INTRODUCCIÓN

La carpeta azul

Hace algún tiempo llegó a mi consulta la señora Dotras, una paciente de más de cincuenta años que sufría dolor crónico. Remitida por una colega del departamento de Ginecología que sabía de mi interés por estos casos, a la señora Dotras le dolía el periné, la región anal y los genitales. Cuando se sentaba, la presión sobre las nalgas hacía aumentar el dolor, por lo que solía usar un flotador para apoyarse, y su movilidad se había visto disminuida. Había tenido que coger la baja laboral y, por miedo a verse atacada por el dolor en medio de la calle o en una tienda, había renunciado a salir de casa. Por si esto fuera poco, durante este tiempo había pasado por las manos de un pequeño ejército de médicos y especialistas sin ningún resultado. Después de cinco años —mucho más de los seis meses que se establecen para calificar un dolor como crónico—, el dolor seguía ahí.

Aquella mujer de aspecto consumido se sentó frente a mi escritorio sin ninguna esperanza en lo que pudiera decirle el enésimo doctor al que visitaba. Se había vestido con cuidado —blusa blanca, pantalones negros—, pero su cabello mal teñido y la renuncia a maquillarse para atenuar sus ojeras eran una muestra de que había dado por perdida su partida contra el dolor.

Depositó ante mí una carpeta de color azul, y me informó con voz cansada:

—Este es mi historial.

Otro colega se hubiera abalanzado sobre ese montón de papeles y hubiera examinado con cuidado la serie interminable de informes, radiografías, tomografías computarizadas, resonancias magnéticas… Y posiblemente hubiera llegado a la conclusión de que, para ayudar a esa paciente, eran necesarias nuevas exploraciones y pruebas, esta vez más sofisticadas, más precisas, más caras. Sin embargo, la experiencia me ha enseñado que, en estos casos, lo mejor es dejar de lado la carpeta azul, y mirar al paciente a los ojos, pedirle que cuente la historia con sus propias palabras, y escucharlo con toda la atención.

—Dígame, señora Dotras… —le pedí—. ¿Qué le ocurre?

Agradecida de que alguien la quisiera escuchar, la señora Dotras me hizo un resumen de una vida que no había sido nada fácil.

Lo mejor que podía decir es que llevaba cuarenta años trabajando como mujer de la limpieza para una gran compañía del centro de Barcelona. Si bien este es un trabajo ciertamente duro —hay que madrugar, soportar horarios intempestivos y empeñarse duro para mantener limpios cientos de metros cuadrados de oficina—, en los demás ámbitos, su vida parecía desmoronarse.

No había crecido en una familia emocionalmente estable, precisamente. Su padre se había marchado de casa cuando ella era muy pequeña y, aunque nunca había perdido de todo el contacto con ella, de hecho había sido un padre ausente. Por su parte, su madre se sumió en una severa depresión que la arrastró a una lastimosa adicción a los antidepresivos. No es extraño, pues, que Dotras se hubiera casado joven, y se hubiera volcado en la educación de su hija. Durante un tiempo, más allá de ciertos períodos de decaimiento, había llevado una vida feliz. Sin embargo, hacía siete años que su hija se había independizado, y el matrimonio había empezado a distanciarse. Si hasta entonces su marido había sido alguien parco en palabras y algo frío, ahora se había convertido en una persona hostil. Había empezado a bajar al bar para «echar una partidita de dominó», pero en realidad se pasaba las tardes bebiendo y, cuando llegaba a casa con un terrible olor a alcohol, la trataba con desprecio, e incluso la insultaba. «No sé por qué me he casado contigo», era su frase recurrente.

Fue entonces cuando empezó el dolor. Este empezó manifestándose como unas intensas molestias, que se suponían causadas por las hemorroides, pero a estas les siguió una dispareunia; es decir, un dolor particular en los genitales que se manifiesta durante las relaciones sexuales.

Después de contarme esta historia, la señora Dotras tenía los ojos llenos de lágrimas, y no podía seguir hablando. Me levanté para ir a buscarle un botellín de agua, y le di un tiempo para que se recobrara. Al cabo de diez minutos, me sonreía con timidez, pero también con agradecimiento, y siguió hablando un buen rato.

Ante los dolores de la señora Dotras, las instituciones médicas habían reaccionado como cabe esperar de ellas. Es decir, examinaron su cuerpo, y actuaron sobre él, tratando de eliminar posibles enfermedades. Se la sometió a una intervención quirúrgica para quitarle las hemorroides, pero el dolor, en lugar de remitir, se agravó. Entonces, los médicos empezaron a realizar una serie interminable de pruebas para descartar inflamaciones, cánceres, compresiones, enfermedades inmunológicas, lesiones nerviosas…

Al cabo, la señora Dotras estaba tan harta de nuestra profesión que decidió requerir los servicios de un curandero, que aseguraba que el dolor podía remitir gracias a las ondas magnéticas. Aunque pueda parecer sorprendente, este tratamiento tuvo mejor resultado que el de la medicina —su dolor remitió y se planteó regresar al trabajo—, pero este optimismo duró solo unas semanas. Una vez pasado el efecto placebo, el dolor volvió a manifestarse de nuevo.

—Y dígame —le pregunté—, ¿cómo es ese dolor? ¿Está siempre ahí o remite en algún momento?

La señora Dotras pensó durante algunos segundos su respuesta antes de admitir que la sensación de dolor presentaba algunas particularidades. Por ejemplo, desaparecía durante las horas de sueño, como si quisiera respetar su necesidad de descanso, y quedaba muy reducido cuando estaba ocupada preparando la comida o cosiendo. Por el contrario, se acrecentaba en momentos de ansiedad: cuando, por ejemplo, se acercaba la hora de que su marido regresaría a casa…

—¿Puede ayudarme, doctor? —me preguntó con la esperanza recuperada después de esta breve charla.

—Lo intentaremos.

Para sorpresa de la señora Dotras, lo primero que hice fue eliminar todos los analgésicos que venía tomando desde hacía años y que, a mi juicio, no hacían ningún efecto sobre aquel dolor tan estrechamente relacionado con sus sentimientos. A cambio, le propuse que hiciera un serio planteamiento sobre su vida. Le advertí que iba a decirle cosas que no le gustarían, pero ella se mostró valiente y me pidió que le dijera lo que pensaba. Era obvio que no podía seguir con ese matrimonio que le hacía daño, razoné, y, si no se veía capaz de volver al trabajo, debía buscar distracciones: ir a la piscina, apuntarse a clases de punto de cruz… Cualquier cosa que le gustara y la mantuviera activa. Empezar una nueva vida, en definitiva.

—¿Qué me dice?

—Lo intentaré —me prometió.

Al cabo de un mes, la señora Dotras regresó a mi consulta y parecía otra persona. Venía con un vestido de color rojo que se había comprado en su tienda favorita, se había teñido el pelo de color caoba y su cara estaba limpia y fresca, como si nunca hubiera existido el dolor. Feliz por aquella transformación, le pedí que me explicara cuáles eran las novedades, y estas confirmaron que el tratamiento había funcionado.

Aunque no se había separado del señor Dotras, había conseguido que este dejara de beber, y los dos se habían apuntado a clases de baile. «Parecemos novios», me dijo ella, sonriente. Y en cuanto al dolor, me aseguró que no había desaparecido del todo, pero casi no lo sentía. Apenas pensaba en él y, cuando lo hacía, solo era una molestia leve: lo mismo que le sucedía en las rodillas después de un día especialmente ajetreado.

—Me siento curada —fue su resumen de la situación.

—Me alegro mucho —le dije.

Mi respuesta fue rápida y del todo franca, aunque no me engañaba sobre esta clase de soluciones. Mi experiencia me dice que, si el cambio vital experimentado no es profundo, al cabo de un tiempo sus ventajas remiten. Y por desgracia, aquella vez tampoco me equivoqué.

Una mañana, seis meses después, la señora Dotras regresó a mi consulta, y me explicó que el dolor había vuelto con fuerzas renovadas. No había realizado ningún esfuerzo ni tampoco había sufrido ninguna conmoción vital. Los cambios que había experimentado después de mi primera visita se habían ido diluyendo: se había terminado el curso de baile, no tenía dinero para un nuevo vestido, y su marido, aunque de manera discreta, volvía a bajar al bar. Y entonces una mañana, al levantarse, la región anal volvió a dolerle terriblemente.

—Me duele tanto, doctor, pero tanto…

En esta ocasión, comprendí que no serviría de nada insistir en las dificultades sentimentales por las que había atravesado, ya que era incapaz de razonar sobre lo que ocurría. Solo hablaba de su dolor recobrado. Así que decidí intentar una estrategia distinta, y algo arriesgada, pero que me había funcionado con otros pacientes. Levantándome de mi silla, me acerqué hasta ella, y le ofrecí la mano. Aunque algo extrañada por mi comportamiento, ella la tomó, y me miró interrogativamente.

—Si le duele tanto —le pregunté con dulzura—, ¿cómo es que este dolor no la ha matado?

La señora Dotras se quedó callada, sin saber qué responder, y me miró con una compleja mezcla de sentimientos: mucho miedo, algo de estupefacción e incluso unas gotas de horror. Esto era exactamente lo que necesitaba para que, por un momento, dejara de pensar en su dolencia y atendiera a lo que quería decirle. Aprovechando la ocasión, le ofrecí mi sonrisa más enérgica, y le dije:

—En realidad, el dolor es un invento maravilloso.

Después de pronunciar estas palabras, supe que le debía una explicación a la señora Dotras. Y no una de esas explicaciones técnicas que los médicos demasiadas veces damos de manera apresurada, sino una detallada y amorosa, que le permitiera enfrentarse a su dolencia de manera eficaz. Sin ser del todo consciente de ello, aquel día me comprometí a escribir este libro.

El compromiso que adquirí con la señora Dotras se puede extender, en realidad, a muchos otros pacientes, tanto del pasado como del futuro, pero también a las personas que acompañan a estos pacientes, bien sean profesionales, bien familiares o amigos. Enfermeras, psicólogos y fisioterapeutas, pero también hermanos, amigos o, incluso, los periodistas que deban tratar con noticias relacionadas con el dolor… Estoy seguro de que a todos ellos les puede servir mi experiencia en el campo de la neurología, donde en las últimas décadas se ha vivido un auténtico cambio de paradigma, y que permite ofrecer una nueva dimensión de un fenómeno tan complejo e importante como es el dolor.

A lo largo de este libro, trataré de exponer con la máxima claridad todas las implicaciones que comporta este cambio, pero antes quiero subrayar la importancia de un cambio de actitud. Los médicos que me han precedido —y, por desgracia, muchos de mis colegas actuales— han analizado a los pacientes sin escuchar las historias que tenían que contar, y un gesto típico en ellos era el de entrecerrar los ojos ante unas quejas que les sonaban siempre iguales. «Me duele aquí», «Hace años que no me quito esta molestia de encima», «Es una sensación como de hormigueo»… Lejos de atender a estas palabras para iniciar una conversación —y no un interrogatorio—, buscaban los síntomas objetivos que presentaban sus pacientes con la intención final de encajarlos en una enfermedad previamente establecida por la ciencia. Y es cierto que este sistema ha obtenido muchos éxitos, pero también lo es que llevó a nuestra profesión a dar por supuesta una actitud que tiene algo de arrogancia, hasta el punto de que hace solo unas décadas muchos médicos terminaban sus recetas con una sentencia que es la antítesis de la humildad:

«Si se toma esto, sanará».

Mi práctica como médico especialista en neurología y neurofisiología me ha enseñado que la mejor manera de acercarse a un paciente con dolor es exactamente la contraria. Debemos ofrecernos con la mente abierta a esa persona que acude buscando nuestra ayuda y, desde ese plano de igualdad, dejar de lado nuestros prejuicios para decirle al paciente:

—Tiene usted permiso para quejarse.

Esto que ahora tengo por una verdad elemental, y también primordial, de la práctica médica es algo que descubrí muy pronto en mi carrera gracias a la persona que sembró en mí la semilla del conocimiento científico y humanístico del dolor, el doctor Arturo Goicoechea. Nos conocimos hace más de cuarenta años, cuando él era mi «residente grande», y desde entonces no he dejado de seguir su práctica clínica como neurólogo de primer orden. Podría contar mil anécdotas de este buen amigo, pero si hay una que no he olvidado fue la primera lección que me dio, al finalizar lo que parecía una interminable noche de guardia.

Cuando ya amanecía y habíamos dado por acabado nuestro trabajo, una enfermera acudió a nosotros porque necesitaba ayuda con una paciente. Según nos contó, se trataba de una mujer mayor que se encontraba muy ansiosa y no conseguía dormir por culpa de un intenso dolor de cabeza: llevaba toda la noche en vela. Aquella enfermera no nos pedía que fuéramos a visitar a aquella mujer, sino que, como hubiera hecho cualquier médico —incluido yo mismo—, le suministráramos una dosis de calmantes. Sin embargo, el doctor Goicoechea se negó en redondo, y pidió a la enfermera que lo llevara a ver a aquella paciente.

Al entrar en la habitación, vimos que la mujer no estaba acostada, sino sentada en una de las sillas. Tenía cerca de setenta años, su pelo, denso, fuerte y cano, estaba completamente despeinado, cosa que, junto a su delgada bata de hospital, le daba una aire desvalido. La enfermera quiso advertirle que debía echarse en la cama, pero el doctor Goicoechea la detuvo y se acercó a la paciente para preguntarle cómo se llamaba.

—Maite.

—¿De dónde eres, Maite?

—De Guetxo.

—¡No fastidies! Yo soy de Mondragón…

Esta anécdota trivial le permitió a Goicochea establecer una conversación con esa mujer llamada Maite. Sentado en la cama, frente a ella, dejó que le contara su vida. De este modo supo que hacía más de cincuenta años que vivía en Barcelona y hacía solo dos que había perdido a su marido. Nunca habían tenido hijos y, como la poca familia que tenía seguía en Guetxo, se encontraba muy sola.

—Pero le quedan los recuerdos —le dijo con gran dulzura el doctor—. Estoy seguro de que tiene un puñado de buenos recuerdos.

—Eso sí —respondió ella, visiblemente emocionada.

Llegados a este punto, Maite aceptó echarse en la cama, y el doctor Goicoechea la tomó de la mano, y entonó una dulce canción de cuna vasca. Loa loa txuntxurun verde, si no recuerdo mal. Lo que sucedió entonces resulta asombroso solo para quien no pudo percibir el ambiente cálido que mi amigo había logrado que tuviera aquella fría habitación de hospital. El intenso dolor de cabeza que sufría Maite había desaparecido, y ella se quedó plácidamente dormida.

Para el médico novato que era yo entonces, aquella lección de sensibilidad y respeto que me había dado un médico más experimentado fue toda una revelación; y no cabe duda de que la sensibilidad y el respeto tendrían que ser los principios que rigieran las relaciones entre médico y paciente. Pero, si ahora me atrevo a proponer un cambio de actitud a los médicos frente al dolor no es porque sea una persona especialmente sensible, ni tampoco con una especial perspicacia psicológica. En absoluto. Mi propuesta parte de los descubrimientos que durante las últimas décadas, y desde distintos centros a la vanguardia de la investigación científica, se han realizado sobre el cerebro, y que he tenido la oportunidad de estudiar y aplicar en la práctica médica.

Con la seguridad que ofrecen las pruebas objetivas, hoy en día no es ninguna exageración afirmar que estamos viviendo una verdadera revolución en cuanto al conocimiento que los hombres tenemos de nosotros mismos. Nombres como el de los doctores Rizzolatti, Llinás, Linden o Fuster, entre muchos otros, han contribuido y siguen contribuyendo al descubrimiento de algo más fascinante que un nuevo continente: el lenguaje por el que se rige nuestro cerebro. Y si bien es cierto que todavía no conseguimos sino balbucear algunas palabras, no lo es menos que los avances que se han realizado hasta la fecha invitan al optimismo. Estamos consiguiendo cosas tan extraordinarias como hacer que conceptos tan etéreos como los sentimientos o la consciencia sean palpables, y por tanto, explicables desde el punto de vista médico.

Este libro recoge las principales aportaciones de esta revolución del conocimiento, y junto a los casos y las reflexiones que me suscitan cuarenta años de práctica médica, las centra en el dolor, así como en su tratamiento. No me canso de reivindicar la necesidad de un cambio de mentalidad ante este fenómeno de gran complejidad, ni tampoco de mirar al futuro con un optimismo que se justifica por las investigaciones que actualmente se están llevando a cabo. Sin embargo, tampoco me olvido del drama que el dolor implica para miles y miles de personas en todo el mundo, así como los límites de la medicina y los debates que los tratamientos suscitan en nuestra sociedad. Si algo me ha enseñado mi práctica médica es que el dolor es algo sumamente complejo, y todos —pacientes, médicos y sociedad— debemos hacer el esfuerzo de comprenderlo. Solo así nos evitaremos mucho sufrimiento inútil.

Espero que este libro contribuya a ello.

1

Un invento maravilloso.

Dolor y evolución

Cuando todavía era un estudiante de Medicina, me formaba con largas guardias en el Hospital Clínic, que a veces se alargaban toda la noche. Una mañana, al finalizar una de estas guardias, volvía agotado al vestuario, dispuesto a cambiarme y regresar a casa. Entonces, una enfermera de la Sala me comentó:

—Montero, necesito ayuda con una paciente.

Miré a un lado y otro del pasillo, buscando un compañero que pudiera relevarme, pero no había nadie. Le pregunté a la enfermera si era urgente, y esta me explicó que la paciente de la habitación 12 se negaba a tomar los analgésicos que le habíamos recetado.

—¡No sé qué hacer! —me confesó.

—¡Vamos a echarle un vistazo!

Sabía perfectamente quién era la paciente de la 12.

Dos días atrás había llegado al hospital una monja de clausura con un intenso dolor de cabeza. Había acompañado al doctor Badrinas durante el examen de esta mujer de unos sesenta años, muy bajita y de una delgadez exagerada. Hablaba muy poco, y nos miraba torvamente, como si fuéramos interrogadores de la Inquisición y no médicos que tratábamos de ayudarla.

—¿Le duele la cabeza?

—Sí.

—¿Y qué se toma cuando le duele?

—Un poco de Agua del Carmen.

—Cada vez que le duele la cabeza —quiso asegurarse el doctor Badrinas—, ¿se toma Agua del Carmen?

Ahora este preparado ha sido prohibido, pero entonces se podía encontrar en cualquier farmacia, y tenía mucha popularidad entre ciertas personas devotas, tal vez porque en la etiqueta se veía el dibujo de una monja. Cuando tenían un dolor físico, sentimental o incluso metafísico, se tomaban un vasito de esta agua y desaparecía todo problema… Claro que los beneficios no se debían a la intervención de la Madre de Dios del Carmen, patrona de los marineros, sino a los ochenta grados de alcohol que tenía.

Las pruebas que realizamos a esa pobre mujer confirmaron las peores sospechas. A causa de un consumo continuado de alcohol de alta graduación, aquella mujer sufría una cirrosis hepática en fase muy avanzada. ¡Lo extraño es que solo se quejara del dolor de cabeza! Decidimos ingresarla para hacer un seguimiento de su caso, pero lo cierto es que no teníamos ninguna esperanza. Con un poco de suerte, le quedaban unos meses de vida…

—¿Cómo se encuentra? —le pregunté aquella mañana al entrar en la habitación seguido de la enfermera.

—Me duele la cabeza, doctor.

—Pero no se toma los analgésicos que le hemos recetado. —Ella negó con la cabeza, y apartó la vista de mí, como si temiera que fuera a obligarla a tomarse la medicación—. ¿Por qué?

—A mí no me van bien los analgésicos. A mí lo que me cura es el Agua del Carmen.

El cansancio de una noche en blanco, junto con la actitud de mártir de aquella mujer, a punto estuvieron de hacerme perder los nervios. Sin embargo, respiré hondo y hablé con tanta calma como me fue posible. Le repetí lo que ya le habíamos explicado media docena de veces: el Agua del Carmen era un producto alcohólico que solo conseguiría empeorar su situación, y de manera muy grave.

—¿Lo entiende?

Aquella monja era demasiado adusta como para llorar, pero sí contrajo la expresión de su rostro, apenada.

Haciendo un esfuerzo considerable, pues a los diecisiete años había ingresado en el convento de clausura y desde entonces se había guardado sus pensamientos para sí, me contó que había consagrado su vida «al Señor». Desde que se levantaba para rezar los maitines hasta que se acostaba con las completas vivía entregada a la oración y al trabajo, y era feliz con esa forma de vida.

—He sido buena persona y, cuando llegue mi hora, estaré al lado de mi Señor.

—¿Y el Agua del Carmen?

Entonces me confesó que aquellas gotas, además de calmarle los dolores de cabeza, acallaban los pensamientos impuros. De un tiempo a esta parte, estos pensamientos la acechaban sobre todo por la mañana, e iban acompañados por imágenes demoníacas y de pequeños animales por las paredes de la habitación. Aunque prefirió guardar los detalles para su confesor —¿qué le decían esas visiones?, ¿qué torturaba su mente?—, los síntomas que describía se parecían mucho al síndrome de abstinencia…

—No es ningún síndrome, doctor —insistió la monja—. Esa agua me aleja del pecado…

Al salir, la enfermera me preguntó qué podíamos hacer, y yo me encogí de hombros, superado.

—Podemos tratar a una enferma del hígado, pero no a una enferma de religión…

A lo largo de mi carrera, me he encontrado con multitud de casos en los que, sin llegar al extremo de esa pobre monja de clausura, la religión contribuye a complicar la expresión de un determinado cuadro clínico. Son pacientes que confunden las responsabilidades que todos tenemos con la vida que hemos llevado —el tabaco contribuye al cáncer, por ejemplo, y el sedentarismo, a problemas coronarios— con la culpa por supuestos pecados que ofenden a un Dios que siempre me ha parecido una criatura muy antipática. Y en casos extremos, el dolor se toma como un método de exculpación o de mérito. Basta pensar en las personas que caminan arrodilladas y sangrando en una procesión, que soportan un cilicio en su cintura o que se castigan con latigazos en sus espaldas para ganar la santidad.

En nuestra cultura occidental es cada vez menos frecuente, pero es cierto que entre las dolencias comunes nos encontramos a veces con reacciones de este tipo. El dolor no es visto como la consecuencia de algún desajuste en nuestro organismo, sino como un misterio decidido por la Divina Providencia y que, por tanto, debe ser tomado con resignación. Por suerte, hay mucha otra gente que ha conseguido sacarse de encima todas estas supersticiones y está dispuesta a escuchar a los médicos y hombres de ciencia para entender mejor la realidad. Incluso he tenido la suerte de encontrarme con pacientes que me han enseñado cosas de gran valor.

Es el caso de Jesús.

—Hemos creado a un dios —me dice a menudo— porque tenemos miedo de nosotros mismos.

El señor Jesús es un hombre que ha superado los ochenta años, de piel morena como el bronce y una formidable melena blanca que a veces se recoge en una coleta. Vestido con ropas sencillas, lleva sandalias desde los primeros días de primavera hasta muy entrado el otoño, porque según dice con su sonrisa inmarchitable: «El frío no me afecta».

Acudió a mi consulta para tratarse un dolor en el hombro que los tratamientos que había seguido hasta entonces no habían conseguido hacer remitir, y desde la primera vez me llamó la atención por su vitalidad. A diferencia de mucha gente de su generación, que se dejan vencer por el miedo a hacerse daño, Jesús se mostraba activo, algo que, según aseguraba, contribuía a su buen humor.

Interesado por aquel hombre abierto que le quitaba importancia a sus molestias, me enteré de que había pasado la mayor parte de su vida en África. Siendo todavía muy joven, se había embarcado como misionero en Costa de Marfil, y desde entonces había descubierto el placer que supone ayudar a los más desfavorecidos. «Mucha gente que viene a ayudar a los demás no aguanta más de unas semanas o unos meses, porque es un trabajo duro. Más allá de las horas infinitas que requiere, suele ser frustrante ver que los problemas no parecen terminar. Falta de educación sí, pero también enfermedades y guerras…» Nada de esto amedrentó a Jesús que, a cambio, aprendió a amar la vida. Se libró de todos los prejuicios con los que lo habían educado, y comprendió la diferencia, a valorar los sentimientos que nos unen a los otros hombres y a brindar por las pequeñas alegrías del día a día… Algo tan sencillo, sin embargo, acabó por enfrentarlo a la Iglesia, esa institución que esconde sus fallas en la severidad, y después de algunos años, algo —por lo que insinuó, un affaire con una mujer— lo decidió a colgar los hábitos y desarrollar su trabajo desde la vertiente laica, a través de una ONG.

Cuando se sintió demasiado mayor para seguir con su intensa labor en el continente negro, decidió regresar a su ciudad de origen, L’Hospitalet de Llobregat. Sin duda, fue una decisión sensata, pero no resultó fácil. Durante las primeras semanas, Jesús se vio abrumado por los recuerdos y por un mal humor que hacía mucho tiempo que no tenía. Se veía encerrado en un piso pequeño sin nada que hacer en todo el día y, cuando salía a la calle, no podía evitar entristecerse por los cambios que veía en su ciudad. Todo le parecía mal. Hasta que un día se dio cuenta de algo, que ahora le parece tan obvio que incluso le hace gracia:

—Aquí también hay gente que necesita ayuda.

En el barrio de la Torrassa, donde se encuentra el piso de Jesús, una gran cantidad de personas mayores sufren las consecuencias de una vida solitaria y necesitan pequeñas ayudas. De manera espontánea, Jesús empezó a echar una mano a esos ancianos a quienes les cuesta entender las instrucciones que reciben de los médicos de familia o, que, debido a una pequeña lesión, necesitan que alguien les haga la compra de la semana. Aunque la mayor parte del tiempo lo dedicaba a visitar a quienes se habían quedado sin familia ni amigos… De este modo, había creado la ONG más pequeña del mundo, la que formaba él solo.

Estas lecciones de vida siempre me han impresionado y, aunque su dolor en el hombro ha remitido, me gusta que Jesús siga acudiendo a mi consulta. No siempre puedo ayudarle con su dolor, pero aprovechamos la ocasión para charlar —en castellano, francés o inglés, idiomas que domina a la perfección— sobre nuestras preocupaciones. Su mirada siempre optimista, acompañada por un conocimiento profundo que es fruto de años de una entrega altruista, lo hacen un hombre sabio, y me gusta escuchar sus explicaciones sobre política, religión o sentimientos humanos.

Fue en este contexto cuando me dijo que los hombres hemos creado a un dios porque no entendemos nada de lo que nos ocurre. Nacemos en este planeta lleno de injusticias sin entender cuál es la verdadera razón de nuestros sentimientos, de nuestros afectos y de nuestras palabras… Solo tenemos unas pocas certezas, como las de que envejecemos, padecemos dolor y acabamos muriéndonos. Nadie nos ha explicado que la mayor parte de nuestros actos, impulsos y emociones, son inconscientes: desconocemos la razón profunda de nuestra conducta.

Ante esta realidad, los hombres decidimos crear a alguien que estuviera por encima de nosotros (una imagen, un líder, una montaña santa, un libro sagrado…) que nos explicara cómo funciona el mundo. Así de simple, y así de terriblemente equivocado.

—La gente se encuentra muy desamparada —reflexiona a menudo Jesús—, y prefiere no pensar por sí misma.

Para enfrentarnos a un fenómeno tan complejo como es el dolor, no hay palabras tan adecuadas como estas de Jesús. A diferencia de la pobre monja y su Agua del Carmen, debemos dejar atrás no solo los cuentos de la religión, sino también muchos de nuestros prejuicios y supersticiones; y por el contrario, debemos escuchar con atención los avances que nos trae la ciencia, y pensar por nosotros mismos. Este no es siempre un ejercicio sencillo. Nos obliga a aceptar explicaciones que a menudo nos dejan en un lugar incómodo, y encima no siempre contestan a todas nuestras preguntas. Por el contrario, nos quedamos a solas con interrogantes a veces perturbadores. ¿Hasta dónde debo soportar mi propio dolor?, por ejemplo; o ¿cómo podemos medir de manera ponderada el dolor de otra persona? Aunque no siempre tengamos una respuesta concluyente, la apuesta por la ciencia siempre vale la pena. Gracias al pensamiento racional conocemos mejor nuestro cuerpo —y también nuestra consciencia— y, en consecuencia, podemos actuar de manera más efectiva ante el dolor y ayudar a quien lo padece. Pero no nos adelantemos… Para empezar, se hace imprescindible entender en qué consiste este proceso azaroso y a veces contradictorio al que llamamos evolución.

* * *

Si uno teclea la expresión «árbol de la evolución» en un buscador de internet, se encuentra con cientos de imágenes que nos muestran el proceso de la evolución. Se trata de estampas que producen cierta tranquilidad porque, más allá de que nos emparenten con personajes de tan dudosa reputación como los orangutanes o las amebas, generan un determinado orden. Parece claro que la complejidad de las formas de vida va en aumento, y así pasamos de las medusas a los peces, y de estos a los anfibios, los reptiles y, por fin, los mamíferos, que aparecieron hace unos 180 millones de años… En este esquema, resultaba de cierto consuelo saber que en lo alto de la escala nos encontramos nosotros, los seres humanos, como la cima de un proceso que tiende a perfeccionarse. De este modo podíamos admitir que no somos perfectos, pero sí creernos lo más evolucionado que ha generado la naturaleza.

Reconozco que esta era mi mirada sobre el árbol de la evolución hasta que he podido conocer algunas de las novedades que nos está aportando la paleontología de los últimos años. El profesor José Luis Arsuaga es uno de los grandes científicos en el conocimiento de la evolución. Dirige junto a Eudald Carbonell y José María Bermúdez de Castro la investigación de los fósiles de Atapuerca que nos explican lo que sucedía hace cincuenta mil años, y nos recuerda lo que decía el biólogo francés François Jacob, galardonado con el Premio Nobel de Fisiología y Medicina por sus descubrimientos sobre el control genético de la síntesis de enzimas y virus:

«Tendemos a pensar que la vida en la tierra es obra de un ingeniero que ha trazado un plan, y que este plan es la evolución que culmina en los hombres. Sin embargo, no es así. En realidad, la evolución es como aquel cuñado nuestro que se obstina en hacer bricolaje, y el resultado parece más bien una chapuza. Y además, no sigue ninguna dirección preestablecida».

A pesar de que es evidente su eficacia para desplazarse, ningún animal ha incorporado la rueda en sus extremidades. Y como este, existen muchos otros ejemplos de las torpezas evolutivas. Sin ir más lejos, los homínidos respiramos y comemos por el mismo conducto, cosa que nos ha generado y nos sigue generando problemas cuando los alimentos caen por la vía respiratoria. Otro caso es el nervio frénico de la jirafa, responsable de las funciones motora, sensitiva y simpática, que debe hacer un largo recorrido porque la evolución ha exagerado la longitud del cuello de este animal. O la conocida broma de reconocer cómo la evolución ha llevado a que tengamos el «parque de atracciones» y la «cloaca» uno junto al otro. Asimismo, llaman la atención algunos casos de «involución». Es el caso de los delfines, sin ir más lejos, que salieron del agua para más tarde regresar a ella.

No obstante, el hecho de que la evolución sea imperfecta o tenga aspectos de bricolaje aparentemente chapuceros no significa que carezca de sentido, que no tenga reglas. La evolución tiene una finalidad, y esta no es más que la pervivencia y la reproducción de los genes. Los animales nos adaptamos al medio para que nuestros genes, los genes que transportamos, puedan sobrevivir y reproducirse. Este concepto, que tan bien ha defendido Richard Dawkins en El gen egoísta, es el eje de la evolución animal.

En efecto, la primera regla de la evolución nos dice que el protagonista de esta son los genes —un segmento de ADN que contiene información para la producción de una proteína que llevará a cabo una función específica en la célula—, y estos no tienen otro objetivo que el de garantizar su propia supervivencia. Con este fin y ningún otro, usan su capacidad para construir seres vivos, e intentan que el resultado se adapte lo mejor posible a su entorno. A medida que aumenta el número de animales, se incrementa también la complejidad de muchos de ellos para asegurar su supervivencia y su reproducción.

Los genes funcionan como una suerte de fotocopiadoras de sí mismos, pero no son perfectos, sino que se producen errores y, gracias a estas imperfecciones, surgió la diversidad de seres vivos. Las mutaciones de los genes son fruto del azar, pues, y persisten aquellas que están mejor adaptadas al medio. Esto quiere decir que, a lo largo de la evolución, se han generado una gran diversidad de especies —algunas de las cuales han sobrevivido, y muchas otras, no—, pero ninguna de ellas ha sido fruto de un plan establecido, ni de un árbol que las ordene. De hecho, en la actualidad, los antropólogos empiezan a hablar de una red de la evolución, y no de un árbol. Las especies generan nuevas ramas o, incluso, vuelven hacia atrás, y siguen una segunda regla: buscar estrategias de adaptación al medio donde viven.

Este es un proceso extremadamente lento —se calcula que se necesitan 24 millones de generaciones para pasar de un ratón a un elefante—, y los mecanismos de adaptación se van improvisando. A los expertos en este campo les gusta decir que la evolución «con una mesa rota hace un paraguas»; es decir, se trata de un proceso que avanza como puede, a trompicones, y sus resultados a menudo dejan mucho que desear.

Un ejemplo nos muestra cómo funcionan los mecanismos de adaptación a lo largo del proceso evolutivo. Los reptiles no tienen un sistema auditivo que permita la detección de vibraciones en el aire, como el resto de los animales de cuatro patas. En cambio, tienen la necesidad de abrir mucho la boca para comer otros animales más pequeños, tragarlos con rapidez y realizar la lenta digestión propia de los animales de sangre fría. Para tener la capacidad de abrir la boca de este modo, poseen varios huesecillos articulados en la raíz de su mandíbula. En contacto con el suelo, estos les permiten también oír las vibraciones de los animales que se acercan. Pues bien, cuando algunos reptiles se elevaron sobre sus cuatro patas en su camino hacia animales más complejos, sufrieron determinados cambios. Entre otros, pasaron a masticar los alimentos y, por lo tanto, ya no les era necesario abrir mucho la boca; sin embargo, la cadena de huesecillos no desapareció, sino que se convirtió en un mecanismo de audición aérea, que ahora les resultaba imprescindible para seguir oyendo. En este caso, una vez más, la evolución «transforma un significado» para mantener una función.

Este ejemplo, por cierto, nos pone sobre aviso de otra característica de la evolución, como es la memoria. Los animales conservan las capacidades que han tenido en un momento anterior de la evolución, y estas se adaptan para una nueva función, pero pueden resurgir en cualquier momento.

Descubrimos una muestra sobrecogedora de esta memoria evolutiva en 2004. En la que para los hombres era una mañana cualquiera en una zona turística de Tailandia, los cuidadores percibieron una conducta extraña en los elefantes amaestrados para llevar a viajeros sobre sus espaldas. Levantaban sus trompas y se mostraban nerviosos, agitados. Precavidos ante un posible accidente, decidieron bajar a los turistas y regresar a casa, pero no consiguieron terminar el camino de vuelta. Sin hacer caso a las órdenes de sus cuidadores, los elefantes se lanzaron a correr hasta alcanzar la cima de la colina más cercana. Poco después, los hombres descubrirían la causa de este comportamiento. Se había producido un tsunami y una inmensa ola de agua se acercaba a esta zona, donde ningún elefante resultó afectado.

¿Cómo fue posible que los elefantes detectaran el tsunami? Estos grandes paquidermos han heredado, gracias a los genes, los receptores de vibración en los huesos de las plantas de los pies de sus ancestros, los mamuts, que habían poblado nuestro planeta cuando los terremotos eran mucho más frecuentes que hoy. De este modo, pudieron percibir el temblor de la tierra mucho antes que los hombres, que carecen de esta memoria, porque en aquellos remotos tiempos de mamuts, todavía no existían los primates.

* * *

Existen distintas estrategias para adaptarse al medio, y todas tienen algo de fascinante, porque, si bien surgen de mutaciones azarosas, parecen responder a decisiones plenamente conscientes. Hay animales que optan por protegerse con grandes conchas y otros que aprenden a subsistir a la sombra de un gran depredador; los hay que aprenden a ser los más rápidos de la sabana mientras que otros desarrollan la capacidad de ver en la oscuridad… Sin embargo, debajo de toda esta diversidad subsiste un principio general básico, que es el mecanismo del premio y el castigo.

Un gusano nos sirve para valorar la influencia de este mecanismo en las formas de vida más primitivas. En la actualidad podemos encontrar un gusano muy parecido a los que habitaban nuestro planeta hace trescientos millones de años. Su nombre es Caenorhabditis elegans, y se trata de un nematodo. Aunque vive en zonas templadas, es difícil que lleguemos a verlo, porque es transparente y apenas mide un milímetro de longitud; y en caso de que lo llegáramos a ver, no sabríamos qué lo diferencia de otros gusanos. Y, sin embargo, se trata de una de las especies más conocidas entre los estudiosos de las neuronas.

A partir de los años setenta del siglo pasado, estudiosos como los premios nobel Sydney Brenner y Martin Chalfie lo usaron para sus investigaciones sobre las neuronas y el ADN, ya que su simplicidad lo convierte en un objeto de estudio ideal en genética. Entre otras características inquietantes —por ejemplo, comparte con nosotros el 40 % de sus genes—, llama la atención que solo 8 de sus 302 neuronas emplean la dopamina como neurotransmisor. Sabemos que la dopamina es un neurotransmisor que también se encuentra en nuestro cerebro, y que es usada en pocas redes neuronales, pero algunas de suma importancia, como las relacionadas con el «premio» o con el placer. Esto implica lo que pocos podían suponer: el insignificante elegans tiene gustos, preferencias, busca premios. Este extremo se pudo demostrar con un pequeño experimento. Al destruir las neuronas ligadas a la dopamina, el pobre gusano pierde la capacidad de preferir los alimentos que le gustan y, en su deambular, come lo primero que huele.

En el mamífero superior y en los primates, las neuronas que usan la dopamina se hallan fundamentalmente en un fascículo nervioso llamado mesolímbico, en la base del cerebro. Su activación induce el sentimiento de placer o de bienestar que acompaña los estados de recompensa, más o menos duraderos. Por ejemplo, tras una buena comilona, el primer trago de cerveza, un orgasmo, una calada de nicotina o un chute de heroína. Y la presencia de placer tiene influencia decisiva en el aprendizaje, en la conducta y en la vida emocional.

Esto significa que, incluso en las formas más primitivas de la evolución, la búsqueda del premio genera conductas en el animal. A medida que la evolución ha avanzado, las formas de vida se han vuelto más complejas, pero el mecanismo es, en esencia, el mismo. Así, muchas veces creemos haber tomado una decisión de manera absolutamente libre y racional cuando, en realidad, estamos siguiendo los poderosos mecanismos de la evolución y de búsqueda inconsciente de la recompensa. Decimos, por ejemplo, «Es un buen momento para una cerveza» u «Hoy me tomaré un bistec» o «Un cigarrillo no hace mal a nadie»; y, en realidad, estamos obedeciendo a poderosas fuerzas que se encuentran más allá de nuestra consciencia, y que buscan el placer. Somos con frecuencia tan desconocedores de nuestro comportamiento como el gusano elegans, que ignora cuál es la razón por la que busca el alimento que más le gusta.

En el polo opuesto, la evolución ha dotado a los seres vivos de mecanismos que castiguen los comportamientos que resultan nocivos o peligrosos. Entre estos mecanismos podemos encontrar la emoción del miedo —ya presente en formas de vida muy primitiva—, pero también el dolor.

El dolor cumple una función muy específica, y absolutamente necesaria. En la lógica de la evolución, según la cual la adaptación al medio es esencial para la subsistencia del animal —y con él, la de sus genes—, la sensación de daño (la nocicepción) constituye una señal que nos indica la necesidad de evitar un peligro o de corregir una conducta peligrosa para nuestra integridad. Así ocurre cuando nos acercamos al fuego —¡nos quemamos!, ¡nos duele!—, pero también cuando nos dejamos caer de demasiada altura —algo que no repetiremos—; y del mismo modo, se trata de un aviso de una enfermedad: si tenemos una infección de encías, por ejemplo, estas se inflaman y aparece el dolor.

Esta sensación, a diferencia de otro tipo de dolores, se caracteriza por estar relacionada de manera directa con el causante del daño y durar el tiempo imprescindible para evitar el peligro. Si acercamos nuestra mano al fuego de la chimenea para tostar una rebanada de pan, por ejemplo, sentiremos un dolor agudo, pero este desaparecerá tan pronto como nos apartemos. Ante la lesión de las células de nuestras manos, los receptores que tenemos en la piel se excitan y generan un mensaje bioeléctrico que se transmite hasta el cerebro, y actuamos en consecuencia.

Algo maravilloso, como descubrí cuando todavía era un estudiante.

Al llegar al tercer año en la facultad había dejado atrás la parte más fatigosa de la teoría —interminables listados de músculos, nervios o enfermedades que debíamos memorizar como loros parlanchines—, y empezábamos a introducirnos en la práctica real de nuestro oficio, que no es otro que el trato con el paciente. Aquel fue un momento muy especial. Todos aquellos nombres que hasta entonces no eran más que palabras en nuestros apuntes, y cuyo significado apenas comprendíamos de manera cabal, se desplegaron en los cuerpos y los rostros de personas reales, que nos miraban a los ojos y trataban de explicar sus síntomas (a veces de manera torpe), pero que sobre todo nos pedían que las liberáramos de aquellas dolencias que habían irrumpido en sus vidas como un intruso.

Ante el impacto de aquella experiencia, mi primera conclusión fue clara y rotunda:

—Ojalá no existiera el dolor —decía a todo aquel que me quisiera oír.

En las conversaciones que mantenía en aquella época con mis compañeros de estudios, siempre que podía sacaba el tema, y no me sorprendía comprobar que se trataba de un sentimiento ampliamente compartido. Todos aborrecíamos el dolor, y muchos confesaban que su vocación se había despertado con el sufrimiento de una persona cercana.

Habíamos llegado a la conclusión de que el dolor era el enemigo, pues, cuando el doctor Oliveras de la Riva me hizo comprender hasta qué punto estábamos equivocados. El doctor Oliveras era uno de los primeros neurólogos que había ejercido en Barcelona y, gracias a la inmensa fortuna de su familia, había estudiado Neuropatología en universidades centroeuropeas y nórdicas. En aquella España de posguerra, en blanco y negro, era una excepción.

En esa época, el doctor Oliveras me parecía un hombre mayor (aunque debía tener una edad parecida a la que tengo yo ahora) que vestía con suma pulcritud trajes de color gris y una corbata siempre azul. Se peinaba el escaso cabello hacia atrás, y detrás de sus gafas de montura dorada se veían unos ojos azules, inquisitivos y bondadosos. Guardo un recuerdo entrañable de este profesor, que superaba los escasos medios que tenía a su alcance para darnos valiosas lecciones de medicina:

—Escuchen siempre a sus pacientes —era su principal consejo.

Un día lo encontré en el bar de la facultad. Era muy pronto por la mañana y, como estábamos prácticamente solos, me acerqué a él y tomamos un café en la barra. Después de algún comentario vago sobre el cerebro y su exploración, expresé mi recién descubierta frustración ante el dolor. Esta manifestación maldita y desagradable que sufrimos.

—No diga eso, joven Montero —me corrigió mi profesor.

—¿Por qué no? —protesté.

Cuando se sufre de manera crónica o sin razón alguna, me explicó el doctor, podemos decir que el dolor es una enfermedad, pero normalmente debemos entenderlo como algo necesario, un mecanismo de defensa con el que nos ha dotado la evolución. Después de reflexionar un instante, mi profesor me contó un caso que ilustraba lo que quería decir, y que no he olvidado.

—Cuando estudié en Alemania, nos remitieron dos niños, hermanos, para que estudiáramos sus nervios sensitivos al microscopio. Procedían de una pequeña ciudad de los países nórdicos, cerca del círculo polar ártico, llamada Norrbotten. Muchas personas de aquella población sufrían el mismo problema, de origen hereditario. Por la falta de las fibras nerviosas específicas, no eran capaces de notar la sensación de daño: sufrían golpes, fracturas, lesiones en la piel, abscesos e infecciones…, y no notaban ningún dolor, porque no se encendía «la alarma» de su organismo. Y lejos de ser algo deseable, era un horror: esos niños no tardaban en morir por complicaciones de sus heridas.

Muchos años después hemos podido conocer mejor esta enfermedad. La insensibilidad congénita, el tipo 6 de las neuropatías hereditarias, afecta a contadas familias en todo el mundo (algunas de ellas en Pakistán). Como no pueden vivir en una jaula de cristal, la mayor parte de las personas que la sufren mueren a causa de las infecciones producidas por sus propias mordeduras o por algún accidente. Solo algunos afortunados tienen manifestaciones poco intensas de esta dolencia, e incluso le pueden sacar partido profesional: se ganan la vida caminando sobre brasas o echándose en camas de pinchos en el circo.

Ahora conocemos algunos de los mecanismos que causan las lesiones de estas fibras nerviosas así como de los canales o receptores afectados. El reto es seguir avanzando en este análisis, y quién sabe si descubrir nuevos fármacos y tratamientos para tratar el dolor.

En cualquier caso, aprendí bien la lección que me dio el bueno del doctor Oliveras:

—El dolor, joven Montero, es algo necesario. Si lo piensa bien, se trata de un invento maravilloso.

* * *

A punto de cumplir los cincuenta años, la señora Cortes apenas recordaba un período largo de tiempo en el que no hubiese sufrido algún tipo de dolor. Aquella mujer de cara redonda y voz incisiva me dirigía una mirada inquisitiva cada vez que pronunciaba la palabra dolor, para asegurarse de que la escuchaba con suficiente atención.

—¿Cuándo empezaron sus dolores? —le pregunté, de manera rutinaria.

Me contó que habían empezado en su juventud. Cada vez que menstruaba, sentía intensas molestias abdominales, e incluso llegaba a desmayarse. Lejos de mejorar con los dos embarazos de sus hijos, estos episodios seguían repitiéndose con la misma intensidad hasta el presente.

—Y eso no es todo —me advirtió.

Desde los veinte años, sufría migrañas de gran intensidad que se manifestaban cada dos o tres semanas, y que alcanzaban el paroxismo cuando coincidían con el período.

—Y eso no es todo —siguió.

A los treinta y cinco años, se inició un dolor lumbar. Era una molestia casi constante que aumentaba con los movimientos, algo que le resultaba de gran incomodidad en su desempeño como trabajadora del hogar.

—Y eso no es todo —insistió.

Desde hace unos meses, tenía dolor en la rodilla derecha al caminar. Su médico de cabecera le había dicho que era artrosis y que poco se podía hacer.

Y sin ser consciente de que su insistencia podía tener un lado cómico, repitió:

—Y eso no es todo.

Hacía tres años, había sufrido un accidente de coche, y desde entonces tenía molestias constantes en el hombro izquierdo. Ella misma me confesó que «estaba hecha un cisco», y que en esos momentos lo que más le preocupaba era su trabajo. A raíz del accidente, su marido, que trabajaba de albañil, se había lesionado las cervicales, y obtuvo la incapacidad laboral. Sin embargo, ella trabajaba en negro, y debía seguir trabajando.

Mientras escuchaba a aquella mujer insistente, enfática más bien, yo no podía dejar de mirar a sus hijos, que la habían acompañado a mi consulta. Tenían poco más de veinte años, pero se comportaban todavía como adolescentes, algo más común de lo que puede parecer.

La hija observaba a su madre con tanta atención como preocupación, aunque no parecía muy despierta. ¿En qué estaría pensando mientras su madre hablaba de sus dolencias seguramente por enésima vez? Picado por la curiosidad, le pregunté:

—¿Tú también tienes dolor con las reglas?

—Sí, claro. Desde la primera vez… Dos días antes de que me baje, la barriga me duele una barbaridad, y me dan mareos.

Igual que su madre… Llevado por una intuición, entonces me dirigí al hijo, que había permanecido sentado sin dejar de manipular su teléfono móvil.

—¡Vaya situación tienes tú! Con toda la familia dolorida…

Su respuesta fue clamorosa:

—No crea, doctor. Antes trabajaba de yesero, pero hace ya bastantes meses que estoy de baja por culpa de un dolor de espalda. Aquí, en la zona lumbar…

Al escuchar esa respuesta, froté mi cara y mis ojos con fuerza, comenzaba a entender la amplitud del problema humano y familiar de aquellas personas: giraba en torno al dolor y se expandía como una mancha de aceite.

La familia de la señora Cortes me recordó a una familia de cinco miembros (padres y tres hijos adolescentes) que vi en un Mall del Medio Oeste de los Estados Unidos. Todos ellos eran enormemente obesos. El padre iba en silla de ruedas. Avanzaban por un pasillo, rodeados por tiendas, a la vez que comían helados y bebían refrescos altamente calóricos, con cara de aparente bienestar.

—¿Qué ocurre? —preguntó la señora Cortes, al ver mi repentina expresión de preocupación.

No compartí con la señora Cortes la imagen de la familia americana que me había recordado la suya, pero sí un estudio que acababa de leer en la PNAS, una conocida revista médica de los Estados Unidos. Los investigadores J. Debiec y R. M. Sullivan, de Ann Arbor, en Michigan, exponían los resultados de un experimento de gran interés.

Primero habían condicionado a una rata con una descarga eléctrica asociada a un olor inocuo, de modo que a esta rata le bastaba olfatear ese olor determinado para sufrir el dolor. Luego colocaron a sus crías de menos de diez días delante de ella, y permitieron que estas vieran cómo su madre se agitaba cada vez que aparecía el olor. Los resultados fueron de lo más sorprendentes. Estas pequeñas ratas manifestaban angustia cada vez que aparecía el olor con el que habían condicionado a su madre. Y algo más. Este condicionamiento no se producía con las crías de más de diez días; y en cambio, sí se daba en las de menos de diez días, aunque no fueran sus crías, que también habían estado situadas frente a ella.

—¿Y eso qué quiere decir, doctor? —quiso saber la señora Cortes.

—Muchas veces pensamos que nuestros dolores son hereditarios, porque pasan de padres a hijos con mucha frecuencia. Las migrañas, por ejemplo, o los dolores menstruales que sufre su hija. Sin embargo, este experimento demuestra lo que muchos médicos ya sospechábamos: estas dolencias, que son reales, no se transmiten a través de los genes, sino de la simple observación.

—¿Está usted seguro de eso? —repitió la señora Cortes, siempre insistente.

Sí, lo estaba.

Para explicar este fenómeno, del que tantas veces se aprovechan las seudociencias con explicaciones estrambóticas, solo hay que tener en cuenta cómo la evolución ha afectado a la constitución de nuestro cerebro.

Como resultado del proceso evolutivo, los seres humanos, igual que el resto de los primates, tenemos un periodo de gestación extraordinariamente largo. Si los mamíferos de menor tamaño no permanecen dentro de la barriga de su madre más de un mes, nosotros necesitamos nueve. Y lejos de ser un hecho anecdótico, esto tiene una gran importancia para entender cómo se constituye nuestro cerebro, y determina aspectos tan fundamentales como la capacidad de emitir sonidos o movernos, así como nuestro carácter.

Casi todos los mamíferos nacen con una memoria heredada que les permite realizar una gran cantidad de cosas nada más nacer. No todos los mamíferos son autónomos al salir del vientre de su madre —y deben ser alimentados por sus progenitores—, pero la mayor parte son capaces de andar y, si un peligro los acecha (un león, por ejemplo), son capaces de salir corriendo, como hacen las crías de gacela. Por el contrario, los primates más evolucionados nacemos en un estadio muy inmaduro de gestación. Si naciéramos cuando la excitabilidad de nuestros circuitos estuviera consolidada, serían necesarios embarazos de dos años, pero entonces el diámetro de la pelvis materna no permitiría el paso de la gran cabeza del feto. La adaptación al medio, por lo tanto, hizo que solo sobrevivieran aquellos en los que una variación genética causaba un parto prematuro.

Los seres humanos hemos llevado esta regla de la evolución hasta el límite. Nuestros nueve ciclos lunares hacen que el diámetro de la cabeza de nuestros bebés sea prácticamente igual al de la pelvis de sus madres. De hecho, los humanos presentan dificultades de expulsión en el parto, cosa que no se produce en ningún otro mamífero. Esto explica que al nacer apenas poseamos algunos automatismos para funciones elementales —como respirar, tragar, chupar— o de defensa —toser, por ejemplo, o estornudar—. Mientras que, por el contrario, durante los primeros meses necesitamos de los cuidados de la madre y del entorno familiar para construir nuestras habilidades.

Vistas estas características especiales, se hace fácil entender que el primer año de vida sea determinante para los seres humanos. En este tiempo, la relación con el ambiente influye de manera decisiva en la construcción de las redes neuronales que establecerán nuestro movimiento, conocimiento y emociones. Esto nos convierte en animales sociales, es decir, animales cuyo cerebro se forma bajo la influencia del entorno. La gran diferencia en el desarrollo evolutivo entre los humanos y el resto de los mamíferos ha consistido en la adquisición de capacidades sociales, de relación y de creación de un lenguaje de una extraordinaria precisión.*

La formación de nuestro cerebro, en especial durante el primer año de vida, depende básicamente del lenguaje sonoro y gestual, pero también de todo nuestro entorno. Esto quiere decir que no solo estamos obligados a hablar el mismo idioma que nuestra madre, sino también a mostrar su misma sonrisa, sus mismas emociones y su misma conducta social. Durante nuestra infancia, aprendemos mediante la imitación y, como dice el saber popular, «hacemos lo que vemos en casa». Del mismo modo que hablamos en el mismo dialecto que escuchamos en casa, nuestro entorno sociofamiliar más inmediato condiciona nuestras reacciones emocionales. Nos desesperaremos ante las contrariedades igual que nuestros padres o, por el contrario, sabremos simpatizar igual que ellos con las personas de nuestro entorno…

Esta es la causa de los dolores que se transmitían de generación en generación en la familia de la señora Cortes, con sus diversos dolores crónicos, así como la obesidad extrema en todos los miembros de una familia como me llamó la atención en aquel Mall de los Estados Unidos.

Estos fenómenos siempre me han resultado inquietantes, porque nos sitúan ante una pregunta incómoda: ¿nuestro aprendizaje por imitación nos condena a ser iguales a nuestros padres? O dicho de otro modo, ¿estamos determinados por el medio que nos rodea? Así parece demostrarlo la impronta que se ha demostrado en los patos. Estas aves consideran que su madre es el objeto que se les pone delante el segundo día de su vida —no el primero, ni tampoco el tercero—, y esto puede llegar a ocasionar situaciones rocambolescas, como la demostración del concepto de «impronta» protagonizada por el zoólogo australiano Konrad Lorenz, que llegó a convertirse en la «madre» de toda una manada…

Algunos de mis colegas ceden a la tentación de dar una importancia decisiva a este factor, pero mi experiencia me hace ser más escéptico. El tiempo durante el cual nuestro cerebro copia los comportamientos de su alrededor es limitado, y además dicha imitación puede adoptar de formas diversas (por ejemplo, se dan casos de hermanos gemelos que, criados en un mismo entorno, desarrollan personalidades, y relaciones con el dolor, totalmente distintas). Y si es cierto que los hechos vividos en una edad temprana son de gran intensidad, no lo es menos que, a medida que crecemos, seguimos aprendiendo, y los estudios neurológicos han demostrado que nuestro cerebro se sigue modificando.

Sin embargo, los modelos tendrán un peso importante en la constitución de nuestro carácter, en especial en casos problemáticos. Pensamos en familias desestructuradas, figuras paternas violentas, madres con depresión, abusos sexuales… Ante situaciones como estas, la impronta de la infancia puede convertirse en una sombra que acompañe al individuo durante toda su vida adulta. Muchos de estos casos acabarán descubriéndose como causa del dolor crónico.

* * *

Para ir al Hospital de Bellvitge, donde trabajo y realizo también mi actividad docente, me gusta tomar el tren. Es verdad que esto me obliga a sufrir muchos de los inconvenientes que tiene nuestra precaria red de cercanías, pero también me ofrece la oportunidad de estar un rato desocupado. Así, puedo pensar en mis cosas o leer el periódico, pero también me gusta observar a mis conciudadanos. Mi mirada está inevitablemente marcada por mi profesión, y muchas veces me río solo viendo cómo nos parecemos a nuestros ancestros. Las expresiones de la cara, los gestos al andar, incluso el tono que usamos cuando estamos enfadados o tristes…, todo ello está mucho más cerca de los primates de lo que nos gusta aceptar. En realidad no descendemos del mono, sino que somos monos. Pero también es cierto que existen diferencias importantes, fruto de la evolución: somos capaces de expresarnos con una precisión que ningún otro animal tiene, y también podemos leer. Algo que ahora hacemos cada vez más a través de dispositivos móviles. Leer o jugar o ver películas de vídeo, como, cada vez más, hacen personas jóvenes, y no tan jóvenes.

Cuando en el vagón del tren veo a decenas de personas sumergidas en el contenido de sus móviles o tabletas, no puedo dejar de pensar en cómo la tecnología está modificando las reglas de la evolución. Las consecuencias de ello no tienen por qué ser malas, pero sin duda resultan imprevisibles.

No solo en los vagones del tren, sino en toda nuestra sociedad, hay signos evidentes de que nuestro entorno se ha modificado de manera sustancial. Las nuevas tecnologías han conseguido que muchas de las funciones que realiza nuestro cuerpo o nuestro cerebro hayan quedado desfasadas. Ya no hacen falta miles de años para que se produzca una migración, sino que, gracias a los nuevos medios de transporte, esta se puede dar en cuestión de horas. A todo ello, cabe añadir los avances médicos y culturales, que han permitido alargar la esperanza de vida, controlar la natalidad o realizar trasplantes de órganos. Ya transportamos una gran cantidad de nuestras «memorias» en el bolsillo… Se produce una transformación cada vez mayor del papel de la mujer y de la relación entre géneros. La aparición de familias monoparentales y los cambios en la estructura de la organización social avanzada son también un nuevo fenómeno. Y eso por no hablar de la ingeniería genética, un ámbito donde ya es posible la intervención sobre el genoma humano.

Se hace difícil imaginar cómo afectarán estos cambios a nuestra futura adaptación como especie, pero de algo podemos estar seguros: lo que hemos estudiado en este capítulo sobre la influencia de los mecanismos de la evolución en el cerebro humano algún día se convertirá en historia antigua. Es decir, historia pretecnológica.

Muchos de mis coetáneos, tal vez influidos por esta visión optimista de la evolución, aprovechan los encuentros informales que tenemos —cenas de amigos, por ejemplo— para hacerme una consulta sobre sus dolores lumbares.

—No sé qué me ocurre —me dicen—, pero desde hace un tiempo, tengo un dolor aquí, en las lumbares. He ido a media docena de especialistas, pero no he logrado sacármelo de encima.

—¿Haces deporte? —les pregunto, a sabiendas de la respuesta que obtendré.

—¡Claro! Me mantengo en forma. Esta semana he corrido diez kilómetros…

—Lo que te ocurre —les digo más en serio que en broma— es que tú eres joven, pero tu espalda es vieja.

Este tipo de dolor constituye una verdadera plaga en nuestra sociedad, aunque ha estado presente desde hace mucho tiempo. A principios de siglo XX, los «mozos de cuerda», que se alquilaban por horas para trajinar grandes pesos, se echaban en un rincón de la Rambla de Barcelona, protegidos del sol y tomando su dosis diaria de alcohol. Si aquel día ya habían cubierto sus necesidades económicas, no aceptaban nuevos encargos, y se excusaban con una frase recurrente:

—Tinc un os a l’esquena.

Esta frase, que en catalán se ha convertido en sinónimo de «pereza», significa, literalmente, «tengo un hueso en la espalda». Resulta una manera muy elocuente de describir el dolor que estos trabajadores sentían en su zona lumbar, y que sin duda estaba relacionado con los grandes pesos que habían cargado desde una edad muy temprana.

Hoy en día, la resonancia magnética nuclear demuestra que no solo sufren alteraciones en las articulaciones cervicales y lumbares los trabajadores que deben usar su fuerza para levantar grandes pesos, sino también quienes tenemos la suerte de realizar una labor más tranquila. La razón de este daño es que, en la escala evolutiva, solo llevamos unos pocos millones de años apoyándonos en las patas de atrás, y nuestras articulaciones se ven forzadas a manejarse con una actividad que en principio había sido creada para mamíferos de cuatro extremidades. Además, este problema se ha agravado porque, desde hace no más de tres o cuatro generaciones, la esperanza de vida se ha alargado de manera ostensible. Hace solo unas pocas décadas, a los cuarenta años los hombres ya eran ancianos y, a diferencia de lo que ocurre en la actualidad, no se sentían jóvenes capaces de realizar actividades deportivas.

A algunos de mis amigos les basta esta explicación para entender que su mal no es una enfermedad, sino una consecuencia de la evolución. En cambio, otros no dan por buena esta reflexión casi filosófica, y, después de visitar a un especialista más cartesiano, siguen unos consejos que les sirven de poca ayuda. Suelen realizarles estudios de imagen de columna, resonancias y tomografías, para luego recetarles tratamientos supuestamente terapéuticos que, más que ayuda, aportan ansiedad al paciente y dinero a la industria médica. La «enfermedad» adquiere el calificativo de «crónica» y el paciente suele quedar atrapado en los diversos tipos de asistencia que ofrece el mundo de la medicina… o de otros mundos «paralelos».

2

¿Somos lagartijas? La complejidad del cerebro

Hace ya algunos años, me encontré a mi sobrino jugando en el jardín de la casa que sus padres tenían en Santa Cristina d’Aro. Estaba acompañado por dos vecinos de su misma edad —en esa época debían tener unos seis años—, y los tres se habían agachado junto a una pobre lagartija que habían capturado, y que tenían encerrada en una caja de cartón.

—¿Qué hacéis? —les pregunté.

—¡Hemos cazado una lagartija! —me dijo mi sobrino, muy satisfecho de su proeza.

—¿Y qué gracia tiene eso?

Aunque respondí con una expresión grave, algo recriminatoria, debo confesar que, en los veranos de mi infancia, mis hermanos y yo habíamos cometido crueldades semejantes. Algo de esta melancolía maliciosa debieron captar los niños, porque, lejos de mostrarse compungidos, me explicaron que les encantaba observarla. No solo porque su aspecto les parecía «asqueroso» —una palabra que pronunciaban con especial regocijo—, sino también por su comportamiento.

—Cuando le pegas con una rama en la pata —me explicó muy seriamente mi sobrino—, la mueve como un rayo. ¿Lo ves? Y siempre hace el mismo movimiento.

Por algún motivo, este comportamiento les parecía muy divertido a los tres amigos, que no dejaban de reír. Temiendo que aquella situación se me fuera de las manos, decidí adoptar el papel de profesional de la medicina y les dije que no veía motivo para reírse. Aquel comportamiento era un acto reflejo del animal, que intentaba evitar el daño, y nosotros, como parte de la naturaleza, debemos aprender a no lastimar a los animales. Aunque no muy convencidos con mis explicaciones, al fin accedieron a liberar al pobre reptil, que corrió a esconderse entre las plantas.

Lo interesante fue lo que sucedió a continuación. Olvidando a la pobre lagartija, los niños siguieron con sus juegos, y mi sobrino, al intentar arrancar una rosa por el tallo, se pinchó el dedo. Y a la vez que soltaba una exclamación, retiró rápidamente la mano: como un rayo.

—¿Lo veis? —les dije.

A ellos les sorprendió que, en lugar de correr a curar su herida, como hubiera hecho mi hermana, me acercara a ellos con cara de satisfacción. Pero yo sabía que aquel pinchazo no era nada, y había encontrado una oportunidad magnífica para relacionar el acto reflejo de la lagartija y el de mi sobrino.

—Si ahora volvieras a pincharte —le dije—, reaccionarías igual: con un movimiento rápido, en el que ni siquiera has pensado.

A lo que mi sobrino, siempre sagaz, me inquirió:

—¿O sea que actuamos igual que las lagartijas?

—Sí, actuamos igual que las lagartijas, pero somos mucho más.

Mi respuesta, la única que podían comprender aquellos niños traviesos, puede resultar algo chocante, pero lo cierto es que responde a una rigurosa verdad científica. De hecho, no solo estamos emparentados con las lagartijas, sino también con una de las algas que surcan nuestros mares: la ascidiacea.

A pesar de tratarse un ser vivo muy primitivo, la ascidiacea resulta de gran interés para quienes estudiamos la evolución del cerebro, como bien ha puntualizado Rodolfo Llinás, de la Universidad de Columbia en Nueva York. Hablamos de una planta que solo es capaz de realizar dos funciones muy básicas —filtrar agua y reproducirse por gemación—, pero está estrechamente emparentada con nuestros antepasados, los cordados, y, en algún momento de su vida, le aparece un esbozo de médula con un pequeño número de neuronas que le hacen posible moverse. Sus trescientas neuronas están destinadas a cumplir tres funciones bien diferenciadas: unas se excitan cuando se da un cambio de posición, otras cuando perciben luz y unas terceras generan movimientos vibratorios en la cola. Se trata de mecanismos extremadamente simples, pero resultan fundamentales para la supervivencia de esta alga. Cuando el entorno donde se encuentra no le ofrece la comida necesaria, puede desplazarse y, como si fuera un renacuajo, dirigir sus movimientos hasta encontrar un suelo más fértil. Una vez allí, entierra de nuevo su cabeza, pierde sus neuronas y se convierte otra vez en planta.*

Sobre esta base de una gran sencillez, a lo largo del lento proceso de la evolución se fueron añadiendo nuevas funciones al cerebro, de modo que nuestro órgano rector adquirió nuevas aptitudes y una mayor complejidad. Además de la capacidad de moverse para alejarse de los peligros que detectaban los sentidos —un depredador, por ejemplo—, se incorporaron funciones tan elementales y necesarias como toser o estornudar para expulsar secreciones que obturan el canal respiratorio; parpadear para defender a nuestros ojos de un cuerpo extraño que los pueda herir o retirar nuestra mano como una exhalación cuando nos pinchamos, como mi sobrino… Fue en ese momento cuando debió de empezar esa sensación a la que ahora llamamos miedo, pero también la capacidad de recordar (una capacidad esencial a la hora de evitar peligros con los que el animal ya se ha encontrado). Algo más tarde, apareció un rudimentario cerebro en la parte superior de la médula (o anterior en un animal considerado a lo largo) que empezó a controlar la conducta y a gobernar la entrada de alimentos y líquidos, y a regular la temperatura o las funciones de los órganos corporales. Al mismo tiempo, surgieron los sentimientos que van más allá del miedo, como el apego o la colaboración, y que se han demostrado esenciales para la supervivencia. Para adaptarse al entorno, los animales no solo deben huir, sino también desarrollar afecto hacia sus crías para protegerlas, por ejemplo, o un sentido de cooperación entre iguales.

Estas funciones primitivas son la base sobre la que se ha construido nuestro cerebro de seres humanos, e incluyen la médula, el tronco cerebral, el hipotálamo y el cerebro límbico. Solo en un momento muy avanzado de la evolución aparecieron las capacidades cognitivas, situadas en las redes de neuronas que se encuentran entre el tálamo y la corteza cerebral. Sin duda, estas caracterizan a los animales avanzados, pero no deja de sorprender que nosotros tengamos más neuronas en la barriga que en la médula espinal, algo que se debe a que lo evolutivamente más antiguo es lo más abundante y mejor consolidado.

Para entender cómo se estructura nuestro cerebro, es muy útil la imagen que nos proporciona David J. Linden. En El cerebro accidental, el profesor de Neurociencia en la Johns Hopkins University de Baltimore compara nuestro cerebro con… un helado. Sí, exactamente. Uno de esos helados de cucurucho con bolas de varios sabores que nos encanta tomar en los meses calurosos de verano, aunque la analogía no está relacionada con el sabor, sino con la construcción de nuestro órgano más complejo.

En uno de los magníficos dibujos que me ha proporcionado mi admirado colega Alberto Prats (Imagen X), vemos cómo el cerebro está formado por un «cucurucho» sobre el que se han ido añadiendo «bolas» capaces de desarrollar funciones cada vez más complejas. Nuestro cerebro más antiguo, situado en la zona inferior del órgano, está formado por la médula espinal y la parte inferior del tronco cerebral. Aquí encontramos las redes de neuronas encargadas de regular las acciones que realizamos sin pensar, y que pueden ser los movimientos o actos reflejos heredados a través de los genes (estornudar, toser, bostezar…), pero también los aprendidos a lo largo de nuestra vida (caminar, ir en bicicleta o chutar un balón).

A medida que avanzó la evolución, el sistema nervioso fue añadiendo grupos más complejos de neuronas hacia arriba, y estas capas permitieron realizar funciones más avanzadas. El tronco cerebral, por encima de la médula espinal, así como el cerebelo, colocado en serie, han dotado a los mamíferos de una gran variedad de movimientos reflejos y reacciones de huida, como también del control de los músculos y la actividad de la cara, la deglución, los sonidos y las sensaciones externas. Los ganglios basales y el tálamo, con sus conexiones entre sí y con la corteza cerebral, permiten la perfección de los movimientos dirigidos a un fin y el control de la actividad funcional. De ello depende que podamos jugar a golf, conducir un coche o, sencillamente, abrir una puerta.

En definitiva, a medida que hemos evolucionado y nos hemos convertido en animales cada vez más complejos, hemos añadido «capas» a nuestro cerebro —más sabores a nuestro cucurucho—, pero conservamos aquellas que ya poseían nuestros ancestros, y estas tienen una notable influencia sobre nosotros, como descubrieron de un modo muy elemental mi sobrino y sus amigos cuando jugaban con la lagartija. Ante la sensación de daño, la reacción de este animal no se diferenciaba de la de uno de ellos: retirar la extremidad de manera fulminante.

Al excitarse, determinados receptores de nuestro cuerpo ponen en marcha movimientos automáticos de defensa, que no son conscientes. Estos movimientos tienen una complejidad creciente en la evolución, tanto en la escala evolutiva como en el tipo de significado que desarrollan. La excitación de receptores de la piel en la pata de la lagartija induce la actividad de redes neuronales de su médula, que ponen en marcha el «reflejo de retirada». Como la lagartija tiene también un cierto cerebro (fundamentalmente, lo que para nosotros es la médula espinal y el tronco cerebral), se produce también la activación de redes neuronales «superiores» que ponen en marcha la huida del lugar del ataque. Al igual que la lagartija, otros animales tienen mecanismos similares. La rana saltará, el gato correrá y sacará las uñas…

Después de esta respuesta motora, aparece el sentimiento de sorpresa y, para los animales que tenemos cerebros complejos, la elaboración de conductas futuras. Así, podremos identificar ese peligro y realizar una previsión que establecerá memorias que nos defiendan de él en lo sucesivo.

* * *

Los investigadores americanos presentan un ejemplo que ilustra a la perfección cómo la entrada de sensaciones pone en marcha las emociones. Nos piden que imaginemos que estamos en nuestro jardín llevando a cabo una actividad que nos gusta, como cortar el césped o regar los rosales, cuando de pronto oímos un ruido y, al darnos la vuelta, vemos a un oso a escasos metros de donde nos encontramos. Ante esta situación, los seres humanos sufriremos una serie de reacciones completamente determinadas. Primero será el cuerpo el que reaccione de forma ascendente, y nos lo hará saber a través de piel de gallina, sudor frío, taquicardia, cambio en el ritmo de la respiración, palidez, dilatación de las pupilas, rigidez… Después aparece el concepto miedo y, al fin, la percepción consciente: «¡Hay un oso en el jardín!».

Este ejemplo nos sugiere que las sensaciones, y entre ellas la nocicepción —la sensación de daño—, van desde la parte más antigua del cerebro hasta la más moderna («de abajo arriba», decimos los neurólogos), pero también implican a todo el sistema. La reacción de nuestro organismo al encenderse las alarmas del dolor es similar a los ocupantes de un automóvil cuando entra una avispa. Por más que el insecto solo sea un peligro para el brazo de uno de ellos, todos se verán condicionados por su presencia: uno abrirá la ventanilla, otro sacudirá la mano, otro se tapará la cara… El conjunto, en definitiva, se habrá alterado, se habrá conmovido. De modo similar, todo nuestro cerebro se ve alterado con el dolor: no solo nuestra parte cognitiva, sino también la que queda más allá de nuestra consciencia.

En mis clases en la universidad, me gusta preguntar a los alumnos qué parte del cerebro consideran que es más importante, si la que conforman las capas superiores o las inferiores. La inmensa mayoría, no importa si son alumnos brillantes o de esos que adivinas que nunca llegarán a licenciarse, responde: «Las superiores». Se trata de una pregunta trampa, claro, porque ambas son esenciales, y por tanto igualmente importantes, pero nos alerta sobre una idea muy extendida, y que no es del todo cierta.

Esto es algo que podemos comprobar muy fácilmente si pensamos en cómo conducimos nuestro coche. Cuando nos subimos por primera vez al volante del vehículo de la autoescuela, nos encontramos abrumados por la cantidad de acciones que debemos realizar simultáneamente. Como nos recuerda el paciente profesor, debemos estar atentos a lo que sucede delante de nosotros sin dejar de vigilar los retrovisores, usar la mano derecha para, una vez quitado el freno de marcha, poner la primera, y seguidamente apretar ligeramente el pedal de aceleración, al tiempo que sostenemos con firmeza el volante con la mano izquierda… «Buf —nos decimos— esto no sabré hacerlo en la vida.» Claro que, después de (a veces muchas) horas de práctica, incorporamos estos movimientos y los llevamos a cabo de manera automática, y solo pensamos en ellos para decidir qué dirección tomamos o reaccionar ante una situación inesperada.

Este concepto fundamental de la neurociencia ha sido perfectamente analizado por el genial fisiólogo colombiano Rodolfo Llinás. Desde su cátedra de Nueva York, ha aportado la idea de los PAF o patrones de acción fijos. Se trata de activaciones motoras que se ejecutan de manera automática para producir determinados movimientos bien coordinados. Muchos de estos patrones los realizamos en nuestro día a día sin darnos cuenta, como toser, rascarse o estornudar, mientras que otros son más elaborados, como caminar, o los hemos aprendido, como tocar el piano. Debemos tener en cuenta que los PAF pueden ser fruto de la herencia que proviene de la evolución —y que compartimos con todos los individuos de nuestra especie—, pero también los podemos adquirir a raíz de horas de experiencia, como el siempre difícil swing del golf.

La utilidad de los PAF es la de automatizar nuestra actividad y, de este modo, ahorrar energía. Los hechos conscientes desencadenan significados motores, es decir, PAF, que se llevan a cabo de forma inconsciente, automática y precisa. Así, no es necesario que nuestra consciencia preste atención cuando caminamos, comemos o hablamos. En la ejecución de un PAF bien aprendido no hay errores, y liberan a nuestra consciencia de gastar un tiempo y una atención innecesarios.

Es comparable a los sistemas diseñados para que un vehículo en Marte ejecute funciones de movimiento con automatismos capaces de decidir su «táctica» y la conducta ante dificultades previstas, en tanto que la «estrategia» es desarrollada por un equipo de control en la Tierra que conoce los resultados con un retraso de varios minutos u horas. Nuestra consciencia está cerca y «por encima» de los automatismos, pero su participación se limita a ordenar «estrategias». Nuestro cerebro decide expresarle al vecino que debe reducir el volumen del televisor por la noche porque nuestros hijos duermen, pero sus palabras, la construcción semántica de las frases, las expresiones, los gestos y las respuestas inmediatas a los argumentos inapropiados del vecino son, en su mayor parte, automáticas.

Es necesario remarcar que el concepto de PAF no debe ser restringido a la automatización de los movimientos. Según Rodolfo Llinás, también las redes de las neuronas límbicas producen automatismos en las emociones y los sentimientos. Y, sin duda, como también ha hecho notar con gran profundidad Joaquim M. Fuster en Cerebro y libertad, la mayor parte de nuestro sistema cognitivo funciona fundamentalmente como un PAF, de forma inconsciente, lo que hace tambalear para algunos la idea de «libre albedrío».

Nuestros genes nos han dotado de una enorme cantidad de PAF que constituyen la base de nuestra actividad como especie. Pero a lo largo de nuestra vida extrauterina no hacemos otra cosa que construir nuevos PAF o ir abandonando otros que no son útiles y usándolos cada vez menos hasta «olvidarlos». Es decir, una red neuronal puede construir PAF y memorizarlos o puede hacer lo contrario. Al no ser utilizados irá disminuyendo su excitabilidad hasta que resulte difícil su puesta en marcha. Los biólogos a esto le llaman «depresión a largo plazo» (long term depression, LTD) y en la calle lo llamamos «olvido».

Cuando una enfermedad neurológica como el Alzheimer causa la pérdida de neuronas, el PAF se ha perdido para siempre y es irrecuperable. En cambio, cuando el PAF se ha perdido por desuso, es siempre recuperable. El problema está en buscar la relación que permita «recordar» aquel número de teléfono que nunca usamos y cuya red neuronal ha sufrido una LTD. Pero los PAF no se pierden, de modo que es fácil recuperar la capacidad de ir en bicicleta o de accionar un yo-yo como hacíamos en la infancia.

El hipo, un PAF heredado, fue útil para preparar el músculo diafragma durante la vida intrauterina. Así pudimos respirar al nacer cuando salimos al exterior, ya en un medio aéreo, no acuático. Los mamíferos placentarios sin hipo no sobrevivieron. Después ya no necesitamos el incordiante hipo para nada. Nos aparece sobre todo en la infancia, ante irritaciones externas o cuando se excita la red neuronal con este significado por diferentes razones. Afortunadamente, con el tiempo, esta red tiene cada vez mayor LTD hasta el punto de que es poco frecuente que los ancianos tengan hipo, salvo que sufran una lesión vascular irritativa en determinados puntos del tronco cerebral donde está el núcleo de neuronas específicas. Los PAF heredados o aprendidos pueden ser «transformados» con pequeñas variaciones para realizar otra función no muy diferente. Un buen ejemplo es el del portero de fútbol que adapta, tras entrenamiento, variaciones mínimas al movimiento heredado de «susto» («reflejo del sobresalto») para realizar la parada de un penalti con su máxima rapidez. De este modo «graba» este nuevo PAF derivado del primario que ya tenía en su «cableado» al nacer. La manera de aprender los nuevos PAF se basa siempre en la repetición, en la generación de «potenciación a largo plazo» (long-term potentiation, LTP) en las redes implicadas.

Este ejemplo muestra solo una parte de las acciones que nuestro cerebro puede hacer de manera automática. Si la visión de nosotros mismos conduciendo sin prestar demasiada atención es llamativa, todavía es más sorprendente la influencia que tiene nuestro cerebro antiguo en nuestra vida cotidiana sin que nos demos cuenta. Y es que las neuronas relacionadas con la parte más primitiva de nuestro cerebro son capaces de originar importantes cambios en nuestro organismo, como modificación de la temperatura, alteraciones de la tensión arterial o movimientos de líquidos, entre otros. Pues los automatismos de regulación de nuestras funciones viscerales, digestivas, respiratorias o urinarias también son PAF.

Tal vez esto nos dé una imagen inquietante de nuestro cuerpo, pero es algo que podemos comprobar en nuestra vida cotidiana. Es la causa, por ejemplo, de que las alteraciones emocionales tengan repercusión en nuestro cuerpo: cuando sentimos vergüenza, por ejemplo, el cerebro límbico altera el grado de dilatación de las arterias de nuestra cara, y enrojecemos.

Actualmente sabemos que la parte del cerebro más implicada en la regulación de las funciones del cuerpo al margen de nuestra consciencia es el hipotálamo. Múltiples redes neuronales situadas en esta zona reciben la información de distintas partes del organismo y controlan su funcionamiento. Todavía estamos lejos de explicar con precisión los mecanismos del hipotálamo, pero todo hace pensar que las redes neuronales de su parte central conectan con el cerebro visceral y de mantenimiento de lo que llamamos «homeostasis». Las redes que vienen de la parte lateral conectan con el cerebro límbico y con los sistemas complejos de las redes del tálamo, la corteza y otras zonas del cerebro. Un ejemplo: la parte central contribuye a descubrir que al cuerpo le falta sal y la parte lateral coopera en la decisión de comerse una anchoa. Nosotros pensamos que, de manera libre, hemos decidido tomar un aperitivo salado; sin embargo, esta decisión es una elaboración de nuestra consciencia de una orden que ha recibido de las partes del cerebro encargadas de regular la sal de nuestro organismo.

Una buena manera de sintetizar la revolución en el conocimiento del cerebro que hemos experimentado a lo largo de este cambio de milenio es la diferencia entre complejo y complicado. Hasta ahora creíamos que el cerebro era un órgano muy complicado, y que no sabíamos cómo funcionaba; ahora entendemos que se trata de un sistema complejo, muchos de cuyos secretos todavía permanecen ocultos.

Cuando tengo que explicar la diferencia entre un objeto complicado y otro complejo, me gusta poner el ejemplo que me dio el doctor Julio Artieda, especializado en neurofisiología y en la enfermedad de Parkinson. Artieda siempre me dice que el objeto complicado por excelencia es el motor de un coche. Sus múltiples mecanismos son muy difíciles de comprender para un lego en la materia, ya que son numerosos y se interrelacionan entre sí… Sin embargo, este sistema tiene una capacidad tan limitada como la de mover las ruedas en dos direcciones: adelante o atrás.

Un ejemplo de sistema complejo, por el contrario, es un nido de hormigas. Cada uno de los insectos que conforman la comunidad es capaz de realizar un sistema muy simple y repetitivo: construir túneles, transportar comida, fecundar a la reina… Sin embargo, uno puede pasarse horas observando la red de túneles que generan, porque el conjunto es capaz de realizar labores muy distintas y, además, tiene la capacidad de modificarse a partir de distintas variables. Por ejemplo, si un niño travieso como mi sobrino —o como yo mismo, cuando tenía siete años— inunda una de sus entradas, el sistema es capaz de reaccionar y crear una nueva salida. Y lo mismo ocurre cuando destruimos uno de sus túneles o introducimos a un enemigo potencial, como un escarabajo.

A diferencia de un coche —al que basta sacarle las llaves para que deje de funcionar—, estos animales de relativa sencillez han sido capaces de generar un sistema complejo, preparado para actuar de manera coordinada para adaptarse a distintos imprevistos. Y bien, nuestro cerebro es como un nido de hormigas. No se trata de un conjunto de partes autónomas de gran complejidad, sino de un sistema complejo, que adquiere una dimensión mayor: el todo es superior a la suma de sus partes.

3

La piadosa providencia.

Los medicamentos en el tratamiento del dolor

En su última gran expedición en busca de las fuentes del Nilo, el misionero y médico escocés David Livingstone —ya entonces célebre por sus descubrimientos geográficos, así como por su condena del esclavismo— fue dado por muerto. Para averiguar si esta noticia era cierta o solo un rumor, el periodista Henry Stanley fue enviado por su periódico en su búsqueda y, después de un largo viaje, lo halló en la remota ciudad de Ujiji. Aunque el paisaje era lo más alejado a un club inglés que pueda imaginarse, el periodista celebró el encuentro con maneras de gentleman:

—Doctor Livingstone, supongo.

Antes de oír estas palabras que quedarían para la historia, Livingstone había vivido multitud de aventuras en el continente africano, y estuvo a punto de perder la vida en distintas ocasiones. Una de ellas resulta especialmente significativa para nosotros. En su primera expedición a África, se ofreció a ayudar a los habitantes del valle de Mabotsa a participar en una cacería contra los leones que atacaban el ganado. Durante la batida no consiguieron acabar con ninguno de esos animales que pasan por ser «los reyes de la selva», pero, cuando regresaban al poblado, el explorador tuvo una desagradable sorpresa, como él mismo relata en su libro Viajes y exploraciones en el África del Sur:

Escuché un rugido y al volverme vi un león saltando sobre mí. Yo estaba en un pequeño alto, el león me agarró del hombro y ambos caímos juntos al suelo. Gruñía terriblemente junto a mi oído, me zarandeó como un foxterrier a una rata. El shock me produjo un estupor como el que afecta a un ratón tras la primera sacudida de un gato. Me causó una especie de sueño en el que no había ninguna sensación de dolor ni de miedo, aunque era completamente consciente de todo lo que sucedía. Era como lo que describen los pacientes sometidos a la influencia del cloroformo, que ven toda la operación, pero no notan el cuchillo… El zarandeo suprime el miedo y no permite que aparezca ninguna sensación de terror cuando miras a la fiera. Este particular estado se produce probablemente en todos los animales que son matados por un carnívoro; y si es así, se trata de una piadosa providencia de nuestro misericordioso creador para disminuir el dolor de sentirse morir.

La «piadosa providencia» experimentada por Livingstone no es, en realidad, un fenómeno infrecuente, sino todo lo contrario. En situaciones bélicas podemos encontrar multitud de ejemplos análogos. Se tiene constancia de numerosos soldados que, después de sufrir una grave herida en la pierna, no sienten ningún dolor en esa extremidad. Y en tiempo de paz, también se pueden encontrar situaciones semejantes. Se sabe que un escalador, después de tener atrapado el brazo durante días, decidió cortárselo para liberarse, y no sintió ningún dolor… Y si esto podría ser un buen argumento para una película, en los documentales hemos visto muchos otros ejemplos. En las reyertas a vida o muerte que protagonizan los animales, estos a menudo reciben heridas que no les duelen en el momento para que puedan seguir luchando por su vida.

Este fenómeno, de hecho, ha sido bien estudiado, y hoy sabemos con exactitud cómo se produce. En las redes de neuronas que se expanden desde nuestro cerebro al resto de nuestro cuerpo, existe un grupo encargado de disminuir la excitabilidad de las neuronas que permiten el paso de las sensaciones de daño y peligro. Se encuentran en la llamada sustancia gris periacueductal, así como en la parte anterior del bulbo, en el tronco cerebral y otras zonas cerebrales primitivas. Estas redes se dirigen al cuerno posterior de la médula espinal y a muchas terminaciones nerviosas periféricas en la piel y articulaciones, donde existen unos receptores específicos. Estas redes utilizan neurotransmisores similares a la morfina —opiáceos endógenos, encefalinas, β-endorfinas y dinorfinas—; es decir, nos proporcionan analgesia natural: la piadosa providencia que actúa también cuando un animal es comido por otro para evitar el sufrimiento.

Esta «piadosa providencia» ofrecida por la evolución ha contado, en los últimos miles de años, con un gran aliado en el ser humano. Gracias a las propiedades de sustancias con acción opiácea que ya usaban los romanos, la ciencia moderna ha desarrollado medicamentos analgésicos para el dolor agudo verdaderamente poderosos, capaces de potenciar las redes que consiguen inhibir la entrada de la sensación de daño. Se trata de un logro sin precedentes y de gran importancia, sin duda, que ha permitido que los seres humanos ganemos en dignidad.

Todos hemos vivido casos que nos recuerdan hasta qué punto puede ser «divina» la providencia de los analgésicos. En mi caso, tengo muy presente a mi buen amigo Godofredo.

Un domingo por la tarde fui a visitarlo a su casa porque llevaba días con sensación de cansancio y cierto dolor en el hombro y en el costado derecho. A sus setenta y nueve años, y todavía con vida activa e intensa, era razonable que se preocupara ante cualquier malestar.

Su mujer me hizo pasar al salón, donde él descansaba leyendo un periódico. Hacía tres semanas que no lo veía, y su aspecto me dejó atónito. Seguía vistiendo con una discreta elegancia —un jersey y unos pantalones de color beige—, pero se lo veía más delgado y, sobre todo, con esa expresión desencajada que nos deja el dolor.

—¿Qué opinas? —me preguntó, cuando me hubo expuesto sus síntomas.

Esforzándome por guardar la compostura, realicé una primera exploración y, con gran tristeza, tuve que admitir que la cosa no pintaba nada bien.

—Lo mejor es que ingreses de inmediato en el hospital.

Sus ojos azules comprendieron el sentido de mis palabras y, en un gesto de elemental respeto por la intimidad, lo dejé a solas con su mujer.

Por desgracia, mi primera impresión se vio confirmada. En el hospital no tardaron en diagnosticarle un cáncer ampliamente extendido, y que resultaba imposible de tratar. El melanoma le había diseminado con rapidez: había metástasis en el hígado, los pulmones y las vértebras, entre otras localizaciones.

Mi amigo pidió completa información de su problema a los médicos que le atendimos. Asumió su situación. Fue en uno de los primeros días en el hospital cuando me senté junto a él en la silla, y comentamos lo más directamente posible su tratamiento. Los dos sentíamos que de nada serviría tratar de endulzar una situación como esa.

—No hay nada que hacer —le dije.

Después de sufrir este terrible mazazo, mi amigo, que sabía que se enfrentaba a la muerte, me pidió que, por lo menos, lo liberara del dolor. Este era de lo más intenso en la espalda y el abdomen, pero también afectaba al hombro y las extremidades.

—No dejes que sufra lo que no sea necesario.

—Descuida.

Recuerdo aquellos días en el hospital con tristeza y nostalgia, pero siguen presentes en mí las pausadas conversaciones que mantuvimos con mi amigo ligeramente somnoliento. No escondía el sufrimiento y la pena que tenía por dejar la vida, ni la preocupación que sentía por su mujer y los dos hijos que lo sobrevivían. Sin embargo, gracias a los analgésicos que le administraban los médicos especialistas en Cuidados Paliativos de manera continua, vivió este proceso al margen del dolor.

Si comparamos este adiós con las escenas que se vivían durante los siglos pasados, cuando los enfermos se quejaban a voz en grito del dolor a medida que se acercaba la muerte, comprendemos el profundo cambio en la condición humana que hemos experimentado, al menos en las sociedades avanzadas. No me parece exagerado decir que hemos ganado en dignidad.

* * *

Después de sufrir durante varios años un dolor crónico, la señora García llegó a mi consulta de la Unidad de Dolor. Había sido remitida por un colega de Medicina de Familia que, viéndose incapaz de aclarar la situación, esperaba que yo la ayudara. Cuando le pregunté a esa mujer de baja estatura y profundas ojeras qué le dolía, me describió unos síntomas que abundan en las mujeres de su edad: dolor en las articulaciones, la columna cervical y la zona lumbar. Tampoco su historia era infrecuente. Los hijos se habían hecho ya mayores y no estaban en casa, y su marido cada vez le hacía menos caso a las limitaciones que le producía el dolor… Se sentía abandonada.

El de la señora García es un cuadro común en el dolor crónico, como lo es también la situación que se produjo después de mi siguiente pregunta.

—¿Qué medicamentos toma? —quise saber.

Entonces la señora García sacó de su pequeño bolso negro un impreso de la Seguridad Social donde figuraban las prescripciones de una docena de fármacos, la mayoría relacionados con el dolor.

—¿Estos medicamentos le han calmado el dolor?

La señora García reconoció que apenas sentía alivio después de tomar todos estos fármacos. Si eso fue terrible, más lo fue su respuesta a por qué los tomaba si no obtenía beneficio.

—Porque me los han recetado —me contestó, como si fuera algo obvio.

El caso de la señora García no es, ni mucho menos, una excepción, sino que constituye una regla de nuestro sistema sanitario. De modo que la pregunta que le hice a ella sigue siendo válida, pero se la debemos plantear a nuestro sistema sanitario: «¿Por qué recetamos fármacos que no alivian el dolor?». Y es más, debemos preguntárselo a nuestra sociedad: «¿Por qué seguimos consumiendo fármacos que no nos alivian el dolor?».

Al menos en el mundo occidental, tenemos el privilegio de formar parte de las primeras generaciones capaces de solucionar los problemas de salud con eficacia. Ante determinadas enfermedades que unas décadas atrás llegaban a ser mortales, usamos fármacos que pueden curarnos, y nuestra esperanza de vida se ha alargado como nunca antes en la historia. Al mismo tiempo, estos productos químicos alivian de manera rápida dolores que antes causaban graves padecimientos. El ejemplo paradigmático es el de los antibióticos, pero también podemos citar medicamentos más sofisticados como los quimioterápicos o, incluso, los inmunosupresores.

Sin embargo, esta conquista ha traído consigo consecuencias imprevistas. El optimismo generado por estos avances médicos nos ha llevado a dar por supuesto que podemos deshacernos de cualquier síntoma o enfermedad con el «fármaco antagonista» adecuado. Ante una acidez digestiva o una irritación de la conjuntiva, cualquier persona medianamente culta consulta en internet o en un manual médico qué medicamento debe tomarse. De esta manera, la ingesta de antiinflamatorios es tan corriente que apenas somos conscientes de la repercusión que tiene en nuestro cuerpo. Desde luego, no se puede negar que ciertos fármacos —el ácido acetilsalicílico, el paracetamol, el naproxeno o el ibuprofeno, entre otros— han aumentado nuestro bienestar de forma considerable. No por casualidad constituyen el 20 % del total de los medicamentos que se venden en las farmacias.

Estos datos nos llevan a dar por supuesto que actuamos de manera correcta, pero muy pocos sabemos cómo funcionan estos fármacos y la confusión a la que se prestan. En la mayor parte de los casos, funcionan gracias a la inhibición de una enzima (la COX, ciclooxigenasa) implicada en los mecanismos de la inflamación. Hay que ir con pies de plomo cuando hablamos de inflamación, un concepto de gran complejidad, así como de los otros efectos de estos productos en las redes neuronales. En cualquier caso, lo cierto es que muchas veces el dolor aparece relacionado con una inflamación, y confundimos la acción de estos medicamentos con la de los analgésicos. Con frecuencia no tomamos estos medicamentos para la inflamación, sino para el dolor, y atribuimos nuestra mejoría al fármaco, cuando puede ser espontánea o debida al efecto placebo. La gran duda para mí está en poder distinguir el efecto atribuible a la influencia química del fármaco sobre las redes neuronales o el cambio que estas mismas redes sufren ante la creencia y la previsión de un efecto.

Sea como sea, la ingesta de estos fármacos se ha convertido en algo absolutamente frecuente en nuestra sociedad, hasta el punto de que forma parte de nuestras vidas. Pero este es un extremo con el que debemos ser cuidadosos, puesto que no son agua y, si leemos sus efectos secundarios, podemos tener miedo. Pueden producir problemas gastrointestinales, enfermedades del riñón, cambios en la función de las plaquetas, alergias, anemia, pérdida de células defensivas en la sangre, enfermedad hepática… Y eso sin contar la pérdida de dignidad que significa tomar pastillas innecesarias.

Más allá de los efectos secundarios, cabe una reflexión más general. Al mismo tiempo que han contribuido a mejorar el bienestar en las sociedades avanzadas, los analgésicos-antiinflamatorios forman parte del guión de la vida y de la relación humana en nuestro tiempo. No queremos sufrir, no queremos pasarlo mal, huimos de lo desagradable. Y de una manera u otra, este sentimiento ha llevado a generar una verdadera industria de la salud. Cuando hablamos de esta industria, enseguida nos vienen a la cabeza las grandes empresas farmacéuticas, pero lo cierto es que se trata de una red mucho más amplia. La salud ha generado un negocio de gran complejidad, y que incluye la atención directa, las pruebas complementarias, las incapacidades laborales, tratamientos de base física, medicinas alternativas, esoterismos y tantos otros agentes.

Ante esta realidad, se hace necesaria una reflexión colectiva sobre el uso de fármacos, pruebas médicas y terapias diversas. ¿Los usamos cuando realmente son necesarios o porque damos por supuesto que nunca y de ningún modo debemos sufrir un dolor o una enfermedad? Sería bueno que cada uno se respondiera a sí mismo.

En 1986, I. Hashish y sus colaboradores publicaron en el British Journal of Rheumatology una experiencia clínica sin precedentes, que dos años más tarde recogió también la revista Pain.

Escogieron una muestra significativa de pacientes a quienes les habían extraído una muela y, lógicamente, presentaban un intenso dolor postoperatorio, y los dividieron en tres grupos. De un lado, aquellos a quienes no sometieron a ningún tratamiento; y de otro lado, dos subgrupos: pacientes tratados con una máquina de ultrasonidos, y pacientes a quienes se sometió al mismo tratamiento, pero sin que el instrumento estuviera activo.

Se trataba, por lo tanto, de un experimento «ciego», como decimos los médicos. Hoy seguramente no habría sido aceptado por ningún comité ético; sin embargo, entonces se llevó a cabo y los resultados fueron asombrosos. Los que no recibieron ningún tratamiento sufrieron intenso dolor, mientras que los pacientes «tratados» expresaron una mejoría evidente, independientemente de si habían recibido los ultrasonidos o se había aplicado el mismo procedimiento con el aparato inactivo. Y más todavía: la mejoría que experimentaron no solo implicó al dolor, sino también a la inflamación.

Hoy podemos decir que la causa de este fenómeno no es otro que la sugestión. Las redes inhibidoras del dolor se pueden activar con la administración de opiáceos, pero también a partir de mecanismos cerebrales. Y al ser persuadido de que ha recibido un tratamiento para el dolor, nuestro propio cerebro lo fabrica de manera natural. Esta es la base científica de muchos actos que se han calificado de milagros —como la resistencia ante el martirio— o de heroicos —como los soldados en la batalla—, pero también está muy presente en la práctica médica con el efecto placebo.

Este efecto se produce cuando, ante sustancias o tratamientos que no han demostrado su eficacia de manera objetiva, el paciente ofrece una respuesta positiva. Y la causa, como ha analizado extensamente Dylan Evans en su imprescindible libro Placebo, se encuentra en la creencia por parte de los actores del proceso. Lejos de ser algo mágico, es tan físico que ahora sabemos con seguridad que el efecto placebo en dolor es reversible con naloxona, un antagonista de los opiáceos.

Aunque los médicos tendemos a ver a quienes ofrecen estos tratamientos como personas sin escrúpulos interesadas solo en el dinero, lo cierto es que a menudo estos sanadores creen sinceramente en sus métodos. No solo aplican métodos no probados curanderos o acupuntores, sino también médicos y cirujanos que aplican tratamientos a veces agresivos… Yo mismo uso mi autoridad como médico y abuelo cuando mi nieta se golpea en la rodilla para curarla con el nada científico método de unos besos cariñosos en la zona dolorida junto con unas frases «mágicas» que aprendí de mi abuela. El problema aparece cuando el médico no sabe que está «jugando» con el efecto placebo y defiende métodos sin base sólida para curar dolores y enfermedades.

Los estudios más serios que se han realizado sobre tratamientos sin base científica sugieren que, en los casos en que el sanador también cree en la efectividad del tratamiento, esta aumenta hasta en un 10 %. Se ha demostrado que el grado de mejoría de los pacientes crédulos se limita a un 30 % de los casos (con un sospechoso rango del 15 al 58 %), y la duración del efecto es, por lo general, inferior a seis semanas (un mes y medio).

Todo este conocimiento nos advierte sobre la necesidad de ser muy críticos respecto a medicamentos que dejan de ser efectivos a corto plazo. Para reconocer la eficacia en un tratamiento es necesario el método científico, los ensayos terapéuticos técnicamente bien elaborados y una intensa actitud crítica. En general, solo deberían ser considerados los métodos que hayan sido aceptados para su publicación en revistas científicas con revisores cualificados y cuyos resultados sean también reconfirmados por diferentes autores. En dolor crónico, además, debemos exigir efectividad por períodos largos, de como mínimo 3 a 6 meses.

4

¿Yo he dicho que me dolía?

La memoria y el dolor

Respecto a la memoria del dolor, siempre me viene a la cabeza el bueno del señor Siurana. Cuando yo era solo un muchacho, el señor Siurana había sido una verdadera institución en el pequeño pueblo del Pirineo donde yo veraneaba. Durante muchos años había sido el alcalde del pueblo —uno de esos buenos políticos que abundan en los pequeños ayuntamientos, siempre preocupado por las mejoras que puedan hacerse en el pueblo—, y se había convertido una referencia en toda la comarca. Sus consejos eran escuchados y hacía todo lo que podía para solucionar los problemas de sus vecinos. Tanto podía echar una mano a las personas mayores para pintar las puertas de su casa como organizar un viaje con los jóvenes del pueblo a Barcelona…

A principios de los años dos mil, el señor Siurana era ya un anciano y, entre los achaques propios de la edad, le tocaron «en suerte» los dolores cervicales. A estos se les añadió un episodio de un fuerte dolor que irradiaba en todo su brazo, y que se debía a la compresión de una raíz nerviosa. La cosa no acabó aquí, sino que su brazo también sufrió atrofia y falta de fuerza en los músculos, cosa que dificultaba sus movimientos habituales.

Ante estos episodios, no dudó en acudir a mí, puesto que era amigo de la familia y siempre me había tenido confianza.

—Què farem, doctor? —me preguntaba con su fuerte acento leridano.

A mí me gustaba atender al señor Sirana, porque representaba la ocasión de ayudar a una buena persona, y además era un paciente modélico. Escuchaba con atención mis explicaciones, y no dejaba que el dolor lo convirtiera en una víctima. Muy al contrario, aplicaba su legendario sentido común, y conservaba una clara memoria de los distintos síntomas de su dolencia.

Durante algún tiempo, fue preciso suministrarle analgésicos y antiinflamatorios, un tratamiento sencillo que dio el resultado esperado en cuanto al dolor de las cervicales. Sin embargo, las secuelas del dolor persistieron en el brazo, que seguía careciendo de fuerza y, en cambio, presentaba una alta sensibilidad. Aunque esta dolencia no tenía un tratamiento claro —más allá de escuchar, y buscar estrategias para mitigarlo—, cada tanto venía a visitarme al hospital, y yo comprobaba su evolución.

Estas visitas eran para mí un verdadero placer. Me gustaba la sensación de contribuir de alguna manera al bienestar de ese hombre ya mayor, y además aprovechábamos para darnos un baño de sana nostalgia. El señor Siurana se acordaba de nuestras caminatas de verano y también de algunas buenas historias de la temporada de esquí, deporte en el que había sido un verdadero maestro.

No hace falta decir, pues, que me resultó muy triste comprobar que, poco después de cumplir los ochenta años, se manifestaron los síntomas de la terrible enfermedad del Alzheimer. Su capacidad intelectual se vio disminuida y sus recuerdos cada vez eran más lejanos, viéndose incapaz de reconocer a personas tan importantes como sus nietos o sus hijos. Por supuesto, cuando me veía, no sabía quién era yo, pero de todos modos sabía que se encontraba ante un médico, y me saludaba con educación.

—Buenos días, doctor.

Ahora el señor Siurana ya no se quejaba de sus antiguas molestias en el brazo, porque no se acordaba de que las padecía. Por mi parte, me limitaba a hacerle las pruebas necesarias y a confirmar cómo evolucionaba aquella dolencia, que ya no era en absoluto su prioridad.

Un día su hija Ana, que era la encargada de acompañar a su padre en estas visitas, me advirtió de que sufría una hinchazón en el tobillo. Aunque intentaba mostrarse siempre amable, lo cierto es que, debido a su enfermedad, su carácter por momentos se volvía belicoso y era difícil lidiar con él. Además, cada tanto intentaba salir solo a la calle, a pesar de que en esos paseos acababa perdido en el pueblo, incapaz de regresar a su casa. En una de esas ocasiones se había caído, y ahora le costaba horrores caminar.

—Veamos esto —le dije, con amabilidad.

Lejos de ponerse a la defensiva, el señor Siurana atendió a mis instrucciones con la docilidad de un cordero. Cuando le pedí que se levantara de la silla y apoyara ambos pies en el suelo, se quejó de manera ostensible.

—Me duele mucho —dijo.

—¿Y ahora?

—Ahora no me duele.

Hice que se sentara en la camilla, y exploré aquel tobillo hinchado por la artritis. En cuanto movía el tobillo a derecha o izquierda, el señor Siurana daba grandes gritos de dolor.

—¡Me duele! —se quejó.

En cambio, cuando al cabo de un minuto le pregunté cómo tenía el tobillo, él me contestó casi ofendido:

—Mi tobillo está estupendamente.

—¿No le duele ni un poco?

—¿Por qué habría de dolerme? ¿Yo he dicho que me dolía?

—¿No se acuerda? Hace un momento se quejaba…

Asombrado, algo desubicado, me miró sin saber de qué tenía que acordarse. La enfermedad del Alzheimer, en este punto ya muy avanzada, le impedía recordar el dolor que había sentido hacía solo un minuto…

El tratamiento que le receté fue el más normal en estos casos. Inmovilicé su pierna para protegerla de movimientos espontáneos y evitar que la apoyara en el suelo, y le receté antiinflamatorios para bajar la hinchazón. Decidí no recetarle analgésicos, pero confieso que esta es una duda que sigo teniendo: ¿hay que recetarlos a estos pacientes? En cualquier caso, algo es seguro: como demuestra el triste caso del señor Siurana, la memoria es necesaria para que, una vez infligido el daño, persista el dolor.

A mediados de los años ochenta, el premio Nobel Eric Kandel, psiquiatra y neurocientífico, empezó a estudiar un caracol marino, la Aplysia, con la finalidad de establecer el comportamiento de las neuronas de nuestro cerebro. La actividad de esta criatura es más bien escasa, y su comportamiento va poco más allá de reaccionar cuando algún objeto toca su cuerpo y buscar la comida necesaria para alimentarse. Esta simplicidad no lo convierte en el mejor compañero de juegos, pero resulta muy útil a la hora de estudiarlo porque presenta la relativamente escasa cantidad de veinte mil neuronas —los hombres poseemos unos ochenta y seis mil millones—, y presenta otras facilidades. Sus funciones neurológicas son muy simples y, por tanto, resulta fácil tanto provocarlas como registrar sus potenciales eléctricos.

De este modo, Kandel y su equipo pudieron medir los potenciales eléctricos de las neuronas cuando se inducía su movimiento de defensa; y sus conclusiones sobre los datos que habían obtenido fueron claras.

La activación repetida de un sistema de neuronas causaba en la Aplysia cambios en su excitabilidad, de modo que, cada vez que se aplicaba una descarga eléctrica, era más fácil activar ese sistema. Y no solo eso, sino que, además, estos cambios se mantenían a lo largo del tiempo; es decir, tenían memoria. Gracias a las modificaciones inducidas en el metabolismo de determinadas moléculas que influyen en las proteínas de la membrana neuronal, las estimulaciones se convertían en aprendizajes que quedaban «grabados» durante un período de tiempo determinado, o bien para siempre.

Otro de los hechos sorprendentes es que las neuronas de la Aplysia siguen unos mecanismos análogos a los del perro de Pávlov. Es decir, es posible generar respuestas condicionadas que después el animal recuerda y son así aprendidas a través de la experiencia. A lo largo de estas últimas décadas, los estudios en este campo han demostrado que esta analogía no es casual, sino que responde a una ley más general, y que resulta tan importante que ha cambiado nuestra manera de entender la memoria.*

Nuestros recuerdos no se almacenan en nuestro cerebro, como los álbumes de fotografías que algunos todavía conservamos en las estanterías de nuestro salón y usamos para hacer un viaje al pasado. Esta es una imagen que nos proporciona cierta tranquilidad, porque parece que el recuerdo del pasado es algo fijo e inamovible, como una fotografía. Sin embargo, ahora sabemos que es algo mucho más frágil y relacionado con nuestro cerebro: si nuestros recuerdos existen es gracias a la repetición de las redes neuronales que los activan.

Desde una perspectiva clínica, a finales de la década de los cuarenta del siglo pasado, el escocés Donald O. Hebb, pionero en la biopsicología, demostró que, al repetir una actividad de nuestros nervios de manera prolongada, nos resulta más fácil repetirla. Es decir, la repetición genera memoria. Y desde el punto de vista fisiológico, hoy sabemos que la memoria es un sistema hebbiano. La repetición consigue modificar un sistema de neuronas en red de modo que este se excite con mayor facilidad. Es exactamente lo que sucede, como ya se ha comentado, en el aprendizaje de los PAF.

Una buena manera de entender la dimensión de este nuevo concepto de memoria es imaginar nuestro sistema nervioso como una cordillera de memorias. A lo largo de la evolución, nuestro cerebro ha ido construyendo redes de neuronas con distintas funciones (moverse, captar el mundo exterior, emocionarse…) y estas se han ido entrelazando las unas con las otras hasta generar un sistema de gran complejidad. Esto explica que hoy convivan en nuestro cerebro memorias de funciones creadas en la noche de los tiempos, y que hoy han adquirido un significado muy distinto.

Un ejemplo de este fenómeno es el picor. Desde el punto de vista neurológico este es un mecanismo relativamente sencillo y bien conocido por la ciencia actual, y se produce cuando los receptores de la piel transmiten a nuestras redes neuronales una determinada excitación. Existen diferentes causas que pueden producir esta señal —una lesión cutánea, una infección por herpes o una sustancia irritante, por ejemplo—, pero nuestro cerebro la interpreta de la misma manera que cualquier otro mamífero: «¡Atención! ¡Hay un parásito caminando sobre tu piel!». Esta sensación activa una red neuronal «grabada» en nuestro cerebro hace más de cien millones de años, y desencadena una respuesta refleja que tiene como resultado que nos rasquemos.

La memoria, por lo tanto, es un mecanismo de nuestras neuronas que funciona por repetición, y a veces va más allá de nuestras decisiones conscientes. Esto explica que, en casos como el del señor Siurana o los que padecen daños neuronales que causan amnesia, el dolor pueda llegar a desaparecer si no se tiene un recuerdo muy vivo de él. El sistema de neuronas del que depende la memoria queda atrofiado, y nuestros recuerdos se desvanecen. Dejamos de reconocer rostros, de identificar lugares o de relacionar aromas con experiencias pasadas; y el dolor desaparece con ellos. En el otro extremo del fenómeno del dolor relacionado con la memoria encontramos casos como el de la joven Beatriz.

Una mañana se presentó en mi consulta alguien que no parecía querer mi ayuda, sino pelearse con el mundo, muy posiblemente a causa del brazo que había perdido tres años atrás. Con poco más de veinte años, Beatriz iba vestida con tejanos rotos y una sudadera con capucha en la que se leía «Fuck You» y, a pesar del dolor que sabía que sufría, su actitud no despertaba conmiseración, sino cierta reticencia. Me miraba con desconfianza con unos ojos enrojecidos a causa de una mala noche o (como sospeché) al consumo de marihuana. Su primera pregunta me hizo ver que no iba desencaminado:

—¿Puedo fumar aquí? —me preguntó.

—Me temo que está más que prohibido —adopté un tono severo, de padre preocupado y, a la vez, determinado a establecer unos límites claros—. Si estás aquí, entiendo que es por propia voluntad, y para que yo te ayude. ¿Es así? —Ella asintió con un gesto leve de cabeza—. Entonces, dime. ¿Qué te ocurre?

Beatriz levantó los hombros, como si estuviera enfadada y quisiera echarme una tremenda bronca por los males que sufría. Algo debió ver en mi rostro —¿estupefacción?— que la hizo reaccionar y, en lugar de decir nada, rompió a llorar en silencio. Cuando le pregunté qué le ocurría, solo conseguía decir:

—Esto es una mierda, doctor.

Ahora que había admitido que tenía un problema, resultó relativamente fácil que abandonara su máscara de chica dura y me contara qué le había ocurrido.

Hasta los dieciocho años había sido la chica que todos los padres hubieran querido para sí. Estudiaba el primer curso de una carrera tan exigente como es Ingeniería Industrial con notas brillantes, y todavía le quedaba tiempo para estudiar idiomas y pasar buenos ratos con las amigas jugando al baloncesto. Según me confesó ella misma, tenía un humor confiado y alegre que le permitía disfrutar de la vida y ver el futuro con optimismo, pero todo aquello desapareció de golpe por culpa de un accidente.

Aquel verano, unos amigos la habían invitado a su casa en Vilassar de Mar. El plan era tan sencillo como tentador: ir a la playa, jugar a palas y, por la noche, salir a tomar unas copas. En definitiva, divertirse. Con el permiso de su padre, cogió la moto de su hermano —«no muy potente, pero lo suficiente para ir por carretera»—, y se fue al encuentro de sus amigos.

—Desde entonces, todos los días me acuerdo de aquel jodido momento. Al llegar a la altura del Masnou, un coche que iba delante de mí frenó de golpe. Me dio tiempo de frenar, pero el que venía por atrás me golpeó de mala manera. Salté por los aires y perdí la consciencia. Cuando me desperté en el hospital, mi madre, con lágrimas en los ojos, me dio la noticia. Al caer de la moto, un camión me había atropellado y tuvieron que cortarme el brazo.

Las lágrimas de Beatriz esta vez sí me conmovieron. Estos episodios traumáticos producen un dolor que se grava en nuestro cerebro como hierro ardiendo, y su presencia constante hace que la vida diaria se convierta en un verdadero infierno. Pero los problemas de aquella chica no terminaban ahí.

Los primeros meses habían sido muy duros para Beatriz, porque no podía dejar de pensar en todo lo que había perdido. La amputación del brazo traía consigo un puñado de renuncias, quién sabe si igual de importantes o más. Desde luego, tuvo que dejar su equipo de baloncesto, y se le hacía difícil encontrar un deporte que le gustara y que pudiera hacer. Ni natación, ni pádel, ni ninguno de los otros deportes que antes había practicado de manera esporádica podía recuperarlo ahora. «Y me daba arcadas pensar en que tendría que federarme como paralítica… Era algo que todavía me negaba a aceptar.» Fruto de esta dificultad, surgió el miedo a ser tratada con pena por las personas que antes la tenían no solo como una igual, sino también como un referente.

Abrumada por estas pérdidas, Beatriz se encerró en sí misma. Su carácter cambió por completo, y ahora era una persona callada, susceptible, altamente irritable; y además se vio incapacitada para regresar a la universidad —«¡Cómo voy a tomar apuntes!»—, y abandonó los estudios, asegurando a sus padres que era una decisión temporal —«hasta que me recupere del accidente».

Es muy posible que, al hacer esta promesa ante sus padres, Beatriz creyera firmemente en lo que decía. Con el tiempo, se acostumbraría a su condición de manca y, poco a poco, recuperaría su vida, al menos todo aquello que pudiera. Pero al cabo de cuatro meses, el problema se agravó, porque aparecieron nuevos dolores.

—Creía que me estaba volviendo loca —me dijo Beatriz, liberada ahora al poder expresar el calvario por el que estaba pasando desde hacía meses—, porque podía sentir mi brazo. Yo sabía que no estaba ahí, pero no podía evitar esa sensación… Seguramente no hubiera dicho nada, pero empezó a dolerme de manera terrible. Al principio era solo una molestia, como una inflamación, pero luego empezaron a darme calambres y hormigueos, como si el brazo estuviera en una posición incómoda y no pudiera estirar los dedos. Fui a ver a los médicos que me habían operado, y la cosa fue peor.

No conozco a los médicos que atendieron Beatriz, pero, por lo que ella me dijo, deduzco que eran unos cirujanos competentes, pero sin los conocimientos necesarios de neurología. En lugar de buscar tratamientos poco agresivos, decidieron llevar a cabo una práctica que, aseguraron, daba buenos resultados. Operaron a la chica para cortarle el muñón que le dolía. Durante un tiempo esta intervención pareció ser exitosa, porque el dolor desapareció, pero, al cabo de poco, los síntomas reaparecieron.

—Eso me hundió por completo.

Ahora Beatriz no solo tenía unos dolores que marcaban su vida y su carácter, sino que además había perdido toda esperanza en una futura cura. No quería ver a más médicos y, atrapada por su propia desesperación, había empezado a fumar porros.

—Ni siquiera me gusta fumar esa mierda. Me deja atontada…

Aunque este cuadro médico parecía un callejón sin salida, lo cierto es que, gracias a los avances en el conocimiento de los mecanismos de los síntomas neuropáticos y de la memoria en la percepción del dolor, supe cuál era el problema, y juntos buscamos la mejor solución posible. Para empezar le di una breve explicación de cuáles son los mecanismos de la memoria, y cómo estos se relacionaban con ese mal llamado miembro fantasma.

A una persona sin ningún problema cognitivo le será imposible olvidar los momentos de su vida en que ha experimentado un intenso dolor, como la muerte de sus padres, un parto o una piedra en el riñón. Sin embargo, este recuerdo será más intenso, más presente en la vida diaria, si este dolor ha ido acompañado por dificultades emocionales. Si durante el parto la madre sufre por la salud de su hijo, si uno ha tenido una relación complicada con el padre que se va o si asociamos la piedra en el riñón con un peligro de muerte. En estos casos, las experiencias traumáticas generan un cambio plástico en las redes neuronales que puede activarse con facilidad. Así, el olor del quirófano puede activar la memoria del dolor que sufrió la madre durante el parto, el olor de la colonia que usaba el padre nos recordará su muerte, o el pueblo de mar donde estábamos cuando supimos que teníamos una piedra en el riñón nos hará revivir el miedo que sentimos entonces.

Estos mecanismos de la memoria que todos hemos podido experimentar se encuentran relacionados con la potenciación de determinadas redes neuronales, algo que ha quedado probado en animales de sistema nervioso simple y en mamíferos inferiores como los ratones. No ha sido completamente reconocida su existencia en primates superiores, incluidos los hombres, porque en los cerebros más evolucionados la memoria ha adquirido una mayor complejidad y se hace más difícil obtener pruebas objetivas. Sin embargo, nuestros conocimientos de evolución y fisiología nos llevan a concluir que los mecanismos básicos serán iguales a los de cerebros más primitivos.

Además, la resonancia magnética funcional nos permite observar otro punto de gran interés, como es el predominio de actividad en las áreas donde se produjo una actividad real o imaginada. Se ha demostrado que, cuando un músico escucha una canción que sabe tocar, en su cerebro no se activan las áreas temporales de audición, como a los que no sabemos tocar ningún instrumento, sino las motoras, en las áreas frontales. Es decir, la música activa la memoria generada por el aprendizaje. Esto explica que los cambios producidos en nuestras neuronas por un dolor no solo generen memoria del dolor, sino que, en situaciones que relacionamos con ese dolor, sintamos de nuevo el dolor como algo real. No podemos decir que este dolor exista —no volvemos al parto, a la muerte de un padre o a la piedra del riñón—, pero la representación de este dolor en nuestro cerebro es experimentada como real.

Aunque las mentes científicas solemos reaccionar con escepticismo ante los fenómenos que van más allá de lo objetivo, estas imaginaciones, lejos de ser extravagancias, son algo que experimentamos en nuestra vida diaria. Durante muchos siglos, los hombres creyeron en la presencia de seres fantásticos, como los dragones, y los niños más pequeños no dudan de la existencia de un ser imaginario como Superman. Y los adultos no somos tan distintos de los niños, ni tampoco de nuestros antepasados. Algunos personajes de ficción —Ana Karenina, por ejemplo, o Don Vito Corleone— tienen suficiente complejidad e impacto emocional como para que los sintamos más reales que un primo lejano. De modo parecido, distorsionamos de manera voluntaria algunas emociones tratando de ocultar o maquillar experiencias del pasado que nos causaron daño, y somos capaces de recordar con dulzura el beso que, en aquel largo verano de nuestra adolescencia, no llegamos a darle a la chica que nos gustaba… Igualmente, después de despertarnos de un sueño, tenemos aquella sensación de haber estado en una realidad más sólida que la que nos rodea, y que resume a la perfección el cuento más corto del mundo: «Al despertar, el dinosaurio seguía allí».

En nuestra vida consciente, por tanto, experimentamos sentimientos que no están relacionados con la realidad que nos rodea. De modo que no es difícil comprender que, al recuperar la memoria de un dolor pasado, experimentemos el mismo dolor.

En el caso de Beatriz, la pérdida de su brazo a causa de un traumatismo comportó la existencia de nervios seccionados en el muñón. Al observarlos con sistemas de aumentos, comprobamos que estos nervios, a causa de la acumulación de sustancias que transportan que no llega a destino, sufren una ligera hinchazón. Esto hacía del muñón de mi paciente un punto especialmente sensible y, además, la memoria acrecentaba el dolor.

Llevados por la memoria heredada de la evolución animal, los nervios crecen en busca de su antiguo destino. En animales antiguos crecen las extremidades seccionadas, como la pata de una salamandra, pero en los animales más evolucionados algunos tejidos también se regeneran, como los cuernos de un venado o nuestras propias uñas. En casos como el de Beatriz, un «animal» muy evolucionado, el brazo no puede volver a crecer y los nervios, que sí lo intentan, forman apelotonamientos de gran excitabilidad en la zona del muñón. Es decir, generan constantemente descargas, que pueden ser espontáneas o provocadas por el roce de la ropa o de la presión; de modo que muchas partes del muñón se convierten en fuentes de sensaciones de hormigueo y otros síntomas sensitivos molestos. Como hemos visto, estas molestias son solo una parte del problema que sufren los pacientes con miembro fantasma. Al llegar a las redes neuronales centrales, estas molestias hacen que el paciente sienta sensaciones de un miembro que sabe que no tiene. En el caso de Beatriz, se correspondía con el brazo que había perdido.

A la hora de tratar estos casos, el primer problema que nos encontramos es la confusión que sufre el propio paciente. Consciente de que ya no tiene el miembro que le produce molestias, muchas veces se resiste a ir al médico, o incluso a quejarse, porque teme ser tomado por loco. El resultado es un cuadro clínico que resulta una auténtica pesadilla. Al dolor que produce el miembro seccionado se suma el sufrimiento de un paciente que teme estar perdiendo el juicio y, por si esto fuera poco, a menudo nos encontramos con prácticas médicas que solo contribuyen a empeorar la situación.

Hasta hace no demasiado tiempo, muchos médicos desconocían las particularidades del mal al que se enfrentaban y optaban por cortar el muñón. Esta operación ofrecía un alivio momentáneo, pero los nervios no tardaban en crecer de nuevo, y los síntomas volvían con fuerzas renovadas. De este modo, los pacientes añadían nuevos sufrimientos: desconfianza ante los médicos y desesperación ante un mal que consideraban incurable. Por suerte, los avances en neurología nos han permitido comprender cabalmente el problema al que nos enfrentamos con este tipo de pacientes y, aunque no existe un remedio infalible, conocemos diferentes técnicas para paliar el dolor.

En el caso de Beatriz, llevamos a cabo el tratamiento indicado en estos casos, sin medidas potencialmente agresivas. Para disminuir las descargas ectópicas, de excitación anormal, en los nervios, le suministramos un fármaco antiepiléptico y parches de lidocaína local; y para evitar el dolor causado por la irritación de los crecimientos nerviosos en el muñón, añadimos analgésicos antiinflamatorios.

Con estos fármacos disminuyó el dolor, pero Beatriz seguía sintiendo la molesta presencia de aquel brazo que sabía que no tenía. Para luchar con este problema usamos un método en apariencia muy sencillo pero de gran efectividad que ha postulado Vilayanur Ramachandran, el genial neurocientífico nacido en Bangkok que trabaja desde hace muchos años en California. En los momentos en que las molestias eran más intensas, Beatriz debía colocar un espejo delante del ausente brazo derecho que reflejaba los movimientos del brazo sano; de este modo, las memorias inconscientes de la chica creían que la extremidad que se movía era la amputada y que se movía sin dolor. Las molestias se vieron reducidas de manera notable.

La última vez que visité a Beatriz, esta me dio una gran alegría. Sus tejanos no estaban rotos y llevaba una camisa de color rosa que, en lugar de mandar mensajes de amarga belicosidad, combinaba con elegancia con su sonrisa. Agradecida por la ayuda que había podido brindarle, se mostró simpática, y me explicó cómo le iba la vida.

—He vuelto a estudiar, y estoy en el equipo de atletismo de la facultad —me dijo sonriente. Y todavía se permitió bromear sobre su problema—: Soy bastante buena, debo decir. Eso sí, no me dejan hacer lanzamiento de jabalina…

* * *

Sin saber que el suyo era el mismo caso que el de una larga lista de pacientes, la señora Ferrandis me explicaba con gran detalle el apabullante listado de molestias que sufría.

—El dolor empezó aquí, en las rodillas, pero me han hecho pruebas y no han encontrado nada. Eso sí, si me presionan, veo las estrellas. A todo esto, se sumó el dolor en las manos y aquí, en la riñonada. Y si eso fuera todo… Pero tengo un cansancio general, es que no puedo con mi vida…

—Pero el dolor respeta su sueño… —me permití adivinar.

—En efecto —asintió ella.

La señora Ferrandis había llegado a mi consulta después de un largo periplo por médicos de distintas especialidades, y con un diagnóstico claro bajo el brazo.

—Lo que tengo se llama fibromialgia, doctor.

Después de lo que me había contado hasta entonces, temía que este fuera el diagnóstico que le habían dado los diferentes médicos que la habían visitado hasta el momento. Por supuesto, también tenía una idea muy clara sobre esta supuesta enfermedad, pero, a aquella hora de la tarde y después de todo un día de intenso trabajo, me sentía abotargado. La consulta me parecía más estrecha y oscura de lo que es en realidad y, debo confesarlo, me costaba encontrar la mejor estrategia para hacer entender a la señora Ferrandis lo que quería transmitirle.

Dispuesto a atenderla como es debido, la cogí del brazo y la llevé a dar una vuelta por los alrededores del Hospital de Bellvitge. Estábamos en el mes de abril y, después de un día espléndido, se había levantado una ligera brisa que hacía muy agradable el paseo. Aunque algo sorprendida por aquella heterodoxa consulta, la señora Ferrandis me siguió hasta el banco que hay delante de la cafetería y, cuando le pedí que me contara algo de su vida, lo hizo con naturalidad.

—Pues mire, doctor, la verdad es que he tenido mala suerte. Ahora tengo todos estos dolores, pero cada tres o cuatro años he tenido un mal u otro. A los siete me operaron de apendicitis, a los dieciséis me caí de la bici y tuvieron que enyesarme la pierna. Ya de adulta, he tenido —contaba con los dedos el reguero de enfermedades que había sufrido— infección de orina, hemorroides, cólico renal…

—Ya veo… Y dígame, señora Ferrandis, ¿estos dolores que usted dice que son de la fibromialgia cuándo empezaron?

—Lo recuerdo perfectamente —me dijo—. Al día siguiente del entierro de nuestra madre en el pueblo, pobrecita. Yo estaba muy unida a ella, ¿sabe usted?, y me daba una pena terrible. Lloré como no lo había hecho de niña, y entonces, de la noche a la mañana, me empezó a doler.

—¿No se da cuenta?

—¿De qué, doctor?

Del modo en que me había contado su vida, se podía entender como una cadena de dolores que había sufrido a lo largo de los años. Las causas de estos dolores habían desaparecido hacía mucho tiempo, pero su memoria persistía en las redes neuronales. A raíz del episodio de tristeza que sufrió después de la muerte de su madre, estos dolores habían reaparecido, aunque su causa se encontraba ausente.

—¿O sea que me lo invento?

Le expliqué que no se inventaba los dolores, pero que estos dolores no tenían que ver con una causa objetiva, sino que eran producto de la memoria generada en su cerebro. Las causas habían desaparecido, pero ella seguía cargando el dolor a sus espaldas, como una pesada mochila.

—¿Y los otros médicos no han visto esta mochila? —me preguntó, con la mosca detrás de la oreja.

La ciencia médica no es perfecta, le dije, y a menudo se encuentra con cuadros médicos que es incapaz de diagnosticar. Desde luego, cabría esperar más nobleza por parte de los médicos, y que estos fueran capaces de admitir sus límites, pero las cosas no son tan sencillas. Ante la ingente cantidad de pacientes que acuden a las consultas con dolores sine materia, los médicos actúan según los protocolos, y estos incluyen una gran cantidad de pruebas y análisis, que defienden a los profesionales de posibles errores en el diagnóstico.

Una vez las pruebas demuestran que no hay ninguna causa objetiva del dolor, en los últimos años ha aparecido una práctica que, por desgracia, cada vez coge más fuerza, como es la de poner nombres aparentemente científicos a cuadros cuyo trastorno no se conoce. Cada especialidad tiene su propia «cruz» —dismenorrea, dispareunia, coccigodinia, cistitis intersticial, talalgia, fascitis plantar, cefalea crónica diaria, cefalea por abuso de medicamentos, síndrome X cardíaco…—, pero el caso de la fibromialgia es especialmente sangrante.

Algunos médicos, en especial los reumatólogos, insistieron en estructurar esta enfermedad a partir de ciertos datos que decían objetivos, pero que eran causa de una confusión. Asociaron el dolor muscular que aumenta con la presión, característico de la supuesta fibromialgia, con los llamados «puntos gatillo», cuando la neurología ha demostrado que se trata de una percepción anormal del dolor por sensibilización central. Incluso, en recientes estudios con microneurografía, se ha detectado la actividad anormal de las fibras nerviosas sensitivas en los nervios periféricos que corresponde a la «sensibilización» de todo el sistema somatosensorial del individuo. La presión de los reumatólogos se vio respaldada por una desgraciada publicación del neurólogo inglés P. K. Thomas (por otro lado, excelente profesional), que asoció el «síndrome de fatiga crónica» con una supuesta enfermedad neuromuscular metabólica. A pesar de que esta no ha sido demostrada, fue el punto de apoyo al que se acogieron ciertas organizaciones de pacientes, que defendían que sus síntomas eran «reales», y no querían que se pusiera en entredicho su incapacidad laboral.

Aunque no es la mejor, la actitud de los pacientes es comprensible. Abrumados por el dolor y la falta de resultados, se aferran a su enfermedad como única solución posible, cuando no desean que les encuentren «algo, aunque sea malo». Menos comprensible es la actitud de la industria farmacéutica. Si aplicamos una visión de consumo capitalista, se trata sin duda de un buen negocio, pero, si tenemos en cuenta la moral, es evidente que nos encontramos ante un aspecto miserable de nuestra sociedad, supuestamente avanzada. Estamos hablando de una lacra social y una auténtica sangría en nuestra organización económica sanitaria. El problema radica en que, al menos hasta hoy, la práctica de toda esta actividad inútil aparenta corresponder a un buen nivel asistencial y llega incluso a convencer a los profesionales que la protagonizan.

Obviamente, yo no tengo solución inmediata para la llamada «fibromialgia». Pero los reumatólogos y otros especialistas, tampoco. Ante estos pacientes, lo mejor que podemos hacer es, en primer lugar, defenderlos de la propia medicina, y no dar altavoces al dolor. Las actuaciones y pruebas médicas, la dedicación de fundaciones u organizaciones sociales a una enfermedad de este tipo, su extensión a diferentes niveles y la atención constante…, todas estas acciones no hacen más que consolidar e incrementar los síntomas y el dolor.

Como alternativa, nos queda enfrentarnos a la que suele ser una problemática emocional de base, y no una simple depresión. Su enfoque puede ser difícil, sobre todo por parte de los profesionales que desconocen la nueva neurociencia cognitiva. Y es fácil repetir arcaicos términos como «somatización», «psicosomático» o «funcional», fundamentados en una división superada entre mente y cuerpo. Por el contrario, estos pacientes deben ser tratados como verdaderos enfermos del cerebro, pero en su contexto cognitivo y simbólico, que también es físico.

Había hablado con toda franqueza, porque esperaba que aquello la pudiera ayudar. Sin embargo, ahora la señora Ferrandis se mostraba ofendida.

—Primero me dice que el dolor me lo invento yo, y ahora me dice que la enfermedad no existe. ¿Adónde quiere ir a parar, doctor?

Le hablé con calidez, y le expliqué que, para aliviar estos dolores que están en su cerebro, lo mejor era distraerse, y pensar lo menos posible en los síntomas. Le sugerí que recuperara alguna afición que le gustara y que se ocupara de sus nietos, a quienes tanto quería. Asimismo, se ha demostrado que el movimiento contribuye a disminuir el dolor, y la fisioterapia puede ser útil. Por último, le recordé que las puertas de mi consulta siempre estaban abiertas.

Sin embargo, la señora Ferrandis no pareció convencida con mis explicaciones, y nunca volvió a mi consulta. Cabe imaginar que prefirió seguir con su dolor y su calvario de doctores, en busca de una causa objetiva que no detectamos… No siempre los médicos conseguimos ayudar a nuestros pacientes. Y eso es algo que no debemos olvidar. Aun así, tampoco debemos rendirnos. Por mi parte, cada vez que observo el fenómeno del dolor sine materia, una denominación que aprendí del brillante neurofisiólogo e investigador del dolor, Luis García Larrea, investigo sus verdaderas causas. Y es que... que en biología solo haya materia…

5

Estoy cabreada.

Las emociones y el dolor

Todavía no había cumplido los treinta años, pero la expresión de su rostro era el de una persona vieja, no por la edad, sino porque había perdido toda esperanza en lo que pudiera depararle el futuro. De complexión grande y unos ojos asustadizos, llevaba un brazo en cabestrillo, y se había sentado delante de mí como si, en lugar de su médico, fuera un profesor que pudiera castigarla. Agarraba un bolso grande de mimbre con su mano libre, y se mordía el labio inferior a la espera de que le diera permiso para hablar.

—¿Qué la trae por aquí? —le pregunté.

Karen me explicó que acudía a mi consulta porque sufría un dolor crónico en el brazo y la mano, que le había comportado cambios en sus movimientos, y también en el color, la temperatura y el volumen de esa extremidad.

—¿Lo ve? —me dijo alargando la mano.

Examiné la mano hinchada de Karen, y pude comprobar que su aspecto no era el mejor. Al tacto se notaba que estaba fría y también sudorosa; y además, presentaba una tonalidad pálida que en algunas zonas se volvía de un color rojizo.

—Sí, lo veo.

Entonces la joven, abrió el amplio bolso de mimbre que llevaba, y extrajo la carpeta azul de su expediente para colocarla sobre la mesa. El colega que me había remitido a esta joven no me había explicado en profundidad el caso, de modo que le eché un vistazo a la voluminosa documentación que me presentaba, y que tenía mimbres para una novela de terror.

El dolor se había manifestado tres años atrás a raíz de una intervención quirúrgica para extirpar un quiste benigno en la axila. Al principio se había limitado a la zona operada, la axila, pero no había tardado en extenderse por todo el brazo, y había llegado hasta la mano. Además, su intensidad había ido en aumento hasta el punto que ahora tenía serias dificultades para llevar a cabo su actividad diaria.

—¿El dolor desaparece cuando duerme? —pregunté, levantando la vista de los papeles.

—Sí, en efecto.

Aunque Karen me miraba expectante, todavía no había llegado el momento de exponer mis explicaciones, de modo que seguí examinando su historial.

Más allá de unas radiografías que demostraban que sufría osteoporosis (para nada causante de su dolor), ninguna de las múltiples pruebas que le habían realizado mostraba nada anormal. Ante un cuadro complejo como este, de la multitud de profesionales que la habían examinado, solo dos habían intentado un diagnóstico. El primero, un eminente reumatólogo, había establecido que sufría una distrofia simpática refleja, una «enfermedad» que había quedado anticuada y cuyo tratamiento, como era previsible, se había demostrado ineficaz. Algo más competente, un especialista de una Unidad de Dolor lo había definido como dolor regional complejo de tipo 1… Pero lo cierto es que sus tratamientos —que incluían potentes analgésicos, infiltraciones de anestésicos en sus nervios simpáticos (bloqueos) o sofisticados métodos de fisioterapia— habían resultado ineficaces.

Tenía suficiente con esta lectura de su historial para comprender por dónde iban los tiros. Dejando la carpeta sobre la mesa, le pregunté:

—Más allá del dolor, ¿usted cómo se encuentra?

—Bien.

«Bien» es la respuesta cortés que damos cuando queremos sacarnos de encima a las personas que nos incordian, pero en esta ocasión no era una respuesta válida. Bastaba ver su aspecto desolado para saber que no estaba bien, y tenía serias sospechas de que su malestar estaba relacionado con problemas emocionales, de modo que insistí con algo de dureza.

—¿Bien? ¿Es la persona que había soñado ser cuando era una niña? ¿No echa de menos nada en su vida?

—La verdad es que estoy muy sola, doctor.

De pronto, la actitud corporal de Karen había cambiado por completo. Ya no estaba replegada en sí misma, como si se protegiera de un posible daño, sino que se había inclinado sobre la mesa, y gesticulaba casi con desesperación, como si nadara para salvarse de un naufragio.

Karen había tenido una adolescencia más que difícil. A los doce años, a su madre le habían diagnosticado un terrible cáncer de pulmón y había muerto en menos de dos meses. Al duelo y la tristeza por la muerte de la madre, Karen tuvo que sumar la sensación de verse abandonada por su padre. Hasta entonces había sido su madre quien se había ocupado de ella: le hacía la comida, la llevaba al colegio y a los médicos, la ayudaba con los deberes…, y también tenían largas charlas sobre sus preocupaciones. Por el contrario, su padre era un hombre ya mayor, de casi setenta años, y se sentía incapaz de tratar con una niña preadolescente.

—Me sentí muy abandonada.

A partir de los dieciséis años, la relación de Karen con su padre se había complicado. Harta de tener que soportar a un hombre pasivo, que no solo no la ayudaba, sino que además pretendía que le hiciera de madre (tenía que lavarle la ropa, hacer la comida y limpiar la casa), habían empezado las discusiones, a veces terribles: con gritos, portazos y amenazas. Dos años más tarde, cuando cumplió la mayoría de edad, lejos de calmarse, la situación en casa era insostenible: los gritos se habían convertido en amenazas, incluso insultos… Al fin, Karen decidió marcharse de casa.

Aunque de niña había sido una estudiante no excelente, pero sí notable, su capacidad de concentración había desaparecido después de la muerte de su madre. Le costaba entender las explicaciones de los profesores y, cuando llegaba a casa, se sentía incapaz de sentarse a hacer los deberes. Con los años, y en parte debido a la tensión con su padre, el problema se fue agravando y, después de suspender dos veces el mismo curso (tercero de BUP), había dejado los estudios. Sin una formación sólida, el único trabajo que había conseguido era como teleoperadora. Aseguraba que no le gustaba nada, porque se pasaba el día atendiendo a clientes que se quejaban con razón, pero también con malos modos.

—Pero ¿qué puedo hacer?

A pesar de que había venido sola a mi consulta, algo me dijo que tenía pareja (supongo que es la experiencia acumulada de miles de visitas durante años); en cualquier caso, había llegado el momento de sacar el tema.

—¿Tiene pareja? —le pregunté.

—Sí.

—¿Y no la ha acompañado?

Karen me aseguró que su marido era una buena persona, que habían conseguido tener una vida estable, pero todo aquello lo superaba. Trabajaba en un taller mecánico y se esforzaba por comprenderla, pero lo cierto es que su relación se había resentido por culpa de su dolor.

—Hace ya cinco años que empezó todo esto —dijo ella, a modo de disculpa.

Karen me explicó que, aunque el dolor se había agravado a raíz de la operación, desde dos años antes sufría frecuentes períodos de ansiedad, acompañados por dolores de cabeza y molestias cervicales. A raíz de estos dolores, había iniciado su viacrucis por las consultas de los médicos. Ninguno le había solucionado el problema, y su situación se agravó con la aparición del quiste en la axila. Su médico de cabecera la derivó a un cirujano a quien no conozco, pero que puedo suponer cómo pensaba. Si ninguna medicación surtía efecto, el último recurso era la operación. Convencida con este argumento, Karen se dejó someter a varias intervenciones con anestesia local, pero el dolor persistía.

Llegados a este punto de su historia, Karen me confesó que había perdido la confianza en su cirujano, quien la trataba como si fuera culpable del dolor. Visto con perspectiva, tendría que haberse negado a someterse a una nueva operación, esta vez más agresiva (con ingreso hospitalario y anestesia general), pero no tenía a quién acudir, así que aceptó.

No hubo ninguna complicación durante la intervención, pero, al despertar, el dolor seguía allí, con fuerzas renovadas.

Aunque eso no fue lo peor, sino el trato que recibió por parte del servicio médico del hospital. Llevados por una insensibilidad que, por desgracia, es más frecuente de lo que nuestra profesión se puede permitir, los médicos y enfermeras habían decidido que Karen era una exagerada, y usaba su supuesto dolor para llamar la atención. De modo que cada vez que se quejaba, recibía respuestas que no hacían más que indignarla.

«Tranquilízate, guapa», «No habrá para tanto», «A ver si te callas un rato»… eran algunas de las lindezas que tenía que oír.

—¡No me lo podía creer! —me confesó Karen, con lágrimas de rabia en los ojos—. Y lo peor es la sensación de que este juego no se terminará nunca.

Tres años después, había dejado atrás al cirujano, pero el dolor y sus consecuencias no la habían abandonado, aunque ahora había entrado en los juzgados. Después de consultar con un abogado, había decidido demandar al cirujano que la había operado y, además, había pedido la incapacidad laboral, ya que le era imposible volver al trabajo.

—¡No puedo más! —dijo al fin—. ¿Usted me puede ayudar?

—Lo intentaré, al menos.

Le expliqué que, cuando estamos nerviosos, muchas personas sudamos y, cuando estamos avergonzados, nos ponemos rojos como un tomate. Estas reacciones son inevitables y se ponen en marcha en los circuitos neuronales que están más allá de nuestra consciencia. Normalmente solo son molestas, pero en su caso habían sido trágicas. Lo más probable es que en la zona central del cerebro se hubiera puesto en marcha una «inflamación» que no tenía una causa objetiva, sino que era un mecanismo de defensa para evitar que el brazo se moviera. Esta inflamación había causado un dolor que se había agravado a causa de la vigilancia y «sensibilización» constantes que había ejercido sobre una mano convertida en el centro de su vida.

—¿Todo ha ocurrido en mi cabeza? —Asentí. Y ella, lista como un rayo, me preguntó—: ¿Y la osteoporosis?, ¿también es inventada?

—La osteoporosis es la única enfermedad que usted sufre. A causa del tiempo que lleva con el brazo en cabestrillo, el calcio se ha movilizado mal, y le ha provocado este problema.

Este cuadro inicial, había que admitirlo, era lo bastante complejo como para que se escapara al examen de médicos que no están especializados en el funcionamiento del cerebro, y lo más fácil era diagnosticarle una «enfermedad» lo suficientemente brumosa como el llamado dolor regional complejo.

—Y si no tengo dolor regional complejo, ¿qué me ocurre?

—Usted está cabreada.

El dolor causado por su intervención había permanecido en su memoria, y se había visto reforzado por los sentimientos que se sitúan en las áreas límbicas. La muerte de su madre, el enfado con su padre, las malas condiciones laborales, la pasividad del marido y la ineficacia por momentos cruel de los médicos… Todo esto había despertado un sentimiento de gran intensidad —de «agravio»— y, con él, los circuitos de neuronas que refuerzan el significado de «dolor». Sin duda, el agravio, cuya «organicidad» cerebral está todavía por descubrir, tiene una clara relación con el dolor crónico. En nuestro idioma, agravio es un sinónimo de «estar dolido», y a lo que nos referimos no es necesariamente un daño. Puede ser un recuerdo, una relación emocional o una experiencia traumática.

Ninguno de los tratamientos a los que se había visto sometida Karen había sido necesario. Bastaba con sentarse con ella, darle confianza para hablar, y escuchar. Su historia nos daba el diagnóstico y también la posibilidad de un tratamiento alternativo que tiene más posibilidades de ser eficaz: reparar su pasado sentimental.

—¿Su padre todavía vive?

—Murió hace seis años, poco antes de que empezara todo este lío…

—¿Y pudo despedirse de él?

Karen negó con la cabeza, reprimiendo unas gruesas lágrimas en sus ojos. «Murió de un ataque al corazón mientras dormía.» Le propuse que, ya que no podía hacer mucho más, llevara unas flores a la tumba de su padre, y tuviera una conversación con él. Le advertí que no se trataba de un remedio infalible, ni mucho menos, pero era algo que se debía a sí misma.

—Reconciliarse con el propio padre nunca está de más.

Al cabo de seis años, el dolor había mejorado. Karen me confesó que la visita a la tumba de su padre la había ayudado mucho, porque le había permitido desbloquear las emociones que tenía «colapsadas», como decía ella. Además, había estado yendo a una terapia basada en los roles actorales, y ahí había hecho un «gran trabajo personal».

—Y he encontrado un trabajo de florista. No es gran cosa, pero la verdad es que me gusta mucho. ¡Gracias, doctor!

La palabra gracias en casos como este da sentido a muchos años de trabajo y estudios, pero también nos advierte sobre lo poco que nuestra sociedad sabe sobre las emociones. Uno de los científicos que ha explicado con mayor precisión cómo funcionan es António Damasio. Este neurólogo portugués ha demostrado que las emociones son esenciales para comprender el sistema nervioso y también el fenómeno del dolor.

Damasio ha establecido que las emociones son programas complejos de acciones, en amplia medida automáticos, confeccionados por la evolución. Se complementan con una actividad cognitiva, pero las emociones se relacionan esencialmente con acciones de nuestro cuerpo, desde expresiones faciales y posturas hasta cambios en las vísceras y en el medio interno. Se trata de mecanismos automáticos de respuesta ante estímulos externos cuya finalidad arcaica en la escala evolutiva es fundamentalmente defensiva, de adaptación.

El lugar del cerebro en el que se produce mayor actividad durante las emociones se sitúa en zonas bien delimitadas. El miedo excita la amígdala, por ejemplo, y el asco hace lo propio con la corteza de la ínsula. Esta corteza insular es especialmente interesante a la hora de estudiar las emociones, porque en ella se asientan circuitos de neuronas que provienen del interior de nuestro cuerpo, y producen emociones relacionadas con nuestro medio interno.

Estas emociones que llegan «desde abajo», sin embargo, alcanzan también a nuestro sistema cognitivo, y permiten un control más complejo y también el reconocimiento consciente. Así se produce entonces lo que Damasio llama sentimiento de las emociones.

El cuerpo nos transmite la sensación de asco (emoción), y nosotros podemos elaborar un sentimiento de este asco: «esta comida no me gusta», «en esta habitación estoy incómodo…», etc. La evolución de las emociones hacia la generación de sentimientos y hacia la complejidad del sistema cognitivo explica también la clara relación entre estas emociones y contenidos conscientes elaborados («fulanito no me gusta»…), así como la aparición de lo que llamamos «ansiedad», que no es más que miedo persistente a un hecho que, o no sabemos reconocer o que reconocemos superficialmente.

Seguramente, sentimos la tentación de pensar que nuestra función cognitiva, la más alta en el cucurucho que es nuestro cerebro, actúa de manera independiente de las funciones de nuestras redes cerebrales inferiores, relacionadas con los mecanismos más primitivos, animales. Sin embargo, no es así. Todo nuestro sistema cerebral está conectado y actúa simultáneamente, organizado por las reglas de la evolución. Cada uno de los neurotransmisores actúa en diferentes redes, desde lo simple a lo complejo, en funciones que siguen el desarrollo de la evolución con una finalidad cada vez más avanzada.

La oxitocina, por ejemplo, es una hormona que actúa en todos los ámbitos de nuestro cerebro, desde los inferiores hasta los superiores, en todos los niveles del cucurucho. Es el neurotransmisor de redes neuronales ligadas al fenómeno del apego. En su acción global también relacionada interviene en la contracción uterina, el incremento de la tensión arterial, los fenómenos vasculares y muchos otros. Pero es esencial su actividad en determinadas situaciones, como el parto, las relaciones sexuales, el acercamiento emocional, la constitución de grupos sociales… El hecho más llamativo, sin embargo, ha sido la reciente demostración experimental de que su incremento en el cerebro límbico favorece la «confianza» entre individuos: la inhalación nasal de un aerosol de oxitocina favorece, por ejemplo, que un individuo preste dinero a otro.

Nuestra consciencia, por lo tanto, tiene un dominio limitado de nuestros sentimientos y estos pueden generar dolores que están en nuestro cerebro, sin que nosotros lo sepamos, como en el caso de la joven Karen.

* * *

Cuando viajo a diferentes países, sea por trabajo o por placer, una de las cosas que hago de manera indefectible es preguntar cómo se queja la gente. Algunas personas lo consideran una extravagancia, pero lo cierto es que hay pocas cosas tan fascinantes como comprobar cómo nos quejamos, y me encanta repasar mentalmente mi colección de quejidos. En catalán, gallego, portugués y brasileño, la queixa es más bien una «reclamación», mientras que para las culturas de origen árabe y en el folclore de Andalucía se trata de un «lamento» o «quejío»… Quizá «queja» y «lamento» sean formas distintas de expresar un mismo sentimiento: el primero más formal y reivindicativo, el segundo más dirigido a llamar la atención a los demás desde el infortunio. Las países latinos —lo que incluye los del arco mediterráneo, pero también muchos americanos— usamos la interjección «¡Ay!», con sus múltiples variantes: Ai! los portugueses, Aie! los franceses, Ahia! los italianos, Ahj! los norteafricanos… En cambio, los países de influencia anglosajona, menos expresivos, usan un discreto: Uh! La misma palabra que usan los alemanes (Uh), mientras que los japoneses y otros asiáticos se lamentan con una sola vocal, la «a».

Incluso hay personas que se enfrentan al dolor renunciando a la queja. Hace pocos días, al entrar en el hospital a primera hora de la mañana por la entrada de Urgencias, como hago muchas veces, observé en la sala de espera a una mujer. Sentada en una de las sillas de la primera hilera, se encontraba sola y tenía la mirada fija en el suelo. Se abrazaba con cierta fuerza el abdomen con una expresión algo ausente y una tremenda quietud en todo su cuerpo. Sin duda, sentía un intenso dolor, pero, cuando la ayudé a entrar en el box donde la atendió el residente, no pude oír nada: ni una queja ni un lamento…

Esta investigación informal y algo excéntrica, señala uno de los problemas más serios y más difíciles en el tratamiento del dolor, que es la dificultad que los médicos tenemos para medirlo. Resulta obvio que, para aplicar de manera adecuada el tratamiento necesario, debemos medir la intensidad del dolor. Sin embargo, nos encontramos con un problema de base, y es que nuestra fuente de información no es una máquina que nos ofrezca datos objetivos, sino un cerebro de gran complejidad, como es el del ser humano.

Es cierto que podemos valorar la sensación de daño con una relativa facilidad. De manera semejante a como medimos el reflejo de retirada ante un estímulo, podemos registrar, por ejemplo, la intensidad y el tiempo de respuesta ante un estímulo eléctrico molesto en la planta del pie. También la expresión facial de molestia ante un pellizco puede considerarse, de hecho, una medición «cuantitativa» de la sensación de daño, solo que más sencilla. El problema para evaluar el dolor, sin embargo, persiste. Porque el dolor no es la sensación de daño sin más, sino la evaluación consciente que hacemos de esta sensación. Entonces, la pregunta que debemos plantearnos es: ¿cómo medir esta evaluación?

Para empezar, debemos recordar que nuestra relación de «entradas» desde el mundo exterior es, de manera predominante, inconsciente. Solo las sorpresas vencen con facilidad el «filtro» que nuestro sistema nervioso pone a las noticias habituales que nos llegan. Una de las «sorpresas» más evidentes son las informaciones que nos alertan de un peligro, y que se encuentran estrechamente relacionadas con la sensación de daño. Habitualmente, la sensación de daño no es esperada por el cerebro, y por esta razón es percibida por nuestra consciencia con tanta facilidad.

Pero la información todavía más alarmante no es el propio «daño», sino el anuncio de que «viene un daño». En caso de que podamos prever que sufriremos un dolor, las neuronas de la puerta de entrada pueden establecer filtros o amplificaciones, según los cambios emocionales que se producen. Ha sido llamativo observar, en recientes estudios mediante neuroimagen funcional realizados por el grupo de V. Apkarian, la gran actividad cerebral que se produce en los segundos previos ante la «amenaza» de dolor. Un claro ejemplo es la preparación y visión de la aguja hipodérmica con la que la enfermera nos va a pinchar. Si nos encontramos en un contexto de ansiedad, miedo a la enfermedad, inseguridad o escasa confianza, el pinchazo puede generar una percepción intensa de dolor. Por el contrario, en un contexto de tranquilidad, en el que la enfermera desvíe la atención, el mismo pinchazo causa escasa molestia.

Las llamadas vías sensoriales ascendentes, indiscutibles desde un punto de vista anatómico, sirven para establecer las redes neuronales que significan las «entradas» en la complejidad del cerebro. Por su parte, las vías descendentes, dedicadas a estructurar las redes que causan el movimiento, anatómicamente van por otro lado, pero debemos resaltar que son esenciales en la regulación de las que ascienden. Es la razón por la que sacudimos las manos cuando tenemos parestesias o de nuestros movimientos ansiosos con las cuatro extremidades cuando nos quemamos en un dedo.

Es evidente que el mismo estímulo nocivo causa diferentes evaluaciones en un mismo individuo en distintos contextos. Si damos una palmada en la mejilla de un niño, por ejemplo, este puede sonreír o llorar, y su reacción no dependerá de la intensidad de la palmada, sino de nuestra actitud. Si nos mostramos agresivos, el niño percibirá dolor; por el contrario, si somos amigables, lo entenderá como un gesto de afecto. Otro ejemplo lo encontramos en ciertos casos de migraña. Se ha demostrado clínicamente que esta es más intensa si quien la padece tiene un hermano gemelo al que han diagnosticado un tumor cerebral…

Estos ejemplos nos llevan a concluir que, si existen influencias decisivas en la valoración del dolor, no son otras que las emociones. La incidencia de estas en la valoración del dolor se puede comparar a un reproductor de música. El dolor es como el sonido, que nunca deja de existir, pero las emociones funcionan como el volumen, que puede amplificar o acallar la sensación. Esto explica que, en una situación de estrés, nuestro dolor se amplifique; mientras que si nos concentramos en una sensación agradable o una situación que requiera de nuestra concentración, este disminuya o, incluso, llegue a acallarse.

De todos modos, debemos ser conscientes de las limitaciones de esta comparación. La sensación de daño no deja de ser una señal de alarma y, en su función de protegernos, enciende una emoción. Por lo tanto, hay situaciones en que el dolor no puede acallarse de ninguna manera. Será fácil eludir la sensación de daño cuando esta nos advierta de un peligro menor, como el de una avispa; en cambio, ante peligros más graves, como una enfermedad seria, adquirirá una gran fuerza.

Teniendo en cuenta estas consideraciones en torno a la evaluación del dolor, es fácil comprender hasta qué punto es una falacia la pregunta que los médicos dirigimos a nuestros pacientes: «¿Cuánto le duele?». En realidad, lo que preguntamos podría traducirse como algo así: «¿Cuánto sentimiento de su sensación de daño quiere expresar a los demás la parte consciente de su cerebro?». Ante esta complejidad no es extraño que el paciente tenga una gran incertidumbre y, de hecho, poco le pueden ayudar las escalas de dolor que hoy en día aplicamos, como la EVA, que puntúa el dolor entre 0 y 10, la ausencia de dolor frente al mayor dolor que uno puede imaginar.

Confieso que yo no fui consciente de hasta qué punto esto era cierto hasta que sufrí un cólico nefrítico y, al ser trasladado al hospital, la enfermera, siguiendo un protocolo que yo mismo había contribuido a elaborar, me pidió que puntuara mi dolor según la escala. Mi dolor era muy intenso, y por mi cerebro pasaban multitud de pensamientos y emociones. Miedo a futuras implicaciones de este problema, la confianza en el diagnóstico, gratitud ante la actitud de mis familiares y de los compañeros del hospital, la sensación de confort que me daba la camilla… Y tuve que resumir toda esa complejidad en un maldito número entre el 0 y el 10…

Ante esta realidad, mi conclusión es que la mejor manera de evaluar el dolor es teniendo en cuenta las consecuencias que este tiene en las funciones de nuestro cuerpo. Resulta evidente que el grado de influencia del dolor en las actividades habituales (la capacidad de relación, la actividad física, las ilusiones, etc.) puede aportar medidas objetivas en la intensidad de la evaluación cognitiva de la sensación de daño. En este sentido pueden ser muy útiles las escalas de calidad de vida como las que actualmente se usan en medicina clínica, así como un cuidadoso interrogatorio y una atenta observación del individuo que padece dolor.

En casos de dolor agudo, la evaluación funcional es mucho más sencilla, puesto que la respuesta a los analgésicos constituye una prueba incontrovertible. Por el contrario, en casos de dolor crónico, la evaluación debe incidir en la calidad de vida. Y, por supuesto, se hace imprescindible tener en cuenta los factores emocionales del caso.

Los médicos solo podemos deducir la intensidad de los síntomas con dos métodos —lo que nos dice el paciente y el grado objetivo de lesión que observamos—, y con frecuencia nos encontramos con que estos no coinciden. Algunos de nuestros pacientes se quejan mucho de síntomas que responden a lesiones poco acentuadas. Por el contrario, otros soportan lesiones más importantes sin quejarse. Para explicar esta aparente incongruencia debemos echar mano de la hipervigilancia del paciente respecto a su propio dolor. Muchas personas con cierta inestabilidad emocional, con miedo ante la enfermedad o que pasan por problemas sociales o familiares pueden manifestar los síntomas sensitivos irritativos con mayor intensidad. De hecho, tienen mayor sufrimiento y enlazan en su consciencia, sumándolos o multiplicándolos, los diferentes malestares.

El fenómeno de hipervigilancia es una evidencia en medicina y creo que se valora poco y mal. Se puede definir como la aplicación sobre un síntoma de un hecho básico en el funcionamiento del sistema nervioso, como es la atención. Este fenómeno nace en las zonas «de arriba» de nuestro cerebro, y sirve para distinguir lo que nos interesa de las entradas «de abajo arriba». Por ejemplo, es lo que hace un ave cuando pone toda su atención en un ruido cercano en mitad de la noche. También podemos comprobarlo en nosotros mismos solo con atender a las sensaciones que provienen de la planta de nuestro pie izquierdo. A buen seguro, percibiremos sensaciones que ya estaban ahí antes de que les hubiéramos prestado la atención que yo acabo de sugerir, pero no llegaban a nuestra consciencia porque eran filtradas por nuestro cerebro.

Este sencillo ejemplo permite relacionar la intensidad de dolor y el grado de vigilancia o de atención. Obviamente, estamos muy atentos a un dolor intenso, porque es mucho más difícil de filtrar. Pero no olvidemos que la calificación de la intensidad la establecemos siempre desde nuestra consciencia, no desde nuestros automatismos ni de nuestras memorias inconscientes. O quizá sí…

* * *

El señor Álvarez se había detenido con su coche en un semáforo poco antes de entrar en la autopista hacia su casa y, después de un día ajetreado, estaba pensando en el informe que debía entregar al día siguiente a primera hora. «Esta noche me tocará trabajar…», se dijo. Y de pronto, un impacto intenso e inesperado lo sacudió. «¿Qué ha sido eso?», se preguntó antes de darse cuenta de que lo había golpeado un coche que venía por detrás.

—Fue un lío —me informó el señor Álvarez con su vocecita pausada.

Después de comprobar que no se había hecho daño, salió del coche y comprobó que la parte trasera había quedado seriamente dañada. El maletero era ahora un acordeón. Y el automóvil era imprescindible para su día a día… El señor Álvarez se lamentó de su suerte, y se llevó las manos a la cabeza.

—Esto se lo arreglan en un periquete.

Quien le dijo estas palabras era el conductor que había chocado contra su coche. Se trataba de un joven que, por su aspecto (pendientes, tupé y una chaqueta de cuero), parecía más interesado en la fiesta que en su trabajo como repartidor de cervezas.

—Ya veremos… —contestó el señor Álvarez.

—Pero no se ha hecho nada, ¿verdad? —Los ojos del joven calculaban los problemas que tendría si había hecho daño al conductor del coche contra el que había chocado.

—No, no me duele nada.

Ahora el señor Álvarez estaba impaciente por hacer las gestiones necesarias para solucionar aquel lío. Aunque la calle era de dos carriles, a esa hora había mucho tránsito, y habían formado un importante colapso en la circulación. Así que intercambió los datos con el joven lo más rápido posible, y llamó al seguro para que enviaran la grúa. Mientras esperaba a la asistencia en carretera, llamó a su mujer para avisarle de que no podría ir a buscar a su hija a la escuela, y encima tuvo que aguantar los comentarios supuestamente graciosos del joven:

—Para haberse matado, ¿eh?

No fue hasta al cabo de un par de horas, al llegar a casa en taxi y echarse en el sofá, cuando se dio cuenta de que le dolía la región cervical. Y no se trataba de una molestia, sino de un dolor intenso.

—Me voy a Urgencias —le dijo a su mujer. Al fin y al cabo, convenía detectar posibles lesiones ante la posible solicitud de indemnización por daños…

No sabía que en ese momento empezaría su particular descenso a los infiernos del dolor.

En el servicio de Urgencias, los médicos no observaron lesiones en los huesos ni en las articulaciones, sino solo una intensa rigidez muscular, de modo que le propusieron realizar exámenes con radiografías para descartar una hernia discal u otro problema. Le colocaron un incómodo collarín rígido. Al cabo de unas semanas, los resultados parecían concluyentes, pues no se habían detectado lesiones traumáticas o musculares, ni tampoco inflamación de las articulaciones. Y sin embargo, el señor Álvarez no dejaba de sentir un dolor intenso en la zona cervical.

En poco tiempo, la vida que había construido con tanto esfuerzo, y que tanto le gustaba, había desaparecido. Ahora se pasaba los días en exploraciones médicas inacabables (y algunas dolorosas) o buscando soluciones en profesionales que se habían demostrado incompetentes en su dolor: fisioterapeutas, acupuntores, osteópatas… Y encima había tenido que enfrentarse con la gente de su alrededor, que dudaba de su dolor y pensaba que se lo inventaba. El jefe de la inmobiliaria en la que trabajaba le ponía reparos a sus continuas salidas y quería que cumpliera con su horario y sus obligaciones. Además tuvo que contratar a un abogado porque su compañía de seguros, a la que reclamaba una compensación económica, se negaba a pagar por un dolor inventado.

El señor Álvarez soportó todos estos reveses hasta que llegó el día en que no pudo más. Una mañana cualquiera discutió con su mujer porque ninguno de los dos se había acordado de comprar los cereales del desayuno, un asunto sin importancia, pero que lo superó. Una mezcla de hastío y culpa se adueñó de él, que al fin rompió a llorar.

—No puedo más —tuvo que admitir.

De pronto conmovida, su mujer decidió llevarlo ella misma al médico de familia y este, viendo una situación compleja, le recetó un antidepresivo. Este es otro de los errores de la cadena, porque el señor Álvarez no estaba deprimido, sino cabreado por todo lo que le habían hecho pasar. En cualquier caso, había caído en la trampa, y ahora el dolor era el centro de su vida.

Una vez examinamos a fondo al señor Álvarez descubrimos que el traumatismo le había causado numerosas y pequeñas heridas en la zona vertebral cervical. Una inflamación intensa, que apareció a las pocas horas y le causó mucho dolor. Era poco evidente en las radiografías y TAC que le habían realizado, pero absolutamente real. Sin embargo, lo que mantuvo ese dolor fue todo el agraviante proceso que vino después. Cabreo, dificultades, cambios en su vida normal, desilusión… Y una parafernalia de actuaciones médicas y sociolaborales dedicadas a mantener y promover todo el escenario.

El caso del señor Álvarez se parece al de muchos otros pacientes con dolencias iguales o similares. Su caso demuestra la complejidad del fenómeno del dolor en nuestra sociedad, y permite avanzar dos conclusiones importantes. La primera es que la medicina actual no ha llegado a un punto donde sea capaz de hacer remitir de forma inmediata cualquier tipo de dolor y, en segundo lugar, con demasiada frecuencia, aplica métodos erróneos que se convierten en uno de los motores de la persistencia del dolor.

* * *

—Es como un chispazo. Cuando menos me lo espero, siento un calambre intenso… Además, me asusta, porque es el sitio donde me operaron y, cuando me lo toco, noto un pequeño agujero en el hueso. ¿Seguro que no es nada, doctor?

La señora Navarro hablaba siempre con pulcritud, pero aquel día traslucía el susto por el que había pasado seis meses atrás. Vino a mi consulta con un elegante vestido de flores amarillas y una permanente en su cabello de color negro. Tomaba la mano de su marido, un hombre adusto que trabajaba como guarda de seguridad en un parking, y que la escuchaba con cara angustiada.

Por mi parte, conocía bien su caso. Seis meses atrás, después de una caída casual por la escalera, había acudido al hospital de Bellvitge, donde le hicieron las pruebas que marca el protocolo y, aunque descartaron cualquier lesión, descubrieron un tumor en el interior de su cráneo. A pesar de que la palabra tumor tiene resonancias temibles, los médicos le explicaron que se trataba de un caso muy favorable. Tenía una medida tan pequeña que era muy posible que llevara allí muchos años sin causar ninguna molestia. En cualquier caso, el tratamiento consistía en extraer aquel tumor y realizar una intervención corta, para nada agresiva. Una vez llevada a cabo, resultó ser absolutamente efectiva. Se confirmó que el tumor era benigno, y el pronóstico no podía ser mejor: todo había quedado en un susto.

Medio año más tarde, la cicatriz había quedado escondida debajo de la magnífica permanente que lucía la señora Navarro, y las distintas pruebas que le habían realizado demostraban que no quedaba ninguna secuela. Sin embargo, la queja de la paciente era persistente: el dolor eléctrico se mostraba de manera intermitente, pero era fulgurante.

—¿Cuándo tiene este tipo de dolor? —le pregunté.

—Normalmente, aparece en momentos de reposo, cuando no hago otras cosas.

—¿Es más frecuente cuando está nerviosa?

—La verdad es que sí.

—¿Alguna vez la despierta por la noche?

—No, nunca.

Después de cerciorarse de que no existía ninguna lesión, el médico de familia le había recetado analgésicos, con la esperanza de que fuesen efectivos. Al comprobar que habían resultado del todo inútiles, había decidido transferirla a mi Unidad del Dolor para conocer mi opinión. Gracias a la experiencia, esta breve conversación me había bastado para adivinar por dónde iban los tiros.

Di la vuelta a la mesa que nos aleja a los médicos de los pacientes, y me senté entre ella y su marido. Llevándome las manos a los muslos, me incliné sobre la paciente, y le lancé una pregunta que no se esperaba.

—¿De qué tiene miedo?

El rostro de la señora Navarro mudó de expresión. La sombra de la angustia que lo había cubierto hasta entonces se intensificó, y sus ojos me miraron inundados de lágrimas.

—Tengo miedo de que el tumor se reproduzca.

El marido, ese hombre seco y que hasta entonces había estado inmóvil con la mano de su mujer entre las suyas, se inclinó sobre ella y la abrazó. De pronto, parecía también emocionado, y confesó que no sabía nada de aquel miedo.

—¿Por qué no me has dicho nada?

Entonces asistí a una deliciosa escena de pareja. Con una voz casi alegre, de quien siente por fin libertad para hablar, le confesó a su marido que no había querido demostrar su preocupación. Bastante habían hecho él y sus hijas por ella, como para que encima les fuera ahora con más preocupaciones. Su hija mayor pasaba todas las mañanas a atenderla, y le aplicaba los parches de lidocaína que le habían suministrado; y su marido la acompañaba todos los días con cariño. ¡Si incluso hacía la cena, algo inaudito en él! De modo que la mujer, sencillamente, «no quería darles más trabajo».

Me aparté un poco para que la pareja pudiera vivir un breve momento de intimidad: él le recriminaba con delicadeza que «fuera tan cabezota», y ella lloraba al admitir que «lo había pasado muy mal».

Cuando se hubieron recuperado, la mujer se secó las lágrimas, de nuevo preocupada por su aspecto. Entonces, surgió la pregunta que estaba esperando, y que ella formuló con extremo cuidado, como si pudiera ofenderme.

—¿Y qué tiene que ver este miedo con mi dolor?

Aunque no eran personas con un nivel cultural alto, que hubieran leído teoría psicológica, ni mucho menos sobre neurología, entendieron perfectamente mi explicación. Para todos nosotros, pero más para quienes no están habituados al trato con enfermedades, un diagnóstico como el de «tumor cerebral» representa una auténtica bomba. Son palabras que funcionan como sinónimo de sufrimiento y muerte miserable. De modo que, cuando recibió la noticia, sufrió un verdadero shock emocional.

—Siempre estuvo muy entera —protestó, con orgullo, el marido.

—Eso precisamente le jugó en contra —le expliqué.

Sufrió aquel trauma emocional con entereza y discreción porque fue incapaz de exteriorizar el terrible miedo que sentía en su interior. Sin embargo, este miedo quedó allí dentro —más concretamente, impreso en las redes neuronales de su cerebro—. Cuando todo parecía haber pasado, ese miedo se manifestó en forma de punzadas en el preciso lugar donde la operaron. No se trataba de un dolor por daño que pudiera tratarse con analgésicos, sino de una construcción del hemisferio izquierdo del cerebro, cosa que explicaba que los calambres no aparecieran cuando estaba ocupada o, por el contrario, dormida.

—¡Madre mía! —exclamó la señora Navarro—. ¿Y qué tengo que hacer yo ahora con mi cerebro?

No pude evitar una sonrisa. En parte por la manera graciosa que había tenido de encarar el problema; en parte porque describía muy bien una dificultad común entre muchos de mis pacientes. Si el dolor procede de una zona de nosotros mismos que somos incapaces de controlar, ¿cómo podemos resolver el problema?

—No existe una solución universal y absoluta, pero sí podemos tratar a cada paciente de manera individual, y ver cómo evoluciona.

En su caso, le aconsejé que no se quedara en casa, en manos de las preocupaciones, sino que se mantuviera activa. Podía cuidar de los nietos, como le habían sugerido sus hijas… Y en cualquier caso, debía alejarse de los médicos, porque habíamos terminado nuestro trabajo con ella.

Antes de despedirse, me preguntó si le irían bien los masajes. «¡Claro que sí!», le contesté. Nada mejor que las caricias, muy suaves, sobre la zona que le dolía, en especial si se las daba su marido.

—Pues nada… —dijo el marido, convirtiendo su perplejidad inicial en una divertida sonrisa—. ¡Nos acariciaremos!

* * *

Nada más verlos sentados en una mesa del bar del Hospital de Bellvitge, me di cuenta de que estaban tratando de un asunto grave.

Mi buena amiga, la doctora De Miguel, estaba sentada frente a Prudencio, un paciente de unos cuarenta años al que ambos tratábamos desde hacía años. Sentado en su silla de ruedas, este iba vestido como de costumbre, con unos tejanos y una camiseta, pero había algo nuevo e inquietante en su expresión. Esta era, al mismo tiempo, reconcentrada y resuelta, como la del saltador de trampolín antes de darse el impulso definitivo. No podía oír sus palabras para confirmar mi impresión, pero sí ver la expresión de espanto de sus padres, que también asistían a aquella conversación.

Con toda la prudencia, me acerqué a la mesa, y Prudencio me saludó con cariño.

—¿Qué te trae por aquí? —le pregunté.

Los grandes ojos negros de Prudencio me miraron durante un largo segundo, como si dudara de lo que iba a decirme, y luego, con voz serena, me replicó:

—He decidido suicidarme, doctor.

Hacía diez años que Prudencio estaba siendo tratado de una malformación en las venas y las arterias de la base del cerebro. Siendo todavía un joven de veinticinco años, sufrió una grave hemorragia cerebral que le dejó como secuelas la pérdida de fuerza en el brazo derecho y dificultades para caminar. Al realizarle los estudios de imagen pertinentes, en especial arteriografías, se descubrió que la causa había sido esa malformación, cuyas características impedían realizar un tratamiento con cirugía sin poner en peligro su vida o dejarle graves secuelas.

Después de evaluar distintas opciones, Prudencio decidió ponerse en manos de neurorradiólogos expertos, quienes realizaron diversos tratamientos con el fin de embolizar la lesión (obturar las arterias) y reducirla. La habilidad de los médicos permitió que la malformación quedara reducida, pero no consiguieron eliminarla por completo. Aunque para Prudencio ese no era el problema más grave, sino el dolor, que le hacía la vida imposible.

Cuando llegó a mi consulta, pude comprobar que la hemorragia había dañado los nervios que salen del tronco cerebral y la médula cervical, de modo que, junto al déficit de fuerza y sensibilidad, sufría fuertes dolores por irritación y descargas ectópicas en las raíces nerviosas. Los exámenes clínicos y electromiogramas que realicé demostraron estas lesiones, pero también me advirtieron de que existía cierta amplificación emocional de sus molestias.

A lo largo de las conversaciones que mantuvimos en los siguientes meses, comprendí que aquella amplificación era perfectamente lógica. El dolor que sufría en las extremidades era un recordatorio permanente de la amenaza que para su vida significaba aquella malformación. Era el anuncio persistente de un peligro, y el miedo hacía mella en su ánimo.

—En cualquier momento me puedo morir —me decía él, con toda razón.

Era consciente de que, aunque era menos probable que antes de los tratamientos que había recibido, existía la posibilidad de nuevos sangrados, y un nuevo sangrado pondría en peligro su vida.

—Pero todos podemos morir en cualquier momento —razonaba yo con él—. ¿Quién me dice que yo no pueda ser atropellado hoy mismo, al salir del hospital, o que me dé un ataque al corazón que me mate mañana mismo? ¿Y por eso debo dejar de aprovechar la vida? ¡No existen garantías en ningún caso: todos debemos aprender a convivir con el miedo!

A lo largo de los siguientes meses, aprovechábamos los exámenes neurológicos a los que se sometía para analizar su dolor y aplicar los tratamientos analgésicos más adecuados. Y al mismo tiempo, manteníamos largas charlas sobre su miedo al dolor y a la muerte, así como acerca de cómo ese episodio había afectado a su vida.

En unas conversaciones de una gran intimidad, Prudencio me contó la multitud de sentimientos encontrados que tenía, y cómo le dificultaban enfrentar el futuro con confianza. Aunque pareciera un asunto menor, el hecho de necesitar de un bastón para caminar le parecía humillante, «algo para viejos, no para mí». Y esto lo había llevado a reducir de manera drástica su vida social. De la noche a la mañana, había dejado de ver a sus amigos, y no salía, como antes, a ver un partido de fútbol, pasar el día en la playa o cenar en casa de los amigos. Este aislamiento se veía agravado porque había dejado su trabajo como programador informático. Según me confesó, le habían ofrecido seguir desempeñando las mismas tareas, pero él no se sentía con fuerzas. Aunque si algo torturaba a Prudencio era el alejamiento afectivo que había experimentado hacia sus dos hijas, de seis y cuatro años. El dolor que sentía y, sobre todo, su futuro incierto lo llevaban a distanciarse de lo que más quería en el mundo, porque temía que, en el caso de una nueva hemorragia, el sufrimiento fuera todavía mayor.

Gracias a las charlas que mantuvimos, así como a la voluntad de hierro que demostró el paciente y a la inestimable ayuda de su mujer, que estuvo a su lado todo el tiempo, su situación mejoró de manera drástica. El señor Prudencio se empeñó en recuperar las pasiones que lo ilusionaban antes del accidente y, poco a poco, consiguió construir una nueva vida. Retomó su trabajo, se esforzó por reanudar su vida social y, sobre todo, permitió que su mujer y sus hijas volvieran a formar parte de su vida afectiva. Abandonó la distancia que se había autoimpuesto, y pasaba todo el tiempo que podía con ellas.

—¡Cuánto las quiero, doctor! —me decía, con ojos brillantes de emoción.

Confieso que llegué a convencerme de que habíamos cerrado un caso difícil; sin embargo, hace tres años, todo se desmoronó cuando Prudencio sufrió una nueva hemorragia a causa de la misma lesión. Tan pronto como la neurorradióloga, siempre cercana a sus pacientes, me informó de este episodio, fui a visitarlo a la Unidad de Cuidados Intensivos, y me encontré con una estampa desoladora.

Echado en la cama de su habitación, solo, Prudencio lloraba por culpa del dolor, pero también de las consecuencias que había tenido aquella nueva hemorragia. Sus movimientos se habían visto todavía más reducidos, y experimentaba una trágica sensación de derrota.

—He luchado todo lo que he podido —me dijo—, pero ya ve el resultado…

—Haré todo lo que pueda para ayudarte… —le dije.

Y en efecto, hicimos todo lo que estuvo en nuestras manos, pero la situación fue a peor. Se intentaron nuevas embolizaciones y nuevos tratamientos sin éxito. No solo se había visto reducida su movilidad, sino que además había aumentado su dolor crónico, la sensibilización y la ampliación de las molestias.

—Estoy hundido —me decía, cuando venía a verme.

Las estrategias con las que antes habíamos obtenido resultados ahora se mostraban inútiles. De nada servía razonar con él, y volvía a mostrarse desesperado: ni el trabajo, ni los amigos, ni la familia… Nada consolaba a Prudencio y no podía deshacerse de la molesta sensación de haber entrado en un largo y oscuro túnel sin salida.

Hasta que aquel día, en el bar del hospital, anunció su decisión:

—He decidido suicidarme.

Cuando pronunció aquellas palabras terribles, supe que no eran fruto de un arrebato momentáneo. Habíamos mantenido largas charlas sobre este asunto, y ahora hablaba desde la calma y exponía sus razonamientos de modo racional. Prudencio argumentaba que, a causa de ese sufrimiento sin fin, su vida había perdido todo sentido. Había dejado de nuevo el trabajo porque era incapaz de concentrarse y, aunque quería con locura a su mujer y a sus dos hijas, cada vez se encontraba más alejado de ellas. Y lo que era peor: sabía que su sufrimiento estaba haciendo que la situación en su casa fuera insostenible. Las niñas tenían pesadillas recurrentes y sacaban malas notas en el colegio; por su parte, su mujer, después de años luchando a su lado, se sentía en una situación límite.

—¿Y para qué? ¿Para unos pocos meses más? Si soy un sentenciado a muerte… —terminó Prudencio—. No tiene sentido alargar esta agonía, doctor.

Los padres permanecían en silencio, escuchando aquellos razonamientos que ya habían oído, incapaces de decir nada ante una situación que los superaba. Mi admirada neurorradióloga llevaba una hora buscando argumentos para hacerlo recapacitar y, cuando me senté con ellos, me animé a exponerle motivos para no tomar esa decisión sin vuelta atrás.

Después de un rato de charla, se me ocurrió una propuesta nueva. Habíamos agotado nuestros argumentos, y ahora lo abrazaba cariñosamente, mostrándole mi afecto. Y entonces, me vino a la cabeza que podía escribir su caso.

—Tu testimonio sobre cómo afrontas una situación tan difícil como la que estás pasando seguro que ayudará a otras personas con problemas similares… ¿Te animas a escribirla? ¿Qué me dices?

Antes de marcharse a casa, Prudencio nos prometió que lo intentaría, y que nos explicaría cómo había ido aquel intento de superar no solo el dolor, sino también el miedo. Pero lo cierto es que han pasado ya algunos meses, y no he vuelto a tener noticias suyas. ¿Habremos conseguido ganar la batalla al miedo, al dolor y a la muerte o esta vez habremos perdido? En ocasiones, la profesión de médico obliga a convivir con preguntas tan difíciles como esta.

6

¡Esto es un tormento!

El dolor neuropático

La señora Engracia es una de las almas del mercado de la Concepción. Siempre tiene una sonrisa para sus clientes y su voz alta y decidida no solo le sirve para vender pollo, sino también para transmitir alegría y optimismo. Tanto yo como cada uno de sus clientes nos sentimos tratados con cariño, y una de las rutinas de mis sábados es una breve charla con ella.

Un sábado de hace un par de años, encontré a la señora Engracia algo alicaída, y le pregunté qué le ocurría.

—Estoy cansada, doctor… Desde los catorce años que estoy cortando pollos, y ha pasado toda una vida. Tres embarazos, llevar la casa sin la ayuda del pariente, que siempre anda ocupado, y cuidar a mi pobre madre, que estuvo enfermita mucho tiempo. ¡Ya ve usted!

—Bueno mujer… —le dije yo, que no esperaba este bajón en la risueña señora Engracia—. Mañana ya es domingo, y podrá descansar.

—Ojalá lo mío se fuera con un día de descanso… —Ahora había cortado las alas y los muslos, y se detuvo un segundo con el cuchillo en lo alto para mostrarme sus muñecas—. Ahora a mis manos les ha dado por dormirse. Sobre todo cuando me despierto, están como acorchadas y me duelen. Y esto me está amargando. En algunos momentos siento la mano tonta, y me cuesta hasta abrocharme los botones. No sé yo… a veces tengo miedo de cortarme. ¡No se puede una hacer vieja!

El mercado nunca es un espacio para la discreción, y las palabras de la señora Engracia no pasaron desapercibidas a las clientas que esperaban su turno. Una de ellas le dijo que a ella le pasaba lo mismo, y que su médico le había dicho que era la circulación.

—Pues mi médico —intervino otra— me ha dicho que son las cervicales.

Los médicos nunca descansamos por completo, y muy a menudo nos vemos obligados a realizar un diagnóstico de urgencia, cosa en la que siempre pongo la máxima precaución y aconsejando que se hagan visitar como Dios manda. Ese sábado no me libré de mi obligación. La señora Engracia me señaló con el cuchillo —la verdad, tuvo algo de amenazante—, y me preguntó si yo sabía algo de aquello.

—La verdad es que sí.

—¿Y qué es? ¿La circulación o las cervicales?

—Ninguna de los dos. Son los nervios del túnel carpiano.

—¿El túnel carpiano? ¿Y eso qué es?

El nervio mediano es el encargado de transportar la sensibilidad de la palma de la mano y de los dedos índice y pulgar y, al pasar por la muñeca, atraviesa un canal muy estrecho, el túnel carpiano, que a veces lo comprime. Si esto llega a ocurrir, el nervio mediano aumenta las cargas eléctricas que llevan su mensaje y, entonces, causa descargas ectópicas (fuera del lugar que les corresponde) en los nervios sensitivos, y aparecen sensaciones anormales, como el acorchamiento del que hablaba la señora Engracia. Sacudir las manos o bañarlas en agua fría suele aliviar momentáneamente este dolor, pero, si no se trata, con los años puede producir la degeneración del nervio mediano y, con él, un déficit de sensibilidad y habilidad de la mano.

Aunque se trata de un nervio muy pequeño y se encarga de la sensibilidad de un área relativamente reducida, su función es muy importante en el humano y se trata del dolor neuropático más importante. Es una dolencia muy extendida entre las personas que trabajan con sus manos, y no solo afectan a las polleras, sino también a peluqueros, modistas, carpinteros, agricultores y a mucha gente que trabaja durante ocho horas al día ante el teclado de un ordenador. Ahora mismo, mientras sostiene el libro con las muñecas flexionadas, es muy probable que usted también sienta un cosquilleo producido por la compresión de este nervio.

Ni la señora Engracia ni nadie debería sufrir por este dolor en el túnel carpiano que tiene una solución tan fácil. A través de una sencilla operación quirúrgica, a mi querida pollera se le descomprimió el nervio, y dejó de tener molestias. Todavía hoy, cuando voy a mi compra semanal, ella se acuerda de mi consejo.

—¿Ve? —dice mostrándome sus manos, sin soltar el cuchillo—. ¡Ya no me duele nada!

Al igual que ocurre con el nervio mediano, se dan muchas otras compresiones nerviosas, que son la causa más frecuente del llamado dolor neuropático en nuestra sociedad. La hernia discal, entre las vértebras de la región cervical o lumbar, es una causa bien conocida de irritación o lesión de raíces nerviosas; la rotura del disco activa los receptores del daño y produce un gran dolor agudo en la zona lumbar o en la cervical debido a la fuerte inflamación. Los nervios, alrededor de la zona de compresión, sufren irritación en forma de ciática o de dolor irradiado, e incluso pueden llegar a degenerar y causar un déficit.

A pesar de lo frecuentes que son casos como estos, lo cierto es que el mecanismo por el que se produce el dolor es menos conocido de lo que se cree, y son causa de mucho sufrimiento. En los casos como el de Engracia, estos dolores pueden tratarse con una pequeña operación, pero, en otros, el dolor persiste y se vuelve crónico. Para comprender este fenómeno en toda su complejidad, se hace necesario hablar con detenimiento del dolor neuropático.

En mis primeros años como neurólogo especialista en enfermedades neuromusculares, la industria farmacéutica sacó al mercado no solo un nuevo fármaco, sino un nuevo concepto. Lo bautizaron como dolor neuropático, y lo asociaron a un grupo de síntomas y supuestas enfermedades definidos por la presencia en los nervios periféricos de trastornos sensitivos «positivos», es decir, de tipo irritativo.

Estos síntomas eran y siguen siendo tratados con medicinas que tienen efectos antiepilépticos, algo que no es de extrañar. Igual que en el supuesto dolor neuropático, la epilepsia está causada por manifestaciones positivas, aunque en este caso se dan en el sistema nervioso central. Las descargas anormales en las redes neuronales o en las prolongaciones nerviosas causan las crisis que sufren estos pacientes, que producen alteraciones de la consciencia, movimientos anormales como convulsiones y otros síntomas alarmantes y hasta cierto punto espectaculares. De modo similar, en las alteraciones de nervios periféricos se producen alteraciones en los receptores de la sensibilidad o en los nervios, y se generan descargas anormales que afectan al nervio, generalmente una extremidad. Por lo tanto, los medicamentos que impiden o limitan las descargas, los llamados antiepilépticos, pueden ser útiles y ayudan en ciertos casos.

Pero no nos engañemos. El «apellido» neuropático para el dolor no deja de ser algo forzado y comercial. Las lesiones neurológicas pueden causar síntomas «irritativos» que vivimos como desagradables y pueden ser calificados como «dolor», pero no son propiamente «dolor». Y para entender por qué los antiepilépticos son útiles en los trastornos sensitivos positivos en los nervios —así como en las redes que transportan sensaciones en la médula o dentro del cerebro—, se hace necesario adentrarnos en la «neurofisiología». Soy consciente de que la palabra puede echar atrás a más de uno, pero se trata de un campo fascinante: nos permite adentrarnos en el lenguaje de nuestro cerebro, nada menos. Intentaré, por tanto, ofrecer algunas ideas y consideraciones útiles para entender los mecanismos de funcionamiento, la «fisiología», del sistema nervioso.

* * *

Al inicio de la evolución, las células de los primeros seres pluricelulares se comunicaban a través de proteínas transmisoras: al soltarlas en el espacio extracelular, esas proteínas se adherían a la otra célula y transmitían una determinada información. Este es un fenómeno primitivo, pero que sigue produciéndose en animales tan complejos como nosotros, los seres humanos. Sin ir más lejos, es el mecanismo a partir del cual las hormonas producidas en alguna de nuestras glándulas —como la tiroidea o la suprarrenal— se incorporan al torrente de la sangre y llegan a cualquier parte de nuestro cuerpo.* Pero, a medida que los seres vivos fuimos ganando en complejidad, existió la necesidad de transmitir las órdenes de manera más rápida, y entonces se generaron los alargamientos de las neuronas. Cuando una orden llega al centro de la neurona, el transmisor que se almacena en los terminales se suelta y, para alcanzar el extremo de la prolongación, se elabora un sistema de transmisión eléctrico a través de la membrana. Las neuronas se comunican entre ellas con este sistema, y son capaces de generar verdaderos circuitos que funcionan en red (Figura 7).

Todas nuestras células tienen una carga eléctrica distinta entre el espacio interior y el exterior de su membrana: el interior tiene mayor carga negativa porque contiene más moléculas con esta polaridad eléctrica, como los aminoácidos de las proteínas, y por el tipo de iones que predominan con respecto al exterior. Así es como sucede con las células de nuestro hígado, nuestra piel, nuestra sangre y nuestros pulmones. Sin embargo, existen dos tipos de célula que pueden invertir esta carga en un momento determinado y recuperar más tarde su situación: las células musculares y las neuronas.

Al igual que el resto de las células, su membrana es semipermeable —deja pasar a unas moléculas, y a otras, no—, pero además tiene unos canales para los iones. Cuando se abren debido a un cambio brusco del campo eléctrico (un golpe o una sustancia química), estos canales dejan pasar determinados iones, como el sodio y el potasio, y, gracias a los mecanismos de bombeo de la membrana, estos pueden superar la barrera que supone el potencial eléctrico en contra y recuperar su situación inicial. Este es el mecanismo que permite que las neuronas se exciten y que después vuelvan a su estado inicial.

La excitación dura unas pocas milésimas de segundo, y consiste en la inversión del potencial eléctrico de las neuronas, de modo que el interior alcanza ahora mayor carga positiva que el exterior. Pues bien, cuando las células están irritables, suelen excitarse varias veces seguidas al ritmo que determina el tiempo que tardan en recuperar su inversión de potencial. Así, después de una excitación, los mecanismos de bombeo de iones permiten que la célula se «repolarice» y, si sigue «irritada», vuelve a generar un nuevo potencial de acción. La frecuencia máxima a la que puede volver a excitarse una determinada neurona constituye su carnet de identidad. Así, por ejemplo, las neuronas motoras que mueven los músculos de la lengua no pueden superar las doce excitaciones por segundo, mientras que las de los músculos de la cara pueden llegar a más de ochenta por segundo.

El mecanismo de la excitación se debe, en general, a un cambio en el entorno eléctrico; es decir, de los campos electromagnéticos que influyen en la membrana de las neuronas. A través del punto de conexión entre dos neuronas —la sinapsis observada por Ramón y Cajal—, una transmite un mensaje químico —moléculas neurotransmisoras— a otra. De este modo, se cambia la función de las moléculas de la membrana de esta segunda neurona, y se abren o cierran canales, causando la excitación. Por su parte, las excitaciones generan un campo eléctrico a su alrededor que amplía el campo donde se modifica la membrana, y, si en este campo ampliado existen canales que responden, se produce un nuevo potencial de acción. Así, la excitación corre a lo largo de las prolongaciones de las neuronas (llamadas axones) hasta el punto final, que es otra sinapsis. Allí la excitación causa la liberación o suelta de nuevo un neurotransmisor para influir sobre otra neurona, la fibra muscular o cualquier receptor.

Este es, en pocas palabras, el lenguaje de nuestro cerebro: la excitación de las neuronas y su frecuencia de disparo. Si fuéramos capaces de aprender este idioma de frecuencias, daríamos un paso extraordinario en el conocimiento del cerebro, pero lo cierto es que no hablamos más que algunas palabras. Actualmente, seguimos investigando a través del registro magnetoencefalográfico o de registros intraoperatorios, entre otros, pero queda mucho camino por recorrer.

En este campo, resulta especialmente llamativo el fenómeno de la estimulación de los nervios sacros en el tratamiento de la incontinencia fecal y urinaria. La experiencia de los veinte últimos años nos ha demostrado que ritmos marcados artificialmente por estimulación eléctrica poco intensa y a baja frecuencia (12 a 20 estímulos por segundo) inducen cambios en la actividad de viejas memorias implícitas en el tronco cerebral. Alertado por un falso mensaje que proviene teóricamente de la sensibilidad del periné, el paciente pone en marcha inconscientemente respuestas de retención de orina o defecación, y mejora su incontinencia al mantenerse una estimulación continuada. De este modo, hemos conseguido decir algunas palabras en el idioma del cerebro, pero ni conocemos su sintaxis, ni su gramática ni gran parte de su vocabulario…

Conviene que nos detengamos un instante en el concepto de excitabilidad, tan importante en la red de neuronas, porque este puede entenderse desde el punto de vista eléctrico, pero también desde el químico. Por ejemplo, en un sistema que usa como neurotransmisor la serotonina, se puede aumentar su excitabilidad aumentando esta monoamina. Si administramos a un animal un fármaco que impide que la serotonina desaparezca de las sinapsis después de actuar, su concentración aumenta y la posibilidad de una nueva excitación a la segunda neurona es mayor. Las redes de neuronas que usan serotonina se excitan con mayor facilidad y, como resultado, influimos positivamente en funciones como el grado de depresión. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que con este tratamiento aparecen efectos secundarios, al influir simultáneamente en otras redes que usan el mismo neurotransmisor, en este caso, somnolencia, aumento de la temperatura corporal y de la tensión arterial… Siguiendo el mismo mecanismo, la administración de dopamina cambia la excitabilidad de determinados circuitos de neuronas en los ganglios basales, y podemos mejorar los síntomas de la enfermedad de Parkinson.

Si hasta hoy ha sido usada esta medicación basada en la química, ahora sabemos que existe la posibilidad de influir sobre esta excitabilidad a través de la electricidad. La estimulación mediante choques repetidos de campos magnéticos intensos en la región frontal, a determinadas frecuencias, cambia la excitabilidad de las redes neuronales y, al igual que los inhibidores de la recaptación de serotonina, puede mejorar la depresión. Del mismo modo, la estimulación repetitiva con un electrodo implantado en la región llamada «subtalámica» es eficaz, como la dopamina, para mejorar la situación de un paciente con Parkinson. Todo consiste en un equilibrio de excitabilidad. En realidad, ya hace muchos años que se aplica el electroshock, mediante intensas descargas eléctricas sobre la región frontal, para mitigar los síntomas de graves trastornos de conducta.

De todas formas, debemos ser muy precisos al valorar estos fenómenos y no extraer conclusiones más allá de las estrictamente científicas. He citado estos ejemplos para mostrar lo que sabemos en la actualidad y sus posibles aplicaciones prácticas, pero lo cierto es que todavía conocemos muy poco sobre los aspectos clínicos. Por lo tanto, no debemos especular sobre los efectos de los campos magnéticos, de los teléfonos móviles o de las líneas de alta tensión sobre la conducta de los animales sin una base experimental. Nuestra cultura siente atracción por lo mágico y esotérico, campos desde los que se han construido numerosas teorías al margen del método científico. Ante la tentación que puedan suponer estos relatos, debemos tener presente que la investigación neurofisiológica básica sí ha trabajado en profundidad en la valoración de la excitabilidad neuronal. Conocemos fenómenos asombrosos que nos han permitido avanzar en el conocimiento de lo elemental, que es el único modo de llegar a lo complejo, pero esto requiere un esfuerzo de estudio y de trabajo. En la ciencia no hay atajos.*

Conocer los rudimentos del lenguaje de nuestro cerebro nos permite comprender que el término «dolor neuropático» no corresponde a una enfermedad, sino a un síntoma. No es más que la excitación anormal de los nervios sensoriales centrales o periféricos y puede deberse a diversas causas, es decir a diversas enfermedades. Lo que define a un dolor neuropático es su localización en un territorio limitado por la anatomía de los nervios periféricos o de las áreas que corresponden al control de diferentes vías del sistema nervioso central.

Los mecanismos fisiológicos que permiten la entrada de sensaciones son bien conocidos. A una frecuencia determinada en los axones sensitivos, los potenciales de acción transportan un mensaje que, al integrarse en las redes neuronales del sistema nervioso central, aporta un significado que corresponde a una experiencia sensorial. En el momento de aproximar el dedo a la punta del lápiz, por ejemplo, los axones sensitivos correspondientes transmiten la sensación de tacto a través de una determinada descarga. El problema surge cuando se da un aumento anormal de la actividad de los axones, es decir, los nervios reciben descargas extra o repetitivas de los potenciales de acción. En estos casos, el mensaje que llega al sistema nervioso es desconocido, porque no corresponde a ningún patrón, ni heredado ni aprendido. Y el cerebro responde sintiendo una sensación desagradable, «dolorosa».

Un ejemplo bien conocido de este fenómeno se produce cuando nos golpeamos el nervio ulnar o cubital en el codo; es decir, el hueso de la música. Notamos una sensación extraña y molesta que parece recorrer el antebrazo hasta el borde de la mano y los dos últimos dedos. ¿Cómo se explica esta sensación? Al apretar de golpe el nervio, se desencadena una excitación anormal en los axones sensitivos. Esta sensación se transmite desde el codo hacia arriba, a las redes neuronales del sistema nervioso central; pero también hacia abajo, hacia el dedo pequeño y la parte inferior de la mano: y allí no causa ningún efecto porque encuentra terminaciones y receptores, pero no el cerebro. De modo que las redes neuronales del cerebro reciben una extraña información, corta y masiva, que no entienden, porque sus frecuencias y su duración no corresponden a las de la excitación habitual de los receptores que transducen un estímulo. Y el cerebro «localiza» la sensación anormal en el lugar de donde proceden los axones nerviosos irritados, el dedo pequeño, no en el lugar donde se «irritan» realmente, es decir, en el codo. Tal sensación puede resultar molesta y ser definida como «dolorosa» por su categoría «desagradable». La podría tener exactamente igual alguien con el antebrazo amputado. Con su cerebro, es suficiente.

Este tipo de sensaciones producidas por alteraciones en los nervios son más frecuentes de lo que pensamos. En situaciones normales, es el origen del «hueso de la música» y de los hormigueos en nuestra pierna tras mantenerla un rato doblada y apoyada sobre la otra rodilla. Pero también son causados por situaciones anormales como el síndrome del túnel carpiano y los dolores de tipo ciático, entre muchos otros; y se relacionan con las neuropatías periféricas e, incluso, con la llamada «tetania», en la que la excesiva hiperventilación por ansiedad o ejercicio ocasiona cambios en la excitabilidad de los axones.*

* * *

Hasta los setenta y un años, la señora Lladó había sido una mujer de gran carácter. Aunque nunca había trabajado fuera de casa —de eso se había ocupado su marido, ingeniero agrónomo—, había desarrollado una intensa actividad como alma de la familia. A lo largo de los años, no solo se había dedicado a llevar la casa, sino también a educar a sus tres hijas, y a encontrar la solución a todos los problemas que se plantearan. No importaba si eran laborales —gracias a sus consejos, su marido había llegado a desarrollar un puesto de gran responsabilidad—, sentimentales —se había asegurado de que sus tres hijas se casaran con «buenos chicos»—, patronímicos —había ejercido una influencia decisiva en los nombres de sus siete nietos— o estéticos —no hace falta decir que se encargaba de comprar la ropa que ella consideraba de buen gusto para su marido y sus hijas—. Su fuerza y determinación era tanta que ahora no solo ella, sino la familia entera había quedado desorientada.

Había acudido a mi consulta remitida desde Urgencias y la acompañaban su marido y dos de sus hijas. Sentada en la silla, ella me miraba desde lejos, como si no esperara nada de esta visita al médico.

—No sabemos qué le ocurre —me explicó su marido, verdaderamente compungido.

Mientras las dos hijas menores se encargaban de tomar las manos de la paciente, la mayor, de más carácter, me explicó qué había ocurrido.

Su madre nunca había tenido problemas de salud importantes, más allá de una molesta artrosis, pero de pronto empezó a notar una sensación muy extraña que nunca antes había sentido. Se situaba en la parte izquierda de la mandíbula, y aparecía de forma espontánea o, a veces, cuando se lavaba los dientes. Al principio no le dio mayor importancia, porque duraba menos de un segundo y no tenía gran intensidad.

—¿Eran siempre en el mismo sitio?

Aproveché esta cuestión importante para dirigirme a la señora Lladó, que me miraba con cierta reticencia. Sin embargo, conseguí oír su voz, algo rugosa, que me contestó que sí: siempre en la parte izquierda de la mandíbula.

—¿Cómo es su dolor? —insistí.

La falta de un vocabulario preciso a menudo nos impide definir con exactitud la sensación que tenemos, y debemos confiar en las comparaciones. En casos como el del hueso de la música, los pacientes nos hablan de calambre u hormigueo, por ejemplo. Claro que estas palabras no son una traducción exacta de esta sensación, y una tarea de los médicos es traducir estas comparaciones. En el caso de la señora Lladó, su dolor era semejante a una corriente eléctrica.

—Cada vez tenía mayor intensidad —puntualizó el marido— e implicaba una zona más amplia.

Me hubiera gustado que fuera la propia paciente quien me contara su historia, pero su marido siguió con el relato. Llegó un momento en que él empezó a preocuparse de verdad por aquel dolor. «Debe ser la caries que tuve hace un año», le dijo ella, quitándole importancia al asunto. Pero ante la insistencia de su marido y sus hijas, al fin la señora Lladó, acudió al dentista, quien decidió «matar» el nervio.

—Durante unos días pensamos que la cosa se había arreglado —me dijo el marido—, pero lo cierto es que el dolor siguió empeorando.

Al poco de operarla, empezó a sufrir crisis diarias y el dolor era cada vez más fuerte. Además ahora ya no se limitaba a la mandíbula, sino que alcanzaba también la mejilla y la órbita ocular.

—Nunca habíamos visto así a mamá.

El dolor afectó al carácter de la señora Lladó, que se derrumbó como un castillo de naipes. De repente, dejó de lado todo aquello que la había mantenido activa, y solo hablaba de ese dolor terrible que la asaltaba cuando menos lo esperaba. No solo sufría un miedo cada vez más intenso, sino que había dejado de comer, y había sufrido una importante pérdida de peso.

—Ya no sirvo para nada —les decía a sus hijas.

Incluso llegó a desear: «Que el Señor se me lleve pronto», pero, por suerte, antes su familia la llevó a Urgencias, desde donde me fue remitida.

Ahora que ya conocía su historia, le pedí a la señora Lladó, que se acercara y me escuchara con atención. Cuando lo hizo, la cogí de la mano, y le dije:

—La vamos a curar.

—Entonces, ¿sabe lo que tengo?

—Sí.

El nervio trigémino transporta la sensibilidad de la cara, así como de encías y dientes, por tres ramas (de ahí su nombre), que penetran en el cráneo por agujeros de su base. Las células nerviosas que originan este nervio están en un ganglio, llamado de Gasser, en la base del cráneo y, en un espacio de pocos milímetros, las fibras sensitivas centrales penetran en el sistema nervioso central, en la parte media del tronco cerebral. En este punto, el nervio puede tener problemas al verse comprimido por una arteria, un tumor u otros elementos. Incluso, a veces, la lesión puede estar relacionada con una enfermedad de la mielina, la esclerosis múltiple. En estos casos, el punto lesionado del nervio es susceptible de sufrir un incremento en su grado de excitabilidad, de forma que se producen descargas espontáneas, que causan una sensación rara en las redes neuronales del cerebro relacionadas con sensaciones en una zona determinada de la cara, encías o dientes.

Sin sospechar que la causa de estas molestias se encuentra en el cerebro, los pacientes acuden al dentista y, con frecuencia, sufren una dolorosa extracción de dientes. Además de soportar una intervención innecesaria, ven cómo el problema sigue agravándose y, en ocasiones, la irritación puede transmitirse a las fibras vecinas y entonces pueden darse descargas masivas en todo el nervio trigémino.

—El dolor sigue siendo de corta duración, menos de un segundo, pero adquiere una intensidad fulgurante, como las que usted sufre.

—¿Y se puede curar?

En el siglo pasado, los franceses bautizaron este trastorno como tic douloureux, y era un mal muy temido porque, como la medicina era incapaz de paliar el dolor o explicarlo, eran muchos los pacientes que acababan suicidándose. Por suerte, desde la década de los setenta, esta situación ha cambiado radicalmente gracias a los tratamientos con antiepilépticos, capaces de neutralizar las descargas que producen el dolor. Sólo un pequeño número de casos necesitan llegar a la cirugía, que es muy efectiva. Algunos pacientes, después de sufrir durante largos períodos, llegan a desarrollar un dolor crónico difícil de paliar. Pero si es detectado a tiempo y tratado de manera correcta, se puede solucionar.

Este fue el caso de la señora Lladó, a quien bastó un tratamiento meticuloso con Tegretol, el antiepiléptico más eficaz, para solucionar su problema, siempre siguiendo un estricto control neurológico. Pronto volvió a ser una mujer activa, de mucho carácter, capaz de gobernar a su marido, sus tres hijas y siete nietos con mano de hierro.

* * *

Una mañana entró a mi consulta un hombre de unos sesenta años, vestido con traje y corbata, y que se apoyaba en un bastón con empuñadora en forma de cabeza de águila. Era el señor Morales, y avanzó hasta la mesa de la consulta con dificultad, como si pisara la arena ardiente de la playa. Tenía los ojos entrecerrados, tratando de ver algo demasiado lejano para sus ojos, y tardó unos segundos en responder a mi pregunta.

—¿Qué le ocurre?

—Eso me gustaría saber a mí —me contestó el señor Morales, sin acritud.

Me explicó que algo no funcionaba bien en sus pies. Desde hacía un tiempo, había perdido la sensibilidad en la planta de los pies y, aunque podía parecer que era un problema menor, lo cierto es que conllevaba dificultades para caminar. «Es como si mis pies no reconocieran el suelo que pisan», me describió de manera muy gráfica. Además le dolían horrores. Había renunciado a ducharse con agua caliente, pues el contacto de esa agua con los pies era sencillamente horrible, pero no podía evitar todas las molestias. Cuando se metía en la cama, el roce de las sábanas era tan molesto que a medianoche tenía que levantarse y caminar descalzo por el pasillo.

—Por algún motivo —me aclaró—, el frío de las baldosas me calma el dolor.

Y se había tenido que comprar zapatos nuevos, más anchos, porque cada tanto los pies se le hinchaban, y estaban enrojecidos y sudorosos.

Una de las pocas ventajas de hacernos mayores es que tenemos más experiencia y, aunque el señor Morales vivía con una seria angustia su situación, lo cierto es que me había bastado esta descripción de sus síntomas para comprender a qué se debían. Un vistazo a su historia clínica me había alertado de que, aunque todavía no había cumplido los sesenta años, ya estaba retirado, y le pregunté el motivo.

—A mí me gustaba mi trabajo —se justificó el señor Morales—. Durante casi cuarenta años había trabajado en una compañía papelera, como representante comercial, pero tuve que pedir la baja permanente por culpa de la dichosa diabetes.

Cuando se la diagnosticaron, el señor Morales creía que bastaría con cuidar sus comidas, pero pronto vio que las consecuencias iban más allá de eso. Tenía que tomar medicamentos a diario e inyectarse insulina, cuidar la circulación de las piernas y, con frecuencia, debía acudir al oftalmólogo, pues en ocasiones tenía la visión borrosa.

—Pero usted ya sabe qué es la diabetes, doctor… Ahora lo que me preocupa son estas piernas.

La prudencia me llevó a contestarle que lo examinaríamos para ver de qué se podía tratar, aunque el examen clínico y el electromiograma que le practicamos vinieron a confirmar de manera concluyente mis sospechas. Al cabo de dos semanas, cuando el señor Morales y su bastón con cabeza de águila volvieron a mi consulta, tuve que darle la mala noticia.

—Usted sufre una neuropatía diabética.

—Ajá —dijo, como si hubiera comprendido, pero luego admitió que no sabía qué significaba—. ¿Es muy malo?

Le expliqué que los nervios periféricos (los cables que unen los brazos y las piernas con el cerebro) se habían desgastado por culpa de la diabetes. Se estaba produciendo un progresivo deterioro de las fibras de mayor diámetro en sus nervios, preferentemente los que transportan sensibilidad y más manifiesto en los más largos… Eso explicaba que estuviera perdiendo progresivamente su función, y que el señor Morales anduviera con dificultad. Pero, además, estos «cables» estaban irritables y, cada tanto, sufrían descargas eléctricas inapropiadas, causa de su hormigueo y quemazón.

—Esta maldita diabetes era peor de lo que pensaba… —El señor Morales parecía pensar rápido, buscando una respuesta a lo que verdaderamente le preocupaba—. ¿Y estos cables pueden repararse?

Al igual que puede suceder en la neuropatía diabética, existen otras neuropatías periféricas que causan la excitación espontánea o la pérdida de fibras nerviosas, de diámetro pequeño, y sabemos que tienen diferentes causas. Les sucede a personas mal alimentadas y que consumen excesivamente alcohol, así como a quienes han consumido determinados tóxicos o padecen enfermedades graves. La amiloidosis familiar, una rara enfermedad llamada de Fabry o, en algunos casos, la quimioterapia para el cáncer o en trastornos inmunológicos. Otras veces, desgraciadamente, no se reconoce la causa. Sin embargo, los métodos para tratar esta dolencia todavía son insuficientes.

—Los analgésicos no son útiles para este tipo de enfermedad. Tendremos que ensayar distintos antiepilépticos, que ayudarán a disminuir las descargas que sufre… También podemos aplicar tratamientos tópicos que consisten en cremas o parches con anestésicos locales.

—¿Y no hay nada más? ¿Ningún tratamiento experimental?

—Podríamos aplicar la capsaicina, una sustancia que se extrae de los picantes de la comida mexicana, porque es útil en la destrucción de los receptores. Pero los resultados han demostrado utilidad en solo un pequeño porcentaje de casos, al menos hasta el momento.

Al señor Morales no le quedó otro remedio que aceptar esta realidad y añadir un dolor, algo amortiguado, a las molestias que sufría por culpa de la diabetes. Antes de tomar el bastón y salir hacia la calle, se ajustó bien su corbata de comercial retirado.

—Mi mujer dice que me la quite —me explicó—, pero a mí me gusta. La enfermedad no me lo quitará todo.

Cuando nos sentamos un largo rato con las piernas cruzadas, un hormigueo nos recorre la parte de fuera de la pierna, desde el tobillo hasta la rodilla. El nervio sensorial de nuestra pierna ha quedado comprimido contra el hueso, la tibia, en la parte lateral de la rodilla. Nuestro cerebro, interpretando que ocurre algo extraño, nota un «hormigueo» que técnicamente calificamos de parestesias (descargas ectópicas) que localiza en la zona de la piel donde se distribuye el nervio, no donde este está comprimido, que es en la parte externa de la rodilla. Este fenómeno tan cotidiano es el mismo que se produce en las enfermedades que alteran los nervios periféricos, las neuropatías, como la que sufría el señor Morales.

Cuando estas parestesias son constantes y resultan molestas, sin duda deben ser consideradas dolor, pero existen casos más problemáticos. Cuando las descargas afectan a las fibras nerviosas que conducen la sensación de daño, la sensación deja de ser un hormigueo para convertirse en un dolor punzante; y si las fibras excitadas transportan la sensación de temperatura, la molestia se convierte en un calor («quemazón») o frío intensos. El sudor puede estar ausente y la piel aparecer pálida o sonrosada, y tampoco es raro que el tacto produzca sensaciones exageradas que sean vividas como dolor. Esta es una de las causas de un fenómeno al que se le llama en general alodinia, dolor por tacto. Por otra parte, en las neuropatías difusas es muy frecuente que las alteraciones sean globales y simétricas, con mayor intensidad en los nervios más largos, debido a que tienen mayor probabilidad de sufrir alguna lesión. En estos casos, como sucede en algunos diabéticos, las molestias que nota el paciente tienen forma de calcetín y de guante, con mayor o menor altura dependiendo de la intensidad y tiempo de evolución. Cuando la enfermedad causa la pérdida de los axones más gruesos, de mayor diámetro, que transportan sensaciones más elaboradas, el paciente sufre déficit en la sensación de tacto preciso o de control de los movimientos, de forma que camina con inestabilidad y tiene torpeza en las manos.

En cualquier caso, muchas veces reflexiono en lo difícil que es explicarle a otro una sensación. Casi necesitaríamos ser poetas. Y buenos poetas… Con frecuencia usamos el «como si», el «igual que…» o cualquier término, a menudo casi una onomatopeya, como sucede con el calambre. En inglés se llama cramp; en catalán, rampa; en francés, crampe; en italiano, crampi y en alemán, krampf. Pero para mí, lo peor es lo del término «hormigueo» que tantas veces he usado aquí mismo. Hace dos veranos tuve la paciencia de colocar mi mano sobre un hormiguero un buen rato, y les aseguro que la sensación que notaba con la mano rellena de hormigas no tenía nada que ver con mis parestesias matutinas por síndrome del túnel carpiano. Si no se lo cree, pruébelo usted mismo el próximo verano…

Algunos científicos han realizado grandes avances en el análisis experimental de las sensaciones y con ellos hemos podido entender mucho mejor cómo funciona este sistema de «entradas». Los estudios del grupo de Hagbarth, en Suecia, dieron el pistoletazo de salida. Los miembros de estos laboratorios se implantaron unos pequeños electrodos de tungsteno en el interior de un nervio sensitivo, y se aplicaron pequeños impulsos eléctricos, de modo que pudieron reconocer la sensación que ellos mismos se producían al excitar un nervio sensitivo aislado. Usando entonces el electrodo como receptor, pueden observarse los impulsos eléctricos que conduce el nervio cuando estimulamos la piel de donde proviene y que hemos identificado por el estímulo que dimos primero sobre el nervio. Es decir, es posible identificar el tipo, la frecuencia y las características de los potenciales de acción que se producen tras estimular un receptor específico: tacto, calor, daño, frío, etc. Estos trabajos, y los de quienes los siguieron, han permitido conocer la fisiología de los receptores, así como la de los diferentes tipos de unidades sensitivas. Una idea colateral… Por ejemplo, ahora sabemos que las caricias o el picor son, como el dolor, sensaciones muy antiguas en la escala evolutiva y que son conducidas por fibras específicas, amielínicas y de muy pequeño diámetro.

Los recientes estudios, entre otros, de Hugh Bostock y Jordi Serra Catafau, han contribuido en gran medida a clasificar los diversos tipos de fibras sensitivas de pequeño diámetro según sus características fisiológicas, concretamente sus condiciones de excitabilidad y resistencia a la estimulación repetitiva. Un dato de especial interés es el reconocimiento de un grupo de fibras de muy pequeño diámetro, entre las que no tienen capas de mielina, que están claramente relacionadas con la inflamación. Estas fibras, inicialmente denominadas «silentes» por la dificultad de hallar un estímulo adecuado para excitarlas, son las más activas durante una inflamación en el lugar donde tienen sus áreas de recepción. Su excitación origina una intensa sensación de daño (es decir, dolor), pero solo si se ha producido inflamación. Esta es la razón por la que es posible cortar el estómago durante una intervención quirúrgica sin que cause dolor, pero que, en cambio, con una gastritis nuestro estómago no soporte ni una galleta.

Los nervios que proceden de nuestras vísceras están llenos de este tipo de fibras, así como los nervios que provienen de articulaciones como la rodilla. Son inexcitables en situación de reposo, y solo funcionan ante una alarma de peligro, cuando se pone en marcha este sistema de defensa que es la inflamación. El dolor, el otro gran sistema de defensa, actúa conjuntamente: inflamación y dolor son dos sistemas claramente relacionados.

Pero la importancia de estas fibras va más allá, porque también son las responsables de la primera respuesta inmunológica de nuestro cuerpo. Cuando se produce un ataque a los tejidos —ya sea traumático, tóxico, irritativo o de cualquier otro tipo—, se da una reacción de defensa inmediata, que consiste en cambios en la dilatación de las arterias, de la temperatura local, la llegada de células con misión defensiva, etc. Es decir, una inflamación. Pues bien, el inicio de este fenómeno automático viene regulado por estas fibras nerviosas a las que nos estamos refiriendo, los axones amielínicos silentes. Estos axones transportan hacia arriba la señal de daño y hacia abajo la orden de inflamación.

Un pequeño experimento casero nos permite comprobar de primera mano este fenómeno. Sin hacerse daño, márquese una línea en la piel con un objeto punzante, y verá que, a los pocos segundos, la línea se vuelve pálida. Se trata de la contracción de las pequeñas arterias de la zona. En menos de un minuto, verá que la línea se vuelve rojiza, porque esas mismas arterias se habrán dilatado. Uno o dos minutos después, excepto en el caso de que tenga el nervio cortado, aparecerá una mancha alrededor de la línea que se eleva ligeramente y tiene un color comparable al de la zona alrededor de una picadura de insecto. Se trata de la inflamación, que es la respuesta inmunológica de defensa, y que ha sido organizada por una orden nerviosa en axones sensitivos que caminan contra corriente. Estas órdenes o secuencias de potenciales de acción nerviosos sueltan en la zona atacada neurotransmisores que cambian el tono de las arterias, la temperatura local y el color de la piel, pero al mismo tiempo producen sustancias que atraen a las células de la sangre encargadas de la defensa, y generan una intensa sensación de daño.

Este fenómeno de inflamación neurógena no se produce solo en la piel, sino en cualquier parte de nuestro organismo: desde el colon en situaciones llamadas de colon irritable hasta las mucosas de la cara en determinados tipos de migraña. Y vaya a saber en cuántos lugares más implicados en el interminable número de trastornos llamados psicosomáticos cuyo origen no está establecido… No es extraño que desde el cerebro se pueda causar una respuesta directa y automática sobre los nervios periféricos para desencadenar fenómenos que tienen que ver con la inflamación y la homeostasis. Es tan común como el hecho de que, excepto los profesionales de la política, se nos ponga la cara roja de vergüenza cuando decimos una mentira o metemos la pata.

* * *

—Solo puedo decirle lo que sabemos hasta el momento, pero mis conocimientos no podrán ayudarlo.

Por desgracia, en la práctica médica a veces nos vemos obligados a decir palabras como estas, aceptando el límite de nuestras capacidades.

La persona que tuvo que oír este diagnóstico era el señor Zaragoza, un hombre de sesenta y cinco años que acababa de jubilarse. Ahora pasaba los días tranquilamente, dedicado a las cosas que más le gustaban. Podía leer todos los días el periódico, y se había aficionado a las plantas, que cuidaba en la terraza. Se mantenía activo y, con su mujer, estaba planeando el viaje que siempre habían soñado a París.

Sin embargo, todo quedó truncado por culpa de un ictus grave. Algo desorientado, como si no acabara de digerir todo lo que le había ocurrido en un período de tiempo relativamente corto, el señor Zaragoza me contó que el ictus había empezado con un agudo dolor de cabeza.

—Estaba en la terraza, regando mis plantas, y de pronto sentí como un pinchazo aquí, en la cabeza. Luego me sentí mareado, sin saber muy bien ni quién era yo mismo, y noté que no podía mover ni el brazo, ni la pierna izquierdos. Tampoco la mitad de la cara… ¡Por suerte, mi mujer corría por ahí y llamó a una ambulancia!

Su mujer lo tomó del brazo derecho, con fuerza, y le dirigió una sonrisa de ánimo, pero las pruebas que habíamos realizado no eran para nada buenas.

Los estudios de imagen cerebral habían detectado la presencia de una hemorragia, no muy grande, que ocupaba la región del tálamo derecho y comprimía ligeramente ese lado del cerebro y algunas vías nerviosas implicadas en el control del movimiento. En poco tiempo recuperó un estado al parecer normal de consciencia y era capaz de hablar, contestar a preguntas relativamente complejas y atender a todo lo que sucedía a su alrededor, con menor atención hacia el lado izquierdo de su campo visual.

—Con esto me hubiera conformado —me confesó el señor Zaragoza—. El problema es este maldito dolor.

El brazo y la pierna izquierdos eran su permanente queja, porque sentía en ellos una «quemazón» constante y una «presión» continua y sorda. Lo peor era el contacto con la ropa o con la mano de alguien que intentara acariciarle o consolarle. Curiosamente, si era su propia mano derecha la que tocaba el brazo izquierdo, la molestia era menos intensa.

Resultaba paradójico. Si bien el señor Zaragoza sufría cierta pérdida en la sensación de tacto, esta le causaba una intensa molestia hasta el punto de que, a veces, le bastaba con imaginar que movía el brazo para tener esa sensación.

—Es que es todo, doctor… Si me quiero lavar con agua caliente o lavarme los dedos de la parte izquierda, ¡pam!, aparece el dolor. Y si dejo quieto el brazo un rato, ¡pam!, el dolor. ¡Es un tormento!

La mujer del señor Zaragoza, que hasta entonces había quedado en un discreto segundo plano, ahora se mostró dispuesta a hablar conmigo de tú a tú. Sacó de su bolso un puñado de páginas impresas de internet, y me preguntó qué podía explicarle del dolor neuropático.

En la era de la gran red de internet, no es infrecuente que los pacientes acudan a mi consulta con un diagnóstico que ellos mismos han establecido después de leer páginas que, lejos de ser fiables, resultan catastrofistas o desfasadas. No es extraño que el propio paciente o, peor todavía, su mujer o sus hijos se hayan «informado» sobre las posibles causas del mal que sufre, y me sugieran, que debería investigar si es un «dolor neuropático». De modo que, lejos de sentirme extrañado, me dispuse a explicarle que, aunque el mal de su marido estaba relacionado con esta supuesta enfermedad, lo cierto es que era algo peor.

—Las pruebas nos dicen —le expliqué— que se trata de una lesión en el tálamo.

—¿El tálamo?

Le expliqué el tálamo se sitúa en la parte central del cerebro, y debemos imaginarlo como un guardia urbano que regula la ingente cantidad de redes neuronales que lo atraviesan. Es capaz de seleccionar, amplificar, difundir, dar preferencia o detener cualquiera de estas redes y, a la vez, enviar copias de órdenes emitidas desde una parte del cerebro a otras. (Cosa que evita que podamos hacernos cosquillas a nosotros mismos.) De este modo, gestiona las memorias que poseen las distintas redes neuronales, así como sus entradas, y nos permite comprender qué forma parte de la realidad, pero también qué es lo que imaginamos o soñamos.

No es de extrañar, por lo tanto, que una lesión en esta zona comporte fenómenos de gran variedad. A veces puede provocar una amplificación desagradable en mecanismos motores —los movimientos dirigidos a un fin— o en funciones de conocimiento —como la previsión— o límbicas —como el miedo—. En muchos casos, además, la presencia de síntomas fulgurantes o críticos en este tipo de lesiones cerebrales sugieren la presencia de descargas ectópicas en las vías sensoriales centrales, como sucede en los nervios periféricos.

Pero, a menudo, el problema se asocia a la lesión de neuronas pertenecientes a redes del mensaje sensorial, y entonces aparecen sensaciones aberrantes, molestas y distorsionadas, como en el caso del señor Zaragoza: un simple tacto en la mano puede representar una vivencia desagradable y temida…

—¿Y qué podemos hacer? —preguntó el señor Zaragoza, verdaderamente angustiado.

Este tipo de dolor constituye un verdadero reto de comprensión para los médicos, y un tormento para los pacientes que los sufren. Por el momento, en casos como el del señor Zaragoza, los neurólogos solo podemos explicar lo que sabemos, y compartir con ellos nuestra frustración.

—No podemos hacer más —le dije con el corazón en un puño—. Lo siento mucho, señor Zaragoza.

7

Aquí no puedo actuar.

La consciencia y el dolor

Ninguna representación de teatro me ha causado un impacto como aquella de Un tranvía llamado deseo. Aunque se trataba de una compañía semiprofesional, los actores interpretaban con extraordinaria fuerza unas relaciones personales de gran dramatismo, con una extrema tensión sexual entre los dos protagonistas, que se expresaban a través de los diálogos trepidantes de Tennessee Williams. Me metí de lleno en la historia, y durante una hora y media me olvidé por completo de mí mismo.

Debo confesar que a ello contribuyó el hecho de que conociera personalmente a la actriz principal, Isabel, y que lo hiciera además como paciente de dolor crónico. Para el resto de los espectadores su actuación había sido soberbia, dando todos los matices que requería aquel personaje; en cambio, lo que había visto tenía para mí algo de milagroso, y no por motivos artísticos, sino profesionales. Después de cinco años de tratamientos infructuosos contra la dolencia que padecía, de pronto la había visto liberada de aquella carga, realizando toda clase de movimientos con absoluta libertad.

Durante una hora y media, el teatro había conseguido algo ante lo que mis tratamientos habían fracasado una y otra vez.

Isabel había llegado a mi consulta cinco años atrás remitida por la Unidad de Esclerosis Múltiple. Las personas que padecen esta enfermedad sufren trastornos neurológicos episódicos o progresivos que, con frecuencia, causan secuelas importantes. Por ejemplo, pierden fuerzas en piernas o brazos, sufren desequilibrio u otras alteraciones al caminar, y también pueden tener problemas de visión o lenguaje, entre otros. Al ser trastornos episódicos, este daño no altera las funciones habituales del día a día, y muchos de estos pacientes pueden llevar una vida prácticamente normal. Siguen con sus trabajos, sus aficiones y sus relaciones familiares habituales. Además, en los últimos años se han hecho importantes avances en el tratamiento de esta dolencia, y su progresión se ha conseguido detener o ralentizar, de modo que los enfermos disfrutan de una mejor calidad de vida.

Sin embargo, no todo son buenas noticias en cuanto a la esclerosis múltiple se refiere. Un número de pacientes muy pequeño —tan pequeño que, lamentablemente, resulta insignificante para las grandes estadísticas— sufren crisis de dolor agudo de elevada intensidad. No duran mucho tiempo, pero son extraordinariamente molestas. En ocasiones, la crisis afecta a la cara, pero en otras afecta un brazo, una pierna o cualquier otra parte del cuerpo.

Actualmente, sabemos que el origen de estas crisis se encuentra en descargas de actividad anormal en las redes de neuronas, que normalmente se sitúan en el tronco cerebral o la médula; es decir, las zonas responsables de la sensibilidad. Las lesiones llamadas desmielinizantes en estas zonas causan estas descargas y, con ellas, las crisis de dolor agudo.

—¿Y qué podemos hacer con eso? —me preguntó Isabel cuando le expuse su diagnóstico.

Además de una actriz extraordinaria, Isabel es una mujer de gran carácter. Lejos de la imagen voluble y frágil de ciertas actrices —como mi favorita, Marilyn Monroe—, mi paciente era una mujer resuelta e inteligente, que había construido la vida que quería. Felizmente casada y con una preciosa hija de doce años, compaginaba su vocación de actriz con su trabajo en una gran empresa internacional, donde ocupaba un cargo de responsabilidad en el departamento de marketing.

No tenía ningún sentido tratar de mitigar la realidad ante esa mujer, de modo que le expliqué con toda claridad la situación.

—Por el momento, lo único que podemos hacer es recetarte analgésicos y, más adelante, veremos si son efectivos los antiepilépticos.

Haciéndose cargo de la situación, Isabel me sonrió, llena de confianza, y me dijo:

—Empecemos, pues.

Durante veinticuatro meses, el tratamiento consistió en una mezcla de analgésicos y antiepilépticos de diverso tipo y, aunque el éxito fue escaso, lo cierto es que los episodios de dolor se habían modificado. Ahora las crisis se daban solo durante el día, de modo que Isabel podía descansar por la noche, y estaban estrechamente relacionadas con momentos de estrés sentimental (ansiedad, fatiga o miedo), así como con determinadas posturas o movimientos.

—¿Es a lo máximo que podemos aspirar? —me preguntó un día, después de analizar en mi consulta los efectos del tratamiento.

Le expliqué que había llegado a la conclusión de que su dolor iba más allá de los focos de actividad en la médula, y también estaba relacionado con una memoria del dolor en las redes nerviosas de su cerebro. Este podría haber sido el final del tratamiento; pero, teniendo en cuenta su especial carácter, le propuse ir un paso más allá.

—Podemos intentar la estimulación eléctrica.

Le expliqué en qué consistía este tratamiento. Se trataba de estimular con impulsos eléctricos repetidos los nervios periféricos y la cabeza, así como aplicar corriente eléctrica sobre las áreas donde se halla la corteza sensorial. También le dejé claro que las esperanzas de resultados positivos eran escasas.

—Intentémoslo —me dijo, una vez más.

Este tratamiento se alargó durante todo un año, y los resultados fueron moderadamente positivos. Es decir, las crisis no remitieron de manera absoluta, pero conseguimos cierta mejoría en los días posteriores a la estimulación. A falta de pruebas definitivas sobre este tratamiento, debo confesar que no sé a qué se debió esta mejoría. Bien podría ser que la estimulación fuera efectiva, pero también podría darse el caso de que las descargas medulares hubieran disminuido o, incluso, que todo se tratara de un efecto placebo. O las tres cosas.

—En cualquier caso —razoné con Isabel—, lo cierto es que has experimentado una importante mejora. Han pasado tres años, y podemos decir que tu situación ha mejorado notablemente.

—Es cierto.

Esta vez la voz de Isabel no era resuelta y optimista, como de costumbre, sino que escondía una sombra. La animé a explicarme qué le preocupaba, y ella me confesó que hacía tiempo que venía pensando en algo que la dejaba perpleja.

—Aunque con limitaciones, puedo hacer mi vida normal. Y eso es algo por lo que le estoy muy agradecida, doctor. Sin embargo, no dejo de pensar en que solo hay un momento en que el dolor desaparece por completo.

—¿Ah, sí? —Aquello se ponía interesante.

—Cada vez que se sube el telón del teatro, el dolor desaparece, y lo hace de manera absoluta hasta que termina la representación. Entonces, regresa.

Me invitó al estreno de Un tranvía llamado deseo, que sería al cabo de unas semanas, y acudí lleno de curiosidad. Al terminar la función, no solo estaba emocionado por el alud de sentimientos que encarnaba Isabel en el papel de Blanche DuBois, sino por aquella suerte de milagro médico que acababa de presenciar.

—¿Qué opina, doctor? —me preguntó en su siguiente visita.

Después de alabar su talento, le dije que había quedado sorprendido, pero que aquello tenía una cierta explicación neurológica. Cuando representa un papel, el actor se convierte en otra persona. No solo recita unas palabras e imita unos gestos, sino que su consciencia se altera por completo, y se convierte en otro: alguien en cuyo cerebro no reside el dolor.

—Esto me ha dado una idea… —Sabía que aquella era una proposición extravagante, pero no podía quedarme con la duda, porque, de funcionar, abriría un campo a explorar en el tratamiento de esta clase de dolores—. ¿Podrías representar un fragmento de la obra?

Isabel me miró algo atónita.

—¿Aquí? ¿Ahora?

—Sí, inténtalo, por favor.

Cinco años de tratamiento me habían dado el derecho a intentar una excentricidad como aquella, e Isabel accedió a recitar un fragmento de la obra. Escogió uno de los pasajes más sentidos, y que empieza diciendo «Era solo un niño». Blanche DuBois recuerda que, después de descubrir la homosexualidad de su joven marido, este se quita la vida de un disparo. La representación fue intensa, repleta de emoción, pero estaba un escalón por debajo de lo que había visto yo unos días atrás sobre el escenario.

—¿Qué tal? —pregunté, expectante.

Su cara de decepción fue una respuesta más que suficiente. Ella me dio la explicación de aquel fracaso:

—Una cosa es actuar, doctor, y otra muy distinta, hacer ver que actúas…

En los últimos meses he estado pensando en el caso de Isabel porque representa un verdadero reto para la neurología relacionada con el cerebro. Su caso nos demuestra que, con una alteración de la consciencia, podemos alterar asimismo el dolor que se produce; y, aunque hasta hace poco la consciencia parecía un misterio inconmensurable, hoy estamos cerca de poder tocarla.

Aunque hoy hemos avanzado mucho en el conocimiento del cerebro, lo cierto es que durante mucho tiempo constituyó todo un misterio. Los hombres de ciencia de siglos pasados pudieron hacer poco más que observar sus características, e intentar hipótesis más o menos razonables. Sin ir más lejos, Descartes aventuró que el alma del hombre residía en la epífisis… Más allá de las hipótesis, sin embargo, solo podían conocer las características físicas de esa masa de grasa de 1,4 kg. Si observamos una masa encefálica —es decir, el cerebro y otras partes grasas que tiene por debajo—, llama la atención su simetría, así como sus formas irregulares, llenas de surcos. Al mismo tiempo, sorprende lo mucho que se parecen los cerebros de los seres humanos entre sí, y a los de otros antropoides.

Un primer paso en el conocimiento del cerebro se dio en el siglo XIX, cuando apareció una seudociencia llamada frenología. Liderada por Franz Joseph Gall, tuvo un gran predicamento en Francia —en Cataluña tuvo un conocido discípulo, Mariano Cubí— y pretendió haber descubierto el funcionamiento de este órgano enigmático. Atribuían diferentes funciones a cada pequeña parte de la superficie del cerebro. Buscaban las protrusiones del cráneo de una persona para deducir sus características. Las áreas identificadas recibían nombres propios de la época: veneración, esperanza, disposición a la mímica o ingenio…

Todo esto hoy nos suena pintoresco, pero lo sorprendente es que a esos frenólogos, que suplían su falta de rigor con una imaginación desatada, no les faltaba algo de razón. Hoy se ha demostrado que las distintas áreas del cerebro participan de manera preferente de una u otra función. Las lesiones locales producidas, por ejemplo, por un infarto vascular, un tumor o un traumatismo pueden alterar el lenguaje, la visión de un lado del campo visual o las sensaciones primarias sobre un brazo. Estas observaciones, realizadas de modo cada vez más riguroso a medida que avanzaba el siglo XX, han permitido establecer algunas relaciones entre zonas del cerebro y funciones. Determinadas áreas de la parte más inferior del lóbulo frontal, así como en la unión occipital, temporal y parietal más inferior, se relacionan directamente con el uso del lenguaje (Figura 2).

Durante el siglo XX, esta concepción topográfica fue la predominante, y se vio reforzada por el hecho de que el cerebro se estudiaba a partir de las lesiones que se producían, y los déficits que estas comportaban. Esta fuente de conocimiento se complementaba con la actividad anormal que despiertan las crisis epilépticas que afectan un área determinada e inducen síntomas llamativos, así como con intervenciones quirúrgicas que causan lesiones que producen déficit en funciones concretas. Son ejemplos habituales las alteraciones del lenguaje o afasias que suceden a lesiones de la parte inferior de la corteza frontal, la presencia de alteraciones visuales en las lesiones de la corteza occipital o la aparición de hormigueos en un brazo que anteceden a las crisis epilépticas que tienen su foco inicial en el lóbulo parietal.

Esta labor de neurólogos y neurocirujanos ha permitido dar grandes pasos en el conocimiento de la función cerebral a partir de lesiones tumorales, traumáticas o vasculares. Ahora bien, la gran revolución científica en el conocimiento del cerebro empezó con Santiago Ramón y Cajal. En nuestro país hay un gran número de calles y plazas dedicadas a este hombre al que cualquiera sabe identificar como un sabio, pero lo cierto es que muy pocos conocen su trabajo. A finales de los años sesenta, en la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona, ninguno de los profesores —tampoco el de Anatomía Patológica— nos explicó que, en sus destartalados laboratorios, Santiago Ramón y Cajal empezó a elaborar una teoría revolucionaria, que le valió el Premio Nobel. Aunque era un trabajador infatigable y algo individualista —él mismo se revelaba las fotografías, dibujaba las imágenes microscópicas, preparaba los materiales, clasificaba…—, creó una verdadera escuela, una cadena de conocimiento científico que se rompió, como tantas cosas, por la desastrosa rebelión militar que inició la Guerra Civil española. Aún así, su trabajo estableció la idea dinámica y funcional del cerebro que, desarrollada durante todo el siglo XX, sigue siendo la base del actual conocimiento de este órgano.

Basándose en que el sistema nervioso no es una retícula, Ramón y Cajal demostró, entre otras cosas, que las neuronas son la base de la estructura del sistema nervioso, y que entre ellas existe un espacio libre que, años más tarde, Charles Sherrington, bautizaría como sinapsis. Asimismo, señaló que las sinapsis pueden variar su fuerza de transmisión, y existen neuronas interpuestas en la transmisión de una señal, especialmente entre la entrada sensorial y la respuesta motora. El sistema propuesto por Ramón y Cajal fue uno que se organiza en conjuntos de neuronas que se conectan a través de una excitación que sigue siempre la misma dirección. Para este increíble trabajo, contó solo con las fotografías de tinción de plata, cosa que demuestra su genialidad: con la mera observación de neuronas muertas, entendió la función de estas en plena actividad.

Todo este trabajo ha permitido avanzar a grandes pasos hasta que ahora, a principios del siglo XXI, estamos viviendo una verdadera revolución. No solo hemos aprendido cómo funcionan las neuronas, sino que, gracias a las nuevas técnicas de neuroimagen funcional, podemos analizar el cerebro a partir de su actividad en situaciones tanto normales como anormales. Esto nos ha permitido comprobar que la topografía «frenológica» debe ser revisada, puesto que cualquier función cerebral es mucho más global de lo que se había creído. Aunque sin extendernos demasiado, conviene hacer un breve repaso a estas nuevas técnicas de neuroimagen funcional.

En primer lugar, debemos referirnos a la resonancia magnética nuclear funcional (RMNf), que ha podido afinar los exámenes anatómicos en vivo del cerebro. La imagen se obtiene a partir de los cambios subatómicos que se producen en el cerebro cuando lo sometemos a un campo magnético muy intenso. Esta técnica determina las diferencias que se producen en el consumo de oxígeno en el tejido cerebral, es decir, su estado de actividad. Se basa en las diferentes propiedades magnéticas de la sangre cuando transporta oxígeno y cuando no lo hace porque este ha sido absorbido por los tejidos. Así, podemos detectar las diferencias de un área cerebral en el momento de reposo y durante cualquier función: pensamiento, llegada de una sensación, lenguaje…

Esta técnica, más allá de que se realice un análisis a tiempo pasado y requiera una planificación previa, presenta ciertas dificultades a la hora de ser interpretada. La presencia de consumo de oxígeno en una zona no implica necesariamente que esté llevando a cabo una actividad relacionada con otra área también activa en este mismo momento. Puede ser una coincidencia o implicar relaciones que no tenemos datos para establecer. Por otra parte, si un área no muestra un incremento notable de actividad, no podemos descartar que esté activa; de hecho, sabemos que existen actividades en zonas de volumen muy reducido que pueden ser altamente prevalentes, pero no aparecen iluminadas en esta prueba. Ante esta realidad, la ciencia solo puede evitar excederse en interpretaciones imaginativas y seguir deduciendo los datos obtenidos con el máximo rigor.

Además del rigor, hoy los científicos tienen otra ayuda, como es la de combinar la RMN con exámenes de «tractografía» (imagen por tensor de difusión). De este modo, es posible observar las conexiones entre grupos neuronales y los haces nerviosos que constituyen la llamada conectividad en el cerebro. El avance futuro en la combinación de RMN funcional y tractografía permitirá la evaluación de la influencia de unas neuronas sobre otras para reconocer las redes que tienen importancia funcional y la conexión entre áreas que actualmente juzgamos como aparentemente exclusivas de una actividad.

Un segundo método de imagen funcional se ha basado en la tomografía por emisión de positrones (positron emission tomography, PET). En esta técnica, la nitidez de las imágenes es inferior a la de la RMN, pero es posible observar la actividad cerebral en el momento en que se produce. Cada vez se utiliza más, y ahora se anuncian técnicas de combinación de PET y resonancia.

Además, la RMN funcional y la PET pueden realizarse simultáneamente con la excitación externa de la corteza cerebral mediante la estimulación magnética transcraneal (TMS en su acrónimo en inglés). Con estas técnicas de estimulación externa de la corteza cerebral, se consigue analizar las consecuencias de la excitación. Por ejemplo, la conducción de un impulso motor desde la corteza cerebral a lo largo de la vía descendente hasta los músculos. Pero también es posible provocar artificialmente un fenómeno inquietante: cambios locales en la excitabilidad de las neuronas de la corteza cerebral tras la aplicación de estímulos repetitivos a diferentes frecuencias. Y este cambio persiste durante algún tiempo. De hecho, este efecto «electrotónico» de la estimulación magnética transcraneal repetitiva está siendo usado, como se ha comentado anteriormente, en el tratamiento de la depresión.

Todas estas armas han de constituir, de forma inmediata, un escenario en el que será posible analizar y comprender hasta límites desconocidos la función del cerebro. Acabamos de entrar en una nueva dimensión del conocimiento del ser humano, y lo que podemos descubrir es fascinante. De hecho, ya nos cuesta asimilar lo que llevamos descubierto hasta ahora. Gracias al trabajo del grupo dirigido por Giacomo Rizzolatti en la ciudad italiana de Parma, por ejemplo, hemos podido intuir los mecanismos esenciales del aprendizaje y llegar al conocimiento de lo que vemos de forma consciente o inconsciente.

El equipo de Rizzolatti trabajaba con el Macaca nemestrina, un simio que, en comparación con otras especies similares, muestra un comportamiento pacífico. Entre otras pruebas, se registraban con electrodos intracerebrales las áreas motoras de su lóbulo frontal, en especial las que se activan con el movimiento. Al principio, los científicos habían observado que la prensión manual del mono producía una actividad específica en el electrocorticograma, y tenían bien establecidos estos parámetros en su investigación. Sin embargo, como a veces ocurre en la historia de la ciencia, un hecho no programado los puso sobre la pista de algo extraordinario. A media mañana, uno de los científicos, hambriento, se llevó a la boca uno de los maníes que comían los monos. Uno de sus colegas lo miró con sorna, dispuesto a hacer una broma, pero la expresión de su compañero —serio, alarmado— lo detuvo.

¿Qué había ocurrido?

Cuando el científico se había metido el maní en la boca, el electroencefalograma había mostrado actividad en las neuronas motoras del mono, que había permanecido atento a sus movimientos pero absolutamente quieto.

—¿Te das cuenta? —le preguntó a su colega.

—No me lo puedo creer…

Acababan de descubrir la presencia de actividad neuronal no solo cuando el simio se movía, sino también cuando observaba el movimiento de otro simio o de un investigador.

Su excelente preparación científica les permitió deducir que, para conocer un significado como un movimiento, los simios —al igual que nosotros, los seres humanos— también debemos realizarlo en nuestra imaginación, como si fuera real. Cuando Messi dispara a portería en el Camp Nou, por ejemplo, las neuronas motoras de los cien mil espectadores ordenan el movimiento de los músculos cuádriceps, y su imaginación imita el chut del crack. Es la única manera que tenemos de entender que Messi ha chutado.

Esto constituyó una revolución para el conocimiento de nuestro cerebro, sobre todo porque Giacomo Rizzolatti y su grupo dieron la señal de salida para que otros investigadores fueran mas allá y demostraran que las «neuronas espejo» se encuentran en muchas otras zonas del cerebro de los simios, incluidas las áreas límbicas o los ganglios basales.* Es decir, no solo debemos experimentar como reales los movimientos para poder comprenderlos, sino también las emociones y los significados abstractos. Solo nos emocionamos con la historia de quien nos habla y comprendemos el significado de sus palabras cuando estas emociones o significados se vuelven como algo realmente experimentado en nuestro cerebro. Aunque la gran aportación de las «neuronas-espejo» es otra: nos descubre que la mayor parte de los mecanismos de aprendizaje se sitúan más allá de nuestra consciencia.

Nuestro cerebro está reproduciendo la realidad de manera continua, independientemente de que lo imaginado coincida con lo que ocurre en nuestro entorno o no. Al soñar, por ejemplo, tenemos una clara consciencia de realidad, cuando es evidente que todo es inventado, y solo al despertar nos damos cuenta de que únicamente había ocurrido en nuestra cabeza. Otras veces el sueño es voluntario, una fantasía —como el gol que nunca marcamos en ese partido de futbol contra los eternos rivales de nuestro equipo de la escuela— y, aunque sabemos que no se ajusta a la realidad consciente, seguimos conservando de ello una imagen vívida. Si estas son experiencias de las que somos más o menos conscientes, más sorprendente es la complicada relación entre la imagen cognitiva de la realidad y el tiempo.

Muchos estudios experimentales han hecho reflexionar sobre la compleja relación entre el tiempo real y nuestra actividad cerebral. Se ha hecho evidente que la actividad cerebral se produce con frecuencia con antelación a nuestra consciencia, y se activa antes de que nosotros lo sepamos. Benjamin Libet, neurocientífico en California, tuvo la idea de colocar un reloj de pared frente a los individuos a los que se les habían colocado sistemas de medición de la función cerebral. Al pedir a alguien, por ejemplo, que apretara el botón cada vez que el segundero señalara el inicio de un nuevo minuto, las imágenes neuronales demostraban que su cerebro se ponía en marcha un segundo antes de que se moviera la mano. Es decir, antes incluso de que él fuera consciente de que quería mover su mano. A nosotros mismos nos cuesta entender que se produzca actividad cerebral antes de que nosotros creamos que se está produciendo, porque implica que nuestro cerebro trabaja sin que nosotros lo sepamos. Además de demostrar que el tiempo es una construcción del cerebro que se desprende del espacio, este tipo de experimentos confirma que nuestro cerebro no está funcionando al mismo tiempo que los acontecimientos que somos conscientes de vivir.

De los centenares de estímulos sensoriales que llegan a nuestro cuerpo, nuestro cerebro solo envía a nuestra consciencia aquellos que son necesarios para tomar decisiones, mientras que el resto permanece en los circuitos del inconsciente. Y para hacer esta selección necesita trabajar por adelantado. Junto a la clasificación de entradas y salidas, nuestro cerebro está previendo qué ocurrirá luego; es decir, está siempre alerta. La mayor parte de las funciones se producen automáticamente y lo que nosotros consideramos consciencia son, en realidad, breves momentos de clarividencia que usamos para tomar decisiones más o menos importantes. El conjunto de estas decisiones, junto con algunas de las entradas y salidas seleccionadas, constituye un relato, una película, que es lo que nosotros tomamos por nuestra voluntad.

El talento de Giacomo Rizzolatti, Rodolfo Llinás, Erik Kandel, António Damasio, Michael Gazzaniga, Jean-Pierre Changeux, y muchos otros neurocientíficos que han seguido el camino que ellos han empezado, nos ha dejado claro que la parte consciente de nuestro cerebro es relativamente pequeña, y nuestro comportamiento, menos racional de lo que quisiéramos admitir. Esto nos da una imagen inquietante de nosotros mismos, y nos pone sobre la pista del caso de Isabel y su consciencia alterada. Sin embargo, todavía queda por responder una pregunta fundamental: ¿qué es la consciencia? A esto es a lo que han intentado responder trabajos como los del neurobiólogo y premio Nobel Gerald Edelman y el psiquiatra Giulio Tononi.

El desarrollo evolutivo del cerebro ha alcanzado en mamíferos superiores un progresivo grado de complejidad en los sistemas neuronales que asientan en la corteza cerebral y el tálamo, así como en los ganglios basales, las áreas límbicas y el cerebelo. Sabemos que en el ser humano los 30.000 millones de neuronas de la corteza cerebral se conectan a través de más de un billón de sinapsis, pero lo más asombroso es la cifra estimada de circuitos neuronales que se pueden llegar a construir: 10 elevado a un millón. El nivel de complejidad generado no es comparable al de ningún otro sistema conocido.

Estos circuitos se pueden ordenar en tres grandes grupos. El primero es el de los que relacionan neuronas de la corteza con las del tálamo en las dos direcciones. El segundo corresponde a las conexiones de la corteza cerebral con diferentes áreas, pero también con los núcleos grises de la base del cerebro (ganglios basales), el cerebelo y el hipocampo junto con las áreas límbicas. El tercer grupo en esta ordenación topológica es el que se inicia en las neuronas situadas en núcleos del tronco cerebral y que se proyectan en abanico a la práctica totalidad de las neuronas del resto del cerebro. En estos núcleos se produce una difusión masiva de determinados neurotransmisores que modulan todo el sistema hacia un tono o tendencia. Así, la adrenalina desde el locus cœruleus, la serotonina desde los núcleos del rafe o la dopamina, la acetilcolina o la histamina, desde otros núcleos específicos.

No cabe quitarle importancia a estas sustancias, puesto que nuestro cerebro funciona de forma diferente —somos otros— cuando se activa alguno de estos núcleos y cambiamos nuestra actitud, tono o humor… Pero el mayor interés en relación con la idea neurobiológica de consciencia está en el fenómeno de la conexión bidireccional de las neuronas de estas redes, fundamentalmente las del tálamo y la corteza. Es lo que Edelman y Tononi han definido como «mecanismos de reentrada».

Estos mecanismos consisten en funciones de respuesta entre neuronas ante un mensaje. La excitación repetida a determinada frecuencia en una neurona de la corteza cerebral, por ejemplo, causa una respuesta a una frecuencia idéntica o relacionada (coherente) en otra neurona talámica. Las informaciones son contestadas como un rebote y en el mismo idioma. Es lo mismo que cuando movemos la cabeza afirmativamente ante nuestro interlocutor: le contestamos que hemos entendido su mensaje. Esto es una «reentrada» y, de alguna forma, se está creando una consciencia entre los dos componentes de la conversación. La corteza cerebral en su conjunto y el tálamo forman una unidad funcional y bidireccional, y su medio de comunicación es la reentrada. La intensa relación entre corteza cerebral y tálamo es para Edelman la esencia de la consciencia. El constante flujo de actividad bidireccional de las diferentes redes neuronales que son alimentadas por las ingentes memorias y por las entradas sensoriales (sorpresas) genera un estado de actividad en el que nuestro propio cerebro es capaz de inferir una realidad.

Edelman y Tononi proponen el ejemplo de un cuarteto de música de cuerda en el que cada músico ejecuta por su cuenta una melodía. Ellos se oyen y coordinan su actividad para intentar integrarla. Supongamos que conectamos a los cuatro músicos por un ingente número de cables, de conexiones, que les permiten conocer con precisión el mayor número de datos sobre la actividad de cada uno de los otros: cómo se oyen a sí mismos y a cada uno de los otros tres, cómo esperan que ejecutarán ellos mismos y cómo lo esperan de los otros, cómo siente el de enfrente a su vecino, y este al otro, cómo han vivido las notas previas, cuáles son las variables que están viviendo, etc. Este cuarteto teórico alcanzaría un grado de integración, coordinación y coherencia que le permitiría ser considerado como un solo músico de alcance y nivel superior. Habríamos creado una consciencia. Además, la ejecución de este músico nuevo y «superior» puede generar cambios permanentes en la excitabilidad de los circuitos, de forma que puede realizar aprendizajes y consolidar o transformar significados para seguir evolucionando. Así, pero con billones de redes neuronales, funciona el cerebro.

Debemos tener en cuenta también que la práctica totalidad de la función en las redes neuronales, en las memorias implícitas y explícitas, se desarrolla de forma automática. Aparecen las sorpresas que provienen de los sentidos y se producen también constantemente fenómenos de «selección» tanto de las entradas como de las salidas, pero el sistema funciona por sí solo. Esto nos lleva a preguntarnos si existe lo que llamamos libre albedrío. Se considera que la mayor parte de las funciones que realizan las redes corticotalámicas no son conocidas por quien las ejecuta, y se precisa un número suficiente de redes activas relacionadas con un fenómeno (núcleo dinámico) para que tomemos consciencia de que se está produciendo.

Las experiencias de G. Edelman con el método llamado de rivalidad (rivalry), mediante potenciales evocados y neuroimagen funcional, han demostrado la existencia de redes activas que son absolutamente inconscientes, a pesar de que pueden dejar memoria. El experimento consiste en observar, mediante registro electroencefalográfico, los potenciales que provocan en la corteza cerebral de los dos lados una imagen distinta en cada ojo. La mayor parte de los individuos solo son conscientes de haber observado la del ojo «dominante», según sean diestros o zurdos; sin embargo, la imagen que no se es consciente de ver también ha sido observada, registrada y «memorizada», como demuestran los registros neurofisiológicos. Permanece inconsciente porque no ha llegado a generar un «núcleo dinámico» con suficiente intensidad y predominio en el sistema talamocortical. Quizá sea la base de la intuición, cosa que no deja de ser sorprendente. En el fondo, la neurobiología actual está resucitando las ideas de Sigmund Freud, ahora bien perfiladas y con base científica, y no genialmente especulativa.

El caso de Isabel nos recuerda que, aunque empezamos a comprender el lenguaje del cerebro y a intuir el funcionamiento de nuestra consciencia, todavía estamos muy lejos de poder intervenir en los casos en que estos mecanismos originan dolores a nuestros pacientes. Nada me gustaría más que tener la capacidad de «hablar» al cerebro de Isabel. Hacerle entender que, igual que puede ser otra cuando actúa, en la vida real también puede ser otra o, más exactamente, puede ser ella misma, pero sin dolor. Por el momento, solo podemos, como yo vengo haciendo en los últimos meses, preguntarnos cómo hablar con el cerebro para ayudar a paliar estos dolores. Si pudiéramos inducir en nuestros pacientes situaciones de realidad virtual siguiendo un método basado en la representación teatral… ¿Conseguiríamos la remisión del dolor?

8

Todo son vibraciones.

El futuro

No quisiera terminar este libro sin dedicar las últimas páginas a hablar de lo que nos depara el futuro en cuanto al dolor y su tratamiento; pero antes se hace indispensable hacer una advertencia: hablar del futuro es, en realidad, una quimera. No es ya que no podamos saber con certeza qué sucederá dentro de pocos minutos —¿nos habrá tocado aquel billete de lotería que compramos el sábado?, ¿sufriremos un accidente inesperado al bajar por las escaleras?—, es que, en el campo de la biología, hoy en día ni siquiera podemos realizar proyecciones a partir de los hechos que conocemos del pasado.

El extraordinario avance que ha experimentado la ciencia durante el último siglo ha roto el concepto de la evolución darwiniana, que en este libro ha estado presente de manera constante, y podemos decir que hemos entrado en una nueva era. En esta era nos encontramos con un planeta con superpoblación humana —nunca tantas personas habíamos pisado la faz de la Tierra—, acompañada tanto por un control de la natalidad como por un crecimiento exponencial de la esperanza de vida que no son geográficamente homogéneos. En este nuevo escenario, vemos como nuestras sociedades se modifican de modos que eran impensables hace solo unas décadas. El dominio del hombre como macho alfa de la manada llega a su fin, al tiempo que las mujeres toman el papel central que la evolución les ha otorgado, y saltan por los aires los conceptos tradicionales de familia, sexualidad y hasta de género. Por no hablar de la irrupción de la tecnología, que ha propiciado fenómenos que nunca antes se habían producido. En una especie cuyas migraciones duraban centenares o miles de años, ahora, que podemos saltar a otro continente en cuestión de horas, se experimenta por primera vez algo que no es exactamente una enfermedad, como es el jet lag. No sabemos cuál puede ser la repercusión de estas modificaciones, como tampoco estamos seguros de las consecuencias de la ingeniería genética. Aunque pueda sonar a una ciencia extraña, propia de películas de ciencia ficción, lo cierto es que ha protagonizado importantes avances. La optogenética, por ejemplo, puede modificar, mediante virus, la estructura de los genes de determinadas neuronas en las ratas y, de este modo, inducirlas a cambios de conducta provocados por luces de diferentes colores…

En este tiempo de cambio, todo puede ser reconsiderado, incluso el envejecimiento. Damos por supuesto que se trata de un proceso natural que todos sufrimos, pero, en realidad, ¿hemos reflexionado seriamente sobre él? ¿Sabemos qué es el envejecimiento? Ante esta pregunta, suelo acordarme de lo que el antropólogo José Luis Arsuaga, siempre perspicaz, ha indicado sobre este fenómeno: no aporta ninguna ventaja a la evolución. Nada hubiera cambiado en nuestra función en la subsistencia de la especie si viviéramos los mismos años que ahora, pero sin envejecer: podríamos morirnos, después de habernos reproducido, teniendo ochenta años, pero con un saludable cuerpo joven. ¿Qué aporta, entonces, la necesidad de envejecer?

Se trata de una pregunta para la que no tenemos respuesta. Los animales evolutivamente más arcaicos —pensemos en moscas, hormigas, serpientes o ratas— no envejecen, sino que, después de haber cumplido su ciclo vital, mueren. Y si alguno de estos animales es imperfecto desde el punto de vista de la evolución —dicho de otro modo, es inviable—, también muere. En cambio, en el ser humano —y, en menor medida, en los animales domésticos y el ganado—, la protección que ofrecen los cuidados sociales ha conseguido evitar la ley de selección natural y ha permitido una prolongación del ciclo vital. Hace doscientos mil años, cuando empezó la cultura, es muy probable que los humanos no vivieran más de treinta años, algo que cambió con los cuidados propiciados por la convivencia social y alargó la esperanza de vida.

Sin embargo, esta empatía entre seres humanos no ha conseguido esquivar las consecuencias del tiempo, y han aflorado enfermedades que, en realidad, son la expresión de un envejecimiento no previsto por la evolución, y que se manifiesta de manera más precoz en determinados órganos o sistemas. Es el caso, por ejemplo, de la diabetes, la enfermedad de Parkinson, la arteriosclerosis, la demencia o la artrosis. Para esconder ante nosotros mismos la evidencia de este fenómeno, la medicina ha elaborado un término verdaderamente curioso e inquietante que induce a la confusión: enfermedades degenerativas.

El dolor crónico, ya sea de origen neuropático o por sensibilización, entra de lleno en los procesos de enfermedad relacionados con la prolongación de la vida. Molestias básicamente inflamatorias relacionadas con la vejez de las articulaciones, enfermedades como la diabetes y lesiones vasculares, etc., van a ser cada vez más frecuentes, de forma que el dolor crónico se hará cada vez más prevalente. Y, además, seguirá siendo un buen negocio para todo lo relacionado con su tratamiento. Al fin y al cabo, los viejos de las sociedades avanzadas son los más ricos.

Ante estos fenómenos, los tratamientos convencionales que aplicamos contra el dolor agudo son apenas efectivos. Los analgésicos ofrecen poco más que un efecto placebo y, por el contrario, añaden problemas secundarios, que en ocasiones pueden ser graves. Por su parte, los opiáceos en general se revelan igualmente inútiles, y añaden cambios emocionales y de conducta en los pacientes, como la pérdida de la ilusión y de los mecanismos de recompensa. Queda la aplicación de métodos invasivos, como la cirugía o punciones de diverso tipo, pero en la mayoría de los casos, estos solo consolidan las molestias y la cronicidad del dolor. Por lo tanto, cada vez resulta más obvio el beneficio de tratamientos que combinen de manera personalizada la movilización, la fisioterapia y las caricias, generalmente en forma de masajes, aunque incluyen muchas otras clases de contacto físico.

En casos de dolor crónico, el gran neurocientífico Vilayanur S. Ramachandran propone aplicar un tratamiento basado en el movimiento. Este movimiento ha de ser real siempre que el estado del paciente lo permita —paseos, ejercicios específicos para determinadas extremidades…—, pero también puede ser un movimiento imaginado. Por ejemplo, cuando el paciente tenga una mano paralizada, se pueden usar los espejos para que el inconsciente observe que esa mano se mueve. Desde Australia, el grupo dirigido por el neurólogo Lorimer Moseley ha dado un paso más allá en el tratamiento del dolor crónico, como es añadir a la movilización la necesidad de explicar la situación que vive el paciente. En su libro Explain Pain aporta ideas indiscutibles y necesarias. Además de abogar por la movilización, añade que el conocimiento racional de la causa del problema debe formar parte siempre de la terapia de este tipo de pacientes.

Sin duda, es difícil predecir qué ocurrirá en las siguientes décadas, pero, por la actividad desarrollada por los grupos de investigación más importantes, no es difícil adivinar que tendrá que ver con los nuevos conocimientos en biología molecular y farmacología en la búsqueda de medicamentos capaces de interferir en los mecanismos del dolor central. Es muy probable que la modificación de determinados receptores neuronales pueda interferir en las alteraciones de las redes que significan dolor en nuestro cerebro. La investigación básica actual está volcada en este tema y todo hace pensar que en los próximos años comenzaremos a observar resultados positivos. Por otra parte, existen grandes esperanzas y proyectos en torno a la estimulación eléctrica del sistema nervioso, en lo que ha venido a denominarse neuromodulación por estimulación.

Lo cierto es que, en el tratamiento del dolor, nos encontramos ante el umbral de un gran cambio; o más exactamente, en una gran ola de cambio que viene recorriendo las últimas décadas y cuyo final empezamos a adivinar. Para entender este cambio, veamos dos casos.

El primero se sitúa en el año 1967 y tiene como protagonista al señor Jeremías. Joyero de profesión, es un hombre de mediana edad, felizmente casado y padre de dos hermosas niñas. Se gana bien la vida y, más allá de los disgustos de un Barça que no gana nunca la Liga, es más que feliz… Hasta que empieza a sufrir el tic douloureux, un dolor en la parte derecha de su cara que no remite de ninguna de las maneras. Después de consultar con diversos médicos, acude al borde de la desesperación a la consulta de neurología que el doctor Lluís Barraquer tiene en la calle Lauria en Barcelona.

No lo atiende el propio Barraquer, sino su ayudante, el doctor Jaume Peres i Serra. Aunque es un profesional joven, el doctor Peres i Serra se ha ganado su lugar en una de las consultas de mayor prestigio de la ciudad. Y lo atiende con una amabilidad casi dulce.

—Dígame, señor Jiménez ¿Qué le ocurre?

El señor Jiménez explica que desde hace unos meses sufre un tic douloureux en el lado derecho de la cara. Las crisis de dolor duran solo unos segundos, pero se repiten una detrás de otra y, en algunos momentos del día, se suceden sin solución de continuidad durante minutos y minutos. Le es imposible conciliar el sueño y su vida se ha convertido en un martirio.

Con lágrimas en los ojos, el señor Jiménez confiesa que hace dos días se detuvo ante los raíles del tranvía de plaza Urquinaona.

—Estuve a un tris de lanzarme a la vía, doctor. Si no lo hice fue solo porque sé que es pecado mortal… Pero lo cierto es que no puedo más.

Solo unos pocos años antes, el doctor Peres i Serra habría podido hacer bien poca cosa para ayudar a su paciente. Sin embargo, sus continuos estudios lo han llevado a conocer los efectos de un nuevo medicamento, el Tegretol, que ha sido comercializado por el laboratorio suizo Geigy. Se trata de un medicamento antiepiléptico que se receta también para el tic douloureux.

—Tome un comprimido de 200 miligramos cada ocho horas —dice el doctor Peres i Serra, extendiéndole una receta.

Y el caso se resuelve de esta manera tan sencilla. Solo tres días más tarde, el señor Jiménez vuelve a su consulta, esta vez con una sonrisa exultante. Las crisis han remitido casi por completo, y solo aparecen cuando come o al lavarse los dientes. Algo molesto, desde luego, pero muy lejos de la pesadilla que lo había llevado al borde del suicidio.

Este caso nos muestra a uno de los primeros pacientes que pudo curar una enfermedad orgánica del cerebro con un sencillo medicamento. Hoy en día este es un caso que tenemos asumido, del mismo modo que, dentro de veinte años, habremos asumido los cambios que hoy estamos viviendo. Situémonos en el año 2037, e imaginemos el caso de alguien que sufre una lesión en el tálamo, hoy sin tratamiento posible.

El señor Hernández es un hombre de unos ochenta años que, después de diez años de jubilación, se empieza a enfrentar a algunos problemas serios de salud. Sigue viviendo en el piso del centro de Barcelona que compartió con su mujer antes de que esta muriera de un repentino ataque al corazón, pero tiene todas las facilidades para llevar una vida autónoma. Entre otras cosas, puede solicitar, como ha hecho esta mañana, una visita en la Unidad de atención especial a pacientes con problemas vasculares cerebrales.

Hace pocas semanas el señor Hernández sufrió una pequeña hemorragia cerebral que afectó a sus estructuras cerebrales profundas, especialmente el tálamo. Inicialmente se le practicó una intervención estereotáxica con agujas en profundidad guiadas por técnicas de imagen funcional cerebral y, de este modo, se redujo el tamaño del hematoma y se ocluyeron los vasos sangrantes. Asimismo, se le practicó un tratamiento intensivo con fármacos de acción vascular y analgésicos.

Una vez en casa, pareció que todo iba bien; sin embargo, ayer el señor Hernández empezó a tener intensos dolores en todo el cuerpo. Por eso, esta mañana ha solicitado la visita.

Al registrar la petición, el especialista encargado ha llamado al señor Hernández y, a través de la cámara del ordenador, ha podido hacer un primer examen a distancia.

—¿Qué le ocurre, señor Hernández?

Al relatarle sus problemas a aquel doctor que aparece en la pantalla, el señor Hernández no puede evitar que una mueca le contraiga el rostro, y explica que su piel se ha convertido en una máquina de hacerle daño: todo lo que toca, le duele. También le duele al lavarse o al dejar la mano quieta largo rato… Lejos de ser una falsa alarma o una exageración, el médico que lo atiende enseguida comprende que el dolor es real, y tiene una sospecha bien definida de cuál puede ser la causa. Una lesión en el núcleo ventral posterolateral del tálamo afecta a los circuitos que modulan la amplificación de sensaciones, y causa los síntomas que describe el señor Hernández.

—Esta misma tarde le mandaremos una ambulancia —le dice.

Una vez en el hospital, se le puede realizar al señor Hernández un primer estudio de neuroimagen funcional selectiva de las redes afectadas. Además, se le coloca un electrodo en profundidad para obtener un registro eléctrico de los territorios cerebrales que se excitan de manera anormal. De este modo, no solo se obtiene una inacabable cantidad de datos bioeléctricos de las redes neuronales del señor Hernández, sino que también se observan los cambios en las frecuencias de manera clara y precisa.

Con estos datos, el médico hace una consulta a distancia con un neuroingeniero especializado en estos casos, que trabaja en Filadelfia. Después de realizar los cálculos necesarios, este neuroingeniero de origen asiático propone estimular las redes de situación H23 y H24 a 120 ciclos por segundo para inhibir las amplificaciones que distorsionaban las sensaciones.

Y los resultados son inmediatos. La estimulación a través del electrodo profundo instalado hizo desaparecer de forma inmediata las sensaciones dolorosas. El señor Hernández está curado.

El caso del señor Hernández tiene algo de anticipación científica, pero, a diferencia de la de genios literarios como Julio Verne, no es pura especulación, sino que se basa en los últimos estudios. Y además tiene una tradición mucho más larga de la que imaginamos. Porque los primeros intentos de curar enfermedades con corriente eléctrica se remontan a finales del siglo XIX, cuando París sustituía las lámparas de gas por bombillas. Aunque entonces los resultados distaban mucho de ser alentadores, médicos como el francés Duchenne de Boulogne o el alemán W. H. Erb empezaron a practicar con animales y personas enfermas. Y gracias a su tenacidad, consiguieron delimitar el sistema nervioso del resto de los tejidos del organismo gracias a la capacidad de músculos y nervios de excitarse con la electricidad. Desde entonces, los médicos —y en particular, los especialistas en electromiografía y otras técnicas neurofisiológicas— no hemos dejado de aplicar la electricidad con diversos fines, si bien ha sido en ámbitos delimitados. A diferencia de la farmacología o la cirugía, durante el siglo XX los avances fueron escasos, y solo se incorporaron al uso habitual de la medicina la estimulación en las arritmias del corazón y en los problemas de conducción en nervios y músculo cardíacos.

Esta falta de resultados histórica explica que la aplicación de estimulación eléctrica de los nervios periféricos con fines de rehabilitación y fisioterapia haya sido siempre controvertida. Es cierto que la TENS (estimulación eléctrica nerviosa transcutánea) está extendida en tratamientos para recuperar la función nerviosa después de lesiones traumáticas, pero no es menos cierto que no existe una evidencia indiscutible de su beneficio. Y más allá de este campo, la estimulación de los nervios periféricos se viene usando desde hace tiempo en el diagnóstico de enfermedades neurológicas, así como en otras áreas. Entre estas, destaca la búsqueda de tratamientos que puedan paliar la parálisis, las lesiones causadas por degeneración nerviosa o el dolor.

Más allá de las explicaciones históricas, cabe señalar la paradoja que en la actualidad se da en este campo. Sabemos que el lenguaje del cerebro no es otro que el de las descargas eléctricas, pero todavía no lo conocemos en profundidad. De hecho, apenas si podemos balbucear algunas palabras. Esto significa que nos encontramos en un momento fascinante, donde los descubrimientos se suceden a una velocidad vertiginosa —para la ciencia médica—, pero también de gran frustración, puesto que, lejos de conocer en profundidad sus mecanismos, aplicamos muchas de estas técnicas solo gracias a descubrimientos casuales. En cualquier caso, sabemos que hemos empezado a andar el camino del futuro, y tenemos la suerte de que, en algunos casos, podemos aplicar esta técnica con éxito.

Buena parte de los casos de éxito se deben al descubrimiento del homúnculo. En los años cincuenta del siglo XX, Wilder Penfield en la Universidad McGill impulsó la estimulación directa de la corteza cerebral, y estableció la existencia de áreas donde se localizan funciones concretas o, por lo menos, áreas cuya estimulación causa efectos en funciones específicas. En determinadas zonas frontales, por ejemplo, se representan las diferentes áreas relacionadas con el movimiento. Cuando este neurocirujano con formación neurofisiológica producía trenes repetitivos de estímulos, observaba los movimientos de sus pacientes, a los que mantenían despiertos durante la cirugía cerebral. Así pudo realizar el primer mapa cortical de la representación motora de las diversas partes del cuerpo.

Con el descubrimiento de Penfield, apareció el llamado homúnculo, el dibujo en dos dimensiones de la corteza cerebral (Figura 3). Este homúnculo presenta una forma asombrosa, porque, lejos de guardar una proporción con nuestro cuerpo físico, presenta su lengua, boca y manos (en especial el dedo pulgar) de gran tamaño. ¿A qué se debe esta desproporción? Estas son las partes que más utilizamos en nuestros movimientos conscientes y el homúnculo, que representa las redes neuronales en nuestro cerebro, expresa no las partes del cuerpo, sino su función. Cada vez que se topografía una zona del cerebro mediante la estimulación el registro de la actividad, se puede dibujar un nuevo homúnculo que muestra una representación de determinadas funciones. El primero que pudo demostrarse fue el homúnculo motor, en el que la cara, los labios y el dedo pulgar tienen una gran importancia, en detrimento de muslos, nalgas o abdomen, que son muy pequeños.

Visto el panorama general en el que se encuentra la estimulación eléctrica, ha llegado el momento de que nos fijemos en los tratamientos que estamos dando hoy en día. Cabe empezar con una práctica habitual, como es la estimulación repetitiva subtalámica con electrodos profundos para tratar la enfermedad de Parkinson y otros problemas del control motor. Este tipo de estimulaciones aplicadas en el núcleo accumbens también ayudan a los pacientes con obsesiones graves. Al mismo tiempo, aparecen cada vez con mayor frecuencia descripciones de gran valor científico sobre la estimulación en otros puntos para determinadas enfermedades: el tálamo en la epilepsia, la amígdala en estados graves de ansiedad o el fórnix en la demencia del Alzheimer.

Igualmente, es una práctica habitual la estimulación de raíces nerviosas y de la médula espinal para aliviar síntomas dolorosos. Es cierto que su eficacia sigue siendo fuente de controversias. La mayor parte de los casos corresponden a pacientes con dolor crónico que no se encuentran en una fase inicial, sino que ya han sido sometidos a innumerables procedimientos terapéuticos. Asimismo, llama la atención la anarquía metodológica que reina en los estudios publicados, como también el establecimiento de un criterio de parestesia discutible, que induce la estimulación como método de ajuste topográfico del electrodo y la falta absoluta de regulación de la frecuencia y de la intensidad de la estimulación. Como neurofisiólogo, también me sorprende la ausencia de tales criterios en la práctica clínica del mundo neuroquirúrgico que practica estas técnicas… En cualquier caso, si valoramos el conjunto, sobre todo a partir de algunos metaanálisis que han sido realizados, podemos concluir que la estimulación de las raíces nerviosas y de la médula pueden ser efectivas, a pesar de la dificultad de establecer un pronóstico en un caso concreto. De hecho, después de más de treinta años y sin que tengamos estudios concluyentes, se siguen realizando.

Aunque el caso más claro de estimulación en el sistema nervioso es el de la llamada neuromodulación sacra. Hoy sabemos que, gracias a una estimulación repetitiva en las raíces sacras de manera continuada, mejoran los trastornos de incontinencia urinaria y fecal. Sin embargo, este fue un tratamiento descubierto de manera casual hace treinta años por el eminente urólogo Emil A. Tanagho. Al aplicar frecuencias por debajo de las que se usan para el dolor crónico de un paciente, descubrió que remitía la incontinencia, y hoy se ha convertido en el tratamiento habitual de este tipo de trastornos. La razón por la que tal tipo de estímulo es eficaz a frecuencias bajas nos hace sospechar que hemos adivinado la frecuencia a la que se excitan las redes neuronales que significan «peligro» exteroceptivo en el periné. Es decir, el animal integra una experiencia externa que le induce la sensación de que «alguien le toca el periné» a partir de un mensaje artificial que imita al fisiológico, y la respuesta del cuerpo es la de aumentar la activación del sistema «retenedor», que clásicamente hemos identificado como «simpático». Es decir, engañamos al sistema nervioso.

Llama la atención el hecho de que ya era conocida la posibilidad de inducir este fenómeno de una forma más barata y sencilla, aunque más laboriosa. La estimulación del nervio tibial posterior, en el tobillo, mediante un TENS a baja frecuencia mejora la incontinencia. ¿Por qué? Porque los axones sensitivos del nervio tibial posterior desembocan en las raíces sacras, y el sistema nervioso recibe la influencia que llega a sus redes centrales, independientemente del punto de la vía que ha sido estimulado.

Por último, hay que señalar que, en las últimas décadas, la estimulación eléctrica ha jugado un papel capital en la asistencia psiquiátrica gracias al electroshock. Su aparente agresividad ha sido criticada, especialmente por quienes no deben enfrentarse a una enfermedad psiquiátrica grave, pero los mejores especialistas no dudan en aplicarla en determinados casos de depresión y delirio. En cualquier caso, a los neurólogos, más que participar en el debate de su aplicación, nos interesa el mecanismo que hace de esta una técnica tan eficaz, pero, por desgracia, no lo conocemos como nos gustaría. Desde luego, cabe descartar la comparación con un ordenador al que se resetea, porque el cerebro es muy distinto a un ordenador. En cualquier caso, es indudable que este potente estímulo eléctrico, causante de descargas ectópicas corticales y crisis epiléptica si no se frena, es capaz de asustar de algún modo al conjunto de redes cerebrales. Y gracias a este susto, suscitamos un cambio excitador brusco y masivo después del cual se produce una reorganización de las redes corticales que puede aliviar síntomas y trastornos de la conducta.

* * *

El excelente fisiólogo sevillano, José María Delgado García, hace ya muchos años me decía: «No lo dudes, Jordi. ¡Todo son vibraciones!». Y tenía toda la razón del mundo.

Lejos de ser una afirmación esotérica, este maestro y amigo se refería al hecho de que los sonidos, la luz, la presión sobre la piel…, todos estos estímulos son, en realidad, vibraciones físicas que, a través de la transducción de nuestros receptores, se convierten en vibraciones de las redes neuronales. Es decir, los estímulos del mundo exterior son traducidos al lenguaje del cerebro para que podamos comprenderlos. Los registros electroencefalográficos en profundidad del cerebro —la magnetoencefalografía— han demostrado con rotundidad este hecho. Cuando dos redes usan la misma frecuencia o sus múltiplos, están funcionalmente relacionadas: cualquier entrada sensorial se traduce en la activación de redes neuronales a una determinada frecuencia.

Del mismo modo, cuando emitimos una palabra —sonido—, tocamos a un animal —tacto— o lanzamos una mirada a otra persona —vista—, traducimos las vibraciones de nuestras redes neuronales en vibraciones físicas. No hablamos a la oreja de nuestro amigo, sino a su cerebro a través de la oreja, porque los órganos de los sentidos traducen las vibraciones en el aire en otras vibraciones, las frecuencias de las redes neuronales. Así, cuando una madre canta una canción de cuna a su bebé, lo hace a frecuencias bajas, porque de este modo sus vibraciones lo tranquilizan; y por el contrario, la música de una discoteca, fuerte y estridente, usa frecuencias rápidas que excitan determinadas redes emocionales.

Hoy en día sabemos que la estimulación externa o no invasiva es eficaz para inducir determinadas frecuencias de estimulación de nuestras neuronas e inducir cambios en la función del cerebro. La música es un ejemplo clásico y muy claro, pero también podemos pensar en las caricias o la comunicación verbal, con sus ritmos y sus cadencias. Aunque parece clara la eficacia de estos métodos que los humanos usamos desde hace miles de años, lo cierto es que su evaluación científica está muy poco desarrollada. No hay duda de que, gracias al desarrollo de la neurobiología y las nuevas técnicas de imagen funcional del cerebro, a lo largo de este siglo los investigadores podrán delimitar y medir estos fenómenos. Mientras tanto, estamos dando los primeros pasos.

La estimulación eléctrica no invasiva se realiza con la llamada TENS (estimulación eléctrica transcutánea) y con otros métodos similares. Más allá de la rehabilitación en lesiones nerviosas y musculares, su uso está muy extendido. A pesar de que no existe una evidencia absoluta de su eficacia, se usa para preparar el ejercicio muscular, la recuperación de diversos problemas neuromusculares o el tratamiento del dolor. Por el momento, podemos asegurar que no tiene efectos adversos y, en ratas (y probablemente en mamíferos), mejora la regeneración de los nervios lesionados.

En los últimos años, ha llegado la TMS (estimulación magnética transcraneal); es decir, la estimulación no invasiva con métodos eléctricos del cerebro. A diferencia del electroshock, que causa un intenso dolor que obliga a anestesiar y administrar relajantes musculares para evitar fracturas óseas por convulsiones, la TMS consiste en la aplicación sobre el cráneo o cualquier estructura nerviosa de un impulso causado por un intenso campo magnético que emite una bobina circular o en forma de 8 donde hemos acumulado una gran carga eléctrica que se libera bruscamente. El campo magnético resultante provoca, a pocos centímetros debajo de la bobina, un campo eléctrico capaz de excitar las neuronas, especialmente por inducción de un cambio electrotónico en sus dendritas. Este campo magnético no excita los receptores de daño en la superficie de la piel y en el hueso, de forma que la excitación es absolutamente indolora.

El sistema ha sido muy útil para estudiar la conducción nerviosa desde la corteza cerebral motora hasta los nervios periféricos y los músculos de las extremidades. En casos en los que existen lesiones cerebrales, de la médula o de las raíces nerviosas y los troncos nerviosos, es posible delimitar y medir la alteración. Por ejemplo, es una práctica habitual reconocer las compresiones de la médula cervical por tumores o por artrosis a partir de alteraciones en la conducción motora estimulada desde la corteza cerebral con TMS.

Aunque lo que más nos interesa es su aplicación en la neuromodulación. Laboratorios de neurofisiología, como el de los Institutos Nacionales de la Salud de EE.UU. en Bethesda, dirigidos por Mark Hallett, nos han hecho saber que, tras estimulación repetitiva transcraneal, podemos generar cambios funcionales en el cerebro. La estimulación a frecuencias rápidas (más de 5 por segundo) genera un aumento de la excitabilidad en las redes implicadas, en tanto que las frecuencias lentas producen una disminución de esa excitabilidad. Este cambio persiste durante un tiempo (minutos, horas y, en ocasiones, más tiempo) tras una sesión de estimulación, y se ha atribuido a la generación de una potenciación a largo plazo (long term potentiation, LTP) o a una depresión a largo plazo (long term depression, LTD).

En este sentido, resulta de gran relevancia el estudio pionero que, hace veinte años, Álvaro Pascual-Leone realizó durante el breve tiempo que trabajó en su Valencia natal, y que publicó en la prestigiosa revista Neurology. A los estudiantes de Medicina que se prestaron al ensayo los dividió en dos grupos y los sometió a la estimulación magnética transcraneal repetitiva en la región frontal. Al cabo de pocos días, el humor de los dos grupos cambió de manera radicalmente distinta: según el lado del cerebro que había sido estimulado, se mostraban «tristes» o «alegres». Es decir, había demostrado que podía alterar el estado de ánimo de una persona a través de la TMS.

En los veinte años que han transcurrido desde entonces, se han realizado una gran cantidad de estudios sobre este fenómeno. Trasladado ya a la Universidad de Harvard donde actualmente trabaja, el propio Pascual-Leone ha sido uno de los grandes impulsores de esta línea de investigación, y ha conseguido establecer oficialmente la TMS como uno de los métodos en el tratamiento de la depresión. No cabe duda de que los cambios en la excitabilidad en áreas del cerebro límbico, al que se accede a través de la región frontal, tienen una incidencia directa en la depresión, pero esto no quiere decir que hayamos encontrado un remedio infalible. No deja de ser inquietante la máxima importancia que tienen factores como la frecuencia de estimulación o la exacta colocación de la bobina, sin que sepamos exactamente por qué razón. Estas dudas persistentes nos señalan las dificultades que todavía tenemos para entender la complejidad del cerebro.

Por último, cabe dejar apuntadas otras utilidades de la estimulación repetitiva. Aplicada a otras zonas cerebrales, se ha demostrado que es eficaz para tratar alteraciones obsesivas, infartos cerebrales, epilepsia y movimientos anormales.

* * *

Si ponemos la vista en el futuro de la estimulación no invasiva, donde se abren mayores oportunidades es en el tratamiento del dolor crónico. Sigue siendo necesario avanzar en la investigación de las técnicas que estamos aplicando ahora y, por ejemplo, profundizar en las frecuencias de estimulación o realizar estudios bien controlados para obtener resultados del todo fiables. De hecho, los experimentos que se han empezado a realizar en los últimos años nos ofrecen resultados esperanzadores.

La primera estimulación eléctrica de la que debemos hablar es la de la corteza motora con electrodos instalados neuroquirúrgicamente. Se viene realizando desde hace más de treinta años, pero sus resultados, si bien prometedores, no han ofrecido evidencias suficientemente rotundas. Esto se explica porque la mayor parte de los estudios se han realizado con un número escaso de pacientes, y además ha existido una clara tendencia a aplicar estos tratamientos en casos muy complejos, de larga evolución y resistentes a otros tratamientos. Aún así, han sido publicadas hasta catorce revisiones muy estrictas que reflejan reducciones de entre un 40 % y un 50 % de la intensidad del dolor en pacientes con problemas derivados de un ictus o con dolor facial crónico. Asimismo, la estimulación cerebral con electrodos profundos, mucho más agresiva desde el punto de vista neuroquirúrgico, también ha sido descrita como útil en algunos estudios en que se implantaron electrodos en el tálamo o en un punto central de la base del cerebro que es la llamada «sustancia gris periacueductal».

Por otro lado, la TMS es en la actualidad uno de los métodos más investigados para el tratamiento del dolor crónico por parte de la comunidad de neurociencias clínicas en todo el mundo. Se ha establecido con exactitud qué técnicas se deben emplear, así como guías de tratamiento, y son constantes las publicaciones en revistas con calidad científica contrastada. La TMS se está aplicando en lesiones cerebrales y medulares, dolor facial, neuralgia postherpética, dolor crónico sine materia y dolor en las neuropatías periféricas, entre muchos otros. Su carácter no invasivo permite extender las indicaciones por la práctica ausencia de efectos secundarios.

Curiosamente, una de las limitaciones de la investigación con TMS ha sido la dificultad de realizar estudios con placebo, el único método para establecer si los pacientes mejoran gracias al tratamiento o a la sugestión. El problema radica en que la bobina de estimulación en TMS, además de ser de gran tamaño, genera mucho ruido y, con frecuencia, también contrae los músculos de la cara o las extremidades, de modo que resulta imposible «engañar» al paciente. Esta es una de las razones por las que se han impulsado otros métodos de estimulación más sencillos y baratos, como la estimulación transcraneal con corriente directa (transcranial direct current stimulation, tDCS) y otros similares. En estos métodos, la intensidad de la corriente es muy baja, de unos pocos voltios, y se aplica durante largo tiempo, de modo que se logra el efecto electrotónico sobre las dendritas sin que el paciente perciba ninguna sensación. Además, es posible codificar el instrumento de estimulación para que el investigador tampoco sepa si se está aplicando o no el estímulo hasta que llegue el momento de recoger los datos y descodifique los resultados. Por tanto, gracias a la tDCS se pueden realizar estudios que midan el efecto placebo, y en la actualidad son numerosos los grupos de investigación en todo el mundo que están desarrollando este trabajo.

Con todo, la mayor dificultad en este campo sigue siendo la posibilidad de cuantificar los fenómenos positivos —no solo el dolor, sino también cambios conductuales, hiperactividad en la vejiga, etc.— para establecer la eficacia de las técnicas de estimulación. Sabemos que las frecuencias lentas disminuyen la excitabilidad, mientras que las rápidas la incrementan, pero todavía queda un largo camino por recorrer. Actualmente nos encontramos con casos en los que, al disminuir la excitabilidad de una red inhibidora, estamos incrementando al mismo tiempo la actividad de otra red enlazada, que se comporta como excitadora. Es decir, inducimos cambios en un órgano cuya complejidad todavía desconocemos. De todos modos, siguen apareciendo resultados alentadores, como la aplicación de frecuencias muy altas sobre el territorio de entrada medular de las raíces lumbares bajas. Al parecer, bloquea la entrada de sensación de daño y aporta una mejoría notable en pacientes con dolor crónico irradiado a extremidades inferiores.

El concepto de neuromodulación por estimulación merece un comentario final. Es evidente que la estimulación continuada de una red nerviosa a una frecuencia puede evocar un significado. Es lo que sucede con la estimulación sacra en la incontinencia y, probablemente, con la estimulación subtalámica en la enfermedad de Parkinson. Con la estimulación no invasiva, especialmente mediante TMS y tDCS, se ofrece la posibilidad de estimular de manera fácil y sin efectos secundarios. Incluso con control de placebo. Por tanto, tenemos nuestras primeras armas para neuromodular con mayor precisión que las técnicas neurocognitivas, como la psicoterapia, y que las farmacológicas de neurotransmisores, con sus inevitables efectos colaterales. Incluso podemos sumar estos métodos para incrementar sus efectos o mejorar resultados. Esta es la gran noticia. El reto sigue siendo reconocer nuestros limitados conocimientos neurobiológicos y la necesidad de avanzar en el examen de la función cerebral para entender cada vez mejor la complejidad y trabajar dentro de ella.

* * *

Después de este breve repaso a lo que nos puede deparar el futuro en el tratamiento del dolor, es necesario hacer una advertencia. En la evolución biotecnológica del siglo XXI, los cambios se suceden a gran velocidad, y será necesario reescribir este capítulo dentro de poco tiempo, tal vez unos meses. Esto nos obliga estar informados de manera constante para no vernos desbordados por los nuevos paradigmas que se dan en nuestro campo de conocimiento, pero también me da pie a la reflexión con la que quiero terminar este libro. Ahora que he pasado de los sesenta años, soy consciente de que mi futuro consiste en envejecer, pero también de que el futuro de la humanidad está en manos de la infancia, mucho más numerosa en los países en desarrollo de África, Latinoamérica y Asia. La evolución de la vida sigue adelante y son las generaciones futuras inmediatas quienes van a protagonizar su desarrollo junto a las nuevas tecnologías, no solo en el campo de la medicina, sino en todos los campos del conocimiento humano. Me apasiona tener una gran confianza en estos niños que, cuando lleguen a nuestra edad, tendrán que gestionar la herencia que les dejemos.

Llega el momento de terminar este libro, pero antes quisiera decir algo sobre nuestras emociones. Hemos establecido la extrema proximidad entre las emociones y el comportamiento de los animales, incluidos los humanos, pero ahora quiero ir un paso más allá y reflexionar sobre las emociones en sí mismas.

De entrada, debemos admitir que, con nuestros conocimientos actuales, resulta difícil definirlas y delimitarlas: ¿qué son exactamente?, ¿cuántas podemos contabilizar? Antes de responder a esta pregunta, es necesario advertir que la cultura —y en especial, las creencias como las religiones— han contribuido a intoxicar esta labor. En lugar de admitir y examinar las emociones, se han dedicado a condicionarlas con criterios morales que han quedado fuertemente grabados en nuestra memoria. A los niños de mi generación nos decían cosas tan horribles como: «Los hombres no lloran», y con las niñas no se quedaban atrás: «Tienes que hacer lo que te diga tu marido».

A pesar de estos condicionantes, que han amargado la vida a tanta gente durante generaciones, lo cierto es que la ciencia nos dice que siguen siendo las emociones, y no la razón, las responsables últimas de nuestra conducta. No hace falta decir que las emociones, y no los cálculos racionales, son las que nos llevan a escoger a nuestra pareja, pero también son los impulsos emocionales los que nos llevan a emitir el voto para el que creemos que debe ser el futuro presidente de nuestro gobierno. Y la cosa va más allá. También nos guiamos por las emociones a la hora de escoger el menú en la carta del restaurante, quiénes son los amigos de nuestro círculo más íntimo y por quienes nos dejamos aconsejar, o qué libro compramos en la librería. Llevados por el miedo, nos embarcamos en guerras y apostamos por gobiernos de dudosa efectividad y, por el contrario, la confianza que nos despierta otra persona nos lleva establecer una relación de amistad. Así podríamos seguir con otras emociones —el agravio provoca dolor y el placer nos mueve—, pero lo que llama la atención es lo poco que nos conocemos a nosotros mismos. Estamos seguros de ser completamente libres y actuar según nuestra consciencia racional, cuando, en realidad, nuestras decisiones son emocionales: la razón sirve a nuestras emociones.

Como hemos visto al adentrarnos en la neurociencia cognitiva, estamos en un proceso apasionante en que empezamos a reconocer estructuras y funciones nerviosas que la evolución ha puesto al servicio de las emociones. Sabemos que estas se encuentran en la parte central de nuestro cerebro, es decir, la parte más antigua y con mayor influencia en nuestro comportamiento. Tomemos, por ejemplo, la sensación de miedo. Cuando algo nos produce miedo, determinadas neuronas de la amígdala del lóbulo temporal se activan, y su actividad influye y condiciona al resto del cerebro, incluida la parte racional. Y si la activación corresponde a grupos neuronales que tienen gran representación en el núcleo accumbens, en la parte interna del estriado, quedará una tendencia a repetir y repetir aquello que hemos hecho o sentido una vez... Y aún sabemos más cosas sobre nuestras emociones: existe una relación entre la oxitocina que usan las neuronas y la sensación de apego que sentimos los seres humanos, o entre la actividad en determinadas áreas de la ínsula y el asco, que es otro sistema de defensa.

A día de hoy, la ciencia intuye que la alteración de estos sistemas llevan a cuadros de conductas anormales. Todavía no se puede demostrar, pero, en un futuro inmediato, la neuroimagen funcional, la tractografía y la neurobiología de los receptores neuronales nos permitirán pisar con seguridad sobre este terreno. Habremos conseguido, al fin, comprender y delimitar las emociones.

Mientras tanto asistimos a la revolución de las emociones que se está produciendo en las sociedades desarrolladas. Cada vez más, las nuevas generaciones —y en especial las mujeres— descubren el papel central de las emociones en las relaciones humanas, familiares, políticas y profesionales. Los miembros de mi generación y de las anteriores fuimos educados en una cultura cristiana y monoteísta que hacía especial hincapié en evitar la expresión social de las emociones: no se podía correr en casa, no se podía llorar en público, e incluso las caricias eran reprimidas en el juego social. De este modo, si alguien manifestaba sus emociones de manera explícita era tachado de débil.

En contra de esta educación, me gusta comprobar el cambio que se está produciendo, al menos en las sociedades más avanzadas, donde las emociones se aceptan y se viven cada vez con mayor naturalidad. Para explicar este cambio, existen diversos factores. Seguramente haya influido un nuevo equilibrio entre los géneros masculino y femenino, un cambio que ha venido acompañado por una sociedad menos rígida, un papel cada vez más secundario de las religiones y una mayor información y cultura. Quizá el próximo siglo será el de la revolución en las emociones. Una sociedad en que la organización a partir de «machos alfa» pase a un modelo que tome como base al de los bonobos, nuestros primos hermanos en la evolución: se pasan el día tocándose, acariciándose, confiando entre ellos, dándose besos de cara y manteniendo relaciones sexuales, dirigidos por una «abuela alfa». Y así, no tienen conflictos.

Ante este horizonte de cambios, creo que la neurociencia puede contribuir ofreciendo una base científica, anatómica y estructural de las emociones, y en especial del dolor, que podrá ser entendido en su verdadera dimensión. Este conocimiento nos ahorraría muchos de los problemas que hemos analizado a lo largo de estas páginas y, probablemente, en él radicará la única manera de resolver un fenómeno tan grave como es el del dolor crónico.

Agradecimientos

A Arturo Goicoechea, que sembró en mí la semilla de la afición al Dolor. A Jaume Peres-Serra, Toño Martínez-Matos y Jesús Pradas, que me enseñaron Neurología. A Lluis Montserrat y Jun Kimura, que me hicieron Neurofisiólogo. Al compañero de siempre en la Electromiografía, Jaume Valls-Canals. A Josep Valls-Solé, fuente inagotable de ciencia, pasión y amistad. A todos mis residentes y becarios, de quienes tanto he aprendido, especialmente a Mónica Povedano, Jordi Serra-Catafau, Cori Veciana, Carles Casasnovas, Montse Olivé e Isabel Fernández-Conejero.

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FIGURA 1. Cuando sufrimos el pinchazo de una rosa, tenemos la misma reacción instintiva que una lagartija: apartamos rápidamente la mano, alejándonos del peligro. ¿Eso quiere decir que nuestro cerebro es igual que el de una lagartija? Por más que nos sorprenda, la respuesta es que sí: tenemos el cerebro de una lagartija, pero también mucho más. A medida que la evolución ha avanzado, el cerebro de los animales ha incorporado distintas funciones. Según David J. Linden, nuestro órgano rector es como un helado de cucurucho, al que se añaden distintas bolas. Solo que, en lugar de sabores, se suman capacidades: reaccionar ante un estímulo exterior, caminar con las patas de atrás, empatizar con alguien de nuestra misma especie o conservar el recuerdo de una mala experiencia. Eso explica que nuestra reacción más primaria ante el dolor no se diferencia demasiado de la reacción de una lagartija, y algo más inquietante todavía. La influencia de las partes más antiguas de nuestro cerebro son fundamentales para determinar nuestro comportamiento, mientras que nuestra capacidad de raciocinio a menudo no hace más que controlar decisiones instintivas.

FIGURA 2. A lo largo de la práctica médica, he tratado a muchos pacientes que, a consecuencia de un infarto vascular, un tumor o un traumatismo, se han lesionado una zona del cerebro, cosa que los ha afectado de manera muy distinta. Unos han visto alterada su capacidad para hablar, otros han sufrido una reducción de su campo visual o han visto alteradas las sensaciones en los brazos… Lejos de ser algo misterioso, hoy conocemos perfectamente la causa de este fenómeno. Como habían conjeturado los frenólogos, se debe a que las distintas áreas del cerebro participan de manera preferente en una función u otra. En esta imagen se muestran las partes del cerebro relacionadas con funciones principales: (a) las funciones motoras y sensoriales, que son las más primitivas y compartimos con la mayoría de animales; (b) las funciones emocionales, esenciales para determinar nuestro comportamiento, y que compartimos con los animales más evolucionados (nuestros primos los chimpancés, por ejemplo); y (c) el área prefrontal, que los seres humanos tenemos muy desarrollado, y que nos permite imaginar el futuro.

FIGURA 3. A día de hoy podemos mejorar el estado de algunos pacientes enfermos de Parkinson, así como otras dolencias: trastornos obsesivos o epilepsia, por ejemplo. Esto es posible porque hemos empezado a hablar el lenguaje del cerebro, que no es otro que el de estos potenciales eléctricos repetitivos a diferentes frecuencias. Entre los avances que hemos realizado a lo largo de las últimas décadas para aprender a hablar este lenguaje, destaca el descubrimiento del neurocirujano Wilfred Penfield del llamado homúnculo (hombre pequeño). A través de estímulos eléctricos repetitivos, consiguió hacer un dibujo en dos dimensiones de las funciones que se desarrollan en la corteza cerebral, y descubrió una forma asombrosa, debida a que, lejos de guardar una proporción con nuestro cuerpo físico, presenta su lengua, boca y manos (en especial el dedo pulgar) de gran tamaño. ¿A qué se debe esta desproporción? Estas son las partes que más utilizamos en nuestros movimientos conscientes y el homúnculo, que representa las redes neuronales en nuestro cerebro, expresa no las partes del cuerpo, sino su función.

FIGURA 4. La buena práctica médica siempre ha tenido en cuenta las emociones a la hora de tratar sus pacientes, y de manera particular la percepción del dolor, que puede aumentar o disminuir dependiendo de nuestro estado de ánimo. Hasta ahora esta actitud ha sido dictada por un cierto sentido común, pero, gracias a los avances en neurociencia, podemos ir un paso más allá. Lejos de ser una noción abstracta, casi intangible, se trata de un dato objetivo, que podemos «palpar». Gracias a las nuevas técnicas de imagen cerebral, estamos en disposición de observar qué ocurre en el cerebro cuando experimentamos distintos sentimientos. En estas imágenes observamos qué neuronas se activan ante distintos sentimientos: (1) la necesidad de recompensa y de repetición (accumbens), (2) el asco (ínsula), (3) el apego (oxitocina en las áreas límbicas) o (4) el miedo (la amígdala). El hecho de que estos núcleos estén situados en la zona más primitiva de nuestro cerebro demuestra la antigüedad de estas emociones, y la importancia que tienen en nuestro comportamiento.

FIGURA 5. Sentimos dolor cuando caemos de cierta altura, acercamos demasiado la mano al fuego o alguien nos da un golpe… Todos estos ejemplos demuestran que, según la lógica de la evolución, el dolor es un mecanismo necesario para alertarnos de un peligro que llega del exterior. Para que esta señal de alerta llegue a nuestro cerebro es necesario que los datos sensibles (el dolor, por ejemplo, pero también la sensación de tacto o la presión sobre una parte de nuestro cuerpo) sean transmitidos por nuestras redes neuronales. Las sensaciones que llegan a nuestro cerebro a través de este mecanismo son de lo más variadas: tacto, temperatura, olor… Aunque algunas de estas entradas de sensaciones están destinadas específicamente a alertar de un peligro, y están estrechamente vinculadas al dolor. Es el caso de la vía que se muestra en la imagen. La neurona sensitiva del ganglio raquídeo percibe un dato exterior que produce dolor —una quemazón, por ejemplo—, y lo transmite hacia el tálamo a través de la médula espinal.

FIGURA 6. En mi consulta suelen acudir pacientes que se quejan de molestias —ya sea en forma de hormigueos, pinchazos o quemazones— en las manos o los pies. Aunque muchos lo consideran un caso extraño, lo cierto es que es algo no solo más frecuente de lo que pensamos, sino también perfectamente lógico, si conocemos los mecanismos que permiten la entrada de sensaciones a nuestro cerebro. En la imagen se muestra cómo nuestro brazo está recorrido por nervios que, a su vez, están formados por grupos de fascículos que contienen los axones. Llegados desde el exterior, los datos sensibles viajan en forma de frecuencias eléctricas a través de estos «cables» hasta incorporarse a nuestras redes neuronales. Cuando los nervios sufren algún problema, si quedan aplastados o sufren un corte, a nuestro cerebro llegan datos extraños, aberrantes: son las molestias en un territorio anatómico definido, como la planta del pie o la palma de la mano.

FIGURA 7. A principios del siglo XX, Santiago Ramón y Cajal estableció, con la única ayuda de fotografías de tinción de plata que él mismo realizaba, que el sistema nervioso se estructuraba a partir de neuronas. Le bastó observar estas neuronas muertas para adivinar, además, que estas se conecta a través de una excitación que sigue siempre la misma dirección. Es lo que años más tarde Charles Sherrington bautizaría como «sinapsis». A principios del siglo XXI, hemos tenido la oportunidad de confirmar las geniales intuiciones del médico español, y además hemos avanzado en otras gracias a distintas técnicas, como la neuroimagen funcional. Hoy comprendemos mejor fenómenos como el dolor porque hemos detectado que, en la realización de distintas funciones, participan neuronas de varias áreas del cerebro. Los fenómenos cerebrales, por lo tanto, son más globales de lo que creíamos. En la imagen, vemos cómo una red de neuronas dentro de la médula espinal es capaz de transmitir la información que llega de los sentidos hasta los músculos y se convierte en un reflejo motor.

Notas

* El desarrollo del lenguaje ha sido esencial en la evolución humana. Por herencia genética, poseemos la capacidad de emitir sonidos y construir mensajes desde hace millones de años. Cuando se activa una red simple de neuronas, produce un significado que, en relación con otros, es capaz de realizar funciones de mayor complejidad. Por lo tanto, nacemos con un sistema pre-construido, semejante a la capacidad de chupar o ver colores, y durante el primer año de vida damos forma a los automatismos motores que generan nuestras palabras. Es decir, construimos las redes neuronales a partir de cambios en la excitabilidad de los sistemas que ya tenemos para ser capaces de comunicarnos con el entorno. Las primeras palabras no inventaron significados, sino que se limitaron a poner sonido a los significados de la consciencia primaria de un simio evolutivamente avanzado.

Cuando pienso en la elaboración del lenguaje, se me hace inevitable citar aquella frase que García Márquez escribió en Cien años de soledad: «El mundo era tan reciente que muchas cosas carecían de nombre, y para mencionarlas había que señalarlas con el dedo». Salvo que los hombres no solo pusimos nombre a las cosas, sino también a nuestros sentimientos. Si lo pensamos bien, esto es algo sorprendente, casi revolucionario, porque nos dice que el cerebro no hace al lenguaje, sino que es el lenguaje el que hace al cerebro.

* La naturaleza no deja de sorprendernos. Además de ofrecernos la posibilidad de observar a una planta moviéndose por voluntad propia, esta ascidiacea nos descubre algo más importante: durante la evolución, las neuronas aparecen ante la necesidad de moverse.

No se trata de una cuestión menor. Si bien es cierto que las plantas han encontrado mecanismos de defensa alternativos —algunas desarrollan productos tóxicos para sus enemigos, otras consiguen camuflarse con el entorno—, no lo es menos que el movimiento ha sido un rasgo de adaptación fundamental en los animales. Tanto es así que hoy sabemos que nuestro sistema nervioso nació con la función de controlar las neuronas motoras de la médula y del tronco cerebral, aunque su función va mucho más allá, como demostró Charles Sherrington.

A principios del siglo XX, este fisiólogo afirmó que «la vía final común» de todo el sistema nervioso son las neuronas que permiten el movimiento. Gracias a ellas, no solo podemos desplazarnos por el espacio y evitar el ataque de nuestros depredadores o buscar comida, sino que determinan nuestra relación con el entorno. Las neuronas motoras sirven lo mismo «para talar un bosque que para escribir una poesía»; es decir, para todo lo que hacemos: hablar, comer, correr o acariciarnos.

Un ejemplo trágico de un ser humano que carece de estas neuronas nos lo ofrece la Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA), la enfermedad que padece Steven Hawking. A través de sus apariciones en los medios de comunicación, hemos podido comprobar cómo el cuerpo va degradándose, hasta que puede hacer pocas cosas más allá de pensar. Y es terrible entender cómo, en las fases más avanzadas de la ELA, los pacientes, inmóviles, ni siquiera pueden expresar sus sentimientos o pensamientos: a duras penas logran mover sus ojos…

* Tomando como referencia los estudios de Kandel, la neurocientífica canadiense Brenda Miller puso de manifiesto la importancia del hipocampo en la construcción de la memoria explícita: aquella relacionada con espacios, números, nombres y hechos. Ambos descubrimientos se alinearon con los de Tim Bliss y Terje Lomo, que habían demostrado en los años sesenta del siglo XX la importancia del fenómeno de la «potenciación a largo plazo» (LTP en el acrónimo inglés) como mecanismo básico de la memoria. Por estos descubrimientos, les fue dado el premio Nobel a algunos de ellos, y un honor aún mayor: cambiar el pensamiento humano.

* En realidad, suelen estar siempre en la sangre a una concentración determinada y actúan constantemente o en el mismo momento en que a las células «receptoras» les llega alguna señal que las «activa» para que las proteínas de su membrana dejen pasar a la hormona o a su mensaje.

Así sucede cuando las arterias de su cara se dilatan al tener un ataque de vergüenza y no puede evitar que el enrojecimiento le ponga a usted en evidencia. Desde las áreas límbicas que gobiernan sus emociones, a través del hipotálamo, por vías neuronales, se han activado los receptores de sus arterias de la cara a hormonas vasodilatadoras circulantes, que ya estaban allí, pero no actuaban.

* Además de su habitualmente larga prolongación llamada axón, por donde camina la excitación desde su núcleo, o soma celular, hacia su objetivo, las neuronas poseen un gran número de prolongaciones que se ramifican como un árbol. Son las dendritas. En ellas no se produce normalmente excitación porque no abundan los canales que se abran con campos eléctricos, sino que tiene numerosos ensanchamientos, los botones sinápticos, a donde llega la terminación de los axones de otras neuronas. En estos puntos, la llegada del neurotransmisor cambia el tono eléctrico de la zona, que se hace más negativo o más positivo dependiendo del tipo de neurotransmisor y de las moléculas que forman el receptor en el botón sináptico.

Este tono eléctrico se transmite de inmediato a toda la neurona por un mecanismo de campo eléctrico, como hace cualquier material por el que pueden correr electrones. Suele ser muy tenue, pero, cuando coinciden muchas influencias de tono eléctrico que causan polaridad negativa de forma sincrónica, esta «irritación» de la membrana puede ser suficiente para causar un cambio estructural en los sistemas de canales que dejan pasar iones. De esta manera, allí donde comienzan los canales, en la parte inicial del axón, puede producirse una excitación que avanzará hacia otra neurona, un músculo u otra diana, como una glándula de producción hormonal.

Podemos deducir, por tanto, que las dendritas hacen funcionar a una neurona como una hormiga de un hormiguero, un sistema complejo, pero que toma la decisión de excitarse o no («todo o nada») dependiendo del «tono» que alcanza su amplio sistema de información, las dendritas, a las que llegan o no llegan impulsos de muchas otras neuronas. La decisión de excitarse puede ser para una sola vez, pero generalmente se producen «trenes» de excitación repetida cuando las influencias en las dendritas son «despolarizantes». Lo contrario es también cierto. Si las influencias en las dendritas son hacia un tono eléctrico que aumenta la carga positiva en el exterior de la membrana, la neurona se hiperpolariza. En este caso va a costar mucho excitarla, y necesitaremos un buen número de neuronas «informadoras» que aporten una influencia «despolarizante» para vencer esta «hiperpolarización».

Es lo que le sucede a una neurona motora de la médula cuando estamos relajados tomando el sol. Será difícil activarla y obtener un simple reflejo. En cambio, si sufrimos una crisis de miedo, la neurona motora que gobierna la contracción de la cara se excitará con un mínimo estímulo o sin querer, de modo que nos encontramos «agarrotados» y con cara de susto con todos los músculos expresivos en contracción o a punto de contraerse.

* La diferencia entre síntomas positivos y negativos fue sugerida por un neurólogo ya clásico, como fue J. H. Jackson. Los síntomas positivos son los fenómenos de excitación anormal, como las parestesias, los calambres, el dolor de cabeza, los acúfenos o las crisis epilépticas… Por el contrario, son negativos los fenómenos de déficit: parálisis, falta de tacto o de otra sensación, ceguera, sordera… Esta diferenciación que parece tan clara, en realidad no lo es. Por regla general, se cumple cuando hablamos del sistema nervioso periférico, pero no cuando consideramos la complejidad del cerebro. Entonces, el esquema se vuelve maldito: ¿qué sucede con la inhibición («negativo») de un circuito también inhibidor? ¿O la excitación («positivo») de una red inhibidora?

* De hecho, han permitido avanzar en los conocimientos fisiopatológicos y en la interpretación de muchos trastornos. Numerosos estudios relacionan el autismo con trastornos en los mecanismos de las neuronas espejo de forma global o especialmente de áreas emocionales. La emergencia de este concepto ha sido revolucionaria en el campo de la rehabilitación y de la medicina física, con aplicaciones imaginativas y sin duda eficaces.

De todas formas, la traducción de este tipo de actividad en la RMN funcional no está clara y puede aportar datos confusos. Es fácil caer en la tentación de atribuir determinadas imágenes a la presencia de «empatía» e imitación para llegar a establecer «teorías de la mente» y sistemas de aprendizaje. Estamos en fases muy iniciales de la llegada de un concepto, las «neuronas espejo», que proviene de la experimentación neurofisiológica y se refiere a fenómenos primarios en la biología neuronal. Sólo el desarrollo de la investigación profunda de estos temas en los próximos años permitirá reconocer su trascendencia en la complejidad de la función cerebral.

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Jordi Montero

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