica, es decir, nos dicen si hay muchos o pocos ovocitos y si quedan los que corresponden a la edad de la mujer, aunque no nos aportan nada sobre su calidad.

Lo cierto es que estos dos marcadores, FSH y E2, tienen una gran variabilidad mes a mes, incluso varían mucho en función del día del ciclo en que se hace el análisis o de si se ha tomado la píldora el día anterior. Lo malo, además, es que el ovario actúa como si tuviera memoria: es decir, que si una FSH te da alguna vez elevada, tus ovarios se van a comportar siempre como esa FSH estuviera elevada, aunque en ese mes haya dado un resultado más bajo.

Este es uno de los motivos por el que se ha buscado un nuevo marcador de la reserva ovárica, y ya se está utilizando otra hormona, conocida como antimulleriana (AMH). Esta hormona es mucho más robusta que las dos que acabamos de ver, y además, tiene grandes ventajas: se puede hacer cualquier día del ciclo, no oscila mes a mes y sus niveles no cambian si se toma la píldora el mes anterior, por lo que poco a poco va ganando adeptos. Sus niveles por encima de 2 ng/ml o de 15 pmol/l nos dejan muy tranquilos; nos preocupan un poco entre 1 y 2 ng/ml o entre 5 y 15 pmol/l, y nos complican mucho la fertilidad cuando los niveles están por debajo de 1 ng/ml o de 5 pmol/l.

Igual que la FSH y el E2, la hormona antimulleriana tampoco nos dice nada de la calidad de los óvulos que se producen, solo de la cantidad que existen en los ovarios: la calidad solo se relaciona con la edad.

Por esto —si nos fijamos en la figura de la página siguiente—, una mujer menor de treinta y cinco años con unos niveles de hormonas no muy adecuadas debería tener pocos problemas para quedarse embarazada —los test nos dirán que le quedan pocos ovocitos, pero la calidad sería buena—; en cambio, una mujer con cuarenta y cinco años, aunque tenga las hormonas perfectas, puede tener dificultades para conseguir tener un hijo —los test dirían que le quedan muchos óvulos, pero la calidad ya no sería tan buena—.

En un capítulo posterior abordaremos el tema de la importancia de la edad en la calidad de los óvulos y la tremenda repercusión que tiene este dato en la facilidad o dificultad para quedar gestante.

El impacto de la edad en la cantidad de óvulos disponibles es muy claro: existe una gran caída a partir de los treinta años, y esta es aún más marcada a partir de los cuarenta. De ahí la dificultad para tener un hijo en la cuarta década de la vida. Fuente: Kelsey y Wallace PloS One 2010.

6
LA IMPORTANCIA DE LA EDAD

Sin duda alguna, el principal motivo por el que hoy hay tantas dificultades para tener hijos es la edad a la que empezamos a tenerlos. No solo empezamos más tarde, sino que, además, tenemos menos hijos por pareja. Claro, no es el único problema, pero con mucha diferencia es el más importante.

Hoy, una mujer de «treinta y tantos» o «cuarenta y pocos» es todavía joven, estupenda, con ganas de iniciar aún muchos proyectos en su vida —como los que ya ha realizado y completado— y, por esto, se encuentra anímicamente preparada para iniciar el reto de crear una familia. Lo que sucede es que aunque socialmente sea muy joven, y con una apariencia de casi diez años menos, tiene los mismos ovarios que tenía su madre —o incluso su abuela— a su edad: ellas ya habían completado su familia porque empezaban a los veinte años, mientras que esta mujer está iniciando su proyecto familiar. Esta evolución social, que cada vez es mayor, no se acompaña de una evolución biológica.

La edad a la que se tiene el primer hijo sigue creciendo. No hay que remontarse a los años setenta en los que la media estaba alrededor de los veinticinco años. En la última década observamos cómo la tendencia a posponer la maternidad sigue en aumento. Fuente: Eurostat.

Fundamentalmente esto es lo que ha cambiado. En estos años, de los veinte a los cuarenta, como no ha habido embarazo, ha dado tiempo a que aparezcan problemas, anomalías y enfermedades como la endometriosis o los miomas uterinos, por ejemplo. Por eso, no solo la edad se acompaña de menos óvulos y de peor calidad, sino que además puede asociarse a problemas concomitantes. Por tanto, aquí se combina un problema social con un problema biológico.

ESPERANDO AL HOMBRE PERFECTO

Cada vez vemos con más frecuencia en las consultas de fertilidad mujeres que acuden para saber «cómo están» sus ovarios. Conscientes de que el tiempo pasa y de que hay una edad en la que ya es difícil —o imposible— quedarse embarazada, buscan tener una estimación del tiempo disponible hasta tomar una decisión.

El perfil de estas mujeres es muy similar: están en la mitad de la treintena, o incluso empezando la cuarentena, trabajadoras, habitualmente con un nivel económico que les garantiza su independencia, entusiasmadas con su profesión a la que le han dedicado una gran energía en sus vidas —y casi todo su tiempo— y que comienzan a plantearse crear una familia.

No son jóvenes de veintitantos que quieren evaluar cuándo tener un hijo y cuánto tiempo invertir en su trabajo, sino mujeres que están «al principio del final», que les quedan pocos años, o que a veces, estos ya han pasado para tener una seria posibilidad de quedarse embarazada. En inglés, a este fenómeno se denomina SAS: single, attractive and successful, mujeres solteras, atractivas y con éxito en su vida, que tienen todo, excepto una pareja.

Muchas de estas mujeres se plantean congelar sus óvulos, algo que se legalizó en España en 2006 y, por tanto, relativamente reciente, básicamente porque la técnica hasta entonces no era muy eficaz. A partir de ese año se autoriza una técnica —la vitrificación o ultracongelación— que permite congelar óvulos y trabajar con ellos posteriormente una vez descongelados casi como si fueran óvulos sin congelar. Esto ha revolucionado los tratamientos que realizamos en muchas indicaciones, pero sobre todo, abre la puerta a una posibilidad muy interesante que es el poder posponer la maternidad sin perder calidad en los óvulos.

Este concepto es interesantísimo: sabemos que el útero apenas envejece —de hecho, mujeres que a veces aparecen en prensa con embarazos en la sexta o séptima década lo consiguen con su útero, aunque obviamente con óvulos donados—. Si podemos congelar los óvulos a los treinta años, utilizarlos a los cuarenta cuando ya hemos decidido tener una familia, una vez alcanzada la madurez necesaria en muchos aspectos, se tendrán posibilidades de tener un hijo mucho mayor y con menos riesgos ligados al óvulo que si lo intentamos con nuestros propios óvulos de los cuarenta años en adelante.

Lo que supone esta técnica es realmente revolucionario: no es un «seguro de maternidad», ni se debe entender así. Pero sí que va a dar la posibilidad de intentar tener un hijo con óvulos propios a mujeres con una edad en la que los ovocitos ya no están bien, o tal vez ya ni hay. En efecto, se podría comparar la aportación de la vitrificación de óvulos con lo que supuso la píldora para las mujeres en los años sesenta.

La píldora en su día permitió separar el sexo de la reproducción, y supuso para muchísimas mujeres una gran liberación y poder decidir cuándo tener un hijo. En este caso, la congelación de óvulos permite separar la reproducción del envejecimiento ovárico, eliminando la presión a muchas mujeres de ser madres con una pareja que no tienen muy claro que quieren que sea el padre de sus hijos. También puede ocurrir que aún no exista esa pareja «ideal», o que si la hay, sea prematuro el planteamiento de la maternidad en un momento de su relación, pero que saben que no disponen de mucho tiempo para ello.

Aunque pueda sorprender, todavía hoy llama la atención el número de mujeres que se ven presionadas a tomar una decisión para establecer una relación con una pareja que, lejos de ser una opción meditada, es la «disponible» en ese momento para plantearse ser madres: muchas veces la decisión es acertada, pero en algunas ocasiones puede acabar en un fracaso.

¿Pero cuándo es el momento ideal para tener un hijo? Nunca. O siempre. Si uno pretende planear su vida personal y profesional, como tendemos a hacer hoy con casi todo —planificamos los estudios, el trabajo que queremos conseguir, la casa que querríamos tener, el viaje exótico para las vacaciones del año próximo, el coche que nos gustaría tener...—, nunca encontraremos un buen momento para detener esa carrera «conseguidora» y dedicarnos a iniciar una familia.

Tal vez le demos demasiada importancia a todas estas cosas, e incluso nos planteemos tener un hijo del mismo modo, con la idea de que toque el violín y haga esgrima, cuando realmente esto no solo no es necesario, sino que incluso puede que al niño no le guste. Pero este es un tema que se escapa del ámbito de este libro.

¿SOY MAYOR PARA TENER HIJOS?

¿Cuándo se es «muy mayor» para tener hijos? Los avances en las técnicas de reproducción asistida que hemos observado en los últimos quince o veinte años nos pueden hacer pensar que realmente no existe un límite, y que es posible tener hijos a cualquier edad. Y eso es cierto, con matices.

Por un lado, y, desde el punto de vista estrictamente técnico, es posible tener hijos a cualquier edad. Evidentemente, esto no es lo ideal, pero es posible. Y en efecto no todos estos embarazos a edades avanzadas son con ovocitos propios: hasta una determinada edad, sí; a partir de los cuarenta es mucho más complicado, y a partir de los cuarenta y cinco años no es imposible, pero es francamente muy difícil.

Si esto lo trasladamos a números, podríamos decir que cada vez que una mujer se hace una fecundación in vitro y se transfiere embriones por debajo de los cuarenta años tiene entre un 40 y un 50 por 100 de posibilidades de éxito; si ocurre de los cuarenta a los cuarenta y cuatro, este porcentaje ya baja a un 20-30 por 100, y a partir de los cuarenta y cinco años no es cero, pero es muy bajo, menor del 5 por 100. Obviamente esto es matizable, porque hay mujeres jóvenes que lo tienen muy difícil y, al revés, mujeres de más de cuarenta y cinco años que se embarazan incluso espontáneamente. Pero como regla general, nos puede valer.

Si el estado de salud de la mujer es bueno, el embarazo no debería suponer un gran problema. Bien es cierto que el embarazo significa un sobreesfuerzo para la mujer, como la sobrecarga cardiaca y pulmonar que sufren. Es por esto por lo que el embarazo a partir de los cuarenta años aumenta el riesgo de tener hipertensión durante la gestación —que se puede tratar—, de desarrollar una diabetes gestacional —que también se puede tratar— y de tener el hijo mediante cesárea.

Otro riesgo que aumenta ligeramente con la edad y la infertilidad es el riesgo de que el niño nazca algo antes de lo previsto —prematuro—, pero de nuevo, si es diagnosticado a tiempo y atendido en un hospital bien dotado, este problema puede ser resuelto sin dificultad.

Por otro lado está el criterio «no técnico» o «no médico», y es dónde ponemos el límite los ginecólogos que atendemos mujeres y parejas con problemas de infertilidad. En nuestro país, este límite no lo marca la ley. De hecho, la ley no dice en ningún momento de un límite superior, tan solo habla de «perfecto estado de salud física y psíquica». Y como con la donación de óvulos realmente no habría un límite técnico, se ha llegado a un acuerdo-no-escrito de no tratar a mujeres con cincuenta años cumplidos. ¿Y por qué cincuenta, y no cuarenta y nueve o cincuenta y uno? Como todos los límites, este también es arbitrario, pero está basado en dos conceptos que nos ayudan a entenderlo:

— La edad media en la que la mujer entra en la menopausia en nuestro país son los cincuenta años, por tanto, si de forma natural no va a tener hijos, consideramos que no deberíamos contribuir a lo que la naturaleza no permite.

— En países como Estados Unidos, donde hay experiencia tratando a mujeres en la quinta y sexta década de su vida, se visto que las complicaciones para la madre y para el futuro niño se disparan a partir de esta edad.

Por esto se considera un límite razonable los cincuenta años. Evidentemente, no todo el colectivo médico está de acuerdo: hay grupos que no tratan a mujeres por encima de los cuarenta y cinco años, y otros que individualizan cada caso, y en función del estado de salud y del motivo valoran el tratar a mujeres de más edad.

Lo cierto es que hay mujeres, muchas, de más de cincuenta años, que demandan tratamiento. No hace mucho recibí una llamada telefónica de una paciente que quería acudir a nuestro centro. Al tener más de cincuenta años la secretaria no podía citarla, pero insistía en venir, por lo que me pasó la llamada. La mujer quería ser madre; según me contó tenía sesenta y tres años y un novio de veinticinco, y se sentía y se encontraba perfectamente y con muchas ganas de tener un hijo. Ella no comprendía el motivo de negarle el tratamiento, y sé que consultó fuera de España para intentar conseguir su objetivo. Lo que no sé es si lo logró.

¿Es injusto? Tal vez. Pero lo mismo piensa la mujer de cincuenta y uno, que nos llama mucho menos la atención.

LA CALIDAD DE LOS ÓVULOS NO EVOLUCIONA

Otro concepto muy interesante es conocer la realidad de la calidad ovocitaria, que poco o nada tiene que ver con tener la regla o no tenerla. Las mujeres —y no solo las mujeres— creen que si se tiene la regla se puede embarazar, y si no se tiene, no se puede embarazar.

Esto es cierto casi siempre, porque la regla suele darse porque los ovarios ovulan y, por tanto, podría teóricamente haber embarazo. Pero en los extremos de la edad reproductiva, es decir, en los primeros años después de tener la primera regla —menarquia—, y sobre todo, en los últimos años antes de la última regla —menopausia—, aunque haya reglas, no siempre hay ovulación y por eso, el embarazo es difícil.

Pero además hay otro concepto aún más importante, que es el de la calidad. Los óvulos son buenos —cuando los son, porque a veces ya son malos desde que nacemos— en su mayoría hasta los treinta-treinta y cinco años. A partir de ahí el porcentaje de óvulos de mala calidad empieza a subir de forma exponencial hasta los cuarenta años, cuando ya el 80 por 100 de los ovocitos es anómalo. Este porcentaje llega casi al 100 por 100 a los cuarenta y cuatro años.

La edad óptima para la fertilidad es de los veinte a los treinta o treinta y cinco años. A partir de ahí se produce un descenso brusco en la fertilidad, que termina muy al inicio de la cuarta década, que se caracteriza por el acortamiento de los ciclos y su irregularidad. Al mismo tiempo que desciende la fertilidad, se dispara el porcentaje de óvulos de mala calidad, lo que dificulta aún más el embarazo.

¿Y a qué se debe esta mala calidad? Puede ser causada por muchísimos motivos, pero el más importante, con diferencia, es un problema en los cromosomas. Estos, de los que cada célula del cuerpo tiene veintitrés pares, llevan nuestra información genética. A medida que avanza la edad, los óvulos tienen más errores llamados «cromosómicos», y por tanto, los óvulos son de mala calidad.

Es por eso por lo que a medida que se envejece, no solo es más difícil embarazarse, sino que si lo haces, la posibilidad de un aborto aumenta, y si no lo pierdes y el niño nace, el riesgo de que tenga una anomalía cromosómica es mucho mayor Por ejemplo, el síndrome de Down, que es la anomalía más frecuente, ocurre en uno de cada setecientos niños nacidos de madres de menos de treinta y cinco años, pero en una madre de cuarenta años el porcentaje es de uno cada setenta.

La realidad es que, efectivamente, las mujeres consultan cuando quieren tener un hijo, no cuando «pueden» o cuando «deben», y ese momento es cada vez más tarde y, por tanto, cada vez más difícil. De hecho, en nuestro centro de Madrid, el año pasado el 68 por 100 de nuestras pacientes tenían treinta y cinco años o más. Es decir, tan solo un 30 por 100 estaba en la edad considerada «ideal» para tener un hijo con facilidad.

Esta es nuestra sociedad, y no lo vamos a cambiar los médicos y probablemente tampoco los políticos. Por muchos mensajes que se envíen, al final las mujeres tienen los hijos cuando deciden, y no cuando es el mejor momento desde el punto de vista de la medicina. Es muy probable que esta edad a la que empezamos a decidir tener hijos, con el paso del tiempo, sea cada vez más avanzada. Por tanto, sigamos investigando y pongamos los avances de la ciencia a disposición de nuestras pacientes. Aún hay un camino muy largo por recorrer.

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¿QUÉ APORTA LA CIRUGÍA
A LA REPRODUCCIÓN ASISTIDA?

La reproducción asistida parece que es solo pura técnica y todo depende del laboratorio, pero para lograr el éxito es fundamental que tú estés bien, es decir, que tu útero y tus ovarios no tengan nada «que no deben tener», y para ello a veces es necesaria la cirugía.

Cuando tu ginecólogo haga el estudio inicial, te indicará si realmente la cirugía puede mejorar tus posibilidades de quedarte embarazada o los resultados de un tratamiento. Es obvio que entrar a un quirófano para operarse no es lo que uno quiere hacer de entrada, pero piensa que hoy se valora mucho el balance entre el riesgo que se asume y el beneficio que aporta esta cirugía al objetivo que te propones: ser madre. Si te aconsejan operarte, no lo dudes: seguro que es un paso importante que te ayudará.

PROBLEMAS QUE PUEDE RESOLVER LA CIRUGÍA

Podríamos agruparlos en problemas «fuera» del útero y problemas «dentro» del útero.

Patología fuera del útero

— Adherencias: puede ocurrir que en el interior de la pelvis, entre las trompas y algunas otras estructuras
—ovarios, asas intestinales— se hayan producido adherencias que dificulten la funcionalidad de estas trompas. Esto no lo notas, no duele, no produce ningún síntoma. La liberación de estas adherencias puede facilitar el embarazo espontáneo o mediante inseminación.

— Hidrosalpinx: se llama así al acúmulo de líquido en las trompas. Si el líquido se acumula en una trompa es porque esta no está bien: tiene obstruida la entrada y la salida, y eso hace que las secreciones se acumulen en su interior. Este hidrosalpinx suele ser visible en la ecografía, y sabemos que su presencia no solo dificulta hasta casi impedir el embarazo espontáneo, sino que, además, reduce los resultados de la fecundación in vitro a la mitad. Hoy lo indicado es quitar estas trompas que acumulan líquidos para mejorar los resultados del tratamiento de reproducción asistida.

Es frecuente que al comentar esto con los pacientes haya cierta reticencia a esta cirugía, ya que la mujer lo vive como una pequeña «mutilación»: no quiere que le quiten las trompas. Pero si acumulan líquido no funcionan, luego dejarlas solo traerá problemas, y su cirugía doblará las posibilidades de quedarte embarazada.

— Miomas: los miomas son tremendamente frecuentes en las mujeres —más de la mitad de las mujeres tienen alguno—. Son formaciones benignas de músculo, que aparecen en el útero con forma de «bola», y que van a ir creciendo a lo largo de la vida, para dejar de hacerlo con la menopausia, ya que dependen de las hormonas que producen los ovarios —estrógenos—. En función del tamaño que tenga y su localización será necesario quitarlos o no. Lo más importante no es su tamaño, sino su localización: si están dentro del útero, sin duda, hay que operarlos.

— Quiste de endometriosis: clásicamente ante la presencia de un quiste en los ovarios se realizaba una cirugía para quitarlo. Pero en una mujer joven, la mayoría de estos quistes son benignos, por lo que será el médico quien indique si merece la pena operarlo o no.

La cirugía puede reducir el tejido sano que quede después, y esto es especialmente importante en los quistes de endometriosis —también llamados endometriomas o quistes «de chocolate» por el aspecto de su contenido—. De hecho, los endometriomas pequeños no suelen operarse; tan solo los grandes o los que producen dolor son los que pasan por el quirófano.

Patología intrauterina

Aunque la ecografía vaginal nos da muchísima información sobre el interior del útero, a veces es necesario verlo. Con una pequeña cámara de 3 milímetros podemos entrar en el útero y ver si hay adherencias, pólipos o incluso miomas que deformen este útero en su interior, y operarlo para dejarlo en perfecto estado. De hecho, suele hacerse después de haber realizado algún intento de fecundación in vitro sin éxito, y antes de seguir adelante.

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD

Pese a que es una indicación poco frecuente, la cirugía también permite hoy que mujeres que han sido diagnosticadas con un cáncer congelen parte del tejido ovárico antes de recibir el tratamiento oncológico, para hacer el transplante después de que se cure de su enfermedad. Aunque es mucho más frecuente que estas mujeres congelen sus óvulos, la cirugía por laparoscopia es muy útil para esta extracción y congelación de tejido ovárico.

Como hemos comentado, la cirugía solo la va a recomendar el médico si el beneficio es claro para favorecer la consecución del embarazo. A todo el mundo le cuesta animarse a una cirugía; da cierta «pereza», pero sin duda, la cirugía es aún hoy una parte importante en el tratamiento de la fertilidad.

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¿CÓMO SE SIENTE MI PAREJA?

Creo, y lo digo completamente en serio, que si el tener hijos dependiera de nosotros, de los varones, nos extinguiríamos. No es una provocación; lo digo después de haber visto miles de parejas muy diversas, de variado origen y condición, casadas y no, y de estratos sociales muy diferentes. Y aunque las generalizaciones nunca son precisas, sospecho de verdad que me equivoco muy poco cuando manifiesto que casi todos los varones afrontan la fertilidad de una manera muy similar.

En una pareja que no tiene hijos, nunca, o casi nunca, es él quien consulta con un urólogo o se hace un seminograma en primer lugar. Evidentemente hay excepciones, pero la gran mayoría de las parejas empiezan a enfrentarse a este problema gracias ellas, que antes de decir nada, ya han mirado el calendario y las fechas de sus reglas. Son ellas las que, si tienen en mente el buscar un embarazo, cuando llega la regla, además del malestar habitual, se añade una frustración más o menos disimulada. Y si les preguntan: «¿Estás bien», la respuesta es automática: «Sí, sí, es que estoy algo más sensible», sin profundizar, por si acaso. Son ellas las que toman la iniciativa en la relaciones sexuales los días que su calendario —o incluso su test de ovulación— les dice que están en periodos fértiles, para sorpresa y alegría de sus parejas.

Casi siempre son las mujeres las que hablan con sus amigas sobre fechas de ovulación, sobre posturas mejores o peores para quedarse embarazada y sobre consejos más o menos «caseros». Sin duda, son las mujeres las que van al ginecólogo y preguntan abiertamente; son las que se hacen análisis de hormonas, radiografías, ecografías y lo que les pidan. Y al final, son ellas las que llaman a los centros de reproducción y piden hora, a veces incluso sin consultar con su pareja. Es más, a veces incluso sin que lo sepa su pareja.

En mis más de veinte años de ginecólogo jamás he conocido un varón —ninguno— que se haya hecho todo el estudio previo —seminograma, exploración, ecografía, serologías…— y su mujer esté esperando a iniciar el suyo hasta que él lo acabe. En cambio he visto —y sigo viendo— muchísimas mujeres que se han hecho el examen completo, incluso una laparoscopia con anestesia general para ver el interior de su pelvis, y su pareja ni siquiera ha recogido una muestra de semen. A veces ha resultado que era azoospérmico —que no produce espermatozoides—, y se podían haber evitado gran parte de esas pruebas. Pero es tal el deseo, que ni se lo plantean.

ELLAS, LAS ALUMNAS PERFECTAS

El lenguaje no verbal es aquí muy delatador. Ella viene a la consulta feliz: ha superado la frustración de la espera, de las clavadas reglas cada veintiocho días —«¿Y por qué no se me retrasará un poquito?»—, la angustia, las conversaciones para convencer a su pareja. Viene con miedo a lo desconocido, pero confiada en que le van a ayudar a resolver su problema —«Si se ha embarazado fulanita con cuarenta y nueve años, ¡cómo no lo van a conseguir conmigo!»—. Y eso se transmite en el primer saludo y a lo largo de la entrevista, con la escucha activa y las preguntas al final. Son pacientes tremendamente receptivas, con una gran cantidad información previa y con muchas ganas de aprender. Son las alumnas ideales.

En cambio él —y no todos son así, es cierto— entra sin ganas. De hecho, ya viene sin ganas, y muchas veces ha tenido que cancelar algún asunto laboral porque su mujer le avisó con poco tiempo —«No vaya a ser que al final se escape»—. La entrevista suele ser rápida, aunque también es verdad que los datos de la historia de la mujer son mucho más interesantes de cara a la fertilidad y mucho más complejos. Pero insisto, no todos son así. Los hay tremendamente motivados, que recuerdan mucho mejor que su mujer la fecha de la última regla, mientras ella intenta buscarla sin éxito en su Blackberry o en su aplicación del iPhone —la tecnología no siempre es un avance—; que corrigen a su mujer en cada respuesta, y precisan la fecha del legrado en caso de un aborto o incluso el peso del recién nacido si ha habido un hijo previo. Algunos sacan una hoja de Excel en la que han resumido las pruebas realizadas y los resultados de ciclos previos. Pero estos son los menos frecuentes. La inmensa mayoría acuden porque su mujer les ha convencido para venir.

Es sorprendente la gran cantidad de parejas que, mientras a su mujer se les está haciendo la ecografía para ver el útero, los ovarios y explicándoles los hallazgos, aprovechan para comprobar y contestar los últimos e-mails en su teléfono de última generación —¿realmente estos correos no pueden esperar media hora?, ¿son tan urgentísimos?—. Es cierto que a veces esto es un gesto reflejo, no intencionado, pero en ocasiones demuestra el poco interés por lo que está ocurriendo en ese momento a su alrededor.

Aunque en esto de la «inmediatez tecnológica» ellas no se quedan atrás. No es raro que en mitad de la consulta suene un móvil. Prácticamente nadie coge el teléfono, salvo que estén esperando una llamada urgente. Pero a veces se interrumpe la conversación porque uno de los dos contesta, ante la mirada acusadora de su pareja sugiriéndole «¡Por qué no cuelgas ya!».

No hace mucho, haciendo una ecografía vaginal a una paciente —imaginaros la escena: ella en la mesa ginecológica, el marido detrás viendo la pantalla, la enfermera a mi lado, y yo haciendo la ecografía con la sonda vaginal— sonó el móvil que la paciente tenía en la mano. No solo no colgó el teléfono, sino que atendió la llamada. Y el tono era muy relajado: «Sí, dime, estoy en el médico, pero cuéntame, que tengo tiempo». Os aseguro que ninguno de los tres que estábamos allí sabíamos qué hacer. Sorprendente.

Sin ninguna duda, el deseo de ser madre, ese pensamiento de «quiero ser madre», está profundamente arraigado en la mente de la mayoría de las mujeres. Y en cambio, esto no es así en los varones, o al menos en los que vienen a una clínica de reproducción.

Al final, la postura en la mayoría de los casos es muy parecida: «Cariño, si tenemos hijos, estupendo. Pero si no vienen, no pasa nada». Esta actitud, que tiene el ánimo tranquilizador y que intenta normalizar la frustración y la angustia, no consuela a casi ninguna mujer. Ella quiere ser madre, y hará lo que necesite y lo que le digan para serlo. Si para ello tiene que recurrir a técnicas que inicialmente no pensaba utilizar vencerá esa barrera, mental o moral y continuará intentándolo.

¿Cuántas parejas han empezado haciéndose inseminaciones y al no funcionar han pasado a la fecundación in vitro, y al comprobarse, por ejemplo, una mala calidad ovocitaria han acabado teniendo un hijo con donación de óvulos? Igual, la sola mención de la donación de gametos ha creado cierto shock en la pareja, y miradas de «Esto no es para nosotros». Aunque él acabaría la conversación ahí, suele ser ella la que pregunta «por encima» en qué consiste y cómo funciona.

Casi siempre ha leído algo en internet. Y al cabo de semanas o meses, vuelven a venir porque ella tiene muy claro que es una forma estupenda de tener familia. Al fin y al cabo, va a llevar el embarazo adelante, y está entusiasmada con la posibilidad. En cambio a él no le termina de convencer el hecho de que sean óvulos con la carga genética de alguien que no es su mujer: hasta que nace el niño. Porque luego están todos encantados, pero quien dio el primer paso adelante, quien se animó, quien rompió las barreras iniciales son casi siempre ellas. Ellos solo acompañan.

Sin duda, este es un tema que origina mucha tensión en la pareja. La disparidad de criterios ante la decisión de tener un hijo —y cómo— es un motivo de reflexión, discusión, mutuo conocimiento y acercamiento. Pero también puede generar un distanciamiento, al buscar un entorno que apoye nuestra decisión tomada con amigos o familia que piense como nosotros, y que si no coincide con la de nuestra pareja, puede acabar separándonos en este tema y en el resto.

En más de una ocasión, la infertilidad y las dificultades que llevan asociadas son razones que hace que una pareja se separe. Incluso las hay que acaban rompiendo en un proceso de reproducción asistida ya iniciado. Aunque sinceramente no creo que este sea el verdadero motivo por el que se separan, tan solo la gota que colma el vaso. Pero también, y sin ninguna duda, puede ser un proceso que ayude a conocer mucho mejor a tu pareja, y donde la generosidad y el ceder ante las preferencias del otro pueden conseguir que la relación madure y mejore, llegando a una profunda complicidad.

Como dice un amigo mío venezolano, siempre es el hombre al final quien tiene la última palabra: «Sí, mi amor».

9
SIN NINGÚN PROBLEMA APARENTE

¿Podrías clasificar a los habitantes de tu ciudad en altos y bajos? No, no sería correcto, ya que entre el más bajo y el más alto hay una gran cantidad de matices. Con la esterilidad pasa exactamente lo mismo.

Cuando planeamos tener un hijo, pensamos que es un fenómeno de «todo o nada». Si no tenemos un hijo es «nada» y si lo tenemos es «todo». Pero esta dificultad realmente no es todo o nada, la probabilidad no es «cero o cien». Esta posibilidad —en positivo— o dificultad —en negativo— es tremendamente variable, y en ella intervienen muchos factores.

Por ejemplo, si la mujer tiene las trompas obstruidas, la posibilidad de quedarse embarazada cada mes es cero. Lo mismo ocurriría si su pareja no tiene espermatozoides; no habrá ninguna expectativa de conseguir un embarazo.

En cambio, una pareja fértil, joven, con todo el estudio de fertilidad normal, incluso con algún hijo ya, tiene un 25 por 100 de posibilidades de embarazarse cada mes que lo intenta. Hay muchísimas parejas que no están en ese porcentaje mensual, pero que tampoco están en el 0 por 100, en las denominadas subfértiles. Su capacidad de gestar mes a mes está por debajo de la media, pero con paciencia, y si la edad de ella es aún favorable, pueden conseguir un embarazo de manera espontánea o con muy poca ayuda.

Pero ¿quiénes son estas parejas? Suelen ser aquellas que aún no han consultado con nadie o, como mucho, con su ginecólogo. Hace poco tiempo que lo están intentando, pero ya miran el calendario para calcular los días fértiles. Cada vez que ella tiene síntomas premenstruales es una frustración nueva, pero aún no quieren complicarse mucho, sobre todo, porque tampoco llevan tanto tiempo buscándolo. Además, tienen la «sensación» de que todo está bien: ¿y quién no?

Pero es cierto que muchas de estas parejas subfértiles tienen casi todas las pruebas normales. De hecho, es lo que se conoce como la paradoja «no-no»: no tienen dolor, no tienen un hueso roto, no tiene fiebre, no tienen síntomas, no tienen pruebas alteradas…, pero no se embarazan.

Incluso a veces, tímidamente, se han hecho algún análisis: ella le ha comentado a su ginecólogo que se quiere embarazar, y tal vez le he mirado por encima unas hormonas —ya que insiste— y en la ecografía de su revisión le ha reforzado con un «Está todo bien, no te preocupes», con la esperanza de tranquilizarla, darles un poco de tiempo, y esperar el embarazo espontáneo. Más raro —aunque a veces ocurre—, él se ha hecho un seminograma casi de «extranjis», sin preguntar mucho, sin hacer ruido, en algún centro que tiene cerca de casa.

Estas pruebas consiguen descartar grandes problemas: si hay algo muy llamativo, lo normal sería consultar con un especialista en fertilidad, pero si todo está más o menos correcto, uno sigue esperando. El principal inconveniente es que a veces estas pruebas no las interpreta un médico, sino el doctor Google —¡qué peligro!—.

Si el consejo es de un médico, aunque no sea especialista en el tema, transmitirá al menos tranquilidad para seguir intentándolo, o nos animará a no perder tiempo si ve algo extraño. Pero el doctor Google nunca tranquiliza: si al llegar casa con los resultados del test buscamos en la web palabras como «teratozoospermia» —más de doscientas mil entradas— o «astenozoospermia» —otras tantas—, aunque tengamos algo leve o sin ninguna relevancia clínica, el pánico y la preocupación están asegurados: empezaremos a navegar por foros, por casos desesperados y por tratamientos milagrosos.

Por otro lado, los análisis siempre deben ser interpretados: por el hecho de que el resultado esté en negrita o con una estrellita o asterisco al lado, no quiere decir que algo esté mal. O bien. Debe verlos un profesional, y así evitaremos —sobre todo— agobios innecesarios.

ANTES DE LA REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Entonces, ¿cómo sé si el problema es pequeño de verdad? En fertilidad, una mujer o un hombre no se hacen todas las pruebas que existen antes de empezar: sería una pérdida de tiempo y, sobre todo, un gasto innecesario de recursos. El estudio se realiza siempre de forma escalonada. Por ejemplo, igual que no tiene sentido pedir un seminograma a un varón que ya tiene un hijo, no habría por qué dudar de la permeabilidad de las trompas en una mujer que se ha embarazado espontáneamente.

Por tanto, en una pareja muy joven, que llevan menos de un año intentando tener un hijo, y sin ninguna enfermedad asociada que pueda hacer pensar que dificulte la fertilidad, se puede intentar algo más sencillo antes de iniciar un tratamiento de reproducción asistida.

¿Y cuál es este paso previo? Antes de dar el salto a una inseminación o una fecundación in vitro, se deben coordinar las relaciones sexuales en los día más fértiles —lo que se conoce como «coito programado»—, realizado en un ciclo natural sin medicación o asociado a una estimulación ovárica para que haya más de un óvulo disponible.

Es cierto que en centros especializados en reproducción asistida esta es una opción que se emplea poco, pero básicamente porque las parejas que consultan estas unidades ya han intentado este paso antes con su médico.

Como todas las decisiones, tiene grandes ventajas y algún inconveniente. Las ventajas fundamentalmente son el poder embarazarse sin apenas técnica o tratamiento, de una manera sencilla, lo que da confianza a la pareja para poder tener más hijos en el futuro en caso de funcionar, evitando angustias innecesarias. Los inconvenientes más importantes son el disponer de una información parcial tras un estudio superficial de la pareja, lo que puede retrasar un tratamiento que quizá es necesario —pero al no tener toda la información no se indica—, el estrés que genera el programar la vida sexual —«hoy toca; mañana, no»— y condicionar el sexo a la reproducción, que puede generar, como ya he indicado, dificultades en la erección o anorgasmia, y el ofrecer unos resultados no muy esperanzadores.

Esta opción se puede plantear en parejas menores de treinta años o que lleven menos de uno intentando tener un hijo, y en las que aparentemente no haya ningún factor que impida una gestación. Básicamente, se va a hacer un control mediante ecografía del ciclo ovárico: con dos o tres ecografías vamos a seguir el folículo que crece ese mes hasta que esté a punto de romperse; entonces induciremos la ovulación con una inyección de hCG y programaremos las relaciones sexuales en los dos o tres días siguientes. Si a las dos semanas no hubiera éxito, se podría volver a intentar durante los tres o cuatro meses siguientes.

Lo mismo se puede realizar asociándolo a una estimulación ovárica, que en este primer escalón suele hacerse con comprimidos de citrato de clomifeno. Esta medicación ayuda a que nuestro cuerpo genere un poco más de la hormona estimuladora del folículo (FSH), consiguiendo que en vez del único folículo que maduran todas las mujeres cada mes, se puedan desarrollar dos o tres.

No por ser una medicación oral y sencilla, incluso muy barata, está exenta de riesgos. Tomar estos comprimidos sin control ecográfico es poco sensato, ya que a veces puede producir una respuesta exagerada en los ovarios, y producirse un embarazo múltiple.

Si recordamos, en 1996 lograron cierta popularidad los sextillizos de Huelva, único parto de sextillizos en España. Al parecer, este embarazo —y otros muchos similares— se produjo por la toma de clomifeno sin control médico. Conozco al ginecólogo que hizo una de las primeras ecografías, y él reconocía que al mirar la pantalla del ecógrafo no sabía si estaba viendo un ovario con muchos folículos o un útero con muchos sacos. Jamás vio nada igual.

Es bueno intentar esta opción de estimulación ovárica en mujeres muy jóvenes o con poco tiempo de esterilidad. Pero no lo extendamos más de lo necesario. Si la paciente tiene más de treinta años o si lleva un año intentado un embarazo, dada la importancia que tiene el tiempo y la edad de la paciente en el resultado, lo ideal sería hacer algo más dirigido y con mejores resultados. Una vez más, la edad es determinante en esta toma de decisiones.

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INSEMINACIÓN ARTIFICIAL

Hoy se escucha mucho este término: inseminación artificial, y se habla también mucho de él, pero con frecuencia se confunde con la fecundación in vitro. Incluso se llegan a combinar de forma errónea, hablándose de «inseminación in vitro» —que no existe— o «fecundación artificial».

El concepto es muy sencillo, ya que se refiere a una inseminación —colocar los espermatozoides en el interior del aparato genital de la mujer— no de forma natural en una relación sexual, sino de forma artificial —con un catéter—. La diferencia fundamental con la fecundación in vitro es que en esta última hay que sacar los óvulos fuera y fecundarlos in vitro, es decir, fuera del cuerpo de la madre, mientras que en la inseminación la fecundación ocurre de forma natural y en las trompas.

En la inseminación, los espermatozoides suelen dejarse dentro del útero. Se realiza el día que la mujer está ovulando, y así pueden coincidir los espermatozoides con el óvulo. Si nos fijamos en la figura, los espermatozoides van a ascender desde el útero hacia las trompas, y allí estará el óvulo que habrá salido del ovario, y lo habrá captado la trompa para poder ser fecundado por los espermatozoides. Es, por tanto, una de las técnicas de reproducción asistida más sencillas que existen.

En este dibujo vemos como los espermatozoides que son inseminados se colocan dentro del útero mediante una cánula flexible, para que puedan ascender ellos solos a las trompas.

¿CUÁNDO SE HACE UNA INSEMINACIÓN
POR CAUSA MASCULINA?

Una inseminación se suelen realizar cuando hay problemas menores del semen, cuando alguno de sus tres parámetros más importantes —número, movilidad y morfología— están alterados levemente. Si los espermatozoides no están muy bien, se pasa directamente a la fecundación in vitro, pero si la —o las— anomalías que presentan no son muy importantes, una inseminación será suficiente. Ejemplos claros para una inseminación son una oligozoospermia leve —concentración de espermatozoides algo baja—, una astenozoospermia leve —movilidad algo disminuida— o una teratozoospermia leve —morfología por debajo de lo normal.

Para saber si la muestra de semen es lo suficientemente buena para hacer inseminación, aunque esté, como decimos, algo alterada, se realiza una «capacitación» de semen, es decir, una recuperación de espermatozoides móviles (REM). Realmente, si los únicos espermatozoides que van a funcionar o a valer son los muy buenos, habrá que saber cuántos de estos hay en una muestra, para ver qué podemos hacer. Para ello, se hace algo parecido a lo que sería una carrera de obstáculos o una carrera de vallas con los espermatozoides: se ponen en la línea de «salida», y los que llegan al final son los buenos —técnicas conocidas como Percoll o Swim-up—.

Por tanto, si hay un buen número con menos movilidad, o si el número es algo justo pero la movilidad es buena, seguramente podremos recuperar un total de espermatozoides progresivos adecuado.

De todas formas, no hay que olvidar dos cuestiones muy importantes:

— Esto es biología: no podemos meter los resultados de un seminograma en una hoja de Excel y esperar que se comporten como un presupuesto anual o como una planificación de un plan de pensiones. Los espermatozoides varían, oscilan entre muestra y muestra, nunca hay dos seminogramas iguales en el mismo varón. Es muy normal que los parámetros varíen levemente, y no podemos buscarle siempre una explicación. Los seminogramas nos dan una «foto» de cómo está la línea germinal, la facilidad o dificultad para tener hijos. Pero hay varones con seminogramas como para ser donantes y no tienen hijos, y en cambio, afortunados que con un seminograma algo justito tienen un niño en casa.

— Las fluctuaciones leves son normales: es muy frecuente que si en el resultado del seminograma ha bajado algún parámetro, el varón empiece a revisar mentalmente su dieta de estas semanas, si tuvo mucho estrés —o más del habitual—, si hizo algún viaje largo, etc., y lo cierto es que nada de esto tiene apenas influencia. Es más, a veces, ante un seminograma casi normal, pero no perfecto, puede empezar a tomar algún complemento de los que están ahora tan de moda, con varios antioxidantes, y si mejora algo pensará «¡Qué bien me está yendo!», pero si no cambia, o incluso si baja un poco se le pasará por la mente el «¡Vaya, pues esto a mí me va fatal!», cuando en realidad no se está haciendo nada más que asistir a la fluctuación de la biología, sin ninguna repercusión en la fertilidad.

Otros problemas que puede resolver la inseminación artificial son dificultades del varón para depositar, durante una relación sexual, el semen en la vagina. Por ejemplo, hombres con anomalías en la anatomía del pene o cuando existe alguna disfunción eyaculadora, en la que el varón no tiene ningún problema para recoger una muestra por masturbación, pero en cambio no consigue eyacular en una relación sexual. Aunque suele haber un trasfondo psicológico en estos casos —y la consulta con un psicólogo es más que conveniente—, muchas veces se recurre a la reproducción asistida como un recurso más rápido, lo que no significa que haya que abandonar el estudio de la disfunción existente.

También es la técnica que se emplea en lesionados medulares que pueden recoger una muestra de semen con un aparato llamado electroestimulador, una especie de vibrador que permite a estos varones tener hijos con sus espermatozoides, aunque no puedan mantener relaciones sexuales con penetración con su pareja.

Y por supuesto, cuando no hay producción de espermatozoides —porque nació sin ellos, por una infección o un traumatismo de pequeño, por una tratamiento con quimioterapia o radioterapia…— o cuando no hay pareja masculina y hay que recurrir a un donante de semen del banco, la inseminación es la técnica de elección, si la mujer reúne las condiciones necesarias, que ahora revisaremos.

Además, esta técnica se emplea en un porcentaje muy grande de parejas en las que en el estudio inicial no se ha encontrado ninguna causa que justifique su esterilidad. No hay ningún test anormal, pero llevan ya un tiempo intentando tener un hijo y no lo consiguen, y de forma empírica inician inseminaciones, pues, como hemos visto, puede corregir pequeñas disfunciones en el semen, en el moco cervical o incluso en la ovulación o en la coordinación de la ovulación con la inseminación.

CONDICIONES QUE NECESITA UNA MUJER
PARA HACERSE UNA INSEMINACIÓN

Básicamente son tres las condiciones: que sus trompas sean permeables, o al menos una; que ovule —y si no lo hace, se le puede ayudar con medicación—, y que el útero tenga una cavidad normal.

Si las trompas son permeables, los espermatozoides podrán entrar por ambas en busca del óvulo de ese mes. Si solo hay una trompa permeable, también se puede embarazar con una inseminación, pero habrá que asegurarse de que ovula por el lado de la trompa que es permeable; si no es así, aunque podría darse el caso de que el óvulo lo captase la trompa contralateral, las posibilidades son menores.

Si la mujer ovula con ciclos regulares, puede hacerse coincidir la inseminación con su ovulación. Esto, como luego veremos, es fácil de programar con una ecografía. Si la mujer no ovula, se le puede ayudar a hacerlo con medicación, ya sean con pastillas o con inyecciones, que es lo más habitual.

Y como para todo embarazo, es preciso asegurarse de que la cavidad del útero, donde se va a alojar el embrión que se forme, está en perfecto estado, sin miomas, pólipos o adherencias que dificulten la implantación del embrión.

Y los espermatozoides, ¿cómo tienen que estar? Pues bien, o casi bien. Es decir, para poder hacer una inseminación será necesaria una calidad seminal bastante buena, con un número de espermatozoides móviles suficientes para que la inseminación funcione. Tienen que ascender por las trompas hasta encontrar el óvulo y fecundarlo. Si hay pocos o si la movilidad es escasa, no estaría indicado realizar este tratamiento, sino algo más dirigido como, por ejemplo, una fecundación in vitro.

HORMONAS PARA LA MUJER EN UNA INSEMINACIÓN

Realmente, la inseminación no necesita una estimulación con hormonas de los ovarios. De hecho, es lo que se conoce como «ciclo natural». Lo que ocurre es que los resultados de una inseminación no son muy elevados, por eso es muy habitual combinar la inseminación con un «ciclo estimulado» —inyecciones de hormonas diarias—, para que en vez de un único óvulo que produce una mujer cada mes, haya dos o tres.

Con esto se consigue mejorar los resultados, aunque hay que asumir un pequeño riesgo de embarazo gemelar. Por tanto, cuando la mujer es muy joven —por debajo de los treinta años— o en los casos de mujeres sin pareja o si el embarazo gemelar no puede ser una opción por motivos médicos o personales, lo habitual es iniciar el tratamiento con ciclos naturales; si no hay éxito después de tres o cuatro intentos, se puede plantear pasar a ciclo estimulado.

¿CÓMO SE REALIZA?

Un ciclo de inseminación artificial empieza con la regla. Si el procedimiento ha sido explicado —y comprendido— y se han obtenido los estudios previos necesarios, en cuanto se tiene la menstruación se puede iniciar.

Lo primero es hacer una ecografía vaginal durante la regla, en el segundo o tercer día del ciclo. Esto puede chocar si nunca se ha realizado una ecografía con la regla —de hecho, se cree que justo durante la menstruación no se puede hacer una revisión ginecológica, y lo cierto es que no se puede efectuar una citología, pero no hay ningún problema para hacer una ecografía—.

Durante los primeros días del ciclo no debería de haber ninguna imagen en los ovarios —folículos residuales o quistes— ni dentro del útero —pólipos—, y es preciso confirmarlo antes de empezar el ciclo. Si es un ciclo natural, se hará un seguimiento con dos o tres ecografías más hasta confirmar que el folículo está a punto de romperse —alrededor de 17 o 18 milímetros de diámetro medio—.

Si es un ciclo estimulado, se empezará con la administración de hormonas —habitualmente suele ser una inyección diaria de FSH, que es la hormona que hace que se reclute más de un folículo— con una dosis que se ajustará en función de la edad de la paciente, de su peso y de su reserva ovárica, y se irá siguiendo por ecografía el número y el tamaño de folículos en desarrollo, hasta un diámetro medio ya mencionado —17 o 18 milímetros—.

Cuando llegamos a este tamaño, lo que suele tardar unos ocho o diez días, se desencadena la ovulación con una medicación —hCG— que induce este mecanismo y ya se puede sincronizar la ovulación con la inseminación que se realiza alrededor de treinta y seis horas después de administrarse esta medicación.

El día de la inseminación se solicita a la pareja que entregue una muestra de semen sobre una hora y media antes, que es lo que se tarda en capacitar el semen, es decir, en obtener los «buenos» del total de la muestra —o bien, se descongela una muestra del banco de semen si es lo que vamos a usar—.

El procedimiento en sí es relativamente sencillo, rápido e indoloro. No esperes nada raro, no vas a sentir nada porque no es molesto. Lo que vas a notar es más o menos parecido a una revisión ginecológica. Se coloca el espéculo vaginal —que es realmente lo único que te va a molestar un poco— y a continuación se introduce el catéter flexible a través del cuello del útero en su cavidad y se deposita la muestra —tan solo 0,3 mililitros— en el interior.

Este procedimiento, que dura escasos minutos, a veces se hace con control ecográfico. A continuación, se retira el catéter y el espéculo, y la paciente permanece en reposo unos diez minutos. Posteriormente puede reanudar su vida normal: volver al trabajo, a su casa, ir de paseo o de compras, coger el coche o el metro… El reposo posterior no ayuda ni mejora los resultados.

A partir de la inseminación hasta el día de la prueba de embarazo —doce días después— se suele incorporar un suplemento con progesterona por vía vaginal para ayudar a la implantación del embrión en el útero, así como un suplemento vitamínico que lleva ácido fólico, hierro, yodo y la cantidad mínima necesaria de vitaminas y oligoelementos para evitar que si la dieta no es adecuada, haya ningún tipo de carencia.

RESULTADOS DE LA INSEMINACIÓN

Si nos fijamos en el procedimiento, la inseminación combina varias actuaciones para corregir pequeñas disfunciones: confirma el desarrollo folicular adecuado —ya sea natural o estimulado—, coordina la ovulación con la inseminación, se mejora el semen al capacitarlo y se lo acerca a las trompas pasando el moco cervical que puede ser hostil.

Bien, pues todo esto, dos semanas después, alcanzará entre un 15 y un 20 por 100 de embarazo. ¿No es poco? Pues sí, no es mucho, pero es lo que da nuestra especie, la especie humana. Si recordamos que en una pareja fértil, sin ningún problema e incluso con un hijo ya en casa, su posibilidad de embarazarse mes a mes es de un 25 por 100, estos tratamientos lo que hacen es casi normalizar la subfertilidad a cifras que se observan en las parejas sin dificultades.

Además, los resultados van a variar en función del problema que tenga la pareja y, por supuesto, de la edad de la mujer. En casos de un semen levemente alterado o incluso en ocasiones de esterilidad de origen desconocido, la posibilidad de embarazo es de un 15 o 20 por 100 por intento, siempre que la mujer sea menor de cuarenta años; después de tres o cuatro intentos, la posibilidad acumulada sube hasta el 50 por 100. Es decir, en tres o cuatro meses se embarazan la mitad de las mujeres que lo solicitan. Estos datos son con ciclos estimulados con medicación; en el caso de un ciclo natural —sin medicación— el porcentaje es de cinco a diez puntos menores.

Si la edad de la mujer es superior a los cuarenta años, las posibilidades se reducen porque la calidad ovocitaria disminuye drásticamente, quedando en un 5 o 10 por 100 por intento; y si la mujer tiene ya cuarenta y tres años o más, el resultado es menor del 5 por 100 por intento. Hablar de posibilidades acumuladas es más difícil porque, como mucho, no se suelen hacer más de un par de pruebas, ya que por la edad el tiempo disponible no es demasiado.

¿ES NECESARIO HACER SIEMPRE INSEMINACIONES?

En realidad no hay ninguna obligación de hacer ningún tratamiento antes que otro. Las pautas de tratamiento están basadas en la experiencia acumulada de años y muchos trabajos publicados analizando datos, con la idea de ofrecer un tratamiento eficaz, sin perpetuarlo y sin «sobretratar» a las parejas, haciendo procedimientos más complejos y más costosos sin necesidad.

La inmensa mayoría de las gestaciones se van a conseguir en los cuatro primeros intentos. Lo cierto es que anímicamente no es sencillo, y cuando uno ya se ha hecho dos inseminaciones y no ha conseguido un embarazo, es muy difícil animarse a un tercero, y lo que se desea es pasar a algo más seguro y que dé más información. Lo real es que sigue siendo posible conseguir el embarazo en un tercer, e incluso en un cuarto intento de inseminación. Aun así, muchas parejas optan por pasar a un tratamiento más directo antes de agotar sus posibilidades con las inseminaciones.

Es más, algunas mujeres o algunas parejas incluso piden comenzar directamente por una fecundación in vitro a pesar de que una inseminación pueda resolver su problema. Los motivos son muy variados, y van desde una escasa disponibilidad de tiempo en parejas que incluso viven en ciudades diferentes hasta unos resultados con la inseminación que les resultan muy insuficientes para sus expectativas y les generan excesiva ansiedad.

Con la simplificación progresiva de los tratamientos, esto cada vez es más frecuente, aunque aún son pocas las parejas que lo plantean. Lo importante en estos casos es explicar muy bien las ventajas y los inconvenientes de cada proceso, así como sus complicaciones. Pero en una época donde la medicina es cada vez más individualizada, y donde el paciente —cada vez más— toma sus propias decisiones basadas en la información y el criterio médico, será la mujer o la pareja quien decida qué camino tomar.

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LA FECUNDACIÓN IN VITRO

Sin ninguna duda, la fecundación in vitro (FIV) debería ser considerada uno de los grandes avances en la historia de la medicina. De hecho, al pionero en esta técnica, el profesor Robert Edwards, quien consiguió el primer niño nacido con este método en 1978, le concedieron el Premio Nobel de Medicina en 2010. Y, por cierto, nunca conocí a un científico más humilde y más accesible.

Veamos ahora en qué consiste. Lo que hace esta técnica, y lo que supuso una auténtica revolución, es que el proceso de la unión del óvulo y el espermatozoide —los gametos femenino y masculino—, que habitualmente se produce en las trompas, se podía obtener in vitro, es decir, en un laboratorio, para implantar posteriormente este embrión conseguido en el interior del útero de la madre.

Esto es realmente espectacular: un proceso natural y crítico en la reproducción, la fecundación o unión del óvulo y el espermatozoide, se puede lograr desde entonces en los laboratorios de forma rutinaria.

¿Y por qué es tan espectacular? Esta técnica ha permitido tener hijos a cientos de miles de mujeres en todo el mundo que de otra forma nunca lo habrían conseguido. El ejemplo más característico es el de las mujeres con sus trompas bloqueadas, en las que el óvulo que sale con la ovulación no consigue atravesar la trompa porque está obstruida, ni el espermatozoide encontrar a este ovocito, por el mismo motivo.

Como luego veremos, la fecundación in vitro supuso un trampolín para el desarrollo de nuevas técnicas que han permitido solucionar muchísimos otros problemas, como el de varones con un semen muy alterado o el poder tener hijos libres de una enfermedad mortal de la que son portadores los padres.

La falta de información, sobre todo, produce a muchas mujeres miedo y bastante incertidumbre. Son habituales los pensamientos de duda. Os han dicho que debéis recurrir a una fecundación in vitro porque los espermatozoides son muy escasos —o porque las trompas están obstruidas—, habéis esperado un tiempo «por si acaso», pero el embarazo no llega. El miedo al fracaso está presente, a veces incluso antes de empezar: «¿Y si tampoco nos funciona la fecundación in vitro?».

Como veremos a continuación, ni es tan complicado, ni es doloroso, ni por supuesto inaccesible.

¿EN QUÉ CONSISTE?

Básicamente, hacen falta tres cosas para poder hacer una FIV: espermatozoides, ovocitos y un útero donde poner el embrión o los embriones.

El procedimiento se ha simplificado tremendamente en los últimos años, y nos permite hacer un tratamiento —o un ciclo, como lo llamamos— de FIV en dos semanas. Consta de tres fases antes de llegar al laboratorio:

Un estudio previo

Se realiza para programar el ciclo, evaluar el protocolo y los fármacos que se deben utilizar, qué técnica en concreto vamos a emplear, cuántos embriones se deben transferir y conocer qué pronóstico tiene el caso.

En esta fase se hará también la analítica previa y se rellenará la documentación necesaria —los consentimientos informados—. En este paso es también habitual hacer un estudio de la reserva ovárica —con hormonas y ecografía— y un seminograma o estudio del semen. Si es un caso más complejo, se pedirán algunas de las pruebas
—véase el apéndice—, como estudios de trombofilias o fragmentación del ADN del semen.

También se suele hacer una serología o análisis de la hepatitis B y C y el VIH —sida— en los miembros de la pareja; en la mujer se estudia también la rubeola y la toxoplasmosis de cara al embarazo inmediato. Si la rubeola es negativa, aún estamos a tiempo de poner la vacuna y evitar una posible sordera en el niño. Si la toxoplasmosis es negativa, se aconsejará a la embarazada el modo de prevenir que se contagie durante la gestación evitando la carne cruda, los gatos y la verdura mal lavada.

Estimulación ovárica

Consiste básicamente en la administración de unas inyecciones diarias —de ocho a doce días— que conseguirán que los ovarios, en vez de producir un óvulo —que es lo que hacen de forma espontánea cada mes— produzcan los que queremos o los que los ovarios «nos dejen».

Un buen número para un ciclo sería obtener de ocho a diez óvulos, pero esto no siempre es posible. A veces los ovarios tienen una baja reserva y, a pesar de la medicación, solo obtenemos dos o tres; y al revés, en otras ocasiones, pese a una estimulación cuidadosa, los ovarios se escapan de nuestro control y producen veinte, treinta o incluso más óvulos, lo que tampoco es deseable, como luego explicaré. El objetivo, como decía, es obtener un número razonable que nos permita transferir uno o dos embriones de buena calidad, y si es posible, congelar alguno más para otro embarazo si no hay éxito en el primer intento o bien para otra ocasión sin necesidad de pasar por esta estimulación ovárica.

Pero ¿cómo se toma esta medicación? Los medicamentos que se emplean son inyectables y son hormonas —gonadotropinas— que lo que consiguen es desarrollar varios folículos en estos ocho a doce días.

Son inyecciones que se puede poner la paciente por vía subcutánea, o sea, en su abdomen —en la tripa—, parecido a la insulina de los diabéticos o a la heparina. Es cierto que el tener que inyectarse una medicación genera un poco de estrés, pero también es verdad que no es muy molesto, y que la propia paciente puede aprender a pincharse ella misma —si quiere y se anima; si no, puede hacerlo su pareja, una amiga o un profesional cercano—. De hecho, las compañías farmacéuticas han realizado un grandísimo esfuerzo en conseguir que la administración de estos productos sea cada vez más sencilla, con dispositivos simples —como si fuesen un bolígrafo—, e incluso, recientemente, con fármacos que duran siete días, evitando la inyección diaria. En el fondo, lo que se busca es que el estrés y la angustia que siempre genera una aguja se reduzcan al máximo.

Durante esta estimulación ovárica habrá que hacer varios controles ecográficos para vigilar la dosis de medicación —que podrá variar a lo largo del ciclo en función de la respuesta de los ovarios— y el tamaño de los folículos, ya que los vamos a hacer crecer hasta que tengan un diámetro que consideremos «maduros» —alrededor de los 17 o 18 milímetros—.

Ocasionalmente, también se suele hacer un control en sangre de las hormonas que generan estos folículos: estradiol y progesterona.

Esta estimulación ovárica termina cuando la mayoría de los folículos están maduros de acuerdo con el tamaño alcanzado en la ecografía. Es en este momento cuando se administra una medicación que va a permitir sacar los óvulos treinta y seis horas después.

Punción para extraer los óvulos

El día de la punción es uno de los que más tensión —o miedo— genera, básicamente porque se hace bajo sedación —como una anestesia ligera—, y a todos, lo reconozcamos o no, nos da cierto miedo el dormirnos y no despertarnos. Pero en realidad es uno de los procesos más sencillos, más protocolizados y, sobre todo, más controlados, ya que la paciente estará vigilada en cada instante por el anestesista y, al estar dormida, ni le va a doler nada ni se va a mover, convirtiendo la extracción de óvulos en un proceso muy seguro.

Esta extracción de ovocitos se hace en quirófano, y como digo, con sedación: hoy día no tiene mucho sentido hacer una punción sin anestesia, ya que sería un procedimiento incómodo para la paciente. Si le duele se puede mover y, por tanto, podría perder algún ovocito o incluso tener alguna complicación.

El procedimiento dura unos quince minutos, en el que con el mismo ecógrafo con el que hacemos las ecografías, al que se le acopla el equipo de punción, aspiraremos cada folículo y sacaremos estos ovocitos, que irán directamente al laboratorio, que está junto al quirófano.

Después, se pasa a la paciente a la habitación —ya medio despierta— y en una hora o dos se va a su casa. Este día es aconsejable tomárselo con tranquilidad, pues al fin y al cabo ha recibido una anestesia —leve, pero anestesia— por lo que sus reflejos estarán más lentos, y hemos pinchado los ovarios que tienen que cicatrizar. Generalmente, al día siguiente, la paciente puede hacer vida normal y reanudar su rutina y su actividad laboral.

EL TRABAJO EN EL LABORATORIO

Esta parte es la fecundación in vitro propiamente dicha. Aquí está la clave del éxito: cuanto mejor sea el laboratorio, sus equipos, sus instalaciones, sus medios y sus profesionales, mejores serán los resultados. Desde el momento que damos al laboratorio los óvulos en la punción hasta que, a los dos, tres o cinco días, los embriólogos nos devuelven los embriones para transferirlos, lo que ocurre allí es crucial, y va a determinar la culminación del procedimiento. Es decir, a mejor laboratorio en el centro, más embarazos. Así de sencillo.

Los ovocitos, desde que salen de los ovarios, son muy sensibles a los cambios de temperatura, por lo que es fundamental en todo momento trabajar con superficies calefactadas: de hecho, para evitar este daño térmico, todas las mesas y los materiales que empleamos en quirófano y en el laboratorio están a 37 ºC.

El día de la extracción de ovocitos hay que pedirle al varón una muestra de semen: si tarda menos de media hora en venir al centro puede traerla de casa, o puede recogerla en el centro en las horas que estará con su pareja en la clínica, o si le crea cierta angustia el hecho de recoger la muestra bajo presión, puede congelar una muestra de forma profiláctica, por si acaso.

En el laboratorio se trabaja en semipenumbra, porque tampoco la luz intensa es buena para el embrión —de hecho, este, si se forma dentro del cuerpo humano, nunca ve la luz y siempre estará a 37 ºC. Por esto hay que tratar de mantener esas mismas condiciones—.

Hay dos técnicas con las que vamos a intentar la fecundación o unión del óvulo con los espermatozoides:

FIV o fecundación in vitro

Método en el que se ponen de cincuenta mil a cien mil espermatozoides por ovocito, y el más hábil o más capaz entrará en el óvulo y lo fecundará. Una vez fecundado, el ovocito pondrá en marcha un mecanismo que impida que entren más espermatozoides.

Fecundación in vitro (FIV): de cincuenta mil a cien mil espermatozoides se colocan alrededor de un óvulo y solo uno de ellos lo fecundará.

ICSI o microinyección espermática (IntraCytoplasmic Sperm Injection)

Técnica muy útil cuando existen muy pocos espermatozoides en el eyaculado, o cuando no hay y tenemos que ir a buscarlos en el testículo con una biopsia. Consiste en inyectar un único espermatozoide a cada ovocito.

ICSI o inyección intracitoplasmática de espermatozoides. Se selecciona un único espermatozoide de la muestra —el de mejor aspecto y movilidad— y este se microinyecta en el citoplasma del óvulo para que pueda fecundarlo.

Hay una técnica más reciente: el IMSI, que sería un ICSI a gran aumento. Si en ICSI trabajamos con cuatrocientos aumentos en el microscopio, con el IMSI lo hacemos a dieciséis mil. Es un procedimiento más laborioso, pero nos permite seleccionar con muchísimo más detalle el espermatozoide que vamos a microinyectar.

Otro punto importante son los incubadores, que son como pequeños armarios en los que se guardan los embriones hasta que se pongan dentro del útero de la madre. Estos incubadores tienen que conservar la temperatura, la concentración de oxígeno y el CO2, de la manera más estable posible.

Los embriones solo abandonan el incubador unos minutos al día cuando se sacan para evaluarlos —ver su calidad, su número de células, su simetría, sus fragmentos, su multinucleación…— y vuelven rápidamente al interior, hasta el momento de ser transferidos, a los dos, tres o cinco días después de la punción ovárica.

Como ya hemos dicho, los embriones son tremendamente sensibles a los cambios de temperatura, de hecho, el simple hecho de abrir la puerta del incubador hace oscilar la temperatura y el CO2, por lo que cuantos más incubadores tenga un centro, más posibilidades hay de que cada paciente tenga su incubador y, por tanto, menos veces haya que abrir su puerta cada día.

De hecho, en la actualidad se trabaja con incubadores que permiten observar los embriones sin sacarlos, ya que llevan un microscopio incorporado: esto permite no solo que no sufran por entrar y salir del incubador, sino también el poder tener una secuencia de su división no solo una vez al día —como clásicamente se hace—, sino a lo largo de sus días, ya que el sistema toma una imagen de cada embrión cada ocho minutos.

Así, el embriólogo puede vigilar los embriones desde el ordenador de su despacho, y estos no alterarán ni su temperatura ni su CO2, lo que redunda en una mejor calidad embrionaria y una mejor selección. Es como ver una película del inicio al final, mientras que de la forma clásica solo se vería una imagen al principio, otra a la mitad y otra al final, y habría que adivinar lo que ocurre entre medias.

DE VUELTA A LA MADRE: LA TRANSFERENCIA

La transferencia de embriones es otro de los procesos clave en la fecundación in vitro, y al que se le ha prestando últimamente una gran atención. Este es el último paso después del gran trabajo en el laboratorio para conseguir los embriones: estos se colocarán en un catéter muy flexible para introducirlos en el interior del útero.

Hace tiempo, se hacía con anestesia general y por laparoscopia, y se colocaban los embriones en las trompas —Tubal Embryo Transfer (TET)—, que es donde se forman de manera espontánea. Pero desde hace años se ha simplificado tremendamente porque no hace falta anestesia pues el embrión o los embriones se transfieren al interior de la cavidad uterina por vía transvaginal y sin dolor para la paciente.

Lo más incómodo del procedimiento es el espéculo —igual que el que se emplea en una revisión ginecológica—. Se prepara el cuello y se limpia de secreciones; posteriormente se introducen los embriones traídos desde el laboratorio cargados ya en el catéter.

El procedimiento, que dura de diez a quince minutos, suele hacerse bajo control ecográfico para asegurarnos de que el embrión o los embriones quedan alojados en el tercio superior del útero.

LA ESPERA HASTA LA PRUEBA DE EMBARAZO

A partir de la transferencia empieza la fase más empírica del proceso, ya que parece que cualquier esfuerzo o cualquier cosa que ocurra desde este momento hasta la prueba de embarazo será perjudicial para el proceso.

Después de la transferencia, la paciente suele reposar unos diez minutos en la cama, aunque es un descanso más mental que real. He visto hospitales en otros países de Europa y en Asia donde la paciente se levanta en el quirófano, se viste y se va andando a su casa. Pero en realidad, a la paciente le da tanto miedo y es tal la sensación de que se le «salgan» los embriones, que esta opción ni se plantea.

Habitualmente se administra progesterona —la hormona que mantiene el embarazo— por vía vaginal, y algunas veces, según los casos, algún que otro medicamento, además de un complejo vitamínico.

Estos días son los que más angustia crean. Por un lado, cualquier pequeño esfuerzo parece que puede ser malo: la paciente tiene miedo de subir o bajar escaleras, de coger peso o incluso hasta de ¡ir al baño! Por otro lado, en esas casi dos semanas de espera no se vuelve al médico: después de haber estado yendo a consulta casi a diario y observando la progresión del ciclo, ahora ya no hay más ecografías ni más análisis, justo cuando el embrión está intentando implantarse, pegarse al útero.

En estos momentos es normal que la paciente quiera saber qué ocurre, qué está pasando, si va todo bien —o no—. La medicación engaña porque produce síntomas parecidos al inicio de la gestación —como molestias en los pechos—, y al ser vaginal se pierde parte y la sensación de estar «manchando» es constante, por lo que la paciente se mira, se observa y va al baño con asiduidad a vigilarse.

Pero no hay mucho más que hacer. Es decir, ni ecografías ni análisis aclararían nada, hay que darle tiempo a la naturaleza, al embrión, para saber si hay embarazo o no.

¿ES CONVENIENTE HACER REPOSO?

Hace muchos años se mandaba reposo hasta la prueba de embarazo; luego este descanso se redujo a una semana, después a dos o tres días, y actualmente se recomienda tan solo una vida tranquila. Pensemos cómo se embaraza una mujer sin ayuda médica: tiene relaciones y sigue con su rutina hasta que de repente le falta la regla. Y en ese tiempo, ¿qué ha hecho? Pues su vida normal: trabajar, coger el metro o el autobús o el coche o un avión, hacer la compra, hacer deporte, salir a cenar…

En el caso de una fecundación in vitro es exactamente igual: vida normal. Lo que ocurre es que la paciente tiene muchísima más información y una expectativa mucho más alta, y eso genera angustia. La recomendación, por tanto, será seguir con su rutina, continuar haciendo lo que se hacía antes, evitando grandes esfuerzos o deportes de impacto —como correr, saltar, aerobic, step, montar a caballo…—.

En ocasiones, en esos día de espera se puede manchar un poco de sangre. Lo deseable sería no manchar nada, aunque si ocurre el día de la transferencia o justo después puede ser consecuencia de la propia transferencia. Si es más adelante puede ser la llamada «hemorragia de implantación», que es un pequeño manchado que a veces se produce cuando el embrión se pega al útero, pero que no tiene por qué ocurrir siempre.

Si el manchado se produce más al final puede ser porque no haya habido embarazo. Lo que está claro es que se puede manchar y estar embarazada, y no hacerlo nada y no estarlo. Conclusión: solo la prueba de embarazo en la fecha indicada nos sacará de dudas. Y a pesar de síntomas y signos que podamos observar —u observarnos— en los días de espera, ninguno nos aclarará nada.

RIESGOS DE LA FECUNDACIÓN IN VITRO

La verdad es que todo en la vida tiene un riesgo. Lo que hay que valorar es si este es grande o pequeño en función de lo que nos ofrece a cambio. Por ejemplo, salir a la calle puede tener un riesgo porque nos puede atropellar un coche, pero no por ello vamos a quedarnos en casa.

Cuando hablamos de fecundación in vitro podríamos decir que tampoco tiene riesgos importantes, aunque hay alguna situación con la que tendremos que tener cuidado. Y ¿cuáles son? Básicamente, dos: la hiperestimulación y el embarazo múltiple.

Hiperestimulación

La hiperestimulación es la respuesta exagerada a la medicación. Para evitarlo es necesario hacer el estudio previo que comentamos, en el que en función de la edad de la mujer, de la reserva ovárica, del peso y de la talla —índice de masa corporal— y, si los hay, de la respuesta en ciclos previos, vamos a poder determinar la dosis de inicio.

Aun así, puede ocurrir que, pese a ser conservadores, los ovarios presenten una respuesta muy alta. El criterio médico será el que aconseje mejor a los pacientes si cancelar el ciclo o utilizar alguna de las maniobras que existen para evitar una complicación.

Embarazo múltiple

El embarazo múltiple, aunque para algunas parejas es un éxito, sigue siendo una complicación. Es cierto que afortunadamente ya apenas se ven embarazos triples o mayores, pero todavía sigue habiendo un porcentaje de gemelos elevado. Para muchas parejas «mejor dos que ninguno». Pero como digo, un embarazo gemelar, aunque casi siempre acaba bien, tiene más riesgo de prematuridad —que nazcan los niños antes de tiempo—, de bajo peso al nacer —y que necesiten incubadora—, y de alguna otra complicación médica seria.

Por esto hay que discutir con las parejas lo que llamamos la «política de transferencia», es decir, en su caso concreto, cuántos embriones debemos transferir. No siempre «más es mejor»: en parejas con muy buen pronóstico o con una anomalía uterina puede ser necesario transferir los embriones de uno en uno, mientras que en otras con fallos previos o de edad más avanzada pueden beneficiarse de la transferencia de dos embriones.

Otras complicaciones que pueden acontecer son muy poco frecuentes: un sangrado o una infección es algo excepcional, y cuanta más experiencia se tenga en el procedimiento, menor será el riesgo.

RESULTADOS DE LA FECUNDACIÓN

No se puede hablar en general de un resultado, ya que la fecundación in vitro, al tener muchas y diferentes indicaciones, va a dar tasas de embarazo distintas en función de estas indicaciones.

Como referencia general, y considerando la edad el principal factor que condiciona los resultados, podemos hablar de que la posibilidad de conseguir un embarazo cada vez que transferimos embriones está alrededor del 40 al 50 por 100 en mujeres menores de cuarenta años; entre el 20 y el 30 por 100 en mujeres de cuarenta y uno a cuarenta y tres años, y es menor al 5 por 100 con pacientes de cuarenta y cuatro años o más.

FIV-ICSI

Número de procedimientos

10. 042

Número de embarazos

5. 011

Tasa de embarazo por transferencia

49,6%

Tasa de implantación

29,8%

Tasa de embarazo gemelar

26,5%

Resultados del Grupo IVI en 2011, donde se realizaron más de diez mil ciclos de FIV-ICSI.

Vemos de nuevo cómo el factor edad es el que condiciona severamente los resultados. Es obvio que esto puede también estar supeditado por la indicación. Factores como la calidad de los ovocitos y el número obtenido —¿hay, por ejemplo, una endometriosis detrás?—, la calidad de semen —¿son tan escasos los espermatozoides que hemos tenido que sacarlos del testículo?—, un sobrepeso importante o un tabaquismo exagerado pueden disminuir estos resultados.

Los resultados de la fecundación in vitro varían mucho con la edad de la madre. La calidad de los ovocitos es mucho mejor antes de los treinta y cinco años, y empieza desaparecer en la cuarta década.

Luego, como todo en la vida, hay que tener un poco de suerte. Llamamos «suerte» a lo que no conocemos o no controlamos. Lo que es verdad es que, con paciencia, la fecundación in vitro embaraza, quizá no a todo el mundo, pero sí a una gran mayoría: en tres o cuatro ciclos, si el pronóstico es bueno, se llega a un 90 por 100 de gestaciones.

Y es que esto de la perseverancia da sus frutos. Una paciente a la que conozco desde hace años y que tuvo diversos problemas ginecológicos, decidió junto a su marido tener un hijo. Recurrimos a la reproducción asistida y a pesar de su buen pronóstico inicial tanto por su edad como por el resto de factores, tuvo que realizar no uno, sino varios intentos hasta que por fin lo consiguió.

Nunca perdió su sonrisa ni su ánimo a pesar de que los tratamientos se iban complicando. No hace mucho, cuando por fin consiguió su embarazo, recibí uno de esos correos electrónicos que te alegran el día —¡y la semana!—. Me decía: «No se puede imaginar la ilusión que me hace entrar en las tiendas de ropa para bebés, sabiendo que ahora compro para mí, ¡por fin! Llevo años haciendo regalos de estas tiendas para mis amigas, para mi familia, y nunca pensé que algún día compraría algo para mi niño. Soy feliz».

12
LA DONACIÓN DE ESPERMATOZOIDES
Y DE ÓVULOS

Cuando nos planteamos tener hijos, pensamos que antes o después llegarán. Si el embarazo no se produce, terminaremos consultando en una unidad especializada para que, con la tecnología actual, nos ayuden a tener descendencia. Pero, a veces, la tecnología no es suficiente: los óvulos no tienen la calidad necesaria para generar un embrión capaz de llegar a nacer, sobre todo por la edad, o ya no quedan óvulos, o no hay espermatozoides. Todo esto tiene solución, casi todos los problemas lo tienen.

Es cierto que esta noticia, el recurrir a una donación de gametos, suele ser inesperada para la pareja. Algo de lo que nunca han oído hablar, o igual sí, pero como muy lejano. Muchas veces el mensaje deja a la pareja en estado de shock. Nunca pensaron que podría pasarles a ellos.

La donación es siempre la última opción. Antes habremos intentado todo lo técnicamente posible por conseguir un embarazo con los óvulos y los espermatozoides de la pareja. Al fin y al cabo, es lo que todos queremos: tener hijos con nuestros gametos, con nuestras células y con nuestra herencia genética.

Pero bien porque no hay o porque los gametos que existen son de mala calidad, algunas veces se recurre a un o una donante, y los resultados son fantásticos. Lo cual no quita que la decisión requiera tiempo, información —mucha información—, cierta reflexión, y despejar un montón de dudas que se agolpan en la mente hasta casi impedirte pensar.

DONACIÓN DE ESPERMATOZOIDES

Es la más conocida, ya que lleva realizándose más tiempo. De hecho, un varón que en su seminograma no tiene espermatozoides sabe que existe esta opción y su grado de aceptación es muy alto. Lo cierto es que hasta la aparición del ICSI —inyección intracitoplasmática de espermatozoides— había mucha demanda de semen de donante para casos no solo de ausencia de espermatozoides, sino también para los de recuentos bajos, escasa movilidad, dificultades en la eyaculación, etc.

Hoy día, casi todos estos casos se resuelven con el ICSI, por lo que la demanda se ha reducido.

DONACIÓN DE ÓVULOS

Pese a que se utiliza muchísimo, aún se habla muy poco de la donación de gametos en la mujer. A diferencia de la donación de espermatozoides, la de óvulos se utiliza cada vez más, básicamente porque los hijos se tienen cada vez más tarde.

Un ejemplo de ello es la cantidad de ciclos de donación que se realizan en nuestro país: más de cinco mil. En el IVI, alrededor del 40 por 100 de los tratamientos que hacemos son donaciones de óvulos, no solo a pacientes de España, sino del resto del mundo.

Esta demanda ha ido aumentando, y hemos visto crecer muestra actividad del 10 por 100 de hace unos años a casi la mitad de los ciclos que hacemos en la actualidad. Esto confirma dos cosas: que cada vez hay más solicitudes, sobre todo por la edad, y que el éxito de sus resultados hace que se incrementen las peticiones.

RESULTADOS DE UN TRATAMIENTO CON DONACIÓN
DE ÓVULOS

La donación de óvulos reúne a lo mejor de la pareja con lo mejor de la donante, es decir, un útero adecuado que pone la paciente, unos espermatozoides que «funcionen» que aporta su pareja, y óvulos de buena calidad que da la donante. Si a esto se le añade que la paciente no tiene que recibir estimulación ovárica, que se sabe que puede comprometer parcialmente la receptividad del endometrio, las condiciones son las óptimas para obtener los mejores resultados.

De hecho, estos superan el 60 por 100 de gestación por intento o transferencia, y en tres o cuatro transferencias el 95 por 100 de las mujeres pueden quedar embarazadas. Solo en 2011 hicimos en el IVI 5 468 tratamientos con donación de óvulos, consiguiendo 3 355 gestaciones —el 61,4 por 100—. En el siguiente gráfico puedes ver los resultados de este programa en más de diez mil ciclos realizados en el IVI:

Tasa de embarazo con donación de óvulos en sucesivos intentos (incluyendo los embriones congelados).

Básicamente consiste en una fecundación in vitro que se va a realizar con los espermatozoides de la pareja, el útero de la paciente y los óvulos de una donante que tenga las características de la receptora. Es decir, la madre lo va a gestar y lo va a parir, por lo que el vínculo con ese embarazo empieza desde el primer momento.

Pero es cierto que es una decisión que requiere información y cierta reflexión antes de llevarla a cabo.

RECEPTORAS DE UNA DONACIÓN DE ÓVULOS

¿A quién puede ayudar una donación de óvulos? Aunque la reacción inicial de una mujer al hablarle de donación de óvulos no suele ser muy favorable, la verdad que es la inmensa mayoría, después de informarse con detalle del proceso, lo ven como una gran solución que les va a ayudar a cumplir su deseo de tener una familia.

Su pareja va a participar como padre genético, ella va a gestar y a llevar adelante ese embarazo, por lo que es una excelente opción. Es más, en muchos casos que llegan a donación, son parejas que ya se plantean o incluso tienen en marcha un proceso de adopción. Incluso para algunas de estas parejas, esta opción les parece más sencilla de realizar que la propia adopción.

Los problemas que resuelve son muchos. Anteriormente hemos hablado de las diez mil donaciones de óvulos realizadas en el IVI en los últimos años. Con gran diferencia, había tres grupos de pacientes que recurrían a la donación, y que suponen casi las tres cuartas partes de los tratamientos:

— Edad materna avanzada: entendiendo por esto mujeres con más de cuarenta años que han intentado tratamientos con sus óvulos y no lo han conseguido.

— Baja respuesta a la estimulación ovárica: es decir, mujeres que independientemente de su edad o no responden a la medicación para estimular sus ovarios o lo hacen pero de forma insuficiente.

— Mujeres con menopausia precoz: es decir, aquellas que siendo jóvenes, sus ovarios han dejado de funcionar por agotarse sus óvulos antes de la media.

Estas tres indicaciones son en España y en el mundo occidental los principales motivos por los que una mujer recurre a una donante para conseguir un embarazo.

Pero la donación también soluciona otros problemas, como son la mala calidad de los ovocitos —bien por endometriosis o por factores que no conocemos—, los problemas genéticos que se transmiten por el ovocito y que hoy aún no se solucionan con el diagnóstico preimplantatorio, que cada vez son menos, algunos casos de aborto de repetición —mujeres que se embarazan pero pierden el embarazo una y otra vez, y no se encuentra ningún factor que lo justifique—, y casos en los que sin localizar ninguna causa en las pruebas realizadas, no se consigue que la pareja se embarace en varios tratamientos.

Al cambiar el óvulo, cambia la aportación genética, cromosómica y celular al embrión, y casi siempre se obtiene un embrión de buena calidad que soluciona, como digo, todos estos problemas.

DONANTES

La principal pregunta que nos hacemos es «quién es la donante» y qué motivo le lleva a donar. Es inevitable pensar que quien se hace donante es alguien marginal, sin recursos, que lo hace solo por dinero y de vida cuestionable.

Pero nada más lejos de la realidad. Lo cierto es que las donantes de óvulos —al igual que los donantes de semen— son personas con una inmensa generosidad, que ceden sus gametos para que una mujer o una pareja puedan conseguir el sueño de ser padres.

La imagen social del donante de órganos es muy buena —donantes de sangre, de córnea, de riñón, de corazón…— y España puede presumir de tener uno de los mayores porcentajes de donaciones del mundo.

En cambio, el donante de gametos no tiene aún esa buena imagen social, aunque nos corresponde hacer lo necesario para conseguirlo. Esto es así por dos motivos: el anonimato requerido por ley y el hecho de que exista una compensación económica.

La ley regula que por el tiempo y las molestias generadas por el tratamiento —análisis, inyecciones, ecografías y quirófano— a la donante se le compense con una cantidad razonable de dinero. De hecho, nadie podría vivir de esta compensación, entre otras cosas porque nadie puede donar todos los meses, y habitualmente los centros de reproducción limitan el número de donaciones que hace cada donante.

Las donantes tienen un perfil muy variado: algunas son estudiantes, otras están trabajando, muchas tienen ya hijos, otras aún no lo han intentado… Lo que es fundamental es que sea gente normal, sana, que tenga muy claro que su decisión ayudará a una pareja a ser padres y que su aspecto —su fenotipo—, incluyendo por supuesto raza, color de pelo o de piel o de ojos, talla, peso y grupo sanguíneo se asemeje todo lo posible al de la madre receptora.

Nadie podrá asegurar ni que es sana al cien por cien —no es posible en medicina— ni que determinados rasgos se hereden —de hecho, hay hijos naturales de padres que no se parecen en nada—, pero hay que llegar hasta donde sea posible.

ANONIMATO DE LOS DONANTES

«¿Puedo conocer a la donante o la donante puede conocer a mi hijo?», se preguntan muchos pacientes. En España la ley obliga a que el anonimato sea en las dos direcciones: la paciente no sabe quién es su donante y la donante no puede saber a quién dona.

El centro o la unidad obviamente sí, y mantendrá este registro para el futuro. Aún no existe un registro oficial, por lo que cada centro es responsable de guardar esta información.

El hecho de no poder conocer a la donante es lo que genera incertidumbre y fantasías basadas en el miedo. Por eso es fundamental tener el concepto claro y confiar en el centro en el que uno se está tratando para evitar la inquietud constante. Aunque los pacientes no despejan del todo estas dudas hasta que nace el niño —y entonces todo pasa no a un segundo, sino a un quinto plano—, lo cierto es que si uno no está muy convencido, es mejor tomarse el tiempo necesario para ahondar en el proceso antes de tomar una decisión.

Aquí, el hablar con un psicólogo especializado en estos temas puede ser interesante y de gran ayuda. Sobre todo para entender el porqué de las dudas e intentar comprender si este proceso va a ayudarte o te va a complicar más la vida.

En algunos casos, la mujer prefiere someterse a la donación, pero solo con una donante conocida: una hermana, una amiga cercana o alguien a quien pueda conocer. Como en España la ley no permite este procedimiento, suelen hacerse los tratamientos en países donde sí es posible como, por ejemplo, Estados Unidos o Inglaterra.

El conocer a la donante despeja muchos miedos y muchas dudas de los antecedentes, pero también involucra a un tercero —la donante en este caso— en la familia, lo cual puede ser bueno o no. Obviamente será la pareja quien decida qué opción es la mejor para ellos.

MIEDOS DE LOS PADRES

Otro de los temores de los padres que recurren a donación de óvulos —o de semen— es saber si su hijo nacerá sano. También existe esta incertidumbre en los hijos adoptados, pero uno da por hecho un pasado que en la donación de óvulos o de semen no hay.

La realidad es que el riesgo es análogo al de un embarazo normal: ni mayor ni menor, sino el mismo que en la población general. Es decir, estas técnicas no aumentan el peligro de tener un niño con un problema, pero tampoco lo reducen. De hecho, es imposible saber que una persona —sea donante o paciente— no tiene ninguna enfermedad hereditaria y, por tanto, las pruebas que se realizan y que pide la ley van dirigidas a seleccionar gente normal, que no tenga ningún riesgo añadido.

Si se consultan los registros se ve que la probabilidad de tener un niño con algún problema es parecido al de los embarazos espontáneos; con la diferencia de que al tener la donante menos de treinta y cinco años —por ley—, el riesgo de que el niño padezca un problema cromosómico —síndrome de Edwards, Down, Pattau— en ocasiones es inferior al de un embarazo con óvulos propios, pues la mayoría de las veces las madres tienen una edad superior.

Existen preguntas para las que no hay una respuesta genérica o universal. Muchas futuras madres se preguntan en este proceso si querrán a su hijo o serán queridas por él.

Aquí no hay ninguna duda: el vínculo con un hijo no es genético. A pesar de ser algo evidente, cuando damos un paso como este, cualquier incertidumbre nos genera miedos. Pero está muy claro que el amor de la madre a un hijo —y viceversa— está muy lejos de depender de la genética.

Otra pregunta habitual y que no tiene fácil respuesta es: «¿Debo decirle a mi hijo que es de donación?». Como digo, no es sencillo responder, porque además, lo que puede ser válido hoy, igual no lo es mañana.

En un mundo ideal, deberíamos tener toda la información disponible. Pero lo cierto es que hay datos que lejos de ayudarnos nos pueden complicar la vida. Y este puede ser uno de ellos. Hoy día todavía es un tabú social el hablar de niños nacidos gracias a la donación de gametos. Tal vez, con nuestra mejor intención, se lo explicamos a nuestro hijo y le creamos un problema. Pero quizá en las siguientes generaciones esto ya no sea así, y seremos capaces de hablar con naturalidad del tema.

Lo que pretendemos al no contarlo abiertamente es la protección de nuestro hijo: nosotros podemos tener muy clara la decisión tomada, pero no queremos que sea «diferente», «menos nieto» o un «sobrino distinto». Por eso, habrá que ver el entorno en el que ese niño se va a criar: si la información le va a ayudar, démosela; pero si no es así, lo mejor es no decir nada.

ÚTERO DE ALQUILER

A pesar de tener en España una legislación que ha sido un ejemplo para muchos países europeos, y liberal independientemente de los gobiernos que hemos tenido, la subrogación o «útero de alquiler» es de las pocas cosas que están claramente prohibidas. Es posible que una donante ceda sus óvulos a una madre para que tenga un hijo, pero lo contrario no está permitido: que una mujer que no tenga útero pueda tener a su hijo si otra —la madre subrogada— lleva adelante su embarazo.

No son muchos los países donde la subrogación está permitida, ya que los legisladores consideran que el vínculo afectivo que se crea entre la madre que lleva adelante la gestación y el hijo que aloja en su útero nueve meses para después entregarlo a sus padres biológicos puede ser difícil de romper. Además, el hecho de que haya un acuerdo económico entre las madres y que sea una relación no anónima tampoco ayuda. Sin duda, esta opción suscita controversias éticas, morales y legales.

Las favorecidas suelen ser mujeres sin útero —bien porque nacieron sin él o bien porque lo han perdido por una cirugía o después de un parto—, mujeres que tienen una enfermedad que les impide llevar adelante un embarazo —por ejemplo, cardiopatía severa—.

Esta opción de maternidad subrogada es legal y está perfectamente regulada en algunos estados de Estados Unidos —no en todos—, y en concreto en California, donde tienen muchísima experiencia en este tema. Hay agencias profesionales que coordinan a los pacientes que llegan de todo el mundo, incluidos muchos españoles, a la madre subrogada, a la unidad de reproducción y a los abogados.

Gracias a las nuevas tecnologías los pacientes buscan más opciones, y acuden a otros países como India o Rusia, que a medida que mejoran sus condiciones van ganando prestigio y reciben cada vez más pacientes de países donde no existe un marco legal que les ampare.

Mi experiencia con las parejas que han recurrido a esta opción es fantástica. No solo no es algo oculto, sino que la madre biológica y la madre subrogada llegan a conocerse, y sé del caso de una pareja que son muy amigos de la madre que les ayudó a tener a su hijo y hasta veranean juntos.

De cualquier modo, son todas diversas opciones de tener un hijo y crear una familia, que es lo que en el fondo se busca. La experiencia con miles de casos no es solo buena, sino maravillosa.

13
LOS ABORTOS:
MÁS FRUSTRANTES QUE LA ESTERILIDAD

¿Quién no conoce a alguien que haya tenido un aborto? Bueno, igual no, hasta que tienes uno. Entonces lo comentas y de repente parece que todas las mujeres, que todas las madres, han pasado por una experiencia similar.

Cuando te dieron la noticia, pensabas que eras la única, o la primera de tus amigas o familiares, pero de repente —todas— te comentan: «No te preocupes, yo tuve un hijo, luego un aborto y después otro niño», «Yo tuve dos abortos, y luego dos hijos seguidos, no pasa nada». No es nada que la gente oculte, ni tampoco alardean de ello, pero cuando tienen cerca a alguien que ha vivido una experiencia tan frustrante, intentan animarla.

Es muy cierto que algunas mujeres, cuando han tenido un embarazo que acaba en aborto, comentan que hubieran preferido —pese a estar deseando estar embarazadas— que el test de embarazo les hubiese dado negativo. Después de la alegría inicial viene la tristeza de que la gestación no continúa, y esto es difícil de llevar, sobre todo si ya hemos hablado del embarazo en nuestro entorno.

Todo el mundo nos preguntará por su evolución, y no solo tendremos que explicar lo ocurrido —su cara de alegría se va a transformar en preocupación y tristeza—, sino que se van a angustiar por nosotros, lo que nos frustra aún más: «No tengo bastante con animarme yo, como para encima estar consolando a mi madre, a mi hermana o a mi amiga», comentan las pacientes.

Desde el punto de vista médico, el haber tenido un aborto suele tener un buen pronóstico. De hecho, el 80 por 100 de las mujeres que tienen un aborto se embaraza y tiene un niño en los siguientes años. En el fondo, esto nos confirma que el «sistema funciona»; es decir, la mujer ha ovulado, los espermatozoides han atravesado el moco cervical y el útero y han llegado a las trompas, ha habido fecundación entre el óvulo y los espermatozoides, y el embrión resultante se ha implantado en el útero. Esto, que se dice así de rápido, supone un montón de pruebas complejas y nunca tan informativas como un embarazo. Es la única prueba de que se puede conseguir ser madre.

¿POR QUÉ SE PRODUCEN LOS ABORTOS?

Entonces, ¿por qué se produce un aborto? Hay tantísimos mitos asociados con un embarazo que se interrumpe, que bloquea la mente y la actividad de muchas mujeres cuando esta amenaza está cerca. Y casi nada de lo que se transmite sobre este tema de abuelas a madres y de madres a hijas tiene nada de cierto.

No se aborta por un esfuerzo, por coger una maleta, por un susto o una mala noticia, por una mala experiencia o por una caída —¡¡cómo tendría que ser la caída!!—. Casi siempre, en la inmensa mayoría de los casos en los que se ha producido un aborto, no existe ningún factor causado por la madre, su entorno o su actividad física.

Se cree que si todo iba bien y ahora se ha parado es porque la embarazada ha hecho algo para que eso ocurra, o que no ha hecho lo que hubiera debido. No es así, no te preocupes. Es más, muy probablemente te hayas cuidado aún más de lo que debes —con más reposo o más tranquilidad, vigilando más la dieta y evitando aún más el tabaco o el alcohol— y, sin embargo, al final el aborto ocurre.

La razón de este aborto es, la mayoría de las veces, una selección natural. Por algún motivo, y no siempre somos capaces de verlo o diagnosticarlo, el embrión que se formó no estaba del todo bien y, por tanto, la naturaleza, que es sabia, lo para, deja de crecer y se expulsa. Va a dar igual el reposo, la medicación o cualquier otra medida de apoyo: si el embrión no está sano, va a interrumpir su desarrollo.

La principal causa va a ser un error en los cromosomas que tiene ese embrión. Hay trabajos que confirman que casi dos tercios de los abortos espontáneos que se producen en una mujer fértil se deben a anomalías en el embrión. Es una fase tan precoz del desarrollo que aún no se puede ver en la ecografía. Esto no quiere decir que los padres tengan alguna anomalía en sus cromosomas, sino que los cromosomas del padre, cuando se entrecruzan con los de la madre para formar los del embrión —un proceso que ocurre al azar—, generan un embrión que puede estar mal dotado cromosómicamente. Esto hará que o el embrión no llegue a implantar o que se implante en el útero pero acabe deteniendo su desarrollo muy precozmente.

El aborto del primer trimestre se produce en las primeras semanas, es decir, entre la quinta y la octava del desarrollo embrionario. Puede ser más tardío, pero en el 90 por 100 de los casos van a ocurrir aquí. A veces es muy llamativo porque se acompaña de sangrado vaginal y dolor abdominal, similar al dolor de la regla o dismenorrea, poniendo a la mujer sobre aviso. Pero en ocasiones no es así, y los síntomas del embarazo pueden persistir —distensión en las mamas, sueño, cansancio, hipersensibilidad a los olores…— y en una revisión de rutina, comprobar por ecografía que el saco gestacional no ha crecido o que el embrión no tiene latido cardiaco, lo que es mucho más frustrante por lo inesperado de la situación. Tanto el primero —aborto incompleto— como el segundo —aborto diferido— tienen la misma causa: un embrión anómalo.

Estos errores esporádicos de los cromosomas del embrión están relacionados, como no podía ser de otra manera, con la edad de la madre. De hecho, entre el 25 y el 30 por 100 de las mujeres jóvenes que buscan un embarazo tienen lo que se llama una pérdida gestacional precoz, es decir, les da positivo el test de embarazo en orina, pero después tienen la regla: no se llega a ver en la ecografía el saco gestacional.

El riesgo de tener un aborto espontáneo se dispara con la edad.

Una vez que ya se ve el saco en la ecografía, el riesgo de perderlo por un aborto precoz es de un 10 a un 12 por 100 en mujeres por debajo de los treinta y cinco años, pero superior al 50 por 100 con cuarenta años, y este riesgo aumenta de forma exponencial en esta década.

Como en nuestra especie, en los humanos, estos errores son relativamente frecuentes, un aborto aislado no debería ser un motivo de preocupación, aunque sin duda lo es. Sin embargo, cuando ocurren dos abortos seguidos, es decir, dos embarazos consecutivos que acaban en aborto, y sobre todo, considerando la edad materna a la que ocurren estos, sí sería interesante consultar con un ginecólogo.

No hace mucho, hasta no tener tres abortos seguidos no se consideraba una patología —aborto de repetición—, pero actualmente con dos abortos consecutivos se suele hacer un estudio en la pareja para descartar otras causas.

NO SIEMPRE SON LOS EMBRIONES

¿Siempre es el embrión la causa de un aborto? Aunque este es el responsable de la inmensa mayoría de los abortos precoces del primer trimestre, hay otras muchas anomalías que pueden producir un aborto.

Si sospechamos que el problema es del embrión, se puede recurrir a un diagnóstico preimplantacional para estudiar varios o todos los cromosomas del embrión.

Pero hay más dificultades que pueden hacer que una gestación se interrumpa. Este es un tema aún controvertido, porque hay muchísimas pruebas que se pueden hacer en la investigación de una mujer que ha tenido varios abortos, y no por el hecho de que un estudio médico salga positivo en algo, significa necesariamente que sea la causa del aborto. Este punto es muy importante para poder determinar sobre todo qué actuación adoptar después de los estudios realizados.

DIFERENTES ANOMALÍAS Y CAUSAS

Podemos estudiar diferentes alteraciones que dan lugar a los abortos, y dependiendo de las causas habrá que realizar unas pruebas u otras.

Anomalías en la anatomía del útero

Puede haber en el interior un tabique o septo, un mioma, un pólipo o alguna malformación que justifique que el embrión no pueda crecer bien. Una ecografía 3D puede ser muy útil en estos casos, y orientarnos sobre el problema.

Alteraciones hormonales

Hemos visto anteriormente la importancia que tienen las hormonas en la reproducción. Habrá que estudiar siempre la prolactina, la función tiroidea, y sobre todo, las hormonas que nos ayudan a evaluar la «edad biológica», la FSH y el estradiol, o mejor aún, la AMH o antimulleriana.

Procesos infecciosos

Aunque poco frecuentes en nuestro medio, puede haber alguna infección que dificulte el crecimiento del embrión. A pesar de ello, la evidencia de que alguna infección —por Ureaplasma, Mycoplasma, Chlamidia…— sea la causa del aborto es poco probable.

Problemas en los cromosomas de los padres

Son también poco frecuentes, pero a veces el padre o la madre tiene algún cromosoma alterado —traslocaciones— que no les da ningún problema, pero que en el embrión puede impedir su desarrollo completo. Esto sucede entre un 2 y un 5 por 100 de los padres que tienen abortos.

Test y causas aún controvertidos

Aquí abriríamos la puerta a un listado interminable y muy discutible, por lo que comentaremos los que parecen tener una mayor relevancia.

Problemas en los espermatozoides

Pese a que el estudio básico del semen —seminograma— sea normal, puede ser que estos espermatozoides no estén del todo bien en su interior. Esto es lo que valora el FISH —estudia la distribución de los cinco o siete cromosomas que con mayor frecuencia producen abortos en los espermatozoides— y la fragmentación del ADN de los espermatozoides —estudia si el estrés oxidativo afecta mucho, poco o nada a los espermatozoides, y si merece la pena ser tratado—.

Trombofilias

Agrupa un número de pruebas que valoran en la madre una dificultad en la circulación de la sangre con una tendencia a hacer microtrombos.

Problemas psicológicos

La pérdida de un embarazo ejerce un duro impacto emocional en las parejas afectadas, y esta experiencia va a condicionar las gestaciones siguientes, que se van a vivir con miedo y angustia hasta confirmar que evoluciona favorablemente.

Son absolutamente normales sentimientos como enfado, depresión, ansiedad, incluso culpa, tristeza o pena. Pese a que no hay datos que justifiquen el impacto psicológico como causa de un aborto, en estos casos siempre se aconseja apoyo emocional y un seguimiento semanal de las primeras semanas del embarazo, lo que se ha denominado tender loving care.

Problemas inmunológicos

A pesar del auge en los últimos años del estudio y tratamiento de un probable factor inmunológico, no existe evidencia alguna que justifique el tratamiento con fármacos —que además no son inocuos— inmunomoduladores.

Siempre hay casos que han ido mal, pero un paciente desesperado con un médico desesperado no pueden acabar haciendo un tratamiento basado en la «magia» o en «sensaciones». De hecho, así lo confirman las recomendaciones de sociedades científicas.

Estilo de vida y ambiente

En general afectan poco, pero sí parece que el tabaquismo —más de cinco cigarrillos al día—, el alcohol —de tres a cinco bebidas a la semana— o más de tres cafés al día pueden favorecer el riesgo de aborto.

Pero entre el 50 y el 75 por 100 de las mujeres que han tenido varios abortos, no encontramos absolutamente ninguna causa que lo justifique, algo muy frustrante para la paciente. Sin embargo la posibilidad de que el siguiente embarazo salga bien es muy alta, entre un 50 y 60 por 100 en función de la edad y los abortos previos.

Como vemos en esta gráfica los resultados son atentadores:

A la izquierda vemos como la posibilidad de tener un hijo de forma natural en el primer año después de haber tenido un aborto es alta, pero se reduce significativamente con la edad. A la derecha comprobamos como esta probabilidad va disminuyendo con el número de abortos, pero supera el 50% incluso después de 3 abortos. Fuente: Smith L. BMJ 2009

El no saber por qué ocurren las cosas es probablemente lo que más ansiedad genera. A veces cuesta explicar el porqué y, del mismo modo, cuesta entender que no hay una explicación a lo ocurrido. Es, por tanto, crucial saber hasta dónde llega el conocimiento, y en el caso del aborto de repetición, el no tener un diagnóstico no nos debe llevar ni a la magia ni a tratamientos no testados.

Siempre hay casos anecdóticos que nos ilustran el conocimiento y nos dan grandes alegrías, sobre todo por lo inesperadas. Conozco a varias pacientes, algunas muy cercanas, que después de seis o siete abortos —con sus correspondientes legrados— han conseguido sacar adelante una gestación y tener un niño en casa. ¿Cómo lo explicamos? Es difícil. No todo el mundo aguanta tantos abortos y tantas cirugías y la frustración que conllevan, pero con ilusión y con paciencia, todo es posible.

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EL ESTUDIO DE LOS EMBRIONES

El principal criterio para que un tratamiento de reproducción asistida sea exitoso es tener un buen embrión. Todo es importante, desde un útero en perfecto estado hasta un estilo de vida lo más saludable posible, pero, con diferencia, el embrión es la clave para el éxito del tratamiento.

Para poder evaluar esta calidad embrionaria, los biólogos llevan años trabajando con clasificaciones de las características que ven en los embriones cuando los miran al microscopio. De hecho, emplean términos como «dos embriones muy bonitos», «un embrión precioso», pero esto está basado en datos más objetivos.

Hay centros que usan clasificaciones numéricas o con letras, y hablan de embriones tipo A o B, o embriones tipo I o II, por ejemplo. Son clasificaciones complejas, y a veces algo subjetivas. De hecho, se ha intentado coordinar y hacer una clasificación con la que todos puedan trabajar a través de la Asociación Española de Biólogos de la Reproducción (ASEBIR). En otros centros se emplean datos más específicos, como número de células —si tiene cuatro en día dos de desarrollo, o siete u ocho células en días tres—, porcentaje de la superficie del embrión que está hecho fragmentos, simetría o multinucleación de las células.

Estos detalles dan mucha información de los embriones, y ayudan a establecer un pronóstico, a informar al paciente de si las posibilidades son altas cuando los embriones son buenos o, al revés, si son de mala calidad. Pero incluso siendo muy buenos, la posibilidad de embarazo no es de un cien por cien. Ni siquiera poniendo dos a la vez. El motivo fundamental es que hay muchos datos de los embriones, aparte de la morfología de su aspecto, que aún no conocemos y a los que no accedemos con la tecnología actual.

En cada célula del embrión hay veintitrés pares de cromosomas y miles de genes que no sabemos si están bien expresados. Además, estas células del embrión tienen que tener unas características y un metabolismo adecuado que todavía hoy no entendemos bien.

Por ello, y aunque había experiencias previas desde el final de los años sesenta, es a partir de los noventa cuando se desarrolló la posibilidad de extraer una o dos células del embrión sin dañarlo, y así poder analizarlas para alguna enfermedad concreta. Esto evita el nacimiento de un hijo con una enfermedad genética que tengan los padres en su herencia.

¿EN QUÉ CONSISTE?

El estudio del embrión, una vez creado en el laboratorio de fecundación in vitro y antes de ser transferido al útero materno, es lo que se conoce como diagnóstico preimplantatorio —antes de que implanten los embriones en el útero—. Se distingue del diagnóstico prenatal en que el estudio se hace en los embriones antes de que se inicie el embarazo, mientras que en el diagnóstico prenatal lo que es estudia ya es el feto en desarrollo mediante ecografía, biopsia corial o amniocentesis. Obviamente, la gran ventaja es el impedimento de la interrupción del embarazo al poder seleccionar embriones libres de enfermedades letales.

¿CÓMO SE HACE?

En primer lugar hay que conseguir ovocitos para crear los embriones, por lo que es necesario recurrir a una fecundación in vitro. Esto es imprescindible explicarlo, ya que muchas parejas que recurren a esta técnica son fértiles y han tenido hijos de forma espontánea. Los ovarios se estimulan para generar varios óvulos, y luego se fecundarán con los espermatozoides. A los tres días de desarrollo se verá cuántos de estos ovocitos fecundados han llegado a formar embriones de siete u ocho células. Mediante una cuidadosa manipulación, a estos embriones se les va a extraer una única célula a cada uno.

Esta biopsia embrionaria requiere embriólogos muy entrenados para no dañar el embrión, de modo que después de hacer la biopsia, el embrión vuelve al incubador dos días más, que es lo que se tarda en tener el resultado del análisis que se le va a realizar. Si la biopsia es cuidadosa, no se perderá ningún embrión por el procedimiento, aunque alguno de ellos puede bloquearse en su desarrollo porque no sea de una calidad óptima.

Representación gráfica de una biopsia embrionaria. Se hace un pequeño orificio en la parte más externa del embrión cuando está en ocho células —día tres de desarrollo— y con una pipeta se extrae una célula para realizar el análisis indicado.

Luego se realizará el análisis concreto que sea necesario en las células obtenidas. Hay dos tipos de estudios que se pueden hacer:

Los cromosomas

Hemos visto cómo los años reducen significativamente las posibilidades de quedarse embarazada. Esto se debe sobre todo a que los ovocitos, a medida que avanza la edad, tienen más problemas en sus cromosomas.

A los veinticinco años, tan solo el 20 por 100 de los ovocitos tienen anomalías cromosómicas, por lo que casi la totalidad de los óvulos son normales —es este el motivo por lo que embarazarse a esta edad es tan fácil—; en cambio, a los cuarenta, el 80 por 100 ya están alterados, por lo que no solo es más difícil embarazarse, sino que es más fácil abortar o tener un niño con una anomalía cromosómica.

El riesgo de anomalías cromosómicas aumenta con la edad de la madre. Las más frecuentes, pero no las únicas, son las trisomías
—síndromes de Down, Edwards y Pattau—, que vemos en esta gráfica incrementarse exponencialmente a partir de los treinta y cinco años.

Cuando aclaras estos datos a una pareja que se encuentra alrededor de los cuarenta años, que son jóvenes en la sociedad, que están en lo mejor de su vida personal y profesional, y que tienen ganas de emprender el proyecto de crear una familia que no se habían planteado hasta ahora, se produce un silencio en la consulta muy llamativo.

Esta información choca con la percepción que tenemos de que cualquier cosa es posible con la reproducción asistida, y en realidad, casi es así. Pero la evolución social no se acompaña de una evolución biológica.

Además, hay padres y madres que portan en su cariotipo un problema cromosómico: a veces hay traslocaciones, es decir, un trocito de un cromosoma —de los veintitrés pares que tenemos— que intercambia por otro trocito de otro cromosoma, por ejemplo, entre los cromosomas trece y catorce. Esto no da ningún problema a los progenitores, pero puede favorecer los abortos en la mujer. Esta y otras muchas anomalías cromosómicas se pueden analizar en la célula biopsiada a cada embrión, y así seleccionar el embrión sano y transferirlo, reduciendo tremendamente el riesgo de aborto o de tener un hijo con una anomalía.

Este estudio de cromosomas se puede hacer bien para una anomalía específica de la pareja como la descrita —traslocación o similar—, o bien para unos cuantos cromosomas mediante la técnica llamada hibridación in situ con fluorescencia (FISH), o recientemente, para el mapa completo de los veintitrés cromosomas mediante una prueba llamada arrays de CGH, una técnica que amplifica la información genética y que nos permite no solo ver algunos cromosomas aislados, sino todos, lo que resulta mucho más informativo.

La técnica posibilita tanto el diagnóstico preimplantatorio —Preimplantation Genetic Diagnosis (PGD)— como el screening o cribado preimplantatorio (PGS), ya que permite tener gran cantidad de información de los embriones antes de ser transferidos, lo que mejora los resultados.

Los genes

Tenemos veintitrés pares de cromosomas en cada célula, y cada par tiene miles de genes, como si fueran archivos que se codifican para algo concreto. La especie humana tiene unos veinte mil genes. A veces, uno de ellos está «defectuoso» y se produce una enfermedad por la anomalía de este gen —monogénicas—, que puede ser letal como, por ejemplo, la fibrosis quística.

De la célula extraída de cada embrión se saca su ADN y se comprueba si tiene o no ese gen alterado —es decir, se puede saber si ese embrión lo ha heredado o no del padre que tiene la anomalía—, mediante una técnica llamada PCR. Así, se seleccionará el embrión sano y se evitará transferir uno que daría lugar a un niño que moriría de esa enfermedad.

Además de la fibrosis quística, otras enfermedades que se pueden evitar con esta técnica son las distrofias musculares, la atrofia muscular espinal, la hemofilia o el Corea de Huntington. Este mismo método es el que se emplea para evitar una predisposición al cáncer familiar o para tener un hijo sano y que, además, cure a un hermano enfermo de una dolencia mortal, si son HLA compatibles.

En ningún momento esta técnica se puede utilizar para lo que a veces se ha llamado el «niño a la carta», entre otras cosas porque es imposible. Pero sobre todo porque el decidir si se puede hacer o no una selección de una enfermedad o no lo determina en nuestro país la Comisión de Reproducción Humana Asistida, precisamente para que haya un control sobre sus indicaciones. Y puedo decir que son tremendamente estrictos en los requerimientos y justificaciones antes de permitir el estudio de una enfermedad concreta.

Ahora la pregunta sería por qué no se hacen estos estudios rutinariamente antes de implantarlos en el útero, La respuesta es porque aún hay ciertos problemas con el estudio embrionario: primero, es invasivo, es decir, hay que quitarle una célula al embrión y esto no deja de ser una pequeña manipulación. El día que se obtenga esta misma información de manera no invasiva, o lo que es lo mismo, estudiando como ya se hace el medio de cultivo en el que este embrión crece —una especie de microgota— y poder estudiar los metabolitos de este embrión y su medio, seguramente la aplicabilidad sea muchísimo mayor.

En segundo lugar, la información que nos aporta es aún limitada: o vemos algunos cromosomas —hoy podemos verlos todos— o vemos un único gen; es decir, no nos dice que el embrión sea sano, sino que es más sano que otros, pero no nos asegura que el embrión va a embarazar al cien por cien y dará lugar a un niño sano, por lo que la información es limitada. Además, la información procede de una célula que representa al embrión, y se supone que el resto del embrión es igual. Pero puede que no sea el caso. De hecho, hay un fenómeno denominado mosaicismo por el cual podemos tener una célula analizada como sana, pero el resto del embrión no serlo, y viceversa, tener una célula anormal de un embrión que puede ser sano. Este mosaicismo es excepcional, pero hay que ser conscientes de su existencia y que el paciente comprenda las limitaciones de la técnica.

En tercer y último lugar, aún son procedimientos costosos, por lo que no se aplican de forma rutinaria.

¿CUÁNDO ES RECOMENDABLE?

Vista la complejidad que hemos comentado, y aunque es muy probable que se vayan haciendo cada vez con mayor frecuencia, en la actualidad hay indicaciones claras para realizar esta prueba: por ejemplo, cuando los padres tienen en sus genes o en sus cromosomas alguna anomalía que pueda ser transmitida, producir abortos o tener un hijo con una enfermedad grave como la fibrosis quística o una distrofia muscular.

Otra indicación es la edad materna. Se trataría de buscar embriones con una adecuada dotación cromosómica, ya que, como hemos visto, las anomalías son altísimas a partir de los treinta y ocho o cuarenta años.

Son muchísimos los casos de parejas que consultan después de haber tenido un hijo aquejado por una enfermedad familiar, hasta entonces desconocida, para darle un hermano sano que crezca junto a él y le acompañe en su vida, o bien porque incluso este hijo enfermo ya haya fallecido. El evitar la transmisión de esta enfermedad concreta y conseguir tener un hijo sano ha cambiado absolutamente la vida de estos padres y de todo su entorno.

La probabilidad de que el embrión que se forme tenga una dotación cromosómica normal se reduce drásticamente con la edad.

El futuro de todas estas investigaciones de salud embrionaria apunta hacia el estudio no invasivo. Como comentábamos, el poder valorar la salud y calidad de los embriones de manera no invasiva —analizando su metabolismo, su respiración y consumo de oxígeno—, y además, de manera global y no de una única célula que nos dicta limitaciones, seguramente nos permita tener una estimación mucho más precisa de estos embriones. Y si el camino va hacia la transferencia selectiva de un único embrión, nos ayudará a elegir el mejor con las mayores posibilidades de éxito. El sueño, no tan lejano, estará en transferir un único embrión y tener, con este, un hijo sano.

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EL MUNDO CONGELADO

Pese a que parezca ciencia ficción, lo que ha supuesto la congelación a la eficacia de la reproducción asistida es difícil de evaluar. Por ejemplo, hoy se pueden congelar los espermatozoides de un varón que tiene cáncer y que va a recibir quimioterapia, para que pueda tener hijos cuando se recupere; o embriones de una pareja que solo quiere transferirse uno, y el resto más adelante —aunque también de uno en uno—, para evitar un embarazo gemelar; o incluso ovocitos de una mujer que decide posponer su maternidad, pero que no desea que con el paso del tiempo se deterioren.

Gracias a los tremendos avances en la criobiología, hoy podemos hacer muchas más cosas que antes y reducir esfuerzos en los pacientes.

CONGELACIÓN DE EMBRIONES

Tal vez sea lo más llamativo de la congelación: crear un embrión en el laboratorio, y a los pocos días, detener su desarrollo, para al cabo de un tiempo poder transferirlo y que dé lugar a un niño normal. Realmente, la congelación de estos embriones se hace en una fase tan temprana del desarrollo —de dos a cinco días— que son aún células indiferenciadas que resisten muy bien la congelación y la descongelación. Este tema conlleva muchas dudas que serán más fáciles de aclarar una por una.

¿Cuándo se hace?

Se recurre a la congelación cuando tenemos más embriones disponibles de los que vamos a transferir en ese momento, o si por algún motivo no podemos seguir adelante con la transferencia embrionaria —por ejemplo, el endometrio no está bien o la paciente tiene un problema que le impide seguir con el ciclo—.

La situación más habitual es tener varios embriones de buena calidad del ciclo actual, transferir uno o dos y congelar el resto. El plan es no generar demasiados embriones que creen un problema a la pareja —imaginemos que se queda embarazada a la primera y de gemelos, no querría tener muchos congelados esperando ser transferidos—. Lo ideal es que de un ciclo se puedan hacer dos transferencias: una en fresco y otra con los congelados.

Lo más increíble, es que si la paciente se embaraza en los dos ciclos, los hermanos habrán sido concebidos a la vez, pero habrán nacido en momentos diferentes, ya que uno de los dos estuvo congelado un tiempo.

¿Son «normales» los niños que nacen de embriones congelados?

Hay muchísima experiencia en todo el mundo que confirma que no hay más —ni menos— problemas en los niños que nacen de embriones que han estado congelados previamente. La posibilidad de que tengan una malformación o algún otro impedimento es la misma que la de un niño que nace de un embarazo espontáneo: no tienen más problemas ni tampoco son más sanos.

¿Cuánto tiempo pueden estar congelados?

Los embriones no se deterioran o no sufren por estar congelados. Se encuentran a 196 ºC bajo cero, en nitrógeno líquido: a esta temperatura no hay metabolismo, así que no se estropean o pierden calidad con el paso del tiempo.

No es como el congelador de casa, donde todo tiene una caducidad. En este caso se pueden poner al mes, al año o a los cinco años: la posibilidad de que descongelen bien y embaracen es exactamente igual. De hecho, hay descritos nacidos con embriones que han estado más de diez años congelados. Además, la ley no pone un límite a la duración de la congelación. Tan solo dice que pueden ser transferidos «hasta que la pareja complete su deseo reproductivo».

¿Qué se puede hacer con ellos según la ley española?

La legislación permite que los embriones congelados sean:

— transferidos de nuevo a la pareja cuando ellos decidan, que es lo que hace la inmensa mayoría de las parejas;

— donados a otras parejas. Algo que poca gente se anima a hacer, ya que en nuestro país no hay mucha «cultura» de donación de embriones. Esto permite a algunas parejas tener hijos recurriendo a esta adopción de embriones;

— donados para investigación, a proyectos aprobados por el Ministerio. Esto es aún menos habitual que el caso anterior.

CONGELACIÓN DE ÓVULOS

La congelación de ovocitos es legal en nuestro país desde 2006, a partir de que los resultados empiezan a mejorar gracias a avances en la técnica. Hasta entonces no había progresos, ya que el óvulo es una célula llena de agua, y el hielo que se formaba al congelarlo hacía que se rompiera. Pero aparece en esos años una técnica que evita la formación de cristales de hielo, la vitrificación, y eso permite que los resultados mejoren sorprendentemente.

¿Para qué sirve?

La congelación o vitrificación de óvulos tiene hoy muchísimas indicaciones, siendo las más importantes:

— evitar congelar embriones en aquellas parejas que moralmente les supone una dificultad; permite trabajar solo con los ovocitos cuyos embriones se van a transferir, y el resto de los ovocitos se congela para futuros intentos si hacen falta;

— preservación de la fertilidad en mujeres con cáncer que van a recibir quimioterapia, que se sabe que en muchos casos deja una menopausia precoz como efecto secundario. Se pueden congelar los óvulos antes de que la paciente reciba su tratamiento oncológico, y una vez curada de su enfermedad, en el caso de que se haya quedado estéril, podrá embarazarse con sus propios óvulos;

— retraso voluntario de la maternidad: cada vez hay más mujeres que quieren tener un hijo, pero que retrasan esta decisión y que son conscientes de que el tiempo juega en su contra. Por eso recurren a la congelación de óvulos para evitar la presión que el tiempo ejerce en su toma de decisiones. Más adelante, cuando decidan ser madres lo intentarán, y en caso de no conseguirlo, en vez de recurrir a donaciones, podrán utilizar sus propios óvulos congelados;

— diferentes situaciones médicas en las que hay que retrasar la transferencia embrionaria como, por ejemplo, el riesgo de hiperestimulación, el sangrado uterino o la imposibilidad para recoger una muestra de semen en la pareja en ese día concreto, etc.;

— donación de óvulos: cada vez es más frecuente el emplear óvulos vitrificados para simplificar la planificación del proceso. Si tenemos los óvulos en el banco, se puede planear cuándo y cómo se hará la transferencia y facilitar así la organización a los pacientes, sabiendo que los resultados serán los mismos que con óvulos no congelados.

¿Cómo se hace?

El procedimiento es igual que en una fecundación in vitro, pero termina en el momento de la punción. Ahí los óvulos maduros se vitrifican —congelación ultrarrápida— y se guardan en nitrógeno líquido hasta que sean necesarios. Al igual que los embriones, no se deterioran con el tiempo, y no hay límite temporal para su almacenamiento.

¿«Funcionan» igual de bien que los óvulos no congelados?

Desde que se emplea la vitrificación, los resultados son prácticamente iguales que «en fresco». Se puede perder en la descongelación un 5 o 10 por 100 de los que se congelaron, pero la calidad no va a depender de haber sido o no vitrificados, sino de la calidad de la «materia prima»: es decir, si eran buenos, embarazarán muy bien y si eran malos de inicio, no lo harán.

¿Qué ocurre si al final no se utilizan?

A diferencia de los embriones, a los que siempre hay que darles una finalidad —no se pueden destruir—, los ovocitos congelados son células que si no se utilizan pueden descartarse o donarse para investigación, como ocurre con los espermatozoides. No existe aquí el compromiso moral como con un embrión, lo que hace que sea especialmente atractivo para muchas parejas.

CONGELACIÓN DE ESPERMATOZOIDES

Al ser una célula mucho más sencilla que el ovocito y que un embrión, y al ser también mucho más abundante y mucho más fácil de obtener, existe una grandísima experiencia de muchos años con la congelación de espermatozoides.

¿Cuándo está indicado?

Hay muchas ocasiones en los que la congelación de semen puede ser interesante:

— en el caso de que el varón tenga alguna dificultad para conseguir la muestra, hecho debido casi siempre al estrés que genera la situación;

— si se trata de espermatozoides obtenidos del testículo o epidídimo, ya que se puede realizar esta biopsia con anterioridad y asegurar el día de la punción ovocitaria que hay espermatozoides, y no improvisar el mismo día;

— cuando el varón no va a poder estar presente el día que se hace la inseminación o la fecundación in vitro: no es infrecuente que por motivos laborales o personales no pueda garantizar que ese día en concreto pueda acudir a la clínica, y congelando previamente se asegura que el tratamiento se puede realizar;

— siempre, y por imperativo legal, en el semen de donante; la ley exige un mínimo de seis meses para garantizar que el donante no es portador de ninguna enfermedad transmisible—.

¿Son igual de buenos los espermatozoides «frescos» que los congelados?

Si la muestra es buena, sí. De hecho, el semen de donante es siempre congelado —por ley— y es de muy alta calidad. Solo en el caso de muestras muy pobres puede ser interesante no congelar.

Al igual que con el resto, no hay un límite temporal para la congelación, ni se van a deteriorar con el paso del tiempo. Por último añadir que todos los pro cesos de congelación celular, ya sean ovocitos, embriones o espermatozoides, conllevan un protocolo de laboratorio con tiempos, con sustancias que protegen a estas células del frío —crioprotectores— y se realizan en condiciones estériles.

Por increíble que parezca, todavía aparece por la clínica algún varón que ha recogido la muestra en un bote que tenía por casa —asegura, eso sí, que está «muy bien lavado»— y que ya la trae congelada (!). Caso verídico.

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SABER CUÁNDO PARAR

Los tratamientos de reproducción asistida no son como una cirugía. Uno no entra al quirófano a operarse de apendicitis, y sale sin el apéndice. La cicatriz te gustará más o menos, pero el apéndice te lo han quitado. En cambio, en los tratamientos de fertilidad lo que obtienes es la posibilidad de intentarlo: una probabilidad que variará en función de tus condiciones, tus problemas —si los hay—, los de tu pareja —si los tiene—, tu edad —siempre tu edad—, etc. Y en el mejor de los casos, nunca será de un cien por cien.

Hay parejas con un pronóstico muy bueno que tienen serias posibilidades de conseguir un embarazo en los primeros intentos, y las hay que tienen un pronóstico más sombrío, que, debido a su perfil, van a requerir mucho más apoyo, mucha más infraestructura y tecnología, los mejores laboratorios y los mejores médicos que sepan acompañarlos en su camino hacia el embarazo.

Sabemos muy bien que la biología y la medicina no son ciencias exactas. A veces, parejas con muy buen pronóstico ven complicarse el tratamiento pese a existir embriones preciosos y tener un tratamiento perfectamente hecho y finalmente, no conseguimos embarazarlas y nos cuesta varios ciclos hasta que lo logramos. En cambio, otras, que tiene un pronóstico malo, que las vemos después de haber recorrido muchas clínicas y muy buenas, y a las que avisamos del sombrío pronóstico, consiguen un embarazo a la primera y casi por sorpresa —y aquí todos lo celebramos—. Os contaré dos historias reales para que entendáis lo dicho.

DOS HISTORIAS REALES

María y Luis

Este fue un caso de los que nos gusta tratar. María y Luis vinieron a verme con veintiocho años ella —muy poco habitual— y treinta y dos él. Llevaban más de un año intentando tener un hijo y su ginecólogo habitual les había hecho ya el estudio básico: seminograma con espermatozoides algo «lentos», pero por lo demás sin hallazgos, y ella tenía sus trompas permeables, una reserva ovárica rigurosamente normal y una ecografía que mostraba un útero y unos ovarios también normales. Aparentemente, todo perfecto para conseguir un embarazo.

Cuando vinieron a la consulta ya habían intentado cuatro inseminaciones y dos fecundaciones in vitro con buenos embriones sin éxito. Como es tan habitual, esta pareja decidió cambiar de centro. No porque el otro no fuera bueno, sino porque los resultados no acompañaban, y además, porque se asocia el fracaso repetido con una clínica o centro o logo, y necesitan cambiar. Esto es algo muy frecuente en las pacientes y las parejas en tratamiento de infertilidad, el intentar recuperar la confianza cambiando de centro, «a ver qué nos ofrecen diferente».

Lo cierto es que pese a ser María y Luis un caso aparentemente sencillo, se tuvieron que hacer tres ciclos más de fecundación in vitro, ya que por la edad de ella, y a pesar de que la causa parecía estar en una calidad ovocitaria reducida, nos resistíamos a tirar la toalla. Esta calidad ovocitaria no se diagnostica con ningún test, no se trata y tan solo se ve en un ciclo de fecundación in vitro.

Cuanto más cuidado esté el laboratorio —con un aire lo más puro posible, superficies sobre las que se trabaja calefactadas a 37 ºC para evitar cambios térmicos, biólogos experimentados que mimen esos ovocitos y esos embriones, incubadores de última generación que no varíen sus condiciones a lo largo de los días que estén los embriones allí—, menos sufrirán los ovocitos, ya de por sí de una calidad por debajo de lo que le correspondían a María y, por tanto, mejores serán sus resultados.

Ana y Carlos

En el otro extremo están Ana y Carlos, una historia realmente increíble. Ellos acudieron a vernos porque la hermana de Ana, después de varios tratamientos infructuosos en otro centro, tuvo suerte con nosotros y consiguió su niño. Pero cuando Ana y Carlos vinieron ya se habían hecho cuatro inseminaciones, cuatro fecundaciones in vitro y cuatro donaciones de óvulos. Vamos, habían agotado el catálogo de tratamientos que existen. Aun así, con un claro deseo de ser padres, optaron por volver a intentarlo.

Evidentemente, procuramos disuadirles, ya que se habían hecho de todo, en un buen centro y con buenos profesionales. Pero la experiencia de su hermana les animó y acordamos hacer un último ciclo: en caso de no funcionar, lo dejaban.

Les hicimos un ciclo con donación de óvulos, les pusimos dos embriones…, y sí, ¡se embarazaron! Cuando les hice la ecografía, mayor sorpresa aún, no había uno, sino dos sacos. Increíble felicidad la de esta pareja, y tremenda satisfacción la nuestra.

Pero la historia no acaba aquí. Ana dio a luz a sus gemelos, afortunadamente casi a término y con un buen peso los dos. A los cinco meses del parto me llegó una carta suya en la que me decía, ya que no se atrevía a llamar, que se había embarazado ¡espontáneamente! Todas las inseminaciones, las fecundaciones in vitro, las donaciones…, todo el tiempo que esta pareja había estado manteniendo relaciones y no habían conseguido un embarazo, y ahora, después del parto, la gran sorpresa.

No siempre tenemos una explicación, ni en estos casos ni en los embarazos que ocurren después de, por ejemplo, la adopción de un hijo. Evidentemente, hay cosas que se nos escapan.

TRATAMIENTOS: TRES O CUATRO

Como vemos, ni el mejor de los centros tiene capacidad para asegurar un embarazo en un tratamiento; ya nos gustaría a todos, a los pacientes sobre todo, pero a nosotros también. Dormiríamos más tranquilos. Por tanto, a veces hay que insistir, hay que repetir los tratamientos, y siempre del ciclo previo se aprende: los datos de este nos ayudan a definir el siguiente, ya sea para mejorar alguna modificación —en la estimulación, en la calidad embrionaria, en su selección, en la técnica de transferencia…— o para insistir en lo que estamos haciendo, si todo ha ido bien pero no hemos conseguido el éxito.

Lo habitual es fijar el número de ciclos máximo en tres o cuatro tratamientos de una técnica concreta. Por ejemplo, si hablamos de inseminación artificial, haremos tres o cuatro, y si la pareja no gesta, lo razonable es pasar a una técnica que nos dé más información y mejores resultados. Y lo mismo si es un coito programado, una fecundación in vitro o una donación de óvulos. ¿Y por qué solo tres o cuatro?

Los resultados son los que nos guían. En medicina de la reproducción hablamos de «tasa de embarazo acumulada». Es decir, qué posibilidades de embarazo tengo en un intento, en dos, tres o cuatro. En la siguiente tabla hay un ejemplo de los resultados que se pueden obtener por ciclo de tratamiento en mujeres menores de cuarenta años, y la tasa acumulada tras tres o cuatro ciclos.

En esta gráfica vemos cómo en cada intento de FIV, la probabilidad es la misma, 50% de éxito hasta un cuarto ciclo, donde la probabilidad ya no asciende.

TASA DE GESTACIÓN ACUMULADA

Tomemos el ejemplo de la fecundación in vitro. Imaginemos cien parejas jóvenes, con buen pronóstico, cuyo único problema es que las trompas están obstruidas —uno de los problemas más sencillos de resolver y que mejores resultados ofrece—. Si todo ha ido bien, en el primer ciclo se van a embarazar una de cada dos, es decir, un 50 por 100.

En el segundo ciclo no será ni más fácil ni más difícil, será igual: por tanto, se embarazarán el 50 por 100 de las parejas que nos quedan, que era la otra mitad. Por tanto, en dos ciclos ya hemos embarazado el 75 por 100 —cincuenta de cien en el primer ciclo, y el 50 por 100 de las que nos quedan, veinticinco de cincuenta, en el segundo ciclo, por lo que cincuenta más veinticinco son setenta y cinco.

En el tercer ciclo se embarazarán el 50 por 100 de las veinticinco que nos quedan, y lo mismo en el cuarto ciclo. Al final, aproximadamente el 90 por 100 se quedan embarazadas en cuatro ciclos. Esto no quiere decir que en el cuarto intento sea de un 90 por 100, sino que sigue siendo de un 50 por 100.

A partir del cuarto ciclo las posibilidades empiezan a bajar. Quizá en el primer ciclo no hubo suerte, pero si en el tercero o cuarto no se consigue la gestación, habrá que empezar a pensar que tenemos un problema, aunque no seamos capaces de verlo.

Tanto en la fecundación in vitro como en casi todos los tratamientos, la inmensa mayoría de los embarazos se van a producir en estos primeros intentos. Y claro que habrá gente que nos comente «pues mi prima Margarita se hizo trece ciclos, y en el décimo tercero se quedó». Esto puede ser cierto, pero no justifica hacer trece tratamientos a todo el mundo. Y luego, hay que «rascar» un poco en lo que nos cuenta la prima de «Margarita»: igual se hizo cuatro coitos programados, cuatro inseminaciones y tres fecundaciones in vitro con dos transferencias de embriones congelados. Para ella son trece tratamientos —sin ninguna duda—, pero, obviamente, no son todos iguales ni ofrecen lo mismo.

¿DE QUÉ DEPENDE EL NÚMERO DE TRATAMIENTOS?

El hacer más o menos tratamientos y el fijar un límite en el número máximo razonable de intentos va a depender del pronóstico de esa pareja en concreto —cuanto más joven y mejor sea el pronóstico, más nos animaremos a insistir si no conseguimos el embarazo en los primeros ciclos—, y al revés, si el pronóstico no es muy alentador, ya sea por la edad, por la mala calidad ovocitaria o embrionaria o por algún otro motivo, quizá no insistamos tanto.

También los resultados del centro van a influir: hace años no era infrecuente realizar seis o incluso más tratamientos de una técnica concreta antes de cambiarla o abandonar. Hoy día, los resultados han mejorado espectacularmente y eso hace conseguir los embarazos antes y, por tanto, abandonar también antes si no se ha logrado en los tres o cuatro primeros intentos. Por eso, cada centro te informará adecuadamente, en función de sus resultados, de hasta cuándo es razonable insistir.

Hay muchos factores que intervienen en el número de tratamientos que se pueden realizar. Tanto el estado anímico como el grado de información de la pareja juegan aquí un papel crucial. No es lo mismo plantear cuatro o seis ciclos de coito programado y que la pareja, ante el estrés que esto les puede originar opte por pasar —después de dos intentos fallidos— a inseminación artificial, que estar haciendo fecundación in vitro y, si no se obtienen los resultados buscados, pensar en una donación de óvulos, que tal vez ni se había planteado.

No es ni necesario ni obligatorio agotar todas las posibilidades. Como se ha dicho antes, será cada pareja la que decida en función de la información que tenga y de cómo se encuentre. Lo fundamental es no «sobretratar» a los pacientes. Podríamos determinar, por ejemplo, no hacer nunca inseminación artificial porque «solo» ofrece entre un 15 y un 20 por 100 de éxito frente al 50 por 100 de la fecundación in vitro.

Tal vez en unos años ese sea el planteamiento. Pero hoy, aunque se han reducido el número de ciclos de IAH —inseminación artificial— que hacemos, todavía embaraza a casi la mitad de las mujeres que nos consultan, siendo algo sencillo, poco exigente y mucho más económico.

Empezar de entrada por una fecundación in vitro sería como poner un implante de titanio en una muela con una pequeña caries, en la que solo es necesario un simple empaste. ¿Es incorrecto? No del todo, pero no es lo más lógico, ya que el tratamiento escalonado sería lo más razonable.

Aun así, cada vez se ven más parejas, que por su estilo de vida, con viajes continuos, su escaso tiempo para ir por la clínica, su necesidad de un resultado inmediato, demandan de entrada una fecundación in vitro. Pese a explicarles el tratamiento y las razones para empezar con algo más sencillo, optan por comenzar por esto. Aunque no son todavía muy numerosas, mi sensación es que irán aumentando poco a poco.

Estoy de acuerdo en que el médico no puede ser un mero «administrador de técnicas» y su criterio va a ayudar a las parejas a decidir qué tratamiento es el más adecuado para ellos; pero también creo que la autonomía del paciente a la hora de discutir con los médicos qué tratamiento decide hacer es cada vez mayor. El respeto a la decisión del paciente ha superado a la medicina paternalista del siglo pasado, y nuestra experiencia y nuestra opinión deben guiar a los pacientes. No por imponer nuestro criterio seremos mejores clínicos.

TRATAMIENTOS Y CENTROS

Decidir si hacer dos, cuatro o seis tratamientos de una técnica en concreto puede variar según los centros, porque no son todos iguales. Puedo afirmar con rotundidad que no. Los tratamientos son los descritos, pero los resultados pueden ser muy diferentes de un centro a otro.

Esto es así en España y en todo el mundo. De hecho, si comprobamos los registros nacionales de la Sociedad Española de Fertilidad o los internacionales como la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) o de la Sociedad Europea de Reproducción (ESHRE) vemos que, efectivamente, los resultados oscilan. De hecho, hay países en los que existe un ranking de centros, como en Estados Unidos, donde los resultados no solo son obligatoriamente comunicados a las autoridades, sino que además son auditados, es decir, que hay visitas de representantes de estas autoridades que se aseguran de que los resultados notificados son reales.

El crear un ranking de centros probablemente tampoco sea lo ideal, ya que puede crear una competencia excesiva entre centros, que lleve incluso a rechazar pacientes con un pronóstico malo por no «bajar» los resultados. Lo que sí es cierto, y todos los que nos dedicamos a la reproducción asistida tenemos muy claro, es que hay varios factores que condicionan y mucho los resultados de un centro, ya sea público o privado.

Por un lado está el perfil de los pacientes: los resultados van a oscilar con la edad de la mujer, y por eso estos datos se presentan estratificados por grupos de edad. No será lo mismo un centro que ve pacientes en su primer ciclo que aquellos que los reciben con muchos ciclos previos.

Luego está la experiencia de los médicos y los biólogos, los profesionales del centro: cuanto mejor sea su formación, más sólida, más casos hayan visto, mejor podrán enfocar cada caso y ofrecer a cada pareja el tratamiento más adecuado. Y por supuesto, lo más importante aquí será la infraestructura, la tecnología de que disponga el centro. Cuanto mejor y más cuidados estén los laboratorios mejores serán los resultados. Hay muchísimas variables que van a intervenir: algo tan sencillo como los medios de cultivo pueden aumentar o disminuir los resultados diez puntos; algo aún más sencillo, cuanto mayor sea el número de incubadores de un centro mejores serán los resultados —entre tener a ocho pacientes en un único incubador y tener un paciente por incubador en ocho incubadores diferentes hay enormes diferencias en la calidad de los embriones y, por tanto, en los resultados clínicos y las tasas de embarazo—.

Existen otros factores más complejos, como la tecnología puntera —sistema de cultivo embrionario con time-lapse, mecanismos de selección de los mejores espermatozoides por técnicas novedosas, selección embrionaria genética con arrays, estudios de receptividad endometrial…—, que no es aplicable de rutina, pero que en casos complejos ayuda también a mejorar los resultados.

Como vemos, conseguir un embarazo con estos tratamientos no es como lanzar una moneda: ni depende del azar ni saldrá «cruz» con seguridad en algún momento. Hay muchas variables que van a influir en el resultado y es muy importante, a la vez que reconfortante, saber dónde «empiezan» y dónde «acaban»; es decir, si no se consigue el embarazo tan deseado, saber dónde trazar una línea a partir de la cual ya no se obtendrá el resultado que buscamos. Por muy frustrante que sea, es necesario conocer los límites de las técnicas y de la medicina, y es importante transmitir a los pacientes que la medicina llega «hasta donde llega».

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EL FUTURO

Me interesa el futuro porque es el sitio

donde voy a pasar el resto de mi vida.

WOODY ALLEN

No es posible hablar sobre el futuro desde un punto de vista científico, ya que es algo que está más en manos de los astrólogos o los futurólogos, de programas nocturnos de televisión o incluso de seudotertulianos de dudosa formación. Lo que sí podemos hacer es especular acerca de lo que desearíamos que fuera nuestro futuro.

¿Y qué querríamos? Evidentemente, lo ideal sería no recurrir a tratamientos de reproducción asistida: si fuésemos capaces de corregir un problema en la producción de espermatozoides, de desbloquear las trompas o de hacer que un ovario poliquístico deje de serlo o una endometriosis desaparezca a través de un medicamento, si fuésemos capaces, tal vez el embarazo ocurriría espontáneamente. Digo tal vez, porque dudo de que podamos revertir el impacto de la edad en la calidad ovocitaria. Es en este capítulo del futuro donde la edad vuelve como factor recurrente en la dificultad para tener hijos, aunque veremos que aquí ya podemos plantearnos otras cosas.

De las enfermedades que afectan a la fertilidad, la inmensa mayoría solo tienen o un tratamiento sintomático —por ejemplo, para el dolor que causa la endometriosis o para la irregularidad menstrual que causa el ovario poliquístico— o no tienen tratamiento —por ejemplo, la inmensa mayoría de las alteraciones del semen o la mala calidad ovocitaria—, y lo que hacemos es puentear o «bypassear» el obstáculo mediante una técnica: si hay muy pocos espermatozoides, hacemos una fecundación in vitro con ICSI, o si las trompas están bloqueadas hacemos una FIV.

Por tanto, el tratamiento de las causas de la infertilidad no solo es complejo y multifactorial, sino que parece estar aún muy lejos de ser una realidad. En cambio, los tremendos avances vividos en la reproducción asistida en muy poco tiempo han hecho que cada vez nos acerquemos más al ideal como concepto: conseguir con un ovocito un embrión que dé lugar a un niño sano. Aunque la eficiencia de la técnica no es aún precisa, es cierto que cada vez está más desarrollada.

Entonces, ¿cuáles son los pilares básicos en los que se basa la investigación para mejorar lo que las unidades o centros de reproducción asistida pretendemos? ¿En qué se está trabajando hoy día? Hay varios puntos cruciales, dirigidos a mejorar no solo la eficiencia —optimizando cada ovocito y cada embrión, mejorando los laboratorios y buscando biomarcadores de calidad embrionaria—, sino también la eficacia —embarazos—, la seguridad
—evitando embarazos múltiples y la hiperestimulación— y la comodidad para el paciente, reduciendo el estrés generado por el tratamiento.

REDUCCIÓN DEL NÚMERO DE EMBARAZOS MÚLTIPLES

A pesar de que muchas parejas consideran que si se quedan embarazados de gemelos es mejor que si lo hacen de uno —«Mira qué bien, dos de golpe, niño y niña, y se acabó»—, la realidad es que el gemelar no es un éxito, sino una complicación que hay que minimizar al máximo.

El cuerpo está diseñado para tener hijos de uno en uno. A veces puede haber dos en el mismo útero, pero sin duda hay más riesgos de prematuridad y de que estos niños tengan secuelas asociadas a esta prematuridad. Y no digamos si hay más de dos; entonces el riesgo es muchísimo mayor. Recordemos que los gemelos, que siempre han existido, son uno de cada ochenta embarazos. Si damos un paseo por la calle, y vemos la cantidad de cochecitos de bebés de gemelos, está claro que la contribución de estos tratamientos es importante.

Hubo una época en la que la tasa de embarazos múltiples subía al mismo ritmo que el índice Nasdaq de la Bolsa —no es broma—, llegando a límites inaceptables. Después de una concienciación de los riesgos por parte, en primer lugar de los médicos para informar adecuadamente a los pacientes, y en segundo lugar de los pacientes, que comprenden que una gestación triple es algo que debería evitarse, se ha conseguido que estos índices de partos múltiples empiecen a descender —casi como la Bolsa en estos años—.

¿Cómo se ha conseguido? Muy sencillo: transfiriendo en ciclos de fecundación in vitro menos embriones, entre uno y dos en función del pronóstico de la pareja, y en los ciclos de inseminación o estimulación ovárica reduciendo la potencia en la estimulación para que haya menos folículos disponibles. Lo ideal es que no haya más de un embarazo gemelar por cada ochenta embarazos.

DESAPARICIÓN DE LA HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA

Una de las complicaciones que se ha conseguido controlar y reducir drásticamente, aunque aún hay que hacer un último esfuerzo para que desaparezca, es la consecuencia de una estimulación ovárica muy potente.

Hace no muchos años, entre un 2 y un 5 por 100 de las pacientes que se estimulaban tenían un riesgo importante de hiperestimularse, acumulando líquido en el abdomen, con dolor, dificultad respiratoria y, a veces, con riesgos más importantes para su salud. Por fortuna, hemos aprendido a controlar esta complicación con estimulaciones mucho más suaves y hoy somos capaces de obtener más y mejores embriones con menos ovocitos, ya que nuestros laboratorios han mejorado tremendamente.

Pero, además, hay medicamentos que ayudan a controlar esta complicación, como son la cabergolina o la quinagolida, o incluso evitando si es preciso la administración de la última inyección del ciclo, la hCG, y sustituyéndola por otro fármaco. En el fondo, la investigación realizada en los últimos quince años nos ha enseñado a evitar casi al cien por cien esta dificultad.

MINIMIZAR EL ESTRÉS QUE GENERAN
LOS TRATAMIENTOS

Es sabido que los tratamientos generan ansiedad y estrés por lo desconocido, lo no controlable, lo nuevo, las agujas de las inyecciones y sus temidos efectos secundarios o el miedo al fracaso.

Cada vez se invierte más tiempo y recursos en mejorar este proceso de cara a los pacientes: más y mejor información para despejar dudas y aclarar conceptos o miedos infundados, fármacos más sencillos de autoadministrar, con menos molestias, que incluso no requieren más que una inyección semanal en vez de la diaria o los futuros fármacos orales, o sistemas automatizados de comunicación para recordar citas o administración de medicación, para evitar llamadas inoportunas u olvidos que sin duda ocurren. Todo esto pretende reducir el estrés generado, facilitando el camino y normalizando el tratamiento incorporándolo a la rutina diaria.

NUEVOS MARCADORES DE CALIDAD EMBRIONARIA
Y ENDOMETRIAL

Esta es un área tremendamente interesante y en el que se están generando avances espectaculares de rápida aplicación clínica, lo que se conoce como «medicina translacional». Todo el mundo de las ómicas —genómica, proteómica, metabolómica— trata de buscar genes o proteínas en las células que rodean al ovocito o lo que el embrión elimina mientras está en cultivo —metabolitos— que nos ayuden a elegir el embrión que va a generar un niño sano.

Asimismo, es necesario entender cuál es el perfil más adecuado de estos marcadores en el endometrio para una óptima implantación como, por ejemplo, el ERA o Endometrial Receptivity Assay. Estos biomarcadores ya están siendo aplicados en investigación, pero en muy poco tiempo serán de uso rutinario en los centros.

Un gran paso adelante en la selección embrionaria ha sido la cinematografía embrionaria o la posibilidad de ver cómo se dividen los embriones en el incubador sin necesidad de sacarlos, lo que evita cambios de temperatura, pH, CO2…, haciendo que la calidad embrionaria sea mejor y, sobre todo, dándonos gran cantidad de información —hasta ahora inaccesible— para hacer una mejor selección embrionaria y optimizar así los resultados.

REGULACIÓN

Sin ninguna duda, la legislación española ha ayudado —y sigue haciéndolo—, al desarrollo de la medicina. Siempre hemos tenido una legislación liberal que ha permitido la investigación en este área, y ha sido modelo para muchos países europeos.

Lo peor que puede ocurrir de cara al futuro de la investigación es que haya un área no regulada o sin legislación, ya que se presta a interpretaciones: es fundamental la existencia de un marco legal para que se efectúe la investigación dentro de estas indicaciones y así poder seguir avanzando.

Como se ha dicho anteriormente, una de las pocas técnicas no permitidas en España es la subrogación uterina o «útero de alquiler». Sería deseable que los legisladores se planteasen garantizar un marco legal riguroso que permita la subrogación en sus circunstancias precisas, ya que no vulnera ninguno de nuestros derechos fundamentales.

También se ha expuesto que aunque la demanda es pequeña, existen mujeres que lo piden por haber nacido sin útero, por haberlo perdido en una cirugía o tras un parto o por tener una enfermedad que les impide llevar adelante una gestación. En la actualidad, se ven obligadas a recurrir a países como Estados Unidos, donde es legal, pero costoso, o a India y Rusia, o peor aún, a países donde no hay regulación.

CÉLULAS MADRE

Parece que un capítulo sobre el futuro en cualquier área de la medicina queda incompleto si no se habla de células madre, y en este campo de la medicina reproductiva, especialmente.

Es cierto que la expectativa que han generado estas células tal vez haya sido excesiva, sobre todo en cuanto a su aplicación en clínica o a su posibilidad de solucionar problemas o enfermedades.

En reproducción hay dos vías que están aún en desarrollo y todavía lejos de ser utilizadas con los humanos, pero increíblemente atractivas: una de ellas es la creación de gametos —espermatozoides y ovocitos—, a partir de células madre, que sería una gran solución tanto para varones sin espermatozoides o con frecuencia elevada, como para mujeres con ovocitos de mala calidad o que ya no producen ovocitos por una menopausia, precoz o no.

La otra vía interesantísima es la posibilidad de mejorar un endometrio defectuoso movilizando células madre desde la médula ósea, para aquellos casos en lo que el crecimiento endometrial es inadecuado.

EL IMPACTO DE LA EDAD

Es muy probable que, salvo cambios sociodemográficos no esperados, la tendencia a retrasar la maternidad vaya aún a más. Los médicos, por mucho que digamos que la década ideal para tener hijos sea la de la veintena, no vamos a cambiar la realidad social, en la que se plantea la reproducción a partir de los treinta años y, cada vez más, a partir de los cuarenta.

Podemos cuidar, e incluso mejorar, el aspecto externo con dietas, cremas, deporte o incluso cirugía plástica y otros recursos dermatológicos, haciendo que externamente el aspecto sea muy saludable y joven, pero los ovarios no responden al bótox. Por tanto, el desarrollo de programas de preservación de la fertilidad en las unidades de reproducción va a ser cada vez mayor.

Las mujeres se plantean congelar sus ovocitos cuando son jóvenes para poder tener hijos con ellos a la edad que decidan, aunque sus ovarios ya no produzcan ovocitos de calidad suficiente. Hoy lo hacen las pioneras; mañana será rutina.

No creo que en un futuro la reproducción de nuestra especie vaya a ser siempre, como se ha dicho en alguna ocasión de forma provocadora, a través de la reproducción asistida: el sexo sería pura diversión, y la reproducción sería a través de una técnica que nos asegure un hijo sano. Pero sí es cierto que más de tres millones de parejas pueden disfrutar del sueño de ser padres gracias a la reproducción asistida, que hoy ya es una realidad el poder tener hijos libres de enfermedades graves o que las mujeres con cáncer pueden preservar su fertilidad para evitar las consecuencias de la quimioterapia, entre otros muchos avances.

La medicina avanza en este campo a un ritmo trepidante, y no creo que sea una fantasía decir que todo lo que deseamos va a ser realidad en no mucho tiempo. Y además, ¿qué es la investigación sino un sueño alcanzable?

APÉNDICES

GLOSARIO DE PRUEBAS

¿Qué es un seminograma normal?

Según datos de la Organización Mundial de la Salud, los valores de normalidad hoy día son estos: quince millones de espermatozoides por mililitro, un 34 por 100 como poco de espermatozoides móviles progresivos, que avancen, ya sea en línea recta o en zigzag, y un mínimo de un 4 por 100 de espermatozoides con morfología normal. Incluso si alguno de estos parámetros está alterado, si del total de la muestra (son unos 2 a 5 mililitros) se recuperan dos millones progresivos, podemos dar el seminograma como normal.

Como vimos antes, nunca dos seminogramas son iguales, ya que hay fluctuaciones que son normales. Por eso, siempre es interesante hacer al menos dos seminogramas. Y para evitar variabilidad y ganar consistencia, si es posible, que sean los dos del mismo laboratorio.

¿Qué me pueden ver con la ecografía?

Básicamente, lo que se busca con una ecografía de útero es que esté anatómicamente bien formado y que la estructura no haga sospechar de una malformación congénita, que no es infrecuente en pacientes que consultan por infertilidad.

Se comprobará que en el interior del útero no existan pólipos endometriales, tabiques uterinos, completos o parciales, o miomas:

— Los pólipos endometriales son formaciones casi siempre benignas, que pueden dificultar que el embrión se adhiera, sobre todo si tienen un tamaño considerable —mayor de 10 milímetros—, aunque hay embarazos espontáneos con pólipos presentes.

— Los tabiques uterinos suelen ser restos embrionarios de la fusión incompleta de los dos hemiúteros; si esta fusión, que ocurre en la etapa embrionaria de la niña, no es completa, se pueden producir diversas anomalías congénitas. Aunque la clasificación es muy compleja, y sin entrar en detalles, las más frecuentes son el útero doble
—dos úteros—, el útero septo —un único útero con un tabique en medio que divide la cavidad en dos—, ya sea completo o parcial, o bien el útero arcuato —con forma de corazón—, anomalía muy frecuente y sin repercusión en la reproducción.

— El mioma es otra patología que se ve con facilidad en la ecografía vaginal. Los miomas son tumoraciones benignas de músculo liso, el mismo que forma las paredes del útero, y son muy frecuentes. Casi el 70 por 100 de las mujeres tiene miomas, y son más frecuentes en unas razas que en otras.
Su importancia radica más que en su tamaño —que es importante—, en su localización. Pueden estar dentro del útero —submucosos—, en la pared del útero —intramurales— o bien por fuera del útero —subserosos—.
Da muchos más problemas a la hora de tener un hijo un pequeño mioma subseroso que un gran mioma subseroso, pero esto será el médico quien mejor indique la importancia o no y si necesita ser operado —y cómo—, ya que muchos no requieren cirugía.

No todo es tan sencillo, ni en la vida ni en medicina, ni por supuesto en la reproducción. Si la imagen ecográfica plantea dudas, se puede contrastar la imagen sospechosa con un compañero, con un equipo más potente, y a veces se recurre a instilar dentro del útero, y durante la ecografía, un poco de suero fisiológico con un pequeño catéter, similar al que se emplea en una inseminación. Es lo que se conoce como «histerosonografía». Este líquido va a separar las paredes del útero y nos va a permitir observar con mucha más precisión el alcance de la lesión polipoidea o miomatosa.

Con la ecografía también hay que ver los ovarios y descartar que tengan quistes, que pueden ser muy diversos: de moco —mucinosos—, de sangre y endometrio —endometriomas, los llamados quistes de «chocolate» por el aspecto de su interior—, de suero —serosos—, con contenido sólido —teratomas—, o funcionales —que aparecen y desparecen solos—.

También podemos encontrar ovarios poliquísticos o multiquísticos, que a pesar de su nombre, no son ovarios con quistes, sino con múltiples folículos. Estos ovarios a veces tienen dificultades para ovular, pero su tratamiento no suele ser muy complejo y se observan en un porcentaje muy elevado de mujeres del sur de Europa, como España.

¿Cómo se miran las trompas?

Para comprobar que las trompas son permeables se pueden realizar diversas pruebas, sabiendo que cada una tiene sus ventajas y sus inconvenientes. Existen dos pruebas que son las que mayoritariamente su usan: la histerosalpingografía y la laparoscopia:

— La histerosalpingografía o HSG —de ‘histero’, útero; ‘salpingo’, trompas, y ‘grafos’, imagen— es una radiografía de las trompas. Para ello, el radiólogo coloca un espéculo como el del ginecólogo e introduce una cánula en el cuello del útero por donde pasará un contraste, de modo que hará cuatro o cinco radiografías viendo cómo este contraste atraviesa las trompas si están en buen estado o no, si no son permeables. Esta prueba puede ser un poco molesta. Para realizarla, preguntarán la fecha de la última regla, ya que se hace siempre antes de la probable ovulación, por si acaso justo ese mes estás embarazada —no sería un buen momento ni para introducir nada en el útero ni para hacer una radiografía—. Esta prueba fue descrita por el doctor Carey en 1914 y es de las pocas pruebas que persisten casi tal cual en medicina.

— La otra prueba, llamada laparoscopia, consiste en un mirar a través del ombligo con una pequeña cámara, y bajo anestesia, el interior del abdomen. Al mismo tiempo, por vía vaginal se inyecta un colorante —azul de metileno— para comprobar, mirando los extremos de las trompas, cómo sale hacia la pelvis con mayor o menor dificultad en el caso de que las trompas sean permeables.

Otras pruebas que se pueden emplear, pero que aún no se han incorporado de rutina a la práctica médica son:

— La histerosalpingosonografía, para ver la permeabilidad tubárica mediante la ecografía tras la introducción de un contraste; es similar a la HSG, pero en vez de radiografía emplea la ecografía, y su principal inconveniente es justo este, que no se consigue con facilidad ver el trayecto tridimensional de las trompas al ser la ecografía una técnica que ofrece imágenes en dos planos.

— La fertiloscopia, parecida a la laparoscopia pero la entrada no se realiza por el ombligo, sino por el fondo de la vagina.

— La salpingografía o canulación selectiva de las trompas mediante radiología intervencionista apenas se usa, al igual que la faloposcopia o canulación de las trompas mediante una óptica muy pequeña, de 2 o 3 milímetros, a través del cuello uterino y hacia la cavidad, y, además, esta última requiere anestesia.

Por último, la ecografía vaginal nos puede dar información indirecta de las trompas. En general, las trompas, cuando están en buen estado de salud, no deben verse en la ecografía, ya que solo se observan si acumulan secreciones.

Las trompas y su capa interna o mucosa, en concreto, como todas las mucosas del cuerpo —la de la boca, la de la vagina— producen continuamente secreciones tubáricas, que drenan hacia la pelvis o hacia la cavidad; esto hace que las trompas no sean visibles en las ecografías porque están vacías. En cambio, cuando las trompas tienen obstruido su extremo distal o proximal o los dos, estas secreciones se acumulan en las trompas, lo que se conoce como hidrosalpinx.

Esto suele estar relacionado con algún proceso inflamatorio o con adherencias por cirugías, endometriosis, etc. No siempre estos hidrosalpinx son visibles, ya que a veces, por la propia tensión del líquido acumulado pueden vaciarse hacia el útero. Por eso, se sabe desde hace años que la presencia de hidrosalpinx visible en la ecografía reduce la tasa de gestación a la mitad: no solo porque ese líquido acumulado sea tóxico para el embrión, sino porque si justo drena cuando el embrión recién formado está en el útero, puede arrastrar al embrión mientras intenta adherirse al útero materno.

Cuando se ven estos hidrosalpinx, lo correcto es quitar esas trompas mediante cirugía, ya que no solo no funcionan y no se puede recuperar, sino que, como se dicho, reducen a la mitad las posibilidades de gestación.

¿Cómo están mis hormonas?

Básicamente miramos tres grupos de hormonas:

— La prolactina, que es la hormona de la lactancia, pero también es una hormona de estrés, y si está muy alta puede alterar los ciclos menstruales y, por tanto, la fertilidad.

— La TSH o estimulante del tiroides, que nos da información sobre cómo está el tiroides; es muy frecuente en mujeres jóvenes el hipotiroidismo subclínico, es decir, una pequeña disfunción del tiroides que apenas da síntomas, pero puede elevar el riesgo de aborto, ya que el embarazo va a necesitar hormona tiroidea, por lo que siempre se mira que el tiroides funcione perfectamente antes de empezar.

— Las hormonas más importantes, que son la FSH o foliculoestimulante, el estradiol, y hoy la AMH o antimulleriana. Estas hormonas nos van a dar información tremendamente útil no de la calidad, sino de la cantidad de óvulos a recuperar, es decir, información de la edad «biológica» de la mujer, algo parecido a lo que comentamos de los folículos antrales precoces (FAP).

Tradicionalmente se han estudiado la FSH y el estradiol al inicio del ciclo —días dos a cuatro del ciclo—, y aunque cada laboratorio tiene sus niveles de normalidad, de forma genérica podríamos decir que:

— si la FSH está por debajo de 10 UI/ml con un estradiol bajo —< 60 pg/ml—, el pronóstico es bueno;

— si la FSH está entre 10 y 15 UI/ml o si el estradiol ya sube, el pronóstico es intermedio;

— y si la FSH ya pasa de 15 UI/ml, el pronóstico es muy malo.

De nuevo, la edad va a condicionar tremendamente estos resultados, y no es raro ver embarazos con FSH por encima de 20, pero en mujeres jóvenes.

Y ¿por qué se miden conjuntamente FSH y estradiol? Lo cierto es que una FSH aislada no nos dice nada si no tenemos un estradiol. Estas dos hormonas funcionan como un balancín: si sube la FSH, baja el estradiol, y viceversa. Por eso hay que pedirlas juntas. De todas formas, estas hormonas tienen una gran variabilidad ciclo a ciclo, y es tremendamente confuso que una mujer tenga un mes una FSH de 14 el siguiente 9,7 UI/ml.

Lo cierto es que el ovario al final funciona como si tuviera «memoria», y se comporta como su peor FSH, por lo que «esperar a que baje» no suele ser eficaz.

Hoy día existe una hormona más fiable que la FSH, que no depende del estradiol, que no depende del día del ciclo en que se determina como la FSH, que no varía con los anticonceptivos, y cuya variabilidad ciclo a ciclo es casi inexistente: es la hormona antimulleriana o AMH. Aunque aún los valores no están extendidos en todos los centros, y además hay dos escalas para medirla, podríamos hacer una equivalencia con los descritos para la FSH:

— si está por encima de 2 ng/ml —o 15 pmol/l—, el pronóstico es muy bueno;

— si está entre 1 y 2 ng/ml —o entre 5 y 15 pmol/l—, el pronóstico es intermedio;

— una AMH menor de 1 ng/ml —o inferior a 5 pmol/l— tiene un pronóstico malo.

De nuevo, es este un marcador cuantitativo y no cualitativo del número de ovocitos.

BUEN
PRONÓSTICO

PRONÓSTICO
INTERMEDIO

MAL
PRONÓSTICO

FSH

< 10 UI

10-15 UI

> 15

Estradiol

< 60 pg/ml

Elevado

Elevado

AMH

> 2 ng

1-2 ng

< 1 ng

Tabla que resume el pronóstico que marcan las hormonas. Estos valores deben ser interpretados en función de la edad de la paciente y sus pruebas complementarias.

¿Qué más pruebas existen?

Dentro de estas pruebas más específicas se encuentran la fragmentación del ADN en los espermatozoides y FISH de espermatozoides: cuando a alguien le dicen que le van a «estudiar» los espermatozoides, lo que le suelen hacer es un seminograma, un estudio básico del semen —concentración, movilidad, morfología— del que se ha hablado anteriormente.

Fragmentación del ADN

Los espermatozoides llevan toda su información genética condensada en la cabeza del espermatozoide, en lo que se conoce como su «cromatina». Esta cromatina, cuando entra en el ovocito después de fecundarlo, se descondensa para combinarse con la información del ovocito y formarse el embrión. En esta descondensación se forma un halo de fragmentación, que se considera normal si está por debajo del 20 por 100. Si el halo es superior a esta cifra, parece que aumenta la posibilidad de que los embriones sean de peor calidad, y por tanto, de que la fertilidad esté comprometida.

¿A qué se debe esta fragmentación elevada? Normalmente, a procesos que aumentan el estrés oxidativo en el trayecto que va desde el testículo —donde se producen los espermatozoides— hasta su salida, casi siempre procesos inflamatorios o incluso infecciosos; aunque también agentes externos como el tabaco pueden aumentar esta fragmentación.

Por suerte puede ser tratada de forma más o menos sencilla o, incluso, existen técnicas que nos permiten seleccionar espermatozoides no fragmentados para realizar el tratamiento necesario.

¿Ventajas de esta prueba? Es sencilla, no es demasiado costosa y da una información global de la muestra. ¿Inconvenientes? Básicamente, que existen muy diversas técnicas para medir esta fragmentación, y no todas son igual de fiables, de consistentes y de robustas. La técnica llamada TUNEL es tal vez la más adecuada para medir esta fragmentación.

FISH de espermatozoides

Estas siglas son un acrónimo del inglés Fluorescent In Situ Hybridization. Lo que busca esta prueba es saber si la dotación cromosómica de los espermatozoides es normal o no. Uno puede tener sus cromosomas normales, los que se estudian en la sangre —el cariotipo—, que representan su dotación cromosómica general, y en cambio tener alguna anomalía en los cromosomas.

¿Y que es «normal»? Para definir la normalidad se estudian por FISH espermatozoides de donantes de semen, y se define lo que es normal. Se estudian habitualmente cinco cromosomas, los que con mayor frecuencia están alterados —21, 18, 13, X e Y—. Si la muestra analizada se desvía de los valores obtenidos en lo que se considera normal, se considera que la muestra de semen tiene un problema cromosómico que podría comprometer la fertilidad.

¿Ventajas de esta prueba? Que nos da una información que no se ve en un seminograma normal. ¿Inconvenientes? Su precio es elevado y, sobre todo, nos da una información muy parcial de la muestra: tan solo estudia cinco cromosomas —de los veintitrés pares de cromosomas existentes—; además, si lo «normal» para un cromosoma concreto es que haya un 1 por 100 de anomalías y en la muestra encontramos el doble, un 2 por 100, tampoco nos aclara mucho, ya que a pesar de ese 2 por 100 y de tener el doble de anomalías, aun así, el 98 por 100 de los espermatozoides serían normales para ese cromosoma.

Ecografía 3D/doppler

Además de la ecografía en dos dimensiones, la convencional, en escala de grises, existe una tecnología más reciente que permite reconstruir las imágenes a base de superponer múltiples cortes de una imagen y formar esta imagen en tres dimensiones.

Estas imágenes se emplean en el control de los embarazos para ver no solo el perfil de una cara del niño antes de nacer, sino para un diagnóstico más preciso de cualquier problema que pueda surgir.

En reproducción asistida, la ecografía 3D también nos da una mayor precisión diagnóstica en sospechas de malformaciones uterinas y/o ováricas. Si además, lo combinamos con un estudio de la vascularización —las arterias y las venas— y cómo están distribuidos estos vasos en el útero y el endometrio, podremos tener más información para precisar dónde está el problema.

Histeroscopia

Consiste en una cámara de 3 milímetros que se introduce por la vagina hacia el útero para ver su interior y poder no solo observarlo y comprobar si hay o no alguna anomalía en su interior, sino también poder tomar muestras de ese endometrio para su estudio.

Hoy día se utiliza si en la ecografía convencional se sospecha de alguna anomalía o en casos de fallos repetidos de tratamientos de reproducción asistida. Lo cierto es que si la ecografía está hecha con un buen equipo y por un buen profesional, son muy pocas las ocasiones en las que la histeroscopia nos va a mostrar algo que no se haya sospechado previamente en la ecografía.

Estudios genéticos en los padres

Aunque la posibilidad de que tú o tu pareja tengáis algún problema en los cromosomas es baja, suele hacerse un cariotipo para descartarlo. Es una prueba sencilla, que se realiza en la sangre, y no muy costosa.

Estudio de trombofilias

Consiste en valorar anomalía congénitas o adquiridas en la coagulación de la sangre de la madre que puedan dificultar que la sangre llegue al embrión en sus estadios iniciales. Tiene tratamiento sencillo —aspirina, heparina—, pero la probabilidad de tener una trombofilia es muy baja. En este panel se engloban:

— El síndrome antifosfolípido, que incluye anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico y anticuerpos antibeta2glicoproteína. Es positivo entre el 5 y 20 por 100 de las mujeres con abortos de repetición. Afortunadamente se trata con aspirina y heparina de forma sencilla.

— Hereditarias: son fundamentalmente el déficit de proteína C, proteína S y antitrombina III, y mutaciones para el factor V de Leyden, para el factor II o protrombina, y para la MTHFR —metilen-tetrahidrofolato reductasa—.

Este panel de trombofilias hereditarias está ahora en auge. Se estudia en mujeres con abortos e incluso en mujeres con fallos repetidos de tratamientos de reproducción asistida, pero no se recomienda el estudio de forma rutinaria, ya que su asociación con los abortos no está confirmada en los estudios publicados.

Estudio inmunológico

A pesar de que en los últimos años ha habido una demanda de estos estudios y tratamientos, no existe aún evidencia ni recomendaciones de ninguna sociedad científica que aconseje hacer este estudio, salvo en investigación.

PRECIOS

Uno de los factores que hay que tener en cuenta a la hora de elegir dónde realizar el tratamiento es el coste. Sobre este tema, dos consideraciones importantes:

— La Seguridad Social cubre prácticamente todos los tratamientos que se pueden realizar, excepto algunos en concreto —son muy pocos los centros que ofertan donación de ovocitos o diagnóstico preimplantatorio, pero casi todos cubren inseminaciones y muchos fecundación in vitro—. Hay unos requisitos para poder ser tratado como, por ejemplo, el tener menos de cuarenta años o no tener un hijo previo, y se ofrecen un máximo de tres intentos por pareja. El objetivo es dar cobertura al mayor número de pacientes posible, teniendo en cuenta que es un servicio más de los que ofrece el hospital en concreto.

— Los costes que figuran a continuación son aproximados —en el año 2012—, ya que varían entre los distintos centros. Habitualmente estas diferencias van a depender de las prioridades de cada centro, sea en dotación de sus laboratorios, y/o en formación de su personal, y de ello van a depender los resultados. Personalmente apuesto por la mejor formación profesional acompañada de un laboratorio de la más alta calidad. Mi consejo es que preguntes las diferencias de cada uno de ellos antes de tomar la decisión de qué tratamiento utilizar.

TRATAMIENTO

PRECIOS

Inseminación artificial

800-1 000 euros

Fecundación in vitro

5 000 euros

Diagnóstico preimplantatorio:

— una enfermedad molecular

— 7 cromosomas

— arrays (todos los cromosomas)

4 000 euros

2 500 euros

3 000 euros

Donación de ovocitos

6 000-8 000 euros

Adopción de embriones

2 000-3 000 euros

Vitrificación de óvulos

2 500 euros

PÁGINAS WEB

No pretendo hacer una recopilación exhaustiva de todas las web existentes, tan solo una reseña de algunas páginas con información contrastada.

Médicas

www.ivi.es

Web de las clínicas IVI, tanto nacionales —dieciséis— como internacionales —siete—. Aquí podrás encontrar información detallada de todos los tratamientos, sus resultados, las investigaciones más relevantes y las noticias más recientes, encontrarte con otras pacientes en el foro, leer sus testimonios o incluso consultarnos cualquier duda a través del blog.

www.sefertilidad.com

Página de la Sociedad Española de Fertilidad, donde encontrarás información sobre la legislación, los resultados de las diferentes clínicas españolas, así como datos de interés relacionados con los tratamientos.

www.sego.es

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia tiene una sección sobre Reproducción Humana e información más dirigida a profesionales, pero interesante y actualizada.

www.asrm.com

Esta web de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva —en inglés— tiene muchísima información dirigida a pacientes sobre infertilidad y trastornos de la reproducción, y el registro con las tasas de embarazo de los diferentes centros y hospitales estadounidenses.

www.eshre.com

La web de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología, más orientada a profesionales, pero con publicaciones muy interesantes sobre los avances más recientes.

Información general

www.lainfertilidad.com

www.reproduccionasistida.org

www.concibe.es

www.fertilidadfemenina.com

Asociaciones

www.asproin.com

www.masola.org

AGRADECIMIENTOS

Creo que ahora lo más complicado es agradecer, como se merecen, a todas las personas que, de una manera u otra, han contribuido en este proyecto. Gracias por el apoyo recibido.

Especialmente, quiero dar las gracias, a dos grandes grupos de personas que han sido clave en el desarrollo de este libro. Por un lado, tengo de la suerte y la fortuna de trabajar con un maravilloso equipo de profesionales, desde mis mentores y maestros hasta mis compañeros del IVI en Madrid, con quienes comparto y discuto los casos que vemos a diario. Su visión crítica y sus aportaciones son una gran fuente de inspiración y un constante estímulo. Y a otro gran equipo de profesionales, el que forman Olga Adeva y «sus chicas», que me han facilitado tremendamente el desarrollo de este proyecto.

Y por otro lado, este es un libro para las que quieren ser madres, y es a ellas a quienes les estoy especialmente agradecido por lo que he aprendido: a las miles de madres que confiaron en nosotros y a quienes tuvimos la fortuna de poder ayudar en este camino de la infertilidad; a muchas otras madres que se han cruzado en mi vida y cuyos testimonios me han servido para entender mucho mejor lo que pasa por la mente de una mujer cuando quiere tener un hijo; a las que serán madres después de leer este libro; a mi madre, que me enseñó que las cosas se consiguen si uno trabaja con perseverancia; y, por supuesto, a Carmela, la mejor madre, y si no, que se lo pregunten a María y a Jaime.

Quiero ser madre

Juan Antonio García Velasco

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Título: Quiero ser madre

Subtítulo: Los secretos de la fertilidad

© del diseño de la portada, morato + infinito, 2012

© de la imagen de la portada, Photo-Matton Images/Ruth Jenkinson, 2012

© Juan Antonio García de Velasco, 2012

© Espasa Libros, S. L. U., 2012

Av. Diagonal, 662-664, 08034 Barcelona (España)

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Espasa, en su deseo de mejorar sus publicaciones, agradecerá cualquier sugerencia que los lectores hagan al departamento editorial por correo electrónico: sugerencias@espasa.es

Primera edición en libro electrónico (epub): mayo de 2012

ISBN: 978-84-670-0763-3 (epub)

Conversión a libro electrónico: Safekat, S. L.

www.safekat.com