Por primera vez desde la primera guerra mundial, en Estados Unidos la esperanza de vida ha disminuido durante tres años consecutivos. Es algo que no ha pasado recientemente en ningún otro país rico. En las dos últimas décadas, las muertes por desesperación debidas a sobredosis de droga, suicidios o enfermedades relacionadas con el alcohol han aumentado de manera drástica entre los trabajadores blancos y, en la actualidad, cada año son la causa de cientos de miles de fallecimientos en Estados Unidos. ¿Por qué ha sucedido esto en el país más rico y poderoso del mundo? ¿Qué fuerzas económicas y sociales han hecho que la clase trabajadora blanca ya no pueda acceder a los empleos buenos y prosperar, y recurra a los opioides para calmar el dolor y la desesperación? ¿Por qué cada vez más no contar con un título universitario supone estar condenado a una vida insatisfecha? En este libro demoledor, Angus Deaton, ganador del Premio Nobel, y Anne Case retratan el declive del sueño americano para muchos trabajadores blancos que ven cómo sus familias se rompen y sus esperanzas se frustran. Mientras las élites universitarias y profesionales prosperan y alcanzan unas cotas de riqueza sin precedentes, una parte importante de la población es testigo de cómo el capitalismo le deja de lado y su vida es cada vez más corta.

Anne Case & Angus Deaton

Muertes por desesperación y el futuro del capitalismo

ePub r1.0

Titivillus 03.06.2021

Título original: Deaths of Despair and the Future of Capitalism

Anne Case & Angus Deaton, 2020

Traducción: Ramón González Ferriz & Marta Valdivieso

Editor digital: Titivillus

ePub base r2.1

Para Julian, Celestine, Lark, Andrew,

Ryan, James, John, Marie y Will.

Que disfruten un mundo con más

justicia y menos desesperación

Prefacio

Prefacio

En El gran escape, publicado en el año 2013, uno de nosotros contó una historia positiva sobre el progreso humano durante los últimos doscientos cincuenta años. Aquel relato hablaba de un progreso material previamente inimaginable, de la disminución de la pobreza y la privación, y de la ampliación de la duración de la vida humana. La generación de un conocimiento útil y su aplicación hicieron que este progreso fuera posible. El protagonista de la función era el capitalismo, que liberó a millones de personas de la pobreza extrema, secundado por las fuerzas positivas de la globalización. La democracia se propagó por el planeta, permitiendo que cada vez más gente participara en la conformación de sus comunidades y sociedades.

Este libro es mucho menos alentador. Documenta la desesperación y la muerte, critica aspectos del capitalismo y cuestiona la manera en que la globalización y el cambio tecnológico funcionan hoy en día en Estados Unidos. Pero seguimos siendo optimistas. Creemos en el capitalismo, y seguimos creyendo que la globalización y el cambio tecnológico pueden gestionarse para el beneficio general. El capitalismo no tiene que funcionar como lo hace actualmente en Estados Unidos. No es necesario abolirlo, pero debería reorientarse para servir al interés público. La competencia de libre mercado puede hacer muchas cosas, pero hay muchos ámbitos donde no funciona bien, entre ellos la provisión de atención médica, cuyo coste exorbitante está haciendo un daño inmenso a la salud y el bienestar de Estados Unidos. Si los gobiernos no están dispuestos a imponer la obligatoriedad del seguro médico y a asumir el poder de controlar los costes —como han hecho otros países ricos—, la tragedia es inevitable. Las muertes por desesperación tienen mucho que ver con la incapacidad —la excepcional incapacidad— de Estados Unidos para aprender esta lección.

Ha habido periodos anteriores en los que el capitalismo le falló a la mayoría de la gente, como cuando la Revolución Industrial se puso en marcha a principios del siglo XIX, y de nuevo después de la Gran Depresión. Pero la bestia estaba adormecida, no muerta, y generó los grandes beneficios expuestos en El gran escape. Si implantamos las políticas correctas, podemos asegurar que lo que ocurre ahora no sea el preludio de otro gran desastre, sino un revés temporal del que podremos salir con una prosperidad creciente y una salud mejor. Esperamos que este libro, aunque no sea tan esperanzador como El gran escape, nos ayude a regresar a un camino que, en este siglo, permita alcanzar el progreso que, en general, logramos en el pasado. El futuro del capitalismo debería ser de esperanza y no de desesperación.

Hemos escrito el libro para que pueda leerse sin consultar las notas o, para quienes lo escuchan en audiolibro, sin mirar los gráficos. El texto es autosuficiente y los gráficos se describen con el suficiente detalle para que el argumento sea comprensible sin ellos. Utilizamos las notas con dos fines. La gran mayoría son citas que documentan o proporcionan datos referentes al tema que estamos abordando. En algunos casos, las notas se usan para desarrollar la documentación técnica, por si los lectores académicos quieren consultarla. No son necesarias para nuestra historia.

Escribir este relato sobre la desesperación ha sido angustioso a menudo, y a algunos lectores también les resultará angustioso. La gente que sufre depresión o las adicciones que describimos cuentan con ayuda externa. Si tienes pensamientos suicidas, llama a la National Suicide Prevention Lifeline al 1-800-273-8255 (TALK[1]). Puedes encontrar una lista de recursos adicionales en SpeakingOfSuicide.com/resources. Si tú, alguien de tu familia o alguien a quien conoces es adicto a las drogas o el alcohol, un buen primer paso sería hablar con un médico de cabecera de confianza o un consejero espiritual. También recomendamos Alcohólicos Anónimos alcoholicos-anonimos.org y Al-Anon al-anonespana.org/; esta última trabaja con los miembros de la familia de los afectados. Estas organizaciones mantienen reuniones en la mayoría de los lugares de Estados Unidos y de todo el mundo, proporcionando ayuda a mucha gente, además de una comunidad de apoyo efectivo que es acogedora y no presenta riesgos. Sus páginas web están pensadas para ayudar a encontrar grupos locales.

ANNE CASE y ANGUS DEATON

Princeton, Nueva Jersey, octubre de 2019

Introducción. Muerte en la tarde

Introducción

Muerte en la tarde

Este libro nació en una cabaña de Montana en el verano de 2014. Todos los años pasamos el mes de agosto en la aldea de Varney Bridge, junto al río Madison, con vistas a las montañas de la cordillera Madison. Habíamos prometido investigar el vínculo entre la felicidad y el suicidio, y si era verdad que los lugares infelices —condados, ciudades o países en los que la gente declara que su vida va francamente mal— también son sitios donde el suicidio es más habitual. Durante los últimos diez años, el condado de Madison, en Montana, ha tenido una tasa de suicidio cuatro veces superior a la del condado de Mercer, en Nueva Jersey, donde pasamos el resto del año. Teníamos curiosidad, sobre todo porque, en general, nosotros éramos felices en Montana, y había más personas allí que también parecían serlo.

En ese proceso, descubrimos que la tasa de suicidio entre los estadounidenses blancos de mediana edad estaba aumentando con rapidez. Encontramos algo más que nos desconcertó. Los estadounidenses blancos de mediana edad padecían otros sufrimientos. Declaraban experimentar más dolor y en general tener una peor salud, no tanto como los estadounidenses más mayores —a fin de cuentas, la salud empeora con la edad—, pero la diferencia se estaba reduciendo. Entre las personas mayores, la salud estaba mejorando, mientras que entre las de mediana edad, la tendencia era la contraria. Sabemos que el dolor puede llevar a la gente a suicidarse, de modo que ¿estaban los dos hallazgos vinculados?

Eso fue el principio. Mientras pensábamos acerca de cómo escribir nuestros resultados, quisimos poner los suicidios en contexto. ¿Cómo de relevantes eran los suicidios en relación con todas las demás muertes?, ¿y en comparación con las principales causas, como el cáncer o las enfermedades cardiacas? Volvimos a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, descargamos los datos e hicimos cálculos. Para nuestro asombro, entre los blancos de mediana edad no sólo estaba aumentando el suicidio; lo hacían todas las muertes. No demasiado, pero se supone que las tasas de mortalidad descienden cada año, de modo que incluso una interrupción de esa tendencia es significativa, por no hablar de un incremento.

Pensamos que habíamos dado con una clave equivocada. La caída constante de las tasas de mortalidad fue una de las mejores características del siglo XX, y de las más consolidadas. La mortalidad debida a todas las causas se supone que no debería aumentar en ningún gran grupo. Hay excepciones, como la gran epidemia de gripe al final de la Primera Guerra Mundial, o hace treinta años la mortalidad debida al VIH/sida entre los hombres jóvenes. Pero el descenso constante de las tasas de mortalidad, sobre todo en la mediana edad, ha sido uno de los logros más importantes (y más fiables) del siglo XX, que ha hecho subir la esperanza de vida al nacer no sólo en Estados Unidos, sino en otros países ricos del mundo.

¿Qué estaba sucediendo? No había suficientes suicidios para explicar ese cambio de tendencia en las muertes totales. Buscamos otras causas que pudieran ser las responsables. Para nuestra sorpresa, los «envenenamientos accidentales» eran una parte importante de la historia. ¿Cómo podía ser? ¿Por alguna razón la gente bebía accidentalmente desatascador Drano o herbicida? En nuestra (entonces) inocencia, no sabíamos que «envenenamientos accidentales» era la categoría que incluía las sobredosis de droga, o que había una epidemia de muertes debidas a los opioides, que ya había arraigado y se propagaba con rapidez. Las muertes por enfermedad hepática alcohólica también aumentaban con rapidez, de modo que el veloz aumento de las tasas de mortalidad se debía a tres causas: suicidios, sobredosis de droga y la enfermedad hepática alcohólica. Este tipo de muertes son autoinfligidas, apresuradamente con un arma, más despacio y de manera menos definitiva con la adicción a las drogas, y más lentamente aún con el alcohol. Acabamos llamándolas «muertes por desesperación», porque era un término conveniente para designar las tres causas en conjunto. No conocíamos la clase exacta de desesperación, si era económica, social o psicológica, y no la presumimos. Pero el término resultó eficaz, y este libro es una investigación profunda de esa desesperación.

El libro trata de esas muertes y de las personas que están falleciendo. Documentamos lo que encontramos en aquel momento, y lo que nosotros y otras personas hemos ido encontrando desde entonces. Otros escritores, en la prensa y en una serie de libros excelentes, han puesto nombre y cara a los muertos y han contado sus historias. Recurriremos también a esos relatos. Nuestro trabajo previo se centró principalmente en documentar lo que estaba sucediendo, pero aquí vamos más allá e intentamos seguir el rastro hasta las raíces sociales y económicas subyacentes.

¿Quién está muriendo? Cuando una persona fallece, se rellena un certificado de defunción, y una de las casillas pregunta sobre el nivel educativo del fallecido. Aquí había otra sorpresa. El incremento en las muertes por desesperación se producía sobre todo entre quienes no tenían una licenciatura. Aquellos con un título de cuatro años estaban en su mayoría excluidos; son quienes no tienen la licenciatura los que están en peligro. Esto era particularmente sorprendente en el caso del suicidio; durante más de un siglo, en general, éstos eran más habituales entre la gente con más estudios[1], pero no ocurre así en la actual pandemia de muertes por desesperación.

El título universitario de cuatro años divide cada vez más a Estados Unidos, y los efectos extraordinariamente beneficiosos del título son un tema constante a lo largo del libro. La brecha creciente entre aquellos con una licenciatura y sin ella no sólo afecta a la muerte, sino a la calidad de vida; entre los que no tienen título, hay un aumento de los niveles de dolor, de mala salud y de angustia mental seria, y una disminución de su capacidad para trabajar y socializar. La brecha también se amplía en los ingresos, la estabilidad familiar y la comunidad[2]. Una licenciatura de cuatro años se ha convertido en el marcador clave del estatus social, como si a los no licenciados se les requiriera que llevaran una chapa circular escarlata con la palabra licenciado tachada con una línea roja diagonal.

En el último medio siglo, Estados Unidos (como el Reino Unido y otros países ricos) ha construido una meritocracia que, con razón, vemos como un logro importante. Pero eso tiene una parte negativa que predijo hace mucho Michael Young, el economista y científico social británico que inventó el término en 1958 y que consideraba que la meritocracia conducía a la desgracia social[3]. Los que no aprueban los exámenes y no pasan a formar parte de la élite cosmopolita no consiguen vivir en las ciudades prósperas, de rápido crecimiento y alta tecnología, y se les asignan puestos de trabajo amenazados por la globalización y los robots. A veces, la élite puede ser arrogante respecto a sus logros, que atribuye a su propio mérito, y despectiva respecto a quienes no tienen un título, que tuvieron una oportunidad pero la desperdiciaron. A quienes tienen una formación menor, se les subestima e incluso se les falta al respeto, se favorece que piensen en sí mismos como perdedores, y pueden llegar a sentir que el sistema está manipulado en su contra[4]. Cuando los frutos del éxito son tan grandes como en la actualidad, también lo son las penas por suspender el examen de la meritocracia. Proféticamente, Young se refirió a los grupos que se quedaban atrás como «los populistas» y a la élite como «la hipocresía».

No sólo contamos una historia que tiene que ver con la muerte, sino con el dolor y la adicción, y con vidas que se han hecho pedazos y han perdido su estructura y significado. Para los estadounidenses sin una licenciatura, las tasas de matrimonios están disminuyendo, aunque la cohabitación y la fracción de niños nacidos fuera del matrimonio continúa aumentando. Muchos hombres de mediana edad no conocen a sus hijos. Dejaron a la mujer con la que cohabitaban y ahora los hijos de esa relación viven con un hombre que no es su padre. El consuelo que solía provenir de la religión organizada, en especial de las iglesias tradicionales, está ausente de muchas vidas. Las personas están menos vinculadas al trabajo; muchas se encuentran completamente fuera de la población activa, y pocas tienen un compromiso a largo plazo con un empleador que, a su vez, en su momento se comprometió con ellas, una relación que, para muchas, confería estatus y era uno de los fundamentos de una vida con sentido.

El número de trabajadores que pertenecían a un sindicato era mayor. Los sindicatos ayudaban a mantener el nivel de los salarios y a dar a los trabajadores cierto control sobre su lugar de trabajo y las condiciones del puesto. En muchos pueblos y ciudades, la oficina de empleo del sindicato era el centro de la vida social. En gran parte, los buenos salarios que en el pasado mantuvieron a la aristocracia obrera han desaparecido y la manufactura ha sido sustituida por empleos en el sector servicios —por ejemplo, en la atención médica, en la preparación de alimentos y su venta, en servicios de conserjería y de limpieza, y en mantenimiento y reparación.

Nuestra historia de muertes por desesperación, de dolor, de adicciones, alcoholismo y suicidio, de trabajos peores con salarios más bajos, de cada vez menos matrimonios, y de religión en declive es sobre todo una historia de estadounidenses blancos no hispanos sin una licenciatura de cuatro años. En 2018, la Oficina del Censo estimó que había 171 millones de estadounidenses entre veinticinco y sesenta y cuatro años. De ésos, el 62 por ciento eran blancos no hispanos, y el 62 por ciento de ellos no tenía un título universitario de cuatro años; los estadounidenses blancos con menos formación que constituyen el grupo de riesgo son el 38 por ciento de la población en edad de trabajar. Las fuerzas económicas que están perjudicando al trabajo son comunes a todos los estadounidenses de clase trabajadora, independientemente de su raza o etnia, pero las historias de los blancos y las de los negros son muy diferentes.

En las décadas de 1970 y 1980, los afroamericanos que trabajaban en los barrios pobres del centro de las ciudades experimentaron situaciones que, en retrospectiva, comparten algunas características con lo que le sucedió a la clase blanca trabajadora treinta años después. La primera ola de globalización golpeó a los negros de una manera particularmente dura, y los puestos de trabajo en el centro de la ciudad se volvieron escasos para este grupo desfavorecido durante mucho tiempo. Los negros con mejores estudios y más talento abandonaron los centros pobres de las ciudades por vecindarios urbanos más seguros o zonas residenciales. Las tasas de matrimonio cayeron cuando los hombres que antes habrían sido susceptibles de casarse ya no tenían trabajo[5]. Aumentaron las tasas de delincuencia, al igual que la mortalidad debida a la violencia, a las sobredosis de droga durante la epidemia del crack y al VIH/sida, que afectaron de manera desproporcionada a los negros. Los negros, siempre el grupo menos favorecido, vieron cómo ese estatus se reforzaba al ser los primeros en experimentar las desventajas de un economía nacional y global cambiante que se desprendía cada vez más de los trabajadores menos cualificados.

Durante mucho tiempo, los afroamericanos han tenido vidas más duras que las de los blancos. Los negros mueren más jóvenes, hoy en día y en el pasado. Los negros también tienen menos probabilidades de ir a la universidad o de encontrar un empleo. Los que trabajan ganan de media menos que los blancos. Los negros tienen peor salud, es menos probable que sean propietarios de su casa, es más probable que sean encarcelados y que vivan en la pobreza. En muchos de esos aspectos, aunque no en todos, la vida de los negros ha mejorado; desde 1970, el nivel educativo, los salarios, los ingresos y la salud de los negros han aumentado. Entre 1970 y 2000, la tasa de mortalidad de los negros disminuyó más que la de los blancos, y en los primeros quince años del siglo XXI se desplomó, mientras que la de los blancos de clase trabajadora aumentaba.

La discriminación evidente es menor que en 1970. Ha habido un presidente negro. La gran mayoría que veía con malos ojos los matrimonios interraciales se ha convertido en una gran mayoría que piensa que están bien. Sin duda, algunos blancos están resentidos por la pérdida de sus antiguos privilegios, algo que les perjudica a ellos pero no a los negros[6]. Se dice desde hace tiempo que los blancos pobres están padeciendo un sistema racista que en principio estaba dirigido contra los negros. Los ricos pusieron de su lado a los blancos pobres diciéndoles que tal vez no tuvieran demasiado, pero que al menos eran blancos. Como resumió Martin Luther King Jr.: «La aristocracia sureña se quedó con todo y le dio a Jim Crow al hombre blanco pobre» para que, cuando no tuviera dinero para comida, «se comiera a Jim Crow, un estereotipo psicológico para explicarle que no importaba lo mal que estuviera, al menos era un hombre blanco, mejor que un hombre negro»[7]. A medida que Jim Crow, junto con otras formas de discriminación, perdió fuerza, los blancos de clase trabajadora perdieron cualquier beneficio que obtuvieran de aquella situación. Más de la mitad de los estadounidenses blancos de clase trabajadora cree que la discriminación contra los blancos se ha vuelto un problema tan importante como la discriminación contra los negros y otras minorías, mientras que sólo el 30 por ciento de los estadounidenses blancos con estudios universitarios piensa lo mismo[8]. La historiadora Carol Anderson afirma que a alguien que «siempre ha sido un privilegiado, la igualdad le parece opresión»[9].

La tasa de mortalidad entre los negros continúa siendo superior a la de los blancos, pero en las últimas tres décadas, la diferencia entre las tasas de mortalidad de los negros y de los blancos con estudios inferiores a una licenciatura se redujo notablemente. La tasa de los negros que, todavía a principios de la década de 1990, era más del doble que la de los blancos, descendió, mientras que la de los blancos subía, reduciendo la diferencia entre ellas al 20 por ciento. A partir de 2013, la epidemia de los opioides se ha propagado a las comunidades negras, pero hasta entonces, la epidemia de las muertes por desesperación era blanca.

En los capítulos siguientes, documentamos el empeoramiento de la vida de los blancos de clase trabajadora durante el último medio siglo. Los blancos no hispanos son el 62 por ciento de la población en edad de trabajar, de modo que entender su mortalidad es importante por sí mismo. La historia de lo que les ocurrió a los afroamericanos en los años setenta y ochenta se ha investigado y debatido a fondo[10], y no tenemos nada que añadir a esa bibliografía, excepto señalar que existen paralelismos con la situación actual de los blancos. Los hispanos son un grupo muy heterogéneo, definido únicamente por un idioma común. En Estados Unidos, las tendencias de la mortalidad para los hispanos varían según cambia la composición de la gente que ha inmigrado: por ejemplo, de México, Cuba o El Salvador; no intentamos contar una historia coherente sobre ellos.

Describimos las fuerzas sociales y económicas que lentamente han hecho que la vida de la clase trabajadora sea mucho más difícil. Una línea argumental se centra en el declive de los valores o en una cultura cada vez más disfuncional dentro de la propia clase trabajadora blanca[11]. Hay pocas dudas de que el fracaso de las normas sociales relacionadas con no tener hijos fuera del matrimonio, que al principio a muchos les pareció muy liberador, a largo plazo ha tenido un alto precio. Hombres jóvenes que pensaron que podían tener una vida libre de compromisos, en la mediana edad se encontraron solos y perdidos. Tal vez el abandono de la religión sea un elemento similar, pero también se puede pensar en él como el fracaso de la religión organizada a la hora de adaptarse al cambio político y económico, y de seguir proporcionando sentido y consuelo en un mundo cambiante. Es evidente que estos argumentos sobre las normas sociales son correctos, pero nuestra historia trata sobre todo de las fuerzas externas que han corroído los cimientos que caracterizaron la vida de la clase trabajadora tal como era hace medio siglo. Hay pruebas objetivas sólidas contra la idea de que los trabajadores son responsables de su desgracia porque perdieron el interés por el trabajo.

El salario medio de los hombres estadounidenses, corregido por la inflación, ha estado estancado durante medio siglo; en el caso de los hombres blancos sin una licenciatura de cuatro años, los ingresos medios perdieron un 13 por ciento de su poder adquisitivo entre 1979 y 2017. Durante el mismo periodo, el ingreso nacional per cápita creció un 85 por ciento. Aunque entre los años 2013 y 2017 se produjo un bienvenido cambio de tendencia en los ingresos de quienes tienen menos formación, fue muy pequeño comparado con el prolongado descenso acumulado. Desde el final de la Gran Recesión, entre enero de 2010 y enero de 2019 se crearon cerca de dieciséis millones de nuevos puestos de trabajo, pero menos de tres millones fueron para quienes carecían de una licenciatura de cuatro años. Y sólo cincuenta y cinco mil fueron para quienes sólo tenían el título de enseñanza secundaria[12].

La prolongada disminución de los salarios es una de las fuerzas fundamentales que perjudican a los estadounidenses con menor formación. Pero el mero vínculo entre el descenso del nivel de vida material y la desesperación no puede explicar por sí mismo lo que ha ocurrido. Para empezar, el descenso salarial se produjo al mismo tiempo que el deterioro en el trabajo —de mejores a peores empleos—, cuando muchas personas abandonaron totalmente la población activa, debido a que los trabajos peores no son atractivos, a que en cualquier caso hay menos puestos de trabajo o a que las personas no se pueden trasladar con facilidad, o a una combinación de estas razones. El deterioro de la calidad del trabajo y el abandono de la población activa traen consigo otras desgracias, además de la pérdida de ingresos.

Muchos de los trabajos que ofrecen salarios más bajos no proporcionan el sentido de orgullo que puede obtenerse al formar parte de una empresa de éxito, incluso en un puesto de rango inferior. Los limpiadores, los conserjes, los conductores y los representantes del servicio de atención al cliente sentían «pertenencia» cuando una gran empresa los contrataba directamente, pero no sienten esa «pertenencia» cuando la gran compañía subcontrata a una empresa de servicios empresariales que ofrece salarios bajos y pocas perspectivas de ascenso. Aunque los trabajadores hagan el mismo trabajo que hacían antes de ser subcontratados, ya no forman parte de la empresa y de su prestigio. Como dijo memorablemente el economista Nicholas Bloom, ya no están invitados a la fiesta de Navidad[13]. Se ha acabado la época en la que un conserje de Eastman Kodak podía ascender por el escalafón y convertirse en consejero delegado de una empresa filial[14]. En algunos de estos empleos, un software monitoriza estrictamente las condiciones de trabajo, lo cual priva al trabajador de control o iniciativa, en comparación incluso con las antiguas líneas de montaje, que en su momento fueron muy odiadas[15]. Los trabajadores con ocupaciones sucias, incluso peligrosas, como la minería del carbón, o un empleo de nivel inferior en una corporación famosa, podían estar orgullosos de su función.

Los hombres sin expectativas no son buenos cónyuges. Al disminuir la tasa de matrimonios entre los blancos con menos estudios, más gente se perdió los beneficios de estar casado, de ver a sus hijos crecer y de conocer a sus nietos. En la actualidad, la mayoría de las madres blancas con menos estudios ha tenido al menos un hijo fuera del matrimonio. Las malas perspectivas dificultan que la gente construya una vida como la que tuvieron sus padres, tenga una casa o ahorre para que sus hijos vayan a la universidad. La falta de trabajos bien pagados amenaza a las comunidades y a los servicios que éstas proporcionan, como escuelas, parques y bibliotecas.

El trabajo no es sólo una fuente de dinero; es la base de los rituales, las costumbres y las rutinas de una vida de clase trabajadora. Si se destruye el trabajo, con el tiempo el estilo de vida de la clase trabajadora no podrá sobrevivir. Es la pérdida del significado, la dignidad, el orgullo y la autoestima que acompañan a la pérdida del matrimonio y de la comunidad lo que causa la desesperación, no sólo, o ni siquiera principalmente, la pérdida de dinero.

Nuestro discurso se hace eco de la explicación del suicidio que dio Émile Durkheim, el fundador de la sociología, sobre cómo el suicidio tiene lugar cuando la sociedad es incapaz de proporcionar a algunos de sus miembros un marco dentro del cual pueden vivir una vida digna y con sentido[16].

No nos centramos en las adversidades económicas, aunque éstas sin duda existen. En Estados Unidos, los blancos sin un título universitario no son el grupo más pobre; es mucho menos probable que sean pobres los blancos que los afroamericanos. En cambio, vemos que la reducción de los salarios socava poco a poco todos los aspectos de la vida de esa gente.

¿Por qué la economía le ha fallado a la clase trabajadora? Si vamos a plantear ideas para el cambio, necesitamos saber qué ha pasado, por dónde empezar y qué tipo de medidas políticas pueden suponer un cambio.

De nuevo, podríamos referirnos a los fracasos de la gente y sostener que en la economía moderna es imposible prosperar sin un título de licenciado y que la gente, simplemente, debería estudiar más. No tenemos nada en contra de la educación y es cierto que con el tiempo se ha convertido en algo más valioso. Nos gustaría que todo aquel que pueda beneficiarse de ir a la universidad, y quiere ir a la universidad, fuera capaz de hacerlo. Pero no aceptamos la premisa básica de que la gente es inútil para la economía a menos que tenga una licenciatura. Y, desde luego, no pensamos que quienes no consiguen una deban ser despreciados o tratados como ciudadanos de segunda clase.

Con frecuencia se sostiene que la globalización y el cambio tecnológico son los principales villanos, porque han reducido el valor del trabajo no cualificado al sustituirlo por trabajo extranjero y más barato o por máquinas más baratas. Pero otros países ricos, en Europa y en otros lugares, que se enfrentan a la globalización y el cambio tecnológico no han experimentado el prolongado estancamiento de los salarios ni una epidemia de muertes por desesperación. En Estados Unidos está sucediendo algo que es diferente y que resulta particularmente tóxico para la clase trabajadora. Gran parte de este libro se ocupa de tratar de averiguar qué puede ser ese algo.

Creemos que el sistema sanitario estadounidense es una desgracia exclusivamente propia que mina las vidas estadounidenses. También sostendremos que en Estados Unidos, más que en ningún otro lugar, el poder político y el del mercado se han desplazado de la mano de obra al capital. La globalización ha contribuido a ese cambio, al debilitar a los sindicatos y dar más poder a los empleadores[17], y las instituciones estadounidenses han ayudado a fomentar esto más que en ningún otro lugar. Las corporaciones se han vuelto más poderosas a medida que los sindicatos se debilitaban y la política se volvía más favorable para ellas. En parte, esto proviene del crecimiento espectacular de las empresas de alta tecnología, como Apple y Google, que emplean pocos trabajadores para su tamaño y obtienen unos beneficios elevados por trabajador. Eso es bueno para la productividad y para el ingreso nacional, pero la parte de las ganancias que se comparte con la mano de obra es pequeña, sobre todo con aquella que cuenta con menos estudios. Menos positivo es que en algunas industrias estadounidenses —los hospitales y las aerolíneas son sólo dos entre muchos ejemplos—, la consolidación ha supuesto el aumento del poder de mercado en algunos mercados de productos, de modo que las empresas pueden subir los precios por encima de lo que harían en un mercado de libre competencia. El creciente poder económico y político de las corporaciones, y el decreciente poder económico y político de los trabajadores, permite a las corporaciones obtener ganancias a expensas de la gente corriente, los consumidores y, en particular, los trabajadores. En el peor de los casos, este poder ha permitido que algunas compañías farmacéuticas, protegidas por concesiones gubernamentales, hayan ganado miles de millones de dólares procedentes de ventas de opioides adictivos que se vendieron bajo la premisa falsa de que eran seguros, obteniendo beneficios por destruir vidas. En general, el sistema sanitario estadounidense es un ejemplo destacado de institución que, bajo protección política, redistribuye el ingreso hacia arriba, a hospitales, médicos, fabricantes de equipos y compañías farmacéuticas, mientras que los resultados que obtienen en cuestiones relacionadas con la salud están entre los peores de los países ricos.

Mientras escribimos esto, en agosto de 2019, los fabricantes de opioides rinden cuentas ante los tribunales; un juez ordenó a Johnson & Johnson pagar más de quinientos millones de dólares al estado de Oklahoma. Una filial de Johnson & Johnson cultivó en Tasmania las amapolas que fueron la materia prima de casi todos los opioides producidos en Estados Unidos. Los primeros informes de un acuerdo con el peor infractor, Purdue, el fabricante de OxyContin, sugieren que la familia Sackler, propietaria de la empresa, podría perderla, así como varios miles de millones de dólares de sus beneficios previos. Pero el marketing agresivo que llevan a cabo las farmacéuticas con los médicos y los pacientes sigue vigente, al igual que las normas que permitieron a la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobar el uso de lo que, en esencia, es heroína legalizada. Muchos de los que han seguido el escándalo de los opioides apenas ven diferencias entre el comportamiento de los traficantes de droga legalizados y los proveedores ilegales de heroína y cocaína que son despreciados y condenados[18].

Los problemas con la industria sanitaria van mucho más allá del escándalo de los opioides. Estados Unidos gasta enormes sumas de dinero para obtener algunos de los peores resultados relacionados con la salud del mundo occidental. Sostendremos que esta industria es un cáncer que ocupa el centro de nuestra economía, un cáncer que se ha metastatizado enormemente, haciendo disminuir los salarios, destruyendo los buenos puestos de trabajo y dificultando cada vez más que los gobiernos de los estados o el Gobierno federal puedan permitirse lo que necesitan sus votantes. El interés público y el bienestar de la gente corriente se están subordinando al beneficio privado de quienes ya son ricos. Nada de esto sería posible sin la aquiescencia —y en ocasiones la participación entusiasta— de los políticos, que se supone que actúan en interés de lo público.

Se decía que Robin Hood robaba a los ricos para beneficiar a los pobres. Lo que está sucediendo hoy en Estados Unidos es lo contrario a la redistribución de Robin Hood, pasa de los pobres a los ricos, lo que podríamos llamar la redistribución del sheriff de Nottingham. La protección política se usa para el enriquecimiento personal, para robar a los pobres en beneficio de los ricos, un proceso al que los economistas y politólogos llaman captura de rentas. Es, en cierto sentido, lo opuesto al capitalismo de libre mercado, y a ella se opone la izquierda, debido a sus consecuencias en la distribución, y la derecha, debido a que mina la libertad y el verdadero mercado libre. Es tan vieja como el propio capitalismo, como ya sabía muy bien Adam Smith en 1776. En La riqueza de las naciones, considerado a menudo la biblia del capitalismo, Smith señalaba que si bien las leyes fiscales podían ser crueles, eran «suaves y gentiles» en comparación con las leyes que la presión de «nuestros comerciantes y fabricantes han arrancado a los legisladores en defensa de sus propios monopolios absurdos y opresivos». Sugirió que «igual que las leyes de Dracón, puede decirse que todas estas leyes están escritas en sangre»[19]. La captura de rentas es una causa importante del estancamiento de los salarios entre los estadounidenses de clase trabajadora y tiene mucho que ver con las muertes por desesperación. Tendremos mucho que decir sobre ella.

Las explicaciones más habituales sobre el deterioro de las condiciones de vida de los estadounidenses con menos estudios son que la globalización ha hecho que las fábricas cierren y se trasladen a México o China, y que la automatización ha reemplazado a los trabajadores. Estas fuerzas son reales, y son la base de gran parte de nuestros argumentos. Pero, como muestra la experiencia de otros países ricos, la globalización y la automatización, a la que todos se enfrentan, no reduce necesariamente los salarios como ha sucedido en Estados Unidos, por no hablar de causar una epidemia de muertes. El sistema sanitario estadounidense tiene gran parte de la culpa, como la tienen algunas políticas, en particular el fracaso a la hora de usar las leyes antimonopolio para combatir el poder del mercado, y en los mercados laborales quizá incluso más que en los mercados de bienes, y de contener la captura de rentas por parte de la industria farmacéutica, de la atención sanitaria en general y de los bancos y de muchos empresarios pequeños y medianos, como médicos, gestores de hedge fund, propietarios de franquicias deportivas, empresarios del sector inmobiliario y vendedores de coches. Todos ellos se hacen ricos gracias a los «monopolios opresivos» y los acuerdos especiales, las exenciones de impuestos y las regulaciones que han «arrancado a los legisladores». Es más probable que los niveles más altos de la distribución del ingreso estadounidense, quienes se encuentran en el 1 por ciento superior y en el 10 por ciento más alto de ese 1 por ciento, sean empresarios que gestionan sus negocios, muchos de ellos protegidos por la captura de rentas, que directivos corporativos[20].

En muchas ocasiones se cita la desigualdad por sus efectos nefastos. En este libro, consideramos que la desigualdad es tanto una consecuencia como una causa; si se permite que los ricos se enriquezcan a través de procesos injustos que mantienen bajos los salarios, y los precios suben, entonces ciertamente la desigualdad aumentará. Pero no todo el mundo se hace rico de esa manera. Algunas personas inventan nuevas herramientas, medicamentos o dispositivos, o nuevas maneras de hacer las cosas, y benefician a mucha gente, no sólo a sí mismas. Se benefician por mejorar y prolongar la vida de otras personas. Es bueno que los grandes innovadores se hagan ricos. Hacer no es lo mismo que tomar. Lo que es injusto no es la desigualdad en sí, sino el proceso que la genera.

La gente que se está quedando atrás se preocupa por el empeoramiento de sus condiciones de vida y la pérdida de comunidad, no sobre si Jeff Bezos (de Amazon) o Tim Cook (de Apple) se hacen ricos. Pero cuando creen que la desigualdad proviene de hacer trampas o de favores especiales, la situación se vuelve intolerable. La crisis financiera tiene la culpa de muchas cosas. Antes de que sucediera, muchos creían que los banqueros sabían lo que hacían y que los salarios que ganaban tenían relación con el interés público. Después, cuando mucha gente perdió su trabajo y su casa, y a los banqueros se los siguió recompensando y no se les exigieron responsabilidades, el capitalismo estadounidense empezó a parecer más un chanchullo para redistribuir hacia arriba que un motor de prosperidad general.

No creemos que los impuestos sean la solución para la captura de rentas; la manera correcta de parar a los ladrones es impedir que roben, no aumentar sus impuestos[21]. Tenemos que detener el abuso y la excesiva prescripción de opioides, no gravar los beneficios con impuestos. Tenemos que corregir el proceso, no intentar arreglar los resultados. Tenemos que hacer que sea más fácil que los médicos extranjeros tengan derecho a ejercer en Estados Unidos. Tenemos que impedir que los banqueros y quienes se dedican a la compraventa inmobiliaria redacten las regulaciones y las leyes fiscales que afectan a sus intereses. El problema de la gente con menos estudios son los salarios estancados y decrecientes, no la desigualdad en sí y, de hecho, la desigualdad es en gran medida una consecuencia de hacer que bajen los salarios para enriquecer a una minoría. Reducir la captura de rentas conseguiría disminuir mucho la desigualdad. Cuando los propietarios de una compañía farmacéutica se hacen fabulosamente ricos gracias a los precios altos, la extensión de las patentes, las aprobaciones y las cómodas regulaciones que el Gobierno les concede gracias a la persuasión de sus lobistas, contribuyen en gran medida a la desigualdad, tanto al hacer que bajen los ingresos reales de quienes tienen que pagar los medicamentos como al hacer que suban los ingresos más altos de la parte superior de la distribución. Lo mismo sucede con los banqueros que reescribieron la ley de bancarrota en su favor y en contra de los intereses de los prestatarios; como señaló un comentarista: «Nunca antes en nuestra historia se había lanzado una campaña tan bien organizada, bien orquestada y bien financiada para cambiar el equilibrio de poder entre acreedores y deudores»[22].

Como a menudo se señala, incluso los impuestos confiscatorios a los ricos no proporcionan demasiado alivio a los pobres, porque hay mucha gente pobre y muy poca gente rica. En el mundo actual, sin embargo, tenemos que pensar que ese proceso funciona en sentido contrario —que cuando se le sacan cantidades de dinero a un gran número de trabajadores individuales, aunque sean pequeñas, eso puede proporcionar enormes fortunas a los ricos que llevan a cabo la extracción—. Es lo que sucede hoy en día, y deberíamos detenerlo.

¿Qué puede hacerse para mejorar la vida de la gente trabajadora, y no sólo de las élites? Es fácil ser pesimista. Una vez que el poder político y el poder financiero están cada vez más concentrados, no parece que la dinámica pueda autocorregirse. La elección de Donald Trump es comprensible dadas las circunstancias, pero es un gesto de frustración e ira que empeorará las cosas, no las mejorará. Los blancos de clase trabajadora no creen que la democracia pueda ayudarles; en 2016, más de dos tercios de la clase trabajadora blanca estadounidense creía que los ricos y las grandes corporaciones controlan las elecciones, y que en consecuencia el hecho de votar no es relevante. Los análisis llevados a cabo por politólogos sobre los patrones de votación en el Congreso apoyan su escepticismo; tanto los legisladores demócratas como los republicanos votan sistemáticamente a favor de los intereses de sus votantes más prósperos y prestan poca atención a los intereses de los demás[23].

A finales del siglo XIX, el juez Louis Brandeis luchó contra la mala conducta de los trust gigantescos y más tarde Woodrow Wilson lo designó para la Corte Suprema, lo que lo convirtió en su primer miembro judío. Brandeis pensaba que la desigualdad extrema era incompatible con la preservación de la democracia. Esto es aplicable tanto a la desigualdad «buena» como a la «mala»; no importa cómo se hace rica la gente si incluso quienes han conseguido su riqueza de manera legítima la usan para debilitar los derechos y los intereses de quienes no son ricos. Para nosotros, la mejor forma de abordar esto es impedir la captura de rentas, los grupos de presión y el abuso del poder del mercado que se encuentra detrás de la desigualdad extrema, para así detener ese proceso injusto. Si eso es imposible, un impuesto elevado sobre la renta marginal o, aún mejor —pero en la práctica mucho más complicado—, un impuesto sobre la riqueza disminuiría la influencia de las fortunas en la política. Pero a veces resulta difícil ser optimista. Un historiador ha sostenido que la desigualdad, una vez que se establece, sólo se supera mediante rupturas violentas y que esto ha sucedido así desde la Edad de Piedra[24]. Creemos que es demasiado pesimista, pero es difícil imaginar cómo podrían disminuir los actuales niveles de desigualdad si no se llevan a cabo reformas en los procesos y las instituciones que los generan.

Sin embargo, hay motivos para el optimismo y hay medidas políticas que, incluso en nuestra democracia actual, con sus deficiencias, pueden ser viables y pueden mejorar la situación. Las instituciones pueden cambiar. En torno a estos temas existen una gran inquietud intelectual y muchas buenas ideas que expondremos más adelante en el libro. Pero terminamos esta introducción con otro paralelismo histórico, esta vez más optimista.

En Gran Bretaña, a principios del siglo XIX, la desigualdad era mayor que la que podemos ver hoy en día. Los terratenientes hereditarios no sólo eran ricos, sino que controlaban el Parlamento gracias a un derecho al voto muy limitado. A partir de 1815, las famosas leyes del grano impidieron las importaciones de trigo hasta que el precio local fue tan alto que la gente empezó a sufrir el riesgo de morirse de hambre; el alto precio del trigo, aunque perjudicaba a la gente corriente, le interesaba mucho a la aristocracia propietaria de tierras, que vivía de las rentas que la restricción de las importaciones permitía —una clase de captura de rentas clásica y, en este caso, literal, que no se detuvo ante la muerte de la gente; eran leyes que estaban «escritas en sangre»—. La Revolución Industrial había comenzado, existía un fermento de innovación e invención, y el ingreso nacional aumentaba. Pero la gente trabajadora no se beneficiaba de ello. Las tasas de mortalidad subieron cuando la gente se trasladó del campo, relativamente saludable, a las ciudades, pestilentes e insalubres. Cada generación de reclutas militares era más baja que la anterior, lo que tenía que ver con el empeoramiento de su desnutrición en la infancia, una consecuencia de no tener suficiente que comer y de los daños nutricionales derivados de unas condiciones antihigiénicas. La observancia religiosa disminuyó mucho, aunque sólo fuera porque las iglesias estaban en el campo, no en las nuevas ciudades industriales. Los salarios se estancaron y permanecerían así durante medio siglo. Los beneficios aumentaban, y la participación de los beneficios en el ingreso nacional aumentó a expensas de la mano de obra. Habría sido difícil predecir un resultado positivo de este proceso.

Aun así, a finales de siglo las leyes del grano habían desaparecido y las rentas y las fortunas de los aristócratas habían disminuido junto con el precio global del trigo, sobre todo después de 1870, cuando el trigo procedente de las praderas estadounidenses inundó el mercado. Una serie de leyes reformistas ampliaron el derecho al voto, de uno de cada diez hombres a principios de siglo a más de la mitad a finales de él, aunque el derecho al voto de las mujeres tendría que esperar hasta 1918[25]. Los salarios empezaron a aumentar en 1850 y el descenso de la mortalidad, que duraría más de un siglo, había comenzado[26]. Todo esto ocurrió sin que el Estado colapsara, sin una guerra o una pandemia, sino a través de un cambio gradual en las instituciones que poco a poco cedieron ante las demandas de quienes se habían quedado atrás. Aunque no sabemos exactamente por qué sucedió así, o si la misma lógica puede aplicarse a nuestro tiempo, sin duda los propios hechos justifican al menos un optimismo limitado.

Primera parte. El pasado como prólogo

Primera parte

El pasado como prólogo

1. La calma antes de la tormenta

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La calma antes de la tormenta

Desde 1990, nuestra nación ha ganado alrededor de un año de longevidad cada seis años. Un niño nacido hoy puede esperar tener una esperanza de vida de unos setenta y ocho años —casi tres décadas más que un bebé nacido en 1900—. Las muertes debidas a enfermedades cardiacas se han reducido más del 70 por ciento desde que yo nací. Ahora, el tratamiento y la prevención del VIH/sida nos permiten imaginar la primera generación libre de sida desde la aparición del virus hace más de treinta años. La tasa de mortalidad por cáncer ha ido cayendo en torno a un 1 por ciento anual durante los últimos quince años.

FRANCIS COLLINS,

director de los Institutos Nacionales de Salud,

declaración ante el Senado, 28 de abril de 2014

El siglo XX fue testigo de una mejora de la salud sin precedentes históricos. En el año 2000, la mejora continua de la salud humana era la situación habitual y esperada. Los niños vivían más que sus padres, quienes, a su vez, vivían más que los suyos. Una década tras otra, el riesgo de morir disminuía. La mejor salud estaba respaldada por unas condiciones de vida mejores, avances en las medicinas y los tratamientos, y cambios en el comportamiento basados en una mejor comprensión de cómo éste —en especial el consumo de cigarrillos— afectaba a la salud. Otros países ricos experimentaron mejoras similares por razones parecidas. En los países pobres, en especial durante la segunda mitad del siglo XX, las mejoras fueron incluso más espectaculares. En el año 2000, este progreso parecía destinado a continuar, presumiblemente de forma indefinida.

El progreso económico también era notable. En el año 2000 casi cualquier habitante del mundo era más rico de lo que habían sido sus abuelos, bisabuelos o tatarabuelos en 1901, cuando murió la reina Victoria y nacía Louis Armstrong, sumando un siglo más de progreso al anterior, el de 1800 a 1900. En los países ricos de Europa occidental y Norteamérica, la tasa de crecimiento del ingreso económico alcanzó su máximo histórico durante el periodo que en Francia se conoce como Les trente glorieuses, los treinta años posteriores a la Segunda Guerra Mundial. Durante esos años, en Estados Unidos no sólo el crecimiento del ingreso nacional per cápita fue el más rápido de su historia, además se compartió por igual entre los ricos, los pobres y la clase media.

La historia de la educación es parecida. En 1900, sólo una cuarta parte de la gente acababa la enseñanza secundaria; a mitad de siglo, lo hacían más de las tres cuartas partes. Quienes tenían un título universitario pasaron de ser uno de cada veinte a uno de cada cinco. Y aunque las personas con una educación superior en general ganaban más que quienes tenían menos estudios, a mediados de siglo el mercado laboral de la posguerra proporcionaba buenos trabajos a quienes sólo tenían un título de secundaria. Los trabajos en las fábricas, las plantas siderúrgicas o las plantas automovilísticas permitían ganarse bien la vida, sobre todo a medida que la gente ascendía en el escalafón. Los hombres, como sus padres, tenían trabajos vinculados a los sindicatos, que a menudo implicaban un compromiso recíproco de por vida entre los trabajadores y la empresa. Los sueldos eran lo bastante altos como para que un hombre pudiera casarse, fundar una familia y comprar una casa, y disfrutar con la perspectiva de tener una vida que en muchos sentidos era mejor que la de sus padres a la misma edad. Y los padres podían pensar en mandar a sus hijos a la universidad para que tuvieran una vida aún mejor. Fueron los días de lo que se ha llamado la aristocracia obrera.

Lo último que queremos sostener es que el siglo XX fue un paraíso que se perdió en el siglo XXI. Nada más lejos de la realidad.

El siglo XX también fue testigo de muchas de las peores catástrofes de la historia, en las que decenas e incluso cientos de millones de personas perdieron la vida. En cuanto al número bruto de muertos, los peores sucesos fueron las dos guerras mundiales y los regímenes asesinos de Hitler, Stalin y Mao, pero también hubo epidemias mortales, como la gripe al final de la Primera Guerra Mundial y el VIH/sida a finales de siglo. Millones de niños en todo el mundo murieron de enfermedades comunes en la infancia mucho después de que se conociera la manera de impedir esas muertes. Las guerras, los asesinatos masivos, las epidemias y las innecesarias muertes de los niños redujeron la esperanza de vida, a veces de manera muy acusada. También se produjeron catástrofes económicas, y en modo alguno el bienestar fue algo universalmente compartido. La Gran Depresión llevó a millones de personas a la pobreza y la miseria. Las leyes racistas de Jim Crow perduraban con fuerza, e institucionalizaron la privación educativa, económica y social de los negros estadounidenses.

Tampoco afirmamos que hubiera un progreso constante y estable, sólo que durante un largo periodo, del año 1900 al 2000, fue menos probable que la gente muriera y más probable que prosperara. Algunos resultados progresaron de manera más constante que otros, y algunos países lo hicieron mejor que otros. Pero durante el siglo XX, el progreso en la salud y las condiciones de vida se prolongó lo suficiente como para que, a finales de siglo, la gente esperara razonablemente que continuara y que bendijera la vida de sus hijos de igual manera que había bendecido la suya. Para la mayoría de la población del mundo, a finales del siglo XX la prosperidad y la longevidad eran mayores que en cualquier otro momento de la historia. Y no sólo eso: la tasa de mejora desde el final de la Segunda Guerra Mundial había sido tan estable y prolongada que parecía obvio que la situación de las generaciones futuras sería aún mejor.

Para entender estos cambios pasados, así como los cambios mucho menos benéficos que describiremos en este libro, tenemos que clarificar cómo se mide el progreso.

Vida y muerte: llevar la cuenta

Hablaremos con frecuencia sobre mortalidad y esperanza de vida. Son, en cierto sentido, opuestas; la mortalidad mide la muerte, y la esperanza de vida, la duración de la vida. La tasa de mortalidad es el riesgo de morir; la esperanza de vida son los años que un recién nacido puede esperar vivir. En los momentos y los lugares en los que la tasa de mortalidad es alta, la esperanza de vida es baja, y viceversa. La tasa de mortalidad es diferente a edades diferentes; es alta entre los bebés y los niños pequeños, luego baja entre los niños mayores, los adolescentes y los adultos jóvenes. En la mediana edad, la amenaza de la muerte empieza a ser real y, después de los treinta, el riesgo de morir aumenta cada año. En 2017, en Estados Unidos la probabilidad de morir entre los treinta y los treinta y un años era de un 1,3 entre mil, a los cuarenta era de 2,0 por mil, a los cincuenta era de 4,1 por mil y a los sesenta de 9,2 por mil. En la mitad de la vida, la probabilidad de morir se duplica por cada década de vida. En otros países ricos, estos riesgos son algo más bajos, pero en ausencia de epidemias o guerras, en todos los lugares siempre aparece un patrón semejante a éste.

En el caso de un recién nacido, pensamos en la vida como una carrera de obstáculos, con un obstáculo en cada cumpleaños. La tasa de mortalidad es la probabilidad de caer en cada obstáculo, alta al principio, hasta que el recién nacido o la recién nacida coge el ritmo, luego permanece baja durante un tiempo, cuando el corredor más experimentado supera con facilidad cada obstáculo, y luego se vuelve cada vez más alta en la mediana edad y la vejez, cuando el corredor se cansa. A lo largo del libro hablaremos de esperanza de vida, que es el número de obstáculos que se espera que supere el recién nacido medio, así como de tasa de mortalidad, que es la probabilidad de caerse en cada uno de los obstáculos. Necesitamos ambos conceptos, porque los hechos que vamos a describir afectan a los diferentes obstáculos de manera diversa, de forma que los riesgos pueden aumentar en la mediana edad incluso cuando disminuyen entre los mayores, algo que puede pasar desapercibido en la esperanza de vida si estos cambios se compensaran entre sí.

Cuando los obstáculos son altos al principio, pocos corredores consiguen llegar lejos en la pista. En Estados Unidos, a principios del siglo XX, los niños se enfrentaban a un riesgo de morir alto. No todos los niños conseguían comida suficiente, o de la calidad suficiente, las enfermedades infantiles como el sarampión a menudo resultaban mortales, la vacunación no era ni mucho menos universal y en muchos lugares del país beber agua todavía no era seguro, al no haberse conseguido separar adecuadamente la eliminación de las aguas residuales y la provisión del agua potable, entre otras causas. No sólo es desagradable, sino extremadamente peligroso, beber de un río que otra persona, que vive curso arriba, utiliza como retrete. Suministrar agua potable y un buen sistema de saneamiento es caro, y a los funcionarios encargados de la salud pública les llevó mucho tiempo adoptar estas medidas en todas partes, incluso cuando la ciencia básica —la teoría microbiana de la enfermedad— ya se había entendido y aceptado.

La posibilidad de morir aumenta con la edad, excepto al principio de la vida. La vida es más peligrosa para los bebés y para los ancianos. En los países ricos, la infancia es segura; sólo seis de cada mil bebés estadounidenses no viven lo suficiente para cumplir un año, y en otros países la cifra es aún más baja. En Suecia y Singapur, por ejemplo, sólo mueren dos de cada mil. Los riesgos son mucho mayores en algunos países pobres, pero incluso ahí el progreso ha sido rápido, y no hay un solo país en el mundo cuya tasa de mortalidad infantil sea ahora mayor que hace cincuenta años.

Durante el siglo XX, en Estados Unidos la esperanza de vida general al nacer pasó de cuarenta y nueve a setenta y siete años. A finales del siglo, entre 1970 y 2000, la esperanza de vida pasó de 70,8 a 76,8 años, dos años adicionales de vida por cada década de tiempo real. A partir de 1933, cuando se empezaron a recopilar datos exhaustivos en Estados Unidos, la tendencia ha sido positiva de manera casi continua, con descensos en la esperanza de vida que no duraron más de uno o dos años. Aunque los datos anteriores a 1933 no están completos, porque no todos los estados conservaron registros, parece que se produjo un descenso entre 1915 y 1918, al final de la Primera Guerra Mundial y durante la epidemia de gripe.

Si esta tasa de aumento se mantuviera, se podría esperar que la esperanza de vida en 2100 sea de más de noventa años, con fracciones importantes de gente que viva hasta los cien. Se pueden hacer afirmaciones similares para los países de Europa occidental y para Japón, Australia, Nueva Zelanda y Canadá.

La cara cambiante de la mortalidad

En 1900, las tres causas principales de muerte eran enfermedades infecciosas: la neumonía, la tuberculosis y las infecciones gastrointestinales. A mediados de siglo, cuando ya se habían completado en gran medida los programas de salud pública y vacunación, y los antibióticos se habían inventado y estaban a punto de usarse de manera generalizada, las enfermedades infecciosas se convirtieron en una causa de muerte menos importante. Los obstáculos de los primeros años de vida se habían reducido y la mortalidad se desplazó a la mediana edad y la vejez. La propia muerte envejeció, al salir de los intestinos de los niños para entrar en los pulmones y las arterias de las personas de mediana edad y los mayores. Una vez se ha producido ese cambio, es mucho más difícil aumentar la esperanza de vida. Reducir los obstáculos al principio supone un cambio muy importante en lo lejos que llega la gente, pero cuando casi todo el mundo corre hasta la mediana edad y la vejez, salvar vidas entre los mayores alarga mucho menos el tiempo de vida.

A finales del siglo XX, las principales causas de muerte eran las enfermedades cardiacas y el cáncer. Las enfermedades del corazón y el cáncer de pulmón se vuelven menos habituales cuando la gente deja de fumar, y la reducción sustancial de la parte de la población que fumaba contribuyó mucho a reducir la mortalidad. Los tratamientos preventivos para las enfermedades cardiacas también ayudaron. Los antihipertensivos son medicamentos baratos y fáciles de tomar que ayudan a controlar la presión arterial y reducen las probabilidades de un ataque al corazón; las estatinas son medicamentos que bajan el colesterol y ayudan a reducir los ataques al corazón y las apoplejías. La reducción de la mortalidad debida a enfermedades del corazón fue una de las grandes historias de éxito del último cuarto del siglo XX. Hubo también éxitos basados en medicamentos y pruebas de detección para algunos tipos de cáncer, entre ellos el de mama.

Tal vez los nuevos medicamentos no sean tan importantes a la hora de reducir las tasas de mortalidad como lo es el comportamiento de la gente, pero aun así a menudo salvan vidas y cuando, más adelante, hablemos sobre los excesos de la industria farmacéutica, siempre hay que recordar que los medicamentos han salvado muchas vidas. El mundo sería un lugar mucho peor sin antibióticos, sin insulina para la diabetes, sin la aspirina o el ibuprofeno, sin anestésicos, sin antihipertensivos, sin antirretrovirales o sin la píldora anticonceptiva. En la política pública, el problema clave es encontrar la forma de obtener los beneficios de una vida mejor y más larga sin consecuencias socialmente inaceptables, entre ellas los costes financieros, pero también otras que van más allá.

A medida que algunas enfermedades se eliminan y otras se reducen, aparecen otras causas que se convierten en las principales. La mayor parte de ellas no son nuevas. Siempre han estado ahí, pero antes se veían empequeñecidas por la escala de las que previamente causaban muchas muertes. Algunas causas de muerte, como el alzhéimer o los cánceres en los últimos años de vida, no eran habituales simplemente porque la gente rara vez alcanzaba la edad en la que se vuelven relevantes. Pero otras causas, como los accidentes, los suicidios o la diabetes siempre estuvieron presentes, pero eran causas de muerte menores en la época de la viruela, el cólera e incluso, en tiempos más recientes, la tuberculosis o la diarrea infantil. A medida que nos alejamos de las enfermedades infecciosas, la naturaleza de las causas también cambia. Las infecciones se propagan a través de un agente, como las bacterias o los virus, de modo que descubrir el mecanismo biológico en el cuerpo o en el modo de transmisión —el agua sucia, los mosquitos, las pulgas o las ratas— no sólo permite conocer la causa, sino que proporciona una ruta potencial para su cura o incluso su eliminación.

Pero la biología nunca lo es todo; el lugar y la forma en que vive la gente siempre influye. Cuando se trata de enfermedades relacionadas con el tabaco o del suicidio, de envenenamientos o accidentes, la biología, como veremos a lo largo del libro, es a menudo menos importante que el comportamiento o las condiciones económicas y sociales en las que vive la gente.

Biología y comportamiento

Las causas fundamentales de la epidemia de tifus de 1848, como observó el gran patólogo Rudolf Virchow, fueron la pobreza y la falta de representación política. Robert Koch, el fundador de la microbiología, que identificó las bacterias responsables del cólera, la tuberculosis y el ántrax, escribió en tono triunfal: «Hasta ahora uno se ha habituado a considerar la tuberculosis como una consecuencia de la miseria social y a esperar que la enfermedad disminuya con el alivio de la pobreza. Pero en la lucha final contra esta plaga terrible para la raza humana ya no habrá que enfrentarse con algo indefinido, sino con un parásito real»[1]. La dicotomía entre biología y comportamiento es antigua y se ha discutido con frecuencia. En las muertes que trataremos, normalmente el comportamiento será la clave, y no nos centraremos en un parásito real. No necesitamos demasiado a la biología para entender cómo mata un arma o cómo un accidente de tráfico puede dejar a alguien lisiado, aunque la biología controla cómo la forma de comer y el ejercicio afectan a la obesidad, cómo el estrés causa dolor, cómo el alcohol destruye el hígado o cómo fumar causa enfermedades del corazón. Siempre necesitaremos aunar la ciencia social y la medicina.

La figura 1.1 ilustra estas ideas. Muestra las tasas de mortalidad para los estadounidenses blancos de mediana edad entre 1900 y 2000. La línea muestra la tasa de muertes para hombres y mujeres entre los cuarenta y cinco y los cincuenta y cuatro años para cada año. En capítulos posteriores, analizaremos las tasas de muertes en otras edades, pero con frecuencia destacaremos este grupo de mediana edad. Es en la mediana edad cuando las tasas de muertes repuntan, y suele ser un buen momento para ver la evolución de las tendencias de la mortalidad. En la mediana edad, la muerte es poco habitual y se suele mostrar como un número entre 100 000 que mueren en un año. Las cifras del gráfico empiezan en alrededor de 1500 (1,5 por ciento anual) en 1900 y caen hasta alrededor de 400 (0,4 por ciento anual) en 2000. Esta reducción, de más de dos terceras partes, es el mensaje principal del gráfico. Veremos que se produjeron reducciones similares en las tasas de muertes para otras franjas de edad y otros grupos étnicos o raciales.

Se pueden observar otros sucesos notables. El pico de mortalidad en 1918 corresponde a la epidemia de gripe que arrasó Estados Unidos y el mundo a finales de la Primera Guerra Mundial. Durante la década de 1930 y la Gran Depresión, se produjo cierta ralentización del progreso, pero éste también fue lento en la próspera década de 1920; no existe una relación obvia entre la tasa de mortalidad y el estado de la economía. De hecho, la investigación que se ha remontado hasta la década de 1920 ha documentado unos resultados un tanto sorprendentes: que el número de muertes a menudo es más alto cuando la economía va bien[2]. Alrededor de la década de 1960, el descenso de la mortalidad se estancó durante varios años, cuando gran parte de los que habían fumado mucho durante su veintena y treintena murieron de cáncer de pulmón y enfermedades del corazón. A partir de 1970, el descenso de la mortalidad se reanudó con fuerza, impulsado en buena medida por el descenso de la mortalidad debida a enfermedades cardiacas. El patrón posterior a 1970 también aparece en otros países ricos, como consecuencia de la difusión del conocimiento sobre los efectos perjudiciales del tabaco y de que los médicos empezaron a prescribir pastillas para controlar la hipertensión y el colesterol.

La figura 1.1 muestra los principales factores de muerte. Las enfermedades epidémicas están representadas por la gripe, condicionada a su vez por la devastación económica, social y humana de la Gran Guerra. El comportamiento se muestra en el hábito de fumar, el conocimiento médico en la comprensión de los efectos del tabaco y el sistema de atención médica en el control de la hipertensión.

La figura 1.1 sólo considera a los blancos entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro años. Pero en el siglo XX hubo más grupos que se beneficiaron del descenso de la mortalidad. Los afroamericanos tenían más probabilidades de morir que los estadounidenses blancos y su esperanza de vida era menor; esto ha sido así durante mucho tiempo y sigue siéndolo hoy en día. Pero los hombres y las mujeres negros también han experimentado el progreso, a un ritmo más rápido que los blancos, y la diferencia entre las tasas de mortalidad de los negros y los blancos se ha ido estrechando. La tasa de muertes también ha caído entre los mayores. En 1900, una mujer estadounidense de sesenta años podía esperar vivir quince años más, y un hombre de la misma edad podía esperar hacerlo otros catorce años; a finales de siglo, esas cifras habían aumentado hasta veintitrés para las mujeres y veinte para los hombres.

Figura 1.1. Tasas de mortalidad para hombres y mujeres blancos estadounidenses entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro años durante el siglo XX (muertes por 100 000). Cálculo de los autores a partir de datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

Sabemos bastante menos de las tendencias de la morbilidad —la enfermedad que no desemboca en muerte— que de las de la mortalidad. Pero podemos estar seguros no sólo de que la gente vive más, sino de que su vida es mejor y más sana. Tenemos medidas directas del último cuarto de siglo procedentes de encuestas que preguntan a la gente sobre la discapacidad, el dolor y su capacidad para realizar tareas rutinarias. En algún momento se temió que, a medida que las personas vivieran hasta una edad más avanzada, su vejez estaría marcada por el dolor y la discapacidad, no habrían muerto pero sí estarían enfermas; sin embargo, esto no ocurrió. Los avances médicos no sólo han reducido la mortalidad, además han ayudado a la gente a vivir mejor mientras está viva. La cirugía de reemplazo articular reduce el dolor y permite que las personas se desenvuelvan de una manera que sin ella sería imposible. Las operaciones de cataratas devuelven la vista a quienes de otra manera la perderían. Y a veces los medicamentos resultan eficaces para reducir el dolor y aliviar la depresión y otros problemas mentales.

Los estadounidenses también se volvieron más altos, lo cual es un buen reflejo de las mejoras en la nutrición y la salud pública que habían tenido lugar durante su infancia. De adultos, los hombres nacidos en 1980 eran casi cuatro centímetros más altos que los nacidos un siglo antes. A otros países ricos les fue aún mejor. Los estadounidenses eran los más altos del mundo, pero ahora han sido superados por los alemanes, los noruegos y, sobre todo, los neerlandeses: un indicio, quizá, de que no todo está bien[3].

2. Las cosas se desmoronan

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Las cosas se desmoronan

Al final del siglo XX, gran parte del optimismo que lo caracterizó se había desvanecido. Los pueblos y las ciudades del centro de Estados Unidos que solían producir acero, vidrio, muebles o zapatos, y que los septuagenarios recordaban con cariño como lugares estupendos donde crecer, eran sitios desgarrados, con fábricas clausuradas y tiendas cerradas con tablones. Entre las ruinas, la tentación del alcohol y las drogas llevó a muchos a la muerte. La mayoría de esas historias nunca se cuentan. Con frecuencia, el estigma elimina la causa de la muerte de los obituarios cuando tiene que ver con el suicidio, las sobredosis o el alcoholismo. La adicción se considera una debilidad moral, no una enfermedad, y se cree que lo mejor es ocultar sus efectos.

Se hacen excepciones cuando un cocinero famoso se suicida, un icono musical sufre una sobredosis de fentanilo o cuando la muerte resulta impactante para la comunidad —por ejemplo, como relató la congresista Ann McLane Kuster, «en una pequeña ciudad llamada Keene New Hampshire. No hay lugar más tranquilo en este mundo, y una profesora de secundaria querida y madre de tres hijos murió de una sobredosis de heroína»—.[1] Cada historia es real y trágica, pero debe considerarse en perspectiva. Cuando observamos las cifras, todas las cifras, vemos una historia trágica que es incluso más impactante y aterradora. Los hechos que llegan a los medios se seleccionan por su valor como noticia, los famosos captan la atención, y los relatos de primera mano sobre adicciones o intentos de suicidio provienen a menudo de personas acostumbradas a escribir sobre sus experiencias. Se informa de manera exhaustiva sobre las muertes espectaculares e inusuales —suicidios y muertes relacionadas con la droga entre la clase alta—, pero las de las personas normales rara vez llegan a los titulares, aunque también dejan atrás familias y amigos devastados. Los sucesos de hoy son noticia; las tendencias a largo plazo son noticias de ayer, lo que suele significar que no son en absoluto noticia. Las muertes por cáncer de pulmón, enfermedades cardiacas o diabetes no son noticia por sí mismas —el cáncer de pulmón no es como el ébola o el sida, aunque se lleva muchas más vidas— y sólo nos enteramos de ellas por casualidad cuando leemos obituarios. Sin cifras para hacer comparaciones, no sabemos si estamos ante un suceso, como un accidente de avión o un ataque terrorista, en el que las muertes son pocas pero impactantes y de interés periodístico, una epidemia, como el ébola o el SARS, que aterroriza a muchas personas pero mata a pocas, o si tratamos con algo mucho mayor, algo que de verdad amenaza la salud pública y echa por tierra un siglo de progreso en la salud humana.

En Estados Unidos se informa de todas las muertes a las autoridades, y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en Atlanta reúnen la información. Cuando alguien muere, en el certificado de defunción se recopila mucha información que, durante los últimos treinta años, ha incluido el nivel de estudios obtenido. Los CDC tienen una página web, a la que llaman, con cierta gracia, «CDC Wonder» («los CDC se preguntan»), donde gran parte de esa información está fácilmente disponible. Los propios certificados de defunción, con la información confidencial (como el nombre y el número de la Seguridad Social) eliminada, también se pueden descargar y analizar. Fue con estos datos con los que empezamos.

Son tan angustiantes como las historias que hay detrás.

El excepcionalismo estadounidense, romper con el pasado y abandonar el rebaño: los hechos

En el capítulo anterior hemos visto que en Estados Unidos la tasa de mortalidad para los blancos de mediana edad era de 1500 por cada 100 000 en 1900 y que en 2000 había caído hasta 400 por cada 100 000. Ahora seguimos a este grupo en el siglo XXI.

Podemos además mirar otros países del mundo que, como Estados Unidos, son ricos en cuanto a ingresos per cápita y comparten e implementan el conocimiento científico y médico que es común en ellos. A partir de 1945, esos países mostraron una rápida disminución de la mortalidad en la mediana edad y, como en Estados Unidos, el descenso fue particularmente rápido a partir de 1970. En casi todos los países ricos, desde finales de la década de 1970 hasta 2000, la tasa de mortalidad para aquellos entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro años se redujo a una tasa media del 2 por ciento anual.

La figura 2.1 muestra lo que ocurrió. La llamamos la imagen de «las cosas se desmoronan». La mortalidad en la mediana edad continuó disminuyendo en Francia, el Reino Unido y Suecia; otros países ricos, que no aparecen aquí, mostraron un progreso similar. En el caso de los estadounidenses blancos no hispanos en Estados Unidos, surgió un patrón totalmente diferente. Los blancos no sólo no mantuvieron el mismo ritmo de descenso de la mortalidad que en otros países, sino que entre ellos, en conjunto, la mortalidad dejó de caer y empezó a subir.

El futuro que podríamos haber previsto para los estadounidenses blancos de mediana edad[2], basado en lo que había pasado durante el siglo XX, se muestra en la figura con una línea de puntos gruesos. Con el tiempo, la mortalidad de los blancos se alejó marcadamente de lo que se observaba en otros países ricos, y de la que podríamos haber previsto que fuera su trayectoria.

Algo importante, terrible e inesperado está sucediendo. Pero ¿afecta sólo a los hombres y las mujeres blancos de mediana edad, o también a otros grupos de edad? ¿Más a los hombres que a las mujeres, o a las mujeres más que a los hombres? ¿Y qué sucede con otros grupos? ¿Se centra en una parte del país, o es prácticamente igual en cualquier lugar? Y, sobre todo, ¿por qué está teniendo lugar? Como veremos, el alcohol, los suicidios y la epidemia de opioides son una parte esencial de la historia, pero tenemos que abordar algunas cuestiones más antes de llegar ahí.

En el capítulo 1, cuando mostramos la caída de la mortalidad en la mediana edad a lo largo del siglo XX, señalamos que otros grupos de edad también se beneficiaron. Pero la reversión que aparece en la figura 2.1 no fue universal. Como veremos, aunque se han producido cambios similares en la tendencia de la mortalidad en el caso de grupos de edad más jóvenes, entre los mayores la mortalidad continuó cayendo como lo hacía a finales del siglo XX. Estudiaremos esto en profundidad a medida que avancemos, y veremos que la reversión ha empezado a afectar también a la gente mayor de menor edad.

En la figura 2.1 pasamos de todos los blancos a los blancos no hispanos, una categoría más restringida para la cual no existieron datos durante la mayor parte del siglo XX. Los hispanos, que de media son mucho más pobres que los no hispanos, tienen una tasa de mortalidad más baja que los no hispanos, y su ritmo de progreso ha seguido siendo el mismo que en otros países; su tasa de mortalidad se parece a la del Reino Unido en ese periodo. Los afroamericanos tienen una tasa de mortalidad más alta que cualquiera de los grupos o los países que se muestran en el gráfico, pero el descenso de su tasa de mortalidad ha sido más rápido que el de cualquiera de los grupos o los países mostrados aquí. La brecha entre la mortalidad de los negros y la de los blancos estadounidenses en la mediana edad se redujo de manera radical entre 1990 y 2015, pero después de ese momento el descenso de la mortalidad de los negros en la mediana edad también se detuvo; probablemente, como veremos, debido a los opioides. La historia de las diferencias raciales en la mortalidad es importante y más adelante sostendremos que las diferencias entre las tasas de mortalidad de los negros y de los blancos se pueden conciliar si observamos la historia con detalle. Las diferencias tienen menos que ver con el qué que con el cuándo.

Figura 2.1. Tasas de mortalidad ajustadas por edad, entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro años, para los estadounidenses blancos no hispanos, Francia, el Reino Unido y Suecia, y la tasa prevista de mortalidad para los estadounidenses blancos no hispanos, un contrafactual que asume que su tasa de mortalidad continuaría cayendo un 2 por ciento anual después de 1998. Cálculo de los autores a partir de datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y de la Base de Datos sobre Mortalidad Humana.

Estas diferencias en la mortalidad en función de la raza y la etnia distan mucho de ser comprendidas del todo, pero han existido durante muchos años. En el caso de los afroamericanos, hay un acuerdo generalizado en que esos resultados peores, como otros muchos resultados importantes, están vinculados a una discriminación duradera, así como al insuficiente acceso a la atención médica de buena calidad[3]. La superior longevidad de los hispanos respecto a los blancos no hispanos se ha investigado mucho, pero no se ha podido explicar del todo. Vale la pena señalar que los resultados de otros grupos, como los asiaticoamericanos, son aún mejores que los de los hispanos o los blancos. En cuanto a las tendencias recientes, que tan diferentes han sido para los tres grupos principales, volveremos a ellas una y otra vez a lo largo del libro, aunque debemos confesar desde el principio que encontraremos muchas cosas que no son fáciles de explicar.

La figura 2.1 representa a hombres y mujeres juntos, lo que siempre es potencialmente engañoso. Las mujeres tienen una tasa de mortalidad inferior a la de los hombres a lo largo de la vida, de modo que viven más años, en Estados Unidos concretamente unos cinco años más. Los hombres y las mujeres sufren enfermedades diferentes, y para las mismas enfermedades y comportamientos lo hacen en distinto grado: los hombres, por ejemplo, tienen entre tres y cuatro veces más probabilidades que las mujeres de suicidarse. Pero el cambio de tendencia en la mediana edad —de un progreso continuo durante el siglo XX a un progreso estancado o incluso una regresión en el siglo XXI— ha tenido lugar tanto para los hombres como para las mujeres, aunque la reversión es algo mayor para ellas que para ellos. Aun así, las diferencias entre los blancos de Estados Unidos y de otros países, y entre los blancos estadounidenses y lo que habría cabido esperar, son grandes tanto para hombres como para mujeres, de modo que la figura no confunde al juntar a hombres y mujeres[4].

Al comparar lo que ocurrió en realidad con la tendencia marcada por la línea de puntos se obtiene una medida de hasta qué punto es importante la reversión de la mortalidad blanca. La distancia entre las dos líneas muestra la diferencia entre las tasas de mortalidad cada año, a partir de lo cual podemos calcular para cada año cuántas personas entre los cuarenta y cinco y los cincuenta y cuatro años que murieron podrían estar vivas si el progreso de finales del siglo XX hubiera continuado. Cuando sumamos esos números desde 1999, el punto crítico en el que empezó el cambio de tendencia, hasta 2017, obtenemos un total muy elevado: 600 000 muertes de estadounidenses de mediana edad que estarían vivos si el progreso hubiera seguido como se esperaba. Un punto de referencia inmediato son los aproximadamente 675 000 estadounidenses que murieron de VIH/sida desde el principio de la epidemia a comienzos de la década de 1980. Perfeccionaremos nuestra estimación según avancemos, la ampliaremos a otros grupos de edad y la atribuiremos a causas específicas, pero por ahora servirá como estimación aproximada de lo que esto entraña y para establecer que, ciertamente, lo que estamos abordando es una catástrofe importante.

Otra medida relevante se obtiene al observar lo que ha sucedido con la esperanza de vida al nacer. Como la esperanza de vida es más sensible a las muertes producidas en edades más tempranas, sólo puede verse afectada por los cambios en la mortalidad de la mediana edad si son grandes. En el caso de los blancos, la esperanza de vida al nacer disminuyó una décima parte de año entre 2013 y 2014. En los tres años siguientes, entre 2014 y 2015, 2015 y 2016, y de nuevo entre 2016 y 2017, la esperanza de vida de la población estadounidense, en conjunto, disminuyó. Estos descensos reflejan la mortalidad en cualquier edad, no sólo en la mitad de la vida, pero, de hecho, están muy influidos por lo que le ha estado ocurriendo a los blancos de mediana edad. Cualquier descenso de la esperanza de vida es extremadamente infrecuente. Un descenso de tres años es un terreno desconocido; la esperanza de vida estadounidense nunca ha caído durante tres años consecutivos desde que en 1933 se completó la cobertura del registro de datos vitales de los estados[5]. Entre el subgrupo de estados que tenían registro de defunciones antes de esa fecha, el único precedente es de hace un siglo, de 1915 a 1918, durante la Primera Guerra Mundial y la epidemia de gripe que la siguió. Verdaderas catástrofes.

La geografía de la mortalidad

Para empezar a entender por qué se están produciendo estas muertes, en primer lugar podemos buscar pistas de dónde están ocurriendo. Si observamos los cambios en las tasas de mortalidad de los blancos entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro años entre 1999 y 2017 en todos los estados, hallamos incrementos en todos los estados menos seis. Los mayores incrementos se dan en Virginia Occidental, Kentucky, Arkansas y Misisipi, todos ellos estados con niveles educativos inferiores a la media nacional. Los únicos estados donde la mortalidad de los blancos de mediana edad disminuyó de manera evidente fueron California, Nueva York, Nueva Jersey e Illinois, todos ellos estados con niveles educativos altos.

En la figura 2.2 se muestra una geografía más detallada, en la que se representa la tasa de mortalidad de los blancos de mediana edad en alrededor de mil pequeñas zonas de todo Estados Unidos, para el año 2000 arriba y para 2016 abajo. Estas pequeñas zonas son condados o, si la población del condado es pequeña, un grupo de condados vecinos. Las zonas más oscuras indican una mortalidad mayor, de modo que en 2000 los mapas muestran una mortalidad alta en el Oeste (excepto California), los Apalaches y el Sur, que en 2016 se ha intensificado y se extiende a nuevas áreas, como Maine, la península superior de Míchigan y algunas partes de Texas.

Figura 2.2. Tasa de mortalidad debida a todas las causas para blancos no hispanos de entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro años, por zonas pequeñas. Cálculo de los autores a partir de datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

A lo largo del libro nos volveremos a referir a los patrones de estos mapas.

Llevan sus problemas consigo: el efecto

de edad frente al efecto de cohorte

La figura 2.1 compara las tasas de muertes de diferentes países para un grupo de edad específico, el de quienes tienen entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro años, pero nuestras preocupaciones no acaban ahí. El progreso experimentado en la reducción de la mortalidad de los blancos se ha invertido en toda la edad adulta, a diferencia de lo que está ocurriendo en el resto de los países ricos. Destacamos el grupo de mediana edad, el de quienes tienen entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro años. Pero, como veremos, el aumento de la mortalidad no es simplemente un fenómeno de los baby boomers. En el caso de los blancos estadounidenses, también han aumentado los obstáculos a edades más tempranas.

El futuro de los adultos que hoy se encuentran en la mediana edad también está en cuestión. Si los que están en la mediana edad sobreviven, ¿superarán la crisis de mortalidad? ¿O llevarán sus problemas consigo a medida que envejezcan, de modo de que los mayores del futuro sufrirán de la misma manera que hoy lo hacen los de mediana edad? Los estadounidenses mayores reciben prestaciones, como la atención médica de Medicare y las pensiones de la Seguridad Social, que no están disponibles para quienes están en la mediana edad, de modo que, si esas prestaciones son buenas para la salud, hay argumentos a favor de la alternativa positiva. Pero si las personas nacidas en torno a 1950 que están sufriendo las muertes en la mediana edad lo hacen debido a las condiciones en que han vivido, o a la manera en que han elegido vivir su vida, no puede esperarse que les vaya mejor a medida que envejezcan. Por desgracia, hay datos recientes que son más coherentes con la segunda opción, la más negativa. Ahora, el incremento de la mortalidad en la mediana edad ha empezado a afectar a los mayores, a medida que las cohortes de nacimiento situadas después de la Segunda Guerra Mundial empiezan a entrar en la vejez. La tasa de mortalidad debida a todas las causas de los blancos entre los sesenta y cinco y los setenta y cuatro años cayó de media un 2 por ciento anual entre principios de la década de 1990 y 2012; a partir de 2012, su mortalidad dejó de disminuir.

Los sociólogos a menudo intentan aislar dos fenómenos diferentes. Por un lado, puede haber efectos de «edad», cuando un resultado está ligado a la edad y, por el otro, efectos de «cohorte», cuando los resultados están vinculados a personas nacidas alrededor de la misma época que los llevan consigo a medida que envejecen. Los efectos de edad y de cohorte, por supuesto, no son mutuamente excluyentes, ni agotan todas las posibilidades. Abogaremos por (una versión de) la interpretación de cohorte que, por desgracia, es la explicación más pesimista de las dos. Hay algo en estas personas que las hace susceptibles y que llevan consigo a lo largo de la vida. Descubrir la naturaleza de ese algo es nuestra tarea en el resto de este libro.

Hay dos historias, a menudo consideradas contrapuestas, aunque no tienen por qué serlo. Una, la explicación «externa» o circunstancial, enfatiza lo que les ha ocurrido a las personas, las oportunidades que tuvieron, el tipo de educación o el ambiente social al que tuvieron acceso. La alternativa, la explicación «interna», enfatiza lo que las personas se hicieron a sí mismas, no las oportunidades que tuvieron, sino sus elecciones ante esas oportunidades, o sus preferencias. Es un debate entre, por un lado, el empeoramiento de las oportunidades y, por el otro, el empeoramiento de las preferencias y la decadencia de los valores, e incluso de las virtudes.

Antes de seguir avanzando con el relato, tenemos que volver a los estadounidenses de mediana edad de principios del siglo XXI y averiguar más sobre las causas de sus muertes. No es sorprendente que el suicidio, los opioides y el alcoholismo aparezcan en la historia, pero no son en absoluto los únicos protagonistas.

3. Muertes por desesperación

3

Muertes por desesperación

BECKY MANNING: Él cargaba con una culpa tremenda por todo, porque nuestro hijo se hubiera metido en las drogas. Después empezó a deprimirse, y luego mi marido se suicidó.

PAUL SOLMAN: ¿Cómo lo hizo?

BECKY MANNING: Se voló la cabeza. Volví a casa y me lo encontré.

PAUL SOLMAN: El marido de su mejor amiga, Marcy Conner, también se suicidó.

MARCY CONNER: Se hizo alcohólico muy joven.

PAUL SOLMAN: Una adicción que compartía con los amigos de toda la vida.

MARCY CONNER: Uno murió de un ataque al corazón, pero el consumo de drogas y de alcohol siempre estuvieron presentes en su vida. Otro murió de cáncer, bebiendo hasta el final. Y mi marido en realidad tenía una sonda G, una sonda de alimentación, por la que echó alcohol hasta morir[1].

¿De qué están muriendo los estadounidenses blancos de mediana edad? El extracto anterior, que proviene de una entrevista en Kentucky emitida por la red de televisión pública PBS, permite, en apenas unas palabras, captar las tres causas de muerte diferentes que hemos acabado llamando muertes por desesperación: el suicidio, las drogas y el alcohol. También muestra que a menudo están muy relacionadas. El marido de Becky Manning se suicidó debido a una depresión relacionada con el consumo de drogas de su hijo. El marido de Manning y sus amigos abusaron del alcohol y las drogas durante toda su edad adulta y el marido de Marcy Conner murió porque echó alcohol directamente en su estómago. Uno de los amigos murió de un ataque al corazón en el que el alcohol pudo haber estado implicado de manera indirecta, causando el ataque cardiaco en alguien que estaba enfermo del corazón desde hacía tiempo.

Cuando vimos por primera vez una versión temprana de la figura de «las cosas se desmoronan», nos preguntamos de qué estaba muriendo la gente, lo que nos hizo volver a los datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, para ver qué tipos de muertes habían aumentado con mayor rapidez desde 1999, el año en el que las tasas de mortalidad blanca empezaron a subir. Había tres culpables inmediatos. En orden de importancia, eran los envenenamientos accidentales o de intención indeterminada (que en su mayoría son sobredosis de droga), los suicidios y la enfermedad hepática alcohólica y la cirrosis. Si bien hay más muertes debidas a la sobredosis de droga que a los suicidios o las enfermedades relacionadas con el alcohol, estos dos últimos juntos matan a los blancos más que las drogas. Los tres tipos de fallecimiento son importantes. La muerte continúa su camino. Tras desplazarse de los intestinos de los niños a los pulmones y las arterias de los mayores, ahora retrocede hasta las mentes, los hígados y las venas de las personas de mediana edad.

El rápido incremento de esos fallecimientos está afectando a los estadounidenses, en particular a los blancos, pero no a la gente de otros países ricos. Han aumentado las sobredosis de droga en otros países de habla inglesa —Canadá, Irlanda, Gran Bretaña (en especial Escocia) y Australia— y lo han hecho las muertes relacionadas con el alcohol en Gran Bretaña e Irlanda. (Los datos no nos permiten diferenciar las muertes por grupos étnicos o raciales en estos u otros países ricos). Este crecimiento de las muertes que tiene lugar en todas partes supone una amenaza seria para la salud pública y puede volverse más seria en el futuro. Pero, con la salvedad de los decesos debidos a drogas en Escocia, las cifras son muy pequeñas comparadas con las de los estadounidenses. En Estados Unidos, al menos hasta 2013, cuando llegó a las calles un opioide letal, el fentanilo, ni los negros ni los hispanos experimentaron un aumento en las muertes por desesperación.

Aunque en Estados Unidos el aumento de las muertes es similar al que podríamos observar durante los estragos causados por una enfermedad infecciosa, como la gran pandemia de gripe de 1918, en este caso la epidemia no la provoca un virus o una bacteria, ni un agente externo, como el envenenamiento del aire o la lluvia radiactiva de un accidente nuclear. Las personas se están haciendo eso a sí mismas. Están bebiendo hasta la muerte, o envenenándose con drogas, o fallecen porque se han disparado o se han colgado. De hecho, como veremos una y otra vez, las tres causas de fallecimiento están profundamente relacionadas, y a menudo a los forenses les resulta difícil clasificar la muerte; no siempre es fácil distinguir un suicidio de una sobredosis accidental. Todas las muertes indican una gran infelicidad vital, bien sea momentánea o duradera. Resulta tentador clasificarlas todas como suicidios, llevados a cabo con rapidez, con un arma o subiéndose a una silla con una cuerda alrededor cuello y dándole luego una patada, o lentamente, con drogas o alcohol. Sin embargo, muchos adictos no quieren morir, incluso aunque piensen que la muerte es el resultado casi inevitable de su adicción.

La amplia mayoría de las muertes debidas a drogas se clasifican como «envenenamientos accidentales», pero no son accidentes en el mismo sentido que lo es caerse de una escalera o electrocutarse al tocar sin querer un cable por el que pasa corriente. Sin duda, hay gente que mide mal la dosis y se inyecta accidentalmente más heroína de la que su cuerpo puede tolerar, o calcula mal el riesgo de combinar drogas y alcohol. Pero ¿qué hay de los adictos que, cuando escuchan que se ha producido una «muerte accidental» cercana, buscan al camello para asegurarse de que ellos también pueden conseguir drogas igual de fuertes? ¿O de quienes buscan fentanilo, un medicamento que es mucho más fuerte y peligroso que la heroína? The Washington Post contó la historia de Amanda Bennett, de Baltimore, de veintiséis años, que se volvió adicta a los opioides después de una cesárea, siguió con heroína y luego con fentanilo mezclado con heroína, y que decía: «Si no tiene fentanilo, no lo quiero»[2].

Las personas que buscan esas drogas no desean la muerte, sólo quieren un alivio muy potente o temporal para su ansia, pero el alto riesgo de morir no es un elemento disuasorio. Hay adictos que, después de una sobredosis, regresan a la vida casi milagrosamente con una dosis de naxolona (Narcan) y vuelven a sufrir otra sobredosis a las pocas horas. La adición al alcohol es peligrosa de una manera menos inmediata que la adicción a los opioides y hay alcohólicos cuyo comportamiento es normal, de la misma manera que hay adictos a las drogas con un comportamiento poco sospechoso. Pero también hay quien ha perdido a su familia, su trabajo y su vida por culpa de la adicción: la adicción es una cárcel que aparta a sus víctimas de una vida que merece la pena ser vivida.

Robert DuPont, el primer director del Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas, sostiene que dos características esenciales de la adicción son el consumo continuo de una sustancia a pesar de sus graves consecuencias y la deshonestidad[3]. Lo que él ha llamado el «cerebro egoísta» toma el control y no deja espacio para nada que no sea el ansia[4]. Las personas que corren el riesgo de morir debido a los efectos secundarios del alcohol y las drogas ya han perdido una gran parte de aquello que hace que la vida merezca la pena ser vivida, de manera equivalente a la pérdida experimentada por muchos de los que deciden suicidarse.

Llamamos a estas tres formas de morir «muertes por desesperación». Es un término adecuado, que indica el vínculo con la infelicidad, con la salud mental o del comportamiento, y la falta de un agente infeccioso, pero no pretende identificar las causas específicas de la desesperación. Tendremos mucho que decir sobre esas causas subyacentes, o «causas de causas», a continuación. Por el momento, es simplemente un buen término. Las muertes por desesperación entre los hombres y las mujeres blancos de cuarenta y cinco a cincuenta y cuatro años pasó de 30 por cada 100 000 en 1990 a 92 por cada 100 000 en 2017. En todos los estados de Estados Unidos, la tasa de la mortalidad debida al suicidio entre los blancos de cuarenta y cinco a cincuenta y cuatro años aumentó en los periodos 1999-2000 y 2016-2017. La tasa de mortalidad debida a la enfermedad hepática alcohólica subió en todos los estados menos dos[5]. Y en todos los estados aumentó la tasa de mortalidad debida a sobredosis de droga.

No fuimos los primeros en percatarse del aumento de las sobredosis de droga. La epidemia actual empezó a principios de la década de 1990 y se aceleró en 1996, cuando la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó un analgésico adictivo que se obtenía con receta, el OxyContin, en esencia heroína legalizada, fabricado por Purdue Pharmaceutical, y a continuación éste se puso a la venta. Quienes estudiaban las muertes que tenían que ver con enfermedades hepáticas relacionadas con el alcohol y con los suicidios también observaron aumentos, sobre todo entre los blancos de mediana edad, aunque este hecho no había captado la atención pública de la misma manera que las muertes debidas a sobredosis de droga. Nuestra contribución fue vincular las sobredosis de droga, los suicidios y las muertes relacionadas con el alcohol, señalar que todas aumentaban al mismo tiempo, que afectaban conjuntamente sobre todo a los blancos y que, dentro de ese grupo, la caída de la mortalidad que se venía observando desde hacía mucho tiempo se había detenido o revertido. Además, elegimos el término colectivo de «muertes por desesperación», que ayudó a dar publicidad a la epidemia combinada y a hacer hincapié en que se trataba de algo más que sobredosis de droga.

Pero debe estar ocurriendo algo más

En una de las primeras observaciones a nuestro trabajo, los economistas de la salud Ellen Meara y Jonathan Skinner observaron que, si bien era verdad que las muertes por desesperación estaban aumentando con rapidez, las cifras sumadas no eran en sí mismas suficientes para explicar el aplanamiento o la reversión de la mortalidad total[6]. Debía de estar ocurriendo algo más que explicara el cambio de tendencia en la mortalidad de los blancos, en comparación con el progreso que se produjo en el siglo XX, y con otros grupos en Estados Unidos y otros países ricos en el siglo XXI. Teníamos que encontrar ese «algo más».

El notable descenso de la mortalidad a partir de 1970, y el aumento asociado de la esperanza de vida al nacer, fue provocado en gran medida por el rápido decrecimiento de las muertes debidas a enfermedades del corazón y el cáncer, las dos causas de muerte más importantes en Estados Unidos. Antes de los setenta y cinco años, el riesgo de morir de cáncer ha superado al de hacerlo por una enfermedad cardiaca; después de los setenta y cinco, las enfermedades del corazón causan más víctimas. Como las tasas de mortalidad más altas se dan en las edades más avanzadas, en Estados Unidos la enfermedad cardiaca es la primera causa de muerte. Los avances contra el cáncer, la primera causa de muerte en la mediana edad, continuaron con rapidez en el nuevo siglo. Ese «algo más» que, junto con las muertes por desesperación, frenó el descenso de la mortalidad en la mediana edad resulta que es una marcada ralentización de los avances contra la mortalidad debida a las enfermedades cardiacas, un progreso que durante mucho tiempo fue un motor para la mejora de la salud y el aumento de la esperanza de vida. Ese progreso previo se suele atribuir a que la gente dejó de fumar —sobre todo los hombres, que lo dejaron antes que las mujeres y son más propensos que ellas a morir de una enfermedad cardiaca— y a que más personas tomaban medicamentos preventivos para mantener bajos la presión arterial y el colesterol (antihipertensivos y estatinas). En Estados Unidos, el riesgo de morir por enfermedad cardiaca entre los blancos estadounidenses de cuarenta y cinco a cincuenta y cuatro años disminuyó a un buen ritmo del 4 por ciento anual de media durante la década de 1980, pero se redujo hasta el 2 por ciento anual en la de 1990, el 1 por ciento anual en la de los 2000 y empezó a crecer después de 2010[7].

La figura 3.1 muestra las muertes debidas a enfermedades cardiacas entre los blancos de cuarenta y cinco a cincuenta y cuatro años en Estados Unidos, junto con las del Reino Unido y otros países de habla inglesa —Canadá, Australia e Irlanda—. A partir de 1990, como cabía esperar del progreso continuo a la hora de reducir el consumo de tabaco y de propagar la medicina preventiva —cuyos tratamientos están disponibles en todos los países ricos—, las tasas de mortalidad disminuyeron y se volvieron mucho más parecidas en todos los países. La excepción es Estados Unidos, que una vez más se ha distanciado de sus vecinos. De hecho, la ralentización de los avances contra las enfermedades cardiacas explica una parte sustancial del «desmoronamiento» de la figura 2.1. El 15 por ciento de las seiscientas mil muertes adicionales entre los blancos de cuarenta y cinco a cincuenta y cuatro años que estimamos en el capítulo 2 proceden de esta causa, y no sólo de las muertes por desesperación.

En el resto del mundo anglosajón, el avance contra la enfermedad cardiaca fue sólido hasta 2010. Sin embargo, ese progreso se detuvo de manera abrupta después de 2011. Este patrón, de progreso continuo hasta 2010 seguido de un estancamiento de las tasas de mortalidad, también se produjo en el caso de los negros e hispanos de Estados Unidos. Esto supone que en los países de habla inglesa la tendencia es diferente a la del resto del mundo rico, donde el riesgo de morir en la mediana edad de una enfermedad cardiaca continúa descendiendo. Tal vez en el mundo anglosajón las mejoras derivadas de la prevención se están agotando, o quizá toda la gente que iba a dejar de fumar ya lo ha hecho. Pero eso no puede explicar las malas cifras de la mortalidad debida a enfermedades cardiacas en Estados Unidos, que según los estándares internacionales en 1990 era alta, de modo que el margen para la mejora debería haber sido mayor, no menor.

Cuando observamos las sobredosis de droga o los suicidios, la clasificación de la causa de muerte señala el motivo inmediato. Pero la enfermedad cardiaca se manifiesta de muchas maneras y tiene muchas causas subyacentes, por lo que es mucho más difícil encontrar el porqué de la figura 3.1. Una posibilidad es que las drogas y el alcohol asociados a las muertes por desesperación puedan hacer que la gente sea más propensa a morir de una enfermedad del corazón. Si bien se cree que beber con moderación (una bebida diaria para las mujeres, dos para los hombres) aumenta el colesterol «bueno» (HDL) y reduce los efectos del colesterol «malo» (LDL), el consumo elevado de alcohol durante largos periodos puede derivar en enfermedades cardiacas, al aumentar el riesgo de hipertensión y debilitar el músculo del corazón. Los atracones de alcohol (tres o más bebidas en un periodo de una o dos horas) pueden hacer que el corazón lata de manera irregular. La relación entre el consumo de droga y la enfermedad cardiaca es más complejo, puesto que las distintas drogas tienen efectos diversos sobre el sistema nervioso central. Las metanfetaminas y la cocaína (apodada «la droga perfecta para el ataque al corazón») son estimulantes que aumentan la presión sanguínea y el ritmo cardiaco, incrementando el riesgo tanto de un ataque al corazón como de una muerte súbita cardiaca. Se sabe menos sobre los riesgos para el corazón asociados con el consumo de opioides. Investigaciones recientes sugieren que existe un vínculo entre los opioides cuya acción es de larga duración y la muerte cardiovascular, pero sobre este tema queda mucho por hacer[8]. En la medida en que un fallo cardiaco o un ataque al corazón letal sean el resultado de un consumo prolongado de alcohol o drogas, estas muertes también podrían clasificarse como muertes por desesperación.

Figura 3.1. Tasa de mortalidad debida a enfermedades cardiacas ajustadas por edad para hombres y mujeres entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro años. Cálculo de los autores a partir de datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y de la Organización Mundial de la Salud.

Otras amenazas más generales para la salud cardiaca en la mediana edad parecen estar relacionadas con el consumo de tabaco, la hipertensión y la obesidad. Aunque en conjunto la tasa de estadounidenses que fuman ha caído en los últimos veinte años, en algunas zonas del país sigue siendo obstinadamente alta (ocurre, en particular, en la división sudeste-central del censo —Misisipi, Kentucky, Alabama y Tennessee—) y dentro de algunos grupos demográficos, la tasa de consumo de tabaco ha seguido aumentando (por ejemplo, en el caso de las mujeres blancas de mediana edad sin una licenciatura). Recientemente, también se ha producido una cierta reducción en la observancia de los medicamentos antihipertensivos.

Claramente, el relato más popular para explicar las muertes por enfermedades cardiacas es el de la obesidad, el de que los estadounidenses pesan demasiado, que están entre los más gordos del mundo, y que el aumento prolongado de la obesidad, que durante largo tiempo muchos académicos predijeron que socavaría los avances en la salud, ahora lo está haciendo de verdad. Muchos estudios han documentado los riesgos de la obesidad, entre ellos los problemas cardiacos, la hipertensión y la diabetes. El vínculo entre la obesidad y la diabetes es particularmente fuerte y muchas veces los fallecimientos debidos a diabetes se pueden registrar como muertes por enfermedad cardiaca, cuando ésta también está presente[9]. Para algunas personas, comer demasiado, como beber en exceso, es una reacción ante el estrés y una manera de relajarse cuando se enfrentan a las dificultades y decepciones de la vida, así que los decesos asociados a la obesidad tal vez podrían incluirse también en las muertes por desesperación.

No seguiremos por ese camino, en parte porque es muy difícil calcular qué muertes debidas a una enfermedad cardiaca están relacionadas con comer demasiado. Pero el tema de la obesidad no está en absoluto resuelto. Quienes son pesimistas respecto a este problema llevan mucho tiempo avisando y prediciendo que la esperanza de vida empezaría a disminuir mucho antes de que se produjera algún indicio[10]. También es posible que los riesgos asociados a la obesidad sean menores en los últimos años y en la actualidad que cuando se hicieron los estudios de riesgo; los estudios deben seguir a las personas durante muchos años y, con la llegada de nuevos procedimientos y medicamentos, siempre existe el riesgo de que se queden anticuados antes de completarse. Y dado que una de las formas en que la obesidad incrementa el riesgo de enfermedad cardiaca es mediante la hipertensión, la disponibilidad cada vez mayor del uso de antihipertensivos puede que haya hecho que ser gordo sea más seguro que antes.

Las comparaciones entre países también dejan sin contestar muchas preguntas sobre el papel de la obesidad. En el Reino Unido y Australia, el aumento de la obesidad entre los adultos de cuarenta y cinco a cincuenta y cuatro años fue casi idéntica a la observada entre los blancos estadounidenses en el periodo que abarca desde mediados de la década de 1990 hasta 2010[11], durante el cual en el Reino Unido y Australia la mortalidad debida a enfermedad cardiaca cayó de media un 4 por ciento anual. El frenazo sincronizado de los avances contra las enfermedades cardiacas en el caso de los negros e hispanos de Estados Unidos y de los adultos de mediana edad en otros países anglosajones que tuvo lugar después de 2011 deja abierta la cuestión de si ahora también está influyendo algún factor adicional.

Independientemente de cuál sea la causa última, el singular patrón de la mortalidad por enfermedad cardiaca para los blancos estadounidenses se combinó con el singular patrón de las muertes por desesperación, lo que provocó un aumento de la mortalidad entre los blancos de mediana edad a partir de 1998. Podemos pensar en lo que pasó con la mortalidad general como el resultado del juego de tirar de la cuerda. Por un lado, tenemos los avances contra las enfermedades cardiacas, que bajaban las tasas de mortalidad. Por el otro, las muertes por desesperación que tiran, débilmente al principio, para subir las tasas de mortalidad. En 1990, el progreso contra las enfermedades cardiacas iba «ganando» y la mortalidad general disminuyó. Pero, con el tiempo, el progreso contra las enfermedades cardiacas perdió fuerza, mientras las muertes por desesperación se volvieron más fuertes, y la mortalidad general dejó de disminuir y en algunos grupos de mediana edad empezó a subir.

Esta explicación es importante para la historia que contamos aquí, porque tanto el nivel de la mortalidad por enfermedad cardiaca como la ralentización del progreso contra ella varían con la edad, de modo que en el juego de la cuerda, el sentido de la mortalidad debida a todas las causas es diferente en los distintos grupos de edad. En el caso de los blancos que están al final de la veintena o principios de la treintena, la enfermedad cardiaca no es una causa importante de muerte, y ha sido el rápido aumento de las muertes por desesperación el que durante los últimos veinte años ha ido subiendo la mortalidad debida a todas las causas en estos años de la edad adulta. En el caso de los blancos, al final de la treintena o al principio de la cuarentena, el descenso de las enfermedades cardiacas y el cáncer y el aumento de las muertes por desesperación se estancaron hasta 2013, cuando el acceso a un opioide aún más letal (el fentanilo) empezó a acelerar las muertes por sobredosis de droga. En el caso de quienes están en la cincuentena, el colapso total de los avances contra la enfermedad cardiaca, sumado a una mortalidad creciente debida a las drogas, el alcohol y el suicidio, ha ido subiendo la mortalidad debida a todas las causas desde el inicio del nuevo siglo.

No sólo en la mediana edad: muertes por desesperación entre los estadounidenses jóvenes

Estamos contando la historia tal como nosotros la descubrimos, empezando por las muertes de todo tipo en la mediana edad. Luego nos centramos en las causas inmediatas, que resultaron ser las muertes por desesperación entre los blancos más una ralentización y reversión en los fallecimientos debidos a enfermedades cardiacas, que hasta entonces habían sido el principal motor del descenso de la mortalidad. Por desgracia, las muertes por desesperación no sólo están afectando a los blancos de mediana edad. Si bien los mayores han estado en gran medida excluidos, también se ha producido un rápido aumento de las muertes por desesperación —sobre todo por sobredosis y suicidios— en los blancos más jóvenes. En el caso de los blancos entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro años, las muertes por desesperación se triplicaron entre 1990 y 2017. En ese último año, este grupo de mediana edad tuvo la tasa de mortalidad más alta debida a muertes por desesperación. Pero las cifras de los blancos de grupos de edad más jóvenes también fueron malas, y sus fallecimientos aumentaron incluso con mayor rapidez y se aceleraron en los últimos años.

Mientras escribimos esto, la epidemia empeora. En el próximo capítulo, propondremos una historia de la epidemia en la que, con el paso del tiempo, la situación de cada grupo de edad es progresivamente peor que la del mismo grupo de edad en los años anteriores. Mientras tanto, el patrón que vemos en las muertes durante la mediana edad se está desplazando hacia la vejez. En 2005, las muertes por desesperación empezaron a aumentar más allá de la mediana edad.

Los padres no deberían tener que ver cómo mueren sus hijos adultos. Es una inversión del orden natural de la vida; se supone que los hijos entierran a sus padres, no al contrario. La muerte de un hijo, aunque sea adulto, puede destrozar familias, y la pérdida de personas que se encuentran en la plenitud de su vida, gente que no debería estar muriendo, también cambia drásticamente a las comunidades y los lugares de trabajo. Al principio de este capítulo, hemos visto que el señor Manning se suicidó porque su hijo se había «metido en las drogas», y en la actualidad hay millones de madres y padres estadounidenses que viven con el temor de que su hijo o hija adulto no conteste una llamada telefónica, o de que quien llame sea la policía o las urgencias del hospital.

Segunda parte. La anatomía del campo de batalla

Segunda parte

La anatomía del campo de batalla

4. La vida y la muerte de quienes tienen más (y menos) estudios

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La vida y la muerte de quienes tienen más (y menos) estudios

En el estado de Kentucky, donde Becky Manning y Marcy Conner relataron las historias del suicidio de sus maridos, en el año 2017 el riesgo de morir durante la mediana edad a causa de un suicidio, una sobredosis de droga accidental o de enfermedad hepática alcohólica era un tercio más alta que la media nacional. Pero el riesgo no era el mismo para todos los habitantes de Kentucky. El riego de morir debido a una muerte por desesperación había aumentado de manera notable, pero sólo para quienes no tienen un título universitario de cuatro años. La figura 4.1 muestra la tasa de mortalidad en el caso de muertes por desesperación para los blancos entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro años de Kentucky a lo largo del tiempo. Sin una licenciatura, entre 1995 y 2015 el riesgo aumentó de 37 a 137 por cada 100 000 personas, mientras que para quienes tenían una licenciatura cambió poco.

Kentucky está entre los estados que tienen un nivel educativo relativamente bajo, y sólo una cuarta parte de los blancos con edades comprendidas entre los cuarenta y cinco y los cincuenta y cuatro años tienen una licenciatura. Pero este patrón, el del riesgo que crece con rapidez entre quienes no tienen una licenciatura de cuatro años, se repite en todos los estados de Estados Unidos. La educación es claramente una de las claves para comprender quién muere y por qué. El desplazamiento del colpaso de las arterias y los pulmones al de las mentes, los hígados y las venas se limita en buena medida a quienes no han ido a la universidad. Si queremos entender el riesgo extra que portan quienes no tienen una licenciatura, tenemos que comprender el papel que tiene la educación en la vida de la gente.

Cómo repercute la educación en la vida

En el año 2017, casi el 40 por ciento de la población estadounidense de al menos veinticinco años no tenía más que un título de enseñanza secundaria, el 27 por ciento tenía alguna educación superior pero no una licenciatura y el 33 por ciento tenía una licenciatura de cuatro años o un título superior. Las proporciones de cada categoría educativa cambiaron radicalmente para los estadounidenses nacidos entre 1925 y 1945; a finales de la década de 1940, el 10 por ciento de los adultos entre veinte y veinticuatro años estaba matriculado en la universidad, y esa cifra se duplicó hasta el 20 por ciento a finales de la década de 1960[1]. Desde entonces, el número de individuos con educación superior ha ido ascendiendo lentamente: la fracción que cuenta con una licenciatura aumentó desde una cuarta parte de la gente nacida en 1945 a un tercio de los nacidos en 1970. En el caso de los nacidos después de 1970, y que se licenciaron después de 1990, la fracción de quienes tienen una licenciatura ha cambiado poco.

La ventaja más evidente de haber ido a la universidad es que ganas más, y con más dinero puedes tener una vida mejor. A finales de la década de 1970, quienes tenían al menos una licenciatura ganaban de media un 40 por ciento más que los trabajadores que dejaron los estudios con el título de secundaria. Pero en el año 2000, la «prima de ingresos», como la llaman los economistas, se había duplicado, hasta un astronómico 80 por ciento[2]. Por el contrario, durante ese periodo, la ventaja en los ingresos de los estadounidenses que contaban con una educación universitaria inferior a la licenciatura siguió relativamente plana, con unas ganancias de entre el 15 y el 20 por ciento superiores a las de los que tenían el título de secundaria. Quienes a principios de la década de 1970 terminaban la educación secundaria y decidían no ir a la universidad no podían saber a lo mucho que estarían renunciando a finales del siglo.

Figura 4.1. Mortalidad por suicidio, sobredosis de droga y enfermedad hepática alcohólica en Kentucky, según nivel educativo, para blancos no hispanos entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro años. Cálculo de los autores a partir de datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

Muchas ocupaciones que anteriormente no requerían una licenciatura ahora sí lo hacen, de modo que las oportunidades de quienes no van a la universidad se reducen al mismo tiempo que se expanden las de quienes sí han ido a ella. En 2017, en un momento en el que la tasa de desempleo era de sólo el 3,6 por ciento, un mínimo histórico, dicha tasa era casi el doble entre quienes sólo tenían un título de secundaria que entre quienes tenían una licenciatura. En 2017, el 84 por ciento de los estadounidenses con edades comprendidas entre los veinticinco y los sesenta y cuatro años con al menos una licenciatura tenían empleo, mientras que sólo un 68 por ciento de quienes tenían el título de secundaria, pero ninguna educación superior, lo tenían[3]. Los ingresos de los trabajadores estadounidenses generalmente alcanzan el máximo entre los cuarenta y cinco y los cincuenta y cuatro años. Es preocupante que toda una cuarta parte de los estadounidenses en ese grupo de edad que dejaron los estudios con el título de secundaria no pertenecieran en 2017 a la fuerza de trabajo, en comparación con sólo el 10 por ciento de quienes tenían al menos una licenciatura.

Como veremos, hay mucha controversia acerca del porqué de la diferencia: es porque la gente con menos estudios simplemente no quiere trabajar, al menos por los sueldos disponibles, o quieren pero no pueden porque no hay trabajo o porque están incapacitados. Sea cual sea la respuesta, el hecho sigue siendo que el mercado laboral funciona para quienes tienen una mayor formación de una manera en que no lo hace para los que tienen una formación menor.

A medida que las empresas y el Gobierno han adoptado tecnologías cada vez más sofisticadas y su uso de los ordenadores ha aumentado de manera significativa, se ha ampliado la demanda de aptitudes y habilidades superiores, lo que puede explicar en parte la brecha de ingresos y de empleo entre quienes tienen menos y más estudios. Para los pocos afortunados y talentosos que están en la cima, que se convierten en gestores de hedge funds, emprendedores de Silicon Valley, consejeros delegados o abogados y médicos de primera fila, las posibilidades de ingresos son prácticamente ilimitadas, mucho más de lo que solían serlo. Entre las 350 empresas estadounidenses más grandes, en 2018 los ingresos medios de un consejero delegado fueron de 17,2 millones de dólares, 278 veces los ingresos medios. En 1965, la ratio era sólo de 20 a 1.[4] Si nos remontamos cien años atrás, quienes ganaban los ingresos más elevados los obtenían del capital, eran los herederos de fortunas del pasado. Entre quienes vivían de intereses y dividendos, era una vergüenza tener que trabajar para ganarse la vida. No había deshonra mayor que una hija se casara con un industrial. Hoy en día, los ingresos más elevados no proceden de la riqueza heredada, sino de las remuneraciones altas —por ejemplo, las de los consejeros delegados— o de los beneficios de los propietarios de empresas autónomos y muy cualificados, como los consultores, los médicos y los abogados. El pasaporte requerido para esos trabajos es la formación, no la familia o el nacimiento[5].

La gente tiende a casarse con personas cuyos intereses y antecedentes son parecidos a los suyos. Es más probable que las mujeres con titulaciones universitarias se casen con hombres que han ido a la universidad. Si en el pasado las mujeres con formación universitaria se quedaban en casa, en la última parte del siglo XX salieron a trabajar. En consecuencia, durante el periodo en el que en el mercado laboral aumentaron los beneficios de tener un título universitario, y hubo disponibles más puestos profesionales de altos ingresos para las mujeres, se empezaron a ver más parejas en las que los dos tenían unos ingresos profesionales altos. Una licenciatura, o un título superior, no sólo era una entrada para un trabajo muy bien pagado, sino también para un matrimonio con dos salarios altos.

Los mundos de los que tienen más estudios y de los que tienen menos se han separado, una divergencia que veremos una y otra vez en este libro[6]. En el trabajo, hoy es más probable que las compañías estén segregadas por nivel educativo y, como veremos más adelante, las empresas están externalizando muchos trabajos poco cualificados que solían hacerse internamente, de manera que gente con distintos niveles educativos trabajaba junta y formaba parte de la misma empresa. Ahora los que cuentan con mayor o menor formación están más segregados por el sitio en el que viven; los que tienen éxito lo hacen en lugares donde los precios de las casas son altos, a los que no tienen acceso quienes tienen menos éxito. La mayor segregación geográfica ha ampliado la brecha en la calidad de las escuelas a las que van los niños de quienes cuentan con mayor o menor formación. Las parejas con poder tienen menos tiempo para participar en actividades comunitarias, más allá de las de la escuela de sus hijos, de modo que aquellos con más o menos formación tienen menos posibilidades de conocerse, comprender las preocupaciones de los demás o participar en actividades sociales comunes. Los gustos de los dos grupos son distintos. Comen en distintas clases de restaurantes, visitan webs diferentes, ven distintos canales de televisión, obtienen las noticias de fuentes distintas, rezan en distintas clases de iglesias y leen libros distintos. Y, como veremos más adelante, su vínculo con la institución del matrimonio es diferente y cada vez lo es más. La gente con más estudios se casa más tarde, es más propensa a permanecer casada, tiene hijos mucho más tarde y tiene menos probabilidades de tener hijos fuera del matrimonio.

Gallup pide a una amplia muestra de estadounidenses que califiquen su vida en una «escala de la vida» que va de 0 («la peor vida que se pueda imaginar») a 10 («la mejor vida que se pueda imaginar»). Entre los años 2008 y 2017, más de 2,5 millones de personas respondieron a esta pregunta, y la calificación media de su vida fue de 6,9. En el caso de quienes tenían al menos una licenciatura, la media fue de 7,3, frente al 6,6 de quienes tenían como máximo el título de secundaria. Alrededor de la mitad de esta ventaja en la escala de la vida procede de los ingresos más elevados que disfrutan quienes tienen más formación, lo que permite atribuir una ventaja muy sustancial al nivel educativo, o al menos a los beneficios que proporciona la educación y que no tienen forma de ingresos. Gallup también pregunta a la gente sobre si todos los días consigue hacer algo interesante o que le guste, y de nuevo los que tienen formación disponen de una inmensa ventaja[7].

Educación y meritocracia

Una sociedad con mayor nivel educativo es distinta en aspectos que van más allá de las diferencias entre individuos. Al menos en cierta medida, todo el mundo se beneficia de las innovaciones y la mayor productividad de la gente más formada. La mayor igualdad de oportunidades es un objetivo valioso, y todo el mundo está de acuerdo en que se abran las oportunidades educativas a niños inteligentes que antes habían sido excluidos por razón de su procedencia familiar, sus ingresos o el nacimiento. La meritocracia es la virtud fundamental de nuestra época y nadie duda de los beneficios de permitir que todo el mundo tenga la oportunidad de lograr el éxito y mejorar el nivel de sus habilidades. De hecho, está claro que en algunas áreas necesitamos más meritocracia. Un ejemplo excelente es quién se convierte en inventor; las invenciones son claves para el crecimiento económico y la prosperidad futura. Los niños que nacen en el seno de una familia perteneciente al 1 por ciento superior de la distribución de ingresos tienen diez veces más probabilidades de convertirse en inventores que los que lo hacen en familias de la mitad inferior de la distribución de ingresos. Este fracaso de la meritocracia está dejando de lado a «Einsteins perdidos» que podrían haber cambiado el mundo a mejor[8].

La meritocracia tiene también sus desventajas, que fueron identificadas por Michael Young, el economista y sociólogo británico que en 1958 inventó el término meritocracia y predijo un desastre social como consecuencia de su auge[9].

De hecho, ya hemos visto un problema, el de que algunos trabajos que en el pasado estaban disponibles para los no licenciados ahora están reservados para quienes tienen un título universitario. El hecho de que haya trabajos —como el de los cuerpos policiales, por ejemplo— que los hagan mejor quienes tienen una licenciatura es algo bueno en sí mismo. Pero si hay recursos cuya oferta es fija, como los sitios agradables donde vivir y trabajar, no les serán asignados a quienes tienen menos estudios. Lo que es más grave, y que preocupaba a Young, es que la pérdida de los niños más listos del grupo de quienes tienen menos estudios priva al grupo de un talento que podría resultarles muy útil. Young escribe que «la negociación de la distribución del gasto nacional es una batalla de inteligencia, y quienes perdieron a sus hijos listos a manos del enemigo estaban destinados a la derrota». Señala que la verdadera razón por la que las élites han sido tan exitosas en términos relativos es que «los humildes ya no tienen a nadie —excepto a sí mismos— que hable por ellos». Cuando la gente con talento no tiene la ocasión de ascender, pierde la oportunidad de destacar y de beneficiar a los demás en el conjunto del mundo en el que desarrollarían su trabajo, pero la pérdida de talento también despoja a los lugares y a los grupos de los que procede. Young se refiere al grupo de quienes tienen menor nivel educativo como «los populistas» y a la élite como «la hipocresía»[10].

Sesenta años después, al escribir sobre nuestro tiempo, el filósofo político Michael Sandel aborda los efectos corrosivos de la meritocracia: «Se alienta a los ganadores a considerar que su éxito es obra suya, una medida de su propia virtud, y a mirar por encima del hombro a quienes son menos afortunados que ellos. Los que pierden pueden quejarse de que el sistema está amañado, de que los ganadores han intervenido y hecho trampas para abrirse camino hasta la cima. O pueden albergar el desmoralizador pensamiento de que su fracaso es obra suya, de que simplemente carecen del talento y la voluntad necesarios para triunfar»[11]. De acuerdo con un sondeo de 2019, sólo la mitad de los adultos estadounidenses creen que las universidades están teniendo un efecto positivo en el país; un 59 por ciento de los republicanos —el partido que, cada vez más, se está convirtiendo en el partido de quienes tienen menos estudios— cree que están teniendo un efecto negativo[12].

Como los meritócratas son seleccionados por su habilidad, no por la riqueza o la posición de su familia, son más capaces que aquellos a los que han sustituido. De nuevo, gran parte de esto será beneficioso personal y socialmente. Pero cuando un nuevo grupo tiene éxito, hace lo que el grupo anterior intentó hacer en el pasado, que es consolidar su posición frente a la nueva generación de meritócratas. Al ser más capaces, sus estrategias de exclusión y de búsqueda de ventajas en favor de sí mismos y de sus hijos son más exitosas, lo cual es enriquecededor en términos privados pero socialmente destructivo. Los ricos pueden pagar una preparación mayor y de mejor calidad para los trabajos y exámenes de acceso a la universidad, así como un diagnóstico de discapacidades que permite a sus hijos tiempo extra para el trabajo en clase y los exámenes[13].

Cuando las meritocracias son desiguales, como es el caso de Estados Unidos hoy en día, y se dan enormes recompensas al mérito identificado con el éxito —aprobar exámenes, ascensos, escoger una pareja, especular con éxito o ganar unas elecciones—, las recompensas no sólo se obtienen por la habilidad y la virtud, sino también por engañar y abandonar unas limitaciones éticas, observadas durante mucho tiempo, que se consideran un impedimento para el éxito. El dicho: «Si no estás haciendo trampas es que no te estás esforzando» se puede aplicar más allá del deporte. Es probable que en una meritocracia desigual los estándares de comportamiento público sean bajos, y que algunos miembros de la élite sean corruptos o sean considerados corruptos por quienes están fuera del grupo. Un caso extremo es el escándalo de 2019 relacionado con el acceso a las universidades, en el que padres ricos pagaron sobornos para asegurar a sus hijos una plaza en universidades de élite. Nosotros presumimos que, en los muy desiguales Estados Unidos de hoy en día, el auge de la meritocracia ha contribuido a que actualmente «el ganador se lo lleva todo» y a un ambiente mucho más duro en las corporaciones[14]. Tal vez, con el tiempo, las meritocracias se destruyan a sí mismas[15].

Muerte y educación

Hace mucho tiempo que se sabe que en Estados Unidos las tasas de mortalidad son más altas para la gente con menos estudios. Una de las maneras en que la educación protege contra una enfermedad que se puede prevenir es entender la manera en que funciona dicha enfermedad. Pero esa comprensión es más accesible para quienes tienen una educación. Los demógrafos Samuel Preston y Michael Haines han demostrado que en los primeros años del siglo XX, antes de que la teoría microbiana de la enfermedad se hubiera asimilado de manera general, «la mortalidad de los hijos de los médicos apenas era mejor que la del niño medio, lo que indicaba de manera bastante clara que los médicos tenían pocas herramientas disponibles para mejorar la supervivencia. En 1924, la mortalidad de los hijos de los médicos estaba un 35 por ciento por debajo de la media nacional. Los hijos de los maestros avanzaron con la misma rapidez y todos los profesionales hicieron grandes progresos durante el periodo»[16]. Acercándonos más al presente, las tasas de consumo de tabaco fueron muy similares en los diferentes niveles educativos hasta la publicación en 1964 de un informe de las autoridades de la sanidad pública estadounidense sobre los riesgos para la salud asociados al tabaco. A partir de ese momento, las tasas de consumo de tabaco empezaron a divergir y aumentaron las probabilidades de que la gente con más estudios dejara el tabaco y no empezara a fumar. Por supuesto, esto no explica por qué las tasas de consumo de tabaco entre quienes tienen menos estudios siguen siendo superiores más de medio siglo después de que se conocieran los riesgos para la salud. Es evidente que el conocimiento no lo es todo. Con frecuencia se descubren patrones de comportamientos relacionados con la salud que están vinculados con el estatus social, y el estatus en sí mismo puede ser una de las claves para comprenderlos[17].

Los comportamientos relacionados con la salud aún varían de acuerdo con la educación. En 2017, los adultos blancos estadounidenses (mayores de veinticinco años) con, como máximo, un título de secundaria tenían cuatro veces más probabilidades de ser fumadores en aquel momento que quienes tenían al menos una licenciatura (29 por ciento frente a 7 por ciento), mientras que los que habían ido a la universidad pero no habían obtenido un título estaban en medio (19 por ciento). En 2015, un tercio de los blancos con un título inferior a la licenciatura eran obsesos, en comparación con menos de una cuarta parte de quienes tenían un título universitario de cuatro años, y quienes no tenían una licenciatura habían retrocedido en el control exitoso de la hipertensión. Quienes tienen como mínimo una licenciatura también son más altos que quienes no la tienen, alrededor de 1,25 centímetros de media, lo cual refleja una salud y nutrición mejores durante la infancia[18].

Estos factores contribuyen al rápido crecimiento de la brecha de mortalidad entre los blancos con y sin una licenciatura de la que hoy somos testigos. Considerada en conjunto, la mortalidad de los blancos en el grupo de edad de cuarenta y cinco a cincuenta y cuatro años se ha mantenido constante desde principios de la década de 1990. Pero esto oculta el hecho de que, para quienes no tienen al menos una licenciatura, la tasa de mortalidad aumentó un 25 por ciento, mientras que, para quienes tienen una licenciatura, la mortalidad descendió un 40 por ciento[19]. En 2017, quienes tenían como mínimo una licenciatura ganaban el doble que quienes carecían de ella, lo que evidencia las ventajas vitales que disfrutan los que disponen de más estudios. Que su riesgo de morir en la mediana edad sea sólo una cuarta parte del observado entre quienes no tienen una licenciatura evidencia su ventaja con respecto al hecho de morir.

Si bien el aumento de la brecha de la mortalidad en el caso de las enfermedades del corazón y del cáncer contribuyó a la creciente diferencia de mortalidad entre los grupos con distinto nivel educativo, fue el incremento de las muertes por desesperación entre aquellos que no tienen una licenciatura lo que en buena medida explica la ampliación de la brecha de mortalidad debida a todas las causas. La figura 4.2 representa las cifras para el conjunto de Estados Unidos, con hombres y mujeres por separado.

Figura 4.2. Mortalidad por drogas, alcohol y suicidio para blancos no hispanos entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro años. Cálculo de los autores a partir de datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Los datos están ajustados por aumentos en la edad media dentro del grupo de edad.

En este grupo de edad, los hombres y las mujeres tienen muchas menos probabilidades de morir de muertes por desesperación si tienen una licenciatura. En el caso de los hombres, en 1992 es evidente una diferencia entre los dos grupos. Los hombres con menos formación ya eran más propensos a morir a causa del alcohol, las drogas o el suicidio, pero la brecha se amplió rápidamente a medida que la epidemia progresaba, de modo que en 2017 quienes estaban en el grupo con menos estudios tenían tres veces más probabilidades de perecer por esas causas.

A principios de la década de 1990, el riesgo de las mujeres blancas de morir debido al alcohol, el suicidio o la sobredosis de droga era bajo, independientemente de su nivel educativo. Al principio, la cobertura que los medios de comunicación hicieron de nuestro trabajo con frecuencia llevaba titulares sobre la muerte de hombres blancos «enfadados», lo cual creemos que se debía a la incapacidad para imaginar que las mujeres podían matarse de esa manera. Históricamente, no lo han hecho. Pero eso ha cambiado. Las mujeres tienen menos probabilidades de suicidarse —aparentemente es así en todas las partes del mundo de las que tenemos datos, incluso en China, que solía ser una excepción— y son menos propensas a morir de enfermedades hepáticas alcohólicas o de sobredosis de droga. Pero el gráfico muestra que la epidemia está afectando a hombres y a mujeres casi por igual. Ocurre así para cada componente —suicidio, sobredosis de droga y enfermedad hepática alcohólica— examinado por separado. No estamos de acuerdo con la idea, defendida por algunos en los medios, de que esta epidemia es más grave para las mujeres. La plaga no ha discriminado por sexo[20].

El destino del nacimiento

La figura 4.3 representa las muertes por desesperación entre todos los adultos, no sólo los que se encuentran en la mediana edad. En esta ocasión observamos a la gente con o sin título universitario en función de su año de nacimiento, siguiendo a las cohortes de nacimiento a lo largo del tiempo a medida que envejecen. Vale la pena dedicar un poco de tiempo a este gráfico, porque es importante para comprender lo que ha pasado y porque utilizaremos gráficos similares en capítulos posteriores. El destino de los distintos estadounidenses depende de cuándo nacieron, cuándo terminaron la escuela y cuándo empezaron a trabajar, y estos gráficos nos ayudan a verlo todo.

Figura 4.3. Mortalidad por alcohol, drogas o suicidio para blancos no hispanos por cohorte de nacimiento 1992-2017. Cálculo de los autores a partir de datos de los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades.

El panel de la izquierda de la figura representa a la gente sin licenciatura, mientras que el de la derecha muestra a la gente que tiene como mínimo una licenciatura. El panel de la izquierda es más fácil de entender, aunque ambos están hechos exactamente de la misma manera. Cada línea se refiere a una «cohorte» de nacimiento específica, o grupo de gente nacido en un año determinado, que se señala en el gráfico; en el extremo izquierdo está la cohorte nacida en 1985, en el derecho, la nacida en 1935. El eje horizontal muestra la edad, y las personas de una cohorte envejecen veintiséis años a medida que seguimos a cada cohorte a través del tiempo desde 1992 hasta 2017, que es lo que permiten los datos que tenemos. Para que las cifras sean legibles, sólo mostramos una cohorte de nacimiento de cada cinco. Cada línea o «pista» del gráfico muestra cómo la tasa de mortalidad debida a muertes por desesperación cambió con el tiempo a medida de que cada cohorte de nacimiento envejecía.

Si observamos a las cohortes cada vez más jóvenes de quienes no tienen título universitario, descubrimos que el riesgo de morir a causa de una muerte por desesperación es más elevado que para las cohortes que las precedieron. A los cuarenta y cinco años, entre quienes no tienen una licenciatura, la cohorte de nacimiento de 1960 afronta un riesgo un 50 por ciento mayor que la cohorte nacida en 1950, y la cohorte de 1970 afronta un riesgo más del doble de alto. Cuanto más tarde has nacido, mayor es el riesgo de morir debido a una muerte por desesperación a cualquier edad. El riesgo aumenta con la edad para todas las cohortes excepto para las más mayores (los nacidos en 1935 y 1940). Cada cohorte sucesiva afronta un riesgo de muerte que crece más rápidamente con la edad que el riesgo al que se enfrentaron las cohortes que la precedieron.

El panel de la derecha, que muestra las cohortes de quienes tienen una licenciatura, es notablemente distinto. Al contrario de las acusadas diferencias entre las cohortes de quienes no tienen título universitario, en este caso es difícil distinguir las cohortes por nacimiento. Como sucede con quienes tienen menos estudios, el riesgo de una muerte por desesperación aumenta con la edad, al menos hasta los sesenta años, pero parece que cada cohorte envejece siguiendo casi la misma trayectoria. Si observamos con atención, podemos ver que hay diferencias (mucho más pequeñas) entre cohortes, y que también aquí a las cohortes nacidas más tarde les va un poco peor. Pero, en el lenguaje de los demógrafos, aquí no hay «efectos de cohorte», o son muy pequeños; cada cohorte envejece siguiendo el mismo perfil.

En el caso de los negros no hispanos, los patrones en las diferentes cohortes de nacimiento, para los dos grupos educativos, se parecen mucho a los de los blancos con una licenciatura; aumentan con la edad dentro de un grupo educativo, pero con poca diferencia entre cohortes de nacimiento. En el caso de los negros, no se produce un deterioro progresivo en las cohortes más jóvenes.

En el caso de la cohorte de blancos no hispanos nacidos en 1935, a los que en la figura 4.3 vemos con sesenta y setenta años, la diferencia en el riesgo de sufrir una muerte por desesperación entre aquellos con y sin una licenciatura es sólo de 3 por cada 100 000. Pero la diferencia entre los que tienen más y menos estudios creció de manera radical para las cohortes nacidas más tarde, de tal modo que, en la cohorte nacida en 1960, a la que vemos con cuarenta y cincuenta años, la diferencia entre aquellos con y sin una licenciatura es diez veces superior que para la cohorte de 1935. La catástrofe que aflige a los blancos con menos estudios, y que empeora progresivamente cuanto más tarde hayan nacido, está afectando a los educados de una manera mucho menos severa.

Si nos remontamos al siglo XIX, incluso antes del estudio fundacional sobre el suicidio de Émile Durkheim, de 1897, la gente con más estudios era más propensa a suicidarse[21]. La epidemia ha revertido este patrón tradicional. En las cohortes de nacimiento nacidas entre 1935 y 1945, el suicidio era igual de habitual entre aquellos con y sin título universitario. Sin embargo, a partir de las cohortes nacidas a principios de la década de 1950, quienes no tenían una licenciatura se exponían a un riesgo mayor. La divergencia en el riesgo de suicidio entre quienes tenían más y menos estudios ha crecido con cada cohorte de nacimiento sucesiva. En el caso de los nacidos en 1980, los blancos sin una licenciatura tienen cuatro veces más probabilidades de suicidarse que quienes tienen un título de cuatro años. Estos suicidios del siglo XXI son distintos de los del pasado; los cometen personas distintas y, podemos presumir razonablemente, por motivos diferentes.

5. Muertes negras y blancas

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Muertes negras y blancas

En la historieta de Doonesbury protagonizada por B. D. y su amigo Ray, este último afirma que los negros y los latinos son inmunes a las muertes por desesperación porque están acostumbrados a la angustia y la privación. B. D. se refiere irónicamente a esta inmunidad como «privilegio negro»[1]. Es irónico, porque los negros de mediana edad no son en absoluto unos privilegiados por lo que respeta al riesgo de morir, al igual que no lo son en otros aspectos de la vida.

En el transcurso del último cuarto de siglo, al menos hasta 2013, los afroamericanos no sufrieron el implacable aumento de muertes por desesperación que hemos documentado entre los blancos. Sin embargo, en años previos del siglo XX, los negros se enfrentaron a una crisis de mortalidad precipitada por el crack y el VIH. Esto tuvo lugar después de un periodo en el que los trabajadores negros poco cualificados perdieran su empleo de forma masiva. Los trabajos en las fábricas y el transporte se fueron del centro pobre de las ciudades, lo cual generó agitación social, el abandono de la población activa y una desintegración de la vida familiar y comunitaria. Como veremos en capítulos posteriores, esta historia tiene muchos paralelismos con lo que le ha sucedido a los blancos con menos estudios durante los últimos veinticinco años. Cuando el mercado laboral se volvió contra sus trabajadores menos cualificados, los negros fueron los primeros en perder, en parte debido a sus bajos niveles de cualificación, y en parte a viejos patrones de discriminación. Décadas más tarde, los blancos con menos estudios, a los que durante mucho tiempo protegió el privilegio blanco, fueron los siguientes de la fila. Los debates sobre las causas, entre la falta de oportunidad, por un lado, y la falta de virtud, por el otro, también son llamativamente similares en ambos episodios. Lo que le ocurrió a los negros y a los blancos difiere quizá más en el cuándo que en el qué.

Contaremos esta historia con más detalle, pero empezamos, como de costumbre, con cifras.

La mortalidad de negros y blancos: datos

La figura 5.1 muestra las tasas de mortalidad desde 1968 de negros y blancos en el grupo de mediana edad de entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro años[2]. La tasa de mortalidad de los negros ha disminuido con mayor rapidez que la de los blancos, pero ha sido, y sigue siendo, sistemáticamente más elevada. Esto sucede desde la década de 1930, cuando la tasa de mortalidad de los negros en la mediana edad era, terriblemente, dos veces y media la de los blancos.

La brecha entre negros y blancos se ha cerrado, pero con tasas distintas en periodos diferentes. A finales de la década de 1960, cuando la tasa de mortalidad de los blancos se estancó a causa del tabaquismo de los años anteriores, la brecha se cerró rápidamente. En la década de 1980, fue el turno de que se estancara la mortalidad de los negros; fue cuando las epidemias del crack y el VIH golpearon con fuerza a la comunidad negra. Volveremos a ese episodio.

Figura 5.1. Tasas de mortalidad de negros y blancos entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro años, 1968-2017. Cálculo de los autores a partir de datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

A partir de 1990, la mortalidad de los negros reanudó su progreso, de modo que, cuando la mortalidad de los blancos dejó de caer a finales de la década de 1990, la brecha se cerró con rapidez. Reducir la brecha es una muy buena noticia, pero lo habría sido mucho más si hubiera sido como consecuencia de un progreso cada vez más rápido entre los negros y no tanto del estancamiento del progreso entre los blancos. En el extremo derecho del gráfico, la mortalidad de los negros en la mediana edad deja de disminuir y empieza a aumentar; también volveremos a esto.

Hay una cuestión que es evidente pero importante. En todo el gráfico, la tasa de mortalidad de los negros es más alta que la de los blancos. A los negros les va peor que a los blancos. En cambio, la tasa de mortalidad de los negros ha caído con mayor rapidez que la de los blancos. A partir de esto alguien podría decir que a los negros les «va mejor» que a los blancos, a pesar de que tienen más probabilidades de morir. Siempre intentaremos ser muy claros sobre si estamos hablando de niveles de mortalidad o de tasas de cambio (progreso) de la mortalidad. En esencia, es la probabilidad de morir lo que le importa a la gente, no su tasa de cambio, y en esto, el privilegio blanco se mantiene. Incluso con el aumento de la tasa de muertes de los blancos, la diferencia entre los niveles de mortalidad de los blancos y de los negros sigue siendo clara: en 2017 la tasa de mortalidad de los negros apenas era algo inferior a la experimentada por los blancos cuarenta años antes.

Es comprensible que B. D. considere extraño que no haya algún dato sanitario —bien sea de cambio o de nivel— que no sea peor para los negros. Un hecho desalentador es que la privación en un aspecto de la vida suele ir acompañada de la privación en otros. Las disparidades en materia de salud entre grupos normalmente se dan a la vez que otras disparidades sociales, económicas y educativas entre esos grupos, y en Estados Unidos es más probable que los negros vivan en la pobreza, y menos que tengan un título universitario, y continúan haciendo frente a la discriminación. De modo que es al mismo tiempo excepcional y sorprendente que la tasa de muertes debidas a todas las causas disminuyera en el caso de los negros mientras que la tasa de muertes de los blancos aumentara.

Blancos y negros en la actual epidemia

de muertes por desesperación

La razón principal por la que al principio del siglo XXI la tasa de mortalidad de los negros cayera con mayor rapidez que la tasa de mortalidad de los blancos es que los negros no estaban sufriendo la epidemia de sobredosis, suicidios y alcoholismo.

La figura 5.2 muestra las muertes por desesperación —mortalidad debida al suicidio, el alcohol y la droga— para personas entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro años, de 1992 a 2017, blancas (líneas negras) y negras (líneas grises). Como hemos visto en el capítulo 4, un título universitario supone una diferencia enorme en la probabilidad de morir, por eso representamos con líneas separadas los dos grupos educativos.

Figura 5.2. Mortalidad en la mediana edad por drogas, alcohol y suicidio, 1992-2017, negros y blancos, con y sin título universitario. Cálculo de los autores a partir de datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, edades entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro años (ajustado por edad).

En el caso de los negros, con o sin título universitario, la tasa de mortalidad debida a muertes por desesperación en la mediana edad se mantuvo estable o descendió durante un cuarto de siglo, mientras que para los blancos la mortalidad aumentó, sobre todo entre quienes no tenían un título universitario. Tanto para los blancos como para los negros, el contraste entre quienes tienen un título universitario y quienes no lo tienen es particularmente notable.

En los últimos años, el aumento de la mortalidad entre los negros proviene de la interacción entre la actual epidemia de opioides y la anterior epidemia de droga que afectó a la comunidad negra. Como veremos en el capítulo 9, recientemente la epidemia ha estado causada por el fentanilo, un opioide que es mucho más poderoso y peligroso que la heroína. La anterior epidemia de droga que afectó a los negros dejó en su comunidad un número sustancial de adictos persistentes, pero con un funcionamiento estable. Sin embargo, cuando los camellos empezaron a mezclar fentanilo con heroína y cocaína, esos adictos persistentes empezaron a morir; sin que la víctima lo supiera, una dosis habitualmente segura se había vuelto un cóctel letal. Si partimos del punto más bajo de la mortalidad entre los negros debida a todas las causas (en 2014), podemos atribuir todo el incremento de la mortalidad que se observa entre quienes tenían entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro años al aumento de la tasa de mortalidad que tiene que ver con los narcóticos sintéticos (como el fentanilo). La mitad de ese incremento tiene que ver con una mezcla de narcóticos sintéticos con heroína, y la otra mitad con cocaína. Además, como explicamos en el capítulo 2, la reducción de las muertes debidas a enfermedades del corazón se acabó, posiblemente en relación con las muertes por drogas. Hasta esos acontecimientos, la epidemia actual era una epidemia blanca.

Las sobredosis de droga y la mortalidad vinculada al daño hepático por alcohol provocaron muchas muertes entre los negros durante la epidemia anterior, y la han provocado entre los blancos en la actual. Pero el paralelismo no se cumple para las muertes por suicidio. Los afroamericanos son mucho menos propensos a quitarse la vida que los estadounidenses blancos; su tasa de suicidios en la mediana edad ha cambiado poco durante los últimos cincuenta años y en la actualidad es una cuarta parte de la de los blancos. La ratio no es fija y difiere según la edad, pero durante mucho tiempo la tasa de los negros ha sido muy inferior y ya la señaló en 1897 Émile Durkheim en su libro fundacional sobre el suicidio[3]. No hay una explicación ampliamente aceptada sobre esta diferencia. George Simpson, en su introducción a la traducción inglesa del libro de Durkheim, resume la idea de éste de que quizá «la opresión y el desamparo sistemáticos llevan a los individuos a acostumbrarse a la desesperación y la tragedia de la existencia humana a la que todos nos exponemos»[4]. También señala otra cosa que hoy resulta relevante: la menor tasa de suicidio entre los negros demuestra que, por sí mismo, el desamparo no es una causa de suicidio.

Desesperación afroamericana

En nuestro argumento, lo que le pasó a los afroamericanos que vivían en los centros pobres de las ciudades después de mediados de siglo es un augurio de nuestro relato sobre los blancos en el siglo XXI. La historia anterior la cuenta el eminente sociólogo William Julius Wilson en su libro de 1987 The Truly Disadvantaged.

A finales de la década de 1960 y principios de la de 1970, los afroamericanos que vivían en los centros de las ciudades estaban empleados en industrias de la vieja economía de la manufactura y el transporte. Con el inicio de la competencia extranjera de posguerra, el paso de la manufactura a los servicios, y la evolución de las ciudades de centros manufactureros a centros de administración y procesado de información, los afroamericanos se vieron perjudicados en los ámbitos en los que habían hecho los mayores progresos. Se trata de un relato sobre la pérdida de empleo y la desintegración social; de acuerdo con Wilson, los negros que vivían en las ciudades estaban empleados principalmente en puestos en los que eran «vulnerables a las transformaciones económicas estructurales, como el paso de las industrias de producción de bienes a las industrias de producción de servicios, la creciente polarización del mercado de trabajo en sectores con sueldos bajos y sueldos altos, las innovaciones tecnológicas y el traslado de las industrias manufactureras fuera del centro de las ciudades»[5]. Ante esas transformaciones, y la aprobación de la legislación sobre vivienda justa, los afroamericanos con más estudios y más éxito se marcharon del centro de las ciudades y dejaron atrás vecindarios que cada vez más manifestaban una serie de patologías sociales que incluían el deterioro de la familia negra y, en última instancia, la delincuencia y la violencia.

Las mujeres que concebían hijos fuera del matrimonio lo hacían por falta de compañeros con los que casarse (es decir, con trabajo). Como había predicho Michael Young, las comunidades se vieron despojadas de los que tenían más talento y éxito, que se marcharon del centro de la ciudad. En el caso de los negros en la década de 1960, la aprobación de la ley de los derechos civiles contribuyó a que esto sucediera. Unas comunidades que habían tenido una mezcla de trabajadores profesionales y manuales, de gente con más y con menos estudios, se vieron cada vez más privadas no sólo de gente con éxito y estudios, sino también de todos aquellos que tuvieran cualquier clase de empleo, lo que tuvo consecuencias negativas para la comunidad y sobre todo para los hombres jóvenes. Wilson atribuye los problemas a los que se enfrentó la comunidad negra del centro de las ciudades a «los cambios perjudiciales y a gran escala en el mercado de trabajo, y su resultante concentración espacial, así como el aislamiento de esas áreas de las partes más ricas de la comunidad negra»[6]. Al escribir sobre el paralelismo con la situación actual, el economista Raghuram Rajan señala que los jóvenes con talento y una buena educación se han dirigido a los pueblos y ciudades que crecían y tenían éxito y alta tecnología[7].

En la década de 1980, las comunidades afroamericanas de los centros de las ciudades se enfrentaron a la crisis del crack. La epidemia del crack muestra tanto diferencias como paralelismos con la actual de opioides. El crack era barato y ofrecía un colocón inmediato que era muy adictivo. Las tasas de delincuencia aumentaron, puesto que los adictos buscaban dinero para la siguiente dosis. Cuando los camellos de crack empezaron a pelear por hacerse con un lugar en una esquina, se disparó la tasa de homicidios entre los jóvenes negros. Aunque el crack sigue disponible y aún es una lacra, la epidemia, en gran medida, se consumió a mediados de la década de 1990. Las razones de su amaine siguen siendo debatidas, pero el envejecimiento de la población que se enganchó al crack, así como la repugnancia sentida por la generación más joven que vio cómo el crack arruinaba la vida de familiares y amigos, parece haber tenido un papel en ello. Algunas investigaciones recientes señalan que el crack sigue teniendo un efecto sombrío, al haber aumentado de manera permanente el número de armas disponibles en el centro pobre de las ciudades[8]. Y como hemos visto, la resaca de la adicción de la epidemia ha derivado en una mortalidad creciente debida al fentanilo.

Normalmente, las epidemias tienen causas que van más allá de las causas próximas, bien sean la disponibilidad de crack en el centro de las ciudades durante la década de 1980 o la elevada disponibilidad de opioides con receta en las comunidades predominantemente blancas a partir de mediados de los noventa. En ambos casos, una fuerza fundamental fue la pérdida prolongada de empleos de clase trabajadora, en el caso de los negros en las ciudades del norte durante la década de 1970 y en el de los blancos con menos estudios, recientemente, en gran parte del país. Con la globalización, la tecnología cambiante, los crecientes costes sanitarios de los empleados y el paso de la manufactura a los servicios, las empresas despidieron a la mano de obra menos formada, primero a los negros y después a los blancos con menos estudios.

En ambas epidemias, había drogas disponibles que podían atenuar el dolor psicológico o físico a un precio (podría decirse) asequible para poblaciones que deseaban la huida que proporcionaban. Durante la epidemia del crack, el centro de la ciudad ofrecía pocos caminos legítimos hacia el progreso. En la crisis de los opioides, son los blancos con menos formación, muchos de los cuales no ven un futuro económico prometedor, o en cualquier otro aspecto de sus vidas, quienes están siendo víctimas de las drogas, el alcohol y el suicidio. No deberíamos exagerar las similitudes, especialmente si comparamos a negros y blancos en la actualidad. Las muertes por desesperación incluyen los suicidios, y éstos difieren notablemente en función de la raza.

El infortunio de los afroamericanos durante las décadas de 1970 y 1980 se atribuyó en gran medida a un fracaso de la cultura negra. Daniel Patrick Moynihan fue profesor de sociología en Harvard, senador demócrata por Nueva York durante mucho tiempo, entre 1977 y 2001, y asesor de las administraciones de Johnson y de Nixon. En 1965, escribió un famoso informe, The Negro Family[9], en el que identificó a las familias sin padre como el problema central de las comunidades afroamericanas y rastreó su origen hasta la esclavitud. El politólogo Charles Murray continuó en Losing Ground con la idea de que el mal fundamental no era la falta de oportunidades, y sostuvo también que las prestaciones sociales concebidas para combatir la pobreza estaban socavando el trabajo y ayudando a crear un comportamiento disfuncional. El libro posterior de Murray, Coming Apart, atribuye muchos de los problemas actuales de los blancos con una formación menor a sus propias carencias de virtud, en particular a una falta de laboriosidad, lo que significa que ya no están interesados en trabajar para ganarse la vida o mantener a sus familias[10].

En el capítulo 11 nos fijaremos en el mercado laboral y demostraremos que la tesis de Murray no puede explicar lo que ha pasado recientemente con los blancos con menos estudios. Si la gente está abandonando la fuerza laboral, los sueldos deberían subir; pero en la última parte del siglo XX y lo que llevamos del XXI, los salarios han caído junto con el empleo, una clara indicación de que el problema está en la disminución de la demanda, no en la de la oferta. Por lo que respecta al episodio anterior, apoyamos la opinión de Wilson de que las «afirmaciones conservadoras sobre la vida y el comportamiento de las clases bajas se vieron debilitadas por la falta de pruebas directas y porque parecían ser circulares, en el sentido de que la explicación de los valores culturales se infería del comportamiento de la clase baja, y después esos valores se utilizaban como explicación del comportamiento»[11].

6. La salud de los vivos

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La salud de los vivos

En Anna Karenina, Lev Tolstói afirma, como es bien sabido, que las familias son felices de la misma manera, pero pueden ser infelices de muchas maneras. Dudamos seriamente de que esto sea verdad, pero es cierto que se puede aplicar a la muerte y la enfermedad: estás vivo o estás muerto, pero hay muchas maneras de estar enfermo. La enfermedad, en sus muchas formas, compromete tu aptitud para llevar una vida que te resulte buena; en palabras del economista y filósofo Amartya Sen, reduce tus capacidades[1]. En este capítulo, analizamos varias medidas de la mala salud, y veremos que todas ellas muestran que la mala salud está aumentando en la mediana edad, del mismo modo que lo han hecho las muertes. La gente no sólo está muriendo, sino que su vida merece menos la pena ser vivida. La enfermedad es parte de la desesperación de las muertes por desesperación.

No es inevitable que la enfermedad y la muerte vayan de la mano. Aunque es cierto que la gente que corre el riesgo de morir —por ejemplo, de alcoholismo o de cáncer— tiene mala salud antes de su muerte, no hay una conexión necesaria entre la salud de una población, lo que a veces se llama salud no mortal, y su tasa de mortalidad. Si la que muere es la gente más enferma, una tasa de mortalidad más elevada puede incluso aumentar la salud media de quienes quedan. Un nuevo tratamiento puede salvar muchas vidas, pero dejar muchas personas con una enfermedad crónica aunque no mortal, como por ejemplo la terapia antirretroviral para el VIH.

Este capítulo observa la salud de los vivos. Las cifras no son buenas, sobre todo para quienes tienen menor formación. A medida que la tasa de mortalidad ha ido aumentando entre los blancos de mediana edad, están empeorando los indicadores de salud entre quienes no mueren. Menos gente piensa que su salud es muy buena o excelente. Más gente sufre dolor, graves perturbaciones mentales y dificultades para desarrollar su vida cotidiana. La gente declara que su salud le dificulta trabajar. No ser capaz de trabajar reduce los ingresos, lo que puede llevar a otras privaciones y adversidades, y para muchas personas el trabajo es en sí mismo una fuente de satisfacción y significado. No ser capaz de pasar tiempo con los amigos, salir a un restaurante, ir a ver un partido o simplemente pasar el rato reduce y empobrece las vidas. Como en el caso de las muertes, la salud deteriorada parece elegir a quienes están en edad de trabajar y tienen menos estudios.

Medir la salud de los vivos

La Organización Mundial de la Salud define la salud como «un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades»[2]. Esta amplia definición sugiere muchos indicadores en los que fijarse, positivos, como aspectos relacionados con la prosperidad, y negativos, como los indicadores de enfermedades. El término técnico que designa la mala salud mientras se está vivo es morbilidad, a diferencia de mortalidad, que se refiere a la muerte. Hay muchas maneras de estar enfermo, cada una de ellas con su propio indicador. Algunas se miden en un chequeo físico anual. Las muestras de sangre y orina proporcionan indicadores de colesterol, diabetes y funcionamiento del corazón, el riñón y el hígado. Tu médico, u otro profesional de la medicina, también medirá los cuatro «signos vitales»: presión arterial, pulso, temperatura y frecuencia respiratoria. En los últimos años, se ha convertido en algo habitual que los médicos pregunten por el dolor, a veces llamado el quinto signo vital, un tema al que volveremos.

También hay indicadores de la salud que conoces sin ayuda profesional: si tienes sobrepeso; si fumas y bebes, y cuánto; cómo te sientes en general, tanto física como emocionalmente; qué actividades puedes llevar a cabo y cuáles no, entre ellas si eres capaz de trabajar; si a veces o regularmente sientes dolor y, en ese caso, lo grave que es. Un buen médico también te preguntará por tu salud mental y tu vida social y emocional. Perder un trabajo, a un amigo o a un cónyuge puede provocar un dolor emocional intenso. Los buenos médicos también entienden que a menudo el dolor puede existir sin que haya una lesión, que el dolor sin lesión no puede ser desdeñado como algo «que sólo está en tu cabeza» y que no hay una frontera clara entre el dolor emocional y el físico.

No tiene sentido intentar concebir un único indicador de la salud integral; por ejemplo, decir que estás un 73 por ciento sano. A diferencia de estar vivo o muerto, que es una distinción evidente, la salud y la morbilidad tienen demasiadas dimensiones para permitir una medición simple y no controvertida. Algunas medidas son inevitablemente más «blandas» que otras. Pensemos en la presión arterial o el pulso, por un lado, frente a la sensación general de la salud o de cómo va la vida, por el otro. Con frecuencia, los únicos datos de que disponemos es lo que dice el interesado; la evaluación de la vida o del dolor es la que la gente dice que es, no lo que dice un profesional médico. No hay expertos en cómo va tu vida, o en si tu mundo se ve limitado por el dolor. Ignorar lo que siente la gente es un error, aunque sea un error que la práctica médica (y la profesión económica) ha cometido durante la mayor parte de su historia.

Cuando alguien muere, la muerte y todos sus detalles deben registrarse en un certificado de defunción oficial, y de estos certificados obtenemos la información sobre las tasas de mortalidad que hemos visto en los capítulos anteriores. Ese registro de las estadísticas vitales son una práctica estándar en los países ricos de todo el mundo. Pero cuando vas al médico a hacerte un chequeo, o por un problema de salud, los resultados no se registran de manera centralizada, de manera que no hay un registro nacional de la obesidad, la hipertensión o el colesterol, por poner algunos ejemplos. En el caso de las personas tratadas por Medicare, los historiales médicos se guardan de manera centralizada, pero esos historiales contienen poca información sobre las características de los pacientes, de modo que, aunque nos dicen mucho sobre enfermedades, tratamientos y costes, son mucho menos informativos acerca de los atributos personales de quienes son tratados. En algunos países escandinavos que tienen sanidad pública, se registran todas las citas, y esos datos pueden vincularse, al menos en principio, con otros datos sobre los individuos: por ejemplo, sobre su educación, historia matrimonial, ingresos e impuestos.

En Estados Unidos dependemos de encuestas que escogen una muestra de hogares o de individuos, la mayoría de las cuales son llevadas a cabo por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, aunque hay también encuestas privadas importantes. La mayor es el Sistema de Vigilancia de los Factores de Riesgo Conductuales (BRFSS, por sus siglas en inglés[3]), un sondeo telefónico estatal, coordinado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en el que se pide a la gente que dé información relacionada con su salud. Cada año, el BRFSS (pronunciado cariñosamente como «burr-fuss») obtiene información de alrededor de cuatrocientos mil adultos, a los que les pide que evalúen su salud, informen de males como el dolor y de comportamientos que afectan a su salud —factores de riesgo—, como el tabaco, la bebida, el peso y la estatura y el ejercicio.

También recogemos las cifras de la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud (NHIS, por sus siglas en inglés[4]), que visita alrededor de treinta y cinco mil hogares cada año, donde entrevista a un adulto en profundidad y recopila información sobre los demás miembros del hogar. Estos sondeos también preguntan a la gente por su relación con el sistema médico —por ejemplo, si alguna vez un profesional médico les ha dicho que tienen cáncer, la presión arterial elevada o una enfermedad del corazón—. Esos informes son útiles, pero no sólo dependen de la prevalencia de las enfermedades, sino de hasta qué punto la gente visita clínicas y de lo agresivas que son las clínicas en las pruebas de diagnóstico. En los últimos años, por ejemplo, se ha producido un gran aumento del diagnóstico de cáncer de tiroides, pero ningún cambio en la tasa de mortalidad debida a la enfermedad, lo que sugiere que la prevalencia actual ha aumentado mucho menos que el número de pruebas. Muchas pruebas de diagnóstico son bastante rentables para los proveedores, y el exceso de pruebas (y el sobretratamiento posterior) es siempre una posibilidad. Para nuestros propósitos, en este caso, si el exceso de pruebas es diferente en distintos lugares, los patrones geográficos o nacionales estarán distorsionados.

Como el BRFSS y la NHIS son representativos a nivel nacional y se realizan todos los años, podemos utilizarlos para comparar las respuestas a lo largo del tiempo, y para buscar señales de si la salud y los comportamientos relacionados con la salud mejoran o se deterioran. Los sondeos de la escala del BRFSS o la NHIS resultan caros y se basan en las declaraciones de los encuestados sobre su salud, no en resultados de exámenes físicos y pruebas de laboratorio, que con frecuencia se llevan a cabo en encuestas de una escala mucho menor, en centros móviles diseñados para tal fin[5]. Estos sondeos más pequeños recopilan información sobre la sangre, por ejemplo, así como la altura, el peso y la presión arterial medida por profesionales médicos, y no por declaraciones de los encuestados. Aunque tal vez no sea sorprendente, sistemáticamente la gente informa mal de su altura y su peso; mucha gente mide menos a partir de los cincuenta años, pero recuerda y declara su altura de joven, rememorando días mejores, aunque esto les ocurre más a los hombres que a las mujeres. Las mujeres, por el contrario, suelen declarar un peso inferior al real[6]. No deberíamos tenerle en cuenta a la gente sus pequeñas mejoras imaginarias, pero para fines científicos es bueno conocer la verdad. Los profesionales médicos a menudo rebajan la altura que declaran los hombres mayores —entre ellos, uno de nosotros— y muestran sorpresa cuando la afirmación es precisa. Las encuestas basadas en exámenes no sólo permiten recopilar información sobre la salud que la gente no puede conocer por sí misma, sino que permiten verificar la información de entrevistas más amplias, menos caras y menos invasivas.

La condición de los vivos:

lo que la gente dice sobre su salud

La más sencilla de las preguntas sobre la salud es pedirle a la gente que clasifique su salud en una de las siguientes cinco categorías: excelente, muy buena, buena, aceptable o mala. Es fácil toparse con errores en preguntas como ésta. Tal vez personas distintas quieran decir cosas diferentes con «excelente» o «muy buena» —quizá hay gente resistente que se siente maravillosamente en circunstancias que destrozarían a cualquiera—. Las respuestas, sin duda, se ven afectadas por las expectativas personales y sociales sobre la salud —en los países pobres, muchas veces los más pobres dicen que tienen mejor salud que los ricos porque no pueden permitirse reconocer que su salud es tan mala que no pueden trabajar—.[7] ¿Tengo «buena» salud? ¿En relación con qué? A pesar de esto, las respuestas tienden a encajar con otras medidas, entre ellas medidas verificables objetivamente, y, quizá sorprendentemente, recogen información relevante sobre la salud más allá de lo que un médico averigua en un examen físico completo[8]. Estas declaraciones contienen información real, aunque es bueno verificarla cuando es posible, lo que nos da cierta confianza en los casos en que la verificación no es posible.

La figura 6.1 representa, a partir de datos del BRFSS, la fracción de la población blanca no hispana que declara que su salud es aceptable o mala (a la que nos referiremos como «mala» salud). Cada línea sigue a esa fracción entre los veinticinco y los setenta y cinco años, en un año determinado. Dada la importancia del nivel educativo como línea divisoria en las muertes por desesperación, presentamos estas autoevaluaciones sobre la salud de manera separada, para quienes no tienen un título universitario de cuatro años en el panel izquierdo y para quienes tienen como mínimo una licenciatura en el panel derecho, para los años 1993, 2007 y 2017. En cada panel, el eje vertical es la fracción de encuestados que declaran que su salud es aceptable o mala.

Las declaraciones de mala salud aumentan con la edad en ambos grupos educativos; con la edad, es más probable que la vida te depare achaques, dolores y afecciones crónicas que interfieren con la buena salud. De hecho, si las declaraciones de mala salud no aumentaran con la edad, rechazaríamos las autoevaluaciones como una medida útil de la salud. Aun así, el aumento nos dice que la gente no juzga simplemente su salud en relación con la de otras personas de su edad —si fuera así, las líneas serían planas; de media, la gente es tan saludable como lo es la media de otras personas de su edad.

Las fracciones que declaran tener mala salud son muy distintas en función del nivel educativo. En 1993, por ejemplo, a los cuarenta años, aquellos sin una licenciatura tenían casi tres veces más probabilidades de declarar mala salud que quienes tenían un título de cuatro años (8 por ciento frente a 3 por ciento). Pero en este gráfico lo más importante es cómo han cambiado con el tiempo las líneas de quienes no tienen una licenciatura. (Tenemos resultados para los años intermedios, pero los omitimos para que la representación sea más clara). La gente más joven sin un título de cuatro años —quienes tienen entre veinticinco y alrededor de cincuenta o cincuenta y cinco años en el panel de la izquierda— declara tener una salud peor a medida que pasa el tiempo. A los cuarenta años, el porcentaje que declara una mala salud se duplicó entre 1993 y 2017 (del 8 al 16 por ciento). En el caso de quienes tenían un título universitario, se produjo un pequeño aumento en declaraciones de mala salud, pero al igual que sucede con las muertes por desesperación, sus cambios son pequeños en comparación con los de la gente con menos estudios.

Durante ese mismo periodo, los blancos de mayor edad, con sesenta años o más, declaraban una salud mejor, con una fracción cada vez más pequeña que decía que su salud era aceptable o mala. En 2017, los adultos de más de sesenta años que no tenían una licenciatura declaraban tener una salud mejor que quienes tenían cincuenta y muchos. Este resultado desconcertante se debe al hecho de representar distintas cohortes de nacimiento en el mismo gráfico. Entre aquellos sin una licenciatura, los nacidos en cohortes de nacimiento más recientes declaran, en cada edad, tener una salud peor que la que declararon las cohortes que les precedían, lo que da lugar al resultado de aspecto anómalo.

Figura 6.1. Fracción de blancos no hispanos que declara tener una salud aceptable o mala, 1993-2017. Cálculos de los autores a partir del BRFSS.

Que el aumento de la mala salud entre los años de las encuestas sólo se produzca entre aquellos sin una licenciatura desmiente que se trate de un simple cambio en la manera en que las cohortes de nacimiento valoran su salud, de modo que las cohortes nacidas más tarde serían más sensibles, por ejemplo, al dolor o las afecciones crónicas, lo que las llevaría a declarar que su salud es peor. Si eso fuera cierto, cabría esperar ver el mismo cambio entre quienes tienen un título universitario de cuatro años. No es una coincidencia que el perfil cambiante de la salud con la edad para quienes no tienen un título universitario encaje con los patrones cambiantes de mortalidad abordados en el capítulo 2, en los que se producían mejoras entre los mayores y un deterioro en la mediana edad. Y al igual que en el caso de las muertes por desesperación, la declaración de una salud peor ya empezó como mínimo a principios de la década de 1990 y cogió fuerza lentamente, mucho antes de la crisis financiera de 2008. Lo que ha pasado en la mortalidad está pasando en la morbilidad; están muriendo más blancos de mediana edad, y los que no mueren declaran tener una salud peor[9].

La condición de los vivos: otras medidas

El aumento de las declaraciones de mala salud durante la mediana edad entre los blancos con menos estudios, representado en la figura 6.1, puede observarse también en otras métricas. Los gráficos difieren para una medida u otra, pero el hecho de que está pasando algo malo en la mediana edad, sobre todo a quienes no tienen una licenciatura, es aplicable a muchas «cosas». Un ejemplo particularmente importante es la salud mental, medida en este caso utilizando la escala de malestar psicológico de Kessler. Desde 1997, a los encuestados en la NHIS se les hace una serie de seis preguntas sobre sus sentimientos durante el mes anterior, con las que se calcula una puntuación basada en la frecuencia con la que experimentan cada sentimiento. Cuando esa puntuación supera un umbral, se considera que el encuestado experimenta un malestar mental serio. Las preguntas incluyen con qué frecuencia los encuestados se sienten tristes, nerviosos, inquietos, desesperanzados, inútiles y que «todo supuso un esfuerzo», todos ellos sentimientos que pueden contribuir a la desesperación. La figura 6.2 muestra la relación entre el malestar mental y la edad durante el periodo entre 1997 y 2017 para aquellos sin una licenciatura en el panel izquierdo y para los que sí tienen una en el panel derecho, para los encuestados entre veinticinco y setenta y cinco años. En cada panel, el eje vertical indica la fracción de encuestados con un malestar mental grave de acuerdo con esta escala.

En el caso de quienes no tienen un título universitario, el riesgo de malestar mental severo es más alto en la mediana edad y alcanza el máximo entre los cuarenta y los sesenta años, las edades en las que el estrés del trabajo, de educar a los hijos y cuidar a los padres ancianos puede resultar constante. A finales de la década de 1990, el malestar mental severo era menos común entre los adultos jóvenes y los mayores, aunque en los últimos veinte años ha crecido tanto entre los adultos jóvenes como entre quienes están en la mediana edad. De nuevo, la tendencia ascendente ha sido lenta y continuada, y no parece haberse acelerado durante la Gran Recesión, como respuesta a las dificultades económicas. Alrededor de los cincuenta años, el porcentaje de blancos sin una licenciatura con malestar mental severo aumentó del 4 al 6 por ciento entre los periodos 1997-2000 y 2014-2017.

Figura 6.2. Malestar mental grave, blancos no hispanos, por nivel educativo. Cálculo de los autores a partir de la NHIS.

Como en el caso de las muertes por desesperación, la situación es muy distinta para quienes tienen un título universitario de cuatro años, que está representada en el panel de la derecha de la figura 6.2. En este grupo, el riesgo de sufrir malestar mental severo también es más alto para los adultos de mediana edad, pero éste es sólo una cuarta parte del que afrontan quienes no tienen una licenciatura. Entre los adultos jóvenes con un título de cuatro años, el malestar mental severo ha aumentado, pero poco en comparación con el que afrontan quienes no tienen una licenciatura.

Hay otras métricas que también indican que la salud está empeorando entre quienes tienen menos estudios. En el capítulo siguiente, mostraremos que sucede lo mismo con el dolor, cuyo papel en este libro es particularmente importante. Pero hay más. Los blancos de mediana edad lo pasan peor al realizar sus actividades habituales, algo que los sondeos sobre la salud miden como dificultades con «actividades instrumentales de la vida cotidiana». Desde 1997, la NHIS ha preguntado a los adultos lo difícil que les resultaría andar 400 metros (unas tres manzanas), subir diez escalones, pasar dos horas de pie o sentado, salir a hacer cosas como comprar o ir al cine, relajarse en casa y socializar con amigos. Una fracción cada vez mayor de blancos en edad de trabajar sin un título universitario de cuatro años declara «más que un poco» de dificultad en cada una de esas actividades —algo que no pasa entre los blancos con una licenciatura ni entre los adultos mayores (entre sesenta y cinco y setenta y cuatro años)—. La fracción de blancos sin una licenciatura que expresan dificultades a la hora de salir a hacer cosas como comprar o ir al cine y la fracción que considera difícil relajarse en casa ha aumentado un 50 por ciento para quienes tienen entre veinticinco y cincuenta y cuatro años. Y la fracción que considera difícil socializar con amigos casi se ha duplicado en este periodo de veinte años. La incapacidad para socializar con amigos no sólo elimina una de las actividades más placenteras e importantes de la vida, sino que expone a la gente al suicidio.

Puede que la obesidad creciente tenga cierto papel en esto. Llevar encima peso extra puede hacer más difícil disfrutar de actividades de la vida cotidiana, sobre todo cuando la gente no es joven. Con frecuencia, la obesidad se mide con el índice de masa corporal (IMC). El IMC se define como el peso en kilos dividido por el cuadrado de la altura medida en metros. Eres oficialmente «obeso» si tu IMC está por encima de 30 y estás excesivamente delgado si tu IMC está por debajo de 18,5. (Uno de nosotros es más que obeso y el otro está en el umbral de ser excesivamente delgado, de modo que sabemos de qué hablamos). Pero el aumento de la obesidad en Estados Unidos no puede explicar el deterioro en los indicadores de salud, por la simple razón de que observamos deterioros similares en todos los niveles de IMC —entre quienes están excesivamente delgados, tienen un peso normal, tienen sobrepeso y son obesos—. Los estadounidenses de mediana edad no sólo están enfermando más porque estén engordando.

Una medida que no empeora es la fracción de gente que fuma. La tasa de fumadores entre los blancos no hispanos de entre veinticinco y sesenta y cuatro años ha seguido cayendo, aunque siguen siendo mucho más altas entre quienes no tienen una licenciatura. El único grupo en el que la tasa de fumadores ha aumentado regularmente desde 1993 hasta 2017 son las mujeres de entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro años sin un título universitario; incluso en este caso el aumento es pequeño, 2 o 3 puntos porcentuales. Nos parece sorprendente que, en general, las tasas de fumadores hayan caído entre quienes no tienen un título de cuatro años mientras las tasas de mortalidad por drogas, alcohol y suicidio han estado aumentando; uno de nosotros es exfumador, y fumar tranquilizaba de una manera muy parecida a como puede hacerlo el alcohol, aunque quizá no tanto como la combinación de ambas cosas. También vale la pena señalar que la prevalencia del consumo de tabaco en Estados Unidos es muy inferior al de muchos otros países ricos.

Capacidad de trabajar

Estar enfermo empeora la vida en sí, pero además interfiere con otras actividades que o bien son directamente valiosas, como socializar con amigos, o directa e instrumentalmente valiosas, como ser capaz de trabajar. Véase que no ser capaz de trabajar es distinto que declarar estar sin trabajo, lo cual aumenta o desciende según el estado de la economía. Por el contrario, la fracción de blancos en edad de trabajar que declaran que son incapaces de hacerlo ha aumentado de manera sostenida desde como mínimo principios de la década de 1990. Como sucede en el caso de las autoevaluaciones de la salud física y mental, mostradas en las figuras 6.1 y 6.2, también aquí se producen diferencias radicales en función del nivel educativo. En el caso de quienes tienen entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro años, históricamente el periodo de mayores ingresos, el porcentaje de blancos que declaran que no pueden trabajar aumentó del 4 por ciento en 1993 al 13 por ciento en 2017 entre aquellos sin una licenciatura. El porcentaje entre quienes tienen un título de cuatro años era inicialmente bajo y sigue siéndolo, entre el 1 y el 2 por ciento.

Algunas personas que no son capaces de trabajar cumplen los requisitos para pedir al Estado las ayudas del Seguro Social por incapacidad. La elegibilidad depende del número de años que el trabajador haya pagado al sistema de la Seguridad Social, la naturaleza de la incapacidad del trabajador y de si éste es capaz de desarrollar un trabajo en el que su incapacidad no suponga una barrera. Para lo que aquí nos interesa, la preocupación es si el sistema de incapacidad puede alentar que la gente declarare que no puede trabajar para escapar del trabajo y vivir del esfuerzo de los demás[10]. Sin duda es posible que algunas de las métricas de este capítulo estén corrompidas por esa ocultación de la verdad. Si en realidad no estás incapacitado pero has logrado ser declarado como tal, entonces puede ser sensato, cuando los estadísticos del sondeo preguntan, recordar que estás recibiendo subsidios por incapacidad porque no puedes trabajar, y declares eso a los encuestadores.

Es difícil estar totalmente seguro de que las declaraciones no están distorsionadas por la existencia del sistema de apoyo a la incapacidad, pero sospechamos que no lo están demasiado[11]. El deterioro de los indicadores de la salud es demasiado uniforme en demasiadas medidas distintas, como hemos visto aquí y veremos de nuevo en el siguiente capítulo, que trata sobre el dolor. Además, la declaración de no ser capaz de trabajar ha crecido entre quienes no cumplen los requisitos para optar a las ayudas del Seguro Social por incapacidad, porque no tienen los historiales laborales exigidos. Lo más importante de todo es la concordancia entre el aumento de la morbilidad de cualquier clase y la epidemia de muertes. Tal vez la gente simule enfermedades para pedir ayudas, pero el hecho de que estén muriendo sin duda es una prueba de que de verdad está pasando algo.

En resumen

Hemos contado una historia en la que la muerte y la enfermedad van de la mano. Hay algo que está empeorando la vida, sobre todo en el caso de los blancos con menos estudios. Capacidades cruciales que hacen que valga la pena vivir están en riesgo, entre ellas la capacidad de trabajar y la capacidad de disfrutar de la vida con los demás. El malestar mental severo está aumentando. Por supuesto, las personas que experimentan este deterioro de la calidad de vida son muchas más que las que están muriendo, pero el deterioro es sin duda el trasfondo de las muertes. En el próximo capítulo abordamos otra clase de morbilidad, el dolor, que resulta ser un vínculo entre la desintegración social y las muertes por desesperación.

7. La desgracia y el misterio del dolor

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La desgracia y el misterio del dolor

En un tiempo en el que llegan los reinos

la alegría es breve como la diversión en verano

la felicidad ha corrido su curso.

Entonces el dolor acecha para despojar.

MAYA ANGELOU

El dolor tiene un lugar especial en nuestro relato. El malestar social y comunitario, el mercado laboral, la política y los intereses empresariales colisionan en torno al dolor, uno de los canales a través del que cada uno de ellos afecta a las muertes por desesperación.

En nuestra búsqueda de la historia que hay detrás de las muertes, el dolor aparecía una y otra vez, en contextos aparentemente distintos. El dolor es un importante factor de riesgo para el suicidio; la víctima cree que el dolor intolerable nunca mejorará. El tratamiento del dolor está en la raíz de la epidemia de opioides. El sistema opioide natural del cerebro controla la euforia y el alivio del dolor. La gente utiliza el lenguaje del dolor y el sufrimiento para describir el «dolor social» debido al rechazo, la exclusión o la pérdida, y hay pruebas de que el dolor social usa algunos procesos neuronales que se usan en caso de dolor físico, como cuando te golpeas un dedo del pie, te cortas un dedo de la mano o padeces artritis. El Tylenol puede reducir tanto el dolor social como el físico. Los estadounidenses declaran que sufren más dolor, sobre todo los que tienen menos estudios[1].

Estas conexiones son coherentes con la explicación que hemos establecido, según la cual el aumento del dolor entre los estadounidenses con menos estudios puede remontarse a la lenta desintegración de su vida social y económica, y que el dolor es, a su vez, uno de los vínculos a través de los cuales la desintegración conduce al suicidio y la adicción. Muchas veces la historia de una muerte por desesperación pasa por el dolor.

El dolor en Estados Unidos

Cada año, más estadounidenses declaran que sienten dolor. Los mayores aumentos se producen en la mediana edad entre quienes no tienen un título universitario. Albert Schweitzer escribió que el dolor «es un amo de la humanidad más terrible incluso que la propia muerte». La vida de muchos millones de estadounidenses está amenazada por el dolor; algunos no pueden trabajar, otros no pueden pasar tiempo con sus amigos o seres queridos como les gustaría, algunos no pueden dormir y otros no pueden llevar a cabo las actividades que hacen posible y satisfactoria la vida cotidiana. El dolor puede quitar el apetito, inducir fatiga e inhibir la curación; en casos extremos, reduce el deseo de vivir.

Envejecer, incluso si se hace de manera saludable, trae consigo más afecciones y dolores; la artritis es la causa más conocida, pero no la única. No obstante, actualmente en Estados Unidos el dolor en la mediana edad ha crecido con tanta rapidez que estamos ante una situación inusual, en la que las personas de mediana edad declaran sentir más dolor que los mayores. La gente experimenta dolor debido a muchas causas y, a veces, a ninguna causa discernible. De acuerdo con las Academias Nacionales de Ciencia, Ingeniería y Medicina, más de cien millones de estadounidenses sufren dolor crónico, definido como dolor que ha durado por lo menos tres meses[2]. Gran parte de este dolor crónico no parece ser la respuesta a una herida o causa original que podría tratarse para eliminar el dolor, y ahora muchos profesionales de la salud tratan el dolor crónico como una enfermedad en sí, aunque siga entendiéndose y tratándose mal. La creencia, vigente durante mucho tiempo, de que el dolor es una señal mandada al cerebro para que gestione una lesión ha sido descartada y sustituida por el reconocimiento de que la mente está implicada en todo dolor y que el malestar social o el malestar empático pueden generar dolor de la misma manera que el malestar producido por una herida física[3]. Una definición útil del dolor es que es «lo que la persona que lo experimenta diga que es, que existe cuando ésta lo dice»[4]. El paciente es la única autoridad, no el médico o el científico.

La prevalencia del dolor varía según la ocupación, y las personas que trabajan en ocupaciones manuales tienen más probabilidades de sufrir heridas o experimentar dolor que quienes trabajamos detrás de un escritorio o delante de una pantalla de ordenador. También es más probable que desarrollen enfermedades dolorosas a medida que envejecen, pues sus cuerpos se agotan con mayor rapidez[5]. Debido a esta y a otras razones, el dolor es más común y aumenta más rápidamente con la edad entre quienes tienen menos estudios. De hecho, la propia palabra trabajo puede ser sinónimo de dolor, como en el castigo de Adán y la condena de la humanidad a ganarse el pan con el trabajo en el Génesis. La palabra pena es sinónimo de dolor y castigo.

La causalidad lleva del dolor al trabajo y del trabajo al dolor. La gente con dolor puede ser incapaz de trabajar y puede pedir un seguro de discapacidad; algunos pueden dudar de esas peticiones, lo que ha generado largas batallas legales, políticas y académicas sobre la realidad del dolor. Tenemos dispositivos para medir la temperatura corporal o la presión sanguínea, pero ninguno puede asignar un número al dolor, tal vez con un tope que en general se acepte como incapacitante. Muchas veces es útil imaginar qué pasaría si existiera ese dispositivo, quizá un «aflicciómetro», con sensores implantados y un dial en la frente, que pudiera ofrecer una valoración precisa del dolor general. Pero la definición según la cual el dolor es «lo que la persona que lo experimenta diga que es» plantea evidentes problemas para las políticas sobre discapacidad.

Quienes se dedican al negocio de tratar con el dolor —como las empresas farmacéuticas que fabrican analgésicos— tienen sus propios objetivos, que no siempre están alineados con los intereses de quienes experimentan el dolor. Las empresas farmacéuticas han ganado muchos miles de millones de dólares vendiendo medicamentos para combatir el dolor, incluso cuando las declaraciones de dolor han aumentado con el número de recetas prescritas. Les interesa vender sus productos y persuadir a los gobiernos para que se lo pongan lo más fácil posible. El comportamiento de las empresas, y la manera en que podrían ser reguladas para que actuaran en favor del interés público, son también parte de la historia del dolor.

Datos sobre el dolor

Gallup recopila regularmente datos de una amplia muestra de estadounidenses. Una de las preguntas que formula es si el encuestado experimentó dolor físico durante buena parte de «ayer», en referencia al día anterior a la encuesta. Observamos la geografía del dolor en Estados Unidos utilizando pequeñas zonas —condados, cuando su población es lo bastante grande; de lo contrario, una suma de condados adyacentes—. Hay más de tres mil condados en Estados Unidos, algunos de los cuales son sobre todo montañas y árboles. Agrupamos éstos hasta definir alrededor de mil áreas pequeñas, cada una de ellas con al menos cien mil personas. La figura 7.1 muestra el mapa del dolor de Estados Unidos para los blancos no hispanos entre veinticinco y sesenta y cuatro años, una media desde 2008 hasta 2017, donde los colores más oscuros indican las zonas donde una fracción mayor de gente declara sentir ese dolor[6].

En estas mil zonas, la fracción de gente que declara haber sentido dolor el día anterior (a partir de los datos de Gallup) está muy asociada con los suicidios y, en general, con las muertes por desesperación. Un punto clave es cómo se distribuye el dolor en el país. Los datos en el Oeste, los Apalaches, el Sur, Maine y el norte de Míchigan son malos, mientras que en las llanuras centrales del norte, así como a lo largo de la ruta del nordeste de la interestatal 95/Amtrak y en el Área de la Bahía en California, hay menos gente con dolor. De nuevo, el dolor tiende a ser menor en lugares donde la población tiene más estudios superiores. La fracción de gente que declara tener dolor es mayor en zonas con tasas de desempleo más altas y más pobreza[7]. La fracción de gente que votó a Donald Trump en 2016 en una zona también tiene una fuerte correlación con la fracción que siente dolor.

La figura 7.2 utiliza los mismos datos para representar la fracción de los 1,8 millones de blancos entre veinticinco y ochenta años que respondieron a la pregunta entre 2008 y 2017 que declaró sentir dolor. La línea continua muestra la fracción de todos los blancos que sienten dolor; pasa del 17 por ciento a los veinticinco años a un máximo del 30 por ciento a los sesenta, antes de caer y nivelarse en el 27 por ciento a los ochenta. El gráfico no sigue a la misma gente a medida que envejece; las personas de la derecha (con sesenta y setenta años) son distintas de las de la izquierda (con veinte y treinta).

Hay algo muy raro en esa línea. La edad normalmente acarrea dolor y, aunque hay quien logra mantenerse perpetuamente joven, los niveles medios de dolor inevitablemente aumentan con la edad. En el caso de la gente con ocupaciones manuales, a menudo el comienzo del dolor provocado por la edad es más rápido —por ejemplo, el repartidor de paquetes al que con el tiempo le acaba doliendo la espalda por cargar peso, o quien trabaja en la mina o la agricultura y se arriesga constantemente a lesionarse—. Cuando esa gente se jubila, puede producirse un alivio temporal y una reducción del dolor, pero luego los efectos inexorables del envejecimiento empiezan de nuevo. De modo que cabría esperar que la línea del dolor aumentara con la edad, se nivelara alrededor de los sesenta años y después ascendiera de nuevo. Pero la línea continua del gráfico no es así. En lugar de eso, la gente que está en la sesentena siente más dolor que la gente a los ochenta. Aunque probablemente sea cierto que quienes sienten más dolor mueren antes, de modo que los supervivientes sienten menos dolor, la tasa de mortalidad nunca es lo bastante alta para superar el aumento normal del dolor debido al envejecimiento entre los vivos.

Figura 7.1. La geografía del dolor para los blancos no hispanos de entre veinticinco y sesenta y cuatro años, 2008-2017. Cálculo de los autores a partir de datos de seguimiento de Gallup.

Gallup hace la misma pregunta sobre el dolor en la mayoría de los países del mundo[8]. Las muestras no son tan grandes como en el caso de Estados Unidos, pero si juntamos los países, podemos crear un retrato fiable de cada grupo de edad. La línea de puntos del gráfico representa una combinación de otros diecinueve países ricos e industrializados[9]. En conjunto, contamos con más de 243 000 observaciones entre los años 2006 y 2017. La línea empieza entre los adultos jóvenes de la misma manera que en Estados Unidos, pero diverge entre los cuarenta y los sesenta y cinco. Los demás países muestran un perfil de edad más próximo a lo que cabría esperar: el dolor aumenta con la edad, se nivela alrededor de la edad de jubilación habitual y después vuelve a la tendencia ascendente. Lo que sea que le está pasando a los blancos de Estados Unidos no está sucediendo en esos otros países, de la misma manera que el aumento de mortalidad en la mediana edad en Estados Unidos no está teniendo lugar en esos otros países.

Hay una clave definitiva en la línea inferior, discontinua, que representa a los estadounidenses blancos con una licenciatura. La línea superior considera todos los niveles educativos juntos. La gente con más estudios experimenta mucho menos dolor a lo largo de la vida, y la fracción que declara sentir dolor es alrededor de un tercio inferior que en la población en general. Pero ellos siguen el patrón que cabría esperar, que aumenta con la edad, después se ralentiza alrededor de la jubilación y aumenta, aunque más lentamente, después de la jubilación. Ni siquiera un título de cuatro años puede prevenir la artritis.

Los distintos patrones de dolor en función de la edad pueden conciliarse una vez que nos damos cuenta de que recientemente se ha producido un enorme aumento del dolor en la mediana edad entre los blancos sin una licenciatura. Los mayores representados en el gráfico no experimentan este aumento, y si los hubiéramos seguido a lo largo de la vida, no habrían mostrado un máximo en la mediana edad. De una manera similar, aunque no podemos hacerlo hasta que obtengamos datos del futuro, sospechamos que, si siguiéramos a quienes hoy son adultos de mediana edad según envejecen, su dolor sería mucho más alto que el de la gente mayor actual, una predicción profundamente deprimente. Los adultos de mediana edad sufren hoy en día una cantidad inusual de dolor, pero no es nada comparado con lo que sentirán cuando sean viejos.

Podemos ver esto claramente si seguimos los niveles de dolor de la misma gente en el transcurso del tiempo, o al menos seguimos a la gente nacida en el mismo año, utilizando de nuevo las cohortes de nacimiento, como hemos hecho en el capítulo 4. Los datos de Gallup no permiten hacerlo, porque no se remontan lo suficiente en el tiempo, de modo que acudimos a la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud (NHIS) y sus preguntas a los encuestados sobre si, en los tres meses anteriores, han experimentado dolor en el cuello o la espalda que durara más de un día, o dolor crónico en las articulaciones. Si utilizamos estos datos para simplemente representar el dolor frente a la edad, vemos un patrón similar al de la figura 7.2 que utilizaba los datos de Gallup. Pero ahora también podemos seguir a las sucesivas cohortes de nacimiento en el tiempo y según su nivel educativo, como hemos hecho con las muertes por desesperación en el capítulo 4. La figura 7.3 muestra los resultados para cohortes de nacimiento de diez años, desde los nacidos en 1930-1939 a los nacidos en 1980-1989. Ambos paneles muestran que, si seguimos al mismo grupo de gente en el tiempo a medida que envejece, el dolor aumenta con la edad, como cabría esperar.

Figura 7.2. Fracciones que experimentaron dolor el día anterior, blancos estadounidenses y países de comparación. Cálculo de los autores a partir de datos de seguimiento de Gallup y la Encuesta Mundial Gallup.

En esta imagen no hay rastro de la inversión del dolor a los sesenta años dentro de ninguna cohorte de nacimiento, aunque aquí la inversión observada en la figura 7.2 se vería si miráramos a través de las cohortes en cualquier año dado. Para quienes no tienen una licenciatura, el dolor aumenta con la edad, pero los nacidos más tarde sienten más dolor a lo largo de sus vidas. Los nacidos entre 1930 y 1939, representados en el extremo derecho del panel izquierdo, experimentan más dolor a medida que envejecen, como se observa a partir de los sesenta años. La línea siguiente, para los nacidos entre 1940 y 1949, aumenta de una manera muy parecida, pero la fracción que declara sentir dolor es mayor en todas las edades. En el caso de quienes no tienen una licenciatura, cada cohorte de nacimiento sucesiva experimenta más dolor.

En el panel de la derecha, el de quienes tienen una licenciatura, de una cohorte de nacimiento a la siguiente se produce algún movimiento ascendente ocasional en la fracción que declara sentir dolor, pero por lo general la fracción que declara sentir dolor a una edad determinada en las diferentes cohortes coincide. Las líneas de quienes tienen una licenciatura muestran algo parecido a la progresión natural del dolor con la edad; lo que sea que aumenta el dolor entre las cohortes de nacimiento en el caso de quienes no tienen una licenciatura está casi ausente en el de quienes tienen una licenciatura. Lo que significa que el máximo de dolor que se da en la mediana edad y su declive, observados en la figura 7.2, proceden de quienes no tienen el título[10].

Una explicación para el dolor creciente es lo que podría llamarse el efecto de los «delicados», es decir, que la gente no es tan resistente como antes. La gente solía burlarse de quienes aceptaban Novocain, un anestésico local, cuando iban al dentista y los padres no prestaban demasiada atención al dolor de los niños; formaba parte de la vida. No podemos descartar esta explicación, pero nos parece improbable que sólo sean delicados quienes tienen menos estudios.

La imagen de las cohortes de la figura 7.3 se parece mucho a la imagen de las cohortes de la figura 4.3, que representaba las muertes por desesperación. Las muertes por desesperación y el dolor aumentan con la edad, pero en el caso de quienes no tienen una licenciatura, cada cohorte de nacimiento declara sentir más dolor con la edad y tiene un riesgo mayor de muerte que la cohorte precedente.

Figura 7.3. Fracción de blancos no hispanos que experimentan dolor en cuello, espalda o articulaciones, según cohorte de nacimiento y nivel educativo. Cálculo de los autores a partir de la NHIS.

En el transcurso del último cuarto de siglo, la fracción de negros que declaran sufrir dolor de espalda, cuello y articulaciones ha sido un 20 por ciento inferior a la fracción declarada por los blancos en la mediana edad, en ambos grupos educativos. Sin embargo, una fracción mayor tanto de negros como de blancos sin una licenciatura declararon sentir dolor de cuello, espalda y articulaciones en cada cohorte de nacimiento sucesiva. Las tendencias de mortalidad recientes de negros y blancos son distintas, pero sus patrones de dolor cambiantes entre cohortes de nacimiento son notablemente similares, lo que significa que debemos buscar en otra parte para explicar las diferencias en la mortalidad debida a las drogas, el alcohol y el suicidio, un tema al que volveremos. Si el dolor es una causa de muerte por desesperación, hay algo más que está deteniendo sus efectos entre los afroamericanos.

Causas y consecuencias del aumento del dolor

Como el dolor es algo que al mismo tiempo es una causa y una consecuencia de otras cosas, como el trabajo, es difícil esclarecer la historia que hay detrás de su aumento. Pero podemos observar las correlaciones y los patrones, y utilizarlos para pensar posibles explicaciones.

Una explicación es que la gente se está volviendo más gorda, y la obesidad produce dolor. Esto es cierto, pero explica relativamente poco. Los blancos en la plenitud de la vida (de veinticinco a sesenta y cuatro años) eran más gordos en la década de 2010 de lo que lo habían sido a finales de la década de 1990 y el índice de masa corporal medio (IMC) de quienes tenían un título universitario de cuatro años pasó del rango de peso «normal» al rango de «sobrepeso»[11]. Quienes no tenían un título subieron aún más en el rango del «sobrepeso» y el porcentaje que entraba dentro del rango de la obesidad (IMC más alto de treinta) aumentó del 20 al 30 por ciento. La obesidad puede general un nivel de dolor más elevado; obviamente, un peso mayor tiene efectos negativos en la espalda y las articulaciones. Al comparar el periodo 1997-2000 con el periodo 2014-2017, descubrimos que el cambio del IMC entre esos dos periodos puede explicar una cuarta parte del aumento de las declaraciones de dolor de espalda, articulaciones y cuello. No es una contribución trivial, pero deja sin explicación tres cuartas partes del aumento de declaraciones de dolor.

Otra idea que se le ocurre a la mayoría de la gente es que perder un buen puesto de trabajo y aceptar uno peor genera más dolor de origen laboral. Esto es totalmente verosímil para el dolor social, pero no para el físico. Muchos trabajos implican al menos un cierto riesgo de lesión, o de dolor sin una lesión obvia. Es cierto que el dolor que sienten las personas (usando la medida del dolor de cuello, espalda y articulaciones de la NHIS) depende del tipo de trabajo que tienen. Los ejecutivos y los profesionales, así como quienes trabajan en puestos de ventas y administrativos, declaran sentir menos dolor que quienes son obreros o tienen trabajos manuales como la agricultura, la construcción, el manejo de maquinaria, el transporte y el procesamiento. La excepción que confirma la regla son la policía y los bomberos, trabajos en los que mantener tu puesto depende de no tener dolor; sospechamos que lo mismo sucede con los deportistas profesionales y el ejército[12]. Pero el equilibrio cambiante de las ocupaciones no puede explicar el aumento reciente del dolor, porque el cambio se ha producido de ocupaciones que conllevan dolor hacia otras que no. Si un trabajador o una trabajadora pierde su trabajo en la línea de montaje de GM, o en una acería, y acepta un trabajo con el salario mínimo en el comercio minorista, sus ingresos disminuirán, y puede sentirse muy infeliz con el cambio, pero el trabajo en la línea de montaje no está exento de dolor físico e implica más dolor que trabajar en McDonald’s o Walmart[13].

Si queremos contar que la historia del dolor, o de las muertes por desesperación, tiene su origen en los cambios en el mercado laboral, entonces no podemos hacerlo como un relato sobre el paso de unos trabajos menos exigentes físicamente a otros más exigentes físicamente. Por supuesto, existen otros mecanismos. Los ingresos más bajos se asocian con un dolor mayor, y es perfectamente posible que el dolor no proceda de lo que sucede en el trabajo, sino de la pérdida de estatus y de significado como trabajador, o de la pérdida de la estructura social que se mantenía gracias a un empleo bien remunerado en una ciudad sindical. Hay experimentos que muestran que el dolor experimentado a causa de la exclusión social funciona en el cerebro de manera similar al dolor experimentado por una lesión. Si es así, la lenta destrucción de la clase trabajadora —de la que documentaremos los detalles en los capítulos siguientes— puede ser una de las causas del aumento del dolor crónico.

El aumento del dolor ha ido acompañado de un importante crecimiento del número de personas que solicita prestaciones por incapacidad, sobre todo del sistema de ayudas del Seguro Social por incapacidad. Dependiendo de cómo decidas pensar en ello, el aumento del número de personas al que se considera con incapacidad puede percibirse como algo bueno que reconoce el aumento del dolor y la morbilidad en la población, o algo malo motivado por gente que prefiere no trabajar y vivir del trabajo de los demás, y que puede afirmar que sufre dolor y depresión, dos problemas que no son medibles de manera objetiva. Ladrones, enfermos fingidos y tomadores (en oposición a hacedores) son algunos de los términos poco halagadores que se utilizan para describir a la segunda clase de gente. Estamos seguros de que hay personas que manipulan al sistema en su propio beneficio, pero visto lo que ha estado sucediendo con el dolor en el caso de la gente con menos estudios, y lo mucho que esos patrones encajan con las muertes por desesperación, sospechamos que los enfermos fingidos son relativamente pocos.

El aumento del dolor, a pesar del enorme incremento del consumo de analgésicos opioides desde mediados de la década de 1990, es un verdadero obstáculo para la efectividad de esos medicamentos, independientemente de sus potenciales efectos secundarios, entre los que están la adicción y la muerte. Siempre es posible que, en ausencia de opioides, el dolor declarado hubiera sido aún peor, y que haya alguna causa aún no identificada que haga subir los niveles de dolor más rápidamente de lo que los opioides pueden hacerlos descender.

Las mujeres declaran sentir más dolor que los hombres. Esto no sólo sucede en Estados Unidos, sino en la mayoría de los países del mundo, de modo que es improbable que nos diga mucho de la historia específica del dolor en nuestro país. En Estados Unidos, el patrón de dolor creciente en las cohortes de nacimiento entre quienes no tienen una licenciatura, como se ve en la figura 7.3, es el mismo para hombres y mujeres, como lo es la ausencia de un cambio en el patrón edad-dolor en las cohortes de nacimiento en el caso de quienes tienen una licenciatura.

Podemos examinar otras características individuales que parecen acompañar al aumento de dolor. Una de ellas es el desempleo o, más en general, estar fuera de la población activa. Lo cual no resulta sorprendente, dado que la incapacidad es con frecuencia una razón para no trabajar. La gente que declara sentir dolor también dice que es menos capaz de ir a comprar, relajarse en casa, socializar con amigos o caminar tres manzanas sin dificultad. El grado de impedimento es mayor entre quienes no tienen una licenciatura; ante el mismo dolor declarado, quienes tienen menos estudios sufren más limitaciones de la actividad. El dolor también tiene una elevada correlación con el riesgo de malestar mental severo, una correlación que se duplica para quienes no tienen un título de cuatro años.

A medida que el verano se desvanece, junto con la felicidad y la alegría, «el dolor acecha para despojar».

8. Suicidio, drogas y alcohol

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Suicidio, drogas y alcohol

En el año 2017, 158 000 estadounidenses murieron a causa de lo que llamamos muertes por desesperación: suicidios, sobredosis y enfermedad hepática alcohólica y cirrosis. Es el equivalente a tres Boeing 737 MAX llenos de gente cayendo del cielo cada día, sin supervivientes. En este capítulo y el siguiente, estudiamos el trasfondo de esas muertes, lo que se sabe sobre cómo y por qué suceden, y si eso puede ayudarnos a comprender por qué en las dos últimas décadas han aumentado con tanta rapidez entre los estadounidenses con menos estudios.

Las tres clases de muerte por desesperación implican la acción de quienes mueren, de manera más obvia en el suicidio —la muerte autoinfligida—, pero también en el consumo de drogas o en el hecho de beber mucho o durante demasiado tiempo. Hace mucho, Émile Durkheim sostuvo que para entender el suicidio —y lo mismo podría decirse de las demás muertes por desesperación— debemos mirar más allá del individuo, a la sociedad, en particular al desmoronamiento y la confusión en una sociedad que ya no puede proporcionar a sus miembros un ambiente en el que tener una vida con significado[1]. Durkheim creía que las personas con más estudios eran más propensas a quitarse la vida. Pero en la actual epidemia estadounidense, y en consonancia con lo que ha pasado con el dolor y la enfermedad, el aumento de suicidios se ha producido sobre todo entre quienes tienen menos estudios, tal vez de manera excepcional en la historia. Paradójicamente, es coherente con lo que decía Durkheim, porque es el mundo de los blancos con menos estudios el que actualmente se desmorona. Como habría predicho él, los trastornos social y económico que han barrido sus vidas están causando que un número creciente de ellos se quite la vida.

La gente se suicida cuando parece que ya no vale la pena vivir, cuando parece mejor morir que seguir viviendo. La sensación de desesperación puede haber estado presente mucho tiempo, como en el caso de alguien que sufre una enfermedad terminal o una depresión persistente, o puede haber surgido de repente, como resultado de una repentina sensación de depresión, cuando «el equilibrio de la mente se ve perturbado», por utilizar la expresión forense británica. La mayoría de los suicidios implican depresión u otras enfermedades mentales. En 2017, en Estados Unidos cuarenta y siete mil personas murieron por suicidio.

Los suicidios son muertes por desesperación. Pero las circunstancias que pueden llevar al suicidio se encuentran en forma menos extrema cuando la gente recurre a las drogas o el alcohol para refugiarse del dolor, la soledad y la ansiedad. Las drogas y el alcohol pueden inducir una euforia que, al menos de manera temporal, tal vez alivie el dolor físico y mental. Con el tiempo, el cuerpo puede desarrollar tolerancia al alcohol y a los estupefacientes, de modo que cada vez se necesiten cantidades mayores para inducir el mismo efecto de euforia. Algunas personas se vuelven adictas. La adicción no es un término médico técnico, sino que más bien describe un comportamiento en el que la necesidad de una sustancia se ha vuelto tan absoluta que hace que todo lo demás quede de lado, convirtiendo a la persona en una esclava de la adicción, dispuesta a mentir o robar para protegerla y alimentarla. La adicción, se dice con frecuencia, es una cárcel donde los cerrojos están por dentro, pero eso no hace que sea más fácil escapar. Al «cerebro egoísta» sólo le preocupa asegurarse de que se alimenta la adicción[2], y eso hace que la gente sea incapaz de preocuparse por su comportamiento, el caos que crea o las vidas que destruye.

En palabras de un adicto a la heroína en rehabilitación, la adicción «suele empezar (obviamente) con el hecho de que te gustan los sentimientos que producen las drogas (calidez, euforia, pertenencia) o de que eliminan otros sentimientos (trauma, soledad, ansiedad); normalmente ambas cosas al mismo tiempo»[3]. Calidez, euforia y pertenencia son lo contrario a lo que siente una persona que piensa en suicidarse. Una autoridad escribe: «En el cerebro de todos los animales hay centros de placer y de dolor, también en los seres humanos. Esos centros están gobernados por neurotransmisores que influyen mucho en el comportamiento… Por una amplia variedad de mecanismos, todas las drogas consumidas estimulan los centros de placer del cerebro e inhiben los centros de dolor del cerebro»[4].

Es mucho más probable que los consumidores de drogas y quienes beben mucho alcohol se quiten la vida a que lo hagan los demás. Cuando la euforia no se produce o se desvanece, o cuando una persona fracasa en la lucha por mantenerse sobria y eso la lleva a experimentar vergüenza, inutilidad y depresión, la muerte puede parecer mejor que una nueva recaída en la adicción. Muchos suicidios implican al mismo tiempo adicción y depresión. La psicóloga y escritora Kay Redfield Jamison escribe: «Las drogas y los desórdenes del ánimo tienden a sacar lo peor del otro: por separado pueden ser temibles; juntos, matan»[5]. La adicción al alcohol puede ser igual de destructiva que la adicción a las drogas, tanto para el adicto como para sus seres queridos. La adicción a las drogas o el alcohol hace que el suicidio parezca más atractivo; a menudo una persona con una adicción activa ha perdido partes de su vida que hacían que ésta valiera la pena. Pero muchos, incluso atrapados en la adicción, e incluso cuando entienden que morirán si no pueden salir de ella, no quieren morir.

Hace mucho tiempo que se sabe que clasificar una muerte como suicidio es extraordinariamente difícil, y que casi sin duda en las estadísticas se infravalora el número de suicidios. El suicidio conlleva estigma, y las familias se resisten a la etiqueta; durante buena parte de la historia, felo de se fue un delito, castigado con la expropiación de los bienes y la prohibición de un entierro decente. La gente podía decidir suicidarse asumiendo riesgos extremos, conduciendo imprudentemente o nadando a solas en condiciones peligrosas. En ausencia de la persona clave, porque está muerta, determinar la intención es siempre cuestionable. Por lo tanto, tenemos un problema de medida, lo cual es una razón para investigar conjuntamente los suicidios y las muertes relacionadas con el alcohol y las drogas; con frecuencia, una contabilidad conjunta será más precisa que considerar cualquier parte por separado. Pero también hay un problema analítico, que agrupar muertes debidas al suicidio, el alcohol y las drogas capta una causa subyacente común —la desesperación—, lo cual no resulta fácil cuando se tratan por separado.

Muchas veces la muerte por suicidio se produce de manera rápida, sobre todo cuando se utilizan armas de fuego o cuando la gente salta desde una gran altura o desde una altura menor con una cuerda alrededor del cuello; en esos casos, la posibilidad de un rescate médico es pequeña. Los intentos de suicidio que implican drogas y alcohol son menos ciertos. La muerte llega más lentamente, de modo que las posibilidades de que un intento fracase o de que lleguen rescatadores es mayor.

Con los trastornos vinculados al abuso de alcohol y de sustancias, con frecuencia se produce una larga progresión desde el uso recreativo hasta la tolerancia y la adicción. Mucha gente consume alcohol de manera segura y por placer durante toda su vida adulta, aunque también pueda ser un camino hacia una muerte por desesperación. Beber demasiado está relacionado con muchas muertes, entre ellas el suicidio, la sobredosis de droga (en la que la presencia de alcohol es habitual) y la muerte por enfermedades cardiovasculares, pero sobre todo con la enfermedad hepática alcohólica y la cirrosis, que mataron a cuarenta y un mil estadounidenses en 2017. Pero a diferencia de los suicidios y la sobredosis de droga, que se dan en toda la mediana edad, las muertes por enfermedades del hígado relacionadas con el alcohol tienden a suceder en la mediana edad o más tarde, por el tiempo que requiere destruir un órgano tan robusto. No obstante, los atracones de alcohol han aumentado con rapidez entre los jóvenes, y están creciendo las muertes relacionadas con el alcohol a edades mucho menores.

Las muertes por sobredosis de droga se clasifican como «accidentes», a menos que se pretendiera deliberadamente que la sobredosis provocase la muerte. Pero, «aunque sus muertes pueden no haber sido intencionadas, no hay nada involuntario en el consumo de sustancias estupefacientes. Por lo tanto, las resultantes sobredosis o interacciones letales no fueron verdaderos accidentes»[6]. La muerte de una persona que ha sido encontrada con una aguja en el brazo se registra como un accidente, a menos que haya otras pruebas que indiquen la intención de morir. Es así incluso en el caso de que la persona hubiera tenido repetidas sobredosis y hubiera sido reanimada por los servicios de emergencia médica. Con las drogas sucede que una recaída puede llevar inmediatamente a la muerte; volver a la dosis que producía euforia de manera efectiva y segura antes de dejarlo puede ser letal cuando el cuerpo ha perdido la tolerancia. En 2017, hubo 70 237 «muertes accidentales» en Estados Unidos debidas a sobredosis de droga.

Nos centramos en los rasgos comunes de los suicidios, las sobredosis y las muertes por la enfermedad hepática alcohólica, en particular en el trasfondo común de la confusión social. Las tres clases de muertes han ido creciendo con rapidez, con 158 000 decesos en 2017. En comparación, hubo 40 100 víctimas de accidentes de tráfico ese mismo año, una cifra menor que el número de suicidios. Hubo 19 510 homicidios.

En este capítulo, nos centramos en el suicidio y el alcohol, aunque buena parte de la explicación sobre el alcohol se puede aplicar también a las drogas. En el capítulo siguiente, prestamos atención a un aspecto particular de las sobredosis de droga actuales, la epidemia de opioides, en parte porque hay mucho que tratar, pero también porque la etiología de la epidemia de droga proporciona una clave para la historia general de las muertes por desesperación, en especial el comportamiento de las corporaciones y el Gobierno federal, que es el tema principal de la última parte del libro.

Suicidio

El suicidio, como las demás muertes por desesperación, ha estado aumentando entre los blancos no hispanos de Estados Unidos desde finales de la década de 1990. Sucede en todas las edades, desde los quince hasta los setenta y cuatro años, y ha llevado a Estados Unidos, cuya tasa de suicidios no solía ser excepcional en comparación con las de los demás países ricos, a tener ahora una de las tasas más altas. Las mujeres tienen muchas menos probabilidades de quitarse la vida que los hombres, en parte porque utilizan medios menos efectivos —drogas y no pistolas— y en parte porque son menos susceptibles al aislamiento social que los hombres. Aun así, la tasa de suicidios entre las mujeres blancas ha aumentado en paralelo a la de los hombres blancos. En el resto del mundo, al menos en los países que tienen datos creíbles, la tasa de suicidios ha estado cayendo desde 2000. La disminución de las tasas, entre las mujeres jóvenes (con mayor autonomía y más urbanizadas) de Asia, y sobre todo de China, entre los hombres de mediana edad (con mayor estabilidad) de la antigua Unión Soviética, y casi universalmente entre los mayores (con más recursos), ha salvado millones de vidas. Con su obstinada tendencia ascendente, la tasa de suicidios de los blancos estadounidenses es una excepción global.

No hay una teoría sencilla sobre el suicidio, ni una manera segura de identificar quién se quitará la vida o por qué. En el caso de un individuo, el mejor predictor de suicidio es un intento previo, lo cual resulta útil que lo sepan los cuidadores, pero ayuda a explicar por qué han aumentado los suicidios. Sin embargo, hay factores potenciales que contribuyen, como el dolor, la soledad, la depresión, el divorcio o no tener trabajo, de modo que, si con el tiempo esos factores se están volviendo más prevalentes debido a cambios sociales, tenemos una posible explicación de por qué la tasa nacional está aumentando. También hay causas sociales que están detrás del comportamiento individual o que actúan directamente. Ya hemos hecho referencia al punto de vista de Durkhein; su texto es un hito de la sociología, con su insistencia en que para entender el suicidio debemos pensar en la sociedad, no sólo en los individuos. Como se señala con frecuencia, y sólo parcialmente en broma, los economistas intentan explicar por qué la gente decide suicidarse, mientras que los sociólogos explican por qué no disponen más que de esa decisión. En lo que se refiere al suicidio, los sociólogos han tenido bastante más éxito que los economistas.

Por su parte, los economistas han propuesto una teoría «racional» del suicidio que plantea que la gente se quita la vida para «maximizar la utilidad»[7]. Podemos pensar en ella como la teoría de «hoy es un buen día para morir». La idea es que, aunque morir hoy es algo malo, es menos malo que el sufrimiento y el dolor que quedan por delante. Aunque es fácil burlarse de esta explicación (y muchas veces con razón), proporciona algunas ideas, aunque, como veremos, no logra explicar gran parte de lo que sabemos sobre el suicidio. La explicación de Durkheim, en cambio, apunta hacia la confusión social, en temas como la economía, la familia y la vida comunitaria de los blancos estadounidenses de clase trabajadora de hoy en día.

El suicidio es más probable cuando los medios para cometerlo son fácilmente asequibles. Sin duda, alguien que está resuelto a acabar consigo mismo encontrará la manera de hacerlo; no hay escasez de lugares altos desde los que saltar, o de cuerdas con las que colgarse. Pero la importancia de los medios señala el hecho de que muchas veces los sentimientos suicidas son transitorios, así como el potencial para reducir los suicidios controlando los medios.

En el Reino Unido, antes de poder contar con el gas del mar del Norte de manera generalizada, el material que se utilizaba en el hogar para cocinar y la calefacción solía ser gas de alumbrado, o de hulla, que contiene monóxido de carbono y se puede utilizar para suicidarse; de hecho, se produjo un importante aumento de esos suicidios cuando a finales del siglo XIX se introdujo el gas de alumbrado. Un suicidio notorio fue el de la poeta y novelista Sylvia Plath, que murió metiendo la cabeza en un horno de gas en febrero de 1963. (Plath puede ser un buen ejemplo de la importancia que tienen los intentos previos para predecir el suicidio, más que un ejemplo de que los medios son importantes; había intentado quitarse la vida en otras dos ocasiones utilizando otros medios). Entre 1959 y 1971, el gas de alumbrado fue sustituido en buena medida por el gas natural, que contiene poco monóxido de carbono o ninguno. La tasa de suicidios cayó entonces de manera notable, a pesar de algún aumento compensatorio de los suicidios que no implicaban la utilización del gas[8]. El suicidio mediante los gases del tubo de escape de los coches aumentó, pero después cayó de nuevo cuando los coches fueron equipados con convertidores catalíticos. Esto es lo que cabría esperar si algunos suicidios estuvieran provocados por una depresión pasajera, que no tendría consecuencias mortales si los medios no estuvieron a mano[9].

En Estados Unidos hay más armas que personas y, aunque no sabemos si la disponibilidad de las armas ha aumentado, el número anual de muertes por arma y las tasas de muertes que implican armas de fuego (incluido el suicidio) han aumentado desde 2000[10]. En Estados Unidos, el vínculo entre el suicidio y la disponibilidad de armas de fuego es controvertido y está politizado. La mayoría de los estudios detectan un vínculo, aunque hay también evidencias creíbles de lo contrario[11]. Sin duda, no deberíamos descartar la posibilidad de que la creciente disponibilidad de armas explique, en parte, el aumento de suicidios. La Asociación Nacional del Rifle ha obstaculizado investigaciones convenientes y ha presionado al Congreso para que no financie investigaciones o recopilaciones de datos sobre el tema.

El aislamiento social es un factor de riesgo para el suicidio. En los capítulos 6 y 7 hemos documentado el aumento del aislamiento social, la mala salud, el malestar mental y el dolor en la mediana edad, sobre todo entre los blancos con estudios inferiores a una licenciatura. Todo ello puede contribuir a explicar el aumento de suicidios. Los estadounidenses tienden a confiar menos en los demás que antes; la confianza decreciente es un indicador de la disminución del capital social y supone un aumento del riesgo de muerte[12]. En los capítulos 11 y 12 documentaremos un aumento paralelo del porcentaje de blancos que no forman parte de la población activa, que no están vinculados con instituciones religiosas y que no están casados. Este distanciamiento de instituciones protectoras también aumenta el riesgo de suicidio. Tener un trabajo con significado, buenas relaciones familiares, con una pareja e hijos, y pertenecer a una iglesia ayuda a satisfacer necesidades espirituales que contribuyen a mantener una vida que merece la pena ser vivida. Su ausencia cada vez mayor entre los estadounidenses blancos sin un título universitario es un desastre.

También podemos ver los vínculos entre el aislamiento social, el dolor y el suicidio observando las distintas zonas de Estados Unidos. En nuestro país hay un «cinturón del suicidio» que recorre las Montañas Rocosas, desde Arizona en el sur hasta Alaska en el norte. Los seis estados con más suicidios son Montana, Alaska, Wyoming, Nuevo México, Idaho y Utah; todos se encuentran entre los diez estados con menor población por kilómetro cuadrado. Los seis estados con menos suicidios son Nueva York, Nueva Jersey, Massachusetts, Maryland, California y Connecticut, cinco de los cuales están entre los diez estados con mayor población por kilómetro cuadrado; California es el undécimo. Las armas de fuego son comunes en las zonas menos pobladas. Utah es uno de los estados más sanos de Estados Unidos, donde la esperanza de vida al nacer es dos años mayor que en el vecino Nevada, que es uno de los menos sanos. Pero ninguno está exento de una alta tasa de suicidios. El condado de Mercer, en Nueva Jersey, que tiene una densidad de población de 630,12 personas por kilómetro cuadrado, es donde está la Universidad de Princeton y donde pasamos la mayor parte del año. Tiene una tasa de suicidios que es una cuarta parte de la del condado de Madison, en Montana, que es mucho más bonito pero montañoso y aislado, y que es donde pasamos todos los agostos[13]. El condado de Madison tiene una densidad de 0,81 personas por kilómetro cuadrado. La falta de población también significa que la ayuda médica puede estar lejos o tardar en llegar, aunque probablemente sea más importante el hecho de que la gente tiende a quitarse menos la vida cuando hay personas a su alrededor.

En Estados Unidos, los estados con muchos suicidios también son aquellos en los que la gente declara sentir más dolor[14]. El mismo patrón aparece en los miles de condados de Estados Unidos; los lugares donde una fracción mayor de la población declara que ayer experimentó dolor físico durante «buena parte del día» son también lugares donde la tasa de suicidio es más elevada[15]. Resultados como éstos, que se basan en la evidencia espacial, están sujetos a lo que se conoce como la «falacia ecológica». Si el dolor es un factor de riesgo importante para el suicido —lo que creemos que es cierto— cabría esperar que los lugares donde se experimenta mucho dolor sean también lugares con muchos suicidios. Pero ese hallazgo no aporta ninguna prueba de que el dolor sea la causa de las tasas de suicidios más elevadas. La gente que en las Montañas Rocosas repara vallas, trabaja con animales o coloca conductos de riego puede desarrollar dolor en los hombros o en las rodillas, y la gente que vive en las Montañas Rocosas puede correr un riesgo mayor de suicidio porque la densidad de población es baja. En este ejemplo, encontraríamos una correlación positiva entre los niveles de dolor y tasas de suicidio en los diferentes lugares, pero en este caso, el dolor procede del hecho de que la agricultura es la principal ocupación en un sitio donde hay poca gente, y no tiene nada que ver con el mayor riesgo de suicidio que procede del aislamiento social. Los análisis basados en datos geográficos agregados nunca pueden descartar este tipo de cosas. A pesar de ello, la evidencia geográfica es un método de comprobación útil de lo que sabemos por otras fuentes. Durkheim se basaba en gran medida en la evidencia geográfica, algo que es difícil de evitar cuando hay poca información sobre los fallecidos, que, por razones obvias, no pueden responder preguntas.

¿Y qué hay de la educación y el suicidio? Durkheim sostenía que era más probable que la gente educada se suicidara, porque la educación tendía a debilitar las creencias y los valores tradicionales que prevenían el suicidio. Al parecer, no se sabe si en el pasado esto fue cierto en Estados Unidos. Pero a partir de 1992, cuando el nivel educativo se registraba en los certificados de defunción de casi todos los estados, se ha producido un notable cambio en esa relación. La figura 8.1 muestra la tasa de suicidios por cohorte de nacimiento y educación (con y sin una licenciatura universitaria) para los blancos, para aquellos nacidos en 1945 y para los nacidos veinticinco años más tarde, en 1970; la primera cohorte entró en el mercado laboral antes de 1970, y la segunda a mediados de la década de 1990.

En el panel de la izquierda, el de los nacidos en 1945, la diferencia entre la tasa de suicidio de quienes tienen menos y más estudios es pequeña, mientras que el de la derecha muestra una gran diferencia entre las tasas de suicidio de los dos grupos educativos nacidos en 1970. La brecha aparece por primera vez en las cohortes nacidas a finales de la década de 1940 y se va ampliando cada vez más en las cohortes nacidas después. Los perfiles de edad de suicidio entre quienes tienen una licenciatura se solapan de una cohorte de nacimiento a la siguiente —la cohorte nacida en 1950 sigue el mismo perfil de edad que la nacida en 1945, y la cohorte nacida en 1955 sigue el de la cohorte nacida en 1950—. Por el contrario, los perfiles de edad de quienes no tienen una licenciatura aumentan y se inclinan más con cada cohorte sucesiva[16]. La figura 8.1, por supuesto, está muy relacionada con la figura 4.3, aunque en este caso sólo se considere el suicidio y no todas las muertes por desesperación. Pero si en el pasado hubiera podido ser cierto que en Estados Unidos un nivel educativo mayor era un factor de riesgo para el suicidio, ya no es así en el caso de los blancos. O, dicho de una manera más precisa para nuestro argumento, el suicidio se está volviendo cada vez más común entre los blancos que no tienen una licenciatura.

Figura 8.1. Tasa de suicidio para blancos no hispanos, por año de nacimiento y nivel educativo. Cálculos de los autores a partir de datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

Según se ha descubierto, el desempleo, y tal vez el miedo a perder el trabajo, es un predictor del suicidio. El abandono de la fuerza laboral también supone un riesgo. Ambos encajan en la explicación de Durkheim sobre el trastorno social y el suicidio; de hecho, Durkheim pensaba que las «crisis económicas» provocaban suicidios, aunque su definición de crisis económica incluía no sólo las recesiones, sino los booms. Lo relevante era la disrupción, hacia arriba o hacia abajo, no el nivel de ingresos en sí, y ésa puede ser la razón por la que los efectos de los ingresos en el suicidio son menos claros.

Drogas y alcohol

Es fácil encontrar elogios al alcohol. Benjamin Franklin dijo que «el vino hace la existencia cotidiana más fácil, menos apresurada, con menos tensiones y más tolerancia». Ernest Hemingway escribió que el vino «ofrece un mayor abanico para el disfrute y el aprecio que, posiblemente, cualquier otra cosa puramente sensorial», aunque eso no le impidió quitarse la vida. Mark Twain dijo: «Demasiado de cualquier cosa es malo. Pero demasiado whisky bueno nunca es suficiente». La red está llena de información (de calidad variable) que atestigua los beneficios para la salud de beber moderadamente. Buena parte de la vida social depende del alcohol, o al menos se ve facilitada por él. Las botellas de grandes vinos valen miles de dólares, al igual que los whiskies escoceses más raros. A los gobiernos también les gusta el alcohol como fuente de ingresos.

Pero los peligros del alcohol también están integrados en la historia y la política. El islam, algunos protestantes evangélicos, la Iglesia de Jesucristo de los Santos de los Últimos Días y los adventistas del Séptimo Día prohíben el alcohol. Los baptistas, los metodistas y muchos hindúes desaconsejan su consumo. La mayoría de los países tienen leyes que regulan cuándo y dónde se permiten la venta y el consumo de alcohol. En Estados Unidos ha habido y hay condados secos y ciudades secas. A principios del siglo XX, el movimiento por la templanza, apoyado por muchas mujeres —que veían el alcohol como un problema familiar y de las mujeres—, defendió con éxito una prohibición total del alcohol en Estados Unidos, que se implementó en 1920 mediante una enmienda constitucional que fue finalmente derogada en 1933.

Los controles antialcohol, aunque con frecuencia han sido secuestrados para sus propios fines por intereses creados, reflejan el hecho de que muchas personas tienen dificultades para regular su consumo de alcohol y por lo tanto es mejor si otros lo hacen por ellas. Ulises se hizo atar al mástil para evitar saltar al mar cuando las sirenas le cantaran. La gente que bebe demasiado puede ser un peligro para otras personas, además de para sí misma, al conducir o manejar maquinaria, o al desatender sus responsabilidades con los demás. Antes de la ley seca, como hoy, muchas mujeres creían que el alcohol hacía que los hombres no mantuvieran a su familia y provocaba la violencia física contra la esposa.

El alcoholismo es la adicción al alcohol, y la posibilidad de convertirse en alcohólico varía de una persona a otra y probablemente tiene un componente genético. Incluso entre las ratas a las que se les da alcohol, sólo una minoría no puede parar[17]. Benjamin Rush, un médico del siglo XVIII, fue uno de los primeros en proponer que el alcoholismo era una enfermedad del cerebro, no un fracaso de la voluntad, una idea que hoy en día en general se acepta, aunque seguimos sin saber predecir quién es susceptible, y no digamos ya cómo tratarlo. Abraham Lincoln pensaba que la enfermedad solía afectar a «los brillantes y de sangre caliente» y que «el demonio de la intemperancia siempre parece haberse complacido en beber la sangre del genio y la generosidad»[18]. Lincoln era abstemio, pero con su típica generosidad y capacidad de percepción, comprendía cómo funcionaba «el demonio».

Muchos de los afectados por el alcohol trabajan con otras personas para ayudarlas a mantenerse sobrias; Alcohólicos Anónimos (AA), fundado en la década de 1930, tiene alrededor de sesenta mil grupos que se reúnen de manera regular en comunidades de todo Estados Unidos. Antes de AA, hubo una organización llamada los Washingtonianos, a los que Lincoln dirigió el comentario anterior. También hay muchos miles de grupos familiares que apoyan a las familias y los amigos de las personas alcohólicas, que de nuevo dan fe de los costes que tiene la adicción, no sólo para el alcohólico, sino para quienes lo cuidan y se preocupan por él. Es difícil obtener pruebas de la efectividad de estos grupos, aunque sólo sea porque el anonimato impide a AA mantener registros, pero alrededor de un millón de personas asisten de manera regular, lo que sugiere que les sirve de algo, y la evidencia científica es más positiva que negativa[19].

Incluso los gobiernos son ambivalentes con respecto al alcohol, y algunos dependen de él, quizá incluso sean adictos a él. Una de las razones por la que los impuestos al alcohol —como los impuestos al tabaco— son aceptados es que son impuestos a «pecados» que gravan sustancias que mucha gente preferiría no consumir, pero que, al mismo tiempo, tiene dificultades para no hacerlo, de modo que su compra no es muy sensible al aumento de los impuestos. El Estado, a su vez, puede adoptar el tono moralista de que ayuda a la gente a moderar su comportamiento, y hacerlo por medios que incluyen el banco, o al menos la Hacienda del Estado. Al principio de su historia, el Gobierno estadounidense, como hoy en día la mayoría de los gobiernos de los países más pobres, dependía mucho de los impuestos a los bienes, entre ellos los impuestos al alcohol. La introducción del impuesto sobre la renta, mediante otra enmienda constitucional de 1913, proporcionó una fuente de ingresos que disminuyó la dependencia del Gobierno del alcohol y contribuyó a que la ley seca fuera posible. De hecho, la enmienda constitucional que permitió el impuesto sobre la renta y que promulgó la ley seca estuvieron, junto con el sufragio femenino y la elección directa de los senadores, entre los logros del movimiento progresista de principios del siglo XX.

Así como todavía se debaten las virtudes de beber moderadamente, nadie debate los efectos debilitadores que tiene en el cuerpo beber demasiado durante mucho tiempo. El abuso prolongado del alcohol acaba destruyendo el hígado, sobre todo por medio de la cirrosis, una cicatrización finalmente irreversible del hígado que dificulta que lleve a cabo sus funciones vitales y aumenta el riesgo de cáncer de hígado. El Instituto Nacional sobre el Abuso del Alcohol y el Alcoholismo, uno de los Institutos Nacionales de Salud, afirma que la investigación ha descubierto un vínculo entre el alcohol y algunos cánceres diferentes del cáncer de hígado —de mama, de esófago, en la cabeza y el cuello, y colorrectal—. También enumera otros órganos en peligro, entre ellos el corazón, el cerebro, el páncreas y el sistema inmunitario[20]. Si se juntaran los diferentes estudios y se consideraran correctos —un sí muy grande en el caso de muchos de ellos—, incluso una cantidad muy pequeña de alcohol aumenta el riesgo de muerte[21]. Por supuesto, los riesgos son muy pequeños para cantidades moderadas, no mayores que los riesgos cotidianos, y se deben contraponer con el placer y la buena vida que el alcohol proporciona a la mayoría de los bebedores.

En Estados Unidos, la tasa de consumo de alcohol es más alta entre quienes tienen más estudios, aunque los atracones de alcohol, que son particularmente dañinos, son más comunes entre quienes tienen menos estudios. En 2015, Gallup descubrió que el 80 por ciento de los licenciados universitarios a veces bebía alcohol y el 20 por ciento eran abstemios. En el caso de quienes sólo tienen el título de secundaria, los porcentajes estaban más equilibrados, con un 48 por ciento de abstemios. Los patrones según los ingresos eran parecidos, de modo que era menos probable que los estadounidenses con ingresos altos fueran abstemios. En 2018, el 63 por ciento de los estadounidenses bebía cerveza, vino o destilados, una proporción que no ha cambiado demasiado en tres cuartas partes de siglo. Gallup también pregunta: «¿Ha sido alguna vez la bebida causa de problemas en su familia?». El porcentaje que dice que sí era de alrededor del 15 por ciento en 1948 y del 12 por ciento a principios de la década de 1970, pero desde entonces ha aumentado significativamente hasta más del 33 por ciento en 2018, el más elevado que se ha registrado[22]. Se trata de un hallazgo importante para nuestra historia, en la que 1970 es una fecha clave, cuando las cosas empezaron a torcerse, y la tendencia ascendente del consumo problemático de alcohol es una de las muchas patologías en los resultados económicos y sociales.

La figura 8.2 muestra el número medio de bebidas que la gente declara tomar en las ocasiones en que bebe, en los casos de los blancos con y sin título universitario de cuatro años. Los miembros de cada cohorte de nacimiento declaran tomar menos bebidas a medida que envejecen. Pero el hallazgo inquietante en el gráfico es que, entre quienes no tienen título, las cohortes de nacimiento más jóvenes declaran beber más de una sentada a cualquier edad. Consumir con menos frecuencia muchas bebidas en un periodo de tiempo corto (un atracón de alcohol) es más peligroso para el hígado que beber moderadamente a diario, lo que supone que aquellos con menos formación corren un riesgo mayor de sufrir la enfermedad hepática alcohólica. Un reflejo de esto es que estamos empezando a ver muertes por dicha enfermedad entre blancos de veintimuchos y treinta y pocos años.

Figura 8.2. Número medio de bebidas cada vez que se bebe para estadounidenses blancos por cohorte de nacimiento. Cálculo de los autores a partir del BRFSS.

El alcohol estuvo relacionado con otro episodio reciente de mortalidad, no en Estados Unidos sino en Rusia, antes y después del hundimiento de la Unión Soviética. En Rusia, el consumo de alcohol era (y es) extraordinariamente alto. A principios de la década de 1980, el consumo anual de alcohol puro era de más de catorce litros por persona al año, casi el doble que en Estados Unidos. Durante más de dos décadas, la esperanza de vida ha estado estancada en el caso de las mujeres y ha caído en el de los hombres, en un momento en el que la esperanza de vida mejoraba en Estados Unidos y Europa, sobre todo después de 1970. A partir de 1984, Mijaíl Gorbachov introdujo una drástica política contra el alcohol que redujo mucho la producción, aumentó los precios y restringió las oportunidades para consumirlo. En los tres años siguientes, la esperanza de vida creció 3,2 años para los hombres y 1,3 años para las mujeres, empujada por un rápido descenso de la mortalidad debida a causas relacionadas con el alcohol (suicidios, accidentes y enfermedades del corazón). La medida política era enormemente impopular y redujo los ingresos del Gobierno, y se derogó oficialmente en 1988, aunque se tardó algún tiempo en revertirla. Por supuesto, después la política se vio arrastrada por acontecimientos históricos de mayor entidad, en particular la disolución de la Unión Soviética a finales de 1991. La mejora de la esperanza de vida se revirtió rápidamente y se redujo, entre 1987 y 1994, 7,3 años para los hombres y 3,3 años para las mujeres, con una cierta recuperación posterior[23]. En los primeros años del siglo XXI, la esperanza de vida tanto de los hombres como de las mujeres se acercaba a lo que cabría haber esperado que fuera si hubiera seguido la (desafortunada) tendencia de las décadas de 1960 y 1970, como si nunca hubiera existido una campaña contra el alcohol y como si la Unión Soviética no hubiera desaparecido. Sin embargo, desde alrededor de 2005 se ha producido un rápido progreso, tal vez porque, tras muchos años de retraso, al fin Rusia experimentó el descenso de la enfermedad cardiovascular que se dio en Norteamérica y en Europa cuarenta años antes. Mientras Estados Unidos sufre su epidemia de muertes, parece que Rusia ha superado la suya[24].

¿Cómo deberíamos interpretar esta historia rusa? Muchos comentaristas han relacionado la crisis de mortalidad rusa con la agitación social que conllevó la disolución del viejo orden, una perfecta historia durkheimiana. Sospechamos que es cierto, pero el papel del alcohol, la campaña de Gorbachov y su posterior fracaso son ampliamente aceptados y deben ser tenidos en cuenta. En parte, el pico de mortalidad fue fruto de la recuperación de muertes que la campaña había pospuesto temporalmente, y no había nada que impidiera que la recuperación fuera mayor que el efecto original. Pero sucedieron muchas otras cosas malas al mismo tiempo que se producía el colapso del Estado. Muchas personas mayores perdieron su pensión y el acceso a la sanidad[25]. Y si bien muchos jóvenes disfrutaban de las nuevas oportunidades de viajar al extranjero y estudiar, a sus abuelos, que no tenían la oportunidad de iniciar una nueva vida, les quedaba poco más que la desesperación; en todos los países de la antigua Unión Soviética y sus satélites, hay una gran diferencia en cómo evalúan su vida los jóvenes y los mayores[26].

Tal vez resulte demasiado fácil desdeñar la relevancia de los acontecimientos en Rusia para los acontecimientos sucedidos en Estados Unidos en los últimos veinte años. Son lugares muy distintos, y los rusos han sufrido miserias indecibles durante generaciones, entre ellas el periodo comunista. Una indicación de ese sufrimiento era la elevada tasa de suicidio en Rusia, compartida por muchos de sus satélites en Europa del Este, como Hungría, Letonia, Estonia, Polonia y Eslovenia. Y aunque la tasa de suicidio en Rusia y otros países ha descendido, sigue estando entre las más elevadas del mundo. Lo que resulta al mismo tiempo sorprendente y muy preocupante es que, mientras esos países han visto cómo descendían sus tasas de suicidio, el aumento de la tasa de suicidio en Estados Unidos ha situado a los estadounidenses blancos al mismo nivel que estos países en el índice de sufrimiento. En ellos, la tasa de suicidio se correlaciona con las muertes debidas al alcohol, lo cual también sucede en el caso de los estados de Estados Unidos. Este grupo de países podría llamarse, con razón, el grupo de la vergüenza. Son países que, simplemente, no ofrecen una vida aceptable a un porcentaje sustancial de su población. No es una exageración comparar el sufrimiento duradero de los europeos del Este con la oleada de desesperación que está provocando suicidios y un consumo excesivo de alcohol y drogas entre los estadounidenses blancos con menos estudios.

9. Opioides

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Opioides

En su libro Imperial Twilight[1], el historiador Stephen Platt cuenta la historia de los orígenes de la guerra del Opio entre Gran Bretaña y China. Al igual que el Sur de Estados Unidos después de la guerra de Secesión, y al igual que la clase trabajadora estadounidense hoy en día, el Imperio chino pasaba por dificultades. La British East India Company tenía problemas para ser rentable, y en la década de 1830 su línea de negocio más rentable era el opio, producido en India y vendido a China. El médico William Jardine, nacido en Edimburgo, fue uno de los mercaderes más importantes de este negocio. Su socio era el también escocés James Matheson, y juntos fundaron Jardine, Matheson & Company en 1832. Conocida actualmente como Jardine Matheson Holdings, tiene más de cuatrocientos mil empleados y se encuentra entre las trescientas empresas más grandes del mundo. Como señala Platt, Jardine, Matheson y otros marchantes de drogas, «lejos de ser estigmatizados por su línea de negocio, en su país… habrían estado entre los miembros más admirados de sus respectivas sociedades»[2].

Las autoridades chinas no compartían esa buena opinión. Trataban de excluir a los británicos de toda la costa china con la salvedad de Cantón y eliminar el comercio de opio. Pero la ejecución de estas intenciones fue errática e intermitente. El emperador tenía muchos problemas entre manos, intentaba mantener unido un imperio en desintegración y reprimir la rebelión, y el comercio del opio no siempre fue su prioridad. Pero en 1839, el emperador Daoguang envió a Lin Zexu a Cantón con plena autoridad para suprimir el comercio. Lin creía no sólo en la prohibición, sino en lo que hoy en día se llama tratamiento para la adicción asistido con medicación. En el Chinatown de Manhattan hay una estatua suya con la inscripción «Pionero de la guerra contra la droga»; en China, se le considera un héroe nacional.

Cuando en junio de 1839, bajo instrucciones directas del emperador, Lin destruyó más de mil toneladas de opio británico, la provisión de un año, los comerciantes presionaron al Gobierno británico para obtener una compensación, lo cual no era posible políticamente. Pero mandar cañoneras para hacer que los chinos pagaran era otra cuestión, como lo era aprovechar la oportunidad para abrir el resto de la costa china, no sólo al opio, sino al resto del comercio británico. El comercio de opio no era legal; es como si los traficantes de droga mexicanos pidieran al Gobierno de México que los compensara por un cargamento requisado por la Administración para el Control de Drogas de Estados Unidos (DEA, por sus siglas en inglés) y el Gobierno mexicano, al negarse a pagar con sus recursos, invadiera Texas para hacer que pagaran los estadounidenses. Pero el Parlamento británico aprobó la guerra por un margen estrecho, a pesar de que hubo serias críticas; hacía poco que se había abolido la esclavitud en Gran Bretaña, y muchos creían que el comercio del opio era la otra gran vergüenza británica. No es que los miembros del Parlamento no comprendieran las implicaciones éticas de lo que estaban haciendo, pero el beneficio se impuso a los principios, y el primer ministro, Melbourne, mandó a la Marina a Oriente.

Hay otra parte de esta historia que es menos conocida. La East India Company no controlaba la parte occidental de India, donde también florecía la adormidera, y la compañía se enfrentaba a la dura competencia de los traficantes de droga de Bombay, el más conocido de los cuales era un mercader parsi llamado Jamsetjee Jejeebhoy. Fue su suministro el que ayudó a bajar el precio del opio en China, lo que permitió que la droga pasara de ser un lujo para ricos a llegar a una población mucho más amplia. Jejeebhoy utilizaba los beneficios de la droga para hacer buenas obras, una estrategia que aún hoy resulta familiar. La Reina de Inglaterra le nombró caballero por su filantropía, el primer indio en recibir tal honor. En 1858, se convirtió en lord, en el baronet Jejeebhoy de Bombay. El título era hereditario, así que a su muerte pasó a su hijo.

¿Qué pasó con Jardine y Matheson? Jardine se convirtió en miembro del Parlamento y a su muerte, en 1843, fue sucedido por Matheson. Éste se convirtió en miembro de la Real Sociedad y gobernador del Banco de Inglaterra, y fue uno de los hombres más ricos de Gran Bretaña, además de uno de los mayores terratenientes. En 1844 compró la isla de Lewis en las islas Hébridas Exteriores y en 1851 se convirtió en sir James Matheson, primer baronet de Lewis. La hambruna de la patata en las Tierras Altas llegó a Lewis no mucho después de su compra, y fue un terrateniente generoso, que gastó grandes sumas en ayudar y hacer mejoras; también financió la emigración (más o menos voluntaria) de 2337 isleños, alrededor del 13 por ciento de la población, a Quebec y Ontario, y pagó a sus clérigos para que viajaran con ellos. De hecho, ganó un título nobiliario gracias a su filantropía[3].

En palabras del historiador económico Tom Devine, muchas veces los escritores han considerado el desplazamiento forzado de la población de las Tierras Altas como la «descarada subordinación de la necesidad humana al beneficio humano»[4]. A diferencia de algunos otros terratenientes de la época, parece que Matheson no merece esta condena, pero difícilmente puede decirse lo mismo de sus actividades anteriores, ni de los traficantes de drogas apoyados por gobiernos en nuestro tiempo, a los que conoceremos en este capítulo.

Opioides

De las tres muertes por desesperación en la mediana edad, la sobredosis de droga accidental es la mayor y la que crece con más rapidez, aunque la mortalidad por suicidio y la relacionada con el alcohol juntas sumaron más muertes en 2017. En el capítulo 8 hemos analizado las muertes por suicidio y las relacionadas con el alcohol, y cómo estaban vinculadas a la confusión social y económica que experimentan los estadounidenses blancos de clase trabajadora. Ahora abordamos la historia de los opioides y las muertes que han provocado.

Los opioides son los derivados naturales de la adormidera, como el opio y la morfina, que se han utilizado durante miles de años y se denominan técnicamente opiáceos, o bien son compuestos sintéticos o parcialmente sintéticos que tienen todas o algunas de las mismas propiedades, conocidos técnicamente como opioides. Ahora, el término opioide se usa comúnmente para ambas clases. Los opioides están involucrados en un 70 por ciento de las muertes relacionadas con la droga, tanto solos como en combinación con otras drogas. La heroína es un opioide; fue sintetizada en 1874 y en Estados Unidos no se puede consumir legalmente, aunque en numerosos países se utiliza como medicina.

La fuerza de un opioide se calcula comparándolo con la morfina. Un miligramo de heroína es equivalente a tres miligramos de morfina (u opio), de modo que los miligramos equivalentes de morfina (MME, por sus siglas en inglés) son 3. Uno de los opioides más importantes en la epidemia actual es la oxicodona (1,5 MME), que se vende como OxyContin, un fármaco de liberación prolongada fabricado por Purdue Pharmaceutical. El OxyContin, que en la calle se conoce con muchos nombres, entre ellos «heroína hillbilly», fue aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) en 1995. Otro es la hydrocodona (1 MME), que se encuentra en el Vicodin. Otro opioide importante es el fentanilo (100 MME), aprobado por la FDA en 1968. A diferencia de la heroína (que siempre es ilegal) o el OxyContin (fabricado legalmente, pero con frecuencia vendido ilegalmente), el fentanilo se puede adquirir legal e ilegalmente; hoy en día, en Estados Unidos la versión ilegal se importa desde China a través de México.

Los opioides alivian el dolor. Pero son algo más que analgésicos y pueden producir una euforia que la gente disfruta y quiere repetir. Decimos «pueden», porque no todo el mundo tiene un colocón o siente que su dolor se alivia. El cuerpo puede desarrollar tolerancia a los opioides, y entonces se necesitan dosis cada vez más elevadas para mantener el dolor bajo control, o para conseguir el mismo colocón. A los consumidores puede resultarles difícil dejar de consumirlo, porque se han vuelto físicamente dependientes y se enfrentan a terribles síndromes de abstinencia cuando intentan dejarlo. Entre los síntomas están los vómitos, la diarrea, los sudores, el insomnio, los calambres y la experiencia técnicamente conocida como parasitosis imaginaria o formicación (por desgracia, la m no es una errata), la sensación de que hormigas u otros insectos corren por debajo de tu piel.

Los opioides también pueden provocar adicción, y la destrucción de la persona y de la familia que ésta acarrea. La dependencia puede incluso poner vidas en peligro; la gente se centra en mantener el consumo de droga, lo que puede dificultar trabajar, socializar o atender a la familia.

La progresión de la prescripción a la tolerancia, y de ésta a la dependencia y la adicción, no es en absoluto automática. En las películas, la heroína ha sido demonizada con tanta frecuencia que mucha gente cree que una inyección es suficiente para destruir tu vida. En general, eso no es cierto, pero los opioides son peligrosos, y el alivio del dolor duradero con opioides implica terribles riesgos y su eficacia es cuestionable. El secreto, si es que hay alguno, es obtener el alivio sin los horrores, deshacerse del dolor sin la formicación.

A finales de la década de 1990 cambiaron las ideas sobre la gestión del dolor. Como hemos visto, en Estados Unidos se sentía (y aún se siente) mucho dolor. Los defensores del alivio del dolor sostenían que en Estados Unidos el dolor no tenía un tratamiento adecuado, y se liberaron inmensas cantidades de opioides muy fuertes entre la población estadounidense. En 2012, se hicieron recetas para opioides suficientes para que cada estadounidense adulto contara con reservas para un mes. La gente empezó a morir debido a sobredosis de medicamentos con receta, pocas personas al principio, pero con el tiempo cada vez más, hasta llegar a las 17 087 muertes por opioides con receta en 2016. Después disminuyeron hasta 17 029 en 2017, quizá el inicio de una tendencia descendiente[5]. A veces, la persona que muere es la que recibió la receta, pero a menudo estos medicamentos se derivan a otras personas, mediante la venta en el mercado negro o el robo.

Los opioides recetados por médicos explican un tercio de todas las muertes causadas por opioides en 2017, y una cuarta parte de las 70 237 muertes por sobredosis de droga de ese año. Ese número total es mayor que la cifra máxima anual de muertes por VIH, armas o accidentes de automóvil. Es mayor que el número total de estadounidenses que murieron en Vietnam. El total acumulado entre los años 2000 y 2017 es mayor que el número total de estadounidenses que murieron en las dos guerras mundiales. El abuso de opioides con receta disparó la epidemia secundaria de sustancias ilegales cuando Purdue introdujo una forma de OxyContin diseñada para evitar su mala utilización y cuando los médicos empezaron a cobrar conciencia de los peligros y contuvieron la prescripción, o al menos redujeron el crecimiento de la oferta legal.

La mayoría de la gente que consume opioides no muere. Y algunos de los que lo hacen tal vez pretendieran suicidarse; la distinción entre una sobredosis accidental y un suicidio no siempre está clara, ni siquiera para la víctima[6]. Por cada muerte que se produce, hay más de treinta visitas a urgencias por mal uso o abuso, diez de las cuales derivan en un ingreso en el hospital. Cada muerte se corresponde con más de cien personas que abusan de la droga; esta cifra ha ido aumentando en paralelo al número de muertes. En 2016, casi veintinueve millones de estadounidenses de doce años en adelante declararon haber consumido drogas ilegales en el mes previo (incluidas sustancias con receta mal utilizadas) y 948 000 declararon haber consumido heroína en los doce meses previos[7]. Dado que se trata de declaraciones personales, de gente que participa en la Encuesta Nacional sobre la Salud y el Consumo de Drogas, es probable que la cifra sea inferior a la real. En 2015, se recetaron opioides a más de un tercio de todos los adultos, 98 millones de personas. Muchos empleadores no contratan a nuevos trabajadores sin hacerles un test de drogas, de modo que parece probable que el consumo de drogas mantenga a la gente fuera de la fuerza laboral, además de a quienes son incapaces de participar por su dependencia de la droga[8].

No todo el mundo tiene las mismas probabilidades de morir a causa de los opioides, al igual que sucede con otras muertes por desesperación. Las muertes por sobredosis que implican opioides legales e ilegales afectan de manera predominante a los estadounidenses que no tienen una licenciatura. En el caso de los blancos, desde principios de la década de 1990, el porcentaje de muertes por sobredosis de droga accidental entre quienes tienen una licenciatura se ha mantenido constante en el 9 por ciento. Dos tercios de las víctimas no tenían más educación que la secundaria. Los negros y los hispanos estuvieron en gran medida exentos hasta la llegada del fentanilo ilegal en 2013, tras lo cual también ellos han experimentado un gran aumento de muertes por sobredosis. Con pocas excepciones, sobre todo países de habla inglesa —Canadá, el Reino Unido (sobre todo Escocia), Australia, Irlanda— y Suecia, no hay epidemias similares en ninguna otra parte, y al margen de Escocia, las cifras de fallecidos son muy pequeñas comparadas con las de Estados Unidos. Pero los opioides se usan también en otros países ricos, normalmente en los hospitales para el dolor debido al cáncer o posquirúrgico. Pero se utilizan de manera mucho menos habitual por parte de médicos o dentistas que trabajan en la comunidad, o para el tratamiento a largo plazo del dolor crónico.

Los productores ganaron inmensas sumas de dinero con los opioides legales. De acuerdo con varias informaciones, entre ellas el trabajo de investigación de Los Angeles Times, Purdue Pharmaceutical, que no cotiza en bolsa y es propiedad de la familia Sackler, ha vendido OxyContin por valor de entre 30 000 y 50 000 millones de dólares. Documentos judiciales publicados recientemente muestran que la propia familia recibió 12 000 o 13 000 millones de dólares[9]. Los traficantes de drogas ilegales, muchos de México, también se han enriquecido[10], pero los productores legales tienen la ventaja de que ser detenido o la violencia no son un riesgo empresarial frecuente.

Los médicos también están implicados en la epidemia y, como mínimo, han sido culpables de recetar en exceso de una manera imprudente, sobre todo al principio de la epidemia. Una fracción sustancial de las muertes por opioides fue causada por el sistema sanitario estadounidense; el término estándar para esas muertes es iatrogenia, que significa «provocado por el sanador». Una de las ironías de la epidemia es que el sistema sanitario estadounidense, con diferencia el más caro del mundo, no sólo esté fracasando a la hora de impedir el descenso de la esperanza de vida, sino que en realidad esté contribuyendo a él. Y como veremos en el capítulo 13, esto no es sólo el resultado de una mala administración de los opioides.

¿Cómo ha pasado?

A lo largo de la historia, la gente ha utilizado los productos de la adormidera para aliviar el dolor y para colocarse. Con frecuencia, la motivación de los proveedores de esos productos ha sido ayudar a los demás, y muchas veces la de enriquecerse, objetivos que no son necesariamente contradictorios. La genialidad de los mercados libres es que la gente puede prosperar al tiempo que ayuda a los demás. Pero los mercados libres no funcionan bien por lo que respecta a la sanidad en general o, en particular, a las sustancias adictivas, cuyos consumidores suelen hacer cosas que son manifiestamente contrarias a sus intereses. A los proveedores les interesa que sus consumidores se hagan adictos, y es probable que la ganancia mutua sea sustituida por el conflicto. Al principio de este capítulo, hemos visto cómo en China eso se resolvió en favor de los traficantes de droga británicos.

En la guerra de Secesión estadounidense, a los soldados de la Unión se les dieron más de diez millones de píldoras de opio y casi tres millones de onzas de opio en tinturas y polvo, según el historiador David Courtwright, que ha escrito extensamente sobre la historia de las drogas[11]. La entonces recién inventada aguja hipodérmica (pensada en un principio para reducir las probabilidades de adicción al evitar el sistema digestivo) fue muy utilizada después de la guerra para aliviar con opio el dolor de los veteranos. Courtwright señala que «por primera vez en la historia de la medicina, era posible el alivio casi instantáneo y sintomático de una amplia gama de enfermedades. Una jeringa de morfina era, en un sentido muy real, una varita mágica»[12]. Con el tiempo, alrededor de cien mil veteranos acabaron siendo adictos. A finales del siglo XIX, en Estados Unidos la disponibilidad de la morfina y el opio era muy amplia y se consumían mucho, incluidos los niños. La adicción estaba especialmente presente entre los sureños blancos, cuyo mundo de posguerra estaba sumido en el caos. A finales del siglo, Bayer había sintetizado y puesto a la venta la heroína como, de nuevo, un sustituto no adictivo de la morfina. Muchos más estadounidenses se volvieron adictos. Y la heroína ayudó a muchos niños difíciles a dormirse[13].

Con el tiempo, la profesión médica contraatacó y se movilizó para restringir el uso de opioides tanto por parte de la ciudadanía como de los médicos, y la ley Harrison de narcóticos del año 1914 marcó el fin de la primera gran epidemia de opioides estadounidense. La ley restringía severamente el consumo y la venta de opioides, y la heroína se prohibió por completo diez años después. La venta y posesión de opioides se convirtieron en actividades delictivas, y su consumo desapareció en la inmensa mayoría de la población. La gente respetable ya no consumía opio o heroína para pequeñas molestias y dolores, ni se los daba a los bebés con cólicos.

¿Cómo es posible, entonces, que surgiera una nueva epidemia menos de un siglo después? La gente olvida el pasado, e incluso quienes lo recuerdan pueden pensar que las circunstancias han cambiado, que esta vez es distinto y que los riesgos de antaño están confinados de forma segura en el pasado. El hecho de que los medicamentos sean enormemente rentables siempre hará que haya gente que diga que se han exagerado los riesgos. El dolor, sin duda, no había desaparecido y, como ya hemos visto, el dolor crónico estaba aumentando, y tratarlo (o no tratarlo) planteaba un reto enorme a los médicos. Ronald Melzack, cuya teoría de la compuerta del dolor había revolucionado la comprensión del dolor veinticinco años antes, escribió en 1990 un artículo titulado «La tragedia del dolor innecesario», que documentaba de manera elocuente los horrores del dolor y sostenía que «el hecho es que, cuando los pacientes toman morfina para combatir el dolor, es raro ver una adicción»[14]. En el caso de los pacientes de cáncer terminal, el riesgo de adicción es irrelevante. Pero muchos pacientes de cáncer sobreviven, muchos más se enfrentan a dolores posquirúrgicos agudos y, además, hay multitud de pacientes que sufren dolor crónico. En el año 2017, 54,4 millones de adultos estadounidenses habían sido diagnosticados con artritis, y la artritis es sólo una de las muchas afecciones dolorosas que se vuelven más frecuentes a medida que la población envejece[15].

A partir de alrededor de 1990, cada vez más los expertos en dolor empezaron a reclamar que éste se detectara mejor, y que los médicos preguntaran a sus pacientes por su nivel de dolor. En su discurso presidencial de 1995 ante la Sociedad Estadounidense del Dolor, el médico James Campbell sostuvo que «deberíamos considerar el dolor el quinto signo vital» [cursiva en el original], lo cual significa que los médicos deberían evaluar el dolor de manera rutinaria, del mismo modo que evalúan la respiración, la presión arterial, el pulso y la temperatura corporal. Campbell también cuestionó la utilidad de la distinción entre el dolor debido al cáncer y el no atribuible a dicha enfermedad, y entre el dolor agudo y el crónico[16]. La Sociedad Estadounidense el Dolor cerró en junio de 2019, víctima de las guerras de los opioides del siglo XXI, arruinada por los costes legales de su defensa contra la acusación (que niega) de haber actuado como un peón de las empresas farmacéuticas[17].

El debate sobre si, como sostuvo Melzack, quienes toman opioides para aliviar el dolor no tienen que temer la adicción continúa hasta hoy. La web de la Clínica Mayo, que suele ser una fuente fiable, ofrece consejos contradictorios. Cuando aborda la hidrocodona, afirma que «cuando la hidrocodona se utiliza durante mucho tiempo, puede crear un hábito y generar dependencia mental o física. Con todo, la gente que sufre dolor crónico no debería dejar que el miedo a la dependencia le impida utilizar narcóticos para aliviar su dolor. No es probable que se produzca una dependencia mental (adicción) cuando los narcóticos se utilizan para este fin»[18]. Pero en otra parte de la web de la Clínica Mayo la precaución es mayor: «Cualquiera que tome opioides se arriesga a desarrollar una adicción… Las probabilidades de que sigas tomando opioides un año después de empezar un tratamiento breve aumentan después de sólo cinco días tomando opioides»[19]. Los médicos quieren ayudar a los pacientes y son reacios a renunciar a su varita mágica.

En esta atmósfera distinta, los médicos y los dentistas recetaban cada vez más opioides para cualquier clase de dolor, sobre todo después de la introducción del OxyContin en 1996. Su mecanismo de liberación lenta de doce horas, se afirmaba, permitía a quienes sufrían dolor dormir durante la noche. Por desgracia, un gran porcentaje de los consumidores volvía a experimentar dolor y la abstinencia del opioide empezaba mucho antes de las doce horas, y muchos médicos respondieron reduciendo el intervalo a ocho horas o aumentando la dosis. El ciclo de alivio seguido de dolor y abstinencia aumentó el riesgo de abuso y adicción.

La introducción del OxyContin se encontró con una demanda aparentemente ilimitada por parte de los pacientes con dolor. La mayoría de los doctores ejercía con restricciones temporales y financieras extremas que hacían que la receta de una pastilla fuera algo atractivo, en comparación con métodos que eran caros y requerían tiempo. El tratamiento interdisciplinar del dolor, que era el estándar anterior, utilizaba una combinación de medicación —por ejemplo, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), mucho menos peligrosos, como la aspirina, el paracetamol (Tylenol), el ibuprofeno (Advil) o el naproxeno (Aleve), ninguno de los cuales requiere receta, o el celecoxib (Celebrex), que sí la requiere— junto con terapia, ejercicio, yoga, acupuntura y meditación, todo lo cual es difícil de encajar en una cita normal con el médico. Además, las encuestas de satisfacción del paciente se volvieron habituales, y los opioides recibían una buena puntuación en esas métricas. Sin duda, la satisfacción también era alta un siglo antes entre los padres que administraban heroína a los bebés con cólicos. Los médicos de familia recetaban opioides a los pacientes con artritis, los dentistas mandaban a la gente a casa con provisiones para varios días, y toda clase de lesiones tratadas en urgencias se mandaban a casa con opioides.

Es posible que un médico pueda evaluar qué pacientes corren el riesgo de volverse adictos, pero no en unos cuantos minutos, ni en un sistema en el que mucha gente no tiene un doctor habitual y no hay registros médicos unificados. Puede que los médicos ni siquiera sepan que sus pacientes han muerto a causa de medicamentos que ellos les han recetado; cuando se les manda una carta informándoles, muchos reducen el número de recetas de opioides[20].

Un siglo después de la última epidemia, se volvieron a dar las condiciones para que se produjera otra oleada iatrogénica de abuso de opioides, adicción y muerte. David Courtwright le dijo a la periodista y escritora Beth Macy: «A lo largo de mi vida me han sorprendido cosas como internet, o ver a mujeres respetables con tatuajes. Pero debo añadir esto a esa lista de cosas realmente sorprendentes. Tengo sesenta y cuatro años, y tengo que reconocer que no creí que fuera a ver otra oleada masiva de adicción iatrogénica al opio en mi vida»[21].

Mientras la religión vacilaba, los opioides se convirtieron en el opio de las masas.

Las muertes por sobredosis empezaron a aumentar a principios de la década de 1990 y cogieron verdadero impulso después de 2000, un año en el que más de catorce mil personas murieron por sobredosis accidentales. Asignar las sobredosis a una sustancia responsable es complicado. En una gran minoría de las muertes por sobredosis, hay presente más de una sustancia. Es improbable que si tomas sólo benzodiazepinas te maten, pero mezcladas con opioides o alcohol pueden ser mortales. Además, muchas veces en los certificados de defunción no se especifican detalles sobre las drogas responsables y se registran como «no especificadas». En el año 2000, entre un tercio y la mitad de todas las sobredosis accidentales implicaron opioides (la mayoría, recetados), y el recuento exacto depende de cómo atribuyamos las muertes debidas a narcóticos «no especificados». Ese año, se registró que la heroína, una desgracia duradera, estuvo presente en 1999 muertes. Antes de 2011, el aumento de las muertes estuvo impulsado por opioides con receta, en particular los basados en hydrocodona (Vicodin) y oxicodona (Percocet, OxyContin). En 2011, Purdue Pharmaceutical reformuló el OxyContin para dificultar su mala utilización. La fórmula original advertía que sólo debía tomarse de la manera indicada, pero esas advertencias, que decían exactamente lo que no se debía hacer, podían volverse fácilmente en instrucciones precisas para lograr que la píldora de liberación prolongada te colocara de manera inmediata o para prepararla para ser inyectada[22]. Las muertes causadas por opioides con receta dejaron de aumentar en 2011, casi sin duda debido a la reformulación, aunque el hecho de que los médicos tuvieran cada vez más conciencia de cuál había sido su papel en la epidemia estaba logrando que se limitara la prescripción inconsciente. Es posible que, de hecho, la reformulación costara vidas, si los usuarios se pasaron a las drogas de la calle, que en comparación resultaban inseguras. Al mismo tiempo, la reformulación permitió a Purdue renovar la patente que estaba a punto de expirar, lo que probablemente preocupaba más a la empresa que salvar vidas.

En todo caso, en el año 2011 era demasiado tarde para volver a meter al genio en la botella. La heroína ilegal, un sustituto casi perfecto para la oxicodona, ocupó rápidamente su lugar; las muertes por sustancias con receta fueron sustituidas por decesos por heroína, y el total de fallecimientos por sobredosis siguió aumentando. Los camellos esperaban junto a las clínicas de tratamiento del dolor a los pacientes cuyos médicos les habían denegado nuevas recetas. Algunos compraban OxyContin (revendido) en las calles hasta que descubrían que la heroína era más barata y más potente. También era más peligrosa, porque la calidad de las drogas callejeras nunca está garantizada. Al mismo tiempo, se produjo el auge de la heroína de color negro alquitrán, de muy alta calidad, procedente de nuevos proveedores en México, de modo que para muchos el cambio fue fácil. Las recetas de OxyContin obtenidas de manera ilegítima podían venderse por dosis de morfina equivalentes en heroína; eso mantenía la adicción y se obtenía un beneficio de la transacción[23].

Las muertes por heroína siguieron aumentando, pero enseguida fueron superadas por los decesos por fentanilo, que en 2017 llegaron a 28 400. El ascenso del fentanilo refleja su potencia, la facilidad de su importación, dado que es efectivo en cantidades mucho más pequeñas que la heroína, y el hecho de que puede mezclarse con heroína, cocaína (speedballs) y metanfetamina (goofballs) para producir un colocón más efectivo[24]. La heroína y el fentanilo ilegales pasaron a ser muy asequibles, en parte para satisfacer la demanda de quienes eran adictos a los opioides con receta, a los que les estaba resultando más difícil satisfacer su adicción. Pero su presencia parece haber llevado a una epidemia propia, en la que los usuarios no empiezan con opioides con receta, sino con estos sustitutos ilegales. Cortar cocaína y heroína con fentanilo ha sido una de las causas de la creciente mortalidad por sobredosis entre los afroamericanos; los certificados de defunción en los que aparece el fentanilo pueden explicar tres cuartas partes del aumento de la mortalidad entre los afroamericanos de mediana edad desde 2012[25].

El fuego había traspasado los límites.

Se podría pensar que las muertes por sobredosis llevarían a los clientes a abandonar a los camellos cuyos clientes mueren, pero la evidencia anecdótica sugiere que sucede lo contrario. Los adictos a los opioides están tan desesperados por no sentir nada que consideran una muerte como un indicador de que el proveedor es deseable, de que es «auténtico». De hecho, ése no es el único indicio de suicidio en estos fallecimientos. La naloxona (Narcan) tiene la propiedad casi mágica de devolver a la vida a personas que están a punto de morir por una sobredosis. Pero hay numerosos informes de la policía y de departamentos de bomberos según los cuales administran naxolona a la misma persona en múltiples ocasiones, a veces en un solo día. La gente o bien quiere morir, o le da todo igual excepto satisfacer su adicción, aunque la mate. La adicción es la que manda.

La epidemia y las muertes por desesperación

El término epidemia invita a comparar con una epidemia de viruela o la epidemia de gripe de 1918-1919, que mató a millones de personas en Estados Unidos y el resto del mundo. En la epidemia de opioides, los agentes no fueron los virus o las bacterias, sino las compañías farmacéuticas que fabricaban los medicamentos y promovían agresivamente su venta; los miembros del Congreso que impidieron que la DEA persiguiera una prescripción de recetas excesiva y consciente; la DEA, que accedió a las peticiones de los lobistas y no eliminó el atajo legal que permitía la importación de materias primas de las granjas de amapolas de Tasmania, que se habían plantado para mantener la epidemia; la FDA, que aprobó los medicamentos sin tener en cuenta las amplias consecuencias sociales de hacerlo y que accedió a las peticiones del productor de que aprobara cambios en el etiquetado que aumentaron enormemente el consumo y los beneficios; los profesionales médicos que irresponsablemente los recetaron en exceso, y los traficantes de droga de México y China, que ocuparon el lugar de la profesión médica cuando ésta empezó a dar marcha atrás. Ésta es una historia de suministro de opiodes, en la que se consiguen inmensos beneficios convirtiendo a la gente en adicta y matándola, y en la que el poder político protegió a los perpetradores. Una vez que has empezado a consumir opioides, es como si hubieras cogido el virus y, aunque es probable que sobrevivas, existe la posibilidad de que mueras. Nadie debería dudar de la importancia que tiene el suministro en la epidemia —que es la razón por la que hemos contado la historia como lo hemos hecho—, pero no ofrece nada parecido a una explicación completa.

¿Por qué la epidemia es mucho peor en Estados Unidos y apenas está presente en la mayoría de los demás países ricos? Incluso en Estados Unidos, algunos opioides, como el Vicodin o el fentanilo, hacía mucho que estaban disponibles. Otros países utilizan opioides para dolores posquirúrgicos y relacionados con el cáncer, y algunos, entre ellos el Reino Unido, han usado desde hace mucho la heroína, incluso cuando se prohibió en Estados Unidos. ¿Qué es lo que impidió que esas drogas pasaran de su uso previsto a la población en general?

¿Por qué, además, los estadounidenses con una licenciatura rara vez mueren de sobredosis y por qué éstas son la causa del 90 por ciento de las muertes entre los que no tienen un título universitario de cuatro años? Sin duda, es más probable que quienes tienen menos estudios se lesionen en el trabajo, o que hagan trabajos que implican un riesgo mayor de sufrir dolor agudo o crónico, y por lo tanto que se les receten opiodes, pero ésta no puede ser la historia completa. La artritis, que es una de las principales dolencias para la que se recetan opioides, es en gran medida una consecuencia de la edad, y si el acceso a los opioides es más común entre los mayores, a ellos no los está matando. En el capítulo 7, hemos visto que alrededor de la mitad de los blancos de sesenta años con una licenciatura declararon dolor de espalda, cuello o articulaciones, frente al 60 por ciento de quienes no tienen el título. Esta diferencia no es suficiente para explicar una tasa de mortalidad por sobredosis siete veces superior si son los que sienten dolor quienes reciben los opioides, considerando que una fracción constante de las personas a las que se les prescriben las recetas se vuelven adictas, y que una fracción constante de ellas mueren. Es posible que el dolor de quienes tienen menos estudios sea más susceptible de ser tratado con opioides, pero no vemos pruebas de ello. Está pasando algo más.

He aquí nuestra explicación e interpretación de lo que ha sucedido.

Aunque todos los actores de esta desgracia mostraron su buena dosis de mal comportamiento y avaricia, creemos que es un error pensar que los médicos son poco mejores que traficantes de drogas. Sin duda, hubo algunos que aprovecharon la oportunidad para establecer los llamados pill mills, establecimientos en los que vendían recetas a cambio de dinero (o de sexo) sin examinar o ni siquiera entrevistar al «paciente»[26]. Muchos de esos médicos están ahora (o han estado) en la cárcel. Pero no tantos médicos son corruptos y, con el conocimiento médico que había a mediados de la década de 1990, tenían buenas razones para recetar opioides a los pacientes con dolor, y pocos motivos para no hacerlo. Nuestra intuición es que es cierto que la dosis adecuada de opioides para el alivio del dolor agudo, en sí misma, no es probable que lleve a la adicción. Tampoco lo hará con quienes son enfermos terminales. Otra cuestión es la idoneidad de estos medicamentos para el tratamiento del dolor crónico a largo plazo. Claramente, hay excepciones en las que una prescripción adecuada a corto plazo condujo a la adicción. Fue el caso de Travis Rieder, un filósofo y especialista en bioética de la Universidad Johns Hopkins, en Baltimore, cuyo pie izquierdo quedó aplastado en un accidente de moto, al que le recetaron dosis cada vez más altas para controlar el dolor después de múltiples operaciones quirúrgicas, y que consiguió dejar la adicción con terribles dificultades y sin ninguna ayuda de los médicos que le habían recetado los analgésicos[27]. Vale la pena tener en mente su historia como advertencia de lo que puede pasar. La adicción es extraordinariamente difícil de superar incluso en las mejores circunstancias.

Con todo, es simplemente falso que una sola inyección de heroína convierta de manera inmediata e inevitable en adicta a cualquier persona. Se estima que actualmente en Estados Unidos alrededor de un millón de personas consumen heroína a diario o casi a diario; la mayoría de ellas no sólo no mueren, sino que, de hecho, llevan vidas funcionales. Muchos simplemente acaban dejando atrás la adicción, y muchos otros la abandonan con tratamiento médico o con apoyo social.

Durante la Administración Nixon, los congresistas Robert Steele y Morgan Murphy, que en una visita oficial a Vietnam en 1971 descubrieron que los soldados consumían heroína, presentaron varios informes. Nixon declaró inmediatamente que la adicción a la heroína era el primer problema de salud pública del país. Los soldados podían ser obligados a hacerse pruebas de orina, y los resultados —según las declaraciones de los soldados— mostraron que el 34 por ciento había probado la heroína y hasta un 20 por ciento era adicto. Para gran sorpresa de los investigadores, el 38 por ciento consumía opio. (Más del 90 por ciento consumía alcohol, y tres cuartas partes marihuana). Quienes daban positivo tenían que someterse a desintoxicación y a una nueva prueba de orina antes de que se les permitiera volver a casa, un poderoso incentivo para dejarlo. El programa sería conocido como Operación Flujo Dorado, y hacía un seguimiento de los veteranos cuando volvían a casa. Sólo el 12 por ciento recayó en la adicción al opio en menos de tres años en Estados Unidos; en la mayoría de los casos, la nueva adicción era breve. Tal vez la desintoxicación tenía éxito; no se esperaba que lo tuviera, de modo que, si era así, su éxito era mucho mayor de lo que suele ser habitual para la desintoxicación. Quizá era porque, bajo el estrés del combate, el opio y la heroína proporcionaban cierto alivio. Pero la mayoría de los soldados que consumían opioides habían empezado poco después de llegar a Vietnam, y quienes habían participado en más combates no tenían más probabilidades de consumir.

La historia más verosímil, la de Lee Robins, uno de los investigadores, en cuya descripción de los acontecimientos se basa este relato, es que esos hombres consumían opioides porque «dijeron que era divertido y hacía soportable la vida de servicio»[28]. No consumían opioides para que los riesgos del combate les resultaran tolerables —y conocían muy bien los riesgos de estar colocado durante un combate—, sino porque estaban mortalmente aburridos. Cuando volvían a casa y ya no formaban parte del ejército, encontraban otros medios para disfrutar, y la vida tenía sentido y era soportable sin drogas. El entorno es importante. En Vietnam, además, las drogas eran extraordinariamente baratas. Los incentivos diarios para consumir que había en Vietnam estaban ausentes en casa, y como los hombres se desintoxicaban en Vietnam y no en casa, la geografía rompía el ciclo desintoxicación-recaída[29]. Robin sostiene que la percepción de que la adicción a la heroína estaba generalizada es debido a que se han hecho muchos estudios sobre poblaciones especiales que desde un principio tenían más probabilidades de ser adictas, y no sobre poblaciones generales como las de quienes sirvieron en Vietnam.

Hay algo en la vida de la gente que la lleva a buscar la euforia o la insensibilidad a las emociones mediante las drogas, no alguna propiedad inherente de las propias drogas que convertirá en adicto a cualquiera que las toque. Es imposible comprender el consumo de droga sin comprender el entorno en el que viven los consumidores, y cómo dicho entorno los trata y los ha tratado en el pasado. Como nos dijo un médico, las biografías importan[30]. Nosotros aportamos nuestra explicación sobre la desintegración de las vidas de clase trabajadora en los capítulos 11 y 12.

Pocos doctores convirtieron, o están convirtiendo, a sus pacientes directamente en adictos. Pero tal vez estuvieron demasiado dispuestos a creer las afirmaciones de que los opioides aliviaban con más éxito el dolor a largo plazo que los anteriores métodos interdisciplinares. De hecho, hay pocas pruebas en ese sentido, y señalamos de nuevo que los niveles nacionales de dolor no han disminuido, sino aumentado, a pesar de que cabría esperar lo primero si en general los medicamentos resultaran efectivos, dadas las enormes cantidades recetadas. Los médicos responden con razón ante el dolor de sus pacientes y pueden no tener en cuenta los costes sociales más generales de sus prescripciones. También están expuestos a una gran presión de los fabricantes, a través del marketing directo y de campañas «educativas» bien financiadas, y mediante organizaciones de defensa de quienes sufren dolor, algunas de las cuales han aceptado grandes donaciones de la industria farmacéutica. (A estas asociaciones civiles, en teoría muy arraigadas en la sociedad, pero en este caso falsas o infiltradas, a veces se las llama grupos «Astroturf», en referencia a una marca de césped artificial). Los médicos recetaron opioides fuertes en cantidades superiores a las necesarias, en ocasiones a pacientes que ni siquiera los necesitaban, lo que dejaba píldoras sin consumir que podían acabar en el mercado negro, lo cual es en sí una prueba en contra de que la adicción sea inevitable. También daban recetas a pacientes cuya intención era revender los medicamentos en lugar de utilizarlos, y que iban de médico en médico hasta que encontraban uno que les hacía la receta. Los médicos intentan no extender recetas a esa gente, pero no está claro cómo se supone que deben saberlo, sobre todo teniendo en cuenta el poco tiempo del que disponen, e incluso la gente que está en peligro y tiene un historial previo de abuso puede sentir dolor real. Se pedía a los médicos que vigilaran y previnieran el consumo excesivo de una manera que estaba más allá de su capacidad en las circunstancias en que trabajan.

Algunos comentaristas han sostenido que la introducción del Obamacare fue en parte responsable de la epidemia, que la ampliación de Medicaid hizo que los opioides fueran más asequibles. Pero los tiempos no encajan, porque la epidemia ya estaba en pleno desarrollo antes de la ampliación de Medicaid. En cambio, Medicaid ha desempeñado un papel importante en la disponibilidad de un tratamiento asequible para las personas con trastorno de abuso de opiáceos, con niveles de terapia mucho más altos en los estados que ampliaron Medicaid a partir de 2014[31].

Los productores, directamente y por medio de administradores de beneficios de las recetas, hicieron todo lo posible por aumentar las ventas y los beneficios, incluso cuando ya estaba claro que se estaba abusando del medicamento. En un periodo de dos años, se enviaron nueve millones de píldoras a una farmacia de Kermit, en Virginia Occidental, cuya población es de 406 personas. Entre los años 2007 y 2012, de acuerdo con un informe del Comité de Energía y Comercio, «los distribuidores de medicamentos enviaron más de 780 millones de píldoras de hidrocodona y oxicodona a Virginia Occidental»[32]. Según una investigación del programa de la CBS 60 Minutes y The Washington Post, cuando la DEA, cuya obligación es impedir estos abusos, intentó cumplir su cometido, el Congreso aprobó en 2016 la Ley para Asegurar el Acceso del Paciente y el Control Efectivo de los Medicamentos, cuyo redactado impedía en la práctica que la DEA detuviera la inundación[33]. El presidente Donald Trump nombró entonces a uno de los promotores del proyecto de ley, Tom Marino, el representante de Pensilvania, como autoridad contra las drogas. Marino se retiró debido al escándalo público que supusieron las revelaciones de 60 minutos y The Washington Post, acerca de que había pasado varios años intentando aprobar el proyecto de ley en representación de la industria. El periodismo de investigación también reveló el papel del doctor Linden Barber, una figura importante que, tras ser abogado sénior de la DEA, cambió de bando para asesorar a la industria y contribuir al redactado del proyecto de ley.

Johnson & Johnson, una de las compañías farmacéuticas estadounidenses más conocidas, suministró la mayoría de las materias primas para los analgésicos basados en opioides de Estados Unidos a través de una subsidiaria, Tasmanian Alkaloids, que cultivaba adormidera en granjas de Tasmania. De acuerdo con el periodista Peter Audrey Smith, la DEA era consciente de lo que sucedía, pero renunció a eliminar el atajo legal a petición de los lobistas de la industria farmacéutica[34]. En un momento en el que el ejército estadounidense estaba bombardeando la provisión de opio en la provincia afgana de Helmand, Johnson & Johnson cultivaba legalmente la materia prima para el suministro nacional de opioides en Tasmania. En agosto de 2019, se obligó a Johnson & Johnson a pagar 572 millones de dólares al estado de Oklahoma por su papel en el impulso de la epidemia. Se espera que la empresa apele, pero tiene otros juicios pendientes[35].

Contamos estas historias porque ilustran el fracaso de la política democrática a la hora de abordar la epidemia de opioides. El distrito de Marino estaba muy afectado por los opioides, como lo estaba el de una de las promotoras del proyecto de ley en la Cámara de Representantes, Marsha Blackburn, de Tennessee. Pero lucharon contra una regulación efectiva, no a favor de ella; el dinero y una ideología favorable a las empresas subordinaron las voces de quienes habían sido adictos o estaban muriendo. El escándalo no impidió que Marino fuera reelegido para el Congreso en 2018, pero dimitió en enero de 2019 por su mala salud. Blackburn también fue reelegida y ahora es senadora júnior por Tennessee. El senador Orrin Hatch, amigo de toda la vida de la industria farmacéutica, que durante mucho tiempo le ha apoyado, facilitó el paso del proyecto de ley por la DEA. Durante cuarenta y dos años, Hatch representó a Utah, un estado cuya tasa de mortalidad inducida por la droga aumentó siete veces entre 1999 y la aprobación del proyecto de ley en 2016.

La epidemia no habría tenido lugar sin el descuido de los médicos, sin un proceso de aprobación en la FDA lleno de fallos o sin la búsqueda de beneficios por parte de la industria a cualquier precio en vidas humanas. La historia de la industria, irrefrenable y fuera de control, la están contando hoy en los tribunales estadounidenses los ejecutivos farmacéuticos a los que casi dos mil municipios piden responsabilidades y compensaciones. Un caso, sentenciado en mayo de 2019, terminó con la condena por el delito federal de asociación delictiva a cinco altos ejecutivos de Insys Therapeutics, cuyos vendedores sobornaban a los médicos para que recetaran fentanilo a pacientes que no lo necesitaban[36].

Nuestra explicación es que el comportamiento indebido echó leña al fuego, empeorando la epidemia, pero no creó las condiciones para que ésta pudiera tener lugar. Las personas que consumían opioides, los muchos millones que acabaron abusando de ellos o se hicieron adictos, que se convirtieron en zombis que recorrían las calles de unas ciudades que en el pasado habían sido prósperas, eran aquellas cuyas vidas ya se habían venido abajo, cuyas vidas económica y social ya no las apoyaban. En la epidemia, el lado de la oferta fue importante —las empresas farmacéuticas y sus facilitadores en el Congreso, los médicos que fueron imprudentes con las recetas—, pero también lo fue el lado de la demanda —la clase trabajadora blanca, la gente con menos estudios, cuya vida ya de por sí angustiada era un terreno fértil para la avaricia corporativa, un sistema regulatorio disfuncional y un sistema médico deficiente—. La epidemia de opioides no tuvo lugar en otros países porque ellos no habían destruido a la clase trabajadora y porque sus empresas farmacéuticas están mejor controladas, y sus gobiernos se dejan influir menos por las corporaciones en búsqueda de beneficios.

Poder corporativo y bienestar individual

Uno de los temas de este libro, que abordaremos con detalle en capítulos posteriores, es cómo la economía estadounidense ha pasado de servir a la gente corriente a servir a las empresas, a sus ejecutivos y sus propietarios. El Gobierno y la ley han sido cómplices. Este capítulo, sobre los opioides, sirve como ejemplo dramático de este proceso general. Más adelante, nos centraremos principalmente en los mecanismos que redistribuyen el dinero hacia arriba, alejándolo de la gente trabajadora y dirigiéndolo hacia las empresas y sus accionistas. La industria sanitaria estadounidense es el ejemplo principal, incluso más que los fabricantes y los distribuidores de opioides. Su comportamiento, por el que, mientras escribimos esto, está siendo llevada ante los tribunales, no es habitual, pero el uso que hace del poder de mercado para propiciar una redistribución hacia arriba, de un gran número de gente con poco dinero a un número más pequeño con mucho dinero, es sintomático de la industria y podría decirse que del capitalismo estadounidense en general. Los beneficiarios no son sólo los ricos que son grandes accionistas, sino muchos miembros de la élite con estudios que tienen activos indirectamente en sus fondos de jubilación, y que se benefician de cualquier cosa que aumente los beneficios corporativos, incluidos los sueldos más bajos. Sostendremos que este proceso, desarrollado durante más de medio siglo, ha desgastado lentamente los fundamentos de la vida de clase trabajadora, sueldos altos y buenos trabajos, y ha sido una causa fundamental de las muertes por desesperación. La historia de los opioides encaja con este tema más general, pero es mucho más flagrante, porque es raro que las corporaciones puedan beneficiarse de la muerte de una manera tan directa.

No creemos que la FDA haya sido capturada por la industria. Aun así, se cometieron muchos errores cuando aprobaron los opioides, sobre todo el OxyContin. La FDA (y la sociedad en general) veneran las pruebas controladas aleatorias, necesarias para demostrar que los medicamentos funcionan, pero incluso ahí hubo problemas con los opioides. Quienes estaban en el grupo de control del OxyContin —el grupo seleccionado al azar que no tomaba el medicamento— lo habían tomado antes, en una fase anterior de la prueba llamada fase abierta; eso se hace para excluir de la prueba a quienes no toleran el medicamento[37]. En este tipo de prueba hay un periodo de «limpieza» entre las dos fases, en el que se supone que el medicamento desaparece del sistema de los pacientes. El peligro en el caso del OxyContin (o de cualquier medicamento adictivo) es que, si el periodo de limpieza no es lo bastante largo, algunas personas del grupo de control, que ya no toman el medicamento, pueden sufrir síndrome de abstinencia, lo que hace que parezca que están mal en relación con quienes se encuentran en el grupo de tratamiento y lo vuelven a tomar. Además, la exclusión de quienes, en la anterior fase abierta, no pudieron tolerar el medicamento significa que el ensayo infraestima la tasa de problemas en la población en general, a la que se le recetará el medicamento. Los fabricantes pueden comentar con la FDA estos y otros aspectos del diseño de la prueba antes de que se lleve a cabo.

En general, y como sostuvo correctamente un panel de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina, un proceso de prueba y aprobación que sólo se fija en lo que esos medicamentos hacen a los individuos ignora los efectos más amplios de introducir un medicamento poderoso y muy adictivo en la sociedad[38]. Tal vez sea demasiado pedirle a la FDA que previera todo lo que pasaría después de que aprobara el OxyContin, pero el fracaso de un sistema que no considera las consecuencias de la aprobación del medicamento en la salud pública es sin duda inexcusable. A fin de cuentas, básicamente la FDA estaba poniendo un sello de aprobación gubernamental a la heroína para convertirla en legal.

La historia de los opioides muestra el poder que tiene el dinero para impedir que la política proteja a los ciudadanos corrientes, incluso frente a la muerte. Al menos hasta el año 2019, cuando una indignación pública cada vez mayor acabó cambiando las percepciones, pues quienes se hicieron ricos no fueron marginados ni condenados, sino más bien reconocidos y alabados como empresarios y filántropos de éxito. Purdue Pharmaceutical es el ejemplo principal. El nombre de la familia Sackler aparece en museos, universidades e instituciones, no sólo en Estados Unidos, sino en el Reino Unido y Francia. Arthur M. Sackler, que murió antes de que se desarrollara el OxyContin, fue donante de muchas instituciones, entre ellas el Metropolitan Museum de Nueva York (el templo de Dendur), la Universidad de Princeton, la Smithsonian y la Academia Nacional de Ciencias. El origen de la fortuna de Sackler era el desarrollo del sistema de publicidad y venta farmacéuticas que existe actualmente en Estados Unidos. En palabras de un comentarista: «La mayoría de las prácticas cuestionables que impulsaron a la industria farmacéutica hasta convertirla en la calamidad que es hoy pueden atribuirse a Arthur Sackler»[39].

Los hermanos de Arthur Sackler, Raymond y Mortimer, junto con Richard, el hijo de Raymond, controlaban la empresa durante el lanzamiento y la promoción del OxyContin. Tanto Raymond como Mortimer fueron nombrados caballeros por la reina Isabel en 1995, en un insólito eco de lo ocurrido con Jamsetjee Jejeebhoy un siglo y medio antes[40]. Como una peluca del siglo XVIII, el perfume disfraza, pero no elimina, el hedor de la decadencia moral[41].

Es improbable que ahora la reina les concediera esos honores. La mayoría de las organizaciones mencionadas han dejado de utilizar el nombre de los Sackler —a veces, después de resistirse a hacerlo durante años— y otras han dicho que no aceptarán más dinero.

Las empresas farmacéuticas, que han ganado tanto dinero gracias a la creación de la crisis, ahora están dispuestas a beneficiarse de su tratamiento. No hay una cura para la adicción que sea sencilla o infalible, pero la mejor disponible —aunque con base en pruebas relativamente débiles— se conoce como tratamiento asistido con medicación (TAM), en el que los adictos utilizan distintos opioides (metadona o buprenorfina) para controlar el deseo mientras lo dejan. Aunque sospechamos que se están exagerando las virtudes del TAM, porque las demostraciones de su efectividad sólo proceden de pacientes que reconocen su adicción y quieren recibir tratamiento —cosa que muchos no hacen— y porque una fracción sustancial no termina el tratamiento, tiene una ventaja sobre el que se basa sólo en la abstinencia, porque es en la recaída tras esta última cuando a menudo se producen las muertes por sobredosis. Quienes han estado limpios durante un tiempo pierden la tolerancia a la droga y pueden morir si cuando recaen consumen la misma dosis que utilizaban cuando lo dejaron. Aun así, hace falta tener buen estómago para ver cómo las farmacéuticas y sus aliados promocionan el TAM, porque así obtienen beneficios primero causando la epidemia y luego proporcionando la cura. De hecho, en el verano de 2018, a Purdue Pharmaceutical se le concedió una patente para una variante del TAM, con lo que se dispuso a repetir el éxito anterior del OxyContin. Es como si el envenenador del agua corriente, tras matar y hacer enfermar a decenas de miles de personas, exigiera una enorme cantidad de dinero a cambio del antídoto para salvar a los supervivientes.

¿Qué hay de las denuncias contra las compañías farmacéuticas que se multiplican mientras escribimos esto? Reducirán de manera permanente el suministro de opioides con receta, una reducción que ya se está produciendo. Harán poco por reducir el uso de sustancias ilegales, y puede incluso que lo aumenten, a medida que la demanda deba acudir a las fuentes ilegales para obtener el producto. Es probable que los acuerdos judiciales lleven a la bancarrota a algunas empresas, entre ellas Purdue, aunque en el pasado otras han pagado sin problemas grandes multas con unos recursos aún mayores, o subiendo el precio de sus medicamentos. Purdue está intentando mantener el control de su subsidiaria europea, Mundipharma, para seguir en el negocio en otras partes del mundo, al igual que han hecho las empresas tabacaleras. No está claro si los estados y las localidades que reciben los pagos los utilizarán bien. Un paralelismo no muy tranquilizador es el Acuerdo Maestro sobre el Tabaco de 1998 entre los estados y las compañías tabacaleras. Desde entonces, los estados han recibido cientos de miles de millones de dólares de las compañías —pagados por los estadounidenses que fuman, predominantemente más pobres y con menos estudios—, pero en su mayor parte los han utilizado como ingresos generales, es decir, para reducir los impuestos sobre la renta y sobre la propiedad. En el caso de los opioides, las empresas que sobreviven tienen capacidad para subir los precios, haciendo que la sanidad sea aún más cara, de modo que, una vez más, serán las personas normales, las que pagan la sanidad o un seguro médico, quienes pagarán las transferencias a los estados que ganan los casos. Y los pagos tampoco darán muchos incentivos a las compañías para cambiar su comportamiento. Es probable que sólo el reconocimiento de que se ha cometido un delito y los veredictos de culpabilidad contra los ejecutivos puedan lograr eso, y esos veredictos, aunque no inéditos, son infrecuentes.

Con razón, muchas veces se exaltan los beneficios del capitalismo de libre mercado; entre ellos están la capacidad de dar a la gente lo que quiere, los incentivos para innovar y la capacidad de promover el crecimiento económico. Estamos de acuerdo con eso. Pero el sistema médico estadounidense, y dentro de él la industria farmacéutica, no se parece en absoluto a un mercado libre. La existencia de corporaciones rentables no significa que haya mercados libres competitivos. Al contrario, esas corporaciones muy reguladas se dedican en buena medida a conseguir del Gobierno y de las agencias gubernamentales normativas protectoras para defender sus beneficios y limitar la competencia de una manera que sería imposible en un mercado libre. Sin duda no estamos proponiendo una solución de libre mercado para el sistema sanitario estadounidense, sólo señalamos que lo que tenemos ahora no puede defenderse como un sistema de libre mercado. Es indignante que una industria que gana tanto de corromper la competencia del libre mercado pueda desdeñar a sus críticos como adversarios de los mercados libres. No hay nada contrario al mercado en condenar el robo. Otros países tienen otras maneras de organizar la sanidad, todas tienen sus fortalezas y debilidades, pero ninguna mata a la gente. Ninguna apoya la «descarada subordinación de la necesidad humana al beneficio humano»[42].

Sería una tragedia que se permitiera que los beneficios del comercio de medicamentos corrompieran a Estados Unidos y más tarde se consideraran, como sucedió en China hace un siglo y medio, el principio de cien años de humillación y decadencia.

Tercera parte. ¿Qué tiene que ver la economía con esto?

Tercera parte

¿Qué tiene que ver la economía con esto?

10. Pistas falsas: la pobreza, los ingresos y la Gran Recesión

10

Pistas falsas: la pobreza, los ingresos y la Gran Recesión

Las muertes por desesperación se concentran entre quienes tienen menos estudios, y la epidemia está ampliando la diferencia entre los años que viven los que tienen una licenciatura y los que no. Pero apenas hemos hablado de dinero, o de su falta, y de cómo encajan en la historia los ingresos y la pobreza. Incluso entre las personas que no son pobres, las que tienen ingresos mayores viven más[1], y hay pruebas de que la educación también es importante, incluso entre personas con los mismos ingresos[2]. En Estados Unidos, el dinero compra el acceso a una mejor atención médica y, por lo demás, la vida es más sencilla cuando no tienes que preocuparte por cómo vas a pagar la reparación del coche, el cuidado de los niños o una factura de la calefacción inesperadamente alta después de un mes de invierno muy frío. Las preocupaciones económicas pueden consumir la alegría de la vida y causar estrés, a menudo un desencadenante del dolor y la mala salud. Sería sorprendente que el dinero no tuviera un efecto beneficioso sobre la salud, aunque gran parte del vínculo entre la riqueza y la salud se explica de otras maneras, mediante el impacto de la mala salud en los ingresos, mediante los efectos que tiene el nivel educativo tanto en la salud como en la riqueza o mediante las circunstancias de la infancia que determinan la salud y la riqueza de adultos.

Estados Unidos tiene una red de seguridad mucho menos extensa que otros países ricos, en Europa y en el resto del mundo. La ausencia de prestaciones proporciona a la gente un fuerte incentivo para trabajar y ganar dinero, lo cual es bueno para quienes pueden hacerlo, pero puede resultar desastroso para los que, por una u otra razón, no pueden. Estados Unidos también se diferencia de otros países ricos en que tiene varios millones de personas extremadamente pobres, cuyas condiciones de vida puede decirse que son tan malas como las de la gente pobre en África y Asia[3]. La pobreza es un elemento obvio a tener en cuenta cuando se trata de explicar una epidemia de muertes que sólo existe en Estados Unidos.

La desigualdad en los ingresos aparece a menudo en las discusiones populares sobre las muertes por desesperación y, en general, sobre la mala salud estadounidense. En nuestro país, las desigualdades en los ingresos y la riqueza son mayores que en otros países ricos, así que la desigualdad es un candidato popular para explicar otros resultados en los que Estados Unidos es excepcional. La pobreza y la desigualdad se consideran desgracias gemelas a las que de manera rutinaria, aunque normalmente sin demasiada precisión, se les echa la culpa de toda clase de males, no sólo de contribuir a una salud pésima y en deterioro, sino también de socavar el gobierno democrático, ralentizar el crecimiento económico, provocar inestabilidad económica, reducir la confianza y la felicidad, e incluso de estimular el aumento de la obesidad[4]. En las sociedades más desiguales, la pobreza puede ser más dura de soportar; la gente pobre no sólo tiene que sufrir su pobreza, sino que puede ver que hay otras personas que tienen mucho más de lo que necesitan. En este libro tenemos mucho que decir sobre la desigualdad, sobre todo en los próximos capítulos. Sostendremos que, de hecho, las muertes por desesperación y la desigualdad de ingresos están muy relacionadas, pero no, como a menudo se sostiene, mediante una simple flecha del tiempo causal que va de la desigualdad a la muerte. Son las fuerzas más profundas del poder, la política y el cambio social las que están causando tanto la epidemia como la desigualdad extrema. La desigualdad y la muerte son consecuencias conjuntas de las fuerzas que están destruyendo a la clase trabajadora blanca.

Nos resistimos a la idea de que la desigualdad de ingresos es como la contaminación del aire o una radiación letal, de tal modo que vivir en una sociedad más desigual es algo que enferma a todo el mundo, a ricos y pobres por igual. Por un lado, en Estados Unidos la enorme expansión de la desigualdad de ingresos se produjo a partir de 1970, precisamente durante el periodo en el que la mortalidad caía con rapidez y la esperanza de vida aumentaba también con celeridad (véase la figura 1.1). Por lo demás, aunque en Estados Unidos algunos estados son mucho menos igualitarios que otros, la epidemia de muertes por desesperación no es peor en los estados más desiguales. Nuevo Hampshire y Utah, dos estados con los niveles más bajos de desigualdad de ingresos, se han visto afectados de manera mucho más grave que Nueva York y California, dos estados con unos de los niveles más elevados.

La Gran Recesión empezó en 2008 con el colapso de Lehman Brothers y enseguida provocó desempleo y angustia a gran escala, no sólo en Estados Unidos, también en otros países ricos. La tasa de desempleo estadounidense, que había sido inferior al 5 por ciento en febrero de 2008, a finales de 2009 estaba cerca del 10 por ciento y no volvió al nivel del 5 por ciento hasta septiembre de 2016. La recuperación aún no es completa en algunos aspectos, sobre todo para quienes tienen menos estudios. Durante el periodo de enero de 2010 a enero de 2019, el número de licenciados universitarios de veinticinco años o más que tenía un empleo aumentó en total en 13 millones (alrededor de una cuarta parte). Para quienes no tenían un título, el empleo aumentó en 2,7 millones, pero sólo en 55 000 para aquellos con un título de secundaria o menos. Para quienes tenían un título universitario, el crecimiento del empleo apenas se vio afectado por la Gran Recesión[5]. La recuperación —aunque se ha producido un cierto crecimiento en los salarios de los menos cualificados— no les ha proporcionado puestos de trabajo. De 2008 a 2016, cuando las muertes por desesperación aumentaban con rapidez y el progreso contra la mortalidad debida a la enfermedad cardiaca retrocedía, los ingresos y el empleo eran mucho más bajos entre los estadounidenses que tenían menos estudios de lo que habrían (o deberían haber) sido si la burbuja no hubiera estallado.

En Estados Unidos, la respuesta política a la crisis financiera fue menor de lo que debería haber sido, pero en comparación con Europa fue relativamente exitosa. En Europa, los diferentes países experimentaron la recesión de maneras distintas; algunos quedaron indemnes, mientras que otros, bien debido a sus elecciones o porque no tenían opción dados su nivel de endeudamiento y su pertenencia a la zona euro, experimentaron una austeridad más o menos severa, con recortes en el gasto y las prestaciones estatales. Las diferencias entre los países europeos nos proporcionan un laboratorio en el que podemos comparar los resultados sanitarios con los diferentes grados de problemas económicos.

Como sugiere el título del capítulo, no creemos que la pobreza o la Gran Recesión sean elementos fundamentales en nuestra historia sobre el rápido crecimiento de las muertes por desesperación. No negamos la gravedad de la pobreza, ni la de la desgracia y la mala salud que se asocian a ella, y reconocemos y condenamos las vergonzosas condiciones de vida y la baja esperanza de vida que se dan en algunos lugares de Estados Unidos. El hecho de que sean peores que en Europa es un testimonio directo de las insuficiencias de la red de seguridad estadounidense y de su sistema de salud. Pero no se pueden explicar las muertes por desesperación en relación con la pobreza excepcional de Estados Unidos o la Gran Recesión.

Retomaremos la historia de lo que pasó en el capítulo 11, pero el desvío que tomamos ahora es importante, porque cuando a la gente se le pregunta cuál podría ser la causa de las muertes por desesperación, la respuesta habitual es la pobreza, la desigualdad o la crisis financiera, o las tres. Todas son importantes, pero ninguna es la causa principal de las muertes por desesperación. Sin embargo, la opinión contraria está tan extendida que necesitamos explicar por qué está equivocada y, al mismo tiempo, encajar en nuestra historia la pobreza, la desigualdad y la crisis.

La pobreza

Sabemos mucho sobre las personas que han muerto gracias a la información de sus certificados de defunción, que incluyen, como hemos visto, el nivel educativo. Pero hay muchos más datos que no sabemos y nos gustaría conocer, entre ellos su ocupación, ingresos, riqueza y si eran pobres. Sin eso, no podemos ver de forma inmediata si las muertes por desesperación están relacionadas con la pobreza. Tenemos que trabajar de forma indirecta.

No se produjo un aumento de la tasa de pobreza nacional que coincidiera con el momento de la epidemia. El cómputo oficial de la pobreza, que registra el número de personas que viven en hogares con ingresos por debajo del umbral de la pobreza, fue disminuyendo a lo largo de la década de 1990, cuando la epidemia se ponía en marcha, hasta un mínimo del 11 por ciento de la población en 2000. Luego se produjo un ligero aumento, hasta el 13 por ciento, en vísperas de la Gran Recesión, seguido de un rápido incremento durante ésta y un ligero descenso después; 2017 supuso el tercer año consecutivo de descenso en la tasa de pobreza. Eso no se parece en nada al patrón de las muertes por desesperación, que aumentaron de manera ininterrumpida y cada vez más rápida desde principios de la década de 1990. La estimación oficial de la pobreza tiene una serie de deficiencias graves; en concreto, no tiene en cuenta los impuestos o las prestaciones, como el crédito por ingreso del trabajo o los cupones para alimentos, que ahora se llaman Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria. Si bien es importante ajustar en función de estos factores, sobre todo al evaluar la manera en que el sistema de bienestar ayudó a la gente durante la Gran Recesión, ninguno de los ajustes hará que la estimación de la pobreza coincida más con el aumento constante de las muertes por desesperación. Sencillamente, no se produce un aumento de la pobreza en el tiempo que pueda explicar el crecimiento de la epidemia.

Los patrones raciales de la epidemia también son difíciles de reconciliar con un relato sobre la pobreza. Durante el periodo de 1990 a 2017, entre los adultos sin una licenciatura, la fracción de los blancos no hispanos que vivían en la pobreza fue menos de la mitad que entre los negros[6]. Sin embargo, al menos hasta 2013, a los afroamericanos la epidemia apenas les afectó. Desde principios de la década de 1980 hasta el inicio de la Gran Recesión, la tasa de pobreza de los blancos de mediana edad se mantuvo más o menos constante en el 7 por ciento (un 9 por ciento para quienes no tenían una licenciatura), mientras que las muertes por desesperación entre los blancos aumentaban un año tras otro. En general, hay una gran variedad de indicadores del nivel de vida que son peores para los negros que para los blancos[7], pero a partir de la década de 1990 y hasta 2013 fueron los blancos, casi de manera exclusiva, quienes morían de muertes por desesperación. Lo que fuera que afectaba de forma diferente a los blancos no hispanos no era que fueran más pobres que otros grupos.

En Estados Unidos existe una pobreza arraigada y profunda, sobre todo entre los afroamericanos. De hecho, la larga y vergonzosa historia racial en el país ha hecho mucho para impedir la disminución de la pobreza en el Sur —donde durante mucho tiempo los gobiernos han sido blancos y los receptores reales o potenciales de la ayuda son negros—. La pobreza económica profunda mantenida durante muchos años conlleva también una pobreza en la salud, agravada por el racismo y los bajos niveles de atención médica, educación y a veces incluso de saneamiento.

Pero la pobreza no es la fuente de la oleada de muertes por desesperación. Los tiempos no encajan y las muertes son demasiado blancas. La geografía tampoco concuerda. La figura 10.1 muestra la tasa de mortalidad debida a sobredosis de droga accidentales (o de intención no determinada) ajustadas por edad para los blancos entre veinticinco y sesenta y cuatro años, por estado, comparadas con las tasas de pobreza estatales de los blancos, del año 2017.

Sin duda, los Apalaches y sobre todo Virginia Occidental y Kentucky son centros de sobredosis de droga y tienen tasas de pobreza elevadas, pero en el país en general la pobreza no encaja con las muertes. Las sobredosis de droga también son frecuentes en estados menos desfavorecidos económicamente, como los de la Costa Este, de Florida a Maryland, Delaware, Nueva Jersey, Connecticut, Rhode Island, Massachusetts, New Hampshire y Maine. También hay estados con niveles elevados de pobreza, como Arkansas y Misisipi, a los que las muertes por sobredosis han afectado mucho menos[8]. Al mismo tiempo, el suicidio es mucho más frecuente en los estados de las Montañas Rocosas, donde la pobreza no es particularmente alta. El aumento de la tasa de suicidios entre 1999 y 2017 también fue mayor en los estados de las montañas, donde las cifras ya eran las más altas. No hay ningún lugar del país que no se haya visto afectado por los suicidios; en dos tercios de los estados la tasa de suicidio de los blancos de mediana edad aumentó al menos un 50 por ciento entre los años 2000 y 2017. Existe una correlación positiva entre la mortalidad por causas hepáticas relacionadas con el alcohol y la pobreza estatal. Pero los estados con la tasa de pobreza más alta (Virginia Occidental, Kentucky y Arkansas) no tienen la tasa de mortalidad debida al alcoholismo más alta, en parte porque una fracción importante de sus habitantes no bebe. La tasa de fallecimientos relacionados con el alcohol es mayor en Nevada, Nuevo México y Florida, y crecen con mayor rapidez en los estados occidentales (Wyoming, Nuevo México, Oregón y Washington) y en el Sur.

Cualquiera que sea la naturaleza de la desesperación que impulsa la epidemia, es generalizada, y no se refleja en la escasez de ingresos a nivel estatal.

Figura 10.1. Tasa de mortalidad por sobredosis de droga para blancos no hispanos entre veinticinco y sesenta y cuatro años y tasas de pobreza estatales para blancos no hispanos en 2017. Cálculo de los autores a partir de datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y el suplemento de marzo de la Encuesta de Población Actual.

La desigualdad

Las muertes por desesperación son frecuentes entre aquellos que han sido dejados atrás, cuyas vidas no han ido como ellos esperaban. Los ingresos son una parte de esta historia, aunque en el capítulo 12 argumentaremos que la disminución de los ingresos funciona junto a factores políticos y sociales negativos. Pero el hecho de que la gente de clase trabajadora haya sido dejada atrás económicamente es importante, sobre todo cuando en la economía se ha producido un crecimiento real. Ese crecimiento le ha correspondido a la élite con más estudios, dejando a los demás atrás. La brecha cada vez mayor en los ingresos es una consecuencia de este proceso, como lo son las muertes por desesperación.

Hay otra corriente de pensamiento que culpa a la propia desigualdad de las disrupciones sociales, incluida la mortalidad. Según esta explicación, la desigualdad perjudica a la gente al socavar la solidaridad social y las relaciones que son esenciales para tener una buena vida. El epidemiólogo británico Richard Wilkinson ha argumentado que, en las sociedades sanas, las relaciones «están estructuradas por estrategias de afiliación de bajo estrés que fomentan la solidaridad social», mientras que las sociedades malsanas se caracterizan por «estrategias de dominación mucho más estresantes, el conflicto y la sumisión». La clase de sociedad en la que vivimos está «determinada principalmente por la medida en que la sociedad es igual o desigual»[9]. Esto no es lo mismo que argumentar que la pobreza es la raíz de la mala salud. Según esa explicación, los pobres tienen mala salud a causa de su pobreza. Por el contrario, si la desigualdad hace que una sociedad sea insana, se ve afectada la salud de todo el mundo, tanto la de los ricos como la de los pobres.

La teoría de Wilkinson es muy recomendable, sobre todo su énfasis en las circunstancias sociales en oposición a las individuales. Pero en este caso nos interesa si puede ayudar a explicar la mortalidad actual en Estados Unidos, y si la desigualdad de ingresos está vinculada con la epidemia de muertes por desesperación. Estamos de acuerdo en que, de hecho, el aumento de la desigualdad estadounidense a partir de 1970 está relacionada con el incremento de las muertes por desesperación, no directamente —como en «la desigualdad nos enferma a todos»—, sino porque en Estados Unidos los ricos se hicieron más ricos a costa del resto del país —la antítesis de Robin Hood en acción—. Durante un periodo de veinte o treinta años, mientras aumentaba la desigualdad de ingresos, la mortalidad descendió, pero con el tiempo, a partir de 1990, empezamos a ver un aumento de las muertes por desesperación entre quienes tenían menos estudios. Sostendremos que esto no es el resultado de la prosperidad creciente de quienes se encuentran en el 1 por ciento superior de ingresos, sino el resultado de lo que le ha ocurrido a los blancos de clase trabajadora. Por supuesto, el incremento de la prosperidad entre quienes encabezan la clasificación de ingresos puede tener bastante que ver con el sufrimiento de los que están al final, y será un elemento fundamental cuando pensemos en lo que debería hacerse. Pero los que están desesperados lo están debido a lo que ocurre en su vida y en la comunidad en la que viven, no a que el 1 por ciento con mayores ingresos se haga más rico.

La desigualdad de ingresos es diferente en distintos lugares —ciudades y estados— del país. En el pasado, a veces en los estados con mayor desigualdad de ingresos las tasas de mortalidad eran más altas y la esperanza de vida, más baja. Pero hoy en día esa relación es mucho más débil. Históricamente, los estados del Sur con una mortalidad alta —Virginia Occidental, Alabama, Kentucky, Misisipi, Arkansas, Oklahoma, Luisiana y Tennessee— tenían mayores niveles de desigualdad de ingresos que la mayoría de los estados, en muchos casos porque una parte importante de su población era afroamericana y ésta era relativamente pobre, lo que hacía subir la desigualdad de ingresos total, y además su mortalidad era relativamente alta, lo que, a su vez, hacía subir la mortalidad total. Los estados de las llanuras centrales y la mayoría de los del Oeste tenían poblaciones más homogéneas y tasas de mortalidad más bajas. Hoy, sin embargo, Nueva York y California son dos de los estados donde la desigualdad es mayor; tienen un alto grado de heterogeneidad, con grandes poblaciones hispanas y asiáticas, pero sus tasas de mortalidad están entre las más bajas.

Buscar una relación simple y directa entre la desigualdad de ingresos y la mortalidad es seguir otra pista falsa.

Mucha gente piensa que la desigualdad de ingresos es un problema menor si la gente puede pasar con facilidad de la pobreza a la riqueza, o al menos si los hijos viven mejor que sus padres. Para comprobar esto, necesitamos un indicador de la movilidad intergeneracional —por ejemplo, la fracción de niños cuyos padres estaban en el quintil inferior de la distribución de ingresos y que han conseguido llegar al quintil superior—. Podemos suponer que, cuando la movilidad intergeneracional es alta, todo el mundo tiene la oportunidad de tener éxito (¡o de fracasar!), y cuando es baja, la gente se encuentra atrapada por el hecho accidental de su nacimiento. El economista Raj Chetty y sus coautores han calculado indicadores de movilidad intergeneracional para los niños nacidos entre 1980 y 1991 en diferentes lugares de Estados Unidos[10]. Los niños nacidos en el Sureste de Estados Unidos han tenido las menores oportunidades de ascender, al menos para este grupo de edad concreto. Si bien existe una coincidencia importante entre la baja movilidad y las muertes por desesperación, la relación no es más estrecha que para la desigualdad. De hecho, la propia desigualdad está muy relacionada con la baja movilidad.

Los ingresos y la Gran Recesión

El desplome del mercado de valores en octubre de 1929 fue seguido de una década de miseria y fracaso económico que sigue siendo la peor crisis de la historia del capitalismo occidental. Millones de personas lo perdieron todo —su trabajo, sus ahorros y sus casas y granjas—. Más del 20 por ciento de la población se quedó sin empleo, lo cual los privó a ellos y a sus familias de sostén económico. El ingreso personal per cápita cayó una cuarta parte entre 1929 y 1933, y no recuperó el nivel anterior a la Depresión hasta 1937. Las tasas de suicidios llegaron a máximos que nunca se han vuelto a alcanzar; esto ocurrió tanto en Estados Unidos[11] como en el Reino Unido[12]. En Europa, la Depresión y el periodo posterior fueron testigos del auge del fascismo.

Desde entonces, no ha ocurrido nada igual de grave, pero los sucesos posteriores a 2008 son los siguientes peores —no la Gran Depresión, sino la Gran Recesión—. El desempleo se duplicó, del 5 al 10 por ciento, sin llegar al 20 por ciento, pero fue igualmente horrible para los millones de personas que se vieron afectadas. (En el caso de quienes tenían un título universitario, el desempleo sólo llegó al 5,3 por ciento). Como el origen de la crisis fue una burbuja inmobiliaria, en la que los banqueros ganaron enormes cantidades de dinero gracias a hipotecas que nunca deberían haberse concedido, millones de personas perdieron sus hogares. La gente que había trabajado mucho para mantener una vida de clase media se encontró de pronto sin trabajo, sin un lugar donde vivir y sin los medios necesarios para continuar su educación o la de sus hijos. Los bancos dejaron de prestar y millones de negocios pequeños se fueron a la bancarrota.

Se han hecho muchos estudios de cómo la mortalidad varía con el ciclo económico, si muere más gente en los malos tiempos —como, en principio, cabría esperar— o en los buenos, durante un boom económico. Tal vez el primer estudio que se fijó en esta cuestión fue el que publicaron, ya en 1922, el sociólogo y estadístico William Ogburn y la socióloga y demógrafa Dorothy Thomas[13], la primera mujer que ejerció como profesora en la Escuela Wharton de la Universidad de Pensilvania. Ogburn y Thomas descubrieron, para su sorpresa, que los buenos tiempos económicos eran malos tiempos para la mortalidad. Su conclusión se ha repetido muchas veces desde entonces, también en un trabajo sobre Estados Unidos que considera los ciclos económicos a escala estatal y nacional antes de la Gran Recesión[14]. Ocurre algo muy parecido en otros países ricos, donde las depresiones económicas también son mejores para las cifras de mortalidad que los booms económicos, aunque no todos los estudios confirman ese patrón. Si bien es cierto que los suicidios aumentan en los malos tiempos, y así sucedió durante la Gran Depresión —recordemos las famosas imágenes de exmillonarios en la bancarrota saltando desde rascacielos en 1929—, hay otros procesos en funcionamiento. Durante las depresiones, la gente tiene menos dinero para gastar en cosas que le causan daño, como conducir coches veloces o beber demasiado, trabajar menos puede reducir el estrés y los ataques al corazón, y cuando los salarios son bajos y hay mano de obra disponible puede resultar más barato encontrar a alguien adecuado para cuidar de los mayores[15].

Con todo, cada boom y cada depresión son diferentes y tienen su propia historia. Durante la Gran Recesión, además del desastre económico, se produjo la epidemia de muertes que aborda este libro. ¿Qué ocurrió, entonces, en esta ocasión?

Un punto de partida fundamental es volver al capítulo 4, a la figura 4.2, que muestra la trayectoria de las muertes por desesperación a partir de 1990. La trayectoria ascendente aumenta de manera inexorable y no hay indicios de que la crisis de 2008 o sus duraderas consecuencias tuvieran algún efecto especial. Después de la crisis económica, el número de suicidios sin duda fue alto, pero ya llevaba muchos años aumentando. Cualesquiera que fueran las otras consecuencias de la crisis, no hay pruebas de que se produjera un aumento de las muertes por desesperación después de la quiebra de Lehman Brothers o cuando el desempleo se duplicó entre el otoño de 2008 y el año 2009. La idea de que una economía deprimida causó muertes por desesperación es otra pista falsa.

Figura 10.2. Tasa de mortalidad por enfermedad cardiaca y muertes por desesperación para blancos no hispanos entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro años (ajustado por edad). Cálculo de los autores a partir de datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

Aun así, la Gran Recesión puede estar implicada en otros tipos de muertes, o en fallecimientos que se produjeron en algunos grupos pero no en otros. Por ejemplo, los blancos entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro años vieron cómo sus ingresos medios por hogar crecían durante la década de 1990 y luego caían a partir de 2000[16]. Su tasa de mortalidad debida a todas las causas —no sólo las muertes por desesperación, pero sí incluyéndolas— cayó entre 1990 y 1999 y luego aumentó hasta 2016, estableciendo una correspondencia inversa con la tendencia de los ingresos, como cabría esperar. Pero, si observamos con mayor detenimiento, la coincidencia es fortuita. La bajada y subida de la mortalidad debida a todas las causas fue consecuencia de las muertes por desesperación que, si bien crecieron durante la década de 1990, al principio fueron pocas y se vieron compensadas por la reducción de la tasa de mortalidad fruto de los avances contra las enfermedades cardiacas.

La figura 10.2 representa la tasa de mortalidad debida a las muertes por desesperación (drogas, alcohol y suicidio) y las enfermedades cardiacas para blancos de cuarenta y cinco a cincuenta y cuatro años durante este periodo, así como la suma de esos dos tipos de mortalidad.

Cuando el descenso de los decesos debidos a enfermedades cardiacas se ralentizó y la tasa de muertes por desesperación aumentó lo suficiente, la disminución de la mortalidad por todas las causas se convirtió en una subida de la mortalidad. Pero los componentes subyacentes, las muertes por desesperación y la mortalidad debida a enfermedades cardiacas, no están relacionados con el patrón de ingresos, y el hecho de que su suma sea un reflejo de la tendencia de los ingresos es una simple coincidencia.

Los blancos de mayor edad vieron cómo durante este periodo su tasa de mortalidad disminuía a medida que sus ingresos medianos crecían. Los ingresos de las personas mayores estaban mejor protegidos que los de las personas de mediana edad —el comportamiento de las prestaciones de la seguridad social para los jubilados ha sido mejor que el de los salarios medianos de la gente que trabaja—. Pero lo único que tenemos es una tendencia al alza (los ingresos) y una tendencia a la baja (la mortalidad), y sería muy apresurado atribuir la disminución de las tasas de mortalidad de los mayores al aumento de sus ingresos.

Cuando adoptamos un punto de vista más amplio, es aún más evidente que los patrones de los ingresos entre 1990 y 2017 no se corresponden con los patrones de los fallecimientos. Por ejemplo, de igual manera que los blancos de cuarenta y cinco a cincuenta y cuatro años con una licenciatura ganaban más que quienes tenían algún estudio universitario inferior, quienes, a su vez, ganaban más que quienes no tenían más que el título de secundaria, los ingresos medianos por hogar de los miembros de estos tres grupos se seguían unos a otros, aumentando hasta el año 2000 y disminuyendo a partir de entonces. Pero las tasas de mortalidad para los tres grupos divergieron; aumentaron entre aquellos con menos estudios, permanecieron estables en el grupo del medio y disminuyeron entre los que tenían más estudios. La relación tampoco se cumple cuando comparamos a blancos y negros; ambos experimentaron el aumento y el descenso de los ingresos medianos, pero su experiencia respecto a la mortalidad fue muy diferente —buena para los negros, mala para los blancos—. Así como la pobreza no logra explicar el patrón espacial de las muertes, tampoco el patrón de los ingresos después de 1990 consigue explicar el patrón de los decesos durante el mismo período.

No estamos sosteniendo que los ingresos (o los salarios) no sean importantes; en el resto del libro, culpamos en buena medida al deterioro de las oportunidades a largo plazo de los estadounidenses con menos estudios de las muertes por desesperación. La expresión clave es «a largo plazo». Nuestro escepticismo sobre los efectos de la Gran Recesión tiene que ver con la falta de una relación entre los movimientos de la mortalidad y los movimientos de los ingresos en las dos últimas décadas, un periodo mucho más corto.

Recesión, austeridad y mortalidad en Europa

La Gran Recesión fue diferente en Estados Unidos y en Europa, y para muchos países europeos fue mucho peor en lo que respecta a las tasas de desempleo y la reducción de los ingresos. En los países que implementaron políticas de austeridad, voluntaria o involuntariamente, hubo recortes en las prestaciones de desempleo a pesar de que el nivel de paro aumentó, así como recortes en el gasto sanitario, sobre todo en servicios preventivos como las vacunas y la detección del cáncer de mama, y en medicamentos. En buena medida, el gasto gubernamental dedicado a los mayores, como las pensiones y los cuidados de larga duración, se protegió. Grecia, el país que más sufrió, recortó el gasto público sanitario un 30 por ciento, aunque incluso allí se protegió el gasto en cuidados de larga duración para los mayores[17].

A pesar de la austeridad en algunos países, o la falta de ella en otros, en Europa no hubo (y no hay) una epidemia de muertes por desesperación; la ralentización y el retroceso de la tasa de mortalidad en Estados Unidos no tiene un equivalente general en Europa. De hecho, entre los años 2007 y 2013, mientras se triplicaba la tasa de desempleo en Grecia y España —hasta el punto de que más de una cuarta parte de la población estaba en el paro—, la esperanza de vida crecía con más rapidez que en la mayoría de los demás países europeos. En Europa, durante ese periodo, se produjo cierta convergencia en la esperanza de vida. Los países que partían de una situación peor, como Estonia, Polonia o la República Checa, experimentaron un crecimiento mayor de la esperanza de vida que aquellos que, como Noruega, Francia o Suiza, ya tenían una esperanza de vida relativamente alta. Pero los datos de Grecia y España no pueden explicarse así; ambos contaban desde el inicio con una esperanza de vida alta, y ambos experimentaron una reducción sustancial de la mortalidad durante los años de austeridad[18]. Fijarnos en Europa no nos ayuda en absoluto a elaborar un relato general sobre el desempleo, los ingresos decrecientes y la mortalidad.

¿Existe otro país rico e industrializado que corra el riesgo de seguir a Estados Unidos por la senda que conduce a unos peores resultados a largo plazo para las familias de clase trabajadora y a las muertes por desesperación? Parece que en el Reino Unido se acumulan nubes de tormenta. Los hogares trabajadores británicos con ingresos bajos han visto cómo desde mediados de la década de 1990 sus ganancias apenas han aumentado. La esperanza de vida, que experimentó un crecimiento anual de más de un quinto de año entre 1980 y 2011, se ha estancado desde entonces. Como en Estados Unidos, los avances para frenar la mortalidad en la mediana edad debida a enfermedades del corazón han ido a menos, y las muertes por desesperación han aumentado en Inglaterra y (sobre todo) en Escocia. (Aquí, las cifras son pequeñas en relación con lo que vemos actualmente en Estados Unidos, pero Estados Unidos también partió de una base pequeña a principios de la década de 1990). Hoy en día, el Reino Unido está experimentando un prolongado periodo de austeridad y de creciente desigualdad geográfica —Londres prospera mientras la mayoría del resto del país no lo hace—. Como Estados Unidos, el país está políticamente dividido; una mitad ha votado por el Brexit y otra por permanecer en la Unión Europea. Si bien a mediados de 2019 los efectos a largo plazo sobre la mortalidad siguen sin estar claros, es posible que el prolongado deterioro de la vida de clase trabajadora observado entre los blancos estadounidenses a partir de 1970 pueda estar llegando al Reino Unido y que empiece a causar muertes por desesperación[19]. Pero todavía no hay una interpretación clara y aceptada de los cambios recientes que se han producido en la mortalidad en el Reino Unido[20].

Muertes y desindustrialización

No hemos acabado todavía con los ingresos y el desempleo. Algunos de los textos que abordan la epidemia, como Tierra de sueños, el excelente libro de Sam Quinones, destacan el consumo de opioides y las muertes en pueblos y ciudades que habían sido prósperos, pero en los que ya no hay trabajo, las fábricas han desaparecido debido a la automatización o se han trasladado al extranjero, y donde al menos algunas de las personas que quedan abusan de los opioides.

Al relacionar detalladamente las muertes por desesperación con las tasas de empleo, usando nuestras mil pequeñas zonas de Estados Unidos, se confirma lo que observó Quinones. Los lugares donde sólo tiene trabajo una fracción reducida de la población que está en los años centrales de su vida son también lugares donde se producen muertes por desesperación; esto es válido para los suicidios, las sobredosis de droga y la enfermedad hepática alcohólica consideradas por separado. Varios estudios se han fijado en un episodio más específico, la adhesión de China a la Organización Mundial del Comercio en el año 2000 y el brusco aumento del desempleo local como consecuencia de la repentina competencia procedente de los productos chinos mucho más baratos. Una vez más, ese aumento del desempleo está asociado con aumentos de la mortalidad[21].

En este libro, nuestro argumento principal es que las muertes por desesperación son el reflejo de la pérdida, lenta y a largo plazo, de la forma de vida de la clase blanca trabajadora con menos estudios. El desempleo forma parte de esa historia, pero es sólo una parte. La gente que ha dejado de buscar trabajo porque se ha rendido no cuenta como desempleada, pero aun así reduce la fracción de la gente que trabaja. Las tasas de desempleo aumentan y disminuyen, sin duda para el conjunto del país, pero también en lugares concretos, cuando un tipo de trabajo es sustituido por otro —a menudo un puesto de trabajo peor sustituye a uno mejor—. En algunos lugares donde la manufactura ha desaparecido, las personas han perdido trabajos en los que los empleadores pagaban bien, pero encuentran otro trabajo en el sector servicios, el procesamiento de pedidos, los centros de atención telefónica o conduciendo para Uber. Estos empleos pueden estar peor remunerados y las condiciones de trabajo pueden ser más estresantes, pero mantienen a la gente dentro de la población activa. La periodista Amy Goldstein cuenta una historia de ese tipo que tiene lugar en Janesville, Wisconsin, la ciudad natal de Paul Ryan, después de que General Motors —conocida como «Generous» (Generosa) Motors debido a sus altos salarios por hora— cerrara su planta en 2008, después de fabricar en ella sus Chevrolet durante ochenta y cinco años. Al final de la historia, la tasa de desempleo es de sólo el 4 por ciento, pero eso no significa que todo esté bien[22].

Unas tasas de desempleo más bajas se asocian con unas tasas de muertes por desesperación más bajas. Pero puede haber personas que perdieron su trabajo y se han quedado fuera de la población activa, y fuera de las estadísticas laborales. Ellas también participan de la angustia y la desesperación, de modo que las muertes también aumentan cuando el desempleo es bajo pero hay mucha gente que no hace nada y no tiene nada que hacer.

En resumen, el desempleo no siempre sirve para identificar bien los lugares donde las estructuras sociales y económicas han sido destruidas. Empleos que ahora son peores siguen contándose como empleos, y cuando la gente tira la toalla y deja de buscar trabajo, deja de contar como desempleada. No obstante, estos cambios, si se prolongan el tiempo suficiente, socavan la vida social y la estructura de la sociedad, y es esa destrucción la que provoca las muertes por desesperación. El vínculo entre la mortalidad y el desempleo forma parte de este proceso, como en el «shock de China». Para nuestra historia es importante que estos resultados señalen en la misma dirección, pero son sólo el último episodio de una película más larga.

De vuelta a la Gran Recesión

Hemos puesto énfasis en que la Gran Recesión no causó las muertes por desesperación de la misma manera en que la Gran Depresión generó una epidemia de suicidios en Estados Unidos y el Reino Unido, pero eso no significa que no fuera importante. Sospechamos que el auge del populismo en la derecha y de la rabia contra la desigualdad en la izquierda tienen mucho que ver con la crisis financiera. Hasta que ésta se produjo, se podía pensar que las élites sabían lo que hacían, que los sueldos que ganaban los consejeros delegados y los banqueros tenían que ver con el interés público y que el crecimiento económico y la prosperidad compensarían las partes más feas del sistema. Después de la crisis, cuando muchas personas normales perdieron tanto, incluidos su casa y su empleo, los banqueros continuaron siendo recompensados y salieron impunes, y los políticos siguieron protegiéndolos. El capitalismo empezó a parecerse más a un chanchullo que redistribuye hacia arriba que a un motor de la prosperidad general.

11. Apartarse del trabajo

11

Apartarse del trabajo

Los estudios, en concreto la división entre quienes tienen una licenciatura y quienes no, han separado cada vez más a la población entre aquellos a los que les va bien y aquellos a los que les va mal. Como hemos visto, el aumento sin precedentes de los fallecimientos —debidos a las drogas, el suicidio y el alcohol— se concentra en gran medida entre quienes tienen menos estudios. Ocurre lo mismo con el aumento de la mala salud, y dentro de ésta, la salud física y mental y el dolor, que hemos documentado en los capítulos 6 y 7.

Estos resultados en la salud son sólo los elementos principales del catálogo de infortunios que padecen quienes tienen menos estudios. La división se está ampliando en los resultados económicos, los salarios, la participación en el trabajo, el tipo de empleos que están disponibles y las oportunidades de salir adelante. Cada vez más, la geografía está determinada por los estudios; quienes están más preparados se trasladan a las ciudades innovadoras y de éxito que tienen buenos empleos, buenas escuelas y buen ocio, mientras que quienes tienen menos estudios se quedan atrás en el campo, en ciudades pequeñas o comunidades estancadas o en decadencia, lugares cuyos hijos con más talento se han ido a otro lugar. Hace sesenta años, Michael Young predijo que la meritocracia produciría esta separación, y en el capítulo 5 vimos cómo tuvo lugar en las comunidades afroamericanas durante las décadas de 1970 y 1980.

Los ingresos del trabajo proporcionan el apoyo material necesario para tener una buena vida, a través de los bienes y servicios que se compran con esos ingresos, pero el trabajo es igual o incluso más importante para otros aspectos de la vida. El trabajo estructura la vida y le da sentido; confiere estatus, que no es lo mismo que ingresos. Mantiene el matrimonio y la crianza de los hijos. También aquí se produce una división creciente; cada vez es menos probable que quienes tienen menos estudios se casen y es más probable que se divorcien, tengan hijos fuera del matrimonio y estén separados de sus hijos. Abordaremos con más detalle estos aspectos de la vida en el capítulo 12.

Es un error identificar bienestar con dinero, o con lo que el dinero puede comprar. Muchas de las cosas por las que la gente se preocupa no se pueden reducir a dinero o no son medibles en términos monetarios. Es cierto que tener esas cosas es más difícil cuando el dinero es escaso, así que el deterioro del bienestar material es una causa de sufrimiento en otros aspectos de la vida. El hecho de que alguien se quede atrás económicamente es una parte clave de la historia, pero sólo es el principio. Cuando utilizamos la expresión muertes por desesperación, la desesperación es mucho más amplia y mucho peor que la simple carencia material.

En este capítulo, nos centramos en las bases del bienestar material, los salarios y el empleo, y en la creciente división en función del nivel educativo. En el siguiente, abordaremos las divisiones en otros resultados.

Una escalera mecánica se convierte en dos,

una de las cuales se detiene

En Estados Unidos hay otra división, que no se da entre personas sino entre épocas. Las épocas son antes y después de 1970, aunque las fechas son algo diferentes para sucesos diversos. Desde el final de la Segunda Guerra Mundial hasta 1970, el crecimiento económico fue relativamente rápido y sus frutos se distribuyeron de una manera relativamente equitativa. El crecimiento era una escalera mecánica que elevaba a personas con cualquier nivel de estudios y de ingresos. A partir de 1970, la escalera mecánica se dividió en dos —una, la de quienes tenían estudios y ya eran ricos, se volvió más rápida que antes, mientras la otra, la de quienes no tenían un título universitario y eran menos ricos, perdió velocidad hasta casi no moverse—. Antes de 1970, había crecimiento y la desigualdad no aumentaba. Después, el crecimiento fue menor y la desigualdad creciente. Abordaremos algunas de las causas a medida que avancemos, pero la consecuencia de este cambio fue un lento pero imparable desastre para la clase trabajadora.

En el capítulo 10 ya hemos explicado que no se puede culpar a la Gran Recesión que empezó en 2008, por desastrosa que fuera, de la epidemia de muertes por desesperación, que comenzó mucho antes y prosiguió sin alterarse durante la depresión. Por el contrario, la evolución a largo plazo de las condiciones de vida, a partir de 1970, tuvo mucho que ver con la epidemia. El deterioro de las condiciones de vida, junto con la desintegración social de la clase trabajadora blanca, es un proceso lento que el politólogo Robert Putnam ha comparado acertadamente con el cambio climático, porque avanza de manera lenta pero inexorable y en buena medida permanece oculto. Ni el cambio climático ni sus consecuencias se revelan en la fluctuación de las temperaturas de un año para otro, pero sus consecuencias a largo plazo (a veces cuestionadas) amenazan a la civilización. A medida que el crecimiento económico disminuía, la economía, que cada vez más reservaba sus recompensas para quienes tenían una educación superior, fue dejando más y más atrás a la gente de clase trabajadora.

Crecimiento, desigualdad de ingresos y salarios

El estado general de la economía establece los límites de lo que es posible para los individuos y las familias. El crecimiento del producto interior bruto per cápita puede usarse para muchos fines, para apoyar el gasto del Gobierno, el gasto de las personas o el gasto en equipos de las empresas, y la parte que va a las personas puede ir a los ricos, a los pobres o a todos; para ver quién se queda con qué es necesario dejar de lado el crecimiento económico general como punto de partida. En la década de 1950, el crecimiento económico per cápita fue, de media, del 2,5 por ciento anual, y una década más tarde, en la de 1960, del 3,1 por ciento, la mayor media durante diez años en el período posterior a la Segunda Guerra Mundial. En 1960, el producto interior bruto per cápita fue un 28 por ciento más alto que en 1950; en 1970, fue un 36 por ciento más alto que en 1960 y un 75 por ciento más alto que en 1950. En las décadas de 1970 y 1980, el crecimiento se redujo hasta el 2,2 por ciento anual y en la de 1990, que ahora se considera una buena década, el crecimiento anual medio fue de algo menos del 2,0 por ciento.

Durante la primera década del siglo XXI tuvo lugar la Gran Recesión y el crecimiento general fue de menos del 1 por ciento, pero incluso en la segunda década, al menos hasta 2018, en un periodo en el que la economía se estaba recuperando, el crecimiento se quedó justo por debajo del 1,5 por ciento anual. Es significativo que Estados Unidos no sea la única economía rica en la que la tasa de crecimiento se redujo. La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos es una organización de países avanzados que hoy en día tiene treinta y cuatro miembros, la mayoría ricos, y el grupo, en conjunto, ha experimentado la misma disminución general del crecimiento a partir de la Segunda Guerra Mundial.

La división de los recursos, quién se queda con qué, se vuelve más complicada cuando el crecimiento se ralentiza[1]. Lo que pueden parecer pequeñas diferencias en la tasa de crecimiento tiene consecuencias enormes durante largos periodos. En una economía que crece al 2,5 por ciento, el nivel de vida se duplica en veintiocho años, poco más de una generación. Si lo hace al 1,5 por ciento, serían necesarios cuarenta y siete años. Cuando el crecimiento es muy alto, la distribución es menos apremiante, porque incluso si un grupo recibe más de lo que en justicia le corresponde, todavía queda algo para los demás. Si el crecimiento es menor, hay más presión para dejar completamente fuera a los grupos menos prósperos. Un crecimiento menor intensifica la lucha por los recursos, da a todos los grupos incentivos para presionar y conseguir más de lo que les corresponde y envenena la política, gran parte de la cual está relacionada con la división de los recursos. Desde 1970, el crecimiento ha ido a parar principalmente a aquellos que ya eran ricos, que están mucho mejor preparados para defender su parte correspondiente. Cuando la gente piensa que, en un mundo más difícil, debe proteger su posición económica, desvía su tiempo y sus recursos al juego de suma cero de la distribución, y se aleja del juego de suma positiva de la innovación y el crecimiento. La captura de rentas sustituye a la creación, y se puede entrar en un círculo vicioso que empobrece a todo el mundo.

Hoy en día, la realidad sobre la desigualdad de ingresos es muy conocida; quienes están en la mitad y el final de la escala de distribución han ganado muy poco, mientras que a quienes están por encima de la mitad y, sobre todo, en la parte más alta —el famoso 1 por ciento— les ha ido realmente bien. La combinación de un crecimiento bajo y una distribución más desigual es una doble desgracia para las condiciones de vida de quienes no están en la parte superior.

La divergencia entre la élite y el resto no sólo ha tenido lugar en Estados Unidos, sino en muchos otros países avanzados. Pero mientras la disminución del crecimiento fue parecida en Estados Unidos y otros países ricos, el aumento de la desigualdad no lo fue. Varios países avanzados —Alemania, Francia y Japón, por ejemplo— han logrado hasta hace poco que el aumento de la desigualdad de ingresos fuera pequeño. Además, en Estados Unidos el nivel de desigualdad inicial era mucho más alto. Hace mucho tiempo que Estados Unidos es uno de los países ricos más desiguales y el reciente aumento de la desigualdad, cuya tendencia en realidad es común a muchos países ricos, empezó antes en Estados Unidos y ha sido mayor que en cualquier otro lugar.

Otra manera de pensar en el crecimiento y la distribución es observar qué parte del ingreso nacional se dedica a la mano de obra (los salarios) y cuál al capital (los beneficios). Durante mucho tiempo, los economistas pensaron que la ratio entre los salarios y los beneficios era una constante inmutable, de dos a uno. Pero también esto ha cambiado a partir de 1970, y el porcentaje dedicado a los salarios ha pasado del 67 a alrededor del 60 por ciento. En otros países ricos se han producido reducciones similares, así como en varios países en desarrollo, entre ellos India y China[2]. No todos los beneficios van a parar a la gente rica —piensa en los pensionistas que tienen acciones para financiar su jubilación—, pero la mayoría lo hacen, y el cambio de la parte del ingreso nacional que se destina a los beneficios ha sido una de las razones del aumento de la desigualdad de ingresos en los hogares. La disminución de la parte dedicada a la mano de obra significa que en la economía el crecimiento de la productividad ya no se refleja de manera directa en los salarios. A partir de la década de 1970, la productividad no sólo ha crecido con mayor lentitud, sino que los salarios no han seguido el ritmo de ésta, y han crecido más lento. Hasta 1979, el aumento de la productividad y la remuneración de los trabajadores crecían juntos, pero entre 1979 y 2018, la productividad creció un 70 por ciento y la remuneración por hora sólo el 12 por ciento[3].

Ganancias y salarios

El ingreso nacional es un indicador general importante del estado de la economía, pero no nos dice quién se queda con qué. Para saber eso tenemos que fijarnos en los individuos o las familias. Un elemento central de nuestra historia es cómo difieren los ingresos entre personas con diversos niveles educativos, sobre todo entre quienes tienen un licenciatura de cuatro años y quienes no. Dadas las diferencias que la educación supone en la salud y en otros resultados, estamos más interesados en cómo difieren los ingresos en función del nivel educativo que en la desigualdad de ingresos en general.

Una vez más, ponemos énfasis en que es probable que los ingresos sean menos importantes que los cambios sociales, entre ellos la naturaleza del trabajo, el estatus, el matrimonio y la vida social. Todos esos cambios sociales y económicos están sucediendo al mismo tiempo y todos ellos conforman la vida de la gente. Pero también influyen unos en otros de maneras que intentaremos distinguir. Se afirma que las ganancias procedentes del mercado laboral son una de las causas principales de estos otros resultados, así que es útil analizarlas primero.

Las personas con un título universitario ganan más que las que no tienen ninguno. Como hemos visto en el capítulo 4, los ingresos adicionales para quienes tienen como mínimo una licenciatura, respecto a lo que se gana con un título de secundaria, se duplicaron entre 1980 y 2000 —lo que había sido una diferencia salarial del 40 por ciento se disparó hasta el 80 por ciento—.[4] En el mercado, los estudios se recompensan por lo que se aprende en la universidad, porque en principio quienes han estudiado más tienen más iniciativa, habilidades cognitivas más desarrolladas y mejores contactos familiares, o una combinación de las tres cosas. La principal explicación para la duplicación de la ventaja debida a la universidad es que en el mercado laboral la educación y la habilidad cognitiva se han vuelto más valiosas, a medida que la producción ha pasado a depender más de tecnologías complejas, desplazándose de la agricultura a los ordenadores, de la fuerza bruta al cerebro. Este proceso se conoce como cambio tecnológico sesgado en favor de los muy cualificados.

El aumento de la prima universitaria no es, como en otras ocasiones, algo particular de Estados Unidos, aunque, como sucede con la desigualdad general, tanto la prima como su tasa de crecimiento son mayores en Estados Unidos que en otros países avanzados. Las fuerzas del cambio tecnológico sesgado en favor de los muy cualificados operan en todos los países avanzados, pero Estados Unidos es el caso más extremo, seguido —a cierta distancia— por otros países de habla inglesa. Estados Unidos no es único, tan sólo diferente y más exagerado, algo que en este libro vemos muchas veces.

La prima en los ingresos de una licenciatura es una recompensa por haber cursado unos estudios y un incentivo para ir a la universidad, una señal para la gente joven a la que le interesan las recompensas materiales de que ir a la universidad es una buena idea, cada vez mejor a medida que pasa el tiempo. Interpretado así, parece inocuo, simplemente un indicador de que el capitalismo funciona, atrayendo los recursos hacia donde más se necesitan y creando el capital humano necesario para la economía. Sin embargo, no parece que esos incentivos estén funcionando muy bien: la fracción de adultos jóvenes que acabaron una licenciatura no cambió entre 1996 y 2007, y sólo ha aumentado lentamente desde entonces, pasando del 27 por ciento de los jóvenes de veinticinco años en 2008 al 33 por ciento en 2017[5].

Peor aún, la diferencia creciente no se debe sólo al aumento de los ingresos de quienes han ido a la universidad, sino a la reducción de los ingresos de quienes no tienen un título universitario de cuatro años. A los universitarios no sólo se los recompensa con ingresos más altos, sino que quienes no responden al incentivo son castigados con ingresos más bajos. Los ganadores consiguen el premio y los perdedores se quedan peor de lo que estaban.

Figura 11.1. Ingresos medianos para hombres blancos no hispanos por cohorte de nacimiento, con y sin una licenciatura. Cálculo de los autores a partir de datos de la Encuesta de Población Actual.

La figura 11.1 muestra cómo ha ocurrido esto en el caso de los hombres blancos, siguiendo la evolución de los ingresos por hora (o los salarios, para abreviar) según la cohorte de nacimiento. Cada línea representa los salarios medianos, ajustados por inflación, para una cohorte de nacimiento concreta durante su vida laboral; el eje horizontal representa la edad, lo que nos permite seguir el progreso de cada cohorte de nacimiento a medida que envejece. Para que el gráfico sea legible, representamos los resultados de cuatro cohortes, las nacidas en 1940-1944, 1955-1959, 1975-1979 y 1990-1994, y dividimos cada cohorte entre quienes tienen una licenciatura de cuatro años y quienes no la tienen. Las líneas se han suavizado para que el gráfico sea más fácil de entender.

En el gráfico, lo que llama inmediatamente la atención es la diferencia de salarios entre quienes tienen una licenciatura y quienes no; las líneas de aquellos con más estudios (en la parte superior) siempre están por encima de las líneas de quienes tienes menos estudios (en la parte inferior). Dentro del grupo de los licenciados, las líneas ascienden a medida que pasamos de la cohorte nacida en la década de 1940 a la nacida en la de 1950 y a la nacida en la de 1970. Está menos claro cómo evolucionará la situación para la cohorte nacida en 1990, que todavía es joven. Dentro del grupo de los que no tienen una licenciatura, las líneas descienden a medida que pasamos de las cohortes nacidas antes a las que lo han hecho después. Las flechas que aparecen en el gráfico señalan las tendencias opuestas de los dos grupos de perfiles de ingresos a lo largo de una vida laboral.

La brecha entre los dos grupos de líneas se amplía con la edad; justo después de la graduación, los hombres universitarios ganan algo más que los que no han ido a la universidad, pero la diferencia se amplía a medida que envejecen. En el caso de los hombres nacidos en 1955, a los veintidós años (cuando quienes tenían un título acababan de entrar en el mercado laboral como trabajadores a jornada completa) los hombres con un título ganaban un 7 por ciento más que los hombres sin él. Esa ventaja creció hasta convertirse en el 77 por ciento a los cincuenta y cuatro años. El aumento del salario con la edad dentro de cada cohorte de nacimiento es mucho más pronunciado para los que tienen una licenciatura que para los que no la tienen; para estos últimos, la perspectiva de un crecimiento salarial sustancial a medida que envejecen es improbable. En la cohorte de 1955, en el caso de quienes no tenían un título, el salario mediano máximo (a los cuarenta y cinco años) fue un 50 por ciento más alto que a los veintidós. En el caso de los que tenían un título, el salario mediano máximo (a los cincuenta años) era dos veces y media más alto. Los ingresos profesionales siguen aumentando durante la mayor parte de la vida laboral, mientras que los ingresos procedentes de trabajos más manuales alcanzan su punto máximo en la mediana edad y disminuyen a partir de entonces.

Como consecuencia de que el perfil de ingresos de los que tienen más estudios se desplace hacia arriba y de que el de los que tienen menos estudios lo haga hacia abajo, la diferencia entre quienes tienen una licenciatura y quienes no la tienen dentro de la misma cohorte es mayor en las cohortes nacidas más tarde; cada generación tiene a lo largo de la vida una prima universitaria más alta que la generación anterior.

Hay mucha información en la figura 11.1, pero la diferencia clave entre los dos grupos es la disminución casi continua de los salarios, de una cohorte de nacimiento a la siguiente, entre los que tienen menos estudios y se encuentran en la parte inferior del gráfico, sobre todo al principio de la vida laboral, y el crecimiento casi continuo, de una cohorte de nacimiento a la siguiente, entre quienes tienen una licenciatura y se encuentran en la parte superior del gráfico. Las recompensas a una vida de trabajo se están volviendo contra los que no tienen una licenciatura.

Las mujeres con un título universitario experimentaron el mismo aumento de los ingresos por hora de una cohorte de nacimiento a la siguiente que se observa en la figura 11.1 para los hombres. En el caso de las mujeres sin un título, los salarios crecieron entre la cohorte de 1940 y la de 1950, pero las cohortes nacidas después de los años cincuenta no experimentaron más progresos. En las cohortes nacidas después de 1965, los salarios medianos de las mujeres sin un título también cayeron.

En el caso de todos los trabajadores blancos de veinticinco a sesenta y cuatro años, de manera conjunta y ajustados por inflación, los ingresos por hora medianos crecieron un 11 por ciento entre 1979 y 2017. Esto cuadra para una tasa de crecimiento medio del 0,4 por ciento anual, en una economía que creció a una tasa media del 2,5 por ciento anual. En Estados Unidos, los salarios medianos de los hombres se han estancado durante cincuenta años, y en el caso de los hombres blancos sin una licenciatura, el crecimiento medio del salario mediano entre 1979 y 2017 fue de menos 0,2 por ciento anual.

Parece que el estancamiento del salario mediano a largo plazo es exclusivo de Estados Unidos, al menos entre los países avanzados. En Europa, la Gran Recesión y el periodo posterior a ella también afectaron a los salarios. Muchos países sufrieron más que Estados Unidos y varios países europeos experimentaron una segunda recesión tras una pequeña recuperación. En Grecia, España, Portugal, Irlanda y el Reino Unido, el salario mediano disminuyó en la década posterior a 2007. Pero en ninguno de esos países se ha producido un estancamiento a largo plazo de los salarios de los trabajadores como el de Estados Unidos. Lo ocurrido en el Reino Unido es una comparación instructiva. En los veinte años anteriores a que los salarios empezaran a caer, el salario real mediano británico se incrementó casi la mitad, comparado con el estancamiento en Estados Unidos, de modo que incluso cuando los salarios empezaron a caer, al trabajador británico típico se le pagaba más que hacía dos décadas, mientras al trabajador típico estadounidense sin una licenciatura se le pagaba menos[6].

¿Estamos exagerando el deterioro

y el estancamiento?

Tal vez los datos del Gobierno sean incorrectos, o se malinterpretan, y los salarios se están comportando mejor de lo que muestra la figura 11.1[7]. Si la situación de los salarios de los trabajadores es mejor que la del estancamiento, entonces tal vez el capitalismo estadounidense está realmente cumpliendo con los trabajadores de una manera que las estadísticas no captan. El argumento de este libro es que a los estadounidenses de clase trabajadora no les ha ido bien, y que aunque los salarios son sólo una parte de la historia, son una parte importante.

El primer punto que debe señalarse es conocido: que salario no es lo mismo que bienestar material, un concepto en sí mucho más restringido que el bienestar. Aunque las tasas salariales van mal, el dinero que la gente tiene para gastar podría estar aumentando. Ahora es más probable que en 1970 que las mujeres trabajen —véase la figura 11.2, a continuación, en este capítulo—, de modo que los ingresos familiares pueden aumentar incluso aunque los ingresos individuales no lo hagan y, de hecho, la evolución de los ingresos medianos de la familia ha sido mejor que la de las ganancias medianas. Si las mujeres trabajan porque quieren, y no sólo para llegar a fin de mes en un entorno cada vez más complicado, entonces el aumento de su participación es algo bueno, incluso más allá del dinero que ganan. Pero en la medida en que un miembro de la pareja que preferiría no trabajar, para criar a los hijos, lo hace para poder mantener económicamente a la familia los dos juntos, el bienestar de todos los miembros de la familia puede verse afectado. Según una encuesta, «prácticamente, durante los últimos veinte años (1978-1999), el aumento del empleo a tiempo completo entre las mujeres estadounidenses se puede atribuir a presiones económicas, no a la realización personal»[8]. Aunque ambos progenitores trabajen a jornada completa, en la mitad de los hogares con dos progenitores el 59 por ciento de los estadounidenses (y la mitad de las madres trabajadoras) cree que sería mejor si un progenitor se quedara en casa con los niños[9]. Muchas veces, los hijos y los costes del desplazamiento al trabajo se llevan una buena parte del salario adicional, lo cual no se tiene en cuenta cuando consideramos los ingresos familiares.

Los salarios no tienen en cuenta los impuestos o las prestaciones, y algunas de ellas, como el crédito por ingreso del trabajo, aumentan los ingresos después de impuestos de los trabajadores con rentas bajas. Los trabajadores también reciben prestaciones a través de los empleadores, sobre todo atención médica, así como del Gobierno, en especial de Medicaid (Medicare, en general, es para personas mayores de sesenta y cinco años, que no son nuestro objetivo en este caso), y mediante la red de seguridad, que incluye los cupones para alimentos y las prestaciones por incapacidad. Tener en cuenta estos servicios es difícil, sobre todo aquellos que, como la atención médica, no se proporcionan en forma de dinero. Lo que le cuesta a los empleadores o al Estado no es lo mismo que lo que vale para quienes la reciben —y debemos tener cuidado y no contar el coste desorbitado de la sanidad estadounidense como si fuera una prestación en metálico para la gente trabajadora—. Si la industria sanitaria, mediante presiones, fusiones o falta de competencia, aumenta los precios e impide que algunas personas tengan acceso a un seguro médico, y además mantiene bajos los sueldos de las personas cuyos empleadores proporcionan cobertura médica, esto es una transferencia de ingresos de los trabajadores a la industria y sería intolerable contarla como si mejorara la vida de la gente; ocurre precisamente al contrario. Puesto que la mayor parte del aumento del coste de las prestaciones de seguro médico se atribuye al incremento de los precios, añadir el precio de las prestaciones médicas a los ingresos del hogar sobreestimaría casi con seguridad el crecimiento de los ingresos, más de lo que omitirlos subestima dicho crecimiento. El coste creciente del seguro médico proporcionado por el empleador también contribuye a la brecha entre el crecimiento de los ingresos y el crecimiento de la productividad.

Incluso si las prestaciones se valoraran en función de lo que la gente estaría dispuesta a pagar por ellas, no son ayudas monetarias y, a menos que liberen unos ingresos que de otro modo se utilizarían para comprar esas prestaciones, no proporcionan a la gente la misma libertad que se obtiene con el dinero en efectivo. Medicaid no puede utilizarse para comprar alimentos o pagar el alquiler, y el dinero en efectivo da la posibilidad de hacer cosas que es imposible hacer con las prestaciones en especie. Los ingresos en efectivo después de impuestos y, como base de ellos, el salario después de impuestos siguen siendo medidas clave de la capacidad que tienen las personas para vivir su vida como desean.

Los salarios y los ingresos se gastan en alimentos, vivienda, ocio y atención médica, entre otras cosas, y si los precios suben, los salarios valen menos. Para solucionar esto corregimos el dinero de los salarios en función de los cambios que sufren los precios de lo que compra la gente, utilizando el índice de precios al consumidor (IPC), un resumen de precios muy usado que publica la Oficina de Estadísticas Laborales. Si un año tras otro el IPC sobreestima el incremento de los precios, entonces con el tiempo los ingresos serán mejores de lo que pensamos, y mejores —para los dos grupos con niveles educativos diferentes— de lo que se muestra en la figura 11.1.

Una de las maneras en las que el IPC puede sobreestimar los precios es si no tiene suficientemente en cuenta el hecho de que muchos bienes y servicios son mejores de lo que solían ser; la calidad está aumentando. Tal vez la atención médica cuesta más que antes, pero también hace más de lo que solía hacer, por ejemplo, los rutinarios reemplazos de cadera, las operaciones de cataratas, los medicamentos para controlar la hipertensión y una miríada de otros milagros que no estaban disponibles hace medio siglo. Es verdad, sin duda, que hay progresos tecnológicos que hacen que nuestra vida mejore y no se reflejan ni en los ingresos ni en unos precios más bajos. Pero hacer correcciones es aún más controvertido que no hacer ninguna.

La cuestión decisiva es si una calidad mayor permite que a la gente le vaya igual de bien gastando menos, en cuyo caso el cambio de la calidad hace que su situación mejore. En algunos casos, ocurre así. Por ejemplo, la gasolina de mejor calidad duplica el número de kilómetros que se pueden recorrer con la anterior; es exactamente lo mismo que si el precio de la gasolina se hubiera reducido a la mitad. Pero la mayor parte de los cambios de la calidad no son así. Muchas veces el bien más antiguo y de peor calidad no está disponible, de modo que no hay más opción que pagar por la versión mejorada. Ahora tu coche tiene un airbag y, por lo tanto, es un vehículo de mayor calidad, pero ya no puedes comprar un coche que no lo tenga. Puede que te encante un producto nuevo, como tu teléfono móvil, pero en general no hace que la vida sea más barata. Un ejemplo extremo es el aumento de la esperanza de vida que solían experimentar los estadounidenses. Si el número de años vividos después de los sesenta y cinco aumenta, sin duda eso incrementa el bienestar de los mayores, pero ¿de verdad queremos sostener que, como la situación de los mayores es mejor —y de hecho lo es— el coste de la vida ha caído y ahora sus pensiones son demasiado generosas? Afirmar eso, o decir que al trabajador o a la trabajadora típica le va mejor de lo que muestran sus ingresos, sólo es correcto si las mejoras —en la atención médica, en un ocio a través de internet más conveniente o en una mayor comodidad en los cajeros automáticos— pueden convertirse en dinero en efectivo, al comprar menos del bien en cuestión o menos de otra cosa, una posibilidad que, aunque sea deseable, pocas veces está disponible. La gente puede ser más feliz a consecuencia de las innovaciones pero, aunque a menudo se discute si el dinero compra la felicidad, todavía tenemos que descubrir una forma de utilizar la felicidad para comprar dinero.

Dentro y fuera de la población activa

En las últimas décadas, no sólo han empeorado los salarios de quienes tienen menos estudios, también se ha producido una disminución del trabajo, medido como la fracción de la población que declara estar empleada. En el caso de los hombres que se encuentran en los años centrales de su vida laboral, de los veinticinco a los cincuenta y cuatro, ha tenido lugar una prolongada reducción de la ratio entre empleo y población. A finales de la década de 1960, sólo el 5 por ciento del grupo no trabajaba; en 2010, al final de la Gran Recesión, el 20 por ciento estaba en paro. En 2018, cuando la recuperación hacía tiempo que estaba en marcha, el 14 por ciento todavía no tenía trabajo. De ese 14 por ciento, sólo una quinta parte declaraba estar desempleada y buscando empleo. El resto no formaba parte de la población activa.

En esta tendencia también se produce una división evidente en función del nivel educativo. La figura 11.2 representa las ratios entre empleo y población desde 1980 hasta 2018 para los hombres y mujeres blancos de veinticinco a cincuenta y cuatro años, de manera separada para quienes tienen un título universitario (en gris) y quienes no lo tienen (en negro). Las líneas verticales marcan los años de recesión, cuando debido a la pérdida de puestos de trabajo cabría esperar ver una disminución del empleo. Cuando vuelven los buenos tiempos, muchos de los trabajadores despedidos regresan al trabajo. Sin embargo, no todos los hombres en los años centrales de su vida laboral vuelven al trabajo después de cada recesión sucesiva, de forma que, si bien la ratio entre empleo y población aumentó después de cada periodo de decrecimiento, nunca volvió al nivel previo a la recesión. Con el tiempo, la ratio entre empleo y población se redujo.

Figura 11.2. Ratio entre empleo y población para hombres y mujeres blancos no hispanos de edades entre veinticinco y cincuenta y cuatro años. Las recesiones se señalan con líneas verticales en el año en que comienzan. Cálculo de los autores a partir de la Encuesta de Población Actual.

A partir del año 2000, este efecto trinquete decreciente fue más severo en el caso de los hombres con menos estudios; los trabajos buenos estaban desapareciendo para ellos y algunos abandonaron la población activa por completo, ampliando la brecha en el empleo entre quienes tienen un título universitario y quienes no. En la segunda mitad del siglo XX (en parte, a consecuencia de la aparición de la píldora y de una reducción de la discriminación), el número de mujeres que pasaron a formar parte de la población activa fue aún mayor. Sus empleos demostraron ser más resistentes a las recesiones que los de los hombres. Sin embargo, después del año 2000, las tasas de empleo de las mujeres también descendieron —ligeramente para quienes tenían una licenciatura, de manera más acusada para quienes no la tenían—. Estos patrones diversos han dado lugar a un periodo en el que es mayor la fracción que trabaja entre las mujeres con un título que entre los hombres sin él.

Una buena parte de la disminución, quizá la mitad, puede explicarla la reducción de los salarios[10]. Es menos probable que la gente esté en el mercado laboral cuando los sueldos son más bajos; otra parte puede explicarse por el aumento de la incapacidad, que ya hemos documentado, como la dependencia de los opioides; o por el menor atractivo de los trabajos que están disponibles.

A partir de 1970, en la economía estadounidense han dejado de existir muchos trabajos, muchos de ellos bien pagados, como los empleos en las fábricas de General Motors (recuerda, «Generous Motors») o en Bethlehem Steel. Los hombres, como sus padres, y a veces sus abuelos, tenían trabajos sindicados y bien pagados en la manufactura y ganaban lo suficiente para construir una vida de clase media, con una casa en propiedad, hijos que iban a buenas escuelas y vacaciones habituales. A esos hombres se los ha llamado sugerentemente «aristócratas obreros». Muchos de esos trabajos han desaparecido. Aunque la producción de las plantas manufactureras estadounidenses continúa creciendo, en el sector manufacturero los empleos han disminuido con rapidez; más de 5 millones de puestos de trabajo se eliminaron entre 1979, el año en que se alcanzó un máximo histórico de 19,5 millones, y 2007, en vísperas de la Gran Recesión, cuando cayeron hasta los 13,8 millones. Los puestos de trabajo de dicho sector sufrieron un duro golpe durante la crisis financiera, con la pérdida de otros 2 millones de empleos, y aunque el trabajo en la manufactura ha repuntado ligeramente, es poco probable que el sector recupere todos los puestos de trabajo perdidos durante la Gran Recesión. La producción de estos empleos ha sido reemplazada por importaciones del extranjero, la automatización en las fábricas, la globalización o los robots.

Nada de esto es bueno para los trabajadores que han sido reemplazados. Algunos abandonan la búsqueda. La mayoría encuentra otro trabajo, pero lo habitual es que el salario sea menor y que el empleo también sea menos atractivo en otros sentidos. Puede que tengan menos autonomía, menos oportunidades para demostrar iniciativa o interactuar con otras personas, menos prestaciones y menos protección. Los trabajadores temporales, por ejemplo, no tienen derecho a indemnización por accidente. Tal vez sean empleos en los que los trabajadores son reemplazables, la rotación es alta y el compromiso por parte del empleador es escaso. A la gente rara vez se le reduce el salario mientras desempeña un trabajo determinado, de forma que, en buena medida, en el caso de los estadounidenses con menos estudios el responsable de la reducción de los salarios es el cambio de un buen trabajo a otro no tan bueno. En el momento de escribir esto (en 2019), la tasa de desempleo entre los hombres de veinticinco a cincuenta y cuatro años es de alrededor del 3 por ciento, de modo que hay muchos puestos de trabajo para quien busca uno, sólo que no son los de antes, sobre todo los empleos bien pagados en la manufactura para los hombres con menos estudios. Ésta también es una de las razones por las que tanta gente no busca trabajo.

Si la gente no está trabajando es porque elige no hacerlo dadas las opciones que tiene. Por supuesto, la elección no implica que esas personas estén contentas con su decisión. Juana de Arco eligió arder en la hoguera, pero sólo porque las alternativas eran mucho peores, al menos en su opinión. Los trabajadores que hoy en día eligen no trabajar no tienen las opciones que estaban disponibles en el pasado, aunque eso no descarta la posibilidad de que simplemente se hayan vuelto más perezosos o estén menos dispuestos a trabajar, o que su capacidad para vivir de otra persona o del Estado los haya convertido en unos vagos.

El debate entre la pérdida de diligencia, por un lado, y el empeoramiento de las circunstancias, por el otro, es antiguo, como hemos visto en el capítulo 5, cuando hemos abordado la experiencia de los afroamericanos durante las décadas de 1970 y 1980. Pero en este capítulo los datos señalan claramente hacia las circunstancias. La figura 11.2 muestra que los trabajadores dejan la población activa durante las recesiones, lo que causa el evidente efecto trinquete de la imagen. Sería muy extraño que, por alguna razón, las explosiones repentinas de pereza coincidieran con las recesiones; más bien cabría esperar que el aumento de la pereza se ralentizara[11]. Pero la gente abandona la población activa porque su trabajo ha desaparecido, tras lo cual la mayoría busca otro trabajo y, con el tiempo, lo encuentra. La otra evidencia que apunta hacia las circunstancias es la combinación de las figuras 11.1 y 11.2. En el caso de los estadounidenses con menos estudios, la participación disminuye al mismo tiempo que lo hacen los salarios. Si la gente se estuviera volviendo menos diligente y se fuera de la población activa para pasarlo bien, los salarios, en lugar de disminuir, aumentarían; habría el mismo número de puestos de trabajo pero menos personas dispuestas a ocuparlos. El hecho de que los salarios y los trabajadores disminuyan al mismo tiempo es una prueba clara de que los empleadores quieren menos trabajadores.

Hay personas que pueden decidir no trabajar porque su red de seguridad les permite vivir sin hacerlo, en particular (aunque no sólo) a través del sistema de ayuda a la incapacidad, que cada vez financia más a personas que no trabajan. Pero recordemos el importante aumento del sufrimiento y el deterioro de la salud física y mental que hemos documentado en los capítulos 6 y 7; gran parte del aumento de la incapacidad puede atribuirse a una mayor incidencia de la mala salud, más que a que la gente esté manipulando el sistema en su favor[12]. Europa tiene una red de seguridad mucho más extensa que la de Estados Unidos, que incluye pagos a largo plazo para los desempleados y generosos sistemas de ayudas a la incapacidad, sobre todo para los trabajadores más mayores. A pesar de eso, en la mayoría de los demás países ricos una fracción mayor de la gente forma parte de la población activa, entre ellos Dinamarca, Noruega y Suecia, que tienen sistemas de prestaciones famosos por su generosidad. Un argumento apunta a la gama de subsidios que esos países proporcionan para servicios como el cuidado de los niños, que facilitan que la gente trabaje[13]. El otro argumento sostiene que los estadounidenses tan sólo son diferentes y excepcionalmente sensibles a las prestaciones, incluso a las pequeñas, pero las evidencias sugieren que no es así[14].

Cuando la gente decide no trabajar, la oferta de trabajadores se reduce y los salarios no disminuyen tanto como deberían en el caso de que todo el mundo tuviera que encontrar un trabajo alternativo. El argumento contra la red de seguridad, o a favor de unos requisitos laborales para hacer uso de ella, favorece los salarios más bajos. Si más personas se hubieran visto obligadas a trabajar, la reducción del salario de los estadounidenses con menos estudios de la figura 11.1 habría sido mayor. Lo mismo ocurre con la propuesta de hacer que el trabajo sea una condición necesaria para recibir atención médica u otras prestaciones, o para planes como el crédito por ingreso del trabajo, que sólo pueden recibir quienes trabajan; todo eso empuja a la gente al mercado laboral y, al aumentar la oferta de mano de obra, se reduce su precio, que es el salario.

Si es cierto que el trabajo es bueno en sí mismo, entonces un salario más bajo se vería compensado por los beneficios de estar trabajando. La gente quiere un empleo, pues da sentido a su vida y proporciona estatus social, en el trabajo aprende, conoce a otras personas y su vida es mejor. El argumento contrario dice que muchos empleos son pura monotonía, que el tiempo libre es en sí mismo placentero y que la libertad nos hace mejores, por lo que, incluso si el coste de mantener ese ocio lo pagan otros, hacerlo puede ser algo bueno. A menudo estamos dispuestos a subsidiar los alimentos o el refugio de quienes no pueden conseguirlos por sí mismos, sigue el argumento, así que ¿por qué no el ocio? Como señaló en una ocasión Bertrand Russell, entre los más firmes defensores de que los pobres deberían trabajar más están los ricos ociosos, que nunca han hecho nada[15]. Esos argumentos serán importantes cuando empecemos a pensar en qué hacer al respecto, en el capítulo 16, y sobre todo cuando abordemos la muy debatida renta básica universal.

La naturaleza cambiante del trabajo

para quienes tienen menos estudios

La clase trabajadora estadounidense no ha existido siempre. Los trabajos del sector manufacturero que la mantuvieron y definieron empezaron a sacar a los trabajadores de la agricultura para llevarlos a las fábricas en el siglo XIX, lo hicieron con mayor rapidez después de la guerra de Secesión y alcanzaron su apogeo alrededor de 1950. El aumento del número de amas de casa que se quedaban en el hogar era algo relativamente nuevo incluso en 1950; antes, los cónyuges cooperaban para conseguir la manutención. Ahora el hombre iba a la fábrica, donde no eran necesarios más estudios avanzados que en la agricultura, y encontraba más sentido en la dignidad de su tarea difícil y productiva que en la magnitud de su sueldo[16]. Dejaba el hogar y los hijos al cuidado de su esposa y trabajaba para su familia, no con su familia. Esta vida conllevaba normas sociales impuestas de manera estricta, como tener perspectivas de futuro antes de casarse y no tener relaciones sexuales fuera del matrimonio, por no hablar de tener hijos fuera de él. La manufactura y la vida de clase trabajadora que generó definieron el papel de los hombres y de las mujeres, y la apariencia que debía tener su familia[17].

El auge de la manufactura trajo una nueva forma de vivir y nuevas maneras de encontrarle sentido al trabajo y a la vida. En los sindicatos la afiliación llegó al máximo más o menos al mismo tiempo. Aunque no todo lo que hicieron los sindicatos fue bueno, y aunque algunas de las prestaciones por las que se pelearon durante mucho tiempo ahora las proporcionan los empleadores por ley, no hay nadie en el lugar de trabajo que defienda los intereses de los trabajadores como hicieron en su momento los sindicatos. Éstos se sentaban en la mesa en la que se repartían los beneficios. Aumentaron los salarios de sus miembros (y, en menor medida, los salarios de quienes no pertenecían al sindicato) y controlaban la seguridad y la salud en el trabajo. Los trabajadores sindicados eran menos propensos a dejar el trabajo y a menudo eran más productivos[18]. Gracias a los sindicatos, los trabajadores tuvieran cierto control democrático, en el trabajo y de manera más general, y muchas veces fueron una parte fundamental de la vida social local. Cuando en Estados Unidos, a principios de la década de 1950, los sindicatos alcanzaron su momento de mayor importancia, alrededor de un 33 por ciento de quienes pertenecían a la población activa eran miembros de uno[19]. En 2018, la cifra era del 10,5 por ciento, y sólo el 6,4 por ciento de los trabajadores del sector privado eran miembros de un sindicato[20].

Cuando el empleo en la manufactura empezó a desaparecer, los trabajadores tuvieron que pasar a desempeñar trabajos menos provechosos y más temporales, y más en el sector servicios —atención médica, servicios relacionados con la comida, la limpieza y la seguridad— que en el manufacturero. La disminución del compromiso de los empleadores sólo es comparable a la del compromiso de los empleados; la guerra entre sindicato y empleador ha sido sustituida por un desentendimiento mutuo[21]. En muchos de los trabajos menos provechosos del sector servicios, el potencial para el crecimiento personal o de la productividad es pequeño, o la gente debe hacer exactamente lo que le dicen y cuando se lo dicen, lo que no deja margen alguno para la iniciativa personal. En estos empleos, en realidad los trabajadores son sustitutos temporales de robots, que mantienen su puesto hasta que los programadores sean capaces de enseñar a los robots a reemplazarlos[22].

En el relato de James Bloodworth sobre un almacén de Amazon en el Reino Unido, localizado en una antigua zona minera al norte de Birmingham, éste se encuentra con un hombre llamado Alex que le cuenta: «La gente, de hecho, dice “Sólo estoy en Amazon” y en el pasado nunca habría dicho “Sólo estoy en la mina”. Habría dicho “Soy minero”, porque eso es lo que eras, y estabas orgulloso de serlo»[23].

En Estados Unidos y otros países ricos, hay grandes corporaciones que suministran mano de obra —limpiadores, conductores o trabajadores de servicios relacionados con la seguridad o la comida—, personas que antes habrían trabajado para las empresas a las que son destinadas, donde habrían ganado salarios relativamente altos, pero que hoy no están contratadas en su lugar de trabajo. Ganan salarios relativamente bajos, a menudo sin prestaciones o sin todas las protecciones laborales. Esto permite a las empresas de alta tecnología —por ejemplo, pensemos en Google— contratar sólo a personas con una licenciatura o títulos superiores, mientras el personal de apoyo que está a su alrededor se subcontrata a otra empresa. Según el relato de Bloodworth sobre el Reino Unido, así como uno casi idéntico sobre Estados Unidos[24], pocos trabajadores de los almacenes de Amazon («centros logísticos») trabajan realmente para Amazon. En el caso estadounidense, la única diferencia visible entre los pocos empleados de Amazon y los muchos «temporales» que trabajan para Integrity Staffing Solutions es el color de su distintivo, que es azul en vez de blanco. Todo parece igual, personas parecidas hacen trabajos similares, pero muchas veces las condiciones laborales de quienes están subcontratados —a veces antiguos empleados— son peores y tienen salarios más bajos, menos prestaciones y posibilidades de promoción limitadas o inexistentes.

El chico o la chica con talento que, por una razón u otra, no tuvo una educación acorde con su capacidad ya no puede ascender de conserje a consejero delegado, porque los conserjes y los consejeros delegados trabajan para empresas diferentes y viven en mundos diferentes[25]. Hay un mundo de la gente con más estudios y un mundo de la gente con menos estudios; nadie del último tiene esperanza alguna de entrar en el primero. Pero tal vez lo más crucial es que los trabajadores subcontratados ya no forman parte de la empresa principal, no se identifican con ella y, como dicen las evocadoras palabras del economista Nicholas Bloom[26], ya no están invitados a la fiesta de Navidad. No pueden sentir el orgullo, el significado y la esperanza de formar parte —por humilde que ésta sea— de una gran empresa.

Todavía hay un aspecto más de la desintegración de la clase trabajadora blanca estadounidense. Muchos lugares, y muchas empresas, eran para la clase trabajadora blanca. Los afroamericanos estaban excluidos. Durante muchos años, los blancos tuvieron un privilegio especial sobre los negros. Ese privilegio ha disminuido o desaparecido y, en palabras del sociólogo Andrew Cherlin, «en un contexto en el que, en general, las oportunidades para los obreros se están restringiendo, los trabajadores blancos perciben el progreso de los negros como una usurpación injusta de oportunidades, en lugar de como el debilitamiento de la posición racial privilegiada que han tenido»[27]. Según una encuesta del Centro de Investigación Pew, más del 50 por ciento de los estadounidenses blancos de clase trabajadora cree que la discriminación contra los blancos se ha convertido en un problema tan importante como la discriminación contra los negros y otras minorías, mientras el 70 por ciento de los estadounidenses blancos con estudios universitarios no está de acuerdo con eso[28].

La pérdida simultánea del mundo laboral, la vida familiar que éste creaba y mantenía, y al menos la percepción de una pérdida del privilegio racial, e incluso de una discriminación inversa, es una combinación tóxica que resulta más poderosa que una disminución real pero manejable de los ingresos.

12. Las brechas crecientes en el hogar

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Las brechas crecientes en el hogar

El mercado ha ido proporcionando cada vez menos buenos empleos a los trabajadores con menos estudios y la gente ha tenido que cambiarse a un trabajo peor, o no ha encontrado uno, y eso ha tenido consecuencias no sólo en su vida laboral, sino también en la vida familiar. La brecha entre los que tienen menos y más estudios se ha ampliado, no sólo en el mercado laboral, sino en el matrimonio, la crianza de los hijos, la religión, las actividades sociales y la participación en la comunidad. Con frecuencia, los economistas se centran en el ingreso real como la medida para determinar lo bien que le va a la gente y, ciertamente, los ingresos son importantes, pero no son en absoluto lo único relevante. Si queremos entender de qué manera la disrupción en la vida de las personas las puede llevar al suicidio, o a otras muertes por desesperación, debemos fijarnos en esos otros aspectos de la vida. No resulta sorprendente que gran parte del trabajo sobre esto, que resumimos en este capítulo, haya sido realizado por sociólogos, que muchas veces abordan la vida desde un punto de vista más amplio que los economistas.

El matrimonio

A lo largo de la historia occidental, si un hombre quería vivir con una mujer y tener hijos con ella debía ser «casadero». Eso significaba, entre otras cosas, que podría mantener a la novia y tenía buenas «expectativas» futuras. Antaño, el novio pedía permiso al padre de la futura prometida antes de pedir su mano, y la obligación del padre era comprobar que era probable que el novio pudiera mantener a su hija. Esas costumbres persisten hoy en día, aunque ahora lo habitual es dejar que sea la propia pareja la que compruebe su situación financiera. Como para la gente con menos estudios los buenos trabajos se han vuelto más escasos y los salarios han bajado, también lo han hecho la oferta de hombres casaderos y el número de matrimonios[1]. La familia de clase trabajadora, cuyo apogeo se produjo en la década de 1950, tenía un único asalariado masculino, cuyo sueldo era suficiente para mantener a la familia, pero este ideal se ha vuelto menos factible para los hombres con menos estudios. El matrimonio de clase trabajadora se ha visto perjudicado por los cambios en el mercado laboral.

Podemos ver el cambio radical en las tasas de matrimonio de los blancos no hispanos con menos estudios en la figura 12.1, que muestra la fracción de adultos entre treinta y setenta años que declaran estar casados en ese momento, en periodos de diez años entre 1980 y 2018[2]. El panel de la izquierda representa a quienes no tienen una licenciatura y el de la derecha, a quienes tienen una. En 1980 (las líneas discontinuas en la parte superior de ambos paneles), la fracción de blancos que estaban casados a cualquier edad era prácticamente idéntica para quienes tenían un título de cuatro años y para quienes no lo tenían. En 1990, menos adultos declararon estar casados en todas las edades y en ambos grupos, pero en general la disminución fue mayor entre quienes no tenían una licenciatura. Entre 1990 y 2018, y a diferencia de aquellos con una licenciatura, quienes no tenían un título de cuatro años siguieron viendo cómo las tasas de matrimonio continuaban descendiendo, una década tras otra. En 1980, el 82 por ciento de los blancos con y sin una licenciatura estaban casados a los cuarenta y cinco años. En 1990, la tasa había caído hasta el 75 por ciento para ambos grupos educativos. A partir de 1990, aquellos con una licenciatura mantuvieron esa tasa, mientras que para los de cuarenta y cinco años sin licenciatura siguió descendiendo, hasta un bajo 62 por ciento en 2018.

Figura 12.1. Fracción de blancos no hispanos que actualmente están casados, por edad, año y nivel educativo. Cálculo de los autores a partir de la Encuesta de Población Actual.

El matrimonio tiene muchos beneficios. No todo el mundo quiere casarse, pero a quienes lo hacen, el matrimonio les aporta intimidad, compañía, plenitud y, a muchos, la alegría de los hijos y los nietos. La gente casada vive más, su salud es mejor y está más satisfecha con su vida, sobre todo los hombres casados y, si bien es cierto que es más probable que se casen las personas más sanas, es poco probable que esto explique la diferencia. En la medida en que las parejas no se estén casando porque los hombres con menos estudios son menos casaderos, los problemas del mercado laboral no sólo están empeorando su situación material, sino privándolos de los beneficios que conlleva el matrimonio, tanto para ellos mismos como, en general, para la sociedad.

En el caso de algunas personas que no quieren casarse, y que en el pasado podrían haberse sentido obligadas a hacerlo, que haya menos matrimonios es algo positivo. Otros pueden decidir casarse a una edad más avanzada de lo que solía ser habitual para estudiar más, desarrollar su carrera o simplemente ganar dinero en la bolsa y encontrar, o al menos buscar, al compañero ideal. El retraso del matrimonio explica el brusco aumento de la tasa de matrimonios durante la treintena entre aquellos con una licenciatura. La disponibilidad generalizada de la píldora contraceptiva a partir de finales de la década de 1960 y el cambio radical en la actitud frente al sexo que supuso la revolución sexual que tuvo lugar entre 1965 y 1975 hicieron que fuera socialmente aceptable que las parejas tuvieran sexo fuera del matrimonio y lo hicieran sin el miedo a embarazos no deseados. El acceso al aborto legal después del caso Roe contra Wade, de 1973, tal vez hizo que la gente se preocupara aún menos de las consecuencias del sexo. Para muchas mujeres, principalmente, estos cambios supusieron una mayor libertad —o, en la jerga de los economistas, redujeron el precio— para mejorar su educación o tener una carrera en el mercado laboral. Las mujeres, que ahora contaban con la píldora, se matricularon cada vez más en estudios de posgrado[3]. La rápida propagación del feminismo en las décadas de 1960 y 1970 animó a las mujeres a aprovechar esas libertades recién descubiertas. Quienes eligieron la opción de un matrimonio más tardío, o incluso la de no casarse, están aprovechando oportunidades que antes no existían, y están mejor. Dicho esto, parece que los universitarios simplemente pospusieron el matrimonio algunos años; después de los treinta y cinco, el 75 por ciento de quienes se encuentran en la mediada edad está casado.

Por lo tanto, se produce una división entre los que, por un lado, pierden la oportunidad de tener un matrimonio deseado, porque sus opciones se han vuelto más limitadas, y aquellos que, por otro lado, optan por no tenerlo de manera permanente o temporal, porque ahora tienen más opciones a su disposición. Como a menudo ocurre con las posibilidades nuevas —bien sean tecnológicas o sociales— unos ganan y otros pierden, y normalmente quienes parten de una mejor situación o un nivel educativo superior es más probable que estén informados de ellas y en una posición que les permita aprovecharse de las nuevas oportunidades y acabar entre los ganadores. La divergencia, como tantas veces vemos en este libro, se debe en gran medida a una brecha educativa.

Este cambio, los patrones de matrimonio de los blancos con menos estudios siguen los cambios paralelos que experimentó la comunidad negra treinta años antes[4], debido en gran medida a las mismas razones[5]. Sin un trabajo que pueda mantener a una familia, es menos probable que un hombre se case, y uno de los pilares para tener una vida estable resulta inalcanzable.

La maternidad

Antaño, cuando el matrimonio y la maternidad estaban muy relacionados, una disminución del número de matrimonios habría significado una caída de la maternidad. De hecho, durante la mayor parte de la historia occidental, las tasas salariales de los hombres fueron parte del mecanismo que regulaba la fertilidad[6]. Durante el último medio siglo, el vínculo entre el matrimonio y tener hijos se ha roto, o al menos se ha podido romper si así se quería. Hay muchas vías socialmente permitidas para tener intimidad sexual, y una anticoncepción segura, cómoda y fiable significa que la intimidad sexual no tiene por qué suponer un riesgo de embarazo. El matrimonio puede posponerse sin renunciar a las relaciones íntimas, y la maternidad puede posponerse hasta tener una carrera profesional bien establecida o hasta que haya un momento (relativamente) apropiado para tomarse un tiempo para la crianza. Al mismo tiempo, la disponibilidad de anticonceptivos y la posibilidad de abortar han liberado a los hombres de la antigua responsabilidad de casarse con su pareja embarazada, con o sin la familia de ella obligándole a un matrimonio forzoso. El sexo y la maternidad fuera del matrimonio ya no están socialmente estigmatizados[7].

Pero esta liberación tiene una parte negativa, al menos para algunas personas. En el caso de las mujeres que se quedan embarazadas pero no se casan cuando tienen un hijo, muchas no siguen con el padre de su hijo, o ni quisiera mantienen contacto con él, sino que tienen una nueva pareja, con quien tal vez tengan hijos. La cohabitación ha aumentado en otros países ricos, y también lo ha hecho en Estados Unidos entre las parejas con más estudios. Pero la cohabitación con niños en serie, inestable y frágil, es algo raro en los demás lugares, como lo es en Estados Unidos entre las mujeres con más estudios, que en general posponen la maternidad hasta que completan su educación y se casan[8]. Parafraseando al sociólogo Andrew Cherlin[9], ahora hay dos modelos de transición a la edad adulta. Uno, el de los más preparados, implica acabar la universidad, conseguir un trabajo y desarrollar una carrera antes de casarse y tener hijos. El otro, el de los que tienen menos estudios, implica la cohabitación en serie y la maternidad fuera del matrimonio. Los estadounidenses que han tenido hijos con varias parejas es más probable que se encuentren entre quienes no tienen una licenciatura.

La bibliografía de la sociología se centra, con razón, en las consecuencias que ese patrón tiene en los niños, a los que suele irles mucho peor en relaciones rotas y frágiles que en familias intactas donde ambos progenitores están presentes. Pero los adultos también sufren las consecuencias de la cohabitación en serie y la maternidad fuera del matrimonio; las organizaciones familiares disfuncionales son el principal sospechoso de la propagación de la desesperación.

En el caso de las mujeres, cabe preguntarse por qué toman determinadas decisiones; no es un secreto que los hombres ya no están sujetos a las viejas normas y que, si una mujer tiene un hijo, es probable que se enfrente a un ciclo de dificultades económicas, inestabilidad emocional y falta de apoyo del que a algunas personas les cuesta salir. Pero puede que sus opciones sean limitadas. Cuando tantas mujeres están dispuestas a tener relaciones sexuales fuera del matrimonio, la capacidad de negociación de las que prefieren esperar se debilita. Una vez embarazadas, muchas mujeres no quieren abortar, aunque muchas sí lo hacen; aunque el número de abortos está disminuyendo con rapidez, el aborto no es algo raro. Según la tasa de 2014, una de cada cuatro mujeres estadounidenses habrá tenido un aborto a la edad de cuarenta y cinco años, y ese mismo año se produjeron 14,6 abortos por cada 1000 entre quince y cuarenta y cuatro años[10] (frente a 62,9 nacidos vivos). Muchas mujeres sienten que tener un hijo es una bendición, una afirmación del valor de la vida, una redención y una esperanza de futuro. Es un logro que está al alcance de mujeres que no pueden imaginarse yendo a la universidad. La alegría de anunciar un embarazo es tan real y esperanzadora como la alegría de anunciar el ingreso en una buena universidad o la consecución de un ascenso importante en el trabajo. El futuro es brillante y está lleno de bendiciones, aunque sólo sea por el momento[11].

En el caso de las madres solteras, cuando ya tienen el hijo o los hijos, las prestaciones sociales proporcionadas por el programa de Ayuda a las Familias con Hijos Dependientes penalizaban el matrimonio. Esto pudo haber tenido algún efecto a la hora de impedir que las madres se casaran después del embarazo y fue una de las razones por las que la Ayuda a las Familias con Hijos Dependientes fue reemplazada en 1996 tras sesenta años de existencia.

Puede parecer extraño que los padres también sean víctimas. Consiguieron placer sin compromiso y se liberaron de algunas de sus responsabilidades financieras y emocionales. Pero llegaron a un pacto fáustico, espléndido y prometedor al principio, pero con un alto precio que se debe pagar al final. Cuando llegan a la mediana edad, en muchos casos no sólo sus carreras y sus sueldos no han igualado a los de sus padres, o no han cumplido sus propias expectativas, sino que no tienen una familia estable con la que han compartido vida y recuerdos. Tal vez tengan hijos de una serie de relaciones, a los que pueden o no conocer, y algunos de ellos pueden vivir con otros hombres. Esas relaciones rotas y frágiles proporcionan pocas alegrías y consuelo cotidiano, y no contribuyen demasiado a que los hombres de mediana edad sientan que están viviendo una buena vida.

Tanto para los hombres como para las mujeres, las antiguas normas sociales —que eran restrictivas y crueles— contenían una sabiduría social reconocida durante mucho tiempo que impedía que la gente tomara decisiones que iban a afectar al resto de su vida y de las que podían arrepentirse.

Aquí escribimos sobre los blancos con menos estudios, pero los mismos términos se han utilizado durante mucho tiempo para describir las organizaciones familiares de los afroamericanos. Una vez más, vemos una convergencia entre razas. La tasa de maternidad fuera del matrimonio entre las mujeres negras sin un título universitario ha sido alta, pero estable, desde 1990 y se ha ido reduciendo a partir de 2010. Por el contrario, entre 1990 y 2017 la tasa entre las mujeres blancas sin título universitario se ha más que duplicado, pasando del 20 por ciento a más del 40 por ciento de los nacimientos. A medida que los nacimientos fuera del matrimonio disminuyen entre los negros y aumentan entre los blancos con menos estudios, la clase se está convirtiendo en una división más importante que la raza. Cherlin señala: «Si quieres una imagen mental de la típica mujer que tiene varias parejas íntimas mientras cría a sus hijos, imagina a una mujer blanca con estudios de secundaria»[12].

La comunidad

En su famoso libro Sólo en la bolera, el politólogo Robert Putnam describe una marcada reducción del capital social durante el último tercio del siglo XX[13]. Los estadounidenses participaron cada vez menos en un amplio abanico de actividades sociales que implican a otras personas —comidas familiares, veladas en casa con los amigos y actividades en instituciones como iglesias, sindicatos o clubes—. Desde que Putman escribió eso en el año 2000, la mayoría de esas tendencias descendentes han continuado y, en algunos casos, se han acelerado. Como para las organizaciones familiares, hay divisiones en función del nivel educativo, algunas de las cuales se están ampliando.

Las condiciones de vida materiales, la salud, la familia y los hijos son pilares del bienestar, como lo es la comunidad y, para la mayoría de los estadounidenses, la fe religiosa. Según datos de Gallup de 2008 a 2012, dos tercios de los estadounidenses dijeron que la religión era muy importante en su vida cotidiana[14]. Una vez más, tenemos que evitar seguir la práctica de los economistas de intentar valorar estos otros aspectos de la vida o de reducirlos a un equivalente monetario. No es necesario meter a la fuerza la salud, la familia, la comunidad y la religión en el corsé que requiere la métrica de la riqueza; su importancia no puede medirse en función de cuánto cuestan o de lo que la gente pagaría por tenerlas.

Una manera en la que la gente se implica en sus comunidades local y nacional es la participación política; la forma más obvia es votando por los candidatos o por las medidas políticas que prefieren. La participación en la comunidad proporciona recompensas directas, aunque no siempre se consiga lo que uno quiere. Pero, de hecho, quienes participan tienen más posibilidades de lograr lo que desean. Es un 50 por ciento más probable que la gente de sesenta y cinco años en adelante vote en las elecciones presidenciales a que lo hagan quienes tienen entre dieciocho y veintinueve años —el 78 por ciento de los mayores votó en las elecciones que hubo entre 1996 y 2016, frente al 53 por ciento de los adultos jóvenes—, lo cual tiene mucho que ver con la relativa generosidad de las políticas públicas hacia los mayores. Los ingresos están correlacionados con el voto, como lo está el nivel educativo, y es más probable que los legisladores favorezcan, entre sus electores, a los votantes más ricos y con más estudios[15].

La figura 12.2 representa la participación de los votantes en función de su raza y nivel educativo en las seis últimas elecciones presidenciales (entre 1996 y 2016). Cada punto representa la fracción de personas entre veinticinco y sesenta y cuatro años que declararon haber votado en las elecciones de ese año. La participación aumentó entre 1996 y las primeras elecciones de Obama en 2008, y luego descendió. La mayor división, como es evidente en el gráfico, es la educativa: de manera sistemática, la probabilidad de que voten quienes tienen una licenciatura es 20 puntos porcentuales superior a que lo hagan quienes no la tienen. Aparte de las elecciones en las que Obama fue candidato, en las que la participación entre los votantes afroamericanos fue más alta, dentro de un grupo educativo hay poca diferencia en la participación de blancos y negros. La división es de clase, no de raza.

Figura 12.2. Participación en las elecciones presidenciales, por raza y educación, entre los veinticinco y los sesenta y cuatro años. Cálculo de los autores a partir de la Encuesta de Población Actual.

Desde mediados de siglo, la pertenencia a sindicatos ha disminuido con rapidez; es una forma de capital social que, obviamente, es más importante para la gente de clase trabajadora. A mediados de la década de 1950, más de una tercera parte de los empleados no agrícolas pertenecía a sindicatos; desde entonces, la afiliación se ha reducido hasta menos del 10 por ciento en 2017, con cifras de sindicados muy parecidas en los sectores público y privado. Pero el sector privado contrata a muchos más trabajadores que el público, y la probabilidad de que los trabajadores del segundo sector pertenezcan a un sindicato es cinco veces superior a que lo hagan los del primero. El rápido descenso de la sindicalización en el sector privado ha sido un factor importante para que aumentara el poder del capital en relación con el de la mano de obra (y, en parte, puede haber sido causado por el cambio en el poder relativo del capital), una cuestión a la que volveremos en el capítulo 15. Pero, al igual que ocurre con la participación política, pertenecer a un sindicato significa algo más que la representación de los intereses económicos del trabajador. Las reuniones sindicales y los clubes de los sindicatos son, o fueron en algún momento, parte de la vida social de muchos lugares.

Cuando alguien se une a un sindicato, eso no sólo es bueno para él o ella, sino para los demás; su adhesión fortalece al sindicato y, por lo tanto, beneficia a los demás miembros. Lo mismo ocurre cuando alguien se une a un club o a una iglesia, y esto se puede aplicar al capital social en general. La adhesión proporciona lo que se llama una externalidad de red; el comportamiento de una persona afecta a los costes y los beneficios de otras. Esto sucede con las redes sociales, como Facebook y la iglesia, en las que los beneficios de la pertenencia se amplían con el número de miembros. En Facebook, por ejemplo, las externalidades de red pueden generar un crecimiento muy rápido de la pertenencia, porque la tasa de crecimiento aumenta con el número de miembros; cuantos más miembros, más rápido es el crecimiento, al menos hasta que ya no quede gente interesada en unirse. El proceso también funciona al revés. A medida que la gente abandona, el sindicato o la iglesia resultan menos atractivos para los miembros que quedan, y las organizaciones con externalidades de red pueden colapsar con la misma rapidez que se expanden. En el caso de los sindicatos del sector privado, sin duda hay algo de esto. Una vez que la gente empieza a abandonarlos, no sólo cierran la oficina de empleo y el equipo deportivo del sindicato, sino que el mismo sindicato pierde parte del poder que le permite proporcionar ventajas a sus miembros, así que cada vez tiene menos sentido pertenecer a ese sindicato.

La religión es una parte importante en la vida de la mayoría de los estadounidenses, mucho más que en otros países ricos, con la excepción de Italia y, en menor medida, Irlanda. A la gente religiosa le va mejor en muchos sentidos: es más feliz, más generosa y menos tendente a fumar, beber o tomar drogas. Los amigos hacen que una buena vida sea mejor, y los amigos de la iglesia lo hacen en mayor medida que otros amigos[16].

En Estados Unidos, la pertenencia a la iglesia ha ido decayendo en las últimas décadas, sobre todo entre aquellos con menos estudios, que desde el principio eran menos propensos a ir a la iglesia. No todo el que dice que la religión es importante para él pertenece a una iglesia o va a una con regularidad; hoy en día, alrededor de un tercio de los estadounidenses declara que ha estado en un lugar de culto la semana pasada[17]. A finales de la década de 1950, esa cifra se acercaba a la mitad; se produjo un lento descenso hasta 1980, tras lo cual la asistencia se mantuvo estable en alrededor del 40 por ciento hasta el año 2000, y después se produjo una caída abrupta.

Muchas veces pensamos en la religión como algo que heredas de tus padres y es constante a lo largo de la vida, al menos si no te alejas de ella. Y, de hecho, el gran número de católicos existente en el Noreste del país es un legado de las inmigraciones irlandesa e italiana, de igual manera que hoy en día en el Sur y el Oeste el número creciente de católicos es una consecuencia de la inmigración hispana. Pero la afiliación religiosa no sólo se explica por la historia fosilizada de la inmigración. También refleja el hecho de que la gente cambia de afiliación, a veces distanciándose de la iglesia en la que creció y a veces cambiando a una iglesia diferente cuando las enseñanzas de la antigua ya no parecen relevantes o dejan de coincidir con las creencias políticas y sociales de la gente. Durante las décadas de 1960 y 1970, un periodo de importantes cambios sociales en cuanto a normas sexuales y derechos civiles, y de una desconfianza creciente en el Gobierno, muchas personas dejaron de ir a la iglesia por completo, mientras que otras, alteradas por los cambios y disgustadas por la falta de una respuesta contundente por parte de las iglesias tradicionales, se fueron a iglesias evangélicas y socialmente conservadoras[18]. Después del año 2000, la disminución de la pertenencia a las iglesias tradicionales se vio complementada por el descenso de la pertenencia a las iglesias evangélicas, sobre todo entre la gente joven, que no se sentía tan atraída, como en su momento le sucedió a sus padres, por las creencias políticas socialmente conservadoras que esas iglesias propugnaban. Parece que un número importante de estadounidenses eligió una religión que se adaptara a sus ideas políticas.

El número de personas que declara no pertenecer a ninguna religión ha aumentado con rapidez. Entre mediados de la década de 1970 y 1990, sólo el 7 o el 8 por ciento declaraban «ninguna». En 2016, casi el 25 por ciento de la población no pertenecía a ninguna iglesia, y entre los jóvenes blancos de clase trabajadora (de edades entre dieciocho y veintinueve años) el porcentaje llegaba casi al 50 por ciento[19]. Por cierto, estos cambios forman parte de una serie de transformaciones más amplias en la religión estadounidense y, en general, en Estados Unidos. Sólo el 43 por ciento de los estadounidenses se identifican como cristianos blancos, en comparación con el 65 por ciento en 1996 y el 54 por ciento en una fecha tan cercana como 2006. En Estados Unidos, ya no existe una mayoría cristiana blanca y hay una parte de la clase trabajadora blanca que puede considerar esto como otro cambio indeseable.

La iglesia evangélica y las iglesias tradicionales son diferentes, más allá de sus creencias políticas. Muchas de las iglesias tradicionales proporcionan lo que el sociólogo Robert Wuthnow llama «espiritualidad de morada»[20]. Estas iglesias son hogares espirituales que han sido refugios y lugares de oración durante generaciones, y que a menudo se remontan al país de los inmigrantes; por ejemplo, los católicos de Italia, Irlanda o México y los luteranos de Escandinavia o Alemania. Estas iglesias proporcionan un santuario espiritual cuando la vida económica o familiar se complica. De igual manera, pueden resultar sofocantes y opresivas. Wuthnow contrasta la morada con la «búsqueda», en la que la gente intenta satisfacer su espiritualidad a su manera —por ejemplo, acudiendo a iglesias evangélicas que se adaptan a su conservadurismo social o creando su propia combinación de creencias al margen de una iglesia organizada—. Éste es un aspecto del aumento del individualismo, algo que el sociólogo Andrew Cherlin llama una de las «tendencias principales en el desarrollo de la sociedad occidental durante los últimos siglos»[21]. Estas alternativas pueden proporcionar libertad para explorar la espiritualidad de una manera más libre, al margen de lo que algunos consideran organizaciones religiosas abusivas, pero tal vez no proporcionen el consuelo o la aceptación incondicional que sí ofrecen las iglesias tradicionales, cuyos rituales y tradiciones resultan familiares desde la infancia, han proporcionado ayuda en los tiempos difíciles y han hecho lo mismo por las generaciones previas. En la actualidad, muchos estadounidenses no tienen contacto alguno con una religión organizada y desarrollan su espiritualidad a través de creencias elaboradas por ellos mismos que a veces conducen al aislamiento: la etnógrafa social Kathryn Edin y sus colegas hablan de un hombre cuya espiritualidad se centra en la teoría del astronauta ancestral y que se queja de la dificultad para encontrar gente con la que hablar de eso[22]. Este aislamiento es un ejemplo de lo que Edin y sus coautores llaman el vínculo tenue de los hombres de clase trabajadora.

La Encuesta Social General pregunta a la gente la frecuencia con la que asiste a la iglesia y la figura 12.3 muestra la fracción de la población blanca de mediana edad (entre cuarenta y cincuenta y nueve años de edad) que declara ir a la iglesia cada semana; en este caso, las muestras son pequeñas, de modo que hemos usado un rango de edad de veinte años y hemos suavizado las fluctuaciones de un año a otro.

Es más probable que quienes tienen una licenciatura vayan a la iglesia semanalmente, y la diferencia entre los dos grupos educativos se ha ido ampliando con el tiempo. Incluso entre estos adultos de mediana edad, cuya disposición a abandonar la iglesia ha sido menor que la de los jóvenes, la asistencia está disminuyendo, y de manera más rápida entre aquellos con menos estudios. La clase blanca trabajadora está perdiendo el apoyo comunitario que pueden aportar tanto los sindicatos como la iglesia.

Si representamos el mismo gráfico para los afroamericanos, con las debidas advertencias sobre el pequeño tamaño de la muestra, no hay pruebas de que se produzca una disminución de la asistencia semanal entre aquellos sin una licenciatura. Alrededor de una tercera parte de los negros de mediana edad sin una licenciatura va a la iglesia cada semana, más o menos la misma tasa que los blancos de mediana edad con menos estudios a principios de la década de 1970, pero en el caso de los negros, a diferencia del de los blancos, la asistencia se ha mantenido constante.

¿Por qué la falta de religiosidad y la disminución de la asistencia a la iglesia son un problema? Virginia Occidental, el estado más afectado por las muertes por desesperación, se encuentra entre los más religiosos de Estados Unidos; el 70 por ciento de las personas blancas en edad de trabajar dicen que la religión es muy importante en su vida. En Nueva York y California, mucho menos afectados por las muertes por desesperación, sólo el 51 por ciento de las personas dicen que la religión es importante para ellas. ¿Tal vez no sería algo malo que Virginia Occidental fuera menos religiosa?

Una respuesta es que, durante periodos suficientemente largos, la religiosidad responde al entorno social y económico. En los países pobres del mundo, sobre todo en Asia y África, prácticamente todos se identifican como muy religiosos, pero en los países industrializados ricos, sobre todo en Europa occidental, la religiosidad es menor. La explicación —la hipótesis de la secularización— es que, a medida que la educación se difunde, los ingresos aumentan y el Estado asume muchas de las funciones de la iglesia, la gente abandona la religión. Dicho con crudeza, la gente necesita más la religión cuando el entorno es hostil. Esto encaja con los estados estadounidenses; en aquellos donde los ingresos son más bajos y los gobiernos estatales proporcionan menos apoyo, la fracción de gente religiosa es mayor. Eso también explicaría por qué sucede que, si bien las personas más religiosas obtienen mejores resultados en muchos aspectos —son más felices, menos propensas a cometer delitos, menos tendentes a consumir drogas y alcohol, y a fumar—, en los lugares más religiosos —entre ellos, los estados de Estados Unidos— esos mismos resultados son peores[23]. La religión ayuda a las personas a que les vaya mejor y, en parte, éstas se adhieren a la religión porque su entorno es difícil. Cuando con el tiempo la religiosidad disminuye, la parte relevante de esta historia es la que afecta a la gente, y la gente pierde las ventajas que conlleva la religión.

Figura 12.3. Asistencia semanal a la iglesia de blancos de entre cuarenta y cincuenta y nueve años. Cálculo de los autores a partir de la Encuesta Social General.

¿Cómo evalúa la gente su propia vida?

Es tentador buscar un indicador general de la vida de las personas, uno que de alguna manera combine todo lo que le importa a la gente, incluidos el bienestar material, la salud, la familia, la comunidad y la religión. Nosotros no creemos que esto sea posible, ni tampoco deseable; al intentar meter los diferentes aspectos de la vida en una única medida se pierde demasiado, y se gana muy poco en comparación con pensar sobre cada aspecto por separado. En los últimos años, algunos escritores han adoptado un punto de vista diferente y han sostenido que, si preguntamos a las personas lo felices que son, o cómo les va la vida, obtendremos el número mágico que puede sustituir a todo lo demás[24]. Hay buenos argumentos filosóficos y empíricos para rechazar esa afirmación. Aun así, la evaluación que la gente hace de su propia vida es valiosa, siempre que no esperemos demasiado de ella. Capta lo que piensa la gente, no medidas «expertas» como los ingresos, la esperanza de vida o la asistencia a la iglesia, que, en el mejor de los casos, son un indicador que a quienes lo experimentan puede no parecerles relevante. Además, las evidencias muestran que las medidas de evaluación de la vida aportadas por la gente varían, como cabría esperar, en función de las circunstancias vitales, entre ellas los ingresos, la salud, la religión y el nivel educativo. Las personas consideran que pensar que su vida va bien, es algo bueno en sí mismo, aunque no refleje todo lo que las preocupa. De igual manera, cuando intentamos hacernos una idea de la calidad de la vida de la gente, podemos usar estas autoevaluaciones como complemento de otras medidas.

Figura 12.4. Fracción de adultos de entre cuarenta y cincuenta y nueve años que declara que es «no demasiado feliz». Cálculo de los autores a partir de la Encuesta Social General.

La Encuesta Social General, que hemos utilizado en la sección previa cuando hemos abordado la religión, pregunta a los encuestados lo felices que son «en la situación actual», con tres posibles respuestas: muy feliz, bastante feliz y no demasiado feliz. La figura 12.4 representa las fracciones de los diferentes grupos, de cuarenta a cincuenta y nueve años, que declararon que eran «no demasiado felices», entre los años 1972 y 2016. En el caso de los blancos de mediana edad, considerados en conjunto (representados por la línea discontinua), la medida mostró pocos cambios hasta finales de la década de 1990, tras lo cual la fracción de blancos de mediana edad que son «no demasiado felices» empezó a aumentar. Al comparar las respuestas en función del nivel educativo, se observa que ese cambio estuvo motivado por los que no tenían una licenciatura. A lo largo de este periodo, la fracción de los blancos sin una licenciatura que declaró estar insatisfecha fue mayor, pero parece que esa insatisfacción se mantuvo estable hasta mediados de la década de 1990. A partir de ese momento, la insatisfacción empezó a crecer entre aquellos con una titulación inferior a la licenciatura, y la brecha entre los blancos con y sin una licenciatura aumentó de manera continua.

Hay más afroamericanos de mediana edad que no son felices que blancos de mediana edad, pero la fracción que declara ser «no demasiado feliz» cayó de manera continua hasta 2010, tras lo cual se estabilizó en el 20 por ciento. (Las muestras de la encuesta son demasiado pequeñas para separar a los negros según su título universitario). Si esto es verdad —y repetimos las advertencias sobre la valoración que hacen las personas de su propia felicidad—, las respuestas sobre la felicidad muestran algo que no aparece en los datos sobre bienestar material: la vida de los afroamericanos, aunque menos feliz que la de los blancos, está mejorando de una manera que no se observa en la de los blancos, sobre todos entre aquellos con menos estudios.

Una evaluación más precisa de cómo va la vida procede de una pregunta diferente. La escala de Cantril le pide a la gente que se sitúe en una escalera con peldaños que van de cero a diez, en la que cero es la peor vida posible que puedes imaginar para ti y diez, la mejor posible. A veces a esta medida se le llama la «escala de la vida». Observa que esta medida no menciona la felicidad; es una manera simple de pedirle a la gente que evalúe su vida. Desde el año 2008, Gallup le ha hecho esta pregunta a varios millones de estadounidenses, así que, aunque no podemos retroceder en el tiempo, tenemos datos suficientes para analizarlo en detalle, sobre todo en función de la raza, la edad y el nivel educativo.

El rasgo más notable de la figura 12.5 es que las grandes diferencias se dan entre aquellos con y sin una licenciatura, no entre negros (representados con una línea continua) y blancos (representados con una línea discontinua). De hecho, después de los cuarenta, las autoevaluaciones de los negros sin una licenciatura son más positivas que las de los blancos, aunque ocurre al contrario en el caso de los negros más jóvenes con una licenciatura. En la mediana edad, los negros no experimentan la misma reducción de bienestar que los blancos, independientemente de si tienen una licenciatura. Para que no se nos malinterprete, repetimos que la autoevaluación no mide todo lo que es importante para la gente, y la equivalencia aproximada de la evaluación de la vida de los negros y de los blancos dentro de los grupos educativos no proporciona ninguna garantía que permita ignorar los indicadores en los que los negros están peor, o ignorar el hecho de que muchos menos negros tienen un título universitario.

Figura 12.5. Autoevaluaciones de la vida en función de la edad, la raza y el nivel educativo. BNH = blancos no hispanos; NNH = negros no hispanos. Cálculo de los autores a partir de los datos de seguimiento de Gallup para Estados Unidos en el periodo 2010-2017.

Gallup también hace preguntas sobre si la gente experimenta estrés o dolor físico, y sobre si es feliz o está triste. En la mayoría de estas medidas, como en la escala de la vida, las mayores diferencias se dan entre niveles educativos, no entre razas. Ocurre así con una medida que resume el estado de ánimo positivo cotidiano —que promedia lo mucho que la gente sonríe, se divierte y es feliz—, así como con el dolor[25]; la discrepancia entre las experiencias tiene que ver únicamente con el nivel de estudios, sin que dentro de éstos haya diferencia alguna debida a la raza. El estrés, por el contrario, apenas varía con la educación, pero la diferencia según la raza es muy grande. Sorprendentemente, la diferencia favorece a los negros, que declaran en mucha menor medida que experimentaron mucho estrés el día anterior a la encuesta. En conjunto, en estas medidas de la experiencia lo importante es el nivel educativo, y no la raza, excepto en el caso del estrés, en el que la situación de los negros es mejor que la de los blancos.

En resumen

La vida tiene que ver con mucho más que el dinero y en este capítulo hemos abordado varios aspectos no monetarios —la familia, la crianza de los hijos, la religión y la participación política—, así como la evaluación que hace la gente de su vida. A los blancos con menos estudios, cuyos salarios han disminuido durante medio siglo, les va peor que a los blancos con más estudios, y en varios aspectos, sobre todo en lo referente al matrimonio y la crianza de los hijos, la brecha entre los dos grupos se está ampliando de una manera alarmante. La decadencia de los sindicatos ha empeorado la vida social y el trabajo de los blancos con menos estudios, que además se han desvinculado cada vez más del apoyo y la comunidad que puede conllevar la religión. Nos cuesta creer que la difusión de internet y de las redes sociales haya compensado la pérdida de estas instituciones.

En última instancia, por supuesto, estamos intentando encontrar una explicación a la terrible tendencia de la mortalidad con la que hemos empezado, las muertes por desesperación. La reducción de los salarios forma parte de la historia, pero creemos que es imposible explicar la desesperación mediante la pérdida de ventajas materiales. Creemos que para la desesperación es mucho más importante la decadencia de la familia, la comunidad y la religión. Tal vez estos declives no habrían tenido lugar sin la reducción de los salarios y de la calidad de los empleos que hacían posible la tradicional vida de clase trabajadora. Pero lo que consideramos esencial es la destrucción de una forma de vida, no la reducción del bienestar material; los salarios influyen a través de esos factores, no directamente.

Los resultados contrapuestos de los afroamericanos son esclarecedores. Aunque, en el mejor de los casos, el aumento de los salarios de los negros ha sido modesto, y pequeño o inexistente a partir de la década de 1970, y aunque los resultados de la mayoría de los indicadores son peores para los negros que para los blancos, incluso peores que para los blancos con menos estudios, hay muchas dimensiones de la vida de los negros que están mejorando, mientras la vida de los blancos con menos estudios empeora. Cuando adoptamos un punto de vista más amplio, las tendencias de la mortalidad de negros y blancos tienen mucho más sentido.

Cuarta parte. ¿Por qué el capitalismo está fallando a tanta gente?

Cuarta parte

¿Por qué el capitalismo está fallando a tanta gente?

Hemos documentado la desesperación y la angustia, la muerte por suicidio, por sobredosis de droga y por alcoholismo, así como el dolor, el decreciente vínculo con el trabajo, los sueldos en descenso y la vida familiar fallida. La plaga que ha visitado a los blancos con menos estudios en las últimas tres décadas descendió sobre los afroamericanos hace cincuenta años. Aunque en muchos resultados las divisiones raciales están disminuyendo, las divisiones de clase están aumentando, al menos si pensamos en la clase en términos de nivel educativo.

En esta parte final del libro, contamos una historia sobre por qué sucedió y qué puede hacerse al respecto. ¿Qué ha carcomido los fundamentos de la vida de la clase trabajadora?

Esta parte del libro es la única que cuenta con una introducción. Las otras tres partes trataban mayormente de qué pasó, mientras que ésta trata de por qué pasó, y el porqué siempre es más complicado que el qué. Los tres capítulos siguientes cuentan historias sobre lo que está pasando en el mercado laboral para los estadounidenses con menos estudios, por qué el valor real de sus ganancias se ha reducido, sea por los sueldos más bajos o los precios más altos o ambas cosas, y por qué se han deteriorado las condiciones de trabajo. Muchas fuerzas distintas están socavando la vida laboral de la gente con menos estudios, pero todas derivan en las consecuencias para el matrimonio y para la comunidad que hemos documentado y, en última instancia, establecen las condiciones para que se produzca el aumento de muertes por desesperación.

Nuestra primera historia es peculiarmente estadounidense: es una característica del capitalismo estadounidense lo que está fallando a mucha gente. Se han producido aumentos de las muertes por desesperación en algún otro país rico, pero allí donde existen, las cifras se ven eclipsadas por las de Estados Unidos. ¿Quizá el título del libro debería haber sido Las muertes por desesperación y el futuro del capitalismo estadounidense?

Hay una segunda historia: los fallos del capitalismo contemporáneo están generalizados y Estados Unidos es simplemente el líder de un desastre más amplio que está arraigando en otros lugares y que en el futuro se extenderá más.

Sospechamos que la verdad tiene elementos de las dos historias, que hay mecanismos específicamente estadounidenses que exageran y catalizan la catástrofe, de tal modo que, si bien Estados Unidos sin duda está en la vanguardia, y otros le siguen, es improbable que otros países se vean nunca afectados de forma tan severa.

Hay muchos rasgos de Estados Unidos que son relevantes y que difieren de otros países. Su historia racial es distinta; aún hoy la sombra de la esclavitud y el racismo atormenta la vida en Estados Unidos. Como hemos visto en el capítulo 11, muchos blancos no han percibido las mejoras en la vida de los afroamericanos como una bendición indiscutible. Otra explicación importante se centra en la protección social. Otros países ricos tienen redes de seguridad más extensas que las de Estados Unidos, y se organizan de manera distinta, que depende más del Gobierno y menos del sector privado. La política estadounidense también es diferente, porque depende de las grandes sumas para la financiación de las campañas y de los lobbies.

Pero nuestro candidato a villano principal no es nada de esto, sino el sistema sanitario estadounidense. Éste es el tema del capítulo 13.

Aquí se da una paradoja. Estados Unidos gasta más en sanidad que cualquier otra nación, y hace alarde de algunos de los mejores hospitales y médicos del mundo; pacientes de todo el planeta acuden a los hospitales estadounidenses para ser tratados. ¿Cómo es posible, pues, que la esperanza de vida al nacer haya caído durante tres años consecutivos, algo que no ha sucedido en otros países y que no sucedía en Estados Unidos desde la gran pandemia de gripe de hace un siglo? La verdad es que estos horrores están sucediendo no a pesar del sistema sanitario estadounidense, sino debido a él. El capítulo siguiente desarrolla este argumento. No es un argumento sobre la mala atención médica o la falta de cobertura, aunque se podría decir mucho sobre ambas cosas; las muertes debidas a opioides con receta fueron causadas por el sistema sanitario, e incluso después del Obamacare, veintisiete millones de estadounidenses carecen de seguro médico[1]. Pero un problema mucho peor es su enorme coste. Las sumas inmensas que se están gastando en sanidad son un lastre insostenible para la economía, que baja los sueldos, reduce el número de buenos puestos de trabajo y socava la financiación de la educación, las infraestructuras y la provisión de bienes y servicios públicos que proporcionan (o podrían proporcionar) el Gobierno federal o los estatales. Sin duda, la vida de clase trabajadora está amenazada por la automatización y la globalización, pero los costes de la sanidad están al mismo tiempo precipitando y acelerando ese declive.

El coste de la sanidad es como un tributo que los estadounidenses tuvieran que pagar a una potencia extranjera[2]. La analogía procede de las reparaciones que Alemania tuvo que pagar después de la Primera Guerra Mundial. John Maynard Keynes escribió un famoso libro que predecía que los pagos serían un desastre[3]. Si bien los historiadores actuales discuten cuánto llegó a pagarse, y sobre los efectos que esto tuvo en la destrucción de la República de Weimar y el auge de Hitler, está claro que las reparaciones dominaron las relaciones internacionales europeas durante muchos años[4]. Pero el porcentaje de renta nacional que Alemania pagó en la década de 1920 fue sustancialmente menor que el porcentaje de la renta nacional estadounidense que hoy en día se gasta innecesariamente en sanidad[5]. Aun en el caso de que el sistema sanitario estuviera funcionando bien en términos de salud —cosa que no hace—, su coste seguiría debilitando la economía, sobre todo la parte de la economía que sirve a los estadounidenses con menos formación. Warren Buffet comparó los efectos del coste de la sanidad en las empresas estadounidenses con los de una lombriz solitaria; nosotros pensamos en ellos como un cáncer que ha metastatizado en toda la economía, ahogando su capacidad para ofrecer lo que los estadounidenses necesitan.

Creemos que la debacle de la sanidad es una causa del declive y la desesperación, pero no la única. Otras historias apuntan al modo en que funciona el capitalismo, con el argumento de que se ha vuelto cada vez más en contra de la mano de obra con menos estudios y más en favor de una minoría formada. Un argumento clave es que las corporaciones han acumulado poder de mercado que se utiliza cada vez más contra los trabajadores y los consumidores. Muchas de estas prácticas están prohibidas por la ley antimonopolio, y muchos creen que esas leyes no se están imponiendo con tanta firmeza como deberían. Además, en el pasado los sindicatos fueron un poder compensatorio que podía resistir el poder del capital y proteger los sueldos y las condiciones de trabajo de los trabajadores, pero su importancia se ha reducido mucho, especialmente en el sector privado. También se ha producido una gran consolidación de las empresas, de tal modo que, si los negocios estadounidenses son menos competitivos de lo que solían ser, las empresas tienen más poder para bajar artificialmente los sueldos de sus trabajadores y subir artificialmente los precios de sus bienes; estas acciones redistribuyen los ingresos reales de los trabajadores y los consumidores hacia los ejecutivos y los propietarios del capital. Esta redistribución hacia arriba no sucedería en un capitalismo de libre mercado con leyes antimonopolio bien impuestas, sin un Gobierno que concede favores a intereses creados y amiguetes.

Entre los economistas profesionales, los políticos y quienes diseñan las políticas, los argumentos sobre el daño son controvertidos. Por un lado están quienes afirman que las grandes corporaciones modernas son monopolios que han dado pie a una nueva Edad de Oro en la que se maltrata a los consumidores y los trabajadores. Por el otro, quienes afirman que las grandes corporaciones son enormemente benéficas para todo el mundo, porque brindan precios bajos y maravillosas innovaciones. Las críticas al capitalismo no son una singularidad de Estados Unidos, pero las políticas que lo regulan son distintas en Europa. También es posible que tanto lo bueno como lo malo estén más desarrollados en Estados Unidos que en cualquier otro lugar, lo que encajaría con el argumento de que lo que documentamos para Estados Unidos es simplemente un precursor de acontecimientos que se desarrollarán en otras partes.

No podemos resolver estas cuestiones aquí porque la investigación está lejos aún de haberse completado. Pero intentamos ofrecer un relato equilibrado en el capítulo 15, aunque sólo sea para identificar los aspectos del capitalismo moderno que probablemente están socavando la vida de los estadounidenses con menor estudios.

Los argumentos de los tres capítulos siguientes se pueden aplicar a todos los estadounidenses, no sólo a los blancos no hispanos. Pero, como hemos visto en el capítulo 5, las muertes por desesperación se han dado sobre todo entre los blancos, al menos hasta que el fentanilo golpeó a las comunidades negras a partir de 2012.

Nuestro argumento es que las muertes por desesperación entre los blancos no se habrían producido, o no habrían sido tan graves, sin la destrucción de la clase trabajadora blanca, que, a su vez, no habría tenido lugar sin el fracaso del sistema sanitario y otros problemas del capitalismo existentes hoy en día —en particular, la persistente redistribución hacia arriba por medio de la manipulación de los mercados—. En el capítulo 5 hemos sostenido que los afroamericanos no han escapado de la crisis, sino que experimentaron su propia versión antes, hace treinta años. Durante el primer episodio de desesperación, pérdida del trabajo y destrucción de la familia y la comunidad que tuvo lugar entre los negros, muchas de las disfunciones se atribuyeron a las peculiaridades de la cultura negra. Ahora este episodio parece algo distinto; si cualquier grupo es maltratado durante el tiempo suficiente, es susceptible de sufrir una descomposición social de un tipo o de otro. Los afroamericanos, durante mucho tiempo el grupo menos favorecido, fueron los primeros en sufrir, pero los blancos con menos estudios eran los siguientes de la fila. No es absurdo pensar que la angustia puede ascender después a grupos con una mayor formación.

La reducción de la inquina racial contra los negros y sus oportunidades gradualmente crecientes han generado fuerzas compensadoras que, en el caso de los negros, han contrarrestado las presiones negativas a las que se enfrentan todos los trabajadores. Hemos visto que en las dos últimas décadas los afroamericanos han sido protagonistas de algunas mejoras absolutas, no sólo en relación con las de los blancos. Las tasas de mortalidad de los negros cayeron con rapidez, al menos hasta 2014. El porcentaje de negros con una licenciatura aumentó del 16 por ciento en la cohorte de nacimiento de 1945 al 25 por ciento en la cohorte de nacimiento de 1985[6]. Una vez que tenemos en cuenta el nivel educativo, a los negros les va tan bien o mejor que a los blancos en una serie de medidas relacionadas con la satisfacción vital y el afecto. Pero no hay nada en el registro económico de las décadas recientes que sugiera ninguna mejora sistemática en los resultados materiales de los negros en relación con los de los blancos. La mejora relativa de los afroamericanos debe proceder de alguna otra parte. Tal vez la fuente de mejora más obvia es que la vida de los negros es mejor en cuestiones no materiales. La discriminación no ha desaparecido en absoluto, pero es menos grave y ubicua de lo que era; ya no se aprueba socialmente. Un indicador excelente de respeto es la aceptabilidad del matrimonio interracial; en el pasado fue un tabú y ahora se considera normal. De acuerdo con Gallup, el 87 por ciento de los estadounidenses encuestados en 2013 aprobaba el matrimonio entre negros y blancos; en 1958 el porcentaje era de sólo el 4 por ciento. En 1973 fue del 29 por ciento y en 2000 aún era inferior a dos tercios. Frank Newport, encuestador de Gallup, se refiere a esto como «uno de los mayores cambios de la opinión pública en la historia de Gallup»[7]. Ha habido muchos políticos negros de éxito y, lo que es más importante, ha habido un presidente de Estados Unidos negro. Las diferencias entre negros y blancos, que en el pasado tenían que ver sobre todo con el color de la piel y el racismo, ahora están más relacionadas con el nivel educativo y las habilidades.

Puede decirse que, a medida que se han ido eliminando los privilegios de las leyes racistas llamadas de Jim Crow, en el caso de los blancos el mismo proceso funciona en sentido contrario. El sociólogo Andrew Cherlin escribe que los blancos «no consideraron su estatus hasta que en las últimas décadas del siglo XX la legislación redujo la ventaja debida a su blancura. En esa fecha tan tardía, el viejo sistema basado en la blancura llevaba tanto tiempo establecido que les resultaba invisible, y a los trabajadores blancos las nuevas leyes de igualdad de oportunidades no les parecieron tanto la eliminación del privilegio racial como la imposición de una discriminación inversa»[8]. La economista Ilyana Kuziemko y sus coautores han encontrado evidencias de laboratorio de que a la gente le disgusta enormemente estar en último lugar, independientemente de sus condiciones materiales, y se resistirá a cualquier cambio que mejore la suerte de quienes están debajo de ella si, en consecuencia, el grupo inferior amenaza con superarla[9].

Una nota final sobre cómo pensamos en el «porqué». Nosotros pensamos en las causas con un espíritu que se parece más al de los historiadores y los sociólogos, que es muy distinto de la manera en que muchos economistas piensan actualmente sobre la causalidad. Algunos economistas apoyan ahora la idea de que es necesario un experimento controlado para demostrar causalidad, o al menos alguna circunstancia histórica que separe a la gente, por lo demás idéntica, en grupos que se ven expuestos de manera distinta a un acontecimiento. Estas técnicas tienen su utilidad, pero aquí nos sirven de poco para describir una desintegración de evolución lenta y a gran escala que implica una serie de fuerzas históricamente contingentes, muchas de las cuales interactúan entre ellas. Algunos científicos sociales inflexibles sostienen que cualquier cosa descubierta en esas circunstancias es ilusoria[10]. En esencia, no estamos de acuerdo. Nuestros lectores tendrán que decidir si, sin la ventaja de las pruebas controladas ni nada parecido, nuestra explicación resulta convincente.

13. Cómo la sanidad estadounidense está destruyendo vidas

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Cómo la sanidad estadounidense está destruyendo vidas

Los estadounidenses gastan enormes sumas en sanidad, y ese gasto afecta a casi todas las áreas de la economía. La atención médica es cara en todos los sitios, y tiene sentido que los países ricos gasten un gran porcentaje de lo que tienen para prolongar las vidas de sus ciudadanos y reducir el dolor y el sufrimiento. Pero Estados Unidos lo hace todo lo mal que cabe imaginar.

Nuestro argumento tiene menos que ver con el daño directo que a veces puede hacer el sistema sanitario, mediante errores médicos, tratamientos inadecuados, un exceso de prescripción de opioides o al no proporcionar un tratamiento cuando es necesario. Tiene que ver más con el daño indirecto que hace a la vida y el trabajo de la gente, que procede de sus costes extraordinarios y extraordinariamente inadecuados. El sistema sanitario estadounidense, que absorbe un 18 por ciento del producto interior bruto (PIB) del país —10 739 dólares por persona en 2017[1], alrededor de cuatro veces lo que el país gasta en defensa y alrededor de tres veces lo que gasta en educación—, se está comiendo de manera innecesaria los sueldos de los trabajadores. Pagarlo reduce la parte del salario que llega a los bolsillos, así como el valor de lo que esa paga puede comprar. Hincha las ganancias de quienes trabajan en la industria sanitaria y hace que la industria sea más grande de lo que debería. El coste del seguro sanitario proporcionado por el empleador, en gran medida invisible para los empleados, no sólo mantiene los sueldos bajos, sino que también destruye puestos de trabajo, especialmente los de los trabajadores menos cualificados, y sustituye buenos trabajos por otros peores. Cuando la gente acepta peores trabajos, su sueldo se reduce. Los costes sanitarios también afectan negativamente de manera directa a los individuos que no tienen seguro o tienen un seguro inadecuado, y a quienes tienen seguro por medio de copagos, deducibles, y contribuciones del empleado. También afectan al Gobierno federal, así como a los gobiernos de los estados, que pagan Medicare y Medicaid. Los gobiernos deben recaudar más impuestos, ofrecer menos de alguna otra cosa, como infraestructuras o educación pública, de las que dependen particularmente los estadounidenses más pobres, o tener déficits que pueden comprometer el crecimiento económico futuro, pasando la carga a nuestros hijos y los futuros contribuyentes.

Por utilizar las palabras de Adam Smith sobre los monopolios, el sistema sanitario estadounidense es al mismo tiempo «absurdo y opresivo»[2].

La sanidad es necesariamente cara, y no hay duda de que deberíamos gastar mucho en ella; tiene sentido renunciar a una parte de nuestra riqueza para vivir más y mejor, y hacerlo en mayor medida cuanto más ricos nos hacemos[3]. Constantemente se crean nuevos tratamientos que prolongan la vida o la hacen mejor; su invención o su utilización pueden ser caras, y con frecuencia es una buena idea pagar ese coste. Dicho esto, gastamos demasiado y de manera innecesaria. Sostendremos que se podrían recortar los costes al menos un tercio sin poner en riesgo nuestra salud.

Como hemos visto en el capítulo 9 sobre los opioides, una parte de la industria sanitaria —fabricantes y distribuidores de productos farmacéuticos— se hizo enormemente rica al desatar una epidemia que ha matado a decenas de miles de personas. Éste es un ejemplo extremo de daño directo a la salud, así como del proceso de redistribución hacia arriba, mediante el que quienes están en lo alto se hacen ricos a expensas de los demás, a muchos de los cuales se los puso en riesgo de sufrir una adicción y de morir. El daño directo a la salud debe atribuirse a la industria sanitaria, junto con el daño indirecto del tributo económico que está extrayendo del conjunto de la economía. El fallecimiento por sobredosis accidental es la más frecuente de las tres clases de muerte por desesperación; muchas de ellas pueden atribuirse a la epidemia de opioides incitada por la industria, aunque también debemos considerar el deterioro de la vida que predispuso a algunas personas a la adicción. Los decesos por suicidio y alcohol están creciendo entre quienes ven que su vida laboral y familiar es cada vez más difícil. El coste de la sanidad está acelerando dichas muertes.

En el siguiente capítulo abordaremos otras historias y cómo pueden haber contribuido también a las muertes por desesperación. Pero la sanidad es distinta, no sólo porque puede matar directamente, sino porque la economía de la sanidad es fundamentalmente distinta de la economía de otras industrias. Aunque la competencia de libre mercado es una buena referencia para gran parte de la economía, gracias a la cual deberíamos confiar en el mercado para que produzca buenos resultados, éste no es el caso de la sanidad. La competencia de libre mercado no produce y no puede producir una atención sanitaria socialmente aceptable[4].

Gastos en sanidad y resultados sobre la salud

La sanidad estadounidense es la más cara del mundo, y sin embargo la salud de los estadounidenses está entre las peores de los países ricos. Esto ha sido así desde hace tiempo, desde mucho antes de la reciente epidemia de muertes y del descenso de la esperanza de vida. El coste de proporcionar atención médica es un pesado lastre para la economía, contribuye al estancamiento a largo plazo de los salarios y es un buen ejemplo de la redistribución de Robin Hood a la inversa, lo que hemos llamado redistribución del sheriff de Nottingham. La industria no es muy buena a la hora de promover la salud, pero destaca a la hora de promover la riqueza de los proveedores sanitarios, entre ellos algunos médicos privados de éxito cuya práctica es extremadamente rentable. También aporta inmensas sumas a los propietarios y ejecutivos de las empresas farmacéuticas, de las fábricas de equipos médicos y de las aseguradoras —incluidas las aseguradoras «sin ánimo de lucro»—, y de los grandes hospitales, cada vez más monopolísticos.

La figura 13.1 muestra cómo otros países difieren de Estados Unidos y cómo la diferencia se está ampliando con el tiempo. Se utilizan como países de comparación el Reino Unido, Australia, Francia, Canadá y Suiza, naciones representativas de lo que existe en el resto del mundo rico[5]. Los ejes vertical y horizontal muestran, respectivamente, la esperanza de vida y el gasto en sanidad per cápita, y cada línea muestra la trayectoria de las dos magnitudes desde 1970 hasta 2017, de año en año. (Los gastos están en dólares reales internacionales, de modo que la cifra para Estados Unidos en 2017 no coincide con los 10 739 dólares citados anteriormente).

Figura 13.1. Esperanza de vida al nacer y gasto en sanidad per cápita en Estados Unidos, Suiza y otros países seleccionados. Esperanza de vida en años; gasto en dólares internacionales de 2010. Actualizado por los autores a partir de Roser (2017).

Estados Unidos es la excepción de la imagen; tiene una esperanza de vida inferior a la de los demás países, pero su gasto en salud por persona es enormemente superior. En 1970, el primer año del gráfico, los países no estaban muy distanciados, y la esperanza de vida estadounidense no era mucho peor ni su gasto mucho más elevado. Pero desde entonces la situación de otros países ha mejorado mucho más, por lo que toca a mejoras en la salud más rápidas y un aumento del coste más lento. Suiza es la que está más cerca de Estados Unidos, y otros países están cerca unos de otros; si se añadieran otros países ricos, se parecerían más a los países que gastan menos que a Suiza o Estados Unidos.

En 2017, los suizos vivían 5,1 años más que los estadounidenses, pero gastaban un 30 por ciento menos por persona; otros países consiguen una duración de la vida similar con aún menos dólares gastados en sanidad. En 2017, el gasto en sanidad en Estados Unidos fue del 17,9 por ciento del PIB; el siguiente gasto más alto del mundo fue el de Suiza, del 12,3 por ciento. Si de alguna manera un hada madrina redujera el porcentaje del PIB estadounidense gastado en sanidad no hasta la media de los países ricos, sino, menos ambiciosamente, sólo hasta el del segundo país, Suiza, el 5,6 por ciento del PIB estaría disponible para otras cosas, al liberar más de un billón de dólares[6]. Eso es más de 3000 dólares al año por cada hombre, mujer y niño en Estados Unidos, o alrededor de 8300 dólares por cada hogar. En 2017, el ingreso mediano por hogar fue de 61 000 dólares y el umbral de pobreza para una familia de dos adultos y dos niños estaba en los 25 000 dólares. Si en 2017 cada hogar hubiera recibido 8300 dólares adicionales, el crecimiento del ingreso mediano en los últimos treinta años habría sido el doble de lo que fue en realidad. Y asumiendo el riesgo de llevar demasiado lejos a nuestra hada madrina: si podemos reducir el gasto hasta el de Suiza, entonces ¿por qué no hasta el de Canadá? Eso ahorraría 1,4 billones de dólares, 4250 dólares por persona u 11 000 dólares por hogar.

Otra manera de considerar el desperdicio es identificar directamente las partes del gasto que no están contribuyendo a la salud de los estadounidenses. Según el cálculo más reciente[7], el desperdicio es de alrededor de una cuarta parte del gasto total, más o menos lo mismo que obtenemos en la comparación con Suiza.

Estas cifras inmensas son el desperdicio, no los costes totales, que se ha estado comiendo gradual, pero acumulativamente, el nivel de vida durante casi medio siglo. Los trabajadores estadounidenses habrían tenido una vida mucho mejor si no hubieran tenido que pagar este enorme tributo.

¿Qué obtienen los estadounidenses

por lo que gastan?

Dado el coste enorme, cabría esperar que los estadounidenses obtuvieran unos resultados sanitarios superiores. No es así. Como hemos visto, Estados Unidos no obtiene un buen resultado en esperanza de vida, que es una medida importante de la salud. Si bien influyen muchos factores, además del sistema sanitario, en la esperanza de vida, el sistema sanitario es importante, y lo ha sido cada vez más en los últimos años. En Estados Unidos, en 2017 la esperanza de vida era de 78,6 años; la de los hispanos era notablemente superior a la media nacional (81,8) y la de los negros no hispanos notablemente inferior (74,9[8]). Estas cifras son más bajas que las de la esperanza de vida en otros veinticinco países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos. Entre ellos, la esperanza de vida más baja era la de Alemania, de 81,1 años, dos años y medio más que en Estados Unidos, y la más alta, la de Japón, de 84,2 años[9]. Sea lo que sea lo que obtienen los estadounidenses de su sistema sanitario, no son más años de vida.

¿Tal vez están obteniendo otra cosa? Estados Unidos es un país muy rico y tiene sentido que sus habitantes exijan y paguen una asistencia sanitaria más amplia y mejor. Pero los estadounidenses no utilizan más que los demás países la mayoría de los servicios médicos, aunque se ha producido un gran crecimiento del trabajo en la sanidad —2,8 millones de puestos de trabajo entre 2007 y 2017, un tercio de todos los creados en el país—, la mayoría financiado por los «beneficios» de las organizaciones sin ánimo de lucro[10]. De hecho, Estados Unidos tiene menos médicos per cápita —la Asociación Médica Estadounidense ha logrado eficazmente mantener los sueldos altos limitando el número de plazas en las facultades de medicina— y más o menos los mismos enfermeros per cápita. Los estudios de medicina son caros, razón que suele citarse para justificar el sueldo de los doctores, pero, si las facultades de medicina se abrieran a la competencia sin límite de plazas, costarían menos. Si no se excluyera sistemáticamente a médicos extranjeros cualificados, se reducirían los salarios y las matrículas de las facultades de medicina. Las cifras de algunos de los procedimientos que se llevan a cabo son parecidas en Estados Unidos y en el resto del mundo rico, aunque en Estados Unidos hay más procedimientos de los que resultan más rentables[11]. No parece que los estadounidenses tengan un sistema más lujoso —primera clase en lugar de turista, por así decirlo—, sino que, al igual que sucede con los pasajeros de primera clase y turista, normalmente llegan a su destino al mismo tiempo (o, en este caso, quizá antes si su destino es la otra vida). En comparación con los pacientes de otros países, los habitantes de nuestro país esperan menos para que se les realice un procedimiento (como una sustitución de cadera o de rodilla) o pruebas, como mamografías; las esperas cortas son posibles porque hay mucha maquinaria cara que no se utiliza de manera muy intensiva. Las habitaciones de hospital son privadas o semiprivadas, en comparación con las salas con varias camas habituales en otros países.

La morbilidad es mucho más difícil de medir que la mortalidad o el número de procedimientos. Un estudio utilizó encuestas sobre salud del Reino Unido y Estados Unidos que eran idénticas y descubrió que, en una gama de resultados sobre salud, algunos autoevaluados, y otros, medidas biológicas «duras» obtenidas mediante pruebas de sangre, los británicos en el último tramo de la mediana edad tenían mejor salud que los estadounidenses[12]. Los británicos gastan menos del 10 por ciento de su PIB en sanidad, y alrededor de un tercio menos por persona.

Los estadounidenses no están contentos con su sistema sanitario. En los sondeos de la Encuesta Mundial Gallup entre 2005 y 2010, sólo el 19 por ciento respondió afirmativamente a la pregunta: «¿Confía en la sanidad o el sistema médico?», colocando a Estados Unidos en el puesto ochenta y nueve de los ciento treinta países donde se llevaron a cabo encuestas[13]. Gallup también preguntó si la gente estaba satisfecha con la «disponibilidad de una sanidad de calidad en la ciudad o la zona» en la que vivía. Estados Unidos obtiene un resultado mejor en esta pregunta, más específica y local; un 77 por ciento de la gente responde positivamente, alrededor del mismo porcentaje que en Canadá o Japón, pero peor que en otros países ricos y peor que en un buen número de países asiáticos mucho más pobres, como Camboya, Taiwán, Filipinas, Malasia y Tailandia. En Suiza, el 94 por ciento de la gente se declara satisfecha con la disponibilidad local de una sanidad de calidad, y el 58 por ciento de la población piensa que la sanidad nacional o el sistema médico funcionan bien. En Estados Unidos, gran parte de la insatisfacción tiene que ver con el acceso a la sanidad en un sistema desigual; de acuerdo con un informe de 2007 de Commonwealth Fund, Estados Unidos era el último de siete países ricos en «dimensiones de acceso, seguridad del paciente, coordinación, eficiencia e igualdad»[14].

¿Adónde va el dinero?

¿Cómo es posible que los estadounidenses paguen tanto y reciban tan poco? El dinero, sin duda, va a alguna parte. Lo que es un derroche para un paciente es un ingreso para un proveedor. De nuevo, establecer una comparación con otros países ricos sirve de ayuda. Buena parte de la diferencia en los costes procede de unos precios más altos y de los salarios más elevados de los proveedores sanitarios. Los médicos estadounidenses cobran casi el doble que el doctor medio de otros países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos[15], aunque el hecho de que haya menos en relación con la población limita su porcentaje del coste elevado[16]. El número de médicos se mantiene a raya al limitar el número de plazas en las facultades de medicina, a instancias de las asociaciones de médicos y del Congreso, y al dificultar que los médicos extranjeros ejerzan en Estados Unidos[17]. En 2005, el 16 por ciento de quienes estaban en el 1 por ciento superior de ingresos eran médicos, el 6 por ciento en el 10 por ciento superior del 1 por ciento[18]. Los enfermeros también cobran más en Estados Unidos, pero la diferencia con otros países es más pequeña. Los medicamentos son unas tres veces más caros en Estados Unidos[19]. El medicamento contra el colesterol Crestor cuesta ochenta y seis dólares al mes (después de descuentos) en Estados Unidos, pero cuarenta y un dólares en Alemania y sólo nueve dólares en Australia. Si tienes artritis reumatoide, el Humira cuesta 2505 dólares al mes en Estados Unidos, 1749 dólares en Alemania y 1243 dólares en Australia. Y los procedimientos cuestan más. Una sustitución de cadera cuesta de media más de 40 000 dólares en Estados Unidos y 11 000 dólares en Francia; los aparatos que sustituyen las caderas y las rodillas son más de tres veces más caros en Estados Unidos que en otros lugares, a pesar de que son aparatos idénticos del mismo fabricante. Una resonancia magnética cuesta 1100 dólares en Estados Unidos, pero alrededor de 300 dólares en Gran Bretaña. Los médicos estadounidenses pagan más por el seguro de negligencia médica, aunque su coste total de alrededor del 2,4 por ciento del total del gasto sanitario es pequeño en comparación con el gasto en hospitales (33 por ciento), médicos (20 por ciento) y medicamentos con receta (10 por ciento[20]). En comparación con los de otros países ricos, los hospitales y los médicos estadounidenses hacen un uso más intensivo de procedimientos de «altos márgenes, mucho volumen», como resonancias, sustituciones de articulaciones, cirugías de bypass de la arteria coronaria, angioplastias y partos por cesárea[21]. Cuando a uno de nosotros le sustituyeron la cadera en 2006, un famoso hospital de Nueva York le cobró 10 000 dólares al día por la habitación (compartida); tenía unas buenas vistas de los barcos que pasaban por el East River, pero la televisión era un extra y, por supuesto, además estaban las medicinas y los tratamientos.

Los defensores de las compañías farmacéuticas estadounidenses sostienen que buena parte del desarrollo de los medicamentos se hace en Estados Unidos (aunque no siempre por empresas estadounidenses), de modo que los demás países se están aprovechando de la innovación y los descubrimientos estadounidenses. Los críticos señalan que las empresas de medicamentos gastan más en marketing que en investigación, que gran parte de la investigación básica la hace o la financia el Gobierno (por ejemplo, los Institutos Nacionales de Salud), y sugieren que recortar o incluso eliminar la protección de las patentes no sería tan desastroso como se nos tiende a hacer creer[22]. Muchas veces el sistema actual es indefendible. Por ejemplo, los tres descubridores de la insulina, sin la cual los diabéticos morirían, la vendieron por un dólar cada uno a la Universidad de Toronto para garantizar que estuviera disponible gratis para siempre. Ahora, algunos pacientes pagan hasta 1000 dólares al mes, a veces privándose de la medicación, mientras los productores modifican los medicamentos para mantener sus patentes[23]. Al mismo tiempo, de acuerdo con investigaciones de The Economist, las empresas farmacéuticas han creado grandes fundaciones caritativas que, al cubrir los copagos de los pacientes, hacen que a las empresas les resulte más fácil mantener los precios altos. Además, por cada dólar de copago, la empresa farmacéutica puede obtener una deducción fiscal de dos dólares[24]. Reducir el coste de los medicamentos podría pagar una ampliación sustancial de la investigación de los Institutos Nacionales de Salud. Ahorraría una gran cantidad de dinero y aliviaría algunas de las presiones sobre todo lo demás que necesitamos.

Hay otros factores más allá del precio. Constantemente aparecen nuevas medicinas, nuevos escáneres y nuevos procedimientos. Algunos salvan vidas y reducen el sufrimiento; pero muchos no lo hacen y se utilizan —y se pagan— de todos modos. Esto es «medicina de la parte plana de la curva», más insumos y más dinero, pero poca mejora de la salud. El Reino Unido, a diferencia de Estados Unidos, tiene una agencia regulatoria (el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y los Cuidados, NICE, por sus siglas en inglés) que evalúa los nuevos medicamentos y procedimientos, estima la salud adicional que supondrían por cada libra adicional y en ocasiones no recomienda su uso (excluyéndolos de hecho, dado el sistema británico) si no alcanzan un límite mínimo. En Estados Unidos esa agencia sería una amenaza directa a los beneficios y sería combatida hasta la muerte por la industria, lo que supondría la muerte de la agencia, no de la industria.

Sir Michael Rawlins, primer presidente del NICE, relata que el primer medicamento que probaron fue Relenza, un antiviral para la gripe fabricado por Glaxo Wellcome. NICE se opuso a él, no porque fuera inefectivo, sino por sus efectos «externos»: los pacientes de gripe que estuvieran esperando en las consultas de los médicos para obtener una receta propagarían la enfermedad. El presidente de la empresa «entró en Downing Street y amenazó con llevarse la investigación fuera del país». Pero el primer ministro Tony Blair y el secretario de Sanidad Frank Dobson apoyaron al NICE, salvándolo de nacer ya muerto[25]. Sospechamos que en Washington la resolución podría haber sido distinta. Además, a la Administración de Alimentos y Medicamentos no se le permite que tenga en cuenta efectos sociales más generales en su proceso de aprobación de medicamentos; por ejemplo, la probabilidad de que los opioides se revendieran.

Con frecuencia, los medios critican a las aseguradoras sanitarias, sobre todo cuando se niegan a cubrir un tratamiento o mandan facturas incomprensibles a pacientes que creían que estaban totalmente cubiertos. El gran problema es que, en un sistema privado, las aseguradoras, las consultas de los médicos y los hospitales gastan enormes sumas de dinero en administración, tasas de negociación e intentando limitar los gastos. En los sistemas con un solo pagador —que tienen otras ventajas y desventajas, dependiendo de su diseño— se podrían eliminar más de la mitad de esos costes. Lo problemático no son sólo los beneficios de las aseguradoras; gran parte de lo que hacen no sería necesario si el sistema se organizara de una manera diferente[26].

Y en último lugar, pero no por ello menos importante, la subida de los precios de los hospitales no se debe a sus costes, sino a que se están consolidando para reducir o eliminar la competencia y utilizar su poder de mercado para aumentar los precios; están ganando gradualmente la guerra contra las aseguradoras (y la sociedad). Los hospitales que son monopolios locales cobran precios un 12 por ciento más altos que los hospitales que se enfrentan a la competencia. Además, cuando un hospital se fusiona con otro que está a menos de ocho kilómetros de distancia, la competencia entre hospitales se reduce y los precios suben un 6 por ciento de media[27].

Los pacientes son más vulnerables durante las urgencias médicas, que se consideran y se utilizan cada vez más como oportunidades para obtener beneficios. Los servicios de ambulancia y urgencias se han externalizado a empresas de servicios médicos y de ambulancias, y sus médicos y ambulancias mandan facturas médicas «sorpresa». Muchos de estos servicios no están cubiertos por el seguro, de modo que a los pacientes les cobran facturas incluso cuando se los lleva a un hospital que forma parte de su red y está cubierto por su aseguradora. En 2016, un gran porcentaje de las visitas a urgencias generaron facturas de ambulancia «sorpresa». A medida que cierran los hospitales rurales, las ambulancias aéreas se están volviendo más comunes, y pueden acarrear cobros sorpresa de decenas de miles de dólares. Cuando alguien está angustiado, o quizá incluso inconsciente, no es posible negociar las tarifas y ninguna competencia restringe los precios. En esas condiciones, pagas lo que te pidan, aún suponiendo que estés consciente. Las compañías, muchas de las cuales son propiedad de empresas de capital privado, entienden bien que se trata de situaciones ideales para aumentar los precios[28]. Los abogados que antes convencían a la gente que tenía un accidente para que presentara una denuncia contra el supuesto culpable ahora se han convertido en propietarios de ambulancias, y las víctimas de accidentes de tráfico se despiertan en el hospital con una factura de 2000 dólares pegada a la camilla.

Esta clase de depredación es un magnífico ejemplo de un sistema que transfiere el dinero hacia arriba, en este caso de gente angustiada a empresas de capital privado y a sus inversores. También ilustra por qué el capitalismo, con sus muchas virtudes en muchos contextos, no puede proveer la sanidad de una manera socialmente tolerable. Durante las urgencias médicas, la gente no está en situación de tomar las decisiones informadas de las que depende la competencia, del mismo modo que no puede hacer elecciones informadas cuando depende de los opioides.

Los hospitales que solían estar dirigidos por médicos ahora lo están por ejecutivos corporativos —algunos son médicos que han cambiado la bata blanca por el traje— a los que se les pagan salarios propios de un consejero delegado para que construyan imperios y suban los precios. Un buen ejemplo es el Hospital Presbiteriano de Nueva York, una gran organización formada por lo que antes eran hospitales independientes. El hospital es una institución sin ánimo de lucro cuyo consejero delegado, el doctor Steven Corwin, recibió en 2014 una remuneración de 4,5 millones de dólares[29]. (Al consejero delegado del Hospital Universitario de North Shore se le pagó el doble[30]). El Presbiteriano de Nueva York rodó una serie de historias en vídeo, bellamente producidas, que se emitían en la televisión pública inmediatamente antes de Downton Abbey, una serie muy popular, cada una de las cuales documentaba una extraordinaria recuperación que sólo podía haber tenido lugar en el Presbiteriano de Nueva York[31]. El objetivo de estos anuncios era inducir a los empleados para que exigieran que el hospital estuviera incluido en su seguro, lo que daba al hospital un mayor poder de negociación con las aseguradoras, y contribuía a aumentar sus precios y a que Corwin se ganara el sueldo. Otros hospitales no tardaron en imitarlo con sus propios anuncios parecidos. En 2017, en Estados Unidos los hospitales se gastaron 440 millones de dólares en anuncios[32]. Es difícil ver cómo estas tácticas pueden hacer algo por mejorar la salud del paciente.

Médicos, hospitales, farmacéuticas y fabricantes de aparatos trabajan juntos de una manera que aumenta los precios. Los fabricantes de escáneres de alta tecnología ofrecen atractivos alquileres y planes de precios a los médicos, dentistas y hospitales que pueden generar flujos de caja sin demostrar mejoras en los resultados. A veces es difícil distinguir escáneres de estafadores. Las farmacéuticas trabajan con los hospitales y los médicos para desarrollar nuevos productos y luego aumentar su demanda. En 2018, José Baselga, un distinguido investigador del cáncer de mama, fue obligado a abandonar el puesto de médico jefe en el Memorial Sloan Kettering de Nueva York[33], que se describe a sí mismo como el centro privado de investigación del cáncer más antiguo y grande del mundo. Fue despedido por no comunicar potenciales conflictos de interés en artículos que había publicado, conflictos que surgían de sus vínculos financieros con startups de biotecnología y empresas farmacéuticas, una de las cuales, AstraZeneca, le nombró inmediatamente jefe de investigación y desarrollo. Como sostuvo (correctamente) la dirección del hospital[34], existe una simbiosis potencialmente benéfica cuando los hospitales proporcionan pacientes para las pruebas de nuevos medicamentos y cuando los médicos prueban y dan a conocer nuevos productos efectivos. De hecho, hay nuevos medicamentos contra el cáncer que recientemente han tenido un buen historial en la reducción de la mortalidad por cáncer. Pero los intereses de los pacientes no siempre están alineados con los de las empresas de medicamentos, de modo que es razonable que quieran saber para quién trabajan sus médicos y estar seguros de que su hospital no es sólo un ala de una empresa farmacéutica.

A los consejeros delegados de las empresas farmacéuticas se les paga bien. De acuerdo con una investigación de 2018 de The Wall Street Journal, en 2017 los diez salarios más altos de consejeros delegados oscilaron entre los 38 millones de dólares de Ari Bousbib en Iqvia (una empresa de datos que analiza información del paciente para empresas de medicamentos, aseguradoras y gobiernos) y los 18 millones de dólares de Kenneth Frazier en Merck[35]. En 2014, los ingresos más altos de Estados Unidos, que superaron a los de los consejeros delegados de grandes empresas, procedieron de los beneficios de negocios pequeños, que no cotizaban en bolsa, entre los que los médicos dedicados a la práctica privada estaban bien representados[36].

El coste excesivo de la sanidad estadounidense va a parar a los hospitales, los médicos, los fabricantes de aparatos y de medicamentos. El billón de dólares que, desde la perspectiva de la salud, supone un derroche y un abuso, es, desde la perspectiva de los proveedores, un ingreso bien merecido. Lo que nos deja con dos preguntas: ¿qué efectos tiene en la vida de los estadounidenses ese coste?, y ¿cómo logra la industria salirse con la suya?

¿Quién paga? Las consecuencias

del alto gasto en sanidad

Comprender quién paga es bastante sencillo en un sentido mecánico, pero adivinar qué efectos tiene en la vida de la gente es más difícil. Al final, independientemente de quién reciba las facturas, todo lo pagan los individuos, de modo que es bueno recordar la cifra de 10 739 dólares, que es el coste total por persona. Muchos estadounidenses consideran increíble que tengan que pagar esa suma, o incluso que la gente, de media, lo haga. Normalmente, las facturas las pagan las aseguradoras, los empleadores o el Gobierno, y la mayoría de nosotros tenemos la suerte de no recibir nunca, o ni siquiera ver, una gigantesca factura médica. Pero la falta de transparencia y la sensación de que suele pagar otro contribuyen a sostener un sistema que sería puesto en duda con mayor vehemencia si se conocieran mejor sus efectos[37].

La figura 13.2 muestra cómo el porcentaje de la renta nacional consumido por la sanidad ha crecido durante el último medio siglo, del 5 por ciento en 1960 al 18 por ciento en 2017. Este mismo gráfico al revés podría ser igual de útil, o más —el del porcentaje de ingresos disponible para cosas que no son la sanidad ha caído del 95 por ciento en 1960 al 82 por ciento hoy en día—. El gráfico también identifica periodos en los que el peso de la sanidad aumentó más rápido, en particular de principios de la década de 1980 a principios de la de 1990 y de 2000 a 2008. Como han señalado Ezekiel Emanuel y Victor Fuchs[38], también hubo periodos en los que el salario medio por hora se redujo, sobre todo en comparación con los datos de mediados de la década de 1990, cuando los ingresos aumentaron mientras disminuía el porcentaje gastado en sanidad. Si nos fijamos en los hombres blancos de cuarenta y cinco a cincuenta y cuatro años sin título universitario, cuyos salarios medianos eran un 15 por ciento más bajos en 2017 que en 1979, vemos el mismo patrón, con una rápida caída en la década de 1980, seguida de cierta recuperación salarial a mediados de la década de 1990 y de nuevo en los últimos años. Por supuesto, los sueldos se ven afectados por muchos otros elementos, en particular el estado general del mercado de trabajo, y el peso de la sanidad es continuado y actúa lentamente, de modo que estos patrones amplios en el transcurso de décadas son probablemente lo máximo que podemos esperar ver.

Figura 13.2. Gasto sanitario como porcentaje del PIB, 1960-2017. Datos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.

Si empezamos por quiénes pagan las facturas, los individuos y el Gobierno federal pagan, cada uno, el 28 por ciento, otro 20 por ciento lo pagan las empresas en nombre de sus empleados y un 17 por ciento lo pagan los gobiernos estatales y locales; otros pagadores privados cubren el 7 por ciento restante[39]. Los individuos que no tienen seguro —en 2017, el 9 por ciento de la población, 29,7 millones de personas— deben pagar directamente, muchas veces precios mucho más altos que los que se cobran al Gobierno o a las aseguradoras. Quienes no pueden pagar reciben cuidado hospitalario de caridad, su cuidado es subsidiado por otros o puede que sean perseguidos por los recaudadores de deudas durante muchos años. Con frecuencia se ha dicho que el seguro médico no sirve tanto para proteger tu salud como para proteger tu bolsillo frente al sistema sanitario. Muchas veces las personas que no tienen seguro renuncian a tratamientos no urgentes. Al no tener contacto con un médico, es menos probable que utilicen medidas preventivas que les pueden salvar la vida, como los antihipertensivos o las estatinas. Cuando los individuos pagan la sanidad, se reduce su capacidad para comprar otras cosas, o para ahorrar de cara al futuro, lo que contribuye a la disminución de la tasa de ahorro de los hogares estadounidenses[40].

Alrededor de la mitad de los estadounidenses en edad de trabajar (unos 158 millones de personas) tienen seguro sanitario a través de sus empleadores[41], y quienes tienen sesenta y cinco años o más están cubiertos por Medicare, un subsidio pagado por el Gobierno federal. Medicaid es el programa nacional de sanidad para gente con ingresos bajos, que pagan en parte el Gobierno federal y en parte los gobiernos de los estados.

Normalmente, quienes están cubiertos por el seguro aportado por el empleador están contentos con él, aunque no carece de costes para el empleado. De media, en 2017 los empleados pagaron alrededor de 1200 dólares (el 18 por ciento) del coste de una póliza individual, o 5700 dólares (el 29 por ciento) de una póliza familiar[42]. También pagan impuestos relacionados con la sanidad y copagos en el momento del tratamiento, así como un deducible antes de cualquier reembolso. A menudo resulta muy difícil que los pacientes sepan por adelantado cuánto costará un tratamiento, o comprendan las facturas subsiguientes. Por ejemplo, las aseguradoras pueden cubrir el 90 por ciento del coste de un procedimiento, lo que resulta ser el 90 por ciento del precio interno de la aseguradora, que puede ser mucho menos de lo que se factura. Las facturas médicas sorpresa son habituales incluso entre quienes tienen un seguro, y también para la atención que no es de urgencia. Al mismo tiempo, ante el creciente coste de la sanidad, los planes que proporciona el empleador se están deteriorando, tanto en la calidad como en el alcance[43].

Un estudio analizó la década previa a 2009, durante la cual el ingreso mediano de una familia de cuatro personas con un seguro médico proporcionado por el empleador pasó de 76 000 a 99 000 dólares. Todo eso, excepto 95 dólares, desapareció como consecuencia del aumento de la prima del empleado, los gastos directos para atención médica, los impuestos dedicados a la sanidad y los precios de otros bienes[44].

El seguro proporcionado por el empleador tiene problemas graves que quienes gozan de él no siempre perciben. Muchos empleados piensan que la contribución del empleador —el otro 71 por ciento de la póliza familiar (media) de 20 000 dólares— les sale gratis. Pero para la empresa no es gratis, y afecta a la cantidad que ésta está dispuesta a pagar en salarios y al número de trabajadores que contrata. A un empleador que tiene que decidir sobre una contratación, lo que le importa no es el sueldo, sino lo que la empresa tiene que pagar para contratar al trabajador, y ahí están incluidos el coste del seguro sanitario y otras prestaciones. La contribución de los empleadores son costes salariales, como lo son los propios salarios, de modo que el coste cada vez mayor de las primas de los seguros —por ejemplo, de 2000 dólares en 1999 a 6896 dólares en 2017 para el plan unipersonal medio— ha desempeñado un papel importante a la hora de mantener a raya los salarios. Los empleados pueden pensar que les están haciendo un regalo y no darse cuenta de que al empleador le preocupa el total que paga por el empleado, no a quién se lo paga. El empleado puede no ser consciente de que el «regalo» se deduce, parcial o totalmente, del sueldo[45]. En el ejemplo anterior, la familia de cuatro personas probablemente habría tenido más de 99 000 dólares en 2009 si las primas al empleador no hubieran subido también.

Hay más. Los empleadores que se enfrentan a un gran aumento de las primas sanitarias pueden decidir que a algunos puestos ya no les corresponda un seguro sanitario o, de manera más drástica, que se las pueden arreglar con menos empleados, o al menos externalizar el trabajo. Un ejecutivo nos explicó que, cuando un año su empresa experimentó un gran aumento de las primas de los seguros sanitarios, contrató a consultores de gestión que la ayudaron a reducir las nóminas, identificando a los trabajadores que eran completamente prescindibles o a aquellos cuyos puestos en servicios alimentarios, de seguridad, de conserjería o en actividades de trasporte podían externalizarse. Las empresas subcontratadas serían entonces responsables —o no— de los salarios y las primas sanitarias, eso si llegaban a ofrecerlas. Muchas veces trabajar para una empresa de externalización es una opción menos atractiva y que aporta menos significado que trabajar para una gran corporación. El coste sanitario es el mayor porcentaje del coste salarial total que supone emplear a un trabajador no demasiado bien pagado. En el caso de un empleado bien pagado que gana un salario de 150 000 dólares, la póliza familiar media incrementa menos del 10 por ciento el coste de emplear al trabajador; para un trabajador no tan bien pagado que gane la mitad del salario mediano es el 60 por ciento. Ésta es una de las maneras en las que los cada vez mayores costes sanitarios convierten buenos trabajos en trabajos peores y, en general, eliminan puestos de trabajo.

La sanidad aportada por el empleador contribuye a que el coste de la sanidad sea cada vez mayor, así como al creciente tamaño de la industria sanitaria. Es más probable que los trabajadores más cualificados y mejor pagados tengan seguro, de modo que las políticas se diseñan para adaptarse a sus necesidades y sus gustos. A efectos fiscales, la contribución de los empleadores a la prima no se trata como un ingreso, de modo que los empleadores tienen incentivos para proveer más sanidad de lujo mediante prestaciones —por las que no pagan impuestos— en lugar de dejar que los empleados paguen con sus ingresos después de impuestos. Esto no sólo le cuesta al Gobierno federal alrededor de 150 000 millones de dólares en impuestos perdidos[46], sino que alienta que empleados y empleadores negocien salarios con un contenido sanitario mayor. Como ha señalado Victor Fuchs, es como si el Gobierno estuviera alentando una sanidad «Whole Foods» y desalentando una sanidad «Walmart», a pesar de que mucha gente, quizá la mayoría dado su presupuesto, preferiría lo segundo. El sistema basado en el empleador está sesgado, en cuanto al acceso y la clase de sanidad ofrecida, hacia los trabajadores de ingresos elevados[47].

Los gobiernos federal y estatal también son responsables de pagar la sanidad. Para el Gobierno federal, el coste del derecho a la sanidad tiene que competir con todo lo demás que hace o podría hacer. La incapacidad para mantener o sustituir las infraestructuras es un ejemplo destacado; debido al estado de las carreteras estadounidenses, los camiones de FedEx tienen que cambiar los neumáticos con el doble de frecuencia que hace veinte años[48]. Tal vez el peso de Medicaid en los presupuestos estatales sea menos obvio. Como Medicaid es un derecho, los estados no tienen más opción que pagar lo que cuesta; aparte de cierta flexibilidad en el establecimiento de los requisitos de idoneidad, tienen un control limitado sobre el tamaño de la sanidad o sobre lo que cuesta. También a nivel estatal, los crecientes gastos sanitarios se están comiendo otras provisiones importantes, en particular la educación y el transporte. Medicaid ha pasado del 20,5 por ciento de gasto estatal en 2008 a un estimado 29,7 por ciento en 2018, mientras el gasto en la educación primaria y secundaria pasó del 22,0 por ciento al 19,6 por ciento. Actualmente, los estados gastan la mitad de lo que les cuesta Medicaid en educación primaria y secundaria[49]. Esas provisiones son menos importantes para quienes pueden permitirse no depender de la provisión pública.

Idealmente, sería posible calcular de manera exacta quién paga el coste de la sanidad, pero las sumas son tan enormes, están tan dispersas en la economía y son tan poco transparentes que la tarea es imposible. Aun así, todos lo pagamos cada día, de formas más o (con frecuencia) menos obvias. Y lo que es peor, sólo una parte pequeña de lo que gastamos es la elección consciente de algo que queremos y por lo que estamos dispuestos a pagar, con pleno conocimiento de los costes. En lugar de eso, el sistema sanitario es un parásito de la economía, como la lombriz solitaria de Warren Buffet, que los estadounidenses se tragaron accidentalmente hace mucho tiempo y que ahora ha crecido tanto que es inmensa y está absorbiendo los nutrientes que el resto del cuerpo necesita. O, de acuerdo con nuestra comparación, el cáncer que solía estar confinado en un pequeño sistema sanitario ha hecho metástasis en toda la economía.

¿Por qué la sanidad es tan complicada?

La financiación y la organización de la sanidad es difícil en todas partes, no sólo en Estados Unidos. Una solución para la mayoría de los bienes y servicios, pero que no lo es para la sanidad, es dejárselas al mercado. Kenneth Arrow, uno de los grandes economistas del siglo XX, demostró los teoremas maestros de la economía que nos dicen lo que el mercado puede y no puede hacer, y en qué circunstancias. Los teoremas de Arrow explican de manera más precisa los argumentos elaborados hace mucho por Adam Smith. No es casualidad que Arrow también escribiera el artículo esencial sobre la economía de la salud[50], en el que explicaba por qué una solución de mercado para la sanidad sería socialmente intolerable. Sin duda, como sostienen los fundamentalistas del mercado, es muy probable que los mercados libres competitivos (junto con el cumplimiento de las leyes antimonopolio) ofrecieran precios más bajos que los que vemos hoy. Pero la sanidad no es como otros servicios. Los pacientes no tienen la información que poseen los proveedores, lo que los pone en gran medida en sus manos. No estamos en posición de resistirnos a un exceso de provisión motivado por el proveedor, algo que también puede ocurrir con el mecánico de un garaje, pero con consecuencias menos graves.

En los mercados del atún, los automóviles, las casas y los viajes de avión, los consumidores pueden aprender rápidamente qué productos les convienen y cuáles no, y la competencia entre los proveedores eliminará los productos que son defectuosos o que no le convienen a nadie. Pero intentar descubrir quién es el mejor cirujano ortopédico es muy diferente. Cuando buscamos un cirujano para la sustitución de cadera que hemos mencionado antes, hablamos con todo el mundo que pudimos y leímos todo lo que pudimos, pero no obtuvimos una respuesta convincente; nuestra favorita fue: «Es el tío que operó al papa, pero eso es cosa del pasado». Inmediatamente después de la cirugía, una enfermera del turno de noche (apropiadamente llamada Cassandra, aunque puede que el recuerdo de lo ocurrido se viera afectado por la inyección de morfina) resumió lo que ella pensaba, aunque las valoraciones del paciente y la enfermera pueden no coincidir: Cassandra estaba claramente impresionada por la rapidez. Mucho más tarde descubrimos, gracias a la fallida sustitución de rodilla de un amigo ortopeda, que incluso un buen cirujano ortopédico puede escoger mal.

En un mercado desregulado, el seguro sanitario funciona mal o no funciona en absoluto. Los incentivos para que proveedores y pacientes gasten aumentan el coste de la provisión más allá de lo que el paciente está dispuesto a pagar por estar asegurado, sobre todo en el caso de la gente más sana. En consecuencia, los pacientes más sanos renuncian a seguros caros que no necesitan, dejando en el sistema a un grupo cada vez más enfermo y más caro, llevándolo a la desaparición, la famosa «espiral de la muerte».

El seguro sólo funciona cuando la gente enferma y la sana se mezclan, en Estados Unidos mediante el empleo y en otros países ricos a través de la actuación del Gobierno para toda la población. Sin subsidios para quienes tienen bajos ingresos, o la obligatoriedad de pagarlo, el seguro no puede funcionar, o sólo estaría al alcance de quienes están sanos y no lo necesitan. Dejar la sanidad al mercado, sin apoyo ni control social, dejará a mucha gente sin seguro y sin acceso a la sanidad cuando esté enferma. Lo que los mercados desregulados sí nos dan son empresas de capital privado que mantienen a una persona enferma en una situación de enorme vulnerabilidad cuando tiene una emergencia médica.

Los estadounidenses son menos propensos que los europeos a aceptar los controles, a veces rigurosos, que los gobiernos imponen a la salud. Les gusta creer que el sistema es de libre mercado, a pesar de que el Gobierno paga la mitad de los costes, paga los precios exigidos por las empresas farmacéuticas sin negociarlos (algo que a menudo se describe, absurdamente, como «precios basados en el mercado»), concede patentes para dispositivos y medicamentos, permite que asociaciones profesionales restrinjan la oferta y subsidia la sanidad proporcionada por el empleador mediante el sistema fiscal. Además de esto, está el hecho político clave de que la gente no sabe cuánto está pagando. Si en el momento de pagar los impuestos, los estadounidenses recibieran una factura anual de 10 739 dólares o si los empleadores mostraran su contribución al coste del seguro sanitario de los empleados como deducciones en las nóminas de los trabajadores, sin duda la presión política para que se produjera una reforma sería mucho más fuerte. Que los costes estén ocultos alienta los cobros excesivos. Como los costes están ocultos, no se da la suficiente importancia a los problemas que acarrean, en comparación con, por ejemplo, el hecho de que casi el 10 por ciento de la población no está cubierta. Esto último es ciertamente un escándalo, uno que no existe en ningún otro país rico, pero es el inmenso crecimiento de los costes lo que está destruyendo la capacidad de la economía para atender a los trabajadores menos cualificados de la manera en que podría y debería.

¿Un chanchullo de protección?

Los proveedores tienen otra importante línea de defensa, que juega también al ataque: el lobby de la sanidad en Washington. El lobby no está ni mucho menos limitado a la sanidad y es importante para nuestra historia en términos generales, de modo que volveremos a él en el capítulo 15; por el momento, nos ocupamos sólo de la sanidad. En la sanidad, como en general, el lobby corporativo ha crecido muchísimo en los últimos cuarenta años. Es una de las fuerzas que están redistribuyendo el poder, que pasa de la mano de obra al capital, y de los trabajadores y los consumidores a las corporaciones y los profesionales ricos. El lobby y la captura de rentas no se limitan a las corporaciones. Las asociaciones comerciales de pequeñas empresas —la Asociación Médica Estadounidense (un cuarto de millón de miembros) y la Sociedad Optométrica Estadounidense (cuarenta mil miembros) son dos ejemplos— están muy presentes geográficamente, lo cual les da acceso a todos los miembros del Congreso y un poder local efectivo respaldado por su influencia económica. La fuerza política y la económica se refuerzan mutuamente y aumentan los beneficios de los miembros de la asociación a expensas de sus pacientes[51].

En 2018, la industria de la sanidad empleó a 2829 lobistas, más de cinco por cada miembro del Congreso. Más de la mitad de los lobistas habían pasado por las «puertas giratorias», eran antiguos miembros del Congreso o de su personal. Hay quien llega a describir el Congreso como la «cantera» para el lobby[52]. En 2018, la industria gastó más de 567 millones de dólares en lobby y más de la mitad procedía de las compañías farmacéuticas[53]. Es la industria que más gasta, mucho más incluso que la financiera, y gasta más de diez veces el total gastado por la mano de obra organizada. La industria gastó adicionalmente 133 millones de dólares para apoyar a miembros del Congreso en el cargo o potenciales, 76 millones para los demócratas y 57 millones para los republicanos. Gran parte del lobby se dirige a preservar el statu quo, aunque los lobistas también pueden aprovechar la oportunidad para ayudar a redactar y aprobar legislación favorable cuando están encima de la mesa cuestiones relacionadas con la sanidad. Los lobistas están en una situación propicia para ser los expertos a los que los legisladores y sus equipos acuden en busca de información y análisis; en el pasado hubo una Oficina de Análisis de la Tecnología independiente, no muy distinta del NICE del Reino Unido, pero fue abolida (con Newt Gingrich como principal impulsor) en la década de 1990.

Desde luego, no estamos diciendo que el sistema sanitario redacta sus propias reglas, y los lobistas no siempre se salen con la suya. Los lobistas tienen intereses opuestos, pero no hay lobistas efectivos, o lobistas con un poder y tamaño comparable, que estén argumentando en favor de la gente que paga el enriquecimiento de la industria sanitaria, ni ninguno que pueda enfrentarse a ella como una fuerza compensatoria.

En ocasiones, los lobistas de la sanidad han demostrado ser particularmente efectivos durante los periodos de actividad legislativa. El Obamacare fue aprobado sin que se considerara un sistema de pagador único o una opción pública, y Estados Unidos no tiene nada parecido al sistema de evaluación británico. En realidad, a los hospitales, los médicos y las compañías farmacéuticas se les pagó para que apoyaran la aprobación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible[54]. Fue necesario para conseguir que hubiera más gente asegurada en el sistema, pero impidió cualquier ahorro de costes, un compromiso casi sin duda necesario dado el poder de los lobbies. Otro buen ejemplo de protección legislativa para la industria es la doble exigencia de que Medicare pague cualquier medicamento que haya sido aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos y que no negocie el precio. (La industria se opuso durante mucho tiempo a la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, con el argumento de que Medicare bajaría el precio de los medicamentos, pero a medida que el número y el poder de sus lobistas aumentaron, cambiaron de idea y obtuvieron los acuerdos favorables [para la industria farmacéutica] que tenemos hoy[55]).

El accidente histórico por el cual son los empleadores los que proporcionan cobertura sanitaria a la mayoría de los estadounidenses es una inmensa fuente de dificultades y un obstáculo para su reforma; fue entonces cuando la solitaria entró en el cuerpo y apareció la primera célula cancerígena. Pero la manera en que Washington protege a la industria también es esencial para los enormes ingresos y beneficios que genera, y sus lobistas están bien colocados para bloquear cualquier amenaza. Eso nos recuerda al tendero que, cuando se le pidió que pagara a cambio de protección, amenazó con llamar a la policía y le dijeron que el extorsionador era la policía. Nuestro Gobierno es cómplice de la extorsión que lleva a cabo la industria sanitaria, una extorsión que es un elemento importante de la redistribución del sheriff de Nottingham que tiene lugar actualmente en Estados Unidos. La industria que se supone que debería mejorar nuestra salud la está destruyendo, y el Congreso, que se supone que representa nuestros intereses, está apoyando el chantaje[56].

14. Capitalismo, inmigrantes, robots y China

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Capitalismo, inmigrantes, robots y China

El capitalismo de nuestro país no está funcionando bien para los estadounidenses con menos estudios. La pérdida de buenos trabajos y la caída de los sueldos reales en el último medio siglo les ha hecho la vida más difícil, no sólo por el descenso del nivel de vida, sino por la lenta destrucción de la vida de clase trabajadora. Para muchos, las instituciones que ofrecían apoyo —el matrimonio, la iglesia y la comunidad— ya no lo hacen, la identidad y el estatus están cuestionados y se ha perdido el significado de la vida. Como habría predicho Émile Durkheim, los suicidios han aumentado, en este caso no sólo porque la gente se dañe a sí misma de manera deliberada, sino porque además se crea un ambiente en el que enfermedades como la depresión y la adicción prosperan y provocan muertes por desesperación.

¿Qué es, exactamente, lo que ha salido mal y cómo podría arreglarse?

No estamos en contra del capitalismo. Creemos en el poder de la competencia y de los mercados libres. Durante los últimos doscientos cincuenta años, el capitalismo ha puesto fin a la miseria y la muerte de millones de personas en países que son ahora ricos, como ha hecho, con mucha mayor rapidez, en países como China e India en los últimos cincuenta años. La libre empresa competitiva ha funcionado a la hora de permitir que la gente florezca, tanto históricamente como ahora en muchos lugares del mundo. El comercio, la innovación y el movimiento de personas han sido elementos esenciales y positivos de esta historia. Pero el truco mágico es asegurarse de que los mercados, el comercio, la innovación y la inmigración trabajen para la gente, no en su contra o sólo para algunas personas en contra de otras muchas. Hoy en día, en Estados Unidos con demasiada frecuencia la gente trabajadora no se beneficia del mercado. Hemos visto la peor cara del capitalismo —si es que puede llamarse así— en lo que pasó con los opioides y la industria sanitaria.

En buena parte de la economía, el remedio no es sustituir los mercados, sino hacer que se parezcan más a los mercados genuinamente libres y competitivos que se supone que son pero que, cada vez más, no son en realidad. En otros casos, es necesaria la intervención del Gobierno en nombre de la gente. El poder político se ha alejado cada vez más de la gente trabajadora. Arreglar eso requerirá reformas políticas además de económicas.

A menudo se considera que la desigualdad es el problema central del capitalismo en los Estados Unidos actuales. El presidente Barack Obama la llamó «el reto decisivo de nuestro tiempo». En la izquierda, muchos sostienen que necesitamos un programa de redistribución que grave con mayores impuestos a los ricos para redistribuir hacia los pobres y gastar en bienes públicos que nos beneficien a todos. La desigualdad sin duda es un problema, pero tal como nosotros lo vemos, en realidad es el síntoma de un problema más profundo. Sostendremos que vivimos en la imagen reflejada de una sociedad de Robin Hood, en la que los recursos, de hecho, se están redistribuyendo, pero no hacia abajo, de los ricos a los pobres, como se supone que hacía Robin Hood, sino hacia arriba, de los pobres a los ricos. Hemos visto esta redistribución del sheriff de Nottingham en el capítulo anterior, en el que sostuvimos que a menudo la sanidad funciona así. A primera vista, cabría pensar que saquear a los pobres no resulta muy rentable, porque tienen muy poco. Pero compensan con su número lo que no tienen en recursos, mientras que los ricos son pocos, de tal modo que el sheriff de Nottingham y sus compinches pueden vivir bien a costa de los pobres.

Las transferencias a los ricos contribuyen a explicar por qué a la clase trabajadora le ha ido tan mal. La redistribución hacia arriba no es un rasgo inherente del capitalismo —no tiene por qué funcionar así, aunque el riesgo siempre está ahí—, pero gran parte de la economía estadounidense ha sido capturada para servir a los ricos con el consentimiento y la connivencia del Gobierno. El problema con la desigualdad es que buena parte de la riqueza y de los ingresos de los más ricos se obtiene de manera inadecuada. O, dicho de otro modo, el problema no es que vivamos en una sociedad desigual, sino que vivimos en una sociedad injusta. No tenemos ningún problema con quienes se han hecho ricos de una manera que beneficiaba a todo el mundo.

Han recibido mucha atención tres amenazas para los trabajadores con salarios bajos. Los trabajadores menos cualificados se enfrentan a la competencia de los inmigrantes de países con salarios bajos. También deben competir con trabajadores con salarios bajos que viven en el extranjero y que amenazan su trabajo mediante la importación de bienes que antes hacían los trabajadores estadounidenses. Además de la competencia humana, los trabajadores deben competir cada vez más con robots, que se han ido quedando sigilosamente con muchos empleos. Los robots no requieren sanidad ni otras prestaciones, ni representación en Recursos Humanos ni aumento del IPC; el sistema fiscal subvenciona la compra de nueva maquinaria, pero no el coste de la mano de obra. Sostenemos que la inmigración, aunque ha llamado mucho la atención, no puede haber sido la causa principal del estancamiento a largo plazo de los sueldos de la clase trabajadora o de la desaparición de una escalera de ascenso hacia la clase media. En este caso, la globalización y la automatización son factores más importantes; que sus efectos sean peores en Estados Unidos que en otros lugares se debe a la excepcional historia racial de Estados Unidos, su limitado estado del bienestar y su sistema sanitario absurdamente caro.

Las tres amenazas para los trabajadores con menos estudios han llegado en un momento en que el crecimiento económico se ha ralentizado, de modo que, aun en el caso de que éste se hubiera compartido equitativamente, la gente no estaría saliendo adelante con tanta rapidez como lo hicieron sus padres o como tal vez esperaban. Sólo por esto, los sueldos crecerán con menor rapidez de lo que lo hicieron en el pasado. Al compartirse de manera desigual, que es lo que ha sucedido, quienes tienen menos formación han sufrido más el menor crecimiento. La captura de rentas —por parte de la industria sanitaria, por ejemplo— tal vez sea tolerable cuando todo el mundo prospera, pero lo es mucho menos en una economía que crece más lentamente. Más allá de la caída del crecimiento, la estructura de la economía ha cambiado, pasando de la manufactura a los servicios, sector en el que los trabajos están peor pagados, incluso para la misma cualificación, y en el que los sindicatos son menos relevantes y los trabajadores tienen menos poder en comparación con sus empleadores.

Inmigrantes e inmigración

Las explicaciones populares de la pérdida del empleo con frecuencia culpan a los inmigrantes de robar puestos de trabajo. Los políticos populistas alimentan los miedos de la gente acerca de la inmigración, no sólo en Estados Unidos, sino en buena parte de Europa.

Deberíamos empezar con una advertencia. Uno de nosotros es un inmigrante de primera generación. El otro nació en Estados Unidos, pero sus antepasados llegaron de Irlanda al nordeste de Pensilvania a mediados del siglo XIX y su familia mantiene la influencia de su herencia nacional y religiosa. Quizá sea más relevante que ambos tenemos títulos de posgrado y trabajamos en una industria —la enseñanza superior— en la que desde hace mucho tiempo los inmigrantes son habituales. En Estados Unidos, más de dos tercios de los nuevos doctorados en economía los obtienen gente que no nació aquí, y ha sucedido así durante tanto tiempo que lo mismo puede decirse del profesorado. Dos tercios del profesorado de economía de Princeton nació en el extranjero. Nuestra profesión considera esta diversidad una gran ventaja; las distintas perspectivas, experiencias y valores que proceden de diferentes países son la base de la interacción creativa. Dicho esto, a muchos de nosotros nos preocupa vivir y trabajar en comunidades que, aunque están geográficamente ubicadas en Estados Unidos, se parecen más a un puesto periférico de Naciones Unidas que a otros lugares de Estados Unidos. También estamos en una situación muy poco idónea para imaginar, a partir de nuestra experiencia personal, lo que los estadounidenses con menos estudios sienten acerca de la inmigración cuando su mercado laboral está amenazado.

Los inmigrantes que llegan a Estados Unidos son extremadamente diversos. Tienen más o menos el mismo nivel educativo medio que la población nativa, pero esto oculta el hecho de que muchos tienen muchos estudios y otros ninguno[1]. Los inmigrantes con estudios superiores, como nuestros colegas de Princeton, pueden ayudar a sus colegas a ser más productivos y, de hecho, aumentan sus ingresos. La historia de los inmigrantes está muy vinculada a la innovación. Alexander Graham Bell nació y creció en Edimburgo. James L. Kraft, que inventó el proceso de pasteurización para el queso, emigró de Canadá. Entre los productos inventados por inmigrantes están los escáneres para tomografías, los videojuegos controlados por palanca y las baterías de ion de litio. Elon Musk (PayPal, Tesla, SpaceX) es un inmigrante, como lo es Sergey Brin (cofundador de Google[2]). En 2016, los seis ganadores estadounidenses del Premio Nobel eran inmigrantes de primera generación; en 2015, cuando uno de nosotros tuvo la suerte de ganarlo, lo eran tres de los cuatro, y el otro era hijo de un inmigrante. Es difícil creer que sería una buena idea que Estados Unidos restringiera esa inmigración —aunque quizá los países emisores piensen lo contrario—. La preocupación tiene que ver sobre todo con los inmigrantes peor formados, que compiten con los estadounidenses con menos estudios cuya desesperación es el tema de este libro.

En el momento de escribir esto (2019), el porcentaje de la población que ha nacido en el extranjero es de alrededor del 13 por ciento, que está cerca del máximo histórico de hace un siglo. En la década de 1980, alrededor de seiscientas mil personas inmigraban legalmente cada año, cifra que aumentó hasta los ochocientos mil en la década de 1990 y a más de un millón anual a partir de 2001. Los flujos de entrada no autorizados también fueron grandes, pero en los últimos años han sido similares a los flujos de salida, de modo que el número total, que se estima en alrededor de once millones (una cuarta parte de los nacidos en el extranjero documentados), ha sido constante[3]. Si la frontera sur de Estados Unidos estuviera abierta, muchos migrantes entrarían y saldrían del país, como ocurría en las décadas de 1970 y principios de 1980. Las barreras impiden esta ida y venida, dejando a muchas personas atrapadas en Estados Unidos mientras mantiene a otras fuera[4]. Hoy en día, los aumentos más rápidos de poblaciones nacidas en el extranjero no tienen lugar en los estados receptores tradicionales, como California, Nueva York, Florida y Nueva Jersey, sino en estados no tradicionales, muchos de ellos en el Sur. Es posible que la reacción ante los inmigrantes, incluso cuando su número es pequeño, sea más negativa allí donde la gente no está familiarizada con el proceso y no tiene amigos y vecinos que llegaron en oleadas de inmigración previas.

A los estadounidenses acomodados, a los agricultores y los empleadores les gusta la inmigración poco cualificada. Les gustan los jardineros baratos, la mano de obra para el campo, los sirvientes domésticos y los niñeros. Pueden compartir con los trabajadores la creencia de que los inmigrantes reducen los sueldos, pero eso les gusta porque, aunque los trabajadores pierden, los beneficios aumentan. Los empleadores se quejan con frecuencia de que sufren escasez de mano de obra y, sin la inmigración, tal vez tendrían que pagar más o aumentar las prestaciones. Así es, dicen los críticos de la inmigración[5]. Que haya más trabajadores con los que competir en casa, así como que haya más trabajadores baratos en el extranjero, o más robots, sin duda puede reducir los sueldos, al menos al principio. Saber si lo han hecho es una cuestión crucial.

Para explicar el colapso del mercado laboral de la clase trabajadora, estamos buscando factores que puedan ser responsables de la disminución del salario real de los estadounidenses con menos estudios durante el último medio siglo. Dicho esto, cuando pensamos en inmigración y puestos de trabajo, tenemos que distinguir los efectos inmediatos y a largo plazo. Supongamos que el número de puestos de trabajo es rígido durante un periodo corto de meses o incluso años; éste es el peor escenario posible para los sueldos de quienes ya están aquí. Los inmigrantes desplazan a los locales o reducen su sueldo; también aumentan los beneficios y la tasa de retorno del capital. Los trabajadores desempleados, los sueldos más bajos y los beneficios más elevados suponen una oportunidad para que los emprendedores u otros empleadores se expandan, aunque abrir nuevas empresas o construir fábricas y equipos para los trabajadores requiere tiempo. Pero con el tiempo, quizá dentro de mucho, el capital se ajustará y la economía crecerá. A fin de cuentas, la historia ha sido testigo de un gran aumento de la población acompañado de una falta de aumento del desempleo a largo plazo y de un aumento de los salarios reales. Si el tiempo para adaptarse es el suficiente, no es verdad que exista un número fijo de puestos de trabajo que implican un importe total fijo de nóminas, de modo que si hay más trabajadores eso significa que hay menos puestos de trabajo disponibles y sueldos más bajos para todos. Ese largo periodo es más que suficiente para que el capital se ajuste a la oferta aumentada, de modo que es difícil atribuir el declive a largo plazo a la inmigración. Pero, si cada oleada es seguida de otra oleada, es posible que la economía nunca tenga la oportunidad de adaptarse del todo, y los salarios de quienes tienen menos formación podrían ser permanentemente más bajos, al menos hasta que la inmigración se detenga.

En un estudio de 2017 sobre la inmigración, las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina concluyeron su análisis de las evidencias sobre los salarios con las siguientes palabras: «Particularmente cuando se mide durante un periodo de diez años o superior, el impacto de la inmigración sobre el salario general de los nativos puede ser pequeño o cercano a cero»[6]. En periodos más cortos, los hallazgos son diversos, y algunos muestran efectos negativos en los salarios, sobre todo entre la oleada de inmigrantes anterior. Recordemos también que muchos de los inmigrantes no están poco cualificados, sino que tienen un título universitario. Hubo periodos, en las décadas de 1980 y 2000, en los que la prima salarial por haber ido a la universidad aumentó incluso cuando los inmigrantes se sumaban más a la población con educación universitaria que a la población que contaba como mucho con educación secundaria. Independientemente de cuáles sean los resultados en periodos cortos, y de acuerdo con lo que cabe esperar, creemos que la inmigración no tuvo un papel importante en el declive a largo plazo del salario de los estadounidenses con menos estudios. Pero también reconocemos que la cuestión no está ni mucho menos cerrada, ni siquiera entre economistas académicos.

Los inmigrantes no son la única manera de que aumente la población o la mano de obra. El crecimiento de la población provoca que más gente necesite trabajo. Las mujeres, sobre todo las que no tienen un título universitario, aumentaron mucho su participación en la población activa antes de 2000 (véase la figura 11.2). Al igual que los inmigrantes en comparación con los nativos, normalmente ganan menos que los hombres. Aunque hay estudios que analizan si el aumento del número de mujeres que trabajan ha tenido impactos negativos en los salarios de los hombres (con resultados no concluyentes), el tema no genera el ruido y la furia característicos del debate sobre la inmigración. Eso nos hace pensar que este debate no trata principalmente de números, de nuevos trabajadores que le quitan el trabajo a los existentes, de que haya más trabajadores que hacen bajar los salarios o de que haya más gente de la que el país puede acoger, aunque esto último es un tema de debate serio. Debe tratar de algo más, que en ciertos sentidos los inmigrantes son distintos de «nosotros» y son considerados una amenaza para «nuestra cultura». En particular, en lugares que no están familiarizados con los inmigrantes, pero donde los trabajos están desapareciendo o se degradan por otras razones, es comprensible que se eche la culpa a los inmigrantes.

Uno de nosotros recuerda haber viajado en un tren atestado en India, de Ahmedabad a Bombay. Íbamos una docena de personas en lo que, más que un compartimento, eran bancos, la mitad en el nivel superior y la mitad debajo. Éramos unos desconocidos unas cuantas horas antes, pero nos habíamos hecho buenos amigos y habíamos compartido comida, agua e historias sobre otros viajes en tren. En cada parada se unían nuevos pasajeros y algunos intentaban unirse a nuestro club, pero eran recibidos con una silenciosa hostilidad. Al final, no teníamos más remedio que apretarnos un poco más y dejar entrar al desconocido. En la siguiente parada, el desconocido era uno de los nuestros y estaba dispuesto a rechazar a la siguiente tanda de inmigrantes. Por supuesto, todos estábamos un poco más incómodos después de cada estación.

Globalización, comercio, innovación y robots

A muchas personas les parece evidente que el comercio y la automatización son enemigos de los trabajadores estadounidenses. El flujo de bienes procedente de China y otros países donde los salarios son bajos le ha costado el trabajo a muchos de quienes fabricaban esos bienes en Estados Unidos. Los trabajadores están siendo sustituidos no sólo por trabajadores que viven en Shenzhen o Tijuana, sino por máquinas y por procesos asistidos por ordenador. Los trabajadores que están en China y México no pueden servir hamburguesas, hacerte el check-in en el aeropuerto o cobrarte en la tienda de comestibles, pero los kioscos automáticos sí pueden hacer esas cosas. Los trabajadores cualificados y con los estudios adecuados para trabajar con nuevas tecnologías consiguen empleos mejores y salarios más altos, mientras que a quienes están menos cualificados o tienen menos formación les sucede lo contrario.

La historia invita a comparar a los estadounidenses con menos estudios actuales con los tejedores manuales del Reino Unido hace doscientos años. Los sueldos disminuyeron a medida que los tejedores eran sustituidos por máquinas, y sólo dejaron de caer cuando desapareció el tejido a mano. Si el paralelismo existe o es aproximado, los salarios disminuirán en aquellos trabajos que pueden ser hechos por robots, o por trabajadores peor pagados en cualquier otro lugar, y la caída sólo se detendrá cuando esos trabajos desaparezcan o los salarios chinos sean tan altos como los estadounidenses. Y en ese momento, a menos que cambie la política salarial, la fracción de estadounidenses con trabajos en el sector servicios que no pueden externalizarse, y con sueldos que apenas protegen su vida, será aún mayor. Algunos trabajos del sector servicios están bien remunerados; de acuerdo con el US News and World Report, en 2017 el salario medio de los fontaneros del estado de Nueva York era de 78 000 dólares[7]. Pero una persona soltera que trabaje a tiempo completo por el salario mínimo federal de 2018 (7,25 dólares la hora) se encuentra sólo 1400 dólares por encima del umbral de pobreza que considera la Oficina del Censo (14 500 frente a 13 064 dólares[8]). Será un proceso largo y sombrío de destrucción económica, social y comunitaria.

Una serie de artículos de David Autor y sus coautores ha documentado el auge de China como potencia manufacturera y sus efectos en los trabajadores estadounidenses y sus comunidades[9]. Aunque es difícil dar con cifras precisas —o no controvertidas—, estiman que China ha provocado la pérdida de entre dos y tres millones de puestos de trabajo estadounidenses; entre 1970 y 1990, en Estados Unidos había dieciocho millones de trabajadores manufactureros, mientras hoy en día hay alrededor de doce millones (2019). Los trabajos perdidos se concentran geográficamente en lugares que solían fabricar las mercancías que ahora se importan, y sus efectos duran mucho tiempo; los niveles de desempleo altos duran al menos una década.

La tasa de matrimonios ha caído en las comunidades afectadas por el shock de China y la mortalidad ha aumentado, lo que refleja y secunda los hallazgos de este libro[10]. Nosotros hemos subrayado el largo y lento deterioro de los trabajos y la destrucción de la comunidad, mientras que el trabajo de Autor y sus coautores se centra más en los lugares particulares donde las importaciones de China crecían rápidamente, y en el momento particular en que lo hacían.

Más que una historia sobre la pérdida de puestos de trabajo, la historia de la globalización trata de un tremendo trastorno en el mercado de trabajo estadounidense. La obra de Nicholas Bloom y sus coautores[11] muestra que en algunas partes del país (principalmente en las costas), donde la concentración de trabajadores con educación universitaria es mayor, los trabajos de la manufactura desplazados al extranjero se vieron compensados por nuevos trabajos, en investigación y desarrollo, marketing y gestión —un gran porcentaje de los cuales se generan en las mismas empresas que se deshicieron de los trabajadores manufactureros—. A medida que el comercio mundial se expandía, Estados Unidos, al igual que China, ha exportado más y ha creado nuevos puestos de trabajo —por ejemplo, en la manufactura para la exportación de vehículos de motor y de semiconductores—. Los estudios del economista Robert Feenstra y sus colaboradores han estimado que las exportaciones crearon entre dos y tres millones de nuevos puestos de trabajo, una cifra similar al número de empleos perdidos. Pero en las zonas del país con mayor concentración de trabajadores poco cualificados no se produjo una compensación positiva de la pérdida de trabajos en el sector manufacturero[12].

La salida tradicional de los trabajadores despedidos ha sido trasladarse de las ciudades sin empleo a las ciudades que lo tienen, pero en los últimos años esta salida se ha visto limitada por el alto coste de vivir en las ciudades prósperas. Este coste elevado puede aumentar por las políticas de uso del suelo, u otras políticas, que quienes viven allí imponen para protegerse y excluir a los recién llegados. Las ciudades prósperas proporcionan trabajo y salarios crecientes a los trabajadores con un alto nivel educativo, pero no a los que tienen menos estudios[13]. Muchos de los trabajadores despedidos no tienen adónde ir y probablemente estarían peor si se mudaran.

Esta historia en la que el comercio y la innovación arruinan la economía es convincente, pero está muy incompleta. También contrasta con la manera en que los economistas suelen pensar en el comercio y el progreso tecnológico. La explicación convencional empieza con los beneficios que suponen los precios más baratos; los fabricantes chinos llenan las estanterías de Target y Walmart a precios que a menudo son una pequeña parte de lo que solían ser. Recientemente compramos un cocodrilo de peluche de tres metros para nuestro nieto; hace cincuenta años, algo así habría atraído a multitudes, pero a muy pocos compradores, en una famosa juguetería como la FAO Schwarz de la Quinta Avenida en Nueva York. De hecho, la causa de los problemas de los fabricantes estadounidenses son precisamente los precios más bajos y los beneficios que suponen para los consumidores.

En la explicación convencional sobre las ganancias del comercio, el error fue imaginar que la transición de los viejos a los nuevos trabajos sería rápida e indolora, y suponer, sin proponer política alguna para que así fuera, que las ganancias de los consumidores compensarían de alguna manera las pérdidas de los (hasta entonces) productores.

En términos generales, la globalización y el progreso tecnológico son buenos. Ambos nos permiten tener colectivamente ingresos más altos porque amplían la capacidad productiva de la economía. Pero incluso la valoración más panglosiana reconoce que el comercio y la innovación generan perdedores además de ganadores. En su momento, cuando los sindicatos eran más grandes y fuertes de lo que son hoy, podrían haber presionado a los empleadores para que compartieran las ganancias de la innovación que hoy van a parar al capital, a quienes lo gestionan o a quienes manejan las nuevas tecnologías. El famoso Tratado de Detroit fue un pacto entre los sindicatos y los ejecutivos de la industria del automóvil: Walter Reuther, de los Trabajadores Automovilísticos Unidos, acordó un contrato a largo plazo con General Motors según el cual el sindicato recibía sanidad, pensiones y otras prestaciones a cambio de prometer no ir a la huelga. La globalización, y la feroz competencia extranjera que supuso, ha socavado esas normas. Cuando los coches que se fabricaban en el país fueron desafiados por importaciones más baratas, los fabricantes estadounidenses de coches, para poder competir con ellos, tuvieron que desarrollar nuevas formas de mantener los costes a raya —trasladando tareas al extranjero para reducir el gasto salarial, por ejemplo, y, como veremos más adelante, disminuyendo la red de seguridad que proporcionaba el sector privado—. De esta forma, la globalización ha contribuido a la decadencia de los sindicatos. Los consumidores se benefician de coches mejores y más baratos, pero los trabajadores salen perdiendo. Únicamente si premiamos la eficiencia por encima de todo, esto puede parecernos un bien absoluto; la mayoría de nosotros sostendríamos que una cierta ineficiencia es un precio aceptable para lograr una justicia mayor. No sólo eso, sino que la pérdida de salarios y de buenos trabajos tiene efectos en las comunidades, más allá de los afectados directamente. Los cocodrilos de peluche gigantes son una pobre recompensa por la pérdida de una forma de vida.

Políticas y globalización

Si China diezma la industria local, y es cierto que hay trabajo en otros lugares o en el futuro próximo, aunque sean trabajos distintos, el Estado puede proporcionar ayudas que saquen a la gente del apuro —quizá durante muchos años— o pagarle la formación para que se recicle. Estados Unidos tiene ese plan, el programa de Asistencia por Ajustes Comerciales, pero a los políticos conservadores no les gusta, ni siquiera a los que están muy a favor del comercio, de modo que se ha limitado su tamaño. En 2002, el senador Phil Gramm, al hablar sobre una medida para ayudar a los perjudicados por una propuesta de ley comercial que él defendía con firmeza, afirmó con desdén: «Los gobiernos socialistas de todo el planeta están intentado impedir este tipo de cosas, y ahora nosotros la hacemos»[14]. Ayudar a quienes resultan perjudicados parece algo inaceptable, incluso cuando eres tú quien los perjudica. El programa de Asistencia por Ajustes Comerciales y el subsidio de desempleo —que es temporal— desempeñaron un papel menor en la ayuda a los trabajadores despedidos, menor que las prestaciones médicas, por incapacidad y de jubilación que están diseñadas con otros propósitos. Incluso considerando el conjunto de todo esto, las compensaciones fueron escasas[15].

Pero sin el crecimiento productivo que la innovación y el comercio pueden proporcionar, sacrificamos la posibilidad de hacernos colectivamente más ricos de lo que somos. Sin duda, no podemos permitirnos renunciar al crecimiento, de modo que debemos asegurarnos de que todo el mundo se beneficia de ello, y hacerlo mejor que hasta ahora. El problema no son la globalización o la innovación, el problema son las políticas para enfrentarse a ellas. El economista Dani Rodrik escribió en 1997 un libro extraordinariamente profético, Has Globalization Gone Too Far?, que respondía su propia pregunta: «No si los legisladores actúan de manera inteligente e imaginativa»[16]. Si el cambio tecnológico y la globalización han sido responsables de perjudicar a la clase trabajadora, no es porque eso sea lo que el cambio tecnológico y la globalización deben hacer, es porque las medidas políticas no fueron inteligentes ni imaginativas. No sólo los empleadores y las corporaciones, en ausencia de los sindicatos, han tenido poco interés en proteger a los trabajadores, lo que quizá tiene sentido si, como muchos sostienen, su función principal es obtener beneficios para sus accionistas; los gobiernos también han hecho menos de lo que podían, sobre todo en lo que respecta a la protección social, lo que en una democracia requiere muchas más explicaciones.

Como nos dice su nombre, la globalización es global, como lo es la automatización. Hay ordenadores fuera de Estados Unidos y todos los países ricos tienen que enfrentarse al auge de la manufactura de bajo coste. Pero muchos países ricos no han experimentado los mismos efectos negativos en los salarios y el trabajo, ni las muertes por desesperación, a pesar de haber sufrido una división social y trastornos políticos. En el Reino Unido, los salarios reales medianos han disminuido desde la Gran Recesión, pero crecieron sostenidamente en los veinte años anteriores a ésta, un periodo durante el cual los salarios estadounidenses siguieron estancados. Francia y Alemania también importan de China, pero hay pocas muertes por desesperación en estos dos países. La experiencia estadounidense requiere una explicación estadounidense. Los problemas de la globalización y la automatización son muy reales, y el declive de la clase trabajadora estadounidense no habría tenido lugar sin ellas, pero fueron las instituciones estadounidenses —como la sanidad— y la manera en que conformaron la respuesta estadounidense a esos retos lo que causó los problemas, no los retos en sí.

Las redes de seguridad estadounidenses:

la globalización y la raza

Por lo que respecta a las medidas políticas, una diferencia enorme entre Estados Unidos y otros países ricos es el modo en que los gobiernos de éstos, en mucho mayor grado que en Estados Unidos, ofrecen un seguro a sus trabajadores a través de una red de seguridad social. Cuando se pierden puestos de trabajo debido a una recesión, el comercio o el cambio tecnológico, se proporcionan un subsidio de desempleo y otras prestaciones para prevenir las penurias y facilitar el cambio a un nuevo trabajo, a menudo durante periodos largos. De nuevo, la comparación entre el Reino Unido y Estados Unidos es instructiva.

De 1994/1995 a 2015/2016, en ambos países el crecimiento de los salarios fue mucho más lento para quienes tenían salarios bajos que para quienes tenían salarios altos; en ambos países, el mercado ha favorecido cada vez más a quienes están muy cualificados en detrimento de quienes lo están poco. Los ingresos familiares siguieron una tendencia similar; a quienes se encuentran en lo más bajo de la distribución les fue peor que a quienes estaban en la parte superior. En el Reino Unido, las ganancias familiares antes de impuestos no crecieron durante más de veinte años entre quienes se encontraban en el décimo percentil de la distribución, mientras que quienes estaban en el percentil 90 experimentaron un crecimiento del 1,4 por ciento anual, o un aumento de alrededor de un tercio en todo el periodo. Pero no existe ese patrón en las ganancias de las familias del Reino Unido después de impuestos y prestaciones del Gobierno; el crecimiento en la parte inferior y la superior es idéntico, del 1,2 por ciento al año[17]. En Estados Unidos, el impacto de los impuestos y las prestaciones es demasiado pequeño como para suponer una diferencia, y el gráfico posterior a impuestos y prestaciones es parecido al anterior a impuestos y prestaciones: menos en la parte inferior y más en la superior. En ambos países, el mercado ha sido más duro con quienes están menos cualificados, pero en el Reino Unido el sistema de impuestos y prestaciones compensó la diferencia.

En general, los países que son más abiertos al comercio tienen gobiernos más grandes porque aceptan, a diferencia del senador Gramm, que los beneficios del comercio no se logran del todo si los trabajadores no tienen nada con lo que suavizar la caída. Los trabajadores estadounidenses, a diferencia de los de otros países ricos, se las tienen que arreglar solos.

No sostenemos que la red de seguridad británica sea la panacea; la catástrofe del Brexit ha expuesto divisiones sociales profundas que no son tan distintas de las estadounidenses y, como hemos visto, en el Reino Unido están aumentando las muertes por desesperación, sobre todo en Escocia. Pero las cifras son pequeñas en comparación con las de Estados Unidos y la red de seguridad sin duda ha ayudado a que así sea. Nuestros resultados del capítulo 10 muestran que, durante los últimos veinte años, no existe un vínculo simple entre los ingresos y las muertes, ni en Estados Unidos ni en los países europeos. La desesperación creciente es un proceso acumulativo que se ha desarrollado durante muchos años, y en Estados Unidos el empleo en la industria alcanzó su apogeo a finales de la década de 1970 y desde entonces ha decaído. Lo que hace la red de seguridad es proporcionar un seguro, al compartir los riesgos entre toda la sociedad y no dejar que los asuman quienes tienen menos estudios. Lo que no existe en Estados Unidos es esa forma de compartir el riesgo y es, sin duda, uno de los factores, aunque hay más, que han provocado la muerte de los estadounidenses con menos formación.

¿Por qué la red de seguridad estadounidense es tan débil? Muchos estadounidenses son partidarios del individualismo, la doctrina según la cual la gente no debe depender de los demás, ni siquiera cuando tiene un problema. También es importante la historia racial y de la inmigración en Estados Unidos. La gente está menos dispuesta a participar en planes de seguro mutuo con personas a las que no reconoce como iguales; incluso hoy, las prestaciones estatales son menos frecuentes y generosas en los estados donde la fracción de población afroamericana es mayor[18]. Mientras el Reino Unido construía el primer estado del bienestar moderno después de la Segunda Guerra Mundial, en Estados Unidos los intentos de introducir un seguro sanitario nacional durante la Administración Truman fracasaron debido a la oposición de los senadores demócratas del Sur[19].

En un significativo accidente histórico sucedido durante la Segunda Guerra Mundial, las empresas estadounidenses se responsabilizaron de la sanidad de los empleados como forma de eludir los controles salariales. Con el tiempo, las empresas también ofrecieron pensiones a sus trabajadores, en forma de prestaciones posjubilación definidas que el empleador tenía la obligación de financiar. Las empresas estadounidenses, pues, no el Gobierno, proveían gran parte de la red de seguridad. Este acuerdo, como el Tratado de Detroit, funcionó bastante bien en los años previos a 1970, cuando el gasto en sanidad era bajo y las empresas tenían poca competencia extranjera. Pero la importación de automóviles japoneses y alemanes en la década de 1970, seguida de una globalización mucho más generalizada, junto con el rápido aumento del coste sanitario, hicieron insostenibles esos acuerdos. Las empresas ya no podían seguir garantizando las pensiones, y le pasaron la responsabilidad a sus empleados a través de planes de ahorro autogestionados llamados 401(k); además, como hemos visto, el coste cada vez mayor de la sanidad redujo tanto la cantidad como la calidad de los planes de seguro disponibles[20]. Pero incluso ahora la red de seguridad de Estados Unidos se financia de forma privada en mucha mayor medida que en cualquier otro país rico. De acuerdo con los datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos para el periodo 2013-2015, en Estados Unidos el gasto privado en protección social fue del 9 por ciento del producto interior bruto, en comparación con el 4,6 por ciento del Reino Unido y el 3,3 por ciento de Francia. El gasto público en protección social, por el contrario, fue del 28 por ciento del producto interior bruto en Francia, del 20,5 por ciento en el Reino Unido y de sólo el 19,8 por ciento en Estados Unidos[21].

La globalización y la competencia extranjera dificultaron que las empresas estadounidenses proporcionaran el seguro sanitario, las pensiones y otras prestaciones a sus trabajadores, y los robots no necesitan prestaciones. Estas fuerzas globales generalizadas subyacen en nuestra historia de salarios estancados, prestaciones decrecientes y menores derechos laborales. Pero estas fuerzas no actúan solas, y sus efectos habrían sido distintos si la red de seguridad estadounidense no hubiera sido mucho más débil que la de cualquier otro país rico. En Estados Unidos, el diseño de la protección social, como sucede con muchas otras cosas, se debía en buena medida a la renuencia del país a adoptar protecciones universales que incluyeran a los afroamericanos. Estas explicaciones son antiguas. Pero hay otra historia cuyo origen es más reciente: la disminución del poder de los trabajadores frente a las corporaciones, no sólo en los lugares de trabajo y los mercados, sino también en el Congreso. Es eso lo que abordaremos a continuación.

15. Empresas, consumidores y trabajadores

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Empresas, consumidores y trabajadores

En un famoso pasaje de La riqueza de las naciones, Adam Smith escribe que «es raro que se reúnan personas del mismo negocio, aunque sea para divertirse y distraerse, y que la conversación no termine en una conspiración contra el público o en alguna estratagema para subir los precios»[1]. El uso del poder de mercado para aumentar los precios sigue siendo una preocupación hoy en día, como ya hemos visto en el caso del sistema sanitario. Los precios no son lo único que corre el riesgo de ser objeto de una «conspiración»; también le sucede a los salarios. En uno de sus últimos artículos, el economista Alan Krueger contó su conversación con Jeffrey Suhre, que trabajó como enfermero en la unidad de cuidados intensivos del hospital St. John Providence de Warren, en Míchigan. Los hospitales de la zona querían impedir que los enfermeros mejoraran su salario pasando de un hospital a otro, y «con frecuencia, en conferencias, los ejecutivos discutían estas cuestiones y se contaban los salarios que pagaban», sin duda tras el rato de diversión y distracción. Cuando Suhre se convirtió en el querellante principal de una demanda colectiva que acabó teniendo éxito, su empleador le hizo la vida tan imposible que acabó dejando el trabajo y los demás hospitales se mostraron reacios a contratarlo. Cree que la conspiración continúa, aunque de manera menos evidente[2].

Que Krueger no contara esta historia ante una audiencia de economistas del trabajo o de miembros de un sindicato, sino en la conferencia anual de los banqueros centrales del mundo en Jackson Hole, dice mucho de la inquietud generalizada que existe entre las autoridades acerca de un posible abuso de poder de mercado en un mundo en el que las corporaciones son cada vez más grandes. Preocupan los negocios en general; la concentración creciente en muchos sectores, las empresas como creadoras de desigualdad, y en particular su incapacidad para proporcionar empleos con buenos salarios a muchas personas, sobre todo a los trabajadores con menos estudios. Pero estas preocupaciones no son universalmente compartidas. Si bien sabemos que la sanidad no está funcionando bien, aunque sólo sea en comparación con otros países ricos, para el resto de la economía no existe un argumento similar claro. Las empresas proporcionan grandes beneficios que se distribuyen de manera generalizada a los consumidores y empleados, y esos beneficios deben contraponerse a los perjuicios creados y a cualquier abuso que exista. Nuestro parecer es que los beneficios son reales, pero que el perjuicio, procedente en parte de decisiones empresariales legítimas y en parte de comportamientos anticompetitivos, también es real, en particular para los trabajadores con menos estudios.

El capitalismo estadounidense, entonces y ahora

A finales del siglo XIX y principios del XX, en la primera Edad de Oro, las desigualdades de ingresos y de riqueza eran tan grandes como lo son ahora. Estados Unidos se había convertido en la principal economía industrial del mundo y, como ahora, la economía se transformaba con rapidez. Las grandes innovaciones produjeron beneficios generalizados y enriquecieron a algunos de los emprendedores innovadores. Así es como el capitalismo genera progreso, y no hay razón para quejarse de la riqueza que procede de actividades que benefician a tanta gente, siempre que quienes no se llevan los beneficios sean tratados de manera justa. Cuando los incentivos privados están alineados con los incentivos sociales —como se diría en el lenguaje de la economía—, algunas personas se enriquecen de una manera que no sólo las beneficia a ellas, sino a muchas otras.

Pero esta obra tiene un segundo acto. Los ganadores no tardan en enfrentarse a la competencia de los imitadores y de una nueva generación de innovadores. Algunos de los ganadores del primer acto se inspiran para crear otras innovaciones que los recién llegados no logran igualar, pero otros intentan evitar que los demás suban por la misma escalera que ellos, utilizando cualquier medio a su alcance para sofocar la competencia. Una manera de hacerlo es conseguir ayuda de los políticos; en el primer acto, las ideas y la competencia eran suficientes, pero en el segundo la protección política se vuelve útil e incluso necesaria[3]. En la primera Edad de Oro, Standard Oil compró a sus competidores e impuso tasas ferroviarias que obligaron a los demás a abandonar el negocio. La industria del empaquetado de carne fue fundada por Gustavus Swift, que resolvió cómo utilizar vagones de tren refrigerados y un sistema de proveedores de hielo para llevar carne fresca barata a las ciudades del Este. Más tarde, la industria se volvió contra sus competidores utilizando cárteles y estableciendo acuerdos para fijar los precios[4]. Los incentivos privados y sociales ya no estaban alineados y los negocios se hacían ricos a expensas de sus consumidores.

Los benefactores públicos se convirtieron en «los barones del robo», hombres como Andrew Carnegie, Andrew Mellon, Henry Clay Frick, John D. Rockefeller, Jay Gould y John Pierpoint Morgan, a los que Theodore Roosevelt llamó «malhechores de gran riqueza». Los políticos estatales y federales les servían y protegían. Pero la distinción entre malhechor y benefactor no siempre estaba clara. Como ha sostenido la historiadora económica Naomi Lamoreaux[5], con frecuencia era difícil —como lo es ahora— saber si algunas actividades eran buenas o malas. Las corporaciones podían crecer mediante la innovación, lo cual era bueno, o fijando precios, lo cual era malo. Pero ¿qué ocurre con la compra de proveedores o distribuidores, que al mismo tiempo reduce los costes y limita la competencia? ¿Y si las quejas contra los monopolios procedían de antiguos competidores, con precios más altos, cuya eliminación era buena para todos los demás? Nunca es fácil determinar el equilibrio en el interés público, ni siquiera analíticamente, no digamos ya en el fragor de la política.

Hoy en día, el equivalente de los benefactores-malhechores son los innovadores tecnológicos que se han hecho inmensamente ricos y que están en lo más alto de la distribución de ingresos junto a los consejeros delegados, los propietarios de empresas o los financieros que cobran muchos millones de dólares al año. También ellos tienen una influencia desproporcionada en la política; algunos, como Google, que al principio no quería tener nada que ver con el lobby, están ahora entre los lobistas que más gastan en Washington. Google (Alphabet), que hasta 2006 no gastó nada en ejercer como grupo de presión, en 2018 gastó veintiún millones de dólares, más que ninguna otra corporación. Existe una preocupación generalizada no sólo por la desigualdad, sino también, como sucedió hace un siglo, por la manera en que se produce la desigualdad, en la que las empresas, protegidas por los políticos, hacen grandes fortunas para unos pocos a expensas de la gente trabajadora, cuya vida se deteriora. No sólo la izquierda radical está preocupada por el futuro del capitalismo y la democracia tal como se practican en Estados Unidos. Hay muchos libros recientes que versan sobre el tema, escritos no sólo por viejos críticos, sino por antiguos defensores, emprendedores de éxito y poderosos exlegisladores[6].

La primera Edad de Oro dio paso a la Era Progresista, durante la cual se aprobaron leyes que limitaban los oligopolios y los monopolios, y la mayoría sigue vigente hoy en día. Pero existe la sospecha, muy debatida en los medios y entre los profesionales de la economía, de que se ha desatendido la aplicación de la ley antimonopolio y se ha permitido que los monopolios vuelvan a crecer en encarnaciones modernas. Las políticas antimonopolio y su aplicación pueden, y deben, ofrecer protección a los trabajadores y consumidores estadounidenses frente al abuso del poder de mercado. Pero no debemos esperar mucho de ellas. Están diseñadas para promover un entorno competitivo, no para reducir la desigualad causada por la competencia o el poder corruptor del dinero en Washington.

Muchas de las grandes fortunas actuales proceden de nuevas empresas de alta tecnología en sectores que no existían hace medio siglo. Google, Apple, Microsoft, Facebook y Amazon han sustituido a los ferrocarriles y el acero; los banqueros y los financieros lograron ganar fortunas en ambas épocas. Las nuevas tecnologías han hecho que nuestra vida sea mejor, a veces de una manera espectacular; esto también ocurrió durante la primera Edad de Oro. Hace un siglo, no existía la posibilidad de estar en contacto constante con los amigos y la familia. La comunicación era lenta y cara. La gente viajaba cientos de kilómetros para oír una sinfonía que rara vez se interpretaba o para encontrar un libro descatalogado; hoy en día, tenemos acceso a toda la música, las películas y la literatura del mundo en un instante. Tenemos entretenimiento e información al alcance de la mano, de un modo que nuestros padres o abuelos (o incluso nosotros mismos de jóvenes) no podríamos haber soñado. Las corporaciones ofrecen puestos de trabajo extraordinarios a muchos estadounidenses, que no sólo están bien pagados, sino que confieren dignidad y significado.

Pero los estadounidenses sin un título universitario no comparten este progreso. Las oportunidades del mercado laboral, sobre todo para los menos cualificados, han disminuido cuando las empresas han reaccionado ante la competencia global, la caída de precios y el aumento de capacidad de los robots. En última instancia, la globalización y la automatización son benéficas, pero crean disrupción, especialmente a corto plazo, y muchos trabajadores poco cualificados salen perdiendo. Pero, como hemos visto en el capítulo 14, no son sólo la globalización y un mercado laboral impregnado de tecnología lo que perjudica a los trabajadores con menos estudios.

El precio exorbitante del seguro sanitario ha hecho que las empresas despidan trabajadores; no es un desastre natural, sino uno debido a la captura de rentas, una manera de obtener beneficios protegida políticamente, y a la aplicación laxa de las leyes antimonopolio en el sector sanitario. El comportamiento anticompetitivo y la captura de rentas no se limitan a la sanidad. Las fusiones de empresas pueden dar a los empleadores poder para establecer salarios y condiciones de trabajo en mercados locales. Las grandes corporaciones pueden utilizar el poder de mercado para elevar precios. Ese comportamiento anticompetitivo perjudica a los consumidores, que se enfrentan a precios más altos, y a los trabajadores, a los que se perjudica doblemente, mediante unos salarios más bajos y unos precios más altos cuando gastan esos salarios. La competencia, una de las señas de identidad del capitalismo estadounidense, se ha desvanecido mientras (posiblemente) florecía en otros lugares[7]. El comportamiento anticompetitivo, no sólo en el sector sanitario, sino de manera más generalizada en las empresas, es un agente de la redistribución hacia arriba.

Monopolio y oligopolio: el poder de cobrar de más

Una empresa puede enriquecerse a expensas de los demás cobrando en exceso. En un mundo ideal (y sólo algo simplificado), la gente no tendría que pagar por algo más que el coste adicional de la mano de obra, los materiales y la tasa normal de beneficio que implica producirlo. No se desanima a los consumidores a comprar cosas que pueden permitirse y cuyo coste de producción es menor de lo que les aportan. Se supone que la competencia entre productores tiene que hacer que eso suceda; si alguien cobra más que ese coste adicional, el beneficio potencial hará que un competidor reduzca el precio. Si la primera empresa tiene un monopolio, que podría ser una licencia del Estado para ser el único vendedor, o el control sobre algún ingrediente clave o una parte del proceso de producción, la competencia desaparece y el monopolista puede cobrar lo que le apetezca. El consumidor paga más por menos y la competencia no limita el comportamiento del monopolista.

Antes de su fragmentación en 1984, Bell Telephone System (AT&T) era un monopolio, aunque la mayor acusación en su contra tenía menos que ver con los beneficios que con la incapacidad para innovar. Actualmente, muchos estadounidenses sólo tienen una compañía proveedora de cable o de banda ancha; se trata de monopolios locales, aunque tengan competencia nacional. Ahora, estos monopolios locales se enfrentan al streaming por internet; muchas veces los monopolios muy antiguos tienen que enfrentarse a nuevas tecnologías. Más habitual que el monopolio es el oligopolio, en el que hay sólo unos cuantos vendedores, cada uno de los cuales tiene cierto control sobre el precio. Puede que sólo haya un concesionario de Toyota cerca, pero los concesionarios de otras marcas suponen una competencia imperfecta. Apple no es el único productor de teléfonos móviles, pero tiene un gran número de clientes leales que es improbable que se pasen a Samsung, lo cual le permite fijar el precio del iPhone muy por encima de lo que cuesta hacerlo. Las aerolíneas tienen planes para los viajeros frecuentes que se diseñan para que los clientes sean reacios a cambiar de compañía cuando suben los precios. En ocasiones, los oligopolistas conspiran para mantener los precios altos, de manera implícita o explícita.

Evidencias de un poder de mercado generalizado

Hay muchos indicios de que algo está mal. Los sectores se concentran cada vez más, lo que significa que una fracción creciente de las ventas procede de unas pocas grandes empresas, las tasas de beneficio están aumentando, el porcentaje de la mano de obra en el producto interior bruto disminuye y la desigualdad crece. Las fusiones están aumentando y el número de startups se ha reducido. La tendencia de la tasa de inversión es descendente, sobre todo en los sectores más concentrados; la inversión es un prerrequisito para el crecimiento, plasma lo último en conocimiento y técnicas y aumenta la productividad, cuya tasa de crecimiento es baja comparada con los estándares históricos. Si bien casi todo el mundo está de acuerdo en que estas tendencias generales están teniendo lugar, existe un amplio desacuerdo en su interpretación, y en hasta qué punto deberíamos estar preocupados.

El porcentaje de ventas que corresponde a las grandes empresas ha aumentado en la mayoría de los sectores. Por ejemplo, de media, en el comercio al por menor, las cuatro empresas más grandes por ventas aumentaron su participación en las ventas del 15 al 30 por ciento entre 1980 y 2015[8]. Es en el comercio minorista, además de en el transporte, donde el aumento de la preponderancia de las grandes empresas ha sido mayor. Amazon tiene mucho que ver con esto último y la consolidación de las aerolíneas en cuatro grandes compañías, American, Delta, United y Southwest, con lo segundo. El conocido inversor Warren Buffet, cuya aversión por la competencia está demostrada, y al que le gusta citar la máxima de Peter Lynch de que «la competencia puede resultar peligrosa para la riqueza humana», se negó durante mucho tiempo a invertir en el sector de las aerolíneas («Si un capitalista hubiera estado presente en Kitty Hawk a principios del siglo XX, debería haber disparado a Orville Wright») y consideraba que invertir en aerolíneas era una «trampa mortal»[9]. Pero recientemente parece que ha encontrado al sector más de su gusto, y ahora Berkshire Hathaway es el mayor accionista de Delta y el segundo de Southwest, United y American[10]. Esta «participación accionaria horizontal» supone una amenaza para la competencia, sobre todo si se tiene en cuenta que otros grandes accionistas, como Vanguard, son inversores pasivos[11]. Es poco probable que los pasajeros compartan el entusiasmo de Buffett por la reducción de la competencia; un viaje rentable para el capital es un viaje incómodo para los pasajeros que se apiñan en los aviones (o a los que incluso se saca a rastras de ellos) y se encuentran atrapados en terminales convertidas en centros comerciales de lujo con puertas de embarque en una periferia distante. Los precios han bajado en algunas rutas, pero han subido en otras. En otoño de 2019, un billete de ida y vuelta en clase preferente de Newark a Los Ángeles (unos 4500 kilómetros) costaba 1140 dólares, a París (unos 5800 kilómetros) 10 000 dólares y a Hong Kong (unos 13 000 kilómetros) 7800 dólares. Lo que sea que determine el precio, no es el coste marginal del servicio, como sería el caso si la competencia fuera perfecta.

En 1980, las empresas con menos de cinco años de antigüedad representaban la mitad de todas las empresas, pero en 2015 eran sólo un tercio de ellas; en 1980 representaban una quinta parte del empleo, pero sólo una décima parte en 2015[12]. Los márgenes de beneficio (la ratio entre el precio y el coste marginal de producción) han aumentado desde 1970, y las estimaciones precisas dependen de cuestiones de medición (que no se resuelven con facilidad[13]). La participación media de los beneficios en las ventas, que había sido del 4 por ciento en la década de 1960, pasó del 2 por ciento en la década de 1980 al 8 por ciento en 2015. Existe una fracción cada vez mayor de empresas que obtienen beneficios que superan el 15 por ciento en las ventas. La participación de los salarios en el producto interior bruto, que estuvo durante mucho tiempo en torno a los dos tercios y se pensaba que era inmutable y constante, ha caído hasta el 60 por ciento[14].

Estos datos pueden interpretarse como la demostración de que la industria estadounidense es cada vez menos competitiva; dicho con un término que ahora es más popular (¿populista?), se considera que el sistema está cada vez más manipulado en favor de las empresas. El gran economista británico sir John Hicks sostuvo que el mejor de todos los beneficios monopolísticos es una vida tranquila[15]. No sólo los precios son demasiado altos, sino que con la molesta competencia eliminada, no hay necesidad de mejorar los productos, ofrecer un servicio mejor o invertir en la búsqueda e implementación de nuevas ideas. Los mayores retornos no provienen de invertir los beneficios en el negocio, sino de hacerlo en cavar un foso que mantenga a raya a los competidores. El monopolista puede comprar y eliminar a los competidores potenciales o pagar un lobby socialmente improductivo pero privadamente productivo que proteja el poder de mercado y mantenga los impuestos bajos. Hay evidencia de que muchas fusiones, que originalmente se vendieron con la promesa de ahorrar costes y bajar los precios, han supuesto en realidad una subida de los precios sin que se haya producido un aumento de la productividad, lo que sugiere que los reguladores antimonopolio han estado en las nubes durante el último cuarto de siglo[16].

Estos argumentos explican mucho, pero no toda la historia[17]. Gran parte del crecimiento de los márgenes de beneficio y de las ganancias ha procedido de unas pocas empresas de cada sector, normalmente de aquellas que han hecho inversiones importantes en tecnología de la información y las comunicaciones[18]. Por ejemplo, Amazon y la construcción de su plataforma, las aerolíneas que desarrollan sitios web y algoritmos para fijar los precios, o Walmart, que ha construido un innovador sistema de logística, suministro y control de inventarios. Cuando el sistema ya está establecido, el coste de producción y de entrega disminuye, y los márgenes aumentan, aunque puede que los beneficios no crezcan hasta que se pague el coste del sistema. Con el tiempo, estas empresas se expanden en relación con las demás del sector y consiguen una mayor participación de las ventas. Otras empresas se dan cuenta de que no pueden competir, de modo que el número de empresas del sector disminuye y la concentración aumenta. Los innovadores de éxito pueden entonces lograr cierto poder de mercado, sobre todo si quedan pocos competidores. Idealmente, las nuevas empresas se las arreglan para imitar o incluso mejorar el sistema del líder, y así los precios bajan. Cuando este proceso funciona, el cambio tecnológico es socialmente beneficioso para los consumidores gracias a unos precios más baratos y unos métodos de producción más eficientes, aunque eso lleve tiempo y probablemente en el camino se produzcan muchas bajas[19].

En esta versión de los hechos, la concentración del sector no se debe al comportamiento ilícito de las empresas con poder de mercado, sino a la evolución de empresas menos eficientes a más eficientes. Y, de hecho, los datos muestran que el aumento de los márgenes no se produce en la empresa típica de cada sector, sino en un margen de empresas rentables, en especial las que hacen inversiones importantes en tecnología de la información. Según esta explicación, estas empresas no son delincuentes ni barones del robo, sino superestrellas.

La evidencia de que, al menos en parte, la mayor concentración es consecuencia de un margen de empresas especialmente innovadoras y no sólo el resultado de que las empresas levanten barreras de mercado improductivas proviene del hecho de que en Europa se están produciendo cambios similares. En la mayoría de los países europeos, la participación de la mano de obra en el producto interior bruto está disminuyendo y la del capital aumentando[20], aunque tal vez el Reino Unido sea una excepción. También en Europa los márgenes están creciendo y los sectores se concentran cada vez más. Todo lo cual respalda el relato estrella del aumento de los beneficios, y contradice la explicación según la cual depende exclusivamente de instituciones estadounidenses como el lobby, su sistema político o una peculiar renuencia estadounidense a aplicar la ley antimonopolio[21]. Los países europeos también han experimentado un reciente aumento de la desigualdad de ingresos, aunque menor que en Estados Unidos, lo que es coherente con la idea de que el comercio y la tecnología de la información incrementan la desigualdad, pero en el caso estadounidense con fuerzas adicionales y específicas que la intensifican.

Muchas veces la innovación tiene lugar mediante un proceso de destrucción creativa, o competencia schumpeteriana, llamada así por el economista austriaco Joseph Schumpeter. (Es famoso porque declaró su deseo de ser el mejor economista del mundo, el mejor jinete de Austria y el mejor amante de Viena. Más tarde declararía que sólo el declive de la caballería había frustrado su triple ambición, aunque no todos los economistas estarían de acuerdo. No queda ninguna prueba de su tercera ambición). Según Schumpeter, el progreso tecnológico es inherentemente disruptivo. Los nuevos actores con nuevas tecnologías son una amenaza para los establecidos. Llevar sus nuevas ideas al mercado requiere una inversión inicial e implica un importante riesgo de fracaso, pero existe la posibilidad de conseguir enormes beneficios monopolísticos si pueden reemplazar al actor establecido. Esto puede describirse como competencia por el mercado, no competencia en el mercado. La innovación es una serie de competiciones, desafíos para lograr la preponderancia, con premios inmensos para los ganadores. El juez Antonin Scalia captó eso en una sentencia que afirmaba que «la mera posesión del poder de monopolio, y el cobro concomitante de precios de monopolio, no sólo no es ilegal, sino que es un elemento importante del sistema de libre mercado. La oportunidad de cobrar precios de monopolio —al menos durante un período breve— es lo que atrae la “visión empresarial”; induce la asunción de riesgos que produce la innovación y el crecimiento económico»[22].

¿Es el poder de mercado un problema

actual que necesita solución?

En un mundo de competencia schumpeteriana, la regulación antimonopolio debe impedir que los aspirantes ganadores eliminen la escalera por la que ellos subieron. Está bien que exista una ventaja competitiva temporal, pero no que sea permanente. Los reguladores deben vigilar el tipo de competencia que elimina a los posibles competidores —por ejemplo, cuando Microsoft eliminó a Netscape al crear su propio navegador en su sistema operativo, Facebook compró Instagram y WhatsApp, o las empresas farmacéuticas compraron posibles genéricos para evitar que llegaran al mercado—. La concentración sectorial no puede ser un objetivo en sí, porque la concentración puede ser un indicador de eficiencia, no al revés. Y a menudo los sectores no son lo mismo que los mercados. Muchas veces los consumidores tienen un único proveedor cercano —proveedores de cable, o un aeropuerto dominado por una única compañía aérea— y, por tanto, pueden enfrentarse a un monopolio aunque el sector sea competitivo. Por el contrario, el crecimiento de Amazon ha aumentado la competencia en muchos lugares de Estados Unidos, en particular en las zonas rurales y poco pobladas, donde hay pocas tiendas locales[23].

El alcance del poder de mercado es una de las áreas más controvertidas de la economía actual, al igual que lo es la cuestión de hasta qué punto debemos preocuparnos. Pero hay aspectos clave que podemos sacar de nuestra principal preocupación, que es si los monopolios y otras formas de poder de mercado provocan el aumento de los precios y la reducción de los salarios reales, estableciendo las condiciones para que se produzcan las muertes por desesperación. Creemos que ocurre así en el caso de la sanidad, y que hay otras industrias que son preocupantes —por ejemplo, la concentración cada vez mayor de las líneas aéreas y de la propiedad de las mismas, o el comportamiento de los bancos, muchas veces abusivo—. También nos preocupa que las empresas dominantes ahoguen a sus competidores potenciales. Pero no creemos que pueda decirse todavía que en general la industria estadounidense se ha vuelto menos competitiva y está subiendo los precios en detrimento del bienestar de los consumidores[24]. De hecho, en el caso de muchos bienes y servicios, una avalancha de innovaciones ha conseguido que los precios sean más bajos que nunca, incluidos muchos que son gratuitos. El problema de cualquier innovación no es que los precios sean demasiado altos, es que la destrucción creativa schumpeteriana no sólo es creativa sino destructiva. Elimina puestos de trabajo que solían existir, un proceso que el coste del seguro sanitario ha acelerado, de modo que los trabajadores se encuentran en un mercado laboral cada vez más hostil y con una red de seguridad inadecuada. La vida y la comunidad que solían apoyarse en esos trabajos corren peligro, y en el peor de los casos eso conduce a la desesperación y la muerte.

Mercados de trabajo y monopsonio:

el poder de pagar mal

Así como el monopolio existe cuando hay un único vendedor, el monopsonio existe cuando hay un solo comprador; en este caso nos preocupa en concreto un único comprador de la mano de obra. El término monopsonio fue acuñado por una de las mujeres más eminentes de la economía, Joan Robinson[25], alumna y colaboradora de John Maynard Keynes en Cambridge, y una pensadora importante acerca de cómo funciona la competencia. La colonia industrial es un ejemplo puro de monopsonio. Como en el caso de los vendedores, si hay unos pocos empleadores, cada uno con cierto poder para bajar los salarios, se trata de un oligopsonio. El monopsonio o el oligopsonio significan que las empresas tienen poder para establecer los salarios, a diferencia de en una competencia perfecta, en la que hay un salario habitual para los trabajadores, y cualquiera que intente pagar menos no podrá contratar a nadie. El lugar más obvio donde los empleadores pueden pagar por debajo del salario de mercado es en las zonas rurales, donde puede que haya poco trabajo de cualquier tipo, quizá sólo un restaurante de comida rápida, una planta de procesamiento de pollo o una prisión estatal. Los maestros o enfermeros de las zonas rurales o de los pueblos pequeños pueden encontrarse en una situación parecida. Los trabajadores tienen la opción de mudarse, pero eso siempre implica costes y riesgos, encontrar un nuevo trabajo puede ser costoso y pueden tener vínculos con las personas o las comunidades donde viven, todo lo cual da a los empleadores cierto poder para bajar los salarios. En Estados Unidos la movilidad ha disminuido, en parte porque en muchas ciudades el suelo se ha vuelto muy caro, y en parte porque en las zonas urbanas las oportunidades de progreso para quienes tienen menos estudios se han reducido, por lo que existe la posibilidad de que ahora el monopsonio sea más grave y esté bajando los salarios por debajo del nivel competitivo y aumentando los beneficios a expensas de los salarios[26].

Cuando los mercados laborales son competitivos, la imposición gubernamental de un salario mínimo que sea más alto que el salario habitual hará que los empleadores despidan trabajadores. Es lo que suelen decir los libros de texto de economía. Se han realizado muchos estudios que han analizado esos resultados. Aunque el salario mínimo federal no ha aumentado desde 2009, desde entonces muchos estados han subido su salario mínimo estatal, lo que ofrece muchas oportunidades para estudiar sus efectos. El estudio más completo y convincente hasta la fecha, de los economistas Doruk Cengiz, Arindrajit Dube y sus colaboradores, no encuentra efectos en el empleo; en lugar de despedir trabajadores o limitar las nuevas contrataciones, los empleadores simplemente cambian el salario de los trabajadores de justo por debajo del nuevo mínimo a justo por encima de él[27]. Hay evidencias similares en otros países, sobre todo en el Reino Unido, que en 1999 pasó de no tener un salario mínimo a tener uno relativamente alto; varios estudios realizados allí no han logrado encontrar efecto alguno en los niveles de empleo[28]. Estos resultados no serían posibles si los empleadores no tuvieran poder para fijar los salarios. El mercado laboral no es tan competitivo como los libros de texto nos hacen creer, y si los empleadores pagan a sus trabajadores menos de lo que valen, no es una sorpresa que no los despidan cuando se los obliga a pagarles más porque, al menos hasta cierto punto, siguen valiendo más de lo que cuestan.

En las ciudades los empleados suelen cobrar más que los empleados similares de las zonas rurales, y en los lugares donde hay pocos empleadores, los salarios son más bajos que en los lugares con muchos. Pero hay muchas razones que pueden explicar esas diferencias y, como ocurre con los argumentos sobre los vendedores y el poder de mercado, es imposible interpretar la correlación entre la concentración de empleadores y los salarios si no se comprende por qué existe más o menos concentración. El aumento de la concentración a nivel nacional ha venido acompañado de una disminución de la concentración de empleadores a nivel local, lo que ha reducido la desigualdad de ingresos[29]. Aun así, hay casos concretos de conducta ilícita. El caso del salario de los enfermeros con el que comenzamos muestra cómo los hospitales conspiran para mantener bajos los salarios —es más fácil conspirar cuando hay pocos actores—; parece que los hospitales tienen la habilidad de exprimir tanto a sus pacientes como a sus empleados[30]. La contención del salario de los enfermeros genera escasez, y los hospitales la compensan contratando a enfermeros de agencias de contratación, que son más caros que sus enfermeros habituales, pero cuya contratación no implica pagar más al número mucho mayor de enfermeros fijos. Una vez más, esto es una prueba de que algunas empresas pueden utilizar el salario contra los trabajadores.

Lugares de trabajo más hostiles

y la decadencia de los sindicatos

Es habitual que los empleadores hagan firmar a sus empleados acuerdos de no competencia —incluso en estados como California, donde no se pueden aplicar, pero tal vez resultan efectivos como amenaza—. Éstos limitan las oportunidades de empleo alternativas y facilitan que el empleador mantenga los salarios bajos; una cuarta parte de los trabajadores estadounidenses tiene algún tipo de cláusula de no competencia[31]. Estas cláusulas tienen sentido cuando los trabajadores pueden acceder a secretos comerciales u otros conocimientos que son útiles para la competencia —diseñando planos o escribiendo código—, pero no están justificadas en los trabajos con salarios bajos. Sin embargo, uno de cada cinco trabajadores con un salario inferior al salario mediano tiene una cláusula de no competencia. Una interpretación (muy) panglosiana podría ser que los trabajadores conocen estas cláusulas cuando firman un contrato y se los compensa por ello. Lo más probable es que no lo sepan y que, sin querer, le estén dando a su empleador el poder de mantener su salario bajo.

Como hemos visto en el capítulo 11, se ha vuelto habitual que las empresas externalicen una amplia gama de servicios de apoyo, como la limpieza, la seguridad, el suministro de alimentos y el transporte. Esto les permite especializarse en su actividad principal, que es posiblemente lo que mejor saben hacer, pero las empresas de subcontratación suelen ser lugares menos atractivos para trabajar, con prestaciones escasas, salarios más bajos, pocos derechos laborales y muy pocas o ninguna posibilidad de ascenso[32]. Los economistas David Dorn, Johannes Schmieder y James Spletzer escriben que «la subcontratación interna ha transformado completamente la naturaleza de la relación laboral en un gran número de empleos, que van desde trabajos relativamente poco cualificados como los relacionados con la limpieza y la seguridad, hasta trabajos muy cualificados como los recursos humanos y la contabilidad»[33]. Estiman que, en 2015, alrededor de una cuarta parte de quienes trabajaban en limpieza y seguridad lo hacían para empresas de servicios empresariales, más del cuádruple de los trabajadores empleados por empresas de servicios empresariales en 1950. En marzo de 2019, Google tenía más trabajadores temporales y contratistas que empleados, aunque los primeros trabajan con los segundos y a veces hacen un trabajo parecido[34]. El crecimiento de la subcontratación y la degradación del trabajo que ésta implica ayudan a destruir poco a poco la vida de la clase trabajadora.

La difusión de estas prácticas sin duda habría sido cuestionada por unos sindicatos más poderosos, con capacidad para negociar colectivamente en nombre de sus miembros. Los sindicatos, donde existen, son, o lo fueron alguna vez, un poder compensatorio frente a la dirección a la hora de asignar el valor agregado de la empresa a los salarios y los beneficios, al presionar por unos salarios más altos, mejores condiciones laborales y mayores beneficios, y al contener el poder de la dirección. A principios de 2019, el 10,5 por ciento de los trabajadores estaba sindicado, en comparación con el 20,1 por ciento en 1983, cuando empiezan los datos modernos. En el sector privado, sólo el 6,4 por ciento de los trabajadores pertenece a un sindicato. En su momento de apogeo, la década de 1940 y principios de la de 1950, en un tercio de los hogares al menos uno de sus miembros pertenecía a un sindicato[35].

La debilidad de los sindicatos, cuyo lobby en Washington ha sido desbordado por los grupos de presión empresariales, es también una de las razones por las que el salario mínimo federal no ha subido de los 7,25 dólares por hora desde julio de 2009, a pesar de que siete de cada diez estadounidenses piensan que debería hacerlo. (Dicho esto, y como hemos señalado, muchos estados han aumentado su salario mínimo, y veintinueve estados tienen tasas superiores, que van desde los 8,25 dólares de Illinois hasta los 12 dólares del estado de Washington, de modo que, ponderados por el número de trabajadores, los salarios mínimos reales han aumentado un 10,8 por ciento entre 2007 y 2016[36]).

El comportamiento corporativo

A medida que los sindicatos perdían importancia, las empresas empezaron a gestionarse de manera diferente. La dirección se alejó de un modelo que consideraba que la empresa no sólo servía a sus accionistas, sino también a sus empleados, a sus clientes y a la comunidad, y dirigió su atención exclusivamente a los intereses de los accionistas, los propietarios del capital. De manera algo sorprendente, existe cierta controversia sobre el propósito de una empresa[37]: ¿ante quién responde exactamente el consejo de administración? Hoy en día la opinión mayoritaria es que la única obligación del consejo es con los accionistas, pero hay otras interpretaciones, entre ellas que debe responder ante la propia empresa, o ante una serie más amplia de interesados, como los consumidores y los empleados. Los estados también tienen jurisdicción, y su intervención varía de un estado a otro —por ejemplo, California exige que los consejos de administración tengan por lo menos un miembro femenino—. A pesar de que recientemente se ha cuestionado más, en los últimos años la maximización del valor para el accionista se ha convertido en la norma. Por supuesto, los accionistas no gestionan directamente las empresas, pero se ha incentivado cada vez más que los directivos actúen en interés de los accionistas mediante el pago en acciones y opciones sobre acciones, de modo que su propia fortuna se vincula a la valoración de mercado de la empresa. Este valor de mercado es el valor que los accionistas asignan a los beneficios que esperan que la empresa obtenga en el futuro, de modo que los directivos salen perdiendo personalmente si actúan en beneficio de otros interesados, ya sean los empleados, los clientes o la comunidad, excepto en la medida en que tratarlos bien signifique unos beneficios mayores.

La amenaza de que otra persona se haga con el control de la empresa se utiliza para imponer la atención exclusiva a los beneficios. Si un tercero bien financiado cree que la empresa no está obteniendo todos los beneficios que podría, puede comprar suficientes acciones para forzar un cambio de política, despedir a la dirección o incluso desmembrar la empresa por el valor de sus activos. Estos ataques se han vuelto más sencillos y baratos en el mundo actual, en el que una gran parte de las acciones está en manos de inversores pasivos (que no tratan de influir en el consejo), como Vanguard o BlackRock, de modo que una persona puede obtener el control con una pequeña fracción de las acciones.

Mucha gente piensa que el valor del mercado bursátil es un indicador positivo del estado de la economía estadounidense, y sigue el índice Dow Jones o el S&P 500 de la misma manera que sigue los resultados del béisbol, celebrando las subidas y lamentando las bajadas. Si bien es cierto que en general unas mejores perspectivas de crecimiento futuro levantarán el mercado, lo cual todo el mundo está de acuerdo en que es bueno, también es verdad que el mercado subirá si los salarios caen o los directivos reemplazan a los trabajadores por robots más baratos. El mercado bursátil recompensa la redistribución desde el trabajo hacia el capital. Como hemos visto, los directivos tienen cada vez más incentivos para hacer que se produzca este tipo de redistribución. Pero hay otro grupo sobre el que se habla con menos frecuencia en este contexto: los accionistas que tienen planes de jubilación 401(k) o, de hecho, cualquiera que tenga un plan de pensiones de contribución definida. Antes era mucho más probable que los empleados tuvieran un plan de prestaciones definidas, cuya financiación estaba a cargo de otro; el valor del mercado bursátil podía ser relevante para quien lo financiaba, pero no directamente para el empleado. Pero los empleados que tienen planes de contribución definida, invertidos en el mercado, tienen un interés directo en que el mercado vaya bien y, por lo tanto, se ven recompensados cuando los salarios caen o la automatización reemplaza a los trabajadores. Pero quienes tienen esos activos son principalmente personas con títulos universitarios, cuyos salarios se han comportado bien. Por lo tanto, la sustitución de los planes de pensiones de prestaciones definidas por los de contribución definida ha hecho que a los estadounidenses con más estudios y éxito les interese que a los estadounidenses con menos estudios les vaya mal. No sugerimos que la élite cualificada haga campaña contra los estadounidenses de clase trabajadora. Pero sin duda se les ha pagado bien su aquiescencia; desde 1990, el S&P 500 ha crecido más del 7 por ciento anual.

Las corporaciones y la mano de obra en Washington

Una consecuencia de tener empresas muy grandes y rentables, y un gran número de individuos muy ricos, es la influencia que ejercen en la política. En particular, corremos el riesgo de que quienes tienen los bolsillos llenos participen de manera más efectiva en la política estadounidense, y de que la gente corriente, aquella con menos estudios cuya muerte es el tema de este libro, deje de participar y se quede al margen; si sus intereses quedan silenciados, se convierten en víctimas de los intereses de los ricos. Hoy en día, la democracia estadounidense no funciona bien y sus fallos tienen mucho que ver con la forma en que el dinero trabaja en Washington[38].

En 2018 había en Washington 11 654 lobistas, o cabilderos, registrados, que gastaron 3460 millones de dólares en sus actividades[39]. Eso supone 22 cabilderos por cada uno de los 535 senadores y representantes, o 6,5 millones de dólares disponibles para presionar a cada uno. Eso, además del dinero externo gastado en la financiación de campañas, que en 2018 fue de 1300 millones de dólares. Estas cifras son grandes, y tienen un efecto importante en la política de Washington, pero son pequeñas comparadas con la escala de los presupuestos corporativos: por ejemplo, comparadas con los 47 000 millones de dólares que los fabricantes de automóviles se gastaron en publicidad en 2015[40].

Siempre ha habido lobistas que han intentado persuadir al Gobierno para que favorezca sus intereses, pero no fue hasta que se produjeron los cambios regulatorios de la década de 1970 cuando las empresas respondieron reforzando la presión. En 1971, Lewis Powell Jr., futuro magistrado del Tribunal Supremo, escribió en un memorándum que ahora es famoso que «el sistema económico estadounidense está siendo objeto de un ataque generalizado» y que las empresas deben cultivar el poder político y utilizarlo «de manera agresiva y con determinación»[41], una recomendación que en los años siguientes se siguió con mucha frecuencia. Antes de la década de 1970, las empresas no estaban representadas en Washington por grupos de presión que actuaran en nombre de corporaciones individuales, sino por sus asociaciones profesionales colectivas, que a menudo eran (y siguen siendo) eficaces cuando se trata de conseguir favores especiales para sus miembros, como los médicos o los agentes inmobiliarios.

La mayoría de las empresas no tienen lobistas en Washington, pero las que los tienen suelen ser grandes. Ordenadas según la cantidad gastada en 2018, la compañía individual más grande fue Alphabet (Google), seguida de AT&T, Boeing, Comcast, Amazon, Northrop Grumman, Lockheed Martin y Facebook (12,6 millones de dólares). Más grandes aún, clasificadas por su gasto, están las asociaciones empresariales, la Cámara de Comercio (94,8 millones de dólares), la Asociación Nacional de Agentes Inmobiliarios y las asociaciones de fabricantes farmacéuticos, hospitales, aseguradoras y médicos, cuya Asociación Médica Estadounidense gastó en 2018 más o menos lo mismo que Alphabet. El único grupo no empresarial entre los veinte que más gastan es el Centro de Políticas para la Sociedad Abierta, financiado por George Soros, que ejerce presión sobre, entre otros asuntos, la seguridad nacional, los derechos civiles y la inmigración. El sector sanitario en su conjunto (incluyendo farmacéuticas, hospitales, aseguradoras y médicos) gastó más de quinientos millones de dólares en 2018, al igual que el sector financiero; los grupos que representan a los trabajadores gastaron colectivamente menos de una décima parte, 47 millones de dólares[42].

Al igual que sucede dentro de las empresas, en Washington la mano de obra ha perdido poder en comparación con las corporaciones, sobre todo las grandes.

El sistema de cabildeo, al contrario de lo que se suele pensar, no es una maquinaria en la cual las empresas y los individuos con los bolsillos llenos pueden redactar su propia legislación y hacer que se apruebe comprando a senadores y representantes. Hay demasiada competencia y demasiados lobistas en todos los bandos de los temas relevantes. El lobby es importante, pero no ha manipulado el sistema de forma que sólo funciona para los que pagan. Lo que hace en Washington es succionar la energía, y así quienes no pueden presionar o quienes no lo hacen tienen cada vez menos influencia. Grupos que en su día fueron poderosos, como los sindicatos, se han visto abrumados. Si no puedes permitirte formar un grupo de presión y ejercerla, no estás representado, y lo que es peor, como dice una frase de Washington muy utilizada y muy precisa, si no tienes un asiento en la mesa, es probable que estés en el menú.

En estas mesas de Washington rara vez está representada la gente trabajadora, y es ahí donde se diseña e implementa la redistribución hacia arriba. Los intereses de la gente corriente se apartan de la mesa en favor de los asuntos que importan a las corporaciones. Los congresistas y los senadores, que deberían representar los intereses de todos los electores, votan sistemáticamente en favor de los intereses de sus votantes más ricos, ignorando los de los demás[43]. Igual de importante, o tal vez más, es que buena parte de lo que afecta a la gente trabajadora —el salario mínimo, por poner un ejemplo— nunca se somete a votación. Democracia más lobby es una democracia selectiva.

Corporaciones y trabajadores, en resumen

En el capítulo 13 hemos argumentado que el coste de la sanidad, muy alto y cada vez mayor, es en buena medida responsable de la reducción de los salarios y del empeoramiento de las condiciones laborales de los trabajadores con menos estudios. Otras prestaciones obligatorias que los empleadores tienen que pagar, como los pagos de la Seguridad Social y Medicare, el seguro de desempleo y el seguro de indemnización por accidente laboral, tienen los mismos efectos, aunque a menor escala. Irónicamente, los sindicatos lucharon durante muchos años por estas prestaciones, pero una vez legisladas, la pertenencia a un sindicato resultó menos atractiva. Estos costes laborales también hacen que a los empleadores les resulte más rentable la subcontratación de parte del trabajo, y la reducción del número de empleados contratados directamente.

Los trabajadores salen perdiendo en otros sentidos. Si bien han compartido los beneficios de las nuevas tecnologías, y los bienes y servicios que éstas han proporcionado, el mercado en el que ellos venden su trabajo se ha vuelto cada vez más hostil. El declive de la manufactura, la amenaza real de ser sustituidos por trabajadores extranjeros mediante el comercio y la decadencia de los sindicatos del sector privado han reducido el poder de negociación en el trabajo de los empleados menos cualificados[44], al igual que el aumento de la presión de las empresas en Washington los ha privado de poder de negociación. Muchos empleadores tienen al menos cierto poder de mercado sobre los salarios de sus empleados menos cualificados, y con frecuencia lo usan para mantener los salarios por debajo del nivel competitivo. La subcontratación ha cogido buenos trabajos con buenas prestaciones y los ha convertido en trabajos precarios con pocas prestaciones[45]. Muchos de los estadounidenses con menos estudios han perdido el significado que conllevaba formar parte de una empresa admirable, que servía a la sociedad así como a sus accionistas.

Los trabajadores con menos estudios viven en un mundo mucho más hostil que el de los trabajadores con menos estudios de hace medio siglo. Buena parte de esta hostilidad puede observarse no sólo en Estados Unidos, sino en otros países ricos. Los salarios y las condiciones laborales se han deteriorado en muchos de ellos, y han experimentado además una caída en la manufactura en favor de los servicios, la desaceleración de las tasas de crecimiento económico y una disminución de la sindicalización. Pero estos países no hacen frente al coste del sistema de sanidad estadounidense y tienen sistemas de protección social mucho más amplios. Ninguno ha experimentado un estancamiento de los salarios tan duradero como el estadounidense. Todo esto podría explicar por qué en el mundo rico no hay una epidemia de muertes por desesperación. No obstante, sigue siendo un motivo de preocupación real que el capitalismo occidental ofrezca un futuro sombrío para los trabajadores poco cualificados.

16. ¿Qué hacer?

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¿Qué hacer?

Nos gustaría que Estados Unidos fuera un lugar más justo. El problema es que las personas tienen ideas de la justicia muy diferentes y mutuamente incompatibles. Pero podemos avanzar mucho si nos centramos en las injusticias obvias, las características de la sociedad que mucha gente puede estar de acuerdo en que son injustas. No tenemos que completar el puzle de la justicia para sostener argumentos que defiendan una reforma. Esto es lo que el economista y filósofo Amartya Sen llama el enfoque comparativo, que él contrapone al enfoque trascendental, que comienza describiendo una sociedad ideal[1]. Si podemos ponernos de acuerdo e identificar una lista de injusticias, cada una que se elimine nos llevará hacia un mundo mejor.

Un ejemplo concreto es el amplio consenso en que ganar dinero con el sufrimiento humano está mal, y que la desigualdad de riqueza basada en ese sufrimiento es injusta. También existe un consenso generalizado, tanto en la derecha como en la izquierda, entre personas con ideas políticas muy diferentes, en que la captura de rentas y el capitalismo de amiguetes son injustos. Independientemente de lo que pensemos sobre la captura de rentas, podemos estar de acuerdo en que es injusto enriquecerse mediante favores especiales, como los que Adam Smith criticaba con dureza porque apoyaban «monopolios absurdos y opresivos». Por el contrario, no existe un acuerdo semejante con respecto a que cualquier acción que reduzca la desigualdad de ingresos sea por eso automáticamente deseable.

Muchos economistas que piensan en la distribución de los ingresos respaldan la opinión, que se utilizó por primera vez exhaustivamente en la economía[2], y que ahora los filósofos llaman «prioritarismo»[3], de que cuanto más tenga la gente, menos peso (prioridad) se le debe dar a su bienestar en la elaboración de las políticas. Los prioritaristas defienden la igualdad, y los prioritaristas económicos diseñan sistemas fiscales que tienen como objetivo la igualdad de ingresos, al tiempo que reconocen las limitaciones derivadas del hecho de que cuantos más impuestos pague la gente, menos contribuirá a la economía. El sistema fiscal resultante depende de cuestiones objetivas, en particular de la forma en que la gente responde ante los impuestos y de en qué medida los ricos contribuyen al bienestar de los demás. También se basa en valores, y en particular en el prioritarismo, que no todo el mundo apoya; de hecho, sospechamos que la mayoría de los estadounidenses no lo hacen. En concreto, la idea, que sostienen los prioritaristas económicos, de que el valor que tiene para la sociedad proporcionar un ingreso adicional a quienes están en el 1 por ciento superior de la distribución de ingresos es tan pequeño que puede ignorarse, es una posición ética controvertida[4].

Deberíamos declarar nuestros propios valores en estos asuntos. Creemos que los que están en dificultades merecen prioridad, pero no que deba reducirse la prioridad por lo que respecta a los ingresos o la riqueza entre quienes no están en dificultades. La angustia asociada a las muertes por desesperación es un asunto de la mayor importancia; reducir la desigualdad redistribuyendo desde los que son muy ricos a los que son simplemente ricos, o incluso a las clases medias con estudios, no nos parece importante a menos que conlleve otros beneficios. Por eso no nos molesta la desigualdad en sí, pero nos preocupa mucho la desigualdad que se genera a través del robo y la captura de rentas, mediante la involuntaria redistribución hacia arriba que hemos descrito a lo largo del libro. Para ser claros, no negamos que a veces la desigualdad pueda tener consecuencias que socavan otros objetivos sociales importantes —por ejemplo, si los ricos utilizan su riqueza para corromper la democracia, o para hacer campaña contra bienes públicos de los que depende la mayoría de la gente—. Pero estamos en contra de las altas tasas marginales a los ingresos superiores que resultan de los cálculos prioritaristas. En su lugar, preferimos luchar directamente contra la captura de rentas, que, en caso de tener éxito, hará mucho más por reducir la desigualdad.

Opioides

Las sobredosis de droga es la causa que más muertes genera por desesperación. Forman parte de una epidemia más general, que incluye las muertes debidas al alcoholismo y el suicidio, un reflejo de los fracasos sociales que hemos descrito en el libro. Pero el comportamiento de las compañías farmacéuticas ha causado más muertes de las que se habrían producido sin su actuación, al verter gasolina en la desesperación ardiente. Detener la epidemia de droga no eliminará el origen de las muertes por desesperación, pero salvará muchas vidas y debería ser una prioridad inmediata.

La adicción es extremadamente difícil de tratar, incluso cuando el adicto coopera. Parece que existe un amplio consenso en que el tratamiento asistido con medicación puede ser eficaz, pero no está al alcance de todo el mundo, a menudo debido a su coste. En algunos lugares se han logrado reducir sustancialmente las muertes causadas por la droga —por ejemplo, en Dayton, Ohio, donde Medicaid se amplió durante el mandato del gobernador John Kasich, y donde la policía y los funcionarios de la sanidad pública trabajaron juntos para centrarse más en el tratamiento que en la vigilancia policial—.[5] Una mayor expansión de Medicaid sería útil, tanto para los problemas de drogas como para otros tratamientos médicos.

Ahora los médicos entienden mucho mejor que al principio de la epidemia los peligros que conllevan las recetas de opioides. La tasa de prescripción alcanzó su máximo en 2012, pero aún en 2017 se extendían 58 recetas de opioides por cada cien estadounidenses, el triple que en 1999, y la receta media era para un tratamiento de dieciocho días[6]. Como hemos visto, este aumento de las prescripciones de opioides durante dos décadas no ha hecho nada por reducir el dolor que la gente declara sentir y, aunque simpatizamos con quienes sufren, creemos que siguen recetándose demasiados opioides para el dolor crónico. El sistema de sanidad necesita estudiar mejores opciones, entre ellas la amplia gama de tratamientos alternativos que se usaban antes de 1999. Las aseguradoras deberían pagar esos tratamientos, aunque sean más caros que la prescripción de una píldora.

Actualmente, la industria farmacéutica estadounidense es disfuncional, como lo es la sanidad en general. El OxyContin no debería haberse aprobado sin tener en cuenta las posibles consecuencias en la población de la introducción a gran escala de un medicamento adictivo. Como parte de una reforma sanitaria más general, Estados Unidos necesita un organismo como el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y los Cuidados (NICE) británico, que evalúa los beneficios y los costes de los tratamientos y tiene la facultad de impedir la adopción de tratamientos cuyos beneficios no superen los costes. Esto es, por supuesto, un ejemplo de intromisión gubernamental en el mercado. Sin embargo, como ya hemos sostenido, el mercado de los medicamentos no es en absoluto un mercado libre, ni lo será nunca.

La sanidad

Los argumentos en favor de los beneficios sociales del libre mercado, que normalmente son de peso, no son aplicables a la sanidad[7]. En el caso de la salud, los mercados no regulados no son beneficiosos socialmente y los mercados regulados pueden funcionar bien; en el Reino Unido, parece que el NICE ha resistido las presiones políticas que podrían haber acabado con él o convertirlo en un imán para los captadores de rentas[8]. Estados Unidos debería seguir el ejemplo de otros países ricos a la hora de proveer un seguro universal y de controlar los costes de la sanidad; lo primero es importante, y lo segundo aún más. Actualmente, Estados Unidos tiene lo peor de ambos mundos, y la intromisión del Gobierno, en lugar de controlar los costes, crea oportunidades para la captura de rentas que los hinchan. Un mercado no regulado no puede proporcionar un grado de cobertura socialmente aceptable; como señaló Kenneth Arrow hace mucho tiempo: «La solución laissez-faire para la medicina es intolerable»[9]. Se requiere cierta obligatoriedad, así como subsidios para quienes no pueden pagar. Las reformas que niegan estos hechos están condenadas.

Aunque las dificultades son muchas, un sistema sanitario mejor tiene un aspecto muy positivo, al menos en principio. Como el sistema estadounidense actual es tan derrochador, es posible tener un sistema mejor y más eficiente, que mejore la salud mientras ahorra unas enormes sumas de dinero y mejora la ecuanimidad del acceso. Un sistema así no sólo podría cubrir a los 28,5 millones de estadounidenses sin seguro (los que había en 2017[10]), sino aumentar el salario neto del empleado normal. Muchos sindicalistas y políticos temen la eliminación del sistema actual, con el argumento de que durante muchos años, los ingresos de los trabajadores con menos estudios no han crecido o se han reducido, y de que eliminar la sanidad que les proporciona el empleador sería un insulto más. Es necesario que se entienda que la sanidad proporcionada por el empleador es una de las principales razones por las que el comportamiento de los salarios no ha sido mejor.

No tiene por qué ser cierto, como muchas veces afirman los alarmistas, que la sanidad universal sea inasumible y que, si la proporciona el Gobierno, durante un futuro indefinido serían necesarios enormes impuestos adicionales. Sabemos que lo que puede parecer un sueño utópico está lejos de serlo, porque otros países lo hacen. Sin embargo, es cierto que conseguirlo no será fácil. Lo que haríamos si diseñáramos el sistema desde cero es muy diferente de lo que tendríamos que hacer ahora para mejorar el desastre actual. Aun así, es necesario tener siempre en mente los enormes beneficios potenciales, que deberían ser un objetivo y una inspiración.

Ningún plan viable puede funcionar sin la obligatoriedad que impida que quienes no necesitan el seguro se nieguen a pagar, ni sin el control de los costes, que reducirá los ingresos de los proveedores, que no siempre son extremadamente ricos. También le negará a algunas personas algunos de los seguros o tratamientos que tienen actualmente, y que quieren tener. A nadie le gusta la obligatoriedad, y menos a los estadounidenses, que odian la idea de que la sanidad sea racionada, aunque aparentemente no cuando el racionamiento se hace por dinero, excluyendo a los que no pueden pagar. También quieren resultados contradictorios entre sí, como tener cobertura para enfermedades preexistentes sin tener que pagar el seguro antes de que esas enfermedades existieran. Cada centavo que gastamos en sanidad acaba siendo el ingreso de alguien, y ese alguien luchará para preservar el statu quo. Pero es necesario entender que la lucha es por conservar sus ingresos, no por la salud, o por preservar el mítico libre mercado de la salud del que a las empresas farmacéuticas les gusta tanto hablar cuando se las amenaza con el control de precios.

No apoyamos ninguno de los diferentes planes que se debaten actualmente; hay muchas opciones en juego, entre ellas las variaciones de lo que hacen otros países, que a su vez difieren de un país a otro. No es cierto, por ejemplo, que la única alternativa a lo que hay ahora sea el sistema británico, en el que el Gobierno proporciona realmente los cuidados y paga a los médicos y los hospitales. También hay muchas alternativas a la idea, muy cara, de que el Gobierno federal debe proporcionar Medicare a todo el mundo, abriendo el plan a los menores de sesenta y cinco años, y asumir el coste total que se pagaría con impuestos. Otros países trabajan con un sector asegurador más pequeño y estrictamente regulado y con proveedores privados, pero todos cuentan con algún medio para asegurar que todo el mundo está dentro del sistema, que hay subsidios para algunas personas y que se controlan los costes[11]. Lo que funciona en otros países tal vez no lo haga en Estados Unidos, donde las personas tienen ingresos, tradiciones y expectativas diferentes. El economista Victor Fuchs, que ha dedicado buena parte de su vida a pensar en la sanidad, escribe: «Estados Unidos puede aprender de la experiencia de otros, pero debe crear un sistema coherente con la historia, las circunstancias y los valores estadounidenses»[12]. Fuchs ha desarrollado un plan detallado que utiliza cupones, y que no es un sistema de un solo pagador[13]. Tiene un consejo de control de costes como el NICE británico, que se financia mediante un impuesto sobre el valor añadido específico. Otros planes trabajan para ampliar Medicare de una manera que no transfiera inmediatamente el coste total al Gobierno[14], y que requiere que los empleadores sigan proporcionando el seguro o, si no lo hacen, paguen un plan federal.

Cuando se implante, es muy probable que sea necesario aumentar el gasto gubernamental, a la vez que se controla el incremento de los costes en el transcurso del tiempo, de modo que los proveedores, en lugar de enfrentarse a reducciones de ingresos de golpe, ganen menos de lo que habrían hecho de otro modo pero lentamente. El lobby de la sanidad es el más poderoso en Washington, y casi sin duda es imposible hacer reformas sin compensarlo en el momento en que éstas se lleven a cabo. La alternativa es seguir pagándoles para siempre, y una reforma bien diseñada, con control de costes, reducirá poco a poco el tributo que tenemos que pagarles, al controlar la difusión de tratamientos cada vez más caros y sin demasiados resultados. De nuevo, hacemos hincapié en que, si bien las cuestiones relacionadas con el diseño y la financiación de un plan alternativo son complejas, el problema no es encontrar una gran cantidad de dinero nuevo para financiar un programa de prestaciones nuevo. El dinero que se gasta ahora es más que suficiente. El problema es, en parte, de ingeniería técnica y financiera, de encontrar la manera de reasignar el dinero y, en parte, político, porque hay que lograr que la ingeniería compense la oposición de los que se benefician hoy en día, aunque ese dinero se recupera con el tiempo. A Nye Bevan, ministro de Sanidad del Partido Laborista, se le preguntó en 1946, cuando abrió el Servicio Nacional de Salud británico, cuál era su relación con el lobby de los médicos, que lo había comparado con un führer médico nazi. Su respuesta fue que les ganó «llenándoles la boca de oro»[15].

Gobernanza corporativa

La decadencia de los sindicatos ha provocado que el poder se aleje de los empleados y se dirija hacia los directivos y los propietarios del capital. Aunque nos gustaría que la decadencia de los sindicatos se revirtiera, o que al menos se restablecieran los servicios que éstos solían prestar, creemos que su renacimiento es poco probable o que, si sucede, probablemente sea lento.

Tampoco parece previsible que se lleve a cabo una reforma integral de las corporaciones estadounidenses, de modo que los empleados estén representados en los consejos de administración de las empresas, como ocurre en muchos lugares de Europa. Una reforma menos atractiva, pero aun así útil, sería regular algunas de las prácticas perjudiciales en las que ahora participan las empresas. Por ejemplo, debería ser posible garantizar que las empresas de subcontratación no sólo existen para recortar las prestaciones o reducir los salarios empleando a inmigrantes indocumentados. Las cláusulas de no competencia podrían prohibirse en todas partes, como ya se hace hoy en día California.

Políticas tributarias y de prestaciones

Las redes de seguridad europeas fueron, durante muchos años, lo bastante sólidas como para impedir cualquier aumento de la desigualdad de ingresos netos, a pesar del aumento de la desigualdad de ingresos antes de impuestos[16]. Ya hemos visto un ejemplo reciente en el Reino Unido, en el que la red de seguridad compensó eficazmente el crecimiento más rápido de los ingresos en los percentiles más altos de la distribución de ingresos. No obstante, actualmente no existe ninguna prueba concluyente que vincule las muertes por desesperación con la falta de redes de seguridad, ni dentro de los países ni entre ellos. En particular, en Estados Unidos los hombres y las mujeres blancos con menos estudios que se encuentran en el epicentro de la epidemia no son en absoluto los más pobres del país, y hemos documentado que ni su nivel de pobreza ni las fluctuaciones de sus ingresos durante las décadas de 1990 y de 2000, y en la Gran Recesión, tienen una relación evidente con las tasas de mortalidad.

Si retrocediéramos cuarenta años, una red de seguridad más generosa habría conseguido que las transiciones provocadas por la globalización y la automatización hubieran sido menos dolorosas para quienes perdieron su empleo y sus ingresos. También lo habría hecho la sanidad universal. Las prestaciones incondicionales también habrían atenuado la presión a la baja en los salarios, porque la urgencia de encontrar trabajo a corto plazo habría sido menor, y la sanidad universal habría reducido los incentivos para que las empresas despidieran trabajadores. Algunas ayudas existentes, como el crédito por ingreso del trabajo, sólo pueden obtenerse si se está trabajando. Las políticas activas del mercado laboral propiciadas por los países escandinavos habrían ayudado a contener la salida de trabajadores del mercado laboral.

Sin embargo, sería prudente no depender demasiado de una red de seguridad más sólida. Si la división que hace Michael Young entre los «populistas» y la «hipocresía» sigue vigente, y el éxito educativo divide a la población de Estados Unidos, así como a las poblaciones europeas, la red de seguridad es una especie de tirita, útil pero incapaz de abordar el problema fundamental. Dicho esto, no tenemos una fórmula para las políticas que deberían abordar ese asunto. El filósofo Kwame Anthony Appiah ha sostenido que necesitamos valorar una gama más amplia de talentos, más allá de la aprobación de exámenes meritocráticos, pero no está claro, al menos para nosotros, cómo podría implementarse algo así[17].

La idea de una renta básica universal (RBU) tiene muchos defensores, y tendría sentido que, en un mundo en el que los robots han sustituido a muchos trabajadores, o incluso a la mayoría de ellos, se necesitara algo parecido a eso para garantizar que todo el ingreso nacional no fuera a parar a los propietarios e inventores de los robots. Pero todavía falta mucho para esa distopía. Sin embargo, incluso hoy en día, hay argumentos poderosos y convincentes en favor de una RBU, como los hay en favor de la sanidad universal y la educación universal; en una sociedad libre, las personas deberían tener una asignación de tiempo básica y gratuita para utilizar como deseen. Recomendamos particularmente el razonamiento elocuente y persuasivo de Philippe van Parijs y Yannick Vanderborght[18], de que una RBU potenciaría la libertad de todo el mundo. Muchos creen que la política y la democracia funcionarían mucho mejor con la RBU, y que hay lugares en los que no pueden funcionar sin ella, sobre todo en aquellos donde la subsistencia no está garantizada[19]. También hay un argumento ético de peso que tiene que ver con la fuente de los ingresos en los países ricos, que, aunque sin duda dependen de los esfuerzos actuales, se apoyan en mayor medida en nuestro patrimonio nacional —las estructuras educativas y laborales, así como el capital físico y social que debemos a las generaciones anteriores—.[20] Todos tenemos derecho a una parte de nuestro patrimonio.

Sin embargo, en las circunstancias actuales, no estamos a favor de una RBU. El tan citado apoyo tanto de la derecha como de la izquierda se desvanece ante la aritmética. En la derecha, la ayuda sustituye a todas las demás transferencias del Gobierno, entre ellas las pensiones y los pagos por incapacidad, por lo que la situación de mucha gente mayor e incapacitada empeoraría. En la izquierda, la RBU se considera un complemento al sistema actual, lo que la hace extraordinariamente cara; una prestación universal de diez mil dólares anuales por persona duplicaría aproximadamente la cantidad de impuestos que se recaudan hoy en día. Entre esos dos extremos hay posibilidades más realistas, que podrían implementarse jugando con las prestaciones y los impuestos actuales para que el sistema se parezca más a una RBU —por ejemplo, diseñando las prestaciones de manera que los pobres no tengan que pagar impuestos altos sobre cualquier extra que ganen—. Incluso esto resulta extraordinariamente difícil hacerlo con un coste viable[21].

Un problema más profundo de la RBU es qué hacer con el trabajo. Los defensores de la RBU se dividen entre, por un lado, quienes quieren demostrar que una RBU no haría que la gente fuera menos propensa a trabajar y, por otro, los que consideran la libertad de no trabajar como una característica del sistema, no como un fallo. No cabe duda de que para muchos contribuyentes, algunos de los cuales no están de acuerdo con pagar la sanidad de los demás, o la educación de los hijos de otras personas, pagar su ocio es ir ya demasiado lejos. El economista Robert Frank ha evocado la imagen de un dentista muy trabajador de Indianápolis que conduce por la nieve para pasar el día tratando a pacientes malhumorados que envidian sus honorarios y no se preocupan en absoluto por sus varices, y que ve en la televisión una comunidad de adultos que leen poesía y cultivan las artes, todo ello financiado por sus RBU[22]. Muchos estadounidenses creen que el trabajo es esencial para participar plenamente en la vida, y que si una RBU reduce la disposición de las personas a trabajar y les quita presión de encontrar un empleo remunerado, sus oportunidades vitales disminuirán. Lo que hace que la viabilidad política de la RBU dependa de sus efectos en la oferta de mano de obra. Tal vez una RBU le dé a la gente que ha perdido el empleo la libertad para formarse y buscar un nuevo trabajo, emprender nuevas actividades y contribuir a sus comunidades, así como para participar de manera más plena en la política democrática y, a largo plazo, reconstruir su vida. Para nosotros, que estamos preocupados por las muertes por desesperación y la pérdida de sentido y estatus que ha supuesto la destrucción del empleo, nos cuesta ver que la RBU sea la mejor forma de proceder.

Antimonopolio

El cumplimiento de las leyes antimonopolio es un tema muy controvertido en la economía y el derecho actuales. Un lado ve una concentración cada vez mayor, poder de mercado y explotación mientras quienes deberían hacer cumplir la ley duermen, o alguien los ha puesto a dormir. Otros no ven ninguna prueba de perjuicio, pero sí muchos beneficios, sobre todo para los consumidores. Analizamos estos debates en el capítulo 15. Estamos de acuerdo en que en algunos sectores hay problemas reales, como en los de la sanidad y las finanzas, pero no estamos convencidos de que haya un problema general de monopolio. El poder de mercado en los mercados laborales —monopsonio— es otro asunto, y hay pruebas válidas de que los empleadores encuentran formas de pagar a sus trabajadores menos que el salario competitivo.

No obstante, es importante que tenga lugar ese debate. La industria se está transformando rápidamente con el cambio tecnológico y el comercio, y aun en caso de que las políticas actuales funcionen, puede que no siempre vaya a ser así. También es bueno que los reguladores y los políticos europeos piensen de manera diferente, porque tenemos la experiencia práctica de las alternativas, aunque a veces se inspiren en el proteccionismo contra las empresas estadounidenses. El monopsonio es ilegal, pero es difícil de perseguir y de controlar; hay que trabajar para encontrar la manera de hacerlo mejor. También creemos que sería una buena idea que las políticas antimonopolio fueran más activas a la hora de examinar las fusiones y, en particular, de impedir que las empresas que ya son grandes adquirieran competidores potenciales. Tal vez la carga de la prueba debería trasladarse con más firmeza del organismo regulador a las empresas que proponen la fusión. También apoyamos la idea de hacer que Amazon, Facebook y Google paguen cada vez que utilicen la información que obtienen de sus usuarios[23]. Éste es un buen ejemplo de cómo se fortalece el capitalismo ampliando los mercados, en lugar de destruirlos.

Políticas salariales

Uno de los principales argumentos de este libro es que, en el caso de los estadounidenses con menos estudios, la pérdida de los buenos trabajos no sólo perjudica a los afectados directamente, sino también a otras personas, a través de la devastación de muchas comunidades y la destrucción de una forma de vida. Por lo tanto, hay argumentos de peso en favor de una política pública que respalde los salarios, porque los mercados laborales, si se dejan a su aire, no tienen en cuenta los efectos externos. Esto podría hacerse a través de un sistema de subsidios salariales, o aumentando el salario mínimo. Los subsidios salariales crean puestos de trabajo y aumentan tanto los salarios como los beneficios; entre otros, Edmund Phelps, economista y premio Nobel, hace mucho que los defiende, y más recientemente lo ha hecho el comentarista conservador Oren Cass[24]. Incrementar el salario mínimo también aumenta los salarios. Que cueste puestos de trabajo depende tanto de la magnitud del aumento como de si los mercados laborales son competitivos; en cualquier caso, es probable que los beneficios de la empresa se reduzcan. Quienes están en la derecha tienden a favorecer los subsidios y se oponen al aumento del salario mínimo; quienes están en la izquierda adoptan la postura contraria.

No nos oponemos a los subsidios salariales; para nosotros la clave es restaurar los puestos de trabajo. Pero pensamos que los estudios recientes sobre el salario mínimo en Estados Unidos aportan pruebas convincentes de que los incrementos pequeños no cuestan puestos de trabajo, sino que simplemente hacen que la gente pase de estar justo por debajo del mínimo a justo por encima de él, lo cual tiene efectos colaterales para los trabajadores que ya se hallaban por encima del mínimo, presumiblemente para restablecer las diferencias salariales en las ocupaciones donde son importantes. También estamos impresionados por lo que pasó con los salarios bajos en el Reino Unido después de la introducción de un salario mínimo en 1999. Los dos conjuntos de evidencias se han abordado en el capítulo 15. Además, es relevante que tantos estadounidenses estén a favor de un aumento del salario mínimo, puesto que esto significa que implementarlo probablemente sea más fácil políticamente que implementar un subsidio salarial.

Por lo tanto, estamos a favor de una subida modesta del salario mínimo y apoyamos la campaña para aumentar gradualmente el mínimo federal desde los 7,25 dólares la hora actuales hasta los 15 dólares. Consideramos el aumento del salario mínimo como una parte de nuestro objetivo más general de redistribuir el poder y el dinero desde las corporaciones hacia la mano de obra. En 2017, según la Oficina de Estadísticas Laborales, alrededor de dos tercios de los 1,8 millones de estadounidenses que ganaban como mucho el salario mínimo trabajaban en ocupaciones del sector servicios, sobre todo preparando y sirviendo comida[25]. Éstos no son los buenos trabajos que los estadounidenses con menos estudios han estado perdiendo, sino los trabajos a los que se arriesgan a tener que recurrir después de quedarse sin empleo. Aumentar el salario mínimo, de una manera similar a extender la red de seguridad, puede ayudar a suavizar la transición.

Captura de rentas

Joan Robinson describió lo que llamó la paradoja de las patentes, es decir, que las patentes bloquean la difusión para que haya más[26]. Las patentes son licencias concedidas de manera pública para adquirir rentas, pero sus términos no son fijos y están sujetos a un intenso lobby. Brink Lindsey y Steven Teles[27] sostienen que las leyes de copyright y las patentes, así como los requisitos de las licencias y las normas locales sobre el uso del suelo, han crecido rápidamente en favor de los captadores de rentas y de quienes ya están en el mercado, y en contra de quienes desafían su posición, y están ralentizando la innovación y el crecimiento económico. A medida que el software ha sustituido al capital físico en buena parte de la industria, el copyright se ha aplicado de manera mucho más agresiva; los edificios pueden protegerse con vallas y guardias, pero el código es fácil de duplicar. Hay argumentos sólidos en favor de la existencia del copyright, las patentes, las normas del uso del suelo y las licencias, pero, cuando se abusa de ellos para redistribuir hacia arriba, desde quienes compiten e innovan hacia quienes ya están establecidos y tratan de proteger sus posiciones lucrativas, deben contenerse. Hay argumentos válidos que afirman que una gran parte de la protección de las patentes es innecesaria y va en contra del interés público[28], y que en la práctica actual los costes superan con mucho los beneficios.

En el capítulo 15, nuestra descripción del lobby se centró sobre todo en el de las grandes empresas como Google, AT&T o Boeing. Pero muchas veces las pequeñas empresas gastan incluso más, no directamente sino mediante sus asociaciones, como la Cámara de Comercio de Estados Unidos, la Asociación Nacional de Agentes Inmobiliarios o la Asociación Médica Estadounidense. Estas organizaciones no sólo son poderosas por el dinero que gastan, sino porque, como sus miembros están desperdigados por el país, están representadas en todas las comunidades o, lo que es más relevante, en todos los estados y todos los distritos electorales. Presionan para lograr un trato especial para las pequeñas empresas, como exenciones de las regulaciones que las empresas más grandes deben cumplir, o exenciones fiscales especiales —por ejemplo, para los agentes inmobiliarios—.[29] Los concesionarios de coches están protegidos por leyes estatales que impiden a los fabricantes vender directamente a los consumidores. Los médicos y sus asociaciones controlan el acceso a las facultades de medicina, lo cual limita el número de médicos y sube sus salarios. Imponen requisitos de residencia que, en realidad, excluyen a los médicos extranjeros. Los profesionales de la élite saben eliminar mucho mejor que los trabajadores menos formados la amenaza de los trabajadores extranjeros.

La captura de rentas y la protección de las pequeñas empresas son dos claves para entender la desigualdad en Estados Unidos. Los economistas Matthew Smith, Danny Yagan, Owen Zidar y Eric Zwick han analizado los datos fiscales de las empresas y sus propietarios, y han descubierto que los emprendedores que gestionan activamente sus empresas son contribuyentes clave de la desigualdad de ingresos en la parte superior. Para la desigualdad en la parte superior de los ingresos, estos ricos propietarios son mucho más importantes que los consejeros delegados corporativos, tanto en cantidad de ingresos como en número de individuos; pertenecen a «los servicios profesionales (por ejemplo, consultores, abogados, comerciantes especializados) o servicios sanitarios (por ejemplo, médicos, dentistas). Un ejemplo típico de propiedad que pertenece al 0,1 por ciento superior es un negocio regional con veinte millones de dólares en ventas y cien empleados, como un concesionario de coches, una distribuidora de bebidas o un bufete de abogados grande»[30]. Casi todos estos negocios están protegidos por el lobby en Washington o en las cámaras estatales mediante requerimientos de licencias, las leyes que «puede decirse que están escritas en sangre», según Adam Smith[31]. Los abogados asesoran a los captadores de rentas sobre qué leyes deben intentar redactar o enmendar, y los ayudan a no acabar en la cárcel.

No hay nada que impida que las asociaciones sectoriales o las corporaciones presionen a los cargos electos en busca de protección. El peso que los legisladores federales y estatales den a estas peticiones puede depender de lo que los votantes sepan sobre las protecciones que se conceden, y de lo mucho que les importaría si lo supieran. Sospechamos que los votantes, por lo general, no son conscientes de que los están sisando (o algo peor). Un flujo de información cada vez mayor sobre quién recurre al lobby, para qué y sus consecuencias podría contener la efectividad de esta actividad.

Educación

En este libro, hemos visto una y otra vez la división entre quienes tienen un título universitario de cuatro años y quienes no lo tienen, con toda la serie de malas consecuencias, incluida la muerte, que sufren quienes tienen menos estudios. ¿Sería el planeta un lugar mejor si todo el mundo tuviera una licenciatura?

Tal vez. Estados Unidos fue el primer país en establecer la escolarización primaria universal y, cuando la tecnología cambió y lo requirió, proporcionó educación secundaria universal a todo el mundo. Con la actual revolución de la información y la comunicación, ¿quizá sea el momento de subir la apuesta y hacer que la universidad sea la norma?

Creemos que muchos de quienes hoy no tienen una licenciatura podrían haberla obtenido, o podrían conseguir una ahora, y que como resultado su situación, y en una menor medida la del resto de nosotros, mejoraría. Esto es cierto sobre todo en el caso de quienes tienen talento pero no pueden ir a la universidad, sea por razones económicas o, aún peor, porque no se dan cuenta de que personas como ellas pueden continuar con la educación superior. Mucha gente sostiene que el acceso educativo para esas personas es más difícil hoy que en el pasado, y que hay menos oportunidades baratas para que quienes tienen la educación secundaria vuelvan a estudiar y vayan a la universidad. Incluso en la actualidad, el retorno económico de una licenciatura es lo bastante alto como para hacer la inversión de ir a la universidad, pero hay riesgos reales, y ahora alrededor de la mitad de quienes van a la universidad no se licencian y, por lo tanto, pueden acabar con deudas y sin título. La fracción de gente joven que va a la universidad ha seguido aumentando, pero la fracción de quienes se licencian prácticamente se ha estancado, lo que es una pena en muchos sentidos. Haber ido a la universidad pero no haberse licenciado proporciona relativamente pocos beneficios, de modo que la situación actual es un enorme desperdicio. Cualquier medida política que aborde estas cuestiones sería de ayuda, aunque la universidad gratis para todo el mundo sería extremadamente cara y distribuiría la mayoría de los beneficios entre quienes menos los necesitan.

En términos generales, no hay nada intrínseco en una licenciatura que impida que quien la tenga sea sustituido por una máquina o superado por la competencia de la mano de obra más barata del resto del mundo. Una licenciatura no es una armadura que te proteja contra el cambio. Es perfectamente posible que, del mismo modo que los afroamericanos fueron los primeros en sufrir la pérdida del empleo y la destrucción de la comunidad hace cincuenta años, y del mismo modo que los blancos sin una licenciatura las sufren hoy, muchos de quienes tienen una licenciatura sean los próximos de la fila. Que todo el mundo estudie no impedirá que eso suceda.

La acusada división entre quienes tienen una licenciatura y quienes no la tienen no es característica de otros países ricos. En el Reino Unido va menos gente a la universidad, aunque la cifra crece con rapidez, a pesar de que su coste es cada vez mayor. Alemania tiene su famoso sistema de aprendizaje que mucha gente prefiere a la universidad, y que fomenta un gran orgullo por el trabajo y la destreza entre personas que no tienen una licenciatura. Un argumento en contra de este aprendizaje es que vincula a la gente con habilidades específicas y no les aporta la flexibilidad y la adaptabilidad que se supone que proporciona una educación humanística. Sin embargo, los trabajadores alemanes no parecen sufrir por ello y, ante el cambio, es habitual que se formen para reciclarse.

Pensamos que Estados Unidos debe considerar alternativas. La acusada brecha que suponen las licenciaturas en Estados Unidos es divisiva e improductiva. El sistema educativo hasta los doce años está diseñado en buena medida para preparar a la gente para ir a la universidad, aunque sólo un tercio lo logra, algo que es al mismo tiempo ineficiente e injusto[32]. Quienes no lo logran corren el riesgo de ser considerados fracasados y de pensar que es culpa suya o que el sistema está amañado, o ambas cosas[33].

Lecciones para otros países ricos

Hemos dedicado mucho tiempo a lo que Estados Unidos puede aprender de otros países para intentar revertir la epidemia de muertes por desesperación. Pero ¿qué hay de esa amenaza en otros países? Aunque no creemos que la experiencia estadounidense deba por fuerza expandirse a otros lugares con el tiempo, los demás países pueden aprender mucho de lo que ha sucedido en Estados Unidos, una buena parte de ello negativo: qué no hacer.

La lección más evidente e inmediata es mantener el control sobre los opioides que ya existen. Los médicos europeos (incluidos los británicos) son mucho más conservadores a la hora de prescribirlos para el dolor, y la evidencia sugiere que sus pacientes no sufren por ello. Sin duda, en los países europeos no hay rastro de la epidemia de dolor en la mediana edad. Los opioides como el OxyContin se utilizan en los hospitales inmediatamente después de las cirugías, pero rara vez se recetan directamente a la gente. Sin embargo, los fabricantes de opioides han tomado nota de lo que en su momento hicieron las empresas tabacaleras y están presentando sus medicamentos como una solución para el alivio del dolor en todo el mundo. Purdue Pharmaceutical ha establecido una serie de subsidiarias internacionales llamadas Mundipharma que pagan a médicos y otros defensores de sus intereses para que ofrezcan opioides y animen a los doctores a superar la «opioidefobia»[34]. En las revistas médicas europeas aparecen regularmente artículos de médicos que defienden la relajación de las regulaciones de la prescripción. No debería seguirse el ejemplo estadounidense; más bien, debería servirle a otros países como una terrible advertencia de lo que pasa cuando se sacrifica la vida de la gente por los beneficios corporativos.

La política europea actual es casi tan tensa como la estadounidense. En Europa, muchas de las personas que votaron a favor del Brexit, o a partidos de derecha o populistas, se sienten tan al margen del proceso político como muchos de los estadounidenses con menos formación. Y como en Estados Unidos, los partidos socialdemócratas tradicionales que representaban a la mano de obra ya no son considerados muy distintos de los partidos que representan al capital. Al mismo tiempo, y tal vez como consecuencia, en algunos (pero no todos) de los países europeos, entre ellos el Reino Unido, la gente corriente ha sufrido una década de salarios estancados y austeridad, que provocó la reducción de los servicios públicos, entre ellos la sanidad[35]. Nuestra historia de angustia estadounidense cuenta que, en un momento en el que la gente trabajadora era cada vez más vulnerable debido a la automatización y el comercio, los políticos y las corporaciones, en lugar de tratar de mitigar el perjuicio, aprovecharon la oportunidad para beneficiarse, redistribuyendo hacia arriba, desde la mano de obra hacia los directivos y los accionistas. En el Reino Unido la austeridad está jugando un papel similar, al debilitar la red de seguridad en el momento en el que más se la necesita.

En el Reino Unido no se ha producido una reducción sostenida de la esperanza de vida, pero su incremento, que había sido duradero y sostenido, se ha ralentizado o detenido. Es algo muy distinto una década perdida de aumento de salarios en el Reino Unido que medio siglo de declive salarial en Estados Unidos, pero sin duda hay suficientes alertas para evitar la complacencia. Sería irónico que dicho país europeo, cuyo Gobierno laborista construyó, a partir de 1945, el primer estado de bienestar moderno, fuera el primero en destruirlo, provocando que los jóvenes británicos, como muchos jóvenes estadounidenses, vieran el capitalismo como su enemigo.

Futuro, no fracaso

Si queremos detener las muertes por desesperación, tenemos que detener o revertir la disminución de los salarios entre los estadounidenses con menos estudios. Los pesimistas pueden sostener que estamos contemplando las consecuencias inevitables de las disrupciones en el comercio y la tecnología, sobre las que nada puede hacerse. Si es así, tendremos que esperar hasta que la marea cambie y aceptar que mientras tanto perderemos a muchos.

Tal vez los problemas de la clase trabajadora no tengan que ver con los salarios y los trabajos, o con cualquier otra circunstancia externa, sino más bien, como sostuvo el politólogo Charles Murray, proviene de una pérdida de diligencia y de otras virtudes estadounidenses entre los blancos con menos formación[36]. Si es así, no está claro que las políticas puedan ayudar; sería necesario un renacimiento moral o religioso. No compartimos este punto de vista. En el capítulo 11 sobre el mercado laboral, hemos visto que tanto la participación en la población activa como las tasas salariales descendían entre los blancos con menos estudios, en el caso de los hombres desde hace muchos años, y más recientemente también en el de las mujeres. Que la participación y los salarios decaigan juntos es una clara indicación de que los empleadores quieren menos empleados poco cualificados; hay menos puestos de trabajo y los trabajadores reaccionan abandonando el mercado (menor participación) o aceptando peores trabajos (salarios más bajos). Si la participación más baja se explicara por una disminución de la laboriosidad —una menor predisposición a trabajar—, los salarios deberían subir a medida que los empleadores compiten por un número menor de trabajadores disponibles. No es esto lo que ha ocurrido.

Las muertes no han sido ni son inevitables. No están sucediendo a una escala ni remotamente semejante a la de ningún otro país rico. Creemos que en Estados Unidos la magnitud de la desesperación y de los fallecimientos es un reflejo de políticas y circunstancias específicamente estadounidenses. La organización del sistema sanitario estadounidense es un desastre por el daño que hace a la salud, pero aún más porque está consumiendo el modo de vida de los habitantes para enriquecer aún más a una minoría rica. Las compañías farmacéuticas están obteniendo enormes beneficios de las adicciones de sus pacientes y de estrategias de fijación de precios que niegan a la gente corriente el acceso a avances médicos que tienen décadas. En otras partes de la economía, a medida que el comercio y la automatización han hecho más vulnerable a la gente de clase trabajadora, las corporaciones y los legisladores no han aprovechado la oportunidad para fortalecer la red de seguridad y minimizar el daño. Si acaso, han aprovechado la oportunidad para explotar las debilidades de la mano de obra, reducir los salarios y distribuir los ingresos hacia arriba, alejándolos de la mano de obra y dirigiéndolos al capital, lejos de la gente corriente y hacia la élite. El sistema político, ahogado por los lobbies y la necesidad de los legisladores de partidarios con los bolsillos llenos, se ha convertido cada vez más en un campo de batalla de intereses comerciales y profesionales opuestos. El Congreso, que en una democracia que funcionara mejor habría protegido los intereses de los débiles contra la captura de rentas de los fuertes, ha apoyado cada vez más la extorsión. El sheriff de Nottingham se ha instalado en Washington y los policías buenos se han marchado de la ciudad. No se ve a Robin Hood por ninguna parte.

Pero somos optimistas. Pensamos en utilizar la frase «el fracaso del capitalismo» en el título del libro, pero optamos por «el futuro del capitalismo», un futuro que esperamos que sea mejor. Creemos que el capitalismo es una fuerza de progreso y de bien inmensamente poderosa, pero tiene que servir a la gente y no hacer que la gente le sirva a él. El capitalismo tiene que estar mejor vigilado y regulado, no para ser sustituido por alguna fantástica utopía socialista, en la que el Estado se hace con la industria. La democracia puede estar a la altura de este reto. El Estado puede hacer más de lo que hace, y hacerlo bien, pero somos plenamente conscientes de los riesgos del Gobierno y del peligro que implica que un Gobierno más grande signifique más captura de rentas y más desigualdad[37]. Muchas de las reformas que hemos visto son promercado, no antimercado, y deberían conseguir el apoyo de la derecha y de la izquierda, de los fundamentalistas del mercado en la derecha y de los críticos de la desigualdad excesiva en la izquierda. Defendemos un sistema fiscal más justo que el actual, pero no priorizamos los impuestos más altos a los ricos, porque no consideramos que la desigualdad sea el elemento problemático. El problema fundamental es la injusticia, que se considere que la gran riqueza en lo más alto se ha obtenido de manera ilegítima en un sistema que no da oportunidades a muchos. Sostenemos que limitar la captura de rentas y reducir el saqueo refrenará a los ricos y reducirá los ingresos injustos de la parte superior sin necesidad de elevados impuestos sobre la renta o la riqueza que, por lo general, se considera que han sido ganados de manera justa.

La democracia es plenamente capaz de servir a la gente mejor de lo que lo hace ahora. La democracia estadounidense no está funcionando bien, pero no está ni mucho menos muerta, y puede funcionar de nuevo si la gente presiona lo suficiente, como sucedió en la Era Progresista hace un siglo o con el New Deal en la década de 1930.

A los lectores que nos han acompañado hasta aquí, no les habrán sorprendido nuestras recomendaciones. Derivan sobre todo de nuestro relato sobre lo que ha ido mal. A pesar de ello, es útil reunirlas aquí. No podemos describir las políticas con detalle, y no es nuestro objetivo ni nos incumbe escoger entre las muchas variedades de reforma sanitaria y de diseño de la red de seguridad que otros ya han descrito de manera exhaustiva. Pero esperamos que el simple horror de la epidemia de muertes, así como los extremos de desigualdad que han generado la captura de rentas y la redistribución hacia arriba, creen una oportunidad para implementar los planes sobre los que durante mucho tiempo se ha pensado. Ha llegado el momento.

Agradecimientos

Agradecimientos

Muchas personas han contribuido en este libro y les estamos agradecidos por su consejo, sugerencias y comentarios. En particular, nos gustaría dar las gracias a Orley Ashenfelter, Lisa Berkman, Tim Besley, Eric Caine, Dave Card, Susan Case, Daniel Chandler, Andrew Cherlin, Jim Clifton, Francis Collins, Janet Currie, David Cutler, Jason Doctor, Bill Easterly, Janice Eberly, Hank Farber, Vic Fuchs, Jason Furman, Leonard Gelosa, Debbi Gitterman, Dana Goldman, Oliver Hart, Susan Higgins, Joe Jackson, Danny Kahneman, Arie Kapteyn, Lane Kenworthy, Jenna Kowalski, Nancy Krieger, Ilyana Kuziemko, Anna Lembke, David Lipton, Adriana Lleras-Muney, Trevon Logan, Michael Marmot, Sara McLanahan, Ellen Meara, Alice Muehlhof, Frank Newport, Judith Novak, Barack Obama, Sam Preston, Bob Putnam, Julie Ray, Leonard Shaeffer, Andrew Schuller, Jon Skinner, Jim Smith, Joe Stiglitz, Arthur Stone, Bob Tignor, John van Reenen, Nora Volkov, David Weir, Gil Welch, Miquelon Weyeneth, Dan Wikler, Norton Wise, Martin Wolf, Owen Zidar y Luigi Zingales.

Les estamos particularmente agradecidos a los no economistas que estuvieron dispuestos a ayudarnos a pensar y a evitar al menos algunas equivocaciones que, de otra manera, habríamos cometido. Esperamos que disculpen los errores y malinterpretaciones que queden, que son todos nuestros. Es imposible abordar los temas de este libro desde una única disciplina, y para dos economistas ha sido una lección de humildad aprender hasta qué punto nuestra disciplina es negligente y la frecuencia con que se equivoca. Recibimos una ayuda inestimable de una serie de sociólogos, demógrafos, filósofos, politólogos, historiadores, médicos y epidemiólogos.

Parte del material que aparece en el libro lo presentamos en las conferencias Tanner sobre valores humanos de la Universidad Stanford, en abril de 2019. Le agradecemos a la Fundación Tanner su apoyo, y a Stanford, su hospitalidad, el gran número de participantes en la discusión formal y muchas conversaciones útiles.

Ambos hemos dado clases e investigado en la Escuela Woodrow Wilson de la Universidad de Princeton durante muchos años. Esta universidad proporciona un entorno ideal para el conocimiento; la Escuela Woodrow Wilson hace lo mismo para que el conocimiento influya en asuntos de política. También mantenemos una prolongada asociación con la Oficina Nacional de Investigación Económica, cuyos directores, Jim Poterba y la difunta Marty Feldstein, han apoyado y alentado nuestro trabajo durante muchos años. Deaton es además profesor presidencial en la Universidad del Sur de California, y está agradecido por los colegas que tiene allí, el Centro para la Ciencia de la Autoevaluación (CSS), el Centro de Investigación Económica y Social (CESR) y el Centro Leonard D. Schaeffer de Política y Economía de la Salud. También es investigador sénior en Gallup, cuya gente ha sido una fuente inagotable de apoyo material, datos, entusiasmo y buenas ideas.

Princeton University Press es la editorial perfecta. Nos gustaría darles las gracias a Jackie Delaney, Joe Jackson, Terri O’Prey, Caroline Priday, James Schneider y a muchas otras personas que ayudaron a traer el libro al mundo.

El Instituto Nacional sobre el Envejecimiento, de los Institutos Nacionales de Salud, nos ha apoyado generosamente; el trabajo financiado por varias becas diferentes se sintetiza en la historia que hemos contado. El difunto Richard Suzman, del Instituto Nacional sobre el Envejecimiento, un research entrepreneur de primera clase, fue en gran parte el responsable de nuestro interés por la salud. Agradecemos las becas que nos concedieron, por separado o a ambos, el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento a través de la Oficina Nacional de Investigación Económica (becas R01AG040629, P01AG05842, R01AG060104, R01AG053396, P30AG012810-25), Princeton (beca P30AG024928) y la Universidad del Sur de California (beca R01AG051903).

Notas

[1] En España, se puede llamar al Teléfono de la Esperanza www.telefonodelaesperanza.org/. Allí figuran números específicos para llamar desde cada comunidad autónoma. (N. de los t.). <<

[1] Émile Durkheim, Le suicide: Étude de sociologie, Germer Baillière, París, 1897, pero el vínculo con la educación se remonta más atrás. Versión castellana de Sandra Chaparro, El suicidio, Akal, Madrid, 2012. Véase Matt Wray, Cynthia Colen y Bernice Pescosolido, «The sociology of suicide», Annual Review of Sociology, 37 (2011), pp. 505-528. <<

[2] Sara McLanahan, «Diverging destinies: How children are faring under the second demographic transition», Demography, 41, 4 (2004), pp. 607-627; Andrew Cherlin, Labor’s love lost: The rise and fall of the working-class family in America, Fundación Russell Sage, Nueva York, 2014; Robert D. Putnam, Our kids: The American dream in crisis, Simon and Schuster, Nueva York, 2015; David Goodhart, The road to somewhere: The populist revolt and the future of politics, Hurst, Londres, 2017; Charles Murray, Coming apart: The state of white America, 1960-2010, Crown, Londres, 2012. <<

[3] Michael Young, The rise of the meritocracy, Thames and Hudson, Londres, 1958. Versión castellana de Ricardo Defarges, El triunfo de la meritocracia, Tecnos, Madrid, 1964. <<

[4] Michael Sandel, «Populism, Trump, and the future of democracy», openDemocracy, 9 de mayo de 2018, disponible en: http://www.opendemocracy.net/en/populism-trump-and-future-of-democracy/. <<

[5] William Julius Wilson, The truly disadvantaged: The inner city, the underclass, and public policy, University of Chicago Press, Chicago, 1987, p. 39. <<

[6] Carol Anderson, citado en Susan B. Glasser y Glenn Thrush, «What’s going on with America’s white people?», Politico Magazine, septiembre/octubre, 2016. <<

[7] Martin Luther King Jr., «Address at the conclusion of the Selma to Montgomery march», Instituto de Investigación y Educación Martin Luther King Jr., Stanford, 25 de marzo de 1965, disponible en: http://kinginstitute.stanford.edu/king-papers/documents/address-conclusion-selma-montgomery-march. <<

[8] Daniel Cox, Rachel Lienesch y Robert P. Jones, «Beyond economics: Fears of cultural displacement pushed the white working class to Trump», informe de PRRI/Atlantic, 9 de abril de 2017, disponible en: http://www.prri.org/research/white-working-class-attitudes-economy-trade-immigration-election-donald-trump/. <<

[9] Anderson, citado en Glasser y Thrush, «What’s going on». <<

[10] Wilson, op. cit.; Charles Murray, Losing ground: American social policy 1950-1980, Basic Books, Nueva York, 1984. <<

[11] Murray, Coming apart, op. cit. <<

[12] Oficina de Estadísticas Laborales, «Table A-4: Employment status of the civilian population 25 years and over by educational attainment». Recuperación de datos: estadísticas sobre la mano de obra, 8 de julio de 2015, disponible en: http://www.bls.gov/webapps/legacy/cpsatab4.htm. <<

[13] Nicholas Bloom, «Corporations in the age of inequality», Harvard Business Review, 2017, disponible en: http://hbr.org/cover-story/2017/03/corporations-in-the-age-of-inequality. <<

[14] Neil Irwin, «To understand rising inequality, consider the janitors at two top companies, then and now», The New York Times, 2 de septiembre de 2017, disponible en: http://www.nytimes.com/2017/09/03/upshot/to-understand-rising-inequality-consider-the-janitors-at-two-top-companies-then-and-now.html. <<

[15] Emily Guendelsberger, On the clock: What low-wage work did to me and how it drives America insane, Little, Brown and Company, Boston, 2019; James Bloodworth, Hired: Six months undercover in low-wage Britain, Atlantic Books, Londres, 2018. <<

[16] Durkheim, Le suicide, op. cit. <<

[17] Dani Rodrik, Has globalization gone too far?, Institute for International Economics, Washington D. C., 1997. <<

[18] Sam Quinones, Dreamland: The true tale of America’s opiate epidemic, Bloomsbury, Londres, 2015. Versión castellana de Noelia González Barrancos, Tierra de sueños. La verdadera historia de la epidemia de opiáceos en Estados Unidos, Capitán Swing, Madrid, 2020. <<

[19] Adam Smith, The wealth of nations, libro IV, 1776. Versión castellana de Carlos Rodríguez Braun, La riqueza de las naciones, Alianza, Madrid, 1996. <<

[20] Matthew Smith, Danny Yagan, Owen M. Zidar y Eric Zwick, «Capitalists in the 21st century», Quarterly Journal of Economics, 134, 4 (2019), pp. 1675-1745. <<

[21] Kenneth Scheve y David Stasavage, Taxing the rich: A history of fiscal fairness in the United States and Europe, Princeton University Press, Princeton, 2016. <<

[22] Charles Jordan Tabb, «The top twenty issues in the history of consumer bankruptcy», University of Illinois Law Review, 1 (2007), pp. 9-30. <<

[23] Jacob S. Hacker y Paul Pierson, Winner-take-all politics: How Washington made the rich richer —and turned its back on the middle class, Simon and Schuster, Nueva York, 2011; Martin Gilens, Affluence and influence: Economic inequality and political power in America, Princeton University Press, Princeton, 2012; Larry M. Bartels, Unequal democracy: The political economy of the new gilded age, Princeton University Press, Princeton, 2008. <<

[24] Walter Scheidel, The great leveler: Violence and the history of inequality from the Stone Age to the twenty-first century, Princeton University Press, Princeton, 2017. Versión castellana de Efrén del Valle, El gran nivelador, Crítica, Barcelona, 2018. <<

[25] David Cannadine, Victorious century: The United Kingdom, 1800-1906 (The Penguin History of Britain), Viking Press, Nueva York, 2017. <<

[26] Robert C. Allen, The Industrial Revolution: A very short introduction, Oxford University Press, Oxford, 2017. <<

[1] Citado en Paul Farmer, Infections and inequalities: The modern plagues, University of California Press, Berkeley, 1999, p. 202. <<

[2] William F. Ogburn y Dorothy S. Thomas, «The influence of the business cycle on certain social conditions», Journal of the American Statistical Association, 18, 139 (1922), pp. 324-340; Christopher J. Ruhm, «Are recessions good for your health?», Quarterly Journal of Economics, 115, 2 (2000), pp. 617-650. <<

[3] John Komlos y Benjamin E. Lauderdale, «Underperformance in affluence: The remarkable relative decline in US heights in the second half of the 20th century», Social Science Quarterly, 88 (2007), pp. 283-305, disponible en: http://doi.org/10.1111/j.1540-6237.2007.00458.x. <<

[1] Institución Brookings, Policy approaches to the opioid crisis, featuring remarks by Sir Angus Deaton, Rep. Ann McLane Kuster, and Professor Bertha K. Madras: An event from the USC Brookings Schaeffer Initiative for Health Policy, Washington D. C., 3 de noviembre de 2017, disponible en: http://www.brookings.edu/wp-content/uploads/2017/11/es_20171103_opioid_crisis_transcript.pdf. <<

[2] A menos que se indique lo contrario, en el libro nos referiremos a los blancos no hispanos como «blancos», a los negros no hispanos como «negros» y a los hispanos de cualquier raza como «hispanos». <<

[3] Véase Katherine Baicker, Amitabh Chandra y Jonathan S. Skinner, «Geographic variation in health care and the problem of measuring racial disparities», Perspectives in Biology and Medicine, 48, 1 (2005), suplemento (invierno), pp. S42-S53. <<

[4] Otra pregunta es si, en parte, la pausa o la reversión es consecuencia de que la gente envejezca durante ese intervalo de tiempo dentro de este grupo de mediana edad. De hecho, la edad media dentro de esa franja de edad de los cuarenta y cinco a los cincuenta y cuatro años aumentó cuatro décimas de año (de 49,2 a 49,6) entre 1990 y 2017, y cabría esperar que la mortalidad creciera (aunque fuera un poco) simplemente por el incremento medio de la edad. Pero el gráfico hace un ajuste que tiene esto en cuenta. Sin el ajuste, la línea de la mortalidad de los blancos estadounidenses sube un poco más, pero la diferencia entre los blancos estadounidenses y los ciudadanos de otros países, o entre los blancos estadounidenses y lo que habría sido esperable si hubiera continuado el progreso de finales del siglo XX, sigue siendo muy evidente independientemente de esos ajustes. Véase Andrew Gelman y Jonathan Auerbach, «Age-aggregation bias in mortality trends», Proceedings of the National Academy of Sciences, 113, 7 (2016), pp. E816-E817. <<

[5] En el momento de ir a imprenta, no sabemos qué le ha ocurrido a la esperanza de vida estadounidense en 2018, y no está claro en qué dirección se moverá. <<

[1] PBS Newshour, «Deaths of despair» are cutting life short for some white Americans, 16 de febrero de 2017, vídeo, 8:19, disponible en: http://www.pbs.org/newshour/show/deaths-despair-cutting-life-short-white-americans. <<

[2] Nicole Lewis, Emma Ockerman, Joel Achenbach y Wesley Lowery, «Fentanyl linked to thousands of urban overdose deaths», The Washington Post, 15 de agosto de 2017, disponible en: http://www.washingtonpost.com/graphics/2017/national/fentanyl-overdoses/. <<

[3] Robert L. DuPont, «Addiction in medicine», Transactions of the American Clinical and Climatological Association, 119 (2008), pp. 227-241. <<

[4] Robert L. DuPont, The selfish brain: Learning from addiction, Asociación Estadounidense de Psiquiatría, Arlington, 1997. <<

[5] Durante este periodo, las tasas de mortalidad por la enfermedad hepática alcohólica disminuyeron ligeramente en Maryland y Misisipi, y aumentaron ligeramente en Nueva Jersey. En varios estados pequeños, hay años en los que no se notificaron los datos: Alaska, Delaware, Hawái, Dakota del Norte, Dakota del Sur, Vermont y Wyoming. En dichos estados, con la excepción de Delaware, las tasas aumentaron durante el periodo en el que los datos se notificaron. <<

[6] Ellen Meara y Jonathan Skinner, «Losing ground at midlife in America», Proceedings of the National Academy of Sciences, 112, 49 (2015), pp. 15006-15007. <<

[7] Estas estadísticas son para blancos no hispanos y blancos hispanos; antes de 1990, los datos sobre la etnia no están plenamente disponibles. <<

[8] Yulia Khodneva, Paul Muntner, Stefan Kertsesz, Brett Kissela y Monika M. Safford, «Prescription opioid use and risk of coronary heart disease, stroke, and cardiovascular death among adults from a prospective cohort (REGARDS study)», Pain Medicine, 17, 3 (2016), pp. 444-455, disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6281131/; Asociación Estadounidense del Corazón, «Opioid use may increase risk of dangerous hearth rhythm disorder», informe de reunión, póster de presentación, 5 de noviembre de 2018, disponible en: http://newsroom.heart.org/news/opioid-use-may-increase-risk-of-dangerous-heart-rhythm-disorder?preview=303c; S. Setoguchi, H. Cabral y S. Jick, «Opioid use for noncancer pain and risk of myocardial infarction amongst adults», Journal of Internal Medicine, 273, 5 (2013), pp. 511-526, disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23331508. <<

[9] Andrew Stokes y Samuel H. Preston, «Deaths attributable to diabetes in the United States: Comparison of data sources and estimation approaches», PLoS ONE, 12, 1 (2017), e0170219, disponible en: http://doi.org/10.1371/journal.pone.0170219. <<

[10] Jay Olshansky, Douglas J. Passaro, Ronald C. Hershow et al., «A potential decline in life expectancy in the United States in the 21st century», New England Journal of Medicine, 352, 11 (2005), pp. 1138-1145. <<

[11] Para Inglaterra, véase NHS Digital, «Health Survey for England 2017», 4 de diciembre de 2018, disponible en: http://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/health-survey-for-england/2017; para Australia, véase Instituto Australiano de Salud y Bienestar, «Overweight and obesity rates across Australia 2014-2015», 7 de junio de 2018, disponible en: http://www.aihw.gov.au/reports/overweight-obesity/overweight-and-obesity-rates-2014-15/data. <<

[1] Las estadísticas provienen de Thomas D. Snyder, ed., 120 years of American education: A statistical portrait, Centro Nacional de Estadísticas sobre Educación, Departamento de Educación de Estados Unidos, 1993, gráfico 3, disponible en: http://nces.ed.gov/pubs93/93442.pdf. <<

[2] La ventaja en los ingresos se calcula como la ratio entre el salario por hora mediano de un trabajador con un título universitario de cuatro años que trabaja a jornada completa durante todo el año y la remuneración por hora mediana para aquellos con un título de secundaria pero sin estudios adicionales. Jonathan James, «The college wage premium», Economic Commentary, 2012-10, 8 de agosto, Departamento de Investigación del Banco de la Reserva Federal de Cleveland. <<

[3] Estas estadísticas son para la población civil. Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense 2017. <<

[4] Lawrence Mishel y Julia Wolfe, «CEO compensation has grown 940 % since 1978», Economic Policy Institute, 14 de agosto de 2019, disponible en: http://www.epi.org/publication/ceo-compensation-2018/. <<

[5] Thomas Piketty y Emmanuel Saez, «Income inequality in the United States, 1913-1998», Quarterly Journal of Economics, 118, 1 (2003), pp. 1-39; Thomas Piketty, Capital in the 21st century, Harvard University Press, Cambridge, MA, 2013 [Versión castellana de Eliane Cazenave-Tapie, El capital en el siglo XXI, Fondo de Cultura Económica de España, Madrid, 2014]; Matthew Smith, Danny Yagan, Owen M. Zidar y Eric Zwick, «Capitalists in the 21st century», Quarterly Journal of Economics, 134, 4 (2019), pp. 1675-1745. <<

[6] Putnam, 2015, op. cit.; Murray, 2012, op. cit.; McLanahan, 2004, op. cit. <<

[7] Cálculo de los autores a partir de la encuesta de seguimiento de Gallup. <<

[8] Alex Bell, Raj Chetty, Xavier Jaravel, Neviana Petkova y John van Reenen, «Who becomes an inventor in America? The importance of exposure to innovation», Quarterly Journal of Economics, 134, 2 (2019), pp. 647-713. <<

[9] Young, 1958, op. cit. <<

[10] Young, op. cit., p. 152. <<

[11] Sandel, op. cit. <<

[12] Kim Parker, «The growing partisan divide in views of higher education», Centro de Investigación Pew, 19 de agosto de 2019, disponible en: http://www.pewsocialtrends.org/essay/the-growing-partisan-divide-in-views-of-higher-education/. <<

[13] Dana Goldstein y Jugal K. Patel, «Need extra time on tests? It helps to have cash», The New York Times, 30 de julio de 2019, disponible en: http://www.nytimes.com/2019/07/30/us/extra-time-504-sat-act.html. <<

[14] Christopher Hayes, Twilight of the elites: America after meritocracy, Crown, Londres, 2012. <<

[15] Véase también Daniel Markovits, The meritocracy trap: How America’s foundational myth feeds inequality, dismantles the middle class, and devours the elite, Penguin, Londres, 2019. <<

[16] Samuel H. Preston, «American longevity: Past, present, and future», Centro de Investigación de Políticas de la Universidad de Siracusa, Policy Brief, n.º 7 (1996), 8; Samuel H. Preston y Michael R. Haines, Fatal years: Child mortality in late nineteenth-century America, Princeton University Press, Princeton, 1971. <<

[17] Michael Marmot, The status syndrome: How social standing affects our health and longevity, Times Books, Nueva York, 2004. <<

[18] Cálculo de los autores a partir de datos del Sistema de Vigilancia de los Factores de Riesgo Conductuales y la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición. <<

[19] Nuestros datos sobre la mortalidad en función del nivel educativo se remontan sólo hasta 1992, momento en el que la mayoría de los estados incluía los estudios en el certificado de defunción. Cuatro estados —Georgia, Oklahoma, Rhode Island y Dakota del Sur— tardaron en hacerlo, por lo que el 5 por ciento de la población total de Estados Unidos que vive en esos estados está excluido de nuestros resultados sobre muertes y educación. <<

[20] Desde finales de la década de 1990 hasta 2017, la fracción de personas entre cuarenta y cinco y cincuenta y cuatro años con una licenciatura permaneció casi constante en alrededor de un tercio. Si las fracciones de las personas con y sin una licenciatura hubieran cambiado radicalmente desde finales de la década de 1990, podría preocuparnos que lo que estamos viendo en el gráfico no fueran cambios en las tasas de mortalidad, sino más bien cambios en el tipo de gente que tiene y no tiene una licenciatura. La estabilidad de los porcentajes de la población hace que esa explicación sea poco probable. <<

[21] Durkheim, op. cit.; Wray, Colen y Pescosolido, op. cit. <<

[1] Gary Trudeau, «Doonesbury», The Washington Post, 26 de marzo de 2017. <<

[2] Las tasas de mortalidad son para todos los blancos, incluidos los blancos hispanos, y todos los negros, incluidos los negros hispanos. Antes de 1968, los certificados de defunción clasificaban a los difuntos como «blancos» y «otras razas», por lo que limitamos la serie al periodo 1968-2017. <<

[3] Durkheim, op. cit. <<

[4] George Simpson, introducción de Suicide, a study in sociology, de Émile Durkheim. John A. Spaulding y George Simpson, trads., George Simpson, ed., Free Press, 1951, pos. 367 de 7289, Kindle. <<

[5] Wilson, op. cit., p. 39. <<

[6] Wilson, op. cit. p. 254. <<

[7] Raghuram Rajan, The third pillar: How markets and the state leave the community behind, Penguin Books, Londres, 2019. <<

[8] William N. Evans, Craig Garthwaite y Timothy J. Moore, «Guns and violence: The enduring impact of crack cocaine markets on young black males», documento de trabajo de la NBER n.º 24 819, julio de 2018. <<

[9] Daniel Patrick Moynihan, The negro family: The case for national action, Departamento de Trabajo de Estados Unidos, 1965. <<

[10] Murray, op. cit. <<

[11] Wilson, op. cit., p. 14. <<

[1] Amartya K. Sen, Commodities and capabilities, Elsevier, Ámsterdam/Nueva York, 1985. <<

[2] Organización Mundial de la Salud, «Constitución», s. f., consultado el 15 de octubre de 2019, disponible en: http://www.who.int/es/about/who-we-are/constitution. <<

[3] Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, «Behavioral Risk Factor Surveillance System», última revisión del 27 de agosto de 2019, disponible en: http://www.cdc.gov/brfss/index.html. <<

[4] Centro Nacional de Estadísticas de Salud, «National Health Interview Survey», última revisión del 22 de agosto de 2019, disponible en: http://www.cdc.gov/nchs/nhis/index.htm. <<

[5] El BRFSS (una encuesta telefónica) es de un orden de magnitud mayor que la NHIS (que se hace a los hogares), la cual, a su vez, es de un orden de magnitud mayor que la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición, un programa que recopila datos a través de una combinación de entrevistas, exámenes físicos y trabajo de laboratorio que abarca a cinco mil personas cada año. Para información sobre la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición, véase Centro Nacional de Estadísticas de Salud, «National Health and Nutrition Examination Survey», última revisión del 17 de septiembre de 2019, disponible en: http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/index.htm. <<

[6] Majid Ezzati, Hilarie Martin, Suzanne Skjold, Stephen Vander Hoorn y Christopher J. L. Murray, «Trends in national and state level obesity in the USA after correction for self-report bias: Analysis of health surveys», Journal of the Royal Society of Medicine, 99 (2006), pp. 250-257, disponible en: http://doi.org/10.1177/014107680609900517; Duncan Thomas y Elizabeth Frankenberg, «The measurement and interpretation of health in social surveys», en Summary measures of population health: Concepts, ethics, measurement and applications, Organización Mundial de la Salud, 2002, pp. 387-420. <<

[7] Amartya K. Sen, «Health: Perception versus observation: Self reported morbidity has severe limitations and can be extremely misleading», British Medical Journal, 324 (2002), pp. 860-861. <<

[8] Ellen L. Idler y Yael Benyamini, «Self-rated health and mortality: A review of twenty-seven community studies», Journal of Health and Social Behavior, 38, 1 (1997), pp. 21-37. <<

[9] Para verificar que los resultados no están determinados por alguna peculiaridad del BRFSS, hemos utilizado la otra gran encuesta nacional, la NHIS, para repetir los resultados de la figura 6.1, y son los mismos. <<

[10] Nicholas Eberstadt, Men without work: America’s invisible crisis, Templeton, West Conshohocken, PA, 2016. <<

[11] Jeffrey B. Liebman, «Understanding the increase in disability insurance benefit receipt in the United States», Journal of Economic Perspectives, 29, 2 (2015), pp. 123-150. <<

[1] Naomi I. Eisenberger, «Social pain and the brain: Controversies, questions, and where to go from here», Annual Review of Psychology, 66 (2015), pp. 601-629, disponible en: http://doi.org/10.1146/annurev-psych-010213-115146. <<

[2] Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina, Pain management and the opioid epidemic: Balancing societal and individual benefits and risks of prescription opioid use, National Academies Press, Whasington D. C., 2017, disponible en: http://doi.org/10.17226/24781. <<

[3] Rob Boddice, Pain: A very short introduction, Oxford; Antonio R. Damasio, Descartes’ error: Emotion, reason, and the human brain, Penguin Books, Londres, 2017. Versión castellana de Joandomènec Ros, El error de Descartes. La emoción, la razón y el cerebro humano, Crítica, Barcelona, 2004. <<

[4] Margo McCaffery, Nursing practice theories related to cognition, bodily pain and man-environmental interaction, Universidad de California, Los Ángeles, Students’ Store, 1968, citado en American Pain Society, Pain: Current understanding of assessment, management, and treatments, s. f., p. 4. <<

[5] Anne Case y Angus Deaton, «Broken down by work and sex: How our health declines», en David A. Wise, ed., Analyses in the economics of aging, National Bureau of Economic Research Conference Report, University of Chicago Press para la NBER, 2005, pp. 185-212. <<

[6] Este mapa está trazado para los blancos dentro de un rango de edad de los veinticinco a los sesenta y cuatro años, en lugar de los cuarenta y cinco a los cincuenta y cuatro años, lo que nos permite utilizar una muestra mayor para estimar el dolor en cada zona pequeña. <<

[7] Anne Case y Angus Deaton, «Suicide, age, and well-being: An empirical investigation», en David A. Wise, ed., Insights in the economics of aging, National Bureau of Economic Research Conference Report, University of Chicago Press para la NBER, 2017, pp. 307-334. <<

[8] Encuesta Mundial Gallup, consultada el 18 de septiembre de 2019, disponible en: http://www.gallup.com/analytics/232838/world-poll.aspx. <<

[9] Éstos son Alemania, Australia, Austria, Bélgica, Canadá, Dinamarca, España, Finlandia, Francia, Irlanda, Italia, Japón, Nueva Zelanda, Noruega, Países Bajos, Portugal, Suecia, Suiza y el Reino Unido. <<

[10] La pregunta que se hace en las encuestas de Gallup se refiere a «ayer», mientras las que se hacen en la NHIS se refieren a los últimos tres meses, lo que puede explicar que en la NHIS una fracción mayor declare haber sentido dolor. Dicho esto, los patrones observados, de un aumento más rápido antes de los sesenta años que después, son similares en las dos encuestas. No tenemos una explicación para el alto nivel de dolor entre los europeos mayores de la figura 7.2. <<

[11] Cálculo de los autores a partir de las encuestas anuales del Sistema de Vigilancia de los Factores de Riesgo Conductuales. <<

[12] Case y Deaton, 2005, op. cit. <<

[13] Greg Kaplan y Sam Schulhofer-Wohl, «The changing (dis)-utility of work», Journal of Economic Perspectives, 32, 3 (2018), pp. 239-258. <<

[1] Durkheim, op. cit. <<

[2] DuPont, 1997, op. cit. <<

[3] Zachary Siegel, «I’m so sick of opioid disaster porn», Slate, 12 de septiembre de 2018, disponible en: http://slate.com/technology/2018/09/opioid-crisis-photo-essays-leave-out-recovery.html. <<

[4] DuPont, 1997, op. cit., pos. 2093 de 8488, Kindle. <<

[5] Kay Redfield Jamison, Night falls fast: Understanding suicide, Vintage, Nueva York, 2000, p. 128. <<

[6] Ian R. H. Rockett, Gordon S. Smith, Eric D. Caine et al., «Confronting death from drug self-intoxication (DDSI): Prevention through a better definition», American Journal of Public Health, 104, 12 (2014), pp. e49-e55, e50. <<

[7] Daniel S. Hammermesh y Neal M. Soss, «An economic theory of suicide», Journal of Political Economy, 82, 1 (1974), pp. 83-98; Gary S. Becker y Richard A. Posner, «Suicide: An economic approach», manuscrito inédito, última revisión de agosto de 2004, disponible en: http://www.gwern.net/docs/psychology/2004-becker.pdf. <<

[8] Norman Kreitman, «The coal gas story: United Kingdom suicide rates, 1960-1971», British Journal of Preventive Social Medicine, 30 (1976), pp. 86-93. <<

[9] Kyla Thomas y David Gunnell, «Suicide in England and Wales 1861-2007: A time-trends analysis», International Journal of Epidemiology, 39 (2010), pp. 1464-1475, disponible en: http://doi.org/10.1093/ije/dyq094. <<

[10] John Gramlich, «7 facts about guns in the US», Fact Tank, Centro de Investigación Pew, 22 de octubre de 2019, disponible en: http://www.pewresearch.org/fact-tank/2018/12/27/facts-about-guns-in-united-states/. <<

[11] Consejo Nacional de Investigación, «Firearms and suicide», en Firearms and violence: A critical review, National Academies Press, Washington D. C., 2005, pp. 152-200. <<

[12] Robert D. Putnam, Bowling alone: The collapse and revival of American community, Simon and Schuster, Nueva York, 2000. Versión castellana de José Luis Gil Aristu, Sólo en la bolera. Colapso y resurgimiento de la comunidad norteamericana, Galaxia Gutenberg/Círculo de Lectores, Barcelona, 2002. <<

[13] CDC Wonder, tasas medias de suicidio durante el periodo 2008-2017. <<

[14] En los cincuenta estados de Estados Unidos, el coeficiente de correlación es 0,4. <<

[15] Case y Deaton, 2017, op. cit. <<

[16] Las fracciones de las cohortes de nacimiento de 1945 y 1970 que terminan una licenciatura no son muy diferentes, por lo que es improbable que estos resultados puedan atribuirse a la composición cambiante de los que tienen y no tienen una licenciatura entre las cohortes. <<

[17] Eric Augier, Estelle Barbier, Russell S. Dulman et al., «A molecular mechanism for choosing alcohol over an alternative reward», Science, 360, 6395 (2018), pp. 1321-1326, disponible en: http://doi.org/10.1126/science.aao1157. <<

[18] Christopher Finan, Drunks: An American history, Beacon, Boston, 2017, p. 41. <<

[19] Keith Humphreys, Circles of recovery: Self-help organizations for addictions, Cambridge University Press, Cambridge, MA, 2003. <<

[20] Instituto Nacional sobre el Abuso del Alcohol y el Alcoholismo, «Alcohol’s effects on the body», s. f., consultado el 18 de septiembre de 2019, disponible en: http://www.niaaa.nih.gov/alcohol-health/alcohols-effects-body. <<

[21] Colaboradores GBD Alcohol, «Alcohol use and burden for 195 countries and territories, 1990-2016: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016», Lancet, 392 (2018), pp. 1015-1035, disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31310-2. <<

[22] Le agradecemos a Frank Newport, de Gallup, que nos enviara estos datos. <<

[23] Jay Bhattacharya, Christina Gathmann y Grant Miller, «The Gorbachev anti-alcohol campaign and Russia’s mortality crisis», American Economic Journal: Applied Economics, 5, 2 (2013), pp. 232-260, disponible en: http://dx.doi.org/10.1257/app.5.2.232. <<

[24] Pavel Grigoriev, France Meslé, Vladimir M. Shkolnikov et al., «The recent mortality decline in Russia: Beginning of the cardiovascular revolution?», Population and Development Review, 40, 1 (2014), pp. 107-129. <<

[25] Robert T. Jensen y Kaspar Richter, «The health implications of social security failure: Evidence from the Russian pension crisis», Journal of Public Economics, 88, 1-2 (2004), pp. 209-236. <<

[26] Angus Deaton, «Income, health and wellbeing around the world: Evidence from the Gallup World Poll», Journal of Economic Perspectives, 22, 2 (2008), pp. 53-72. <<

[1] Stephen R. Platt, Imperial twilight: The opium war and the end of China’s last golden age, Knopf, Nueva York, 2018. <<

[2] Platt, op. cit. p. 202. <<

[3] Richard J. Grace, Opium and empire: The lives and careers of William Jardine and James Matheson, McGill-Queen’s University Press, Montreal, 2014. <<

[4] Tom M. Devine, The Scottish Clearances: A history of the dispossessed, 1600-1900, Allen Lane, Londres, 2018, p. 3. <<

[5] Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas, «Overdose death rates», 2019, revisado en enero, disponible en: http://www.drugabuse.gov/related-topics/trends-statistics/overdose-death-rates. <<

[6] Amy S. B. Bohnert, Maureen A. Walton, Rebecca M. Cunningham et al., «Overdose and adverse drug event experiences among adult patients in the emergency department», Addictive Behaviors, 86 (2018), pp. 66-72. El 21 por ciento de los pacientes encuestados en una unidad de trauma de nivel 1 de Flint, en Míchigan, declararon después de una sobredosis que no estaban seguros de su intención. <<

[7] Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, Key substance use and mental health indicators in the United States. Results from the 2016 National Survey on Drug Use and Health, publicación del HHS n.º SMA 17-5044, serie H-52 de la NSDUH, Centro para las Estadísticas del Comportamiento y la Calidad, Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, 2017, disponible en: http://www.samhsa.gov/data/sites/default/files/NSDUH-FFR1-2016/NSDUH-FFR1-2016.pdf. <<

[8] Dionissi Aliprantis, Kyle Fee y Mark Schweitzer, «Opioids and the labor market», Banco de la Reserva Federal de Cleveland, documento de trabajo 1807R, 2019; Alan B. Krueger, «Where have all the workers gone? An inquiry into the decline of the US labor force participation rate», Brookings Papers on Economic Activity, otoño (2017), pp. 1-87. <<

[9] Jared S. Hopkins y Andrew Scurria, «Sacklers received as much as $13 billion in profits from Purdue Pharma», The Wall Street Journal, 4 de octubre de 2019. <<

[10] Quinones, op. cit. <<

[11] David T. Courtwright, A history of opiate addiction in America, Harvard University Press, Cambridge, MA, 2001. <<

[12] Courtwright, op. cit., pos. 604 de 4538. <<

[13] Beth Macy, Dopesick: Dealers, doctors, and the drug company that addicted America, Hachette, París, 2018. <<

[14] Ronald Melzack, «The tragedy of needless pain», Scientific American, 262, 2 (1990), pp. 27-33. <<

[15] Dana Guglielmo, Louise B. Murphy, Michael A. Boring et al., «State-specific severe joint pain and physical inactivity among adults with arthritis —United States, 2017», Morbidity and Mortality Weekly Report, 68, 17 (2019), pp. 381-387, disponible en: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6817a2. <<

[16] James M. Campbell, «American Pain Society 1995 Presidential Address», Journal of Pain, 5, 1 (1996), pp. 85-88. <<

[17] Chris McGreal, «US medical group that pushed doctors to prescribe painkillers forced to close», Guardian, 25 de mayo de 2019, disponible en: http://www.theguardian.com/us-news/2019/may/25/american-pain-society-doctors-painkillers; Damien McNamara, «American Pain Society officially shuttered», Medscape, 2 de julio de 2019, disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/915141. <<

[18] Clínica Mayo, «Hydrocodone and acetaminophen (oral route)», última actualización del 1 de octubre de 2019, disponible en: http://www.mayoclinic.org/drugs-supplements/hydrocodone-and-acetaminophen-oral-route/description/drg-20074089. <<

[19] Clínica Mayo, «How opioid addiction occurs», Clínica Mayo, 16 de febrero de 2018, disponible en: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/prescription-drug-abuse/in-depth/how-opioid-addiction-occurs/art-20360372. <<

[20] Jason Doctor, Andy Nguyen, Roneet Lev et al., «Opioid prescribing decreases after learning of a patient’s fatal overdose», Science, 361, 6402 (2018), pp. 588-590. <<

[21] Macy, op. cit., p. 60. <<

[22] Quinones, op. cit. <<

[23] Quinones, op. cit. <<

[24] Scott Gottlieb, «The decline in opioid deaths masks danger from designer drug overdoses in US», CNBC, 22 de agosto de 2019, disponible en: http://www.cnbc.com/2019/08/21/decline-in-opioid-deaths-masks-new-danger-from-designer-drug-overdoses.html. <<

[25] En el caso de los afroamericanos entre veinticinco y sesenta y cuatro años, las tasas de mortalidad ajustadas por edad aumentaron un 20,8 por 100 000 entre los años 2012 y 2017. La mortalidad debida a otros opioides sintéticos (que no son heroína ni metadona) —el fentanilo— aumentó un 15 por 100 000 durante este periodo. <<

[26] Anna Lembke, Drug dealer, MD: How doctors were duped, patients got hooked, and why it is so hard to stop, Johns Hopkins University Press, Baltimore, 2016. <<

[27] Travis N. Rieder, «In opioid withdrawal, with no help in sight», Health Affairs, 36, 1 (2016), p. 1825. <<

[28] Lee N. Robins, «Vietnam veterans’ rapid recovery from heroin addiction: A fluke or a normal expectation?», Addiction, 88 (1993), pp. 1041-1054. <<

[29] Le agradecemos a Daniel Wikler la discusión sobre este episodio. Las ideas de su padre, Abraham Wikler, fueron importantes para el diseño del programa de desintoxicación de Vietnam. <<

[30] Ken Thompson, comunicación personal, 13 de septiembre de 2018. <<

[31] Benjamin A. Y. Cher, Nancy E. Morden y Ellen Meara, «Medicaid expansion and prescription trends: Opioids, addiction therapies, and other drugs», Medical Care, 57, 3 (2019), pp. 208-212, disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6375792/; Andrew Goodman-Bacon y Emma Sandoe, «Did Medicaid expansion cause the opioid epidemic? There is little evidence that it did», Health Affairs, 23 de agosto de 2017, disponible en: http://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20170823.061640/full. <<

[32] Comité de Energía y Comercio, Congreso de Estados Unidos, Red flags and warning signs ignored: Opioid distribution and enforcement concerns in West Virginia, 19 de diciembre de 2018, p. 4, disponible en: http://republicans-energycommerce.house.gov/wp-content/uploads/2018/12/Opioid-Distribution-Report-FinalREV.pdf. <<

[33] Farmer Brit McCandless, «The opioid epidemic: Who is to blame?», 60 Minutes Overtime, vídeo, 24 de febrero de 2019, disponible en: http://www.cbsnews.com/news/the-opioid-epidemic-who-is-to-blame-60-minutes/; Scott Higham y Lenny Bernstein, «The drug industry’s triumph over the DEA», The Washington Post, 15 de octubre de 2017. <<

[34] Peter Andrey Smith, «How an island in the antipodes became the world’s leading supplier of licit opioids», Pacific Standard, 11 de julio, actualizado el 24 de julio de 2019, disponible en: http://psmag.com/ideas/opioids-limiting-the-legal-supply-wont-stop-the-overdose-crisis. <<

[35] Katie Thomas y Tiffany Hsu, «Johnson and Johnson’s brand falters over its role in the opioid crisis», The New York Times, 27 de agosto de 2019. <<

[36] Distrito de Massachusetts, Oficina del Fiscal de Distrito, Departamento de Justicia, «Founder and four executives of Insys Therapeutics convicted of racketeering conspiracy», 2 de mayo de 2019, disponible en: http://www.justice.gov/usao-ma/pr/founder-and-four-executives-insys-therapeutics-convicted-racketeering-conspiracy. <<

[37] Lembke, Drug dealer, MD. Por supuesto, cuando la sustancia fue aprobada, no se produjo esa exclusión en la prescripción, por lo que la población que recibe la droga es diferente de aquella en la que se probó. <<

[38] Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina, Pain management and the opioid epidemic: Balancing societal and individual benefits and risks of prescription opioid use, National Academies Press, 2017, disponible en: http://doi.org/10.17226/24781. <<

[39] Allen Frances, citado en Patrick Radden Keefe, «The family that built an empire of pain», The New Yorker, 23 de octubre de 2017. <<

[40] Keefe, op. cit. <<

[41] Le agradecemos a John van Reenen esta frase. <<

[42] Devine, op. cit., p. 3. <<

[1] Raj Chetty, Michael Stepner, Sarah Abraham et al., «The association between income and life expectancy in the United States, 2001-2014», Journal of the American Medical Association, 315, 16 (2016), pp. 1750-1766. <<

[2] Irma Elo y Samuel H. Preston, «Educational differences in mortality: United States, 1979-1985», Social Science and Medicine, 42, 1 (1996), pp. 47-57. <<

[3] Kathryn Edin y H. Luke Shaefer, $2.00 a day: Living on almost nothing in America, Houghton Mifflin, 2015; Matthew Desmond, Evicted: Poverty and profit in the American city, Crown, Londres, 2016 [Versión castellana de Enrique Maldonado, Desahuciadas. Pobreza y lucro en la ciudad del siglo XXI, Capitán Swing, Madrid, 2017]; Oficina del Alto Comisionado de Naciones Unidas para los Derechos Humanos, «Statement on visit to the USA, by Professor Philip Alston, United Nations rapporteur on extreme poverty and human rights», 15 de diciembre de 2017, disponible en: http://www.ohchr.org/EN/NewsEvents/Pages/DisplayNews.aspx?NewsID=22533; Angus Deaton, «The US can no longer hide from its deep poverty problem», The New York Times, 24 de enero de 2018. El Banco Mundial, que oficialmente se encarga de la estimación de la pobreza, calcula que en Estados Unidos hay 5,3 millones de personas que son pobres según el umbral de la pobreza global. Algunos trabajos recientes, que utilizan datos administrativos, sostienen que las encuestas que usa el Banco Mundial (y la Oficina del Censo) para calcular la pobreza subestiman las cantidades que los pobres estadounidenses reciben de la red de seguridad. Véase Bruce D. Meyer, Derek Wu, Victoria R. Mooers y Carla Medalia, «The use and misuse of income data and extreme poverty in the United States», documento de trabajo de la NBER n.º 25 907, mayo de 2019. Con toda probabilidad, ocurre lo mismo con las encuestas de los países en desarrollo que utiliza el Banco Mundial, de modo que sigue sin quedar resuelta la veracidad de las comparaciones. El trabajo etnográfico de Edin y Shaefer, de Desmond y, a una escala menor, el de Alston, documenta la pobreza obscena que existe en Estados Unidos. <<

[4] Richard Wilkinson y Kate Pickett, The spirit level: Why greater equality makes societies stronger, Bloomsbury, Londres, 2009 [Versión castellana de Laura Vidal, Desigualdad. Un análisis de la (in)felicidad colectiva, Turner, Madrid, 2009]. Véase también una amplia gama de afirmaciones en la página web de Equality Trust: http://www.equalitytrust.org.uk/. <<

[5] Oficina de Estadísticas Laborales de Estados Unidos, «Table A-4: Employment status of the civilian population 25 years and over by educational attainment», Recuperación de datos: estadísticas sobre la mano de obra, 2015, disponible en: http://www.bls.gov/webapps/legacy/cpsatab4.htm. <<

[6] Oficina del Censo de Estados Unidos, «Poverty», s. f., consultado el 19 de septiembre de 2019, disponible en: http://www.census.gov/topics/income-poverty/poverty.html; cálculo de los autores a partir del suplemento de marzo de la Encuesta de Población Actual. <<

[7] Cálculo de los autores a partir del suplemento de marzo de la Encuesta de Población Actual. <<

[8] Una excelente herramienta cartográfica interactiva sobre las sobredosis de droga y la pobreza está disponible en: http://overdosemappingtool.norc.org/. <<

[9] Richard Wilkinson, Mind the gap: An evolutionary view of health and inequality, Darwinism Today, Orion, 2000, p. 4. Versión castellana de Silvia Furió, Las desigualdades perjudican. Jerarquías, salud y evolución humana, Crítica, Barcelona, 2001. <<

[10] Raj Chetty, Nathaniel Hendren, Patrick Kline y Emmanuel Saez, «Where is the land of opportunity? The geography of intergenerational mobility in the United States», Quarterly Journal of Economics, 129, 4 (2014), pp. 1553-1623. <<

[11] David M. Cutler, Edward L. Glaeser y Karen E. Norberg, «Explaining the rise in youth suicide», en Jonathan Gruber, ed., Risky behavior among youths: An economic analysis, University of Chicago Press, Chicago, 2001, pp. 219-279; Julie A. Phillips, «A changing epidemiology of suicide? The influence of birth cohorts on suicide rates in the United States», Social Science and Medicine, 114 (2014), pp. 151-160. <<

[12] Thomas y Gunnell, 2010, op. cit. <<

[13] William F. Ogburn y Dorothy S. Thomas, «The influence of the business cycle on certain social conditions», Journal of the American Statistical Association, 18, 139 (1922), pp. 324-340. <<

[14] Ruhm, op. cit. <<

[15] Ann H. Stevens, Douglas L. Miller, Marianne Page y Mateusz Filipski, «The best of times, the worst of times: Understanding pro-cyclical mortality», American Economic Journal: Economic Policy, 7, 4 (2015), pp. 279-311. <<

[16] Para un análisis más completo sobre los patrones de ingresos y de mortalidad en función de la raza y el nivel educativo, véase Anne Case y Angus Deaton, «Mortality and morbidity in the 21st century», Brookings Papers on Economic Activity, primavera (2017). <<

[17] Ben Franklin, Dean Hochlaf y George Holley-Moore, Public health in Europe during the austerity years, International Longevity Centre, Reino Unido, 2017, disponible en: http://www.bl.uk/collection-items/public-health-in-europe-during-the-austerity-years. <<

[18] Hay otra incógnita, más reciente, sobre la esperanza de vida en Europa. En los años posteriores a 2010, en los países más sanos, las mejoras que reducen la mortalidad se han ralentizado, y entre 2014 y 2015 la esperanza de vida disminuyó al menos en doce países. Aunque sea tentador pensarlo, eso no significa que la situación en la Europa continental empiece a parecerse a la de Estados Unidos. En Europa, la disminución de la esperanza de vida proviene de un aumento de la mortalidad entre los mayores, mientras en Estados Unidos la disminución proviene de un aumento de la mortalidad en la mediana edad o antes. En Europa, en los primeros meses de 2015 hubo una temporada de gripe muy grave y la vacuna no resultó adecuada para el virus, de modo que muchos ancianos murieron. Para compensar, hubo menos muertes de lo habitual en los primeros meses de 2016, porque muchas personas débiles ya habían sido «cosechadas» (sí, es un término habitual entre los demógrafos), y en 2016 la esperanza de vida se recuperó respecto al año anterior. Una excepción fue el Reino Unido, donde no tuvo lugar esa recuperación y donde las muertes han alimentado un debate amargo sobre la austeridad y sus consecuencias. Una excelente explicación es la de Simon Wren-Lewis, «Austerity and mortality», Mainly macro (blog), 25 de noviembre de 2017, disponible en: http://mainlymacro.blogspot.com/2017/11/austerity-and-mortality.html. <<

[19] Rob Joyce y Xiaowei Xu, Inequalities in the 21st century: Introducing the IFS Deaton Review, Institute for Fiscal Studies, mayo de 2019, disponible en: http://www.ifs.org.uk/inequality/wp-content/uploads/2019/05/The-IFS-Deaton-Review-launch.pdf. <<

[20] Public Health England, A review of recent trends in mortality in England, diciembre de 2018, disponible en: http://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/762623/Recent_trends_in_mortality_in_England.pdf; Oficina de Estadísticas Nacionales (ONS), «Changing trends in mortality: An international comparison: 2000 to 2016», 7 de agosto de 2018, disponible en: http://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/lifeexpectancies/articles/changingtrendsinmortalityaninternationalcomparison/2000to2016; Jessica Y. Ho y Arun S. Hendi, «Recent trends in life expectancy across high income countries: Retrospective observational study», BMJ, 362 (2018), k2562, disponible en: http://doi.org/10.1136/bmj.k2562. <<

[21] David Autor, David Dorn y Gordon Hansen, «When work disappears: Manufacturing decline and the falling marriage market-value of young men», documento de trabajo de la NBER n.º 23 173, revisión de enero de 2018; Justin R. Pierce y Peter K. Schott, «Trade liberalization and mortality: Evidence from US counties», documento de trabajo de la NBER n.º 22 849, noviembre de 2016. <<

[22] Amy Goldstein, Janesville: An American story, Simon and Schuster, Nueva York, 2017. <<

[1] Benjamin M. Friedman, The moral consequences of economic growth, Vintage, Nueva York, 2005; Thomas B. Edsall, The age of austerity: How scarcity will remake American politics, Doubleday, Nueva York, 2012. <<

[2] Loukas Karabarbounis y Brent Neiman, «The global decline of the labor share», Quarterly Journal of Economics, 129, 1 (2013), pp. 61-103. <<

[3] La remuneración (los salarios y las prestaciones) se mide para la producción mediana o los trabajadores que no tienen puestos de supervisión (el 80 por ciento del empleo con nómina) en el sector privado. Economic Policy Institute, «The productivity-pay gap», actualizado en julio de 2019, disponible en: http://www.epi.org/productivity-pay-gap/. <<

[4] En 1980, la ventaja salarial debida a los estudios universitarios era más alta para las mujeres que para los hombres (50 por ciento frente al 30 por ciento). A partir del año 2000, la ventaja es del 80 por ciento, tanto para hombres como para mujeres. Cálculo de los autores a partir de la Encuesta de Población Actual. <<

[5] Cálculo de los autores a partir de la Encuesta de Población Actual. Algunos adultos continúan estudiando para obtener una licenciatura al final de la veintena. En 2008, a los treinta años, la fracción de quienes habían completado una licenciatura era del 30 por ciento, y aumentó hasta el 36 por ciento en 2017. Cálculo de los autores a partir de la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense. <<

[6] Stephen Machin, «Real wage trends», Understanding the Great Recession: From Micro to Macro Conference, Banco de Inglaterra, 23 y 24 de septiembre de 2015, disponible en: http://www.ifs.org.uk/uploads/Presentations/Understanding%20the%20recession_230915/SMachin.pdf. <<

[7] Casa Blanca, Economic Report of the President, marzo de 2019, disponible en: http://www.govinfo.gov/features/erp. <<

[8] Putnam, 2000, op. cit. <<

[9] Nikki Graf, «Most Americans say that children are better off with a parent at home», Centro de Investigación Pew, 10 de octubre de 2016, disponible en: http://www.pewresearch.org/fact-tank/2016/10/10/most-americans-say-children-are-better-off-with-a-parent-at-home/. <<

[10] Katharine G. Abraham y Melissa S. Kearny, «Explaining the decline in the US employment to population ratio: A review of the evidence», documento de trabajo de la NBER n.º 24 333, revisado en agosto de 2019. <<

[11] No todo el mundo ve un efecto trinquete en la figura 11.2. Nicholas Eberstadt, del American Enterprise Institute, sostiene que «durante los últimos cincuenta años, existe una notable linealidad en la disminución de la tasa de participación en la población activa de los hombres estadounidenses en los años centrales de su vida laboral. Esta gran fuga masculina del trabajo apenas se ha visto influida por las fluctuaciones económicas». Eberstadt, «Men without work», American Consequences, 30 de enero de 2018, disponible en: http://americanconsequences.com/men-without-work/. <<

[12] Otras razones son el envejecimiento de la población activa y una fracción mayor de trabajadoras con cobertura, dado que las mujeres enferman más que los hombres. Véase Liebman, op. cit. <<

[13] Henrik Jacobsen Kleven, «How can Scandinavians tax so much?», Journal of Economic Perspectives, 28, 4 (2014), pp. 77-98. <<

[14] Lane Kenworthy, Social democratic capitalism, Oxford University Press, Oxford, 2019. <<

[15] Bertrand Russell, In praise of idleness and other essays, Routledge, Londres, 1935. Versión castellana de María Elena Ríus, Elogio de la ociosidad y otros ensayos, Edhasa, Barcelona, 2000. <<

[16] Michele Lamont, The dignity of the working man, Harvard University Press, Cambridge, MA, 2000. <<

[17] Cherlin, op. cit. <<

[18] Richard B. Freeman y James L. Medoff, What do unions do?, Basic Books, Nueva York, 1984. <<

[19] Henry S. Farber, Daniel Herbst, Ilyana Kuziemko y Suresh Naidu, «Unions and inequality over the twentieth century: New evidence from survey data», documento de trabajo de la NBER n.º 24 587, mayo de 2018, disponible en: http://www.nber.org/papers/w24587. <<

[20] Oficina de Estadísticas Laborales, «Union members summary», boletín informativo económico, 18 de enero de 2019, disponible en: http://www.bls.gov/news.release/union2.nr0.htm. <<

[21] Cherlin, op. cit. <<

[22] Guendelsberger, op. cit. <<

[23] Bloodworth, op. cit. <<

[24] Guendelsberger, op. cit. <<

[25] Irwin, op. cit. <<

[26] Bloom, op. cit. <<

[27] Cherlin, op. cit., p. 172. <<

[28] Cox, Lienesch y Jones, op. cit. <<

[1] Para una primera exposición, véase David T. Ellwood y Christopher Jencks, «The uneven spread of single-parent families: What do we know? Where do we look for answers?», en Kathryn M. Neckerman, ed., Social inequality, Fundación Russell Sage, 2004, pp. 3-77. <<

[2] Presentamos medias de tres años para cada periodo, 1980-1982, 1990-1992, 2000-2002, 2010-2012 y 2016-2018. <<

[3] Claudia Goldin y Lawrence F. Katz, «The power of the pill: Oral contraceptives and women’s career and marriage decisions», Journal of Political Economy, 110, 4 (2002), pp. 730-770. <<

[4] Robert D. Mare y Christopher Winship, «Socioeconomic change and the decline of marriage for blacks and whites», en Christopher Jencks y Paul F. Peterson, eds., The urban underclass, Institución Brookings, 1991, pp. 175-202. <<

[5] William Julius Wilson y Kathryn Neckerman, «Poverty and family structure: The widening gap between evidence and public policy issues», en Sheldon H. Danziger y Daniel H. Weinberg, eds., Fighting poverty: What works and what doesn’t, Harvard University Press, Cambridge, MA, pp. 232-259. <<

[6] Ansley J. Coale y Susan Cotts Watkins, The decline of fertility in Europe, Princeton University Press, Princeton, 1986; E. Anthony Wrigley y Roger Schofield, The population history of England 1541-1871: A reconstruction, Edward Arnold, Londres, 1981. <<

[7] McLanahan, op. cit. <<

[8] Kathleen E. Kiernan, Sara McLanahan, John Holmes y Melanie Wright, «Fragile families in the US and the UK», Research Gate, enero de 2011, disponible en: http://www.researchgate.net/publication/254446148_Fragile_families_in_the_US_and_UK; Kelly Musick y Katherine Michelmore, «Cross-national comparisons of union stability in cohabiting and married families with children», Demography, 55 (2018), pp. 1389-1421. <<

[9] Cherlin, op. cit., p. 145. <<

[10] Instituto Guttmacher, «Abortion is a common experience for US women, despite dramatic declines in rates», comunicado de prensa, 19 de octubre de 2017, disponible en: http://www.guttmacher.org/news-release/2017/abortion-common-experience-us-women-despite-dramatic-declines-rates. <<

[11] Kathryn Edin y Timothy J. Nelson, Doing the best I can: Fathers in the inner city, University of California Press, Berkeley, 2013. <<

[12] Andrew Cherlin, The marriage-go-round: The state of marriage and the family in America today, Vintage Books/Random House, Nueva York, 2009, pos. 2881 de 4480, Kindle. <<

[13] Putnam, 2000, op. cit. <<

[14] Cálculo de los autores a partir de encuestas de seguimiento de Gallup. Para una descripción general, véase Gallup, «How does Gallup Daily tracking work?», consultado el 20 de septiembre de 2019, disponible en: http://www.gallup.com/174155/gallup-daily-tracking-methodology.aspx. <<

[15] Bartels, op. cit.; Gilens, op. cit. <<

[16] Robert D. Putnam y David E. Campbell, American grace: How religion divides and unites us, Simon and Schuster, Nueva York, 2010. <<

[17] Encuesta de seguimiento de Gallup, cálculos de los autores. <<

[18] Putnam y Campbell, op. cit. <<

[19] Robert P. Jones y Daniel Cox, America’s changing religious identity, PRRI, 2017, disponible en: http://www.prri.org/research/american-religious-landscape-christian-religiously-unaffiliated/. <<

[20] Robert Wuthnow, After heaven: spirituality in America since the 1950s, University of California, Berkeley, 1998. <<

[21] Cherlin, Marriage-go-round, pos. 485 de 4480, Kindle. <<

[22] Kathryn Edin, Timothy Nelson, Andrew Cherlin y Robert Francis, «The tenuous attachments of working-class men», Journal of Economic Perspectives, 33, 2 (2019), pp. 211-228. <<

[23] David G. Myers, A friendly letter to skeptics and atheists: Musings on why God is good and faith isn’t evil, Jossey-Bass/Wiley, Nueva York, 2008. <<

[24] Richard Layard, Happiness: Lessons from a new science, Penguin, Londres, 2005. Versión castellana de Victoria E. Gordo del Rey y Moisés Ramírez, La felicidad. Lecciones de una nueva ciencia, Taurus, Madrid, 2005. <<

[25] Cálculos de los autores a partir de preguntas sobre cada uno de los sentimientos, utilizando los datos de seguimiento de Gallup. <<

[1] Fundación de la Familia Kaiser, «Key facts about the uninsured population», 7 de diciembre de 2018, disponible en: http://www.kff.org/uninsured/fact-sheet/key-facts-about-the-uninsured-population/. <<

[2] Victor R. Fuchs, «Does employment-based health insurance make the US medical care system unfair and inefficient?», Journal of the American Medical Association, 321, 21 (2019), pp. 2069-2070, disponible en: http://doi.org/10.1001/jama.2019.4812; Victor R. Fuchs, «From Bismarck to Woodcock: The “irrational” pursuit of national health insurance», Journal of Law and Economics, 19, 2 (1976), pp. 347-359. <<

[3] John Maynard Keynes, The economic consequences of the peace, Macmillan, Nueva York, 1919. Versión castellana de Juan Uña, Las consecuencias económicas de la paz, Crítica, Barcelona, 2002. <<

[4] Charles P. Kindleberger, The world in depression, 1929-1939, University of California Press, Berkeley, 1986, pp. 17-26. Versión castellana de Lluís Argemí, La crisis económica, 1929-1939, Capitán Swing, Madrid, 2009. <<

[5] Max Hantke y Mark Spoerer, «The imposed gift of Versailles: The fiscal effects of restricting the size of Germany’s armed forces, 1924-29», Economic History Review, 63, 4 (2010), pp. 849-864. <<

[6] Cálculo de los autores a partir de la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense. <<

[7] Frank Newport, «In US, 87 % approve of black-white marriage, vs. 4 % in 1958», Gallup, 25 de julio de 2013, disponible en: http://news.gallup.com/poll/163697/approve-marriage-blacks-whites.aspx. <<

[8] Cherlin, 2014, op. cit. <<

[9] Ilyana Kuziemko, Ryan W. Buell, Taly Reich y Michael I. Norton, «“Last-place aversion”: Evidence and redistributive implications», Quarterly Journal of Economics, 129, 1 (2014), pp. 105-149. <<

[10] Alan S. Gerber, Donald P. Green y Edward Kaplan, «The illusion of learning from observational research», 10 de septiembre de 2003, disponible en: http://www.researchgate.net/profile/Donald_Green4/publication/228755361_12_The_illusion_of_learning_from_observational_research/links/0046351eaab43ee2aa000000/12-The-illusion-of-learning-from-observational-research.pdf. <<

[1] Anne B. Martin, Micah Hartman, Benjamin Washington, Aaron Catlin y el Equipo de Cuentas del Gasto en Sanidad Nacional, «National health care expenditure in 2017: Growth slows to post-Great Recession rates; share of GDP stabilizes», Health Affairs, 38, 1 (2019), pp. 96-106, disponible en: http://doi.org/10.1377/hlthaff.2018.05085. <<

[2] Smith, op. cit. Véase nuestra introducción. <<

[3] Robert E. Hall y Charles I. Jones, «The value of life and the rise in health spending», Quarterly Journal of Economics, 122, 1 (2007), pp. 39-72, disponible en: http://doi.org/10.1162/qjec.122.1.39. <<

[4] Kenneth J. Arrow, «Uncertainty and the welfare economics of medical care», American Economic Review, 53, 5 (1963), pp. 941-973. <<

[5] Actualización de los autores de Max Roser, «Link between health spending and life expectancy: US is an outlier», Our World in Data, 26 de mayo de 2017, disponible en: http://ourworldindata.org/the-link-between-life-expectancy-and-health-spending-us-focus. Los datos subyacentes utilizados para la ampliación provienen de los indicadores de desarrollo mundial del Banco Mundial, disponible en: http://data.worldbank.org/data-catalog/world-development-indicators, y de los datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, disponible en: http://stats.oecd.org/. <<

[6] Victor Dzau, Mark B. McClellan, Michael McGinnis et al., «Vital directions for health and health care: Priorities from a National Academy of Medicine initiative», Journal of the American Medical Association, 317, 14 (2017), pp. 1461-1470, disponible en: http://doi.org/10.1001/jama.2017.1964. <<

[7] William H. Shrank, Teresa L. Rogstad y Natasha Parekh, «Waste in the US health care system: Estimated costs and potential for savings», Journal of the American Medical Association, 322, 15 (2019), pp. 1501-1509, disponible en: http://doi.org/10.1001/jama.2019.13978. <<

[8] Elizabeth Arias y Jiaquan Xu, «United States life tables, 2017», National Vital Statistics Reports, 68, 7 (2019), disponible en: http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr68/nvsr68_07-508.pdf. <<

[9] OECD.Stat, «Health status», última actualización del 2 de julio de 2019, disponible en: http://stats.oecd.org/Index.aspx?DatasetCode=HEALTH_STAT. <<

[10] Jonathan Skinner y Amitabh Chandra, «Health care employment growth and the future of US cost containment», Journal of the American Medical Association, 319, 18 (2018), pp. 1861-1862. <<

[11] Irene Papanicolas, Liana R. Woskie y Ashish K. Jha, «Healthcare spending in the United States and in other high-income countries», Journal of the American Medical Association, 319, 10 (2018), pp. 1024-1039, disponible en: http://doi.org/10.1001/jama.2018.1150; Ezekiel J. Emanuel, «The real cost of the US healthcare system», Journal of the American Medical Association, 319, 10 (2018), pp. 983-985. <<

[12] James Banks, Michael Marmot, Zoe Oldfield y James P. Smith, «Disease and disadvantage in the United States and in England», Journal of the American Medical Association, 295, 17 (2006), pp. 2037-2045. <<

[13] Cálculo de los autores, Encuesta Mundial Gallup. <<

[14] Karen Davis, Cathy Schoen, Stephen Schoenbaum et al., Mirror, mirror on the wall: An international update on the comparative performance of American Health Care, Commonwealth Fund, 2007, disponible en: http://www.commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2007/may/mirror-mirror-wall-international-update-comparative-performance. <<

[15] Papanicolas et al., op. cit. <<

[16] Emanuel, op. cit. <<

[17] Dean Baker, Rigged: How globalization and the rules of the modern economy were structured to make the rich richer, Centro de Investigación de Política Económica (CEPR), 2016. <<

[18] Jon Bakija, Adam Cole y Bradley T. Heim, «Jobs and income growth of top earners and the causes of changing income inequality: Evidence from US tax return data», abril de 2012, disponible en: http://web.williams.edu/Economics/wp/BakijaColeHeimJobsIncomeGrowthTopEarners.pdf. <<

[19] Papanicolas et al., op. cit. <<

[20] Michelle M. Mello, Amitabh Chandra, Atul A. Gawande y David M. Studdert, «National costs of the medical liability system», Health Affairs, 29, 9 (2010), pp. 1569-1577, disponible en: http://doi.org/10.1377/hlthaff.2009.0807; Martin et al., op. cit. <<

[21] Emanuel, op. cit., p. 983. <<

[22] Baker, op. cit. <<

[23] Danielle Ofri, «The insulin wars: How insurance companies farm out their dirty work to doctors and patients», The New York Times, 18 de enero de 2019. <<

[24] The Economist, «Why America’s biggest charities are owned by pharmaceutical companies», 15 de agosto de 2019. <<

[25] Nicholas Timmins, «The NICE way of influencing health spending: A conversation with Sir Michael Rawlins», Health Affairs, 28, 5 (2009), pp. 1360-1365, 1362, disponible en: http://doi.org/10.1377/hlthaff.28.5.1360. <<

[26] Emanuel, op. cit. <<

[27] Zack Cooper, Stuart V. Craig, Martin Gaynor y John van Reenen, «The price ain’t right? Hospital prices and health spending on the privately insured», Quarterly Journal of Economics, 134, 1 (2019), pp. 51-107, disponible en: http://doi.org/10.1093/qje/qjy020. <<

[28] Zack Cooper, Fiona Scott Morton y Nathan Shekita, «Surprise! Out-of-network billing for emergency care in the United States», documento de trabajo de la NBER n.º 23 623, julio de 2017; Eileen Appelbaum y Rosemary Batt, «Private equity and surprise medical billing», Instituto para el Nuevo Pensamiento Económico, 4 de septiembre de 2019, disponible en: http://www.ineteconomics.org/perspectives/blog/private-equity-and-surprise-medical-billing; Jonathan Ford, «Private equity has inflated US medical bills», Financial Times, 6 de octubre de 2019. <<

[29] Steven Brill, America’s bitter pill: Money, politics, backroom deals, and the fight to fix our broken healthcare system, Random House, Londres, 2015. <<

[30] David Robinson, «Top 5 highest paid New York hospital officials», Lohud.com, 2 de junio de 2016, disponible en: http://www.lohud.com/story/news/investigations/2016/06/02/hospitals-biggest-payouts/85049982/. <<

[31] Hospital Presbiteriano de Nueva York, «Amazing things are happening», 2017, disponible en: http://www.nyp.org/amazingthings/. <<

[32] Shefali Luthra, «Playing on fear and fun, hospitals follow pharma in direct-to-consumer advertising», Kaiser Health News, 19 de noviembre de 2018, disponible en: http://khn.org/news/hospitals-direct-to-consumer-health-care-advertising-marketing/. <<

[33] Katie Thomas y Charles Ornstein, «Top cancer doctor, forced out over ties to drug makers, joins their ranks», The New York Times, 7 de enero de 2019, disponible en: http://www.nytimes.com/2019/01/07/health/baselga-sloan-kettering-astrazeneca.html. <<

[34] Katie Thomas y Charles Ornstein, «Memorial Sloan Kettering’s season of turmoil», The New York Times, 31 de diciembre de 2018, disponible en: http://www.nytimes.com/2018/12/31/health/memorial-sloan-kettering-conflicts.html. <<

[35] Patrick Thomas, «Ever heard of Iqvia? Its CEO made $38 million», The Wall Street Journal, 12 de junio de 2018, disponible en: http://www.wsj.com/articles/ever-heard-of-iqvia-its-ceo-made-38-million-1528801200. <<

[36] Matthew Smith, Danny Yagan, Owen M. Zidar y Eric Zwick, «Capitalists in the twenty-first century», Quarterly Journal of Economics, 134, 4 (2019), pp. 1675-1745. <<

[37] Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, «National health expenditure data», última modificación del 17 de abril de 2018, disponible en: http://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealthExpendData/index.html. <<

[38] Ezekiel J. Emanuel y Victor R. Fuchs, «Who really pays for health care? The myth of “shared responsibility”», Journal of the American Medical Association, 299, 9 (2008), pp. 1057-1059. <<

[39] Martin et al., op. cit. <<

[40] Yi Chin, Maurizio Mazzocco y Béla Személy, «Explaining the decline of the US saving rate: The role of health expenditure», International Economic Review, 60, 4 (2019), pp. 1-37, disponible en: http://doi.org/10.1111/iere.12405. <<

[41] Sara R. Collins, Herman K. Bhupal y Michelle M. Doty, «Health insurance coverage eight years after the ACA», Commonwealth Fund, 7 de febrero de 2019, disponible en: http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2019/feb/health-insurance-coverage-eight-years-after-aca. <<

[42] Martin et al., op. cit. <<

[43] Collins et al., op. cit. <<

[44] David I. Auerbach y Arthur L. Kellerman, «A decade of health care cost growth has wiped out real income gains for an average US family», Health Affairs, 30, 9 (2011), pp. 1630-1636. <<

[45] Jonathan Gruber, «Health insurance and the labor market», en Anthony J. Culyer y Joseph P. Newhouse, eds., Handbook of Health Economics, vol. 1, parte A, Elsevier Science, Ámsterdam/Nueva York, 2000, pp. 645-706, disponible en: http://doi.org/10.1016/S1574-0064(00)80171-7. <<

[46] Comité Conjunto de Impuestos, «Estimates of federal tax expenditures for fiscal years 2017-2021», 25 de mayo de 2018, disponible en: http://www.jct.gov/publications.html?func=select&id=5. <<

[47] Fuchs, 2019, op. cit. <<

[48] Leslie Josephs, «FedEx says US roads are so bad it’s burning through tires twice as fast as it did 20 years ago», Quartz, 1 de febrero de 2017, disponible en: http://qz.com/900565/fedex-says-us-roads-are-so-bad-its-burning-through-tires-twice-as-fast-as-i-did-20-years-ago/. <<

[49] Asociación Nacional de Funcionarios del Presupuesto Federal, Summary: NASBO state expenditure report, 15 de noviembre de 2018, disponible en: http://higherlogicdownload.s3.amazonaws.com/NASBO/9d2d2db1-c943-4f1b-b750-0fca152d64c2/UploadedImages/Issue%20Briefs%20/2018_State_Expenditure_Report_Summary.pdf. <<

[50] Arrow, op. cit. <<

[51] Robert D. Atkinson y Michael Lind, Big is beautiful: Debunking the myth of small business, MIT Press, Cambridge, MA, 2018. <<

[52] Lawrence Lessig, Republic, lost: version 2.0, Hachette, París, 2015. <<

[53] Todos los datos provienen de: http://www.opensecrets.org/, consultado en agosto de 2019. <<

[54] Brill, op. cit. <<

[55] Lee Drutman, The business of America is lobbying: How corporations became politicized and politics became more corporate, Oxford University Press, Oxford, 2015. <<

[56] Zack Cooper, Amanda E. Kowalski, Eleanor N. Powell y Jennifer Wu, «Politics and health care spending in the United States», documento de trabajo de la NBER n.º 23 748, revisión de febrero de 2019. <<

[1] Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina, The economic and fiscal consequences of immigration, National Academies Press, 2017, disponible en: http://doi.org/10.17226/23550. En esta sección nos basamos mucho en este compendio de evidencias. <<

[2] Ufuk Akcigit, Salomé Baslandze y Stefanie Stantcheva, «Taxation and the international mobility of inventors», American Economic Review, 106, 10 (2016), pp. 2930-2981, disponible en: http://dx.doi.org/10.1257/aer.20150237. <<

[3] Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina, Economic and fiscal consequences, op. cit. <<

[4] Douglas S. Massey, «The counterproductive consequences of border enforcement», Cato Journal, 37, 3 (2017), disponible en: http://www.cato.org/cato-journal/fall-2017/counterproductive-consequences-border-enforcement. <<

[5] Tom Cotton, «Fix immigration. It’s what voters want», Opinión, The New York Times, 28 de diciembre de 2016. <<

[6] Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina, Economic and fiscal consequences, p. 247. <<

[7] US News and World Report, «How much does a plumber make?», s. f., consultado el 28 de julio de 2019, disponible en: http://money.usnews.com/careers/best-jobs/plumber/salary. <<

[8] Oficina del Censo de Estados Unidos, «Poverty thresholds», consultado el 18 de febrero de 2019, disponible en: http://www.census.gov/data/tables/time-series/demo/income-poverty/historical-poverty-thresholds.html. <<

[9] David Autor, David Dorn y Gordon H. Hansen, «The China syndrome: Local labor market effects of import competition in the United States», American Economic Review, 103, 6 (2013), pp. 2121-2168, disponible en: http://dx.doi.org/10.1257/aer.103.6.2121. Para un análisis posterior, véase también David Autor, David Dorn y Gordon H. Hansen, «The China shock: Learning from labor-market adjustment to large changes in trade», Annual Review of Economics, 8 (2016), pp. 205-240, disponible en: http://doi.org/10.1146/annurev-economics-080315-015041. <<

[10] Autor, Dorn y Hansen, 2018, op. cit. <<

[11] Nicholas Bloom, Kyle Handley, André Kurman y Phillip Luck, «The impact of Chinese trade on US employment: The good, the bad, and the apocryphal», julio de 2019, disponible en: http://nbloom.people.stanford.edu/sites/g/files/sbiybj4746/f/bhkl_posted_draft.pdf. <<

[12] Robert Feenstra, Hong Ma, Akira Sasahara y Yuan Xu, «Reconsidering the “China shock” in trade», VoxEU, 18 de enero de 2018, disponible en: http://voxeu.org/article/reconsidering-china-shock-trade. <<

[13] David Autor, «Work of the past, work of the future», American Economic Association Papers and Proceedings, 109 (2019), pp. 1-32. <<

[14] Citado en Steven Brill, Tailspin: The people and forces behind America’s fifty-year fall —and those fighting to reverse it, Knopf, Nueva York, 2018, p. 181. <<

[15] Autor, Dorn y Hansen, «China shock», op. cit. <<

[16] Dani Rodrik, Has globalization gone too far?, Institute for International Economics, 1997, pos. 178 de 1486, Kindle. <<

[17] Robert Joyce y Xiaowei Xu, Inequalities in the 21st century: Introducing the IFS Deaton Review, Institute for Fiscal Studies, mayo de 2019, disponible en: http://www.ifs.org.uk/inequality/wp-content/uploads/2019/05/The-IFS-Deaton-Review-launch_final.pdf. <<

[18] Alberto Alesina y Edward Glaeser, Fighting poverty in the US and Europe: A world of difference, Oxford University Press, Oxford, 2006; Alberto Alesina, Reza Baqir y William Easterly, «Public goods and ethnic divisions», Quarterly Journal of Economics, 114, 4 (1999), pp. 1243-1284. <<

[19] Michael A. McCarthy, Dismantling solidarity: Capitalist politics and American pensions since the New Deal, Cornell University Press, Ithaca, NY, 2017, p. 51. <<

[20] Jacob S. Hacker, The great risk shift: The new economic insecurity and the decline of the American dream, Oxford University Press, Oxford, 2008; McCarthy, op. cit. <<

[21] Datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos citados por Jacob S. Hacker, «The economy is strong, so why do so many Americans still feel at risk?», The New York Times, 21 de mayo de 2019. <<

[1] Smith, op. cit. <<

[2] Alan B. Krueger, «Reflections on dwindling worker bargaining power and monetary policy», discurso en el Simposio Económico de Jackson Hole, 24 de agosto de 2018, disponible en: http://www.kansascityfed.org/~/media/files/publicat/sympos/2018/papersandhandouts/824180824kruegerremarks.pdf?la=en. <<

[3] Luigi Zingales, «Towards a political theory of the firm», Journal of Economic Perspectives, 31, 3 (2017), pp. 113-130. <<

[4] Naomi Lamoreaux, «The problem of bigness: From Standard Oil to Google», Journal of Economic Perspectives, 33, 3 (2019), pp. 94-117. <<

[5] Lamoreaux, op. cit. <<

[6] Joseph Stiglitz, People, power, and politics: Progressive capitalism for an age of discontent, Norton, Nueva York, 2019 [versión castellana de Jaime Collyer, Capitalismo progresista. La respuesta a la era del malestar, Taurus, Madrid, 2020]; Thomas Philippon, The great reversal: How America gave up on free markets, Harvard University Press, Cambridge, MA, 2019; Rajan, op. cit.; Paul Collier, The future of capitalism: Facing the new anxieties, Harper, Nueva York, 2018 [versión castellana de Ramón González Férriz y Marta Valdivieso, El futuro del capitalismo. Cómo afrontar las nuevas ansiedades, Debate, Barcelona, 2019]; Jonathan Tepper y Denise Hearn, The myth of competition: Monopolies and the death of competition, Wiley, Nueva York, 2018 [versión castellana de Joan Soler, El mito del capitalismo. Los monopolios y la muerte de la competencia, Roca, Barcelona, 2020]; Steven Pearlstein, Can American capitalism survive? Why greed is not good, opportunity not equal, and fairness won’t make us poorer, St. Martin’s, 2018; Tim Wu, The curse of bigness: Antitrust in the new gilded age, Columbia Global Reports, Nueva York, 2018; Elizabeth Anderson, Private government: How employers rule our lives (and why we don’t talk about it), Princeton University Press, Princeton, 2017; Baker, op. cit.; Tim Carney, Alienated America: Why some places thrive while others collapse, Harper, Nueva York, 2019; Lane Kenworthy, Social democratic capitalism, Oxford University Press, Oxford, 2019. Para una defensa sin reservas, véase Tyler Cowen, Big business: A love letter to an American anti-hero, St. Martin’s, Nueva York, 2019. <<

[7] Philippon, Great reversal, op. cit. <<

[8] David Autor, David Dorn, Lawrence F. Katz, Christina Patterson y John van Reenen, «The fall of the labor share and the rise of superstar firms», documento de trabajo de la NBER n.º 23 396, revisado el 2 de mayo de 2019, figura 4, disponible en: http://economics.mit.edu/files/12979. <<

[9] Buffett, citado en Tepper y Hearn, Myth of competition, pp. 2, 198. <<

[10] Cifras de CNN Business online, 19 de febrero de 2019: para United, véase: http://money.cnn.com/quote/shareholders/shareholders.html?symb=UAL&subView=institutional; para Delta, véase: http://money.cnn.com/quote/shareholders/shareholders.html?symb=DAL&subView=institutional; para Southwest, véase: http://money.cnn.com/quote/shareholders/shareholders.html?symb=LUV&subView=institutional; para American, véase: http://money.cnn.com/quote/shareholders/shareholders.html?symb=AAL&subView=institutional. <<

[11] Einar Elhauge, «How horizontal shareholding harms our economy —and why antitrust law can fix it», SSRN, revisado el 4 de agosto de 2019, disponible en: http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3293822; José Azar, Martin C. Schmalz y Isabel Tecu, «Anticompetitive effects of common ownership», Journal of Finance, 73, 4 (2018), pp. 1513-1565. <<

[12] Tepper y Hearn, Myth of competition, op. cit. <<

[13] Susanto Basu, «Are price-cost markups rising in the United States? A discussion of the evidence», Journal of Economic Perspectives, 33, 3 (2019), pp. 3-22; Chad Syverson, «Macroeconomics and market power: Context, implications, and open questions», Journal of Economic Perspectives, 33, 3 (2019), pp. 23-43. <<

[14] Jan De Loecker, Jan Eeckhout y Gabriel Unger, «The rise of market power and the macroeconomic implications», 22 de noviembre de 2018, disponible en: http://www.janeeckhout.com/wp-content/uploads/RMP.pdf. <<

[15] John R. Hicks, «Annual survey of economic theory: The theory of monopoly», Econometrica, 3, 1 (1935), pp. 1-20. <<

[16] Carl Shapiro, «Protecting competition in the American economy: Merger control, tech titans, labor markets», Journal of Economic Perspectives, 33, 3 (2019), pp. 69-93. <<

[17] Carl Shapiro, «Antitrust in a time of populism», International Journal of Industrial Organization, 61 (2018), pp. 714-748. <<

[18] De Loecker et al., op. cit. <<

[19] John Van Reenen, «Increasing differences between firms: Market power and the market economy», escrito para la conferencia de Jackson Hole, 2018, disponible en: http://www.kansascityfed.org/~/media/files/publicat/sympos/2018/papersandhandouts/jh%20john%20van%20reenen%20version%2020.pdf?la=en. <<

[20] Autor et al., «Fall of the labor share», op. cit.; Organización Internacional del Trabajo y Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, The Labor share in G20 economies, informe redactado para el Grupo de Trabajo sobre Empleo del G20, Antalya, Turquía, 26-27 de febrero de 2015, disponible en: http://www.oecd.org/g20/topics/employment-and-social-policy/The-Labour-Share-in-G20-Economies.pdf. <<

[21] Para una opinión contraria, véase Philippon, Great reversal, op. cit. <<

[22] Verizon Communications Inc. contra el bufete de abogados de Curtis V. Trinko, LLP, 540 U. S. 398, 2004, disponible en: http://www.law.cornell.edu/supct/html/02-682.ZO.html. <<

[23] Esteban Rossi-Hansberg, Pierre-Daniel Sarte y Nicholas Trachter, «Diverging trends in national and local concentration», documento de trabajo de la NBER n.º 25 066, septiembre de 2018. <<

[24] Para un argumento en contra, véase Philippon, Great reversal, op. cit. <<

[25] Joan Robinson, The economics of imperfect competition, Macmillan, Nueva York, 1933. Versión castellana de Justo G. Beramendi, Economía de la competencia imperfecta, Martínez Roca, Barcelona, 1979. <<

[26] David G. Blanchflower, Not working: Where have all the good jobs gone?, Princeton University Press, Princeton, 2019; David Autor, «Work of the past, work of the future», American Economic Association Papers and Proceedings, 109 (2019), pp. 1-32. <<

[27] Doruk Cengiz, Arindrajit Dube, Attila Lindner y Ben Zipperer, «The effect of minimum wages on low-wage jobs», Quarterly Journal of Economics, 134, 3 (2019), pp. 1405-1454. <<

[28] David Metcalf, «Why has the British national minimum wage had little or no impact on employment?», Journal of Industrial Relations, 50, 3 (2008), pp. 489-512; David Card y Alan B. Krueger, «Myth and measurement and the theory and practice of labor economics», ILR Review, 70, 3 (2017), pp. 826-831. <<

[29] Kevin Rinz, «Labor market concentration, earnings inequality, and earnings mobility», Oficina del Censo de Estados Unidos, documento de trabajo del CARRA 2018-10, septiembre de 2018, disponible en: http://www.census.gov/content/dam/Census/library/working-papers/2018/adrm/carra-wp-2018-10.pdf. <<

[30] Krueger, op. cit. <<

[31] Krueger, op. cit. <<

[32] David Weil, The fissured workplace: Why work became so bad for so many and what can be done to improve it, Harvard University Press, Cambridge, MA, 2014. <<

[33] David Dorn, Johannes Schmieder y James R. Spletzer, «Domestic outsourcing in the United States», 31 de enero de 2018, p. 1, disponible en: http://www.dol.gov/sites/dolgov/files/OASP/legacy/files/Domestic-Outsourcing-in-the-United-States.pdf. <<

[34] The New York Times, «Senators urge Google to give temporary workers fulltime status», 5 de agosto de 2019. <<

[35] Farber, op. cit. <<

[36] Kathryn Abraham y Melissa Kearney, «Explaining the decline in the US employment to population ratio: A review of the evidence», documento de trabajo de la NBER n.º 24 333, febrero de 2018, disponible en: http://www.nber.org/papers/w24333. <<

[37] Le estamos agradecidos a Oliver Hart por la discusión sobre estos temas. <<

[38] Lo siguiente se basa en Lee Drutman, The business of America is lobbying: How corporations became politicized and politics became more corporate, Oxford University Press, Oxford, 2015; Jacob S. Hacker y Paul Pierson, Winner-take-all politics: How Washington made the rich richer —and turned its back on the middle class, Simon and Schuster, Nueva York, 2011; Brink Lindsey y Steven M. Teles, The captured economy: How the powerful enrich themselves, slow down growth, and increase inequality, Oxford University Press, Oxford, 2017. <<

[39] Datos de: http://www.opensecrets.org, consultados el 5 de agosto de 2019. <<

[40] Stephanie Hernandez McGavin, «Volkswagen Group leads automotive spending on advertising», Automotive News, 9 de diciembre de 2016, disponible en: http://www.autonews.com/article/20161209/RETAIL03/161209824/volkswagen-group-leads-automotive-spending-on-advertising. <<

[41] Lewis F. Powell Jr., «Attack of American free enterprise system», memorándum confidencial para Eugene B. Sydnor Jr., 23 de agosto de 1971, Supreme Court History: Law, Power, and Personality, PBS, consultado el 14 de agosto de 2019, disponible en: http://web.archive.org/web/20120104052451/http://www.pbs.org/wnet/supremecourt/personality/sources_document13.html. <<

[42] Datos de: http://www.opensecrets.org, consultados el 5 de agosto de 2019. <<

[43] Martin Gilens, Affluence and influence: Economic inequality and political power in America, Princeton University Press, Princeton, 2014; Larry M. Bartels, Unequal democracy: The political economy of the new gilded age, Princeton University Press, Princeton, 2008. <<

[44] Dani Rodrik, Has globalization gone too far?, Institute for International Economics, 1997. <<

[45] Weil, Fissured workplace, op. cit. <<

[1] Amartya K. Sen, The idea of justice, Harvard University Press, Cambridge, MA, 2009 [versión castellana de Hernando Valencia, La idea de justicia, Taurus, Madrid, 2009]; Amartya K. Sen, «What do we want from a theory of justice?», Journal of Philosophy, 103, 5 (2006), pp. 215-238. <<

[2] Anthony B. Atkinson, «The measurement of inequality», Journal of Economic Theory, 2 (1970), pp. 224-263. <<

[3] Derek Parfit, «Equality and priority», Ratio, 10, 3 (1997), pp. 202-221. <<

[4] Peter Diamond y Emanuel Saez, «The case for a progressive tax: From basic research to policy recommendations», Journal of Economic Perspectives, 25, 4 (2011), pp. 165-190. <<

[5] Abby Goodnough, «This city’s overdose deaths have plunged. Can others learn from it?», The New York Times, 25 de noviembre de 2018, disponible en: http://www.nytimes.com/2018/11/25/health/opioid-overdose-deaths-dayton.html. <<

[6] Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, «Prescription opioid data», última revisión del 27 de junio de 2019, disponible en: http://www.cdc.gov/drugoverdose/data/prescribing.html. <<

[7] Arrow, op. cit. <<

[8] Timmins, op. cit. <<

[9] Arrow, op. cit, p. 967. <<

[10] Edward R. Berchick, Emily Hood y Jessica C. Barnett, Health insurance coverage in the United States: 2017, informe n.º P60-264, Oficina del Censo de Estados Unidos, septiembre de 2018, disponible en: http://www.census.gov/library/publications/2018/demo/p60-264.html. <<

[11] Victor R. Fuchs, «Is single payer the answer for the US health care system?», Journal of the American Medical Association, 319, 1 (2018), pp. 15-16, disponible en: http://doi.org/10.1001/jama.2017.18739. <<

[12] Victor R. Fuchs, «How to make US health care more equitable and less costly: Begin by replacing employment-based insurance», Journal of the American Medical Association, 320, 20 (2018), pp. 2071-2072, 2072, disponible en: http://doi.org/10.1001/jama.2018.16475. <<

[13] Ezekiel J. Emanuel y Victor R. Fuchs, A comprehensive cure: Universal health care vouchers, documento de debate 2007-11, Institución Brookings, julio de 2007, disponible en: http://www.hamiltonproject.org/assets/legacy/files/downloads_and_links/A_Comprehensive_Cure-_Universal_Health_Care_Vouchers.pdf. <<

[14] Dylan Scott, «How to build a Medicare-for-all plan, explained by somebody who’s thought about it for 20 years», Vox, 28 de enero de 2019, disponible en: http://www.vox.com/policy-and-politics/2019/1/28/18192674/medicare-for-all-cost-jacob-hacker. Véase también Jacob S. Hacker, «The road to Medicare for everyone», American Prospect, 3 de enero de 2018. <<

[15] BBC News, «Making Britain better», 1 de julio de 1998, disponible en: http://news.bbc.co.uk/2/hi/events/nhs_at_50/special_report/119803.stm. <<

[16] Anthony B. Atkinson, «Income inequality in OECD countries: Data and explanations», CESifo Economic Studies, 49, 4 (2003), pp. 479-513. <<

[17] Kwame Anthony Appiah, The lies that bind: Rethinking identity, Liveright, Nueva York, 2018. <<

[18] Philippe Van Parijs y Yannick Vanderborght, Basic income: A radical proposal for a free society and a sane economy, Harvard University Press, Cambridge, MA, 2017. Versión castellana de David Casassas i Marquès, La renta básica, Ariel, Barcelona, 2015. <<

[19] Emma Rothschild, «A basic income for all: Security and laissez-faire», Boston Review, 1 de octubre de 2000, disponible en: http://bostonreview.net/forum/basic-income-all/emma-rothschild-security-and-laissez-faire. <<

[20] Herbert Simon, «A basic income for all: UBI and the flat tax», Boston Review, 1 de octubre de 2000, disponible en: http://bostonreview.net/forum/basic-income-all/herbert-simon-ubi-and-flat-tax. <<

[21] Hilary W. Hoynes y Jesse Rothstein, «Universal basic income in the US and advanced countries», documento de trabajo de la NBER n.º 25 538, febrero de 2019, disponible en: http://www.nber.org/papers/w25538. <<

[22] Robert H. Frank, «Let’s try a basic income and public work», Cato Unbound, 11 de agosto de 2014, disponible en: http://www.cato-unbound.org/2014/08/11/robert-h-frank/lets-try-basic-income-public-work. <<

[23] Eric A. Posner y E. Glen Weyl, Radical markets: Uprooting capitalism and democracy for a just society, Princeton University Press, Princeton, 2018. Versión castellana de Griselda Cuervo, Mercados radicales. Cómo subvertir el capitalismo y la democracia para lograr una sociedad justa, Antoni Bosch, Barcelona, 2019. <<

[24] Edmund Phelps, Rewarding work: How to restore participation and self-support to free enterprise, Harvard University Press, Cambridge, MA, 2009; Oren Cass, The once and future worker: A vision for the renewal of work in America, Encounter Books, Nueva York, 2018. <<

[25] Oficina de Estadísticas Laborales, «Characteristics of minimum wage workers, 2017», BLS Reports, informe 1072, marzo de 2018, disponible en: http://www.bls.gov/opub/reports/minimum-wage/2017/home.htm. <<

[26] Joan Robinson, The accumulation of capital, Macmillan, Nueva York, 1956, p. 87. Versión castellana de Edmundo Flores, La acumulación de capital, Fondo de Cultura Económica, México, D. F., 1960. <<

[27] Brink Lindsey y Steven M. Teles, The captured economy: How the powerful enrich themselves, slow down growth, and increase inequality, Oxford University Press, Oxford, 2017. <<

[28] Lindsey y Teles, op. cit. Véase también Baker, op. cit. <<

[29] Atkinson y Lind, op. cit. <<

[30] Matthew Smith, Danny Yagan, Owen M. Zidar y Eric Zwick, «Capitalists in the 21st century», Quarterly Journal of Economics, 134, 4 (2019), pp. 1675-1745. <<

[31] Smith, op. cit. <<

[32] Cass, op. cit. <<

[33] Sandel, op. cit. <<

[34] Harriet Ryan, Lisa Girion y Scott Glover, «OxyContin goes global—“We”re only just getting started», Los Angeles Times, 18 de diciembre de 2016, disponible en: http://www.latimes.com/projects/la-me-oxycontin-part3/. <<

[35] Ellen Barry, «“Austerity, that’s what I know”: The making of a young UK socialist», The New York Times, 24 de febrero de 2019, disponible en: http://www.nytimes.com/2019/02/24/world/europe/britain-austerity-socialism.html. <<

[36] Murray, op. cit. <<

[37] Angus Deaton, «Without governments would countries have more inequality, or less?», The Economist, 13 de julio de 2017. <<