Vivimos en una sociedad con una enorme carga de sufrimiento mental. Este malestar se traduce en una superabundancia de diagnósticos psicopatológicos y un hiperconsumo de psicofármacos y psicoterapias de todo tipo. Sin embargo, a pesar de este incremento de recursos terapéuticos, las cifras de trastornos mentales presentes en la población no deja de aumentar día a día. Este nuevo Manual de psicopatología, actualizado con los datos del DSM-5, aporta una visión sistemática y actualizada del complejo mundo de los trastornos psicopatológicos. El texto ofrece una descripción precisa de cada trastorno, sus características principales y su diagnóstico diferencial, ilustrando cada uno de ellos con casos clínicos. Será muy útil para todos los estudiantes y profesionales de la salud mental: médicos, psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, educadores y terapeutas de diversa índole. Esta obra es el resultado de un trabajo conjunto de un grupo de profesores de la Universitat de Barcelona y de la Universitat Ramon Llull, con amplia experiencia docente, junto con diversos profesionales de otras instituciones. El enfoque del conjunto combina el rigor académico básico con una visión más crítica y poliédrica de los diferentes cuadros clínicos que se presentan en las consultas de salud mental.

Antoni Talarn & Adolfo Jarne

Manual de psicopatología clínica

2.ª edición actualizada

ePub r1.1

Titivillus 23.06.16

Título original: Manual de psicopatología clínica

Antoni Talarn & Adolfo Jarne, 2015

Editor digital: Titivillus

Aporte original: Spleen

ePub base r1.2

Prefacio

ADOLFO JARNE ESPARCIA

ANTONI TALARN CAPARRÓS

Quince años después de la primera edición hoy se publica la segunda versión del Manual de psicopatología clínica. Y como con el resto de los manuales de esta disciplina, la necesidad básica de esta nueva edición tiene que ver con la publicación de la 5.ª edición del DSM. Sin embargo, los editores de este manual no creen, ni mucho menos, que ese sistema de clasificación y diagnóstico, el DSM, tenga que marcar el devenir de la disciplina, aunque tampoco pueden ignorar que se ha convertido de facto en el sistema de clasificación «oficial» junto con el CIE. Por lo tanto, conocerlo es imprescindible para cualquier estudiante y profesional vinculados al ámbito de la salud y los trastornos mentales, sin importar cuál sea su postura frente a dichos manuales. Para criticar hay que conocer. No sabemos la influencia que tendrá en los próximos años la publicación de la undécima edición de la CIE.

Si bien este manual contiene los criterios diagnósticos del DSM y de la CIE, no se ciñe a ellos. Así pues, la petición hecha a los autores fue que enfocaran los temas como ellos lo consideraran adecuado, pues fueron elegidos por su condición de expertos y no por su adscripción a una posición teórica concreta. Ello conlleva una cierta heterogeneidad en el abordaje de los diferentes temas; heterogeneidad que, creemos, refleja bien la situación de la disciplina: no es homogénea y sus contenidos y prácticas aún están muy determinados por la posición personal de cada profesional al margen de protocolos estandarizados.

Este es, más que nunca, un manual de psicopatología clínica; y esto significa que, de nuevo, hemos huido de una recopilación enciclopédica que, si hace unos años, y a causa de las nuevas tecnologías, parecía ya imposible de reflejarse de forma escrita, ahora se confirma no sólo más imposible que nunca, sino probablemente inútil. Por lo tanto, este nuevo manual sigue sus intenciones iniciales, a saber: 1) ser un instrumento de ayuda para los estudiantes de esta disciplina en sus diferentes expresiones profesionales (psicología, medicina, trabajo social, pedagogía, etcétera); 2) mostrar una aproximación a la patología que permitía profundizar en estudios de especialización; 3) ser una guía rápida para los profesionales que busquen una información resumida y concreta.

Hasta tal punto se quiere remarcar esta vocación que en todos los capítulos se ha eliminado toda referencia a modelos explicativos y etiopatogenia, así como a los modelos, técnicas e instrumentos de intervención y tratamiento. Nos ceñimos así a la estricta clínica. A cambio, se ha incluido un capítulo general sobre la cuestión de la etiopatogenia y la causalidad de los trastornos psicopatológicos y otro, en el mismo sentido, respecto a los tratamientos psicológicos. Se ha eliminado el capítulo de epistemología. Las bases conceptuales de la psicopatología están, hoy por hoy, en nuestra opinión, en una situación tal de confusión y dificultad para encontrar ideas compartidas por la mayoría de la comunidad de investigadores y profesionales, que se justifica esta decisión. Creemos también que un libro de acento clínico no es el marco adecuado de discusión de dichas bases conceptuales. Simplemente, hemos optado por obviarlas, reconociendo que se trata de un campo abierto y tremendamente conflictivo en el momento actual.

Creemos que nuestro comentario en la edición de 2010 sobre la disociación entre práctica clínica e investigación en psicopatología no sólo sigue siendo válido, sino que está más vivo que nunca. De ello se habla extensamente en el capítulo de sistemas de clasificación y diagnóstico, ya que es ahí donde más se refleja esta disociación. Como acepta todo el mundo, seguimos sin disponer de marcadores biológicos, psicológicos y/o sociales para estos trastornos, por lo que su singularización sigue siendo descriptiva y basada sólo en la clínica, que resulta marcadamente inespecífica, con una muy alta y llamativa comorbilidad y con fundamento débil. Nadie puede prever qué nos deparará la investigación en el futuro.

El manual queda pues configurado en dos partes diferenciadas. Una que, aunque no lleve la denominación «epistemología», sí consideramos que es de contenido epistemológico y, por lo tanto, se centra en lo que constituyen las bases conceptuales que subyacen tras los conocimientos psicopatológicos; la conforman los capítulos de historia, clasificación y diagnóstico en psicopatología, introducción a los modelos etiopatogénicos e introducción a los tratamientos psicológicos. La otra es propiamente clínica y está organizada por grupos de trastornos en la taxonomía clásica y del DSM. Es de resaltar en este apartado un capítulo dedicado exclusivamente a la psicopatología de aparición en la infancia y otro a la presentación y especificidades de la psicopatología en la vejez.

Dado que el manual tiene su antecedente más directo en al edición del año 2010, cabría plantearse qué ha sucedido durante estos cinco años en esta disciplina. Con toda la carga de subjetividad que implica una opinión, creemos que este quinquenio ha estado marcado por la prevalencia del modelo de las neurociencias, con un resultado de cierta decepción en sus hallazgos y casi ninguna aplicación en la clínica diaria. A pesar de ello, no dudamos que continuará siendo el modelo prevalente, siendo difícil prever su impacto y temporalización.

Por otra parte, la aparición de la 5.ª edición del DSM ha marcado estos años y ha estado precedida de una gran controversia que su publicación no ha hecho sino aumentar. En cierta manera, ha vuelto a abrir la discusión sobre clasificación y diagnóstico en psicopatología que parecía que gozaba de cierto consenso en las décadas anteriores.

De nuevo, es difícil prever la aceptación de esta propuesta, su capacidad de imponerse en la clínica diaria y hacia dónde evolucionará; pero al menos tiene el mérito de haber puesto encima de la mesa el debate en temas tan complejos como la dimensionalidad o categorización en psicopatología, la existencia de espectros que reflejen mejor la realidad que las taxonomías actuales, la alta comorbilidad, la naturaleza de los trastornos de personalidad o las características de la psicopatología evolutiva, por citar sólo unos cuantos. Habrá que ver si ello ha servido para algo.

Por último, como siempre damos las gracias a los autores de los capítulos, que hacen el esfuerzo de sintetizar conocimientos mucho más amplios y matizados de los que la escritura de un manual permite, y a los lectores, especialmente a nuestros alumnos. A los antiguos, que nos han honrado con su lectura y cuya fidelidad nos ha animado a escribir este nuevo manual, y a los nuevos, esperando que en su devenir profesional puedan encontrar en él algo útil.

Del mismo modo que el cuadro más bello del mundo no existe si nadie lo ve, ningún libro existe si nadie lo lee. En las manos de cada lector nace, ahí se desarrolla, y ahí se mecen los pensamientos, las emociones, los impulsos que marcan la interrelación humana.

Nota bene

Los editores de este manual no sostienen, necesariamente, las ideas, opiniones o enfoques expresados por los autores.

Los autores de este manual se comprometen a donar los beneficios económicos que de él se deriven a una ONG elegida por ellos.

Todos los casos clínicos y ejemplos presentados en este manual son supuestos imaginarios elaborados a partir de síntomas comunes a distintos pacientes.

1. Evolución de los conceptos en psicopatología

ADOLFO JARNE ESPARCIA

ELENA REQUENA VARÓN

Introducción

Los problemas de los que da cuenta la psicopatología son tan antiguos como el hombre. Algunos etnopsicopatólogos están convencidos de que en esencia la naturaleza humana ha sido la misma en todas partes y durante todos los períodos históricos; asimismo, que todas las culturas han desarrollado un concepto de lo anormal, esto es, lo que está «fuera de la norma», que incluye conductas que han sido situadas en una especie de «comarcas patológicas» que separa lo «sano» de lo «enfermo» por más que la expresión de ello cambie entre distintas culturas (Deveraux, 1970).

En el contexto de la cultura occidental, la psicopatología ha recorrido el mismo camino que muchas otras disciplinas directamente relacionadas con el quehacer humano (medicina y derecho, por ejemplo). En nuestro caso, este camino se inicia con el intento de algunos hombres que con muy pocos recursos buscaron explicar su propia conducta a sí mismos. Hoy nos empeñamos en lo mismo, aunque quizá de naturaleza ilimitada, pero desde una perspectiva que esta misma cultura ha definido como científico-natural (Popper, 1983).

Las diferentes concepciones sobre la conducta anormal no se pueden entender sin la referencia al contexto donde se desarrollan. En muchas ocasiones esta referencia se equipara con la ideología dominante en el momento histórico en cuestión. Esto ha llevado a una cierta ideologización del fenómeno de la conducta anormal, ya que lo reduce a la respuesta social frente a la diferencia y/o marginalidad de algunos de sus miembros (visión fouconiana). Desde nuestra perspectiva, la historia de la psicopatología es mucho más que eso, y contiene elementos objetivos; aborda cuestiones objetivas del conocimiento humano, no sólo construcciones relacionadas con un momento histórico determinado (Berrios, 2009).

Los fenómenos históricos están condicionados por las variables que se dan en su contexto, desde las más complejas (tipo de estructura política) hasta las más simples (espacio físico del que podía disponer una familia para el cuidado de un enfermo mental, por ejemplo), y la psicopatología no se puede substraer a este hecho, por lo que una referencia históricamente descriptiva de la época parece siempre imprescindible y a ello se dedican unas líneas en este capítulo.

Corresponde a Alexander el mérito de haber establecido una de las pocas nociones en la que todos los historiadores de la psicopatología están de acuerdo. En su obra póstuma The History of Psychiatry (1965), plantea que en el pensamiento psicopatológico de todos los tiempos pueden distinguirse tres tendencias: 1) el intento de explicar la conducta a través de la magia y/o lo sobrenatural, denominado genéricamente «concepto mágico»; 2) explicar la conducta en términos físicos, que en nuestro caso se convierten en biologista, «concepto organicista»; 3) buscar una explicación psicológica que hoy se definiría más bien psicosocial, «concepto psicogénico». Es probable que en un futuro los nuevos datos y conceptos que se derivan de las modernas neurociencias cambien este panorama, en el sentido de una asociación muy estrecha entre las concepciones biologistas y psicogénicas, pero de momento esta diferenciación sigue teniendo sentido.

A lo largo de la historia occidental, en muy pocos momentos ha existido una única concepción sobre la conducta anormal, la mayoría de las veces las tres tendencias han aparecido simultáneas, aunque ha prevalecido una sobre las otras según la época histórica (Pfeifer, 1994).

Si bien este esquema resulta ajustado a la realidad, hoy parece excesivamente simplista y las categorías «organicista» y «psicologista» son excesivamente generales y recogen cada una de ellas distintas concepciones en ocasiones muy distanciadas.

Existen por lo menos dos formas diferentes de abordar la historia de la psicopatología. Se puede analizar la evolución de las diferentes concepciones respecto a la enfermedad mental en los distintos momentos históricos, haciendo referencia a cómo esas concepciones se plasman en las enfermedades concretas o bien particularizar la historia de cada enfermedad (la historia de la esquizofrenia, de la melancolía, etcétera) que refleje la evolución temporal del trastorno (Berrios y Porter, 2012). A esta forma hay que añadir la historia de los síntomas psicopatológicos concretos (delirios, alucinaciones, anhedonia), que sólo hasta hace muy poco ha comenzado a ser abordada de forma históricamente rigurosa (Berrios, 2009). En este capítulo optamos por el primer planteamiento, es decir, por una historia del pensamiento respecto a la enfermedad mental más que por una historia de los trastornos o síntomas psicopatológicos.

Por último, aclaremos que esta historia de la psicopatología es la historia del pensamiento respecto a la enfermedad mental en nuestro contexto cultural, el mundo occidental. Cada región del planeta cuenta con su propio desarrollo histórico que en parte sólo han coincidido en los últimos cincuenta años; por lo tanto, cada una de ellas tiene su particular visión histórica de lo anormal, no siempre concordante con la visión occidental.

1. El pensamiento primitivo

No disponemos de fuentes fiables que nos permitan entender cuál es el pensamiento respecto a las conductas anormales en las culturas prehistóricas. Lo poco que podemos saber sobre ello proviene de dos datos: las conjeturas sobre algunos hallazgos arqueológicos, en especial cráneos que parecen haber sido sometidos a algún tipo de trepanación, y las observaciones modernas de sociedades aisladas que suponemos vivían en condiciones parecidas a las del Paleolítico y el Neolítico, condiciones que ya no son posibles en la actualidad.

No queda clara la significación de las trepanaciones. La mayoría de autores aceptan una interpretación en el sentido de una localización intuitiva en el cerebro del lugar de residencia física de la conducta (no del alma) por parte del hombre prehistórico. Para algunos, se tratan de prácticas mágico-religiosas relacionadas tanto con la curación (permitir la salida de los espíritus del mal que provocaban el problema) como con ritos funerarios (dejar salir libre el espíritu del muerto). En ocasiones es posible una interpretación más simple: reducir la presión intracraneal que producen los hematomas de las heridas en la cabeza.

La explicación que el hombre primitivo pudo dar a los trastornos de conducta/mental, su equivalente en su sociedad, entra indudablemente en nuestra concepción mágica. Cuando esto implica la idea de que un «ser maléfico» ha tomado posesión de una persona y controla su mente se denomina «demonología», con una connotación francamente negativa para la sociedad de referencia y la persona implicada.

La concepción mágica no siempre es «demonológica». En ocasiones, posee connotaciones positivas para la sociedad donde se desarrolla, como es el caso de los desórdenes sagrados o chamanismo, en los que el trastorno de conducta/mental (provocado o no por la ingesta de sustancias psicotrópicas) es símbolo y equivalente al contacto con la divinidad/espíritu que repercute de alguna forma en un sentido positivo en el grupo de referencia.

2. Las culturas preclásicas

En las culturas preclásicas ya se observa una individualización de las alteraciones de conducta en la medida en que estas se separan del resto de las enfermedades. Así, en las civilizaciones del creciente fértil, como en la judaica y las del valle del Nilo, se hace referencia a la «locura» específicamente como un tipo diferenciado de situación/enfermedad que define conductas anómalas. Estas culturas ya son literarias y, por lo tanto, nos han dejado descripciones de trastornos mentales de notable precisión, como los papiros de Ebers (1500 a. C.).

La interpretación que se hace de estos fenómenos mentales corresponde al pensamiento mágico. La responsabilidad del diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades es asumida por el sacerdote que se convierte así en una extraña mezcla de psicólogo-mago encargado de la detección de la «locura» y depositario de las técnicas utilizadas para controlarla (conversaciones, ritos y exorcismos). No obstante, existen descripciones de tratamiento naturalista aplicado a estos enfermos. Por ejemplo, curas de sueño en el templo de Imothep de Menfis y el fenómeno de los zoroatristas de Persia, que consideraban como misión del sacerdote intentar «curar a través de las palabras».

En la tradición judía se reconoce la locura como tal. Se establece una relación directa entre la locura, el hombre y su relación con Yahvé, de tal manera que se convierte en un castigo por la infidelidad, una falta a la fe hacia el Dios de los hombres: la locura como castigo divino. En esta concepción de la enfermedad mental (EM) se incluyen dos fenómenos que marcarán las ideas sobre la conducta anormal hasta bien entrado el siglo XIX: 1) la relación entre la locura y la religión, que implica el establecimiento del derecho de injerencia de la segunda en los asuntos de la primera, tanto para lo bueno (asumir la asistencia en los asilos) como para lo malo (la quema de brujas del siglo XVI); 2) el reconocimiento implícito de que en la génesis de la locura existe algún tipo de responsabilidad directa del enfermo o de su familia, con los consecuentes sentimientos de culpa en el sujeto y de estigma social para el grupo de referencia (habitualmente la familia). Probablemente, desde la perspectiva histórica y antropológica, en eso radique parte del fenómeno de estigmatización de la EM.

El hinduismo, desde posturas claramente demonológicas, describe los siete demonios que producen los distintos tipos de locura. La cultura china explica la enfermedad mental en la línea del pensamiento oriental como la ruptura del equilibrio entre las fuerzas cósmicas que rigen la conducta humana. Esta ruptura se produce cuando no se respetan las tradiciones de los antepasados y es necesario invocar a los ancestros para volver a la normalidad.

3. El mundo clásico: la antigüedad grecorromana

De manera simbólica, y por lo que afecta a la psicopatología, este período se puede situar entre el siglo V a. C., cuando entra en escena la figura de Hipócrates), y el siglo VI d. C., con Celio Aureliano y Alejandro de Trayes, figuras que ya simbolizan la mentalidad con la que se abordará el estudio de la enfermedad mental durante la alta Edad Media (Postel y Quétel, 1983).

Existe un consenso general en considerar que la psicopatología como ciencia nace, al menos de forma intuitiva, en el contexto del mundo clásico griego, concretamente en el que se ha denominado el siglo de oro helénico (siglo V a. C.). Este alumbramiento científico se ha identificado con la «somatogénesis». Entendemos por somatogénesis aquella tendencia que dentro de la psicopatología tiende a considerar los trastornos mentales y de conducta como enfermedades provocadas en un organismo por alguna alteración de ese mismo organismo. Desde este punto de vista, no existe dicotomía entre enfermedades del alma (psíquica) y enfermedades del cuerpo. Todas son enfermedades con una explicación fisiológica y a las que hay que dar un tratamiento orgánico. A pesar de ello, es muy probable que durante este amplio período de tiempo la explicación demonológica dominara la concepción de la conducta anormal. Así, la incorporación del estudio de las conductas anormales al «contexto de las ciencias» sólo se realizará en el mundo que rodea a un pequeño grupo de personas cuya influencia sobre el resto de la sociedad fue muy limitada. No cabe duda de que Hipócrates, autor sobresaliente de esta etapa, trabajó fuera de la orientación intelectual y emocional dominante en su tiempo.

En realidad Hipócrates y la escuela hipocrática no tuvieron un interés especial en la conducta anormal. Su gran aportación fue cuestionar la creencia de que los dioses fueran los causantes de la enfermedad y defender el origen natural de esta. Para Hipócrates, los trastornos de conducta han de ser considerados en la misma categoría que el resto de las enfermedades; por lo tanto, se han de buscar para ellos las mismas causas naturales que para los otros trastornos y de aplicar tratamientos parecidos. Esta concepción ha perdurado a lo largo de la historia de la cultura occidental y ejerce una influencia notable respecto a las ideas que hoy tenemos sobre la conducta anormal en general y la enfermedad mental.

Toda la teoría hipocrática, que junto con las aportaciones de otros autores configuran lo que se llamado Corpus hippocraticum, se fundamenta en la teoría de los humores. De acuerdo con esta teoría, la salud se asienta en el equilibrio de los cuatro tipos de humores (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) que forman la naturaleza humana. O, aún mejor, en el equilibrio de las cualidades que los acompañan y caracterizan (caliente, frío, seco y húmedo). La discrasis o enfermedad es la ruptura del equilibrio humoral y la curación vendrá por el camino de conseguir la homeostasis o su restablecimiento.

Esta explicación, aparentemente simple, llegó a alcanzar una complejidad enorme y de hecho provocó la aparición temprana de diversas escuelas (dogmática, metódica, empírica, neumática y ecléctica) que interpretaban y practicaban de manera diferente las ideas básicas expuestas por Hipócrates.

Las aportaciones del Corpus hippocraticum al conocimiento de la conducta anormal se concretan principalmente en el reconocimiento del cerebro como el órgano en el que reside la actividad intelectual y cuya patología causa los desórdenes mentales. Se cree que Hipócrates estableció la primera clasificación de los trastornos mentales. Esta clasificación establecía cuatro categorías generales: manía, melancolía, frenitis y letargia. Cada uno de los desórdenes específicos quedaba incluido dentro de una de estas categorías diagnósticas. Ha sido reconocido como un mérito específico de esta escuela las magníficas descripciones de los distintos trastornos. Así, encontramos descritos por primera vez la paranoia, la histeria, las psicosis puerperales, una gran multitud de trastornos que hoy relacionaríamos con trastornos mentales secundarios a otras enfermedades y la epilepsia que es desacralizada pasando de ser una enfermedad sagrada a una enfermedad del cerebro.

Obsérvese el preciosismo de esta descripción de melancolía efectuada por Celio Aureliano (siglo V d. C.) siguiendo los dictámenes hipocráticos:

Quienes están afectados por una melancolía, en verdad declarada, están llenos de ansiedad y malestar, además de demostrar tristeza acompañada de mutismo y de odio a los que lo rodean. Luego, unas veces, el enfermo desea morir, otras, vivir y sospecha que se traman contra él maquinaciones. Al mismo tiempo llora sin motivo, pronuncia palabras incomprensibles, carentes de sentido y luego vuelve a la hilaridad.

No parece conveniente sobrevalorar demasiado la figura de Hipócrates. Básicamente, su teoría de los humores resulta falsa, y si se analiza en profundidad se descubre que sus concepciones respecto a la enfermedad mental están imbuidas de ideas que si bien no son directamente demonológicas tampoco encajan en una concepción científica de la enfermedad. Pero nadie puede negar el mérito de haber roto con la tradición mágica, de haber planteado la cuestión de la somatogénesis en la enfermedad y de haber establecido las bases de lo que constituye el pensamiento científico respecto a la enfermedad de nuestra época.

Otro autor destacable de la época es Galeno. Galeno vivió entre los años 130 y 200 d. C. y si bien no hizo especiales aportaciones a la historia de la psicopatología, sí es el mayor recopilador y sistematizador de todo el Corpus hippocraticum. Por eso no es de extrañar que su influencia sobre los siglos posteriores fuera enorme.

Galeno tampoco tuvo un interés especial en los trastornos de conducta, pero sí recogió la teoría de los temperamentos y la amplió de manera considerable. Si Hipócrates había asignado a la prevalencia de cada humor un tipo de temperamento, Galeno planteó la posibilidad de que las combinaciones de estos tipos básicos formaran nuevos temperamentos, en cuya idea está implícita la de la personalidad (Pinillos, 1965). Existe un acuerdo general en aceptar que Galeno es el último gran representante de la teoría de los humores.

A partir de él la influencia de las culturas orientales con su concepción mística y mágica de la vida se hace más fuerte en la sociedad romana. La creciente pujanza del cristianismo, que había heredado del judaísmo las concepciones religiosas de la enfermedad mental, tampoco ayudaba demasiado a la extensión de las ideas hipocráticas. De esta manera, se puede considerar que a partir del siglo III d. C. se inicia una línea que conduce directamente a la mentalidad de la Edad Media.

4. La Edad Media

Habitualmente en Occidente se ha considerado el largo milenio que ocupa la Edad Media como el período más oscuro de la historia de la humanidad. Esto puede matizarse, si se hace el esfuerzo de comprender cuáles fueron las condiciones en que tuvo que desarrollarse la vida durante este período. Sería necesario, como dice Huizinga (1982), ser capaces de captar el «tono de la vida» durante esta era:

Cuando el mundo era medio milenio más joven tenían todos los sucesos formas externas mucho más pronunciadas que ahora. Entre el dolor y la alegría, entre la tristeza y la dicha, parecía la distancia mayor de lo que nos parece a nosotros. Todas las experiencias de la vida conservaban ese grado de espontaneidad y ese carácter absoluto que la alegría y el dolor tienen aún hoy día en el espíritu de los niños.

En medio de un mundo rodeado de la miseria y la necesidad, donde el contraste entre la enfermedad y la salud era más pronunciado, existía un sentimiento generalizado de miedo, tanto a la propia fragilidad de la existencia física como a un Dios todopoderoso que podía aparecer en cualquier momento en forma de juicio final que destruiría el mundo.

En ese contexto, las ideas religiosas lo abarcaban todo. La idea de Dios impregnaba cada átomo de la vida medieval y la gente pronto aprendió a tolerar los constantes dolores y privaciones de su vida en función de la propia temporalidad de esta. En consecuencia, los límites entre lo sagrado y lo profano estaban diluidos; todo formaba un conglomerado que tenía a Dios como centro.

En términos generales, la explicación de la enfermedad mental fue asumida desde un principio por la religión cristiana. En primer lugar, la fuerte impregnación de la religión en todos los órdenes de la vida hacía imprescindible para el pueblo que esta misma religión explicara fenómenos tan incomprensibles como la locura. En segundo lugar, la influencia de la religión judaica sobre la cristiana conllevaba la asunción de la locura como castigo de Dios y el subsiguiente sentimiento de culpa. Por último, la influencia de la filosofía platónica sobre el pensamiento cristiano, que se traduce en la adopción de un dualismo que consideraba que si no eran enfermedades del cuerpo lo eran del alma y, por lo tanto, algo que competía a Dios y a su representante sobre la tierra, la Iglesia.

Kroll (1973) señala que no se trataba de discernir si eran enfermos o no lo eran, sino de acabar determinando si sus conductas estaban al servicio de Cristo o de Satán que en esencia eran las dos fuerzas que actuaban sobre el alma. Si este era el tono general de la mentalidad durante esta época, no hay que olvidar que una pequeña minoría de médicos ilustrados mantenían viva la tradición hipocrática.

En términos generales, se puede hacer una clara distinción entre dos momentos históricos dentro de este período. El primero abarca hasta el siglo XIII y el segundo ocupa el final de la alta Edad Media y se introduce en el Renacimiento (a partir del siglo XIV).

Hasta el siglo XIII la posición oficial de la Iglesia fue que el «loco» era una víctima inocente del diablo; por lo tanto, las técnicas utilizadas para ahuyentar al diablo no suponían en la mayoría de los casos una situación de dolor o degradación para los enfermos. Eran recogidos y tratados en conventos y monasterios, y se les sometía a terapéuticas tales como la oración, el exorcismo, la rociadura con agua bendita o las peregrinaciones colectivas a lugares que tenían reconocido prestigio por su capacidad para curar la locura (procesiones de locos-endemoniados) bajo el principio de la caridad.

Pero progresivamente se produjo un cambio de mentalidad hacia el endurecimiento de las consideraciones religiosas de la locura. A partir de la bula del papa Inocencio VIII, Summis desiderantes afectibus, en 1484 y en especial de la publicación por los dominicos Heinrich Kramer y Jacop Sprenger del libro Malleus maleficarum (El martillo de los brujos) en 1487, la postura de la Iglesia respecto a la posesión y la locura se relaciona con la existencia de una participación activa del endemoniado o de algún otro agente (la bruja, etcétera) en este proceso y, por lo tanto, se presupone el principio de culpabilidad, convirtiéndose así los enfermos en reos susceptibles de ser torturados y ajusticiados para restaurar el pacto alterado con Dios. La creencia popular era que los tratamientos crueles y los castigos físicos no eran en realidad un castigo para los sujetos, sino para el diablo que residía en ellos.

No parece cierto que se hiciera una identificación automática entre brujería y enfermedad mental, ya que una cantidad importante de inquisidores llaman la atención en sus escritos sobre diferenciar entre «los pobres orates» y «los auténticos endemoniados». De hecho, en los protocolos de la Inquisición se especificaba la visita de un médico para aclarar esta cuestión, lo que conducía directamente como un problema secundario a los posibles «culpables» que simulaban la locura (Tropé, 2010). Sí parece seguro que gran cantidad de sujetos acusados y condenados por estas prácticas hoy serían considerados como enfermos.

A partir del siglo XIV apareció una nueva modalidad de expresión de la conducta anormal. Se trata de la «locura colectiva». Este fenómeno de patología sugestiva, que sin duda entraría de lleno en el terreno de las histerias colectivas, recogía peculiaridades propias en cada región que a veces han perdurado en la tradición de las «romerías y procesiones de locos».

Contrario a lo que se pueda pensar, la privación de libertad a los enfermos durante esta época parece ser que no fue una costumbre habitual. El criterio que la determinaba no era la propia locura, sino sus manifestaciones conductuales. El enfermo pacífico con comportamientos extravagantes pero sin agresividad con sus semejantes era dejado al cuidado de sus familiares y en ocasiones de su misma comunidad. Por el contrario, el insano que había agredido a alguien era recluido en las cárceles de la misma ciudad.

En los siglos XII y XIII se comenzaron a crear los primeros asilos y hospitales para indigentes en la Europa Occidental. Eran subvencionados por autoridades eclesiásticas o por instituciones laicas piadosas y constituían más una estructura de auxilio a los pobres e indigentes que no propiamente una institución sanitaria. Parece que en 1375 la municipalidad de Hamburgo ya había destinado una celda para recluir a los «locos». En 1409, el padre Jofré Gilabert había promovido en Valencia un hospital para enfermos mentales, aunque el primer antecedente español hay que situarlo en 1401, en la ciudad de Barcelona, donde el Hospital de la Santa Cruz creó un departamento específico para este tipo de enfermos. Por último, el hospital de Santa María de Belén en Londres, fundado en 1247, es conocido como el primer hospital mental específico de Europa.

La cultura más cercana geográficamente a la occidental, la árabe, proporcionó un mejor trato a los alienados. Gran parte de los escritos del Corpus hippocraticum fueron leídos y traducidos primero por los árabes, existiendo una gran difusión de estas teorías en el mundo islámico. En estas sociedades el trato al loco fue mucho más humanitario, pero el contexto islámico era igualmente demonológico, con las excepciones de los médicos que practicaban la medicina hipocrática. En el Corán, la enfermedad se considera de origen divino; para el Islam, el hombre que ha perdido la razón posee algún don de Dios para decir la verdad, lo que le da algún respeto del resto de su comunidad.

5. Del siglo XV al XVIII: el auge de la demonología y la reacción posterior

Si hubiera que definir la actitud frente a la enfermedad mental en el período comprendido entre los siglos XV y XVII en Europa y el Nuevo Mundo, habría que hablar de lo que existe entre la racionalidad y la superstición.

La caza de brujas alcanza su máxima extensión en Europa entre 1486, año de la publicación del Malleus maleficarum, y aproximadamente 1700, cuando las ideas de la Ilustración se han impuesto lo suficiente para cuestionar a la misma Inquisición. Paradójicamente, y contradiciendo en cierta medida a la leyenda negra, en España la Inquisición mantuvo en ocasiones una actitud de extremada prudencia, y existen documentos en los que los mismos inquisidores insisten en la necesidad de diferenciar entre los auténticos fenómenos de brujería y la insania o locura, para lo que se pide opinión a expertos médicos. Así pues, la inmensa mayoría de insanos durante esta época fueron tratados por médicos y considerados como enfermos. Los médicos aún atados a las teorías de los humores, las mezclaban frecuentemente con creencias populares, observaciones astrológicas y demás caterva de creencias extrañas.

Desde el punto de vista de los inquisidores, según Tropé (2010) la demencia era a veces muy molesta, pues obstaculizaba la aplicación de las penas; por ese motivo, eran necesarias tantas verificaciones por parte de los médicos. El dilema al que se enfrentaron los inquisidores fue que si castigaban a un loco por considerarlo hereje cometían una injusticia; por el contrario, si dejaban en libertad a un hereje que se fingía loco fallaban en su misión: la protección de la religión y la sociedad de la herejía, como bien explica Ordorika Sacristán (2009).

Por fin en el siglo XVI aparecen voces que cuestionan la visión demonológica. En nuestro país, Juan Luis Vives, considerado uno de los antecesores de la psiquiatría, dedica el libro De Subventione pauperum (El alivio de los pobres, 1526) a plantear el encierro de los locos desde un punto de vista terapéutico.

A Johann Weyer (1516-1588) se le considera el padre de la psicopatología moderna por su ataque directo a la demonología. En su Depraestigium daemonorum (1563) (La superchería de los demonios) condena la concepción mágica de la enfermedad mental y defiende el derecho y el deber de la medicina para intervenir en los casos en que existe acusación de brujería con especial incidencia en aquellos en los que está implicada una mujer. Como médico se especializó en lo que hoy llamaríamos las enfermedades mentales, caso absolutamente atípico en su época, y realizó detalladas descripciones clínica de estas.

Al comenzar el siglo XVIII, al albur de las ideas de la Ilustración, tercera gran revolución en el pensamiento occidental tras el racionalismo griego del siglo V a. C. y la irrupción del cristianismo en el siglo I, el método científico se estaba afianzando en la mayoría de las ciencias y en la conciencia colectiva calaban hondo las ideas relativas a la dignidad individual, las libertades del ciudadano y los derechos humanos. Son tres los hechos más importantes en relación con la psicopatología durante esta centuria: un auge de la observación clínica aplicada a los trastornos mentales; el cambio en la situación médico-legal de los enfermos con el asentamiento de la tendencia a recluirlos en centros especialmente pensados para ellos, y, finalmente, algunos intentos de reclasificación de estos trastornos.

Si a finales de la Edad Media rara vez se encerraba al insano, a partir del siglo XV el «loco» se ve atrapado en la tendencia a la reclusión de mendigos, huérfanos y marginados en general que comenzaban a poblar en un número creciente los caminos de Europa. En un principio, esta se realiza a través de la institución del «hospital general» cuya primera fundación data de 1656 y se localiza en la ciudad de París. El objetivo general de estos hospitales era acoger a todos los vagabundos y a una masa de ancianos abandonados, niños huérfanos, prostitutas, sarnosos, epilépticos y locos que formaban el núcleo fundamental de los ingresos. Pronto se hizo evidente que esta masa de población superaba ampliamente las posibilidades de dichas instituciones y a partir de la segunda mitad del siglo XVII se puede considerar que el hospital general había fracasado en sus objetivos de control.

Como alternativa se crean las instituciones de asilo y control específicas para núcleos concretos de población, como los asilos para los ancianos, las casas de caridad para pobres, la de misericordia para las prostitutas, las cárceles para los marginados y los orfanatos para los niños, quedando la población con enfermedad mental recluida en prisiones.

A partir del siglo XVIII, la filosofía del encierro en prisiones es de nuevo sustituida por el encierro en asilos con la habitual mezcolanza. Obligados a trabajar en las fábricas anexas a los asilos, muy pocos de estos enfermos recibían atención médica adecuada, siendo su media de vida sensiblemente más baja que la de la población general, que de por sí ya era baja.

En pleno siglo XVIII se comienzan a levantar algunas voces contra esta situación. La idea de la especialización de los hospitales se abre camino poco a poco. Esta fue la situación que heredó Pinel cuando fue nombrado director de los asilos de París en 1800.

6. La primera gran reforma: finales del siglo XVIII y primera mitad del XIX

Dos hechos importantes destacan en este período: la primera gran reforma asistencial y el abandono definitivo del modelo hipocrático transformado en estudio científico de la conducta anormal organizado en escuelas.

6.1. El tratamiento moral

No es casual que dos de los tres países que a finales del siglo XVIII iniciaron el primer gran cambio asistencial en la historia de la enfermedad mental hubieran pasado por la experiencia de revoluciones burguesas que levantaban la bandera de la mentalidad liberal frente al absolutismo monárquico. En esta mentalidad se encontraban los planteamientos respecto a los derechos del hombre y del ciudadano que necesariamente tuvieron que influir en el trato al alienado.

A finales del siglo XVIII se inicia el primer gran cambio asistencial conocido por el nombre de «tratamiento moral». Este constituye la primera gran revolución en el campo de la salud mental. Se inició con una campaña de sensibilización de las mentes más abiertas de la intelectualidad europea respecto a las condiciones inhumanas que en aquel momento reinaban en los asilos. Esta mentalidad se expresó en Francia, Inglaterra y Estados Unidos fundamentalmente, aunque también en otros países como Italia, en forma de sentimiento de culpa frente a las torturas y encarcelamientos a que se sometían a los alienados. Pero fue Pinel (1745-1826) quien mejor sistematizó estas ideas en el texto Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale ou le manie (1801), texto de notable repercusión posterior.

En 1792 Pinel es nombrado director del asilo de la Bicêtre y se propone aplicar allí los principios antes expuestos. Para ello necesitaba cambiar las condiciones del hospital y solicitó permiso a la Comuna de París para que se le permitiera acabar con los métodos extremos y en esencia liberar a los enfermos de los encierros tipo carcelario. Con reticencias, el permiso le fue concedido y el éxito parece que fue inmediato, puesto que a los pocos años muchos enfermos pudieron abandonar el hospital y reintegrarse a su vida anterior. Álvarez (2008) lo plantea como el tránsito de «la locura» a «la enfermedad mental».

Al mismo tiempo en Inglaterra, en 1792 W. Tuke abría un hospital para enfermos mentales, el Retreat of York (el retiro de York), donde el tratamiento era más de tipo social y moral que médico, pero fundamentado en los mismos principios que en Francia. No era ajeno el hecho de que el fundador fuera un negociante cuáquero. En dicho hospital los enfermos trabajaban el campo y recibían lo que era denominado como «una amable formación religiosa». La influencia de Tuke sobre la asistencia británica fue lo suficientemente importante para que en 1841 Hitch incorporara al personal de su asilo de Gloucester a enfermeras y supervisores entrenados en este tipo de enfermos.

Al otro lado del Atlántico, Benjamin Rush (1745-1813) es considerado como el fundador de la psiquiatría estadounidense. Escribió el primer tratado sobre psicopatología en Estados Unidos, intentó aplicar algunos de los principios morales en el hospital de Pensilvania y organizó cursos de psiquiatría.

El tratamiento moral se fundamenta en el propio sentido común. Los tres principios básicos eran: hablar con amabilidad al enfermo, compadecerse de él y darle esperanzas. Esto era incompatible con un contexto hospitalario en el que las medidas de extrema fuerza eran la práctica habitual; luego, era imprescindible una cierta modificación de la institución asilar, aunque esto no significa que se renunciara totalmente a las antiguas formas.

Visto en perspectiva, y en general, el tratamiento moral había fracasado al cabo de pocos decenios. La misma sociedad nunca llegó a aceptar del todo estas ideas, pero sobre todo falló el propio método que se proponía hacer «entrar en razón al loco» no desde la perspectiva de la comprensión de la misma enfermedad, sino desde los valores del médico. La gran crítica que se ha realizado a Pinel —máximo exponente de esta corriente— ha sido la de que al mismo tiempo que medicalizaba la locura, arrebatándola de las manos de la religión, convertía al médico en un nuevo dios para el enfermo mental, dios a quien tenía que confiarse sin reservas y hacer de él su ideal. Se quería modificar la conducta anormal sin intentar entenderla. Como indica Foucault (1967), el manicomio sirvió para comercializar con la locura, pero también funcionó como un promotor obligado del desarrollo de la psiquiatría como ciencia y arte. En el planteamiento foucouniano, el asilo no se instituyó para practicar la psiquiatría; más bien, la psiquiatría fue la práctica que se desarrolló para manejar a los internos.

6.2. La nueva clínica

En este contexto se aplican, por primera vez en clínica, unos métodos de trabajo en algo semejantes a los actuales. La actitud de los clínicos frente a la enfermedad mental se empieza a fundamentar en el estudio descriptivo, en la recopilación de casos clínicos y en la observación cuidadosa del comportamiento y la sintomatología del enfermo. Con esta metodología era inevitable que las antiguas clasificaciones hipocráticas fueran ya inadecuadas. El mismo Pinel realizó un intento reclasificatorio basado en las observaciones clínicas. Contaba con cinco formas básicas de trastorno mental: melancolía, manía sin delusiones, manía con delusiones, demencia e idiocia. Esta clasificación no es importante en sí misma, pero constituye el primero de una serie de intentos que se van a prolongar durante los próximos doscientos años. El DSM-5 y la CIE-10 en su capítulo V son, por ahora, el último eslabón de esta cadena.

De esta manera se configura una escuela cuyos miembros no sólo tienen en común los mismos objetivos (la descripción y la clasificación de los trastornos mentales), sino que también comparten una misma metodología (el método clínico-descriptivo). Esta escuela está localizada geográficamente en Francia y como figura primera destaca Esquirol (1772-1840) que dotó de un contenido clínico y observacional a la psicopatología y continuaría dando sus frutos a lo largo del siglo XIX e inicios del XX a través de psiquiatras que ya han quedado incorporados como «grandes» en la historia de la psicopatología (Bayle, Ballet, Chalin, Clérambault, Falret, Ballarde, Magnan, Serieux, Capgras, Dupré, Seglas, Lasègue, entre otros).

Durante este período es destacable la existencia de dos hechos que, aunque se inscriben en el contexto llamado paracientífico, tuvieron alguna repercusión sobre la evolución posterior de la psicopatología. El movimiento frenológico de Franz Gall (1758-1828) consideraba que las funciones mentales se podían localizar en zonas específicas de la corteza cerebral y que, a su vez, el mayor o menor desarrollo de estas determinaba las rugosidades, abultamientos y prominencias del cráneo; en consecuencia, se podía realizar un diagnóstico de la personalidad o de las capacidades mentales del sujeto estudiando las características externas de su cráneo.

Por otro lado, también se debe nombrar la repercusión de la compleja teoría de Franz Anton Mesmer (1734-1815), según la cual el equilibrio mental de la persona dependía del equilibrio de un misterioso flujo cósmico que se hallaba almacenado dentro de cada ser viviente.

7. La organización de la psicopatología: finales del siglo XIX y principios del XX

El interés general de la psicopatología durante esta época se dirige hacia la elaboración de teorías explicativas alternativas a las viejas hipótesis y que, en la práctica, acabaron estructurándose en dos grandes grupos: las hipótesis de tipo biologista, herederas naturales de la tradición hipocrática y claramente enlazadas con el contexto médico; y las hipótesis de tipo psicologista, que suponían una ruptura con las anteriores tanto en su contenido como en el encuadre en el que se iban a desarrollar. También en esta época, la primacía de los estudios en psicopatología se desplazará del área de influencia de la cultura francesa a la centroeuropea de cultura germánica.

7.1. La corriente biologista

El antecesor moderno directo más importante de la concepción organicista en psicopatología es el psiquiatra alemán Griesinger (1817-1868). Estaba convencido de que sería posible establecer una relación directa entre los distintos trastornos psicopatológicos y las lesiones anatómicas localizadas en zonas concretas del sistema nervioso central, con la firme creencia de que «las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro». Esta idea era posible entre otras cosas por el hecho de que en ese momento en toda Europa se realizaban investigaciones de naturaleza neuroanatómica y trabajos como los de Broca y Wernicke sobre las afasias parecían aportar el definitivo reconocimiento del cerebro como el órgano donde se asienta el control de la conducta.

Griesinger ha pasado a la historia, entre otras cosas, por ser el maestro de Emil Kraepelin (1856-1926). Este, aunque compartía los postulados de su maestro, pronto se dio cuenta de que buscar la base orgánica de la enfermedad mental en el cerebro en ese momento histórico conducía al fracaso, y la sustituyó por un estudio clínico pormenorizado de sus enfermos que incluía «un enorme trabajo de ordenación y análisis de miles de historias clínicas» (Mesa, 1988). Fruto de ello fue su Tratado de psiquiatría, que fue reeditado durante cerca de treinta años. Particularmente importantes son las ediciones V, VI y VIII publicadas entre 1896 y 1915, en las que se sistematiza toda la nosología kraepeliniana. Básicamente, esta se fundamenta en la creencia de que las enfermedades mentales quedan más definidas por su curso, pronóstico y evolución natural que por una causa desconocida, aunque defendiera que esta era de naturaleza cerebral.

Kraepelin reunió y sistematizó la multitud de cuadros clínicos que habían sido descritos en los últimos cien años, básicamente por la escuela francesa, y que constituían un embrollo difícil de estudiar y comprender. Los agrupó en función de sus afinidades clínicas, y fruto de ello fue la división básica entre la «demencia precoz», que recogía la hebefrenia de Heckel y la catatonía de Kahlbaum, caracterizadas por un pronóstico marcado por la demenciación irreparable, y la «psicosis maníaco-depresiva», que englobaba las descripciones de los autores franceses de la llamada locura circular, determinadas por su aparición en ciclos, con períodos de silencio y curación total de la enfermedad en estos períodos. Posteriormente, añadió lo que corresponde a las actuales psicosis delirantes crónicas diferenciándolas de la demencia precoz por la no tendencia al deterioro, y estableció subclasificaciones dentro de esta nosología. Esta sigue constituyendo la base de las clasificaciones de los denominados trastornos mentales severos.

Es difícil hacer una valoración global de este autor. Su influencia ha sido tan grande que se vive un cierto resurgir de sus presupuestos en lo que se ha llamado la escuela neokraepeliniana. Consiguió sistematizar el desorden que hasta aquel momento reinaba en la clínica y hasta la actualidad no existen demasiadas pruebas que invaliden los presupuestos en que fundamenta su clasificación. También resulta cierto que tampoco existen demasiadas pruebas que los revaliden y que sólo se ocupó de una parte de los trastornos mentales, básicamente los psicóticos.

7.2. La tendencia psicologista

El planteamiento de una posible explicación psicologista a la génesis de la enfermedad mental provino del psicoanálisis. Curiosamente, la figura reconocida como antecedente directo de esta tendencia es conocida al mismo tiempo como padre de la neurología moderna y nunca tuvo en su mente hacer aportaciones desde el punto de vista psicológico. Se trata de Charcot (1825-1893).

Director del hospital de la Salpêtrière de París, tenía en el punto de mira de sus estudios la histeria, enfermedad a la que consideraba producida por algún tipo de alteración en el sistema nervioso. Se interesó por el hipnotismo como forma de abordarla, llegando a la conclusión de que sólo los pacientes histéricos eran susceptibles de ser hipnotizados.

Pierre Janet (1859-1947) también estuvo interesado en el estudio de la histeria y aunque en los inicios partió de una concepción organicista, posteriormente, y a través del análisis de multitud de historias clínicas, llegó a la conclusión de que en sus pacientes existía una relación directa entre la aparición de la sintomatología y la presencia de un trauma emocional, trauma olvidado por el sujeto y susceptible de ser de nuevo accesible a la conciencia. La influencia de estos dos autores sobre Freud es indudable. De Charcot recogió el interés por la histeria y de Janet sus teorías sobre las ideas inconscientes y el traumatismo psíquico precoz.

La importancia de Sigmund Freud (1856-1939) transciende más allá de la psicopatología y se inscribe en la historia del pensamiento humano. El planteamiento de una forma alternativa de abordar la histeria al margen del hipnotismo constituyó la motivación puntual de Freud hacia el descubrimiento de nuevos métodos de tratamiento: la catarsis y la abreacción.

Su interés se fue ampliando progresivamente hacia los otros cuadros neuróticos a los que clasificó a partir de criterios que en algunos casos se siguen manteniendo en la clínica de hoy. Es de resaltar los cuatro puntos básicos en que se desarrollaba su nueva concepción de la conducta anormal:

La conducta humana no sucede al azar, sino que está determinada por acontecimientos (impulsos, deseos, conflictos) psíquicos que no afectan sólo a la conducta anormal sino a todo tipo de conductas (determinismo psíquico).

La conducta anormal es el síntoma simbólico de estos acontecimientos convertidos en conflictos intrapsíquicos y reprimidos en el inconsciente.

Estos conflictos se sitúan en la infancia y su repercusión se extiende sobre el desarrollo de toda la personalidad del sujeto.

La terapéutica se fundamenta en conseguir que el sujeto decodifique el simbolismo de su conducta para que pueda llegar a un pleno conocimiento del auténtico origen de sus problemas.

Freud tuvo una gran capacidad organizativa que lo llevó a estructurar el nuevo conocimiento en forma de escuela, aunque los primeros disidentes o heterodoxos aparecieran temprano, como Adler o Jung.

Las teorías freudianas, si bien no obtuvieron una buena acogida inicial en los círculos académicos, sí se distribuyeron rápidamente en los medios clínicos, tanto en Europa como en Estados Unidos, desde donde se trasladaron a Sudamérica, especialmente a Argentina.

Las repercusiones de la teoría freudiana han sido enormes tanto en la psicopatología como en la psicología. No intenta explicar sólo los fenómenos anormales, sino que constituye toda una macroteoría del funcionamiento psicológico del ser humano e incluso de los sistemas sociales. Por primera vez se rompía la disociación absoluta entre el mundo de lo patológico y lo normal para intrincar a los dos de tal manera que el uno no tiene significado sin el otro. Esta es ya una postura claramente psicologista. Otro de los grandes méritos de Freud fue sustituir el método clínico de la anamnesis por el patobiográfico, lo cual supuso pasar de la historia de «la enfermedad» a la «del enfermo».

El psiquiatra suizo Eugen Bleuler (1857-1939) realizó el traspase del psicoanálisis al mundo de la psicosis. De Kraepelin tomó el interés por el estudio de la esquizofrenia a la que aplicó el método psicoanalítico. Fue este psiquiatra quien acuñó el término esquizofrenia.

7.3. La psicopatología general

Según Polaino Lorente (1987), la psicopatología de Karl Jaspers (1883-1969) es marcadamente introspeccionista frente a la psicopatología descriptiva practicada por Esquirol y Kraepelin, que se identificaba con la semiología, y frente a la configuracional de Freud, en la que la cosmovisión de la conducta definía la misma patología.

Se ha presentado a Jaspers como el gran sistematizador de la psicopatología. Ha quedado como paradigmática su diferenciación entre las experiencias psíquicas anómalas, provocadas por motivos comprensibles al clínico, derivadas de la propia biografía del paciente y, por lo tanto, con una etiología motivacional fuera del soporte somático, y los trastornos causados por factores de naturaleza somática y biológica poco comprensibles aunque sí explicables y abordables desde las ciencias de la naturaleza. Esta diferenciación entre comprensión (perspectiva clínico-fenomenológica) y explicación (perspectiva bio-médica) queda hoy poco adecuada al nivel de integración de conocimientos sobre la mente y la conducta que empezamos a disponer en las neurociencias, pero ha marcado la psicopatología del último siglo.

Las teorías de Jaspers fueron sistematizadas en su libro Psicopatología general (1946). En él se planteaba el método fenomenológico como el idóneo para el abordaje de los problemas psicopatológicos. Sin negar los méritos de la fenomenología, sí es preciso remarcar la problemática que introdujo en el estudio de la conducta anormal. En esencia, contribuyó a que la psicopatología se mantuviera apartada de la psicología, por cuanto esta se volvía cada vez más cientifista y experimental y la fenomenología retomaba los viejos conceptos filosóficos de los que se quería huir. Así, se impuso una cierta tradición antiexperimentalista, reduciendo el éxito en clínica más a la sagacidad del mismo profesional que a los conocimientos objetivos. Esto condujo a un cierta disociación entre la investigación básica y la práctica clínica. Para la fenomenología, el conocimiento se fundamenta en una intuición capaz de aprehender directa o indirectamente los fenómenos anormales sin que se hayan definido nunca los criterios de esta intuición.

A pesar de ello, este método parece ser todavía un instrumento en parte útil para el trabajo clínico y no parece que haya llegado el momento de que se tenga que renunciar a él de forma absoluta.

8. Los siglos XX y XXI

A pesar de la falta de perspectiva histórica es posible intentar analizar algunos de los aspectos que pueden constituir la clave en los puntos de reflexión sobre lo que ha sido la situación de la psicopatología en la segunda mitad del siglo XX y su evolución hacia el siglo XXI.

En nuestra opinión, hay algunos hechos importantes que marcan el devenir de la enfermedad mental desde el final de la Segunda Guerra Mundial hasta el momento actual y que se pueden resumir en los siguientes aspectos: 1) la consolidación de la relación de la psicopatología con la psicología y la práctica de la psicología clínica; 2) la fragmentación en modelos y escuelas en el abordaje psicológico de las enfermedades mentales y el reconocimiento de la psiquiatría como especialidad médica con un abordaje de la enfermedad básicamente farmacológico; 3) el establecimiento de nosologías y sistemas diagnósticos más o menos reconocidos de manera unánime; 4) la segunda revolución terapéutica; 5) la posición de prevalencia de las neurociencias en la investigación sobre los trastornos mentales.

En primer lugar, la asociación de la psicopatología a la práctica de la psicología clínica y al estudio psicológico general ha contribuido a la extensión de la idea de un continuum entre el estudio del comportamiento normal y el patológico, rigiéndose ambos por las mismas leyes, hoy básicamente desconocidas. De hecho, esta asociación de la psicopatología a la psicología también presenta claroscuros, ya que hasta el momento se ha evidenciado una dificultad en la psicología experimental para generar explicaciones y modelos que tengan aplicación a los problemas de los que dé cuenta la psicología clínica, de forma que podemos hablar de la presencia de dos psicopatologías: una clínica —básicamente descriptiva y fenomenológica— y otra experimental —en esencia especulativa y con poca capacidad de explicación de los fenómenos clínicos—. Lo anterior no impide que existan sinceros esfuerzos de acercamiento entre ambos mundos, como el análisis funcional de la conducta o las aportaciones de los modelos factoriales de personalidad.

Esta asociación ha hecho que la psicopatología no haya podido sustraerse al mismo fenómeno que ha afectado a la psicología clínica en general: la fragmentación en diferentes modelos teóricos con sus consiguientes técnicas de aplicación distintas y la aparición de escuelas como unidades de asignación referenciales en la práctica de la profesión.

En las lecciones siguientes se analizan la problemática básica que presentan la nosología y la clasificación de los trastornos mentales y los sistemas diagnósticos al uso, también un breve análisis de la revolución terapéutica que se produjo después de la Segunda Guerra Mundial y en la que nos hallamos inmersos todavía.

Finalmente, es difícil evaluar, en el momento actual, el impacto de las neurociencias en las concepciones psicopatológicas, pero se prevé enorme. No es sólo que haya dado un nuevo y renovado impulso a las concepciones biologistas de la enfermedad mental, y en este sentido podemos decir que ahora es posible empezar a trabajar en serio la vieja idea kraepeliniana de las enfermedades mentales como enfermedades del cerebro, sino que la enfoca de una manera totalmente novedosa, en la que la consecuencia más importante es la posible ruptura de la dicotomía entre lo biológico y lo mental y, por extensión, entre las concepciones biologistas y psicologistas en psicopatología.

No se trata tanto de una subordinación de lo uno a lo otro, sino de la contemplación de lo uno y lo otro en una unidad que pierde el sentido sin la presencia de los dos elementos del binomio: el sistema nervioso central como la estructura sobre la que se asienta la enfermedad y los procesos mentales alterados como la expresión misma de la presencia de la enfermedad, con consecuencia en sus manifestaciones conductuales.

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2. Enfoques y modelos en psicopatología

JOSÉ GUTIÉRREZ MALDONADO

MARTA FERRER GARCÍA

1. El origen de los enfoques psicopatológicos actuales

Existe una gran cantidad de nombres para designar la disciplina a la que aquí haremos referencia con el término de psicopatología. Este es uno de ellos. Otros que también se utilizan, o que se han utilizado en diferentes momentos históricos, son «patopsicología», «psicología patológica» o «psicología anormal». Gran parte de estas denominaciones se deben a los distintos enfoques que contextualizan la investigación y las aplicaciones prácticas de la materia, con diferentes marcos de referencia teóricos, problemáticas y métodos.

La psicopatología tiene relación con la psicología, pero también con la medicina, en particular con la psiquiatría, si bien esta tiene una vertiente de aplicación fundamentalmente práctica, mientras que aquella se ocupa del establecimiento de los principios y leyes generales que regulan el comportamiento anormal. Una diferencia semejante existe entre psicopatología y psicología clínica.

La expresión «psicopatología» ha sido utilizada tradicionalmente y desde diferentes enfoques, tanto biomédicos como psicológicos, pero en determinados ámbitos psicológicos (fundamentalmente estadounidenses e ingleses) ha tenido mayor difusión la denominación de «psicología anormal», remarcando una perspectiva fundamentalmente psicológica para la disciplina. El término «psicología patológica» da a entender que se ocupa de la influencia de los estados o condiciones patológicos (sea cual fuere su origen) sobre los procesos psíquicos; psicopatología, en cambio, sugiere el estudio de la influencia de las variables psicológicas sobre la enfermedad. En cualquier caso, se suelen utilizar psicopatología y psicología patológica como sinónimos, englobando tanto los estudios que tratan de la influencia de variables psicológicas sobre la enfermedad como los que se ocupan de la influencia de las condiciones patológicas sobre los procesos psíquicos.

1.1. Psicopatología descriptiva: las tesis degeneracionistas y organicistas

Durante el siglo XIX hubo tres focos principales de crecimiento de la psicopatología: Francia, Alemania e Inglaterra. Las principales aportaciones de la escuela francesa quedan recogidas en el tratado Des maladies mentales, considérées sous les rapports médical, hygiénique, et médico-légal, de Jean Esquirol (1772-1840). Esquirol fue discípulo de Pinel y codirector de la Salpêtrière desde 1811. Destacó por sus críticas a las tendencias filosóficas de la psicopatología, intentando promover como alternativa la observación rigurosa de los hechos y su cuantificación. Esquirol se interesó más en la descripción y la clasificación de los trastornos mentales que en la indagación de su patogenia y su etiología.

Otras figuras importantes de la escuela francesa de psicopatología durante el siglo XIX fueron Magnan, Morel y Charcot. Jean Martin Charcot (1825-1893) destacó por sus estudios sobre las neurosis y su interés en el uso terapéutico de la hipnosis. Bénédict Morel (1809-1873) estuvo muy interesado en el estudio del papel que desempeña la herencia en los trastornos mentales, trabajando en la elaboración de una nosología fundamentada en la etiología de los trastornos y proponiendo su teoría de la degeneración. Sus trabajos serían continuados por Magnan (1835-1916), quien establecería una cierta confrontación con la nosología propuesta por Kraepelin desde la escuela alemana. Según la teoría de la degeneración, expuesta por Morel en su Traité des dégénérescences physiques, intellectuelles et morales de l’espèce humaine, las enfermedades mentales serían el resultado de una degeneración genética que provocaría desde las neurosis, pasando por las psicosis, hasta la deficiencia mental; además, esta tendencia a la degeneración sería hereditaria, agravándose progresivamente.

La escuela psicopatológica alemana irá evolucionando durante el siglo XIX para abandonar un inicial dualismo en la concepción de la enfermedad mental y decantarse progresivamente a favor de un enfoque somaticista. Desde una vertiente académica, Wilhelm Griesinger (1817-1868) representa con fidelidad esta corriente. En 1845 Griesinger publicó su Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten, en el que se resta importancia a los determinantes culturales de los trastornos mentales, afirmando que son trastornos del cerebro. Su influencia ha llegado hasta la actualidad, entre otras vías, a través de su discípulo Kraepelin. En la escuela inglesa desarrollaron su trabajo autores como Maudsley (1835-1918), quien aceptaría y profundizaría en las ideas de Morel sobre la degeneración, y Jackson (1834-1911), que elaboraría una versión neurobiológica de las mismas ideas.

La escuela francesa, con sus tesis degeneracionistas compartidas por la escuela inglesa, y la escuela alemana, con su marcado organicismo, coincidirían en el siglo XIX para dar a la psicopatología un carácter estrechamente relacionado con la biología. El contexto de la época favorecía esa inclinación, puesto que aparecían continuamente datos anatomopatológicos relacionados con alteraciones en el funcionamiento psicológico: los descubrimientos de Broca y Wernicke sobre las afasias, de Korsakov sobre la amnesia, de Alzheimer y Pick sobre las demencias, son ejemplos de ello. Esta tendencia se vio también favorecida por el descubrimiento de que una enfermedad como la sífilis, con manifestaciones psicopatológicas graves, se debía exclusivamente a la acción de un bacilo. Pero este enfoque biológico emergente no se basaba tanto en la experimentación y la investigación clínica como en un cierto deseo de homologación con la medicina.

En este contexto comienza a desarrollar su trabajo Emil Kraepelin (1856-1926). Su influencia en la actualidad es de tal magnitud que en ocasiones se ha descrito el pensamiento psicopatológico de nuestros días como neokraepeliniano. Durante su formación Kraepelin tuvo la fortuna de aprender con algunos de los investigadores más importantes de su tiempo: Griesinger, Helmholtz y Wundt. Su principal dedicación estuvo centrada en la creación de un sistema nosológico sólido y coherente. Para ello, emulando a Esquirol, evitó planteamientos referentes a las causas y los mecanismos que determinan los trastornos mentales; adoptó un enfoque ateórico centrándose exclusivamente en la descripción precisa de las categorías diagnósticas.

Su tratado de psiquiatría expone en sucesivas ediciones (publicadas entre 1883 y 1927) el desarrollo de las aportaciones que iba realizando. Ejemplos de estas aportaciones son el concepto dicotómico de las psicosis, entre las que distinguía la demencia precoz y la psicosis maníaco-depresiva, y sus ideas sobre los delirios crónicos, la paranoia y las parafrenias. Ante la dificultad para establecer la etiología y la patogenia de la mayoría de las enfermedades mentales, Kraepelin optó por clasificarlas a partir de su presentación clínica y su curso. De esa manera, los dos grandes grupos de psicosis se diferenciarían por la pérdida progresiva de las facultades mentales que se observaba en la demencia precoz y por la aparición de los síntomas en forma de ciclos que caracterizaría, en cambio, a la psicosis maníaco-depresiva, con períodos de silencio y aparente curación. Posteriormente añadió la categoría correspondiente a la psicosis delirante crónica que, a diferencia de la demencia precoz, no evolucionaría irremediablemente hacia un deterioro progresivo.

La dicotomía kraepeliniana entre psicosis maníaco-depresiva y demencia precoz era básicamente platónica, tipológica. Kraepelin creía que la tarea fundamental de la psiquiatría era descubrir las enfermedades esenciales y sus formas básicas a través de la expresión sintomatológica de los pacientes (Dubrovsky, 1993). Aunque esta manera de ver las cosas se ha mantenido hasta nuestros días, como es puesto de manifiesto en los sistemas clasificatorios, no han faltado propuestas alternativas basadas en la dificultad para confirmar clínicamente la dicotomía propuesta (Crow, 1990; Kendell, 1975; Sheldrick et al., 1977; Wechsler, 1992). De hecho, las dificultades para distinguir de manera fiable entre la enfermedad maníaco-depresiva y la demencia precoz no eran ajenas al propio Kraepelin, quien escribía en 1920:

Ningún psiquiatra experimentado negaría que existe un gran número de casos en los que parece imposible diagnosticar con claridad una u otra (…). Cada vez parece más evidente que no es posible distinguir claramente estas dos enfermedades, lo que nos hace sospechar que nuestra formulación del problema puede ser incorrecta (Citado en Crow, 1990).

1.2. Psicología, psicopatología experimental y fenomenología

Figuras como Kraepelin y otras como Wundt y Pavlov muestran que los orígenes de la psicología y de la psicopatología científica son comunes. Ambas comenzaron su andadura en los mismos laboratorios, como el inaugurado por Kraepelin.

En los inicios de la psicología científica se produjo una cierta separación entre dos grandes líneas metodológicas: la tradición de Wundt-Pavlov y la de Galton-Spearman. La primera de ellas se basó casi exclusivamente en la utilización de técnicas bivariadas fundamentadas en la manipulación y el control de variables. El enfoque multivariado de Galton-Spearman, en cambio, estaba más interesado en las asociaciones entre variables que en las relaciones causales. La tradición de Galton-Spearman fue seguida inicialmente en mayor medida por los psicómetras que por los investigadores de laboratorio, y en ciertos momentos perdió contacto con el estudio de procesos básicos como el aprendizaje o la percepción que, se suponía, eran campos más apropiados para los métodos bivariados. Ambas líneas permanecieron en un cierto estado de equilibrio basado en el reconocimiento de áreas propias de investigación. A partir de la segunda mitad del siglo XX comenzó a extenderse la opinión de que esta divergencia era más aparente que real (por ejemplo Cattell, 1966) y que la integración de las dos tradiciones no sólo era recomendable y posible, sino necesaria. H. J. Eysenck ejemplificaría con precisión esta tendencia.

La psicopatología experimental nace casi al mismo tiempo que la psicología experimental, puesto que el mismo Pavlov (1849-1936) se interesó por la psicopatología a partir de sus estudios sobre discriminación realizados con perros. El fenómeno al que denominó «neurosis experimental» fue estudiado con profundidad durante varios años, e incluso llegó a adoptarse como un modelo animal válido para la neurosis humana. No obstante, Maher y Maher (1995) sitúan el origen de la psicopatología experimental en la figura de Kraepelin, quien trabajó en el laboratorio de Wundt en Leipzig durante nueve años y volvió después a Heidelberg para crear su propio laboratorio. Entre los estudiantes que pasaron por su laboratorio se encontraban William H. Rivers y August Hoch, quienes fundaron después laboratorios en Inglaterra y en Estados Unidos. Kraepelin estudió experimentalmente la fatiga, el movimiento motor, la emoción, los procesos asociativos y la memoria; también realizó estudios psicofarmacológicos observando los efectos mentales de sustancias como el alcohol, el paraldehído, el bromuro de sodio o la cafeína.

En la misma Alemania de Wundt y Kraepelin se encontraban otros autores decisivos para la configuración de la psicopatología de nuestros días, entre ellos los fenomenólogos Jaspers y Schneider. Jaspers (1883-1969) pretendió, con su método introspectivo fenomenológico, no sólo contribuir al desarrollo de la psicopatología, sino fundar una nueva manera de hacer psicología basada en la observación y la comunicación de las vivencias. Jaspers diferenciaba claramente entre comprensión y explicación.

La comprensión permite aprehender las experiencias psíquicas anómalas derivadas de la propia biografía del paciente y, por lo tanto, con una etiología distanciada del soporte somático. La explicación, en cambio, permite abordar los trastornos causados por factores de diversa índole, incluyendo los de naturaleza somática. En la medida en que la fenomenología de Jaspers recuperaba estos conceptos filosóficos, se distanciaba de la psicología, cada vez más cercana al método científico y experimental. Este enfoque acabó reduciendo el éxito en clínica más a la sagacidad del profesional que a los conocimientos objetivos, con lo que la práctica clínica y la investigación básica quedaban disociadas.

La aprehensión de los fenómenos anormales dependía más de la intuición que del conocimiento, aunque no se definían los criterios de esa intuición. En cierta medida, esta dualidad de enfoques se mantiene en la actualidad. La metódica de la investigación básica psicopatológica se diferencia muy poco de la metódica científica que se aplica al estudio de los procesos psicológicos normales. La metódica de la práctica clínica, en cambio, procura evitar, en la medida de lo posible, modelos y factores etiológicos (al menos explícitamente), y se interesa más por la depuración de las técnicas y procedimientos de evaluación e intervención desde una perspectiva más cercana a las propuestas fenomenológicas.

1.3. Teorías evolucionistas

Desde corrientes de pensamiento más generales, otra línea de influencia importante sobre la configuración de la psicopatología actual estuvo dada por las teorías y doctrinas evolucionistas que proliferaban durante la segunda mitad del siglo XIX y los inicios del siglo XX. Tal como proponen Fernández y Gil (1990), hay que diferenciar evolucionismo de darwinismo. El evolucionismo es anterior al darwinismo, puesto que tiene su origen, más que en Darwin, en la filosofía natural alemana. Se sugiere ya en Kant y se expresa abiertamente con Goethe y Herder. Las teorías de Darwin darían, a partir de mediados de siglo (El origen de las especies sería publicado en 1858), un respaldo científico al evolucionismo, aunque algunas tesis evolucionistas como las recapitulacionistas nada tenían que ver con las teorías de Darwin. Algunas de esas doctrinas evolucionistas se basaban de forma axiomática en la noción de jerarquía.

El significado de los modelos estructurales jerárquicos es doble: espacial y temporal. Por un lado, hacen referencia a la organización de un sistema en un momento dado, incluyendo las relaciones de multideterminación recíproca entre sus niveles (significado espacial). Así, por ejemplo, los cuerpos celestes se organizan en sistemas estelares, estos en galaxias, etcétera; las células se organizan en tejidos, los tejidos en órganos y los órganos en organismos. Por otro lado, el significado temporal de los modelos estructurales jerárquicos se refiere a la evolución de la estructura, es decir, a la sucesión de las diferentes etapas de adquisición de niveles. En diferentes campos científicos, las estructuras jerárquicas respectivas tienen sorprendentes similitudes, puesto que se parte de un estado inicial de homogeneidad que, progresivamente, irá sufriendo un proceso de diferenciación. Así, en cosmología se explica la evolución del universo como un proceso de diferenciación de cuerpos celestes a partir de una singularidad homogénea: el big bang. De manera similar, en biología se explica el desarrollo de un organismo como un proceso de división y diferenciación celular a partir de una célula inicial, y los modelos jerárquicos de la inteligencia postulan una inteligencia inicial programada genéticamente para diferenciarse progresivamente en aptitudes específicas a lo largo del desarrollo.

La idea de jerarquía se ha aplicado también al proceso evolutivo de las especies. Según tal noción, este proceso ha seguido un camino de progresivo perfeccionamiento hasta llegar al hombre (que se encontraría en la cúspide de la jerarquía evolutiva). Sin embargo, esta manera de ver las cosas no se corresponde con la forma en que Darwin entendía la evolución. Para él la evolución era esencialmente oportunista, dando lugar a diferentes formas de adaptación adecuadas al entorno presente en cada momento histórico, pero no ordenadas en virtud de ninguna clase de oscuro principio de perfección o progreso. En cambio, para Spencer la evolución sí respondía a ese principio teleológico metafísico.

En el campo de la psicopatología, la concepción de la evolución como progreso reafirmó la idea de que la enfermedad mental era el resultado de una degeneración. De hecho, los estudios epidemiológicos revelaban la existencia de coincidencia, en los mismos grupos de individuos, de diferentes signos de tal «degeneración», como la enfermedad o el retraso mental, la tuberculosis, el alcoholismo, la criminalidad, altas tasas de mortalidad infantil, pobreza y corta expectativa de vida, indicando que la naturaleza actuaba eliminando los individuos genéticamente inferiores. Se argumentaba también que el correlato en la personalidad de esta clase de inferioridad era un síndrome de deficiencia general del carácter, con rasgos como deshonestidad, incapacidad para esperar la gratificación, promiscuidad sexual y holgazanería. En los individuos con este tipo de personalidad cabía esperar que tarde o temprano se manifestaran diferentes clases de trastorno mental.

Esta perspectiva se acompañaba de la idea de que las razas también podían ser clasificadas en función de su supuesto grado de progreso evolutivo, con lo que algunas (en particular la caucásica) se consideraban más avanzadas que otras tanto cultural como biológicamente. El hecho de que los individuos con determinados tipos de deficiencia mental (síndrome de Down) tuvieran rasgos morfológicos semejantes a los de razas diferentes a la caucásica se consideraba prueba de ello. Además de los idiotas mongólicos, Down (1866) distinguió también, a partir de sus rasgos morfológicos, entre los idiotas de la variedad etíope, los de tipo malasio y otros semejantes a los habitantes primitivos de América.

La interpretación spenceriana de la evolución tuvo un marco propicio para su desarrollo en la doctrina pseudocientífica de la recapitulación. La idea de la recapitulación surge en el contexto de la Naturphilosophie alemana, y esta a su vez es expresión del romanticismo alemán en el ámbito de las ciencias naturales. Las tesis recapitulacionistas eran evolucionistas, puesto que planteaban que el orden evolutivo existente entre las especies era recapitulado por el embrión a lo largo de su desarrollo. El desarrollo filogenético de las especies estaría representado en las formas que va adquiriendo el embrión a lo largo de su desarrollo ontogenético. Se establecía así una relación causal entre la filogénesis y la ontogénesis.

El máximo defensor y divulgador de las ideas recapitulacionistas fue el zoólogo Ernst Haeckel (1834-1919), quien se esforzaba por ver toda la realidad sometida a leyes únicas que dan cuenta de un desarrollo unitario aplicable a toda la diversidad de sus planos: individual, biológico, histórico, etcétera. De esta manera, Haeckel ampliaba la idea de la recapitulación a todos los momentos del desarrollo individual. El proceso completo del desarrollo del ser humano hasta llegar a la edad adulta pasaba a ser entendido como una continuación de la embriogénesis.

Las tesis recapitulacionistas buscaron ampliarse al campo psicológico apoyándose en explicaciones lamarckistas, puesto que la herencia de los caracteres adquiridos por los individuos (con base en el uso o desuso de los órganos) podía explicar cómo los avances culturales de la humanidad pasaban a formar parte de las fases del desarrollo individual. La unión teórica entre filogénesis y ontogénesis, entre biología y cultura, que tan armónica y estéticamente era alcanzada por la síntesis de las tesis evolucionistas, recapitulacionistas y lamarckistas, era, en cambio, imposible si entraba en juego el darwinismo. La teoría darwinista de la selección natural sólo admitía la herencia de los rasgos conductuales instintivos, pero excluía todo lo adquirido mediante el aprendizaje. Habría sido necesario considerar toda la actividad histórica humana como un producto de los instintos para que pudiera expresarse en la herencia e influir en la ontogénesis.

Los teóricos interesados en el establecimiento de clasificaciones jerárquicas entre las razas y los sexos encontraron en el recapitulacionismo terreno abonado para sus ideas. El mismo Spencer (1895) decía: «Los rasgos intelectuales del salvaje (…) son rasgos que se observan regularmente en los niños de los pueblos civilizados». Cope (1887), por su parte, escribía:

La madurez es en algunos aspectos más precoz en las regiones tropicales que en las nórdicas. Por consiguiente (…) en las regiones más cálidas de Europa y América se observa una mayor manifestación de ciertas cualidades que son más universales en las mujeres, como una mayor actividad de la naturaleza emocional que del juicio.

Se defendía (Cope, 1887) que las diferencias observables entre hombres y mujeres (mayor emotividad y dependencia de estas) eran debidas a que las mujeres alcanzaban un nivel de madurez inferior al de los hombres. Stanley Hall, por su parte, proponía que los individuos de razas inferiores son, desde el punto de vista psicológico, como los niños de raza blanca, y que las mujeres se encuentran en un estadio evolutivo inferior al de los hombres, como prueba su mayor frecuencia de suicidios, indicativa de que prefieren entregarse al poder de fuerzas elementales como la gravedad cuando se arrojan desde las alturas (Hall, 1904, p. 194). El psiquiatra británico Henry Maudsley también abrazó las tesis recapitulacionistas, proponiendo que cuando se da una condición de detención del desarrollo, como ocurre en la enfermedad mental, se manifiestan a veces instintos animales; así, un paciente puede enseñar los dientes, chillar y hacer ruidos igual que un mono (Maudsley, 1873, pp. 48-52). Además, Maudsley sugería que si la locura es una inversión de la evolución, una disolución, entonces no sólo podría heredarse el trastorno por la descendencia, sino la misma tendencia a la disolución, con lo cual habría una tendencia a la degeneración que aumentaría progresivamente en las generaciones siguientes.

La hipótesis de la degeneración contó en psicología con defensores tan relevantes como H. H. Goddard, estudioso de la deficiencia mental e introductor de los tests de Binet en Estados Unidos. Goddard participó en el programa de selección y control de la inmigración masiva que tuvo lugar en Estados Unidos a principios del siglo XX. Aplicaba para ello pruebas de inteligencia, y es conocida la caracterización como débiles mentales que hacía de marginados, delincuentes e individuos de clases bajas, explicando su situación social por su escasa inteligencia (Gould, 1984). De manera similar, Gámbara escribía en España, en un manuscrito no fechado:

La antropología criminal, fundada por Lombroso (…), sanciona que el delincuente, con tal que no sea de ocasión, representa siempre las razas inferiores de la humanidad, a las que, por desgracia, pertenecen los deficientes.

La antropología criminal de Lombroso también surge en el contexto de las tesis degeneracionistas. Se basaba en la idea de que los criminales tienen una peculiar organización nerviosa, de tipo degenerativo, que debería poder identificarse a partir del estudio de su morfología corporal. Esto permitiría diferenciar a los criminales innatos, facilitando así la objetividad de las decisiones judiciales.

La aplicación de las técnicas desarrolladas para la medición de los rasgos morfológicos no se limitó al campo de la criminología, extendiéndose con rapidez a otros grupos de población marginados, como los enfermos mentales. Lombroso identificaba la criminalidad como una característica propia de especies inferiores y de los pueblos primitivos; observó que, como los delincuentes occidentales, los miembros de la tribu egipcia Dinka también acostumbraban a adornar sus cuerpos con tatuajes, tenían un alto umbral del dolor y su morfología facial era semejante a la de los monos (Andrés, 1989). Las tesis lombrosianas agrupaban en una misma categoría a los asesinos natos, los animales, las razas inferiores y los niños. Para Lombroso, en los niños podían observarse algunas características propias de los criminales, como las tendencias sádicas y la pasión por las bebidas alcohólicas (Lombroso, 1895, p. 56).

La teoría de la degeneración fue también utilizada durante la segunda mitad del siglo XIX para explicar, además de la locura o la criminalidad, la tendencia a la agitación política en las clases bajas. Se argumentaba que la revolución es promovida por individuos predispuestos genéticamente al alboroto. De esa manera, los miembros de clases bajas que promovían conflictos sociales eran calificados como incapaces de pensar racionalmente y carentes de libre albedrío. Los problemas sociales se atribuían a desigualdades naturales entre razas y clases.

Dowbiggin (1985) sugiere que muchos médicos adoptaron las tesis degeneracionistas porque se encontraban en un ambiente en el que sufrían una extraordinaria presión por parte de la sociedad. Se tenía una baja consideración hacia quienes se ocupaban de la atención a las personas con enfermedades mentales, dado el escaso éxito que obtenían en sus tratamientos. Si bien Esquirol había considerado la predisposición hereditaria como una de las muchas causas posibles de la locura, entre las que citaba también factores ambientales igualmente importantes como los estilos de vida, el clima, etcétera, otros autores como Moreau se decantaban claramente por la transmisión hereditaria de la tendencia a la degeneración como causa principal. La patología mental podía ser, inicialmente, consecuencia de condiciones sociales o ambientales, pero una vez adquirida se transmitía como una degeneración hereditaria. No se heredaría una enfermedad determinada, sino una tendencia a la degeneración que podría expresarse en forma de diferentes enfermedades.

El origen de los problemas mentales, de la criminalidad y, en general, de cualquier tipo de desviación era atribuido a factores hereditarios. En este contexto, Sir Francis Galton dio el nombre de eugenesia a una disciplina que tendría como finalidad sustituir la selección natural por una selección social encaminada a evitar la degeneración de nuestra especie. Eran los primeros pasos del darwinismo social. Hubo notables defensores de la eugenesia desde que Galton formulara sus objetivos en 1883; entre ellos, ya entrado el siglo XX, se encontraron biólogos como Davenport y psicólogos como Burt y Terman. Para alcanzar sus fines la eugenesia precisaba la medición cuantitativa de los rasgos físicos y psicológicos, lo que hizo que simpatizaran con ella muchos psicólogos embarcados en la tarea de la construcción de tests mentales. Esta tradicional vinculación de los tests de inteligencia con la eugenesia hizo que aparecieran numerosas críticas ideológicas a aquellos, y muchas de ellas se mantienen en la actualidad.

En consonancia con la visión spenceriana de la evolución, Jackson (1955) propuso el concepto de «encefalización», con el que se asumía que las regiones nerviosas de aparición más reciente dominaban la actividad de las precedentes. Su idea principal era que la evolución del sistema nervioso central se había caracterizado por la adición sucesiva de estructuras; cada nueva estructura servía para inhibir selectivamente y, así, para incrementar la selectividad de respuesta de las estructuras inferiores.

Las estructuras inferiores eran automáticas mientras que las superiores evidenciaban la participación cada vez mayor de la voluntad en el control del comportamiento. Cuando una estructura superior como la corteza era dañada, se desinhibía la función normal de la estructura inferior; se producía una regresión. Por lo tanto, el comportamiento controlado por centros nerviosos inferiores era, según Jackson (1955), resultado de la disolución de los centros superiores, y esta podía ser producida por causas como las lesiones cerebrales, la vejez o la enfermedad. Esta idea también establecía un cierto paralelismo entre los trastornos neurológicos, la enfermedad mental, la deficiencia mental, el comportamiento de los llamados pueblos primitivos, el de los criminales y el de los organismos inferiores en la escala evolutiva. Goddard (1919) escribía:

La inteligencia controla las emociones y las emociones están controladas según el grado de inteligencia que se tenga (…), cuando la inteligencia es pequeña, las emociones no están controladas (…) se traducirán en actos desordenados, descontrolados y generalmente delictivos.

Una versión más reciente de los supuestos jacksonianos es representada por McLean (1993), para quien es posible distinguir tres componentes evolutivos en el cerebro humano: la parte más antigua, ya presente en los reptiles, sobre la que se añadiría el cerebro límbico propio de los paleomamíferos y, finalmente, la corteza cerebral propia de los neomamíferos; a cada uno de estos tres componentes le corresponde funciones de control del comportamiento progresivamente superiores: automáticas, emocionales y cognitivas.

Como en Jackson, en McLean se encuentra el presupuesto implícito de que el proceso evolutivo de las especies ha sido unidireccional, con cambios sucesivos hacia el patrón humano, considerado como el más evolucionado. Este presupuesto (o los dos que conlleva, es decir, direccionalidad y superioridad) coincide con la visión que tenía Spencer de la evolución, pero es ajeno a la de Darwin, para quien la evolución ha seguido diferentes líneas que dan lugar a una gran diversidad de formas de vida, cada una de ellas adaptada de una manera concreta (pero ni mejor ni peor que otras) a su entorno (Mayr, 1991; Ruse, 1986; Armstrong, 1990; Dubrovsky, 1993). Tales ideas han influido considerablemente sobre la neurología, la psicología y la psicopatología desde entonces. Janet (1903), por ejemplo, explicó la enfermedad mental como un fracaso en el control que las instancias superiores ejercen sobre las inferiores. Expresiones más recientes de esta forma de pensar corresponden a Ey (1969), para quien «ser demente, oligofrénico, esquizofrénico, maníaco, melancólico o neurótico es permanecer o regresar a un nivel inferior de organización de la vida psíquica».

Investigaciones fisiológicas realizadas por autores de gran prestigio como Hubel y Wiesel (1965, 1968) contribuyeron a asentar firmemente la idea de jerarquía para la comprensión del funcionamiento del sistema nervioso. No obstante, otros estudios como los de Zeki (1974), Goldman-Rakic (1984), y Zeki y Ship (1988) hacen pensar que si bien el concepto de jerarquía hoy sigue siendo útil, este no debe referirse a una sola cadena jerárquica, sino a múltiples vías paralelas relacionadas con el procesamiento de distintos atributos del estímulo y que constan, cada una de ellas, de una cadena jerárquica diferenciada (Dubrovsky, 1988, 1993; Zeki, 1995).

El modelo resultante de organización del sistema nervioso pasa a ser el de un conjunto de subsistemas distribuidos de forma paralela. Cada área cortical tiene múltiples salidas; así, los resultados de las operaciones realizadas en una región determinada se transmiten a muchas otras áreas, sin que esto signifique que la misma operación sea transmitida a todas ellas, puesto que cualquier región puede emprender varias operaciones de manera simultánea, gracias al agrupamiento de las células con propiedades comunes (Goldman-Rakic, 1984), y distribuir los resultados respectivos a varias zonas corticales distintas (Zeki, 1974, 1995). Por lo tanto, los modelos jerárquicos secuenciales son sustituidos por modelos basados en los conceptos de paralelismo, segregación-especialización funcional, y multiplicidad de áreas en cada modalidad sensorial.

2. Enfoques y modelos

Para entender el comportamiento hace falta considerar al organismo biológico del cual es función, pero también es necesario ubicar tal organismo en su contexto físico y social. Esa consideración conjunta del organismo y de su ubicación en el entorno no puede hacerse más que reuniendo y consolidando fragmentos de información dispersos entre varios campos de investigación. Los filósofos de la ciencia han sido más propensos a la defensa de las reducciones («hacia abajo» o «hacia arriba») que de las integraciones. Una excepción notable es Bunge, para quien:

La integración de enfoques, datos, hipótesis, teorías, métodos y a veces campos enteros de investigación es necesaria por varios motivos. Primero, porque no hay nada salvo el Universo en su conjunto que esté totalmente aislado de todo lo demás. Segundo, porque toda propiedad está relacionada legalmente con otras propiedades. Tercero, porque toda cosa es un sistema o un componente de uno o más sistemas. Así como la variedad de la realidad exige una multitud de disciplinas, la integración de estas es requerida por la unidad de la realidad. (1988, p. 35).

Habitualmente se utiliza el término «modelo» para hacer referencia a una manera particular de ordenar o conceptualizar un área de estudio, dándole una acepción más amplia que al término «teoría», por cuanto esta se referiría a explicaciones más específicas de fenómenos particulares (Kazdin, 1983). De esta forma, un modelo abarcaría la definición de un objeto de estudio y la delimitación de un conjunto de métodos y procedimientos adecuados para abordarlo. Ejemplos de este tipo serían las diferentes escuelas de pensamiento que a lo largo de la historia se han conformado alrededor de algún personaje (Jaspers, Watson, Freud, etcétera).

Es más apropiado, no obstante, referirse a lo anterior con el término de «enfoque» y reservar el de «modelo» para denominar a los análogos conceptuales que recurren a estructuras o fenómenos conocidos con el fin de entender otros menos conocidos tratándolos como equivalentes (Price, 1978; Davison y Neale, 1980). Ejemplos de este tipo en psicopatología son los modelos animales, los modelos basados en sustancias psicoactivas, etcétera. En la base de distintos enfoques se encuentran diferentes tipos de modelos: desde el sujeto pasional del psicoanálisis (la máquina de vapor que soporta una presión insostenible que se va regulando, generalmente mal, abriendo una u otra válvula de vez en cuando), hasta el sujeto administrativo de la psicología cognitiva informacional (la oficina con sus archivos, o el ordenador que procesa fríamente la información en diferentes etapas).

Según la definición de Bunge (1988), un enfoque es una forma de ver las cosas o las ideas. De manera más precisa, un enfoque (E) es un cuerpo (C) de conocimientos preexistentes, junto con una colección de problemas (P: problemática), un conjunto de objetivos (O) y una colección de métodos (M: metódica):

E = (C, P, O, M)

Los problemas emergen en el contexto de un cuerpo de conocimientos preexistentes, no se presentan en el vacío, y los intentos de darles respuesta hacen uso de algunos elementos de C. Además, la manera de tratar un problema depende del objetivo (por ejemplo, ampliar conocimientos o realizar alguna intervención práctica). Una vez se ha delimitado el problema y el objetivo, se escoge un método adecuado para afrontarlos.

Junto con conocimientos pertenecientes a diferentes disciplinas, C incluye siempre, a menudo de manera más tácita que explícita, un marco filosófico general. Cualquiera de estos marcos filosóficos generales está comprendido en alguno de los tres básicos (Bunge, 1977, 1983): atomismo, holismo y sistemismo, que quedan diferenciados por ontologías y gnoseologías particulares. Así, el marco filosófico atomista se caracteriza por una ontología según la cual cualquier cosa es un agregado de unidades de distinto tipo, y una gnoseología reduccionista según la cual el conocimiento de la composición de un todo es condición necesaria y suficiente para el conocimiento del todo. El rango de problemas que estudia es limitado, puesto que se centra en los aspectos moleculares de la conducta. Sus objetivos son científicos, puesto que aspira a describir, explicar, predecir y controlar los fenómenos que estudia. Su metódica se reduce al análisis de los componentes.

La ontología del holismo es organísmica, puesto que entiende el mundo como un todo orgánico que puede descomponerse en todos parciales que ya no son susceptibles de descomposición. Su gnoseología es intuicionista, al proponer que esos todos últimos deben ser aceptados tal como se presentan (no analizados ni manipulados). Su problemática es, como en el atomismo, limitada, puesto que únicamente abarca modelos de conducta global. Su objetivo es poner de relieve y conservar tanto la totalidad como la emergencia de novedades cualitativas que acompañan a la formación de ciertos todos, para lo cual utiliza procedimientos no metódicos como la intuición.

El sistemismo se basa en una ontología según la cual el mundo es un sistema compuesto de subsistemas pertenecientes a distintos niveles, y en una gnoseología que combina la razón y la experiencia para abordar el estudio de la formación y destrucción de sistemas, sus componentes, las interacciones entre ellos y con el entorno. Su problemática es más amplia que las del atomismo y el holismo, puesto que comprende tanto los aspectos moleculares como las propiedades emergentes de los sistemas, es decir, las propiedades que corresponden al sistema como un todo y que no se encuentran en ninguno de sus componentes. Sus objetivos son describir, explicar, predecir y controlar su objeto de estudio, y su metódica incluye el análisis y la síntesis, la generalización y sistematización, y la comprobación empírica.

Las clasificaciones de los enfoques conllevan siempre una cierta arbitrariedad, debido a que las escuelas o líneas de investigación agrupadas en cada uno de ellos tienen, además de puntos en común, ciertas diferencias y similitudes con escuelas o líneas de investigación pertenecientes a otros enfoques. Es habitual, no obstante, distinguir al menos los siguientes: biomédico, sociocultural, fenomenológico, psicoanalítico, humanista-existencial, conductual, cognitivo y contextual.

Entre las características que diferencian estos enfoques se encuentran los criterios a partir de los cuales se definen los trastornos mentales en cada uno de ellos. La variedad de posibilidades para establecer criterios en psicopatología no es una característica particular, también se encuentra en medicina; así, diferentes enfermedades son definidas por distintos tipos de criterios (por ejemplo, la migraña se define a partir de la forma de presentación de los síntomas; la neumonía neumocócica se define a partir de la etiología; la hipertensión se define a partir de la desviación respecto a una norma estadística). Pese a que estos criterios pueden tener más o menos peso en la definición de un trastorno, lo más habitual es utilizar una serie de ellos para caracterizar a los trastornos en general, y alguno en particular para trastornos concretos. Esto depende del nivel de conocimientos sobre cada alteración (si se conoce la etiología, por ejemplo, lo más razonable será que aparezca entre los criterios definitorios). En general, se distinguen los siguientes tipos de criterios de anormalidad: estadísticos, legales, subjetivos, biomédicos y socioculturales.

La adopción de criterios estadísticos de anormalidad se extendió a partir del siglo XIX, influida por su utilización en las teorías constitucionalistas de la personalidad o en las teorías de la inteligencia, que ponían gran interés en la medición cuantitativa de los fenómenos psicológicos. La presuposición principal sobre la que se fundamentan los criterios estadísticos es que las variables psicológicas se distribuyen de manera normal en la población general. En consecuencia, un individuo puede ser situado en un punto determinado de esa distribución respecto a una característica dada, y puede ser calificado como normal o anormal (en esa característica) en función de la frecuencia con que aparece esa misma posición u otras más extremas en la población general. No obstante, aun siendo necesaria, la infrecuencia no es condición suficiente para definir el comportamiento patológico (por ejemplo, un superdotado no es siempre un individuo con problemas psicopatológicos).

Los criterios legales no son propiamente criterios psicopatológicos, pero tienen consecuencias importantes sobre la práctica y la teoría de esta disciplina. En el mundo del derecho el concepto más íntimamente relacionado con el de trastorno mental es el de responsabilidad, entendida como la capacidad del sujeto para garantizar por sí mismo su autonomía y elegir libremente sus actos. Casi todas las legislaciones toman en consideración dos condiciones para determinar la irresponsabilidad y, por lo tanto, la inimputabilidad: la ignorancia de ser culpable (irresponsabilidad cognitiva, incapacidad) y/o el impulso irresistible (irresponsabilidad volitiva).

De acuerdo con los criterios subjetivos, es el propio sujeto quien dictamina sobre su estado. El criterio alguedónico (Schneider, 1959), que define la presencia de un trastorno a partir del sufrimiento propio o de otras personas, es una variante de estos criterios. También se encuentra relacionado con ellos el de «petición de ayuda», muestra del pragmatismo clínico, que considera como conducta anormal cualquiera que provoque que el sujeto pida la intervención de un profesional para modificarla. El sentimiento de malestar en que se basan los criterios subjetivos tiene normalmente un matiz claramente negativo, como revela el relato del sujeto sobre sensaciones de angustia, temor, culpa, odio o confusión. En otros casos se trata de un sentimiento más «diluido», borroso y difícil de definir, consistente en una cierta impresión de inadecuación de la propia conducta en relación con el entorno social o cultural. Estos sentimientos suelen ir acompañados de la incapacidad, por parte del sujeto y de las personas allegadas, de explicar razonablemente lo que está sucediendo (Jarne, 1995). Este tipo de criterios son adoptados implícitamente cuando se justifica la intervención clínica sobre un gran número de trastornos poco invalidantes, pero que deterioran el funcionamiento habitual del sujeto (problemas de adaptación, etcétera).

La información introspectiva del paciente es siempre una fuente de datos ineludible, pero hay que tener en cuenta algunos problemas; la mayoría de ellos residen en las propias características de algunos trastornos, que dificultan la toma de conciencia de los problemas e incapacidades (por ejemplo, demencias, trastornos psicóticos, discapacidad intelectual). Por otro lado, no todas las personas que manifiestan quejas sobre su estado tienen algún trastorno mental. Existen, además, reacciones al estrés que, de acuerdo con este criterio, serían calificadas como patológicas cuando en realidad son respuestas normales.

Los trastornos mentales, definidos de acuerdo con criterios biomédicos, son expresión de alteraciones en las estructuras o procesos biológicos. Estas alteraciones pueden ser causadas por agentes patógenos externos, por carencias de determinados elementos constituyentes o por desequilibrios en esas estructuras o procesos. El principal inconveniente de la adopción de este tipo de criterios es que se corre el peligro de ignorar factores psicológicos o sociales tan importantes como los estrictamente biológicos para la delimitación de un trastorno concreto.

Ante la dificultad para determinar la presencia de tales agentes, carencias o desequilibrios, los criterios biomédicos son sustituidos frecuentemente por criterios clínicos, entendiendo como tales aquellos basados en la delimitación de unos síntomas o conjunto de síntomas que conforman cuadros psicopatológicos. Desde esta perspectiva, una tarea fundamental es establecer definiciones de trastornos, a partir de esos cuadros sintomatológicos, que sean aceptadas por la mayor parte de los profesionales. Así es como se han desarrollado los sistemas de clasificación de los trastornos mentales que tanta repercusión han tenido durante las últimas décadas sobre la práctica y la investigación.

Existen muchos puntos de contacto entre estos criterios clínicos y los criterios estadísticos, puesto que el concepto de síntoma está influido por el de rareza o anormalidad en relación con un grupo normativo. Bajo la influencia de los sistemas clasificatorios más extendidos tiende a aceptarse cada vez más la idea de que el objeto de estudio de la psicopatología son los trastornos mentales. De esa manera se intentan sortear los problemas de estigmatización que conllevan términos como «anormal», o adscripciones demasiado evidentes a determinados enfoques puestos de manifiesto por expresiones como «enfermedad mental». El problema más grave es que no existe una definición conceptual única (ni mucho menos operacional) que se aplique de manera general a todos los trastornos; algunos son definidos mejor por conceptos como «malestar», otros por conceptos como «descontrol», «limitación», «incapacidad», «inflexibilidad», «desviación», etcétera. Cada uno es un indicador útil para un tipo de trastorno mental, pero ninguno equivale al concepto general (APA, 1995).

Los criterios sociales hacen descansar el peso de la definición de la anormalidad en el consenso social adoptado en un lugar y en un momento determinados. La adecuación al rol social asignado a un individuo particular (que los padres pasen tiempo con sus familias, que las reacciones emocionales sean apropiadas a las situaciones) constituye el principal criterio social para calificar el comportamiento de esa persona como normal o anormal. Por otro lado, la modulación que ejercen las variables socioculturales sobre la valoración de determinadas conductas como normales o anormales es evidente; el abuso de sustancias, por ejemplo, considerado en nuestro entorno como un trastorno, es visto en otros contextos como una forma de contacto con la divinidad.

2.1. Enfoque biomédico

El marco de referencia del enfoque biomédico incluye biología, química y física. Su problemática abarca tanto los fenómenos conductuales como los mentales. Permite explicar la conducta y los procesos mentales apelando a los determinantes biológicos, y utiliza métodos tanto analítico-inductivos como hipotético-deductivos. Tiene sus raíces en los mismos orígenes de la medicina, con Hipócrates, fue respaldado por algunos descubrimientos realizados en el siglo XIX, como la relación existente entre la sífilis y determinadas alteraciones psicopatológicas, y ya en el siglo XX se consolidó en gran parte gracias a la investigación y las aplicaciones de la psicofarmacología.

Tal como expone Castilla del Pino (1991), el modelo biomédico actual tiene sus antecedentes inmediatos en Griesinger, Wernicke, Flechsig, Kahlbaum, Morel, y muchos otros autores que coincidieron en la premisa de que los trastornos mentales han de ser considerados como enfermedades cerebrales, ya sean primarias o secundarias (enfermedades somáticas que afectan secundaria y eventualmente al cerebro, como el paludismo, la fiebre tifoidea, etcétera). Desde la perspectiva de este enfoque, los síntomas de los trastornos mentales son psíquicos en su manifestación, pero fisiológicos en su naturaleza. Kraepelin es probablemente el autor que mejor sistematizó este enfoque: a cada factor etiológico ha de corresponder un cuadro clínico particular, un curso determinado y una anatomía patológica precisa.

De acuerdo con Buss (1962), los diferentes tipos de enfermedad pueden ser clasificados en tres grandes grupos, en función de que su causa sea un agente externo (como un virus) que ataca al organismo (enfermedad infecciosa), un mal funcionamiento de algún órgano (enfermedad sistémica), o un trauma (enfermedad traumática). De estos tres modelos, el de enfermedad sistémica ha sido el que ha alcanzado una aplicación más extensa a una gran variedad de trastornos mentales (Claridge, 1985).

En el modelo sistémico se enmarcan las investigaciones sobre alteraciones bioquímicas, que han dado lugar a una extensa bibliografía sobre la relación existente entre los neurotransmisores y los trastornos mentales; por ejemplo, GABA con trastornos de ansiedad, dopamina con esquizofrenia, catecolaminas y serotonina con depresión, etcétera. El enfoque biomédico también da gran importancia al estudio de la predisposición genética a padecer determinados trastornos, adoptando en muchas ocasiones una perspectiva interaccionista (modelo de vulnerabilidad-estrés) que toma en consideración tanto la predisposición genética como la incidencia de agentes patógenos externos.

En este enfoque se distinguen dos clases de indicadores de anomalías orgánicas o funcionales: los signos y los síntomas. Los signos son indicadores objetivos de procesos orgánicos alterados, esto es, públicamente observables, mientras que los síntomas son indicadores subjetivos de procesos orgánicos anómalos, es decir, percibidos por el propio sujeto. El conjunto de signos y síntomas que forman un cuadro clínico determinado se denomina síndrome.

La investigación sobre los aspectos biológicos de la conducta anormal y la industria organizada en torno al desarrollo de psicofármacos ha propiciado que el enfoque biomédico goce de gran difusión en la actualidad, aunque se han criticado algunos inconvenientes asociados, por ejemplo:

Puede favorecer un reduccionismo radical que limite un conocimiento completo de todos los factores implicados en la determinación y el mantenimiento del comportamiento anormal. Las relaciones de causa-efecto no van sólo desde el nivel biológico hacia el nivel psicológico, puesto que las variables psicológicas (hábitos, etcétera) también pueden ser causas de determinados procesos biológicos. Estas relaciones de determinación recíprocas entre niveles no se fundamentan en presupuestos dualistas, sino que se apoyan en una filosofía monista emergentista (Bunge, 1985) según la cual pueden distinguirse distintos niveles de organización de la realidad (físico, químico, biológico, psicológico y social) en función de la complejidad de los sistemas propios de cada uno de ellos.

El tipo de modelos que se utilizan. Al ser modelos de laboratorio, y con frecuencia modelos animales, la posibilidad de generalización a la patología humana es menor que en enfoques en los que se prefiere trabajar con humanos.

Tiende a considerar al paciente como un sujeto pasivo, al no ser responsable del inicio, curso o desenlace del trastorno.

2.2. Enfoque sociocultural

La reflexión sobre la definición de los trastornos mentales a partir de criterios socioculturales ha dado lugar a toda una corriente de pensamiento para la que la psiquiatría y la psicopatología no serían sino instrumentos de control político del individuo trastornado, cuyo trastorno es visto como expresión de las contradicciones de la sociedad. Los trastornos mentales son síntomas de trastornos sociales. Para apoyar esta idea se citan datos que relacionan incrementos de las tasas de suicidio, o de ingresos en hospitales psiquiátricos, con períodos de crisis económicas. Los datos epidemiológicos tienden a confirmar esta relación. Estudios como el de Bruce, Takeuchi y Leaf (1991) manifiestan que las personas con bajos ingresos económicos tienen el doble de riesgo de desarrollar algún trastorno mental que las personas con ingresos medios o superiores.

Si la sociedad crea la enfermedad mental, es la sociedad la que debe tratarla y no un sector profesional, que pertenece a ella, el cual, aun sin proponérselo de forma explícita, no hace más que perpetuar la situación existente en su propio beneficio. De esta manera, se llegaría incluso a la invención de trastornos mentales, como sugieren González y Pérez (2007). Según estos autores, algunas etiquetas diagnósticas relativamente recientes, por ejemplo el estrés postraumático, el ataque de pánico o la fobia social, no serían auténticos descubrimientos científicos sino invenciones (construcciones) derivadas de la confluencia de intereses de compañías farmacéuticas y profesionales clínicos, que redefinirían determinados problemas psicológicos, o de la vida sin más, como si fueran entidades médico-clínicas en analogía con la noción de enfermedad. La alternativa a esta medicalización de los problemas psicológicos, de acuerdo con una perspectiva contextual, debe ser la rehabilitación social; el objetivo no es el control de los síntomas, sino su superación.

El peligro de la medicalización de determinados problemas es aún mayor en el caso de los niños, puesto que de igual manera que se inventan trastornos mentales en adultos, se pretende también dar forma de enfermedad a lo que no son más que conductas que el entorno familiar o escolar no sabe tolerar o corregir de forma adecuada (Talarn, 2007; García de Vinuesa, González y Pérez, 2014). Así, se crean trastornos como el déficit de atención con hiperactividad o el trastorno bipolar infantil, que llevan a desviar el foco de atención del contexto que debería transformarse para centrarlo en el propio niño cuyos «síntomas» pueden ser controlados mediante la oportuna medicación. Esta medicalización de la conducta forma parte de fenómenos más amplios, como son la medicalización de la vida y de la sociedad. La medicalización de la vida sería caracterizada por Illich (1974) como el proceso en virtud del cual se expropia a los individuos de sus propios recursos y criterios curativos, sirviéndose para ello del fomento de la dependencia excesiva de los medicamentos, la transformación de expectativas y rituales (como los relacionados con la muerte), etcétera. Esta medicalización de la vida no es sino una forma de manifestación de la medicalización de la sociedad (Talarn, 2007), entendida como una extensión de la intervención médica sobre un gran número de ámbitos del funcionamiento de la sociedad a través, por ejemplo, del énfasis en la prevención.

En definitiva, desde este enfoque se ve la anormalidad psicológica como una creación artificial cultural. Se tiende a calificar como enfermos mentales a aquellos individuos que violan las normas sociales, aunque no haya nada intrínsecamente patológico en su comportamiento (Szasz, 1961). Scheff (1966), desarrollando esta idea, propone que el simple hecho de asignar la etiqueta de enfermo mental a una persona hace que esta tienda a asumir el rol que corresponde a esa etiqueta; y eso ocurre porque cuando es calificado como tal pierde la posibilidad de obtener los refuerzos accesibles por las personas no etiquetadas (trabajo, antiguas relaciones sociales, etcétera). En cambio, si asume su rol pasa a obtener otros refuerzos, como la atención y el cuidado médico, la simpatía de las personas encargadas de su cuidado, la falta de responsabilidades, etcétera, iniciándose en lo que Goffman (1959) ha denominado la «carrera de enfermo mental».

Una extensión del enfoque sociocultural es el enfoque familiar sistémico. Su presupuesto fundamental es que la conducta anormal individual es un síntoma de una dinámica familiar enferma (Foley, 1989). Este enfoque presta gran atención a los aspectos de la dinámica familiar relacionados con los patrones de comunicación que se establecen entre sus miembros, atribuyendo muchos problemas a patrones inadecuados, como la contradicción entre la información que se proporciona verbalmente y la que se comunica mediante lenguaje no verbal, o la descalificación continua por parte de algunos miembros de la familia de los mensajes de los demás (Weakland, 1960). Estos patrones inadecuados de comunicación eran referidos, por ejemplo, como causas del desarrollo de una concepción errónea de la realidad en los niños, que podía devenir en esquizofrenia en la edad adulta (Bateson, 1978). Una de las críticas formuladas al enfoque familiar sistémico proviene de los movimientos feministas (Bolgrad, 1986). De acuerdo con el enfoque familiar en los casos de abuso físico o sexual todos los miembros de la familia serían responsables en cierta medida, puesto que la esposa o la hija de las que se abusa son vistas como un síntoma de un sistema enfermo.

2.3. Enfoque fenomenológico

La fenomenología fue propuesta por Husserl como enseñanza preparatoria para el estudio de la filosofía y de la ciencia (Pérez, 1996). En psicología, la aplicación de la fenomenología significa reconocer el fenómeno psíquico antes de construir teorías y artefactos experimentales; se basa, por lo tanto, en las vivencias, en la descripción de las cosas tal y como se presentan, suspendiendo cualquier intento de explicación hasta que no se haya alcanzado una descripción suficiente del fenómeno (Monedero, 1996).

Al enfoque fenomenológico de Husserl, estrictamente formalista, Jaspers añadirá que tal descripción no debe ser una mera constatación notarial de datos, sino una comprensión. Abogará por la comprensión del fenómeno psicopatológico tal como se presenta, sin prejuicios psiquiátricos que lo distorsionen. Comprender significa para Jaspers establecer una suerte de relación causal intrapsíquica, es decir, dar cuenta de unos fenómenos psíquicos a partir de otros fenómenos también psíquicos. El verbo explicar queda reservado para la acción de establecer relaciones entre los fenómenos psíquicos y fenómenos de otro nivel, por ejemplo biológico. La fenomenología atiende a los aspectos formales de los fenómenos psicopatológicos, tal y como se dan, respetándolos como signos naturales. Y es con esa diferenciación formal de los fenómenos psíquicos anormales que estos adquieren la cualidad de síntomas, posibilitando el diagnóstico. Pero el fenomenólogo se enfrenta a una dificultad, y es que nunca puede estar seguro de que lo que cree captar es igual que lo vivido por el enfermo (Schneider, 1962). De hecho, el método fenomenológico no ha alcanzado el objetivo pretendido por Jaspers: la diferenciación entre los síntomas de diferentes procesos, es decir, la delimitación de enfermedades de manera clara y unívoca a partir del análisis fenomenológico de los síntomas (los mismos síntomas pueden encontrarse en trastornos de diferente etiología).

Si en el terreno de la descripción de los síntomas, en el análisis fenomenológico formal, la empresa ha tenido dificultades, no han sido mucho mejor las cosas con respecto a la aportación genuinamente jasperiana: la comprensión de los contenidos, donde la subjetividad de los intérpretes lleva a desacuerdos insalvables. Esta falta de fiabilidad era evidenciada por el excesivo uso de metáforas, de términos como, para referirse a las alteraciones del pensamiento: «desgarrado», «intervenido», «interceptado», «saltígrado», «embolismático», «bloqueado», «sustraído», «sonorizado», etcétera (Castilla del Pino, 1991). Un lenguaje hiperadjetivado como este habría de chocar necesariamente con la precisión y parsimonia que requiere la comunicación científica, aunque atraería con fuerza a quienes gustaban de la literatura y la retórica y, en confluencia con otras corrientes, contribuiría al desarrollo de los enfoques humanistas y existenciales.

2.4. Enfoque psicoanalítico

El enfoque psicoanalítico ha sido calificado por algunos autores como movimiento (Pérez, 1996) dada su proyección social, semejante a la de las tendencias culturales o ideológicas. Freud (1856-1939) propuso el término psicoanálisis por primera vez en 1896, en un artículo publicado en francés. De igual manera que el químico descompone las sustancias naturales, el clínico debe fraccionar y estudiar los componentes del aparato psíquico. Estos son fundamentalmente las motivaciones inconscientes, a las que se puede llegar analizando las formaciones psíquicas, ya sean síntomas o cualquier otra manifestación.

Dubrovsky (1995) explica cómo, un año antes de dar nombre a su enfoque, en 1895, Freud estaba entusiasmado por la empresa de construir una psicología basada en las ciencias naturales; muestra de ello es su correspondencia con Fliess (Masson, 1985). Freud había enviado un manuscrito titulado Psicología para neurólogos a Fliess solicitando su opinión, pero no pidió que se lo devolviera. El manuscrito fue descubierto entre las cartas de Fliess y publicado post mortem (la primera edición inglesa data de 1955). El período hasta 1895 puede ser calificado como neurológico por lo que se refiere a los intereses que centraban la atención de Freud. En 1891 publicó su libro sobre afasia, en el que intentaba refutar las tesis localizacionistas de Wernicke basándose en argumentos jacksonianos.

Las primeras publicaciones de Freud reflejan la influencia de la escuela de Helmholtz (Amacher, 1965). Brucke, uno de los miembros del grupo de Helmholtz, fue quien proporcionó las primeras nociones neurobiológicas a Freud. En la escuela de Helmholtz se intentaba inculcar a los estudiantes de biología el interés por emular la forma de trabajar de físicos y químicos. Algo similar probaría Fechner para la psicología, intentando fundar una ciencia exacta de las relaciones funcionales de dependencia entre el cuerpo y la mente.

Freud recogería todas esas influencias en su Psicología para neurólogos, al que también denominaría Proyecto para una psicología científica. En ese texto se proponen dos ideas fundamentales: un principio de operación del sistema nervioso y un principio de organización para diferentes tipos de neuronas. Freud sugiere que los sistemas neuronales tienden a descargar la tensión que acumulan debido a su actividad. Siguiendo a Fechner, interpretaba el dolor como un incremento de tensión y el placer como una descarga. Por otro lado, en el mismo libro se propone la distinción de dos clases de neuronas sensoriales: phi y psi. Las neuronas phi serían permeables, es decir, no ofrecerían ninguna resistencia al paso de la energía, mientras que las neuronas psi sí ofrecerían resistencia y, por lo tanto, retendrían una cierta cantidad de energía. En un principio situó la conciencia en las neuronas psi, pero más adelante propuso para ello un tercer tipo de neuronas, denominadas omega, que se excitarían junto con la percepción y cuyos diferentes estados de excitación darían lugar a las sensaciones conscientes (Freud, 1955).

A esta conceptualización estructuralista de la conciencia, del todo coherente con las tendencias localizacionistas de la época, Freud añadiría pronto otra de carácter dinámico según la cual las funciones psíquicas podrían explicarse mediante fluctuaciones de la actividad cortical (Modell, 1994). Esta última noción es particularmente consistente con hallazgos neurobiológicos recientes que ponen de manifiesto la relación existente entre la percepción y determinados fenómenos oscilatorios que ocurren sincrónicamente en diferentes zonas cerebrales (Greenfield, 1995; Harth, 1993). Freud (1955) también intentaría una explicación neurobiológica de la memoria. Para ello propondría la ley de asociación por simultaneidad, según la cual cuando dos neuronas contiguas son activadas simultáneamente se abre una vía nerviosa entre ellas facilitando su posterior reactivación conjunta. Un mecanismo similar sería propuesto más tarde por Hebb (1949) para explicar la formación de las asambleas neuronales, aunque, de hecho, esta idea ya había sido formulada mucho antes por Tanzi y Cajal (Rose, 1992).

Este interés inicial de Freud por la neurología lo llevó a aceptar y adaptar algunas de las ideas centrales de Jackson. Ambos describen la dinámica del comportamiento en términos evolutivos. Para Jackson, evolución quiere decir adición de niveles superiores de integración de la actividad nerviosa. Para Freud el Yo y el Super-yo son estructuras superiores que ejercen control sobre el Ello, situado a un nivel inferior y no consciente. Y, si según Jackson la enfermedad mental era el resultado del fracaso en el control que las estructuras nerviosas superiores ejercen sobre las inferiores, para Freud, de manera similar, será el resultado del fracaso en el control que el Yo y el Super-yo ejercen sobre la parte ancestral de la personalidad que es el Ello. Este enfoque jerárquico de la organización del sistema nervioso y, en consecuencia, de la personalidad y de la enfermedad mental es claramente platónico.

En la República, Platón propone una analogía con la organización social de las ciudades para comprender la estructura y el funcionamiento de la mente (Pérez, 1996). Los individuos se organizan en sociedades para cumplir tres funciones básicas, dice Platón: producción de bienes colectivos, control del orden social y gobierno con base en la sabiduría. Para cada una de estas funciones, las sociedades contarían con personas especializadas; así, los operarios serían aquellos encargados de las funciones de subsistencia (labradores, constructores, artesanos, etcétera), los guardianes serían aquellas personas dedicadas a la vigilancia de los otros y, finalmente, los filósofos se dedicarían al gobierno, por su capacidad para prever posibles peligros o anticipar beneficios para la comunidad. Los operarios estarían movidos por los placeres más bajos (los placeres del vientre), por lo que su carácter sería básicamente irracional. Los guardianes renunciarían a estos placeres con la finalidad de incrementar el coraje y la afectividad necesarios para desarrollar su función. Los gobernantes se caracterizarían por la racionalidad. Cada individuo puede ser entendido, según Platón, como una sociedad; coexisten en él, por lo tanto, la motivación concupiscente de los operarios, el coraje del guardián y la racionalidad del filósofo.

El modelo de organización de la psique que propone Freud guarda también una estrecha relación con el ambiente social de su época: no hay que esforzarse mucho para establecer una analogía entre los impulsos rebeldes del Ello y las ansias revolucionarias del proletariado, entre el moderado equilibrio del Yo y el realismo y pragmatismo de la burguesía ascendente, o entre la decadente aristocracia más inflada de símbolos que de fuerza y los delirantes ideales del Super-yo (Pérez, 1996). Por otra parte, su modelo económico sobre la energía psíquica, en el que se habla de gasto, inversión y ahorro, encuentra su analogía en el comportamiento económico de la burguesía. Su noción de la dinámica (y de la elaboración), recoge el aspecto de fabricación, de proceso de producción, característico del sistema capitalista decimonónico.

El contexto social de la época se encuentra reflejado en el pensamiento de Freud de múltiples maneras. Así, la difusión de la máquina de vapor tiene una analogía en la manera en que Freud entendía el funcionamiento normal y patológico del aparato psíquico. Este podría tomar como modelo una caldera sometida a una gran presión interna; la presión es reprimida con éxito en circunstancias normales, pero cuando sobrepasa cierto límite, tiene que poner en funcionamiento determinadas válvulas que actúan como mecanismos de defensa, dejando escapar parte del vapor y evitando así que explote debido al aumento de la presión.

Diferentes aspectos de las tesis freudianas serán desarrollados por una larga lista de psicoanalistas europeos y estadounidenses, entre ellos Ferenczi, Rank, Abraham, Jones, Anna Freud, Fromm, Sullivan, Klein, Alexander y Reich. Puede hablarse de un movimiento psicoanalítico plenamente formado ya antes de la Primera Guerra Mundial, con Freud como cabeza de una escuela de seguidores repartidos por todo el mundo. Pero no tardarán en surgir discrepancias que, en ocasiones, plantearán divergencias profundas respecto a las ideas de Freud. Son ejemplos de tales escisiones Adler, con sus tesis sobre el complejo de inferioridad; o Jung, que hablará sobre el inconsciente colectivo.

Adler se apartó en cierta medida de la visión determinista de Freud. En su Psicología individual propone la existencia de un sentimiento de inferioridad en el niño que aparece como consecuencia de su dependencia e indefensión. Este sentimiento marcará profundamente el comportamiento adulto, buscando su compensación y desarrollando un interés social que favorece la cooperación. Por su parte, Jung incidió especialmente en los aspectos históricos, filogenéticos y antropológicos de la personalidad, formulando la tesis de que la personalidad del hombre actual está mediatizada por las experiencias de las generaciones pasadas constituidas en una suerte de inconsciente colectivo. Probablemente una de las razones de la repercusión social que han tenido las tesis psicoanalíticas es que no intentan explicar sólo los fenómenos anormales, sino que incluyen el funcionamiento psicológico normal, e incluso el comportamiento de los sistemas sociales.

El psicoanálisis (y en esto coincide con la mayoría de las teorías sobre el comportamiento anormal formuladas desde la psicología) parte de la suposición implícita de continuidad entre lo normal y lo anormal, entre el comportamiento adaptativo y el patológico; esa continuidad es tan fundamental que lo uno no puede comprenderse sin lo otro. En ese sentido, se podría decir que el psicoanálisis plantea un modelo psicológico del comportamiento anormal. Pero también tiene características propias del modelo médico: las conductas son meros síntomas, y no tienen mayor interés que el de servir como pistas para averiguar la causa profunda que las produce.

2.5. Enfoques humanista y existencial

Los enfoques humanista y existencial agrupan una gran cantidad de escuelas diferentes en muchos aspectos, pero que comparten una serie de presupuestos, como son (Sue, D.; Sue, D. y Sue, S., 1994):

La manera en que un sujeto interpreta los acontecimientos es más importante que los acontecimientos mismos.

Énfasis en el libre albedrío y en la responsabilidad por las propias decisiones.

Énfasis en la integridad de la persona, por contraposición a cualquier intento de reduccionismo.

Las personas tienen la capacidad de convertirse en lo que deseen y de llevar la vida más adecuadas para ellas.

Al enfatizar las experiencias conscientes de las personas y su capacidad para elegir entre alternativas, los partidarios de este enfoque se oponen al psicoanálisis, para el que la conducta está determinada por fuerzas inconscientes. De hecho, muchos de los primeros partidarios de los enfoques humanistas y existenciales (como Frankl) provenían del psicoanálisis, pero acabaron rechazando algunos de sus presupuestos, principalmente la idea de que la conducta humana es producto de fuerzas que escapan al control y al conocimiento del individuo. Este rechazo del determinismo los enfrentaba también al enfoque conductual, por lo que dieron en llamar a su movimiento, cuando comenzó allá por los años cincuenta, «tercera fuerza» (Bootzin, Acocella y Alloy, 1993).

No obstante, hay muchos puntos de contacto entre los enfoques humanistas y existenciales y el enfoque psicoanalítico. Por ejemplo, todos coinciden en la idea de que la clave de la efectividad terapéutica es el insight (London, 1964); aunque en la terapia psicoanalítica el insight se consigue gracias a la interpretación del psicoanalista (que intenta fomentar en el paciente la utilización de mecanismos de defensa sustitutivos de la represión y más adaptativos que esta, como la sublimación), mientras que en las terapias humanistas y existenciales se pretende que sea el propio paciente quien lo alcance a través de la exploración de su mundo presente y siempre acompañado por el terapeuta.

Carl Rogers fue uno de los mayores impulsores de las corrientes humanistas. Una de sus principales contribuciones fue la visión positiva del individuo. Sus ideas acerca de la personalidad (Rogers, 1959) reflejan su preocupación por el bienestar humano y su convicción de que la humanidad es confiable y que se mueve hacia adelante. La psicología humanista no se concentra exclusivamente en los trastornos, sino que está interesada en ayudar a las personas a realizar su potencial. El concepto de autorrealización, popularizado por Maslow (1954), refleja este interés por el desarrollo de las capacidades humanas. Con una perspectiva que recuerda a las ideas de Rousseau, Rogers proponía que si las personas eran liberadas de las ataduras de las restricciones sociales y se les permitía madurar y desarrollarse libremente, alcanzarían un estado de realización y de bienestar. Pero la sociedad impone normas estrictas de conducta, y fuerza el desarrollo de un concepto de sí mismo en las personas inconsistente con su potencial de autorrealización. De acuerdo con Rogers (1959), los trastornos mentales son el resultado de esa incongruencia entre el autoconcepto derivado de esa presión social y su potencial real de autorrealización. En consonancia con estos presupuestos básicos se desarrollaría un tipo de terapia no directiva y centrada en la persona: el terapeuta no debe explicar ni prescribir, sino comunicar respeto, comprensión y aceptación.

El enfoque existencial es menos optimista que el humanista, puesto que se centra en la dificultad, la irracionalidad y el sufrimiento que acontecen en la vida. El existencialismo, además, matiza la actitud empática defendida por el humanismo, ya que propone que el individuo debe ser visto en el contexto de la condición humana, y las consideraciones morales, filosóficas y éticas son parte de la relación (Sue, D.; Sue, D. y Sue, S., 1994). Entre los divulgadores de este enfoque, claramente influido por el pensamiento existencial europeo de Kierkegaard, Heidegger y Sartre, se encuentran Frankl (quien desarrolló la logoterapia), Van den Berg (quien se centró en el concepto de «ser en el mundo»), Laing (quien puso de manifiesto la discordancia entre el falso Yo fomentado por la sociedad y el auténtico Yo interno) y Rollo May (quien proponía que el desarrollo tecnológico acelerado, la excesiva confianza en la ciencia y el desdén por las explicaciones espirituales de la naturaleza humana son la causa de la confusión y el agotamiento personal). Para los existencialistas la conducta anormal (estereotipada, inhibida, moralmente rígida y conformista) es resultado de conflictos entre las demandas del entorno social y la propia naturaleza esencial de la persona. Cuando la inminencia del dejar de ser (la muerte, la enajenación, el apartamiento) y la necesidad de ser en el mundo no son afrontados adecuadamente, surge la ansiedad.

Una de las consecuencias de los enfoques humanistas y existenciales ha sido la proliferación de diversas terapias de grupo: terapia gestáltica, psicodrama, grupos de encuentro, etcétera, basadas en la idea de que las relaciones interpersonales deben constituir uno de los focos principales de atención y tratamiento, y en la creencia de que la terapia no debe limitarse a solucionar problemas sino que ha de promover el crecimiento personal (Bootzin, Acocella y Alloy, 1993). En cualquier caso, los enfoques humanistas y existenciales han hecho aportaciones muy importantes, sobre todo de índole práctica, al promover, influidos por la fenomenología, una actitud empática y comprensiva hacia la persona que sufre un trastorno. Esta es una actitud que permite avanzar en el conocimiento de los trastornos mentales, y un prerrequisito ineludible para la efectividad de cualquier relación terapéutica, aunque no suficiente. Esa no es una posición que deba entrar en contradicción con otras intervenciones más técnicas, sino complementarlas. Muchas de sus propuestas son perfectamente integrables en modelos y teorías científicas (por ejemplo, estudios realizados con pacientes terminales demuestran que su estado mental puede verse influido por creencias y valores (Reed, 1987)), pero al oponerse a la ciencia y la técnica, los humanistas-existencialistas frenan el desarrollo de su propio enfoque.

2.6. Enfoque conductual

El extraordinario desarrollo de la psicología del aprendizaje ha propiciado la extensión del enfoque conductual a gran cantidad de áreas de investigación e intervención, entre ellas la psicopatología. Las técnicas de modificación de conducta, en particular como área de aplicación de los principios de la psicología del aprendizaje al tratamiento de la conducta anormal, constituyen probablemente el factor facilitador más importante de la difusión del enfoque conductual de los trastornos mentales (trastornos de conducta, en la terminología propia de este enfoque). Autores como Eysenck y Wolpe, que se encuentran entre los pioneros de la terapia de conducta, son responsables de las primeras formulaciones del comportamiento anormal realizadas desde el enfoque conductual, aunque sus antecedentes pueden situarse con los experimentos de Watson y Rayner (1920) sobre adquisición de fobias mediante condicionamiento clásico, y de Pavlov sobre neurosis experimentales.

El principio básico del enfoque conductual en psicopatología es que la conducta trastornada consiste en una serie de hábitos desadaptativos condicionados (clásica o instrumentalmente) a ciertos estímulos. En consecuencia, el tratamiento adecuado consistirá en la aplicación de los principios del aprendizaje para extinguir esos hábitos. La conducta es en sí misma el problema; posiblemente intervienen factores biológicos entre el ambiente y la respuesta, pero existen relaciones funcionales entre ambos que son suficientes para diseñar una intervención adecuada en la mayoría de los trastornos. Dado que la conducta anormal se rige por los mismos principios que la normal, no es muy útil (o incluso puede resultar contraproducente) establecer una distinción cualitativa entre ambas, o entre diferentes tipos de conducta anormal. El diagnóstico psiquiátrico tradicional, por lo tanto, será criticado desde este enfoque, que prefiere abordar el estudio de la conducta anormal presuponiendo continuidad con el comportamiento normal, es decir, desde una perspectiva dimensional.

La principal objeción que se ha hecho al enfoque conductual se basa en la necesidad de considerar, además de las relaciones funcionales entre los estímulos y las respuestas, la participación de variables no observables directamente, como pueden ser las de tipo cognitivo, para optimizar la explicación del comportamiento anormal y mejorar la intervención sobre el mismo (Breger y McGaugh, 1965). Esto dio lugar a nuevos desarrollos que, incluso enmarcándose aún en el enfoque conductual, incluyen constructos cognitivos en sus teorías sobre el comportamiento anormal (por ejemplo, Abramson, Seligman y Teasdale, 1978; Reiss, 1980; Bandura, 1969). Estas formulaciones, que podrían denominarse conductistas ampliadas o neoconductistas, aceptan pues la inclusión de elementos cognitivos en sus planteamientos, pero no constituyen todavía su eje vertebrador, como sí ocurrirá, en cambio, en los modelos del enfoque cognitivo.

En su crítica del conductismo, Bunge (Bunge y Ardila, 1988) caracteriza su marco de referencia por una negación ontológica de la existencia de la mente inmaterial, una propuesta gnoseológica realista primitiva (puesto que evita la utilización de constructos hipotéticos) y un relativo aislamiento respecto a otras ciencias como la biología. La problemática del conductismo se limita al comportamiento, desentendiéndose de la mente; fija sus objetivos en la descripción, predicción y control del comportamiento de los organismos, y su metódica rehúye la teorización o la limita a modelos superficiales cajanegristas. Pese al salto adelante que supuso este enfoque (al rechazar el supuesto metafísico de la mente inmaterial), resulta inadecuado (continúa argumentando Bunge) puesto que limita excesivamente su problemática, no alcanza poder explicativo al evitar el recurso a los mecanismos biológicos y, por ello, y porque no hace uso de la matemática como instrumento preciso de formalización, sitúa a la psicología en una suerte de estadio científico de «segunda categoría» no equiparable al de otras ciencias de «primera clase» como la física.

Pese a lo sugestivo que, por su claridad, resulta este planteamiento, el desarrollo histórico del conductismo hace necesario complicar un poco más las cosas. A la psicología E-R del conductismo inicial siguieron algunas modificaciones llevadas a cabo por los neoconductistas. Tolman y Hull vieron la necesidad de ampliar la problemática y la metódica del conductismo; Skinner, miembro también de esta segunda generación de conductistas, no lo vio así, y se produjo una bifurcación. Además, entre los que decidieron intercalar una O entre la E y la R, unos lo hicieron mediante constructos hipotéticos de relación (entendidos como conceptos con contenido desligado de procesos fisiológicos, o como simples nexos matemáticos) y otros optaron por constructos hipotéticos de entidad, dándoles una interpretación fisiológica (un análisis del papel de los constructos hipotéticos de relación y de entidad en el neoconductismo se encuentra en Tous, 1978). La caracterización del enfoque conductista que hace Bunge, en consecuencia, sólo es aplicable a una parte del neoconductismo.

No está de más, como indica Gil (1990), repasar algunas opiniones del propio Skinner sobre la relación entre psicología y fisiología, veamos:

Sería más fácil ver cómo están relacionados los hechos fisiológicos y los conductuales si tuviéramos una explicación completa de un organismo que se comporta: tanto de la conducta observable como de los procesos fisiológicos que ocurren al mismo tiempo (…) el organismo es un sistema unitario, cuya conducta es claramente una parte de su fisiología. (Skinner, 1969, p. 253).

La conducta no es separable de la fisiología, ni la fisiología es separable de la conducta.

La explicación [del fisiólogo] constituirá un importante avance sobre el análisis comportamental porque este último es necesariamente «histórico» —es decir, reducido a relaciones funcionales que poseen lagunas temporales—. Hoy se hace algo que mañana afecta al comportamiento del organismo. Al margen de la claridad con que se pueda establecer el hecho, se pierde un paso y debemos esperar a que el fisiólogo lo suministre. Podrá mostrar cómo se cambia un organismo cuando se le expone a las contingencias de refuerzo, y por qué el organismo cambiado se comporta de manera diferente. (Skinner, 1974, p. 195).

En definitiva, las aportaciones de la fisiología no pueden invalidar las leyes del comportamiento, sino ayudar a tener un cuadro más completo de ese comportamiento, y viceversa.

2.7. Enfoque cognitivo

En el enfoque cognitivo los determinantes principales del comportamiento anormal son constructos cognitivos. Gran parte de los modelos de trastornos mentales elaborados desde este enfoque están basados en la analogía mente-ordenador. La mente es entendida como un sistema de procesamiento de información que, como los ordenadores, recibe, selecciona, transforma, almacena y recupera datos; los trastornos mentales pueden ser explicados a partir de un mal funcionamiento de algunos componentes de ese sistema.

Al igual que en los otros enfoques, o tal vez en mayor medida, en la perspectiva cognitiva existen diferentes aproximaciones al objeto de estudio de la psicopatología y preferencias diversas sobre los recursos metodológicos más apropiados para abordarlo; es por eso por lo que algunos autores (Ibáñez, 1982) han sugerido la conveniencia de no hablar de enfoque cognitivo, sino de modelos cognitivos de determinados trastornos o grupos de trastornos, o de modelos cognitivos de anomalías en procesos o contenidos psicológicos.

Ingram y Wisnicki (1991) propusieron una clasificación de los constructos cognitivos utilizados en psicopatología en cuatro grandes grupos: estructurales, proposicionales, operacionales y productos. Los constructos estructurales hacen referencia a la arquitectura del sistema, es decir, la manera en que la información es almacenada y organizada. Ejemplos de constructos estructurales son la memoria a corto plazo y la memoria a largo plazo. En contraste con los mecanismos estructurales, las proposiciones se refieren al contenido de la información que es almacenada y organizada. Ejemplos de variables proposicionales son el conocimiento episódico o el conocimiento semántico. Los constructos operacionales se refieren a los procesos mediante los cuales el sistema cognitivo funciona, como codificación, recuperación, atención, etcétera. Finalmente, los productos son definidos como el resultado de las operaciones del sistema cognitivo; son los pensamientos que el individuo experimenta como resultado de la interacción de la información entrante con las estructuras, proposiciones y operaciones cognitivas. Son ejemplos de productos las atribuciones, las imágenes mentales, etcétera.

La principal deficiencia del enfoque cognitivo reside, según Bunge (Bunge y Ardila, 1988), en lo reducido de su marco de referencia, dado que se presenta con un cierto aislamiento respecto a otros campos de conocimiento como la biología y las matemáticas. Tal vez esta sea una crítica exagerada, puesto que existen múltiples ejemplos de relación entre teorías cognitivas y teorías biológicas (Gray, 1982), así como de formalización matemática de teorías cognitivas (Townsend y Schweickert, 1989). Su principal virtud es abordar la mayor parte de la problemática tradicional de la psicología, así como hacerlo con los recursos más potentes de la metodología experimental, aunque añadiendo demasiada especulación en algunos casos.

2.8. Enfoque contextual

En las intervenciones derivadas del enfoque cognitivo, como la terapia racional-emotiva de Ellis (1977) y la terapia cognitiva de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), los pensamientos negativos, las creencias irracionales, los esquemas cognitivos patológicos y los errores en el procesamiento de la información constituyen variables que median entre el contexto estimular y la respuesta emocional y conductual que muestra el individuo. El procesamiento de la información es la metáfora subyacente tras la terapia cognitiva, caracterizada por la existencia de mecanismos internos disfuncionales que deben modificarse mediante la intervención. Esta nueva aproximación encajaba bien con el esquema de estímulo respuesta (E-R) propio del conductismo, y pronto fue incorporada a la terapia de conducta, dando lugar a la terapia cognitivo-conductual. La terapia cognitivo-conductual ha sido el paradigma dominante en las últimas décadas y se ha erigido como uno de los baluartes de las terapias basadas en la evidencia, gozando de prestigio y apoyo entre investigadores y clínicos. Sin embargo, a pesar de su éxito, algunos miembros de la disciplina empezaron a poner en duda algunos de sus supuestos básicos e iniciaron la búsqueda de nuevas formulaciones que gozaran de un mayor consenso.

Según Hayes (2004), algunas de las limitaciones de la terapia cognitivo-conductual podrían considerarse consecuencia de la misma incorporación de los aspectos cognitivos a la terapia de conducta. La unión de ambas aproximaciones llevó a un énfasis de los aspectos cognitivos en detrimento de los aspectos contextuales y del enfoque idiográfico. Las causas del problema pasaron de ser ambientales a deberse a un déficit o disfunción cognitiva, con lo que la terapia cognitivo-conductual adoptaba el modelo médico internalista y nomotético. Por otro lado, la estandarización de los procedimientos de intervención y la publicación de algunos estudios que indican que la adición de los aspectos cognitivos al tratamiento no incrementa significativamente su eficacia son otras de las limitaciones atribuidas a la terapia cognitivo-conductual. Las terapias de tercera generación surgen en la última década del siglo XX y se afianzan durante la primera década del siglo XXI como respuesta a las limitaciones mostradas por las terapias cognitivo-conductuales y gracias al desarrollo del conductismo radical y el análisis funcional de la conducta. De hecho, y como señala Pérez (2006), las terapias de tercera generación representan una vuelta a los orígenes, es decir, un retorno a las raíces contextuales de la terapia de conducta.

El enfoque contextual retoma los planteamientos de Skinner sobre la conducta verbal. Las conductas verbales se definen como clases funcionales operantes que pueden tener consecuencias verbales y no verbales. El término clase funcional se refiere a aquellos estímulos o respuestas que tienen la misma función. La conducta se comprende en términos de su función, no de su forma. Las conductas que tienen el mismo efecto sobre el ambiente en una situación dada son tratadas como equivalentes, independientemente de si son parecidas en la forma (topográficamente). Otro concepto clave es el de «regla», entendiendo por tal una clase de conducta verbal consistente en instrucciones que son correspondidas con contingencias ambientales. En este sentido, la conducta puede estar controlada por contingencias ambientales o por reglas (el control instruccional hace la función de las contingencias ambientales). Las reglas tienen un carácter discriminativo, aunque algunas son capaces de producir operaciones instrumentales, por ejemplo reforzamiento, castigo o extinción. Las conductas controladas por reglas, a diferencia de las otras, poseen autonomía funcional, en el sentido de que las contingencias no ejercen ningún control sobre ellas. Hay conductas, como es el caso de las exigencias sociales, que es poco probable que puedan ser seguidas por las contingencias naturales, más bien lo que se refuerza es seguir la regla (Luciano, 1993).

Las terapias de tercera generación comparten un modelo contextual de psicoterapia que recupera los principios básicos del enfoque conductual original, pero que a la vez incorpora supuestos y procedimientos propios de otros enfoques como el fenomenológico, el humanista-existencial y el sociocultural. Estas terapias se proponen explícitamente como alternativas al enfoque médico caracterizado por una explicación psicológica interna de los trastornos mentales (el problema está en el interior del individuo, ya sea en sus pensamientos disfuncionales o en alteraciones neuroquímicas). Esta explicación interna se basa en la existencia de una disfunción o déficit en el funcionamiento psicológico y, por lo tanto, el tratamiento implica el uso de técnicas específicas destinadas a subsanar la disfunción o el déficit existente. La eficacia del tratamiento se mide con base en la reducción de los síntomas que caracterizan el trastorno tratado.

Frente al modelo médico, el modelo contextual explica el trastorno que presenta un individuo atendiendo a sus circunstancias, es decir, a aspectos interactivos, funcionales y contextuales. Por lo tanto, el problema es consecuencia de las relaciones que establece la persona con los demás y consigo mismo, es decir, con sus pensamientos, sentimientos y experiencias, y no de un déficit o disfunción psicológica. Así, por ejemplo, la depresión no se explicaría por una alteración de los niveles de serotonina ni por la presencia de pensamientos negativos sino por la disminución drástica de actividad y de relaciones interpersonales que sufre la persona y la consecuente pérdida de refuerzos que perpetúa el estado de ánimo depresivo.

En el modelo contextual la intervención no se basa en el uso de técnicas específicas sino en la aplicación de dos grandes principios terapéuticos: la aceptación y la activación. Se entiende la aceptación como el cese de la lucha contra el síntoma. El objetivo no es ya querer eliminar el síntoma, lo cual a veces resulta muy difícil o imposible (piénsese en un trastorno crónico), sino aprender a vivir con él y a pesar de él. Y aquí entra el segundo principio, la activación. La activación implica que la persona adopte un papel activo, decida qué quiere hacer con su vida y qué valores quiere que la guíen. Una vez clarificados estos valores debe actuar para cambiar las circunstancias que mantienen el problema y que le impiden vivir según sus valores, es decir, en una dirección valiosa para ella (por ejemplo, ser un buen padre, ser responsable en el trabajo, etcétera). No se trata de conformarse sino de aceptar la situación y actuar en consecuencia. Según este modelo, la eficacia del tratamiento no se mide con base en la reducción de síntomas sino en función de si la persona ha conseguido modificar el contexto (social, interpersonal e intrapersonal) que perpetúa el problema e impide avanzar en la dirección deseada.

La terapia de aceptación y compromiso (Hayes, McCurry, Afari y Wilson, 1991), junto con la psicoterapia analítica funcional (Kohlenberg y Tsai, 1991) y la terapia de conducta dialéctica (Linehan, 1993) constituyen las terapias de tercera generación más consolidadas. La terapia de aceptación y compromiso (ACT, Acceptance and Commitment Therapy) se centra en dos aspectos: la aceptación, entendida como la capacidad de experimentar, en el aquí y el ahora, los eventos privados (pensamientos, sensaciones, emociones, etcétera) sin someterlos a un juicio valorativo y, unido a ella, el compromiso de actuar de acuerdo con valores y objetivos importantes para el individuo. El hecho de ser seres verbales significa que en determinadas situaciones es inevitable que surjan pensamientos o sensaciones que puedan resultar dolorosos. Ante la aparición de estos eventos privados desagradables, la persona puede enredarse en luchas contraproducentes que acaban incrementando y perpetuando el malestar. Esta suerte de evitación experiencial, entendida como una amplia gama de comportamientos dirigidos a evitar el contacto con los eventos privados negativos, es observable en diversos trastornos. La ACT tiene como objetivo incrementar la flexibilidad psicológica de la persona, de manera que aprenda a contactar con los eventos privados, tanto positivos como negativos, y pueda recontextualizarlos en el marco de sus valores, es decir, de lo que realmente importa en su vida.

La psicoterapia analítica funcional, por su parte, se centra en las interacciones que se dan entre cliente y terapeuta en el contexto clínico (desde el modelo contextual no se considera a la persona en tratamiento como «paciente», dado que no se la supone enferma). A partir del análisis y clasificación funcionales de estas interacciones, el terapeuta detecta las conductas relevantes para el problema y crea las condiciones necesarias para que se reproduzcan durante la sesión clínica. El objetivo de la terapia es recrear un contexto interpersonal equivalente funcionalmente al que se encuentra el cliente en su vida cotidiana, de manera que mediante el refuerzo positivo y la descripción de las relaciones funcionales entre condiciones contextuales y la conducta del cliente, el terapeuta pueda modelar, aumentar o reducir ciertos comportamientos.

La terapia de conducta dialéctica (DBT, Dialectical Behavior Therapy) fue desarrollada por Linehan para el tratamiento del trastorno límite de personalidad, pero con el tiempo se ha aplicado también a otros problemas, entre ellos, los trastornos del estado de ánimo, el abuso de sustancias, el comportamiento suicida y el trastorno de estrés postraumático en personas que has sufrido abusos sexuales. Uno de los objetivos principales de la DBT es crear un clima de aceptación incondicional y de confianza en el que el cliente sienta que sus sentimientos y conductas son validados por el terapeuta. Sin embargo, al mismo tiempo, el terapeuta le hace saber que algunos de estos sentimientos y comportamientos pueden resultar dañinos tanto para él como para los demás y que existen alternativas de conducta más adaptativas. Así, la terapia ofrece un espacio en el que se combina la aceptación con el compromiso de cambio a través de un progreso dialéctico y en el que el cliente puede desarrollar las habilidades necesarias que permitan su autorregulación emocional.

Otros ejemplos de terapias de tercera generación de uso creciente son la terapia de activación conductual (Jacobson et al., 2001), la terapia conductual integrada de pareja (Jacobson y Christensen, 1996) y la terapia cognitiva con base en mindfulness (Segal et al., 2002). La terapia de activación conductual surgió a partir de un amplio estudio llevado a cabo por Jacobson sobre la eficacia de los diversos componentes de la terapia cognitivo-conductual para la depresión. Los resultados evidenciaron que la adición del componente cognitivo a la terapia de conducta no aportaba ningún beneficio al tratamiento. De hecho, el componente de activación conductual por sí solo se mostró tan efectivo como la terapia completa. A partir de este estudio se desarrolló la terapia de activación conductual, basada en el enfoque contextual y centrada en dos cuestiones básicas: qué condiciones ocasionan la conducta depresiva y cuáles son las consecuencias de esta conducta para el cliente. El objetivo de la terapia es romper el patrón de evitación conductual, que comporta la pérdida de reforzadores y perpetúa la situación depresógena en la que se encuentra la persona.

Jacobson también aplicó el modelo contextual a la terapia de pareja, desarrollando la terapia conductual integrada de pareja, en la que se aplican los mismos presupuestos de aceptación y cambio vistos hasta ahora. Finalmente, la terapia cognitiva con base en mindfulness se basa en el concepto de conciencia plena, proveniente de la meditación budista, que hace referencia a la capacidad de focalizar la atención en los pensamientos, emociones, sensaciones y estímulos que nos rodean en el aquí y el ahora, sin juzgarlos ni valorarlos. Se pretende así que la persona se centre en el presente y deje de lado la rumiación acerca de eventos pasados o futuros que caracteriza el estado de ánimo depresivo y ansioso.

3. Integración de enfoques

Algunos autores (por ejemplo, Goldfried, Castonguay y Safran, 1992) ponen de manifiesto la existencia de ciertas barreras sociales, epistemológicas y lingüísticas que, en la práctica, dificultan enormemente cualquier intento de integración científica. No obstante, la utilización de conceptos y variables pertenecientes a otros enfoques es, de hecho, muy frecuente entre los partidarios de uno determinado, buscando mejorar la parte descriptiva de sus modelos y complementar la explicativa. Así, por ejemplo, se han propuesto mecanismos de procesamiento de información para explicar los cambios conductuales que se alcanzan mediante procedimientos de terapia de conducta como la exposición (Lang, 1985), o para explicar el proceso básico de condicionamiento pavloviano (Rescorla, 1988; Zinbarg, 1993; Wagner, 1981). Pero esa importación de conceptos no es suficiente, por sí sola, para hablar de integración. Para dar respuesta a esta necesidad de síntesis entre enfoques existen dos posibilidades: el eclecticismo o la integración. El eclecticismo propone una recolección de procedimientos específicos, teorías, problemas y objetivos, sea cual fuere su procedencia; la integración, en cambio, pretende una síntesis conceptual entre dos o más enfoques.

Existen múltiples ejemplos de integración de teorías o campos de investigación: la geometría analítica, la teoría sintética de la evolución, la psicología fisiológica o la psi​​co​​neu​​ro​​en​​do​​cri​​no​​in​​mu​​no​​lo​​gía (que cuenta, según Bunge, con la palabra más larga del idioma español). Para que aparezca una nueva teoría o campo de investigación como resultado de la integración de teorías o disciplinas preexistentes se requiere que (Bunge, 1988):

Compartan algunos referentes, así como algunos conceptos que denotan tales referentes comunes.

Exista algún conjunto (que inicialmente puede ser un conjunto vacío) de fórmulas que relacionen los conceptos de una y otra teoría.

Tales fórmulas estén bien confirmadas.

El eclecticismo en psicopatología ha sido fomentado sobre todo desde el terreno de la psicoterapia, pero este tipo de recolección de procedimientos técnicos específicos sólo permite alcanzar puntos triviales de convergencia entre los enfoques. La integración teórica siempre es más recomendable si lo que se busca es una buena síntesis de las alternativas existentes. Tales integraciones, sin embargo, suelen ser propuestas desde enfoques particulares, con lo que se corre el peligro de sobrevalorar las cualidades positivas del enfoque propio y minusvalorar las de los otros que se quiere integrar.

De los enfoques expuestos a lo largo de este capítulo, tal vez el contextual, ejemplificado en la práctica a través de las denominadas terapias de tercera generación, es el que muestra una mayor vocación integradora; pero si bien está claro que rechaza de forma coherente determinados supuestos y prácticas pertenecientes a algunos enfoques, a la vez que selecciona otros cuya procedencia también es diversa, todavía no se ha materializado formalmente tal integración. Esta deseable integración de teorías sólo será posible aceptando que para la explicación psicopatológica deben admitirse tanto las relaciones causales intranivel (fenómenos psicológicos normales o anormales que son explicados mediante mecanismos psicológicos) como las relaciones causales internivel y, dentro de estas, tanto las explicaciones «de abajo arriba» (que explican el comportamiento mediante mecanismos del nivel biológico) como las explicaciones «de arriba abajo».

Relaciones causales internivel «de arriba abajo» son las que explican el comportamiento mediante mecanismos sociales (es decir, que dan cuenta del comportamiento de organismos individuales atendiendo a sus relaciones con los sistemas de organismos —sistemas sociales— de los que forman parte). También son relaciones de este último tipo las que permiten explicar fenómenos fisiológicos mediante mecanismos psicológicos. De acuerdo con Ribes (1990), el comportamiento es la dimensión funcional del organismo en su interacción con el ambiente, y nada tiene de oscuro que las funciones biológicas no sólo regulen las formas de comportamiento posibles, sino que a su vez se vean afectadas por el contacto funcional que estas formas de comportamiento tienen con las variables contextuales.

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3. El diagnóstico psicopatológico y las clasificaciones de los trastornos mentales

RAMÓN ECHEVARRÍA PÉREZ

Cierta enciclopedia china se titula Emporio celestial de conocimientos benévolos. En sus remotas páginas está escrito que los animales se dividen en (a) pertenecientes al Emperador, (b) embalsamados, (c) amaestrados, (d) lechones, (e) sirenas, (f) fabulosos, (g) perros sueltos, (h) incluidos en esta clasificación, (i) que se agitan como locos, (j) innumerables, (k) dibujados con un pincel finísimo de pelo de camello, (l) etcétera, (m) que acaban de romper el jarrón, (n) que de lejos parecen moscas.

El idioma analítico de John Wilkins

JORGE LUIS BORGES

La clasificación es una condición del conocimiento, no el conocimiento mismo, y el conocimiento vuelve a disolver la clasificación.

Dialéctica de la Ilustración

THEODOR ADORNO Y MAX HORKHEIMER

Tropezamos con nuestras palabras en nuestro camino. Siempre que los hombres de las primeras edades colocaban una palabra, creían haber realizado un descubrimiento, creían haber resulto un problema; y lo que habían hecho era dificultar la solución. Ahora, para conseguir el conocimiento, hay que tropezar constantemente con palabras que se han hecho eternas y duras como la piedra, tanto que es más fácil romperse una pierna que romper una palabra.

Aurora

FRIEDRICH NIETZSCHE

Si queremos definir la enfermedad, tenemos que deshumanizarla.

RENÉ LERICHE

Necesitamos cuidarnos de exagerar el impacto potencial de la ciencia en nuestra nosología. Muchas de las más importantes cuestiones nosológicas en psiquiatría son fundamentalmente no empíricas. Si la psiquiatría alza la bandera de una nosología científica, deberemos tener cuidado de no prometer más de lo que podemos dar. No deberíamos en nuestro entusiasmo pasar por alto las limitaciones que el método empírico conlleva. Existe el peligro de que el proceso degenere en pseudociencia, que pretendamos ser objetivos y empíricos cuando en realidad estamos haciendo juicios de valor bien fundamentados. El problema fundamental es que el método científico sólo puede responder «pequeñas cuestiones»… Por contraste, en nosología necesitamos dar respuesta a «grandes cuestiones».

KENNETH S. KENDLER, 1990

Introducción

Este capítulo presenta las categorías diagnósticas —y los sistemas diagnósticos o clasificaciones de las que forman parte— como construcciones conceptuales útiles para determinados objetivos y no como el reflejo de unas supuestas entidades naturales —las enfermedades mentales—. Las concebimos como instrumentos de evaluación psicopatológica, pero también como instrumentos de comunicación entre profesionales, de organización y trasmisión del conocimiento, de investigación, etcétera. Como tales, son instrumentos perfeccionables y, por lo tanto, provisionales. Hay un trabajo de investigación al servicio de la construcción y redefinición de categorías, y de revisión de clasificaciones, para convertirlas en instrumentos más útiles. Trabajo que se refleja en la evolución de las clasificaciones de los trastornos mentales. Las sucesivas ediciones del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) son el ejemplo más claro de ello. Se trata de la búsqueda de una mayor validez —es decir, el grado en que cumplen sus objetivos— y fiabilidad.

Kluckhon y Murray (cit. por Pervin, 1970/1988) decían que todos los hombres son, en algunos aspectos, semejantes a todos los hombres, semejantes a algunos hombres y semejantes a ningún hombre. Conviene recordarlo, porque esta triple condición del conocimiento (general, categorial o de clase, e individual) nos indica la manera en que debemos evaluar al paciente. Y las dos primeras siempre deben subordinarse a la tercera. El diagnóstico categorial conlleva siempre el riesgo de disolver la individualidad en la clase, impidiendo acceder a lo personal. El diagnóstico categorial —la clase diagnóstica— siempre se ha de poner al servicio del diagnóstico personal. La clasificación del trastorno sólo es un momento de la evaluación diagnóstica y debe ponerse siempre al servicio del trato individualizador del paciente.

La evaluación clínica tiene tres ejes fundamentales: 1) la evaluación del trastorno que padece el paciente (evaluación psicopatológica); 2) la evaluación del paciente (de la persona) que padece el trastorno; 3) la evaluación del contexto en que se han desarrollado y se desarrollan tanto la vida como el trastorno de la persona. La evaluación a través del diagnóstico categorial es sólo un elemento del primer momento. Así pues, la evaluación psicopatológica siempre va más allá —no se puede reducir— de la aplicación de una categoría psicopatológica, del diagnóstico categorial o psicopatológico.

Hay diferentes maneras de concebir los trastornos mentales. Y las clasificaciones pueden tener diferentes objetivos. Esta diversidad de concepciones y objetivos ha conducido a concebir diferentes maneras de entender las clasificaciones de los trastornos mentales. A lo largo del tiempo, ha dado lugar a una gran proliferación de clasificaciones de los trastornos mentales. La historia de las clasificaciones de los trastornos mentales es la historia de los esfuerzos por buscar una mejor definición, delimitación y organización de las diferentes categorías de trastorno mental; también es la historia de los intentos de llegar a un mayor consenso.

1. Categorías diagnósticas

Cuando formulamos un diagnóstico psicopatológico —por ejemplo, «trastorno esquizofrénico», o «trastorno depresivo mayor»— estamos aplicando una categoría a lo que le ocurre al paciente. Por eso hablamos de diagnóstico categorial. Una categoría es un concepto de clase.[1] Los trastornos se pueden dividir y ordenar en diferentes clases, que a su vez proceden de una clasificación: el diagnóstico psicopatológico categorial remite siempre a una clasificación de los trastornos mentales.

Diferenciar y agrupar los objetos en clases es una necesidad inevitable para poder adaptarnos y operar en una realidad variable y cambiante. Esto puede aplicarse, no hace falta decirlo, a la realidad psicopatológica y a la actividad clínica. La clínica nos muestra que los síntomas no se agrupan al azar, que unos tienden a presentarse juntos. Necesitamos categorías que nos sirvan para reconocer y evaluar las diferentes configuraciones psicopatológicas.

2. Clasificaciones y tipos de clasificaciones

Muchas veces las categorías —conceptos de objetos de la misma clase— remiten a una clasificación. Las clasificaciones consisten en ordenar un dominio de elementos, dividiéndolos en diferentes clases, especificando una serie de condiciones necesarias y suficientes para determinar la pertenencia a ellas. La clasificación es el modo más simple de discriminar simultáneamente los elementos de un conjunto y de agruparlos en subconjuntos, o sea, el modo más simple de analizar y sintetizar, por cuanto se reduce la complejidad de los fenómenos disponiéndolos en categorías según ciertos criterios establecidos para uno o más fines. El tipo de clasificación dependerá del objetivo y de las relaciones existentes entre los miembros y subconjuntos del conjunto dado.

La división y ordenación que implica toda clasificación debería cumplir idealmente unos principios de naturaleza lógica, independientes del objetivo y el tema. Se debería determinar, sin ambigüedades, a qué clase pertenece cada elemento del dominio, definiendo las propiedades de pertenencia: las clases deben estar bien definidas, de manera que un elemento no pueda pertenecer a más de una clase. Es decir, las clases o subconjuntos de un mismo rango jerárquico no deben tener ningún miembro en común (no deben solaparse). Una clasificación debería disponer de categorías para todos los elementos de su dominio. Y por último, los criterios o propiedades elegidos para llevar a cabo la clasificación deberían mantenerse a lo largo del trabajo (Bunge, 1981).

2.1. Clasificaciones naturales y no naturales

A la hora de plantearnos la elaboración de una clasificación de los trastornos mentales, es importante considerar si las categorías corresponden a entidades naturales o no: si los límites entre las diferentes clases están en la realidad —es decir, si nuestras categorías reflejan las discontinuidades de la naturaleza— o si los creamos nosotros.

Puesto que los trastornos mentales trataron de asimilarse a las enfermedades médicas, entendidas como entidades naturales —o como «especies morbosas», haciendo un paralelismo con las especies biológicas—, se aceptaron explícita o implícitamente los siguientes supuestos (Spitzer y Williams, 1989):

Cada trastorno mental constituye una entidad discreta con discontinuidad entre él y otras categorías, así como discontinuidad entre él y el estado de normalidad.

Existen características específicas (propias y exclusivas) de cada trastorno que permiten o permitirán su definición y delimitación. Una anormalidad o disfunción biológica del organismo explica totalmente la condición.

Existe homogeneidad entre los elementos perteneciente a cada categoría diagnóstica.

Estos supuestos —que serían la base de una clasificación natural y monotética— son hoy insostenibles: no se ha logrado, pese a los esfuerzos realizados, definir los trastornos mentales como enfermedades médicas. Y es que hoy existe un amplio consenso de que las clasificaciones de los trastornos mentales no son clasificaciones naturales.

A menudo oímos decir frases como «la depresión produce tristeza e insomnio» o «la esquizofrenia ataca a la gente joven». Se habla entonces de la «depresión» y la «esquizofrenia» como si fueran entidades naturales, reales. Se trata de una visión platónica, según la cual las enfermedades existen en la realidad como tales y los médicos simplemente las descubren. Esta manera de concebir las categorías se denomina «realista» porque afirma que los trastornos son entidades reales que existen independientemente del hecho de ser nombradas (Villagrán y Luque, 2000).

Esta visión olvida que las categorías de los trastornos mentales (y las clasificaciones) son, hoy por hoy, un producto humano y que, por lo tanto, reflejan nuestros intereses y los límites de nuestro conocimiento. Las categorías diagnósticas son constructos culturales, no entidades existentes independientes del hecho de ser nombradas, conceptualizadas (Bogenschutz y Nurnberg, 2000). Esta concepción «nominalista» de las categorías de trastorno mental se corresponde con la idea clásica de que no existen enfermedades sino enfermos. Y que las enfermedades o los trastornos son constructos que nos ayudan a comprender a los enfermos, y a manejarnos mejor con los problemas clínicos.

2.2. Clasificaciones monotéticas y politéticas

Hablamos de clasificaciones «monotéticas» cuando todos los objetos de la misma clase deben compartir los mismos atributos. Las categorías de las clasificaciones monotéticas corresponden a las categorías clásicas, bien definidas a partir de unos criterios (atributos) de pertenencia necesaria y suficiente. Es decir, los criterios de inclusión monotéticos son individualmente necesarios y en conjunto suficientes para ubicar a los individuos en las distintas categorías.

Las clasificaciones «politéticas» son aquellas en las que los objetos de la misma clase no deben compartir necesariamente los mismos criterios (atributos), sólo deben compartir algunos: un parecido general que puede ser mayor o menor. Así, un individuo puede pertenecer a la categoría A si cumple con los criterios a, b, c y d, pero también si cumple con los de c, d, e y f, ya que cada categoría puede estar asociada a varios conjuntos de criterios (Villagrán y Luque, 2000). Si las categorías monotéticas son precisas y están bien delimitadas, las politéticas lo son menos; son, en alguna medida, difusas.

Las clasificaciones politéticas pueden ser inevitables cuando hay una continuidad entre los objetos de un dominio y/o cuando las clases están insuficientemente definidas. Sus categorías se conciben como «tipos ideales» o «prototipos».

El «tipo ideal» es una versión simplificada, estandarizada, de la realidad. No corresponde directamente a la realidad. Se construye abstrayendo de ella lo más impactante, lo más peculiar, interesante, «esencial»: realza ciertos aspectos de la realidad que pueden estar ausentes o variar en detalles en la realidad concreta (Ghaemi, 2003).

En psiquiatría el «enfoque prototípico» fue introducido por E. Kretchsmer y remite, en última instancia, a los «tipos ideales» de Max Weber. Para M. de Vega (1985):

Las categorías diagnósticas de los psiquiatras han sufrido tradicionalmente críticas por la falta de acuerdo o la heterogeneidad de los pacientes incluidos en una misma categoría. Si aceptamos las categorías psiquiatras como conjuntos difusos, basados en el parecido familiar y dominadas por prototipos, los «errores» cobran un nuevo sentido. Es predecible, por ejemplo, que los pacientes incluidos en una misma categoría tengan distintos grados de pertenencia, estando algunos más próximos al prototipo. Además, habrá desacuerdo entre los profesionales en los pacientes atípicos, mientras que la consistencia se incrementará en los casos típicos.

Así, por ejemplo, muchas de las categorías diagnósticas del DSM-IV-TR y del DSM-5 hay que entenderlas como prototipos o tipos ideales. Un ejemplo: los nueve criterios diagnósticos del «trastorno narcisista de la personalidad» describirían el prototipo o tipo ideal de este trastorno de la personalidad. Pero no es necesaria la presencia de los nueve criterios (que son descripciones de rasgos o patrones de funcionamiento); es suficiente la presencia de por lo menos cinco para aplicar el diagnóstico. Muchos pacientes narcisistas comparten pocos criterios, el parecido entre ellos es limitado, pero todos mantienen un grado de similitud mayor o menor con el tipo ideal o prototipo.

3. Clasificaciones de los trastornos mentales

El diagnóstico psicopatológico categorial es el proceso mediante el cual los individuos son asignados a clases ya existentes, generalmente llamados sistemas diagnósticos, que son clasificaciones de los trastornos mentales.[2] El diagnóstico categorial aporta orden y estructura a nuestro pensamiento y reduce la complejidad del fenómeno clínico (Black y Andreasen, 2011): expresa las necesidades de categorización que hemos comentado; necesidades de categorización que también están presentes en la práctica clínica y que pueden estar al servicio de diferentes objetivos.

Ahora bien, si nos remitimos a las clasificaciones actuales más utilizadas, la CIE-10 y el DSM-IV-TR y ahora el DSM-5, vemos que no cumplen con los principios que idealmente deberían observar las clasificaciones. Al utilizarlas, muchos casos cumplen los criterios de pertenencia a más de una categoría, lo que se refleja en altas tasas de comorbilidad. Y también hay muchos pacientes que no pueden incluirse en las categorías establecidas, teniendo que recurrir a esos cajones de sastre que son los trastornos «no especificados».

4. Problemática de las clasificaciones de los trastornos mentales

Existe una problemática de las clasificaciones de los trastornos mentales que gira en torno a tres cuestiones, las dos primeras estrechamente relacionadas entre sí:

La continuidad entre las diferentes formas de enfermar.

La indefinición de las categorías de los trastornos mentales.

La coexistencia de diferentes objetivos en las clasificaciones de los trastornos mentales.

4.1. Continuidad entre las diferentes formas de enfermar

La cuestión fundamental que se plantea es si hay continuidad o discontinuidad entre las diferentes formas de «enfermar». Cuestión que no se puede disociar de otra: si debemos considerar los trastornos mentales como entidades naturales (aunque no sustantivas). La relación entre los dos problemas es evidente: si existe un continuum entre las formas de enfermar, al clasificar recortamos con cierto grado de arbitrariedad sus límites, en lugar de desarticular sus conjunciones naturales. En un caso, las diferencias y discontinuidades entre los diversos trastornos mentales están en la realidad clínica; en el otro, en nuestras formulaciones y construcciones. El psicopatólogo recortaría en un caso discontinuidades, en el otro desarticularía articulaciones o divisiones naturales, separando las unidades por sus coyunturas naturales (Mezzich, 1988).

4.2. Indefinición de las categorías de los trastornos mentales

El problema fundamental de las clasificaciones de los trastornos mentales es la insuficiente definición del propio concepto de trastorno mental y la dificultad de definir con precisión las diferentes categorías de trastorno mental.

En efecto: no existe una definición universalmente aceptada de qué es un trastorno mental. No se ha podido definir con precisión, con reglas explícitas y claras de aplicación. La definición que ofrecen los DSM es vaga (véase tabla 1). Y tampoco hay características esenciales, propias y exclusivas de cada categoría de trastorno que permitan definirlas con precisión y validar suficientemente los límites entre ellas (Villagrán y Luque, 2000).

Tabla 1. Definición de trastorno mental del DSM-5

Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento de un individuo, que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen en su función mental. Habitualmente los trastornos mentales van asociados a un estrés significativo o a una discapacidad, ya sea social, laboral o de otras actividades importantes. Una respuesta predecible o culturalmente aceptable ante un estrés usual o pérdida, tal como la muerte de un ser querido, no constituye un trastorno mental. Un comportamiento socialmente anómalo (ya sea político, religiosos o sexual) y los conflictos existentes principalmente entre el individuo y la sociedad, no son trastornos mentales (salvo que la anomalía o el conflicto sean el resultado de una disfunción del individuo, como los descritos anteriormente).

Desde una perspectiva histórica, este problema remite al fracaso del llamado «enfoque nosológico»: el intento de definir las categorías de trastorno mental como enfermedades médicas. Y es que, aunque la psicopatología surgió como una rama más de la patología general, está lejos de haberse desarrollado de acuerdo con los principios con los que se constituyó esta última.

Así, se pretendió definir las categorías de trastorno mental a partir de los mismos elementos con los que se definían las enfermedades médicas. Pero no se ha logrado: no hay lesiones anatómicas ni alteraciones funcionales, o no son específicas (propias y exclusivas de un solo trastorno). Por ejemplo, un porcentaje de esquizofrénicos presenta una dilatación de los ventrículos cerebrales. Pero dicha anomalía no es específica. No todos los esquizofrénicos la presentan y hay quienes la presentan pero no son esquizofrénicos. Las alteraciones conocidas en la neurotransmisión son también inespecíficas e insuficientes para definir un trastorno y no se pueden traducir en pruebas diagnósticas. Tampoco hay consenso en relación con la importancia de los diferentes factores causales, que pueden ser múltiples y variables en cada trastorno. Siguiendo a Karl Jaspers: «Cuantas más causas son señaladas, tanto menos es nuestro conocimiento causal».

También se ha pretendido validar la discontinuidad de las categorías a partir de procesos o características psicológicas. Es lo que se llama un «modelo médico-psicológico» (Pérez Álvarez, 2007): un cuadro de síntomas que responden a un supuesto mecanismo psicológico interno disfuncional equivalente a la condición biológica que supone el modelo médico de enfermedad. Pero los trastornos mentales tampoco se pueden delimitar y definir con precisión de esta manera.

Desde el llamado enfoque nosológico, alternativo al enfoque prototípico caracterizado anteriormente, los trastornos mentales se han considerado como «entidades naturales variadas con diversas configuraciones de características, definidas cualitativamente»; es decir, se pretenden definir a partir de una serie de atributos necesarios y suficientes, compartidos por todos los miembros de la misma categoría. La especificidad de dichos atributos implicaría una clara delimitación de las fronteras entre las categorías y una homogeneidad entre todos los miembros de cada una de ellas. Se trataría entonces de clasificaciones naturales y monotéticas. Pero, como decíamos, el programa de investigación basado en el enfoque nosológico, que trataría de definir los trastornos mentales de esta manera, ha fracasado hasta el momento.

4.3. Coexistencia de diversos objetivos en las clasificaciones de los trastornos mentales

Tal como hemos dicho, las clasificaciones de los trastornos mentales son instrumentos que están al servicio de unos objetivos, que tradicionalmente han sido los siguientes (Spitzer y Williams, 1989):

Objetivo de comunicación: una clasificación ofrece un lenguaje común que permite a los usuarios comunicarse entre sí en relación con los trastornos con los que tratan. A través de una categoría se pueden resumir ciertos rasgos que requerirían un gran número de términos para su descripción.

Objetivo de control: las categorías no sólo describen patrones comunes de presentación sintomática; pueden ayudar a predecir la evolución del paciente y la respuesta al tratamiento. El control de los trastornos mentales consiste en la capacidad de prevenirlos o bien de modificar su curso a través de la intervención del profesional. De hecho, podemos decir que el principal objetivo clínico del diagnóstico categorial es que sea útil para tomar decisiones clínicas.

Objetivo de comprensión: las categorías diagnósticas pueden servir para organizar y trasmitir conocimiento, como el de las causas y de los procesos implicados en el desarrollo y mantenimiento de los trastornos mentales. Sirven entonces para comprender lo que le pasa a los pacientes. Con frecuencia, un trastorno mental puede ser tratado sin comprender ni su causa ni su proceso patológico; pero la comprensión es deseable porque suele permitir un mejor control del trastorno.

A estos tres objetivos principales se pueden añadir los objetivos de «investigación» y «tramitación». Las categorías pueden servir para canalizar el trabajo de investigación (para el desarrollo de teorías o para el estudio de la eficacia de los tratamientos), así como de los estudios epidemiológicos y de las necesidades sanitarias de la población. Por último, las clasificaciones también pueden servir para fines administrativos (tramitar y gestionar invalideces, seguros) o legales (juicios de mala práctica, indemnizaciones).

Toda esta diversidad de objetivos permite entender algunos de los problemas que plantean las clasificaciones de los trastornos mentales. Por ejemplo, a la hora de construir una clasificación pueden priorizarse unos objetivos sobre otros. Las necesidades de la investigación, por ejemplo, no son las mismas que las de la clínica. Estos objetivos incluso pueden entrar en conflicto. Las necesidades de comprensión pueden chocar con las de comunicación. Así, el DSM-III, al adoptar un enfoque descriptivo y ateórico, sacrificó el objetivo de comprensión en beneficio de los objetivos de comunicación, control e investigación.

5. Evolución de las clasificaciones de los trastornos mentales

Hay que entender la historia de las clasificaciones de los trastornos mentales como un esfuerzo por mejorar su validez y fiabilidad. Por falta de espacio, no podemos describir esta historia, pero sí señalar una serie de tendencias en ella que se pueden resumir así:

Tendencia a evolucionar desde clasificaciones de autor, individuales, hacia clasificaciones comunitarias, consensuadas. Durante décadas, cada autor destacado —en el marco de una tradición y una orientación teórica— proponía y utilizaba su propia clasificación, su propio sistema diagnóstico. Por supuesto, no todas las clasificaciones o sistemas de clasificación diagnóstica eran equivalentes. Había clasificaciones prestigiadas por sus autores, como la de Kraepelin, Bleuler, Kurt Schneider o la de Henri Ey. Muchas eran variaciones de estas últimas: adaptaciones a necesidades locales o particulares. Pero en las últimas décadas, de manera progresiva, se han ido imponiendo las clasificaciones institucionales, comunitarias, especialmente la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud y el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la APA.

Tendencia a evolucionar desde clasificaciones categoriales concebidas como naturales y monotéticas hasta clasificaciones prototípicas y politéticas. Esta evolución ha estado determinada por la progresiva conciencia de las limitaciones del enfoque nosológico y la aceptación e implantación progresiva del enfoque prototípico.

Tendencia a evolucionar desde clasificaciones clínicas (basadas sólo en la experiencia clínica de sus autores) hasta clasificaciones sustentadas en estudios de campo y apoyadas en la investigación no clínica. Esta investigación incluye la de la validez y fiabilidad de las clasificaciones y sus categorías, como en cualquier otro instrumento de evaluación.

DSM (AÑO DE PUBLICACIÓN)

NÚM. DE CATEGORÍAS

NÚM. DE PÁGINAS

DSMI-I (1952)

106

130

DSM-II (1968)

182

134

DSM-III (1980)

256

449

DSM-III-R (1987)

292

567

DSM-IV (1994)

297

886

DSM-IV-TR (2000)

297

995

DSM-5 (2013)

295

947

6. El DSM-III

6.1. Elaboración del DSM-III

Estas tendencias se consolidaron hacia 1980 durante la elaboración y publicación de la 3.ª edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-III) de la APA, verdadero punto de inflexión en la historia de los sistemas diagnósticos. En efecto, el DSM-III marcaría un antes y un después en la historia de las clasificaciones de los trastornos mentales. Revisemos con cierto detalle la historia de su elaboración y las consecuencias de su publicación.

Ya en la segunda mitad de la década de 1960 el diagnóstico psicopatológico está desprestigiado. El fracaso del enfoque nosológico, que orientaba a la mayoría de las clasificaciones, era patente. Los problemas que hemos señalado —la continuidad de los diferentes trastornos, la indefinición de las categorías, la dificultad de validar las discontinuidades propuestas, los diferentes objetivos y la priorización de unos u otros, etcétera— condujeron a una gran proliferación de clasificaciones de los trastornos mentales. Cada clasificación proponía sus propios límites entre categorías, sus propias definiciones y sus propios objetivos a alcanzar.

Decenas de sistemas diagnósticos eran utilizados a nivel mundial, combinándose entre sí, aunque clasificaciones institucionales como las de la APA y la OMS (DSM-II y CIE-9, respectivamente) podían tener una hegemonía limitada. Esta situación planteaba enormes problemas de concordancia diagnóstica que afectaban notablemente las investigaciones epidemiológicas o clínicas, así como la comunicación entre los diferentes profesionales. Si, por ejemplo, lo que entendían por esquizofrenia los psiquiatras y psicólogos estadounidenses era diferente de lo que entendían por esquizofrenia los psiquiatras y psicólogos europeos, la investigación conjunta, clínica o epidemiológica, se hacía muy difícil, por no decir imposible.

Todo ello alimentaba las críticas de los antipsiquiatras, que cuestionaban la enfermedad mental como un mito y el diagnóstico psicopatológico como una práctica ideológica más que científica. Cuando en 1973 David Rosenhan publica su experiencia del ingreso de los pseudopacientes, se hace evidente la situación crítica del diagnóstico psicopatológico. Esta situación dio un giro importante cuando en 1980 se publicó el DSM-III, la 3.ª edición del DSM de la APA. Describiremos a continuación el camino que condujo al DSM-III.

En 1948 la Asociación Americana de Psiquiatría comenzó a trabajar en la propuesta de un único sistema nacional de clasificación. Daba así respuesta al problema de la multiplicidad de sistemas diagnósticos utilizados a lo ancho y largo de Estados Unidos. Así pues, en 1952 apareció la primera edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. El DSM-I, como se conocería más tarde, era un glosario que describía 108 categorías diagnósticas basadas en los enfoques del desarrollo psicobiológico de Adolf Meyer.

El DSM-I trasmitía el saber psiquiátrico dominante de la época, en el que podían percibirse los planteamientos de Adolf Meyer y del psicoanálisis. El uso que se hacía del término «reacción» reflejaba la influencia de la orientación psicobiológica de Meyer, que afirmaba que los trastornos mentales representaban reacciones psicobiológicas de la personalidad frente a los factores psicológicos, sociológicos y biológicos. Se hablaba, pues, de «reacción esquizofrénica», «reacción histérica», etcétera, siguiendo la terminología meyeriana.

La segunda edición del DSM (1968) se basó en la 8.a clasificación de enfermedades de la OMS. El DSM-II distinguía entre trastornos neuróticos y trastornos psicóticos, y especificaba 182 trastornos diferentes. No aportaban un marco teórico para la comprensión de los trastornos mentales no orgánicos, pero la descripción de las neurosis estaba fuertemente influenciada por el pensamiento psicodinámico. Se reflejaba así la influencia hegemónica que el psicoanálisis tenía en la psiquiatría estadounidense de los años cincuenta y sesenta.

A finales de los años sesenta y comienzos de los setenta la psiquiatría estadounidense experimenta un giro hacia un enfoque biomédico. Entre 1970 y 1980, fecha de la publicación del DSM-III, una serie de hitos importantes se pueden destacar en la historia del movimiento neokraepeliniano que influyeron de manera importante en el proceso de elaboración del DSM-III. En 1972 J. P. Feighner y colaboradores del Renard Hospital de la Universidad de St. Louis publicaron sus criterios diagnósticos de investigación para 15 categorías; en 1975, Robert L. Spitzer, basándose en el trabajo de Feighner y sus colegas, publicó los Research Diagnostic Criteria (RDC) para 25 categorías (Spitzer y otros, 1978).

En 1974 la Asociación Americana de Psiquiatría decidió desarrollar un tercer manual, el DSM-III, que pudiera aparecer simultáneamente con la CIE-9. Los neokraepelinianos no querían que el DSM-III fuera una mera variante del DSM-II. La 3.ª edición del DSM reflejaría los cambios en la psiquiatría estadounidense, el nuevo dominio de las tendencias biomédicas. Muchos lo consideraron un cambio revolucionario, por cuanto rompía con las tradiciones meyeriana y psicoanalítica hasta entonces dominantes. El grupo de trabajo pretendía —de acuerdo con el ideario neokraepeliniano— construir una clasificación científica, que relanzara el modelo médico en psicopatología, convirtiendo el diagnóstico psicopatológico en un diagnóstico válido, homologable al diagnóstico médico (Shorter, 1999).

En 1980 la APA publica la tercera edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-III) basado en el estudio de 12 667 pacientes a través de ensayos de campo, evaluados por 550 psiquiatras clínicos en 212 centros diferentes. Ninguna otra clasificación había movilizado a tantos profesionales y recursos.

6.2. Objetivos del DSM-III

Si bien los neokraepelinianos dominaban el comité y los grupos de trabajo, tuvieron que aceptar que el DSM-III se debía consensuar con los profesionales de otras orientaciones. El DSM-III surge del intento de compatibilizar las ambiciones e ideales biomédicos de los neokraepelinianos con la necesidad de ofrecer una clasificación consensuada, aceptable para el mayor número posible de profesionales.

Tabla 3. Objetivos del comité de trabajo del DSM-III

Utilidad clínica para instaurar tratamientos y adoptar decisiones en las diferentes situaciones clínicas.

Fiabilidad de las categorías diagnósticas.

Aceptación por parte de los clínicos de las diferentes orientaciones teóricas.

Utilidad para la formación de profesionales de las ciencias de la salud.

Mantener la compatibilidad con el CIE-9, excepto en aquellos casos en que las diferencias sean insalvables.

Evitar la introducción de una nueva terminología y conceptos que rompan con la tradición, excepto en aquellos casos en que sea estrictamente necesario.

Establecer un consenso sobre el significado de los términos utilizados de forma poco o nada apropiada y evitar el uso de términos que ya han perdido utilidad.

La validez de las categorías está dada por su correspondencia con los datos generados por la investigación.

Plasticidad en la descripción de los casos en los trabajos de investigación.

Que se pueda contestar, mientras dure la elaboración del DSM-III, a las críticas formuladas por los clínicos y los investigadores.

6.3. Innovaciones del DSM-III

Las innovaciones que presentó el DSM-III, y que en su gran mayoría se mantienen como presupuestos en el DSM-5, se pueden resumir así:

Enfoque descriptivo y ateórico: el DSM-III asumió una posición neutral respecto a la etiología de los trastornos mentales, cuando no estaba bien establecida. Es por eso por lo que los términos «endógeno», «reactivo», «neurótico» o «psicótico» dejaron de ser utilizados, por cuanto reposan en suposiciones etiológicas poco probadas (Granger, 2003). La definición de las categorías se basaba por lo general en la descripción de rasgos clínicos. Este enfoque, supuestamente ateórico, facilitaba el consenso entre profesionales de distinta orientación teórica.

Ahora bien, aunque uno de los objetivos el DSM-III proclamaba que su enfoque era ateórico para evitar polémicas teóricas e ideológicas, no es cierto que el DSM-III carezca de una teoría. Según Villagrán y Luque (2000), existe una teoría implícita que se puede explicar así: hay agrupaciones de síntomas o rasgos clínicos que muestran unas características de curso y evolución y una respuesta al tratamiento típicas, y que están relacionadas con unas alteraciones patológicas subyacentes secundarias a factores etiológicos determinados (genéticos y/o ambientales). Las categorías DSM definidas operativamente se conciben como correspondientes a sendos tipos naturales —al modo kraepeliniano— con una estructura causal o patología nuclear que determinan las regularidades del trastorno (constancia de los síntomas, curso evolutivo, pronóstico), a pesar de que no sean, por el momento, desconocidas.

Incorporación, por primera vez, de criterios diagnósticos operacionales[3] de inclusión y exclusión: ya hemos dicho que los criterios diagnósticos son reglas explícitas de decisión que facilitan el diagnóstico. Precisan las condiciones de pertenencia a una categoría, definiéndola. Pueden ser de «inclusión», cuando identifican fenómenos que deben presentarse para la pertenencia a una determinada clase o categoría; y de «exclusión», cuando indican aquellas circunstancias que descartan la inclusión en una clase o categoría. Introducidos por Feighner (1970) y Spitzer (1975), se basaban en manifestaciones fenomenológico-descriptivas (signos, síntomas, rasgos observables e inferidos) más que en causas psicodinámicas, sociales o biológicas (Requena y Jarne, 2000). Con ellos, el DSM-III se convertía en una clasificación politética que no requería que se cumplieran todos los criterios —criterios necesarios y suficientes— para aplicar un diagnóstico (Requena y Jarne, 2000).

Incorporación de un sistema de evaluación multiaxial: por último, es importante señalar que, mayoritariamente, los criterios diagnósticos surgieron del consenso de un comité de clínicos expertos, y a partir de una revisión de fuentes bibliográficas científicas; carecían, pues, del soporte de investigación empírica.

Además, el DSM-III introducía otras innovaciones menores: aportaba información complementaria para cada trastorno, como sintomatología, rasgos asociados que apoyan el diagnóstico, prevalencia, desarrollo y curso, factores de riesgo y pronóstico, cuestiones diagnósticas asociadas a la cultura y al género, riesgo de suicidio, consecuencias funcionales y diagnóstico diferencial.

La experiencia con el uso del DSM-III, en los años inmediatos a su publicación, reveló un buen número de carencias, errores e inconsistencias en el conjunto de los criterios diagnósticos. Por eso muy pronto se comenzó a trabajar en una revisión que fue publicada en 1987, el DSM-III-R.

No mucho después, estimulada por la necesidad de coordinarlo con el ya comenzado desarrollo de la CIE-10, la APA comenzó a trabajar en la elaboración del DSM-IV, que se publicaría en 1994. Muchos creyeron que su publicación fue prematura, pues no hubo suficiente tiempo para acumular nuevos hallazgos empíricos.

El DSM-IV pretendía aprovechar toda la investigación empírica realizada con el DSM-III y el DSM-III-R. Para ello, el comité del DSM-IV y los grupos de trabajo revisaron sistemáticamente todas las fuentes bibliográficas empíricas disponibles y se volvieron a analizar los datos recogidos anteriormente. También se realizaron estudios de campo para comparar la fiabilidad y operatividad del DSM-III, el DSM-III-R y la CIE-10 con los nuevos criterios ensayados. Con esto se pretendía justificar los cambios introducidos.

No se trataba de innovaciones importantes. Se puede decir que hay una clara línea de continuidad entre DSM-III (1980), DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994) y DSM-IV-TR (1999). Los tres últimos son desarrollos del DSM-III que no aportaron el aumento de validación de las categorías que se esperaba. Ninguno de ellos tuvo el carácter de ruptura del DSM-III. Todos mantuvieron el modelo de clasificación categorial y politético introducido por este, basado en los síntomas. Por eso las críticas y el balance que siguen, se pueden aplicar al conjunto de estas clasificaciones:

El gran objetivo alcanzado fue el de la comunicación: el éxito fue grande, espectacular. El DSM-III se convirtió en la clasificación de referencia a nivel mundial, en la clasificación hegemónica. Hegemonía que sólo a partir de 1992 compartió con la CIE-10. Como hemos dicho, marcó un antes y un después en la historia de las clasificaciones, en particular en la historia de los DSM. Todos sus sucesores (DSM-III-R, DSM-IV y DSM-IV-TR) mantuvieron esta hegemonía.

Control: el balance del objetivo de control fue menos satisfactorio. La capacidad de los diagnósticos para predecir la respuesta al tratamiento ha sido escasa. De hecho, siguen siendo los síntomas más que el trastorno el criterio más fiable para predecir la respuesta al tratamiento (Bentall, 2009).

Validez e investigación: como hemos dicho, el DSM renunció al objetivo de comprensión, en beneficio de los objetivos de comunicación y de control. Pero se pretendió convertirlo en un instrumento de investigación al servicio de la comprensión. Se esperaba que una vez bien delimitadas las categorías, una vez resuelto el problema de la fiabilidad, la investigación haría posible dilucidar las bases subyacentes tras los diferentes trastornos mentales. La fiabilidad era un precursor necesario de la validez. Tras más de tres décadas de investigación, este objetivo no se ha alcanzado. Este es el reto al que se ha enfrentado el DSM-5, como veremos. En todo caso, las categorías de trastornos mentales siguen estando insuficientemente definidas. Siguen sin poderse definir ni por su etiología, ni por alteraciones o lesiones anatómicas, ni por alteraciones funcionales. No hay una diferenciación clara entre los distintos trastornos. Como tampoco hay una línea divisoria clara entre «normales» y «enfermos».

Fiabilidad: el DSM-III trató de solucionar el problema de la baja fiabilidad diagnóstica introduciendo los criterios diagnósticos como reglas explícitas de decisión compartidas. Como la falta de fiabilidad dependía no sólo de la ausencia de criterios compartidos, sino también de la información a la que accedían los clínicos, se construyeron entrevistas estructuradas. La fiabilidad del diagnóstico mejoró sustancialmente, pero menos de lo que se pretendía (Bentall, 2009).

Comorbilidad: la imposibilidad de trazar límites precisos entre las categorías, de validar los límites creados por las clasificaciones, tuvo como consecuencia una alta comorbilidad. Siguiendo a Bentall, la suposición de que existen diversas enfermedades mentales diferenciadas entre sí implica que los pacientes raramente cumplirían los criterios para más de un diagnóstico. Los estudios mostraban que las probabilidades de que dos diagnósticos cualesquiera pudieran darse simultáneamente eran, de media, el doble de lo que hubiera podido esperarse por casualidad. La comorbilidad era demasiado alta para no concluir que hay un continuo entre trastornos. Se ha demostrado en numerosos casos que lo único que impide que un paciente cumpla los criterios diagnósticos de más de una categoría es el criterio de exclusión: un diagnóstico no se puede asignar si ya cumple los de otra categoría. Cuando se ha investigado qué pasa si se suprime este criterio de exclusión se evidencia que muchos pacientes cumplen, por ejemplo, tanto los criterios de trastorno esquizofrénico como de trastorno bipolar, lo que resulta muy improbable, dado los porcentajes que se consideran en la población (Bentall, 2009).

Proliferación de categorías: el enfoque descriptivo propició una proliferación de categorías de diversa entidad y validez que en cada nueva edición y revisión fueron aumentando hasta el punto de poner en peligro la factibilidad de la clasificación.

En resumen, el desarrollo del programa nosológico iniciado por el DSM-III y continuado hasta el DSM-IV-TR ha supuesto la construcción de clasificaciones que han resultado ser buenos instrumentos de comunicación entre profesionales, mejores que los anteriores, pero mediocres instrumentos de control clínico (no son muchas las decisiones clínicas asociadas al diagnóstico) e insuficientes instrumentos de investigación, pues su descripción de las categorías no ha servido para comprenderlas mejor. Este balance explica los cambios que ha introducido el DSM-5.

Tabla 4. Factores que condicionan la comorbilidad

Inestabilidad de los síndromes.

Precariedad de signos y síntomas patognomónicos.

Baja especificidad y sensibilidad de los criterios diagnósticos.

Confusión entre la coexistencia de síntomas y la coexistencia de enfermedades.

Ausencia de marcadores biológicos, válidos y específicos.

Abandono del diagnóstico jerárquico e incorporación del concepto de espectro.

7. El DSM-5

Entre 2003 y 2008 se conformaron grupos de trabajo con expertos en cada una de las áreas incluidas en el manual.[4] De cara a la futura elaboración de la CIE-11, se cooperó con la división de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la OMS, mediante la organización de congresos apoyados por el NIH.

Considerando que el enfoque descriptivo y fenomenológico en la clasificación del DSM-IV había caducado, el DSM-5 intentó cumplir con el objetivo anunciado de ofrecer un cambio de paradigma basado en la introducción de un nuevo modelo organizativo en torno a la noción de «espectros». En la introducción del DSM-5 se lee:

La mayoría de los trastornos formarían parte de un espectro con síntomas compartidos, factores genéticos y ambientales compartidos y posiblemente substratos neurales compartidos. (…) Aunque algunos trastornos mentales pueden tener límites bien definidos alrededor de racimos de síntomas, la evidencia científica coloca ahora muchos, si no la mayoría, de los trastornos en un espectro con trastornos estrechamente relacionados que han compartido síntomas, compartido factores genéticos y de riesgo ambiental, y posiblemente compartido sustratos neurales.

Esta reorganización se basó en la aplicación de una versión ampliada de los criterios de validación de Guze y Robins (1970), que pasan de cinco a once, y que se pueden agrupar en «factores validantes de los antecedentes» (marcadores genéticos, similares rasgos familiares, temperamento y exposición al entorno), «factores validantes simultáneos» (sustratos neurales similares, biomarcadores, procesamiento emocional y cognitivo y similitud de síntomas) y «factores validantes predictivos» (curso clínico y respuesta al tratamiento similares) (DSM-5). Se constató que tales «criterios de validación» podían ser más útiles si se aplicaban a grupos de trastornos más amplios que a las categorías diagnósticas individuales.

7.1. Novedades aportadas por el DSM-5

En mayo de 2013 se publica el DSM-5, con las siguientes novedades:

Se revisaron los criterios diagnósticos de las categorías vigentes.

Se reorganizaron las categorías, integrándolas en algunos casos en espectros, e introduciendo el enfoque dimensional en la caracterización de algunos trastornos.

Se reorganizaron los capítulos (que pasan de 17 a 22), intentando basarse no sólo en la semejanza de las manifestaciones clínicas, sino en afinidades neurobiológicas y genéticas. Los resultados de este intento de reorganización han sido limitados: la fundamentación de las agrupaciones de cada capítulo está lejos de haberse logrado. Un ejemplo mencionado por el propio DSM-5 es el del trastorno por déficit de atención e hiperactividad que ha sido colocado en el capítulo de los trastornos del neurodesarrollo pero que podría integrarse con argumentos de igual peso en el capítulo dedicado a los problemas del control de los impulsos. Entre los cambios introducidos destacan algunos tan significativos como la separación de los trastornos del estado de ánimo bipolares de los unipolares o la separación del trastorno obsesivo-compulsivo de los trastornos de ansiedad.

Se intentó también una reordenación del conjunto de los capítulos según un criterio evolutivo, en función de su presentación a lo largo del ciclo vital.

Se suprimió el sistema multiaxial del DSM-III y el DSM-IV. De manera congruente con su enfoque biomédico, el DSM-5 consideró que el sistema multiaxial suponía la existencia de diferencias cualitativas entre los ejes I, II y III que no estaban suficientemente fundamentadas (Bogenschutz y Nurnberg, 2000).

Se suprimió la tradicional separación entre la psicopatología infantil y la psicopatología de adultos, por cuanto se considera difícil establecer una relación clara entre un grupo de trastornos y el período evolutivo.

Se incorporaron nuevos instrumentos que evalúan la transversalidad de los síntomas (síntomas transversales) y la intensidad de los síntomas. *

Se prestó especial atención a los factores culturales, de edad y de género que atañen al diagnóstico de las categorías.

Se incluyó la máxima información reciente (adicional a las descripciones de los propios criterios diagnósticos) que pueda ser de utilidad para los investigadores y clínicos (por ejemplo, características clínicas del trastorno, datos epidemiológicos, factores de vulnerabilidad, sintomatología asociada a la edad, marcadores, evidencias de la investigación biológica relacionada con la genética, neuroimagen, neuroquímica, etcétera).

El DSM-5 ha intentado, pues, una revisión más ambiciosa en sus objetivos que las anteriores. Se trata de una clasificación puente, una clasificación que quiere ser de transición hacia una nueva organización basada en espectros y capítulos (agrupaciones o familias de trastornos), y con un enfoque dimensional en la evaluación. La tabla 5 muestra las principales categorías incluidas en el DSM-5.

El DSM-5 reconoce explícitamente la continuidad de los trastornos mentales, la imposibilidad de definir categorías discontinuas y discretas: no hay límites naturales entre los síndromes mayores, lo que hace deficiente el enfoque categorial: «Los límites entre trastornos son más porosos de lo que se pensaba».

Los responsables de la elaboración del DSM-5 reconocen, pues, los problemas asociados a las clasificaciones categoriales: su dificultad de definir y validar los límites entre las categorías, de la que derivaba una alta comorbilidad. Era lógico plantearse —como ya lo había hecho el DSM-IV— la implantación del diagnóstico dimensional. La introducción del concepto de «espectro» reflejaba la necesidad de intentar una caracterización dimensional de los trastornos.

El sistema dimensional clasifica los casos clínicos basándose en la cuantificación de atributos y es de mayor utilidad en la descripción de los fenómenos que se distribuyen de manera continua y que no poseen límites definidos. (DSM-5).

Empleando un enfoque dimensional, cada paciente puede ser evaluado a partir de una serie de componentes ubicados en una escala dividida entre el valor alto y el valor bajo.[5]

En efecto, el «enfoque dimensional del diagnóstico psicopatológico» afirma que los componentes básicos de la función o disfunción psicológica están presentes en algún grado en muchos estados psicológicos o psicopatológicos, aunque pueden ser más o menos prominentes en ciertos trastornos. Por ejemplo, la ansiedad se encuentra tanto en individuos «sanos» como en muy diversos tipos de pacientes (diversos trastornos mentales). Puede medirse de forma continua desde el «mínimo poco frecuente» hasta el «máximo y constante». Por lo tanto, podemos hablar de la dimensión de la ansiedad. Incluso la ausencia del atributo-dimensión se puede evaluar cuantitativamente como cero.

Así pues, el diagnóstico dimensional se adapta mejor a la variación cuantitativa y la transición gradual entre las diferentes formas de trastornos (y a la continuidad entre estos y la salud). No sólo permite una evaluación capaz de capturar la complejidad e individualidad de cada paciente; también permite detectar semejanzas importantes entre pacientes, agrupándolos mediante diferentes procedimientos matemáticos y convirtiéndose en una vía para proponer categorías.

Tabla 5. Comparativo entre DSM-IV-TR y DSM-5

DSM-IV-TR (2002)

PRINCIPALES CATEGORÍAS

DSM-5 (2013)

PRINCIPALES CATEGORÍAS

Trastornos normalmente diagnosticados por primera vez en la infancia, niñez y adolescencia.

Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos.

Trastornos mentales debidos a una alteración médica general no clasificados en otros apartados.

Trastornos relacionados con sustancias.

Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

Trastornos del estado de ánimo.

Trastornos de ansiedad.

Trastornos somatoformes.

Trastornos facticios.

Trastornos disociativos.

Trastornos sexuales y de identidad de género.

Trastornos alimentarios.

Trastornos del sueño.

Trastornos del control de impulso no clasificados en otros apartados.

Trastornos adaptativos.

Trastornos de la personalidad.

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.

Trastornos del neurodesarrollo.

Trastornos de la eliminación.

Trastornos neurocognitivos.

Trastornos relacionados con sustancias y otras adicciones.

Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

Trastornos depresivos.

Trastornos bipolares y trastornos asociados.

Trastornos de ansiedad.

Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos asociados.

Trastornos relacionados con el trauma y estresores.

Trastorno por síntomas somáticos y trastornos asociados.

Trastornos disociativos.

Trastornos de la alimentación.

Disfunciones sexuales.

Trastornos parafílicos.

Disforia de género.

Trastornos del sueño-vigilia.

Trastornos disruptivos, del control de impulsos y de la conducta.

Trastornos de la personalidad.

Otros trastornos mentales.

Trastornos del movimiento inducidos por la medicación.

Otras condiciones que pueden ser objeto de atención clínica.

Pero también presentan importantes inconvenientes. La elección de las diferentes dimensiones tiene un carácter convencional, lo que cuestiona su validez. No hay acuerdo respecto a cuáles deben ser estas dimensiones, ni cuáles las medidas que deberían dar cuenta de la severidad de los casos y de los cambios. Y no todos los fenómenos psicopatológicos son fácilmente reducibles a parámetros cuantitativos o dimensionales.

Otro inconveniente importante ha sido, y es, su complejidad y lo engorroso de su aplicación clínica[6] (Jablensky y Kendell, 2002). El diagnóstico categorial parece más «natural»: corresponde más a la necesidad pragmática de clasificar y designar los elementos de la realidad. Aunque menos matizado, el diagnóstico categorial es más operativo y tiene una mayor eficacia como instrumento de organización de la información en el trabajo clínico.

Reconociendo las ventajas y los beneficios del enfoque dimensional, el DSM-5 mantiene el sistema categorial. Se puede decir que propone una transición gradual hacia el enfoque dimensional. A través de una serie de propuestas planteadas en la sección III del manual, se invita a ensayar, investigar y desarrollar este enfoque.

Los intentos de agrupar los trastornos en distintos espectros, caracterizándolos a partir de dimensiones, han dado resultados muy limitados. Se han establecido dimensiones concretas sólo para escasos grupos de trastornos. Concretamente, han afectado al trastorno de «discapacidad intelectual» (incluye tres dimensiones: conceptual, social y práctica), el «trastorno del espectro autista» (dos dimensiones: comunicación social y conductas restrictivas/repetitivas), el «espectro de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos» (cinco dimensiones básicas: delirios, alucinaciones, pensamiento/lenguaje desorganizado, conducta psicomotora anormal y síntomas negativos; tres dimensiones complementarias: deterioro cognitivo, depresión y manía), y los «trastornos neurocognitivos» (seis dimensiones: atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, perceptivo-motor y cognición social).

En el capítulo de los trastornos de la personalidad, la necesidad de implantar un enfoque dimensional parecía urgente. Este capítulo había recibido fuertes críticas en las ediciones anteriores; recordemos las principales referidas al DSM-IV-TR (Shelder y Westen, 2004):

En los trastornos de personalidad se combinan rasgos muy heterogéneos entre sí en su naturaleza e importancia.

Los puntos de corte para decidir la inclusión o exclusión de un ítem son arbitrarios (por ejemplo: ¿cuán poca empatía es falta de empatía?).

Las categorías diagnósticas se podrían evaluar como si fueran rasgos dimensionales (las personas pueden ser más o menos paranoides, narcisistas, evitativas, dependientes, etcétera).

El grado de comorbilidad de los distintos trastornos de personalidad es exageradamente alto (es habitual que haya cuatro o más diagnósticos para la misma persona), lo cual pone en duda la validez descriptiva (discriminante) del sistema.

La calificación de la mayoría de las personas (cerca del 60%) para la categoría general de trastorno de personalidad del DSM-IV no coincide con ninguna de las categorías diagnósticas específicas.

Las categorías agrupan pacientes que son demasiado heterogéneos entre sí en aspectos relevantes.

En algunas categorías (por ejemplo, trastorno paranoide de la personalidad) se reitera con diferentes palabras en un mismo rasgo (suspicacia).

La fiabilidad test-retest es baja; un defecto grave, pues se trata de diagnosticar trastornos que persisten en el tiempo.

En la sección III del DSM-5 se propone un nuevo modelo dimensional de clasificación de los trastornos de personalidad basado en variantes desadaptativas de rasgos de personalidad que se funden imperceptiblemente entre sí y con normalidad, dejando de lado el modelo politético que se mantiene en la sección II del manual.

Este modelo alternativo del DSM-5 clasifica seis categorías de trastornos de personalidad (antisocial, de evitación, límite, narcisista, obsesivo-compulsivo y esquizotípico) sobre la base del deterioro en el funcionamiento personal (identidad, auto-dirección, empatía e intimidad) y cinco rasgos de personalidad patológica desadaptativos (afectividad negativa, desapego, antagonismo, desinhibición y psicoticismo). Sandín (2013) señala que estos rasgos de personalidad constituyen una extensión del modelo de personalidad de cinco factores (Costa y Widiger, 2002) referido a las variantes de personalidad más extremas y desadaptativas.

Por su falta de validez, se suprimen cuatro categorías clásicas (paranoide, esquizoide, histriónico y dependiente). Las críticas mencionadas al sistema dimensional (poco familiar, complejo, complicado de aplicar, consume mucho tiempo, etcétera) y la supresión de estas cuatro categorías clásicas, muy arraigadas en la evaluación clínica, hicieron que finalmente este enfoque dimensional alternativo quedara confinado en la sección III, manteniendo en la sección II, sin cambios, el enfoque politético vigente (Sandín, 2013; Frances, 2010).

Como complemento a la caracterización dimensional de los trastornos, el DSM-5 aporta, también en la sección III, una serie de instrumentos.[7] Así, proporciona dos tipos de medidas de evaluación dimensional. Una de síntomas que atraviesan los distintos trastornos (cross cutting assessment), tales como la ansiedad, el humor depresivo, los trastornos del sueño, el consumo de sustancias, etcétera, útiles no sólo para el diagnóstico, sino también para el pronóstico, la planificación y la evaluación de los resultados del tratamiento. Proporciona también medidas dimensionales de severidad para 13 dominios de síntomas. Y propone utilizar la escala OMS Disability Assessment Schedule (OMSDAS), de la Organización Mundial de la Salud, para la evaluación de la discapacidad y el deterioro funcional.

8. Clasificación de la OMS de los trastornos mentales y del comportamiento: el capítulo V de la Clasificación internacional de enfermedades (CIE-10)

La Organización Mundial de la Salud es una agencia especializada de la Organización de las Naciones Unidas que tiene como función gestionar a nivel mundial políticas de prevención, promoción e intervención en salud. Desde su creación en 1948 comenzó a publicar la Clasificación internacional de enfermedades (CIE) con fines epidemiológicos que sería la continuación de las cinco ediciones de la Lista internacional de causas de defunción que desde 1893 realizaron el Instituto Internacional de Estadística, primero, y la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones, después.

En 1948 se publicó la 6.ª edición de dicha lista, convertida en la 6.ª edición de la CIE de la OMS, que incluía también el objetivo de estudiar la morbilidad (y no sólo la mortalidad, como hasta entonces) de los países miembros de la OMS. En la 6.ª edición se incluye por primera vez un capítulo, el quinto, dedicado a las enfermedades mentales. Este capítulo de la CIE-6 estaba dividido en tres apartados: 1) psicosis; 2) desórdenes psiconeuróticos, y 3) trastornos del carácter, del comportamiento y de la inteligencia. Esta edición y la siguiente (CIE-7, 1955) no tuvieron grandes repercusiones en la comunidad científica, ya que en la mayoría de los países integrantes de la OMS se seguían utilizando las clasificaciones diagnósticas de ámbito nacional.

Como explican Requena y Jarne (2000), fue necesario llegar a la 8.ª edición, de 1968, para que la CIE lograra mayor difusión y peso específico en la psiquiatría y la psicología clínica a nivel mundial. En esta edición (CIE-8) se incorpora por primera vez un glosario para definir cada una de las principales categorías clínicas, con el propósito de desarrollar un lenguaje común y lograr una mayor fiabilidad diagnóstica. El capítulo V fue organizado así: 1) psicosis; 2) neurosis; 3) trastornos de la personalidad y otros trastornos mentales no psicóticos, y 4) oligofrenia.

La 9.ª edición, de 1979 (CIE-9), mejoró a la anterior en la descripción y la ordenación de las entidades clínicas. En ambas ediciones participaron activamente figuras y grupos relevantes de la psiquiatría europea, presencia que se ha mantenido, hasta el punto de que se llega a hablar del capítulo V de la CIE como la «psiquiatría europea», contrapuesto al DSM, que representa a la «psiquiatría americana» (Requena y Jarne, 2000).

En 1992 se publica la CIE-10, que incorpora las características básicas del DSM-III. Siguiendo la estela del DSM-III, la CIE-10 tiene un carácter eminentemente descriptivo. Cada trastorno se acompaña de la descripción de sus características clínicas principales y relevantes. A continuación se incluyen unas Pautas (criterios) para el diagnóstico, que indican los síntomas y las características clínicas, así como su número, que se requieren para un diagnóstico fiable.

Las descripciones y pautas no presuponen implicaciones teóricas ni tampoco pretenden abarcar la amplitud de los conocimientos disponibles sobre los trastornos mentales y del comportamiento. Son únicamente un conjunto de síntomas y descripciones consensuadas por un gran número de asesores clínicos e investigadores de diferentes países, que sirve de base razonable para la definición de las diferentes categorías.

La CIE-10 optó también por utilizar el término «trastorno», evitando el de enfermedad, aunque se reconoce que no es un término preciso:

El término trastorno se usa para señalar la presencia de un comportamiento o de un grupo de síntomas identificables en la práctica clínica, que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o interfieren con la actividad del organismo. Los trastornos mentales definidos en la CIE-10 no incluyen disfunciones o conflictos sociales por sí mismos en ausencia de trastornos individuales. (CIE-10, introducción de la edición española, 1992, pp. 25-26).

Tabla 6. Principales categorías del capítulo V de la CIE-10

Trastornos mentales orgánicos.

Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotrópicas.

Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes.

Trastornos del humor.

Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.

Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos.

Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto.

Retraso mental.

Trastornos del desarrollo psicológico.

Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.

Trastorno mental sin especificación.

La CIE-10 incluía un aumento considerable del número de categorías, abandonando la diferencia entre «psicosis» y «neurosis» como principio organizador.

Además de una versión —amplia— destinada a la clínica general, a la docencia y a fines administrativos, también se publicaron: 1) un conjunto de criterios diagnósticos de investigación (CIE-10); 2) un sistema multiaxial para la descripción de enfermos y diagnósticos; 3) una clasificación simplificada para asistencia primaria, y 4) un breve glosario, destinado a ser utilizado por codificadores no profesionales y para permitir comparaciones con otras clasificaciones con fines administrativos y económicos. Cabe resaltar que los objetivos inicialmente epidemiológicos de la CIE evolucionaron en las sucesivas ediciones posteriores hasta convertirse —en especial con la CIE-10— cada vez más en un instrumento clínico y de investigación.

La relación entre la CIE y el DSM, es decir, entre la OMS y la APA, ha cambiado a lo largo del tiempo. El primer DSM (APA, 1952) fue publicado como una adaptación de la CIE-6 (OMS, 1949) para uso de los psiquiatras estadounidenses. De forma similar, el DSM-II (APA, 1968) se publicó como una adaptación nacional (estadounidense) de la CIE-8 (OMS, 1967). De hecho, la APA estuvo muy implicada en el desarrollo de la CIE-8, pero las orientaciones adicionales incluidas en el DSM-II estaban específicamente orientadas para ser más útiles en la aplicación de la psiquiatría al contexto estadounidense.

Pero si el DSM-I y el DSM-II habían seguido la estela de la CIE-8 y la CIE-9, respectivamente, con la aparición del DSM-III en 1980 la situación se invierte. Como se ha dicho, el DSM-III (1980) representó una auténtica revolución en las clasificaciones psiquiátricas, rompiendo con el pasado de conceptualizaciones etiológicas teóricas y estableciendo un sistema basado en descripciones de síntomas y criterios diagnósticos explícitos.

El trabajo llevado a cabo por la OMS en la preparación para el desarrollo de la CIE-9 puso los cimientos para realizar este cambio, pero no fue hasta la publicación del DSM-III cuando se produjo plenamente (Fulford y Sartorius, 2009). Reed y Evans (2012) consideran este cambio conceptual demasiado grande para hacerse en un contexto internacional, principalmente porque en aquel momento los modelos psicoanalíticos dominaban en Europa y los cambios propuestos eran todavía muy controvertidos.

El DSM-III apenas contó con participación internacional, tampoco con la participación directa de la OMS. Tuvo un gran impacto profesional y éxito comercial, que hizo que tanto esta edición como las posteriores tuvieran una gran influencia internacional. Después de esto se dio una intensa colaboración entre los implicados en el desarrollo del DSM-IV y la CIE-10, que tuvo como resultado un aumento del dominio del modelo de clasificación psicopatológico establecido por el DSM-III y, por lo tanto, un DSM-IV y una CIE-10 bastante similares, aunque no idénticos. First (2009) señaló que existían diferencias entre ambas clasificaciones en todas las categorías excepto una, considerándolas conceptuales en un 22% de 176 categorías existentes.

La CIE-10 es una clasificación creada por una agencia internacional, que no depende de una organización profesional y es ajena a intereses comerciales. Puede ser más sensible a los problemas transculturales y es menos dependiente de los intereses y condicionamientos profesionales de los psiquiatras, o relacionados con la psiquiatría. Y esto pese a los intentos de apertura y armonización del DSM-5.

Se ha anunciado la publicación de la CIE-11 para el año 2017, desarrollada también en colaboración con los grupos de trabajo responsables del DSM-5. Somos muchos los que esperamos que se puedan corregir algunos de los errores e insuficiencias que se han criticado del DSM-5.

9. Consideraciones finales

Clasificar no es necesariamente diagnosticar. La clasificación, cuando es diagnóstica —la clasificación diagnóstica—, requiere siempre un juicio clínico. Va más allá de la comprobación de los síntomas correspondientes a los criterios diagnósticos. Por lo tanto, la aplicación de las clasificaciones —sea el DSM-5 o cualquier otra— no debe ser mecánica. En este sentido, vale la pena recordar que las clasificaciones no dicen a los clínicos cómo han de evaluar signos y síntomas, simplemente ofrecen una manera de organizar lo que encuentran o descubren en un lenguaje común consistente.

Se dice a menudo que se clasifican trastornos, no personas. Pero no se pude separar el trastorno de la persona que lo padece. La evaluación clínica, hemos dicho, supone evaluar el trastorno que padece el paciente y evaluar al paciente (la persona) que padece el trastorno. Ambas evaluaciones son indisociables y se deben integrar. Se deshumaniza y se simplifica la realidad cuando se intenta conocer la enfermedad (el trastorno) por sí misma al margen del enfermo (paciente).

Las categorías de trastorno mental no son entidades naturales. Son, como hemos dicho, instrumentos intelectuales. D. Rosenhan (1973) opina que no sólo reflejan la realidad, también la construyen. Por eso los cambios en las clasificaciones pueden modificar la realidad y la práctica clínica. Los cambios en las clasificaciones suponen cambios en la comprensión de la realidad clínica y en las decisiones clínicas. Inciden en los procesos de validación de los tratamientos así como en otros tipos de investigación. Añadir, eliminar o cambiar un criterio diagnóstico puede suponer cambiar de manera muy significativa la prevalencia de un trastorno y, en consecuencia, la evaluación de las necesidades de la población.[8] No debemos olvidar que las clasificaciones están siempre cargadas de teoría (explícita o implícitamente) y de ideología.

Desde 1980 los DSM han marcado la pauta de la evolución de las clasificaciones de los trastornos mentales. En este capítulo nos hemos centrado en el DSM-5 por la importancia de esta clasificación, hoy hegemónica. Tal como hemos dicho, la elaboración de la CIE-10 de la OMS, publicada en 1992, y la todavía vigente, estuvo fuertemente influida por el DSM-III-R y el DSM-IV. Aunque importante y valiosa, ha tenido menos importancia innovadora que los DSM. Y ahora estamos a la espera de la publicación de la CIE-11, que se ha elaborado en colaboración y con un trabajo de armonización con el DSM-5.

Sin embargo, siguen existiendo otros sistemas diagnósticos, otras clasificaciones. Por ejemplo, dentro del campo psicoanalítico, han aparecido en los últimos años el Manual de diagnóstico psicodinámico operacionalizado, versión 2 -OPD2 - (VV. AA., 2008) y el Manual de diagnóstico psicodinámico (PDM Task Force, 2006). Cada clasificación tiene sus propios objetivos y atiende determinadas necesidades. No todos esos objetivos ni necesidades son abarcados por el DSM-5.

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4. Tratamientos psicológicos en psicopatología

ADOLFO JARNE ESPARCIA

VICTOR CABRÉ SEGARRA

Introducción

En el ámbito de la salud mental existe un cierto consenso relacionado con que las grandes trasformaciones que se dieron en el tratamiento a los enfermos mentales durante el período que comprende, en un sentido bastante amplio, las revoluciones francesa y estadounidense y la caída de las monarquías absolutistas en Europa constituyen la primera gran revolución terapéutica en el contexto de la cultura occidental. El ambiente ideológico y social había sido preparado por la ideología de la Ilustración, con su idea de los derechos del hombre y del ciudadano; asimismo, tanto la clase social emergente de la burguesía como la economía estaban marcadas por la revolución industrial que representaba el motor de los avances en las ciencias y la tecnología.

Las dos ideas centrales que movieron esta primera revolución fueron, probablemente, la consideración del hospital mental (manicomio) como institución cerrada de naturaleza «terapéutica» y no sólo represiva (de control social), y una determinada actitud hacia el enfermo encarnada por el llamado «tratamiento moral». Este planteamiento se mantuvo hasta la Segunda Guerra Mundial (mediado el siglo XX), con un añadido: la irrupción, alrededor de 1930, de las terapias psicológicas, representadas por el psicoanálisis, pero que no supusieron grandes cambios en el tratamiento y la vida cotidiana de los enfermos mentales graves, en especial los ingresados, siendo su área de influencia mucho mayor en los trastornos menores, con tratamientos ambulatorios y mayoritariamente fuera de las instituciones, en las consultas privadas.

En la década de 1950 se producen unos cambios importantes en el tratamiento de los enfermos mentales y los trastornos psicopatológicos, cambios que han supuesto trasformaciones de tal magnitud que han constituido una auténtica «segunda revolución terapéutica», comparable (y quizá en sus efectos más importante) con aquella que inició simbólicamente Pinel en París en los albores de la Revolución francesa. Creemos que este proceso aún no ha terminado, pues hoy nos encontramos en una fase caracterizada por el cambio rápido y las trasformaciones profundas, así como por cierta incertidumbre respecto a la dirección que tomarán estas trasformaciones.

Como es lógico, esta «revolución» se produce en un momento y en un contexto cuya cercanía histórica la hace difícil de explicar y mucho menos de comprender. Algunos factores que determinan este contexto vienen a la mente con facilidad: 1) el alto desarrollo de la conciencia en las democracias occidentales respecto a los valores éticos que, al menos en teoría, las sustentan, como los derechos de la persona y los ciudadanos, las libertades individuales y el Estado de derecho (relacionado, por ejemplo, con la reforma del hospital mental, la atención comunitaria, etcétera); 2) el desarrollo de una clase social mayoritariamente media, instalada en un Estado de bienestar, con sus necesidades mínimas bien cubiertas, lo que permite a la sociedad derivar grandes recursos a la investigación en el desarrollo de nuevas tecnologías (relacionado con el auge de la investigación biomédica y farmacológica, y con la universalización de la atención en salud mental); 3) la idea de unas sociedades muy competitivas ancladas en valores de un capitalismo desarrollado, en el que la eficiencia es considerada como un bien en sí mismo (relacionado con el cambio en las concepciones sobre asistencia psicológica institucional y, de nuevo, el auge de la psicofarmacología); 4) el despegue de una tecnología posindustrial basada en la informática, prestación de servicios y redes de información (relacionado con la necesaria adaptación de las psicoterapias a un mundo cambiante, como la terapia por internet o a través de realidad virtual), que permite la investigación en algunas áreas hasta ahora vedadas; 5) el impulso adquirido en el estudio del cerebro-mente y las neurociencias (relacionado con un conocimiento cada día más preciso de los procesos cerebrales y mentales en los que se asientan estos trastornos y con una nueva concepción de la relación cerebro-mente); finalmente, 6) la primacía de un tipo de patrones culturales que determinan una actitud frente a la vida y el mundo que ha sido denominada «pensamiento débil» y/o «posmoderno», en el que prima la individualidad, la relativización, la falta de modelos absolutos y excluyentes, y la ausencia de puntos de referencia fuertes (relacionado con la disgregación y aceptación de la diversidad de modelos psicológicos y psicoterapéuticos, incluidas las parapsicoterapias). Estos podrían ser algunos de los factores contextuales que han propiciado, ayudado o favorecido los cambios a los que haremos referencia, aunque probablemente no sean todos y existan muchos otros.

Respecto a la concreción de en qué ha consistido este cambio, es preciso mencionar una serie de fenómenos: algunos tienen un inequívoco matiz relacionado con el desarrollo social —la desaparición del hospital mental como institución de referencia para el tratamiento de las enfermedades mentales y la universalización de la atención en salud mental, por ejemplo— y otros claramente clínicos —como el tratamiento generalizado y efectivo de los síntomas de la mayoría de las enfermedades y trastornos mentales, posibilidad que se presenta con el nacimiento de la psicofarmacología moderna.

Cuando se intenta resumir esta evolución en un solo concepto, quizá el que mejor lo delimite sea el que hace mención de una mejoría sustancial en el «pronóstico» de los trastornos mentales. En efecto, básicamente desconocemos la etiología de las enfermedades y trastornos psicopatológicos; sólo disponemos de conocimientos parciales provenientes de diferentes fuentes (modelos y áreas de investigación) sobre su etiopatogenia. Por todo ello, el concepto de «curación» parece especialmente problemático y poco adecuado a la realidad en las disciplinas clínicas relacionadas con la psicopatología. También por ello el concepto de «pronóstico» (la previsión respecto a la evolución del trastorno y sus secuelas) es especialmente relevante, como ya resaltó Kraepelin.

Existe acuerdo en que esta segunda revolución terapéutica ha mejorado sustancialmente el pronóstico para la mayoría de enfermos mentales, rescatando a algunos de una más que previsible reclusión de por vida, aminorando considerablemente el dolor y el sufrimiento psíquico a casi todos, y ofreciendo expectativas de «normalización» en la vida cotidiana a un buen numero de ellos. Como prueba de lo anterior, podríamos señalar la creciente importancia de los estudios sobre calidad de vida en los trastornos mentales (Katschnig et al., 1997). Se acepta que los estudios sobre calidad de vida en las ciencias de la salud siempre son posteriores al asentamiento de un cierto grado de efectividad clínica en los tratamientos. Si es posible empezar a hablar de calidad de vida en trastornos mentales es porque empieza a existir una sensación de seguridad genérica en la posibilidad de abordaje de estos, no de curación.

Por descontado, no todo es optimismo en este panorama. Existen grupos de trastornos especialmente refractarios a cualquier tipo de abordaje —por ejemplo las psicopatías—, algunos trastornos de la sexualidad —como las parafilias— o algunos trastornos de personalidad. Cuando hablamos de «normalización» y calidad de vida ni siquiera sabemos qué quieren decir exactamente estos conceptos aplicados a trastornos en los que se ve involucrada la totalidad de las vivencias y en general la vida de una persona. El enorme avance psicofarmacológico está acompañado de una enorme presión económica de la industria farmacéutica, que tiende a bloquear alternativas provenientes de otras áreas con intervenciones y propuestas más holísticas, humanizadas y no tan agresivas. A pesar de todo, los cambios y las transformaciones de las últimas décadas en la práctica clínica son apasionantes y su evolución constituye un campo interesante de observación para los próximos años.

Uno de los fenómenos que más resaltarán los historiadores de la psicopatología y la psiquiatría cuando hagan referencia a las últimas décadas del siglo XX será, sin duda, la trasformación del hospital psiquiátrico como institución total nosocomial y la aplicación de las teorías provenientes de la «psicología comunitaria». Probablemente, estos dos fenómenos, junto con la universalización e integración de la atención en salud mental, constituyan los tres hechos capitales de esta segunda revolución desde la perspectiva social de la psicopatología.

Las trasformaciones que se han producido en las últimas décadas en las concepciones terapéuticas han afectado de manera especial a los trastornos mayores o psicóticos. Si hubiera que sintetizar en una sola idea la dirección de estos cambios, se concretaría en la desaparición total de la institución del hospital psiquiátrico como tal, cerrándose así un ciclo que comenzó siete siglos atrás. Esto despierta un interés especial si se piensa en que por primera vez en la historia del pensamiento occidental se producen profundos cambios e incluso la clausura definitiva de instituciones de control social, como el manicomio y los hospicios.

Existen varios hechos en el origen de este fenómeno. Desde el punto de vista más ideológico se cuestiona la misma raíz de la existencia del psiquiátrico: su función terapéutica. El argumento es relativamente simple: si el objetivo estriba, en gran medida, en obtener del enfermo una conducta que le permita desenvolverse en su contexto habitual, no parece que esto sea posible si queda recluido y separado de ese contexto, en muchas ocasiones «de por vida». Si se acepta este argumento, es inevitable cuestionar el funcionamiento del hospital mental tradicional durante los últimos siglos, fundamentado básicamente en la reclusión y el sometimiento del enfermo a la «voluntad terapéutica» del psiquiatra y del personal nosocomial. Durante las últimas décadas el hospital mental ha abierto sus puertas desinstitucionalizando al enfermo —por utilizar expresiones tópicas al uso— y perdiendo el carácter represivo (con la presunción básica de que nadie puede ser privado de la libertad por el hecho de estar enfermo y sin control judicial). No ha desaparecido, sino que ha quedado integrado en las estructuras de atención en salud mental.

Algunas experiencias relacionadas con la desaparición absoluta y brusca de las instituciones mentales (por ejemplo en Italia en los años setenta) fueron un desastre y dejaron a un sector de la población psiquiátrica especialmente vulnerable, a merced del desamparo absoluto, que se tradujo en muertes por frío y hambre ante la imposibilidad de sobrevivir por sí mismos. En este sentido, parece que el hospital mental reformado cumple una función social de protección a un sector de enfermos con un nivel grave de deterioro cognitivo y/o social, y que no cuentan, por diferentes razones, con la protección de un grupo familiar y/o comunitario.

Parte de los problemas que esta desinstitucionalización ha traído tienen que ver precisamente con lo apuntado en el párrafo anterior: se le acusa de que ha trasferido la responsabilidad y los mecanismos de control de la enfermedad a unas familias y unas comunidades que en absoluto están preparadas para ello, lo que ha producido la contradicción de que en ocasiones la misma familia o la sociedad reclaman un ingreso que el hospital mental y el clínico rechazan por no existir lógica terapéutica. No obstante, poco a poco se presentan alternativas para este problema: las técnicas terapéuticas denominadas «psicoeducativas» así como el trabajo con la familia de los enfermos y la comunidad desde la perspectiva sistémica parecen apuntar en esa dirección.

Por último, no hay que olvidar que este proceso no hubiera sido posible sin las nuevas terapéuticas biológicas que han posibilitado el control efectivo de los síntomas psicopatológicos, sin duda condición imprescindible para la desinstitucionalización. Dicho de otra manera, difícilmente la sociedad hubiera aceptado un menor control hospitalario sobre los síntomas del enfermo si no existiera una compensación y confianza en el control farmacológico.

1. Atención comunitaria

Todo esto tampoco hubiera sido posible si no se hubiera producido un giro en la orientación en salud mental hacia lo que se ha denominado la «atención comunitaria». El movimiento comunitario y su aplicación a los problemas de salud mental cristalizó en Estados Unidos durante los años sesenta y setenta, extendiéndose rápidamente al resto de los países occidentales. Dicho movimiento constituye hoy uno de los puntales más sólidos de las concepciones y el tratamiento de la conducta anormal, siendo el adalid de la desinstitucionalización y el fundamento teórico sobre el que se basan las propuestas de organización de los tratamientos en salud mental (Generalitat de Catalunya, 1987). Dicho movimiento nació como respuesta a un clamor general de la población hacia un enfoque «nuevo y atrevido» de los problemas de salud mental. En realidad, esta inquietud ya se venía gestando desde 1965, cuando una comisión conjunta sobre salud y enfermedad creada en Estados Unidos recogía las aportaciones sobre salud mental positiva de Jahoda o Gurin. Todo esto se concretó en la conferencia de Boston de 1965, en la que se sentaron las bases para la preparación de los psicólogos que habrían de intervenir en trabajos relacionados con la salud en la comunidad.

Los factores que originaron este movimiento se suelen centrar en seis aspectos fundamentales:

El rechazo del hospital psiquiátrico: por cuanto realiza exclusivamente funciones de custodia y segregación social del paciente sin que fomente su recuperación terapéutica. Son cuatro las causas que aconsejan este rechazo: a) el «síndrome de hospitalismo» observado en los pacientes crónicos con largo internamiento; b) el uso extendido de la psicofarmacología, que no hace necesaria la institución como elemento de control de la sintomatología; c) el desarrollo de la comunidad terapéutica como alternativa dentro del planteamiento de la reintegración del paciente a su medio habitual, y d) los motivos económicos y administrativos, en la medida en que proporcionan un ahorro considerable a la comunidad.

Un cierto desencanto hacia la psicoterapia: incluso si se acepta la eficacia de los tratamientos psicológicos, parece que esta disminuye de manera considerable si no se acompaña de una atención social comunitaria.

El rechazo de los conceptos del modelo de salud y enfermedad mental de base exclusivamente médica: conceptos que generan una idea de enfermedad mental únicamente de tipo organicista, inadecuada a los problemas que se manejan en esta área.

La desproporción entre la oferta y la demanda en salud mental: esto es, la incapacidad del profesional de hacerse cargo de la totalidad de los problemas generados en este campo, con la consiguiente saturación de los servicios de psicología.

La responsabilidad social del psicólogo en relación con la salud: basada en la evidencia de que existe una asociación directa entre pobreza, clase social baja y mayor frecuencia de trastorno mental (tesis de Durham).

El ambiente favorable a los movimientos de cambio social existente en los años sesenta y setenta: que tuvieron repercusión directa sobre la salud mental (violencia racial, toxicomanías, desintegración familiar, etcétera).

En nuestra opinión, hay un último factor relacionado con la implantación definitiva de este modelo: una cierta mentalidad social que se generó a partir del movimiento antipsiquiátrico. En efecto, la postura antipsiquiátrica surgió en los años sesenta amparada en el ambiente de cambio generalizado que se dio durante esos años. No constituyó nunca un movimiento articulado y bien organizado, sino más bien la agregación de teorías y tomas de posición de celebridades individuales (Laing, Cooper, Basaglia, Szasz) que casi nunca formaron escuela. Tampoco había uniformidad en esas posturas, pues lo único que compartían era el rechazo hacia las formas psiquiátricas tradicionales y hacia la terapéutica basada exclusivamente en la farmacología y el hospital mental.

Desde cierta perspectiva histórica, podemos identificar posiciones muy diferentes. Laing dirigió sus cargas de profundidad hacia la misma concepción de la enfermedad mental, y la esquizofrenia en particular, criticando el concepto de enfermedad y el concepto de normalidad, equiparando esta última con la alienación política y dando un cierto valor revolucionario a la «locura». Cooper remarcó la influencia de la familia como institución cerrada en la génesis de la enfermedad mental. Por el contrario, el grupo italiano de Trieste, con Basaglia a la cabeza, incidió en la reforma de la misma institución del hospital mental en función de su capacidad iatrogénica y antiterapéutica, constituyendo quizá una de las influencias más claras de la antipsiquiatría sobre el pensamiento psicopatológico posterior. Por último, Szasz, a partir de posturas más políticas, sigue insistiendo en el potencial represor de la psiquiatría y de la psicología y en su uso por parte del poder como mecanismo de control social informal.

Hoy queda poco de aquello, pero no por eso hay que obviar la influencia que ejerció la antipsiquiatría como «mala conciencia» de la situación en que se hallaba la asistencia al enfermo mental en ese momento y su valor para poner el dedo en la llaga. Parte de la mentalidad de atención comunitaria bebe en estas fuentes. Los modelos de salud mental comunitaria plantean que el trastorno mental está determinado externamente por el entorno social y/o físico del paciente. Esto implica que el nivel de tratamientos se ha de hacer en la misma comunidad y sistema social y, por lo tanto, este se encuentra firmemente implicado en la recuperación de la persona.

La fuerza de estas ideas en el momento actual determina que el tipo de organización de tratamientos que se propugna desde las instituciones esté fundamentado principalmente en servicios comunitarios. De manera progresiva, se ha impuesto el modelo de tratamientos llamado «en cascada», el cual defiende que el enfermo sea tratado en su comunidad a través de los centros de asistencia primaria, que ni deben estar desvinculados del contexto social en que actúan ni separar al enfermo de su contexto. Sólo en la medida en que el paciente no responde al tratamiento es remitido a estructuras superiores (hospital general, centro de corta estancia, centro de media estancia y hospital de crónicos), con la idea de reintegrarlo lo antes posible a la comunidad, donde otras instituciones se harán cargo de su rehabilitación (hospitales de día, talleres, etcétera). Esto implica la aceptación de que el objetivo último de la terapéutica es la reintegración del enfermo mental al ambiente que él considere como propio y la potenciación de su capacidad de adaptación a dicho ambiente.

Es evidente que todo lo descrito ha mejorado en gran medida las condiciones de vida de estos enfermos, pero también que la orientación comunitaria no ha resuelto por sí misma los problemas asociados a este tipo de enfermedades y trastornos. En primer lugar, genera problemas a los que todavía no sabemos dar respuesta; ya hemos comentado la falta de preparación de la comunidad (familia y círculos sociales próximos al enfermo) para abordar estas cuestiones. En segundo lugar, existe una corriente soterrada de pensamiento dentro de la misma comunidad que podríamos denominar «conservadora», poco favorable a estas medidas y que se expresa con facilidad cuando ocurre algún incidente asociado con un enfermo mental. En tercer lugar, la aplicación de unas medidas comunitarias no implica la resolución por sí sola de los problemas psicopatológicos que subyacen tras los trastornos y enfermedades. En gran medida, estos son independientes del contexto social y, por lo tanto, hasta cierto punto influenciables por este. Finalmente, la aceptación de una mentalidad comunitaria no implica la aplicación de una mentalidad comunitaria, lo que se refleja en las escasas medidas emprendidas para la reintegración efectiva del enfermo en su comunidad (por ejemplo en el terreno laboral). En la práctica, y con frecuencia, la orientación comunitaria se expresa únicamente en el no ingreso del enfermo psicótico, dejándolo más o menos a su suerte y a la capacidad de su familia para abordar los problemas que a diario se generan. Los enfermos mentales siguen siendo un grupo social con un alto nivel de marginación social.

El éxito de la tercera versión del DSM, de 1980, supuso un punto de inflexión en la forma de pensar la psicopatología, favoreciendo la prevalencia de la llamada psiquiatría biológica tanto en lo referente al diagnóstico como al tratamiento de los trastornos mentales. Desde entonces, los trabajos y las investigaciones con aspiraciones a ser consideradas científicas se han visto empujadas a unificar desarrollos y criterios metodológicos. Pero si bien unificar algunos parámetros es útil, e incluso indispensable, para comparar, contrastar y por consiguiente investigar, uniformar supone una pérdida y un impedimento al verdadero desarrollo de las teorías y de las técnicas así como a los avances en psicopatología y sus correspondientes tratamientos. Al riesgo de equiparar la psicopatología con una clasificación diagnóstica que se limita a describir signos y síntomas hay que añadir el riesgo, consecuente, de deducir que los tratamientos indicados para esos trastornos deben limitarse a la remisión de los síntomas, dejando en un segundo plano aspectos relacionados con la etiología del trastorno y la idiosincrasia de la clínica del propio sujeto.

Parece razonable, pues, pretender que la psicopatología clínica y la terapéutica asociada a ella sigan enriqueciéndose mediante las aportaciones de disciplinas como la psiquiatría, la psicología y las neurociencias. Gracias a autores como Eric Kandel y a las oportunidades de diálogo que ahora mismo nos ofrecen las neurociencias, nos damos cuenta de que los límites y las limitaciones disciplinarias hoy por hoy tienen que ver más con lo que no sabemos que con los conocimientos de cada una de dichas disciplinas: «Los límites entre la conducta, la biología y las emociones son arbitrarias y cambiantes, no por los límites de las disciplinas, sino por la falta de conocimientos» (Kandel, 2007).

La intervención psicológica en el ámbito comunitario se erige sobre dos pilares básicos que la sustentan: el modelo biopsicosocial de atención y la capacidad de focalizar la intervención acortando su desarrollo en el tiempo.

Sobre el modelo biopsicosocial siempre nos ha acompañado la certeza de que, teniendo presente la teoría de la vulnerabilidad, se puede realizar una verdadera integración del tratamiento farmacológico, con el aprendizaje y sus correspondientes cogniciones, así como de las emociones en el entorno familiar y relacional del sujeto. Seguimos, en la actualidad, reivindicando este modelo, cuya paternidad se atribuye a George Engel en su famoso trabajo publicado por la revista Science en 1977.

Por otro lado, gracias a la sólida y larga implementación de las intervenciones psicológicas en la atención pública de salud mental, se observa que los tratamientos han evolucionado de forma clara hacia los tratamientos breves —o acotados en el tiempo y en los objetivos— y hacia los tratamientos combinados, en cuanto a la modalidad pero también en cuanto a su orientación teórica.

Podríamos afirmar que la psicología está saliendo de las cuatro paredes de la consulta. Nunca antes, como ahora, la psicología ha ocupado un lugar y una función tan determinantes en tantos ámbitos humanos. La intervención psicológica deviene indispensable en un gran número de organizaciones sociales y educativas, así como en la mayor parte de las del ámbito sanitario; en todas ellas la figura del psicólogo está plenamente integrada al funcionamiento de las instituciones junto con el resto de profesionales, en un verdadero trabajo interdisciplinar. En este contexto, las herramientas del psicólogo han mejorado en flexibilidad para adaptarse a la nueva realidad en diálogo permanente con profesionales de otras disciplinas. En lo referente a las modalidades de intervención, el verdadero crecimiento de la psicología se produce como resultado del intercambio permanente entre el ámbito privado y el público, entre el ámbito especializado en salud mental y tantos otros como el jurídico, el educativo y el de los conflictos psicosociales más variados.

Frente a esta realidad profesional el reto es doble: por un lado, que la investigación permita conocer y contrastar cada vez más las intervenciones en su multiplicidad de modalidades; por otro, la formación y capacitación de los profesionales. Al interés por el diagnóstico descriptivo del paciente conviene agregar el interés y la curiosidad de los profesionales en formación por la persona que padece algún trastorno y por su entorno. Asimismo, en relación con el aprendizaje de los tratamientos, es imprescindible ir más allá de las técnicas y afianzar aún más la destreza para aplicarlas, a fin de reflexionar sobre los objetivos, las limitaciones y la verdadera función del profesional.

A pesar de la evidente evolución que siguen experimentando los tratamientos psicológicos, la prevención sigue siendo el gran tema pendiente. No podemos olvidar que menos de la mitad de las personas que sufren algún trastorno mental en Europa recibe tratamiento, según la Organización Mundial de la Salud. El Plan Europeo de Acción para la Salud Mental (2013-2020), aprobado en 2013 por los 53 Estados miembros, establece las principales directrices para fortalecer la salud mental y el bienestar psicológico de los ciudadanos, afirmando que los países deben «diseñar servicios de salud mental confiables, que ofrezcan intervenciones basadas en el respeto, la seguridad y la eficacia y que sean accesibles para todos» (OMS, 2013).

Otro fenómeno interesante desde la perspectiva social es la generalización de la atención en salud mental incluida en los sistemas de salud y seguridad social de las sociedades occidentales, que acoge a la totalidad de la población y la saca de los circuitos de beneficencia donde se había desarrollado durante los últimos siete siglos. Esto ha provocado dos hechos: en primer lugar, como ya hemos mencionado, la integración de la atención en salud mental (psiquiatría y psicología clínica) en las redes generales de salud, entre las cuales han cobrado especial relevancia los departamentos de psiquiatría y psicología clínica de los grandes hospitales generales, hasta el punto de que una crítica a los sistemas de clasificación más o menos oficiales (DSM y CIE) es que están elaborados en función más de la clínica que se efectúa en estos servicios que de la que es habitual en otros dispositivos, como el hospital psiquiátrico o las áreas de atención primaria; en segundo lugar, y no es contradictorio con lo anterior, se han creado redes específicas de atención en salud mental que cubren todos los niveles (primario o área básica, hospitalización de corta estancia, hospitalización de media y larga estancia, dispositivos especializados [toxicomanías, trastornos de la alimentación, etcétera] y dispositivos comunitarios [centros de día, pisos protegidos, etcétera]). En estas redes es donde el hospital mental ha encontrado su lugar, generalmente como hospitalización de media y larga estancia y hospital de crónicos. Las tendencias apuntan hacia la individualización de las redes de atención en salud mental en sectores de la población con problemáticas muy relacionadas con el momento evolutivo, principalmente niños, adolescentes y ancianos, y hacia una especialización parcial de los dispositivos asistenciales, por ejemplo, servicios de tratamiento de trastornos de la alimentación, de adicción al juego, etcétera.

Existe una cierta problemática asociada al papel de las terapias psicológicas institucionalizadas, es decir, en cada nivel de estas redes. En algunas de ellas la penetración, pertinencia y adherencia es incuestionable, como en el hospital mental o en los servicios de psiquiatría y psicología del hospital general. Sin embargo, resultan más conflictivas en los servicios de áreas básicas o atención primaria en salud mental. La impresión genérica es que la psicoterapia y los tratamientos psicológicos a este nivel y en este contexto resultan muy dificultosos y se discute si eso se debe a factores implícitos en la misma esencia de las terapias psicológicas o a una deficiente organización gerencial de dichas áreas, o a las dos cosas a la vez.

En relación con la primera hipótesis se han resaltado las dificultades que ha encontrado la psicoterapia en atención primaria cuando ha intentado reproducir el modelo médico (Pérez Álvarez, 2000), produciéndose fenómenos como largos intervalos de espera para el paciente entre visita y visita, listas de espera o cambio de terapeuta, lo que es incompatible con el mismo concepto de psicoterapia, sugiriéndose que debería buscar su propio modelo en que pudiera efectuar su labor con eficacia y eficiencia en este contexto. En nuestra opinión, este (su aplicación a la atención primaria en salud mental) será uno de los grandes retos para la psicología clínica y las terapias psicológicas en las próximas décadas.

2. La psicoterapia

La psicoterapia es una de las formas de intervención psicológica más extendida. De hecho, con frecuencia ambas han sido equiparadas, llegando a una suerte de homologación mediante la cual se ha denominado psicoterapia a toda intervención realizada por el profesional de la psicología. Antes de adentrarnos en el amplio campo de lo que llamamos psicoterapia, un apunte del concepto de función psicoterapéutica puede ser útil. Esta función es absolutamente necesaria en cualquier intervención que tenga lugar en el ámbito de la salud mental. Forma parte de los requisitos necesarios para llevar a cabo una psicoterapia propiamente dicha, y aunque no es exclusiva de esta metodología de trabajo, sí es una función que debe estar presente en todos y cada uno de los psicoterapeutas. Incluye, entre otras, la capacidad de contención de las propias emociones y de las del paciente, la capacidad para diferenciar ambas, la capacidad de escuchar, comprender, establecer y mantener la alianza terapéutica y, obviamente, la capacidad de empatía. Es una función, por lo tanto, que debería estar presente en cualquier tipo de intervención, incluso cuando esta no tiene el nivel de sistematización de la psicoterapia, como pasa con las entrevistas de seguimiento, de control, de contención, etcétera.

La Generalitat de Catalunya, mediante la Dirección General de Planificación y Evaluación del Plan Director de Salud Mental y Adicciones, encargó a un grupo de trabajo el informe titulado La psicoteràpia a la xarxa pública de salut mental i addiccions (2003). En él, además de detallar la función psicoterapéutica en relación con un conjunto de actitudes, capacidades y competencias que todo trabajador de la salud mental debería poseer y manifestar en la relación con los pacientes aun cuando no se esté desarrollando un programa concreto de psicoterapia, se exponía la necesidad de que todo el marco institucional se organizara terapéuticamente, en lo que se ha llamado la terapia institucional:

Desde el momento en que una persona es acogida en un servicio y se inicia la historia clínica, la trayectoria asistencial debería tener una estructura terapéutica, es decir, orientada al cambio en el funcionamiento mental, conductual y relacional, con el objetivo de promover la capacidad de vivir más saludablemente.

Por otro lado, cuando nos referimos estrictamente a la psicoterapia, conviene delimitar algunos ejes relacionados con sus objetivos, procedimientos y formación de los profesionales que la aplican. La Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP) define la psicoterapia como un

tratamiento científico, de naturaleza psicológica que, a partir de manifestaciones psíquicas o físicas del malestar humano, promueve la consecución de cambios o modificaciones en el comportamiento, la salud física o psíquica, la integración de la identidad psicológica y el bienestar de las personas o grupos, como la pareja o la familia. (Estatutos, título I, artículo 6, 2001).

En la misma línea, Bofill y Tizón la definen como «la aplicación metódica de técnicas y procedimientos psicológicos en el tratamiento de los trastornos mentales o conflictos psicológicos» (1994).

Atendiendo a esta diferencia conceptual entre lo que entendemos por psicoterapia y lo que no lo es, parece oportuno advertir que gran parte de las intervenciones que realiza el profesional de la psicología son psicoterapéuticas, aunque no consisten, necesariamente, en la aplicación sistemática y metódica de la técnica y, por lo tanto, no se consideran como psicoterapia. Con esto queremos plantear que una gran cantidad de intervenciones de las que habitualmente se llevan a cabo no disponen de un cuerpo teórico sólido o el consiguiente registro técnico en guías o manuales, lo cual no implica que no puedan considerarse beneficiosas e incluso técnicamente indicadas, sino que resultará más difícil contrastarlas y demostrar su efectividad.

Tras la Segunda Guerra Mundial, el campo de las psicoterapias y de los tratamientos psicológicos se lo repartían dos grandes modelos y sus técnicas: el psicoanálisis, que era prevalente, y la emergente modificación de conducta. En los años ochenta, treinta años más tarde, el panorama había cambiado tanto que aparecía como una auténtica «ceremonia de la confusión», en la que parecía que cada clínico aplicaba su propia «receta», con poco control respecto a las bases teóricas y a los resultados obtenidos. Esto se debía principalmente a la enorme proliferación de técnicas y programas de tratamiento psicológico. Durante esos años, la Asociación Americana de Psicología llegó a contabilizar hasta trescientas técnicas diferentes, la mayoría con un pobre o ningún fundamento teórico y/o experimental. Gran parte de ellas simplemente obedecían a la mera inspiración de una persona y eran seguidas por un reducido número de incondicionales. Por otro lado, los psicólogos clínicos habían estado embarcados durante casi cuatro décadas en estériles discusiones sobre la efectividad de los diferentes modelos de tratamiento.

Las grandes escuelas de psicoterapia, de las cuales penden directamente o han germinado casi todos los desarrollos psicológicos actuales, se resumen en unas pocas que además presentan multitud de coincidencias y/o «factores comunes». Tanto a nivel profesional como académico y de investigación, se reconocen las grandes aportaciones del psicoanálisis, del conductismo, del cognitivismo, del humanismo y de la psicología sistémica. La realidad humana, clínica y psicopatológica, es demasiado compleja para permitirnos prescindir de lo que nos aporta cualquiera de ellas, tanto a la hora de comprender como de intervenir. Así parecen haberlo advertido las principales organizaciones profesionales, que recogen en sus reglamentos unos criterios de acreditación al mismo tiempo delimitados e inclusivos.

En nuestro país y debido a la ausencia de regulación legal, además de los colegios de médicos y de psicólogos que avalan y cuidan la buena praxis de la psicoterapia, la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP), la Asociación Española de Neuropsiquiatría-Profesionales de Salud Mental (AEN) y la Federación Española de Asociaciones de Terapia Familiar (FEATF) han redactado un documento marco de consenso de acreditación de psicoterapeutas (Olabarría et al., 2012) con el que se pretende aportar elementos para garantizar rigor y calidad en la formación y en el ejercicio de la psicoterapia como contribución a esta y al servicio de los profesionales y de la comunidad.

Junto con la necesaria especialización aparecen, cada vez más, equipos de profesionales con formaciones diversas y distintas orientaciones. Los tratamientos combinados han dejado de ser una excepción o a circunscribirse exclusivamente a combinar el tratamiento psicofarmacológico con el psicológico, y así como hay claras indicaciones en las que conviene realizar intervenciones individuales y grupales, o familiares, también hemos de estar dispuestos a que lo sean conductuales y cognitivas, o emocionales, o psicocorporales, teniendo siempre presente que combinar no equivale a mezclar, sino complementar sin perder de vista una función y un objetivo lo más claros posibles. Numerosos trabajos han puesto de manifiesto que

los tratamientos combinados de psicoterapia y psicofármacos mejoran los indicadores de resultados. Un conjunto de indicadores que nos lleva a considerar más idóneos los tratamientos multicomponente, donde la estrategia central —psicoterapia individual— se combina con recursos de psicoterapia de grupo y cuando es preciso con psicofármacos. (Ávila, 2006).

Pensamos que representa más bien el reconocimiento de que el mejor protocolo de atención al paciente en ese momento y en ese contexto incluye el uso de los dos tipos de terapias (psicofarmacología y psicoterapia) en una estructura coordinada, organizada y programada, con un control sobre el efecto de ambos tipos de terapias sobre el cuadro clínico del paciente y del efecto de cada una de ellas sobre la otra, un convencimiento de que los beneficios para el paciente son más y mejores que actuando cada uno por separado y una hipótesis de trabajo de que la mejoría se produce por el efecto de la combinación de ambos tipos más que por cualquier otro factor. La terapia combinada, en este sentido, está muy poco desarrollada e incluso pueden existir dudas razonables de que alguna vez pueda cumplir los criterios antes expuestos; por ejemplo, los investigadores no se ponen de acuerdo respecto a que los beneficios de la combinación de terapias sean superiores a los de la aplicación de un tipo sólo en los diferentes trastornos, y, por descontado, está poco protocolizada.

Esto último quiere decir que falta por definir mejor las situaciones clínicas y los procedimientos en que se aplicaría; por ejemplo, si se inicia con un tipo de terapia y se continua con otra, o si se inicia con una y se añade posteriormente la otra o si se comienza simultáneamente con ambas, o las aplica un único terapeuta, lo que algunos autores definen como la única posibilidad que puede reflejar la palabra «combinada» (Kahn, 1990), o existe un especialista para cada tipo (definida por el autor antes citado como «dividida»), o cómo se coordinan los terapeutas en los diferentes aspectos clínicos del trastorno y de la evolución clínica del paciente y, sobre todo, cómo encaja todo ello con los problemas apuntados anteriormente en la misma psicofarmacología y tratamientos psicológicos tomados individualmente (dispersión de psicoterapias, falta de protocolización farmacológica, etcétera).

A las dificultades de tipo técnico se unen otras de mayor calado, como el efecto que la relación del paciente con cada terapeuta tiene sobre la relación con el otro, la atribución de la causa de mejoría que haga el paciente o, en el caso de que haya un único terapeuta, las repercusiones sobre la formación en terapias psicológicas de los psiquiatras y la posibilidad de algún tipo de manejo de psicofarmacología por parte de los psicólogos.

No deja de ser curiosa, y en cierta medida contradictoria, la situación derivada de lo anterior; es decir, las terapias combinadas no sólo se usan, sino que cada vez se usan más, asociadas al asentamiento de la profesión de psicología clínica, de la psiquiatría como especialidad definitivamente médica y a la búsqueda de una eficacia terapéutica por encima de posicionamientos teóricos excluyentes y reduccionistas, pero no existe una sistematización clara ni normas de aplicación y protocolización estandarizadas, ni mucho menos una aceptación más o menos general. Podríamos decir que lo que existe es un «temple», un atisbo de hacia dónde parece que se podría orientar el espíritu de los tiempos.

3. La investigación en psicoterapia

Se ha producido una cierta confluencia en las terapias psicológicas, relacionada con la aceptación de que pudiera existir un proceso en algunos aspectos común a todos los tratamientos psicológicos, con independencia de que se utilicen técnicas claramente diferenciadas. El mérito de ello parece obedecer a la investigación en el área de tratamientos psicológicos. Efectivamente, en la década de 1980 se produjo un cierto cansancio en la investigación de la eficacia de las diferentes técnicas de terapia, ante lo que parecía una gran pobreza de los resultados y una escasa probabilidad de ponernos de acuerdo en las conclusiones. Esto favoreció la investigación de los elementos comunes que podían subyacer tras la aplicación de las diferentes técnicas y, en un aspecto más profundo, a los resultados de la aplicación de las técnicas, a lo que se ha dado el nombre genérico de «proceso terapéutico».

La hipótesis central de este planteamiento, tal como la expresaron autores ya clásicos en este tema, entre otros Frank y Garfield, es que el cambio terapéutico se relaciona más con procesos comunes presentes en todo tratamiento que con las técnicas específicas que se aplican, aunque los dos aspectos participan en él. Estos procesos comunes tienen que ver tanto con aspectos relacionales (relación terapeuta-paciente, identificación de creencias y ritos compartidos por ambos), con aspectos de la personalidad del terapeuta y su interacción con la personalidad del paciente, como con técnicas comunes que, con conciencia de ello o sin ella, parece que aplican todos los terapeutas. A modo de ejemplo sirvan las propuestas de Karasu (1986) de que en toda terapia existen tres elementos ligados al cambio que son no específicos: la experiencia afectiva, el dominio cognitivo y la regulación conductual.

La crítica más importante que se puede hacer a este modo de ver las cosas es la de indefinición: no sólo no hemos sido capaces de definir con exactitud qué entendemos por proceso terapéutico, sino que tampoco nos ponemos de acuerdo en cuáles son los factores comunes a este, trasladando en muchas ocasiones los desacuerdos de los diferentes modelos a desacuerdos en cuanto al proceso. Es como si los diferentes modelos acabaran dando este mensaje: «Los factores comunes son lo que yo decía, pero dicho de otra manera».

Algunas de las líneas de investigación en este tema incluyen perspectivas conceptuales básicas, variables terapéuticas básicas, aproximaciones entre diferentes modelos y escuelas, y constitución de un lenguaje común y análisis de la interacción terapeuta-paciente. De hecho, parece que la mayoría de investigaciones hoy se orientan hacia estrategias para evaluar los procesos terapéuticos y los criterios que permitan entender mejor la significación clínica de los efectos de los tratamientos. Las investigaciones acerca de la eficacia de la psicoterapia cuentan con una gran tradición en psicología clínica y se han sucedido sin interrupción desde los históricos trabajos de Dollard y Miller en los años cincuenta y la famosa investigación de Eysenck en 1952. Precisamente por eso la parquedad de resultados tres décadas más tarde resultaba especialmente descorazonadora: desde distintos modelos, los investigadores seguían encontrando que las prácticas inspiradas en sus modelos eran efectivas, sin que se pudiera demostrar la primacía de unas técnicas sobre otras. En este sentido, es interesante la diferenciación que establece Pérez Álvarez (2000) entre «efectividad» y «eficacia», la primera caracterizada por el éxito social y sobre todo por la satisfacción del paciente y la segunda por la comprobación de los resultados de acuerdo con una metodología de investigación reconocida. Respecto a la primera, se acepta que todas las técnicas resultan igual de efectivas en su contexto, lo que no parece cierto para la segunda, ya que desde estándares científicos de verificación parece que algunas resultan más eficaces que otras, especialmente si se comparan en trastornos y patologías específicas. De todas formas, esta última visión de las cosas tampoco tiene un gran peso sobre las que salen más perjudicadas, pues siempre les queda el argumento de que no quieren ser evaluadas por un sistema de objetivización con el que básicamente no están de acuerdo las teorías de las que parten. Dicho de otra manera, algunas técnicas no parten del concepto de ciencia que aplica la psicología académica y, en consecuencia, no quieren ser juzgadas con estos parámetros.

En resumen, los trabajos de comparación de distintas técnicas no resultan en absoluto clarificadores del problema. En general se acepta que todas ellas son más eficientes que la simple lista de espera o el placebo, y que cuando se utiliza como parámetro la satisfacción de los pacientes que han recibido una técnica concreta y el reconocimiento social, todas ellas pueden resultar igual de eficientes, desplazándose la discusión al grado de eficacia demostrada cuando se aplican a trastornos concretos y cuando se evalúan con estándares científicos de verificación.

Los autores que mantienen posiciones más académicas y cercanas a los modelos del aprendizaje tienden a remarcar estas diferencias y a prestar menos atención a la cuestión del proceso (Pérez Álvarez, 2000), mientras que aquellos más cercanos a los modelos dinámicos o humanistas enfatizan la igualdad de resultados y dan más importancia al proceso (Castillo y Poch, 1991). En líneas generales, se puede decir que se parte de aceptar la existencia de diferentes técnicas de tratamientos psicológicos que pueden resultar más o menos adecuadas según el tipo y nivel del problema clínico que se plantea. Se recomienda al psicólogo clínico un mínimo conocimiento de todas ellas, o por lo menos de las posibilidades de todas ellas; una gran flexibilidad en la aplicación de las técnicas concretas que el especialista domina, sabiendo combinar varias de ellas si así lo estima conveniente en función de las características clínicas de cada caso, y el criterio clínico suficiente para saber cuándo ha de derivar un paciente a un colega en función de la necesidad de unas técnicas y procedimientos que él no domina.

Por descontado, estamos muy lejos de contar con una especie de vademécum de terapias psicológicas con indicaciones precisas para cada tipo de trastorno y ampliamente aceptado por la mayoría del cuerpo profesional de psicólogos clínicos. Sería legítimo preguntarse si eso es posible en función de la estructura interna de los mismos tratamientos psicológicos (por ejemplo, la alta especificidad de la variable «paciente»). Existen algunas propuestas (Pérez Álvarez, 2000; Nathan y Gorman, 1998), pero no cumplen el criterio de «ampliamente aceptado por la mayoría del cuerpo profesional de psicólogos clínicos». En general, estas propuestas, más que recomendaciones precisas y protocolizadas de actuación profesional, son análisis, muy frecuentemente mediante la técnica de metaanálisis, de los estudios realizados sobre eficacia terapéutica de las diferentes técnicas en los distintos trastornos, con la intención de obtener conclusiones clarificadoras y recomendaciones que suelen resultar demasiado genéricas.

Ahora bien, el debate de la investigación en psicoterapia se centra en qué tipo de intervenciones demuestran ser beneficiosas y en lo que hay de específico en ellas que las convierta en más o menos eficaces. De los estudios empíricos de eficacia se desprende que los tratamientos psicológicos, referidos a los grandes sistemas de psicoterapia, han demostrado una eficacia comparable, aunque no quiere decir que todas las terapias sean iguales. Precisamente se pretende que las psicoterapias no den por hecho su eficacia y la demuestren en estudios controlados y homologables, atendiendo tanto al estudio de los factores comunes como a la investigación de su especificidad y consecuentes beneficios adicionales.

La emergencia de la llamada medicina basada en la evidencia hacia el año 2000, influyó considerablemente en la preponderancia de la terapia cognitivo-conductual como la modalidad con más apoyo empírico y eficacia probada en una amplia variedad de trastornos psicopatológicos. En el año 2012, la Asociación Americana de Psicología publicó la Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effectiveness, donde define su posición en lo que respecta a la psicoterapia basada en la evidencia, concluyendo que, de acuerdo con más de 140 estudios y metaanálisis, estas intervenciones psicológicas deben ser reconocidas por el sistema sanitario como prácticas eficaces y rentables.

Entre los aspectos que destaca la resolución de la APA está el hecho de que han quedado ampliamente probados los efectos generales o promedio asociados a la psicoterapia y que estos se mantienen en la mayoría de las condiciones diagnósticas. Por otro lado, los beneficios obtenidos mediante la psicoterapia no sólo perduran en el tiempo, sino que se incrementan tras la finalización de la intervención. Además, los grandes estudios multicéntricos y los metaanálisis consultados en la resolución demuestran que los programas de psicoterapia reducen las consultas médicas, el consumo de fármacos y, en consecuencia, el gasto sanitario, demostrando así un apoyo decidido a la inclusión del tratamiento psicológico en el sistema de atención primaria.

Respecto a las distintas modalidades de psicoterapia, las comparaciones no presentan diferencias significativas y generalmente suelen estar moderadas por factores contextuales y relacionales, donde las características del paciente y del terapeuta tienen mayor relevancia en los resultados que el propio diagnóstico o la aplicación de una modalidad de psicoterapia específica. La APA hace referencia a la psicoterapia definida como

la aplicación informada y deliberada de métodos clínicos y posicionamientos interpersonales, derivados de principios psicológicos establecidos, con el propósito de ayudar a las personas a modificar sus conductas, cogniciones, emociones u otras características de personalidad en la línea que los participantes estimen conveniente. (APA, 2013).

La definición incluye los grandes sistemas de psicoterapia, como las terapias de conducta y cognitivo-conductuales, el psicoanálisis y las terapias psicodinámicas, las terapias humanistas, las terapias sistémicas y las terapias integrativas u holísticas. Integradas de una u otra forma a estas modalidades de psicoterapia, habría que añadir un buen número de variaciones técnicas y desarrollos que se esfuerzan para demostrar su eficacia más allá de los resultados clínicos. Entre ellas cabe citar las llamadas terapias de tercera generación, como la terapia de aceptación y compromiso (ACT) o la terapia dialéctica-conductual (TDC); las psicoterapias breves, como la psicoterapia basada en la transferencia (PBT) o la psicoterapia basada en la mentalización; así como un buen número de intervenciones especializadas dirigidas a contextos específicos: intervención en crisis, parejas, grupos, etcétera.

No cabe duda de que el gran reto para los tratamientos psicológicos sigue siendo trabajar en la investigación sobre su eficacia y efectividad, aunque no necesariamente mediante los criterios metodológicos de la medicina basada en la evidencia. Afortunadamente cada vez disponemos de más y mejores instrumentos que nos permiten medir fenómenos complejos, como los que encontramos en la relación terapéutica, lo que abre la posibilidad de afrontar de forma diversa la cuestión de si una psicoterapia es efectiva, cómo lo es y porqué. Pero además de demostrar claramente su efectividad, la psicoterapia, como cualquier intervención terapéutica, debe describir inequívocamente sus contraindicaciones y hasta sus efectos secundarios.

Si en cualquier otra especialidad médica este es un aspecto habitual, por desgracia no lo es en el amplio campo de las modalidades psicoterapéuticas. Es extremadamente común la creencia de que una intervención que consiste en la comunicación a través de la palabra o del cuerpo no puede perjudicar, que a lo sumo no producirá beneficios a la persona que la recibe. Ya no se trata sólo del perjuicio de tiempo o económico para una persona, familia o comunidad, sino del riesgo de aplicar un tratamiento que pueda retrasar la puesta en marcha de otro más indicado o urgente, o directamente de provocar efectos nocivos por una indicación errónea o por un diagnóstico poco preciso.

La psicoterapia también funciona mediante la creación de un encuadre favorable en el cual las personas aprenden a cambiar, y como en cualquier otra forma de aprendizaje, produce cambios estructurales en el cerebro y en otras estructuras bioquímicas. Es por eso por lo que si la psicoterapia aspira a demostrar que provoca cambios y que estos cambios permanecen en el tiempo, debe construir instrumentos (y aprovechar los ya existentes, como la neuroimagen) para mostrarlo de forma clara y valiente.

Referencias

ASOCIACIÓN AMERICANA DE PSICOLOGÍA (2013). Recognition of Psychotherapy Effectiveness. Psychotherapy, 50(1), 102-109.

ÁVILA, A. (2006, diciembre). Las aportaciones de la investigación en psicoterapia psicodinámica. Notas sobre el interés de la investigación de procesos. Barcelona: Jornadas de FCCSM-Fundació CRAPPSI.

BOFILL, P. y TIZÓN, J. L. (1994). Qué es el psicoanálisis. Barcelona: Herder.

CASTILLO, J. A. y POCH, J. (1991). La efectividad de la psicoterapia. Barcelona: Hogar del Libro.

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KAHN, D. (1990). The dichotomy of drugs and psychotherapy. En E. R. Marcus (Comp.). Combined treatment: Psychotherapy and medication. The Psychiatric clinics of North America, 13(2).

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KARASU, T. B. (1986). The specificity versus nonspecificity dilemma: Toward identifying therapeutic change agents. American Journal of Psychiatry, 143, 687-695.

KATSCHNIG, H.; FREEMAN, H. y SARTORIUS, N. (1997). Quality of life in mental disorders. Londres: Wiley.

NATHAN, P. y GORMAN J. (1998). A guide to treatments that works. Oxford: Oxford University Press.

OLABARRÍA, B.; RODRÍGUEZ, B.; ÁVILA, A.; PEREIRA, R. (2012). Documento marco de consenso de acreditación de psicoterapeutas. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 32(116), 917-920.

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SOLER, P. y GASCON, J. (Comps.). Comité de Consenso de Cataluña en terapéutica de los Trastornos Mentales. RTM-II. (2000). Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales (20.ª ed.). Barcelona: Masson.

5. Trastornos de la alimentación

VICENTE TURÓN GIL

ADOLFO JARNE ESPARCIA

Caso clínico

La entrevista que se resume a continuación tuvo lugar en el Centro de Asistencia Primaria en Salud Mental. Era la primera visita de la paciente, quien acudió por indicación del endocrino a quien visitó demandando un régimen adelgazante. Después de los preámbulos de rigor la paciente relató:

PACIENTE: bien, creo que mi problema es eso que llaman bulimia o algo así. Lo digo porque he visto un reportaje por televisión. Al principio no me sentía identificada con aquellas chicas, pero al cabo del tiempo ya he visto que la cosa se me ha ido de las manos. Lo que me pasa es que me levanto por la noche y me pego la gran comilona. Todo lo que pillo. A veces paro yo sola, pero en otras ocasiones sólo paro cuando se acaba lo que hay en la nevera o los armarios. Ya procuro que no haya demasiado, le digo a mi madre que no compre demasiado, pero aún así… Con todo esto me siento fatal, no lo puedo controlar y me estoy amargando.…

TERAPEUTA: ¿cómo se siente?

PACIENTE: muy mal, deprimida; me siento como una inútil. No poder controlar esto… ¡creía que nunca me pasaría a mí!, que siempre he estado preocupada por el peso, que era deportista…

TERAPEUTA: cuénteme…

PACIENTE: pues yo hacía patinaje artístico. Tenía que estar fuerte y delgada al mismo tiempo. Empecé a notar que los muslos se me ponían demasiado gruesos y ahí empezó todo, hará ahora unos cinco años…

La paciente tiene 22 años. Es la única hija de una familia de clase media baja. Los padres son propietarios de un comercio que ha prosperado poco a poco. Ella se diplomó en fisioterapia y con una amiga montaron un centro de esta especialidad que está empezando a funcionar como negocio. Está contenta con su trabajo y sus estudios. Dejó el patinaje artístico porque no podía compaginarlo con los estudios y los entrenamientos eran muy exigentes. Llegó a competir a nivel autonómico, obteniendo buenos resultados. Sus padres la apoyaban en la actividad deportiva. Cuando empezó a controlar su peso siguió varios regímenes, más o menos estrictos; perdía peso y se sentía mejor. Llegó a perder 9 kilos. Actualmente pesa 60 kilos y mide 1,65 metros. Dice sentirse «llena» y necesitada de «rebajar kilos como sea».

PACIENTE: todo me va más o menos bien… por eso no entiendo lo que me pasa; no hay motivo… He visto algunas compañeras de estudios caer en la anorexia. Yo con los regímenes me controlaba un poco, pero sin pasarme. El descontrol lo siento ahora. Me levanto poco después de haber dormido un rato y, con un nerviosismo extraño, me atiborro de lo que haya; empiezo por lo salado y luego por lo dulce. Estoy ganando peso de modo increíble… no puede ser, por eso vine al médico; no me extraña que me haya enviado al psicólogo, ya me lo imaginaba…

Cuando la terapeuta se interesó por otros aspectos de la vida y de la personalidad de la paciente, contó que posee una personalidad «algo tímida». En el instituto tenía amigas, no amigos, y se sentía muy susceptible a las críticas de los demás. El deporte era su soporte y como una especie de «marca de identidad». Es consciente de que la preocupación por su línea coincidió con el incremento de las competiciones y el nivel de la actividad deportiva. Como también es muy exigente, llegó a pasarlo muy mal, con nervios, algún que otro acceso de llanto y muchos nervios antes de las competiciones, aunque esto se considera normal en el ámbito deportivo.

Ha salido con un par de chicos. El primero, cuando tenía 18 años, era un compañero del patinaje. El segundo, el actual, lo conoció por intermedio de una amiga. Llevan saliendo unos tres años. Tienen algún plan, habían pensado irse a vivir juntos cuando ella acabase sus estudios. Ahora los ha terminado y quizá se lo planteen más en serio.

TERAPEUTA: ¿se siente a gusto en esta relación, está contenta, hay alguna dificultad?

PACIENTE: no, en principio no. Mi novio me apoya con todo esto que me pasa y me dice que no me obsesione con el tema de la comida y del peso. Porque la verdad es que, aunque sólo me pasa algunas noches —un par de veces a la semana más o menos— me paso el día pensando en esto. Estoy trabajando con algún cliente y ya estoy pensando en si esta noche me pasará o no me pasará. De verdad que es un rollo… Y claro, si me voy a vivir con él, aunque lo sabe, no quiero para nada que me vea en ese estado y haciendo esto… me daría una vergüenza terrible, a pesar de la confianza que le tengo.

Introducción

En la historia de nuestra cultura han sido comunes las conductas alimentarias desordenadas. En la Antigüedad, los banquetes, en los que la gente comía sin medida, tenían un carácter social; eran un medio para demostrar el poder y en ocasiones envolvían un marcado simbolismo sagrado. Vomitar durante los banquetes era un procedimiento usual para seguir comiendo.

La restricción alimentaria en la cultura cristiana también estuvo asociada a un simbolismo religioso. Los primeros cristianos y los místicos practicaban el ayuno como una penitencia, expresión del rechazo del mundo y medio para alcanzar un estado espiritual más elevado. Quizá la anoréxica más famosa de la historia sea Catalina de Siena. Nacida en 1347, hija de artesanos acomodados, recibió una exquisita educación religiosa. A los siete años comenzó a rechazar la comida, imponiéndose penitencias. Ya desde la adolescencia sólo se alimentaba de hierbas y un poco de pan.

Por descontado, no todos los cuadros pretendidamente anoréxicos de esas épocas estaban vinculados con una vida de penitencia y sacrificio, también han sido descritos algunos con una significación clínica en sí mismos. Parece que la existencia de estos pacientes y los motivos por los cuales se daba esta inanición despertaron la curiosidad de la gente, perpleja ante la posibilidad de que existieran personas que pudieran sobrevivir sin alimentarse, sobre todo en una época en la que era difícil hacerlo. Del siglo XVII se conservan documentos escritos, donde se detallan casos de inanición provocada por el rechazo de alimentos, aunque la información aparece dispersa y muchos comentarios proceden de terceras personas que no habían conocido directamente a los pacientes implicados.

En 1667, Marthe Taylor, una joven de Derbyshire, presentó un cuadro de inanición que despertó la curiosidad de los demás. Era visitada no sólo por los médicos, sino también por nobles y clérigos, estos últimos con la loable intención de convencerla para que abandonara el ayuno. Más adelante Marthe presentó amenorrea, restringiendo aún más la alimentación y vomitando lo poco que comía. Según sus patógrafos, la paciente pasó más de un año subsistiendo con bebidas azucaradas. Se dijo que durante ese tiempo Marthe no orinó ni defecó.

En 1873, Gull en Londres y Lassège en París hicieron descripciones completas de cuadros anoréxicos. Gull, un experto clínico, constató la inexistencia de patología orgánica que justificara la clínica anoréxica y se inclinó desde el principio por una etiología psicógena. Los cuadros descritos por Lassège y Gull son muy parecidos a los que observamos en nuestros días, aunque ha ido variando la interpretación etiopatogénica. Las primeras teorías sugerían una afección con origen panhipopituitario. Más adelante se impusieron las hipótesis psicológicas, especialmente de tipo psicoanalítico. Desde los años setenta se tiene una visión más pragmática e integradora del problema, pues se considera que en la génesis del trastorno deben confluir un conjunto de factores encadenados, psicológicos, biológicos y sociales, y se preconizan modelos de tratamiento pluridisciplinares que aborden los tres núcleos conflictivos de la anorexia: el peso, la figura y los pensamientos alterados.

Russell, en 1979, describió un cuadro caracterizado por episodios de ingesta voraz y conductas de purga posteriores que consideraba vinculado a la anorexia nerviosa, ya que algunas pacientes anoréxicas evolucionaban tórpidamente en su trastorno, iniciándose entonces estas conductas de ingesta voraz y de purga; la denominó «bulimia nerviosa» y sería una forma ominosa de evolución de la anorexia, tal como la definió Russell. Esto supone un continuum entre las dos formas clínicas, ya que incluso en las pacientes que no tienen antecedentes clínicos de anorexia nerviosa, Russell considera suficiente la presencia de síntomas subclínicos para justificar el continuum.

Con independencia de lo anterior, se detectan muchas pacientes que sin antecedentes de anorexia nerviosa también presentan episodios de grandes ingestas que no pueden controlar, luchan contra el miedo de ganar peso y vomitan o se purgan regularmente.

1. Trastornos de la imagen corporal

Una de las características psicopatológicas que se observa en las personas diagnosticadas de trastornos de la alimentación es la presencia de «trastornos de la imagen corporal». Estos pacientes manifiestan una gran insatisfacción con su propio cuerpo y con ellos mismos, que se suele asociar a una baja autoestima. La obsesión por obtener bajo peso y un aspecto de extrema delgadez, unido al deseo y la búsqueda de la satisfacción personal que se deriva de ello, irá adquiriendo una característica de necesidad imperiosa en este tipo de pacientes.

Lo anterior es congruente con el hecho confirmado de que en las sociedades occidentales un número mayor de personas muestran disconformidad con su propio cuerpo a la vez que la sociedad se muestra más crítica y exigente con unas medidas físicas concordantes con los estereotipos de la moda.

Se define la «imagen corporal» como la «representación diagramática del propio cuerpo en la conciencia». Esta definición se ve complementada por otra que hace hincapié en los aspectos emocionales ligados a esta representación: «Los sentimientos y actitudes hacia el propio cuerpo». Así se perfilan los dos aspectos que forman la imagen corporal: uno «cognitivo», asociado a la percepción del propio cuerpo; otro «emocional», unido al sentimiento que ello provoca.

El trastorno de la imagen corporal en estos pacientes se puede observar en las dos formas de expresión mencionadas. La primera es «perceptual» y se refiere al grado de exactitud, o en este caso de no exactitud, con que los pacientes estiman sus dimensiones corporales. La segunda implica el «componente afectivo o emocional», que se refiere a pensamientos y actitudes respecto al propio cuerpo e indirectamente al grado de satisfacción o insatisfacción con él.

Lo anterior se traduce en el hecho de que los pacientes anoréxicos presentan un trastorno de la imagen corporal en vertientes distintas: uno del propio concepto corporal, otro de la percepción e interpretación cognitiva de sus propios estímulos interoceptivos y, por último, una sensación de no control respecto a las propias funciones corporales.

Marisa es una adolescente de 19 años. De origen rural, vive en una ciudad grande. Es de mediana estatura y rostro agraciado. Popular entre sus iguales, ha tenido ya varios pretendientes. Pero ella está muy preocupada por el tamaño de sus caderas. Sabe que no se puede reducir porque es una cuestión de constitución ósea, pero quiere hacerse una liposucción en ambos muslos para rebajar en lo posible el diámetro de su cadera. Por este tema se ha privado de salir con ningún chico y de ir a la playa con sus amigos. Es cierto que sus caderas no responden al estilo imperante de hoy, pero no lo es menos que no justifican tanta preocupación, limitación social y mucho menos una intervención de ningún tipo. Durante unos meses el terapeuta de Marisa trabajó con ella la autoestima y la consideración de otros valores, además de los estrictamente estéticos.

2. Trastornos mentales y trastornos de la alimentación

Los trastornos de la alimentación se presentan, en mayor o menor medida, en prácticamente todos los trastornos psicopatológicos. A pesar de ello, su forma de aparición suele ser episódica, fugaz y está muy ligada al trastorno de base.

2.1. Trastornos de la alimentación en la esquizofrenia y otras psicosis

Las alteraciones alimentarias en las psicosis esquizofrénicas son muy frecuentes, tanto en los episodios agudos como en las evoluciones cronificadas. Los trastornos no son de tipo primario, habitualmente se relacionan con la clínica que presenta el enfermo y/o con los tratamientos farmacológicos que recibe.

En primer lugar, y por las características de gravedad que conlleva, es necesario mencionar el rechazo absoluto a la alimentación que en ocasiones se observa en pacientes catatónicos. La falta de contacto con el medio que caracteriza este trastorno conduce a su negativa a ingerir alimentos.

Más frecuente es la negativa del paciente a ingerir algunos o todos los alimentos que se le ofrecen debido a la presencia de ideación delirante de envenenamiento, perjuicio, etcétera. Aunque estas alteraciones alimentarias sean más propias de las fases agudas de la esquizofrenia o de las fases prodrómicas, la persistencia de la idea delirante puede prolongar durante largos períodos de tiempo estos trastornos alimentarios.

La «esquizofrenia cronificada» y con un curso procesual puede condicionar la presencia de alteraciones alimentarias aberrantes, como la coprofagia o la ingesta de productos no alimentarios como madera, tierra o pelo. Por último, no hay que olvidar que la mayoría de fármacos usados en el tratamiento de la esquizofrenia aumentan el hambre y conllevan incrementos ponderales muy notables.

2.2. Trastornos de la alimentación en las depresiones

Los trastornos de la alimentación por exceso o por defecto resultar un fenómeno habitual en la totalidad de los «trastornos afectivos», sean cuales sean sus formas clínicas. Tanto es así que en la «depresión mayor con melancolía» la pérdida ponderal junto con la persistencia de anorexia son síntomas que forman parte de los criterios diagnósticos.

En la mayoría de los casos se observa una disminución de la ingesta, con repercusión ponderal o sin ella, pero a veces se evidencia una ingesta excesiva. Desde una perspectiva clínica, estos trastornos por exceso son más frecuentes en algunas formas atípicas de melancolía y en algunas depresiones menores que cursan con una importante ansiedad.

Un capítulo aparte es el de los trastornos alimentarios que se pueden presentar en las «depresiones melancólicas delirantes». Los pacientes que presentan una ideación delirante de ruina no comen porque su «mala situación económica» se los impide; en los delirios nihilistas, esto pacientes no comen porque piensan que «no vale la pena» pues «a fin de cuentas morirán». Un caso especial es el «síndrome de Cotard» en el que se mezclan la ideación delirante nihilista y la hipocondría. Los pacientes verbalizan que están vacíos o tienen todos los órganos internos podridos, motivo más que suficiente para no comer.

Por lo que respecta al «delirio hipocondríaco», si está centrado en el aparato digestivo, puede implicar una situación de negativa a la ingesta alimentaria por convencimiento delirante del paciente de que se morirá o que sus órganos internos se enferman con la alimentación.

En las depresiones menores y reactivas el trastorno alimentario no es, como en las melancolías, tan intenso ni aparece al inicio del trastorno. En general, su presencia se relaciona temporalmente con el grado de tristeza más alto que presente el enfermo y se corresponde con la fase aguda del trastorno.

2.3. Trastornos de la alimentación en la manía

En la fase aguda de la manía los pacientes pueden pasar mucho tiempo sin tener la necesidad de alimentarse o, por el contrario, solicitar una gran cantidad de comida aunque la ingesta sea normal y no la ingieran toda. Comen un poco de aquí y otro de allá, sin acabar ningún plato, como sucede con la mayoría de sus actividades, hecho que lleva consigo una ingesta caótica y desordenada. En las fases hipomaníacas puede haber una alimentación excesiva, tanto en cantidad como en preferencias alimentarias.

2.4. Trastornos de la alimentación en las fobias

La amplia variedad de «trastornos fóbicos» no se relaciona con ningún trastorno de la alimentación, excepto las fobias referidas específicamente a los alimentos o al acto de la deglución.

En el caso de los alimentos, el sujeto, con frecuencia a partir de una experiencia traumática, desarrolla un cuadro fóbico en el que aparecen las conductas de evitación y la ansiedad anticipatoria. Mucho más grave son, por las consecuencias inmediatas sobre el enfermo, las fobias a tragar por miedo a asfixiarse y morir. Sus formas clínicas van desde la incapacidad de deglutir líquidos o sólidos compactos o las dos cosas a la vez. Cuando afecta a líquidos y sólidos, el paciente no aceptar ningún tipo de alimentación oral, que lo puede llevar en poco tiempo a una situación de riesgo vital.

Más comunes son las situaciones de fobia a un alimento concreto, que en muchas ocasiones no mantiene ninguna lógica con el tamaño o la textura del alimento, pues a menudo hay casos de incapacidad para deglutir líquidos y no para sólidos de una cierta consistencia.

2.5. Trastornos de la alimentación en la ansiedad

No hay un trastorno alimentario específico asociado al «síndrome ansioso»; se pueden observar alteraciones por defecto o por exceso.

El «trastorno ansioso de presentación aguda» suele cursar con pérdida del apetito de intensidad moderada, mientras que en los de «curso cronificado» la pérdida, aunque moderada es sostenida, y puede llegar a tener repercusiones ponderales estimables. En otros casos, en que el paciente ha vinculado ingestas fuera de las horas habituales a un efecto beneficioso sobre su ansiedad, con el tiempo se establecen hábitos alimentarios incorrectos. Esta manera de actuar adquiere un funcionamiento autónomo y pierde, si alguna vez la tuvo, su capacidad para calmar la ansiedad y da paso a un simple mecanismo para satisfacer un apetito anómalo.

2.6. Trastornos de la alimentación en el trastorno obsesivo-compulsivo

El «trastorno obsesivo-compulsivo» no tiene por qué implicar trastornos de la alimentación, al margen de que la patología esté focalizada en esta área. En ocasiones se puede observar una forma de alimentación particularmente lenta, escogiendo los alimentos con una especial meticulosidad y añadiéndose, en ocasiones, la duda y la compulsividad. Por otro lado, las ideas de contaminación y suciedad pueden modificar de forma importante los hábitos alimentarios.

Juan, de 40 años, explica a su terapeuta, con quien lleva varios años trabajando por causa de un trastorno obsesivo-compulsivo severo, que se levanta tres horas antes de ir al despacho donde trabaja. El motivo es que necesita al menos una hora para desayunar:

Es que acostumbro a desayunar cereales con frutos secos y yogur; los cereales los tengo que masticar muy bien, sino creo que no me sentarán bien… de hecho, creo que es razonable masticarlos adecuadamente. Por eso me estoy más o menos una hora o tres cuartos de hora para terminar mi desayuno…

3. La anorexia nerviosa

3.1. Epidemiología

La población joven del mundo occidental tiende a homogeneizarse con una formación escolar similar, los mismos intereses culturales y las necesidades básicas cubiertas. Desde esta perspectiva, se puede decir que el grupo de riesgo para la anorexia nerviosa ha aumentado de forma sorprendente en los últimos cincuenta años al englobar a toda la población femenina adolescente occidental y progresivamente a la de otras regiones del mundo. Sabemos que una gran parte de nuestra población femenina tiene actitudes anormales frente a la alimentación: el deseo de perder peso, mantener la figura a toda costa y una excesiva credibilidad otorgada a los mensajes de los medios de comunicación son la causa principal de este aumento. No podemos olvidar que esta «cultura del cuerpo» moviliza importantes intereses económicos, lo cual implica una presión constante para seguir sus dictados.

3.1.1. Incidencia y prevalencia

En los últimos treinta años, gracias a múltiples estudios de seguimiento, se ha podido observar el aumento alarmante de la incidencia y prevalencia de la anorexia nerviosa en Europa, Estados Unidos y Canadá. Antes de los años sesenta se consideraba que la incidencia de este trastorno era del 0,24-0,45 por 100 000 habitantes al año, después de esa década, esta cifra aumenta hasta el 1,6 por 100 000 habitantes.

Respecto a la prevalencia, y con relación a la población general, ha aumentado desde un 0,46% a mediados de los años setenta hasta un 1,6% en 1997. En la última década del siglo XX diferentes estudios controlados marcan una incidencia que varía entre 4-7,9 por 100 000 habitantes para la anorexia nerviosa, con una prevalencia del 0,2-0,5% y para la bulimia del 2-3%.

Los estudios sobre la población española datan de menos de veinte años. Según la Guía de práctica clínica del Ministerio de Sanidad y Consumo (2006) los estudios de dos fases realizados en la población de mayor riesgo, mujeres en la franja de edad de 12-21 años, detectan una prevalencia de 0,14 -0,9% para la AN; 0,41-2,9% para la BN, y 2,76-5,3% en el caso de los TCANE. Las cifras totales de prevalencia de los TCA en nuestro país serían del 4,1-6,41%. En el caso de varones adolescentes, en los pocos estudios disponibles se observa una prevalencia de 0% para la AN, del 0-0,36% para la BN y del 0,18-0,77% para los TCANE, con una prevalencia total de 0,27-0,90.

3.1.2. Género

La anorexia nerviosa está claramente asociada al género femenino y existe unanimidad en todos los trabajos en considerar que el 90-95% de los pacientes son mujeres. Se consideró que en esta predisposición intervenían más los factores socioculturales que los de índole biológica. Sin embargo, la persistencia de esta proporción a los largo de más de cuarenta años hace pensar que el género femenino es más frágil biológicamente que el masculino a la pérdida ponderal y hace a las mujeres más susceptibles de enfermar.

3.1.3. Edad

Otra constante epidemiológica que se mantiene con más o menos regularidad a lo largo del tiempo es la edad de aparición, que suele ser al final de la infancia, durante la adolescencia y al comienzo de la juventud. En el estudio de Turón (1997) se constataba que el 46% de los pacientes habían iniciado la anorexia entre los 12-15 años, el 52% entre los 15-25 años y sólo 2% pasados los 25 años. Después de esta edad la incidencia es muy baja. Una observación reciente es que la edad de aparición es cada vez más precoz.

3.1.4. Nivel socioeconómico

En los primeros trabajos clínicos y epidemiológicos quedó claro que la anorexia nerviosa se presentaba con más frecuencia en estratos socioculturales concretos: altos y medio altos. En los primeros trabajos de los años sesenta destacaba que era superior la incidencia de este trastorno en las escuelas de más alto nivel social. Más adelante se observó que si bien hasta 1975 el 70% de las pacientes anoréxicas pertenecían a las clases altas, a partir de esa fecha la cifra se reducía al 52%. Lo que se interpreta como una extensión de la anorexia hacia el resto de las clases sociales. Se considera que estos cambios de distribución se han de atribuir a las actitudes de los adolescentes hacia la comida, la sexualidad, la imagen corporal y el peso, que parecen independientes de la clase social. El nivel y tipo de exigencia social así como la disponibilidad de alimentos son similares para los miembros de las diferentes clases sociales en el mundo occidental, hecho que también contribuye a la generalización de la anorexia. Estudios recientes marcan diferencias entre los distintos grupos étnicos dentro de una misma sociedad; los fenómenos de aculturación y de acceso y uso de los bienes de consumo son decisorios en estas diferencias, tanto para la comprensión de esta etnografía clínica como a la hora de establecer pautas terapéuticas.

3.1.5. Educación

La mayoría de autores consideran que las pacientes anoréxicas son mujeres con rendimiento intelectual alto, que suelen tener éxito en los estudios y que por el hecho de pertenecer a clases medias y altas pueden desarrollar estas capacidades. Estas características, unidas a la autoexigencia, el perfeccionismo y el deseo de agradar a los demás se interpreta habitualmente como un marco adecuado donde se desarrolla el trastorno.

El desarrollo de las sociedades occidentales, que ha elevado el nivel de vida de la mayoría de la población, garantizando unos niveles suficientes de subsistencia y la educación para la mayoría de los jóvenes, ha propiciado, como ya se ha comentado, un aumento del grupo de riesgo.

La población joven de las sociedades occidentales tiene muchos puntos en común: programas educativos similares, intereses culturales comunes (moda, música, cine, etcétera) que los hace igualmente sensibles frente a la presión cultural y de los estereotipos culturales: «la cultura de la delgadez y el éxito a través de una figura atractiva». Así, la incidencia de estos trastornos ha aumentado en países como el nuestro, que en las tres últimas décadas se ha incorporado al grupo de sociedades occidentales más avanzadas. Actualmente los países del este, al adoptar el modo de vida en el campo político y cultural occidental, han empezado a detectar un aumento progresivo de los trastornos de la alimentación (Toro, 1997).

3.2. Clasificación y diagnóstico de la anorexia nerviosa

La anorexia se caracteriza por un deseo intenso de pesar cada vez menos, miedo intenso al hecho de estar obesa y un peculiar trastorno del esquema corporal que hace que las pacientes se vean más gordas de lo que están en realidad. El método para conseguir esta pérdida progresiva de peso consiste en una intensa restricción alimentaria, en realizar ejercicio físico y en las conductas de purga.

Cada vez es más frecuente que el diagnóstico proceda de la inquietud que los medios de comunicación despiertan en las familias más que por la apreciación objetiva de la peculiar forma de alimentarse de una paciente. La tolerancia social al bajo peso, incluso la amenorrea de las anoréxicas, no parece producir un gran recelo en las madres.

Las dietas bajas en calorías sin que el peso de la paciente lo justifique, así como la dieta, el peso o la figura como primeras preocupaciones en la vida de una adolescente o cuando el miedo y el rechazo al sobrepeso sean exagerados, son indicadores que inducen a pensar que una chica está en riesgo de convertirse en una enferma anoréxica.

El hecho de no aceptarse tal como uno es, tomarse el cuerpo como una cosa que se puede modelar a voluntad y pensar en los alimentos únicamente en su relación con ganar peso; creer que estos tienen cualidades o defectos distintos a los científicamente reconocidos; una excesiva sumisión a los estereotipos de la moda y una notable credibilidad en los medios comunicación, con sus mensajes relacionados con la belleza, el peso y la figura, son pensamientos y actitudes peligrosas que tienen que ser motivo de alarma y de un control de la situación precoz para evitar la aparición plena de la sintomatología. Las tablas 1 y 2 presentan los criterios diagnósticos según los manuales actuales.

Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de anorexia nerviosa del DSM-5 (APA, 2013).

1. Restricción de la ingesta energética frente a las necesidades que conducen a un peso corporal significativamente bajo en relación con edad, sexo, curso del desarrollo y salud física.

2. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, con un comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.

3. Alteración en la forma en que uno mismo interfiere su propio peso o constitución, influencia impropia del peso o la constitución en la autoevaluación.

Especificar si:

F50.02 Tipo purgativo.

F50.01 Tipo restrictivo.

Especificar si:

En remisión total.

En remisión parcial.

Tabla 2. Criterios para el diagnóstico de la anorexia nerviosa de la CIE-10 (OMS, 1992).

En el diagnóstico de la anorexia deben estar presentes todas las siguientes alteraciones:

Pérdida significativa de peso (índices de masa corporal o de Quetelet de menos de 17,5). Los enfermos prepúberes no pueden experimentar la ganancia de peso propia del período de crecimiento.

La pérdida de peso está originada por el mismo enfermo, pues evita el consumo de alimentos que cree que engordan y por uno o más de los siguientes síntomas: a) vómitos autoprovocados; b) purgas intestinales; c) ejercicio excesivo, y d) consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos.

Distorsión de la imagen corporal que se caracteriza por la persistencia, con el carácter de idea sobrevalorada intrusa, de miedo ante la obesidad o flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí mismo el hecho de mantenerse por debajo de un límite de peso corporal.

Trastorno endocrino generalizado que afecta el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, que se manifiesta en la mujer como amenorrea, no se considera menstruación si se utilizan hormonas sustitutivas, y en el hombre como una pérdida de interés y de la potencia sexuales.

También se pueden presentar concentraciones elevadas de hormonas de crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidal y anomalías en la secreción de insulina.

Si el inicio es anterior a la pubertad, se retarda la secuencia de sus manifestaciones de la pubertad, o incluso se detiene (se detiene el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los hombres persisten los genitales infantiles).

3.3. Clínica de la anorexia nerviosa

3.3.1. Alteraciones cognitivas

Las alteraciones cognitivas más frecuentes en la anorexia son: distorsiones cognitivas, trastornos de la imagen corporal y alteraciones interoceptivas. La anorexia nerviosa se caracteriza por la presencia de pensamientos distorsionados relacionados con la comida, el peso y la figura. Las anoréxicas rechazan la posibilidad de ser o llegar a ser obesas; establecen el éxito personal y la aceptación social en el hecho de estar delegadas. Son adolescentes que centran su interés en la figura y el peso, modificando este último a través de la dieta. Consideran que su cuerpo es susceptible de ser modificado a voluntad, más allá de los parámetros normales. Presentan una excesiva receptividad y sumisión a los mensajes de los medios de comunicación, que preconizan un estereotipo femenino muy concreto y, por otro lado, poco asequible para la mayoría de ellas.

Frente al objetivo único de ser más delgadas, no establecen límites de peso: su peso ideal siempre está por debajo del que consiguen. Es una carrera cuya meta cada vez se aleja más. Al mismo tiempo, sus peculiares pensamientos relativos a la dieta y la figura se asocian a otros más complejos, de variada pero difícil interpretación: ser delgada indica perfección, autocontrol y virtud. La adiposidad indica lo contrario: es enfermiza, imperfecta, una pérdida de autocontrol e incluso una transgresión moral.

Sus pensamientos distorsionados atentan contra los conocimientos básicos de la fisiología: creen que los alimentos se convierten en grasa por sus características exteriores, aspecto, etcétera, y no por la cantidad o su valor calórico; se sienten obligadas, ya desde la adolescencia, a prevenir de la forma más radical las complicaciones de una dieta excesiva: hipertensión arterial, hipercolesterolemia, obesidad, etcétera.

En la anorexia nerviosa se dan alteraciones en la valoración de la propia figura; evalúan erróneamente las dimensiones de su cuerpo, y cuando existe una gran emaciación no son capaces de objetivar su delgadez extrema. No valoran la gravedad de su estado, y durante el tratamiento sobredimensionan las medidas o el peso de su cuerpo, lo que provoca resistencias a la recuperación.

Estas alteraciones cognitivas están acompañadas de otras conductuales; lo más sencillo sería considerar que primero aparecen las alteraciones del pensamiento y que estas generan los cambios de la conducta; pero eso no es del todo cierto, pues en la mayoría de pacientes se observa que las cogniciones erróneas están vinculadas con su bajo peso y ceden significativamente al aumentar este.

3.3.2. Alteraciones conductuales

Las alteraciones conductuales de la anorexia nerviosa comienzan cuando las pacientes inician la dieta restrictiva. La restricción alimentaria progresiva despierta la alarma de la familia; la paciente intenta mantener oculta la conducta de rechazo hacia la comida diciendo que tiene inapetencia, tirando la comida o simplemente negándose a comer. Si la dieta restrictiva no es suficiente para conseguir el peso deseado, entonces la anoréxica aprende a vomitar, a usar y a abusar de laxantes y diuréticos.

Una alteración conductual que se da en la mayoría de estas pacientes es la hiperactividad como finalidad para reducir su peso. Las anoréxicas dejan de utilizar los medios de transporte, van al trabajo o a estudiar a pie, no utilizan los ascensores y pasan la mayor parte del día sin sentarse, y así leen, miran la televisión, estudian o escuchan música. Con frecuencia, dedicación y entusiasmo acuden a escuelas de danza o a gimnasios y se multiplican en distintas tareas, ya sea en casa o bien fuera de ella.

3.3.3. Aspectos psicopatológicos

La «ansiedad» está presente desde el inicio de la patología anoréxica, provocada en gran medida por la relación que establece la paciente con su trastorno. El miedo a engordar, la valoración crítica de su cuerpo y la pérdida de la autoestima generan ansiedad. Cuando la conducta anoréxica está establecida, la presión de la familia, el aislamiento y los temores referidos a las complicaciones físicas o a las intervenciones médicas y psicológicas la aumentan aún más.

La ansiedad generalizada se puede focalizar en varios temas. El principal, desde un punto de vista estrictamente psicopatológico, es el miedo, en ocasiones poco racional, a engordar. Este miedo se manifiesta como una auténtica fobia. Más adelante se añaden el miedo a comer, a deglutir y a ciertos alimentos. También se observan fobias relativas al cuerpo: aversión a los propios muslos, a las caderas, o bien a mirarse al espejo, así como temores a situaciones o personas vinculadas a su patología: la cocina, el comedor, los padres, etcétera. Finalmente, algunos pensamientos o palabras como kilos, engordar, grasa, comida, etcétera, también les pueden provocan ansiedad.

En la anorexia nerviosa también se observan trastornos en la esfera afectiva. La depresión suele ser frecuente; la tristeza, el aislamiento, el llanto, la anhedonia, el insomnio, los sentimientos de minusvaloración, de culpa y desesperanza constituyen un conjunto de síntomas que suelen ser secundarios, ya sea a la pérdida ponderal, ya sea a la situación de estrés permanente en que viven las pacientes. La lucha con ellas mismas y con el entorno para mantener determinadas conductas restrictivas, que pueden criticar en los momentos de más racionalidad, producen sentimientos de fracaso, inutilidad y minusvaloración.

Ya no puedo más. Me he convertido en un detritus humano, una carga insoportable para mí misma y para mis padres y amigos. Me encerraré en mi cuarto a esperar que llegue el final. Tantos años arrastrando este sufrimiento que nadie comprende, como una especie de mochila llena de piedras sobre mi espalda. Ya no valgo nada, he hecho de mi cuerpo un despojo sin valor, sólo me resta llegar al final lo más rápido posible, aunque me falta el valor para acabar conmigo misma. Así dejaré de sufrir y dejaré de hacer sufrir a los demás. No vale la pena intentar nada, tantos días, meses, años de intentar encontrar una salida, una luz, y al final sólo oscuridad y negrura en mi alma y este cuerpo que nadie puede mirar sin sentir horror… (Extracto del diario de una joven anoréxica con depresión mayor).

Si analizamos las características del pensamiento y de la conducta de las pacientes anoréxicas podremos observar de qué manera se relacionan estrechamente con los «trastornos obsesivos». Los pensamientos relativos a su cuerpo, al peso o a la comida son reiterativos, ocupan la mayor parte del tiempo y tienen características intrusivas, se viven con ansiedad y en muchas ocasiones la paciente los valora como absurdos o extraños. Asimismo, pueden presentar dudas y ser indecisas. Estos pensamientos, de características obsesivoides, que la paciente no controla, pueden condicionar la aparición de rituales que reducen la ansiedad.

Generalmente observados y descritos por la familia, dichos rituales son actos iterativos y conductas estereotipadas relacionadas con la pulcritud, el orden y las maniobras con los alimentos, la báscula y las prendas de vestir. La paciente se puede sentir mejor si todo se hace en un orden predeterminado. El proceso de alimentación puede estar precedido o seguido de maniobras ritualizadas que tranquilizan a la paciente, y los objetos culinarios son siempre colocados de una manera precisa. Existe también otro tipo de conductas más complejas que implican una lucha interna, en las que el grado de libertad de la paciente para resistirse a ellas está limitado: muchas pacientes de forma compulsiva no pueden resistirse al deseo de hacer ejercicio después de comer y otras verifican repetidamente el peso o el contenido calórico de los alimentos.

3.3.4. Prototipos de conducta en la anorexia

Las alteraciones conductuales de la anorexia nerviosa empiezan cuando las pacientes comienzan su dieta restrictiva. En muchas ocasiones es difícil para los familiares delimitar el punto exacto en que la paciente pasaba de una dieta moderadamente baja en calorías a otra francamente hipocalórica.

La progresiva restricción alimentaria despierta la alarma familiar y la paciente intenta mantener oculta la conducta de rechazo a la comida utilizando distintos subterfugios como decir que no tiene hambre o que ya ha comido antes. En realidad, come sola, poco y mal, tira la comida, la esconde o simplemente se encara a la familia manteniendo tercamente su escasa dieta.

La manera de comer también se ve alterada. Las anoréxicas, generalmente ordenadas, pulcras y educadas, parece que olvidan las normas sociales relativas a la comida; se puede observar cómo utilizan las manos, comen lentamente, sacan comida de la boca para dejarla en el plato, la escupen, hacen trocitos y acaban destrozando los alimentos.

Es paradójico que este rechazo de la anoréxica hacia la comida muchas veces esté acompañado por el deseo de que el resto de la familia se alimente bien; algunas cocinan de forma excelente para los demás. Se pueden convertir en expertas en cuestiones dietéticas y coleccionar de forma casi obsesiva todo tipo de menús y dietas.

A veces la dieta restrictiva no es suficiente para conseguir el peso deseado; entonces la anoréxica descubre otras armas para alcanzar su objetivo, y al hecho de comer poco y mal se suman los vómitos, los laxantes o diuréticos y el ejercicio exagerado. Después de comer, vomita a escondidas, y si no puede hacerlo en el lavabo, se guardan los vómitos en cualquier sitio, esperando la ocasión propicia para tirarlos.

Debido a que la restricción de la alimentación provoca estreñimiento, la anoréxica hace habitualmente uso de los laxantes. La exagerada sensibilidad para detectar sensaciones internas que presentan, como hemos comentado anteriormente, hace que no toleren sentirse o pensar que tienen el aparato digestivo ocupado. El uso y abuso de los laxantes cumple así dos objetivos: por un lado, combatir el estreñimiento; por otro, vaciar tan pronto como sea posible el aparato digestivo para pesar cada vez menos y sentirse más ligeras.

Otra conducta peligrosa de las anoréxicas es el uso de diuréticos. Ya sea por las alteraciones de la dieta, por la hipoproteinemia o por los problemas circulatorios, algunas anoréxicas pueden presentar edemas, que combaten con diuréticos. La mala utilización de estos fármacos provoca graves trastornos electrolíticos.

Una alteración conductual que se da en la mayoría de estas pacientes, al pretender reducir el peso a base de ejercicio, es la hiperactividad, con la realización de una gran cantidad de actividades que impliquen esfuerzo físico. Al principio, estas actividades son realizadas a la vista de todos, pero cuando la familia se alarma, se ocultan para hacerlas. La hiperactividad es uno de los obstáculos más grandes una vez ha comenzado el tratamiento. Las pacientes se resisten a dejar de hacer ejercicio, especialmente cuando se ven asaltadas por los pensamientos referidos al aumento de peso.

3.4. Complicaciones físicas en la anorexia nerviosa

En la exploración general se aprecia una paciente delgada, malnutrida, con la piel seca y fría y a menudo con edemas maleolares. El pelo es frágil y poco abundante, las uñas rompedizas, con una tendencia a fragmentarse en forma de vidrio de reloj. Pueden presentar lanugo y tener los dientes estropeados.

Muchas anoréxicas se quejan de tener las extremidades frías y azuladas; esto se debe a la hipotensión, la disminución del volumen circulatorio y a la vasoconstricción. La pérdida de potasio, secundaria a los vómitos o al abuso de laxantes y diuréticos, provoca alteraciones importantes del ritmo y también de la contractibilidad cardíaca que se traduce en un trazado en el electrocardiograma alterado y que son las responsables de la muerte súbita de alguna de estas enfermas.

A pesar de que la mayoría de enfermas anoréxicas son jóvenes inteligentes y trabajadoras, se ha demostrado que en estas pacientes existen alteraciones neuropsicológicas. Se evidencia un retardo en el tiempo de reacción, trastornos en la memoria visual y fallos en la recuperación de información.

La clínica gastrointestinal es rica en síntomas en el caso de la anorexia nerviosa. Estas pacientes se quejan de inapetencia, estreñimiento, pesadez posprandial, disfasias y náuseas y vómitos, casi siempre provocados. El estreñimiento crónico pueden intercalarse con episodios diarreicos que conviene diferenciar si son debidos al abuso de laxantes. El abdomen está excavado y hundido. Son frecuentes las hemorroides y el prolapso rectal.

La lengua suele observarse normal, pero no pasa lo mismo con los dientes que con mucha frecuencia presentan lesiones importantes: el esmalte puede estar destruido, se pueden presentar caries y erosiones. Estas alteraciones se dan con más frecuencia en pacientes regurgitadoras o vomitadoras, ya que sus dientes están con más frecuencia en contacto con los jugos gástricos del estómago ricos en ácido clorhídrico. Russell (1979) describió la presencia de callosidades en el dorso de la mano de las pacientes que se provocan el vómito introduciéndose los dedos en la boca, lesiones que pueden estar ulceradas por acción del jugo gástrico.

Se evidencia diferentes alteraciones de la función renal, que suelen normalizarse cuando las pacientes han recuperado el peso, aunque este proceso de normalización puede ser largo. El hemograma suele ser normal, aunque no es infrecuente encontrar anemia. A pesar de ello la anemia no suele adquirir proporciones alarmantes.

4. Bulimia nerviosa

4.1. Diagnóstico de la bulimia nerviosa

El «síndrome bulímico» es un trastorno que se caracteriza por un modelo de alimentación anormal, con episodios de ingesta voraz seguidos de maniobras para eliminar las calorías ingeridas. Después del episodio, el sujeto se siente malhumorado, con tristeza y sentimientos de autocompasión o menosprecio. Entre los episodios bulímicos, la alimentación puede no ser normal; puede estar restringida o en un perpetuo ciclo de grandes ingestas y vómitos. Se trata de un trastorno que presenta su mayor incidencia entre mujeres occidentales de 19-25 años de cualquier nivel sociocultural.

Existen algunas dificultades importantes en los estudios epidemiológicos dadas las diferencias en los criterios diagnósticos utilizados y las dificultades para definir el episodio de «ingesta voraz». Los investigadores no llegan a un acuerdo en la objetivización del término; algunos consideran que el episodio tiene que estar bien delimitado, anotando la cantidad de comida ingerida y el tiempo invertido. Para otros, los sentimientos de pérdida de control deben prevalecer en el diagnóstico sobre la cantidad ingerida de alimentos. Para la mayoría de los autores la frecuencia de las grandes ingestas y de las conductas de purga también deben ser objeto de una correcta delimitación, cuestión que en algunos trabajos no se ha respetado suficientemente.

Tabla 3. Criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa del DSM-5 y la CIE-10

DSM -5

CIE-10

1. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por: ingestión, en un período determinado, de una cantidad de alimentos claramente superior a la que la mayoría de las personas ingieren en un tiempo y circunstancias similares. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio.

1. Preocupación continúa por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo.

2. Comportamientos compensatorios inapropiados y recurrentes para evitar el aumento de peso: vómitos, abuso de laxantes, diuréticos u otros medicamentos y ejercicio excesivo.

2. El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno o más de uno de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos intercalares de ayuno, consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, este puede abandonar su tratamiento con insulina.

3. Los atracones y los comportamientos compensatorios se producen al menos un vez por semana durante tres meses.

3. La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o, por el contrario, adoptar una forma menor o larvada, con una moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.

4. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso.

5. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa.

Especificar si:

En remisión parcial.

En remisión total.

A pesar de estas dificultades diagnósticas, consideramos que los criterios actuales pueden resultar de utilidad. La tabla 3 muestra los criterios diagnósticos del DSM-5 y de la CIE-10.

En cuanto al diagnóstico diferencial entre la bulimia y la anorexia, siempre complejo, la tabla 4 presenta algunas pistas para su correcta delimitación.

Tabla 4. Diagnóstico diferencial entre la bulimia y la anorexia

Anorexia

Bulimia

Inicio precoz.

Inicio más tardío.

Dieta restrictiva.

Dieta variable.

Bajo peso.

Peso con pocas variaciones.

Baja impulsividad.

Impulsividad.

Pocos antecedentes de obesidad previa.

Más antecedentes de obesidad previa.

Control de peso estable: restricción alimentaria.

Control de peso inestable: restricción, vómitos, laxantes y diuréticos.

Hiperactividad.

Hipoactividad.

Amenorrea.

Amenorrea 50%

Dieta restrictiva.

Dieta restrictiva y grandes ingestas.

Pocas conductas autolíticas directas.

Más frecuentes las conductas autolíticas.

Poca psicopatología asociada.

Más psicopatología asociada.

Conductas bulímicas: menos del 50%

Conductas bulímicas en el 100%

Complicaciones médicas crónicas.

Complicaciones médicas agudas.

4.2. Clínica de la bulimia nerviosa

4.2.1. Alteraciones conductuales

El paciente bulímico presenta una conducta desordenada, al principio sólo en relación con la alimentación y más adelante con otros aspectos de la vida. El patrón de conducta relativo a la alimentación es desordenado e imprevisible, al contrario que en la anorexia, donde el patrón de conducta alimentaria es ordenado y previsible.

La frecuencia de los «atracones» varía en función del estado de ánimo y de la disponibilidad; los alimentos ingeridos durante la crisis bulímica no obedecen a preferencias específicas, más bien a condiciones circunstanciales; las conductas de purga no son regulares y el miedo a ganar peso se supedita al estado de ánimo o a otras circunstancias.

Cada vez que tiene una dificultad laboral, por leve que sea, Lola se pone muy nerviosa y la única manera que tiene de tranquilizarse es dándose un tremendo atracón. Sale a la calle y ver una pastelería produce en ella una especie de conducta semiautomática que consiste en comer hasta no poder más. Puede ingerir, de una sola vez, media docena de cruasanes con dos pastillas de chocolate enteras. Después se siente fatal, culpable, avergonzada, ignorante y falta de recursos. Sabe perfectamente que esto sucede cuando algo va mal en el trabajo e intenta hacer frente al estrés laboral con otros recursos, por ejemplo, intentando no discutir con el jefe o llamando a alguna amiga para contarle lo sucedido y así descargar la tensión. Pero nada resulta y acaba comiendo. También presenta atracones en otros momentos: cuando está aburrida el fin de semana, cuando tiene exámenes, cuando habla por teléfono con su madre y se acaba poniendo nerviosa… Como no se provoca ninguna conducta de purga ha adquirido un considerable sobrepeso. Como tiene sobrepeso sale poco y como sale poco apenas tiene relaciones sociales y mucho menos relaciones con chicos. Lola ha trabajado ya con varios psiquiatras y psicólogos, con resultados poco esperanzadores hasta el momento.

4.2.2. Conductas de purga

Después de las grandes ingestas, las enfermas bulímicas son muy conscientes de que aquella comida les hará ganar peso; esta posibilidad es inaceptable, provoca ansiedad y temor que resuelven rápidamente eliminando mediante el vómito lo que han comido, el abuso de laxantes, los diuréticos o el ejercicio excesivo. La conducta más frecuente es la de vómito y la menos frecuente el uso de diuréticos. Se suelen asociar los vómitos con el uso de laxantes y/o el ejercicio físico.

4.2.3. Alteraciones cognitivas

La paciente bulímica, igual que la anoréxica, presenta pensamientos erróneos en relación con la comida, el peso y la figura. El rechazo a la posibilidad de ser obesa es una actitud común a ambas patologías. Algunas pacientes proceden de la anorexia nerviosa cuando al cronificarse el trastorno evoluciona hacia la bulimia. Entonces pasan de un control estricto de la dieta a un control intermitente, apareciendo los atracones y las conductas de purga. Los atracones al principio pueden recibir el beneplácito de la familia, que por fin las ve comiendo; por desgracia más adelante se confirma que los nuevos síntomas son tan o más alarmantes que los de la anorexia nerviosa.

Se puede decir que en la anorexia las conductas son consecuentes con las condiciones: «no quiero engordar, no como», mientras que en la bulimia eso no pasa: «no quiero engordar, pero me doy atracones de comida». Este hecho favorece la aparición de sentimientos de fracaso y de impotencia que marcarán el carácter y la personalidad de estas pacientes. Así, las enfermas bulímicas, igual que las anoréxicas, tienen conocimientos erróneos en relación con la dietética y los reelaboran según sus miedos y deseos; pero lo que resulta más dramático es que mientras que la anoréxica es consecuente con estos errores dietéticos, la bulímica no lo es, ingiriendo en abundancia los alimentos que más teme y rechaza.

4.3. Psicopatología asociada

Las pacientes que desarrollan un trastorno de la alimentación de tipo bulímico presentan, en la mayoría de los casos, una rica psicopatología asociada. La depresión es el trastorno que más se ha relacionado con la bulimia. De cualquier modo, las pacientes bulímicas también obtienen puntuaciones elevadas en las escalas de ansiedad.

4.3.1. Depresión

Los estudios psicopatológicos en pacientes bulímicos, los marcadores biológicos y los estudios familiares ponen de manifiesto la relación entre trastornos afectivos y la bulimia nerviosa. Está abierta la discusión sobre si esta depresión es primaria, relacionada directamente con la bulimia, e incluso si la bulimia es la manifestación de un trastorno afectivo subyacente o si sólo se trata de una depresión secundaria al trastorno de la alimentación y sus consecuencias sintomáticas.

4.3.2. Ansiedad

Podemos considerar que la conducta bulímica cursa en forma de crisis. Estos episodios agudos de atracones y vómitos siempre están acompañados de un estado emocional de tipo ansioso. Antes de la crisis de pérdida de autocontrol y en el preludio del atracón, la paciente bulímica puede notar un sentimiento de excitación, tensión, y un deseo irrefrenable de comer; estas pacientes reconocen e insisten en considerar la ansiedad como la emoción que acompaña la conducta de descontrol. De hecho, usualmente piensan que es la ansiedad la que las lleva al atracón.

4.4. Complicaciones médicas

Una sintomatología general suele presentarse en la mayoría de las pacientes bulímicas. Esta sintomatología es inespecífica y a priori no permite la identificación del trastorno por los síntomas. La apatía, la fatiga, la irritabilidad y el cambio de ritmo del sueño se pueden añadir a la pérdida del rendimiento laboral o escolar y el abandono del cuidado personal. Si explorásemos a las pacientes en estos primeros estadios, ya podríamos apreciar la existencia de una ligera distensión abdominal con estreñimiento, hipertrofia de las glándulas parótidas, pérdida del esmalte dental, edemas en extremidades y abrasiones en el dorso de las manos, si se provocan el vómito.

Las complicaciones debidas a los vómitos o al abuso de diuréticos o laxantes no serán esencialmente diferentes de las que se puedan presentar y que ya se han descrito en la anorexia nerviosa con estas mismas conductas. Ya hemos mencionado que el paso del contenido del estómago, rico en ácido clorhídrico, por la boca durante el vómito, actúa sobre el esmalte dental deteriorándolo; este signo, igual que el de Russell (erosiones en el dorso de las manos), es bastante específico de una conducta vomitadora repetitiva y, por lo tanto, de gran valor en la detección de un trastorno bulímico.

Las complicaciones digestivas en la bulimia nerviosa son menores de lo que se podría esperar de unas conductas alimentarias tan alteradas. Ya hemos visto que las glándulas parótidas y salivares pueden estar hipertróficas sin que esté muy claro cuál es la causa. Puede ser debido al abuso de carbohidratos o a las alteraciones electrolíticas.

La complicación cardiovascular más importante derivada de la bulimia es la hipopotasemia, que puede provocar alteraciones importantes en el electrocardiograma con consecuencias nefastas; la hipopotasemia es la consecuencia de conductas purgativas que llevan a una pérdida de potasio a través de los vómitos o por abuso de laxantes.

Igual que en la anorexia, la bulimia se caracteriza por importantes alteraciones endocrinas. Las pacientes bulímicas pueden tener el ciclo menstrual normalizado, pero es frecuente que lleguen a presentar irregularidades o amenorrea; además, se han detectado tasas bajas de estradiol y de progesterona. Las bulímicas tienden a ser no supresoras en el test de supresión de la dexametasona y se observan unos niveles plasmáticos de T3 y T4 disminuidos.

5. Trastorno por atracones de comida

El «trastorno por atracones» se caracteriza por episodios recurrentes de atracones sin conductas extremas para perder peso características de la bulimia nerviosa o de la anorexia nerviosa (por ejemplo, vómito autoinducido, abuso de laxantes, ayuno o ejercicio excesivo). Los limitados datos epidemiológicos sugieren que la prevalencia del trastorno por atracones en la población general es de 1,5-4,6%, siendo más prevalente que la bulimia nerviosa y la anorexia nerviosa combinadas. Comparados con sus homólogos obesos que no se dan atracones, los obesos que comen de forma compulsiva muestran grados más altos de psicopatología, incluyendo síntomas y trastornos depresivos. La tabla 5 muestra los criterios diagnósticos según el DSM-5.

Tabla 5. Criterios diagnósticos según el DSM-5 para el trastorno por atracones

1. Episodios recurrentes: un episodio de atracón se caracteriza por a) la ingestión en un período determinado de tiempo de una cantidad de alimentos claramente superior a la que la mayoría de las personas ingiere en un tiempo y circunstancias similares, y b) sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio.

2. Los episodios de atracones se asocian a tres o más de los siguientes hechos:

Comer mucho más rápido de lo normal.

Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.

ngerir grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre.

Comer a solas debido a la vergüenza que se siente por la gran cantidad que se ingiere.

Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado.

Malestar intenso respecto a los atracones.

3. Los atracones se producen al menos una vez a la semana.

4. El atracón no se asocia con la presencia recurrente de comportamientos compensatorios inapropiados como en la bulimia ni en el curso de esta.

6. Otros trastornos que se han asociado a los TCA

En los últimos años han aparecido, especialmente en los medios de comunicación, una serie de comportamientos anómalos en relación con las conductas alimentarias o de la imagen corporal que han tenido un eco mediático importante y que sólo de forma tangencial se pueden considerar auténticos trastornos de la conducta alimentaria.

El primero en aparecer fue la llamada «vigorexia», un trastorno en el cual el sujeto se muestra preocupado al creer que tiene un cuerpo poco desarrollado y débil; también ha sido llamado «dismorfia muscular», «anorexia inversa» o «síndrome de Adonis». Es más común entre los hombres. El trastorno incide directamente sobre la conducta alimentaria, los nutrientes, los hábitos de vida, y se caracteriza por que el individuo realiza una actividad física extrema, abandonando las relaciones sociales y descuidando otros aspectos de su vida para dedicar todo su tiempo a entrenar. La adicción al ejercicio se acompaña de una ingesta exagerada de proteínas y carbohidratos y el consumo abusivo de sustancias como esteroides anabólicos, con el fin de aumentar la masa muscular y conseguir un cuerpo musculoso. Se suele considerar también una forma de dismorfofobia y de adicción comportamental al ejercicio.

La «ortorexia nerviosa» se define como una preocupación u obsesión extrema y enfermiza a consumir alimentos pretendidamente sanos, de gran calidad y pureza. La persona con ortorexia nerviosa rechaza de forma absoluta los alimentos que estén «contaminados» por conservantes, cultivados con plaguicidas o cualquier sustancia que los pueda contaminar como los envases o los utensilios de cocina. La dieta de estas personas suele ser pobre; tienen poco peso y están desnutridas. Estas conductas se asocian con los trastornos obsesivos y son de alto riesgo.

La «ebriorexia», un desorden caracterizado por una conjugación de diferentes conductas, una de ellas, la dieta restrictiva seguida o no de atracones y posteriormente abuso de bebidas alcohólicas que aportan las calorías que han restringido previamente. El alcohol tiene, pues, dos acciones: por un lado, puede ser utilizado para provocar el vómito, que vacía el estómago del atracón y del mismo alcohol; por otro, los pacientes ebrioréxicos, en general mujeres, no quieren comer para compensar las calorías que el alcohol aporta, por lo que básicamente el alcohol es la única fuente de calorías con la que se sustentan. Estas conductas entran de lleno en las adicciones y no es extraño que se asocien a otras drogas.

Otros términos utilizados en los que la alimentación puede estar perturbada pero que no son estrictamente trastornos de la conducta alimentaria y no son clasificados en los manuales al uso son: «diabulimia» o el control del peso mediante el uso de la insulina por las pacientes diabéticas, «sadorexia» o el control de la dieta a través del dolor, «permarexia» o el temor a que todo lo que se come genere aumento de peso con gran dependencia de las dietas milagro.

7. Obesidad

A diferencia de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, la obesidad no se considera un trastorno psiquiátrico. Se trataría, más bien, de un cuadro médico, mediado por componentes conductuales, que podría implicar una serie de riesgos para la salud, a partir de un determinado nivel de peso por encima del considerado como «peso ideal». Muchos estudios coinciden en que hay riesgo para la salud cuando el peso supera el 30% del peso que corresponde a una edad y talla determinadas (Saldaña y Rossell, 1988).

La obesidad consiste en la acumulación excesiva de grasa corporal. Aunque en otros momentos históricos el exceso de peso se consideraba un signo de belleza, salud y estatus social, actualmente esta situación es muy diferente. A los problemas o riesgos para la salud se añaden cuestiones estéticas y sociales que, sin duda, pueden generar otros problemas de tipo psicológico. Es por eso por lo que la obesidad constituye una alteración médica a abordar desde un punto de vista multidisciplinario, que despierta mucho interés en nuestros días, cuando la salud y el aspecto físico se asocian a un cuerpo esbelto y delegado.

7.1. Epidemiología

La obesidad es, desde hace unos años, un tema de enorme interés para muchas disciplinas de la salud. Una muestra sería el notable incremento que la producción bibliográfica ha experimentado recientemente. El uso de diferentes metodologías en la valoración de la obesidad —índice de masa corporal o body mass index (BMI), pliegue subcutáneo, perímetro de la cintura, etcétera— aportaría resultados diferentes, o incluso la elección de una u otra podría ser más acertada dependiendo del objetivo de la investigación. Este hecho dificulta que se puedan establecer comparaciones entre los trabajos realizados país por país. Además, aunque la prevalencia de la obesidad en general está bien documentada, no se conocen las variaciones de este problema a lo largo del tiempo, ni tampoco por qué hay diferencias entre distintas poblaciones.

Se ha observado que los factores socioeconómicos tienen una gran influencia en la prevalencia de la obesidad. Se piensa que en España cerca del 29% de los niños de niveles socioeconómicos más bajos presentan obesidad, mientras que entre los escolares con un estatus socioeconómico más elevado, sólo el 10,6% presentan este problema. Finalmente, el 15,7% de los hijos de padres universitarios presentan obesidad, frente al 29% de los hijos de padres sin formación universitaria. Estos y otros estudios avalan la teoría de que a más nivel socioeconómico y/o educativo, menor obesidad. Parece que unos hábitos alimentarios adecuados y un estilo de vida sanos están asociados a la prevención de la obesidad.

En los países anglosajones, la obesidad afecta al 30-50% de la población; en Estados Unidos, la prevalencia de la obesidad leve es del 24,4% (15,4 millones) en hombres y del 27,1% (18,6 millones) en mujeres no embarazadas. La obesidad moderada afecta al 8% de los hombres (5,1 millones) y al 10,6% de las mujeres (7,4 millones). Un 0,6% de los hombres y un 2,5% de las mujeres presentan obesidad mórbida. No obstante, es posible que estos resultados estén subestimados a causa de la escasa participación en los seguimientos sanitarios de estos pacientes. En general, tanto para los hombres como para las mujeres, el aumento de sobrepeso se presenta entre los 20-30 años.

Respecto a la prevalencia de la obesidad en nuestro país, entre un 4,8-27,9% de niños entre 6-14 años tienen sobrepeso. Otros estudios informan de una prevalencia de la obesidad de 20-30%, fundamentalmente entre mujeres mayores de 35 años. El estudio del Consejo Superior de la Hipertensión Arterial de la Generalitat de Catalunya señala una prevalencia en Cataluña del 38,99%.

Recientemente el estudio Aladino del programa NAOS (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2011) encontró que un 26,1% de niños de 6-9 años tenían sobrepeso y el 19,1% eran obesos; respecto a Cataluña, el mismo estudio sobre una población de 1154 niños halló que el 25,7% tiene sobrepeso y el 16,8% eran obesos. El más reciente estudio de la Fundación THAO (2013) ha encontrado sobre 29 000 niños de toda España de 3-12 años un 21,3% con sobrepeso y un 7,2% con obesidad.

7.2. Complicaciones

Los resultados de investigaciones en la epidemiología de la obesidad coinciden en la conclusión universalmente aceptada de que la obesidad puede causar problemas de salud considerables. Parece claro que la obesidad crónica lleva consigo riesgos serios, como la hipertensión, la hiperlipidemia, intolerancia a los carbohidratos, diabetes mellitus, trastornos cardiovasculares, trastornos pulmonares y renales, riesgos en intervenciones quirúrgicas (problemas con la anestesia, etcétera), complicaciones durante el embarazo y problemas en la articulaciones (artritis, dolores de espalda, de la cintura, las rodillas, los tobillos, etcétera).

La relación entre la obesidad y el cáncer aún no está muy definida y son necesarios más estudios que permitan discernir si esta asociación se debe a otras causas, como el consumo elevado de grasas, el número total de calorías u otros componentes específicos de la dieta. Finalmente, cabe destacar la presencia de problemas del sueño que afectan a los pacientes obesos, en especial la apnea del sueño.

Debido a que existen resultados concluyentes que relacionan la obesidad con el riesgo de padecer determinadas enfermedades, y teniendo en cuenta que se trata de un problema que afecta cada vez más a la mayor parte de la población, todas las disciplinas de la salud deben llevar a cabo programas de prevención, sobre todo de carácter informativo, dirigidos a todos los estratos socioculturales.

7.3. Personalidad y relaciones interpersonales en la obesidad

En general, se acepta que los obesos comen de forma excesiva y la psicología ha intentado elaborar modelos explicativos de esa conducta de sobreingesta. Algunos de estos modelos establecen que las personas obesas presentan problemas de personalidad que compensan o alivian comiendo en exceso. Otros modelos consideran la ansiedad como un factor determinante. Con relación a esto último, se piensa que la sobrealimentación puede aparecer como respuesta a tensiones emocionales no específicas, como sustituto gratificante en situaciones vitales intolerables, como síntoma de trastorno mental subyacente y como adicción a la comida.

El vínculo entre los aspectos de personalidad y la obesidad no se limita a una relación de causa-efecto en un solo sentido, también se especula con la relación a la inversa, es decir, hasta qué punto la obesidad determina problemas específicos en la personalidad.

Las investigaciones y conclusiones en torno a la posible existencia de rasgos de personalidad característicos de la obesidad son, en términos generales, confusas y contradictorias, y ponen en evidencia la escasez de estudios psicométricos de la personalidad/temperamento en la población infantil. Podemos encontrar diferencias entre niños y adolescentes obesos y no obesos. Parece que hay niveles bajos de autoestima junto con niveles más altos de ansiedad y depresión en la población infantil y juvenil obesa. Se ha encontrado un elevado número de sujetos que presentaban problemas familiares y sociales. Parece que la presencia de estas características, junto con factores ambientales, metabólicos y dietéticos, predispondría a los niños obesos a desarrollar hábitos alimenticios inadecuados.

En la población adulta, a pesar de la presencia de resultados contradictorios, se admite la existencia de ciertas características clínicas presentes en los pacientes obesos y que los diferencia de personas con peso normal. En este sentido, se considera que los obesos son más duros, recelosos y menos depresivos, más vergonzosos, pasivos y tímidos, y que presentan un número más elevado de manifestaciones de alteraciones psíquicas, junto con sentimientos de incompetencia e inefectividad. También se han encontrado rasgos de personalidad anómalos, por ejemplo, un patrón de comportamiento sumiso y también un deseo menor de consecución y menos ambición.

La presencia de rasgos de personalidad «alexitímicos» (entendidos como la dificultad para identificar y comunicar sentimientos) ha ganado recientemente importancia en la investigación científica sobre este tema.

El estudio de las características de personalidad de los denominados «obesos mórbidos» (más del 100% de sobrepeso) ha sido una de las puntas de lanza en la investigación en torno de la obesidad en los últimos tiempos. De las investigaciones realizadas hasta el momento, se puede destacar la presencia genérica de alteraciones psicopatológicas en estos enfermos, aunque son de menor intensidad de lo que se podría esperar dadas las características de esta patología (incapacitación laboral severa, rechazo social y deterioro de las relaciones familiares).

Se considera que no existe un tipo de personalidad que caracterice a los sujetos con obesidad mórbida, ni tampoco se evidencian alteraciones psicopatológicas específicas diferentes a las que se pueden encontrar en la población en general. A pesar de ello, se evidencia una tendencia de los obesos mórbidos a presentar antecedentes de alteraciones del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, bulimia e incluso dependencia a la nicotina, además de uno o más trastornos de la personalidad incluidos en el DSM-5.

Hay que destacar la presencia de sintomatología por atracones en un porcentaje elevado de los obesos, sintomatología que se basa en la presencia de episodios repetitivos de ingesta voraz. La sintomatología por atracones presente en estos pacientes no siempre está acompañada de maniobras correctoras de la sobreingesta (característica que la diferenciaría de la bulimia nerviosa, como se define en el DSM-5). Parece que hay acuerdo en considerar la existencia, dentro de la obesidad, de un subtipo formado por los pacientes obesos que presentan sintomatología por atracones. Esta conceptualización tipológica establece características propias e inherentes a este subgrupo (subgrupo que supondría el 34% de los pacientes obesos), entre los cuales podríamos destacar patrones alimenticios caóticos, más altos niveles de ansiedad y estilos de afrontamiento ineficaces.[1]

Por otro lado, se observa un incremento de la presencia de diagnósticos del DSM en este subgrupo (concretamente, más alta prevalencia de los trastornos del estado de ánimo, trastornos de angustia, trastorno por atracones, trastorno límite de la personalidad y trastorno de la personalidad por evitación), además de una peor respuesta al tratamiento. De esta manera, hay un amplio consenso en considerar a los pacientes obesos que presentan comorbilidad con la bulimia de peor pronóstico que el resto de los pacientes obesos. Es preciso, pues, una evaluación exhaustiva previa al tratamiento de la obesidad, junto con un tratamiento personalizado para los diversos subgrupos observables en esa patología.

En la descripción de las características del tratamiento adecuado para aquellos sujetos que presentan obesidad, tanto los terapeutas como los propios pacientes deben considerar, dada su capacidad de influencia en el curso del tratamiento, los efectos sociales y psicológicos que produce la pérdida o ganancia de peso. Las investigaciones realizadas sobre esta cuestión ofrecen resultados contradictorios, aunque parece haber un consenso en la existencia de un conjunto de consecuencias negativas producidas por la pérdida de peso, entre las cuales podríamos destacar reacciones emocionales adversas como la depresión, la irritabilidad, el nerviosismo y la ansiedad.

Parece que la pérdida de peso mejora la aceptación de la propia imagen, de la autoestima y de las relaciones sociales. En varios estudios controlados se destaca la existencia de cambios psicológicos que acompañan las dietas de un bajo contenido calórico. Entre estas se podría destacar un efecto beneficioso en la sensación de hambre, en la depresión y en la ansiedad. En el polo opuesto, la pérdida de peso puede provocar una serie de sensaciones negativas, entre las cuales destacan las causadas por el cambio de rol social, laboral y marital del paciente obeso al reducir peso. Por lo que se refiere a la recuperación del peso perdido después de una dieta restrictiva, parece tener un efecto negativo en el estado de ánimo, la autoestima y la aceptación de la propia imagen en los individuos obesos. Pueden llegar a sentir frustración, vergüenza y desesperación ante el aumento de peso después de haber conseguido una reducción significativa a base de un tratamiento dietético.

A modo de conclusión, podríamos afirmar que la asociación entre personalidad y obesidad con frecuencia ha generado aportaciones y modelos explicativos confusos y contradictorios, aunque algunos trabajos apuntan hacia la presencia de ciertas características y rasgos propios de la obesidad como una alteración de la imagen corporal, mayor presencia de ansiedad, sintomatología somática y depresión, menor sociabilidad (junto con un elevado número de problemas sociales y familiares), alteraciones atencionales, de la ritmicidad e impulsividad.

Hay consenso respecto a que los pacientes obesos muestran una alteración en las relaciones interpersonales. Es por ello por lo que se considera a la obesidad como un problema social y psicológico, más allá de su conceptualización como un problema exclusivamente médico. Las consecuencias de orden psicosocial de la obesidad, a diferencia de las complicaciones físicas, no son inevitables. Derivan del prejuicio social que contempla a la gente obesa como fea y poco saludable.

A pesar de que durante las últimas décadas las medidas legales han promovido la disminución de la estigmatización y la marginación sobre la base de, entre otros factores, la raza, la religión, el género y la orientación sexual, la obesidad parece mantener sus connotaciones negativas y marginales, y alcanza, de ese modo, la consideración de una de las últimas formas socialmente aceptable de perjuicio. Así pues, la gente obesa es un grupo contra el cual se dirige el menosprecio social.

Las personas que interactúan con sujetos obesos suelen calificarlos de menos atractivos, menos hábiles socialmente y más débiles y autodestructivos. Teniendo en cuenta las connotaciones negativas que suponen las etiquetas que socialmente se asocian a la obesidad, no es difícil de entender la existencia de problemas que sobrepasan la misma condición médica de obeso, como la discriminación social y las ideas de culpa.

Se ha examinado la relación entre la imagen corporal, la autoestima y las burlas sobre la apariencia personal que sufren los jóvenes en la etapa escolar. Los resultados sugieren que el hecho de ser objeto de burla con referencia a las dimensiones corporales durante la infancia y adolescencia puede ser considerado como un factor de riesgo para el desarrollo de una imagen corporal y una autoestima negativas. Por lo tanto, se debería tener en cuenta la influencia que la estigmatización social de la obesidad produce en el individuo obeso, que puede presentar una preocupación excesiva por el peso, hasta el punto de llegar a odiar su cuerpo y evitar el contacto social por miedo de ser descalificado personalmente.

Dada la existencia de un elevado número de perjuicios en torno al peso, se podría esperar que todos los obesos aborrecieran su apariencia física, viendo sus cuerpos grotescos y detestables y creyendo que los otros sólo los pueden ver con hostilidad o menosprecio. De cualquier modo, esta percepción aparece en grupos sociales en los que la obesidad es menos frecuente y las sanciones contra ella son más fuertes. Por lo tanto, quedaría restringida generalmente a mujeres jóvenes, de clase socioeconómica media o media alta, que han estado obesas desde la infancia, que tienen otros trastornos neuróticos y a quienes sus padres y amigos han rechazado por su sobrepeso. La edad que ofrece un riesgo más alto para el desarrollo de estos problemas es la adolescencia.

7.4. Patrones alimenticios y aspectos socioculturales en los trastornos de la alimentación

A lo largo de la historia la valoración social del peso corporal se ha ido modificando. Los ideales estéticos que en épocas anteriores han prevalecido no tienen nada que ver con los que existen actualmente. Hasta el siglo XX, la disponibilidad casi inmediata de alimentos estaba reservada a las personas de clase social alta, por lo que el exceso de peso era un signo de riqueza y estatus social. En nuestros días, en los países denominados con bajo desarrollo, donde hay escasez de alimentos, la obesidad no es considerada como un problema. En cambio, en los países industrializados, donde los alimentos sobran y además muchos tienen un elevado contenido calórico, la obesidad es vista como un signo de dejadez, incultura, falta de autocontrol, déficits psicológicos, etcétera. Y todo esto a pesar de que con la mejora de las condiciones de nutrición en las últimas décadas se ha producido el aumento de talla y peso de la población; por lo tanto, el aumento de peso es un fenómeno normal de los países desarrollados. Esto último plantea la siguiente paradoja: por un lado, las condiciones biológicas apuntarían hacia un incremento del aumento de peso; por otro, las condiciones socioculturales exigirían su disminución.

Se ha constatado que la prevalencia de la obesidad es siete veces mayor entre las mujeres que proceden de clase social baja. Para los hombres, se ha observado la misma tendencia, aunque con unos resultados menos marcados; la obesidad se presenta de forma más frecuente en los estratos socioeconómicos bajos. Parece que el alto consumo de hidratos de carbono está asociado al menor poder adquisitivo, hábitos alimenticios inadecuados, menor presión de la moda y cuestiones de tipo cultural.

Con todo, podría parecer que la clase alta está más interesada en mantener el peso dentro de los límites adecuados, o incluso por debajo. Actualmente eso ya no es así, pues el exceso de peso preocupa a la mayoría de las personas, independientemente del estrato socioeconómico al que pertenezcan. De hecho, hay estudios que informan que cerca del 70% de las mujeres se sienten con más o menos sobrepeso, incluso estando delgadas o con un peso normal.

Vemos pues hacia dónde ha evolucionado el estereotipo de belleza actual. Sólo con un cuerpo delegado se es atractivo, se tiene éxito social y profesional, y además se está sano. Podemos imaginar cuáles son las consecuencias de estas presiones sociales en las personas que se apartan de este modelo. Mientras que las que están delgadas son valoradas por los otros y se autovaloran de forma positiva, las que no siguen estos cánones estéticos probablemente tendrán problemas de autoestima, identidad y aceptación de la propia imagen. ¿Cómo no van a sentirse fracasados si constantemente reciben mensajes a favor de un cuerpo delgado? ¿Cómo enfrentarse, estando obeso, a una sociedad que tiene esta opinión de la obesidad? Hemos de entender que se trata de un problema que puede tener graves consecuencias para la salud, pero hacer de ello una cuestión ética y moral, culpando a las personas afectadas, atribuyéndoles características personales peyorativas, es una cuestión sobre la cual se debe reflexionar.

Habría que diferenciar claramente cuándo la obesidad es una «enfermedad», un problema médico que requiere un tratamiento concreto; cuándo está relacionado con déficits psicológicos, falta de habilidades y recursos que también requieren una intervención específica, y cuándo estamos hablando sólo de cuestiones estéticas. Sea cual sea el caso, se debe corregir la inadecuación, pero aceptando nuestro propio cuerpo.

Además, no pocas veces detrás de las cuestiones de salud se esconden importantes intereses económicos. Muchos de los mensajes publicitarios de los productos que se venden como más saludables se aprovechan de la obsesión por estar delgado que impera en nuestros días y, en el mejor de los casos, son inocuos. Otros, con la pretensión de ayudarnos a estar más sanos, suponen un grave riesgo para la salud.

Parece lógico pensar que estos aspectos sociales influirán en mayor o menor medida en la población con problemas de obesidad. De hecho, es frecuente observar alteraciones, si no psicopatológicas, sí psicológicas relacionadas directamente con el exceso de peso. Las personas más afectadas por esta valoración social de la obesidad son las mujeres jóvenes y de estatus socioeconómico medio alto o alto, y el problema aumenta si han tenido sobrepeso desde la infancia. Una población de especial riesgo, además de la infantil, es la adolescente, ya que las consecuencias de la discriminación social se agravan en estas edades y afecta a todas las áreas del desarrollo afectivo, personal, comportamental y de las relaciones interpersonales. Los niños con sobrepeso experimentan una autoestima baja como consecuencia de la obesidad.

Referencias

ASOCIACIÓN AMERICANA DE PSIQUIATRÍA (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5.ª ed). Washington: Asociación Americana de Psiquiatría.

FUNDACIÓN THAO (2013). Prevalencia de sobrepeso y obesidad infantil. Recuperado de thaoweb.com/en.

GOBIERNO DE ESPAÑA, MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO (2006). Guía de práctica clínica sobre trastornos de la conducta alimentaria. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo.

GOBIERNO DE ESPAÑA, MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO (2011). Estudio Aladino. Estrategia NAOS. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo.

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (1992). CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor.

RUSSELL, G. (1979). Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychological Medicine, 9, 429-468.

SALDAÑA, C. y ROSSELL, R. (1988). Obesidad. Barcelona: Martínez Roca.

TORO, J. (1996). El cuerpo como delito. Barcelona: Paidós.

TURÓN, V. (1997). Trastornos de la alimentación: anorexia, bulimia y obesidad. Barcelona: Masson.

6. Trastornos de la sexualidad

FRANCESC MAESTRE LOREN

ANTONI TALARN CAPARRÓS

Caso clínico

Abrahan es un hombre de 40 años que consulta con su médico andrólogo porque hace dos años que no mantiene relaciones sexuales con su esposa. Desde entonces también tiene una torcedura en el pene que cree que se agrava con el paso del tiempo. Aunque tiene poco interés en el sexo, también dice que le «falta potencia cuando intento mantener relaciones». Las exploraciones médicas han constatado que no existen problemas somáticos que justifiquen ni su inapetencia ni su falta de potencia sexual. Los médicos afirman que tampoco es necesario tratar la peyronie[1] que presenta. En este momento es derivado a un servicio de psicología.

El paciente acude sólo a la consulta. Su aspecto es triste y su actitud expectante. Comienza diciendo que su esposa es quien ha insistido en que consultara: «Creo que mi relación de pareja está deteriorada. No tengo ganas de tener relaciones sexuales con mi mujer». Al preguntarle por su relación de pareja dice que su desapego comenzó hace unos doce años cuando su mujer fue diagnosticada de trastorno bipolar, pero

la época más difícil la vivimos cuando nació mi hija hace nueve años. Ingresaron a mi mujer en un psiquiátrico y me quedé solo cuidando a mi hija. Tengo la impresión [de] que todo se torció en aquel momento. Desde entonces mi mujer no para de decirme que estoy muy volcado en mi hija y yo se lo discuto, pero, en realidad, sí creo que hago mal las cosas.

Durante la exploración, el paciente va adoptando un tono más confiado y fluido. «Me siento venido a menos, como si fuera más pequeño y cada vez más inseguro. Incluso en mi trabajo siento que no me tienen en cuenta». Abrahan dice que nada de esto es nuevo:

Siempre me he sentido solo. Mire, mis padres nunca han estado a la altura, nunca estuvieron encima de mí. Yo siempre he sido una persona sumisa e introvertida, que es la forma de ser de mi familia. Me angustia no poner soluciones, me preocupa no poder rectificar.

Como puede verse, el motivo de consulta del paciente se centra inicialmente en el cuerpo, pero progresivamente va transformándose en una demanda de ayuda psicológica. Expresa su sufrimiento porque siente que su relación de pareja se deteriora, pero también porque le falta potencia para vitalizar esa relación. Refiere el hecho traumático del ingreso psiquiátrico de su esposa y explica que en aquellas circunstancias cuidar de su hija lo conectó con sus propias vivencias infantiles. Siente que sus padres no estuvieron a la altura de sus necesidades y que eso ha marcado o torcido su desarrollo personal. No está dispuesto a que con su hija se repita su historia de desapego, pero necesita que le ayudemos a encontrar soluciones a su desmoralización, que sintomáticamente se expresa en las alteraciones de la sexualidad. La empresa terapéutica no parece fácil, pero el renovado interés del paciente por compartir y vincularse hace que su pronóstico sea un tanto favorable.

Introducción

La sexualidad tiene sus raíces en la biología y en un hecho evolutivo fundamental: el paso de la reproducción asexual a la sexual. A partir del momento en que dos formas sexuales (dimorfismo sexual) se necesitan la una a la otra para la supervivencia de las especies se inician unos intercambios relacionales que acabarán dando lugar a la singularidad sexual humana. De acuerdo con Nogués (2003), la emergencia en los humanos de un mundo mental que da significado a la conducta y que desarrolla originales marcos de relación social supone un cambio trascendental en la situación sexual humana. La sexualidad deja de ser una condición natural que se acepta sin más, para convertirse en algo que tenemos que desarrollar. Las funciones sexuales ya no están supeditadas a la reproducción, sino que se constituyen en un rasgo y en un punto de conexión entre el cuerpo, la identidad personal y las normas sociales (Giddens, 1992). La interpretación subjetiva que cada uno hace de su realidad sexual y las atribuciones socioculturales acerca del género acaban conformando la manera singular de ser hombre y mujer en toda su diversidad (Gómez, 2013). En este sentido, sería más adecuado hablar de «sexualidades», pues cada persona construye su propia versión de la sexualidad.

El énfasis de la modernidad en los deseos individuales ha transformado las relaciones afectivas. El modelo del «amor romántico» se complementa, en la actualidad, con la búsqueda de una sexualidad que promete satisfacciones y placeres sin límites. Pero el sexo por el sexo acaba frustrando los anhelos de felicidad y genera sufrimientos amorosos que afectan la constitución del Yo y la naturaleza de los vínculos afectivos (Mitchell, 1993).

Como psicólogos clínicos, una manera de enfocar el complejo entramado de lo que se entiende por sexualidad es diferenciar, siguiendo a Amezúa (1991), sus elementos constitutivos: 1) sexo: que haría referencia a la constitución; 2) sexualidad: relacionada con la manera de vivir el sexo; 3) erótica: o la forma de expresar la propia identidad y el deseo erótico; 4) amatoria: la experiencia íntima del encuentro entre dos personas más allá de la conducta coital. Es necesario advertir, pues, del reduccionismo que supondría limitar la sexualidad al comportamiento sexual y/o a la respuesta sexual.

La naturaleza biopsicosocial de la sexualidad invita a adoptar un modelo que dé cuenta de esta complejidad, que haga posible el trabajo interdisciplinar necesario para abordar terapéuticamente los problemas sexuales y promover la salud sexual. La OMS ha definido la salud sexual como

la integración de los aspectos somáticos, intelectuales, emocionales y sociales del bienestar sexual en formas que sean positivamente enriquecedoras y que potencien la personalidad, la comunicación y el amor.

Algunos autores, como López y Fuertes (1989), van más allá al proponer cinco criterios básicos para ponderar lo que se refiere como salud sexual: 1) Criterio social (creencias y valores sociales dominantes); 2) criterio estadístico (normalidad estadística); 3) criterio subjetivo (lo que cada uno vive como satisfacción sexual); 4) criterio de pareja (lo que la pareja ha consensuado); 5) criterio científico (conocimientos científicos multidisciplinares).

Para realizar el trabajo interdisciplinar se requieren clasificaciones que delimiten los fenómenos sexuales a estudiar. Se han formulado muchas propuestas a lo largo de los años. De acuerdo con el concepto amplio de sexualidad expuesto, parece lógico que una clasificación de los trastornos sexuales incluya los problemas psicológicos, relacionales y psicofisiológicos (Carrobles, 1991; Gómez-Zapiain, 2013).

En este capítulo se presenta fundamentalmente la quinta versión del DSM propuesta por la APA (APA, 2013) en la que se incluyen: 1) los trastornos psicofisiológicos de la repuesta sexual («disfunciones sexuales»); 2) los trastornos de la orientación del deseo («trastornos parafílicos»); 3) los trastornos de la identidad sexual («disforia de género»).

1. Clasificaciones

La clasificación de las disfunciones sexuales del DSM, desde su 3.ª edición, se fundamenta en el modelo de la respuesta sexual humana de Master y Johnson (1978) y Kaplan (2002). Las disfunciones sexuales se clasifican según afecten a la fase del deseo, la excitación y/o el orgasmo. La priorización de la patofisiología de la sexualidad queda muy limitada a la hora de integrar los componentes relacionales, las percepciones subjetivas y el contexto sociocultural en que se despliega la diversidad del funcionamiento sexual. Sin embargo, la 5.ª edición del DSM explicita que toda respuesta sexual se produce en un contexto intrapersonal, interpersonal y social, enunciando así la necesidad de contar con un modelo biopsicosocial para el diagnóstico y el tratamiento. En este sentido, conviene recordar que cualquier clasificación de los problemas sexuales es un mapa útil para la orientación diagnóstica, pero un mapa que nunca podrá ser exhaustivo, pues para que sea útil, necesariamente será simplificador. Y, como suele decirse, jamás puede confundirse el mapa con el territorio.

La revisión de la taxonomía de las disfunciones sexuales presentada en el DSM-5 que empezó a debatirse ya hace años (Segraves, 2003; Balon, 2011) se propone conseguir una clasificación más válida y útil clínicamente que su predecesor. Los principales cambios se dan en el ámbito de las disfunciones sexuales femeninas, en la eyaculación precoz, en la eliminación de los criterios que calificaban una disfunción como psicógena u orgánica, en la introducción de una escala de gravedad y de duración que permita diferenciar las disfunciones de los problemas sexuales o variaciones de la normalidad.

Según el DSM-5 las «disfunciones sexuales» son un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por una alteración clínicamente significativa de la capacidad de respuesta sexual y de experimentar placer sexual. La mayor diferenciación de las disfunciones entre hombres y mujeres es una novedad a resaltar. La tabla 1 muestra esta diferenciación.

Tabla 1. Clasificación de las disfunciones sexuales según el DSM-5 (APA, 2013).

HOMBRES

MUJERES

Trastorno de deseo sexual hipoactivo.

Trastorno del interés/excitación sexual.

Trastorno eréctil.

Trastorno orgásmico.

Eyaculación prematura (precoz).

Trastorno de dolor genito-pélvico/penetración.

Eyaculación retardada.

Disfunción sexual inducida por sustancias/medicamentos.

Otra disfunción sexual especificada.

Disfunción sexual no especificada.

La evaluación diagnóstica de cualquier disfunción sexual siempre debe incluir una serie de especificaciones:

Temporal: que hace referencia al momento histórico-biográfico en que aparece la disfunción y se consideran: a) de por vida: el trastorno ha existido desde que el individuo alcanzó la madurez sexual, y b) adquirida: el trastorno empezó tras un período de actividad sexual relativamente normal.

Situacional: se refiere a la situación en la que aparece la disfunción: a) generalizado, no se limita a determinados tipos de estimulación, situaciones o parejas, y b) situacional: que ocurra solamente con determinados tipos de estimulación, situaciones o parejas.

Grado de severidad: se refiere al grado de severidad o gravedad de la disfunción: a) leve, b) moderado, y c) grave.

Además de las especificaciones anteriores, se deben valorar siempre cinco factores que influyen en el tipo de sintomatología con que se presenta la disfunción sexual. Estos factores también pueden ayudar a delimitar la etiología y la propuesta de tratamiento:

Factores de pareja (problemas sexuales o de salud de la pareja).

Factores relacionales (conflictos de comunicación, discrepancias en la intensidad del deseo sexual).

Factores de vulnerabilidad individual (conflictos con la imagen corporal, historia de abuso emocional o sexual), comorbilidad psiquiátrica (depresión, ansiedad o estresores vitales como pérdida del trabajo o duelos).

Factores religiosos o culturales (prohibiciones sexuales o actitudes).

Factores médicos que puedan incidir en el pronóstico, curso o tratamiento (problemas de salud, factores de riesgo de enfermedad).

En cuanto a la forma de asignar un diagnóstico se considera que una persona puede tener varios diagnósticos simultáneamente y todos ellos deben consignarse. En realidad así ocurre en la atención clínica; es decir, los problemas sexuales suelen afectar, en alguna medida, a todo el funcionamiento sexual y relacional del paciente, y no suelen presentarse aislados de otras facetas de la vida personal. Por otro lado, siempre es necesario efectuar un «diagnóstico diferencial». Si una persona presenta un problema sexual que se explica mejor por algunas de las siguientes condiciones, entonces no se aplicaría el diagnóstico de «disfunción sexual»:

Un trastorno mental no sexual (por ejemplo, trastorno depresivo o bipolar, trastorno de ansiedad, trastorno por estrés postraumático, trastorno psicótico).

Uso, mal uso o suspensión de una droga o sustancia se clasificaría como «disfunción sexual inducida por una sustancia».

Una condición médica (por ejemplo, neuropatía periférica).

Un grave malestar en la relación de pareja, violencia de pareja u otros factores estresantes.

El establecimiento de un diagnóstico diferencial a menudo necesita de un trabajo interdisciplinar. La intervención de un profesional de la medicina es necesaria, en la mayoría de las ocasiones, para determinar el peso correspondiente de otras condiciones médicas y el consumo de sustancias o medicamentos. Cuando está presente otro «trastorno mental no sexual», la realidad clínica enseña que el paciente suele haber sido diagnosticado, y con frecuencia medicado, por un psiquiatra, con quien será necesario coordinarse para formular el problema clínico. También será necesario determinar si la alteración sexual es una variación de la normalidad o un problema transitorio de adaptación a nuevas condiciones vitales, lo cual no significa que no sea tributario de tratamiento, si bien, según los criterios diagnósticos comentados, no debería ser incluido como «disfunción sexual».

La descripción de cada disfunción sexual a continuación se ilustra con un caso clínico, demasiado breve para dar cuenta del problema, pero suficiente para mostrar que cada alteración sexual tiene su propia historia. La narración de cada persona acerca de lo que le produce sufrimiento es lo que permite vislumbrar ese algo que va más allá del síntoma o disfunción, esa historia individual que es imprescindible conocer para ayudar a los pacientes.

2. Disfunciones sexuales

2.1. Disfunciones sexuales en el hombre

2.1.1. Trastorno de deseo hipoactivo

El principal criterio diagnóstico es la disminución o ausencia persistente o recurrente de pensamientos o fantasías sexuales eróticos y de deseo de actividad sexual. Se considera que este síntoma persiste al menos durante seis meses y provoca un malestar clínicamente significativo.

Benito, un hombre de 59 años, consultó preocupado porque

no me funciona la sexualidad ni siquiera en el pensamiento. No piensas en hacer nada, aunque a mí no me molesta porque yo no encuentro a faltar nada, pero mi mujer cree que no es normal. No me gusta verla preocupada. Le digo que yo siempre he sido una persona de pocas palabras y poco afectuoso, pero también es verdad que hace un tiempo que no me siento bien conmigo mismo.

Durante el diálogo terapéutico la preocupación de la esposa de Benito comienza a ser suya también, a partir del momento en que se da cuenta de que algo ha cambiado desde que se quedó sin trabajo hace ya más de un año.

Para establecer el diagnóstico deben tenerse en cuenta que: 1) los hombres pueden expresar el deseo de formas diversas; 2) estas personas dejan de iniciar la actividad sexual, aunque en ocasiones pueden continuar realizándola sin deseo; 3) es habitual que acaben apareciendo otros síntomas sexuales como los problemas de erección o eyaculación; 4) dejan de ser receptivos a los intentos de inicio de relación sexual por parte de la pareja, aunque debe valorarse si se han producido cambios en la forma como la pareja solía iniciar su actividad sexual; 5) las discrepancias respecto al deseo entre la pareja no sería tributario de este diagnóstico, sino que tendría que plantearse más como un problema de la relación; 6) hay una disminución normal del deseo relacionada con la edad cronológica y una respuesta diferente a los estímulos sexuales.

Existe mucha variabilidad en relación con las «tasas de prevalencia» que depende de los países y los métodos de evaluación. Se señala que este trastorno se da aproximadamente en el 6% de los hombres jóvenes (18-24 años) y en el 41% de los hombres mayores (66-74 años). Sin embargo, una pérdida persistente del interés en el sexo, de más de seis meses, se estima que afecta sólo a un 1,8% de hombres entre 16-44 años.

El curso del trastorno tiene que valorarse sobre el trasfondo de los cambios normales en el deseo que se producen con la edad y las modificaciones en la naturaleza e intensidad de los estímulos sexuales que activan la respuesta sexual.

Se conocen una serie de factores de riesgo y pronósticos: 1) la presencia de síntomas de ansiedad y/o depresión son frecuentes, aunque sin que sean diagnosticables como trastorno mental independiente; 2) los sentimientos acerca sí mismo, la vivencia de ser deseado por la pareja, la conexión emocional y las variables contextuales tienen una influencia positiva o negativa; 3) los factores contextuales sociales, culturales (consumo de alcohol, homofobia, problemas interpersonales, actitudes hacia el sexo, falta de educación sexual e historia biográfica traumática) y de género (los hombres informan de mayor intensidad y frecuencia de deseo sexual que las mujeres); 4) el síndrome metabólico (relacionado con la edad y la disminución de la testosterona).

Un «trastorno depresivo mayor» tiene como síntoma la disminución del interés o deseo en la mayoría de las actividades. De modo que debe considerarse como uno de los principales diagnósticos diferenciales en el ámbito de la salud mental.

También es frecuente que los médicos informen de alteraciones endocrinológicas (por ejemplo, bajas tasas de testosterona).

2.1.2. Trastorno eréctil

Los principales criterios diagnósticos son la presencia de una marcada dificultad para la obtención de una erección durante la actividad sexual o de mantenerla hasta la finalización de la actividad sexual o descenso de la rigidez eréctil. Alguno de estos síntomas debe experimentarse en casi todas o en todas las ocasiones (aproximadamente el 75-100%), estar presente durante un período mínimo de seis meses y provocar un malestar clínicamente significativo.

Casimiro, de 32 años, consulta por problemas de erección. «El médico me dice que venga porque no tengo ningún problema físico, pero yo creo que lo mío es orgánico». Aunque la actividad sexual se ha limitado a la masturbación, la preocupación por su potencia sexual comenzó hace cuatro años. «Lo que pasa es que ahora me gustaría tener novia y, claro, así no puedo. Aunque le gustes a una chica y te quiera, el sexo es necesario. Y si no lo puedes dar todo, va a ir mal». A medida que el paciente va sintiéndose más seguro y confiado comienza a mostrar con qué tipo de experiencia emocional se ve confrontado: «Yo tengo mucha vergüenza de estar con una chica y, claro, sólo me falta esto, es como la gota que colma el vaso. Además, yo siempre he tenido muchos complejos físicos, ¿sabe?».

Muchos hombres pueden experimentar una autoestima baja, una vivencia de inseguridad, un menoscabo del sentido de masculinidad y un estado de ánimo depresivo. También se puede instalar una «actitud de evitación» porque se anticipa el malestar de no poder completar la relación sexual; aunque la práctica clínica también permite ver lo contrario, es decir, cómo el malestar personal inhibe la función sexual. Es frecuente que la pareja muestre una disminución del deseo y de la satisfacción sexual. Una de las consecuencias a destacar es la interferencia con la fertilidad y la capacidad para desarrollar relaciones íntimas.

La prevalencia del trastorno eréctil «permanente» frente al «adquirido» es desconocida. Existe un aumento relacionado con la edad, sobre todo a partir de los 50 años. Aproximadamente el 13-21% de los hombres entre 40-80 años se quejan de problemas ocasionales; el 2% de los hombres menores de 40-50 años se quejan de problemas frecuentes; mientras que el 40-50% de los mayores de 60-70 años pueden tener problemas significativos. Alrededor del 20% tienen problemas de erección en su primera experiencia sexual, aunque sólo el 8% no consigue completar la relación sexual.

El curso de la disfunción eréctil dependerá más de los factores concomitantes de naturaleza somática, interpersonal, organización de personalidad, ambiental y cultural, que de la manifestación sintomática con que se presenten. El momento del ciclo vital en el que el paciente se encuentre tiene una gran importancia. Así, personas jóvenes que inician su vida sexual, o primeras relaciones con una pareja desconocida, pueden presentar alguna dificultad. Los adultos con relaciones de pareja ya establecidas se encuentran con unos cambios a los que será necesario adaptarse, por ejemplo, la sexualidad ya no es tan instantánea como antes ni se produce una activación sexual con el mismo tipo de estímulo. La gravedad de la disfunción puede ser un elemento pronóstico. Las disfunciones moderadas pueden experimentar una remisión espontánea de los síntomas sin que sea necesaria una intervención clínica.

Los factores de riesgo y pronóstico destacados en la taxonomía que presentamos son: 1) personalidad: rasgos de neuroticismo y de sumisión, alexitimia (déficits en el procesamiento cognitivo de las emociones), la presencia de trastornos depresivos y trastorno de estrés postraumático; 2) factores modificadores del curso: la edad, el consumo de tabaco, la falta de ejercicio físico, la diabetes y la disminución del deseo.

En la medicina sexual, los profesionales utilizan «marcadores diagnósticos» para determinar la predominancia de los factores somáticos (pruebas de tumescencia peneana conocidas como Rigidscan, ecografía peneana, cavernosografía, inyección intracavernosa, uso de vasodilatadores comercializados como Viagra, Cialis y Levitra, análisis de niveles endocrinológicos, etcétera).

En el ámbito de la salud mental, la existencia de un trastorno depresivo mayor es el principal diagnóstico diferencial a tener en cuenta.

2.1.3. Eyaculación retardada

El principal criterio diagnóstico es un marcado retraso o imposibilidad de lograr una eyaculación, a pesar de la presencia de una estimulación sexual adecuada y el deseo de eyacular durante una relación sexual en pareja en la mayoría de las ocasiones (75-100% de los casos). La dificultad tiene que estar presente durante un período mínimo de seis meses y provocar un malestar clínicamente significativo en la persona.

Dédalo tiene 38 años y lleva casado dos años. «Algo falta en mi vida sexual, me falta poder llegar hasta el final. Desde siempre me ha quedado la insatisfacción de no hacer bien la faena». Refiere que eyacula sin problemas cuando se masturba. «Hace años que vinimos con mi esposa a este país buscando una vida mejor y ahora quisiéramos tener hijos». En el transcurso del diálogo terapéutico dice que «ella lo necesita pero yo creo que todavía tenemos que plantearnos muchas cosas porque nunca me ha gustado arriesgar. Yo lo pienso todo mucho, me lo quedo dentro y no lo saco hasta que estoy muy convencido».

En estos casos el varón y su pareja suelen referir que tienen que emplear un vigor prolongado para alcanzar el orgasmo, hasta el punto de agotarse o de producirse una incomodidad genital. Los hombres refieren evitar la actividad sexual debido a un patrón repetitivo de dificultad para eyacular. Algunas parejas pueden informar que sienten menos atracción sexual por la dificultad de eyacular del hombre. También se suele encontrar en la clínica que la dificultad aparece en un contexto de pareja en el que el proyecto de maternidad-paternidad está marcado por la ambivalencia.

Las tasas de prevalencia no son claras. Se informa de que el 1% de los hombres manifiestan este tipo de problemas durante más de seis meses.

Respecto al curso clínico, la eyaculación retardada «permanente» comienza con las primeras experiencias sexuales y continúa a lo largo de la vida. La «adquirida», después de un período de funcionamiento normal, puede aparecer a partir de los 50 años, cuando no es infrecuente la disminución del eyaculado y de la sensación orgásmica. De esta forma, los hombres mayores de 80 años refieren el doble de dificultad para eyacular que los hombres menores de 50 años.

La disminución de la sensorialidad periférica y de la secreción de los esteroides son los únicos factores de riesgo y pronóstico que se indican.

Respecto al diagnóstico diferencial, además de las consideraciones generales señaladas anteriormente, conviene resaltar: 1) la eyaculación retardada «situacional» (según la pareja, orientación del deseo) es probable que pueda entenderse por la predominancia de factores psicológicos; 2) es importante determinar si el problema es con el retraso de la eyaculación o con la sensación de orgasmo o con ambos. Uno y otro suelen ocurrir simultáneamente, pero no siempre. La eyaculación es fisiológica y el orgasmo más subjetivo; 3) estas alteraciones de la sexualidad suelen asociarse a trastornos depresivos graves. En este sentido, conviene tener en cuenta que la medicación antidepresiva retrasa la eyaculación, y también disminuye el deseo sexual.

2.1.4. Eyaculación prematura (precoz)

La característica esencial de la «eyaculación precoz» consiste en la aparición de un orgasmo y eyaculación en respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante o poco tiempo después de la penetración y antes de que la persona lo desee. Antes de establecerse este diagnóstico se deberán tener en cuenta factores que influyen en la duración de la fase de excitación, como la edad, las parejas o situaciones nuevas y la frecuencia reciente de la actividad sexual.

Evaristo tiene 35 años y vive en pareja desde hace dos años. Dice que le ha costado venir a la consulta, aunque lleva mucho tiempo pensándolo: «Nunca he tenido relaciones sexuales satisfactorias. Estoy siempre alerta porque sé que no voy a poder controlar la eyaculación. He intentado hacer muchas cosas, distraerme pensando en otras cosas, pero nada me ha funcionado». A pesar de una actitud pragmática e impaciente va dando permiso para que podamos conocerlo más allá del motivo de la consulta, e indica: «Me falta seguridad y confianza. Todo esto lo vivo como algo que tiene que ver con mi masculinidad. Aunque a mi pareja no le importa, yo siento que no estoy a la altura, me siento inferior y… sí, me siento menos hombre».

La sensación de falta de control sobre la eyaculación y la aprensión acerca de su incapacidad anticipada para retrasar la eyaculación son sentimientos frecuentemente expresados por los hombres. También pueden presentar una baja autoestima y preocupaciones por la falta de satisfacción y el malestar de las parejas. Se constata que la actitud de las parejas sexuales sobre lo que consideran aceptable o no respecto a los hombres es un importante aspecto del diagnóstico. En ocasiones la pareja expresa una disminución de su satisfacción sexual y malestar personal con esta situación. Otras veces la precocidad de la eyaculación podría asociarse con problemas para la concepción.

Las tasas de prevalencia estimadas son muy dispares. Se considera que más del 20-80% de hombres entre los 18-70 años están preocupados por la rapidez con la que eyaculan. La prevalencia puede disminuir con la edad, la duración de la relación y la percepción cultural dominante según el país.

En el curso de esta alteración sexual debemos diferenciar la condición primaria o adquirida. Algunos hombres presentan eyaculación prematura en el inicio de su actividad sexual y van logrando control con el tiempo, aunque también puede aparecer el problema después de un tiempo de funcionamiento sexual normal. Esta última condición suele aparecer a partir de los 40 años, aunque a menudo está relacionada con el hecho de que en este momento la recuperación de la erección después de la eyaculación es más prolongado, haciendo visible y problematizando una situación que siempre ha estado presente.

Algunos varones que han dejado de tomar alcohol de manera regular pueden sufrir eyaculación precoz, ya que confiaban en la bebida para retrasar el orgasmo, en lugar de aprender nuevos comportamientos.

Los trastornos de «ansiedad social» son el factor de riesgo y pronóstico más comunes. Aunque hay que señalar que las enfermedades tiroideas, prostatitis y la abstinencia de drogas aparecen asociadas a la eyaculación precoz «adquirida».

Es importante discriminar aquellas preocupaciones eyaculatorias que no cumplan con los criterios diagnósticos. Algunos hombres tienen una latencia eyaculatoria normal pero desearían prolongarla y otros pueden presentar eyaculación prematura episódica (en los primeros encuentros sexuales). Ninguna de estas dos condiciones serían tributarias de ser diagnosticadas. La identificación de estas condiciones es necesaria en la consideración del diagnóstico diferencial.

No es infrecuente en las demandas clínicas encontrar que la eyaculación precoz esté asociada a la disfunción eréctil.

2.2. Disfunciones sexuales en la mujer

2.2.1. Trastorno del interés/excitación sexual

Los principales criterios diagnósticos son la falta o reducción significativa del interés o excitación sexual. Las manifestaciones se observan en la actividad sexual; en los pensamientos sexuales o eróticos; en las fantasías; en la vivencia de placer; en la receptividad a los estímulos internos o externos y a los intentos de relación de la pareja; en la vivencia de placer sexual y en las sensaciones genitales durante la actividad sexual. Los síntomas deberán estar presentes durante un período mínimo de seis meses, aunque el juicio clínico permitirá establecer la persistencia, y producir un malestar clínicamente significativo.

Felisa es una mujer de 46 años, casada hace nueve años. Hace once años se separó de su primer marido, después de quince años, con quien tuvo una hija que tiene 29 años.

No sé qué me pasa, la relación con mi marido no va bien. Hace ya años que siento como una indiferencia sexual, aunque, en verdad, siento una indiferencia hacia todo lo que tiene que ver con mi vida. Mi marido se queja. Es importante que en una relación haya satisfacción. No sé qué me pasa, pero nunca me ha interesado el sexo y, sobre todo, después de tener a mi hija. Pero, con mi marido anterior, la falta de deseo no significaba un problema. Ahora es una fuente de problemas, pero además pienso que no es normal lo que me pasa.

En la evaluación de este trastorno debe tenerse en cuenta el contexto interpersonal. De este modo, un deseo de la mujer discrepante con el de su pareja no es un criterio diagnóstico. Los cambios a corto plazo en el interés o la excitación son comunes y pueden ser respuestas adaptativas a acontecimientos vitales de una mujer y no representan una disfunción sexual. Otro aspecto clínicamente relevante es comprobar si el deseo aparece durante la relación sexual, aunque esta se haya iniciado sin él. El malestar expresado por la mujer está relacionado con la ausencia o disminución de interés o deseo sexual o como resultado de la vivencia de que este estado interfiere con su vida y su bienestar.

Con frecuencia este trastorno se asocia con dificultades para experimentar el orgasmo, dolor durante la relación sexual, relaciones sexuales poco frecuentes y discrepancias con el deseo de la pareja. La exploración suele poner de manifiesto problemas de relación, trastornos del estado de ánimo, expectativas poco realistas sobre el nivel de deseo que debería existir, creencias normativas sobre los roles de género y una experiencia erótica muy limitada. A menudo estas dificultades se asocian con una vivencia de insatisfacción de la relación de pareja.

No existen estudios sobre la prevalencia de este trastorno, tal y como está definido en el DSM-5. Aunque se informa de que existe una gran variabilidad entre las mujeres según la cultura en la que viven o de la que proceden.

Por lo que respecta al curso de este diagnóstico, se producen cambios significativos en el interés sexual y la excitación durante toda la vida. Las mujeres con relaciones de larga duración suelen referir que mantienen relaciones sexuales, aunque no existe deseo sexual al comienzo. A diferencia de las mujeres que mantienen relaciones esporádicas o de corta duración, en la que el deseo suele estar presente ya en el inicio.

Las actitudes de rechazo o desvalorización de la sexualidad, las dificultades de relación con la pareja, un funcionamiento sexual de la pareja con el que no se sintoniza, la historia de las experiencias de relación durante el desarrollo personal y el tipo de vínculo afectivo que se haya podido construir son, todos ellos, factores de riesgo y pronóstico. Junto a todo esto debe tenerse en cuenta la influencia de factores médicos como la diabetes mellitus, las alteraciones de la tiroides, enfermedades endoteliales y enfermedades del sistema nervioso central.

Respecto al diagnóstico diferencial es importante destacar la presencia de factores interpersonales o contextuales significativos como malestar en la relación, violencia de género y/o presencia de otros factores de estrés, así como alteraciones transitorias y adaptativas en el funcionamiento sexual que son secundarias a una vida o eventos personales significativos.

Además, siempre será necesario asegurarse de que la estimulación sexual de la mujer es adecuada a su experiencia y preferencias sexuales. Si no es así, no se considerará una disfunción sexual.

2.2.2. Trastorno orgásmico

Los principales criterios diagnósticos son la dificultad para experimentar el orgasmo y una marcada reducción de la intensidad de las sensaciones orgásmicas. Dada la variabilidad en el tipo y la estimulación con la que las mujeres alcanzan el orgasmo, así como en la vivencia subjetiva del mismo, se considera necesario que los síntomas sean graves (en el 75-100% de las veces) y una duración que no sea menor de seis meses.

Gloria tiene 33 años, hace cuatro años que vive en pareja.

Siempre me ha faltado algo, nunca he podido sentir el placer completo y eso me desespera mucho. Pienso por qué las demás pueden y yo no puedo. Ya es hora, ¿no? No siento, hay algo que no se produce, me falta algo. También me sabe mal por mi pareja porque no sabe cómo ayudarme. A veces sueño con relaciones sexuales en las que sí tengo placer, pero a veces aparecen hombres que me hacen daño pegándome.

La paciente se permite conectar con una historia personal en la que la sexualidad con una pareja anterior había quedado fatalmente asociada a una historia de malos tratos y sumisión en la que la calma siempre precedía a la tormenta emocional.

Debe tenerse en cuenta que las mujeres presentan una gran variedad en el tipo o la intensidad de la estimulación que conduce a un orgasmo. Lo mismo ocurre con la experiencia subjetiva de cada mujer, respecto a las demás y a sí misma. La obtención del orgasmo por estimulación clitorideana, aunque no se logre durante la penetración vaginal, obviamente, no se considera trastorno.

Las tasas de prevalencia varían entre el 10-42% dependiendo de factores como la edad, la cultura, la duración y la gravedad de los síntomas, aunque sin incluirse en los estudios el criterio de malestar. Estos porcentajes disminuyen significativamente cuando se incluye en el diagnóstico el criterio de malestar personal. Por otro lado, algunos estudios informa de que habría un 10% de mujeres que nunca experimentan el orgasmo.

Por lo que respecta al curso, la experiencia orgásmica puede experimentarse desde el período prepuberal hasta bien entrada la edad adulta. Con la edad suele desarrollarse la capacidad de sentir un orgasmo, a medida que aumenta la experiencia sexual y el conocimiento del propio cuerpo. Las mujeres con este problema pueden informar que su sexualidad global es satisfactoria, aunque suelen tener más dificultades para comunicarse sobre temas sexuales y presentan problemas de interés sexual y excitación. El patrón de experimentación de un orgasmo es más variable con la edad que en los hombres.

Los factores de riesgo relacionados con factores psicológicos, interpersonales o socioculturales descritos son la ansiedad y la preocupación sobre el embarazo, así como los problemas de salud física y mental, las expectativas asociadas a los roles de género, las diferencias culturales y generacionales, y las influencias religiosas. El contexto cultural puede ser determinante en la vivencia del problema que pueda tener la mujer con experiencia de orgasmo sexual.

La presencia de un trastorno depresivo se considera el principal diagnóstico diferencial. Además, se deben explorar los factores referidos a malestar relacional, violencia de pareja u otras situaciones de estrés.

2.2.3. Trastorno dolor genito-pélvico/penetración

Los principales criterios diagnósticos son la dificultad para tener relaciones sexuales, el dolor genito-pélvico, el temor al dolor o a la penetración vaginal y la tensión de los músculos del suelo pélvico. La presencia de cualquiera de estas dimensiones sintomáticas puede causar malestar clínicamente significativo y, de esta forma, se considera que basta la presencia de una de ellas para realizar el diagnóstico.

Herminia tiene 32 años y está casada desde hace catorce años. Es la menor de una familia de dos hermanas. Dice:

No sé por qué me pasa esto. Es como si me encogiera hacia adentro. Son como rampas. Siento que se me acumula la frustración, la rabia, la impotencia y mil complejos. Además de dolor, siento como si mi cuerpo se transformara en una pelota pequeña y como si tuviera una coraza. Me imagino que tengo una membrana dura sin agujero para penetrar. Como si una parte de mi cuerpo no estuviera bien formada.

Insiste en que se entiende muy bien con su pareja y que tienen una relación satisfactoria. «Me desespera no poder darle los hijos que él desea. Lo he pensado todo para resolver mi problema, pero algo me lo impide y no sé qué es».

La valoración del dolor vulvovaginal o dolor pélvico durante el coito vaginal o los intentos de penetración debe incluir la localización del dolor, si se produce sólo durante el intento de penetración, si persiste después del coito y durante la micción, así como la intensidad. La caracterización cualitativa del dolor tiene importancia clínica: quemazón, corte, disparo, punzante, etcétera. El temor o la «ansiedad anticipatoria» del dolor pueden dar lugar a la evitación de relaciones sexuales íntimas. La tensión de la musculatura del suelo pélvico puede variar desde un espasmo hasta una respuesta muscular normal que protege del dolor previsto. La valoración del suelo pélvico debe realizarla un especialista médico.

El dolor no siempre interfiere en otras actividades sexuales, pero se asocia a menudo con una alteración de la satisfacción de la relación sexual y del interés sexual, así como una dificultad para representar mentalmente la posibilidad del coito vagina/pene. A menudo, hay signos clínicos preliminares, como la dificultad o la evitación del uso de tampones. Es común que estas mujeres acudan a la consulta cuando sienten el deseo de tener un hijo. Las fuentes bibliográficas especializadas refieren que los problemas de pareja son frecuentes, pero la experiencia clínica muestra, a menudo, que las parejas suelen ser personas comprensivas, protectoras, inseguras, evitativas y que acabarán consultando por dudas en su propia potencia sexual. También se evidencian en la mujer sentimientos que expresan un menoscabo de la feminidad. Por otro lado, aunque este trastorno sólo se da en mujeres, existen estudios empíricos en los que se describe el síndrome de dolor pélvico crónico urológico en hombres (Luzzi, 2003), aunque precisa ser más investigado.

En el curso del trastorno, las quejas relacionadas con el dolor genito-pélvico alcanzan el punto álgido durante la edad adulta y en el período peri y posmenopáusico, así como durante el posparto.

La prevalencia es desconocida, aunque según datos citados por el propio DSM-5 se calcula que el 15% de las mujeres estadounidenses tienen dolor recurrente durante el coito.

El abuso sexual y/o físico se ha considerado unos de los principales factores de riesgo y pronóstico, aunque en la actualidad es un tema sujeto a debate. Las dificultades en el uso de tampones o en las exploraciones ginecológicas son indicativas de una problemática que suele asociarse con este trastorno. Las infecciones vaginales recurrentes parecen ser también un factor precipitante. Los factores culturales (como la educación sexual y la ortodoxia religiosa) deben ser más investigados.

En el ámbito de la salud mental, el diagnóstico diferencial se efectúa respecto a los «trastornos de somatización». Por otro lado, cuando los estímulos sexuales y/o preliminares sexuales son inadecuados o insuficientes, a veces relacionados con alteraciones sexuales como la disfunción eréctil o eyaculación precoz de la pareja, tampoco se empleará este diagnóstico.

3. Parafilias

Mariano, de 37 años, y Dolores, de 32 años, llevan tres años de novios. De hecho están pensando en irse a vivir juntos. Los dos poseen estudios superiores y tienen un trabajo estable y bien remunerado. Sienten que la vida les sonríe y que «todo lo tenemos de cara, excepto un detalle que quiero arreglar antes de ir más allá», dice Dolores. Es por este «detalle» que han acudido, a propuesta de ella, al gabinete de psicología clínica. La mujer explica lo siguiente:

Mi novio es un buen hombre y tenemos una relación solida y confiable, nos queremos y tenemos planes de futuro, como tener hijos y estas cosas… pero hay una cuestión que para mí es importante aunque para él no tanto… y es que cuando tenemos relaciones él no puede acabar si no me insulta gravemente… Ya de un buen principio las cosas fueron así… De entrada me molestó mucho, pero lo fui tolerando, aunque nunca me ha hecho gracia, claro está. Me lo tomé como una cosa suya, una manía de esas que tiene tanta gente… pero con el tiempo ha ido a más y ahora ya no puedo soportarlo. Y si ahora nos vamos a vivir juntos creo que es el momento de ponerle remedio porque no quiero arrastrar esto toda la vida. Además, como es comprensible, yo no disfruto todo lo que podría con las relaciones, porque cuando él se pone así, a mí me cuesta concentrarme y seguir.

Dolores relata, no sin vergüenza, los insultos (de naturaleza sexual y denigratoria) que le dirige Mariano en el momento culminante de la relación sexual, mientras este asiente un tanto cabizbajo, pero con una expresión que, de algún modo, indica una cierta indiferencia. Mariano añade:

Es cierto que esto me pasa, me ha pasado siempre, con ella y con otra novia que tuve. Pero yo no le doy tanta importancia, no sé cómo decirle. Es el único modo que tengo para poder acabar, si no lo hago así no puedo eyacular y me quedo fatal, como Ud. comprenderá. Ella ya sabe que, en realidad, no la insulto a ella como persona, que yo la quiero y la respeto, pero no lo puedo evitar. Ya se sabe que en esto del sexo cada uno tiene sus peculiaridades, ¿no?

Como señala Mariano, en la sexualidad, y en tantos otros ámbitos de la vida, cada cual tiene sus peculiaridades. Cada cual tiene sus preferencias sexuales y, tal como señalábamos al inicio de este capítulo, es más propio hablar de «sexualidades» que de sexualidad. No obstante, cuando estas peculiaridades o preferencias toman ciertos matices especiales ya no estamos, simplemente, ante una variación de la supuesta normalidad, sino ante un auténtico problema personal, difícil de negar.

Esta sexualidad revela una organización de la personalidad que incluye motivos y necesidades relacionales características del desarrollo infantil. De modo que los significados relacionales presentes en las experiencias afectivo-sexuales de estas personas influyen negativamente el desarrollo de la identidad personal. Es conveniente destacar que la mayoría de las parafilias son benignas e inofensivas (Gómez-Zapiain, 2013), aunque no deben confundirse con conductas que por ser lesivas para otras personas son objeto de sanción legal (Useche, 2005).

De acuerdo con el DSM-IV-TR (APA, 2000) hablamos de «parafilias» (anteriormente llamadas «perversiones sexuales» o «desviaciones sexuales») cuando un sujeto experimenta recurrentemente intensas necesidades sexuales y fantasías excitantes que incluyen: 1) objetos o sujetos no humanos; 2) sufrimiento y/o humillación propia o del compañero —consentida o no por este—; 3) niños o personas que no participan voluntariamente.

La definición de las parafilias no es sencilla (McManus, 2013), ni se pueden contemplar fuera de los diferentes marcos culturales de la sexualidad humana. Pero caben pocas dudas sobre la anomalía que representa que un ser humano —adulto y libre— prefiera relacionarse con zapatos, pongamos por caso, que con otro ser humano; o que necesite golpear o ser golpeado para obtener placer; o que se interese sexualmente por menores de edad. Una cosa son las preferencias de cada cual y otra muy diferente estas orientaciones, que muestran a las claras que algo en la sexualidad del sujeto no se ha desarrollado de modo armonioso.

Desde los planteamientos de la psicología de la sexualidad, la parafilia se entiende como una «alteración del deseo» (Gómez-Zapiain, 2013). La persona con una parafilia, ya sea para alcanzar la excitación y/o el orgasmo, necesita incluir situaciones como las descritas. Sin estos aspectos extraños (1, 2 y 3 antes descritos) su sexualidad se ve notablemente coartada, como en el caso de Mariano. En muchas ocasiones, estos aspectos son condición sine qua non para llevar a cabo la práctica sexual. No obstante, la clínica muestra que nos podemos encontrar con sujetos que tienen una vida sexual aparentemente normal por una parte, y luego una paralela, parafílica, por la otra. En esta línea de pensamiento se considera que una parafilia es un problema clínico cuando es realizada compulsivamente, es la forma exclusiva de organización del deseo, introduce inestabilidad emocional cuando se realiza e interfiere con la vida cotidiana de la persona.

La valoración clínica de las fantasías parafílicas es importante porque en algunos casos es la única manera de expresión sexual del sujeto. Este tipo de fantasías pueden presentarse en forma de ensoñaciones diurnas y son plenamente conscientes. La presión que siente la persona para hacer realidad las fantasías parafílicas nos ofrece un grado de la compulsividad. Es habitual que estas personas se masturben con frecuencia como una forma de reducir la tensión que experimentan (Gómez-Zapiain, 2013).

El DSM-5 (APA, 2013), en un ejercicio de malabarismo —en cuanto a lo políticamente correcto—, propone distinguir entre «parafilia» y «trastorno parafílico». Señala que una parafilia, en sí misma, no justificaría una intervención psiquiátrica ni un diagnóstico. Sugiere que sólo se da un trastorno parafílico cuando la parafilia en cuestión causa ansiedad, dificultades, estrés o un riesgo o daño para quien lo padece y/o los demás. Por lo tanto, expresar una parafilia es condición necesaria pero no suficiente para efectuar el diagnóstico de un trastorno parafílico.[2]

Probablemente la intención de la APA es discriminar las variaciones de la normalidad y no patologizar expresiones sexuales por extrañas o repugnantes que nos parezcan. En este sentido, Useche (2005) señala que sólo puede considerarse anormal, inadecuada o patológica si la parafilia es intrínsecamente nociva para la integridad somática o psíquica del individuo u otras personas. Pero no cabe obviar que con tanta prevención se llegaría al absurdo de considerar que Mariano no tendría ningún trastorno si, pongamos por caso, Dolores aceptase sin más sus insultos. Un ejemplo más de la superficialidad psicológica del citado manual y de cómo la mera descripción de una conducta no siempre denota la realidad mental que la genera.

Sea como sea, lo cierto es que los individuos aquejados de parafilia pueden experimentar, en función de su gravedad, cierta incapacidad para una relación sexual afectiva; la aparición de disfunciones sexuales; enfermedades de transmisión sexual —en caso de tener relaciones sin la adecuada protección—; el deterioro del matrimonio o pareja si la hubiere (de hecho, el 50% de las personas parafílicas están casadas); sufrimiento físico —para el agente y la víctima— y problemas legales.

A pesar de estos problemas, estos individuos rara vez acuden espontáneamente a los profesionales de la salud mental. Cuando lo hacen es porque su comportamiento les ha ocasionado problemas con su pareja sexual o con la sociedad. Muchas personas que sufren esta alteración afirman que su comportamiento no les ocasiona ningún tipo de malestar y que el único problema es el conflicto social. Otros manifiestan intensos sentimientos de culpa, vergüenza y depresión por el hecho de realizar actividades sexuales inusuales, que no son aceptadas socialmente o que ellos mismos consideran inmorales.

No es fácil comprender el porqué de las parafilias. Como se verá a continuación algunas de las conductas que se describen no son más que exageraciones del uso de los diferentes aspectos parciales que componen una «relación sexual normal». Mirar («voyeurismo») o mostrarse («exhibicionismo»); apretar, más o menos fuerte y ser apretado («sadismo-masoquismo»); frotar («frotteurismo»); el interés por ciertos objetos de la pareja («fetichismo»), entre otros, forman parte —aunque moderadamente— de toda relación sexual. Lo que ocurre es que el parafílico se queda atascado en uno —o varios— de estos aspectos, los exagera y los usa de modo exclusivo. No puede, entonces, llegar al punto máximo de la relación sexual, esto es, la relación con un otro completo, autónomo, libre, percibido como ser humano, que da y que recibe placer y afecto.

Ahondando en este tema de la parcialidad veremos que el parafílico se caracteriza por la valoración de los aspectos cuantitativos (cantidad) frente a los cualitativos (valor, significado). El goce del parafílico está dado, a menudo, por las dimensiones, la cantidad, lo grande, el número. Todos los aspectos de amor, afecto, relación, están ausentes o muy poco presentes.

3.1. Curso y pronóstico

Algunas fantasías y comportamientos asociados con las parafilias pueden iniciarse en la infancia o en las primeras etapas de la adolescencia, pero su desarrollo se define y elabora mejor durante la adolescencia y los primeros años de la vida adulta. Más del 50% de las parafilias aparece antes de los 18 años. El «sadismo» y el «masoquismo» suelen empezar en la adultez. La elaboración y la revisión de las fantasías pueden continuar a lo largo de la vida del individuo.

Por definición, las fantasías e impulsos asociados a estos trastornos son recurrentes. Muchas personas explican que siempre tienen fantasías, pero a veces existen períodos de tiempo en que su frecuencia e intensidad varían de modo sustancial. Estas alteraciones tienden a cronificarse y a durar muchos años, pero tanto las fantasías como los comportamientos a menudo disminuyen con el paso del tiempo. Sin embargo, los comportamientos pueden incrementarse en respuesta a estímulos estresantes, en relación con otros trastornos mentales o con la oportunidad de poder practicar la parafilia.

El curso suele ser de tipo crónico si no existe de por medio una intervención profesional. A menudo, el sujeto parafílico sufre más de una. Las alteraciones de la personalidad son frecuentes y pueden ser suficientemente graves para que se efectúe el diagnóstico de «trastorno de la personalidad». También pueden aparecer síntomas típicos de depresión en estos individuos, lo cual puede provocar un aumento de la frecuencia e intensidad del comportamiento parafílico.

El pronóstico suele ser malo en aquellos casos en los que hay un inicio temprano, una alta frecuencia de actos, escasos sentimientos de vergüenza o culpa —aspectos de tipo «psicopatico»— y abuso de sustancias. El pronóstico mejora si el paciente tiene una historia de relaciones sexuales normales además de la parafilia, un elevado grado de motivación para el cambio o solicita ayuda por sí mismo.

3.2. Diagnóstico diferencial

El trastorno parafílico debe diferenciarse del uso de fantasías o comportamientos sexuales no patológicos o de los objetos como un estímulo para la excitación sexual que presentan los individuos sin parafilia. Como se ha mencionado, las fantasías, los comportamientos o los objetos son considerados parafílicos sólo si provocan malestar o alteraciones clínicamente significativas, por ejemplo, son obligatorias, producen disfunciones sexuales, requieren la participación de individuos en contra de su voluntad, conducen a problemas legales o interfieren en las relaciones sociales.

En el retraso mental, la demencia, el cambio de personalidad debido a una enfermedad médica, la intoxicación por sustancias, un episodio maníaco o la esquizofrenia puede existir una reducción de la capacidad de juicio, de las habilidades sociales o del control de los impulsos, que en raras ocasiones produce un comportamiento sexual inusual. Estos casos se diferencian de las parafilias por varios factores: el comportamiento sexual poco frecuente del individuo no constituye el patrón obligatorio o preferido del sujeto; los síntomas sexuales aparecen exclusivamente durante el curso de estos trastornos mentales y los actos sexuales inusuales tienden a ser aislados, más que recurrentes, y a tener un inicio más tardío.

3.3. Epidemiología

No es fácil calcular cuántas personas experimentan parafilias o trastornos parafílicos, puesto que a las consultas sanitarias sólo acuden aquellos que se sienten presionados por sus parejas o por la ley. Asimismo, las encuestas sociológicas no son fiables, dada la tendencia a la ocultación de estas conductas. No obstante, si se atiende al ingente mercado de productos parafílicos (pornografía infantil, artículos diversos y páginas web de contenido sexual), por así decirlo, puede llegarse a la conclusión de que las parafilias están más extendidas de lo que se cree oficialmente.

La mayoría de estudios las señalan como una cuestión eminentemente —pero no exclusiva— masculina (Ahlers et al., 2011). Su presencia entre los criminales sexuales es muy elevada (Briken et al., 2006). Las parafilias más frecuentes parecen ser el voyeurismo, el exhibicionismo y la pedofilia.

3.4. Tipos de parafilias

Aunque el DSM-5 (APA, 2013) al igual que la CIE-10 (OMS, 1992) describen los ocho tipos más frecuentes de parafilias, lo cierto es que su tipología es mucho más amplia. Tan sólo por citarlas haremos referencia a prácticas como la «zoofilia» (animales), la «pietofilia» (imágenes religiosas), la «urofilia» (orina) o la «misofilia» (suciedad), entre otras.

3.4.1. Exhibicionismo

El «exhibicionismo» consiste en la necesidad imperiosa y recurrente de exponer los genitales a la vista de un extraño o de sorprender a otra persona mediante esta práctica. La excitación sexual es anterior a la exposición y el orgasmo se produce mediante la masturbación, durante o después del acto.

Cuando el individuo lleva a cabo sus impulsos, generalmente no existe ningún intento de actividad sexual posterior con la persona extraña. En algunos casos la persona es consciente del deseo de sorprender o asustar al observador. En otros casos, el individuo tiene la fantasía sexual de que el observador se excitará sexualmente.

Puede darse en la psicopatía, las demencias, el retraso mental, la manía o la esquizofrenia. Suelen ser personas con enormes dudas sobre su propia valía sexual.

Alberto había llegado a una técnica muy sofisticada para satisfacer sus impulsos exhibicionistas. Empezó con un par de exhibiciones en plena calle, una ante un grupo de adolescentes y otra ante una mujer de mediana edad que intentó agredirlo. Aquella experiencia lo convenció de que tenía que encontrar un sistema más seguro. Decidió que cogería su coche y seguiría a alguna mujer que condujese sola por la ciudad. Cuando encontraba a su víctima su excitación iba creciendo por momentos, fantaseando una relación sexual con la conductora en cuestión. Finalmente, en un semáforo, Alberto llamaba la atención de la mujer y le mostraba su pene en erección mientras se masturbaba frenéticamente. No se le ocurrió, no obstante, que podría ser reconocido a través de la matrícula del vehículo. Cuando fue detenido, confesó sus actos e ingresó en un programa terapéutico para agresores sexuales.

3.4.2. Fetichismo

La característica esencial del «fetichismo» consiste en el uso de objetos no animados (fetiches) o partes específicas del cuerpo de una persona, fenómeno denominado «parcialismo» (el pelo, los pies, por ejemplo). Entre los fetiches más comunes se encuentran la ropa interior femenina, las medias, los zapatos o cualquier prenda de vestir. El individuo con fetichismo se masturba frecuentemente mientras sostiene, acaricia o huele el objeto fetiche, o bien le puede pedir a su compañero sexual que se lo ponga durante las relaciones. Por lo general, el fetiche es necesario e intensamente preferido para la excitación sexual, y en su ausencia pueden producirse trastornos de la erección en el hombre.

El diagnóstico no debe efectuarse cuando los fetiches se limitan a artículos de vestir femeninos utilizados para travestirse, como ocurre en el «fetichismo travestista», o cuando el objeto es estimulante desde el punto de vista genital debido a que ha sido diseñado especialmente para este propósito.

Algunos fetichistas son grandes coleccionistas de objetos relacionados con su parafilia. Se considera una parafilia practicamente exclusiva de los hombres. No debe confundirse con el «travestismo», como se revisará a continuación.

3.4.3. Travestismo

La característica esencial del travestista consiste en vestirse con ropas del otro sexo. Por lo general, el individuo guarda una colección de ropa femenina que utiliza intermitentemente para travestirse; cuando lo ha hecho, habitualmente se masturba y se imagina que es al mismo tiempo el sujeto masculino y el objeto femenino de su fantasía sexual. Estas dos condiciones, el coleccionismo fetichista y la erotización de verse a sí mismo como mujer, son consideradas subtipos del trastorno por el DSM-5 (APA, 2013). Este trastorno ha sido descrito sólo en hombres heterosexuales.

Los fenómenos travestistas comprenden desde llevar ropa femenina en privado y de forma ocasional hasta una involucración extensa en la subcultura travestista. Algunos hombres llevan una pieza de ropa femenina bajo su vestido masculino; otros visten completamente como una mujer y llevan maquillaje. El grado con el que el individuo travestido parece ser una mujer varía y depende de los gestos, el hábito corporal y la habilidad para travestirse. Cuando el individuo no se encuentra travestido, por lo general tiene un aspecto completamente masculino. Algunos hombres heterosexuales no consiguen completar el acto sexual, por falta de erección suficiente por ejemplo, si no visten alguna pieza femenina. Aunque la preferencia básica es heterosexual, estas personas tienden a poseer pocos compañeros sexuales y en ocasiones han realizado actos homosexuales. Un rasgo asociado a este trastorno puede ser la presencia de «masoquismo sexual».

El trastorno empieza típicamente con el travestismo en la infancia o a principios de la adolescencia. En muchos casos el acto travestista no se efectúa en público hasta llegar a la edad adulta. La experiencia inicial puede suponer un travestismo parcial o total; cuando es parcial a menudo progresa hacia un travestismo completo. Un artículo favorito de vestido puede transformarse en un objeto erótico en sí mismo y utilizarse habitualmente primero para la masturbación y después para las relaciones sexuales. En algunos individuos la excitación que produce el travestirse puede cambiar a lo largo del tiempo, de manera temporal o permanente, tendiendo a disminuir o a desaparecer. En estos casos el travestismo se convierte en un antídoto para la ansiedad o la depresión, o contribuye a obtener una sensación de paz y tranquilidad.

No se diagnosticará este trastorno en el caso del «travestismo con fines lúdicos», ni tampoco en el caso del fetichismo, cuya clínica está exenta de la necesidad de vestirse o sentirse como una persona del otro sexo. Tampoco debe confundirse este diagnóstico con la «disforia de género». Las personas con disforia sienten una incongruencia entre su sexo asignado y su subjetividad sexual[3] que no se da en los travestistas.

3.4.4. Frotteurismo

La característica esencial del «frotteurismo» implica el contacto y el roce con una persona en contra de su voluntad. Por lo general este comportamiento se produce en lugares con mucha gente, transportes públicos, aglomeraciones, centros comerciales, etcétera, en los que es más fácil escapar de la detención.

Aunque esta situación —una mujer es tocada por un hombre en una aglomeración— es, por desgracia, bastante frecuente en nuestra sociedad —cuya cultura machista está lejos de ser superada—, hay que distinguir entre el hombre —maleducado y grosero— que se aprovecha de estas circunstancias y el verdadero frotteur, como mostramos a continuación.

El individuo aprieta sus genitales contra las nalgas de la víctima o intenta tocar los genitales o los pechos de las mujeres. Mientras realiza todo esto, se imagina que está viviendo una verdadera relación con la víctima. Sin embargo, es consciente de que, para poder evitar una posible detención, debe escapar inmediatamente después de tocarla.

Por lo general, esta parafilia se inicia en la adolescencia. La mayoría de los actos de frotteurismo tienen lugar cuando el individuo se encuentra entre los 15-25 años de edad. Después, la frecuencia declina gradualmente.

Suele tratarse de individuos pasivos o aislados, siendo, a menudo, esta su única vía de gratificación sexual, por lo cual estos actos parafílicos se suelen repetir con frecuencia. Aunque está extendida la creencia de que se trata de sujetos poco peligrosos, no debe olvidarse que en algunos casos se acompaña de una cierta hipersexualidad e impulsividad que pueden resultar dañinas para los demás. El estudio de Freund (1990) señala que el 61% de los frotteurs tiene conductas exhibicionistas, el 30% admite haber practicado el voyeurismo y el 22% había cometido violación.

3.4.5. Pedofilia

Cristóbal está casado, tiene dos hijos varones con los que es muy estricto y moralista; no le gusta, por ejemplo, que se vistan con estética okupa. Pero tiene un secreto muy bien guardado que nadie conoce. Le gusta ir al parque a mirar a las niñas pequeñas. Nunca les ha hecho daño. Es más, en la mayoría de ocasiones ni siquiera intenta hablar con ellas, se limita a sentarse lo más cerca que puede y a observar sus juegos. Si alcanza a ver su ropa interior experimenta una excitación intensa, que es capaz de controlar. Alguna vez, no obstante, se ha puesto a jugar con ellas y las ha «ayudado» a subir o bajar del columpio o del tobogán. Una vez vino una madre y se llevo la niña de mala manera, seguramente porque sospechó algo extraño en la conducta del paciente. Es consumidor habitual de pornografía en la que aparecen menores. Utiliza estas visiones para excitarse antes de tener relaciones con su mujer. De hecho, no puede tener relaciones si no es imaginándose que las tiene con las niñas a las que ha observado en el parque. Alguna vez ha intentado pensar en otra cosa, pero entonces no consigue la excitación suficiente para alcanzar el orgasmo. Si desea alcanzar el clímax, ha de pensar en esas niñas.

La característica fundamental de la «pedofilia» radica en actividades (o fantasías) sexuales con niños prepúberes (generalmente de 13 o menos años de edad). Las personas que presentan pedofilia declaran sentirse atraídas por los niños dentro de un margen de edad particular. Algunos individuos prefieren a los niños; otros a las niñas y otros a ambos. Los que se sienten atraídos por las niñas generalmente las prefieren entre los 8-10 años, mientras que quienes se sienten atraídos por los niños los prefieren algo mayores. La pedofilia que afecta a las niñas como víctimas es mucho más frecuente que la que afecta a los niños. Algunos individuos con pedofilia sólo se sienten atraídos por niños (tipo «exclusivo»), mientras que otros se sienten atraídos a veces por adultos (tipo «no exclusivo»).

La mayoría de quienes presentan este trastorno pueden limitar su actividad en cierta medida y, entonces, se limitan a desnudarlos, observarlos, exponerse frente a ellos, masturbarse en su presencia o acariciarlos y tocarlos suavemente. Otros, sin embargo, efectúan actos más virulentos (penetraciones, felaciones, etcétera) utilizando diversos grados de fuerza para conseguir estos fines.

El paciente puede justificarse a sí mismo diciendo que el niño lo ha provocado o que el niño ha experimentado placer. Los individuos pueden limitar sus actividades a sus propios hijos, a los ahijados o a los familiares, o pueden hacer víctimas a niños de otras familias. Muchos pedófilos heterosexuales están casados. No es extraño que la víctima forme parte del entorno del victimario. Algunas personas con este trastorno amenazan a los niños para impedir que hablen. Otros, particularmente quienes lo hacen con frecuencia, desarrollan técnicas complicadas para tener acceso a los niños, como ganarse la confianza de la madre, casarse con una mujer que tenga un niño atractivo, etcétera. Excepto en los casos de asociación con el «sadismo sexual», el individuo puede ser muy atento con las necesidades del niño con el fin de ganarse su afecto, interés o lealtad e impedir que lo cuente a los demás.

El trastorno empieza por lo general en la adolescencia, aunque algunos individuos manifiestan que no llegaron a sentirse atraídos por los niños hasta la edad intermedia de la vida. Según los criterios del DSM-5 (APA, 2013) el individuo con este trastorno debe tener 16 años o más y ha de ser por lo menos cinco años mayor que el niño. Además de las especificaciones ya citadas (tipos «exclusivo» o «no exclusivo») se puede especificar si se trata de un sujeto atraído por niños, por niñas o por ambos, así como si la parafilia se limita a conductas incestuosas.

La frecuencia del comportamiento pedofílico fluctúa a menudo con el estrés psicosocial. El curso es habitualmente crónico, en especial en quienes se sienten atraídos por los individuos del mismo sexo.

Si el sujeto presenta pedofilia y «trastorno antisocial de la personalidad» se da una combinación de condiciones especialmente peligrosa. La falta de sentimiento de culpa y de empatía del psicópata, junto con su impulsividad, lo convierten en una amenaza grave para la integridad de los menores a los que se acerca con propósitos sexuales.

No debe confundirse la pedofilia con los pensamientos de carácter intrusivo que algunos pacientes con «trastorno obsesivo-compulsivo» pueden presentar con respecto a conductas sexuales relacionadas con menores. En el caso del TOC estas ideas son vividas con desagrado (egodistónicas), ansiedad y desaprobación moral. Y nunca se verifican en la práctica.

3.4.6. Masoquismo y sadismo sexual

Aunque el DSM-5 (APA, 2013) describe el «masoquismo» y el «sadismo» como dos entidades clínicas independientes, la clínica muestra que en muchas ocasiones aparecen juntas; se suele hablar entonces de «sadomasoquismo». Se calcula que un 30% de los masoquistas tienen fantasías sádicas. En ambas situaciones lo fundamental es la asociación del dolor y la humillación con la estimulación y/o satisfacción sexual.

En la gran mayoría de casos las interacciones sexuales sadomasoquistas son de mutuo acuerdo y muchos sujetos pueden alternarse en el papel de recibir o infligir sufrimiento. Golpes, sensación de esclavitud, sujeción, humillación física y verbal, etcétera, pueden formar parte del repertorio de conductas sadomasoquistas.

En los casos en que el sadismo esté acompañado del «trastorno antisocial de la personalidad» se pueden dar actos muy violentos y agresivos (violaciones, asesinatos con componente sexual, etcétera).

Las fantasías sadomasoquistas no suelen llevarse a la práctica hasta la adolescencia o el inicio de la vida adulta. No hay datos muy fiables sobre la prevalencia de estos trastornos, pero la gran cantidad de publicaciones y clubes sadomasoquistas hace pensar que no se trata de un fenómeno raro. Suelen asociarse con el fetichismo y el travestismo.

3.4.7. Voyeurismo

La característica esencial del «voyeurismo» implica el hecho de observar sin ser visto a personas, por lo general desconocidas, cuando están desnudas, desnudándose o en plena actividad sexual. Esta parafilia se lleva a cabo sin el consentimiento de las víctimas. El acto de mirar se efectúa con el propósito de obtener una excitación sexual y, por lo general, no se busca ningún tipo de relación sexual con la persona observada. El orgasmo, habitualmente producido por la masturbación, puede aparecer durante la actividad voyeurística o más tarde como respuesta al recuerdo de lo observado. A menudo, este tipo de personas disfrutan con la fantasía de tener una experiencia sexual con la persona observada, pero en realidad esto rara vez sucede. En su forma más grave el voyeurismo es la forma exclusiva de actividad sexual.

La observación a través de ventanas, el uso de prismáticos, telescopios, el deambular por las zonas donde hay coches aparcados con parejas dentro, etcétera, suelen ser las conductas más frecuentes de estos sujetos.

Al igual que el exhibicionismo, esta conducta se acompaña de un marcado carácter compulsivo, y los sujetos relatan una intensa activación autonómica (aceleración del ritmo cardíaco, sudoración) ante la posibilidad de llevar a cabo sus prácticas de observación.

4. Disforia de género

El «sexo biológico» o «asignado» es aquel con el que se nace. Se trata de las características anatómicas y fisiológicas que definen a los individuos como varones o hembras. La «identidad de género» es un estado psicológico que refleja la sensación personal de saberse hombre o mujer. Esta identidad se basa en actitudes determinadas culturalmente y en otros atributos vinculados con lo masculino y lo femenino. Una persona con una identidad de género clara puede definirse sin ambigüedades cómo hombre o mujer.

El «rol de género» es el patrón de conducta externa que refleja el sentido íntimo de la identidad de género. En la mayoría de las personas el sexo asignado suele coincidir con la identidad de género y marcar cuál es su rol de género. En la disforia de género (lo que anteriormente se denominó «trastornos de la identidad sexual» o «trastornos de la identidad de género») se observa un malestar personal causado por la incongruencia entre el sexo asignado y la identidad de género. No todas las personas con tal incongruencia sienten dicho malestar, por lo que el trastorno se centra en esta cuestión y no en el aspecto identitario, como ocurría antaño.

Existe una marcada contestación social, por parte de grupos implicados en estas cuestiones, para que la disforia de género no se considere como un trastorno mental. El objetivo de tales réplicas es que las diversas identidades y orientaciones sexuales no se patologicen o medicalicen y dejen de figurar en los manuales de psiquiatría (Missé y Coll-Planas, 2010).[4] Ciertamente, patologizar y medicalizar la experiencia sexual humana no parece lo más acertado y la propia OMS así lo reconoce (Drescher, Cohen-Kettenis y Winter, 2012).

Sin embargo, sí consideramos que, desde un punto de vista estrictamente psicológico (no psicopatológico), es lícito su estudio, al igual que el estudio de cualquier otra actividad del registro de lo humano. Máxime cuando la experiencia clínica muestra que, en muchos de estos casos, hay un sufrimiento mental notable. La causa de este sufrimiento, radique donde radique, debe ser abordada para ayudar a estas personas en su trayectoria vital, tal y como se haría con cualquier otra dificultad que una persona pueda presentar.

La disforia de género presenta una gran diversidad en cuanto a su intensidad: desde quienes se identifican con el sexo al que pertenecen, aunque experimentan un cierto malestar, hasta sujetos que sienten pertenecer al otro género y están tan a disgusto con su sexo anatómico que buscan el cambio quirúrgico.

En los niños, el hecho de identificarse con el otro sexo se manifiesta por una marcada preocupación por las actividades femeninas tradicionales; pueden preferir vestirse con ropa de niña o de mujer. Existe una fuerte atracción hacia los juegos y los pasatiempos típicos de las niñas. Les gusta especialmente jugar a «mamá y papá», dibujar chicas y princesas bonitas. A menudo, sus juguetes son las muñecas y las niñas constituyen sus compañeras de juegos. Cuando juegan a «papá y mamá», estos niños realizan el papel femenino y muestran fantasías que tienen que ver con mujeres. Evitan los juegos violentos, los deportes competitivos y muestran escaso interés por los coches, camiones u otros juguetes no violentos, pero típicos de los niños. Pueden, así mismo, expresar el deseo de ser una niña y asegurar que crecerán para ser una mujer.

Las niñas muestran reacciones negativas intensas hacia los intentos por parte de los padres de vestirlas con ropa femenina o cualquier otra prenda de mujer. Prefieren la ropa de niño y el pelo corto; a menudo la gente desconocida las confunden con niños, y piden que se las llame por un nombre masculino. Estas niñas prefieren tener a niños como compañeros, con los que practican deporte, juegos violentos y más orientados culturalmente hacia los niños. Muestran poco interés por las muñecas o por cualquier tipo de vestido femenino o actividad relacionada con el papel cultural de la mujer.[5]

Los adultos muestran el deseo de vivir como individuos del otro sexo. Esto se manifiesta por un intenso deseo de adoptar el papel social del otro sexo o de adquirir su aspecto físico, ya sea mediante tratamiento hormonal o quirúrgico. Los individuos con este trastorno se sienten incómodos si se les considera como miembros de su propio sexo o si su función en la sociedad no es la correspondiente al otro sexo. La adopción del comportamiento, la ropa y los movimientos del otro sexo se efectúan en diferentes grados.

Las personas con disforia de género corren el riego de sufrir aislamiento social, estigmatización, rechazo, agresiones, discriminación y demás condiciones indeseables. Aunque su visibilidad social es mayor que antaño y en los Estados democráticos sus derechos son —aparentemente— respetados, aún queda mucho camino por recorrer en este sentido.

4.1. Curso y pronóstico

Los niños empiezan a manifestar «incongruencia de género» entre los 2-4 años, aproximadamente. Al acercarse a la pubertad las expresiones de incomodidad emocional son más claras y más frecuentes, sobre todo en entornos donde los niños y prepúberes se sienten más presionados.

Se considera que hay dos formas de inicio de la disforia de género: la «precoz» y la «tardía». La precoz (más habitual en mujeres) se inicia en la infancia y continúa durante la adolescencia y la adultez. La tardía se manifestaría, por primera vez, alrededor de la pubertad o incluso más tarde. Las personas con inicio precoz tienden más que las personas de inicio tardío a buscar una reasignación quirúrgica de su sexo anatómico. No son raros los casos afectados por trastornos de ansiedad, depresión o abuso de sustancias.

4.2. Diagnóstico diferencial

El travestismo aparece en varones heterosexuales (o bisexuales) para quienes el comportamiento travestista tiene como finalidad la excitación sexual. La mayoría de los individuos con esta parafilia no presentan una historia de comportamientos típicos del otro sexo durante la infancia. Se trata, por lo tanto, de personas que en ningún caso desean cambiar de sexo o se encuentran incómodos con su sexo. Utilizan la ropa del otro sexo sólo para obtener excitación y/o satisfacción sexual.

En la esquizofrenia, aunque no son muy frecuentes, pueden darse ideas delirantes de pertenecer al otro sexo. Además del resto de aspectos propios de la esquizofrenia, como la «sintomatología negativa», ausente en la disforia de género, debe diferenciarse entre la insistencia por parte de un individuo de ser del otro sexo y la creencia (delirante) de pertenecer a él.

En el «trastorno dismórfico corporal» se experimenta el deseo de cambiar o eliminar alguna parte del propio cuerpo, pero no porque se desee un cambio o reasignación sexual.

Referencias

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7. Trastornos de ansiedad

JOSÉ A. CASTILLO-GARAYOA

Caso clínico

Mónica, de 38 años, consulta a raíz de la ruptura con su pareja, hace ocho meses, después de dos años de relación. Comenta que durante estos meses ha sufrido diferentes «ataques»:

Siete u ocho. De repente, sin venir a cuento, empiezo a sudar, a temblar; noto una presión muy fuerte en el pecho, como de dentro a fuera… ¡uf!… sólo pensarlo y parece que me ha de venir ahora… [pausa]. Y primero siento como si no fuese yo, muy extraño, y después el corazón se acelera, se pone a cien, y me falta el aire, me mareo. Ya tuve ataques hace siete u ocho años, y me informé, y sé que no te mueres, pero la sensación es de morirse. En fin… lo que hago cuando me da el ataque es sentarme donde puedo, cerrar los ojos y esperar a que se me pase. Lo peor es que no sé cuándo puede pasarme otra vez. Ya no es sólo lo mal que lo paso con los ataques, sino también el miedo a cuándo y dónde tendré otro.

Mónica explica que esa incertidumbre hace que no deje de pensar en los ataques y que cuando no piensa en ellos, piensa en la relación que se ha roto, en ella misma, en su vida, con la sensación de no poder parar: «Igual que el ataque de ansiedad no lo paro yo, se para solo, tampoco yo puedo parar de pensar en todo lo demás, en mi vida, en mi expareja… ¡qué raro me suena decir eso, expareja!». Explica que busca ayuda profesional «para entender qué me está pasando, el porqué de los ataques, y salir de esta crisis, que ya no es sólo de pareja sino de todo».

En la primera entrevista, Mónica sigue refiriéndose a su expareja: «Es un hombre complicado, independiente, bebedor… desde el principio ya vi que le costaba comprometerse en la relación. Él pide y pide, pero no da. Podíamos estar bien unos días, pero después él se distanciaba». La paciente se refiere a que con frecuencia había pensado que él era así y que era inútil esperar un cambio, que lo mejor era separarse, pero deja ver que esos esfuerzos cognitivos no encajaban con los procesos emocionales subyacentes: «Muchas veces he dado la relación por acabada, hemos estado separados unas semanas y me he sentido aparentemente tranquila, pero él aparecía de repente y yo no podía controlarme, y empezábamos otra vez».

TERAPEUTA: Mónica, comentaba usted antes que sufrió ataques, hace siete u ocho años…

MÓNICA: sí, aunque fueron sólo dos, y después ya pararon. Creo que entonces fue porque mi padre vino a pasar un mes de vacaciones conmigo. Mis padres están separados desde que yo era pequeña, y mi padre vive en Italia. Mi padre… ¡vaya personaje! Pues lo que le decía, que vino a pasar dos semanas aquí, y en sólo dos semanas puso mi vida patas arriba. Yo tenía la expectativa de que estaríamos juntos, tranquilos, de que sería una buena ocasión para acercarnos uno al otro, para conocernos mejor, y en lugar de eso empezó a relacionarse con mis amigos, se enamoró de una amiga, bebía como un cosaco, tomaba cocaína… fue caótico. Hizo de todo menos estar por mí. Al poco de irse tuve esos dos ataques, pero empecé una relación de pareja y parece que me tranquilicé. Y hace dos años corté con esa pareja y empecé con esta… pasé de una a otra sin pararme a pensar. Y creo que ahora es el momento de pararme a pensar.

Mónica comenta que no siente su casa como un lugar seguro. Es diseñadora de moda y siempre ha trabajado en casa, pero ahora tiene que irse a casa de algún amigo o al taller de un colega. El terapeuta anota que Mónica tampoco parece sentir que su mente sea un lugar seguro y explora otros síntomas psicopatológicos:

Tengo muchos miedos, claustrofobia, miedo a los ascensores, todo lo que es bajo tierra me cuesta, aunque estos meses he viajado bastante y estuve por ejemplo en Moscú, y en Nueva York, moviéndome en metro y bastante bien. También tengo muchas pesadillas, gente que me persigue y no me deja trabajar, querer correr y no poder, muros que me aplastan…

En las entrevistas anamnésicas se exploraron diferentes aspectos biográficos de la paciente. Comenta que sus padres se separaron cuando tenía 14 años, y que su vida entró en una fase de mucho desorden y caos, con mudanzas continuas: «Ya cuando era pequeña cambiábamos muchas veces de piso, pero entre los catorce y los dieciocho cambiamos cuatro veces de país, Italia, Francia, Irlanda y al final España. La separación de mis padres fue caótica, parecía que se volvían locos».

Mónica destaca la implicación de su madre y de su abuela materna en la crianza, no así la de su padre: «Mi madre dice que mi padre no sabía cómo relacionarse conmigo. Se enfadaba mucho». Hablando de su infancia, recuerda una situación de cuando tenía dos o tres años: «Me desperté una mañana y el piso estaba vacío, ya se habían llevado todos los muebles y mis padres estaban en la calle, cargando cosas en el coche. Pensé que me habían abandonado. Todavía puedo sentir la sensación de espacio vacío».

Mónica explica que los cambios de ciudad y de país le han afectado: «Siempre me siento desvinculada, sin raíces. A veces tengo como miedo a salir volando, a no conseguir poner los pies en la tierra [se emociona]. Me costaba vincularme con la gente. Tenía amigos pero no los que quería tener». En la actualidad refiere tener dos amigos y una amiga. Se ve a sí misma

con valores, honesta, con capacidad para amar, para dar, pero ahora estoy dispersa, como difuminada, tanto a nivel personal como profesional. Me siento tensa ante situaciones nuevas y ante gente nueva, quiero hablar con todo el mundo, caer bien… me estreso. Siento como si mi vida [hubiera] llegado a un cruce de caminos, y que tengo que elegir una dirección. Espero elegir bien.

Introducción

Mónica vive con miedo. Los ataques de pánico que sufre son una experiencia que aterra; además, está permanentemente en estado de alerta y asustada ante la posibilidad de que se inicie uno de esos ataques. Mónica sufre un «trastorno de pánico» (TP), cuyas características principales son los ataques de pánico y el miedo a sufrirlos.

El trastorno de pánico fue considerado una entidad diagnóstica independiente en el DSM-III, publicado en 1980. Y desde entonces se diferencia de la ansiedad y de la «agorafobia». Más allá del diagnóstico psicopatológico, de determinar si el paciente sufre un trastorno de ansiedad y, en caso afirmativo, de qué tipo, nuestro trabajo como psicólogos es fijarnos en qué ocurrió antes y en qué pasó después de que la ansiedad se manifestara, contextualizar el problema en la vida del paciente, en su pasado y en su presente (González y Pérez, 2007). Y también —una cuestión que a menudo ignoramos los psicólogos— ampliar nuestro campo visual para observar en qué contexto social y cultural se produce la ansiedad.

Mónica facilita ese trabajo de contextualización y búsqueda de significado, ya que describe su miedo, su estado de alarma, de tensión y de preocupación constante (experiencias emocionales centrales de las personas que sufren trastornos de ansiedad), detalla síntomas, y también nos habla de diferentes aspectos de su vida, del contexto y las circunstancias de ese miedo. Aunque no siempre resulte fácil identificar los aspectos contextuales, las personas con trastorno de ansiedad tienen una biografía y han crecido en un ambiente familiar y social. En este apartado vamos a referirnos a ese contexto personal-biográfico y social que influye poderosamente en la aparición y el mantenimiento de los trastornos de ansiedad.

El miedo y la ansiedad, en su justa medida, son sentimientos imprescindibles para la vida. Un ser humano sin miedo se comporta de forma temeraria; se pone en riesgo a sí mismo y a los demás; abusa, estafa, daña, explota; no siente compasión, respeto ni empatía. Todo da igual, no hay freno. Quien escribe estas líneas recuerda (con miedo) la frase de un adolescente inmerso en un período de actuaciones destructivas: «No me para nadie». No hay miedo en las formas más graves de narcisismo, en el trastorno antisocial, en la manía. En su dosis justa, pues, el miedo, la ansiedad y la preocupación estimulan la prudencia, previenen riesgos, activan y preparan para la acción y el trabajo. ¿Cómo se configura esa «dosis justa» de miedo?

Desde el punto de vista individual, las experiencias relacionales y los vínculos de apego que se generaron en la infancia tienen mucho que ver en la regulación de las emociones. El apego es el sistema conductual que conduce a buscar o a conservar la proximidad a otra persona (en un inicio la madre, el padre u otras figuras sustitutorias) con el objetivo de conseguir protección y seguridad. Estos objetivos se ven facilitados si las figuras de apego son accesibles y sensibles a las necesidades del niño; por el contrario, si el vínculo de apego se ve amenazado o se pierde, aparecen sentimientos de ansiedad y dolor.

En un proceso de evaluación psicológica clínica, es muy probable que la exploración de la infancia del paciente nos permita observar que su ansiedad y sus miedos, ahora excesivos, en algún momento de su vida fueron adecuados y permitieron sobrellevar situaciones personales o familiares difíciles. Como señala Bowlby (1988), lo que ahora genera problemas y sufrimiento, en su momento fue adecuado y adaptativo.

Los trastornos de ansiedad están relacionados con el «apego inseguro» y con actitudes parentales como el control, la sobreprotección, el rechazo, la negligencia y el maltrato (Camps, Castillo y Cifre, 2014; Fonagy, 2004; Mazzeschi, Laghezza y Di Riso, 2008, Talarn, Sáinz y Rigat, 2013). Cuando el niño tiene miedo se activa el sistema de apego y se busca la proximidad con las figuras de apego, con el objetivo de obtener protección y seguridad. La ansiedad se produce si no se activa el sistema de cuidado de las figuras de apego, sea porque están ausentes o porque rechazan esa búsqueda de proximidad del niño y no contienen el miedo.

En condiciones óptimas, el sistema de dar cuidado se activa si, y sólo si, se ha activado el sistema de apego: la ansiedad resultaría de la falta de una respuesta adecuada, contenedora, por parte de las figuras de apego. Recordemos lo que nos explica nuestra paciente, Mónica, la sensación de vacío que recuerda y las dificultades desde la infancia en la relación con su padre, figura de apego que para ella supone más un incremento de la ansiedad que una contención de la misma. En niños con graves experiencias de rechazo puede generarse un estilo de «apego distante-evitativo», en el cual la ansiedad y el miedo quedan en buena parte desactivados, incrementándose así el riesgo de actuaciones psicopáticas a las que antes hacíamos referencia.

Además de tener en cuenta, y de explorar, la historia familiar de los pacientes con ansiedad (y con cualquier otra dificultad), es interesante contemplar los estados de ánimo como «formas de estar a tono con el mundo». La presencia significativa de ansiedad indicaría que la persona se siente amenazada e insegura en su vida, y que esa vida ha perdido estabilidad, consistencia y sentido (Pérez y Fernández, 2008). Cuando hay ansiedad excesiva, la armonía con la vida queda afectada, y sentimos que vamos cuesta arriba, en un esfuerzo que nos deja sin aire, extenuados.

Más allá de las razones individuales, de la biografía de cada uno, el contexto social también puede ser fuente de ansiedad. Es difícil «estar a tono con el mundo» cuando ese mundo, concretamente quienes lo manejan, genera sufrimiento. No hace falta pensar en guerras ni en catástrofes naturales, sino en nuestro propio entorno.[1]

En ese contexto más amplio, que va más allá de las circunstancias personales y familiares de cada uno, queremos destacar que las desigualdades socioeconómicas se han agudizado de manera extraordinaria en las últimas décadas, y más todavía a partir de la crisis económica que se inició en 2007. Los ricos han aumentado sus beneficios, mientras las clases medias se han convertido en bajas, y las bajas se han empobrecido aún más. Las brechas salariales se han ampliado. No hay reparto de beneficios, sino que quien gana se lo lleva todo. Sennett (2012) señala que esta situación provoca aislamiento y ansiedad, pues se tiende a culpar al individuo de tener un salario miserable, de no progresar y ganar dinero, o de estar en paro. En lugar de enfocar la desigualdad a través de la mirada social, colectiva, de fomentar la cooperación y la redistribución de la riqueza, el foco se centra en las carencias del individuo, al que se anima a ser «emprendedor» y «proactivo». Ante este panorama, no parece extraño que para muchas personas de nuestro entorno vivir suponga un esfuerzo y una tensión que acaba produciendo ansiedad, depresión, problemas de consumo y otros trastornos psicopatológicos.

Además, esta crisis económica se ha producido en un momento en que las sociedades occidentales ya estaban atemorizadas. Una de las características de nuestra sociedad actual, en efecto, es el miedo (Bauman, 2007) a pesar de que vivamos con los máximos grados de protección que ha conocido la humanidad —en los países del Primer Mundo— frente a los desastres naturales, la violencia y la enfermedad. Para Bauman (2007), los motivos de que el miedo haya aumentado estarían en la aspiración a una «seguridad absoluta» imposible de alcanzar, en el individualismo imperante, en que «competir» está ganando la batalla a «cooperar». Este individualismo competitivo ha ido degradando la fortaleza de las relaciones, que son imprescindibles para sentirse seguro. Además, en las últimas décadas (y aún más en los últimos años) se han debilitado extraordinariamente las estructuras de protección pública (sanidad, prestaciones de desempleo, servicios sociales) aportadas por los Estados (Judt, 2011).

Los tiempos no parecen invitar a la reflexión profunda, ni a pensar sobre el mundo y los demás, ni sobre uno mismo, y esto puede provocar miedo: al terrorismo, a la inseguridad, a no encontrar trabajo o a que este sea precario. Mónica siente que sus relaciones son inestables, y que su vida se ha hecho en buena parte impredecible. Y por mucho que se hable de «emprender», de «tomar riesgos», de acostumbrarse a vivir al día, la sombra de la incertidumbre es alargada para los humanos. Necesitamos seguridad. De no tenerla, como le pasa a Mónica, quien por otro lado es una mujer inteligente y capaz, podemos tener miedo a nuestra propia mente. Y eso provoca sufrimiento, muy probablemente en forma de miedo y de ansiedad. Veamos a continuación qué formas clínicas acostumbra a presentar la ansiedad y cómo se configuran las clasificaciones diagnósticas.

1. Clasificaciones

El DSM-5 introduce dos cambios importantes en la categorización respecto al DSM-IV, de los trastornos de ansiedad: 1) la clasificación conjunta de trastornos de niños, adolescentes y adultos, que antes quedaban diferenciados; 2) la creación de categorías independientes para el trastorno obsesivo-compulsivo y para los trastornos relacionados con traumas y factores de estrés —incluido el trastorno por estrés postraumático—, antes incluidos en los trastornos de ansiedad.

El DSM-5 distingue los siguientes trastornos de ansiedad: trastorno de ansiedad por separación, mutismo selectivo, fobia específica (a diferentes objetos y situaciones); trastorno de ansiedad social (fobia social); trastorno de pánico, agorafobia; trastorno de ansiedad generalizada; trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos; trastorno de ansiedad debido a otra afección médica; otro trastorno de ansiedad especificado y trastorno de ansiedad no especificado (tabla 1).

Tabla 1. Códigos diagnósticos del DSM-5 y de la CIE-10 para los diversos trastornos de ansiedad

DSM-5

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

CIE-10

TRASTORNOS NEURÓTICOS, SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS

309.21 Trastorno de ansiedad por separación (F93.0)

313.23 Mutismo selectivo (F 94.0)

300.29 Fobia específica:

Animal (F40.218)

Entorno natural (F40.228)

Miedo a la sangre (F40.230), a inyección o transfusión (F40.231)

Miedo a otra atención médica (F40.232)

Miedo a una lesión (F40.233)

Otra fobia (F40.298)

300.23 Trastorno de ansiedad social (fobia social) (F40.10)

300.01 Trastorno de pánico (F41.0)

Especificador de ataque de pánico

300.22 (F40.00) Agorafobia

300.02 Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1)

Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos

293.84 Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica (F06.4)

300.09 Otro trastorno de ansiedad especificado (F41.8)

300.00 Trastorno de ansiedad no especificado (F41.9)

F40 Trastornos de ansiedad fóbica:

F40.0 Agorafobia (sin/con trastorno de pánico.

F40.1 Fobias sociales.

F40.2 Fobias específicas (aisladas), etc.

F41 Otros trastornos de ansiedad:

F41.0 Trastorno de pánico.

F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada.

F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo, etc.

F42 Trastorno obsesivo-compulsivo.

F43 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación (incluye F43.1 Trastorno de estrés postraumático).

F44 Trastornos disociativos (de conversión): amnesia, fuga, estupor, trance y posesión, de motilidad, convulsiones, etc.

F45 Trastornos somatomorfos (incluye F45.2 Trastorno hipocondríaco).

F48 Otros trastornos neuróticos.

En la CIE-10, sin embargo, los trastornos de ansiedad están ubicados en el grupo de «trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos», compuesto por trastornos de ansiedad fóbica (agorafobia, fobias sociales, fobias específicas, etcétera); otros trastornos de ansiedad (trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno mixto ansioso-depresivo, etcétera); trastorno obsesivo-compulsivo, reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación (incluyendo el trastorno de estrés postraumático); trastornos disociativos (de conversión) y trastornos somatomorfos.

Puesto que en el resto del manual se desarrollan los otros trastornos cuya característica clínica principal es la ansiedad, en este capítulo nos referiremos específicamente al «trastorno de pánico» y al «trastorno de ansiedad generalizada».

2. Clínica principal

La «experiencia de amenaza» es la vivencia central en los trastornos de ansiedad. Ante esa amenaza, que puede ser real o percibida, la persona que la sufre reacciona con miedo y con ansiedad, ya que el miedo prepara para luchar o para escapar de la situación amenazante y la ansiedad mantiene a la persona vigilante y alerta ante el peligro. Obsérvese, por lo tanto, que existen diferencias entre miedo y ansiedad. La persona que tiene miedo está centrada en el presente, en el aquí-y-ahora de un objeto, situación o persona que provoca ese miedo. El miedo acostumbra a ser un sentimiento de duración breve y a promover evitación y escape. La ansiedad, sin embargo, no provoca evitación ni huida, sino que hace que la persona que la sufre se muestre hipervigilante ante amenazas futuras de carácter más bien difuso, experimentando un malestar sostenido y más doloroso que en el caso del miedo (Sylvers, Lilienfeld y LaPrairie, 2011, Talarn, 2011).

Como tantas veces ocurre, por no decir siempre, lo que son experiencias emocionales necesarias y adecuadas (el miedo y la ansiedad) se convierten en problemas psicológicos cuando adquieren un carácter «excesivo», cuando la percepción de amenaza está sobredimensionada, y cuando la persona las sufre de forma «persistente». El criterio de persistencia puede fijarse a partir de una temporalidad de seis meses. Para considerar que la percepción de una amenaza es excesiva o ajustada, o que la conducta de evitación/afrontamiento es inadecuada o adecuada, es fundamental tener en cuenta el contexto sociocultural de la persona.

Desde la perspectiva del género, las mujeres presentan más trastornos de ansiedad que los hombres. Esta prevalencia parece basarse en diferentes factores relacionados con la educación: se asume que las niñas/mujeres expresarán más sus emociones y se las educa en consonancia con esa expectativa —lo contrario en el caso de los niños/hombres—. Otro factor importante a considerar es que las mujeres sufren más abusos y traumas, lo cual también provoca la aparición de sentimientos como el miedo o la ansiedad, entre otros (McLean y Anderson, 2009). Además, en los trastornos de ansiedad también influyen factores culturales que afectarían tanto a mujeres como a hombres. Veamos un ejemplo.

Una mujer de origen subsahariano, ingresada en una casa de acogida para mujeres maltratadas, se sentía aterrorizada porque estaba convencida de que la familia de su expareja había lanzado un maleficio contra ella. Sentía que la acción sobrenatural de la brujería había llevado su vida a una situación de la que sólo podía escapar a través de un ritual: el sacrificio de un animal. Si el mismo tema lo plantease una mujer de origen europeo o de cualquier otra cultura donde la brujería no estuviera tan arraigada, empezaríamos a sospechar de que sufre otros trastornos, más allá de la ansiedad, pero en este caso nuestra paciente encontró una buena estrategia de afrontamiento en ese ritual de sacrificio. Sí tuvo que adecuar sus expectativas a la realidad, ya que pretendía sacrificar un animal grande, una vaca o una cabra, tan grande como la maldición recibida. Finalmente hubo de conformarse con sacrificar una gallina. Y la ansiedad se reguló.

Veamos a continuación las principales características de los trastornos en que se centra el presente capítulo, empezando por el trastorno de pánico.

3. Trastorno de pánico

3.1. Epidemiología

Según los datos aportados por el DSM-5 (APA, 2013), la prevalencia anual en población general del trastorno de pánico (TP) es del 2-3% en adolescentes y adultos europeos y estadounidenses. En el estudio epidemiológico más importante realizado en Europa, la prevalencia del TP fue del 1,8% (Wittchen et al., 2011). Las tasas de prevalencia son inferiores en países asiáticos, africanos y sudamericanos, lo que sugiere que los factores socioculturales son relevantes.

El TP es más frecuente en mujeres que en hombres, en una proporción 2 : 1. Además, las mujeres tienden a presentar con mayor frecuencia ciertos síntomas del ataque de pánico, como las dificultades para respirar y las sensaciones de mareo y ahogo (McLean y Anderson, 2009). La prevalencia aumenta a partir de la adolescencia, alcanza su cima en la edad adulta y disminuye en la vejez (0,7% en personas mayores de 64 años).

3.2. Sintomatología fundamental

El ataque de pánico es una experiencia abrupta, repentina, de miedo y malestar intenso, acompañado de diferentes síntomas físicos y cognitivo-emocionales: palpitaciones, sudoración, dolor en el pecho, dificultades para respirar, mareo, pensamientos de pérdida de control, sensación de volverse loco y/o de morir. Esa experiencia, terrorífica para la persona que la sufre, alcanza su pico máximo en unos diez minutos. El ataque de pánico es «recurrente», es decir, tiene lugar en diversas ocasiones, y sucede de manera inesperada, sin que la persona que lo sufre perciba señales de que se producirá ni amenazas externas que lo expliquen.

Fijémonos en que acabamos de describir un «ataque de pánico», no el «trastorno de pánico». Siguiendo los criterios del DSM-5 (véase tabla 2), el diagnóstico de TP requiere que a los ataques de pánico (criterio 1) se sume el miedo o la preocupación continua a sufrir un nuevo ataque, o que la persona cambie su conducta habitual de forma desadaptativa (criterio 2), además de ausencia de consumo de sustancias, de enfermedad de otros trastornos que expliquen los síntomas (criterios 3 y 4). El criterio 2 es importante, imprescindible, como decimos, ya que un buen número de personas sufren ataques de pánico que pueden considerar «benignos», que asocian al momento vital en que se encuentran, o a una época de estrés, de manera que no desarrollan miedo a sufrir otro ataque ni introducen cambios en su vida. Además, el ataque de pánico puede estar presente en diferentes trastornos de ansiedad (por ejemplo, en el trastorno de ansiedad social, en la agorafobia y en las fobias específicas), en el trastorno por estrés postraumático, en el trastorno obsesivo-compulsivo, en trastornos depresivos, por abuso de sustancias, etcétera.

Respecto al carácter inesperado del ataque de pánico, el propio DSM-5 sostiene que no es un criterio definitivo para el diagnóstico de TP, pues cerca de la mitad de los pacientes del entorno cultural europeo y estadounidense lo viven como «esperado», anticipan que ocurrirá. Además, estudios realizados sobre el tema apuntan a que los ataques de pánico se producen mayoritariamente en períodos en que la persona sufre ansiedad (Bouton, Mineka y Barlow, 2001) y puede identificar experiencias de pérdida de control sobre la propia vida. Recordemos que Mónica, la paciente a la que nos referíamos en el inicio del capítulo, sufre su primer ataque de pánico cuando su padre viene de vacaciones y ella siente que rompe su equilibrio vital. Y vuelve a sufrirlos ahora, a raíz de los problemas de pareja que está viviendo. Además, es posible que existan otros estresores, de tipo laboral, asociados a la salud, pérdidas o situaciones de separación, que ocasionen en la persona ataques de pánico cuando se aleja de casa y de su entorno de seguridad.

Carla sufrió su primer ataque de pánico en Lisboa, adonde se había desplazado de Erasmus desde su Sevilla natal. Ahora está también lejos de casa, en Barcelona, estudiando un máster. A pesar de que le gusta la profesión que ha elegido y los estudios de posgrado que hace, desde el primer ataque de pánico (hace un año) ha tenido varios más, y su miedo a sufrir otro le impide disfrutar de los estudios, cosa que siempre había hecho. No sabe si hay alguna conexión entre estar lejos de casa y los ataques de pánico. Además, en las entrevistas iniciales refiere que poco antes de ir a Lisboa, su pareja, después de cuatro años, le planteó dejar la relación. Ante la ruptura con su pareja, Carla dice: «Es como si no hubiese reaccionado todavía. Me dolió mucho menos de lo que me esperaba… creo que todavía no me lo acabo de creer». Carla no se considera una persona ansiosa ni miedosa, si bien tiene cierto miedo a la oscuridad y de pequeña le daban mucho miedo «los payasos listos, los que iban muy maquillados». Carla destaca también la importancia que tienen para ella sus relaciones, tanto familiares como de amistad. Hablando de sus amistades se da cuenta de que la mayoría de ellas tienen un «carácter fuerte». Ella se considera «protectora y comprometida con la gente que me importa y con todo lo que hago. Soy perfeccionista y bastante cabezota, me gusta defender mis ideas y ver las cosas claras».

Tabla 2. Criterios diagnósticos del DSM-5 para el trastorno de pánico

1. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo intenso o malestar intenso, que alcanza su expresión máxima en minutos y se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes:

Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca.

Sudoración.

Temblor o sacudidas.

Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.

Sensación de ahogo.

Dolor o molestias en el tórax.

Náuseas o malestar abdominal.

Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.

Escalofríos o sensación de calor.

Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo).

Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo).

Miedo a perder el control o a «volverse loco».

Miedo a morir.

2. Al menos a uno de los ataques de pánico ha seguido durante un mes (o más tiempo) alguno de los siguientes hechos:

Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias (miedo a perder el control, a tener un infarto, a «volverse loco»).

Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitar hacer ejercicio o de las situaciones no familiares).

3. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (droga, medicamento) ni a una enfermedad (p. ej., hipertiroidismo o trastornos cardiorrespiratorios).

4. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (véase diagnóstico diferencial).

En el trabajo clínico, insistimos, es imprescindible contextualizar la ansiedad o cualquier otro problema en la vida del paciente y en sus circunstancias, en su momento evolutivo y en su personalidad. En el caso de Carla, muestra diferentes aspectos en los que pensar: irse lejos de casa después de una ruptura de pareja que todavía no ha podido ser elaborada, perder la protección de sus amigos, tener un primer ataque de pánico y no entenderlo y estar en un momento vital de incertidumbre (acabar la carrera, empezar un máster), han podido incidir en la aparición del TP.

Para determinar el carácter «esperado» o «inesperado» del ataque de pánico, los aspectos culturales también deben ser cuidadosamente considerados en la evaluación clínica. El DSM-5 se refiere, por ejemplo, a los «ataques de nervios» de las personas de origen sudamericano, que son formas de expresión del malestar que tienen un sentido cultural. Personas de origen vietnamita pueden atribuir el ataque de pánico a haber estado en contacto con un fuerte viento; en un contexto más próximo, el cierzo o la tramontana también se asocian con la genialidad o con la locura.

Una vez sufrido el primer ataque, buena parte de la vida del paciente puede girar alrededor del miedo a sufrir otro ataque. Ese círculo de miedo se va ampliando y provoca preocupaciones: a) por la propia salud física o mental: tener problemas cardíacos o tumores cerebrales, sufrir convulsiones epilépticas, miedo a «volverse loco» o a «hacer alguna locura», y/o b) temores que la persona asocia al juicio que los demás hagan de ella si saben que sufre ataques de pánico. Ante esa ampliación del círculo del miedo, el paciente empieza a introducir cambios para evitar los ataques o minimizar sus efectos: evita el ejercicio físico por el temor a que la activación fisiológica desencadene un ataque, evita estar solo para garantizar que alguien podrá ayudarlo, deja de hacer actividades, restringe alimentos o no acude a lugares considerados peligrosos. De ahí la conexión con la agorafobia, a la que nos referiremos en el próximo apartado.

3.3. Curso, pronóstico y comorbilidad

Según los datos aportados por el DSM-5, la edad promedio de inicio del trastorno de pánico es 20-24 años. No es habitual que aparezca en la infancia, ni después de los 45 años. De no tratarse, el trastorno se cronifica. En algunos casos los ataques son diarios, en otros su periodicidad puede ser semanal o mensual, y extenderse a lo largo de años. Es menos frecuente, pero los ataques pueden producirse también por la noche, mientras la persona duerme.

Respecto a la gravedad, la variabilidad también es amplia, tanto entre pacientes como en un mismo paciente, que puede experimentar ataques de pánico con pocos síntomas o ataques de pánico completos, con síntomas como la sensación de morir o la «despersonalización».

No se han observado diferencias entre adolescentes y adultos en la forma de presentación y en la sintomatología de los ataques de pánico. El diagnóstico en personas mayores se hace más complejo porque se suaviza la intensidad de la respuesta del sistema nervioso autónomo y porque diferentes vicisitudes (problemas de salud, efectos secundarios de medicamentos, situaciones de estrés, soledad, etcétera) pueden enmascarar el carácter inesperado del ataque de pánico.

El paciente con TP suele evitar actividades que puedan provocar sensaciones similares a las del ataque de pánico (ejercicio físico, relaciones sexuales, ver películas de miedo, etcétera). El estudio o el trabajo se ven afectados por las visitas a urgencias cuando se ha sufrido un ataque, y las ausencias repetidas pueden comportar despido o abandono de los estudios. Los ataques de pánico merman la autonomía y afectan a la relación con los demás.

María, de 20 años, vivió una infancia y una adolescencia difíciles. Sus padres se separaron cuando era pequeña, y su madre tuvo después diferentes parejas que las maltrataron (tanto a su madre como a ella). María ha tenido pareja hasta hace poco. Le costó mucho decidirse a cortar la relación, ya que tenía miedo de hacerle daño a él y de sentirse sola. María consulta porque, entre otras cosas, ha tenido dos ataques de pánico en las últimas semanas, «y no lo he podido evitar, he llamado a X (su exnovio) para que me acompañe al hospital». Siente que los ataques de pánico le impiden separarse definitivamente, y que recurrir a su exnovio es al mismo tiempo «malo» e «inevitable».

Los ataques de pánico pueden estar presentes en diferentes problemas psicopatológicos, tanto en los trastornos de ansiedad como en trastornos depresivos, en el abuso de sustancias y en los trastornos psicóticos.

No siempre, pero con frecuencia, la persona con TP desarrolla agorafobia, trastorno que implica ansiedad asociada a situaciones o lugares de donde es difícil escapar o recibir ayuda si aparece el ataque de pánico (espacios públicos donde hay mucha gente, tiendas, medios de transporte público, etcétera). Las conductas evitativas agorafóbicas pueden suponer grados de interferencia diversa para la vida de la persona.

Es habitual, como decíamos, la comorbilidad entre el TP y el trastorno por abuso de sustancias, ya que el paciente puede empezar a consumir drogas y/o a automedicarse en un intento de contener los ataques de pánico. La comorbilidad del TP es también alta con la «depresión mayor» y el «trastorno bipolar», así como con los trastornos de la personalidad «evitativo», «dependiente» y «obsesivo-compulsivo» (Osma, García-Palacios, Botella y Barrada, 2014). Finalmente, cabe subrayar la comorbilidad entre el TP y diversas enfermedades (cardíacas, respiratorias, tiroideas, colon irritable), desconociéndose por el momento el carácter de causa o de efecto.

3.4. Diagnóstico diferencial

Un aspecto común entre las personas que sufren trastornos de ansiedad es el miedo ante una amenaza, y la ansiedad resultante de anticipar amenazas futuras. Sin embargo, existen diferencias entre los trastornos de ansiedad, diferencias que deberá dilucidar el profesional a través de la evaluación clínica.

En primer lugar, conviene tener presente que el diagnóstico de TP requiere que el paciente haya sufrido ataques de pánico y presente miedo a sufrir otros. Sin ese miedo, los ataques de pánico no se consideran un trastorno mental. En presencia de otros trastornos (depresivos, postraumáticos, por uso de sustancias), el ataque de pánico se considera un «especificador», de manera que el diagnóstico sería, por ejemplo, «trastorno depresivo mayor con ataques de pánico».

Un aspecto central para el diagnóstico de TP es el carácter inesperado de los ataques de pánico. Si el ataque de pánico es esperado, previsible, y está asociado a objetos, animales o situaciones específicas, los diagnósticos más probables serán: 1) «trastorno de ansiedad social»: ataques de pánico asociados a situaciones de contacto interpersonal, hablar en público, ser observado mientras se come o bebe, etcétera; 2) «agorafobia»: ataques de pánico asociados a situaciones o lugares de los que es difícil escapar si se produce el ataque; 3) «fobia específica»: ataques de pánico asociados a algún objeto, experiencia o animales temidos; 4) «trastorno de ansiedad generalizada»: ataques de pánico asociados a la preocupación excesiva por cuestiones familiares, laborales, económicas, de salud, etcétera; 5) «trastorno de ansiedad por separación»: ataques de pánico asociados a la separación de las figuras de apego.

Si el paciente no presenta la totalidad sino sólo una parte de los síntomas del ataque de pánico (de manera súbita e inesperada), consideraremos el diagnóstico de «otro trastorno de ansiedad especificado» o «no especificado».

Por último, no se diagnostica TP si los ataques de pánico pueden deberse a enfermedades médicas (hipertiroidismo o hipotiroidismo, problemas cardíacos y respiratorios, trastornos convulsivos, tumores de la glándula suprarrenal). Una revisión médica exhaustiva es fundamental antes de establecer el diagnóstico de ansiedad.

Asimismo, sustancias como la cocaína, las anfetaminas, la cafeína, el cannabis, el alcohol y los barbitúricos, así como diferentes medicamentos, pueden precipitar un ataque de pánico. La sospecha de que el ataque de pánico se deba al consumo de sustancias o a la presencia de una enfermedad médica aumenta si el paciente tiene más de 45 años o si aparecen síntomas atípicos (vértigo, pérdida de conciencia, pérdida del control intestinal o de la vejiga, amnesia o problemas de habla).

4. Trastorno de ansiedad generalizada

4.1. Epidemiología

El «trastorno de ansiedad generalizada» (TAG), según el DSM-5 y refiriéndose a la población estadounidense, tiene una prevalencia anual del 0,9% en adolescentes y del 2,9% en adultos. En otros países, el rango de prevalencia anual es de 0,4-3,6%, mientras que la prevalencia a lo largo de la vida es del 9%. En estudios epidemiológicos realizados en diferentes países europeos, el TAG presenta una prevalencia del 3,4% (Wittchen et al., 2011). Ya desde la adolescencia, las mujeres tienen seis veces más probabilidades de sufrir TAG que los hombres (McLean y Anderson, 2009), si bien la prevalencia del trastorno alcanza su máximo en la edad media de la vida, disminuyendo en la vejez. La prevalencia es mayor en países desarrollados.

4.2. Sintomatología fundamental

El sufrimiento del paciente con TAG toma la forma de una ansiedad y preocupación excesiva, difícil de controlar, que produce inquietud, fatiga, irritabilidad, tensión, insomnio, etcétera. Esa preocupación se centra en diferentes aspectos o actividades de su vida personal, familiar o comunitaria (trabajo, estudios, economía, salud), al menos desde seis meses (véase tabla 3). La preocupación de la persona con TAG debe ser, como decimos, «excesiva» y «difícil de controlar». Si bien ambas experiencias (carácter excesivo e incontrolable de la preocupación) parecen redundantes, investigaciones recientes ponen de manifiesto que sí son distinguibles por los pacientes con TAG, y que el carácter de incontrolable está asociado a los casos más graves (Hallion y Ruscio, 2013).

Tabla 3. Criterios diagnósticos del DSM-5 para el trastorno de ansiedad generalizada

Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva) que se produce durante más días de los que ha estado ausente, durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades.

Dificultad para controlar la preocupación.

La ansiedad o preocupación se asocian a tres (o más) de los síntomas siguientes (y al menos algunos de ellos han estado presentes durante más días de los que han estado ausentes durante los últimos seis meses):

Inquietud o sensación de estar atrapado o con los «nervios de punta».

Fácilmente fatigado.

Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco.

Irritabilidad.

Tensión muscular.

Problemas de sueño.

La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (droga, medicamento) ni a otra afección médica.

La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (véase diagnóstico diferencial).

En la primera entrevista, Manuel, de 32 años, explica: «Tengo facilidad para preocuparme y sufrir… y esto es agotador». Se siente permanentemente cansado y tenso. Trabaja en una empresa familiar, con su padre, si bien quiere dedicarse a un trabajo artístico que últimamente le ha deparado cierto éxito. Se siente preparado para el salto a la profesionalidad, pero «me frena cuál puede ser la reacción de mi padre… con él la relación ha sido difícil siempre, desde pequeño. Sé que me quiere, pero siempre pone pegas a cualquier cosa que yo haga, y parece que no se alegra de que me vaya bien…». Al indagar en sus relaciones, Manuel refiere que le gusta escuchar, pero «me meto mucho en los problemas de los demás y a veces me digo a mí mismo “Manuel, tranquilo, no fastidies, por esto no te puedes preocupar”». Se da cuenta de que se angustia por circunstancias menores. Su madre es

un poco como yo, preocupadiza. Me acuerdo de irme de colonias cuando era pequeño y mi madre quedarse angustiada, llorando. Me recibía después de tres días de colonias como si hubiese estado año y medio en la guerra. Yo no sabía si podía pasármelo bien si mi madre se quedaba sufriendo, y de hecho no me lo pasaba bien… ahora tampoco disfruto cuando me voy de viaje.

Manuel no tiene pareja y eso también le preocupa: «Me siento extraño sin pareja, cuando todo el mundo tiene. Tengo miedo de no ser interesante como persona, miedo a decepcionar». Habla de la relación entre sus padres, de cómo su padre es una persona «difícil, a menudo parece amargada, y tiene a mi madre sometida». Manuel va desgranando diferentes temas que le preocupan: cuestiones laborales, económicas, familiares, enfermedades del padre o de la madre o de amigos… En conjunto, dice sentir como una «nube gris, a veces una nube muy negra» encima suyo.

Fijémonos en que el carácter preocupadizo de Manuel se ha forjado a partir de experiencias relacionales: quizá otra persona en su contexto familiar hubiese desarrollado una personalidad diferente, pero él debe resolver cuestiones emocionales que le impregnan y frenan su desarrollo personal: la amargura, el sometimiento o el hecho de que ser autónomo y pasárselo bien comporta sufrimiento para las personas queridas; como pasaba de pequeño, cuando se iba de colonias y su madre se quedaba sufriendo.

La persona con TAG se siente vulnerable ante aspectos impredecibles de la vida, y le cuesta tolerar la ausencia de señales de seguridad en su entorno y en sí mismo. La preocupación, en efecto, es el sufrimiento central en el TAG, ya que impide que la ansiedad pueda ser elaborada y regulada, y crea un círculo vicioso en el que: 1) se generan pensamientos intrusivos difíciles de controlar sobre diferentes aspectos que pueden ir mal; 2) la persona se preocupa por esos pensamientos y, en consecuencia, c) se incrementa la preocupación y la ansiedad. Inmerso en este círculo de preocupación constante, enormemente perturbador, el paciente presenta síntomas físicos (tensión muscular, entumecimiento, temblores, calambres, debilidad), se siente irritable y en tensión, agitado, le cuesta concentrarse y no puede descansar ni dormir adecuadamente. En el TAG no son tan frecuentes los síntomas de hiperactivación, como la aceleración del ritmo cardíaco, la respiración agitada o los mareos.

Lourdes tiene 56 años y se siente exhausta. Le duele todo el cuerpo, duerme mal. Durante el día está tensa, le cuesta mucho relajarse. Se despierta por la noche aterrorizada y sudorosa (ataques de pánico nocturnos). Trabaja sin parar, fuera de casa y en casa, haciendo cosas para sus hijos, para sus nietos, para su marido, para los vecinos. Su jefa la explota de manera descarada y ella lo ve, siente un principio de enfado, pero no sabe decir que no, tiene miedo de que se enfaden con ella. En las entrevistas de evaluación queda claro que su temor último es que la dejen de querer. Además vive constantemente preocupada por los demás: por los problemas de pareja de uno de sus hijos, por la salud de los demás, incluso de personas bastante alejadas de ella, o porque alguien conocido le puso mala cara el otro día. Parece costarle poner límites, guardar cierta distancia respecto a lo que le pasa a los demás, aunque sean personas a las que conoce poco. Como vemos en el caso de Lourdes, en el TAG cuesta contener y poner límites a la preocupación, que desborda y genera estragos en la salud y en la vida personal.

4.3. Curso, pronóstico y comorbilidad

Las personas con TAG refieren haber sufrido preocupación y ansiedad desde la infancia, si bien el trastorno en sí mismo acostumbra a diagnosticarse, en promedio, alrededor de los 30 años. Los síntomas tienden a cronificarse, en épocas con mayor o menor intensidad. A lo largo de la vida, y con una fuerte influencia del entorno socioeconómico y cultural, las preocupaciones inherentes al TAG se van ajustando a las vicisitudes de cada etapa: las cuestiones escolares y académicas en la infancia y la juventud, los temas laborales, familiares y económicos en la adultez, y los problemas de salud en la vejez. La preocupación excesiva inherente al TAG supone un gran desgaste para la persona, que se siente permanentemente agotada, exhausta, sin energía. Las funciones parentales se ven también afectadas, lo cual genera dificultades en el trato con los hijos.

No se han identificado factores de riesgo específicos del TAG. En la infancia, el carácter ansioso y preocupadizo puede suscitar sobreprotección por parte de los padres. El perfeccionismo, la preocupación por el rendimiento, la inseguridad, la inhibición y la búsqueda de aprobación son rasgos de personalidad que se observan a menudo en las personas con TAG, y no son infrecuentes temores intensos a catástrofes de diferente índole (guerras, terremotos, etcétera).

Si bien al final de la vida los síntomas tienden a suavizarse, la presencia de enfermedades crónicas y la angustia frente a posibles caídas o accidentes pueden suponer un impedimento sustancial para un envejecimiento activo. Más todavía si la persona empieza a experimentar fallos de memoria u otros déficits cognitivos.

Respecto a la comorbilidad, la más frecuente es entre el TAG y otros trastornos de ansiedad, así como entre el TAG y la depresión. En los últimos años se ha investigado con mayor detalle la relación con los trastornos de la personalidad, observándose que es frecuente que el paciente con TAG presente problemas en sus relaciones interpersonales y de pareja, así como en la imagen de sí mismo (Przeworski et al., 2011). La misma etiqueta diagnóstica de TAG incluiría personalidades marcadamente diferentes: personalidades intrusivas, que se sienten responsables de los problemas de los demás y se afanan en resolverlos, o personalidades más frías y distantes, más susceptibles de ser explotadas, o personas no asertivas, con miedo a expresar sus necesidades. Más allá del diagnóstico específico, considerar las relaciones interpersonales de los pacientes es fundamental en el proceso de evaluación psicológica clínica.

4.4. Diagnóstico diferencial

La preocupación, síntoma central del TAG, puede estar presente en otros trastornos, en especial en trastornos ansiosos y depresivos. En el TAG la preocupación no está relacionada con situaciones en las que el paciente puede ser evaluado por otras personas, mientras que en el «trastorno de ansiedad social» puede observarse que la ansiedad anticipatoria sí está asociada a situaciones en las que la persona se expone al juicio de los demás.

Respecto al «trastorno obsesivo-compulsivo» (TOC), las preocupaciones del TAG se refieren a hipotéticos problemas que pueden darse en el futuro, mientras que en el TOC predominan ideas e imágenes obsesivas e intrusivas presentes (de orden, de limpieza, de algún tipo de impulso violento, etcétera), así como conductas compulsivas dirigidas a rebajar la ansiedad provocada por ellas.

La ansiedad está presente también en el «trastorno por estrés postraumático» y en el «trastorno adaptativo», si bien en estos casos la persona ha sufrido algún trauma o puede identificarse claramente un estresor reciente.

Tal como señalábamos en relación con el trastorno de pánico, no se diagnostica TAG si sus síntomas pueden atribuirse a un trastorno depresivo, bipolar o psicótico, así como a alguna enfermedad (por ejemplo hipertiroidismo) o a la ingesta de sustancias o medicamentos.

Referencias

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8. Trastornos relacionados con el trauma, el estrés y la adaptación

NOEMÍ PEREDA BELTRÁN

ALBA PÉREZ-GONZÁLEZ

MILA ARCH MARIN

Caso clínico

Mónica es una mujer de 32 años que acude a consulta por problemas en la relación de pareja y miedo a la maternidad. En el momento de la consulta, la paciente acaba de contraer matrimonio y se plantea la posibilidad de tener hijos.

Ante esta decisión, ha empezado a preocuparse por la vulnerabilidad de la infancia y los posibles riesgos y peligros a los que pueden estar expuestos los niños. Aparte de estos temores y preocupaciones, comenta que en los últimos meses ha tenido sueños desagradables (aunque no aporta detalles), cada vez más recurrentes y de contenido angustiante. Según refiere, también presenta un estado de ánimo negativo caracterizado por tristeza persistente, cambios bruscos de humor, frecuente irritabilidad, apatía y anhedonia, lo que parece estar afectando a su relación de pareja.

Transcurridas las primeras sesiones, el terapeuta le pregunta por su opinión respecto a la razón de esos temores y, tras un largo silencio, Mónica revela que fue víctima de una agresión sexual, cuando tenía 10 años, por parte de un desconocido. Asegura que nunca ha explicado a nadie este suceso. Según relata, tras lo sucedido les contó a sus padres que había sido agredida por un hombre mientras iba por la calle, pero en ningún caso reveló el tipo de agresión cometida. Manifiesta que no explicó lo sucedido por vergüenza y por no preocupar más a sus padres. Califica la reacción de estos como correcta, acompañándola a denunciar a comisaría y preocupándose por su seguridad. Sin embargo, muestra cierto resentimiento por el hecho de que nadie valorara realmente qué daños había sufrido y su familia intentara normalizar rápidamente la situación, instándola a olvidar lo ocurrido.

En el relato de la agresión manifiesta sentimientos de culpa por lo sucedido y referencias a su falta de resistencia y a no intentar escapar de la situación. Se considera una persona afortunada, pues manifiesta que su caso fue puntual, cometido por un desconocido al que nunca más volvió a ver y del que no derivaron demasiadas complicaciones en su vida personal y social. Finalizó sus estudios sin dificultades logrando una buena incorporación al mundo laboral, dispone de una amplia red social y ha mantenido relaciones de pareja estables.

Sin embargo, revela que ante la decisión de maternidad, han empezado a aflorar temores relacionados con su experiencia y con la posibilidad de que sus hijos puedan pasar por lo mismo. Se muestra especialmente preocupada por el hecho de ser madre de una niña. Manifiesta que tiene pensamientos desagradables relacionados con el riesgo que podrá correr su hija en cualquier ámbito (la escuela, la familia, incluso con su propio padre), presentando en este sentido ideas como «no podré soportar ver que mi marido bañe a mi hija, la cambie o se meta en la cama con ella» y «voy a sobreprotegerla y a estar siempre alerta». Todo ello le genera confusión, temor y un gran malestar al tener pensamientos injustificados, pero a la vez incontrolables, respecto a su esposo. Por otro lado, le preocupa especialmente cómo puede afectar todo esto a su relación de pareja, teme que cambie su impresión respecto a él y, a la vez, decepcionarle por tener estos pensamientos.

Introducción

Un evento traumático se define como una experiencia o un acontecimiento negativo que constituye una amenaza para la integridad física y psicológica de la persona, excediendo su capacidad de respuesta y sus mecanismos habituales de afrontamiento y defensa (incontrolable) (Echeburúa, 2004; Pérez-Sales, 2004). Los eventos traumáticos pueden tener un impacto profundo y permanente en el funcionamiento de las personas en sus dimensiones cognitivas, conductuales, psicológicas y neurofisiológicas, llevándolas a cuestionarse los esquemas sobre sí mismo, sobre los demás y sobre el futuro, pudiendo llegar a perder la confianza en los demás y/o tener la sensación de vivir en un mundo impredecible e inseguro (Echeburúa, Corral y Amor, 2005; Pérez-Sales, 2004).

El malestar derivado de la exposición a un evento traumático se expresa a partir de una gran variedad de síntomas, entre ellos miedo intenso, pérdida de control, indefensión, irritabilidad, sintomatología disociativa, elevada ansiedad, problemas en las relaciones interpersonales, embotamiento afectivo, sensación de inseguridad y sintomatología depresiva. En algunas personas la experiencia traumática incluso se puede relacionar con el desarrollo de trastornos mentales como trastornos de la personalidad (por ejemplo: límite, histriónico, dependiente); trastornos de ansiedad (trastorno de pánico, agorafobia); trastornos depresivos; trastornos disociativos; trastornos de conversión; trastornos alimentarios y trastornos relacionados con sustancias (Echeburúa, 2007; Foa, Keane, Friedman y Cohen, 2009).

En la mayoría de las personas, la exposición a un evento traumático conlleva el desarrollo de un conjunto de síntomas específicos que configuran los denominados trastornos por estrés, siendo el trastorno por estrés agudo y el trastorno por estrés postraumático los más representativos, dependiendo de la duración de sus manifestaciones. La sintomatología más característica de estos cuadros clínicos suele ser la presencia de reviviscencias y reexperimentaciones involuntarias del suceso traumático (a partir de pesadillas, recuerdos, flashbacks o sentimientos en respuesta a estímulos mínimos), un continuo estado de alerta y sobresalto (caracterizado por hiperactivación, irritabilidad, incontrolabilidad, dificultades de concentración, alteraciones en el sueño, entre otras) y conductas de evitación y embotamiento afectivo (Echeburúa, Corral y Amor, 2005). Además de estos trastornos, el DSM-5 incluye entre los trastornos relacionados con el estrés y el trauma, el trastorno de apego reactivo, el trastorno de relación social desinhibida y los trastornos de adaptación.

Aunque es frecuente que los eventos traumáticos desborden la capacidad de respuesta de la persona y sus mecanismos habituales de afrontamiento, lo cierto es que no todas las personas sometidas a un acontecimiento estresante desarrollan una condición psicopatológica posterior, sino que las reacciones emocionales derivadas del trauma son muy variables de unas víctimas a otras. De hecho, ante un mismo suceso traumático, son muchas más las personas que lo superan con sus recursos personales («resiliencia») que aquellas en las que persiste el malestar y acaban desarrollando un trastorno. Incluso, hay casos en los que las víctimas han aumentado sus fortalezas y recursos de afrontamiento y han logrado aprender y crecer en las situaciones más adversas, encontrando beneficios a su lucha y sufrimiento («crecimiento postraumático») (Echeburúa, Corral y Amor, 2005; Echeburúa y Corral, 2007; Pérez-Sales y Vázquez, 2003; Tedeschi y Calhoun, 2004; Vera, Carbelo y Vecina, 2006).

En este sentido, la reacción de la víctima depende, por un lado, de las características del evento traumático en sí (gravedad, duración, frecuencia, intensidad) y, por otro, del significado simbólico (mediado por la evaluación cognitiva, las emociones negativas experimentadas, las atribuciones internas o externas realizadas, el grado de apoyo recibido, la vulnerabilidad biológica y psicológica del sujeto y los recursos de afrontamiento disponibles), el cual determina las consecuencias reales del trauma en el individuo y la mayor o menor resistencia al estrés, teniendo una importancia decisiva en la mitigación o cronificación de los síntomas (Echeburúa y Corral, 2007; Pérez-Sales, 2004).

1. Contextualización

Si bien tras la vivencia de una experiencia traumática los individuos han presentado problemas conductuales y emocionales en todas las épocas, y las referencias a las consecuencias psicológicas de la exposición a la violencia aparecen ya en los textos de historia más clásicos, no es hasta el siglo XIX cuando empiezan a aparecer referencias al trauma psíquico dentro del ámbito académico vinculado al psicoanálisis y, principalmente, a los estudios de la histeria, como son los textos de Jean-Martin Charcot, Pierre Janet, o Sigmund Freud (van der Kolk, 2007).

A mediados del siglo XX, tras la Primera Guerra Mundial, Abram Kardiner publica el libro The traumatic neuroses of war (1941) donde presenta sus hallazgos clínicos tratando a veteranos de guerra y define un conjunto detallado de síntomas que posteriormente serán desarrollados y configurarán el denominado «trastorno por estrés postraumático» (TEPT).

El TEPT es una de las consecuencias psicológicas más frecuente en víctimas de sucesos traumáticos, y con este diagnóstico se pretenden englobar todos los distintos síndromes propuestos por autores precedentes, como el «síndrome de los veteranos de Vietnam», el «síndrome del trauma de violación», el «síndrome de la mujer maltratada» o el «síndrome del niño abusado». Cabe destacar que la experiencia de acontecimientos potencialmente traumáticos se encuentra presente en todas las sociedades y contextos, con una prevalencia más alta de lo que podría suponerse (Darves-Bornoz et al., 2008).

Sin embargo, no es hasta 1980 cuando el TEPT se incluye por primera vez, como categoría de diagnóstico específica, en el DSM-III entre los denominados «trastornos de ansiedad», principalmente como respuesta al gran interés que habían despertado los efectos traumáticos de la guerra en los veteranos de Vietnam.

En el DSM-I (APA, 1952) ya aparece un síndrome similar denominado «reacción a gran estrés» (gross stress reaction; 326.3), centrado en veteranos y prisioneros de guerra y supervivientes del holocausto nazi. Sin embargo, este síndrome desaparece en el DSM-II (APA, 1968), dejando sin posibilidad de diagnóstico a un gran grupo de individuos con síntomas clínicos relevantes tras una experiencia traumática hasta la aparición del TEPT en la siguiente versión del manual.

El TEPT se caracteriza por la presencia de unos síntomas específicos, que suelen aparecer en los tres primeros meses tras la exposición del individuo a un acontecimiento o situación estresante y extremadamente traumática, que según el DSM-5 (APA, 2013) refiere a amenazas de muerte, lesiones graves o violencia sexual (criterio A). El trastorno es considerado una reacción patológica del individuo al trauma (Jones y Barlow, 1990). En un principio, el suceso precipitante del trastorno se describió como «un acontecimiento psicológicamente desagradable, que se encuentra fuera del marco normal de la experiencia habitual» (DSM-III y DSM III-R; APA, 1980, 1987), clarificándose este concepto en el DSM-IV (APA, 1994) y conceptualizándose como «un acontecimiento estresante y extremadamente traumático». El DSM-5 va más allá y especifica —y limita— el tipo de eventos que pueden considerarse traumáticos (APA, 2013). De forma similar, en el caso de la CIE-10 (OMS, 1993) el suceso debe tener una «naturaleza excepcionalmente amenazadora o catastrófica, que causarían malestar generalizado en casi todo el mundo», poniéndose como ejemplos catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, ser testigo de la muerte violenta de alguien, ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen.

2. Clasificaciones DSM-5 y CIE-10

El DSM-5 sitúa el TEPT (309.81), el «trastorno por estrés agudo» (308.3), el «trastorno de apego reactivo» (313.89), el «trastorno de relación social desinhibida» (313.89) y los «trastornos de adaptación» en la categoría de trastornos relacionados con traumas y estresores. En este sentido, la reacción psicológica al suceso traumático se entiende no como causa de un trastorno único, sino como posible fuente de una variedad de trastornos englobados por la hipótesis del espectro traumático (Friedman et al., 2011).

Por su parte, la CIE-10, en el capítulo sobre trastornos mentales y del comportamiento, incluye la «reacción a estrés agudo» (F43.0), el «trastorno de estrés postraumático» (F43.1) y los «trastornos de adaptación» (F43.2), dentro del subapartado denominado «reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación». Este subapartado forma parte del grupo de «trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (F40-49)». Asimismo, el «trastorno de la vinculación de la infancia reactivo» (F94.1) y el «desinhibido» (F94.2) pertenecen al subapartado de «trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia», incluido en el grupo de «trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia» (F90-98).

3. Trastorno por estrés postraumático

El TEPT sigue siendo un trastorno principal en esta categoría y su diagnóstico se basa en la exposición de la persona a la muerte de otros o a amenazas de muerte, lesiones físicas graves o violencia sexual. Esta exposición supone la experimentación directa del suceso traumático o la vivencia indirecta de este, ya sea habiendo presenciado un suceso que ocurría a otros, o habiendo sabido de este a través de la experiencia de un miembro cercano de su familia o amigo íntimo. La exposición a través de los medios de comunicación, internet, la televisión, películas o fotografías, no forma parte de los criterios diagnósticos, excepto si esta exposición está relacionada con el trabajo, lo que también se conoce como «exposición vicaria o estrés traumático secundario», especialmente frecuente en terapeutas que trabajan diariamente con víctimas (véase Collins y Long, 2003).

Los síntomas del TEPT abarcan en la actualidad cuatro áreas sintomatológicas principales: la «reexperimentación» persistente del acontecimiento, a través de imágenes y pensamientos intrusivos y recurrentes, flashbacks y alucinaciones, respuestas fisiológicas ante estímulos que recuerdan el acontecimiento, sueños y pesadillas, entre otros (criterio B); la «evitación» conductual y cognitiva de aquellos estímulos asociados al acontecimiento traumático (criterio C); las «alteraciones negativas persistentes» del pensamiento y el estado de ánimo del sujeto (criterio D); así como la «hiperactivación psicofisiológica» o incremento del arousal, con dificultades para conciliar o mantener el sueño, irritabilidad y ataques de ira, conductas autodestructivas, un estado de alerta constante y respuestas exageradas de sobresalto (criterio E) (APA, 2013).

En relación con el diagnóstico de TEPT en menores, se acepta que niños y adolescentes también pueden vivir este tipo de experiencias traumáticas, ya sea directa o indirectamente, y desarrollar los síntomas característicos del trastorno. Sin embargo, los profesionales han criticado que el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático se encontraba demasiado centrado en los adultos, abogando por unos criterios diferenciales, cuando se aplique a menores, entre los que destaca la propuesta de Scheeringa, Zeanah, Myers y Putnam (2003), sensible a las diferencias en función de los estadios del desarrollo y más centrada en la observación de la conducta del menor que en la descripción verbal del suceso que haga este, en contraposición a lo que proponían los criterios diagnósticos oficiales.

La investigación ha demostrado que los niños suelen presentar síntomas ligeramente distintos a los que manifiestan los adultos, especialmente los preescolares, como son conductas regresivas y somatizaciones —con una mayor dependencia del adulto, dificultades para conciliar el sueño, trastornos de la alimentación—, conductas agresivas —irritabilidad, rabietas, conductas oposicionistas y destructivas—, pesadillas y terrores nocturnos, sentimiento de culpa, así como la representación repetitiva del acontecimiento traumático, mediante juegos y dibujos (Tareen, Garralda y Hodes, 2007). Con base en esta propuesta, cabe añadir la inclusión en el DSM-5 de un trastorno específico para niños preescolares, de 6 años de edad o menos (APA, 2013) inexistente en versiones anteriores del manual.

Si se tiene en cuenta la CIE-10, los síntomas de TEPT (F43.10) se encuentran en la categoría de reacción a estrés grave y trastornos de adaptación. Estos síntomas aparecerían como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o situación (tanto breve como prolongada) de naturaleza excepcionalmente amenazadora o catastrófica, que causarían malestar generalizado en casi todo el mundo.

Se incluyen en este trastorno síntomas de reexperimentación, mediante episodios reiterados del trauma en forma de reviviscencias o sueños; síntomas de evitación y embotamiento emocional, desapego de los demás, falta de capacidad de respuesta al medio, anhedonia y evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma; un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, incremento en la reacción de sobresalto e insomnio.

3.1. Epidemiología

Diversos estudios estiman que la prevalencia de TEPT se da en un 8% de la población adulta estadounidense (5% hombres y 10% mujeres) (Kessler, Sonnega, Bromet, Hugues y Nelson, 1995). En el ámbito europeo, el European Study of the Epidemiology of Mental Disorders Survey establece una prevalencia anual del 1,1% (0,5% hombres y 1,7% mujeres) (Darves-Bornoz et al., 2008). Sin embargo, estas cifras varían en función del suceso traumático que se esté evaluando.

Los estudios sobre prevalencia de TEPT son escasos en población infantil y adolescente, si bien la presencia de sintomatología postraumática suele situarse entre un 25-60% de los menores víctimas de acontecimientos violentos (véase la revisión de Yule, 2001), lo que puede considerarse una minoría substancial.

3.2. Curso, pronóstico y evolución

Siguiendo los criterios del DSM-5, los síntomas del TEPT suelen aparecer durante los tres primeros meses posteriores al suceso traumático; también puede darse un inicio demorado, en meses o incluso años, del trastorno. Existe una importante variabilidad en la duración del TEPT. En aproximadamente la mitad de los casos suele producirse una recuperación completa en los tres primeros meses tras la aparición de los síntomas; sin embargo, también existen individuos que presentan síntomas crónicos durante años. La recurrencia e intensidad de los síntomas se ve influida por la presencia de estímulos que recuerdan el trauma original, otros estresores de la vida u otros sucesos traumáticos.

Según la CIE-10 (OMS, 1993), la aparición de los síntomas que siguen al trauma presenta un período de latencia cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses, y rara vez supera los seis meses. El curso de los síntomas es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de las personas que presentan el trastorno, este puede tener un curso crónico y evolucionar hacia una trasformación persistente de la personalidad (F62.0).

Debe tenerse en cuenta que si bien el TEPT es frecuente tras la vivencia de un suceso traumático y sus síntomas deben ser considerados en su gravedad, no todas las personas desarrollan el trastorno tras experiencias traumáticas. Aunque el factor de estrés es necesario para el desarrollo del trastorno, no parece ser suficiente para explicarlo (Kaplan, Sadock y Grebb, 1994), destacando la reacción del sujeto a la experiencia traumática como una de las variables implicadas en su desarrollo.

Algunos estudios han sugerido la existencia de determinadas variables que parecen aumentar el riesgo de exposición a acontecimientos traumáticos, así como el desarrollo de estrés postraumático posterior a dicha exposición (en este sentido, véase el trabajo de Flouri, 2005 respecto a la necesidad de analizar estos factores). En ese sentido, la existencia de traumas anteriores, la percepción del acontecimiento traumático como extremadamente grave y la intensidad de la respuesta emocional al mismo son algunas de las variables que parecen influir en el desarrollo de TEPT. Por otro lado, estudios biológicos recientes parecen indicar que la alteración de regiones específicas del cerebro, especialmente aquellas relacionadas con el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal y la presencia de respuestas neuroquímicas atípicas ante el acontecimiento traumático, como un bajo nivel de cortisol y un elevado ritmo cardíaco, pueden facilitar el desarrollo de este trastorno (véase la revisión de Yehuda, 2004).

3.3. Diagnóstico diferencial y comorbilidad

Como se observa en la figura 1 y como ilustran diversos estudios epidemiológicos, en los individuos con TEPT destaca la elevada frecuencia de otros trastornos psiquiátricos (Alonso et al., 2004), entre los que aparecen trastornos de la personalidad (Pagura et al., 2010; Pietrzak, Goldstein, Southwick y Grant, 2011a); el abuso de alcohol y otras substancias tóxicas; trastornos de ansiedad, como el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de pánico y las fobias; y trastornos del estado de ánimo, como la depresión (Davidson, Hughes, Blazer y George, 1991; Kessler et al., 1995). Si bien el tipo de muestra utilizada y los instrumentos aplicados dificultan las comparaciones entre estudios, la comorbilidad del TEPT con distintos trastornos del eje I, especialmente con la depresión mayor y el trastorno de ansiedad generalizada, es más una norma establecida que una excepción (Pietrzak, Goldstein, Southwick y Grant, 2011b). La CIE-10 hace énfasis en los trastornos de ansiedad y depresión, así como en la frecuencia de ideación suicida en estos pacientes.

Por otro lado, algunos estudios también indican la relación existente entre el TEPT y la experiencia de diversos acontecimientos traumáticos a lo largo de la vida de la víctima, o lo que se ha llamado «revictimización», cuando se compara a estos individuos con otros sin trastorno (Davidson et al., 1991). Esta comorbilidad y victimización múltiple provoca que el tratamiento del trastorno sea difícil y que requiera de una especial sensibilidad clínica e intervención multimodal. Una reciente revisión de aquellos tratamientos que han demostrado mayor eficacia en su aplicación a víctimas de acontecimientos traumáticos es la de Foa, Keane, Friedman y Cohen (2009).

4. Trastorno por estrés agudo

El «trastorno por estrés agudo» se diferencia del TEPT en su limitada duración. Los síntomas se manifiestan en el individuo entre tres días y un mes tras la experiencia de un suceso traumático. Surge como diagnóstico en el DSM-IV (APA, 1994) con el objetivo de facilitar la detección de aquellas personas en fase aguda y alto riesgo de desarrollar TEPT posterior a la vivencia de un evento traumático. Sin embargo, el éxito del trastorno por estrés agudo para detectar sujetos proclives al diagnóstico de TEPT ha sido limitado y muchas personas que acaban desarrollando TEPT no han presentado síntomas de trastorno por estrés agudo previamente (Bryant, Creamer, O’Donnell, Silove y McFarlane, 2012).

En este sentido, el curso de los síntomas postraumáticos es complejo y podría ilustrarse a partir de la clasificación de los individuos en cuatro grandes categorías: 1) sujetos resilientes, con escasos síntomas posteriores al suceso traumático; 2) sujetos recuperados, que presentan malestar inicial y una remisión gradual de sus síntomas con el paso del tiempo; 3) sujetos con reacción retardada, que manifiestan escasos síntomas iniciales, pero que van agravándose e incrementándose con el paso del tiempo; 4) sujetos con estrés crónico, con síntomas postraumáticos elevados de forma consistente a lo largo del tiempo (Bonanno y Mancini, 2012).

Figura 2. Línea de tiempo del trastorno por estrés agudo y TEPT

El trastorno por estrés agudo se caracteriza por la vivencia de un suceso traumático, del mismo modo que en el TEPT, al que siguen síntomas disociativos significativos (síntomas de desrealización, sensación de embotamiento, despersonalización o amnesia relacionada con el suceso traumático), reexperimentación del trauma, evitación de aquellos estímulos asociados al suceso traumático y un incremento de los síntomas de activación o arousal.

El trastorno por estrés agudo ha sido criticado en tres áreas principales: 1) su papel principal como diagnóstico es predecir otro diagnóstico; 2) distinguir entre dos diagnósticos que presentan síntomas similares con base en la duración de estos síntomas no está clínicamente justificado; 3) no hay evidencia suficiente que apoye este trastorno como predictor fiable de TEPT subsiguiente (Bryant, 2006).

5. Trastorno de apego reactivo

Según el DSM-5 (APA, 2013), la característica principal del trastorno de apego reactivo es un patrón de conductas de apego notablemente perturbadas e inapropiadas para el desarrollo (tipo de apego inseguro), en el que el niño muestra inhibición y conductas emocionalmente retraídas hacia los cuidadores adultos. Esto se manifiesta dirigiéndose mínimamente hacia la figura de apego en busca de comodidad, apoyo y/o protección, por ejemplo, buscando muy pocas veces el consuelo de los demás cuando siente malestar y, del mismo modo, dejándose consolar en muy pocas ocasiones cuando siente malestar. Por lo tanto, hay un apego ausente o muy poco desarrollado entre el niño y los cuidadores principales.

Los niños con este trastorno expresan una mínima sensibilidad social y emocional hacia los demás, se muestran hipervigilantes y muy pasivos, con poco interés por el juego y la exploración; presentan una expresión disminuida o ausente de emociones positivas durante las interacciones con los cuidadores (afecto positivo limitado) y episodios caracterizados por emociones negativas en forma de irritabilidad, tristeza y temor inexplicables. Además, suelen ser poco habladores y rara vez sonríen (APA, 2013; Talarn, Sáinz y Rigat, 2013). Estas alteraciones suelen ser evidentes antes de los 5 años y como el apego resulta crucial en la descripción del cuadro, los niños deben tener al menos 9 meses de edad para poder diagnosticar el trastorno.

El único factor de riesgo conocido y requisito de diagnóstico para este trastorno es la negligencia o carencia social por parte de los cuidadores, la cual conlleva condiciones de atención y cuidado insuficientes. Esto puede deberse a negligencias emocionales por parte de los padres, que no cubren las necesidades afectivas básicas; cambios repetidos de las figuras principales de cuidado, los cuales limitan las oportunidades de crear vínculos estables y duraderos; o criarse en entornos inusuales, que limitan las oportunidades de crear vínculos selectivos. Sin embargo, la mayoría de niños gravemente descuidados no desarrollan el trastorno; de hecho, se estima que menos del 10% de los niños en estas condiciones lo hace, por lo que el papel que desempeñan los factores protectores personales y especialmente la calidad del entorno de cuidado tras la negligencia resultan esenciales en la mayoría de los casos.

6. Trastorno de relación social desinhibida

El trastorno de relación social desinhibida se caracteriza por conductas de aproximación activas e interacción con desconocidos, presentes durante la niñez temprana y extensible hasta la adolescencia. Se manifiesta a partir de una conducta verbal o física demasiado familiar con desconocidos, disminución o ausencia de la conducta de comprobación o de seguimiento del cuidador principal tras alejarse de él, incluso en entornos desconocidos, y una fácil disposición para irse con extraños, sin mostrar reticencias a la hora de acercarse, interactuar o incluso acompañar a los adultos (APA, 2013). Los niños con trastorno de relación social desinhibida suelen presentar, aproximadamente a los 2 años, una conducta pegajosa (con peticiones constantes e intensas de tranquilización, afecto y atención) y un comportamiento persistente y disperso de vinculación no selectiva; más adelante, hacia los 4 años, destaca la búsqueda de atención y un comportamiento cariñoso indiscriminado (Talarn, Sáinz y Rigat, 2013; OMS, 1993).

Igual que en el trastorno anterior, al tratarse de un trastorno del apego se requiere que la edad de desarrollo del niño sea por lo menos de 9 meses, de manera que pueda ser capaz, a medida que va madurando, de crear vínculos selectivos y discriminar entre desconocidos. Condiciones de abandono social y negligencia por parte de los cuidadores suelen estar presentes durante los primeros meses de vida de los niños con este trastorno. Las características clínicas de la enfermedad suelen ser estables en el tiempo, especialmente en aquellos casos en los que persisten las condiciones de abandono.

Este trastorno, junto al trastorno de apego reactivo, conformaban un único trastorno en las versiones anteriores a la publicación del DSM-5 («trastorno reactivo de la vinculación en la infancia y la niñez»), considerándose dos subtipos del mismo trastorno: subtipo inhibido (ahora «trastorno de apego reactivo») y subtipo desinhibido (en el DSM-5, «trastorno de relación social desinhibida»). Por su parte, la CIE-10 incluye estos trastornos entre los «trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia», asignándoles dos categorías diagnósticas: «trastorno de la vinculación de la infancia reactivo» (F94.1) y «trastorno de la vinculación de la infancia desinhibido» (F94.2). Aún no se ha encontrado una explicación al porqué los menores con padres negligentes que desarrollan estos trastornos pueden desarrollar una forma inhibida o desinhibida del trastorno de la vinculación.

Por otro lado, se ha determinado que ambos trastornos pueden conllevar dificultades interpersonales y del comportamiento a edades más avanzadas; sin embargo, hay pocos estudios que evalúen el curso del trastorno y sus efectos a largo plazo. El conocimiento disponible sobre la expresión del trastorno más allá de los 5 años de edad todavía es muy limitado (Boris et al., 2005). No obstante, la investigación en este ámbito revela que, si se suministra un apoyo social y relacional adecuado, la sintomatología puede remitir considerablemente. Así pues, tanto el trastorno de apego reactivo como el trastorno de relación social desinhibida se consideran reversibles cuando se logra un cuidado afectuoso del menor que propicie una vinculación adecuada (Boris et al., 2005; APA, 2013).

7. Trastornos de adaptación

Se denomina trastorno adaptativo al estado de malestar subjetivo acompañado de síntomas emocionales y/o conductuales que aparecen en el período de adaptación y ajuste de un sujeto a un cambio biográfico significativo o a un acontecimiento vital estresante, por lo general identificable (OMS, 1993). El malestar experimentado suele ser mayor al esperado, teniendo en cuenta la gravedad e intensidad del estresor, y/o provoca un deterioro significativo de la actividad del sujeto, teniendo este la sensación de sentirse desbordado respecto a las exigencias del entorno y necesitado de ayuda para poder ajustarse a ellas. Al respecto, algunos autores plantean que la psicopatología se iniciaría en caso de que el sujeto no fuera capaz de adaptarse a las nuevas circunstancias, pero no mientras se está adaptando, de manera que el cuadro se interpretaría más como un «proceso de adaptación» que como un «trastorno de adaptación» (Jarne, 2005).

La reacción del sujeto puede ser debida a un solo evento (por ejemplo, la terminación de una relación sentimental), o bien pueden darse múltiples factores de estrés (como dificultades laborales y problemas conyugales). Los estresores más frecuentes son los relativos al grupo primario de apoyo (problemas familiares, de pareja), problemas en el ambiente social (con amigos o de vecindad), problemas laborales (desempleo, estrés laboral), académicos (problemas en la escuela, con el profesor, con los compañeros), o económicos. Los factores estresantes pueden ser recurrentes (por ejemplo, asociados a temporadas de mayor estrés laboral) o continuos (como una enfermedad crónica con un progresivo aumento de la discapacidad). Por otro lado, los factores de estrés pueden afectar a un solo individuo, a una familia entera o a toda una comunidad (por ejemplo, un desastre natural); y algunos de ellos pueden acompañar a eventos específicos de desarrollo o del ciclo vital (ir a la escuela, abandonar la residencia familiar, volver a vivir en casa de los padres, casarse, ser padre, no alcanzar los objetivos laborales o la jubilación) (APA, 2013).

Para la CIE-10 (OMS, 1993), el riesgo de aparición y la forma de expresión de las manifestaciones de los trastornos de adaptación están determinados, de un modo importante, por una predisposición o vulnerabilidad individual. Sin embargo, también se subraya que el trastorno no se habría presentado en ausencia del agente estresante. Las manifestaciones clínicas más comunes del trastorno de adaptación son: humor depresivo, ansiedad, sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de planificar el futuro o de poder continuar en la situación presente y un cierto grado de deterioro respecto a cómo se lleva a cabo la rutina diaria (OMS, 1993). Aunque estas manifestaciones son comunes a otros trastornos, la diferencia radica en que ninguno de los síntomas de los trastornos adaptativos es, por sí solo, de gravedad suficiente para justificar otro diagnóstico más específico. Además, el curso del cuadro es transitorio y se encuentra asociado a la presencia del estresor, de manera que los síntomas aparecen, por lo general, tras el primer mes (CIE-10) o dentro de los tres meses siguientes (DSM-5) a la presencia del estresor y no suelen persistir más de seis meses una vez el estresor (o sus consecuencias) ha desaparecido.

Tanto el DSM-5 como la CIE-10 identifican diversos subtipos de trastornos adaptativos en función de la sintomatología presentada (tabla 1).

Tanto el DSM-5 como la CIE-10 identifican diversos subtipos de trastornos adaptativos en función de la sintomatología presentada (tabla 1).

Tabla 1. Subtipos de trastornos de adaptación especificados en el DSM-5 y en la CIE-10

DSM-5 (APA, 2013)

CIE-10 (OMS, 1993)

Con estado de ánimo deprimido: predomina el estado de ánimo bajo, las ganas de llorar o el sentimiento de desesperanza.

Reacción depresiva breve: estado depresivo transitorio cuya duración no excede un mes.

Con ansiedad: el nerviosismo, la preocupación, la agitación o la ansiedad de separación son predominantes.

Reacción depresiva prolongada: estado depresivo como respuesta a la exposición prolongada a un estresor. Su duración no excede dos años.

Mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo: predomina una combinación de depresión y ansiedad.

Reacción mixta de ansiedad y depresión: combinación de síntomas de ansiedad y depresivos.

Con predominio de alteraciones de otras emociones: suele incluir otras emociones como ansiedad, depresión, preocupación, tensión e ira. En los niños, aquellos que presentan también una conducta regresiva.

Con alteración de la conducta: predomina la alteración de la conducta.

Con predominio de alteraciones disociales: la alteración principal es la del comportamiento.

Con alteración mixta de las emociones o la conducta: predominan tanto síntomas emocionales (p. ej., depresión, ansiedad) como una alteración de la conducta.

Con alteración mixta de emociones y disociales: destacan tanto síntomas emocionales como del comportamiento.

No especificado: para reacciones de mala adaptación que no se pueden clasificar como uno de los subtipos específicos de trastorno de adaptación.

Otro trastorno de adaptación con síntomas predominantes especificados.

La prevalencia de los trastornos de adaptación es bastante elevada, aunque los datos varían mucho de un país a otro y del sistema de evaluación empleado. Aun así, dada la relación del trastorno con los acontecimientos vitales del paciente, se considera que es uno de los problemas psicológicos más frecuentes en los contextos de atención primaria (alrededor del 20% de los adultos tratados en régimen ambulatorio) y una de las principales causas de baja laboral, disminución del rendimiento en el trabajo y cambios en las relaciones sociales (APA, 2013).

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YEHUDA, R. (2004). Risk and resilience in posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 65(1), 29-36.

YULE, W. (2001). Post-Traumatic stress disorder in children and adolescents. International Review of Psychiatry, 13, 194-200.

9. Trastornos fóbicos

CARLES PÉREZ TESTOR

Introducción

Se define una fobia como «el miedo persistente e irracional a un objeto, actividad o situación específicos que provoca en el individuo la necesidad imperiosa de evitar dicho objeto, actividad o situación». El sujeto reconoce que el miedo es exagerado, irracional, desproporcionado respecto al perjuicio real que puede ocasionar la exposición al objeto, actividad o situación. En diversos trastornos psiquiátricos puede constatarse la presencia de algunos temores irracionales y conductas de evitación. No obstante, según el DSM-5 el diagnóstico de trastorno fóbico sólo se realiza cuando la fobia única o múltiple es el aspecto predominante del cuadro clínico, cuando produce un marcado malestar en el individuo y cuando no puede explicarse mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno por estrés postraumático, ansiedad de separación o trastorno de ansiedad social.

En la primera versión del DSM las fobias formaban parte de la denominación de «reacción fóbica» y en el DSM-II de las «neurosis fóbica». En ninguna de estas ediciones se hicieron subdivisiones, lo que indica que se mantenía la hipótesis de una unidad cualitativa implícita en el modelo psicoanalítico de las fobias. El DSM-III introdujo cambios cualitativos importantes y definió distintos tipos de fobias. La distinción entre «agorafobia», «fobia social» y la variedad de fobias específicas parte de los estudios terapéuticos conductuales de Marks (1969) y los farmacológicos de Klein (1964).

Las tres categorías de fobias se mantuvieron en el DSM-III-R, y posteriormente en el DSM-IV. En el DSM-III-R, la agorafobia fue subdividida en «trastorno de angustia con agorafobia y sin agorafobia», enfatizando la primacía de la angustia cuando coexisten ambas condiciones. Esta clasificación se mantuvo en el DSM-IV y DSM-IV-TR. En el DSM-5 los trastornos fóbicos aparecen dentro del apartado trastornos de ansiedad. Entre otros muchos trastornos aparece la «fobia específica», el «trastorno de ansiedad social» (fobia social) y la «agorafobia» como entidad independiente del trastorno de pánico, aunque puede aparecer de forma comórbida.

En este capítulo nos centraremos en las fobias específicas, la fobia social, la agorafobia sin historia de trastorno de pánico y el trastorno de la personalidad por evitación.

1. Fobia específica

Caso clínico

Paciente de 40 años que acude a la consulta por presentar miedo a ahogarse al ingerir comida sólida. Seis meses atrás se atragantó con un trozo de jamón y de no haber estado comiendo acompañado habría muerto asfixiado. Desde entonces no puede comer solo y si no puede estar acompañado, sólo se alimenta de líquidos, papillas o triturados. En las entrevistas exploratorias el paciente relata situaciones difíciles vividas durante la adolescencia y renuncias en sus expectativas de trabajo que no ha podido superar. «Son oportunidades que no puedes aprovechar, se te atragantan y cuestan de digerir». Sólo pensar en que se acerca la hora de comer le produce ansiedad y tiende a inventar excusas para no ir a comer, por ejemplo, que está de régimen. Ha adelgazado 8 kilos en los tres últimos meses.

1.1. Características principales

Las fobias específicas se basan en miedos circunscritos a un objeto, situación o actividad concreta. El síndrome tiene tres componentes: la «ansiedad anticipatoria» que aparece ante la posibilidad de enfrentarse al estímulo fóbico, el «temor central» en sí mismo y la «conducta de evitación» que el paciente utiliza para minimizar la ansiedad. En la fobia específica, el miedo se relaciona con las consecuencias derivadas del contacto con el objeto. Las personas con claustrofobia temen quedar atrapadas en un ascensor o en un espacio cerrado; los pacientes con fobia a conducir tienen miedo de los accidentes que pueden causar. Estos miedos son excesivos, irracionales y persistentes, por lo que a pesar de que la mayoría de los pacientes con fobia específica reconocen que no tendrían que temer nada, no pueden evitar ni disminuir su angustia. En el DSM-5 se describen varios tipos de fobias específicas:

Animal (por ejemplo, insectos).

Entorno natural (por ejemplo, tormentas).

Sangre-inyecciones-heridas.

Situacional (por ejemplo, coches, ascensores, puentes).

Otros tipos (por ejemplo, atragantamiento, vómito).

Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de la fobia específica según el DSM-5

1. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica (p. ej., volar, alturas, animales, administración de una inyección, ver sangre)

Nota: en los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizado o aferrarse.

2. El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata.

3. El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad intensa.

4. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantea el objeto o situación específica y al contexto sociocultural.

5. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.

6. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

7. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el miedo, la ansiedad y la evitación de situaciones asociadas a síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes (como la agorafobia); objetos o situaciones relacionados con obsesiones (como el trastorno de estrés postraumático); dejar el hogar o la separación de las figuras de apego (como el trastorno de ansiedad por separación); o situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social).

Especificar si:

Codificar basándose en el estímulo fóbico:

300.29 (F40.218) Animal (p. ej., arañas, insectos, perros).

300.29 (F40.228) Entorno natural (p. ej., alturas, tormentas, agua).

300.29 (F40.23x) Sangre-inyección-herida (p. ej., agujas, procedimientos médicos invasivos).

Nota de codificación: seleccionar el código CIE-10-MC específico como sigue: F40.230 miedo a la sangre; F40.231 miedo a las inyecciones y transfusiones; F40.232 miedo a otra atención médica; o F40.233 miedo a una lesión.

300.29 (F40.248) Situacional (p. ej., avión, ascensor, sitios cerrados).

300.29 (F40.298) Otra (p. ej., situaciones que puede derivar en ahogo o vómitos; en niños, p. ej., sonidos ruidosos o personajes disfrazados).

Nota de codificación: cuando está presente más de un estímulo fóbico, se deben hacer constar todos los códigos CIE-10-MC aplicables (p. ej., miedo a las arañas y a viajar en avión, F40.218 fobia específica, animal y F40.248 fobia específica, situacional).

Para un diagnóstico definitivo deben cumplirse todas las condiciones siguientes:

Los síntomas, psicológicos o vegetativos son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas, p. ej., ideas delirantes u obsesivas.

Esta ansiedad se limita a la presencia de objetos o situaciones fóbicas específicas.

Estas situaciones son evitadas, en la medida de lo posible.

Incluye:

Zoofobias.

Claustrofobia.

Acrofobia.

Fobia a los exámenes.

Fobia simple.

De acuerdo con el DSM-5 y la CIE-10, lo que se teme es padecer una serie de síntomas desagradables encontrándose en situaciones de las que uno no puede escapar fácilmente, o donde no puede conseguirse ayuda con facilidad en caso de problemas. Los temores agorafóbicos característicos son el uso del transporte público (autobuses, trenes, metro, aviones), hallarse en multitudes, teatros, ascensores, restaurantes, supermercados y grandes almacenes; hacer cola, o viajar a una cierta distancia del hogar. En algunos casos graves, los pacientes están totalmente atados a su hogar, con miedo a salir sin compañía o incluso a quedarse solos en casa. Muchos pacientes establecen una relación causal entre sus crisis de angustia y la situación particular en la que se han producido. Posteriormente evitan dichas situaciones en un intento de impedir nuevas crisis.

En otros casos, tras la fase inicial del trastorno, las crisis se presentan raramente o únicamente cuando el paciente se expone a una situación fóbica. Por lo tanto, el clínico debe decidir entre el diagnóstico de trastorno de angustia con agorafobia o fobia específica. Junto con las crisis de angustia, las fobias múltiples y la ansiedad crónica, estos pacientes suelen presentar síntomas de desmoralización o depresión secundaria, diversas quejas somáticas y abuso de alcohol o de fármacos sedantes.

1.2. Curso y pronóstico

Los pacientes con fobia específica a los animales suelen manifestar síntomas en la primera infancia; las fobias situacionales suelen iniciarse posteriormente. Marks (1969) observó una edad media de inicio en las fobias a animales de 4,4 años, mientras que la edad media de inicio en los pacientes con fobias situacionales (claustrofobia, acrofobia o miedo a la oscuridad, o a las tormentas) era 22,7 años. Aunque los estudios prospectivos sistemáticos son limitados, parece ser que las fobias específicas siguen un curso crónico si no se tratan (Hollander, et al., 1996).

1.3. Diagnóstico diferencial

Algunos trabajos muestran la importancia y la dificultad de realizar un adecuado diagnóstico diferencial entre las distintas formas de fobia (Cano y Espada-Largo, 2003). Antes de que se pueda realizar un diagnóstico de trastorno fóbico, debe descartarse la presencia de otros trastornos que puedan dar lugar a miedos irracionales y a conductas de evitación.

La evitación de situaciones sociales forma parte de los trastornos de personalidad por evitación, de la agorafobia, del trastorno obsesivo-compulsivo y de los trastornos psicóticos. Los sujetos paranoides temen que otra gente pueda perjudicarles. En cambio, los pacientes con fobia social temen que su propia actuación pueda ocasionarles vergüenza o humillación. En el trastorno de la personalidad por evitación se teme principalmente el rechazo o el ridículo ante los demás. Algunos pacientes agorafóbicos refieren su temor a exponerse a una situación embarazosa si pierden el control en el curso de una crisis de angustia.

Es necesario explorar con sumo cuidado a aquellos pacientes que presentan fobias que podríamos denominar «límite», dado que pueden encubrir trastornos psicóticos, como la dismorfofobia o las «ereutofobias», o pueden pertenecer a sintomatología obsesiva o hipocondríaca, por ejemplo las «nosofobias».

1.4. Epidemiología

Las fobias específicas son el trastorno psiquiátrico más común; se calcula que hasta un 25% de la población puede padecerlas (Kaplan y Sadock, 2008). Las fobias específicas son más frecuentes entre las mujeres que entre los hombres (2 : 1) aunque esta proporción pasa a ser de 1 : 1 cuando se trata de fobia a la sangre-inyecciones-heridas.

La edad de inicio más frecuente de las fobias de tipo ambiental y las fobias a la sangre-inyecciones-heridas oscila entre los 5-9 años, aunque pueden empezar en edades superiores (Haro et al., 2006). Por el contrario, la edad de inicio más frecuente para las fobias de tipo situacional es mayor, alrededor de los 20 años, una edad de inicio más cercana a la de la agorafobia.

En España existen pocos estudios que distingan entre fobia específica y fobia social; la mayoría de ellos engloban los resultados en trastornos de ansiedad. Arillo estudió la morbilidad psíquica femenina en una zona urbana de Navarra y encontró valores de un 8,9% de mujeres que padecen fobia simple (Arillo, Aguinaga y Guillén, 1998), mientras que Soler Insa reporta un 10-11% en población general (Soler Insa, 1999).

2. Fobia social

Caso clínico

Paciente de 22 años, estudiante universitario, que acude por sentir temor y miedo cuando se ve obligado a hablar en público. No presenta ninguna dificultad cuando habla con dos o tres personas conocidas de manera informal, pero no soporta subir a una tarima o dirigirse a un grupo de personas sentadas delante de él y mirándolo fijamente. Enrojece de forma evidente y suda profusamente cuando un profesor le pregunta espontáneamente en clase o cuando ha de presentar de forma oral cualquier trabajo, tanto en un grupo grande como en un grupo pequeño de seminario. Desde hace unos meses consume bebidas alcohólicas para rebajar la ansiedad que le produce enfrentarse al grupo y para desinhibirse cuando ha de hablar con personas desconocidas, sobre todo mujeres. Hace unas semanas consultó en un centro psiquiátrico donde le aconsejaron una intervención quirúrgica de ganglio estrellado. Le asusta la posibilidad de la cirugía y busca otra alternativa.

2.1. Características principales

En la fobia social, el miedo central del paciente es que su forma de actuar lo someta a una situación de vergüenza y humillación ante los demás. Los pacientes con fobia social temen y evitan diversas situaciones en las que se sentirían obligados a actuar en presencia de otras personas. Son fobias sociales típicas el temor a hablar, comer o escribir en público, así como asistir a fiestas o entrevistas. Además, un miedo común de los individuos con una fobia social es que la gente sea capaz de detectar y ridiculizar su ansiedad ante situaciones sociales.

Cada individuo puede tener una fobia social limitada o varias. Como ocurre en la fobia específica, la ansiedad va ligada al estímulo fóbico. Cuando el paciente se ve forzado o es sorprendido por la situación fóbica experimenta una ansiedad intensa acompañada de varios síntomas somáticos de ansiedad. Podemos observar que los diversos tipos de trastornos ansiosos tienden a ser caracterizados por su propia constelación de síntomas somáticos. Por ejemplo, las palpitaciones y el dolor o la opresión torácica son frecuentes en las crisis de angustia, mientras que la sudoración, la ruborización y la sequedad de boca son más frecuentes en la ansiedad social (Hollander et al., 1996).

Las crisis de angustia pueden producirse en individuos con una fobia social como respuesta a situaciones sociales temidas. Las personas que sólo presentan fobia social en una única circunstancia pueden vivir relativamente asintomáticas excepto cuando se enfrentan a la situación fóbica. Cuando tienen necesidad de encarar tal situación, suelen presentar una intensa ansiedad anticipatoria. La existencia de múltiples fobias sociales puede conducir a la desmoralización crónica, al aislamiento social y a un deterioro incapacitante. El alcohol y los fármacos sedantes pueden ser utilizados para aliviar el componente anticipatorio de este trastorno de ansiedad, dando lugar en ocasiones al abuso de sustancias psicotrópicas.

Se ha propuesto una clasificación de la fobia social diferenciando la fobia social generalizada de la fobia social circunscrita (Bados, 2009; Kimbrel, 2008). En la fobia social generalizada el paciente teme diversas situaciones (tres o más); en cambio, el paciente que sufre fobia social circunscrita teme una o dos situaciones sociales. Posiblemente la fobia social circunscrita sea una evolución del trastorno de personalidad por evitación (Bados, 2009).

Tabla 3. Criterios para el diagnóstico de la fobia social (trastorno de ansiedad social) según el DSM-5

1. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales (p. ej., mantener una conversación, reunirse con personas extrañas), ser observado (p. ej., comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras personas (p. ej., dar una charla).

Nota: en los niños, la ansiedad se puede producir en las reuniones con individuos de la misma edad y no sólo en la interacción con los adultos.

2. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen; que se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas).

3. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.

Nota: en los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados, aferrarse, encogerse o el fracaso al hablar en situaciones sociales.

4. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.

5. El miedo o ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social y al contexto sociocultural.

6. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente y dura seis meses o más.

7. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

8. El miedo, la ansiedad o la evitación no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica.

9. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o un trastorno del espectro del autismo.

10. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguración debida a quemaduras o lesiones), el miedo, la ansiedad o la evitación está claramente no relacionada o es excesiva.

Especificar si:

Sólo actuación: si el miedo se limita a hablar o actuar en público.

Tabla 4. Pautas para el diagnóstico de las fobias sociales según la CIE-10

Para un diagnóstico definitivo deben cumplirse todas las condiciones siguientes:

Los síntomas psicológicos, comportamentales o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas, p. ej., ideas delirantes u obsesivas.

Esta ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales concretas y determinadas.

La situación fóbica es evitada, cuando es posible.

Incluye:

a. Antropofobia.

b. Neurosis social.

2.2. Curso y pronóstico

La fobia social empieza, por lo general, en la adolescencia y al principio de la edad adulta, más pronto que en los agorafóbicos, siendo el curso de la enfermedad crónico. El inicio de los síntomas puede ser agudo a partir de una experiencia social humillante, pero habitualmente es insidioso durante meses o años sin un claro desencadenante. Es interesante destacar que en los estudios clínicos los hombres están igual o más frecuentemente afectados que las mujeres, a diferencia de lo que ocurre con otros trastornos de ansiedad. En un estudio epidemiológico sobre la fobia social, Schneier y sus colaboradores (1992) hallaron que el 70% de los sujetos afectados eran mujeres. Estos hallazgos fueron similares a los obtenidos en las muestras clínicas. La edad media de inicio fue a los 15 años y se observó una importante morbilidad asociada, incluyendo mayor dependencia económica y un aumento de las ideas suicidas.

2.3. Diagnóstico diferencial

La evitación de situaciones sociales forma parte de los trastornos de personalidad por evitación, del trastorno esquizoide de la personalidad, de la agorafobia, del trastorno obsesivo-compulsivo y de los trastornos psicóticos. Los sujetos paranoides temen que otras personas puedan perjudicarlos. En cambio, los pacientes con fobia social temen que su propia actuación pueda ocasionarles vergüenza o humillación. En el trastorno de la personalidad por evitación se teme principalmente el rechazo o el ridículo ante los demás. El trastorno esquizoide de la personalidad no necesita del contacto con los demás ni de relaciones sociales, por lo que las evitan sin sentir malestar alguno. El resultado es el mismo que el del paciente con fobia social, pero así como el paciente esquizoide no necesita de la relación con los demás, el paciente fóbico desea las relaciones pero no se atreve, las teme y las evita.

Algunos pacientes agorafóbicos refieren temor a exponerse a una situación embarazosa si pierden el control en el curso de una crisis de angustia. Estos pacientes se distinguen de los fóbicos sociales por la presencia de crisis de angustia en situaciones que no siempre implican observación por parte de los demás. La ansiedad en la relación interpersonal o el miedo a la humillación que pueden llevar a la evitación social no se diagnostican como fobia social cuando se dan en el contexto de la esquizofrenia, el trastorno esquizofreniforme, la psicosis reactiva breve o el trastorno depresivo mayor. Los pacientes con vulnerabilidad psicótica que presentan un grave aislamiento social o escasas habilidades sociales para la relación interpersonal, en ocasiones pueden confundirse con los fóbicos sociales si son vistos en fases no psicóticas o prepsicóticas de su enfermedad (Hollander et al., 1996).

El aislamiento social que aparece en los trastornos depresivos se asocia habitualmente a la ausencia de interés por la compañía de la gente más que con el temor a la observación. En cambio, los pacientes con fobia social expresan, por lo general, su deseo de ser capaces de actuar adecuadamente con los demás y anticipan un sentimiento placentero por esta posibilidad.

2.4. Epidemiología

Investigaciones epidemiológicas estadounidenses muestran que alrededor del 13% de la población general puede padecer fobia social (Kaplan y Sadock, 2008). Ya hemos explicado que en España existen pocos estudios que distingan entre fobia específica y fobia social, y la mayoría de ellos engloban los resultados en trastornos de ansiedad. Arillo (1998), en el artículo citado, estudia la morbilidad psíquica en mujeres de una zona urbana de Navarra y encuentra valores de un 4,6% que padecen fobia social. Soler Insa y colaboradores citan valores de 12-13% (Soler Insa, 1999). La adolescencia es el período en que acostumbra a empezar la fobia social (Olivares, 2006).

2.5. Polémica conceptual

No son pocos los que, en todo el mundo, cuestionan la validez del diagnóstico de fobia social. En nuestro entorno, por no ir más lejos, algunos autores como Tizón denuncian la aparición de «supuestos síndromes/supuestas enfermedades» promocionadas por «negocios de corporaciones transnacionales, las Big Pharma»,[1] mientras que otros, como González Pardo y Pérez Álvarez (2007) ponen el foco, entre otros trastornos, en la fobia social.

Para estos autores el aumento del diagnóstico e incluso hasta la misma «invención» de la (supuesta) enfermedad obedece a la estrategia de marketing de una compañía farmacéutica. Así pues, la fobia social sería una invención para dar salida a un fármaco antidepresivo como la paroxetina: «Para promover un fármaco se ha promovido un trastorno» (González y Pérez, 2007).

A título personal, opinión que no tiene por qué ser compartida por los editores y coautores de este libro, y dada nuestra experiencia clínica, nos atreveríamos a decir que la fobia social no es un invento de laboratorios farmacéuticos, aunque la manera como hoy se promocionan los tratamientos y las «guías» más o menos obligatorias de tratamiento, beneficie a las farmacéuticas. El cui prodest (¿quién se beneficia?) siempre ha generado sospechas y suspicacias.

El Comité de Consenso de Catalunya en Terapéutica de los Trastornos Mentales (RTM-IV), en su versión de 2012, aconseja la psicoterapia como tratamiento de primera elección en la «fobia simple» y en cambio en la «fobia social» aconseja como primera opción los fármacos ISSR (la paroxetina entre ellos), aunque reconoce la potenciación terapéutica de la combinación de fármacos y psicoterapia (Soler Insa y Gascón, 2012).

Es importante que el clínico distinga en el continuum «timidez-conducta evitativa-fobia social» la gravedad de los síntomas. No se puede confundir la timidez, a la que consideramos dentro de la normalidad, con el trastorno evitativo de la personalidad; tampoco la evitación con la fobia social, a pesar de la imprecisión de las fronteras de estos trastornos. La exploración atenta y pormenorizada del paciente nos permitirá entender la gravedad del síntoma y cómo interfiere en su vida cotidiana. La timidez no impide una vida saludable del paciente, ni cursar sus estudios, presentarse a una entrevista de trabajo, ni encontrar pareja, aunque el paciente no disfrute con ello. La evitación sí se lo impide. Y la fobia social sume al paciente en el pánico ante la posibilidad de vivir cualquiera de las situaciones citadas.

Pensamos que la entrevista en profundidad, dedicando el tiempo necesario a la exploración de los síntomas, miedos, inquietudes, ansiedades y defensas del consultante, nos permitirá distinguir entre normalidad y patología, entre timidez y fobia social.

3. Agorafobia

Caso clínico

Paciente de 34 años que relata una larga historia de malestar significativo. Desde hace unos años no puede ir a espectáculos culturales como el teatro y el cine, ni sólo ni acompañado, y tiene dificultades para ir de excursión o alejarse de la ciudad en la que vive. Cuando sus amigos le proponen salir, tiene una sensación de malestar que no puede describir. La sensación principal es la de que puede desmayarse, aunque él mismo reconoce que no le ha sucedido nunca y que nunca ha presentado una sensación de ansiedad generalizada o de pánico. Para el paciente el resultado siempre es el mismo: el mundo se va reduciendo y su vida transcurre en pocos metros alrededor de su casa.

3.1. Características principales

La característica principal de este trastorno consiste en la presentación de una conducta agorafóbica con la particularidad de que no está mediada por la presencia de ataques de pánico. Las personas con este trastorno pueden haber experimentado, o no, sensaciones similares a las de un ataque de pánico, pero nunca ataques de pánico completos. Por lo tanto, este diagnóstico no se efectuará si el sujeto cumple los criterios diagnósticos de trastorno de pánico.

El temor que expresan se centra en el miedo a experimentar sensaciones limitadas de ansiedad tales como mareos, pérdida del control de esfínteres, sudoración, etcétera, o bien simplemente el temor a sentirse desprotegidos, a disgusto, etcétera, en situaciones en las que escapar o pedir ayuda no sea factible.

En los casos graves, al igual que en el «trastorno de pánico con agorafobia», los pacientes pueden quedar totalmente aislados en su hogar, con miedo a salir sin compañía o incluso a permanecer solos en su propia casa.

Tabla 5. Criterios para el diagnóstico de agorafobia según el DSM-5

1. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes:

Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones).

Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes).

Estar en espacios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines).

Hacer cola o estar en medio de una multitud.

Estar fuera de casa solo.

2. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos (p. ej., en las personas de edad avanzada, miedo a caerse; miedo a la incontinencia).

3. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.

4. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa.

5. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural.

6. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente y dura seis meses o más.

7. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

8. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva.

9. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, p. ej., los síntomas no se limitan a la fobia específica, a la situación; no implican únicamente situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social); no están exclusivamente relacionados con las obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), defectos o imperfecciones percibidos en el aspecto físico (como en el trastorno dismórfico corporal), recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático) o miedo a la separación (como en el trastorno de ansiedad por separación).

Nota: se diagnostica agorafobia independientemente de la presencia de trastorno de pánico. Si la presentación en un individuo cumple los criterios para el trastorno de pánico y agorafobia, se asignarán ambos diagnósticos.

Tabla 6. Pautas para el diagnóstico de agorafobia según la CIE-10

El término «agorafobia» se utiliza aquí con un sentido más amplio que el original e incluso que el usado en algunos países. Se incluyen no sólo los temores a lugares abiertos, sino también otros relacionados con ellos, como a las multitudes y a la dificultad para escapar inmediatamente a un lugar seguro (por lo general el hogar). El término abarca un conjunto de fobias relacionadas entre sí, a veces solapadas, entre ellas temor a salir del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a las multitudes, a los lugares públicos y a viajar solo en trenes, autobuses o aviones. Aunque la gravedad de la ansiedad y la intensidad de la conducta de evitación son variables, este es el más incapacitante de los trastornos fóbicos y algunos individuos llegan a quedar completamente confinados en su casa. A muchos enfermos les aterra pensar en la posibilidad de poder desmayarse o quedarse solos, sin ayuda, en público. La vivencia de la falta de una salida inmediata es uno de los rasgos clave de muchas de las situaciones que inducen la agorafobia. La mayor parte de los afectados son mujeres y, en general, el trastorno comienza al principio de la vida adulta. A menudo están presentes síntomas depresivos y obsesivos, y fobias sociales, pero no predominan en el cuadro clínico. En ausencia de un tratamiento efectivo la agorafobia suele cronificarse, aunque su intensidad puede ser fluctuante.

Los síntomas, psicológicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a otros síntomas, por ejemplo ideas delirantes u obsesivas.

Esta ansiedad se limita o predomina en al menos dos de las siguientes situaciones: multitudes, lugares públicos, viajar lejos de casa o viajar solo.

La evitación de la situación fóbica es, o ha sido, una característica destacada.

La presencia o ausencia de trastorno de pánico (F41.0) en la situación que induce la agorafobia en la mayoría de los casos puede ser recogida mediante un quinto carácter:

F40.00 Sin trastorno de pánico.

F40.01 Con trastorno de pánico.

3.2. Curso y pronóstico

Sabemos poco acerca de este trastorno puesto que es poco frecuente en las consultas profesionales. Sin ayuda profesional el trastorno puede cronificarse y causar un deterioro considerable de la vida del paciente. La desmoralización y/o depresión secundaria no son raras en estos casos.

3.3. Diagnóstico diferencial

La «agorafobia sin historia de trastorno de pánico» se diferencia del «trastorno de angustia con agorafobia» por la ausencia de antecedentes de crisis de ansiedad inesperadas y recidivantes. Los comportamientos de evitación en la agorafobia sin historia de trastorno de pánico obedecen al miedo de sentir incapacitación o humillación pública como consecuencia de los síntomas similares a la crisis de ansiedad cuya aparición es súbita e imprevisible, y no a las crisis completas como ocurre en el trastorno de pánico con agorafobia.

Con respecto a la «fobia social», los individuos evitan los actos sociales o las actuaciones ante el público por miedo a que su comportamiento pueda humillarlos o ponerlos en apuros. La evitación, no obstante, queda restringida a las situaciones en las que el sujeto se siente observado. En la «fobia específica» se evitan objetos o situaciones muy específicos, con un nivel de restricción de la vida cotidiana muy pequeño en comparación con el trastorno que nos ocupa.

En la depresión mayor el individuo puede evitar salir de casa debido a su apatía, pérdida de energía y anhedonia. Los miedos persecutorios (propios del trastorno delirante) y el temor a contaminarse (característico del trastorno obsesivo-compulsivo) pueden conducir a comportamientos de evitación generalizados. Las cogniciones propias de ambos trastornos servirán para diferenciarlos de la agorafobia sin historia del trastorno de pánico.

3.4. Epidemiología

La experiencia clínica indica que la mayoría de quienes acuden a centros de salud mental aquejados de agorafobia presentan trastorno de pánico con agorafobia. Y al mismo tiempo hay cierta evidencia empírica (Horwath et al., 1993) de que la prevalencia de la agorafobia sin historia de trastorno de pánico es superior a la del trastorno anterior. Los estudios epidemiológicos señalan que más del 70% de las personas con agorafobia nunca han experimentado ataques de pánico. Las razones de estas discrepancias entre los estudios epidemiológicos y la clínica están aún por resolver y pueden ser debidas a las diferencias de los instrumentos de evaluación empleados o, simplemente, al hecho de que las personas con trastorno de pánico con agorafobia consultan más que los agorafóbicos sin historia de trastorno de pánico.

4. Trastorno de personalidad por evitación

Caso clínico

Paciente de 38 años que acude a la consulta por un conflicto en su empresa que le genera ansiedad. Durante la exploración, el paciente reconoce que siempre ha tenido problemas de relación desde que a los 14 años cambió de una escuela privada catalana a una escuela extranjera. Recuerda que el primer día de clase sus nuevos compañeros y uno de sus profesores se burlaron «despiadadamente» de él. Desde entonces le cuesta hacer amigos o compañeros. Relata con horror las semanas anteriores a su incorporación al Centro de Instrucción de Reclutas donde debía realizar el servicio militar, por el temor a las novatadas y a la disciplina. Actualmente en el trabajo se repite la situación de temor, miedo y tendencia al aislamiento. Ha renunciado a participar en algún concurso de una plaza en su empresa por el temor al ridículo.

4.1. Características principales

Los trastornos de personalidad se definen como patrones permanentes de pensamiento, sentimiento y comportamiento inflexibles y desadaptativos que ocasionan un significativo malestar subjetivo y/o deterioro de la actividad social o laboral. Las personas que padecen un trastorno de la personalidad tienen dificultades para responder de manera flexible y adaptativa a los cambios y las demandas que forman parte inevitable de la vida diaria. Suelen empeorar las cosas al provocar reacciones negativas en los demás, al tomar decisiones equivocadas y al propiciar círculos viciosos interpersonales que paradójicamente confirman sus peores expectativas y fantasías.

El trastorno de personalidad por evitación es un patrón de comportamiento inhibido, introvertido y ansioso, con baja autoestima, hipersensibilidad al rechazo, dificultades sociales y temor a sentirse avergonzado o a hacer el ridículo. Sus precedentes históricos serían la «psicopatía estética» de Kurt Schneider, el «carácter fóbico» de Fenichel y la «conducta evitativa» de Millon.

Tabla 7. Criterios para el diagnóstico de trastorno de la personalidad evitativa según el DSM-5

Patrón dominante de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta, está presente en diversos contextos y que se manifiesta por cuatro (o más) de los hechos siguientes:

Evita las actividades laborales que implican un contacto interpersonal significativo por miedo a la crítica, la desaprobación o el rechazo.

Se muestra poco dispuesto a establecer relación con los demás a no ser que esté seguro de ser apreciado.

Se muestra retraído en las relaciones estrechas porque temen que lo avergüencen o ridiculicen.

Le preocupa ser criticado o rechazado en situaciones sociales.

Se muestra inhibido en nuevas situaciones interpersonales debido al sentimiento de falta de adaptación.

Se ve a sí mismo como socialmente inepto, con poco atractivo personal o inferior a los demás.

Se muestra extremadamente reacio a asumir riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades porque le pueden resultar embarazosas.

Tabla 8. Criterios para el diagnóstico de trastorno ansioso (con conductas de evitación) de la personalidad (F60.6 según la CIE-10).

1. Debe cumplir los criterios generales de trastorno de la personalidad (F60).

2. Al menos cuatro de los siguientes hechos deben estar presentes:

Sentimientos constantes y generalizados de tensión emocional y temor.

Preocupación constante consigo mismo y sentimientos de inseguridad e inferioridad.

Hipersensibilidad al rechazo y a las críticas.

Resistencia a entablar relaciones personales, a no ser que se perciban fuertes garantías de una aceptación sin críticas.

Restricción del estilo de vida, debido a la necesidad de certeza y seguridad.

4.2. Curso y pronóstico

Este trastorno altera el funcionamiento laboral de quien lo padece, aunque muchos pueden funcionar si se mueven en un ambiente protegido. Pueden establecer relaciones familiares, pero tienden a no moverse de ese entorno. Si este sistema protector falla, el paciente puede mostrarse deprimido, ansioso y colérico. Estos pacientes pueden presentar episodios de fobia social.

4.3. Diagnóstico diferencial

El trastorno de la personalidad por evitación puede confundirse fácilmente con la fobia social, dado que tienden a solaparse. Para Millon existen dos distinciones básicas. En primer lugar, en los comportamientos socialmente aversivos de las personas con un trastorno de la personalidad existe una cualidad difusa e invasora de todas las áreas de la vida, en contraste con la especificidad del objeto fóbico y la intensidad de la respuesta fóbica. En segundo lugar, el síntoma fóbico no se asocia a la gran cantidad de rasgos que caracterizan la personalidad, como la baja autoestima, el deseo de aceptación, etcétera (Millon, 1999).

Este trastorno también puede confundirse con otros trastornos de la personalidad. Las personalidades evitadoras desean ser aceptadas socialmente y padecen intensamente su soledad, mientras que el esquizoide es genuinamente indiferente a las cuestiones sociales y sus emociones están intrínsecamente embotadas. Las personalidades esquizotípicas difieren de las evitadoras en sus evidentes excentricidades y su extraño discurso, así como las ideas de referencia. Los evitadores carecen de estas peculiaridades y en vez de esto presentan una anticipación constante de las humillaciones, un temor al rechazo interpersonal, una necesidad de afecto, una falsa autoestima y un deseo de aceptación social.

Las personalidades paranoides comparten muchas características en especial la suspicacia y el temor a un entorno que les resulta amenazador, pero en el evitador es fruto de la baja autoestima y en el paranoide deriva de su presunción de malicia por parte de los demás.

Las personalidades evitadoras y las dependientes manifiestan sentimientos de inadecuación personal, pero difieren en que los segundos responden a la crítica incrementando su sumisión y exhibiendo una voluntad de mantener la relación a cualquier precio, mientras que los primeros se distancian de quienes expresan evaluaciones negativas.

4.4. Epidemiología

No hay muchos estudios sobre la prevalencia de este trastorno. Recientes trabajos señalan que podría darse en un 1-2% de la población adulta (Reynolds et al., 2015), rebajando así cifras superiores de hasta el 5% reportadas en estudios epidemiológicos anteriores (Torgersen et al., 2001).

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10. Obsesiones

ANTONI GRAU FERNÁNDEZ

Caso clínico

Paciente de 40 años, enfermero de profesión. Antecedente de entorno familiar y escolar caracterizado por una educación rígidamente moralista y normativa.

A lo largo de su vida ha presentado clínica más o menos continuadamente, aunque el grado de interferencia en su vida y de malestar emocional variaba según épocas y sólo al cabo de años se planteó la necesidad de buscar ayuda profesional. Anteriormente, pensaba que se trataba solamente de «manías suyas», o bien eran rasgos de personalidad que tampoco valoraba como un problema patológico.

Desde hace un tiempo considera que la vida se le ha complicado, está preocupado por si tendrá que abandonar su profesión y acude a consulta. Relata que en su trabajo tiene que atender a menudo a pacientes que padecen o son portadores de enfermedades infectocontagiosas. Poco a poco fue pasando de las precauciones higiénicas lógicas a otras más acentuadas. Invertía más tiempo en el lavado de las manos que sus compañeros de trabajo, tenía que efectuar dicho lavado en más ocasiones y poco a poco empezó a sentir que su actividad se hacía más lenta y complicada a consecuencia de ello.

Con el tiempo, sus precauciones se generalizaron a ámbitos ajenos a la profesión: si iba al banco y le ofrecían un bolígrafo para firmar un documento, pensaba que la persona que se lo daba podría haber estado metiéndoselo en la boca antes. Cuando llegaba a casa, sentía la necesidad de lavarse las manos. Al cabo de un tiempo, empezó a pensar que al cerrar el grifo estaba tocando con las manos ya limpias el grifo que momentos antes había tocado con las manos sucias, con lo cual estas posiblemente volvían a estar contaminadas. Empezó a cerrar los grifos empujándolos con los codos. Para salir del baño, empuja el tirador de la puerta con el codo, para no tocar lo que antes ha tocado con las manos sucias. El tiempo que invierte en sus lavados y las complicaciones a que esto da lugar lo han llevado a tener muchas dificultades para desenvolverse en el trabajo. Considera que estos comportamientos son «exagerados» y desearía actuar con mayor despreocupación, «como otras personas».

Refiere también una molesta necesidad de asegurarse repetidamente de haber realizado determinadas acciones, tales como cerrar puertas o la llave del gas. A menudo no le basta con volver atrás para comprobar que un grifo está cerrado y tiene que quedarse mirándolo; piensa que, si no lo mira bien, luego no se acordará de si lo ha visto cerrado o no. A veces pone la mano debajo para comprobar que no gotea.

Su anamnesis pone al descubierto sintomatología lejana en el tiempo, a la que en su momento no identificó como algo patológico pero que no dejó de llamarle la atención. Cuenta que, cuando tenía unos doce años, sentía miedo de lo que él llama «calumniar a los demás». Si decía algo de alguien, luego se preguntaba una y otra vez si lo que había dicho de esa persona sería verdad o sería falso, y si en este caso sería algo que pudiera perjudicar su buen nombre, aunque lo que hubiera dicho fuera algo sin importancia.

Relacionaba esa preocupación por no comprometer el prestigio de los demás con los temores religiosos que en dicha época sentía. Pensaba a menudo en el riesgo de «morir en pecado mortal y de que su alma se condenara». A veces pasaban por su mente pensamientos que le parecían pecaminosos: podía ser una imagen de temática sexual, o algo así como un insulto dirigido contra la religión. Aunque rechazara rápidamente tales pensamientos, el simple hecho de que hubieran cruzado su mente le hacían sentir que no estaba ya «en gracia de Dios». Por otra parte, si pensaba en confesarse, le daba mucha vergüenza tener que contarle al sacerdote algunos de los pensamientos que le venían a la cabeza, pues algunos le parecían indecentes y otros ridículos. Así que tendía a demorar las confesiones, postergando la decisión de qué era lo que debía contar y lo que no.

Aparte de las molestas ideas que ocupan o han ocupado su pensamiento, ha habido épocas en las que ha tenido que realizar acciones que tampoco le parecen normales, como los ya referidos lavados de las manos y comprobaciones, pero también, hace años, antes de irse a dormir, tenía que ordenar de forma muy precisa los distintos objetos distribuidos por su habitación.

Llama también la atención la indecisión como un rasgo habitual de su carácter. Su tendencia a pensarse mucho las cosas antes de tomar cualquier decisión que le parezca importante lo ha llevado a veces a dejar que los demás o el curso de la vida decidieran por él; especialmente en el terreno de las relaciones de pareja o en cualquier tema que en aquel momento le pareciera fundamental.

Su vida suele acompañarse de un estado de ánimo peculiar. Todo requiere un esfuerzo fatigoso. Anda por el mundo acarreando una pesada carga de tareas, de reflexiones anteriores y comprobaciones tras haberlas hecho. Su conducta no parece desarrollarse con un mínimo de fluidez y se siente instalado en un estado de cansancio, de bajo nivel de energía casi permanente.

Introducción

La reciente revisión de la clasificación de los trastornos mentales realizada por la Asociación Americana de Psiquiatría y publicada en el DSM-5 (APA, 2013) plantea que existen una serie de trastornos que pueden compartir entre sí distintos validadores diagnósticos que llevaría a una alta tasa de comorbilidad. Este fenómeno conduce a la sospecha de que los mecanismos y procesos cerebrales, psicológicos y mentales implicados en estos trastornos puedan ser comunes y, por lo tanto, subsidiarios de tratamientos y procesos de investigación compartidos. Aunque este manual no los denomina como «espectro obsesivo» sino como «trastornos relacionados», la tonalidad del posicionamiento sugiere la idea de espectro. Los dominios sintomatológicos comunes en estos espectros serían la presencia de preocupaciones y conductas repetitivas o actos mentales en respuesta a las preocupaciones, que desde hace tiempo se han denominado «obsesiones» y «compulsiones», y que se explican más adelante.

Las fuentes bibliográficas especializadas recoge datos a favor y en contra de esta posición. Desde la perspectiva clínica a favor aparece el dato de la alta comorbilidad entre los diferentes trastornos incluidos en este espectro y la apariencia de mecanismos compartidos, pero en contra se alzan los argumentos de que algunos mecanismos biológicos y/o psicológicos no parecen los mismos cuando se analizan con profundidad y la comorbilidad es alta con todos los trastornos, especialmente los de la serie ansiosa y afectiva (Adam et al., 2012; Jaisoorya et al., 2003; Lochner et al., 2005, 2014; Möller et al., 2015; Nestadt et al., 2001, 2009). Las investigaciones más recientes coinciden en la necesidad de esperar algunos años y analizar con cuidado los datos de investigaciones futuras para poder evaluar si esta propuesta es acertada.

1. Clasificaciones

Los trastornos obsesivo-compulsivos constituyen uno de los grupos psicopatológicos donde más se ha evidenciado el cambio de concepción en los últimos años y los que el consenso entre los investigadores y profesionales es más difícil de lograr.

Tradicionalmente estaban adscritos al concepto de «neurosis» por la influencia del pensamiento psicoanalítico. Como en el DSM-III la idea de «trastornos de ansiedad» sustituyó, en cierta medida, el concepto de «neurosis», fueron incluidos en este grupo genérico, además de la consideración de que la presencia de ansiedad definía el trastorno.

En el DSM-5 han sido individualizados como grupo independiente bajo una probablemente cuestionable concepción de «trastornos relacionados», que incluye otros trastornos sobre los que, como hemos visto, no hay todavía un consenso pleno sobre su correcta clasificación.

Desde la perspectiva de la psicopatología clásica, y basándonos en la clasificación de Montserrat Esteve y colaboradores (1971), los diversos fenómenos obsesivos pueden distribuirse en:

Fenómenos obsesivoides en la normalidad.

Síndromes obsesivoides secundarios a otras patologías.

Trastorno obsesivo de la personalidad.

Trastorno obsesivo-compulsivo.

Por su parte, el DSM-5 (APA, 2013) dedica un capítulo al «trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados», que recoge y clasifica a su manera las siguientes alteraciones de conducta:

Trastorno obsesivo-compulsivo.

Trastorno dismórfico-corporal.

Trastorno de acumulación.

Tricotilomanía.

Trastorno de excoriación.

Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados inducidos por sustancias/medicamentos.

Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados debidos a otra afección médica.

Otros trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados especificados.

Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados no especificados.

Respecto al tradicional «trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad», el DSM-5 lo mantiene para no dificultar la práctica clínica, a la vez que propone su nuevo modelo de aproximación a los trastornos de la personalidad.

La CIE-10 clasifica los trastornos obsesivos entre los «trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos», contemplando los siguientes:

Trastorno obsesivo-compulsivo con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivas.

Trastorno obsesivo-compulsivo con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos).

Trastorno obsesivo-compulsivo con mezcla de pensamientos y actos obsesivos.

Otros trastornos obsesivo-compulsivos.

Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificación.

Por otra parte, incluye el «trastorno anancástico de la personalidad» entre los «trastornos específicos de la personalidad».

Con fines didácticos, agruparemos la clínica de lo obsesivo como siguiente:

Fenómenos obsesivoides en la normalidad.

Síndromes obsesivoides secundarios a otras patologías.

Trastorno obsesivo de la personalidad.

Trastorno obsesivo-compulsivo.

2. Fenómenos obsesivoides en la normalidad

En circunstancias específicas, individuos sanos pueden presentar pensamientos que, sin ser clínicamente obsesivos, guardan con estos problemas cierta proximidad: una melodía que se presenta repetidamente en la memoria, una frase o un recuerdo que se resisten a desaparecer de la conciencia. Estos fenómenos compatibles con la normalidad pueden observarse en situaciones de tensión, de cansancio o de falta de sueño.

3. Síndromes obsesivoides secundarios a otras patologías

La sintomatología de aspecto obsesivo puede ser secundaria a otras condiciones patológicas, fuera del ámbito de los genuinos trastornos obsesivos (Beech, 1974; Columbus, 2011; Jaisoorya et al., 2003.).

3.1. Síndromes obsesivoides secundarios a otros trastornos mentales

3.1.1. Depresión mayor

En los trastornos depresivos mayores puede aparecer sintomatología obsesivoide que cursa paralela a la alteración del humor y que mejorará al mismo tiempo que esta. Si tal sintomatología obsesivoide coincide con la fase depresiva de un trastorno afectivo bipolar, es típico que, de producirse la reversión a fase maníaca, la sintomatología obsesivoide desaparezca.

3.1.2. Esquizofrenia

En la esquizofrenia incipiente, la sintomatología obsesivoide puede representar una de las formas de inicio del tipo conocido como «neurosis prepsicótica». En algunas esquizofrenias crónicas, ciertos comportamientos obsesivoides pueden coexistir con diversos grados de deterioro psicótico característico de esta condición.

Un paciente de 19 años empezó teniendo la sensación de que al ver ciertas escenas u oír determinadas palabras, «una parte de ellas quedaba adherida a mi pensamiento». Ese pensamiento daba vueltas en su mente, de forma insistente, sin poder librarse de él. Eso lo llevó a ensayar la repetición mental (o a veces en voz alta) de fragmentos de oraciones para tratar de alejar de su mente el pensamiento indeseado y quedarse tranquilo. Le parecía absurdo tanto la idea como lo que tenía que hacer para mantener controlada su ansiedad. En tratamiento con antidepresivos, no pareció experimentar mejoría. Lejos de eso, al cabo de unos meses describía su situación como el resultado de una conspiración de hechiceros y de expertos en telecomunicaciones. Cree que las nuevas tecnologías han permitido que la magia negra tenga hoy mucha más capacidad de penetración y su mente, como la de otras personas, estaría siendo controlada a distancia por una misteriosa organización.

3.2. Síndromes obsesivoides secundarios a patología neurológica

La sintomatología obsesivoide fue una de las secuelas neurológicas descritas en los supervivientes de la epidemia de «encefalitis letárgica epidémica de von Economo» que afectó a Europa hace un siglo. Asimismo, se han descrito síntomas obsesivoides en otras encefalitis más comunes y en otras enfermedades neurológicas (epilepsias, síndrome de Gilles de la Tourette).

4. Trastorno obsesivo de la personalidad

Las características obsesivas pueden constituir una forma de funcionamiento habitual del sujeto, no necesariamente asociada a la presencia de manifestaciones clínicas de la relevancia de los rituales y otros síntomas obsesivos. Nos referimos aquí a la existencia de tendencias estables de comportamiento, de formas habituales de reacción frente a las circunstancias de la vida, que tendrían determinada relación con la fenomenología obsesiva y que constituirían rasgos de carácter bien definidos y estables a lo largo de la vida del sujeto. Estas características pueden agruparse de la siguiente manera:

Rasgos asténicos de personalidad: en línea con el cuadro que Janet describió como «psicastenia», algunas personas muestran un funcionamiento que parece traducir cierta insuficiencia de energía vital, cierto déficit de tensión en su actividad. Parece como si las tareas de la vida fueran realizadas por obligación, con frecuentes sensaciones asociadas de cansancio y displacer. La energía subjetiva disponible para el esfuerzo se percibiría como insuficiente, y la conducta del sujeto aparece marcada por la lentitud, la inercia y el apego a las costumbres fijas, la parsimonia, la falta de flexibilidad y de agilidad en las tareas que exijan adaptación a un entorno cambiante. Y principalmente, la tendencia a la indecisión y la duda, sobre todo en aquellas situaciones que el sujeto cree de especial importancia.

Rasgos de rigidez del carácter: el mismo sujeto puede mostrar una peculiar predisposición al orden, la puntualidad, la meticulosidad en el trabajo, el detallismo, la pulcritud y limpieza, así como conservadurismo, gusto por la aplicación de reglamentos y normas, afición al coleccionismo. La afición por el orden no tiene por qué ser muy racional ni práctica y puede basarse en criterios de clasificación irrelevantes. Otras veces estas características de personalidad se presentan de forma desordenada e incongruente: un atildado aspecto con pajarita y ropa elegante puede coexistir con unas uñas largas y negras de suciedad.

Sólo superficialmente puede parecer que existe contradicción entre ambos grupos de características (de astenia y de rigidez); antes bien, es razonable suponer que un sujeto poco dotado para la improvisación, lento y dubitativo, con dificultades para tomar decisiones rápidas en situaciones de incertidumbre, buscará refugio en el apego a procedimientos de actuación, colecciones de normas, costumbres, tradiciones y todo tipo de protocolos de cómo hacer las cosas sin tener que decidirlas cuando el entorno lo demanda.

La cuestión de la duda, por su importancia, merece un comentario. El individuo que presenta una personalidad obsesiva parece necesitar más que nadie, ante una alternativa que exige una decisión, la seguridad de que la opción elegida será la correcta. Por una parte, existe un miedo superior al normal ante la posibilidad de equivocarse, ante las consecuencias negativas que puedan resultar del error de decisión. Ante ese miedo, el sujeto se defiende aplicando un sistema de pensamiento que aparentemente pueda producir un mayor grado de seguridad. Y de ahí se deriva otro inconveniente.

En muchas ocasiones, el sujeto procede como si quisiera asegurar la calidad de la decisión adoptada con base en examinar detenidamente todas las opciones disponibles, las alternativas, las consecuencias de cada una y las consecuencias de las consecuencias. Aplica a la solución del problema un estilo casi algorítmico, sin darse cuenta de que en la mayoría de problemas cotidianos ese estilo no sólo consumirá excesivo tiempo y energía sino que, además, no resultará efectivo porque en los problemas de la vida real las decisiones deben ser tomadas sin disponer de información previa sobre las variables que en el futuro van a aparecer, que a menudo serán las determinantes.

Si al entrar en un restaurante donde todas las mesas están vacías quisiéramos analizar con seguridad cuál es la mejor, descartando cuál puede ser la más ruidosa, cuál la más expuesta a las corrientes de aire, etcétera, lo más probable sería que nos quedáramos bloqueados. En lugar de eso, lo que el sujeto normal hace es optar por un procedimiento de decisión heurístico, de ensayo y error: se sienta sin pensarlo mucho en una mesa cualquiera y si luego la decisión se demuestra equivocada, tratará de cambiarse a una mesa mejor. Ese suele ser el único camino para tomar decisiones ante la mayoría de alternativas que nos plantea la vida, y la personalidad obsesiva, con base en su necesidad emocional de tratar de tener bajo control el resultado de sus decisiones, invierte en estas un tiempo excesivo… o la vida decide por él, dejándolo sin su oportunidad de hacerlo.

5. Trastorno obsesivo-compulsivo

Llamamos «trastornos obsesivos» a un grupo de alteraciones del pensamiento y de la conducta que giran alrededor del concepto de «obsesión». Una obsesión es una idea que aparece en el pensamiento de una persona con una serie de características:

Presenta un carácter forzado: no es un pensamiento libremente elegido, con el que la persona se recree. Es algo en lo que se preferiría no tener que pensar, pero que se impone al pensamiento normal contra la propia voluntad del sujeto.

El contenido de la idea obsesiva es absurdo, o por lo menos, claramente exagerado: quien lo sufre es, en general, consciente de ello, o por lo menos, y en los casos en que no es así, reconoce que a los demás no les preocupan las cosas con el grado de «exigencia» que le apremian a él, y suele admitir que sería preferible ser «tan despreocupado» como los demás.

Se establece una lucha entre el paciente y su pensamiento obsesivo: trata de librarse de él de diversas maneras, y comprueba que la idea obsesiva vuelve a imponerse con fuerza renovada bajo una u otra apariencia. Si trata de pensar en otra cosa, al cabo de un rato la idea obsesiva consigue reclamar nuevamente su atención. Si intenta convencerse de su absurdidad mediante metódicos razonamientos, al cabo de poco tiempo suele descubrir un resquicio de debilidad que primero no había advertido en sus argumentos para autotranquilizarse, con lo que estos resultan invalidados y la idea obsesiva reaparece con fuerza.

La idea obsesiva a menudo se complica con comportamientos que tienen como finalidad tranquilizar al sujeto a base de dar cumplimiento a la exigencia del tema obsesivo. Tales esfuerzos alivian sólo temporalmente la preocupación del obsesivo; esta reaparece bajo otra forma al cabo de poco tiempo, y los comportamientos con los que se pretendía resolver el problema, lejos de resolverlo, lo complican haciendo que el sujeto caiga en una repetitiva y esclavizante sucesión de rituales de conducta cada vez más difíciles de cumplir.

La lucha contra la idea obsesiva produce tensión emocional en el sujeto, que permanece en un nivel de ansiedad incrementado; igualmente, la persistencia del problema y la ineficacia de sus esfuerzos por solucionarlo mediante procedimientos de naturaleza también obsesiva va derivando hacia un estado de ánimo más o menos bajo.

Las características descritas muestran que el fenómeno obsesivo tiene una triple vertiente semiológica: la «ideativa» (los pensamientos obsesivos), la «comportamental» (básicamente los rituales y algunos otros síntomas que se comentarán) y la «afectiva» (ansiedad y humor depresivo).

Con frecuencia aparece sobre un fondo de personalidad obsesiva, y la transición de una condición a otra puede ser difícil de establecer cuando se ha producido, pues los rasgos obsesivos de personalidad y los síntomas clínicos, como ideas obsesivas y rituales de conducta, a menudo guardan estrecha relación, pudiendo aparecer estos a partir del progresivo agravamiento de aquellos.

El trastorno obsesivo-compulsivo (en adelante TOC) es de evolución crónica, pudiendo experimentar altibajos en su gravedad y admitiendo esta misma grados muy diversos de intensidad, desde casos más o menos leves que cursan de forma oculta incluso para las personas más allegadas hasta cuadros de grave invalidación y sufrimiento (Grau, 1989; Jenike, 1986; Vallejo, 1995).

El inicio, generalmente impreciso, suele ser juvenil, dándose también casos de clínica manifiesta ya desde la infancia. A veces el comienzo del problema puede coincidir con una situación personal que haya actuado como desencadenante; incluso en estos casos, una anamnesis cuidadosa a menudo revela que con anterioridad ya existían rasgos de personalidad obsesiva e incluso síntomas de TOC a los que no se prestó atención por no resultar demasiado incómodos. La sintomatología del TOC comprende ideas obsesivas, actos obsesivos y alteraciones de la afectividad.

5.1. Ideas obsesivas

5.1.1. Dudas obsesivas

El paciente no puede abandonar la idea de que no se siente absolutamente seguro de si ha realizado tal o cual acción, lo que suele conducir a actos de comprobación o de repetición de la acción realizada. Son típicas las dudas acerca de si se han efectuado correctamente maniobras que impliquen la fijación de elementos mecánicos como ruedas de recambio, la duda sobre si han cerrado el gas, apagado las luces y cerrado bien la puerta al salir de casa, o acerca de si se han realizado a la perfección actos profesionales en los que el error sea a la vez fácil de producirse y grave, como tareas de contabilidad, reparaciones que de ser deficientes puedan constituir causa de daños graves, etcétera.

La idea obsesiva puede alcanzar extremos realmente incomprensibles, como la duda que el paciente mantiene acerca de la percepción que en ese mismo momento está teniendo: ve que el grifo de agua está cerrado, pero debe poner la mano para aumentar su sensación de certeza, como si la vista no resultara fiable. Las dudas obsesivas constituyen uno de los síntomas fundamentales de este trastorno, por no decir el más importante. Guardan estrecha relación con los rituales de comprobación.

5.1.2. Obsesiones nosofóbicas

Es frecuente en el TOC la preocupación por la posibilidad de padecer ciertas enfermedades. En el obsesivo, más que el miedo a padecer la enfermedad, predomina la preocupación por si está o no haciendo lo suficiente para evitar contraerla, o para llegar a su diagnóstico con la precocidad suficiente para permitir un tratamiento eficaz, o si un resultado negativo en las pruebas diagnósticas merece la credibilidad suficiente para no repetirlas.

En estas condiciones, parece lógico que muchos de sus esfuerzos se dirijan a evitar el contagio de las enfermedades transmisibles. Sobre todo cuando estas son muy graves o también si están cargadas de significados peyorativos. El sida, el cáncer, la sífilis, entre otras, son las enfermedades que producen mayor preocupación y más comportamientos extraños con los que el individuo pretende evitarlas.

Los comportamientos que el individuo desarrolla para «protegerse» de estas u otras enfermedades tienden a ser el lavado repetitivo de las manos, a menudo con detergentes cada vez más agresivos, produciendo a veces lesiones en la piel (es frecuente ver las manos de estos pacientes con la piel agrietada y enrojecida). El lavado de las manos suelen derivar en procedimientos complicados, que deben ejecutarse en un orden preciso y por un espacio de tiempo determinado, lo que justifica que se hable de conducta ritualista.

5.1.3. Escrúpulos obsesivos

El paciente con escrúpulos obsesivos vive asediado por conceptos como la responsabilidad, la culpa, el pecado, lo que está bien y lo que está mal. Cualquier minucia en su comportamiento tiende a ser juzgada por él mismo con severidad. Teme continuamente haber transgredido reglas religiosas o morales, lo que crea en él la necesidad de repararlas compensando el «daño» que pueda haber causado a terceros, o confesándose, si es católico, a fin de los «pecados» cometidos le sean perdonados. Si el paciente no atiende los requerimientos que su ideación obsesiva le plantea, aparece la ansiedad asociada a pensamientos como el temor al infierno, o bien sentimientos de culpa.

Si bien lo más típico encontrar escrúpulos obsesivos en personas que tienen arraigadas creencias religiosas, también es frecuente hallarlos cuando, aun sin que estas existan, el sujeto ha recibido una educación rígidamente religiosa o demasiado marcada por conceptos morales.

5.1.4. Ideas de contraste

Aparecen de forma brusca en la mente de quien las padece, como un fogonazo que se enciende y se extingue dejando al paciente sobresaltado acerca de su chocante contenido, pues este suele hallarse en contradicción con las creencias o sentimientos del paciente. Una señora muy religiosa entra en una iglesia y la visión de la imagen de un santo despierta en su mente un pensamiento impúdico respecto a la imagen, pensamiento que cruza su mente como un rayo, sin voluntariedad aparente.

5.1.5. Fobias de impulsión

Su significación obsesiva es probablemente menor, y con frecuencia las hallamos en sujetos no obsesivos, afectados de trastornos de ansiedad. Ante la visión de un cuchillo de cocina, algunas personas experimentan el temor de perder el control, volverse locos y poder llegar a clavárselo; otros no pueden acercarse a los balcones por miedo a lanzarse al vacío (en ausencia de ideación suicida y sin ningún deseo de realizar tal acción).

En todos estos casos el síntoma consiste en un temor irracional a llegar a ejecutar algo que no se desea hacer, y que desde luego constituiría una barbaridad si llegara a producirse. Es, por lo tanto, una fobia al impulso, a perder el control sobre este.

5.1.6. Cavilaciones obsesivas

Determinado problema, de aspecto filosófico, se presenta una y otra vez al sujeto con un carácter apremiante, con dificultad para dejar de pensar en ello, con ansiedad por no poder resolverlo. Todo el mundo se habrá planteado en la adolescencia o la juventud temas como si existe o no existe Dios. En una situación normal, a esta pregunta se da una u otra respuesta y el sujeto puede organizar su vida sin que este tema constituya una fuente diaria de ansiedad. En algunos sujetos, sin embargo, las dudas sobre esa pregunta llegan a constituir un irresoluble problema personal. Se analizan una y otra vez las vías de Santo Tomás, se revisa el argumento ontológico de San Anselmo y su cuestionada validez, se da vueltas y más vueltas sobre ásperas cuestiones del tipo «si Dios es infinitamente bueno y poderoso, por qué permite que exista tanto mal en el mundo».

5.1.7. Aritmomania

Es la necesidad obsesiva de contar, sumar, comprobar si una cantidad es capicúa o si sumadas las cifras que la componen arrojan un resultado par o impar. Se trata de la necesidad de contar las baldosas antes de cruzar una habitación, por ejemplo.

Una paciente refiere la necesidad que tiene de llevar la cuenta de cualquier cosa que se le pase por la cabeza. Si está andando por la calle, cuenta con cuántos hombres y mujeres se cruza antes de llegar a la esquina. Cuenta también cuántos llevan las manos libres o con alguna cartera o bolsa. Cuenta las veces que llega a la esquina con el pie derecho por delante o con el pie izquierdo. No ve en esas acciones ninguna lógica, pero cuando se esfuerza en interrumpirlas, la ansiedad que siente la lleva a reanudarlas.

5.2. Actos obsesivos

5.2.1. Compulsiones

En la compulsión, el sujeto se siente obligado a realizar un acto absurdo, o por lo menos absurdamente innecesario, sin una razón (ni siquiera obsesiva) para ello. La resistencia a ejecutar tal acción se acompaña de mucha ansiedad, y para evitarla o aliviarla el sujeto acaba realizando la acción compulsiva.

5.2.2. Actos obsesivos secundarios a obsesiones ideativas

Al hablar de las obsesiones ideativas veíamos cómo a menudo la idea obsesiva da lugar a una acción que trata de reducir la ansiedad que acompaña a la idea. Así, resulta comprensible que quien vive asediado por el temor a los gérmenes se pase el día lavándose o que quien duda acerca de si ha hecho o no cualquier cosa que acaba de hacer pierda mucho tiempo en comprobaciones. La alta complejidad que estos actos pueden alcanzar justifica el nombre de «rituales obsesivos» con que suele denominárselos, siendo los rituales de limpieza y los de comprobación los más frecuentes.

No todos los rituales obsesivos de conducta tienen una vinculación directa con la ideación obsesiva (Atli et al., 2014). A veces, el ritual aparece, al modo de las compulsiones, como una necesidad absurda que debe ser realizada para evitar la ansiedad que su omisión provocaría. Por ejemplo, alguien debe disponer su ropa antes de dormir según un orden extrañamente elegido: cada prenda doblada de una determinada manera y colocada sobre las del mismo color; los zapatos con las puntas alineadas y mirando en una dirección precisa, y antes de meterse en la cama, debe agacharse tres veces y comprobar que debajo no haya nadie escondido.

Se habla a veces de rituales que neutralizan la ansiedad y de otros que la aumentan; sin embargo, y como hemos visto, aunque es cierto que determinados rituales parecen dirigidos a reducir la ansiedad, incluso estos acaban incrementándola, aunque sólo sea por la complejidad irrealizable y la esclavizante absorción de tiempo que una conducta altamente ritualizada produce en el enfermo.

5.3. Diagnóstico diferencial

En general, el trastorno obsesivo-compulsivo típico plantea escasos problemas de diagnóstico diferencial, pues constituye una patología muy singular y característica. Con todo, debe tenerse en cuenta que su presencia es habitual en otros trastornos y que presenta una alta comorbilidad entre trastornos del mismo espectro (Fineberg et al., 2008).

La depresión mayor puede acompañarse de sintomatología obsesivoide. Pero el curso fásico que suele tener la depresión, la dependencia de los síntomas obsesivoides respecto a los períodos de alteración del humor y la menor estabilidad y caracterización de dichos síntomas suelen facilitar el diagnóstico entre estos dos grupos patológicos.

En la esquizofrenia puede existir sintomatología obsesivoide. Las dificultades de diagnóstico diferencial podrán existir sobre todo al principio. Si cuando la esquizofrenia está más avanzada se observa el viraje del pensamiento obsesivoide hacia lo delirante, o la aparición de otros fenómenos como las alucinaciones, o el progresivo avance de la sintomatología negativa, se hará patente cuál es la naturaleza de la patología que al principio desorientaba por el típico polimorfismo de las esquizofrenias incipientes.

5.4. Epidemiología

Los primeros datos epidemiológicos sobre este trastorno apuntaban a una baja frecuencia, con el 2% de las consultas psiquiátricas. Sin embargo, al mismo tiempo se afirmaba que la media de años que un obsesivo tardaba en acudir a su primera consulta con un psiquiatra era de siete años. Si eso era así, y lo sería lógicamente sólo para los casos que llegaban a consultar en algún momento, cabía preguntarse cuántos habría que no realizaban nunca una petición de ayuda profesional y que no entraban en el recuento. Hay que tener en cuenta que este trastorno admite gran variación en la intensidad del padecimiento; por lo tanto, es fácil que muchos casos relativamente ligeros pasen su vida sin consultar con nadie.

Datos epidemiológicos más recientes parecen sustentar esta idea. Se ha calculado una prevalencia del 0,7% en doce meses sobre una muestra europea de población general; para cuadros atenuados y subclínicos ya subía al 4,5% y para la presencia de sintomatología aislada sin significación clínica era del 8,3% (Adam et al., 2012). Cuando se observa la prevalencia para toda la vida, en una muestra internacional, el TOC arroja cifras del 3,5% (hombres: 1,7%; mujeres: 5,4%); además, se encontró que había sido tratado en un tercio de los casos. Para sintomatología obsesiva atenuada, la prevalencia fue de 8,7% (hombres: 9,9%; mujeres: 7,5%) y sólo había sido tratada en el 6% de los casos (Angst et al., 2004).

No parece haber un patrón de predominio sexual, aunque como con toda psicopatología con fuerte presencia de ansiedad la prevalencia de por vida parece ser más alta en la mujeres. El trastorno parece ser más frecuente entre clases socioeconómicas medias-altas y entre sujetos con historia de educación religiosa estricta. La afirmación tradicional respecto a una frecuente asociación entre esta condición y un cociente intelectual elevado está hoy sujeta a controversia y es probable que se deba, por lo menos en parte, a la forma como se hayan conformado los grupos de individuos cuyos cocientes intelectuales se comparan.

6. Trastorno por acumulación

El DSM-5 caracteriza el trastorno por acumulación como «la persistente dificultad de renunciar o separarse de posesiones, independientemente de su valor real, como consecuencia de una fuerte necesidad percibida para conservar los objetos y evitar el malestar asociado a desecharlos». El manual especifica que la forma habitual de adquisición de los objetos que se acumulan es la recogida, la compra o el robo y que las características fenomenológicas básicas son que no son necesarios y que su acumulación excede con creces el espacio disponible, lo que suele estar en la base de la disfunción en la vida cotidiana que ello conlleva tanto para el paciente como para su familia. Lógicamente, el trastorno por acumulación se ubica en un espectro en el que se diferencia claramente del simple coleccionismo o de una recogida razonable, por más que cueste definir qué es «razonable». Los criterios diagnósticos consignados en el DSM-5 son:

Dificultad persistente de deshacerse o renunciar a las posesiones, independientemente de su valor real.

Esta dificultad se debe a una necesidad percibida de guardar las cosas y al malestar que se siente cuando uno se deshace de ellas.

La dificultad de deshacerse de las posesiones da lugar a la acumulación de cosas que congestionan y abarrotan las zonas habitables y alteran en gran medida su uso previsto.

La acumulación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento (incluido el mantenimiento de un entorno seguro para uno mismo y para los demás).

La acumulación no se puede atribuir a otra afección médica.

La acumulación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental.

El trastorno de acumulación se puede presentar con un nivel variable de introspección, siendo posible la ausencia total de esta, acompañada de ideas delirantes.

Probablemente la mayor dificultad del diagnóstico diferencial resida en la gran cantidad de situaciones psicopatológicas que pueden presentar conductas de acumulación: afecciones médicas, trastornos del neurodesarrollo, esquizofrenias y otros trastornos psicóticos, depresiones, trastorno obsesivo-compulsivo, etcétera.

Se calcula una prevalencia del trastorno de acumulación clínicamente significativo del 2-6% en muestras occidentales, sin que existan diferencias de género, aunque parece que las mujeres acuden más o son llevadas a tratamiento por esta causa más que los hombres. El DSM-5 establece una muy elevada comorbilidad con trastornos del estado de ánimo o de ansiedad, en el 75% de los casos, y de un 20% con el trastorno obsesivo-compulsivo. Las comorbilidades pueden ser el principal motivo de consulta, pues no es probable que los síntomas de acumulación sean referidos de forma espontánea y a menudo tampoco se exploran en las entrevistas clínicas habituales.

7. Trastorno dismórfico corporal

Tradicionalmente la dismorfofobia había sido considerada como una forma de reacción de ansiedad ante la percepción de una parte del propio cuerpo y la subsiguiente reacción de rechazo de esa parte, acompañado o no de conductas encaminadas a rectificarla, por ejemplo, mediante cirugía estética. Clasificado inicialmente en la categoría de «trastornos somatomorfos» por el DSM-IV, ya que se incidía en la fijación de los síntomas en los aspectos corporales del paciente, y en una forma de hipocondría (dentro de los trastornos somatomorfos) por la CIE-10, se ha desplazado a los trastornos obsesivos al centrarse la atención en el proceso psicológico de «preocupación excesiva e irracional» por una parte del propio cuerpo, sea el paciente egosintónico o egodistónico con esta preocupación y tenga más o menos conciencia de ella. De hecho, se calcula que un número significativo de pacientes tienen una escasa conciencia de enfermedad y hasta en un tercio de ellos la ideación que marca la preocupación es delirante (APA, 2013). Los criterios diagnósticos que marca el DSM-5 son:

Preocupación por uno o más defectos o imperfecciones percibidas en el aspecto físico que no son observables o parecen sin importancia para otras personas.

En algún momento el sujeto ha mostrado comportamientos (por ejemplo, mirarse en el espejo, asearse en exceso, rascarse la piel, querer asegurarse de las cosas) o actos mentales (comparar su aspecto con el de otros, por ejemplo) repetitivos como respuesta a la preocupación por el aspecto.

La preocupación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

La preocupación por el aspecto no se explica mejor por la inquietud acerca del tejido adiposo o el peso corporal en un sujeto cuyos síntomas cumplen los criterios de un trastorno de la conducta alimentaria.

Las preocupaciones que se observan en la clínica de estos pacientes se suelen centrar en la idea de resultar «poco atractivos(as)» «feos(as)» «anormales» y es más frecuente que mencionen rasgos físicos del rostro, aunque puede afectar a todo el cuerpo. El listado de comportamientos compensatorios que se observan en los pacientes es extenso, incluidos la búsqueda de intervenciones médicas y quirúrgicas que raras veces resuelven el trastorno, reaccionando frecuentemente con decepción y agresividad hacia el profesional médico que, según ellos, no ha sabido resolver el problema. Una amplia muestra de estos comportamientos se puede consultar en el DSM-5. Este mismo manual tiene la especificación de «con dismorfia muscular» para la condición de vigorexia que se observa mayoritariamente en hombres.

En nuestra opinión, es importante evaluar la presencia de ideas delirantes, ya que independiente de dónde sea clasificado el trastorno, introduce un factor de mal pronóstico y difícil tratamiento así como un marcado aumento de riesgo de suicidio, que es más alto en este trastorno que en otros del mismo grupo (Phillips, 2014).

Como resulta lógico, el trastorno suele iniciar en la pubertad y el comienzo de la adolescencia; conforme el inicio es más temprano, es peor el pronóstico; contrario a lo que se piensa, no hay evidencia de una prevalencia marcada en el género femenino. La epidemiología de este trastorno se nutre más en pacientes médicos que en la población general; las especialidades donde más se concentran y, por lo tanto, donde se ha de realizar con mayor cuidado el diagnóstico diferencial, son las de dermatología, cirugía estética, cirugía oral y maxilofacial, y ortodoncia (Fineberg et al., 2008). Como en todos los trastornos de esta serie la comorbilidad es muy alta, especialmente con la depresión, los trastornos con ansiedad social y otros TOC.

8. Tricotilomanía y trastorno de excoriación

La tricotilomanía y el trastorno de excoriación (rascarse la piel) suelen ser estudiados juntos; de hecho, las muestras de investigación suelen conformarlas pacientes de ambos grupos (Ferrão et al., 2004). Clasificados anteriormente en el grupo de «trastornos del control del impulso», el DSM-5 los incluye en los relacionados con el trastorno obsesivo-compulsivo. Ambos se caracterizan por el fracaso en el intento de controlar las conductas de arrancarse el pelo y/o rascarse/dañarse la piel. A continuación se especifican los criterios diagnósticos:

1. Tricotilomanía:

Arrancarse el pelo de forma recurrente lo que da lugar a su pérdida.

Intentos repetidos de disminuir el impulso o dejar de arrancarse el pelo.

Arrancarse el pelo causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o en otras áreas importantes de funcionamiento.

El hecho de arrancarse el pelo o su pérdida no se puede atribuir a otra afección médica.

El hecho de arrancarse el pelo no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (por ejemplo, dismórfico corporal).

2. Trastorno de excoriación:

Rascarse la piel de forma recurrente hasta producirse lesiones cutáneas.

Intentos repetidos de disminuir el impulso o dejar de rascarse la piel.

Rascarse la piel causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes de funcionamiento.

El daño de la piel no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra afección médica.

El hecho de rascarse la piel no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (por ejemplo, delirios y/o alucinaciones en psicosis, intentos de mejorar un defecto o imperfección percibida en el aspecto, estereotipias o intentos de dañarse en la autolesión no suicida).

Ambos trastornos se caracterizan por el comportamiento recurrente descrito en los criterios y el fracaso por controlarlo. La configuración fenomenológica del comportamiento es muy variada. En la tricotilomanía se ve afectada la cabeza (incluidos párpados y cejas) y menos otras partes del cuerpo; los pacientes suelen ritualizar la acción de arrancarse el pelo y manipularlo una vez arrancado, incluida la ingesta del pelo tanto en episodios agudos como en períodos sostenidos durante mucho tiempo.

En la excoriación el rascado y la manipulación de la piel suele afectar mayoritariamente al tercio superior del cuerpo (cabeza, cara, cuello, brazos y manos) y suele centrarse en las irregularidades de la piel como granos, callos o costras de anteriores manipulaciones. El diagnóstico implica la presencia de lesiones que el paciente suele ocultar; asimismo, un cierto grado de ritualización y manipulado, incluida la ingesta de la piel arrancada.

El grado de atención durante la manipulación de la piel y del pelo es muy variable y puede estar casi totalmente automatizado. Se ha dado mucha importancia al estado emocional previo a los comportamientos que los pacientes describen con frecuencia como de tensión, aunque también puede ser de ansiedad y aburrimiento, que se alivia tras el arrancado y/o la excoriación. Se supone que en esta experiencia el descenso brusco de tensión es un poderoso refuerzo del comportamiento.

La epidemiología de ambos trastornos refleja una gran prevalencia de pacientes mujeres, más en la tricotilomanía (10 : 1) que en la excoriación (3 : 1) (APA, 2013). El DSM-5 advierte de que la acción de arrancarse el pelo se puede observar en bebés pero no constituye trastorno ya que desaparece de forma evolutiva. La aparición clínica de ambos trastornos suele darse en la pubertad con un curso clínico crónico y fluctuante. En ambos casos son frecuentes las consecuencias funcionales derivadas de lesiones médicas que suelen implicar atención dermatológica. La comorbilidad es muy alta no sólo entre ambos trastornos, sino con el resto de los TOC y con los trastornos depresivos (APA 2013; Chamberlain et al., 2002).

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11. Histeria y síndromes somáticos funcionales

JAVIER RAMOS GARCÍA

ANTONI TALARN CAPARRÓS

Caso clínico

Emilia acudió al servicio de urgencias de un hospital general porque llevaba 24 horas sin poder orinar. Tras la adecuada exploración y el vaciado de la vejiga mediante un catéter uretral la paciente fue enviada a su casa con una cita para futuras pruebas diagnósticas.

Las exploraciones pertinentes no mostraron patología orgánica de ningún tipo. Pero la paciente importunó al médico que la atiende con demandas constantes de visitas, suplicando por más pruebas y nuevas visitas a urgencias con molestias menores o porque «me parece que me va a volver a pasar lo mismo…».

El médico optó por enviarla al servicio de psicología, derivación que la paciente aceptó encantada. Cuando el psicólogo le preguntó al médico por esta paciente, este recordó:

Cuando fui a sondar a la paciente se mostró muy vergonzosa y no se quería desnudar, pero luego medio en broma me dijo: «Ay, qué pensará Ud. que es tan joven, seguramente ya no le gusta una mujer mayor como yo», todo esto mientras yo la sondaba. Me extrañó un poco porque no suele suceder y tampoco es una situación en la que a la gente le dé por hacer bromas.

En la primera visita con el psicólogo la paciente dice: «El médico X es un hombre encantador, pero claro, no me puede curar del todo. Yo es que no sé lo que me pasa, de verdad se lo digo. Ud. es joven pero parece muy eficaz, he visitado ya la tira de doctores».

Su aspecto físico llama la atención: es una mujer de mediana edad que viste falda por encima de la rodilla, tacones de aguja, labios pintados de carmín, camisa liviana y transparente —a pesar del fresco de la temporada— y un perfume intenso.

Sus síntomas son variados: lipotimia en el trabajo, con una caída espectacular en mitad de la oficina. En el último mes ha padecido «cuatro ataques que parecían como epilépticos, pero por suerte el neurólogo me dijo que no tenía nada». Decaimiento general, debilidad, llanto frecuente, falta de memoria, visión temblorosa, retención aguda de orina. Según relata le duele la espalda, la frente, los brazos y la cadera. También reporta zumbidos en los oídos, mareos frecuentes, malas digestiones: «Ni le cuento lo de las digestiones. No puedo comer nada, nada que me siente bien, verduritas y pescado, fresco, ¡eh! tiene que ser fresco, a la plancha; si no es fresco, yo lo noto al kilometro». Explica que una vez le pidió al marido que le preguntase al camarero de un restaurante si el pescado que le habían servido era fresco o no, pues a ella le parecía que no lo era; el marido se sintió ofuscado y le dijo que no quería hacer eso, que era embarazoso; ella se disgustó mucho con su marido y acabó llorando. Cuando el camarero fue a atenderla, ella se desmayó del disgusto. No recuerda desde cuándo le ocurre esto. Cree recordar que desde «poco después de hacerme mujer».

La paciente tiene 43 años. Está casada con un hombre dieciocho años mayor que ella:

Mi marido es más bien poca cosa, él siempre ha sido un poco… como le diría… «cobarde», aunque la verdad es que, cuidarme, sí me ha cuidado, y mucho, porque yo bien, bien, no he estado nunca… Fíjese que cuando nos casamos, la noche de bodas yo no pude acostarme con él del dolor de cabeza y el mareo que tenía… y eso que yo, la verdad, me casé enamoradísima; de joven mi marido se parecía a Harrison Ford, ¡ay!, ¡es que me encanta este hombre!

Explica que la lipotimia que le dio en el trabajo sucedió escuchando en la radio a un médico que explicaba un método para resolver la ceguera (en ese momento se cayó). Resulta que su madre está prácticamente ciega desde un año atrás (aunque lleva tiempo lidiando con problemas visuales). Dice que esto la agobia mucho y que, aunque ahora está de baja, desea volver al trabajo lo más pronto posible, pues, según ella:

Ahí estaré más tranquila, no veré lo de mi madre, tendré los mismos problemas pero estaré más distraída. Y es que yo lloro mucho y antes no era así. Debo de tener una depresión que no asumo. Tengo ganas de comprarme un libro para ver qué es esto de la depresión y tener más información… [la paciente se pone a llorar, descontrolada] perdone, perdone, todo me afecta mucho… y claro, esto que me pasa ahora… Ud. es muy buen psicólogo, yo ya lo veo; me deja llorar, mi marido también y me consuela mucho, pero yo no me recupero… es que necesito mucha ayuda… tengo una vecina que es muy buena persona, viene algunas tardes a verme o me hace algún recado si ve que yo estoy pocha y no puedo salir; a veces le pido que me abrace y eso me ayuda… a mi marido no le pido eso… [cambia el tono, ha dejado de llorar y habla con normalidad, tranquila, mientras se seca las lagrimas, y prosigue] a mi marido no le pido que me abrace, no sea que se piense que quiero algo… Ud.… ¿te puedo llamar de tú?… ya me entiendes, ¿no?

TERAPEUTA: me lo imagino, pero, dígame, ¿a qué se refiere?

PACIENTE: si algo de sexo, él es tan fogoso, tiene tanta necesidad… pobre… yo, la verdad, no; nunca me ha hecho mucha gracia, ni de joven no se piense… aunque eso sí, los llevaba a todos de cabeza; pero yo de los besos no quise pasar nunca, que una era muy decente… ellos a veces se cabreaban, me decían que era una provocadora… pero yo creo que eran ellos que se ponían a cien conmigo. Aunque está mal que yo lo diga, de joven estaba muy bien y la gente, los hombres, vaya, aún me miran por la calle, también los de su edad, no se crea…

Cuando el psicólogo va a dar por finalizada la entrevista y le sugiere la conveniencia de verse en otra ocasión, la paciente pide más tiempo y más ayuda. Dice: «Vendré a verte encantada pero, por favor, mírate mi caso a ver qué se puede hacer… a lo mejor podéis hacer una reunión de esas que hacéis los doctores en el hospital y ver qué hacen conmigo…».

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (1975), en la 9.a edición de su clasificación de los trastornos mentales (CIE-9), definía la histeria como

el trastorno mental en el que se produce una estrechez del campo de la conciencia o una alteración de la función motriz y/o sensorial, por motivos de los cuales la persona no tiene conciencia y que parecen tener valor simbólico o ventaja psicológica. En la forma de conversión, el síntoma principal o único consiste en la alteración psicógena de alguna función corporal, por ejemplo, parálisis, temblor, episodios convulsivos. En la variedad disociativa, el hecho más notable es la restricción del campo de la conciencia que parece servir a un propósito inconsciente, y que generalmente va seguido o acompañado por amnesia selectiva.

Pero para aprehender la histeria, si es que tal tarea es factible, es necesario delimitar ciertas claves:

No es posible, de ninguna manera, aproximarse a la histeria sin atender al contexto en el que se despliega. Una característica central de la histeria es que muestra un rostro u otro en función del interlocutor. Proteica y camaleónica, como afirmaba Sydenham en el siglo XVII, la histeria escoge un ropaje sintomático y narrativo diferente para cada ocasión. La histeria dialoga siempre. Y no sólo con el clínico que la atiende; también dialoga con la cultura, con la ciencia, con el momento histórico, con la moda, con los modos elegidos por la sociedad para aproximarse al sufrimiento humano, con las maneras ensayadas por familiares y amigos en su intento de ayudar o alentar al sujeto histérico. Dialoga y cambia en función del escenario en el cual es escuchada, y se muestra así de una manera en la isla de Cos, en el archipiélago del Dodecaneso que viera nacer a Hipócrates; de otra en el París del siglo XIX, en el Salpêtrière, donde Charcot ejerciera su magisterio; y de otra muy distinta en el mundo globalizado de principios del siglo XXI, en el que la medicina ha decidido eliminarla de su discurso y sus clasificaciones. La histeria, que remite constantemente a su condición voluble, cambia llamativamente de la urgencia hospitalaria a la consulta del médico de cabecera, apareciendo distinta otra vez si es escuchada en el despacho del centro de salud mental o bien en un gabinete psicológico privado. La idea, difícilmente refutable, de que la cultura de cada época tiene una poderosa influencia sobre los modos de expresión del sufrimiento humano (Israël, 1976) no puede ser más cierta cuando hablamos de la histeria.

La histeria no puede ser entendida sólo como un cuadro psicopatológico, ni siquiera como una estructura de personalidad. Más allá de los síndromes conversivos y de los episodios disociativos; más allá de la neurosis magnífica deliciosamente descrita por los clínicos franceses del siglo XIX; más allá del sufrimiento expresado a través del cuerpo o de un carácter histriónico, expresionista, intenso y teatral, la histeria ha de ser también comprendida como una forma de relación.

Tanto los intentos de explicación como los abordajes terapéuticos propuestos para la histeria en cada momento histórico nos dicen mucho acerca de los rasgos culturales, políticos, sociales y científicos que caracterizan a cada época. Si puede afirmarse que cada cultura se retrata cuando crea su modo de respuesta a la enfermedad, esto es aún más cierto, si cabe, en el caso de la histeria. Así, la Grecia clásica se acercará a la histeria desde los saberes médicos, con mimo y brillantez; la Edad Media la demonizará y la condenará a la hoguera; la Ilustración la estudiará minuciosamente y la liberará de las cadenas; y la posmodernidad ultracientífica se olvidará de ella al imponer un modelo biomédico que persigue denodadamente la objetividad y poco quiere saber de la subjetividad.

Estas claves pueden resultar muy útiles para comprender los avatares de un concepto cuya historia empieza a documentarse ya en algunos papiros egipcios, se establece con claridad en el primer libro del 8.o volumen del Corpus hippocraticum, despunta con esplendor en la clínica neurológica y psiquiátrica francesa a lo largo del siglo XIX y que, tras ser determinante para el nacimiento del psicoanálisis, acabará convirtiéndose en un fósil abandonado por la ciencia con la irrupción en la escena psiquiátrica del DSM-III.

En Grecia, la idea platónica de que la matriz es un animal que desea con fervor engendrar niños tiene como célebre corolario la propuesta del matrimonio como terapéutica para la enfermedad femenina (Gilles de la Tourette, 2010). Algo que impregna el tratamiento que de la histeria hace Hipócrates, primero en describir la fisiopatología de la histeria al proponer que esta condición mórbida, exclusiva de las mujeres, tiene su origen en un útero errabundo que se mueve buscando el humor que le falta (Cubero, 2010). Ya en esos momentos la dificultad fundamental para el diagnóstico diferencial se plantea frente a la enfermedad sagrada de la epilepsia (Gilles de la Tourette, 2010).

En la era cristiana cabe destacar la figura de Galeno, que se detiene en el estudio de esta enfermedad, cuestiona la idea de que el útero pueda desplazarse y emite por primera vez —y con cierta timidez— la opinión de que la histeria puede afectar también a los hombres.

La Edad Media, saturada de ignorancia y fanatismo religioso, supone una fractura en el curso del pensamiento científico e ilustrado. Esto afectará, por supuesto, a la histeria, que se verá influida por dos formas de acercamiento impulsados desde la fe para generar resultados por completo diferentes. Desposeídas de su condición de enfermas, tratadas como brujas por cuya boca hablaba el demonio, las histéricas pasarán a ser objeto de persecución, pero también de preocupación artística. Por un lado, el encono inquisitorial se apoyará en el Malleus Malleficarum para el diagnóstico y empleará la hoguera como terapéutica. Por otro, las pinturas, esculturas, tallas o miniaturas que el arte religioso medieval dedicará a energúmenos y posesos cobrarán una importancia excepcional, proponiendo una mirada al espectáculo visual de la histeria que supone un antecedente valiosísimo de lo que siglos más tarde representará el servicio fotográfico del Salpêtrière bajo la dirección de Charcot.

El Renacimiento vendrá marcado por dos figuras excepcionales y decisivas en la comprensión médica de la histeria. En Francia, a principios del siglo XVII, Lepois no sólo defiende categóricamente la existencia de la histeria masculina, sino que ubica por primera vez esta dolencia en el campo de las enfermedades nerviosas. Y, especialmente, a finales de ese mismo siglo, en Inglaterra, Thomas Sydenham, médico apasionado por una profesión que no podía concebir sino desde un interés profundo por el encuentro con el paciente. Clínico fino y brillante, sus agudas descripciones acerca de la histeria serán constantemente alabadas por toda la escuela francesa del siglo XIX. Sydenham afianzará la idea de que la histeria es una neurosis —con lo que esta pierde definitivamente su etiología uterina— y dejará en sus escritos sagaces observaciones acerca de algunos de los rasgos cualitativos propios de la histeria.

Así, el llamado Hipócrates inglés enfatizará como una característica central de la histeria su carácter proteico (entendido como la capacidad para una desmesurada multiplicidad de expresiones clínicas) y lanzará contra esta condición mórbida la acusación de intentar imitar con todo tipo de astucias, mentiras y supercherías a las auténticas enfermedades orgánicas. Toma forma de este modo la que será una de las más arraigadas posturas de la medicina moderna ante la histeria: la que recomienda ponerse en guardia ante enfermos que no son tales, enfermos que no son verdaderos enfermos, enfermos a los que no les pasa nada.

La otra gran postura médica, la que se asienta en la pretensión de una objetividad militante y desde la que se observan minuciosamente los síntomas asumiendo —y legitimando— a la histeria como enfermedad neurológica, es la que encarna Charcot al frente de la Sección de las Epilépticas Simples del Salpêtrière. Charcot, que se hace cargo de esta sección casi por casualidad en 1862, pretende observar, describir y teorizar, ser capaz de convertir en signo lo que es síntoma. Mirar una y otra vez, constatando que es posible ver de repente cosas nuevas, pero siempre con objetividad (Didi-Huberman, 1982). De este modo, si se atribuye al maestro parisino el revolucionario descubrimiento de las leyes que rigen la histeria (Gilles de la Tourette, 2010), cabe considerar aún más su figura como la del héroe que, al pronunciarse con su gran autoridad acerca de la autenticidad y objetividad de los fenómenos histéricos, los liberaba de ser considerados producto de la simulación, repitiéndose así, en pequeño, el mítico acto protagonizado por Pinel al liberar a las locas encadenadas (Freud, 1973a).

Charcot, el fotógrafo de la histeria que no registraba sino lo que veía; aquel que no profería otras cosas que no fuesen las experimentalmente demostrables; el médico que sólo hacía referencia a esas imágenes que captaban la verdad irrefutable y la evidencia científica en la que se hallaba la esencia real e incontrovertible de la histeria; el gran defensor de la autenticidad histérica; el gran observador de la histeria, será el que, al impactar de modo soberbio en uno de sus alumnos de las «Lecciones de los martes» inauguradas en 1868, propicie el nacimiento revolucionario de una nueva epistemología que se funda no ya en la observación sino en la escucha de la histeria.

A lo largo de diecinueve penosas semanas, un estudiante extranjero, soltero, triste y muy pobre, pasa por París para asistir estupefacto en el Salpêtrière al gran teatro de la histeria. Este estudiante es Sigmund Freud, y lanzará una propuesta que, a partir de la escucha psicoanalítica, hará temblar las bases epistémicas de la neuropatología. Tal propuesta, absolutamente audaz, sugiere que la histeria en la que el cuerpo se paraliza, duele o se desmadeja en el ataque epileptoide no es una farsa, pero tampoco es una enfermedad como las demás: es una enfermedad diferente que requiere para su comprensión el salto a la psicología… y de la fundación del psicoanálisis.

En el período que transcurre a lo largo de la segunda mitad del siglo XIX y los primeros años del siglo XX la histeria ocupará un lugar central en el campo de la reflexión psicopatológica (Álvarez, Colina y Esteban, 2010). Es un lapso de tiempo relativamente breve en el que la histeria no sólo pierde el carácter unitario que había mantenido en los dos milenios y medio anteriores, sino que pasa de ser observada a ser escuchada. En lo que se refiere a su fragmentación, efectivamente, la minuciosidad descriptiva y el gusto por el detalle propios de los clínicos franceses del siglo XIX conllevará una progresiva compartimentación dentro de la histeria que dará lugar a una suerte de propuesta tripartita que será aceptada por la comunidad psicológica y psiquiátrica hasta la aparición del DSM-III: tal propuesta, que de facto aún se mantiene vigente para muchos clínicos, supone la posibilidad de distinguir a nivel diagnóstico entre «neurosis histérica conversiva», «neurosis histérica disociativa» y «personalidad histérica» (Cubero, 2010).

Respecto a la escucha de la histeria, ese paso revolucionario no sólo obliga a reconocer que sin la histeria no existiría el psicoanálisis, sino que toda la psicoterapia moderna, como hoy podemos entenderla, está en deuda con esas pacientes que, en su momento, en el consultorio de Freud, exigieron la escucha de sus relatos (Ramos García, 2010).

Como en otros momentos de la historia, la histeria influirá en la ciencia, y también la ciencia vigente influirá en la histeria. El ideario psicoanalítico marcará así, de forma clara, el modo de diagnosticar y tratar la histeria a lo largo de buena parte del siglo XX, determinando una aproximación, una comprensión y una postura terapéutica en función de las cuales se desdeñará la objetivación cosificadora del síntoma para tratar de desentrañar el mensaje relacional y el significado inconsciente subyacentes a este. Toda una hermenéutica que será progresivamente arrinconada en aras de un saber psiquiátrico que se pretende más objetivo y exacto, que anhela igualar su prestigio con el de las restantes especialidades médicas, que se empeña, de hecho, en ser más médico, y que persigue así, de manera obsesiva, la fiabilidad estadística de los diagnósticos y la estandarización milimétrica de los tratamientos, sin importar que en muchas ocasiones esto pueda implicar olvidarse del paciente (Rendueles, 2009).

El DSM-III supone un hito incuestionable en ese itinerario, y resulta determinante para explicar la deriva que ha tomado la histeria en la posmodernidad. Efectivamente, el decidido empeño de la Asociación Americana de Psiquiatría por construir una clasificación científica de los trastornos psiquiátricos, por delimitar criterios operativos para el diagnóstico, por generar descripciones ateóricas, empíricas y basadas en la evidencia, así como por uniformar y globalizar el lenguaje psicopatológico, puede ser presentado como un avance científico de primera magnitud de nuestra disciplina. Y sin embargo, ni sus motivaciones fueron tan nobles, ni su elaboración estuvo presidida siempre por el rigor, ni sus efectos (la creciente medicalización de la vida, la patologización de todo displacer o el arrinconamiento de conceptos tan valiosos como el de histeria) han sido tan espléndidos (Kirk y Kutchins, 1992).

El DSM-III niega la histeria, y desperdiga su contenido en múltiples diagnósticos que quedan a partir de entonces desconectados entre sí. Se destierra del discurso oficial el concepto que permite entender y dotar de sentido a los «trastornos por somatización», a los «trastornos conversivos», a los «trastornos disociativos» y a alguno de los «trastornos de personalidad».

Todos esos trastornos se rotulan con nuevas etiquetas, en las que no deja de aparecer una y otra vez la histeria, que define, de nuevo, el escenario social y científico de la época. Una época en la que se deja de escuchar el relato de los pacientes, en la que se vuelven a observar los síntomas, pero sin el genio de Charcot. Una época que, gozosa por el avance triunfal de la medicina de última generación, ha optado por erradicar nociones superadas como la de la histeria. Silenciándola. Convencida de que aquello de lo que no se habla deja de existir.

1. Clasificaciones

En relación con la clínica habitualmente asociada a la histeria, la OMS, en la CIE-10, define los siguientes trastornos:

Amnesia disociativa.

Fuga disociativa.

Trastorno de personalidad múltiple.

Trastorno de despersonalización/desrealización.

Trastornos de trance y posesión.

Síndrome de Ganser.

Trastorno disociativo (de conversión) sin especificar.

Trastornos disociativos de la motilidad.

Convulsiones disociativas.

Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas.

Se menciona también el «trastorno histriónico de la personalidad». Por su parte, y como ya se ha mencionado, El DSM-5 (APA, 2013) ha fragmentado la histeria en diferentes trastornos (véase tabla 1).

Tabla 1. Clasificación de los diferentes aspectos de la histeria en el DSM-5

Trastornos disociativos

Trastorno de identidad disociativo.

Amnesia disociativa.

Despersonalización/desrealización.

Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados

Trastorno de síntomas somáticos.

Trastorno por conversión.

Trastornos de la personalidad

Trastorno de la personalidad histriónico.

2. Clínica fundamental

No es posible acercarse a la clínica histérica sin tomar en cuenta elementos ya identificados desde Sydenham. La histeria es insustancial y puede valerse de un amplísimo repertorio para expresar su pathos. Es camaleónica, y capaz de imitar cualquier otra enfermedad. Es proteica, caracterizada por la multiplicidad de sus formas de expresión. Lo cual nos lleva a concluir que delimitar la clínica principal de la histeria no es, en absoluto, una tarea sencilla, pues ciertamente toda clínica puede serle afín. Dicho esto, tal vez sí podamos afinar un poco más en esta cuestión si consideramos el factor cultural, determinante siempre del ropaje sintomático escogido por el paciente histérico, y si atendemos a algunos descubrimientos freudianos.

En primer lugar, la cultura. O mejor, la cultura popular. Y en estrecha relación con ella: qué dice o imagina la cultura popular que es relevante para el médico. Así, en ese peculiar universo intramuros que constituía el Salpêtrière en época de Charcot, el acceso agudo de agitación, la crisis epileptiforme, era lo que, se sabía, no sólo conformaba una sintomatología muy frecuente, sino lo que atraía la atención del médico de un modo excepcional. En segundo lugar, el descubrimiento freudiano (Freud, 1973b) de que si en la histeria el conflicto, el sufrimiento y la angustia se expresan en el cuerpo —como consecuencia de una conversión de lo psíquico a lo somático— tal representación tiene lugar en un cuerpo imaginario, que no sigue las leyes de la anatomía o la fisiología, sino que se rige en función de una fantasía inconsciente en la que se insertan creencias populares. Finalmente, el hecho constatable de que cuantos más detalles y precisiones busca el médico, más le ofrece el histérico (Israël, 1976): una finísima apreciación sin la que no es posible aproximarse a los espléndidos giros sintomáticos ofrecidos por la histeria a una medicina del siglo XXI que apela siempre a las evidencias que se extraen de una tecnología deslumbrante capaz de desvelar todos y cada uno de los secretos del cuerpo humano.

Probablemente estos elementos permitan entender la escasez actual de las «crisis epileptoides agudas», el abandono escénico de los síntomas neurológicos espectaculares, la tozudez en la aparición constante de los vértigos y, sobre todo, de las algias, omnipresentes hoy como antaño, si bien aderezadas en la hipermodernidad por la fatiga, la pérdida de agilidad cognitiva y por ingredientes «psicológicos» como la ansiedad y la distimia.

Desde luego, la histeria contemporánea sigue ubicándose en un escenario medicalizado. Con toda seguridad sigue siendo válida la idea de que es muy raro que el primer médico con el que se encuentra el paciente histérico sea un psiquiatra, al igual que es difícilmente rebatible la estimación de que al menos el 50% de los enfermos que acuden al médico no son portadores de lesión alguna o de trastornos biológicos.

En lo que se refiere a esa enorme porción de pacientes atendidos por médicos poco proclives a apreciar la verdadera importancia del costado psicológico y emocional, la comprensión (y el consecuente abordaje) del sufrimiento somatizado hoy se orienta en dos direcciones marcadamente diferenciadas: la denominación «síntomas sin explicación médica» (MUS, en sus siglas en inglés) se ha extendido con rapidez en el ámbito de la medicina general (Brown, 2007), en una propuesta que asume la inespecificidad y heterogeneidad clínica de estos cuadros de expresión somática, y que contrasta con la fruición con que se promueven flamantes neodiagnósticos, como los de «fibromialgia» o «síndrome de fatiga crónica», que pretenden, desde la resignificación que genera el diagnóstico médico, proporcionar objetividad, legitimidad y carta de naturaleza a malestares constantemente escurridizos.

Mientras, en el ámbito psiquiátrico y psicológico, las diversas expresiones somáticas de la histeria (dolor, cansancio, mareos, clínica digestiva, etcétera) conviven con los frecuentísimos cuadros ansioso-depresivos de base claramente neurótica, los apenas presentes «trastornos disociativos» y con «personalidades histéricas» que tienen siempre como motivo de consulta síntomas físicos o psíquicos de diverso tipo, y prácticamente nunca un deseo de trabajar sobre rasgos disfuncionales de carácter.

2.1. Trastornos disociativos

Su característica fundamental sería la llamativa alteración o pérdida de la conciencia, la memoria, la identidad, las emociones, la percepción, la representación corporal o el control motor, o la conducta. Dicha alteración no puede explicarse por un trastorno orgánico de base, asumiéndose que se debe a factores de índole psicológica. Esta categoría incluye los cuadros clínicos que se describen a continuación.

2.1.1. Trastorno de identidad disociativo

Tan controvertido como antes lo fue el «trastorno de personalidad múltiple» en anteriores DSM, el «trastorno de identidad disociativo» del DSM-5 puede describirse como un cuadro marcado, ya sea por la presencia alternante en un mismo individuo de identidades distintas e independientes, ya sea por una experiencia de posesión. Cada una de estas identidades domina, cuando está presente, las actitudes, el comportamiento y la autoimagen del sujeto, como si fuera la única y antes no hubiera habido otras.

Habitualmente se da la circunstancia de que la identidad original no recuerda ni reconoce como propio ninguno de los componentes de las otras identidades, ni es consciente de que se haya producido cambio alguno, lo que hace pensar en un fracaso de la capacidad del paciente para llevar a cabo una integración de diversos aspectos de la propia imagen de sí, la conciencia y la memoria. Los cambios de una identidad a otra, a menudo abruptos, aunque no siempre evidentes para el observador, suelen verse propiciados por situaciones de importante carga psicológica y emocional. Tan espectacular como infrecuente (aunque se llegan a proponer prevalencias no desdeñables del 1,5%), no es extraño que el cine se haya fijado en este trastorno para generar obras imperecederas (por supuesto Las tres caras de Eva, pero también Psicosis, imprescindibles ambas para los estudiosos de la psicopatología).

Parece claro que las biografías que incluyen abusos físicos y sexuales en la infancia están presentes en casi todos los pacientes que sufren el cuadro. Algo que, por lo demás, sería coherente con la idea de una necesidad de desconectarse del sufrimiento traumático, de disociarse de uno mismo como víctima del abuso, de huir hacia una identidad diferente. No obstante, también es cierto que la procedencia de entornos culturales primitivos y poco proclives a un pensamiento psicológico pueden facilitar la aparición del trastorno. Finalmente, es destacable en estos pacientes la importante frecuencia de conductas autolesivas y de gestos autolíticos cuyo cariz habitualmente poco trascendente no debe conducir al clínico al error de infravalorar posibles riesgos suicidas reales.

Naturalmente, para hablar de un trastorno disociativo debe descartarse que el abuso de sustancias tóxicas o que alguna enfermedad médica puedan dar cuenta de los síntomas. Asimismo, en lo que se refiere al diagnóstico diferencial, ha de calibrarse si algún otro «trastorno disociativo» explica mejor los síntomas, o bien si estos quizá se deban a un «trastorno depresivo mayor», un «trastorno bipolar», un «trastorno de estrés postraumático», un «cuadro psicótico», un «trastorno de personalidad», un «cuadro conversivo», un «trastorno epileptiforme» o, claro, la «simulación» o el «trastorno facticio».

2.1.2. Amnesia disociativa

O «amnesia psicógena», puede cursar con síntomas como las fugas psicógenas (viajes o desplazamientos que tienen lugar como consecuencia del cuadro amnésico). Se caracteriza por la incapacidad, casi siempre transitoria, de recordar información personal importante (desde fragmentos biográficos concretos hasta aspectos básicos de la propia identidad —nombre, nacionalidad, profesión— o áreas llamativamente extensas de la propia historia personal), siendo esta incapacidad demasiado amplia y notable para que pueda ser explicada por el simple olvido o por la fatiga. La amnesia psicógena no puede atribuirse al consumo de sustancias ni a problemas de tipo neurológico o médico.

En la mayoría de los casos es posible establecer una conexión temporal entre el brusco inicio del cuadro amnésico y un acontecimiento de poderosa carga estresante o traumática (bombardeos, ataques, desastres naturales o civiles, muertes violentas de seres cercanos, etcétera). Habitualmente, la información que se pierde corresponde a la historia personal, y no suele afectar a aspectos procedimentales (recursos del habla, capacidad para escribir o para usar cubiertos, habilidad para nadar o montar en bicicleta). Es interesante el hecho de que los sucesos olvidados no dejan de tener un impacto en las reacciones emocionales de los pacientes, lo que explica, por ejemplo, que alguien que ha olvidado un suceso traumático acaecido en una estación de esquí se sienta angustiado al verse en un escenario dominado por la nieve (podemos aludir nuevamente al cine, y a la magnífica Recuerda de Hitchcock). En los pacientes que sufren este trastorno son frecuentes las biografías marcadas por el trauma, el abuso o el maltrato, lo cual se vincula con alteraciones en los patrones de apego que traen como consecuencia muy frecuentes dificultades en el plano relacional.

Entre los distintos tipos de amnesia disociativa descritos, estos hacen referencia a las diferentes clases de alteración de la memoria que tienen lugar. En la «amnesia localizada» el individuo no puede recordar los acontecimientos que se han presentado durante un período de tiempo determinado, por lo general las primeras horas que siguen a un acontecimiento profundamente perturbador. En la «amnesia selectiva» el paciente puede recordar sólo algunos acontecimientos acaecidos durante un período de tiempo acotado. Los otros tres tipos de amnesia, «generalizada», «continua» y «sistematizada», son menos frecuentes.

En la amnesia generalizada, muy rara en la clínica (casi siempre vinculada a la fuga psicógena) la imposibilidad de recordar abarca toda la vida del individuo. El paciente se queja de que no recuerda nada de su pasado, desconoce su nombre, dirección, estado civil, actividad laboral o los familiares que lo han acompañado al hospital. La amnesia continua se define como la incapacidad de recordar acontecimientos que han tenido lugar desde un momento dado hasta la actualidad. La amnesia sistematizada es una pérdida de memoria para ciertos tipos de información, como los recuerdos relacionados con la propia familia o con alguien en particular. Así, por ejemplo, el sujeto que se siente culpable de haber provocado el accidente de un familiar no puede recordar nada a propósito del accidente.

Datos epidemiológicos recientes, publicados en el DSM-5, sugieren una prevalencia de un 1,8% en población adulta, con una presencia femenina que duplica a la masculina. Es preciso señalar el riesgo de derrumbe depresivo y de una potencial tentativa autolítica si el paciente, al remitir la amnesia, se ve abrumado por recuerdos intolerables y traumáticos. Finalmente, han de tenerse en cuenta, de cara al diagnóstico diferencial, los trastornos mentales orgánicos o por abuso de sustancias, la simulación o el trastorno facticio.

2.1.3. Trastorno por despersonalización/desrealización

Hace referencia a la experiencia, persistente o recurrente, de despersonalización (sensación de desconexión, distanciamiento o irrealidad respecto de uno mismo, del propio cuerpo, de los propios pensamientos y procesos mentales) de desrealización (sensación de desconexión o irrealidad respecto al mundo circundante) o de ambas. Tal experiencia se expresa muy frecuentemente como la sensación de vivir en un sueño, como si las cosas transcurriesen en una película, como si todo fuese neblinoso, distorsionado, diferido (o, al contrario, demasiado rápido), irreal. Algo que no impide que el juicio de realidad esté perfectamente conservado. De hecho, el individuo afectado es totalmente consciente de lo alterado de su sensación, lo que conlleva una vivencia emocional angustiosa, egodistónica y muy displacentera, manifestada en muchas ocasiones desde el miedo intenso a estar loco o estar volviéndose loco.

Es muy frecuente que, de una forma recortada, este conjunto sintomático se incluya, como un componente más, en el seno de un episodio de «crisis de angustia». Su inicio, ya sea brusco o insidioso, puede conectarse con situaciones estresantes o subjetivamente inmanejables para el paciente. Respecto a la duración del episodio, este puede tener una rápida resolución (de hecho, estas crisis transitorias, de horas o días, pueden considerarse normales y muy comunes en la población general) o llegar a prolongarse en un trastorno franco, incluso durante años. Si bien es difícil dar cuenta de datos epidemiológicos, se estima una prevalencia cercana al 2%.

2.2. Trastornos de síntomas somáticos

En lo que se refiere a los «trastornos de síntomas somáticos» el DSM-5 propone un giro apreciable e interesante al enfatizar la presencia de síntomas somáticos que conllevan —y esto es lo central— un importante sufrimiento emocional o una marcada sensación de minusvalía o discapacidad. Un planteamiento especialmente útil en contextos médicos no psiquiátricos, y en especial en atención primaria, donde la abundancia de este tipo de pacientes es extraordinaria.

Se añade así complejidad al modo de enfocar el síntoma médico y el sufrimiento físico, contemplando la importancia no sólo de una cierta vulnerabilidad biológica (como puede ser la hiperestesia para estímulos dolorosos), sino también de biografías marcadas por infancias carenciadas o traumáticas (abusos, violencia, deprivación), de funcionamientos aprendidos en el entorno familiar o social (se obtiene atención si se está enfermo físicamente pero se es ignorado cuando se expresa la aflicción o el malestar psíquico y emocional) y de variables propias de la cultura (se estigmatiza o se sanciona como estúpido o inventado el sufrimiento psicológico al mismo tiempo que se legitima, atiende y trata con interés la patología que se asienta en el cuerpo).

2.2.1. Trastorno de síntomas somáticos

La categoría rotulada como «trastorno de síntomas somáticos» subraya una vez más la presencia de síntomas y signos somáticos positivos ante los cuales el sujeto reacciona de un modo particular, asumiendo que el factor físico condiciona toda su vida, y desplegando pensamientos, emociones y formas de funcionamiento llamativamente alteradas para los condicionantes médicos que debe soportar. Así, en esta forma de concebir el trastorno, deja de ser tan relevante si existe o no una explicación médica para los síntomas físicos; desde luego, ya no es tan importante el síntoma en sí mismo: lo verdaderamente importante es la manera en que el paciente se relaciona con el síntoma, las interpretaciones que hace de él, el modo en que resuena emocionalmente, la narrativa vital que articula a partir del problema físico.

Se resuelve así un deslizamiento extendido por doquier: si un problema físico no tiene explicación médica, su origen es psicógeno y ha de ser tratado en los dispositivos de salud mental. Algo que, desde luego, no tiene por qué ser así, pues independientemente de si un cuadro clínico somático tiene una explicación médica o no la tiene, este puede ser vivido de una forma alterada y limitante, o manejado saludable y razonablemente o acompañarse de una marcada tendencia a otras somatizaciones del sufrimiento emocional (es evidente que un individuo puede padecer un cáncer —e incluso llevarlo con serenidad— al mismo tiempo que sufre dolores de cabeza, gastralgias o contracturas musculares originadas por situaciones estresantes o frustrantes).

Son habituales en los pacientes que sufren este trastorno diversos síntomas somáticos que generan angustia y malestar emocional o que alteran de un modo claro la vida cotidiana del individuo afectado. En ocasiones predomina un único síntoma (específico, como el dolor; o inespecífico, como la fatiga), dándose la circunstancia, muy frecuente, de que tales síntomas no son sino sensaciones corporales normales que han sido sobredimensionadas a pesar de que no indican en ningún caso una patología severa. Es preciso destacar que el sufrimiento expresado no es impostado sino auténtico y real, como lo es siempre, por otro lado, la vivencia subjetiva de las cosas.

Como el propio DSM-5 admite, este trastorno, que puede afectar hasta a un 7% de la población general adulta, se halla estrechamente vinculado a rasgos psicológicos que sugieren un déficit en la capacidad de mentalización. Así, las dificultades para una adecuada conexión, modulación y regulación emocional, las carencias para pensar en términos psicológicos, la presencia de un aparato psíquico rudimentario, la falta de recursos para la identificación y resolución de conflictos (ya sean estos intrapsíquicos o tengan lugar en el terreno de las circunstancias externas) serán factores facilitadores para la aparición de un trastorno de síntomas somáticos. La tabla 2 presenta las criterios del DSM-5 para este trastorno.

Tabla 2. Criterios del DSM-5 para el trastorno de síntomas somáticos

1. Uno o más síntomas somáticos que causan malestar o dan lugar a problemas significativos en la vida diaria.

2. Pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos relacionados con los síntomas somáticos o asociados a la preocupación por la salud como se pone de manifiesto por una o más de las características siguientes:

Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los propios síntomas.

Grado persistentemente elevado de ansiedad acerca de la salud o los síntomas.

Tiempo y energía excesivos consagrados a estos síntomas o la preocupación por la salud.

3. Aunque algún síntoma somático puede no estar continuamente presente, el trastorno sintomático es persistente (por lo general más de seis meses).

Especificar si:

Con predominio de dolor (se aplica a individuos cuyos síntomas implican sobre todo dolor).

Especificar si:

Persistente. Se caracteriza por la presencia de síntomas intensos, alteración importante y duración prolongada (más de seis meses).

Especificar si:

Leve: sólo se cumple uno de los síntomas del criterio 2.

Moderado: se cumplen dos o más de los síntomas del criterio 2.

Grave: se cumplen dos o más de los síntomas del criterio 2 y además existen múltiples quejas somáticas (o un síntoma somático muy intenso).

2.2.2. Histeria de conversión

La clásica «histeria de conversión» conceptualizada por Freud a finales del siglo XIX como un modo mórbido de tramitar a través del cuerpo una solución a un conflicto inconsciente, privilegiaba precisamente la conversión de un sufrimiento psíquico (producto de la situación de conflicto) en un síntoma físico que tenía un valor simbólico (se quedaba ciego el que no quería ver algo, mudo el que no se atrevía a decir algo, paralítico el que renunciaba a dar un paso importante en la vida). Aunque el elemento más potente de esta categoría diagnóstica (el de histeria) fue abandonado, sí se ha conservado en las nosografías contemporáneas la idea de conversión, lo que ha permitido mantener el «trastorno de conversión», que ha terminado por adquirir, en el DSM-5, el añadido aclaratorio de «trastorno por síntomas neurológicos funcionales». En efecto, este trastorno implicaría la alteración (por disfunción o por pérdida) presumiblemente psicógena de una o de varias funciones motoras o sensoriales. Una vuelta así a los clásicos de la histeria descritos con brillantez por los clínicos franceses del siglo XIX: parálisis, anestesias, parestesias, hiperestesias, afonías, disfagias, cegueras (como la que se muestra con humor en Un final made in Hollywood, de Woody Allen), sorderas, pero también dolor e incluso crisis convulsivas epileptiformes.

Ya hemos señalado con cuánta frecuencia es posible para el clínico avezado hacer una lectura en clave metafórica de los síntomas, del mismo modo que no deja de ser apreciable la reacción emocional que el paciente muestra ante estos. Así, si bien es característica la queja intensa que se despliega con un estilo punzante e impresionista, en muchas ocasiones también aparece la llamativa belle indifférence: una desconcertante actitud de resignación, indiferencia y distancia emocional respecto al síntoma en un paciente que transmite de forma muy genuina la sensación de que no se siente afectado por lo que le está sucediendo. Cabe subrayar el hecho de que el individuo no tiene conciencia, en absoluto, de que el síntoma que padece pueda tener un origen psicógeno, o que sea una forma de expresar a través del cuerpo un sufrimiento de tipo emocional, o bien que este pueda estar vinculado de algún modo con alguna emoción intensa o con situación estresante o de difícil manejo.

El DSM-5 sugiere especificar, si es posible, entre ocho subtipos diferentes, en función de la sintomatología dominante, a saber: 1) con debilidad o parálisis; 2) con movimiento anómalo; 3) con síntomas de la deglución; 4) con síntomas del habla; 5) con ataques o convulsiones; 6) con anestesia o pérdida sensitiva; 7) con síntoma sensitivo especial; 8) con síntomas mixtos.

El diagnóstico diferencial ha de realizarse, lógica y fundamentalmente, frente a patología neurológica, siendo preciso señalar en este punto la estimación de que en torno a un 5% de las derivaciones que se realizan a los servicios de neurología son identificadas finalmente como trastornos conversivos.

En cualquier caso, para establecer un diagnóstico diferencial en los trastornos de expresión somática, de poco servirá acudir a la obviedad de si hay o no una enfermedad médica que explique los síntomas, o de si el síntoma se asienta en una ubicación fija, o salta de una a otra, o se extiende por múltiples puntos. Sin ser esto irrelevante, es esencial dilucidar si el síntoma expresa algo, si aparece en un momento biográfico significativo, si facilita una rebelión que no puede darse de otro modo, si permite un giro relacional.

Así, una mujer de mediana edad que ha mostrado durante toda su vida un sobresaliente nivel de autoexigencia y eficacia; que ha sobrellevado sin el menor malestar el hecho de asumir no sólo sus tareas profesionales, sino también la práctica totalidad de los quehaceres domésticos; que no se ha sentido nunca irritada o frustrada por el hecho de que su marido (siempre tan ocupado) delegase en ella la crianza de los hijos y las decisiones fundamentales de la casa; que afrontaba jornadas agotadoras sin el recuerdo de haber llegado nunca cansada al final del día; que describe como maravillosa (sin matices) su vida, ve cómo esta se trunca de un modo casi repentino con la aparición de misteriosos síntomas físicos. Se encuentra entonces dolorida. Cansada. Nada le apetece. Es como si súbitamente sintiese todo el cansancio no experimentado hasta el momento. Deja de trabajar. Abandona casi por completo la casa, cuyo peso recae ahora sobre los hombros de su marido, quien pasa a ser un enfermero y cuidador que, a pesar de sus esfuerzos, no llega a estar nunca a la altura de lo que se espera de él dada la intensidad del malestar de la paciente. Por supuesto, ha perdido el deseo sexual y ha dejado de tener relaciones íntimas con su pareja. El cuerpo se ha puesto en huelga y cada uno de sus actos puede explicarse por una enfermedad física que todo lo ocupa.

Estos son aspectos determinantes para un buen diagnóstico. Y también para una intervención (que en muchas ocasiones consiste precisamente en escuchar y en proponer una conversación que permita dejar de actuar, de pedir pruebas, de ensayar tratamientos) que puede resultar crucial para el pronóstico de la histeria.

La histeria que no es escuchada, la que es despreciada al ser entendida como una queja exagerada, o la que es atajada desde un abordaje que ignora al individuo para fijarse únicamente en el síntoma (Ramos García, 2004), se desliza, básicamente, en dos direcciones indeseables: 1) puede cronificarse (es lo más frecuente), pasando de médico en médico, de tratamiento en tratamiento, creciendo en el volumen de síntomas, en el número de especialistas implicados, en la cantidad de tratamientos prescritos y también en la dificultad para pensar el sufrimiento en términos psicológicos; 2) puede virar intensamente hacia lo trágico (por fortuna, sucede en raras ocasiones), con escaladas sintomatológicas impresionantes, con movimientos regresivos espeluznantes que llevan a los pacientes a la pérdida de la capacidad del habla o, incluso, a la anulación de su capacidad para controlar esfínteres.

2.3. Trastorno de la personalidad histriónica

El «trastorno de la personalidad histriónica» hace referencia a un modo de estar en el mundo en el que destacan dos componentes básicos: en el plano emocional, una emotividad excesiva, intensa, que se dispara con facilidad y que resulta difícilmente modulable; en el plano relacional, la necesidad (en gran medida inconsciente) de llamar la atención, de ocupar un lugar protagonista, de seducir, de captar la mirada y la escucha del interlocutor, de provocar su curiosidad. A tal fin (y una vez más, inconscientemente), el sujeto se muestra impresionista en su relato, en su lenguaje no verbal, en su apariencia, y despliega un notable dramatismo, generador de intensas emociones (de pena, de excitación, de inquietud, de irritación) en el entorno.

El histérico necesita convocar una mirada exenta de toda neutralidad: precisa aprobación entusiasta, halagos, consuelo, mimos, aunque muchas veces todo ello le resulte insuficiente, lo cual conduce a la frustración y la impaciencia del otro. Igualmente, la personalidad histérica precisa un mostrarse especial y sensible. Se pretende perfecta siempre, se excede las mayoría de las veces, se autorreprocha sus errores con la misma dureza con que desdeña las torpezas del que no atina exactamente a expresar la palabra o el gesto preciso. Algo fundamental, y en lo que nunca se insistirá suficiente, radica en la cuestión de que el carácter histérico sufre de una manera genuina y verdadera. El problema está en que, al no saber cómo asegurarse de que ese sufrimiento sea percibido en su auténtica medida por su entorno, lo sobredimensiona, lo intensifica, sube el volumen de su queja y lo adorna cuanto sea posible, haciendo que finalmente parezca impostado, falso, vacío. Algo que ha justificado tradicionalmente el desdén hacia el histérico, el maltrato de un paciente al que se consideraba mentiroso. La tabla 3 presenta los criterios del DSM-5 para el diagnóstico de este trastorno.

Tabla 3. Criterios DSM-5 para el trastorno histriónico de la personalidad

Patrón dominante de emotividad excesiva y de búsqueda de atención, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco o más de los hechos siguientes:

Se siente incómodo en situaciones en las que no es el centro de atención.

La interacción con los demás se caracteriza por un comportamiento sexualmente seductor o provocador inapropiado.

Presenta cambios rápidos y expresión plana de las emociones.

Utiliza constantemente el aspecto físico para atraer la atención.

Tiene un estilo de hablar que se basa excesivamente en las impresiones y que carece de detalle.

Muestra autodramatización, teatralidad y expresión exagerada de la emoción.

Es sugestionable (es decir, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias).

Considera que las relaciones son más estrechas de lo que son en realidad.

3. Síndromes somáticos funcionales

Si la histeria se caracteriza por su plasticidad expresiva que toma como escenario un cuerpo que sufre, si ha sido tantas veces denunciada por su insultante tendencia a seguir la moda (Israël, 1976), si ha resultado tan irritante para las ciencias médicas por su carácter burlón y elusivo, si ha sido capaz a lo largo de los siglos de esconderse y mostrarse al mismo tiempo emulando síndromes que atraían todas las miradas, vale la pena preguntarse, en el siglo XXI, por las posibles formas clínicas con las que se disfraza la histeria hipermoderna. O, al menos, por aquellos fenómenos patológicos contemporáneos que seguramente resultan del todo incomprensibles si renunciamos a la histeria como concepto. En el cambio de milenio, la «fibromialgia» (en adelante FM) y su muy cercano pariente, el «síndrome de fatiga crónica», también llamado «encefalomielitis miálgica» (en adelante SFC) constituyen dos ejemplos privilegiados (Ramos García, 2007).

3.1. Fibromialgia

Desde su llamativa irrupción en la escena médica de la modernidad líquida (Bauman, 2000), la FM, como constructo clínico que representa de forma paradigmática a aquellas enfermedades cuya legitimidad es cuestionada (Barker, 2011), ha sido definida, de forma escueta, como un «síndrome de dolor crónico de etiología desconocida» (Goldenberg, 2005; Mease, 2005). Efectivamente, no existe certeza alguna en lo referente al origen de este cuadro clínico, si bien en la actualidad se acepta con frecuencia la validez de un modelo que enfatiza como elemento explicativo fundamental la alteración en el funcionamiento de las áreas del sistema nervioso central responsables de la «interpretación» de los estímulos dolorosos, lo que podría conducir a un umbral del dolor disminuido en estos pacientes (Ablin y Buskila, 2010).

En este sentido, las investigaciones más recientes, que definen la FM como un «estado hiperalgésico», sugieren, como causa más probable, una alteración generalizada en los modos en que el cerebro y la médula espinal llevan a cabo el procesamiento de la información relativa a las señales dolorosas (Arnold y Clauw, 2010), así como una posible disfunción de los sistemas endógenos de inhibición del dolor (Smith y Barkin, 2010). Se ha tratado de vincular tal posible causa con observaciones que apuntan a una reducción de los niveles de ciertos neurotransmisores, como la serotonina, la dopamina y la noradrenalina, y se han establecido propuestas explicativas a partir de estos datos; no obstante, puesto que los hallazgos en las pruebas tanto radiológicas como de laboratorio siguen sin ser concluyentes, el diagnóstico continúa basándose en aspectos clínicos y en evaluaciones subjetivas de pacientes que, curiosamente, tienen una mayor percepción de enfermedad que otros enfermos con síndromes de dolor crónico (Goldenberg, 2005; Reisine, Fifield y Walsh, 2004).

Aunque algunos autores creen atisbar este cuadro clínico ya en textos tan antiguos como el libro de Job y aunque no han escaseado los esfuerzos por otorgar retrospectivamente el diagnóstico de FM a diversos personajes históricos (incluyendo a Florence Nightingale, la enfermera de la armada inglesa que inspiró la fundación de la Cruz Roja Internacional y con cuyo natalicio se hace coincidir el Día Internacional de Toma de Conciencia de la FM y el SFC), lo cierto es que la denominación FM no es acuñada hasta la década de 1980. Igualmente, la descripción clínica del cuadro tiene antecedentes en textos ingleses y franceses del siglo XIX (en los que se habla de «neurastenia» o «reumatismo muscular») y, desde luego, en los trabajos de Gowers de principios del siglo XX, pero los criterios diagnósticos operativos no quedarán fijados hasta 1990. Es en ese momento cuando el American College of Rheumatology lleva a cabo un estudio con cerca de 600 pacientes, en el que llega a manejar 300 variables, y que concluye con el establecimiento de dos criterios fundamentales para el establecimiento del diagnóstico de FM. Por una parte, el dolor musculoesquelético difuso presente durante al menos tres meses; por otra, el que habría de convertirse en rasgo distintivo esencial de la enfermedad: el hallazgo en la exploración física de un mínimo de 11 puntos de dolor sensibles a la palpación digital (tender points) de 18 posibles (Wolfe, Smythe, Yunus et al., 1990).

Sin embargo, y pese a que tales indicadores mantienen en muchos casos una alta aceptación, también han sido cuestionados desde dos flancos bien diferenciados. Por un lado, los que se acercan a esta patología convencidos de su carácter positivo e incuestionable no cesan de añadir pinceladas, matices y complejidad al conglomerado sintomático fibromiálgico. Así, ponen en duda la relevancia de los tender points (Wolfe, 2010) y subrayan en cambio la importancia, junto al dolor deslocalizado, de la fatiga (casi todos los pacientes con FM cumplen también criterios de SFC), las cefaleas (presentes en un 80% de los casos), los síntomas de corte cognitivo (reclamados por algunos como patrimonio del SFC) o una multitud de molestias que pueden incluir desde debilidad, mareos, vértigos, depresión, ansiedad o disnea hasta sudoración excesiva, pérdidas de memoria, alergias, disfagia, dolor abdominal, osteoporosis, etcétera (Wolfe, Clauw, Fitzcharles et al., 2010; Smith y Barkin, 2010). Y en el lado opuesto, los que desdeñan con acidez a la FM y la califican de «no enfermedad» (Illich, 1974), los detractores de este diagnóstico, los que se acercan a Sydenham al insistir en que los que se supone que sufren estos síntomas no son verdaderos enfermos, son enfermos a los que no les pasa nada, se muestran afilados y cáusticos en sus críticas y sugieren que es la simulación y el ventajismo lo que realmente subyace tras un sufrimiento impugnable por impostado (Rendueles, 2004). Dos posturas antagónicas que evocan con facilidad los dos modos clásicos de acercarse a la histeria, y que resultan aún más comprensibles si tomamos en cuenta una serie de aspectos muy reconocibles para los clínicos habituados a tratar con la FM.

En primer lugar, un dato epidemiológico objetivo: la FM es eminentemente femenina, como evidencia la proporción 9 : 1 en la distribución por género (Bartels, Dreyer, Jacobsen et al., 2009). A continuación, la llamativa multiformidad y volubilidad de unos síntomas que se convierten en incapacitantes para el enfermo y que resultan misteriosos y poco comprensibles para el médico. Y junto a ello, algunos elementos sólo perceptibles en la relación intersubjetiva, en el encuentro entre el clínico y el paciente: la intensidad con la que el sufrimiento es relatado; el empeño en aferrarse a un diagnóstico que al nombrarlo proporciona legitimidad e identidad; el anhelo, desde una postura muy pasiva y regresiva, por que alguien se haga cargo de la resolución del problema; la llamativa frecuencia con la que, al ser pacientes poco gratos, que no mejoran, que exigen y se quejan mucho, han terminado por ser derivados —por no decir expulsados— a otros servicios por profesionales que se apresuran por desentenderse del caso; el dramatismo reivindicativo con el que se presentan en consulta alegando no haber sido entendidos, no haber sido creídos, no haber sido atendidos por una medicina y una ciencia en la que tanto confiaban; la muy habitual dificultad para pensar en términos psicológicos y para conectar con su mundo emocional, aun cuando puedan hacer referencia muchas veces a que se sienten deprimidos. Una paciente, a la que llamaremos P, puede ejemplificar de manera sobresaliente una buena parte de lo expuesto hasta aquí.

P se presenta en consulta, sin duda, como una militante de la FM. Diagnosticada hace ya años, se ha implicado muy activamente en uno de los múltiples movimientos asociativos que se articulan en torno a la defensa de los afectados por la FM, el SFC y el síndrome de sensibilidad química múltiple. De hecho, a su llegada a la consulta del psicólogo es vicepresidenta de una de estas asociaciones. Vital, locuaz, con vocación de liderazgo, llena de energía, ha dedicado y dedica muchas horas del día y mucho esfuerzo personal a la reivindicación del sufrimiento, a la defensa de los derechos y a la demanda de atención sanitaria o legal de los miembros de su asociación. Se lamenta de su desvalimiento físico, de los dolores que padece, de su desfalleciente potencial cognitivo, de la incapacidad para superar su inmenso cansancio… Y se muestra, sin embargo, poderosa, «un huracán», en su papel de constante animadora de la vertiente relacional de su colectivo: atiende múltiples llamadas de pacientes, organiza actividades, contacta a potenciales colaboradores, programa conferencias, lee constantemente acerca de la FM y de los restantes síndromes solidarios con ella, diseña y pone en marcha encuentros y jornadas. Mucho más allá de lo anecdótico, su caso es un ejemplo de una vida que, en gran medida, toma sentido a partir de la FM.

Ante la propuesta de un abordaje psicoterapéutico, su respuesta es compleja, saturada de fascinantes contradicciones. Acepta entusiasta desde el primer momento. Asume sin objeciones la idea de un trabajo fundamentalmente psicológico, centrado en la reflexión acerca de lo emocional y lo relacional. Le parece lógica la declaración de intenciones de hacer un esfuerzo por incrementar la capacidad de mentalización a fin de salir del cuerpo doliente. Llega a sesión motivada y con ganas, y no falta prácticamente nunca. Pero luego le resulta difícil salir del discurso de lo físico, de lo medicalizado, de lo pasivo y victimista, de reclamar de «unas técnicas» que erradiquen los síntomas somáticos. Convive así sin demasiado conflicto en la contradicción. Y tan lógica le parece la reivindicación fundamental de la psicoterapia como deplorar con irritación que se pueda pensar en lo psicológico como relevante en problemas como el suyo. Está muy perdida, y también muy defendida, pues le resulta muy difícil desviarse de su imagen bondadosa y entregada, y muy doloroso hablar de una vida dramáticamente llena de vacíos afectivos.

Poco a poco podrá desvelar algo de su biografía. Hablar de un padre muy perturbado. De una madre poco protectora. De una hermana con la que ha mantenido y mantiene una relación de dependencia tan salvadora como enervante y enloquecida. Puede relatar su frustrada trayectoria como bailarina. Su infortunado y finalmente truncado matrimonio. Su desnutrición emocional. Y el desierto relacional que tanto sufre y del que huye colocándose en el lugar de atenta cuidadora y guía de los que habitan y se duelen, como ella, en cuerpos en los que se refugia la aflicción. Una huida que la conduce a otra cárcel: la de la rabia difícilmente asumible y expresable que se dispara al ser una vez más cuidadora y no cuidada; al ser tratada con poco mimo y mucha desconsideración por su hermana; al verse atrapada en un escenario en el que se le pide mucho y se le oferta poco.

De nuevo se trata del paciente que ubica su sufrimiento en el cuerpo, atrapado en un relato que se estructura rígidamente alrededor de un listado de síntomas, que se ve privado de una escucha mentalizante, condenado al escrutinio doloroso de los que lo desdeñan por embustero, o bien al bienintencionado abrazo de un furor sanandi que torna en escurridizas e inapresables las señales somáticas (Ramos García, 2012). De nuevo la enfermedad de etiología desconocida, de misteriosa fisiopatología y con inciertas posibilidades terapéuticas. De nuevo el sufrimiento que busca evidencias biomédicas para legitimarse como enfermedad, que seduce a los que ostentan el saber, que termina por ser víctima del determinismo farmacéutico (Barker, 2011). Y que se burla al mismo tiempo de quien se arroga el poder curativo, del que opta finalmente por la oferta ridícula de un sinfín de consumibles terapéuticos que se justifican desde una multidisciplinariedad banal. Antidepresivos del más variado pelaje, opiáceos, antiinflamatorios, ansiolíticos, relajantes musculares o antiepilépticos se combinan en diferentes formas y dosis con el ejercicio físico aeróbico, la gimnasia acuática, los abordajes basados en métodos electrotérmicos y fototerapéuticos, los masajes, la acupuntura, la medicina china tradicional o las terapias cognitivo-conductuales (Ablin y Buskila, 2010; Smith y Barkin, 2010). ¿Es posible taparse los oídos y no escuchar el incesante rumor de la histeria?

3.2. Síndrome de fatiga crónica

Si bien es cierto que existe toda una corriente que señala al SFC como una suerte de hermano menor de la FM, como un algoritmo que, de una forma muy similar a esta, transforma el sufrimiento en una expresión somática que queda rotulada con una etiqueta diagnóstica que imprime carácter (Ramos García, 2007), no es menos evidente el hecho de que muchos de los que se postulan como expertos en estas patologías defienden la postura de que la FM y el SFC no deben confundirse. Incluso cuando el importante movimiento asociativo que se impulsa a partir de estas condiciones diagnósticas ha tendido siempre a unificarlas (Ramos García, 2012).

Desde el punto de vista clínico, es indudable que la forma de presentación y los síntomas son muy similares, del mismo modo que no es objetable el hecho de que la inmensa mayoría de los pacientes con diagnóstico de FM cumplen criterios para el diagnóstico de SFC. Asimismo, el «carácter femenino» de la enfermedad, la propuesta relacional desplegada en la consulta, el modo en que se manifiesta su demanda de atención y ayuda, el funcionamiento psicológico y relacional mostrado por los pacientes, facilita la sensación de estar ante el mismo cuadro. Y, sin embargo, la corriente sociocultural actual, que aboga implícita —aunque enfáticamente— por que sea el diagnóstico médico el que legitime y otorgue un significado al sufrimiento, que genera sin cesar novedosos rótulos con los que nombrar fenómenos de todo tipo recién identificados, parece señalar como irrenunciable, en el campo sanitario, tanto la definición de cada malestar desde la singularidad como la determinación de una causa biológica que dé carta de naturaleza y carácter de autenticidad a la patología.

En lo que se refiere al esfuerzo por reclamar el hecho diferencial del SFC, diferenciándolo de la FM, se destaca la importancia de perfilar las peculiaridades del primero frente al segundo. El SFC se define así como un cuadro en el que el síntoma principal es la fatiga clínicamente evaluada, inexplicada, persistente o recidivante que: 1) es de reciente comienzo o comienzo definido; 2) no resulta de un esfuerzo excesivo; 3) no se alivia con el reposo.

Junto a ello, se insiste en la sustancial reducción en niveles previos de actividad ocupacional, social o personal, y se exige que estén presentes para el diagnóstico cuatro o más de los siguientes síntomas que persisten o recurren por más de seis meses consecutivos de enfermedad y no se encontraban en los días previos a la fatiga:

Deterioro subjetivo de la memoria reciente o concentración.

Dolor de garganta.

Sensibilidad de ganglios linfáticos.

Dolores musculares.

Dolores poliarticulares sin hinchazón o enrojecimiento.

Cefalea de nuevas características, patrón o severidad.

Sueño no reparador y/o interrumpido.

Malestar o fatiga general posesfuerzo durante más de 24 horas.

En lo que atañe a la determinación con que se ha abordado la empresa de identificar una causa biológica como responsable del síndrome, cabe enfatizar el empeño por añadir al SFC el apellido «posviral», en un intento de elevarlo a la categoría de encefalomielitis miálgica. Ciertamente, la denominación SFC ha sido criticada con dureza por su aroma trivial por aquellos que han defendido tradicionalmente que un cuadro tan severo merecía «un mejor nombre» (Kotz, 2011). Y se propugnaba (y se propugna) así el término «encefalomielitis miálgica», no sólo más impactante, sino con el matiz añadido de que implica la presencia de un factor inflamatorio cuyo origen sugiere un sistema inmunitario desbordado.

Esta tesis se vio fortalecida por el hallazgo de un extraño retrovirus (el xenotropic murine leukemia virus-related virus, o XMRV) cuya presencia en algo más del 60% de una muestra de pacientes con SFC llegó a merecer incluso un artículo en Science en 2009 (Lombardi, Ruscetti, Das Gupta et al., 2009). Los mass media, incluyendo a The New York Times (Grady, 2009), se hicieron eco rápidamente de un trabajo que alimentaba las pretensiones científicas de un colectivo potente y que asistía triunfal a un estudio ya definitivo para rubricar la autenticidad del SFC. Algo que explica la resistencia, la frustración y la desolación con que se vivió, dos años más tarde, la puesta en cuestión del trabajo y el acto de contrición de Science, que pidió a sus autores la retirada de un artículo que «nunca debió aceptarse» (Alberts, 2011; Silverman, Das Gupta, Lombarda et al., 2011).

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12. Trastornos de síntomas somáticos

ANTONI TALARN CAPARRÓS

Caso clínico

Mario se presenta en el servicio de psicología de un hospital por indicación de un médico conocido suyo. Tras las presentaciones y formalidades dice:

PACIENTE: bueno, mi problema es que nunca he estado bien del todo. Siempre con un montón de enfermedades a cuestas, por lo demás no me pasa gran cosa; de hecho, esto de venir al psicólogo no lo acabo de ver del todo claro, porque ya estoy en manos de médicos y tantas consultas…

TERAPEUTA: cuénteme un poco de esas enfermedades de las que me habla.

PACIENTE: mire, son tantas… lo más importante es que estoy operado de úlcera dos veces.

Mario se muestra poco hablador, responde y se calla, esperando una nueva pregunta.

TERAPEUTA: dos veces de úlcera…

PACIENTE: sí, la primera tendría unos 23 años, muy joven para tener una operación así, y la segunda fue a los treinta.

TERAPEUTA: ¿hablaba de un montón de enfermedades?

PACIENTE: sí, porque además de las úlceras también tengo hipertensión y un principio de reumatismo o de artritis o algo así, todavía no me aclaro con esto…

Mario trabaja en una autoescuela. Es profesor y se pasa muchas horas al volante. Dice que cree que debería cambiar de trabajo porque el tráfico lo pone nervioso. No reconoce ninguna otra fuente de dificultades o de estrés en su existencia.

PACIENTE: por lo demás estoy bien, me casé y me separé a los dos años, justo después de nacer el crío, pero bien… Ahora estoy con otra pareja, ella no trabaja y vamos algo justos… El crío lo tiene mi exmujer, como a veces no le he podido pasar la pensión completa, algo sí, pero, toda, a veces no he podido, pues a veces no me ha dejado verlo…

TERAPEUTA: imagino que debe ser duro para usted…

PACIENTE: bueno, no mucho porque sé que si no lo veo un fin de semana pues al otro, más o menos, ya lo veo.

TERAPEUTA: ¿su hijo se encuentra bien?

PACIENTE: sí, lo único es que nació algo inmaduro y lo tuvieron en la incubadora casi tres semanas, ahora está bien.

Mario explica las cosas que le suceden, que no son pocas ni livianas, sin apenas rastro de emoción en su expresión. Como si no le afectasen o fuesen situaciones normales y corrientes. No es el momento, en esta primera entrevista, de poner en relación sus múltiples trastornos con los acontecimientos vitales de su vida. Por eso el terapeuta sigue intentando establecer un contacto con Mario, hasta donde este es posible.

TERAPEUTA: decía que se separó a los dos años de nacer su hijo…

PACIENTE: sí, teníamos problemas de dinero, de trabajo, la suegra murió de cáncer, total que mi mujer cogió el niño y se fue a vivir con su padre.

TERAPEUTA: ¿cómo se lo tomo usted?

PACIENTE: bueno, estas cosas… ya se sabe, al principio mal, la fui a buscar y le dije que volviera, pero no quiso.

TERAPEUTA: además del dinero y el trabajo, ¿tenían alguna otra dificultad?

PACIENTE: nada serio, las típicas peleas de todas las parejas, pero no.

Mario, parece algo abatido, como desencantado de la vida. El profesional le pide que le explique algo más de sí mismo para poder conocerlo un poco más y ver si hay algún modo de ayudarle.

PACIENTE: no sé muy bien que decirle, soy una persona normal y corriente… trabajar, salir de vez en cuando… No sé que más decirle, pregúnteme usted, si acaso…

TERAPEUTA: me decía que en el trabajo pasa nervios…

PACIENTE: sí, eso creo que es malo para mí, porque lo que sí que tengo es que los nervios me los trago todos.

TERAPEUTA: ¿se los traga?

PACIENTE: quiero decir que no los saco, me los quedo dentro.

TERAPEUTA: creo que entiendo lo que me dice, pero ¿podría ponerme un ejemplo?

PACIENTE: pues, no sé, estoy en el coche, con un alumno, enseñándole a circular por ciudad… y de repente un conductor nos hace una imprudencia o nos toca el claxon a toda pastilla… ¡eso me pone…! Mira que está bien claro que es un coche de escuela, pues no, no respetan nada…, entonces en vez de gritar o desahogarme, pues no digo nada, cierro los ojos y lo dejo estar y procuro pensar en otra cosa.

Aunque Mario no veía muy claro en qué podía ayudarlo un profesional de la salud mental, este último comentario dio pie a hablar de la agresividad contenida y de que «tragarse» ciertas cosas no le sienta bien a nadie. Mario accedió a una segunda consulta y posteriormente se pudo trabajar con él algunos aspectos de sus reacciones frente a la agresión y a las perdidas y dificultades de la vida. Siguió, como resulta obligado, sus tratamientos médicos y mejoró notablemente sobre todo la hipertensión arterial.

Introducción

Los trastornos que estudiaremos en este capítulo ocupan un lugar especial en la psicopatología humana. Son muchos los pacientes que muestran con claridad que la división entre los procesos psíquicos y los corporales, con la que tan acostumbrados estamos a tratar los fenómenos mórbidos de todo tipo, no es más que una quimera intelectual de corto alcance. La clínica psicopatológica, y una buena parte de la médica, son tozudas en enseñarnos lo evidente: la relación entre la psique y el cuerpo humano es mucho más compleja que una simple vecindad más o menos bien definida.

No hay trastorno mental en el que el cuerpo no intervenga de uno u otro modo, ni padecimiento físico en el que la psique no desempeñe un papel relevante. Sin embargo, más a menudo de lo que deberíamos, tratamos a nuestros pacientes desde una perspectiva que escinde la realidad que nos presentan. El profesional de la medicina no suele interesarse por las vicisitudes psicosociales de su paciente;[1] el de la psicología, a lo sumo, posee un conocimiento muy incompleto sobre las peculiaridades fisiológicas de sus clientes. Es cierto que la complejidad alcanzada por ambas disciplinas, en su saber a propósito de sus propias temáticas, hace virtualmente imposible el dominio y el manejo de todas las variables y circunstancias que intervienen sobre la salud (biopsicosocial) o la enfermedad (biopsicosocial) de un individuo. Pero este aumento espectacular del saber de las ciencias de la salud es también un argumento de peso para intentar evitar la excesiva medicalización de ciertos trastornos y la psicologización abusiva de otros. Y, sobre todo, es una razón poderosa para tratar con más propiedad aquellos trastornos, como los que repasaremos aquí, que se nos muestran como una síntesis unitaria de lo físico y lo psicológico, donde la discusión entre la organogénesis y la psicogénesis es una disputa estéril, cuando no francamente iatrogénica.

Cuando el paciente ansioso padece una crisis cardíaca o un mareo súbito; cuando el paciente oncológico empeora súbitamente tras conocer el fallecimiento de su hijo; cuando el acné del adolescente se agrava ante la perspectiva de una cita; cuando la infertilidad se asocia a un matrimonio desdichado; cuando el depresivo es más vulnerable a enfermedades infecciosas; cuando las obsesiones obligan al paciente a someterse a la cirugía estética; cuando la caída del pelo aumenta tras la jubilación, etcétera, ¿qué es lo que sucede en realidad? En todas estas situaciones y otras muchas tan cotidianas a cualquier profesional de las disciplinas asistenciales, deberían movilizarse recursos de orden médico y psicosocial para responder adecuadamente a las demandas del paciente.

A lo largo de este capítulo nos referiremos a diferentes trastornos con un nexo común: el papel del organismo como representante de las dificultades psicológicas del sujeto. El cuerpo como una especie de escenario que muestra los dramas, las penas y las alegrías, los triunfos y los fracasos, en definitiva, los sentimientos de cada cual. Pero no un organismo pasivo, sino un organismo activo, con una historia y un presente, más o menos vulnerable, más o menos predispuesto, que interactúa e informa al sujeto del resultado de sus procesos y vicisitudes.

1. Clasificaciones

La clasificación CIE-10 (OMS, 1992) utiliza diversas categorías para ubicar estos trastornos. El capítulo «Trastornos somatomorfos» incluye, entre otros, el «trastorno de somatización», la «hipocondría», la «disfunción vegetativa somatomorfa» y el «trastorno de dolor persistente somatomorfo». También incluye un apartado titulado «Factores psicológicos y del comportamiento en trastornos y enfermedades clasificados en otro lugar».

El DSM-5 (APA, 2013) contiene un capítulo titulado «Trastornos de síntomas somáticos y otros trastornos relacionados», que incluye los «trastornos de síntomas somáticos», el «trastorno de ansiedad por enfermedad», el «trastorno de conversión», los «factores psicológicos que afectan a otras afecciones médicas» y el «trastorno facticio». Puesto que los «trastornos de síntomas somáticos» y el «trastorno de conversión» han sido revisados en el capítulo correspondiente a la histeria, nos ocuparemos del resto de trastornos mencionados.

2. Factores psicológicos que afectan a otras afecciones médicas

Que los factores psicológicos afectan al estado físico es una evidencia fuera de toda duda. No hace mucho se hablaba[2] de los «trastornos psicosomáticos», aquellos en los que se observa un trastorno físico, claramente objetivable, con una patología o una fisiología conocidas, en los que se aprecian influencias, ya sea en su inicio, curso, recidiva, de tipo psicológico evidentes. El sistema DSM ha mostrado una posición fluctuante respecto a estos trastornos. Tan cambiante que incluso ha variado, con el paso de los años, el rótulo diagnóstico con el que se describen. Así, en el DSM-I, de 1952, se denominaban «trastornos psicosomáticos»; en el DSM-II, de 1968, «trastornos psicofisiológicos, viscerales y autonómicos»; desde el DSM-III (1980) hasta el DSM-IV-TR (2000), «factores psicológicos que afectan al estado físico»; y en el DSM-5 (2013) se ha modificado ligeramente la denominación a «factores psicológicos que afectan a otras afecciones médicas». La tabla 1 refleja estos criterios.

Tabla 1. Criterios DSM-5 para factores psicológicos que afectan a otras afecciones médicas

A. Presencia de un síntoma o afección médica (que no sea un trastorno mental).

B. Factores psicológicos o conductuales que afectan negativamente a la afección médica de una de las siguientes maneras:

Los factores han influido el curso de la afección médica, manifiesto en una estrecha asociación temporal entre los factores psicológicos y el desarrollo o la exacerbación o el retraso en la recuperación de la afección médica.

Los factores interfieren en el tratamiento de la afección médica (p. ej., poco cumplimiento).

Los factores constituyen otros riesgos bien establecidos para la salud del individuo.

Los factores influyen en la fisiopatología subyacente, porque precipitan o exacerban los síntomas, o necesitan asistencia médica.

C. Los factores psicológicos y conductuales del criterio B no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno de pánico, depresión mayor, estrés postraumático).

El manual apunta que esta categoría debe reservarse para aquellas situaciones en las que los factores psicológicos tienen un efecto clínicamente significativo sobre el curso o la evolución de la enfermedad o ponen a la persona en una situación de riesgo elevado para una evolución adversa. De este modo, el manual reconoce que los factores psicológicos o comportamentales representan un papel potencial en casi todas las enfermedades, si bien a menudo no es posible demostrar una causalidad directa o los mecanismos subyacentes tras la relación entre lo psíquico y lo físico.

Una mirada atenta a esta oferta taxonómica del DSM-5 muestra que, aunque la declaración de principios es correcta, por cuanto supone la aceptación de la ilación entre lo psíquico y lo corporal, la idea final es completamente cartesiana: por un lado, hay aspectos psicológicos (trastornos mentales, síntomas o comportamientos, personalidad, etcétera) y, por otro, los aspectos físicos, que pueden verse afectados por los primeros. Esto es obvio, pero en nuestra opinión no se contempla el trastorno psicosomático como tal, como un paciente específico, con un organismo determinado, que enferma (orgánicamente) en interacción con sus particulares respuestas y conflictos psicológicos y en función de sus propios parámetros biológicos.

Pensemos, sin ir más lejos, cómo clasificaríamos aquí al típico paciente hipertenso o al infartado que viene a la consulta negando todo tipo de estrés y de conflicto personal y psicológico. ¿Cómo conceptualizaríamos al paciente que seis meses después de enviudar, sin aparente depresión, viene a la consulta con un cáncer fulminante? ¿Cómo contemplaríamos al niño que muestra una alopecia parcial cuando lo han cambiado de colegio y cuyos padres nos dicen que se lo ha tomado con total tranquilidad? El DSM-5 contempla las influencias de variables psicológicas más o menos definidas (escasa adherencia al tratamiento, negación, estrés, malos hábitos) —y esto es sin duda una aportación—, pero no las formas más sutiles —y muy frecuentes en las consultas profesionales— del enfermo psicosomático cuyas manifestaciones clínicas nos muestran que somatizar parece un sustituto de mentalizar, por lo cual suelen presentarse con muy pocos síntomas psicológicos o sin ningún trastorno mental definido o con una personalidad que no se podría encuadrar con claridad en ninguna de las categorías diagnósticas al uso.

Tradicionalmente (Alexander, 1950) se han considerado como alteraciones psicosomáticas el asma bronquial, la úlcera gastrointestinal, la colitis ulcerosa, la hipertensión esencial, la artritis reumatoide, la neurodermatitis y el hipertiroidismo. Y a esta lista se podrían añadir, entre muchas otras, el prurito, la hiperhidrosis, algunos tipos de herpes y alopecias, la cardiopatía isquémica, la enfermedad de Crohn o el síndrome de colon irritable.

No es este el lugar para desgranar los avances médicos y las polémicas que se han dado en cada uno de estos trastornos. En la actualidad, una parte de la profesión médica tiende a sostener que se trata de trastornos puramente orgánicos, sin participación alguna de los componentes psicológicos, mientras que muchos otros profesionales argumentan a favor de una visión más holística de estas y otras enfermedades.

Pongamos tan sólo un ejemplo de lo que estamos señalando. Durante décadas se consideró que el origen de la úlcera péptica estaba en una respuesta del organismo y del sujeto a los fenómenos de estrés (Piper y Tennant, 1993). Pero en 1982 se descubrió que en la mayoría de los casos se daba la presencia de una bacteria, la Helicobacter pylori, y se la hizo responsable de esta enfermedad y de la mayoría de gastritis (Marshall y Warren, 1984)[3]. Parecía que quedaban descartadas, de un plumazo, todas las cuestiones de orden emocional que se habían estudiado en estos trastornos y los antibióticos pasaron a ser el tratamiento de elección. Sin embargo, hoy sabemos que tal bacteria vive en el epitelio gástrico de la mayoría de los seres humanos (2/3 de la población mundial) y que el 70% de las infecciones son asintomáticas. Estas evidencias sugieren que la úlcera y la gastritis no son fenómenos orgánicos sin más, sino que su base biológica interactúa con las condiciones mentales del sujeto, por ejemplo, a través de las relaciones entre las emociones y el sistema inmunitario (Levenstein, 1998; Jones, 2006).

En nuestra opinión, tratar de definir cuáles son, o cuáles no son, las enfermedades psicosomáticas refleja un pensamiento dicotómico (cuerpo vs. mente) de corto alcance. La visión holística del ser humano sugiere contemplarlo como una unidad psicosomática y, desde este punto de vista, toda enfermedad podría considerarse como tal. La cuestión para los profesionales de la salud mental que se ocupan de estos trastornos —por ejemplo, aquellos que realizan tareas de interconsulta— es poder delimitar hasta qué punto en determinado paciente enfermo están actuando fenómenos de orden psicosocial.

Hoy existe evidencia suficiente para contemplar a los trastornos psicosomáticos y al resto de enfermedades como fenómenos multifactoriales en los que se dan procesos de muy diversa índole: vulnerabilidad constitucional u orgánica, aprendizaje y condicionamiento autonómico, exposición a acontecimientos vitales y estrés en general, estilo de afrontamiento personal, estilo y hábitos de vida, recursos sociales de apoyo y demás variables que deben tenerse en cuenta frente a cualquier paciente.

3. Trastorno de ansiedad por enfermedad (hipocondría)

3.1. Características principales

El paciente hipocondríaco se presenta en la clínica demandando el examen de algún signo (fiebre) o síntoma banal (tos, diarrea) e intensamente preocupado con la idea de presentar una enfermedad seria, normalmente de las más conocidas (cáncer, sida, problemas de corazón). Suele referir una historia médica larga y se explica con todo lujo de detalles (para que lo comprendan y diagnostiquen lo mejor posible). No es extraño que haya tenido malas experiencias con profesionales de la salud (enfados, intervenciones inadecuadas, operaciones exploratorias, etcétera) que complican aún más el cuadro. Suele poseer un buen acervo de jerga médica fruto de sus numerosas visitas y consultas a enciclopedias, libros, internet, programas de radio, etcétera.

La preocupación por la(s) supuesta(s) enfermedad(es) ocupa una parte importante del tiempo y la vida del sujeto, impidiéndole, en ocasiones, el normal desarrollo de su existencia. No es extraño que las relaciones familiares estén contaminadas por esta situación.

Cuando los repetidos exámenes diagnósticos descartan la presencia del trastorno el paciente suele sentir un cierto alivio; pero es de escasa duración y al poco tiempo vuelve a estar ansioso por su salud y reclama nuevas y más sofisticadas pruebas. Da la impresión de que este tipo de paciente escucha y observa con excesiva atención toda señal que emite su organismo; lo que para una persona no hipocondríaca no sería más que un leve ruido abdominal, producto, supongamos, de una digestión pesada, para el hipocondríaco se puede convertir en una señal inequívoca de alteración grave y amenazante. El paciente que centra sus temores en el aparato digestivo, por ejemplo, atenderá con detalle a lo que come, la calidad de alimentos que ingiere, el tiempo de digestión, el ritmo y el tipo de sus deposiciones, etcétera. El que se ocupa del corazón contará a menudo los latidos, se pondrá la mano sobre el pecho varias veces en una mañana, etcétera. La tabla 2 presenta los criterios del DSM-5 para el diagnóstico del «trastorno de ansiedad por enfermedad».

Tabla 2. Criterios del DSM-5 para el trastorno de ansiedad por enfermedad

A. Preocupación por padecer o contraer una enfermedad grave.

B. No existen síntomas somáticos o, si están presentes, son leves. Si existe otra afección médica o un riesgo elevado de presentar una afección médica (p. ej., antecedentes familiares importantes), la preocupación es claramente excesiva o desproporcionada.

C. Existe un grado elevado de ansiedad acerca de la salud, y el individuo se alarma con facilidad por su estado de salud.

D. El individuo tiene comportamientos excesivos relacionados con la salud (p. ej., comprueba repetidamente en su cuerpo si existen signos de enfermedad) o presenta evitación por mala adaptación (p. ej., evita las visitas al clínico y al hospital).

E. La preocupación por la enfermedad ha estado presente al menos durante seis meses, pero la enfermedad temida específica puede variar en ese período de tiempo.

F. La preocupación relacionada con la enfermedad no se explica mejor por otro trastorno mental.

Especificar si:

Tipo con solicitud de asistencia: uso frecuente de la asistencia médica, que incluye visitas al clínico o pruebas y procedimientos.

Tipo con evitación de asistencia: raramente se utiliza la asistencia médica.

Aunque la observación de la mayoría de los pacientes hipocondríacos sugiere un mecanismo próximo a la clínica obsesiva (ideación = miedo a la enfermedad; ritual = consulta médica) hay que mencionar que la hipocondría puede llegar a tener características delirantes. El paciente ya no se tranquiliza entonces con las explicaciones del médico; piensa, por el contrario, que este lo engaña a propósito; las supuestas enfermedades suelen ser más raras de lo habitual (infestación por gusanos, parásitos, parálisis de los intestinos, etcétera). Este trastorno recibe el nombre de «psicosis hipocondríaca monosintomática» y posee diferentes subtipos: «delirio de parasitosis» (interna o bajo la piel), «síndrome de referencia olfatorio» (la creencia de que el paciente exhala un hedor insoportable) y «delirios dismórficos» (creencia de un cuerpo malformado) (Munro y Chmara, 1982). El DSM-5 la clasifica como «trastorno delirante, subtipo somático».

3.2. Curso y pronóstico

El trastorno suele ser crónico y fluctuante, aunque se dan casos de un solo episodio que suele estar asociado a condiciones estresantes; al desaparecer, estas suele remitir la sintomatología hipocondríaca. Puede empezar a cualquier edad, aunque lo más frecuente es que debute al inicio de la adultez.

Se ha señalado que el 80% de los casos de hipocondría pueden padecer, simultáneamente, otros trastornos depresivos o de ansiedad. Puede asociarse a trastornos de ansiedad, crisis de ansiedad, trastorno obsesivo y personalidades obsesivas y paranoides.

Como factores de buen pronóstico se citan: inicio agudo, concurrencia con patología ansiosa o afectiva, pocos beneficios secundarios, ausencia de trastorno de personalidad y ausencia de trastorno orgánico.

3.3. Epidemiología

Dentro del espectro de la normalidad, se calcula que entre el 10-20% de la población ha experimentado un temor de estas características en algún momento de su vida. Estudiantes de medicina, enfermería y psicología pueden presentar alguna reacción transitoria de este tipo, fruto del detalle con el que pueden atender su organismo o su psiquismo (en función del estudio de determinadas materias). Ocurre igual entre atletas y deportistas.

A nivel clínico se da con igual proporción entre hombres y mujeres. No hay diferencias entre clases sociales, nivel de educación y otras variables sociodemográficas. El DSM-5 apunta cifras, entre la población médica, entre el 3-8% del total de los pacientes.

3.4. Diagnóstico diferencial

Se debe contar con un examen médico que detecte o descarte en el paciente toda causa de naturaleza orgánica de sus quejas. La hipocondría, como es obvio, puede coexistir con un trastorno físico real. En este caso sólo se efectuará el diagnóstico de hipocondría (secundaria) si el clínico considera que la preocupación con respecto al trastorno es exagerada en función de los datos clínicos objetivos.

En relación con el «trastorno de ansiedad generalizada», pueden darse temores hipocondríacos debido a la presencia de disfunciones vegetativas, pero las preocupaciones de este tipo de pacientes van más allá y son más variadas que las del verdadero hipocondríaco.

En el «trastorno de síntomas somáticos» se establece un patrón de quejas repetidas sobre el mal funcionamiento del organismo. Pero este tipo de paciente está preocupado por el sufrimiento que su cuerpo le reporta más que por las posibles enfermedades que padezca. En la hipocondría el síntoma se valora más por su significado (tendré cáncer) que por la molestia en sí misma.

La fobia específica a contraer una enfermedad suele mostrar un miedo futurible (por ejemplo, tengo miedo a contraer sida), mientras que en la hipocondría el paciente está convencido de padecer la enfermedad (tengo sida). En el trastorno obsesivo-compulsivo hay más obsesiones que las referidas a la propia salud; además, el paciente lucha contra sus ideas y rituales, considerándolas intrusas e irracionales.

En la depresión los síntomas somáticos (molestias precordiales y gástricas, cefaleas, astenia, etcétera) pueden estar en primer plano y el paciente puede llegar a creer que su estado psicológico se debe a su mala salud. El estado de ánimo tan bajo puede llevar al paciente a interpretar cualquier alteración de su organismo como señal de una enfermedad grave. Pero el hipocondríaco verdadero no presenta un estado de ánimo tan deteriorado como el del depresivo.

Ya se ha comentado la posibilidad de manifestaciones hipocondríacas de tinte psicótico. No obstante, cabe recordar que la inmensa mayoría de los hipocondríacos no deliran y, por lo tanto, reconocen que es posible que sus temores sean infundados, es decir, no están convencidos[4] del mismo modo en que lo estaría un paciente psicótico.

4. Trastornos facticios

Marisa tiene 25 años. Posee estudios universitarios y vivía, dos semanas atrás, con su novio, con quien llevaba más de cuatro años de relación estable. Se presenta en la consulta con la demanda de ayuda para recuperar a su pareja. La historia, según relata, es como sigue. Cuatro meses atrás la paciente se sintió repentinamente indispuesta y acudió al médico de cabecera de su población. Este le diagnosticó un inicio de corte de digestión y la cuestión no fue mucho más allá. Sin embargo, de modo aparentemente inmotivado, cuando la paciente regresó a su casa le dijo a su pareja que el médico le había pedido ciertas analíticas porque no supo determinar qué le pasaba.

Pocos días después Marisa fingió ir al médico, hacerse diversas pruebas y estar a la espera de los resultados. Ella misma se envió un fax a su domicilio que indicaba que padecía cáncer de estómago. El novio, alarmado, le pidió explicaciones y acompañarla al médico, cosa que evitó con diferentes estratagemas y excusas. Durante dos meses, Marisa simuló acudir a visitas médicas, realizar pruebas complejas y recibir cartas, en su domicilio, con informes médicos alarmantes. También decía no poder levantarse de la cama y se autoindujo varios vómitos en presencia de su pareja.

Tras varias semanas de sufrimiento, falsas visitas y nuevas evidencias (fabricadas por ella misma, algunas muy dramáticas, como un pañuelo manchado de sangre) el novio de Marisa trató de contactar por su cuenta los servicios médicos hospitalarios que, supuestamente, trataban a Marisa. En pocos minutos descubrió que Marisa no había acudido a esos servicios y que no había constancia de ninguna visita, ni de proceso canceroso en estudio, ni tratamiento alguno. Cuando le pidió explicaciones, Marisa lo negó todo, mostrándose muy molesta y ofendida, para después desmoronarse y destapar todo el engaño. Como consecuencia, su novio puso fin a la relación.

4.1. Características principales

El caso clínico anterior muestra que los trastornos facticios se caracterizan por la producción intencionada o fingida de síntomas o signos físicos o psicológicos con el fin de asumir el papel de enfermo.

La producción intencionada de signos o síntomas puede ser inventada (quejas de dolor, fatiga, mareo, etcétera, sin padecerlos); autoinfligida (heridas, sangrados, ingesta de alimentos en mal estado); mostrar la exageración de un trastorno físico preexistente (simulación de un nuevo episodio de ciática o de ataque epiléptico cuando se poseen antecedentes de dichos episodios); o puede ser una combinación o variación de todos ellos.

Se denomina «síndrome de Münchausen» al trastorno facticio en el que predomina la presencia de síntomas y signos de tipo físico. Para conseguir el ingreso hospitalario o la atención médica el paciente se autoprovoca o finge diversas manifestaciones somáticas como vómitos, hematomas, dolor abdominal, convulsiones, contaminación de la orina que se entrega para análisis, desmayos, ingesta de objetos que han de ser retirados, etcétera.

Lo más llamativo de estos trastornos es que no hay incentivos externos que justifiquen los síntomas (como la ganancia económica, evitar la responsabilidad legal, resolver problemas laborales, mejorar el bienestar físico u obtener más atención en una relación). De existir estos incentivos, estaríamos ante un caso de simulación, no de trastorno facticio.

Se considera que las conductas exhibidas son voluntarias porque son deliberadas y con un fin, aunque no siempre sean controlables por el emisor que, no pocas veces, señala que se dan bajo un manto de compulsividad. Como en el caso clínico descrito, los pacientes, una vez descubierta su trama, ignoran las motivaciones que los impulsaron a tomar tales actitudes.

Los pacientes suelen relatar sus padecimientos de manera dramática y teatral, pero describen con vaguedad los síntomas cuando se les pide que los expliquen con más detalle. A menudo poseen un buen saber médico y conocen el funcionamiento interno de un centro hospitalario. Son muy frecuentes las quejas de dolor y las demandas de analgésicos. Cuando se descartan los motivos de sus molestias, suelen quejarse de otros problemas físicos y producen más síntomas facticios. Por eso con frecuencia son objeto de intervenciones quirúrgicas de tipo exploratorio o de exámenes invasivos y con cierto riesgo médico. De todo eso puede derivarse, finalmente, algún trastorno médico real producto de la excesiva manipulación del organismo (cicatrices, reacciones adversas a fármacos, etcétera).

Cuando son descubiertos se sienten ofendidos y cambian de médico o de hospital, donde inician de nuevo su ciclo patológico, con los mismos u otros síntomas. Por esta razón, es habitual que consulten a más de un médico, siendo, por lo tanto, frecuente su deambulación por diferentes consultorios y hospitales, en el mismo período o en forma secuencial.

Este papel de enfermo puede ser asumido por un mismo sujeto o puede intentar que sea otro el que lo asuma, induciendo a ese otro a algún tipo de lesión o enfermedad. Cuando se produce esta última situación se diagnostica «trastorno facticio aplicado a otro» (antiguamente denominado «trastorno facticio por poderes»). Este diagnóstico se aplica, lógicamente, al victimario y no a la víctima. El siguiente caso clínico ilustra esta particularidad del trastorno facticio:

Alicia es la madre de un niño de 5 años llamado Enric. Su historia es larga y compleja. Primero acudieron al neuropediatra, ante el cual Alicia señaló que Enric sufría de diferentes patologías que no estaban diagnosticadas: autismo, epilepsia y retraso mental. Alicia le mostró al médico diferentes vídeos, que ella misma había grabado, donde, supuestamente, Enric exhibía estos trastornos (el niño aparecía callado, ensimismado, no respondía a los estímulos del entorno o agitado). Tras los exámenes médicos pertinentes y el visionado atento de los vídeos, el facultativo descartó patología alguna y trató de tranquilizar a Alicia que, visiblemente alterada, se marchó muy a disgusto por el trato recibido.

Tiempo después Alicia pidió visita en un hospital pediátrico y desplegó sus argumentos sobre las patologías de Enric. Nuevos vídeos aportaban «pruebas» de los problemas del niño. En el hospital se decidió un breve ingreso para la observación del niño. Las pruebas neurológicas revelaron unas disfuncionalidades electroencefalográficas poco claras e inespecíficas, por lo que se decidió repetir las pruebas pasados unos días. Mientras tanto, ambos se presentaron en un centro público de atención psicológica infantil, en el cual la madre exhibió los informes médicos y los vídeos ya citados. Deseaba que trataran a su hijo para el autismo con carácter de urgencia. Tras el descarte definitivo de todas las patologías citadas por la madre —por ejemplo, la psicóloga de centro observó en poco tiempo que el niño no era autista ni retrasado— los profesionales implicados se coordinaron y acordaron que se trataba de un posible caso de «trastorno facticio por poderes» y que lo más aconsejable era tratar a la madre y establecer con ella unas sesiones de diálogo sobre sus preocupaciones.

En esas sesiones la madre explicó que la noche anterior a las pruebas del hospital ella impidió que Enric conciliara el sueño para que las pruebas salieran alteradas y así poder demostrar a los médicos que ella tenía razón. También admitió que los vídeos eran selecciones muy fragmentarias de la conducta de Enric y que algunas de las rabietas agitadas que el niño mostraba habían sido el resultado de una tensión relacional que ella misma provocaba. Alicia se justificaba señalando que ella sólo quería atención médica para Enric porque estaba convencida de que la necesitaba. Tras unas semanas la madre se tranquilizó y empezó a ver a su hijo con algo más de realismo.

La tabla 3 muestra los criterios del DSM-5 (APA, 2013) para el diagnóstico de los trastornos facticios.[5]

Tabla 3. Criterios DSM-5 para el trastorno facticio (aplicado a uno mismo)

A. Falsificación de signos y síntomas físicos o psicológicos, o inducción de lesión o enfermedad, asociada a un engaño identificado.

B. El individuo se presenta a sí mismo frente a los demás como enfermo, incapacitado o lesionado.

C. El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de una recompensa externa obvia.

D. El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental, como el trastorno delirante u otro trastorno psicótico.

Especificar:

Episodio único.

Episodios recurrentes (dos o más acontecimientos de falsificación de enfermedad y/o inducción de lesión).

4.2. Curso y pronóstico

El curso suele ser intermitente, si bien de modo crónico; es decir, los episodios remiten pero suelen repetirse pasado un tiempo. Estas conductas suelen iniciarse en los primeros años de la vida adulta y pueden coincidir con una hospitalización por una enfermedad física identificable o algún trastorno mental.

4.3. Epidemiología

Existen pocos datos sobre la prevalencia de este trastorno. Se trata de una alteración poco diagnosticada y es posible que muchas veces no se identifique. Como en el caso clínico mostrado, suele ser necesaria una adecuada coordinación entre profesionales para detectar estas situaciones. El DSM-5 (APA, 2013) sugiere que en entornos hospitalarios se puede dar hasta en un 1% de los casos, otras fuentes señalan hasta un 1,8% (Ferrara et al., 2013).

4.4. Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del trastorno facticio, descartada toda patología médica veraz, debe efectuarse con las siguientes condiciones:

Trastorno de síntomas somáticos: se trata de un paciente quejoso y muy ansioso con respecto a sus dolencias, pero no hay evidencia de que el sujeto falsee datos médicos. Tampoco hay conductas desadaptadas en el marco sanitario (litigios constantes, denuncias, cambios constantes de médicos).

Simulación: al igual que en el trastorno facticio, se da una producción intencionada de signos y síntomas, pero en este caso, como ya se ha mencionado, dicha conducta es motivada por la existencia de incentivos externos, no psicológicos, como la evitación de responsabilidades penales, militares, laborales; la obtención de pensiones, pagas de invalidez, entre otras. Debe sospecharse simulación en los siguientes casos: 1) contextos médico-legales; 2) discrepancias importantes entre las quejas del sujeto y los datos objetivos; 3) falta de cooperación durante las pruebas y peritajes; 4) falta de adherencia al tratamiento prescrito; 5) presencia de un cuadro clínico claro, presentado con todos los detalles propios de un manual;[6] 6) nerviosismo ante las incongruencias detectadas en el discurso del paciente.

Trastorno de conversión: pueden darse síntomas neurológicos que son inconsistentes con la patofisiología neurológica real (por ejemplo, paresias que ceden ante los ánimos verbales; pacientes incapaces de flexionar ventralmente el pie pero que son capaces de caminar de puntillas, o ausencia de otros signos de disfunción motora, como trastornos de los reflejos, signos piramidales o cambios en el tono muscular). Por otra parte la belle indifférence tampoco se da en el trastorno facticio.

Especial atención merece el «trastorno de la personalidad límite». Una vida más o menos caótica, con impulsividad, intentos de autolesión y/o suicidio, alteraciones en la identidad, ideación paranoide y con dificultades para la contención de la ira, pueden dar pistas que conduzcan al diagnóstico de trastorno de la personalidad límite. En algunos casos de este trastorno se pueden dar trastornos facticios o simulación, pero las características de personalidad serán prevalentes ante estos diagnósticos, a no ser que exista una clara conducta voluntaria de engaño, en cuyo caso se pueden reseñar también ambos trastornos.

Referencias

ALEXANDER, F. (1950). Psychosomatic medicine. Nueva York: Norton.

ASOCIACIÓN AMERICANA DE PSIQUIATRÍA (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5.ª ed.). Washington: Asociación Americana de Psiquiatría.

FERRARA, P.; Vitelli, O.; Bottaro, G.; Gatto, A.; Liberatore, P.; Binetti. P. y Stabile, A. (2013). Factitious disorders and Munchausen syndrome: the tip of the iceberg. Journal of Child Health Care, 17, 366-374.

JONES, M. P. (2006). The role of psychosocial factors in peptic ulcer disease: Beyond Helicobacter pylori and NSAIDs. Journal of psychosomatic research, 60, 407-412.

LEADER, D. (2011). What is madness? Londres: Penguin [trad. cast.: ¿Qué es la locura? Madrid: Sexto Piso, 2013].

LEVENSTEIN, S. (1998). Stress and peptic ulcer: life beyond Helicobacter. British Medical Journal, 316, 538.

MARSHALL, B. J. y WARREN J. R. (1984). Unidentified curved bacilli in the stomach patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet, 16, 1311-1315.

MUNRO, A. y CHMARA, J. (1982). Monosymptomatic hypochondriacal psychosis: a diagnostic checklist based on 50 cases of the disorder. Canadian Journal of Psychiatry, 27, 374-376.

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (1992). CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor, 1992.

PIPER, D. W. y TENNANT, C. (1993). Stress and personality in patients with chronic peptic ulcer. Journal of Clinic Gastroenterology, 16, 211-214.

13. Trastornos depresivos

ANTONI TALARN CAPARRÓS

Caso clínico

Marisa tiene 50 años, pero su aspecto físico revela por lo menos sesenta. Está muy delgada y demacrada; viste de negro, lleva el pelo rizado y descuidado; las uñas sucias y mal cortadas. Toda ella desprende un aire de fatiga y cansancio. Marisa comenta:

Hola… bueno… he venido porque el psiquiatra me lo ha dicho, pero la verdad ya no espero nada… creo que no voy a curarme nunca en la vida porque ya llevo tiempo con esto y no salgo adelante. Me siento fatal… una ansiedad que no puedo y un dolor que se me pone en el pecho y me dan muchas ganas de morirme. Ya me han dicho que esto de la depresión es una enfermedad muy rara y que si no la pasas no puedes entenderla, pero yo ya no puedo más y no sé qué hacer…

La paciente, con dificultad y con un discurso lento e interrumpido frecuentemente por el llanto, va relatando su historia. Explica que ella siempre ha sido muy trabajadora, que trabajó muchos años en una fábrica de plásticos, pero la despidieron de mala manera por culpa de la crisis económica. Señala que despidieron a muchos trabajadores y que no tuvieron ningún tipo de consideración con nadie, tampoco con ella, que había dado mucho a la empresa,

trabajando sin quejarme por los malos olores de los plásticos o haciendo horas extras sin cobrarlas… Yo era encargada y la alegría de la fábrica… me llevaba bien con todo el mundo y los jefes me apreciaban. Ahora veo que no, que todo era mentira y que me trataron como a una más. Me sentí pisoteada y humillada…

A esto, que sucedió tres años atrás, se sumó la muerte de su madre, justo unas semanas antes del despido. La relación con su madre no fue fácil:

Mi padre nos abandonó cuando yo era pequeña y mi madre se tuvo que dedicar a trabajar como una loca para sacar adelante la familia… y como yo era la mayor, me tocó hacer de madre de mis hermanos. No tuve infancia ni juventud, siempre trabajando, no pude acabar el colegio ni estudiar y eso que me hubiese gustado. Quería mucho a mi madre pero también le tuve mucha rabia en aquel momento… la verdad, mi vida ha sido un continuo sacrificio y ahora que de mayor estaba un poco mejor me pasa esto y se me muere mi madre. Desde entonces no he levantado cabeza.

La paciente explica que está casada y tiene dos hijos, ya mayores, y que los dos han hecho carrera universitaria. Sus hijos y su marido están bien, y muy preocupados por ella. Han hecho de todo para ayudarla, pero cuando al darse cuenta de que ella no superaba su estado depresivo, se han agobiado mucho. No pensaban que ella, a la que veían fuerte, pudiera caer en una depresión. No padecen problemas económicos, ni de otro tipo:

Lo de trabajar no era tanto por el dinero sino porque me gustaba… pero ahora ya veo que no podré trabajar nunca más, por la edad y por esto que me pasa que, aunque todo el mundo me dice que me recuperaré y que no estaré toda la vida así, yo no lo veo…

La paciente explica cómo se siente. Está triste y desanimada, no ve solución. Las cosas que antes hacía en casa y le gustaban ahora no la motivan. Por ejemplo, a ella le gustaba mucho cocinar platos sofisticados cuando tenía tiempo. Ahora no puede ni preparar la comida diaria, aunque se pasa el día en casa. A veces ni siquiera puede ir a comprar, y cuando su marido la llama a media mañana para ver cómo está la encuentra llorando. Ha perdido mucho peso (antes pesaba unos 70 kilos y ahora está cerca de los 50 kilos) porque come muy poco:

me tienen que obligar a comer, la verdad, como si fuese una niña. El médico de cabecera dice que esto es muy grave y que en nada me ayuda a estar mejor, pero es que no me entra la comida. La verdad es que no puedo hacer casi nada, ni leer porque tengo el libro delante y acabo que no entiendo de que va, lo mismo me pasa con una película… a la mitad ya me he perdido. Duermo fatal… eso es de las cosas peores y las pastilla no me hacen efecto. Me voy a dormir y ya pienso: «otra noche más, que horror…», la verdad es que no sé cuánto tiempo podré seguir así. Pero lo peor no es cuando me voy a dormir sino que me despierto muy pronto por la mañana… bueno, por la mañana no, sino a las cuatro o cinco de la madrugada y no pudo dormir más… eso es lo peor… me desespero y desespero a mi marido que duerme a mi lado y se despierta porque me oye llorar. No sé si es por esto o qué, pero por las mañanas estoy peor… parece que por las tardes tengo menos ansia, aunque tampoco para tirar cohetes…

Ha pensado en quitarse la vida, en acabar con todo, pero también en que no les puede hacer eso a sus hijos y a su marido que no se lo merecen. Ellos la quieren y se han esforzado, la han llevado de viaje, un deseo que ella siempre tuvo y nuca pudo cumplir; la han cuidado y llevado al médico, están por ella, aunque ella insiste en que «nada me alivia y nadie sabe qué hacer».

Durante estos tres años de calvario Marisa visitó primero al médico de cabecera, quien la envió a una psiquiatra. La medicación que le dio no le sentó nada bien y la cambiaron por otra. Después fue a ver a un psiquiatra de prestigio que la diagnosticó de «depresión endógena». Este le cambió de nuevo la medicación y mejoró al principio, pero luego, aunque aumentaron las dosis, ya no tanto. Al cabo de dos años de tratamiento con pocos resultados, el médico le propuso efectuar terapias de corriente, «shocks» o algo así me dijo… pero mi marido no lo ve claro y yo no sé qué decir… la verdad, ya todo me da igual… He venido aquí porque otro médico me lo ha dicho, pero no sé si vale la pena hablar de todo esto… hablar tampoco me curará…

Introducción

La depresión es uno de los trastornos mentales más populares y estudiados en la actualidad. Esto no significa, necesariamente, que sea uno de los mejor comprendidos. Más bien, en ocasiones, parece todo lo contrario. No son pocos los que confunden tristeza o duelo con depresión y tampoco escasean los que consideran que se trata de un trastorno puramente bioquímico (como hemos visto en el caso inicial).

La proliferación de diagnósticos de depresión efectuados sin la escucha pertinente del relato vital del paciente, o a la primera sensación de dolor mental tras una pérdida o acontecimiento vital, o sin un marco teórico sólido que englobe el significado clínico profundo del término, han acabado por desdibujar la depresión a los ojos de muchos clínicos, de la sociedad y de los propios pacientes.

La psiquiatría (supuestamente) moderna y (supuestamente) científica, y parte de la psicología más academicista (que se constituye a imagen y semejanza de la psiquiatría, buscando su reconocimiento como ciencia natural) sostienen con autosuficiencia una visión mecanicista de la depresión, definiéndola sólo con base en sus aspectos sintomáticos. No se tiene en cuenta que los síntomas derivan de historias humanas complejas y siempre distintas, que involucran experiencias de separación, pérdida, enojo o rabia, se sea o no, más o menos consciente de ellas (Leader, 2008). Una visión tan superficial, que confunde síntomas con realidades mentales, genera preguntas y paradojas que, vistas en perspectiva, son cuando menos sorprendentes.

Por ejemplo, ¿cómo es posible que, en la actualidad, la depresión alcance cotas de epidemia cuando hasta 1980 prácticamente no se diagnosticaba? En efecto, hasta ese año los diagnósticos más frecuentes eran los propios de las categorías de ansiedad o neurosis y, consecuentemente, los fármacos más vendidos eran los ansiolíticos. Se vivía la era del Valium. Pero se hizo evidente que estos causaban problemas de adicción. Las farmacéuticas, viendo descender sus ventas, entonces fijaron sus objetivos de marketing en otro tipo de medicamentos: los antidepresivos[1] y se entró de lleno en la era del Prozac (González y Pérez, 2007). La presión de la industria sobre los profesionales de la medicina, los ensayos clínicos sesgados —cuando no claramente manipulados— y la imposición de los criterios diagnósticos del DSM-III —producto más propio de un lobby que de la ciencia— difundieron un mensaje publicitario que caló por doquier: la depresión es un problema bioquímico que se cierne sobre las personas, un riesgo sanitario que se puede diagnosticar y tratar con rapidez, eficacia y seguridad.

Estos eslóganes, lanzados sobre una sociedad intolerante hacia todo aquello que signifique un contratiempo, asustadiza, sometida a las crueles reglas de un capitalismo salvaje y un mercado todopoderoso y con una fe ciega en la nueva religión de la ciencia y los (supuestos) expertos, triunfaron plenamente. Y hoy siguen vigentes, cuando su cuestionamiento es visto con perplejidad por los gurús de la psicofarmacología que aspiran a un nuevo ser humano mejorado neuroquímicamente.[2]

Otro ejemplo: ¿cómo es posible que se sigan recetando a mansalva fármacos antidepresivos, para todo tipo de depresiones, cuando es sabido, desde hace tiempo, que su eficacia es más que cuestionable, a excepción de las depresiones más severas? (Fournier et al., 2010; Kirsch, 2010).

Las paradojas están servidas y no se agotan. Vivimos en un mundo plagado de investigaciones científicas y datos en abundancia (supuestamente basados en la evidencia); disponemos de auténticas legiones de profesionales de la salud mental pertrechados con decenas de fármacos (supuestamente selectivos); se efectúan campañas preventivas y se afinan instrumentos (supuestamente) diagnósticos; nunca se ha sabido tanto (supuestamente) sobre la depresión ni se ha trabajado tanto respecto a ella. Y, sin embargo, el número de depresivos —y de fallecidos por suicidio con depresión— aumenta, año tras año, en todo el mundo. ¿No se estará haciendo algo mal?

1. Clasificaciones

La clasificación de lo depresivo nunca ha sido fácil, y a pesar de la posición oligárquica del sistema DSM, es un tema aún por resolver. Existen clasificaciones de diversos tipos (Vallejo, 2006). Unas son unitarias, y parten de un continuum en el que las «depresiones psicóticas» estarían en un extremo y las «neuróticas» en el otro. Otras son binarias y observan las depresiones desde dos polos aparentemente opuestos, dando lugar a nomenclaturas complejas como «exógenas» vs. «endógenas»; «primarias» vs. «secundarias»; «unipolar» vs. «bipolar»; etcétera.

El DSM-5 (APA, 2013) tiene un capítulo destinado específicamente a los trastornos de la serie depresiva. En él se incluyen los siguientes trastornos: «trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo»;[3] «trastorno depresivo mayor»; «trastorno depresivo persistente (distimia)»; «trastorno disfórico premenstrual»,[4] y otros (como los «inducidos por sustancias» o «derivados de una condición médica»).

La CIE-10 (OMS, 1992)[5] dedica un extenso capítulo a los trastornos del humor (afectivos), con seis apartados: «episodio maníaco», «trastorno bipolar», «episodios depresivos», «trastorno depresivo recurrente», «trastornos del humor persistentes y otros trastornos del humor».

2. Aclaraciones terminológicas

La proliferación de clasificaciones y adjetivos aplicables a lo depresivo puede generar cierta confusión a todo aquel que intente una primera aproximación a esta temática. No resulta ocioso, pues, intentar aclarar algunos conceptos de uso habitual.

2.1. Depresión endógena y depresión reactiva

En principio, el término endógeno sugiere un origen interno, hereditario o en todo caso desconocido, del proceso depresivo del sujeto. Por su parte, el término reactivo indicaría un origen del problema como reacción a algún tipo de situación ambiental desencadenante. La tabla 1 ilustra las diferencias entre ambos tipos de depresión.

Tabla 1. Diferencias entre la depresión endógena y la reactiva (Modificado de Vallejo, 2006)

VARIABLE

DEPRESIÓN ENDÓGENA

DEPRESIÓN REACTIVA

Etiopatogenia

Herencia.

Biología.

Desarrollo afectivo.

Factores psicosociales.

Personalidad

Normal o depresiva.

Normal o neurótica.

Inicio

Brusco.

Variable.

Afecto básico

Tristeza.

Tristeza + ansiedad.

Ritmo diurno

Mejoría vespertina.

Empeoramiento

vespertino.

Sueño

Despertar precoz.

Insomnio inicial.

Ideas delirantes

Posibles.

Ausentes.

Suicido

Frecuente.

Excepcional.

Antecedentes familiares

Frecuentes.

Posibles.

Vale la pena señalar que la distinción anterior, muy usada en el ámbito de la psiquiatría biologicista, no queda clara para muchos otros profesionales (Andreasen, 1984). Se ignora, por ejemplo, si las anomalías biológicas que se encuentran en algunos pacientes depresivos —no en todos— son causa de su depresión o consecuencia de las experiencias psicosociales vividas. Por otra parte, a pesar de lo que suele creerse, aún no se ha encontrado evidencia empírica sólida para la etiología orgánica de la depresión[6] (Moncrieff, 2009). En nuestra humilde opinión, la depresión endógena, tal como está formulada en la actualidad, no existe, y su diagnóstico sólo es posible si no se atiende adecuadamente a las circunstancias psicosociales del paciente, esto es, si no se lo escucha.

2.2. Depresión unipolar y depresión bipolar

Se entiende por depresión unipolar aquella depresión que cursa sin episodios maníacos o hipomaníacos intercalados. Es decir, el sujeto ha pasado por uno o más episodios depresivos mayores, pero nunca ha mostrado la tendencia contraria, esto es, episodios de euforia excesiva. Por el contrario, la depresión bipolar sería aquella que se da en el seno de los trastornos bipolares, o dicho en palabras más sencillas, aquellas depresiones que se ven trufadas por episodios de euforia más o menos excesiva, hipomaníacos o maníacos. Entre ambas se presentan algunas diferencias que vale la pena reseñar (tabla 2).[7]

Tabla 2. Diferencias entre depresión unipolar y depresión bipolar

VARIABLE

DEPRESIÓN BIPOLAR

DEPRESIÓN UNIPOLAR

Edad inicio (aprox.)

25-30 años.

35-60 años.

Antecedentes familiares

+ + +

+ +

Duración episodio

3-6 meses.

6-9 meses.

Recaídas

+ + +

+ +

Riesgo suicidio

+ + +

+ +

Ideas delirantes

Posibles.

Poco frecuentes.

Deterioro social

+ +

+

2.3. Otras denominaciones

Se entiende por «depresión involutiva» aquella que se da por primera vez entre los 45-60 años de edad, aunque hoy es un término de uso escaso. Se llama «depresión psicótica» a aquella depresión (ya sea unipolar o bipolar) que cursa con síntomas psicóticos. De darse esta sintomatología, lo más habitual son las ideas delirantes (no tanto las alucinaciones). Estas pueden ser congruentes o incongruentes con el estado de ánimo. Las ideas congruentes son ideas de culpa, ruina, castigo merecido o hipocondría. Debe prestarse espacial atención para no confundir la depresión psicótica con los casos de trastorno esquizoafectivo o la depresión pospsicótica (depresión posesquizofrénica en la CIE-10).

La «depresión inhibida» describe al paciente que permanece recluido, quieto, sentado o acostado durante horas. Centrado en sus propias rumiaciones, cargadas de culpa y autorreproches. Cursa con notable pérdida del apetito, desvinculación afectiva y descuido de la imagen personal. Es un término poco claro pero muy apreciado por una parte de la profesión psiquiátrica. Por el contrario, cuando se habla de «depresión agitada» se describe a un paciente muy ansioso que no puede estarse quieto. Se levanta, camina por la habitación, mueve el cuerpo, se arranca el pelo, se retuerce las manos. También se muestra irritable y/o colérico.

Habitualmente se consideran diversos subtipos de «depresión crónica». Estos incluyen episodios depresivos agudos de al menos dos años de duración («depresión crónica aguda») y depresiones agudas que han remitido parcialmente y muestran síntomas residuales que persisten al menos durante dos años. La distimia también podría considerarse como un subtipo de depresión crónica, como veremos más adelante.

Por «depresión enmascarada» se entiende aquel cuadro somático o psíquico en el que la tristeza no es motivo de consulta pero se encuentra en la base del mismo. Cualquier síntoma somático puede ocultar una depresión: algias y parestesias (cefaleas), trastornos sensoriales (vértigos), trastornos neurovegetativos o trastornos digestivos. Los síntomas del grupo somático son percibidos por el paciente con mayor intensidad que los síntomas psíquicos. La tristeza se atribuye a la dolencia física y no al revés. Al paciente suele costarle admitir su pesar o su dolor mental. No pocas veces se niega el impacto emocional de algún acontecimiento vital relevante. Con menor frecuencia, también puede aparecer un síntoma psíquico diferente al de la tristeza en primer plano y servir de máscara a lo depresivo. Ciertas conductas adictivas o impulsivas, por ejemplo, podrían actuar como una defensa frente al dolor mental propio de los sentimientos de pérdida y separación.

3. Sintomatología general de los cuadros depresivos

La sintomatología fundamental de los cuadros depresivos se puede estudiar, un tanto artificialmente, en función de las diferentes áreas de funcionamiento psicológico afectadas. La tabla 3 resume esta cuestión de modo general. Cabe recordar, no obstante, que cada depresión y cada paciente presentarán una clínica propia y específica que se debe evaluar con detalle.

Tabla 3. Sintomatología general de los cuadros depresivos

ESFERA

EMOCIONAL

ESFERA

MOTIVACIONAL

ESFERA

COGNITIVA

ESFERA

CORPORAL

Disforia.

Tristeza.

Poca voluntad

y energía.

Baja

autoestima.

Pérdida del apetito

(y de peso).

Irritabilidad.

Hostilidad.

Ansiedad.

Deseos de retirada y evitación.

Pérdida de interés.

Expectativas negativas.

Pesimismo.

Alteraciones del sueño.

Reducción de satisfacción

(anhedonia).

Desesperanza.

Abandono

personal.

Autoacusación.

Autocrítica.

Alteraciones de la sexualidad.

Apatía.

Sentimientos de culpa.

Deseos de muerte.

Pensamientos suicidas.

Valoración negativa de sí mismo, del mundo y del futuro.

(Tríada de Beck).

Cansancio.

Astenia.

Algias.

Cefaleas.

Anestesia

emocional.

Aumento de la dependencia.

Indecisión.

Déficit de concentración y atención.

Trastornos gastrointestinales.

Palpitaciones.

Sequedad

de boca.

Llanto.

Aislamiento.

Bradipsiquia.

Hipocondría.

4. Trastorno mayor

4.1. Sintomatología principal

La «depresión mayor» es un cuadro clínico de cierta severidad. Más allá de los criterios diagnósticos al uso, la depresión mayor suele alterar profundamente la vida de quienes la padecen. La cotidianidad es prácticamente inviable o se ve notablemente entorpecida. No es extraño que el trabajador este de baja o que el estudiante muestre un descenso en su rendimiento. En muchas ocasiones los sujetos son incapaces de realizar las tareas más básicas de tipo doméstico o de autocuidado. Como se comprobará en la tabla 4 los criterios del DSM-5 resultan muy exagerados en cuanto a la duración temporal de la sintomatología (dos semanas). Ningún clínico con criterio efectuaría este diagnóstico con tan sólo dos semanas de duración de la sintomatología.

Tabla 4. Criterios del DSM-5 para el trastorno depresivo mayor

Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo. Al menos uno de los síntomas es: estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o de placer.

Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso). (En niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable).

Disminución importante del interés o del placer por todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la observación).

Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificación de más del 5% del peso corporal en un mes), o disminución o aumento del apetito casi todos los días. (En niños, considerar el fracaso para el aumento de peso esperado).

Insomnio o hipersomnia casi todos los días.

Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o enlentecimiento).

Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

Sentimientos de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).

Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas).

Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.

4.2. Especificadores de la depresión mayor

Tradicionalmente se han añadido diferentes adjetivos o calificaciones al episodio depresivo que ayudan a establecer su perfil clínico de modo más preciso. Estos especificadores pueden ser cuantitativos (de gravedad, por ejemplo) o cualitativos (señalando subtipos de depresión). Los más relevantes son:

Especificadores de gravedad: a) leve, aunque resulta una especie de oxímoron diagnosticar una depresión mayor leve, este calificativo se usará cuando la intensidad de los síntomas es preocupante pero manejable y el funcionamiento social u ocupacional del sujeto no se ve excesivamente alterado; b) moderada, cuando muchos de los síntomas depresivos perturban el funcionamiento cotidiano del sujeto de manera importante; c) grave, cuando muchos de los síntomas requeridos para el diagnóstico interfieren claramente con el funcionamiento social y ocupacional del paciente.

Con ansiedad: además de los síntomas descritos la persona experimenta al menos dos de los siguientes síntomas: a) excitación o tensión; b) inquietud extrema; c) dificultad para concentrarse a causa de la preocupación; d) temor de que algo terrible pueda suceder, y e) temor a perder el control de sí mismo.

Con características mixtas (de depresión y manía): esta categoría se diagnosticará cuando al menos tres de los siguientes síntomas maníacos/hipomaníacos estén presentes casi todos los días en un episodio depresivo mayor: a) estado de ánimo elevado, expansivo; b) autoestima exagerada, o con sentimientos de grandiosidad; c) presión del lenguaje; d) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado; e) aumento de la energía o de la actividad intencionada (social, laboral, etcétera); f) aumento o implicación excesiva en actividades que (sin control) tienen un alto potencial de riesgo (compras, inversiones, sexo, etcétera), y g) disminución de la necesidad de dormir.

Con melancolía: aunque el término melancolía goza de gran protagonismo en la historia de la psiquiatría, su uso hoy se restringe a un subtipo de depresión mayor caracterizado por:

Uno de los siguientes síntomas está presente durante el período más grave del episodio actual:

Pérdida de placer en todas o casi todas las actividades cotidianas.

Falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros.

Tres (o más) de los siguientes:

Una cualidad distintiva del estado de ánimo depresivo que se caracteriza por un profundo abatimiento, desesperación y tedio vital. Estado de ánimo vacío.

Empeoramiento matutino del estado de ánimo.

Despertar precoz (al menos dos horas antes del despertar habitual).

Marcada agitación o retardo psicomotor.

Anorexia o pérdida de peso.

Culpa excesiva o inapropiada.

Con rasgos psicóticos (véase apartado 2.3).

De inicio posparto: esta especificación sólo se aplicará si el inicio de la depresión mayor se produce durante el embarazo o en las cuatro semanas posteriores al parto. Podemos diferenciar tres tipos: «baby blues», «depresión moderada» y «depresión grave». El baby blues es la afectación más frecuente; se estima que está presente en el 50-70% de las mujeres parturientas. Suele aparecer al segundo o tercer día posterior del nacimiento del bebé y coincide con la salida del hospital. Es un cuadro depresivo muy suave: tristeza ligera, irritabilidad, fatiga, incertidumbre acerca de la capacidad para cuidar al recién nacido, insomnio y falta de apetito. Suele durar siete o diez días; remite por sí solo sin precisar de tratamiento. Esta alteración del estado de ánimo hay que enmarcarla debidamente en el proceso de adaptación que implica tener un hijo; no creemos que sea de naturaleza patológica. El cúmulo de acontecimientos vitales o una baja satisfacción marital pueden dificultar una buena resolución de este proceso de adaptación.

La depresión moderada o suave se inicia a las dos o tres semanas del parto. Sus síntomas son cercanos a la distimia y puede durar de dos o tres meses. Puede remitir por sí sola o requerir ayuda psicológica.

La depresión grave suele aparecer a los diez días de haberse producido el parto. Presenta las características de un episodio depresivo mayor e incluso puede ir acompañada de síntomas psicóticos (en general, delirios que incluyen al bebé). De las tres manifestaciones descritas, es la menos frecuente.

Con patrón estacional: el antiguamente denominado «trastorno afectivo estacional» se define por la presencia de alteraciones en el estado de ánimo que siguen una pauta fija de presentación. Esta pauta suele ser la aparición de sintomatología depresiva en otoño e invierno que remite en las estaciones de primavera y verano. En general, durante los meses de diciembre, enero y febrero, la persona describe un cuadro depresivo leve o moderado en el cual predominan la apatía y la anhedonia, más que un auténtico sentimiento de tristeza. Se acompaña de una inhibición general de la conducta, necesidad de aumentar las horas de sueño, sobrealimentación e ingesta de hidratos de carbono, retraimiento social y disminución del rendimiento laboral. Muchos pacientes describen este período como un estado de hibernación.

Cuando llega la primavera, este estado desaparece y son posibles diferentes evoluciones. Unos sujetos evolucionarán hacia un estado eutímico. Algunos, hasta el próximo invierno, siguen un curso con pequeñas recaídas, especialmente si viven en lugares donde el tiempo es tempestuoso e impredecible. Otros emergen en un estado de sentimientos de vitalidad y energía, con aumento de la actividad y necesidad de dormir poco. No es infrecuente que este estado de hipomanía pueda constituir una cierta desadaptación. Finalmente, un subgrupo de estos afectados nunca se recuperarán completamente y permanecerán con un poco de ánimo bajo todo el año aunque menos en la temporada de calor.

Caso clínico

La paciente J. sabe que puede ser dos personas muy diferentes según la época del año. Cuando llega la primavera, se siente vital, alegre, jovial, con ganas de hacer cosas. Lleva una intensa vida social, la gente con la que trata la valora, es colaboradora y servicial. Es capaz de llevar a cabo cualquier cosa que se proponga y parece tener siempre una reserva de energía. En cambio, con la llegada del invierno, su nivel de vitalidad y su capacidad de concentración se reducen, incluso tiene dificultades para enfrentarse a las tareas cotidianas. Lo único que desea es descansar y estar sola igual que un oso hibernando. Este estado suele persistir hasta la llegada de la primavera, cuando vuelve a sentirse llena de energía, vitalidad y gusto por la vida.

4.3. Epidemiología y otros datos

Como es lógico, las cifras epidemiológicas sobre la depresión varían en función de los estudios consultados. En general, existe consenso sobre su importancia, si bien es imposible dilucidar hasta que punto se da un sobrediagnóstico que está marcado por el ritmo de las influencias de la industria farmacéutica y las modas científicas.

Según la OMS, la depresión unipolar es un trastorno muy extendido en todo el mundo y calcula que puede afectar a unos 350 millones de personas. Hay datos (Collins et al., 2011) que indican que la depresión es el tercer factor de carga de morbilidad en todo el mundo y el primer trastorno mental tanto en los países ricos como en los pobres.

En relación con la carga que suponen, en términos de años de vida perdidos por discapacidad o muerte prematura, las enfermedades mentales representan el 26,6% de todas las posibles causas, pero la depresión constituye la patología más incapacitante. En Europa se calcula que afecta a un 6,9% de la población general. Entre los pacientes con trastornos mentales las cifras llegan hasta el 50%, si bien sólo un escaso porcentaje de estos son atendidos en los dispositivos de salud mental, mientras que la mayoría sigue en los circuitos de atención primaria.

El consumo de fármacos antidepresivos no ha dejado de aumentar en los últimos años y aunque no es un indicador fiable de la presencia de verdaderas depresiones no deja de ser un dato llamativo y significativo, tanto de la evolución de la sociedad como de la propia calidad asistencial en salud mental. Según datos de los países de la OCDE[8] en el año 2000 se prescribían 30 dosis por cada 1000 habitantes y en 2011 se pasó a 56 dosis. En España se dio un aumento del 23%.

Todos los estudios indican que su incidencia es más alta entre las mujeres, si bien no hay diferencias en cuanto a la sintomatología (aunque generalmente los hombres se suelen quejar más de fatiga, irritabilidad, pérdida de interés e insomnio, mientras que las mujeres expresan más los sentimientos de tristeza, falta de autoestima y culpa), la respuesta al tratamiento o las consecuencias psicosociales del trastorno. Con respecto al suicidio asociado con la depresión, las mujeres efectúan más intentos pero los hombres lo completan con más frecuencia.

4.4. Curso y pronóstico

Con cierta frecuencia, especialmente en el caso del primer episodio, la sintomatología se produce después de un estrés psicosocial grave, por ejemplo la muerte de un ser querido. Algunas veces, antes de su inicio, puede haber un período prodrómico con síntomas ansiosos y depresivos leves durante semanas o meses.

Las tasas más altas de presentación de trastornos depresivos mayores (unipolares) se dan entre los 40-60 años, siendo la edad media de inicio 35-40 años, aunque en los últimos años se está observando una disminución, rebajándose la edad de inicio del primer episodio.

El curso del trastorno es variable. Algo más de la mitad de las personas que han presentado un episodio depresivo mayor volverán a presentar otro. Ante un nuevo episodio depresivo, aumenta la probabilidad de padecer otro. Si no se observan períodos de recuperación, se considera de curso crónico.

La depresión es, por lo general, de curso largo con tendencia a las recaídas. Un episodio depresivo tratado de forma adecuada (y con buena respuesta) dura, en promedio, entre tres y doce meses. No obstante, no son raros los casos de mayor duración, puesto que la respuesta al tratamiento es incompleta. Al cabo de un año, el 20-40% de los pacientes con depresión mayor unipolar no se han recuperado del todo. Los factores de buen pronóstico son:

Historia de vida infantil libre de traumas y acontecimientos vitales negativos.

Funcionamiento familiar, social, laboral, etcétera, estable durante los cinco años anteriores al primer episodio.

Presencia de una red social sólida, para personas de edad avanzada.

Ausencia de otros trastornos mentales, de neuroticismo, de toxicomanías y otras adicciones, así como de personalidad perturbada.

Uno de cada dos pacientes depresivos puede presentar recaídas por no haberse logrado la remisión completa de los síntomas. Hasta un 80% de los pacientes puede tener un nuevo episodio depresivo en un lapso de diez años.

Por lo que respecta a la cronificación, los factores más relevantes son los trastornos mentales y de la personalidad añadidos, la persistencia de acontecimientos negativos en la vida del paciente (pérdidas, traumas, situaciones sociales, enfermedades, etcétera), la presencia de enfermedades físicas o la falta de apoyo familiar y social.

4.5. Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la depresión mayor debe establecerse en consonancia con las siguientes entidades clínicas.

4.5.1. Depresión mayor vs. duelo

Aunque una forma muy común de expresar las dificultades para elaborar un duelo sea la depresión hay que procurar no confundir una cosa con la otra. Se entiende por duelo el conjunto de emociones, representaciones mentales y conductas vinculadas a la pérdida afectiva, la frustración y el dolor (Tizón, 2004). No es un proceso automático y hay quien no lo experimenta.[9] El duelo representa cómo procesamos el dolor mental que nos produce la situación vivida.

En el duelo se experimentan las emociones y los sentimientos despertados por la pérdida: tristeza, rabia, protesta, desesperanza, recuerdos (envidia, celos) resentimiento, etcétera. Se entiende por «elaboración del duelo» la serie de procesos psicológicos que empiezan con la pérdida y terminan con la aceptación de la nueva realidad. Popularmente se emplea la expresión «superar el duelo», si bien se trata de una idea equívoca, ya que tal como decía Freud:

Nunca encontraremos con que rellenar adecuadamente el hueco, pues aun en el caso de que llegara a cubrirse totalmente, se habría convertido en algo distinto. Así debe ser. Es el único modo de perpetuar los amores a los que no deseamos renunciar (1962).

Fue el propio Freud quien en Duelo y melancolía (1979) estableció las bases necesarias para diferenciar el duelo de la depresión (tabla 5).

Tabla 5. Diferencias entre duelo y depresión (Tizón, 2004)

VARIABLE

DEPRESIÓN

DUELO

Pérdida

Lejana, no reconocida (o sí), no proporcionada a lo perdido.

Próxima, consciente, proporcionada.

Motivaciones

Apatía, desinterés.

Hiperactividad o hipoactividad.

Organismo

Sensación de vacío en el estómago, opresión en el pecho, falta de aire, fatiga, debilidad, sequedad de boca…

Ídem, pero en menor proporción.

Emoción

Morimos con los muertos. Vacío, ira, resentimiento, culpa, ideación suicida.

Lloramos a los muertos. Ídem, pero menores. Sin ideación suicida (o es ocasional). Tristeza, enfado, shock, añoranza.

Cognición

Alteración de la atención, concentración, memoria; bradipsiquia, desesperanza.

Ídem, pero menor; no bradipsiquia, cambio de ideas de futuro. Confusión, obsesiones pasajeras.

Otros

Alteración del sueño, de la libido, de la autoestima, del apetito, etc. Posibles síntomas psicóticos. Aislamiento social.

Ídem, pero transitorios. Sueños de lo perdido, llanto, atesorar recuerdos, imitaciones.

Vale la pena señalar que estas diferencias, de gran valor clínico, han sido eliminadas en el DSM-5, con cuyos criterios es posible diagnosticar una depresión mayor a quienes están en pleno proceso de elaboración de un duelo. Una proposición aberrante, según nuestro criterio. Otra cosa, muy diferente, es que el duelo sea patológico y presente manifestaciones depresivas, paranoides, maníacas, ansiosas, histeroides, obsesivas, somatizadoras o de otro tipo (véase Tizón, 2004).

4.5.2. Depresión mayor vs. distimia

El lector encontrará en el apartado 5 la descripción detallada de la distimia.

4.5.3. Depresión mayor vs. psicosis

Con respecto a los «trastornos psicóticos» cabe señalar que el «trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos» puede ser confundido con la «esquizofrenia». La clave reside en identificar si los síntomas psicóticos son primarios o secundarios al estado de ánimo. La aparición en edades jóvenes, el aspecto bizarro de las conductas, el distanciamiento frío, el bloque afectivo, y el estupor catatónico negativista y estereotipado sugieren el diagnóstico de esquizofrenia. En los cuadros depresivos, el paciente todavía conserva cierta empatía con el exterior por lo que puede expresar ansiedad y desasosiego.

Más complicado puede ser el diagnóstico diferencial con el «trastorno esquizoafectivo». En este se debe presentar durante el período activo actual un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto junto con algún síntoma psicótico (delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o desorganizado, y síntomas negativos) y en otro momento del mismo período únicamente ideas delirantes o alucinaciones en ausencia de síntomas afectivos acusados, que marcaría la diferencia con un genuino episodio depresivo mayor.

4.5.4. Depresión mayor vs. trastornos de ansiedad

Respecto a la diferenciación con los trastornos de ansiedad hay que recordar que es muy común que se presenten al mismo tiempo síntomas depresivos y síntomas ansiosos. En la depresión priman los síntomas de empeoramiento matutino, actos suicidas, enlentecimiento motor y despertar temprano. Mientras que en la ansiedad hay ataques de pánico, pérdida de autoconfianza, síntomas vegetativos, depresión a causa de algún cambio y constatación de un patrón de personalidad que apunta a rasgos de inmadurez y dependencia. En un cuadro en el que se presenten síntomas de los dos trastornos se tenderá a considerar al paciente básicamente ansioso cuando predominen los síntomas vegetativos, de ansiedad psíquica y/o somática e hipocondríasis. La presencia notable de abatimiento, ideas de muerte, insomnio y trastornos somáticos reales, decanta el diagnóstico hacia la hipótesis de la depresión. Por otro lado, en general, en el trastorno de ansiedad generalizada las preocupaciones del sujeto son más difíciles de controlar e interfieren más en su vida cotidiana.

4.5.5. Depresión mayor vs. demencia

En ocasiones se precisa un diagnóstico diferencial de la depresión en edades avanzadas con los síndromes demenciales. En el anciano, todo apunta a un cuadro depresivo cuando el inicio de la sintomatología ha sido rápido, existen fluctuaciones a lo largo del tiempo incluso con remisión total, hay pérdida del interés social, quejas mnésicas, humor depresivo, respuesta positiva a la medicación antidepresiva y se constata la existencia de antecedentes personales de otros episodios depresivos.

5. Distimia

La «distimia» ocupa un lugar relevante en la clínica. Si bien su entidad resulta menor que la de la depresión mayor, su cronicidad la convierte en un trastorno que presenta todo un reto para el profesional y el propio sujeto.

A grandes rasgos, la distimia se diferencia del trastorno depresivo mayor por una menor gravedad de los síntomas; por la presencia, más marcada, de ansiedad; por una mayor heterogeneidad en la presentación y por el curso. Si el trastorno depresivo mayor cursa en forma de episodios aislados, el trastorno distímico se caracteriza por síntomas depresivos menos graves y crónicos que se han mantenido durante años (al menos durante dos años, según criterios DSM-5). Los síntomas más frecuentes son:

El estado de ánimo está crónicamente deprimido, pero más que la tristeza vital que se observa en el depresivo mayor, la sensación del sujeto es de malestar psicológico y de desencanto por la vida y el futuro. Sentimientos de desesperanza. Baja autoestima.

Dificultades para concentrarse o tomar decisiones.

No suelen haber variaciones diurnas; si las hay, siguen el patrón ansioso (se sienten mejor por la mañana).

Suele estar presente la ansiedad.

No se observa inhibición motora, sino más bien apatía o falta de energía, pero normalmente pueden hacer frente a las demandas básicas de la vida cotidiana.

Pueden aparecer ideas de muerte, pero raramente pasan a la acción.

Puede haber insomnio inicial o de primera hora (como en el caso del ansioso) y despertares frecuentes. Con menor frecuencia, hipersomnia.

Posible pérdida o aumento de apetito.

Nunca aparecerán ideas delirantes y alucinatorias.

La edad de inicio suele ser al principio de la segunda década de vida. A pesar de que el curso es crónico, los afectados a menudo tienen días o semanas en que dicen encontrarse bien, pero durante la mayor parte del tiempo se sienten cansados y deprimidos.

Las mayores dificultades de diagnóstico diferencial serán con el trastorno depresivo mayor crónico que no presente síntomas psicóticos. En este sentido, es importante tener en cuenta la historia clínica, ya que las características clínicas asociadas al trastorno depresivo mayor y a la distimia son diferentes (tabla 6).

Tabla 6. Diferencias entre depresión mayor y distimia

ASPECTO DIFERENCIAL

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

TRASTORNO DISTÍMICO

Personalidad premórbida

Poco neurótica.

Neuroticismo y ansiedad.

Antecedentes familiares

Sí.

Menos frecuentes.

Inicio

Brusco.

Insidioso.

Edad aprox. de inicio

35 años.

20 años.

Curso

Fásico.

Crónico.

Pronóstico

Favorable.

Menos favorable.

Respuesta a la psicofarmacología

Buena.

Variable.

Síntoma básico

Tristeza.

Desesperanza, malestar.

Variaciones diurnas

Frecuentes.

Escasas.

Ansiedad

Presente.

Muy marcada.

Inhibición motora

Posible.

Ausente.

Ideación suicida

Clara

Posible, pero menor.

Trastorno del sueño

Insomnio o hipersomnia.

Insomnio.

Síntomas sicóticos

Posibles.

Ausentes.

6. Suicidio

El suicidio es una tragedia humana, un problema de salud pública y, en gran medida, un fracaso de la sociedad en su conjunto. Se entiende por «suicidio» la acción, u omisión, voluntaria por la cual una persona se quita la vida intencionadamente. La «conducta suicida», en cambio, comprende un amplio registro de conductas y emociones que van desde la «ideación suicida» hasta el «suicidio consumado» y pasan por los planes, las tentativas y los «suicidios indirectos».[10]

En el caso del paciente depresivo siempre se observa la presencia de pensamientos sobre la muerte. La ideación de suicidio se puede presentar en diferentes grados:

Pensamiento abstracto sobre la muerte como estado deseable.

Concreción de esta abstracción en la propia persona.

Valoración de la posibilidad de suicidio.

Ambivalencia respecto al suicidio: se piensa en él, pero también hay temor por que llegue a realizarse.

Recogida de información: el paciente es muy receptivo a los temas de muerte y suicido.

Reflexión sobre cómo llevarlo a cabo.

Resolución: cuando por fin el paciente resuelve pasar a la acción. Puede coincidir con una mejoría aparente, mejoría que se produce porque el sujeto piensa que el fin de su sufrimiento está próximo.

En la exploración clínica es fundamental averiguar en qué momento de ideación de suicidio se encuentra el paciente para tomar las medidas adecuadas (por ejemplo, el internamiento).

La manera de llevar a cabo el suicidio no es igual en hombres que en mujeres, ni en el medio rural que en el urbano. Por lo general, los hombres escogen métodos duros (ahorcarse, dispararse un tiro) mientras que las mujeres utilizan métodos blandos (por ejemplo, la ingesta de fármacos). Los métodos duros son más frecuentes en el ambiente rural y los blandos en la ciudad.

El riesgo de suicidio debe valorarse con atención en todo paciente depresivo, especialmente en aquellos con tentativas previas, factor que aumenta el riesgo de un nuevo intento de modo exponencial. Especialmente delicado es el paciente que empieza a mejorar o el que acaba de recibir el alta hospitalaria. A su vez, se deben valorar otros factores que contribuyen al aumento del riesgo: ser varón, vivir solo, estar separado, divorciado o viudo, experimentar una pérdida reciente o una mala salud física, ser toxicómano o padecer algún otro trastorno mental.

Debe de tenerse en cuenta que se calcula que tres de cada cuatro víctimas de suicidio tuvieron contacto con los servicios de atención primaria en el año previo al suicidio y aproximadamente un tercio de ellas fueron atendidas por los servicios de salud mental. En promedio, el 45% de las víctimas de suicidio tuvo contacto con la atención primaria un mes antes del suicidio y una de cada cinco fue vista por los servicios de salud mental (Luoma, Martin y Pearson, 2002). No son pocos los suicidas que mueren estando, o habiendo estado recientemente, en tratamiento psiquiátrico y/o psicológico.

La mayoría de los sujetos que cometen suicidio han sido diagnosticados de depresión. Los datos apuntan a una tasa de intentos de hasta el 50% en la depresión mayor unipolar.

Referencias

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14. Trastornos bipolares

ELENA REQUENA VARÓN

Caso clínico

Pablo, de 54 años, reside desde hace poco en una ciudad española grande. Acude a una consulta privada de piscología y explica a la psicóloga que se ha traslado a esa ciudad por cuestiones que, de momento, prefiere no desvelar. Se ha puesto en contacto con ella por consejo del Dr. X (un reconocido psiquiatra), que hasta hace poco lo atendía en su ciudad natal.

A lo largo de la primera entrevista, Pablo explica su historia y su situación actual. Durante todo el encuentro, la actitud del paciente es de colaboración y facilita todos los datos que se le piden, aunque lo hace de una manera desordenada y un tanto confusa; en algunos momentos, al clínico le parece que confunde datos pasados con actuales. Viene acompañado por su madre, quien va confirmando los datos aportados por él con movimientos de cabeza continuos. En algunos momentos, la madre añade información que Pablo desvirtúa, argumentando que es importante lo general no lo particular.

Está separado de su esposa desde hace diez años, con quien tiene tres hijos (dos chicas y un chico, de 25, 23 y 18 años de edad, respectivamente). La exmujer es representante de moda infantil y algunos meses, según explica Pablo, sus comisiones pueden llegar a «cifras de cuatro ceros». Desde hace casi veinte años Pablo no trabaja. Tuvo su propia empresa de carpintería, con treinta trabajadores a su cargo, hasta que cerró. Explica que tomaba anfetaminas para aguantar el ritmo de trabajo y que ganaba muchísimo dinero. Con los empleados siempre mantuvo una relación muy buena, de irse de copas juntos. En la actualidad, tiene concedida la «larga enfermedad», aunque en los últimos años ha montado diversos negocios con autónomos que trabajan para él en la rehabilitación de pisos. En general, los negocios iban bien hasta que, de repente, se quedaba sin proyectos. En otro momento de la entrevista afirma que los problemas empezaron porque los trabajadores no cumplían con sus obligaciones.

Pablo dice que desde los 35 años presenta un trastorno bipolar. Ha sido ingresado tres veces, la última hace siete años. Respecto al episodio maníaco que provocó el primer ingreso, relata que empezó con pensamientos optimistas de que encontraría una fórmula para levantar su empresa y que iba gastando mucho dinero sin darse cuenta. Creía que todos los pisos en venta de la ciudad eran propiedad suya y que los vendería. Ha sido un gran lector de la Biblia y quería cambiar el mundo (la redención de los muertos). De esta manera, «poco a poco, te vas metiendo en la imagen de Jesucristo, te crees que eres él». Condujo tres días y tres noches sin descansar, estaba convencido que se encontraría con Dios.

En el segundo episodio maníaco vuelve a conducir durante tres días y tres noches, pero esa vez se llevó consigo a su hijo, que entonces tenía 8 años, porque estaba convencido de que el fin del niño era convertirse en la Santísima Trinidad. Sólo se detenía para que el niño durmiera; él no dormía, pues tenía que vigilar que Satanás no los atacara. La policía los encontró y le pidieron que entregará al niño, pero él no lo hizo porque querían matar al pequeño, entonces huyó y logró despistarlos. Volvió a casa por sí solo. Allí lo esperaban la policía y el juez para ingresarlo.

En la tercera ocasión pensaba que él era el Espíritu Santo. Volvió a coger el coche y pensaba que se lo encontraría. Cuando se creía Dios y veía a sus hijas, lloraba porque sabía que se transformarían en inmortales y nunca más las volvería a ver.

En todas las ocasiones fue necesario hospitalizarlo durante un mes. Cuando se explora la existencia de algún episodio de depresión, Pablo dice haber tenido únicamente uno. Según él, la depresión le fue provocada por una negligencia en la medicación: durante el primer ingreso le fue recetado un medicamento que como reacción le causó «sesenta días de tristeza». El Dr. X fue quien le explicó qué le pasaba y le recetó el litio. Quiso denunciar al primer psiquiatra y a la Seguridad Social, pero el Dr. X le dijo que no valía la pena, pero él sabe que todavía podría armar un buen lío con todo aquello. Durante aquel período de tristeza, se sentía muy culpable por haber fracasado en su vida: había llevado a su empresa a la ruina y no había hecho una previsión de futuro para sus hijos. Él debía morir, e incluso planeó cómo hacerlo: llevaría a sus dos hijas en coche a un campo abierto y lo haría volar con un carga de butano y con los tres adentro. Al hijo pequeño lo dejaría con la madre, un único hijo no sería una carga muy grande. Prácticamente durante todo ese tiempo permaneció en la cama, aunque necesitó pastillas para dormir. No tenía hambre: adelgazó más de 10 kilos.

Cuando se explora la presencia de alucinaciones, Pablo comenta que, cuando trabajaba, veía en la tapia que tenía delante de la ventana de su despacho, caras cuadriculadas con movimientos en los ojos y la boca. Se le pide aportar algún informe y Pablo facilita la hoja de asistencia de urgencias de un hospital, con fecha del año anterior, en el cual se lee:

Paciente de 53 años de edad que consulta por presentar problemas de insomnio las últimas semanas. En la exploración se muestra despierto, orientado, con una leve tendencia a la hipertimia, motórico expansivo y actitud demandante aunque no hostil ni con heteroagresividad verbal.

Corresponde a un ingreso de seis días. Respecto a esto, dice que la última vez que fue ingresado por problemas de insomnio, no tomó la medicación hasta que no le administraron aquella que él sabía que le iría bien. Amenazó con ir al juzgado de guardia si el hospital seguía encubriendo las negligencias del médico.

En la actualidad, su medicación diaria incluye Plenur, Diazepan 10 y Largactil 25. Para controlar los niveles de litio, se debe hacer análisis cada tres meses.

Ahora dice encontrarse bien aunque nota que su memoria funciona lentamente. Sólo puede dormir si toma pastillas. Nunca ha tenido problemas con el alcohol excepto en los períodos en que estaba eufórico; entonces llegaba a tomarse ocho whiskys al día. Le gustaría volver a montar otro negocio, pero lo ve difícil porque la gente es poco responsable en su trabajo.

Como antecedentes familiares, sobresale su abuela paterna, quien se prendió fuego siguiendo las órdenes que alguien le dictaba desde el interior de su cabeza.

Introducción

La expresión genérica «trastornos bipolares» agrupa aquellos trastornos que tienen como característica principal una alteración del humor o de la afectividad, en el sentido de una alegría desmesurada o euforia, sin que las circunstancias lo justifiquen. Con frecuencia, la persona que presenta episodios de euforia patológica también manifiesta episodios de depresión.

Puesto que tanto la alegría como la tristeza son sentimientos que expresan la riqueza emocional humana, es fundamental considerar en este tipo de trastornos las circunstancias que acompañan la respuesta emocional para valorar su carácter patológico o no patológico. Al respecto, cabe preguntarse cuándo la alegría traspasa la línea de la normalidad y se convierte en hipomanía o manía, y lo mismo en relación con la tristeza y la depresión. A pesar de las dificultades para delimitar normalidad y anormalidad psicológica, se considera que, en general, una reacción afectiva es normal y adaptativa cuando es adecuada al estímulo que la origina, tiene una duración breve y no repercute notablemente en la vida de una persona. Es decir, la reacción afectiva debe estar justificada cuantitativa y cualitativamente por el estímulo que le da origen. Por ejemplo, después de lograr el éxito profesional, es posible que la persona momentáneamente se sobrevalore y que su autoestima aumente, características que también se observan en un auténtico episodio maníaco, pero que, en el contexto del ejemplo, no se les otorgaría un significado patológico. Por lo tanto, para evaluar si el estado de ánimo de una persona es eutímico es necesario analizar el contexto en que aparece.

En definitiva, las emociones deben cumplir una función claramente adaptativa, en el sentido de que son un tipo de comunicación que actúa sobre el medio y también ayuda a integrar nuevas informaciones y situaciones. Las emociones son patológicas cuando no son capaces de cumplir este papel adaptativo.

Los trastornos bipolares son uno de los grupos más descritos a lo largo de la historia de la psicopatología, aunque no será hasta la aparición del DSM-III que se conseguirá un cierto consenso en la forma de nombrarlos y delimitarlos. Tradicionalmente, han aparecido relacionados con los trastornos depresivos, como si se tratase de las caras de una moneda. Hipócrates (siglo IV a. C.) trató la melancolía (término que proviene de melaina chole, bilis negra) como un estado de tristeza e inhibición a consecuencia de desequilibrios en la secreción de la bilis negra. Este autor también habló de manía, pero con una acepción diferente de la actual: la manía era conceptualizada como estados delirantes crónicos. Siguiendo la teoría humoral hipocrática, Areteo de Capadocia (siglo II d. C.) relaciona la melancolía y la manía en el sentido de que la inhibición y la tristeza pueden alternarse en la misma persona con estados de agitación y de furor.

Como ocurrió con otros trastornos, es especialmente a partir del siglo XVII cuando surge una intensa actividad que tuvo por objetivo delimitar los diferentes cuadros clínicos que afectan a la afectividad. Desde la escuela francesa, Pinel (1745-1826) diferencia cuatro formas de enfermedad mental: manía, melancolía, demencia e idiocia. Posteriormente, Falret (1794-1870) describe específicamente la folie circulaire, en la cual se alternan ciclos depresivos y maníacos. Pero es la propuesta de Kraepelin (1856-1926), de la escuela alemana, la que sin duda tendrá mayor influencia posterior. Kraepelin, en la 6.ª edición de su Compendio de psiquiatría (1896), diferencia la demencia precoz (que se corresponde, grosso modo, con la actual esquizofrenia) de la psicosis maníaco-depresiva. Consideraba que ambas enfermedades podían tener causas comunes, aunque las diferenciaba la presentación clínica. Sin embargo, el concepto de enfermedad o psicosis maníaco-depresiva, tal como fue definido por el psiquiatra alemán, incluía formas unipolares y bipolares de los trastornos de la afectividad. El término trastornos bipolares se empezó a utilizar en el siglo XX.

1. Clasificaciones

En 1957, Leonhard propuso la existencia de dos tipos de depresión endógena: la forma unipolar, en la cual sólo hay antecedentes de episodios depresivos; y la forma bipolar, en la que existen antecedentes tanto de tristeza como de euforia patológica. En 1975, Fieve y Dunner introdujeron una triple división en las formas bipolares según la gravedad de los episodios de euforia y los denominaron «trastorno bipolar I», «trastorno bipolar II» y «otros trastorno bipolares». Los autores hablan de trastorno bipolar I cuando la persona ha sido hospitalizada durante el episodio maníaco; en el trastorno bipolar II incluyen a aquellas personas que han sido hospitalizadas en alguna ocasión durante la fase depresiva y también presentan síntomas de manía, pero no con la suficiente gravedad para requerir el ingreso; el grupo de otros trastornos bipolares hace referencia a personas que han presentado ambos tipos de fase, pero que no ha sido necesaria su hospitalización. Esta clasificación es el antecedente de la actual clasificación de los trastornos bipolares tanto en la CIE como en el DSM, en los cuales el criterio de clasificación es la gravedad del episodio de euforia patológica.

La CIE-10 agrupa en la sección «Trastornos del humor (afectivos)» todos aquellos trastornos en los que las alteraciones en la afectividad son primarias. El DSM-IV-TR, siguiendo un criterio descriptivo, también reunía en un mismo grupo a aquellos trastornos cuya afectación principal era la afectividad y los denominaba «trastornos del estado de ánimo». Sin embargo, el DSM-5 ha separado estos trastornos en dos grupos: «trastorno bipolar y trastornos relacionados» y «trastornos depresivos». La tabla 1 muestra los trastornos bipolares descritos en la CIE-10 y en el DSM-5. Se ha incluido el código CIE para facilitar la comparación de ambas clasificaciones. Los grupos F32 y F33 de la CIE-10 corresponden, respectivamente, a «episodios depresivos» y a «trastorno depresivo recurrente».

La categoría «F31 Trastorno bipolar» de la CIE-10, permite otro caracter en el código (F31.x), el cual hace referencia a qué tipo de episodio afectivo se presenta en la actualidad (hipomaníaco, maníaco, mixto o depresivo), a si la intensidad de la sintomatología depresiva es leve, moderada o grave, a la presencia o ausencia de síntomas psicóticos, y a si el trastorno se encuentra en remisión, además de dos categorías residuales (F31.8 y F31.9) (véase tabla 1). Por su parte, el DSM-5 permite añadir diferentes especificaciones en el grupo «trastorno bipolar» y «trastornos relacionados» tanto en lo que respecta al episodio (gravedad, presencia de síntomas psicóticos, etcétera) como al curso y la forma de inicio (por ejemplo, presencia de patrón estacional o de inicio en el posparto). Estas especificaciones se tratarán al describir las características clínicas de los trastornos bipolares I y II y ciclotímico.

Es habitual, en las alteraciones de la afectividad, diferenciar entre episodio y trastorno. El episodio se refiere a la sintomatología actual que presenta la persona, mientras que trastorno tiene en cuenta tanto la sintomatología actual como la anterior y su evolución. En los trastornos bipolares se han descrito cuatro tipos de episodios afectivos: episodio de depresión mayor, episodio mixto, episodio maníaco y episodio hipomaníaco. Por ejemplo, una persona puede presentar un episodio de depresión mayor de gravedad leve, pero si cuenta con antecedentes de episodios maníacos, el diagnóstico corresponderá, siguiendo la terminología de la clasificación CIE-10, a «trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve»; y siguiendo terminología DSM-5 a «trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo leve».

Tabla 1. Trastornos bipolares en la CIE-10 y en el DSM-5

CIE-10*

DSM-5

F30 Episodio maníaco:

F30.0 Hipomanía.

F30.1 Manía sin síntomas psicóticos.

F30.2 Manía con síntomas psicóticos.

F30.8 Otros episodios maníacos.

F30.9 Episodio maníaco sin especificación.

Trastorno bipolar I (F31.xx).

Trastorno bipolar II (F31.81).

Trastorno ciclotímico (F34.0).

Trastorno bipolar y trastorno relacionado inducido por sustancias/medicamentos (F10.xx, F13.xx, F14.xx, F15.xx, F16.xx, F19.xx).

Trastorno bipolar y trastorno relacionado debido a otra afección médica (F06.3x).

Otro trastorno bipolar y trastorno relacionado especificado (F31.89).

Trastorno bipolar y trastorno relacionado no especificado (F31.9).

F31 Trastorno bipolar:

F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco.

F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos.

F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos.

F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado.

F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos.

F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos.

F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto.

F31.7 Trastorno bipolar, actualmente en remisión.

F31.8 Otros trastornos bipolares.

F31.9 Trastorno bipolar sin especificación.

F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes:

F34.0 Ciclotimia.

F38 Otros trastornos del humor (afectivos):

F38.0 Otros trastornos del humor (afectivos) aislados:

.00 Episodio del trastorno del humor (afectivo) mixto.

* Los grupos F32 y F33 de la CIE-10 corresponden, respectivamente, a episodios depresivos y a trastorno depresivo recurrente.

Si se comparan ambas clasificaciones, la primera gran diferencia ya se ha comentado: los trastornos bipolares aparecen como un grupo aparte de los trastornos depresivos en el DSM-5, mientras que en la CIE-10 están dentro del grupo de trastornos del humor que comprende los trastornos bipolares y los trastornos depresivos. Además, la CIE-10 separa los episodios de los trastornos.

Otra diferencia que se puede observar es que dentro del grupo «trastorno bipolar y trastornos relacionados» del DSM-5 se diferencia entre tipos I y II. En cambio, la CIE-10 no diferencia entre tipo I y tipo II, a pesar de diferenciar entre episodio maníaco e hipomaníaco. Creemos que la falta de distinción entre tipo I y tipo II en la CIE-10 representará en algunos casos una pérdida de información, ya que «F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve» puede corresponder tanto a antecedentes de episodios maníacos como a antecedentes de episodio hipomaníaco.

La última diferencia es que la ciclotimia en la CIE-10 no está entre los trastornos bipolares sino en el grupo «F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes», grupo en el cual también se encuentra la distimia.

2. Epidemiología

Ya sea como algún tipo de trastorno de la afectividad o como sintomatología que acompaña a otros trastornos psíquicos o a enfermedades médicas, la presencia de alteraciones del estado de ánimo es muy frecuente, especialmente las formas depresivas (Martínez et al., 2006). Tal vez por ello se disponen de menos datos epidemiológicos de los trastornos bipolares si se compara con la información disponible sobre los diferentes trastornos depresivos.

Un problema metodológico importante es que las estadísticas hacen referencia esencialmente a los casos más graves, es decir, a los casos de trastorno bipolar I. Los casos de trastorno bipolar II y de ciclotimia han sido menos estudiados seguramente porque se trata de trastornos más difíciles de detectar y diagnosticar, dado que no son tan desadaptativos ni alarman tanto al entorno como el tipo I. Un dato que se repite en los diferentes estudios epidemiológicos es que el trastorno bipolar I afecta en la misma ratio a hombres y mujeres. Los antecedentes familiares de primer grado de algún tipo de trastorno unipolar o bipolar son frecuentes (alrededor del 50% de los afectados tienen este tipo de antecedentes).

La prevalencia en población general del trastorno bipolar oscila entre 0,2-1%. El DSM-5 sitúa en el 0,6% la prevalencia del trastorno bipolar I, entre 0,3-0,8% la prevalencia del trastorno bipolar II, y para el trastorno ciclotímico entre el 0,4-1%. La ratio de afectación es la misma tanto para hombres como para mujeres.

Las situaciones que normalmente se han asociado a los trastornos bipolares son: interferencia importante en las actividades de la vida diaria y con especial incidencia en el ámbito laboral; suicidio (el 50-70% de las personas que han consumado el suicidio tenían antecedentes de episodios afectivos); abuso de drogas y/o alcohol, rupturas de pareja sentimental y alta comorbilidad con problemas de ansiedad (Golberg et al., 2011; Vázquez y Sanz, 2010).

3. Trastorno bipolar I

De los tres trastornos bipolares que reconoce el DSM-5, el trastorno bipolar I es el que presenta los episodios de euforia de mayor gravedad. Se considera que una persona tiene un trastorno bipolar I cuando presenta uno o varios episodios maníacos y/o mixtos. Así, para poder realizar este diagnóstico no es imprescindible la presencia de episodios de depresión mayor. Sin embargo, la mayoría de personas con trastorno bipolar I tienen este tipo de antecedentes porque la manía en ausencia de depresión es poco frecuente. También se pueden presentar episodios de hipomanía.

Los episodios de tristeza del trastorno bipolar I tienen las mismas características que las del episodio depresivo que se da en el contexto de un trastorno de depresión mayor. Las características de la euforia pueden corresponder o bien a un episodio maníaco o bien a un episodio mixto.

3.1. Características clínicas del episodio maníaco

Un episodio maníaco se caracteriza por un estado de ánimo eufórico y/o irritable que provocará una afectación importante en otras áreas como la cognición, el lenguaje, la motricidad, la conducta y síntomas físicos.

3.1.1. Afectividad

La persona que se encuentra en pleno episodio maníaco presenta un estado de ánimo eufórico, expansivo pero que fácilmente se convierte en irritable, especialmente cuando el entorno contradice o no sigue las directrices marcadas por ella. El individuo se siente pletórico, extraordinariamente optimista y con sentimientos de alta autoestima y omnipotencia, pero son sentimientos que, con facilidad, se pueden transformar en hostilidad y suspicacia y que, en casos extremos, pueden desembocar en una reacción paranoide. Es un cuadro egosintónico: la persona no sufre por los síntomas que presenta, por eso mismo le cuesta más entender por qué quienes la rodean quieren restringir este estado. No existe consciencia de trastorno y se rechaza la ayuda familiar y profesional.

La exaltación del humor es máxima y claramente desadaptativa. Como en el caso de los episodios depresivos, este estado de ánimo no es explicable por ninguna circunstancia de la vida personal. Es difícil que un estado de ánimo de estas características pase desapercibido para el entorno tanto por la exageración de la alegría como por el hecho de que la desadaptación también afectará a las personas próximas que, muy probablemente, en algún momento sufrirán las consecuencias del episodio maníaco (visitas a horas inesperadas, implicación de familiares y amigos en negocios ruinosos, indiscreciones e intromisiones en la vida de los otros, etcétera).

3.1.2. Cognición

Podríamos decir que, junto con la expansión anímica, hay expansión cognitiva de las ideas. Las ideas se suceden muy rápido en la mente y, al parecer, la persona es muy productiva: hace planes, comienza proyectos, idea cambios y mejoras en su entorno. En el curso del pensamiento, hay presencia de taquipsiquia que en grado extremo se convierte en fuga de ideas. Esta aceleración de los procesos cognitivos provoca que haya problemas de atención y concentración, funciones que se vuelven dispersas, lo que se traduce en dificultades para seleccionar y centrarse en los estímulos pertinentes de una situación.

El contenido del pensamiento está dominado por ideas optimistas y sobrevaloradas acerca de las propias habilidades, con escasa capacidad para valorar críticamente las consecuencias de las acciones. Existe gran actividad imaginativa. Los temas habituales del pensamiento maníaco son la posesión de capacidades extraordinarias, identidad grandiosa, conocimientos, riqueza económica y misión especial (puede ser de contenido religioso). A veces estas ideas pueden dar lugar a ideas de persecución. Cuando el episodio maníaco es grave, las ideas sobrevaloradas se convierten en delirios de tipo megalomaníaco. En este caso, el episodio maníaco cursaría con síntomas psicóticos.

3.1.3. Lenguaje

Los temas del discurso reflejarán el optimismo del pensamiento, pero la exposición de las ideas no será clara tanto por la rapidez de la emisión (taquifenia) como por los cambios constantes de tema (reflejo de la taquipsiquia), las rimas, las redundancias, los juegos de palabras, etcétera, todo ello incidirá en la producción de un discurso incoherente. Si existe fuga de ideas, el discurso es ininteligible. Otra característica es la verborrea: la persona habla constantemente.

3.1.4. Motricidad

La productividad del pensamiento, pero también la inquietud interna, tendrá su reflejo en el área motora. La persona que está experimentando un episodio maníaco desarrolla una actividad frenética pero improductiva: va y viene, canta, cambia la ubicación de los muebles del hogar, etcétera, pero no hay continuidad ni en la finalidad ni en la acción. Hay una necesidad imperiosa de moverse, aunque poco fructífera porque la acción no está dirigida por metas y está a expensas de la labilidad atencional. En esta hiperactividad hay grados, desde un ligero aumento de la actividad hasta un auténtico estado de agitación psicomotor.

3.1.5. Conducta

La desinhibición del comportamiento es uno de los síntomas más relevantes del episodio maníaco y el que a menudo es más difícil de tolerar por el ambiente, pues tal falta de control sobre los impulsos perjudica no sólo a quien lo padece sino también a quienes lo rodean. La desinhibición y carencia de sentido crítico se traduce en implicación en negocios económicamente arriesgados o en proyectos extravagantes, hipersexualidad, compras innecesarias y superiores al nivel adquisitivo, regalos desproporcionados, etcétera. Los gastos económicos suelen ser motivo de conflicto con la familia, ya que la persona se embarca en proyectos ruinosos o puede hacer regalos o donaciones a desconocidos y/o por encima de sus posibilidades. También es un problema grave para la propia persona cuando se recupera del episodio maníaco. En definitiva, quien cursa un episodio maníaco no puede valorar críticamente ni la oportunidad ni las consecuencias de sus acciones, pero tampoco tolera las intromisiones de los otros en sus magníficas ideas y proyectos. Por lo general, la higiene y el aspecto personal están descuidados.

Las relaciones interpersonales se ven muy afectadas. Además de los conflictos derivados de las situaciones anteriores, el propio estilo de interaccionar de la persona con manía es otra fuente de conflictos. Es indiscreta, controladora, desinhibida verbalmente, sexualmente y en su conducta, y no respeta las convenciones que regulan las relaciones sociales. No soporta que se la contradiga o que se limite de alguna manera su conducta. Esta puede ser una situación que desencadene su irritabilidad e incluso su agresividad.

3.1.6. Síntomas físicos

Los más frecuentes son:

Estado subjetivo de energía inagotable y desbordante.

Disminución de las horas de sueño, sin experimentar fatiga. En casos graves, la persona puede pasar varios días sin dormir.

Aumento del apetito, aunque hay pérdida de peso a consecuencia de la actividad frenética que la persona lleva a cabo.

Gran resistencia al cansancio, a las enfermedades y al frío.

Las especificaciones del DSM-5 relacionadas con el trastorno bipolar I se refieren tanto a especificaciones de gravedad y curso como a especificaciones clínicas (tabla 2).

Tabla 2. Especificaciones en el DSM-5 para el trastorno bipolar I

DE GRAVEDAD Y CURSO

DE PRESENTACIÓN CLÍNICA

Leve.

Moderado.

Severo.

En remisión parcial.

En remisión total.

Con ansiedad.

Con características mixtas.

Con ciclos rápidos.

Con características melancólicas.

Con características atípicas.

Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo.

Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo.

Con catatonía.

Con inicio en el periparto.

Con patrón estacional.

Es necesario advertir que algunas de estas especificaciones sólo se aplicarían al episodio de depresión mayor (en concreto, las especificaciones con características melancólicas y con características atípicas). La CIE-10 no diferencia explícitamente entre trastorno bipolar I y II, sólo lo hace entre trastorno bipolar y ciclotimia, pero sí reconoce la presentación del trastorno bipolar con episodio hipomaníaco, con episodio maníaco y con episodio mixto (véase tabla 1).

3.2. Características clínicas del episodio mixto

Un episodio mixto se caracteriza por una mezcla o sucesión muy rápida, a lo largo de un mismo día o incluso en pocas horas, de síntomas maníacos y depresivos. La sucesión de diferentes estados de humor (tristeza, euforia, irritabilidad) es, pues, muy rápida y va acompañada del resto de síntomas característicos de estos estados. Los síntomas psicóticos y la ideación suicida suelen estar presentes en un episodio mixto.

3.3. Curso

La edad de inicio del primer episodio del trastorno bipolar I se sitúa entre los 24-32 años. En los hombres, es más probable que el primer episodio sea maníaco y en las mujeres de depresión mayor. El inicio del episodio maníaco suele ser agudo. No necesariamente se dará una alternancia entre un episodio depresivo y un episodio maníaco. De hecho, el patrón de presentación es idiosincrático para cada persona, pero con frecuencia el episodio maníaco se presenta inmediatamente antes o después de un episodio depresivo, sin que haya prácticamente período de eutimia. Por eso el riesgo más grande de recaída es cuando ha finalizado un episodio. En cualquier caso, la duración del episodio maníaco es inferior a la del episodio depresivo. Normalmente, no se detectan factores desencadenantes para los episodios maníacos o mixtos.

El curso del trastorno bipolar I se da en forma de fases, con un retorno al funcionamiento premórbido entre episodios. Aun así, en algunos casos se observa sintomatología residual. En el caso en que en el transcurso de un año se hayan presentado cuatro o más episodios del estado de ánimo, se hablará de un trastorno bipolar con patrón de ciclos rápidos. Este patrón tiende a tener mayor incidencia en las mujeres. Por otro lado, se habla de patrón estacional cuando hay una relación temporal que se mantiene constante entre el inicio de un episodio (maníaco, hipomaníaco o de depresión mayor) y un momento particular del año (por ejemplo, invierno). Este patrón estacional debe ser por lo menos para un tipo de episodio; así, una persona afectada de trastorno bipolar I puede presentar episodios de depresión mayor con patrón estacional, pero no para los episodios maníacos.

El trastorno bipolar I es un trastorno recurrente: más del 90% de los afectados presentarán un segundo episodio. A lo largo de su vida, la persona diagnosticada de trastorno bipolar I puede experimentar entre ocho y diez episodios de manía y de depresión mayor; esta cifra aumenta en el caso del patrón de ciclos rápidos (alrededor de un 13% de los casos diagnosticados). El riesgo de recaídas aumenta con la edad.

4. Trastorno bipolar II

4.1 Características clínicas

El trastorno bipolar II se caracteriza por la presencia de episodios de depresión mayor y de hipomanía. Los episodios de tristeza tienen las mismas características del episodio depresivo que se da en el contexto de un trastorno de depresión mayor. La hipomanía es un cuadro clínico de intensidad más leve que la manía. La euforia, la desinhibición y la hiperactividad se presentan mucho más atenuadas. La persona se siente eufórica, confiada en sus capacidades, con ideas sobrevaloradas pero no delirantes y con comportamientos un tanto excéntricos o fuera de lugar (como comentarios indiscretos, pequeños hurtos, conductas impulsivas, etcétera). Sin embargo, son síntomas clínicamente importantes, que provocan desadaptación social o laboral, pero no tan graves o que requieran hospitalización como en el caso del episodio maníaco.

Si en el curso de un trastorno bipolar II aparece un episodio maníaco o mixto, se cambiará el diagnóstico por trastorno bipolar I. Igualmente, la aparición de síntomas psicóticos durante el episodio eufórico orientará el diagnóstico hacia un episodio maníaco, no hipomaníaco.

El DSM-5 permite especificar para el trastorno bipolar II los mismos ítems que para el trastorno bipolar I (véase tabla 2). Sin embargo, algunos ítems relativos a la presentación clínica sólo se aplicarían al episodio de depresión mayor que surge en el trastorno bipolar II, nunca al episodio hipomaníaco. Estas especificaciones no aplicables a la hipomanía serían con características melancólicas, con características atípicas, con características psicóticas y con catatonia.

4.2. Curso

El curso del trastorno bipolar II es muy parecido al del trastorno bipolar I. Un episodio hipomaníaco tiene un inicio agudo y suele presentarse inmediatamente antes o después del episodio de depresión mayor. El patrón de presentación es idiosincrático para cada persona. Normalmente se da en fases con una vuelta a los niveles premórbidos de funcionamiento. Un patrón de ciclos rápidos está asociado a un peor pronóstico. El número de episodios que presenta una persona con trastorno bipolar II es mayor que en el caso de un trastorno de depresión mayor.

5. Trastorno ciclotímico o ciclotimia

5.1. Características clínicas

El trastorno ciclotímico o ciclotimia se caracteriza por la presencia de sintomatología depresiva y sintomatología hipomaníaca. Sin embargo, esta sintomatología no es tan grave para que sea valorada como un episodio de depresión mayor o como un episodio hipomaníaco. Aunque debe haber una clara afectación de las actividades de la vida diaria, esta no es tan importante como en el caso de los otros trastornos bipolares. Por lo tanto, en el trastorno ciclotímico se observa una inestabilidad persistente del estado de ánimo. El hecho de que las oscilaciones en los cambios de humor sean leves y que los períodos de euforia sean egosintónicos y no muy desadaptativos, hace factible que este trastorno pueda pasar desapercibido al entorno. La única especificación que permite el DSM-5 para el trastorno ciclotímico es con ansiedad.

5.2. Curso

La edad de inicio suele ser los primeros años de la vida adulta. Por lo general, es un trastorno que tiene un inicio insidioso y un curso crónico, aunque pueden haber largos períodos de estabilidad del humor. No es infrecuente su evolución a otro tipo de trastorno de la afectividad, especialmente un trastorno bipolar I o II. Este trastorno presenta la misma incidencia en hombres y mujeres.

6. Diagnóstico diferencial de los trastornos bipolares

Es importante, en primer lugar, hacer el diagnóstico diferencial de los trastornos bipolares I y II con los trastornos depresivos. La ausencia o la presencia de episodios de euforia patológica (manía o hipomanía) orientará el diagnóstico hacia algún tipo de trastorno depresivo o bien hacia algún tipo de trastorno bipolar. Si los primeros episodios del trastorno bipolar son de tipo depresivo, se puede hacer equivocadamente el diagnóstico de trastorno de depresión mayor; cuando aparezca un episodio de manía, mixto o de hipomanía, será necesario cambiar el diagnóstico. La situación que puede suponer más dificultades de diagnóstico diferencial se da entre un episodio maníaco con estado de ánimo irritable, un episodio mixto y un episodio depresivo con predominio de humor irritable.

También es necesario hacer el diagnóstico diferencial entre trastorno bipolar I, trastorno bipolar II y trastorno ciclotímico. La diferencia principal entre estos tres trastornos se halla en el episodio de euforia, mucho más grave en el caso del trastorno bipolar I. Así, tanto el estado de ánimo eufórico, irritable y expansivo como la desinhibición de la conducta son mucho más graves en el trastorno bipolar I, que difícilmente pasará desapercibido en el ambiente, dada la gran desadaptación que provoca (suele requerir de hospitalización). Por el contrario, la hipomanía no es tan disruptiva para la vida cotidiana del sujeto.

Otra gran diferencia que también se podría dar entre el trastorno bipolar I y el tipo II es la presencia exigida de un episodio de depresión mayor en el caso del trastorno bipolar II, mientras que esta circunstancia (al menos teóricamente) podría no darse en el trastorno bipolar I.

Para diferenciar el trastorno bipolar II y el trastorno ciclotímico, se verá que la sintomatología depresiva en el trastorno ciclotímico no se presenta en grado suficiente para diagnosticar un episodio de depresión mayor, mientras que en el trastorno bipolar II sí hay episodios depresivos que pueden cursar incluso con catatonia, delirios y alucinaciones. El diagnóstico diferencial entre trastorno bipolar I y trastorno ciclotímico se presenta más fácil de realizar dada la mayor gravedad del tipo I tanto en los episodios depresivos, si existen, como en los episodios de euforia (depresión mayor, manía o episodio mixto en trastorno bipolar I; síntomas depresivos e hipomanía en trastorno ciclotímico).

Hay que recordar que la euforia patológica en sus diferentes grados también puede ser secundaria a alteraciones orgánicas debidas al efecto de sustancias. Así, tanto el efecto de drogas (como la cocaína) como de fármacos (por ejemplo, medicamentos anticolinérgicos) pueden cursar con síntomas maníacos. En estos casos, no se debería diagnosticar trastorno bipolar I, trastorno bipolar II o trastorno ciclotímico. Según la CIE-10, el diagnóstico de esta situación formaría parte de la sección F10-F19, «trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotrópicas». Dentro del grupo trastorno bipolar y trastornos relacionados, el DSM-5 contempla esta situación en la categoría diagnóstica «trastorno bipolar y trastorno relacionado inducido por sustancias/medicamentos».

Igualmente, diversas circunstancias médicas pueden provocar de manera secundaria síntomas de euforia como la demencia de Pick o ciertos tipos de tumor. En estos casos, como en el anterior, no se trataría de un auténtico trastorno bipolar sino que se debería diagnosticar «trastorno bipolar y trastorno relacionado debido a otra afección médica», según el DSM-5. En el caso de la nomenclatura de la CIE-10, su equivalente estaría dentro de F06.3x, «Trastornos del humor (afectivos) orgánicos», en concreto se puede especificar: «F06.30 Trastorno maníaco orgánico»; «F06.31 Trastorno bipolar orgánico» y «F06.33 Trastorno del humor (afectivo) mixto orgánico» (la otra categoría que está dentro de F06.3x es «F06.32 Trastorno depresivo orgánico»).

Generalmente, en el caso de enfermedades médicas debidas a alteraciones orgánicas en el cerebro, como el caso de demencias o tumores, el elemento que destaca es la desinhibición de la conducta, no tanto un estado de ánimo eufórico. Así, la clave diferenciadora es dilucidar si la desinhibición es primaria o es producto de un estado de ánimo eufórico. En general, la presencia de hostilidad, dificultades cognitivas importantes y apatía apuntarían a una etiología orgánica del cuadro en detrimento de un auténtica manía.

Mención especial merece la demencia de Pick, cuyos síntomas típicamente aparecen entre los 40-50 años de edad. Las alteraciones del humor, la conducta extravagante y la desinhibición comportamental sobre todo en el área de la sexualidad pueden confundir este tipo de demencia con un episodio maníaco, especialmente al inicio de la demencia cuando la sintomatología psicopatológica es prevalente, ya que, en un primero estadio de la demencia de Pick, las funciones cognitivas están relativamente preservadas (Junqué y Jurado, 1994). Por lo tanto, como en el caso de la pseudodemencia depresiva, la evolución del cuadro clínico es esencial para hacer un buen diagnóstico diferencial. La edad de inicio, diferente para los trastornos bipolares y para la demencia de Pick, puede ser otro dato a tener en cuenta.

La esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo y el trastorno delirante comparten algunos síntomas en común con el trastorno bipolar I, en especial si este cursa con síntomas psicóticos y con predominio de la irritabilidad por encima del estado de ánimo eufórico. La irritabilidad, las ideas de grandiosidad y de persecución, el habla desorganizada pero también la agitación y la catatonía pueden llevar a errores en el diagnóstico. Estos síntomas, en el caso de un auténtico trastorno del humor, son secundarios a la afectividad, mientras que en el caso de la esquizofrenia y del trastorno delirante, el núcleo primario son los trastornos del pensamiento. Tal vez las mayores dificultades diagnósticas se dan con los trastornos esquizoafectivos que cursan con auténticos episodios mixtos, de manía o de depresión mayor. Aquí la clave es la presencia de episodios psicóticos sin estas alteraciones de la afectividad que orientarían hacia el diagnóstico de un trastorno esquizoafectivo y no de algún tipo de trastorno bipolar.

En general, en los trastornos psicóticos, la desinhibición del comportamiento no es tan alarmante como en los episodios de manía y las alteraciones de la afectividad (excepto en el caso de los episodios afectivos surgidos en el contexto de un trastorno esquizoafectivo), no son de euforia sino de irritabilidad y extrema desconfianza, o bien afectividad desorganizada o fuerte inhibición emocional. Otros ítems que pueden ayudar a formular el diagnóstico diferencial son la edad de inicio, el curso y la respuesta al tratamiento farmacológico.

Los trastornos bipolares comparten con el trastorno límite de la personalidad la inestabilidad en el estado de ánimo, la impulsividad, las relaciones interpersonales conflictivas, las conductas de riesgo (abuso de sustancias, prácticas sexuales de riesgo) y alto riesgo de suicidio. Sin embargo, hay diferencias importantes entre estos trastornos que ayudan a realizar el diagnóstico diferencial. En la sintomatología del trastorno límite de la personalidad tienen un lugar relevante las alteraciones en la autoimagen de la persona, los sentimientos de vacío y el intenso temor de ser rechazo o abandonado por los demás. Estos síntomas, que constituyen el núcleo primario del trastorno de personalidad y de los cuales se derivaría la labilidad emocional, no están presentes en los trastornos bipolares. Por otro lado, el trastorno límite de la personalidad no cursa con síntomas psicóticos mientras que estos pueden estar presentes en las fases depresiva y maníaca de los trastornos bipolares I y II. Por último, en comparación con la ciclotimia, el riesgo de suicidio es más elevado en el trastorno límite de la personalidad.

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15. Trastornos esquizofrénicos

ADOLFO JARNE ESPARCIA

1. Características generales de la psicosis

Durante los últimos años del siglo XIX y gran parte del XX, la psicopatología, muy influenciada por el psicoanálisis, estuvo marcada por la división diagnóstica de los trastornos mentales en dos grandes grupos: las «psicosis» y las «neurosis». Esta gran división imprimía un carácter de dualidad a las situaciones clínicas, ya que ambas categorías parecían totalmente opuestas no sólo en su expresión sintomatológica y clínica, sino también en los métodos y técnicas de tratamiento, así como en los circuitos asistenciales —básicamente manicomial y psiquiátrica la una, y ambulatoria y psicológica la otra—. Hoy perdura una concepción residual de esta idea, cuando tendemos a diferenciar entre «enfermedades» y «trastornos» o entre lo «severo» y lo «no severo» en relación con los problemas de nuestros pacientes.

Desde la década 1970, y por obra y gracia de los sistemas de clasificación (CIE y DSM), esta gran división se ha roto. Algunos hitos marcan esta evolución: la diferenciación de los «trastornos del estado de ánimo», acogiendo cuadros antes considerados como psicóticos («psicosis maníaco-depresiva/trastorno bipolar») o neuróticos («neurosis depresiva/trastorno depresivo mayor/trastorno distímico»), la individualización de otros cuadros psicopatológicos de difícil cabida en clasificaciones anteriores como los «trastornos del sueño» o del «control de los impulsos», y la ruptura del concepto unitario de «neurosis», fragmentada en los «trastornos de ansiedad», «obsesivo-compulsivos», «disociativos y de síntomas somáticos» y «relacionados con el trauma y el estrés».

Lo cierto es que, así como la idea de la neurosis —como entidad clínica unificadora— prácticamente ha desaparecido de las concepciones actuales en psicopatología, permaneciendo como una referencia a un rasgo/dimensión/trastorno de personalidad, no ha sucedido lo mismo con la psicosis, que si bien no es mencionada como tal en los manuales, parece que sigue gozando de buena salud clínica. De hecho, en la práctica diaria es frecuente la referencia a la presencia de «cuadros psicóticos» sin ninguna otras especificación, a la espera de poder ser más precisos en el diagnóstico del paciente.

Como con todos los trastornos psicopatológicos, carecemos de marcadores biológicos y/o psicológicos sensibles y fiables que puedan definir y caracterizar objetivamente la categoría psicosis, por lo que queda definida de forma descriptiva por la presencia de una serie de síntomas muy poco específicos. Sin embargo, y a pesar de la baja especificidad de los criterios utilizados en la categorización de la psicosis, quizá sea esta en la que se alcanzan los valores más altos de fiabilidad diagnóstica, entre 0,75-1,00 de confiabilidad (Werry, 1983) incluso por encima de los trastornos de ansiedad/depresión. Si bien se puede argumentar que lo anterior es consecuencia de la alta generalización de los criterios usados, ya que esta fiabilidad desciende cuando se pormenorizan subtipos de psicosis (esquizofrenia, paranoia, etcétera).

Quizá por eso la tendencia general de los actuales sistemas de clasificación es soslayar esta cuestión y mantenerla a un nivel estrictamente descriptivo. Así, si en la CIE-9 la OMS establecía una categoría general de psicosis de la que se derivaban los diferentes subtipos, la CIE-10 ya no la considera, formando con cada subtipo apartados diferenciados (esquizofrenia, trastorno de ideas delirantes, etcétera). Solamente en la parte introductoria del manual se especifica, muy superficialmente:

Psicótico se ha mantenido como término descriptivo en particular en F23. (…) El concepto se usa simplemente para indicar la presencia de alucinaciones, de ideas delirantes o un número limitado de comportamientos claramente anormales, tales como excitación e hiperactividad, aislamiento social grave y prolongado no debido a depresión o ansiedad, marcada inhibición psicomotriz y manifestaciones catatónicas. (p. 24)

El DSM-5 mantiene la misma actitud y restringe la descripción del término a la presencia marcada de «delirios o alucinaciones, pensamiento desorganizado (lenguaje), comportamiento gravemente desorganizado o comportamiento motor anormal (incluyendo catatonia), y síntomas negativos» (p. 87) y «la presencia de delirios, alucinaciones y trastornos formales del pensamiento» (p. 819). Así pues, desde la perspectiva oficial la psicosis ha quedado casi relegada a la presencia de delirios y/o alucinaciones y trastornos formales del pensamiento.

Desde una perspectiva fenomenológica y en términos generales, se pueden identificar cinco características que definen a la psicosis y que se relacionan de una forma estrecha entre ellas. Ya en los años treinta, en relación con la esquizofrenia, Minkowski indica que la primera y fundamental característica es el hecho de que la psicosis produce una profunda transformación en el contacto del paciente con el mundo que lo rodea. Lógicamente no existe un punto de referencia único para definir la «objetividad» del mundo, por lo que la transformación se produce en relación con la realidad prepsicótica del enfermo y a las pautas de comportamiento social para su grupo de referencia. Esto se define como una pérdida de contacto con la realidad. Parece que la mejor concreción de esta trasformación es el hecho de que el paciente encuentra dificultades para diferenciar entre el mundo interno (sus pensamientos, sentimientos, deseos, etcétera) y la realidad externa, confundiendo ambos no sólo en el terreno de lo simbólico, como sucede con los trastornos neuróticos, sino también en la conducta y funcionamiento cotidiano. Quizá por eso existe la tendencia en psicopatología a identificar la psicosis con la presencia de delirios y alucinaciones, concebidos como el máximo nivel de distorsión desde el mundo interno de la realidad «objetiva» del enfermo.

Como consecuencia de lo anterior, se plantea la existencia de un «mundo propio» en el enfermo con trastornos psicóticos, en el que los parámetros de referencia para la actividad mental, organizar y dirigir el comportamiento, no concuerdan necesariamente con los que se utilizan en su contexto inmediato. Esta referencia tiene relación con la inabordabilidad, característica de la que parece hacer gala el mundo psicótico, entendida como la pérdida, al menos parcial, de los comunes semiológicos que posibilitan la comunicación humana. En efecto, en ocasiones la sensación dominante en la entrevista con un paciente psicótico es que el clínico y el enfermo se refieren a lo mismo (los problemas del paciente), pero están hablando de cosas diferentes. No es sólo que analicen un aspecto distinto de la realidad, es que hablan de una vivencia distinta de la misma realidad y en consecuencia de una realidad diferente, propia y personalista para cada paciente. Esto es común a toda la práctica de la psicología clínica, pero en el caso de la psicosis la frontera entre el terapeuta y el paciente da la apariencia de ser insalvable.

Tradicionalmente se ha considerado la falta de conciencia de enfermedad como uno de los rasgos más significativos de la definición de psicosis. No existe una idea precisa de lo que significa «falta de conciencia», que con frecuencia se confunde con la poca disposición e incluso la negativa de estos pacientes a iniciar voluntariamente un tratamiento. Esto es poco preciso, pues existen otros trastornos en los que ocurre una situación parecida, por ejemplo, pocos enfermos con diagnóstico de parafilia (como sentirse sexualmente atraído sólo por niños) piden voluntariamente ser tratados de su problema. Y si bien estos últimos tienen una buena percepción de la anormalidad de sus conductas, sentimientos e impulsos en el contexto social en el que se mueven, lo cierto es que los enfermos con algunos trastornos psicóticos también alcanzan a tener una buena percepción de la extrañeza de sus pensamientos y percepciones con relación a su ambiente, lo que sucede es que no son capaces de establecer la falsedad de tales pensamientos; a eso se refiere la «ausencia de conciencia de enfermedad».

Si se añade que a lo largo del curso clínico la conciencia de enfermedad se puede presentar en un grado variable en un mismo enfermo, probablemente de nuevo nos estamos refiriendo más a la imposibilidad de diferenciar entre el mundo mental propio y la constatación objetiva de la realidad y no a un fenómeno estricto de falta de criterio de anormalidad en el enfermo. En resumen, la «conciencia de enfermedad» puede ser efecto más de una construcción social de la realidad que de la construcción personal del enfermo de la misma realidad.

Un hecho relacionado con lo anterior tiene que ver con que en muchas ocasiones la valoración de la presencia de psicosis se determina por los graves trastornos de conducta asociados a ella y que constituye otra característica. Lo que resulta socialmente llamativo de la psicosis es el conjunto de conductas que desde la perspectiva del enfermo mantienen total coherencia con sus procesos mentales, pero que chocan con pautas sociales relativamente primarias de comportamiento. Hablar solo, gritar por la calle, increpar a los viandantes, negarse a cuidar el aspecto personal, encerrarse durante horas en la habitación, intentar agredir a los familiares, etcétera, en ocasiones constituye el indicio para los «otros» de que la «locura» se ha instaurado.

Se puede hacer una lectura romántica de este hecho desde la perspectiva de la libertad individual, el derecho a disponer de la propia vida y el derecho a la disidencia. No obstante, lo cierto es que todo esto no sólo suele llevar implícito un riesgo para el enfermo y otras personas, sino que casi siempre también conlleva un grave deterioro de la calidad de vida del propio enfermo, que en las fases más agudas del trastorno suele perder la capacidad para afrontar las exigencias de la vida cotidiana, quedando, en muchas ocasiones, bajo el cuidado de otras personas. Este último ítem es, para nosotros, más determinante en el diagnóstico de la psicosis que el anterior.

Estos criterios no son claramente excluyentes y una cantidad importante de otros cuadros psicopatológicos podrían reunir uno o algunos de ellos, como las conductas antisociales de la psicopatía, o la falta de conciencia de patología en algunos trastornos de la sexualidad o de la alimentación. Pero una presentación tan homogénea y uniforme sólo se puede observar en la psicosis, por lo que, como ya hemos comentado, los falsos positivos suelen ser escasos aún con estos criterios tan amplios.

Estos criterios no tienen en cuenta el factor etiológico del cuadro clínico, por lo que es preciso establecer una primera gran división entre las psicosis que constituyen manifestaciones de una enfermedad médica u otro trastorno psicopatológico y los cuadros en los que la psicosis es la alteración en sí misma, como la esquizofrenia o la paranoia.

Desde la primera perspectiva, no existe propiamente «psicosis», sino «sintomatología de tipo psicótico» en enfermedades médicas (demencias que cursan con delirios, tumores cerebrales con alucinaciones, etcétera) o psicopatológicas (por ejemplo, síntomas psicóticos en un «trastorno depresivo mayor»). Aunque en algunas ocasiones el cuadro psicótico llega a ser tan prominente que determina el diagnóstico. Así sucede especialmente con los trastornos asociados a la ingesta de sustancias, en los que sí se encuentra el diagnóstico de «trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos» y «trastorno psicótico debido a otra afección médica» (DSM-5).

El interés de la práctica de la psicología clínica se centra en las del segundo grupo, denominadas por algunos autores «funcionales». No existe una definición clara de este término, de referencias muy confusas. En general, es una mención al hecho de que todavía no existen bastantes datos suficientemente contrastados para proponer una hipótesis concreta respecto al origen orgánico y la etiología específica de este tipo de psicosis. Su definición permanece, por lo tanto, a un nivel de descripción de las alteraciones mentales y conductuales evidenciables en los enfermos, es decir, de la alteración en el funcionamiento del psiquismo.

No obstante lo anterior, con relación a la esquizofrenia comenzamos a disponer de datos suficientes para pensar que la influencia de los factores orgánicos y biológicos es muy determinante, por lo que es muy probable que el término «funcional» acabe perdiendo sentido. A todo esto hay que añadir el profundo cambio que nuestras concepciones de lo orgánico y lo funcional han experimentado en los últimos años. La idea misma de unas neurociencias en las que se integran datos provenientes del procesamiento de la información, correlatos neurofisiológicos de dichos procesos con un sustrato neuroanatómico hace que la división antes expuesta quede obsoleta. No así desde la práctica clínica, donde sigue teniendo vigencia. La tabla 1 muestra los cuadros clínicos psicóticos o las situaciones en las que se puede apreciar sintomatología psicótica, según el DSM-5.

Tabla 1. Trastornos psicóticos o con sintomatología psicótica en el DSM-5

A. Trastorno neurocognitivo mayor y leve:

Con alteración del comportamiento (incluye síntomas psicóticos).

Abarca diagnóstico de enfermedad de Alzheimer, demencia fronto-temporal, demencia de los cuerpos de Lewy, trastorno vascular-cerebral, traumatismo craneoencefálico, trastorno neurocognitivo inducido por sustancias/medicamentos, demencia por VIH, demencia por enfermedad por priones, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington.

B. Trastornos relacionados con el uso de sustancias:

Con alteraciones de la percepción (algunas de tipo psicótico, otras no).

Abarca diagnósticos de abstinencia de alcohol, intoxicación por cannabis, trastorno de percepción persistente por alucinógenos, intoxicación por opiáceos, abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, intoxicación por anfetaminas u otro estimulante, intoxicación por cocaína.

C. Esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo.

D. Trastorno de delirios.

E. Trastorno psicótico breve.

F. Trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos/debido a una situación médica.

G. Trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar (incluye episodio maníaco):

Con características psicóticas.

Se exponen a continuación cuatro casos clínicos que implican diagnósticos diferentes, pero que mantienen en común la característica de ser síndromes psicóticos. Se recomienda prestar atención a las semejanzas y las diferencias psicopatológicas entre ellos.

Caso clínico 1

Paciente de sexo masculino, soltero, de 23 años, que es llevado por su familia a consulta. Su familiares se muestran muy preocupados porque el paciente ha cometido dos tentativas de suicidio en los últimos quince días aparentemente de manera inmotivada.

El paciente acude a la entrevista con una actitud inicial de marcada desconfianza y gran ansiedad que posteriormente evoluciona hacia un mejor grado de comunicación con el psicólogo. Manifiesta haber intentado suicidarse porque no lograba soportar los insultos y las calumnias de los que era objeto desde hacía tiempo. Expresa que toda la ciudad lo considera homosexual y que es señalado como tal constantemente a través de alusiones, guiños y señas por parte de amigos, conocidos, e incluso por desconocidos en la calle. Expresa también que en las últimas semanas ha escuchado voces dentro de su cabeza que aludían a su escasa virilidad. Sigue explicando que desde hace algún tiempo tiene la impresión de que su cuerpo ha cambiado, sobre todo las manos y el rostro que se han deformado.

Los familiares cuentan que el paciente ha cambiado de forma progresiva en los últimos años; previamente cerrado e introvertido de carácter, este último período de tiempo ha interrumpido casi totalmente la relaciones con sus amigos, permanece largos períodos de tiempo encerrado en su habitación, habla muy poco con sus familiares y se ha desinteresado progresivamente de todas sus ocupaciones anteriores.

Caso clínico 2

Mujer soltera de 51 años que fue llevada a consulta por sus familiares más cercanos. Nunca había tenido ningún contacto con profesionales de la salud mental. Al preguntarle por qué estaba allí, respondió: «Mi familia piensa que necesito venir aquí, pero yo no estoy enferma».

Un año antes de la consulta la paciente realizó una visita médica por unos dolores en los senos, por lo que estaba recibiendo tratamiento con hormona masculina. La paciente empezó a creer que el médico estaba intentando intencionadamente convertirla en hombre, por lo que le escribió varias cartas de protesta. Poco después empezó a creer que su padrastro y ciertos funcionarios estaban envueltos en un plan para conseguir que cediese un terreno que tenía en el campo. La paciente acusó también a su padrastro de ponerse de acuerdo con los propietarios de varios garajes para que le repararan mal el coche y le cobraran de más. Acusó también a sus vecinos de verter algunas sustancias en el agua de forma que tanto ella como sus animales domésticos tuvieran problemas con sus encías. Escribió numerosas cartas a funcionarios del Estado protestando por estos hechos y mandó muestras de tierra y de agua a instituciones gubernamentales para que las analizaran.

Caso clínico 3

Paciente de 47 años de edad, que es llevado en ambulancia a un servicio de urgencias por haber intentado arrojarse por una ventana de la pensión donde vivía. El paciente se muestra sumamente inquieto y angustiado, se levanta bruscamente y se refiere con aspecto aterrado a los que le están hablando desde el piso de arriba. Al preguntarle sobre el particular, explica que desde hace un par de semanas sufre los insultos, amenazas y acusaciones de unos desconocidos ocultos que le hablan. Las voces provienen unas veces del techo y otras de debajo de la cama. Resulta difícil obtener la anamnesis del paciente por el estado que presenta: se levanta, da vueltas por la habitación, gesticula y responde con agresividad cuando se le pide explicar lo sucedido.

En los días sucesivos es posible obtener los siguientes datos: no existían antecedentes psicopatológicos ni psiquiátricos de interés. El paciente tenía una historia de veinte años de consumo frecuente de alcohol, con intoxicaciones recurrentes, por lo que estaba «borracho» casi cada día, y frecuentemente tenía temblores en las manos al levantarse por las mañanas. Antes de producirse el episodio actual había reducido sustancialmente la cantidad de bebida que ingería al día porque padecía de dolor gastrointestinal.

Caso clínico 4

Hombre de 42 años, casado, sin hijos, profesional que desarrolla su actividad con resultados óptimos como ejecutivo de una gran empresa. Personalidad activa, extrovertida de fácil comunicación y dada a las relaciones sociales. En el pasado ha sufrido varios episodios depresivos.

Desde hace tiempo su vida, de por sí activa, ha tomado un ritmo muy intenso; está siempre en movimiento, habla bastante más de lo acostumbrado, ha iniciado algunas actividades que lo distraen del desempeño normal de su trabajo. Por la noche no duerme. Come poco. En los últimos tiempos se ha empeñado en proyectar algunos sistemas revolucionarios con relación a su trabajo que ha propuesto sin éxito a diversas autoridades.

Se muestra eufórico, habla continuamente exponiendo sus proyectos revolucionarios y dibujando esquemas que muestran su funcionamiento. Dice estar convencido de tener una capacidad extraordinaria para inventar nuevos artilugios que ayudarán a los hombres a resolver algunos problemas cruciales como el hambre o la falta de vivienda; demuestra este hecho mostrando algunos artículos de periódicos donde dice estar escrito entre líneas la confirmación de sus grandes habilidades. Expresa gran cantidad de proyectos y propósitos para el futuro y no considera tener necesidad de tratamiento alguno.

2. Características generales y evolución histórica de los trastornos esquizofrénicos

Caso clínico

Hombre de 22 años que a los diecinueve comenzó a decir que la gente «lo miraba mal», por lo que no quería salir de casa, permaneciendo días enteros encerrado en su habitación, evitando incluso el contacto con su familia. Decía también que «iba a ocurrir algo importante». No quería comer con la familia, preparándose él mismo la comida que tomaba en su habitación, permaneciendo horas y horas tumbado en la cama.

Familia nuclear formada por el padre, la madre y una hermana de 17 años. Existe en la familia del padre el antecedente de un hermano ingresado varias veces porque cuando tenía 23 años decía que «tenía enemigos interiores que le hablaban diciéndole cosas horrorosas». El tío del paciente se suicidó cuando tenía 40 años. La familia del paciente define su personalidad «cerrada e introvertida», con pocos amigos y siempre fue desconfiado.

Ante el clínico dice que temía «que pudieran echarle cosas raras en la comida y apoderarse a sí de su mente», que no sale a la calle porque la mirada de la gente le «puede privar del sentido» o «hacerle estéril». En algunas ocasiones ha escuchado, en el silencio de la mañana en casa, palabras insultantes dirigidas a él como «cuchicheadas en el oído». Cree que la gente se entera de lo que piensa y que manejan sus pensamientos.

Se mira muchas veces en el espejo, diciendo no reconocerse y pellizcándose las orejas para convencerse de que no son de madera. Esta preocupación por su cuerpo absorbe mucho de su tiempo en comprobaciones y rituales de limpieza. Dice que a veces siente dolores o sensaciones unidas a un determinado movimiento o como respuesta a una voz que oye. Pero lo que más le preocupa es que en ocasiones siente venenoso un objeto que toca con las manos, teniendo la necesidad imperiosa de lavárselas.

Su familia describe que pasaba muchas horas callado y respondiendo con dificultad, trasmitiendo la sensación de que no reaccionaba ante los acontecimientos. El paciente describe que en esos momentos se siente lleno de emociones indescriptibles, que no sabe decir si son agradables o desagradables. Simplemente no tienen nada que ver con las de la vida cotidiana.

Sobre las voces que dice oír, cuenta que unas veces las escucha dentro de él y otra fuera y que son varias personas insultándolo. Existe una voz que parece identificar y que le habla cuando él mismo habla. Todo ello lo asusta mucho, angustiándolo en ocasiones.

Se queja también de que le cuesta pensar, por lo que ha tenido dificultades en sus estudios y también en cualquier tarea que emprende, ya que no es capaz de concentrarse.

Hay momentos durante la entrevista en que el paciente se muestra desconfiado y perplejo con el clínico. De pronto se queda callado y contesta con dificultad.

La exploración médica no aporta ningún dato relevante y la biografía, fuera de su aislado estilo de vivir ya desde niño, no aporta nada especial a lo ya relatado.[1]

No existe un concepto unánime sobre la esquizofrenia. Cien años después de su individualización como cuadro clínico independiente por Kraepelin, los especialistas siguen discutiendo qué es lo verdaderamente nuclear en este trastorno, aquello que lo define y lo diferencia del resto de patologías. Por lo tanto, tampoco existe certeza absoluta respecto a su correcta identificación, ya que para ello Kraepelin se fundamentó en las características clínicas y de evolución y no en datos sólidos respecto a su etiología y etipatogenia. De esto se deriva que hoy no esté cerrada la vieja discusión sobre la existencia de un trastorno con distintos subtipos (visión kraepeliniana) o diferentes trastornos que comparten algunas características comunes (visión bleuleriana).

En las últimas décadas parecían existir datos suficientes para plantear la existencia de por lo menos dos trastornos posiblemente diferentes (denominados esquizofrenia tipo I o II, con prevalencia de sintomatología positiva o negativa, con deterioro o sin deterioro, paranoide o no paranoide, etcétera), pero la publicación del DSM-5 ha vuelto a abrir el debate al eliminar los subtipos en que se subclasificaba en la edición anterior (DSM-IV-TR), que parece indicar que los autores del manual se inclinan de nuevo por la teoría de una sola entidad clínica. Idea reafirmada por el hecho de que en el mismo manual se desgaja la catatonia como entidad diferenciada, dando a entender que hasta ahora estos cuadros (catatónicos) estaban mal clasificados, al menos algunos de ellos.

Sin embargo, esta postura está avalada, de nuevo, en datos clínicos, la indefinición de muchos pacientes en cuanto al subtipo y la facilidad con que se transita de uno a otro; en esencia, más en la falta de fiabilidad de la subclasificación que en hallazgos de investigación. Seguimos actuando, hablando y escribiendo de la esquizofrenia como si se tratara de una sola categoría. En nuestra opinión, probablemente esta denominación esconde situaciones muy diferentes, con bases etiopatogénicas distintas, que la investigación básica habrá de desligar. Así pues, en la actualidad, igual que en los tiempos de Kraepelin, los mejores acuerdos que alcanzan los especialistas en esta alteración se refieren a sus características clínicas. Desde esta perspectiva, se aprecian una serie de hechos que de forma descriptiva parecen definir el trastorno:

Los trastornos esquizofrénicos constituyen la más alta expresión de las psicosis. No sólo cuantitativamente (se calcula que el 80% de todos ellos son esquizofrenias), sino también por su nivel de incapacitación y disrupción de la vida del enfermo.

Resulta altamente incapacitante; tanto en los episodios agudos como en las etapas posteriores; el estatus de vida previo del enfermo se ve comprometido en alguna medida y frecuentemente de manera importante.

La presencia de la esquizofrenia es relativamente independiente de los contextos culturales. Todos los estudios coinciden en la universalidad del trastorno, adaptado en su expresión a las peculiaridades de cada región del planeta (OMS, 1973; Patel y Winston, 1994). Los índices estadísticos tienden a permanecer estables temporal y geográficamente, con algunas variaciones.

El trastorno puede afectar prácticamente a todas las funciones y áreas del comportamiento humano (pensamiento, percepción, afectividad, motricidad, adaptación al medio, hábitos de vida, etcétera), con un nivel de alteración grave en cada caso.

Alrededor del año 1145 un predicador de Loudéac en Bretaña llamado Eon, organizó una nueva iglesia paralela a la oficial que llegó a contar con varios cientos de seguidores. Parece que Eon estaba realmente convencido de que él era el auténtico mesías y fundamentaba su convicción en el hecho de que la frase per eundem Dominus nostrum Jesum Christum (por el mismo Jesucristo nuestro Señor), debía traducirse realmente «por Eon Jesucristo nuestro Señor» (Cohn, 1981). Probablemente Eon padecía algún trastorno de tipo psicótico que es difícil catalogar tras nueve siglos de historia, pero que podría ser esquizofrénico.

Es posible que la hipótesis de que siempre han existido hombres y mujeres que padecían esquizofrenia sea viable. Lo cierto es que, al contrario de otros trastornos psicopatológicos, la historia científica de este trastorno cuenta sólo con 125 años aproximadamente, cuando Kraepelin, en 1893, creyó ver características comunes en tres cuadros clínicos que habían descrito Morel, al que había llamado «demencia precoz»; Kahlbaum, que lo denominaba «catatonia» y Hecker, quien lo definía como «hebefrenia». Kraepelin tomó la denominación de Morel y otorgó el título de «demencia precoz» a su cuadro para significar un trastorno que se presentaba en la adolescencia y primera juventud y conducía en la mayoría de los casos a algún tipo de deterioro cognitivo y/o de la personalidad temprano de los enfermos y que no estaba relacionado con ningún factor orgánico conocido. La importancia de Kraepelin no sólo reside en la identificación de la enfermedad como cuadro autónomo, sino también en la magnífica descripción de la clínica (formas de inicio, sintomatología, curso y pronóstico), y en el establecimiento de los subtipos (simple, paranoide, hebefrénica y catatónica, esencialmente), base de las clasificaciones posteriores.

Kraepelin pensaba que lo que definía la enfermedad era el curso clínico peculiar que conducía hacia la demencia, frente a la psicosis maníaco-depresiva que podía permanecer asintomática durante largas temporadas sin que se presentara ningún tipo de secuela clínica, y la paranoia que quedaba circunscrita al delirio.

En ese primer momento de delimitación de la enfermedad adquiere una gran importancia la figura de E. Bleuler quien, quizá influenciado por su formación psicoanalítica, dio más importancia al análisis puntual de la significación de los síntomas del enfermo que a su evolución. A él se debe el término que en 1911 acabó haciendo fortuna: «esquizofrenia» (ruptura de la personalidad), así como una mejor delimitación del estado esquizofrénico al que caracterizó por la diferenciación entre síntomas primarios o nucleares de la enfermedad (escisión de las asociaciones, autismo, ambivalencia y disociación afectiva) y secundarios, que pueden estar presentes en otros trastornos y que surgen de los primarios (delirios, alucinaciones y trastornos psicomotores).

Es difícil sistematizar la evolución de las concepciones respecto al trastorno durante el resto de ese siglo; de hecho, el largo período que transcurre entre esa época y los años sesenta estuvieron marcados por una larga sucesión de intentos de delimitar no sólo el cuadro clínico fundamental, sino también la cantidad ingente de datos que se iban acumulando y que hacían referencia a las formas clínicas atípicas, subtipos, formas de evolucionar y su relación con el resto de las psicosis (paranoia), trastornos de la afectividad y estructuras de personalidad. A todo lo anterior había que añadir las diferentes interpretaciones de la enfermedad y las distintas posiciones respecto a su etiología que se hacían desde los diferentes modelos. Con relación a los aspectos clínicos, ha quedado como paradigmática la diferenciación que estableció K. Schneider, en 1939, entre síntomas de primer rango, cuya sola presencia debía indicar la existencia cierta de esquizofrenia si no se evidencia trastorno orgánico, y de segundo rango no vinculados exclusivamente a la enfermedad (tabla 2).

Tabla 2. Síntomas en la esquizofrenia, según K. Schneider

SÍNTOMAS DE PRIMER RANGO

SÍNTOMAS DE SEGUNDO RANGO

Sonoridad del pensamiento.

Oír voces que dialogan entre sí y/o que comentan los actos propios.

Vivencias de influencia corporal.

Robo del pensamiento.

Difusión del pensamiento.

Imposición del pensamiento.

Percepción delirante.

Voluntad, sentimientos e impulsos impuestos o controlados.

Restantes errores sensoriales.

Intuición delirante.

Perplejidad.

Distimias alegres y depresivas.

Empobrecimiento afectivo.

Al llegar la década de 1960, con relación a la esquizofrenia existía lo que Colodrón (1983) ha denominado para el ámbito estadounidense «la torre de Babel», una auténtica confusión de aportaciones conceptuales de las diferentes escuelas que en ocasiones hacía difícil pensar que todos los clínicos hablaban de la misma enfermedad, y que tenía su repercusión en el terreno clínico.

Una buena expresión de lo anterior eran los diferentes índices epidemiológicos que se obtenían en distintos países y regiones del planeta. En este contexto se evidenció la necesidad de unificar criterios diagnósticos y se comenzó por realizar un estudio de comparación epidemiológica entre los diagnósticos de esquizofrenia en diferentes países.

El USA-UK Cross National Projects de 1968 demostró esta disparidad al encontrar importantes discrepancias entre los criterios de diagnóstico que se usaban en Estados Unidos y el Reino Unido así como la necesidad de usar criterios unificados. A partir de este reconocimiento y de la imposibilidad de contar con síntomas patognomónicos de la esquizofrenia, durante los años setenta y ochenta se desarrollaron una serie de sistemas diagnósticos de la esquizofrenia, basados en el uso de criterios y cuya culminación son los actuales DSM-5 y CIE-10. Una recopilación de todos ellos se encuentra en la publicación de la World Psychiatric Association (1986).

Si por algo se caracteriza la psicopatología en la década de los ochenta del siglo XX y los años siguientes, ha sido por la gran producción en la investigación sobre esquizofrenia. Se puede decir que estamos asistiendo a una segunda época dorada de esta patología (la primera fue, sin duda, la de Kraepelin). Este hecho se refleja tanto en el terreno clínico como en la investigación básica. Con relación a lo primero, asistimos a una moderna reclasificación de los subtipos basados no sólo en datos clínicos, sino también en datos de la investigación (tipo I y II, prevalencia de síntomas positivos o de pérdida cognitiva, por ejemplo), se ha conseguido una delimitación sintomatológica más precisa y operativa y con una mayor proyección en el pronóstico del enfermo (síntomas positivos, negativos y de desorganización) y existe una mayor comprensión de las posibilidades de tratamientos integrados no sólo farmacológicos, sino también psicológicos y rehabilitadores, enfocados en lograr la máxima recuperación posible del paciente en un contexto de atención comunitaria.

En el terreno de la investigación básica, parece que los mayores esfuerzos y éxitos se producen desde la perspectiva organicista, de forma que se puede hablar de «una biologización de la esquizofrenia». La profusión de estudios sobre las bases cerebrales de la (supuesta) enfermedad (a través de la genética, neuroquímica, neurofisiología, neurorradiología y neuropsicología) así parecen demostrarlo.

Paralelos y complementarios a esta orientación, los estudios sobre procesamiento de la información no sólo han ofrecido una visión innovadora de la sintomatología esquizofrénica, sino también capacidad suficiente para plantear sugerentes hipótesis respecto a la etiopatogenia de la misma. Finalmente, el área de la investigación social ha acabado centrada especialmente en el modelo sistémico y de familia, con una evidente proyección práctica en la terapéutica.

En resumen, nunca se había dedicado tanto esfuerzo, dinero y tiempo a la investigación de la esquizofrenia como ahora. Si ello conduce a una mejor comprensión de la enfermedad, es algo que habrá que evaluar en el futuro.

3. Trastornos esquizofrénicos

3.1. Clínica: pródromos, estado mental de riesgo, psicosis atenuada y/o psicosis incipiente

No siempre es fácil determinar cuándo se ha iniciado la alteración en un paciente esquizofrénico. De hecho, hay que diferenciar entre «cuándo se inicia» la enfermedad en el sentido estricto de la palabra y «cuándo se manifiesta» clínicamente. Se desconoce lo primero, más allá de algunas hipótesis al respecto, como la del neurodesarrollo que lo sitúa en la etapa embrionaria. Lo segundo está determinado, generalmente, por el primer diagnóstico.

En los últimos años han recibido gran atención dos hechos: el primero, y en función del desfase mencionado entre el posible inicio y la manifestación clínica de la esquizofrenia, la posibilidad de detectar con anticipación la manifestación de esta para así poder aplicar medidas preventivas de segundo orden; el segundo la observación de que existe un período de tiempo anterior al diagnóstico, durante el cual se evidencian una serie de cambios en la vida del paciente y que se manifiestan en un conjunto de conductas calificadas como «raras» o «extrañas» por los que rodean al enfermo. Sólo a posteriori son interpretadas de una forma positiva cuando la esquizofrenia está ya claramente presente. Esta situación se denominaba como los «pródromos de la esquizofrenia», pero en los últimos años se plantea si hay suficiente base para considerarla como una situación clínica de «psicosis atenuada» que evoluciona en la mayoría de los casos hacia la «psicosis franca». Ambas cuestiones estas relacionadas, ya que el riesgo de padecer esquizofrenia (o psicosis) estaría determinando la presencia de psicosis atenuada.

El modelo teórico en el que se desarrollan estos trabajos plantea la existencia de un fenotipo psicótico que estaría constituido por la tendencia a la presencia de cuatro grupos de síntomas interrelacionados: desregulación afectiva; síntomas psicóticos; afectos y comportamientos aplanados y apáticos; alteraciones cognitivas que se expresarían en un continuum en la población general, siendo el porcentaje de personas situadas en el extremo las que presentan riesgo de evolucionar hacia la psicosis (entre el 10-20% de la población) (Fonseca-Pedrero, Paino y Fraguas, 2013). Por lo tanto, estas personas presentarían un «estado mental de alto riesgo» (EMAR) que podría ser predictor de la transición a la psicosis.

Estas investigaciones beben también del modelo de experiencias psicóticas atenuadas que plantea la existencia de psicosis en la población general en un continuum que no necesariamente implica disfunción o expresión clínica y que sólo en la población del extremo y en ciertas circunstancias se trasformará en psicosis franca.

La consecuencia de dicho planteamiento es, por un lado, la posibilidad de diagnosticar a las personas con EMAR y con alta presencia e intensidad de experiencias psicóticas atenuadas y aplicar medidas preventivas de tipo farmacológico y psicológico para evitar su evolución a psicosis; por otro, plantear la existencia de un síndrome o trastorno de psicosis atenuada y/o psicosis incipiente.

Con independencia de si los llamados pródromos constituyen este síndrome o no, de si hay equiparación entre psicosis atenuada y psicosis incipiente, de las implicaciones éticas y legales de intervenir en personas que no presentan psicopatología sino una expresión atenuada no clínica que supone un cierto riesgo, de la inespecificidad de los síntomas y de la efectividad no demostrada de estas intervenciones, los editores del DSM consideraron que no existía base suficiente para incluirlo, relegándolo a futuros estudios. Una buena revisión al respecto se puede encontrar en Fonseca-Pedrero, Paino y Fraguas (2013) y en Fonseca, Lemos, Paino, Santarem, Sierra y Ordoñez (2011).

En el terreno fenomenológico, las manifestaciones de riesgo de psicosis y de psicosis atenuada constituyen un conjunto heterogéneo de síntomas altamente inespecíficos que con frecuencia sólo adquieren sentido ex post facto. Los investigadores suelen articularlos con la presencia de esquizotipia y de dificultades en el rendimiento cognitivo, específicamente en la atención sostenida, que aparecen como los dos constructos más consistentes. En 1994, antes de la aparición de estos conceptos, Costa realizó una buena recopilación del tipo de situaciones habituales relacionadas con ellos (tabla 3).

Tabla 3.Pródromos en la esquizofrenia (Costa, 1994)

Tendencia al aislamiento, que hace que el sujeto se comporte de una manera rara y poco habitual, dejando de salir con los amigos de siempre, huyendo de los contactos sociales y quedándose mucho tiempo solo encerrado en su habitación, frecuentemente sin hacer nada.

Descenso del rendimiento. Malas notas en el instituto o en la universidad, o alguna queja por parte de los superiores del trabajo, de manera sorprendente.

Lenguaje empobrecido, con pérdida de la riqueza de vocabulario o con frases deficientemente construidas, que contrastan con la anterior habilidad del paciente.

Risitas injustificadas, como si tuviera un pensamiento oculto que le hiciera gracia.

Alteraciones sensoperceptivas. A veces puede interesarse por si alguien de la familia hubiera experimentado alguna sensación extraña, como le ocurre ahora a él mismo; algún ruido, alguna visión, algún olor raro.

Falta de iniciativa y de energía, que a veces puede ser la responsable de los malos rendimientos indicados anteriormente y siempre de la conducta peculiar que los demás pueden observar.

Descuido de la higiene personal. El paciente se niega a lavarse, a cambiarse la ropa, y va descuidando progresivamente su aspecto personal. Prohíbe a la madre que entre en su habitación y que le haga la cama, por ejemplo.

Alteración de la comunicación. El empobrecimiento de su vocabulario a veces se acompaña de retraimiento e inhibición en la manifestación de las emociones, mostrándose adusto, enfurruñado, malhumorado e incluso agresivo.

Cambios en la personalidad con relación a todas las demás manifestaciones citadas. Cambios en los hábitos alimenticios.

Manifestaciones de inquietud, preocupación, ansiedad inespecífica y no explicable, insomnio.

A veces puede experimentar acontecimientos insólitos e ideas extravagantes, que constituyen el paso a las formas de inicio.

Algunas veces la enfermedad se inserta en una persona predispuesta, con manifiestos rasgos de personalidad anómalos. Cuando esto ocurre, la etapa prodrómica de la enfermedad se manifiesta como una exageración de los atributos de esta personalidad.

En otras ocasiones los familiares del enfermo relatan que prácticamente desde la infancia ya existía una dificultad de adaptación a las exigencias del ambiente. En tales casos se habla de un mal ajuste premórbido.

El ajuste premórbido ha sido definido como el nivel de adecuación a las distintas circunstancias que van marcando las diferentes etapas de desarrollo del sujeto antes del inicio del trastorno (Cannon-Spoor et al., 1982). Straus et al. (1977) lo conceptualizaron como la calidad del funcionamiento social, sexual e intelectual previo al inicio de los síntomas psicóticos. Se afirma que el ajuste premórbido es uno de los mejores índices pronósticos respecto a la evolución de la esquizofrenia. De manera que si ya se evidenciaba un desajuste anterior al desarrollo de la alteración durante la niñez y la adolescencia, tal desajuste se suele interpretar como un buen predictor de mal pronóstico. El ajuste premórbido siempre se evalúa como el funcionamiento habitual del sujeto hasta seis meses antes de diagnosticarse el trastorno.

3.2. Trastornos de personalidad asociados

Aunque, como sucede con el resto de trastorno psicopatológicos, se puede observar la presencia de cualquier trastorno de personalidad asociado a los trastornos esquizofrénicos, es común la asociación a tres de ellos: el «trastorno de personalidad esquizotípico», el «esquizoide» y el «paranoide». Esta asociación no es automática y no siempre se diagnostica en el enfermo esquizofrénico un trastorno de personalidad de base. De hecho, es posible que más allá de la evaluación psicológica de la personalidad, los enfermos esquizofrénicos no cumplan criterios diagnósticos para ningún trastorno de personalidad. Así, la relación entre trastornos esquizofrénicos y trastorno de personalidad puede estar presente o ausente y, cuando lo está, configurarse en todas las modalidades posibles. Frente a esto último, y como ha remarcado Gutiérrez (1996), aún son necesarios más esfuerzos teóricos y empíricos para dilucidar la naturaleza de las relaciones entre rasgos de personalidad y trastornos psicopatológicos. Existen modelos que proponen rasgos de personalidad como factores de vulnerabilidad para determinados trastornos, otros se centran en la influencia de los rasgos de personalidad sobre el curso de los trastornos (o viceversa), otros colocan rasgos y trastornos en un mismo nivel de análisis, proponiendo que existe continuidad entre ambos (algunos trastornos serían variaciones extremas de rasgos de personalidad distribuidos normalmente) o que ambos dependen de los mismos factores temperamentales.

Se describen a continuación los rasgos clínicos más importantes del trastorno de personalidad esquizotípico y esquizoide, remitiendo la descripción del paranoide a la lección de los trastornos delirantes crónicos.

3.2.1. Trastorno de personalidad esquizotípico

El «trastorno de personalidad esquizotípico» constituye el trastorno más frecuentemente asociado a la expresión de la esquizofrenia y el que ha recibido mayor atención de los investigadores en los últimos años. Dicha atención se debe a que la asociación entre ambos trastornos es frecuente y a la hipotetización de que el sustrato neurocognitivo así como posibles alteraciones en el sistema nervioso central y en el procesamiento cognitivo de ambos trastornos es común, en un espectro que presentaría un continuum desde la esquizotipia como rasgo de personalidad hasta la esquizofrenia como cuadro clínico.

De hecho, en el DSM-5 el trastorno de personalidad esquizotípica ha sido situado en el grupo de «espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos», remarcándolo como un posible antecesor directo de esta. Esto ofrece un magnífico marco para la investigación de la esquizofrenia misma, ya que podemos disponer de muestras de sujetos más numerosas que presentan el rasgo de esquizotipia en los que no se ha desencadenado necesariamente el cuadro clínico esquizofrénico; de hecho, es muy probable que no se desencadene nunca en la mayoría de ellos.

Desde un punto de vista clínico, y según el DSM-5, su característica principal es un déficit social e interpersonal marcado por un intenso desagrado y una reducida capacidad para las relaciones cercanas, así como distorsiones perceptuales o cognitivas y excentricidades en el comportamiento, que se encuentran desde el inicio de la edad adulta y en diferentes contextos. Se requieren al menos cinco de las siguientes manifestaciones en el sujeto: 1) ideas de referencia; 2) creencias extrañas o pensamiento mágico que influyen en el comportamiento y que no son consistentes con su contexto cultural; 3) experiencias perceptivas inusuales; 4) pensamientos y discursos extraños (por ejemplo vago, circunstancial, metafórico, sobreelaborado o estereotipado); 5) ideas de sospecha o paranoides; 6) afectividad inapropiada o limitada; 7) comportamiento o apariencia extraños, excéntricos o peculiares; 8) carencia de amigos íntimos o confidentes que no sean parientes de primer grado; 9) ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiaridad y que tiende a deberse en mayor medida a miedos paranoides que a temores respecto a evaluaciones negativas que las otras personas puedan hacer de él.

En la CIE-10 este trastorno de personalidad ya se clasificaba únicamente en el grupo de trastornos del espectro esquizofrénico e ideas delirantes y lo caracteriza por 1) afectividad inapropiada o constreñida; 2) comportamiento o apariencia extraños, excéntricos o peculiares; 3) contacto personal empobrecido y tendencia al retraimiento social; 4) creencias extrañas o pensamiento mágico que influyen en el comportamiento y son inconsistentes con las normas subculturales; 5) suspicacia o ideas paranoides; 6) rumiaciones sin resistencia interna; 7) experiencias perceptivas inusuales; 8) pensamiento vago, circunstancial, metafórico, muy elaborado y a menudo estereotipado que se manifiesta por un discurso extraño; 9) episodios casi psicóticos ocasionales y transitorios.

Tal como remarca la CIE, en estas personas también existe la posibilidad de sufrir episodios psicóticos breves ante situaciones de estrés. Los trastornos depresivos mayores también suelen asociarse con frecuencia (en un 30-50% de los casos), así como los trastornos de personalidad esquizoide, paranoide, límite y por evitación. La prevalencia del trastorno esquizotípico de personalidad en la población general es aproximadamente del 3%.

3.2.2. Trastorno de personalidad esquizoide

El «trastorno de personalidad esquizoide» ha sido equiparado frecuentemente con el diagnóstico de «esquizofrenia simple», que constituía uno de los subtipos de la enfermedad propuestos por Kraepelin y que ha ido desapareciendo progresivamente de los sistemas diagnósticos oficiales. La característica fundamental de estos pacientes es un marcado empobrecimiento de la vida social y de las relaciones interpersonales, carencia de necesidades emocionales y sexuales, y un mal rendimiento cognitivo, pero con una notable ausencia de sintomatología esquizofrénica positiva (como delirios y alucinaciones), trastornos formales del pensamiento y comportamientos extraños. El aspecto general de estos pacientes es de un empobrecimiento global de la vida, y la impresión subjetiva de ausencia de las necesidades y motivaciones que parecen regir el comportamiento del resto de sus congéneres, así como de la incapacidad de sentir el dolor que sienten los demás cuando dichas necesidades no son satisfechas. En este sentido, es frecuente que estos pacientes relaten un «adormecimiento» emocional que no sólo no les es desagradable, sino que lo viven como un factor protector en su vida cotidiana.

No es frecuente que pacientes con el diagnóstico de trastorno de personalidad esquizoide deriven hacia un franco cuadro esquizofrénico, pero sí es muy frecuente que en enfermos esquizofrénicos se observen graves rasgos de esquizoidia, presentes ya desde antes del primer episodio.

Los pacientes con diagnóstico de trastorno de personalidad esquizoide no suelen consultar por la vivencia de egosistonía con su comportamiento y su vida en general, sino por las complicaciones sociales asociadas al trastorno, que suelen preocupar más a sus allegados que a ellos mismos (dificultades para encontrar trabajo, conductas de evitación social, marcado aislamiento personal y social, etcétera).

Los criterios para el diagnóstico en el DSM-5 refieren alejamiento y desapego de las relaciones sociales y un rango restringido de expresión de emociones en las relaciones interpersonales, que se encuentran desde el inicio de la edad adulta y en diferentes contextos, incluyendo al menos cuatro de estas manifestaciones: 1) el sujeto no desea ni disfruta de las relaciones íntimas, ni de formar parte de una familia; 2) casi siempre escoge actividades solitarias; 3) tiene escaso interés por las experiencias sexuales con otras personas; 4) encuentra placer en pocas actividades; 5) carece de amigos íntimos o confidentes al margen de los parientes de primer grado; 6) es indiferente a la alabanza y la crítica de los demás; 7) muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento afectivo.

La CIE-10 describe a estos pacientes así: 1) pocas actividades, si es que hay alguna, les proporciona placer; 2) frialdad emocional, desapego o embotamiento afectivo; 3) capacidad limitada para expresar sentimientos de empatía, ternura o ira hacia los demás; 4) aparente indiferencia a las críticas y elogios; 5) poco interés en mantener relaciones sexuales con otras personas; 6) marcada preferencia por las actividades solitarias; 7) excesiva preocupación por la fantasía y la introspección; 8) ausencia de relaciones personales íntimas y de mutua confianza, ni deseo de tenerlas; 9) marcada insensibilidad por las normas y convenciones sociales establecidas.

Entre otros rasgos asociados, las personas con este trastorno tienen dificultades para expresar enojo, incluso en respuesta a provocaciones directas. A menudo reaccionan pasivamente ante las circunstancias adversas. Su desempeño laboral puede ser malo si el trabajo requiere relaciones interpersonales, pero excelente si se hace en situación de aislamiento. En situaciones de estrés pueden sufrir episodios psicóticos breves. Otras complicaciones o trastornos asociados son el trastorno delirante, la esquizofrenia, la depresión mayor y los trastornos de personalidad esquizotípico, paranoide y por evitación.

3.3. Formas de inicio

Básicamente, se describen dos formas de inicio: «insidiosa» y «aguda». En la forma insidiosa es más frecuente la presencia de los pródromos descritos en el apartado anterior, que podrán prolongarse en el tiempo y estar presentes durante meses e incluso años antes de hacerse evidente el trastorno. Las personas que rodean al paciente habrán observado en él un progresivo retraimiento y aislamiento, así como un empobrecimiento en todos los aspectos de su vida: abandono de los estudios, de los amigos, simplificación de las aficiones y actividades de ocio y una tonalidad general de abulia y apatía, a veces, contradictoriamente, una eclosión de conductas extrañas y bizarras. Con frecuencia esto pasará desapercibido para los demás, quienes sólo notarán «peculiaridades», que se asignarán a la personalidad del paciente. Estas conductas se irán haciendo más extremas y extrañas lo que determinará finalmente la visita al especialista.

La forma aguda, en ocasiones denominada «brote» se caracteriza por la eclosión en el intervalo de un corto período de tiempo (desde semanas hasta unos pocos meses) de una sintomatología esquizofrénica clara que habitualmente suelen ser ideas delirantes, trastornos perceptivos del tipo alucinaciones y trastornos formales del pensamiento. No con tanta claridad como en el caso anterior, también se suelen observar pródromos. Antes de la presencia evidente del trastorno suele transcurrir un período de tiempo en el que el paciente pasa por sucesivas fases que incluyen un estado de ánimo con gran ansiedad interna, sensación de cambio inminente y un humor deliroide en el contexto del cual el ambiente es percibido como cargado de intenciones secretas, y frecuentemente amenazadoras para el paciente. Esto conduce a una percepción delirante en la que poco a poco la mera observación de los detalles a su alrededor reafirman en el paciente las sospechas, por fin confirmadas el día en que en el contexto de un sistema delirante ya formado se le ofrece una explicación plausible de sus miedos, temores, esperanzas, intuiciones, etcétera, en un mundo único y personal en su comprensión. Conrad (1963), en su texto La esquizofrenia incipiente, ofreció una magnífica descripción de este proceso.

Finalmente, existen algunas formas de inicio que se denominan «atípicas» y que se caracterizan por la presencia de síntomas propios de otros trastornos que posteriormente evolucionarán hacia la sintomatología propia de la esquizofrenia. Se pueden citar las formas psicopáticas, obsesivoides e hipocondríacas. En todas ellas la característica general es que la forma en que se presenta la sintomatología es extraña o «grosera» en relación con la de referencia. Así, en la forma psicopática, los trastornos de conducta suelen presentarse sin sentido ni motivación aparente, y sin que el paciente obtenga de ellos ningún beneficio. En la forma hipocondríaca la ideación en relación con la enfermedad no es la característica en la forma y contenido del típico paciente hipocondríaco y anuncia en su extrañeza el devenir esquizofrénico.

Paciente de 17 años, de sexo femenino, que acude acompañada de su madre a la consulta. El motivo de visita se debe a que desde hace un tiempo se encuentra muy nerviosa y no sabe por qué. No puede concentrarse en los estudios, se preocupa por todo, está inquieta, tiene miedo de quedarse sola en casa, ha perdido el apetito y tiene dificultades para dormirse.

Durante la entrevista se muestra ansiosa y le cuesta explicarse. Repite que está preocupada porque no sabe lo que tiene. Refiere, a solas con quien la entrevista, y con dificultad, que desde hace un tiempo se siente cambiada, distinta, «es como si no fuera yo misma» y está extrañada por eso. Cuando se mira en el espejo no se reconoce, le parece que ve la cara de una desconocida. Muchas veces tiene la impresión de que en su interior hay dos personas y en ocasiones parece que puede ver y oír a la otra. Frecuentemente tiene la sensación de que las cosas a su alrededor están cambiando. Sus familiares, su casa, le parecen irreales, extraños. No le gusta ir a lugares públicos, pues tiene la sensación de que todo el mundo la mira. La paciente está angustiada por todas estas sensaciones que no sabe reconocer, pues nunca las había experimentado. Tiene miedo de sufrir una grave enfermedad mental.

La madre informa que desde siempre ha sido una «muchacha introvertida, pero últimamente está muy encerrada en sí misma» provocando que toda la familia se preocupe por ella. No hay antecedentes somáticos ni psicopatológicos de interés.

3.4. Sintomatología

Uno de los hechos más sorprendentes de los trastornos esquizofrénicos es la aparente contradicción entre una cierta uniformidad en el cuadro clínico fundamental, definida por la relativa simpleza de los criterios diagnósticos en los sistemas nosológicos más usados, y la gran variabilidad que adquiere el desarrollo de este cuadro en cada paciente. En parte quizá se deba al hecho de que en esta alteración se pueden presentar trastornos y observar síntomas en la práctica totalidad de las funciones mentales, así como en una amplia gama de conductas. Los intentos de sistematización de esta abigarrada sintomatología constituyen uno de los campos de investigación clínica más desarrollado en las últimas décadas.

3.4.1. Pensamiento

Se diferencia entre los «trastornos formales» y los del «contenido del pensamiento». Los primeros hacen referencia a la estructura del sistema ideativo-comunicativo del paciente, del que inferimos los trastornos existentes en los procesos superiores; los segundos, a las alteraciones en el tipo de contenidos mentales que se generan.

Quizá el tipo de trastorno en el curso del pensamiento más frecuente es la dificultad para mantener una estructura lógica y organizada en la secuenciación del discurso. Es lo que se denomina asociaciones laxas o ilógicas, que provoca un tipo de comunicación que, aunque resulta extraño, ilógico y difícil de seguir para el clínico, no significa que lo sea para el paciente, quien piensa que su comunicación tiene una lógica interna adecuada. Si el discurso llega a estar muy desestructurado, se habla de pensamiento disgregado en el cual no sólo no existe ningún tipo de organización, sino que puede ser vivido por el paciente con sensación de perplejidad.

Con frecuencia estos pacientes viven con ansiedad la experiencia de una momentánea ausencia total de actividad mental, que refieren como «las ideas se me van de la cabeza» y se denominan bloqueos de pensamiento. A esta cuadro fundamental se añaden en ocasiones todo tipo de dificultades para la comunicación derivadas de los particulares procesos de información que realizan estos enfermos. Veamos, por ejemplo, la respuesta de un enfermo esquizofrénico a la pregunta ¿qué le preocupa en este momento?:

Dios quiera que no resulte más que esto, porque entonces es mucho más grave. Todos sabemos que el código español lo tiene suficientemente penalizado. Suponiendo que la sensación física sea transmitida, teniendo en cuenta que he recibido una educación religiosa convencional. La solución parece de ciencia ficción, creo que el caso es grave y debería discutirse en las cortes.

Aunque en principio en los trastornos esquizofrénicos pueden existir todo tipo de trastorno de los denominados del «contenido», los más característicos son las ideas delirantes o delirios. Una idea delirante es una idea falsa, de la que el sujeto presenta tal nivel de convicción que no es reductible por ningún tipo de argumentación o prueba, que no es justificable por ningún factor de tipo social, cultural, antropológico o religioso, y que ha sobrevenido por una vía patológica. Esta última característica, que convierte la definición de delirio en un argumento circular (es un delirio porque se presenta en un contexto psicopatológico y este contexto se diagnostica porque se evidencia un delirio), es contradictoriamente, en ocasiones, la única característica clara y precisa para el clínico. Cuando las ideas delirantes se organizan en un sistema con un mínimo de lógica interna se habla de delirios.

En los trastornos esquizofrénicos las ideas delirantes se presentan con claridad de conciencia y sin signos de confusión mental. En general, están poco estructuradas internamente, siendo en ocasiones un simple agregado de ideas sueltas y con poca relación entre ellas; constituyen sistemas delirantes pobres en contenido, poca estructura lógica interna y con una tonalidad de rareza y bizarría en sus temáticas, que las hace fácilmente reconocibles como tales. La lectura de pensamiento («los demás saben lo que pienso aunque no lo diga»), difusión de pensamiento («mi pensamiento se expande fuera y puede ser leído u oído por otros»), inserción de pensamiento («me imponen pensamientos que no son míos»), y robo de pensamiento («se me van las ideas porque me las roban») son propios de estos trastornos. Las temáticas más frecuentes, aparte de las comentadas en el párrafo anterior, son las de referencia, persecución y perjuicio. La sintomatología de tipo delirante o predelirante puede impregnar toda la vida mental del paciente; así, se pueden observar intuiciones delirantes, percepciones delirantes e incluso un estado de humor marcado por una tonalidad delirante en íntima relación con los contenidos del delirio.

Paciente de sexo femenino, 30 años, soltera. Es conducida por su hermano a urgencias de un hospital psiquiátrico. El hermano informa que el inicio de la sintomatología se situa aproximadamente dos años atrás, cuando la paciente, que trabajaba como secretaria en una importante empresa, expresó súbitamente a su madre que en la oficina todos los compañeros se habían vuelto hostiles y amenazantes frente a ella, que la acusaban de haber sustraído sumas de la caja fuerte y que le insultaban llamándola «prostituta» y «la persona». Oía los insultos de los compañeros incluso en la calle y en su casa. También decía que el director de la compañía había comenzado a manifestar ante ella una particular actitud erótica. Lo notaba especialmente en la forma de redactar los informes que luego ella escribía a máquina. Esta forma de escribir tenía para la paciente un significado sexual. Fue ingresada en una clínica psiquiátrica y allí manifestaba que estaba en constante contacto telepático con su jefe y que se transmitían mensajes de contenido erótico. Expresaba, además, tener la capacidad de leer el pensamiento de los médicos que la trataban.

Junto con las ideas delirantes pueden evidenciarse ideación con tonalidad obsesivoide, fóbica, hipocondríaca, etcétera, que casi siempre muestra la característica de la bizarría en comparación con la propia de los trastornos propios de referencia (trastorno obsesivo compulsivo, fobias, etcétera).

3.4.2. Lenguaje y comunicación

Hoy se mantiene una vieja polémica sobre si en los trastornos esquizofrénicos existen alteraciones propias del lenguaje con relativa independencia de los trastornos de pensamiento o si son un reflejo de estos últimos. Las opiniones se reparten según la procedencia del investigador: o del campo de la psicopatología o de la investigación básica. Aunque no se ha resuelto el problema (Belinchon, 1992), pensamos que hay que ser cautelosos respecto a la posible existencia de alteraciones específicas del procesamiento del lenguaje fuera del contexto general de toda la sintomatología esquizofrénica, rechazando términos como «esquizoafasia», que pueden llevar a la confusión con otros trastornos del sistema nervioso central no evidenciable en enfermos esquizofrénicos. Una buena revisión del tema desde la perspectiva experimental se puede encontrar en Belinchon (1992) y con una orientación más clínica en Moya (1990). Desde la perspectiva clínica, y con todas las salvedades posibles, se considera que el lenguaje desorganizado es la mejor expresión del pensamiento esquizofrénico.

En ocasiones la experiencia afectiva y cognitiva que puede vivenciar el enfermo es tan peculiar que no encuentra palabras para explicarla, creando entonces neologismos sin sentido en el lenguaje corriente, pero muy cargados de significado para él mismo. En los cuadros esquizofrénicos caracterizados por la presencia de deterioro cognitivo y/o social, es frecuente observar un lenguaje pobre en contenido de ideas y en estructura lingüística, como fiel reflejo de la presencia del déficit cognitivo esquizofrénico.

Finalmente, no hay que olvidar que si la comunicación no se limita al lenguaje verbal, esto es doblemente cierto en la esquizofrenia, donde la comunicación no verbal puede alcanzar gran importancia como forma propia de trasmitir vivencias muy particulares y peculiares de cada enfermo o como forma de expresar los problemas de déficit y deterioro de algunas funciones cognitivas. Así, el mutismo se puede interpretar como expresión del autismo y aislamiento del enfermo, como oposicionismo o como pobreza de lenguaje; asimismo, los peculiares dibujos realizados por algunos de estos enfermos son otra muestra de comunicación no verbal.

3.4.3. Percepción

Muy ligada a los trastornos del contenido del pensamiento, la percepción del enfermo esquizofrénico puede estar alterada en casi todos los sentidos. Así, puede existir hiperestesia por un descenso del umbral de sensación y una gran sensibilidad ante los menores estímulos, o con más frecuencia hipoestesia, que, en el efecto contrario, provoca la peculiar resistencia al dolor que presentan algunos enfermos. Las percepciones interpretadas son frecuentes, lo que significa que el enfermo altera en función de sus creencias y/o ideas delirantes la interpretación de los estímulos que lo rodean. En un paso más allá, en las ilusiones interpretadas, el paciente puede alterar las características propias de los estímulos percibidos.

El tipo de trastorno más frecuente son las «alucinaciones». En el lenguaje fenomenológico clásico se diferenciaba entre las «alucinaciones» y las «pseudoalucinaciones» en función de algunas características formales, como su atribución por parte del enfermo al mundo interno (dentro de la cabeza) o externo (se percibe el estímulo proveniente de afuera); no obstante, parece que en esencia tal diferenciación no aporta nada novedoso al conocimiento del trastorno, por lo que se utiliza el nombre genérico de alucinaciones.

Las alucinaciones presentes en la esquizofrenia también se manifiestan en el contexto de una conciencia lúcida; con frecuencia están acompañadas de ideas delirantes que las interpretan y pueden adquirir cualquier forma y estructura: extremádamente simples o complejas; relacionadas con objetos pequeños o grandes; voces aisladas o grupos de voces; verosímiles en su mensaje o inverosímiles; etcétera. Por lo general, se han diferenciado según el canal sensorial. Las más frecuentes son las auditivas, que adquieren características propias esquizofrénicas (voces que comentan, voces que conversan con el paciente, etcétera), seguidas de las cenestésicas y visuales. Otro tipo de alucinaciones como las olfatorias y las táctiles pueden ser difíciles de diferenciar de las ideas delirantes. El siguiente caso clínico muestra la experiencia alucinatoria de un paciente:

Me quedo en cama y, ese lunes, me veo la parte de debajo del cerebro, todo ensangrentado, o sea, todo lo que es paladar, ojos y orejas por dentro como si penetrara una luz y se ve como ensangrentado, y de dentro a fuera, una voz femenina que me dice muy claramente: «Adán y Eva apagará el fuego, apagará, apagarás, apagarás. “Eva”, otra voz dice…, y ‘el huerto de los olivos’, otra voz dice, es pequeñita, pequeñita».

Eran los días de Semana Santa de 1959, una mañana estando ya levantado se me presenta un ser celestial que llevaba una corona de forma esférica, como la que uno puede ver en las iglesias, y era adorada y mostrándome otros dos seres celestiales, encontrándose en un paisaje de montaña, paisaje verde y en dos arroyos que en forma de Y y el uno estaba brillante completamente y con la cabeza en el agua y los pies para arriba y de la misma manera estaba el otro en la parte del arroyo izquierdo. Igual el uno que el otro estaba inmóviles, pero el de la parte izquierda nada más brillaba la parte de la cabeza y separados uno del otro a una distancia aproximada de 150 metros el agua estaba clara como la hay en terrenos de montaña. Y, dirigiéndose a mí, el ser de la corona esférica dice así: «La una es perfecta, la otra medias». Tocándome a mí por la parte derecha, me dice así: «Ya ha pasado otra vez. Por aquí entra y la salida». Dice: «Padre, padre, padre», dice varias veces, y con la mirada normal, dice: «Nosotros estaremos».

3.4.4. Afectividad

La ansiedad acompaña en gran medida a casi todas las manifestaciones esquizofrénicas. En parte es una ansiedad que nace del propio núcleo psicótico, como sucede en las primeras manifestaciones de la vivencia esquizofrénica, en las que el paciente debe enfrentarse a una sucesión de sensaciones e impresiones novedosas, que no reconoce, que trasforman todo lo que constituía su mundo de referencia y de anclaje con la realidad exterior, sustituida poco a poco por una nueva realidad que todavía no es capaz de integrar. En parte surge como respuesta a otros síntomas, como las voces que lo insultan o la convicción de sentirse vigilado. Esta ansiedad puede ser de tal intensidad que puede llegar a determinar conductas de heteroagresividad y, mucho más frecuentes, de autoagresividad (lesiones e intentos de suicidio).

La afectividad del enfermo esquizofrénico puede presentar otro tipo de alteraciones. En primer lugar, puede existir una alternación del estado del ánimo en el sentido de la depresión y/o cuadro maníaco, coexistiendo con la sintomatología propia psicótica. Esto determina no sólo el trastorno esquizoafectivo, sino una situación de depresión que en ocasiones se observa después de remitido un episodio agudo y a la que se denomina «depresión pospsicótica», sin que quede claro en su etiopatogenia el papel que desempeña la interrelación de factores derivados de la respuesta psicológica a la misma patología, recobrada una relativa conciencia de la patología, y un posible efecto de la medicación antipsicótica.

Otro grupo lo conforman los «estados afectivos discordantes, desorganizados», en los que el paciente muestra un comportamiento y una respuesta afectiva infantilizada, que no coincide con los estímulos del ambiente (reír desaforadamente sin motivo). Finalmente, no es infrecuente, y constituye uno de los mejores marcadores de mal pronóstico, la evidencia de una pobreza afectiva. El paciente se presenta aplanado emocionalmente, con poca capacidad de respuesta y refiere la sensación subjetiva de dificultad para sentir.

3.4.5. Motricidad

Tradicionalmente se ha asociado la presencia prevalente de trastornos de la motricidad al subtipo de «esquizofrenia catatónica», cuando lo cierto es que también pueden estar presentes en cualquier otro subtipo. Especialmente relevante es la existencia de estereotipias, actos motrices repetitivos, ecopraxias, manierismos motrices, etcétera, en enfermos cronificados en estados de deterioro.

3.4.6. Funciones de integración yoica

Los pacientes con trastornos esquizofrénicos refieren sensaciones de despersonalización y desrealización, en especial en las etapas iniciales, que no deben ser confundidas con las presentes en los trastornos de ansiedad y depresión. No sólo difieren en la intensidad, siendo más marcada en el caso de los enfermos psicóticos, sino que en este último caso es interpretada en clave delirante. Mientras que en los enfermos por ansiedad la despersonalización es reconocida como tal y diferenciada del propio Yo que conserva su conciencia de unidad, aunque tenga miedo a perderla, en los enfermos psicóticos se instaura la idea de la pérdida de la unidad básica de la misma. En ocasiones esto produce dudas respecto a la propia identidad personal, de género y familiar (dudar si se es hombre o mujer o de los propios padres, al pensar que no son ellos sino otros), que pueden ser resueltas a través de la ideación delirante; por ejemplo, el enfermo cree que es hijo de un personaje famoso.

3.4.7. Motivación y voluntad

Los enfermos esquizofrénicos presentan una particular falta de motivación hacia las actividades o aficiones que se consideran normales para su grupo de edad y condición social. Esto se ve agravado por una actitud cargada de apatía y abulia, que son mal comprendidas y recibidas por sus familiares y el ambiente social que los rodea, y a una falta de persistencia en dichas actividades, así como en el trabajo y los estudios, que abandonan al menor signo de cansancio sin realizar ninguno esfuerzo por mantenerlos. Pueden permanecer largos períodos de tiempo (años) sin realizar ningún tipo de actividad, encerrados en su habitación, sin buscar, y rechazando, cualquier tipo de contacto social, deambulando por las calles, etcétera.

Existe una estrecha relación entre este conjunto de síntomas y las dificultades cognitivas presentes en la esquizofrenia; de hecho, los enfermos refieren la impresión subjetiva de incapacidad de afrontar las actividades más que de poco impulso para realizarlas.

Emilio tiene 40 años. Es llevado al hospital (su 12.ª hospitalización) por su madre, porque le tiene miedo. Está vestido con un chubasquero, zapatillas y una gorra de sol; lleva medallas colgadas al cuello. Su afectividad varía desde sentir odio hacia su madre («me alimenta con mierda de lo que sale del ano de otra gente») hasta una risita de seducción halagadora hacia el psicólogo.

Su discurso y modales tienen aire infantil y camina con pasos remilgados y exagerado movimiento de las caderas. Su madre informa que hace un mes ha dejado de tomar la medicación. Desde entonces ha empezado a oír voces y a mirar y actuar de forma extraña. Cuando se le pregunta qué ha estado haciendo, responde: «Comiendo cables y encendiendo fuegos». Su discurso espontáneo está marcado por frecuentes rimas y asociaciones de palabras.

Su primera hospitalización fue al salir del colegio, a los 16 años, y desde entonces no ha podido asistir a ningún tipo de escuela ni tener trabajo. Vive con su madre, pero a veces desaparece durante varios meses, y es llevado de nuevo a casa por la policía, que lo encuentra vagando por las calles.

3.4.8. Cognición

Hoy sabemos que la alteración en los procesos cognitivos y de procesamiento de la información constituye uno de los aspectos claves de este conjunto de trastornos; sin embargo, no es fácil detectar su expresión en síntomas concretos. En general, se observan dificultades en la atención y la memoria, que a su vez se traduce en dificultades para realizar tareas intelectuales y laborales. A esto se añaden dificultades en la comprensión y las funciones ejecutivas, que no pocas veces se confunde con los síntomas del grupo anterior. Asimismo, los enfermos perciben estas dificultades y se quejan de ello. En ocasiones este conjunto de problemas persisten después del episodio agudo, indicando su condición de estructurales y no meramente sintomáticos; no deben ser considerados sólo como déficits en la atención y la memoria, sino como expresión de un trastorno cognitivo-cerebral de índole más compleja.

3.4.9. Síntomas positivos y negativos

En los últimos años, dada la gran disparidad de criterios que recogían los sistemas diagnósticos respecto a los síntomas característicos de la esquizofrenia, se ha intentado determinar posibles agrupaciones sindrómicas de los síntomas, en especial los denominados síntomas positivos y negativos.

A partir de los trabajos de Crow y su equipo (1980) se establece la diferencia entre dos posibles síndromes diferentes en la esquizofrenia (tipos I y II) y se inicia la serie de trabajos sobre este tema. Las diferencias sintomatológicas entre los dos síndromes se establecerían en el agrupamiento de los síntomas positivos en el tipo I y los síntomas negativos en el tipo II. Actualmente es muy utilizada la escala PANSS de Kay (1986a), que evalúa la presencia en el enfermo de un síndrome positivo, uno negativo, la psicopatología general y una escala compuesta que surge de las dos primeras y que refleja el grado de predominancia de un síndrome sobre el otro. La tabla 4 muestra los síntomas que se agrupan en cada una de las tres subescalas.

Tabla 4. Escalas PANSS de Kay, 1986a (versión de Peralta y Cuesta, 1992)

Síndrome positivo (panss-p)

Delirios.

Desorganización conceptual.

Comportamiento alucinatorio.

Excitación.

Grandiosidad.

Suspicacia/perjuicio.

Hostilidad.

Síndrome negativo (psnss-n)

Embotamiento afectivo.

Retraimiento emocional.

Contacto pobre.

Retraimiento social.

Dificultades en el pensamiento abstracto.

Ausencia de espontaneidad y de fluidez en la conversación.

Pensamiento estereotipado.

Psicopatología general (panss-p)

Preocupaciones somáticas.

Ansiedad.

Sentimientos de culpa.

Tensión motora.

Manierismos y posturas.

Depresión.

Retardo motor.

Falta de colaboración.

Inusuales contenidos del pensamiento.

Desorientación.

Atención deficiente.

Ausencia de juicio e «introspección».

Trastorno de la volición.

Control deficiente de impulsos.

Preocupación.

Evitación social activa.

En realidad, aunque la misma noción de síntomas negativos hay que buscarla en los clásicos (Kraepelin, Bleuler) y la de los positivos en los conceptos de K. Schneider con sus síntomas de primer rango, la diferenciación y uso general de estos términos es usualmente atribuida al neurólogo Hughling Jackson con relación a enfermedades neurológicas (epilepsia).

En general con síntomas positivos se quiere indicar un funcionamiento excesivo o distorsionado de un proceso normal, como las alucinaciones, mientras que los negativos son equiparables a la idea de pérdida, disminución o déficit en las conductas del paciente como la pobreza de lenguaje o aplanamiento afectivo. Uno de los mayores problemas en esta concepción de los síntomas de la esquizofrenia han sido las posibles relaciones entre ambos síndromes.

Andreasen (1982) encuentra una cierta correlación negativa entre ambos tipos de síntomas, que implicaría una tendencia hacia la dicotomía en su presentación. A pesar de ello, la misma autora admite la existencia de pacientes con cuadros mixtos en los que se presentan los dos tipos de síntomas. A pesar de que los trabajos de Kay (1986b) dan soporte a esta hipótesis, los conocimientos que hoy tenemos sobre el tema no son concluyentes. De forma general, parece que los distintos trabajos confirman la idea de que los dos tipos de síntomas actúan como fenómenos independientes, aunque, de facto, hay una tendencia a presentarse en relación inversa, al menos en algunos pacientes.

Se ha discutido también la asignación de algunos síntomas concretos a las categorías de positivo o negativo. Bilder et al. (1985) realizaron un análisis factorial de todos los síntomas descritos por Andreasen y encontraron que se podían agrupar alrededor de tres factores: uno formado por la pobreza afectiva, la abulia-apatía y la anhedonia que forman lo específicamente negativo de la esquizofrenia; un segundo factor que agrupa las ideas delirantes y las alucinaciones, que configuran la sintomatología positiva; el tercer factor no se puede calificar ni de positivo ni de negativo, y está conformado por los desórdenes formales en el pensamiento, la conducta extravagante, la alogia y el déficit atencional.

Estos autores concluyen que va en contra de la teoría de Andreasen considerar ambos tipos de síntomas como el extremo de un continuum y plantean la posibilidad de una mayor riqueza sintomatológica en la esquizofrenia que la limitada a síntomas positivos y negativos. De hecho, hoy se tiende a aceptar la existencia de tres conjuntos básicos de síntomas esquizofrénicos (positivos, negativos y de desorganización del pensamiento) (Peralta y Cuesta, 1992, 1999) que pueden configurar tres síndromes: esquizofrenia de tipo positivo, de negativo y desorganizada.

3.5. Criterios diagnósticos y subtipos

Las tablas 5 y 6 exponen los aspectos más relevantes de los criterios DSM-5 y CIE-10 para el diagnóstico de esquizofrenia.

Tabla 5. Criterios diagnósticos DSM-5 para la esquizofrenia

A. Sintomatológico: dos, o más de los siguientes síntomas, cada uno de ellos presentes durante una parte significativa de tiempo de un período de un mes (o menos si se trató con éxito). Al menso uno de ellos ha de ser el 1, 2 o 3:

Delirios.

Alucinaciones.

Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente).

Comportamiento muy desorganizado o catatónico.

Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia).

B. Funcionamiento: durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel de funcionamiento en uno o más ámbitos principales, como el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado personal, están muy por debajo del inicio (o cuando el inicio es en la infancia o la adolescencia, fracasa la consecución del nivel esperado de funcionamiento interpersonal, académico o laboral).

C. Duración: persisten signos continuos de la alteración durante al menos seis meses. Este período de tiempo debe incluir al menos un mes de síntomas que cumplan el criterio A y puede incluir períodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos últimos períodos, los signos del trastorno se pueden manifestar únicamente por síntomas negativos o por dos o más síntomas enumerados en el criterio A presentes de forma atenuada.

D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivos y el trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas.

E. Exclusión de consumo de sustancias y enfermedad médica.

Tabla 6. Criterios diagnósticos CIE-10 para la esquizofrenia

Aunque en sentido estricto no se han identificado síntomas patognomónicos, ciertos fenómenos psicopatológicos tienen una significación especial para el diagnóstico de esquizofrenia, los cuales suelen presentarse asociados entre sí. Estos son:

Eco, robo, inserción o difusión del pensamiento.

Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros, a pensamientos, a acciones o a sensaciones concretas; percepción delirante.

Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.

Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, como las de identidad religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos (p. ej., ser capaz de controlar el clima o de estar en comunicación con seres de otros mundos).

Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presenta a diario durante semanas, meses o permanentemente.

Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento que dan lugar a un lenguaje vago, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.

Manifestaciones catatónicas, como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor.

Síntomas «negativos», como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas últimas habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social). Debe quedar claro que estos síntomas no se deban a depresión o medicación neuroléptica.

Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.

Pautas para el diagnóstico

El requisito habitual para el diagnóstico de esquizofrenia es la presencia como mínimo de un síntoma muy evidente, o dos o más si son menos evidentes, y de cualquiera de los grupos 1.º al 4.º, o síntomas de por lo menos dos de los grupos referidos entre el 5.º y el 8.º, que hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un período de un mes o más. Los cuadros que reúnan otras pautas, pero de una duración menor a un mes (hayan sido tratados o no tratados) deberán ser diagnosticados en primera instancia como trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico y reclasificado como esquizofrenia si el trastorno persiste por un período de tiempo más largo.

Hasta la aparición del DSM-III, en 1980, había un cierto consenso implícito en que las clasificaciones de los trastornos esquizofrénicos tenían su origen de una u otra manera en la clasificación original kraepeliniana. Este autor había descrito cuatro subtipos básicos, según la mayor prevalencia de unos síntomas sobre otros y un curso clínico diferente: paranoide, catatónica, hebefrénica y simple. A partir del DSM-III la forma simple se ha identificado con el trastorno de personalidad esquizoide.

Desde 1980 hasta el 2013, con la misma filosofía y dado que la clasificación no se podía realizar sobre hallazgos de laboratorio (médicos y/o psicológicos) o provenientes de la investigación básica, por inexistentes, se continuó realizando sobre la prevalencia de fenómenos clínicos, que no garantizaba, por lo tanto, la fiabilidad de dichas clasificaciones. De hecho, es muy frecuente observar la transición de una forma a otra y también formas mixtas. En el DSM-IV se establecían los siguientes subtipos: paranoide; desorganizada; catatónica; indiferenciada; residual.

Sin embargo, el DSM-5 (APA 2013) plantea la desaparición de los subtipos, dando un tratamiento especial a la catatonia, que se comentará más adelante. Según los editores del DSM, esta desaparición obedece a la poca fiabilidad de los subtipos tradicionales, la escasa validez de estos subtipos y la facilidad con que los enfermos transitaban de uno a otro subtipo. A pesar de ello, y en aras de una cierta historicidad, preferimos mantener en este manual una breve descripción de algunos de estos subtipos clásicos.

3.5.1. Paranoide

Es el tipo de esquizofrenia más frecuente: cerca del 60% del total de trastornos. Se caracteriza por la presencia predominante de delirios y alucinaciones (síntomas positivos). El resto de sintomatología esquizofrénica (desorganización del pensamiento, trastornos motrices, etcétera) puede estar presente, pero no es prevalente. Presenta algunas características clínicas que la diferencian del resto de subtipos, lo que ha hecho pensar en si no constituye por sí solo un trastorno claramente diferenciado de los demás, aunque no existen pruebas concluyentes de ello. Suele tener un inicio más tardío, a partir de los 22-23 años y un porcentaje importante de pacientes no evolucionan hacia el deterioro, por lo que el pronóstico es mejor que en el resto de subtipos. Su forma de inicio típica es aguda, con un curso de episodios agudos con remisiones interepisodios de la sintomatología, donde un porcentaje importante de pacientes logran una aceptable adaptación personal, social y laboral.

3.5.2. Desorganizada

En cierta manera se corresponde con la esquizofrenia hebefrénica descrita por los clásicos. La sintomatología prevalente son los trastornos formales del pensamiento, la conducta desorganizada y los trastornos de inadecuación o aplanamiento del afecto. Normalmente presenta una forma de inicio temprana, al final de la adolescencia. A lo largo de su curso típico, en ocasiones el clínico tiene la sensación de que los pacientes se han detenido en su evolución psicosocial e incluso que retroceden, infantilizándose y presentando conductas regresivas, con formas amaneradas, estereotipias, pobreza intelectual, etcétera. Suele iniciarse de manera insidiosa de forma que los pacientes ya presentaban un mal ajuste premórbido desde la infancia, con curso progresivo y tendencia hacia el deterioro cognitivo y social, por lo que el nivel de adaptación es muy bajo y el pronóstico negativo.

3.5.3. Catatónica

Al contrario que en la época de Kraepelin y Bleuler, esta forma de esquizofrenia es hoy muy poco frecuente, poniéndose en tela de juicio incluso su pertenencia al grupo de los trastornos esquizofrénicos. Los editores del DSM-5 han resuelto en parte este asunto eliminando, como ya hemos comentado, los subtipos en la esquizofrenia y en parte singularizándola como un hecho clínico independiente que se puede observar en la esquizofrenia y en otros varios contextos clínicos psicopatológicos y médicos.

La catatonia se define como un grave trastorno de la motricidad y de la voluntad que se suele observar en contexto hospitalario. Se caracteriza por la prevalencia de sintomatología motórica que afecta a la motricidad voluntaria, pero no a la involuntaria, y por los trastornos de conducta, especialmente en la interacción con los otros seres humanos.

Puede presentar una peculiar alternancia de síntomas de inhibición y activación motórica y comunicativa (inhibición motriz, estupor y mutismo vs. estereotipias, agitación y agresividad). En los períodos inhibidos el paciente puede presentar una grave y prolongada inmovilidad motriz con catalepsia que puede llegar a la flexibilidad cérea (extremada flexibilidad de las articulaciones que se adaptan y permanecen en las posturas en las que se les coloca) e incluso estupor, pudiendo existir peligro de desnutrición. En los períodos agitados, una extremada movilidad con estereotipias, movimientos repetitivos y raptos de agresividad sin justificación aparente. Suele evidenciarse negativismo (negativa a seguir las sugerencias y órdenes) o bien pasivo (período inhibido) o activo (período agitado). Las posturas extrañas en las que estos pacientes pueden permanecer, la ecolalia y la ecopraxia completan el cuadro.

Los criterios diagnósticos de la especificación de catatonia para el DSM-5 son (han de estar presentes tres o más):

Estupor (ausencia de actividad motora, falta de interacción con el ambiente).

Catalepsia (inducción pasiva de una postura mantenida contra la gravedad).

Flexibilidad cérea (resistencia leve y constante al cambio de postura dirigida por el examinador).

Mutismo (respuesta verbal ausente o escasa).

Negativismo (oposición o ausencia de respuesta a instrucciones o estímulos externos).

Adopción de una postura (mantenimiento espontáneo de una postura contra la gravedad).

Manierismos (caricatura extraña, circunstancial de acciones normales).

Estereotipias (movimientos repetitivos, anormalmente frecuentes, no dirigidos hacia un objetivo).

Agitación.

Muecas.

Ecolalias (imitación del habla de otra persona).

Ecopraxias (imitación de los movimientos de otra persona).

La catatonia se puede presentar en el contexto de los trastornos del neurodesarrollo, los psicóticos, siendo entre ellos más frecuente en la esquizofrenia, los bipolares y los depresivos, y en afecciones médicas o secundarias a la exposición o retirada de fármacos.

En el caso de la esquizofrenia, los episodios catatónicos suelen ser agudos, en cualquier período del rango típico para la esquizofrenia y cursan en forma de episodios con remisiones.

Un chico de 18 años, estudiante de bachillerato, fue admitido por primera vez en el servicio psiquiátrico porque durante tres días no había hablado ni comido nada. Según sus padres, había sido una adolescente «normal», con buenas notas y amigos, hasta alrededor de un año atrás, cuando empezó a permanecer mucho en casa, sólo en su habitación, y parecía preocupado y menos animado. Seis meses antes de su admisión empezó a rehusar ir a la escuela, y apenas llegaba al aprobado en sus notas. Alrededor de un mes después, empezó a hablar «farfullando» acerca de espíritus, magia, el demonio, etcétera. Durante la semana que precedió a la admisión en el hospital miraba al vacío, inmóvil, permitiendo solamente ser trasladado desde su cama a una silla, y de una habitación a otra.

3.5.4. Residual

El subtipo residual se reserva para las situaciones en que ha habido algún episodio anterior de esquizofrenia y en el actual no se detectan síntomas positivos sino de tipo negativo. El término residual, más que expresar un subtipo de esquizofrenia, designa una forma de evolución que se caracteriza por que no hay una remisión total de los síntomas y una reintegración al nivel de adaptación anterior a la alteración, sino por la presencia de algún tipo de sintomatología que implica un grado de disfunción en la personalidad, cognición o social, y que interfiere con la capacidad de respuesta del sujeto a su entorno. En ocasiones, el término se utiliza para expresar el período de transición entre el episodio agudo y la total remisión.

3.5.5. Esquizofrenia tipo positivo y tipo negativo

En los últimos diez años se han llevado a cabo algunos intentos para reformular la clasificación de la esquizofrenia sobre bases que no surjan exclusivamente de la observación clínica sino incorporando datos de la investigación básica tanto psicológica (deterioro, alteración en los procesos cognitivos, patrones de respuesta psicofisiológica, etcétera) como biológica (impregnación genética, bases bioquímicas, vías y estructuras cerebrales implicadas, etcétera). Si fructificara este intento, estaríamos en disposición de empezar a estudiar los distintos trastornos esquizofrénicos como entidades nosológicas propias, con una etiopatogenia precisa e hipótesis etiológicas viables.

El intento más importante proviene de Crow, quien entre 1980 y 1985 concretó la teoría de la división de la esquizofrenia en dos síndromes: tipo I y II. En cierta medida, ambos síndromes en su forma pura se contraponen ofreciendo la imagen de dos trastornos diferentes, aunque en la práctica no es así. La esquizofrenia tipo I sería una alteración más benigna, básicamente con una etiología de tipo bioquímico y sin afectación de estructuras cerebrales y con prevalencia de sintomatología positiva, mientras que la tipo II tendría un mal pronóstico, el cerebro se vería estructuralmente afectado y prevalecería la sintomatología deficitaria ante la que existen pocos recursos terapéuticos.

Crow describe los dos tipos de esquizofrenia como síndromes distintos, no como enfermedades distintas, ya que existe el hecho incuestionable de que un paciente puede padecer los dos síndromes, bien evolutivamente o compartiendo características de ambos. A pesar de ello, Crow plantea que, como es posible que un sujeto que presenta el tipo I evolucione hacia el tipo II y que un enfermo que presente el síndrome II sufra exacerbaciones, no se han descrito casos de sujetos que padecen el tipo II y retrocedan al tipo I. Esto remarca aún más las características de deterioro irreversible de las funciones en el tipo II. La tabla 7 expone las principales diferencias entre ambos tipos de esquizofrenia.

Tabla 7. Diferencias clínicas entre la esquizofrenia tipo I y tipo II

TIPO I (POSITIVA)

TIPO II (NEGATIVA)

Inicio agudo.

Curso con exacerbaciones y remisiones.

Adaptación premórbida normal.

Funcionamiento social adecuando cuando remiten los síntomas.

Síntomas positivos.

Ausencia de anormalidades estructurales en el cerebro.

Sin deterioro de las funciones cognitivas.

Buena respuesta a los neurolépticos.

Exacerbación de los síntomas con las anfetaminas.

Inicio insidioso.

Curso crónico con deterioro progresivo y sin remisión.

Mal ajuste premórbido.

Mal funcionamiento social con tendencia al aislamiento.

Síntomas negativos.

Anormalidades estructurales en el cerebro.

Deterioro de algunas funciones superiores.

Peor respuesta a los neurolépticos.

3.6. Curso y pronóstico

No existe un curso único para los trastornos esquizofrénicos, y su evolución es un proceso muy particular a cada paciente, guardando cierta relación con la forma de inicio, pero no siempre es unívoca. En términos generales, esta relación es más directa con las formas de inicio insidiosas que con las agudas. Las formas insidiosas suelen evolucionar hacia un estado de esquizofrenia residual cronificada en el que generalmente se evidencia un grado de alteración variable por déficit que se expresa en el área cognitiva, social y de adaptación al ambiente. Algunos de estos pacientes deberán estar bajo los cuidados de sus familiares y/o las instituciones públicas el resto de su vida.

Por el contrario, las formas de inicio agudas pueden evolucionar de forma variable. Un subgrupo de enfermos padece un solo episodio (brote) del que se recuperan totalmente volviendo a la situación anterior a la alteración. Otro subgrupo padece también un solo episodio, aunque una vez los síntomas positivos han desaparecido, este evoluciona hacia una cierta residualización. Se dice entones que el paciente se ha recuperado con defecto, queriendo significar que la enfermedad ha dejado un cierto efecto posterior en forma de presencia de conductas que concuerdan con los síntomas negativos (retraimiento social, conductas inadecuadas, ausencia de motivación, anhedonia, etcétera). Sin embargo, lo más frecuente es la repetición de varios episodios agudos con períodos interbrotes en los que se permanece más o menos libre de síntomas positivos.

La duración de los períodos entre las recaídas es muy variable y no depende sólo de la dinámica interna de la patología, sino también de factores relacionados con el tratamiento y el ambiente en que se mueve el enfermo. Así, los factores que mejor predicen la recaída son el abandono de la medicación antipsicótica, una alta expresión de la emoción familiar, entendida como un estilo comunicacional y afectivo inadecuado en la familia del enfermo, estar sometido a situaciones estresantes y el consumo de sustancias como marihuana, cocaína, alucinógenos, etcétera.

Algunos pacientes sufrirán dos o tres recaídas en toda su vida y otros pueden llegar a tener una o dos cada año. Después de cada episodio puede quedar algún tipo de sintomatología negativa residual aumentando el defecto del paciente. Se considera que después de la cuarta recaída existe un riesgo importante de deterioro. Costa (1994) ofrece las siguientes cifras con relación a cada situación:

Recuperación total después de una crisis: 25%

Diversas crisis y diversas remisiones: 22%

Evolución crónica después de diversos brotes: 33%

Evolución crónica después de una crisis: 20%

En cuanto al pronóstico, y con independencia de todas las combinaciones posibles en el curso clínico de un paciente, este se puede concretar en tres estados posibles que a su vez no constituyen situaciones cerradas sino diferencias cuantitativas dentro de ellas: recuperación total, recuperación con defecto y deterioro.

El porcentaje de pacientes asignados a cada categoría es difícil de precisar. Colodrón (1983) da las siguientes cifras: entre 25-50% de los pacientes cursan de forma progresiva. Teniendo en cuenta que estos pacientes deterioran más que los que cursan de forma intermitente y que sólo un 50% de los primeros terminan en forma parademencial, el deterioro grave se presentaría entre el 12-25% de los enfermos esquizofrénicos. Bleuler (1983) considera la proporción del 25% como la más probable para los pacientes esquizofrénicos con signos de deterioro. De ellos un 10% darían muestras de deterioro severo.

Así pues, parece que los enfermos esquizofrénicos se clasifican en tres grandes grupos según el pronóstico. Aproximadamente un tercio presentan un buen pronóstico con remisión total de los síntomas y con una buena adaptación a su ambiente que incluye volver al nivel de actividad anterior; otro tercio acabará con algún tipo de defecto y un nivel de adaptación variable, y el otro tercio presentará un estado de deterioro semejante en algunos aspectos al de una demencia.

En general, hoy se acepta como adecuada la cifra del 25% para los pacientes que cursan con grave deterioro social y/o intelectual. Esta cifra se amplía hasta un 40% si se habla de mal pronóstico, entendido como la incapacidad del enfermo para cuidar de sí mismo con independencia de que exista deterioro intelectual.

3.7. Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de un posible trastorno esquizofrénico se debe realizar con todo aquel trastorno que pueda presentar también sintomatología psicótica. El diagnóstico diferencial con los «trastornos de claro y conocido origen neurológico» se realiza en función de la asociación clara de un desencadenante médico al origen de la sintomatología psicótica, como los delirios y las alucinaciones asociados a algunos tumores cerebrales y encefalopatías.

Más difícil es el diagnóstico diferencial con los «trastornos por el uso de sustancias», ya que si bien la regla anterior sigue siendo válida (asociar el inicio de la sintomatología con el uso por parte del sujeto de anfetaminas, cocaína, etcétera, y observar si pasados varios días sin ingesta de dichas sustancia, y transcurrido el posible síndrome de abstinencia, los síntomas psicóticos desaparecen), lo cierto es que con frecuencia ambas situaciones se superponen. En sujetos con riesgo de desarrollar trastornos esquizofrénicos, el uso de algunas sustancias, en especial las que estimulan el sistema nervioso central (anfetaminas, cocaína) y alucinógenas, pueden desencadenar la patología, persistiendo los síntomas incluso después de la suspensión de la ingesta. Aun así, existen algunos ítems que permiten observar la posibilidad de discriminar entre una psicosis esquizofrénica y una de origen tóxico (tabla 8).

Tabla 8. Diagnóstico diferencial entre esquizofrenia y las psicosis tóxicas

ESQUIZOFRENIA

PSICOSIS TÓXICA

Inicio más insidioso (meses).

Inicio brusco (días).

Personalidad permórbida (esquizoide, esquizotípica).

Sin personalidad permórbida.

Mal ajuste premórbido.

Sin mal ajuste premórbido.

Otra sintomatología esquizofrénica (trastornos formales del pensamiento).

Delirios-alucinaciones exclusivamente.

Sin antecedentes de toxicomanía.

Con antecedentes de toxicomanía.

Curso lento.

Curso rápido.

De conciencia (hiper-hipovigilancia).

Con alteraciones en este sentido.

El diagnóstico diferencial con los «trastornos de la afectividad» que cursan con síntomas psicóticos (tipo maníacos y tipo depresivos) es menos dificultoso cuando estos se presentan con posterioridad a la sintomatología del estado de ánimo y en una consonancia lógica, en cuanto a su temática y estructura, con dicha sintomatología. Así, en los trastornos depresivos mayores con ideas delirantes, la temática suele ser de culpa, ruina y muerte. Si se presenta tras una profunda tristeza, ideas de suicidio, etcétera, el diagnóstico diferencial no suele ofrecer problemas. No obstante, hay que tener en cuenta que ambos tipos de síntomas (del estado del ánimo y esquizofrénicos) pueden coexistir simultáneamente. Para estas situaciones se utiliza la categoría diagnóstica de «trastorno esquizoafectivo», si bien hay que tener presente que para dicho diagnóstico se exige que al menos durante dos semanas se haya notado la presencia de delirios y alucinaciones sin síntomas del estado de ánimo, lo que lo diferenciará de la situación anterior. A pesar de ello, la diferenciación de ambos trastornos (esquizoafectivo y afectivo con síntomas psicóticos) puede resultar dificultosa. El diagnóstico diferencial con las psicosis delirantes crónicas y la paranoia se aborda en el capítulo correspondiente.

3.8. Epidemiología y factores asociados

Existe consenso en que el riesgo de padecer esquizofrenia antes de los 50 años para la población general es cercano al 1%. La prevalencia se establece en cifras que oscilan entre 0,30-0,70% de la población. Algunos factores asociados a la presencia de esquizofrenia son:

Clase social: desde las investigaciones de Dunham y Faris en 1939 se vienen observando tasas más elevadas de esquizofrenia en clases sociales bajas y estatus socioeconómico deprimido. La investigación de Martí Tusquets y Murcia (1988) en Barcelona, confirma estos hallazgos. La interpretación es ambigua y los autores antes citados más que plantear la existencia de «barrios o zonas geográficas de riesgo» asociadas a bajo nivel socioeconómico, hablan de «barrios o zonas de concentración o alta frecuencia» de trastorno mental, dejando abierta la polémica respecto a si las malas condiciones sociales favorecen la aparición de la esquizofrenia o si los enfermos mentales tienden a descender de escala social y concentrarse en estatus socioeconómicos bajos por las dificultades inherentes a sus propias dificultades mentales.

Género: existe un cierto predominio de enfermos esquizofrénicos entre los hombres con relación a las mujeres. Hay constancia de que, en general, los hombres enferman más, con inicio más temprano y presentan peor pronóstico. Una hipótesis se relaciona con un posible efecto protector de los estrógenos frente a la esquizofrenia, que actuarían simultáneamente como facilitadores de la aparición de trastornos afectivos, especialmente depresión.

Fecha de nacimiento: la fecha de nacimiento de los enfermos esquizofrénicos parece concentrarse en el final del invierno e inicio de la primavera. No hay una explicación clara de este fenómeno, aunque se ha relacionado con el descenso de la protección de la madre frente a enfermedades de origen vírico, más activas en invierno, y que actuarían de forma intrauterina favoreciendo dificultades en la maduración del neuro-eje del embrión y el feto. Esta hipótesis no está confirmada.

Edad: por definición, la esquizofrenia es una alteración de la adolescencia y la juventud, con la máxima frecuencia de presentación entre los 18-25 años y con inicio entre los 16-40 años, siendo más tardío en las mujeres, hacia la década de los treinta, que en los hombres, hacia el inicio de la veintena. Desde hace unos diez años se acepta la posibilidad de inicio de un trastorno esquizofrénico pasados los 45 años, aunque resulta muy poco frecuente. A estos cuadros se les denominas «esquizofrenias tardías», y presentan una configuración clínica muy semejante a las esquizofrenias paranoides, con prevalencia de delirios y alucinaciones y poca intensidad de los síntomas negativos. No existe acuerdo respecto a su asignación clínica, pues en cierta medida se superponen con otros trastornos descritos en la edad tardía de la vida como psicosis delirantes crónicas (paranoias), parafrenias tardías y trastornos cerebrales, por ejemplo demencias, que se inician con sintomatología psicopatológica (Lacro, Harris y Jeste, 1993).

El frecuente inicio de la esquizofrenia en la adolescencia se ha relacionado con un posible trastorno de la maduración del sistema nervioso y su consiguiente alteración cognitiva y de adaptación al ambiente en la etapa de la vida en que la exigencia de esta capacidad de respuesta al ambiente es máxima.

Estatus marital: más del 80% de los enfermos esquizofrénicos permanecen solos y no tienen pareja habitual ni descendencia. Esta es sin duda una consecuencia de las dificultades de adaptación social, sexual y cognitiva presentes frecuentemente tras los episodios agudos y a las características de la personalidad premórbidas.

4. Trastornos esquizoafectivos

El término esquizoafectivo fue introducido por Kasanin en 1932 para referirse a un grupo de enfermos que parecen presentar sintomatología de la serie esquizofrénica y de la serie afectiva. Hasta el DSM-III fue considerado como un subtipo de esquizofrenia, individualizándose como trastorno a partir de esa edición. En paralelo, la CIE lo reconocía en su 10.ª versión de 1991. Desde entonces se mantiene la polémica respecto a si hay datos suficientes para mantenerlo como trastorno individualizado o si se trata de pacientes con esquizofrenia que presentan cuadros depresivos (fenómeno muy conocido) y/o pacientes con trastorno bipolar con síntomas psicóticos.

El grupo de defensores del trastorno lo conciben como una situación intermedia entre la esquizofrenia y los trastornos afectivos, un dato a favor de la hipótesis del continuum en la psicosis (teoría de la psicosis única) (Marmeros, 2014; Pedregón, Varela y Arauxo, 2014; Oriolo et al., 2014). Para ello, aducen como pruebas tanto los hallazgos de datos comunes en todas las llamadas psicosis funcionales respecto a las posibles alteraciones genéticas y mecanismos moleculares y patofisiológicos implicados, los resultados de los estudios con neurorradiología funcional y neuropsicología así como las diferencias en las expresiones clínicas (edad de inicio, expresión sintomatológica y pronóstico).

A esta confusión se añade el hecho de que en este trastorno en concreto el sistema DSM y la CIE mantienen posturas algo divergentes: mientras que el primero marca especialmente el aspecto evolutivo vinculado a los síntomas esquizofrénicos (criterio B «delirios o alucinaciones durante dos o más semanas en ausencia de un episodio mayor del estado de ánimo —maníaco o depresivo— durante todo el curso de la enfermedad», la CIE remarca el trasversal vinculado a los aspectos afectivos (G1 «el trastorno cumple los criterios de algunos de los trastornos del humor…»; G2 «presencia clara de síntomas de por lo menos uno de los grupos…») (tablas 9 y 10).

Tabla 9. Criterios diagnósticos DSM-5 para el trastorno esquizoafectivo

A. Un período ininterrumpido de enfermedad durante el cual existe un episodio mayor del estado de ánimo (maníaco o depresivo mayor) concurrente con el criterio A para la esquizofrenia.

B. Delirios o alucinaciones durante dos o más semanas en ausencia de un episodio mayor del estado de ánimo (maníaco o depresivo) durante todo el curso de la enfermedad.

C. Los síntomas que cumplen los criterios de un episodio mayor del estado de ánimo están presentes durante la mayor parte de la duración total de las fases activa y residual de la enfermedad.

D. El trastorno no se puede atribuir a los efectos de una sustancia (p. ej. droga o medicamento) u otra afección médica.

Especificar si:

Tipo bipolar: este subtipo se aplica si un episodio maníaco forma parte de la presentación. También pueden producir episodios depresivos mayores.

Tipo depresivo: este subtipo sólo se aplica si episodios depresivos mayores forman parte de la presentación.

Así pues, la clínica de los trastornos esquizoafectivos está marcada por la presencia de sintomatología psicótica en la que son frecuentes los delirios y las alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo, los síntomas afectivos en la línea tradicional de humor maníaco y/o expansivo e irritable y tristeza con cogniciones tristes e inhibición motriz y social, y la presencia de sintomatología negativa que como es sabido puede resultar difícil de diferenciar de los síntomas de inhibición cognitiva y social asociados a un estado depresivo.

Cabe resaltar la alta frecuencia de ideación suicida e intentos de suicidio en estos pacientes, incluso por encima de los pacientes esquizofrénicos y bipolares (Oriolo et al., 2014). La presencia de sintomatología psicótica con la angustia inherente a ella, al mismo tiempo que la de depresión con su dolor profundo y/o la desinhibición propia de los estados maníacos o maniformes, hace que en este trastorno se concentren un alto número de factores de riesgo para las conductas autotanáticas, añadido a una posible mayor conciencia de enfermedad en comparación con los enfermos esquizofrénicos.

Tabla 10. Criterios diagnósticos CIE-10 para el trastorno esquizoafectivo

G1. El trastorno cumple los criterios de alguno de los trastornos del humor de intensidad moderada o grave, como se especifica para cada categoría.

G2. Presencia claro de síntomas de por lo menos uno de los grupos anotados a continuación, la mayor parte del tiempo durante al menos dos semanas:

A. Eco, robo, inserción o difusión del pensamiento.

B. Ideas delirantes de ser controlado, de influencia, o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros, a pensamientos, a acciones o a sensaciones concretas y percepción delirante.

C. Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.

D. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, como las de identidad religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos (p. ej., ser capaz de controlar el clima o de estar en comunicación con seres de otros mundos).

E. Lenguaje groseramente irrelevante o incoherente, o uso frecuente de neologismos.

F. Aparición intermitente pero frecuente de alguna forma de conducta catatónica, como mantenimiento de posturas, flexibilidad cérea y negativismo.

G. Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor.

G3. Los criterios G1 y G2 deben cumplirse durante el mismo episodio del trastorno y simultáneamente al menos una parte del tiempo del episodio.

G4. Criterio de exclusión: el trastorno no es atribuible a un trastorno mental orgánico o a una intoxicación, dependencia o abstinencia de sustancias psicoactivas.

Uno de los aspectos más interesantes en este trastorno es el curso clínico. En este sentido, Marmeros realiza un propuesta avalada por varias décadas de estudio en que se diferencia entre la clínica «trasversal» que marca la definición de episodio en estos enfermos y que se caracteriza por «la concurrencia simultánea de los síntomas de un episodio esquizofrénico y del estado de ánimo independientemente de las manifestaciones cronológicas» (2014, p. 10) y la «longitudinal» que marcaría la definición de enfermedad entendida como «la concurrencia secuencial de episodios de estado de ánimo y esquizofrénicos durante la evolución» (2014, p. 10). No obstante, el mismo autor reconoce que la evolución es muy polimórfica y, por lo tanto, altamente inespecífica y propia de cada enfermo.

Por último, parece que lo que realmente marca el diagnóstico diferencial entre la esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo es el pronóstico, mejor para quienes padecen este último que para los enfermos esquizofrénicos. En el trastorno esquizoafectivo se evidencia menor sintomatología negativa, mayor capacidad de respuesta emocional a la enfermedad, menor deterioro cognitivo y social, mejor respuesta a los tratamientos y mayor capacidad de recuperación y adaptación tras los episodios (Oriolo et al., 2014).

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16. Estados paranoides y trastornos delirantes

ESTHER HORTA FAJA

ADOLFO JARNE ESPARCIA

Caso clínico

Paciente de 54 años de edad, separado, con un niño de pocos años. Parto, lactancia, control de esfínteres, locución y deambulación normal. Estudios primarios, bajo nivel cultural, nivel intelectual estimado normal medio. Emigra a Barcelona a los 25 años. Trabaja como peón en varios sitios. Ingresa finalmente, quince años atrás, en una gran empresa donde trabaja actualmente. Se casa a los 30 años, es abandonado por su mujer hace seis años. Se muestra reacio a explicar la razón, dando respuestas vagas e imprecisas. Habla de «distintas visiones de la vida» y de continuas peleas, «no se quería hacer cargo de la casa y del niño». A esta vivencia no le da ningún tono emocional; parece no haberle afectado. Desde entonces vive solo con su hijo. Tiene familia con la que parece mantener buena relación. A su vez, sus hermanos se han mostrado preocupados por la situación actual. Buen soporte social.

Es definido por su familia como una persona conflictiva y obstinada. Ha estado en tratamiento por caída del pelo que su dermatólogo atribuye a origen emocional.

El paciente es conducido en ambulancia a un centro hospitalario acompañado de su hermana. Llega sin saber adónde ha sido llevado. Según parece, la hermana llamó a una ambulancia y lo llevaron al hospital diciéndole que ella no sabía nada y que le habían avisado. Aparentemente angustiada, solicita en varias ocasiones salir del despacho, temiendo que el paciente pueda deducir su implicación en lo que ha sucedido.

El paciente se muestra muy receloso y advierte en varias ocasiones a su hermana que no diga nada; incluso cuando ella abandona el despacho, sale varias veces a comprobar si está hablando con alguien. Cuando ella cita de pasada unas pancartas, se enfurece diciéndole que se calle. Repite que no entiende por qué lo han llevado al hospital, que no tiene que explicar nada y que en todo caso tendría que hablar con un abogado o con un policía, aunque estos últimos nunca le han hecho caso.

Más tarde la hermana informa de que desde un año atrás está muy receloso y desconfiado: a raíz de una pelea de su hijo con los vecinos cree que le están «haciendo el vacío». El día anterior, y como una forma de protesta, colgó varias pancartas en el balcón que decían: «Dirigidas a quien ya sabe que van dirigidas. Dejadme en paz». «Todo empezó cuando mi hijo jugaba con otros compañeros y vecinos en la calle. Un chico empujó a mi hijo que se dio contra la acera partiéndose un diente. Mi hijo lo llamó “hijo de puta” y el otro niño, dirigiéndose a su madre, le dijo: “Este niño dice que eres una puta”». A partir de este momento, el paciente comienza a pensar que los chicos de la vecindad hacen el vacío a su hijo con la finalidad de que se marche del barrio. «Yo lo sé porque el propio chico me lo dijo y porque no podía salir de casa». Su hijo no confirma esto último. Poco a poco va pensando que también lo quieren echar a él. Lo nota en la actitud extraña de los vecinos: lo miran de forma rara al cruzarse por la escalera, interpreta sus conversaciones como dirigidas contra él y en el ruido de las cañerías de su casa cree distinguir mensajes de los vecinos. Así mismo, piensa que a través de las cañerías le están suministrando veneno para matarlo, aunque no lo ve ni lo huele.

Como prueba de todo lo anterior, relata lo siguiente: «El día 27 de febrero sacaron por TVE un programa en el que se me veía a mí con una cesta haciendo la compra en el mercado. El vídeo lo filmó el hijo del carnicero de un puesto del mercado que estaba conchabado con los vecinos de mi casa y con la propia TVE». No sabe con qué finalidad le hicieron esto, pero desde el día siguiente tuvo la certeza de que todo el mundo en Barcelona comenta que él es homosexual. Él no vio el vídeo, pero nota que por la calle todo el mundo lo mira con «asco», cuando entra en una tienda todo el mundo se gira para mirarlo.

Ha escrito en varias ocasiones cartas al defensor del pueblo y otras autoridades intercediendo por él.

Cuando va por la calle con su hijo le dice cosas como que no se gire porque los siguen o que en una determinada tienda no entra porque lo consideran homosexual, lo que provocó que su hijo se marchara asustado a vivir con unos familiares, situación que el paciente aprueba, «pues así estará más protegido».

La última crisis se desencadenó días atrás cuando colgó las pancartas. Interpretó el hecho de que llegara la policía municipal a pedirle que las quitara como una prueba de que el ayuntamiento también está de acuerdo con los vecinos para encerrarlo en un psiquiátrico.

Durante la entrevista, explica estos hechos de una manera coherente, razonándolos y pretendiendo demostrarlos con diversos argumentos.

Al cabo de unas semanas en el hospital la angustia inicial ha cedido, así como la suspicacia y el insomnio, pero cuando se lo enfrenta ante la evidencia de la imposibilidad de algunas de sus creencias, responde diciendo que para él es totalmente cierto y que le probemos lo contrario. Acaba diciendo: «si Ud. quiere que diga que es falso, digo que no ha pasado y me da el alta, pero yo sigo pensando que todo es verdad».

Espera rehacer su vida o bien cambiándose de barrio o «no haciendo caso a las habladurías de los demás». Todo esto lo expone con una verbalización adecuada y una gran sintonía con la situación.

Introducción

El área de influencia de las conductas denominadas paranoides sobre el conjunto de actividades y comportamientos del ser humano es enorme, y abarca una gran variedad de situaciones que transciende a la psicopatología más que en cualquier otro trastorno. En efecto, existe consenso respecto a que, en cierta medida, algunas de las características de la estructura psicológica del paranoidismo no sólo están ancladas en la propia naturaleza humana, como el recelo o la necesidad de control de las emociones, sino que, además, existen formas culturales y sociedades que son especialmente proclives a favorecerlas, por ejemplo la cultura occidental actual (González Duro, 1991).

Podemos observar pautas de comportamiento que tienen un fuerte componente de paranoidismo en vecinos, amigos, familiares e incluso en nosotros mismos. De hecho, la influencia del paranoidismo trasciende a la propia conducta individual y se expande hacia la conducta social y, en general, a los eventos históricos.

Existen estudios sobre la importancia de este constructo psicológico y su patología asociada en personajes históricos y dirigentes que tenían y tienen la responsabilidad sobre millones de seres humanos. Los casos de Hitler y Stalin resultan paradigmáticos hasta el punto de que es válida la pregunta sobre si la política en sí misma tiene un cierto componente paranoide que, vistos los resultados, resulta extremadamente adaptativo en su contexto.

Las cogniciones paranoides y conductas congruentes con ellas como factor psicosocial están en el origen de la mayoría de conflictos interétnicos, religiosos y raciales en los que, sistemáticamente, cada grupo justifica su agresión por la necesidad de defenderse de la agresión del otro, en una espiral sin fin en cuyo origen existen dioses ávidos de sangre, intolerantes y rencorosos. No hay que olvidar que el paranoidismo es uno de los estilos cognitivos que mejor y más fácil se trasmite socialmente, constituyendo auténticas epidemias psicológicas. Así parecen demostrarlo cuadros clínicos como la paranoia compartida y fenómenos sociales como las sectas, el racismo, el rechazo al inmigrante y de este a la población de destino.

Finalmente, es preciso recordar que los estados paranoides y las situaciones afines generan gran cantidad de conflictos legales, constituyendo uno de los capítulos más ricos de la psicopatología forense.

1. Paranoia

1.1. Aproximación histórica y clasificaciones

El término «paranoia» deriva del griego para, de lado, paralelo, y nous, espíritu, pensamiento. De esta manera, podría traducirse como pensamiento paralelo o espíritu no centrado. El primer uso del término paranoia data de las culturas clásicas en el contexto hipocrático, quienes lo utilizaban de modo coherente con su significado etimológico. Para Hipócrates, dicho término implicaba un deterioro mental extremo, y lo generalizaba a todo trastorno mental. La escuela hipocrática lo identificaba con un «delirio febril», que se aproxima bastante a la idea que se tenían de «locura en general»; de hecho, hasta el siglo XVIII se la consideró como el paradigma de la locura.

La historia occidental contemporánea de la paranoia se inicia a finales del siglo XIX y principios del XX, y recorre el mismo camino que el resto de la psicopatología: una fase francesa, una alemana y la actual anglosajona. En la escuela francesa fue identificada con la característica de la presencia de delirios; Esquirol, por ejemplo, describió la «lipemanía» (delirios tristes —futura psicosis maníaco-depresiva—) y la «monomanía» (delirios expansivos con temas diferentes). Sèglas (1895) definió la paranoia como un estado psicótico funcional, caracterizado por una desviación particular de las funciones intelectuales, con ideas delirantes más o menos sistematizadas y frecuentes alucinaciones. En la escuela francesa se identifican delirios crónicos sin evolución demencial, que en ocasiones cursan con alucinaciones y en otras sin ellas.

En la escuela alemana, la conceptualización de la paranoia avanzó paralela a la evolución de las ideas sobre la locura considerada como demencia. Heinroth (1818) usó el término por primera vez en el sentido moderno y lo identificó con las alteraciones que lesionan la inteligencia (en el sentido de uso pernicioso de esta facultad). Griesinger habló de un delirio secundario a un estado de manía o melancolía con alucinaciones y demencia o sin ellas. Esta definición, que la identifica con el curso hacia la demencia, poco a poco fue perdiendo peso. Una buena revisión de la evolución del término antes de la época de Freud se puede encontrar en La invención de las enfermedades mentales (Álvarez, 2008).

Ya en el siglo XX, Kraepelin (1912) representa la época moderna de la concepción de la paranoia como «trastorno delirante crónico», que cursa sin deterioro y/o alucinaciones, a diferencia de la «demencia precoz» (esquizofrenia). La definió como el

desarrollo insidioso bajo la dependencia de causas internas y según una evolución continua de un sistema delirante duradero e imposible de sacudir, y que se instaura con una conservación completa de la claridad y del orden en el pensamiento, el querer y la acción.

Finalmente, para Jaspers la paranoia constituye la representación pura de delirio sistemático, ya que puede justificarse desde la estructura de la personalidad y la biografía del sujeto. Propone a la paranoia como prototipo de su concepto de desarrollo (fenómeno morboso que se produce sobre la personalidad del sujeto, cambiando su rumbo pero manteniendo su estructura).

En la escuela anglosajona, Meyer no diferenciaba la paranoia del resto de una serie amplia de situaciones clínicas que se caracterizaban por tener todas ellas en común un módulo paranoide de conducta, definido como «estados paranoides». Kretchmer tenía la misma opinión; según su criterio, «hay paranoicos, pero no paranoia». A esta idea contribuía la influencia del psicoanálisis. En general, hasta la década de 1980 la psicopatología estadounidense mantenía esta postura (reacción paranoide como un continuum).

El DSM-III recogió las posturas kraepelinianas y las tendencias europeas que clasificaban los trastornos paranoides en cuadros clínicos diferenciados claramente entre ellos y a su vez de la esquizofrenia («paranoia», «trastorno paranoide compartido» y «trastorno paranoide agudo»). El DSM-III-R, cambió la denominación de «trastornos paranoides» por «trastorno delirante», aduciendo que las ideas delirantes son el síndrome primario y que el término paranoide puede tener otros significados (por ejemplo, esquizofrenia paranoide).

El DSM-IV, con el epígrafe genérico de «esquizofrenia y otros trastornos psicóticos», mantuvo la clasificación en tres trastornos básicos, además de los esquizofrénicos y esquizoafectivos: «trastorno delirante»; «trastorno psicótico breve» y «trastorno psicótico compartido», que se mantuvo también en el DSM-IV-TR.

Finalmente, el DSM-5, con el título genérico de «espectro esquizofrénico y otros trastornos psicóticos», diferencia el «trastorno delirante», con sus diversos subtipos; el «trastorno psicótico breve»; y el «trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos», descartando el «trastorno psicótico compartido» y manteniéndolos claramente diferenciados de los trastornos del espectro esquizofrénico.

Por su parte, en el epígrafe general «esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes», la CIE-10 también establece una clasificación básica en tres cuadros, además de los esquizofrénicos: «trastornos de ideas delirantes persistentes»; «trastornos psicóticos agudos y transitorios»; «trastorno de ideas delirantes inducidas». Como se puede observar, existe una correspondencia casi exacta en dos tipos de trastornos entre las dos nosologías.

En resumen, actualmente parecen prevalecer dos ideas no necesariamente contrapuestas: 1) se acepta la existencia de un constructo denominado «paranoidismo», que hace referencia a un estilo cognitivo-emocional-conductual que se expresa en trastornos clínicos y situaciones clínicas y no clínicas, numerosas y diferenciadas, asignándosele más una significación psicológica que de clasificación clínica; 2) se identifica un grupo de trastornos que se diferencian claramente de la esquizofrenia y los delirios que pueden acompañar a los trastornos del estado de ánimo y cuyo núcleo psicopatológico básico es la existencia de un sistema delirante.

1.2. Dimensión del paranoidismo

Como hemos visto, se acepta que existe una dimensión cognitivo/emocional/conductual que afecta a la totalidad de los trastornos que comparten la esfera paranoide y que se denomina paranoidismo. El paranoidismo se asienta sobre la base de la existencia de una personalidad predispuesta con unas características determinadas (personalidad paranoide), y de unas alteraciones tipo centradas en el estilo cognitivo y de contenido del pensamiento más que específicamente emocionales, aunque tienen su repercusión en las emociones de la persona. Así pues, el paranoidismo es el módulo de pensamiento que define a la «personalidad paranoide».

En 1974, Swanson, Bohnert y Smith publicaron un texto en el que exponían las características básicas del módulo paranoide, el cual, a pesar del tiempo trascurrido, presenta una de las mejores descripciones que se han hecho de este fenómeno y que mostraremos a continuación.

1.2.1. Pensamiento proyectivo

El mecanismo de defensa básico es la proyección, entendida como poner en la mente de los demás fantasías, sentimientos o tensiones propias. El paranoide no suele ser muy consciente del uso de este mecanismo y, más que interpretarse literalmente el contenido de los pensamientos, ha de analizarse su tonalidad. Este estilo de pensamiento remite a un modelo atribucional en el cual el locus de control es básicamente externalizante.

1.2.2. Hostilidad

Se define como la sensación que tiene el paranoide de que los demás presentan sentimientos antagónicos hacia él. Esto provoca una conducta caracterizada por una relación de tipo defensivo con los demás. De hecho, y muy a menudo, el paranoide con sus conductas y actitudes llega realmente a provocar el rechazo y la hostilidad de los otros, reafirmando así sus sospechas, formándose un círculo vicioso difícil de romper. Veamos un ejemplo:

El paciente relata que ha sido sistemáticamente relegado en la política de ascensos de su empresa a causa de la envidia que sienten sus compañeros hacia sus grandes dotes organizativas. Los compañeros relatan que ha sido la actitud recelosa y de hostilidad del paciente y sus continuos enfrentamientos con todos lo que ha provocado la desconfianza respecto a sus posibilidades de ejercer cargos de mayor responsabilidad.

1.2.3. Suspicacia

Existe una actitud constante de desconfianza que conduce a poner permanentemente a prueba la fidelidad de los demás. Esta actitud se concreta en los siguientes aspectos:

Rigidez de pensamiento: no hay una abertura del pensamiento, las cosas son malas o buenas, blancas o negras, sin contemplar la posibilidad de otras alternativas u otras interpretaciones.

Hipervigilancia: atención constante a lo ocurre alrededor, esperando captar tempranamente las amenazas.

Hipersensibilidad en las relaciones con los demás: que se manifiesta, por ejemplo, tratando de encontrar las razones de cada palabra o comentario expresados por los otros y relacionándolas consigo mismo.

1.2.4. Autorreferencia

El paranoide se siente el centro de atención de todo lo que ocurre a su alrededor. Así, percibe que las conductas de los demás se refieren a él. Esta idea de centralidad fundamenta la «pseudocomunidad paranoide» (Cameron), esto es, la división que hace el paranoide del mundo en dos grupos: los que están con él y los que están contra él. El primero está compuesto por un escaso número de personas de las que se puede fiar; el segundo, que para el paranoide son la mayoría, está conformado por los demás y no se puede fiar de ellos en absoluto.

1.2.5. Miedo a la pérdida de autonomía, expresado a través del temor a perder el control

Este miedo se manifiesta a través de conductas como no aceptar medicación, especialmente psicofármacos, por temor a dejar de ser dueños de la situación; miedo a someterse a la autoridad; relaciones interpersonales mediatizadas por la dicotomía pérdida/ganancia, superioridad/sumisión; mala tolerancia a las situaciones de emergencia; constante preocupación por no ver descubierto su mundo interno. La expresión emocional del paranoide es fría, no hay espontaneidad, actúa como si un policía interno controlara la expresión de su afectividad.

1.2.6. Pensamientos de grandeza

Los pensamientos de grandeza que constituyen el polo positivo de los pensamientos de persecución (polo negativo). Ambos polos se complementan en pensamientos del estilo «me están perjudicando»; «me persiguen, porque soy el mejor y me tienen envidia».

1.3. Datos epidemiológicos y demográficos

Las estadísticas sobre los trastornos paranoides son escasas, presentan discrepancias y en la mayoría de los casos se refieren únicamente al trastorno delirante. Esto no sólo se debe a las diferencias en los criterios diagnósticos, sino también a la probabilidad de que en ocasiones algunos casos de paranoia queden enmascarados por otros epígrafes, como las psicosis psicógenas en el norte de Europa y la esquizofrenia en otros países. Por otra parte, muchos pacientes con trastornos paranoides no son diagnosticados nunca, ya que consiguen alcanzar un cierto equilibrio vital que les permite continuar con su vida cotidiana, aunque son considerados como personas extrañas.

En el caso del trastorno delirante, se calcula que la incidencia (número de ingresos por año) es de 1-3 por cada 100 000 habitantes y la prevalencia (número de casos activos) se sitúa entre 24-30 por 100 000 habitantes. El DSM-5 reporta una prevalencia del trastorno delirante del 0,02%, siendo el más frecuente el subtipo persecutorio. Se advierte que el subtipo celotípico es más frecuente en hombres que en mujeres. Para Kendler (1982), la paranoia, constituye entre el 1-4% de todos los ingresos psiquiátricos, y entre el 2-7% de los ingresos por psicosis. Martí Tusquets (1988) reporta un 10% de ingresos psiquiátricos por paranoia en la población de Barcelona. Como se puede observar, el trastorno delirante/la paranoia es un trastorno poco frecuente.

Existen algunos factores que parecen tener importancia epidemiológica, en el sentido de que pueden modificar las tasas generales:

Algunos subtipos (querulante, celotípico) son más frecuente en hombres que en mujeres.

Proporcionalmente, y teniendo en cuenta el estado civil, se diagnostica más en hombres y mujeres separados y/o divorciados.

Es más frecuente en la población urbana que en la rural.

Se observa con más frecuencia en la población de inmigrantes que en la población de acogida.

Las situaciones de enclaustramiento y la falta de acceso a la información favorecen este trastorno (prisiones, campos de refugiados y/o internamiento, internados muy estrictos, etcétera).

Es un fenómeno universal que se observa en todas las culturas y contextos, aunque con una gran variedad de formas atípicas según culturas diferentes. La valoración social de las conductas paranoides es también diferente según el contexto cultural y étnico.

No hay relación con el C. I. Los enfermos suelen parecer más inteligentes que la media, pero esto puede ser un artefacto debido a la hipervigilancia y el recelo que muestran en su vida cotidiana y al efectuar las pruebas psicológicas.

El prototipo de enfermo paranoide es un varón, sin vínculo familiar, entre 40-50 años, que reside en una ciudad grande, de clase social media baja, sometido a algún factor estresante (laboral, económico, familiar, etcétera).

2. Trastorno delirante

2.1. Forma de inicio

Las manifestaciones clínicas más evidentes se presentan en el hombre y la mujer adultos, entre los 30-55 años. El trastorno se desarrolla sobre un sustrato de personalidad paranoide con manifestaciones subclínicas desde la adolescencia. El inicio es lento, insidioso y progresivo. Esto no es incompatible con el hecho de que, con frecuencia, el motivo de la primera intervención y/o ingreso sea un episodio agudo que curse con violencia y peligro para el sujeto o para quienes lo rodean, y sea desencadenado por un estresor psicosocial (dificultades económicas, laborales, familiares, etcétera).

2.2. Criterios diagnósticos y sintomatología

El DSM-5 indica como característica principal del trastorno delirante la presencia de uno o más delirios que persisten durante al menos un mes. El criterio de inclusión se describe como:

Ideas delirantes no extrañas (que implican, por ejemplo, situaciones que ocurren en la vida real como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por el cónyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos un mes de duración.

El resto de los criterios se establecen por exclusión. Así pues, el paciente no ha de cumplir criterios para la esquizofrenia, presentar un marcado deterioro social y/o cognitivo, ni ser secundarias a trastornos del estado de ánimo, ni intoxicaciones o enfermedades médicas.

La CIE-10 establece el diagnóstico únicamente en la presencia de ideas delirantes no debidas a otra condición psicopatológica. En el trastorno de ideas delirantes, la CIE-10 incluye la paranoia, el estado paranoide, la parafrenia, el delirio sensitivo de referencia, la dismorfofobia delirante y la paranoia querulante.

Se entiende por «idea delirante» una creencia falsa que se basa en ideas incorrectas sobre la realidad externa, creencia que se sostiene con firmeza a pesar de lo que creen casi todos los demás y a pesar de todo lo que constituye una prueba o evidencia obvia e indiscutible de lo contrario. La creencia no es a aceptada normalmente por los otros miembros de la cultura o subcultura de la persona que la padece (por ejemplo, no es una cuestión de fe religiosa). Cuando una falsa creencia implica un juicio de valor, se considera como idea delirante sólo cuando el juicio es tan extremo que hace dudar de su credibilidad.

Se considera que una idea es delirante no porque sea una afirmación falsa, sino porque es una afirmación hecha en un contexto inapropiado y con una justificación que no es la apropiada. Así pues, es la forma en que se expresa la afirmación y no la afirmación en sí misma lo que hace de la afirmación una idea delirante.

Las ideas delirantes se califican como «extrañas» si son claramente improbables, incomprensibles y si no derivan de experiencias de la vida cotidiana (por ejemplo, la creencia de un sujeto de que un extraño le ha quitado sus órganos internos y los ha sustituido por otros sin dejar ninguna herida ni cicatriz). Por el contrario, las ideas delirantes «no extrañas» se refieren a situaciones que es posible que se den en la vida real (ser seguido, ser envenenado, etcétera).

Estas ideas se desarrollan siempre alrededor de un tema. Cuanto más tiempo las mantiene el paciente y cuanto más inteligente es, más elaboradas resultarán. Este tipo de elaboración se denomina «trabajo delirante» y el resultado de este trabajo es un «sistema delirante». Así, las «ideas delirantes crónicas» no son tanto un estado de la persona, sino una parte de los pensamientos, valores, puntos de vista sobre el mundo, esperanzas, esfuerzos, objetivos de la motivación, etcétera; es decir, una parte de la persona misma.

Las «ideas delirantes agudas» ocurren en un estado particular de ansiedad, de aumento de la activación, de sospechas, y en la tendencia a conceder importancia a cosas o acontecimientos ordinarios, totalmente insignificantes, así como en la falta de juicio autocrítico. Los pacientes con ideas delirantes crónicas sufren lo que se denominó «estructura deformada de la mente»; aspectos irrelevantes del mundo del paciente se consideran muy importantes y absorben una gran cantidad de la actividad mental y conductual.

Las percepciones en cuanto a los estímulos exteriores son correctas, pero la representación está marcada por la interpretación delirante. De esta manera, la objetividad de lo percibido se transforma por la subjetividad de lo registrado.

De forma característica, en el «trastorno delirante paranoide» (paranoia) el delirio se presenta internamente lógico, coherente, pues tiene su origen en hechos o situaciones reales cuya nota delirante se justifica por racionalizaciones, teniendo una apariencia de verosimilitud. Se presenta como un delirio sistematizado, pues parte de unas ideas fijas y estables que se organizan en un sistema bien construido, muy elaborado, enriquecido mediante nuevas interpretaciones. Se extiende así por contigüidad, continuidad y semejanza a personas y grupos sociales. Por eso también se denomina «delirio de relación social», pudiendo ser contagiado a aquellas personas que conviven con el paciente. A diferencia de otros cuadros psicóticos con delirios, el paciente conserva su lucidez.

Cuando el trastorno delirante «está encapsulado» significa que:

La alteración queda circunscrita al área o a las áreas en que se mantiene la relación con las ideas desarrolladas en el delirio. El resto de las funciones y ámbitos de la vida del sujeto no se encuentran afectados.

El delirio queda incorporado a la personalidad. Algunos autores, entre ellos Ey (1980), hablan de enfermedad de la personalidad como una alteración específica del Yo del sujeto.

Las ideas delirantes se vuelven más «egosintónicas», progresivamente menos dolorosas para el Yo, que en otros trastornos. De esta manera, el sujeto es capaz de tolerar sus ideas durante años sin llegar a descompensarse, aun cuando estén cargadas de ansiedad.

Se puede decir que el resto de la sintomatología se establece por exclusión:

En el trastorno delirante no es frecuente la presencia de actividad alucinatoria.

No existe una evolución marcada hacia un deterioro intelectual o social, excepto este último en el área que afecta al delirio.

No es extraño observar en el paciente una normalidad aparente, un buen funcionamiento cotidiano que sólo tiñe de «extrañeza» la relación interpersonal. Según Fenichel (1988), la relación del paciente con la realidad parece estar rota en un solo punto, y la brecha es cubierta por el sistema delirante. La sistematización misma constituye un recurso que el Yo paranoico emplea para lograr el encapsulamiento de los delirios.

La atención y la memoria se agudizan en relación con hechos en los que el paciente se cree perseguido, y puede disminuir en relación con lo que contradice sus ideas (lagunas e hipermnesia selectiva). La inteligencia es normal y aparentemente algo superior, debido a la hipervigilancia que se mantiene de forma constante.

Cuando se exploran con atención otras áreas se pueden observar algunos trastornos adicionales: la sexualidad suele ser conflictiva, marcada por la inhibición del impulso y las disfunciones. El contacto social está empobrecido, aunque se puede observar una adecuación mínima. En el área de la afectividad la patología resulta menos evidente que en el área del pensamiento, en el sentido de que el paciente se presenta más contenido (Swanson, 1974). A pesar de lo anterior, se pueden destacar tres aspectos:

La presencia siempre larvada de la afectividad típica paranoide: alexitimia, hipersensibilidad, contención y frialdad emocional.

La polarización afectiva en el sentido de la temática del delirio, en especial en los momentos de descompensación, lo que puede conducir, en esas circunstancias, a intensas emociones de ansiedad, miedo, irritabilidad, odio, etcétera, y, por lo tanto, a la presencia de conductas agresivas.

La presencia de cuadros disfóricos que en ocasiones evolucionan hacia una franca depresión que suele evidenciarse en los momentos en que el delirio está más silencioso, o cuando hay un rompimiento o catástrofe relacionada o no con la patología del paciente (pérdida del trabajo, abandono del cónyuge). En esos momentos las defensas paranoides no son tan fuertes, y puede pensarse en un riesgo de suicidio. En el suicidio paranoide típico se observa un intento de culpar y responsabilizar a otras personas (los perseguidores).

2.3. Temática del delirio

2.3.1. Delirio de persecución

Es el tipo de delirio más frecuente. Casi siempre existe una base real exagerada por el paciente y que actúa como desencadenante. Destaca la tendencia a la interpretación por la que el paciente puede explicar con multitud de detalles la persecución y acoso que cree estar sufriendo:

Me siguen, lo sé por la manera en que me mira la gente cuando salgo, desde mi balcón veo siempre el mismo coche aparcado cerca de mi portal, seguro que la portera les avisa cuando me ve…

2.3.2. Delirio de reivindicación o querulante

Se establece en diferentes niveles. Cuando versa sobre la ley, se denomina «delirio querulante» y puede conducir a comportamientos que tengan como consecuencia que el sujeto se vea inmerso en juicios y procesos legales fruto de sus constantes denuncias. Cuando versa sobre la salud, el paciente reclama una asistencia sanitaria desmesurada en relación con sus problemas, contra la que finalmente formulará múltiples reclamaciones. Un paciente expresa como ejemplo de actitud querulante:

He ido al médico de cabecera por estos dolores, pero no me quiere atender, siempre tiene excusas, y cuando lo hace apenas me escucha, no me hace caso, no me deja que le explique lo que ocurre, me deriva a otros profesionales, no me siento bien atendido, así que ya he denunciado varias veces este trato en el libro de reclamaciones…

2.3.3. Delirio celotípico

El paciente se siente frustrado y con sensación de estar privado de sus derechos en sus relaciones afectivas y emocionales y sexuales, lo cual se interpreta en el sentido de que el cónyuge prefiere a otro, iniciándose así una búsqueda de las pruebas concluyentes. Los celos son una constante en estos pacientes y pueden organizarse en forma de un delirio sistematizado:

Ella es simpática, tiene muchos amigos y estoy seguro de que los trata como a mí; es más, he visto cómo trata a su compañero del despacho, de una manera especial; estoy seguro de que tienen algo, no hago más que pensar en ello, hasta la he seguido…

Se presenta sobre todo en pacientes de sexo masculino y es preciso realizar el diagnóstico diferencial con la celotipia de origen alcohólico, a la que Costa Molinari (1994) denomina también «paranoia alcohólica», y la celotipia como rasgo de personalidad en la que no hay creencias e ideas delirantes sino sólo actitudes y sospechas no justificadas.

2.3.4. Delirio erotomaníaco

El paciente tiene la convicción de ser amado por alguien que a menudo ocupa un rango social superior al suyo. Es más frecuente en mujeres. Su inicio es relativamente agudo y se basa en alguna interpretación errónea, a partir de la cual el paciente encuentra sentido y confirmaciones de su delirio en cualquier detalle o hallazgo. Por otra parte, la actitud amatoria puede transformarse en desprecio y agresividad si el paciente interpreta que ha sido objeto de un desaire o a causa del rechazo real si ha intentado ponerse en contacto con la persona de la que se siente enamorada, lo que no es raro en estos casos. Se le denomina también «erotomanía de Clerambault». Una paciente asegura que su jefe se ha enamorado de ella porque le sonríe de una manera especial; en más de una ocasión se ha ofrecido a acompañarla a casa cuando se ha quedado más tiempo en la oficina, como si quisiera algo más; que la cita muchas veces a su despacho y se quedan solos. Cree que no le confiesa su amor porque está casado, pero está convencida de que en realidad el objeto amatorio de su jefe es ella y no su esposa.

2.3.5. Delirio hipocondríaco o somático

El paciente se siente gravemente enfermo sin base real para ello. Los temas más frecuentes incluyen la infección de la piel por un parásito; infección interna por gusanos u otros parásitos; presencia de bultos dérmicos atribuidos a organismos o cuerpos extraños que llevan al paciente a rascarse repetidamente; dismorfofobias delirantes; ideas delirantes de desprender olores desagradables; etcétera.

En este trastorno los pacientes son extraordinariamente insistentes y enérgicos en sus quejas y rara vez son visitados en primera instancia por el especialista en salud mental; en cambio los dermatólogos, especialistas en enfermedades infecciosas, cirujanos plásticos, compañías de desinfección y entidades de salud pública suelen recibir la primera petición de asistencia. Por ejemplo, una paciente relata que ha detectado un bulto en el pecho, y después de las exploraciones realizadas le han asegurado que se trata de una acumulación de grasa, pero ella cree que tiene algo grave, que es un cáncer, que la están engañando para que no sufra.

El inicio del cuadro es a menudo insidioso, aunque también puede aparecer bruscamente. Puede parecer que estos pacientes presentan alucinaciones, aunque muchas veces se trata de ilusiones interpretadas secundarias al sistema delirante. Aparece en dos rangos de edades, varones jóvenes y mujeres de más de 50 años. Cabe destacar la elevada frecuencia de casos en los que el delirio es compartido por familiares (folie à deux, folie à trois).

2.3.6. Delirio megalomaníaco o de grandiosidad

El paciente se siente poseído de poder, conocimiento, capacidad para curar o solucionar grandes problemas de la humanidad, o de mantener relaciones sociales con personas importantes y/o famosas.

2.4. Evolución, curso y pronóstico

Cameron describió en los años sesenta un modelo de evolución que con pequeñas variaciones ha sido aceptado por la mayoría de autores, y que refleja bien la estructura de un desarrollo delirante. Dicho modelo establece tres fases: fase de comienzo o manifestaciones precoces, cristalización preliminar o fase de agudización y cristalización final o la psicosis desarrollada.

2.4.1. Fase de comienzo

Las manifestaciones precoces se inscriben en el contexto de la personalidad paranoide. El paciente es descrito por las personas que lo conocen con características de hipervigilancia, suspicacia, fascinación por los significados ocultos (los motivos de los demás, búsqueda de la verdad), autosuficiencia (se muestra a sí mismo muy competente), rigidez, tendencia a personalizar, ideas peculiares sobre el control, autonomía, etcétera.

El tránsito de estos rasgos de personalidad hacia el delirio está marcado por la existencia de una actitud general de sospecha y preocupación. El sujeto se muestra confuso porque no entiende lo que le pasa, busca confirmar sus sospechas, tiene fuertes sensaciones de cambio, y lo valora con un estilo atribucional externalizante (pasa algo en el ambiente que le concierne y no es positivo para él). En ese momento aparecen los primeros conflictos serios con la sociedad: hostilidad, agresiones, discusiones, conflictos con la autoridad, celos, querulancia, etcétera. Cuando se produce la consulta en esta primera fase se observa un deseo de confidencialidad excesiva, suspicacia ante las preguntas y actitud de usted ya sabe.

2.4.2. Cristalización inicial

El malestar interno se vuelve intolerable y se pierde progresivamente el control de la situación. Existen sentimientos caóticos ante el fallo de las estrategias estabilizadoras (hipervigilancia, suspicacia, etcétera). Se produce un progresivo aislamiento del mundo externo. La centralidad se convierte en referencia. Se pueden presentar ilusiones que se interpretan.

En este momento el paciente elabora las primeras hipótesis sobre lo que sucede. Como no puede seguir sospechando de todo, centra sus sospechas en algo concreto, sistematizando progresivamente las interpretaciones y sucesos de una manera que a él le parece racional. Poco a poco acumula pruebas que confirman estas hipótesis. Así, un pequeño acontecimiento puede provocar la crisis en forma de respuesta desproporcionada.

2.4.3. Cristalización final

Se manifiesta a través de la exteriorización de los sentimientos, tensiones y sospechas en forma de delirios, llegando a producirse la «iluminación paranoide» (súbitamente entiende lo que sucede). El paciente forma su particular «pseudocomunidad paranoide», compuesta por las personas reales o imaginarias que se dedican a atacarlo o perjudicarlo.

Los estímulos desencadenantes de su conducta ya no son externos sino internos (sus delirios) que actúan en feedback. Posteriormente, el delirio cristaliza en la acción paranoide: acciones encaminadas a defenderse, atacando (agresividad) o aislándose. En ocasiones, la respuesta del ambiente es defensiva y agresiva, lo que aumenta y confirma sus delirios (como en el caso de un paciente celotípico que es abandonado por su mujer).

A partir de este momento el trastorno delirante sigue un curso fluctuante sin dejar de estar siempre latente. Así, el curso se presenta crónico con poco deterioro y alternancia de exacerbaciones y períodos de tranquilidad, pero con el delirio siempre activo. Las exacerbaciones coinciden con ataques frontales a las defensas o delirios del paciente y/o la presencia de estresores, aunque en ocasiones son espontáneas.

Los ingresos hospitalarios suelen estar provocados por problemas sociales o interpersonales relacionados con la sintomatología delirante. En las etapas más sosegadas el individuo puede llevar una vida bastante normalizada, mientras no se mencione directamente el tema del delirio. Las actitudes de estos pacientes pueden resultar chocantes si no se conoce su patología. Así, si un individuo se siente perseguido y humillado, responderá fácilmente de forma colérica, malhumorada y agresiva. En este contexto se observa y se entiende la agresividad intensa de estos pacientes.

La concurrencia de determinados elementos de forma brusca (por ejemplo, una demanda de separación matrimonial inesperada, pérdida de empleo, ruina económica, etcétera) puede producir el llamado «rompimiento» o «catástrofe», cuando el sujeto se enfrenta violentamente al hundimiento de su esquema. Ante esta eventualidad puede recurrir al suicidio. Si el enfrentamiento es menos brusco o transcurre algo de tiempo, el paciente tiende a reorganizar sus defensas proyectivas. Esta evolución se aprecia cuando el intento de suicidio ha fallado: días después ha recompuesto la situación a través de sus mecanismos de defensa, sin que se aprecien ya ideas de muerte. Es preciso tener en cuenta el potencial suicida en la evolución de estos pacientes.

Se acepta, en general, que estos pacientes muestran una cierta capacidad de autocontrol y que su evolución es compatible con la vida extrahospitalaria en su medio, en el cual a menudo serán considerados tipos raros. Los factores que predicen el mejor pronóstico son: sexo femenino, casadas, inicio antes de los 30 años, aparición aguda, duración inferior a seis meses antes de la hospitalización, presencia de factores precipitantes y estabilidad laboral.

2.5. Diagnóstico diferencial

2.5.1. Con los trastornos orgánicos

Prácticamente la totalidad de enfermedades del sistema nervioso central que cursan con trastornos de conducta pueden incluir entre estos los de tipo paranoide. La sintomatología paranoide se puede presentar en todas las condiciones posibles: en forma de inicio (parálisis general progresiva); en algunas etapas de la enfermedad (demencia de Alzheimer); como síntoma fundamental (celotipia alcohólica); como síntoma secundario y poco significativo (hipertiroidismo); como reacción a un daño cerebral (traumatismo craneoencefálico); con presencia variable en función de otros factores (por ejemplo, psicosis tóxicas anfetamínicas en relación con la personalidad previa).

Enfermedad de Alzheimer: la sintomatología delirante es frecuente. La sintomatología paranoide puede asentarse sobre una personalidad previa (en un proceso de liberación y agudización del carácter), aunque no siempre es así. La sintomatología paranoide se complica con la propia de la demencia (por ejemplo, interpretar la pérdida de las cosas —a causa de la amnesia— como que han sido robadas). El delirio es simple y poco elaborado, como corresponde a un sistema nervioso en proceso de deterioro. Puede haber momentos de gran agitación. Es posible encontrar componentes alucinatorios (ver personas en casa, hablar con parientes muertos, hablar con el televisor, etcétera).

Demencias secundarias: en la parálisis general progresiva (en su forma expansiva y en la forma esquizofreniforme). Corea de Huntington.

Psicosis epilépticas del lóbulo temporal: estas psicosis pueden tener una duración de varias semanas, derivando en una crisis epiléptica. En el período psicótico existe ideación paranoide con cierta semejanza a la esquizofrenia, además de depresión y ansiedad.

Tumores prefrontales y subcorticales (sistema límbico): la ideación paranoide puede aparecer como un síntoma inicial que permite detectar precozmente el tumor.

Postraumática: como consecuencia de lesiones en el encéfalo tras un traumatismo craneoencefálico (hipersensibilidad a la crítica, irritabilidad y tendencia a la proyección e interpretación).

Después de intervenciones quirúrgicas (anestesias y secuelas posquirúrgicas). La ideación paranoide no es muy elaborada, aparece más bien en forma de irritabilidad e hipersensibilidad a la crítica.

Cuadros alcohólicos: en todas sus formas clínicas; intoxicación alcohólica, borrachera patológica, delirium, estados paranoides alcohólicos (celotipia y alucinosis alcohólica) y en el deterioro alcohólico.

Psicosis tóxicas: el cuadro psicótico por intoxicación de anfetaminas constituye el prototipo de psicosis tóxica paranoide. La intoxicación por alucinógenos puede estar acompañada de reacciones psicóticas breves o prolongadas y el fenómeno de flashback (episodio delirante-alucinatorio que se presenta tiempo después, en ocasiones después de muchos años, de haber suspendido la ingesta del alucinógeno). En la intoxicación por cocaína y en menor medida por derivados del cannabis también se pueden observar reacciones paranoides.

Trastornos endocrinos y metabólicos: es posible observar sintomatología paranoide, aunque no es frecuente, en enfermedades asociadas al hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Addison, síndrome de Cushing, hipopituitarismo, paciente urémico, pelagra y anemia perniciosa.

2.5.2. Con la esquizofrenia

Tanto el trastorno delirante como los trastornos esquizofrénicos presentan el delirio como un síntoma fundamental en su diagnóstico. Para establecer el diagnóstico diferencial entre ambos trastornos en función de la fenomenología de la ideación delirante se deben tener en cuenta dos aspectos importantes:

La fundamentación de la idea delirante por parte del paciente: el enfermo paranoico intenta disipar las dudas acerca de su delirio mediante argumentaciones e ilaciones lógicas entre unas representaciones y otras; el enfermo esquizofrénico no se esfuerza por justificar su delirio.

La propagación del delirio: en los trastornos delirantes el delirio afecta progresivamente sectores más amplios de la conducta del enfermo. Puede extenderse también a otras personas (folie à deux) e incluso a una colectividad, como sucede en los fenómenos asociados a las sectas. Esta propagación social rara vez se encuentra en los trastornos esquizofrénicos.

La tabla 1 muestra los elementos principales que llevan a la diferenciación entre estos dos trastornos. No obstante, es importante recordar que antes de establecer el diagnóstico de trastorno delirante se recomienda descartar la posibilidad de otra alteración mental, como esquizofrenia o parafrenia. Hasta cierto punto el diagnóstico del trastorno delirante se realiza por exclusión.

Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre la paranoia y la esquizofrenia

ASPECTOS DIFERENCIALES

ESQUIZOFRENIA

PARANOIA

Edad de inicio

20-30 años.

35-45 años.

Personalidad previa

Esquizoide o esquizotípica.

Paranoide.

Sistematización de los delirios

Menor.

Mayor.

Temáticas delirantes

Extrañas.

Congruentes.

Adecuación al ambiente

Mala.

Buena excepto en el área del delirio.

Congruencia afectiva

Menor.

Mayor.

Conducta

Extravagante.

Rígida.

Alucinaciones

Frecuentes.

Ausentes.

Deterioro

Presente.

Ausente.

3. Trastorno psicótico breve

A. es una mujer de 25 años que durante las tres semanas siguientes al nacimiento de su primer hijo comenzó a padecer síntomas que sorprendieron a sus familiares y a ella misma. Se sentía lábil emocionalmente, dormía poco y tenía pesadillas que persistían en estado de vigilia de forma constante: pensaba que si tocaba a su hijo se rompería. Esto le producía un estado de angustia y pánico que le impedía llevar a cabo el cuidado de su hijo, precisando que otra persona se hiciera cargo de él. Fue tratada con psicofármacos antipsicóticos y tres semanas después el trastorno comenzó a ceder y pudo realizar el cuidado de su hijo.

Según el DSM-5, el «trastorno psicótico breve» es una alteración que implica el inicio súbito de por lo menos uno de los siguientes síntomas psicóticos positivos: ideas delirantes, alucinaciones, discurso desorganizado (por ejemplo, disperso e incoherente) o comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.

Un episodio de estas características dura al menos un día y máximo un mes, y el sujeto acaba recuperando por completo el nivel previo de actividad. La alteración no es atribuible a un trastorno del estado de ánimo, a un trastorno esquizoafectivo o esquizofrenia, tampoco a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (como un alucinógeno) o una enfermedad médica (por ejemplo, hematoma subdural).

Por otra parte, el trastorno puede desarrollarse en respuesta a un grave factor estresante psicosocial o a un grupo de factores, es decir, si los síntomas psicóticos se presentan poco después y en aparente respuesta a uno o más acontecimientos que, solos o en grupo, serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural (por ejemplo, la pérdida de un ser querido o un accidente grave). En estos casos el diagnóstico dependerá de factores relacionados con el espacio temporal entre el estrés y el inicio de los síntomas, de la información acerca del nivel de actividad previo al estrés facilitada por el cónyuge o algún allegado del paciente y de la historia de respuestas similares a acontecimientos estresantes en el pasado. A pesar de esto, se contempla la posibilidad de que el trastorno pueda desarrollarse sin que se halle un desencadenante grave previo. Finalmente, puede tener su inicio en el posparto. Esta especificación se asigna si el inicio de los síntomas psicóticos se produce en las primeras cuatro semanas posteriores al parto.

Los síntomas del trastorno psicótico breve siempre incluyen por lo menos un síntoma psicótico mayor, normalmente de inicio abrupto, pero no siempre incluye el patrón sintomático completo que se observa en la esquizofrenia.

Algunos especialistas afirman que en este trastorno son frecuentes los síntomas afectivos, la confusión y las alteraciones de la atención. Otros síntomas son labilidad emocional, conducta o apariencias extravagantes, gritos o mutismo y alteraciones de la memoria reciente. Algunos de los síntomas observados sugieren un diagnóstico de delirium, y ciertamente se parecen mucho a los que aparecen desde un cuadro orgánico, pero los resultados de los análisis y exploraciones médicas son siempre negativos.

El trastorno psicótico breve puede aparecer en la adolescencia o el principio de la edad adulta, con una media de edad de inicio situada alrededor de los 30 años. Por definición, un diagnóstico de trastorno psicótico breve exige la remisión total de todos los síntomas y un retorno al nivel premórbido de actividad dentro del mes de inicio de la alteración. En algunos sujetos la duración de los síntomas psicóticos es muy breve (pocos días).

En este trastorno se puede plantear un pronóstico positivo cuando se dan determinadas características, como un buen ajuste premórbido, pocos rasgos esquizoides previos, desencadenantes graves, inicio brusco de los síntomas, confusión y perplejidad durante la psicosis, síntomas afectivos, embotamiento afectivo leve, corta duración de los síntomas y ausencia de familiares esquizofrénicos. En general, estudios europeos han llegado a la conclusión de que entre 50-80% de los trastornos psicóticos breves no evolucionan hacia trastornos psiquiátricos más graves. Sin embargo, la posibilidad de suicidio debe tenerse en cuenta tanto en la fase psicótica como en la fase depresiva postpsicótica.

Algunas dificultades pueden presentarse en el diagnóstico diferencial con un trastorno facticio, con predominio de signos y síntomas psicológicos, que puede parecerse a un trastorno psicótico breve, pero en estos casos se hallan pruebas de que los síntomas se han producido intencionadamente. Así mismo, cuando la simulación implica síntomas aparentemente psicóticos, es posible encontrar en ellos pruebas que confirmen que la enfermedad ha sido fingida con una finalidad comprensible.

Algunos especialistas consideran que puede darse con más frecuencia en personas con un nivel socioeconómico bajo, y en aquellas que presentaban algún trastorno de la personalidad previo (histriónico, narcisista, paranoide, esquizotípico y límite). Se ha considerado que presentan más riesgo aquellas personas que han experimentado desastres o cambios culturales importantes (por ejemplo, personas inmigrantes).

4. Trastorno de ideas delirantes inducidas o folie à deux

J. es un hombre de 35 años, soltero, que vive con su madre. Ha sido ingresado en el hospital psiquiátrico tras haber realizado diversas denuncias a la policía por un supuesto fraude en su lugar de trabajo. Comenta que, en la clínica donde trabaja, provocan la muerte a las personas ancianas y afirma tener documentación que avala dicha afirmación. Por esta razón, y porque teme que lo maten sus jefes, «que saben que él lo sabe todo», procura no salir a la calle y cuando lo hace se disfraza para no ser reconocido (utiliza gafas de sol, barba y bigote postizos). En su casa, mantiene las persianas abajo para no ser visto y no abre la puerta a nadie. Ha desconectado el teléfono para que no lo puedan localizar.

Llega al hospital por haber agredido a una persona que, según él, formaba parte de los que lo querían perjudicar. La entrevista con la madre revela que a ella, en un principio, le parecía raro todo esto que le contaba su hijo y que nunca ha visto la documentación que él menciona. Sin embargo, afirma que ella piensa que seguramente es verdad, que su hijo no la engaña y que teme que a ella también la sigan cuando sale a comprar, ya que así encontrarán a su hijo. Está atemorizada e intranquila porque piensa que algún día irán a su casa a registrarla.

La primera denominación mencionada es la adoptada por la CIE-10 para un cuadro descrito en el siglo XIX en Francia, que se refiere a aquellos casos en los que el delirio es compartido por dos o más personas. El diagnóstico se reserva para la persona o las personas que se suponen se han contagiado y comparten las ideas delirantes de otra a quien se denomina el inductor o el caso primero. Este puede presentar cualquier tipo de psicopatología psicótica; de hecho, son pacientes con trastornos esquizofrénicos, cuadros afectivos con ideas delirantes y en ocasiones trastornos delirantes.

Es necesario que las personas afectadas mantengan una estrecha relación con el inductor, que suele ser de tipo familiar, y que dichas relaciones se desarrollen en un contexto social muy restringido, con poca afluencia de información externa ajena a la pareja o el grupo enfermo. El contenido delirante es semejante, y se comparte la convicción delirante. Las posibilidades de combinación son variadas entre enfermos esquizofrénicos, neuróticos dependientes y paranoicos, aunque probablemente entre estos últimos se registran más casos por la persistencia, organización, sistematización y convicción del delirio. Se distinguen tres grupos de díadas:

Psicosis simultáneas: en la que el trastorno surge al mismo tiempo en dos personas que conviven y presentan igual predisposición premórbida.

Psicosis impuesta: en la que el trastorno surge primero en el sujeto enfermo y se traslada después al sano. En este caso la sintomatología del segundo desaparece al separarlos.

Psicosis comunicada: en la que el sujeto inductor transmite la psicosis y esta se desarrolla posteriormente en el receptor de un modo autónomo que no se interrumpe con la separación del primero (Vallejo, 1991).

5. Otros trastornos delirantes

5.1. Parafrenias

Se trata de un cuadro psicótico situado en la zona intermedia entre la esquizofrenia y la paranoia. En ocasiones este trastorno ha sido denominado como «delirio fantástico» y «delirio de imaginación». La edad de inicio se sitúa entre los 35-40 años y son frecuentes antecedentes psicopatológicos en los progenitores. La presentación de los síntomas puede ser progresiva a lo largo de meses o incluso años. La construcción delirante se caracteriza por la presencia de temas variados y en constante cambio, con una ausencia de sistematización. De inicio muy lento y gradual, se suele observar poco deterioro. Hay una correcta adaptación a la realidad que contrasta con la fantasía del delirio. De hecho, se considera que las producciones delirantes cuentan con una base imaginativa fabuladora, a diferencia de las psicosis alucinatorias crónicas que parten de las alucinaciones.

Las ideas delirantes no están tan sistematizadas ni son tan lógicas como en la paranoia; se diferencian de las que son características en la esquizofrenia porque no son tan pobres, tan extravagantes ni están tan fragmentadas.

Un subtipo de este trastorno es la que ha sido denominada «parafrenia tardía» (Martin Roth), que se refiere a trastornos paranoides de presentación en la vejez con sintomatología delirante y alucinatoria. Los temas suelen ser de contenido persecutorio e involucran aspectos domésticos, posesiones personales, dignidad y virtud sexual, y rara vez son grandiosos, religiosos o de identidad.

Este trastorno afecta a un 10% de los ingresos de pacientes mayores de 60 años y a menudo se manifiesta en mujeres solteras. En la personalidad de los pacientes se pueden encontrar rasgos paranoides y esquizoides. Entre los familiares de primer grado hay un porcentaje elevado de enfermos esquizofrénicos. En las últimas décadas, la bibliografía especializada anglosajona ha vuelto a considerar este trastorno muy relacionado con los trastornos cerebrales de la vejez (Himas, Naguby, Levy, 1989).

5.2. Delirio sensitivo-paranoide de Kretschmer

El «delirio sensitivo-paranoide de Kretschmer» se estructura a partir de la personalidad sensitivo-paranoide descrita por el mismo autor, en la cual se observa un carácter hiperemotivo. El paciente se presenta como tímido, sensible, a menudo ansioso y psicasténico (escrúpulos, vacilaciones y dudas), inclinado a las luchas de conciencia y muy sensible a las reacciones de los demás. Inhibido en sus impulsos, puede existir un sentimiento de inferioridad y frustración. El carácter es sensitivo, con vivencia de insuficiencia, y valoración de las circunstancias ambientales como humillantes.

La presión ambiental y/o los fracasos y decepciones sobre este fondo de sensibilidad fácilmente impresionable y vulnerable, provocan una reacción de delirio de relación: cuando el sujeto se encuentra sumergido en un conflicto con su grupo (cónyuge, compañeros, familia, etcétera) tiene la vivencia de ser el centro de este proceso que lo envuelve y lo amenaza. Se estructura así un delirio de referencia. El delirio es menos agresivo que en la paranoia. Las reacciones que surgen son más bien de tipo depresivo e hipoasténico que agresivo.

5.3. Psicosis alucinatoria crónica

Este trastorno, descrito en la tradición francesa, se caracteriza por un cuadro de automatismo mental en el que se presentan alucinaciones y delirios asociados; se observa generalmente después de los 35 años.

En este trastorno las alucinaciones son constantes, de naturaleza auditiva y cenestésica, manteniendo una evolución crónica invariable. Los delirios son siempre secundarios a las alucinaciones (por ejemplo, cuando el sujeto percibe órdenes en las alucinaciones auditivas, elabora a partir de ellas un auténtico delirio e influencia).

El delirio se configura en una atmósfera de persecución, y sobre todo de influencia y posesión, que el paciente vive de una manera pasiva, sin alterar apenas su conducta. Es frecuente que después de unos años de evolución se produzca un repliegue hacia sí mismo aislándose progresivamente. En cuanto al curso, nunca se produce una remisión absoluta. Este trastorno puede confundirse fácilmente con la esquizofrenia, pero en esta encontraremos fenómenos de disociación de pensamiento, además de una evolución hacia el deterioro, a diferencia de las psicosis alucinatorias crónicas en las que no existe dicha tendencia.

6. Síndromes delirantes menos frecuentes y atípicos

6.1. Síndrome de Capgràs

En este trastorno, también denominado «síndrome del impostor o ilusión del doble o sosias», el enfermo cree que él mismo o una persona de su círculo social ha sido sustituida por un doble exacto que realiza conductas encaminadas a perjudicarlo y desprestigiarlo. Arieti (1974) interpreta psicodinámicamente este síndrome pensando que la ambivalencia afectiva hacia un ser conocido no es admitida. Surge una división de la personalidad invistiendo de características negativas y hostilidad al impostor.

6.2. Síndrome de Frégoli

Constituye una variante del síndrome anterior. Christodoulou (1977) lo clasifica como ejemplo de hiperidentificación delirante, ya que el enfermo identifica un conocido, vivido como perseguidor, en los cuerpos de varios extraños, sosteniendo que son patológicamente idénticos a pesar de reconocer sus diferencias. Es decir, se trata de un falso reconocimiento, pero con buena identificación física.

6.3. Síndrome de Cotard

O «delirio de negación», este síndrome se caracteriza por que los pacientes se quejan no sólo de haber perdido sus posesiones, estatus y poder, sino también partes de su cuerpo, como el corazón, la sangre, los intestinos e incluso estar muerto. Se discute su adscripción a los trastornos delirantes, ya que es frecuente en pacientes bipolares durante la fase depresiva, diagnosticándose como un trastorno depresivo con ideas delirantes. En ocasiones puede presentarse en brotes esquizofrénicos agudos y en algunos síndromes cerebrales, por lo que su adscripción diagnóstica es múltiple.

6.4. Síndromes paranoides atípicos

Existe una cantidad importante de trastornos delirantes que se presentan en grupos étnicos y culturales específicos y que adquieren formas clínicas específicas, como el «Wihtigo» entre los esquimales, según el cual el sujeto piensa que se convierte en un ser (diablo) de los hielos, pudiendo llegar al asesinato y el canibalismo; el «síndrome de Puerto Rico», en el cual una mujer se siente perseguida por su familia, observándose conductas de agitación, agresividad y automutilación, etcétera. En general, estos síndromes tienen una difícil adscripción diagnóstica que oscila entre el delirio sistemático, la esquizofrenia y las reacciones histéricas disociativas. Una buena revisión se encuentra en el texto de Swanson (1974), en el apéndice J del DSM-IV «Guía para la formulación cultural y glosario de síndromes dependientes de la cultura», en los capítulos del DSM-5 dedicados a los aspectos culturales de la enfermedad mental, así como en algunos textos de psiquiatría transcultural (Al-Issa, 1995; González y Comelles, 2000; Pérez, 2004).

7. Trastorno paranoide de personalidad

El «trastorno paranoide de personalidad» reúne elementos que se han definido como propios del módulo paranoide. Su característica principal, patente desde el inicio de la edad adulta y en diferentes contextos, es la desconfianza y la sospecha, con tendencia a interpretar las intenciones de otras personas como maliciosas. Quienes padecen este trastorno presentan cuatro o más de los siguientes rasgos:

Piensan que los demás pretenden explotarlos, perjudicarlos, o que van a defraudarlos, pese a que exista escasa evidencia que justifique tal expectativa.

Se preocupan y tienen dudas injustificadas acerca de la fidelidad o confiabilidad de sus amigos o asociados.

Son reacios a confiar en otras personas debido al temor de que la información pueda ser utilizada contra ellos.

Interpretan como denigrantes o amenazadores comentarios o acciones que realmente son benignos.

Son rencorosos.

Perciben ataques inexistentes hacia su carácter o reputación, reaccionando con enojo y rapidez.

Tienen sospechas recurrentes e injustificadas acerca de la fidelidad de su compañero(a) sexual.

Las características descritas conforman los criterios básicos de diagnóstico de este trastorno.

Entre otras características asociadas se encuentran la dificultad para mantener vínculos estrechos con otras personas; por otro lado, sus recelos hacen que muchas veces se comporten sigilosamente y aparenten frialdad emocional, aunque suelen hacer comentarios sarcásticos cuando no abiertamente hostiles.

Su desconfianza hace que tengan una gran necesidad de autosuficiencia y deseos de autonomía. También precisan un elevado grado de control de las personas de su entorno. Como consecuencia de su tendencia a contraatacar ante la mínima sospecha de acción en su contra, frecuentemente se ven envueltos en disputas legales.

Prestan gran atención a los asuntos relacionados con el rango y el poder social, con tendencia a desarrollar estereotipos negativos de los grupos de población distintos al suyo. Usualmente son percibidos como fanáticos y forman grupos con otras personas que comparten sus sistemas paranoides de creencias.

Las personas con este trastorno pueden sufrir episodios psicóticos breves en respuesta a situaciones de estrés. En algunos casos se encuentra que este trastorno de personalidad constituye un antecedente premórbido de la esquizofrenia o de trastornos delirantes.

Son complicaciones frecuentes el trastorno depresivo mayor, la agorafobia, el trastorno obsesivo-compulsivo y el abuso o dependencia de sustancias; por otro lado, suelen presentarse simultáneamente otros trastornos de personalidad como el esquizotípico, el esquizoide, el narcisista, el de evitación y el límite.

Se estima que su prevalencia en la población general está entre 0,5-2,5%, diagnosticándose con mayor frecuencia en hombres que en mujeres. Aunque desde el punto de vista conceptual el diagnóstico diferencial con el trastorno delirante no ofrece ninguna duda (por definición, si se evidencia la existencia de delirios, se diagnostica como trastorno delirante con independencia del diagnóstico en el eje II), la valoración de la existencia de un delirio en un paciente con personalidad paranoide puede encerrar grandes dificultades. Estos pacientes rehúyen la visita al clínico, y en general identifican bien cuáles de sus ideas son consideradas por los demás como patológicas, con lo cual pueden ocultarlas o atenuarlas para aparentar normalidad. La elocuencia empleada en tal ocultación es en sí misma un dato de indicación patológica. Las exploraciones más profundas que permitirían dilucidar el caso son habitualmente rechazadas.

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17. Trastorno límite de la personalidad

MARIA JOSEFINA KLUMPP

Caso clínico

Un hombre joven se presenta en la consulta. Parece inquieto, como si hubiese llegado con prisa o corriendo. Huele a sudor. Padece cierta obesidad. Antes de las presentaciones, incluso antes de tomar asiento, empieza a hablar:

¿Empiezo? Estoy muy nervioso. Me han pasado muchas cosas y necesito ayuda, a nivel del seguro me lleva el psiquiatra Dr. X y me da esto… [muestra dos prospectos, uno de un neuroléptico de última generación y otro de un antiepiléptico que, según le han explicado, le dan para la ansiedad].

Puesto que enseña este último medicamento, se le pregunta por la epilepsia y otras condiciones orgánicas. No padece enfermedad orgánica alguna. Los médicos le han realizado muchas pruebas y los resultados no muestran ninguna alteración.

El paciente explica que en dos sitios diferentes lo han diagnosticado de trastorno límite de la personalidad, y ahora además le han diagnosticado depresión. Relata que ha acudido a muchos profesionales, ha visitado muchos médicos y psicólogos. Todos le dicen cosas distintas; un médico le dijo que en España no hay nadie capaz de ayudarlo. Dice que siente lo mismo desde hace mucho tiempo, desde pequeño:

Y ahora se agrava mi estado de desesperación cada día más, a menudo deseo morir, desaparecer y descansar. Lo intenté pero no salió bien y mi realidad de cada día es que intento encontrar un poco de paz, probando medicación tras medicación, esperando el milagro de poder vivir… tranquilo, sin llanto, sin tanta amargura…

Explica que ha intentado suicidarse cinco veces, ingiriendo pastillas, cortándose con cuchillos… ha estado en urgencias las cinco veces, le han practicado dos lavados de estómago y tiene puntos de sutura en ambas muñecas por cortes en las venas. Tiene 27 años y se siente muy débil, inestable.

Expresa que siempre se siente muy agobiado con los demás, muy solo; si se retrasan, por ejemplo, cree que no lo quieren o que pasan de él. Salía con una chica pero él tonteó con otra y ella lo dejó; él se hundió, la llamo mil veces, se desesperó, gritó, lloró, se metió en la cama para no salir de ahí, se quería morir. Fue a buscarla cuatro veces al trabajo y aunque ella le decía que no quería salir más con él, insistió durante un tiempo, le dijo que se mataría si no volvían:

Un día [explica avergonzado] le dije que si no salíamos de nuevo me iba a tomar un montón de pastillas delante de la puerta de su trabajo y que me iba a morir allá, delante de ella… Intenté mostrarle a esa chica que la había engañado por culpa de esta enfermedad que tengo.

Mi otra relación de pareja fue con una mujer mucho mayor que yo, y también me acabó dejando porque yo la necesitaba tanto que no era posible la relación. Me decía que la agobiaba, que no la dejaba en paz, que le exigía demasiado… pero lo que pasaba era que yo la quería mucho… Cuando esta mujer, que tenía 25 años más que yo, me dejó hice un intento de suicidio, fue un amigo el que me salvó…

Al principio me enamoro como un loco, luego me desilusiono a la primera de cambio… eso también me pasa con algunas personas nuevas que conozco… Ya le digo… me han dicho que soy muy inestable… debe de ser verdad… yo mismo hay días que me considero la hostia… el rey del mambo… y otros días no me levanto de la cama porque me siento un inútil integral…

He de contarle algo que no me gusta nada de mí… soy superimpulsivo… no me controlo… en dos cosas… el sexo y el coche…

Explica que si se excita ha de descargarse como sea, ya sea masturbándose en cualquier lugar, que relata como algo muy frenético e insatisfactorio, o en ocasiones con prostitutas en las que gasta el poco dinero que tiene: «Me sabe muy mal, pero es así». Por otra parte, corre mucho con el coche, ha tenido varios accidentes. Según su opinión hay muy malos conductores en España, y la gente no sabe, lo ponen muy nervioso. En alguna ocasión ha llegado a las manos con otro conductor por un ceda el paso o un pequeño rasguño en la plancha de su coche.

Su padre es alcohólico, no trabaja desde hace tiempo. Su madre está diagnosticada depresiva, bipolar y trastorno de ansiedad. Cuando él nació fue enviado a casa de sus abuelos en Salamanca. Luego nació su hermano (dos años menor que él) que se quedó a vivir en Barcelona con sus padres. Estos iban a Salamanca a verlo de vez en cuando y él lloraba cuando se iban y se tenía que quedar con sus abuelos. A los 14 años sus padres lo trajeron de vuelta a Barcelona.

El hermano menor es toxicómano severo y está diagnosticado de trastorno esquizoide de la personalidad.

En mi casa es bestial, hay un amor increíble… lo que más quiero en el mundo es a mis padres y a mi hermano… Por eso me molesta hacerles daño, agobiarles… por eso he de irme de casa de inmediato… además mi hermano no es buen ejemplo para mí… porque algún día en que me he sentido muy desesperado he tomado algunas drogas de las que él toma.

Explica que en una ocasión esnifó cocaína y le sentó muy raro, empezó a pensar que los vecinos del piso inferior lo espiaban, entonces bajó y «monté un jaleo tremendo». La policía acudió al lugar y él acabó en comisaría. Estaba convencido de que querían perjudicarlo porque sabían que él iba a ser una persona muy importante, un piloto de rally que se haría famoso y ganaría muchos trofeos; ya no lo piensa, pero sí desea correr rally:

Yo me veo mil veces los vídeos de los rally del mundial… y en la PlayStation soy muy bueno… yo creo que eso significa algo. ¿Usted cree que yo puedo llegar a ser campeón de rallyes… del mundo no sé… pero de España al menos?

De su pasado dice:

En mi casa siempre he visto peleas y muchas ausencias de mi padre [No sabe adónde iba o por qué se iba]. De mi madre sólo recuerdo verla llorar, aunque mis recuerdos son confusos, ya que me llevaron a casa de los abuelos. Mi padre es un hombre muy autoritario. Un día que la sopa estaba demasiado caliente se la tiró por encima a mi madre. Tengo más recuerdos de los abuelos que de los padres… Los abuelos no eran nada cariñosos… no tenían dinero y estaban agobiados siempre. El abuelo era carpintero y se pasaba el día en el taller y en el bar, ya me entiende… la abuela estaba en casa y me las hacía pagar a mí todas… yo creo que me querían pero les incomodaba tenerme… Una vez tuve un gatito que se coló en la casa… yo lo tenía en el jardín, le hice una casita con cartones, yo debería de tener 6 o 7 años… por las noches iba y estaba un rato con él, le hablaba, era como mi amigo… un día desapareció y siempre me quedó la duda de si el abuelo lo había matado o qué.

En la escuela siempre fue mal, no se podía concentrar en las tareas, se peleaba constantemente con otros niños. Recuerda que no le gustaba el colegio, aun así, algunos días cuando volvía a casa de los abuelos en el bus escolar, recuerda que lloraba porque no quería volver con ellos. Recuerda que de pequeño quería ser bombero, piloto de avión y futbolista.

Bueno, ahora, ya de mayor, parezco una veleta en esto de lo que quiero ser… ahora estoy pensando que lo mejor sería dedicarme al diseño de interiores… es que el otro día en una tienda vi un programa informático muy chulo en el que se veían interiores diseñados por ordenador y me pareció muy chulo… de hecho, ya he ido a la Generalitat a ver dónde es que se estudia todo esto… me han dicho que quizá pueda acceder a un módulo de formación profesional…

Introducción

El trastorno límite de la personalidad (TLP) es una condición muy especial que representa un auténtico reto para los profesionales de la salud mental, los familiares de los aquejados y los propios pacientes. De larga tradición en la escuela psicoanalítica, que lo consideró como un trastorno entre las neurosis y las psicosis (Hernández, 1991), en la actualidad ha pasado a formar parte de los trastornos de la personalidad como una entidad propia e independiente.

No obstante, la cuestión fundamental no radica tanto en su ubicación nosológica, sino en poder contemplarlo como una falla en la estabilización de la personalidad del sujeto. Es decir, la personalidad no ha alcanzado una estructuración estable, dando como resultado que las emociones, conductas y relaciones del sujeto oscilan muy rápidamente entre diferentes formas de funcionamiento: paranoide por momentos, después más melancólica; unas veces histriónica, otras antisocial, dependiente, etcétera. En palabras más sencillas, podríamos formularlo señalando que el paciente límite funciona, en muchas ocasiones, como un niño más que como un adulto.

Sea como sea, lo polimorfo de su presentación, la inestabilidad que rige todas sus facetas y la gravedad del sufrimiento emocional que implica, invita a pensar en una patología muy severa, con un grado de distorsión de la vida cotidiana más propio de los trastornos mentales graves que de las formas habituales de ansiedad.

De modo muy general (Blanch et al., 2007) las perturbaciones del funcionamiento psíquico de estos pacientes se podrían agrupar en tres categorías: 1) acciones que van al límite, por ejemplo, límites de la tolerancia corporal en la ingestión de sustancias tóxicas, límites de las normas sociales y de las leyes, etcétera; 2) caída en el vacío anímico, con estados depresivos y desafectivizados, y/o las formas contrarias: compulsividad e hiperactividad; 3) estados emocionales en los que se busca suprimir toda sensación de dolor psíquico: duelos, frustraciones, separaciones, desilusiones y demás emociones conflictivas.

No son pocos los profesionales que la consideran una perturbación temible (Valdés, 2006), ya sea por su sintomatología —que muestra elementos de todas las patologías posibles (psicosis, obsesión, angustia, depresión, comportamiento antisocial, trastornos de la alimentación, de la sexualidad, adicciones, intentos de suicidio, etcétera)—, por su impacto transferencial o por la tremenda demanda de atención que estos pacientes suelen reclamar a quien está dispuesto a escucharlos. Quizá por eso son personas que abundan en las consultas de los profesionales de la psicología, pues estos, con una mayor formación psicoterapéutica que los de la psiquiatría, toleran y contienen con mayor solidez a este tipo de pacientes, a quienes, dicho sea de paso, la medicación[1] —necesaria en muchos casos— ayuda relativamente poco o muy poco.

Este tipo de trastorno, como todos los demás, no es ajeno a los cambios sociales (Blanch et al., 2007). No cabe duda de que las sociedades occidentalizadas reniegan de los límites: todo se pretende instantáneo y factible, el más y mejor domina la vida pública y privada, y los límites entre ambas se han difuminado. La autoridad se cuestiona y se confunde con el autoritarismo; las relaciones son líquidas y fluctuantes; en las familias, pretendidamente modernas, predominan las relaciones asamblearias, mientras que, al mismo tiempo, como individuos, nos sentimos más exigidos que nunca. Los afectos dolorosos, como la rabia, la frustración o la pena se consideran impropios de una vida plena y se busca su supresión inmediata mediante artilugios farmacológicos o de otro tipo. Las estrechas relaciones entre la sociedad y la etiología del TLP, fundamentalmente en lo que atañe a las vinculaciones entre adultos y niños o adolescentes, escapan del marco de este tratado, pero son muy sugerentes.

1. Clasificaciones

El DSM-5 (APA, 2013) clasifica al TLP en el clúster B (considerados como sujetos teatrales, erráticos y muy emocionales) del capítulo de los «trastornos de personalidad», junto con los trastornos «antisocial», «histriónico» y «narcisista». La tabla 1 recoge los criterios diagnósticos propuestos por este manual.

Tabla 1. Criterios diagnósticos para el TLP según el DSM-5 (APA, 2013)

Patrón dominante de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, e impulsividad intensa, que comienzan en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes:

Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado.

Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.

Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo.

Impulsividad en dos o más áreas, que son potencialmente autolesivas: (p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios).

Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de automutilación.

Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y rara vez unos días).

Sensación crónica de vacío.

Enfado inapropiado e intenso o dificultad para controlar la ira (p. ej., exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).

Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.

Por su parte, la CIE-10 (OMS, 1992) ubica al TLP, al igual que el DSM-5, entre los trastornos de personalidad, pero lo denomina «trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite». Los criterios diagnósticos de esta clasificación se muestran en la tabla 2.

Tabla 2. Criterios diagnósticos para el TLP según la CIE-10 (OMS, 1992)

TRASTORNO DE INESTABILIDAD EMOCIONAL DE LA PERSONALIDAD

TRASTORNO DE INESTABILIDAD EMOCIONAL DE LA PERSONALIDAD DE TIPO LÍMITE

Trastorno de personalidad en el que existe una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto con ánimo inestable y caprichoso. La capacidad de planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; estas son fácilmente provocadas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. Se diferencian dos variantes de este trastorno de personalidad que comparten estos aspectos generales de impulsividad y falta de control de sí mismo.

Se presentan varias de las características de inestabilidad emocional. Además, la imagen de sí mismo, los objetivos y las preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están alteradas. La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos (aunque estos pueden presentarse también sin claros factores precipitantes).

2. Clínica principal

El trastorno límite o borderline de la personalidad se considera una de las más graves alteraciones de la salud mental. Los pacientes límite manifiestan una gran variedad de sintomatología y entre las características clínicas más habituales destaca la ansiedad de separación (necesidad de dependencia y protección); la variabilidad del estado de ánimo, con amplios períodos de abatimiento, salpicados de momentos de euforia y, más frecuentemente, episodios de irritabilidad; comportamientos autodestructivos (accidentes recurrentes, autolesiones, intentos de suicidio) y hostilidad impulsiva.

La autolesión (con ideación suicida o sin ella) es muy frecuente —además repetitiva— y se calcula que ocurren hasta en un 80% de los casos. Las formas más habituales son cortes, quemaduras, contusiones, golpes en la cabeza, mordiscos, pincharse con agujas, arañarse la piel, tirarse del pelo y arrancarse las costras de las heridas.

Las autolesiones no son actos absurdos carentes de significado: suelen darse para buscar un alivio a afectos negativos, reducir el estrés, expresar algo simbólicamente u obtener atención de los demás. El paciente busca liberarse o manejar el devastador dolor emocional que padece, sus sentimientos de vergüenza, rabia, tristeza y abandono. Es obligación del clínico explorar con detalle el cómo y el porqué de estas autolesiones, pues en el análisis conjunto con el paciente pueden surgir temas relevantes para el tratamiento. Algunas temáticas que aparecen cuando se dialoga sobre estas conductas son: sentirse vivos; menos aturdidos y vacíos; enfado hacia otras personas; autocastigo; alivio de la ansiedad o el estrés; sentir control sobre el propio dolor; volver a tener un sentido de realidad; comunicar dolor emocional a los demás o para pedir ayuda.

En algunas ocasiones las autoagresiones muestran una fenomenología particular: el paciente se pone en una situación de riesgo en la que tiene altas probabilidades de resultar víctima de un accidente o de una agresión. Aunque la conciencia no es la misma que cuando se autolesiona, ya que el sujeto se siente víctima inocente del azar o la maldad de los demás, la cuestión es que al igual que en una autolesión o un intento de autolisis, el paciente recibe un daño que parece no poder dejar de autoinfligirse.

Marisa es una joven de 22 años que lleva un par de años en la consulta de un terapeuta por episodios de bulimia, ataques de ira, adicción a sustancias, dificultades laborales y vocacionales, alteraciones de la autoestima, episodios hipomaníacos y demás sintomatología propia de un cuadro de TLP. Nunca se ha autolesionado, sin embargo, constantemente se pone en situaciones de alto riesgo para su integridad física y psicológica. En su último episodio se fue a una ciudad del extranjero y se dedicó a pasear sola a todas horas, sin importarle el barrio que visitaba o con qué tipo de personas se relacionaba. Hasta que una tarde fue abordada por dos hombres que, con más o menos malos modos, la hicieron subir a un coche y trataron de abusar de ella. Asustada, consiguió librarse de sus agresores y salir corriendo, siendo perseguida por uno de ellos, que rápidamente le dio alcance. El hombre «fue entonces muy amable» (en palabras de la propia paciente) y le pidió una cita a la que ella asistió esa misma noche («yo pensé que a lo mejor me podría llegar a querer», pensó la paciente). Tras la cena, cuando ella se negó a subir a su casa para mantener relaciones sexuales, el hombre la abofeteó y la dejó tirada en la calle, lejos de su hotel.

La ratio de intentos de suicido entre estos pacientes es muy alta (casi el 10%) y se considera que aquellos con mayores impulsos agresivos y mayor consumo de sustancias son más proclives al suicidio (Baus et al., 2014). El mayor número de acontecimientos vitales negativos también se correlaciona con los intentos de suicidio (Pasarin et al., 1997).

La relación entre los actos autolesivos y los suicidas es un tema controvertido. Para algunos autores la autolesión vendría a ser como un «antisuicido», en el sentido de que sacaría al paciente de un estado disociativo y de caos muy peligroso, permitiéndole sentirse vivo otra vez. Para otros autores, la autolesión es un factor de riesgo para el suicidio, ya que los datos apuntan a que los que se autolesionan con más frecuencia tienen el doble de probabilidades de suicidarse (Oumaya et al., 2008). Cada clínico deberá determinar en qué dirección apuntan las autolesiones de su paciente.

Todas esas alteraciones acostumbran a ser impredecibles y no siempre parecen ser causadas por acontecimientos externos. Son sujetos inestables, tanto en su humor, en sus relaciones como en su autoimagen. Esta inestabilidad puede hacerlos aparecer como espontáneos o precipitados en los casos menos graves, o como seres caóticos en los más severos.

Presentan problemas de identidad, dificultades para saber quiénes son, para dar coherencia a sus vidas y plantearse objetivos. Suelen experimentar dificultades para tolerar la soledad y sentimientos crónicos de vacío y aburrimiento. Su historia personal acostumbra a estar repleta de falta de perseverancia y de fracasos, tanto en sus relaciones como en sus logros académicos y profesionales. Parecen estar inmersos en un perpetuo empezar de nuevo.

Las relaciones interpersonales son uno de los focos de conflicto de este tipo de pacientes. Pretenden establecer relaciones exclusivas uno a uno en la que no exista riesgo alguno de abandono (Gabbard, 2005). Exigen tanto que abruman a los demás y estos suelen alejarse en mayor o menor medida, distancia que los pacientes experimentan con pánico, horror y desesperación. Al mismo tiempo, si consiguen una relación muy estrecha, aparecen ansiedades claustrofóbicas (el paciente se siente engullido, absorbido, fusionado, prisionero) por temor a perder la propia identidad. Entonces la dependencia se convierte en control hostil si sienten —como es habitual— que no se les da suficiente atención y afecto. Además, sus actitudes de oposición, manipulación y volubilidad generan rechazo y abandono, lo cual a su vez refuerza su búsqueda de figuras de referencia, potencia la desconfianza en los demás y la tendencia a dirigir la hostilidad contra sí mismos.

En otros momentos la hostilidad está claramente proyectada en los demás, a quienes perciben como perseguidores y amenazantes, llegándose a producirse ideación persecutoria de claro tinte paranoide, si bien de modo transitorio. En ocasiones estas ideas se actúan y se producen situaciones muy incómodas o violentas.

Joaquín pasa, en cuestión de horas, de considerarse a sí mismo el hombre más genial del mundo a la «peor escoria viviente que ha pisado la tierra». Por eso se odia a sí mismo y tolera muy mal sus propias limitaciones, que él siente como la demostración palmaria de su miseria espiritual. Pero en determinados momentos, en una maniobra claramente defensiva, siente, con absoluta convicción, que todo lo que le pasa es culpa de los otros y de la sociedad en la que vive. Esto lo irrita y lo saca, literalmente, de sus cabales. Hasta el punto de que ha tenido episodios grotescos, como en una ocasión en la que se sintió «mal mirado» por un hombre mientras cruzaba un semáforo y, sin mediar palabra alguna, fue a increparlo y agredirlo. El resultado de tal acción fue una pelea en la que ambos salieron lastimados, la presencia de la guardia urbana, una denuncia por agresión y los subsiguientes sentimientos depresivos que Joaquín hubo de padecer al tomar conciencia, días después y en la sesión de terapia, de su propia «locura».

A menudo, en especial en los casos más graves, estos pacientes experimentan períodos transitorios caracterizados por conductas extrañas, impulsos irracionales, confusión, pensamientos delusorios e incluso alucinaciones auditivas hasta en un 30% de los casos (Gras et al., 2014).

El consumo abusivo de tóxicos, muy habitual (cerca del 80% de los TLP), suele complicar el cuadro clínico (Kienast et al., 2014), así como el coqueteo, más o menos intenso, con la marginalidad, la prostitución o la delincuencia.

Alberto se fue de su casa hace unos meses porque no podía convivir con sus padres, a pesar de quererlos mucho. Relata una madre en constante depresión y un padre engreído y alcoholizado a partes iguales. Su hermana pequeña es toxicómana y él, por así decirlo, también. Pero la adicción de Alberto no es a las drogas sino al sexo. Por eso, en cuanto cobra su exiguo salario acude raudo a los servicios sexuales de las prostitutas que conoce. Como tiene poco dinero, son «prostitutas baratas» (en sus propias palabras), es decir, mayores, poco agraciadas o cuyos servicios son prestados en locales deprimentes y de escasas garantías sanitarias. Él quisiera ir con «putas de lujo», pero no puede permitírselo. Tras satisfacer sus ansias sexuales se siente fatal, por diferentes motivos: ha gastado casi todo su dinero y no le queda para pasar el resto del mes; siente que el sexo que recibe es de mala calidad; que las prostitutas se ríen de él; que no lo aman y está solo en este mundo, etcétera. Consciente de todo eso no puede evitar volver a caer en la tentación cada vez que recibe su paga.

Algunos autores plantean que existen distintos subtipos en la patología límite, en función de los rasgos de la personalidad que predominen (Millony Davies, 1998). Así, el subtipo «límite dependiente o desanimado» corresponde a personas necesitadas, impotentes, deprimidas, en un estado de desesperanza, implicados en exceso en alguna relación que no es segura. Puede ser necesario hospitalizarlos debido a procesos regresivos intensos.

Las personas clasificadas en el subtipo «límite histriónico o impulsivo» tienen muchos tropiezos sociales, intensifican su irresponsabilidad y seducción cuando aparecen dificultades y suelen manifestar conductas y procesos cognitivos de naturaleza bizarra. Pasan períodos de acercamiento a los demás que podrían parecer adecuados, y en otros momentos son hiperactivos, eufóricos, hablan sin freno y llaman constantemente la atención.

El subtipo «límite pasivo-agresivo o petulante» corresponde a personas propensas a la queja crónica, la irritabilidad, la impaciencia y el descontento, que se expresa en forma de preocupaciones hipocondríacas y autoculpabilización. Muestran resentimiento hacia las personas de quienes se sienten dependientes, llegando a un estado de amargura crónica.

Por último, el subtipo «límite autodestructivo» también muestra resentimiento hacia quienes más necesita, pero se caracteriza por encerrarse progresivamente en sí mismo, por autodespreciarse y autocastigarse, presentando un importante riesgo de suicidio.

Prácticamente el 100% de los pacientes TLP suelen narrar una biografía plagada de algún, o de algunos, drama como el abuso físico o sexual, la negligencia, los abandonos prolongados, la hostilidad intrafamiliar, las triangulaciones, las pérdidas parentales y demás alteraciones de la dinámica relacional, cuyas consecuencias para el psiquismo y, por supuesto, la propia biología, resultan obvias (Hecht et al., 2014; Talarn, Sáinz y Rigat, 2013).

Jazmín, de 21 años, es madre soltera de un niño de 2 años. Cuando se le pregunta por el padre de su hijo, ella responde: «Es un gilipollas que me arruinó la vida, no quiero hablar, no voy a hablar». Jazmín tiene una madre adoptiva, su madre biológica vive en Perú, su país de origen. Relata que su madre adoptiva nunca la atendió del todo bien y que pasaba largas temporadas en casa de unos tíos (adoptivos). Le gusta «irse de fiesta y pasársela bien», del resto «no quiere hablar». Relata rupturas y escapadas de casa. Coqueteos, flirteos con hombres con lo que siempre acaba sufriendo abandono, que ella anticipa y promueve. Expresa competencia y emociones negativas con figuras femeninas. Muestra desprecio por su madre adoptiva y por Cataluña, e idealización de su familia y país de origen, a pesar de una experiencia de encuentro nefasta. Su porte es el de un mujer fuerte y confiada; sin embargo, es frágil y muy sensible a expresiones de afecto de cualquiera que se le acerque.

3. Curso y pronóstico

Los estudios de seguimiento a corto plazo indican que los pacientes límite cambian poco con el paso del tiempo. Sin embargo, en seguimientos a largo plazo muchos pacientes límite ya no cumplen los criterios diagnósticos, aunque su recuperación no sea completa. La edad los ayuda, podría decirse.

Un dato coherente con este aspecto sería que el diagnóstico de trastorno límite es inusual en personas de edad superior a los 40 años. Una adecuada atención terapéutica durante la juventud, que es la época más turbulenta para estos pacientes, conduce a un descenso de los intentos de suicidio, la autodestructividad y los problemas interpersonales.

La inestabilidad afectiva característica de este trastorno hace que estos pacientes no resuelvan sus dificultades interpersonales ni consigan objetivos, incrementándose así la ansiedad, la hostilidad y el riesgo de descompensación. Sin embargo, muchos pacientes con personalidad límite buscan y mantienen (no sin escollos) relaciones sociales satisfactorias, e incluso después de descompensaciones psicóticas, pueden volver a un funcionamiento menos patológico.

El clínico habituado a trabajar con pacientes TLP suele observar, en ocasiones, que se comportan de una manera más regresiva y desorganizada en las sesiones terapéuticas que fuera de ellas. Es decir, parece que el marco de contención ofrecido por el profesional permite al paciente la expresión catártica de sus ansiedades y, por ende, una mejor adaptación al entorno vital en el que se desenvuelve.

Vale la pena señalar que el vínculo terapéutico con una persona aquejada de TLP puede ser muy complejo y prolongado, marcado por gran cantidad de interrupciones y demandas desesperadas de ayuda.

4. Epidemiología

Probablemente el TLP sea uno de los trastornos de personalidad más común. Según datos del DSM-5 (APA, 2013) entre la población general la prevalencia podría ser entre el 1,6-5,9%. Predomina en la mujeres (3 : 1 respecto a los hombres) si bien este dato puede resultar de errores metodológicos en las muestras analizadas (Skodol y Bender, 2003). Se calcula que el 10% de los pacientes ambulatorios, en los servicios de salud mental, y el 20% de los ingresados en las unidades psiquiátricas padecen TLP (APA, 2013).

5. Diagnóstico diferencial

Este tipo de pacientes suelen acumular un ingente número de diagnósticos en su dilatado periplo por los más diversos servicios asistenciales. Las personas con trastorno límite acostumbran a presentar múltiples trastornos asociados, como trastornos de ansiedad, alimentarios, postraumáticos, obsesivo-compulsivos, de síntomas somáticos, disociativos, afectivos, esquizoafectivos y no es raro que se añadan otros diagnósticos de personalidad, por ejemplo personalidad dependiente, histriónica, obsesivo-compulsiva, etcétera. En realidad, no es adecuado tal listado diagnóstico frente a un paciente con TLP. Con el diagnóstico principal es más que suficiente y, en todo caso, puede resultar muy útil distinguir entre los subtipos mencionados.

A menudo puede ser complejo diferenciar el trastorno límite de los trastornos afectivos de carácter psicótico, si bien estos últimos aparecen de manera más repentina y las personas que los sufren con frecuencia han vivido amplios períodos de equilibrio psíquico. Las personalidades límite muestran un funcionamiento peor y su trastorno aparece como consecuencia de dificultades internas, mientras que en los trastornos afectivos de carácter psicótico suele haber un desencadenante externo. Además, frente a una experiencia de cierta normalidad que viven las personas con personalidad límite, los trastornos afectivos psicóticos estimulan un sentimiento de que lo que se sufren es ajeno y discordante con la forma de ser.

Tampoco deben confundirse la depresión mayor y los trastornos bipolares con el TLP, lo que no siempre es sencillo (Gunderson y Phillips, 1991). La tabla 3 ofrece algunos de los parámetros diferenciales entre el TLP y la depresión mayor.

Tabla 3. Elementos de diagnóstico diferencial entre el TLP y la depresión

ASPECTOS DEPRESIVOS COMUNES

EN LA DEPRESIÓN MAYOR

EN EL TLP

Estado de ánimo deprimido

Constante.

Fluctuante.

Pérdida o aumento de peso

Por falta de interés o por exceso de alimentación.

Por episodios de bulimia o anorexia.

Alteraciones del sueño

Insomnio o hipersomnia.

Por alteraciones horarias vinculadas al caos vital y organizativo.

Fatiga o pérdida de energía

Constante.

Fluctuante.

Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva Autoestima frágil

Constante.

Fluctuante, con sentimientos hipomaníacos de omnipotencia, sentimientos crónicos de vacío.

Pensamientos de muerte recurrentes

Actos suicidas más planificados.

Actos suicidas más impulsivos.

Relaciones dependientes

Estables.

Inestables.

Respecto a la personalidad esquizotípica (muy fácil de confundir con la personalidad límite, sobre todo si esta se descompensa), las características diferenciadoras serían el predominio de los síntomas de carácter esquizofrénico en la personalidad esquizotípica —disfunciones perceptivas y del pensamiento—, así como la tendencia al aislamiento, mientras que en la personalidad límite predominan los síntomas afectivos y no se produce desconexión de las relaciones interpersonales.

El TLP debe distinguirse de la adicción a sustancias con la que puede compartir numerosos signos y síntomas. El adicto no TLP no suele presentar algunas de las características más típicas de este último, como los problemas de identidad o de sensación de abandono, y su abuso de tóxicos es más continuado que en los casos de TLP.

Marta tiene 34 años, es de Madrid, tras casarse hace siete años reside en Barcelona con su marido, a quien dice no soportar, pero sufrir profundamente ante la posibilidad de que él la deje. Cuando refiere el motivo de su boda, dice: «Porque él me quería y yo estaba muy sola, sin amigos… o amigos falsos, también, él me ofreció matrimonio y era tan mono, me daba miedo decirle que no». Tiene dos hijos pequeños con lo que se relaciona como un par más. Ingresa en un centro de atención terapéutica para pacientes con adicción, de régimen de hospitalización-comunidad terapéutica. En un principio acude voluntariamente para «limpiarse» de su consumo abusivo y frecuente de cocaína y alcohol, porque «su vida se derrumba». Meses antes del ingreso, Marta era despedida de manera procedente de su trabajo, por faltas disciplinarias, de un puesto de alta responsabilidad en una conocida multinacional. Llevaba allí apenas dos años, y era su primer trabajo.

En el momento del ingreso la vida de la paciente era caótica:

Consumía por la mañana, en la primera reunión de oficina porque no aguantaba la presión y quería caer simpática… y como no aguantaba a los niños, ni a mi marido, después me iba de fiesta, con tíos, sexo, me sentía querida, sin estrés, sin rendir cuentas… luego me daba cuenta lo que estaba perdiendo, y me sentía mal, fatal, pedía perdón… creo que dejé la bolsa de cocaína y el WhatsApp de mi amante en la mesa de noche, para que mi marido se diese cuenta, y todo explotase…

Al poco tiempo de ingresar en el centro se observa que la paciente tolera sin dificultades la abstinencia de sustancias, en cambio sufre y padece, muy a menudo, de fuertes sentimientos de vacío, culpa, inutilidad e ira desbordada. Con la contención de compañeros y del equipo terapéutico la paciente pudo comenzar a pensar que su consumo de drogas y alcohol no eran su único problema, sino un síntoma más de sus dificultades para vincularse consigo misma y con los demás, sobre todo los afectos cercanos.

En la actualidad se ha puesto de moda asociar, y a su vez diferenciar, el TDAH del TLP (Prada et al., 2014), e incluso considerar que los niños afectados —supuestamente— de TDAH tendrían propensión a desarrollar un TLP (Storebø y Simonsen, 2014), con el argumento de que ambos trastornos compartirían una base genética similar.[2]

Más sentido tiene plantearse el diagnóstico estructural de estos pacientes en función de las idea de Kernberg (1975). Este autor, especializado en la patología borderline, sugiere que se efectúe el diagnóstico de TLP[3] con base en cuatro rasgos claves, estos son:

Manifestaciones no específicas de debilidad del Yo: falta de tolerancia a la ansiedad; falta de control de los impulsos; escasez de sublimaciones.

Inclinación a los procesos de pensamiento primario: regresiones hacia actitudes y pensamientos muy infantiles (tipo todo o nada, sin matices).

Defensas específicas: idealización, proyección, negación y omnipotencia. Destaca en especial la escisión que se manifiesta de diversos modos: a) expresión alternada de conductas y actitudes contradictorias a las que el paciente niega o resta importancia; b) separar las personas conocidas en buenas del todo y malas del todo, con oscilaciones frecuentes entre estas partes en cada individuo, y c) visiones contradictorias coexistentes e imágenes de uno mismo que alternan constantemente.

Relaciones de objeto patológicas interiorizadas: dificultad para asimilar e integrar los aspectos bondadosos y egoístas de los demás y de sí mismo; representaciones de las figuras de apego muy problemáticas; sentimiento de estar habitado por dioses o demonios y no por figuras confiables y contenedoras de la ansiedad.

Referencias

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18. Trastorno narcisista de la personalidad

FRANCESC SÁINZ BERMEJO

ANTONI TALARN CAPARRÓS

Caso clínico

Alex tiene 51 años cuando acude a consulta con un psicoterapeuta. Se presenta como un hombre de notable éxito y da abundantes detalles de todo lo que es capaz de hacer y de lo que ha conseguido. Es un profesional liberal que ha desarrollado y llevado a cabo proyectos muy útiles para las personas en general. Se pueden constatar sus capacidades intelectuales, organizativas y comerciales que le permiten obtener todo aquello que se propone. En su discurso no hay ningún atisbo de duda sobre un posible fracaso: «Todo lo que me propongo, lo consigo. Si crees en ti, puedes lograr lo que quieras, el mundo es de los vencedores, desde niño me dije a mí mismo que yo lo era. Todos me preguntan cómo he logrado tantas cosas, incluso me tienen envidia, pero como me necesitan…».

Ha sido su mujer quien le ha pedido que acuda a un especialista:

Ella cree que no estoy bien, me ve siempre nervioso, se queja de que siempre estoy trabajando, hablando por teléfono, que no voy nunca a hablar con los profesores de los niños. Ella no comprende que yo tengo cosas muy importantes que resolver. Gracias a mí vivimos muy bien, tenemos de todo. Yo no me contento con ser mediocre como la familia de ella, son todos unos perdedores, empezando por su padre; las mujeres quieren vivir bien, pero luego se quejan. Yo le doy todo lo que necesita, cuido de ella, de los niños, del trabajo… [Continúa espontáneamente un discurso que le lleva a su infancia] Mi padre siempre decía: «Debes ser el mejor, no toleraré ningún fracaso. Hijo, tú y yo estamos destinados a ser grandes».

El psicoterapeuta lo interpela diciéndole que entonces está ahí porque su mujer se queja de él, pero que él no encuentra motivos para tales quejas (asiente con la cabeza) y que parece que ella no valora tanto sus éxitos profesionales como él cree que merece. Alex contesta que las mujeres no valoran nada, que no entienden que los hombres funcionamos de manera distinta, que nosotros debemos ser productivos, no perder el tiempo en tonterías. Cuando le pregunta a qué llama él tonterías, añade: «A todas esas cosas de expresar cariños, decir que la quieres y todo eso; a mí mi padre me dijo que con eso no ganas nada, que lo importante es ser un triunfador». El padre de Alex murió cuando él tenía 17 años y según refiere no experimentó tristeza, creyó que con eso no ganaría nada, que tenía que seguir adelante sin sentir debilidades que le impidieran llegar donde él quería. Al preguntarle por su madre, dice que era una mujer muy dura que nunca expresaba sentimientos, dice que no recuerda que ella le haya dicho nunca que lo quiere.

El terapeuta lo confronta con la idea de que parece que su mujer sí quiere que él esté más con ella, que lo ve nervioso con tanta exigencia en el trabajo, que le pide que pueda estar más con sus hijos; es decir, que su mujer lo reclama como persona, no tanto como empresario de éxito. Alex reconoce que cuando está con sus hijos sólo pregunta por la notas del colegio, pero no sabe de qué hablar. Hablar es para él perder el tiempo.

No es difícil pensar que Alex ha desarrollado una personalidad narcisista, no tanto porque posea, o carezca de, abundantes capacidades para lograr el éxito profesional (se puede ser narcisista con pocas capacidades), sino más bien porque tiene poca empatía con las necesidades emocionales de su familia y es incapaz de conectar con el dolor y la tristeza, lo que le dificulta enfrentarse a los duelos y a las pérdidas. A pesar de todo, existe en Alex la posibilidad de llevar a cabo un proceso terapéutico, ya que expresa malestar y deja ver sus carencias. No conecta con su debilidad, sus emociones y sus tristezas y, aunque presuma de sus logros, no se le ve especialmente feliz.

Nos encontramos probablemente con un paciente que Rosenfeld (1987) catalogaría de «narcisista de piel fina», lo que significa que se podrá intentar que el narcisismo deje paso a la autoestima, para lo cual será necesario que este hombre viva la experiencia de que las emociones no nos invalidan sino que nos ayudan a vivir.

El paciente narcisista suele acudir a la consulta de un profesional de la salud mental por motivos ajenos a su trastorno, como suele ocurrir, en general, en los trastornos de personalidad. La estructura de la personalidad envuelve una manera de ser y de estar y esto suele implicar a la persona de forma global; entonces es muy difícil que una parte de uno mismo pueda reconocer el mal funcionamiento mental. El profesional de la salud mental trata a estos pacientes cuando su problemática les imposibilita seguir con sus vidas. En muchos casos, lo máximo a lo que se aspira es a que se hagan el menor daño posible a ellos mismos y a los demás.

Si explicamos a una persona con trastorno narcisista de la personalidad (tnp) su funcionamiento mental e interpersonal, podrá entenderlo intelectualmente, pero no creerá que tenga que ver con ella; probablemente encontrará justificaciones a su conducta o a su forma de pensar y entender la vida. Es muy posible que crea que el interlocutor es mediocre y que admira su forma de ser, pero que no tiene las habilidades que ella posee.

Introducción

Los dioses del Olimpo eran muy narcisistas, quizá porque eran inmortales. Pero en los humanos lo más probable es que sea la condición de mortales el motivo por el cual desarrollamos necesidades narcisistas (Sáinz, 2007). La insoportable pequeñez de lo que somos y la inevitable finitud nos causan un gran malestar; la posibilidad de perder a los seres queridos y la conciencia de que todo es efímero nos produce la necesidad de conseguir algunas formas de relevancia y de trascendencia.

En el mito de Narciso, en sus diferentes versiones, se observa que un niño que va a desarrollar una gran belleza debe protegerse de su propia imagen para poder vivir. Estará condenado, sin embargo, a rechazar a todo los que quieran amarlo y, por lo tanto, tampoco podrá él amar a los demás. Curiosamente, una de sus enamoradas es la ninfa Eco, condenada a repetir las últimas palabras de su interlocutor, sin tener voz, ni cuerpo, ni vida propia. Narciso no conoce el amor, tan sólo la admiración; rechaza a todos sus pretendientes, incluida Eco. Busca la perfección y lo que encuentra es la muerte.

La ilusión de no necesitar nada de nadie, de ser grande, único, merecedor de privilegios que los demás no poseen, alimenta en estas personas la idea de ser poderosos, los aleja de sentirse seres necesitados, dependientes de otros que los quieran, que los cuiden y los provean de lo necesario para vivir.

En este sentido, es indudable que estas características de personalidad conectan muy bien con cierta parte de nuestra sociedad. Esa parte que muestra querencia por la prepotencia, el éxito, el triunfo y que tiene tendencia a valorar a los sujetos que ostentan y ejercen el poder. Una sociedad antidepresiva, que no acepta los sentimientos de debilidad, ni las penas. También una sociedad ansiolítica, que no tolera la ansiedad que implica la vida misma; que se lleva mal con la necesidad y la fragilidad.

Dice un dicho que «lo mejor es enemigo de lo bueno», porque buscando lo mejor uno corre el riesgo de sentirse muy desgraciado y de tener una insatisfacción permanente. Otro dicho, este de carácter empresarial, dice que «cuando lo mejor es posible, lo bueno es insuficiente»; es el mismo error que comete el narcisista, creer que lo mejor, como valor absoluto, es posible.

Aceptar la sencillez de nuestra existencia, la poca relevancia como seres vivos y buscar el cariño para recibirlo y darlo de una manera suficiente son ingredientes que pueden contribuir a mantener a raya el narcisismo. Para Kohut (1984), la capacidad para la creatividad, el desarrollo de la empatía, junto con la aceptación de la finitud son, entre otros, elementos clave para tener una buena salud mental.

El mito nos transporta a la esencia del drama del narcisismo. No puede ser amado, ni amar, tampoco se ama a sí mismo, como podría parecer. La admiración que tiene hacia sí mismo sustituye a la capacidad de amar y de amarse. Por lo tanto, Narciso no ha podido desarrollar lo que hoy llamamos la autoestima.

En la infancia debemos ser cuidados y protegidos por los adultos, es necesario ser reconocidos y aceptados tal cual somos. Narciso es un ser carente de afecto, como muchos niños de hoy, que son ensalzados sólo si cumplen con las perspectivas de perfección que esperan sus progenitores de ellos.

Desarrollar la fantasía de autosuficiencia, de no dependencia y de superioridad, conlleva una manera peculiar de estar en el mundo y de estar con los demás. El narcicismo, en el individuo y en la sociedad, se puede dar en cualquier ámbito. Erich Fromm (1966) nos alertó de que la sociedad puede desvincularse de la solidaridad y perder la lealtad con la humanidad. Cuando esto sucede, la idolatría, el dominio y el ejercicio del poder se apoderan de los colectivos y del individuo.

En la actualidad predomina en ciertos sectores de la sociedad un discurso similar al que denunció Fromm. Se nos inculca la idea de que podemos ser como dioses. Para ello es necesario ser autosuficientes, no tener dependencias que obstruyan nuestra meta, que es llegar a la cumbre, a lo máximo; el mundo es de los que triunfan; no debemos flaquear y debemos saber gestionarlo todo, como si todo, incluidas las emociones, fuera una empresa. De ahí la popular expresión gestionar los sentimientos, la emociones, los duelos, sin titubear, sin reconocerse limitados.

Si todos estos preceptos quedan desprovistos de la necesidades emocionales, de los vínculos afectivos, de la necesidad de vivir los duelos, de la importancia de no eludir el dolor, a fin de cuentas de vivir la vida con serenidad, entonces tenemos los ingredientes básicos para el funcionamiento narcisista, individual y colectivo.

1. Clasificaciones

El sistema DSM-5 (APA, 2013) clasifica el «trastorno narcisista de la personalidad» en el capítulo dedicado a los «trastornos de personalidad», en lo que se dado en llamar el clúster B.[1] Este clúster agrupa a los trastornos de personalidad que, en teoría, son muy emocionales, dramáticos o erráticos, e incluye, además del propio TNP y los trastornos límite, el antisocial e histriónico de la personalidad. La tabla 1 muestra los criterios del DSM-5 para este trastorno.

El DSM-5 ofrece, en uno de sus apéndices, una alternativa, o complemento, a este enfoque categorial y muestra una perspectiva dimensional, bien recibida, en general, por los clínicos (Ronningstam, 2013), de los trastornos de personalidad. En el caso del TNP los criterios propuestos son los que muestra la tabla 2.

Tabla 1. Criterios DSM-5 para el trastorno de la personalidad narcisista

Patrón dominante de grandeza (en la fantasía o en el comportamiento), necesidad de admiración y falta de empatía, que comienza en las primeras etapas de la vida adulta y se presenta en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes:

Tiene sentimientos de grandeza y prepotencia (p. ej., exagera sus logros y talentos, espera ser reconocido como superior sin contar con los correspondientes éxitos).

Está absorto en fantasías de éxito, poder, brillantez, belleza o amor ideal ilimitado.

Cree que es especial y único, y que sólo pueden comprenderlo o sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) especiales o de alto estatus.

Tiene una necesidad excesiva de admiración.

Muestra un sentimiento de privilegio (es decir, expectativas no razonables de tratamiento especialmente favorable o de cumplimiento automático de sus expectativas).

Explota las relaciones interpersonales (es decir, se aprovecha de los demás para sus propios fines).

Carece de empatía: no está dispuesto a reconocer o a identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás).

Con frecuencia envidia a los demás o cree que sienten envidia de él.

Muestra comportamientos o actitudes arrogantes, de superioridad.

Tabla 2. Criterios dimensionales DSM-5 para trastorno de la personalidad narcisista

A. Deterioro moderado o grave en el funcionamiento de la personalidad, que se manifiesta por dificultades en dos o más de las cuatro áreas siguientes:

Identidad: referencia excesiva a los demás para la autodefinición y regulación de la autoestima; autoevaluación exagerada o subestimada, o entre los extremos; su regulación emocional refleja las fluctuaciones en la autoestima.

Autodirección: el establecimiento de objetivos busca la aprobación de los demás; las metas son muy elevadas, con el fin de verse a sí mismo como algo excepcional, o demasiado bajas; a menudo son inconscientes con las propias motivaciones.

Empatía: deterioro de la capacidad de reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los otros; excesivamente en sintonía con las reacciones de los demás, pero sólo si se percibe como relevante para sí mismo; sobre o subestimación del efecto propio en los demás.

Intimidad: relaciones superficiales que se dan como regulación de la autoestima; reciprocidad restringida por poco interés genuino en las experiencias de los demás y predominio de la necesidad de obtener beneficios personales.

B. Ambos de los siguientes rasgos de personalidad patológicos:

Grandiosidad: sentimientos de poseer derechos, ya sean abiertos o encubiertos; egocentrismo; firmeza en la creencia de que es mejor que los demás; condescendencia hacia los demás.

Búsqueda de atención: intentos excesivos para atraer y ser el foco de la atención de los demás, buscando la admiración.

Curiosamente, la CIE-10 (OMS, 1992) no recoge en su clasificación de uso clínico el TNP. Sí lo hace, sin embargo, en su texto para los criterios diagnósticos de investigación (OMS, 1993) y su propuesta es idéntica a la del sistema DSM.

2. Clínica

2.1. Características principales

Para el DSM-5 los trastornos de la personalidad comprometen lo cognitivo; la afectividad (los estados de ánimo); el funcionamiento interpersonal y el control de los impulsos. Debemos añadir que todo esto también implica una relación intrapsíquica controvertida. El narcisista, tal como hemos señalado, cree que ha venido al mundo con una dotación superior a los demás humanos, a los que en general considera vulgares. La grandiosidad con la que vive su ego lo lleva a usar a las personas según le sirvan para alimentar sus aires de superioridad. Puede emparejarse con alguien que lo hará sentirse excelso; puede creer que sus hijos serán la continuidad de su legado; más que quererlos, venerará los éxitos que consigan y, en caso contrario, puede llegar a despreciarlos.

Es incapaz de pedir ayuda porque no puede reconocer su insuficiencia; el sentimiento de vergüenza es vivido como un indicador de su debilidad, por lo que no puede permitírselo; es proclive a la envidia, no reconocida como tal, por lo que puede llegar a ser muy destructivo.

Manuel, de 35 años, explica que su madre nunca fue capaz de alegrarse por ningún motivo que proviniera de él; lo criticaba, y minimizaba sus éxitos. Ella siempre hablaba de lo bien que sabía hacer las cosas, que todo el mundo estaba en deuda con ella, por supuesto, también sus hijos. En alguna ocasión se sabe que había ensalzado a su hijo ante los demás cuando él no estaba presente.

En la actualidad la madre de Manuel es incapaz de valorar ningún logro de su hijo, ni en el ámbito profesional, ni en el personal. Sin embargo, Manuel continúa explicándole episodios donde ha sido valorado por otras personas y le refiere actos en los que ha sido considerado un buen profesional, ante lo cual ella suele tener la misma reacción: o cambia de tema o desvaloriza cualquier señal de éxito, mostrándole el error y el fracaso.

Manuel se siente fracasado y por mucho que se esfuerce nunca logrará contentar a su madre, ni siquiera estar contento consigo mismo. Le costará mucho desarrollar su autoestima. La madre de Manuel muestra un TNP con un elevado índice de odio y envidia. Para ella los hijos son apéndices de sí misma y sólo puede ensalzarlos en la medida en que la engrandezcan a ella. Manuel nunca podrá superar a su madre en nada, ya que ella no podría soportarlo, pero si es mediocre, tampoco obtendrá su reconocimiento.

A menudo el narcisista anula al compañero, sea este el cónyuge, el hijo, el alumno o el empleado. Tiende a establecer relaciones de poder y utilitarias; para los demás, es muy fácil no sentirse queridos y sí manipulados por el narcisista.

La necesidad de ser importante y superior a los demás puede llevarlo a mentir y a tergiversar la veracidad de los hechos; como le es muy difícil reconocer sus errores, tratará de disimularlos o esconderlos. Un ejemplo paradigmático del uso de la mentira con fines narcisistas es el de Enric Marco, quien se hizo pasar, entre otras muchas cosas, por prisionero de un campo de concentración nazi y llegó a presidir la Amical de Mauthausen de España. El texto titulado El impostor de Javier Cercas (2014) es uno de los mejores retratos sobre el narcisismo patológico que se ha escrito nunca.

En algunos casos puede incurrir en actividades psicopáticas. No todos los narcisistas tienen conducta psicopática, pero sí podemos afirmar que estos son siempre narcisistas.

En cuanto a la capacidad para sentir culpa, es necesario hacer algunas aclaraciones: para poder sentir la culpa hay que tener suficiente consistencia personal para no derrumbarse; en general, los sentimientos y las emociones pueden vivirse cuando hay buena salud mental y madurez personal suficientes, aspecto que no suele suceder en el TNP y en otros trastornos de la personalidad. Si el narcisista puede sentir culpa, tiene tendencia a atribuirla o a introducirla en otro diferente a él; cuando no puede llevar a cabo esta acción, puede llegar a sentirse destruido o destruirse a sí mismo. Javier Cercas escribe:

El narcisista vive en la desolación y el miedo, en una inseguridad crónica disfrazada de aplomo (incluso de soberbia o altanería), en el filo del abismo de la locura, aterrado por el vacío vertiginoso que existe o intuye en su interior, enamorado de la ficción embellecedora que ha construido para olvidar su realidad repelente, y por eso no sólo se ha blindado contra el sentimiento de culpa, sino contra casi cualquier sentimiento, que intenta mantener a raya por temor a que lo debilite, tal vez a que lo destruya. (Cercas, 2014, p. 155)

En algunos casos de personas maltratadoras, se observan rasgos o un funcionamiento propio del TNP; algunos sujetos que ejercen la violencia física y psicológica con sus parejas sólo pueden pensar en sus necesidades, incluso pueden llegar a sufrir por no sentirse queridos por sus cónyuges como ellos creen necesitarlo. Pueden llegar a creer que ellos aman y que lo hacen muy bien, como todo lo que llevan a cabo, pero ser incapaces de ponerse en el lugar de sus víctimas, de entender el dolor que pueden infligir. El narcisista puede sufrir sin tener ni idea de que hace sufrir a los demás y, por supuesto, puede no reconocerlo nunca.

Ernesto consulta al psicoterapeuta porque su mujer cada día estaba más exigente con él. «He venido porque mi mujer está cada día más insoportable, desde que va al psicólogo ese, está muy diferente, envalentonada. Antes era dócil y cariñosa conmigo». Al preguntarle por las quejas de su mujer hacia él, añade:

Antes hacíamos el amor cada día [aunque llevan quince años casados], ahora hay días que no quiere, no lo entiendo, yo cumplo con mi parte, que es traer dinero a casa [ella también trabaja y además cuida de los tres hijos que tienen]. Ahora se mete conmigo porque salgo con mis amigos cada viernes [desde que se casaron y, a veces, se va un fin de semana entero de juerga para desconectar]. A mí no me pasa nada, Ud. me entenderá que también es hombre, nosotros tenemos unas necesidades, a ellas si las follas bien y les traes la pasta, de que se van a quejar…

Los narcisistas transmiten una imagen de despreocupación y autosatisfacción que refleja inmodestia, presuntuosidad y una manera arrogante de relacionarse. Su grandiosidad a menudo se expresa a través de la apariencia física, la ropa o las formas de actuar.

Experimentan un sentimiento de bienestar y optimismo en su vida cotidiana, y tienen un humor expansivo, siempre que no se enfrenten con situaciones que consideren humillantes o estresantes. Su estado de ánimo está generalmente relajado, pudiéndose mostrar amables y encantadores. Sin embargo, cuando el globo se pincha, hay una rápida transformación hacia la irritabilidad y se sienten profundamente heridos y vacíos.

En algunos casos el TNP puede sentirse fracasado y hundido; se dice que puede sufrir una herida en el centro de su ego. Esto puede llevarlo a maltratar a los que siente responsables de su desgracia y, en algunos casos, al suicidio (Blasco et al., 2009; Ronningstam, Weinberg y Maltsberger, 2008).

El individuo narcisista posee una gran imaginación y capacidad para fantasear sobre su belleza o su éxito, ajustándose muy poco a la realidad y mintiendo si es necesario para mantener sus ilusiones. Cuando no consigue el éxito y la superioridad que cree merecer, no le queda otro remedio que refugiarse en sus fantasías, volverse más hacia sí mismo para obtener comodidad y consuelo, y buscar excusas que rediman su orgullo y su estatus. Sin embargo, cuando las racionalizaciones fallan y aparece la crítica de los demás, los narcisistas pueden verse empujados a utilizar la proyección como defensa, acusando a los demás de sus problemas. Es en estos momentos, no muy habituales, cuando la fragilidad y la patología del narcisista se hacen más evidentes.

Otros aspectos clínicos relevantes son:

Imagen distorsionada de sí mismo: coexistencia de imágenes grandiosas del Yo junto a una fuerte necesidad de ser amado. Es decir: sentimientos de grandeza y una gran inseguridad. Esto se debe a que el TNP siempre se ve manifiestamente mejorable, de ahí la necesidad compulsiva de embellecerse o maquillarse.

Falta de motivos para disfrutar de la vida: se sienten muy inquietos cuando el brillo exterior se desvanece. Las cosas reales no pueden ser disfrutadas, se embarcan en fantasías ideales no realistas.

Necesidad de estar en el centro de todas las relaciones sociales y, al mismo tiempo, mucho temor a depender de alguien: es la paradoja narcisista, pues necesitan mucho de los demás, pero son incapaces de recibir su ayuda. Incapaces de expresar agradecimiento, devalúan a quien les ofrece algo (así se apacigua la envidia) y a lo que ellos mismos pueden ofrecer (así no serán envidiados).

Una imagen de simpatía y encanto que oculta una naturaleza fría que reacciona con agresividad y violencia (encubiertas) a cualquier cuestionamiento de sus deseos.

Organización defensiva caracterizada por la presencia de negación, proyección, omnipotencia e idealización.

Registro problemático del propio cuerpo: están en desacuerdo con partes de su propio cuerpo. De ahí muchas de las intervenciones del cirujano plástico. La inestabilidad del self se traslada al cuerpo, el sujeto puede tener temores hipocondríacos.

Desarrollo insuficiente de la capacidad de mentalizar los afectos: la angustia no puede contenerse mentalmente y se pasa al cuerpo, se da entonces el trastorno psicosomático o el funcional.

2.2. Comorbilidad

El narcisismo es una condición que exige un cierto esfuerzo de mantenimiento. Su caída, más o menos parcial, conlleva sentimientos sostenidos de vergüenza o humillación y autocrítica que se pueden asociar con aislamiento social, estado de ánimo depresivo, distimia o depresión mayor. Por el contrario, los períodos sostenidos de grandiosidad pueden estar asociados con un humor hipomaníaco.

Tampoco será raro ver, sobre todo en sujetos más jóvenes, vínculos entre el TNP, la anorexia nerviosa y los trastornos por uso de sustancias (sobre todo relacionados con la cocaína). Otros trastornos de personalidad como el histriónico, límite, antisocial y paranoide pueden estar asociados con la personalidad narcisista.

3. Epidemiología

Se estima que la prevalencia de este trastorno es del 2-16% en la población clínica y del 1% en la población general (Kaplan, Sadock y Grebb, 1994). Los clínicos de la salud mental tienen la impresión, no corroborada por los datos epidemiológicos, de que el TNP abunda mucho en nuestra sociedad. Basta una mirada con cierta perspectiva para constatar que la sociedad occidental ensalza algunas de las facetas propias del narcisismo patológico (Sáinz, 2007; Verdú, 2003). En este sentido, la bibliografía científica constata un incremento de diagnósticos de TNP (Pincus y Lukowitsky, 2010) acorde con lo señalado anteriormente. Los datos más actuales señalan prevalencias medias del 6,2% entre la población general, siendo al parecer más frecuente en hombres (7,7%) que en mujeres (4,8%) (Stinson et al., 2008).

4. Curso y pronóstico

El TNP puede empezar a manifestarse desde la adolescencia, si bien no todos los adolescentes que muestran rasgos narcisistas acaban configurando un TNP. Los patrones de comportamiento característicos de las personas narcisistas están profundamente arraigados. Cuando aparecen dificultades relacionales y de adaptación, dichos patrones tienden a fortalecerse aún más. Como hemos visto, el narcisista se siente capaz y rebosante de virtudes, de manera que experimenta poca necesidad de autocuestionarse y de esforzarse por cambiar. Sin embargo, con el tiempo, sus dificultades pueden ser cada vez más evidentes —tanto para él como para los que lo rodean— y la discrepancia entre sus capacidades imaginadas y las reales puede llegar a ser extremadamente dolorosa.

No viven bien el envejecimiento, dado el valor que otorgan a la juventud y la belleza; en general, su evolución tiende a ser negativa. No es infrecuente su paso por las consultas de medicina estética y las diversas intervenciones tendientes a rejuvenecer su aspecto.

El hecho de no haber aprendido a respetar los puntos de vista ajenos los conducen progresivamente a pensar cada vez más que los demás están equivocados: de ahí al aislamiento y a experimentar sentimientos depresivos hay un paso muy corto. Sin embargo, con facilidad tenderá a crear nuevas ideas fantasiosas para afrontar esa situación, sospechando de los demás y haciéndoles responsables de sus fracasos.

Agustín tiene 48 años. Bien vestido y con actitud decidida, acude a consulta, aunque señala que «a mí no me pasa nada, vengo porque tengo un amigo psicólogo que me lo ha dicho». Se explaya en el relato de su vida, un relato plagado de autosuficiencia, criticas a los demás, éxitos profesionales, mujeres, fiestas, arrogancia y menosprecio por las debilidades ajenas. Hijo único, se crio sabiéndose especial; ha trabajado siempre como autónomo y los negocios le han ido bien. Al preguntarle cuál es el motivo de su consulta refiere:

Claro… ahora ya me he hecho un poco mayor y estoy un poco solo… los demás se han casado o viven en pareja y yo no. Claro… ahora la agenda ya no está tan llena como antes y el teléfono tampoco suena mucho que digamos… No soporto esto de hacerme viejo y ya he pasado dos veces por el quirófano. Y eso de no ligar tanto como antes… bueno, ligar… sí puedo ligar, pero a mí me gustan las chicas jóvenes y bonitas… como a todo el mundo, supongo… ¿no?

Explica que ha bebido mucho y aún sigue bebiendo, ahora en casa y en solitario. El médico le ha dicho que debe cuidarse, ya que su hígado empieza a resentirse, pero

yo paso porque en realidad estos médicos no tienen ni idea… Mi amigo me dice que me ve depre, pero yo no lo veo… yo ya le dije que esto de ir al psicólogo no era para mí. Siempre he creído que la gente tiene que apañarse por su cuenta… y, además, yo no tengo problemas… excepto el hacerme viejo y esto hoy día no es que tenga remedio, porque remedio no tiene, pero sí mientras se pueda se van poniendo parches…

5. Diagnóstico diferencial

A menudo encontramos en la clínica perfiles que combinan rasgos de diferentes trastornos de la personalidad. Las dos combinaciones más frecuentes son las asociaciones entre los síndromes histriónico-narcisista y narcisista-antisocial.

Por lo que respecta estrictamente al diagnóstico diferencial entre personalidad histriónica y narcisista, la personalidad narcisista evita la dependencia, busca la admiración de los demás y se siente por encima de cualquier responsabilidad, mientras que la personalidad histriónica suele ser más expresiva, busca la proximidad y la aprobación y se ajusta a los convencionalismos sociales.

También puede haber dudas a la hora de distinguir la personalidad narcisista de la personalidad paranoide, ya que esta última a menudo se contempla como una forma grave, deteriorada, de personalidad narcisista.

Asimismo, resulta difícil diferenciar entre las personalidades narcisista y antisocial, ya que ambas corresponden a individuos independientes que buscan su propia satisfacción, sin tener en cuenta las necesidades de los demás. Sin embargo, mientras que los narcisistas se aprovechan de los demás de forma más pasiva, frecuentemente a través de la seducción y de la búsqueda de un trato especial, los antisociales se conducen de manera más directa, usurpando con violencia lo que quieren conseguir.

Respecto al trastorno obsesivo de la personalidad, las personas que lo sufren se esfuerzan por conseguir la perfección y creen que los demás no pueden hacer las cosas tan bien, mientras que el narcisista tiene la creencia de que ya ha alcanzado la perfección (First, Frances y Pincus, 1996).

6. Subtipos

El TNP descrito por el DSM-5 es, probablemente, el más común y popular. Sin embargo, existen diferentes subtipos del TNP cuyo reconocimiento puede ser muy útil para la clínica de este tipo de personalidad. Así, por ejemplo, Gabbard (1989, 2000) describe los subtipos «no consciente» (o «desatento») y el «hipervigilante». La tabla 3 resume estas diferencias.

Tabla 3. Diferencias entre los subtipos de narcisismo de Gabbard (2000)

TNP DESATENTO

TNP HIPERVIGILANTE

No tiene conciencia de las reacciones de los otros.

Es altamente sensible a las reacciones de los otros.

Arrogante y agresivo.

Inhibido, tímido, puede pasar inadvertido.

Abstraído en sí mismo.

Dirige su atención a los otros más que a sí mismo.

Necesita ser el centro de atención.

Evita ser el centro de atención.

Tiene emisor pero no receptor.

Escucha a los otros y busca señales de desaire o críticas.

Aparentemente es insensible y parece que no puede ser herido por los demás.

Propenso a sentirse herido, avergonzado o humillado.

Masterson (1993) también describe dos subtipos: el «exhibicionista» y el «encubierto». El primero corresponde al descrito en el DSM-5; el segundo, que coincide en parte con el hipervigilante de Gabbard, muestra una visión siempre peyorativa de sí mismo y una dolorosa conciencia de vacuidad interior. Este tipo de personalidad busca la aprobación constante de los otros y se caracteriza por el deseo permanente de complacer a los demás.

Berta, de 40 años, acude a consulta debido a un sentimiento de minusvalía personal que la ha acompañado toda la vida. Muy atenta a todo lo que los demás puedan decir o pensar de ella, sufre enormemente cuando se siente ignorada o poco tenida en cuenta. Consume una parte de su tiempo sacrificándose en pos de sus amigos y familiares, dejando de lado sus propias necesidades personales. Por ejemplo, siempre conduce ella el coche si sale por la noche con sus amigos, lo que implica que no puede beber nada; entonces piensa que los demás se divierten «cogiendo el punto» y ella no. Cuando los demás le dan las gracias por ser «tan generosa» ella se siente recompensada, pensando que la quieren por su manera de ser. No soporta ser observada por los demás; por ejemplo, si va a cenar con un grupo de amigos nunca toma la palabra en solitario porque el momento en que siente que las miradas de los demás se dirigen a ella la pone enferma. Ignora por qué se comporta de este modo, está cansada y quiere cambiar.

En su historia personal destacan recuerdos meridianamente claros de la actitud de sus padres hacia ella cuando era niña. Los recuerdos son incuestionables porque dicha actitud se prolongó hasta entrada la adolescencia. La cuestión es que Berta vivió todos los años de su infancia sintiendo que todo lo que hacía era sencillamente «insuficiente o poca cosa».

Obtenía buenas notas en el colegio, notables principalmente, pero recuerda que su padre siempre le decía que podía y debía esforzarse más para llegar al sobresaliente. Alcanzó el número dos en el ránking de jugadoras del club del tenis al que pertenecía, pero sus padres jamás fueron a verla jugar ni un solo partido, ni tan sólo cuando competía contra otros clubes. Era buena dibujante, pero su estilo, de aires impresionistas, era recibido por sus padres con desprecio, ya que, según ellos, «como siempre no se sabe muy bien qué representa este dibujo…».

Aunque las características de los subtipos hipervigilante y encubierto difieren notablemente de las del TNP exhibicionista, se considera que se trata de un TNP, pues el sujeto posee un déficit notable de su autoestima y con su conducta busca constantemente la reafirmación que proviene de los demás.

Millon señala la posible existencia de cinco subtipos de TNP, a saber (Millon et al., 2004):

Sin principios (con rasgos antisociales): amoral, fraudulento, desleal, soberbio, charlatán, arrogante, se aprovecha de los demás.

Amoroso (con rasgos histriónicos): se comporta como un don juan o un casanova, es seductor, intrigante, fascinante, mentiroso, evita la intimidad y está dominado por la búsqueda de placer.

Elitista (narcisista puro): se siente privilegiado, espera tener una vida en la que los demás complazcan sus expectativas, usa las relaciones para obtener un estatus especial.

Compensatorio (con rasgos evitativos y negativistas): contraataca para esconder o borrar las heridas a su autoestima; cae en fantasías de grandiosidad para compensar sus heridas, busca admiración y el ascenso hacia un estatus más alto que garantice su autoestima.

Fanático (con rasgos paranoides): trata de restablecer su autoestima a través de fantasías grandiosas y omnipotentes. Si no puede obtener el reconocimiento o apoyo de otras personas, pueden asumir el papel de héroe o líder de una misión grandiosa.

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19. Psicopatía

ÁLVARO ALIAGA MOORE

Caso clínico

Hombre de 24 años. Soltero. Tiene estudios universitarios incompletos, cursaba tercer año de Derecho. En el momento de la evaluación no mantiene actividad laboral, pues está recluido en un hospital psiquiátrico forense desde hace dos años. Es derivado a evaluación psiquiátrica y psicológica con el propósito de revisar su estado de salud mental y determinar si puede cumplir el resto de la condena en libertad vigilada.

De su biografía se puede señalar que proviene de una familia de estrato socioeconómico medio-bajo, trabajadora. No reporta antecedentes del desarrollo psicomotor o mórbidos de relevancia a lo largo de su vida. Menciona que se crio en un hogar marcado por los malos tratos ejercidos por el padre hacia la madre y los problemas de alcoholismo del padre.

Fue maltratado física y psicológicamente por ambos padres regularmente durante su infancia. En respuesta a esto, menciona que se vengaba rompiendo cosas del hogar, prendas de vestir o amenazándolos con llamar a la policía. Siendo un adulto, comenzó a maltratarlos físicamente. Presentó numerosos problemas conductuales desde temprana edad, señala riéndose, «de pura diversión le tirábamos piedras a la gente». Los problemas también se manifestaron en el ámbito escolar. Refiere que ejerció conductas de acoso y maltrato contra alguno de sus compañeros: «Es que tenía que tener algo en que entretenerme». A los 12 años fue sancionado, al ser sorprendido fabricando una bomba incendiaria: «Estaba enseñando cómo hacerlas a unos compañeros». Requirió tratamiento psicológico y neurológico por trastorno por déficit atencional con hiperactividad y un trastorno conductual, pero no mostró adherencia.

Refiere consumo ocasional de cocaína, lo que discrepa con los antecedentes recopilados que señalan que habría presentado un consumo abusivo. Tiene antecedentes criminales por porte ilegal de arma, homicidio frustrado, amenazas de muerte, lesiones graves y desórdenes en la vía pública. Además indica otros antecedentes que no fueron juidicializados.

Menciona que tuvo una relación sentimental significativa. Luego de un año la relación se termina, hecho que no pudo ser tolerado por el examinado. Luego de acosar y amenazar con agredir a su expareja si no retomaban la relación, intenta asesinarla con un arma blanca, provocándole lesiones graves en el cuello. Posteriormente comenzó a amenazar de muerte a conocidos de ella y a la familia. De los antecedentes se menciona que el examinado arrojaba a la casa de su expareja trozos de la tumba de su madre, como modo de intimidarla. Debido a lo anterior, fue condenado por el delito de amenazas de muerte. Durante el proceso judicial logró engañar al sistema simulando tener una patología psiquiátrica, «desarrollo paranoide con un delirio sistematizado» y «riesgo de repetir una hetero-agresión de riesgo vital en contra de su pareja o hacia personas que incluye en su temática delirante». Por esta razón fue enviado al hospital forense, lugar en el que nunca mostró sintomatología psicótica, pero sí ha sido descrito como una persona que «no respeta límites», «demandante», «manipulador», «desafiante», «amenaza con autoagredirse», «poco colaborador».

Durante la evaluación, el examinado muestra una actitud adecuada y respetuosa. Tiene un autoconcepto sobredimensionado de sí mismo, por lo que se comporta como si sus acciones no tuvieran consecuencias negativas para sí. Contesta estrictamente sobre lo que se le pregunta. No se aprecian alteraciones en la estructura y contenido del pensamiento que puedan dar cuenta de síntomas psicóticos. Afectividad superficial, pero modulada en el contexto de evaluación. Destaca la autorregulación, el sobrecontrol de sus necesidades primarias. Se resalta la frialdad en su relato, especialmente en lo relacionado con los hechos que se investigan.

No muestra indicios evidentes de irritabilidad durante la evaluación. Tampoco muestra aflicción o arrepentimiento por lo ocurrido. La resonancia afectiva tiende a ser precaria. Su conducta suele ser fría y distante, con dificultades para responder empáticamente ante las necesidades de los otros. Esto se relaciona con una baja capacidad para sentir aflicción por las consecuencias que sus acciones tienen sobre los demás. Tiende a una pseudocomprensión sobre los hechos por los que está siendo imputado. Predomina el establecimiento de relaciones superficiales y utilitarias.

Introducción

Este capítulo pretende aclarar algunas cuestiones relacionadas con aquellas actitudes y conductas que se etiquetan como «asociales», concretamente sobre la existencia de determinadas disposiciones que predispongan a cometer acciones de esta índole. Así pues, se pretende diferenciar entre «conducta antisocial, criminal o delictiva», y sus posibles relaciones con el «trastorno de personalidad antisocial», y el concepto de «psicopatía». En este sentido, el capítulo intentará ahondar en esta categoría diagnóstica revisando la evolución histórica del constructo hasta las conceptualizaciones más recientes, su caracterización y manifestación.

Para aclarar lo que consideramos conducta antisocial hay que tener en cuenta las leyes (no sólo criminales) explícitas y tácitas que rigen en un momento determinado y que actúan como sistemas de reglas que permiten el control o la definición de las conductas posibles en determinadas situaciones, facilitando y regulando las actividades de las personas. Por ejemplo, durante una celebración, en reuniones o en ciertas relaciones, la conducta sigue unas prescripciones determinadas de lo que debería y no debería pasar en esa situación. Normalmente, tales prescripciones son dictadas por las costumbres, las convenciones y las tradiciones sociales de ámbitos determinados. Los sociólogos conceptualizan estas reglas como normas, es decir, los estándares que prevalecen, son esperados, se constituyen en la forma permisible de comportarse y se convierten en creencias y prácticas habituales de los miembros de estos grupos sociales. Sin esos estándares o reglas, determinados actos, que son el punto central de este tema, no podrían ser etiquetados e identificados como desviados, marginales, anticonformistas o antisociales. Debido a esto, las conductas criminales o actos antisociales pueden cambiar en función del paso del tiempo y las diferencias culturales existentes, ya que se rigen por sistemas de reglas variables.

Se podría decir que hay dos enfoques de la antisociabilidad: el «criminológico», que la analiza desde el punto de vista del acto antisocial en sí, y el «clínico», que se centra más en la disposición a cometer actos antisociales (Blackburn, 1993). El primer enfoque es claramente conductual, centrado en la definición precisa de lo que se consideran actos criminales y que se producen debido a la existencia de una serie de circunstancias situacionales que rodean a la ejecución del acto criminal (el énfasis se pone en los factores causales proximales).

El segundo enfoque supone la existencia de una tendencia interna en el individuo (propiedad) que tiene una determinada probabilidad de manifestarse en situaciones favorables, y que puede variar entre unos individuos y otros. Este último enfoque es el que plantea la psicología de la personalidad, que consideraría la existencia de un rasgo o disposición psicopática que se infiere de la observación (correlación) de la existencia de ciertas características antisociales repetidas en distintas conductas generadas por la misma persona. Es el rasgo del individuo el responsable, junto a una serie de condiciones favorables de la situación, de que se cometan actos antisociales. En este enfoque se da más importancia a las causas distales, rasgos que son el resultado de la genética y la historia evolutiva del individuo. Este capítulo se centrará en el segundo enfoque, ya que es el propio de la psicopatología, dejando el primero para disciplinas como la criminología o la psicología forense.

1. Revisión histórica

Desde que en 1809 Pinel describió la manie sans delire, puede decirse que existe un concepto diagnóstico aplicable a aquellas personas cuya conducta entra frecuentemente en conflicto con la sociedad. A Pinel se le atribuye reconocer este tipo de cuadro como un trastorno mental específico, el cual no necesariamente implicaba la presencia de un déficit de razonamiento, y que describe un patrón de conducta caracterizado por una significativa falta de remordimiento (Millon, 1994).

Otros términos con los que ha sido designado este trastorno son los de «manía», «locura de los degenerados» (Morel), «imbecilidad moral», «delincuencia congénita», «criminal nato» (Morel, Lombroso, Rush, entre otros). Sin embargo, se puede considerar que fue Schneider quien comenzó a utilizar el término «personalidad psicopática» con una entidad nosológica integradora, si bien el término ya había sido propuesto por Koch en 1891, con el nombre de «inferioridad psicopática». El término que Koch propone influenciará notablemente la tradición alemana, ya que inferioridad psicopática se refiere a aquellas anomalías psíquicas, innatas o adquiridas, que influencian al hombre en su vida personal, pero que, incluso en los casos más severos, no son enfermedades mentales.

En Las personalidades psicopáticas (1923), Schneider las define como «aquellos que por su carácter sufren o hacen sufrir a la sociedad». Como se ve, el concepto se refería, siguiendo a Kraepelin y Koch, a todas las personalidades anormales, concepto que en sentido general encajaría con el de trastorno de personalidad del DSM-5. Schneider distinguía diferentes tipos de personalidad: hipertímicos, depresivos, preocupados, fanáticos, inestables, explosivos, apáticos, abúlicos, asténicos. Ninguno de ellos se refería propiamente al antisocial, aunque sí algunos tipos podían tener preferencia por mostrar comportamientos antisociales. De hecho, rehusó considerar esta tipología, la antisocial, aduciendo que era una noción sociológica e incluso política, y que en cualquier caso no tenía que ver con su trabajo.

El concepto de «personalidad psicopática» de Schneider o el uso del nombre que se derivó de la tradición alemana, no fue adoptado en Inglaterra, donde la noción decimonónica de «insania moral» apareció en 1935 propuesta por Pritchard, junto con el concepto de «imbecilidad moral». Estos dos conceptos sirvieron para delimitar la idea de un tipo de personalidad definido en función de su desajuste a las normas sociales. Con estos términos se describían una serie de casos que correspondían a comportamientos psicopáticos tal y como hoy lo entenderíamos. Para ellos lo que caracterizaba la conducta delincuente era una deficiencia patológica del sentido moral del individuo.

En 1913, en Inglaterra, el «Acta de deficiencia mental» describía cuatro clases de sujetos: idiotas, imbéciles, débiles mentales e imbéciles morales, refiriéndose a estos últimos como «aquellas personas que desde edad temprana muestran algún defecto moral permanente, junto con vicios intensos o intenciones criminales donde el castigo no tiene prácticamente ningún efecto» (Pichot, 1978). Más tarde, el uso del concepto alemán de psicopatía se asimiló con esta concepción moral inglesa, antes que la original alemana, reemplazando el adjetivo moral por psicopático (Pichot, 1978).

Una confusión parecida hubo en la psiquiatría estadounidense, donde el concepto de «psicopatía» se utilizó indiscriminadamente con el de «sociopatía», término que denotaba cualquier forma de conducta socialmente desviada. Birnbaum fue el primero, en 1914, en introducir el término «sociopático» en relación con el comportamiento antisocial, el cual, según sus postulados, pocas veces surgiría de «rasgos inmorales inherentes al carácter», sino que más bien serían un reflejo de la actuación de las fuerzas sociales, que dificultarían la adaptación y adquisición de formas de comportamiento aceptables. De este modo, con mucha frecuencia se ha denominado psicópatas a todos los individuos que muestran conducta antisocial.

Si bien es frecuente encontrar individuos con las características de psicopatía dentro del grupo de los delincuentes, pueden hallarse también «personalidades psicopáticas» en no delincuentes, siendo esta situación la que más interesa al especialista en salud/enfermedad mental. De hecho, el concepto «psicopatía», utilizado con tanta frecuencia en las discusiones sobre conducta antisocial, es un constructo de personalidad, por lo tanto, no es un sinónimo del concepto «criminal».

En la década de 1960, Eysenck propone una teoría que combina elementos de la biología y del aprendizaje para explicar el comportamiento psicopático. Según esta teoría, aquellos individuos extrovertidos, a diferencia de los individuos normales, adquirirían menos, y con lentitud, valores e inhibiciones del grupo social al que pertenecen, postura que se sustenta en la idea de la existencia de disposiciones constitucionales innatas en estos individuos. En este sentido, los síntomas presentes en estos sujetos son: incapacidad de control emocional y de aprender de la experiencia, impulsividad, falta de previsión, inmadurez emocional, carencia de autorrealización, ajuste insatisfactorio al grupo, incapacidad para soportar el aburrimiento, irresponsabilidad, capacidad de expresar todas las reglas sociales y morales verbalmente, pero sin comprenderlas ni obedecerlas (Eysenck, 1977).

Cleckley (1976) es ya una referencia obligada en este tema. Definió el concepto de psicopatía en un listado de 16 ítems (tabla 1), que se refieren a lo que Karpman (1948) denominó «psicopatía primaria».

Tabla 1. Definición de psicopatía, según Cleckley, en 16 ítems (1976)

Encanto superficial e inteligencia.

Ausencia de delirios y otros signos de pensamiento irracional.

Ausencia de nerviosismo o manifestaciones psiconeuróticas.

Infidelidad.

Mentira.

Falta de remordimientos y vergüenza.

Inadecuadamente motivado para la conducta social.

Poca capacidad de juicio y dificultad para aprender de la experiencia.

Egocentrismo patológico e incapacidad para amar.

Falta de relaciones afectivas.

Poco insight.

Poca capacidad de respuesta en las relaciones interpersonales.

Comportamiento fantástico y peculiar inducido o no por el alcohol.

Suicidio raramente consumado.

Relaciones sexuales interpersonales e integración pobre.

Incapacidad para planificar la vida.

Uno de los puntos más interesantes es que, según Cleckley, el psicópata no tiene la capacidad de experimentar los componentes emocionales de la conducta, sin poder sentir realmente. Así, aunque se pueda expresar con normalidad, carece del componente emocional, lo que Cleckley denomina «demencia semántica». Johns y Quay (1962) dicen que el psicópata conoce la letra, pero no la música; no es capaz de mostrar un genuino interés por los demás, más bien los manipula y utiliza para satisfacer sus conveniencias, simulando estados emocionales.

Estos autores destacan de modo extraordinario la presencia de un «lenguaje hueco» en el psicópata, que utiliza para manipular. Puede repetir las palabras y decir que las comprende, pero no se da cuenta, de ninguna manera, de que en realidad no las comprende. Johns y Quay opinan que los procesos lógicos del pensamiento funcionan perfectamente en el psicópata, sin embargo, usa el lenguaje sin llegar realmente a comprender el significado de lo que dice, al fallar la integración de la emoción con el sentido de las palabras. A pesar de una aguda inteligencia, es ciego frente a estos aspectos de la existencia humana. Así pues, para Cleckley, el psicópata sería una persona con un CI normal, pero con emociones empobrecidas, conducta irresponsable y motivaciones inadecuadas, lo que constituye un comportamiento muy confuso para médicos, psiquiatras, psicólogos, abogados, entre otros.

Muy significativa fue también su idea de que estas personalidades no se encontraban únicamente en las instituciones penitenciarias, sino también en algunas de las posiciones sociales más respetadas; es decir, enfatiza que este desorden no respeta clases sociales y que podía tener una buena capacidad de adaptación a las normas sociales vigentes y/o predominantes, por ejemplo, primar el interés personal sobre el colectivo en caso de conflicto entre ambos; el psicópata primario es capaz de hacer el mal sobre otros seres humanos, sin importarle que dicho «mal» sea reconocido o no por el código penal de la sociedad.

Karpman (1961) dividía a los psicópatas en dos tipos: «activo-predadores» y «pasivo-parasitarios». Los primeros lograrían sus objetivos con extrema agresividad y de forma fría e insensible; los segundos satisfarían sus deseos practicando sobre los demás una especie de sangría parasitaria consistente en aparentar desamparo y necesidad de ayuda y de simpatía infinitas.

Después de una extensa revisión bibliográfica, McCord & McCord (1964) concluyen que las dos características principales de la psicopatía son la incapacidad de amar y la falta de sentimiento de culpabilidad. Foulds (1965) y Buss (1966) consideran que son el egocentrismo y la falta de empatía los factores responsables de las anormalidades que los psicópatas presentan en sus relaciones personales, debido a que no pueden situarse en el rol del otro. Esta es la categoría que se ha llamado «psicopatía primaria».

Por lo que se refiere al «psicópata secundario» (o «psicópata neurótico»), correspondería a individuos que a pesar de presentar conductas antisociales, lo hacen como síntoma de algún trastorno emocional. Son capaces de mostrar culpa o remordimiento, de establecer relaciones afectivas y su conducta estaría motivada por problemas de índole neurótica.

El tercer grupo es el que Hare (1974) denominó «psicópatas subculturales o asociales», formado por individuos con características de personalidad normales, que pertenecen a una subcultura delincuente y que son perfectamente capaces de mostrar lealtad, sentimientos de culpa, así como de establecer relaciones afectivas dentro de su subcultura. Su conducta antisocial se debería básicamente a variables de tipo ambiental.

2. Visión actual de la psicopatía

La definición de «psicópata» propuesta por Hare (1996) retoma las características planteadas por Cleckley, que corresponden a las de un ser locuaz, grandilocuente, arrogante, insensible, dominante, superficial, egocéntrico, falso y manipulador. En este sentido, los psicópatas utilizan encanto superficial, manipulación, engaño, intimidación y violencia para controlar a otros y satisfacer sus propias necesidades egoístas. Carecen de conciencia y sentimientos hacia los demás; de sangre fría, toman lo que quieren y hacen lo que les apetece, violando normas y expectativas sociales sin el más mínimo remordimiento, culpa o vergüenza. Así, lo que destaca en ellos es la ausencia de las cualidades esenciales que permiten a los seres humanos vivir en sociedad.

No conocen la lealtad con nadie, sea con individuos, grupos o instituciones, ya que sólo se movilizan por su propio interés. En esta misma línea, la necesidad de estimulación los lleva a correr grandes riesgos de forma irresponsable, sin importarles las consecuencias dañinas de su conducta para los demás. Todo esto configura un estilo de vida caracterizado por la impulsividad, el nomadismo, la inestabilidad, el oportunismo y la irresponsabilidad.

Según Hare (1996), las experiencias sociales que normalmente modelan el desarrollo de la conciencia no tienen incidencia en los psicópatas. Aunque ellos conocen las reglas, siguen sólo aquellas que eligen seguir, sin importarles las repercusiones que esto pueda tener para otros, a quienes ven como meros objetos. De este modo, son una especie de depredadores sociales, ya que se sienten libres para satisfacer sus necesidades y deseos, así como para hacer cualquier cosa que se les ocurra, con tal de tener lo que quieren.

Por otro lado, tal como fue señalado por Cleckley (1976), la violencia perpetrada por los psicópatas es predominantemente instrumental a diferencia del tipo de violencia cometida por delincuentes no psicópatas, que en general suele ser de tipo reactiva. La violencia instrumental, también conocida como «proactiva» o «predatoria», es aquella cuyo propósito es lograr un objetivo externo deseado (por ejemplo, dinero, drogas o poder). Mientras que la violencia reactiva es impulsiva e impulsada en respuesta a una amenaza o provocación percibida (Meloy, 1997). Sin embargo, esto no supone que los psicópatas únicamente exhiban una respuesta agresiva de tipo premeditada, ya que también pueden reaccionar de manera impulsiva en determinadas ocasiones.

3. La psicopatía en los manuales diagnósticos

Los criterios que utilizaba el DSM-III-R (APA, 1987) para diagnosticar el «trastorno de personalidad antisocial» estaban enfocados en detectar conductas antisociales que rasgos psicopáticos. La crítica al manual era, precisamente, que no recogía exactamente la esencia de la personalidad psicopática, sino la tendencia a cometer actos antisociales. De hecho, las personas diagnosticadas en esta categoría (personalidad antisocial) podían cumplir o no los criterios de psicopatía de Cleckley, e incluso que hubiera psicópatas que no cumplieran los criterios del DSM-III-R. Y era así porque los criterios utilizados por el DSM-III-R hacían referencia a observaciones conductuales más moleculares y de menor generalidad que los utilizados por Cleckley o Hare en la definición de psicopatía. De hecho, las diferencias entre un «delincuente no psicópata» y un «psicópata delincuente» son muchas: el delincuente obedece a un esfuerzo y a planes a largo plazo, recompensas exclusivamente materiales y fijas, con presencia de emociones; su funcionamiento es en grupo (organización, mafia, etcétera) frente a la individualidad del psicópata, menos sistemático y estructurado, con más impulsividad, recompensas variadas, etcétera. Sin embargo, las diferencias entre un «psicópata delincuente» y un «psicópata no delincuente» radican muchas veces exclusivamente en la capacidad del segundo para bordear continuamente la ley sin incumplirla; los propios rasgos psicopáticos le sirven para saber aprovechar las ventajas, resquicios e incertidumbres que la ley ofrece, con total desprecio hacia las emociones positivas que la evolución ha generado en nuestro proceso de adaptación como especie altamente socializada (empatía, solidaridad, compasión, piedad y capacidad de perdón).

Para la mayoría de psicólogos la ausencia de estas emociones y la subsiguiente conducta depredadora, sea ilegal, alegal o legal, constituyen la esencia de la psicopatía. La mayoría de los llamados «delincuentes de guante blanco» y una cantidad importante de dirigentes económicos y políticos probablemente podrían encajar en una razón variable, no necesariamente clínica, en esta categoría; son los «psicópatas exitosos», como los llama Cleckley en su libro The Mask of Sanity (1976).

El DSM-IV (APA, 1994) intentó resolver parte de estos problemas asociados a los criterios utilizados para el diagnóstico de trastorno de personalidad antisocial. En la elaboración de los nuevos criterios parece que se intenta retomar una conceptualización que defina el trastorno de forma más general y menos específica, acercándose a los criterios más clásicos de psicopatía de Cleckey y de Hare. Así, los criterios se han condensado, simplificado y alterado levemente: dos ítems se han extraído (irresponsabilidad parental y no ser capaz de mantener una relación monógama); dos ítems de irresponsabilidad se han agrupado en uno (con relación al trabajo y a las obligaciones económicas), y el criterio C, relacionado con el «trastorno de conducta», se ha reducido, evitándose de esta forma la descripción propia de las conductas específicas que se describen en el trastorno de conducta.

En general, nos parece mucho más acertada esta propuesta del DSM-IV que la anterior. A pesar de ello existe la idea de que en el DSM-IV, la conducta antisocial y el trastorno de personalidad antisocial continúan en cierta medida solapados, aunque no son idénticos, pues una persona puede mostrar uno de ellos, ambos o ninguno. Además, no es posible especificar todos los comportamientos posibles que hagan sufrir, ya que la manifestación de la agresión puede ser muy sutil y diferenciada en función de los contextos y situaciones. Por ejemplo, en una relación personal el silencio de uno de los miembros puede ser aún más torturante para el otro que la expresión directa de la agresión, y estas conductas son más difíciles de incluir en un listado de conductas delictivas. De ahí la necesidad de recurrir a un nivel de descripción de rasgo, en el sentido de que este se podrá manisfestar en diversas conductas o situaciones, sin que estas últimas estén siempre definidas.

La clasificación y el criterio utilizados en el DSM-5 son los mismos que en el DSM-IV-TR, excepto que ya no figuran en el eje II. De este modo, se señalan tres clústers que agrupan los diez trastornos específicos de personalidad. En la sección III del DSM-5 se presenta un modelo alternativo para los TP, que está basado en el daño causado por el funcionamiento de la personalidad y en los rasgos de personalidad patológicos. Este enfoque agrupa un número de trastornos de personalidad más restrictivo (antisocial, evitativo, límite, narcisista, obsesivo-compulsivo y esquizotípico) que en el enfoque categorial, así como un «trastorno de personalidad-rasgo», referido a la presencia de un trastorno de personalidad que no encaja en los criterios diagnósticos para los trastornos específicos y que sustituye al trastorno de la personalidad no especificado del DSM-IV-TR.

El modelo alternativo presentado en la sección III del DSM-5, establecido en el funcionamiento de la personalidad y en criterios basados en rasgos, resulta más concordante con la investigación en psicología de la personalidad y dota a los trastornos descritos de mayor fundamentación empírica. Sin embargo, pese a la abundante cantidad de respaldo científico que tiene la psicopatía, llama profundamente la atención que no se haga alusión a esta como una categoría conceptual diferente del trastorno antisocial o que se incluyan como criterios aquellos elementos de la esfera afectiva-interpersonal. En este sentido, Hare (1991) explica que la mayor parte de los sujetos psicopáticos satisfacen los criterios del DSM-IV, pero que el diagnóstico de trastorno antisocial no es suficiente para diagnosticar un trastorno de personalidad psicopática.

Por otro lado, de acuerdo con la CIE-10 (OMS, 1992), la psicopatía está contenida en el «trastorno disocial de la personalidad»; este enfoque, a diferencia del DSM-5, tiende a enfatizar más las características de personalidad a nivel afectivo e interpersonal. Sin embargo, la dificultad radica en que este sistema de clasificación no logra definirlo, describirlo en su real complejidad y operacionalizar los criterios para su diagnóstico. Las tablas 2 y 3 muestran los criterios respectivos para el DSM-5 y la CIE-10.

Tabla 2. Criterios diagnósticos DSM-5 para el trastorno de la personalidad antisocial

A. Patrón dominante de inatención y vulneración de los derechos de los demás, que se produce desde antes de los 15 años de edad, y que se manifiesta por tres (o más) de los siguientes hechos:

Incumplimiento de las normas sociales respecto a los comportamientos legales, que se manifiesta por actuaciones repetidas que son motivo de detención.

Engaño que se manifiesta por mentiras repetidas, uso de alias o estafa para provecho o placer personal.

Impulsividad o fracaso para planear con antelación.

Irritabilidad y agresividad que se manifiestan en peleas o agresiones físicas repetidas.

Desatención imprudente de la seguridad propia o de los demás.

Irresponsabilidad constante que se manifiesta en la incapacidad de mantener un comportamiento laboral coherente o cumplir con las obligaciones económicas.

Ausencia de remordimiento, que se manifiesta en indiferencia o racionalización del hecho de haber herido, maltratado o robado a alguien.

B. El individuo tiene como mínimo 18 años.

C. Existe evidencia de la presencia de un trastorno de la conducta con inicio anterior a los 15 años.

D. El comportamiento antisocial no se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia o de un trastorno bipolar.

Tabla 3. Criterios diagnósticos CIE-10 para el trastorno disocial de la personalidad

Se trata de un trastorno de la personalidad que normalmente llama la atención debido a la gran disparidad entre las normas sociales prevalecientes y su comportamiento. Está caracterizado por:

Cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y la falta de capacidad de empatía.

Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupación por las normas, reglas y obligaciones sociales.

Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas.

Muy poca tolerancia a la frustración o bajo umbral para descargar la agresividad, incluso dando lugar a un comportamiento violento.

Incapacidad de sentir culpa y aprender de la experiencia, en particular del castigo.

Marcada predisposición a culpar a los demás o a ofrecer racionalizaciones verosímiles del comportamiento conflictivo.

4. Prevalencia

Las investigaciones en la comunidad plantean que la prevalencia de la psicopatía sería de un 1%, mientras que a nivel carcelario cifras internacionales plantean que habría entre un 12-30% de psicópatas, que serían responsables de aproximadamente el 80% de los delitos más violentos.

5. Manifestaciones clínicas

5.1. Apariencia conductual

La apariencia conductual va desde la osadía e intrepidez, en sus formas menos agudas, hasta la temeridad en sus grados extremos. Las personalidades antisociales y psicópatas son impulsivas y violentas en sus actividades, y desinhibidas ante el miedo. Se caracterizan por su conducta arriesgada y siempre en busca de estimulación. La percepción externa ante estas conductas es de irresponsabilidad y agresividad, con muy poca consideración por los derechos de los otros, de ahí los frecuentes choques con la ley.

L. es un varón de 23 años, el menor de tres hermanos. Trabaja en la construcción desde hace tres años, es bastante inconstante e impuntual. Es consumidor habitual de alcohol y otros tóxicos (cannabis, marihuana).

Ha realizado deportes de riesgo (puenting, rafting) y le agrada la velocidad, sobrepasando los límites establecidos. Ha tenido diversas parejas durante períodos cortos. Dice que se aburre cuando sale más de dos semanas con una chica.

Ha tenido un juicio por agredir a un agente de la autoridad. Su actitud es manipuladora y de seducción a la vez que puede mostrarse directo, cruel y hostil con su entorno.

Tras una caída de un andamio fue ingresado en un hospital para ser sometido a observación. Mientras permanecía ingresado, consumía hachís que le facilitaban sus amigos y trató de hacer cómplice a una enfermera.

5.2. Conducta interpersonal

La conducta interpersonal oscila entre el antagonismo y la beligerancia. Son seguros de sí mismos y en cierta forma arrogantes, sin sentimientos de lealtad o de culpa cuando manipulan a los otros para conseguir sus objetivos. Las personas que los rodean a veces se pueden sentir intimidadas por su frialdad y arrogancia. Sin embargo, muchos de los psicópatas o antisociales son capaces de captar perfectamente los elementos claves de la interacción humana, y comportarse de forma diferente en función de sus necesidades.

Se trata de sujetos con imposibilidad de permanecer durante mucho tiempo en un trabajo, de mantener una relación personal, de estar con familiares y de entablar otras relaciones íntimas. Tienden a comportarse con las personas que los rodean de forma agresiva, discuten, abusan de los demás e incluso son crueles. Son altamente competitivos y malos perdedores.

En el fondo se tiende a decir que hay una alta necesidad de control de los otros, generada por la desconfianza que tienen, que funcionaría como mecanismo de defensa ante su inseguridad interpersonal (Millon, 1994). Normalmente racionalizan sus conductas aduciendo que el fin justifica los medios utilizados.

5.3. Estilo cognitivo

Normalmente el tipo de procesos cognitivos que originan son rígidos, con patrones muy inflexibles y orientados externamente. La flexibilidad cognitiva y la introspección tienden a ser evitadas, ya que suponen un esfuerzo inútil. Los patrones cognitivos dirigidos externamente suelen caracterizarse por su naturaleza controladora y tortuosa.

En las formas de psicopatía leve, estos pacientes se caracterizan por ser muy realistas e intuitivos, cualidades que les dan ventajas en el mundo de los negocios y el industrial. En casos extremos, su estilo es muy externalizado y fanático. Incluso suelen percibir el ambiente o situación externo como amenazante (se benefician de tópicos como el racismo, la xenofobia, los nacionalismos, etcétera), permaneciendo vigilantes, y autojustificando sus actitudes hostiles o violentas en función de estos peligros percibidos, actuando, por lo tanto, en defensa propia.

5.4. Expresión afectiva

La forma en que expresan sus emociones puede ir de la hostilidad a la malevolencia. En general tienen mucho cuidado, si es el caso, de guardarse sus emociones. Evitan el sentimentalismo, la calidez o la intimidad, ya que los consideran signos de debilidad. Tienden a sospechar de actitudes de compasión y humanismo manifestadas por otros. Incluso estas emociones son percibidas como barreras frente al éxito. Presentan una casi total incapacidad para identificarse con las emociones de los demás y de compartir y sentir sus propias emociones.

Sin embargo, igual que tienden a guardar sus emociones positivas, muestran predisposición a manifestar las más agresivas, desde el enfado y la cólera hasta la hostilidad. Cuando las cosas van según ellos quieren, se muestran afables, corteses y graciosos. Las personalidades antisociales, y por extensión la psicopatía, pueden mostrar su temperamento irascible de distintas formas, en función de la educación, la cultura y el contexto social, yendo desde argumentos verbales hasta la violencia física. Además, al tolerar muy mal la frustración, son provocados con mucha facilidad.

Este tipo de trastorno de la personalidad no es sentido por el sujeto que lo sufre como egodistónico, es decir, como ajeno y molesto, sino que lo vive como parte integrante de la personalidad plenamente aceptada, por lo cual no se siente enfermo. La ausencia de conciencia de la enfermedad y la dificultad empática que veíamos antes, convertirán a estos sujetos en pacientes poco habituales en las consultas psicológicas o psiquiátricas y más aún en los tratamientos psicoterapéuticos.

5.5. Autopercepción

Se autocaracterizan o perciben como competitivos, dominantes, energéticos, fuertes, realistas y duros. Además se sienten orgullosos de sus virtudes.

5.6. Mecanismo de defensa primario

En condiciones altamente estresantes, los individuos son forzados a engañarse o distorsionar la realidad que experimentan, con el fin de reducir la tensión o la ansiedad y ser capaces de soportar las experiencias que sufren. En cierto grado, todos intentamos evitar conflictos, o bien no los tomamos en serio, para conservar nuestro autoconcepto o autoimagen, o nuestras creencias. Los mecanismos que seleccionamos para suavizar, distorsionar o negar la realidad son los llamados «mecanismos de defensa».

La importancia de los mecanismos de defensa a la hora de afrontar la realidad aparece a lo largo de la historia de la psicología desde distintas tendencias o escuelas teóricas. Inicialmente son planteados por Freud, como mecanismos de defensa propios del Yo; reaparecen en la psicología social con Festinger cuando plantea la disonancia cognitiva, o bien desde el marco fenomenológico con Rogers, y en este caso orientados al mantenimiento y la conservación del autoconcepto. Estos mecanismos pueden ser muy desadaptativos para el sujeto —en el caso de que estén muy presentes—, exclusivos y muy rígidos. El tipo de mecanismo de defensa más utilizado por la personalidad antisocial es el llamado acting out.

El acting out es la tendencia impulsiva a mostrar o expresar pensamientos, emociones y otras acciones que sean socialmente ofensivas; por ejemplo, una rabieta temperamental o un ataque de mal genio. El objeto de esta conducta es la descarga, mediante la ventilación, de la tensión interna o la inquietud que ha aparecido y que continuaría creciendo si no es liberada. Antes que amoldar la conducta a formas deseables socialmente, las tensiones se descargan directamente y de forma indiscriminada, sin tener en cuenta las consecuencias interpersonales que dicha acción trae consigo. Además, casi nunca se expresan sentimientos de culpa o remordimientos de que se haya herido u ofendido a los demás.

6. Psicopatía en mujeres

La mayoría de las investigaciones relacionadas con la psicopatía femenina se han desarrollado con grupos en los que predominan los hombres.

El famoso estudio de Clerckey de 1976 contaba con quince casos de psicopatía, de los cuales dos eran de mujeres. Es relevante resaltar que las dos mujeres exhibían el mismo comportamiento antisocial y falta de empatía que los psicópatas hombres, es decir, que la violencia y la agresión son características centrales de la psicopatía femenina. Sin embargo, la manera de expresar la agresividad puede ser diferente en ambos sexos; por ejemplo, una mujer puede ser sexualmente promiscua y elaborar mentiras, y además se podría encontrar, como ocurre con los hombres, que es repetidamente arrestada por diferentes delitos.

Estudios actuales establecen que la prevalencia de mujeres psicópatas oscila entre 11-17,4% en población carcelaria (Cale y Lilienfeld, 2002). Aunque los resultados son divergentes, algunos estudios han sugerido que mientras que los hombres muestran más a menudo la agresión física, las mujeres demuestran con mayor frecuencia una forma de agresión relacional y verbal. Forouzan y Cooke (2005) sugieren que las mujeres que son manipuladoras usualmente tienden a coquetear, mientras que los hombres manipuladores son más propensos a ejecutar estafas y cometer fraude. Por otro lado, en las mujeres es la tendencia a huir, la conducta autolesiva y la manipulación lo que refleja una mayor impulsividad y problemas de comportamiento que los hombres.

En la revisión sobre estudios de prevalencia de los últimos diez años las conclusiones van en el mismo sentido (Desmarais et al., 2012a, 2012b). La victimización física está presente tanto en víctimas femeninas (23,1%) como masculinas (19,3%), aunque con diferencias según el tipo de muestra y sin analizar los efectos de la victimización (como lesiones o muerte).

7. Curso y pronóstico

Los psicópatas pueden iniciarse en actividades antisociales a temprana edad, continuando con estas acciones y comportamientos durante una gran parte de su vida (da Silva et al., 2012). En el estudio longitudinal con población delictiva juvenil (Robins, 1978), se ha analizado la evolución de estos y ha establecido que: 1) la conducta antisocial en la edad adulta virtualmente requiere la presencia de conducta antisocial en la niñez; 2) la mayoría de adolescentes con conductas antisociales no se convierten en adultos antisociales; 3) la variedad de conducta antisocial manifestada en la niñez es el mejor predictor de la conducta antisocial adulta, más que cualquier otra conducta particular; 4) la conducta antisocial adulta es mejor pronosticada por la conducta manifestada en la niñez que por los antecedentes familiares o la clase social de educación; 5) la clase social contribuye poco a la predicción de conducta psicopática grave en la edad adulta.

Una revisión de los estudios desarrollados en muestras juveniles informa que quienes presentan las características de crueldad, indiferencia afectiva y frialdad, cometen más delitos y de mayor gravedad que los adolescentes transgresores no psicopáticos, comienzan sus actividades transgresoras a más temprana edad y están más involucrados en violencia institucional (Andershed et al., 2002).

Respecto al curso durante la adultez, al parecer el psicópata no presenta mejoría significativa a medida que se adentra en la edad adulta, sino que sólo disminuye su frecuencia y severidad delictiva a partir de los 45 años (Porter, Birt y Boer, 2001). Por lo tanto, esta mejoría es relativa, ya que suelen persistir las riñas con la familia o los amigos. Otros suelen acabar en la cárcel o en instituciones psiquiátricas. Este dato encaja en la hipótesis de inmadurez cortical defendida actualmente. Parecería que la inmadurez de la que hablamos podría ser resuelta parcialmente con el paso de los años, al asumir el paciente mayores responsabilidades, casarse y haber experimentado algún tipo de encarcelamiento. Esto puede verse reflejado en una disminución de la impulsividad. Pese a lo anterior, existen pocos estudios longitudinales que permitan demostrar la estabilidad o inestabilidad de los rasgos de la personalidad.

8. Relación con otros trastornos

Existe un amplio consenso en que la psicopatía ya se relaciona con algunos trastornos en la infancia y la adolescencia (Bauer y Kossom, 2000). De hecho, es frecuente que en la infancia de los psicópatas se puedan observar conductas y rasgos de personalidad que en la adolescencia se configuran como claramente psicopáticos.

En cuanto a los trastornos de inicio en la infancia y la adolescencia que guardan relación evolutiva con la conducta antisocial en el adulto de forma general y con la psicopatía de forma particular, son de especial relevancia los clasificados por el DSM-5 en «trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta» que corresponden a los patrones de conducta externalizantes observados predominantemente en niños, y que con frecuencia aparecen en los años preescolares. Las categorías diagnósticas relacionadas para este caso son: el «trastorno por deficit de atención con hiperactividad (TDAH)», el «trastorno de conducta» y el «trastorno negativista desafiante». Aunque la hiperactividad y el trastorno de conducta se consideren ligados a la conducta antisocial en la adultez, y en especial el segundo de ellos, no se conocen las relaciones y vínculos exactos. Además, por lo general existe cierto solapamiento entre estas categorías diagnósticas.

También habría que mencionar algunos otros trastornos que tienen relación con la conducta antisocial y criminal, tanto en adolescentes como en adultos (Bauer y Kossom, 2000; Hare, 2003). Entre ellos, habría que tener en cuenta el trastorno relacionado con sustancias y trastornos adictivos, que frecuentemente se correlaciona con la conducta criminal y los trastornos sexuales (Firestone et al., 2000), algunos de ellos asociados a crímenes sexuales. Los trastornos de control del impulso se diagnostican en el caso de que la conducta no sea un componente de ningún trastorno mental y comparten con el trastorno de conducta antisocial el rasgo nuclear de la impulsividad.

Las características esenciales de estos trastornos impulsivos son: 1) no se consigue controlar un impulso, drive o tentación de ejecutar un acto que es peligroso para la persona o para otros; 2) incremento de la tensión o el arousal antes del acto; 3) la experiencia de placer, gratificación o liberación al cometer el acto.

El DSM-5 especifica tres categorías, que se muestran en la tabla 4, y otra categoría inespecífica. El «trastorno explosivo intermitente» (anteriormente llamado «trastorno de personalidad explosivo») es similar al concepto de «síndrome de descontrol episódico», muy controvertido y que tenía que ver con la relación existente entre la epilepsia y el incremento de la probabilidad de cometer actos violentos, la cleptomanía y la piromanía.

Sin embargo, la validez de estos trastornos de control de los impulsos como una categoría distinta es más que cuestionable. Este planteamiento del impulso como causa de la conducta es una argumentación circular inferida de la observación de la conducta. Si la conducta que se observa se produce de forma descontrolada, inferimos que su causa es la poca capacidad del sujeto de frenar o controlar su impulso. Además, se diagnostican cuando falta un motivo obvio o real. Así, quien provoca un incendio se convierte en pirómano cuando no hay un motivo real, ideológico, ganancia o beneficio obvio.

Tabla 4. Categorías específicas del DSM-5 para los trastornos de control de impulsos

Trastorno explosivo intermitente: arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de control de los impulsos de agresividad, manifestadas por agresión verbal o agresión física contra la propiedad, los animales u otros individuos.

Piromanía: provocación de incendios de forma deliberada e intencionada en más de una ocasión, con tensión o excitación afectiva antes de hacerlo. Fascinación, interés, curiosidad o atracción por el fuego y su contexto. Placer, gratificación o alivio al provocar los incendios o al presenciar o participar en sus consecuencias. No se provoca el incendio para obtener un beneficio económico, ni como expresión de una ideología sociopolítica, ni para ocultar una actividad criminal, expresar rabia o venganza, mejorar las condiciones de vida personal o como consecuencia de otro trastorno mental, como delirios y alucinaciones, o trastorno neurocognitivos, o intoxicación por sustancias.

Cleptomanía: fracaso recurrente para resistir el impulso de robar objetos que no son necesarios para uso personal ni por su valor monetario. Aumento de la sensación de tensión inmediatamente antes de cometer el robo. Placer, gratificación o alivio en el momento de cometerlo. El robo no se comete para expresar rabia ni venganza, ni como respuesta a un delirio o a una alucinación, tampoco se explica mejor por un trastorno de conducta, ni episodio maníaco, ni trastorno de personalidad antisocial.

Esta clasificación no identifica trastornos psicológicos específicos, más bien son explicaciones ficticias introducidas cuando la gente es incapaz de atribuir las conductas asociales repetitivas observadas a causas racionales o aceptables. Sin embargo, es frecuente que estén asociadas a otros trastornos mentales, crisis personales, conflictos o formas inapropiadas de demostrar asertividad en contextos donde las personas poseen pocas habilidades sociales. Gibbens (1981) demostró que un gran número de personas que robaban en tiendas estaban deprimidas, y que estos robos triviales tenían la función de proporcionarles placer, expresar rencor o castigarse a sí mismo o a los otros.

9. Psicopatía, violencia y criminalidad

Vaughn y Howard (2005) mencionan que la psicopatía provee un marco conceptual para el estudio de la delincuencia crónica y violenta. En este sentido, existe una elevada asociación entre psicopatía y violencia, ya que muchas de las características que son importantes para la inhibición de las conductas violentas y antisociales —como empatía, capacidad de establecer vínculos profundos, miedo al castigo y culpa— se encuentran disminuidas en los psicópatas (Dhingra y Boduszek, 2013). Según Hare (2003), su egocentrismo, grandiosidad, impulsividad, poco control conductual y la necesidad de poder y control facilitarían la victimización de los demás por medio de la intimidación y la violencia. La psicopatía predice la comisión de conductas antisociales en entornos que teóricamente deberían prevenir la realización de conductas delictivas (Beyers et al., 2001). Ciertos rasgos, como la impulsividad, falta de empatía y grandiosidad, aumentan pues la probabilidad de cometer actos criminales.

A diferencia de otros delincuentes, las personalidades psicopáticas comienzan a delinquir a más temprana edad (Moltó et al., 2000), cometiendo más delitos y de mayor versatilidad (Blackburn y Coid, 1998), muestran una mayor probabilidad de involucrarse en problemas institucionales (Guy, Edens, Anthony y Douglas, 2005) y expresan más sentimientos y pensamientos que apoyan los comportamientos antisociales (Simourd y Hoge, 2000). Además, como mencionan DeLisi y Vaughn (2008), los psicópatas tienden a reincidir más rápido y con más violencia una vez que son puestos en libertad.

Ahora bien, Hare (2003) hace una clara distinción al decir que psicopatía no es sinónimo de criminalidad. Aun cuando la expresión más violenta de la psicopatía es la conducta criminal, la mayoría de los psicópatas no son delincuentes, sino más bien sujetos que gracias a su encanto y habilidad para manipular, engañan y arruinan la vida de todos aquellos que se asocian personal o profesionalmente con ellos. No obstante, el psicópata tiene la capacidad de usar la violencia cuando el encanto, la manipulación, las amenazas y la intimidación no son efectivos para lograr sus propósitos. De esta manera, pese a que el psicópata es el candidato perfecto para delinquir por su desconsideración con los demás y su sangre fría, algunos son trabajadores informales, empresarios depredadores y sin escrúpulos, políticos y banqueros corruptos o profesionales sin ética que usan su prestigio y su poder para victimizar a sus clientes. Estos «psicópatas de cuello blanco» o «integrados» serían igual de egocéntricos, insensibles y manipuladores que el psicópata criminal medio, sin embargo, su inteligencia, historia familiar, habilidades y circunstancias sociales les permiten construir una fachada de normalidad y conseguir lo que quieren con relativa impunidad (Freeman, 2001).

9.1. Delitos sexuales

Constituye ya un tópico aceptado la vinculación de la temática de los delitos sexuales con la psicopatía. Otras investigaciones han establecido que los delincuentes sexuales psicópatas suelen ser más violentos y sádicos que el resto de los delincuentes sexuales (Barbaree et al., 1994; Firestone, Bradford y Larose, 1998). En casos extremos —por ejemplo, los asesinos en serie— la comorbilidad entre psicopatía y sadismo es muy alta. Se ha encontrado que un 90% de los sádicos son psicópatas y un 94-95% de asesinos en serie serían psicópatas (Hare, 2003).

La relación entre la psicopatía y los delitos sexuales se debe al uso instrumental de sexo, y a la oportunidad que tiene el delincuente infractor asociado con la falta de empatía por sus víctimas (Knight y Sims-Knight, 2003). Además, tienden a ser más impulsivos y oportunistas en su violencia sexual (Barbaree et al., 1994). De hecho, un 40% de los violadores diagnosticados psicópatas informó sentimientos positivos en las 24 horas anteriores a su ataque sexual (Brown y Forth, 1997).

9.2. Homicidio

Diversos estudios han evidenciado que la psicopatía se encuentra sobrerrepresentada entre sujetos que han cometido homicidios, mostrando que entre un 11-23% de estos reúnen los criterios para el diagnóstico de psicopatía (Häkkänen-Nyholm y Hare, 2009; Woodworth y Porter, 2002).

Woodworth y Porter (2002) proponen el concepto de «impulsividad selectiva», que sugiere que el comportamiento impulsivo de los psicópatas no es tan incontrolable como parece. Esto puede reflejar la decisión de no inhibir este comportamiento cuando los riesgos percibidos son más bajos (Arnett, Smith y Newman, 1997). A la inversa, cuando perciben que las consecuencias de sus acciones pueden ser graves, son capaces de abstenerse de actuar impulsivamente. En otras palabras, el pobre control conductual asociado con la psicopatía no reflejaría necesariamente la incapacidad de dominar un impulso, sino más bien una falta de voluntad para hacerlo. Por consiguiente, es concebible que en ciertas situaciones los delincuentes psicopáticos sean capaces de contenerse.

9.3. Reincidencia criminal en población psicopática

La psicopatía es un factor de riesgo importante para la reincidencia, específicamente para la violencia. De hecho, Serin y Amos (1995) encontraron que los delincuentes psicópatas tienen cinco veces más probabilidades que otros delincuentes de reincidir con violencia dentro de los cinco primeros años después de salir en libertad. En este sentido, este tipo de sujetos muestra una tasa más alta de reincidencia delictiva violenta y mayor probabilidad de quebrantar beneficios intra y extrapenitenciarios.

Las tasas de reincidencia también son elevadas para el grupo de adolescentes clasificados como psicópatas, con tasas de alrededor del 64% para la delincuencia no violenta, y del 41% para los delitos violentos (Salekin, 2008). Al igual que en los adultos, la psicopatía es el predictor fiable de reincidencia entre los adolescentes (Catchpole y Gretton, 2003).

Los agresores sexuales psicópatas son los delincuentes que tienen mayor probabilidad de reincidir (antes y con mayor frecuencia). Quinsey, Rice y Harris (1995) llegaron a la conclusión de que la psicopatía funciona como un indicador general de la reincidencia sexual violenta. Estos investigadores observaron que, antes de transcurridos seis años desde su puesta en libertad, más del 80% de los psicópatas, en contraste con aproximadamente el 20% de los no psicópatas, había reincidido violentamente, aunque no todos sus delitos eran de índole sexual. Este estudio ha sido replicado en otros contextos, logrando similares resultados (Hanson y Thornton, 2000).

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20. Adicciones

XAVIER CARBONELL SÁNCHEZ

Caso clínico

Ricard, de 33 años, acude a consulta debido a sus problemas de adicción. Consume cocaína desde los 25 años, siempre esnifada, en un contexto recreativo y laboral. Duda sobre su diagnóstico de adicción a la cocaína porque no le cuesta esfuerzo mantenerse abstinente una o dos semanas. Sin embargo, desde hace tres años ha intentado en varias ocasiones abandonar su consumo, pero no es capaz de lograr la abstinencia por períodos prolongados.

Trabaja en coctelería y restauración y explica que en su ambiente laboral el consumo de cocaína es frecuente entre compañeros o en algunos eventos (él los denomina «vitaminas»). Ha colaborado con una ONG en la India. Mantiene desde hace doce meses una relación con una mujer de la que está muy enamorado, aunque no se siente correspondido, y con la que frecuentemente comparte consumo.

Fumador desde los 16 años, se mantiene en una media de diez cigarrillos diarios. Se considera un bebedor social, con los amigos y en el trabajo, pero en sus antecedentes destaca la retirada el carnet de conducir en tres ocasiones por superar la tasa de alcoholemia (de hecho, cuando acude a consulta le está prohibido conducir). La entrevista le ayuda a darse cuenta de que el alcohol actúa como «detonante» o «precursor» de muchas de las recaídas en la cocaína.

Consume esporádicamente hipnóticos (que obtiene de los que recibe su madre) porque desde siempre le ha costado conciliar el sueño, trastorno que los horarios cambiantes de su trabajo han acentuado. Siempre ha sido «movidito», pero no recuerda haber sido diagnosticado de trastorno hiperactivo.

Se mantiene abstinente durante dos meses, sigue sin comprender su diagnóstico de dependencia a la cocaína y al alcohol, ha roto con su novia y entre sus planes está trabajar en un «chiringuito» en una playa de Costa Rica.

1. Contexto social y conceptos básicos

A lo largo de la historia de la humanidad todas las culturas han consumido sustancias con propiedades psicoactivas en una amplia variedad de contextos y con diferentes motivaciones. Estas sustancias se han utilizado en rituales religiosos, para aumentar el rendimiento físico o intelectual, para paliar el dolor o en ambientes recreativos. Las drogas influyen en el funcionamiento cerebral, alterando la producción, la liberación o la degradación de los neurotransmisores cerebrales de tal forma que se produce una modificación del proceso natural de intercomunicación neuronal. Se incluyen las sustancias consideradas drogas por su condición de ilegales y diversos psicofármacos y sustancias de consumo legal, como el tabaco, el alcohol o las bebidas que contienen xantinas como el café. Las drogas no son positivas ni negativas en sí mismas. Del significado que para una persona concreta y su entorno social tengan los efectos de una determinada sustancia, dependerá que su consumo pueda llegar a ser problemático (Sánchez-Carbonell, 2000).

Para explicar cualquier aspecto sobre el consumo de drogas y sus consecuencias (epidemiología, efectos, tratamiento, prevención, etcétera) siempre es necesario tener presentes los tres elementos de una hipotética ecuación formada por 1) la sustancia (droga, fármaco); 2) el ambiente (entendido en un sentido muy amplio: cultural, social, político, religioso, histórico, contexto geográfico, etcétera); 3) la persona (componentes biológicos y psicológicos, factores heredados y adquiridos). En otras palabras, el consumo de drogas y sus consecuencias responde a una perspectiva biopsicosocial.

Los efectos de las drogas serán muy diferentes en función de la persona que las consume. Estos dependen de la edad (niño, adolescente, adulto, anciano), el peso (concentración plasmática por kilogramo) y el sexo. La misma sustancia puede tener un efecto diferente si se trata de un adulto mentalmente sano o de una persona diagnosticada de esquizofrenia o de otra enfermedad mental. Hay situaciones en las que el consumo tiene consecuencias en terceros, como es el caso de las mujeres embarazadas o de los conductores. La misma dosis puede afectar de diferentes formas a una misma persona en función de sus expectativas, su estado de ánimo, su estado físico, etcétera.

En relación con el ámbito sociocultural, una sustancia puede ser una droga ilegal, una droga permitida o un fármaco en función de la cultura (ambiente). Así, el cannabis es una droga ilegal en muchos países del mundo, pero su aceptación social está cambiando en España y en algunos estados de los Estados Unidos. El alcohol es una droga legal en España, pero ilegal en países musulmanes. Una persona que distribuye una sustancia puede ser un «comerciante» o un «traficante» en función de la sociedad en la que desarrolle su actividad o del momento histórico en que lo haga. Asimismo, el alcohol tiene diferentes connotaciones en una sociedad mediterránea que una sociedad anglosajona (Paronis, 2009; Sánchez-Carbonell, 2000).

La misma sustancia, por ejemplo la heroína, en función de quién y por qué la consuma, será catalogada como un «medicamento» o una «droga». Será un medicamento si la receta un médico para anestesiar el dolor y una droga si se vende en la calle. Lo mismo sucede con las anfetaminas, que pueden ser 1) un medicamento anorexígeno recetado en los años ochenta a personas que seguían un régimen para adelgazar y en el siglo XXI un medicamento para niños hiperactivos (Rubifen y Concerta en España, Ritalin en Estados Unidos); 2) una sustancia dopante (deportistas, estudiantes, conductores) o 3) una droga recreativa si se toma por la noche en un contexto festivo, sola o combinada con otras drogas como alcohol.

Algunas drogas pueden ser un producto, un bien de consumo; es el caso del alcohol y del tabaco que se venden en supermercados y tiendas libres de impuestos. La sustancia puede ofrecer cambios en su presentación, concentración, pureza, precio, etcétera. Por ejemplo, la coca y la cocaína se obtienen de un arbusto endémico de la zona tropical de los Andes. Los efectos de la coca mascada son muy diferentes a los del clorhidrato de cocaína. Los efectos de la cocaína son diferentes si se esnifa, se inyecta o se fuma. Algo parecido ocurre con el opio. La morfina y la heroína son derivados semisintéticos del opio mucho más potentes, con más riesgo de generar adicción y efectos adversos que el opio del que proceden. Las consecuencias (transmisión de enfermedades como el sida, por ejemplo) del consumo de heroína son diferentes si se inyecta vía intravenosa o si se esnifa, las dos vías de administración más utilizadas.

Las drogas pueden provocar dependencia física y psicológica. La dependencia psicológica incluye el deseo, ansia o pulsión irresistible (craving), la polarización o focalización atencional, la modificación del estado de ánimo y la incapacidad de control. La dependencia psicológica es un estado en el que un fármaco produce una sensación de satisfacción y un impulso que lleva a tomar periódica o continuamente la droga para experimentar placer o evitar un malestar. Posiblemente la mejor forma de explicar la dependencia psicológica sea a través de los procesos de condicionamiento clásico y operante. Se observa que los adictos a opiáceos manifiestan síntomas de abstinencia si tras un período prolongado sin consumir vuelven a los lugares en los que han consumido opiáceos. O’Brien, Testa, O’Brien, Brady y Wells (1977), en un experimento considerado clásico, describieron cómo se podían condicionar las respuestas físicas y psicológicas del síndrome de abstinencia a opiáceos. Consiguieron que el olor a menta de un ambientador produjera una respuesta condicionada de abstinencia.

El craving hace referencia al deseo irrefrenable o ansia por el consumo de droga. Representa un deseo muy intenso por una experiencia concreta, como comer, bailar o el sexo. El craving y los impulsos por el consumo tienden a ser automáticos y llegan a ser autónomos, es decir, pueden continuar aunque la persona intente suprimirlos (Camí y Farré, 2003; Miller, 2013).

En la polarización o focalización atencional, el consumo de drogas se convierte en el foco o eje conductual, al dominar pensamientos y sentimientos. Cuando no se está bajo los efectos de la droga se piensa en qué se debe hacer para conseguirla. Nada es posible sin la droga y todo gira en torno a ella. Se siente un impulso irresistible a consumir la sustancia. Se limitan las formas de diversión, se reducen las relaciones sociales y la actividad física. Las amistades y el ocio giran exclusivamente en torno a la droga. Se produce pérdida de control o incapacidad de control. El consumo se ejecuta pese al intento de controlarlo y/o no se puede detener una vez iniciado. La persona es incapaz de mantenerse abstinente o consume durante más tiempo. La intensidad de los síntomas aumenta gradualmente. La pérdida de control es un síntoma muy claro del alcoholismo (Sánchez-Carbonell, 1996).

La vía de administración es un factor importante para determinar sus efectos. Las vías que permiten una administración más rápida o eficaz (por ejemplo, la vía intravenosa) tienden a generar problemas con mayor rapidez. Lo mismo puede decirse de la concentración de la sustancia: la ingesta de bebidas destiladas que contienen alrededor de 40 grados de alcohol provocará la aparición de trastornos más rápido que la de bebidas fermentadas como el vino o la cerveza, de una graduación alcohólica sensiblemente inferior. Las sustancias se pueden comer o beber, inhalar, fumar, esnifar o inyectar. Algunas sustancias tienen efecto a través de la piel, como es el caso de los parches de nicotina para dejar de fumar o los de morfina para mitigar el dolor (Camí y Farré, 2003).

2. Clasificación de las drogas

Las drogas pueden clasificarse de acuerdo a diferentes criterios: según su origen (naturales, sintéticas y semisintéticas); situación sociológica (institucionalizadas y no institucionalizadas); situación legal (legales e ilegales); grado de peligrosidad percibido (duras y blandas) y estructura química. Estas clasificaciones tienen los problemas de: 1) falta de rigor científico; 2) a diferentes medios culturales corresponden diferentes clasificaciones; 3) los cambios legislativos influyen en las clasificaciones. El criterio de clasificación menos afectado por factores culturales es el de los efectos de las drogas sobre el comportamiento (Correia y Murphy, 2013; Miller, 2013).

Los efectos sobre el comportamiento también se pueden clasificar con base en su acción sobre el tonus psicológico que es el resultante del nivel de vigilancia y del estado de humor; es decir, el tonus combina la situación entre despierto-dormido con la de eufórico-deprimido. Sobre este supuesto, las drogas se clasifican en tres grandes grupos que se describen a continuación.

2.1. Drogas depresoras del sistema nervioso central

Las drogas depresoras del sistema nervioso central tienen gran capacidad para generar tolerancia y dependencia. Se dividen en tres grandes familias:

Opio y sus derivados (codeína, heroína, metadona, etcétera): son potentes analgésicos; la codeína se usa como antitusígeno. En general producen un estado de relajación, indiferencia, tranquilidad, incapacidad de concentración y euforia («la heroína te seca las lágrimas en la cara», dijo un paciente en febrero de 2004).

Alcohol y sus derivados: puede encontrarse en bebidas fermentadas como la cerveza o el vino y destiladas como el whisky. A dosis bajas produce aparente capacidad estimulante, desinhibidora y eufórica; su efecto depresor aumenta con la dosis, pudiendo producir sueño, coma y parada cardiorrespiratoria. También se incluyen en este grupo los solventes volátiles que se encuentran en la gasolina, las colas, pegamentos, barnices, etcétera.

Hipnóticos y sedantes: utilizados como ansiolíticos para inducir el sueño y en el tratamiento de la epilepsia. Las benzodiacepinas son las más utilizadas.

2.2. Drogas estimulantes

Las drogas estimulantes presentan tolerancia y dependencia psicológica, pero es más difícil observar dependencia física. Se pueden dividir en:

Coca y cocaína: la cocaína es el principio activo de la hoja de coca. Inhibe las sensaciones de fatiga, sueño y hambre; facilita las sensaciones de vigor, lucidez y omnipotencia. Es un poderoso anestésico local. La capacidad para generar adicción está muy influida por la vía de administración: fumarla o inyectársela es más adictivo que esnifarla.

Anfetaminas: sustancias sintéticas relacionadas con la adrenalina y la efedrina. Producen una sensación de alerta, de energía, de euforia, de aumento de la actividad y de la comunicación, así como de pérdida del apetito y del sueño. El éxtasis (MDMA) es un derivado anfetamínico con leves efectos alucinógenos.

Tabaco y su principio activo, la nicotina: los efectos subjetivos buscados por el consumidor son una combinación de los efectos excitantes y de los depresores.

Xantinas: son el principio activo del café, el té y el cacao.

2.3. Drogas psicomiméticas o psicodélicas

El efecto principal no es la depresión ni la estimulación sino la deformación de la percepción y de la sensación. Es difícil objetivar dependencia psicológica o fisiológica. Lo forman dos familias de sustancias: el cannabis y sus derivados, y los alucinógenos.

Reciben el nombre de cannabis todos los productos de la planta Cannabis sativa, como la marihuana, el hachís y la grifa. El principio activo es el tetrahidrocannabinol (THC) que produce, básicamente, alteraciones de la percepción con euforia, desinhibición, disminución de la memoria y de la capacidad de atención, cierto grado de confusión y somnolencia.

Los alucinógenos forman una familia muy diversa que incluye productos naturales y compuestos sintéticos. Forman parte de este grupo la familia de las solanáceas (belladona, estramonio), la mezcalina que se encuentra en el peyote, la psilocibina y el LSD.

3. Epidemiología

La prevalencia del consumo de drogas sufre importantes variaciones en función del país, el medio social, edad y el sexo. A continuación presentamos algunos datos facilitados por el Observatorio Español de la Droga y las Toxicomanías (2011) basados en distintos indicadores. En 2009 las sustancias psicoactivas más extendidas entre la población española de 15-64 años fueron el alcohol y el tabaco. Entre las drogas de comercio ilegal, las más extendidas en los últimos doce meses fueron el cannabis (10,6%) y la cocaína (2,6%). El consumo de tranquilizantes (5,5%) y somníferos (3,6%), con receta médica o sin ella, en los últimos dos meses, sólo se vio superado por el alcohol, el tabaco y el cannabis. Excepto en el caso de los hipnosedantes, la extensión del consumo de drogas en la población de 15-64 años fue bastante mayor en los hombres que en las mujeres, especialmente en el caso de las drogas de comercio ilegal, cuya prevalencia entre los hombres fue varias veces más elevada que en las mujeres. En 2009, los consumidores de sustancias psicoactivas fueron, excepto en el caso de los tranquilizantes o somníferos, predominantemente jóvenes de 15-34 años.

Con carácter general, la prevalencia de consumo de alcohol es mayor en hombres que en mujeres para todos los indicadores de consumo considerados, aunque las diferencias relativas aumentan cuando se hace referencia a consumos más frecuentes o intensivos. En 2009, un 42,8% de la población de 15-64 años residente en España había consumido tabaco durante los últimos doce meses y un 31,8% diariamente. Estas cifras indican una cierta estabilización del consumo durante el período 2005-2009, con niveles de consumo muy parecidos a los obtenidos inmediatamente antes de la entrada en vigor de la normativa estatal sobre tabaco en diciembre de 2005, pero inferiores a los niveles de consumo anteriores (1997-2003). La prevalencia de consumo diario fue más alta en hombres que en mujeres (36,2% y 27,2%, respectivamente). Entre los adolescentes de 15-18 años fumaban diariamente un 20,7% de los hombres y un 17,6% de las mujeres.

Algunas de las personas que consumen drogas acaban padeciendo uno o más trastornos relacionados con su consumo. En 2009 se registraron en España 52 549 admisiones a tratamiento por abuso o dependencia de sustancias psicoactivas (excluyendo alcohol y tabaco). La heroína dejó de ser por primera vez en 2005 la droga que motivaba un mayor número de admisiones a tratamiento para ceder el puesto a la cocaína. De hecho, en 2009 esta última motivó 23 132 (44%) admisiones a tratamiento. En general, tras el rápido ascenso observado durante los años ochenta, asociado al consumo de heroína por vía intravenosa, se aprecia una tendencia descendente de la mortalidad que se mantiene en 2009 (Observatorio Español de la Droga y las Toxicomanías, 2011).

A nivel mundial, la Organización Mundial de la Salud (2001) estima que el cannabis es la sustancia psicoactiva más consumida en el mundo. En general, se considera que los adultos jóvenes varones de todas las sociedades son los mayores consumidores y que la prevalencia disminuye con la edad debido a la maduración personal y a las obligaciones sociales. Según esta misma organización, el alcohol y el tabaco provocan diez veces más perdida de años de vida que el conjunto de todas las drogas ilícitas.

4. Clasificación de los trastornos relacionados con sustancias

El DSM-5 clasifica los trastornos relacionados con sustancias en dos grupos: «trastornos inducidos por sustancias» y «trastornos por consumo sustancias». Son trastornos inducidos por sustancias la intoxicación, la abstinencia y otros trastornos mentales inducidos por una sustancia o medicamento (trastornos psicóticos, trastorno bipolar y trastornos relacionados, trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados, trastornos del sueño, disfunciones sexuales, síndrome confusional y trastornos neurocognitivos). Las sustancias que pueden causar trastornos son: alcohol, alucinógenos, cafeína, cannabis, estimulantes (tipo anfetamina y cocaína), inhalantes, opioides, sedantes/hipnóticos/ansiolíticos, tabaco y otras sustancias (o desconocidas). Además de sustancias, este capítulo incluye por primera vez los trastornos adictivos (juego patológico), reflejando la evidencia de que el juego activa sistemas de recompensa cerebral parecidos a los activados por sustancias y que produce síntomas conductuales comparables (APA, 2013; Miller, 2013; Sánchez-Carbonell, 2000).

5. Trastornos por consumo de sustancias

La característica esencial del trastorno por consumo de sustancias es un conjunto de síntomas cognitivos, conductuales y psicológicos que indican que la persona sigue consumiendo la sustancia a pesar de los significativos problemas ocasionados. El consumo de drogas afecta a la persona física y psicológicamente, también a sus relaciones con el mundo: ámbito familiar, laboral, educativo, económico, legal y tiempo libre. Algunos síntomas son específicos a la sustancia consumida y a la vía de administración, pero todos los trastornos por consumo de sustancias comparten los mismos síntomas aunque con algún grupo o categoría de drogas son menos manifiestos o pueden no aparecer. A continuación se presentan una serie de síntomas comunes a todas las drogas y sólo se especificarán cuando sea necesario (Sánchez-Carbonell, 1996).

En general, la persona adicta incumple sus promesas de disminuir o detener el consumo y oculta este a amigos y familiares porque siente la necesidad imperiosa de consumir droga (en terminología anglosajona craving). Sigue consumiendo incluso sabiendo las consecuencias fisiológicas (cáncer de pulmón, cirrosis, hepatitis) y psicológicas (depresión, pérdida de autoestima, irritabilidad, labilidad afectiva, ideaciones suicidas). Niega el consumo aunque haya establecido una relación terapéutica («no me inyecté heroína, sólo chupé la cucharilla»). Cada vez consume más sustancia para sentirse normal, al mismo tiempo que encuentra menos placer y se siente más culpable. Realiza intentos de abandonar («dejar de fumar es muy fácil, yo lo he conseguido muchas veces») o controlar el consumo («una papelina al día»).

Se invierte mucho tiempo y energía (y dinero cuando la droga es cara) bajo los efectos de la droga o para conseguirla, disminuyendo las actividades sociales, familiares y laborales. Una secuencia típica podría seguir el curso: deseo de consumo, autojustificación, ambivalencia, conseguir dinero (más difícil en las drogas caras como la heroína y la cocaína por lo que es necesario recurrir a mentiras —«necesito 200 euros porque la grúa se ha llevado mi coche»— o a conductas claramente delictivas como hacerse un cajero), conseguir la droga (muy fácil en las drogas legales como alcohol, tabaco y café), ocultar su consumo (si es necesario) y recuperarse de los efectos (resaca).

Son frecuentes los cambios rápidos de estado de ánimo, irritabilidad (peleas), retraimiento emocional, síntomas ansiosos y depresivos y cambios de opinión, relacionados con la anticipación de obtener o no la sustancia, su consumo y la culpabilidad consecuente. La harina y el azúcar para los cocainómanos, el parpadeo de las cruces rojas que indican la presencia de una farmacia para los heroinómanos, los anuncios para alcohólicos y fumadores se convierten en estímulos condicionados. Un estado de ansiedad, una fiesta, una discusión, una relación sexual, una entrevista de trabajo, una cita, una charla con otro adicto son estímulos desencadenantes de un nuevo consumo; «sólo una vez», dirá el paciente.

El adicto puede sufrir alteraciones en las relaciones familiares al dar a la sustancia prioridad absoluta. Al buscar y consumir droga no se comunica, sacrifica compromisos familiares, descuida la atención de los hijos («les enchufo la tele y que me dejen tranquilo») y puede llegar a la violencia verbal (insultos) e incluso física (agresiones). El desprecio por los intereses del otro atenta contra la libertad individual («cuando llega a casa sólo quiere penetrarme sin contar conmigo», dirá la esposa) y el código penal (violaciones, incesto). El adicto tiende a separarse de los amigos no consumidores (evita domicilios en los que no puede fumar tabaco o cannabis) y a alternar, cada vez con más intensidad, círculos de amistades que también consumen («mis amigos beben más que yo; ni te imaginas con quién he tomado cocaína»); en el caso de drogas ilegales, personas que trafican con la sustancia.

En al área académico-laboral disminuye el rendimiento, aumentan las ausencias injustificadas, sobre todo después del fin de semana, y la insatisfacción laboral; se puede perder el empleo y tener dificultades para reintegrarse al mundo laboral («la situación está muy mal, todo el mundo está parado»). Desaparecen las actividades de ocio no relacionadas con la sustancia y sólo hay diversión si se ha consumido. En ocasiones se produce una desorganización de los asuntos económicos por un excesivo e incontrolado gasto y por una disminución de los ingresos.

El estado de necesidad propicia cambios en el sistema de valores. Así, en algunos casos se puede considerar normal la prostitución (muy enmascarada al principio, «si tienen cocaína y me caen bien»), los hurtos familiares (falsificar talones, utilizar tarjetas de crédito y de débito de familiares), los delitos contra la propiedad («yo fuera de casa lo que quieras, pero en mi casa nunca he cogido nada», «no soy como otros que expolian a sus padres») y el tráfico de drogas («si no se lo vendo yo, se lo venderá otro»). Los actos delictivos, en consonancia con su situación sociocultural (atracos a mano armada, cheques en falso, descubiertos en la cuenta de la empresa) pueden ocasionar problemas legales que perpetuarán la marginalidad y el consumo. Por supuesto, no todos los adictos tienen todos los síntomas («¿alcohólico yo?, nunca he pegado a mi mujer; oye, yo no soy como los demás, siempre he trabajado; yo me controlo») ni es necesario que se den todos los síntomas en cada una de las adicciones (un adicto a la nicotina prácticamente no sufre las consecuencias sociales marginalizantes).

El clínico siempre debe considerar que el consumo de drogas y las alteraciones biopsicosociales que comporta responden a la ecuación: 1) droga: tipo de droga (por ejemplo, la dependencia fisiológica es muy evidente en las depresoras), dosis, vía de administración (la vía intravenosa trae consecuencias físicas más adversas que la intranasal) y precio (60 euros el gramo, 2 euros el litro); 2) persona: carácter, trastornos mentales y de personalidad, vulnerabilidad, sexo, edad; 3) ambiente: medio social y económico, familia, escolarización, país. En muchas ocasiones el adicto niega que el consumo de droga sea un problema, no advierte la gravedad de los efectos negativos y se enfada o se pone a la defensiva si alguien le indica que su consumo está fuera de control. El fenómeno de la negación todavía es más frecuente en caso de recaídas. En algunos casos, una vez reconocida la adicción, se puede hacer ostentación de la cantidad consumida.

5.1. Criterios del DSM-5 para el trastorno por consumo de sustancias, especificadores y gravedad

A continuación se exponen los criterios para el trastorno por consumo de alcohol (APA, 2013). El DSM-5 agrupa los síntomas para el diagnóstico por consumo de sustancias en cuatro grandes grupos: «pérdida de control» (1-4), «deterioro social» (5-7), «consumo arriesgado» (8-9) y «criterios farmacológicos» (10-11). Son los mismos síntomas que para el resto de sustancias (excepto para la cafeína, en la que no es posible este diagnóstico).

Para un diagnóstico completo se debe especificar si el trastorno está en remisión (temprana o mantenida), si está en un ambiente controlado (por ejemplo, en comunidad terapéutica o en prisión) y la gravedad de la sintomatología: leve (presencia de 2-3 síntomas), moderado (4-5 síntomas) o grave (6 o más síntomas).

Debe destacarse que los criterios del DSM no hacen referencia a la dosis consumida. De esta forma se evita un debate infructuoso sobre qué cantidades de sustancia (piénsese en el alcohol) o frecuencia (piénsese en este caso en la cocaína) pueden causar o no dependencia física o adicción y se centra en las consecuencias del consumo. Obviamente, la dosis es importante, pero no es definitoria.

No es extraño que el adicto consuma más de una sustancia y desarrolle, por lo tanto, trastornos más o menos graves ligados a más de una de ellas. Por ejemplo, el consumo de cocaína se asocia frecuentemente al de alcohol, alcohol y café, heroína e hipnosedantes, cannabis y tabaco, etcétera. En este sentido, el clínico debe estar alerta a la coexistencia de otros trastornos psicopatológicos, es decir, trastornos mentales y de la personalidad con trastornos por consumo de sustancias. Este fenómeno recibe el nombre de «patología dual». Independientemente de si el trastorno de personalidad (trastorno antisocial, por ejemplo) o mental (depresión mayor, por ejemplo) es causa o consecuencia del consumo de drogas, se deben considerar otros trastornos en las personas consumidoras de sustancias (Sánchez-Carbonell, 2000).

5.2. Trastorno por consumo de alcohol

El diagnóstico de un problema derivado del consumo de alcohol presenta varias dificultades, entre ellas la negación del consumo o de los perjuicios ocasionados por parte del paciente y la distinción entre consumo social y consumo perjudicial. Muchas personas son capaces de consumir alcohol obteniendo un refuerzo debido a sus efectos euforizantes, desinhibidores o gastronómicos sin desarrollar un trastorno derivado de su consumo. El consumo de alcohol está tan aceptado en las culturas vitivinícolas que, en muchas ocasiones, ni el clínico ni el paciente ni la familia atribuyen al alcohol los problemas del paciente. El alcohol se consume en ceremonias religiosas, forma parte de rituales gastronómicos, está muy arraigado en fiestas populares y celebraciones de todo tipo; el Estado controla su venta y distribución como si se tratara de un producto alimenticio común, se incita a su consumo en todos los medios de comunicación y, en muchas ocasiones, el clínico también consume alcohol (Sánchez-Carbonell, 2000).

Es frecuente observar en el alcohólico una serie de síntomas característicos de origen físico, psicológico o social: 1) temblores en las manos sobre todo matutinos, que desaparecen o mejoran con la ingesta de alcohol; 2) náuseas matutinas, que también desaparecen o mejoran con la ingesta de alcohol y que el paciente atribuye frecuentemente al tabaco; 3) disminución de la ingesta alimenticia; 4) pesadillas y trastornos del sueño (la dependencia física puede despertar al paciente, y no conciliará el sueño hasta la ingesta de alcohol); 5) inquietud cuando no tiene alcohol a mano (en los países anglosajones tienen una reserva de alcohol, en nuestros medios es suficiente saber dónde conseguirlo); 6) disminución de la tolerancia (daño hepático); 7) sentimientos de culpa después de beber; 8) sistemas para controlar la bebida, como no beber nunca antes del mediodía, beber solamente determinados días de la semana, etcétera; 9) llamados de atención u observaciones relacionadas con el alcohol o sobre la forma de beber (aunque el alcohólico no está de acuerdo); 10) piensa que sus amigos beben igual o más que él; 11) beber solo o a escondidas (por ejemplo, tomar una copa en cada bar para que nadie pueda decir que lo ha visto tomar siete copas de coñac).

Tabla 1. Criterios DSM-5 para el trastorno por consumo de alcohol

Un modelo problemático de consumo de alcohol que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo y que se manifiesta al menos por dos de los hechos siguientes en un plazo de doce meses:

Se consume alcohol con frecuencia en cantidades superiores o durante un tiempo más prolongado del previsto.

Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el consumo de alcohol.

Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir alcohol, consumirlo o recuperarse de sus efectos.

Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir alcohol.

Consumo recurrente de alcohol que lleva al incumplimiento de los deberes fundamentales en el trabajo, la escuela o el hogar.

Consumo continuado de alcohol a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonales persistentes o recurrentes, provocados o exacerbados por los efectos del alcohol.

El consumo de alcohol provoca el abandono o la reducción de importantes actividades sociales, profesionales o de ocio.

Consumo recurrente de alcohol en situaciones en las que provoca un riesgo físico.

Se continúa con el consumo de alcohol a pesar de saber que se sufre un problema físico o psicológico persistente o recurrente probablemente causado o exacerbado por el alcohol.

Tolerancia, definida por alguno de los siguientes hechos: a) una necesidad de consumir cantidades cada vez mayores de alcohol para conseguir la intoxicación o el efecto deseado; b) un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma cantidad de alcohol.

Abstinencia, manifestada por alguno de los siguientes hechos: a) presencia del síndrome de abstinencia característico del alcohol; b) Se consume alcohol (o una sustancia muy similar como una benzodiacepina) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.

Dos síntomas merecen una consideración especial: la pérdida de control y las amnesias enólicas o blackouts. La pérdida de control consiste en la incapacidad de detener la ingesta de alcohol una vez iniciada. El paciente es capaz de mantener la abstinencia, pero si ingiere la primera unidad de alcohol no se puede detener hasta alcanzar la embriaguez. En la amnesia alcohólica existe un lapso de tiempo que el paciente es incapaz de recordar y que se esfuerza por completar, por ejemplo, olvida dónde aparcó el coche y cómo llegó hasta allí o lo que cenó la noche anterior simplemente porque no lo recuerda.

Las manifestaciones del trastorno por consumo de alcohol en la mujer son diferentes, debido a la menor permisibilidad social al consumo femenino de alcohol. El alcoholismo femenino se caracteriza por beber a escondidas en casa, disimular la compra de alcohol entre otros productos alimenticios, frecuentes accidentes domésticos y mayor estigmatización social. La mujer alcohólica, en lugar de manifestar violencia durante la intoxicación, es más frecuente que sea víctima de la ira de su marido. Se encarga de las tareas domésticas, que abandona progresivamente al igual que el cuidado de los hijos y la administración económica. Los síntomas se intentan enmascarar mediante síntomas somáticos («es que no me encontraba bien») hasta que la situación resulta insostenible. En su etología se encuentran dificultades sexuales, múltiples dolores (de ahí la iniciación mediante agua del Carmen), la depresión y el síndrome del nido vacío.

Alonso-Fernández (1981) distingue entre tres tipos de bebedores alcohólicos: 1) el bebedor excesivo regular es aquel que ingiere constantemente una cantidad de alcohol que puede representar riesgos para la salud, sin incurrir nunca o casi nunca en la embriaguez; 2) el bebedor excesivo irregular se caracteriza por consumir alcohol irregularmente, pero cuando lo hace llega a la embriaguez; 3) el bebedor enfermo psíquico bebe con el objetivo de modificar las vivencias y tensiones emocionales producidas por una enfermedad psíquica.

5.3. Trastorno por consumo de cocaína

Antonio acude a consulta acompañado de su cuñada. Consume cocaína esnifada desde hace aproximadamente tres años. Ha incrementado progresivamente el consumo, desde el recreacional de fin de semana a consumir siempre que tiene dinero. Su hermano también es consumidor de cocaína. Actualmente no trabaja y reconoce que ha perdido varios empleos por no presentarse a trabajar después de un episodio de consumo. Es más fácil mantenerse abstinente si no bebe alcohol: un episodio típico comienza con alcohol y cuando ha consumido varias copas dice estar preparado para no poder negarse a la coca. Ha intentado sin éxito, en varias ocasiones, abandonar el consumo de cocaína. En la entrevista está a punto de llorar en un par de ocasiones y reconoce sentirse triste.

La cocaína se consideraba una droga con poco poder adictivo hasta que empezó a ser consumida en ambientes marginales y a ser fumada en lugar de esnifada. Para fumar la cocaína se separa de su base de hidrocloruro y se fuma la base libre resultante. En España, la cocaína se esnifa, aunque existe un consumo minoritario de cocaína por vía intravenosa sobre todo entre consumidores de heroína por vía parenteral, y otro, también minoritario, que prefiere fumar el crack o base libre. Tras consumir cocaína los efectos más frecuentes son la euforia, sentimiento de energía, disminución de la necesidad de dormir, aumento de la confianza y de la sensación de claridad mental. El consumo crónico de cocaína puede producir depresión, falta de motivación y síntomas persecutorios. Otros cambios sutiles de comportamiento incluyen irritabilidad, hipervigilancia y relaciones personales deterioradas.

En los binges el adicto consume cocaína durante dos o tres días sin dormir y sin apenas alimentarse, hasta llegar a la extenuación. En nuestro contexto, el consumo de cocaína está muy ligado al del alcohol y muchos adictos a la cocaína también enfrentan problemas de alcoholismo, pues el alcohol actúa con mucha frecuencia como antecedente o precursor del consumo de cocaína. Por ejemplo, cuando los adictos al alcohol empiezan a ser conscientes de sus efectos depresores pueden recurrir a la cocaína para enmascararlos.

6. Trastornos inducidos por sustancias

Nos detendremos a comentar dos de los trastornos inducidos por sustancias: la intoxicación y el síndrome de abstinencia (APA, 2013).

6.1. Intoxicación

La intoxicación es un estado transitorio consecutivo al consumo de drogas que puede producir alteraciones de la conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas o psicológicas. El cuadro clínico varía en función de la persona (estado físico y psicológico, expectativas sobre los efectos), de la sustancia (tipo de sustancia, dosis, vía de administración, tiempo transcurrido desde la última dosis) y del ambiente (entorno físico, compañías). Los síntomas pueden variar si se trata de un consumo único o crónico; por ejemplo, dosis moderadas de cocaína aumentan la conducta verbal y la comunicación, pero si tales dosis se producen con frecuencia puede aparecer el sentimiento de sentirse observado.

En la sobredosis se consume una cantidad de droga superior a la que tolera el organismo. La sobredosis se puede producir al ingerir mayor cantidad de droga o al aumentar su pureza. Cuando un adicto permanece una temporada sin consumir drogas (por ejemplo, debido a un ingreso en una comunidad terapéutica), disminuye su tolerancia y, por lo tanto, las dosis de sustancia que eran toleradas por el organismo se convierten en potencialmente letales.

Cada vez son más frecuentes las mezclas de distintas drogas (alcohol y tranquilizantes; heroína, tranquilizantes y alcohol; cocaína y alcohol) y los efectos adversos de las sustancias utilizadas para aumentar el peso de la droga (polvos de talco, cal, estricnina). Se pueden producir reacciones adversas con dosis y circunstancias toleradas previamente, por ejemplo, las drogas estimulantes como la cocaína y los derivados anfetamínicos pueden producir arritmias potencialmente mortales.

En la sobredosis también pueden intervenir factores psicológicos. Se ha observado que ratas habituadas a dosis bajas de heroína tienen una mortalidad menor cuando se les administra una dosis alta de heroína en el ambiente donde han recibido las dosis subletales que cuando reciben dicha dosis en un ambiente no asociado previamente a los efectos de la droga. Estas razones aconsejan emplear el término, «reacción aguda adversa» tras el consumo de drogas.

Las sobredosis pueden ser deseadas o accidentales. En algunos casos, la disminución o desaparición de la tolerancia puede hacer que una persona que toleraba una dosis de droga no lo haga después de un tiempo de abstinencia. En otros casos, es difícil establecer la frontera entre el suicidio y el accidente (APA, 2013; Camí y Farré, 2003).

6.2. Síndrome de abstinencia

La característica esencial del síndrome de abstinencia es la presencia de un conjunto de síntomas fisiológicos y psicológicos, que se presentan al cesar o reducir el consumo de una sustancia, tras un consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis elevadas. El síndrome de abstinencia es un trastorno mental orgánico específico para cada grupo de drogas. Causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, ocupacional o en otras áreas de funcionamiento. Los signos y síntomas de la abstinencia varían de acuerdo con la sustancia empleada y muchos empiezan de forma opuesta a los observados en la intoxicación por la misma sustancia. Por ejemplo, entre los síntomas de las drogas depresoras destacan la irritabilidad, la ansiedad y el insomnio, fenómenos de características opuestas a las producidas por los depresores. La aparición de la abstinencia y su gravedad dependen de la vía de administración, la dosis (en función de la cantidad de sustancia ingerida y su pureza) y de otros factores como personalidad, enfermedades y estado físico general.

Conocido popularmente como mono, el síndrome de abstinencia a opiáceos, especialmente a la heroína, es muy aparatoso y presenta un importante componente subjetivo. Generalmente se manifiesta con insomnio, inquietud, molestias o dolores musculares (especialmente en la región lumbar y en las piernas) y rinorrea (lagrimeo). En casos más graves aparece piloerección, dolores abdominales, diarrea, náuseas, vómitos y sudoración. Sólo en casos excepcionales existe peligro vital sobre todo en caso de padecer otras enfermedades o un deterioro físico grave.

El síndrome de abstinencia al alcohol, los sedantes y barbitúricos es más insidioso en su inicio y conlleva un importante peligro de muerte si no es tratado adecuadamente. El síndrome de abstinencia al alcohol abarca desde la ansiedad, los temblores y las palpitaciones hasta las ideas delirantes, las alucinaciones y el delirium tremens. El síndrome de abstinencia a la cocaína se diferencia del síndrome de abstinencia a opiáceos en que la mayor posibilidad de recaída no se produce cuando están presentes la mayor cantidad de síntomas. Cuando un adicto a la heroína experimenta la sintomatología de abstinencia consume para aliviar los síntomas mientras que el adicto a la cocaína duerme porque está exhausto. En general, el síndrome de abstinencia a estimulantes es menos evidente que a sustancias depresoras (APA, 2013; Camí y Farré, 2003).

7. Conductas adictivas

Resulta obvio que comprar, jugar, trabajar y practicar el sexo son conductas socialmente aceptadas, pero como proveen un estado de gratificación inmediata la relación que la persona establece con ellas puede llegar a ser problemática y considerarse una «adicción conductual». Por lo tanto, parece lógico plantearse la forma en que ciertas personas realizan estas acciones, puesto que su conducta puede ser similar, al menos en parte, a los comportamientos y vivencias de aquellos que son adictos a las drogas. En las adicciones conductuales, a diferencia de las adicciones a sustancias, la dependencia psicológica y las consecuencias negativas se instauran con la repetición de una conducta gratificante (Echeburúa, 1994; Echeburúa y Fernández-Montalvo, 2006). A continuación describiremos el juego patológico, la adicción a los videojuegos en línea y otras adicciones conductuales.

7.1. Juego patológico

Jugar es una de las actividades humanas más importantes. Para los niños el juego representa un auténtico proyecto de investigación y a la vez una necesidad vital indispensable para su desarrollo. Un análisis detallado nos muestra que junto a la dimensión gratificante del juego se sitúa su dimensión significante, es decir, el desarrollo de aspectos sociales, de simbolismos, de capacidades intelectuales, comunicativas, emocionales y motrices. Mediante el juego el niño establece ciertas relaciones con el mundo que lo rodea. El juego es diversión y aprendizaje en su sentido más amplio. Los juegos forman parte de nuestro repertorio conductual y la diversión es un factor clave en todas las sociedades. Por lo tanto, abundan los juegos de todo tipo, desde los típicos juegos de mesa hasta los sofisticados juegos de ordenador o videoconsola, pasando, como no, por los juegos deportivos.

Por otro lado, la presencia de los juegos de azar es permanente en los medios de comunicación y en todas las formas de publicidad. Los medios informan del número o combinación premiada en los diferentes sorteos y las máquinas tragaperras son omnipresentes en bares y cafeterías. Por otra parte, es difícil determinar los enormes ingresos de los casinos virtuales y de las empresas de apuestas por internet. Ante esta situación, no es sorprendente que el juego de los adultos pueda resultar problemático. El tipo de juego que los especialistas reconocen como potencialmente adictivo es el «juego de azar con recompensa económica». Hemos de señalar que el idioma inglés distingue entre gambling (juego en el que se arriesga algo de valor —habitualmente dinero— con la esperanza de obtener algo de mayor valor) del gaming (juego en el que no se apuesta ni dinero ni otros bienes) (Echeburúa, Becoña y Labrador, 2010).

En el DSM-5 el «trastorno por juego» se incluye en el capítulo de «trastornos adictivos y relacionados con sustancias» con el argumento de que las conductas de juego activan sistemas de recompensa similares a los que activan las drogas y producen algunos síntomas conductuales comparables a los producidos por sustancias (APA, 2013).

Como elementos fundamentales se debe considerar que el trastorno por juego: 1) continúa a pesar de sus consecuencias adversas; 2) a la persona afectada le parece que está fuera de su control voluntario; 3) está precipitada por un sentimiento que puede ir desde un deseo moderado hasta una obsesión intensa; 4) todas las actividades quedan supeditadas a la adicción; 5) conduce al deterioro personal y social a medio y a largo plazo. Según el DSM-5, para diagnosticar un trastorno por juego, siempre que no se explique mejor por un trastorno maníaco, se considerarán los criterios consignados en la tabla 2.

Tabla 2. Criterios DSM-5 para el trastorno por juego

Conducta persistente y recurrente de juego que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo y se manifiesta porque el individuo presenta cuatro (o más) de los siguientes criterios durante un período de 12 meses:

Necesidad de apostar cantidades cada vez mayores de dinero para conseguir la excitación deseada.

Está nervioso o irritado cuando intenta reducir o abandonar el juego.

Ha hecho esfuerzos repetidos para controlar, reducir o abandonar el juego, siempre sin éxito.

A menudo tiene la mente ocupada en las apuestas (p. ej., reviviendo continuamente en la imaginación experiencias de apuestas pasadas, condicionando o planificando su próxima apuesta, pensando en conseguir dinero para apostar).

A menudo apuesta cuando siente desasosiego (p. ej., desamparo, culpabilidad, ansiedad, depresión).

Después de perder dinero en las apuestas, suele volver otro día para intentar ganar («recuperar» las pérdidas).

Miente para ocultar su grado de implicación con el juego.

Ha puesto en peligro o ha perdido una relación importante, un empleo o una carrera académica o profesional a causa del juego.

Cuenta con los demás para que le den dinero para aliviar su situación financiera desesperada provocada por el juego.

7.2. Adicción a los videojuegos en línea

Al juego patológico se puede añadir la «adicción a los videojuegos en línea» (Internet Gaming Disorder). En este caso, la conducta adictiva se produce en un juego sin recompensa económica, en un juego de rol en línea, los denominados Massively Multiplayer Online Role-Playing Games (MMORPG). Se han descrito casos de adicción en Europa y, sobre todo, en países asiáticos como China y Corea del Sur (Beranuy, Carbonell y Griffiths, 2013; Carbonell, 2014a, 2014b).

Se incluirían en este epígrafe los videojuegos de internet sin apuestas y se excluirán las actividades recreacionales o sociales, las profesionales y las páginas web de contenido sexual. La característica esencial de la adicción a los videojuegos en línea es la participación recurrente y persistente durante muchas horas en videojuegos, normalmente grupales, que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo. Un aspecto característico es que la participación en estos videojuegos implica interacciones sociales y, con frecuencia, el juego en equipo. El DSM-5 contempla hasta nueve síntomas posibles de los que es necesario cumplir al menos cinco por un período continuado de doce meses (APA, 2013) (tabla 3).

Tabla 3. Criterios DSM-5 para la adicción a los videojuegos en línea

Conducta persistente y recurrente en el uso de internet para jugar, frecuentemente con otros jugadores, que conlleva malestar o deterioro clínicamente significativo, indicado por cinco o más de las siguientes condiciones en un período de 12 meses:

Preocupación por el juego a través de internet.

Síntomas de abstinencia cuando se impide el acceso a internet para jugar.

Tolerancia (necesidad de más tiempo de juego).

Intentos infructuosos de controlar el uso de internet para jugar.

Pérdida de interés en otras actividades académicas, laborales, sociales o lúdicas.

Continuar jugando en exceso, a pesar de conocer los problemas psicosociales que ocasiona el juego a través de internet.

Engañar a familiares, amigos u otros con respecto a la cantidad de tiempo en internet para jugar.

Uso de internet para escapar del malestar emocional o para mejorar el estado de ánimo.

Perder o poner en peligro una relación significativa, un trabajo, una oportunidad educativa o profesional, como consecuencia del juego en internet.

7.3. Otras adicciones conductuales

Existen otras conductas de las que se ha sospechado pueden generar adicción, pero su diagnóstico es más controvertido. ¿Es la hipersexualidad una adicción?, ¿los atracones de comida son trastornos adictivos?, ¿existe la adicción a las compras? ¿y la adicción al trabajo? En este caso, los clínicos están de acuerdo en que se trata de trastornos, pero no en que sean necesariamente trastornos adictivos. La hipersexualidad puede ser mejor entendida como un trastorno de la conducta sexual, los atracones como una manifestación de los trastornos de la conducta alimentaria y las compras compulsivas como una manifestación depresiva.

Otra posible adicción es la adicción al teléfono, especialmente al teléfono móvil. Difícilmente se puede diagnosticar una adicción a un aparato (o plataforma) como el móvil, el ordenador o la jeringa más allá del lenguaje coloquial o metafórico. Sería más apropiado saber qué es lo que hace la persona con ese aparato. A partir de este punto se ha polemizado sobre la adicción a internet (desde el ordenador o el móvil), pero es necesario especificar qué es lo que se hace en internet (por ejemplo, consultar redes sociales, surfear en la red, comprar, visionar pornografía infantil, apostar, etcétera) para discriminar qué conducta en internet es la problemática.

Un análisis somero permite distinguir entre adicciones secundarias (manifestaciones de una adicción como el trastorno por juego), la procrastinación o actividades que sólo se pueden desarrollar en internet (trastorno por juego en internet, por ejemplo, descrito en el epígrafe anterior). Siguiendo en el ámbito de las tecnologías de la información y la comunicación, se ha especulado sobre la adicción a redes sociales en línea, a servicios de mensajería (el antiguo Messenger o el moderno WhatsApp, por ejemplo) o la «nomofobia» (miedo irracional a salir de casa sin el teléfono móvil), pero se requiere más investigación para confirmar su existencia y la necesaria adaptación a estas tecnologías como ha sucedido con la televisión.

La dedicación de una gran parte de tiempo a las actividades laborales, con consecuencias negativas a nivel familiar, social y/o recreativo, pensar de forma frecuente y persistente en el trabajo cuando no se está trabajando y por trabajar más allá del tiempo razonable, ¿es una adicción al trabajo? o ¿se explica mejor como una cultura organizacional, una adaptación al mercado laboral? Esta situación pone de manifiesto que todavía queda muchas preguntas abiertas en las adicciones conductuales.

Referencias

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SÁNCHEZ-CARBONELL, J. (1996). Adicciones. En A. Jarne (Coord.), Psicopatología clínica (pp. 385-406). Barcelona: PPU.

SÁNCHEZ-CARBONELL, J. (2000). Conductas adictivas. En A. Jarne y A. Talarn (Coords.). Manual de psicopatología clínica (pp. 597-631). Barcelona: Paidós.

21. Introducción a la psicopatología infantil

ANNA RIGAT CEREROLS

ANTONI TALARN CAPARRÓS

Caso clínico

Pedro es un niño de 7 años. Sus padres consultan preocupados por los problemas de conducta de su hijo, especialmente en la escuela. Relatan episodios de agresividad hacia sí mismo, con arañazos en los brazos y en la cara. En ocasiones agrede a otros niños. Explican que últimamente sufre episodios de enuresis diurna y nocturna, aspectos que estaban controlados desde hace más de cuatro años.

En la escuela, Pedro se muestra tímido y reservado, con escasa relación con los compañeros y poca participación en las actividades escolares. A la hora del patio le gusta jugar al futbol con los compañeros, pero últimamente se enfada cuando le meten un gol y tiene explosiones de rabia incontroladas, agrediendo físicamente a sus amigos, quienes están empezando a dejarlo de lado. A pesar de ser un niño inteligente siempre con buenas notas, la maestra nota en él cierto desinterés y a menudo llega a la escuela sin haber terminado los deberes.

Durante la entrevista con los padres, se percibe tensión entre ellos y se lanzan mutuos reproches. Al final la madre acaba explicando que el niño es fruto de un embarazo deseado solamente por ella, y a pesar de que el padre se comprometió a ejercer sus funciones parentales, la realidad es que se pasa la mayor parte del día fuera de casa, sin atender las necesidades ni de la madre ni de su hijo. La madre rompe a llorar. La mujer afirma que la situación en casa es insostenible y se están planteando la separación, pero el niño en común los frena. Se pelean a menudo, y en varias ocasiones el niño ha presenciado estas dolorosas escenas. En esos momentos Pedro se encierra en su habitación.

Este caso clínico evidencia cómo algunas dinámicas relacionales y contextuales generan un sufrimiento mental excesivo que se manifiesta en síntomas y en disfunciones en la vida diaria del infante. Es función de los adultos entender esas manifestaciones como una señal de alerta que permitirán intervenir en el núcleo de las dificultades, en lugar de pretender erradicar las conductas o respuestas infantiles supuestamente inadecuadas.

Introducción

Los menores de edad son responsabilidad de los adultos, de los padres, en primer lugar, y de la sociedad que los acoge. Todo ser humano adulto y equilibrado psicológicamente trata de cuidar y proteger a los menores, viéndose, como niño que fue, reflejado en ellos. Procuramos que la vida de los niños sea lo más armoniosa posible para facilitares la —nada fácil— tarea de crecer y convertirse en adultos. Por tal motivo, contemplar el sufrimiento de un niño estimula en los mayores emociones y sentimientos muy particulares e intensas que invitan a la compasión y la ayuda.

El profesional de la salud mental que se dedica a la atención infantil se ve enfrentado a diario con el padecimiento emocional excesivo de unos niños cuyo presente está alterado y su futuro, en ocasiones, comprometido. Aunque son muchas las formas que presenta la psicopatología infantil, desde las más benignas hasta las más corrosivas, jamás deben considerarse baladíes. Si un niño padece psicológicamente de forma continuada, está indicando que algo en su vida no fluye como debería.

La inmensa mayoría de las muestras de psicopatología infantil no son una cuestión azarosa, determinadas por la biología o la genética, como se nos quiere hacer creer desde las teorías más biologicistas, sino reflejo de unas condiciones de vida (familiares, emocionales, de crianza, educativas o de cualquier orden) poco adecuadas para el desarrollo infantil, tal como lo demuestra la bibliografía (Talarn, Sáinz y Rigat, 2013) y la experiencia clínica.

Por otra parte, la psicopatología infantil es mucho más abundante de lo que parece. Los datos oscilan, como es natural en los estudios de gran alcance, pero lo hacen en unas magnitudes que nos parecen espantosas: algunos estudios señalan que entre 10-20% de los niños y adolescentes del planeta sufren algún tipo de trastorno mental (Kieleing et al., 2011). Es posible que estas cifras estén abultadas debido al prurito diagnóstico contemporáneo, un furor diagnosticandis producto de la excesiva medicalización y psiquiatrización de la vida cotidiana. Pero sean cuales sean las cifras auténticas, la presencia de un buen número de trastornos mentales en los niños es un asunto de extrema gravedad por varios motivos.

En primer lugar, por el propio sufrimiento excesivo de los niños, siempre (en cuanto a su cualidad de excesivo) innecesario y a erradicar. Somos conscientes de que jamás podrá darse una sociedad que libre por completo de la angustia a sus pequeños, pero eso no significa que debamos permitir los dolores emocionales sobrantes que muchos de ellos soportan.

En segundo lugar, un motivo de preocupación surge con respecto a su futuro, pues los estudios de seguimiento son concluyentes: los niños con psicopatología tienen un altísimo riesgo de ser adultos con psicopatología (Althoff et al., 2010; Hofstra, Van der Ende y Verhulst, 2000; Reef et al., 2010). Y cabe recordar que los adultos con psicopatología, si esta es grave, también sufren mucho (y/o hacen sufrir a los demás); ven mermada su vida en diversas facetas; su capital humano y social corre el riesgo de perderse, al menos en parte; y, muy probablemente, tendrán hijos a los que harán sufrir, de nuevo, excesivamente. La psicopatología infantil, pues, no es un asunto menor, ya que posee un enorme costo personal y social.

La psicopatología del desarrollo es una disciplina científica relativamente moderna, cuyo objetivo es examinar los orígenes y el curso de los trastornos psicológicos a lo largo de la vida del sujeto, sin importar cuál sea su edad (Sroufe y Rutter, 1984). La idea fundacional es integrar en este estudio las aportaciones de diferentes disciplinas ya sean médicas, psicológicas o sociales (Cicchetti, 1993; Sameroff, 2000); por consiguiente, no se adhiere a ninguna teoría que trate de dar cuenta, por sí sola, de todos los aspectos relacionados con la psicopatología. Los autores adscritos a esta orientación proponen un análisis múltiple, a diferentes niveles, de todo aquello implicado en los trastornos mentales.

Como señala Tizón (2005), la psicopatología del desarrollo, con una visión mucho menos sectaria y sesgada que la psiquiatría infantil imperante, considera que la génesis de la psicopatología se encuentra bajo la influencia de varias series complementarias, a saber: 1) la dotación genética del infante; 2) las influencias intrauterinas y perinatales; 3) las relaciones microsociales originarias, de la primera infancia: familia, allegados, etcétera; 4) las relaciones macrosociales propias de cada cultura y sociedad.

A diferencia de la psicopatología tradicional, cuyo punto de vista está centrado en el individuo, la psicopatología del desarrollo propone un enfoque contextual, en el que no se dejen de lado las dinámicas que se dan entre el sujeto y los diferentes entornos en los que se desenvuelve, ya sean internos o externos. En este sentido, por ejemplo, se tiene muy presente que los factores asociados al inicio de un trastorno pueden ser diferentes a aquellos que se vinculan con su mantenimiento, su mejoría o su recidiva, y a su vez, cómo todos estos factores (biológicos, personales, culturales, sociales, etcétera) interactúan con el momento vital que está atravesando el individuo en cuestión.

Algunos de los conceptos que se emplean en esta disciplina nos parecen imprescindibles para un estudio riguroso de la psicopatología infantil —si bien también resultan aplicables a la de los adultos— y nos permiten matizar todos los datos y afirmaciones que veremos más adelante. Veamos algunos de ellos.

1. Conceptos básicos

1.1. Equifinalidad

Se puede llegar a un mismo resultado a través de diferentes procesos y caminos. Los factores implicados en cada caso pueden ser diferentes; sin embargo, el resultado final es (relativamente) similar.

Casos clínicos

Paula tiene 4 años y es la primera hija de una familia de clase social media. El padre pasa muchas horas en el trabajo, por lo cual su implicación familiar es mínima. La madre está de baja por depresión desde la llegada de la niña. Aunque las necesidades físicas de Paula han sido atendidas, a las emocionales no se les ha podido dar respuesta. Cuando era más pequeñita lloraba, pedía ayuda y a la vez compañía para jugar, ir al parque o ver la televisión. Prácticamente no había respuesta de la madre. A pesar de ser una niña con unas capacidades cognitivas y un desarrollo adecuado a su edad, a nivel relacional-personal, Paula preocupa mucho, pues no se muestra feliz, no ríe, no juega con los compañeros de la escuela y, actualmente, tampoco manifiesta deseo de compartir actividades en casa. Se organiza los juegos sola, mostrándose engañosamente autosuficiente.

Jaime, de 4 años, es fruto de un embarazo no deseado. Sus padres sí están presentes, pero básicamente para sancionar comportamientos, cuestionar sus elecciones y enfadarse cuando el niño no hace caso de inmediato a sus requerimientos. Jaime, al principio, se enojaba y pataleaba aún más ante las respuestas agresivas de sus padres, y ellos, a su vez, aumentaban la intensidad de sus represalias. No hay un rechazo manifiesto hacia él, pero hay claramente una imposibilidad para conectar con las necesidades de un niño de su edad.

Tanto Jaime como Paula, han pasado de protestar, exigir y reclamar una presencia adecuada de los otros, a encerrarse en su mundo solitario, silencioso y con aparente rechazo a las posibilidades de relación.

1.2. Multifinalidad

Los mismos factores de riesgo pueden dar resultados diferentes. Aunque el factor de riesgo sea claro y preciso, no puede derivarse una única afección. Por ejemplo, padecer en la infancia un «apego inseguro desorganizado», no permite pronosticar que se padecerá tal o cual disfunción psicopatológica. O bien, es otro ejemplo, no puede afirmarse que dado un trauma x se producirá una respuesta y o una psicopatología z.

Casos clínicos

Jorge y Javier tienen cada uno 6 años. Los dos son hijos únicos pertenecientes a familias con dificultades socioculturales y económicas que reciben soporte por parte de los servicios sociales de la zona. En ninguno de los dos casos los cuidados mínimos necesarios (alimentación, higiene, atención médica, etcétera) están cubiertos. Y las necesidades socioafectivas no se atienden porque no hay las habilidades parentales suficientes para percibirlas.

Ante esa situación los dos niños sufren, pero lo manifiestan de formas diferentes. En Jorge predominan conductas externalizantes como problemas de comportamiento en casa y en la escuela, agresiones, peleas y discusiones frecuentes, bajo rendimiento escolar, entre otras. En cambio, en Javier predominan las conductas más internalizantes, como tristeza y melancolía, cierta apatía, inhibición social, soledad, etcétera.

1.3. Contextualismo

El desarrollo normal o patológico —así como las transiciones más o menos difusas entre un estado y otro— de un individuo se produce en relación con un entorno, y en esta situación interactiva todos los agentes implicados son activos. El entorno no crea la experiencia individual sin más; los sujetos también influyen sobre sus propios entornos, los seleccionan, integran y los modifican o perpetúan de modo activo (Bergman y Magnusson, 1997).

Esta última afirmación, si bien es lógicamente intachable, precisa, en el caso de los niños, de un matiz: estos no pueden decidir sobre el entorno en el que se desarrollan y su capacidad de modificarlo es muy escasa. El contextualismo, en el que todos los participantes son agentes activos, sin duda existe, pero es obvio que no todos los participantes poseen idéntico poder de decisión y/o transformación sobre su ambiente.

Tener presentes los conceptos de «equifinalidad», «multifinalidad» y «contextualismo» impide conformarse con respuestas simplistas respecto al origen de los trastornos mentales, pues no permite establecer correlaciones directas entre unos factores determinados y unos resultados fijos. Por lo tanto, desde esta perspectiva, la psicopatología se considera producto de las transacciones que se dan entre un individuo (y sus particularidades biopsicológicas), su historia y su contexto actual (Cicchetti, 2006); sin olvidar que, como ya hemos comentado, los contextos sociales ejercen una influencia enorme sobre los procesos biológicos y psicológicos de las personas.

1.4. Factor de riesgo

Un factor de riesgo es aquel que aumenta la probabilidad de que se dé un determinado trastorno. Algunos autores (Kraemer et al., 1997) distinguen entre factores de riesgo «marcadores» y factores de riesgo «causales». Los marcadores son aquellos que, de acuerdo con la investigación, no están relacionados causalmente con la psicopatología y pueden ser «fijos» (el sexo o el ser prematuro, por ejemplo) o «variables» (como la edad o la condición socioeconómica). La asociación repetida —y demostrada por la investigación— entre una determinada característica o factor y una psicopatología resultante puede indicar un cierto grado de relación entre uno y otra. Ahora bien, para que esta relación sea causal se ha de observar con claridad que el factor de riesgo es previo a la emergencia de la psicopatología en cuestión. Por todo esto, los factores de riesgo deben contemplarse como una cuestión de potencial probabilístico: no todos los individuos que están sometidos a ellos (por ejemplo, aquellos que tienen un padre alcohólico) desarrollarán un problema en torno al mismo.

Como antes señalábamos, la psicopatología no suele ser causada por la presencia de un solo factor de riesgo sino, probablemente, por la suma de varios factores de riesgo, en combinación con el resto de factores contextuales. Dilucidar un factor de riesgo causal contribuye a un mayor conocimiento sobre la matriz de variables implicadas en la psicopatología, pero no la explica completamente. Ya Freud (1915) utilizaba el término de «series complementarias» para señalar que hacen falta diferentes elementos para que se dé una psicopatología. Hoy se habla de «cadenas causales» (Grant et al., 2003).

En este sentido, Riera (2010) aporta una idea interesante: las dinámicas psicológicas funcionan con una lógica de tipo «capitalista». Aplicada al tema que estamos tratando, diríamos que los niños que más poseen (salud, autoestima, bienestar) tienen menos factores de riesgo. Y viceversa, los casos más severos, las personas que más sufren, los niños más desprotegidos o maltratados, muestran una mayor acumulación de factores de riesgo, un sumatorio muy cargado, en comparación con las personas más felices o más sanas. Los factores de riesgo a tener presentes pueden agruparse como lo muestra la tabla 1.

Tabla 1. Factores de riesgo en psicopatología infanto-juvenil (Jiménez, 2002)

1. Circunstancias del embarazo:

Embarazo en preadolescentes y adolescentes, con dificultades de relación.

Se ignora la identidad del padre (sospecha de abuso sexual).

Hijo no aceptado al final del embarazo.

Embarazo de riesgo (no controlado/oculto, hospitalización o inmovilidad, consumo de drogas.

Embarazos no suficientemente espaciados y/o familias con número elevado de hijos.

2. Circunstancias perinatales:

Prematuros; posmaturos; sufrimiento fetal; nacido con defectos o malformaciones.

Hospitalización prolongada o repetidas en el primer año.

Separación prolongada madre-hijo en este período.

3. Características temperamentales como factor de riesgo:

Temperamento difícil (ya observable en recién nacidos).

Niños complicados/problemáticos en las primeras semanas.

Humor negativo (irritable, colérico, triste).

Arrítmico (vigilia/sueño, alimentación, eliminación).

Difícil de controlar y apaciguar.

Reacciones intensas, desmesuradas.

Tendencia al retraimiento o inhibición social.

Adaptación muy lenta a situaciones nuevas (personas, objetos, alimentos, etc.).

4. Factores familiares:

Padre/madre con problemas de adicción.

Familias con historia de violencia (física o verbal) y/o maltrato infantil.

Padres muy jóvenes (menores de edad) o muy mayores.

Situación de ruptura familiar o familias monoparentales.

Padre/madre con enfermedad orgánica crónica.

Padre/madre con minusvalía.

Padre/madre con historia de enfermedad mental.

Madre con depresión posparto intensa y/o prolongada.

Madre con psicosis puerperal.

Pérdida significativa de un familiar.

Niño en acogimiento familiar y/o en adopción.

5. Relación padres-hijos:

Separación de la madre en el período neonatal precoz, con imposibilidad absoluta de contacto físico entre ambos.

Desinterés o rechazo por el recién nacido y/o escasas visitas cuando el niño está ingresado.

Maltrato físico y/o sexual al niño.

Padres con actitudes incoherentes, indiferentes o muy ansiosos ante las responsabilidades de crianza.

Padre/madre con comportamientos llamativos (llanto, gran tristeza, excitación, continuas preguntas, incomunicación total, contradicciones, ocultamientos, negativa a hablar con otros profesionales).

Discontinuidad en los cuidados parentales.

Ausencia del padre en el cuidado del bebé.

6. Factores socioeconómicos:

Familias con problemas económicos (precariedad económica, carencia de domicilio).

Aislamiento social (emigración, falta de apoyos familiares y sociales).

Otros hijos con medidas de protección (guarda o tutela).

Dificultad social (prostitución, delincuencia, narcotráfico, mendicidad, privación de la libertad).

1.5. Factor de protección

Un factor de protección funciona como amortiguador de un factor de riesgo, disminuyendo la probabilidad de que este se derive en un proceso psicopatológico. Clínicos e investigadores siempre se han preguntado cómo es posible que algunas personas sometidas a condiciones extremas de crianza —y/o vida en general— no muestren un franco deterioro de su salud mental (Masten, Best y Garmezy, 1990; Rutter, 1999). El estudio de esta especie de «experimentos de la naturaleza» ha derivado en uno de los temas más actuales de la salud mental: el concepto de «resiliencia».

1.6. Resiliencia

La resiliencia, concepto derivado de la física, hace referencia al proceso —o la capacidad— mediante la cual un individuo consigue una buena adaptación, a pesar de las circunstancias adversas en las que se ha desarrollado o en las que vive (Cyrulnik, 2001). En la actualidad, la resiliencia se estudia en relación con el resultado frente a diferentes circunstancias adversas: 1) condiciones sociales muy deficitarias; 2) enfermedad mental de los padres; 3) pobreza urbana y violencia; 4) eventos vitales catastróficos; 5) niños que soportan condiciones de estrés moderadas como el divorcio de los padres, entre otras (Luthar, Cicchetti y Becker, 2000).

Se considera que los «niños resilientes», es decir, que han superado estas condiciones sin una afectación muy severa, poseen una serie de características específicas, entre otras, fuerza del Yo, disposición para la intimidad, ingeniosidad, autoconfianza, habilidad para mantenerse activos y autónomos y capacidad de atraer la atención positiva de los demás (Barudy y Dantagnan, 2005). Semejantes listados, aun siendo útiles, no explican cómo estos niños han conseguido tales capacidades. Incluso pueden resultar fuente de confusión al mezclar los adjetivos que califican la personalidad individual con los procesos que procuran la existencia de la resiliencia. Si se considera la resiliencia como un rasgo de personalidad, se pueden obviar los factores contextuales, que son precisamente aquellos que en gran medida la determinan.

La pregunta que todos los investigadores se hacen es relativamente simple y podríamos resumirla en una frase: ¿Cómo, y basados en qué elementos, estas personas han conseguido no ver afectada gravemente su vida y su salud mental, a pesar de las adversas circunstancias vividas? O dicho de otro modo: ¿De dónde procede y cómo se gesta la resiliencia?

Las respuestas, es fácil de imaginar, no son concluyentes. Desde luego, la resiliencia no es una característica innata o genética, sin más. Posee, como todo, unos correlatos neurales (Feder, Nestler y Charney, 2009), pero no es la genética ni el tipo de sistema nervioso lo que la determina. Tampoco se trata de una disposición estática o rasgo de personalidad que, una vez se ha adquirido, es permanente. Más bien debe verse como un proceso dinámico (Luthar y Zelazo, 2003), ya que un niño puede mostrarse más resiliente en ciertas circunstancias o momentos que en otros.

Todos los autores coinciden en que para que se dé resiliencia hacen falta tres tipos de factores 1) los personales; 2) los familiares; 3) los de la comunidad (Luthar, Cicchetti y Becker, 2000; Masten y Powell, 2003; Olsson et al., 2003). La tabla 2 muestra un resumen de estos tres tipos de factores.

Tabla 2. Tres tipos de factores considerados facilitadores de la emergencia de la resiliencia (modificado de Becoña, 2006)

FACTORES

CARACTERÍSTICAS

Personales

Buenas habilidades cognitivas (CI, atención, curiosidad, etc.).

Autopercepciones de competencia, mérito, confianza, autoeficacia y autoestima.

Temperamento fácil y personalidad adaptable y sociable.

Habilidades de autorregulación (control de impulsos, afecto y regulación del arousal).

Perspectiva positiva sobre la vida (esperanza, optimismo, etc.).

Familiares

Buena calidad de la crianza (incluyendo calidez, seguridad, buena estructuración y contención).

Relaciones cercanas positivas con adultos competentes (padres, familiares, mentores).

Buenas conexiones a iguales prosociales.

De la comunidad

Escolarización adecuada y continua, apoyo educativo.

Conexiones con organizaciones prosociales (asociaciones de diverso tipo).

Buena calidad del vecindario (seguridad, servicios, etc.).

Buena calidad de los servicios sociales y sanitarios.

Hasta aquí hemos revisado ciertas cuestiones previas con respecto a la psicopatología infantil. El lector atento ya se habrá dado cuenta de que hemos centrado nuestras observaciones en factores de diversa tipología, dejando de lado, en parte, las consideraciones sobre las variables orgánicas (genéticas, anatómicas, bioquímicas, etcétera). La experiencia clínica —y la vital—, así como el estudio de las fuentes bibliográficas especializadas disponibles, nos invitan a hacerlo de este modo. Podemos decirlo más alto, pero no más claro: no son las variables biológicas las causantes de la psicopatología de los niños. Los factores de riesgo fundamentales son de otro orden: pertenecen al registro de lo emocional y, por ende, de lo social.

2. Clasificaciones

Doménech (1989) organiza las clasificaciones de los trastornos mentales de los menores en dos categorías: las derivadas de las nosologías de adultos y las que han sido creadas específicamente para ellos.

2.1. Clasificaciones derivadas de las nosologías para adultos

La CIE-10 presenta distintos apartados destinados a la psicopatología infanto-juvenil. El DSM-5 la distribuye en diferentes capítulos. No obstante, en ambos manuales se detectan ciertas cuestiones críticas importantes, a saber: 1) tienen poco en cuenta el factor evolutivo así como las diferencias de expresión de los síntomas según la edad; 2) ocupan un espacio muy reducido en los manuales y, por ello, en numerosas ocasiones hay que emplear criterios de adultos para diagnosticar a los niños; 3) existen ciertas faltas de concordancia entre ambas clasificaciones. Estas cuestiones hacen que las dos clasificaciones no sean muy apreciadas por los profesionales especializados en salud mental infanto-juvenil. Las tablas 3 y 4 presentan la clasificación del DSM-5 y de la CIE-10, respectivamente, destinadas a la psicopatología infantil.

Tabla 3. Trastornos infanto-juveniles listados en el DSM-5

Trastornos del desarrollo neurológico: discapacidades intelectuales; trastorno de la comunicación; trastorno del espectro del autismo; trastorno por déficit de atención con hiperactividad; trastorno específico del aprendizaje; trastornos motores; trastorno de tics.

Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo (en el capítulo de trastornos depresivos).

Trastorno de ansiedad por separación; mutismo selectivo (en el capítulo de trastornos de ansiedad).

Trastorno de apego reactivo; trastorno de relación social desinhibida (en el capítulo de trastornos relacionados con traumas y factores de estrés).

Pica; rumiación; trastorno de evitación/restricción de alimentos (en el capítulo de trastornos alimentarios).

Trastornos de la excreción: enuresis y encopresis.

Disforia de género en niños (en el capítulo de disforia de género).

Trastorno negativista desafiante; trastorno explosivo intermitente; trastorno de conducta (en el capítulo de trastornos destructivos, del control de los impulsos y la conducta).

Tabla 4. Trastornos infanto-juveniles listados en la CIE-10

Trastornos del desarrollo psicológico: trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje; trastorno específico de la pronunciación; trastorno de la expresión del lenguaje; trastorno de la comprensión del lenguaje; afasia adquirida con epilepsia (síndrome de Landau-Kleffner).

Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar: trastorno específico de la lectura; trastorno específico de la ortografía; trastorno específico del cálculo; trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar.

Trastorno específico del desarrollo psicomotor.

Trastorno específico del desarrollo mixto.

Trastornos generalizados del desarrollo: autismo infantil; autismo atípico; síndrome de Rett; otro trastorno desintegrativo de la infancia; trastorno hipercinético con retraso mental y movimientos estereotipados; síndrome de Asperger.

Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia: trastornos hipercinéticos; trastorno de la actividad y de la atención; trastorno hipercinético disocial.

Trastornos disociales: trastorno disocial limitado al contexto familiar; trastorno disocial en niños no socializados; trastorno disocial en niños socializados; trastorno disocial desafiante y oposicionista.

Trastornos disociales y de las emociones mixtos: trastorno disocial depresivo; otros trastornos disociales y de las emociones mixtos.

Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia: trastorno de ansiedad de separación de la infancia; trastorno de ansiedad fóbica de la infancia; trastorno de hipersensibilidad social de la infancia; trastorno de rivalidad entre hermanos.

Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia: mutismo selectivo; trastorno de vinculación de la infancia reactivo; trastorno de vinculación de la infancia desinhibido; otros trastornos del comportamiento social en la infancia y la adolescencia.

Trastornos de tics: trastorno de tics transitorios; trastorno de tics crónicos motores o fonatorios; trastornos de tics múltiples motores y fonatorios combinados (síndrome de Gilles de la Tourette).

Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia: enuresis no orgánica; encopresis no orgánica; trastorno de la conducta alimentaria en la infancia; pica en la infancia; trastorno de estereotipias motrices; tartamudeo; farfulleo.

2.2. Clasificaciones específicas para menores

Son muchas las clasificaciones propuestas. Algunas son de tipo dimensional como la de Achenbach (1991) y otras de carácter categorial como la de Kreisler (1978) o la de Call (1983). En la actualidad destacan especialmente la Clasificación diagnóstica: 0-3. Clasificación diagnóstica de la salud mental y los desórdenes en el desarrollo de la infancia y la niñez temprana (Zero To Three, 2005), por su particular énfasis en los más pequeños, y la Clasificación francesa de los trastornos mentales del niño y del adolescente CFTMEA-R (Misès, 2012).

3. Trastorno del espectro autista

El «trastorno del espectro autista» (TEA) hace referencia a lo que anteriormente conocíamos como «trastorno generalizado del desarrollo» (TGD), que agrupaba los siguientes subtipos: «trastorno autista»; «trastorno desintegrativo de la infancia»; «trastorno de Asperger» y «trastorno generalizado del desarrollo no especificado».

Actualmente destaca una noción más dimensional de un conjunto de trastornos del neurodesarrollo, que producen alteraciones cualitativas clínicamente significativas en los primeros años de vida, que afectan a las capacidades de comunicación e interacción social e imaginación y suelen asociarse con patrones restringidos y repetitivos de conductas e intereses.

A pesar de ser consideradas un trastorno del neurodesarrollo, no existe ningún marcador o mecanismo biológico que pueda explicar estas patologías. Lo más probable es que la etiopatogenia del espectro autista sea multicausal, con varias causas y mecanismos (factores intrauterinos, neonatales, genéticos, temperamentales, ambientales, etcétera) que dan lugar a una perturbación precoz del desarrollo del sistema nervioso, responsable de la gravedad del cuadro clínico.

A continuación detallaremos las alteraciones básicas de los TEA, que pueden estar presentes con mayor o menor severidad, y los síntomas secundarios más habituales.

3.1. Alteraciones básicas

3.1.1. Comunicación e interacción social

Los niños con TEA presentan un deterio cualitativo en el ámbito de la comunicación, ya sea verbal (mayor o menor ausencia de comunicación verbal, retraso del lenguaje expresivo y/o comprensivo, inversiones pronominales y uso repetitivo y estereotipado del lenguaje, con ecolalias inmediatas y/o diferidas) o no verbal (déficit de gestos comunicativos como señalar con el dedo, baja atención compartida, inexpresividad facial y emocional, pocas conductas de imitación, pobre contacto ocular, etcétera). La falta de intencionalidad comunicativa y de respuesta a actos iniciados por los otros dificultan muchísimo la interacción y la posibilidad de comprender y compartir el entorno con los demás.

Pueden constatarse diferentes grados de alteración en la interacción social manifestada por los niños con TEA. La forma más grave se manifiesta con aislamiento, indiferencia o aversión al afecto y al contacto físico con los demás. En otras ocasiones, muestran una aceptación pasiva de las aproximaciones de los demás, pero tienen nula o escasa iniciación de contacto social y dificultades para compartir intereses con los otros, por lo que no desarrollan relaciones normales basadas en la imitación y la reciprocidad.

Algunos niños diagnosticados de TEA sí pueden implicarse activamente en actividades colectivas e inician la interacción con los demás, pero esta suele ser peculiar y repetitiva. No acostumbran a mostrar interés en la respuesta de los otros y les resulta difícil entender las normas que rigen las interacciones sociales convencionales.

3.1.2. Alteración de la imaginación y la flexibilidad, patrones restringidos y repetitivos de conductas, actividades e intereses

Los niños con TEA presentan un deterioro de la capacidad imaginativa, de integración de sensaciones y de simbolismo, que los lleva a manipular objetos de manera poco funcional y sin creatividad para obtener sensaciones, convirtiendo el juego en una estereotipia (por ejemplo, mover las manos ante los ojos; alinear objetos, girar repetitivamente las ruedas del coche, etcétera).

También es habitual encontrar intereses restringidos y estereotipados determinados por conductas ritualizadas, apego exagerado a determinados objetos, rigidez mental y resistencia al cambio de las rutinas y el ambiente. Esto los lleva a expresar un malestar extremo ante pequeños cambios, mostrar patrones de pensamiento rígidos, efectuar rituales para saludar o ceder a la compulsión de seguir siempre el mismo camino.

3.2. Síntomas asociados

Los síntomas asociados en el espectro autista suelen ser:

Hiperactividad (infancia).

Hipoactividad (adolescencia y edad adulta).

Labilidad emocional.

Baja tolerancia a la frustración.

Impulsividad.

Autoagresividad.

Heteroagresividad (menos frecuente que la autoagresividad).

Estereotipias.

Hiperreactividad o hiporreactividad sensorial o interés inusual en aspectos sensoriales del entorno (por ejemplo, indiferencia aparente al dolor/temperatura, respuesta adversa a sonidos o texturas específicas, oler o tocar objetos en exceso, fascinación por las luces u objetos que giran).

Alteraciones del sueño.

Trastornos de la alimentación (sin reflejo de succión, selectividad según colores, texturas, pica, etcétera).

3.3. Curso y pronóstico

No existe una respuesta generalizada para concretar el curso y el pronóstico de los TEA, ya que, al hablar de espectro, no hay un solo tipo de autismo sino muchos. Las causas del trastorno varían, por lo tanto, el curso y el pronóstico también serán diferentes. A pesar de no haber encontrado una cura conocida, a menudo sí se observan mejorías significativas en la sintomatología cuando se realiza un tratamiento psicoterapéutico, especialmente si se lleva a cabo de forma coordinada con la familia y la escuela.

Entre los indicadores más relevantes que serían predictores de buen pronóstico se encuentran: ausencia de retraso mental; formas de aparición TEA más tardías o con conductas autistas menos severas, cierta presencia de atención conjunta y aparición del lenguaje antes de los cinco años.

Caso clínico

Lidia tiene 2 años y 2 meses. Es derivada al servicio de atención precoz desde la guardería por mostrarse aislada, sin contacto social hacia sus compañeros o educadoras y con intereses lúdicos «especiales» (abrir y cerrar los inte-rruptores, correr repetidamente dando vueltas a un árbol, alinear objetos, etcétera). Solamente se aproxima a las educadoras cuando tiene una necesidad que ella sola no se puede autosatisfacer. Como no habla, a pesar de tener una buena comprensión del lenguaje, realiza sus demandas a nivel no verbal (coge de la mano a la educadora, sin mirarla prácticamente y le señala lo que quiere). Una vez lo tiene, no expresa la más mínima emoción de placer o alegría. Se vuelve a distanciar en su rincón habitual, se tiende en el suelo y coge su coche de juguete (siempre el mismo) con una mano, haciendo giras las ruedas con la otra mano. Puede pasar horas así. Cuando la obligan a participar en actividades grupales se angustia, chilla, corre y se golpea repetidamente la cabeza con las manos.

4. Trastorno por déficit de atención (con hiperactividad o sin ella)

El DSM-IV-TR (APA, 2000) ubicaba el TDAH en el apartado de «trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador». Actualmente, el DSM-5 lo sitúa en la categoría de «trastornos del neurodesarrollo», alejándolo de los factores más contextuales, relacionales y ambientales y dirigiéndolo cada vez más a una concepción de origen neurológico.

Todos hemos oído hablar del TDAH. Una supuesta enfermedad que afecta a niños y adultos, basada en unas —mal definidas— dificultades para, entre otras cuestiones, mantener la atención, evitar distracciones, organizarse y escuchar, dejar de moverse y controlar los impulsos. Y todos sabemos que este trastorno está siendo objeto de una sonora polémica entre quienes defienden su entidad clínica y aquellos que ponen en duda su misma existencia.

Si atendemos a las cifras epidemiológicas, a los diagnósticos que se realizan desde los ámbitos escolares, a las cantidades de medicamentos que se recetan y al número de publicaciones y páginas web dedicadas al tema, no podremos menos que pensar que estamos ante una verdadera pandemia del siglo XXI.

Se calcula que el trastorno afecta hasta un 20% de los niños, según los estudios que se citen (Cardó y Servera, 2005) y que puede incidir incluso sobre los niños de edad preescolar (Vaquerizo, 2005). En la actualidad, el trastorno se diagnóstica también en adultos (Ramos et al., 2006). Observar los criterios diagnósticos promueve, en el observador atento, una cierta perplejidad. La tabla 5 resume los criterios del DSM-5.

Cabría preguntarse si estos criterios no describen a muchos de los niños de la sociedad actual, embebidos en modelos sociales que priman, precisamente, algunas de las conductas que se evalúan. Así, por ejemplo, la desatención puede ser producto del exceso de estimulación; el disgusto por las tareas que requieren un esfuerzo mental es una vivencia que la cultura de perfil bajo propicia, en pequeños y no tan pequeños, de manera estrepitosa. Por último, en cuanto a los criterios que se refieren al exceso de movimiento y la impulsividad, tan sólo cabe añadir que hoy vivimos bajo la égida de la velocidad, la superficialidad, la sobrestimulación y la actividad frenética. Coincidimos con Ubieto (2014) en la idea de que no es posible desligar el TDAH de la sociedad contemporánea.

Tabla 5. Criterios DSM-5 para el trastorno por déficit de atención

Criterios para la falta de atención

No presta atención a los detalles o comete errores por descuido.

Tiene dificultad para mantener la atención.

Parece no escuchar.

Tiene dificultad para seguir las instrucciones hasta el final.

Tiene dificultad con la organización.

Evita o le disgustan las tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.

Pierde las cosas.

Se distrae con facilidad.

Es olvidadizo para las tareas diarias.

Criterios para la hiperactividad/impulsividad

Mueve o retuerce nerviosamente las manos o los pies, o no se puede quedar quieto en una silla.

Tiene dificultad para permanecer sentado.

Corre o se trepa de manera excesiva; agitación extrema en los adultos.

Dificultad para realizar actividades tranquilamente.

Actúa como si estuviera motorizado; el adulto frecuentemente se siente impulsado por un motor interno.

Habla en exceso.

Responde antes de que se haya terminado de formular las preguntas.

Tiene dificultad para esperar o tomar turnos.

Interrumpe o importuna a los demás.

Toda esta larga disquisición no es gratuita. Muchos de los niños diagnosticados de este trastorno reciben tratamiento médico mediante fármacos estimulantes: Ritalin, Rubifen, Concerta, Strattera (la mayoría derivados anfetamínicos). No sólo son más que dudosos los efectos beneficiosos de estas drogas, sino que son conocidos sus efectos secundarios. Los más comunes incluyen insomnio, dolor de cabeza, disforia y pérdida del apetito. Asimismo, pueden aparecer alteraciones del estado de ánimo, tristeza, irritabilidad e hipersensibilidad a las críticas. Otros efectos menos frecuentes incluyen aumento del ritmo cardíaco y de la tensión arterial. De hecho, no sabemos qué efectos pueden tener estas sustancias sobre el cerebro en desarrollo de los niños (Moncrieff, 2009). Las cifras de consumo de este tipo de fármacos en los niños de nuestro Estado son espectaculares, ya que somos uno de los países donde más se prescriben (Lasa y Jorquera, 2007).

Las dudas sobre la utilidad y validez del diagnóstico, la preeminencia del tratamiento farmacológico, el innegable sobrediagnóstico y la ausencia de evidencias empíricas sobre su etiología hacen sospechar a un numeroso grupo de profesionales, entre los que nos contamos, de que estamos ante un trastorno inventado. Inventado en el sentido de que se psiquiatrizan condiciones propias de la más absoluta normalidad y variabilidad humana (García, González y Pérez, 2014).

Lo que a todas luces parece absurdo, también parece no tener fin. Hoy por hoy se está promocionando —una expresión rotunda, pero que creemos adecuada— el trastorno bipolar en los niños. A los niños así rotulados, algunos menores de 4 años, se les recetan antipsicóticos como el Risperdal y el Zyprexa sin que exista evidencia científica no ya del tratamiento, sino incluso del propio diagnóstico de trastorno bipolar a estas edades (Harris, 2005).

Y en el pináculo del disparate ya se empieza a comentar la existencia del «trastorno por tempo cognitivo lento» (Capdevila, Arigas y Obiols, 2006), idea con la cual se pretende que todo niño fuera de la curva de Gauss acabe siendo diagnosticado y medicado.

No queremos negar que existan condiciones parecidas a las descritas y que haya casos en los que realmente se pueda hablar de un verdadero trastorno psicopatológico. Pero sí deseamos cuestionar la extensión abusiva de dichos trastornos —orquestada por la industria farmacéutica, los mass media y los demás agentes de la medicalización—, así como la falta de conciencia social sobre algunas de las variables que pueden estar influyendo en la salud mental de nuestros pequeños.

Cuando unos padres deciden medicar a su hijo en lugar de hacer una revisión profunda de sus pautas educativas, afectivas y sociales en el entorno familiar; cuando en la escuela se trata de obtener el máximo rendimiento con la mínima perturbación; cuando el sistema de salud facilita más el acceso a la medicación que a la psicoterapia; cuando todas estas cosas suceden, ¿no deberíamos plantearnos, como científicos de la salud mental y miembros del colectivo social, qué estamos haciendo con muchos de nuestros niños? ¿No estaremos tratando de curar con pastillas problemas cuya raíz es de tipo afectivo, social, familiar?

4.1. Características principales

La característica esencial del TDAH es un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad-impulsividad, con dificultades para controlar la conducta, más frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar y con un deterioro clínicamente significativo de la actividad social y/o académica. A esto se añaden dos problemas: la dificultad para seguir las normas e instrucciones y una excesiva variabilidad en las respuestas a las situaciones, particularmente en el trabajo. Los niños con TDAH están a menudo «fuera de la tarea», se distraen con enorme facilidad y su poca contención y exceso de actividad molesta al resto de los compañeros, generando dificultades de relación.

Además de esta sintomatología específica, suelen presentar otros problemas asociados: dificultades de aprendizaje, ansiedad, tics, trastornos afectivos, frágil autoestima, problemas en la motivación, tensión ambiental y socio-familiar, problemas de conducta, baja competencia social, trastornos en el control motor y perceptivo-visual.

Caso clínico

Jorge, hijo único, tiene 7 años y es derivado por la escuela para una valoración psicológica por sospecha de TDAH. En el informe escolar definen al niño como infantil, dependiente del adulto, incapaz de atender a las explicaciones grupales, con incontinencia verbal, necesidad de preguntar constantemente cosas que no tocan, desconectado en su mundo de fantasía. Todos esos aspectos generan una importante dificultad para progresar adecuadamente a nivel curricular, a pesar de tener un buen desarrollo cognitivo.

En la entrevista inicial con los padres estos relatan sus dificultades de fertilidad y que tras cinco años de pruebas médicas y diferentes tratamientos consiguieron el deseado embarazo, en la tercera fecundación in vitro. La madre se emociona al recordar este largo período de sufrimiento y reconoce que le cuesta aceptar que su niño se está haciendo mayor, con todo lo que conlleva. El padre añade las dificultades relacionales existentes entre la madre y el niño, debido a la dificultad de la madre para instaurar normas, límites y obligaciones. Ella lo trata como si aún fuera un bebé: lo ducha, le da la comida, duermen juntos, le ayuda a vestirse, recoge por él y satisface todas las demandas del niño para evitar un enfrentamiento o una discusión.

Es fácil pensar que ese niño infantilizado, sin obligaciones ni normas, incapaz de esforzarse y aprender a crecer no pueda tampoco responder a las elevadas exigencias escolares y se encierre en su mundo de fantasía y juego.

Después del trabajo con los padres (especialmente con la madre) y tras aceptar, reconocer y entender que debemos educar con amor pero facilitando la autonomía y el crecimiento, la dinámica relacional en casa cambió. Empezaron a exigirle obligaciones a Jorge, se marcaron unas normas claras a seguir y poco a poco él pudo ir respondiendo y aprendiendo. Pudo ir creciendo en casa y en la clase, adoptando una actitud más adecuada, conectada y mejorando claramente su atención y sus resultados académicos.

5. Trastornos de ansiedad en los niños

La ansiedad tiene muy mala prensa en los tiempos que corren. Es vista como una manifestación indeseable e indeseada que debe ser combatida a toda costa. Sin embargo, tanto en los niños como en los adultos, la ansiedad es un signo muy útil que indica que algo en la vida del individuo no se destila con tranquilidad. La ansiedad permite, o debería permitir, interrogarse a propósito de los malestares excesivos que pueblan la vida del niño (o del adulto).

Nunca se insistirá suficiente en la necesidad de atender al llamado del niño ansioso. Llamado que reclama la escucha y observación de sus circunstancias vitales más que su soterramiento bajo el peso de un diagnóstico o una medicación psiquiatrizante. Medicar a un niño ansioso, sin más consideraciones, no sólo es un despropósito, sino una mala praxis casquivana, que revela una concepción estrictamente materialista y biologicista del ser humano.

La expresión infantil de la ansiedad difiere, como es lógico, de la de los adultos. Así pues, en los niños no son frecuentes los ataques de pánico, al menos no hasta la adolescencia, ni tampoco el trastorno de ansiedad generalizada, mostrando inquietudes más vagas que los adultos y, por lo general, referidas a la seguridad, el propio desempeño, la competencia, las relaciones con sus iguales o las situaciones novedosas.

En realidad las manifestaciones de la ansiedad en la infancia suelen expresarse de un modo velado, a través del comportamiento, el fracaso escolar o las manifestaciones somáticas. Sin embargo, por motivos didácticos mostramos estos apartados de modo diferenciado. Sí se observan, aunque no con mucha frecuencia, las fobias, los estados obsesivos y la ansiedad de separación a los que nos referiremos a continuación.

5.1. Fobias infantiles

Como es sabido, es absolutamente natural que los niños muestren miedos de lo más variados en función de su edad y de sus experiencias personales. La tabla 6 muestra algunos de los miedos infantiles más típicos, que en ningún caso deben confundirse con una auténtica fobia.

Tabla 6. Miedos infantiles típicos (Echeburúa, 2000)

EDAD

MIEDO RELACIONADO CON

6-12 meses

Personas extrañas; ruidos fuertes.

0-2 años

Estímulos intensos y desconocidos; separación de la figura de apego.

2-4 años

Animales, oscuridad, tormentas, médicos.

4-8 años

Oscuridad, animales, criaturas imaginarias (brujas, fantasmas, monstruos).

8-10 años

Catástrofes, daño físico, ridículo, exámenes y suspensos.

10-12 años

Accidentes, enfermedades, rendimiento escolar, exámenes y suspensos, conflictos graves entre los padres.

Sólo cuando la duración, frecuencia e intensidad de estos temores sean importantes deberá aplicarse el diagnostico de fobia infantil. Además debe tenerse en cuenta que los menores, a diferencia de los adultos fóbicos, no juzgan sus miedos como irracionales. De hecho, si nos detenemos a considerar la situación de relativa indefensión de nuestros niños, dada su fragilidad y dependencia, no podemos aplicarles tal calificativo.

Entre las fobias preocupantes destaca, sin duda, la «fobia escolar» o el rechazo a la escuela. Se trata de un temor a la escuela, de inicio repentino o gradual, que conlleva el deseo de evitación y el absentismo en mayor o menor medida. Suele darse a partir de los 6 años y su pico máximo se observa alrededor de los 11-12 años de edad.

El niño puede expresar de forma directa el miedo (con quejas, mal humor, llanto o explosiones de ira cuando deber ir a la escuela, miedo a un profesor o a una asignatura), pero lo más frecuente es que diga que no quiere ir por otros motivos, por ejemplo, un malestar o enfermedad (dolor abdominal, de cabeza, náuseas, palpitaciones, etcétera), molestias que no suelen estar presentes durante los fines de semana o las vacacionales.

Aunque la fobia escolar puede derivar de la «ansiedad de separación», esto no suele ser lo más frecuente y se dan casos de fobia escolar sin que exista el precedente de ansiedad de separación; es decir, la fobia escolar aparece como un temor específico a acudir al colegio. También debe descartarse su aparición de modo comórbido con otros trastornos como la depresión o los trastornos de conducta (Egger, Costello y Angold, 2003).

Los siguientes criterios diagnósticos (King Ollendick y Tonge, 1995) pueden resultar de utilidad:

Dificultad grave para asistir a la escuela: que en ocasiones produce períodos prolongados de absentismo escolar. Los padres parecen razonablemente preocupados por asegurar la asistencia escolar (a diferencia de situaciones relacionadas con negligencia).

Grave trastorno emocional: que incluye excesivo temor, explosiones de mal humor o quejas de estar enfermo en relación con la perspectiva de acudir al colegio.

El niño permanece en casa con conocimiento de los padres cuando debería estar en el colegio: esto ayuda a diferenciarlo de conductas de «hacer novillos», en las que los padres no son conocedores de la situación.

Ausencia de características disociales como robos, mentiras o destructividad: esto lo distingue del absentismo escolar voluntario, que con frecuencia se asocia con conductas disociales.

El resto de fobias infantiles, como las fobias específicas o sociales, deben contemplarse a la luz de las circunstancias del niño, su edad y experiencias, pero no suelen constituir un motivo de consulta muy frecuente.

5.2. Conductas obsesivas

En la evolución infantil se han de considerar habituales, no patológicas, ciertas manifestaciones de tinte obsesivo. Ciertos rituales a la hora de acostarse o en las conductas excretoras o alimentarias no son infrecuentes en niños de corta edad. Toro (2001) presenta criterios para distinguir la vertiente patológica de la normal en este tipo de conducta:

El ritual obsesivo-compulsivo va acompañado de ansiedad; el ritual normal es experimentado como placentero, como experiencia lúdica.

La interrupción del ritual obsesivo produce irritabilidad y desencadena la agresividad del niño; la interrupción del ritual normal no las provoca.

El ritual obsesivo interfiere en la organización de la vida cotidiana, en el funcionamiento corriente del niño e incluso en su desarrollo general; el ritual normal carece de consecuencias negativas.

El ritual obsesivo suele ser finalista, en el sentido de suprimir o mitigar, mediante su práctica, sentimientos, actos o cualquier otro fenómeno negativo; el ritual normal sólo tienen finalidad lúdica o práctica.

El ritual obsesivo suele ser juzgado por padres y maestros como perturbador; el ritual normal no es percibido así.

Como puede observarse, la consideración cambia en función de la gravedad y la rigidez de la conducta ritualística manifestada por el niño.

A diferencia del adulto, en el niño no suele aparecer el componente ideativo de la obsesión y se hace más patente la compulsividad conductual. Pueden darse entonces rituales estereotipados y duraderos para ir a la cama, limpiarse, jugar, ordenar la habitación, cerrar puertas o hacer los deberes. A partir de los 6-7 años también pueden aparecer ideas de simetría, catástrofes o contaminación y suciedad que requieren el lavado compulsivo. Como en el caso del adulto, las consecuencias de estas situaciones suelen afectar, en la fantasía, a los seres más cercanos y queridos.

Aunque lo obsesivo no suele ser un motivo de consulta muy frecuente, cuando esta se produce cabe estudiar cuál ha sido la tolerancia de los padres hacia los actos obsesivos de sus hijos. Algunos padres consideran, erróneamente, que se trata de un niño muy juicioso, bien educado y cabal, cuando la realidad suele ser muy diferente: el niño es presa de inseguridades y ansiedades que trata de mitigar mediante el control de los objetos externos. No debe dudarse en ofrecer psicoterapia, a través del juego, a un niño afectado por esta sintomatología, sin recurrir, de entrada, al abordaje conductual y/o medicamentoso —tan habituales en la actualidad (Alcázar, Iniesta y Alcázar, 2013)— para paliar estas conductas altamente significativas a nivel relacional.

El clínico no debe olvidar que, en algunos casos, la obsesión grave infantil puede señalar una tendencia a la psicosis o el ocultamiento de una depresión severa (Diatkine, 1989).

5.3. Trastorno por ansiedad de separación

El miedo a la separación de las figuras de apego es relativamente frecuente en los niños entre los 1-6 años. El niño puede protestar ante la marcha de los padres o de las personas que asumen este papel, y mostrar malestar ocasionado por su ausencia y/o ansiedad por la anticipación de su partida.

Es típico observarla en la primera escolarización. Los niños evitan al maestro, lloran y se aferran a quien los acompaña a la escuela. Poco tiempo después la mayoría de los niños se involucran en las actividades escolares y de juego. No debe considerarse patológico, a no ser que su frecuencia, duración e intensidad sea muy importantes. Algunos factores relacionales pueden contribuir a esta situación (Bados, 2005):

No haber sido expuesto a una separación paulatina de los padres, quizá por un exceso de sobreprotección de estos y por vivir encerrado en el círculo familiar. Hay que señalar que las experiencias repetidas y no traumáticas de separación permiten una desensibilización natural del miedo común a la separación de las figuras de apego.

Las experiencias traumáticas de separación: hospitalización, muerte de uno de los padres, divorcio o separación.

Que las figuras de apego refuercen positivamente, de un modo abierto o sutil, las conductas de dependencia y búsqueda de contacto del niño.

La presencia de progenitores con psicopatología, especialmente si la madre sufre o ha sufrido algún trastorno de ansiedad o depresivo.

La tabla 7 muestra un resumen de los criterios del DSM-5, muy parecidos a los de la CIE-10, para el trastorno por ansiedad de separación.

Ante la presencia de un niño con este trastorno es necesario, por supuesto, explorar con detalle la dinámica intrafamiliar y trabajar junto con todos los implicados en ella. Todo abordaje psicofarmacológico —mediante ansiolíticos o antidepresivos— debe rechazarse de plano, puesto que, como resulta obvio, sólo ocultaría estas dinámicas alteradas.

Tabla 7. Resumen de los criterios del DSM-5 para el trastorno de ansiedad por separación

A. Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo concerniente a su separación de aquellas personas por las que siente apego, puesta de manifiesto por al menos tres de las siguientes circunstancias:

Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una separación del hogar o de las figuras de apego.

Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de apego o de que puedan sufrir un posible daño, como una enfermedad, calamidades o muerte.

Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso (p. ej., perderse, ser raptado, tener un accidente, enfermar) cause la separación de una figura de apego.

Resistencia o rechazo persistente a salir lejos de casa, a la escuela, al trabajo o a otro lugar por miedo a la separación.

Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de apego en casa o en otros lugares.

Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin estar cerca de una figura de apego.

Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación.

Quejas repetidas de síntomas físicos (p. ej., dolor de cabeza, dolor de estómago, náuseas, vómitos) cuando se produce o se prevé la separación de las figuras de apego.

B. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, dura por lo menos cuatro semanas en niños y adolescentes, y típicamente seis o más meses en adultos.

C. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como autismo, psicosis, agorafobia, hipocondría, o trastorno de ansiedad generalizada.

6. Trastornos derivados del maltrato y los traumas

6.1. Consecuencias del maltrato

El maltrato infantil es una de las situaciones más impresionantes a las que el clínico de la salud mental puede asistir. Pero es necesario tener muy presente que cuando unos padres experimentan dificultades en la relación con sus hijos, y de algún modo los perturban en su desarrollo, como sucede en el maltrato, están mostrando sus fragilidades personales, herencia casi siempre de sus propias infancias mal transitadas. O, dicho de otro modo, cuando hay maltrato hacia los niños es porque hay unos padres que no están bien consigo mismos y, por consiguiente, ejecutan sus relaciones de poder para con sus hijos de un modo anómalo y destructivo. El maltrato sólo puede entenderse como síntoma, como señal de un equilibrio ausente o roto.

En la actualidad la clasificación más completa sobre este tema es el Sistema de Clasificación de Maltrato Infantil Modificado (English et al., 1997). El sistema, además de permitir una clasificación exacta de los diferentes subtipos de maltrato, incluye una codificación para la severidad y ejemplos que ayudan a su empleo. También permite que se tenga en cuenta más de un tipo de maltrato, que es de gran utilidad clínica, pues cuando se da, no suele ser único, sino polimorfo. La tabla 8 resume este sistema.

Tabla 8. Resumen del Sistema de Clasificación de Maltrato Infantil Modificado (tomado de English et al., 1997)

TIPO MALTRATO

SUBTIPOS

Maltrato físico

En cabeza, torso, nalgas, etc. Ahogamiento, quemaduras, sacudidas, etc.

Abuso sexual

Exposición a pornografía o actividades sexuales, tocamientos, penetración, masturbación, inducción a la prostitución, etc.

Negligencia

En áreas como la alimentación, higiene, vestimenta, atención médica, etc. Falta de supervisión.

Maltrato emocional

Incluye 28 subtipos en 3 categorías: seguridad física y psicológica; aceptación y autoestima; autonomía propia de la edad.

Maltrato moral/legal y educativo

Exposición a actividades ilegales o antisociales. Empleo o venta de drogas. Fomento del absentismo escolar.

Que del maltrato infantil nada bueno se puede derivar es una obviedad. No en vano Ferenczi (1932) hablaba del «terrorismo del sufrimiento», y nosotros del «terrorismo parental» (Talarn y Rigat, 2008). Como en seguida veremos con más detalle, las consecuencias del maltrato se dejan sentir en la inmensa mayoría de las víctimas, en diferentes aspectos de su equilibrio mental y físico.

Barudy (1998) presenta una propuesta interesante para estudiar estas consecuencias. Sugiere distinguir entre los «efectos de carácter traumático» del maltrato —es decir, aquellos de presentación más inmediata y derivados directamente del maltrato mismo— y los efectos tipo «mecanismos adaptativos» frente al maltrato —que consisten en estrategias de adaptación que el niño se ve obligado a desarrollar para su supervivencia psicológica y evitar, en la medida de lo posible, males mayores. Partiendo de la idea de este autor, e introduciendo alguna variación, la tabla 9 resumen las consecuencias psicológicas del maltrato.

Como es sabido, las consecuencias del maltrato no se limitan a lo estrictamente emocional y se extienden desde lo físico (lesiones) hasta lo social, pasando por lo psicosomático, que en niños afecta a la plasticidad cerebral y conlleva niveles elevados de cortisol, reducción del hipocampo, del cuerpo calloso y de la corteza orbito-frontal, aumento del tamaño de la amígdala y otras alteraciones del desarrollo del sistema nervioso (McCrory, 2011).

La propia OMS considera que el maltrato es un factor generador de problemas de salud en una parte de la población (Krug et al., 2002). Un reciente estudio señala que los niños que son víctimas de maltrato tienen un marcado desgaste en los telómeros, unas secuencias especiales del ADN que se hallan en las puntas de los cromosomas. Este desgaste se ha asociado a una menor esperanza de vida y a diversas enfermedades crónicas (Shalev et al., 2013).

Por otra parte, el dolor mental derivado del maltrato no acaba cuando termina la infancia. En términos generales, puede afirmarse que los trastornos mentales de los adultos poseen unos determinantes infantiles que, estadísticamente, suelen mostrar bastante solidez. La psicopatología adulta no suele aparecer por arte de magia, y si bien hay numerosas excepciones, nos parece factible afirmar que en la mayoría de los casos pueden rastrearse antecedentes biográficos de diversos tipos, que de algún modo promueven los trastornos mentales posteriores. Las revisiones epidemiológicas más exhaustivas apoyan estos asertos (Fryers y Brugha, 2013).

En el caso que nos ocupa, no caben muchas dudas sobre la perniciosa influencia del maltrato en la vida mental de los adultos que lo han sufrido. Así, los más diversos trastornos de ansiedad, la depresión, los trastornos alimentarios, las psicosis, el trastorno límite de la personalidad, el suicidio, las toxicomanías y demás afecciones severas se han relacionado con el maltrato recibido en la infancia (Norman et al., 2012).

6.2. Reflexiones a propósito de lo traumático en la infancia

Al hablar de los traumatismos en la infancia no sólo se deben tener en cuenta los sucesos traumáticos definidos como tales, es decir, acontecimientos negativos e intensos que surgen de forma brusca, que resultan inesperados e incontrolables y que, al poner en peligro la integridad física o psicológica de una persona que se muestra incapaz de afrontarlos, tienen consecuencias dramáticas para la víctima, especialmente de terror e indefensión (Echeburúa, 2004). En la actualidad también se estudian otros tipos de traumas de naturaleza más sutil, más difíciles de detectar, menos violentos en sus formas, pero no inocuos en sus consecuencias.

En este sentido, Crastnopol (2011) define el «microtrauma» como agresiones leves pero insistentes que van dañando la autoestima y deteriorando las relaciones con los demás. Se trata de agresiones de menor intensidad y menos evidentes en cuanto a su cualidad destructiva que los grandes traumas y por ello más fáciles de negar o más difíciles de detectar. La relación microtraumática perturba, casi sin que el sujeto lo perciba, la propia sensación de bienestar, eficacia o cohesión. Como se trata de algo sutil, nadie, ni la víctima ni el victimario, adopta medidas reparadoras ni se defiende adecuadamente.

Por su parte, Stolorow y Atwood (1992) señalan que el trauma no es sólo un afecto intolerable, sino que debe entenderse como parte de un contexto relacional donde falta la «sintonía afectiva entre el niño y los adultos». Estos últimos fallan en la ayuda que le deben prestar al niño para que regule sus afectos, lo dejan caer en un estado insoportable, aplastante y desorganizado. El afecto doloroso se vuelve traumático cuando el ambiente no da aquella respuesta empática que el niño necesita para ser capaz de tolerar, contener, modular y aliviar el impacto de sus emociones.

Esta falta de contexto afectuoso y contenedor obliga al niño a disociar sus sentimientos dolorosos, trata de salvar sus relaciones como puede, porque las necesita desesperadamente, pero es fácil que experimente un sufrimiento mental excesivo, una fragilidad ante situaciones adversas o una falta de confianza en el mundo.

Pero no sólo son los sentimientos dolorosos del niño, como la rabia o la envidia, los que pueden ser rechazados por el entorno. También puede darse la falta de respuesta empática validadora ante los sentimientos positivos, los logros, las pequeñas o grandes victorias y alegrías infantiles.

Caso clínico

Alberto, hijo de un padre violento, huraño y solitario, explicó que de todas las penurias emocionales que le hizo pasar su padre durante muchos años (insultos, falta de apoyo, amenazas, gritos y demás) una de las que más le dolió sucedió tras ganar un concurso de dibujo técnico. El muchacho fue ilusionado a recoger el premio («lo único que he ganado en mi vida») y su padre, quien lo acompañó al estrado donde se lo entregaban, le dijo al miembro del jurado, delante suyo: «¡bah! esto no vale para nada, ¡si es que no sabe ni dibujar un conejo!». Hoy día Alberto es aparejador, tiene trabajo y sus compañeros lo valoran, pero él se dice a sí mismo: «¡Bah! no sé para que me esfuerzo, total, esto no sirve de nada, los demás lo hacen mejor, tengo que volver a estudiar, hice mal la carrera, me miro los proyectos mil veces y nunca me acaban de gustar… ¡a los demás no les pasa esto!».

Con estas ideas los analistas actuales consideran que trauma no es solo, como hemos visto, uno o muchos acontecimientos que ponen en peligro nuestra vida o integridad física y mental o la de otros y al que respondemos con horror o miedo. Trauma también es el fallo del ambiente en el que nos criamos; la alteración del vínculo de apego; la falta de validación empática de nuestros afectos; la falta de contención, de comprensión, de la posibilidad de compartir. Al primer tipo lo podríamos llamar «trauma violento» y al segundo «trauma relacional» (Talarn, Sáinz y Rigat, 2013).

Lo que señalamos nos remite, en parte, al concepto de «trauma acumulativo» presentado por Khan (1963) y queda bien reflejado en esta cita de Shabad:

Un patrón crónico de vivencias infantiles frustrantes padecidas de un modo pasivo a manos de otros significativos, y que cuando se repiten día tras día durante un determinado número de años, pueden adoptar un significado emocional traumático. El persistente mal humor de un padre, sus desagradables silencios, su constante incumplimiento de pequeñas promesas… pueden constituirse, de modo individual, en temáticas traumáticas de variable intensidad. (1993, pp. 482-483)

Winnicott, en su ya célebre artículo «Fear of breakdown», de 1974, nos enseña que el trauma es también aquello que «no ha sucedido». Este autor afirmaba que es más fácil recordar un trauma que aquello que «no pasó y que tendría que haber pasado». Nos recuerda que hay familias muy correctas en su funcionamiento concreto, pero incapaces de vivir las relaciones con la conexión emocional necesaria. Entonces el niño no puede referirse ni siquiera enfadarse con «aquello que no tuvo lugar». Sin embargo, puede vivirlo en sus relaciones con los demás sin ser consciente de ello.

Para esta clase de relaciones patógenas que acabamos de describir se suele usar el nombre de «maltrato psicológico». Nuestra idea es que el maltrato psicológico incluye el trauma relacional, pero que este puede darse en ausencia de la coyuntura, más crónica, del maltrato psicológico. El maltrato psicológico sería una situación más amplia, todo un estilo de relaciones que impregna completamente la vida de sus protagonistas. El trauma relacional podría verse como algo más puntual, menos sutil, algo que no tiene por qué convertirse en un hábito, aunque podría hacerlo.

Sirvan estas reflexiones para la práctica de una clínica infantil en la que se tengan en cuenta no sólo los traumatismos más evidentes, sino también aquellos otros que acabamos de describir y que no por menos rotundos son, o pueden ser, menos importantes.

No podemos dejar de señalar que las consecuencias de los sucesos traumáticos en los niños pueden ser atroces. Valga como ejemplo el trabajo de Richard Bentall, un autor de referencia en el tema de la psicosis. En una de sus últimas publicaciones (Bentall et al., 2012) examinó una muestra de más de 7000 personas con el objetivo de delimitar la asociación entre sucesos vitales estresantes en la infancia y el desarrollo de síntomas psicóticos. Sus conclusiones son muy claras:

Los niños que han experimentado algún tipo de situación traumática antes de los 16 años son tres veces más propensos a desarrollar trastornos psicóticos en la edad adulta, en comparación con los niños que no han experimentado este tipo de sucesos.

Se observa una relación entre la severidad de la experiencia y la probabilidad de desarrollar la enfermedad, de tal manera que aquellos niños que han sido expuestos en mayor medida a experiencias difíciles en la infancia, presentan un riesgo mucho más elevado de padecer síntomas psicóticos en la edad adulta.

Hay una correlación entre el tipo de suceso experimentado en la infancia y el tipo de sintomatología psicótica desarrollada en la edad adulta. Los abusos sexuales en la infancia están asociados en mayor medida con alucinaciones en la etapa adulta, mientras que haber estado ingresado en un orfanato o ser víctima de maltrato físico se asocia con pensamiento paranoide.

7. Trastornos con expresión corporal

Tradicionalmente se dice que los niños son grandes somatizadores. La sabiduría popular acumula experiencias típicas vividas en muchas familias (desde la simulación pura y dura del no «puedo ir al cole porque me duele la barriga», hasta los vómitos, enuresis, diarrea, alopecia y demás condiciones) y los profesionales señalan la menor capacidad de mentalizar los conflictos que, lógicamente, poseen los niños.

Lo cierto es que las manifestaciones somáticas —con mayor o menor presencia de alteración orgánica— en los menores son muy frecuentes. Un listado aproximado incluiría, con todas las matizaciones que sean necesarias, ciertos casos de cólico del lactante, espasmo del llanto, rumiación, vómito, hiperfagia, rechazo alimentario, estreñimiento, diarrea, colitis, alopecia, prurito, cefalea, asma, retraso del crecimiento, infecciones de repetición y otras alteraciones (Pedreira et al., 2001; Talarn y Maestre, 1993). Todos los clínicos observan que estos trastornos suelen estar relacionados con la ansiedad, la expresión infantil de los afectos depresivos y las condiciones familiares (Campo, 2013). Conviene, eso sí, distinguir entre las manifestaciones simuladas, las funcionales y aquellas en las que se da un verdadero desorden orgánico, las únicas merecedoras del apelativo psicosomáticas.[1]

Caso clínico

Teresa tiene 5 años y sus padres consultan por los frecuentes dolores de cabeza y de barriga de la niña, que ya han sido valorados por el médico, descartando cualquier tipo de patología orgánica. También están preocupados por una alopecia parcial en el cuero cabelludo de la niña, para la cual los médicos no encuentran explicación, más allá de los consabidos nervios. Teresa trata de ocultar con pañuelos y gorros la zona de la cabeza que le ha quedado sin pelo, e intenta no acudir al colegio para que los demás niños no la vean en ese estado se burlen de ella.

Teresa es la mayor de dos hermanas. Sus padres la describen como una niña lista y autónoma, pero prudente, tímida y muy reservada. Son pocas las veces que los padres recuerdan demandas o exigencias de Teresa. Muy diferente es la pequeña de 3 años, quien desde el nacimiento se ha mostrado activa, demandante, expresiva y con muchas necesidades.

Últimamente, a parte de los dolores físicos de Teresa, sus padres manifiestan que está triste, llora a menudo y ha llegado a verbalizar «me tendré que ir de esta casa porque no tengo mi espacio».

En las primeras sesiones exploratorias, durante el test proyectivo de la familia, Teresa se dibuja en último lugar, en la esquina, a punto de salir del papel. Parece que, efectivamente, no encuentra su lugar; siente que el que tenía le ha sido robado por la necesidad manifiesta de su hermana pequeña.

Durante el tratamiento va recuperando su espacio, que en realidad siempre tuvo, pero que no se atrevía a reclamar. Nos aproximamos a las emociones y sentimientos, los buenos, los malos, y la niña aprende a reconocerlos, verbalizarlos y entenderlos. Progresivamente se da cuenta de que sí es capaz de pedir y ser atendida por sus padres, de que es querida por ellos y que ocupa su lugar como hija mayor en el seno de una familia. Su crecimiento emocional se acompaña de un crecimiento capilar que acaba cubriendo, por fin, su placa alopécica y una disminución de sus dolores de barriga y de cabeza.

7.1. Psicosomática del bebé

Cuando un bebé sufre «estrés crónico» toda su biología y su psicología (su unidad psicosomática) puede quedar alterada: sus sistemas nerviosos central y autónomo; los sistemas inmunitario y hormonal; sus funciones de autorregulación visceral; sus niveles de miedo o ansiedad; sus respuestas ante la frustración o el placer; parte de su personalidad y sus formas de vinculación con los demás. Cabe señalar que estas alteraciones pueden ser de larga duración, ya que el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (HHA) alcanza su pleno desarrollo a los 6 meses de edad (Jansen et al., 2010). Es decir, las primeras experiencias marcarán buena parte del funcionamiento de este eje hormonal tan importante para la vida física y mental del individuo. Revisemos algunas consecuencias del estrés crónico en los bebés:

Los niveles elevados de cortisol, durante los primeros meses de vida, afectan al correcto establecimiento de los sistemas de neurotransmisión, aún inmaduros en estos momentos. Neurotransmisores tan importantes como la dopamina, el glutamato, el GABA, la adrenalina y noradrenalina o la serotonina pueden resultar afectados por el exceso de cortisol producido por el estrés.

El aumento exagerado de cortisol puede ser perjudicial para el desarrollo cerebral del bebé. Especialmente para la corteza orbitofrontal, el hipocampo, el cuerpo calloso, la corteza prefrontal y el cerebelo. Estas alteraciones, que incluyen cambios en el tamaño y la conectividad, ayudan a generar psicopatología (Braun y Bock, 2011) y pueden prolongarse durante el resto de la vida del sujeto. La «apoptosis neuronal» puede verse favorecida por el estrés.

El estrés elevado en la infancia puede producir una alteración del ya mencionado eje HHA, con el resultado de generar un sistema hiperreactivo a toda situación adversa que tenga que enfrentar el sujeto. Los niños portadores de este sistema HHA altamente sensibilizado y escasamente autorregulado serán, muy probablemente, más miedosos, ansiosos e inquietos que los niños que han sufrido menos estrés crónico. Estudios experimentales con animales y correlacionales en humanos (Nolte et al., 2011) así lo demuestran, poniendo además la ansiedad o miedo de los sujetos en estrecha relación con la conducta maternal que han vivido.

7.2. Psicosomática del niño

Como es bien sabido, el estrés elevado en la infancia (y en la vida adulta) se correlaciona con mayores niveles de enfermedades somáticas y alteraciones psicológicas. Está demostrado, desde hace décadas, que el estrés excesivo y/o crónico posee efectos perniciosos sobre los sistemas inmunitario, cardiovascular, gastrointestinal, entre otros.

Por eso las más diversas enfermedades y condiciones se han relacionado con el estrés: hipertensión, diabetes, accidentes vasculares, obesidad, síndrome de colon irritable, propensión a las infecciones e incluso, por sorprendente que pueda parecer, el «enanismo psicológico» (Muñoz et al., 2011) y el crecimiento lento. De especial relevancia se consideran las relaciones entre el cortisol excesivamente elevado (o disminuido) y el mal rendimiento del sistema inmunitario, lo que se ha vinculado a enfermedades como las alergias de la piel, la artritis, el asma, la colitis ulcerosa, el cáncer, entre otras (véase Lutgendorf y Sood, 2011).

7.3. Trastornos de la excreción

Cuando se mencionan los trastornos de la excreción en el niño se suele pensar en la enuresis y la encopresis, pero no conviene dejar fuera de juego otras condiciones como el estreñimiento funcional o la fobia a la defecación.

El estreñimiento funcional no es infrecuente en las consultas pediátricas y puede acompañarse de dolor abdominal, retención de heces, fisuras anales, encopresis y resistencia a sentarse en el baño para defecar. Descartada toda patología orgánica y revisados los posibles hábitos alimentarios inadecuados (Martínez et al., 2005), cabe considerar las cuestiones de orden emocional en esta sintomatología. Además de las medidas médicas y dietéticas, absolutamente necesarias, será imprescindible revisar la dinámica familiar.

La «fobia a la defecación», o «ripofobia» (que en realidad debería estudiarse en el apartado de las fobias), puede vincularse con las molestias derivadas del estreñimiento o presentarse de modo aislado, con los acompañamientos típicos de una verdadera fobia: ansiedad, evitación y/o ciertas conductas más o menos ritualizadas a la hora de ir al baño. No será en vano la observación de la dinámica emocional asociada al entrenamiento esfinteriano o de los temores persecutorios que el niño pueda sentir.

7.3.1. Enuresis

La enuresis es una micción incontrolada que persiste (primaria) o que reaparece después de conseguido el control voluntario de la misma (secundaria) y que se produce habitualmente durante el sueño, si bien puede darse también durante el estado de vigilia. Para calificarla como enuresis funcional es necesario descartar toda patología orgánica (espina bífida, epilepsia, infecciones, malformaciones, diabetes).

Se clasifica en dos tipos: 1) monosintomática, el escape de orina nocturno no se asocia a síntomas diurnos; 2) no monosintomática, el escape nocturno se asocia a otros síntomas diurnos como aumento de la frecuencia o urgencia miccional o la incontinencia diurna.

La enuresis, que no ha de diagnosticarse antes de los 5 años de edad, debería ser vista como un síntoma más que como un cuadro clínico. Síntoma que no es unívoco, sino equivalente de diferentes tipos de dificultades emocionales (recordemos el concepto de «equifinalidad»).

La enuresis nocturna suele presentarse más en niños que en niñas. Se calcula que se da en el 10-13% de los niños de 5 años y que su prevalencia disminuye con la edad; sólo el 7% la padece a los 8 años. No es extraña la remisión espontánea, excepto en aquellos casos de niños más mayores.

Abolidas, por simplistas, las explicaciones genéticas y fisiológicas, será imprescindible revisar los beneficios primarios y secundarios, la dependencia regresiva del niño o la agresividad, así como las carencias afectivas, las rivalidades fraternales o las dinámicas familiares alteradas, promotoras de ansiedad en el menor.

En nuestra opinión, el profesional de la psicología clínica deberá manifestar su oposición más rotunda al tratamiento medicamentoso (desmopresina, antidepresivos, oxibutinina) de la enuresis funcional. Por otra parte, el tratamiento estrictamente conductual, de contrastada eficacia, debe acompañarse de un trabajo psicoterapéutico individual o grupal (Martínez et al., 1991), de más amplio espectro, so pena de asistir a una sustitución sintomática, que suele pasar desapercibida para los clínicos más iletrados.

7.3.2. Encopresis

El menor afectado de «encopresis primaria» nunca alcanzó el control voluntario de sus defecaciones, mientras que en el caso de la «encopresis secundaria» perdió tal control tras haberlo adquirido. En cualquier caso, el niño puede no ser capaz de retener las heces hasta llegar al baño o defecar en su propia ropa. La encopresis se presenta con estreñimiento o sin él.

Este trastorno conlleva una carga emocional importante para el niño, ya que se trata de un síntoma poco escamoteable a la mirada ajena y no suelen ser raras las risas, burlas e insultos por parte de sus pares.

La edad de comienzo para la encopresis primaria es hacia los 4 años, mientras que la secundaria empieza entre los 4-8 años. La más habitual es la forma secundaria y diurna. Su prevalencia es menor que la de la enuresis.

Aunque el DSM-5 (APA, 2014) señala que puede ser voluntaria o involuntaria, para el clínico la forma voluntaria tendrá unas connotaciones muy diferentes a las de la involuntaria. Cuando es intencionada, el niño, que posee el control de la defecación, depone las heces en lugares inapropiados en respuesta a dinámicas relacionales. El episodio puede aparecer como consecuencia de un proceso de desorganización o regresión, derivado de una situación de tensión emocional y/o puede entenderse como una actitud de venganza contra los progenitores.

Una vez estudiada toda patología orgánica posible (endocrina, anatómica, neurológica), el tratamiento psicológico incluirá tanto las cuestiones más próximas al condicionamiento (Freeman, 2014) como las más relevantes de la dinámica emocional.

7.4. Trastornos de la alimentación

7.4.1. Anorexia del bebé

La mal denominada «anorexia del bebé», que destaca entre los trastornos de la alimentación, consiste en el rechazo activo de la leche materna debido, muy probablemente, a la actitud de la madre, caracterizada por la presión y tensión ansiosa a la hora de alimentar al bebé. Puede ser de tipo reactivo (debido al destete o tras una enfermedad) o compleja (debido a alteraciones vinculares más extremas). Se ha asociado la depresión de la madre a este trastorno.

7.4.2. Hiperfagia

Consiste en el incremento de la ingesta de alimentos. En vista de las espantosas cifras sobre la obesidad infantil en Occidente, parece ser un trastorno de elevada prevalencia. Las causas podrían ser: 1) los malos hábitos familiares; 2) los conflictos psicológicos, como poca tolerancia a la frustración e incapacidad para tolerar el aplazamiento de satisfacción de las demandas. La comida se convierte entonces, por un desplazamiento simbólico de escaso vuelo, en sustituto de otras necesidades emocionales no cubiertas; probablemente por la dimensión alexitímica/operatoria de la dinámica intrafamiliar.

Es imprescindible dejar de lado las explicaciones ramplonas (constitución, problemas hormonales) y se hará imprescindible observar qué papel desempeña la obesidad en la economía mental del niño: sus posibles beneficios secundarios, si es parte constitutiva de su Yo, si se acompaña de pasividad e inhibición motriz, si configura su realidad social o es un estado defensivo frente a ansiedades persecutorias o depresivas, más o menos vinculadas con la maduración.

7.4.3. Pica

Se define como la ingesta persistente de sustancias no nutritivas. Se trata de una ingesta inapropiada para el desarrollo del niño que además no está relacionada con la cultura a la que este pertenece. Esta conducta, obviamente no diagnosticable en niños menores de dos años, se puede relacionar con el aburrimiento, el estrés, la ansiedad, la depresión. Patologías como el retraso mental, el autismo o síndromes neurológicos se pueden asociar a ella.

7.4.4. Rumiación

También conocida como «mericismo» no es causada por afección médica (por ejemplo, reflujo gastroesofágico, estenosis pilórica), consiste en la regurgitación y masticación de nuevo del alimento, tras un período de funcionamiento normal. Los alimentos vuelven a la boca a medio digerir sin que surjan náuseas o arcadas y pueden ser masticados de nuevo y tragados o escupidos. Estos niños suelen presentar irritabilidad entre los episodios de regurgitación. Se muestran hambrientos y comen en abundancia, aunque puede existir malnutrición debido a la regurgitación. El abandono, la falta de estimulación y las situaciones estresantes se han vinculado con este trastorno. Se ha observado que aparece sobre todo cuando el niño se encuentra solo.

7.4.5. Trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos

Este trastorno revela una falta de interés aparente por comer y/o una evitación de la ingesta, actitud que conlleva un fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades nutritivas, provocando uno o más de los siguientes hechos:

Pérdida de peso significativa (o fracaso para alcanzar el aumento de peso esperado o crecimiento escaso en los niños).

Deficiencia nutritiva significativa.

Dependencia de la alimentación enteral o de suplementos nutritivos por vía oral.

Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial.

En algunos casos el niño expresa numerosos caprichos alimentarios basados en la textura, el olor, el color de los alimentos y se muestra irritable si se insiste en la alimentación. No debe diagnosticarse en casos de anorexia nerviosa.

8. Trastornos del dormir y del soñar

Dejando de lado las consecuencias de algún problema fisiológico (apneas obstructivas, obesidad mórbida, etcétera) los trastornos infantiles más frecuentes en esta área pueden ser clasificados en dos grandes grupos: 1) trastornos del acostado y adormecimiento; 2) trastornos paroxísticos.

8.1. Trastornos del acostado y adormecimiento

No son pocos los padres que se quejan de la oposición del menor para acostarse, oposición que suele aparecer mayormente, entre los 2-3 años de edad. El niño, a pesar de la fatiga, se niega a acostarse, se enrabieta y una vez acostado, vuelve a levantarse. Una actitud firme y tranquila por parte de los padres será imprescindible para atajar una conducta que, de cronificarse, puede convertirse en torturante para toda la familia. Si se instaura con fuerza será necesario examinar con detalle la dinámica familiar: ansiedades de la madre, relaciones de pareja (a menudo el niño acaba en la cama de los padres o con uno de los padres expulsado de ella), actitudes fusionales y demás condicionantes (incoherencias normativas, sobreprotección, dependencias mal elaboradas) que van más allá de la lógica demanda de compañía del niño.

Los rituales a la hora de acostarse no deben considerarse patológicos si se comprende el valor de sortilegio que poseen frente a las amenazas fantasmáticas nocturnas de la imaginación infantil. Otra consideración deberá otorgarse a los rituales claramente obsesivos de niños más invadidos por sus ansiedades.

8.1.1. Fobia al acostarse

En la «fobia al acostarse» intervienen componentes de carácter evitativo (necesidad de permanecer acompañado, miedo a la oscuridad, exigencias de una luz o puerta abierta, solicitud de que le canten, de agua, de dormir con los padres o frente al televisor encendido). Al igual que en el caso anterior, deberán atenderse los temores reales de los niños, quizá de naturaleza edípica y/o agresiva.

8.1.2. Insomnio infantil

El insomnio infantil, relativamente frecuente, puede representar un grave problema, ya que puede generar irritabilidad, fracaso escolar e incluso alteraciones del crecimiento. Consiste en la dificultad para iniciar el sueño o una larga latencia de sueño, despertar nocturno, con visita o llamado a los padres, y demanda para dormir en la cama con ellos.

Será necesario distinguir qué porcentaje del insomnio experimentado se relaciona con la ansiedad (fóbica u obsesiva) y cuánto tiene que ver con la propia actitud oposicionista. Puede acompañarse, o no, de pesadillas, terrores nocturnos y despertares angustiados. El insomnio infantil es un factor de riesgo para el desarrollo de trastorno de conducta, depresión o fobia social (Steinsbekk y Wichstrøm, 2015).

8.1.3. Hipersomnia

La «hipersomnia», rara en menores de edad, cursa con largos períodos de somnolencia, demandas de siesta o acostarse, sueño nocturno continuo y prolongado con difícil despertar. En el adolescente se tendrá en cuenta un posible elemento depresivo.

Ante todas estas dificultades será muy importante evaluar la posible presencia de alguna psicopatología asociada, como los trastornos de ansiedad, los derivados de los traumas u otras condiciones que pueden incidir en el sueño infantil. Por descontado, los métodos estrictamente conductuales —algunos muy populares y con gran presencia mediática—, ciegos ante la riqueza de la psicodinámica infantil, no deben emplearse como primera opción.

8.2. Trastornos paroxísticos

La tabla 10 ayuda a diferenciar entre los dos principales problemas paroxísticos del sueño infantil: las «pesadillas» y los «terrores nocturnos».

Tabla 10. Diferencias entre las pesadillas y los terrores nocturnos

PESADILLAS

TERRORES NOCTURNOS

Se despierta durante el episodio y recuerda el contenido del sueño.

Puede incorporarse de la cama e incluso llorar o gritar, pero resulta difícil despertarle. No recordará nada.

Los contenidos del sueño recordados son bastante elaborados.

Contenidos oníricos inexistentes o muy vagos.

No suelen aparecer movimientos ni vocalizaciones.

Pueden aparecer verbalizaciones y/o vocalizaciones.

Al despertar hay miedo y ansiedad asociadas al recuerdo de las imágenes oníricas.

Se experimenta una intensa ansiedad con gran activación autonómica.

Aparecen en la fase de sueño REM.

Aparecen en la fase de sueño no REM.

Suelen darse en la segunda mitad de la noche.

Se dan en la primera mitad de la noche.

Inicio entre los 3-6 años.

Inicio entre los 4-12 años.

8.2.1. Pesadillas

Las pesadillas están claramente relacionadas con el contenido onírico y son más frecuentes que los terrores nocturnos. Son probables en edades preescolares y disminuyen en frecuencia a lo largo del desarrollo. Aumentan con el estrés, la deprivación de sueño, la fatiga y los cambios en el lugar del sueño. El diálogo con el niño sobre la pesadilla podrá aclarar algunos de sus temores o ansiedades.

8.2.2. Terrores nocturnos

Contrario a las pesadillas, los terrores nocturnos son episodios muy dramáticos, auténticos ataques de pánico nocturnos. El episodio dura poco (1-10 minutos) y cursa taquicardia, sudoración midriasis, taquipnea y amnesia posterior. Pueden, o no, asociarse a otras dificultades como sonambulismo o enuresis.

Ni los terrores nocturnos ni las pesadillas son preocupantes, a no ser que su frecuencia sea elevada, en cuyo caso se recomienda el abordaje familiar e individual.

8.2.3. Sonambulismo

El sonambulismo suele ser una alteración menor en la mayoría de los casos. Se caracteriza por episodios en los que el niño se levanta de la cama e inicia una actividad motora, deambula, estando dormido. Existe riesgo de lesionarse (los padres deben tomar las oportunas medidas de protección) y si hay habla es incomprensible. En algunos casos el niño regresa por sí solo a la cama y continúa durmiendo. El episodio dura entre unos minutos y media hora. La edad de aparición está en torno a los 4-6 años, tendiendo a desaparecer alrededor de los 15 años.

9. Trastornos del estado de ánimo

Para evaluar el estado de ánimo de un niño es necesario atender a las manifestaciones de la conducta, pero también a las de la fantasía, reflejo de la dinámica y la economía psíquica del infante.

9.1. Depresión en el niño

La vivencia depresiva de un niño puede estar enmascarada por diversos trastornos (equivalentes depresivos) que dan una impresión engañosa y pueden hacer que el clínico yerre en el diagnóstico de la verdadera afección del niño.

Teniendo esto muy en cuenta, se observará que las manifestaciones depresivas pueden variar en función de la edad. Al inicio, el Yo es básicamente corporal y su expresión se centrará en esta área; con el paso del tiempo y el aumento de la maduración, se alcanzará el lenguaje hablado y la expresión del estado de ánimo pasará por la conducta y las verbalizaciones. La tabla 11 agrupa las manifestaciones depresivas infantiles propuestas por Campo (1993), sin que sean mutuamente excluyentes.

Ni el DSM ni la CIE poseen criterios diferenciados para la depresión infantil y los criterios de los adultos, importados a la infancia, nos resultan claramente insuficientes. Se han diseñado numerosos instrumentos para la evaluación de la depresión infantil (Sharp y Lipsky, 2002), algunos de los cuales rozan lo grotesco, con pasaciones que duran entre 5-15 minutos (Kovacs, 1992). Sin duda, no hay mejor instrumento que la atenta y prolongada escucha del menor y su familia. Sin embargo, los criterios de Weinberg (1973) pueden resultar de utilidad (tabla 12).

Tabla 11. Manifestaciones depresivas infantiles (Campo, 1993)

EDAD

MANIFESTACIONES

Entre 0-12 meses

Manifestaciones de predominio somático.

Trastornos de la alimentación.

Expresión de tristeza y alejamiento.

Primeros 3 años

Reacciones ante la separación.

Mutismo.

Síntomas obsesivos o fóbicos.

3 años en adelante

Predominio de las inhibiciones (en lo intelectual, por ejemplo).

Fracaso escolar.

Como puede observarse en los criterios de la tabla 12, son muchas las manifestaciones sintomáticas que pueden enmascarar una depresión. Y aún cabría añadir a este listado aspectos como la hiperactividad (quizá una forma de defensa ante la depresión), la enuresis, la encopresis, aspectos fóbicos u obsesivos, el aburrimiento, el rechazo a la compañía de otros niños, las actitudes delincuenciales, la irritabilidad, los trastornos de conducta, las enfermedades psicosomáticas o la hipocondría infantil.

Tabla 12. Criterios de Weinberg para la depresión infantil (Weinberg et al., 1973)

CRITERIOS

1. Estado de ánimo disfórico.

2. Ideas de desaprobación de sí mismo.

3. Dos o más de los síntomas siguientes:

Conducta agresiva.

Trastornos del sueño.

Cambios en el rendimiento escolar.

Cambios en la actitud hacia la escuela.

Disminución en los contactos sociales.

Pérdida de energía habitual.

Malestares somáticos.

Cambios en apetito o peso.

Los síntomas duran un mes o más.

Ante tal variedad, el clínico deberá estar atento a las causas de la problemática que presente el niño. Recusando las pseudoexplicaciones biologicistas, que tan sólo contribuyen a enturbiar la observación del paisaje relacional del menor, se deberán valorar especialmente todas las situaciones de «insuficiencia vincular» en las que vive el niño, ya que la pérdida y/o la privación emocional, no siempre evidentes, van unidas a estas dolencias infantiles.

Caso clínico

Buba, de 5 años y origen subsahariano, es el mayor de dos hermanos. Lo derivaron a tratamiento desde la escuela debido a su mutismo y su aparente retraso en los aprendizajes escolares. Su padre trabaja en una fábrica realizando el turno de noche. Cuando llega a casa por la mañana se pone a dormir hasta la tarde. La madre, que no trabaja, es quien trae el niño a consulta. Es silenciosa, pasiva, fría y seria. En la sala de espera nunca se le oye hablar.

Cuando vemos al niño por primera vez se separa de la madre sin protestar, pero dentro la sala se queda rígido y se pone a llorar de forma totalmente silenciosa. Acepta pasivamente un abrazo y unas palabras tranquilizadoras que lo contienen.

Después de varias sesiones se va abriendo y se muestra más relajado. Su desarrollo cognitivo es correcto y su capacidad comunicativa también.

Pero Buba está triste. Casi nunca ríe espontáneamente, pero sí ante los besos, las cosquillas y las bromas. Se ve tembloroso, con ansiedad y con miedo a expresarse. Hace pocas demandas con un tono de voz muy bajo y extremadamente inseguro. Su mirada transmite soledad y necesidad. Verbaliza su aburrimiento en casa, con el padre durmiendo, la madre limpiando, el bebé pequeño y sin juguetes, aparte de un viejo camión. En la escuela está ausente, callado y pasivo. No participa en las actividades grupales de forma espontánea ni juega con los amigos. Se queda sentado en el banco del patio comiendo su bocadillo y mirando con ojos tristes la diversión de los otros.

9.2. Manía en el niño

El debate sobre la existencia de los episodios maníacos, o el trastorno bipolar en el niño, no es nuevo (Anthony y Scott, 1960); sin embargo, en los últimos años se ha acentuado considerablemente (Geller y Luby, 1997; Mendez y Birmaher, 2010). Una parte de la psiquiatría académica ha respondido afirmativamente a la pregunta sobre su existencia, contrariamente a lo señalado por los autores clásicos y por los defensores de una psicopatología contextual (García, González y Pérez, 2014).

Lo cierto es que la evidencia científica sobre la realidad de este trastorno es absolutamente insuficiente, como puede constatarse fácilmente tras una lectura crítica de los trabajos que la defienden. García, González y Pérez (2014) señalan que el trastorno bipolar infantil carece de entidad clínica, su diagnóstico no supone validez alguna, su etiología no se ha identificado y los marcadores biológicos específicos —genéticos y neurobiológicos— brillan por su ausencia.

El DSM-5 (APA, 2014), como es lógico, no ha permanecido ajeno a la controversia y aunque el manual no la equipara a los accesos de manía ni al trastorno bipolar, incluye una categoría, que relaciona con los mismos, denominada «trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo» (TDDEA), que pretende ser útil para el diagnóstico de niños entre 6-18 años de edad.

El diagnóstico, cuyos criterios no recogemos aquí por razones de espacio, se basa en los accesos de cólera y el estado de ánimo irritable. El manual señala que si un individuo no ha tenido nunca un episodio maníaco o hipomaníaco, no se debe efectuar este diagnóstico; con lo cual se considera la posibilidad de diagnosticar episodios maníacos o hipomaníacos en menores de edad.[2]

Pero algunos autores (Leibenluft et al., 2003) equiparan el TDDEA con lo que se ha dado en llamar «trastorno bipolar de fenotipo amplio». La discusión sobre si el TDDEA forma parte o no del espectro de la bipolaridad sigue abierta en los círculos académicos (Grimmer, Hohmann y Poustka, 2014).

Como no podría ser de otro modo con estos criterios, la (supuesta) comorbilidad con el TDAH y el trastorno negativista desafiante es muy elevada. Para acabar de redondearlo, ya que de la confusión conceptual y epistemológica tan sólo se puede derivar mayor ofuscación, se considera que padecer este trastorno aumenta el riesgo de suicidio, homicidio, abuso de sustancias, psicosis, problemas laborales, académicos y sociales, riesgo de embarazo y enfermedades de transmisión sexual (Pavuluri, Birmaher y Naylor, 2005).

Es indudable que muchos niños sufren accesos de cólera, o muestran conductas destructivas, irritabilidad extrema o agresiones sin límite. No lo es menos que los padres, educadores y pares de estos menores sufren enormemente. Pero de ahí a considerar que la causa de estas conductas disruptivas es un trastorno mental hay un abismo. Incluso ir más lejos y situar estos problemas en un cuadro médico de neurotransmisores alterados, (supuestamente) reparables con psicofármacos (de consecuencias imprevisibles para el desarrollo cerebral infantil), nos parece una barbaridad que en nada contribuye a solucionar el problema y en cambio añade más sufrimiento y estigma a todos los participes de la situación.

Como hemos repetido a lo largo de este capítulo, la alternativa a la medicalización y psiquiatrización de la conducta infantil desnortada pasa por la adecuada consideración integral del contexto en el que esta se desarrolla. Etiquetar a los niños molestos, medicarlos, tratar de normalizarlos a base de diagnósticos o incluso de terapias psicológicas (de las cuales también se abusa en ocasiones), exigir una mejora del rendimiento escolar, tratarlos como discapacitados y augurarles un futuro como enfermos crónicos si no se avienen a la ingesta de fármacos, sólo hace aumentar los problemas presentes y futuros.

Los menores actúan como sismógrafos de la realidad vincular y social en la que viven. La conducta notablemente alterada de algunos niños no hace sino reflejar condiciones alteradas en los ámbitos en los que crecen. Desatender estas condiciones es imperdonable por parte del clínico infantil.

10. Trastornos de conducta

Lo dicho en el apartado anterior rige igualmente para el presente. No nos parece lícito calificar a los niños que se portan mal como enfermos mentales. No cabe duda de que hay niños que se portan mal: robos, agresiones, incendios, desafíos, fugas, precocidad sexual, consumo de tóxicos y demás sucesos, más o menos vandálicos, nos ponen sobre aviso de que la disciplina necesaria para el correcto desarrollo personal, intelectual y social está fallando por alguno de sus resquicios.

Cabría preguntarse entonces con base en qué elementos motivacionales se activa la disciplina. En primer lugar, hay que señalar una obviedad: los límites son necesarios para la evolución infantil, dan seguridad a los niños y delimitan el mundo en el que viven. Los progenitores han de otorgar estos límites en función de la edad del menor: primero de modo más físico y después de un modo más distal, hasta alcanzar el poder de la palabra como limitador de la actividad infantil. Para que esto ocurra será necesario (como en todo aprendizaje) que se den las variables de firmeza, consistencia e inmediatez.

Esto será necesario, pero no suficiente. Para que la disciplina se instaure como un verdadero código moral en el infante se precisa de otro factor: el afecto que el niño siente que recibe, a pesar de las limitaciones que le son impuestas. Nos atreveríamos a formular la hipótesis de que el niño se disciplina, fundamentalmente, con base en el afecto y no sólo por las normas conductuales (imprescindibles, por otra parte) que recibe. Normas sin afecto o afecto sin normas no darán, muy probablemente, el resultado deseado.

¿Se dan estas condiciones en las familias de los niños con graves trastornos de conducta? Dado por sentado la existencia del afecto y el buen trato,[3] ¿no vemos en las consultas psicopedagógicas contemporáneas a numerosos progenitores desorientados con respecto a la disciplina, sobrecargados de trabajo y escasos de horas para dedicarles a sus hijos, que optan por una educación sobreprotectora o muy laxa?

El síndrome del «pequeño dictador» o del «niño consentido» (Oberst, 2010; Urra, 2008) no es sino consecuencia de una dinámica familiar en la que la función asamblearia o la democrática no está bien entendida, o bien de estilos educativos del todo inadecuados, como el negligente o el permisivo (Raya, 2009).

Por lo tanto, más que diagnosticar a estos niños cabría revisar los estilos educativos y, en caso de observar anomalías, aplicar las oportunas medidas correctoras, adecuadas a la sociedad en que vivimos, como las que se muestran en el método EDUCON (Oberst y Company, 2013).

A partir de estas consideraciones señalaremos que para el DSM-5 (APA, 2014) los llamados trastornos de conducta infantil son: «trastorno negativista desafiante», «trastorno explosivo intermitente» y «trastorno de la conducta (de inicio infantil)».

10.1. Trastorno negativista desafiante

La base de este trastorno radica en el enfado, la irritabilidad, las discusiones y las actitudes desafiantes o vengativas del menor hacia los adultos u otras personas. Para el DSM se puede diagnosticar este trastorno incluso en menores de 5 años de edad, o en mayores de 5 años si se dan estas actitudes una vez por semana durante al menos seis meses.

10.2. Trastorno explosivo intermitente

Este trastorno describe arrebatos (no premeditados) y falta de control de la agresividad, ya sea verbal o física (contra personas, animales u objetos) que no persiguen ningún objetivo tangible (dinero, poder o intimidación). Puede diagnosticarse a partir de los 6 años de edad.

10.3. Trastorno de la conducta (de inicio infantil)

Caracterizado por un patrón repetitivo de comportamiento, en este trastorno no se respetan los derechos básicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la edad. La tabla 13 muestra los criterios del DSM-5 para este trastorno.

Todos los niños que muestran estas alteraciones corren el riesgo de caer en círculos viciosos en los que su conducta disruptiva genera rechazo por parte del medio y la respuesta del niño es aumentar aún más su agresividad para mantener su frágil equilibrio narcisista.

La evaluación clínica deberá delimitar si estos trastornos indican la mera ausencia de la interiorización disciplinaria o bien, en las casos más graves, predisposiciones más serias a la psicopatía o incluso a la psicosis (Levobici, Diatkine y Soulé, 2004).

Tabla 13. Criterios del DSM-5 para el trastorno de conducta (APA, 2014)

Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos básicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la edad, que se manifiesta por la presencia en los doce últimos meses de por lo menos tres de los quince criterios siguientes en cualquier de las categorías siguientes, existiendo por lo menos uno en los últimos seis meses:

Agresión a personas y animales:

A menudo acosa, amenaza o intimada a otros.

A menudo inicia peleas.

Ha usado un objeto que puede provocar serios daños a terceros (p. ej., un bastón, un ladrillo, una botella rota, un cuchillo, un arma).

Ha ejercido la crueldad física contra personas.

Ha ejercido la crueldad física contra animales.

Ha robado enfrentándose a una víctima (p. ej., atraco, robo de un monedero, extorsión, atraco a mano armada).

Ha violado sexualmente a alguien.

Destrucción de la propiedad:

Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves.

Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien (pero no por medio del fuego).

Engaño o robo:

Ha invadido la casa, edificio o automóvil ajeno.

A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar obligaciones (p. ej. «engaña» a otros).

Ha robado objetos de valor no triviales sin enfrentarse a la víctima (p. ej., hurto en una tienda sin violencia ni invasión; falsificación).

Incumplimiento grave de las normas:

A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres, empezando antes de los 13 años.

Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con sus padres o en un hogar de acogida, por lo menos dos veces o una vez si estuvo ausente durante un tiempo prolongado.

A menudo falta en la escuela, empezando antes de los 13 años.

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22. Psicopatología en la vejez

JOSEP LLUÍS CONDE SALA

Introducción

El presente capítulo pretende explorar las principales manifestaciones psicopatológicas en la vejez, explicando en cada una de ellas el concepto y la sintomatología, los datos epidemiológicos existentes, las formas clínicas más frecuentes en cada trastorno, así como los factores de riesgo, el diagnóstico diferencial y sus dificultades.

1. Conceptos generales

1.1. Factores de riesgo y formas de presentación

Es necesario precisar la existencia de factores de riesgo específicos en la vejez para comprender la prevalencia de los trastornos mentales en esta etapa de la vida. En primer lugar están los factores biológicos: el progresivo deterioro somático y la presencia de trastornos orgánicos como las demencias, los accidentes vasculares cerebrales o el Parkinson, serán elementos diferenciales en la psicopatología de la vejez en comparación con otras etapas del ciclo vital; los déficits cognitivos, trastornos de conducta o la depresión estarán asociados a toda esta problemática somática. En segundo lugar se encuentran los factores psicosociales, por ejemplo, las pérdidas personales, familiares y sociales pueden incidir notablemente en los porcentajes de los trastornos depresivos; asimismo, la soledad, el aislamiento, la falta de apoyo social son todas ellas situaciones que facilitan la emergencia de los trastornos mentales. Por último, los antecedentes de trastornos mentales serán un factor que favorezca la mayor patología, especialmente en los casos de ansiedad, depresión y trastornos de personalidad.

Una consideración específica de la psicopatología de la vejez es la presentación de los cuadros patológicos de forma menos nítida que en etapas anteriores; es decir, con frecuencia los trastornos pueden presentarse con sintomatología compartida. Deterioro cognitivo, manifestaciones afectivas como la ansiedad y la depresión y cuadros delirantes están presentes en alguna medida en los trastornos mentales de los mayores, dificultando a veces el diagnóstico diferencial.

1.2. El DSM-5 y los trastornos mentales en la vejez

Resulta obligado hacer unos comentarios generales sobre los nuevos criterios del DSM-5, publicados por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 2013), en referencia a los trastornos mentales en las personas mayores. En todo lo relativo a la vejez se subraya que los trastornos ocurren a menudo en el contexto de enfermedades somáticas, de la fragilidad y la pérdida sensorial, lo cual complica el cuadro clínico para el diagnóstico y el tratamiento.

A pesar de que el objetivo inicial del DSM-5 era reformular los criterios diagnósticos a partir de datos neurobiológicos más sólidos, esto no se ha logrado completamente, tampoco un segundo objetivo relacionado con la descripción de la evolución de los trastornos mentales con la edad, es decir, el aspecto dimensional. El motivo es sin duda la falta de datos sólidos sobre muchos trastornos. No obstante, estos dos objetivos, clasificación categórica y dimensional, probablemente sigan guiando las nuevas ediciones del DSM.

El DSM-5 ha recibido muchas críticas debido al incremento de categorías diagnósticas, pero sobre todo al hecho de considerar como posibles trastornos, conductas o síntomas muy frecuentes que pueden darse habitualmente dentro del espectro de la «normalidad», como olvidos, timidez, duelo, preocupaciones, avidez, etcétera (Echeburúa, Salaberría y Cruz-Sáez, 2014). Otra crítica relevante es la aplicación del modelo biomédico para la comprensión de los trastornos mentales. Así, por ejemplo, la sección de psicología clínica de la Asociación Británica de Psicología ha defendido un sistema conceptual basado en un modelo biopsicosocial, que tenga en cuenta no sólo los aspectos biológicos, sino también los contextos sociales en los que aparecen las alteraciones de conducta (León-Sanromà, Mínguez, Cerecedo y Téllez, 2014).

A pesar de que el comentario general de algunos expertos en psiquiatría geriátrica es que el espacio reservado a los trastornos mentales de las personas mayores es insuficiente (Calvet y Clément, 2014; Van Alphen, Rossi, Segal y Rosowsky, 2013), el DSM-5 presenta algunos cambios notables respecto a los trastornos mentales en la vejez en comparación con el DSM-IV. Destacaremos algunos aspectos específicos:

Trastornos neurocognitivos: uno de los cambios de denominación más relevantes es el de las categorías delirio, demencia, amnesia y otros trastornos cognitivos del DSM-IV por el término de «trastornos neurocognitivos», remarcando el proceso de organicidad de los procesos neurocognitivos (López-Pousa y Lombardía-Fernández, 2014). Una de las razones del cambio obedece a que el término demencia tenía una connotación peyorativa. El término trastornos neurocognitivos incluye las diversas formas de presentación atendiendo a su etiología: delirium y trastornos neurocognitivos (Alzheimer, fronto-temporal, cuerpos de Lewy, vascular, lesión traumática, inducido por sustancias, infección por VIH, enfermedad priónica, Parkinson, Huntington, otra condición médica, múltiples etiologías, inespecífico). En cada categoría se diferencia entre mayor o leve y con presencia o ausencia de alteraciones del comportamiento. El deterioro cognitivo leve, por lo tanto, queda incluido en cada una de las categorías diagnósticas, atendiendo a su etiología.

Trastornos depresivos: el término distimia es sustituido por «trastorno depresivo crónico». Aunque la prevalencia de la depresión mayor es menor que en los adultos jóvenes, se reconoce en los mayores una alta frecuencia de trastornos depresivos mayores con los síntomas somáticos expresados en primer plano. Asimismo, se informa de una mayor frecuencia de síntomas melancólicos en los episodios depresivos de los ancianos.

Por otra parte, el criterio de exclusión del duelo en los trastornos depresivos ha sido eliminado y, por lo tanto, es compatible con algún trastorno depresivo si los síntomas están presentes en un período de dos meses (lo cual es contradictorio con el período de depresividad normal de un año y puede generar muchos falsos positivos).

Trastornos de ansiedad: las ansiedades en los ancianos suelen estar centradas en el bienestar de la familia o en la propia salud. Se destaca la fobia específica del miedo a las caídas en los ancianos. Asimismo, muchos síntomas de ansiedad pueden atribuirse a comorbilidades somáticas y patologías orgánicas. La ansiedad social a menudo tiene una presentación somática y puede estar relacionada con los cambios sociales (por ejemplo con la jubilación), con los déficits sensoriales y/o la aparición de enfermedades.

Trastorno obsesivo compulsivo: en esta categoría aparece como novedad el «trastorno de acumulación compulsiva», es decir la dificultad para deshacerse de objetos con una angustia asociada al hecho de desprenderse de ellos. Puede empezar en la adolescencia, aunque es más frecuente en la vejez. El criterio es aquí más restrictivo que el síndrome de Diógenes (en el que no está presente la angustia).

Trastorno de síntomas somáticos: se integran en esta categoría diversos trastornos descritos en el DSM-IV. Incluirían los cuadros ansiosos y depresivos relacionados con la aparición de una enfermedad orgánica, o con las pérdidas asociadas al envejecimiento. El DSM-5 considera que este trastorno puede estar infradiagnosticado en la vejez. Se incluyen aquí el trastorno de ansiedad centrado en las pérdidas de memoria y los síntomas relacionados con la tarea de los cuidadores que atienden a un cónyuge enfermo.

Trastornos psicóticos: el DSM-5 indica que la prevalencia por trastornos psicóticos debidos a una enfermedad médica es mayor que en otros grupos de edad, relacionada con el incremento de enfermedades somáticas y neurodegenerativas. A pesar de que no se indican unos criterios específicos para los síntomas después de los 60 años, sí se constatan casos de aparición tardía con una mayor presencia femenina.

Trastorno bipolar: esta categoría aparece como independiente de los trastornos del estado de ánimo. Algunos episodios maníacos pueden empezar entre los 60-70 años, aunque debe investigarse primero si hay una patología orgánica asociada (trastorno neurocognitivo frontotemporal) o los efectos de alguna sustancia.

Trastornos del sueño: la prevalencia de este trastorno aumenta con la edad. El insomnio en la vejez puede estar relacionado con la aparición de los problemas de salud y/o con las dificultades en la respiración (apnea obstructiva). Por otra parte, es frecuente la alteración del ciclo vigilia/sueño. Algunos trastornos del sueño pueden estar inducidos por la medicación administrada especialmente en los trastornos neurocognitivos mayores.

Trastornos relacionados con sustancias: en la vejez, de forma general, los trastornos relacionados con la utilización de sustancias (alcohol, medicamentos, etcétera) pueden ser más frecuentes debido a una disminución del metabolismo para eliminarlas. Por otra parte, el efecto depresor del alcohol puede ser mayor. El juego patológico se incluye en esta categoría, afectando especialmente a las mujeres en el inicio tardío.

Trastornos relacionados con un trauma y el estrés: en las personas mayores se pueden generar mayores conductas de evitación, de hipervigilancia y trastornos del sueño que en los jóvenes, debido al deterioro del estado de salud, a los déficits cognitivos y a un mayor aislamiento.

Trastornos disociativos: son menos frecuentes en las personas mayores y pueden estar relacionados con una enfermedad somática.

Disfunciones sexuales: en el hombre el retraso de la eyaculación aumenta a partir de los 50 años, mientras que la disfunción eréctil después de los 40 años sería predictora de una futura enfermedad coronaria, aunque estas dificultades generan menos angustia que en los jóvenes. En las mujeres puede haber un aumento de la dispareunia y el vaginismo y un trastorno del deseo sexual.

Trastornos de personalidad: se mantienen los diez trastornos de personalidad del DSM-IV. En general, los trastornos de personalidad en la vejez son menos frecuentes que en etapas evolutivas previas y pueden estar relacionados con una enfermedad somática o con alguna sustancia, generando una mayor prevalencia en el clúster C (evasiva y dependiente).

1.3. Epidemiología

1.3.1. Estudios españoles

En estudios comunitarios, los datos globales de prevalencia de mala salud mental en personas mayores en España (> 65 años) son del 19,1%, según los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2011-2012 (Pujol y Abellán, 2014). El instrumento utilizado es el GHQ-12 (General Health Questionnaire; Goldberg et al., 1978). La mala salud aumenta con la edad, es mayor en mujeres (23,4%) que en hombres (13,5%), y también es mayor en personas con bajo nivel educativo (22,8%) respecto a los de mayor nivel educativo (13,6%) (figura 1).

Figura 1. Deterioro de la salud mental en las personas mayores en España (Pujol y Abellán (2014); Encuesta Nacional de Salud, 2011-2012)

Cuando se analizan los datos de prevalencia en consultas médicas o de salud mental las cifras aumentan considerablemente. En una muestra de 2054 personas mayores de 60 años, atendidos por los equipos de salud mental en la provincia de Almería (Gázquez-Linares, Pérez-Fuentes, Lucas-Acién y Yuste-Rossell, 2008), los datos de prevalencia fueron: trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (42,7%), trastornos del humor (afectivos) (30,1%) y trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos (14,8%). El resto de los trastornos tuvieron prevalencias menores: trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto (2,7%), trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicótropas (2,9%) y la esquizofrenia, el trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes (4,3%).

Las prevalencias de los trastornos mentales en las consultas de atención primaria de centros españoles eran considerables en los mayores de 75 años. En una muestra de 426 ancianos (> 75 años), los más prevalentes fueron los trastornos del estado de ánimo (33,8%), los somatomorfos (24,4%) y los de ansiedad (14,3%), (Vives et al., 2013).

1.3.2. Estudios internacionales

Los datos globales de trastornos mentales en la vejez en los Estados Unidos muestran una prevalencia del 20,4% (> 65 años), con una prevalencia similar con la mediana edad, aunque con una distribución distinta. Las personas mayores son más propensas a desarrollar demencia, pero tienen una prevalencia menor de trastornos de ansiedad, del estado de ánimo o de uso de sustancias que las personas de mediana edad. La prevalencia de la depresión también tiende a ser menor (Karel, Gatz y Smyer, 2012).

En un estudio realizado en quince países europeos, investigaron la prevalencia de una amplia gama de trastornos mentales (Riedel-Heller, Busse y Angermeyer, 2005). La demencia y la depresión fueron consideradas como las amenazas más graves, con datos consistentes en los estudios analizados. La prevalencia de la demencia variaba según la edad: 0,6%-3,7% en personas de 65-69 años y de 25,2 -75% en personas mayores de 90 años. En el conjunto de las demencias, la prevalencia para la enfermedad de Alzheimer era del 38,5 -78%, mientras que para la demencia vascular era del 15,8%. Respecto a la depresión mayor, la prevalencia se situaba alrededor del 5%, mientras que los síntomas depresivos podrían llegar al 27%.

En los otros trastornos los datos disponibles fueron menores con dificultades para extraer conclusiones claras. La prevalencia para el deterioro cognitivo leve variaba entre 3-50%. Las tasas de alcoholismo se situaban entre 0,5 -3,3%. El uso de psicotrópicos entre 12-33% La esquizofrenia podría oscilar entre 0,2 -2,6%, mientras que la ideación paranoide estaría alrededor del 6,5%, la psicosis depresiva alrededor del 3,4% y el trastorno delirante entre 0,04-3,6%. Las estimaciones sobre los trastornos de ansiedad variaban entre 4-14%. Las grandes diferencias obedecían más a cuestiones metodológicas (instrumentos de medida, criterios, etcétera) que a diferencias geográficas. En los centros residenciales la depresión mayor podría tener una prevalencia del 20% (Schuster, Manetti, Aeschimann y Limosin, 2013).

En otro estudio comunitario europeo realizado en seis países, entre ellos España, con mayores de 65 años se analizó la prevalencia de los trastornos del estado de ánimo (3,2%), ansiedad (3,6%) y alcohol (0,1%). En todos los trastornos la prevalencia en el grupo de mayor edad (> 65 años: 5,8%) era menor que en los demás tramos de edad (18-64 años: 11,0%) (Alonso et al., 2004).

En una revisión de 25 estudios europeos y estadounidenses se analizaron los trastornos mentales excluyendo la demencia (Volkert, Schulz, Härter, Wlodarczyk y Andreas, 2013). Los síntomas depresivos tenían una prevalencia de 19,4%, la depresión mayor un 16,5% y los trastornos relacionados con el alcohol un 11,7%. Los demás trastornos tenían una prevalencia menor: drogas (0,3%), bipolar (0,5%) y agorafobia (0,5%).

En conclusión, los trastornos neurocognitivos, la depresión, la ansiedad y los trastornos somatomorfos, tenían las tasas de prevalencia más altas. Así como parece consistente el aumento de los trastornos cognitivos y somatomorfos con la mayor edad, no queda totalmente claro que la ansiedad y la depresión tengan prevalencias más elevadas respecto a las personas más jóvenes.

2. Trastornos de ansiedad, obsesivos-compulsivos, relacionados con el estrés y síntomas somáticos

Caso clínico: fobia a las caídas

Mujer casada de 69 años que ha sufrido varias caídas durante un período aproximado de un año, cuyas consecuencias han sido leves (contusiones, rasguños, etcétera). Los resultados de una exploración médica exhaustiva indican que las caídas previas no están justificadas desde el punto de vista orgánico. Las pruebas neuropsicológicas aplicadas descartan la existencia de un posible deterioro cognitivo asociado a la edad. La mujer atribuye a las cuatro caídas que ha tenido en el último año el problema del miedo a caminar. No puede realizar ninguna actividad de marcha si no es apoyada en muebles o en alguna persona. La percepción que tiene de sí misma como torpe ha provocado que el miedo se generalice a todas las situaciones en las que tiene que desplazarse sola. De esta forma evita las situaciones asociadas a una posible caída, reclamando constantemente la ayuda de sus familiares. Presenta unas puntuaciones elevadas de ansiedad en la escala estado-rasgo de Spielberger (centil 75). (Montorio, Izal, Pérez-Rojo y Losada, 2005)

2.1. Concepto y sintomatología

La ansiedad es un estado emocional caracterizado por síntomas de malestar, aprensión y preocupación excesiva que se desencadena ante una amenaza potencial, real o imaginaria, viéndose la persona incapaz de controlar este estado de inquietud. Suele estar acompañado de trastornos somáticos como taquicardias, tensión muscular, cefaleas, sudoración, sensación de ahogo, fatiga, trastornos del sueño, digestivos, etcétera.

Los síntomas de ansiedad son frecuentes en el anciano, acompañando a diversas patologías (depresión, demencia, alcoholismo, enfermedades somáticas) y es menos frecuente su diagnóstico como trastorno único.

2.2. Epidemiología

En general, los estudios epidemiológicos encuentran tasas menores de estos trastornos en ancianos en comparación con otras etapas vitales; esto puede ser debido a que cuando la ansiedad acompaña a otros trastornos, cognitivos, somáticos o a la misma depresión, estos últimos prevalecen como categoría diagnóstica. Otra explicación pudiera ser la mayor mortalidad en personas con ansiedad, aunque también puede ser debido a razones metodológicas, ya que la variabilidad de las tasas de prevalencia es tan grande que hacen dudar de su validez (Franco-Fernández y Antequera-Jurado, 2009).

Los estudios epidemiológicos más recientes realizados en Estados Unidos indicarían una prevalencia del 7% para el conjunto de los trastornos de ansiedad presentes en personas mayores de 65 años, siendo el más frecuente el de la fobia específica con un 4,7% (Gum, King-Kallimanis y Kohn, 2009). Las tasas de ansiedad son mayores en mujeres (10,4%) que en hombres (2,4%).

Respecto al trastorno obsesivo-compulsivo, la prevalencia para la población entre 60-74 años es del 0,4% (Pulular, Levy y Stewart, 2013). En estos trastornos la prevalencia también es algo superior en mujeres (tabla 1).

Un estudio realizado en España en una muestra comunitaria de 109 personas mayores de 65 años encontró unas tasas de prevalencia del 7,2% para el trastorno de ansiedad generalizada, del 4,2% para las fobias específicas, del 1% para la agorafobia y del 2% para el trastorno de pánico. La prevalencia total de los trastornos de ansiedad fue del 11,3%. La prevalencia en mujeres fue muy superior a la de los hombres (Montorio-Cerrato, Nuevo-Benítez, Losada-Baltar y Márquez-González, 2001).

Tabla 1. Prevalencia de los trastornos de ansiedad y obsesivos en la vejez

GRUPOS DE EDAD

N

18-64 7821

65-74

813

>75

648

>65

1461

Ansiedad (Gum et al., 2009)

Pánico

3,0%

0,6%

0,9%

0,7%

Agorafobia

0,9%

0,5%

0,2%

0,4%

Fobia específica

9,4%

4,9%

4,5%

4,7%

Fobia social

7,3%

3,1%

1,3%

2,3%

Ansiedad generalizada

3,0%

1,4%

1,0%

1,2%

Estrés posttraumático

4,4%

0,6%

0,2%

0,4%

Cualquier trastorno

19,7%

8,0%

5,6%

7,0%

GRUPOS DE EDADN

16-59

6573

60-74

2007

Obsesivo-compulsivo (Pulular et al., 2013)

Síntomas obsesivos

5,9%

4,7%

Síntomas compulsivos

3,2%

2,2%

Trastorno obsesivo-compulsivo

0,8%

0,4%

2.3. Formas clínicas más frecuentes

La tabla 2 presenta las diferentes formas clínicas según el DSM-5 (APA, 2013) y la CIE-10 (OMS, 2011). Describiremos a continuación las más frecuentes.

2.3.1. Ansiedad

Los «trastornos fóbicos» se manifiestan como temores persistentes e irracionales hacia objetos, situaciones o actividades que implican actitudes de evitación. Las temáticas más habituales son el temor a salir de casa o el temor a quedarse solo, usar el transporte público, el ascensor, etcétera. Cuando el temor está asociado a un objeto o situación específica (temor a las caídas), se denomina fobia específica; cuando el temor está asociado a una situación social (reunión con personas no conocidas) se denomina fobia social; el miedo a los espacios abiertos (estar fuera de casa solo) se denomina agorafobia. La fobia específica más frecuente en personas mayores es el miedo a las caídas.

Tabla 2. Formas clínicas. Trastornos de ansiedad, obsesivos, relacionados con el estrés y somáticos

DSM-5

CIE-10

Trastornos de ansiedad:

-Agorafobia.

-Fobia social.

-Fobia específica.

-Otras fobias específicas.

-Pánico.

-Ansiedad generalizada.

-Ansiedad inespecífica.

-Debido a otra condición médica.

-Inducido por sustancias.

F40

-F40.0

-F40.1

-F40.2

-F40.9

F41

-F41.0

-F41.1

-F41.2

-F41.9

F06.4

F09-19

Trastornos fóbicos de ansiedad:

Agorafobia.

Fobias sociales.

Fobias específicas.

Fobia inespecífica.

Otros trastornos de ansiedad.

Pánico.

Ansiedad generalizada.

Mixto de ansiedad y depresión.

Trastorno de ansiedad orgánico.

Ansiedad inespecífica.

Trastornos debidos al uso de sustancias.

Trastorno obsesivo compulsivo:

-Trastorno obsesivo compulsivo.

-Acumulación compulsiva.

-Inespecífico.

-Inducido por sustancias.

-Debido a otra condición médica.

F42

-F42.0

-F42.1

-F42.2

-F42.9

F10-19

F06.8

Trastorno obsesivo-compulsivo:

Predominio de ideas.

Predominio de actos.

Mixto (ideas y actos).

Obsesivo inespecífico.

Trastornos debidos al uso de sustancias.

Debido a enfermedad física.

Trastornos relacionados con el estrés:

-Estrés postraumático.

-Trastorno de adaptación.

-Estrés o trauma inespecífico.

F43

-F43.1

-F43.2

-F43.9

Reacciones al estrés y trastorno de adaptación

Trastorno de estrés postraumático.

Trastornos de adaptación.

Reacciones al estrés inespecífico.

Síntomas somáticos:

-Síntomas somáticos.

-Ansiedad por enfermedad.

-Otros trastornos específicos.

-Trastorno inespecífico.

F45

-F45.1

-F45.2

-F45.8

-F45.9

Trastornos somatomorfos:

Somático indiferenciado.

Hipocondríaco.

Otro trastorno.

Somatomorfo.

El «trastorno de angustia o de pánico» se caracteriza por episodios de crisis relativamente breves con sensación de muerte inminente. Los síntomas que acompañan estas crisis son: palpitaciones, sudoración, dificultades respiratorias, mareos, opresión torácica, temor a caerse, etcétera. Presenta una menor frecuencia en los ancianos.

El «trastorno de ansiedad generalizada» se expresa con temores excesivos, expectativas de acontecimientos adversos, ansiedad anticipatoria, tensión emocional e hipervigilancia constante y permanente, sin que la persona pueda controlar las preocupaciones. Los síntomas que acompañan a la ansiedad generalizada son: inquietud, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y problemas de sueño.

El «trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica» presenta síntomas que se relacionan con una enfermedad orgánica: endocrinas y metabólicas (diabetes, hipertiroidismo), cardiovasculares (insuficiencia coronaria), respiratorias (asma bronquial) y neurológicas (demencias, Parkinson). En estas situaciones la ansiedad es consecuencia directa de la enfermedad. En los ancianos la ansiedad acompañaría frecuentemente estas enfermedades.

2.3.2. Obsesivo-compulsivo

El «trastorno obsesivo-compulsivo» (TOC) se caracteriza por la presencia de pensamientos, impulsos o imágenes que se repiten causando ansiedad y malestar. La ideación relacionada con imágenes o pensamientos de tipo religioso es frecuente en el anciano. Las compulsiones son actos repetitivos como respuesta a las obsesiones que tienen como objetivo disminuir la angustia o evitar alguna situación temida.

El «trastorno de acumulación compulsiva» es un trastorno recientemente incluido en el DSM-5. Se caracteriza por la dificultad para desprenderse de objetos, de lo cual resulta una acumulación excesiva de objetos y desorden. Deshacerse de los objetos estaría acompañado de síntomas de angustia. Un estudio situaba la prevalencia de este trastorno en un 6,2% de la población mayor de 55 años (Samuels et al., 2008), o en un 6,1% en mayores de 50 años (Bulli et al., 2014).

2.3.3. Relacionados con el estrés

El «trastorno de estrés postraumático» es un trastorno psicológico que se caracteriza por la aparición de síntomas específicos tras la exposición a un acontecimiento estresante, que involucra daño físico o representa una amenaza muy importante para el individuo. Es característico el miedo a revivir el evento traumático, evitar situaciones que recuerden el evento, dificultades para hablar del trauma e hiperexcitación.

Las causas pueden ser muy variables: accidentes, catástrofes, caídas, violación, guerras, atentados, violencia, etcétera. Las cifras de prevalencia varían según el evento traumático. Las cifras globales de prevalencia para el trastorno completo fueron del 4,5% y del 5,5% para el trastorno parcial en una muestra de adultos mayores de 60 años en Estados Unidos (Pietrzak, Goldstein, Southwick y Grant, 2012). Estas personas tenían asociadas peores condiciones de salud física y mayor discapacidad.

En los «trastornos de adaptación» se desarrollarían síntomas emocionales (ansiedad y/o depresión) o de alteraciones del comportamiento como respuesta a un factor de estrés identificable. En los ancianos un cambio de domicilio o el proceso de jubilación podrían ocasionar un trastorno de adaptación. Los síntomas relacionados con el duelo no se incluirían en este tipo de trastorno.

2.3.4. Síntomas somáticos (somatomorfos)

El «trastorno de síntomas somáticos» se caracteriza por pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los síntomas somáticos, acompañados de elevada ansiedad y dedicación excesiva de tiempo y energía a las preocupaciones sobre la salud. En algunos casos no puede identificarse una enfermedad concreta, en cambio en otros se asocian diversos problemas de salud física a esta sintomatología acompañados de dolor (Moriñigo-Domínguez, 2002). Los temas de salud más frecuentes son los gastrointestinales, el dolor, la fatiga, los cardiopulmonares y la osteoartritis. En una muestra con pacientes de atención primaria mayores de 75 años los trastornos somatomorfos representaban el 24,4% (Vives et al., 2013). Uno de los problemas más habituales en los ancianos, la osteoartritis, puede manifestarse con síntomas somáticos, depresivos o ansiosos (Parmelee, Harralson, McPherron y Schumacher, 2013).

La «hipocondría» es una exagerada preocupación de la persona por padecer enfermedades que no tiene o cuando los síntomas de la enfermedad no justifican esta preocupación. En la vejez la aparición de quejas hipocondríacas puede ser un indicador de depresión, de riesgo de suicidio y también de enfermedad física. Las tasas de prevalencia podrían estar alrededor del 4,5% en los adultos (El-Gabalawy, Mackenzie, Thibodeau, Asmundson, y Sareen, 2013).

2.4. Factores de riesgo

La fuente principal de angustia en el anciano es el temor a sufrir pérdidas y separaciones personales, más que los conflictos intrapsíquicos que pueden darse en otras edades. Las reacciones de ansiedad del anciano se caracterizan por sentimientos anticipatorios de miedo y aprensión, generalmente acompañados de síntomas físicos: temblores, mialgias, fatiga, vértigos, sensación de opresión precordial, náuseas, diarrea, etcétera.

Estas situaciones de miedo pueden estar relacionadas con la propia muerte, con una enfermedad, con una situación de soledad, con el miedo a que les suceda algo a aquellas personas con las que mantiene lazos afectivos, etcétera. El llamado trastorno de ansiedad generalizada suele ser el más frecuente y podemos pensar que a través de sus síntomas la persona mayor hace una llamada a los demás, especialmente a los hijos, demandando mayor protección frente a una situación que la hace sentir vulnerable. Las fobias en el anciano suelen estar referidas a evitar situaciones que puede percibir como peligrosas, por ejemplo salir a la calle, caerse, miedo a entrar en lugares públicos.

2.4.1. Factores psicológicos

Desde el punto de vista psicodinámico la ansiedad representa una señal de alarma provocada por un conflicto psíquico. En los ancianos, este conflicto puede estar relacionado con las pérdidas o con la ausencia de figuras y situaciones de soporte. Desde la perspectiva cognoscitiva, la persona tendría una visión amenazante del mundo exterior con elementos anticipatorios y respuestas desajustadas. Se ha relacionado también con una mayor probabilidad de padecer ansiedad a las personas más introvertidas socialmente, ya que la falta de apoyo y contraste con los demás pueden magnificar las dificultades personales.

2.4.2. Factores psicosociales

Los factores relacionados con el estrés: eventos vitales negativos, enfermedad crónica, limitaciones funcionales, soledad y salud subjetiva baja, parecen ser importantes en todos los trastornos de ansiedad.

2.4.3. Factores biológicos

Desde el punto de vista genético existiría una mayor posibilidad de padecer ansiedad en ancianos con historia familiar de este trastorno, aunque esta heredabilidad es mayor para el TOC. Por otra parte, parece ser que el GABA (neurotransmisor inhibidor de la excitabilidad neuronal) se reduce con la edad, contribuyendo de esta forma a una mayor propensión a reacciones ansiosas frente a eventos estresantes.

La mayor fragilidad somática es sin duda un factor relevante en todos los trastornos de síntomas somáticos. A pesar de la dificultad para identificar la enfermedad causante de los síntomas, las personas con mayores síntomas somáticos suelen ser más mayores, mostrar mayor comorbilidad somática y un estado funcional más deficitario (Benraad et al., 2013).

2.5. Diagnóstico y evaluación

2.5.1. Escalas

Además del inevitable examen clínico en el que hay que valorar la historia, circunstancias, eventos vitales, mecanismos de defensa, presencia de otras enfermedades, etcétera, existen diversas escalas para la valoración de los estados de ansiedad, aunque ninguna de ellas proporciona información diferenciada de las distintas formas, sino más bien de la ansiedad general. Algunas de ellas son:

Inventario de ansiedad de estado-rasgo (State-Trait Anxiety Inventory, STAI) de Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg y Jacobs (1983). Prueba de 40 ítems que evalúa separadamente la dimensión ansiedad estado (ítems 1-20) de la ansiedad rasgo (ítems 21-40).

Inventario de ansiedad (Beck Anxiety Inventory, BAI), de Beck, Epstein, Brown y Steer (1988). Escala autoaplicada de 21 ítems que miden la severidad de la ansiedad y la diferencia con la depresión. Se compone de 13 ítems para síntomas fisiológicos, 5 para aspectos cognitivos y 3 para síntomas somáticos.

Escala de ansiedad (Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS), de Hamilton (1959).

2.5.2. Diagnóstico diferencial

La dificultad más importante en el diagnóstico de los trastornos de ansiedad es el diagnóstico diferencial con otros cuadros, especialmente:

Ansiedad y depresión: la comorbilidad de ambas es muy alta. El 80% de las depresiones tienen valores destacados de ansiedad y el 50% de las ansiedades generalizadas tienen síntomas de depresión.

Ansiedad y agitación: la agitación suele acompañar a trastornos como la depresión, los delirios, las demencias, los trastornos psicóticos, y es más bien una expresión de las dificultades de comunicación de las emociones.

Ansiedad y demencia: es frecuente en los estados iniciales de la demencia cuando el anciano tiene alguna conciencia de sus déficits, aunque también puede darse en los estadios moderados en forma de deambulación, farfulleo, etcétera.

3. Trastornos depresivos y bipolares

Caso clínico: depresión

Una mujer de 74 años con hipertensión controlada es acompañada por su hija para la evaluación de su estado. La hija comenta que su madre se encierra en sí misma, a menudo llora, y por momentos parece tener problemas de memoria, aunque no tiene antecedentes de enfermedad mental. La mujer es una profesora jubilada, viuda, que vive sola desde hace varios años. En los últimos meses ha dejado de ir a la iglesia y de visitar a los amigos. Los síntomas de la paciente incluyen irritabilidad, anhedonia, fatiga, pérdida de peso (4,5 kg) durante un período de tres meses y dificultades para conciliar el sueño. Ella se siente como una carga para la familia. (Taylor, 2014)

3.1. Concepto y sintomatología

Es preciso distinguir, en primer lugar, entre los sentimientos de tristeza ocasionales relacionados con alguna circunstancia vital y lo que denominamos depresión clínica cuyos síntomas son persistentes en el tiempo. Cuando hablamos de depresión nos referimos a un estado en el que el paciente sufre la persistencia de estados de ánimo triste y pesimista, una pérdida de interés por todas las actividades, una disminución de la energía, etcétera, que suele estar acompañada de síntomas físicos como fatiga, insomnio, alteraciones del apetito, etcétera, y cognitivos como baja autoestima, pérdida de memoria, dificultad de concentración, pobreza y lentitud en el pensamiento y lenguaje, etcétera. En los ancianos tienen mayor preponderancia los síntomas de apatía que los síntomas emocionales, también hay una presencia significativa de los síntomas somáticos. Si bien los episodios depresivos graves tienen una frecuencia menor, los episodios depresivos leves son bastante frecuentes. Algunas características específicas de la depresión en la vejez son:

Frecuentes trastornos somáticos y menor expresión de tristeza.

Especial relevancia de los trastornos del sueño.

Frecuente existencia de delirios y alucinaciones psicóticas en la depresión mayor.

Mayor riesgo suicida, más frecuente en hombre, especialmente cuando viven solos.

Inhibición y enlentecimiento psicomotriz.

Episodios más largos y más resistentes al tratamiento farmacológico.

3.2. Epidemiología

Los datos sobre la incidencia de la depresión en personas mayores son dispares, tanto por los instrumentos empleados como por los criterios utilizados para el diagnóstico (tabla 3). Según Agüera-Ortiz, Losa, Goez y Gilaberte (2011) la prevalencia del conjunto de los trastornos depresivos oscilaría entre 0,4-35%. En la comunidad, la depresión mayor afectaría al 2-5% y los trastornos menores al 10% de la población anciana. En el entorno hospitalario podría alcanzar un 15-20% y en las residencias geriátricas el 25-30%. En cuanto al género, la prevalencia en las mujeres es el doble para cualquier edad. Es necesario comentar que el grado de comorbilidad de los trastornos depresivos con la ansiedad es alto (80%), de tal manera que algunos clínicos utilizan el término ansioso-depresivo, aunque no está codificado así en el DSM-5.

No está claro que la depresión sea un trastorno de mayor prevalencia en la vejez. Las cifras al respecto siempre son menores en esta etapa, aunque es posible que sea por una menor supervivencia o por la dificultad de acceso a la evaluación en este segmento etario. Los autores están de acuerdo en que los trastornos depresivos en la vejez están infradiagnosticados.

El trastorno bipolar muestra cifras de prevalencia menores que los trastornos depresivos. Respecto a la distimia, se consideraba una prevalencia general del 2% en la población mayor; con la nueva concepción del DSM-5, que incluye todos los trastornos del humor persistentes, es posible que esta cifra sea más alta.

SD: síntomas depresivos, DM: depresión mayor, Dm: depresión menor, DIST: distimia

3.3. Formas clínicas más frecuentes

La tabla 4 resume las formas clínicas de la depresión siguiendo la terminología de las dos clasificaciones de las enfermedades mentales, el DSM-5 (APA, 2013) y la CIE-10 (OMS, 2011).

3.3.1. Trastornos depresivos

Los síntomas depresivos en la «depresión mayor» tienen una duración mayor de dos semanas. Existe un predominio del estado de malestar. Puede estar acompañada de melancolía, con síntomas psicóticos o sin ellos y constituir un episodio único o bien recurrente. Se describen constantes déficits de memoria y en ocasiones puede evolucionar hacia la demencia. Una característica de este tipo de depresión en los ancianos es la mayor presencia de síntomas somáticos: falta de energía, trastornos del sueño, trastornos del apetito. Las alucinaciones pueden ser más comunes en las personas mayores. Pueden presentarse ideas de suicidio.

Algunos autores han sugerido un subtipo de depresión específico de las personas mayores (Gallagher y Thompson, 1983) en la cual no sería el estado de malestar o disforia el síntoma predominante sino los síntomas somáticos. El término aplicado sería «depresión somática o depresión no disfórica».

El «trastorno depresivo persistente» o «distimia» incluye tanto el trastorno distímico del DSM-IV (menos grave, pero más crónico) como la depresión mayor crónica. Supone una duración de al menos dos años. Suele haber antecedentes en la edad adulta.

Un término nuevo en el DSM-5 es el «trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo», no exento de polémica, que hace referencia a los accesos de cólera graves y recurrentes que se manifiestan ya sea verbalmente o en el comportamiento, con una intensidad y duración desproporcionadas.

El «trastorno depresivo inducido por sustancias o medicamentos» en los ancianos puede tener alguna relevancia por la interacción de medicamentos, como algunos indicados para la hipertensión.

El «trastorno depresivo debido a otra afección médica» suele estar asociado a la mayoría de las enfermedades cerebro-vasculares (ictus, Parkinson, demencia), por lo tanto, en este caso la depresión tendría una etiología orgánica.

Aunque la «depresión endógena, reactiva y orgánica» hace referencia a términos que no aparecen ni en el DSM-5 ni en la clasificación de la OMS, habitualmente son utilizadas en la clínica. En el caso de la depresión endógena los factores principales serían los de personalidad, en el caso de la depresión reactiva los acontecimientos vitales estresantes y en el caso de la depresión orgánica, esta acompañaría a las patologías somáticas.

Tabla 4. Formas clínicas. Trastornos depresivos y bipolares

DSM-5

CIE-10

Trastornos depresivos:

Depresivo persistente (distimia).

Desregulación destructiva del estado de ánimo.

Depresión mayor:

Episodio único:

Leve, moderado, grave.

Con síntomas psicóticos.

Remisión parcial / total.

No especificado.

Episodio recurrente:

Leve, moderado, grave.

Con síntomas psicóticos.

Remisión parcial / total.

No especificado.

Depresivo debido a otra afección médica.

F34

F34.1

F34.8

F32

F32.0-3

F32.3

F32.4-5

F32.9

F33

F33.0-3

F33.3

F33.4

F33.9

F06

F06.3

Trastornos del humor persistentes

Distimia

Otro trastorno del humor persistente

Episodio depresivo:

Leve, moderado, grave.

Con síntomas psicóticos.

Remisión parcial / total.

No especificado.

Trastorno depresivo recurrente:

Leve, moderado, grave.

Con síntomas psicóticos.

Remisión parcial / total.

No especificado.

Otros trastornos mentales / enfermedad:

Trastornos del humor orgánico.

Trastorno bipolar:

Bipolar I

Episodio maníaco actual

Leve, moderado o grave.

Con síntomas psicóticos.

Remisión parcial / total.

No especificado.

Episodio hipomaníaco actual.

Remisión parcial / total.

No especificado.

Episodio depresivo actual.

Leve, moderado.

Grave.

Con síntomas psicóticos

Remisión parcial / total.

Episodio no especificado.

Bipolar II

Bipolar inducido por sustancias.

Bipolar debido a otra afección médica.

Ciclotímico.

F31

F31.1

F31.2

F31.7

F31.9

F31.0

F31.7

F31.9

F31.3

F31.4

F31.5

F31.7

F31.9

F31.8

F09-19

F06.3

F34.0

Trastorno afectivo bipolar:

Maníaco sin síntomas psicóticos.

Maníaco con síntomas psicóticos.

Bipolar en remisión.

Bipolar no especificado.

Hipomaníaco.

Bipolar en remisión.

Bipolar no especificado.

Depresivo leve o moderado.

Depresivo grave.

Depresivo grave con síntomas psicóticos.

Bipolar en remisión.

Bipolar no especificado.

Otros trastornos bipolares.

Trastornos inducidos por sustancias.

Trastornos mentales orgánicos.

Ciclotimia.

3.3.2. Trastornos bipolares

Se distinguen dos tipos de «trastornos bipolares». En el trastorno bipolar I se alternan los episodios de manía (euforia) y depresión, mientras que en el trastorno bipolar II los episodios de manía son más leves. En las personas mayores serían más frecuentes los episodios depresivos con unos síntomas de manía inexistentes o más leves.

En el caso de la «ciclotimia» se producirían los episodios de manía y depresión de forma más leve, sin alcanzar los criterios de gravedad que en el trastorno bipolar.

3.4. Factores de riesgo

Como criterio general, en los mayores de edad avanzada tienen más peso los factores físicos y de disfunción cerebral que los factores genéticos y de personalidad, más propios de los más jóvenes.

3.4.1. Factores biológicos

Así como no parece que los factores genéticos tengan mucha importancia en los mayores, hay una serie de factores estructurales del cerebro que se relacionan con una mayor predisposición a padecer depresión. En primer lugar, cabe subrayar la disminución de los neurotransmisores (noradrenalina, acetilcolina, dopamina y serotonina) con el consiguiente enlentecimiento y disminución del flujo cerebral; en segundo lugar, los accidentes vasculares cerebrales especialmente en el hemisferio izquierdo provocarán depresión mayor; asimismo, los ancianos con procesos arterioescleróticos pueden evolucionar hacia una depresión si se ven afectadas determinadas áreas de los ganglios basales. Algunos autores (Alexopoulos et al., 1997) han propuesto el término «depresión vascular» para describir algunos cuadros que aparecen en pacientes con hipertensión arterial, enfermedad coronaria, accidentes vasculares cerebrales o demencia vascular.

Por otra parte, la depresión acompaña algunas de las enfermedades presentes en las personas mayores: la propia enfermedad cardiovascular puede precipitar una depresión; en la enfermedad de Parkinson la depresión está asociada al 40-50% de los casos; en los enfermos de Alzheimer, está presente en el 20-40%; en la demencia vascular, se encuentra en casi todos los casos no como depresión reactiva sino derivada de la patología de la propia enfermedad; en el cáncer, se presenta en el 20% de los casos.

Hay que tener en cuenta que algunos de los medicamentos que toman los ancianos pueden favorecer la depresión, entre ellos los antihipertensivos, algunos fármacos antineoplásicos y los corticoides.

3.4.2. Factores psicológicos

Desde el punto de vista psicológico se ha relacionado a la depresión con las pérdidas personales significativas. La jubilación y la viudez serían algunas de estas pérdidas, aunque la que parece tener mayor peso es la pérdida de la propia salud (Zarit y Zarit, 1984). La teoría psicoanalítica clásica pondrá el acento en la pérdida de las relaciones objetales con presencia de los sentimientos de hostilidad y ambivalencia hacia el objeto amado. Bowlby (1952) considera que la pérdida precoz de las figuras parentales predispone a la depresión.

Otros autores han destacado la apatía, impotencia y agotamiento presentes en la depresión de las personas mayores. Así, Cath (1965) considera que la depresión en la edad avanzada nace de una sensación de incapacidad y desesperanza frente a lo inevitable, las pérdidas reales, tanto las de los demás como las propias. Los síntomas depresivos de apatía y baja autoestima serían el producto del sentimiento de haber perdido el control de sí mismo.

Krassoievitch (1993) considera tres factores de riesgo para la depresión: las pérdidas significativas en la infancia, la incapacidad previa para afrontar situaciones difíciles en otras épocas de la vida y la personalidad previa. En este sentido, las personalidades narcisistas y las de tipo obsesivo tendrían más dificultades para afrontar las pérdidas y adaptarse a las nuevas situaciones.

Desde la teoría conductual, Seligman (1975) elaboró el concepto de «incapacidad aprendida». Después de una serie de fracasos y pérdidas las personas pueden desarrollar de manera natural la idea de que son impotentes, incapaces para controlar su destino: se vuelven apáticos, retraídos, pesimistas y deprimidos. Seligman, como Beck (1973,1979), pondrán el acento en las consideraciones negativas y poco realistas que la persona se atribuye ante los acontecimientos de la vida.

3.4.3. Factores psicosociales

Existen determinados acontecimientos vitales que pueden precipitar una depresión en los ancianos: la muerte de los familiares y/o cónyuge, la emancipación de los hijos, la jubilación, las rupturas de pareja en los hijos, la propia enfermedad y/o discapacidad, la necesidad de institucionalización, etcétera. Estos factores no excluyen los mencionados anteriormente: deterioro somático, personalidad previa, estilos de adaptación inadecuados. A todos estos factores habría que añadir la falta de relaciones sociales y/o apoyo social. Cualquier evento vital estresante tiene un efecto negativo mayor si la persona no dispone de una red social y familiar de apoyo.

3.5. Depresión y duelo

El duelo ya no se reconoce como un elemento de exclusión para los trastornos depresivos. Es decir, según el DSM-5 el duelo también puede ser la expresión de un trastorno depresivo, lo cual ha generado cierta polémica, pues algunos autores consideran que es una manifestación que puede durar entre uno y tres años en el anciano y que debería considerarse no patológica. Debería considerarse un trastorno cuando cursa de forma crónica o bien cuando la sintomatología asociada es grave.

El duelo es una respuesta emocional frente a la muerte de un ser querido, en la que la tristeza y el dolor perturban de manera notable el rendimiento y la adaptación de la persona que lo sufre. En el duelo normal pueden manifestarse síntomas parecidos a la depresión aunque no suele haber ideas suicidas, síntomas psicóticos o pérdida grave de la autoestima.

Respecto a la duración, existen notables diferencias entre los autores: algunos opinan que dura un año (Worden, 1982) y otros hasta tres años (Rando, 1993). En el duelo complicado o patológico estos límites se superan ampliamente y también la intensidad de los síntomas.

Para Prigerson et al. (1995), el cuadro clínico de este tipo de duelo abarcaría síntomas relacionados con el dolor de separación (llantos, anhelos) elementos del estrés postraumático (incredulidad, aturdimiento) y los relacionados con la aceptación de la muerte; estos síntomas serían diferentes a los del cuadro depresivo: pérdida de la autoestima, tristeza, minusvaloración, hipocondría, insomnio, inhibición, ideas suicidas.

Una característica importante del duelo en la vejez es el incremento de síntomas físicos; asimismo, la vivencia de las posibles alucinaciones o las ilusiones de hablar y/o sentir que el fallecido está presente, puede ser experimentada de manera agradable. En cuanto a las diferencias de sexo, algunos autores señalan mayor tasa de mortalidad, desajuste psicológico y alteraciones físicas en los hombres, y otros autores constatan en las mujeres una mayor vulnerabilidad de su identidad.

3.6. Depresión y suicidio

La depresión es el principal factor de riesgo para el suicidio. Entre 60-90% de los ancianos que intentan suicidarse presentan síntomas depresivos.

La existencia de sentimientos de desesperanza aumenta significativamente el riesgo tanto en la fase de tratamiento como en la de seguimiento. La presencia de alcoholismo aumenta significativamente el riesgo. En el caso de los trastornos psicóticos la cifra de suicidios es de alrededor del 10%.

Algunos autores consideran que el suicidio en España puede aproximarse al doble de las cifras del INE, cuya tasa en 2012 era de 7,5 por 100 000 habitantes. Estas cifras son, por otra parte, mucho mayores que en la población joven: los mayores de 75 años, el grupo con mayor riesgo, tiene una tasa tres veces superior a la de la población joven. Otra característica es la mayor frecuencia en hombres que en mujeres, en una proporción de 3,5: 1 (figura 2).

Figura 2. Tasas de suicidio en España (INE, 2012)

Tasas de suicidio por 100 000 habitantes (media = 7,5)

Los hombres suelen utilizar métodos más violentos, en cambio en las mujeres es frecuente la ingesta de pastillas. Esta mayor preponderancia del suicido en el hombre podría explicarse por diversos factores: uno de ellos sería el de la invalidez corporal, siendo esta más intolerable para los hombres, ya que afectaría el control de sí mismo; el otro factor sería el aislamiento social, pues los hombres tienen unas redes de apoyo social más restringidas, situación que se agrava en el caso de la pérdida de la pareja.

3.7. Depresión y deterioro cognitivo

La depresión puede causar deterioro cognitivo. La falta de atención y concentración asociada a la depresión pueden explicar los déficits cognitivos leves que se dan en las personas mayores; incluso para el AMAE (alteración de la memoria asociada al envejecimiento) la depresión es un factor de riesgo. En estos casos la desaparición del estado depresivo provoca la disminución o desaparición de los trastornos cognitivos.

En los casos de demencia, el deterioro cognitivo puede ser la causa de una depresión como reacción ante una cierta conciencia de enfermedad y déficit; no obstante, este tipo de depresión se daría únicamente en las fases iniciales de la demencia. En otros casos de demencia, la depresión sería un síntoma más de la demencia, reflejo de procesos neuroquímicos degenerativos en zonas importantes para la producción de neurotransmisores. En general, mientras los síntomas depresivos aparecen en el 60% de los pacientes, los casos de depresión mayor sólo ocurrirían en un 10% de pacientes con enfermedad de Alzheimer o en un 30% de los pacientes con demencia vascular (Burns, Jacoby y Levi, 1990).

Constituye un caso particular la llamada «pseudodemencia depresiva». La mayor parte de los casos corresponden a cuadros clínicos depresivos que se manifiestan con trastornos cognitivos importantes. En estos casos existe una mayor posibilidad de reversibilidad, aunque no hay que olvidar que algunas depresiones son uno de los primeros síntomas de un estado que evolucionará hacia una demencia.

3.8. Diagnóstico y evaluación

Es importante, en el caso de la depresión, la valoración médica del estado físico y de las posibles enfermedades o fármacos que puedan incidir en el estado depresivo. Por lo que se refiere a la evaluación psicológica, es preceptiva la historia clínica que pueda revelar episodios depresivos anteriores, así como las diversas circunstancias de la trayectoria vital y entorno familiar y social del paciente. También es conveniente realizar un examen del estado mental del paciente: alteraciones de conciencia, memoria, capacidad de juicio, etcétera.

3.8.1. Escalas

En relación con las pruebas específicas para la evaluación de la depresión, cabe destacar:

Escala de depresión de Beck (Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961; Depression Inventory, BDI). Escala autoaplicada de 21 ítems con cuatro alternativas de respuesta. 13 ítems valoran los síntomas psicológicos y 8 los síntomas somáticos.

Escala de depresión CES-D (Center for Epidemiological Studies-Depression Scale) de Radloff (1977). Tiene 20 ítems que exploran los síntomas depresivos vividos en la última semana, con menor peso de los aspectos somáticos.

Escala de depresión geriátrica (Geriatric Depression Scale, GDS) de Yesavage et al. (1982-1983). Es la escala mayormente utilizada. Consta de 30 ítems con respuestas dicotómicas, centrados en los aspectos cognitivos, vivenciales y conductuales de la depresión, excluyendo los aspectos somáticos. Tiene una versión abreviada de 15 ítems.

3.8.2. Diagnóstico diferencial

En relación con el diagnóstico diferencial es importante distinguir los cuadros depresivos de la sintomatología depresiva presente en otras situaciones, dada su frecuencia y extensión:

Envejecimiento normal: con la edad se puede producir retraimiento social, inseguridad, cambios en el apetito y en el sueño, ya sea por las pérdidas sufridas o por otras circunstancias, aunque estos cambios no repercuten de manera constante e intensa en la vida normal.

Duelo: en los procesos normales de duelo pueden haber síntomas depresivos, aunque no hay ideas suicidas, síntomas psicóticos o pérdida grave de la autoestima. Los deprimidos se centran más en sí mismos, mientras que en el duelo se centran en la persona perdida.

Trastornos mentales orgánicos: la demencia y los delirios son trastornos en los que pueden haber síntomas depresivos. El 30% de las depresiones pueden presentar síntomas cognoscitivos y el 30-40% de las demencias pueden presentar síntomas depresivos.

Pseudodemencia depresiva: en este caso, aunque los síntomas se parecen a los de una demencia, están causados por otros factores, especialmente la depresión, con mayor probabilidad de reversibilidad.

Trastornos de ansiedad: es frecuente que en estos trastornos existan síntomas depresivos. Los trastornos de ansiedad alcanzan el 47,5% en la depresión mayor.

Enfermedades somáticas: algunas enfermedades somáticas están asociadas a la depresión, en especial las enfermedades vasculares. Algunos fármacos pueden aumentar la respuesta depresiva.

Trastornos del sueño: con la edad puede producirse una disminución del número de horas de sueño y de su calidad. Aunque la depresión también produce trastornos en el sueño, en este caso se acompaña de otros síntomas característicos de los trastornos depresivos.

4. Delirium (Síndrome confusional)

Caso clínico: síndrome confusional

Un hombre de 95 años ingresa en el hospital para el estudio de una lesión pulmonar y derrame pleural de posible etiología neoplásica o infecciosa. Se le administran al principio los medicamentos hidroxicina (antihistamínico), acetaminofén (paracetamol) con codeína (morfina), así como una dieta hipoproteica. Al segundo día de hospitalización empezó a presentar signos de desorientación fluctuante y alteración del sueño. El examen neurológico es normal pero en el examen mental se observan cambios de atención, somnolencia, incoherencia y desorientación, síntomas ausentes en su domicilio. Los síntomas disminuyeron al suspender los medicamentos (codeína), al mejorar su trastorno electrolítico (alteración de los líquidos corporales) y al normalizar la dieta. Se le trató para una infección respiratoria y se le dio el alta para un seguimiento en consulta externa. (Reyes-Ortiz et al., 1998).

4.1. Concepto, sintomatología y formas clínicas

El «delirium», también llamado «síndrome cerebral agudo» (SCA), es un cuadro clínico que puede aparecer en cualquier edad, aunque los ancianos son los más proclives a padecerlo por el propio deterioro cerebral, la frecuente enfermedad somática y la polifarmacia habitual en este rango de edad. En el DSM-5 el síndrome confusional está incluido en el capítulo de «trastornos neurocognitivos» (tabla 5).

Sus características principales definidas en el DSM-5 (APA, 2013) y la CIE-10 (OMS, 2011) son la alteración del nivel de conciencia con dificultad para mantener la atención, los trastornos cognitivos y perceptivos (ilusiones y alucinaciones), las alteraciones del sueño, el inicio de forma brusca y la presunción de una etiología orgánica o enfermedad médica relacionada. Estos trastornos se dan en un breve período de tiempo (días, semanas), aunque en los ancianos pueden prolongarse durante un mes. La tabla 5 muestra las formas clínicas más frecuentes asociadas a este síndrome.

4.2. Epidemiología

Existen pocos estudios sobre la incidencia en la comunidad; su frecuencia oscila entre el 1-2%. La prevalencia aumenta con la edad llegando al 10% en los mayores de 85 años (Lange, Verhaak y van der Meer, 2012). En la enfermos de Alzheimer puede llegar al 25% (Vilalta-Franch, Llinàs-Reglà, López-Pousa y Garre-Olmo, 2009). Su prevalencia en el medio hospitalario varía entre el 14-56%; en el ingreso pueden desarrollarlo entre 10-16%, mientras que entre 10-30% lo desarrollarán a lo largo del ingreso. En los servicios quirúrgicos es más frecuente (36,8%), así como en los servicios ortopédicos (50%) (Sánchez-Ayala, 2002).

Tabla 5. Formas clínicas del síndrome confusional

DSM-5

CIE-10

Trastornos neurocognitivos

Síndrome confusional.

Por intoxicación de sustancias.

Por abstinencia de sustancias.

Inducido por medicamentos.

Debido a otra afección médica.

Debido a etiologías múltiples.

Síndrome confusional no especificado.

F10-19

F05

F05

F05.8

F05.9

Trastornos mentales y sustancias

Delirio no inducido por alcohol / sustancias

Delirio.

Otros delirios.

Delirio no especificado.

4.3. Factores de riesgo

Los factores de riesgo más consistentes son la edad avanzada, la presencia de deterioro cognitivo previo o demencia, las enfermedades médicas graves, el deterioro funcional importante y los déficits sensoriales. Son frecuentes en la demencia, la enfermedad de Parkinson, los accidentes vasculares cerebrales, las insuficiencias cardíacas, las broncopatías, neoplasias, etcétera. Los factores desencadenantes más importantes son la polifarmacia en el 40% de los casos, la inmovilización, la presencia de dolor, las intervenciones quirúrgicas y los cambios importantes en el entorno familiar, entre ellos la propia hospitalización.

La resolución del delirio es gradual y la recuperación completa depende de la resolución de los factores previos al episodio delirante. No obstante, la presencia del delirium se ha asociado a complicaciones de las enfermedades médicas y a un incremento de la tasa de mortalidad a un año del 35-40% en pacientes hospitalizados (Moran y Dorevitch, 2001).

En relación con la etiología, se considera que no hay una estructura cerebral dañada que pueda identificarse como la responsable del delirio; se trataría más bien de un problema funcional más que estructural. En las enfermedades neurodegenerativas los delirios formarían parte de la sintomatología de la enfermedad.

4.4. Diagnóstico y evaluación

El diagnóstico es clínico y no existen estudios que permitan un protocolo estandarizado. Se basa en la historia clínica y en la exploración física y mental dirigida a determinar la predisposición del paciente en riesgo, reconocer el delirio e identificar el proceso subyacente.

4.4.1. Escalas

Existe una escala diseñada específicamente para el diagnóstico del delirio:

CAM, Confusión Assessment Method (Inouye et al., 1990). La escala se basa en cuatro aspectos a identificar: 1) inicio brusco y curso fluctuante; 2) inatención; 3) pensamiento desorganizado; 4) alteración del nivel de conciencia.

4.4.2. Diagnóstico diferencial

Es conveniente realizar el diagnóstico diferencial en relación con los siguientes cuadros psicopatológicos:

Demencia: en la demencia son frecuentes los delirios. La demencia como entidad tiene un inicio más gradual y el curso es progresivo y no se presentan alteraciones de conciencia excepto cuando existe un delirio concomitante.

Depresión: la alteración de la conciencia y el carácter fluctuante no son característicos de la depresión.

Trastornos psicóticos: las alucinaciones son predominantemente auditivas en contraposición a las del delirio que son fundamentalmente visuales. Los delirios son más estructurados y no suelen cursar fluctuaciones. La atención y la orientación suelen estar más conservadas en este tipo de trastorno.

Ansiedad: la ansiedad, muy frecuente en los ancianos hospitalizados, puede ser difícil de distinguir del delirio. En ocasiones ambas pueden coexistir. En caso de confusión, el uso de ansiolíticos empeorará el delirio.

5. Trastornos neurocognitivos

Caso clínico: enfermedad de Alzheimer

Mujer de 60 años de edad, sin antecedentes de interés, acude a la consulta acompañada de sus familiares porque observan deterioro de memoria de al menos tres años de evolución. Los primeros datos señalan despistes en la recepción de mensajes (olvidaba recados que le dejaban o los transmitía a destiempo, a veces de forma reiterada a la misma persona). En varias ocasiones volvía de la compra habiendo olvidado artículos básicos que precisaba. Terminó por llevar una lista exhaustiva de la que antes no dependía, pero aun así se liaba con el cambio y en último término tenía que ir siempre acompañada, sobre todo cuando acudía a realizar alguna tarea bancaria.

Acumulaba dinero en casa, pero olvidaba dónde lo guardaba y lo encontraba su familia. Empezaba a aquejar trastornos afectivos (sentimientos de inutilidad, frustración, tristeza), aunque los síntomas depresivos mejoraban con los tratamientos sólo transitoriamente. Varias veces se había retrasado al llegar a casa tras haber tenido dificultades para regresar, habiéndose perdido y precisando de ayuda para volver. En su domicilio presentaba dificultades en tareas como cocinar (olvidaba ingredientes o condimentaba en exceso) y a menudo dejaba encendidos los electrodomésticos. Realizaba preguntas repetitivas sobre un mismo tema, hecho que motivaba en ocasiones la desesperación de su familia, que la acusaba de no prestar atención en las conversaciones. Ella se irritaba y se quejaba frecuentemente de que la trataban con desdén.

Con el paso del tiempo, se fue mostrando cada vez más despreocupada en su cuidado personal. Vestía de manera desordenada, utilizaba prendas poco adecuadas a la estación del año, mal combinadas, y a veces abotonaba las camisas de forma irregular. Poco a poco, sus habilidades comunicativas (era una gran conversadora) se habían reducido: le costaba trabajo mantener el hilo conductor de las conversaciones y le era difícil encontrar las palabras adecuadas al contexto, no podía acertar con la nominación de objetos de uso común, lo que salvaba con circunloquios. Por la calle recibía saludos de amigos que veía con relativa frecuencia a los que no respondía por considerarlos extraños.

Examen mental: paciente alerta, con cierta indiferencia ante el motivo de preocupación de sus familiares. Escasa fluidez verbal. Miniexamen Cognoscitivo: 17/35. Fallos en orientación temporal (no recordaba ni el día del mes ni el de la semana), en orientación espacial (fallos en la ubicación de planta del hospital donde se encontraba), no recordaba tres palabras a los cinco minutos. Fallos en la repetición de dígitos en orden inverso y en cálculo mental simple. Dificultades nominativas. Enlentecimiento en pensamiento abstracto y asociativo. Fallo en la comprensión y ejecución de órdenes escritas y en copia de gráficos. (hipocampo.org)

5.1. Concepto y sintomatología

La demencia puede definirse como un síndrome adquirido de naturaleza orgánica que se caracteriza por un deterioro permanente de la memoria y de otras funciones intelectuales superiores, acompañado de otras manifestaciones psicopatológicas como el deterioro del control emocional o del comportamiento social. Ocurre sin alteración del nivel de conciencia y afecta al funcionamiento social y/o laboral (SEP, 2005). A pesar de las dificultades diagnósticas, esta definición permite diferenciar a la demencia de otras enfermedades:

Se trata de un síndrome adquirido, a diferencia del retraso mental congénito.

Sin alteración del nivel de conciencia, a diferencia del delirio.

De naturaleza orgánica, a diferencia de otros procesos como la depresión.

Deterioro persistente de la memoria, a diferencia del estado confusional agudo.

Según los criterios clínicos de la CIE-10 (OMS, 2011), es requisito primordial que exista un deterioro de la memoria y del pensamiento suficiente para interferir en la vida cotidiana. La demencia es más que una dismnesia, supone deterioro en el pensamiento, la capacidad de razonamiento, la reducción del flujo de ideas y de la capacidad de almacenar información, también existe dificultad para cambiar el foco de atención. La duración de los síntomas ha de ser superior a seis meses.

En el DSM-5 (APA, 2013) se distingue en cada una de las formas clínicas entre «trastorno neurocognitivo mayor» y «trastorno neurocognitivo leve». La diferencias se centran en si el deterioro cognitivo es sustancial o modesto, y en si este deterioro cognitivo afecta o no a las actividades instrumentales de la vida diaria (tabla 6).

Tabla 6. Criterios del DSM-5 para el trastorno neurocognitivo mayor y leve

Trastorno neurocognitivo mayor

A. Evidencias de un declive cognitivo significativo comparado con el nivel previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social) basada en:

1. Preocupación en el propio individuo, en un informante que lo conoce o en el clínico, porque ha habido un declive significativo en una función cognitiva.

2. Un deterioro sustancial del rendimiento cognitivo, preferentemente documentado por un test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por otra evaluación clínica cuantitativa (> 2 DE por debajo de los valores normales).

B. Los déficits cognitivos interfieren con la autonomía del individuo en las actividades cotidianas (es decir, por lo menos necesita asistencia con las actividades instrumentales complejas de la vida diaria, como pagar facturas o cumplir los tratamientos).

C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un síndrome confusional.

D. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).

Trastorno neurocognitivo leve

A. Evidencias de un declive cognitivo moderado comparado con el nivel previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social) basada en:

1. Preocupación en el propio individuo, en un informante que le conoce o en el clínico, porque ha habido un declive significativo en una función cognitiva.

2. Un deterioro modesto del rendimiento cognitivo, preferentemente documentado por un test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por otra evaluación clínica cuantitativa (< 2 DE por debajo de los valores normales).

B. Los déficits cognitivos no interfieren en la capacidad de independencia en las actividades cotidianas (p. ej., conserva las actividades instrumentales complejas de la vida diaria, como pagar facturas o seguir los tratamientos, pero necesita hacer un mayor esfuerzo, o recurrir a estrategias de compensación o de adaptación).

C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un síndrome confusional.

5.2. Epidemiología

La prevalencia de la demencia en los países occidentales se estima en un 8% para personas mayores de 65 años (Martín, Agüera, Pelegrín y Moriñigo, 2002). Según un informe de la OMS (2013), la prevalencia estimada para mayores de 60 años se situaría entre 5-7%. Esta tasa es notablemente inferior en los países menos desarrollados, probablemente por una esperanza de vida mucho menor. La edad constituye uno de los factores de riesgo principales, su prevalencia se duplica cada cinco años desde los 65 hasta los 85 años, reduciéndose el ritmo del incremento a partir de esta edad (tabla 7).

Tabla 7. Prevalencia de demencias en Europa (EURODEM) (Hofman et al., 1991)

EDAD

HOMBRES

MUJERES

EDAD

HOMBRES

MUJERES

60 - 64

1,6

0,5

80 - 84

12,1

13,5

65 - 69

2,2

1,1

85 - 89

18,5

22,8

70 - 74

4,6

3,9

90 - 94

31,1

32,2

75 - 79

5,0

6,7

95 - 99

31,6

36,0

En cuanto a la distribución por el tipo de demencias, la más frecuente es la enfermedad de Alzheimer (55-60% de los casos) seguida de la demencia vascular (10-20% de los casos) y la demencia mixta (10-20% de los casos). Las siguientes en importancia serían las demencias fronto-temporales y con cuerpos de Lewy (5-10% de los casos) y la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson (5-8% de los casos). Las otras clases de demencia tienen porcentajes de prevalencia menores al 5% (De la Serna, 2001).

Es preciso hacer notar una distribución geográfica diferente para las demencias más importantes. Mientras que en Estados Unidos y Europa occidental predomina más la enfermedad de Alzheimer, en los países orientales predomina la demencia vascular. En cuanto a la distribución por género, las mujeres manifiestan una incidencia superior de la enfermedad de Alzheimer a edades más avanzadas, mientras que los hombres presentan una incidencia superior de demencia vascular a edades más tempranas (Martin et al., 2002).

5.3. Formas clínicas más frecuentes

La tabla 8 muestra la clasificación de las demencias según los criterios del DSM-5 (APA, 2013) y de la CIE-10 (OMS, 2011). La reordenación del DSM-5 ha sufrido cambios importantes, empezando por la desaparición del término demencia. Los términos posible y probable se conservan en el manual para determinados trastornos.

La «enfermedad de Alzheimer» es la forma más frecuente de demencia. Puede aparecer antes o después de los 65 años y constituye el prototipo de enfermedad degenerativa cortical primaria. La muerte neuronal se produce por factores aún no bien conocidos y de origen diverso.

Una pequeña proporción de casos familiares de inicio precoz se explicarían por mutaciones en los genes situados en los cromosomas 1, 14 y 21; por otra parte, el gen Apo-E4, situado en el cromosoma 19, incrementaría la posibilidad de padecer la enfermedad en los casos de inicio tardío (Martin et al., 2002).

Tabla 8. Formas clínicas. Trastornos neurocognitivos (TNC)

DSM-5

CIE-10

TNC enfermedad de Alzheimer.

Probable TNC mayor.

Con / Sin alteración del comportamiento.

Posible TNC mayor.

TC leve.

F00

F00.0

F00.1

F00.2

F00.2

Demencia en enfermedad de Alzheimer.

Inicio temprano.

Inicio tardío.

Mixto.

No especificada.

TNC frontotemporal.

Probable TNC mayor.

Con / Sin alteración del comportamiento.

Posible TNC mayor.

TNC leve.

F02.0

Enfermedad de Pick.

TNC con cuerpos de Lewy.

Probable TNC mayor.

Con / Sin alteración del comportamiento.

Posible TNC mayor.

TNC leve.

G31.8

Cuerpos de Lewy.

TNC Vascular.

Probable TNC mayor.

Con / Sin alteración del comportamiento.

Posible TNC mayor.

TNC leve.

F01

F01.0

F01.1

F01.2

F01.3

Demencia vascular.

Inicio agudo.

Por infartos múltiples.

Subcortical.

Mixta, cortical y subcortical.

TNC por enfermedad de Parkinson.

Probable TNC mayor.

Con / Sin alteración del comportamiento.

Posible TNC mayor.

TNC leve.

F02.3

Enfermedad de Parkinson.

TNC por enfermedad de Huntington.

Probable TNC mayor.

Con / Sin alteración del comportamiento.

Posible TNC mayor.

TNC leve.

F02.3

Enfermedad de Huntington.

TNC Traumatismo cerebral.

TNC mayor.

Con / Sin alteración del comportamiento.

TNC leve.

S06.2

Traumatismo cerebral.

TNC por infección de VIH.

TNC mayor.

Con / Sin alteración del comportamiento.

TNC leve.

F02.4

Por infección de VIH.

TNC por enfermedad de priones.

TNC mayor.

Con / Sin alteración del comportamiento.

TNC leve.

F02.1

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

TNC debido a otra afección médica.

TNC mayor.

Con / Sin alteración del comportamiento.

TNC leve.

G31.8

Debido a otras enfermedades.

TNC debido a etiologías múltiples.

TNC mayor.

Con / Sin alteración del comportamiento.

TNC leve.

G31.8

Debido a otras enfermedades.

TNC inducido por sustancias

TNC no especificado.

F10-19

R41

Trastornos mentales y sustancias.

Otros síntomas que afectan la cognición.

Se estima que la Apo-E interviene en el metabolismo de los lípidos y en la deposición de las proteínas a-amiloide y Tau, componentes principales de las placas seniles y los ovillos neurofibrilares que se encuentran en el tejido cerebral de los enfermos de Alzheimer. Por otra parte, existe un alteración de los neurotransmisores sinápticos siendo el sistema colinérgico el más afectado, con una reducción del 80-90% de la actividad que sintetiza la acetilcolina (De la Serna, 2001).

La enfermedad se caracteriza por el deterioro progresivo y relativamente generalizado de las funciones superiores. Su inicio resulta lento e insidioso evolucionando de manera gradual y progresiva. El tiempo medio de la evolución de la enfermedad desde su inicio hasta la muerte del paciente oscila entre cinco y diez años. Sus características clínicas principales son, según Agüera (1998):

Afectación generalmente precoz de la memoria.

Deterioro múltiple, progresivo y uniforme de funciones superiores: lenguaje, praxias, gnosias, capacidad de juicio y capacidad ejecutiva, entre otras.

Aparición de síntomas psiquiátricos y comportamentales.

Progresión hacia la pérdida de la independencia.

Evolución final hacia la pérdida de la capacidad de caminar, de hablar, de mantenerse continente y alimentarse por sí solo.

La «demencia vascular» es la segunda demencia por su frecuencia. Agrupa diversos tipos de demencia en los que la muerte neuronal se produce por infartos cerebrales múltiples o bien por un único infarto cerebral masivo, aunque no es frecuente que un solo accidente vascular provoque demencia. Tiene una presentación de los síntomas más rápida que en la enfermedad de Alzheimer, un deterioro escalonado y la presencia de síntomas y signos neurológicos focales. Puede existir una mayor labilidad emocional, con episodios depresivos más frecuentes, aunque la personalidad está mejor conservada. La característica principal de esta forma de demencia es que la naturaleza e intensidad de los síntomas depende del área cerebral dañada, de forma que mientras unas funciones cognitivas están relativamente bien preservadas, otras en cambio mostrarán un notable deterioro.

La «demencia mixta» es un tipo demencia en la que lo más frecuente es la superposición de las dos formas anteriores: enfermedad de Alzheimer y demencia vascular.

La «enfermedad de Pick» es una de las demencias del grupo de «demencias fronto-temporal» que tienen como característica general la degeneración de los lóbulos frontales y de la parte anterior de los temporales. Algunas de las características clínicas son los cambios marcados en la personalidad: desinhibición, conducta social y sexual inapropiada, bromas, risas, y en otros casos pérdida de la higiene, indiferencia, apatía. Las alteraciones cognitivas suelen aparecen más tardíamente que las de la personalidad. En el caso de la enfermedad de Pick el inicio puede ser más precoz, entre los 45-60 años. Es la demencia más psiquiátrica (Charro-Cajate, Diéguez-Perdiguero, González-Martínez, 2010).

Las «demencias subcorticales» agrupan a la «enfermedad de Parkinson», la «enfermedad Huntington» y otras. En los estadios avanzados de la enfermedad de Parkinson puede presentarse una forma de demencia que afecta al 20-50% de los casos; lo fundamental es la afectación del sistema dopaminérgico, con disminución de las neuronas de la sustancia negra y presencia de los cuerpos de Lewy.

La enfermedad de Huntington es una enfermedad hereditaria que se transmite por un gen situado en el cromosoma 4. Su característica fundamental desde el punto de vista clínico es la presencia conjunta de trastornos motores y deterioro cognitivo, así como de inhibición, apatía, abulia, enlentecimiento de los procesos del pensamiento y las alteraciones emocionales como depresión e irritabilidad. El lenguaje, las gnosias y las praxias no están muy alterados. En la enfermedad de Huntington los primeros síntomas pueden ser psíquicos: depresión, ansiedad, síntomas paranoides, y pueden preceder en años a las alteraciones motoras y cognitivas. Son característicos los movimientos involuntarios en cara, manos, hombros y la alteración de la marcha.

La infección por el virus de la inmunodeficiencia puede afectar al cerebro en los estados avanzados de la enfermedad. La «demencia en la infección por VIH» se presenta con fallos de memoria, enlentecimiento mental, déficits en la atención y la concentración. Con frecuencia también se dan problemas motores como alteraciones de la marcha, ataxia, hipertonía o hiperreflexia.

La demencia en la «enfermedad de Creutzfeldt-Jakob» es una encefalopatía provocada por virus lentos que son los responsables de la degeneración neuronal. Además de la demencia, son característicos los movimientos involuntarios. Su evolución es rápida y el paciente puede fallecer en uno o dos años.

La «demencia con cuerpos de Lewy» es de descripción reciente. Se estima que su prevalencia es más elevada de lo que se suponía. En la práctica suele confundirse con la enfermedad de Alzheimer. Se caracteriza por la presencia de los cuerpos de Lewy en las neuronas de la corteza, tronco cerebral y núcleos subcorticales.

El déficit colinérgico (acetilcolina) es aún mayor que en la enfermedad de Alzheimer. Clínicamente, los pacientes presentan rigidez, lentitud, problemas de la marcha y especialmente alucinaciones visuales y auditivas, ideas delirantes y depresión. La demencia con cuerpos de Lewy es la más psicótica.

5.4. Factores de riesgo

En relación con los factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer los que merecen mayor atención son: la edad avanzada, la historia familiar de demencia, la presencia del síndrome de Down en los antecedentes familiares y el genotipo Apo-E4 (Jorm, 1994). Otros estudios señalan factores de riesgo psicosocial como bajo estatus socioeconómico, menor nivel educativo, menor grado de actividad y relación social y presencia de eventos vitales negativos previos al desarrollo de la enfermedad; finalmente, se han indicado factores de personalidad como la tendencia a la evitación-sumisión, la introversión y el pesimismo (Conde-Sala, 2003).

En cuanto a los factores de riesgo para la demencia vascular, son los mismos que para los accidentes vasculares cerebrales, que entre los fisiológicos se cuentan hipertensión arterial, enfermedades cardíacas, diabetes, colesterol elevado, migrañas, etcétera, y entre los personales están presentes el consumo de tabaco, alcohol y drogas, la edad y el sexo masculino (López-Pousa, 1996).

5.5. Diagnóstico y evaluación

El diagnóstico de demencia es fundamentalmente clínico. En el proceso diagnóstico de la demencia podemos distinguir la historia clínica, la exploración física, neurológica y finalmente la exploración neuropsicológica. En la historia clínica se reseñan, en primer lugar, los síntomas actuales: cognitivos, conductuales, los cambios de personalidad, los síntomas y signos neurológicos y la repercusión funcional. También los antecedentes personales y familiares desde el punto de vista médico y psicológico, así como el consumo de sustancias tóxicas. Es importante la evolución de los síntomas: su inicio y el ritmo de progresión.

En la exploración física y neurológica se buscan los signos de focalidad, la alteración del tono, el estado de los reflejos, el temblor, la marcha. Aunque los resultados no son concluyentes, suelen utilizarse pruebas de neuroimagen estructural como la resonancia magnética (RM) o la tomografía computarizada (TC), especialmente para discriminar lesiones vasculares y el grado de atrofia cortical. Las pruebas de neuroimagen funcional como la tomografía computarizada por emisión de fotones simples (SPECT) proporcionan información sobre el funcionamiento cerebral.

Existen criterios específicos para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer: NINCDS-ADRA (McKhann et al., 1984) y de la demencia vascular: NINDS-AIREN (Román et al., 1993) dada la dificultad y confusión en el diagnóstico de estas patologías.

5.5.1. Escalas

El objetivo de la exploración neuropsicológica es objetivar el déficit de las funciones superiores. Existen algunas pruebas de cribado que requieren un corto espacio de tiempo y son de fácil aplicación:

Miniexamen cognoscitivo, MEC(Lobo, Ezquerra, Gómez, Sala y Seva, 1979). El MEC es una adaptación a la población española del Mini-Mental State Examination, MMSE (Folstein, Folstein y McHugh, 1975).

Short Portable Mental Status Questionnaire, SPMSQ (Pfeiffer, 1975).

Test del dibujo del reloj (Battersby, Bender, Pollack y Kahn, 1956).

Otras pruebas más extensas proporcionan información más completa, aunque necesitan mayor tiempo de aplicación:

Cambridge Cognitive Examination, CAMCOG. Es la subescala cognitiva de la entrevista CAMDEX, Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination (Roth, Huppert, Tym y Mountjoy, 1998), Existe una adaptación española (Vilalta-Franch, Llinàs-Reglà, López-Pousa, Amiel y Vidal, 1990).

Alzheimer’s Disease Assessment Scale, ADAS-Cog (Rose, Mohs y Davis, 1984) con una adaptación española (Pascual et al., 1997).

Test Barcelona (Peña-Casanova, 1990).

Por otra parte, existen escalas cuyo objetivo es situar al paciente en el grado de evolución de su deterioro cognitivo y funcional, siendo la GDS la más utilizada:

Global Deterioration Escala, GDS (Reisberg, Ferris, de León y Crook, 1982).

Clinical Dementia Rating, CDR (Berg, 1988).

Para evaluar los síntomas neuropsiquiátricos en la demencia puede utilizarse el NPI:

Neuropsychiatric Inventory, NPI (Cummings et al., 1994). Escala validada para la población española (Cejudo, Boada, Tárraga, López y Kaufer, 2002). Contiene un listado de 12 alteraciones neuropsiquiátricas (delirios, alucinaciones, agitación, depresión, euforia, irritabilidad, trastornos alimentarios, trastornos del sueño, trastornos motores, desinhibición, apatía y ansiedad) que se valoran teniendo en cuenta la frecuencia, la gravedad y la molestia en el cuidador.

Para los déficits funcionales es apropiado utilizar una escala específica para demencia:

Disability Assesment for dementia, DAD (Gélinas, Gauthier, McIntyre y Gauthier, 1999).

5.5.2. Diagnóstico diferencial

En relación con el diagnóstico diferencial, es importante la identificación de cuadros clínicos en los que pueden producirse pérdidas cognitivas sin ser demencias:

Trastornos de memoria asociados al envejecimiento: en la vejez pueden producirse olvidos benignos de memoria que no se agravan o bien alteraciones de memoria más importantes (AMAE) pero que no evolucionan hacia una demencia.

Delirium: es un trastorno de carácter agudo que cursa con déficits cognitivos y comportamentales y suele estar acompañado de alucinaciones o delirios con gran variedad de síntomas y afectación somática.

Lo fundamental es la alteración de la conciencia, que puede deberse a problemas médicos, intoxicación o abstinencia de sustancias y fármacos, etcétera.

Depresión: aunque depresión y demencia pueden coexistir, a veces una depresión grave puede confundirse con una demencia. En la depresión existen antecedentes del paciente o familiares, su presentación es más brusca, son frecuentes las respuestas tipo «no sé», y predomina la apatía y el desinterés. Es el caso de la llamada pseudodemencia depresiva.

5.6. Familia y demencia

Un capítulo aparte merece la situación de tensión y estrés de la familia y especialmente del cuidador principal ante la tarea de atender a un familiar con demencia (Conde-Sala et al., 2014), con la mejor calidad de vida posible (Conde-Sala, Garre-Olmo, Turró-Garriga, López-Pousa y Vilalta-Franch, 2009). La familia en esta situación necesita, por una parte, información sobre las características de la enfermedad, su evolución, los tratamientos y recursos a utilizar, las actitudes más convenientes frente al deterioro del enfermo (aspectos educativos) y, por otra, apoyo emocional frente a la pérdida y el deterioro de un enfermo con el que ha convivido muchos años y con quien existen vinculaciones afectivas de primer orden (aspectos emocionales).

Los grupos, ya sea informativos con una duración corta y definida, o bien de apoyo con una duración mayor, son un buen recurso de ayuda a la familia que se han ido generalizando tanto en las instituciones sanitarias como especialmente en las asociaciones que agrupan a los familiares de personas con demencia (Conde-Sala, 2010).

6. Trastornos psicóticos

Caso clínico: depresión psicótica

Paciente de 75 años, casado y con dos hijos, que ingresa en un servicio de psiquiatría para tratamiento de un episodio depresivo.

Primer episodio. Sin antecedentes psicopatológicos de interés y con buena adaptación social y laboral, tras una infección urinaria, comienza a verbalizar quejas de astenia y anorexia. Progresivamente, y coincidiendo con un problema legal menor, inicia una preocupación excesiva por temas económicos, con empeoramiento franco y desarrollo de ideación delirante de ruina y catástrofe que hizo extensibles a toda su familia, y que motivó su primer ingreso en el servicio de psiquiatría. Durante este ingreso, la clínica psiquiátrica evolucionó hacia un delirio cotardiano: «No mejoro porque no evacuo convenientemente, al defecar me saldrá como un río de putrefacción…» y de eternidad, «lo voy a perder todo, acabaré desnudo, tirado en la tierra, sin alimentos ni agua, y aun así viviré durante mucho tiempo, y no me moriré, porque mi cuerpo tiene un líquido que me mantendrá con vida…», persistiendo humor deprimido. Se descartó organicidad del cuadro clínico a través de exploraciones complementarias. Se inició un tratamiento y mejoró progresivamente de la sintomatología psicótica. Tras el alta siguió tratamiento psiquiátrico ambulatorio, con recuperación premórbida, por lo que se inició un esquema descendente de la medicación antidepresiva, hasta su retirada total, después de dos años de tratamiento de mantenimiento.

Segundo episodio. Dos meses antes de su segundo ingreso y sin un desencadenante reconocido, comienza a quejarse de un dolor abdominal difuso, por lo que recurre a su médico de familia que, tras el examen físico y pruebas complementarias, no encuentra causa orgánica para estos síntomas. Su estado general empeora, con quejas de cansancio (acorta las distancias de sus paseos, hasta dejar de salir de casa), anorexia con adelgazamiento de aproximadamente 6 kilos, insomnio e ideas hipocondríacas. Este cuadro, que a su familia le recuerda lo ocurrido cinco años atrás, les obliga a traerlo al servicio de urgencias, siendo ingresado en el servicio de psiquiatría. A su ingreso se hallaba vigil, orientado auto y alopsíquicamente, con facies triste, colaborador en la entrevista, aunque sin tomar nunca la iniciativa, manteniendo una postura hostil y con irritabilidad fácil, discurso coherente, sin déficit cognoscitivos evidentes, reiterativo en la descripción pormenorizada de sus quejas físicas. Transcurridos dos días, el paciente presentó humor deprimido e ideación delirante cotardiana y de eternidad: «Me estoy transformando en una planta, de cintura para abajo soy estiércol y humedad (…) no podré morir, lo cual sería un descanso…». (Tomé y Urreta-Vizcaya, 2001)

6.1. Concepto y sintomatología

Lo fundamental de los trastornos psicóticos es la disociación grave con la realidad, con sintomatología alucinatoria y/o delirante. En comparación con los estudios sobre la demencia o la depresión, el número de trabajos sobre las psicosis en la vejez es mucho menor. Sin embargo, los trastornos psicóticos en ancianos son frecuentes con una particularidad: presentan unas formas menos puras y más semejantes entre sí, en las que se mezclan aspectos de deterioro cognitivo y de trastornos afectivos, los llamados «síndromes psicóticos de inicio tardío» (SPITS) (Obiols, 1994).

No obstante, la mayoría de los autores dan más relevancia en la vejez a la personalidad paranoide, entendida no tanto como enfermedad sino como actitud: desconfianza y suspicacia, rigidez y autoritarismo, egocentrismo exagerado, juicios erróneos, etcétera. Las situaciones de inseguridad y aislamiento social pueden empeorar las reacciones de ancianos que ya tenían estos rasgos en etapas anteriores.

6.2. Epidemiología

Las cifras son dispares, aunque menores que los trastornos depresivos o los demenciales. En una revisión de seis estudios internacionales se encontró una media del 2,6% para el conjunto de las llamadas psicosis funcionales, es decir, excluyendo los trastornos con patología orgánica (Häfner y Welz, 1989). Copeland et al. (1998), en una muestra de 5222 personas mayores de 65 años encontró una prevalencia del 0,12% para la llamada esquizofrenia tardía y un 0,04% para el trastorno delirante.

Estudios más recientes realizados en Europa (Östling et al., 2013) encontraron una prevalencia del 2,6% para los síntomas psicóticos (ideación paranoide, delirios persecutorios y alucinaciones) con cifras mayores para las mujeres (2,9%) frente a los hombres (2,4%). En un estudio brasileño las cifras eran algo mayores (Soares, Ribeiz, Bassitt, De Oliveira y Bottino, 2014), siendo la prevalencia del 9,1% para el total de los síntomas psicóticos (tabla 9).

Cuando se analizan los ingresos en servicios de psiquiatría (Mitford, Reay, McCabe, Paxton y Turkington, 2010), los trastornos más prevalentes en los mayores de 65 años son las psicosis orgánicas (26,1%), la depresión psicótica (24%) y los trastornos delirantes (15%) (tabla 10).

Tabla 9. Prevalencia de síntomas psicóticos en la comunidad

Estudio

Grupos de edad

64-74

75-84

85-94

>95

Total

Europa (Östling et al., 2013) n =

3657

2701

2089

155

8602

Alucinaciones

1,1%

1,8%

2,8%

2,2%

1,9%

Delirios persecutorios

2,1%

1,8%

2,3%

6,8%

3,2%

Ideación paranoide

1,1%

1,9%

1,0%

0,0%

1,0%

Total síntomas psicóticos

3,3%

3,5%

4,5%

8,7%

5,0%

60-69

70-79

80-89

>90

Total

Brasil (Soares et al., 2014) n =

534

430

150

11

1125

Alucinaciones auditivas

7,7%

7,7%

6,7%

0,0%

7,5%

Alucinaciones táctiles / visuales

8,1%

7,9%

7,4%

0,0%

7,8%

Delirios persecutorios

2,4%

3,5%

3,4%

0,0%

2,9%

Total síntoma psicóticos

10,3%

8,2%

8,1%

0,0%

9,1%

Tabla 10. Admisiones en Hospital (1.er episodio). Reino Unido. (Mitford et al., 2010)

CÓDIGO CIE-10

DIAGNÓSTICO

> 65 AÑOS (n = 126)

Espectro Esquizofrenia

54 (43%)

F20-21

F22

F23

F25

F28

F29

Esquizofrenia

Trastorno delirante

Trastorno psicótico agudo

Trastorno esquizoafectivo

Otros trastornos no-orgánico

Trastorno no-orgánico sin especificar

12

19

8

1

12

2

Trastornos afectivos

38 (30%)

F30

F31

F33.3

Episodio maníaco

Bipolar

Depresión psicótica

5

2

31

Otros

34 (27%)

F6

F10.6

Psicosis orgánica

Psicosis inducida

33

1

6.3. Formas clínicas más frecuentes

La tabla 11 presenta las formas clínicas de los trastornos psicóticos según los criterios del DSM-5 y de la CIE-10.

Tabla 11. Formas clínicas de los trastornos psicóticos

DSM-5

CIE-10

Esquizofrenia y otros trastornos

psicóticos.

Trastorno esquizofreniforme.

Esquizofrenia.

Trastorno esquizotípico.

Trastorno de delirios.

Erotomaníaco, grandeza, celotípico, persecutorio, somático, mixto, no especificado.

Trastorno psicótico breve.

Trastorno esquizoafectivo.

Bipolar.

Depresivo.

Trastorno psicótico inducido por sustancias.

Intoxicación / abstinencia.

Trastorno psicótico debido a afección médica.

Con delirios.

Con alucinaciones.

Catatonía asociada a otro trastorno mental.

Trastorno catatónico debido a otra afección médica.

Catatonía no especificada.

Otro trastorno de la esquizofrenia.

Trastorno de la esquizofrenia no especificado.

F20

F20.8

F20.9

F21

F22

F22.0

F22.8

F23

F25

F25.0

F25.1

F10-19

F06

F06.2

F06.0

F06.1

F06.1

F06.1

F28

F29

Esquizofrenia, esquizotípicos

y delirantes.

Otras esquizofrenias.

Esquizofrenia no especificada.

Trastorno esquizotípico.

Trastornos delirantes persistentes.

Trastorno delirante.

Otros trastornos delirantes.

Trastornos psicóticos agudos

y transitorios.

Trastornos esquizoafectivos.

Tipo maníaco.

Tipo depresivo.

Trastornos mentales y sustancias.

Trastornos mentales debidos

a enfermedad.

Trastorno delirante.

Alucinosis orgánica.

Trastorno catatónico.

Trastorno catatónico.

Trastorno catatónico.

Otros trastornos psicóticos

no orgánicos.

Psicosis.

La «esquizofrenia» es una alteración que persiste al menos seis meses e incluye como mínimo un mes de síntomas en fase activa: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje y comportamiento desorganizado y conductas catatónicas.

Es posible encontrar ancianos que han tenido su primer episodio en la adolescencia-juventud y ancianos que lo tienen a una edad avanzada. Los de inicio precoz llegan a la vejez con un cuadro clínico que se parece a una demencia. Su trastorno con la edad aparece más empobrecido, en el sentido de que los síntomas positivos (delirios y alucinaciones) son más escasos, mientras que predominan los síntomas negativos (aplanamiento afectivo, apatía, pobreza del lenguaje y pensamiento, asociabilidad, dificultades en la atención). Su número no es alto, ya que muchos de ellos no alcanzan la vejez.

Las esquizofrenias de inicio tardío representan el 4-10% de los casos. La sintomatología es parecida a las que empiezan en la juventud, aunque con más ideas delirantes persecutorias, menos síntomas positivos y más negativos. Existe una alta proporción de mujeres. El «trastorno esquizofreniforme» tiene una presentación parecida a la esquizofrenia, pero su duración es menor (entre uno y seis meses) con ausencia de deterioro funcional.

En los «trastornos delirantes» predominan los delirios con una duración de un mes o más. Entre ellos se destacan los «delirios hipocondríacos» y los «delirios paranoides». Los delirios hipocondríacos son trastornos muy anclados en preocupaciones somáticas reales o fantaseadas. Entre los más frecuentes están el síndrome de Cotard, relacionado con la función digestiva, con ideación de posesión y enormidad del cuerpo; los que se presentan en las depresiones psicóticas, con ideación de ruina respecto al cuerpo; los delirios paranoicos respecto a dolencias corporales y que generan una actitud querulante hacia los médicos e instituciones; y los delirios histeriformes en los que el enfermo llama la atención, manipula la información y exige una atención fuera de todo sentido de realidad.

Los trastornos delirantes paranoides presentan, al menos durante un mes, ideas delirantes sin otros síntomas. El delirio muestra un contenido lógico y sistematizado, sin alucinaciones. La personalidad aparece conservada y pueden tener una existencia «normal» mientras no haya elementos que activen las ideas delirantes. Entre las más frecuentes están las de perjuicios y persecución. Pueden darse en personas con déficits sensoriales importantes o en situaciones de gran aislamiento social. Suelen iniciarse en la madurez y continuar en la vejez, o bien iniciarse en menor número en personas ya mayores.

El «trastorno psicótico breve» se caracteriza por la presencia de algún síntoma psicótico (delirios, alucinaciones, discurso desorganizado), aunque su duración no supera los treinta días, con remisión total al estado previo. La eclosión de los síntomas suele tener relación con acontecimientos estresantes recientes y en personas que viven solas, incapacitadas o con déficits sensoriales.

Los «trastornos esquizoafectivos» son trastornos con presencia de síntomas psicóticos y con episodios mayores de trastornos del estado de ánimo. Pueden ser bipolares, cuando se alterna la manía y la depresión leve, o depresivos, cuando está presente una depresión mayor. En el trastorno esquizoafectivo depresivo es notable la presencia de abulia, cansancio e inhibición psicomotriz. Asimismo, están presentes los delirios con ideas de culpa, de ruina y temores hipocondríacos.

Para el diagnóstico del «trastorno psicótico secundario a enfermedad orgánica», que puede confundirse con el delirium, tiene que existir claridad respecto a la relación etiológica entre la alteración psicótica y la enfermedad médica, relacionándose su inicio o remisión con la propia enfermedad médica. Son frecuentes en los ancianos por la alta comorbilidad de las enfermedades orgánicas.

Por último, el «trastorno psicótico inducido por sustancias» puede ser consecuencia directa del abuso de drogas, del alcohol o bien de los propios medicamentos.

6.4. Factores de riesgo

Según Östling et al. (2013), la prevalencia de los síntomas psicóticos se incrementa con la edad y están asociados a otras psicopatologías, al aislamiento social y a la discapacidad funcional. En los casos de sujetos con psicosis de inicio tardío, el riesgo de desarrollar un trastorno neurocognitivo mayor es ocho veces superior al de la población general (Korner, Lopez, Lauritzen, Andersen y Kessing, 2009).

6.4.1. Factores biológicos

Los déficits sensoriales, especialmente sordera y ceguera, pueden favorecer las ideas delirantes. Los fallos cognoscitivos más o menos transitorios también pueden favorecer la ideación delirante. De hecho, en las esquizofrenias de edad avanzada es frecuente el deterioro cognitivo.

Los trastornos psicóticos son más frecuentes en la mujer que en el hombre, en una proporción de 1: 2. Algunos autores explicarían esta alta proporción por la vulnerabilidad que implica la disminución de los estrógenos después de la menopausia. En general, las situaciones de enfermedad física que implican gran agotamiento pueden favorecer la eclosión de los trastornos, incluyendo la acción de los propios fármacos.

6.4.2. Factores medioambientales

Son factores de riesgo medioambientales los cambios importantes en el entorno personal y familiar, ya sean de residencia o ingresos hospitalarios y residenciales. Asimismo, las situaciones de aislamiento social, crisis familiares, situaciones estresantes o la propia dificultad para entablar relaciones personales son factores que pueden activar la sintomatología psicótica, aunque es preciso subrayar la importancia de la personalidad previa; todos estos factores en personalidades esquizoides o paranoides tendrán un impacto mayor.

6.5. Diagnóstico y evaluación

El diagnóstico es clínico por identificación de la sintomatología. Es importante, como en el diagnóstico de todos los trastornos, la historia clínica y la exploración física y neurológica, ya que se trata de diferenciar si es un cuadro delirante de tipo primario (esquizofrenia, trastorno delirante, etcétera) o bien un cuadro secundario a una enfermedad somática o a otro trastorno mental (depresión, delirio, demencia).

6.5.1. Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial es importante respecto a estas tres entidades:

Depresión: existen antecedentes personales o familiares de trastornos afectivos; los contenidos característicos son tristeza, apatía, culpabilidad.

Delirium: se da especialmente la confusión, empeoramiento nocturno, gran oscilación en la sintomatología, ideas delirantes poco estructuradas.

Demencia: el deterioro cognitivo es progresivo con un inicio lento y sin alternaciones de conciencia, excepto cuando existe un delirio puntual.

7. Trastornos de personalidad

Caso clínico: síndrome de Diógenes

Paciente de 82 años, traída a la consulta por los servicios sociales del ayuntamiento. Unas semanas atrás había sido dada de alta en el servicio de hematología del hospital y diagnosticada de un síndrome mieloproliferativo. Los servicios sociales y la familia aprovecharon el ingreso en el hospital para limpiar la casa de la paciente que acumulaba objetos inservibles, muebles, papeles y residuos orgánicos. Los vecinos alertaron a los servicios sociales por los malos olores y los insectos que salían del domicilio de la paciente. Se trataba de una mujer viuda desde los 25 años y que desde entonces vivía sola, en su propio domicilio, y cobraba una pequeña pensión. En los últimos 25 años había adquirido la conducta acumuladora. Durante su ingreso se le diagnosticó de síndrome mieloproliferativo, así como hipertensión arterial que nunca se había tratado. En una tomografía que se le practicó sólo se apreciaba una ligera e inespecífica atrofia corticosubcortical. En el miniexamen cognoscitivo obtuvo una puntuación de 28 sobre 30. Durante la entrevista no se apreciaron síntomas ansiosos, depresivos o psicóticos. Unos sobrinos de la paciente describen su personalidad como solitaria, desconfiada y rara. Estos mismos sobrinos señalaron que dos hermanos de la paciente habían sido alcohólicos y que otro hermano, también fallecido, «guardaba de todo, tornillos, objetos viejos, papeles, pero era muy ordenado y limpio, no como ella». La paciente no considera que su conducta sea patológica. Después de unas semanas en su casa, la paciente fue trasladada a una residencia donde su adaptación fue buena. (Gómez-Feria Prieto, 2008)

7.1. Concepto y sintomatología

La persona con un trastorno de personalidad tiene un patrón prolongado de comportamientos, emociones y pensamientos muy diferentes a las expectativas de su cultura. Estos comportamientos interfieren en la capacidad para desempeñarse en las relaciones interpersonales, el trabajo y otras situaciones. No son trastornos psicóticos, ya que no hay una disociación grave de la realidad. Lo que es característico es una distorsión en las relaciones personales y sociales así como conductas discordantes con su contexto social (tabla 12).

Tabla 12. Criterios del DSM-5 para los trastornos de personalidad

A. Patrón perdurable de experiencia interna y comportamiento que se desvía notablemente de las expectativas de la cultura del individuo. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de los ámbitos siguientes:

Cognición (formas de percibirse e interpretarse a uno mismo, a otras personas y acontecimientos).

Afectividad (es decir, amplitud, intensidad, labilidad e idoneidad de la repuesta emocional).

Funcionamiento interpersonal.

Control de los impulsos.

B. El patrón perdurable es inflexible y dominante en una gran variedad de situaciones personales y sociales.

C. El patrón perdurable causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se puede remontar al menos a la adolescencia o a las primeras etapas de la edad adulta.

E. El patrón perdurable no se explica mejor como una manifestación o consecuencia de otro trastorno mental.

7.2. Epidemiología

Los datos epidemiológicos son discrepantes. En muestras comunitarias, oscilan entre 5-10% en los Estados Unidos (Agronin, 1994) y alrededor del 2,7% en España (Gázquez-Linares et al., 2008). Respecto a los tipos de trastornos, en la revisión de Engels, Duijsens, Haringsma y van Putten (2003), los más frecuentes para las personas mayores que viven en comunidad fueron el esquizoide y el obsesivo-compulsivo, mientras que en los pacientes psiquiátricos mayores el más frecuente fue el esquizoide. En la revisión de van Alphen (2010) los trastornos de los grupos A y C eran más frecuentes en los mayores, mientras que los del grupo B eran más frecuentes en los jóvenes.

En un estudio realizado en España con 199 personas mayores de 65 años, un 44,2% pertenecían al grupo A, un 30,2% al grupo B, un 11,6% al grupo C y un 14,0% estaban diagnosticados como trastorno de personalidad no especificado (Cervilla y McKenney, 2011). Los trastornos más frecuentes fueron el paranoide y el histriónico (22,6% ambos), seguidos del esquizoide (16,%).

7.3. Formas clínicas más frecuentes

La tabla 13 describe las formas clínicas de los trastornos de personalidad según los criterios del DSM-5 y de la CIE-10.

Grupo A

Paranoide: la idea fundamental es la desconfianza y la suspicacia intensa frente a los demás. Tendencia a sentirse maltratado por los demás, con rencor persistente.

Esquizoide: desapego en las relaciones sociales y poca variedad de emociones en los contextos interpersonales. Tendencia a la soledad y el aislamiento.

Esquizotípico: dificultad en las relaciones interpersonales y manifestación inapropiada de sentimientos. Distorsiones perceptivas con comportamientos excéntricos y creencias raras.

Tabla 13. Formas clínicas de los trastornos de personalidad

DSM-5

CIE-10

Trastornos de la personalidad

Grupo A

Paranoide.

Esquizoide.

Esquizotípico.

Grupo B

Antisocial.

Límite.

Histriónico.

Narcisista.

Grupo C

Evasivo.

Dependiente.

Obsesivo-compulsivo.

F60

F60.0

F60.1

F21

F60.2

F60.3

F60.4

F60.8

F60.6

F60.7

F60.5

Trastornos de la personalidad

Paranoide.

Esquizoide.

Trastorno esquizotípico

Asocial

Emocionalmente inestable.

Histriónica.

Otros trastornos: narcisista.

Evasiva.

Dependiente.

Trastorno anancástico.

Otros trastornos de personalidad

Debido a otra afección médica.

Lábil, desinhibido, agresivo, apático,

paranoide, mixto, otro.

Otro trastorno de personalidad específico.

Trastorno de la personalidad no especificado.

F07

F60.8

F60.9

Trastornos personalidad por enfermedad médica

Otros trastornos de personalidad específicos.

Trastorno de personalidad no especificado.

Grupo B

Antisocial: inatención y vulneración de los derechos de los demás, con incumplimiento de las normas sociales. Irritabilidad y agresividad, con ausencia de remordimiento.

Límite: inestabilidad intensa en las relaciones interpersonales así como en la propia identidad, con alternancia entre la idealización y devaluación. Impulsividad en conductas autolesivas.

Histriónica: emotividad excesiva y búsqueda de atención de los demás. Teatralidad y expresión exagerada de las emociones.

Narcisista: patrón dominante de ideas de grandeza en la fantasía o en el comportamiento. Necesidad de admiración y falta de empatía con los demás.

Grupo C

Evasiva: inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa. Evitación de las actividades sociales por miedo a la crítica o al rechazo.

Dependiente: necesidad excesiva de ser cuidado, que implica un comportamiento sumiso y de apego exagerado. Dificultad para tomar decisiones propias.

Obsesivo-compulsiva: preocupación excesiva por el orden, el perfeccionismo y el control mental, que genera dificultades para ser flexible, franco y eficiente en las tareas.

7.4. Factores de riesgo

En el grupo A es probable que el diagnóstico de los trastornos sea secundario a otro trastorno, como los psicóticos (esquizofrenia y otros trastornos) o al aumento de los síntomas paranoides en la vejez. La reducción de los trastornos del grupo B podría tener relación con una disminución de la extraversión y del neuroticismo; en cambio, el aumento de los trastornos del grupo C, con la mayor sintomatología depresiva relacionada con la pérdida de la salud y la discapacidad funcional.

Algunos estudios han investigado si los acontecimientos adversos en la infancia podrían ser un factor de riesgo para los trastornos de personalidad. En una muestra de 7080 personas mayores de 65 años residentes en la comunidad se llegó a la conclusión de que las personas con una infancia adversa tenían mayores probabilidades de tener trastornos del estado de ánimo (Odds ratio, OR=1,7), trastornos de ansiedad (OR=1,48) y en los trastornos de personalidad el doble de riesgo (OR=2,1), (Raposo, Mackenzie, Henriksen y Afifi, 2014).

7.5. Diagnóstico y evaluación

Aunque el diagnóstico puede ser clínico o mediante entrevistas estructuradas, resulta difícil por la frecuente y posible confusión con los trastornos psicóticos cuando los síntomas son graves, o con la normalidad cuando los síntomas son leves. De hecho, es poco frecuente que las personas mayores o sus familiares consulten por estos trastornos, a menos que tengan una intensidad relevante. Este mismo fenómeno puede darse en los clínicos, que pueden considerar a veces estos rasgos (rigidez, escasa tolerancia, irritabilidad) como propios del envejecimiento. Otro aspecto que complica el diagnóstico es la frecuente comorbilidad con otras patologías orgánicas y no-orgánicas. Algunos cuestionarios específicos pueden ayudar en la evaluación de los trastornos de personalidad.

Questionnaire of Personality Traits, VKP (Duijsens, Eurelings-Bontekoe y Diekstra, 1996).

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Personality Disorders Personality Questionnaire, SCID-II (First, Gibbon, Spitzer, Williams, Benjamin, 1997).

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Autores

ÁLVARO ALIAGA MOORE

Psicólogo. Neuropsicólogo forense. Máster en Neuropsicología y Neurología de la Conducta por la Universidad Autónoma de Barcelona. Coordinador de la Unidad de Psicología Forense, Área de Salud Mental. Servicio Médico Legal, Chile.

MILA ARCH MARIN

Psicóloga. Experta en psicología forense acreditada por el Col.legi Oficial de Psicolegs de Catalunya. Profesora asociada de la Facultad de Psicología de la Universitat de Barcelona y consultora de la Universitat Oberta de Catalunya.

VICTOR CABRÉ SEGARRA

Psicólogo clínico y psicoterapeuta de la Fundació Vidal i Barraquer de Barcelona. Director del Departament de Docència del Institut Universitari de Salut Mental Vidal i Barraquer. Profesor de la Universitat Ramon Llull, Barcelona.

XAVIER CARBONELL SÁNCHEZ

Psicólogo clínico. Catedrático en la FPCCE de la Universitat Ramon Llull. Desde 1985 ejerce como psicólogo clínico en un centro de atención a adictos a las drogas.

JOSÉ A. CASTILLO-GARAYOA

Psicológo clínico. Profesor titular en la FPCCE de la Universitat Ramon Llull.

JOSEP LLUÍS CONDE-SALA

Psicólogo. Investigador en temas de envejecimiento, asociado al Hospital Santa Caterina, Girona, y al Hospital Universitari de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat.

RAMÓN ECHEVARRÍA PÉREZ

Psiquiatra. Psicoanalista (SEP-IPA). Profesor en la Universitat Ramon Llull y en el Institut Universitari de Salut Mental de la Fundació Vidal i Barraquer, Barcelona.

MARTA FERRER GARCÍA

Psicóloga. Profesora lectora de la Facultat de Psicologia de la Universitat de Barcelona. Máster en intervención en dificultades de Aprendizaje y posgraduada en Psicopatología Clínica y de la Salud. Miembro del grupo de investigación sobre Aplicaciones de la Realidad Virtual en Psicología Clínica y de la Salud, Universitat de Barcelona. Profesora consultora en la Universitat Oberta de Catalunya.

ANTONI GRAU FERNÁNDEZ

Psiquiatra. Profesor titular de la Facultat de Psicologia de la Univiversitat de Barcelona.

JOSÉ GUTIÉRREZ MALDONADO

Psicólogo. Profesor titular en la Facultat de Psicologia, Universitat de Barcelona. Centra sus investigaciones actuales en el estudio de aplicaciones tecnológicas para la evaluación y el tratamiento psicológico, especialmente simulaciones basadas en realidad virtual.

ESTHER HORTA FAJA

Psicóloga clínica. Máster en Prevención de riesgos laborales. Colaboradora de la Facultat de Psicología de la Univiversitat de Barcelona.

ADOLFO JARNE ESPARCIA

Psicólogo clínico. Profesor titular en la Facultat de Psicologia de la Universitat de Barcelona. Psicólogo forense acreditado por el Col.legi Oficial de Psicolegs de Catalunya.

MARIA JOSEFINA KLUMPP

Psicóloga. Psicoterapeuta psicoanalítica. Posgrado en Psicoterapia breve por la Universitat Ramon Llull. Colaboradora en el Hospital Sant Pere Claver (Barcelona). Educadora del Centro de Atención Terapéutica (Barcelona), para pacientes con patología dual.

FRANCESC MAESTRE LOREN

Psicólogo clínico en el Servicio de Psicología Clínica de la Fundació Puigvert, Barcelona.

NOEMÍ PEREDA BELTRÁN

Profesora titular de Victimología en la Universidat de Barcelona.

ALBA PÉREZ-GONZÁLEZ

Profesora asociada de Psicopatología en la Universitat de Barcelona. Técnica del Departamento de Desarrollo Profesional del Col·legi Oficial de Psicolegs de Catalunya (COPC). Coordinadora del Comitè de Col·legiats Joves del COPC.

CARLES PÉREZ TESTOR

Psiquiatra. Director del Institut Universitari de Salut Mental de la Fundació Vidal i Barraquer. Profesor de la FPCEE, Universitat Ramon Llull. Coordinador y psicoterapeuta de la Unidad Asistencial de Pareja y Familia, Fundació Vidal i Barraquer. Coordinador del grupo de investigación de Pareja y Familia, Universitat Ramon Llull.

JAVIER RAMOS GARCÍA

Psicólogo clínico y tutor PIR de la Unidad de Psicoterapia del Hospital 12 de Octubre, Madrid. Profesor asociado en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Complutense de Madrid.

ELENA REQUENA VARÓN

Psicóloga. Profesora asociada de la Facultat d’Educació Social i Treball Social, Universitat Ramon Llull. Consultora de la Universitat Oberta de Catalunya. Máster en Psicopatología Clínica.

ANNA RIGAT CEREROLS

Psicóloga y pedagoga. Máster en Evolución Normal y Patológica en la Infancia y la Adolescencia, CDIAP de la Garrotxa, Escola Pia de Salt, Girona.

FRANCESC SÁINZ BERMEJO

Psicólogo clínico. Psicoanalista (SEP-IPA). Psicoterapeuta (ACPP/FEAP). Profesor asociado de la Universitat de Barcelona. Supervisor de Servicios Públicos de Salud Mental y de Servicios Sociales, Barcelona.

ANTONI TALARN CAPARRÓS

Psicólogo clínico y psicoterapeuta. Profesor titular de la Facultat de Psicologia, Universitat de Barcelona. Exresidente del Servicio de Psicología Clínica de la Fundació Puigvert, Barcelona.

VICENTE TURÓN GIL

Psiquiatra. Asesor para los TCA del Departament de Salut, Generalitat de Catalunya. Patrón de la Fundació Institut Trastorns Alimentaris.

ANTONI TALARN CAPARRÓS

Psicólogo clínico y psicoterapeuta. Profesor titular de la Facultat de Psicologia, Universitat de Barcelona. Exresidente del Servicio de Psicología Clínica de la Fundació Puigvert, Barcelona.

ADOLFO JARNE ESPARCIA

Psicólogo clínico. Profesor titular en la Facultat de Psicologia de la Universitat de Barcelona. Psicólogo forense acreditado por el Col.legi Oficial de Psicolegs de Catalunya.

[1] Tradicionalmente se han diferenciado distintos tipos de conceptos. Hay conceptos individuales (por ejemplo, Napoleón Bonaparte), conceptos de clase (como la clase de los generales en el ejército) y conceptos relacionales (por ejemplo, conceptos comparativos como más que, menos que…) (Bunge, 1981). <<

[2] De la misma manera que categorizar no supone siempre clasificar, clasificar los trastornos mentales no equivale siempre a diagnosticar. Clasificar no es lo mismo que diagnosticar. Una clasificación diagnóstica requiere un juicio clínico evaluado. <<

[3] «Operacionalizar» significa definir los conceptos a partir de las operaciones y procedimientos que les dan origen: relacionar las formulaciones abstractas de una teoría a los términos observables en los que se apoya. <<

[4] Es importante resaltar que cada uno de estos grupos incluyó al menos un miembro internacional para asegurar que no se dejaran a un lado los factores culturales en la conformación de los diagnósticos y evitar, en la medida de lo posible, sesgos de diagnóstico generados por diferencias raciales, culturales o de género. <<

[5] «Dimensional» se refiere a una propiedad en continuum de un mínimo a un máximo. «Categórico» se refiere a si una propiedad está presente o ausente: 1 o 0, o si un objeto pertenece o no a una clase. <<

[6] El intento más conocido es el de Eysenck, en 1970, que tuvo una repercusión muy limitada. <<

[7] Sólo algunos de estos instrumentos de evaluación aparecen en el propio texto del manual, aunque los restantes pueden obtenerse en la página web del manual (www.psychiatry.org/DSM-5). Tampoco se ha establecido una integración suficiente de estas medidas en el marco de los criterios diagnósticos, ni se aportan medidas para todos los trastornos o conceptos clínicos relevantes. Más que integrar las medidas o su función en el proceso diagnóstico, se trata de meros complementos. <<

[8] Un ejemplo. Morey (1988) mostró que el cambio del DSM-III al DSM-III-R en los criterios diagnósticos del trastorno narcisista de la personalidad supuso un notable incremento en el número de pacientes diagnosticados, que pasaron de un 2% a un 16% en poblaciones clínicas (cit. por Reynolds y Lejuez, 2011). <<

[1] Por «afrontamiento» se entienden los esfuerzos comunicativos y comportamentales fluctuantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como excesivas o desbordantes de los recursos del individuo. <<

[1] «Enfermedad de la Peyronie». Induración del pene cuyos síntomas son la deformidad y, en ocasiones, el dolor durante la erección. <<

[2] Un curioso alarde de prudencia en un manual que carece de escrúpulos para atribuir diagnósticos psiquiátricos a condiciones cuyo carácter patológico es más que discutible (Frances, 2013; Ortiz, 2013). <<

[3] En palabras más sencillas: se sienten atrapadas en un cuerpo con un sexo (asignado) que no es el suyo. <<

[4] Como ya sucedió con la homosexualidad en 1973. <<

[5] No es este el lugar para efectuar una crítica, sin duda necesaria y pertinente, de los roles sociales culturalmente asignados a cada género. <<

[1] Según un informe de Cáritas (2013), sufren ansiedad y/o depresión el 70,8% de las personas atendidas por problemas de vivienda. En el momento de escribir este capítulo, segundo trimestre de 2014, el 25% de españoles está en paro. La inseguridad socioeconómica incide claramente en los trastornos psicopatológicos, incrementándose la ansiedad, la depresión y el abuso de sustancias. <<

[1] Temas de Psicología (2012). Entrevista con Jorge L. Tizón. Temas de Psicología, 4. <<

[1] En no pocas ocasiones por falta de tiempo para atenderlo. <<

[2] De hecho, muchos clínicos, nosotros ente ellos, lo siguen haciendo, prescindiendo de las modas o las normativas impuestas por el cientificismo imperante en la disciplinas psi. <<

[3] Los trabajos de Marshall y Warren sobre esta bacteria les valieron el Premio Nobel de Medicina en 2005. <<

[4] El convencimiento es una de las características fundamentales de la estructura psicótica (Leader, 2011). <<

[5] La CIE-10 (1992) incluye este trastorno es su categoría F68.1. Producción intencionada o fingimiento de síntomas o incapacidades somáticas o psicológicas. <<

[6] El clínico suele tener la impresión de que el paciente se ha aprendido de memoria la sintomatología que describe, ya que el relato está plagado de referencias propias del lenguaje técnico y es poco subjetivo o matizado. <<

[1] Desarrollados, por casualidad, en la década de 1950. <<

[2] Véase un ejemplo en Tobeña (2013). <<

[3] Sólo aplicable a niños. <<

[4] Una de las propuestas más sui generis del DSM-5. Defendida desde círculos médicos (Epperson et al., 2012) es severamente criticada desde posturas más comprehensivas (Romans et al., 2012). En nuestra opinión es insostenible considerarlo como un trastorno mental. <<

[5] A diferencia del sistema DSM la CIE no separa en dos capítulos lo depresivo y lo maníaco. <<

[6] Ni, dicho sea de paso, para ningún otro trastorno mental. <<

[7] El lector interesado encontrará una exhaustiva revisión en Cuellar et al. (2005). <<

[8] Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico, en web.minsal.cl (PDF) <<

[9] Si bien las consecuencias de esta actitud (más o menos consciente) pueden ser catastróficas. <<

[10] Se entiende por «suicidio indirecto» la acción autodestructiva sin conciencia de autolisis. También llamados «suicidios crónicos» o «equivalente suicida». Algunos ejemplos se pueden observar en el abandono de tratamientos médicos, la conducción temeraria o la práctica de actividades de alto riesgo sin las precauciones adecuadas. <<

[1] Tomado de Seva Díaz, A. (1985). La observación y el tratamiento del paciente psíquico. Casos comentados. Zaragoza: Roche. <<

[1] No hay una medicación psicotrópica específica para estos casos, por tal motivo, los pacientes con TLP reciben, a menudo en exceso, todo tipo de psicofármacos: antidepresivos, ansiolíticos, antisicóticos, estabilizadores del humor e incluso antiepilépticos. <<

[2] Desde nuestro punto de vista sólo un clínico inepto e iletrado puede dejarse seducir por este tipo de delirios cientificistas de una psiquiatría biologicista ya definitivamente enloquecida (Deacon, 2013). <<

[3] Si bien su esquema no se restringe a los TLP sino a lo que él llama «patología límite y narcisista». <<

[1] Agrupaciones que según nuestro criterio son de escasa o nula utilidad. <<

[1] El lector interesado encontrará en la escuela francesa un verdadero compendio de esta temática (Levobici, Diatkine y Soulé, 2004). <<

[2] Con exposiciones como la anterior, no es de extrañar que el DSM-5 esté siendo tasado por muchos clínicos, en todo el mundo, no como un compendio de los trastornos mentales de las personas, sino como el resumen de los desvaríos mentales de sus redactores. Véase por ejemplo: blogspot.com.es/ <<

[3] Sin cuya presencia deberíamos enfocar los problemas de conducta desde otra perspectiva. <<