Un libro para entender la naturaleza del dolor y para quienes sufren dolor crónico y desean entender mejor su cuerpo y su mente. Además, aporta nueva evidencia sobre por qué sentimos dolor y sobre qué deberíamos hacer al respecto.

«¿Por qué tenemos que sentir dolor?» es una cuestión que los humanos se han planteado durante siglos.

En este ensayo, el doctor Aneesh Singla, además del punto de vista médico, recurre a la medicina, a la historia y al mundo que nos rodea para explicar el dolor, qué podemos hacer para remediarlo y, sobre todo, cuál es la razón de que lo sintamos.

Basándose en su experiencia, el autor muestra de manera clara cómo equilibrar nuestro deseo de «curar» todos los tipos de dolor con la urgente necesidad de gestionar el gran problema del dolor crónico, que afecta a millones de personas.

¿Por qué me duele?

Reflexiones de un médico sobre el dolor

Aneesh Singla

Título original: Why it Hurts. A Physician’s Insights on the Purpose of Pain

© 2017, Aneesh Singla, MD

© 2018 de esta edición: Kailas Editorial, S.L.

Calle Tutor, 51, 7. 28008 Madrid

© 2018, traducción de Alicia Frieyro Gutiérrez

Published by special arrangement with Ideapress Publishing in conjuction with their duly appointed agent 2 Seas Literary Agency and co-agent SalmaiaLit.

Diseño de cubierta: Rafael Ricoy

Realización: Carlos Gutiérrez y Olga Canals

ISBN ebook: 978-84-17248-15-4

ISBN papel: 978-84-17248-07-9

Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida, ni en todo ni en parte, ni registrada en o transmitida por un sistema de recuperación de información en ninguna forma ni por ningún medio, sea mecánico, fotomecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia, o cualquier otro, sin el permiso por escrito de la editorial.

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Para mis padres

Introducción

A lo largo de la vida hay un momento en el que todos nos planteamos si el dolor es realmente necesario y si la medicina moderna no conseguirá algún día erradicarlo sin más, de forma permanente. Quizá usted se lo planteó después de recibir aquel primer picotazo de abeja en el jardín o de sufrir esa quemadura de segundo grado mientras «echaba una mano» a mamá en la cocina. Esa sensación punzante y turbadora nos golpea violentamente, afectando a la zona de la lesión y, de alguna forma y al mismo tiempo, a todo nuestro ser, y hace que nos preguntemos: «¿Por qué tenemos que sentir dolor?».

El dolor, en resumen, es desagradable. En muchos sentidos es el polo opuesto de todo cuanto nos hace disfrutar en la vida, el yin del yang, que es el placer. También es complejo y fascinante, un elemento tan esencial de nuestra experiencia, dado que es indispensable para el conjunto de nuestro bienestar, como lo es la preciada capacidad de sentir placer. El dolor es fundamental para la vida.

Desde un punto de vista más mundano, el dolor es un problema colosal. Más de ciento dieciséis millones de estadounidenses sufren dolor crónico, y ese dolor nos cuesta al año más de seiscientos treinta y cinco mil millones de dólares solo en Estados Unidos.

Como médico especializado en su tratamiento, he pasado más de una década practicando la ciencia —y el arte— de manejar el dolor. La intención al compartir mis experiencias es arrojar alguna luz sobre un asunto difícil y aterrador. Al mudar la perspectiva con la que el lector aborda el dolor —desvelando su función protectora y su propósito de preservar la vida—, espero ayudarle a desarrollar resiliencia, ya sea porque enfrenta un dolor crónico, porque asiste a alguien que lo sufre, o sencillamente porque ansía comprender mejor un asunto de enorme importancia.

En la colaboración conjunta entre médico y paciente, ¿cuán de agresivo ha de ser el tratamiento del dolor? ¿Qué es el dolor «bueno» en contraposición con el «malo»? Cuando el dolor es verdaderamente inevitable, ¿cómo sacar provecho de la situación? ¿Cómo armarnos mejor a fin de poder utilizar nuestro dolor como esa poderosa herramienta adaptiva que puede llegar a ser?

Este es un libro sobre el dolor, pero a un nivel más profundo trata sobre la resiliencia, la curación y el crecimiento personal. El dolor contribuye a revelar las verdaderas causas de lo que nos aqueja. Es un desarrolladísimo sistema de alarma del que el cuerpo se vale para ayudarnos a evitar que se produzcan daños mayores y a atender de manera adecuada a cualquier afección subyacente.

A pesar de formar parte de un proceso notablemente sofisticado, el dolor físico puede resultar muy misterioso a la hora de emplearlo como instrumento diagnóstico. Los médicos pueden medir con precisión el recuento de glóbulos rojos de una persona, sus niveles de vitamina D o el nivel de glucosa en sangre, pero hoy por hoy seguimos sin contar con un sencillo análisis de sangre o un escáner que revele con fiabilidad el origen del dolor. En cuanto sanadores, los médicos afrontan un proceso deductivo en el que se combinan las impresiones del paciente, las pruebas clínicas y el impacto de intervenciones conocidas. Después de seguir estos pasos en el diagnóstico hacemos cuanto podemos por tratar la causa subyacente. En los casos en que el problema no tiene «arreglo», nuestro objetivo es aliviar el sufrimiento del paciente de lo mejor que podamos sin causar más daño. Siempre es un equilibrio delicado.

Los médicos se encuentran también con ese pariente cercano del dolor físico que es el dolor psicológico y que a menudo denominamos sufrimiento. Como es evidente, la mente está intrínsecamente relacionada al modo en que experimentamos toda clase de dolor. ¿Cómo abordar el dolor psicológico en su verdadera dimensión? Eso es algo muy subjetivo. Por mi experiencia, el dolor psicológico es todavía más difícil de comprender. Aunque está claro que existe una relación entre el dolor físico y el psicológico, lo cierto es que, como sociedad, damos mayor énfasis al primero que al segundo, y este es un error que también pretendo abordar en este libro.

En el ejercicio de mi profesión como especialista en el tratamiento del dolor, a menudo me he preguntado sobre el significado más profundo del dolor. Este libro es el resultado de esa continua reflexión. En estas páginas recojo conversaciones que he mantenido y situaciones con las que me he encontrado a lo largo de los años en el ámbito de mi trabajo. Mi intención es transmitir las diferentes formas en que la gente experimenta su dolor, piensa en él y lo enmarca dentro de un ámbito mucho más amplio de su existencia. Aunque me quedan interrogantes por responder, sí tengo la certeza de una cosa y es que nuestras creencias acerca de nuestro dolor son cruciales para la naturaleza e intensidad de nuestro sufrimiento.

En mi descargo he de señalar que durante la elaboración de este libro me he esforzado por reflejar mis propias experiencias lo más objetivamente posible. He incorporado las investigaciones más recientes, anotaciones de observadores y, sobre todo, información de pacientes. Pero el dolor es subjetivo, como lo es todo en la experiencia humana. Así que téngase en cuenta en todo momento que lo escrito aquí ha sido interpretado a través de mis propias creencias, preferencias y prejuicios tanto en cuanto especialista en el tratamiento del dolor, como en cuanto persona. El provecho que pueda obtenerse de su lectura variará, por tanto, según el lector.

El proceso de escritura de este libro me ha resultado terapéutico. Me ha permitido detenerme y ahondar en aspectos del dolor que a menudo se pasan por alto durante el ajetreado ejercicio diario de la práctica del tratamiento del dolor. Me ha dado la oportunidad de abstraerme de mi campo principal de especialización y de sumergirme en la literatura de la psicología, la economía, la historia militar, la mitología y otras en esa búsqueda de la sabiduría colectiva y de nuevas perspectivas sobre el asunto que nos ocupa.

En mi trabajo como especialista en el tratamiento del dolor sigo el camino tendido por los síntomas físicos y psicológicos de mis pacientes para que me guíe hasta la causa raíz de su dolor. Con frecuencia, las conversaciones con mis pacientes me permiten comprender mejor las complejidades del dolor. Sus preguntas me han inspirado a seguir adelante en esta búsqueda de respuestas que puedan permitirles entender algo mejor su experiencia.

Este estudio no es ni pretende ser definitivo. En estas páginas solo he rascado la superficie y estoy convencido de que el lector saldrá de ellas con más preguntas que respuestas sobre el dolor. No obstante, he hecho cuanto ha estado en mi mano para encajar pacientemente algunas de las piezas del rompecabezas. Quizá la lectura de este libro le ayude a componer en su cabeza una imagen completa del rompecabezas. También es posible que pueda arrojar algo de luz a las experiencias dolorosas en la vida del lector.

Una última anotación: en los capítulos que siguen comparto historias de pacientes reales. Espero que estos encuentren eco en su propia experiencia, no solo en términos del dolor que ellos sufrieron, sino en la alegría, la recuperación y la sabiduría que transmiten. He cambiado los nombres de los pacientes y de todos los detalles que pudieran servir para identificarlos, pero los elementos esenciales de todos los casos analizados son reales.

CAPÍTULO 1

¿Qué es el dolor?

«Piensa en el dolor como un discurso que pronuncia nuestro cuerpo sobre un tema de importancia vital para nosotros».

Paul Brand, El don del dolor: por qué sufrimos y qué debemos hacer con el sufrimiento

Un domingo por la tarde, mientras limpiaba el garaje, reparé en varias botellas de cerveza que había que poner a enfriar. Las cogí y, al girarme para abrir la puerta de la nevera, una de ellas se escurrió del envase de cartón y fue a estrellarse contra el suelo de cemento, a mi espalda. El líquido presurizado sonó como una explosión. Había fragmentos de cristal esparcidos por todo el suelo del garaje. Cuando me arrodillé para recogerlos, noté un pinchazo en la pierna izquierda. Me examiné la pantorrilla y descubrí un corte profundo de unos cinco centímetros de largo, aunque no había sentido nada en el momento de herirme. El estallido me había asustado tanto que me distrajo por completo de la experiencia de sufrir la herida.

El dolor físico es una experiencia universal. (Hay personas que no sienten dolor, lo discutiremos en el segundo capítulo, pero son excepciones extraordinariamente raras). Aunque la sensación sea desagradable —en el mejor de los casos—, cumple una función vital porque nos enseña a adaptarnos a nuestro entorno.

Por ejemplo, de jóvenes aprendemos que se experimenta dolor al tocar algo afilado. Así pues, aprendemos a evitar los objetos afilados para evitar volver a dañar a nuestro cuerpo. El dolor, en resumidas cuentas, es una sensación adaptativa y protectora.

Tipos de dolor físico

El cuerpo se vale del dolor físico para llamar nuestra atención cuando algo va mal. A una persona le duele la mandíbula; el dentista descubre una picadura en un diente y lo extrae. A una persona le duele el abdomen; el médico de familia diagnostica apendicitis y ordena una apendicectomía de urgencia. Estos dolores son agudos. El dolor agudo se desarrolla inmediatamente después de sufrir una lesión u otro evento marcado. En contraste, el dolor crónico se desarrolla a lo largo del tiempo y por lo general se prolonga durante meses, o más.

El dolor físico y el dolor agudo pueden ser a su vez de tres clases: inflamatorio, nociceptivo o patológico. La artritis reumatoide y la osteoartritis son dos tipos muy comunes de dolor inflamatorio. La inflamación se produce cuando nuestro sistema inmunológico responde a una lesión enviando una legión de células encargadas de combatir infecciones para destruir invasores en nuestro cuerpo. Esta respuesta produce calor, hinchazón e hipersensibilidad, a la vez que dolor. En el caso de una enfermedad autoinmune como la artritis reumatoide, el cuerpo lanza una respuesta inmunitaria contra un tejido inofensivo considerado erróneamente como peligroso. Como resultado, las células encargadas de combatir infecciones, y que producen anticuerpos, atacan el cartílago protector y amortiguador de nuestras articulaciones.

«Doctor —me dijo un paciente aquejado de artritis—, siento la cadera como si tuviera un dolor de muelas constante». Su dolor era crónico e inflamatorio.

El dolor nociceptivo se produce como consecuencia de un traumatismo físico, como puede ser una laceración de la piel o una quemadura producida por una estufa caliente. Se trata de una respuesta del sistema nervioso a un evento físico que daña nuestro cuerpo. Esta desencadena por lo general una sensación aguda, punzante o lacerante en la zona de la lesión, dependiendo del tipo de daño infligido. El dolor nociceptivo agudo es lo que yo experimenté cuando me arrodillé para limpiar el suelo del garaje y descubrí aquel corte profundo en la pantorrilla.

El dolor patológico, en ocasiones denominado neuropático, no tiene propósito adaptativo. Es más, a menudo nos referimos a él como dolor maladaptativo porque no proporciona una función protectora específica. Desde un punto de vista evolutivo, no confiere una ventaja para la supervivencia. Comúnmente, este tipo de dolor se debe a una lesión nerviosa o a una disfunción del sistema nervioso. Dependiendo del nervio afectado, un paciente que sufra de dolor patológico puede tener una sensación de quemazón, punzante o de descarga eléctrica sin que exista una lesión a la que se le pueda atribuir. Como es evidente, esta clase de dolor constituye todo un desafío para su diagnóstico y tratamiento puesto que la causa subyacente es mucho más difícil de identificar.

A diferencia del dolor neuropático, tanto el dolor inflamatorio como el nociceptivo están considerados como adaptativos. Imaginémonos un detector de humo. Si su funcionamiento es correcto, emite un sonido de alarma siempre que en el aire hay suficiente humo como para ser indicativo de la presencia de fuego. En este sentido, la suya es una función adaptativa vital: nos avisa de que debemos evacuar la casa antes de que esta sea pasto de las llamas. El dolor adaptativo viene a ser el detector de humo del cuerpo. Emite una señal de alarma —una sensación de dolor— en todas las ocasiones en las que los receptores del dolor se activan ante una lesión de las células. Es la manera que tiene el cuerpo de decir: «Aparta la mano de esa estufa caliente antes de que la quemadura se agrave». Este es un clásico ejemplo de dolor nociceptivo.

Cuando sí que llegamos a hacernos una quemadura, en el dedo, por ejemplo, el dolor que sentimos después durante días es de tipo inflamatorio. Este es el dolor resultante de la inflamación que se produce como respuesta en el área de tejido en proceso de regeneración. El detector de humo del cuerpo sigue cumpliendo con su función al alertarnos de que nuestras células están ocupadas curando el tejido dañado. Por molesto que sea, el dolor inflamatorio está ahí por una excelente razón: para decirnos que nuestro dedo todavía no está preparado para realizar la tarea que nos ocupa. La sensación de cansancio y de dolor en las articulaciones y en los músculos mientras nos recuperamos de la gripe es otro ejemplo de dolor inflamatorio adaptativo. En este caso, el dolor nos sugiere que descansemos y que dejemos al cuerpo combatir el virus.

Por supuesto, los detectores de humo no siempre aciertan. A veces saltan cuando hay un poco de humo, pero ningún peligro de incendio. Por ejemplo, no hace mucho me pasé con el fuego mientras preparaba un poco de salmón a la plancha para la cena. Y allá que saltó la ensordecedora alarma antiincendios, y tuve que encaramarme a la escalera para despejar con la mano el humo del detector. Cuando se trata del cuerpo, este tipo de falsa alarma se conoce como dolor patológico y, por desgracia, de nada sirve agitar una toalla para paliarlo.

El dolor patológico es un tipo de dolencia que se manifiesta cuando no se ha producido una lesión concreta, es un dolor maladaptativo. Así, por ejemplo, las personas que padecen neuralgia del trigémino, o tic douloureux, experimentan un dolor de mandíbula muy agudo. Desde el punto de vista físico, a la mandíbula no le sucede nada, pero la alarma del dolor suena estridente e incesante sin servir a un propósito adaptativo o protector.

Cuando alguien se presenta aquejado de cualquier clase de dolor físico, uno de los primeros pasos a seguir para evaluar el problema es realizar una serie de preguntas diagnósticas al paciente: ¿dónde le duele? ¿Por dónde se irradia el dolor? ¿Lo describiría como un dolor agudo o sordo? ¿Es lancinante? ¿En una escala del cero al diez, donde cero equivale a ningún dolor y diez equivaldría al peor dolor imaginable, dónde situaría su dolor?

Es posible que el médico ordene una batería de pruebas: rayos X, resonancias magnéticas (IRM), análisis de sangre y demás. A continuación, tratará de reunir todos los datos para establecer un diagnóstico. Cuando se detecta la causa, al paciente se le puede derivar a un especialista (por ejemplo, a un urólogo para tratar un cálculo en el riñón) o bien recibe el tratamiento in situ (por ejemplo, con antibióticos si se trata de una infección del tracto urinario). En los casos de dolor patológico, no obstante, es posible que los resultados de las pruebas no muestren nada fuera de lo normal. Estos casos tan desconcertantes suelen requerir la intervención de un especialista en el tratamiento del dolor como yo.

Más allá de los dolores inflamatorio, nociceptivo y patológico se extiende el reino del dolor psicológico. Al igual que el dolor físico, el psicológico requiere seguir una serie de pasos hasta llegar a un diagnóstico. Existen paralelismos entre los procesos diagnósticos de un psicólogo o de un psiquiatra: «Le noto con ansiedad y deprimido. ¿Puede describir su sensación de ansiedad? ¿Sabría identificar las situaciones que alimentan su depresión?».

La ansiedad, acompañada o no de dolor, puede ser adaptativa. Así, si estamos preocupados por la inminencia de un examen, nuestra ansiedad puede impulsarnos a estudiar. Conforme vamos asimilando los conocimientos necesarios para dicho examen, esa ansiedad debería disiparse. La ansiedad también puede ser maladaptativa. Si padecemos de un trastorno de ansiedad como la agorafobia, el miedo irracional a los espacios abiertos, este puede llegar a impedirnos aceptar un empleo que requiera abandonar nuestro hogar. Para este trastorno en concreto sería un tratamiento psiquiátrico formal lo que necesitaríamos para recuperar la normalidad. (Trataremos el dolor psicológico con más detalle en el capítulo 3).

El dolor es desagradable; ha de serlo. Si no lo fuera, lo ignoraríamos. Piense en esa ocasión en la que se encendió el piloto de reserva de combustible del coche y usted siguió conduciendo. (¿Qué le pareció la caminata hasta la gasolinera a treinta grados bajo el sol?). El dolor es doloroso precisamente porque hace que entremos en acción.

* * *

Regresemos al garaje esa tarde de domingo cuando yo estaba metiendo cervezas en la nevera. El tajo en mi pierna empezaba a palpitar y a quemar. Intenté vendármelo sin éxito; sangraba demasiado. Me pareció que iba a necesitar puntos dado el tamaño y la profundidad del corte. A regañadientes, les dije a mi esposa y a mi hija que iba a tener que perderme la visita familiar a la piscina del barrio. En su lugar, me metí en el coche, reparé en el indicador encendido de reserva de combustible y lo ignoré, y me dirigí al servicio de urgencias más próximo.

—¿Me permite la tarjeta del seguro y su carné de identidad, por favor?

Tras cumplimentar los formularios sintiéndome un poco cobardica teniendo en cuenta la levedad de mi herida en comparación con las que veía a mi alrededor, me zambullí en una revista obsoleta e intenté ponerme cómodo.

El dolor físico nos ayuda a vencer situaciones en las que nuestra vida se ve amenazada mediante la activación de nuestro sistema de lucha o huida. Cuando detecta un peligro, nuestro cuerpo descarga adrenalina y otros componentes químicos que nos ayudan a correr más deprisa, saltar más alto y concentrarnos con mayor claridad en la amenaza inminente: de ello depende nuestra supervivencia. Así que cuando el detector de humo salta sin razón aparente —y al igual que ocurre con el dolor maladaptativo—, este no puede ignorarse sin más. El dolor crónico nos carcome porque millones de años de evolución han diseñado al dolor de tal forma que este consiga llamar nuestra atención. Este nos mina muy rápido y añade un componente de dolor psicológico al cuadro.

En cuanto especialista en el tratamiento del dolor, busco diagnosticar la causa raíz del dolor adaptativo o maladaptativo a partir de una constelación de síntomas. Pido análisis de laboratorio, realizo exploraciones clínicas y empleo todas y cada una de las herramientas a mi disposición a fin de confirmar o descartar diagnósticos posibles de un listado hasta reducirlo a la causa más probable. Aunque no hay duda de que el dolor existe cuando un paciente así me informa de ello, he de tener en cuenta en todo momento la experiencia subjetiva del paciente mientras busco un origen físico posible.

Cuando el origen del dolor resulta difícil de identificar, las personas se desesperan. Esto es normal, pero su desesperación puede, de hecho, amplificar su sensación de dolor. Por desagradable que sea el dolor, no es conveniente intentar mitigarlo por completo. Uno de mis pacientes, Mark, sufría de síndrome de dolor regional complejo (SDRC), un trastorno que se manifiesta en un dolor agudo y lancinante y ardor en los brazos o las piernas. Este síndrome puede aparecer después de sufrir una lesión. Los nervios entran en un bucle de realimentación: el dolor produce inflamación, y la inflamación produce más dolor aún. El sistema nervioso simpático, que controla la respuesta de lucha o huida de una persona, facilita la potenciación o wind-up. El dolor en la zona afectada empeora y empeora.

Para comprender mejor este fenómeno, imaginemos el control de volumen de una cadena de música. Si giramos el control, el «volumen» de la música aumenta, y cada nota se ve amplificada de forma exponencial. En el sistema nervioso, la señal de dolor se ve aumentada exponencialmente por esa potenciación o wind-up. En un bucle de realimentación del dolor, el sistema nervioso sigue sensibilizando, de modo que la intensidad del dolor aumenta con el tiempo.

Cuando lo recibí en mi consulta, Mark padecía un dolor extraordinariamente severo en la pierna.

«¿Y no puede cortarme la pierna y ya está?», preguntó Mark. Esa pregunta nos permite hacernos una idea del estado de desesperación que experimentan quienes padecen un dolor crónico.

Mark no es el único paciente con una lesión nerviosa que me ha pedido que le amputase una pierna. Empatizo profundamente con cualquier persona cuyo sufrimiento haya alcanzado el punto en el que la amputación se presente como una alternativa factible. Por desgracia, como le digo a mis pacientes, amputar la pierna en cuestión solo conseguiría agravar el dolor debido a la sensibilización central, un fenómeno por el cual la sensación de dolor se ve incrementada debido a una hiperexcitabilidad del sistema nervioso. Esta sensibilización central viene a ser el resultado final del wind-up o potenciación. Es el nuevo punto de partida para el sistema nervioso. Si retomamos el ejemplo del control del volumen, es en nuestro sistema nervioso centralmente sensibilizado donde ahora se ha subido el volumen del aparato estéreo que sería nuestro cuerpo.

A fin de que el lector pueda hacerse una idea de lo terrible que puede llegar a ser el dolor patológico, he aquí un pasaje de The Story of Pain, de Joanna Bourke, donde se citan las palabras del cirujano Valentine Mott:

Yo he visto a hombres bravos y valerosos llorar como niños cuando han tenido que soportar el agudo dolor de la neuralgia. Como sucede con un potente motor cuando el conductor gira una llave insignificante, y el monstruo despierta al instante, y sale lanzado por el trayecto bramando y escupiendo llamas con toda la majestuosidad de su poderío; el héroe de un centenar de batallas, de sufrir por azar la compresión de un filamento de nervio, se ve afectado repentinamente por un mar de espasmos y lucha para escapar de tan insoportable agonía.

Mott lo expresa de una forma mucho más poética de lo que podría hacerlo yo nunca, pero su descripción refleja experiencias de las que yo he sido testigo como especialista en el tratamiento del dolor.

El dolor y el reflejo de retirada

No obstante, el sufrimiento inútil constituye solo una parte del cuadro. El dolor es esencial a la hora de ayudarnos a procesar e interpretar nuestro entorno. No es exagerado ni mucho menos afirmar que el dolor es vital para la vida y para nuestra supervivencia en cuanto especie.

Tenemos muchos reflejos que nos ayudan a adaptarnos y a sobrevivir, y el dolor desempeña un papel en un buen número de ellos. El reflejo de retirada, espoleado por el dolor, nos impulsa a apartarnos inconscientemente de situaciones peligrosas en potencia. Cuando se nos secan los ojos o entran en contacto con polvo o un cuerpo extraño, el nervio trigémino detecta esa molestia y manda un aviso a nuestro cerebro, el cual, a su vez, ordena al nervio facial que le pida a nuestro párpado que parpadee. Ese reflejo de parpadeo contribuye a lubricar el ojo para impedir que se seque la córnea.

Se puede detener el reflejo de parpadeo, pero resulta molesto. Piense, si no, en la última vez que participó en una guerra de miradas, o en el esfuerzo de intentar mantener los ojos abiertos mientras saltaba el flash de una instantánea familiar. Ambos son ejemplos de cómo podemos modular el reflejo de parpadeo si nos concentramos y lo inhibimos. Retener este reflejo durante demasiado tiempo no solo es molesto, sino que también puede acabar dañando el ojo. Lo mismo se puede decir, hasta cierto punto, de la faceta adaptativa del dolor. Podemos modular sus acciones y severidad, pero en última instancia necesitamos que sobreviva.

Otros reflejos comunes incluyen el reflejo de la tos, que puede activarse cuando se introduce comida en la tráquea, y el picor, que nos avisa de que nos rasquemos cuando los mosquitos están realizando retiradas no autorizadas de nuestro riego sanguíneo. Estas acciones involuntarias son respuestas defensivas corrientes por lo general adaptativas. Si bien cada una de ellas tiene el potencial de convertirse en maladaptativa en determinadas situaciones —una tos crónica después de un resfriado, el picor incesante de una reacción alérgica—, debemos tener en mente sus cualidades protectoras mientras las afrontamos. Lo mismo sucede con el dolor.

Un ejemplo de las muchas y sutiles formas que tiene el dolor de protegernos sin que seamos conscientes de ello se produce cuando corremos. Si en el transcurso de una carrera prestamos atención a nuestro cuerpo, nos daremos cuenta de que vamos haciendo ajustes automáticamente al paso sobre la marcha. Se trata del reflejo del dolor, que nos advierte cada vez que una zona de nuestro cuerpo experimenta demasiado estrés repetitivo a fin de que podamos modificar el paso antes de sufrir un daño permanente, como puede ser una rotura de ligamento o un esguince de tobillo.

La reacción no es tan inmediata como el reflejo de parpadeo, pero así y todo sigue conllevando una información que viaja desde una extremidad a través de la médula hasta el cerebro, donde se procesa. A modo de respuesta, el cerebro envía instrucciones para compensar. Aunque es probable que nosotros procesemos esta información inconscientemente, el caso es que el dolor hace que cambiemos nuestro comportamiento. Si no pudiésemos sentir ese dolor, correríamos el riesgo de que nos saliese una ampolla o sufriésemos una fractura por sobrecarga o algo peor. El dolor proporciona al cerebro información constante para el ajuste, tanto consciente como inconscientemente, cada minuto del día.

En su obra Un nuevo mundo, ahora: encuentra el propósito de tu vida, Eckhart Tolle escribe lo siguiente: «El cuerpo opera mediante una inteligencia no del todo comprensible para nosotros». Yo creo que podemos aprender a reconocer y a entender la inteligencia y la sabiduría del cuerpo humano en lo que respecta al dolor. Hemos evolucionado con el espíritu de supervivencia como objetivo primordial; el dolor facilita esa supervivencia. Si no somos capaces de reconocer la importancia del dolor, entonces me atrevería a afirmar que corremos el riesgo de poner en peligro nuestra supervivencia.

El dolor como herramienta para el crecimiento personal

El ser humano progresa al competir en el ámbito deportivo, en el académico, en los negocios, en las artes y en cualquier otra disciplina. Tanto si ganamos, como si perdemos, aprendemos, mejoramos y establecemos referencias para un mayor crecimiento personal en el futuro. Competimos contra otros y también contra nosotros mismos, ya sea esforzándonos por añadir una serie extra de ejercicios en el gimnasio o bajando en cinco segundos nuestra marca personal en esa rutina de cinco kilómetros. El dolor es esencial a la hora de afilar nuestra competitividad. Nos dice hasta dónde podemos llegar y en qué momento debemos detenernos. Cuando sentimos la quemazón del ácido láctico (dolor inflamatorio) durante el último kilómetro de la carrera o en la última serie de nuestra rutina de ejercicios, sabemos que estamos alcanzando el límite de nuestra resistencia física. Esa sensación nos dice que podemos forzar nuestro cuerpo un poquito más antes de descansar con el fin de maximizar el beneficio de nuestra sesión de entrenamiento. Cuando cruzamos el umbral del malestar, los músculos se rompen microscópicamente. Cuando descansamos, se recomponen y se vuelven más fuertes. El dolor es esencial en este proceso de crecimiento.

El órgano tendinoso de Golgi es el receptor sensorial que nos ayuda a conocer nuestros límites cuando forzamos el cuerpo. Si no estuviera ahí para advertirnos, extenderíamos los músculos más allá del límite, provocando su rotura e incluso lesionando nuestras articulaciones. El dolor regula tanto el estiramiento, como la contracción, y nos mantiene a salvo entre ambos extremos. Para notar los beneficios de los estiramientos después de hacer ejercicio, hay que empujar suavemente contra el límite establecido por el dolor. Tal y como escribió Benjamin Franklin en su ensayo convertido en todo un clásico, Cómo hacerse rico:

De modo que, ¿qué significa desear y esperar tiempos mejores? Podremos conseguir que este tiempo sea mejor si nos desperezamos y entramos en acción. La laboriosidad no necesita de deseos, y el que viva de la esperanza morirá en ayunas. No hay ganancia sin sufrimiento.

Crecimiento y ganancias pasan por pagar el precio del dolor. La frase «sin dolor no hay ganancia» aparece en muchos contextos, pero sobre todo en el ámbito del fitness.

En su libro Invencible, ambientado en la Segunda Guerra Mundial y donde narra la experiencia de Louis Zamperini como prisionero de guerra, Laura Hillenbrand ilustra el notable crecimiento personal que puede acompañar a la voluntad de abrazar situaciones molestas. Cuando era niño, Zamperini había sufrido el acoso y la burla de sus compañeros por su inglés, de modo que su padre le enseñó a boxear. Entrenarse en el cuadrilátero con su padre entrañaba ciertas dosis de malestar y dolor, pero Zamperini quería que el acoso cesara, de modo que hizo de tripas corazón y, al final, empezó a defenderse con éxito.

El hermano mayor de Zamperini, Pete, animó a Louis para que empezara a entrenarse corriendo. Para que mantuviera un buen ritmo, Pete corría detrás de él y le golpeaba con una vara cada vez que aflojaba el paso. Zamperini no tardó en empezar a romper récords. Tenía dotes de corredor y acabó participando en las olimpiadas de 1936.

En 1938, Zamperini compitió en la milla universitaria mientras realizaba sus estudios en la Universidad de Southern California (USC). A pesar de convertirse en objeto de zancadillas por parte de otros corredores, que querían lesionar y bajar el ritmo del corredor olímpico, Zamperini no cejó en su determinación y estableció un nuevo récord: 4 minutos y 8 segundos.

Si el dolor y el miedo al dolor no hubiesen estado allí para motivarle, Zamperini nunca habría desarrollado su impresionante potencial. Y de no haber hecho esto último, tampoco habría sobrevivido a los retos que le depararía el futuro.

En 1941, Zamperini se alistó en las Fuerzas Aeréas para combatir en la Segunda Guerra Mundial. Su avión fue derribado sobre las aguas del Pacífico y, tras sobrevivir cuarenta y siete largos y arduos días en una balsa, fue capturado por los japoneses. Al borde de la inanición, Zamperini fue recluido en un campo de prisioneros, donde tuvo que soportar palizas y torturas. En una ocasión lo obligaron a sostener una viga de hierro por encima de su cabeza. A pesar de encontrarse muy debilitado y al borde de su resistencia física, desafió a sus captores y no sucumbió al dolor.

Cuando terminó la guerra, Zamperini regresó a casa, aunque acosado por las pesadillas y víctima de lo que hoy conocemos como trastorno de estrés postraumático (TEPT o PTSD por sus siglas en inglés). Se volvió alcohólico y se sumió en el abismo del dolor psicológico. Con el tiempo, no obstante, Zamperini logró superar el trauma psicológico y el alcoholismo mediante una transformación espiritual. Abrazó la religión cristiana evangelista y perdonó a sus captores. Algunos de ellos llegaron incluso a convertirse al cristianismo después de recibir el cariño y la aceptación de quien otrora fuera su prisionero. De alguna manera, la extraordinaria resiliencia de Zamperini ayudó a otros a aliviar su propio dolor.

El dolor es una metáfora con la que todos podemos identificarnos —resulta particularmente valioso cuando nos ayuda a recordar un evento importante, como el nacimiento de un niño—. El dolor aviva el aspecto conmovedor de los acontecimientos clave de nuestra vida. Sin el dolor, no seríamos conscientes de los límites de nuestro cuerpo y no buscaríamos poner a prueba y superar dichos límites. Las personas enfrentadas a retos físicos no conocerían los límites de su cuerpo si no sintieran dolor. Soportar el malestar hace que la victoria resulte más dulce. Todos podemos aprender a superarnos mediante la aceptación y el conocimiento del dolor, podemos conseguir afrontar los retos de la vida con una actitud más resiliente.

Sobrellevar el dolor

La medicina, además de una ciencia, es un arte. El tratamiento de pacientes con dolor maladaptativo tiene mucho de arte porque la ciencia del dolor todavía está dando sus primeros pasos. El dolor es crucial y complejo y no debe tomarse a la ligera. Debemos prestar atención a lo que nos dice, porque evitarlo por completo sencillamente no es una opción.

«Entonces, ¿qué hago cuando me duela? —pregunta Bob, un paciente aquejado de estenosis de columna—. ¿Me paro y me siento hasta que se me pase, o lo sobrellevo como pueda?». La estenosis de columna es un estrechamiento de la columna. Cuando la estenosis es en la región lumbar, esta causa dolor en la parte inferior de la espalda y entumecimiento de las piernas cuando el paciente permanece de pie o camina de forma prolongada. Solo hace falta sentarse un rato y el dolor suele desaparecer a los pocos minutos.

«Esta es una situación en la que podemos aplicar el dicho “sin dolor no hay ganancia” —le digo—. Deje que el dolor le diga cuándo debe descansar y cuándo puede volver a levantarse».

Los médicos tienen fama de soportar niveles de malestar que otros serían incapaces de sobrellevar durante el duro proceso de aprendizaje y el sinfín de horas de dedicación que requieren los estudios de medicina, la residencia y demás. ¿Cómo vamos a saber nosotros cuándo un paciente va por buen camino cuando tratamos su dolor? ¿Trazamos una línea arbitraria en la arena?

En Recuerda que vas a morir. Vive, Paul Kalanithi describe el dolor que experimentó debido a un cáncer de pulmón en etapa IV, y cómo lo sobrellevó para completar la difícil especialidad de neurocirugía en Stanford.

A pesar de la velocidad con que avanzaba la enfermedad y de que cada vez estaba más cerca de enfrentar su propia mortalidad, su deseo de completar el camino que había emprendido resultó ser más fuerte que el dolor, así de sencillo. El libro de Kalanithi es un bonito relato sobre cómo hacer frente al dolor y superarlo. El dolor hace que seamos conscientes de nuestra vida de una forma que no sería posible sin él. Un pasaje ilustra la estrecha relación entre dolor, sufrimiento y significado:

Me recetaron toda una nueva remesa de calmantes. Mientras salía renqueando del hospital, me pregunté cómo era posible que, solo seis días atrás, hubiese pasado casi treinta y seis horas seguidas en quirófano… y aun sufriendo un dolor atroz… Sí, pensé, y esa era la paradoja: lo mismo que un corredor que cruza la línea de meta para desmayarse un instante después, yo, sin ese deber de velar por los enfermos que me animase a seguir adelante, me convertía en un inválido.

La misión de Kalanithi de convertirse en sanador fue la que hizo posible que pudiese lograr cuanto se propusiera a pesar de sufrir un dolor terrible.

La respuesta de los seres humanos al dolor

Los seres humanos recuerdan las experiencias dolorosas mejor que cualquier otra cosa. Desde novatadas y otros ritos de madurez, a partos y lesiones o enfermedades, llevamos grabados en la memoria todos los eventos asociados a un dolor intenso. Dependiendo de la historia que nos contemos sobre nuestro sufrimiento, a menudo los recordamos como sucesos transformadores, experiencias que han hecho de nosotros quienes somos.

Mientras estaba sentado en la sala de urgencias esperando a que alguien me diera puntos en la pierna, me pregunté qué podría haber hecho para cambiar las cosas: ¿coger las botellas una a una? ¿Haberme tomado mi tiempo en lugar de apresurarme? ¿Llevar pantalones largos en vez de cortos? Una docena de pensamientos desfilaron por mi mente. Está en la naturaleza humana imaginar alternativas cuando se produce un accidente. Buscamos aprender una lección del dolor cuando no resulta obvio.

Hay pacientes a quienes les asombra que les diga que el dolor tiene su lado positivo, pero esta actitud es crucial para nuestra supervivencia. El inconveniente de no padecer dolor es mucho peor, como podremos comprobar en el segundo capítulo. En el libro de Kelly McGonigal Estrés: el lado bueno, la autora desarrolla un argumento similar en referencia al estrés. Servirse del estrés como una fuerza positiva o adaptativa que nos empuje a superar determinados retos resulta, a largo plazo, mucho más sano que intentar evitar el estrés. Sentimos estrés porque lo que hacemos nos importa.

Se puede decir que algo parecido sucede con el dolor. Es más, el estrés puede exacerbar el dolor y viceversa, pero con la actitud adecuada podemos valernos de esos sentimientos como catalizador para infundirnos vigor cuando nos concentramos en la tarea que tengamos entre manos.

La idea de que uno debe aprender de sus propios errores se refiere en muchos casos a aprender de nuestro dolor. Los errores son dolorosos —tanto física como psicológicamente—, pero aprendemos y nos servimos de ellos para hacernos mejores. En este periplo para intentar comprender mejor el dolor, he llegado al convencimiento de que el dolor es una fuente de aprendizaje rica y vital.

* * *

Tras la espera, me acompañaron a una sala de exploración y me pidieron que me sentara en una camilla. Al tan familiar ambiente aséptico se sumaban el olor a alcohol y a acero pulido. Todo en aquella sala apuntaba a la palabra «hospital». La médico asistente me saludó con seriedad y sin tonterías.

«Voy a anestesiarle, limpiar la herida y darle unos puntos —dijo—. ¿De acuerdo?». Me tumbé sobre el costado. Mientras ella se afanaba en su tarea, me sentí orgulloso de mí mismo por no quejarme por el dolor ni dar ninguna muestra exterior de malestar. Y me hizo gracia pensar en lo condicionados que estamos en la sociedad moderna a no exhibir dolor, a pesar de que el deseo de gritar es adaptativo y tiene como finalidad hacer saber a los demás que necesitamos ayuda.

«¿Cuándo le inyectaron el último recuerdo de la vacuna antitetánica?».

«No me acuerdo», contesté yo avergonzado. De modo que me inoculó uno, por si acaso. Ay.

CAPÍTULO 2

No hay mal que por bien no venga

«Si quieres hacer las paces con tu enemigo, tienes que trabajar con él. Entonces se convierte en tu aliado».

Nelson Mandela

Antes del descubrimiento de la anestesia quirúrgica a mediados del siglo XIX, los pacientes debían soportar el dolor de la cirugía despiertos. Esta experiencia debía de ser horrorosa. En sus diarios, la novelista y dramaturga inglesa decimonónica Frances Burney recogería la experiencia de someterse a una operación de mama con el fin de que le extirparan un bulto:

Cuando hendieron el temible acero en el pecho —abriéndose paso entre venas, arterias, carne, nervios— no hizo falta que me animaran a no contener mis gritos. Solté un grito que se prolongó intermitentemente todo el tiempo que duró la incisión; ¡y casi me maravilla que no siga retumbando todavía en mis oídos!

Antes de que existiera la anestesia, el mérito de un cirujano se reducía a su velocidad; esta era primordial debido al inmenso dolor que experimentaban los pacientes. La necesidad de reducir el dolor a fin de que los cirujanos pudiesen operar con mayor precisión condujo al descubrimiento de la anestesia quirúrgica. La anestesia hizo posible que los cirujanos pudiesen realizar intervenciones más largas y complejas, a la vez que ahorraban a los pacientes el terrible dolor de sus operaciones.

Antes del descubrimiento de la anestesia, incluso el más agudo de los dolores se aceptaba sencillamente como parte de la vida. Los que sufrían buscaban consuelo en la religión. No es casualidad que Karl Marx apodase a la religión «el opio del pueblo». C.S. Lewis escribió en una ocasión que «todas las grandes religiones fueron predicadas primero, y practicadas después durante largo tiempo, en un mundo en el que no existía el cloroformo».

En la antigüedad se creía que el dolor y la enfermedad los propiciaba Dios como castigo por los pecados y como una oportunidad para buscar la redención. Durante la Edad Media, al dolor se le otorgaba la capacidad de purificar el espíritu. Y tanto en Europa como en América, hasta el siglo XVIII, los médicos pertenecían a menudo al clero.

Entonces, a comienzos del siglo XIX, se produjo un cambio en las corrientes de pensamiento. El humanismo de la época empezó a considerar el dolor como algo que debía evitarse, y algunos filósofos arguyeron que el dolor y el sufrimiento eran, en esencia, innecesarios.

En la redacción del borrador de la Declaración de Independencia de Estados Unidos, Thomas Jefferson escribió que todos tenemos derecho a «la vida, la libertad y a la persecución de la felicidad». Esta idea pasaría a formar parte de la base ideológica de los Estados Unidos de América. Si los estadounidenses tenían derecho a la persecución de la felicidad, entonces es presumible que ello incluyese el derecho a evitar el dolor.

Los avances científicos del siglo XIX propiciaron actitudes cada vez más seculares hacia el dolor. Poco a poco fue ganando fuerza la creencia de que el sufrimiento podía evitarse y de que este era innecesario realmente. Conforme los médicos empezaron a recurrir a métodos científicos para calmar las dolencias, la gente comenzó a confiar más en la ciencia y a depender menos de la religión como único bálsamo para el dolor y el sufrimiento. A pesar de sus avances, al campo de la medicina le faltaban todavía muchos años para desarrollar la anestesia.

Sin la anestesia, el dolor entorpecía gravemente el avance de la ciencia médica. Cuando un cirujano intentaba dar un remedio quirúrgico a una enfermedad o aflicción, el paciente se veía obligado a soportar la tortura de una operación. Sencillamente, no había forma de evitar el dolor. Algunos médicos probaron recurrir al efecto sedante del alcohol para mitigar el dolor sordo. Otros pedían a sus pacientes que mordieran una bala, o se valían de otras técnicas similares para distraerles del dolor. Ninguna de estas medidas probó ser efectiva a la hora de mitigar el dolor de forma ostensible. No obstante, aquella nueva actitud humanista hacia el dolor y la creencia concomitante en el poder de la ciencia para resolver problemas impulsaron la búsqueda de un anestésico seguro y efectivo.

En 1846, William T. G. Morton, un dentista estadounidense, intentó emplear éter, un gas, para dormir a un paciente antes de proceder a una extracción dental. Cuando su paciente despertó finalizada la sangrienta intervención, declaró no haber experimentado ningún dolor. Esto llevaría a Morton a realizar la primera demostración con éxito de anestesia general en el Hospital General de Massachusetts1, donde durmió con éter a un paciente mientras el cirujano John Collins Warren le extirpaba un tumor.

Warren describiría así esta histórica intervención quirúrgica:

Una vez se hubo preparado al paciente para la operación, el doctor Morton procedió a aplicar el aparato sobre su boca durante tres minutos aproximadamente y tras lo cual este se sumió en un estado de insensibilidad. De inmediato procedí a realizar una incisión de unas tres pulgadas en la piel del cuello e inicié la disección entre nervios y vasos sanguíneos importantes sin que el paciente exteriorizase ninguna muestra de dolor… Al preguntarle inmediatamente después de la operación si había sufrido mucho, el paciente relató que había sentido como si le arañasen el cuello; pero cuando yo le pregunté lo mismo, posteriormente, su respuesta fue que no había experimentado dolor en aquel momento…

La anestesia quirúrgica condujo directamente a una mejora en la atención médica. Los cirujanos podían ahora concentrarse en la complejidad de las intervenciones y tomarse ese tiempo tan necesario para ejecutar su trabajo correctamente.

Con los años, las mejoras hicieron que la anestesia quirúrgica alcanzara niveles de efectividad todavía mayores. Cuando yo empecé la residencia de anestesiología en 2001, me maravilló la capacidad que tenía la anestesia quirúrgica de proteger al paciente rápidamente y por completo del dolor de la cirugía y de despertarlo después sin aparentes efectos adversos. Lo curioso es que todavía no sabemos cómo funciona la anestesia para conseguirlo, a pesar de su uso universal.

Un cirujano frustrado por el hecho de que pocos de sus procedimientos salieran tal y como él tenía planeado, se dirigió a mí en el quirófano.

«La anestesia es mágica —me dijo—. ¡Siempre funciona!»,

La anestesia cambió para siempre la actitud de la sociedad hacia el dolor y el sufrimiento. También infundió confianza a los cirujanos para que pudiesen abordar muchos casos hasta entonces inoperables.

La anestesia regional, a diferencia de la anestesia general, duerme una parte del cuerpo mientras el paciente sigue despierto. Proporciona a las madres embarazadas la opción de experimentar poco o ningún dolor durante el parto. Parte de mi residencia la pasé en la unidad de obstetricia, donde resultaba muy gratificante encontrarse con una mujer sufriendo dolorosísimas contracciones y ofrecerle al instante un alivio casi completo de ese dolor mediante una inyección epidural. Era como accionar un botón. Gracias a la invención de las técnicas de anestesia general, los dolores del parto pueden abordarse como algo que está en nuestra mano evitar, en lugar de como algo intrínseco a la experiencia de la maternidad.

Tanto la anestesia general como la anestesia regional constituyen tremendos avances médicos. El tratamiento del dolor ha sido una función clave de todos los médicos, pero, en retrospectiva, resulta natural que fueran los anestesistas los que gravitaran hacia él. Después de todo, las competencias del anestesista consisten en tratar el dolor antes, durante y después de la cirugía. ¿Por qué no adaptar, entonces, estas poderosas técnicas para aquellos pacientes que sufren dolor fuera del quirófano?

Dicho esto, una vez estaba ya trabajando en una clínica de dolor crónico, me di cuenta de lo poco efectiva que resultaba nuestra especialidad a la hora de ayudar a tantos dolientes.

Si está leyendo este libro, es probable que sepa que el dolor crónico es un problema enorme, pero tal vez no se dé cuenta de lo enorme que es. Teniendo en cuenta costes indirectos como son la pérdida de días de trabajo, el dolor crónico le cuesta solo a Estados Unidos 635.000 millones de dólares al año. La asistencia sanitaria representa aproximadamente el 18% del PNB, es decir, unos tres billones de dólares. De modo que, aunque cueste creerlo, uno de cada cinco dólares invertidos en todo el sistema sanitario estadounidense al año se destina a paliar el dolor crónico.

Yo era consciente de que hacía mucho tiempo que habíamos hallado formas efectivas de tratar el dolor quirúrgico. Sabía también que el dolor crónico era una fuente colosal de dolor y una tremenda losa económica. Así que, pensé, ¿cómo era posible que no hubiésemos empleado todos nuestros conocimientos científicos sobre el dolor quirúrgico para avanzar en el tratamiento del dolor crónico e, incluso en ocasiones, del dolor agudo?

Entusiasmado por la idea de buscar mejores terapias para el dolor, decidí especializarme en tratamiento del dolor. Quería incidir en un campo que lo necesitaba desesperadamente. Después de todo, ¿qué mayor contribución podía hacer un sanador si no conquistar el dolor y el sufrimiento? Todos los médicos tratan el dolor de sus pacientes de alguna forma, ya sea después de que hayan sido objeto de una intervención quirúrgica o hayan sufrido un esguince de tobillo, pero esta era una oportunidad de solucionar el problema del dolor para siempre. ¿Cómo iba a resistirme?

De modo que hice las maletas y me marché a Boston para trabajar como becario de investigación en el Brigham and Women’s Hospital. No hacía falta meter muchas cosas, puesto que solo tenía que cruzar la ciudad desde donde había terminado mi residencia, en el Massachusetts General Hospital, pero las culturas institucionales no podían ser más distintas.

Cuando empecé mi carrera en el tratamiento del dolor, no había nada que deseara más que aliviar el sufrimiento de mis pacientes, y cuando me di cuenta de que no podía conseguirlo en todos los casos mi frustración fue en aumento. En mi trabajo como anestesista, podía dormir con elegancia a mis pacientes a fin de que los cirujanos pudiesen extirpar un tumor o reparar un ligamento roto. Podía confiar en que, mientras hiciese bien mi trabajo, mis pacientes estaban a gusto.

Pero en cuanto especialista en el tratamiento del dolor, solo podía aspirar a disminuir el dolor hasta cierto punto; mis pacientes todavía tenían que funcionar en el mundo. Pero ¿no podríamos aislar el dolor sin más? ¿No podríamos eliminarlo por completo de nuestra experiencia sensorial y, al tiempo, mantener el resto del cuerpo despierto y consciente de cuanto sucede a su alrededor?

La tragedia de la vida sin dolor

Al poco de convertirme en especialista en el tratamiento del dolor, supe de la existencia de una rara afección que hace que las personas sean incapaces de experimentar dolor. Los pacientes con insensibilidad congénita al dolor (CIP por sus siglas en inglés) son perfectamente normales salvo en su incapacidad de sentir dolor, pero su enfermedad tiene un impacto severo en sus vidas. El siguiente caso apareció publicado en el Journal of Orthopedic Surgery:

En marzo de 2010 se nos presentó un niño de siete meses con una historia de cuatro días de hinchazón creciente en el codo, pseudoparálisis de la extremidad superior derecha y fiebre alta. El niño parecía grave. La sensación de dolor era menor de lo esperado. Se detectaron múltiples úlceras en ambas manos y pies, y también en la lengua. La percepción de dolor parecía totalmente ausente, hecho que los progenitores confirmaron se venía dando desde el nacimiento del niño. Los progenitores informaron además de que el niño presentaba con frecuencia heridas autoinfligidas en las manos, los pies y la lengua. Las punciones en la piel para buscar una respuesta no produjeron dolor. La exploración reveló que el codo derecho estaba infectado, y el paciente fue trasladado al quirófano, donde se le drenaron unos 20 ml de pus infectado y se observó una separación y luxación completas de la articulación. Se prescribió al niño un tratamiento de antibióticos durante cuatro semanas. Lamentablemente, el daño y la erosión de la articulación eran tan severos que esta estaba lesionada de forma permanente y mostraba evidentes signos de una infección latente crónica del hueso denominada osteomielitis.

El niño padecía CIP, una enfermedad genética que se da en una de cada veinticinco mil personas. Los niños con esta aflicción tienen una esperanza de vida muy corta porque, sin dolor, tienen poca o ninguna capacidad de evitar los traumas derivados de los accidentes. Comoquiera que carecen de la habilidad de usar el dolor como reflejo defensivo, no pueden evitar con fiabilidad los potenciales riesgos perjudiciales de su entorno. Resumiendo, estos individuos no tienen la capacidad de adaptarse al entorno. Los progenitores de niños con CIP no pueden confiar en que el niño llore para indicar que algo va mal y esto hace que les sea muy difícil remediar lesiones o enfermedades.

Conforme estudiaba más a fondo el impacto de la CIP y de otras condiciones que afectan a nuestra sensibilidad al dolor, empecé a darme cuenta de que el dolor es una ventaja crítica para la supervivencia. Cuando lo sufrimos, puede resultar increíblemente difícil contemplarlo bajo esta luz positiva, pero la experiencia me ha demostrado que el dolor es, de hecho, uno de nuestros mejores aliados.

He intentado valerme de la gravedad como metáfora para ayudar a la gente a abordar el dolor en su verdadera perspectiva. La gravedad, como el dolor, es parte intrínseca de la vida, ni más ni menos. No va a ninguna parte. Como el dolor, la gravedad puede darte forma, retarte y dirigirte.

Mientras que la mayoría de las personas no se para demasiado a pensar en la fuerza gravitacional de la tierra, lo cierto es que afecta a todo en el planeta. Por ejemplo, actúa contra el niño que intenta aprender a montar en bicicleta, el cual debe mantener el equilibrio para evitar rasparse una rodilla. Un ejercicio que puede llegar a ser muy divertido es intentar imaginar todas las cosas que serían posibles si la gravedad no fuese tan fuerte: hacer mates de baloncesto sin esfuerzo mientras se surca el aire flotando con elegancia. En realidad, un mundo sin gravedad resultaría bastante perjudicial. Al no tener a la gravedad ejerciendo su fuerza sobre sus cuerpos, los músculos y los huesos de los astronautas se atrofian a pesar de las rigurosas rutinas de ejercicio que llevan a cabo cuando se encuentran en órbita. Es más, una estancia prolongada de meses en el espacio sometidos a escasa o nula gravedad hace que los huesos se tornen quebradizos y osteoporóticos.

Al igual que la gravedad, el dolor nos ayuda. Aun cuando se trate, sin duda, de una sensación desagradable que hemos de experimentar, resultaría mucho más peligroso no ser capaces de sentirla.

Patrick Wall, pionero en el campo del estudio del dolor, escribiría lo siguiente en relación con el CIP:

Hagamos aquí un alto para tomar en consideración el hecho de que hay niños que, en contadas, en contadísimas, ocasiones nacen y crecen sin experimentar ninguna sensación de dolor. [Estos] han sido objeto de estudios exhaustivos porque se trata de casos fascinantes y porque ponen a prueba todas nuestras ideas sobre el significado y la utilidad de nuestra normal habilidad para percibir el dolor.

En una entrevista con Wall, una estudiante canadiense de la Universidad de McGill que padecía CIP informó no haber sentido más que una «fuerte presión» al recibir un fuerte pellizco. Wall proseguiría así:

Su percepción de todas las demás sensaciones corporales —tacto, presión, calor, frío y movimiento— parecía completamente normal. ¿Cómo era posible que hubiese llegado a la edad adulta sin la importantísima protección que en teoría proporciona el reflejo de retirada? Su padre, médico, su madre y sus hermanos, que estaban al corriente de su problema, la tenían monitorizada en todo momento. Las lesiones muy llamativas, como un corte, una quemadura o una fractura no necesitan del dolor para que sean detectadas enseguida por la víctima. Se le había diagnosticado apendicitis gracias a que mostraba síntomas de fiebre, inflamación y motilidad intestinal, a pesar de que ella no experimentaba ningún dolor. Pero las personas como ella sí sufren accidentes inusuales en situaciones nuevas. Por ejemplo, un frío invierno cuando era niña, trepó a un radiador ardiendo y se puso de rodillas sobre él para asomarse a la ventana. Hoy, ya adulta, todavía eran visibles las cicatrices de las quemaduras en sus rodillas.

Esta estudiante canadiense murió a los veintidós años a causa de una osteomielitis, la misma infección ósea que contrajo el niño cuyo caso recogía el Journal of Orthopedic Surgery. ¿Por qué? ¿Recuerda el lector lo que ya dije con anterioridad sobre la presencia constante de un discreto malestar en nuestras vidas, sobre cómo incluso mientras corremos, nuestro paso se acomoda para aliviar determinadas partes del cuerpo que están sufriendo un estrés más elevado de lo normal y así estas puedan recuperarse?

A cada ocasión que la estudiante sufría una leve lesión, esta fase automática de recuperación no se producía. A la superficie de sus articulaciones y ligamentos nunca se le concedía el tiempo necesario para recuperarse del todo del estrés. Ello la dejaba en un estado debilitado perpetuo e incapacitado para afrontar lesiones triviales futuras.

Aunque pudiera pensarse lo contrario, las lesiones graves como puede ser una fractura no tienen consecuencias tan severas para quienes padecen CIP. Cuando se produce un daño importante en una extremidad, solo hace falta escayolarla y mantenerla inmovilizada hasta que se cure por completo. Una serie repetitiva de lesiones menores, por el contrario, acaba destruyendo con el paso del tiempo las articulaciones de las personas con CIP, sobre todo las de tobillos, rodillas y muñecas. El tejido muerto y deteriorado de las articulaciones se convierte entonces en caldo de cultivo para las bacterias, que se abren camino a través del hueso y pasan luego a la médula. Esta invasión explosiva, la osteomielitis, sigue siendo muy difícil de tratar, incluso con antibióticos, porque los medicamentos no pueden penetrar con facilidad tan profundamente en el cuerpo.

La familiarización con el CIP me llevó de nuevo a mis estudios en anestesiología. Durante el tiempo en que los pacientes permanecen anestesiados hay que extremar la vigilancia. Se pueden producir lesiones nerviosas si el cuerpo del paciente se mueve y adopta una posición incorrecta, por ejemplo. Incluso mientras dormimos en casa, nuestro cuerpo siente dolor y se adopta automáticamente una posición más cómoda. Bajo anestesia, es el anestesista quien debe vigilar con atención al paciente mientras el dolor permanece anulado. La vida sin dolor nos convierte igualmente en personas necesitadas de una supervisión constante.

Golnar Jahanmir, dentista pediátrica del Hospital Infantil de Washington D. C., trabaja con pacientes con CIP. En algunos casos, ella y sus colegas han tenido que extraer piezas dentales a un niño porque este estaba mordiéndose continuamente e infligiéndose erosiones cutáneas en la boca. Hay niños con CIP que sienten lo que debería ser doloroso como una suerte de cosquilleo que, de hecho, les conduce a autolesionarse porque encuentran estimulante esa sensación. Si me retrotraigo a mi niñez, recuerdo que, cuando tenía el labio dormido después de una visita al dentista, lo único que quería era mordérmelo continuamente. Afortunadamente para mí, esa insensibilidad era solo temporal.

El CIP no es la única forma en la que se puede perder la capacidad de sentir dolor. La diabetes, una incapacidad crónica para regular correctamente los niveles de azúcar en sangre, puede llegar a dañar los nervios cuando se mantienen niveles elevados de azúcar durante demasiado tiempo. Este daño neurológico, denominado neuropatía, puede causar pérdida de sensibilidad en pies y tobillos. Al igual que en el caso del CIP, la neuropatía diabética hace que los pies sean vulnerables a un estrés constante y repetitivo al caminar o al correr. Debido a la incapacidad del paciente de sentir el daño, pueden llegar a aparecer úlceras. La reducción del flujo sanguíneo, causada también por la diabetes, combinada con una presión adicional y continua sobre la úlcera, puede desembocar en una infección. Para cuando se detecta esta última, es habitual que se haya producido ya una erosión de los huesos de pie, la cual puede culminar en una osteomielitis. Esto puede resultar en la pérdida de la extremidad o en la propagación de la infección a otras partes del cuerpo.

Otra amenaza a la respuesta protectora del dolor es la lepra. Durante buena parte de la historia de la humanidad se creyó que la enfermedad de la lepra —lo bastante extendida como para que aparezca mencionada en la Biblia en múltiples ocasiones— hacía que las extremidades se pudrieran y se desprendieran del cuerpo. Pero, como bien descubrió por primera vez el médico inglés Paul Brand, el verdadero efecto de la lepra es dañar los nervios transmisores del dolor.

Tras completar un extenso estudio con pacientes de lepra en la India, Brand se percató de que los pacientes se autolesionaban constantemente sin darse cuenta, produciéndose como resultado úlceras cutáneas y traumatismos. Un suceso del que sería testigo en la leprosería fue el que le desveló los verdaderos efectos de la enfermedad, tal y como lo relataría después en su libro El don del dolor:

Había una mujer (…) estaba asando boniatos sobre unas brasas de carbón (…). El boniato, sin embargo, se desprendió del palo donde lo tenía ensartado y vi cómo ella intentaba sin éxito volver a ensartarlo, enterrándolo más y más a cada intento entre las brasas. Finalmente, la mujer se encogió de hombros y se giró hacia un anciano que estaba sentado en el suelo escasos metros más allá. Le hizo un gesto, y él, es obvio que sabiendo lo que se esperaba de él, se acercó al fuego, metió la mano, apartó los pedazos de carbón candente para recuperar el boniato, y luego regresó adonde estaba.

Estupefacto, Brand corrió hasta el anciano para examinar sus manos. No le quedaban dedos, solo unos muñones cubiertos de ampollas y cicatrices, y de cuyo dolor el anciano parecía felizmente ajeno. Esta experiencia llevó a Brand a concentrar sus esfuerzos en enseñar a sus pacientes de lepra a que se monitorizasen y extremasen las precauciones de manera constante. Comoquiera que no tenían al dolor para advertirles de las lesiones que sufría su cuerpo, tendrían que valerse de los ojos. Una vez consiguió enseñar a sus pacientes cómo hacerlo, el efecto de «putrefacción» de la lepra desapareció. Las experiencias de Brand con la lepra le llevaron a apodar el dolor como «el mayor regalo de Dios a la humanidad».

El dolor como protector

En el campo de la medicina, tratar el dolor sin descifrar antes la causa subyacente es un grave error. Es como cortar la luz de un edificio en llamas porque el estruendo de la alarma nos molesta. Lo que hay que hacer es apagar el incendio. Si el cuerpo tiene la capacidad de recuperarse de una lesión por sí solo, entonces no siempre es necesaria una intervención médica, pero, si el dolor persiste, debe resolverse la causa subyacente a fin de restaurar el equilibrio. Una vez se aborda el problema, el dolor puede dar por cumplido su propósito, que no es otro que mover a la persona a identificar el daño y ponerle tratamiento.

Cuando sufrimos un corte pequeño en la piel, nos curamos enseguida y, a menudo, sin que queden marcas visibles. Probablemente se pueda aprender una lección de una lesión así, como por ejemplo la de evitar los objetos afilados. Una herida profunda, por otra parte, suele dejar su impronta en nuestro cuerpo para siempre en forma de cicatriz, un recuerdo visible no solo de la lesión, sino también del dolor que sufrimos, que nos avisa de qué no debemos hacer la próxima vez. El dolor nos enseña a evitar lesiones similares en el futuro ajustando nuestras acciones y comportamiento.

«Pero ¿por qué me sigue doliendo tanto si hace meses que me hice la lesión?». Los pacientes a menudo me preguntan por qué su dolor persiste de forma tan aguda y prolongada después de sufrir una lesión. Se sienten frustrados ante un proceso lento de curación que limita su actividad durante semanas e incluso meses. Yo les recuerdo que el dolor permanece para asegurarse de que tendrán especial cuidado con esa zona concreta del cuerpo a fin de que esta pueda recuperarse por completo.

Cuando vemos a alguien con muchas cicatrices, damos por hecho que esa persona ha soportado dosis considerables de dolor en su vida y que, como resultado, es más sabia y más experimentada que nosotros. El tejido cicatricial se emplea como metáfora de trauma físico o psicológico. Cuando aprendemos del dolor, lo llamamos adaptativo: nos ayuda a adaptarnos a nuestro entorno.

En lugar de abordar el dolor como un evento diferenciado y traumático, probemos hacerlo desde otra perspectiva. Pongamos que hemos decidido empezar a jugar al tenis. Cuando empezamos a practicar un nuevo deporte en serio, duele. Aparte de un dolor muscular generalizado, nos dolerán las manos en las zonas que empleamos para tensar las cuerdas y agarrar la raqueta. Al balancear la raqueta se producirá un rozamiento en los puntos donde la mano sostiene la raqueta. Con el paso del tiempo, los dedos desarrollarán desgarros y abrasiones en estas zonas que soportan un rozamiento mayor del habitual. Y, finalmente, se formarán callos protectores sobre esos puntos. Así, lesión, dolor y reparación conducen a una mayor protección en el transcurso del proceso adaptativo.

El dolor nos ayuda a prestar mayor atención a nuestro entorno. Darwin estaría de acuerdo con que los niños con CIP participan con clara desventaja en la carrera por la supervivencia. No pueden evitar lesionarse una y otra vez, provocando un deterioro en los tejidos, y por lo común mueren de forma prematura.

Aunque nada desearía más que ser capaz de mitigar su dolor con el objeto de poner fin a su sufrimiento de una vez por todas, los pacientes con dolor crónico necesitan su capacidad de sentir dolor más que ningún otro. Muchos de mis pacientes han podido descubrir que padecían enfermedades o lesiones graves gracias al dolor, ya fuese en la mandíbula a causa de una infección dental, en el abdomen debido a una apendicitis o en el costado motivado por un cálculo renal. En su momento, todos desearon haber podido desconectar el sistema de alarma, pero una vez halladas las causas y recibido un tratamiento a tiempo, no hubo ninguno que no agradeciese haberlo tenido conectado.

El modelo cartesiano del dolor

Consideremos causas anatómicas sencillas para el dolor, como un golpe en un dedo del pie o un corte con una hoja de papel. En El tratado del hombre, el filósofo francés del siglo XVII René Descartes proponía la existencia de un «canal hueco» que transmitía la sensación de dolor desde la localización de la lesión hasta el cerebro. En términos básicos, los especialistas de hoy en el tratamiento del dolor coinciden con Descartes en lo siguiente:

1. Los nervios detectan una sensación dolorosa.

2. Esos nervios trasmiten una señal de dolor al cerebro.

3. Al interrumpir esa señal podemos detener la percepción del dolor.

De este modo, inyectamos sustancias o recetamos una medicación que reduce la capacidad de un nervio para transmitir el dolor a fin de rebajar dicho dolor.

Este sistema funciona bastante bien con el dolor físico, o con el dolor «con una causa». Nos lleva a buscar una fuente física de dolor focalizado y lo tratamos. No obstante, el modelo cartesiano falla estrepitosamente a la hora de enfrentar los aspectos psicológicos del dolor. Por ejemplo, una persona puede sufrir en el campo de batalla una herida horrible y percibir poco o ningún dolor y, luego, experimentar una auténtica agonía, en el hospital, mientras le administran una sencilla inyección. (Trataremos más a fondo esta idea en el capítulo cuarto).

Si identificamos un generador de dolor físico, como puede ser un área de inflamación, podemos tratarlo mediante una combinación de técnicas con el objeto de mejorar la funcionalidad del paciente y disminuir el nivel de dolor con el menor riesgo posible en la intervención. Cuando no podemos encontrar un generador de dolor claro, llegamos a la conclusión de que el sistema nervioso está enviando una falsa alarma e in tentamos amortiguar la sensibilidad general del sistema de señalización del dolor.

Si bien Descartes fue, en muchos sentidos, un visionario en lo que al dolor se refiere, nuestras ideas en este campo han evolucionado de forma sustancial desde el siglo XVII. Patrick Wall, al que ya hemos mencionado con anterioridad, y el psicólogo canadiense Ronald Melzack propusieron la teoría de la Compuerta o Puerta de Entrada en 1965 para explicar los fenómenos relacionados con el dolor. En ella describían una serie de trayectos nerviosos (periférico, médula y cerebro) que nos permiten percibir el dolor. Según su teoría, durante la transmisión de una señal de dolor, existe la posibilidad de abrir puertas a lo largo de estos trayectos haciendo así posible la modulación de la intensidad de la señal de dolor.

Aunque la teoría de la Compuerta tiene sus deficiencias, lo cierto es que este modelo conceptual resulta más ventajoso que la simplista visión cartesiana de unos circuitos sencillos que se conectan o desconectan. En años más recientes, otros científicos han propuesto un modelo multidimensional del dolor en el que se combinan tres áreas diferenciadas para formar una percepción del dolor: sensorial (lo que sentimos físicamente como dolor), afectiva (cómo nos sentimos emocionalmente frente a ese dolor) y cognitiva (lo que en última instancia pensamos sobre ese dolor dependiendo de nuestro sistema de valores, contexto cultural y demás).

Ninguno de estos modelos describe a la perfección cómo percibimos el dolor, pero cada uno arroja algo de luz sobre un área extremadamente compleja de la experiencia humana.

Expectativas y metas en el tratamiento del dolor

Al igual que un detective en busca de pistas, el especialista en el tratamiento del dolor estudia los resultados de las pruebas diagnósticas y realiza exploraciones clínicas para resolver el misterio del dolor de un paciente. Nos preguntamos: «¿El dolor es adaptativo o maladaptativo?». El dolor es de todo menos sencillo. En primer lugar, sabemos que la mente puede amplificar o reducir el dolor. Por ejemplo, la ansiedad o la depresión motivadas por el dolor pueden amplificar la percepción de este. Esto sugiere que el desarrollo de una resiliencia mental a la ansiedad y a la depresión podrían reducir la sensación de dolor y, de hecho, está demostrado que así es. Es más, solo con emprender otras actividades —trabajo, deporte, lectura— ocupamos una mayor parte de la amplitud de banda de nuestro cerebro y reducimos de forma sensible a severidad del dolor que experimentamos.

Siempre hay que tener cuidado de no tratar el dolor de forma aislada, a no ser que ya hayamos buscado la causa subyacente. Debemos recordar que el dolor es, ante todo, un síntoma, una cualidad adaptativa, y tenemos que escuchar lo que nos dice. Nuestro trabajo es buscar una causa subyacente a la hora de tratar el dolor. Si lo tratamos como una entidad aislada corremos el riesgo de pasar por alto una señal de advertencia que nuestro cuerpo intenta hacernos llegar.

Es cierto que, una vez curada o estabilizada una lesión aguda, el dolor puede volverse crónico. En muchos casos, tratamos el dolor crónico como una entidad separada del dolor agudo. Pero yo diría que, incluso cuando el dolor es crónico, se puede tener éxito implementando una estrategia multimodal para tratarlo a la vez que atacamos la fuente localizada del dolor.

El proceso de revertir el dolor

En 2004, yo estaba completando mi beca de investigación en el Brigham and Women’s Hospital de Boston. Los Red Sox no habían ganado la Serie Mundial desde 1918. Los hinchas creían que Babe Ruth, apodado «el Gran Bambino», había echado un maleficio a su equipo cuando fue traspasado a los Yankees. Como resultado, los Sox no volverían a ganar la Serie Mundial. El mes de octubre de ese año rompieron la maldición del Bambino.

Mientras la ciudad seguía bullendo de excitación por la victoria, yo estaba paseando a orillas del río Charles cuando reparé en que alguien había hecho una pintada en una señal de tráfico de Storrow Drive. En su origen, la señal decía «Reverse Curve», pero alguien la había modificado y ahora se podía leer «Reverse the Curse»2. Esto me dio qué pensar. En cierto modo, hemos estado siempre condicionados a pensar en el dolor como una maldición, como algo que hay que evitar a toda costa. Si somos objeto de la maldición del dolor, entonces existe un proceso sistemático por el cual intentar revertirlo.

El dolor es positivo y negativo a la vez. La palabra dolor en inglés, pain, empieza con la (P) de positivo, en concreto, la ausencia de dolor. Luego, por medio de un accidente (A) o lesión [injury, en inglés] (I), acaba convirtiéndose en negativa (N). Esta condición negativa tiene dos dimensiones, la lesión y el carácter desagradable del dolor.

Una vez tenemos P.A.I.N. [dolor, en inglés]3, se puede dar la vuelta a la palabra literalmente y utilizarla como un modelo para superarse a partir de la experiencia dolorosa y desarrollar resiliencia. Al hacerlo, uno convierte lo negativo en positivo:

N. Definir la experiencia negativa mediante la identificación de la fuente del dolor.

I. Intervenir abordando la fuente del dolor.

A. Aquilatar la respuesta.

P. Obtener un resultado positivo.

Puede que el lector no lo sepa, pero este es un modelo que se pone en práctica a diario. Por ejemplo, cuando tocamos un objeto caliente, retiramos la mano inmediatamente debido al dolor. La sensación que produce un esguince de tobillo es la forma que tiene el cuerpo de decirnos que no volvamos a correr hasta que el dolor mitigue, señal de que la lesión se ha curado. Este fenómeno es una forma de ajustarse a la experiencia dolorosa para que podamos protegernos de lesiones posteriores.

Recorramos los pasos necesarios para revertir el dolor de un esguince de tobillo:

N: La parte negativa es el dolorido tobillo lesionado. Para comprender del todo ese punto de partida negativo, es posible que tengamos que ir al médico para que nos diagnostique.

I: Hay que intervenir y aplicar hielo al tobillo para reducir la hinchazón y la inflamación. Hay que pensar en hacer reposo, aplicar frío, comprimir la zona, mantener el pie en alto y tomar anti inflamatorios. Una vez más, el médico puede indicarnos cuál es la mejor forma de intervenir.

A: Aquilatar la respuesta a dicha intervención. ¿Mejoramos? Si es así, conviene seguir adelante con el tratamiento conservador. En caso contrario, deberemos acudir a un especialista en medicina deportiva o a un ortopeda en busca de otras opciones.

P: El resultado positivo. Después de intervenir, el tobillo ha sanado y podemos volver a realizar nuestras actividades habituales sin limitación alguna. Desde esta condición o estado positivo, podemos apreciar que es posible que hayamos aprendido algo más sobre las limitaciones de nuestro cuerpo, sobre cómo evitar futuros esguinces, sobre qué ejercicios realizar para fortalecer el tobillo o ajustar la marcha.

No existen respuestas fáciles ni parches milagrosos, pero si intentamos aplicar este modelo de «revertir el dolor» la próxima vez que nos debatamos con el dolor, nos ayudará a ser más sistemáticos y efectivos en el proceso de asimilar, recuperarnos y superar esa experiencia dolorosa.

Cómo abordar el dolor

A la hora de abordar el dolor, conviene hacerlo de forma metódica. Cuando la ciencia no puede ofrecernos una explicación completa para un fenómeno, entonces tenemos que confiar en la observación. Tras observar de forma exhaustiva el fenómeno, hemos de tomar lo que vemos y construir un modelo. Con la ayuda del médico, podemos coger ese modelo y ponerlo a prueba para comprobar si funciona en la práctica. Juntos podemos estudiar los resultados de nuestras pruebas y valernos de la estadística para ver si de verdad hace efecto y, en caso de hacerlo, cuán eficaz es.

Tal y como sugiere Eckhart Tolle en Un nuevo mundo, ahora: encuentra el propósito de tu vida, hemos de decirnos a nosotros mismos: «Este es el dolor, y esto lo que pienso sobre él». Así es como empezamos a poner el dolor en perspectiva.

Yo animaría al lector a que busque cuáles han sido las fuentes de dolor en sus propias experiencias vitales y que aprenda de ellas. Revertir el dolor puede facilitar este proceso. Sabemos que retrotraerse de manera refleja de una situación dolorosa puede constituir una ventaja para la supervivencia y que se trata de una reacción automática. Según Isaac Newton, toda acción genera una reacción igual y opuesta. En cierto modo, el dolor es una fuerza de la naturaleza que hace que reculemos de forma refleja de un estímulo negativo en proporción al tamaño de dicho estímulo manteniéndonos a salvo. Si tomamos ese reflejo y lo utilizamos para canalizar conscientemente las experiencias dolorosas y darles sentido entonces, con el tiempo, conseguiremos una reacción automática. Esta hazaña requerirá que hagamos algunos ajustes en la manera en que procesamos consciente, y puede que inconscientemente también, el dolor, pero el mecanismo aprendido resultante contribuirá de forma importante a nuestra supervivencia como seres humanos.

Por ejemplo, entre deportistas, una de las lesiones más comunes es el desgarro del ligamento cruzado anterior (LCA). El dolor de la lesión en el LCA advierte al atleta de que existe un problema. Se procede a su reparación quirúrgica. La rehabilitación de la rodilla se lleva a cabo en la fase postoperatoria. La rodilla sana.

El dolor desempeña un papel importante en cada uno de los pasos del proceso de curación. La rodilla duele y nos recuerda que todavía no podemos salir a correr o practicar deporte. Al igual que el dolor de una ulceración o de una laceración en proceso de cura, el dolor nos recuerda que no debemos tocar la zona; si nos acercamos, duele, y nos apartamos. El dolor nos protege del riesgo de una infección o de una cicatrización más extensa en este caso. El dolor es un útil recordatorio de que no debemos sobrepasar nuestros límites mientras la lesión sigue curándose, ya que de hacerlo podríamos empeorarla o forzar una recaída.

Dolor, inflamación y sensibilización periférica

Ahora ya sabemos que existe una clara relación entre dolor e inflamación. De hecho, nuestro sistema nervioso, incluido el dolor, y el sistema inmunológico, responsable de causar la inflamación, se coordinan en su funcionamiento. Cuando las bacterias invaden nuestro cuerpo, estas pueden causar dolor directamente cuando su acción es detectada por los nociceptores, neuronas receptoras del dolor. El sistema inmunológico también puede detectar a estas invasoras y responder coordinando células para que las contrarresten. Tanto las células inmunitarias como las neuronas sensoriales acechan cerca de las zonas que las bacterias invaden con mayor frecuencia, listas para entrar en acción tan pronto como el sistema nervioso haga sonar la alarma. ¿Y cuál es el resultado? Pues, como el lector habrá adivinado, la inflamación.

La sensibilización periférica se produce cuando la señal de dolor procedente de la lesión se amplifica movida por una condición continuada de dolor e inflamación. Para comprenderlo mejor, pensemos en un diente infectado que hace que nos duela toda la mandíbula. La señal de dolor afecta a una zona más amplia que el diente en concreto como resultado de una sensibilización periférica. El funcionamiento de este proceso se podría reflejar gráficamente así:

Dos importantes aspectos que contribuyen a la sensibilización periférica son dolor e inflamación. En concreto, ambos efectos se alimentan el uno al otro, formando ese bucle circular de retroalimentación que considero mueve a este fenómeno. Si la lesión se cura, entonces, en la mayoría de los casos, todo vuelve a la normalidad. Pero en ocasiones, la persistencia del estímulo doloroso causa un fenómeno de potenciación o wind-up, conduciendo a la sensibilización central, que es la forma que tiene el cuerpo de ajustarse a la percepción de estímulos dolorosos reiterados. (Para más información sobre el fenómeno de wind-up y la sensibilización central, véase el capítulo primero). Si nuestro cuerpo nos advierte de la presencia de una lesión, hará sonar la alarma de forma continuada, esté justificado o no. Si el cuerpo siente que ignoraremos la alarma, entonces bajará el umbral de dolor para la alarma, de modo que, con el tiempo, incluso la más leve presión hará saltar un estímulo doloroso. De hecho, la alarma del dolor se tornará más sensible, y nosotros experimentaremos una mayor sensibilización a determinados movimientos o estímulos.

A fin de que el lector pueda comprender mejor los fenómenos de potenciación (wind-up) y sensibilización central, me serviré de un interesante caso presentado por D. W. Wheeler y otros relativo a una paciente con insensibilidad congénita al dolor (CIP). La mujer quedó embarazada y durante el parto sufrió múltiples fracturas en la pelvis. Ello hizo necesario practicarle una cesárea, para así evitar que ella o el bebé sufriesen algún daño. Debido a las lesiones sufridas durante aquel parto tan complicado, y que también afectaron a una raíz nerviosa de la columna, la paciente empezó a experimentar dolor por primera vez en su vida. Se la sometió entonces a pruebas cutáneas para determinar sus umbrales de sensibilidad. Estas revelaron que la paciente era diez veces más sensible a las sensaciones de lo que lo era antes del embarazo. La potenciación o wind-up había restaurado dramáticamente la capacidad de sentir dolor de la paciente.

Evidentemente, el sistema nervioso es adaptativo y puede cambiar. Es esta una característica a la que denominamos neuroplasticidad. Tengamos en cuenta que la potenciación pudo restaurar el dolor en alguien que hasta entonces había sido incapaz de sentirlo. Esto debería darnos una idea de lo atroz que puede resultar la potenciación para una persona que experimente una amplificación que multiplique por diez (o más) su sensibilidad normal al dolor.

La inflamación puede ser activada por los receptores del dolor de la piel. Estos receptores pueden activar la respuesta inflamatoria del cuerpo, produciendo al instante una sensación de picor y malestar. En un reciente estudio publicado en Nature, varios científicos anularon los receptores del dolor de la piel de un grupo de ratones. Como resultado, los ratones mostraron una respuesta inmunológica baja.

Este hallazgo encaja con lo que yo he observado en mis propios pacientes. He podido comprobar, por ejemplo, que después de someterse a una intervención, los pacientes experimentan a menudo una respuesta al estrés, similar a la sensibilización periférica, con un grado aumentado de inflamación. Cuando tratamos el dolor de forma agresiva en la fase postoperatoria, se produce menos inflamación y, en mi opinión, una mejor recuperación. Mis colegas de quirófano en el Mass General observaban de forma rutinaria que los pacientes a los que se les administraba anestesia epidural para calmar el dolor del postoperatorio parecían recuperarse mejor después de la cirugía, puede ser que debido a la atenuación de la respuesta al estrés y a una menor inflamación.

Dolor e inflamación son como un matrimonio bien avenido; cuando interactúan bien, actúan sinérgicamente para mantenernos a salvo y protegernos de invasiones o amenazas externas. Cuando se produce un desequilibrio o una falta de coordinación, ambos pueden intensificarse hasta desencadenar un estado de dolor patológico.

A fin de interrumpir el bucle de retroalimentación, yo trato a mis pacientes con un doble enfoque: primero les administro esteroides, que son antiinflamatorios. Luego empleo anestésicos locales para calmar el dolor. Este tipo de tratamiento rompe el ciclo de realimentación en dos puntos, lo que es más efectivo que si abordamos a cualquiera de los dos agentes por sí solo.

Aprender del dolor adaptativo puede resultar muy valioso. Pero si dejamos que el dolor quede fuera de control, este puede tornarse maladaptativo. En ese caso, el bucle de retroalimentación condiciona a la persona a sentir dolor en ausencia de una causa física. Y esto nos lleva a preguntarnos: ¿Puede el dolor maladaptativo desaprenderse?

Si sabemos que el problema que genera el dolor no constituye una amenaza vital, es posible que lo único que tengamos que hacer es adaptar la rutina a ese dolor, igual que ajustamos el paso durante un maratón. Pero cuando el cuerpo sigue haciendo sonar la alarma y no responde del todo a un antiinflamatorio o a un anestésico local, entonces tenemos que cuidarnos mucho de no ignorar esa molesta señal de advertencia. Si no conseguimos detener la alarma del dolor mediante una terapia conservadora, es probable que nuestro cuerpo esté intentando indicarnos desesperadamente que existe un problema grave (como sucede en el caso de la apendicitis).

Y de este modo, descubrimos una vez más que el cuerpo conoce la forma de resistirse para seguir enviándonos la alarma del dolor cuando siente que algo no va bien. Cuando experimentamos una de estas raras pero graves situaciones en la vida, yo creo que en realidad queremos permitirle al cuerpo que continúe haciendo sonar la alarma (es decir, que continúe enviando la señal de advertencia del dolor). Si eliminamos el dolor por completo, recurriendo a la sobremedicación, corremos el riesgo de no detectar ese grave problema en curso. Llegados a este punto, he observado que con la sobremedicación de los pacientes rara vez se consigue mitigar el dolor al cien por cien. Se trata, de nuevo, de la inteligencia natural del cuerpo, que preserva nuestra capacidad para sentir dolor en el contexto de un importante problema sistémico.

La advertencia protectora del cuerpo

Un paciente, David, acudió a mi consulta para recibir un tratamiento con el que controlar el dolor tras una operación de columna. Hasta ese momento estaba tratándose el dolor con elevadas dosis de opiáceos, pero seguía sufriendo importantes molestias.

«¿Es que voy a seguir así el resto de mi vida? —preguntó—. Yo creía que con esta operación pondría fin a los dolores».

Yo no pude dar con un tratamiento efectivo con el que controlar su dolor, de modo que David volvió a citarse con su cirujano, y este acabó diagnosticándole una infección de columna. Mediante una segunda intervención, se le retiró la nueva infección y, con ello, el dolor desapareció por completo. Si yo me hubiese limitado a bloquear el dolor, tal y como me pedía, aquella infección se habría extendido.

Recuerdo otro caso parecido. Una amiga mía, Nancy, estaba entrenándose para un maratón cuando desarrolló un dolor severo en la cadera. Al principio, pensó que se trataba de un tirón. Siguió corriendo dando por hecho que el dolor era muscular y que lo mejor que podía hacer era sobrellevarlo hasta que se le pasase. Pero, lamentablemente, no hubo mejoría.

El resultado de las radiografías de Nancy fue normal, de modo que se pidió una resonancia magnética, que reveló una fractura por sobrecarga. Nancy tuvo que dejar de entrenar y pasarse cuatro semanas con muletas. Sin aquel diagnóstico, es posible que Nancy hubiese corrido el maratón con analgésicos causándose una lesión más grave, puede que hasta incluso una fractura de cadera con desplazamiento.

Un colega especialista en cirugía de columna me remitió en una ocasión una paciente con una hernia discal, pidiéndome un bloqueo radicular. Este procedimiento consiste en administrar directamente en la médula del paciente un anestésico local y un esteroide con el fin de mitigar temporalmente la percepción del dolor y disminuir la inflamación a lo largo del nervio.

Recurrimos al bloqueo radicular cuando tenemos la sospecha de que existe inflamación o compresión de una raíz nerviosa por parte de un disco herniado. El bloqueo del nervio tiene un propósito tanto diagnóstico como terapéutico: si el paciente experimenta una mejoría significativa, el cirujano puede realizar una operación quirúrgica muy localizada para liberar el nervio comprimido y aliviar el dolor con la menor intervención posible. En otros casos, hay múltiples nervios comprimidos, y entonces el bloqueo radicular no proporciona un grado tan elevado de alivio.

En el caso que nos ocupa, procedimos al bloqueo radicular y la paciente mejoró, experimentando un alivio completo mientras el anestésico local surtía efecto. Esta reacción estableció el diagnóstico, y decidí enviarla de vuelta a su cirujano de columna para que este resolviera el problema de forma permanente mediante una intervención. Dada la severidad de la compresión, ambos estábamos seguros de que la paciente tendría que pasar por quirófano.

Lo curioso es que el dolor no volvió a aparecer. Esta experiencia me enseñó que, en algunas ocasiones, la eliminación temporal del dolor puede surtir un efecto duradero. Quizá la inyección interrumpa el dolor el tiempo suficiente para detener el fenómeno de retroalimentación antes de que este entre en una espiral sin control. Quizá el trayecto nervioso deja sencillamente de emitir la señal de alarma avisando de que algo no va bien. Quizá la afinada respuesta inflamatoria recibe la señal de desconectarse durante un tiempo porque la comunicación con los nervios sensoriales no está conectada. Esto es lo que ocurre en ocasiones cuando no hay un problema serio presente, sino tan solo una irritación nerviosa que, una vez tratada, resulta en un alivio generalizado del dolor. Mitigar el dolor de forma temporal puede contribuir a desconectar la alarma siempre y cuando no exista un problema serio subyacente. También contribuye a que los médicos podamos diferenciar entre un problema de compresión mecánica y una sencilla inflamación. El cirujano que me había remitido a la paciente también se quedó bastante perplejo. Me preguntó si le había inyectado esteroides, pero no era así.

Cuando un paciente sufre un dolor agudo causado por una hernia discal, este puede conducir a una importante sopa inflamatoria en la columna. La parte esponjosa central del disco se derrama y causa un dolor severo en los nervios circundantes al generar una intensa respuesta inflamatoria.

«Es como si me hubiesen frotado con sal una herida abierta», me dijo uno de mis pacientes. Uno siente un dolor agudo o lancinante que baja por la pierna debido a la inflamación y a la compresión de los nervios, junto con un dolor de quemazón por la interacción con otros nervios. A este dolor se le denomina ciática. A menudo tratamos esta clase de dolor con analgésicos opiáceos, aunque hay casos en que esta potente medicación resulta solo parcialmente efectiva.

Sabemos que los esteroides resultan efectivos a la hora de combatir estados de inflamatorias, de modo que tratamos de administrar esteroides por vía oral o intravenosa para reducir la inflamación y, así, disminuir el dolor. Esto es a lo que los especialistas en el tratamiento del dolor nos referimos cuando hablamos de «romper el ciclo del dolor».

También sabemos que toda inflamación de tipo crónico es perjudicial para nuestro cuerpo. Por ejemplo, la artritis reumatoide es un tipo de enfermedad inflamatoria que afecta a las articulaciones, erosionándolas progresivamente hasta el punto de deformarlas. Resulta que los medicamentos que reducen la inflamación pueden, de hecho, disminuir el nivel de erosión y daño de la articulación. Un estudio publicado en Annals of the Rheumatic Diseases demostró que la inyección de esteroides en las articulaciones de pacientes con artritis reumatoide ralentizaba la progresión de la erosión de la articulación. Otros estudios han obtenido resultados similares. Así, podemos extrapolar que, con el paso del tiempo, la inflamación crónica puede dañar e incluso destruir el tejido biológico.

El dolor como guía

Recientemente estuve en Singapur de vacaciones. Comoquiera que hice muchas visitas turísticas, acabé con los pies doloridos. Singapur cuenta con numerosos locales de masajes, así que decidí unirme a la prima de mi mujer, Vik, e ir a que me hicieran un masaje en los pies. El ambiente fresco y en penumbra del local resultaba todo un alivio del sol del exterior. Me senté en una silla reclinable y fui recibido por mi terapeuta. El hombre me ofreció un sabroso té de jengibre hirviendo, que yo fui bebiendo a sorbitos mientras él procedía con el masaje.

Me lavó los pies, les aplicó aceite, y a continuación los masajeó con delicadeza. Yo no lo miraba directamente, solo por el rabillo del ojo, pero pude ver cómo el hombre observaba mi rostro, como escrutaba mis expresiones faciales, mientras aumentaba, en silencio, la presión sobre el pie. Como es natural, mi rostro se torcía en una mueca cuando la presión era demasiado dolorosa, y vi cómo él reducía al instante la presión de sus dedos. Aun cuando no hablábamos la misma lengua, aquel experimentado terapeuta podía intuir mi dolor y decidir dónde estaba mi límite y no convertir lo que podía ser un masaje efectivo en un malestar exacerbado. No volvió a sobrepasar ese límite invisible durante el resto de la sesión. Huelga decir que fue uno de los mejores masajes de pies que me han hecho jamás.

Esto me recordó a la experiencia que vivió Paul Brand en la India. Los bebés nacidos con pies zambos podían recuperar parte de su movilidad si se aplicaba presión a los pies nada más nacer para romper las adherencias. Lamentablemente, los bebés no entienden ni saben expresar cuándo el dolor del tratamiento está cruzando la línea de lo terapéutico y empieza a ser perjudicial. Brand dio con una solución muy audaz. Les dejaba mamar mientras él aumentaba poco a poco la presión sobre sus pies. En el instante en que el bebé dejaba de comer debido al malestar, Brand daba por concluida la sesión diaria. Y así repetía cada día este proceso, utilizando el dolor como guía, hasta que el bebé recuperaba la máxima movilidad posible.

El masaje de tejidos profundos es una clase de masaje en la que el terapeuta trata de alcanzar zonas inflamadas o contraídas para relajarlas mediante la presión manual. Hay varios tipos de masajes, pero este es sobre el que más me preguntan algunos de mis pacientes. Curioso. Así que fui a un especialista en masajes de tejidos profundos y luego les relaté mi experiencia.

Durante el masaje, el terapeuta me preguntó si me sentía cómodo con la presión. Cuando esta se tornaba demasiado intensa, yo se lo decía. Al igual que un barómetro, esta constante comunicación verbal hizo posible que la presión fuese la adecuada durante todo el tratamiento. El dolor, en este caso, no solo marcaba las zonas problemáticas, sino que dictaba la presión adecuada con la que abordarlas.

El dolor centra nuestra atención y nuestro ser. En su libro El problema del dolor, C. S. Lewis escribe: «Podemos llegar a ignorar el placer, incluso. Pero el dolor insiste en que le prestemos atención. Dios nos susurra en el placer y le habla a la conciencia, pero nos grita en el dolor: es el megáfono del que se sirve para despertar a un mundo sordo». Y es que no hay duda de que el dolor hace que nos centremos. Es fuente de inspiración para muchos autores y artistas.

Resumiendo, el dolor es necesario para sobrevivir y para adaptarnos a nuestro entorno, y para que nuestros cuerpos experimenten la señal de alarma de tal forma que sea imposible ignorarla. La cuestión, entonces, es que, si necesitamos el dolor para sobrevivir, ¿qué hacemos para sobrellevarlo y adaptarlo a nuestras necesidades sin que se escape a nuestro control?

1. La Facultad de Medicina de Harvard (Harvard Medical School) cuenta con tres hospitales universitarios: el Hospital General de Massachusetts (Massachusetts General Hospital, a veces conocido simplemente como el «Mass General»), el Brigham and Women’s Hospital y el Beth Israel Deaconess Hospital. (Si no se indica lo contrario, todas las notas son del autor).

2. Juego de palabras imposible de traducir. Reverse Curve (curvas peligrosas) se convierte en Reverse de Curse (revertir la maldición). (N. de la T.)

3. La victoria de los Red Sox en la Serie Mundial de 2004 y la señal grafiteada de Storrow Drive me sirvieron de inspiración para desarrollar el modelo Reverse The Pain [Revertir el Dolor].

CAPÍTULO 3

El dolor psicológico

«Las críticas pueden no ser agradables, pero son necesarias. Cumplen la misma función que el dolor en el cuerpo humano.

Atraen la atención hacia un estado de cosas poco saludable».

Winston Churchill

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP por sus siglas en inglés) define el dolor como «una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular, real o potencial, o descrita en términos de dicho daño».

En el capítulo primero ya abordamos brevemente el dolor físico, mientras que en el segundo hacíamos mención de cómo sería la vida sin sentir dolor. En el capítulo que nos ocupa, abordaremos el dolor desde una perspectiva psicológica. El dolor físico y el dolor psicológico son igualmente importantes para comprender la experiencia de la percepción del dolor en su totalidad.

El término dolor se emplea para denotar estados de malestar tanto físicos como psicológicos. Y al adentrarnos en el dolor psicológico, es importante recalcar que la palabra dolor suele emplearse como metáfora del carácter desagradable de una situación concreta. Puede emplearse en muchos contextos.

«Cepillarme los dientes todas las noches es un dolor».

«Sacar la basura es un dolor».

En estos casos, la palabra dolor se emplea para describir cierto grado de malestar psicológico.

En algunos contextos, el término dolor se refiere al aspecto físico de una situación desagradable y la palabra sufrimiento a su aspecto psicológico.

Depresión

Annie tenía treinta y cinco años y era madre de tres hijos. Procedente del Medio Oeste de Estados Unidos, se había licenciado en la Universidad de Michigan, donde estudió ciencias políticas.

Mientras todavía era estudiante universitaria, Annie contrajo matrimonio con su novio de la facultad. La pareja acabaría instalándose en Carolina del Norte. A Annie le hubiese gustado ser abogada, pero renunció a estudiar derecho porque deseaba formar una familia. Su marido era consultor. Viajaba más de lo que ambos deseaban, pero su profesión proporcionaba a la familia un buen nivel de vida, y Annie le apoyó en su carrera.

Juntos tuvieron tres hijos: a Molly, la mayor, le interesaba el arte y la música. Devon, el mediano, estaba en la guardería. Jesse, el más pequeño, todavía era bebé.

Annie acudió a la clínica donde yo estaba de residente realizando una rotación en la unidad de medicina de familia.

«Me encuentro como si me faltase energía —me dijo—. Me duele el cuerpo a todas horas. Estoy de mal humor y no tengo ganas de hacer nada. He perdido el apetito. No sé si voy a ser capaz de seguir así más tiempo y eso me asusta muchísimo».

Annie era un caso evidente de depresión. Según las estadísticas, cada año, un 6,6% de la población mundial sufre depresión grave. En cuanto enfermedad, la depresión es la cuarta de mayor impacto en la sociedad. Y por lo que afirma la mayoría de quienes la sufren, es evidente que duele.

La depresión grave es muy frecuente en Estados Unidos. Se la define como una enfermedad dominante y persistente de bajo estado de ánimo a la que acompaña una disminución de la autoestima y una pérdida de interés por actividades anteriormente placenteras. Las personas deprimidas pueden presentar además otros síntomas, como impotencia y desesperanza, pérdida de interés en las actividades diarias, cambios de apetito o de peso, trastornos en el sueño, ira o irritabilidad, pérdida de energía, auto-reproches y conductas temerarias.

«A veces tengo la sensación de que mi vida ya no tiene sentido —me dijo Annie—. Es como si sintiese que tengo que seguir adelante, pero nunca encuentro tiempo para mí o para hacer las cosas que me gustan. Es como si me pasara el día entero dolorida, todo el rato. Y no creo que pueda salir de esto. No creo que pueda aguantar así más tiempo. Por favor, dígame que puede hacer algo para ayudarme».

«¿Ha tenido en algún momento ideas de autolesionarse?», le pregunté.

«He pensado en ello, sí —admitió—. Ya sabe, la idea de acabar de una vez por todas con todo este dolor y sufrimiento. Pero no es algo que pudiera contemplar de forma realista».

Esa era una buena señal. Había pensado en poner fin a su dolor mediante el suicidio, pero no había hecho planes para llevarlo a cabo.

El dolor psicológico

El dolor de la depresión ha sido descrito en ocasiones como «un dolor de la mente». Joel Yager, psiquiatra de la Universidad de Colorado que escribe sobre el dolor psicológico, lo define como una «desgarradora y rechinante clase de angustia mental que uno siente literalmente como un dolor en el cuerpo».

Los estudios han detectado en los pacientes con depresión una deficiencia de neurotransmisores como la serotonina. El uso de fármacos denominados inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y de inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) han resultado efectivos en el tratamiento de la depresión.

Lo que hacen estos medicamentos es evitar que estas sustancias químicas presentes de forma natural en el cuerpo sean reabsorbidas por el cerebro, facilitando así la capacidad de este de regular el estado de ánimo. Está probado, además, que estos fármacos inciden directamente en los mismos receptores a los que afectan las sustancias analgésicas conocidas como opiáceos. Estudios recientes han investigado el empleo de ISRS e IRSN en el tratamiento del dolor físico crónico.

Dolor y depresión suelen ir de la mano. La depresión en sí puede causar dolor psicológico, pero en los casos más graves puede llegar a provocar, de hecho, síntomas físicos como dolor muscular. Cuando el dolor psicológico causa síntomas físicos se habla de somatización. No hace mucho, tuve oportunidad de conversar con Yager sobre su opinión acerca de las cualidades adaptativas del dolor psicológico.

«El dolor psicológico es adaptativo —me explicó— porque quien lo sufre manifiesta síntomas físicos o emocionales y los transmite a los otros como señal de socorro». Podría, entonces, tratarse de una especie de alarma para avisar de que algo va mal y contribuir así a evitar que la persona se haga daño a sí misma, suicidándose, por ejemplo.

Como especialista en el tratamiento del dolor, veo casos de dolor psicológico que produce dolor físico y, también, de dolor físico que produce dolor psicológico. Estos dos tipos de dolores se alimentan el uno al otro. Descartes esbozó un sistema —que hemos descrito en el capítulo segundo— que describe el flujo del dolor físico. Pero el modelo cartesiano no aborda el dolor psicológico correctamente. Sin embargo, raras veces me encuentro con uno sin presencia del otro; es decir, con dolor puramente físico o dolor puramente psicológico.

Dolor psicológico grave

«Hace cuarenta años que sufro de depresión grave recurrente. El dolor psicológico que sentía durante los periodos de depresión era horrible y más severa que el dolor físico que padezco en la actualidad debido a las metástasis óseas del cáncer».

Estas son las palabras de un paciente con cáncer. Y nos permiten hacernos unas ideas de lo severo que puede llegar a ser el dolor psicológico en casos extremos.

El impacto de la depresión en el dolor —y la forma en que el dolor puede conducir a la depresión— no debe subestimarse. Al tratar el dolor físico es frecuente que se produzca una rápida mejoría en la depresión que lo acompaña, si la hubiere. Y si se trata el dolor de forma temprana, se puede evitar cualquier depresión que pudiera derivarse de este.

IRM funcional y dolor

La imagen por resonancia magnética funcional (IRMf) es una herramienta que mide la actividad cerebral mediante la monitorización de cambios en el flujo sanguíneo en regiones específicas del cerebro. Esto nos permite ver qué regiones se activan en respuesta a un estímulo doloroso. A partir de estudios basados en el empleo de IRMf hay pruebas fehacientes de que el dolor psicológico y el dolor físico activan las mismas regiones cerebrales. Un hecho que da crédito a la idea de que el dolor psicológico puede llegar a sentirse con la misma intensidad que el dolor físico.

Ahora que sabemos que es posible que el dolor psicológico y el dolor físico compartan algunos trayectos comunes en el cerebro, ¿significa esto que todo el dolor se encuentra realmente en nuestra cabeza? Cuando sufrimos una lesión física, esta crea la percepción del dolor en el cerebro. Aun cuando nosotros sentimos el dolor físicamente en la parte del cuerpo lesionada, el cerebro interpreta las señales. Este solapamiento podría explicar el proceso inverso, es decir, por qué una aflicción psicológica parece afectar nuestros músculos o el intestino o cualquier otra parte del cuerpo, fuera del cerebro, como sucede en el proceso de somatización que describíamos con anterioridad.

Incluso el dolor que causa el rechazo social es capaz de activar las mismas estructuras cerebrales que activa el dolor físico. El dolor social se produce cuando la interacción con otros nos perturba o incomoda. Por ejemplo, pena, rechazo e aislamiento pueden sentirse todos como dolor social. Y, como ya hemos visto, duele y mucho.

Los músicos cantan sobre el dolor social todo el rato. Love Hurts y King of Pain son dos ejemplos de canciones populares donde se describe esa sensación tan real que es el dolor del desengaño. El dolor social ha inspirado a muchas generaciones de artistas y lo seguirá haciendo en el futuro. ¡Y cuánta música fabulosa nos habríamos perdido de no ser por él!

Pongamos que mantenemos una relación que nos causa dolor psicológico y sufrimiento: un jefe terrible o un ser querido tóxico. Ante ella, podemos hacer dos cosas, caer en el victimismo o decidir interpretar esa experiencia dolorosa como una oportunidad para aprender. Ese dolor puede ayudarnos a estar alertas en el futuro ante determinados tipos de personalidades, ya sea la próxima vez que vayamos a cambiar de empleo o que tengamos una primera cita con una persona. El dolor nos permite aprender de la experiencia para que podamos evitar esa situación en el futuro o, al menos, para que estemos mejor preparados a afrontarla si esta es inevitable. El dolor, bien entendido, nos ayuda a desarrollar nuestra resiliencia.

«Muy bien —nos decimos a nosotros mismos—, si mi jefe es muy estricto y exigente, entonces necesito marcar una serie de objetivos y ser transparente, de forma que queden claras las expectativas para ambas partes». Puede que esto requiera un esfuerzo adicional, pero será mucho menos doloroso que dejar que el trabajo nos engulla mientras no dejan de llegarnos encargos. Esta resiliencia nos ayuda a manejar mejor los retos del día a día. También es un buen camino para alcanzar el crecimiento espiritual. Al experimentar el dolor psicológico y la adversidad —superándolos y procesándolos— nos hacemos más fuertes, mejores en la vida.

Cuando asistíamos a una conferencia mediocre en la facultad de Medicina, mis compañeros y yo solíamos decir a la salida: «¡Qué dolor!» para describir el malestar y el aburrimiento que habíamos experimentado. En el fondo sabíamos que esos conocimientos eran necesarios si queríamos convertirnos en buenos médicos, pero el dolor era el precio que había que pagar por esa experiencia.

En cuanto médico, yo sigo aprendiendo de mis pacientes. Cada uno me ayuda a profundizar en mi conocimiento del dolor y del sufrimiento. De quienes más aprendo es de quienes están más enfermos y requieren más atención. Puede que en ocasiones haya de pasar noches en vela en la unidad de cuidados intensivos (UCI), pero ese inconveniente sirve a un propósito y contribuye a hacer de mí un médico mejor.

Terapia narrativa

En su libro Achilles in Vietnam, el psiquiatra Jonathan Shay habla de la importancia de la narrativa como medio terapéutico. Narrar historias ayuda a aliviar el dolor y el sufrimiento.

El lector no puede ni imaginarse la cantidad de pacientes que para describirme sus síntomas empiezan por contarme la historia de la lesión.

«Iba conduciendo cuando, de repente, me golpearon por detrás».

«Estaba jugando al golf, hice un gran golpe de salida, y de repente me quedé doblado de la espalda».

Las historias no solo nos ayudan a explicar y comprender nuestro dolor. La poesía, el arte visual o las novelas donde los personajes soportan alguna clase de sufrimiento pueden resultar terapéuticas porque consiguen que veamos nuestra propia experiencia subjetiva desde otra perspectiva. Hacen que nos demos cuenta de que existen otras personas que han sufrido como nosotros.

El dolor psicológico puede generar daño físico

En el estudio de un grupo de treinta personas que habían experimentado dolor físico (como un infarto) y dolor psicológico (como una depresión grave) significativos, veintiocho de ellas calificaron el dolor psicológico como peor que el dolor físico. Un participante del estudio afirmó que el dolor que había experimentado al romperse una pierna «ni se acercaba» al dolor de la depresión.

La trascendencia de estos resultados es asombrosa. Es posible que, por fin, estemos consiguiendo acercarnos a comprender desde el punto de vista científico lo perjudicial que puede resultar el dolor psicológico para quien lo sufre. ¿Qué podemos hacer con esta información?

Pero volvamos con Annie, mi paciente con depresión. Le receté Prozac, un ISRS. También le dije que buscase apoyo social y que, si era posible, contratase a alguien a tiempo parcial para que la ayudase con los niños y ella pudiera disponer de algo de tiempo para sí misma.

A las pocas semanas, los síntomas de Annie habían mejorado. Finalmente, el dolor físico se esfumó a la par que su depresión.

El resultado no podría haber sido mejor. El dolor psicológico sin control puede desembocar en un daño físico. Por ejemplo, en una enfermedad como la miocardiopatía de takotsubo (también conocida como síndrome del corazón roto), se cree que el cuerpo, al estar sometido a un estado de estrés emocional intenso (pesar, miedo, ira o sorpresa), libera grandes dosis de catecolaminas que, de hecho, dañan al corazón. Si se aborda de forma apropiada, esta miocardiopatía puede revertirse rápidamente, pero puede llegar a ser muy grave.

Personalmente, he sido testigo de dos casos. El primero se me presentó cuando estudiaba cuarto curso de medicina en la Universidad de Carolina del Norte, en Chapel Hill. Estaba haciendo turno en la planta de cardiología cuando se produjo el ingreso de Nathan, un arquitecto de cincuenta y cinco años, que presentaba un cuadro de dolor agudo en el pecho desde hacía varias horas. Nathan sufría mucho estrés en el trabajo, pero nunca había tenido problemas de corazón. Es más, estaba en excelente forma física y se hacía chequeos médicos todos los años.

El residente de Urgencias empezó a preparar al paciente: le cogió vías venosas periférica y central y vía arterial y monitorizó sus constantes vitales para poder transferirlo al laboratorio de cateterismo cardiaco.

Mientras el residente hacía su trabajo, Nathan me contó el inmenso estrés al que estaba sometido debido a su trabajo y a sus problemas financieros. Lo trasladaron al laboratorio de cateterismo con el fin de examinar el estado de sus arterias coronarias. En el caso de que una de ellas estuviera bloqueada, se podría identificar y tratar.

El resultado del cateterismo fue negativo: las arterias coronarias estaban limpias. El cardiólogo le diagnosticó una miocardiopatía de takotsubo y le recetó cuidados de apoyo y medicación contra la ansiedad. Nathan se recuperó y fue dado de alta como si nada hubiese pasado.

El segundo caso se me presentó cuando trabajaba como asistente de anestesiología en el Massachusetts General Hospital. Una mujer de setenta años, Marlene, entró en el quirófano para someterse a una extirpación del útero tras la detección previa de un cáncer.

«Estoy muy nerviosa», confesó. Me transmitió todos sus temores sobre el cáncer y compartió conmigo su estrés emocional con respecto a la recuperación después de la intervención. Cuando estábamos a punto de anestesiarla, nos dimos cuenta de que su electrocardiograma (ECG) mostraba cambios en la onda T, lo que indicaba un problema con el corazón.

Le pregunté a Marlene si sentía alguna molestia en el pecho.

«No, me encuentro bien —dijo—. Me preocupa lo que está por venir, nada más».

«¿Alguna vez has sentido que te faltaba el aliento o te dolía el pecho al subir unas escaleras?».

Tras la habitual letanía de preguntas, quedó claro que Marlene no tenía síntomas de padecer algún problema de corazón. Decidimos proceder y tratar el cáncer. No podíamos permitirnos el lujo de esperar unas pocas semanas más hasta contar con un estudio cardíaco completo.

Le inyecté propofol para inducir la anestesia y, una vez estuvo dormida, le suministré un relajante muscular. Introduje el tubo respiratorio de plástico de 7 mm de diámetro interior a través de sus cuerdas vitales y, de ahí, al interior de la tráquea y lo aseguré. Procedí a suministrarle la anestesia por inhalación, isoflurano. Empezó la intervención.

Pero algo no iba del todo bien. Cuando llevábamos unos cuarenta y cinco minutos de operación, el ECG de Marlene continuó empeorando, mostrando nuevos indicios de un posible daño coronario. A veces es normal que se produzcan este tipo de cambios mientras el paciente está bajo anestesia, pero puesto que estaba dormida, no podíamos preguntarle si le dolía el pecho.

Marlene estaba estable, pero le pedí a los cirujanos que acabasen cuanto antes. Empezó a manifestar contracciones ventriculares prematuras, que pueden ser signos de lesión cardiaca. Acabamos la intervención y la trasladamos a la UCI, donde pedimos que le hicieran un examen cardiológico de urgencia.

Los cardiólogos llegaron y, una vez más, diagnosticaron una miocardiopatía de takotsubo. Hablamos con la paciente después de que el tratamiento complementario de los cardiólogos ayudara rápidamente a solucionar el problema. Entonces nos dimos cuenta de que eso era lo que ella había tratado de transmitirnos antes de la operación: su estrés emocional había derivado en lo que ahora veíamos. Se recuperó bien y fue dada de alta, pero antes le explicamos a sus familiares que Marlene necesitaba monitorización y apoyo emocional.

El dolor psicológico puede llegar incluso a eliminar la insensibilidad congénita al dolor físico (CIP). Una mujer de treinta y dos años con CIP nunca había sentido dolor —a pesar de haber sufrido numerosas lesiones físicas— antes de la muerte repentina de su hermano en un accidente de tráfico. Tres semanas después del accidente, empezó a experimentar cefaleas tensionales debido a la angustia psicológica de haber perdido a un ser querido.

Fue fascinante ver cómo una persona que nunca había sentido dolor en toda su vida podía hacerlo de repente debido a un efecto secundario del dolor psicológico.

El dolor psicológico agrava el dolor físico

De niño, James siempre había destacado en ciencias y matemáticas. Después de estudiar ingeniería aeroespacial en la universidad de Berkeley, encontró trabajo en una empresa contratista de defensa, en Washington D. C.

A los cuarenta y siete, James estaba casado y tenía dos niños pequeños. En forma y activo, practicaba el ciclismo, el tenis y el golf. Entonces, desarrolló un dolor en la zona lumbar que fue empeorando en el transcurso de unos meses. Empezó como una molestia mientras montaba en bicicleta. Un día, tras dar un golpe en el campo de golf, sintió una aguda punzada en la espalda que le dejó doblado. Tardó diez minutos en poder erguirse y estirar la espalda. Tuvo que regresar a casa sin acabar la ronda.

James empezó a reducir su actividad física y como resultado ganó peso. Comoquiera que el dolor no remitía, acudió a verme a la consulta. «Llevo con este dolor seis meses —dijo—. Ya no puedo hacer lo que me gusta. No puedo correr. No puedo coger a los niños en brazos. No puedo montar en bici con ellos». Pensó que podría sobrellevar el dolor, pero con el tiempo empezó a sentirlo como una losa. «Empiezo a pensar que es así como voy a estar el resto de mi vida», me dijo.

James empezó a desesperanzarse. Era evidente que se había deprimido un poco al comprobar que su cuerpo no le dejaba emprender las actividades con las que tanto disfrutaba. Cuando una persona sufre dolor crónico durante un periodo de varios meses, es habitual que caiga en depresión. El dolor físico te obliga a reducir las actividades que producen dolor. La depresión puede desencadenarse si el paciente sufre una pérdida de identidad al verse incapacitado para hacer cosas que antes formaban parte integral de su vida.

La depresión puede amplificar el dolor físico subyacente, y eso es lo que sospeché que podía estar ocurriéndole a James. «¿Podré balancear un palo de golf algún día sin sentir dolor?». James se entretenía jugando al golf los fines de semana y el deporte constituía una parte importante en su vida. Evidentemente, le angustiaba pensar en el futuro y en si el dolor sería permanente.

«No hay día en el que no me duela la espalda —prosiguió—. Hay días peores que otros. Empiezo a pensar que esta va a ser mi nueva vida». James estaba deprimido solo de pensar en la posibilidad de no poder volver a disfrutar del golf nunca más. Era obvio que estaba ansioso por saber qué le iba a decir yo sobre las opciones que tenía.

Examiné a James y hallé evidentes signos de sensibilidad al tacto en los músculos de la región lumbar. El paciente podía doblarse sin problema, pero no podía doblarse a la derecha o a la izquierda ni estirar la espalda sin sufrir severos dolores y espasmos musculares. Su fuerza y reflejos eran normales. Caminaba sobre los talones y de puntillas sin dificultad.

«Los nervios están bien —dije—. Averigüemos qué le ocurre a su espalda». Le pedí una resonancia magnética lumbar.

A menudo veo pacientes con problemas físicos que experimentan los efectos psicológicos que conlleva la incapacidad de funcionar normalmente. Aquellos que no desean acudir al médico en busca de tratamiento acaban intentando arreglárselas por si solos, y finalmente entran en una espiral de dolor crónico. El dolor físico se ve amplificado por la depresión. La ansiedad hace entonces acto de presencia a medida que crece la desesperación del paciente, y esto también empieza a amplificar el dolor.

La ansiedad, al igual que la depresión, puede intensificar la sensación de dolor físico. Los médicos sugieren la meditación consciente o mindfulness a los pacientes como una forma de intervención que puede ayudarles a mitigar la percepción del dolor en el cerebro. Una vez más, se produce el solapamiento de algunas de las estructuras cerebrales para el dolor físico y el dolor psicológico.

Los psiquiatras se sirven de la terapia cognitivo-conductual (TCC) para ayudar a los pacientes a sobrellevar el dolor crónico. Este tratamiento no elimina el dolor físico, pero sí la forma de pensar en él. Gracias a la TCC, el paciente empieza a aprender a aceptarlo y a convivir con él.

Ansiedad y dolor

A James le preocupaban su dolor y el impacto que este estaba teniendo en su vida. Podría haber buscado ayuda para tratar los aspectos emocionales de su sufrimiento, pero optó por mantener la esperanza en que el dolor remitiría.

La ansiedad puede hacer que la percepción del dolor sea mucho peor que la sensación física en sí. Puesto que el dolor, sea cual sea, acaba siendo interpretado en nuestro cerebro, resulta lógico pensar que este se puede aumentar o disminuir dentro del cerebro. Algunos pacientes encuentran muy útil la práctica del yoga o de la meditación a la hora de calmar esa ansiedad que puede empeorar el dolor.

Si alguna vez se ha hecho un corte, es posible que no haya sentido demasiado dolor hasta que no se miró la herida y se vio sorprendido por la profundidad del corte o la profusión de sangre. Cuando yo sentí aquel pinchazo en la pantorrilla del que hablaba en el capítulo primero, no le di mayor importancia hasta que no vi la laceración. De repente, mi nivel de dolor ascendió un escalón. El dolor es una experiencia. Y esta se ve modulada por múltiples aportaciones que se suman a la lesión en sí.

Los médicos siempre tenemos que permanecer alertas ante aquellas situaciones en las que la ansiedad puede derivar en desesperación. Esto puede llevarnos al sobretratamiento del dolor, lo que a su vez tiene nefastas consecuencias, como veremos en algunos ejemplos a lo largo de este capítulo. A veces no existe una fuente física de dolor. La ansiedad generada por una condición que se percibe como anormal puede crear, de hecho, una sensación de dolor en algunos pacientes. Esta es la razón por la que debemos abordar el dolor y la ansiedad por separado, aun cuando en muchos casos se encuentren entrelazados.

Por ejemplo, si experimentamos dolor por el desgarro del LCA, es posible que desarrollemos un cuadro de ansiedad ante la duda de si nos recuperaremos de la cirugía a tiempo de jugar en la próxima temporada de fútbol. Esa ansiedad puede amplificar nuestro dolor.

Cuando mi examen de un problema físico revela que un paciente no tiene problemas identificables en el cuerpo, concluyo que el dolor es, al menos en parte, psicológico. A partir de ahí, me centro en disminuir la intensidad del dolor de forma apropiada. La única manera de evitarle todo dolor al paciente sería induciéndole un coma, cosa que, por supuesto, no es una solución a largo plazo. Los pacientes deben aprender a aceptar que es inevitable sentir cierto grado de dolor y adaptarse a convivir con él. Pero ¿cómo?

Jianren Mao, director del Massachusetts General Hospital Pain Center, compara el tratamiento del dolor con el funcionamiento de un termostato. «La temperatura ambiente es como se siente ahora mismo, y el dolor es una sensación que se dispara alcanzada determinada temperatura —dice Mao—. Es evidente que -17 ºC y 48 ºC son ambas temperaturas dolorosas que causan daño tisular y requieren algún tipo de intervención. Debemos aprender a redefinir el termostato. ¿Hacemos saltar el aire acondicionado (es decir, el tratamiento del dolor) a los 25,5 ºC o a los 28 ºC? Nosotros, los especialistas en el tratamiento del dolor, debemos contribuir a definirlo, porque un cierto grado de sensación de dolor es normal e inevitable, y forma parte del dolor adaptativo y de la vida. ¿De verdad es necesario tratar el dolor cuando la temperatura ambiente es de 24,5 ºC? En Estados Unidos tenemos que redefinir la temperatura del termostato en lo que a tratamiento del dolor se refiere».

En otras palabras, hay que separar el dolor psicológico del dolor físico y tratar cada uno de ellos de forma apropiada. No debemos permitir que la ansiedad marque la pauta a la hora de tratar el dolor físico. El reto, por lo tanto, es el siguiente: ¿cómo resolvemos el solapamiento entre lo físico y lo psicológico?

Sentirse calmado y recibir apoyo puede, de hecho, amortiguar la respuesta a un estímulo doloroso. Cuando un niño sufre una lesión, sus padres le dicen: «Un beso y se curará». Por sorprendente que parezca, los niños casi siempre se sienten mejor después de expresar nuestro amor hacia ellos a través de ese beso, y esta sencilla expresión de preocupación y empatía hace que el niño se sienta mejor a pesar de que la lesión siga siendo la misma. Los centros afectivos del cerebro han modulado y mitigado la experiencia del dolor. El niño sonríe y sale corriendo como si nada hubiera ocurrido, en la mayoría de los casos.

¿Funciona esta clase de apoyo emocional con los adultos? Volví a ver a James después de hacerse su IRM. La resonancia magnética reveló artritis en las articulaciones de su columna y signos tempranos de enfermedad degenerativa de disco. Esta leve degeneración asociada a la edad no requería una intervención quirúrgica inmediata. «Empezaremos con antiinflamatorios y fisioterapia —le expliqué—. Si el dolor no mejora de aquí a tres semanas, vuelva y realizaré un procedimiento diagnóstico para averiguar de qué punto de la espalda procede el dolor».

«¿Y en qué consiste ese procedimiento, exactamente?», preguntó James. Noté que no le emocionaba demasiado la posibilidad de tener que someterse a un procedimiento en la columna.

«Lo que haré será observar la columna utilizando rayos X en tiempo real, se llama fluoroscopia —le dije—. Este procedimiento me puede ayudar a localizar los nervios que tal vez le estén causando el dolor. Puesto que no existe ningún problema que requiera cirugía, intentaré anestesiar esos nervios. Si con ello conseguimos aliviar el dolor de forma parcial o total durante unas horas, sabremos que hemos dado con la fuente. Entonces podré intervenirle de nuevo y proceder a la ablación de esos nervios con calor. Este procedimiento podría aliviar el dolor de forma significativa durante hasta dos años».

«¿Y si me hace eso, habré perdido esos nervios para siempre?».

«Los nervios se regeneran. Pueden volver a producirle dolor. Pero el procedimiento puede repetirse cada seis meses aproximadamente, cada vez que vuelva el dolor, y siempre y cuando siga siendo efectivo».

Al final, James regresó para hacerse el procedimiento diagnóstico. Le realicé el bloqueo neural diagnóstico y el paciente obtuvo un alivio del dolor del 80%. Concertamos cita para la ablación de los nervios.

Por fortuna, James sintió un 90% de mejoría a las pocas semanas de la ablación. Y la depresión y la ansiedad se esfumaron una vez comprobó que podía pasar casi el día entero sin experimentar dolor.

«¿Cuándo puedo volver a jugar al golf?», preguntó James. Yo veía que estaba ansioso por retomar sus actividades atléticas, incluidos el ciclismo y otros deportes.

«Tómeselo con tranquilidad —le advertí—. Limítese a los hierros cortos durante unas cuantas semanas. Si está cómodo, puede pasar a las maderas y al driver. Si sigue con molestias, vuelva a verme».

El dolor nos hace más empáticos

El dolor nos acerca los unos a los otros a través de la empatía. Cuando vemos a alguien que sufre, muchos sentimos una necesidad instintiva de ayudar. Existen estudios que evidencian que cuando mostramos empatía hacia alguien que sufre dolor, las estructuras en nuestro cerebro responden de forma similar a las de la persona que está experimentando ese dolor. De modo que cuando decimos «Puedo sentir tu dolor», hay evidencias científicas que lo demuestran.

Esto suscita la siguiente pregunta: ¿Si sintiésemos menos dolor, demostraríamos menor empatía? Y, sí, así es, como bien sugiere el comportamiento de las personas con CIP.

Este hecho apunta a su vez a que las experiencias personales de dolor hacen posible que podamos sentir empatía hacia quienes sienten dolor. Lo que contribuye también a mejorar nuestra comprensión cuando se emplea el dolor como una metáfora de adversidad o de circunstancias molestas.

Si hemos experimentado dolor, somos capaces de empatizar mejor con personas que estén sufriéndolo. Esta es la razón de que el dolor sea una importante metáfora para comunicar de qué forma puede un suceso hacer que se sienta una persona. El dolor es una metáfora para expresar malestar o sufrimiento en muchos contextos.

Trauma y dolor nacionales

A nivel social, las experiencias dolorosas colectivas compartidas por grupos de personas o naciones enteras tienen una forma de conectarnos los unos a los otros, tanto si el efecto es unirse por una causa común, como si es en respuesta a una tragedia. Por ejemplo, los ataques terroristas del 11-S fueron horribles y dolorosos para Estados Unidos y el mundo entero. El asesinato de miles de personas inocentes provocó una respuesta emocional que incluía dolor, horror y pena, entre otros sentimientos.

Con el fin de recuperarse, los estadounidenses construyeron muchos símbolos: enemigo, héroe, superviviente, víctima. Los primeros en ser reconocidos inmediatamente como héroes fueron los efectivos de primera intervención de la ciudad de Nueva York, que trabajaron desinteresadamente para salvar el mayor número de vidas posible. En una crisis, el héroe cumple una función sanadora en la medida en que es una suerte de objeto transicional, una presencia que nos reconforta al afrontar la pérdida. La tragedia y el dolor producen héroes como mecanismo para afrontar el trauma psicológico.

El dolor crea un estímulo para las conexiones sociales compartidas. Nos ayuda a empatizar con los que sufren. El dolor hace vulnerable a quien lo sufre y derriba nuestras defensas emocionales. El dolor nos obliga a derribar muros y a romper barreras conforme extendemos una rama de olivo a quienes están sufriendo. Cuando nosotros, seres humanos, somos testigos del dolor y el sufrimiento, empatizamos e intentamos ayudar. Si no tuviéramos el dolor como metáfora o como medio para comunicarnos, entonces no tendríamos la misma capacidad de empatía.

Distraerse del dolor

Las técnicas de distracción ayudan con el dolor por dos razones. Le distraen a uno de la sensación, como es obvio, pero también nos convierten en participantes activos de nuestra experiencia en lugar de pasivos. Pueden devolvernos una sensación de control.

Ceder el control es duro. Perderlo suele conducir a la ira. Estamos habituados a ejercer el control sobre nuestra mente y nuestro cuerpo; muchos pacientes lo pasan muy mal cuando lo pierden. (Yo también).

Con este fin, pongo música cuando practico una inyección en la columna. Hay datos que demuestran que la música disminuye la necesidad de medicación analgésica durante un procedimiento. Y si un paciente requiere menos medicación analgésica, es de suponer que la razón es porque experimenta menos dolor. Los pacientes pueden cantar o tararear a la vez que escuchan la música para tratar de distraerse y cambiar el foco de atención (aun cuando es posible que no les guste mi elección musical). También tenemos juguetes antiestrés para apretar que ayudan a desviar el centro de atención del procedimiento.

Un estudio publicado en Pain Medicine reveló que intercambiar mensajes de texto durante un procedimiento quirúrgico, ya sea con extraños o con amigos, reducía de forma significativa la necesidad de analgésicos durante la intervención. Los pacientes estaban despiertos y bajo anestesia regional en la zona de la intervención, pero los resultados apuntan a que permanecer ocupado enviando mensajes puede proporcionar apoyo social, disminuyendo la percepción del dolor.

En cierta forma, el dolor nos une y puede animarnos a buscar apoyo y empatía. Y lo que es más fascinante aún, el intercambio de mensajes con un extraño hizo posible que la experiencia fuera todavía menos dolorosa que si el interlocutor era una persona conocida. Es posible que esto se debiese a que el extraño disponía de menos información sobre el paciente al que estaban interviniendo. Aunque en el estudio no se facilita el contenido específico de los mensajes, sabemos que los interlocutores desconocidos utilizaban un lenguaje más positivo desde el punto de vista emocional y que es probable que recurrieran más a preguntas con las que conocer mejor a su interlocutor, como «¿Cuáles son tus hobbies?», etc. Mientras que los amigos empleaban términos más biológicos, es probable que relacionados con la intervención y no tan generales, haciendo preguntas del estilo de «¿A qué hora te recojo después de la operación?». Responder a las preguntas más complejas de los extraños requirió seguramente una mayor actividad cerebral, lo que distraería más al paciente.

Los videojuegos reducen el dolor

Está demostrado que los videojuegos incrementan el umbral del dolor, hecho que apunta una vez más a que las técnicas de distracción pueden resultar efectivas a la hora de tratar el dolor.

Un día que estaba lidiando con un fuerte dolor en el cuello decidí poner a prueba esta hipótesis. Me puse en la consola la última versión de Halo. Estuve jugando una hora, y durante ese tiempo casi me olvidé del dolor. Cuando paré de jugar, volví a notar el dolor en el cuello. Seguí jugando y me di cuenta de que no lo sentía porque tenía la atención puesta en otro sitio. ¿Podría ser que la Xbox y la PlayStation representen una clase de anestésico por explorar?

Realidad virtual

La forma en que nos vemos a nosotros mismos influye en la manera en que interpretamos nuestro dolor. La realidad virtual, que tiene la capacidad de engañarnos y de que nos veamos a nosotros mismos de forma distinta, podría ser una herramienta muy importante a la hora de mitigar o tratar el dolor. Recordemos que una lesión física produce dolor nociceptivo debido al daño de tejidos, pero que la experiencia del dolor se interpreta en el cerebro, de hecho.

Por ejemplo, si uno se ve a sí mismo como un héroe desempeñando un reto o una prueba, es posible que minimice el dolor porque lo percibe como una prueba o como un proceso de transformación a superar. Si nos vemos como víctimas y sentimos que nadie nos ayuda, es posible que sintamos amplificado nuestro dolor. En ambos casos, se trata de modificaciones psicológicas del dolor físico.

La terapia del espejo es un tratamiento que permite al paciente visualizar un lado de su cuerpo y percibirlo como si fuera el opuesto. Por ejemplo, si una persona siente dolor en el brazo derecho, los médicos pueden emplear espejos para que, en el reflejo, el brazo derecho se convierta en el izquierdo. Esta terapia ha demostrado ser efectiva en el tratamiento del dolor fantasma, que es la sensación de dolor en una extremidad que ya no existe (debido a una amputación, por ejemplo). No olvidemos que, en última instancia, el dolor se interpreta en el cerebro y que, aun cuando la extremidad física ya no esté, el cerebro todavía puede sentirla. La terapia del espejo contribuye a reorganizar el cerebro y a disminuir el dolor porque, de esta forma, se engaña al cerebro haciéndole pensar que ve la extremidad en el espejo. Curiosamente, se han obtenido los mismos resultados al usar la realidad virtual contra el dolor. Es posible que exista un componente de distracción al emplearla. Pero, como con la terapia del espejo, al observar los efectos mediante una imagen por resonancia magnética funcional, parece que se aprecia un cambio cortical en el cerebro conforme este trata de reorganizar sus circuitos. Quizá sea este reajuste en la percepción el que hace posible que el paciente vea reducida la sensación del dolor fantasma.

Mirarnos al espejo nos ayuda a vernos a nosotros mismos. Pero ¿qué es lo que vemos en el reflejo? La forma en que cada uno se ve a sí mismo es un factor clave para la percepción del dolor en general. Cada uno tiene una conciencia de sí mismo en la que confía a la hora de tomar decisiones e interpretar las experiencias vitales. Esa identidad es un ente complejo, y la forma en que nos vemos a nosotros mismos constituye un elemento muy importante a la hora de interpretar el dolor en último término.

En muchos sentidos, el dolor nos enseña cosas importantes. No solo qué evitar, sino cómo mejorar como persona. El dolor aporta magníficas lecciones y oportunidades para aprender. Debemos observar el dolor para comprender mejor y superarnos cuando se presenta la oportunidad. Como un rayo de luz que atraviesa el cielo encapotado, el dolor nos ilumina, llamando nuestra atención y haciendo que nos concentremos en algo que debe ser abordado y no puede ignorarse. El dolor es, de muchas maneras, un importante punto de inflexión en la vida de las personas.

Dolor psicológico y dinero

No es de extrañar que en Estados Unidos apodásemos a la mayor crisis financiera de nuestra historia la Gran Depresión. Esta metáfora psicológica nos da una idea de lo devastadora que fue para las familias que luchaban por llegar a fin de mes. El dolor que acompañó aquella experiencia fue tan profundo que cambió a una generación entera para siempre.

Fueron muchas y muy importantes las lecciones que aprendimos del dolor de aquel shock económico. Sin la empatía y la sabiduría que adquirimos entonces, el daño económico de la crisis financiera de 2008 habría sido mucho peor, seguramente. El dolor cumplió con su función.

Como me intrigaba saber si los economistas piensan en el dolor en función de su relación con el daño financiero y la recuperación, me conecté a mi cuenta de Barron’s y busqué el término dolor. Como resultado, obtuve un puñado de artículos con la palabra dolor incluida en el título: «A Hidden Source of Market Pain» [«Una fuente oculta de dolor del mercado»], «Corporate Short-Termism Leads to Long-Term Pain» [«El cortoplacismo corporativo conduce al dolor a largo plazo»], «Is Shorting China H-Shares the Next Pain Trade?» [«¿Será la venta en corto de acciones H de China el próximo dolor de mercado?»], etc.

Al realizar una búsqueda similar en The Wall Street Journal obtuve la siguiente relación de títulos de artículos: «Yankee’s First Base Situation is a Serious Pain in the Neck» [«La situación de los Yankees en primera base es un auténtico dolor de muelas»], «Retailers Gain Less from Sears’s Pain» [«El sector minorista ya no se beneficia de la dolorosa caída de Sears»], «Brexit Pain Begins for Banks» [«La banca empieza a sufrir el dolor del Brexit»] y «Slowly, Painfully, Firms Recognize Losses From Energy Deals» [«Lenta y dolorosamente, las multinacionales reconocen pérdidas por sus acuerdos energéticos»].

En el mundo de las finanzas, el dolor se emplea como metáfora de pérdida financiera. La metáfora ayuda al lector a comprender el estado de penuria en la que se encuentra un individuo, una institución o una nación en concreto.

El dolor convierte a las personas en mejores inversores. Durante mi búsqueda, topé con un artículo publicado en Barron’s, «The World’s Best Investors» [«Los mejores inversores del mundo»], que era un extracto del libro de William Green The Great Minds of Investing, donde estudiaba el temperamento de inversores extraordinarios. En el artículo, cita a un gerente de fondos de inversión libre, Mohnish Pabrai, que dijo que los grandes inversores deben poseer un rasgo indispensable: «la capacidad de aceptar el dolor». Supongo que con ello se refería al dolor de los vaivenes del mercado. ¿A la capacidad de asumir una pérdida, reponerse y seguir adelante, quizá?

Ese mismo artículo ofrece un retrato del legendario inversor Bill Miller. Durante una época en la que el valor de sus fondos cayó en picado, el estrés y la mala alimentación hicieron que perdiera dieciocho kilos. «Yo puedo aguantar el dolor hasta cierto punto —diría Miller sobre aquella experiencia—, y llegado ese momento dije basta». Miller se mostró resiliente ante la adversidad: reunió todo el efectivo que pudo e invirtió en valores baratos que, desde entonces, han subido. En el artículo habla sobre lo que le mantuvo a flote durante aquella dura prueba: Miller sacó fuerza de su pasión por la filosofía, en concreto de la obra de estoicos como Epicteto y Séneca y su forma de «abordar la desgracia desde un enfoque general». Esto supuso para él poder controlar su propia actitud hacia lo que estaba experimentando.

Esta es una idea que hallé presente en otros libros de finanzas. Por ejemplo, en El éxito que perdura: casos que han dejado huella, los autores Jerry Porras, Stewart Emery y Mark Thompson hablan de usar el dolor como una fuerza transformadora para el crecimiento. Su consejo: cuando sientas dolor debido a un fracaso, aprende de él y conviértelo en un éxito en el camino. Esto es fácil de decir, pero ¿cómo llevarlo a la práctica?

El dolor es una llamada a la realidad, un despertador, aunque no siempre estamos preparados para afrontarlo cuando suena. Sobrepasa todas las fronteras, sean nacionales, religiosas, culturales, de raza o de clase social. Incluso en otros campos, el dolor es una metáfora plena de significado. Sabiendo que existe una zona en el cerebro que se activa cuando empatizamos con el sufrimiento u oímos hablar de sufrimiento, la metáfora del dolor suscita a diario nuestra comprensión de muchas formas. Pongamos, por ejemplo, un reciente titular financiero: «Easing interest rates is a transitory painkiller» [«La relajación de los tipos de interés es un analgésico transitorio»].

El estoicisimo

La referencia de Miller a Epicteto y Séneca me hizo reflexionar sobre la filosofía estoica y cómo se puede aplicar al dolor, sobre todo cuando se trata de afrontar una situación que no podemos cambiar. La única forma de salir adelante, argumentan, es ver la situación bajo otra luz.

No hace mucho, estaba en casa y descubrí que se había estropeado el calentador. Tenía que darme una ducha, así que pensé, ¿por qué no poner a prueba el enfoque estoico? Al ponerme bajo el chorro de agua fría, me imaginé que estaba en un paraíso tropical bajo el sol abrasador. El agua fresca me aliviaría de aquel calor.

Tratando de mantener esa visualización lo mejor que pude, conseguí darme la ducha con mucho menos sufrimiento del que había pensado. Tal vez si lo refinase un poco podría hacerlo funcionar.

CAPÍTULO 4

El dolor en la literatura y el cine

«Estos últimos años he vivido bajo la convicción de que el sufrimiento inmerecido redime».

Martin Luther King, Jr.

Max era un joven de veintidós años que se alistó en el ejército en 1940. Quería servir a su país de forma honorable; contribuir en la lucha contra la amenaza nazi y contra la expansión de las fuerzas opresoras y del fascismo en el mundo. Pasó a formar parte del ejército y sobrevivió a la rigurosa instrucción necesaria para hacerse paracaidista. Se le asignó la misión de participar en el ataque del día D contra los alemanes. Tras tomar tierra en la playa, comenzó el asalto y contribuyó al avance de las fuerzas aliadas. Después de dos horas en la batalla, cayó herido gravemente tras ser alcanzado por una explosión de mortero: tenía una herida profunda en el pecho y varias costillas rotas, pero no murió. Por sorprendente que parezca, aseguró que apenas sentía dolor a pesar de presentar heridas extensas en el pecho y el abdomen. Le preguntaron si quería algo (morfina) para combatir el dolor, pero él declinó el ofrecimiento4.

Henry Beecher, célebre por su innovador tratado sobre el dolor, estudió a soldados heridos en el campo de batalla durante la Segunda Guerra Mundial. Inició su investigación bajo el por entonces supuesto común de que, puesto que las heridas eran dolorosas, cuanto más grande fuese la herida, más dolorosa sería.

No obstante, Beecher descubrió algo sorprendente. Los soldados con heridas más graves —fracturas abiertas, lesiones extensas de tejidos blandos, heridas profundas, etc.— no pidieron morfina. Cuando se les preguntaba si el dolor era «nulo, leve, moderado o fuerte», las tres cuartas partes aseguraron que era «nulo, leve o moderado», y solo una cuarta parte de ellos describió el dolor como «fuerte».

Al mismo tiempo, mientras se trataba de extraer sangre sin éxito, por ejemplo, a un soldado herido de gravedad, este seguía quejándose a gritos como cualquier paciente en una situación normal. Los soldados heridos no estaban experimentando, por tanto, una pérdida de sensibilidad al dolor. Beecher quiso saber por qué reaccionaban de forma tan radicalmente distinta a las heridas sufridas en el campo de batalla y a un dolor tan común como el que produce un pinchazo durante una extracción de sangre. Concluyó que tenía que ver más con la manera en la que los soldados percibían sus heridas.

Beecher pensó en la observación que había llevado a cabo en Boston, antes de la guerra, de civiles heridos de gravedad en accidentes de coche. Si las lesiones eran semejantes, ¿por qué ellos habían necesitado hasta dos y tres veces más de morfina que los soldados? Beecher conjeturó que existía una respuesta subjetiva al dolor que variaba dependiendo del significado de la experiencia para el individuo. Beecher sospechó que la emoción que conlleva la actividad sirve para bloquear el dolor en cierto grado. El contexto en el que los soldados o los civiles veían sus lesiones condicionaba la manera en que percibían el dolor. Así, en el caso de un soldado, una lesión grave supone ser enviado de regreso a casa, lejos de la guerra. Este hecho podía desencadenar emociones (alivio o culpabilidad, por ejemplo) que, quizá, contrarrestasen el dolor hasta cierto punto.

Después de la guerra, Beecher concentró su investigación en el estudio de civiles con heridas quirúrgicas graves, y descubrió que más del 80% pedía morfina para combatir el dolor, un porcentaje muy elevado comparado con el 25% de los soldados heridos en el campo de batalla.

Sospecho que los soldados de Beecher se veían a sí mismos como combatientes de una guerra en la que se luchaba por preservar la libertad del fascismo. Les habían herido como a héroes, sirviendo en aquel campo de batalla por un gran ideal. Esto cambió su dolor.

Paul Brand, en El don del dolor, relata su encuentro con un héroe de guerra británico que, con las piernas acribilladas rescató alegremente a un compañero de armas. Más tarde, aquel héroe halló insoportable que le inyectaran penicilina y pidió a gritos a su enfermera que se compadeciera de él. La ausencia de otros estímulos que lo distrajeran del dolor de la aguja y el hecho de que no se encontrase ya en el contexto del campo de batalla hicieron que la experiencia del dolor de las inyecciones fuera mucho mayor que la que sintiera con anterioridad a causa de unas lesiones casi mortales.

Nuestro entorno afecta enormemente a nuestra percepción del dolor. En un escenario de guerra, un soldado con una herida de bala bien pudiera estar sufriendo un dolor extremo, pero seguir sonriendo por haber salvado la vida. Ese mismo soldado, ya en el hospital, quizá aullase de dolor mientras le curan la herida porque se encontraría tumbado en una camilla, desvalido y sin ningún control sobre lo que debía soportar en el hospital.

En cuanto civiles, si elegimos vernos a nosotros mismos en una senda heroica, una senda repleta de pruebas inevitables, es posible que en última instancia lleguemos a ser más capaces de afrontar nuestras propias experiencias dolorosas.

El dolor es inevitable

Los encuentros con el dolor son inevitables en la vida, forman parte de ella. La cuestión, entonces, es: ¿de qué forma aborda cada uno sus propias experiencias de dolor?

Algunos de nosotros consideramos el dolor como algo inevitable en la vida e intentamos servirnos de él como una oportunidad para aprender. Si uno no arriesga (y siente el dolor de sus fracasos) difícilmente podrá progresar en la vida. Asumir riesgos implica aceptar la posibilidad de experimentar dolor, y si no se asumen riesgos en la vida, el crecimiento personal no es posible.

Cada vez hay más evidencias que apuntan a que el crecimiento personal postraumático es posible. Catarina Ramos e Isabel Leak hablan de la estructura necesaria para que se dé. Sus investigaciones demuestran cómo las personas pueden superar traumas como la guerra, la enfermedad y el pesar y sacar algo positivo de ellos, como el desarrollo espiritual o una mayor sensación de fortaleza personal.

Los grandes escritores y los grandes artistas parecen coincidir en la creencia de que el dolor forma parte de la vida. Pongamos por ejemplo el «viaje del héroe» descrito por Joseph Campbell en El héroe de las mil caras. Campbell argumenta valiéndose de la mitología comparada que la secuencia de eventos en el viaje del héroe es notablemente similar a lo largo de varias culturas, sociedades y naciones.

En la mitología, el dolor es una parte inevitable de la senda repleta de pruebas que han de seguir los héroes. Campbell destaca, además, la obra del psicólogo Carl Jung, el cual aportó evidencias sustanciales de que el mito es una manifestación del inconsciente colectivo. Se podría argumentar que el mito es un reflejo de cómo vemos el viaje de la vida y la senda repleta de pruebas a la que nos enfrentamos como seres humanos.

Joseph Campbell decía que el mito del héroe posee una cualidad «desgarradora» que nos conduce a conectar profundamente con estas historias. Los héroes mitológicos nos resultan cercanos precisamente por lo mucho que sus transformaciones y dolorosas pruebas se parecen a las que nos enfrentamos los hombres a lo largo del viaje de la vida.

El ser humano y las transformaciones personales a lo largo de la vida

Muchos individuos que han tenido éxito en la vida suelen contemplar el dolor como un suceso transformador; de forma similar a cómo lo hace el héroe trágico en la mitología. A lo largo de la senda de pruebas, todos los héroes enfrentan el dolor de una forma u otra. Sea físico, psicológico o ambos, deben sobrellevarlo y seguir adelante. En última instancia, es parte del viaje para convertirse en héroe.

La realidad subjetiva del dolor depende de muchos factores. Como es evidente, ya hemos hablado del dolor físico y del dolor psicológico. De las investigaciones se desprende claramente que, a pesar de la aplicación de un estímulo consistente cuantificable en un laboratorio, este obtiene distintas categorizaciones, lo que refleja lo subjetiva que puede llegar a ser la percepción del dolor.

Un aspecto importante, como ilustran los ejemplos de realidad virtual y terapia del espejo mencionados en el capítulo tercero, es la influencia que parece ejercer en nuestro modo de experimentar el dolor la forma en que nos vemos nosotros mismos en última instancia.

Cuando determinados personajes de una historia conectan con nosotros, es posible que veamos una pequeña parte de nosotros mismos reflejada en ellos y sintonicemos con sus problemas. Estas dolorosas experiencias resultan transformadoras para los personajes en último término. Los grandes contadores de historias abordan el dolor en un contexto transformador, sobre todo.

Sin el dolor propio —sin asumir riesgos—, el desarrollo de la persona se atrofia. El viaje de un héroe es el reflejo de nuestra experiencia en la vida, tanto de la consciente como de la inconsciente, y la senda de pruebas se encuentra a menudo sembrada de dolor. Si tuviéramos que ilustrar matemáticamente la relación entre dolor y desarrollo personal, quizá pudiésemos extraer las siguientes ecuaciones:

dolor + experiencia = desarrollo personal

dolor x experiencia = sabiduría

Está claro que el dolor es una parte importante de la condición humana. La forma en que nos vemos a nosotros mismos es decisiva y marca el modo en que percibimos y experimentamos el dolor. Si comparamos nuestro propio viaje en la vida con el viaje del héroe en la narrativa, podemos usar el dolor como una herramienta transformadora con la que desarrollar resiliencia.

Los héroes y la transformación dolorosa

Scott Allison, un psicólogo que ha estudiado a los héroes, dice que todos seguimos la misma senda o el mismo viaje en nuestra vida. Al nacer nos transformamos de una criatura que vive en el agua (eso es, un feto flotando en líquido amniótico) a otra que camina sobre la tierra. Desde el punto de vista fisiológico, nuestro sistema de oxigenación también se transforma drásticamente. El ductus arteriosus de nuestro corazón se cierra, haciendo posible que, por primera vez en nuestra vida, podamos procesar el oxígeno a través de nuestros propios pulmones en lugar de a través de la corriente sanguínea de nuestra madre.

Hasta ahora hemos hablado de la fisiología del dolor anatómica y psicológicamente. Llegados a este punto, me centraré en el dolor y en su utilidad como herramienta transformadora en el ámbito de la condición humana.

Mi propósito es definir el significado más profundo del dolor, tal y como aparece reflejado en la mitología heroica y en las historias de héroes reales. ¿Afrontamos las personas nuestro propio viaje de héroe y su capacidad transformadora y aceptamos las pruebas que se nos presentan? ¿O acaso ignoramos la llamada a la aventura? Los ritos iniciáticos son representaciones más concretas de transformaciones en la vida y suelen implicar la entrada en un grupo o sociedad o en una fase diferente de la vida con las que se comparten lazos o experiencias. Estos ritos conllevan en algunos casos rituales que con frecuencia son dolorosos. Ahí están, por ejemplo, las novatadas de los colegios mayores y el rito de iniciación para convertirse en hombres de los jóvenes de la tribu Xhosa, que implica la circuncisión sin anestesia.

Si el dolor es tan importante para nuestro desarrollo, ¿por qué tantos de nosotros intentamos conscientemente evitarlo? Es desagradable —esa es una buena razón—, pero el aspecto horrible del dolor puede brindarnos, de hecho, una importante oportunidad para emplearlo como herramienta transformadora.

¿Y si no queremos aceptar conscientemente el dolor de la vida? Aunque la medicina moderna nos ha permitido derrotar muchas enfermedades, no creo que sepamos lo suficiente sobre la ciencia del dolor como para ser capaces de vivir la vida sin experimentarlo. Tratar de lograr la eliminación completa del dolor podría tener consecuencias nefastas. Nuestra obligación es hallar un término medio: buscar tratamientos para el dolor sin eliminarlo del todo. Estoy convencido de que un cambio de perspectiva hacia el dolor puede ayudarnos a conseguir un mejor equilibrio en este ámbito.

No se me ocurre ninguna historia en la que el dolor no esté presente. Es más, el dolor es a menudo fuente de inspiración para los artistas. Quizá parte de la adversidad que han afrontado consciente o inconscientemente los llevó a dedicarse a la expresión artística. Siempre he creído que el arte nos lanza mensajes que nos transmiten algún significado o comentario sobre algún aspecto del mundo en el que vivimos. Los grandes artistas transmiten significado al crear obras de arte con las que dar sentido y lanzar un mensaje al mundo. Vincent van Gogh y John Milton son solo dos ejemplos.

El arte tiene la capacidad de transmitir la forma en la que un artista o un escritor ve o interpreta la condición humana y el estado del mundo. De esta forma, he pasado años dedicando tiempo a analizar historias escritas o cinematográficas donde aparecen personajes que experimentan dolor, elemento del cual se sirven muchos artistas para espolear el desarrollo de sus personajes.

Hay obras que me han resultado cercanas por los mensajes que transmiten a través de las experiencias dolorosas de los personajes. Con el fin de darles eco en la realidad, he intentado conectarlas con el dolor experimentado por héroes de la vida real y con la transformación personal que estos sufrieron. No se trata, en modo alguno, de realizar un análisis profundo de los personajes. Solo aspiro con ello a señalar algunos temas comunes en lo que a las experiencias dolorosas pero transformadoras se refiere.

La Odisea

En La Odisea de Homero, el héroe, Ulises, pasa diez años intentando regresar a su hogar junto a su esposa y a su familia después de haber luchado en la guerra de Troya. En el transcurso de este periodo hay muchas referencias al dolor.

Cuando Homero arranca con su historia, invoca a la musa de la poesía épica para que le ayude a narrar la historia del hombre que ha experimentado dolor y penurias a lo largo de su viaje de regreso a casa después de la guerra de Troya:

Musa, dime del hábil varón que en su largo extravío,

tras haber arrasado el alcázar sagrado de Troya,

conoció las ciudades y el genio de innúmeras gentes.

Muchos males pasó por las rutas marinas luchando

por sí mismo y su vida y la vuelta al hogar de sus hombres…5

Los cantos 1 al 4, narran la historia de Telémaco, el hijo de Ulises, mientras alcanza la mayoría de edad y lucha para proteger el reino de Ítaca de los pretendientes que, dando por hecho la muerte de su padre, desean casarse con Penélope, la esposa de Ulises. Desposarse con Penélope les permitiría gobernar el reino. Telémaco le pregunta al rey Néstor que localice a Ulises o que confirme su muerte:

Y por ello aquí estoy a tus pies por si quieres decirme

cómo ha sido su fin miserable, lo vieras tú mismo

con tus ojos u oyéraslo de otro, quizá de un viajero

vagabundo. Infeliz entre todos pariólo su madre:

no te muevan conmigo reparo ni lástima; dime

por menudo y con toda verdad cuanto de él has sabido.

En este pasaje, Telémaco habla sobre la tolerancia al dolor de Ulises, y con ello sugiere que, de haber muerto, Ulises habría afrontado la muerte sin demasiado sufrimiento. En otras palabras, pide que le cuenten los hechos tal y como sucedieron.

Cuando se presenta al protagonista de la historia por primera vez al lector, Ulises está llorando en una playa en la isla. Allí lo tiene prisionero Calipso, la ninfa:

Allí yace en la isla penando de recios dolores

y en sus casas lo guarda por fuerza la ninfa Calipso…

Atena, la diosa de la guerra, está intentado ayudar a Ulises a regresar a casa. Acude a Zeus, rey de los dioses. Zeus acepta y envía un mensaje a Calipso a través de Hermes, su mensajero:

… ve y transmite a la ninfa crinada mi firme decreto

del retorno de Ulises sufrido de entrañas: que vuelva

sin compañía ni ayuda de dioses ni de hombres mortales,

sobre balsa de múltiples trabas, penando en dolores,

y le deje el vigésimo sol en la fértil Esqueria…

De modo que aquí vemos que Zeus permitirá que Ulises regrese a casa, aunque no le brindará un viaje sencillo. Es más, deja claro que el viaje será doloroso, una lucha.

Finalmente, Ulises desembarca en la isla de Esqueria y se presenta a los lugareños, los feacios, a quienes narra su doloroso viaje:

… cuando tantos pesares me han dado los dioses celestes?

Ante todo mi nombre os diré, que también de vosotros

conocido se haga…

Procede entonces a relatarles la historia de su viaje hasta ese momento, incluyendo sus enfrentamientos contra un cíclope, una bruja y un viaje al mundo de los muertos.

Para cuando Ulises consigue regresar a Ítaca, Atena le ordena que no desvele su identidad porque su casa está tomada por pretendientes que quieren ser rey.

Disfrazado de mendigo, Ulises revela su identidad a su hijo, Telémaco, y reconoce el dolor que ha tenido que soportar su familia durante años al no saber si él estaba vivo o muerto:

No soy dios, bien de cierto, ¿por qué a los eternos me igualas?

Soy tu padre, aquel padre al que lloras ha tiempo sufriendo

pesadumbres sin fin, soportando violencias ajenas.

Al final, Ulises y su familia vuelven a reunirse y él reclama el reino de Ítaca.

Una odisea en la vida real

Cualquiera puede hallar un paralelismo entre la historia mitológica de la Odisea y la historia que el Navy SEAL Marcus Luttrell narra en su libro Lone Survivor [El único superviviente]. Los SEAL son bien conocidos por su efectividad en la ejecución de operaciones especiales y por la rigurosa instrucción a la que se les somete. Probablemente deban su fama, sobre todo, al asalto llevado a cabo en 2011 y que culminó con la muerte de Osama bin Laden. Solo el 25% de los que se alistan consiguen completar con éxito la rigurosa instrucción conocida como Basic Underwater Demolition/SEAL (BUD/S por sus siglas en inglés), donde se lleva a cada aspirante al límite de sus capacidades físicas y mentales con una serie de obstáculos físicos y psicológicos que han de superar.

En Lone Survivor, Marcus Luttrell relata su experiencia como SEAL en Afganistán en 2005. Mientras estaba allí destinado, se hallaba realizando una misión de reconocimiento con otros tres SEAL cuando toparon con unos pastores. Luttrell y sus compañeros no pudieron arrestar a aquellos hombres porque, oficialmente, no eran combatientes enemigos. No obstante, los pastores revelaron su presencia a los talibanes, quienes les tendieron una emboscada que desembocó en un cruento enfrentamiento.

Se envió un helicóptero para rescatarlos, pero este fue derribado junto con los SEAL que viajaban en su interior. Luttrell luchó por su supervivencia; recorrió once kilómetros a rastras, con las vértebras rotas, lesiones de metralla y una herida de bala. Enfrentó el dolor de sus lesiones físicas y siguió adelante para sobrevivir. Finalmente fue rescatado por unos aldeanos pastunes que, fieles a las leyes de su tribu, protegieron a su huésped. Los aldeanos devolvieron a Luttrell a las autoridades estadounidenses. Luttrell hubo de soportar un terrible dolor y, como resultado, experimentó un crecimiento personal y una transformación a lo largo de su particular viaje. Con el tiempo fundó la Lone Survivor Foundation para ayudar a otros soldados a recuperarse después de regresar a casa de misiones en el extranjero.

Existen muchos paralelismos entre Luttrell y Ulises. Ambos sufrieron muchísimo dolor durante su largo viaje de regreso. Sus familias no sabían si estaban vivos o muertos. Los dos confiaron en la ayuda de extraños. Luttrell evoca en su libro las palabras de uno de sus instructores en los SEAL. «Marcus —le dijo aquel instructor—, el cuerpo puede soportarlo prácticamente todo. Es la mente la que necesita entrenamiento».

Batman Begins

Las películas de superhéroes son una forma de mitología moderna. Uno de los ejemplos de mayor éxito de este género de forja de mitos es la trilogía El caballero oscuro de Christopher Nolan.

«¿Por qué nos caemos, Bruce? —le pregunta Thomas Wayne a su hijo—. Para aprender a levantarnos».

Bruce Wayne nace en el seno de una familia rica y privilegiada en la ciudad de Gotham. Una noche, cuando regresan a casa a la salida de un teatro, Bruce y sus padres son atacados por un delincuente callejero, que mata a tiros a sus padres; Bruce, sin embargo, sale ileso. Este asesinato sin sentido afecta a Bruce psicológicamente. Sus esfuerzos por comprender el porqué de lo ocurrido le embarcan en un viaje para entender los entresijos del funcionamiento de la mente criminal.

Bruce experimenta un suceso doloroso transformador al caer al interior de un pozo y se ve obligado a enfrentarse a su miedo a los murciélagos cuando estos lo rodean. Después del accidente, y como resultado de él, Bruce Wayne se convierte en Batman, decidido a infundir miedo entre los criminales valiéndose del símbolo de lo que él antes temía y convirtiéndose en un ser legendario al que temer.

A lo largo de su viaje para comprender la mente criminal, se une a la Liga de las Sombras, un grupo cuya misión es restaurar el equilibrio en ciudades donde, como Gotham, la criminalidad y la decadencia han alcanzado niveles que hacen necesario un cambio. El líder del grupo, Ra’s al Ghul, le adiestra en artes marciales.

El rito de iniciación en la Liga de las Sombras requiere que Bruce decapite a una persona, pero esto va en contra de su estricto código moral. Quizá la empatía que desarrolló a partir del dolor de perder a sus padres le impide arrebatar una vida. Bruce se niega, se produce un enfrentamiento y el templo donde reside la Liga de las Sombras acaba destruido.

Bruce regresa a Gotham y, en la piel de Batman, protege a los inocentes de que sufran algún daño, pero no lo hace matando a sus enemigos, sino entregándolos a la justicia. La muerte de sus padres alimentó su deseo de colocarse por encima de la venganza por medio del asesinato.

El caballero oscuro

Conforme se afianza su papel de protector de Gotham, Batman ha de enfrentarse a su némesis, el Joker. Batman se debate claramente para resistirse a su propio lado oscuro manteniendo su código moral a la vez que protege a la ciudad del caos y la destrucción.

El Joker juega con la psicología de Bruce, colocándolo en situaciones donde cualquier elección es mala. Por ejemplo, después de que Batman derrote a Joker en un enfrentamiento, el villano se jacta de que los ciudadanos de Gotham perderán toda esperanza tan pronto como descubran que el antiguo fiscal del distrito, Harvey Dent, ha obrado una matanza por venganza.

Batman no tiene otra elección y convence al comisionado de la policía para que diga que él es el responsable de la matanza y, de este modo, hacer posible que los ciudadanos sigan teniendo fe en el imperio de la ley.

La reyenda renace

En la última entrega de la trilogía, Batman se enfrenta a Bane, un ex presidiario que sufre dolor crónico. Bane consume morfina en aerosol a través de una máscara para aliviar el dolor y que le da una fuerza sobrenatural. Bane se decide a castigar a Gotham por su decadencia. Batman ha dejado de combatir el crimen, pero psicológica y moralmente siente que todavía es su responsabilidad proteger a la ciudad y a sus ciudadanos. Se ve obligado a regresar, a pesar de haberse auto inculpado por la matanza de Dent, lo que lo convierte en objeto de la persecución tanto de la justicia como del propio Bane.

Bane va minando poco a poco la psicología de Batman causándole dolor al sumir la ciudad en el caos mediante una serie de ataques coordinados. Finalmente, Batman no puede soportar ver tanto sufrimiento y se enfrenta cara a cara con Bane. Este último sale victorioso del primer asalto, hiriendo todavía más a Batman cuando le cuenta sus planes para sembrar el dolor y la confusión en Gotham y le desvela que ha robado la tecnología de Batman de Empresas Wayne. Entonces bate físicamente a Batman en una pelea sometiéndole a una hiperextensión de la espalda, provocándole probablemente dolorosas fracturas vertebrales por compresión y un deslizamiento de las vértebras denominado espondilolistesis.

Al hacerlo, Bane le dice: «Me preguntaba qué te rompería primero: ¿tu espíritu o tu cuerpo?». Es una analogía perfecta para el dolor psicológico y el dolor físico: una combinación de las dos ayuda a Bane a derrotar a Batman. La película retrata, así, la derrota psicológica y física de Batman.

Al final, Batman se recupera de sus lesiones y consigue derrotar a Bane al romperle la máscara y cortarle el suministro de morfina.

Batman y Franklin D. Roosevelt: una comparación

Podemos establecer algunas comparaciones entre Batman y un héroe de la vida real, el presidente de Estados Unidos Franklin D. Roosevelt. La amenaza de que Gotham se convierta en un nido de criminales es similar a la situación que tuvo que afrontar Roosevelt durante la Segunda Guerra Mundial, cuando el mundo corría el riesgo de caer bajo el yugo fascista de las potencias del Eje.

En 1921, Roosevelt experimentó una transformación personal, al quedarse inválido de cintura para abajo debido a un ataque de poliomielitis o es posible que al síndrome de Guillain-Barré. El empeño que puso en los ejercicios de rehabilitación transformó al político de escaso calado en un hombre capaz de comprender el dolor personal y que se preocupaba profundamente por las personas con problemas. Esta transformación es similar a la de Batman, que empezó a desarrollar una mayor empatía hacia quienes le rodeaban después de la muerte de sus padres.

Roosevelt desarrolló una impresionante fortaleza en la mitad superior de su cuerpo en compensación a su parálisis. (Casi podríamos trazar una analogía con Batman entrenándose en artes marciales con la Liga de las Sombras). Las audaces decisiones de Roosevelt, embebidas de energía, empatía y optimismo, lo convirtieron en un héroe para millones de personas. Batman brinda su protección a Gotham y también es visto por muchos como un héroe.

«Se levantó de su silla de ruedas para alzar a una nación postrada de rodillas», ha dicho el gobernador Mario Cuomo de Roosevelt. El presidente se dirigió a la nación en su primer discurso inaugural con un mensaje tranquilizador: «…a lo único que debemos temer es al temor mismo». Esta idea de afrontar nuestros temores y transformarlos coincide con la forma en que Bruce Wayne supera su fobia a los murciélagos y finalmente los convierte en sus aliados. Tanto Roosevelt como Batman consiguieron transformar el dolor —y a su primo hermano, el miedo— al adoptar una perspectiva diferente.

Juego de tronos

Una de las protagonistas de la serie de la HBO Juego de tronos, basada en la novela de George R. R. Martin Canción de hielo y fuego, es Daenerys Targaryen. Este personaje femenino experimenta una transformación radical y sufre mucho dolor en el proceso.

Cuando la conocemos por primera vez, Daenerys y su hermano, Viserys, viven escondidos. Pertenecen a la familia real desbancada del trono. El nuevo rey, Robert Baratheon, quiere matarlos en un intento por eliminar cualquier elemento que pueda amenazar su dominio sobre los Siete Reinos. Viserys concierta el matrimonio de Daenerys con Khal Drogo, un jefe bárbaro. El plan de Viserys es reclamar el reino de su familia con la ayuda de la tribu de Drogo, los Dothraki. En cuanto mujer, forastera y esposa de Drogo, Daenerys soporta muchos abusos, pero se adapta al dolor, lucha y se transforma, haciéndose cargo de su rol como Khaleesi, la reina de los Dothraki, y reinando junto a Khal Drogo.

Pero esto no pone fin a su sufrimiento. Drogo mata al hermano de Daenerys en un arrebato. Más tarde, Drogo resulta herido en una pelea y muere al poco. Entonces, Daenerys, justo antes del funeral de Drogo, da a luz al hijo de ambos, que nace muerto. Incapaz de soportar más dolor, Daenerys se arroja a la pira funeraria de Drogo mientras sostiene en las manos tres huevos de dragón con los que la habían obsequiado el día de sus esponsales.

Daenerys sobrevive milagrosamente al fuego y los tres dragones salen de su cascarón. Ella renace, transformada en esta ocasión en la Madre de Dragones. Consciente de su propio sufrimiento, Daenerys busca acabar con el sufrimiento de otros. Se convierte en una gran libertadora de esclavos y parece destinada a conquistar el mundo. La gente la admira, sobre todo, porque es justa, compasiva y virtuosa. A través de su dolor adquiere poder y fortaleza.

Daenerys y Oprah Winfrey

Existen asombrosas similitudes entre la vida de Oprah Winfrey y la historia de Daenerys Targaryen. Winfrey nació en Misisipi de una madre soltera adolescente. En sus memorias desvela que fue víctima de abusos sexuales por parte de varias personas. En un esfuerzo por tratar de dejar atrás el dolor y encontrar una vida mejor, Winfrey abandonó su hogar a los trece años. Un año después quedó embarazada, pero su hijo murió al poco de nacer.

Esta dolorosa experiencia parece que marcó un antes y un después en su vida. Winfrey demostró ser una estudiante excepcional y recibió una beca para realizar estudios universitarios. Al igual que Daenerys, que sufre el pesar y regresa renacida, Winfrey experimentó dolor físico, psicológico y emocional y alcanzó la transformación por medio del éxito académico. Esta experiencia positiva la animaría, a su vez, a desear alcanzar el éxito.

El doloroso pasado de Winfrey es responsable en parte, probablemente, de la franqueza que dominaba las conversaciones entre ella y sus invitados en su programa de entrevistas. Al abordar sin tapujos las aflicciones y el dolor psicológicos de sus invitados, Winfrey los liberaba, haciendo posible que relatasen las historias que contaban en su programa. Al igual que Daenerys libera a varios reinos subyugados, la historia de Winfrey ejerce un efecto positivo en la gente a lo largo y ancho del planeta.

La transformación de Winfrey en la reina de los medios tiene mucho en común con la transformación de Daenerys en la Madre de Dragones (y puede que en la futura reina de los Siete Reinos).

Jon Snow

Jon Snow es otro protagonista clave en Juego de Tronos. Este bastardo es víctima de un trato indigno y debe soportar el dolor psicológico del maltrato mientras crece en el hogar Stark. Se une a la Guardia de la Noche, una hermandad de guerreros que vive en un muro defensivo en los confines de la civilización para defenderlo contra las amenazas sobrenaturales. Snow se entrena para convertirse en guerrero y ha de enfrentar el dolor de convertirse en adulto a la vez que el del entrenamiento en sí.

Guardar el muro pone en peligro la vida de Snow. Primero le captura una tribu enemiga que habita fuera del muro: los salvajes. Para sobrevivir, finge unirse a ellos. Finalmente, consigue escapar. Snow establece después una alianza con los salvajes para hacer frente a una amenaza mayor, los Caminantes Blancos, unas criaturas con aspecto de zombi que amenazan a la raza humana.

Hay miembros de la Guardia de la Noche que no ven ningún beneficio en aliarse con los salvajes y se niegan a aceptar como aliado a su eterno enemigo. Contemplan la alianza como una amenaza a la identidad misma de los miembros de la Guardia de la Noche. Por ello consideran a Jon Snow un traidor y lo matan a puñaladas, igual que a Julio Cesar.

El ataque no es solo doloroso físicamente, Snow también sufre el dolor psicológico de la traición a manos de sus supuestos hermanos. Snow resucita por obra de la magia de una bruja. Aunque desde el punto de vista físico sigue siendo el mismo que antes de su muerte, ahora se ha producido un cambio psicológico en él. Como resultado no puede continuar liderando la Guardia de la Noche.

Jon Snow y Nelson Mandela: una comparación

Las similitudes entre la historia de Jon Snow y la vida de Nelson Mandela son evidentes. Mandela, que creció en Suráfrica bajo el yugo del apartheid, sufrió como muchos otros hombres de color un trato indigno. Mandela destacó por su capacidad de reconciliación y de hallar puntos en común con sus oponentes, del mismo modo que Jon Snow es capaz de establecer alianzas con los salvajes para hacer frente a una amenaza común.

Mandela era miembro de la familia real Xhosa. Estudió para abogado y, con el tiempo, pasó a formar parte de grupos activistas que intentaban erradicar el racismo y el apartheid de Suráfrica. Lo enviaron a prisión por sus acciones y allí permaneció encerrado como preso político, lo que guarda cierto paralelismo con Jon Snow, al que envían a servir con la Guardia de la Noche.

En ambos casos, son sucesos transformadores que les permiten desarrollarse y desempeñar su rol último. Mandela se convirtió en el primer Primer Ministro de Suráfrica elegido libremente y abolió el apartheid. Jon Snow consigue el apoyo de muchos de los señores del Norte para recuperar Invernalia de manos de Ramsay Bolton y estos le declaran el nuevo Rey del Norte.

* * *

En línea con el tema del dolor como suceso transformador, podemos detenernos en la obra de Viktor Frankl El hombre en busca de sentido. El autor, un psiquiatra judío, no quiso abandonar Austria, su tierra natal, a pesar de la amenaza nazi, para poder cuidar de sus padres. Finalmente fue recluido en Auschwitz, el infame campo de concentración, donde hubo de soportar mucho sufrimiento y dolor.

En su libro, Frankl cita a Nietzsche: «Lo que no me mata me hace más fuerte». Escribe sobre su voluntad de vivir y cómo halló significado en el sufrimiento. Durante su estancia en el campo de concentración llega a la siguiente conclusión al recordar una experiencia personal:

Al borde del llanto a causa del tremendo dolor (tenía llagas terribles en los pies debido a mis zapatos gastados) recorrí con la larga columna de hombres los kilómetros que separaban el campo del lugar de trabajo. El viento gélido nos abatía. Yo iba pensando en los pequeños problemas sin solución de nuestra miserable existencia. ¿Qué cenaríamos aquella noche? ¿Si como extra nos dieran un trozo de salchicha, convendría cambiarla por un pedazo de pan? ¿Debía comerciar con el último cigarrillo que me quedaba de un bono que obtuve hacía quince días y cambiarlo por un tazón de sopa? ¿Cómo podría hacerme con un trozo de alambre para reemplazar el fragmento que me servía como cordón de los zapatos? ¿Llegaría al lugar de trabajo a tiempo para unirme al pelotón de costumbre o tendría que acomplarme a otro cuyo capataz tal vez fuera más brutal? ¿Qué podía hacer para estar en buenas relaciones con un «capo» determinado que podría ayudarme a conseguir trabajo en el campo en vez de tener que emprender a diario aquella dolorosa caminata?

Estaba disgustado con la marcha de los asuntos que continuamente me obligaban a ocuparme solo de aquellas cosas tan triviales. Me obligué a pensar en otras cosas. De pronto me vi de pie en la plataforma de un salón de conferencias bien iluminado, agradable y caliente. Frente a mí tenía un auditorio atento, sentado en cómodas butacas tapizadas. ¡Yo daba una conferencia sobre la psicología de un campo de concentración! Visto y descrito desde la mira distante de la ciencia, todo lo que me oprimía hasta este momento se objetivaba. Mediante este método, logré cierto éxito, conseguí distanciarme de la situación, pasar por encima de los sufrimientos del momento y observarlos como si ya hubieran transcurrido y tanto yo mismo como mis dificultades se convirtieron en el objeto de un estudio psicocientífico muy interesante que yo mismo he realizado6.

Victor Frankl describe el dolor como algo que le permitió elevarse por encima de su situación como prisionero. Este no constituye más que un instante de su viaje de transformación como recluso en un campo de concentración.

Frankl escribe también «uno no puede controlar lo que le acontece en la vida, pero siempre puede controlar lo que sentirá y hará con respecto a lo que le acontezca».

… conocí a aquellos mártires cuya conducta en el campo, cuyo sufrimiento y muerte, testimoniaban el hecho de que la libertad íntima nunca se pierde. Puede decirse que fueron dignos de sus sufrimientos y la forma en que los soportaron fue un logro interior genuino. Es esta libertad espiritual, que no se nos puede arrebatar, lo que hace que la vida tenga sentido y propósito…

Lo que verdaderamente necesitamos es un cambio radical en nuestra actitud hacia la vida. Tenemos que aprender por nosotros mismos y, después, enseñar a los desesperados que en realidad no importa que no esperemos nada de la vida, sino si la vida espera algo de nosotros.

Aunque todas las personas experimentan el dolor a su manera, de un modo subjetivo, hay historias que poseen la capacidad de hallar un eco en espectadores y lectores, y los ejemplos que vengo citando en este capítulo son los que así lo han hecho en mi caso, en particular.

Si bien médicos y científicos deben seguir buscando respuestas y soluciones científicas al dolor, hay un aspecto clave del que todos debemos ser conscientes: el dolor juega un papel beneficioso en nuestras vidas en cuento herramienta transformadora para el crecimiento personal. Los héroes de ficción y los de la vida real son fuentes muy inspiradoras.

4. Tomo este relato de la obra de Henry Beecher.

5. Todas las citas de La Odisea de Homero las tomo prestadas de la traducción de José Manuel Pabón, La Odisea, Madrid: Biblioteca Clásica Gredos, 2.ª reimpresión, 1993. (N. de la T.)

6. Todas las citas de Frankl las tomo de la versión traducida directamente del alemán por DIORKI, El hombre en busca de sentido, Herder: Barcelona, 1979. (N. de la T.)

CAPÍTULO 5

Quiero un nuevo medicamento

«Las cosas malas suceden; cómo respondo a ellas define mi carácter y la calidad de mi vida. Puedo escoger quedarme sentado sumido en una tristeza perpetua, inmovilizado por la gravedad de mi pérdida, o puedo escoger elevarme sobre ese dolor y atesorar el regalo más precioso que tengo: la vida».

Walter Anderson, Aprenda a creer en usted mismo: curso de confianza

El empleo de opiáceos para el tratamiento del dolor crónico es una terapia controvertida. En este capítulo, intentaré presentar los argumentos a favor y en contra, y aportaré información histórica sobre el consumo crítico de opiáceos en EE. UU.

El argumento central es que los opiáceos no son la terapia idónea para el tratamiento del dolor crónico. Pero ante la ausencia de una cura para ese dolor, constituye una forma de terapia a la que los médicos recurrimos cuando los beneficios superan con mucho los riesgos. La decisión de recurrir a esta medicación en cada caso depende casi exclusivamente de lo que decidan médico y paciente.

Robin, una mujer muy agradable de setenta y dos años, era paciente mía desde hacía varios años. Se había jubilado del servicio postal de EE. UU. después de treinta años de carrera, y tantas horas de trabajo de pie le habían provocado una artritis en las rodillas. Lamentablemente, Robin no era una buena candidata para un reemplazo de rodilla porque presentaba otros problemas de salud: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y diabetes del adulto (o de tipo 2), entre ellos.

Robin pensaba que tras la jubilación llevaría una vida más activa y viajaría más, pero cuando llegó el momento se dio cuenta de que no podía permanecer de pie más de veinte minutos seguidos sin tener que sentarse y descansar.

El caso de Robin no es único. El envejecimiento demográfico de EE. UU. hace que haya un número importante de pacientes aquejados de osteoartritis. En los casos en los que no queda suficiente cartílago para almohadillar una articulación, lo habitual es proceder al reemplazo de esta última. Pero hasta que el estado del paciente hace necesaria dicha intervención, se puede recurrir a tratamientos a base de medicación o de inyecciones de esteroides en la rodilla con el fin de moderar el dolor.

La única terapia efectiva para Robin era el analgésico Vicodin, que ingería entre tres y cuatro veces al día. Bajo los efectos del medicamento, Robin podía funcionar con normalidad: hacer la compra y realizar otras tareas que le permitían seguir siendo independiente sin tener que contemplar los riesgos de someterse a cirugía mayor.

La generación del baby boom empieza a envejecer, requiriendo más cuidados y servicios sanitarios. Como la esperanza de vida es cada vez mayor, nos estamos dando cuenta de que hay algunas condiciones crónicas como la osteoartritis de rodilla que, aunque técnicamente reparables, no merece la pena operar por el elevado riesgo de la cirugía. En algunos casos, claro, incluso los candidatos aptos para la cirugía prefieren posponer lo inevitable el mayor tiempo posible.

En el caso de Robin, los opiáceos le permitían seguir operativa con efectos secundarios mínimos. Los beneficios físicos y psicológicos que le aportaba permanecer activa eran demasiado importantes como para negarle este tratamiento. De modo que optó por seguir con el Vicodin indefinidamente.

Ecuación de la felicidad

Mi colega el doctor Brian Grottkau, cirujano en el Massachusetts General Hospital, postula la siguiente ecuación para los pacientes que contemplan someterse a un tratamiento en particular: felicidad es igual a resultados menos expectativas. En otras palabras, a fin de obtener los mejores resultados, el paciente debería abordar cualquier tratamiento con expectativas bajas. De esa forma, sentirá como un logro cualquier clase de mejora.

Para ampliar el alcance de la ecuación, yo postularía lo siguiente: felicidad es igual a realidad menos expectativas, cuya abreviación sería así:

f = r – e

Si las expectativas de una persona exceden la realidad, su nivel de felicidad, F, será negativo y obtendremos infelicidad como resultado. Pero cuando las expectativas son bajas, F será positivo y obtendremos felicidad como resultado. Evidentemente, la realidad es subjetiva, de modo que la forma en que veamos nuestra realidad también influirá en última instancia en nuestro grado de felicidad, además de recomponer nuestras expectativas.

La definición de felicidad que ofrece Paul Brand, autor de El don del dolor, es similar a esta idea. «La felicidad —escribe—, es un estado de satisfacción interior». No podría estar más de acuerdo con él. La calidad de vida es algo que todos merecemos y que esperamos tener hasta nuestro último aliento. Los opiáceos contribuyen a alcanzar una calidad de vida que nos permite conservar la felicidad, como lo hicieron en el caso de Robin, pero nuestras expectativas han de ser realistas en todo momento, tanto para el paciente como para el médico.

El deseo de los seres humanos de buscar lo inalcanzable —una vida sin dolor— ha arrebatado a muchas personas la poca o mucha satisfacción interior que tenían. Cuando sus intentos por obtener una gratificación inmediata hacen que después se sientan peor, redoblan su esfuerzo. Este ciclo vicioso ha conducido a una epidemia en el consumo de opiáceos en EE. UU.

En 2014 se produjeron en Estados Unidos 28.647 muertes directamente relacionadas con el consumo de opiáceos; en aproximadamente la mitad de los casos la muerte estaba relacionada con el consumo de analgésicos opiáceos por prescripción, es decir, habían sido recetados con fines médicos, (un ejemplo de opiáceo ilícito sería la heroína, por ejemplo). En 2015, el índice de mortalidad relacionada con opiáceos en Estados Unidos excedía las 33.000 personas. El número de casos de sobredosis de opiáceo se ha triplicado entre los años 2000 y 2014. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés), la prescripción de analgésicos es una de las principales causas de este incremento.

Los opiáceos constituyen la familia de medicamentos que más se receta en Estados Unidos. Más del 30% de los estadounidenses presenta alguna forma de dolor agudo o crónico. Muchos especialistas reconocen los beneficios del empleo de opiáceos para controlar el dolor agudo, pero se debate si el uso de estos medicamentos en casos de dolor crónico (no causado por el cáncer) es o no beneficioso para el paciente.

La única forma que tenemos las personas de incrementar el término R de la ecuación de felicidad —la realidad— es cambiando nuestro punto de vista. Por irónico que parezca, es precisamente esto lo que buscan conseguir los toxicómanos con el «subidón» de una dosis de droga. No es casualidad que las personas que sufren dolor psicológico recurran a menudo a los opiáceos para amortiguar sus sentimientos negativos con la euforia que transmite la droga. A pesar de la prevalencia del consumo de opiáceos. alterar la percepción de la realidad valiéndonos de medicamentos no constituye la mejor solución a largo plazo, independientemente de la clase de dolor que estemos experimentando.

Ahora, pensemos en la R de la ecuación de felicidad desde el punto de vista opuesto. Si unas expectativas demasiado altas pueden derivar en infelicidad, la cual puede manifestarse como dolor físico o psicológico, entonces lo mismo sucede a la inversa. Si una persona reduce sus expectativas, es posible incrementar la felicidad sin necesidad de obrar ningún cambio sobre la realidad.

La realidad de los opiáceos

Estados Unidos alberga aproximadamente el 5% de la población mundial, y aun así consume el 80% de los opiáceos del planeta. ¿Cómo hemos llegado a esta situación? ¿Será que somos los líderes mundiales en el uso compasivo de estos medicamentos contra el dolor o es que avanzamos por la senda equivocada?

Una de las consecuencias del empleo de opiáceos en el tratamiento del dolor es que puede fomentar su abuso. Esto produce efectos secundarios, además de posibles sobredosis mortales.

El dolor, en la vida, es una fuerza motriz, como la gravedad, algo que cada uno de nosotros ha de superar y manejar a su manera. Si no sintiésemos dolor, careceríamos de ese sistema de alarma que nos advierte de que nos hemos hecho daño. Si no aprendemos a manejarlo, pasamos por alto esas cualidades positivas adaptativas del dolor. El dolor puede constituir una valiosa oportunidad para aprender y transformarse. Debemos afrontar el dolor o arriesgarnos a sufrir graves consecuencias.

Como no, las causas de la epidemia de consumo de opiáceos no son tan simples. Durante las últimas décadas, los cambios en la sociedad han gestado una tormenta perfecta que ha favorecido en Estados Unidos la dependencia en los opiáceos:

• Un mayor nivel de vida, sumado a avances médicos y científicos.

• La creencia cultural de que uno puede vivir su vida sin experimentar dolor, creencia esta que ha ido en aumento desde el descubrimiento de la anestesia en el siglo XIX.

• Una industria farmacéutica movida por el lucro que ha practicado campañas agresivas de marketing para convencer a los médicos de que usen opiáceos para combatir el dolor crónico.

• Un mayor énfasis en la medicina compasiva, que prefiere aplicar tratamientos ineficientes con beneficios marginales antes que no hacer nada. Esto se traduce en un aumento del uso de opiáceos porque, a menudo, no existe una cura para el dolor crónico.

El problema de los médicos

Los opiáceos destinados al tratamiento del dolor tienden a volverse menos efectivos con el paso del tiempo, haciendo necesario aumentar la dosis para conseguir el efecto deseado. A este proceso se le denomina tolerancia. A pesar del riesgo que esto supone, hay individuos con dolor crónico que necesitan opiáceos para poder funcionar a un nivel básico. Recurrir a medicamentos opiáceos para el tratamiento del dolor es en buena parte una decisión particular que toma el médico después de haber evaluado a fondo los riesgos médicos del medicamento y el estado y la calidad de vida del paciente.

Podemos discutir sobre estadísticas y tendencias, pero hacer afirmaciones generales sobre el tratamiento del dolor con opiáceos es complicado: es más, se trata de un tema que levanta discusiones muy acaloradas entre los especialistas médicos en los congresos nacionales sobre tratamiento del dolor.

Muchos médicos se limitan a tratar el dolor crónico aumentando la medicación analgésica. Cuando un paciente no responde a una dosis concreta, la solución suele consistir a menudo en aumentar la dosis de la medicación. Lamentablemente, hay muchos profesionales sanitarios que consideran que este es un tratamiento apropiado contra el dolor a largo plazo.

En nuestra cultura, queremos una pastilla para combatir cualquier dolor. Esto significa que rápidamente acumulamos medicamentos de receta. No obstante, tratar algo como la tensión arterial es objetivo: disponemos de valores sistólicos y diastólicos que nos sirven de referencia para establecer la terapia.

El tratamiento del dolor, sin embargo, es todo menos objetivo. Es más, a menudo pedimos al paciente que defina su dolor en una escala de cero a diez. Cuando una persona nos indica que su dolor se acerca al diez, les damos opiáceos. Es muy fácil caer en la trampa subjetiva del dolor, por muy buenas que sean nuestras intenciones. Y así es cómo la situación puede entrar en una espiral descontrolada de consumo de opiáceos.

Enjuiciamiento del médico por la prescripción excesiva de opiáceos

Los médicos no estamos exentos de responsabilidad cuando se produce un daño debido a la prescripción de demasiados opiáceos, independientemente de cuál sea nuestra intención. En 2004, William Hurwitz, un especialista en el tratamiento del dolor afincado en McLean, Virginia, fue condenado por más de cincuenta cargos de distribución de narcóticos, incluyendo tráfico de drogas y crimen organizado.

A pesar de haber sido hallado culpable de todos los cargos, Hurwitz siguió insistiendo en que su actividad se había limitado al tratamiento legítimo del dolor crónico de sus pacientes. En 2007 se revisó el caso en un nuevo juicio y Hurwitz fue hallado inocente de muchos de los cargos —el juez concluyó que la práctica legítima de la medicina era demasiado difícil de establecer en un tribunal de justicia—, pero aun así fue declarado culpable de dieciséis cargos de tráfico de drogas.

Aunque los expertos puedan debatir si las acciones de Hurwitz fueron o no apropiadas, no hay duda de que su comportamiento reflejaba la tendencia predominante en Estados Unidos de tratar el dolor crónico de forma más compasiva mediante la prescripción de altas dosis de opiáceos. Se inició entonces una persecución sin cuartel contra los médicos por sobreprescripción de opiáceos, cuando en algunos casos eran los pacientes los que estaban engañando a sus médicos para que les prescribiesen dosis altas de narcóticos que ellos luego vendían en el mercado negro.

En 2011, el doctor de Massachusetts Joseph Zolot y su enfermera especialista, Lisa Pliner, fueron acusados de haber recetado analgésicos en exceso a seis pacientes entre 2004 y 2006. La acusación argumentó que Zolot y Pliner habían administrado imprudentemente estos narcóticos sin un propósito médico legítimo y pedía veinte años de prisión por cada uno de los cargos.

El médico y la enfermera declararon que no eran responsables de los abusos posteriores de la droga por parte de sus pacientes, y el jurado estuvo de acuerdo: ambos fueron exonerados en 2015. Un artículo publicado a raíz del juicio en The Wall Street Journal constataría lo siguiente: «es poco probable que la decisión del jurado vaya a poner fin al acoso que sufren los médicos especializados en el tratamiento del dolor».

Evidentemente, es necesario hallar un equilibrio cuando se trata de manejar el dolor crónico. Los opiáceos siempre son una opción, pero su rol se ha visto limitado conforme se ha constatado el riesgo de que se produzcan sobreprescripciones y sobredosis.

Expectativas en torno al dolor y los opiáceos

En una ocasión mantuve una conversación con mi colega Mark Coleman sobre los problemas a los que nos enfrentamos a diario los especialistas en el tratamiento del dolor. Coleman, un hombre alto con voz de barítono y aire sereno, fue testigo del aumento de la prescripción de opiáceos a finales de los noventa.

«Ahora, los pacientes tienen la expectativa de que si se tuercen un tobillo o tienen una tendinitis se les recetará Percocet —me dijo—. Cuando yo era joven, no era así; nosotros nos tomábamos un ibuprofeno, le aplicábamos hielo y ya está. Los medios presentan el dolor de una forma tan negativa que la gente se asusta y se cree que hay que tratarlo siempre. Eso conduce al sobretratamiento. Cuando oye hablar de «la guerra contra el dolor», el paciente piensa: «Me duele, así que tengo que combatir el dolor con todos los medios posibles», pero no es así.

También hablé con Navin Singh, cirujano plástico de la zona metropolitana de Washington D. C., sobre su forma de abordar el dolor después de las intervenciones. Singh, un médico serio y reflexivo que completó la especialidad de cirugía en el Johns Hopkins, me contó que la mayoría de sus pacientes se someten a procedimientos electivos y no padecen dolor antes de la intervención.

«Las expectativas en torno al dolor son distintas con mis pacientes, puesto que la mayoría de ellos no se somete a cirugía con el fin de corregir una condición dolorosa —me explicó—. Se someten a cirugía cosmética electiva. Mis pacientes intentan mejorar su aspecto, la intervención no tiene como objetivo revertir una condición física que amenace su vida. Cuando la operación es para que les extirpen un tumor, la mayoría de las personas, por mi experiencia, aceptan con gusto el dolor porque consideran que es el precio que han de pagar a cambio de una posible cura».

Para Singh, la cuestión radica en establecer unas expectativas apropiadas: «Yo les digo a mis pacientes con toda claridad que sufrirán dolores durante dos días después de la operación. Que durante esos dos días me odiarán, y que luego cantarán mis alabanzas durante veinte años». Cuando a un paciente se le informa con claridad sobre las expectativas, le cuesta menos afrontar el dolor que sufrirá después.

Informar a un paciente de cirugía sobre sus expectativas es relativamente sencillo, pero las personas que sufren otras clases de dolor crónico no siempre tienen el lujo de poder prepararse con antelación. Esto hace que les sea más difícil afrontar el dolor y, a su vez, complica la labor de los médicos que los tratan. Singh me contó que, si no se establecen unas expectativas antes de la cirugía, los pacientes que sufren dolor después siempre preguntan qué ha salido mal en la operación. Así, el dolor se percibe como una complicación.

Cuando un paciente ya está medicado con opiáceos debido a un dolor crónico y, de pronto, necesita someterse a cirugía por cualquier razón, el tratamiento postoperatorio del dolor puede resultar particularmente complicado. Neelakantan Sunder, anestesista en el Massachusetts General Hospital durante más de treinta años, relata su experiencia con los pacientes medicados con dosis altas de opiáceos que entraban en el quirófano.

«Era increíblemente difícil controlar el dolor después de la cirugía si no te anticipabas y planeabas el tratamiento apropiadamente —me contó—. Prepararnos con antelación era algo que podíamos hacer con frecuencia gracias a la magnífica comunicación que existía entre nosotros y los cirujanos del Mass General. Pero no siempre se da el caso. Depende del hospital. Es un lujo que no ofrecen todos los centros».

Cuando yo era residente de anestesiología, recuerdo cómo los demás sanitarios daban por hecho que los pacientes podrían volver a su medicación analgésica habitual después de la cirugía. Nada más lejos de la realidad. Por ejemplo, una de mis pacientes seguía una medicación a base del opioide Dilaudid para tratar su dolor crónico. Antes de la operación tomaba 4 miligramos cuatro veces al día, una dosis no demasiado alta, pero tampoco minúscula en lo que a analgésicos se refiere. Se operó de un tobillo y después, debido a su tolerancia a los opiáceos, gritaba de dolor en la unidad de cuidados posoperatorios. Nuestra única opción fue seguir administrándole medicación opiácea intravenosa y monitorizarla de cerca.

Hasta que no le suministramos una dosis ocho veces más alta que su dosis diaria habitual —120 miligramos por vía intravenosa— no conseguimos reducirle el dolor del nivel diez al cinco. Hay veces que el especialista no dispone de tiempo suficiente para planear adecuadamente y abordar el tratamiento del dolor después de una intervención quirúrgica cuando el paciente resulta haber desarrollado una tolerancia a los opiáceos. Lo que hace que surjan problemas con casos de dolor severo postoperatorio. La logística de los hospitales está mejorando poco a poco por pura necesidad conforme son cada vez más los estadounidenses que han desarrollado una dependencia en la medicación a base de opiáceos.

A mayor acceso, más abuso

El de los anestesistas es, de entre todos los cuerpos médicos, el que presenta un mayor índice de abuso de drogas. Esto se debe, probablemente, a que pueden acceder a ellas fácilmente. Si la facilidad de acceso promueve el abuso de opiáceos entre los anestesistas, todo indica que esta surte el mismo efecto entre los ciudadanos, alimentando así la crisis de consumo de opiáceos que padece el país. Cada vez son más pacientes los que tienen acceso a potentes opiáceos si consiguen convencer a sus médicos para que se los receten. Como las expectativas en torno al dolor han cambiado tanto entre los pacientes como entre los médicos, convencer a los médicos para que los prescriban se ha tornado en algo cada vez más sencillo.

Para combatir el problema del fácil acceso a los opiáceos, la Agencia Antidroga (Drug Enforcement Agency o DEA por sus siglas en inglés) ha impuesto restricciones a la cantidad de opiáceos que puede almacenar una farmacia. Aunque la medida puede haber contribuido a frenar el abuso al restringir el acceso a este tipo de medicamentos, también ha propiciado que algunos pacientes se hayan encontrado, al acudir a la farmacia, con que el farmacéutico no tenía el medicamento que de verdad necesitaban y, como consecuencia, han tenido que iniciar una búsqueda por todas las farmacias de la ciudad. En algunos casos, los pacientes se quedan sin opciones, sencillamente.

Como declararía al New York Times Robert Wergin, médico afincado en Nebraska, la falta de abastecimiento ha hecho que los médicos empiecen a poner pegas a los pacientes en lo que respecta a la prescripción de opiáceos. Algunos han dejado de recetarlos por completo y otros han restringido radicalmente las dosis. Ante esta nueva situación, hay pacientes que han llegado a amenazar a sus médicos. Para bien o para mal, es evidente que empieza a retraerse la tendencia a recetar grandes cantidades de opiáceos contra el dolor crónico por parte de los médicos.

Aunque en Estados Unidos se puede disponer y acceder a medicamentos opiáceos prácticamente en cualquier sitio, no ocurre lo mismo en el resto del mundo, más bien al contrario. En muchos países el acceso a los opiáceos es nulo o prácticamente nulo. La población ni siquiera tiene la oportunidad de probarlos, y mucho menos abusar de ellos o sufrir una sobredosis. Andrea Trescot, reconocida autoridad en el campo del tratamiento del dolor, hizo una declaración en Naciones Unidas para que contribuyese a proporcionar un mayor acceso a los opiáceos en varios países del mundo.

«Muchos países se ven limitados por las restricciones impuestas sobre los opiáceos, a pesar de existir una necesidad médica legítima —dijo—. Relajar estas restricciones es razonable». En relación con los problemas de EE. UU. con estas drogas, comentó: «El problema de los opiáceos en Estados Unidos comparado con el de otros países es como el problema del juego. Si no se tiene dinero, no se puede tener un problema con el juego, así de sencillo». Aunque sus palabras tienen algo de cierto, la mayoría de los expertos coincide en que sería mucho peor no tener esta clase de medicamentos. ¿Qué hacer, entonces, para alcanzar un equilibrio saludable?

Sunder, el anestesista retirado del Mass General, recuerda a un tío suyo de la India que padeció cáncer de testículo y sufrió terribles dolores al final de su vida. Había servido en el ejército con honores durante muchos años. Cuando el dolor se tornó insoportable, se le recetó Demerol, pero su médico se quedó sin dosis debido a una cuota que restringía la cantidad de dosis del medicamento que podía recetar un médico a un único paciente en un plazo de tiempo estipulado.

Varios miembros y amigos médicos de la familia fueron agotando sus cuotas en un intento desesperado por aliviar el dolor del tío de Sunder. Finalmente, el padre de Sunder, un general del ejército indio, se dirigió a la fábrica donde elaboraban el Demerol y les pidió si podían hacer una excepción a la cuota para hacer más cómodos sus últimos días a un honorable soldado, cosa que hicieron. Pero no todos los que sufren cáncer y un dolor de difícil cura tienen tanta suerte fuera de Estados Unidos.

Sri Durbhakula es un cirujano ortopédico de Maryland que realiza habitualmente intervenciones de reemplazo de articulaciones a pacientes de Oriente Medio y de la India. «Veo pacientes a los que se les retiran los opiáceos a los dos días o incluso antes —me dijo—. Allí aceptan el dolor postoperatorio sin más. La gente encuentra la forma de sobrellevarlo, a menudo a base de Tylenol e ibuprofeno y nada más. En esos lugares es difícil conseguir medicamentos opiáceos, así que aprenden a aceptarlo y siguen adelante. Los médicos de estos países también son conscientes de que el riesgo de que se produzca un abuso prolongado de opiáceos es muy bajo porque los pacientes están bastante limitados a la hora de ser capaces de rellenar una receta».

Dan Valaik, cirujano ortopédico del cuerpo docente del Johns Hopkins, es también de la opinión de que existe una sobreprescripción de opiáceos en Estados Unidos. «Cuando llevo a cabo una operación de reemplazo de una articulación en el marco del programa Operation Walk en la India —me dijo—, a los pacientes no se les administran opiáceos después de la cirugía. Sencillamente aceptan el dolor como parte de la operación. Puede que intenten complacernos y no quejarse del dolor, pero, en cualquier caso, lo cierto es que en la India se recurre a los opiáceos mucho menos que en Estados Unidos en situaciones postoperatorias idénticas».

Sunder opina que la clave del problema está en el umbral del dolor y el grado de tolerancia de este. «Estas poblaciones que nunca han tenido acceso a alcohol, drogas, opiáceos o sedantes —me dijo— han aprendido otras formas de sobrellevar el dolor y aceptarlo. Pero también está la otra cara. Están los habitantes más acaudalados, que viven en las ciudades más importantes de la India, y entre ellos he visto como fracasaban operaciones de reemplazo de articulaciones porque los pacientes no podían soportar el dolor postoperatorio y fueron incapaces de llevar a cabo la terapia física y de rehabilitación posterior».

Muertes por abuso de opiáceos

La creciente disponibilidad de opiáceos que se produjo en Estados Unidos a finales del último siglo propició un incremento de los casos de sobredosis de opiáceos. Purdue Pharma desarrolló una potente versión de liberación prolongada de oxicodona denominada OxyContin, que fue aprobada por la FDA (Food and Drug Administration o Administración de Alimentos y Medicamentos, de Estados Unidos) en 1995. El medicamento estaba destinado a tratar «estados de dolor moderado a severo en los que es apropiado administrar un analgésico opiáceo durante más de varios días». Los adictos a esta droga aprendieron a machacar e ingerir el medicamento para colocarse.

Un colega me relató la discusión que mantuvo con un comercial de Purdue en los primeros años inmediatamente posteriores a la introducción del OxyContin. El representante le comentó que recientemente había cobrado un bonus trimestral de 180.000 dólares. Mi colega le preguntó cómo había conseguido una suma tan elevada y el otro le respondió que a los representantes de ventas se les pagaba en base al número de miligramos de medicamentos que prescribían los médicos de sus carteras. Este sistema de bonus animó a los comerciales a convencer a los médicos a que recetasen opiáceos para el dolor a mansalva.

Muchos expertos creen que Purdue Pharma engañó a la población y a la comunidad médica en lo referente a la capacidad potencialmente adictiva del OxyContin. El abuso de OxyContin se extendió de forma tan alarmante que Purdue revisó el medicamento e introdujo una formulación que no se podía machacar, o «disuasoria de abuso», en 2010.

Lo que probablemente desencadenó en Estados Unidos la campaña contra el empleo de elevadas dosis de opiáceos para el tratamiento del dolor crónico fue el número de muertes causadas por sobredosis de medicamentos opiáceos. Como ya mencionaba con anterioridad, en 2014 se produjeron 28.647 muertes por sobredosis, número que se elevaría alarmantemente a 33.000 en 2015. La prescripción de opiáceos estaba detrás de aproximadamente la mitad de los casos. El número de muertes relacionadas con el consumo de opiáceos por prescripción médica experimentó un drástico incremento entre 1999 y 2010, y no se estabilizó hasta 2011. A estas le siguió un fuerte aumento de las sobredosis de heroína. Estos datos apuntan a que conforme fue disminuyendo la prescripción de opiáceos, por miedo a ser encausados, los adictos recurrieron a sustancias opiáceas ilegales para cubrir sus necesidades de dependencia y adicción.

Por fortuna, se está produciendo un aumento de la supervisión normativa por parte de la DEA (Agencia Antidroga de EE. UU.) y otras entidades de salud pública como la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) y la CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades). Poco a poco se está llegando al convencimiento de que los tratamientos a base de opiáceos no son la panacea que creíamos que eran. En 2016, la FDA y la CDC publicaron las advertencias más serias lanzadas hasta el momento acerca de la prescripción de opiáceos.

Pero ¿cómo poner fin a estas muertes a la vez que preservamos este valioso tratamiento para los pacientes que de verdad necesitan los opiáceos para poder funcionar con normalidad? ¿Cómo tratar el dolor para aliviar el sufrimiento y, a la vez, evitar las mortales consecuencias del abuso?

Por mi experiencia, los problemas surgen cuando las metas de la terapia no se marcan de forma adecuada. Si uno se empeña en anular el dolor, el tratamiento con opiáceos fallará y conducirá a un abuso de la medicación. En su lugar, yo les digo a mis pacientes que reducir el dolor en un 50% es una meta razonable a la hora de tratar el dolor crónico, y para conseguirlo, probamos con multitud de tratamientos, no solo con opiáceos.

Las metas en el tratamiento del dolor

No soy el único que considera que anular el dolor no es la meta adecuada. En la revista Journal of the American Medical Association, Tom Lee, jefe médico de la consultora especializada en temas sanitarios Press Ganey y profesor de medicina en la Harvard Medical School, escribe lo siguiente:

Cuando se trata del dolor no hay forma de «acertar», así de sencillo. O bien no se trata lo suficiente o se trata en exceso. Es ubicuo, subjetivo y, en ocasiones, fingido. Se experimenta de una forma u otra según la cultura y varía de un individuo a otro, y su diagnóstico puede verse fácilmente distorsionado por una ausencia de parcialidad. No es de extrañar, entonces, que a los clínicos les preocupe que se les evalúe según su efectividad a la hora de aliviar el dolor del paciente, y que a la administración le preocupe que el uso excesivo de opiáceos contribuya a la adicción a los narcóticos. Pero el dolor forma parte de la vida y parte de la medicina, al igual que forman parte de ambas los temores del paciente acerca de lo que pueda significar un dolor concreto, de si empeorará y de si desaparecerá algún día. Es evidente que suministrar analgésicos suficientes como para eliminar el dolor por completo es una meta equivocada —pero también lo es tratar el dolor de manera insuficiente—. Proporcionar calidad no significa eliminar la muerte o cumplir estrictamente con las directrices. Proporcionar eficiencia no significa reducir a cero el gasto ni incluso reducir a cero el gasto superfluo. Y proporcionar una atención compasiva al paciente no significa eliminar el dolor por completo.

De momento, el tratamiento con opiáceos sigue siendo una decisión individual entre médico y paciente, en la que las expectativas juegan un papel extremadamente importante.

Regulación de opiáceos

En 2016, la CDC y la FDA publicaron sendas advertencias relativas a los opiáceos que causaron revuelo entre los profesionales de la salud, haciendo que cuestionásemos nuestras prácticas en el empleo de medicación opiácea para el dolor. Incluso entre los especialistas en el tratamiento del dolor hay controversia.

A continuación, transcribo el intercambio de opiniones entre dos médicos especialistas, cuyos nombres omito y que sostienen posturas opuestas en relación con problema de los opiáceos.

El primer médico expone lo siguiente:

Durante los dos últimos años se ha ido reduciendo gradualmente la prescripción de opiáceos en pacientes, y como colectivo ya no consideramos que el empleo crónico de opiáceos para el tratamiento del dolor no tumoral sea, en la mayoría de los casos, un tipo adecuado de tratamiento. Incluso cuando se recurre a él en el marco de un tratamiento multimodal, el uso de narcóticos de acción prolongada fracasa en la mayor parte de los pacientes debido a variedad de razones, que todos conocemos demasiado bien.

Nosotros restringimos el empleo de opiáceos a pacientes ancianos, pacientes con enfermedades médicas graves entre cuyos síntomas figuran tasas muy elevadas de dolor, pacientes con dolor postoperatorio y postraumático agudo (durante periodos de entre una semana y un par de meses), pacientes adictos a los narcóticos en proceso de desintoxicación, y muy ocasionalmente algún paciente con dolor crónico no tumoral que lleve medicado un largo plazo de tiempo con una dosis estable y siga obteniendo altos niveles de eficacia.

Estos pacientes son la excepción, claramente. Aunque opino que son los especialistas en el tratamiento del dolor los que deben ejercer de árbitros en estas decisiones y estoy de acuerdo con el uso apropiado de opiáceos de acción prolongada, en lugar de formulaciones de acción corta, también agradezco la visibilidad que ha obtenido este asunto en los medios de comunicación. Al hacerlo, contribuyen a que los pacientes sepan que el péndulo, efectivamente, ha tomado un rumbo distinto y que los opiáceos van a desempeñar un papel mucho más limitado en el futuro.

El segundo médico responde así:

Nos presenta usted un dilema que desde hace tiempo es objeto de burlas tanto a nivel anecdótico como académico. Opino que su punto de vista sobre la administración de opiáceos, tal y como lo plantea, sigue una senda mucho más conservadora que la corriente dominante a nivel nacional o en el seno de nuestra profesión. Me preocupa también que establezca usted una distinción entre dolor no tumoral y dolor tumoral y que, quizá, pueda estar poco a poco tratando de manera insuficiente a un porcentaje cada vez mayor de pacientes desde el punto de vista médico. Algo que podría llegar incluso a reducir la afluencia de pacientes a su consulta y espolear la marcha de otros después de que quienes se los derivan decidan dirigirse a otro especialista para que los trate.

Declara que su colectivo propone restringir el uso de opiáceos principalmente con pacientes ancianos y aquellos que sufren enfermedades graves. Yo sostengo que la dosificación apropiada de opiáceos combinada con otros medicamentos e intervenciones ha mejorado el control sobre el dolor y le ha resultado eficaz a un amplio abanico de pacientes, independientemente de su edad o historial médico, proporcionándoles un estilo de vida adecuado en el que desarrollar de forma productiva sus capacidades de trabajo. Lo que en realidad importa es respetar unas normas y pautas de medicación, y no abstenerse de su empleo.

Espero que comprenda que en modo alguno pretendo echar por tierra el criterio de nadie a la hora de tomar decisiones clínicas. Es más, acojo de buen agrado esta discusión. Se trata de un asunto académico que, no obstante, considero poco práctico desde el punto de vista clínico. El dolor es el dolor, independientemente de la etiología. Optar, como hace usted, por opiáceos de acción prolongada en lugar de administrar de forma escalonada opiáceos de acción corta me parece muy interesante y correcto en el marco de una atención estándar. Coincido con que el péndulo, como usted dice, bascula entre extremos; pero nosotros, en cuanto médicos, debemos mantener un apropiado enfoque clínico, razonable y racional con el objeto de proporcionar unos cuidados y, a la vez, limitar los daños iatrogénicos y disminuir cualesquiera repercusiones sociales negativas asociadas de forma inherente al tratamiento del dolor con opiáceos. Nuestra práctica debería regirse por nuestras decisiones de evaluación médica y no por la opinión de los medios o de los políticos, o por miedo al castigo de la justicia.

El tratamiento del dolor abarca muchas facetas, y eliminar un componente como la administración de opiáceos no augura nada bueno para nuestros pacientes ni nuestra especialidad. Buena parte de nuestra práctica consiste en tratar a pacientes medicados con opiáceos que nos han sido derivados por otros médicos debido a nuestros conocimientos, experiencia y capacidades. Tenemos la obligación de tratar y trabajar con estos pacientes, independientemente de si opinamos que el tratamiento que recibieron originalmente fue el apropiado o no en lo que al dolor se refiere. Tenemos la capacidad de reestructurar y adecuar el tratamiento en beneficio del paciente y de la sociedad. Somos la segunda opinión y no deberíamos abstenernos de tratar a estos pacientes con opiáceos si así está indicado clínicamente.

¿Pueden los opiáceos empeorar el dolor?

Entonces, ¿qué es realmente lo que nos dice la ciencia sobre la efectividad del empleo de opiáceos para tratar el dolor crónico? Los datos son escasos. Hablemos sobre los analgésicos opiáceos y cómo conducen a una mayor sensibilidad al dolor. Aunque ello pueda sonarnos contradictorio, las investigaciones apuntan a que así es.

Tomemos como ejemplo un estudio publicado por Mark Doverty y otros colegas en el Journal of Pain. En su investigación se comparaba la tolerancia al dolor en individuos que no padecían dolor agudo ni crónico y que seguían un tratamiento con metadona para su adicción con la tolerancia en individuos no medicados con opiáceos.

Para aquellos que lo desconozcan, aclararé que la metadona es un opioide de acción prolongada que se emplea para tratar a pacientes adictos a sustancias opiáceas. Los dos grupos de individuos fueron sometidos a una prueba estándar y perfectamente validada de estimulación por frío cuya finalidad es medir el tiempo que el sujeto puede mantener la mano sumergida en agua helada. A través de este estudio se constató que existía una diferencia considerable entre ambos grupos. Es más, el grupo de individuos no medicado con opiáceos mostró una tolerancia dos veces mayor al frío que el grupo tratado con metadona. Esto sugiere que la terapia crónica con opiáceos disminuye nuestra capacidad de soportar el dolor. Otros estudios han confirmado estos resultados.

Jianren Mao ha estudiado a fondo la hiperalgesia inducida por opiáceos, una sensibilidad extrema al dolor que puede aparecer como consecuencia de las terapias a base de opiáceos. Mao cree que se produce cuando el consumo progresivo de opiáceos no logra controlar el dolor de un paciente. «Es un fenómeno real —me dijo—. Lo he visto en pacientes reales y en el laboratorio. Existe trayecto alternativo que se ilumina en el cerebro y que mantiene el dolor y continúa transmitiendo el estímulo doloroso».

Sospecho que la hiperalgesia inducida por opiáceos es el esfuerzo innato del cuerpo para preservar la tan vital alarma del dolor.

El futuro

En el horizonte existen nuevos medicamentos no opiáceos y terapias contra el dolor que mejorarán conforme avanzamos en nuestro mejor entendimiento de los mecanismos de transmisión del dolor. Pero estos tratamientos siguen requiriendo un diagnóstico preciso y el tratamiento específico de la enfermedad subyacente. En otras palabras, tratar la enfermedad subyacente, por si solo, remediará el dolor en cuanto síntoma secundario del problema subyacente. Pero cuando hallar una solución a la causa subyacente no sea posible, o sea demasiado arriesgada, entonces los opiáceos seguirán figurando entre las opciones de tratamiento siempre y cuando los médicos los empleen con criterio.

Los especialistas en el tratamiento del dolor debemos andar con pies de plomo. Si recetamos en exceso se nos puede enjuiciar por un delito de daños o de muerte, pero si no prescribimos lo suficiente se nos puede criticar por tratar el dolor de manera insuficiente, lo que significa que el paciente sufrirá más.

Un paciente, David, vino a verme con severos dolores debido a cáncer vertebral. «Doctor, ¿sería demasiado optimista pensar que para cuando salga hoy de su consulta el dolor habrá desaparecido del todo?», me preguntó.

«Sí —le contesté a mi pesar, pues no había nada que desease más que intervenir de forma agresiva y aliviar su sufrimiento—. El cáncer es la causa subyacente del dolor, el cual es a su vez un síntoma de su enfermedad. Para atajar el dolor, hay que atajar el problema. Eso no significa que no vaya a intentarlo, pero tendremos que aspirar a reducir el dolor a la mitad, una meta mucho más realista».

Rellené unas cuantas recetas y se las entregué. Mis palabras lo decepcionaron, pero se resignó. Y por mal que me sintiera, habría sido poco ético de mi parte darle falsas esperanzas, sobre todo teniendo en cuenta que la expectativa de no padecer dolor alguno podría haberle empujado a tomar más y más medicamentos opiáceos. Ya hemos visto a lo que conduce eso.

CAPÍTULO 6

Dolor referido y dificultad de su diagnóstico

«Convierte tus heridas en sabiduría».

Oprah Winfrey

Desde la superficie, el dolor puede parecer una experiencia bastante simple, pero lo cierto es que es muy compleja. Por un lado, está el hecho de que cuando nos golpeamos un dedo del pie, por ejemplo, nos duele el dedo del pie. Por otro, tenemos el hecho de que cuando sufrimos ciática y experimentamos un dolor lancinante en la pierna, lo más probable es que la causa esté en la columna.

«¿Y eso cómo puede saberlo?», es una pregunta que me hacen mis pacientes con frecuencia.

«Bueno —respondo—, echemos un vistazo a algunos patrones de dolor comunes y veamos si podemos realizar algunas pruebas y averiguar de dónde procede».

¿Cómo encuentra un médico la fuente de dolor de un paciente? Nos valemos de escáneres diagnósticos y de exploraciones físicas para analizar un patrón de síntomas. Hacemos un mapeo cutáneo de dermatomas específicos, que son patrones de dolor comunes que pueden indicar qué raíz nerviosa está dañada o inflamada.

Cuando todos los resultados apuntan en una misma dirección, el diagnóstico está claro y permite identificar la fuente del dolor con un alto grado de certeza. No todos los casos son tan claros; dar con un diagnóstico puede resultar muy difícil a veces.

Identificación de patrones

La identificación de patrones es una parte vital del proceso de diagnóstico. Hay diferentes causas de dolor que a menudo presentan una serie de síntomas que parecen no estar relacionados entre sí, pero que a los ojos de un médico experimentado forman patrones conocidos. Una de mis herramientas preferidas para la identificación de patrones es la regla mnemotécnica que ayuda a identificar los síntomas de pacientes con apendicitis aguda. Cuando un paciente siente dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen, incluso un residente sabe que tiene que buscar FRAN:

• Fiebre.

• Dolor de Rebote: Para comprobarlo, el médico ejerce presión sobre la parte inferior derecha del abdomen. Un paciente con este síntoma sentirá dolor al retirar la presión y no al aplicarla.

• Anorexia: Ausencia de apetito.

• Náuseas: Solo aproximadamente la mitad de los pacientes con apendicitis llegan a vomitar, pero casi todos sienten náuseas.

Combinados con ese dolor abdominal tan revelador, estos síntomas forman un patrón conocido. Este patrón permite diagnosticar rápidamente la enfermedad porque casi todos los pacientes de apendicitis presentan estos síntomas.

¿Y si un paciente los presenta todos salvo la fiebre? En ese caso, es necesario realizar pruebas adicionales. Estas suelen incluir una tomografía computarizada (TC). El único tratamiento para la apendicitis es extirpar el apéndice inflamado e infectado, de modo que hay que estar seguros del diagnóstico antes de someter al paciente a una intervención quirúrgica innecesaria. Pero, más complicado aún, ¿y si la TC no muestra señal alguna de apendicitis? ¿Operamos basándonos en la existencia de un patrón incompleto?

Cómo se emplea la identificación de patrones

Esta fue precisamente la situación en la que llegó a encontrarse mi suegro. Acudió a urgencias con un dolor agudo en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Yo estaba convencido de que se trataba de una apendicitis. El médico de urgencias y el cirujano general de guardia lo evaluaron. Tras examinar a fondo el estado clínico de mi suegro y los resultados de la tomografía, el cirujano concluyó que no tenía apendicitis. De modo que lo tuvieron en observación y, pasado un rato, sus síntomas mejoraron. Los médicos atribuyeron el episodio a alguna causa gastrointestinal desconocida, un virus.

Esta experiencia hizo que me planteara lo siguiente: puesto que la identificación de patrones es tan relevante ¿cuántos cirujanos habrían optado, en cambio, por una intervención, pensando que así se curaban en salud?

Me acordé de una experiencia que vivió mi padre de universitario en la India. Desarrolló un dolor agudo en el cuadrante inferior derecho del abdomen además de todos los demás síntomas clásicos. A pesar de ello, el primer cirujano que lo examinó descartó tajantemente que se tratase de una apendicitis. Le dijo a mi padre que esperase para ver si mejoraba.

Descontento con el diagnóstico, mi padre, que seguía sufriendo un dolor muy intenso, llamó a su hermano, que es médico. Cuando mi padre le hubo descrito sus síntomas, mi tío lo trasladó de inmediato a la consulta de otro cirujano, quien nada más examinar a mi padre lo envió al quirófano al instante. Para cuando empezó la intervención, el apéndice de mi padre estaba a punto de romperse.

«Por poco», dijo el segundo cirujano sacudiendo la cabeza ante lo apurado de la situación. En aquellos tiempos en la India, un paciente con rotura de apéndice tenía un alto riesgo de mortalidad.

Dolor referido

La apendicitis aguda es relativamente común y suele presentar un claro patrón de síntomas; tanto el dolor como el problema se encuentran en el abdomen. Pero no todas las fuentes de dolor son tan claras. El dolor es un síntoma que muchas veces se manifiesta en una zona muy alejada de la fuente actual del malestar. Lo llamamos dolor referido, y obliga al médico a indagar mucho más para encontrar la causa subyacente.

Para entender mejor este concepto, comparémoslo con un interruptor. Los médicos tenemos que probar distintos interruptores (realizando punciones en puntos específicos de la columna) hasta dar con el cortocircuitado que causa el dolor. Por desgracia no tenemos la suerte de poder examinar directamente el cableado interno. En su lugar, extrapolamos basándonos en el patrón de dolor, los dermatomas, y en la descripción del dolor que siente el paciente. Unimos los puntos lo mejor que podemos para crear un dibujo que tenga sentido.

A veces las cosas son lo que parecen, pero hay otras en las que el problema es justo lo contrario de lo que parece. Ello forma parte de la extrema dificultad que afronta la medicina, y que es la razón de que los médicos nos valgamos de los patrones a la hora de tomar decisiones para no perdernos en los detalles.

Tomemos, por ejemplo, a mis pacientes con dolor en la zona lumbar. Por lo general, acuden a mí con la siguiente actitud: Me duele la espalda. Cúremela.

En realidad, el dolor en la zona lumbar no es un diagnóstico, es un síntoma. Normalmente el problema va más allá de lo que pueda parecer a primera vista. Como médicos, procesamos la dificultad de diferentes maneras, basándonos en nuestros conocimientos, experiencia y preferencias de tratamiento, además de en el estado de salud subyacente del paciente.

Anne acudió a verme después de que le fuera diagnosticada una fractura vertebral por compresión. Por lo general, este tipo de fracturas se deben a un traumatismo en la columna o a que el paciente sufre osteoporosis, una enfermedad que produce la desmineralización de los huesos con la edad. Pueden ser muy dolorosas, y cuando detectamos una fractura reciente a través de una resonancia magnética solemos relacionarla con el dolor. Pero esta correlación no siempre implica causalidad.

El dolor de Anne se concentraba principalmente en el glúteo izquierdo. Lo habitual es que el dolor de una fractura vertebral por compresión se sienta directamente en el punto de la fractura o como dolor referido debido a la modificación de la carga sobre la columna. Pero este no era el caso. Al analizar la resonancia magnética observamos que, además de la fractura, existía estenosis y artritis generalizada.

Tras una exploración más a fondo, me pareció que los síntomas de Anne se correspondían más con un diagnóstico de estenosis de columna. Por ejemplo, sentía dolor cuando estaba de pie y mientras caminaba, y alivio cuando se sentaba. Existía un dolor referido al glúteo. De modo que probé con una inyección para la estenosis, la cual resultó efectiva y validó mi diagnóstico de estenosis de columna como causa principal del dolor.

Un caso de estenosis de columna

Hace poco acudió a verme otra paciente, Jenny. Estaba experimentando episodios cada vez más frecuentes de dolor en la espalda y en las piernas, que empeoraba cuando estaba de pie y mejoraba al sentarse. Jenny se había dado cuenta que había empezado a andar flexionada hacia delante.

«Creo que mi columna se está derrumbando», me dijo.

Uno de los métodos para diagnosticar la estenosis de columna es detectar el llamado «signo del carrito de la compra». Si notamos que nos inclinamos hacia adelante mientras andamos, o que utilizamos el carrito de la compra para mantener el equilibrio mientras nos flexionamos hacia adelante, puede indicar que padecemos estenosis de columna.

En esta lesión, la columna, que proporciona un conducto para las raíces nerviosas, se va estrechando, comprimiendo tanto los nervios como el riego sanguíneo a esos nervios. Cuando estamos de pie, el canal de la columna se estrecha todavía más, de ahí que la estenosis resulte más dolorosa cuando adquirimos esa postura. Después de caminar cierta distancia, el estrechamiento produce una sensación de dolor o pesadez en las piernas. Si nos sentamos, el dolor se alivia, y podemos reemprender la marcha.

Jenny presentaba los síntomas clásicos de una estenosis de columna. Aunque lo habitual es aplicar un tratamiento conservador al principio —medicación, fisioterapia e inyecciones epidurales de esteroides—, a veces es necesario recurrir finalmente a la cirugía.

En algunos casos, la fuente generadora del dolor no es tan evidente. Puesto que no hay una prueba sencilla que pueda revelarnos dónde se está generando el dolor, en ocasiones debemos recurrir a un proceso de ensayo y error hasta descubrir la fuente del dolor. Por ejemplo, cuando se presenta un cuadro de dolor en la zona lumbar, los glúteos y las piernas, lo primero que solemos hacer es realizar una resonancia magnética por si hay compresión de una raíz nerviosa. Si hallamos signos de irritación o compresión en ese nervio en concreto, lo más probable es que hayamos dado con el diagnóstico correcto.

Neuroanatomía del dolor

La médula es como una autopista bidireccional de cuatro carriles. Los estímulos que viajan al cerebro llevan información sensorial y de dolor al lugar donde esta puede ser procesada y sentida en última instancia, y las señales que salen del cerebro llevan, por ejemplo, instrucciones de locomoción a brazos y piernas.

Volvamos al tema de cómo se transmite el dolor, y revisemos la cualidad protectora del dolor (dolor adaptativo). Si alguna vez ha tenido la mala fortuna de golpearse accidentalmente un dedo con un martillo, sabrá que puede ser muy doloroso. Lo primero que hacemos es soltar el martillo y sacudir o presionarnos el dedo. El reflejo medular (el reflejo de retirada) es lo que nos hace soltar el martillo al instante, luego experimentamos el dolor una fracción de segundo más tarde en el cerebro. A continuación, es posible que sacudamos la mano con vigor o que nos cojamos el dedo y lo apretemos con fuerza. Lo que sucede es que estamos estimulado otras fibras nerviosas que no son receptoras de dolor para bloquear a las fibras que si lo son.

Las fibras encargadas de transmitir el dolor son las fibras A delta y C, mientras que la presión y otros estímulos no dolorosos se transmiten a través de las fibras A Alpha o A beta. Esto hace que al ejercer presión sobre una lesión disminuya la percepción del dolor, puesto que hay una cantidad limitada de información que puede ser percibida y procesada por nuestro cerebro al mismo tiempo. Nuestro sistema nervioso tiene límites, y cuando nos apretamos el dedo, esa presión se vale de algunos de los estímulos nerviosos que no transmiten sensaciones de dolor. Como resultado, el estímulo doloroso no llega al cerebro en toda su amplitud, puesto que el ancho de banda es limitado: solo podemos experimentar una cantidad limitada de sensaciones al mismo tiempo. Lógicamente, el cerebro también empieza a reconocer el estímulo doloroso y comienza a inhibir la sensación de dolor. También inicia la secreción de endorfinas y de supresores del dolor endógenos a través de los sistemas inhibidores descendentes para tratar de controlar el dolor.

Cuando otras cosas nos mantienen ocupados, tendemos a no concentrarnos en el dolor. Después de todo, es limitada la cantidad de tráfico que puede fluir hasta nuestro cerebro y ser percibida por este en cada momento.

Otro caso de dolor de raíz nerviosa

Scott, otro de mis pacientes, vino a verme porque sufría un agudo dolor en la columna. Era empresario, un hombre activo y atlético. Entró en la consulta apoyándose en un andador y arrastrando la pierna izquierda. Era evidente que sufría muchísimo. Parecía agotado, tanto física como mentalmente. Yo era el décimo octavo médico al que acudía por su estado.

Revisé su historia a fondo. Scott estaba muy desalentado por su nula mejoría y por el impacto que estaba ejerciendo el dolor en su vida.

«Por favor, ayúdeme», me dijo. Repasamos juntos su caso. Él estaba convencido de que padecía neuralgia del pudendo. El nervio pudendo controla la sensibilidad de los genitales y de la zona inguinal. Si está dañado, puede producir un dolor muy agudo. Esta clase de neuralgia parecía encajar con algunos de sus síntomas, pero, como ya he dicho, llegar a un diagnóstico definitivo es complicado.

En este caso, a mi no me parecía que el auto diagnóstico de Scott fuese el correcto. No obstante, y puesto que él quería intentar un bloqueo del nervio pudendo, decidí que merecía la pena probar y procedimos a hacerlo. El bloqueo del nervio tal vez nos ayudase a dar con un diagnóstico. Tras la intervención, Scott solo sintió alivio durante tres horas antes de que se reprodujese el dolor.

Yo no estaba seguro de qué hacer con esa información, pero pensé que sería prudente probar con inyecciones selectivas en las raíces nerviosas de la columna. El tratamiento le alivió temporalmente, pero tan pronto desapareció la anestesia Scott volvió a sufrir dolores terribles.

El dolor empeoró en el transcurso de los días siguientes y Scott acabó ingresando en el hospital. Consulté con un cirujano de columna. Scott estaba en tal estado de agonía que se mostró dispuesto a cualquier cosa. Decidimos proceder con una cirugía de descompresión lumbar para aliviar la presión sobre las raíces nerviosas. Las pruebas de diagnóstico por imagen mostraban evidencias de que esta era la causa más probable, dados los síntomas y la agudeza del dolor.

La cirugía alivió su dolor, por fortuna. Scott fue dado de alta a los pocos días y experimentó una mejoría. Volvía verle unas semanas después. Todavía se estaba recuperando del dolor postquirúrgico, pero no había vuelto a tener más episodios de dolor agudo en la zona inguinal.

«Hubo un momento —me dijo—, en el que llegué a pensar que no iba a curarme jamás, que iba a seguir así toda la vida. El dolor cambia radicalmente tu perspectiva de las cosas, te impacta física y mentalmente. Dejas de ser la misma persona. Yo estaba de mal humor, irritable y enfadado. Afectó a todos los que me rodeaban».

Le pregunté a Scott si había sacado algo positivo de la experiencia. Él me contó que ahora sentía una mayor empatía hacia los soldados heridos y otras personas con lesiones medulares y demás dolores neuropáticos.

«Jamás había imaginado ni experimentado nada peor que ese dolor neurógeno —dijo—. No tenía ni idea de cómo podía ser un dolor neurógeno o la sensación que podía causar. Ahora que lo sé puedo comprender a las personas que lo padecen. Por ejemplo, cuando oigo que un soldado ha sufrido una lesión medular, se me saltan las lágrimas porque sé el dolor tan terrible que debe de estar experimentando esa persona. Tengo cólicos nefríticos con frecuencia, muy dolorosos, y solía darles un siete en una escala del cero al diez. Pero en comparación con el dolor neurógeno, les doy un dos».

Sesgos en el proceso diagnóstico

Otros factores que pueden despistarnos durante el proceso diagnóstico son los sesgos que desarrollamos a partir de nuestras propias experiencias. A todos nos influyen de uno u otro modo, y los médicos somos especialmente vulnerables porque nuestra praxis consiste, en buena medida, en reconocer patrones basándonos en nuestras experiencias con las variables casi infinitas de los diversos patrones de dolor. Esa es la razón de que el escenario pueda adoptar aspectos muy diferentes dependiendo de quien lo observa.

Una queja habitual entre los pacientes es la siguiente: «¿Por qué si voy a tres médicos diferentes por un mismo problema me dan tres opiniones distintas?».

Entiendo que esto, como paciente, debe resultar muy frustrante. Y espero poder aliviar parte de esa frustración explicando el proceso que seguimos para llegar a un diagnóstico. Para que el lector pueda hacerse una idea mejor de la extremada dificultad a la que nos enfrentamos los médicos, aquí en el contexto del tratamiento del dolor, compartiré un caso que se me presentó poco después de completar mi beca de investigación.

Me derivaron a un paciente, John, con dolor lumbar y el pie derecho debilitado y flojo, un trastorno al que nos referimos como pie caído. Aunque el dolor de John no se irradiaba por la pierna, síntoma clásico de ciática, sí que sentía dolor en la pantorrilla y el pie derechos.

Yo sabía que una hernia discal en particular podía comprimir o irritar una raíz nerviosa en la columna, causando dolor en la zona lumbar e irradiándose por el glúteo, el muslo y la parte externa de la pantorrilla hasta llegar al empeine. Eché un vistazo a la resonancia magnética de John y encontré la esperada hernia.

John presentaba una buena movilidad de la columna. No había irradiación de dolor por el glúteo o el muslo derechos. Pero sí que sentía un dolor en la parte exterior de la rodilla, que se irradiaba por el pie derecho, en particular al empeine. El dolor presente de rodilla para abajo obedecía sin lugar a duda al patrón esperado.

«El pie caído encaja con el diagnóstico de una hernia discal a nivel L4-L5», le dije. Así que, con este posible diagnóstico en mente, probamos con inyecciones epidurales selectivas de esteroides en las raíces nerviosas. Su eficacia fue muy limitada, de modo que derivé a John a un estimado cirujano de columna con muchos años de experiencia.

Después de examinar al paciente, mi colega se mostró poco convencido. Había algo en el cuadro que no acababa de cuadrarle. De modo que procedió a realizarle un electromiograma (EMG) y una evaluación de las velocidades de conducción nerviosa (electroneurografía o ENG). A diferencia del IRM, esta prueba puede indicarnos el estado fisiológico de los nervios de nuestro cuerpo y si hay uno o algunos dañados o irritados.

El electromiograma reveló que el nervio dañado no era uno de la zona lumbar, sino más bien el nervio de la parte exterior de la pantorrilla, justo debajo de la rodilla, cerca de la cabeza de la fíbula. Cuando cruzamos las piernas, es ese el nervio que se comprime.

«El 95% de los cirujanos de espalda habría operado el disco a nivel L4-L5 —me explicó mi colega—, pero la causa del problema no estaba ahí. Habría sido la intervención equivocada basada en un diagnóstico erróneo. El dolor en la espalda no era más que una pista falsa».

Aquella experiencia me enseñó lo compleja y difícil que es nuestra profesión.

Síntoma versus causa

Sucede con demasiada frecuencia que los médicos acaban atrapados tratando los síntomas del dolor sin conocer o tratar la causa subyacente. Lo que se ve no es siempre lo que parece cuando se trata del dolor.

En un artículo publicado en la New England Journal of Medicine, Philip Pizzo, médico y antiguo decano de la facultad de medicina de Stanford, detallaba el arduo proceso que tuvo que seguir para diagnosticar la causa de su propio dolor. Pizzo, un hombre muy activo que corría maratones para ejercitarse, desarrolló debilidad y un dolor insoportable en los músculos de las piernas. Tras someterse a múltiples pruebas y tratamientos diagnósticos no conseguía dar con la causa. De no haber sido por la insistencia de dos excelentes médicos en la búsqueda de una respuesta, Pizzo estaba convencido de que él no habría sido capaz de hallar la causa: la compresión de una rama del nervio ciático que discurre por el músculo piriforme. Tras someterse a una larga operación para liberar el nervio, pudo por fin verse liberado de aquel dolor incapacitante.

Tuve la oportunidad de hablar con el doctor Pizzo sobre su experiencia. A Pizzo, oncólogo pediátrico de voz suave, no le son ajenas las dificultades que entraña el tratamiento del dolor, puesto que ha tratado a niños con cánceres muy dolorosos.

Como presidente del comité de la Academia Nacional de Medicina que elaboró el célebre informe El alivio del dolor en Estados Unidos, Pizzo y sus colegas no solo contribuyeron a definir la magnitud del problema a nivel nacional, sino que además elaboraron un programa para abordar este problema que afecta a 116 millones de personas.

A pesar de haber estado íntimamente ligado al tratamiento del dolor crónico en cuanto médico y también como experto en política sanitaria, no consideró que hubiera «recibido una educación superior sobre el tema» hasta que pasó por las manos del montón de expertos que le ayudaron con su propio dolor crónico. Su experiencia con el dolor le ayudó a profundizar en su conocimiento sobre el asunto de una forma muy personal. Su experiencia personal con el dolor fue transformadora.

Dolor de miembro fantasma

En ocasiones, los pacientes sienten dolor en sitios que no existen literalmente.

Jim tuvo que someterse a una amputación por encima de la rodilla debido a un accidente. Su grado de funcionalidad después de la operación era bastante buena hasta la aparición de una hernia discal lumbar. Lo extraño del caso fue que la hernia dio lugar a los síntomas clásicos de una ciática: es decir, un dolor que bajaba por la pantorrilla inexistente de Jim hasta su pie inexistente.

Este síndrome recibe el nombre de dolor fantasma, o dolor en una extremidad amputada. Jim sentía dolor en la pierna aun cuando ya no la tenía. Y el lector se preguntará: ¿cómo es posible que sintiera dolor en una zona que ya no existía? Esto nos plantea otro dilema en el tratamiento del dolor. Nos demuestra que, aunque podemos experimentar dolor en las extremidades, lo cierto es que, en última instancia, es el cerebro el que siente el dolor. Nuestro cerebro posee un mapa espacial denominado homúnculo. Este nos dice donde se encuentran situadas cada una de las partes de nuestra anatomía: la ubicación de la cabeza, cuello, pies, manos y demás. Después de una amputación, el mapa cerebral todavía tiene registrada la extremidad en su plano espacial, de ahí que muchos pacientes experimenten sensaciones de miembro fantasma. Algunos especialistas recurren a la terapia del espejo para convencer visualmente al cerebro del paciente de que el miembro está sano (véase capítulo tercero). Esto ayuda a corregir las conexiones neuronales en el mapa espacial del cerebro para normalizar el dolor en el miembro.

El dolor de miembro fantasma ocurre cuando todavía se experimenta dolor en el miembro amputado. Por lo general, persiste debido a la forma en que se encuentra estructurado nuestro cerebro. La ausencia del miembro o el trauma de la amputación hacen que sintamos dolor en el lugar donde antes estaba nuestro miembro. El fenómeno responde al hecho de que nuestro cerebro conserva aún la red neuronal necesaria para recibir información de esa parte de nuestro cuerpo, incluso cuando esta ya no existe.

Tratamos a Jim con inyecciones epidurales de esteroides para bajar la inflamación próxima a la hernia discal, donde la raíz nerviosa estaba provocando una sensación de dolor fantasma, y su miembro inexistente dejó de molestarle. La intervención se realizó en la espalda, en el punto de encuentro entre el disco y el nervio, pero ello contribuyó a que el cerebro mitigara la sensación de dolor en el miembro desaparecido.

Mapeo del dolor

Cuando no damos con una causa clara para el dolor, nos valemos de bloqueos neurales para interrumpir la transmisión del dolor. Al acotar las zonas de alivio y su intensidad y asociarlas a los tratamientos que fueron eficaces, podemos elaborar un mapa de dolor.

Cuando tratamos zonas de dolor crónico, nuestro objetivo es mitigar algunos o todos los síntomas. No obstante, cuando el dolor persiste, puede que debido a una inflamación crónica, este puede pasar a formar parte de la identidad de la persona. Cabe la posibilidad de que sea así, con esta cronicidad, como se inicia el ciclo del dolor crónico, de ahí que sea tan importante intervenir pronto e intentar romper el ciclo antes de que los trayectos nerviosos vean potenciada su sensibilidad mediante una sensibilización central.

Por ejemplo, puede presentarse en mi consulta un paciente que se haya autodiagnosticado sacroilitis, un dolor en la zona de los glúteos causada por una inflamación de la articulación sacroilíaca (SI). Esta articulación es el punto donde el hueso sacro se encuentra con el hueso ilion, con forma de alas y que conforma los márgenes de la pelvis. La sacroilíaca es una articulación fusionada, pero, con la edad, puede desplazarse con el movimiento (relajación de los ligamentos) e inflamarse, produciendo dolor en la articulación.

Si el paciente está muy molesto, lo habitual es que intente mitigar el dolor inyectando un anestésico local y bajando la inflamación con un esteroide. Si la sacroilitis es el diagnóstico correcto, el paciente sentirá un alivio inmediato gracias al anestésico y experimentará una mejoría durante un plazo largo de tiempo por la acción del esteroide. Si el alivio es reducido, entonces el problema es otro.

A menudo, el dolor que parece proceder de la articulación SI no es sino un dolor referido desde otra fuente, como puede ser la columna lumbar en el caso de una hernia discal. Lo curioso es que, muy a menudo, los pacientes se muestran ofendidos: «¿Me está diciendo que no tengo sacroilitis? —exclaman—. Mi médico lleva tratándomela desde hace años. ¿Y usted dice que ese no es el problema?». Por su reacción, uno podría llegar a pensar que es la propia identidad del paciente la que se ve amenazada. De cierta manera, el dolor puede pasar a formar parte de la identidad y de la imagen que un paciente tiene de sí mismo. En una ocasión, uno de mis pacientes se sintió tan ofendido cuando le sugerí que su articulación sacroilíaca no era el problema que se levantó bruscamente y se marchó de la consulta.

El sueño de liberarse del dolor

Es raro, pero hay pacientes que acuden a mi consulta convencidos de que saldrán de ella liberados de su dolor. Ojalá pudiese ser así, pero lo cierto es que, en la mayoría de los casos, no disponemos de las herramientas necesarias para conseguirlo.

«Piense en el dolor como en un espectro —les explico—. Con suerte, podré reducir su dolor a la mitad, que ya es mucho. Luego decidiremos qué hacer a partir de ahí». Como es evidente, hay ocasiones muy puntuales en las que damos con la causa inmediatamente y podemos tratarla in situ, consiguiendo aliviar el dolor por completo. Pero estos casos son la excepción, con diferencia.

La investigación científica arroja algo de luz sobre el tratamiento de condiciones dolorosas. Pero es bastante limitada cuando se trata del dolor crónico. A menudo se estudia cómo un dato aislado influye al conjunto de datos. Esto puede resultar muy útil cuando una variable afecta directamente a muchos otros sistemas. Pero es complicado realizar estudios definitivos en el marco de la medicina del dolor, porque existe un extremo subjetivo (dolor o grado de funcionalidad) difícilmente cuantificable en comparación con, digamos que, los niveles de colesterol, por ejemplo. Tal vez lleguemos a poder identificar biomarcadores cuantificables para el dolor en el futuro, pero por el momento solo podemos confiar en la información del paciente.

Hablé con un médico que había practicado la acupuntura en sus pacientes con dolor crónico. Este me relató un caso que llamó mucho su atención: se trataba de un paciente con dolor abdominal crónico. Todos los tratamientos disponibles habían fracasado. El método aplicó lenta y metódicamente la acupuntura a los síntomas del paciente y su dolor fue disminuyendo poco a poco de diez a dos con cinco en una escala de diez.

Un día, el paciente dejó de visitar su consulta. Tras hacer algunas pesquisas, el doctor se enteró de que el paciente había decidido dejar el tratamiento porque el dolor había pasado a convertirse en un elemento tan clave de su identidad que al hombre le aterrorizaba la idea de tener que vivir sin él.

Inflamación del tejido nervioso

La idea de la inflamación del tejido nervioso (o las zonas proximales) como causante de dolor está cambiando el tratamiento del dolor crónico. En el pasado, buscábamos la compresión de un nervio en estudios de imagen, pero ahora sabemos que puede existir una inflamación subyacente sin que aparezca de forma visible en un escáner una compresión directa. La esclerosis múltiple, por ejemplo, es un tipo de enfermedad neuroinflamatoria.

Al investigar el dolor, los médicos pueden disponer de multitud de datos y, sin embargo, no tener una idea clara de cómo contrastar unos con otros. Este reto es la esencia de la práctica clínica en el tratamiento del dolor. La mayoría de las veces, tratamos casos de inflamación de las raíces nerviosas o de los nervios periféricos. No siempre la detectamos en un escáner, pero podemos inferir su presencia basándonos en el patrón de dolor del paciente.

Como el dolor no es algo que podamos ver en un escáner o en una resonancia magnética, hay médicos que prefieren no operar cuando la causa es difícil de identificar y el síntoma principal es el dolor. Es más, yo he conocido a cirujanos de columna para los que los síntomas de dolor son tan frustrantes que escogen no intervenir a pacientes en los que el dolor es el único objetivo. Solo quieren que se les deriven pacientes que necesitan la extracción de un tumor de columna, que es un procedimiento con un resultado claro y objetivo.

Jane se había sometido a una discectomía cervical anterior con fusión, una cirugía en la que se elimina parte o todo el disco y se sueldan las vértebras a través de una incisión en la parte delantera del cuello. Una semana después de operarse, empezó a experimentar un dolor agudo en el brazo y su médico me la derivó.

En la consulta, observé que la piel de Jane presentaba un color rojo intenso. El más leve contacto le suscitaba un dolor agudo con ardor; no podía soportar llevar reloj. Estos son síntomas claros de síndrome de dolor regional complejo (CRPS por sus siglas en inglés).

El CRPS ocurre cuando los nervios reaccionan de forma exagerada a una lesión, un ejemplo de dolor patológico que es necesario cortar rápidamente antes de que la red neural del cuerpo entre en un estado perpetuo de hipersensibilidad. Al calmar los nervios antes de que este proceso pueda darse, evitamos que el dolor viaje o se extienda a múltiples zonas del sistema nervioso aparte de la correspondiente a la lesión inicial. Cuando el síndrome de dolor regional complejo se detecta y trata de forma temprana, es completamente curable en la mayoría de los casos. Sin embargo, una vez se han producido cambios neuroplásticos y una sensibilización central, puede ser muy difícil de tratar.

En el caso de Jane no estábamos seguros de qué le había causado el CRPS. El cirujano sospechaba que podía haberse producido un estiramiento de los nervios del plexo cervical durante la operación. Pensamos, también, que tal vez pudiese tratarse de una lesión tisular. Por fortuna, detectamos enseguida el problema y pudimos realizar dos bloqueos neurales para mitigar la sensibilidad del sistema nervioso rápidamente. Afortunadamente, el dolor no se reprodujo.

En el CRPS, los nervios se vuelven locos, literalmente. El síndrome provoca un empeoramiento del dolor sin que exista una lesión. Cuando se diagnostica tarde, corregir el dolor ya instalado en el sistema nervioso puede requerir ocho bloqueos neurales o más, o incluso la implantación de un estimulador medular.

En una ocasión traté a una paciente que, incapaz de soportar por más tiempo el dolor, acabó por desatender por completo su brazo afectado por el CRPS: no se lo tocaba, ni se lo lavaba, es más, se comportaba como si este no existiese. Como consecuencia, el brazo se infectó y tuvo que ser amputado finalmente. Aunque aquello la alegró al principio, no tardó en comprobar que el dolor persistía y que ahora padecía síndrome de dolor fantasma.

La mayoría de los médicos recomiendan a sus pacientes con CRPS una actividad física continuada, de manera que se utilicen otros nervios aparte de los nociceptores o receptores del dolor. Una vez más entra aquí en acción la teoría de la Compuerta: si se estimulan los nervios no transmisores del dolor, las compuertas de los nervios transmisores del dolor se cerrarán para permitir que los primeros puedan emitir su mensaje. Si no existe otra clase de estimulación, los nervios nociceptores seguirán transmitiendo sus señales de dolor.

Por lo general, tendemos a no utilizar aquellas partes del cuerpo que nos duelen, pero si dejamos que esto ocurra, el cuerpo detecta este descenso de actividad y empieza a multiplicar sus redes neuronales en la zona con el fin de que podamos utilizarla más. Este proceso se denomina neuroplasticidad y conduce a un mayor número de conductos para el dolor y, en última instancia, a la sensibilización central. La expresión «o lo usas o lo pierdes» no podría ser más apropiada en esta situación. De aquí aprendemos que uno no puede desconectarse por completo de su dolor.

Otra manera de ver el papel que desempeña la actividad física en los pacientes con CRPS es como distracción. Al estar activo, el paciente se puede abstraer del dolor y romper el ciclo de inactividad y potenciación.

Cuando un estímulo es demasiado doloroso para autoregularlo, o cuando persiste y deriva en dolor crónico, necesitamos opciones que nos ayuden a dar con el interruptor que acciona las fibras nerviosas no transmisoras de dolor. Creo que podemos valernos de este principio para automodular nuestro dolor antes de que se produzca una potenciación neural maladaptativa. La mayoría de nosotros lo hacemos de manera instintiva, pero estoy convencido de que podemos utilizarlo sistemáticamente para evitar que estos problemas empeoren.

Cuando un nervio se lesiona y se produce una pérdida de funcionalidad, el sistema nervioso activa el modo supervivencia. El cerebro recibe el mensaje de que tiene una conexión interrumpida. En un esfuerzo por recuperar el estímulo sensitivo del nervio en cuestión, las terminaciones nerviosas más próximas al nervio empiezan a regenerarse en un intento por reestablecer la conducción y el control.

Un efecto colateral negativo es que el nervio ve así incrementado su número de terminaciones nerviosas y receptores, lo que le ofrece más oportunidades para transmitir el dolor. Esta es la misma razón por la que tantos pacientes que han padecido un infarto con pérdida de funcionalidad pueden, de hecho, recuperar esa funcionalidad siguiendo una terapia apropiada. No obstante, conforme estos pacientes recuperan su funcionalidad debido al despertar de los nervios tras el infarto, experimentan dolor. Lo mismo sucede en pacientes con lesiones medulares. La recuperación de su funcionalidad suele ir acompañada de dolor.

Estimulación medular e inflamación del tejido nervioso

Un paciente puede sentirse extremadamente frustrado cuando no encontramos pruebas de la existencia de un generador de dolor.

«¿Me está diciendo que no tengo dolor? —preguntan—. ¿Que son imaginaciones mías?».

«No —les tranquilizo—. No digo que no sienta dolor. Lo que ocurre es que tenemos que examinarle más a fondo para descubrir qué causa sus síntomas».

En el ámbito del dolor crónico, cada vez hay más evidencias de que el incremento de actividad en los diversos trayectos nerviosos causa inflamación, haciendo que las neuronas del cuerpo se vuelvan tan sensibles que hasta una sensación inocua puede producir dolor. El sistema neurológico se vuelve hiperactivo e hipersensible a acciones cotidianas como pueden ser cepillarse los dientes o ponerse los calcetines. Llamamos alodinia a una respuesta de dolor ante un estímulo que en condiciones normales no es doloroso. La hiperalgesia es una respuesta de dolor exagerada a un estímulo doloroso. Ambos son síntomas de inflamación del tejido nervioso.

Si no damos con el foco generador del dolor, tenemos que asumir que se trata de un problema nervioso e intentar reducir ese dolor neuropático. Para ello, podemos recurrir a la neuromodulación con el fin de atenuar la sensibilidad de los nervios. La neuromodulación se realiza frecuentemente mediante una estimulación de la médula. El estimulador medular es un implante que se coloca junto a la médula y que emite impulsos eléctricos de manera similar a la terapia conocida como electroacupuntura. Un estimulador medular es una maravilla de la tecnología moderna. Tiene el aspecto de un disco de hockey con un cable que sale de él, y está diseñado para que pueda implantarse de forma segura dentro del cuerpo. De hecho, se parece mucho a un marcapasos. Ambos generan impulsos eléctricos para el estímulo de órganos; el corazón en el caso del marcapasos y la médula en el caso del estimulador medular.

En 1967, el neurocirujano Norman Shealy fue el primero en aplicar la estimulación medular. La neuromodulación con terapia de estimulación medular estimula los trayectos nerviosos no transmisores del dolor con el fin de disminuir la percepción de estímulos dolorosos a lo largo de los trayectos nerviosos transmisores del dolor. Por lo general utilizamos esta técnica para tratar el dolor asociado con el sistema nervioso, o si existe inflamación del tejido nervioso cuando no hay evidencias clínicas significativas de compresión de una raíz nerviosa en la resonancia magnética. El estimulador medular actúa enviando señales a través de los trayectos nerviosos no transmisores del dolor de la médula. Puesto que existe un número limitado de compuertas que pueden abrirse para enviar las señales nerviosas, las compuertas de los trayectos nerviosos transmisores del dolor permanecen necesariamente cerradas.

El escritor y futurólogo Ray Kurzweil prevé un mundo en el que tendremos nanorobots circulando por nuestro torrente sanguíneo para identificar y proporcionar una solución temprana a los problemas de salud, ya sea una inflamación o un cáncer, haciendo posible abordarlos antes de que escapen a nuestro control. Aunque yo no me veo infiltrando robots diminutos a mis pacientes en un futuro próximo, ni mucho menos, sí creo que el futuro augura cosas muy prometedoras para las terapias de neuromodulación. Es posible que algún día sea la clave para curar el dolor crónico y la inflamación innecesarios.

Un caso de estimulación medular

Otro de mis pacientes, John, era agente de la policía estatal y adoraba su trabajo. Estando de servicio, sufrió un grave accidente: su coche se estrelló contra el guardarraíl de una autopista y él salió herido de gravedad. A pesar de los excelentes cuidados recibidos, el accidente dejó a John con un dolor crónico agudo en la zona lumbar y en las piernas.

Tras someterse a varias largas y tediosas operaciones, John fue dado de alta, pudiendo caminar con ayuda de un andador. Luego tuvo que someterse a varias intervenciones más para ensanchar zonas de su columna que se habían estrechado y para retirarle las placas y clavos que le habían colocado para que sus huesos se soldaran correctamente. Aunque tenía la fortuna de seguir vivo, sufría un dolor crónico constante.

John acudió a mi consulta. En un primer momento, tratamos su dolor con opiáceos. Cuando comprobamos que este tratamiento no era todo lo eficaz que deseábamos y hubimos agotado todas las vías de una terapia conservadora, decidimos probar implantándole un estimulador medular.

En la fase de prueba, le implanté un cable temporal en la médula para comprobar en qué punto podría una estimulación eléctrica aliviar el dolor. La descarga de impulsos eléctricos dirigidos a zonas específicas de la médula nos permitió hacer un mapeo y comprobar en qué punto podía interrumpirse el estímulo doloroso. En esta primera fase conseguimos aliviar el dolor en un 75%, de modo que decidí proceder al implante de un estimulador permanente. Una vez implantado, John solo tuvo que recurrir a dosis mínimas o moderadas de opiáceos cuando experimentaba dolores musculares, los cuales son difíciles de controlar mediante el estimulador.

¿Es el estimulador medular una solución permanente para el dolor? No exactamente. En el caso de otra paciente, procedimos al implante de un estimulador medular después de fracasar con todas las opciones de terapia conservadora. La fase de prueba dio buenos resultados. Una vez implantado el estimulador, este funcionó bien durante los seis primeros meses, pero entonces dejó de surtir efecto. Reprogramamos el estimulador, pero ni aun así conseguimos disminuir el grado de dolor. Volvimos a hacerle un escáner de la columna, y la tomografía nos reveló la causa: una grave fractura vertebral por compresión que pinzaba un nervio adyacente. Cuando los nervios sufren algún tipo de compresión, la estimulación no funciona. El cuerpo es demasiado listo como para no hacer sonar la alarma. Como siempre, el dolor adaptativo trabaja a nuestro favor. Tratamos su fractura vertebral y el dolor acabó por desaparecer, aunque siguió usando el estimulador ocasionalmente.

Aunque el dolor crónico nos pueda incitar a buscar la manera de eliminarlo, estos casos nos demuestran que aun sufriendo un dolor crónico agudo, el dolor sigue cumpliendo con un importante propósito, que no es otro que alertarnos sobre la presencia de nuevos problemas conforme estos van apareciendo, sea un apendicitis o la fractura de un hueso. Perder la capacidad de sentir dolor sitúa al cuerpo en una situación de vulnerabilidad en la que este puede sufrir una lesión o pasar por alto una enfermedad grave. Es la propia naturaleza aguda y severa del dolor la que nos obliga a tomar cartas en el asunto; de otra forma, nos quedaríamos sentados sin hacer nada hasta que la enfermedad o la lesión empeorasen sin remedio.

La importancia de dar con un diagnóstico

Yo he experimentado dolor y puedo valerme de esa experiencia para comprender mejor a mis pacientes. Esto es un lujo para cualquier médico. No todos los médicos han experimentado alguna vez los mismos síntomas que sus pacientes: la mayoría de los oncólogos, por ejemplo, no han sobrevivido a un cáncer. Pero cuando el dolor es el problema, la empatía surge de manera natural y se convierte en un elemento más de la relación médico paciente.

Yo experimenté un dolor constante en la cadera durante más de un año. Después de haber retomado el golf por cuarta vez en mi vida con enorme entusiasmo —después de ver a Tiger Woods ganar el Wells Fargo Championship en 2007—, decidí que lo mejor para mejorar mi hándicap era apuntarme a unas clases. Siempre que tenía una oportunidad, la aprovechaba para mejorar mi juego. Un día que regresaba a casa de un curso de golf, noté un leve dolor en el glúteo izquierdo. No le di mayor importancia, pensando que se trataría de un tirón muscular, pero la sensación de ardor no se me pasaba.

Me autodiagnostiqué sacroilitis y le pedí a un colega de profesión que me inyectara esteroides en la articulación sacroilíaca. El dolor desapareció durante una semana, pero volvió a reproducirse. Entonces lo diagnostiqué como dolor miofascial y le pedí al mismo colega que me practicase inyecciones en los puntos gatillo. Y de nuevo obtuve un alivio solo temporal.

Empecé a preocuparme porque no conseguía descifrar qué me causaba el dolor. Acudí a un cirujano ortopédico y probé con varias sesiones de fisioterapia para la cadera, pero nada. Pensé que podría tratarse de un problema de columna, pero los resultados de la resonancia magnética fueron negativos. Tras reflexionar sobre mis síntomas, decidí que el problema tenía que estar en la cadera, así que acudí a otro cirujano ortopédico y este me pidió una resonancia magnética de la cadera.

Mientras yacía en el interior del tubo con los auriculares puestos, comprendí por qué algunos de mis pacientes sufren ataques de claustrofobia durante el proceso. Por suerte, yo no experimenté nada parecido y estuve dormido casi todo el rato. Al día siguiente, los resultados revelaron un desgarro del cartílago de la cadera, denominado el labrum, el cual forma una especie de copa alrededor de la cabeza del fémur. Esta es una lesión que puede producirse debido a movimientos repetitivos de deportes como el golf o el béisbol, en los que la torsión ejerce una sobrecarga en la cadera. Me alivió mucho saber por fin cuál era la causa. Ahora solo me quedaba decidir qué medidas tomar.

Tuve la fortuna de estar trabajando por aquel entonces como anestesista en el prestigioso Massachusetts General Hospital de Boston. El hospital, asociado al Harvard Medical School, es el tercero más antiguo de Estados Unidos y el lugar donde se realizó la primera demostración pública del uso de la anestesia en 1846. Su historia está tan plagada de descubrimientos médicos que hay quien afirma que el Mass General es a la medicina lo que el Louvre al arte.

Conocía a algunos de los eminentes cirujanos ortopédicos de la plantilla, así que consulté con cuatro de ellos para ver cuáles eran mis opciones. Me empapé de artículos médicos sobre el desgarro del labrum de la cadera. Tres de ellos me recomendaron que abordara la lesión de forma conservadora, sin recurrir a la cirugía. Aquello cuando menos me decepcionó, pero entonces acudí a Joe McCarthy, pionero en la artroscopia de cadera. Su opinión fue que podíamos reparar el desgarro con cirugía, y decidí que esa era la mejor opción para mí.

Entré en el quirófano, y McCarthy, operando a través de tres pequeñas incisiones, pudo extraer la parte desgarrada del cartílago y alisar el resto para que soldase. Nueve meses después de la artroscopia, el dolor era mínimo, pero se intensificaba al practicar determinados deportes o actividades. Las imágenes que tomaron durante la operación mostraban signos incipientes de artritis en la cadera, demasiado débiles para observarse en una radiografía o en una resonancia. Gracias a esa información, ahora puedo abordar mejor mi dolor y proteger mi cadera contra un empeoramiento de la artritis.

Mis experiencias personales con lesiones y dolor han hecho de mí un médico mejor en ciertos aspectos. Durante un largo periodo de tiempo, hice caso omiso de mi dolor de cadera y estuve sobrellevándolo como pude. Cuando por fin di con el diagnóstico correcto, aproximadamente un año después de desarrollar el dolor crónico, estaba mentalmente agotado y tenía la cadera bastante inflamada.

No hay evidencias que apunten de forma definitiva al desgarro del labrum como causa generadora de dolor: algunos estudios han demostrado la presencia de desgarros en pacientes completamente asintomáticos, mientras que otros demuestran que los desgarros son sintomáticos. Personalmente, tengo la sensación de que existe una diferencia entre los desgarros sintomáticos y los asintomáticos, pero se cree que ambos conducen al desarrollo de una artritis incipiente, y tal vez sean la razón de que, a veces, haya personas que tengan el cartílago de una articulación de la cadera completamente desgastado y requieran un reemplazo de dicha articulación, a la vez que la otra presenta una artritis muy leve o nula.

Solo después de tener en cuenta la opinión de cuatro cirujanos ortopédicos tomé la decisión de someterme a cirugía y me vi aliviado de mi dolor. En ese proceso, mejoré mi capacidad de realizar diagnósticos porque ahora me resulta más fácil ayudar a otros a diagnosticar esta lesión tan inusual. Mi dolor me obligó a convertirme en mejor especialista en el tratamiento del dolor, y tengo la sensación de que ahora estoy más capacitado para reconocer estos síntomas, diferenciando esta condición de otros generadores de dolor y ayudando a los pacientes a sopesar sus opciones de tratamiento.

Este no es solo un magnífico ejemplo de cómo relacionar síntomas para llegar a un diagnóstico, sino también de cómo transformar el dolor en algo beneficioso para uno mismo y para otros.

CAPÍTULO 7

Cómo tratamos el dolor

«El baloncesto lo ha sido todo para mí. Mi refugio, un lugar al que siempre he acudido en busca de consuelo y tranquilidad. En él he padecido los peores dolores y experimentado los sentimientos más intensos de júbilo y satisfacción. Es una relación que ha evolucionado con el tiempo, que ha generado en mí el mayor de los respetos y de las pasiones hacia ese deporte».

Michael Jordan

Joanne, una bibliotecaria a tiempo parcial de sesenta años, con pelo ondulado de color marrón, mirada tierna y sonrisa amable, acudió a mi consulta con dolor lumbar. Este había empeorado en el transcurso del último año presentando periodos de exacerbación muy dolorosos e incluso incapacitantes. Y, de un tiempo a esta parte, había empezado a experimentar dolor en la pierna derecha también.

«Está empezando a frenarme —me dijo—. Ya no puedo disfrutar haciendo cosas sencillas como dar un paseo o salir a hacer la compra».

El dolor lumbar nos afecta prácticamente a todos en un momento u otro de la vida. El coste anual de esta afección —entre tratamientos y pérdida de productividad— supera los cien mil millones de dólares solo en Estados Unidos. En la mayoría de los casos, este dolor desaparece a base de reposo y medicamentos antiinflamatorios como el ibuprofeno.

El dolor lumbar rara vez se convierte en crónico, pero si persiste durante semanas o incluso meses, entonces conviene acudir al médico. La mayoría de la gente suele visitar en primera instancia a su médico de cabecera, quien por lo general aconsejará la aplicación de frío o calor, recetará un analgésico y recomendará fisioterapia. No obstante, el avance en las opciones de tratamiento ha hecho que los médicos de cabecera deriven a muchos de sus pacientes a especialistas en el tratamiento del dolor como yo.

«Por nada del mundo quiero que me abran», me dijo Joanne. A algunos pacientes les aterra operarse de la espalda. A menudo es lo primero que me dicen mis nuevos pacientes cuando acuden a mí con un dolor agudo.

La gente suele establecer una correlación entre la intensidad del dolor y la agresividad de las intervenciones. Afortunadamente, no siempre es así. En los pacientes que sufren dolor lumbar es raro topar con enfermedades como el cáncer o con infecciones graves de la médula que puedan requerir una intervención quirúrgica inmediata. Otra enfermedad que exige una intervención agresiva es el síndrome de cauda equina (SCE), en el que la compresión y lesión de las raíces nerviosas causan entumecimiento, debilidad y alteración en el control urinario y de esfínteres. Al igual que otras dolencias que requieren una intervención quirúrgica, el SCE es poco común.

Afortunadamente, Joanne no entraba en ninguna de estas categorías. Ella solo tenía dolor. Durante los dos últimos años, había notado que cada vez le costaba más inclinarse, levantarse o incluso permanecer sentada en una silla durante un periodo de tiempo prolongado, y mucho menos hacer viajes largos en coche. Estas son las actividades rutinarias que damos por descontadas hasta que nos damos cuenta de lo mucho que nos puede limitar el dolor desde un punto de vista funcional.

Revisé las resonancias magnéticas lumbares de Joanne. (Mi colega Jay Khanna del Johns Hopkins llama a este tipo de escáner el «estetoscopio» para la espalda). Joanne me había contado que el dolor le descendía desde la parte baja de la espalda a la cadera y por toda la pierna siguiendo un particular patrón sensorial cutáneo y nervioso (o dermatoma). La resonancia confirmó el diagnóstico al que apuntaban estos síntomas: estrechamiento o estenosis a nivel L5-S1 con compresión de la raíz nerviosa L5.

La columna se divide en cuatro secciones: cervical (cuello), torácica (pecho), lumbar (parte baja de la espalda) y sacra (glúteos). Cada vértebra tiene asignada una letra y número que identifica su posición en la columna. Por ejemplo, la L5 es la quinta vértebra lumbar. Puesto que las raíces nerviosas salen de la columna entre dos vértebras, nos referimos a estas ubicaciones con los nombres de las vértebras adyacentes. Así, L5-S1 se refiere al segmento de columna entre la quinta vértebra lumbar y la primera vértebra sacra. Cuando se produce la compresión o lesión de una raíz nerviosa a causa de un estrechamiento de la columna, los pacientes experimentan dolor, entumecimiento, cosquilleo y/o debilidad.

Yo me valgo de varias pruebas para dar con la causa generadora de dolor. Cuando la encuentro, aplico diversos tratamientos para disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad. En algunos casos, las inyecciones que practico pueden ser tanto diagnósticas como terapéuticas; cuando una intervención tiene como resultado un alivio significativo del dolor, entonces puedo diagnosticar mejor la causa del dolor basándome en el tipo de inyección que lo ha aliviado. Pero estas inyecciones o infiltraciones no pueden hacer mucho más. Cuando se ha producido un daño importante es necesario pedir una evaluación quirúrgica.

Joanne y yo hablamos sobre la estrategia a seguir en el tratamiento de su dolor. «Yo solo quiero llevar una vida normal —me dijo—. No me gusta atiborrarme a medicamentos, pero tengo que hacerlo para seguir en marcha».

Hay pacientes en los que la causa del dolor es particularmente esquiva. La horda de pruebas, inyecciones, medicamentos y fisioterapia no permiten llegar a un diagnóstico ni aportan beneficio alguno. Rara vez nos arriesgamos a intervenir quirúrgicamente a un paciente cuando el origen del dolor no está claro; en esos casos, los riesgos pesan más en la balanza que los posibles beneficios. En su lugar, probamos con intervenciones más conservadoras con el deseo de que el generador del dolor se ponga de manifiesto en el proceso.

«Tiene usted cuatro opciones —le dije a Joanne—: medicación, fisioterapia, inyecciones y cirugía». Probamos con pregabalina, un medicamento que bloquea los estímulos y evita que lleguen al cerebro, y con duloxetina, la cual inhibe el dolor elevando los niveles de serotonina y norepinefrina. Ambos medicamentos actúan con mecanismos distintos. Los dos ayudaron, pero no redujeron el dolor tanto como nos hubiese gustado, de modo que decidimos recurrir a una inyección epidural selectiva de las raíces nerviosas.

Al principio de la intervención colocamos a Joanne en la mesa de operaciones. Mi asistente seleccionó una emisora de rock clásico en la radio para ayudarla a distraerse y que se relajase. Las enfermeras limpiaron la zona a intervenir mientras Los Ramones entonaban a voz en grito I Wanna Be Sedated7. Levanté en alto una jeringuilla de anestesia local con la esperanza de que la ironía del título de la canción tal vez contribuyese a disminuir su estado de ansiedad.

«¿Y cómo practica antes de poner estas inyecciones?», preguntó.

«Lanzando dardos en el bar de la esquina», bromeé.

Me di cuenta de que la había desarmado con mi gesto de humor. No sé por qué, pero a mis pacientes siempre les resultan más graciosos mis chistes cuando estoy blandiendo una de mis larguísimas agujas.

Con sumo cuidado, inserté la aguja anestésica más pequeña en la piel, en el espacio entre las dos vértebras. Inyecté la sustancia lentamente para que la anestesia pudiese surtir su efecto en los receptores del dolor de la piel. Entonces retiré la aguja e inserté la aguja epidural, mucho más larga. Cuando se aproximó a la raíz nerviosa, Joanne experimentó una sensación de calor y dolor a lo largo de la pierna. Modifiqué la posición y comprobé que la punta de la aguja estaba exactamente donde tenía que estar, no demasiado cerca ni demasiado lejos de la vaina grasa de mielina de la raíz nerviosa.

Pinté la raíz nerviosa en la pantalla del fluoroscopio utilizando una sustancia de contraste, que se iluminó formando un trazo negro con la silueta de la raíz nerviosa. El contraste fluyó hasta el interior del conducto raquídeo por debajo del pedículo de la vértebra, iluminando las células inflamadas y creando un trayecto para el cóctel que estaba preparando. Inyecté un potente combinado de esteroides antiinflamatorios y anestesia local y, con sumo cuidado, bañé la raíz nerviosa y el disco intervertebral con la mezcla calmante para aliviar el dolor y disminuir la sensibilidad de la comprimida e inflamada raíz nerviosa.

Los pacientes me preguntan a menudo qué es exactamente lo que les está causando el dolor. Hay veces que es fácil responder a esta pregunta; otras veces resulta todo lo contrario. Por ejemplo, un dolor en la cadera puede tener su origen en un nervio pinzado en la columna. Hay ocasiones en que, al realizar un procedimiento, el paciente grita: «¡Ahí! ¡Ahí es justo donde me duele!». Y en ese momento sé que he encontrado el origen del dolor. La ausencia de dolor después del procedimiento otro indicador claro de que estamos en el lugar correcto.

En el caso de Joanne, acertamos. Finalizado el procedimiento, el dolor había desaparecido por completo, lo que confirmaba la estenosis en esa ubicación como la causa generadora del dolor. «Vaya, ha sido más fácil de lo que esperaba», me dijo. Es una reacción muy habitual entre los pacientes que temen someterse a una inyección epidural. Hay mucha gente a la que le aterra la sola idea de que puedan introducirles una aguja en la columna.

Como es natural, no hay paciente al que no le gustaría deshacerse del dolor y del problema subyacente tomándose una pastilla y nada más. La medicación oral puede ayudar y se suele recurrir a ella antes de pasar a las inyecciones, pero cuando se toma una medicación por vía oral, esta tiene que recorrer un largo viaje antes de poder actuar sobre el dolor al que está destinado. Cuando entra en el estómago, los jugos gástricos descomponen la pastilla para que sea más fácil de digerir. Luego pasa al hígado, que se encarga de descomponerla todavía más antes de que penetre en el torrente sanguíneo a través del sistema circulatorio hepático.

Una vez en la sangre, la medicación pasa al interior de la vena cava inferior, que se vacía en la aurícula derecha del corazón, entra en el ventrículo derecho y, de ahí, pasa a la arteria pulmonar, recorre los pulmones y vuelve de nuevo a la aurícula izquierda a través de las venas pulmonares. Finalmente, la medicación entra en la aorta, la arteria principal del cuerpo humano. La aorta la transporta hasta los distintos órganos del cuerpo, incluido el cerebro, los riñones, la columna, etc., y surte efecto en diversos puntos de actuación.

Dar con el diagnóstico correcto

Si el paciente con dolor lumbar es de edad avanzada, es posible que contemple la posibilidad de una estenosis de columna o de una artritis de la articulación facetaria como principales causas del dolor. Es posible que intente descartar un aneurisma de aorta abdominal, un cálculo renal o quizá un tumor. ¿Tiene el paciente antecedentes de cáncer de próstata o de mama? ¿Qué otros factores del historial médico del paciente pueden ser relevantes? También he de tener en cuenta otros problemas de salud. ¿Cómo pueden interactuar con el tratamiento que queremos administrar?

Si sospecho que puede haber inflamación, pero el paciente tiene antecedentes de úlceras gástricas o una enfermedad renal subyacente, puede que no sea seguro recurrir a antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). No obstante, el uso de opiáceos podría provocar estreñimiento en el paciente. El estreñimiento requiere un mayor esfuerzo durante la evacuación intestinal, lo que somete a una mayor presión sobre la columna, y esto puede causar un dolor agudo o incluso empeorar una hernia discal.

En última instancia, solo una pequeña porción de la dosis oral llegará al lugar de la inflamación. Y aunque siempre se puede tomar una dosis más elevada del medicamento, claro está, hay que tener en cuenta los efectos secundarios del medicamento en cuestión y el efecto no intencionado que este pueda tener en los otros órganos expuestos a su acción. Al evitar esta ruta oral e inyectar los esteroides directamente en la zona inflamada, hacemos llegar una dosis más alta al punto que realmente necesita la medicación.

Aunque precisos y potentes, los antiinflamatorios esteroideos no nos garantizan la cura del dolor e inflamación de las raíces nerviosas cuando los inyectamos en la columna. Por lo general, hay dos factores que influyen en la transmisión del dolor a través de una raíz nerviosa. Cuando el dolor recorre un nervio, lo llamamos radiculopatía. (Uno de mis pacientes frustrados me dijo en una ocasión: «¿Radiculopatía? ¡Esto es ridículo!», y es que el dolor puede frustrar muchísimo a un paciente).

Cuando se hernia un disco, este suele comprimir la raíz nerviosa causando una radiculopatía mecánica alrededor del nervio, la cual a su vez produce una radiculopatía química. Los esteroides no son demasiado efectivos para tratar la primera, pero son excelentes para la segunda. No obstante, son raras las veces en las que la una no aparece acompañada por la otra.

Joanne regresó a la clínica a las pocas semanas. «He estado francamente bien durante cuatro semanas —me dijo—. Pero luego ha vuelto el dolor».

«Si siente malestar y dolor durante el día —le dije—, añadiremos a la medicación meloxicam, un antiinflamatorio similar al ibuprofeno, que la ayudará sin causarle excesivo sueño ni molestias en el estómago. También creo que le vendría bien un poco de fisioterapia, pues le aportaría una mayor movilidad. Quiero que se sienta más cómoda en sus quehaceres diarios y que no deje de hacer cosas por miedo a que el dolor pueda limitarla. En cualquier caso, sería conveniente, además, repetir la inyección».

Por norma, le expliqué, intentamos repetir las inyecciones dos o incluso tres veces para comprobar si se produce una mejoría temporal o parcial; los efectos pueden ser acumulativos. En algunos casos, el problema es reversible, como ocurre con las hernias discales traumáticas. El problema puede resolverse por sí solo un 80% de las veces. En otros casos, el problema es crónico, pero las inyecciones pueden contribuir a mitigar los síntomas o los episodios de dolor agudo ocasional. Algunos pacientes disfrutan de un alivio del dolor durante meses e incluso años después de una inyección. Otros, como Joanne, solo consiguen un alivio a corto plazo.

«¿Y son malas para mi cuerpo tantas inyecciones de esteroides?», me preguntó.

«Los esteroides son sustancias naturales que produce la glándula suprarrenal —le expliqué—. Ayudan a regular muchos procesos en su cuerpo. La inyección de una dosis exógena solo hace que el cuerpo produzca menos cantidad para equilibrar las cosas. Si la inyección exógena es excesiva, una de las complicaciones es la supresión adrenal: la glándula suprarrenal se cierra y deja de producir esteroides, lo que puede tener consecuencias negativas. Pero, por fortuna, la supresión adrenal es muy rara».

Algunos estudios sugieren que la inyección de solo un anestésico local en la columna es beneficioso. En estos casos, es posible que la mitigación del dolor engañe al sistema nervioso de tal forma que este deja de enviar señales para que se concentren células inflamatorias en una zona en particular. Esto puede reducir la inflamación.

Tal vez nos estemos limitando a diluir las células inflamatorias y ayudando a reestructurar los trayectos neurológicos del cuerpo mediante la neuroplasticidad. La dilución de células inflamatorias sería similar a la incisión y drenaje que practicamos sobre ciertas infecciones que han producido una bolsa de pus, utilizando una solución salina o antibiótica para eliminar las bacterias y ayudar al cuerpo a que él solo se libre de los invasores bacterianos. Como ya hemos comentado con anterioridad, los sistemas nervioso e inmunológico trabajan a la par, de forma coordinada, para responder de forma conjunta en aquellas zonas donde se ha producido una inflamación o una lesión.

En el caso de Joanna, repetimos la inyección y, una vez más, volvió a reproducirse el dolor a las pocas semanas. Se trataba de un típico caso de radiculopatía mecánica como causa subyacente, oculta bajo una radiculopatía química. En otras palabras, el nervio estaba sufriendo rozaduras y fricciones en un espacio muy reducido. No estábamos tratando el daño mecánico, sino solamente la inflamación resultante.

El verdadero problema era la estenosis, el estrechamiento del foramen por donde el nervio salía de la columna, con una dolorosa compresión como resultado. Joanne tenía escoliosis en esa zona de la columna y, a no ser que pudiésemos practicarle una cirugía mínimamente invasiva para ensanchar el foramen, era probable que tuviese que requerir una fusión vertebral.

Por fortuna, el cirujano de columna ejecutó con éxito el ensanchamiento del foramen, y Joanne experimentó finalmente un alivio completo de sus síntomas dolorosos sin necesidad de someterse a cirugía mayor para corregir su escoliosis.

Un colega cirujano de columna, Jay Khanna del Johns Hopkins, me dijo: «De entre todos los tratamientos no quirúrgicos que prescribo a mis pacientes con estenosis de columna, el que más les ayuda son las inyecciones en la columna contra el dolor. Aunque los estudios confirman que dichas inyecciones no alteran el problema subyacente, yo creo que sí que contribuyen a controlar el dolor de forma muy efectiva y a tratar los síntomas a corto plazo —y, a veces, incluso a largo plazo—, mientras el cuerpo se recupera de forma natural. Si no derivase a tantos de mis pacientes a la unidad del dolor, estaría operando el doble que ahora».

Hace poco volví a hablar con Joanne y le pregunté sobre su experiencia. Le alegraba encontrarse mejor y haber podido evitar la fusión vertebral. Al reflexionar sobre su experiencia con el dolor, me contó que la veía como un periodo oscuro de su vida. «No sabía lo agudo que podía ser el dolor hasta que experimenté ese dolor neurógeno. Es peor que un parto. Ya había tenido que afrontar condiciones dolorosas y me creía fuerte, pero lo de ese dolor neurógeno no tenía nada que ver, sencillamente estaba a un nivel completamente diferente. Ahora tengo cáncer de mama y todos los tratamientos a los que me estoy teniendo que someter son un paseo en comparación con aquel dolor de columna».

Esta afirmación me dejó asombrado, pero también me intrigó. ¿Podía ser que el dolor, de alguna forma, hiciese a las personas más fuertes?

¿Cuánto tardaré en sentir alivio?

«Entonces, ¿cuándo me encontraré mejor?».

Es una pregunta que me hacen a menudo. Y dice mucho de la urgencia que sienten los pacientes cuando experimentan dolor. El dolor es prioritario. Afortunadamente contamos con diversas opciones para su tratamiento.

La inyección epidural es un recurso bastante común a la hora de tratar el dolor de columna. Existen dos tipos: translaminar y transforaminal (esta última también se denomina inyección radicular selectiva). La diferencia principal entre ambas radica en la forma en la que se coloca la aguja en la columna. El objetivo es el mismo: introducir una dosis de medicación específica en la zona de donde emana el dolor.

Aunque nosotros consideramos que estas inyecciones tienen menor riesgo que una cirugía, existe cierta controversia sobre si realmente son efectivas a largo plazo. Por el contrario, el beneficio que aportan a corto plazo está más que probado. Con frecuencia inyectamos esteroides y un anestésico local en las zonas inflamadas para aliviar el dolor. En esos casos, siempre explico al paciente que los esteroides tardan diez días en ser efectivos, aunque es habitual que la persona sienta una mejoría inmediata debido a la acción del anestésico local.

«¿Es verdad que solo puedo recibir tres inyecciones de cortisona a lo largo de mi vida? —me preguntan los pacientes con frecuencia.

—No, más bien algo así como tres en un margen de seis meses y hasta un máximo de cuatro a seis inyecciones al año —les explico. Consideramos que, en un primer momento, los pacientes necesitan este número de inyecciones porque, en algunos casos, todavía estamos intentando diagnosticar la causa generadora de dolor. Una vez el «generador de dolor» ha sido detectado y tratado, la frecuencia de inyecciones de esteroides se reduce. Además, podemos ofrecer numerosos tratamientos no esteroideos, como son la estimulación medular y la ablación por radiofrecuencia de los nervios que están causando dolor. Los pacientes que no responden a los esteroides o que ya han recibido la dosis máxima todavía tienen otras opciones para tratar su dolor. En casos en los que está contraindicado el uso de esteroides, podemos utilizar anestésicos locales para aliviar el dolor.

Como ocurre con todo en la vida, algo bueno en exceso puede resultar perjudicial, y los esteroides no son excepción. Los reumatólogos, que se especializan en el tratamiento de trastornos inflamatorios, a menudo inyectan esteroides en articulaciones afectadas por artritis. Los esteroides también se recetan por vía oral para tratar enfermedades crónicas como la artritis reumatoide. No obstante, una ingesta elevada de esteroides puede causar problemas como osteoporosis, supresión adrenal y una mala cicatrización de heridas porque pueden inhibir la síntesis de colágeno y la actividad osteoblástica. Nuestro objetivo es encontrar un equilibrio entre estos riesgos y beneficios.

Siempre que hago mención de los esteroides, los pacientes suelen pensar en esteroides anabólicos, como los que usan los culturistas. «Entonces, doctor, ¿estaré como Hulk mañana?», preguntan. Los esteroides empleados para el tratamiento del dolor no son esa clase de esteroides. Son esteroides que disminuyen la inflamación, en contraposición a los que añaden masa muscular.

Aproximadamente uno de cada diez pacientes que presentan un cuadro de dolor en el cuello y/o dolor irradiado por el brazo necesitan pasar por quirófano tarde o temprano. Desde la perspectiva de nuestra especialidad, intentamos agotar primero todas las opciones conservadoras antes de recurrir a la cirugía. Cuando esta es necesaria, sus resultados tienen más probabilidad de éxito si el generador de dolor está claramente identificado. Para que así sea, contamos durante el proceso con la información y la colaboración que nos prestan los cirujanos de columna y que nos ayudan a hallar la causa.

Recuerdo cuando uno de los médicos con los que trabajaba durante mi beca de investigación en el Brigham and Women’s Hospital le dijo a un frustrado paciente afectado por dolor crónico: «Somos la unidad de tratamiento del dolor, no la unidad de solucionar el dolor».

«Ojalá pudiera ofrecerle otra opción», les digo a mis pacientes cuando parece que la cirugía es la única salida que queda. Cuando llega ese momento, los pacientes al menos pueden afrontar la cirugía a sabiendas de que han probado todas las opciones de terapia conservadora.

Al inocular una inyección, lo habitual es que esté introduciendo una aguja en una zona ya dolorida, a diferencia de lo que le ocurre a la mayoría de los médicos cuando inoculan inyecciones o introducen agujas en la piel (como es el caso de la acupuntura). Por ejemplo, la vacuna de la gripe se inyecta en un tejido sano e indoloro. Pero este no es el caso, cuando se trata de una inyección cuyo objetivo es reducir el dolor. Como resultado, siempre me preguntan: «¿Y cuánto me va a doler, doctor?».

Es comprensible que a los pacientes les inquiete el hecho de que vayan a pincharles en una zona dolorida. Hay muchos factores que intervienen en esta situación. Por ejemplo, el umbral del dolor y la tolerancia al dolor del individuo juegan un papel primordial. Definimos el término umbral del dolor como la intensidad mínima de un estímulo que despierta la sensación de dolor. La tolerancia al dolor es el punto a partir del cual un paciente ya no puede tolerar el dolor. Ambos son factores importantes, pero en la práctica no resulta tan fácil medirlos como en el laboratorio.

La ansiedad que genera en el paciente la inminencia de un procedimiento también influye mucho en la manera en la que el paciente percibirá el dolor y en hasta que punto lo tolerarán durante la inyección. El grado de inflamación, el nivel de potenciación, y la hiperreactividad al dolor de un individuo también influyen en el grado de dolor que experimentará durante un procedimiento. La reacción física también importa porque durante la inoculación suelo acercarme mucho al nervio, aunque sin tocarlo del todo. A menudo los pacientes se quejan de un dolor lancinante en una pierna antes de que yo haya entrado en contacto con la raíz nerviosa, es probable que debido a la sensibilización de otros nervios de las proximidades. También sabemos que la genética puede influir en el umbral del dolor y la tolerancia.

Lamentablemente, la sola inoculación de un anestésico local no dormirá por completo la zona. En muchos casos, de hecho, produce una sensación de ardor al ser introducida, lo que agravará el temor y la ansiedad del paciente en el momento de insertar la más larga aguja epidural. Esta situación es otra demostración de que el dolor, en última instancia, se interpreta en el cerebro. Los individuos reaccionan de forma distinta a un mismo estímulo, en este caso, una aguja penetrando en la piel. Hay personas que permanecen perfectamente quietas y serenas, y que apenas se inmutan durante el procedimiento. Otras se mueven en un acto reflejo conforme la aguja va avanzando milímetro a milímetro, aun cuando el tejido esté anestesiado. Y hay ocasiones en las que el paciente se aparta bruscamente cuando va a inoculársele el anestésico local.

Son precisamente estas variables las que hacen tan complicado el estudio del dolor. Casi podríamos decir que lo caracterizan, de ahí que el tratamiento del dolor tenga tanto de arte como de ciencia.

La columna dolorida en imágenes

Obtener una imagen de la columna mediante una resonancia magnética puede ser de mucha ayuda en este respecto. Algunos médicos realizan tratamientos clínicos basándose en el mapa del dolor (dermatoma) o en el área de dolor o debilidad musculares (miotoma). A mi esta información me ha resultado en ocasiones engañosa, porque hace que los médicos actuemos basándonos en una suposición.

En la mayoría de los casos, yo tengo la costumbre de pedir una resonancia magnética antes de proceder a una inyección. Esta estrategia minimiza la variabilidad de la respuesta y hace posible una mejor focalización del esteroide en la zona inflamada de la columna. Pero hay ocasiones en las que las que los seguros médicos no aprueban la realización de resonancias magnéticas. En estos tiempos de recortes en gasto sanitario, puede resultar complicado conseguir que nos la autoricen. Sé que se avecinan problemas cuando mi asistente viene a decime que la aseguradora quiere hacer una evaluación. Yo les atiendo al teléfono a regañadientes para que, a menudo, me pongan en espera y el paciente vea como va pasando el tiempo concertado para su cita.

«Doctor Singla —me dicen—, nuestro protocolo establece que su paciente debe recibir seis semanas de terapia conservadora antes de someterse a una resonancia magnética».

«Lo sé —contesto—, pero este paciente sufre mucho dolor y necesito una resonancia magnética para que me ayude determinar los siguientes pasos en la terapia. Ya hemos probado con medicación y fisioterapia».

«Lo comprendo, pero nuestro protocolo establece…».

Es frustrante. Cuando no contamos con imágenes apropiadas para tratar el dolor de columna de nuestros pacientes, tiende a ocurrir lo siguiente:

• Acabamos gastando dinero en más inyecciones con el fin de obtener un efecto terapéutico en el paciente. Esto se debe a que al principio no hacemos sino tratar de adivinar donde se encuentra la hernia discal o el generador de dolor en cuestión mediante un proceso de ensayo y error.

• Está el sesgo de atribución, que nos aleja del verdadero generador de dolor. Por ejemplo, si un médico cree que el problema es una hernia discal y, en realidad, se trata del síndrome del piriforme que está comprimiendo el nervio ciático, entonces derrocharemos tiempo y dinero al aplicar el tratamiento equivocado. Una resonancia magnética lumbar permitiría descartar desde el primer momento la hernia discal y conducir al médico a tratar la causa real.

• Se prescriben más opiáceos para tratar el dolor del paciente mientras el médico busca el diagnóstico definitivo. Esto incrementa los problemas relacionados con el consumo de opiáceos, como ya hemos mencionado en el capítulo quinto.

• El paciente falta durante más tiempo al trabajo y sigue experimentando niveles cada vez más elevados de dolor. La ansiedad aumenta conforme pasa el tiempo y dificulta la labor del médico a la hora de dar con el verdadero generador de dolor.

• El paciente sufre un mayor deterioro físico debido a la falta de ejercicio. Le preocupa que el dolor o la lesión empeoren, así que abandonan cualquier actividad que crean puede resultar en un daño estructural.

Afirmar que las aseguradoras y el sistema sanitario, en general, ignoran el alcance psicológico del dolor y su impacto en la vida de una persona es un eufemismo. El sistema sanitario conoce el alcance de las lesiones graves y de cualquier otra enfermedad fácilmente identificable que se pueda cuantificar y tratar. Pero cuando tenemos un paciente en nuestra consulta sufriendo, los médicos necesitamos las herramientas apropiadas para diagnosticar y tratar el dolor. En cambio, el sistema sanitario a menudo pone cada vez más obstáculos para proporcionar un servicio adecuado y efectivo.

Cuando se sospecha que un deportista profesional tiene una lesión, se le realiza una resonancia magnética de inmediato. El médico del equipo descubre rápidamente cuánto tiempo permanecerá su jugador alejado del campo y se elabora un plan de tratamiento apropiado. Cuando el médico de una persona de a pie pide una resonancia, creo que debería gozar de la misma urgencia y prioridad que la de cualquier atleta profesional si el problema así lo justifica.

Lo peor de esta moda de negar resonancias es que cualquier prueba por imagen realizada a tiempo a menudo ahorra costes al sistema sanitario (y a la sociedad), sobre todo en aquellos casos en los que el dolor del paciente persiste más allá de varias semanas. Sirviéndose de ellas de la forma adecuada, el médico puede localizar el generador de dolor y tratarlo de forma agresiva. Con esto no quiero decir que haya que hacerle una resonancia magnética de columna a todo aquel que presente un cuadro de dolor breve, leve o autolimitado que mejora en cuestión de pocos días o semanas. Como especialista en el tratamiento del dolor, me llegan los casos más graves. Por tanto, cuando yo pido una resonancia, mis pacientes ya habían sufrido el martirio del tratamiento y la necesitan porque sus síntomas de dolor no han mejorado durante un periodo de tiempo significativo o porque las intervenciones de rutina no han sido eficaces.

Recuerdo la conversación que mantuve recientemente con una aseguradora sobre un paciente de ochenta años con dolor lumbar. Cuando supe que el médico con el que hablaba era cirujano de columna suspiré de alivio, convencido de que comprendería mi situación y autorizaría mi petición de hacerle al paciente una resonancia magnética lumbar. Después de todo, entendía de problemas de columna y de sus generadores de dolor. Pero su respuesta fue negativa.

«Pero, verá, necesito que me echen un cable —le dije—. Creo que el paciente tiene una hernia discal». Necesitaba localizar la ubicación de la hernia para poder administrarle una inyección epidural de esteroides a la altura correcta de la columna.

«Doctor Singla —me dijo—, el paciente tiene ochenta años. En mi vida he visto una hernia discal en un paciente de esa edad. Lo más probable es que solo sea una estenosis de columna».

«Pues perdone si no estoy de acuerdo con usted —contesté—. Yo sí que he visto hernias discales en pacientes de esa edad».

«Pues entonces lo dejamos en desacuerdo —dijo—. No voy a autorizar esa resonancia».

Si tu protocolo es no pedir resonancias a los pacientes de esa edad, pensé para mí, ¿cómo vas a estar seguro de que no era una hernia discal? Uno no sabe lo que se le escapa hasta que no pide esa prueba. Menos de una semana después, detecté una protrusión discal —el tipo más grave de hernia discal— en una paciente de noventa años después de realizarle una resonancia.

«¿Por qué no se limita a practicarle una inyección epidural de esteroides a ver qué pasa?».

Pero ¿y si no se trataba de una hernia discal? Entre el uno y el tres por ciento de las veces, puede tratarse de una causa poco frecuente como un tumor, un aneurisma o una infección. La imagen nos ayuda a descartar estas causas de dolor menos frecuentes.

De verdad creo que la inyección (esteroidea o no) tiene que efectuarse directamente sobre la fuente de la inflamación a fin de que sea lo más efectiva posible. Es una convicción que se basa tanto en pruebas empíricas como en mi propia experiencia profesional. El riesgo de no pinchar estas inyecciones es que persista la inflamación, que se produzca posiblemente una lesión en el nervio y que, la potenciación de la sensibilidad subsiguiente multiplique el dolor.

Me acuerdo de un caso en el que el paciente tenía una hernia discal aguda a nivel L2-3. Aunque mi costumbre es inyectar la medicación sobre el generador del dolor, el paciente había consultado con otro especialista de mi rama que le había practicado una inyección epidural de esteroides a nivel L5-S1. El paciente no había experimentado ninguna mejoría y por eso había acudido a mí. Yo revisé su historia médica y opté por practicarle una segunda inyección directamente a nivel L2-3. El paciente experimentó un alivio completo y no volvió a tener más síntomas después de la inyección.

¿Cuál es el riesgo de practicar una inyección en la columna sin contar con una resonancia previa? Si el paciente mejora con la inyección, es probable que no haga falta pedir o llevar a efecto la resonancia. En este escenario, al médico se le pueden pasar por alto condiciones que quedan fuera del cuadro habitual de problemas mecánicos de la columna, como pueden ser tumores o infecciones. Esta es otra de las razones por las que me gusta contar con una resonancia, para ubicar mejor el problema estructural de la columna, si es que existe, y descartar un problema grave.

Los estudios sobre los resultados de las inyecciones epidurales no son concluyentes. Debatir los pros y los contras basándonos en la literatura médica existente se escapa a los objetivos de este libro. Dicho esto, creo que casi todos los médicos coinciden en que:

1. La aplicación de inyecciones epidurales de esteroides para tratar la estenosis de columna o las hernias de disco tienen una alta probabilidad de aportar un beneficio significativo al paciente a corto plazo, y también posibilidad de aportarlo a largo plazo.

2. Aunque las complicaciones catastróficas son raras, las inyecciones son menos arriesgadas y más económicas que la cirugía de columna y pueden ayudar a algunas personas a evitar el quirófano.

3. El riesgo de que se produzcan complicaciones catastróficas es reducido y, por tanto, merece la pena contemplar la posibilidad de tratar con inyecciones aquellos casos en los que fracasan las terapias conservadoras a base de medicación y fisioterapia. Sobre todo, merece la pena contemplar su aplicación cuando el paciente experimenta limitaciones de funcionalidad, o cuando existe un cuadro de dolor moderado a agudo.

¿Hay pacientes que mejorarían sin la inoculación de inyecciones? Quizá. Pero, por mi experiencia, diría que el proceso de recuperación sería más largo y resultaría en un absentismo laboral más prolongado o en un descenso de la funcionalidad.

En lo tocante a los beneficios de la inyección epidural de esteroides para combatir el dolor de columna, los estudios tampoco se ponen de acuerdo. Sí que hay evidencias de que aporta beneficios a corto plazo en el tratamiento del dolor irradiado por la pierna o por el brazo.

Llegados a este punto, quisiera hacer unas reflexiones sobre los estudios de investigación. Los ensayos clínicos controlados aleatorios resultan muy útiles para establecer un elevado nivel científico en nuestra vida, pero, a fin de cuentas, el cuerpo es un sistema complejo con muchos datos e interacciones que producen un resultado final. Todavía nos queda mucho por aprender sobre el cuerpo humano, su genética, receptores y fisiología. Cuando estudiamos un aspecto concreto del cuerpo o una droga aislada, se nos puede escapar una oportunidad terapéutica por descubrir si el estudio no consigue demostrar los beneficios en una situación hipotética concreta. Esto puede deberse en parte a las limitaciones del estudio. Los médicos que se apoyan exclusivamente en la ciencia pueden obtener resultados subóptimos si ignoran por completo el arte de la medicina.

Entretanto, las compañías aseguradoras encuentran en estos estudios aleatorizados (o en su inexistencia) una fabulosa oportunidad para denegar el pago de determinados tratamientos. Esta metodología obvia el hecho de que el tratamiento podría haber resultado útil para un subconjunto de la población o, como sucede con las inyecciones epidurales de esteroides, que estas pueden ayudar a evitar una intervención más cara o arriesgada como es la cirugía. Al tratar los síntomas sin comprender el proceso de la enfermedad, uno se puede perder en los detalles y no alcanzar a ver el problema en su conjunto.

Ray Kurzweil, en su libro Cómo crear una mente, afirma lo siguiente: «el mundo del arte, de hecho, va por delante del mundo de la ciencia en lo que respecta a apreciar la capacidad del sistema de percepción humano». El arte se basa en el reconocimiento de patrones. Existen patrones sutiles de percepción que nos guían como médicos a la hora de tratar a nuestros pacientes. A veces, puede no resultar tan aparente al observador externo, pero estos patrones nos hablan de cómo organizamos la información y de las conexiones que hemos establecido en nuestro cerebro.

Un artículo muy citado del British Medical Journal hace una interesante puntualización sobre la capacidad de observación:

Al igual que con muchas intervenciones destinadas a prevenir la enfermedad, la eficacia de los paracaídas [para evitar traumatismos graves al saltar desde un avión] no se ha sometido a una evaluación rigurosa mediante ensayos controlados aleatorios. Los defensores de la medicina basada en la evidencia han criticado la adopción de intervenciones evaluadas utilizando solo los datos observacionales. Pensamos que todo el mundo podría beneficiarse si los protagonistas más radicales de la medicina basada en la evidencia organizaran y participaran en un ensayo cruzado doble ciego, aleatorizado, controlado por placebo del paracaídas.

He aquí un fabuloso ejemplo de humor británico. Como es evidente, nadie va a lanzarse desde un avión sin paracaídas para demostrar que los paracaídas funcionan. En el campo de la medicina, hay intervenciones basadas en datos observacionales que funcionan perfectamente. En muchas ocasiones, lo que hacen las compañías aseguradoras al denegar cuidados sanitarios basados en una «filosofía médica basada en la evidencia» es, simplemente, denegar dicha asistencia para ahorrar costes y aumentar sus beneficios.

David Caraway, un conocido especialista en el tratamiento del dolor, dice lo siguiente:

El dolor crónico es un proceso complejo en el que entran numerosos factores. El efecto de una terapia en un paciente concreto puede variar de forma considerable debido a diferencias individuales. Aunque un ensayo doble ciego controlado aleatorio perfectamente diseñado puede demostrar los beneficios de un tratamiento para la población del estudio, no garantiza una respuesta similar en todos los pacientes. Del mismo modo, hay algunos tratamientos no ensayados que, de hecho, pueden ser beneficiosos para determinados individuos. Hay compañías de seguros que desarrollan sus propios criterios a la hora de juzgar determinadas pruebas, y en muchos casos es posible que tengan antes en cuenta sus propios protocolos que la opinión clínica del médico, negándose a menudo a pagar tratamientos eficaces.

En su libro ¿Me está escuchando, doctor?: un viaje por la mente de los médicos, Jerome Groopman realiza el mismo comentario refiriéndose a la medicina basada en la evidencia: «La estadística no puede sustituir al ser humano que tenemos delante; los números solo pueden complementar la experiencia personal que tenga el médico con un medicamento o procedimiento».

De modo que, si le digo a un paciente que existe una probabilidad del 62% de que padezca una enfermedad concreta, ¿qué significa eso para el paciente? O padece la enfermedad (100%) o no la padece (0%). La estadística no nos ayuda a identificar el problema concreto del paciente que tenemos sentado delante de nosotros.

Hallar el generador de dolor

La mayoría de las hernias discales lumbares (95%) ocurren en las dos secciones inferiores de la columna, a los niveles L4-5 y L5-S1. Y no es de extrañar, dado que soportan la mayor parte del peso. Los nervios a estos niveles se encuentran estrechamente entrelazados con el hueso sacro y la pelvis, y soportan el castigo de los movimientos de flexión, levantamiento y torsión. Cuando uno de mis pacientes tiene una hernia discal, le suelo recomendar que evite cualquiera de esos movimientos.

Cuando tomamos la decisión de proceder con inyecciones, intentamos focalizar la inoculación en el generador de dolor para aliviar el dolor y la inflamación. No obstante, me cuido mucho de informar a mis pacientes de que en parte se trata de un proceso de ensayo y error.

Si hay dolor residual, dirigimos nuestra atención a focos secundarios como las articulaciones facetarias lumbares o las sacroilíacas. Si el dolor es muscular, o miofascial, podemos recurrir a inyecciones en los puntos gatillo. La fisioterapia está indicada cuando la funcionalidad se ve comprometida o cuando el paciente tiene miedo de hacer algún movimiento que pueda exacerbar el dolor. En el ámbito del tratamiento del dolor, la estrategia multimodal es esencial.

«Y después de las inyecciones —preguntan los pacientes— podré saber si estoy haciendo algo que vaya a hacerme daño?».

«Por suerte —respondo—, el cuerpo es lo bastante inteligente como para seguir enviándole estímulos dolorosos de advertencia a pesar de mis esfuerzos por acallarlos y mitigarlos».

Cuando, después de aplicar una terapia conservadora, el dolor persiste o detecto señales de déficit neurológico (como debilidad o insensibilidad) derivo a mis pacientes a un cirujano de columna. Hay dos clases de cirujanos de columna: los neurocirujanos y los cirujanos ortopédicos. Los dos están especializados en sus respectivos campos médicos, y muchos realizan estudios complementarios que van más allá de la cirugía de columna.

Aunque sus beneficios sean objeto de debate, yo he observado que las inyecciones proporcionan alivio a más de la mitad de mis pacientes, por lo general durante varias semanas o incluso meses. Si el problema puede mejorar por sí solo, como una hernia discal reciente, lo más probable es que mejore sin cirugía a no ser que exista compresión severa del nervio raíz o estenosis.

Tratamientos alternativos para el dolor crónico

A menudo me preguntan si mis pacientes deberían recurrir a la acupuntura para tratar su dolor. Hasta hace poco no sabía que responder, pues no sabía demasiado sobre el tema. Finalmente, decidí informarme, así que telefoneé a David Euler, profesor del curso de acupuntura para médicos de la Harvard Medical School.

Euler, un hombre de mundo de cincuenta y tantos años, en buena forma, con pelo rubio y un entusiasmo contagioso, accedió a charlar conmigo mientras tomábamos algo una tarde. De origen alemán, Euler se crio en Israel. Trabajó como paramédico de rescate en el ejército israelí y más tarde estudió medicina.

Mientras servía en el ejército, se encontró a menudo en situaciones de vida o muerte. Euler consideraba su trabajo muy gratificante. Casi siempre estaba claro lo que había que hacer. Al referirse a los solados heridos, comentó: «Está claro que necesitan oxígeno cuando les ves el rostro amoratado —me explicó—. Así que les abres una vía de aire, ya sea por intubación o practicando una traqueotomía. Y, de repente, recuperan el color rosado y están vivos».

Tratamos entonces el tema de la acupuntura y el por qué había decidido dedicarse a ella.

«Tras mi experiencia en el ejército —me dijo—, decidí que quería probar algo distinto a la medicina tradicional. Lo que me interesó sobre la acupuntura es que su método de abordar el cuerpo como un todo casi no ha cambiado en más de dos mil años. Hay algo de verdad inmutable y sabiduría en eso. Con la medicina, las cosas cambian tanto que a menudo seguimos una senda y diez años después te das cuenta de que era la senda equivocada, como ha ocurrido con el uso de opiáceos para el tratamiento del dolor crónico».

Euler no está seguro de qué forma alivia el dolor la acupuntura. Pero tiene alguna que otra teoría. Según él, hay probablemente tres cosas que sí que les hace a los pacientes con dolor:

• Las capas de la fascia se desentumecen y relajan, lo que posiblemente alivie el dolor referido.

• La acupuntura ejerce un efecto psicológico calmante que afecta a la percepción del dolor físico.

• Ayuda a restaurar el equilibrio entre el sistema nervioso simpático y parasimpático.

En otras palabras, ayuda al cuerpo a salir del modo lucha o huida.

«Hay veces —me dijo Euler— en las que tratar con el dolor es solo una cuestión de reconocer que el paciente está sufriendo».

Otra terapia alternativa es la meditación consciente o mindfulness. Un artículo publicado recientemente en el Journal of Neuroscience demostraba que la meditación consciente aliviaba el dolor de manera más eficaz que los métodos de placebo. Los investigadores se valieron de resonancias magnéticas funcionales para mostrar qué regiones del cerebro se activaban durante la meditación. Entre estas se encontraban varias estructuras que se ha demostrado que intervienen en la percepción del dolor crónico. Existen estudios contradictorios sobre si durante la meditación entran en juego la liberación de opiáceos endógenos y sus efectos.

Otros tratamientos a los que recurrimos para aliviar el dolor crónico incluyen yoga, fisioterapia, quiropráctica, hipnosis, ejercicio, estiramientos, tai chi y terapia cognitiva conductual.

Huelga decir que hay obstáculos que impiden un acceso más generalizado a estas opciones de tratamiento no tradicional, sobre todo por parte de las compañías aseguradoras. Es de esperar, no obstante, que la tendencia en Estados Unidos a que se imponga un sistema sanitario con mayor atención a los valores haga más accesibles estas terapias como alternativas a las terapias con opiáceos o cuando la terapia tradicional fracasa.

Otra experiencia personal con el dolor

Hace dos años empecé a experimentar un dolor en el cuello que fue empeorando de forma progresiva. En el ámbito de la anestesiología intervencionista, los médicos llevamos protectores plomados alrededor del cuello para proteger la glándula tiroidea de los efectos perjudiciales de la radiación ionizante. El fluoroscopio, que utilizamos para realizar las inyecciones con mayor precisión, emite radiación, de modo que tenemos que asegurarnos de ir protegidos. Con el tiempo, no obstante, este peso añadido sumado a los movimientos de flexión, rotación y extensión pueden provocar una lesión estructural en los tejidos del cuello y en la columna cervical.

Fui a ver a Mayo Friedlis, colega y compañero de especialidad. Yo ya había probado con inyecciones en los puntos gatillo, analgésicos tópicos en parche y antiinflamatorios no esteroideos, además de fisioterapia y terapia de tracción. Friedlis revisó mi resonancia magnética cervical, que era normal. En las imágenes de flexión y extensión detectó lo que se conoce como una subluxación o movimiento entre las vértebras del cuello al pasar de flexión a extensión.

Se cree que esta clase de inestabilidad puede ser una causa de dolor de cuello y de espalda. Es más, la inestabilidad articular provocada por la debilidad de los ligamentos está considerada una de las principales causas de dolor articular en el cuerpo. Con la edad, los ligamentos se debilitan, los tendones y los músculos y otros tejidos blandos se estiran y alargan, y la estabilidad en torno a las articulaciones del cuerpo se debilita. Las superficies de la articulación empiezan a deslizarse una contra la otra, produciendo fricción e inflamación. Se trata, probablemente, de un síntoma temprano de artritis articular. Había muchas probabilidades de que los movimientos flexión y rotación del cuello que estaba haciendo con el collarín plomado hubiesen afectado a mis ligamentos del cuello.

Me informé sobre la laxitud ligamentosa y descubrí que, aunque hay pruebas evidentes de que este es un factor que contribuye al desarrollo de osteoartritis de rodilla, no había demasiados datos concernientes a la columna.

«Hay una opción de tratamiento más novedosa —me dijo Friedlis—. Se llama terapia regenerativa. Te haremos una extracción de sangre, obtendremos de esta sus nutrientes y luego te los volveremos a inyectar en el punto donde se mueve tu columna para fortalecer y regenerar los ligamentos. El tratamiento mitigará el dolor y, lo que es más importante aún, reducirá el movimiento de tu columna al abordar el problema subyacente y no los síntomas solamente».

Suena bien, pensé, pero ¿funcionará? Por aquel entonces, la terapia regenerativa seguía considerándose experimental porque no se habían estudiado los resultados en profundidad mediante amplios ensayos controlados. Analicé toda la literatura sobre el tema y busqué toda la información de calidad que pude. El plasma rico en plaquetas (PRP), la sustancia que se inyecta en la zona de la lesión, había sido utilizado por atletas de élite como Kobe Bryant y Tiger Woods. Todo parecía indicar que el PRP estimulaba la reparación mediante la inyección de una elevada concentración de nutrientes celulares y factores de crecimiento en una zona lesionada.

Friedlis llevó a cabo tres sesiones de inyecciones en la columna cervical. Con el paso del tiempo, sentí menos laxitud en los ligamentos y un alivio significativo del dolor.

En 2016, poco antes de los playoffs de la NBA, se le diagnosticó al jugador de baloncesto de los Golden State Warriors Stephen Curry una distensión del ligamento lateral interno de la rodilla. Sus médicos trataron la lesión con terapia regenerativa y él pudo competir en la final. Es posible que él se encontrara mejor, pero el caso es que Cleveland ganó una serie histórica de siete partidos contra los Warriors.

En la actualidad hay médicos que emplean células madre para acelerar la regeneración de tejidos y para tratar el dolor de columna mediante la reparación del tejido dañado. Por el momento no hay estudios de calidad que respalden esta terapia, solo datos experimentales, pero podría tratarse de una senda de tratamiento muy prometedora.

El futurólogo Ray Kurzweil dice que, en un futuro no demasiado lejano, las personas seremos como coches: podremos regenerar tejidos y órganos que nos sirvan de repuesto. «En teoría —dice— un coche puede funcionar para siempre. Lo único que hay que hacer es ir cambiándole las piezas». Este es un tema que habrá que tratar en su momento, aunque puede que antes de lo que pensamos. En lo que atañe al tratamiento del dolor, hoy por hoy no estamos más que arañando la superficie, sobre todo en lo que se refiere a las terapias para abordar la causa subyacente y no tanto en los tratamientos que se limitan a abordar los síntomas dolorosos. El futuro nos tiene reservadas opciones muy prometedoras para el tratamiento de los problemas subyacentes, además de formas novedosas y más eficaces de tratar los síntomas del dolor.

7. En castellano: Quiero que me seden. (N de la T.)

CAPÍTULO 8

El unico día bueno fue ayer

«Las dificultades pueden generar personas desvalidas o heroicas. Hay personas a las que el sufrimiento hace más fuertes. A otras las derrota. Lo que las diferencia es la resiliencia».

Eric Greitens, Resilience

Todo sucede por alguna razón, esta era la inscripción que podía leerse en la pulsera de Ellen. No sé por qué me fijé en ella mientras repasaba con la joven los resultados de su resonancia magnética.

«Me duele aquí», me dijo señalándose la columna, justo debajo de la banda del sujetador.

«¿Te puedes inclinar hacia adelante?», pregunté.

«Sí. —Aunque con dificultad, como pude comprobar—. Me resbalé en las escaleras y me di un golpe muy fuerte en la espalda».

«Tienes una fractura por compresión de la vértebra T10 —le dije echando un vistazo a la resonancia—. Es probable que te ocurriera al resbalar y caer».

Las fracturas vertebrales por compresión son cada vez más frecuentes en Estados Unidos y otros países con poblaciones envejecidas. El envejecimiento conduce a un proceso en nuestros huesos conocido como osteopenia, cuya vertiente más aguda es la osteoporosis. Básicamente, se erosiona más cantidad de hueso de la que se regenera. Nuestro cuerpo genera masa ósea hasta los veinticinco años, aproximadamente, luego las cosas empiezan a ir cuesta abajo.

Repasamos las opciones. Ellen era profesora. Tendría que dejar de dar clases lo que quedaba del curso escolar. No podía estar de pie ni inclinarse debido al dolor de la lesión. Llevaba un corsé y, aunque este aliviaba el dolor, ejercía presión sobre otras zonas y restringía sus movimientos.

«Estoy preparada para ocuparme en serio de esta lesión —me dijo Ellen—. No quiero seguir probando con soluciones fáciles».

Decidimos que si no se encontraba mejor tres meses después de la fractura —las fracturas vertebrales por compresión pueden curarse solas— le practicaríamos una cifoplastia, que consiste en introducir un cemento especial en las vértebras para fortalecerlas, aliviar el dolor y evitar una mayor pérdida de altura. Pasaron tres meses y Ellen regresó a la consulta con dolor. Quedó claro que era necesario realizar el procedimiento.

Colocamos a Ellen boca abajo y le administramos antibióticos por vía intravenosa. Después de adormecer la piel con un anestésico local, accedí a la columna con una aguja, a través del pedículo, la abrazadera redondeada que conecta la parte delantera y trasera de la vértebra como el chasis de un coche.

Una vez en el interior de la vértebra, inflé un balón para crear un espacio que a continuación rellené con una masilla de cemento que endurecería la zona tanto como un hueso sano. Retiré la aguja, cerré la incisión con tiras adhesivas estériles y protegí la herida con un apósito nuevo. A los diez minutos, el cemento se había solidificado y Ellen pudo levantarse. No sentía dolor, buena señal.

Ellen pudo quitarse el corsé poco después. Ya estaba lista para retomar su vida. Le dije que no habíamos acabado del todo. Aunque la fractura vertebral fuese el resultado de una lesión, teníamos que saber si estaba empezando a desarrollar un adelgazamiento de los huesos, lo que habría contribuido a la fractura. Pedí una densiometría ósea y esta reveló que, a pesar de su juventud, Ellen presentaba osteoporosis en estadio inicial, lo que elevaba el riesgo de que sufriese más fracturas.

«¿Te acuerdas de la inscripción de tu pulsera? —le dije—. Pues, si podíamos sacar algo bueno de todo esto, es que hemos descubierto por qué se produjo la fractura. Tus huesos son más delgados de lo que cabría esperar. Por fortuna, existe un tratamiento para evitar que esto pueda sucederte más veces». La derivé a un reumatólogo que estuvo de acuerdo en prescribirle una medicación para fortalecer la masa ósea y reducir de forma significativa el riego de sufrir otras fracturas vertebrales más adelante.

«Supongo que tengo que estar agradecida de que hayamos detectado esto pronto —me dijo Ellen—. Puede que haya sacado algo bueno de mi dolor».

Definición de resiliencia

¿Cuáles son el significado y el propósito verdaderos del dolor?

Yo no soy filósofo, pero no por ello dejan mis pacientes de plantearme esta pregunta constantemente. Así que, con el tiempo, decidí que era mejor tener preparada una respuesta que quedarme mirándolos sin saber qué decir.

Decidí hacerme con unos cuantos libros, buscar en internet y conversar con algunos colegas y amigos sobre el significado más profundo del dolor y el sufrimiento. A los médicos nos enseñan a aliviar el sufrimiento y a desarrollar compasión y empatía hacia nuestros pacientes. Pero ¿tiene el sufrimiento un propósito? No estaba seguro. Es evidente que el dolor puede convertirse en un punto de inflexión y espolear nuestro crecimiento personal. Pero ¿por qué? La respuesta no era ni mucho menos tan sencilla como detectar una vértebra fracturada en una radiografía.

La vida es una lucha constante por la supervivencia que se inicia en el momento mismo de la concepción. Millones de espermatozoides pelean entre sí para abrirse camino hasta el óvulo y fertilizarlo. Solo el que es más fuerte, más rápido y está mejor cualificado lo consigue. Y este es solo el comienzo de la competición.

¿De qué manera afrontamos el reto del dolor? No podemos engañarlo sin sufrir las consecuencias. El único enfoque que tiene sentido es el de la resiliencia, el de valernos de la experiencia del dolor para aprender a soportar mejor la adversidad. Con esto no es que le desee dolor a nadie. Al contrario, lo que quiero decir es que solo es posible disfrutar de una vida plena si nos enfrentamos al dolor directamente, transformándolo en algo que nos deje mejor equipados para hacer frente a los retos de la vida.

Hablé con Alan Sheff, médico de atención primaria en Maryland. Hemos trabajado juntos con varios casos de pacientes. Sheff, un médico perspicaz y minucioso, quiso compartir conmigo algunas de sus ideas.

«El dolor es una alarma, indudablemente —me dijo—, pero los pacientes se concentran tanto en el dolor que se olvidan de la causa subyacente que lo provoca. —Shaff tenía artritis de cadera. Esta se había vuelto tan severa que le empezó a dar problemas de movilidad. Finalmente, Jeff decidió someterse a una cirugía de reemplazo—. Cuando mis pacientes me preguntan cuál es el momento óptimo para operarse, yo les digo que cuando empiece a costarles realizar actividades básicas como conducir un coche, sentarse en una silla o sacar a pasear al perro. Ese es el momento».

Después del reemplazo de cadera, Jeff tuvo que seguir soportando dolor.

«Tenía un dolor y una inflamación persistentes que se prolongaron durante mucho tiempo —me dijo—. A veces se presentaba de la nada y me atrapaba. Un día que estaba dando un paseo tuve uno de estos brotes de dolor agudo. Me paré en seco y miré a mi alrededor. El sol brillaba, podía escuchar a los pájaros cantando, y me di cuenta de que, quizá, solo tenía que bajar el ritmo y disfrutar un poco más de la vida. Cuanto más tiempo me llevase llegar andando hasta el coche, mejor podría apreciar lo que me rodeaba. El dolor hizo que frenara en seco y me diera cuenta de que la vida es mucho más que el trabajo e ir corriendo de un lado para otro. Así que le puse un nombre a mi dolor: Paciencia. Estaba allí para enseñarme que era necesario que diese un paso atrás y disfrutase un poco más de la vida».

¿Cómo aprendemos a soportar mejor el dolor? Nadie nos lo enseña de niños. ¿Se imaginan que en el instituto hubiese una asignatura llamada «Manejo del dolor»?

El dolor es algo con lo que cada uno aprende a lidiar a su manera. Podemos darle un nombre, compartimentarlo o abstraernos de él, pero no hay mejor maestro que la experiencia. Está claro que algunos métodos para afrontarlo son mejores que otros, y que contamos con herramientas para tratar o abordar el dolor, pero creo que afrontarlo mediante la resiliencia es hasta cierto punto una cualidad adaptativa que todos podemos y deberíamos aprender.

La incapacidad de sobrellevar las tensiones de la vida da lugar a pautas de conducta inadaptadas. Como ya hemos comentado en capítulos anteriores, la respuesta emocional al dolor puede amplificar o limitar de manera significativa la experiencia dolorosa. La resiliencia es la manera que tenemos de afrontar la adversidad y el dolor. Para sobrevivir tenemos que ser capaces de procesar las experiencias negativas de forma positiva.

¿Cómo se hace uno resiliente? ¿Es algo con lo que nacemos o algo que aprendemos a lo largo de la vida? Lo cierto es que es un poco de las dos cosas. En un artículo publicado recientemente en el British Journal of Psychology, un estudio longitudinal de 7.500 mellizos reveló que la resiliencia psicológica es en un 50% genética y en el otro 50% adquirida. La carga innata y la carga adquirida son igualmente importantes en el proceso.

Después de haber discutido sobre el tema con varios médicos de distintas especialidades, he descubierto que la mayoría coincide con estos resultados en base a lo que han observado. Las investigaciones demuestran que hay genes que regulan el dolor y que las variantes genéticas pueden hacer que una persona sea más o menos susceptible a él. ¿Hay entonces genes generadores de resiliencia adaptativa?

Se trata, pues, del clásico debate entre innato y adquirido. Mi opinión es que los seres humanos desarrollamos resiliencia al estimular el sistema nervioso para que este procese experiencias adversas o estímulos dolorosos y obligarnos a nosotros mismos a sobrevivir o sobrellevar esas circunstancias. Una representación gráfica de cómo veo yo la resiliencia —entendida según su definición clásica: resistencia, o la capacidad de adaptarse a la adversidad o al cambio— situaría la funcionalidad en el eje y, en el marco del dolor, en el eje x. Este sería su aspecto:

A continuación, obsérvese qué aspecto tendrían una alta y baja resiliencia respectivamente:

Una persona con alta resiliencia seguiría funcionando razonablemente bien a pesar del dolor. Una persona con baja resiliencia experimentaría, nada más aparecer el dolor, una caída en su funcionalidad. La resiliencia es un rasgo que puede mejorarse con el tiempo. Los pacientes me cuentan que el dolor los centra como ninguna otra experiencia consigue hacerlo. El dolor es apremiante. Nos obliga a entrar en acción. Tenemos que encontrar la manera de manejarlo o el dolor nos manejará a nosotros. Puede darle un nuevo propósito a nuestra vida si somos capaces de encontrarle un significado al sufrimiento.

¿Puede ser que el dolor no solo tenga el propósito de alertarnos, sino también de despertarnos de una forma u otra? ¿Es el dolor un mecanismo del que podamos valernos para ganar resiliencia? No hay nadie que haya sobrevivido a una experiencia dolorosa que desee repetirla, pero la mayoría está convencida de que es más sabia a resultas de ella.

El corazón da la talla

Hablábamos con anterioridad del síndrome de takotsubo (o síndrome del corazón roto), en el que un estado de estrés agudo mental (y a veces físico) provoca un importante debilitamiento del músculo del corazón, que se siente casi igual que un infarto. Una imagen mostrará el corazón hinchado como un globo y los resultados de las pruebas de diagnóstico coincidirán con los de un infarto.

Se trata de una condición rara, pero real. Si se observa detenidamente la fisiología del corazón, veremos que este ha evolucionado para ponerse a la altura de las circunstancias al ser sometido a un elevado nivel de estrés. La diferencia entre los dos resultados parece que radica en lo que nuestro cerebro le ordena hacer. El corazón es, básicamente, una bomba para enviar sangre a los órganos. Durante los periodos en los que se incrementa la demanda de oxígeno —ejercicio, enfermedad, estrés—, el corazón está diseñado para que trabaje más.

Frank Starling estableció lo que ahora conocemos como curvas de Starling para mostrar cómo reacciona el corazón cuando el cerebro le pide que bombee más oxígeno a nuestros tejidos, y su aspecto es el siguiente:

El gasto cardíaco (GC) es la cantidad de sangre y oxígeno que puede bombear el corazón en un periodo limitado de tiempo. La frecuencia cardiaca (FC) multiplicada por el volumen sistólico (VS), el volumen de sangre que expulsa el corazón en cada latido, determina la cantidad de oxígeno que se puede bombear a los tejidos:

gc = fc x vs

Obsérvese cómo, según las curvas de Starling, el incremento de la presión en el corazón normal debería ir acompañado también de un incremento en el gasto cardíaco. Muchas personas dotadas genéticamente para el deporte tienen la frecuencia cardiaca baja, entre 40 y 60 pulsaciones por minuto. Esto les permite aumentar la cantidad de oxigeno que bombean al cuerpo (y, por tanto, el gasto cardíaco) y llegar más lejos que una persona con una frecuencia cardíaca en reposo más normal de 78 pulsaciones por minuto. En otras palabras, tienen una mayor reserva natural.

Esto no significa que una persona con una frecuencia cardíaca en reposo más alta no pueda entrenarse para correr un maratón o competir en unas olimpiadas. Es posible que necesite una mayor preparación mental y más entrenamiento, pero la naturaleza adaptativa de nuestro cuerpo puede compensar una desventaja genética.

No disponemos de herramientas con las que asomarnos al interior de la cabeza y definir la resiliencia psicológica, pero sí tenemos la capacidad de observar ejemplos en la vida real y extrapolar la información que nos brindan, empleando el corazón como un modelo básico de cómo el cuerpo humano fue diseñado para dar la talla ante los retos.

Si nuestra biología básica está inherentemente programada para estar a la altura de las circunstancias y responder a lo que se exige de ella, entonces ¿cómo podríamos extrapolar esta información a nosotros mismos al enfrentarnos a la adversidad? Yo creo que todos debemos dar la talla a la hora de afrontar la adversidad, igual que el corazón aumenta el suministro de oxígeno a nuestros órganos. El corazón sigue cumpliendo con su propósito vital y bombea más oxígeno cuando estamos estresados. Cuando experimentamos dolor, ya sea físico o psicológico, debemos reunir toda nuestra fuerza mental y afrontarlo con la cabeza bien alta. Tambalearnos ante la adversidad no es algo que podamos permitirnos en cuanto individuos o como colectivo.

La invasión de Gran Bretaña en la Segunda Guerra Mundial

En David y Goliat, Malcolm Gladwell halla un excelente ejemplo de resiliencia en la respuesta de los británicos al Blitz, el incesante bombardeo de Londres por parte de Alemania durante la Segunda Guerra Mundial:

En 1937, en las vísperas de la guerra, el mando militar británico publicó una predicción catastrófica donde aseguraba que los bombardeos alemanes causarían 600.000 mil muertos y 1,2 millones de heridos en Londres; que se desataría el pánico en las calles y que la producción industrial se frenaría en seco porque la gente se negaría a acudir a sus puestos de trabajo y, en su lugar, se quedaría en casa o en los refugios antiaéreos. El mando militar predijo que, si se daba esta eventualidad, era probable que perdieran la guerra.

En 1940, cuando comenzó el ataque, sucedió todo lo contrario. A pesar de las decenas de miles de bombas y del millón de dispositivos incendiarios que se abatieron sobre Londres, causando 40.000 muertos y 46.000 heridos, no se desató el pánico. La gente prosiguió con sus vidas como si nada sucediera, entre la metralla y las llamas.

Según Gladwell, el psiquiatra J. T. MacCurdy dio con una explicación. Clasificó a los londinenses en tres grupos. El primero lo componían los que murieron en los bombardeos. El segundo estaba compuesto por los «salvados por poco» que estaban en estado de shock, pero seguían vivos. El tercer grupo eran los «salvados por mucho» —la mayoría de la población— que eran testigos de lo que sucedía, pero se identificaban a sí mismos como supervivientes. Esto envalentona al tercer grupo, excitándolo y dotándole de una sensación de invulnerabilidad. (Recuérdese que la población de Londres era de ocho millones de habitantes y que, por tanto, solo una pequeña minoría resultó herida o muerta por las bombas).

Cuando un habitante de Londres salía ileso de un bombardeo, este seguía adelante como si nada pudiese hacerle daño. Es más, los londinenses cada vez salían más y más a la calle. Uno casi se los puede imaginar diciendo: «Si no me han alcanzado todavía, tal vez sea porque no es ese mi destino». Este fenómeno se observó también en otros países donde los civiles mostraron una resiliencia insospechada ante los bombardeos.

Para mí, este es un ejemplo clásico de resiliencia. En cuanto médicos, podríamos extraer unas cuantas lecciones de este comportamiento para profundizar en la labor de animar a nuestros pacientes a que sigan activos a pesar del dolor.

Antes he hablado de Jim, el paciente con dolor fantasma; él también exhibió una notable resiliencia. Después de aquella experiencia, cuando hablamos sobre el dolor de su amputación y el impacto que había tenido en su vida su dolor fantasma, Jim me dijo: «Dios nos da lo que podemos soportar».

Esta es una afirmación bíblica que no he podido olvidar, sobre todo por provenir de una persona con una pierna amputada que además sentía dolor donde ya no había pierna. Pero también resalta el hecho de que haya personas que encuentran apoyo en sus creencias religiosas a la hora de afrontar la adversidad y desarrollar la resiliencia necesaria para lidiar con los retos de la vida.

En su relato autobiográfico El largo camino hacia la libertad, Nelson Mandela escribió: «Solo podemos estar verdaderamente preparados para algo, cuando esperamos que eso suceda. Uno no puede estar preparado para algo si en el fondo cree que no sucederá. Todos estábamos preparados (para morir) no porque fuésemos valientes, sino porque éramos realistas». Creo que esta afirmación puede aplicarse también al dolor y a las expectativas que creamos en torno a él.

Un ejemplo de resiliencia

Brian era, a todas luces, un individuo que había triunfado en la vida. Como miembro de las fuerzas especiales de la Fuerza Aérea estadounidense, sirvió con honores en conflictos militares. Para Brian, saltar desde un helicóptero o desde un avión era divertido, pues satisfacía su afán de aventura.

Tras abandonar el ejército, Brian se hizo agente de policía y se aficionó a la caza y a la pesca. Sus excelentes dotes para los deportes contribuyeron a que se hiciera levantador de pesas, consiguiendo levantar un peso récord de 288 kilos en banco. También participaba en competiciones de atletismo de fuerza, donde en una ocasión llegó a tirar de un camión de bomberos él solo.

Brian estaba familiarizado con el dolor. Después de completar su serie rutinaria de 500 levantamientos de 60 kilos en el banco, sentía ardor en los hombros, pero hacía de tripas corazón, ignoraba el dolor y este solía desaparecer. Otra experiencia dolorosa fue la que experimentó un día que vio un coche que se avanzaba contra su hijo. Echo a correr de un salto, sin apenas oír el sonido de un fuerte chasquido, como un tiro, y rápidamente sacó al niño de delante de la trayectoria del coche. No hubo heridos, pero Brian descubrió que se había roto la fascia plantar del pie, una lesión que le produjo un dolor increíble una vez se hubo asentado el brote de adrenalina.

A pesar de estos incidentes tan dolorosos, nada podía prepararle para lo que experimentó en la primavera de 2014. Era un día claro y soleado, Brian estaba practicando su tiro de salida en el campo de golf. Se agachó para coger una pelota y colocarla sobre el soporte cuando, de repente, sintió un dolor agudo, similar a una descarga eléctrica, en el glúteo izquierdo y la ingle. Decidió descansar un rato para ver si se le pasaba. Pero no fue así. El dolor empeoró.

Brian no tuvo más remedio que llamar a una ambulancia cuando el dolor alcanzó tal intensidad que lo tiró al suelo. Le inyectaron 20 miligramos de morfina por vía intravenosa, que no le hizo ningún efecto, así que lo ingresaron en urgencias. Allí no consiguieron controlarle el dolor hasta después de inyectarle varias dosis altas de narcóticos. Entonces me llegó el turno de averiguar qué se lo había causado.

Lo que eventualmente nos permitió dar un diagnóstico fue su resonancia magnética lumbar, donde pudimos apreciar una compresión de la raíz nerviosa izquierda a nivel L5. Localizada la ubicación del generador de dolor, le inoculé una inyección sin conseguir aliviar el dolor de forma prolongada, de modo que dedujimos que la causa de aquel dolor sin remisión era una compresión mecánica, no simplemente de una inflamación alrededor del nervio.

Derivé a Brian a un cirujano de columna. Al principio, este se mostró renuente a operar, pero a juzgar por los datos con los que contábamos, nos alegramos de que el dolor se encontrase acotado al nivel L5-S1.

En el transcurso de la operación, el cirujano observó que la raíz nerviosa L5 estaba aplastada entre las vértebras L5 y S1, las cuales presentaban una evidente inestabilidad. Descomprimió la raíz y, a continuación, llevó a cabo una fusión vertebral, un procedimiento por el cual se sueldan dos vértebras para formar un único bloque sólido fijado con varillas y tornillos, como dos cubos sujetos con abrazaderas para que no se puedan mover y pinzar la raíz nerviosa otra vez.

El dolor agudo mejoró. Brian me dijo que jamás había sufrido un dolor igual. Aunque algo remiso, empezó a reemprender sus actividades poco a poco.

Hablamos, y Brian recordó a su padre, que había muerto de repente cuando él todavía era un niño, y lo mucho que aquello les había impactado a él y su familia. Aunque Brian siempre se había preocupado de estar en forma, ahora empezó a contemplar la salud desde otro punto de vista. Le aconsejé que empezara a nadar, para limitar el peso de la gravedad sobre su cuerpo durante la recuperación. Brian empezó a nadar con regularidad.

Un año después de la operación, Brian había pasado de pesar 140 kilos a pesar 106 kilos, estaba más en forma que nunca. Había retomado el golf, el ciclismo y todas sus actividades habituales. El dolor le había cambiado en más de un sentido, pero su estado de salud en general y su estado de forma eran ahora mucho mejores. Estaba mejor por haber atravesado aquella dolorosa experiencia en su vida.

«El dolor para mí ha sido un punto de inflexión».

* * *

No hace mucho, hablé con Dan Valaik, un cirujano ortopédico que colabora con el hospital Johns Hopkins. «No hay duda de que el dolor puede ser debilitante —me dijo—. Y el dolor articular que trato no es comparable, ni de lejos, con el dolor neurógeno, que está a otro nivel muy superior. Pero incluso con pacientes que sufren dolor, siempre intento que se muevan. Si consigo que hagan algo, aunque sea meterse en una piscina un ratito y caminar, la mayoría vuelve y me dice que se siente mejor y tiene menos dolor».

Dan intenta mantener a sus pacientes funcionando a pesar del dolor. Lo más interesante del caso es que Dan también es un ex Navy SEAL. Durante su instrucción, pudo comprobar por qué hay gente que abandona.

«Lo único que tenías que hacer era no rendirte —recuerda—. Lo que buscaban era precisamente eso, a gente que no tirase la toalla». Mientras estudiaba cirugía, a Dan le resultó increíblemente beneficioso haber pasado por la instrucción de los SEAL. Había aprendido a tener resiliencia.

«Cuando caes en la cuenta de que necesitas ponerte las pilas para sobrevivir a un salto nocturno en paracaídas, subirte en una lancha en medio del océano entre olas de tres metros y luego arrancar el motor y navegar hasta tierra, tardas muy poco en tener claras tus prioridades. Ante todo, independientemente de lo dura que se pusiera la instrucción, independientemente de la situación, la idea era no rendirse jamás. No tocar la campana jamás. No tirar la toalla jamás».

Dan tiene la sensación de que sus experiencias le han ayudado a ser mejor cirujano, sobre todo cuando un paciente no está estable o cuando las cosas en el quirófano no están saliendo según lo planeado. «Das un paso atrás, estableces tus prioridades y te esmeras todo lo posible bajo presión… y nunca abandonas a un paciente».

Esta actitud de no tirar jamás la toalla se traduce en una mejor resiliencia al dolor. De alguna manera, el dolor nos obliga a dar prioridad a lo que está sucediendo. Si uno no sabe que senda tomar, el dolor hará que nos pongamos en marcha al instante. La clave es conservar la funcionalidad el máximo tiempo posible. Dan cree que mantener a los pacientes en funcionamiento es esencial para el desarrollo de la resiliencia. Hasta cierto punto, es la funcionalidad lo que siempre queremos conservar al afrontar el dolor crónico, incluso si para que así sea tenemos que administrar opiáceos al paciente. Anular el dolor por completo no es la meta, sí lo es evitar que la funcionalidad quede anulada.

Cuando un grupo de grandes deportistas sale al campo, a menudo vemos como son un espejo de nuestra vida. Nos inspiran. Nos aprendemos de corazón lecciones que nos da el deporte y que pueden sernos útiles en nuestras propias lides. Se me ocurren tantos ejemplos: Tiger Woods ganando el U. S. Open en 2008 con un desgarro del ligamento cruzado anterior. Michael Jordan, con una gripe, anotando treinta y ocho puntos en la final de la NBA de 1997. Eric Montross de la UNC soportando un fuerte codazo de Christan Laettner de Duke y jugando con una herida en la mejilla para imponerse en los emparejamientos de la liga Tobacco Road en febrero de 1992.

Al recordar a Henry Beecher —las emociones fuertes pueden bloquear el dolor— admiramos todavía más a nuestros deportistas cuando en el fulgor de la competición sufren dolorosas lesiones y exhiben deportividad. Nos enorgullece verlos afrontar su dolor y superarlo, situando al equipo o a la competición por encima de su sufrimiento personal.

Para concluir, espero que este libro haya ayudado al lector a comprender mejor el dolor. Las ventajas de experimentar dolor en nuestra vida superan con mucho las consecuencias negativas de vivir sin él. La capacidad que tiene el dolor para hacernos de guía no puede ignorarse, y si se monitoriza de cerca, puede constituir un instrumento muy poderoso para la consecución del crecimiento y el cambio personales. ¿Ha llegado el momento de cambiar nuestra forma de abordar el dolor crónico en Estados Unidos?

El sargento Shane Savage combatió en Irak y el New York Times le dedicó un artículo de fondo. Savage cumplía su cuarto periodo de servicio en Irak cuando una explosión lo hirió de gravedad. Le prescribieron opiáceos para sobrellevar el dolor crónico. También tuvo que lidiar con el trauma psicológico de la guerra. Incluso intentó suicidarse. Entonces Savage llegó a un punto de inflexión, se desintoxicó de su adicción a los opiáceos y creó un programa para ayudar a otras personas con dolor crónico a que hicieran lo mismo que él. Hoy siente que ejerce un mayor control sobre su vida.

El doctor Christopher Spevak, médico del hospital Walter Reed, ha hecho la siguiente afirmación: «… conforme hemos ido disminuyendo la prescripción de opiáceos… el proceso de sanación y recuperación se ha vuelto mucho más rápido». Walter Reed redujo el porcentaje de pacientes medicados con opiáceos crónicos del 80% al 10% entre 2009 y 2014.

Un paciente acudió a mi consulta con un dolor lancinante en la pierna. Para mi sorpresa, descubrí que ese dolor no acababa donde tendría que haberlo hecho basándonos en el atlas del cuerpo humano. Cuanto más ejerzo la medicina, más me doy cuenta de que los seres humanos no se corresponden exactamente, por no decir que en absoluto, con lo que nos enseñan los libros de texto. Hasta cierto punto, la senda que sigue el dolor, lo diré, es muy similar a la senda que tomamos cada uno de nosotros en la vida: una senda en modo alguno recta.

Es más, cuando pensamos que estamos en la senda recta, suele ser el dolor el que nos saca de golpe del camino y nos deja ahí hasta que nos recomponemos y trazamos un nuevo trayecto. Yo le pediría al lector que se valga de la energía del dolor para transformarse y para que le sirva de guía en el camino.

Agradecimientos

Me reservo ahora unas líneas para agradecer a todas las maravillosas personas que me han ayudado a que pueda ver por fin culminado este libro. No ha sido fácil hacerlo a la vez que desempeñaba a tiempo completo el ejercicio de mi profesión como especialista en el tratamiento del dolor. Lo que he aprendido en el transcurso de este arduo proceso es que cuando tienes un mensaje que compartir con los demás aprendes rápidamente a priorizar y, sencillamente, consigues llevar a buen término tus deseos.

Doy las gracias muy especialmente a mi mujer, Naina, y a mi hija, Ariyana, por su amor y su apoyo, sin los que hace tiempo que habría perdido la esperanza de completar este libro. Estoy convencido de que en el proceso he superado sus respectivos umbrales del dolor y, quizá, también, su grado de tolerancia. También quiero agradecer a todos los colegas (aparezcan sus nombres mencionados o no) que aparecen en este libro y que hicieron un hueco en sus apretadas agendas para conversar conmigo sobre el dolor. Ellos me han permitido ampliar mi perspectiva aportando puntos de vista diferentes, ayudándome a dar textura y equilibrar algunos de los conceptos que aquí se recogen.

Muchas gracias a mis fantásticos editores David Moldawer, Christina Verigan y Laura Parker. Nunca he destacado por mis dotes de escritor, pero los tres han contribuido a que mi estilo alcance un nivel impensable de haberlo tenido que hacer yo solo. Ya les dije en más de una ocasión que por algo me hice médico y no escritor. También quiero dar las gracias a Rohit Bhargava por apostar por un autor primerizo como yo y por ayudarme a publicar este libro; y también a Marnie McMahon y a toda esa gente maravillosa de IdeaPress Publishing que ha colaborado en la elaboración de este libro de principio a fin.

También quiero agradecer a todos los pacientes que han dedicado tiempo a revisitar algunas de sus experiencias dolorosas mientras conversaban conmigo sobre sus encuentros y desencuentros con el dolor. Estoy seguro de que no fue nada fácil para ellos vivir la experiencia original ni volver a experimentar el dolor al transmitirme sus pensamientos, emociones y sentimientos sobre esos episodios tan traumáticos. Vosotros me habéis ayudado (y ahora, a través de este libro, ayudáis a los lectores) a ver mejor el dolor, y estoy convencido de que habrá otros que se beneficiarán de vuestras experiencias dolorosas.

Y, más que a nadie, quiero expresar mi agradecimiento a todos los pacientes que, a lo largo de los años, me han confiado el cuidado de su salud y dedicaron su tiempo a compartir conmigo su dolor. Sin esta educación, jamás habría llegado adónde estoy en lo que respecta a mi comprensión del dolor.

Reflexiones finales

El dolor se trata de manera tanto insuficiente como excesiva. En palabras del doctor Tom Lee, sencillamente no hay forma «de acertar» con el dolor. Esta es la cruda realidad del mundo en el que vivimos. El sobretratamiento conduce a que se produzcan muertes por sobredosis de opiáceos, y el tratamiento insuficiente conduce a un sufrimiento innecesario. Los especialistas del dolor tenemos la especial misión de ejercer como árbitros finales de la decisión de tratar y abordar el dolor individualmente y de dominar un arte y una ciencia complejas. ¿Qué senda debemos seguir? ¿La de Dédalo, acaso, y volar con alas pegadas con cera lo bastante por encima del mar, pero por debajo del calor del sol? No debemos tomar la senda de Ícaro, quien, fascinado por la capacidad de volar, se elevó muy alto en el cielo, donde el sol derritió la cera de sus alas, precipitando su caída y muerte en el océano. Como la cera que mantenía unidas sus alas, debemos limitarnos a aplicar tratamientos seguros y eficaces contra el dolor y, a la vez, seguir innovando para hallar nuevas y mejores alas con las que volar.

El doctor Lee continúa su reflexión diciendo: «La grandeza reside en empezar por preguntarse el porqué». Aunque podamos desear una vida sin dolor, sabemos por los niños con insensibilidad congénita al dolor que es mucho mejor vivir con él que sin él. Espero que este libro contribuya a explicar algunos de los porqués del dolor. Cuando nos enfrentemos al dolor, tratemos el problema subyacente, o controlémoslo cuando el tratamiento no proporciona una cura, y luego busquemos un equilibrio saludable que no dependa demasiado de opiáceos. Hemos de ser conscientes de que anular el dolor no es la meta a seguir. Esperemos que el futuro nos depare un mundo donde existan tratamientos mejores y más equilibrados para el dolor crónico y que a la vez alivien a los que lo sufren… y afrontemos el dolor de la vida con resiliencia.

Bibliografía por capítulos

INTRODUCCIÓN

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El autor

ANEESH SINGLA ha publicado diversos artículos y capítulos de libros sobre literatura médica y en el área de la medicina del dolor. En la actualidad su trabajo se centra en el tratamiento del dolor crónico con técnicas mínimamente invasivas, además de las clases que imparte como profesor en la Harvard Medical School.