Sinopsis

Este libro ofrece una síntesis de todo lo que el autor sabe acerca de los atracones y proporciona pautas específicas para solucionar el problema. Esta segunda edición plenamente actualizada incorpora importantes avances en la comprensión y el tratamiento de los trastornos alimentarios. Incluye una cobertura extensa de los asuntos relacionados con la imagen corporal y estrategias mejoradas para lograr —y mantener— una relación transformada con tu alimentación y con tu cuerpo.

Comentarios a La superación de los atracones de comida

Según cualquier vara de medir, el doctor Fairburn es la principal autoridad en nuestro campo, así que, ¿quién mejor para escribir el libro definitivo sobre los atracones? Este programa se basa en una amplia experiencia médica, numerosos ensayos clínicos y una perspectiva amplia que pocos poseen. Puedes confiar en este libro. Es un hito.

KELLY D. BROWNELL, doctor, coautor de Food Fight;

director del Centro Rudd para Política Alimentaria

y Obesidad, Universidad de Yale

Los lectores han dicho en la red que la versión anterior de este libro es «un regalo del cielo» y «el mejor libro que existe». Esta segunda edición, sustancialmente revisada, es tan buena como la primera y marca la pauta de los libros de autoayuda. Esta guía práctica, escrita con claridad, es de un valor incalculable para cualquiera que padezca problemas relacionados con la ingesta compulsiva.

ROZ SHAFRAN, doctor, profesor de Psicología Clínica,

Universidad de Reading, Reino Unido

La inestimable segunda edición incorpora avances recientes en el tratamiento de la ingesta compulsiva e incluye nuevas estrategias para abordar las cuestiones relacionadas con la imagen física. Recomiendo encarecidamente este accesible libro.

G. TERENCE WILSON, doctor, profesor Oscar K. Buros de Psicología,

Rutgers, Universidad Estatal de New Jersey

Es difícil mejorar un clásico, pero eso es exactamente lo que ha hecho el doctor Fairburn. La superación de los atracones de comida, en su segunda edición, amplía el tratamiento, muy eficaz, del autor. En esta guía de autoayuda abundan las herramientas específicas que pueden revertir hábitos poco saludables que te han mantenido atrapado durante años. El doctor Fairburn te ayuda a mantener hábitos alimentarios regulares, a alejarte de la ansiedad, a poner freno a la alimentación emocional y a abordar las cuestiones relacionadas con la imagen corporal. Mis colegas y yo recomendaremos este libro a todos nuestros clientes que sienten que su alimentación ha escapado del todo a su control.

ROBERT L. LEAHY, doctor, autor de The Worry Cure

En esta joya de libro, ahora completamente revisado, el doctor Fairburn se inspira en décadas de investigación y de experiencia clínica. Es una poderosa herramienta para cualquiera que pretenda alcanzar un cambio vital duradero.

RUTH H. STRIEGEL, doctora,

redactora jefe en International Journal of Eating Disorders

Agradecimientos

Para Kristin, George y Henry; Guy, Sarah y Susan. Quiero dar a las gracias a quienes más me han ayudado en mi carrera: Michael Gelder, Robert Kendell, Zafra Cooper y Terry Wilson.

A mis compañeros pasados y presentes en el Centre for Research on Eating Disorders de Oxford (CREDO).

A The Wellcome Trust.

La superación de los atracones de comida es un libro para las personas que padecen este tipo de problemas alimentarios, y ha sido escrito para ayudarlas. Por lo tanto, quiero empezar dando las gracias a los pacientes y voluntarios que han comentado las versiones previas de este libro y han puesto en práctica el programa de autoayuda. Sus contribuciones son incalculables. Además, quiero dar las gracias a los amigos y compañeros que me ayudaron a crear el antecesor del presente libro. En especial, estoy en deuda con Kelly Brownell, Jacqui Carter, Zafra Cooper, Phillipa Hay, Laura Hill, Marsha Marcus, Marianne O’Connor y Terry Wilson.

Esta nueva versión de La superación de los atracones de comida se escribió con las contribuciones de Emma Clifton, Sarah, Squire y Suzanne Straebler. Estoy profundamente agradecido a las tres. También quiero dar las gracias a Natalie Barnes, Mara Catling y Sarah Collins por su meticulosa corrección de pruebas.

Por último, estoy agradecido a The Wellcome Trust. Esta extraordinaria fundación ha financiado mi investigación desde 1984. Sin su aportación, este programa de autoayuda y el tratamiento en el que se basa no habrían podido desarrollarse.

Introducción
Este libro y cómo utilizarlo

Si tienes un problema para controlar tu alimentación, este libro es para ti, independientemente de tu edad, de tu sexo o de tu peso. La superación de los atracones de comida te proporcionará un relato ameno y fiable de los problemas de ingesta compulsiva y cómo superarlos. La primera parte presenta los datos más actualizados y la segunda parte incluye un programa de autoayuda basado en la última versión del tratamiento más eficaz disponible. Cualquier persona con un problema de ingesta compulsiva puede utilizar este programa «mejorado», siempre y cuando su peso no esté considerablemente por debajo de lo que debería (véase «Cuándo no es apropiada la autoayuda»).

La versión original de La superación de los atracones de comida se publicó en 1995. Desde entonces, la primera parte se ha consolidado como una fuente de información fiable sobre los problemas de la ingesta compulsiva. Mientras tanto, el programa de tratamiento de la segunda parte ha sido investigado en numerosas pruebas clínicas, lo que posiblemente lo convierte en el programa de autoayuda más puesto a prueba para cualquier trastorno. Una y otra vez ha demostrado ser una potente fuente de ayuda, tanto si se utiliza en solitario como con apoyo externo (autoayuda guiada). Como resultado, este programa se ha consolidado como un tratamiento líder de los problemas de ingesta compulsiva. Como reconocimiento, La superación de los atracones de comida recibió el Sello de Mérito de la Asociación Americana de Terapias Conductuales y Cognitivas, y los doctores del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido lo prescriben como si se tratara de una forma de medicación.

Sin embargo, el tiempo pasa, se adquieren nuevos conocimientos y gracias a ellos se avanza en el tratamiento. Como resultado, esta versión de La superación de los atracones de comida es, fundamentalmente, un nuevo libro. He revisado exhaustivamente la primera parte para asegurarme de que sigue ofreciendo una relación completa y actualizada de lo que sabemos de los problemas de ingesta compulsiva. Ahora incluye todos los tipos de problemas al respecto, incluyendo los observados en la anorexia nerviosa. También contiene más información relativa a dietas, peso e imagen corporal.

Asimismo, he modificado sustancialmente la segunda parte, a la luz de los avances en el tratamiento y en especial al desarrollo de una nueva versión «mejorada» del fidedigno tratamiento basado en evidencias. La terapia cognitivo-conductual mejorada (TCC-M) incluye una nueva forma de conceptualizar los trastornos alimentarios, formas optimizadas de recuperar el control de la alimentación, un acercamiento más sofisticado a cuestiones relativas al peso y la figura física, y un mayor énfasis en la prevención de la recaída. Estos nuevos aspectos se han incorporado al programa de autoayuda. El programa en esta versión de La superación de los atracones de comida es, en esencia, una versión de autoayuda del TCC-M.

Si padeces un problema de ingesta compulsiva, la tentación de acudir directamente a la segunda parte puede resultar irresistible. Eso sería un error. Primero tienes que leer la primera parte (como mínimo, los capítulos 1, 4 y 5), porque te ayudará a comprender tu problema y cómo se ha ido perpetuando. Esta comprensión es esencial si pretendes beneficiarte del programa de autoayuda. Por otro lado, tal vez tengas dudas acerca de si padeces un trastorno de ingesta compulsiva. Si es así, te sugiero que leas los mismos capítulos clave (también los capítulos 1, 4 y 5) de la primera parte, para comprobar si te identificas con los problemas descritos. Si este es el caso, pasa al principio de la segunda parte, donde examino los pros y los contras de intentar cambiar.

Los lectores pueden descargar e imprimir las herramientas de este libro, en inglés, en <www.credo-oxford.com>.

Primera parte

La ingesta compulsiva: los hechos

1
Los atracones

Todo empieza pensando en algún alimento que me niego a mí misma cuando hago dieta. Muy pronto se convierte en un intenso deseo de comer. Al principio, comer supone un gran alivio y bienestar, y siento cómo mejora mi ánimo. Pero luego no puedo parar y como compulsivamente. Como y como frenéticamente hasta que estoy totalmente llena. Más tarde, me siento culpable y muy mal conmigo misma.

Este libro se ha escrito para cualquiera que tenga un problema a la hora de controlar su alimentación, independientemente de su edad, género y peso. Se centra en la alimentación descontrolada. Habla de la ingesta compulsiva.

La expresión inglesa binge solía significar una cosa para la mayor parte de la gente: beber en exceso. En la actualidad, la palabra tiende a designar una alimentación descontrolada. Para muchas personas un atracón es algo perfectamente inocuo: un desliz alimentario, un exceso. Para otros, sin embargo, implica una pérdida total o parcial del control sobre la alimentación. Representa un gran problema para mucha gente, y no solo en el mundo occidental.

No obstante, aunque la ingesta compulsiva está indudablemente extendida, la mayoría de la gente sabe muy poco del problema. ¿Los atracones son siempre desmesurados? ¿Después de los atracones se suceden siempre los vómitos? ¿Es la ingesta compulsiva un problema para toda la vida o se puede superar? ¿Es una señal de que otra cosa no funciona correctamente? ¿Qué tipo de persona es propensa a los atracones y por qué? ¿Cómo distinguimos —en nosotros mismos y en aquellos que nos preocupan— entre una verdadera ingesta compulsiva y la mera glotonería? Y lo más importante, ¿cómo abandonar esta práctica?

Ninguna de estas preguntas puede responderse sin una plena comprensión de lo que es la ingesta compulsiva, y este es el tema del primer capítulo.

¿Qué significa comer compulsivamente?

El significado de la palabra inglesa binge ha cambiado con los años. Ha sido de uso común desde el siglo XIX, cuando binge designaba principalmente «un episodio intenso de consumo de alcohol, es decir, una juerga», según el Oxford English Dictionary. Aunque sigue siendo uno de sus significados, en la actualidad los diccionarios a menudo definen esta expresión en términos de ingesta compulsiva, afín al término voracidad. La undécima edición del Merriam Webster’s Collegiate Dictionary, por ejemplo, dice que uno de los sentidos de la palabra binge es «una voracidad desatada y a menudo excesiva».

Esta presunta voracidad es un fenómeno común a hombres y mujeres. Para algunos es una indiscreción ocasional, como mencionamos antes; carece de efecto en sus vidas. Para otros, sin embargo, como ocurre con la mujer cuyo testimonio abre este capítulo, es un verdadero problema que ejerce un profundo impacto en muchos aspectos de su vida. El fracaso a la hora de comprender esta distinción —entre voracidad e ingesta compulsiva— explica buena parte de la confusión acerca de este comportamiento.

Al admitir la necesidad de aclarar el sentido del término ingesta compulsiva, los expertos han investigado las experiencias de quienes la practican. Aunque no hay dos relatos personales idénticos, los episodios de descontrol con la comida que la gente considera ingesta compulsiva tienen dos aspectos en común: la cantidad se considera excesiva —aunque puede no parecérselo a quien lo ve desde fuera— y, sobre todo, se tiene la sensación de perder el control. Es importante ser conscientes de que las definiciones técnicas de la ingesta compulsiva normalmente especifican un elemento adicional: que la cantidad ingerida era definitivamente superior a la que la mayor parte de la gente consumiría en circunstancias similares. El requisito de la cantidad es algo polémico, como veremos más adelante en este mismo capítulo, pero su uso está muy extendido.

LA INGESTA COMPULSIVA TIENE DOS ELEMENTOS EN COMÚN: la cantidad consumida se considera excesiva y existe la sensación de perder el control.

Las características de un atracón

Tomo cualquier alimento al azar y lo empujo garganta abajo, a veces sin ni tan siquiera masticarlo. Pero entonces, cuando me duele el estómago y sube mi temperatura, empiezo a sentirme culpable y asustada. Solo dejo de comer cuando me siento realmente mal.

Las descripciones personales de la ingesta compulsiva pueden ser terriblemente reveladoras. De ellas emerge un relato que reconocerás si te entregas a los atracones o conoces a alguien que lo hace.

Sensaciones.  Los primeros momentos de un atracón pueden ser placenteros. El sabor y textura de la comida pueden parecer intensamente disfrutables. Sin embargo, estas sensaciones apenas duran. Pronto son sustituidas por otras de malestar, a medida que la persona consume más y más. Algunas personas experimentan repugnancia por lo que están haciendo, pero siguen comiendo.

Velocidad de la ingesta.  Normalmente, la gente come más rápido durante un atracón. Son muchos los que engullen casi mecánicamente, sin apenas masticar. Algunos también beben abundantemente para poder tragar la comida, lo que contribuye a la sensación de hinchazón. Beber mucho también ayuda a vomitar después.

Agitación.  Algunas personas pasean o deambulan inquietas mientras comen compulsivamente. Su aspecto puede ser desesperado. Sienten el deseo de comer como una fuerza poderosa que los impulsa a engullir. Por esta razón, a veces se utiliza la expresión alimentación compulsiva. Conseguir comida adquiere una importancia extrema; algunos serán capaces de robarla a otros o hurtarla en un supermercado, o incluso aprovechar alimentos desechados. La mayoría considera esta conducta como algo vergonzoso, repugnante y degradante.

Empiezo con un bol de cereales. Como muy deprisa y a continuación tomo otros dos o tres boles más. Entonces sé que he perdido el control y que me he abandonado y voy a comer compulsivamente. Aún me siento muy tenso y busco comida desesperadamente. Eso significa que tengo que buscar, en el campus, comida que la gente ha tirado. Sé que esto es realmente desagradable. Engullo la comida frenéticamente. A veces me acerco a la ciudad y me detengo en algunos supermercados. Compro solo un poco en cada uno, para no levantar sospechas. Paro cuando se me acaba el dinero o, lo que es más habitual, cuando estoy tan lleno que físicamente soy incapaz de comer más.

Sensación de conciencia alterada.  Es frecuente describir el atracón como la inmersión en un trance. Si has experimentado este estado, ya sabes que tu conducta parece casi automática, como si en realidad no fueras tú quien come. Sin embargo, como en el siguiente testimonio, estas personas también afirman ver la televisión, escuchar música en voz alta o involucrarse en cualquier otra forma de distracción para evitar tener que pensar en lo que están haciendo.

Todo empieza con la forma en que me siento al despertar. Si me siento infeliz o alguien me ha dicho algo para molestarme, siento el fuerte impulso de comer. Cuando el impulso se apodera de mí, siento que ardo y estoy pegajosa. Mi mente se queda en blanco y avanzo automáticamente hacia la comida. Como rápidamente, como si temiera que al comer con lentitud me diese tiempo a pensar en lo que estoy haciendo. Como de pie o caminando. A veces, mientras veo la televisión o leo una revista. Lo hago así para evitar pensar, porque pensar significaría enfrentarme a lo que estoy haciendo.

Secretismo. Un rasgo distintivo del atracón típico es que tiene lugar en secreto. Algunas personas se sienten tan avergonzadas por la ingesta compulsiva que hacen cualquier cosa para ocultarla, y lo consiguen durante muchos años. Una forma de hacerlo es comer de forma relativamente normal cuando están con los demás. Otra es recurriendo a considerables subterfugios. Tal vez te sean familiares algunas de las estrategias gracias a las cuales la gente mantiene oculta esta conducta: por ejemplo, después de una comida normal, hay personas que regresan, a escondidas, para comerse las sobras. Otros se llevan la comida al dormitorio o al baño para engullirla sin temor a ser descubiertos.

Al salir del trabajo voy a comprar comida. Empiezo a comer antes de llegar a casa, pero lo hago en secreto, ocultándola en los bolsillos. Una vez en casa, empieza la «comida» propiamente dicha. Engullo hasta que me duele el estómago y ya no puedo tragar más. Solo entonces salgo de mi trance y pienso en lo que he hecho.

Pérdida de control.  Como mencionamos antes, la experiencia de perder el control es uno de los dos elementos fundamentales de la ingesta compulsiva. Es lo que distingue los atracones de la sobreingesta cotidiana. La experiencia varía considerablemente de una persona a otra. Algunos la padecen mucho antes de empezar a comer. Para otros emerge gradualmente a medida que empiezan a comer. O puede sobrevenir de repente al caer en la cuenta de que han comido demasiado.

Curiosamente, algunas personas que han comido compulsivamente durante muchos años afirman que la sensación de perder el control se ha desvanecido con el tiempo, quizá porque la experiencia les ha enseñado que sus atracones son inevitables, por lo que ya no intentan resistirse a ellos. Algunos incluso planifican lo que consideran atracones inevitables, construyendo así una profecía autocumplida. La planificación les permite ejercer cierto grado de control respecto a cuándo y dónde tendrán lugar, minimizando así su impacto. Por lo tanto, sienten que no han perdido el control. Esto no es así, sin embargo, porque aún son incapaces de evitar que sucedan estos episodios. Además, muchas de estas personas aseguran ser incapaces de parar una vez han empezado. Es lo que parece ocurrir cuando el atracón es interrumpido —por ejemplo, si suena el teléfono o alguien llama a la puerta—; cuando esto sucede, es muy común retomar el atracón una vez que ha finalizado la interrupción.

Cómo aparece la ingesta compulsiva

Hay una gran variedad en la frecuencia y en los alimentos elegidos por quienes padecen de ingesta compulsiva. Es por lo tanto difícil definir un atracón típico en estos términos.

FRECUENCIA Y DURACIÓN

Para recibir un diagnóstico de trastorno alimentario conocido como bulimia nerviosa o trastorno de ingesta compulsiva, dos de los tres principales trastornos de la alimentación reconocidos en adultos (véase capítulo 2), los atracones han de manifestarse al menos una vez a la semana, como media. Este umbral es arbitrario y ha cambiado con los años. Ha sido criticado en el sentido de que quienes comen compulsivamente con menos frecuencia, o lo hacen de forma intermitente, se ven menos afectados, cuando a menudo no es así. En consecuencia, es frecuente que los médicos ignoren estos umbrales al establecer un diagnóstico. Lo que importa es si la persona come compulsivamente de forma regular y si esto interfiere con su salud física o con su calidad de vida.

El significado de la frecuencia de los atracones también es confuso. Si comes compulsivamente «solo de vez en cuando», ¿significa que no hay que preocuparse? ¿A partir de qué frecuencia es un problema la ingesta compulsiva? ¿Acaso son los números —la frecuencia de los atracones, su duración o el tiempo que pasa entre uno y otro— lo que determina la gravedad del problema? ¿O el factor guía debería ser hasta qué punto la ingesta compulsiva afecta a tu vida? Como se ha señalado anteriormente, en la práctica, los médicos tienen en cuenta el deterioro: el grado en el que la ingesta compulsiva interfiere con la calidad de vida y la salud física.

¿Cuánto duran los atracones? Depende de muchos factores; uno de los más importantes es si la persona pretende vomitar después. Los datos de mis pacientes de Oxford indican que, entre quienes vomitan, los atracones duran en torno a una hora, mientras que en aquellos individuos que no utilizan este recurso, duran casi el doble. Probablemente esto se explica porque quienes vomitan se sienten presionados para completar su ingesta compulsiva cuanto antes, y así expulsar la comida y minimizar la cantidad absorbida.

LOS ALIMENTOS INGERIDOS EN UN ATRACÓN

Los alimentos habituales que componen mis atracones son los que me tengo «prohibidos»: chocolate, pasteles, galletas, mermelada, leche condensada, cereales y comida dulce improvisada, como incluso masa pastelera cruda. Alimentos de consumo fácil. Comida que no necesita ninguna preparación. Nunca tomo ese tipo de alimentos porque engordan mucho, pero cuando como compulsivamente, nunca tengo bastante.

Cuando a las personas que ingieren compulsivamente se les pregunta: «¿Qué comes durante los atracones?», suelen dar dos tipos de respuesta. La primera tiene que ver con la naturaleza de la comida. Así pues, responden «dulces» o «comida que llena». La segunda respuesta responde a su actitud hacia la comida. Por lo tanto, algunos responderán «alimentos prohibidos», «comida peligrosa» o «todo lo que engorda». Queda claro que la mayoría de los atracones se compone de comida que la persona intenta evitar. Se trata de un punto esencial al que volveremos más tarde. Es fundamental para comprender la causa de muchas ingestas compulsivas y también lo es para superarlas y conservar la salud.

La mayoría de los atracones incluye alimentos que la persona intenta evitar.

A pesar de la creencia popular y de ser una frase memorable, el «ansia de carbohidratos» es un mito.

Es posible que hayas leído que los atracones se caracterizan por su alto contenido en carbohidratos y que están impulsados por un «ansia de carbohidratos»: se trata de un mito muy generalizado. En realidad, la proporción de estas sustancias en una ingesta compulsiva no es especialmente alta, no más que en una comida normal. Lo que caracteriza a los atracones no es su composición en términos de carbohidratos, grasas y proteínas, sino la cantidad global ingerida. Si eres propenso a la ingesta compulsiva o conoces a alguien que la practica, sabrás que los atracones suelen incluir pasteles, galletas, chocolate, helado, etcétera. Pero, como ha señalado Timothy Walsh, de la Universidad de Columbia, aunque suele creerse que estos alimentos contienen muchos carbohidratos, es más exacto describirlos como alimentos dulces con un alto contenido en grasas.

Curiosamente, la noción del ansia de carbohidratos tenía más relevancia hace aproximadamente una década. Mi impresión es que la composición de los atracones cambia con el tiempo y que está gobernada por los alimentos que en la actualidad se evitan o se consideran «prohibidos». Los carbohidratos eran considerados alimentos «nocivos» y por esa razón aparecían de forma destacada en los episodios de ingesta compulsiva; en la actualidad, las grasas son las que acaparan la mala prensa (las novedades y modas pasajeras se abordan en el capítulo 5; véase apartado «Algunos hechos relacionados con la dieta y la pérdida de peso»).

El cuadro 1 muestra el registro alimentario de una persona con bulimia nerviosa. Ilustra el patrón típico que incluye una alimentación escasa puntuada por episodios de ingesta compulsiva.

EL TAMAÑO DE LOS ATRACONES

La cantidad de comida ingerida durante los atracones varía considerablemente de una persona a otra. Algunas personas consumen enormes cantidades de comida; en alguna ocasión hay quien describe una ingesta de quince mil a veinte mil calorías de una sola sentada. Sin embargo, esto no es lo típico. Cuando se pide a la gente que describa exactamente lo que ha comido y se calculan las calorías, un atracón típico contiene entre mil y dos mil calorías. En torno a una cuarta parte de las ingestas compulsivas contienen más de dos mil calorías, cifra que se acerca a las necesidades calóricas medias de muchas mujeres (véase tabla 5 «Necesidades calóricas diarias aproximadas»).

Los estudios de laboratorio confirman significativamente estos cálculos en la medida en que se han obtenido datos similares cuando una serie de voluntarios han practicado los atracones y se ha medido la composición precisa de estos. Un estudio descubrió que uno de cada cinco pacientes con bulimia nerviosa padecía ingestas compulsivas de más de cinco mil calorías, y uno de cada diez supera las seis mil calorías.

Aunque muchos atracones son de grandes dimensiones, también es evidente que muchos otros atracones típicos son diferentes, en el sentido de que se consumen cantidades de comida normales o incluso pequeñas. Estos episodios no cumplen los criterios de la definición técnica descrita anteriormente respecto a la cantidad consumida, y sin embargo la persona los considera atracones porque la cantidad ingerida se considera excesiva y viene acompañada de la sensación de pérdida de control. El Examen de trastornos alimentarios, una entrevista para evaluar los rasgos de los trastornos alimentarios que diseñé junto a mi colega Zafra Cooper, describe estos episodios como ingesta compulsiva subjetiva. Como contraste, los atracones en los que se consumen grandes cantidades reciben el nombre de ingesta compulsiva objetiva.

La ingesta compulsiva subjetiva no es infrecuente y puede ser la causa de un considerable malestar.

La ingesta compulsiva subjetiva no es infrecuente y puede ser la causa de un considerable malestar. Es típica de personas que intentan seguir una dieta estricta e incluye a quienes padecen el trastorno alimentario conocido como anorexia nerviosa (en el capítulo 2 describo los diversos «trastornos alimentarios»).

Día: martes

Fecha: 18 de junio

HORA

COMIDA Y BEBIDA CONSUMIDAS

LUGAR

*

V/L

CONTEXTO Y COMENTARIOS

6.30

Café solo

Vaso de agua

Dormitorio

Noche de insomnio. Sensación de gordura.

11.45

Café solo

2 vasos de agua

Sala de personal

¡Hoy no me daré un atracón! Empiezo a sentir hambre y tomo un vaso extra de agua.

14.15

½ botella Coca-Cola light

½ dónut

Sala de personal

¡Oh! ¿Por qué SIEMPRE tienen dónuts? Solo he tomado medio, así que no pasa nada.

15.30

4 dónuts

Baño de personal

*

¿Por qué actúo así? No he podido contenerme, pero no quería que nadie me viera. Me siento horrible y gorda.

18.15

½ botella de Coca-Cola light

Vaso de agua

Cocina

*

No volveré a comer hoy.

21.30

Pan de pita y humus

3 roscas de pasas y canela

6 cucharadas de mantequilla de cacahuete

15 galletas Oreo

1,75 kg de helado

de vainilla

3 puñados de nueces

Botella grande de Coca-Cola light

Dormitorio

*

*

*

*

*

*

V

V

Estoy disgustada conmigo misma. No tengo fuerza de voluntad. Me siento terriblemente sola.

Me voy a dormir más temprano para evitar comer más.

FIGURA 1.  Registro de comidas de una persona con bulimia nerviosa. Observemos lo poco que come en la primera mitad del día y los atracones posteriores. Los asteriscos significan que la persona considera excesiva la cantidad ingerida. V/L significa vómito o uso de laxantes.

EL COSTE DE LA INGESTA COMPULSIVA

Comprar la comida supone mi mayor gasto mensual. Con el paso de los años me he ido endeudando.

La ingesta compulsiva puede ser cara y es susceptible de arrastrar a la gente a una situación de dificultades económicas. Esto explica, en parte, por qué mucha gente se decide a robar alimentos. La figura 2 ilustra el coste de la ingesta compulsiva. Recientemente, Scott Crow y sus colegas de Mineápolis estudiaron el coste de la alimentación compulsiva en las personas con bulimia nerviosa. Descubrieron que aproximadamente una tercera parte del total de la cesta de la compra se dedicaba a la comida ingerida en los atracones.

¿Son iguales todos los atracones?

Los atracones varían considerablemente, no solo de una persona a otra, sino también en un mismo individuo. Es habitual que la gente comente que sufre más de un tipo de ingesta compulsiva, aunque algunas de ellas pueden no ajustarse a la definición técnica (de ingesta compulsiva objetiva). Una persona aseguró tener los tres tipos de ingesta compulsiva.

INGESTA COMPULSIVA COMPLETA

Como desenfrenadamente, muy deprisa y sin disfrutar, al margen del placer inicial del sabor, que de todos modos queda eclipsado por la culpa. Normalmente, de manera furtiva y en un lugar concreto: en casa, en la cocina; en la universidad, en mi habitación. Como hasta qué físicamente no puedo más. Es el tipo de atracón con el que tomo laxantes —mientras como y después—, lo que intensifica la sensación de pánico y culpa. Inmediatamente después, me siento tan hinchado que mis emociones están embotadas, pero después me siento fatal.

GRACIAS POR SU COMPRA

1 bolsa de cacahuetes con miel

1,70

1 queso en porciones

2,50

1 agua de soda

0,75

1 pan de molde

2,10

1 Coca-Cola light

1,40

1 patatas chips

1,65

1 pizza congelada

2,65

1 tableta de chocolate

1,85

1 tartaleta

2,30

1 tarrina de helado

6,00

1 paquete de galletas

2,25

TOTAL

25,15

FIGURA 2.  Precio de una ingesta compulsiva. Un tique de supermercado en euros muestra lo que puede costar un atracón.

INGESTA COMPULSIVA INCOMPLETA

Suele ocurrir por la noche y es similar a los atracones completos excepto en que como deprisa en un único lugar, sin disfrutar, pero sin mucho miedo. Es casi una reacción automática, a menudo ante determinada situación. Soy incapaz de controlarme.

INGESTA COMPULSIVA LENTA

Normalmente me pasa en casa, no en la universidad. Soy capaz de preverlo. Lucho contra ello por un rato, pero por último me rindo y me invade una sensación casi agradable. En ese momento se libera tensión porque ya no tengo que preocuparme más. En realidad, disfruto de estos atracones, al menos al principio. Elijo comida que me gusta y que normalmente no me permito o solo en cantidades limitadas. Puedo pasar cierto tiempo preparándola. En cierto momento me asalta la idea de lo estúpido que soy y del peso que voy a ganar (no lo glotón que soy), y entonces me siento aún más culpable, pero sigo atrapado por la compulsión de continuar.

Ciertos tipos de personas viven la ingesta compulsiva de una forma característica. Por ejemplo, las personas con el trastorno alimentario conocido como anorexia nerviosa a menudo padecen pequeñas ingestas compulsivas subjetivas, que vienen acompañadas por el mismo malestar y sensación de pérdida de control asociados a la ingesta compulsiva objetiva. Y los atracones de las personas con un sobrepeso significativo (muchos de los cuales tienen un «trastorno de ingesta compulsiva», véase capítulo 2) tienden a no diferenciarse, en el sentido de que su inicio y su final pueden ser difíciles de identificar. Estos atracones suelen durar más que los de los individuos con bulimia nerviosa; de hecho, pueden durar casi todo el día.

Cómo empiezan los atracones

Ahora mismo tal vez te asombre que la ingesta compulsiva realmente suceda. ¿Por qué algo que avergüenza y hace sentir mal a la gente se repite una y otra vez? Esto plantea dos preguntas: qué origina los problemas de ingesta compulsiva y qué los perpetúa. Estas cuestiones se abordan en el capítulo 6. Pero también son importantes los desencadenantes inmediatos de la ingesta compulsiva individual. ¿Qué circunstancias tienden a precipitar un atracón?

Este fenómeno tiene muchos desencadenantes. Un estudio clásico y ya antiguo identificó los principales desencadenantes y otro más reciente ha recabado información sobe los lugares donde tienen lugar (véase figura 1). En los siguientes párrafos se describen algunos de los desencadenantes más comunes.

La dieta y el hambre asociada a ella.  Algunas de las personas que padecen ingesta compulsiva, especialmente aquellas con bulimia nerviosa o anorexia nerviosa, comen poco fuera de los atracones. La privación resultante puede tener muchos efectos indeseables, como le ocurriría a cualquiera que pasara hambre. Imponer límites estrictos a la alimentación y comer demasiado poco crea una creciente presión fisiológica y psicológica, y una vez que el acto de comer empieza puede resultar muy difícil detenerlo. Muchos dicen que es como la ruptura de una presa.

El impulso de comer compulsivamente suele empezar en torno al mediodía en un día «normal», es decir, un día en el que intento no comer. Durante la tarde, el pensamiento de la comida se hace más imperioso; y, por último, alrededor de las cuatro de la tarde, mi poder de concentración desaparece hasta el punto de que pensar en la comida me resulta abrumador. Dejo entonces el trabajo y me acerco al supermercado.

Una de las cosas que definitivamente lo inician todo es el hambre. Si tengo hambre, en lugar de comer para satisfacerme, le echo el guante a cualquier cosa. Es casi como si tuviera que satisfacer todos los gustos, incluido el de las cosas que no me gustan.

CUADRO 1.  LOS DESENCADENANTES DE LA INGESTA COMPULSIVA Y DÓNDE TIENE LUGAR

Una descripción detallada se obtuvo a partir de la ingesta compulsiva de treinta y dos pacientes atendidos en una clínica de trastornos alimentarios en Sídney, Australia.* La mayoría fueron diagnosticados de bulimia nerviosa (véase capítulo 2). Los principales desencadenantes de sus atracones fueron los siguientes:

91 %

Ansiedad

84 %

Comer algo (cualquier cosa)

78 %

Estar solos

78 %

Deseo de determinadas comidas

75 %

Pensar en comida

72 %

Volver a casa (después de clase o del trabajo)

59 %

Sentirse aburrido y solo

Treinta y tres mujeres con un trastorno de ingesta compulsiva (véase capítulo 2) recibieron ordenadores portátiles durante una semana.** A intervalos regulares se les preguntó sobre su alimentación y su estado de ánimo. La ingesta compulsiva tendía a ocurrir cuando estaban solas y en los siguientes lugares:

31 %

Cocina

31 %

Salón

10 %

Coche

10 %

Trabajo

* Fuente: S. F. Abraham y P. J. V. Beumont, «How Patients Describe Bulimia or Binge Eating», en Psychological Medicine, 1982, 12, págs. 625-635.

** Fuente: R. I. Stein, J. Kenardy, C. V. Wiseman, J. Z. Dounchis, B. A. Arnow y D. E. Wilfley, «What is Driving the Binge in Binge Eating Disorder», en International Journal of Eating Disorders, 40, 2007, págs. 195-203.

Romper alguna regla de la dieta.  Muchas de las personas que comen compulsivamente también hacen dieta, y la hacen de una forma muy particular (como veremos en el capítulo 4). Suelen atenerse a reglas muy estrictas respecto a qué, cuándo y cómo comer. Romper estas reglas suele desencadenar un atracón.

Beber alcohol.  Algunas personas descubren que beber alcohol las hace vulnerables a la ingesta compulsiva. Existen varias razones para esta relación. El alcohol reduce la capacidad para resistir los deseos inmediatos y por lo tanto interfiere con el seguimiento de las reglas de una dieta. Por ejemplo, después de unas copas podemos abandonar el plan de comer solo una ensalada y decidir tomar una comida completa. El alcohol también nubla el juicio e induce a las personas a subestimar lo mal que se sentirán si rompen sus reglas. Además, a algunas personas, el alcohol les produce depresión y tristeza, lo que aumenta el riesgo de sucumbir a la ingesta compulsiva.

Emociones desagradables.  Las emociones desagradables de todo tipo pueden desencadenar los atracones. Sentirnos deprimidos es un estímulo especialmente poderoso.

Los atracones empiezan cuando estoy cansada, deprimida o simplemente molesta. Me siento tensa y angustiada, y muy vacía. Intento bloquear el impulso de comer, pero se hace cada vez más fuerte. La única forma de liberar estas sensaciones es comer compulsivamente. Y los atracones nublan las emociones. Borran lo que me estaba molestando. El problema es que la molestia es sustituida por un sentimiento de culpabilidad, autocrítica y hastío.

Entre otros desencadenantes emocionales encontramos el estrés, la tensión, la impotencia, la soledad, el aburrimiento, la irritabilidad, la ira y la ansiedad.

Tiempo desestructurado.  La ausencia de una planificación del día hace que muchas personas sean propensas a comer compulsivamente, ahí donde una rutina puede ejercer un efecto protector. La falta de planificación también puede estar acompañada por la sensación de aburrimiento, uno de los estados de ánimo que tiende a desencadenar la ingesta compulsiva.

Estar solo.  Como ya hemos mencionado, la mayoría de los atracones suelen ocurrir a escondidas. Por lo tanto, estar solo aumenta el riesgo, al no existir restricciones sociales contra los atracones. Si además se trata de una persona solitaria, el riesgo es aún mayor.

Sentirse gordo.  La sensación de estar gordas es experimentada por muchas mujeres —es poco común en los hombres—, pero la intensidad y frecuencia de la «sensación» parece ser mayor en aquellos que padecen un trastorno alimentario (lo examino con más detalle en el capítulo 4). Para estos individuos, sentirse gordos tiende a equipararse con estar gordos, independientemente del verdadero peso y forma física del individuo.

Ganar peso.  La mayor parte de los individuos preocupados por su peso reaccionan mal a cualquier aumento de este. Un incremento de medio kilo puede precipitar una reacción negativa y, entre los propensos a comer compulsivamente, una respuesta es abandonar los intentos por controlar el peso, lo que desemboca en un atracón. Esta reacción se basa en una mala comprensión: el peso corporal fluctúa a lo largo del mismo día y de un día para otro, y los cambios a corto plazo reflejan cambios en la hidratación, no en la grasa corporal (en el capítulo 5 examinaré el peso corporal y sus fluctuaciones; y en la página 87 ofrezco consejos para interpretar la cifra que aparece en la báscula).

Tensión premenstrual.  Algunas mujeres aseguran que les resulta especialmente difícil controlar su alimentación en los días anteriores al período menstrual. Esto puede ser una respuesta a varios factores, como sentirse hinchadas, el aumento de peso premenstrual o estados de ánimo adversos, como depresión e irritabilidad.

Cómo acaba la ingesta compulsiva

Después de un atracón me siento enfadada y asustada. El miedo domina en gran medida lo que siento. Me aterra el peso que voy a ganar. También me siento enfadada conmigo misma por permitir que vuelva a suceder. Comer compulsivamente hace que me odie a mí misma.

Lo más duro después de un atracón es esperar a que amainen los efectos. Odio sentirme tan impotente e incapaz de hacer nada. A veces siento que podría abrir literalmente mi estómago y sacar toda la basura del interior, tan grande es el asco y la aversión. Al no poder hacerlo, los laxantes son la mejor opción.

Después de comer más de la cuenta, la mayor parte de la gente acepta el episodio como una debilidad («mala, pero agradable») o se deja invadir por sentimientos de culpa (más exactamente, por remordimientos). Tal vez decida compensarlo comiendo menos o haciendo ejercicio, pero probablemente sus autorrecriminaciones y su conducta compensatoria acaben ahí.

Las consecuencias de la ingesta compulsiva son muy diferentes. Quienes comen compulsivamente aseguran experimentar sentimientos positivos inmediatos, aunque efímeros. Por ejemplo, puede inundarlos una sensación de alivio respecto a la privación psicológica y fisiológica que lo precedió. Los sentimientos de depresión y ansiedad que desencadenaron el atracón pueden haberse desvanecido. Sin embargo, pronto los efectos positivos son sustituidos por sentimientos de vergüenza, culpa y malestar. Se instala la autorrecriminación y las personas se sienten incapaces de llegar a controlar su alimentación. La ansiedad también es común cuando se exacerba el temor a aumentar de peso. Estos sentimientos negativos se intensifican en virtud de los efectos físicos provocados por los atracones: son muy comunes el insomnio y la distensión abdominal. El temor a aumentar de peso puede ser tan intenso que empuja a algunas personas a adoptar medidas compensatorias extremas que, irónicamente, pueden alentar posteriores episodios de ingesta compulsiva (como veremos en detalle en el capítulo 4).

2
Problemas y trastornos alimentarios

Pocas personas son las que no han oído hablar de la bulimia nerviosa o de la anorexia nerviosa, la «enfermedad de los que hacen dieta». Por desgracia, la publicidad que han atraído estos trastornos los ha trivializado; por ejemplo, el término anorexia ahora es sinónimo de pesar menos de lo normal. Uno de los objetivos de este capítulo es aclarar el verdadero significado de estos términos y explicar cómo se clasifican los problemas de la ingesta compulsiva.

Problemas versus trastornos alimentarios

La mayor parte de las personas que comen compulsivamente no tienen un «trastorno de la alimentación». Su ingesta compulsiva es ocasional y no frecuente, no implica perjuicio físico y no amenaza su calidad de vida. Sin embargo, si consideran que su ingesta compulsiva es un «problema», entonces es justo lo que es, un «problema alimentario». Por otro lado, hay muchas personas cuya ingesta compulsiva interfiere con su salud física o con su calidad de vida. Se considera que estas personas tienen un trastorno alimentario.

La mayor parte de quienes comen compulsivamente no tienen un «trastorno alimentario».

En adultos y adolescentes se distinguen tres trastornos alimentarios:

1.  Bulimia nerviosa

2.  Anorexia nerviosa

3.  Trastorno de ingesta compulsiva

Sin embargo, esto no es todo. Los estudios clínicos y comunitarios indican que no es inusual que algunas personas padezcan un trastorno de la alimentación que quede fuera de estas tres categorías. Puede considerarse que estos individuos padecen un «trastorno alimentario atípico».

Bulimia nerviosa

La bulimia nerviosa, originalmente conocida en Norteamérica como bulimia, ha logrado capturar la atención general solo en los últimos treinta años. El cuadro 2 enumera los principales hitos en la historia de este «nuevo» trastorno alimentario.

En principio, para establecer el diagnóstico de la bulimia nerviosa han de darse tres elementos y excluirse un cuarto. Los elementos son los siguientes:

1.  La persona debe padecer atracones frecuentes y objetivos; es decir, ha de experimentar episodios recurrentes durante los que ingiere grandes cantidades de alimentos con la sensación —teniendo en cuenta las circunstancias— de perder el control. Por definición, todas las personas con bulimia nerviosa comen compulsivamente.

2.  La persona ha de practicar uno o varios métodos extremos para controlar el peso. Entre ellos se incluye el vómito autoinducido, el abuso de laxantes o diuréticos, el ejercicio intensivo, y la dieta o ayuno extremos.

3.  La persona ha de mostrar una «sobrevaloración» de la importancia de su peso, su figura o ambos; es decir, las personas con bulimia nerviosa deberían juzgarse a sí mismas fundamental o exclusivamente en términos de su capacidad para controlar su peso y su figura (este aspecto será descrito en detalle en el capítulo 4, página 74). La preocupación por su figura y su peso va mucho más allá de sentirse gordos o infelices con su apariencia.

4.  La persona no padece anorexia nerviosa (que definiremos en breve). En efecto, esto quiere decir que la persona no puede estar muy por debajo de su peso normal. En la práctica, la gran mayoría de individuos que presentan los tres elementos definitorios de la bulimia nerviosa manifiestan un peso corporal dentro del rango saludable. La figura 3 muestra la distribución de peso de las personas con bulimia nerviosa, anorexia nerviosa y trastorno de ingesta compulsiva.

CUADRO 2.  UNA BREVE HISTORIA DE LA BULIMIA NERVIOSA

1976

Informes de bulimarexia entre estudiantes universitarias norteamericanas (véase capítulo 3).

1979

Publicación del artículo clásico «Bulimia Nervosa: An Ominous Variant of Anorexia Nervosa», por el profesor Gerald Russell. Este artículo introdujo el concepto de bulimia nerviosa.

1980

Síndrome de «bulimia» añadido al manual diagnóstico de la Asociación Psiquiátrica Americana.

1980-1982

Estudios en Gran Bretaña y Norteamérica indican que la bulimia nerviosa tiene una incidencia bastante habitual (véase capítulo 3).

1981-1982

Los informes describen dos tratamientos prometedores para la bulimia nerviosa: la terapia cognitivo-conductual y la medicación antidepresiva (véase capítulo 8).

1987

La Asociación Psiquiátrica Americana redefine la bulimia como bulimia nerviosa, más en línea con la definición de Russell.

2013

Los criterios diagnósticos de la Asociación Psiquiátrica Americana se amplían para incluir casos en los que la ingesta compulsiva ocurre una vez a la semana. Anteriormente, el límite inferior era de dos veces a la semana.

Como se explica en el capítulo 3, la bulimia nerviosa se da sobre todo en mujeres, en la mayoría de los casos en edades inferiores a los veinte años. La proporción de casos masculinos es incierta: probablemente son menos de uno de cada diez. El problema suele empezar al final de la adolescencia, con un período de dieta estricta puntuado por reiterados episodios de ingesta compulsiva. Aproximadamente en una cuarta parte de los casos la dieta es tan extrema que la persona desarrolla anorexia nerviosa en primer lugar y luego progresa hacia la bulimia nerviosa.

FIGURA 3. La distribución de peso de las personas con bulimia nerviosa, anorexia nerviosa y trastorno de ingesta compulsiva (véase página 43), expresado en términos de su índice de masa corporal (véase cuadro 3). Datos amablemente ofrecidos por el doctor Riccardo Dalle Grave.

Las personas con bulimia nerviosa tienen hábitos alimentarios caóticos. Todas presentan un cuadro de ingesta compulsiva objetiva, pero estos atracones suceden en el contexto de intentos extremos de restricción alimentaria; de hecho, al margen de la ingesta compulsiva, su alimentación se asemeja a la de quien padece anorexia nerviosa. Algunas no comen prácticamente nada fuera de los atracones, y la mayor parte de las demás practican una dieta estricta. Muchas de ellas vomitan después de cada atracón para liberarse de la comida ingerida. Para este propósito también se utilizan laxantes, diuréticos y píldoras dietéticas, así como ejercicio intensivo.

Una vez establecida, la bulimia nerviosa tiende a autoperpetuarse. Su tendencia a remitir espontáneamente es escasa, aunque su severidad puede aumentar o disminuir. Cuando la persona busca tratamiento, si es que llega a hacerlo, es normal que lleve alimentándose así entre cinco y diez años, si no más.

Anorexia nerviosa

La mayor parte de la gente ha oído hablar de la anorexia nerviosa, tal vez debido a la atención mediática que atrae, ya sea porque puede ser fatal o porque quienes la padecen tienen mal aspecto. Para afirmar que alguien sufre este trastorno alimentario han de reunirse dos grandes condiciones:

1.   La persona ha de tener un peso significativamente inferior al que le corresponde como resultado de su propio esfuerzo. El umbral para considerar que alguien tiene un peso significativamente inferior al que le corresponde varía y es objeto de debate; un índice de masa corporal (IMC) inferior a 17,5 o 18,5 se utiliza con mucha frecuencia (el cuadro 3 describe el ICM).

2.   La persona ha de mostrar evidencias de sobreestimación de la importancia del peso y la figura, como en la bulimia nerviosa. Más que preocuparse por su bajo peso, a las personas con anorexia nerviosa les aterra ganar peso y engordar. De hecho, muchas se consideran «gordas» pese a su bajo peso. Por esta razón a veces se dice que tienen un «temor mórbido a engordar» o una «fobia al peso», y que su dieta está gobernada por la «incansable búsqueda de la delgadez».

CUADRO 3.  EL ÍNDICE DE MASA CORPORAL

El índice de masa corporal (IMC) es una forma útil de determinar si tu peso se encuentra dentro de la normalidad o si tienes sobrepeso o un peso inferior al que te corresponde. Es tu peso ajustado en función de tu altura. Específicamente, es el peso en kilogramos dividido entre la altura en metros al cuadrado (es decir: peso/[altura x altura]). El IMC se aplica a todos los adultos de ambos sexos entre los dieciocho y los sesenta años. El «Apéndice II» ofrece una tabla para identificar tu IMC.

A continuación, se presentan los umbrales de IMC utilizados para clasificar a la gente en función de su peso: peso inferior al normal, peso saludable, sobrepeso y obesidad. Ten presente que se basan en el riesgo para la salud, no en la apariencia.

Bajo peso

Por debajo de 18,5

Peso saludable

18,5 a 24,9

Sobrepeso

25,0 a 29,9

Obesidad

30,0 y superior

Existen evidencias de que las personas de origen asiático tienen mayores riesgos para la salud con los IMC bajos que los caucásicos. Por esta razón, la Organización Mundial de la Salud ha considerado bajar los umbrales de IMC para el sobrepeso y la obesidad en el caso de los individuos asiáticos.

También es importante tener presente que existen algunas limitaciones al IMC. No se aplica a las personas menores de dieciocho ni a los mayores de sesenta, a quienes poseen un gran masa muscular (por ejemplo, muchos atletas) o a los que padecen enfermedades físicas.

La anorexia nerviosa afecta principalmente a chicas adolescentes y a mujeres jóvenes, pero en uno de cada diez casos se da en hombres. Las personas con este trastorno logran bajar su peso comiendo muy poco, aunque el exceso de ejercicio también puede contribuir a ello. Evitan tomar alimentos que consideran susceptibles de hacerlas engordar y a veces ayunan. Aproximadamente una tercera parte cae en los «atracones», la mayoría de los cuales reviste una dimensión pequeña (por ejemplo, son ingestas compulsivas subjetivas), durante los cuales su intento de restringir la ingesta alimentaria se desmorona. Para las personas con anorexia nerviosa un atracón puede consistir en un puñado de galletas.

Llevaba un año siendo anoréxica y estaba intentando empezar a comer bien. Un día, de repente, engullí una galleta de chocolate. Entonces empecé a comer todo aquello de lo que me había privado. No se trataba de un gran atracón según mi actual vara de medir, pero representaba más calorías de las que tomaba en toda una semana. Salí de mi estado de trance y me sentí aterrorizada por lo que había hecho. Inmediatamente, fui al baño y hundí mis dedos en la garganta. Tenía que vomitar y liberarme de toda esa basura de mi interior.

La anorexia nerviosa puede ser efímera, lo que permite a la persona una completa recuperación con o sin tratamiento. Es muy típica en adolescentes. También puede evolucionar hacia la bulimia nerviosa o un trastorno alimentario atípico (véase más abajo). Una pequeña proporción de los pacientes queda «atrapada» en la anorexia nerviosa, una forma extremadamente grave de la que puede resultar difícil escapar.

Trastorno de ingesta compulsiva

Como el término implica, la ingesta compulsiva es el elemento fundamental del trastorno de la ingesta compulsiva. El diagnóstico es reciente, aunque sus orígenes se remontan a finales de los cincuenta, cuando Albert Stunkard, de la Universidad de Pensilvania, señaló que algunas personas con obesidad tienen grandes problemas con los atracones. Esta observación fue en gran medida ignorada u olvidada hasta mediados o finales de los ochenta, cuando se acumularon evidencias según las cuales una cuarta parte de quienes buscaban tratamiento para la obesidad padecían ingestas compulsivas, y, sin embargo, pocos reunían los criterios de la bulimia nerviosa. Al mismo tiempo, los estudios comunitarios sobre la prevalencia de la bulimia nerviosa demostraron que la mayor parte de quienes se abandonan a los atracones no padecen bulimia nerviosa. Estos hallazgos llevaron a proponer un nuevo trastorno alimentario caracterizado por la ingesta compulsiva recurrente en ausencia de métodos extremos de control de peso. En la actualidad, este trastorno recibe el nombre de trastorno de ingesta compulsiva. Antes de esto, estas personas eran descritas, con un cierto tono peyorativo, como «comedores compulsivos».

Los individuos con un trastorno de ingesta compulsiva padecen reiterados episodios de ingesta compulsiva objetiva, pero no se imponen las medidas extremas de control de peso que emplean las personas con bulimia nerviosa. Por lo tanto, no vomitan; no toman laxantes, diuréticos o pastillas para una dieta; no practican un ejercicio intensivo; y no hacen dieta en un grado extremo. En cambio, su forma de comer se define típicamente por una tendencia general a ingerir más de la cuenta, a lo que se añaden los atracones. Esto queda ilustrado en el registro de alimentación mostrado en la figura 4. Por lo tanto, no sorprende que muchas personas con un trastorno de ingesta compulsiva tengan sobrepeso o manifiesten una franca obesidad (como se muestra en la figura 3).

El trastorno de ingesta compulsiva afecta a un mayor espectro de personas que la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa; la distribución de género es mayor, aunque solo una tercera parte de los casos correspondan a hombres, y el rango de edad es más amplio, extendiéndose desde la adolescencia hasta la mediana edad. También tiende a manifestar una evolución fásica que alterna períodos en los que la persona es propensa a los atracones con otros en los que mantiene el control de su alimentación. Estas fases pueden ser muy largas y durar meses, o incluso años.

Los estudios comunitarios sobre el trastorno de ingesta compulsiva indican que quienes buscan ayuda constituyen un subgrupo atípico. La mayor parte de ellos son más jóvenes y no presentan sobrepeso.

Trastornos alimentarios atípicos

Muchos trastornos de la alimentación no se adscriben a los criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa o el trastorno de ingesta compulsiva. Estos trastornos alimentarios han adoptado muchos nombres: uno de los más utilizados es el de trastornos alimentarios no especificados o TANE. En este libro emplearé el término menos engorroso de trastorno alimentario atípico.

Los trastornos alimentarios atípicos son aquellos trastornos de la alimentación observados en adultos y adolescentes que no se ajustan a las definiciones técnicas de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa o el trastorno de ingesta compulsiva. Esta categoría ha atraído una considerable atención en la medida en que se ha descubierto que era mucho más común de lo que se suponía (véase figura 5). Al igual que la bulimia nerviosa y la anorexia nerviosa, afecta principalmente a chicas adolescentes y mujeres jóvenes.

Los trastornos alimentarios atípicos pueden dividirse, de forma aproximada, en cinco subgrupos diferenciados (véase figura 4).

1.  Bulimia nerviosa subumbral, trastorno alimentario que se parece a la bulimia nerviosa, pero no cumple sus criterios diagnósticos.

2.  Anorexia nerviosa subumbral, trastorno alimentario que se parece a la anorexia nerviosa, pero no cumple sus criterios diagnósticos.

3.  Trastorno de ingesta compulsiva subumbral, trastorno alimentario que se parece al trastorno de ingesta compulsiva, pero no cumple sus criterios diagnósticos.

4.  Trastornos alimentarios mixtos, en los que los diversos aspectos de la bulimia nerviosa, la anorexia nerviosa y el trastorno de ingesta compulsiva se combinan de forma que resulta imposible clasificar la situación como una variante de uno solo de estos trastornos.

5.  Síndrome de alimentación nocturna, en el que se suceden episodios recurrentes en los que el sujeto come durante la noche.

Día: jueves

Fecha: 20 de abril

HORA

COMIDA Y BEBIDA CONSUMIDAS

LUGAR

*

V/L

CONTEXTO Y COMENTARIOS

8.10

Una rosca de pan sola, mantequilla

Descafeinado

Cocina

8.25

Media rosca, mantequilla

Descafeinado

Cocina

*

Una rosca grande, pero...

10.20

1 muffin de pasas

Descafeinado

En la oficina

Toda la mañana pensando en comer.

12.00

½ pizza pepperoni

Coca-Cola light grande

Cafetería del personal

Me he sentido mal. Estoy llena. Estoy gorda.

15.00

2 dónuts

Descafeinado

2 dónuts

En la oficina

*

*

Tengo que dejar de comprar dónuts. ¡Están demasiado ricos!

18.30

1 bolsa grande de patatas fritas

Coca-Cola light

2 roscas de pan con mantequilla de cacahuete

Gran porción de pastel de chocolate

Coca-Cola light

Cocina, de pie

*

*

*

Conducir a casa ha sido cansado. Inquietud. No tengo nada que hacer..., he empezado a comer irracionalmente. Al principio, lo he disfrutado.

19.15

3 Kit Kat

Té sin teína

6 bolas de helado de chocolate

1 yogur de cereza

Cocina

*

*

*

He vuelto a empezar. No tengo remedio. Carezco de autocontrol.

21.00

2 tés sin teína

FIGURA 4.  Registro alimentario de una persona con trastorno de ingesta compulsiva. Observamos la tendencia general a comer más de la cuenta, unida a los atracones. Los asteriscos significan que la persona considera excesiva la cantidad ingerida. V/L significa vómito o uso de laxantes.

FIGURA 5.  Gráfico de porciones que muestra la distribución de los cuatro diagnósticos de trastorno alimentario entre pacientes adultos que acuden a una clínica de trastornos alimentarios. Datos obtenidos de C. G. Fairburn y Z. Cooper, 2011, «Eating Disorders, DSM-5 and Clinical Reality», en British Journal of Psychiatry, 198, págs. 8-10.

Trastornos alimentarios mixtos

Los denominados trastornos alimentarios mixtos constituyen la forma más común de trastornos alimentarios atípicos. El término se refiere a trastornos de la alimentación en los que se mezclan aspectos de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y a veces del trastorno de la ingesta compulsiva. Un ejemplo sería el de una persona con una preocupación sobredimensionada por su peso y por su figura (algo típico de la anorexia nerviosa y de la bulimia nerviosa), un peso algo bajo (pero no lo suficiente como para afirmar que se trata de anorexia nerviosa), atracones ocasionales pero no regulares, dieta extrema y vómitos autoinducidos intermitentes.

Se sabe que estos trastornos alimentarios son equivalentes a la bulimia nerviosa en términos de severidad, duración e impacto en la calidad de vida de la persona. Es frecuente que el individuo haya padecido anorexia o bulimia nerviosa en el pasado. La ingesta compulsiva es un elemento común en los trastornos alimentarios mixtos.

Tal vez te encuentres con el término trastorno de purga. Algunos médicos lo utilizan para referirse al trastorno alimentario en el que se suceden purgas recurrentes (fundamentalmente bajo la forma de vómito autoinducido o el abuso de laxantes o diuréticos) en ausencia de ingesta compulsiva. Nuestros datos procedentes de Oxford indican que la mayoría de estas personas dicen padecer ingesta compulsiva subjetiva, por lo que habría que considerar que manifiestan una forma de bulimia nerviosa subumbral.

Síndrome de alimentación nocturna

El síndrome de alimentación nocturna es un diagnóstico relativamente nuevo del que queda mucho por aprender. En principio han de darse tres elementos para realizar el diagnóstico:

1.   Episodios recurrentes de alimentación nocturna (después de conciliar el sueño) o una alimentación excesiva durante la tarde/noche.

2.   Conciencia del suceso cuando este acontece.

3.   Patrón de alimentación que deriva en una angustia y una aflicción considerables.

El síndrome de alimentación nocturna tiende a darse a principios de la edad adulta y parece seguir una evolución a largo plazo, aunque puedan manifestarse dilatados períodos en los que no esté presente. Tiende a ser especialmente común en personas con insomnio u obesidad y en aquellos que padecen un trastorno de ingesta compulsiva. Parece una práctica habitual en algunas familias y se da igualmente en hombres y mujeres.

El único trastorno alimentario que puede confundirse con el síndrome de alimentación nocturna es el trastorno de ingesta compulsiva. Existen cuatro características diferenciales. En el síndrome de alimentación nocturna, los episodios de ingesta intensiva solo ocurren en la tarde/noche o en la noche avanzada; los episodios son de una dimensión relativamente pequeña (con una media de trescientas calorías); a menudo no existe la sensación de perder el control; y es frecuente que la ingesta venga motivada por el objetivo de volver a dormirse.

La perspectiva transdiagnóstico

Las diferencias diagnósticas anteriores delinean las cuatro principales formas de trastornos alimentarios que existen. Sin embargo, hay lagunas. En primer lugar, pueden hacernos olvidar que las personas con trastornos alimentarios tienen mucho en común. El aspecto compartido más importante son los hábitos a la hora de comer y una preocupación similar por el peso y por la figura. Esto hace que algunas de las diferencias diagnósticas resulten especialmente difíciles de establecer. Observemos, por ejemplo, a una persona con todos los rasgos de la bulimia nerviosa, pero un peso relativamente bajo: un IMC en torno a 18,0. El diagnóstico que reciba esta persona dependerá en gran medida de si ese IMC se considera «significativamente bajo»; una cuestión que es objeto de debate. Si se considera significativamente bajo, es probable que reciba el diagnóstico de anorexia nerviosa; si no, se dirá que padece bulimia nerviosa. Otra frontera problemática es la que tiene lugar entre la bulimia nerviosa y el trastorno de ingesta compulsiva. En las personas que no vomitan ni recurren a los laxantes, la distinción depende fundamentalmente de lo poco que comen entre los atracones. Si comen muy poco, es más probable que reciban un diagnóstico de bulimia nerviosa, y si la cantidad ingerida es algo mayor, se dirá que manifiestan un trastorno de ingesta compulsiva. En otras palabras, no hay líneas divisorias nítidas entre los diversos trastornos alimentarios.

Una segunda limitación del sistema de diagnosis reside en que los tres diagnósticos de los trastornos alimentarios ofrecen una imagen incompleta del espectro de problemas presentes, tanto en las muestras comunitarias como clínicas. Como ya hemos señalado, muchos trastornos alimentarios no cumplen los criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa o el trastorno de ingesta compulsiva, y por lo tanto hay que situarlos en una olvidada categoría residual conocida como trastorno alimentario atípico.

El significado de las diferencias diagnósticas queda aún más socavado por el hecho de que la mayor parte de los trastornos alimentarios cambien de forma con el tiempo. No es atípico que una misma persona sea candidata a un diagnóstico de trastorno alimentario en enero y otro en junio, sin cambio significativo en su estado. La migración diagnóstica es la norma y no la excepción. En mi práctica clínica he conocido a muchas personas de veinte y treinta años cuyo trastorno alimentario se remonta a la adolescencia y que en determinada fase han recibido un diagnóstico de anorexia nerviosa, luego de bulimia nerviosa y, por último, de trastorno alimentario atípico. ¿Realmente han padecido tres trastornos de salud mental diferenciados, uno después del otro? No, han sufrido un único problema alimentario que ha evolucionado con el tiempo.

Este libro adopta una «perspectiva transdiagnóstico» respecto a los problemas alimentarios y cómo superarlos. La primera parte describe el espectro completo de los problemas que experimenta la gente y las causas que los hacen persistir. La segunda parte describe una forma de liberarse de los problemas alimentarios en los que los atracones son una parte fundamental, independientemente del diagnóstico realizado.

3
¿Quién tiene tendencia a los atracones?

Para aquellos que comen compulsivamente, la respuesta a esta pregunta es de gran interés, porque muchas personas tienen la sensación de que son las únicas en hacerlo. En gran medida, se explica como resultado de la vergüenza y del secreto que acompañan a este comportamiento. Este secreto ha sido un problema para los investigadores, pues ha dificultado la tarea de descubrir con exactitud quién come compulsivamente.

La aparición de la bulimia nerviosa

El interés por el número de personas que incurren en los atracones tiene su origen en la identificación de la bulimia nerviosa a mediados de los setenta. La primera evidencia de este trastorno se obtuvo con la publicación de cierto número de informes que describían la bulimarexia o el síndrome de la ingesta compulsiva-purga entre las jóvenes estudiantes de los campus estadounidenses. El problema se hizo aún más notorio cuando en 1979 se publicó un artículo titulado «Bulimia Nervosa: An Ominous Variant of Anorexia Nervosa», escrito por Gerald Russell, de Londres, una respetada autoridad en esta materia. En este artículo describía las características de treinta pacientes (veintiocho mujeres y dos hombres) que había observado entre 1972 y 1978. Estos pacientes padecían bulimia nerviosa tal como hoy la conocemos.

Simultáneamente, en Edimburgo, yo trataba a un grupo similar de pacientes. Lo más sorprendente era que la mayoría de ellos creía ser la única persona con ese tipo de trastorno alimentario. Creían que solo ellos padecían impulsos reiterados de sobreingesta descontrolada, seguidos de vómitos o de la toma de laxantes. Su punto de vista no era sorprendente, ya que la bulimia nerviosa aún no había atraído la atención pública. En realidad, en aquellos días apenas se había oído hablar de la ingesta compulsiva.

La mayoría de mis pacientes de Edimburgo había mantenido en secreto su problema a lo largo de muchos años. Lo habían hecho por vergüenza y desprecio a sí mismos y también porque creían que no se podía hacer nada por ayudarlos. Mantener el problema en secreto no era difícil, porque la mayoría tenía un peso corporal normal y podía comer con relativa normalidad en presencia de los demás. Los atracones ocurrían en privado. Algunos afirmaron haber reunido el valor para visitar a su médico de cabecera solo para obtener la respuesta de que no podían tener un trastorno alimentario porque su peso era normal.

El hecho de que mis pacientes mantuvieran oculto su problema durante muchos años sugería que no podía ser una variante inusual de la anorexia nerviosa, como planteaba Gerald Russell; más bien tenía que ser un problema de salud significativo y de pleno derecho. El reto era descubrir si esto era así. ¿Cómo podría encontrar casos con este trastorno de alimentación si quienes lo padecían, al parecer, tendían a ocultarlo?

La solución era pedir ayuda a la revista Cosmopolitan. Como la mayoría de mis pacientes eran mujeres jóvenes, supuse que muchas leerían esta publicación. Así pues, hice las gestiones necesarias para que una pequeña noticia apareciera en el número de abril de 1980, en su edición británica (véase figura 6). El resultado fue sorprendente. En una semana recibí cartas de más de mil mujeres, la mayoría de las cuales estaba segura de padecer bulimia nerviosa (véase cuadro 4).

Nuevo patrón de alimentación

Desde hace poco hay psiquiatras preocupados por lo que podría ser la aparición de un nuevo y extraño trastorno alimentario que afecta a mujeres jóvenes al final de la adolescencia o en la veintena. Los principales elementos son la presencia de vómitos autoinducidos y practicados en secreto, y un profundo temor a engordar.

Quienes lo padecen experimentan un irresistible deseo de comer y beber, pero mantienen su peso normal mediante el vómito.

El problema es difícil de tratar —y muchos psiquiatras pueden no estar plenamente familiarizados con los síntomas y sus peligros—, pero incluso en su forma moderada puede implicar graves repercusiones físicas y psicológicas.

Los psiquiatras quieren saber más sobre la prevalencia de este trastorno. Cualquiera con experiencia en vómitos de este tipo puede contribuir a la investigación respondiendo a un cuestionario confidencial. Escribir al Dr. C. G. Fairburn, Departamento Universitario de Psiquiatría, Hospital Real de Edimburgo, Morningside Park, Edimburgo, EH10 5HF.

FIGURA 6.   La noticia aparecida en Cosmopolitan (en la sección «Salud», del número de abril de 1980).

Aproximadamente en las mismas fechas, en Chicago, Craig Johnson recibía una gran cantidad de peticiones de información tras la publicación de varios artículos populares sobre la bulimia nerviosa. Sus colegas y él mismo enviaron cuestionarios que les permitieron identificar a 361 mujeres con bulimia nerviosa (en aquella época conocida como bulimia en Estados Unidos). Estas mujeres se parecían mucho a las identificadas a través de Cosmopolitan (véase tabla 1).

Otros médicos estaban descubriendo casos de este «nuevo» trastorno alimentario. Más o menos simultáneamente, el trastorno apareció en Norteamérica, el Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda.

Poco se sabe de los orígenes de la bulimia nerviosa. Es posible que fuera una fuente de sufrimiento no detectada durante años, décadas o incluso siglos antes de que se reconociera el trastorno. De hecho, la experiencia de mis pacientes de Edimburgo y de quienes respondieron a la noticia de Cosmopolitan indica que, ciertamente, el trastorno no fue detectado al menos por un tiempo. Dicho esto, existen muchos menos casos documentados de ingesta compulsiva y de purga anteriores a 1950 que de individuos con anorexia nerviosa. En líneas generales, parece improbable que la bulimia nerviosa haya afectado a las mujeres jóvenes durante siglos sin que el trastorno fuera reconocido. Pero la pregunta por el espectacular estallido de los años setenta sigue sin responderse. La investigación sobre las causas de la bulimia nerviosa ofrece algunas pistas (véase capítulo 6).

TABLA 1.   Comparación de las muestras recogidas en dos de los primeros estudios sobre la bulimia nerviosa

MUESTRA BRITÁNICA

MUESTRA ESTADOUNIDENSE

Edad (en años)

23,8

23,7

Estado civil

Casados (%)

20,7

18,4

Ingesta compulsiva*

Edad de inicio (años)

Duración (años)

Frecuencia

Al menos una vez al día (%)

18,4

5,2

27,2

18,1

5,4

50,0

Vómitos autoinducidos

Frecuencia

Al menos una vez al día (%)

56,1

45,7

Abuso de laxantes

Abuso habitual (%)

18,8

33,0

Peso*

Peso normal

Sobrepeso (%)

Alteración menstrual (%)

83,2

45,2

46,6

61,6

50,1

50,7

Fuentes: Para la muestra británica: C. G. Fairburn y P. J. Cooper, «Self-induced Vomiting and Bulimia Nervosa: An Undetected Problem», en British Medical Journal, 1982, 284, págs. 1153-1155.

Para la muestra estadounidense: C. L. Johnson, M. K. Stuckey, L. D. Lewis y D. M. Schwartz, «A Survey of 509 Cases of Self-reported Bulimia», en P. L. Darby, P. E. Garfinkel, D. M. Garner y D. V. Coscina (comps.), Anorexia Nervosa: Recent Developments in Research, Nueva York, Alan Liss, 1983.

* Se usaron diferentes definiciones en cada estudio.

CUADRO 4.   EL ESTUDIO DE COSMOPOLITAN

Para descubrir si la bulimia nerviosa era un problema de salud significativo aunque no detectado, se publicó una noticia en las páginas de «Salud» del número de abril de 1980 de la revista femenina Cosmopolitan (véase figura 6). Se pedía a quienes recurrían al vómito autoinducido como medio para controlar el peso que escribieran si deseaban completar un cuestionario confidencial. Se eligió el vómito como elemento para identificar los casos potenciales porque es el menos ambiguo de los principales elementos que caracterizan a la bulimia nerviosa.

En el espacio de una semana se recibieron más de mil respuestas. A las primeras ochocientas se les envió un cuestionario diseñado para obtener información sobre el peso, hábitos de alimentación y actitudes hacia el peso corporal y la figura física. De ellos, 669 cuestionarios (84 %) fueron respondidos en toda su extensión. Tomando como base las respuestas era evidente que 499 de las personas que respondieron probablemente tenían bulimia nerviosa.

En todos los casos se trataba de mujeres (conviene recordar que hablamos de una revista femenina). La edad media era de veinticuatro años, y dos terceras partes tenían entre veinte y treinta años. Aproximadamente, tres cuartas partes (83 %) tenían un peso corporal dentro del margen saludable para su edad y su altura. En la mayoría de los casos, el problema alimentario había empezado en la adolescencia, y habían practicado la ingesta compulsiva una media de cinco años. Una cuarta parte (27 %) afirmó comer compulsivamente al menos una vez al día, y la mitad (56 %) vomitaba todos los días. El 19 % abusaba de los laxantes.

El grado de desesperación de estas mujeres era extremo. Muchas escribieron largas cartas suplicando ayuda. Dos terceras partes (68 %) presentaban niveles clínicamente significativos de depresión y ansiedad. La mayoría expresó sorpresa y alivio al descubrir que no eran las únicas con ese problema.

Aunque la mitad de estas mujeres creía necesitar ayuda profesional, solo el 2,5 %

recibía alguna forma de tratamiento. Entre las que querían ayuda, menos de la mitad (43 %) había mencionado su problema a un profesional de la salud.

Los hallazgos de este estudio sugerían poderosamente que la bulimia nerviosa era un problema significativo y en gran medida no detectado.

Fuente: C. G. Fairburn y P. J. Cooper, «Self-induced Vomiting and Bulimia Nervosa: An Undetected Problem», en British Medical Journal, 1982, 284, págs. 1153-1155.

La cuestión de la detección

Tal vez te sorprenda que solo el 2,5 % de los casos identificados en el estudio Cosmopolitan estuvieran en tratamiento. Hoy en día hay mucha más gente que ayuda médica, pero normalmente ocurre con un retraso significativo. ¿Por qué? Hay muchas razones:

1.   Como ya hemos explicado, los problemas de ingesta compulsiva vienen acompañados por sentimientos de culpa y vergüenza. Al buscar tratamiento, quienes lo padecen se arriesgan a que los demás descubran su problema, y los años de engaño y los subterfugios que han sido necesarios para mantenerlo en secreto.

2.   A los hombres puede costarles admitir que padecen un problema de ingesta compulsiva, ya que tiende a considerarse que estos trastornos están confinados en el ámbito de lo femenino.

3.   Algunas personas creen que no merecen ayuda.

4.   Algunos afectados piensan que su problema alimentario no es lo suficientemente severo como para merecer tratamiento.

5.   Hay quien espera que su problema se resuelva por sí mismo.

6.   Otros no quieren ayuda porque obtienen algunos beneficios del problema. Por ejemplo, puede ayudarles a afrontar emociones intensas (véase capítulo 6) o proporcionarles una excusa para no actuar bien en algún aspecto de sus vidas (por ejemplo, en la carrera profesional o en las relaciones afectivas).

7.   Pueden existir barreras económicas para obtener ayuda. Quienes lo padecen tal vez no dispongan de los recursos o del seguro médico necesario para cubrir los costes del tratamiento. Sorprendentemente, algunas aseguradoras no ofrecen cobertura para el tratamiento de los trastornos alimentarios atípicos.

8.   Existe dificultad para diagnosticarlo por parte de los profesionales de la salud. Problemas de salud anteriores (por ejemplo, irregularidad menstrual; véase capítulo 5) pueden ser el resultado de un problema alimentario, pero el profesional de la salud desconoce la probable causa, porque le ha sido ocultada.

El hecho de que solo una pequeña proporción de quienes padecen ingesta compulsiva reciba ayuda profesional es inquietante, porque hay tratamientos que pueden ayudarlos. Entre ellos, se encuentra el programa de autoayuda incluido en la segunda parte de este libro.

Los hallazgos de los estudios comunitarios

Desde 1980 se han publicado muchos estudios sobre la frecuencia de los problemas de ingesta compulsiva. La mayoría se ha centrado en mujeres blancas de edades comprendidas entre los catorce y los cuarenta años, pues se ha considerado que son las que presentan un riesgo mayor. Sin embargo, cada vez hay más estudios que incluyen hombres, un espectro de edad más amplio y diferentes grupos étnicos.

El método utilizado suele ser un simple cuestionario, pero estos cuestionarios tienden a generar resultados distorsionados. Son más fiables los estudios en los que se entrevista a los sujetos. Curiosamente, estas investigaciones han producido hallazgos relativamente consistentes. Parece que la bulimia nerviosa afecta a un porcentaje que oscila entre el 1 % y el 2 % de las mujeres jóvenes adultas, mientras que el trastorno de ingesta compulsiva afecta a una tasa situada entre el 2 % y el 3 %, tanto de hombres como de mujeres, en un espectro más amplio de edad. Estas cifras son relevantes, porque los problemas de ingesta compulsiva deterioran tanto la calidad de vida (véase capítulo 4) como la salud física (véase capítulo 5).

También se han realizado estudios en niños, según los cuales la alimentación compulsiva se da, asimismo, en esta franja de edad, especialmente entre los niños con sobrepeso. En una muestra de ciento doce niños con sobrepeso, más del 5 % cumplía los criterios del trastorno de ingesta compulsiva.

Estudios de otros grupos sociales

Se han realizado pocos estudios de otros grupos étnicos al margen de los caucásicos. Es algo que hay que lamentar, porque hay evidencias de que la población de origen asiático e hispano es propensa a desarrollar el trastorno de ingesta compulsiva; de hecho, algunos estudios han sugerido que tal vez sean más vulnerables.

Los países con ingresos medios y bajos también han sido dejados de lado. Esto se explica porque los trastornos alimentarios han tendido a considerarse «síndromes culturales» de Occidente. Este punto de vista ha quedado superado a medida que se acumulan las evidencias de que estos trastornos afectan a todo el mundo. Por ejemplo, la bulimia nerviosa y la anorexia nerviosa se dan en los países asiáticos con rentas altas y bajas, entre ellos Japón, China, la India y Malasia. En el mundo árabe, los trastornos alimentarios también empiezan a ser un problema de salud pública.

4
Aspectos psicológicos y sociales

A veces un atracón es solo un atracón. Es un comportamiento aislado que, aunque recurrente, no se asocia a otros problemas. Sin embargo, es muy frecuente que tenga relación con otras dificultades. De hecho, es posible que estés leyendo este libro más por esas dificultades que por la propia ingesta compulsiva. La relación entre estos problemas y la ingesta compulsiva es compleja y a menudo se generan círculos viciosos que se perpetúan a sí mismos y resultan difíciles de romper.

El objetivo de este capítulo y del siguiente es describir los muchos problemas y preocupaciones asociados con los atracones y examinar su posible contribución a los problemas de ingesta compulsiva. Este capítulo se centra en cuestiones que pueden describirse como psicológicas o sociales; los problemas físicos se examinan en el capítulo 5.

Hacer dieta

Muchas de las personas que practican la ingesta compulsiva también hacen dieta hasta un grado extremo, o al menos lo intentan, con la excepción de las personas con un trastorno de ingesta compulsiva. Una dieta sostenida y salpicada por episodios de ingesta compulsiva es el patrón alimentario observado en la bulimia nerviosa y en aquellos casos de anorexia nerviosa en los que aparecen atracones. En algunos casos, la persona no come nada o apenas come entre los atracones. En el trastorno de ingesta compulsiva, el patrón alimentario es diferente. Existe una tendencia generalizada a comer más de la cuenta, y a ello se añade la ingesta compulsiva. Las personas con un trastorno de ingesta compulsiva a veces se ponen a dieta: de hecho, es habitual alternar períodos de dieta exitosa, que pueden durar meses, y períodos de alimentación excesiva, en la que además se manifiestan los atracones. Como resultado, su peso corporal puede cambiar sustancialmente de un mes a otro y de un año a otro.

La dieta tiene un papel importante en la génesis de la ingesta compulsiva.

Es común que las personas con bulimia nerviosa cometan el error de pensar que su dieta es una mera respuesta a los atracones. Aunque es indudable que la dieta viene alentada por la ingesta compulsiva, especialmente entre quienes están muy preocupados por su peso y su figura, la dieta juega un papel importante a la hora de provocar los atracones. Por ejemplo, es mucho más probable que los atracones sucedan en los días en que la persona hace dieta. Esto queda patente en la figura 7, que muestra cómo la dieta estimula la ingesta compulsiva a la vez que es una respuesta a la misma. Ambos procesos son intensos y juntos explican que la ingesta compulsiva persista mes tras mes y año tras año. Por lo tanto, al abordar un problema de ingesta compulsiva es crucial afrontar no solo el atracón, sino la dieta que contribuye a su existencia.

FIGURA 7.  El círculo vicioso que vincula la dieta estricta y la ingesta compulsiva.

TRES FORMAS DE HACER DIETA

Hay tres formas de hacer dieta. Las personas que comen compulsivamente, y especialmente quienes padecen bulimia nerviosa o anorexia nerviosa, tienden a practicar las tres.

Retrasar la comida.  Algunos individuos apenas comen entre los atracones. De hecho, pueden pasarse días sin comer (por ejemplo, ayunando), aunque es más común que retrasen la comida tanto como sea posible durante el día, alimentándose solo al caer la noche. Aproximadamente, una de cada cuatro personas con bulimia nerviosa actúa así, algo mucho menos común en el trastorno de ingesta compulsiva (un caso de cada veinte). Entre la población general, solo una de cada cien personas no come durante todo el día.

Restringir la cantidad global ingerida.  Normalmente, esto significa mantener la cantidad de comida ingerida por debajo de cierto límite calórico. Para muchas personas con bulimia nerviosa, el límite son la mil o las mil doscientas calorías al día, muy por debajo de la cantidad necesaria para el funcionamiento normal cotidiano. Algunas personas llegan a fijarse límites calóricos aún más extremos e inapropiados, como ochocientas o seiscientas calorías al día.

Evitar ciertos tipos de comida.  Quienes comen compulsivamente pueden evitar ciertos alimentos porque consideran que engordan o porque su consumo ha desencadenado atracones en el pasado. Tienden a describir estos alimentos como «prohibidos», «nocivos» o «peligrosos». La investigación ha demostrado que en torno a una de cada cinco mujeres entre la población general hace dieta de esta forma. Como contraste, se ha observado que tres cuartas partes de las personas con bulimia nerviosa hacen dieta así, y la mitad de aquellos con un trastorno de ingesta compulsiva.

El tipo de alimentos que se evita consumir varía en gran medida. Entre quienes practican una dieta extrema se consumen pocos alimentos al margen de los manufacturados y etiquetados como «alimentos dietéticos». La figura 8 muestra la «lista de alimentos prohibidos» de un paciente con bulimia nerviosa.

No es infrecuente que quienes practican una dieta estricta describan lo que hacen como «alimentación sana» o justifiquen su régimen con la excusa de que son vegetarianos o tienen alergia a determinados alimentos. Con independencia de la forma en que describamos el hecho de hacer dieta, cualquier restricción alimentaria cuyo objetivo sea reducir el peso o modelar la figura debería considerarse como una dieta.

LOS EFECTOS DE HACER DIETA

La comida me obsesiona constantemente. Incluso mis sueños giran en torno a la comida.

Leche entera

Tortitas

Otras pastas

Mantequilla

Helado

Pizza

Queso

Batido de leche

Pollo frito

Pan

Barritas de caramelo

Patatas fritas

Roscos de pan

Soda

Pollo a la parmesana

Muffins

Patatas chips

Costillas

Cereales

Nachos

Carne de ternera

Galletas

Salsas de ensaladas

Perritos calientes

Pastel

Mayonesa

Hamburguesas

Dónuts

Ensalada de macarrones

Comida china

Mantequilla

de cacahuete

Espaguetis o fideos

FIGURA 8.  Lista de alimentos que evita una persona con bulimia nerviosa.

Hacer dieta tiene efectos físicos y psicológicos. Los efectos físicos se describen en el capítulo 5. Un importante efecto psicológico es que quien hace dieta se obsesiona con la comida y llega a desarrollar una sensación de privación. Algunas personas llegan a estar tan absorbidas por el tema que pretenden evitar que son incapaces de pensar en otra cosa. Les resulta difícil implicarse en actividades cotidianas que requieran concentración, e incluso tareas que exigen una mínima atención, como ver la televisión, llegan a ser imposibles. No importa lo que hagan, los pensamientos acerca de la comida y el hecho de comer colonizan su mente e incluso sus sueños. Y como sabrás, si tienes algún amigo o familiar que haga dieta, algunos hablan incesantemente de comida. Si observas los datos de la tabla 2, observarás que la preocupación de este tipo es rara entre las mujeres jóvenes en general, pero al menos una cuarta parte de las que padecen un trastorno de ingesta compulsiva se ven afectadas en un grado moderado o acentuado.

TABLA 2.  Grado de preocupación por la comida en mujeres
con problemas de ingesta compulsiva y en mujeres en general

MUJERES
EN GENERAL (%)

MUJERES CON TRASTORNO
DE INGESTA COMPULSIVA (%)

MUJERES
CON BULIMIA NERVIOSA (%)

Poco o nada

95

57

49

Ligera

3

18

23

Moderada

2

21

13

Marcada

0

4

15

DIETA ESTRICTA VERSUS DIETA ORDINARIA

Las tres formas de hacer dieta que acabamos de describir son extremas; es decir, las restricciones respecto a qué, cuándo y cómo debe comer la persona están muy marcadas. Las dietas de quienes comen compulsivamente, especialmente entre aquellos que padecen bulimia nerviosa, también tienden a ser estrictas. En lugar de un objetivo general, estas personas se fijan un objetivo específico, y si no lo alcanzan sienten que han fracasado. La mayoría de las personas que hacen dieta quieren mantener su ingesta calórica por debajo, digamos, de mil quinientas calorías al día y suelen estar contentas si lo logran en general. Por el contrario, quienes practican una dieta estricta sienten que deben alcanzar este objetivo de forma inflexible y se sienten «fracasados» si comen más de lo que permiten sus «reglas».

Quienes practican una dieta estricta y rompen una regla, son propensos a «abandonarla» por un tiempo y comer compulsivamente.

Cuando la dieta es extrema y estricta e implica reglas dietéticas muy específicas que exigen limitaciones considerables, son probables los «fracasos» reiterados. Es desmoralizador. Para empeorar las cosas, estos fracasos desencadenan los atracones, porque quienes practican una dieta estricta son propensos a abandonarla, al menos temporalmente, cuando rompen sus reglas, y el resultado es la ingesta compulsiva. Esto refleja su forma de pensar, típica de muchos de los que padecen atracones, conocida como «todo o nada» o «pensamiento dicotómico». Las personas con este tipo de pensamiento ven las cosas en términos extremos, de blanco y negro; consideran que o bien fracasan o tienen éxito; conciben los alimentos como buenos o malos; y así con todo. Como resultado, las dietas caracterizadas por múltiples reglas estrictas y acompañadas por un pensamiento de «todo o nada» crean un ciclo de ingesta compulsiva y dieta, que se refuerzan mutuamente.

Otros medios para controlar el peso y la apariencia

La dieta es el medio de control más común practicado por quienes tienen problemas de ingesta compulsiva. Sin embargo, algunos utilizan medidas más extremas, entre las que se cuentan los vómitos y la ingesta de laxantes y diuréticos. Estos comportamientos son comunes en la bulimia nerviosa, la anorexia nerviosa y muchos trastornos alimentarios atípicos, pero por definición (como se explica en el capítulo 2) no están presentes en el trastorno de ingesta compulsiva. A menudo reciben el nombre de purgas.

VÓMITOS AUTOINDUCIDOS

Un día empecé a vomitar después de haber comido mucho. Parecía una buena manera de estar delgada sin hacer dieta. Podía comer cuanto quisiera y liberarme de ello. Sería mucho más fácil que cualquier régimen.

Como hasta que literalmente no puedo comer más. Luego, utilizo mis dedos para provocarme el vómito. Durante la media hora siguiente, mientras bebo agua entre los vómitos, purgo toda la comida de mi estómago. Entonces me siento abatida, deprimida, sola y terriblemente asustada, porque he vuelto a perder el control. Me siento físicamente mal: agotada, con los ojos hinchados, aturdida, débil, con dolor de garganta. También me siento asustada porque sé que es peligroso. Después de vomitar dos veces, al escupir sangre, intenté parar. Pero seguí comiendo compulsivamente, y el miedo que se apoderó de mí fue tan grande que otra vez me sentí mal.

Es un dato poco conocido que entre el 5 % y el 10 % de las mujeres jóvenes admiten practicar el vómito autoinducido, y que hasta el 2 % de las mujeres jóvenes adultas vomitan una o más veces a la semana. A veces tienen lugar «epidemias» de vómito autoinducido, por ejemplo, en las residencias universitarias. Este tipo de vómito es especialmente habitual en personas con bulimia nerviosa, pero también ocurre en la mitad de los casos de anorexia nerviosa. Aunque la mayor parte de estas personas vomitan para liberarse de lo que han comido —es decir, en un esfuerzo por limitar el número de calorías absorbidas—, con el tiempo surgen otros motivos; por ejemplo, algunas descubren que el vómito libera tensión.

El vómito autoinducido no necesariamente es evidencia de un trastorno alimentario (tal como se definió en el capítulo 2). El aspecto clave es si el vómito y los otros factores del problema alimentario interfieren con la salud física o la calidad de vida. Un aspecto especialmente importante es si la persona tiene control sobre su comportamiento. Si alguien decide vomitar de vez en cuando, por muy poco ortodoxa que esta práctica resulte desde el punto de vista social, probablemente esta conducta no evidencie un trastorno alimentario. Pero si los vómitos son frecuentes o no pueden evitarse es casi seguro que revelan un problema alimentario significativo.

Dejo de comer en cuanto me siento mal. En ese momento siento el deseo irresistible de liberarme de todo lo que he comido. Introduzco los dedos en mi garganta, y vomito una y otra vez hasta que me siento completamente vacía. Me hace sentir aliviada y descargada. También me deja exhausta.

Normalmente, el vómito autoinducido se logra introduciendo un objeto hasta el fondo de la garganta para inducir el reflejo de la náusea. Tras un tiempo, sin embargo, algunas personas pueden regurgitar a voluntad inclinándose y haciendo presión en su estómago. Hay otras que no pueden provocarse el vómito por mucho que lo intenten.

La mayoría de las personas vomitan después de comer grandes cantidades de comida, pero algunas lo hacen después de comidas muy ligeras, especialmente si creen que engordan. Algunas vomitan una sola vez después de comer, y eso las libera del alimento necesario para aliviar su ansiedad. Otras vomitan una y otra vez hasta que se vacían por completo. Este proceso puede llevar más de una hora y es susceptible de dejar a la persona exhausta. Una minoría practica una técnica de enjuague: beben, vomitan, vuelven a beber y a vomitar, beben de nuevo, y así sucesivamente, repitiendo el proceso hasta que el líquido aparece desprovisto de cualquier alimento. Solo en ese momento creen haber eliminado todo cuanto pueden. Esta práctica es físicamente peligrosa, ya que puede provocar alteraciones electrolíticas (véase capítulo 5, página 97).

La creencia de que el vómito es una forma eficaz de liberarse de la comida es errónea. Aunque es evidente que se elimina una parte, los estudios de laboratorio demuestran que solo es la mitad de las calorías consumidas. Por ejemplo, una investigación puso de manifiesto que la media de calorías incluidas en los atracones de una serie de voluntarios era de 2.131 calorías, y sus vómitos de solo 979 calorías. La relativa ineficacia del vómito explica por qué la mayoría de las personas con bulimia nerviosa tienen un peso normal. Se debe a que viven del residuo de cada uno de los atracones, el 50 % que no pueden eliminar. Hay que recordar que el atracón medio contiene entre mil y dos mil calorías (véase página 26).

Con el vómito solo se elimina la mitad de las calorías consumidas.

Algunas personas aseguran saber a ciencia cierta que al vomitar expulsan casi todo lo que han ingerido. Esto es así porque comen un «marcador» (como los tomates) al principio de cada ingesta compulsiva y luego vomitan reiteradamente hasta que aparece este alimento (por ejemplo, la piel del tomate). Actúan a partir del supuesto (geológico) erróneo de que en el estómago la comida se deposita en capas. En realidad, el contenido del estómago se remueve constantemente, por lo que la reaparición del marcador no indica que se hayan eliminado los alimentos ingeridos.

Empecé a vomitar como una forma de comer lo que quería sin sentirme culpable y sin subir de peso. Vomitar era sorprendentemente fácil y me sentí muy complacida conmigo misma. Solo más tarde caí en la cuenta de que se había convertido en un problema.

Durante los últimos ocho años me he dicho constantemente a mí misma: «Es la última vez que vomito». Al principio no me molestaba tanto: creía que era capaz de controlarlo. Pero pronto se hizo evidente que era el vómito el que me controlaba a mí. Ahora parar me parece algo inalcanzable.

Desde una perspectiva a largo plazo, el vómito autoinducido parece un medio aún menos atractivo para controlar el peso. Las personas que se inducen el vómito suelen describir el placer que experimentaron la primera vez que se provocaron la purga. Aquí estaba la respuesta a sus problemas: en lugar de luchar por controlar su impulso por comer, podían abandonarse a él y no ganar peso. En la práctica, pagan un precio muy alto, porque el vómito estimula la sobreingesta. Es el resultado de dos mecanismos. En primer lugar, como estas personas creen que al vomitar evitan absorber la mayor parte de lo que han comido, su intento por resistirse a comer queda minado y como resultado tienden a ser más propensas a los atracones, cuyo volumen aumenta. Además, descubren que es más fácil vomitar con el estómago lleno. Como resultado de estos procesos se establece un círculo vicioso en el que el vómito es tanto una respuesta a los atracones como un comportamiento que los incentiva (véase figura 9). En realidad, el vómito puede llegar a ser uno de los principales procesos que mantienen la ingesta compulsiva. Queda ilustrado por el hecho de que muchas personas que vomitan son capaces de resistirse a los atracones —que de otra forma escaparían a su control— si saben que no tendrán la oportunidad de vomitar.

FIGURA 9.  El círculo vicioso que relaciona la dieta estricta, la ingesta compulsiva y el vómito.

El otro aspecto que hay que subrayar es obvio. El vómito tiene efectos físicos nocivos que se describirán en el capítulo 5. La tabla 3 resume los puntos clave del vómito autoinducido.

TABLA 3.  Cuatro puntos clave en el vómito autoinducido

1.  El vómito es ineficaz. Solo elimina la mitad de las calorías ingeridas en un atracón típico.

2.  El vómito estimula la sobreingesta: la gente es más propensa a comer compulsivamente y sus atracones son más grandes.

3.  El vómito mantiene la ingesta compulsiva.

4.  El vómito conlleva perjudiciales efectos físicos.

ABUSO DE LAXANTES Y DIURÉTICOS

Empecé a utilizar laxantes porque me entró miedo de engordar rápidamente, ya que estaba comiendo mucho. Pensaba que tomando laxantes podría liberarme de todo lo que comía.

Leí en una revista que había gente que utilizaba laxantes para purgarse. Había intentado vomitar sin conseguirlo. Así que compré algunos laxantes y me tomé diez después de cada atracón. Sabía que en realidad no harían nada por contrarrestar la ingesta compulsiva, pero me hacían sentir vacía y limpia por dentro.

El uso de laxantes o diuréticos (pastillas de agua) para controlar el peso es menos común que el uso del vómito autoinducido. Los laxantes son utilizados por un tercio de quienes padecen bulimia nerviosa y los diuréticos por un 10 % (véase tabla 4). Se pueden utilizar solos o combinados con el vómito autoinducido. Por definición, todas estas formas de comportamiento son poco habituales entre quienes padecen de ingesta compulsiva, aunque se dan en la anorexia nerviosa y en algunos trastornos alimentarios atípicos.

Las personas con problemas de ingesta compulsiva abusan de los laxantes de dos formas. Los toman o bien para compensar episodios específicos de sobreingesta, en cuyo caso esta conducta es muy similar al vómito autoinducido y las cantidades pueden ser grandes, o bien de forma regular, independientemente de episodios concretos de sobreingesta, en cuyo caso se toman en una cantidad inferior y la conducta se enmarca más bien en el ámbito de las dietas. Es más habitual que los diuréticos se utilicen de esta segunda forma.

Los laxantes son poco eficaces en la absorción de calorías porque la mayor parte del alimento es absorbido por el intestino delgado y los laxantes actúan más abajo. Los diuréticos no influyen en la absorción de calorías: se limitan a deshidratar. Sin embargo, algunas personas hallan una recompensa en el uso de estos medicamentos, fundamentalmente porque el peso disminuye, aunque de forma transitoria, debido al fluido perdido en la diarrea o al exceso de orina (en el capítulo 5, página 87, se habla de la hidratación y de su importancia en relación con el peso corporal). Además, algunas personas descubren que tomar laxantes les aporta la sensación de liberarse o «limpiarse» de los alimentos ingeridos. De esta forma, los laxantes, como el vómito autoinducido, pueden estimular los atracones. También hay muchas personas que aseguran sentirse a gusto con la sensación de abdomen vacío después de la toma de laxantes, y otras valoran especialmente la apariencia de vientre plano que provisionalmente resulta de ello. A una minoría le gustan los efectos físicos desagradables. Consideran que los espasmos y calambres abdominales, y la diarrea asociada, es un justo castigo por haber comido en exceso.

Los efectos físicos del abuso de laxantes y diuréticos se describen en el capítulo 5.

PÍLDORAS DE ADELGAZAMIENTO

Quienes padecen trastornos alimentarios también abusan de las píldoras de adelgazamiento, normalmente supresoras del apetito. Y ello pese a que ejercen un modesto efecto en el peso corporal.

TABLA 4.  Métodos comunes de control de peso (aparte de la dieta)
en personas con bulimia nerviosa

MUESTRA
COMUNITARIA (%)

MUESTRA

CLÍNICA (%)

Vómito autoinducido

54

76

Abuso de laxantes

35

38

Vómitos y abuso de laxantes

19

23

Abuso de diuréticos

10

12

EJERCICIO EXTREMO

Algunas personas que practican la ingesta compulsiva hacen mucho ejercicio, en gran medida para influir en su peso o en su figura. Esto no suele ser un problema a menos que se apodere de toda su vida. Si empieza a imponerse a otras actividades importantes —como comer, dormir o hacer vida social—, se convierte en una preocupación notable.

Una parte de estos individuos manifiesta un práctica «compulsiva» de ejercicio, que se define por la dificultad para resistirse a esta, aun cuando los costes superan a los beneficios. Es más frecuente en la anorexia nerviosa. Estas personas pueden provocarse «lesiones por abuso».

Otro fenómeno relacionado con el ejercicio es «estar en deuda». Sucede cuando la alimentación y el ejercicio se vinculan, de modo que la persona no comerá a menos que antes haya quemado cierto número de calorías. Tiende a coexistir con el ejercicio extremo y, aunque inusual, se observa en todos los trastornos alimentarios salvo en el trastorno de ingesta compulsiva.

Al otro lado del espectro, hacer poco ejercicio es un rasgo característico de personas con obesidad, incluyendo aquellas con un trastorno de ingesta compulsiva. Esto contribuye tanto a su obesidad como a los riesgos para la salud asociados a ella.

MANIPULACIÓN DE LA INGESTA DE FLUIDOS

No es infrecuente que las personas que manifiestan ingesta compulsiva manipulen su consumo de fluidos para controlar su alimentación o su peso. Entre las conductas observadas destacan las siguientes:

•   Beber grandes cantidades de líquidos para aplacar el apetito y sentirse lleno.

•   Beber grandes cantidades de líquido para facilitar el vómito.

•   Purgarse; es decir, después de los atracones, beber repetidamente y vomitar a continuación hasta que el líquido no muestre rastros de comida.

•   Minimizar el consumo de líquidos para deshidratarse (y perder peso).

Todas estas conductas pueden perturbar los niveles físicos de hidratación y los niveles de electrolitos (como examinaremos en el capítulo 5, página 97).

Efectos físicos y psicológicos de un peso inferior al normal

Muchas personas que practican la ingesta compulsiva tienen un peso inequívocamente inferior al que les corresponde, aunque ellas no lo vean así. Cualquiera con un IMC de 18,5 o inferior está por debajo de su peso en términos médicos (véase capítulo 2, página 42) y corre el riesgo de padecer efectos físicos, psicológicos y sociales que se intensifican notablemente cuando el IMC baja de 17,5.

El conocimiento acerca de las consecuencias de un bajo peso corporal procede de una variedad de fuentes. Entre ellas, encontramos los estudios de los efectos de la hambruna y los estudios experimentales en los que una serie de voluntarios han practicado una dieta restringida durante largos períodos de tiempo; el más célebre de ellos fue el estudio de semiinanición de Minnesota (véase cuadro 5). Estos estudios han dado lugar a hallazgos consistentes, que resumimos a continuación. Si pesas menos de lo que deberías y tienes un trastorno alimentario, experimentarás los mismos efectos: algunos se explican por el peso inferior y otros son un efecto directo de comer menos de lo necesario. Casi todos estos efectos se revierten al comer bien y recuperar un peso saludable.

EFECTOS PSICOLÓGICOS

Pensamiento.  El cerebro sufre si comemos y pesamos menos de lo habitual y necesario. Por lo tanto, no resulta sorprendente que el pensamiento se vea afectado. Nos volvemos inflexibles y experimentamos dificultades para pasar de un tema a otro. La toma de decisiones también se ve comprometida y a menudo desemboca en la procrastinación.

La concentración queda limitada aunque hay personas que no lo perciben porque se obligan a sí mismas a centrarse en lo que están haciendo. La degradación de la concentración empeora con la presencia intrusiva de pensamientos relacionados con la comida.

CUADRO 5.  EL ESTUDIO DE SEMIINANICIÓN

En los años cuarenta, Ancel Keys, de la Universidad de Minnesota, realizó un influyente estudio sobre los efectos de un peso corporal inferior al normal. En este estudio, treinta y seis objetores de conciencia (todos hombres) fueron observados y evaluados mientras su consumo de alimentos disminuía hasta el punto de que su peso caía hasta el 75 % del anterior a la preinanición. Los criterios de selección de los hombres eran estrictos: solo participaron los voluntarios más sanos física y socialmente. A pesar de todo, durante el período de inanición se observó que los hombres antes gregarios se volvían introspectivos; perdían el interés por socializar y por realizar otras actividades, y aumentaba su irritabilidad, que a veces provocaba peleas. Los hombres centraban toda su existencia en la comida, prestando poca atención a lo demás. Este es un proceso similar al observado en la anorexia nerviosa.

Fuente:  A. Keys, J. Brozek, A. Henschel, O. Mickelsen y H. L. Taylor, The Biology of Human Starvation, 2 vols., Minneapolis, University of Minnesota Press, 1950.

Pensar constantemente en la comida tiene efectos secundarios. Lleva a muchas personas a interesarse mucho en la cocina y a seleccionar lecturas relacionadas con recetas y programas de televisión dedicados a la gastronomía. Cocinan mucho para sí mismos e incluso pueden cursar estudios relacionados con la alimentación. Como consecuencia de esta concentración en la comida, se interesan menos en otros campos; por ejemplo, pueden abandonar sus intereses y hobbies anteriores.

Emociones. Un peso inferior al que nos corresponde influye en el estado de ánimo. Normalmente, es más bajo y muchas personas tienden a irritarse con mayor facilidad.

Comportamiento. También se dan cambios consistentes en el comportamiento. Uno de los más destacados es una mayor «capacidad para obsesionarse». Nos referimos a la tendencia a la inflexibilidad y a la rigidez en los propios hábitos, a menudo acompañada por cierta dificultad para la espontaneidad. El carácter obsesivo resulta especialmente notable en lo que tiene que ver con la comida, que puede convertirse en una miniceremonia que ha de realizarse en soledad. Algunas personas comen muy lentamente, masticando cada bocado cierto número de veces; otros comen de forma ritualizada: siempre en una misma bandeja o cortando los alimentos en porciones pequeñas. Acaparar objetos —comida u otras cosas— es otra señal de obsesión, aunque no todo el mundo la manifiesta. Es frecuente que quien lo hace no sepa explicar la razón.

EFECTOS SOCIALES

Un peso inferior al que nos corresponde tiene un efecto profundo en las relaciones sociales. Se produce tendencia a la introspección y al egocentrismo, actitudes reforzadas por la necesidad de rutina y previsibilidad, y la dificultad para ser espontáneos. Debido a ello, a menudo las personas se alejan del trato social y se acostumbran a esta forma de vivir.

Es frecuente que estos rasgos psicológicos y sociales se confundan con la personalidad del individuo, cuando en realidad su verdadera personalidad ha sido enmascarada por los efectos que el peso inferior ejerce sobre su cerebro.

Preocupaciones por la apariencia y el peso

Mi confianza y mi autoestima se basan profundamente en la idea de que tengo que ser físicamente atractiva; es decir, delgada. Cuando subo de peso, aunque sea medio kilo, me arriesgo a no ser atractiva, y concibo mi futuro como algo vacío y solitario. Este pensamiento me llena de desesperación, por lo que me obligo a comer lo menos posible.

La mayoría de las personas que comen compulsivamente están muy preocupadas por su apariencia y por su peso. En realidad, esta preocupación puede ser tan intensa que su vida queda dominada por ella; todo lo demás importa poco. Esta obsesión es típica de la mayor parte de los trastornos alimentarios: de hecho, muchos expertos la consideran el aspecto «esencial», ya que todo lo demás parece brotar de ella. La obsesión es más destacada en la bulimia nerviosa y en muchos trastornos alimentarios atípicos (véase capítulo 2). Es menos notoria en personas con un trastorno de ingesta compulsiva. Su preocupación suele ser de una naturaleza diferente. Se describe mejor como insatisfacción y en cierto modo es más comprensible a la vista del elevado peso de estas personas. Sin embargo, puede ser un problema. Por ejemplo, algunos individuos con un trastorno de ingesta compulsiva hacen lo imposible para evitar que los demás vean su cuerpo, y pueden llegar a evitar verse a sí mismos. Algunos incluso consideran su apariencia con disgusto y aversión.

¿Qué significa la obsesión con el peso y la figura? Piensa por un momento en cómo te evalúas como persona. La mayoría de las personas se valoran a sí mismas a partir de su actividad en una determinada variedad de áreas de su vida (como la calidad de sus relaciones, su rendimiento en el trabajo, sus logros atléticos, etcétera); sin embargo, quienes padecen un trastorno alimentario juzgan su valía personal en gran medida, cuando no exclusivamente, en términos de su apariencia, su peso y su capacidad para controlarlos. Esto puede representarse visualmente en un gráfico circular en el que cada porción representa un área vital considerada valiosa; cuanto mayor sea la porción, más importante será esa área para la persona en cuestión. Las figuras 10 y 11 muestran dos gráficos circulares: uno de una mujer joven sin trastornos alimentarios y otro de alguien obsesionado por su peso y su apariencia.

La obsesión por la apariencia y el peso observados en la bulimia nerviosa, la anorexia nerviosa y muchos trastornos alimentarios atípicos es de gran importancia en la comprensión de estos problemas. Es fundamental en su persistencia: el «motor» que impulsa estos trastornos. Explica la dieta estricta (y por lo tanto la ingesta compulsiva), los vómitos, el abuso de laxantes y diuréticos, y el ejercicio excesivo. También explica otro tipo de fenómenos que, asimismo, vamos a examinar. Y, comprensiblemente, cualquier tendencia a comer compulsivamente mantiene la obsesión, lo que crea un círculo vicioso aún mayor (véase figura 12). Reducir la intensidad de estas obsesiones es, por lo tanto, un objetivo primordial del tratamiento. Las pautas para hacerlo se ofrecen en la segunda parte de este libro.

FIGURA 10.  Intereses de una mujer joven sin trastornos alimentarios.

FIGURA 11.  Intereses de una mujer joven con un trastorno alimentario.

FIGURA 12.  El papel central de la obsesión por el peso y la apariencia.

CONTROL Y NEGACIÓN DEL PESO

Estoy obsesionado con mi peso. Me peso constantemente, a veces hasta quince veces al día. Otras veces estoy tan disgustado con mi peso que no uso la báscula durante semanas o meses.

La «expresión» más directa de obsesión por el peso y la apariencia es el examen del propio físico, que puede incluir el control del peso, el examen de la apariencia o ambos.

Muchas personas con problemas de ingesta compulsiva se pesan a intervalos frecuentes, a veces muchas veces al día. Por ejemplo, una cuarta parte de los individuos con bulimia nerviosa se pesa al menos una vez al día, en comparación con solo una de cada veinte mujeres en la comunidad (véase figura 13). Como resultado, a muchos les obsesionan las fluctuaciones de peso diarias que de otra forma pasarían desapercibidas. Esto les lleva a restringir su alimentación, independientemente de lo que marque la báscula: si el peso es «alto» o está «igual», intentan hacer una dieta más severa; y si es «bajo», su dieta se refuerza. Al margen del número, su tendencia es concluir que han de seguir haciendo dieta. Este es otro de los procesos que mantienen los problemas de ingesta compulsiva. No se suele tener en cuenta que los cambios de peso en el día a día no son indicativos de cambios en la grasa corporal. Es más probable que se expliquen por cambios en la hidratación, como se explica en el capítulo 5 (véase página 87).

FIGURA 13.  Con qué frecuencia se pesan las personas (número de veces cada 28 días). 

Los cambios de peso a corto plazo no indican cambios en la grasa corporal.

Otras personas con un problema de ingesta compulsiva evitan activamente saber su peso aunque estén obsesionadas por él. Normalmente se trataba de individuos que solían pesarse con mucha frecuencia y que dejaron de hacerlo al descubrir que les reportaba sensaciones desagradables. Por desgracia, evitar pesarse es tan problemático como pesarse con frecuencia, porque deriva de miedos y supuestos relativos al tallaje que no han sido cuestionados.

EXAMEN DE LA APARIENCIA

En gran medida estoy segura de mí misma, pero odio mi cuerpo y no puedo soportar mirarlo. Me siento hinchada, inestable y enorme. Eso me empuja a comer compulsivamente. Mi novio me quiere. ¿Por qué no me gusto a mí misma?

Nada más levantarme compruebo que mis caderas y mi estómago no están cubiertos por una capa de grasa.

El examen de la apariencia es otra forma de control corporal. Es evidente que todo el mundo examina su cuerpo en algún sentido, pero muchas personas con un problema de ingesta compulsiva examinan su cuerpo reiteradamente y de una forma inusual. Se estudian en el espejo, se miden a sí mismas e incluso se toman reiteradas fotografías desnudos. Además, evalúan lo ajustados que pueden ser algunos complementos o accesorios de la vestimenta (por ejemplo, relojes o anillos), y se observan a sí mismas cuando toman asiento para comprobar hasta qué punto su estómago es prominente o si sus muslos ocupan un gran volumen. Si eres hombre, puede llegar a obsesionarte tu porte y tu musculatura (o la falta de ella), lo que te llevará a examinarla. Este examen del aspecto físico es susceptible de convertirse en un «reflejo automatizado» que pasa inadvertido a quien lo realiza; por ejemplo, al tomar una ducha, hay mucha gente que sin darse cuenta se examina, auscultando sus huesos y pellizcándose la piel.

Los espejos tienen la capacidad de ofrecer información muy creíble, pero engañosa.

Los espejos pueden ser un problema. Estudiarse a sí mismo ante el espejo es una forma particular de examen de la apariencia que tiene la capacidad de ofrecer información creíble, pero engañosa. Todos creemos lo que vemos en el espejo, pero evaluar la imagen que nos devuelve de nosotros mismos es mucho más complejo de lo que normalmente se piensa. Para ilustrar este punto, consideremos nuestro aspecto cuando nos contemplamos en un espejo de cuerpo entero. ¿Acaso la imagen que observamos en su superficie refleja nuestra verdadera altura? Si no es así, ¿qué altura muestra? ¿Y qué hay del ancho de la imagen? Para descubrir la respuesta, pide a un amigo que marque en la superficie del espejo la parte superior e inferior de tu reflejo tal como lo ves (manteniéndote a una distancia suficiente como para ver tu cabeza y tus pies) y luego mide la diferencia. Descubrirás que tu imagen en la superficie del espejo representa aproximadamente la mitad de tu tamaño en todas las dimensiones, algo que probablemente te había pasado desapercibido. El hecho de que no te hayas percatado de que has estado contemplando una versión muy pequeña de ti mismo durante todos estos años debería contribuir a convencerte de que los espejos son complejos y que bue-na parte del procesamiento mental, cuando nos miramos en el espejo, ocurre «entre bastidores».

Hay que señalar tres aspectos relativos al examen de la apariencia. En primer lugar, normalmente implica estudiar aspectos que no nos gustan. Esto contribuye a mantener la insatisfacción física. En segundo lugar, al examinarnos lo que descubrimos depende en gran medida del modo en que nos evaluamos a nosotros mismos. Si la gente se observa en detalle, «defectos» que normalmente pasarían inadvertidos adquieren relieve y, una vez observados, son difíciles de olvidar. Incluso personas realmente atractivas descubrirán fallos si se estudian a sí mismas. Y en tercer lugar, el examen tiende a ampliar los aparentes defectos. Es algo que queda ejemplificado por un fenómeno observado entre quienes padecen fobia a las arañas. Tienden a verlas con un tamaño superior al real. Esto se explica porque al observar a las arañas se centran en sus características desagradables y no prestan atención a su entorno. Como resultado, obtienen una información detallada del animal, obviando cualquier punto de referencia relativo al tamaño. Un fenómeno equivalente les sucede a las personas que se estudian a sí mismas en el espejo, ya que examinar todos los aspectos de nuestro cuerpo tiende a magnificarlos. Si buscas gordura, la encontrarás: de hecho, la crearás.

Si buscas gordura, la encontrarás.

COMPARAR

Comparar es una forma particular de examinar la apariencia. Algunas personas con problemas de ingesta compulsiva lo hacen de forma obsesiva, y normalmente de tal modo que les hace llegar a la conclusión de que no son atractivas en comparación con otras. Esto es así porque realizan una evaluación superficial de la otra persona a la vez que se observan críticamente a sí mismos. Además, tienden a compararse con personas delgadas y atractivas: no tienen en cuenta a los que no presentan estos rasgos.

También es común que quienes padecen trastornos alimentarios se comparen a sí mismos con fotografías de las revistas o de internet, sin tener en cuenta que a menudo estas imágenes han sido manipuladas. Como examinaremos en la segunda parte, es importante ser más incisivos en este sentido (véase página 236).

EVITAR VER LA PROPIA IMAGEN

No puedo expresar la aversión que me produce mi cuerpo. No soporto mirarlo. No tendré espejos en casa. Me ducharé en lugar de bañarme para no tener que mirarme a mí misma. Hace tres años que no compro ropa.

No puedo ducharme con la luz encendida. Si lo hiciera, vería toda mi grasa.

Evitar ver la propia imagen es equivalente al examen de la apariencia. Hablamos de una conducta concebida para evitar que la persona vea su cuerpo y sea consciente de él. A veces incluye impedir que los otros mirar nuestro cuerpo. Surge de una intensa aversión hacia la propia apariencia física. Es frecuente que quienes evitan mirar su cuerpo antes hayan practicado el examen de su apariencia, pero cambiaron de costumbre porque dicho examen les resultaba perturbador.

Evitar ver la propia imagen reviste varias modalidades: puede implicar evitar mirarse en el espejo, no llevar roja ajustada, cubrirse el estómago (por ejemplo, con las manos) y no mirar fotografías. Es tan problemático como perturbador y permite que la obsesión por la apariencia siga sin ser cuestionada.

Cuando resulta una práctica extrema, evitar la propia imagen puede interferir profundamente en la vida cotidiana. En el extremo más moderado influye en la elección de la ropa, la posibilidad de ir a nadar o de cambiarse en público. En el extremo más severo, la persona puede ser incapaz de disfrutar de una vida sexual o de cualquier forma de intimidad física debido a su aversión a ser vista o tocada. Decirles que su apariencia es buena rara vez sirve de algo, ya que la mayoría son inmunes a los comentarios de este tipo o los interpretan negativamente.

A veces coexisten el examen de la apariencia y la evitación de la propia imagen. Cuando esto ocurre, la persona observa algunos aspectos de su cuerpo y evita otros, o pasa del examen a la evitación y viceversa.

SENTIRSE GORDO

Sentirse gordo es otro producto de la obsesión con el peso y la apariencia. Evidentemente, se trata de una experiencia común en muchas mujeres y algunos hombres, pero su intensidad y frecuencia es mucho mayor entre quienes padecen un trastorno alimentario. Es un fenómeno importante porque puede equipararse a estar «gordo», y cuando esto ocurre tiende a fomentar la dieta.

La sensación de estar gordo se comprende mal: de hecho, se ha escrito muy poco sobre el tema. Resulta notable que la experiencia fluctúe marcadamente en intensidad de un día a otro, e incluso a lo largo del mismo día. Es una obsesión distinta a la que tiene que ver con el peso y la apariencia, que tiende a ser estable, como suele suceder con el peso y la apariencia reales.

Sentirse gordo suele ser el resultado de interpretar erróneamente ciertas emociones y experiencias corporales.

Sentirse gordo suele ser el resultado de interpretar erróneamente ciertas emociones y experiencias corporales. Entre ellas, se cuenta sentirse deprimido, solo o no querido; o hinchado, resacoso o en fase premenstrual. No está claro por qué tiene lugar esta interpretación errónea, pero podría ser una consecuencia de la preocupación profunda y persistente por la propia apariencia.

Cuando sentirse gordo es algo frecuente, intenso y perturbador, necesita tratamiento. Este es uno de los elementos del programa de autoayuda de la segunda parte.

Otros problemas psicológicos y sociales

El problema alimentario se ha apoderado de toda mi vida. Mis amistades han sufrido mis violentos cambios de humor. No lo hablo con mis padres, porque nunca han comprendido por lo que estoy pasando, y sin embargo teníamos confianza. Tengo muy poca autoestima. Me siento muy deprimida y ansiosa. No puedo ver a la gente.

Mi vida gira en torno a mi alimentación. Ya no puedo concentrarme en mi trabajo, que se ha visto afectado por ello. Mi problema ha provocado peleas en mi familia. Ya no disfruto de las comidas con la familia o con los amigos. Me he convertido en una persona apartada e introspectiva y he perdido la autoestima y el respeto hacia mí misma. No me gusta salir. Ya no me siento bien en mi propia piel.

Llego tarde a todo porque comer me lleva mucho tiempo... y no solo la comida en sí, sino también comprar los alimentos, deshacerme de los envoltorios, limpiar, etcétera.

Como sabrás si tienes un problema de ingesta compulsiva, tu calidad de vida sufre. Puedes sentirte deprimido o desmoralizado. Son muchos los que se avergüenzan de su falta de voluntad y se sienten culpables por el secretismo y el engaño. Son muy autocríticos. Algunos se desesperan tanto que intentan quitarse la vida. Otros se hieren reiteradamente, provocándose cortes en la piel, para castigarse a sí mismos, liberar tensión o ambas cosas a la vez. La irritabilidad también es muy común.

Los sentimientos de depresión pueden ser severos. Normalmente son un efecto secundario del trastorno de ingesta compulsiva; si este es el caso, se resuelven en cuanto la persona recupera el control de su alimentación. Sin embargo, en un subgrupo arraiga una verdadera depresión clínica. Entre los elementos que sugieren que esto ha tenido lugar, se encuentran un bajo estado de ánimo sostenido en el tiempo, la pérdida de iniciativa psicológica, los pensamientos sobre la muerte, el llanto intempestivo y la marginación social. Si cumples alguna de estas condiciones o todas ellas es importante buscar ayuda profesional, porque la depresión es grave, pero se puede tratar.

Quienes comen compulsivamente también son propensos a la ansiedad, como rasgo de su carácter, especialmente cuando se dan situaciones que activan su obsesión. Por ejemplo, algunos evitan los encuentros sociales, sobre todo si incluyen una comida. Esto significa perderse la boda de una amiga cercana o la fiesta de cumpleaños de un familiar, lo que supone dolor tanto para quien padece el problema alimentario como para su familia o amigos. También es frecuente evitar los acontecimientos y circunstancias que impliquen cierto grado de exposición corporal, como la natación, las fiestas o las vacaciones en la playa.

Tampoco es inusual beber más de la cuenta, bajo la forma de un consumo excesivo o borracheras intermitentes. Estas últimas son el producto típico de acontecimientos o estados de ánimo adversos, como en el caso de los atracones. Una pequeña minoría abusa de sustancias psicoactivas.

Hay dos rasgos psicológicos muy destacados en las personas con un problema de ingesta compulsiva. El primero es una baja autoestima. Son comunes las sensaciones de ineptitud e inutilidad. Aunque suelen ser parte de una depresión o de una desmoralización añadida, y por lo tanto mejoran cuando se resuelve el trastorno alimentario, también pueden ser la expresión de un antiguo rasgo de la personalidad. Algunas personas afirman que estos sentimientos se remontan a su infancia.

El otro rasgo común es el perfeccionismo. Muchos de los que comen compulsivamente tienden a fijarse metas terriblemente exigentes a sí mismos. Su perfeccionismo tiende a influir en todos los aspectos de su vida, pero es especialmente evidente en los objetivos dietéticos que se han impuesto. Este rasgo posee, evidentemente, un aspecto positivo, pues los perfeccionistas pueden tener un rendimiento excepcional en el trabajo y en otros aspectos vitales que valoran especialmente. La clave radica en si su nivel de exigencia es realista. Si lo es, no hay problema. Sin embargo, si no lo es, experimentarán reiterados «fracasos» aun cuando su rendimiento sea alto según el nivel al que se atienen los demás. Fracasar así puede debilitar mucho, especialmente si la autoestima es baja. En realidad, la combinación de baja autoestima y perfeccionismo no es extraña entre quienes comen compulsivamente, especialmente en los que padecen bulimia nerviosa, anorexia nerviosa o un trastorno alimentario atípico (véase capítulo 2, página 45), y puede contribuir al desarrollo del problema (véase capítulo 6).

En el peor de los casos, los problemas de ingesta compulsiva afectan a todos los aspectos de la vida. Nada es inmune. El problema requiere tanto tiempo y esfuerzo que apenas queda nada para todo lo demás. Las relaciones con la familia y los amigos pueden llegar a ser insostenibles. Como ocurre con la depresión, la mayor parte de los problemas interpersonales mejoran notablemente, cuando no son completamente erradicados, una vez retrocede el problema alimentario. Uno de los aspectos más gratificantes de ayudar a la gente a superar los problemas de ingesta compulsiva es observar cómo la persona que hay debajo emerge gradualmente a medida que el problema desaparece. La depresión, la tensión y la irritabilidad se extinguen; las relaciones mejoran, y regresan los viejos intereses.

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Aspectos físicos

Como hemos dicho en el capítulo 4, los problemas de ingesta alimentaria están asociados a una gran variedad de dificultades. Con el tiempo pueden transformar una existencia normal y feliz en otra miserable, dañando no solo a la persona con el problema, sino también su relación con su familia y sus amigos.

Los problemas de ingesta compulsiva pueden influir además en la salud física, tanto como resultado directo de la sobreingesta o como consecuencia de las conductas asociadas para controlar el peso. Muchos de los efectos físicos son reversibles, pero algunos no lo son. Para empezar, conviene subrayar algunos hechos relativos al peso corporal, ya que abunda la confusión.

Algunos hechos relativos al peso

Como hemos examinado en el capítulo 4, la mayoría de las personas con problemas de ingesta compulsiva están muy preocupadas por su peso y por su apariencia. A pesar de ello, muchas siguen manifestando malentendidos respecto al peso corporal. A continuación ofrecemos algunos hechos clave relacionados con el peso y sus fluctuaciones.

Estamos fundamentalmente compuestos por agua. En torno al 60 % de nuestro peso (en adultos) es agua. Por lo tanto, si pesamos 72 kilos, casi 43 kilos se explican por el peso del agua que forma nuestro cuerpo.

Nuestro peso fluctúa a lo largo del mismo día y de un día para otro. Estos cambios a corto plazo en el peso (entre 0,5 y 1,5 kilos) se deben en gran medida a cambios en nuestro nivel de hidratación. Como estamos fundamentalmente compuestos por agua, incluso pequeños cambios en nuestra hidratación tienen efectos medibles en nuestro peso. Este fenómeno es utilizado por quienes participan en deportes en los que es obligatorio no superar un peso determinado (véase cuadro 6). Los niveles de hidratación de quienes vomitan o abusan de laxantes y diuréticos fluctúan considerablemente y como resultado también lo hace su peso corporal.

Los cambios a corto plazo en el peso no reflejan cambios en la grasa corporal. Como hemos señalado antes, estos cambios a corto plazo son en gran medida el resultado de cambios en la hidratación. Es importante tenerlo presente cuando nos pesamos. En el programa de autoayuda de la segunda parte («Un programa de autoayuda mejorado para personas con problemas de ingesta compulsiva») hay pautas detalladas sobre cómo interpretar los cambios en la báscula.

CUADRO 6.  YOQUEIS Y «CONTROL DE PESO»

En algunos deportes se exige que los participantes estén por debajo de un determinado peso durante un tiempo específico para poder competir. Para ello, se realizan controles.

Para los yoqueis, este umbral suele situarse en los cincuenta y cuatro kilos (incluyendo el peso de ropa, calzado, casco y arreos). A algunos, la presión por estar por debajo de un peso específico los induce a recurrir a prácticas de control de peso poco saludables el día de las carreras. Entre estas prácticas encontramos el vómito autoinducido, las saunas y otras formas de deshidratación.

Cotugna y sus colegas entrevistaron a veinte yoqueis y descubrieron que su IMC durante las carreras se situaba entre 17 y 21,4, muy por debajo del peso que les correspondía. Su pérdida media de peso el día de las carreras (cuando tenían que cumplir con el límite establecido) era de 1,13 kilos, pero algunos yoqueis perdían hasta 2,5 kilos. Esta pérdida de peso es el resultado de la pérdida de agua, lo que subraya la enorme influencia de la hidratación en el peso corporal.

Fuente:  N. Cotugna, O. S. Snider y J. Windish, «Nutrition Assessment of Horse-racing Athletes», en Journal of Community Health, 36, págs. 261-264.

Algunos hechos relacionados con la dieta y la pérdida de peso

Muchas personas con un problema de ingesta compulsiva también están preocupadas por su dieta. Algunas son asiduas lectoras de artículos sobre alimentos y nutrición, y muchas creen estar bien informadas. Mi experiencia clínica, sin embargo, sugiere que con frecuencia no es así. Aunque algunos de mis pacientes están bien informados, muchos otros sostienen puntos de vista erróneos adquiridos tras años absorbiendo fuentes de información inconsistentes y poco fiables. A continuación, enumeramos algunos importantes datos relacionados con las dietas y la pérdida de peso.

No hay una única «dieta sana». Una dieta sana es aquella que cumple nuestras necesidades nutricionales y optimiza nuestra salud física. Como nuestras necesidades nutricionales cambian en función de nuestra edad y otras circunstancias vitales, también cambia lo que constituye una «dieta sana». Para la mayoría de adultos, especialmente para aquellos situados en la mediana edad o cerca de la vejez, la dieta óptima es la que minimiza el riesgo de ganar peso o de padecer cáncer o una enfermedad cardiovascular. Sin embargo, se recomienda una dieta diferente a las mujeres embarazadas y a las que dan el pecho. También hay dietas específicas para las personas con problemas de salud como la diabetes. No hay una única dieta sana.

Las dietas para perder peso no son dietas sanas. Las dietas para perder peso han sido ideadas, como su propio nombre indica, para perder esos kilos de más. No son sanas en sí mismas, aunque pueden ayudar a alcanzar un peso más saludable si padeces sobrepeso (véase «Apéndice II», página 251).

Las dietas para perder peso han sido concebidas para crear un desequilibrio energético, de modo que tu ingesta energética (calorías) en forma de alimentos y bebidas sea inferior a la energía necesaria para sostener tu actividad física y mantener tu cuerpo en funcionamiento. Si este desequilibrio energético perdura en el tiempo, perderás peso.

Las dietas para perder peso son para personas con sobrepeso u obesidad. Si no tienes sobrepeso, no hay ninguna razón de salud para seguir una dieta para perder peso. Si tu objetivo es alcanzar un peso excesivamente bajo (un IMC por debajo de 18,5; véase segunda parte, página 149), piénsalo dos veces. Como hemos visto, estar por debajo del peso que nos corresponde influye en la salud física y también tiene importantes efectos psicológicos y sociales.

Las dietas para perder peso están sometidas a las modas. Lo que un año está de moda al año siguiente puede haber caído en el olvido. Por ejemplo, en los años sesenta y setenta los carbohidratos eran «malos» y había que evitarlos. Más tarde, en los ochenta y noventa, la grasa se convirtió en el villano y los carbohidratos ya no eran un problema. A partir de 2000, los carbohidratos volvieron a ser el enemigo. Y así sucesivamente. Si hubiera una forma exitosa de perder peso, dejaría al margen estas modas y caprichos. Te invito a mirar la página web de los Institutos Nacionales de la Salud de Naciones Unidas, en <www.win.niddk.nih.gov/publications/myths.htm>, donde se informa de una serie de malentendidos y mitos comunes sobre la nutrición y la pérdida de peso.

Distinguir entre perder peso y mantener el peso. Las dietas para perder peso no están diseñadas para su uso a largo plazo, porque no cumplen nuestras necesidades nutricionales. De hecho, ciertas dietas para perder peso son perjudiciales si se siguen durante un período sostenido de tiempo.

En la práctica, pocas personas pueden mantener una dieta de pérdida de peso durante más de cuatro o cinco meses. Lo que hacen entonces resulta crítico. Hay una tendencia a «abandonar» y regresar a la antigua forma de comer. Así es como se recupera el peso anterior. En lugar de ello, para mantener su nuevo peso, tienen que abandonar el régimen para perder peso por un régimen de mantenimiento. Muchos programas de adelgazamiento lo omiten. Tal vez esta es una de las razones por las que recuperar el peso anterior es tan habitual.

Una dieta sana implica comer una amplia variedad de alimentos. También debemos beber mucha agua. Lo único que deberíamos evitar, pero no excluir, es la sal, el azúcar y dos tipos de grasa: la grasa saturada y las grasas trans. Estas formas de grasa aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular. Las saturadas se encuentran fundamentalmente en la carne roja y en los productos lácteos, y las grasas trans están en la margarina dura, los alimentos fritos y muchos productos precocinados. Pero no toda la grasa es de este tipo. No hemos de olvidar que las grasas no saturadas (presentes en el pescado, el marisco, los frutos secos y el aceite de oliva) reducen el riesgo de dolencia cardiovascular.

Quizá estés pensando que ya has oído antes todas estas ideas, pero... «¿Cómo traduzco las pautas de alimentación saludable a la comida real? ¿Qué debo comer?» Hasta hace poco los profesionales de la salud utilizaban una «pirámide alimentaria» para explicar la proporción de los diversos alimentos que constituyen una dieta sana. Recientemente, una bandeja ha sustituido a la pirámide (véase <www.choosemyplate.gov>), pero el mensaje principal sigue siendo el mismo.

En cuanto a la cantidad que hay que comer, los equívocos están muy extendidos. Suelo encontrar a gente que cree que no debería superar las mil quinientas calorías al día, y otros creen que dos mil quinientas calorías están bien. Aunque no defiendo la actividad de contar calorías, que en sí misma puede convertirse en un problema, es importante conocer el rango estimado de los diversos alimentos. La tabla 5 enumera las necesidades calóricas aproximadas de adultos con distintos estilos de vida.

TABLA 5.  Necesidades calóricas diarias aproximadas (más/menos 100 calorías)

NIVEL DE ACTIVIDAD

EDAD (AÑOS)

INACTIVO

PARCIALMENTE ACTIVO

ACTIVO

MUJERES

18-50

1.900

2.100

2.400

Más de 50

1.600

1.800

2.100

HOMBRES

18-50

2.500

2.700

3.000

Más de 50

2.100

2.300

2.600

Para encontrar información actualizada con relación a la nutrición y la alimentación saludable, es recomendable visitar las diversas páginas web del Gobierno de Estados Unidos y los Institutos Nacionales de la Salud. Si no vives en Estados Unidos, examina las recomendaciones alimentarias de tu propio país.

Conviene obtener las vitaminas y los minerales de los propios alimentos. Consumir cantidades adicionales de vitaminas y minerales en forma de píldoras o líquidos no es una buena idea, a menos que un profesional de la salud te lo haya recomendado así. En realidad, puede resultar perjudicial (véase <www.ods.od.nih.gov>).

No tienes que comer perfectamente para estar perfectamente sano. Este mensaje (una adaptación de otro enunciado por Marcia Herrin en el Programa de Trastornos Alimentarios de la Universidad de Dartmouth) es para las personas obsesionadas con lo que comen. No es necesaria la obsesión. Las pautas para la alimentación sana son exactamente eso: pautas. Hay que seguirlas de forma flexible. No deberían gobernar nuestra vida.

Efectos físicos de la ingesta compulsiva

EFECTOS EN EL ESTÓMAGO

Solo dejo de comer cuando es imposible continuar, cuando estoy literalmente lleno. Después de un atracón estoy tan lleno que me duele el estómago y apenas puedo moverme. Me siento enfermo y a veces, después de un atracón especialmente malo, hasta respirar es difícil y doloroso.

La ingesta compulsiva tiene pocos efectos físicos inmediatos, pero la mayoría deja a la persona con la sensación de estar llena, y en algunos casos esta sensación es intensa y dolorosa. Como muestra la tabla 6, las personas con bulimia nerviosa tienen más propensión a sentirse llenos después de un atracón que quienes padecen un trastorno de ingesta compulsiva. Esta diferencia probablemente refleja la velocidad relativa a la que comen.

Las personas que comen hasta sentirse muy llenas a veces aseguran que les falta la respiración. Esto se explica porque su estómago distendido presiona su diafragma. En raras ocasiones las paredes del estómago se dilatan tanto que se producen daños o incluso desgarros. Se trata de una grave emergencia médica. Si sientes dolor abdominal durante un atracón es fundamental que dejes de comer inmediatamente. Y si el dolor es extremo, pide ayuda.

INGESTA COMPULSIVA Y PESO CORPORAL

La relación entre ingesta compulsiva y peso corporal no es sencilla. Tanto en la bulimia nerviosa como en el trastorno de ingesta compulsiva, los atracones son frecuentes, pero el peso corporal suele ser normal en el primer trastorno y elevado en el segundo (véase capítulo 2). ¿Por qué? Probablemente se debe al estilo de alimentación de estas personas al margen de los atracones. Recuerda que los hábitos alimentarios de las personas con bulimia nerviosa consisten en una dieta extrema puntuada por episodios de ingesta compulsiva. Por el contrario, en el trastorno de ingesta compulsiva los atracones suceden sobre el telón de fondo de una tendencia general a la sobreingesta. Por lo tanto, no sorprende que la mayoría de los integrantes del primer grupo no tengan sobrepeso y sí los del segundo grupo.

¿Qué le ocurre al peso corporal con un tratamiento exitoso? En las personas con un trastorno de ingesta compulsiva el cese de los atracones tiene un escaso efecto en el peso corporal. Esto se explica porque su sobreingesta en general es lo que más contribuye a su elevado peso. Otro tanto puede decirse de la bulimia nerviosa, pero por una razón diferente. En este caso es porque los mejores tratamientos para la bulimia nerviosa se centran tanto en los atracones como en la dieta que los acompaña, lo que implica que los efectos resultantes sobre el peso se anulen el uno al otro. Para ilustrar este descubrimiento, los datos de un estudio sobre el tratamiento realizado por mi grupo en Oxford indican que quienes se recuperaron plenamente de la bulimia nerviosa apenas experimentaron cambios en el peso: su peso medio era de sesenta y dos kilogramos antes del tratamiento y de sesenta y uno dieciséis meses después. Sin embargo, es importante señalar que estas cifras no reflejan la media: algunos pacientes perdían más peso y otros ganaban kilos.

¿Y qué ocurre con la anorexia nerviosa? En las personas con anorexia nerviosa la ingesta compulsiva tiene un escaso impacto en el peso corporal siempre que los atracones sean relativamente infrecuentes y «subjetivos» (por ejemplo, de un volumen pequeño; véase capítulo 2, apartado «El tamaño de los atracones»). Sin embargo, si los atracones son frecuentes o voluminosos, el peso corporal aumenta y esto explica que el diagnóstico del trastorno alimentario pueda pasar de anorexia nerviosa a bulimia nerviosa (de nuevo, véase capítulo 2).

TABLA 6.  Grado en el que los afectados se sienten llenos después de un atracón

Bulimia nerviosa

7 % No se sienten llenos

7 % Ligera incomodidad (hinchazón, sensación general de haber comido en exceso)

60 % Incomodidad moderada (hinchazón sin dolor)

26 % Imposibilidad física de seguir comiendo debido a una distensión severa y dolorosa

Trastorno de alimentación compulsiva

17 % No se sienten llenos

32 % Ligera incomodidad (hinchazón, sensación general de haber comido en exceso)

47 % Incomodidad moderada (hinchazón sin dolor)

4 % Imposibilidad física de seguir comiendo debido a una distensión severa y dolorosa

Efectos físicos de hacer dieta

Además de los efectos psicológicos descritos en el capítulo 4, hacer dieta también puede tener efectos físicos adversos. Por ejemplo, se ha sugerido que ciclos reiterados de pérdida y aumento de peso (peso cíclico), a veces llamados «dieta yoyó», alteran la composición corporal y el metabolismo en un sentido que dificulta posteriores intentos de perder peso.

Hacer dieta también puede influir en la menstruación, ya que este proceso requiere cierta cantidad mínima de grasa corporal. Por esta razón casi todas las mujeres con anorexia nerviosa no menstrúan (véase cuadro 7). Incluso cuando la cantidad de grasa corporal es adecuada, la dieta, la alimentación irregular y el ejercicio intenso influyen en la menstruación, aunque los mecanismos responsables no están claros. Las perturbaciones menstruales se observan en la mitad de las mujeres con bulimia nerviosa y en una de cada cuatro de las que padecen el trastorno de ingesta compulsiva.

CUADRO 7.  ¿LAS MODELOS TIENEN LA MENSTRUACIÓN?

Investigadores de Helsinki (Finlandia) han medido la altura y otras variables de las modelos desde los años veinte en adelante. Calcularon su porcentaje de grasa corporal con relación a una mujer media. Antes de los años cincuenta, la cantidad de grasa corporal prácticamente se situaba en el rango normal. A partir de ahí descendió considerablemente. Llegaron a la conclusión de que una mujer con la configuración física de una modelo actual probablemente no tendría la menstruación.

Fuente: M. Rintala y P. Mustajoki, «Could Mannequins Menstruate?», en British Medical Journal, 1992, 305, págs. 1575-1576.

Efectos físicos del vómito autoinducido

Como observamos en el capítulo 4, el vómito autoinducido es común en la bulimia nerviosa. También ocurre en la anorexia nerviosa, especialmente entre quienes comen compulsivamente, y es común, asimismo, en los que padecen trastornos alimentarios atípicos.

Como era de esperar, los vómitos autoinducidos reiterados tienen muchos efectos físicos adversos, que se observan más a menudo entre quienes vomitan con frecuencia y vienen haciéndolo desde hace tiempo. Como explicamos aquí, algunos de estos efectos son potencialmente graves.

Daños odontológicos. Los vómitos reiterados durante un largo período de tiempo dañan los dientes; erosionan gradualmente el esmalte, especialmente en la superficie interior de los dientes frontales. Los empastes no se ven afectados y resultan más visibles con relación a la superficie del esmalte. Los dentistas pueden identificar fácilmente este patrón de erosión y deducir su causa. Esta erosión es irreversible, pero no progresiva; en otras palabras, se detiene en cuanto cesan los vómitos. Se cree que la práctica de enjuagar la boca con agua después del vómito acelera la erosión dental en lugar de retrasarla.

Inflamación de las glándulas salivales. En la boca se encuentran las glándulas que producen la saliva. En algunas personas que se provocan el vómito estas glándulas se inflaman gradualmente. La inflamación no es dolorosa, pero puede aumentar la producción de saliva. A menudo, la que más sufre la hinchazón es la glándula parótida (la más afectada en las paperas), lo que atribuye al rostro un aspecto redondeado, rechoncho. Las personas con inflamación de la parótida tienden a considerar que su rostro es «orondo» y asumen que el resto de su cuerpo tiene el mismo aspecto. Como es natural, esto refuerza su preocupación por el peso y la apariencia, lo que perpetúa el trastorno alimentario. La inflamación de las glándulas salivales es reversible y desaparece progresivamente a medida que mejoran los hábitos alimentarios.

Daño en la garganta. Como se describió en el capítulo 4, la mayor parte de la gente se induce el vómito estimulando mecánicamente el reflejo de náusea. Es un proceso que puede ser largo y difícil y exigir cierta fuerza. Se pueden producir heridas superficiales en la parte posterior de la garganta que pueden infectarse. No es extraño que la persona se queje de dolores de garganta recurrentes y de ronquera.

Daño en el esófago. En raras ocasiones, el vómito desgarra la pared del esófago, el tubo que se extiende desde la boca al estómago. El riesgo de ruptura del esófago es remoto y se trata de una emergencia médica. Si en el vómito aparece una significativa cantidad de sangre conviene buscar ayuda médica.

Daño en las manos. Este es otro efecto mecánico observado en algunas personas que utilizan sus dedos para estimular el reflejo de náusea. Se trata del deterioro de la piel de los nudillos. Al principio surgen abrasiones debido al roce con los dientes y pueden formarse costras. Es una anormalidad muy característica que en la literatura médica se conoce como «signo de Russell», porque fue Gerald Russell quien la describió primero en su artículo clásico sobre la bulimia nerviosa.

Desequilibrio electrolítico y de fluidos. Los efectos fisiológicos del vómito frecuente pueden ser muy graves, especialmente entre quienes pretenden «limpiar» su estómago bebiendo y vomitando repetidamente hasta que no queda señal de comida. Los vómitos reiterados afectan a la hidratación, como se ha comentado anteriormente y también al nivel de electrolitos (sodio, potasio, etcétera). El desequilibrio electrolítico más peligroso es la hipocalemia (bajo nivel de potasio), porque puede derivar en irregularidades cardíacas potencialmente peligrosas. Si tu ritmo cardíaco es irregular, deberías consultar a tu médico.

Entre los síntomas del desequilibrio electrolítico y de fluidos se cuenta una sed extrema, mareos, sudoración en manos y piernas, debilidad y letargia, sacudidas y espasmos musculares e incluso ataques epilépticos. Aunque casi la mitad de quienes padecen bulimia nerviosa presentan alguna anormalidad electrolítica y de fluidos, la mayoría no manifiesta estos síntomas y el desequilibrio es suave. También es importante señalar que todos estos síntomas pueden tener otras causas, por lo que su presencia no indica necesariamente una anormalidad en el nivel de los fluidos o de los electrolitos.

El desequilibrio electrolítico es reversible; se desvanece en cuanto cesan los vómitos. Rara vez requiere tratamiento en sí mismo, pero en todo caso el tratamiento tendría que ser supervisado por un médico. Nunca debes tratarte a ti mismo.

Una minoría se induce el vómito químicamente. Por ejemplo, bebiendo agua salada para provocárselo. Es algo especialmente desaconsejable porque no deja de ser otra de las causas del desequilibrio electrolítico. Otros toman Ipecac, un medicamento de venta libre basado en la ipecacuana, para inducir el vómito, una práctica peligrosa por los efectos tóxicos que pueden derivarse de su consumo.

Efectos físicos del abuso de laxantes

Como explicamos en el capítulo 4, las personas que comen compulsivamente pueden tomar laxantes para influir en su peso y apariencia, aunque la práctica es menos común que el vómito auto-inducido. Suelen recurrir a ella personas con bulimia nerviosa o anorexia nerviosa. Algunas personas toman grandes cantidades de una sola vez.

Los laxantes tienen poco efecto en la absorción calórica.

Independientemente de la cantidad ingerida, los laxantes tienen poco efecto en la absorción calórica. Actúan en la parte inferior del intestino, mientras que las calorías se absorben en la parte superior. Producen una diarrea acuosa y una pérdida temporal de peso debido a la pérdida de líquidos (recordemos que aproximadamente el 60 % del peso corporal se debe al agua). Sin embargo, la bajada de peso es efímera, porque la persona recupera lo que ha perdido casi inmediatamente al rehidratar su cuerpo. No obstante, a quienes padecen bulimia nerviosa esta pérdida les parece satisfactoria, pues creen erróneamente que evidencia un efecto en la absorción calórica.

El abuso de laxantes, al igual que el vómito autoinducido, produce diversas anormalidades en los fluidos y electrolitos, con síntomas como los descritos anteriormente. Los individuos que vomitan y al mismo tiempo abusan de los laxantes corren un riesgo mayor. Algunos laxantes provocan daños permanentes en el intestino si se toman en grandes dosis y durante largos períodos de tiempo. Sin embargo, en líneas generales los efectos físicos adversos son reversibles.

Quienes han tomado laxantes de forma regular durante cierto tiempo pueden experimentar retención de fluidos (agua) durante una semana si dejan de tomarlos de repente. Esto producirá un aumento del peso temporal que puede resultar inquietante e inducir a la persona a seguir tomando laxantes. Es importante saber que el aumento de peso se debe a la retención de agua, no a la grasa, y que en el peor de los casos desaparecerá en una semana.

Efectos físicos del abuso de diuréticos

Algunas personas toman diuréticos (píldoras de agua), normalmente sin prescripción médica, en un intento por cambiar su peso y su apariencia. Se trata de un ejercicio inútil, porque los diuréticos no influyen en la absorción calórica. Como los laxantes, provocan pérdida de fluidos, en este caso mediante la producción de un exceso de orina; por lo tanto, tienen un efecto efímero en el peso corporal. Si se toman en grandes cantidades pueden provocar desequilibrios en los fluidos y electrolitos, lo que, como se ha comentado antes, puede ser peligroso. Una vez más, es reversible. Como ocurre con los laxantes, quienes dejan de tomar diuréticos después de haberlos utilizado durante algún tiempo pueden experimentar una retención temporal de fluidos.

Efectos físicos del ejercicio excesivo

Como dijimos en el capítulo 4, algunas personas con un trastorno de ingesta compulsiva hacen mucho ejercicio, en gran medida para influir en su peso y en su apariencia. Normalmente, esta actividad no produce efectos físicos adversos a menos que contribuya a un peso corporal excesivamente bajo (como se comentará más adelante) o provoque «lesiones por exceso». Algunos tipos de ejercicio (por ejemplo, la equitación) pueden resultar especialmente arriesgados en la anorexia nerviosa cuando hay un gran riesgo de fractura ósea.

Efectos físicos de un peso inferior al normal

Pesar menos de lo que nos corresponde puede tener diversos efectos en la salud física. Su naturaleza depende de la dimensión y la forma de privación dietética.

Cerebro. Quienes pesan menos de lo que deberían a menudo subestiman el hecho de que están influyendo adversamente en su cerebro, tanto en su estructura como en su funcionamiento. En cuanto a la estructura, en la anorexia nerviosa se ha descubierto que tanto la materia gris como la blanca sufren una reducción significativa. La dieta tampoco perdona al cerebro, que también se ve afectado. En cuanto a la función cerebral, el cerebro requiere una considerable cantidad de energía (por ejemplo, calorías) para operar adecuadamente: este suministro merma en quienes comen menos de lo que necesitan.

Dados estos efectos de la ingesta inferior a la normal, no sorprende que los déficits cognitivos y emocionales sean comunes en quienes padecen anorexia nerviosa y en general en quienes comen menos de lo necesario (como examinamos en el capítulo 4), anormalidades que se invierten al recuperar el peso.

Circulación. Tienen lugar profundos efectos en el corazón y la circulación sanguínea. Se pierde musculatura coronaria, lo que debilita a este órgano. Cae la presión sanguínea y mengua el ritmo cardíaco (pulso). Existe un riesgo mayor de irregularidades cardíacas graves (arritmias), especialmente si también se dan desequilibrios en el nivel de los electrolitos y fluidos. Si el latido de tu corazón es irregular o inusualmente lento (menos de cincuenta latidos por minuto) deberías consultar a un médico.

Hormonas. También tienen lugar profundos efectos en la función hormonal, con el cese de procesos no esenciales. Como resultado, la producción de hormonas sexuales cae notablemente y las mujeres se tornan infértiles (véase más adelante, en este mismo capítulo). Hay una pérdida del deseo sexual y decae la respuesta sexual.

Huesos. Se produce un deterioro de la fortaleza ósea. En parte, esto se debe a los cambios hormonales, en parte al descenso en el peso que los huesos tienen que soportar y en parte a un efecto dietético directo. El resultado es el aumento del riesgo de osteoporosis y fracturas.

Sistema digestivo. Es posible una persistente sensación de hambre, aunque dista mucho de ser invariable. El sentido del gusto puede verse afectado, lo que lleva a algunas personas a utilizar grandes cantidades de especias y condimentos para que su comida tenga sabor. El tránsito intestinal se ralentiza, presumiblemente para maximizar la absorción de alimentos. Así pues, la comida en el estómago tarda más tiempo en llegar al intestino delgado. Esto puede explicar en parte por qué las personas con un peso inferior al que les corresponde tienen la sensación de estar llenas incluso de después de haber comido relativamente poco.

Músculos. La musculatura se desaprovecha y se debilita. Esto resulta más obvio al subir escaleras o al intentar incorporarse cuando estamos sentados o en cuclillas.

Piel y cabello. Los efectos varían. Puede empezar a crecer una especie de vello (conocido como lanugo), especialmente en el rostro, abdomen, espalda y brazos. También puede caerse el cabello de la cabeza. Es frecuente que la piel se torne seca y exhiba un tinte anaranjado.

Regulación térmica. El cambio principal es un descenso en la temperatura corporal. Algunas personas sienten mucho frío.

Sueño. El sueño también se ve afectado. Es menos reparador y la persona tiende a despertarse antes.

Efectos en la fertilidad y el embarazo

Me preocupa que mi problema alimentario influya en la relación con mi bebé y en mi capacidad para atenderlo. Quiero tener tres hijos, pero no me gusta la idea de quedarme embarazada otra vez. Tal vez la próxima vez ya no sea bulímica.

He reaccionado bien en lo que respecta a mi alimentación. He dejado de vomitar y de tomar laxantes en cuanto he descubierto que estaba embarazada. También he dejado de comer compulsivamente. Y he intentado tomar solo alimentos sanos. Mi médico me examinó y, mientras palpaba mi vientre, me miró y dijo: «Siento tardar tanto, pero no puedo localizar bien al bebé». Sabía que estaba bromeando, pero me molestó mucho. Al volver a casa rompí a llorar. No comí nada durante los siguientes días, y cuando, con ayuda de mi marido, empecé a comer de nuevo, descubrí que no podía evitar vomitar después.

Intento controlar mi alimentación, pero me resulta difícil. Después de provocarme el vómito me siento muy culpable, porque no me perdonaría a mí misma si le causara algún daño al bebé; pero estoy contenta de haber dejado los laxantes.

Los problemas de ingesta alimentaria se asocian con la pérdida de fertilidad (véase cuadro 8), pero las razones que lo explican aún no están claras. Es cierto que hacer dieta, la pérdida de peso y un bajo peso corporal influyen en la fertilidad, pero no se sabe si la ingesta compulsiva también lo hace. Es importante subrayar que estos efectos normalmente son reversibles en cuanto se supera el problema alimentario.

Tampoco se sabe mucho sobre los efectos de los problemas de ingesta compulsiva en el embarazo. La mayor parte de la investigación se ha centrado en la bulimia nerviosa. Los hallazgos sugieren que la ingesta compulsiva normalmente mejora en cuanto la mujer descubre que está embarazada. El deseo de no dañar al feto es grande, y para algunas es lo suficientemente intenso como para abandonar los atracones durante el embarazo. El vómito autoinducido también tiende a ser menos frecuente y la mayoría deja de recurrir a los laxantes. Pueden aparecer los antojos, como en otros embarazos, que inducen al consumo de alimentos que de otro modo evitarían (como los helados) y, en consecuencia, pueden desencadenarse los atracones.

Aunque realmente quería controlar mi alimentación, era muy difícil, porque en cierta manera mi cuerpo parecía tomar el control. Tenía el antojo de alimentos que normalmente no habría comido. Descubrí que tenía que rendirme a ellos de vez en cuando, lo que me hacía sentir extremadamente culpable.

A partir de la mitad del embarazo, muchas mujeres con problemas de ingesta compulsiva experimentan cierto grado de aplazamiento respecto a su preocupación por el peso y la apariencia. Sienten que ya no son responsables de ellos; los cambios en su peso y en su apariencia son inevitables. Como resultado, algunas abandonan el control de la cantidad ingerida y comen más de la cuenta. Esto aumenta el riesgo de un peso excesivo con sus consecuentes complicaciones para el embarazo. También implica que tendrán que perder más peso después del embarazo.

A medida que avanzaba mi embarazo, intentaba controlar lo que comía, contando las calorías y procurando mantenerme por debajo de las mil quinientas al día. También hacía ejercicio todos los días. Seguía cayendo en atracones regulares, aunque en lo más profundo de mi ser no quería causar daño alguno a mi bebé. Llegué a tener un atracón el día en que empezaron los dolores de parto.

Por otro lado, una minoría sigue tan obsesionada o más por su peso y su apariencia. La perspectiva de cualquier cambio en su peso y en su figura las aterroriza y las empuja a luchar contra ello. Hacen dieta, algunas practican ejercicio severo, a veces como sustituto del vómito o los laxantes. Como resultado, ganan poco peso, y, al nacer, el peso de sus bebés puede ser inferior al que les corresponde, lo que para el niño puede tener consecuencias adversas a largo plazo (véase cuadro 8).

DESPUÉS DEL PARTO

Hace tres meses que tuve a mi hijo. Nunca me he sentido tan agotada. Intentaba salir a correr tres o cuatro veces a la semana y practicaba ejercicios para alisar la tripa. Quería perder siete kilos para volver a entrar en la ropa que usaba antes del embarazo. Hasta ahora, mis intentos por hacer dieta han fracasado. Mi alimentación era muy controlada al volver a casa, pero poco a poco los atracones han regresado y vuelven a formar parte de mi vida cotidiana.

Después del parto todo cambia. Muchas mujeres descubren que la mejora de su problema de ingesta compulsiva ha sido temporal y que regresa de forma aún más severa. Algo que no resulta sorprendente si tenemos en cuenta que algunas están decididas a recuperar su peso original tan pronto como sea posible y que por lo tanto reanudan una dieta estricta de forma casi inmediata. Esto supone una recaída porque, como hemos señalado antes, la dieta estricta predispone a las personas a comer compulsivamente, y seguir una dieta es especialmente difícil en este momento estresante. Algunas darán el pecho y estarán sometidas a una mayor presión psicológica para que coman; otras se sentirán deprimidas, lo que dificultará la dieta; y la mayoría descubrirá que sus viejas rutinas se han alterado.

CUADRO 8.  EL «INVIERNO DEL HAMBRE HOLANDÉS»

Antes del nacimiento del bebé, su desarrollo posterior está determinado en gran medida por su estancia en la matriz, que le prepara para las circunstancias que probablemente tendrá que afrontar al nacer. Algunos de los cambios no pueden revertirse y su impacto se dejará notar durante toda la vida. Si durante su crecimiento el feto no recibe la nutrición adecuada, ciertos aspectos de su metabolismo y fisiología se alterarán a fin de prepararlo para un entorno donde la comida es escasa. Por ejemplo, el bebé puede ser espacialmente hábil a la hora de acumular grasa. Pero si las circunstancias se alteran posteriormente o si, por alguna razón, el suministro inadecuado de nutrientes no era resultado de la falta de alimentos, los cambios en el crecimiento pueden ser perjudiciales para la salud a largo plazo.

El «invierno del hambre holandés» fue una hambruna que tuvo lugar en Holanda durante la Segunda Guerra Mundial, cuando, como represalia por la resistencia holandesa, se impidió la entrada al país de alimentos y combustible. En el momento más duro de la hambruna, las raciones cayeron a un nivel situado entre las cuatrocientas y las ochocientas calorías por persona y día. Los estudios sobre el invierno del hambre holandés demostraron que, a pesar de nacer con un peso normal, las mujeres expuestas a la hambruna durante las primeras fases de su vida fetal tenían más probabilidades de manifestar obesidad a los cincuenta años que aquellas expuestas a la hambruna en una fase posterior de su desarrollo fetal (o que no sufrieron ninguna exposición en absoluto). La exposición temprana a la hambruna también se asoció con un riesgo tres veces mayor de padecer una dolencia coronaria a los cincuenta años tanto en hombres como en mujeres.

Fuentes: R. C. Painter, T. J. Roseboom y O. P. Bleker, «Prenatal Exposure to the Dutch Famine and Disease in Later Life: An Overview», en Reproductive Toxicology, 20, 2005, págs. 345-352.

    A. C. Ravelli, J. H. P. van der Meulen, C. Osmond, D. J. P. Barker y O. P. Bleker, «Obesity at the Age of 50 in Men and Women Exposed to Famine Prenatally», en American Journal of Clincal Nutrition, 70, 1999, págs. 811-816.

    T. J. Roseboom, J. H. P. van der Meulen, C. Osmond et al., «Coronary Heart Disease after Prenatal Exposure to the Dutch Famine, 1944-45», en Heart, 84, 2000, págs. 595-598.

6
¿Qué provoca los problemas de ingesta compulsiva?

Empecé a comer compulsivamente a los diecisiete años. Estaba sola, era tímida y me faltaba autoestima. Cada atracón hacía que me sintiera peor, me hacía odiarme aún más. Me castigaba comiendo más y más. Comí compulsivamente durante meses y gané peso con rapidez. Me odiaba a mí misma y seguía con mi vida cotidiana fingiendo ser «normal».

Las circunstancias mejoraron y los atracones se espaciaron. Sin embargo, mis hábitos alimentarios seguían siendo atroces. La comida siempre estaba en mi mente. Nunca admitía mis problemas ante los demás. Y me mentía a mí misma, negando lo que había comido o que había comido en absoluto. Ahora, observándolo desde el presente, pienso en los años perdidos (casi dieciséis), pensando en la comida y en lo gorda que estoy. Tantos años deprimida y odiándome a mí misma.

Este tipo de historias plantea una obvia pregunta en dos partes: ¿cómo se originó el problema de ingesta alimentaria y por qué ha persistido en el tiempo? Por desgracia, no existe una respuesta sencilla o completa. Nuestra comprensión de las causas de los atracones sigue siendo limitada.

Por qué es una cuestión tan difícil de responder

HAY MUCHOS FACTORES INVOLUCRADOS

Una serie de procesos físicos, sociales y psicológicos parecen jugar un papel en el inicio de los problemas de ingesta compulsiva. Por ejemplo, en el capítulo 3 se dijo que la bulimia nerviosa ha aparecido recientemente (apartado «La aparición de la bulimia nerviosa»). Esto sugiere que los factores ambientales desempeñan un papel y que su naturaleza probablemente sea social. Sin embargo, debido a que no todo el mundo desarrolla un trastorno de ingesta compulsiva a pesar de estar sometido a condiciones sociales similares, tienen que existir factores adicionales. También hemos visto que algunos factores psicológicos, como la baja autoestima y el perfeccionismo mencionados al final del capítulo 4, parecen relevantes. Y, como demuestra este capítulo, los factores genéticamente determinados también parecen hacer su contribución, lo que significa que los factores físicos juegan asimismo un papel.

LOS PROBLEMAS DE INGESTA COMPULSIVA SE INICIAN DE VARIAS FORMAS

La investigación sobre el desarrollo de los problemas de ingesta compulsiva sugieren que hay más de un camino hacia estos trastornos.

Las personas con bulimia nerviosa suelen contar que su problema alimentario empezó al hacer dieta en los años de adolescencia. Esto puede haber sido provocado por un problema de peso real o imaginario, o por la necesidad de «controlar» el contexto o las dificultades surgidas en su vida. En algunos casos, el desencadenante fue una pérdida de peso incidental (tal vez debida a una enfermedad). Independientemente de la causa, el resultado es la pérdida de peso, que puede ser tan marcada que la persona desarrolla anorexia nerviosa. A continuación, después de un período de tiempo variable, se pierde el control sobre la propia alimentación, aparece la ingesta compulsiva y el peso corporal aumenta casi hasta su nivel original.

Las personas con un trastorno de ingesta compulsiva describen un camino muy diferente. Hablan de una dilatada tendencia a comer más de la cuenta, especialmente cuando se sienten infelices o estresadas. Esta tendencia acaba por acentuarse tanto que deriva en marcados episodios de ingesta compulsiva. Sin embargo, los atracones tienden a aparecer en función de ciertas fases, es decir, existen largos períodos en los que no se manifiestan. Esto no es propio de la bulimia nerviosa.

Para complicar las cosas, algunos individuos hablan de una mezcla de elementos, especialmente si padecen un trastorno alimentario mixto (véase capítulo 2, apartado «Trastornos alimentarios mixtos»).

LOS PROBLEMAS DE INGESTA COMPULSIVA VARÍAN EN SU EVOLUCIÓN

Los problemas de ingesta compulsiva varían en su evolución en el tiempo. Para algunos, los atracones son un episodio breve y que no vuelve a repetirse. Para otros, la recurrencia y la recaída son comunes. Y para otros, una vez el problema empieza, dura años. Esto sugiere que una serie de factores adicionales, a menudo independientes de los que originaron la ingesta compulsiva, entran en juego para mantener vivo el problema.

Los factores que influyen en que un problema de ingesta compulsiva persista no están claros. En el capítulo 4 examinamos las contribuciones de la dieta estricta, el pensamiento dicotómico y la obsesión por el peso y la apariencia. Como veremos en este capítulo, la dificultad en las relaciones también parece relevante, así como ciertos acontecimientos y circunstancias.

Una distinción crucial

Cuando pensamos en la causa de dificultades persistentes, como los problemas de ingesta compulsiva, es importante distinguir los factores que probablemente han sido la causa del problema de aquellos otros que explican su persistencia. Por lo tanto, la pregunta tiene dos partes:

1.  ¿Por qué aparecen los problemas de ingesta compulsiva?

2.  ¿Por qué persisten?

Así pues, hay que distinguir dos fases: la fase de incubación (antes del inicio del problema) y la fase de mantenimiento (después del inicio).

Establecer esta distinción no solo nos ayuda a comprender el papel de todas las causas posibles, sino que también tiene significativas implicaciones prácticas. Si el objetivo es la prevención de los atracones, la tarea consiste en identificar los factores que ejercen su influencia antes del inicio —durante la fase de incubación— e intentar desactivarlos. Por el contrario, si el objetivo es el tratamiento exitoso, la tarea es identificar los factores que hacen que el problema se mantengan en el tiempo.

Factores que contribuyen a la aparición de problemas de ingesta compulsiva

FACTORES SOCIALES

Como repasamos en el capítulo 3, la bulimia nerviosa parece haber surgido en los años setenta y ochenta en aquellas partes del mundo en las que la anorexia nerviosa ya se conocía, especialmente en Norteamérica, el norte de Europa, Australia y Nueva Zelanda. Como en estos países está de moda que las mujeres sean delgadas y en ellos la dieta entre las jóvenes es una práctica común, los factores sociales que fomentan estos comportamientos pueden haber contribuido al surgimiento del trastorno. Uno de los factores clave es el aspecto de las modelos. La bulimia nerviosa surgió cuando estar extremadamente delgadas, como la modelo inglesa Twiggy, se puso de moda. Sin embargo, no es improbable que en diferentes culturas distintos factores contribuyan al problema. Y tampoco que la situación sea estática, como demuestra una investigación realizada en Fiyi (véase cuadro 9).

CUADRO 9.  CAMBIO CULTURAL: LECCIONES DESDE FIYI

Hasta los años noventa, las islas Fiyi estuvieron muy aisladas de las influencias sociales externas. Mantenían una fuerte cultura tradicional que valoraba el apetito y una complexión física saludable. De hecho, se apreciaban los cuerpos robustos. Pero quizá el elemento más protector de la cultura tradicional de Fiyi era que normalmente la gente aceptaba su cuerpo.

En 1995, los canales de televisión occidentales llegaron a Fiyi y se desencadenó una «explosión» de problemas alimentarios. Según una teoría, la extensión de la cultura occidental indujo a las chicas a preocuparse más por su cuerpo, provocando la misma insatisfacción que en las jóvenes occidentales. Sin embargo, se ha dicho que esta explicación es demasiado simple y que la particular naturaleza del choque entre la cultura occidental y los valores de Fiyi también tendría que tenerse en cuenta. Las islas experimentaban una gran transición social en aquel momento, y esto fomentaba la preocupación por el éxito y la posición social. Las entrevistas a las estudiantes de Fiyi sugerían que muchas asociaban la delgadez de las actrices occidentales con el éxito y el poder. Simultáneamente, la preocupación por los riesgos para la salud asociados con la obesidad fomentaba el énfasis en la responsabilidad personal respecto al peso y la apariencia. Así pues, es más probable que estuviera involucrada una amplia variedad de factores complejos y en interacción recíproca.

Fuente: A. E. Becker, «Televison, Disordered Eating and Young Women in Fiji: Negotiating Body Image and Identity During Rapid Social Chante», en Culture, Medicine and Psychiatry, 28, 2004, págs. 533-559.

Recientemente ha tenido lugar un movimiento para contrarrestar el impacto de las modelos con un peso muy bajo. En 2006, España prohibió las modelos con un IMC inferior a 18 y ese mismo año Italia exigió a la industria de la moda un certificado médico que demostrara que sus modelos no tenían un trastorno alimentario. En 2012, Israel prohibió trabajar a las modelos de pasarela y de publicidad cuyo IMC fuera inferior a 18,5; y una línea similar fue asumida por la revista de moda Vogue. Por desgracia, hay fuerzas que trabajan en la dirección opuesta. Por ejemplo, algunas actividades fomentan las prácticas de control de peso poco saludables y pueden así estimular los problemas alimentarios. Esto es especialmente cierto en aquellos a quienes se les exige un determinado peso (bajo) en un momento específico (por ejemplo, en las carreras de caballos; véase capítulo 5, cuadro 6) o donde la apariencia es crucial, como en el ballet (véase cuadro 10).

CUADRO 10.  IMAGEN FÍSICA Y BALLET CLÁSICO

En el mundo del ballet, el «cuerpo Balanchine», que consiste en una estructura ósea ligera, piernas largas, cuello estilizado y torso corto, representa el ideal. Esta estética se atribuye a George Balanchine, bailarín, profesor y celebrado coreógrafo. Se dice que Balanchine decía a sus bailarinas que «tenía que ver sus huesos» y que no deberían «comer nada». Tanto si es cierto como si no, las bailarinas siguen sufriendo presión para alcanzar este tipo corporal. El éxito de su carrera depende de ello.

Una crítica reciente de El cascanueces en The New York Times comentaba que parecía que una de las bailarinas se había comido «un dulce de más». La «política de nutrición» de la escuela del Royal Ballet de Londres admite el riesgo de problemas alimentarios entre las aspirantes a bailarinas. Pero aunque la escuela pretende fomentar actitudes saludables en lo que respecta al peso, la alimentación y la imagen física, admite que la presión en pro de la delgadez no puede eliminarse completamente.

El IMC medio de una bailarina ronda el 18,5, lo que significa que muchas se sitúan clínicamente en un peso insuficiente, y un número sustancial tiene IMC dentro del rango de la anorexia nerviosa (44,3 %, según un estudio). Las investigaciones también muestran que muchas bailarinas de ballet quieren perder más peso, no menstrúan y experimentan un nivel de insatisfacción física situado entre el que padece la población media y las mujeres diagnosticadas con anorexia nerviosa.

Fuentes: R. Ringham, K. Klump, W. Kaye, D. Stone, S. Libman, S. Stowe y M. Marcus, «Eating Disorder Symptomatology Among Ballet Dancers», en International Journal of Eating Disorders, 39, 2006, págs. 503-508.

    N. Bettle, O. Bettle, U. Neumärker y K.-J. Neumärker, «Adolescent Ballet School Students: Their Quest for Body Weight Change», en Psychopathology, 31, 1998, págs. 153-159.

GÉNERO

En el capítulo 3 examinamos el hecho de que todos los trastornos alimentarios, salvo el de ingesta compulsiva, son mucho más comunes en mujeres que en hombres. Este patrón, según el cual las mujeres se ven desproporcionadamente afectadas, se refleja en todas las culturas y en todos los grupos étnicos. ¿Por qué las mujeres corren un riesgo mayor? Podemos hallar una de las razones principales en el hecho de que hacer dieta es más habitual en las mujeres que en los hombres y que, como veremos, la dieta aumenta en gran medida el riesgo de padecer problemas alimentarios.

Esto plantea otra pregunta: ¿por qué las mujeres tienden a hacer más dieta que los hombres? Se me ocurren dos respuestas. En primer lugar, la presión social para estar delgadas se centra fundamentalmente en las mujeres. Y en segundo lugar, las mujeres son más propensas a basar su autoestima en su apariencia. Ambas observaciones plantean cuestiones importantes y de gran calado, relativas a las diferencias entre hombres y mujeres y los roles competitivos y conflictivos de las mujeres en las sociedades occidentales.

GRUPO ÉTNICO Y CLASE SOCIAL

Si nos centramos en los pacientes en tratamiento, la bulimia nerviosa y la anorexia nerviosa parecen afectar fundamentalmente a mujeres blancas, pero las muestras de pacientes están sesgadas respecto a la etnicidad. Los hallazgos de los estudios comunitarios sugieren que los problemas de ingesta compulsiva se distribuyen de forma más uniforme. En lo que respecta a la clase social, también parece haber evidencias de cierto sesgo según el cual los pacientes con bulimia nerviosa y anorexia nerviosa son más comunes entre personas de clase media o alta. Sin embargo, esto se puede explicar por una distorsión debida a que son precisamente los individuos de clase media y alta quienes tienen más probabilidades de someterse a tratamiento.

EDAD, ADOLESCENCIA Y PUBERTAD

Hay claras evidencias de que los problemas de ingesta compulsiva se desarrollan durante los años de adolescencia o en la primera etapa de la vida adulta. Esta edad de inicio probablemente puede atribuirse al hecho de que hacer dieta es muy común entre las mujeres a esta edad. La dieta, a su vez, probablemente es el resultado de dos fuerzas. En primer lugar, como hemos mencionado anteriormente, las mujeres son más propensas que los hombres a juzgar su autoestima a partir de su apariencia, y esto es especialmente cierto en este grupo de edad. En segundo lugar, en la pubertad muchas mujeres jóvenes empiezan a desarrollar una forma física que se desvía de lo que se considera deseable.

No ocurre lo mismo con los hombres. Aunque estos también sufren la presión para ofrecer una determinada imagen, la pubertad masculina crea una apariencia que la sociedad desea. Cuando los chicos pasan por la pubertad, su musculatura y su altura aumentan y sus hombros se tornan más anchos.

La adolescencia en sí misma también es relevante. Como todos sabemos, esta fase de la vida presenta grandes desafíos en el desarrollo: transformaciones en el aspecto físico, fluctuaciones en el estado de ánimo y cambios en las expectativas y roles sociales. Los adolescentes con los rasgos de personalidad que supuestamente predisponen a padecer problemas de ingesta compulsiva —perfeccionismo y baja autoestima— son más propensos a experimentar la sensación de pérdida de control en esta etapa. Algunos descubren que ha-cer dieta ayuda a recuperar la sensación de mantener el control y, en tanto comportamiento considerado socialmente deseable por sus compañeros, también les otorga la sensación de haberse realizado. Para ellos, la dieta tiene más que ver con el autocontrol que con ninguna otra cosa.

La cronología de los cambios en la pubertad con relación a los compañeros también puede resultar importante. Se cree que un temprano desarrollo en las chicas puede aumentar el riesgo de dificultades emocionales porque dispara la probabilidad de tener que afrontar nuevos problemas y expectativas para los que no están preparadas. Además, los cambios en la apariencia pueden ser especialmente difíciles de asumir si ocurren antes de que tengan lugar en todo el grupo de amigas.

Algunos cambios vitales que dependen de la edad también son relevantes. Un cambio especialmente importante es abandonar el hogar para ir a la universidad. No es inusual que los problemas alimentarios surjan o empeoren entonces. Es fácil comprender por qué es así. La transición del hogar a la universidad no solo es estresante en sí misma: para muchos estudiantes es la primera vez que tienen un pleno control sobre qué y cuándo comer. Debido a ello, algunos pasan por una fase en la que comen muy poco y otros en cambio comen en exceso y ganan un peso considerable.

OBESIDAD

Las investigaciones indican que existe una mayor tasa de obesidad infantil y paterna en las personas con bulimia nerviosa, y lo mismo parece suceder en quienes padecen un trastorno de ingesta compulsiva. Como es natural, es probable que toda tendencia al sobrepeso durante la infancia o la adolescencia multiplique la preocupación por el peso y la apariencia física, fomentando la dieta. Además, tener a un miembro de la familia con un problema de peso significativo sensibiliza contra la «gordura» y la dieta, induciendo a la persona a evitarla mediante la restricción alimentaria.

PROBLEMAS ALIMENTARIOS Y PROBLEMAS FAMILIARES

Ha quedado sólidamente demostrado que los trastornos alimentarios se dan en ciertas familias. Los familiares cercanos de una persona con un trastorno alimentario tienen un riesgo mayor de desarrollar uno. Podría deberse a factores genéticos; de hecho, la investigación sugiere que hay una significativa contribución genética. Dicho esto, no se conoce qué es lo que se hereda. Hay muchas posibilidades, entre ellas la tendencia a un peso específico, a respuestas biológicas o psicológicas a la dieta y ciertos rasgos de personalidad. Tampoco está claro qué genes específicos participan en ello. Tampoco es improbable la contribución de procesos «epigenéticos»; por ejemplo, la dieta puede alterar la expresión genética.

El hecho de que los trastornos alimentarios se den en ciertas familias no indica necesariamente que los factores heredados sean plena o parcialmente responsables. La acumulación de casos en el seno de algunas familias puede explicarse por influencias ambientales. Se han realizado muchos estudios sobre los hábitos alimentarios y las actitudes de la familia hacia quienes padecen problemas alimentarios. Hasta la fecha, estos estudios se han centrado principalmente en familiares de pacientes con anorexia nerviosa, y sus descubrimientos han variado en gran medida. Algunos han descubierto una elevada incidencia de actitudes y hábitos alimentarios inusuales; otros no.

En la práctica clínica no es infrecuente encontrar casos de aparente contagio. Un ejemplo es el de las madres que presionan a sus hijas para que se unan a ellas en la dieta (véase cuadro 11).

CUADRO 11.  MADRES, HIJAS Y ALIMENTACIÓN ALTERADA

Se identificaron dos grupos de madres e hijas en función de la puntuación de las hijas en un cuestionario muy utilizado sobre alteraciones alimentarias. Hubo un grupo con puntuación alta y, por razones comparativas, otro grupo con una puntuación baja. La edad media de las hijas era de dieciséis años; la de las madres, cuarenta y tres.

Las madres de hijas con alteraciones en la alimentación diferían de las madres del otro grupo en estos aspectos notables:

1.  Sufrían más trastornos alimentarios.

2.  Creían que sus hijas tenían que perder más peso.

3.  Eran más críticas con la apariencia de sus hijas.

Estos hallazgos sugieren que la transmisión de los trastornos alimentarios en las familias puede deberse, al menos en parte, al contagio.

Fuente:  K. M. Pike y J. Rodin, «Mothers, Daughters, and Disordered Eating», en Journal of Abnormal Psychology, 100, 1991, págs. 198-204.

OTROS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN EL SENO DE LA FAMILIA

La posibilidad de que otros trastornos psiquiátricos en la familia contribuyan a los trastornos alimentarios también ha sido estudiada. La mayor parte de este trabajo se ha centrado en personas con anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.

El trastorno psiquiátrico más estudiado es la depresión clínica. La investigación sugiere que la presencia de depresión en la familia aumenta el riesgo de que las hijas desarrollen un trastorno alimentario. Desconocemos el mecanismo responsable de esta asociación. Por un lado, podría haber una anormalidad fisiológica subyacente, como un defecto en la regulación en el cerebro de la serotonina, un neurotransmisor implicado tanto en la depresión como en el control de la ingesta alimentaria. Por otro lado, también podría deberse a la influencia ambiental que sufre un hijo al ser criado por un progenitor deprimido.

El otro trastorno que también ha sido estudiado es el abuso de sustancias psicoactivas (por ejemplo, alcohol o drogas). Hablaremos de ello en el capítulo 7.

ACONTECIMIENTOS Y TRASTORNOS DURANTE LA INFANCIA

Los médicos que trabajan con personas con problemas de ingesta compulsiva no dejan de percibir lo habitual que resultan los acontecimientos traumáticos en la infancia de sus pacientes. Muertes, se-paraciones, enfrentamientos entre los padres, enfermedades, burlas, abuso sexual y físico, y acoso escolar parecen darse con una frecuencia inquietante. Sin embargo, la investigación señala que estas experiencias no son más frecuentes en estos pacientes que en aquellos con otros trastornos psiquiátricos, lo que sugiere que aumentan el riesgo de contraer un trastorno psiquiátrico, pero no necesariamente un trastorno alimentario.

También se ha descubierto que hay una mayor tasa de trastornos psiquiátricos antes del inicio del problema alimentario. Los problemas de ansiedad son muy comunes y un pequeño subgrupo tiene un historial de depresión infantil.

CARACTERÍSTICAS DE LA PERSONALIDAD

Como mencioné en el capítulo 4, ciertos rasgos de la personalidad parecen comunes entre aquellos que desarrollan problemas de ingesta compulsiva. La mayor parte de la investigación sobre este asunto se ha centrado en personas con bulimia nerviosa y anorexia nerviosa. Su relevancia en el trastorno de ingesta compulsiva está por determinar.

Quienes desarrollan bulimia nerviosa o anorexia nerviosa normalmente han sido niños dóciles y concienzudos. A menudo son tímidos y solitarios, y tienen dificultades para relacionarse con los demás niños. Además, tienden a ser competitivos y a estar orientados hacia el éxito. Se fijan metas altas y trabajan duro para conseguirlas. Estos rasgos parecen ser los precursores de la baja autoestima y el perfeccionismo observado en muchas personas con anorexia nerviosa o bulimia nerviosa.

La psicoterapia exploratoria tiende a confirmar estos descubrimientos. Michael Strober, de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA), reconocido experto en personalidad y trastornos alimentarios, ha afirmado que una investigación detallada de los mundos interiores de estos pacientes revela «el miedo omnipresente a parecer débiles, incompetentes y anodinos; la incapacidad para disfrutar del tiempo de ocio; la reticencia a afrontar los riesgos y la novedad, a comprometerse en una acción espontánea y desinhibida, o a reafirmar sus sentimientos; y el hecho de experimentar los impulsos y deseos como distracciones superfluas a la hora de lograr objetivos morales superiores». Michael Strober afirma que estas características de la personalidad hacen que estos individuos estén «muy mal preparados» para las exigencias de la adolescencia.

Los rasgos de personalidad de quienes desarrollan un trastorno de ingesta compulsiva no han sido definidos minuciosamente. Los problemas de asertividad y baja autoestima parecen ser especialmente comunes, y el perfeccionismo parece limitarse a quienes desarrollan anorexia nerviosa, bulimia nerviosa o un trastorno alimentario atípico.

HACER DIETA

En el capítulo 4 hemos analizado el vínculo entre la ingesta compulsiva y una dieta estricta, y el hecho de que ambas se perpetúen mutuamente. Sin embargo, hacer dieta también aumenta el riesgo de desarrollar un problema de ingesta compulsiva desde el principio; de hecho, es un factor de riesgo muy relevante para la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. Parece menos importante para el trastorno de ingesta compulsiva. Sabemos que la mayoría de quienes hacen dieta no desarrollan problemas alimentarios. Por lo tanto, otros factores del tipo mencionado deben interactuar de algún modo con la dieta en el proceso etiológico. Además, es probable que solo ciertas formas de dieta supongan un riesgo para quien las hace.

BALANCE FINAL: NO HAY UNA ÚNICA CAUSA

Para concluir, no existe una única causa de los problemas de ingesta compulsiva. Hay muchos factores de riesgo y diversas modalidades de inicio. Si padeces un problema de ingesta compulsiva es probable que una multitud de factores haya contribuido a su eclosión. No obstante, como veremos ahora, hay muchos menos factores que explican la persistencia de este trastorno.

Factores que perpetúan los problemas de ingesta compulsiva

La investigación sobre los cambios en los problemas de ingesta compulsiva y los factores que influyen en su evolución sugiere que el número de factores implicados es limitado. Los ilustramos en la figura 14 y los abordamos a continuación.

FIGURA 14.  Los círculos viciosos que mantienen la ingesta compulsiva.

DIETA CONTINUA

En el capítulo 4 consideramos el modo en que la dieta predispone a la gente a comer compulsivamente. Si la dieta es «extrema» (si quien la practica lleva la restricción hasta el extremo de comer muy poco), se manifestarán fuertes presiones fisiológicas. Y si la dieta es «estricta» (si quien la practica se fija objetivos dietéticos específicos y mantiene una actitud de «todo o nada» respecto a su cumplimiento), tenderá a oscilar entre la dieta y los atracones: cada uno de los extremos fomentará el otro. La dieta constante parece mantener los problemas de ingesta compulsiva a través de estos mecanismos. Por esta razón muchos tratamientos se centran en eliminar o moderar la dieta. Esto se aplica especialmente a los tratamientos de la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el trastorno alimentario atípico. Es menos relevante en el trastorno de ingesta compulsiva, ya que en la mayoría de los casos la dieta no existe o es insignificante.

Entre los diversos factores que estimulan la dieta, los principales son la necesidad de mantener el «control», mencionada antes, y la influencia de la preocupación por el peso y la apariencia. Una vez más, como hemos dicho anteriormente, estas obsesiones se ven reforzadas por la preferencia de la sociedad occidental por una figura corporal delgada. Las personas que en el pasado han tenido sobrepeso tienen más probabilidades de hacer dieta por temor a recuperar los kilos perdidos; sus esfuerzos suelen ser alentados por amigos y familiares.

VÓMITOS Y ABUSO DE LAXANTES

Ambos métodos de control del peso fomentan la ingesta compulsiva porque la creencia en su eficacia neutraliza un gran factor disuasorio contra los atracones, a saber, el temor a ganar peso. Sin embargo, como hemos examinado en el capítulo 4, esta suposición carece de fundamento.

ESTADOS DE ÁNIMO Y PENSAMIENTOS ADVERSOS

El estado de ánimo y la alimentación están relacionados en todas las personas, no solo en las que padecen trastornos alimentarios. Pero la ingesta compulsiva mantiene una relación circular y especialmente compleja con el ánimo. Quienes se abandonan a los atracones perciben que esta actitud los ayuda a afrontar pensamientos y estados de ánimo adversos porque los distrae y los calma. Así es como algunos pueden llegar a depender de los atracones para hacer frente a estos pensamientos y sentimientos, sin ser conscientes de la relación.

RELACIONES, ACONTECIMIENTOS Y CIRCUNSTANCIAS

Una gran variedad de circunstancias y de acontecimientos pueden influir también en la evolución de los problemas de ingesta compulsiva. Las relaciones personales son especialmente importantes en este sentido. Por ejemplo, establecer una relación cercana e inclusiva con una pareja puede mejorar la autoestima y debilitar la obsesión por el peso y la apariencia, a la par que elimina algunas fuentes de estrés y favorece la recuperación. Una ruptura puede tener el efecto opuesto.

EL DESEO DE CAMBIAR

Los factores que hemos examinado no constituyen una lista exhaustiva. De hecho, nuestro examen de los factores que contribuyen a la persistencia de los problemas de ingesta compulsiva han omitido un factor clave: el deseo de cambiar. Algunas personas parecen tener un escaso deseo de cambiar. Aceptan los atracones y ajustan su vida a estos. En estos casos el problema tiende a persistir, a veces de manera intermitente. Otras deciden cambiar, empezar de nuevo y, curiosamente, tras tomar la decisión, algunas son capaces de superar el problema sin ayuda exterior. Otras, sin embargo, no lo consiguen.

No se ha estudiado qué es lo que estimula a la gente a desear cambiar —a empezar de nuevo—, pero habría que hacerlo. Una de mis esperanzas es que la lectura de este libro proporcione ese estímulo a algunos lectores.

7
Atracones y adicción

Una cuestión que no hemos abordado en el capítulo anterior es si los atracones son una adicción. Si alguna vez has experimentado la sensación de perder el control y el impulso de comer asociado a la ingesta compulsiva, esta pregunta tal vez se te haya pasado por la mente. O quizá has leído en alguna parte que los atracones son tratados como adicciones. Términos ampliamente utilizados, como sobreingesta compulsiva o adicción a la comida, sugieren que podría ser así. De hecho, esta perspectiva tiene un seguimiento tan grande en Estados Unidos que ha constituido la base para algunos relevantes programas de tratamiento.

Por estas razones es importante considerar si los atracones han de concebirse como una forma de adicción. Si no es así, los programas de tratamiento basados en esta premisa podrían no resultar apropiados. Este capítulo se centra en tres preguntas esenciales:

1.   ¿Es correcto considerar los atracones como una adicción?

2.   ¿Hay alguna relación entre las adicciones conocidas, como el abuso del alcohol y las drogas, y la ingesta compulsiva?

3.   ¿Presenta esta perspectiva implicaciones para el tratamiento de los problemas de ingesta compulsiva?

La teoría de la ingesta compulsiva como una adicción

Comedores Compulsivos Anónimos (CCA) cree que la sobreingesta compulsiva es una enfermedad en tres fases: física, emocional y espiritual. La consideramos una adicción que, como el alcoholismo o el abuso de drogas, se puede frenar, pero no curar.

COMEDORES COMPULSIVOS ANÓNIMOS, folleto informativo

Según la teoría que explica que la ingesta compulsiva es una adicción —el llamado modelo de adicción de la ingesta compulsiva—, los atracones son el resultado de un proceso psicológico subyacente equivalente al responsable del alcoholismo. Las personas que comen compulsivamente son biológicamente vulnerables a ciertos alimentos (normalmente, al azúcar y las féculas) y como resultado se vuelven «adictas» a ellos. Estos alimentos son «tóxicos» para ellas y, como resultado, son incapaces de controlar su ingesta, lo que progresivamente aumenta su consumo. Jamás podrán ser curadas de su problema (o «enfermedad»), porque su vulnerabilidad tiene una base biológica: por el contrario, tienen que aprender a aceptarlo y ajustar su vida en función de este trastorno.

El concepto de la adicción se ha devaluado.

¿Es válido el modelo de la adicción? Como ha subrayado Terence Wilson, de la Universidad Rutgers, en la actualidad, «el concepto de “adicción” se ha devaluado a causa del uso impreciso e indiscriminado de este término para describir prácticamente cualquier forma de conducta repetitiva». Se dice que algunos de nosotros somos «adictos al sexo», otros son «adictos a la televisión» o están «enganchados al sofá». El resultado es que ya no está claro qué es una adicción. Cuando la palabra se usa de esta forma tan imprecisa y general, de la mayoría de nosotros podría decirse que somos «adictos» a algo.

Sin embargo, hay algunas semejanzas entre la ingesta compulsiva y las adicciones clásicas relacionadas con el abuso del alcohol y drogas, y muchas personas se centran en estas semejanzas para apoyar el modelo de la adicción en la ingesta compulsiva. Señalan que tanto si la conducta está relacionada con el abuso de alcohol, drogas o la ingesta compulsiva, la persona:

•   Siente el deseo o el impulso de manifestar esa conducta.

•   Experimenta una pérdida de control sobre esta.

•   Se obsesiona con dicha conducta.

•   Puede usar ese comportamiento para aliviar tensiones y sentimiento negativos.

•   Niega la severidad del problema.

•   Intenta mantenerlo en secreto.

•   Persiste en la conducta a pesar de sus efectos adversos.

•   A menudo realiza intentos reiterados para abandonarla.

Esas semejanzas, no obstante, son parciales. Son interesantes y algunas relevantes para el tratamiento —por ejemplo, el uso de esta conducta para afrontar la tensión—, pero el hecho de que dos realidades sean semejantes o compartan propiedades comunes no las convierte en lo mismo. Además, si nos centramos exclusivamente en las semejanzas, como se hace con frecuencia, descuidamos importantes diferencias entre estas formas de conducta, diferencias esenciales para su comprensión y su correcto tratamiento.

Hay tres grandes diferencias entre la ingesta compulsiva y el abuso de sustancias, y las tres son importantes.

El hecho de que dos realidades sean semejantes o compartan propiedades comunes no las convierte en lo mismo.

1.   La ingesta compulsiva no implica el consumo de un tipo específico de alimentos. En otro lugar, Terence Wilson señaló que si la bulimia nerviosa fuera una adicción, los pacientes consumirían preferentemente alimentos «adictivos» específicos. Algo que no ocurre en la bulimia nerviosa, y tampoco en el trastorno de ingesta compulsiva. La anormalidad alimentaria clave en la ingesta compulsiva es la cantidad de comida ingerida, no el tipo de alimentos consumidos (como ya dijimos en el capítulo 1).

2.   Quienes comen compulsivamente intentan evitar esta conducta. Las personas con problemas de atracones, en mayor medida que aquellas con trastorno de ingesta compulsiva, intentan restringir constantemente su consumo de comida, es decir, tratan de hacer dieta. Lo que más las inquieta es que los atracones representan un fracaso a la ahora de controlar su alimentación e implican el riesgo de ganar peso. No hay un fenómeno equivalente a la dieta en el abuso de alcohol (o drogas). Quienes abusan del alcohol no tienen el impulso inherente de evitarlo: un telón de fondo ante el cual tiene lugar el hecho de beber en exceso. De hecho, uno de los principales objetivos en los programas de tratamiento de las adicciones consiste en infundir en el adicto la determinación de no aceptar la conducta adictiva. Por el contrario, en la mayoría de los problemas de ingesta compulsiva, esta determinación ya existe en la forma de un intenso deseo de controlar la ingesta alimentaria. En realidad, el impulso de controlar la alimentación es un problema en sí mismo, ya que perpetúa los atracones (como examinamos en el capítulo 4).

3.   Quienes comen compulsivamente temen realizar esa conducta. En la mayoría de los problemas de ingesta compulsiva, junto al impulso de hacer dieta, hay un conjunto de actitudes hacia el peso y la apariencia caracterizados por la sobrevaloración del peso y la apariencia (véase capítulo 4). La valía personal se juzga casi exclusivamente en términos del peso y el aspecto, y (como dijimos en el capítulo 6) estas actitudes juegan un papel importante a la hora de perpetuar el trastorno mediante la insistencia en la dieta estricta. Tampoco en este caso hay un fenómeno equivalente en el abuso del alcohol y las drogas. En otras palabras, el deseo de restringir la alimentación fomenta los atracones en quienes tienen problemas de ingesta compulsiva. Por el contrario, los adictos al alcohol o a las drogas no son vulnerables al abuso de estas sustancias como resultado de su deseo de evitarlas.

Como podemos ver, hay mecanismos marcadamente diferentes implicados en la ingesta compulsiva y en el abuso de sustancias y esto apunta a dos planteamientos diametralmente opuestos en su tratamiento. En el caso de la mayor parte de los problemas de ingesta compulsiva, el tratamiento tiene que centrarse en moderar el autocontrol. Por el contrario, los tratamientos para la adicción han de centrarse en reforzarlo.

Por otro lado, los atracones ocurren en algunas personas que no hacen una dieta especialmente intensa, entre ellas muchas con un trastorno de ingesta compulsiva. La ingesta compulsiva de estos individuos no viene impulsada por la dieta, o al menos lo está en un grado mucho menor. Las dificultades para sobrellevar el estrés parecen ser mucho más importantes. Por lo tanto, existe quizá un mayor solapamiento entre los mecanismos que conducen a la ingesta compulsiva y los que llevan a otras personas al abuso del alcohol o de las drogas.

La relación entre ingesta compulsiva y abuso de sustancias

Aunque los atracones no constituyen una adicción en sí mismos, ¿acaso las semejanzas entre ingesta compulsiva y abuso de sustancias indican una asociación entre las dos? ¿Podrían ambos problemas tener su origen en una única anormalidad subyacente? Para responder a estas preguntas se han realizado estudios a fin de determinar la frecuencia y las circunstancias en las que se manifiestan ambos problemas en la misma persona o en la misma familia.

ABUSO DE SUSTANCIAS EN PERSONAS CON PROBLEMAS DE INGESTA COMPULSIVA

Aunque los defensores del modelo de adicción para explicar la ingesta compulsiva suelen afirmar que las tasas de abuso de alcohol y drogas son desproporcionadamente elevadas entre quienes padecen problemas de ingesta compulsiva, los datos no lo avalan. Aunque la investigación indica que las tasas son, en efecto, superiores, no son más altas que en los individuos con otros trastornos psiquiátricos.

PROBLEMAS DE INGESTA COMPULSIVA ENTRE LOS ADICTOS A UNA SUSTANCIA

Si existe una asociación específica entre los atracones y el abuso de sustancias, quienes manifiestan una adicción al alcohol o a las drogas deberían sufrir una tasa mayor de problemas de ingesta compulsiva. De hecho, parece que es así, pero una vez más da la impresión de que se trata de una asociación no específica en la que se da una tasa elevada de problemas alimentarios en personas con otros trastornos psíquicos, por ejemplo, trastornos de la ansiedad y depresión.

ESTUDIOS EN FAMILIAS

Muchos estudios señalan un tasa mayor de abuso de sustancias en los familiares de personas con bulimia nerviosa. Este hallazgo es interesante, pero como los que ya hemos mencionado, es difícil de interpretar. Las tasas no parecen ser superiores a las que se dan en los familiares de individuos con otros trastornos psíquicos. Esto no es lo que cabría esperar si los problemas de ingesta compulsiva y de abuso de sustancias fueran el resultado de un proceso común subyacente.

LA RELACIÓN ENTRE TRASTORNOS A LO LARGO DEL TIEMPO

Para comprender la relación entre dos trastornos, también es importante saber si uno tiende a reforzar al otro y viceversa. Los estudios centrados en personas con problemas con el alcohol y un trastorno alimentario sugieren que el último aparece en primer lugar. Este descubrimiento no es sorprendente, sin embargo, ya que los problemas alimentarios suelen empezar a una edad más temprana que la adicción al alcohol.

LOS EFECTOS DEL TRATAMIENTO

Si una única anormalidad está detrás de los problemas de ingesta compulsiva y del abuso de sustancias, entonces el éxito en el tratamiento de uno de estos problemas debería llevar a la aparición del otro (a menos que la anormalidad subyacente también haya sido corregida). Este fenómeno a veces recibe el nombre de sustitución de síntomas. No hay evidencias de que esto ocurra en este contexto: de hecho, las evidencias apuntan en el sentido contrario, al menos en personas con problemas de ingesta compulsiva (véase cuadro 12).

CUADRO 12.   CAMBIOS EN LA INGESTA DE ALCOHOL

EN QUIENES RECIBEN TRATAMIENTO POR UN TRASTORNO ALIMENTARIO

Se acepta comúnmente que los individuos con un problema de ingesta compulsiva y un elevado consumo de alcohol no responden tan bien al tratamiento. A veces se ha expresado el temor a que la eliminación del problema de ingesta compulsiva empeore el consumo de alcohol.

Se utilizaron datos de un estudio de terapia cognitivo-conductual mejorada (TCC-M) para investigar estas relaciones. Se dividieron 149 pacientes con un trastorno alimentario en dos grupos: uno de ingesta elevada, cuyo consumo de alcohol semanal excedía las recomendaciones médicas, y otro de ingesta reducida, cuyo consumo se situaba dentro de los límites saludables. Los integrantes de ambos grupos sufrían de un trastorno alimentario de severidad equivalente.

Se produjeron dos hallazgos fundamentales. En primer lugar, los grupos de ingesta elevada y reducida respondieron de forma casi idéntica a la TCC-M, lo que refutó el supuesto de que quienes bebían mucho alcohol tendrían una peor respuesta. En segundo lugar, durante el tratamiento, el consumo de alcohol de la mayoría de los pacientes en el grupo de consumo elevado cayó dentro de los límites saludables a pesar de que este no era el objetivo de la terapia. Aumentó el consumo de alcohol de una reducida minoría, pero estos individuos hicieron pocos progresos en todos los sentidos, por lo que no parece que la mejora de su problema alimentario los indujera a beber. En otras palabras, al parecer no hubo una sustitución de síntomas.

Fuente: M. Karacic, J. A. Wales, J. Arcelus, R. L. Palmer, Z. Cooper y C. G. Fairburn, «Changes in Alcohol Intake in Response to Transdiagnostic Cognitive Behaviour Therapy for Eating Disorders», en Behaviour Research and Therapy, 49, 2011, págs. 573-577.

Las implicaciones del modelo de la adicción

para el tratamiento

Nuestro objetivo es evitar la sobreingesta compulsiva en el día a día. Lo hacemos mediante el contacto personal directo, con una serie de encuentros y con el programa de doce etapas de Alcohólicos Anónimos; solo cambiamos las palabras alcohol y alcohólico por comida y comedor compulsivo.

COMEDORES COMPULSIVOS ANÓNIMOS, folleto informativo

Dado que no hay fundamentos para afirmar que los atracones son el resultado de un proceso adictivo, ¿es apropiado tratarlos como tal? La respuesta más directa es «no». Los principios subyacentes en el tratamiento basado en la adicción están en total contradicción con el planteamiento que ha resultado más eficaz en los problemas de ingesta compulsiva.

Los principios subyacentes al tratamiento basado en la adicción están en total contradicción con el planteamiento que ha resultado más eficaz en los problemas de ingesta compulsiva.

Según el modelo de la adicción, el tratamiento debería basarse en el enfoque utilizado por Alcohólicos Anónimos (y otros grupos afines) para ayudar a quienes tienen problemas con el alcohol. Se conoce como programa de los «doce pasos». Cuatro son los elementos que distinguen este enfoque de la forma más exitosa de tratamiento de los problemas de ingesta compulsiva, un tratamiento psicológico conocido como terapia cognitivo-conductual o TCC (descrita en el capítulo 8).

1.   Programa de los doce pasos: el trastorno es una enfermedad para la que no hay cura. En un libro de lectura habitual entre los miembros de Comedores Compulsivos Anónimos puede leerse: «Según la experiencia de los comedores compulsivos que se han recuperado, la enfermedad es progresiva. No mejora: empeora. Aunque nos abstengamos, la enfermedad progresa».

TCC: la recuperación está al alcance de la mayor parte de la gente. Los estudios de seguimiento a largo plazo de la bulimia nerviosa y el trastorno de ingesta compulsiva indican que la recuperación completa es posible y habitual, y que, con el tratamiento apropiado, la gran mayoría de las personas mejora sustancialmente (véase capítulo 8).

2.   Programa de los doce pasos: la abstinencia inmediata es fundamental. Este enfoque se centra en detener los atracones tan pronto como sea posible, aplicando la presión del grupo para alcanzar este objetivo. En algunos encuentros, los participantes abstinentes son identificados y alabados, y aquellos que no han logrado la abstinencia apenas tienen oportunidad de hablar: de hecho, se les puede pedir que abandonen la sala.

TCC: el énfasis en el cese inmediato de la ingesta compulsiva no es razonable ni realista. Centrarse en la abstinencia es despiadado e irracional. Aunque con apoyo y buenos consejos algunas personas pueden abandonar los atracones en un breve espacio de tiempo, otras no son capaces de hacerlo. Llegar a este punto puede costar semanas o meses. El enfoque de la TCC no enfatiza el cese inmediato de la ingesta compulsiva.

3.   Programa de los doce pasos: una estrategia fundamental para conseguir abstenerse de los atracones es otra forma adicional de abstinencia: evitar durante toda la vida los alimentos «tóxicos» que desencadenan la ingesta compulsiva.

TCC: no debe fomentarse la evitación de alimentos. Como hemos señalado antes, la opinión de que determinados alimentos son «tóxicos» y que en cierto modo empujan a la gente a los atracones no tiene base. La evidencia clínica y experimental señala que los propios intentos por evitar estos alimentos inducen a las personas más vulnerables a comer compulsivamente (véase capítulo 4). Por esta razón, la TCC se centra en eliminar la evitación de alimentos en lugar de fomentarla. El modelo de adicción predice que su ingesta fomenta la alimentación compulsiva, pero lo que ocurre es justo lo contrario.

4.   Programa de los doce pasos: tenemos el control o estamos descontrolados; la comida es segura o peligrosa; somos abstinentes o no. Apoyar el enfoque de la abstinencia constituye una forma de pensamiento en blanco y negro.

TCC: el pensamiento en blanco y negro es un problema que hay que abordar. Por poner un ejemplo, una visión en blanco y negro del progreso posterior al tratamiento lleva a la gente a considerar cualquier traspié como una «recaída», en lugar de como una debilidad esporádica. Esta forma de pensar empuja a la gente a abandonar tras un descuido, cuando no hay necesidad de ello. El pensamiento de «todo o nada» es común en las personas que comen compulsivamente y parece contribuir a los atracones, como señalamos en el capítulo 4. Por lo tanto, en lugar de reforzar esta forma de pensar, como en el enfoque de la abstinencia, es importante ayudar a la gente a reconocerlo y contrarrestarlo.

Es evidente que los tratamientos basados en la adicción tienen más elementos que los que he presentado aquí. Su punto fuerte es su gran nivel de apoyo y el compañerismo que ofrecen. Estos elementos, combinados con la simplicidad de su mensaje, los hace atractivos para algunas personas. Sin embargo, lo fundamental es su eficacia. El programa de los doce pasos para la ingesta compulsiva nunca se ha evaluado adecuadamente; en cambio, se sabe mucho de la eficacia de otras formas de tratamiento. A esto dedicamos el capítulo final de esta sección del libro.

8
El tratamiento de los problemas de ingesta compulsiva

Ahora ya conoces lo que sabemos de los problemas de ingesta compulsiva: cómo los definimos; qué tipos de factores psicológicos, sociales y físicos están implicados en su origen; y quién, hasta donde la investigación es capaz de discernir, se ve afectado por ellos. También deberías ser consciente de que hay muchas cosas que desconocemos, especialmente en el ámbito de las causas. Es la hora de centrarnos en el tratamiento, un aspecto sobre el que sabemos mucho más.

Este capítulo resume el conocimiento actual sobre el tratamiento de los problemas de ingesta compulsiva. Examinaremos todas las formas de tratamiento, poniendo especial énfasis en el uso de antidepresivos y en una psicoterapia a corto plazo conocida como terapia cognitivo-conductual (TCC), ya que estos planteamientos han sido objeto de una investigación especialmente intensa.

El papel de la hospitalización

Una cuestión que puede plantearse a aquellos cuyo problema de ingesta compulsiva ha persistido en el tiempo es si la hospitalización es aconsejable. La respuesta es que rara vez lo es. La experiencia clínica y científica indica que la gran mayoría de personas con problemas de ingesta compulsiva es tratada exitosamente sin necesidad de ser ingresada.

La hospitalización no solo es innecesaria, sino que podría resultar contraproducente. La gente tiende a abandonar los atracones inmediatamente después de su hospitalización, lo que lleva a la conclusión de que ingresar a alguien contribuye a que supere su problema de ingesta compulsiva. Sin embargo, las personas tienden a dejar los atracones porque un hospital es un entorno extraño donde el acceso a la comida es limitado, porque están protegidas de muchas fuentes cotidianas de estrés y porque su privacidad se ve limitada. En realidad, su ingesta compulsiva simplemente se suspende. Es muy probable que regrese después del alta.

Los mejores programas para pacientes hospitalizados intentan prevenir las recaídas después del alta ayudando a la gente a desarrollar habilidades para afrontar los procesos que las inducen a comer compulsivamente. El problema es que el entorno hospitalario no es un buen lugar para hacerlo. El terapeuta y el paciente necesitan abordar el problema de ingesta compulsiva tal como se produce normalmente, es decir, en el mundo exterior.

Evidentemente, hay circunstancias en las que resulta aconsejable el ingreso en un hospital. Destacamos tres:

1.   Algunas personas tienen tendencias suicidas y necesitan protección clínica.

2.   Su salud física es motivo de preocupación (véase capítulo 5).

3.   La hospitalización puede ser recomendable si el problema alimentario no ha respondido al tratamiento adecuado fuera del hospital.

En la práctica, estas circunstancias se aplican a menos del 5 % de los casos. Existe, sin embargo, otra razón para considerar la hospitalización. En los países sin un sistema de atención pública, los seguros privados pueden ser el único medio viable para pagar el tratamiento, y algunas pólizas solo cubren la hospitalización. En estas circunstancias, los individuos no tienen otra opción.

Independientemente de la razón de la hospitalización, siempre debería considerarse como una fase preliminar para un buen tratamiento externo.

Medicación antidepresiva y otras formas de tratamiento farmacológico

El interés por el uso de antidepresivos para tratar los problemas de ingesta compulsiva surgió en 1982, con la publicación de dos artículos científicos que describían una respuesta favorable en pacientes con bulimia nerviosa. Desde entonces se han realizado muchas investigaciones y los hechos se han aclarado.

A las pocas semanas de inicio del tratamiento con medicación antidepresiva se produce una media de un 50 % a un 60 % de reducción en la frecuencia de los atracones. El paciente experimenta una reducción en el impulso de comer compulsivamente. Junto a esta reducción se da una caída equivalente en la frecuencia de los vómitos autoinducidos, una mejora en el estado de ánimo y la sensación de controlar la alimentación, a la par que una disminución en la preocupación por la comida. Estos efectos tienen lugar tanto si la persona está deprimida como si no, pero tienden a no durar, tanto si la persona sigue tomando medicación como si no.

La investigación también ha demostrado que los antidepresivos tienen un efecto selectivo en los hábitos alimentarios: los atracones se ven afectados, pero no así las dietas que los acompañan. Es probable que la persistencia de la dieta explique por qué los beneficios de la mediación antidepresiva tienden a no durar en el tiempo.

El hecho de que los antidepresivos tengan un valor limitado a largo plazo ha hecho disminuir el entusiasmo ante su uso. Sin embargo, siguen empleándose como tratamiento para la depresión clínica asociada, y en este sentido pueden ser extraordinariamente eficaces.

¿Y otros fármacos? Se han estudiado los efectos de sustancias para estabilizar el estado de ánimo, como el litio, los medicamentos utilizados para la epilepsia y los supresores del apetito, pero ninguno resulta prometedor. En la actualidad no existe ningún tratamiento farmacológico para los problemas de ingesta compulsiva.

Terapia cognitivo-conductual (TCC)

En marcado contraste con la investigación sobre los fármacos antidepresivos, la que se ha llevado a cabo en relación con los tratamientos psicológicos ha confirmado que pueden ser de considerable ayuda. El tratamiento más eficaz es una forma específica de TCC que desarrollé durante mi formación como psiquiatra en Edimburgo. En su origen, el tratamiento fue concebido para personas con bulimia nerviosa, pero desde entonces se ha modificado para adaptarlo a cualquier tipo de problema de ingesta compulsiva.

La TCC es apropiada para el tratamiento de los problemas de ingesta compulsiva porque aborda los aspectos cognitivos de estos problemas —la sobreevaluación del peso y la apariencia, las reglas dietéticas y el pensamiento de «todo o nada»— a la vez que sus componentes conductuales afrontan los hábitos alimentarios perturbados. Sus principales características se enumeran en la tabla 7.

La TCC aborda el problema de ingesta compulsiva de forma sistemática, utilizando una secuencia cuidadosamente planificada de intervenciones diseñadas para ajustarse a las necesidades del individuo. Empieza con la aplicación de técnicas conductuales y educativas que ayudan a que la persona recupere el control de su alimentación: un elemento clave es establecer un patrón de alimentación regular, aspecto esencial, porque tiende a sustituir a la mayoría de los atracones. Sin embargo, la mejora es frágil, porque la mayor parte de los individuos siguen siendo vulnerables a otros episodios de ingesta compulsiva. Por lo tanto, en la segunda etapa del tratamiento el énfasis se centra en la reducción de esta vulnerabilidad, afrontando la tendencia a hacer dieta y el recurso a los atracones como medio para asumir acontecimientos y estados anímicos adversos. La tercera etapa se centra en mantener los cambios realizados y minimizar el riesgo de recaída.

TABLA 7.   Las principales características de la TCC

Formato

Normalmente, unas veinte sesiones de tratamiento individual durante veinte semanas, con dos sesiones a la semana para empezar.

Estructura y contenido

Etapa 1

•      Crear una «formulación»: un diagrama que representa los principales procesos que aparecen para mantener el problema alimentario. Esto facilita mucho el cambio.

•      Registrar con detalle toda la comida y la bebida ingeridas en el momento en que tiene lugar su ingesta, junto con cualquier pensamiento y sentimiento relevante.

•      Introducir un patrón de alimentación regular, que acabará por sustituir a los atracones.

•      Desarrollar la capacidad para resistir el impulso de comer compulsivamente.

•     Recibir una educación personalizada sobre la alimentación, el peso y la apariencia.

Etapa 2

•      Abordar la preocupación por el peso y la apariencia, así como el control de la apariencia, su evitación o la sensación de estar gordo.

•      Introducir alimentos prohibidos y eliminar gradualmente otras formas de dieta.

•      Cultivar destrezas para abordar las dificultades cotidianas que de otro modo pueden desencadenar atracones.

Fuente: adaptación de C. G. Fairburn, Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders, Nueva York, Guilford Press, 2008.

La TCC se ha investigado a fondo. Se ha puesto a prueba en diversos estudios en Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, otros países de Europa y en Australia y Nueva Zelanda. Ningún otro tratamiento de los atracones tiene un apoyo equivalente. También se ha comparado con un amplio espectro de otros tratamientos, tanto farmacológicos como psicológicos, y ninguno de ellos ha resultado tan eficaz. Recientemente, en una prueba muy exigente de la última versión de la TCC, la llamada TCC-M (descrita posteriormente), Stig Poulsen y Susanne Lunn, de Copenhague, compararon veinte sesiones de TCC (impartidas en un período de veinte semanas) con cien sesiones de psicoterapia psicoanalítica (en un período de dos años). La TCC-M ha sido claramente superior, después de veinte semanas y transcurridos dos años.

En líneas generales, la investigación señala que la TCC influye rápidamente en los atracones. El efecto es de una magnitud mayor que el obtenido con antidepresivos y persiste en la mayoría de los casos. Tiene en común con el tratamiento con antidepresivos una mejora en el estado de ánimo, la concentración y la sensación de controlar la propia alimentación. Además, la tendencia a hacer dieta disminuye y la obsesión por el peso y la apariencia se desvanece. Estos dos últimos factores probablemente explican por qué los efectos de la TCC tienden a perdurar en el tiempo.

Otros tratamientos psicológicos

A veces se ha dicho que todos los tratamientos psicológicos son igualmente efectivos. Nada menos cierto. Algunos tratamientos psicológicos tienen un escaso impacto en los problemas de ingesta compulsiva, o ningún impacto en absoluto.

Dicho esto, dos tratamientos psicológicos, además de la TCC, han demostrado efectos consistentes, aunque no tan grandes como esta. Se trata de la psicoterapia interpersonal y de la «autoayuda guiada», una forma simplificada de TCC.

PSICOTERAPIA INTERPERSONAL

La psicoterapia interpersonal (o PTI) es una psicoterapia a corto plazo centrada en ayudar a las personas a mejorar su relación con los demás. Aunque originalmente se creó como tratamiento contra la depresión, también ayuda a muchos afectados por la ingesta compulsiva. No está claro cómo funciona, pero parece cierto que muchos individuos con problemas de ingesta compulsiva mantienen relaciones difíciles, como dijimos en el capítulo 4.

Cuando se utiliza para tratar la bulimia nerviosa, la PTI ha resultado tan eficaz como la TCC, pero mucho más lenta. La nueva versión de la TCC, la TCC-M, es muy superior a la PTI. El único trastorno alimentario en el que la PTI parece jugar un papel es el trastorno de ingesta compulsiva, posiblemente por el destacado papel que las dificultades interpersonales juegan a la hora de desencadenar los atracones en estas personas. Dicho esto, la autoayuda guiada es igual de efectiva y mucho más sencilla de aplicar.

AUTOAYUDA GUIADA

La autoayuda guiada es una forma simplificada de TCC. Desarrollé este tratamiento en la Universidad de Oxford junto con mi colega Jacqueline Carter (que posteriormente regresó a Canadá). La idea de crear una forma más simple de TCC surgió de la observación de que un subgrupo de personas con problemas de ingesta compulsiva respondía rápida y fácilmente a la TCC sin apenas la mediación del terapeuta. Daba la impresión de que estas personas eran capaces de tratarse a sí mismas utilizando los principios de la TCC. Lo que hicimos entonces fue crear un programa de autoayuda basado en la TCC, que se publicó en la edición original de La superación de los atracones de comida. La segunda parte de este libro consiste en una versión profundamente revisada del programa, basado en la TCC-M.

El programa de autoayuda original se concentró fundamentalmente en ayudar a los afectados a mejorar sus hábitos alimentarios. Incluía los componentes conductuales y educativos de la TCC, pero ninguno de los elementos cognitivos más complejos, por lo que era más simple que la TCC completa. El programa se diseñó para ser utilizado de dos maneras:

1.   Autoayuda pura. Uso del programa sin ninguna ayuda externa.

2.   Autoayuda guiada. Uso del programa con ayuda externa. Esta no tiene por qué proceder de terapeutas muy formados, ya que su papel se limita a apoyar a la persona para que haga el mejor uso posible del programa de autoayuda. Por lo tanto, es un tratamiento «guiado por el programa» más que «guiado por el terapeuta».

Ambas formas de autoayuda han sido minuciosamente estudiadas. Los principales descubrimientos se resumen a continuación:

La superación de los atracones de comida es el programa de autoayuda mejor estudiado.

1.   La superación de los atracones de comida es el programa de autoayuda mejor estudiado con relación a los problemas de ingesta compulsiva. En realidad, probablemente es el programa de autoayuda mejor estudiado en cualquier ámbito.

2.   En general, la autoayuda guiada es más eficaz que la autoayuda pura, aunque algunas personas son capaces de tratarse a sí mismas.

3.   La autoayuda guiada es notablemente eficaz como tratamiento para el trastorno de ingesta compulsiva y los estados relacionados (por ejemplo, véase cuadro 13).

4.   La investigación sobre el uso de la autoayuda guiada en el tratamiento de la bulimia nerviosa y el trastorno alimentario atípico ha sido mucho menor, y los resultados, más inconsistentes. Dicho esto, es evidente que resulta eficaz en un sustancial número de casos.

La autoayuda guiada tiene muchas ventajas respecto a formas más convencionales de terapia. Entre ellas, ser relativamente barata y más accesible, ya que no requiere de un terapeuta extraordinariamente formado. La autoayuda pura tiene otras ventajas, al apartar completamente las barreras para obtener tratamiento: el coste, la ausencia de recursos locales y la dificultad para acudir a las citas. Además, la autoayuda pura permite recibir «tratamiento» en el momento, lugar y al ritmo que mejor se adecúe a la persona. Y por último, aunque no menos importante, tiene la ventaja inherente de reforzar la autonomía del individuo. En general, ambas formas de autoayuda tienen muchos aspectos dignos de elogio.

CUADRO 13.   AUTOAYUDA GUIADA PARA LOS ATRACONES RECURRENTES

Ciento veintitrés pacientes con ingesta compulsiva recurrente (en su mayor parte respondían a un diagnóstico de trastorno de ingesta compulsiva) fueron distribuidos aleatoriamente para recibir autoayuda guiada o el tratamiento habitual, proporcionado por una organización médica. La autoayuda guiada implicaba seguir el programa de la edición original de La superación de los atracones de comida junto a ocho sesiones de veinticinco minutos, impartidas por un «terapeuta» júnior a lo largo de doce semanas. Los pacientes fueron evaluados antes del tratamiento y seis y doce meses después de completarlo.

En comparación con el tratamiento médico habitual, un mayor porcentaje de quienes recibieron autoayuda guiada dejó de comer compulsivamente (64 % frente a 45 %), a pesar de la brevedad y la sencillez de la intervención. También experimentaron mejoría en su dieta, en su obsesión por el peso y la apariencia, y la depresión.

Fuente: R. H. Striegel-Moore, G. T. Wilson, L. DeBar, N. Perrin, F. Lynch, F. Roselli y H. Kraemer, «Cognitive Behavioral Guided Self-help for the Treatment of Recurrent Binge Eating», en Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, 2010, págs. 312-321.

Cuándo utilizar la autoayuda

¿Qué conclusiones podemos extraer de la investigación del tratamiento de los problemas de ingesta compulsiva, y dónde entra la autoayuda?

Lo más importante que hay que subrayar es que si buscas —tú o alguien a quien conoces— ayuda profesional para un problema de ingesta compulsiva, el mejor tratamiento es la TCC individual e, idealmente, la TCC-M (la web <www.credo-oxford.com> ofrece información actualizada sobre el tratamiento). La mayor parte de pacientes obtiene un beneficio sustancial, y en la mayoría de los casos los cambios son duraderos. No obstante, hay que señalar que algunas personas no mejoran o lo hacen de forma muy limitada. Necesitan ayuda adicional. Por otro lado, un gran número responde a planteamientos más simples, como la autoayuda pura o guiada.

Dados los hallazgos de las sucesivas investigaciones, parece razonable un enfoque «de atención escalonada» en la aplicación de la terapia, recurriendo a un tratamiento simple en primer lugar, tras lo cual se aplicarán otros más complejos, si el primero se revela ineficaz. Así pues, en el caso de la ingesta compulsiva, los dos pasos son los siguientes:

•   Paso 1. Autoayuda (guiada o pura).

•   Paso 2. Terapia individual, idealmente TCC o TCC-M.

Esta estrategia se basa en evidencias científicas y se aplica a todos los problemas de ingesta compulsiva a menos que el peso de la persona sea inferior al que le corresponde. Si este es tu caso (por ejemplo, con un IMC inferior a 18,5, véase «Prepararse», tabla 8), deberías buscar ayuda profesional, porque la autoayuda, por sí sola, probablemente no sea suficiente.

¿Por qué usar este programa de autoayuda?

¿Por qué usar el programa de autoayuda de la segunda parte de este libro? Por dos razones. En primer lugar, como mencionamos antes, el programa original de autoayuda publicado en La superación de los atracones de comida es el programa disponible que más veces ha sido puesto a prueba. En segundo lugar, esta nueva versión tiene en cuenta los avances en la comprensión de los problemas de ingesta compulsiva, avances que se reflejan en el desarrollo de la versión «mejorada» de la TCC, la TCC-M. La TCC-M incluye una nueva forma de conceptualizar los problemas alimentarios, estrategias mejoradas para recuperar el control de la alimentación, un planteamiento más sofisticado a la hora de abordar la obsesión por el peso y la apariencia, y un mayor énfasis en la prevención de las recaídas. El programa de autoayuda que se incluye en la segunda parte es pues, en esencia, la versión de autoayuda de la TCC-M.

Segunda parte

Un programa de autoayuda mejorado
para personas con problemas de ingesta compulsiva[1]

Prepararse

Leí el programa de principio a fin e inmediatamente supe que tenía mucho sentido. Subrayé un punto tras otro. No se limita a decir «come esto» y «evita aquello». Al contrario, explica cómo seguir el camino correcto paso a paso y de forma realista. Me sentí inspirada porque el libro comprendía mi problema. Era exactamente lo que estaba buscando y lo que necesitaba.

Ningún programa de autoayuda tendrá éxito si la persona que lo emprende no desea cambiar sinceramente. Por lo tanto, deberíamos empezar por aquí. E incluso si estás seguro de que quieres cambiar, te sugiero que leas esta sección porque te estimulará aún más.

¿Por qué cambiar?

A medida que me hago adulta descubro con gran tristeza toda la energía que he puesto en controlar mi peso y mi alimentación, y la miseria de los constantes y consecuentes atracones. Podría hacer algo productivo con mi energía —construir relaciones, leer, escribir—. No sé lo que debería hacer, pero no quiero que mi epitafio sea: «Jane quería estar delgada». Esto fue lo que en última instancia me decidió a cambiar.

En este punto del libro ya deberías estar seguro, si no lo estaba ya, de si practicas la ingesta compulsiva. Si es así, la cuestión esencial es si deseas cambiar. ¿Quieres abandonar los atracones? Cambiar, ciertamente, es posible: es posible volver a comer con normalidad; es posible disfrutar en lugar de comer con la sensación de culpa y con remordimientos; es posible ser feliz comiendo con los demás.

Como examinamos en la primera parte, la severidad con la que la ingesta compulsiva afecta a la vida varía mucho de una persona a otra. Solo tú puedes decidir lo acuciante que te resulta la necesidad de cambiar. Como es probable que tu motivación fluctúe, a veces es útil disponer de un conjunto de reglas estables a partir de las que juzgar los beneficios del cambio, reglas que no se vean afectadas por las fluctuaciones en la severidad de tu trastorno alimentario. Además, si tienes una larga historia de ingesta compulsiva, es probable que hayas adaptado tu vida para acomodarla al problema. Si este es tu caso, tendrás que considerar si es eso lo que debes hacer.

LAS VENTAJAS DE INTENTAR CAMBIAR

Una de mis dificultades a la hora de decidir cambiar era la autocomplacencia. Después de todo, mucha gente tiene problemas con su alimentación y con su peso. Pero la verdad que tenía que afrontar era que el problema era mucho más invasivo de lo que parecía: lo atravesaba todo. No podía ser yo mientras existiera el problema.

Empieza elaborando una lista de las potenciales ventajas del cambio. Para ayudarte a hacerla, responde a las siguientes preguntas.

Si dejo de comer compulsivamente...

•   ¿Me sentiré mejor conmigo mismo?

•   ¿Mejorará mi calidad de vida?

•   ¿Mejorará mi salud física?

•   ¿Se beneficiarán los demás?

A menudo la gente se sorprende de lo bien que se siente tras dejar atrás los atracones de comida.

A menudo la gente se sorprende de lo bien que se siente tras dejar atrás los atracones de comida. Incluso una ingesta compulsiva de poca envergadura puede tener sutiles efectos adversos en muchos aspectos de la vida. A veces te sientes innecesariamente irritado, tu concentración quizá no es tan buena como podría serlo, es posible que evites acontecimientos sociales a los que te gustaría asistir (véase capítulo 4) y tu salud física tal vez se vea afectada (véase capítulo 5). Es posible que no percibas que todo esto es resultado directo de tu problema de ingesta compulsiva y que se resolverá en cuanto mejore. Otro beneficio del cambio es su efecto en el estado de ánimo y la imagen que cada cual tiene de sí mismo: muchas personas descubren cómo el cambio restaura su autoestima y su amor propio. Como mencionamos en el capítulo 4, uno de los aspectos más gratificantes de ayudar a la gente a superar los problemas de ingesta compulsiva es contemplar cómo la persona emerge a la superficie en cuanto el problema se desvanece. La depresión, la tensión y la irritabilidad se atenúan, mejora la concentración y retornan los viejos intereses (acaso olvidados).

También es importante adoptar una perspectiva más a largo plazo. Sugiero que vuelvas a mirar la cita de la página 143. Básicamente, Jane no quería desperdiciar su vida. Con esto en mente, plantéate las siguientes cuatro preguntas:

¿Cuántos años han pasado desde que empecé a comer compulsivamente?

¿Cuánto tiempo me ha ocupado?

¿Cuánto dinero he gastado innecesariamente?

¿He adaptado mi vida a mis atracones?

Evidentemente, estarás en mejor posición para controlar tu peso si controlas tu alimentación.

Estarás en mejor posición para controlar tu peso si controlas tu alimentación.

Para algunas personas, una de las razones más convincentes para dejar de comer compulsivamente es frenar los estragos que el vómito autoinducido y el abuso de laxantes pueden estar provocando en su salud. Al abandonar estas prácticas se produce un retorno gradual a las sensaciones normales de hambre y saciedad, un aumento en la energía y una mejora en la sensación general de bienestar.

Las personas que hay en tu vida —amigos, familia, compañeros de trabajo...— también se beneficiarán si recuperas el control de tu alimentación. Tu estado de ánimo dejará de ser irritable, impredecible y sombrío; serás menos quisquilloso respecto a la alimentación y menos susceptible con tu peso y con tu apariencia; y te sentirás más feliz en compañía de los demás. También tendrás más tiempo: para ti mismo, para tu trabajo y para estar con los demás. Como resultado, mejorarán tus relaciones y tu rendimiento laboral.

LAS DESVENTAJAS DE INTENTAR CAMBIAR

Después de enumerar las razones para cambiar, también deberías pensar en las posibles desventajas. Seguro que hay algunas, y merece la pena compararlas con las ventajas. ¿Cómo te sentirás si no lo consigues? Quizá te resulte tentador no hacer nada antes que fracasar. Aunque es una actitud comprensible, es mejor resistirse a ella. Hay muchas razones para esperar que, con el tipo adecuado de ayuda, tu problema de ingesta compulsiva mejorará o se resolverá completamente. Además, si decides utilizar este programa de autoayuda e inviertes un esfuerzo decisivo en ello, no cabe hablar de fracaso. Si las cosas no mejoran, el programa sencillamente no es para ti; habrá fracasado el programa, no tú. Y si se da este caso, hay muchas otras opciones disponibles, como veremos después.

Por otra parte, hay que señalar que una buena forma de evaluar la gravedad de un problema es comprobar lo difícil que resulta superarlo. Si descubres que eres capaz de controlar tus atracones con facilidad, habrás descubierto que el problema era superable. Por otro lado, si cambiar este hábito te resulta complicado, habrás aprendido que se trata de un problema significativo, más grave de lo que pensabas. En este caso tal vez deberías considerar tomártelo más en serio.

Cómo cambiar: las diversas opciones

Suponiendo que has decidido afrontar tu problema con los atracones, ¿qué deberías hacer? Hemos considerado las principales opciones descritas en el capítulo 8. En principio, son las siguientes:

1.   Busca ayuda profesional. Hay muchos profesionales que ayudan a personas con problemas de ingesta compulsiva. Entre ellos se cuentan psicólogos, psiquiatras, médicos generalistas, dietistas, trabajadores sociales, enfermeras... Algunos se han especializado en este campo. El «Apéndice I» ofrece una guía para encontrar a un especialista local.

2.   Únete a un grupo de autoayuda. Muchos de estos grupos son excelentes, pero, por desgracia, otros no. Algunos sostienen puntos de vista cuestionables respecto a los problemas de ingesta compulsiva y cómo abordarlos. Además, algunos se centran en ayudar a la gente a vivir con su problema y no a superarlo. Antes de participar en un grupo de autoayuda, infórmate todo cuanto puedas. Si al final te unes a uno, descubre si se adapta a ti. Recuerda: siempre puedes abandonar el grupo si no es el adecuado para ti.

3.   Utiliza este programa de autoayuda. Tanto si eres hombre como mujer, soltero o casado, tanto si vives solo como acompañado, puedes recurrir a este programa de autoayuda. Tan solo deberías abandonar este programa si se verifican algunos de los criterios de exclusión que expondremos después.

4.   Combina ayuda profesional y autoayuda. Hay dos formas de hacerlo. Puedes usar este programa tú solo mientras recibes algún tipo de terapia, dirigida, por ejemplo, a mejorar la autoestima o las relaciones. Es un buen plan siempre y cuando lo hayas hablado con tu terapeuta, que debe estar informado para detectar —si la hubiera— una posible contradicción entre este programa y la ayuda que él te ofrece.

Otra forma de combinar la autoayuda y la ayuda profesional es lo que en el capítulo 8 hemos llamado «autoayuda guiada». Implica seguir el programa con el apoyo y la guía de un terapeuta. En este caso, el terapeuta (a veces se utilizan para designarlo las expresiones facilitador, guía o coach) te ayuda a monitorizar tu progreso, te anima y te guía a la hora de identificar soluciones a los problemas que encuentras en tu camino.

DECIDIR LA OPCIÓN QUE MÁS TE CONVIENE

Si crees que necesitas ayuda profesional, es importante dar los pasos necesarios para conseguirla. Este programa de autoayuda no debe disuadirte de hacerlo.

Sin embargo, con o sin ayuda profesional, este programa es apropiado para la mayoría de las personas con un problema de ingesta compulsiva. Dicho esto, debo subrayar que superar un problema de esta naturaleza no es fácil; normalmente requiere de un gran esfuerzo. Los esfuerzos tibios no suelen tener éxito. Por ello, te animo a atajar toda duda sobre el programa —después de todo, se basa en poderosas evidencias científicas— y a ponerlo todo de tu parte en su seguimiento.

Cuándo empezar

Si has decidido empezar, pero dudas en comprometerte, el mejor consejo es que te lances ya. Hay, sin embargo, que señalar un punto, que se aplica a la mayor parte de las formas de ayuda, pero especialmente en este programa: si prevés grandes distracciones en tu camino, lo mejor es retrasar el inicio. Si vas a cambiar de vivienda, de empleo, te vas a casar o a tener un hijo, o te marchas de vacaciones, pospón el inicio hasta que la distracción haya pasado o, al menos, hasta que su influencia se haya desvanecido.

Para rentabilizar los beneficios del programa necesitarás al menos dos meses libres de distracciones significativas. Un período inferior no será suficiente.

Cuándo no es apropiada la autoayuda

No deberías usar este programa si concurren algunas de las siguientes circunstancias.

Si tu peso es inferior al que te corresponde. Si tu IMC (véase cuadro 3 «El índice de masa corporal») es inferior a 18,5, tu peso es bajo. La tabla 8 muestra qué peso en kilos (para diferentes alturas) es equivalente a un IMC de 18,5. Si tu peso es inferior al que te corresponde según tu altura, no deberías seguir este programa a menos que así te lo aconseje un terapeuta con conocimientos sobre problemas alimentarios (véase «Apéndice I»). En sí mismo es poco probable que el programa te sea de ayuda si tu peso es inferior al que te corresponde.

Si padeces una grave enfermedad física. Si padeces una enfermedad que pueda verse influida por un cambio en tus hábitos alimentarios, solo deberías usar este programa bajo la supervisión de un médico. Este consejo se aplica especialmente a los diabéticos.

Si estás embarazada. Las embarazadas no deberían utilizar este programa sin consultarlo previamente con su médico.

Si sospechas que tu salud se ve afectada por el problema de ingesta compulsiva (véase capítulo 5). Si este es tu caso, deberías acudir a tu consulta médica para realizarte un chequeo antes de empezar el programa. Tras el chequeo y después de informar al médico de tu plan, puede ser apropiado embarcarte en el programa.

Si estás muy deprimido o desmoralizado. Si te sientes así, tal vez no seas capaz de reunir la suficiente energía mental y el optimismo necesarios para hacer un buen uso del programa. En estas circunstancias, busca el consejo de un profesional de la salud y coméntale tu problema de ingesta compulsiva. Cuando tu estado de ánimo haya mejorado podrás beneficiarte del programa.

Si tienes un problema serio con el alcohol, con las drogas o reiteradas conductas autodestructivas. En este caso, lo mejor es buscar ayuda profesional, pues este programa, por sí solo, probablemente no será suficiente.

TABLA 8.   ¿Tu peso es inferior al normal?

A continuación presentamos una lista de pesos para diferentes alturas. Cada peso representa un índice de masa corporal de 18,5. Los datos se aplican a hombres y mujeres entre los dieciocho y los sesenta años. Para determinar si tu peso es inferior al normal, busca tu altura en la tabla y comprueba el peso que le corresponde. Si tu peso es inferior al de la tabla, tu índice de masa corporal está por debajo de 18,5.

ALTURA* (cm)

PESO** (kg)

ALTURA* (cm)

PESO** (kg)

148

40,36

168

55,33

149

40,82

169

56,24

150

41,73

170

56,69

151

41,18

171

57,60

152

43,09

172

58,51

153

43,99

173

59,42

154

44,45

174

60,32

155

45,35

175

61,23

156

45,81

176

62,14

157

46,72

177

62,59

158

47,62

178

64,41

159

48,08

179

64,86

160

48,98

180

65,31

161

49,89

181

66,22

162

50,34

182

67,13

163

51,25

183

68,03

164

52,16

184

68,94

165

53,07

185

69,85

166

53,52

186

70,76

167

54,43

187

71,66

* Sin zapatos.

** Sin zapatos y con ropa interior ligera.

¿Qué ocurrirá con mi peso?

Como observamos en el capítulo 4, la mayoría de las personas con problemas de ingesta compulsiva está muy preocupada con su peso y con su apariencia. Por lo tanto, es probable que quieras saber qué ocurrirá si sigues el programa. La respuesta es que en líneas generales los cambios son pocos o no hay ninguno en absoluto. Las razones se explicaron en el capítulo 5. Sin embargo, algunas personas pierden peso y otras lo ganan, y es imposible predecir qué ocurrirá en un caso individual. Si tu peso es bajo como resultado de tus propios esfuerzos, lo más probable es que necesites recuperar algunos kilos porque continuar la dieta rara vez es compatible con la superación de un problema de ingesta compulsiva. Por otro lado, si eres oficialmente obeso (véase cuadro 3 y «Apéndice II»), resulta más difícil predecir qué sucederá, aunque es muy improbable que ganes peso.

En esta fase sugerimos que concentres tus esfuerzos en superar tu problema de ingesta compulsiva y que mientras tanto aceptes los cambios en tu peso. Si te parece muy difícil, procura apartar la cuestión del peso, por ejemplo, durante un mes, mientras te introduces en el programa. Una vez transcurrido el mes, haz balance y evalúa tu progreso en términos de tu alimentación y tu peso. En este punto estarás en una posición mucho mejor para decidir si concentrarte en la ingesta compulsiva o en el peso.

Es evidente que resulta del todo apropiado hacer un seguimiento de tu peso a medida que progresas en el programa. En la etapa 1 se ofrecen consejos al respecto.

Cómo usar el programa

Empieza por el principio y recorre todas las etapas hasta el final. No es una buena idea iniciarlo poniendo en práctica partes de cada etapa, sino que debes empezar desde el principio y continuar hasta el final, siguiendo las pautas que se te indican.

El programa consta de una serie de «etapas» y, como en la TCC en la que se basa, las etapas son aditivas, es decir, cada una se basa en la anterior. No es una buena idea pasearse a placer por el programa, deteniéndose solo en algunos de sus elementos. Por el contrario, has de empezar por el principio y recorrer todas las etapas hasta el final, siguiendo las pautas ofrecidas..., pero antes de hacerlo es importante leer los capítulos 1, 4 y 5 de la primera parte de este libro. El programa asume que has leído estos capítulos.

Es esencial comenzar leyendo los capítulos 1, 4 y 5.

No todo el programa te resultará relevante.

Dicho esto, es probable que algunos elementos del programa no te resulten relevantes. El programa se ha diseñado para todas las personas que comen compulsivamente y, como se explicó en la primera parte, los problemas de ingesta compulsiva varían en su naturaleza y su severidad. La mayor parte de las personas que come compulsivamente también hace dieta, a veces estricta, pero otras no. Algunas están muy preocupadas por su peso y su apariencia, y otras no. Algunas son perfeccionistas y se organizan meticulosamente, y otras son más bien caóticas. Algunas vomitan, toman laxantes o diuréticos, y otras no. Como explicamos en el capítulo 4, todas estas características contribuyen a su manera a la persistencia del problema de ingesta compulsiva y por lo tanto el programa debe abordarlas. Por esta razón, el programa tiene múltiples componentes, y algunos tal vez no te resulten de interés. En su mayor parte será obvio qué se aplica y qué no. Pero si tienes dudas, lo mejor es dar por válido el consejo y seguir adelante.

ALGUNOS CONSEJOS PARA AYUDARTE A TENER ÉXITO

Persevera, especialmente cuando el consejo te resulte difícil de seguir. En general, cuanto más difícil de seguir sea un consejo, más importante es perseverar. A veces, las cosas se ponen difíciles porque estás abordando directamente los procesos más complejos que sostienen tu problema de ingesta compulsiva.

Cuanto más te cueste seguir el consejo, más importante es que lo hagas.

Ten presente que no tendrás que seguir el programa para siempre. Tendrás que hacer muchas cosas para romper el hábito de la ingesta compulsiva, pero a largo plazo solo será necesario mantener algunas estrategias. Todo esto varía de una persona a otra y se identificará al final del programa.

No te apresures. Por el contrario, procede al ritmo sugerido, pues la experiencia indica que es el más adecuado. A veces es una buena idea quedarse en una etapa una semana más y comprobar si hay algo más que podamos hacer. Y si tienes una recaída, es conveniente volver a la etapa anterior.

En general, el programa dura entre cuatro y seis meses.

En general, el programa tiene una duración de entre cuatro y seis meses. Algunas personas son capaces de cambiar rápidamente; para otras se trata de un proceso lento. La clave es progresar. Si avanzas en la dirección correcta, es razonable continuar. No obstante, si no has logrado beneficio alguno al llegar a la sexta etapa, debes buscar ayuda. También si te atascas en un punto.

No esperes un éxito inmediato. No te desanimes si los resultados no son espectaculares. El cambio lleva tiempo, y no es probable que los problemas de ingesta compulsiva se resuelvan en pocas semanas.

No esperes un progreso uniforme y constante. Es normal que el progreso se dé a sacudidas. Probablemente, habrá momentos en los que todo irá bien, otros en los que te atascarás y otros en los que tendrás recaídas y los problemas parecerán empeorar. Esto te permitirá identificar y afrontar cualquier obstáculo que se interponga en tu camino.

No esperes que el impulso de comer compulsivamente desaparezca tan pronto como abandones los atracones. Incluso después de renunciar completamente a los atracones, experimentarás el impulso intermitente de comer compulsivamente. Este impulso persistirá durante muchos meses. No te desanimes. Las mismas circunstancias que solían desencadenar los atracones serán las que disparen estos impulsos. El programa te ayudará a resistirlos y se desvanecerán progresivamente.

Las sesiones de revisión forman parte del programa.

Asegúrate de mantener sesiones de revisión semanales. Las sesiones de revisión forman parte del programa: en ellas, evaluarás tu progreso. Hasta que la ingesta compulsiva esté bajo control, mantén dos de estas sesiones a la semana. A partir de entonces bastará con una a la semana. Es una buena idea fijar una fecha y una hora con antelación y considerarlas el equivalente a una cita con un terapeuta, con la diferencia de que en este caso tú eres tu propio terapeuta. Procura reservar entre quince y treinta minutos para estas sesiones. Son importantes y no deberías permitir que otras actividades se antepusieran a ellas (al final de cada etapa se ofrecen pautas para llevar a cabo las sesiones de revisión).

Piensa en pedir ayuda a alguien. Aunque algunas personas usan el programa en soledad, otras buscan ayuda externa. Existen dos tipos de persona de apoyo, cuyos roles difieren. Puedes elegir a un amigo o a un familiar; en este caso, su principal función es ofrecer aliento en los momentos de dificultad. Quienes así prestan su ayuda han de permanecer como telón de fondo a menos que se solicite su presencia. También puedes buscar la ayuda de un terapeuta con el que mantener una relación profesional y no personal. Los terapeutas pueden asumir un papel más activo que los amigos o familiares. De hecho, son idóneos para supervisar cómo usas el programa en el sentido subrayado en el capítulo 8. Ambos tipos de acompañante han de familiarizarse con el programa para ayudarte mejor. (El «Apéndice V» ofrece pautas para los amigos y familiares, y el «Apéndice VI» es para los terapeutas.)

Etapa 1
Un buen inicio

Etapa 1. Un buen inicio

Autoseguimiento

Pesarse semanalmente

Etapa 2. Comer con regularidad

Establecer un patrón de alimentación regular

Abandonar los vómitos y no abusar de laxantes o diuréticos

Etapa 3. Alternativas a los atracones

Actividades alternativas sustitutorias

Identificar los cambios en el peso

Etapa 4. Resolución de problemas

Practicar la resolución de problemas

Etapa 5. Hacer balance

Evaluar el progreso

Decidir qué más hay que abordar

Módulo de dietas

Combatir la dieta estricta

Módulo de imagen corporal

Abordar la obsesión por la apariencia,

su evaluación y evitación, y la sensación

de gordura

Un buen final

Mantener el progreso

Atender las recaídas

Este programa asume que conoces la información de los capítulos 1, 4 y 5.

Ya estás preparado para empezar. Antes de hacerlo, recuerda que el programa asume que estás familiarizado con la información de los capítulos 1, 4 y 5 de este libro. Refresca tu memoria. Es importante. Después de hacer esto ya estás listo para embarcarte en la etapa 1, que tiene dos componentes: el autoseguimiento y el registro semanal del peso.

Autoseguimiento

El autoseguimiento es fundamental para el programa. Sirve a dos propósitos esenciales:

1.   Te proporciona información importante sobre tu problema alimentario. Es posible que seas más que consciente del problema, pero una supervisión adecuada siempre subraya aspectos que no eran obvios de antemano. El seguimiento te ofrece respuestas a estas preguntas:

•   ¿Qué como exactamente en mis atracones? ¿En qué se diferencia de otras comidas? ¿Los atracones se componen de alimentos que intento evitar?

•   ¿Cuándo ocurren exactamente? ¿Hay un patrón predecible? Por ejemplo, ¿ocurren siempre de noche? ¿Hay diferencias entre los fines de semana y el resto de los días?

•   ¿Qué desencadena la ingesta compulsiva? ¿Ocurre en ciertas circunstancias? ¿Tiene lugar cuando estoy aburrido, deprimido, solitario o ansioso?

•   ¿Tiene alguna función? Por ejemplo, ¿alivia la sensación de tensión? ¿Es una forma de castigarme a mí mismo?

Por razones que explicaré más tarde, tienes que responder a estas preguntas para superar tu problema de ingesta compulsiva.

2.   El seguimiento también te ayuda a cambiar. Si se hace de forma adecuada, el seguimiento también te ayuda a cambiar. El registro minucioso de tu alimentación en el momento en que se produce revelará gradualmente que las conductas aparentemente automáticas y fuera de control no lo son tanto. No tienes por qué comer compulsivamente cuando te sientes tenso o irritado, o cuando rompes una de tus reglas dietéticas. Tan solo te has acostumbrado a actuar así hasta el punto de que hacerlo de otra manera parece imposible. El seguimiento que te recomendamos te mostrará que dispones de otras opciones al margen de los atracones. El seguimiento te ayudará a cambiar.

POR QUÉ HACER EL SEGUIMIENTO, A PESAR DE TODAS TUS RESERVAS

El seguimiento puede inspirarte cierta reticencia por una u otra razón.

En el pasado he llevado registros alimentarios y no ha funcionado. Sin embargo, es muy poco probable que lo hayas hecho tal y como recomienda este libro. Inténtalo y veremos qué pasa.

El seguimiento supone mucho trabajo. Quizá estés muy ocupado y tengas la sensación de que tu estilo de vida hace imposible el registro minucioso de tus comidas. Es cierto que el registro es exigente en términos de tiempo y esfuerzo, pero nunca he conocido a nadie cuyo estilo de vida realmente le impida llevarlo a cabo. Tu voluntad a la hora de cumplir con el seguimiento es una prueba de tu compromiso con el cambio.

Mi alimentación me avergüenza demasiado como para registrarla. Si te sientes así, el seguimiento puede ser muy difícil. Sin embargo, si quieres superar la ingesta compulsiva, no tienes otra alternativa que enfrentarte a ella, y el seguimiento es el primer paso. Quizá te ayude saber que en pocas semanas esta actividad se incorporará a tu vida de forma natural.

El registro hará que me preocupe aún más por mi alimentación. Cierto, pero solo a corto plazo (es cuestión de semanas). El efecto se desvanece rápidamente. Y en cualquier caso, la preocupación es constructiva porque se centra en superar tu problema de ingesta compulsiva.

CÓMO USAR LOS REGISTROS DE SEGUIMIENTO

La figura 15 muestra un registro de seguimiento en blanco. Puedes descargar una copia de la web <www.credo-oxford>. Necesitarás un registro nuevo para cada día, y tendrás que llevarlo dondequiera que vayas. Quizá te resulte más tentadora la idea de hacer el registro en tu smartphone o en algún otro dispositivo electrónico. No es una buena idea. Al utilizar estos aparatos, se tiende a anotar lo que se come y cuándo se come, pero no se registran otros aspectos importantes, como las circunstancias del momento y los pensamientos y sensaciones que acompañan la comida.

Las instrucciones para completar los registros de seguimiento aparecen en la tabla 9, y también están disponibles para su descarga.

La figura 16 muestra un registro de seguimiento completado por una mujer con bulimia nerviosa. Fíjate en que apenas come nada durante el día, hasta la noche, cuando se produce un notable atracón. La figura 17 muestra el registro de una persona con un trastorno de ingesta compulsiva. Muestra la sobreingesta típica, a la que se añaden los atracones.

Día:

Fecha:

HORA

COMIDA Y BEBIDA CONSUMIDAS

LUGAR

*

V/L

CONTEXTO Y COMENTARIOS

FIGURA 15.   Registro de seguimiento en blanco. Puede descargarse una versión más amplia de este cuadro en <www.credo-oxford.com>.

Día: martes

Fecha: 20 de junio

HORA

COMIDA Y BEBIDA CONSUMIDAS

LUGAR

*

V/L

CONTEXTO Y COMENTARIOS

6.30

Café solo

Vaso de agua

Dormitorio

Noche de insomnio. Sensación de gordura.

11.45

Café solo

2 vasos de agua

Sala de personal

¡Hoy no me daré un atracón! Empiezo a sentir hambre y tomo un vaso extra de agua.

14.15

½ botella Coca-Cola light

½ dónut

Sala de personal

¡Oh! ¿Por qué SIEMPRE tienen dónuts? Solo he tomado medio, así que no pasa nada.

15.30

4 dónuts

Baño de personal

*

¿Por qué actúo así? No he podido contenerme, pero no quería que nadie me viera. Me siento horrible y gorda.

18.15

½ botella de Coca-Cola light

Vaso de agua

Cocina

*

No volveré a comer hoy.

21.30

Pan de pita y humus

3 roscas de pasas y canela

6 cucharadas de mantequilla de cacahuete

15 galletas Oreo

1,75 kg de helado de vainilla

3 puñados de nueces

Botella grande de Coca-Cola light

Dormitorio

*

*

*

*

*

*

V

V

Estoy disgustada conmigo misma. No tengo fuerza de voluntad. Me siento terriblemente sola.

Me voy a dormir más temprano para evitar comer más.

FIGURA 16.   Registro de seguimiento completado por una mujer con bulimia nerviosa.

Día: martes

Fecha: 20 de junio

HORA

COMIDA Y BEBIDA CONSUMIDAS

LUGAR

*

V/L

CONTEXTO Y COMENTARIOS

8.10

Rosca de pan con mantequilla

Descafeinado

Cocina

8.25

½ rosca de pan con mantequilla

Descafeinado

Cocina

Qué buena la rosca de pan, pero...

10.20

1 muffin de pasas

Descafeinado

En la oficina

Toda la mañana pensando en comer.

12.00

1/2 pizza pepperoni

Coca-Cola light grande

Cafetería del personal

Me he sentido mal. Estoy llena. Estoy gorda.

15.00

2 dónuts

Descafeinado

2 dónuts

En la oficina

*

Tengo que dejar de comprarlos.
¡Están demasiado ricos!

18.30

Bolsa grande de patatas fritas

Coca-Cola light

2 roscas de pan con mantequilla de cacahuete

Gran porción de pastel de chocolate

Coca-Cola light

Cocina, de pie

*

*

*

Conducir a casa ha sido cansado.
Inquietud. No tengo nada que hacer..., he empezado a comer... irracionalmente. Al principio lo he disfrutado.

19.15

3 Kit Kats

Té descafeinado

6 bolas de helado de chocolate

1 yogur de cereza

Cocina

*

*

*

He vuelto a empezar.
No tengo remedio.
Carezco de autocontrol.

21.00

2 tés descafeinados

FIGURA 17.   Registro alimentario completado por una mujer con trastorno de ingesta compulsiva.

TABLA 9.   Instrucciones para completar los registros de seguimiento

Intenta ser preciso y registrarlo todo en cuanto ocurra. En otras palabras, intenta tomar nota «en tiempo real».

Columna 1. Anota la hora a la que comes y bebes cualquier cosa.

Columna 2. Registra exactamente lo que comes y bebes, incluyendo el contenido de los atracones. No omitas nada. No registres las calorías. Limítate a describir de forma simple lo que has comido y bebido, y hazlo tan pronto como sea posible, preferentemente de inmediato. Intentar recordar lo que ingeriste hace unas horas es poco fiable y no te ayudará a cambiar. Por ejemplo, si comes fuera de casa, es buena idea apuntarlo todo entre platos, tal vez abandonando la mesa por un instante, para disfrutar de cierta intimidad. Solo así el registro te ayudará a cambiar tu conducta. Identifica con corchetes los episodios alimentarios que consideras «comidas». No pongas entre corchetes los tentempiés y otros episodios alimentarios.

Columna 3. Especifica el lugar en el que consumiste los alimentos o bebidas. Si estabas en casa, indica la habitación.

Columna 4. Coloca un asterisco junto a la comida que consideras excesiva. Así, los atracones se distinguirán por una cadena de asteriscos.

Columna 5. Utiliza la columna V/L para registrar cuándo vomitas o abusas de laxantes o diuréticos.

Columna 6. Emplea esta columna como un diario para anotar cualquier cosa que en tu opinión influya en tu alimentación. Por ejemplo, cada vez que en la columna 4 anotes un asterisco, en la columna 6 deberías registrar las circunstancias del momento, con el propósito de identificar los desencadenantes del episodio de alimentación «excesiva». Quizá has discutido con alguien y estás irritado. O tal vez has sufrido presión social para comer. Usa también la columna 6 para consignar tu peso cada vez que pases por la báscula.

Puede descargarse una versión ampliada de esta tabla en <www.credo-oxford.com>.

EL INICIO DEL AUTOSEGUIMIENTO: QUÉ HACER

Empieza el registro tal y como lo describimos, pero no intentes cambiar tu forma de comer aún. Es importante empezar el programa acostumbrándose a un seguimiento correcto. Cambiarás tu alimentación en la etapa 2. El registro tiene que convertirse en un hábito, ya que lo realizarás durante todo el programa. No dejes ningún día sin registrar (ni abandones el programa) y asegúrate de no omitir los atracones. Aunque te resulte difícil, es esencial ser honesto contigo mismo. Para superar el problema de ingesta compulsiva has de afrontar la cuestión en su conjunto, y no una versión «descafeinada» de esta.

Conserva tus registros de seguimiento en un lugar privado y bien ordenados para poder consultarlos a voluntad. Repasar los registros te ayudará a detectar cambios en el tiempo (si te has decantado por el enfoque de la autoayuda guiada descrito anteriormente, tendrás que examinar los registros alimentarios con tu terapeuta).

Así pues, empieza el programa cumplimentando el registro de seguimiento hasta tu primera sesión de revisión, que tendrá lugar dentro de tres o cuatro días. En breve lo describiremos.

Pesarse semanalmente

La mayor parte de las personas con problemas de ingesta compulsiva están preocupadas por su peso, es decir, por la cifra que ofrece la báscula, un dato que tiende a convertirse en una obsesión. Saber su peso es muy importante para ellas. Como señalamos en el capítulo 4, muchos atraviesan un período durante el cual se pesan con mucha frecuencia, en algunos casos varias veces al día. Sin embargo, pesarse tan a menudo puede resultar intolerable, y en consecuencia algunos deciden no pesarse en absoluto, aunque siguen obsesionados con el asunto.

Como resultado del seguimiento de este programa, tus hábitos alimentarios cambiarán. Es natural que quieras saber qué ocurre con tu peso. Conocer su evolución puede ser fuente de temor, pero evitar saberlo es una mala idea: te quedas con tus peores temores y sin ninguna información. Es mucho mejor hacer un seguimiento del peso a medida que progresas en el programa. El mejor modo de llevarlo a cabo es pesarse una vez por semana. No prestes mucha atención a las lecturas individuales porque, como señalamos en el capítulo 5 el peso corporal fluctúa de un día para otro, e incluso a lo largo del mismo día, y estas variaciones poco tienen que ver con cambios en la grasa corporal. Las lecturas individuales pueden ser engañosas, ya que puedes haber alcanzado un pico o una depresión en tus fluctuaciones de peso. Has de examinar las tendencias en el tiempo, y para ello el período mínimo consta de varias semanas (tres o cuatro lecturas individuales y semanales), porque solo así podrás distinguir los verdaderos cambios en el peso respecto a las fluctuaciones diarias que tienen lugar de forma habitual.

Una buena manera de identificar los cambios es anotar cada lectura en un gráfico del peso. La figura 18 muestra el gráfico del peso de una mujer con ocho semanas en el programa. En líneas generales da la impresión de que su peso no cambia, aunque fluctúa (se puede descargar papel milimetrado de internet; véase, por ejemplo, <www.printablepaper.net/category/graph>).

PASAR POR LA BÁSCULA CADA SEMANA: QUÉ HACER

Empieza pesándote una vez a la semana, por la mañana, el día de tu elección. La mejor opción es un día laborable, ya que los fines de semana suelen estar más sujetos a cambios. Haz cuanto puedas para no pesarte un día distinto a los seleccionados.

A muchas personas les cuesta seguir este consejo. Por un lado, si estás acostumbrado a pesarte más de una vez a la semana, tal vez no te resulte fácil reducir la frecuencia. Quizá te asuste subir de peso sin advertirlo. Por otro lado, si has evitado pesarte, puedes temer que al volver a hacerlo tu peso se convierta en una obsesión y busques la báscula constantemente. En cualquier caso, procura pesarte una vez a la semana, y solo una vez, el día previamente fijado.

FIGURA 18.   Gráfico del peso de una persona tras ocho semanas en el programa.

Quizá tengas que comprar una báscula. Una normal, de baño, es perfectamente adecuada. Algunas personas siempre se pesan desnudas en un intento por obtener datos más fiables, pero esto no es necesario. Como hemos señalado ya, las lecturas individuales de la báscula son difíciles de interpretar, debido a la influencia de la hidratación y otros factores, como el estado de nuestros intestinos. Pesarse con ropa ligera es perfectamente aceptable.

Si piensas en pesarte fuera de los días señalados, oculta la báscula en un lugar relativamente inaccesible para resistir mejor la tentación.

Sesiones de revisión de la etapa 1

Las sesiones de revisión deben centrarse en los dos elementos principales de la etapa 1: el seguimiento y el peso semanal. Deberías realizar la primera sesión de revisión después de seguir las pautas durante tres o cuatro días, y la siguiente tres o cuatro días después.

Cada sesión de revisión de la etapa 1 ha de constar de dos partes. La primera consiste en releer la etapa 1 para recordar lo que estás intentando hacer, y la segunda consiste en formularte las siguientes cuatro preguntas.

1.   ¿He realizado el seguimiento? Si la respuesta es sí, has empezado bien. Si tu respuesta es no, tienes un serio problema. Medita cuidadosamente en tus razones para no hacer el seguimiento; puedes volver a leer la sección en la que explicamos por qué es importante (de hecho, es una buena idea releer todo el programa regularmente; especialmente aquellas secciones en las que nos atascamos o en las realizamos un progreso limitado).

Tal vez deberías reconsiderar las ventajas y desventajas de decidir cambiar. Si las ventajas superan a las desventajas, comprométete con el seguimiento, ya que lo más probable es que no consigas un avance significativo sin hacerlo. Recuerda: el seguimiento te proporciona una importante información y te ayuda a cambiar.

2.   ¿Puedo mejorar mi seguimiento? Estudia tus registros de seguimiento para comprobar si es posible mejorarlo. ¿Has seguido todas las pautas? Por ejemplo, ¿es correcto el seguimiento? ¿Has anotado todo lo que has comido y bebido nada más consumirlo? ¿Has colocado las comidas entre corchetes? ¿Has utilizado los asteriscos tal como se describe? ¿Has escrito tus comentarios en la columna 6?

3.   ¿Me peso una vez a la semana? Si es así, ¡bien hecho! Registra la cifra en la columna 6 y también en la hoja de resumen (que describiremos en breve). Si recurres a la báscula con mayor frecuencia, has de preguntarte la razón: quizá necesites esconderla o colocarla en un lugar relativamente inaccesible. Recuerda que has empezado este programa para recuperar el control sobre tu alimentación y que tu peso puede cambiar por ello. Es mucho mejor saber qué está pasando que esconder la cabeza bajo tierra y temer lo peor.

4.   ¿Hay patrones visibles en mi alimentación? Intenta responder a estas preguntas con todo el cuidado que sea posible. Hacerlo mejorará la comprensión de tu problema de ingesta alimentaria y subrayará las cosas que hay que cambiar.

•   ¿Sufro episodios de ingesta compulsiva? ¿Tienen algo en común? ¿Han sucedido a la misma hora? ¿Qué los provoca? ¿Puedo identificarlo?

•   ¿Qué como durante los atracones? ¿Hay algún rasgo característico en esa comida? ¿Por qué elijo estos alimentos en concreto? ¿Se trata de comida que procuro evitar en otros momentos?

•   ¿Qué como «fuera» de los atracones? ¿Intento limitar mi alimentación de alguna forma? ¿Retraso las comidas o evito comer? ¿Me alimento con normalidad?

•   ¿Mis días son iguales o diferentes? ¿Alterno días de dieta con días normales?

DECIDIR PASAR A LA ETAPA 2

Es mejor no pasar a la etapa 2 inmediatamente después de tu primera sesión de revisión. Sin embargo, en la segunda sesión (tres o cuatro días más tarde), deberías plantearte las mismas cuatro preguntas:

•   ¿He realizado el seguimiento?

•   ¿Puedo mejorarlo?

•   ¿Me peso una vez a la semana?

•   ¿Se están evidenciando algunas pautas?

A continuación estarás listo para utilizar por primera vez tu hoja de resumen. La figura 19 muestra una hoja en blanco (que también se hallar en mi web). Utilizarás la hoja de resumen para registrar tu progreso a medida que avanzas en el programa y decides cuándo pasar a la siguiente fase.

La tabla 10 ofrece pautas para completar la hoja de resumen. Hay que hacerlo al final de cada semana.

TABLA 10.   Instrucciones para completar la hoja de resumen

Columna 1.   Indica el número de semanas que has estado siguiendo el programa. Ahora has completado tu primera semana.

Columna 2.   Apunta cuántos «atracones» (A) has experimentado en los últimos siete días. Obtén este dato de tus registros de seguimiento.

Columna 3.   Esta columna es para registrar el número de veces que has practicado métodos extremos de control de peso, como el vómito autoinducido o el abuso de laxantes o diuréticos (V/L). Apunta cada conducta por separado. Tus registros de seguimiento deben proporcionarte estos datos.

Columna 4.   Anota cuántos «días de cambio» (DC) has experimentado durante la semana. Un día de cambio es aquel en el que has puesto lo mejor de ti mismo en el cumplimiento del programa. Por lo tanto, llegados a este punto, un día de cambio es aquel en el que has realizado el seguimiento correcto y has mantenido la idea de pesarte una vez a la semana. No importa si ese día has comido compulsivamente o no. La definición de día de cambio evolucionará a medida que avances en el programa.

Columna 5.   Registra tu peso (P) en esta columna. Si te has pesado más de una vez a la semana, anota el peso del día que en un principio habías fijado para hacerlo.

Columna 6.   Debes anotar aspectos como, por ejemplo, cuándo pasas de una etapa del programa a otra, o cualquier acontecimiento que influya significativamente en tu alimentación, como enfermar o salir de viaje.

Observa la figura 20, una hoja de resumen parcialmente completada. Muestra el progreso de alguien que lleva seis semanas con el programa. Ahora presta atención a tu propia hoja de resumen. ¿Cuántos «días de cambio» tienes? Si tienes seis o siete, ya estás preparado para pasar a la etapa 2. En ese caso, lee la etapa 2 y sigue sus consejos mientras continúas con los dos elementos propios de la etapa 1: el seguimiento y el peso semanal. Por otro lado, si tienes menos de seis o siete días de cambio, intenta descubrir por qué y continúa con la etapa 1 hasta tu próxima sesión de revisión, en los próximos tres o cuatro días. Entonces, vuelve a examinar tu progreso y decide si continuar o no.

Por último, recuerda que es importante no apresurarse con el programa. Para obtener un beneficio máximo tienes que culminar cada etapa antes de pasar a la siguiente.

SEMANA

A

V/L

DC

P

ACONTECIMIENTOS

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

FIGURA 19.   Hoja de resumen en blanco. Puede descargarse una versión ampliada en <www.credo-oxford.com>.

SEMANA

A

V/L

DC

P

ACONTECIMIENTOS

1

9

4

64,5

He empezado la etapa 1.

2

7

7

65,3

Esta semana no he trabajado.

3

4

5

64,8

Etapa 2. Esta semana ha ido mejor.

4

1

7

63

¡Ha ido bien! John ha estado aquí.

5

3

4

63

Peor... Tengo que esforzarme más.

6

1

7

63,5

Mucho mejor. Fin de semana con Julie.

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

FIGURA 20.   Hoja de resumen completada por una persona que lleva seis semanas con el programa.

Etapa 2
Comer con regularidad

Etapa 1. Un buen inicio

Autoseguimiento

Pesarse semanalmente

Etapa 2. Comer con regularidad

Establecer un patrón de alimentación regular

Abandonar los vómitos y no abusar de laxantes o diuréticos

Etapa 3. Alternativas a los atracones

Actividades alternativas sustitutorias

Identificar los cambios en el peso

Etapa 4. Resolución de problemas

Practicar la resolución de problemas

Etapa 5. Hacer balance

Evaluar el progreso

Decidir qué más hay que abordar

Módulo de dietas

Combatir la dieta estricta

Módulo de imagen corporal

Abordar la obsesión por la apariencia,

su evaluación y evitación, y la sensación de gordura

Un buen final

Mantener el progreso

Atender las recaídas

Establecer un patrón de alimentación regular es el cambio individual más significativo que podemos hacer cuando abordamos un problema de ingesta compulsiva. Uno de los descubrimientos más consistentes en los últimos treinta años de investigación es que la introducción de un patrón de alimentación regular pone fin a la mayor parte de los atracones. La ingesta compulsiva frecuente se hace más intermitente o desaparece. Para conseguir este efecto es importante que sigas las pautas que te ofrecemos; léelas cuidadosamente.

Establecer un patrón de alimentación regular

Deberías cumplir el objetivo de hacer tres comidas planificadas al día, además de dos o tres tentempiés igualmente planificados. Tu patrón alimentario debería parecerse al siguiente:

08.00:  desayuno

10.30:   tentempié de media mañana

14.00:   almuerzo

17.30:   tentempié de media tarde

21.00:   cena

La hora exacta no importa.

Al introducir este patrón alimentario, debes cuidar principalmente cuatro aspectos.

1.  Planifícalo. Al inicio de cada día (o la noche anterior), determina las horas de las comidas y tentempiés, y apúntalas en tu registro de seguimiento. En cada momento del día has de saber cuándo tomarás la próxima comida o un tentempié. Si el día es impredecible, intenta planificarlo en la medida de lo posible. En cuanto sepas qué ocurrirá, planifica a continuación el resto del día.

2.  Asegúrate de tomar las comidas principales y los tentempiés de forma planificada. Esfuérzate para no saltarte ninguno.

3.  En esta etapa, no importa lo que tomes en tus comidas y tentempiés, siempre y cuando no vomites ni recurras a laxantes o diuréticos. Toma alimentos de tu agrado y, como abordaremos en breve, asegúrate de comer lo suficiente.

4.  Esfuérzate para no picar entre las comidas y los tentempiés. Así, tu día quedará dividido por las comidas y los refrigerios planificados. Serán como peldaños que jalonan cada jornada. La mañana será el período entre el desayuno y el almuerzo; la primera mitad de la tarde, el período entre el almuerzo y la merienda; la última parte de la tarde se extenderá entre la merienda y la cena. Dividir largos espacios de tiempo en fragmentos más manejables, de no más de tres o cuatro horas, contribuye a la reducción de la frecuencia de los atracones. Esto es así porque mucha gente se siente predispuesta a comer compulsivamente si se enfrenta a largos períodos de «tiempo vacío».

OTRAS PAUTAS PARA INTRODUCIR LA «ALIMENTACIÓN REGULAR»

Tu plan debería ser flexible, y no rígido. Es importante que ajustes los tiempos de tus comidas y tentempiés para adecuarlos a tus compromisos, pero intenta establecer un patrón regular tan pronto como sea posible. Obviamente, el momento preciso variará de un día a otro; por ejemplo, es probable que los días laborales difieran de los festivos.

Las horas de las comidas han de estar dictadas por tu plan para el día y no por tu sensación de hambre o por el impulso de comer. A menudo, en los medios se publican artículos divulgativos que dicen que hemos de escuchar las señales de nuestro cuerpo y comer como respuesta a ellas. Este consejo aparentemente saludable ignora el hecho de que estas señales suelen estar perturbadas en quienes comen compulsivamente. La alimentación errática, especialmente cuando alterna atracones y dieta, altera los mecanismos que controlan el hambre y la saciedad, con el resultado de que dejan de ser una guía fiable para establecer cuándo comer. Más tarde, después de llevar un tiempo comiendo regularmente, las sensaciones normales de hambre y saciedad regresarán, aunque es un proceso que puede llevar varios meses. Entonces podrás recurrir a estas sensaciones para guiar tu alimentación, aunque mantener un patrón de alimentación regular debería seguir siendo una prioridad.

Procura no dejar más de cuatro horas entre las comidas y los tentempiés. Los largos períodos de tiempo entre comidas crean una creciente presión psicológica y fisiológica que eventualmente puede derivar en un atracón. Por lo tanto, es prudente comer de manera regular, con un intervalo de cuatro horas como máximo. Una posible excepción a esta «regla de las cuatro horas» es la mañana, porque es el momento en el que la mayor parte de la gente tiene menos probabilidades de comer compulsivamente. Si es tu caso, puede ser razonable omitir el tentempié de media mañana, ya que probablemente no tendrá ningún efecto negativo.

Resiste la tentación de compensar las comidas y tentempiés planificados. No hay necesidad de compensar las comidas y tentempiés planificados, aunque supongan una adición a tu forma habitual de comer, ya que su introducción reducirá la frecuencia de tus atracones, y por tanto la ingesta de calorías. Recuerda, esto se aplica aunque vomites o tomes laxantes o diuréticos inmediatamente después, porque ninguno de estos métodos te libera de las calorías ingeridas (si esta afirmación te plantea dudas, relee los capítulos 4 y 5 para recordar la ineficacia de estos métodos).

No hay necesidad de compensar las comidas y los tentempiés, porque su introducción reduce la frecuencia de los atracones, y por tanto tu ingesta calórica.

Algunas personas sienten la tentación de comer muy poco en las comidas o en los tentempiés por temor a engordar. No es una actitud muy prudente, ya que así aumenta el riesgo de ingesta compulsiva debido a la presión fisiológica y psicológica (como examinamos en el capítulo 4). Introducir un patrón de alimentación regular tiene un escaso efecto en el peso corporal.

Qué comer. Como señalamos antes, no importa exactamente lo que ingieras en tus comidas y tentempiés, siempre y cuando comas lo suficiente. Si quieres consejo respecto a qué comer, lo mejor es consumir una amplia gama de alimentos en porciones medias. El tamaño de una porción media puede determinarse a partir de los hábitos alimentarios de amigos y familiares, las recetas de cocina o las etiquetas de los alimentos envasados. Si alguien te ayuda a seguir el programa, pregúntale por las cantidades que considera razonables para cada comida. No importa lo que comas siempre y cuando no vomites ni tomes laxantes después, como compensación, y siempre y cuando tomes la cantidad necesaria.

Al principio, este patrón alimentario te producirá la sensación de estar atiborrado. Algo especialmente probable si no estás acostumbrado a comer sin vomitar o tomar laxantes o diuréticos. La sensación de «empacho» disminuye casi siempre aproximadamente una hora después, y en pocas semanas tenderá a desaparecer. Se tolera mejor si no se viste ropa ceñida durante las comidas y si nos distraemos con determinadas actividades durante una o dos horas después de la comida (según los consejos señalados en la etapa 3, página 188).

Tu patrón planificado de alimentación debe tener prioridad sobre otras actividades. Esfuérzate para que ningún otro compromiso se imponga a tus comidas y tentempiés planificados. Evidentemente, a veces tu plan tendrá que ajustarse para cumplir compromisos importantes. Por ejemplo, si sabes que la cena será tarde, a las diez y media de la noche, un plan sensato consiste en retrasar la merienda.

Si las cosas van mal, intenta recuperar la senda inmediatamente. Es especialmente importante evitar tirar el resto del día a la basura solo porque ha ocurrido algún problema. Esta forma drástica de reaccionar solo empeora las cosas. Intenta volver al programa tan pronto como sea posible.

Si tu alimentación es muy caótica, tal vez no puedas introducir el patrón alimentario de una vez. Si te sucede esto, introduce el patrón alimentario en varias fases, empezando con la parte del día que resulta menos caótica, que suele ser la mañana. Empieza introduciendo el desayuno y el almuerzo (y quizá el tentempié de media mañana) según las pautas anteriores. A continuación, a lo largo de varias semanas, introduce progresivamente las otras comidas y tentempiés hasta establecer el patrón completo.

La figura 21 muestra un registro de seguimiento completado por una persona con bulimia nerviosa en esta etapa del programa. Observa cómo al principio del registro anota las horas a las que pretende comer y cómo se atiene al plan.

Día: jueves

Fecha: 23 de julio

HORA

COMIDA Y BEBIDA CONSUMIDAS

LUGAR

*

V/L    

CONTEXTO Y COMENTARIOS

Plan

Desayuno — 8.00

Almuerzo — 14.00

Merienda — 17.00

Cena — 21.00

Tentempié — 23.00

7.40

Zumo de naranja

Dormitorio

No estoy segura de esto.

8.10

Bol de cereales

Muffin pequeño

Descafeinado

Cocina

No debería comer tanto cuando llego tarde y estoy preocupada por el trabajo.

10.45

Descafeinado

Oficina

14.00

Sándwich de pavo

Ensalada de patata (pequeña)

Manzana

Descafeinado

2 vasos de agua

Sala de personal

La ensalada de patatas tiene su riesgo. Me paso un poco con el almuerzo, pero estaba planificado.

19.00

Porción grande de pizza pepperoni

Helado de vainilla (2 bolas)

Descafeinado

Cocina

*

El helado no estaba planeado... ¡Qué mal!

23.00

Pequeña porción de tarta

de manzana

Cocina

Recupero el rumbo.

FIGURA 21.  Registro de seguimiento de una persona que lleva cuatro semanas en el programa.

INTRODUCIR LA ALIMENTACIÓN REGULAR: QUÉ HACER

Introduce este patrón de alimentación mientras continúas con los registros. No esperes que sea fácil. Pueden surgir problemas. Por ejemplo, es probable que quieras comer cuando no debas; y al contrario, es posible que no te apetezca comer cuando te toca, especialmente después de un atracón. Esfuérzate y anota todas las dificultades en los registros de seguimiento. Las sugerencias que más adelante te ofrecemos respecto a las comidas, la compra y la cocina pueden ayudarte a afrontar estas dificultades. En las etapas 3 y 4 encontrarás otras sugerencias.

Así pues, empieza comiendo según este modelo y evalúa tu progreso al final de cada día. A continuación, realiza los ajustes apropiados. Por ejemplo, si descubres que retrasas demasiado la merienda, intenta adelantarla.

Recuerda que has de completar la hoja de resumen al final de cada semana. En esta etapa, un «día de cambio» es aquel en el que has realizado el seguimiento de forma correcta, te has pesado una vez a la semana y te has esforzado por mantener tu patrón alimentario, independientemente de si has comido compulsivamente.

Abandonar el vómito autoinducido

Si te provocas el vómito después de los atracones, y solo entonces, al introducir un patrón de alimentación regular esta tendencia desaparecerá. Como el vómito se vincula a la ingesta compulsiva (véase capítulo 4, «Como resultado de estos procesos se establece un círculo vicioso…»), cuando disminuya la frecuencia de la segunda, otro tanto ocurrirá con el primero.

Las primeras semanas tal vez experimentes el fuerte impulso de vomitar después de algunas de las comidas o de los tentempiés planificados. Si este es tu caso, has de hacer lo posible para distraerte hasta que el impulso haya pasado (aproximadamente, tras una hora). Vomitar también es más difícil si se permanece en compañía de otras personas.

Si vomitas aunque no sea después de los atracones y no eres capaz de romper el hábito, deberías buscar ayuda profesional. Esta forma de comer puede ser difícil de superar por uno mismo.

No abusar de laxantes o diuréticos

Como explicamos en el capítulo 4, algunas personas con problemas de ingesta compulsiva abusan de los laxantes y los diuréticos. Este abuso adopta dos formas. En primer lugar, para compensar episodios específicos de sobreingesta, en cuyo caso el comportamiento es muy similar al de vómito autoinducido. En segundo lugar, de manera más rutinaria, independientemente de los episodios de ingesta compulsiva, en cuyo caso este comportamiento se asemeja más a la dieta.

Lo que hemos dicho sobre el vómito autoinducido se aplica igualmente al primer tipo de abuso de laxantes. Desaparecerá en cuanto desaparezcan los atracones. Sin embargo, si has recurrido a laxantes o diuréticos independientemente de la ingesta compulsiva, mi consejo es adoptar la decisión firme de dejar de tomarlos a partir de ahora. La mayoría de las personas es capaz de hacerlo, especialmente después de saber lo ineficaces que son a la hora de prevenir la absorción calórica (véase el apartado «Efectos físicos del abuso de laxantes»).

Si has tomado laxantes y diuréticos de forma ocasional, podrás dejarlos de una sola vez. Sin embargo, como recordarás del capítulo 5 (véase apartado «Efectos físicos del abuso de laxantes»), si los has tomado con regularidad, dejarlos súbitamente puede provocar retención de líquidos durante aproximadamente una semana, lo que se traduce en un aumento de peso. Por tanto, es mejor eliminar estas sustancias progresivamente, reduciendo la cantidad consumida a la mitad cada semana. En el caso improbable de que experimentes retención de líquidos (la sudoración de manos y pies evidencia este fenómeno), es importante tener presente que el aumento de peso subsiguiente se debe al agua, no a la grasa, y que es temporal. Desaparecerá en unas semanas, en cuanto disminuya el exceso de agua. Sin embargo, deberías consultar al médico si experimentas retención de líquidos, ya que es potencialmente grave y puede tener otras causas.

Algunos consejos para comer dentro y fuera de casa

Las personas con problemas de ingesta compulsiva suelen tener dificultades a la hora de comer, especialmente cuando se trata de hacerlo fuera de casa. A continuación te ofrecemos algunos consejos útiles, aunque algunas sugerencias tal vez no te incumban. Léelo todo y quédate con lo que se aplica a tu caso. Ten presente que no tendrás que comportarte así para siempre. Se trata de medidas provisionales para ayudarte a recuperar el control de tu alimentación. Podrás abandonarlas en cuanto ya no sean necesarias.

Limita tu alimentación a zonas específicas de tu hogar. En parte, recuperar el control de tu alimentación implica formalizar tus hábitos alimentarios. En casa conviene tener uno o dos lugares destinados a la comida. Debe haber una mesa o su equivalente y no has de tener las provisiones al alcance de la mano. No debes comer en el baño o en el dormitorio. Si solo tienes una habitación, es mejor limitar la alimentación a un lugar específico dentro de esta.

Mientras comes, concéntrate en lo que estás haciendo. Aunque distraerse mientras se come es una tentación, no es una buena idea. Por el contrario, concéntrate en lo que estás haciendo. Intenta saborear tu comida. Asegúrate de no comer de forma anormal. Por ejemplo, comprueba que no comes muy deprisa. Ser consciente de lo que haces también te ayudará a reducir la posibilidad de que tus comidas y tentempiés se transformen en atracones. Por esta razón, procura no hacer otras cosas (como ver la televisión) mientras comes. Además, come sentado, porque hacerlo en movimiento puede traducirse en un picoteo involuntario.

Al comer, limita la cantidad de alimentos disponibles. Dispón tan solo la cantidad de alimentos que has planeado. Siempre que sea posible, guarda los envases y retira los platos de la mesa para evitar la tentación de comer más de lo que pensabas.

Si es necesario, impón cierto control a tu forma de comer. Si tiendes a comer de forma automática o muy rápidamente, intenta soltar los cubiertos entre bocados o introducir pausas en la comida. Deja algo de comida en el plato. Tal vez te parezca un despilfarro, pero cualquier cosa que minimice la probabilidad de un atracón no lo es en absoluto. Y tira las sobras, porque en esta etapa del programa quizá te resulte muy difícil resistirte a ellas.

Cuando comas con otros, no te dejes convencer para comer más de lo que habías planificado. Es habitual recibir presión para servirse una segunda ración o una porción mayor de la que deseas. Debes resistir esta presión. Practica formas amables pero firmes de declinar la invitación, por ejemplo: «No, gracias. He tenido bastante. Estaba delicioso». Si aun así te vuelven a llenar el plato con comida que no has pedido, no la toques. En estas circunstancias es la otra persona quien ha sido descortés, no tú.

Cuando comas fuera de casa, haz balance entre los diversos platos. Es fácil que las comidas en restaurantes o en una casa ajena se nos escapen de las manos. No sabes cuántos platos habrá ni qué contendrán. Conviene estar muy atento a lo que sucede y evaluar la situación en los intervalos. Presenta alguna excusa —por ejemplo, una rápida llamada telefónica— para dejar la mesa y pensar. Lo ideal sería que sacaras tu hoja de registro y apuntaras lo que has comido mientras piensas qué hacer a continuación. En comidas con un gran número de platos a veces es más fácil saltarse uno o dos que intentar limitar la cantidad que hay en cada uno de ellos.

Los bufés suponen un desafío específico. Lo mejor es observar qué es lo que ofrecen y alejarte un momento para pensar exactamente qué es lo que vas a comer. Cuando hayas acabado, libérate del plato y de los cubiertos, y aléjate de la comida.

Aunque no te apetezca, es una buena idea no beber demasiado alcohol durante la comida, para mantener intactos el juicio y la voluntad.

Algunos consejos para comprar y cocinar

Muchas personas con problemas de ingesta compulsiva también tienen dificultades con la compra y la cocina. A continuación te ofrecemos algunos consejos para abordar estas dificultades. Recuerda que, como ocurría con las recomendaciones sobre las comidas, no todas se aplicarán a tu caso.

Limita la cantidad de comida que puede desencadenar un atracón. En esta etapa del programa es mejor restringir el acceso a alimentos que pueden desencadenar un atracón. No tiene sentido tenerlos al alcance de la mano. Por tanto, al hacer la compra, evita adquirir estos productos. Si no puedes hacerlo, limita la cantidad.

Asegúrate de que dispones de la cantidad suficiente de alimentos adecuados para ti. Es importante tener reservas de comida con la que te sientes a gusto.

Planea tu compra. No compres comida de forma improvisada. Al contrario, planifica la compra con antelación y atente a la lista que has confeccionado. Si es posible, evita comprar cuando tengas hambre o cuando creas que corres el riesgo de incurrir en un atracón. Comprar por internet puede ayudar.

No pruebes la comida mientras cocinas. Probar lo que estás cocinando puede desencadenar la ingesta compulsiva. A algunos les ayuda mascar chicle, una actividad que hace casi imposible probar la comida.

Evita la exposición innecesaria a la comida. Como dijimos en el capítulo 4, muchas personas con problemas de ingesta compulsiva viven asediadas por pensamientos sobre los alimentos y el acto de comer, y esto puede alimentar su interés por la comida. Por lo tanto, pueden invertir mucho tiempo cocinando para los demás. Hay que resistirse a hacerlo porque, por razones obvias, la exposición innecesaria a la comida es arriesgada. Algunos tienden a presionar a los demás a la hora de comer. Es una mala idea. Por el contrario, trata a los demás como te gustaría ser tratado. Ofrece comida, pero sin presionar para que coman más. Tampoco es infrecuente que las personas con problemas de ingesta compulsiva trabajen directa o indirectamente con alimentos. Si este es tu caso y crees que contribuye a tu problema alimentario, deberías pensar seriamente en cambiar de trabajo.

Sesiones de revisión de la etapa 2

Establecer un patrón de alimentación regular es un proceso que suele durar varias semanas. Quizá algo más. Deberías evaluar tu progreso dos veces a la semana. En cada ocasión, estudia tus registros de seguimiento; además, completa la hoja de resumen una vez a la semana. Llegados a este momento, un «día de cambio» es aquel en el que tu seguimiento ha sido correcto, te has pesado una vez a la semana y te has esforzado por atenerte al patrón planificado de alimentación regular, tanto si ha habido atracones como si no.

Cada sesión de revisión de la etapa 2 debería constar de tres partes. La primera consiste en releer la etapa 2 para recordarte lo que has estado intentando hacer. La segunda parte consiste en plantear las cuatro preguntas de la etapa 1:

•  ¿He realizado el seguimiento?

•  ¿Puedo mejorarlo?

•  ¿Me peso una vez a la semana?

•  ¿Se están evidenciando algunas pautas?

La tercera parte consiste en plantearte las siguientes ocho preguntas relativas a la etapa 2.

1.  ¿Planifico diariamente comidas y tentempiés regulares? Recuerda que para controlar tu alimentación has de ir un paso por delante del problema, no un paso por detrás. Cada mañana (o la noche anterior, si te resulta más cómodo) debes planificar el horario de las comidas y tentempiés del día, y atenerte a ese plan. Así tendrás más probabilidades de anticiparte a los problemas que puedan surgir.

2.  ¿Estoy intentando limitar mi alimentación a las comidas y tentempiés del día? Este es un aspecto fundamental del programa.

3.  ¿Me salto alguna de las comidas o de los tentempiés? Es importante no saltarte ninguna comida o tentempié, ya que te hará más vulnerable a la ingesta compulsiva.

4.  ¿Los intervalos entre mis comidas y tentempiés duran más de cuatro horas? Por la misma razón, el intervalo entre comidas y tentempiés no debe ser muy largo; en todo caso, no ha de superar las cuatro horas.

5.  ¿Estoy comiendo entre mis comidas y tentempiés? El objetivo es limitar tu alimentación a lo planificado. Si lo logras, tus registros de seguimiento mostrarán un patrón regular. Además, este patrón coincidirá con el plan escrito en la parte superior del registro.

6.  ¿Regreso al buen camino cuando las cosas van mal? Es importante no rendirse cuando algo va mal. Las personas con problemas de ingesta compulsiva tienden a considerar los días como una unidad única, de modo que si algo va mal creen que todo el día se ha perdido. Esta actitud no sirve de nada y es un ejemplo de pensamiento «todo o nada».

6.  Cuando introduzcas un patrón de alimentación regular, todavía comerás compulsivamente. No te desanimes por ello. Después de cada atracón, lo importante es volver al buen camino tan pronto como sea posible, en lugar de dejarlo para el día siguiente. Esfuérzate por no saltarte la próxima comida o tentempié, porque eso te haría más vulnerable a la ingesta compulsiva.

7.  ¿Estoy ajustando el horario de mis comidas y tentempiés para adaptarlo a los acontecimientos y circunstancias? Tu patrón alimentario no debe ser demasiado rígido; de otra forma tendrás dificultades cuando te veas obligado a afrontar ocasiones especiales. Examina tus registros de seguimiento para comprobar si se han dado esas circunstancias y comprueba cómo las has afrontado.

8.  ¿Estoy siguiendo los consejos sobre el vómito y el abuso de laxantes y diuréticos? Como señalamos en el capítulo 4, todas estas conductas fomentan la ingesta compulsiva. Es por tanto esencial que renuncies a ellas siguiendo los consejos que te brindamos en este capítulo.

DECIDIR CUÁNDO PASAR A LA ETAPA 3

La mayoría de las personas necesita varias semanas para consolidar esta forma de comer. Sin embargo, no tienes que esperar hasta haber establecido un patrón de alimentación regular antes de seguir adelante. La etapa 3 te ayudará a consolidar la etapa 2. Lo esencial es lograr seis o siete días de cambio a la semana. Si no lo has conseguido, debes releer la etapa 2 y permanecer en ella al menos otra semana.

Si estás listo para seguir, continúa con las etapas 1 y 2 mientras empiezas a implementar la etapa 3.

La etapa 3 te ayudará a consolidar la etapa 2.

Etapa 3
Alternativas a los atracones

Etapa 1. Un buen inicio

Autoseguimiento

Pesarse semanalmente

Etapa 2. Comer con regularidad

Establecer un patrón de alimentación regular

Abandonar los vómitos y no abusar de laxantes o diuréticos

Etapa 3. Alternativas a los atracones

Actividades alternativas sustitutorias

Identificar los cambios en el peso

Etapa 4. Resolución de problemas

Practicar la resolución de problemas

Etapa 5. Hacer balance

Evaluar el progreso

Decidir qué más hay que abordar

Módulo de dietas

Combatir la dieta estricta

Módulo de imagen corporal

Abordar la obsesión por la apariencia,

su evaluación y evitación, y la sensación de gordura

Un buen final

Mantener el progreso

Atender las recaídas

En esencia, hay dos aspectos a la hora de establecer un patrón de «alimentación regular». Uno es introducir comidas y tentempiés planificados, y el otro no comer en los intervalos. La etapa 3 ha sido diseñada para ayudarte a no comer en los intervalos. También te ofrece algunos consejos para averiguar si tu peso está cambiando o no.

Cuando empezamos a adoptar un patrón de alimentación regular, es habitual que se manifieste el impulso de comer entre comidas y tentempiés, y quizá el impulso de vomitar después. Es un error común asumir que esos impulsos serán cada vez más fuertes hasta tornarse irresistibles. En realidad, alcanzarán un pico y luego bajarán gradualmente. El reto consiste en no abandonarse al impulso durante la hora en que este es más fuerte, y para ello conviene distraerse activamente. Cómo hacerlo depende de las circunstancias, pero es útil preparar previamente una lista de cosas que podamos hacer.

Actividades alternativas sustitutorias

El primer paso es pensar en actividades que puedan ayudarnos a resistir el impulso de comer o de vomitar. Deberán cubrir un período de tiempo de una hora, que es cuando el impulso es más intenso. Las actividades difieren en función de la persona, pero estas son algunas de las más habituales:

•  Una caminata rápida o un paseo en bicicleta.

•  Telefonear o visitar a amigos o familiares.

•  Hacer ejercicio.

•  Responder correos electrónicos.

•  Entrar en Facebook.

•  Navegar por internet.

•  Jugar a videojuegos.

•  Darse un baño o una ducha.

•  Ver una película entretenida o nuestro programa de televisión favorito.

El objetivo es crear una lista de actividades que se adapten a tus gustos. En líneas generales, cada actividad ha de tener tres propiedades:

1.  Es activa (implica hacer algo) y no pasiva (como ver la televisión).

2.  Es amena (no parece un trabajo).

3.  Es realista (es algo que puedes hacer razonablemente).

Aquí tienes otro consejo. Repasa tu colección de música e identifica piezas de tu agrado y con un gran potencial para levantar el ánimo. Descubrirás que la música es útil para cambiar tu marco mental y ayudarte a afrontar los impulsos de comer o de vomitar. Ten la música a mano para recurrir a ella en momentos difíciles. De hecho, podrías crear una lista de reproducción específica para este propósito.

Tras elaborar tu lista de actividades, cópialas en una tarjeta o en una nota en el teléfono móvil. Ha de ser fácilmente accesible cuando te asalten los impulsos de comer o de vomitar.

Asimismo, necesitas convertirte en un experto a la hora de identificar esos impulsos. Es importante detectarlos pronto, cuando es más fácil enfrentarse a ellos. Por consiguiente, tan pronto como detectes un impulso de este tipo, apúntalo en la columna 6 de tu registro de seguimiento y saca tu lista de actividades alternativas.

Sustituir por actividades alternativas

Digamos que son las nueve de la noche y ya has cenado. Tal vez consideres que has comido demasiado y sientas la tentación de vomitar o abandonar y comer compulsivamente. Es posible que estés cansado, después de un día estresante, y no has planificado nada para la tarde. Es evidente que tu situación es delicada. Si has consignado correctamente tus registros, ahora serás consciente de que se avecina un problema potencial. Pero te habrás anticipado. Habrás apuntado la cena y en la columna 6 algo parecido a estas líneas: «Creo que he comido demasiado. Estoy cansado, y me queda por delante una larga noche. Tengo un fuerte impulso de comer compulsivamente». ¿Qué harás en estas circunstancias?

En este caso, tenemos dos problemas relacionados. El primero es el impulso de vomitar o comer compulsivamente, y el segundo tu ociosidad. Esta fase del programa, la etapa 3, se centra en el primero de estos problemas: el impulso de vomitar o comer compulsivamente. La etapa 4 aborda las dificultades del día a día, como la ociosidad.

Respecto al impulso de vomitar o comer compulsivamente, han de suceder dos cosas:

1.  El tiempo debe pasar. Estos impulsos se desvanecen con el tiempo. Incluso media hora bastará para que se atenúe lo suficiente como para poder resistirte a él con facilidad.

2.  Tienes que realizar una actividad que te distraiga: algo activo, ameno y realista.

Por lo tanto, tienes que sacar tu lista de actividades y repasarla. Son las siete y no tienes planes para la tarde. ¿Qué podrías hacer? Decides dos cosas. En primer lugar, hacer ejercicio porque, aunque no te sientes con ánimo, sabes que así te sentirás mejor y no sufrirás la tentación comer. Además, el ejercicio te ayudará a relajarte. Antes de empezar, llamas a unos amigos para intentar reunirte con ellos más tarde. Y todo el tiempo eres consciente de que la cena es a las nueve.

Con este plan lo más probable es que resistas el impulso de comer. Contactar con los amigos será divertido y, con suerte, te hará esperar algo positivo. Hacer ejercicio y tomar una ducha te hará sentirte mejor contigo mismo.

Este tipo de planes funciona. Al principio descubrirás que los impulsos para comer o vomitar tardan un tiempo en desaparecer. Sin embargo, con la práctica se desvanecerán cada vez más rápido. Por último, los impulsos desaparecerán o se tornarán tan débiles que podrás ignorarlos.

«Surfear los impulsos», como a veces se llama a este proceso, puede tener un efecto adverso: ser consciente de pensamientos y sentimientos previamente ocultos por la ingesta compulsiva. En realidad, se trata de un logro positivo, ya que te permite afrontarlos directamente en lugar de barrerlos debajo de la alfombra. En la etapa 4 te contaremos cómo hacerlo.

SUSTITUIR POR ACTIVIDADES ALTERNATIVAS: QUÉ HACER

Necesitas practicar actividades alternativas cuando experimentes el impulso de comer o de vomitar. Evalúa tu progreso en cada una de tus sesiones de revisión. Asimismo, recuerda completar tu hoja de resumen cada semana. Clasifica como «día de cambio» cualquiera en el que hayas realizado el seguimiento correctamente, hayas cumplido la pauta de pesarte una sola vez a la semana, te hayas esforzado por mantener el patrón planificado de alimentación regular —tal como se describió en la etapa 2, tanto si has comido compulsivamente como si no— y hayas utilizado tu lista de actividades alternativas para afrontar el impulso de comer o de vomitar.

Sesiones de revisión de la etapa 3

En cada sesión de revisión tienes que repasar tus registros de seguimiento y tu hoja de resumen (que completarás semanalmente) y plantearte las siguientes cuatro preguntas, además de las que te formulaste en las etapas 1 y 2.

1.  ¿He confeccionado una lista de actividades alternativas? Deberías haber creado un repertorio y llevarlo siempre contigo. Si quieres intervenir cuando sea necesario, necesitas tener la lista a mano. Este listado puede requerir correcciones basadas en la experiencia: algunas actividades funcionan y otras no.

2.  ¿Estoy registrando los impulsos de comer y de vomitar? Debes consignar estos impulsos en la columna 6 de tus registros de seguimiento. Si quieres intervenir con éxito, debes apuntar estos impulsos en el momento en que los experimentas y no tiempo después.

4.  Examina los registros de seguimiento que has completado desde que empezaste la etapa 3. ¿Te ha asaltado el impulso de comer o de vomitar? ¿Lo has registrado cuando sucedió? Comer fuera de las comidas y tentempiés planificados sugiere que has sucumbido a estos impulsos.

3.  ¿Utilizo mi lista de actividades alternativas cuando lo necesito? Si has tenido el impulso de vomitar o de comer entre tus comidas y tentempiés, ¿has recurrido a tu lista de actividades?

4.  ¿Puedo mejorar mi uso de las actividades alternativas? Si has intentado intervenir, ¿cómo ha ido? ¿Has actuado en una fase temprana? ¿Has recurrido a una o más de las actividades de tu lista? ¿Qué actividades han funcionado y cuáles no? ¿Has modificado tu lista en función de esa experiencia?

Es mejor realizar una de estas sesiones de revisión al menos una o dos veces por semana.

DECIDIR CUÁNDO PASAR A LA ETAPA 4

Es imposible especificar cuánto tiempo emplearás en esta etapa, ya que dependerá de si has tenido o no la oportunidad de practicar actividades alternativas. Es evidente que si tus sesiones de revisión indican que tienes el impulso de comer o de vomitar, y no logras contenerlo, deberías retrasar el paso a la siguiente etapa. Como ya hemos señalado, el uso eficaz de las actividades alternativas requiere práctica. Es importante que aproveches cada oportunidad para aplicarlas.

Identificar los cambios en el peso

En este punto del programa debería estar claro lo que está pasando con tu peso. La mayoría de las personas descubre que su peso ha cambiado poco o nada en absoluto, aunque han podido manifestarse fluctuaciones. Como hemos sugerido antes, si queremos ser rigurosos en este aspecto, conviene que consignemos nuestro peso en un gráfico. La figura 22 muestra un ejemplo. Antes de hacerlo, es importante subrayar que interpretar correctamente los gráficos del peso es más difícil de lo que mucha gente piensa. Esto se debe a tres razones:

1.  Cada peso está sometido a cierto grado de incertidumbre, fundamentalmente debido a la variación en el estado de hidratación del cuerpo. Es imposible saber tu nivel de hidratación cuando te pesas, y sin embargo influye mucho tanto en tu peso como en su evolución en el día a día (como comentamos en el capítulo 5).

2.  Hasta que no pasen unas pocas semanas es más o menos imposible afirmar si el peso aumenta, disminuye o se mantiene estable, porque no hay suficiente información para revelar la tendencia emergente.

3.  Para descubrir qué pasa con tu peso, necesitas centrarte en las últimas cuatro semanas o más, no en el último dato de la báscula. Esto se debe a que las lecturas individuales son casi imposibles de interpretar debido a la incertidumbre que las rodea.

FIGURA 22.  Gráfico de evolución del peso de una persona que lleva doce semanas en el programa.

Necesitas centrarte en las últimas cuatro semanas o más y no en el último dato de la báscula.

Con estas ideas en mente, observa tu gráfico y descubre si puedes identificar lo que sucede con tu peso. Usa una regla transparente para identificar la tenencia emergente. La figura 23 muestra un gráfico de evolución del peso en el que la línea punteada subraya la tendencia subyacente (la línea representa dónde hay que colocar la regla). Observa que la línea no pasa por el punto que marca la última lectura, como ocurre a menudo. En este contexto conviene aplicar dos consejos. El primero: girar el gráfico noventa grados y observarlo verticalmente puede subrayar una tendencia que no era evidente desde el habitual punto de vista horizontal. En segundo lugar, si pretendes ser objetivo, imagina que el gráfico no es relevante a nivel personal (por ejemplo, piensa que estás mirando la cantidad de lluvia recogida en el mes pasado).

En esta etapa del programa es probable que llegues a la conclusión de que apenas ha habido cambios en tu peso. Sin embargo, hay que considerar dos posibilidades.

FIGURA 23.  Gráfico de la evolución del peso de una persona que lleva siete semanas en el programa. La línea de puntos subraya la tendencia subyacente.

1.  Tu peso ha caído de manera constante desde que empezaste el programa, y ahora es inferior al que te corresponde (véase tabla 8). Si sucede así, debes consultar a tu médico, explicarle lo que has estado haciendo y pedirle consejo. Tal vez el programa no sea adecuado para ti. Es posible que estés comiendo muy poco en tus comidas y tentempiés. Se trata de un problema potencial, porque limitará tu capacidad de dejar de comer compulsivamente.

2.  Tu peso ha subido constantemente desde que empezaste el programa. Si este es tu caso, tienes que comprobar dos cosas. Primero, si ahora tienes «sobrepeso» desde el punto de vista médico (véase «Apéndice II»). Si es así, quizá quieras comentarlo con tu médico. Si decides hacerlo, debes explicarle que estás siguiendo un programa científicamente probado que ha sido diseñado para ayudarte a recuperar el control de tu alimentación. No es un programa para perder peso. El «Apéndice III» explica qué hacer si padeces un problema de ingesta compulsiva y tienes sobrepeso. Como señalamos (en el Apéndice III), estarás en una mejor posición para controlar tu peso una vez controles tu alimentación.

El «Apéndice III» explica qué hacer si padeces un problema de ingesta compulsiva y tienes sobrepeso.

Otro aspecto que conviene tener presente es si al empezar el programa tu peso era inferior al normal. Si este fuera el caso, no es improbable que tu peso esté aumentando hasta un nivel más saludable. Es una buena noticia, aunque te resulte difícil aceptarlo.

Lo que no debes hacer es iniciar una dieta estricta, porque probablemente esto desharía cualquier progreso que hayas realizado hasta el momento.

Etapa 4
Resolución de problemas

Etapa 1. Un buen inicio

Autoseguimiento

Pesarse semanalmente

Etapa 2. Comer con regularidad

Establecer un patrón de alimentación regular

Abandonar los vómitos y no abusar de laxantes o diuréticos

Etapa 3. Alternativas a los atracones

Actividades alternativas sustitutorias

Identificar los cambios en el peso

Etapa 4. Resolución de problemas

Practicar la resolución de problemas

Etapa 5. Hacer balance

Evaluar el progreso

Decidir qué más hay que abordar

Módulo de dietas

Combatir la dieta estricta

Módulo de imagen corporal

Abordar la obsesión por la apariencia, su evaluación y evitación, y la sensación de gordura

Un buen final

Mantener el progreso

Atender las recaídas

La mayor parte de los atracones no ocurre por azar. Como señalamos en el capítulo 1, muchos se desencadenan a partir de acontecimientos o circunstancias desagradables, entre los que se cuentan los problemas sentimentales. Por tanto, es importante desarrollar habilidades para afrontar los problemas de este tipo. La etapa 4 se centra en este aspecto. Aunque tus atracones no tengan su origen en fuerzas externas, a la mayoría de las personas les parece valioso desarrollar estrategias de resolución de problemas.

Practicar la resolución de problemas

Cómo resuelve la gente sus problemas es algo que se ha estudiado en profundidad; también se ha investigado intensamente cómo ayudar a resolverlos mejor. A continuación ofrecemos unas pautas para convertirse en un buen «solucionador de problemas».

CÓMO RESOLVER PROBLEMAS

La resolución eficiente de problemas consta de seis pasos. Los buenos solucionadores de problemas los recorren sin ser conscientes de ello. Tú también puedes convertirte en uno siguiendo el mismo proceso. Ya lo has estado haciendo de modo informal al enfrentarte al impulso de comer compulsivamente en la etapa 3. Ahora llega el momento de formalizar el proceso.

La resolución eficaz de problemas consta de estos seis pasos:

•    Paso 1. Identificar el problema tan pronto como sea posible.

•    Paso 2. Definir el problema con precisión.

•    Paso 3. Considerar tantas soluciones como sea posible.

•    Paso 4. Pensar en las implicaciones de cada solución.

•    Paso 5. Elegir la mejor solución o combinación de soluciones.

•    Paso 6. Poner en práctica la solución.

Si pretendes mejorar tu capacidad de resolución de problemas, hay un séptimo paso. Implica evaluar todo tu proceso de resolución de problemas. Ahora repasaremos cada uno de los pasos detalladamente.

Paso 1.  Identificar el problema tan pronto como sea posible. Detectar los problemas al principio puede evitar que adquieran una dimensión inabordable. En el ejemplo que examinamos en la etapa 3, podrías haber detectado el problema —no tener ninguna planificación para la noche— durante la tarde, de haber estado atento. La segunda mejor opción hubiera sido detectar el problema lo antes posible, por ejemplo, después del almuerzo.

Antes de manifestarse, es probable que un problema dé algunas pistas. Tal vez te sientas cansado o percibas el impulso de comer compulsivamente. El deseo de hacerlo suele ser una señal segura de que existe un problema en marcha; por lo tanto, si se presenta el impulso deberías estar atento y buscar si detrás hay un problema.

A veces descubrirás más de un problema. Cuando sea así, distingue unos de otros y resuélvelos por separado, ya que sus soluciones pueden diferir.

Paso 2.  Definir el problema con precisión. Descubrir su verdadera naturaleza es fundamental si pretendes dar con la solución correcta. Si recuperamos el mismo ejemplo, quizá has llegado a pensar que el problema era el impulso de comer compulsivamente. En realidad, el impulso era tu reacción al verdadero problema, que consistía en que no tenías nada previsto para hacer esa tarde y que estabas cansado. Así pues, definido con precisión, el problema era: «Esta tarde estoy cansado y no tengo nada que hacer».

Paso 3.  Considerar tantas soluciones como sea posible. No te censures. Sé creativo. Intenta pensar en todas las posibles soluciones. Así es más probable que encuentres la adecuada. Volviendo a nuestro ejemplo, podrías considerar estas posibles soluciones:

•    Ver la televisión.

•    Irte a dormir.

•    Entrar en Facebook.

•    Llamar a algunos amigos para ver si están libres.

•    Limpiar el apartamento.

•    Salir a correr.

Paso 4.  Pensar en las implicaciones de cada solución. Siguiendo con nuestro ejemplo, te presentamos las probables implicaciones de cada una de las anteriores soluciones:

•    Ver la televisión. «No es una buena idea, porque no hay nada que merezca la pena y me aburriré. Esto aumentará el riesgo de ingesta compulsiva.»

•    Irte a dormir. «Tampoco es una buena idea. Es lo que hago cuando estoy harto, y no arregla nada. De hecho, puede empeorar las cosas. Empiezo a sentir lástima de mí mismo. Me siento fracasado y al final me levanto y me doy un atracón.»

•    Entrar en Facebook. «Probablemente es una mala idea. No me siento bien conmigo mismo y ver lo que están haciendo los demás puede hacer que las cosas empeoren.»

•    Llamar a algunos amigos para ver si están libres. «No es una mala idea. Cuando me siento así, tiendo a no dejarme ver, pero si alguien llama me suele alegrar, especialmente si podemos quedar. ¿Por qué esperar a que llamen ellos? También puedo hacerlo yo. Si están ocupados, ya me lo harán saber.»

•    Limpiar el apartamento. «¡Ya está bastante limpio! ¡Tengo que buscarme la vida! No tengo que ser productivo todo el tiempo.»

•    Salir a correr. «En principio no es una mala idea, pero dado mi peso actual no disfruto corriendo. Además he comido demasiado y está lloviendo. Supongo que podría salir a caminar. Cumpliría la misma función porque me ayudaría desahogarme y me sentiría bien por haber hecho ejercicio. ¡Y qué más da si me mojo!»

Paso 5.    Elegir la mejor solución o combinación de soluciones. Elegir la mejor solución no tiene por qué ser difícil. Si has descubierto cierto número de soluciones potenciales y has meditado cuidadosamente sus implicaciones, la mejor solución o combinación de soluciones suele estar clara.

Siguiendo con el ejemplo, decides que llamar a unos amigos y hacer ejercicio son las mejores opciones. Recuerda que también son las actividades alternativas que elegiste para hacer frente al impulso de comer (en la etapa 3 del programa). Cuando te ocurra algo así, es probable que resulten especialmente eficaces.

Paso 6.  Poner en práctica la solución. El último paso es poner en práctica tu solución. No tienes que apegarte rígidamente a la solución elegida; si no es una buena idea, intenta hacer otra cosa.

El paso extra: evaluar la resolución de problemas.  Para convertirte en un «solucionador de problemas» eficiente, tienes que dar un último y crucial paso final: evaluar todo el proceso de resolución de problemas, normalmente al día siguiente, para descubrir si podrías haberlo hecho mejor. La cuestión no es si has resuelto el problema en cuestión, cosa que también es relevante, sino si la solución podría haber sido mejor. Es posible que hayas solucionado tu problema, pero que el proceso no haya sido todo lo eficaz que debiera (por ejemplo, has pensado en una única solución y te has aferrado a ella). Aunque en cierto sentido ha sido un éxito, no lo ha sido en términos de convertirte en un buen «solucionador». Es importante recordar que el objetivo es convertirte en uno. Estás intentando cultivar una destreza.

Siguiendo con nuestro ejemplo, digamos que primero llamas a tres amigos. Dos estaban en casa. Ninguno estaba libre para quedar en ese momento, pero os ponéis al corriente de vuestra vida y quedáis para la semana próxima. A continuación, te obligas a salir y hacer una caminata rápida. Permaneces fuera casi cuarenta minutos. Te cansas (y vuelves empapado), pero te sientes más sano y feliz al volver a casa: el impulso de comer compulsivamente ha pasado. Son las 21:15 y es hora de cenar, tal como estaba planeado.

Al día siguiente revisas tu solución de problemas. Evalúas cada paso, uno a uno. Crees que podrías haberlo hecho mejor si hubieras identificado antes el problema. Al volver la vista atrás, consideras que era perfectamente posible haberlo detectado por la tarde, antes de salir del trabajo. Por otro lado, los otros cinco pasos han ido muy bien. Ha quedado demostrado que eres capaz de afrontar este tipo de circunstancias cuando en el pasado habrías comido compulsivamente y te habrías sentido peor.

DESARROLLAR TUS DESTREZAS PARA RESOLVER PROBLEMAS

Practica la resolución de problemas tan a menudo como sea posible. Puedes aplicarla prácticamente a todo tipo de problemas, también a aquellos alejados de la alimentación, como los laborales o los sentimentales.

La resolución de problemas puede utilizarse para abordar cualquier tipo de problemas, entre otros los problemas laborales o sentimentales.

Ten presente que siempre conviene escribir el proceso de resolución de problemas en lugar de llevarlo a cabo mentalmente. A partir de ahora, atiende a los problemas y, en cuanto identifiques uno, sigue los seis pasos y repasa todo el proceso al día siguiente.

Es una buena idea utilizar tus registros de seguimiento para este propósito. Escribe «Problema» en la columna 6, dale la vuelta a la hoja y describe los seis pasos al dorso. Apunta también los hallazgos de tu evaluación (el paso extra). Las figuras 24 y 25 muestran los registros de seguimiento que ilustran el ejemplo anteriormente comentado.

Día: lunes

Fecha: 3 de noviembre

HORA

COMIDA Y BEBIDA CONSUMIDAS

LUGAR

*

V/L

CONTEXTO Y COMENTARIOS

Plan

Desayuno — 8.00

Almuerzo — 14.00

Merienda — 17.00

Cena — 21.00

Tentempié nocturno — 23.30

8.40

Café

Bol de granola

Cocina

10.45

Café

Trabajo

Muy ocupada en el trabajo, demasiadas cosas que hacer. Plazo de entrega imposible.

12.40

Sopa de tomate

Rebanada de pan

Naranja grande

Café

Trabajo

Almuerzo rápido.

15.15

2 galletas Oreo

Oficina

*

Cansada... No debería haber tomado la segunda.

18.45

Gran porción de lasaña

Ensalada y aliño italiano

Coca-Cola light

Cocina

Las sobras de ayer. Las he comido deprisa y sin pensar. Muy estresada. Nada previsto para esta tarde. Fuerte impulso de comer compulsivamente.

PROBLEMA

21.15

Bol de ensalada de fruta

Cocina

¡He sobrevivido sin un atracón!

—————————>

Me voy a la cama temprano

FIGURA 24.  Registro de seguimiento que muestra un «problema».

1.  Hecho.

2.  No tengo nada que hacer esta tarde y estoy cansado y estresado después de un largo día de trabajo.

3.  — Televisión             — Llamar a amigos

      — Irme a la cama   — Limpiar el apartamento

      — Facebook             — Salir a correr

4.    Televisión: nada que ver, arriesgado.

       Irme a la cama: idea horrible; me sentiré aún peor.

       Facebook: probablemente será aburrido.

       Llamar a amigos: buena idea; no lo hago desde hace tiempo.

       Limpiar el apartamento: ¡ya está limpio!

       Salir a correr: he comido demasiado; no me apetece; está lloviendo.

5.  Llamar a amigos. Si no funciona, salir a caminar.

REVISIÓN (DÍA SIGUIENTE)

Podría haber detectado el problema por la tarde: habría tenido más opciones.

Por lo demás bien. He hablado con K., a quien no llamaba desde hace tiempo. ¡Qué bueno ponerse al día! Nos veremos la semana que viene. Me siento mucho mejor después de la llamada. No necesito salir a pasear.

¡HE EVITADO UN ATRACÓN SEGURO!

FIGURA 25.  Dorso del registro de seguimiento de la figura 24. Muestra un intento de solución de problemas coronado por el éxito.

RESOLUCIÓN PROACTIVA DE PROBLEMAS

Una reciente mejora de este proceso recibe el nombre de resolución de problemas proactiva. Se ha diseñado para personas que tardan en identificar los problemas. En general, los problemas detectados en una fase temprana son más fáciles de abordar que los que se descubren más tarde. Si este es tu caso, conviértete en un «solucionador de problemas proactivo» revisando cada día en busca de posibles problemas. Una forma sencilla de hacerlo es examinando lo que queda del día cada vez que introduces una nueva entrada en tu registro de seguimiento. De esta manera, estarás atento a las dificultades potenciales y las solucionarás en cuanto se presenten.

Sesiones de revisión de la etapa 4

En cada sesión debes estudiar los registros de seguimiento y la hoja de resumen y plantearte las siguientes tres preguntas, además de las incluidas en las etapas 1, 2 y 3.

1.  ¿Resuelvo problemas con la frecuencia necesaria? Es importante buscar oportunidades para practicar tus destrezas a la hora de solucionar problemas, tanto si el problema conduce a un atracón como si no. Cualquier problema, por trivial que parezca, te ofrecerá la oportunidad de desarrollar tu destreza.

Es posible que consideres que la resolución de problemas es «obsesiva» y que no es tu estilo. Sin embargo, merece la pena el esfuerzo y tendrá recompensas. A muchas personas les sorprende lo eficaz que resulta esta técnica. Algunas continúan aplicándola después de superar los problemas de ingesta compulsiva. Otras la abandonan una vez que deja de ser relevante. Por ahora es importante practicar la resolución de problemas.

2.  Cuando aplico la resolución de problemas, ¿lo estoy haciendo bien? Es importante seguir los seis pasos y anotarlos en cada ocasión. Esto te ayudará a pensar claramente y también contribuirá al proceso de evaluación posterior.

3.  ¿Estoy evaluando mi resolución de problemas? Evaluar cada tentativa de resolución de problemas es fundamental a la hora de desarrollar tus habilidades en este sentido. Recuerda que lo importante no es si el problema se ha solucionado (esperamos que sí), sino si has seguido los seis pasos de la forma correcta. ¿Podrías haber mejorado tu resolución de problemas?

Recuerda que debes completar tu hoja de resumen cada semana. Clasifica como «día de cambio» aquellos en que has realizado el seguimiento correcto, has mantenido el peso semanal, te has esforzado por mantener tu patrón de alimentación planificada como describimos en la etapa 2 —tanto si has comido compulsivamente como si no—, has recurrido a la lista de actividades alternativas para afrontar los impulsos de comer y vomitar —como describimos en la etapa 3—, y has practicado la resolución de problemas en cada oportunidad disponible, como hemos explicado en esta etapa.

DECIDIR CUÁNDO PASAR A LA ETAPA 5

Como en casos anteriores, no es posible ofrecer pautas específicas de cuándo pasar de una etapa a la siguiente, ya que no se puede predecir si habrá oportunidades para practicar la resolución de problemas. Dicho esto, si tu ingesta compulsiva es cada vez más infrecuente, o si has permanecido entre seis y ocho semanas en las etapas 2, 3 y 4, ahora es un buen momento para pasar a la etapa 5 y hacer balance.

Etapa 5
Hacer balance

Etapa 1. Un buen inicio

Autoseguimiento

Pesarse semanalmente

Etapa 2. Comer con regularidad

Establecer un patrón de alimentación regular

Abandonar los vómitos y no abusar de laxantes o diuréticos

Etapa 3. Alternativas a los atracones

Actividades alternativas sustitutorias

Identificar los cambios en el peso

Etapa 4. Resolución de problemas

Practicar la resolución de problemas

Etapa 5. Hacer balance

Evaluar el progreso

Decidir qué más hay que abordar

Módulo de dietas

Combatir la dieta estricta

Módulo de imagen corporal

Abordar la obsesión por la apariencia, su evaluación y evitación, y la sensación de gordura

Un buen final

Mantener el progreso

Atender las recaídas

Si has padecido atracones de forma intermitente o has estado en las etapas 2, 3 y 4 entre seis y ocho semanas, es un buen momento para hacer balance, es decir, para examinar tu evolución en detalle. Para ello necesitarás tu hoja de resumen.

Evaluar el progreso

A estas alturas, si el programa te va a ser de ayuda, ya deberías estar viendo señales definitivas de que te resulta beneficioso. La introducción de un patrón de alimentación regular (etapa 2) debería haber atenuado o eliminado los atracones, y la realización de actividades alternativas debería haberte ayudado a resistir el impulso de comer compulsivamente (etapa 3). La resolución de problemas (etapa 4), por su parte, debería ayudarte a afrontar las dificultades cotidianas que tienden a desencadenar tus atracones. Sin embargo, las cosas pueden no estar mejorando o tal vez consideres que el programa no es para ti. Es un buen momento para hacer balance. Analiza cuál de los siguientes «resultados» se aplica a tu caso.

1.  Las cosas van bien. Si la frecuencia de tus atracones ha disminuido claramente (y, si es el caso, también el uso de laxantes o diuréticos), debes continuar con el programa. Hay señales prometedoras y lo estás haciendo bien.

2.  Los cambios son limitados, pero no has seguido el programa tan bien como habrías podido hacerlo. Si no obtienes beneficios relativos a tu alimentación, pero reconoces no haber seguido el programa correctamente, tienes que cuestionarte tu compromiso con el cambio. Relee la sección «¿Por qué cambiar?» al principio de la segunda parte para recordar por qué empezaste el programa. Por otro lado, si no estás seguro de querer cambiar —el esfuerzo te parece excesivo o no es el momento oportuno—, entonces es mejor dejarlo. Siempre podrás retomarlo en el futuro.

3.  Los cambios son escasos pese a todos tus esfuerzos. Si haces todo lo posible por cambiar (señal de ello es el número de «días de cambio» de los que disfrutas cada semana), pero la frecuencia de tus atracones no se ha alterado significativamente, el programa no funciona. Hay varias razones que pueden explicarlo. El problema alimentario quizá es tan severo que resulta imposible afrontarlo solo, o los procesos que lo mantienen (descritos en el capítulo 4) son tan poderosos que tus tentativas sencillamente no perduran en el tiempo. Si este parece ser el caso, deberías pensar seriamente en pedir ayuda externa. El «Apéndice I» te ofrece una guía a tal efecto.

Otra posibilidad es que uno o más problemas asociados se interpongan en tu progreso. No es infrecuente que las personas con problemas alimentarios también experimenten diversas dificultades. La más común es la depresión clínica, y también encontramos dificultades con la autoestima y la asertividad; problemas con el perfeccionismo; y relaciones y circunstancias vitales insatisfactorias. Si estas dificultades añadidas no son severas, no tienen por qué obstruir tu progreso. De hecho, la superación del problema alimentario puede tener un efecto positivo en ellas: por ejemplo, en la mejora del estado de ánimo, de la autoestima y de las relaciones. Sin embargo, si estos problemas añadidos son severos, pueden constituir una barrera para el cambio. He aquí dos ejemplos. El estrés cotidiano que surge de los problemas vinculados a las relaciones puede desencadenar episodios de ingesta compulsiva; los atracones pueden llegar a ser imposibles de superar si no mejoran los problemas vinculados a las relaciones. Por otro lado, la persona puede ser terriblemente perfeccionista. Pondrá el listón muy alto. Eso está bien, pero si el listón está tan alto que nada es lo suficientemente bueno, el perfeccionismo interferirá con los avances en el programa.

Las dificultades añadidas más comunes son la depresión clínica, una baja autoestima, problemas de asertividad, y relaciones y circunstancias vitales insatisfactorias.

Superar un problema alimentario a menudo tiene un efecto positivo en otros problemas, como la depresión, la autoestima o los relativos a las relaciones.

Si tienes dificultades de este tipo y obstruyen tu progreso, has de enfrentarte a ellas. Para hacerlo tienes dos opciones: abordar el problema tú mismo o conseguir ayuda profesional. Si eliges el primer camino, el «Apéndice IV» («Abordar otros problemas») te ofrece pautas para proceder. Independientemente del camino elegido, tal vez sea necesario suspender el programa por un tiempo y concentrarte en superarlos. La única excepción son las dificultades vinculadas a las relaciones, ya que a menudo se pueden abordar con éxito usando la estrategia de resolución de problemas que has aprendido en la etapa 4.

Si una dificultad obstruye tu progreso, tienes que enfrentarte a ella.

A menudo, los problemas sentimentales pueden abordarse eficazmente con el método de resolución de problemas.

Decidir qué más hay que abordar

Asumiendo que vas a continuar con el programa, es el momento de planear los pasos que quedan. La naturaleza de tu problema de ingesta compulsiva y, más específicamente, los procesos responsables de tus atracones (actuales o pasados, si ya has abandonado la ingesta compulsiva), determinarán las últimas etapas del programa. Para descubrirlo tienes que releer el capítulo 4. A continuación, plantéate las siguientes preguntas:

Para planificar el resto del programa tienes que releer el capítulo 4.

1.  ¿Contribuye la dieta a mi tendencia a comer compulsivamente? Si parece probable, hay que ocuparse de tu dieta, tal como describimos en el próximo módulo de dietas.

2.  ¿La obsesión por mi peso y por mi figura contribuyen a mi problema de ingesta compulsiva? Si la respuesta es afirmativa, hay que hacer frente a esas obsesiones. En el módulo de la imagen corporal se describe cómo hacerlo.

El resto del programa depende de tu respuesta a estas dos preguntas, porque abordar un problema de ingesta compulsiva no solo requiere afrontar directamente los atracones, sino también revertir los procesos responsables de los mismos. Quizá necesites centrarte en tu tendencia a hacer dieta o en tu obsesión por el peso y la apariencia, o en ambas cosas a la vez. Si tienes que hacer frente a ambos aspectos, conviene preguntarse por dónde empezar. Te ofrecemos dos consejos:

Abordar un problema de ingesta compulsiva no solo requiere afrontar directamente los atracones sino también invertir los procesos responsables de los mismos.

1.  Si solo tienes que ocuparte de un proceso, por ejemplo de la dieta, lee directamente el módulo dedicado a ello.

2.  Si la dieta y la obsesión por el peso y por la apariencia contribuyen a tu problema alimentario, empieza centrándote en el proceso que parece más importante. Tres o cuatro semanas más tarde, ocúpate también del otro. En otras palabras, no empieces simultáneamente ambos módulos. Puede ser demasiado.

Mientras tanto, tienes que seguir practicando lo que has aprendido en las etapas 1 a 4.

Módulo de dietas

Etapa 1. Un buen inicio

Autoseguimiento

Pesarse semanalmente

Etapa 2. Comer con regularidad

Establecer un patrón de alimentación regular

Abandonar los vómitos y no abusar de laxantes o diuréticos

Etapa 3. Alternativas a los atracones

Actividades alternativas sustitutorias

Identificar los cambios en el peso

Etapa 4. Resolución de problemas

Practicar la resolución de problemas

Etapa 5. Hacer balance

Evaluar el progreso

Decidir qué más hay que abordar

Módulo de dietas

Combatir la dieta estricta

Módulo de imagen corporal

Abordar la obsesión por la apariencia, su evaluación y evitación, y la sensación de gordura

Un buen final

Mantener el progreso

Atender las recaídas

Para reforzar tu progreso y mantenerlo, ahora necesitas afrontar los procesos que te hacen vulnerable a la ingesta compulsiva. Por ejemplo, si tus atracones tienen su origen en el estrés, comer a intervalos regulares, recurrir a actividades alternativas para frenar los impulsos y una eficaz resolución de problemas a menudo son suficientes. Por otro lado, si la dieta contribuye a la ingesta compulsiva, también hay que ocuparse de ella.

En el capítulo 4 has conocido tres formas de hacer dieta: retrasar la ingesta de comida durante largos períodos de tiempo, restringir la cantidad total ingerida y evitar ciertos alimentos. Las tres son habituales entre quienes comen compulsivamente, y las tres tienden a fomentar los atracones. Recuerda que esto es especialmente cierto si la dieta es estricta, es decir, si está gobernada por reglas específicas que tienden a aplicarse según un patrón de «todo o nada». Quienes hacen una dieta estricta tienden a imponerse reglas dietéticas exigentes y responden a la ruptura de estas reglas abandonando e incurriendo en la sobreingesta. Como resultado, alternan la dieta y los atracones: la una alimenta a los otros.

Para determinar si haces una dieta estricta, repasa tus registros de seguimiento para responder a estos dos grupos de preguntas:

1.    ¿Qué como entre atracones?

•    ¿Estoy restringiendo lo que como? Si es así, ¿trato de seguir un régimen (o un objetivo) dietético específico?

•    ¿Procuro no comer durante largos períodos de tiempo?

•    ¿Intento limitar la cantidad total de comida ingerida, permaneciendo por debajo de un límite calórico previamente definido?

•    ¿Estoy evitando algunos alimentos específicos, aquellos que en mi opinión engordan o pueden desencadenar un atracón?

•    Y lo más importante, ¿hago dieta con una actitud de «todo o nada», de modo que si la rompo tiendo a abandonar y a comer compulsivamente?

2.    ¿Cuáles son los desencadenantes de mis atracones?

•    ¿Los atracones surgen si infrinjo las reglas de mi dieta?

•    ¿Ocurren si como más de lo que debiera?

•    ¿Son el resultado de comer algún alimento prohibido?

Si haces dieta —en concreto, si tu dieta es estricta y si esta parece ser la causa de la ingesta compulsiva— es fundamental hacerle frente. Si no lo haces, la predisposición a los atracones seguirá. A continuación ofrecemos algunas pautas para hacer frente a una dieta estricta. Es fundamental que mientas sigues estas pautas, continúes practicando lo que has aprendido en las etapas 1 a 4.

Es fundamental que sigas practicando lo que has aprendido en las etapas 1 a 4.

Combatir la dieta estricta

Los tres tipos de dieta requieren planteamientos diferentes.

RETRASAR LA COMIDA DURANTE UN LARGO PERÍODO DE TIEMPO

Ya nos ocupamos de ello al establecer un patrón de alimentación regular en la etapa 2. Si en el pasado has sido propenso a no comer durante largos períodos de tiempo, es esencial que concedas especial importancia a comer en intervalos regulares, ahora y a largo plazo. Puedes releer la etapa 2.

RESTRINGIR LA CANTIDAD TOTAL INGERIDA

Imponer límites estrictos a la cantidad de comida ingerida —por ejemplo, fijando un límite calórico— es algo que hay que rechazar por dos razones. La primera: si el límite es extremo fomentará inevitablemente los atracones, al crear una presión psicológica para comer. Es evidente que cualquier dieta que implique comer menos de mil quinientas calorías tendrá este efecto. También reforzará la presión psicológica para comer, porque aumentará la preocupación por la comida. La segunda: quienes hacen una dieta estricta a menudo se fijan objetivos dietéticos específicos y son propensos a comer compulsivamente si no los alcanzan. Por ejemplo, superar las mil quinientas calorías representará un «fracaso» para quien intenta mantener una dieta con ese límite.

Para superar este problema, primero tendrás que decidir si hay una buena razón para restringir tu ingesta calórica. Quienes comen compulsivamente no tienen ninguna razón para hacer dieta; de hecho, es poco prudente que sigan un régimen, ya que los hace vulnerables a los atracones. Tras asumir que no hay una buena razón para hacer dieta, has de esforzarte por dejarla. Debes abandonar la restricción de alimentos y, si se da el caso, dejar de contar calorías. Paradójicamente, esto puede tener como resultado una ingesta total inferior, ya que serás menos propenso a los atracones.

Si temes comer más de la cuenta al abandonar la dieta, quizá necesites pautas para determinar lo que representa una cantidad de comida «normal». Como sugerimos en la etapa 2, una opción consiste en identificar a personas de tu edad y género, y ver lo que comen. También puedes seguir los consejos que ofrecen las recetas y los envases de alimentos. Un amigo o un familiar que te ayude con el programa también puede aconsejarte. Por último, recuerda que la tabla 5 (véase capítulo 5) especifica las necesidades calóricas aproximadas de adultos con diversos estilos de vida.

EVITAR CIERTOS ALIMENTOS

Es especialmente importante abordar esta forma de hacer dieta (evitar ciertos alimentos) porque tiene «muchas probabilidades de fomentar la ingesta compulsiva (véase capítulo 4, «Hay tres formas de hacer dieta…»).

En principio, la autocensura con ciertos productos es el tipo de dieta más fácil de superar, porque todo lo que hay que hacer es introducir los alimentos prohibidos. En la práctica, sin embargo, es más fácil decirlo que hacerlo. Por ejemplo, puedes haberte acostumbrado a no consumir esos alimentos hasta el punto de no ser consciente de que los estás evitando. Por lo tanto, el primer paso es identificar los productos que estás rechazando. La mejor manera de hacerlo puede parecer curiosa, pero funciona. Ve a un supermercado local bien surtido con todo tipo de alimentos y marcas, y recorre los pasillos —otros compradores pensarán que eres un empleado— anotando todos los productos que eres reacio a comer, ya sea por el efecto que pueden tener en el peso o la apariencia o porque en tu opinión pueden desencadenar un atracón. La figura 26 ofrece una lista típica. Ya en casa, organiza la lista (es normal que incluya cuarenta elementos o más) en tres o cuatro grupos, según el grado de dificultad que te supone introducirlos en tu alimentación.

Leche entera

Mantequilla

Queso

Pan

Roscas de pan

Muffins

Cereales

Galletas

Pastel

Buñuelos

Mantequilla de cacahuete

Tortitas

Helado

Batidos

Barras de caramelo

Soda

Patatas chips

Nachos

Aliño de ensalada

Mayonesa

Ensalada de macarrones

Espagueti/fideos

Otras pastas

Pizza

Pollo frito

Patatas fritas

Pollo a la parmesana

Costillas

Carne de ternera

Perritos calientes

Hamburguesas

Comida china

FIGURA 26.  Lista de alimentos evitados por una persona con bulimia nerviosa.

El siguiente paso es introducir estos alimentos en tu dieta. Procede incluyéndolos en tus comidas y tentempiés planificados y solo en los días en que consideres que controlas tu alimentación, pues de otro modo podrían provocar un atracón. Empieza introduciendo alimentos fáciles y céntrate en ellos durante un par de semanas. Luego pasa al siguiente grupo, y así sucesivamente. En el plazo de seis u ocho semanas habrás incorporado la mayor parte de alimentos, si no todos, a tu dieta (si tu lista es muy larga, te puede parecer una tarea interminable; en la práctica, la introducción de un alimento basta para incorporar otros relacionados, por lo que te ocupas de todos al mismo tiempo). No importa la cantidad que consumas; con poco bastará. Lo que suele desencadenar los atracones es el pensamiento de haber consumido esos alimentos y no tanto la preocupación por la cantidad ingerida.

A algunas personas esta tarea les resulta fácil, pero a otras no. En todo caso requiere una práctica continuada. Deberías seguir con estos alimentos hasta que ya no representen ninguna dificultad. Cuando su consumo ya no te perturbe habrá llegado el momento de parar. Recuerda: si no evitas ningún alimento, tendrás menos probabilidades de comer compulsivamente. Al introducir los alimentos prohibidos te estás vacunando contra los atracones.

Seguir este consejo implica consumir alimentos que en tu opinión engordan o no son sanos. Es importante persistir a pesar de todo. Ningún alimento engorda por sí mismo: todo depende de la cantidad ingerida. Introducir estos alimentos mejorará el control de tu alimentación al reducir tu predisposición a los atracones. En cuanto a su naturaleza poco saludable, es preferible consumir estos alimentos con moderación que ingerirlos compulsivamente.

Introducir alimentos prohibidos mejorará el control de tu alimentación al reducir tu predisposición a los atracones.

Otro punto que conviene subrayar es que no tendrás que consumir estos alimentos indefinidamente. Tan pronto como hacerlo deje de crear un estado de ansiedad sería razonable limitar las comidas generalmente consideradas poco saludables: aquellas que contienen un alto grado de grasas trans o saturadas (véase capítulo 5, apartado «Algunos hechos relacionados con la dieta y la pérdida de peso»), aunque lo mejor sería no excluirlas del todo. Deberías permitirte consumir alguna de vez en cuando; nada debe estar estrictamente prohibido.

Por último, es importante recordar que algunas personas justifican su dieta por el hecho de ser vegetarianas o padecer algún tipo de intolerancia alimentaria. Al margen de la justificación, cualquier restricción dietética concebida, al menos en parte, para reducir el peso o cambiar de apariencia es una forma de dieta que hay que abordar si somos propensos a la ingesta compulsiva.

HACER FRENTE A LA DIETA ESTRICTA: QUÉ HACER

Sigue las pautas para afrontar las tres formas de dieta y evalúa tu progreso en cada una de tus sesiones de revisión. Debes tener presente cada forma de dieta.

Sesiones de revisión del módulo de dietas

En cada sesión de revisión semanal has de examinar tus registros de seguimiento y la hoja de resumen y plantearte las siguientes preguntas, además de las relacionadas con las etapas 1 a 4 y, si es aplicable, el módulo de imagen corporal.

1.  ¿Estoy combatiendo las tres formas de dieta?

•   Intentar no comer durante largos períodos de tiempo.

•   Intentar restringir la cantidad total consumida.

•   Intentar evitar ciertos tipos de comida.

2.  ¿Estoy afrontando el hecho de comer ante los demás? Si no, ¿debería hacerlo?

Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es «no», deberías plantearte la relectura de este módulo. Recuerda que has de completar tu hoja de resumen cada semana. Clasifica como «día de cambio» cualquier día en el que...

•   Has realizado el seguimiento de forma correcta.

•   Has mantenido la idea de pesarte una vez a la semana.

•   Te has esforzado por mantener tu patrón alimentario planificado (etapa 2).

•   Has recurrido a tu lista de actividades alternativas para superar cualquier impulso de comer o vomitar (etapa 3).

•   Has practicado la resolución de problemas en cada oportunidad disponible (etapa 4).

•   Has hecho frente a la dieta estricta.

Cuándo continuar

Abandonar la dieta estricta lleva cierto tiempo, al menos uno o dos meses. Es muy importante perseverar, ya que de otro modo seguirás siendo vulnerable a los atracones. Entre tanto puedes abordar tu imagen corporal, el otro módulo de esta fase del programa.

Un último consejo. No olvides completar el último módulo, «Un buen final». Te ayudará a asegurarte de que los cambios que has llevado a cabo perduren en el tiempo.

Es muy importante perseverar, ya que de otro modo seguirás siendo vulnerable a los atracones.

Módulo de imagen corporal

Etapa 1. Un buen inicio

Autoseguimiento

Pesarse semanalmente

Etapa 2. Comer con regularidad

Establecer un patrón de alimentación regular

Abandonar los vómitos y no abusar de laxantes o diuréticos

Etapa 3. Alternativas a los atracones

Actividades alternativas sustitutorias

Identificar los cambios en el peso

Etapa 4. Resolución de problemas

Practicar la resolución de problemas

Etapa 5. Hacer balance

Evaluar el progreso

Decidir qué más hay que abordar

Módulo de dietas

Combatir la dieta estricta

Módulo de imagen corporal

Abordar la obsesión por la apariencia, su evaluación y evitación, y la sensación de gordura

Un buen final

Mantener el progreso

Atender las recaídas

La mayor parte de las personas que comen compulsivamente están preocupadas por su peso y su apariencia. En realidad, esta preocupación puede llegar a ser tan fuerte que domine su vida: nada importa tanto. Como explicamos en el capítulo 4 (véase el apartado «Efectos sociales») esta «obsesión» juega un papel fundamental a la hora de mantener el problema de ingesta compulsiva en muchas personas. Cuando se da esta situación, hay que hacerle frente. Así pues, el punto de partida es considerar si te preocupan tu peso y tu apariencia, y en qué grado.

Identificar la obsesión por el peso y la apariencia

¿Qué significa obsesión? Retomando lo que explicamos en el capítulo 4, tiene que ver con la forma en que nos evaluamos a nosotros mismos. Ahí donde la mayoría de la gente se evalúa en función de su actuación en diversos aspectos de la vida (por ejemplo, la calidad de sus relaciones, su rendimiento en el trabajo, sus logros atléticos), los individuos con problemas alimentarios juzgan su valía personal, en gran medida o exclusivamente, en función de su peso y su apariencia y su capacidad para controlarlos. Una buena manera de ilustrarlo es dibujar un gráfico circular en el que cada porción representa un ámbito de la vida que te resulta valioso: su tamaño dependerá de su importancia en relación con otros aspectos de tu vida. Las figuras 27 y 28 muestran dos gráficos: uno de una joven sin ningún problema alimentario y otro de alguien obsesionado con el peso y la apariencia.

Para evaluar tu grado de preocupación con el peso y la apariencia, intente crear tu propio gráfico circular de porciones. Para ello has de seguir estos cinco pasos:

1.    Enumera las cosas importantes relacionadas con cómo te evalúas o te juzgas como persona. Son las cosas que procuras hacer bien. Para darte algunas ideas, entre ellas podemos incluir la calidad de tus relaciones sentimentales y de amistad, tu rendimiento en el trabajo, tu nivel de forma física y tu rendimiento en otros ámbitos vitales que te resulten valiosos. Si piensas cuidadosamente en esta cuestión, tu lista también tiene que incluir tu peso y tu apariencia, asumiendo que son importantes en tu evaluación como persona. Piensa cuidadosamente en tu lista y sé honesto contigo mismo. No añadas cosas solo porque pienses que deberían estar ahí.

FIGURA 27.    Gráfico de porciones de una joven sin problemas alimentarios.

FIGURA 28.    Gráfico de porciones de una joven con un problema alimentario.

2.   Clasifica los ítems de tu lista en función de su importancia relativa. Es una tarea que puede parecerte difícil, pero en tu lista encontrarás una jerarquía. Tan solo tienes que detectarla. Un buen indicativo de la importancia de un elemento particular es el tiempo y la energía que inviertes en él, así como la potencial perturbación que este aspecto tendría en tu vida si no funcionara bien. Por ejemplo, ¿hasta qué punto te molestaría que te dijeran que no haces bien tu trabajo? ¿Te inquietaría más o menos que discutir con tu mejor amigo, ser expulsado de tu equipo de fútbol o descubrir que una prenda de ropa ahora te va demasiado ceñida?

3.   Dibuja tu gráfico circular. Cada ítem de tu lista ha de tener adjudicada su porción, y el tamaño debe ser proporcional a su importancia en la evaluación de tu persona. Asegúrate de que refleja quién eres realmente y no quién deberías ser.

4.   Repasa tu gráfico de porciones varias veces durante la próxima semana. ¿Es correcto? ¿De verdad representa la forma en que te evalúas a ti mismo? Si no es así, realiza los ajustes apropiados.

5.   Examina tu gráfico y piensa en sus implicaciones. ¿Hay una porción que representa tu peso y tu apariencia? Si la hay, ¿cuál es su tamaño? ¿Se sitúa entre las más grandes? Si ocupa una tercera parte (o más) de tu gráfico, resulta casi indudable que estás obsesionado con tu peso y tu apariencia.

La obsesión por el peso y la apariencia es un problema por tres razones fundamentales. La primera es que depender de un solo ámbito de nuestra vida para sentirnos bien con nosotros mismos es «arriesgado». Nos lo jugamos todo a una carta. Con esto quiero decir que si en este ámbito de la vida las cosas no van bien, nos sentiremos inevitablemente mal con nosotros mismos. La segunda razón por la que la obsesión por el peso y la apariencia es un problema reside en que siempre habrá gente aparentemente más delgada y atractiva que tú. Por lo tanto, si te juzgas de acuerdo con este criterio tendrás la sensación de fracasar continuamente. Estas dos razones, unidas al hecho de que la obsesión juega un papel fundamental en el mantenimiento de tu problema alimentario, justifican que tengamos que superar esa obsesión. Este módulo se centra en cómo hacerlo.

Una vez dicho esto, encontrarás aspectos de interés en este módulo, aunque no estés obsesionado con el peso y la apariencia.

Encontrarás aspectos de interés en este módulo aunque no estés obsesionado con el peso y la apariencia.

Afrontar la obsesión por el peso y la apariencia

En principio, hay dos formas de reducir la obsesión por el peso y por la apariencia. Es mejor aplicar ambas, porque se complementan una a la otra. Estas son las dos estrategias:

1.    Aumentar la importancia de otros ámbitos de tu vida.

2.    Reducir la importancia del peso y de la apariencia.

Mientras nos ocupamos de esto, es absolutamente fundamental que continúes practicando lo que has aprendido en las etapas 1 a 4 del programa.

Es esencial que continúes practicando lo que has aprendido en las etapas 1 a 4.

AUMENTAR LA IMPORTANCIA DE OTROS ÁMBITOS DE TU VIDA

Observa de nuevo tu gráfico circular. Si estás obsesionado con tu peso y tu apariencia, destacará porque una porción significativa representará esta obsesión. ¿Hay otros problemas obvios en tu gráfico? Es probable que haya dos. Primero: como resultado de una porción dominante, lo más seguro es que quede poco espacio para otra cosa; para decirlo con claridad, si tu gráfico es correcto, es probable que no valores nada al margen de tu peso y tu apariencia. El segundo problema consiste en que puede haber muy pocas porciones (del tamaño que sean), lo que indica que hay pocas cosas que valores en tu vida.

¿Este es tu «yo real»? ¿Necesitas vivir más tu vida?

¿Es correcto?

¿Eres feliz así?

¿Este es tu «yo real»?

Merece la pena ocuparse de estos problemas. Es útil profundizar en nuestra vida (por ejemplo, disponer de «más porciones») y es especialmente útil si estos nuevos ámbitos llegan a ser importantes como fuentes de autoestima (si las nuevas porciones adquieren un gran tamaño).

Si llegas a la conclusión de que tienes que vivir más tu vida, has de seguir estos tres pasos.

1.    Identificar nuevas actividades potenciales. Elabora una lista de actividades de interés con las que disfrutas, cosas que te gustaría probar y otras que tenías la intención de hacer. Si no se te ocurren ideas, te puede ser de ayuda lo que amigos, familiares y compañeros hacen en su tiempo libre. ¿Te apetece practicar alguna de estas actividades? Si es así, apúntalas. En esta fase es mejor no descartar nada. Entre los ejemplos podemos incluir tomar clases de alfarería, apuntarse a un club de senderismo o a un club de lectura, o ir a la filmoteca o a una clase de baile.

2.    A continuación, identifica una (o tal vez dos) actividades que te gustaría hacer la próxima semana. No importa qué tipo de actividad sea, siempre y cuando no se trate de un único acontecimiento aislado. Idealmente debería celebrarse cada semana. También es una buena idea dar prioridad a aquellas aficiones que implican conocer a gente nueva.

3.    Comprométete a realizar esas actividades de forma regular. No dejes que los obstáculos se interpongan en tu camino; aplica la resolución de problemas si es necesario. Como regla general, abandona una actividad solo cuando la has probado en tres ocasiones diferentes. Si sigue sin gustarte, elige otra cosa de tu lista.

Si sigues estas pautas, tu vida debería abrirse y enriquecerse, no de la noche a la mañana, evidentemente, sino en cuestión de meses. Emergerá tu «yo real». Y eso se reflejará en tu gráfico circular. El número de porciones aumentará y ocuparán más espacio. Pero para que esto suceda, la porción sobredimensionada, aquella que representa tu peso y tu apariencia, tiene que empequeñecer. En otras palabras, tienes que limitar la importancia que concedes a tu peso y a tu apariencia.

REDUCIR LA IMPORTANCIA DEL PESO Y DE LA APARIENCIA

La mejor manera de reducir la importancia del peso y de la apariencia es hacer frente a sus «expresiones». Como hemos discutido en el capítulo 4 (véase el apartado «Control y negación del peso»), se trata de comportamientos y experiencias que surgen de la obsesión y que contribuyen a que esta perdure (tal como ilustra la figura 29). Las principales son el examen de la apariencia, evitar ver la propia imagen y la sensación de obesidad. Si se abordan con éxito, la obsesión decaerá y acabará por desaparecer.

FIGURA 29.    Los círculos viciosos que mantienen la obsesión por el peso y por la apariencia.

La mejor manera de reducir la importancia del peso y de la apariencia es hacer frente a sus «expresiones»: el examen de la apariencia, la evitación de la propia imagen y la sensación de obesidad.

Para empezar este proceso, primero hay que pensar qué conductas y experiencias te resultan importantes. Quizá pienses que se trata de algo obvio, pero en la práctica no lo es. Muchas personas no son conscientes de la dimensión del examen de su propia apariencia o de cuán a menudo se «sienten gordas». Por lo tanto, tendrás que hacer registros adicionales —que seguramente te parecerán interesantes—, pero es una buena idea que antes leas el resto de este módulo para hacerte una idea del tipo de comportamiento y los sentimientos que deberías buscar.

Después de leer este módulo, señala dos días próximos, uno laborable y otro festivo, y prepárate para realizar un registro especialmente detallado. El objetivo inicial será identificar los momentos en los que haces o experimentas lo siguiente:

•    Examinas tu apariencia física o determinados aspectos de la misma.

•    Eres especialmente consciente de tu cuerpo.

•    Inspeccionas el cuerpo de los demás.

•    Comparas tu cuerpo con el de los otros.

•    Evitas tu cuerpo.

•    Te sientes «gordo» o «gorda».

Necesitarás una hoja de registro adicional para este propósito específico (véase figura 30). Las instrucciones para completar el registro de imagen corporal están en la tabla 11. Procura llevar este registro en tiempo real, y que no te sorprenda ni te moleste tener que escribir mucho. Intenta apuntarlo todo, por muy tentador que resulte dejarlo pasar. La figura 32 muestra el ejemplo de un registro de imagen corporal completo.

HORA

EXAMEN, ETCÉTERA

LUGAR

CONTEXTO, PENSAMIENTOS Y SENTIMIENTOS

FIGURA 30.    Registro de imagen corporal en blanco. Puede descargarse una versión ampliada de esta figura en <www.credo-oxford.com>.

TABLA 11.    Instrucciones para completar los registros de imagen corporal

Columna 1. Consigna la hora.

Columna 2. Registra cada vez que examines o evites tu cuerpo, cada vez que seas especialmente consciente de él, cada vez que compares tu cuerpo con el de otros, cuando inspecciones el cuerpo de los demás o te sientas «gordo». En esos momentos apunta exactamente lo que has hecho y, entre paréntesis, el número de minutos que ha durado ese comportamiento o sensación.

Columna 3. Registra el lugar en el que te encontrabas.

Columna 4. Registra el contexto, los pensamientos y sensaciones que acompañaron la conducta o experiencia.

Después de los dos días elegidos, examina tus registros. Si muestran que practicas el examen de tu propia apariencia, la comparación con otros, la evitación de tu imagen o que la sensación de «gordura» se apodera de ti, es probable que todo esto esté alimentando tu obsesión por tu peso y tu apariencia, y merece la pena hacerle frente. Si varios de estos fenómenos se dan simultáneamente, como ocurre a menudo, empieza abordando uno solo y céntrate en otro dos semanas después. Afrontar las expresiones de tu obsesión te hará sentir mejor contigo mismo y probablemente reducirá su dimensión.

Abordar el examen de apariencia

Como dijimos en el capítulo 4, hay muchas formas de examinar la apariencia. Entre las más comunes encontramos el examen de partes específicas del cuerpo en el espejo, pellizcar y tocar el propio cuerpo, evaluando lo ajustados que pueden ser algunos complementos o accesorios de la vestimenta (por ejemplo, relojes o anillos), y observarse a uno mismo al tomar asiento para comprobar hasta qué punto los muslos ocupan un gran volumen. Si eres hombre puede llegar a obsesionarte tu porte y tu musculatura (o la falta de ella), lo que te llevará a centrarte en este aspecto de tu cuerpo.

El examen de la propia apariencia es inútil tanto si es extremo (cuando implica un escrutinio minucioso) como si es frecuente, porque ambas formas de examen tienden a exagerar la obsesión por el peso y por la apariencia. ¿Recuerdas el efecto amplificador del escrutinio, que repasamos en el capítulo 4 (véase «Hay que señalar tres aspectos relativos al examen de la apariencia.»), y la complejidad de interpretar lo que vemos en el espejo (véase «El examen de la apariencia es otra forma de control corporal.»)? Recuerda también que si buscas gordura, la encontrarás.

El escrutinio amplifica, y los espejos son complejos.

Si buscas gordura, la encontrarás.

También debes considerar la cuestión del examen del peso, es decir, comprobar la cifra que te da la báscula. Si esto te ha llegado a pasar, ya habrás superado este hábito y su contrapartida, evitar pesarse, gracias a la introducción, al principio del programa, de un solo pesaje cada semana (véase el apartado «Pesarse semanalmente»). Si te pesabas con excesiva frecuencia o evitabas hacerlo, ahora deberías apreciar los beneficios de hacerlo semanalmente. El examen de la apariencia se aborda de forma similar.

Después de identificar las diversas formas de examen de tu apariencia, y la frecuencia en la que incurres en este comportamiento, anótalas y distribúyelas en dos grupos: conductas que es mejor erradicar completamente y conductas que tienen que ser modificadas. Entre los hábitos que conviene desarraigar completamente se cuenta todo lo que resulte especialmente inusual: por ejemplo, medir o fotografiar reiteradamente tu cuerpo o estudiar ciertos aspectos de ti mismo. Incluye cualquier forma de comportamiento que te avergüence que los demás conozcan. Es mejor eliminarlo por completo. Sin duda será difícil y aumentará provisionalmente tu obsesión por la apariencia, pero pronto será más fácil; dejar atrás esta costumbre tiene muchos beneficios. Reducirá tu obsesión por la apariencia; eliminará una conducta secreta y a veces perturbadora; y mejorará la visión que tienes de ti mismo.

HORA

EXAMEN, ETCÉTERA

LUGAR

CONTEXTO, PENSAMIENTOS Y SENTIMIENTOS

6.30

Observo mi reflejo en el espejo (2 min)

Cocina

Mi cara me parece realmente oronda

7.00

Me miro en el espejo mientras me visto. Me observo desde todos los ángulos (5 min)

Compruebo mis michelines (2 min)

Dormitorio

¡Uh! Mi estómago es muy prominente.

8.30

Compruebo si mi trasero parece grande con esta falda (5 min)

Baño del trabajo

¿Cómo puedo estar tan gorda ya? ¡Solo he tomado el desayuno!

10.00

Observo mi estómago mientras pico algo (2 min)

Despacho

No puedo creer que mi estómago sobresalga así, me repugna mirarlo; ¿por qué no puedo estar delgada?

13.15

Miro a los corredores en el parque (15 min)

Parque

¡Yo DEBERÍA estar corriendo como esa gente!

19.30

Leo acerca de las dietas de las celebridades (15 min)

Salón

Qué envidia me dan estas mujeres; ¡si tuviera un entrenador personal y más voluntad!

21.00

Compruebo cómo mis muslos se desparraman al sentarme (3 min)

Salón

¡Me siento fatal! Me odio a mí misma.

FIGURA 31.    Registro de imagen corporal completado.

LOS ESPEJOS

Las formas más habituales de examen de la apariencia requieren una estrategia diferente: el uso del espejo es el mejor ejemplo. No sería apropiado ni realista no mirarse nunca a un espejo, ya que evitar la propia imagen es tan problemático como examinarla constantemente. Hay que modificar esta conducta.

Como siempre, el primer paso consiste en descubrir qué estás haciendo en realidad. A continuación, se incluyen las preguntas clave que has de plantearte:

•    ¿Con qué frecuencia me miro en el espejo?

•    ¿Cuánto tiempo paso observándome?

•    ¿Qué hago exactamente cuando me miro?

•    ¿Qué intento descubrir? (Esta es una interesante pregunta que merece cierta reflexión.)

•    ¿Lo encontraré mirándome en el espejo?

•    ¿Cuántos espejos uso en casa?

Son preguntas que quizá no te has planteado nunca. Medítalas cuidadosamente. Si te miras mucho en el espejo, ¿por qué lo haces? ¿Qué esperas descubrir? A menos que tengas una memoria fotográfica, así no podrás detectar cambios en tu apariencia. Para este propósito es mejor comprobar tus gráficos de peso.

Ahora piensa en estas otras preguntas; cada una viene acompañada por la respuesta que ofrezco a mis pacientes.

¿Cuáles son las «buenas razones» para mirarse en un espejo?

•    Para comprobar el peinado y la ropa.

•    Las mujeres necesitan mirarse en el espejo para aplicarse y quitarse el maquillaje; los hombres, para afeitarse.

¿Hay otras «buenas razones» para mirarse en el espejo?

•    No. Para las personas con un problema alimentario no hay razones para mirarse en el espejo, al margen de las citadas anteriormente.

•    Los espejos son «peligrosos» para una persona con un problema alimentario. Hay que usarlo con mesura.

¿Cuántos espejos conviene tener en casa?

•    Uno para el rostro y otro de cuerpo entero.

•    Es mejor liberarse de los otros, a menos de que sean puramente decorativos. Es difícil evitar un uso excesivo de los espejos si hay muchos en casa. Los espejos de cuerpo entero en el dormitorio son especialmente problemáticos.

¿Cómo puedo evitar la «magnificación» que procede del escrutinio?

•    Al mirarte en el espejo, procura no centrarte en partes específicas de tu cuerpo, especialmente en aquellas que te disgustan. Observa el conjunto, incluyendo las áreas más neutras (por ejemplo, manos, pies, rodillas, cabello). Además, observa el entorno, que te ayudará a hacerte una idea del tamaño de las cosas.

¿Debo mirarme desnudo en el espejo?

•    ¡No es una buena idea, a menos que estés dispuesto a admirarte a ti mismo!

•    Las personas con problemas alimentarios tienen pocas probabilidades de admirarse a sí mismas. Por el contrario, tienden a centrarse en las partes que les disgustan y a examinarlas minuciosamente.

•    Tampoco es buena idea vestirse o desnudarse delante del espejo.

¿Necesito un espejo para probarme la ropa, sobre todo si voy a salir?

•    Tal vez, pero algunas personas invierten una desproporcionada cantidad de tiempo en esta actividad: se prueban tres o cuatro conjuntos distintos. Esto suele venir acompañado por un progresivo aumento de su insatisfacción con su apariencia y una pérdida de la confianza en sí mismos. Si te pasa a ti, procura elegir tu ropa antes de ponértela (por ejemplo, extendiéndola en la cama).

Has de ser consciente del uso que haces del espejo en tiempo real y cuestionártelo seriamente antes. Y haz lo mismo con otras formas de examen de la apariencia a la vez que tienes en mente la información crucial del capítulo 4 (véase los apartados «Examen de la apariencia» y «Comparar»). Respecto a los espejos, úsalos con discreción e intenta mejorar la interpretación de lo que ves.

Usa los espejos con discreción y mejora la interpretación de lo que ves.

Hacer frente a las comparaciones

Las comparaciones son una forma específica de examen de la apariencia que implica confrontar repetidamente tu cuerpo o apariencia con los de otras personas, incluso con imágenes en periódicos y revistas, y también en internet. Como analizamos en el capítulo 4 (véase el apartado «Evitar ver la propia imagen»), lo sorprendente en este tipo de comparaciones es que la persona acaba deduciendo que no es atractiva para los demás. Esta conclusión es el resultado del sesgo inherente a la forma en que se establece el examen.

Si tienes predisposición a la comparación reiterada y te hace sentir mal contigo mismo, es un hábito que conviene superar. Para ello, has de seguir los siguientes pasos.

Revisa tus registros y considera hasta qué punto es justa tu comparación y cómo te hace sentir. ¿Te lleva a concluir que tu cuerpo no es atractivo con relación a los demás? Si la respuesta es afirmativa, ¿hay razones para cuestionar esta conclusión? Quizá el escrutinio te ha inducido a creer que tu cuerpo tiene un aspecto «peor» del que presenta en realidad, y al tiempo eres poco crítico al evaluar a los demás: por ejemplo, a los transeúntes en la calle. Recuerda que es difícil tener del cuerpo de otro la misma visión que del propio. ¿Miras hacia abajo para ver si tu tripa es prominente? ¿Alguna vez has tenido la misma perspectiva de un cuerpo ajeno? ¿Has estudiado en detalle alguna parte de tu cuerpo? ¿Has mirado a los demás de la misma manera? Examinar atentamente tu cuerpo es muy diferente a mirar superficialmente a los demás. ¿Detectas el sesgo inherente? Estudias tu cuerpo en detalle y desde una perspectiva específica (buscando defectos), y en cambio observas los cuerpos de los demás de un modo diferente y menos crítico.

Existe una fuente de sesgo adicional. Muchas personas con problemas de ingesta compulsiva se comparan a sí mismos con un grupo selecto: quienes son inusualmente atractivos o delgados.

Empieza identificando cuándo y cómo estableces las comparaciones. Anota tus comparaciones en tus registros de seguimiento habituales junto al contexto en el que tienen lugar. A continuación, examina cada ejemplo con las siguientes dos preguntas en mente:

1.    ¿Con quién me comparo y cómo lo he seleccionado?

2.    ¿Cómo evalúo a esa persona y en qué aspectos me concentro?

Explora la posibilidad de que hayas elegido a un grupo sesgado con el que compararte. Con esto en mente, puedes realizar un experimento interesante. Pasea por una calle concurrida y compárate con cada tercera persona con la que te cruces (de tu mismo sexo y edad aproximada). Probablemente descubrirás que en cuanto a apariencia física y atractivo hay mucha más variedad de la que suponías previamente. Esto se explica porque te has estado comparando selectivamente con personas inusualmente delgadas o atractivas.

Piensa si la forma en que evalúas a los demás difiere de la forma en que te evalúas a ti mismo. ¿Sometes a los demás al mismo nivel de escrutinio? De nuevo, un experimento puede ser revelador en este sentido. Ve a un probador en una piscina o gimnasio en el que la gente se desnuda o lleva muy poca ropa. Selecciona a alguien (de tu mismo sexo y edad aproximada) que te parezca razonablemente atractivo. A continuación, examina su cuerpo con discreción, centrándote exclusivamente en las zonas en las que tiendes a volcar tu atención. Hazlo todo el tiempo que puedas... ¡sin olvidar la «discreción»! Probablemente descubrirás que el cuerpo de la persona no es tan perfecto como inicialmente pensabas: que él o ella también tienen un estómago prominente o nalgas con estrías.

A partir de ahora, cuestiona las conclusiones que extraes de cada episodio comparativo. Pregúntate si la comparación es exacta y justa.

Si tiendes a compararte con imágenes que aparecen en los medios, intenta evitarlo por ahora. Entretanto, infórmate de la distorsión de las fotografías en periódicos, revistas y páginas web. Busca Dove Evolution y otros vídeos que ilustran cómo funciona el Photoshop. Todos tenemos que aprender a tomar las imágenes de los medios con cautela. Muchas de ellas han sido manipuladas.

Hacer frente a la evitación de la propia apariencia

Como dijimos en el capítulo 4 (apartado «Comparar»), la evitación de la apariencia se refiere al comportamiento concebido para evitar que la persona vea su propio cuerpo o sea consciente de él. A menudo, la persona impide que los demás vean su cuerpo. Este comportamiento surge del profundo desagrado que experimenta hacia su cuerpo o su apariencia. El principal problema de esta actitud es que produce supuestos que permanecen sin discusión. Como consecuencia, tienden a autoperpetuarse. Cuando es extrema, puede ser muy perjudicial; por ejemplo, impide a algunas personas llevar una vida social normal o tener relaciones íntimas.

Dejar de evitar nuestra propia imagen es liberador.

La «exposición» progresiva es la mejor estrategia contra la evitación de la propia imagen. Esto implica acostumbrarnos a la visión y la sensación de nuestro propio cuerpo. Es mejor hacerlo paso a paso. Deberías seguir las pautas que te ofrecemos a continuación, avanzando a través de los diversos pasos tan rápido como sea posible. Dejar de evitar tu propia imagen resulta liberador. Es mucho mejor conocer nuestro cuerpo que ignorarlo.

Si te vistes y desvistes en la oscuridad. Empieza encendiendo velas en el dormitorio hasta que consigas vestirte con la luz encendida.

Si evitas tocar tu cuerpo. Empieza lavándote a conciencia. Puedes empezar utilizando una esponja y centrándote en partes neutras, como pies y manos. Tienes que seguir hasta ser capaz de lavar todo tu cuerpo usando solo tus manos.

Si procuras no ser consciente de tu cuerpo. Realiza actividades que aumenten la conciencia de tu cuerpo o impliquen cierto grado de exposición física. Por ejemplo, aplícate loción corporal diariamente; date un masaje de vez en cuando; ve a nadar o apúntate a una clase de baile. Y evita vestir ropa holgada e informal.

Hacer frente a la sensación de obesidad

Como dijimos en el capítulo 4 (apartado «Sentirse gordo»), la «sensación de estar gordos» es importante. No solo resulta perturbadora: es muy común que las personas equiparen la sensación de obesidad con estar realmente obesos, y el resultado es que su obsesión por el peso y la apariencia se refuerza. Y lo que resulta especialmente notable en la sensación de obesidad es que se trata de una experiencia que fluctúa notablemente, de un día para otro e incluso en el mismo día. Algo que no ocurre con la obsesión por el peso y la apariencia, que suele ser relativamente estable (como ilustra la figura 32).

FIGURA 32.  La «sensación de obesidad» fluctúa.

Si a veces te sientes obeso y esto es una fuente de inquietud o te induce a hacer dieta, tienes que hacer frente al problema. Para ello tienes que saber más de esta experiencia. Tienes que saber qué es lo que la provoca y qué otras cosas sientes al mismo tiempo. Esto es así porque la sensación de obesidad parece ser el resultado de una mala identificación de las emociones y experiencias corporales desagradables. Para ayudarte a descubrir qué hay bajo la experiencia de sentirte gordo, sigue estos cuatro pasos.

1.    Empieza identificando los «picos» en la sensación de obesidad. Anótalos en la última columna de tus registros de seguimiento habituales. Apunta también todo lo que estés haciendo en ese momento, y lo que has hecho en la hora previa. Intenta consignar estos instantes «en el momento», porque así descubrirás información importante.

2.    Después de reunir algunos ejemplos, lo que puede llevarte muchos días o semanas, revisa cada uno de ellos durante una de tus sesiones de revisión. Plantéate estas dos preguntas respecto a cada episodio:

•    ¿Hubo un desencadenante? ¿Ocurrió algo en la hora anterior que pueda explicar mi sensación de obesidad?

•    ¿Qué otra cosa hacía o sentía en el momento de sentirme gordo?

Los desencadenantes habituales y las experiencias añadidas son:

•    Sentirse aburrido, soñoliento, solitario, deprimido o resacoso.

•    Ser consciente del propio cuerpo a través del examen de la apariencia, la comparación con otros, sentirse sudoroso o acalorado, sentir que nuestro cuerpo se tambalea, el contacto físico, sentir que nos aprieta la ropa...

•    Sentirse lleno, hinchado o en fase premenstrual.

3.    Sigue registrando (en tiempo real) los picos de la sensación de obesidad, pero ahora identifica su causa inmediatamente. Cada vez que la sensación de obesidad se apodere de ti, pregúntate qué la puede haber desencadenado y qué es lo que puede ocultarse bajo la misma. Es probable que poco a poco surja un patrón consistente. Recuerda que la sensación no tiene nada que ver con «estar gordo». Tu cuerpo no cambia repentinamente.

4.    Sigue identificando los picos y sus orígenes, pero ahora haz frente a la causa subyacente. Esta tarea implica una sencilla solución de sentido común, como aflojar tu ropa, cambiarte, darte una ducha o echarte una siesta. También puedes aplicar la resolución de problemas que practicamos en la etapa 4.

Persiste haciendo frente a la sensación de obesidad durante un mes o más. Descubrirás que se desvanece progresivamente en su frecuencia e intensidad. También perderá su significado a medida que compruebes que no tiene nada que ver con la verdadera obesidad.

Sesiones de revisión de la imagen corporal

En cada sesión de revisión semanal deberías estudiar tus registros de seguimiento y la hoja de resumen y plantearte las dos preguntas siguientes, además de las relacionadas con las etapas 1 a 4 y, si es el caso, también las preguntas del módulo de dietas.

1.    ¿Estoy viviendo mi vida más plenamente? ¿Hago cosas nuevas?

2.    ¿Estoy afrontando las tres «expresiones» principales de la obsesión por el peso y la apariencia?

•    Examen de la apariencia (incluye la comparación con los demás).

•    Evitación de la apariencia.

•    Sensación de obesidad.

Recuerda que también tienes que completar tu hoja de resumen cada semana. Clasifica como «día de cambio» aquel en el que...

•   Has realizado el seguimiento de forma correcta.

•   Has mantenido la consigna de pesarte una vez a la semana.

•   Te has esforzado por mantener tu patrón de alimentación planificado (etapa 2).

•   Has utilizado tu lista de actividades alternativas para afrontar el impulso de comer o vomitar (etapa 3).

•   Has practicado la resolución de problemas cada vez que ha surgido la oportunidad (etapa 4).

•   Has hecho frente a la dieta estricta (si se da el caso).

•   Te has involucrado en una nueva actividad.

•   Has hecho progresos respecto al examen de la apariencia, la evitación de la propia imagen y la sensación de obesidad.

Cuándo continuar

Es muy importante perseverar, porque de otro modo seguirás siendo vulnerable a los atracones.

Cambiar la imagen corporal lleva meses. Después de todo, estás intentando cambiar la forma en que te ves y te evalúas a ti mismo como persona. Has de perseverar, sin embargo, porque de otro modo seguirás siendo vulnerable a los atracones. Merecerá la pena. Entretanto, también puedes hacer frente a tu dieta, el primer módulo de esta fase del programa.

Un último consejo. No olvides completar el módulo «Un buen final». Te ayudará a asegurarte de que los cambios perdurarán a largo plazo.

Un buen final

Etapa 1. Un buen inicio

Autoseguimiento

Pesarse semanalmente

Etapa 2. Comer con regularidad

Establecer un patrón de alimentación regular

Abandonar los vómitos y no abusar de laxantes o diuréticos

Etapa 3. Alternativas a los atracones

Actividades alternativas sustitutorias

Identificar los cambios en el peso

Etapa 4. Resolución de problemas

Practicar la resolución de problemas

Etapa 5. Hacer balance

Evaluar el progreso

Decidir qué más hay que abordar

Módulo de dietas

Combatir la dieta estricta

Módulo de imagen corporal

Abordar la obsesión por la apariencia, su evaluación y evitación, y la sensación de gordura

Un buen final

Mantener el progreso

Atender las recaídas

Ahora que casi has completado el programa, es el momento de volver a hacer balance. Es posible que aún padezcas un problema alimentario significativo. Si la ingesta compulsiva sigue interfiriendo en tu calidad de vida, deberías considerar seriamente la posibilidad de pedir ayuda. Al principio del programa enumeramos qué opciones tienes (véase apartado «Cómo cambiar: las diversas opciones. El hecho de que el programa no te haya ayudado, o lo haya hecho solo en un grado limitado, no significa que el problema no se pueda superar. Lejos de eso, hay muchas opciones de tratamiento. No te rindas.

Por otro lado, las cosas pueden haber mejorado y pueden seguir mejorando. En este caso hay que considerar dos cuestiones finales:

1.  Cómo mantener tu progreso.

2.  Cómo afrontar las recaídas.

Estos dos asuntos constituyen el centro de este módulo final.

Mantener tu progreso

Si tu problema de ingesta compulsiva ha mejorado ligera o notablemente, debes continuar aplicando los elementos del programa que te resulten más útiles. Así es posible que sigas mejorando. Es especialmente importante que practiques la «alimentación regular», si es posible de manera indefinida. Mantener la resolución de problemas también puede ser útil. También deberías seguir realizando sesiones de revisión regulares (durante los próximos tres meses o más) para seguir controlando tu progreso.

Sin embargo, puedes abandonar algunos componentes del programa. Puedes dejar el seguimiento si tu alimentación es estable y satisfactoria. Con todo, sé cauteloso si lo haces porque no quieres afrontar dificultades persistentes.

También puedes dejar de pesarte una vez a la semana si tu peso es estable y satisfactorio. Dicho esto, como parte de un estilo de vida saludable, es una buena idea comprobar tu peso a intervalos regulares.

Afrontar las recaídas

LA IMPORTANCIA DE LAS EXPECTATIVAS REALISTAS

Es habitual que quienes han abandonado los atracones confíen en no volver a caer en ellos nunca más. Aunque esta esperanza es comprensible, no es útil ni realista. Debes considerar tu problema alimentario como tu talón de Aquiles. Seguirás siendo propenso a estas reacciones en momentos difíciles. Así como algunas personas reaccionan al estrés con depresión o irritación, o bebiendo más de la cuenta, las personas que han tenido un problema alimentario están expuestas a comer de forma diferente.

LAS CAUSAS DE LAS RECAÍDAS

Las recaídas son inevitables y son especialmente probables en las semanas y meses en los que estás superando el problema alimentario. Son menos probables después. Sin embargo, pueden tener lugar en cualquier momento, incluso años o décadas más tarde. Estos son los desencadenantes más probables:

Acontecimientos adversos. Sucesos estresantes en general, especialmente los que amenazan la autoestima.

Depresión clínica. La depresión clínica puede originar una recaída.

Acontecimientos relacionados con el peso y la apariencia. Entre ellos, encontramos un aumento significativo del peso; un aumento aparente en la «gordura»; comentarios críticos de otros; cambios de peso y apariencia después del embarazo; y la pérdida de peso debido a una enfermedad.

Acontecimientos relacionados con la alimentación. Entre ellos, se incluyen volver a iniciar una dieta, romper una regla dietética importante y la ingesta compulsiva (por ejemplo, cuando un atracón desencadena otro).

Aunque algunos de estos acontecimientos y circunstancias están fuera de nuestro control, sí podemos controlar el principal. Se trata de la dieta. Para minimizar las posibilidades de recaer en nuestros atracones, hemos de esforzarnos para no hacer dieta y, lo más importante, no implicarnos en una dieta estricta (véase capítulo 4, apartado «Los efectos de hacer dieta»).

AFRONTAR LAS RECAÍDAS

Dado que las recaídas son inevitables, es importante tener un plan para hacerles frente (aunque creas que en tu caso no es necesario). En realidad, la forma en que reacciones a tus recaídas resultará fundamental a la hora de prevenirlas.

Es especialmente importante distinguir entre un «desliz» y una «reincidencia». Un desliz puede ser momentáneo, mientras que una reincidencia significa regresar a la casilla número uno. Las dos palabras tienen connotaciones diferentes. En la noción de desliz está implícita la idea de volver a recuperar el camino anterior. Por otro lado, la idea de reincidencia sugiere que se ha regresado al punto de partida. Este tipo de pensamiento ya debería resultarte familiar; es otro ejemplo de pensamiento «todo o nada» o dicotómico, muy común entre quienes comen compulsivamente.

Para minimizar las posibilidades de reincidencia es fundamental no llamar recaída a cada desliz, porque si lo haces es probable que influyas en tu comportamiento. Si crees que se trata de un desliz, es muy posible que des los pasos necesarios para volver al buen camino, pero si consideras que se trata de una reincidencia, tal vez abandones y como resultado de ello las cosas empeorarán.

A la hora de abordar un desliz, hay tres aspectos que debes tener en cuenta:

1.  Detecta el problema cuanto antes. Es importante. La actitud de la avestruz, que esconde la cabeza en el suelo, no hará más que empeorarlo todo. Si los atracones han regresado o son más frecuentes, debes actuar, y hacerlo cuanto antes. Si crees que hay un problema, lo mejor es asumirlo y dar los pasos necesarios para hacer algo al respecto. Si crees que has reincidido, casi con toda probabilidad es que lo has hecho.

2.  Haz lo correcto. Restablece el programa de este libro. Vuelve a hacer el seguimiento y pésate una vez a la semana; oblígate a comer a intervalos regulares; y sigue los elementos del programa que te parezcan relevantes. Conviértete en tu propio terapeuta. Relee la segunda parte en su totalidad. Esfuérzate en resistir la tentación de reducir tu alimentación, ya que esto solo te hará más proclive a los atracones. Y recuerda revisar tu progreso cada pocos días.

3.  Identifica y haz frente a la causa de la recaída. Tienes que pensar en lo que ha provocado la recaída. Tal vez te resulte obvio o tal vez no. Reflexiona detenidamente y a fondo. Después de identificar la causa probable, hazle frente. Si te parece pertinente, aplica la resolución de problemas de la etapa 4.

Con esta estrategia triple cortarás de raíz la mayor parte de las recaídas, antes de que se consoliden. Si no lo consigues, piensa seriamente en buscar ayuda profesional. El «Apéndice I» te muestra cómo hacerlo.

Apéndice I
Obtener ayuda profesional para un problema alimentario

Si crees que necesitas ayuda externa para tu trastorno alimentario o una dificultad asociada, es importante consultar a un especialista competente. Encontrar a este profesional no es necesariamente fácil. Es probable que tu médico de cabecera u otro profesional de la salud te recomiende a alguien adecuado. Si no es así, puedes buscar en internet y explorar las diversas opciones disponibles en tu comunidad autónoma. En el mundo anglosajón está la Academia de Estudios Alimentarios (<www.aedweb.org>), una organización profesional dedicada a la investigación, educación, tratamiento y prevención de este tipo de problemas. En España, un buen punto de partida es la Guía para la prevención de los trastornos del comportamiento alimentario del Instituto de la Juventud (Injuve), asociado al Ministerio de Sanidad (<www.injuve.es/conocenos/ediciones-injuve/guia-para-la-prevencion-de-los-trastornos-del-comportamiento-alimentario-anorexia-y-bulimia>), que ofrece una información pormenorizada y un listado de direcciones y teléfonos de hospitales con unida-des de trastornos de la conducta alimentaria en todo el país, así como de diversas asociaciones que en cada provincia se dedican a estas cuestiones.

Apéndice II
Calcular tu índice de masa corporal

El índice de masa corporal (IMC) es una forma útil de determinar si una persona tiene un peso normal, está por debajo del mismo o tiene sobrepeso. Se trata de un número que representa el peso de una persona ajustado a su altura. Específicamente, es el peso en kilogramos dividido entre la altura en metros cuadrados, es decir: peso / (altura × altura). En líneas generales el IMC se aplica a adultos de ambos sexos y edades comprendidas entre los dieciocho y los sesenta años, siendo una excepción los individuos con una masa muscular especialmente elevada (como muchos atletas).

La tabla de las próximas páginas (véase figura 33) se puede utilizar para identificar tu IMC. Localiza en la parte superior tu altura y a continuación, en la columna izquierda, tu peso. Donde se produce la intersección entre tu altura y tu peso encontrarás tu IMC.

También puedes utilizar alguna de las muchas calculadoras del IMC que hay en internet (por ejemplo, <http://es.calcuworld.com/deporte-y-ejercicio/calculadora-de-imc/>).

Para interpretar los resultados, se utilizan los siguientes intervalos:

•  Por debajo del peso normal: menos de 18,5.

•  Peso saludable: entre 18,5 y 24,9.

•  Sobrepeso: entre 25,0 y 29,9.

•  Obesidad: 30,0 y más.

Ten presente que estos intervalos se basan en los riesgos para la salud, no en la apariencia.

Si tu IMC es superior a 25,0, presentas un riesgo mayor de padecer un amplio abanico de problemas de salud, entre los que destacamos los siguientes:

•  Diabetes.

•  Dolencias cardíacas y elevada presión sanguínea.

•  Derrame cerebral.

•  Ciertos tipos de cáncer.

•  Osteoartritis.

•  Complicaciones en el embarazo.

En el «Apéndice III» examinaremos qué hacer si tu IMC es superior a 25,0 (por ejemplo, si tienes sobrepeso) y además padeces un problema de ingesta compulsiva.

Descargate aquí la figura 33 que aparece a continuación

Apéndice III
Si además tienes sobrepeso

Algunas personas con problemas de ingesta compulsiva también tienen sobrepeso (un IMC de 25,0 o superior; véase «Apéndice II»). La relación entre ingesta compulsiva y obesidad es compleja: los dos problemas interactúan y se exacerban el uno al otro (véase capítulo 6). Los atracones contribuyen al mantenimiento de la obesidad y complican el tratamiento. A la inversa, los tratamientos para la obesidad que implican una dieta estricta tienden a empeorar los problemas de ingesta compulsiva. En general, si tienes un problema de ingesta compulsiva y un problema de sobrepeso, es mejor abordar primero el problema alimentario.

Si tienes un problema de ingesta compulsiva y un problema de sobrepeso, es mejor abordar primero el problema alimentario.

Cuando se trata de abordar un problema relacionado con el sobrepeso, un primer paso importante es visitar a un médico u otro profesional de la salud para hablar de tu salud, tu IMC y tu deseo de perder peso. Te aconsejará acerca de la conveniencia de perder peso y te ayudará a fijar un objetivo apropiado.

El siguiente paso es identificar un programa de pérdida de peso. Por desgracia, no todos los programas son recomendables. Algunos son poco realistas y otros incluyen prácticas poco saludables. Por lo tanto, es importante comprobar cualquier programa antes de empezarlo. Es posible que tu médico o profesional de la salud te recomiende alguno.

Si no estás seguro de cómo proceder, es mejor examinar la página web de la Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición, que ofrece información sobre el control de peso y otros temas relacionados (<www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/docs/documentos/nutricion/estrategianaos.pdf>). Por su parte, el Ministerio de Sanidad ofrece una amplia información sobre cómo combatir la obesidad infantil (<www.msssi.gob.es/campannas/campanas06/enlacesCCAAobesidad.htm>).

Un punto importante que tener en cuenta al seleccionar un programa de pérdida de peso es si empeorará o volverá a activar la ingesta compulsiva. Habla de este asunto con quienes dirigen el programa. Es evidente que deberías evitar los programas de pérdida de peso que fomentan una dieta estricta o prohíben el consumo de algún tipo de alimentos.

Deberías evitar los programas de pérdida de peso que fomentan una dieta estricta o prohíben el consumo de algún tipo de alimentos.

Apéndice IV
Abordar «otros problemas»

No es extraño que las personas con problemas alimentarios experimenten otras dificultades cuya naturaleza varía, pero que suelen incluir problemas relacionados con el estado de ánimo, la autoestima y la asertividad; problemas con el perfeccionismo; y relaciones y circunstancias vitales insatisfactorias. ¿Qué hay que hacer con estas dificultades añadidas? La respuesta depende de su gravedad y de las circunstancias. Si el problema es grave, debes buscar consejo profesional, aunque solo sea para evaluarlo, especialmente si tu estado de ánimo es inusualmente bajo y ha permanecido así durante varias semanas. No es infrecuente que las depresiones clínicas coexistan con los problemas de ingesta compulsiva. Si el problema no necesita ayuda profesional, puedes intentar abordarlo utilizando uno de los siguientes programas de autoayuda.

Libros de autoayuda recomendados

Hay muchos libros, similares a este, que ofrecen una guía clara y práctica para superar muchas de las dificultades que acompañan a los problemas de ingesta compulsiva. Aparecen a continuación, clasificados en función de los temas tratados. Es una lista seleccionada, basada en mi conocimiento de las publicaciones disponibles y en la opinión de expertos de confianza. No hay duda de que existen otros muchos libros excelentes que podría haber incluido, pero de haberlo hecho me habría alejado de los libros que conozco o he recomendado. Todos están disponibles y, en cada caso, se cita la última edición.

GENERAL

G. Butler y T. Hope, Managing your Mind, 2.ª ed., Nueva York, Oxford University Press, 2007.

A diferencia del resto de libros que presentamos aquí, este volumen abarca un amplio abanico de temas, entre los que se incluyen problemas del estado de ánimo, las relaciones, el abuso de sustancias, el sueño, el estudio, la toma de decisiones y muchos más. Su fuerza es su amplitud. Es un buen primer paso si tienes un problema y quieres saber más sobre él y sus posibles soluciones.

FALTA DE ASERTIVIDAD

R. Alberti y M. Emmons, Your Perfect Right, Atascadero, CA, Impact, 2008 (trad. esp.: Con todo tu derecho: asertividad e igualdad en su vida y en sus relaciones, Barcelona, Obelisco, 2005).

Es un best seller y merece serlo. Aborda todos los aspectos de la asertividad de una forma extremadamente práctica y atractiva. Pocas son las personas que no se beneficiarían de la lectura de este libro.

PERFECCIONISMO

M. M. Antony y R. P. Swinson, When Perfect Isn’t Good Enough, Oakland, CA, New Harbinger, 2008 (trad. esp.: Cuando lo perfecto no es suficiente: estrategias para hacer frente al perfeccionismo, Bilbao, Desclée de Brouwer, 2004).

Otro consolidado libro que ha sobrevivido a la prueba del tiempo. Escrito por dos expertos en el campo, aborda el problema frecuentemente ignorado de la exigencia excesiva. Si sospechas que esta tendencia es la tuya (y los demás están de acuerdo), entonces este libro es para ti.

BAJA AUTOESTIMA

M. Fennell, Overcoming Low Self-steem, Londres, Robinson, 2009.

Escrito por un experto en autoestima, este libro ayuda a los lectores a explorar su autoestima y aquello en lo que se basa. Recomienda formas de reforzarla utilizando estrategias y técnicas de la TCC.

CONFLICTO CONYUGAL

J. Gottman y N. Silver, The Seven Principles for Making Marriage Work, Londres, Orion, 2007 (trad. esp.: Los siete principios para hacer que el matrimonio funcione, Nueva York, Knopf Doubleday Publishing Group, 2010).

Este libro ha sido recomendado por colegas en cuya opinión confío. Ofrece pautas sencillas y basadas en evidencias para mejorar las relaciones conyugales: el objetivo fundamental es restaurar la relación nuclear.

Apéndice V
Una nota para amigos y familiares

La superación de los atracones de comida ofrece un examen pormenorizado de lo que se conoce como problemas de ingesta compulsiva y su tratamiento (primera parte) junto con un detallado programa de autoayuda, paso a paso, basado en el tratamiento más eficaz disponible (segunda parte).

Si has comprado este libro porque te preocupa que un amigo o un familiar tenga un problema de ingesta compulsiva, los principales capítulos descriptivos (los capítulos 1 y 4) deberían aclarar esta cuestión. Y si te preocupan los efectos físicos de los problemas de ingesta compulsiva, lee el capítulo 5. El tratamiento se examina en el capítulo 8.

Es posible que creas que tu amigo o tu familiar tiene un problema de ingesta compulsiva del que no quiere hablar. Se trata de una situación difícil porque obviamente está en su derecho a decidir si quiere contarlo o no. Sin embargo, parece razonable asegurarse de que está bien informado. Por lo tanto, un paso inicial apropiado es animar a la persona a leer este libro. El modo de hacerlo depende de las circunstancias exactas y puede exigir una considerable delicadeza por tu parte. Ten presente que los problemas de ingesta compulsiva se asocian con la vergüenza y la autorrecriminación, por lo que ser «descubierto» puede constituir un shock considerable.

Si la persona ha confesado su problema, ahora se trata de descubrir cómo puedes ser de ayuda. Esto dependerá de si el amigo o familiar quiere cambiar. Si la ambivalencia es un problema, puedes sugerirle leer la sección «¿Por qué cambiar?», al principio de la segunda parte. No obstante, si la persona desea cambiar podéis revisar juntos las diversas opciones de tratamiento (véase apartado «Cómo cambiar: las diversas opciones») para decidir cuál es la mejor. Si la decisión es buscar tratamiento profesional, puedes ayudarlo facilitando este objetivo. Y una vez identificado un terapeuta competente (véase «Apéndice I»), es oportuno descubrir cuál ha de ser tu papel, si es que has de cumplir alguno. Sin embargo, es importante señalar que no debes implicarte demasiado. A veces, la actitud más atenta es permanecer en un segundo plano y ofrecer tu ayuda cuando sea necesaria.

Si la decisión es recurrir al programa de autoayuda de la segunda parte, un papel secundario es la mejor opción. Es una buena idea leer la primera parte y familiarizarte con la segunda para conocer el programa, pero dependerá de tu amigo o familiar decidir cómo puedes serle de más ayuda. Recuerda que el programa implica que la persona se convierte en su propio terapeuta. Tu papel puede limitarse a dar apoyo o consejo en momentos difíciles. Quizá te resulte un rol difícil de sobrellevar. Tal vez sientas la tentación de dar un paso al frente cuando no toca, o puede que se te pida ayuda en un momento inoportuno.

Es posible que a veces tu amigo o familiar sucumba a la impotencia. Puede llegar a creer que jamás superará su problema de ingesta compulsiva. Si comparte contigo estas sensaciones, ayúdale a revisar su progreso de forma equilibrada y asegúrate de que sus logros no pasan desapercibidos. Subraya todos los signos de avance y ofrece tanta ayuda como seas capaz.

Otra cuestión que conviene no olvidar. Quizá el programa te parezca demasiado simple como para que funcione. No es así en absoluto. Ha sido ampliamente comprobado —posiblemente en mayor medida que ningún otro programa de autoayuda para cualquier problema— y ha demostrado su eficacia (véase capítulo 8). Intenta no perjudicar al programa. Por el contrario, suspende tus recelos y apoya a tu amigo o familiar tanto como puedas.

Apéndice VI
Una nota para terapeutas

Como terapeuta que ayuda a una persona con un problema de ingesta compulsiva, puedes asumir dos roles en relación con este programa de autoayuda. Puedes apoyar directamente a la persona para que siga el programa («autoayuda guiada», véase capítulo 8), o bien puedes ofrecer una forma de terapia completamente distinta, a la vez que le ayudas a utilizar el programa. En el segundo caso es posible que decidas no tener una implicación directa con su uso, o en todo caso una mínima implicación. Sin embargo, incluso con este planteamiento sugiero que te familiarices con el programa para que no interfiera en modo alguno con la ayuda que estás proporcionando.

Un exhaustivo y sólido cuerpo de investigación en Estados Unidos y otros lugares ha demostrado que la autoayuda guiada es una poderosa forma de ayudar a quienes padecen problemas de ingesta compulsiva. Ciertamente, es un excelente primer paso. Implica que la persona que sigue el programa atiende a sesiones regulares bajo tu supervisión. Estas sesiones pueden ser bastante breves (menos de treinta minutos) y no tienen por qué estar programadas semanalmente, aunque es mejor empezar así. Como el programa implica que la persona se convierte en su propio terapeuta, tu papel es diferente al del resto de terapias más convencionales. En la autoayuda guiada tú eres un «guía». Tu principal función es supervisar el progreso del individuo, infundirle aliento y, en momentos de dificultad, ayudarle a identificar las soluciones en el seno del programa. Para ello has de conocerlo a fondo.

Un aspecto importante de tu papel en la autoayuda guiada consiste en mantener motivada a la persona. Revisar los registros de seguimiento al principio de cada sesión es una buena forma de hacerlo, porque proporciona un medio de identificar y subrayar el progreso. Otro aspecto consiste en asegurar que la persona avanza en el programa al ritmo adecuado. Algunos quieren ir muy rápido; otros, muy lento. Las secciones tituladas «Cuándo continuar» ofrecen pautas explícitas respecto al momento oportuno para pasar de una etapa a otra. Una tercera función es mantener a la persona centrada en el objetivo del programa: superar su problema de ingesta compulsiva. Mientras cumples este papel has de permanecer en segundo plano, una actitud poco habitual en algunos terapeutas. Recuerda que la autoayuda guiada es una forma de «autoayuda». La persona con el problema de ingesta compulsiva ha de hacerse cargo y ser su propio terapeuta.

Este libro puede utilizarse de otra forma. Al ofrecer información y consejos sólidos, puede complementar una terapia más convencional. Por ejemplo, se utiliza mucho como complemento a la farmacoterapia, la TCC y otros tratamientos psicológicos. Además, a menudo es utilizado por pacientes hospitalizados.

Otras lecturas

Cualquier lista de lecturas complementarias pronto queda obsoleta. Por esta razón, la lista que ofrecemos se limita a fuentes esenciales que probablemente resistirán la prueba del tiempo (por un tiempo). Los lectores que pretendan una información más actualizada deberían utilizar internet para ese propósito. Los términos de búsqueda más obvios funcionarán bien.

Dos son las principales publicaciones científicas dedicadas a los trastornos alimentarios:

•  International Journal of Eating Disorders.

•  European Eating Disorders Review.

Merece la pena examinar las páginas web de estas publicaciones. También hay un nuevo Journal of Eating Disorders. Además, las principales publicaciones médicas, psiquiátricas y psicológicas publican artículos sobre trastornos alimentarios con regularidad, que están indexados en internet.

Hay muchos libros dedicados a los trastornos alimentarios. A continuación, algunos libros de referencia para profesionales:

Agras, W. S., The Oxford Handbook of Eating Disorders, Nueva York, Oxford University Press, 2010.

Fairburn, C. G., Cognitive Behaviour Therapy and Eating Disorders, Nueva York, Guilford Press, 2008.

Grilo, C. M., Eating and Weight Disorders, Nueva York, Psychology Press, 2006.

Grilo, C. M. y J. E. Mitchell, The Treatment of Eating Disorders, Nueva York, Guilford Press, 2010.

Le Grange, D. y J. Lock (comps.), Eating Disorders in Children and Adolescents, Nueva York, Guilford Press, 2011.

A continuación presentamos otras fuentes de información relevante para cada sección de este libro. La mayoría son artículos de revistas. La lista no es exhaustiva.

Este libro y cómo usarlo

Fairburn, C. G., Z. Cooper y R. Shafran, «Cognitive Behaviour Therapy for Eating Disorders: A “Transdiganostic” Theory and Treatment», en Behaviour Research and Therapy, 41, 2003, págs. 509-528.

Fairburn, C. G., Z. Cooper, H. A. Doll, M. E. O’Connor, K. Bohn, D. M. Hawker et al., «Transdiagnostic Cognitive Behavioral Therapy for Patients with Eating Disorders: A Two-site Trial with 60-week Follow-up», en American Journal of Psychiatry, 166, 2009, págs. 311-319.

Wilson, G. T. y L. J. Zandberg, «Cognitive-behavioral Guided Self-help for Eating Disorders: Effectiveness and Scalability», en Clinical Psychology Review, 32, 2012, págs. 343-357.

Estudios aleatorios y controlados de La superación de los atracones de comida

Carter, J. C., C. G. Fairburn, «Cognitive-behavioral Self-help for Binge Eating Disorder: A Controlled Effectiveness Study», en Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 1998, págs. 616-623.

DeBar, L., R. Striegel-Moore, G. T. Wilson, N. Perrin, B. J. Yarborough, J. Dickerson et al., «Guided Self-help Treatment for Recurrent Binge Eating: Replication and Extension», en Psychiatric Services, 62, 2011, págs. 367-373.

Dunn, E. C., C. Neighbors y M. E. Larimer, «Motivational Enhancement Therapy and Self-help Treatment for Binge Eaters», en Psychology of Addictive Behaviors, 20, 2006, págs. 44-52.

Ghaderi, A. «Attrition and Outcome in Self-help Treatment for Bulimia Nervosa and Binge Eating Disorder: A Constructive Replication», en Eating Behaviors, 7, 2006, págs. 300-308.

Ghaderi, A. y B. Scott, «Pure and Guided Self-help for Full and Subthreshold Bulimia Nervosa and Binge Eating Disorder», en British Journal of Clinical Psychology, 42, 2003, págs. 257-269.

Grilo, C. M. y R. M. Masheb, «A Randomized Controlled Comparison of Guided Self-help, Cognitive Behavioral Therapy and Behavioral Weight Loss for Binge Eating Disorder», en Behaviour Research and Therapy, 43, 2005, págs. 1509-1525.

Grilo, C. M., R. M. Masheb y S. L. Salant, «Cognitive Behavioral Therapy Guided Self-help and Orlistat for the Treatment of Binge Eating Disorder: A Randomized, double-blind, Placebo-controlled Trial», en Biological Psychiatry, 57, 2005, págs. 1193-1201.

Ljotsson, B., C. Lundin, K. Mitsell, P. Carlbring, M. Ramklint y A. Ghaderi, «Remote Treatment of Bulimia Nervosa and Binge Eating Disorder: A Randomized Trial of Internet-assisted Cognitive Behavioral Therapy», en Behaviour Research and Therapy, 45, 2007, págs. 649-661.

Loeb, K. L., G. T. Wilson, J. S. Gilbert y E. Labouvie, «Guided and Unguided Self-help for Binge Eating», en Behaviour Research and Therapy, 30, 2000, págs. 259-272.

Mitchell, J. E., S. Agras, S. Crow, K. Halmi, C. G. Fairburn, S. Bryson et al., «Stepped Care and Cognitive Behavioral Therapy for Bulimia Nervosa: Randomised Trial», en British Journal of Psychiatry, 198, 2011, págs. 391-397.

Palmer, R. L., H. Birchall, L. McGrain y V. Sullivan, «Self-help for Bulimic Disorders: A Randomized Controlled Trial Comparing Minimal Guidance with Face-to-face or Telephone Guidance», en British Journal of Psychiatry, 181, 2002, págs. 230-235.

Ramklint, M., M. Jeanson, S. Holmgren y A. Ghaderi, «Guided Self-help As the First Step for Bulimic Symptoms: Implementation of a Stepped-care Model with Specialized Psychiatry», en International Journal of Eating Disorders, 45, 2012, págs. 70-78.

Striegel-Moore, R. H., G. T. Wilson, L. DeBar, N. Perrin, F. Lynch, F. Rosselli et al., «Cognitive Behavioral Guided Self-help for the Treatment of Recurrent Binge Eating», en Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, 2010, págs. 312-321.

Walsh, B. T., C. G. Fairburn, D. Mickley, R. Sysko y M. K. Parides, «Treatment of Bulimia Nerviosa in a Primary Care Setting», en American Journal of Psychiatry, 161, 2004, págs. 556-561.

Wilson, G. T., D. E. Wilfley, W. S. Agras y S. W. Bryson, «Psychological Treatments for Binge Eating Disorder», en Archives of General Psychiatry, 67, 2010, págs. 94-101.

Primera parte

CAPÍTULO 1

Fairburn, C. G., «The Transdiagnostic View and the Cognitive Behavioral Therapy», en C. G. Fairburn, Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders, 2008, Nueva York, Guilford Press.

Walsh, B. T., «The Importance of Eating Behavior in Eating Disorders», en Physiology and Behavior, 104, 2011, págs. 525-529.

CAPÍTULO 2

Asociación Americana de Psiquiatría, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5.ª edición), Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013.

Gordon, K. H., J. M. Holm-Denoma, R. D. Crosby y S. A. Wonderlich, «The Classification of Eating Disorders», en W. S. Agras (comp.), The Oxford Handbook of Eating Disorders, Nueva York, Oxford University Press, 2010.

Vander Wall, J. S., «Night Eating Sindrome: A Critical Review of the Literature», en Clinical Psychology Review, 32, 2012, págs. 49-59.

Wonderlich, S. A., K. H. Gordon, J. E. Mitchell, R. D. Crosby y S. G. Engel, «The Validity and Clinical Utility of Binge Eating Disorder», en International Journal of Eating Disorders, 42, 2009, págs. 687-705.

CAPÍTULO 3

Keel, P. K., «Epidemiology and Course of Eating Disorders», en W. S. Agras (comp.), The Oxford Handook of Eating Disorders, Nueva York, Oxford University Press, 2010.

Levine, M. P. y L. Smolak, «Cultural Influences on Body Image and the Eating Disorders», en W. S. Agras (comp.), The Oxford Handbook of Eating Disorders, Nueva York, Oxford University Press, 2010.

Norris, M. L., S. J. Bondy y L. Pinhas, «Epidemiology of Eating Disorders in Children and Adolesents», en D. Le Grange y J. Lock (comps.), Eating Disorders in Children and Adolescents, Nueva York, Guilford Press, 2011.

Woodside, D. B., P. E. Garfinkel, E. Lin, P. Goering, A. S. Kaplan, D. S. Goldbloom et al., «Comparisons of Men with Full or Partial Eating Disorders, Men without Eating Disorders, and Women with Eating Disorders in the Community», en American Journal of Psychiatry, 158, 2001, págs. 570-574.

CAPÍTULO 4

Fairburn, C. G., «The Transdiagnostic View and the Cognitive Behavioral Theory», en C. G. Fairburn, Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders, Nueva York, Guilford Press, 2008.

Hart, S., S. Abraham, R. C. Franklin y J. Russell, «The Reasons why Eating Disorder Patients Drink», en European Eating Disorder Review, 19, 2011, págs. 121-128.

Jenkins, P. E., R. R. Hoste, C. Meyer y J. M. Blissett, «Eating Disorders and Quality of Life: A Review of the Literature», en Clinical Pyschology Review, 31, 2011, págs. 113-121.

Masheb, R. M., C. M. Grilo y M. A. White, «An Examination of Eating Patterns in Community Women with Bulimia Nervosa and Binge Eating Disorder», en International Journal of Eating Disorders, 44, 2011, págs. 616-624.

CAPÍTULO 5

Bessesen, D. H., «Regulation of Body Weight: What Is the Regulated Parameter?», en Physiology and Behavior, 104, 2011, págs. 599-607.

Mehler, P. S., C. L. Birmingham, S. J. Crow y J. P. Jahraus, «Medical Complications of Eating Disorders», en C. M. Grilo y J. E. Mitchell (comps.), The Treatment of Eating Disorders, Nueva York, Guilford Press, 2010.

Painter, R. C., T. J. Roseboom y O. P. Bleker, «Prenatal Exposure to the Dutch Famine and Disease in Later Life: An Overview», en Reproductive Toxicology, 20, 2005, págs. 345-352.

Pond, C. M., The Facts of Life, Cambridge, Reino Unido, Cambridge University Press, 1998.

Ravelli, A. C., J. H. P. van der Meulen, C. Osmond, D. J. P. Barker y O. P. Bleker, «Obesity at the Age of 50 in Men and Women Exposed to Famine Prenatally», en American Journal of Clinical Nutrition, 70, 1999, págs. 811-816.

Roberto, C. A., L. E. Mayer, A. M. Brickman, A. Baines, J. Muraskin, L. K. Yeung et al., «Brain Tissue Volumen Changes Following Weight Gain in Adults with Anorexia Nervosa», en International Journal of Eating Disorders, 44, 2011, págs. 406-411.

Roseboom, T. J., J. H. P. van der Meulen, C. Osmon, D. J. Barker, A. C. Ravelli, J. M. Schroeder-Tanka et al., «Coronary Heart Disease after Prenatal Exposure to the Dutch Famine, 1944-1945», en Heart, 84, 2000, págs. 595-598.

CAPÍTULO 6

Bettle, N., O. Bettle, U. Neumärker y K.-J.Neumärker, «Adolescencent Ballet School Students: Their Quest for Body Weight Change», en Psychopathology, 31, 1998, págs. 153-159.

Clarke, T. K., A. R. D. Weiss, y W. H. Berrettini, «The Genetics of Anorexia Nervosa», en Clinical Pharmacology and Therapeutics, 91, 2012, págs. 181-188.

Jacobi, C. y E. Fittig, «Psychosocial Risk Factors for Eating Disorders», en W. S. Agras (comp.), The Oxford Handbook of Eating Disorders, Nueva York, Oxford University Press, 2010.

Levine, M. P. y L. Smolak, «Cultural Influences on Body Image and the Eating Disorders», en W. S. Agras (comp.), The Oxford Handook of Eating Disorders, Nueva York, Oxford University Press, 2010.

Racine, S. E., T. L. Root, K. L. Klump y C. M. Bulik, «Environmental and Genetic Risk Factors for Eating Disorders: A Developmental Perspective», en Le Grange y J. Lock (comps.), Eating Disorders in Children and Adolescents, Nueva York, Guilford Press, 2011.

Ringham, R., K. Klump, W. Kaye, D. Stone, S. Libman, S. Stowe et al., «Eating Disorder Symptomatology among Ballet Dancers», en International Journal of Eating Disorders, 39, 2006, págs. 503-508.

Wade, T. D., «Genetic Influences on Eating and Eating Disorders», en W. S. Agras (comp.), The Oxford Handbook of Eating Disorders, Nueva York, Oxford University Press, 2010.

CAPÍTULO 7

Wilson, G. T., «Eating Disorders, Obesity and Addiction», en European Eating Disorders Review, 18, 2010, págs. 341-351.

Ziauddeen, H., S. Farooqi y P. C. Fletcher, «Obesity and the Brain: How Convincing Is the Addiction Model?», en Nature Reviews: Neuroscience, 13, 2012, págs. 279-286.

CAPÍTULO 8

Fairburn, C. G., Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders, Nueva York, Guilford Press, 2008.

Hay, P. J. y A. de M. Claudino, «Evidence-based Treatment for the Eating Disorders», en W. S. Agras (comp.), The Oxford Handbook of Eating Disorders, Nueva York, Oxford University Press, 2010.

Ramklint, M., M. Jeansson, S. Holmgreen y A. Ghaderi, «Guided Self-help As the First Step for Bulimic Symptoms: Implementation of a Stepped-care Model with Specialized Psychiatry», en International Journal of Eating Disorders, 45, 2012, págs. 70-78.

Striegel-Moore, R. H., G. T. Wilson, L. DeBar, N. Perrin, F. Lynch, F. Roselli et al., «Cognitive Behavioral Guided Self-help for the Treatment of Recurrent Binge Eating», en Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, 2010, págs. 312-321.

Wilson, G. T. y L. J Zandberg, «Cognitive-behavioral Guided Self-help for Eating Disorders: Effectiveness and Scalability», en Clinical Psychology Review, 32, 2012, págs. 343-357.

Nota

[1]  © 2013, por Christopher G. Fairburn. Tanto la versión original de este programa como esta nueva versión mejorada se crearon gracias al apoyo de Wellcome Trust.