Satur Napal Lecumberri

La salud masculina
a prueba

Guía práctica de cuidados y recomendaciones.

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ISBN:9788490711071

Índice

Andrología, un término nuevo al que los varones nos tendremos que ir acostumbrando

Partes que componen el aparato genital masculino

Alteraciones y enfermedades del aparato reproductor masculino

¿Cómo se explora el aparato genital y reproductor de los varones?

La salud masculina a prueba. Guía práctica de cuidados y recomendaciones

El envejecimiento, los varones y el siglo XXI

“Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT). El impacto de la vejez. ¿Qué es lo que ocurre en el varón que envejece?

Disfunciones sexuales masculinas. Alteraciones de la erección

Diagnóstico y tratamiento hormonal del “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT).

Eternamente jóvenes. Mito o realidad. Cómo llegar a centenario. ¿Es un éxito hacerse viejo?

Hombres y mujeres sí son diferentes y también cuando se hacen mayores

Decisiones que podemos tomar frente a la enfermedad

¿Cuándo se crearán “Centros de Atención a los Varones” como existen “Centros de Atención a la Mujer”? La Medicina del envejecimiento, una nueva y prometedora especialidad

Bibliografía consultada

Problemas masculinos

Disfunción eréctil, disminución de la libido, tamaño del pene, envejecimiento, eyaculación precoz y tantos otros asuntos son problemas de los varones ante el sexo y ante las mujeres. Añadamos a esto las dudas sobre si satisfacen a una mujer o sobre si tienen el suficiente empuje sexual. Una parte importante de la sexualidad del varón depende de un arbitrario órgano, el pene, con el que no se puede simular, aparentar o engañar, al contrario que la sexualidad de las mujeres donde, como es el caso de su orgasmo, es facilísimo el fingir. También hay un importante déficit en temas de salud de los varones respecto a las mujeres y todo esto nos da idea de la fragilidad del supuesto “sexo fuerte”.

A menudo, los varones no saben nada de sus órganos genitales, ni siquiera, por ejemplo, dónde se sitúa la glándula prostática, o que el escroto y testículo izquierdo se encuentran más bajos que el derecho. A veces acuden a la consulta de urología alarmados porque se les ha caído el testículo izquierdo con respecto al derecho. A pesar de haber convivido toda su vida con ambos testículos, no se han percatado hasta ese momento que el testículo y escroto izquierdo se encuentran dos ó tres cm. por debajo del testículo y escroto derecho. Esta pequeña muestra nos da idea del desconocimiento tan grande de los varones sobre su propio organismo.

Las mujeres han asumido su sanidad y su sexualidad y todo el mundo considera normal y necesario que se sometan a revisiones periódicas con la realización de citologías, mamografías u otros estudios, pero aún nos resulta extraño y chocante intentar someter a examen testicular a todos los varones jóvenes, siendo como es el cáncer testicular una causa frecuente de morbilidad y mortalidad de ellos a esa edad. Todas las mujeres al llegar a la menopausia, tengan o no alteraciones, se hacen practicar revisiones o muchas reciben terapias sustitutivas a base de estrógenos. A pocos varones, a no ser que tengan sintomatología, se les ocurriría acudir a revisiones sobre el estado de su próstata, siendo como es una alteración que la practica totalidad de ellos padecerán y de la que muchos fallecerán.

Esto nos da idea de la forma tan diferente que tiene el varón y la mujer de plantear su salud y su sexualidad. La mujer ha dado “pasos de gigante” en estos temas, mientras el varón ha quedado estancado o sus avances han sido muy tímidos respecto a su sexualidad y a los cuidados y prevenciones de las alteraciones médicas y genitales que le pueden afectar.

Origen de la andrología

No fue hasta la segunda mitad del siglo XIX cuando la profesión médica se interesó en los temas sexuales. La medicina despojó, en la medida de lo posible, a la sexualidad y a los comportamientos sexuales de toda la mitología que los cubría. De este intentar dar un carácter científico a la sexualidad y a la reproducción humana es de donde ha ido emergiendo la disciplina que llamamos andrología. Todos sabemos, tanto los varones como las mujeres, qué es la ginecología y además desde siempre, pero es seguro que la mayoría de la gente no sabría definir la andrología y su contenido.

Definición de la andrología

Es la especialidad médica que se ocupa del diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud del aparato urogenital masculino. Ésta sería su definición genérica, pero más específicamente trata de dos diferentes ámbitos: la reproducción humana y la sexualidad masculina.

Reproducción humana: En el tema de la reproducción humana y durante generaciones, se ha ignorado al varón, pues las manifestaciones conocidas del fenómeno reproductor fueron la gestación y el parto. En una etapa posterior, se aceptó la relación entre la cópula (coito) y la reproducción. En el siglo XVII (1678) se descubrió, por una comunicación a la Real Sociedad de Londres hecha por Van Leeuwenhock, la existencia en el semen humano de los espermatozoides, pero no será hasta el siglo XIX cuando se comprueba que el semen sin espermatozoides no puede fecundar, aunque el varón presente una erección y coito satisfactorio. Es en la segunda mitad del siglo XX cuando no se da ya por hecho que la simple presencia de espermatozoides en el eyaculado es garantía de fertilidad, con lo que se plantea la necesidad de elaborar nuevos criterios de fertilidad, investigando todas las posibles causas de alteraciones seminales. A pesar de que en las décadas 30 y 40 se investigó el estudio del espermatozoide y se inició la práctica de la biopsia testicular, pasaron muchos años hasta que llegó a involucrarse definitivamente al factor masculino como posible causa de infertilidad. Varios factores han influido en esta ignorancia:

–  El varón no tenía ninguna responsabilidad en este campo.

–  La propia pareja femenina no podía aceptar que la causa fuese su compañero.

–  Los profesionales no se preocuparon del tema e incluso en la historia aparecen numerosas referencias relacionando el estudio seminal como algo sucio o indigno de personas dedicadas a la ciencia.

Sexualidad masculina: Durante muchos siglos, del varón sólo se ha resaltado su virilidad. Si tenemos en cuenta su etimología, ser viril, (vir = varón en latín), significaría simplemente ser masculino y no el tener que estar en una erección permanente. La sexualidad masculina ha sido fija, violenta, competitiva, sin preocuparse de los deseos de su compañera. Era preciso demostrar constantemente su potencial sexual: tener una erección perfecta, una eyaculación lo más tardía posible, lograr él los orgasmos de su pareja y no conocer jamás el cansancio.

En la historia, sobre estos temas, existen dos hechos que llaman poderosamente la atención y que demuestran el interés, a veces muy mediatizado, por todo lo referente al aparato genital masculino:

–  El culto al pene. Existe numerosa documentación histórica sobre este culto, llegando incluso a ser portado como amuleto por mujeres y niños. Durante el esplendor de la historia griega el pene erecto fue erigido en divinidad, recibiendo el nombre de Príapo

–  La búsqueda constante de soluciones afrodisíacas y fertilizadoras de todo tipo (sortilegios, cocciones, ungüentos, incluso hasta milagros) que pudieran remediar los problemas de la actividad sexual de los varones y la posibilidad de tener descendencia.

Dentro de lo trágico y secreto del tema, los cronistas de la historia nos han dejado numerosos documentos de gran interés. El Corán, libro que contiene la ley religiosa de Mahoma, se ocupa con insistencia de la función generadora y de los problemas sexuales y aporta curiosas fórmulas estimulantes, “fórmulas de amor”, y perfumes excitantes que el propio Profeta utilizaba con sus mujeres.

En la Edad Media, también se habla de cocciones afrodisíacas a base de orégano y unturas de testículo en aceite de pimienta o toda una pléyade de formulas con los más peregrinos ingredientes.

Resulta curioso todo lo referente a la impotencia senil del Rey Fernando el Católico, empeñado en tener descendencia en edad avanzada. Tras casarse con Germana de Foix, que tenía 18 años, utilizó cuantos tratamientos se conocían entonces para mejorar la potencia sexual y la capacidad genésica. La propia reina le preparaba los famosos potajes afrodisíacos a base de cantáridas.

Resultan de gran curiosidad todos los tratamientos que, en el siglo XVI, la sexual Margarita de Valois, Reina de Francia y Navarra, preparaba para sus muchos amantes, algunos de los cuales tenían que abandonar el nido de amor totalmente agotados, dada la capacidad sexual de la Reina. Es de interés también la incapacidad sexual por timidez, llegando a una verdadera aversión hacia las mujeres, de Carlos II de España y la impotencia por fimosis de Luis XVI de Francia, casado con María Antonieta.

¿Cómo y por qué surge esta especialidad?

La andrología empieza a perfilarse como una rama de la salud en la década de los años 50 del siglo XX y va concretando su identidad al alcanzar una estructura orgánica que engloba múltiples disciplinas clínicas y de investigación que eran tratadas por diversos especialistas. Su fundamento emana de los profundos cambios socioculturales en las relaciones humanas y en especial entre varones y mujeres. Los varones comienzan a demandar atención en cuestiones de sexualidad, participan en la anticoncepción e incluso desean el control de su propia capacidad reproductora y piden ayuda y tratamiento especializado en el área de la salud de su aparato reproductor.

Todos estos cambios influyeron, de manera decisiva, en la creación de los Centros de Planificación Familiar y Orientación Sexual, con la separación definitiva entre la faceta reproductora y la actividad sexual como facetas complementarias, pero no necesariamente convergentes. Acompañando a todo esto, el mayor interés de los profesionales de la salud por estos temas y el incremento de los avances científicos llevaron a sedimentar la figura del andrólogo y a perfilar una nueva rama en el ámbito de la salud: la andrología como una parcela específica de la urología.

Contenido de la andrología

Como especialidad de la salud, se ocupa, con profundidad, de la función y problemática del aparato genital masculino, siendo básicas las siguientes facetas:

–  Problemas en el desarrollo del aparato genital, insistiendo en la pubertad masculina.

–  Estudio de la capacidad reproductora del varón y el amplio campo de la fertilidad.

–  Control de la capacidad reproductora del varón y la aplicación de los sistemas anticonceptivos.

–  Respuesta sexual masculina y las disfunciones sexuales.

–  Problemática del envejecimiento del varón.

–  Los cambios del “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT).

–  Faceta preventiva y de educación sanitaria en el área genital masculina.

Para entender lo que nos ocurre a los varones a lo largo de nuestra vida es importante conocer el funcionamiento de nuestro aparato genital y también de las alteraciones a las que nos podemos ver enfrentados y la importancia de prevenirlas. En términos médicos, “los aparatos”, son el conjunto de diferentes órganos que cumplen una misión determinada en el cuerpo, por ejemplo, el aparato respiratorio (nariz, tráquea, pulmones…), el aparato circulatorio (corazón, venas, arterias...). Cuando nos referimos al aparato urinario, abarcamos a los órganos que tienen como cometido la producción de orina. Por medio de esta, el cuerpo humano elimina diferentes productos tóxicos para el cuerpo. El aparato reproductor o genital es el que tiene como misión última la perpetuación de la especie, mediante la unión de un espermatozoide y de un óvulo, es decir, la fecundación.

Se suelen estudiar los dos aparatos, el reproductor y el urinario conjuntamente, ya que tienen un mismo origen en la vida embrionaria. Por otro lado, hay órganos que cumplen funciones en los dos aparatos. Por ejemplo: la uretra sirve para eliminar la orina durante la micción y como canal del semen durante la eyaculación.

El aparato urinario está constituido por los riñones, uno a la derecha y otro a la izquierda, situados ambos dentro de la cavidad abdominal. Son los que producen la orina y por medio de dos conductos muy finos, llamados uréteres, uno a cada lado y correspondientes a cada riñón, esta es transportada a la vejiga, que es una estructura similar a un globo situada en la zona inferior del abdomen, detrás del hueso del pubis. Cuando la vejiga está llena de orina, se envía un mensaje al cerebro y si se quiere orinar los músculos de la vejiga se contraen, se relaja el esfínter de ésta y se vacía de orina, siendo conducida al exterior por medio de la uretra.

El aparato genital masculino, también tiene básicamente unos órganos que son los productores de los espermatozoides y el resto de componentes del líquido seminal (testículos, epidídimo…) y los conductos encargados de la conducción del semen hacia el exterior durante la eyaculación (deferentes, conductos eyaculadotes y uretra.).

Anatomía y funcionamiento del aparato genital masculino

Al contrario que el aparato genital femenino, el masculino es en su mayor parte externo, y por tal motivo fácil de visualizar.

Los genitales externos del varón están constituidos por el pene, las bolsas escrotales y dentro de ellas los testículos. Estos últimos aunque no sean visibles se pueden notar dentro de las bolsas escrotales. Estas corresponden al saco de piel que contiene y protege a los testículos y están formadas por una piel más arrugada y que suele ser más oscura que el resto del cuerpo. Bajo la piel de la bolsa escrotal, hay un tejido provisto de fibras musculares que corresponden al músculo “cremáster”, que tiene la misión de contraerse y relajarse, haciendo variar la altura de escroto y testículo, acercándolo o alejándolo del abdomen. Con el frío, o en estado de excitación sexual o de estrés asciende, mientras que con el calor, escroto y testículo descienden. La finalidad de estos ascensos y descensos testiculares es mantener a éstos dos grados centígrados por debajo de la temperatura del cuerpo, algo primordial para mantener la producción y la fertilidad de los espermatozoides.

Los genitales externos, a partir de la pubertad, están rodeados de pelo. Es el vello del pubis, liso en la pubertad y posteriormente ensortijado.

La cavidad escrotal está dividida en dos compartimientos, uno para cada testículo. El compartimiento izquierdo es más bajo que el derecho y tanto escroto como testículo izquierdo están más bajos en relación al derecho. En cada compartimiento escrotal, aparte de los testículos, se encuentran otras formaciones, llamadas anexos testiculares.

La altura escrotal es como media de 100 milímetros, pero la altura varía según los sujetos y, como hemos visto anteriormente, aumenta o disminuye en relación con la contracción del cremáster bajo la acción del frío, del calor o durante la excitación sexual. También conforme el varón envejece aumenta la altura del escroto, al hacerse laxa la piel escrotal, lo que hace aumentar la distancia entre el final de la bolsa y el abdomen.

El órgano masculino por excelencia y centro de atención del varón por antonomasia es el pene.

El pene, falo, pito y un sin fin de denominaciones es una estructura cilíndrica, que se divide en dos porciones: la primera, no visible, está formada por la parte de los cuerpos cavernosos que se encuentran unidos a los huesos de la pelvis a modo de anclaje. La segunda, es la parte llamada pendular, que corresponde a la parte visible y está constituida por dos cuerpos cavernosos situados lateralmente y en el centro el cuerpo esponjoso. Por dentro de éste último pasa la uretra, que es el tubo que conduce la orina al exterior en el momento de la micción, y también al semen durante la eyaculación. Al final de esta formación cilíndrica, se encuentra una formación triangular, es el glande o “capullo”, que es la dilatación de la parte última o distal del cuerpo esponjoso. Glande en latín significa bellota, que es la forma que tiene dicha expansión. El glande es la parte más sensible de todo el pene. En el centro del glande se encuentra el final de la uretra y corresponde al agujero por donde sale la orina, llamado meato uretral.

El pene se encuentra cubierto por una piel muy fina y desprovista de pelos, excepto en su base, que se mueve libremente y que a nivel del glande forma el prepucio. Este es elástico y está sujeto a la parte inferior del glande por un ligamento: el frenillo.

El prepucio puede carecer de elasticidad o ser demasiado estrecho y no permitir la salida total del glande durante la erección o con maniobras manuales, es lo que se conoce con el nombre de fimosis.

En la intervención llamada circuncisión lo que se extirpa es la piel que recubre el glande (el prepucio), quedando entonces el glande al descubierto permanentemente.

Alrededor de todo el glande, en su parte más ancha, se pueden ver en algunos varones, unas pequeñas protuberancias, como cabezas de alfiler, de color blanquecino. Esto es normal, pero algunos varones al observarlas por primera vez piensan que tienen alguna enfermedad venérea.

Aunque la uretra es el conducto que sirve para la emisión de la orina durante la micción y del semen durante la eyaculación, estos dos elementos, orina y semen, nunca pueden mezclarse, ya que cuando se produce la eyaculación, se cierra el esfínter interno de la vejiga, impidiendo la salida de la orina. Por eso hasta un rato después de producirse la eyaculación no es posible orinar, aparte de lo difícil que es orinar con el pene en erección o semierección.

El pene, aparte de servir como conducto para la evacuación de la orina por medio de la uretra, posibilita la micción en situación “de pie” y “hacia adelante” dada su situación externa y su longitud, al contrario que en las mujeres en las que la micción es mas fácil “en cuclillas”.

El pene en estado de erección, con la llegada de sangre a los cuerpos cavernosos y al esponjoso, adquiere la rigidez suficiente para permitir su introducción, en la vagina, siendo vehículo para la emisión del semen durante la eyaculación. El pene erecto de un varón adulto mide por regla general entre 13 y 16 centímetros de largo. En estado de flacidez el pene varía de tamaño en relación a múltiples situaciones: frío, calor, estados anímicos… La variedad de la forma de los penes es tanta como pueda haber entre los rostros, los tipos o cualquier otra característica de los varones. Hay penes más grandes, otros más pequeños, circuncidados o no.

De todas formas, sus formas y tamaños no tienen relación con su funcionamiento, ni con la capacidad de sentir o dar placer.

Ni el peso ni la altura de un varón guarda relación con el tamaño del pene.

Los órganos masculinos internos corresponden a: testículos, epidídimos, conductos deferentes, vesículas seminales y próstata. Los testículos o gónadas son las glándulas sexuales masculinas. Son muy sensibles y, como saben todos los varones duelen muchísimo si se les aprieta o golpea.

La razón de que los testículos se encuentren fuera del abdomen, suspendidos de él, es que los espermatozoides solo pueden producirse a una temperatura inferior a la del cuerpo y el escroto funcionaría como un refrigerador que mantiene los testículos dos grados centígrados por debajo de la temperatura del abdomen.

Además de la producción de los espermatozoides, el testículo (las células de Leydig), son las que elaboran la hormona masculina por excelencia, la testosterona. Esta se distribuye, transportada por la sangre, por todo el organismo y es la que determina los caracteres sexuales masculinos.

La espermatogénesis o elaboración de los espermatozoides por los testículos se inicia durante la pubertad y persiste a lo largo de toda la vida del varón, aunque hacia los 70 años suele caer su nivel de producción y su calidad.

En la parte superior de los testículos existe una estructura tubular llamada epidídimo, que es la que conduce los espermatozoides hacia los conductos deferentes y las vesículas seminales. El epidídimo tiene forma alargada y es de un color grisáceo.

Se calcula que la producción diaria de espermatozoides es de 94,6 millones por cada testículo. Si por cualquier motivo falta un testículo, el otro suple la función del ausente, duplicando su tamaño, su función hormonal y de producción de espermatozoides.

Los espermatozoides tardan de 9 a 12 días en recorrer la longitud del conducto epididimario. En este tiempo se produce la maduración y el aumento de su motilidad. El espermatozoide adquiere en el epidídimo la capacidad de fecundar. El epidídimo de cada lado, se continúa con su correspondiente conducto deferente. Este es un conducto fino que transporta los espermatozoides hasta las vesículas seminales.

Los conductos deferentes tienen unos 30 centímetros de largo y son los “tubitos” que se cortan a nivel del escroto durante la vasectomía, para impedir la llegada de los espermatozoides al resto del semen eyaculado.

Acompañando al deferente hasta su entrada en el abdomen, a nivel de la ingle, van las arterias, venas y nervios de testículo y epidídimo., Todo ello forma “el cordón espermático”, de éste “parece colgar el testículo”.

Las dos vesículas seminales, una a cada lado, se conectan con sus correspondientes conductos deferentes formando una Y, de modo que un único canal a cada lado (conductos eyaculadotes), deposita su contenido en la uretra. Las vesículas seminales se encuentran encima de la próstata y detrás de la vejiga. En las vesículas seminales aparte de almacenarse el esperma, se produce la fructuosa, que es el material energético que necesitan los espermatozoides para moverse.

La próstata es una glándula que se encuentra en la parte inferior de la vejiga rodeando a la uretra. Posee glándulas que segregan un fluido que también es importante para la vida de los espermatozoides. Pesa alrededor de 20 gramos, tendiendo a crecer con la edad y puede llegar a obstruir el paso de la orina a través de la uretra, produciendo molestias y dificultad al orinar.

La glándula prostática no juega ningún papel en la función eréctil peneana, su única función conocida actualmente, sería la de proporcionar lubricación y protección al espermatozoide. Alrededor del 40 % del semen procede del líquido prostático. Aparte del crecimiento prostático en varones de edad, también en individuos jóvenes se pueden producir infecciones e inflamaciones de la próstata que se conocen con el nombre de prostatitis.

Las glándulas de Cowper están situadas debajo de la próstata y son dos, una a cada lado de la uretra y con el tamaño de un guisante. Son las responsables de una ligera secreción líquida que se produce en la punta del pene cuando el varón se encuentra excitado sexualmente. Esta secreción aunque no es propiamente semen, a veces transporta espermatozoides y puede producir un embarazo a pesar de que no exista eyaculación.

Las glándulas uretrales o de Littré están dispersas en número y formas variables por toda la mucosa uretral. También segregan un líquido ligeramente viscoso y cuya misión sería, como el de las glándulas de Cowper, la lubricación del tracto uretral.

Funcionamiento del aparato reproductor masculino

Con independencia del estímulo que lo produzca, cuando los varones manifiestan una disposición sexual, tiene lugar en su organismo una serie de reacciones. La secuencia sería: erección, mantenimiento de ésta, penetración, eyaculación-orgasmo, detumescencia del pene. Estas secuencias no tienen por qué ser sucesivas, de hecho la mayoría de las erecciones no termina en penetración, ni en eyaculación. También puede haber en raros casos, eyaculación sin orgasmo y orgasmo sin eyaculación.

Erección

El coito (la introducción del pene en la vagina) solo es posible con el pene en erección.

La erección es el mecanismo fisiológico por el cual el pene aumenta su rigidez, al llenarse de sangre. Existe un arco reflejo cerebral-médula espinal, que se activa por estímulos de diferentes orígenes (visuales, olorosos, oníricos, imaginación…), o por medio de la manipulación de los órganos sexuales, sobre todo del pene.

El cerebro, tiene un centro nervioso que actúa en respuesta a pensamientos u otros estímulos eróticos, mientras que hay otros centros en la médula espinal que responden a los estímulos táctiles sobre los órganos genitales. Ambos mecanismos pueden actuar conjuntamente o aisladamente para producir una erección. Estos reflejos están asistidos por la testosterona y otras sustancias químicas que se encuentran en el cerebro y en el resto del organismo y actúan como transmisores, son los neurotransmisores.

La erección también puede suceder sin razón alguna evidente, en particular, durante la pubertad-adolescencia. Existen también las erecciones nocturnas cíclicas. En la erección el pene se pone rígido, duro y central en relación al abdomen. Cuando sobreviene una erección la sangre llega a los cuerpos cavernosos y al cuerpo esponjoso. El pene se levanta hasta una posición erecta, esto corresponde al ángulo vaginal, facilitando la penetración, junto a su rigidez.

Cuando termina la eyaculación o cede la fase de excitación, el pene se vacía de sangre volviendo a su estado de flacidez o de reposo. A cualquier edad existen erecciones peneanas, incluso los bebes presentan desde el nacimiento erecciones, consignadas también en el feto intraútero ecográficamente. Las erecciones nocturnas cíclicas parecen tener la misión de oxigenar el pene.

La longitud normal del pene fláccido está entre 8,3 y 10,4 centímetros, con una circunferencia de entre 3,8 y 5,9 centímetros. Normalmente la erección añade un 30% de longitud y de grosor al pene, así que por termino medio el órgano erecto tendría alrededor de 15 centímetros con variaciones que van entre 10,9 centímetros y 17,7 centímetros de longitud y 6 a 10 centímetros de circunferencia. Científicamente según los trabajos de Másters Johnson, todos los penes en erección tienen aproximadamente las mismas dimensiones, aunque esto posiblemente no sea cierto del todo.

Al producirse la erección en varones no circuncidados y sin fimosis el prepucio se retrae liberando el glande que se visualiza, éste se hincha y toma un color rojizo o amoratado. En caso de fimosis, el glande en erección queda cubierto por el prepucio.

Mecanismo de la erección.

De forma simplificada seria de la forma siguiente: cuando el pene se encuentra en estado fláccido, el tejido eréctil es como una esponja seca, la sangre que circula por la arteria peneana, se deriva directamente a la vena de salida, evitando el tejido eréctil y por tanto la erección.

Cuando se produce la erección, existen unas minúsculas “puertas” que cierran estas desviaciones y el tejido eréctil se llena de sangre, produciéndose la erección. Estas “puertas” son mas imaginativas que reales, ya que en estudios anatómicos no se han descubierto.

Parece que corresponden a receptores químicos, ya que actualmente se pueden conseguir erecciones con diferentes medicaciones. Terminada la fase de excitación o tras la eyaculación la sangre sale de los cuerpos cavernosos, finalizando la erección.

La erección peneana es un fenómeno que no se puede provocar o inhibir a voluntad: a veces puede no aparecer cuando más se la necesita y otras puede resultar inoportuna, sobre todo en la adolescencia.

La erección precisa un volumen de llenado de sangre, de 140 a 160 cc en los cuerpos cavernosos y para su mantenimiento es necesario un flujo sanguíneo de 40-60 cc/minuto. Para conseguir una rigidez suficiente para poder penetrar la vagina, el pene necesita unos 500 gramos de fuerza.

En la fase resolutiva se produce una relajación de la tensión muscular y el vaciamiento de la sangre de los cuerpos cavernosos y esponjosos, volviendo el pene a su estado de flacidez.

La fase resolutiva se hace en dos tiempos, primero rápidamente y después más lentamente hasta llegar al estado de flacidez total.

La fase resolutiva se produce tras la eyaculación o el cese de la excitación sexual. Tras el período de relajación existe un período refractario durante el cual el varón no puede volver a excitarse ni alcanzar una erección.

Este período es variable dura como unos 10 minutos y se prolonga este tiempo en sujetos conforme avanza su edad. En algunos varones y en la mayoría de los adolescentes y en estados de gran excitación sexual este período refractario puede no existir, pudiendo continuar la erección tras la eyaculación o las eyaculaciones.

Penetración

Por penetración se entiende la introducción del pene en la vagina, para que ocurra esto, es imprescindible que el pene se encuentre en erección Aunque la penetración no es la única forma de actividad sexual, se la considera el acto fundamental. Disfunción eréctil y disminución o ausencia de deseo sexual, son dos términos diferentes. En este último, el pene no tiene alterada su capacidad de erección, lo que falta es el deseo de usarlo.

Anatómicamente todo facilita la unión. El pene erecto se introduce en la vagina que la cubre como una funda. Por otro lado la lubricación vaginal favorece la introducción y los movimientos del pene dentro de ésta. Tras la penetración se suelen producir los movimientos de empuje del pene y la estimulación de las terminaciones nerviosas de éste de una forma acompasada, producen una intensidad preorgásmica y finalmente la eyaculación-orgasmo.

Eyaculación-Orgasmo

La eyaculación es la emisión por la uretra, generalmente con el pene en erección, aunque puede ocurrir con el pene en semierección o con el pene fláccido, del esperma o semen.

La eyaculación se puede dividir en dos fases: emisión y expulsión, que es la eyaculación propiamente dicha.

Emisión: consiste en la contracción de los conductos deferentes, epidídimo, vesículas seminales y próstata, que hace que el fluido seminal caiga en la uretra prostática a través de los conductos eyaculadores. La fase de emisión la nota el varón como “la irreversibilidad de la eyaculación”.

Expulsión: se relaja el esfínter vesical externo produciéndose una contracción de los músculos perineales y de los que unen los cuerpos cavernosos y esponjosos a los huesos de la pelvis, expulsándose el semen al exterior por medio de contracciones rítmicas. Estas se suceden cada 0,8 segundos y tras las primeras van disminuyendo en energía hasta desaparecer.

El orgasmo: deriva del vocablo griego “orgao”, que significa “hervir de placer”. En el varón eyaculación y orgasmo son sincrónicos. Aunque a veces se puede eyacular sin placer y sin orgasmo y en ciertas culturas orientales como en los ritos “tantra”, los varones pueden llegar al orgasmo sin eyacular.

El semen sale impulsado por la contracción de los diferentes músculos descritos anteriormente y de los bulbos cavernosos. Este hecho se acompaña habitualmente por la sensación de placer que constituye el orgasmo masculino.

El orgasmo sería la sensación placentera que acompaña a la eyaculación. De todas formas siendo eyaculación y orgasmo dos fenómenos sincrónicos, posiblemente tengan un origen diferente, y de hecho en los niños se produce orgasmo masturbatorio sin necesidad de que exista eyaculación.

El semen sale con más o menos fuerza. En la adolescencia el eyaculado puede salir expulsado hasta varios metros de distancia. Posteriormente con el aumento de la edad, va disminuyendo la fuerza de salida. Esta fuerza está también influenciada por el grado de excitación sexual y el tiempo de abstinencia previo a la eyaculación.

A mayor excitación y más tiempo de abstinencia, mayor fuerza de salida del semen.

Como vemos, la respuesta sexual masculina se puede considerar como una secuencia de fenómenos diferenciados, pero conexionados entre si, aunque no siempre tengan que seguir un orden cronológico exacto: libido, erección, mantenimiento de ésta, penetración, coito, eyaculación-orgasmo y a veces fertilización, con la unión de un óvulo y un espermatozoide.

Semen-Espermatozoides

El semen, también llamado esperma o más correctamente fluido seminal y con múltiples denominaciones populares, es el líquido que sale con la eyaculación.

El fluido seminal está constituido por secreciones cuyo origen está en el testículo, epidídimo, vesículas seminales y próstata. Todas estas secreciones tienen como función fundamental el transporte de los espermatozoides hacia el cuello uterino, protegiendo a éstos del medio ácido vaginal y sirviéndole de medio energético para su movimiento.

El volumen del fluido seminal depende fundamentalmente del almacenado en las vesículas seminales y en dependencia de los días de abstinencia previa. La OMS acepta como normal el volumen del eyaculado entre 2 y 5 mililitros, que corresponde a una cucharadita de café. Casi la totalidad del eyaculado proviene de las vesículas seminales y de la próstata.

El semen es eyaculado en forma líquida, transformándose inmediatamente después de su expulsión en un coágulo, donde los espermatozoides quedan atrapados e inmovilizados, licuándose de nuevo a los 5-30 minutos.

El semen contiene normalmente entre 30 y 60 millones de espermatozoides por cc. o ml. Su principal componente es la fructuosa, producida en las vesículas seminales y que suministra la energía necesaria a los espermatozoides, sobre todo para su movilidad Otros elementos que constituyen el semen son las postraglandinas, fosfatasas ácidas, ácido cítrico… Si no existen enfermedades, desde la pubertad-adolescencia hasta la vejez, los espermatozoides son producidos ininterrumpidamente. Los testículos de un varón normal producen 50.000 espermatozoides por minuto, cada minuto y cada día, desde la pubertad hasta la muerte.

Desde la primera eyaculación hay capacidad de embarazar, aunque al principio no suele haber espermatozoides en el eyaculado o estos son inmaduros.

Si un varón, no se masturba o no tiene relaciones sexuales, los espermatozoides y el líquido seminal se expulsan por eyaculación mientras se duerme, es lo que se conoce como “polución nocturna”.

Esta experiencia es normal en todos los varones, a partir de la pubertad, aunque aquellos que se masturban o tienen relaciones sexuales habituales, no la experimenten o la experimenten en raras ocasiones.

Así como el funcionamiento sexual femenino se rige por mecanismos cíclicos, (ovulación, menstruación), el funcionamiento genital masculino no tiene ningún fenómeno secuencial, o por lo menos no ha sido conocido hasta ahora, y la función productora de espermatozoides es continua, desde la adolescencia hasta la vejez.

El espermatozoide.

Es la célula germinal masculina capaz de fecundar al óvulo. Tiene la mitad de los cromosomas que el resto de las células del cuerpo. Está provisto de una cola que le da movilidad y la capacidad de desplazarse dentro del aparato genital femenino. Su misión es transportar el ADN de su núcleo, hasta juntarse con el óvulo en el 1/3 exterior de la trompa, produciéndose la “fecundación”.

En el espermatozoide maduro se distinguen dos partes: la cabeza y la cola.

La cabeza contiene el núcleo, dotado de los rasgos genéticos que el padre transmitirá a su descendencia y una especie de casco que cubre el polo anterior del núcleo llamado acrosoma. Esa estructura contiene enzimas que desempeñan un importante papel en la penetración del espermatozoide en el óvulo durante el acto de la fecundación.

Los espermatozoides después de eyaculados, pueden llegar a vivir hasta 3 días en el aparato genital femenino. El líquido seminal y prostático, aparte de actuar como lubricante, es el alimento de los espermatozoides durante las 36 horas que pueden ser necesarias hasta llegar a la trompa de Falopio, que es donde se produce la fecundación.

El número de espermatozoides de cada eyaculado puede variar mucho de un varón a otro, o incluso en el mismo varón según las circunstancias. Por muchas eyaculaciones que se tengan, siempre sale algo de eyaculado, pero cada vez este tiene menos espermatozoides.

El estrés, el calor cercano a los testículos o diversas enfermedades, hacen disminuir el número de espermatozoides y la movilidad de éstos. En general debe haber más de 20 millones de espermatozoides por centímetro cúbico, para que haya posibilidad de “fecundación”.

El proceso desde la célula germinal primitiva hasta el espermatozoide dura unos 60 días.

En los cromosomas que se encuentran en las células germinales (óvulo y espermatozoide), se encuentra el programa genético humano. Cada cromosoma está formado por un encadenamiento de genes y cada gen por un segmento de ácido dexosirribonucleico. La unión de los genes forman los cromosomas.

Todas las células del ser humano tienen 46 cromosomas, 23 pares. Es lo que se conoce como Cariotipo. Óvulo y espermatozoide solamente contienen 23 cromosomas. Cada espermatozoide tiene 22 cromosomas más un X unos y un Y otros. El óvulo tiene 22 cromosomas más un X. En el momento de la fecundación, al unirse se produce una célula que contendría 22 cromosomas del espermatozoide y otros 22 del óvulo, más un X del espermatozoide y otra X del óvulo, dando en este caso lugar a un embrión femenino o un X del óvulo y un Y del espermatozoide, dando en este caso lugar a un embrión masculino.

Es decir, que en la fecundación, es el espermatozoide el que va a definir el sexo genético que va a heredar esa persona, dado que su aportación puede ser una X en unos casos o una Y en otros. El óvulo siempre aporta en el momento de la fecundación un cromosoma X. La primera célula formada por la unión del espermatozoide y del óvulo, va a seguir una serie de divisiones que se denominan mitosis dando lugar ya al embrión, formándose pronto los órganos rudimentarios de este. En dependencia del sexo genético XX o XY, el embrión dará lugar al principio de los órganos sexuales masculinos o femeninos.

Hormonas sexuales masculinas

Las glándulas endocrinas producen compuestos que el cuerpo necesita para funcionar de forma adecuada y eficiente. Los compuestos de estas glándulas se llaman hormonas y se vierten directamente al torrente sanguíneo. Cantidades mínimas, pueden producir grandes efectos sobre todas las partes del organismo.

Las hormonas son las sustancias que, producidas en diferentes partes del organismo (cápsulas suprarrenales, páncreas, tiroides y otros), actúan como mensajeros químicos, y a través de la sangre transmiten las órdenes a los distintos órganos para realizar diferentes funciones.

Nada escapa a su control, desde el crecimiento hasta el apetito, el embarazo, el parto, el deseo o la actividad sexual y el resto de las actividades del cuerpo humano.

Los testículos son las gónadas masculinas y los ovarios las femeninas. Ambos segregan tanto andrógenos como estrógenos, pero mientras que los testículos segregan mucha cantidad de andrógenos, fundamentalmente testosterona, segregan pocos estrógenos.

Los ovarios producen muchos estrógenos y poca cantidad de testosterona, y además segregan progesterona, que no segregan los testículos.

Las hormonas sexuales femeninas son las responsables de todas las funciones orgánicas propias de la mujer. El ciclo menstrual, el embarazo, el parto y la lactancia no serían posibles sin su intervención.

El principal andrógeno es la testosterona, ya que es la hormona masculina más activa y la que se produce en mayor cantidad. La función de la testosterona es, al llegar la pubertad, dotar al varón de los caracteres masculinos que lo significan como tal y luego mantenerlos durante toda la vida. La actuación de las hormonas sexuales comienza cuando todavía estamos en el vientre materno. Los fetos producen ya las tres hormonas sexuales principales (testosterona, estrógenos y progesterona).

Si las glándulas endocrinas producen una mayor cantidad de testosterona, se estimula el crecimiento del escroto y pene y comienza la formación de un varón. La mayor producción de testosterona lo determina el sexo genético, en el caso del varón el poseer el cromosoma Y. Niveles inferiores de testosterona favorece la formación del cuerpo de una niña. Las hormonas sexuales marcan pues la diferencia de sexo, que ya está inscrito en los cromosomas desde el momento de la fecundación. Actualmente se ha descubierto que aparte de la actuación sobre el desarrollo de los órganos sexuales masculinos y femeninos, las distintas cantidades de estrógenos y testosterona, dan instrucciones para construir cerebros diferentes, masculinos y femeninos.

A lo largo de la infancia las hormonas sexuales están básicamente dormidas, aunque el niño tiene mayor cantidad de testosterona que la niña (unas 10 veces más). En la pubertad, nuestro organismo sufre una verdadera explosión hormonal motivada por la aparición de las gonadotropinas en la hipófisis. Estas, transportadas por la sangre, estimulan la producción de estrógenos en los ovarios de las chicas y la testosterona en los testículos de los chicos, preparando los cuerpos para la reproducción. El cerebro de ambos, recibe también una gran cantidad de estas hormonas, que despiertan el deseo sexual y avivan el interés emocional por el otro sexo.

La mayor cantidad de testosterona en el varón aparte de determinar la conformación masculina anatómica típica y la fisiología del varón, modulan el comportamiento sexual masculino y una tendencia mayor que en la mujer hacia la agresividad, además de ser la determinante de muchas enfermedades típicamente masculinas (desde la úlcera duodenal hasta el infarto de miocardio).

La mayor cantidad de testosterona en el varón activa ciertas proteínas que se asocian con el colesterol y estimulan los depósitos de grasa en las arterias, siendo la causa de la mayor frecuencia de arteriosclerosis y de enfermedades cardiovasculares en este.

La mayor cantidad de estrógenos en la mujer es un determinante de la capacidad que tiene el organismo femenino para superar mejor enfermedades como la hepatitis o las enfermedades cardiovasculares.

La testosterona parece tener una gran influencia tanto en la libido masculina como en la femenina. El aumento de ésta por encima de las cifras normales no parece actuar aumentando la libido masculina, aunque si la femenina.

Todavía se conoce poco la función de la hormona llamada prolactina en el varón. Se sabe que su aumento en la circulación general produce disfunción eréctil, disminución del deseo sexual, así como una bajada del número de espermatozoides en el eyaculado.

La oxitocina actúa en la contracción del parto y en la subida de la leche en la mujer después de éste. Durante el acto sexual esta hormona estimularía la capacidad de los músculos y centros nerviosos para sentir placer.

Como cualquier otra parte del organismo humano, los órganos genitales del varón pueden enfermar, lesionarse o envejecer. Otras veces ya nacen con alteraciones, estas últimas, son las llamadas malformaciones congénitas. Las lesiones y alteraciones pueden localizarse a nivel de las diferentes partes que componen el aparato genital masculino: pene-prepucio, uretra, testículos-escroto y próstata.

Alteraciones del pene y del prepucio

El pene es el apéndice que caracteriza al varón como tal, desempeñando dos misiones biológicas prioritarias: servir de conducto para la expulsión de la orina al exterior y vehículo del esperma desde el interior del aparato reproductor masculino hasta la vagina en el coito, permitiendo la penetración vaginal cuando se encuentra en erección. Además, el miembro viril tiene una gran trascendencia en toda la función sexo-erótica, y es, junto con los testículos, determinante cultural del concepto de masculinidad.

Las alteraciones y enfermedades del pene asustan, pero no son tan graves como sus síntomas y nombres pudieran indicar.

Fimosis y cortedad del frenillo

Como ya sabemos, por el apartado dedicado a la anatomía de los órganos genitales del varón, el prepucio es la piel que recubre el glande, este último corresponde a la parte final y con forma de bellota del pene. En medio del glande está el meato uretral, que es el orificio por donde sale la orina durante la micción y el semen durante la eyaculación. Vulgarmente el glande, se conoce como “capullo”, y la maniobra de retirar la piel que lo recubre (el prepucio), dejando el glande al descubierto se conoce como “descapullar”.

En condiciones de normalidad el prepucio es elástico y retrayéndolo ligeramente con los dedos, se puede ver “descapullado” el glande. El prepucio está sujeto a la parte inferior del glande por un pequeño ligamento, conocido como frenillo. La imposibilidad de dejar totalmente al descubierto el glande, es decir, “descapullado” cuando se encuentra el pene en erección se conoce como fimosis. También la dificultad para retirar manualmente el prepucio, con el pene flácido. Existen muchos grados de fimosis en dependencia del grado de “descapullamiento” que se pueda lograr.

Pueden ser varias las causas que produzcan la alteración que conocemos con el nombre de fimosis.

•  Que el prepucio sea muy estrecho en su terminación, impidiendo la salida del glande con maniobras manuales en reposo o bien con el pene en erección.

•  Que existan adherencias entre el prepucio y el glande.

•  La existencia de una gran cantidad de prepucio que aunque se pueda retraer normalmente con maniobras manuales, determina que el glande permanezca permanentemente cubierto tanto en estado de flacidez como en erección. Es el llamado prepucio en “trompa de elefante”. Esta alteración es muy frecuente en niños pequeños en los que el glande no está totalmente desarrollado y a esto se une un prepucio redundante.

•  A veces, aunque el prepucio se pueda retraer, existe lo que se conoce como cortedad de frenillo y esto dificulta el “descapullamiento”.

El frenillo, es el trozo de piel que une el prepucio al glande y en ocasiones puede ser demasiado corto o bien grueso y fibroso, molestando o impidiendo que el glande se descubra totalmente durante la erección. Esto puede ocasionar molestias durante la erección y sobre todo en las maniobras masturbatorias o coitales, siendo causa a veces de la rotura del frenillo durante el primer coito, produciéndose una hemorragia profusa, aunque ésta nunca es peligrosa.

•  Aunque en ocasiones el prepucio puede retirarse totalmente en la erección, este actúa como un anillo constrictivo en la base del glande produciéndose molestias durante el coito o la masturbación.

Todas estas alteraciones del prepucio y del frenillo (estrechez del prepucio, adherencias balano prepuciales, existencia de un prepucio redundante, cortedad o grosor del frenillo y el anillo constrictivo prepucial), pueden producir diferentes complicaciones que se describen seguidamente:

Complicaciones infecciosas

Al estar el glande permanentemente cubierto por el prepucio, se dificulta o se impide totalmente practicar su higiene, acumulándose el esmegma, que es la sustancia generada por las secreciones del glande y del prepucio. Es una sustancia blanca y cremosa que además de generar un olor desagradable favorece las infecciones. Tiene un olor característico y predispone a las balano-postitis, que son las infecciones del prepucio y del glande.

Al mantener un ambiente húmedo y sucio en la zona, la fimosis ayuda a la aparición de enfermedades venéreas, aparte de ocultar y dificultar el diagnostico de estas, impidiendo la visualización de las lesiones en el glande, al estar este cubierto por el prepucio.

Al nacer, lo más frecuente es que prepucio y glande se encuentren adheridos, impidiendo que la piel pueda retraerse y dejar al aire el glande, o sea, que es imposible “descapullar”. En el niño recién nacido esto es algo fisiológico, es decir normal.

A medida que el niño va creciendo esta piel se va separando, sobre todo si se le ayuda con maniobras manuales repetidas de “descapullamiento”. Al llegar a la adolescencia, prepucio y glande suelen encontrarse totalmente separados.

En adultos, tras infecciones repetidas del glande y del prepucio, sobretodo en diabéticos, el prepucio que era más o menos elástico, puede llegar a cerrarse y a perder su elasticidad, produciéndose una fimosis en la edad adulta.

Así como los varones no circuncidados tienen mayor riesgo de infecciones y enfermedades venéreas, las parejas sexuales de éstos también tienen mayor tendencia a la infección e incluso al cáncer de cuello uterino. En el origen de este ultimo, parecen estar las infecciones repetidas y sobre todo las verrugas venéreas o condilomas acumilados.

Cáncer de pene

Se da casi exclusivamente entre varones no circuncidados. Es prácticamente desconocido entre los musulmanes, que practican la circuncisión de manera ritual en la adolescencia y sobre todo en los judíos que la practican en los recién nacidos. Las religiones que realizan la circuncisión en los niños, lo hacen por creencias, no por salud, aunque racionalizan sus hábitos y los basan en motivos sanitarios.

En la génesis del cáncer de pene estarían las infecciones repetidas y el esmegma, que parece actuaría como carcinógeno.

Complicaciones mecánicas

Cuando la fimosis es tan acentuada que al final del pene solamente queda un orificio puntiforme, es muy difícil orinar o eyacular, dándose casos de esterilidad masculina por esta causa. El frenillo corto o grueso, el prepucio estrecho o escleroso y el anillo constrictivo, pueden actuar como un freno en el glande, pudiendo crear molestias y hacer dolorosas las erecciones o las relaciones sexuales.

La complicación mecánica de mayor gravedad seria lo que se conoce con el nombre de parafimosis

Parafimosis

Esta se produce cuando un prepucio estrecho y no circuncidado retrocede hasta la parte posterior de la cabeza del pene y luego no puede volver hasta su posición habitual.

Generalmente esto ocurre en niños o adolescentes en prácticas masturbatorias, o madres que retiran el prepucio del niño para limpiar el glande sin volverlo a su posición habitual. También puede ocurrir en actos médicos que precisan la retirada del prepucio, como puede ocurrir al practicar sondajes vesicales y olvidarse luego volver el prepucio a su situación habitual. Tras la retirada del prepucio, este actúa como un anillo que comprime el glande. El anillo se hincha cada vez más, acabando por imposibilitar el retorno del prepucio a su posición habitual. Si la situación no se corrige pronto, la hinchazón del prepucio va aumentando cada vez más y la gran cantidad de líquido acumulado deforma la estructura normal de la punta del pene.

La solución está en eliminar toda la hinchazón de la zona y situar el prepucio encima del glande y si esto no se puede hacer, dar un pequeño corte que permita volver al prepucio a su situación habitual. A pesar de la aparatosidad del cuadro, el urólogo lo corrige fácilmente.

Si la situación no se soluciona y pasa mucho tiempo puede llegar a producirse hasta la necrosis del glande, al quedar sin riego sanguíneo.

Por lo tanto, ante esta situación hay que ponerse en contacto rápido con el Urólogo.

La circuncisión

El acto de la circuncisión es una práctica muy antigua, tiene sus raíces en la Biblia y está generalizada entre musulmanes y judíos, así como en otras culturas, en las que se practica como un rito de paso de la niñez a la edad adulta. En muchos pueblos primitivos se practica como una prueba de valor, para aceptar al púber en la sociedad de los varones.

En los países occidentales y sobre todo en EEUU, se ha convertido en una practica rutinaria en el recién nacido, independientemente de la religión de sus padres. Últimamente está siendo cuestionada su realización como una práctica médica universal.

La intervención de cortar el prepucio, es decir, la piel que rodea el glande, es lo que se conoce con el nombre de circuncisión. Después de la intervención el pene en vez de terminar en un tubito de piel, parecido a la trompa de un elefante, termina en una protuberancia parecida a una bellota, que es el nombre latino del glande. Un pene circuncidado es diferente de otro no circuncidado, pero la ausencia del prepucio, que como sabemos es la piel que rodea el glande, no establece ninguna diferencia en cuanto a su función. A veces, lo que produce problemas es un frenillo demasiado corto o grueso, que aunque no impida “descapullar” totalmente, dificulta esta acción o hace molesta las relaciones sexuales, por tirar del glande o por la posibilidad de desgarrarse en las primeras relaciones sexuales o en actos masturbatorios.

Con una pequeña intervención, más sencilla que la circuncisión y que consiste en alargarlo, se soluciona el problema. La intervención se conoce como “elongación del frenillo”.

Como vemos, hay una serie de circunstancias que aconsejan médicamente la circuncisión. Lo que no está totalmente claro es el practicarla a todos los varones, así como el cuando realizarla, si en el recién nacido o en la pubertad.

Probablemente los penes no circuncidados pero sin problemas de fimosis y manteniendo una higiene adecuada, retrayendo y lavando el glande con agua y jabón, no tienen un mayor riesgo de cáncer de pene o de infecciones. La circuncisión universal tiene una serie de riesgos quirúrgicos y anestésicos no desdeñables (lesiones del glande o amputaciones del pene). Estar o no circuncidados, siempre que se pueda retraer el prepucio y no exista un frenillo corto, no parece que tenga ninguna importancia en lo que se refiere a las relaciones sexuales. Posiblemente los no circuncidados tengan una mayor sensibilidad en el glande, lo que a veces es un inconveniente en el caso de eyaculación precoz. Esta última también se achaca a frenillos cortos. Durante el coito la piel del prepucio normalmente no interviene, ya que en erección el glande queda al descubierto, al retraerse el prepucio. Hay quien prefiere usar el prepucio como introductor durante el coito, facilitando la penetración del pene en la vagina. También hay quien refiere tras la circuncisión, perdida del placer que produce en la masturbación la fricción del prepucio contra el glande, y ha habido gente que ha soportado intervenciones que duran un año, para reconstruir un prepucio y dejar el glande cubierto (esto se logra con piel escrotal).

Como vemos hay una serie de factores a favor y otros en contra de la circuncisión como practica generalizada.

Actualmente hay una corriente médica que aconseja dejar el pene como está, a no ser que haya causas médicas que aconsejen la circuncisión.

Como hemos comentado, en los países desarrollados, si no existe fimosis acentuada, el agua y el jabón son tan eficaces como la circuncisión. En países subdesarrollados en los que agua y jabón son comodidades raras, posiblemente el practicar la circuncisión si sea efectivo frente al cáncer de pene. Circuncisión o no circuncisión, tienen sus ventajas y sus inconvenientes, con lo que ante la menor duda lo mejor es consultar con personal especializado. Una postura también razonable, si no hay episodios de infecciones o dificultad al orinar, es esperar hasta la adolescencia, cuando el pene y el prepucio están totalmente desarrollados y entonces, si existe cualquier alteración (imposibilidad de “descapullar” u otras) practicar la circuncisión, que a esta edad se puede realizar con anestesia local, mientras que en los niños hace falta generalmente anestesia general, siendo en este caso los riesgos mayores. El único inconveniente es que en la adolescencia el postoperatorio es más molesto.

Otras alteraciones del pene

Las madres de niños obesos consultan con frecuencia al urólogo, por considerar que tienen el pene pequeño. Lo que en realidad ocurre es que el pene está enterrado en la grasa del abdomen, visualizándose, solamente el glande, pero el pene es de tamaño y características normales. Con adelgazar suele ser suficiente.

El micropene, es una alteración muy rara. El pene es normal, pero con unas medidas por debajo de las aceptadas como estándar. El aspecto externo del varón y el sexo cromosómico (XY) es normal. El tratamiento es dar pomada de testosterona en el pene, con resultados aceptables. La ausencia de pene es una alteración muy rara. En el periné, por delante del ano, se localiza el “meato uretral”. El sexo cromosómico es de varón (XY). Lo mejor es practicar en el recién nacido la extirpación de los testículos, y asignar un sexo femenino, ya que los intentos de hacer un pene viable son muy dificultosos y con escasas garantías de éxito.

Curvaturas del pene (congénitas y adquiridas)

La erección del pene se produce al llenarse de sangre los cuerpos cavernosos. La naturaleza elástica de éstos permite su expansión simétrica, levantándose el pene hasta su posición erecta, situándose en una posición central, sin ladearse a un lado o a otro y manteniéndose en esta posición por su rigidez y dureza. Hay situaciones en las que el pene, que en estado de flacidez es normal, se curva hacia arriba, abajo, hacia la derecha o hacia la izquierda en estado de erección. También pueden existir curvaturas mixtas, por ejemplo hacia arriba y a la derecha. Las curvaturas pueden tener un origen congénito, es decir, presentes desde el momento del nacimiento o adquirirse a lo largo de la vida y dentro de estas la más frecuente es la llamada “Enfermedad de Peyronie”. Generalmente, todos los penes en erección o en flacidez tienen una cierta desviación, derecha o izquierda: es lo que vulgarmente se llama “cargar a un lado o a otro”, pero esto siempre que no produzca dolor o impida la penetración carece de la menor importancia.

Curvatura congénita de pene

Las curvaturas congénitas de pene eran consideradas una entidad rara, pero posiblemente debido a una mayor concienciación del varón en sus alteraciones, ha aumentado el número de casos vistos en las consultas urológicas.

Este tipo de curvaturas tienen unas características que las diferencian de las curvaturas adquiridas: La curvatura está presente desde el momento del nacimiento y en la infancia, pero habitualmente no se consulta hasta la pubertad-adolescencia. Cualquier alteración de los cuerpos cavernosos producirá desviaciones del pene en estado de erección. La causa suele ser una diferencia de tamaño entre un cuerpo cavernoso y el otro. Los varones con este tipo de malformación no suelen tener dolor ni ninguno otro tipo de alteración, excepto la dificultad o imposibilidad de introducir el pene en la vagina por la curvadura del mismo. Como hemos dicho, las mínimas curvaturas, del pene erecto (menos de 15 grados), son habituales y carecen de la menor importancia siempre que las erecciones no sean dolorosas y no haya ningún tipo de alteración en el coito (ni dolor en el pene, ni dispareunia que es el dolor de la mujer al practicar el coito). Cuando las curvaturas son mayores de 30º, suelen producir dificultad en la penetración o incluso imposibilitar ésta. Para poder valorar el grado de una curvatura del pene, se utiliza la técnica de la autofotografía, que es sencilla y la puede practicar el varón en su domicilio. Hay otras técnicas médicas, como son la introducción de suero en el pene, lográndose la erección y visualizándose el grado y el tipo de curvatura. El médico por medio de un sistema de cuatro líneas, clasifica el tipo de desviación (dorsal, ventral, lateral derecha, izquierda o mixta), y el grado de desviación, (menos de 30º, 30-60º o por encima de 60º). Esto unido a lo que cuentan el varón y su pareja (penetración posible, dificultosa o imposible, dolor del paciente o de su pareja), decide al urólogo sobre la conveniencia o no de la corrección quirúrgica de la curvatura.

La corrección no debe llevarse a cabo hasta después de la pubertad, ya que aunque es prácticamente imposible, la curvatura puede llegar a desaparecer espontáneamente con el crecimiento del pene durante esta. Además, la intervención en la infancia puede alterar el crecimiento del pene por lesión de los cuerpos cavernosos o de los vasos y nervios del dorso del pene, con repercusiones posteriores en la erección o en la sensibilidad del glande. La corrección quirúrgica es una técnica sencilla, con escasas complicaciones y que básicamente consiste en plicar la pared de los cuerpos cavernosos contralaterales a la curvatura, con lo que se normaliza la posición del pene en erección.

Curvaturas de pene adquiridas. Enfermedad de Peyronie y otro tipo de curvaturas adquiridas

Enfermedad de Peyronie

Esta enfermedad también recibe el difícil nombre de “induración plástica de los cuerpos cavernosos” o el más gráfico nombre de “pene curvado”. Fue descrita ya hace más de 200 años por un médico francés, François de la Peyronie, de donde recibe su nombre. Esta enfermedad consiste en la formación de placas fibrosas, similares a las cicatrices, en el cuerpo esponjoso y fundamentalmente cavernoso. Estas placas, como en el caso de la curvatura congénita del pene, no permiten la expansión simétrica de los cuerpos cavernosos durante la erección en el lado de la placa, lo que determina una curvatura del pene hacia el lado de la zona fibrosa. El origen de esta enfermedad no se ha aclarado y en su etiología no se ha descubierto ninguna bacteria o virus causante. Lo único que se sabe es que suele asociarse a una enfermedad que produce una contractura en la mano, la enfermedad de Dupuytren. La presentación suele ser típica, un varón entre 40-50 años, (aunque rara vez, también puede aparecer en edades más tempranas), nota alguno o todos los síntomas siguientes: una dureza en el cuerpo del pene, que este se curva en estado de erección hacia el lado de ésta y a veces dolor en erección y dificultad o imposibilidad de penetración vaginal. El aspecto del pene en estado fláccido es normal y solo al palparlo se nota la placa indurada. Esta a veces puede llegar a calcificarse. La curvatura y/o el dolor pueden dificultar o impedir el coito. Aparte de ésta dificultad que produce la curvatura para la penetración, el dolor puede repercutir en la respuesta sexual del varón, produciendo temor y ansiedad hacia el coito y sobre todo, al palparse la placa indurada puede temer padecer una enfermedad grave o cancerosa y llevarle a estados depresivos e incluso producir una impotencia secundaria. Para el urólogo, el diagnostico es muy sencillo con solamente palpar las placas fibrosas. Hay otro medio sencillo e inocuo que es la ecografía del pene, que descubre la o las placas.

Como en el caso de las curvaturas congénitas, las autofotografías del pene con éste en erección, nos dirán el grado y la dirección de la curvatura.

Esta enfermedad tiene una tendencia hacia la mejoría y curación espontánea. Una vez instaurada, hay un tiempo de estabilización y mantenimiento, que suele seguirse de la mejoría de los síntomas y de la placa, alcanzándose su desaparición total o parcial en una gran proporción de casos.

Es raro pero puede ocurrir que con el tiempo los síntomas empeoren. A lo largo de los años se ha recomendado multitud de tratamientos pero en realidad nadie sabe cómo tratarla: hasta el momento se han empleado inyecciones de cortisona, ultrasonidos, diatermia, vitamina E, ácido paraaminovenzoico y multitud de remedios. Como la enfermedad generalmente evoluciona espontáneamente hacia la curación, no se sabe si la mejoría es por los tratamientos o si es por la evolución espontánea de la enfermedad. Lo fundamental que tiene que conocer el varón que padece esta enfermedad es que no es una enfermedad grave ni cancerosa, que es benigna y que suele evolucionar espontáneamente hacia la curación. La verdad es que suele ser totalmente indolora, que permite tener relaciones sexuales placenteras y a excepción de los casos más extremos, suele desaparecer tan rápido como aparece. Sólo en algunas ocasiones el mal se complica y las curvaturas permanecen. En estos raros casos se puede recurrir a la cirugía para extirpar las placas logrando que el pene sea normal en erección. A veces es necesaria la técnica de Nesbit, como en el caso de las curvaturas congénitas para corregir la desviación.

Otras curvaturas adquiridas

Suelen ser secundarias a traumatismos accidentales de los cuerpos cavernosos del pene o por actos que los lesionen (intervenciones endoscópicas de uretra, próstata, vejiga o tras sondajes uretrales traumáticos)

Traumatismos del pene

Los golpes y heridas en el pene son raros debido a su situación en el cuerpo así como a la gran movilidad del órgano en estado de flaccidez. Pueden ocurrir heridas abiertas por arma blanca o de fuego, pero la más frecuente son los traumatismos que no penetran en el órgano y que suelen ocurrir con el pene en erección y generalmente durante maniobras intempestivas coitales. El cuerpo cavernoso puede fracturarse en el curso del acto sexual, bien por golpe directo o por incurbación del pene introducido en la vagina. Se rompe la estructura del cuerpo cavernoso, produciéndose una colección de sangre debajo de la piel del pene. Generalmente los pacientes refieren durante la practica de un “coito violento” un “chasquido”, con dolor intenso y pérdida repentina de la erección, acompañado de una colección de sangre debajo de la piel del pene. Para que esta ruptura ocurra, bien por mecanismo directo o por la incurbación exagerada del pene, es completamente imprescindible que éste se encuentre en estado de erección. El tratamiento puede ser médico conservador con vendaje del pene y seguimiento hasta que se reabsorba la sangre, o la corrección quirúrgica con apertura de la piel y vaciamiento de la sangre y posterior sutura del ojal que se ha producido en los cuerpos cavernosos. El pene se lesiona también a menudo por accidentes, al subirse o bajarse la cremallera, sobre todo en niños. En este caso mejor que intentar desatascar la cremallera es acudir a un servicio de urgencias, porque al intentar llevarla hacia arriba o hacia abajo se amplia la lesión. También puede lesionarse el pene en accidentes industriales o de tráfico. Son típicas las avulsiones, al quedar la piel del pene enganchada en rodamientos de máquinas. Aunque se quede el pene totalmente sin piel se puede conseguir solucionarlo por medio de injertos de piel del muslo o escrotal. A veces, se producen lesiones del pene en varones que usan anillos constrictivos en la base del pene para mantener la erección. Si estos no se retiran posteriormente se llega a producir en unas pocas horas la necrosis del pene, por quedarse éste sin riesgo sanguíneo.

Hipospadias-Epispadias

Como sabemos, la uretra debe terminar en la punta del pene en el llamado meato uretral. A veces en un pene totalmente normal la abertura urinaria, es decir, el meato, se encuentra en la parte superior del pene. Esto es una situación rara que recibe el nombre de epispadias. Más frecuente es que la abertura del meato este en la parte inferior y en este caso se llama hipospadias. Este último caso ocurre en una de cada 500 nacimientos y hay diversos grados de hipospadias, según el nivel al que se abra el meato. Puede abrirse en el glande, un poco por debajo de donde es normal la apertura, en el surco del glande con el pene y a nivel del pene a diferentes alturas y en la unión del pene con el escroto y hasta cercano al ano. Asociado a esta situación anormal del meato, suele haber un acortamiento de la uretra y una cuerda fibrosa que tira del pene hacia abajo.

Hipospadias y epispadias precisan corrección quirúrgica. Es mejor hacer esta antes de los dos años para que el niño no tenga problemas al comparar su pene con el de los demás niños.

Cáncer de pene

El cáncer de pene ocurre casi exclusivamente en varones que no han sido circuncidados, especialmente si tienen fimosis acentuada. En el caso de los judíos que son circuncidados desde el momento del nacimiento, nunca desarrollan cáncer de pene. Así mismo los varones circuncidados en su juventud rara vez lo padecen.

El cáncer de pene es frecuente en África y muy raro en Occidente, parece ser que está relacionado aparte de con la fimosis, con la falta de higiene. Posiblemente otras lesiones en el glande también lo favorecen como son las cicatrices de la sífilis o del chancro blando. Últimamente se está dando gran importancia al papiloma genital en la génesis del cáncer de pene y en el cáncer de cuello de útero en la mujer. El esmegma pudiera tener alguna relación con este tipo de cáncer. El esmegma es la sustancia espesa, blanquecina y maloliente, que se encuentra en el surco balanoprepucial de varones con fimosis. En sus estadios iniciales, el cáncer de pene, es una simple lesión en el glande como un pequeño abultamiento. En estas fases de inicio el tratamiento suele ser curativo simplemente con extirpar la lesión o un trozo del pene. Generalmente queda una longitud suficiente de éste para permitir un resultado estéticamente aceptable, y que el paciente no tenga problemas para orinar y realizar una vida sexual normal.

Si el paciente visita al urólogo ya en fases avanzadas es necesario extirpar el pene y cuando hay diseminación a los ganglios de la zona y a los testículos, la intervención es muy complicada, precisando la amputación de pene, testículos, escroto y ganglios regionales. Lo más importante es prevenir este tipo de cáncer y posiblemente con la circuncisión cuando es necesario y con la higiene y el lavado del glande, este tipo de tumor no se presentaría.

Ante la mínima lesión del prepucio o del glande hay que acudir al urólogo.

Alteraciones del escroto y de su contenido (testículo, epidídimo y anejos testiculares)

Los testículos normales tienen unos tamaños algo variables, pueden ser tan grandes como una yema de huevo o tan pequeños como una ciruela. Unos testículos grandes o el aumento del contenido intraescrotal, no supone mayor grado de masculinidad, ni mayor fertilidad. De hecho las enfermedades que producen esterilidad masculina cursan en muchas ocasiones con aumento del tamaño testicular o de su contenido. El tamaño testicular tampoco tiene relación con la estatura del sujeto ni con su peso. El grupo más predispuesto entre los varones para padecer cáncer de testículo, es el comprendido entre los 20 y 30 años. Todo varón ante cualquier alteración intraescrotal debe ser examinado por un urólogo, y también es importante que todos los varones aprendan a autoexplorar sus testículos con cierta periodicidad, con idea de identificar lo antes posible la aparición de cánceres o cualquier otro tipo de alteraciones intraescrotales. Es muy frecuente que los bultos intraescrotales no sean ni dolorosos ni molestos y que por eso pasen desapercibido hasta adquirir grandes tamaños. Estos bultos pueden ser benignos o más raramente malignos.

Dentro de los bultos intraescrotales de naturaleza benigna tenemos: el hidrocele, el varicocele, los quistes del cordón espermático o del epidídimo, el espermatocele, y la hernia inguinoescrotal. Otros son cánceres intraescrotales. Aparte de los bultos malignos y benignos, el testículo también puede tener infecciones que se denominan orquitis-epididimitis, torsiones de testículo o de los apéndices que lo acompañan y otro tipo de alteraciones.

Bultos intrascrotales de naturaleza benigna

Hidrocele. Es la colección de líquido claro dentro del escroto. El escroto queda como un globo hinchado a tensión. Por causas desconocidas o a veces por alteraciones testiculares, se acumula el líquido dentro del escroto, produciéndose una hinchazón de éste, pudiendo llegar a veces a tamaños tan grandes como un balón, produciendo en estos casos extremos, dolor. Pero lo más habitual es que sea totalmente indoloro y en estos casos lo único que produce es la alteración estética en si. Hay varones que están orgullosos de su hidrocele y hasta exhiben sus genitales agrandados como signos de masculinidad. Para el urólogo el diagnóstico es muy sencillo: colocando un foco de luz apuntando directamente al escroto, si éste está ocupado por líquido, aparece a contraluz como un brillo rojizo. Esto hay que practicarlo en una habitación a oscuras. El diagnóstico también puede ser ecográfico: el líquido se ve negro en la imagen. La solución es una pequeña intervención: se abre el escroto, se vacía el líquido y se da la vuelta a una capa que está por debajo del escroto llamada vaginal, con esto se consigue que el líquido que se siga produciendo lo absorba la pared interna del escroto. Si se vacía con una aguja, el líquido siempre se vuelve a producir, por lo que la única solución es la intervención descrita anteriormente. En caso de hidroceles pequeños y descartando que no haya otro tipo de enfermedades en el testículo y si no producen molestias, no es necesario operarlo.

Quistes del cordón espermático, del epidídimo y espermatoceles

Los tres se manifiestan como bultos dentro del escroto. Muchos varones que los presentan están pensando que son cánceres, pero son absolutamente benignos. Pueden aparecer a cualquier edad, pero generalmente ocurren en personas de mediana edad. A veces un túbulo del epidídimo estalla, se llena de líquido lechoso e incluso de espermatozoides y se produce un espermatocele, pero generalmente el contenido suele ser líquido. Pueden ser de diferentes tamaños, desde el de un guisante hasta el de una mandarina. Lo mejor es, como cualquier otro bulto del organismo, el extirparlos para analizarlos y evitar que aumenten de tamaño. La cirugía es muy sencilla y consiste en abrir el escroto y quitarlos. Con una ecografía previa se puede saber si son benignos o malignos, y en realidad podrían dejarse dentro del escroto, pero siempre es mejor su estudio para la tranquilidad del enfermo y del médico.

Hernia inguino-escrotal

Es el paso desde el abdomen hasta la cavidad escrotal de intestino. Esto ocurre por una debilidad de los músculos de la pared abdominal a nivel de la ingle. Se produce un canal que comunica la cavidad abdominal con el escroto y por ahí se introduce el intestino. Hay ciertas situaciones que favorecen la creación de este canal, como son el levantar pesos, los esfuerzos abdominales para defecar en caso de estreñimiento o para orinar en el caso de patología prostática, los accesos de toses frecuentes y otros. Lo típico de la hernia es que, aunque se introduzca en la cavidad escrotal, presionando sobre ella se introduce de nuevo en la cavidad abdominal, volviendo a salir de nuevo otra vez al escroto ante el mínimo esfuerzo. Cuando la hernia pierde la capacidad de poder volver al abdomen con las maniobras manuales, se dice que está incarcerada y cuando el intestino introducido dentro del escroto se incarcera y el orificio inguinal presiona sobre él dejándolo sin riego sanguíneo, se dice que está estrangulada, pudiendo llegar a necrosarse el intestino si no se soluciona quirúrgicamente en un plazo corto de tiempo. La única solución para una hernia es su corrección quirúrgica. En los periódicos y por los medios de comunicación, se anuncian bragueros para contenerla, pero suelen ser más contraproducentes que útiles. La intervención para la corrección de la hernia, consiste en introducir las asas intestinales otra vez en el abdomen y cerrar el orificio que comunica el abdomen con el escroto. Cuando la hernia se estrangula, la intervención tiene que practicarse con carácter urgente.

Varicocele

El varicocele, considerado durante mucho tiempo como un proceso sin importancia, en los últimos años ha suscitado gran interés, debido al papel más que probable que parece representar en la infertilidad masculina.

En los varones con problemas de esterilidad o de infertilidad se presenta en el 40% de los afectados. El varicocele izquierdo representa el 90% de los casos. Cuando se presenta un varicocele derecho, siempre hay que pensar en algún otro tipo de enfermedad, por ejemplo un tumor renal derecho. El testículo izquierdo, aun en condiciones normales siempre presenta más venas que el derecho. Las varices del varicocele, consisten en el agrandamiento de las venas que se encuentran dentro del testículo, por dificultad en el retorno venoso. La sangre se queda estancada en dichas venas como en un lago.

Su génesis es la misma que las varices de las piernas, una dificultad en el retorno venoso. La exploración del varón con varicocele, es típica: se palpa dentro del escroto una masa de venas dilatadas, tortuosas y situadas por detrás y por encima del testículo y se describe “como un saco de gusanos”. La exploración se realiza con el paciente “de pie”. Toda esta dilatación se acentúa, diciéndole al paciente que haga un esfuerzo abdominal, como para la defecación. La tumefacción se reduce o desaparece con el paciente acostado. El varicocele es típico de adolescentes o varones jóvenes y su mayor frecuencia corresponde a niños cerca de la pubertad. Cuando aparece súbitamente en adultos, generalmente es signo de otra enfermedad. Que el varicocele sea casi exclusivo del testículo izquierdo, se debe a la forma de desembocar la vena testicular izquierda en la vena renal izquierda. La vena testicular derecha desemboca directamente en la cava. El varicocele generalmente no produce sintomatología, excepto a veces vagas molestias y sensación de pesadez, sobre todo cuando se está mucho tiempo de pie o se trabaja cercano a una fuente de calor. A veces por alteración de la circulación se puede producir una atrofia testicular. A menos que el varicocele sea doloroso o tan grande que moleste al enfermo o sea causa de hipo fertilidad o esterilidad, no precisa tratamiento. Cuando aparece en niños o adolescentes, lo mejor es corregirlo quirúrgicamente, por motivos estéticos y para evitar alteraciones de la fertilidad. Los varicoceles aparecidos en la infancia y en la pubertad afectan de forma intensa a la fecundidad. Los aparecidos más tarde parecen afectarla menos y la posible alteración está más en dependencia de la sensibilidad individual del epitelio germinal. Los varicoceles que afectan la función germinal producen un esperma con menor recuento de espermatozoides, mayor porcentaje de espermatozoides muertos, más cantidad de formas anormales y sobre todo con menor movilidad. Estas alteraciones no se sabe porqué las produce el varicocele. Posiblemente sea por un aumento de la temperatura dentro del escroto, que afecta en gran manera a las características de los espermatozoides y que al aumentar, hace que disminuya la movilidad y el número de éstos.

Escroto agudo

Se entiende por escroto agudo la aparición de dolor de forma brusca dentro del contenido escrotal. Los procesos que lo pueden producir son muy variados y con un origen diverso.

Torsión del testículo

Con más propiedad debiera llamarse torsión del cordón espermático, ya que es de éste del que cuelga el testículo. Su misión es llevar la sangre venosa hacia arriba y traer la sangre arterial al testículo. Lo primordial de la torsión es que el diagnostico debe ser rápido, ya que a partir de las 6 horas de estar el testículo torsionado, éste queda sin riego y muere, siendo imposible su recuperación aunque se le intervenga, teniendo que quitarlo el cirujano y poniendo, si quiere el paciente, una prótesis testicular de silicona. Puede presentarse a cualquier edad, aunque se da con mayor frecuencia en la pubertad. El cuadro de aparición es típico: un varón sobre todo en la pubertad o en la adolescencia, aunque también puede presentarse en adultos y en lactantes, presenta un dolor súbito intraescrotal que aparece al hacer un esfuerzo físico o al realizar maniobras masturbatorias. Incluso puede despertar al joven mientras duerme. El dolor se irradia hacia la ingle y se acompaña de náuseas y vómitos. No suele haber alteraciones de la micción ni de otro tipo. La exploración por el médico de la bolsa escrotal es muy dolorosa y a veces imposible, el testículo se encuentra ascendido y el escroto queda edematoso. Las torsiones pueden ser completas, que son cuando el contenido escrotal gira 180º o más sobre el cordón, o incompletas cuando giran menos grados. En las completas el testículo se queda sin nada de riesgo sanguíneo. Los urólogos ante la menor duda, sobre todo en niños y adolescentes, suelen intervenir a estos pacientes, con la idea de salvar al testículo. Operado antes de las 6 primeras horas el testículo tiene muchas posibilidades de salvarse, aunque esté algo violáceo. A partir de este margen de tiempo, el testículo suele estar negruzco y sin posibilidades de recuperación, debiendo en este caso ser extirpado. La intervención consiste en abrir el escroto, destorsionar el testículo y sujetarlo con puntos para que no vuelva a torsionarse. A pesar de lograrlo, el 50% de los testículos destorsionados tienen semen anormal, posiblemente por ser ya testículos alterados antes de la torsión por alguna afección congénita.

Torsión de los apéndices del testículo y del epidídimo

Existen en los polos superiores del testículo y del epidídimo, pequeños apéndices que son restos del desarrollo embrionario, se les llama hidátides y pueden existir diversos tipos de éstas, la más importante y frecuente es la hidátide de Morgani, que es la que se torsiona en un 90% de los casos. La torsión produce dolor e inflamación y posteriormente la necrosis de la hidátide. Es típica en niños pequeños. Hay un inicio de dolor súbito y similar a la torsión testicular.

Si se examina el escroto recién iniciado el cuadro, se palpa una pequeña masa dolorosa a nivel del polo superior del testículo. Por transiluminación, a veces puede verse como una lenteja negruzca. Si se examina pasado el tiempo del inicio del cuadro, el escroto se encuentra edematizado y doloroso en toda su extensión, siendo entonces imposible diferenciar una torsión testicular de una torsión de hidátide, y teniendo entonces el urólogo que abrir el escroto por si se tratase de una torsión testicular e intentar salvarlo.

Existen otras dos entidades, que pueden confundirse con la torsión del testículo o de los apéndices testiculares, es el espasmo cremastérico y la llamada nuez del amante.

Espasmo cremastérico

La retracción normal del cremaster puede algunas veces ser exagerada y muy dolorosa, es típica de niños y adolescentes. Notan que el testículo asciende hasta el saco inguinal superficial al contacto con el frió o en situaciones estresantes o erótica y otras veces sin causa desencadenante aparente. A veces si es muy repetida y muy dolorosa es necesaria una pequeña intervención quirúrgica, que consiste en seccionar las fibras cremastéricas, con lo que cesa el espasmo y la retracción.

Nuez del amante

Es el llamado “recalentón”. En la adolescencia es típica la excitación sexual intensa sin llegar a la eyaculación-orgasmo, tras la que quedan dolores testiculares intensos que pueden dificultar la deambulación e incluso pueden llevar al paciente al Servicio de Urgencias, siendo confundido el cuadro con una torsión testicular y practicándose una apertura del escroto para ver como se encuentra el testículo. Corresponde el cuadro a un dolor intensísimo en el testículo, que puede irradiar a la ingle y hasta la fosa iliaca del lado correspondiente, pudiendo en este último caso, confundirse con una apendicitis si el dolor es en el lado derecho. En las fases de excitación los testículos aumentan de tamaño incluso al 50% de su estructura normal, aparte de ascender hacia la ingle. Si no se eyacula, este aumento de tamaño y la ascensión testicular produce el dolor. Si se logra eyacular, suele ceder el dolor. A veces la congestión es tan grande que ni aun así desaparece el dolor, debiendo de esperar unas horas hasta que ceda el cuadro.

Infecciones e inflamaciones testiculares (epididimitis, orquitis, orquiepididimitis)

Son raras en niños, siendo más frecuentes a partir de los 25-30 años. En pacientes jóvenes, son típicas las orquiepididimitis de origen gonocócico. En edades más avanzadas suelen ocurrir en varones con alteraciones de la próstata que producen infecciones urinarias y secundariamente se infecta el testículo y el epidídimo.

El inicio suele ser brusco y se acompaña de fiebre, dolor testicular y gran afectación del estado general. El testículo es prácticamente imposible de tocar por el dolor, aumenta de tamaño y el escroto se enrojece. Precisan tratamientos con antibióticos y reposo, y a veces ni con esto se soluciona el problema, teniéndose que llegar a extirpar el testículo. Los testículos también pueden verse afectados por la tuberculosis, la brucelosis y en niños y jóvenes son típicas las orquitis urlianas, que son producidas por el virus de la parotiditis. Todas, pero en especial esta última, pueden llegar a afectar la fertilidad futura del varón.

Traumatismos escrotales y testiculares

Afectan sobre todo a individuos jóvenes que practican deportes violentos, en particular motociclismo, o también a veces en accidentes laborales. Las lesiones pueden afectar al escroto produciendo una herida abierta o al testículo, pudiéndose abrir la capa que lo envuelve, llamada albugínea y saliendo al exterior el contenido testicular. El tratamiento consiste en el drenaje quirúrgico de la colección de sangre y la sutura, si es posible, de la albugínea. Son típicas las heridas escrotales que se denominan por avulsión, al quedar la piel del escroto atrapada por una polea o máquina, quedando entonces los testículos al aire. Esto se puede corregir haciendo una nueva cavidad escrotal con piel de los muslos.

Anomalías congénitas del testículo

Criptorquidia y ectopia testicular: antes del nacimiento, los testículos se forman en la parte superior y posterior del abdomen, a nivel de los riñones. En el desarrollo embrionario, van descendiendo poco a poco y alrededor del 8º mes de gestación se colocan fuera del abdomen. Durante el último mes anterior al nacimiento descienden hasta la base del escroto y posteriormente se colocan dentro de éste. En todo este viaje el testículo puede quedar atrapado a cualquier nivel, es lo que se llama criptorquidia. También puede haber un error de dirección, saliéndose el testículo de su camino de emigración normal, quedando en el periné o en el muslo, es lo que se conoce por testículos ectópicos.

Las complicaciones de los testículos no descendidos son tres:

1.- Los testículos fuera del escroto tienen mayor posibilidad de malignizarse.

2.- Los testículos criptorquídicos o ectópicos no son aptos para producir esperma, ya que el testículo precisa estar dos grados C por debajo de la temperatura del abdomen para producir espermatozoides fecundantes.

3.- Los testículos no descendidos tienen mayor posibilidad de torsión.

Tumores testiculares

Se desconoce la causa de los tumores testiculares. Se presentan unos 20 casos al año por cada millón de varones. La mayor incidencia de tumores testiculares se observa en los adultos jóvenes, haciendo de estos cánceres los tumores sólidos mas comunes en los varones entre los 20 y 34 años.

Los casos de cáncer testicular se han duplicado en Europa en los últimos 20 años, especialmente en los países del norte.

La presentación más común suele ser la aparición de pequeños bultos en la superficie testicular o el aumento de la consistencia de ésta, aunque la mayoría de las veces los inicios son imperceptibles, (el paciente al ducharse o accidentalmente, advierte la presencia de una “hinchazón”, “bulto” o “dureza”). En general, el cuadro no suele ser doloroso. A veces hay presentaciones no habituales de los cánceres testiculares: puede debutar en forma de dolor agudo, simulando una epididimitis o una torsión testicular, otras veces aparecen primero las manifestaciones del cáncer diseminado que las del testículo en sí. El tratamiento una vez llegado al diagnóstico es la extirpación del testículo por medio de una incisión en la ingle. Cuando el tumor está localizado en el testículo la curación suele ser total. En este estadio es cuando debiera hacerse siempre el diagnóstico. Actualmente aunque el tumor se encuentre diseminado por el organismo, con tratamientos quimioterapicos o radioterápicos, también curan el 90% de estos cánceres. Lo importante es llegar cuanto antes al diagnóstico para iniciar el tratamiento. El examen personal para detectar cualquier alteración testicular deberían llevarlo a cabo regularmente todos los varones, del mismo modo que todas las mujeres deberían examinarse los pechos para detectar bultos en ellos.

El médico con una simple exploración física y ante la palpación de una masa intraescrotal o el aumento de consistencia de ésta, puede sospechar el diagnóstico, y por medio de la ecografía que es totalmente inocua y no dolorosa, se puede llegar a un diagnóstico correcto. Hay un axioma, entre los urólogos, que dice que “mientras no se demuestre lo contrario, toda masa testicular es un cáncer”.

Infección de la piel de los genitales externos

Las alteraciones de la piel se denominan lesiones dermatológicas. Son muy aparatosas, pero generalmente son problemas leves y la mayoría de ellos desaparecen por sí solos o con la ayuda de pomadas y medicamentos. Cualquier alteración de la piel que afecte a otras partes del organismo puede afectar al pene y a los genitales externos. Muchas veces los varones con lesiones en esta zona tienen el miedo a padecer una enfermedad venérea, pero excepto los “condilomas venéreos” y el “herpes”, son enfermedades que no tienen que ver con la transmisión sexual. Ante cualquier lesión en esta zona, lo más importante es acudir al personal especializado, para llegar a un diagnóstico correcto y su tratamiento correspondiente.

Dermatitis de contacto

Cualquier sustancia en personas sensibles, puede actuar como desencadenante de irritaciones en esta zona. Son cuadros alérgicos como los que se ven en otras zonas del organismo. Pueden actuar como agentes desencadenantes: los cosméticos, desodorantes, ciertas ropas (lana, nylon), pomadas con antibióticos o corticoides. Con retirar el agente causal suele ser suficiente. Son típicas las lesiones cutáneas como reacción alérgica a los componentes de la goma de los preservativos, así como a los espermicidas usados intravaginalmente para evitar embarazos. Estos productos suelen dar lugar a importantes alteraciones de la piel del pene, pero en cuanto cesa el contacto con ellos desaparecen las lesiones.

Prurito del pene y del escroto

Médicamente se denomina prurito al picor. Es muy frecuente en diabéticos. Consiste en un picor constante en la zona genital. Los factores emocionales se asocian a un rascado intenso y al frotamiento que suele agravar y mantener “el picor”. También puede ser debido a sequedad en la zona. En este caso con pomadas con corticoides se soluciona el prurito. Siempre habrá que descartar pediculosis y sarna como causas del picor.

Hongos y verrugas

A pesar de no considerarse enfermedades venéreas típicas, sí se pueden transmitir por contacto sexual. Las mujeres pueden padecer estas infecciones en la vagina y contagiárselas a sus parejas y al revés. Los hongos son más molestos que peligrosos y se pueden eliminar con pomadas fungicidas. Otras infecciones por hongos de la zona genital son la tiña crural y la candidiasis ano genital, esta última puede estar favorecida por la diabetes, la obesidad y el exceso de medicaciones. Siempre habrá que tratar al varón y a su pareja sexual, porque si no se crean infecciones recidivantes de “ida y vuelta”.

Más peligrosos y difíciles de tratar son los “condilómas venéreos”. Son pequeñas verruguitas que salen en el prepucio, en el glande y en todo el cuerpo del pene y pueden afectar incluso a la uretra. El tratamiento es la coagulación de las lesiones con bisturí eléctrico, con nitrógeno líquido o con láser. Así mismo hay ciertas medicaciones que dándolas en la zona pueden hacerlas desaparecer. Los “condilomas” tienen una gran tendencia a salir de nuevo. A veces suelen ser microscópicos y no se ven a simple vista. Para visualizarlos se necesita el penoscopio. Es un aparato que aumenta la visión. Impregnando la zona con ácido acético, se ven las lesiones como manchas blanquecinas. Como en todas las enfermedades venéreas hay que tratar siempre a los dos miembros de la pareja. Hasta que no desaparecen completamente las lesiones y dando un intervalo para posibles recidivas, hay que mantener las relaciones sexuales con preservativo. Los condilomas venéreos son muy recurrentes y difíciles de tratar y se les ha implicado en el origen del carcinoma del cuello de útero en la mujer y en el carcinoma de pene en el varón.

El diagnóstico y el tratamiento de la infección por papilomas víricos en el varón contribuiría a disminuir el reservorio vírico que favorece la infección recurrente y facilita la aparición de neoplasias del cervix uterino en la mujer. Asociado a la fulguración de las lesiones en los varones es importante practicar la circuncisión, ya que el prepucio al mantener húmedo el glande, favorece el crecimiento de las lesiones, aparte de ocultarlas.

Pioderma

Indica la presencia de lesiones con “pus”. Estafilococos y estreptococos se encuentran en el origen de estas lesiones. Son los vulgares “granos”. Con tratamiento antibiótico por vía general y local e higiene adecuada de la zona suelen desaparecer.

Intertrigo

Es una dermatitis húmeda, con maceración. Se debe al roce y fricción de dos superficies. Ocurre sobre todo en la ingle y en la zona escrotal, en personas obesas, en climas cálidos y húmedos. El tratamiento consiste en mantener seca la zona con ropas holgadas y en evitar la fricción-rozamiento.

Líquenes

No se contagian sexualmente y son bastante comunes. Aparece en una zona del pene que pica y acaba volviéndose de tono plateado. Posteriormente se descaman. Desaparecen por sí solos en 2 ó 3 meses. Para evitar los picores con una pomada con corticoides suele ser suficiente. Hay otra lesión que puede aparecer en el pene y que adquiere la forma de un anillo, se denomina pitiriasis-rosada. Aparece y desaparece misteriosamente, también forma áreas escamosas, es muy leve pero algo molesta. Otras lesiones del cuerpo también pueden asentar en la región genital, como la psoriais, erupciones generalizadas por alergias medicamentosas y el “vitíligo” (este corresponde a áreas blancas despigmentadas).

Trombosis de una vena

Después de unas relaciones sexuales prolongadas o de prácticas masturbatorias intensas puede aparecer en la parte superior del pene una especie de cordón fibroso. Es la hinchazón de una vena, acompañada de un hematoma. Esta sangre recogida aquí puede llegar a coagularse y la vena queda endurecida y fibrosa. A pesar de la aparatosidad, cura completamente en unos pocos días. Por supuesto, hay que dejar la zona en reposo.

En adolescentes son típicas también las lesiones y excoriaciones en la piel del pene, por masturbaciones repetidas o violentas.

Herpes genital

Su frecuencia ha aumentado de forma preocupante en los últimos años, aunque es un mal antiguo. Es el resultado de la acción de dos virus, el 1 y el 2. Forman vesículas dolorosas en el glande, en el prepucio o en el cuerpo del pene.

Desaparecen al poco tiempo, pero tienen gran tendencia a volver a aparecer, se combaten con antivirales como el Aciclovir.

Balanopostitis

Se trata de la infección del prepucio y del glande y ocurre solamente en varones no circuncidados. Se debe a la acción tóxica e irritante, producida por el crecimiento de bacterias en el esmegma y a esto se añade la orina retenida. En general, una buena higiene postcoital y postmiccional suelen ser suficiente para corregirla. En los casos rebeldes lo que hay que practicar es la circuncisión. Las infecciones repetidas del glande y del prepucio, pueden dar lugar a una esclerosis de éste, que se vuelve acartonado y duro, imposibilitando la retracción del prepucio. Es típico de diabéticos y la solución es la circuncisión.

Glándulas sebáceas ectópicas

Son pequeños bultitos blanco amarillentos, del tamaño de una cabeza de alfiler que se presentan en el surco balano prepucial y en el cuerpo del pene. No tienen ninguna significación de enfermedad, pero su aparición en la adolescencia, hacen acudir a muchos varones al médico para descartar procesos venéreos.

Pápulas perladas del pene

Son también motivo frecuente de consulta y consisten en pequeñas proliferaciones blanquecinas, que aparecen sobre la corona del glande en el 20% de la población masculina. Por supuesto, carecen también de cualquier significación de enfermedad.

Lesiones de la uretra masculina

La uretra es el tubo que va desde la vejiga hasta el meato urinario en el glande. Va por dentro del pene y rodeada por el cuerpo esponjoso. Hay lesiones de la uretra desde el nacimiento, como divertículos y válvulas uretrales, que se presentan en el recién nacido y dificultan la micción. En la juventud son muy frecuentes los traumatismos en la uretra, sobre todo en la zona de la uretra cercana a la vejiga, situada por detrás del escroto. Esta se lesiona con gran frecuencia en caídas a horcajadas, puntapiés en esa zona o accidentes de tráfico, en especial de motocicleta o bici. El problema de estas lesiones es que posteriormente la uretra queda cerrada, lo que se llama una estenosis, dificultando la micción y precisando posteriormente correcciones quirúrgicas, a veces muy dificultosas. En la uretra como en cualquier otra parte del organismo pueden asentar infecciones e inflamaciones, son las llamadas uretritis. Los gérmenes más frecuentes son la clamydia y el gonococo. Se manifiestan por supuración por el meato uretral. Muy rara vez pueden asentar cánceres en la uretra.

Al contrario que en las mujeres, los varones tienen la mayoría de sus órganos genitales al exterior, por lo que su exploración es mas sencilla que en el caso de aquéllas.

El urólogo, andrólogo u otro médico al revisar los genitales externos ve si su forma y desarrollo son normales, si los testículos tienen el tamaño adecuado y si presentan cualquier tipo de alteración o deformidad.

Explorará la presencia de venas varicosas dentro del escroto, palpará con detalle el epidídimo, el conducto deferente y el resto del contenido escrotal. Examinará con detenimiento la región de las ingles para no dejar pasar inadvertida una hernia o ganglios en la zona. Tras la exploración de los genitales externos es fundamental el tacto rectal, que permite palpar la próstata y las vesículas seminales, también permite evaluar la base de la vejiga.

Explorará también otras partes del organismo que dependen de las hormonas sexuales, como la presencia de mamas agrandadas, que es la llamada ginecomastia, la distribución de los caracteres sexuales secundarios como la distribución del vello pubiano o del resto del vello corporal.

Revisar el cuerpo, en nuestro caso referido al aparato reproductor masculino, y asegurarse de que todo marcha bien y está en orden es el objetivo de las consultas médicas de tipo preventivo. Para las mujeres el problema resulta fácil, ya que hay una educación e información de que toda mujer debe revisar periódicamente sus órganos genitales (citología, mamografía y otras pruebas), en el caso de los muchachos, varones adultos y varones mayores, el problema es que no hay una cultura de revisión y prevención. Los problemas médicos asociados al aparato reproductor parecen ser extraños o raros, pero en general y para el personal especializado en ellos son problemas rutinarios y habituales. El médico está acostumbrado a ver problemas de este tipo y por supuesto no se extraña ante cualquier consulta, sea del tipo que sea.

Los varones suelen ser reticentes a hablar sobre el mal funcionamiento de sus órganos sexuales o de las alteraciones de éstos, abundando en ellos inhibiciones y vergüenzas. La gente educada e inteligente, se vuelve incoherente e irracional, cuando tiene que tratar problemas relacionados a sus partes íntimas. Siempre es mejor consultar al médico cuando se nota algo molesto o inusual aunque se sienta vergüenza, que esperar a que se desarrolle la enfermedad. En cualquier enfermedad o alteración y sobre todo en el caso del cáncer, lo ideal es que sea tratado en los primeros estadios del mal, para que existan posibilidades de curación.

La mayoría de las consultas suelen ser de temas banales, pero aunque no tengan la menor importancia, es el médico quien debe decidirlo.

Cuándo debe un varón solicitar consulta médica

–  Ante cualquier cambio de tamaño, forma o situación de los testículos. La presentación típica de los tumores testiculares es el aumento del tamaño testicular o la aparición de nódulos o deformidades de éste. La edad más frecuente de apariciones está entre los 20-30 años.

–  Ante el aumento del tamaño del contenido escrotal o de lesiones de la piel del escroto.

–  Sospecha de infecciones genitales o de enfermedades de transmisión sexual.

–  Cualquier molestia o dificultad al orinar.

–  Presentar sangre en la orina.

–  Dificultades o problemas en la erección, eyaculación o penetración.

–  Dificultad para descubrir el glande y dejar el prepucio completamente al descubierto.

–  Aparición de cualquier lesión (granos, enrojecimiento), en la piel de los genitales.

–  Ante la sospecha de esterilidad de causa masculina.

–  Posiblemente, también sea buena opción como en el caso de las mujeres, antes de iniciar relaciones sexuales para aclarar dudas ante la propia relación, informarse sobre los métodos anticonceptivos más adecuados y asegurarse de que físicamente no habrá problemas (frenillo corto, fimosis acentuada u otras alteraciones).

–  Solicitud de métodos anticonceptivos-vasectomía.

–  Revisiones prostáticas a partir de los cincuenta años.

¿A quien acudir ante cualquier alteración o enfermedad de los órganos genitales y urinarios?

Como primera instancia lo más lógico es acudir al médico de familia o de cabecera, quien en muchas ocasiones puede resolver el problema sin más y si no, lo deriva al especialista correspondiente.

Dermatólogos y Venereólogos: estudian las enfermedades de la piel, y enfermedades de transmisión sexual.

Urólogos: estudian las enfermedades del aparato genito-urinario.

Andrólogos: es el ginecólogo del varón.

Endocrinólogos: especialista en el sistema glandular endocrino del cuerpo incluyendo las glándulas sexuales (testículos....).

Consultas de planificación familiar, que estudian tanto al varón como a la mujer.

Sexólogos y psicólogos: tratan las alteraciones y problemas en la mente o en las relaciones entre las personas.

Aparte de la exploración física existen una serie de pruebas y exploraciones que se realizan con aparatos, como ecografías, analíticas, cultivo de exudados, biopsias, radiografías y todo un arsenal diagnostico, que se utiliza para el estudio y el tratamiento de las enfermedades del varón.

En conclusión cualquier inflamación, secreción anormal por la uretra, ampollas, bultos, granos y dificultad al orinar, así como dolor en el pene y los testículos, deben ser puestos en conocimiento del médico tan pronto como sean descubiertos.

Aparte del “herpes genital” y del “condiloma venéreo”, que aunque no graves, a veces son difíciles de erradicar, las enfermedades que afectan a los órganos sexuales son sencillas y fáciles de curar y también de prevenir.

Autoexploración testicular

El examen personal para detectar un cáncer de testículo, deberían llevarlo a cabo todos los varones, del mismo modo que todas las mujeres deberían examinarse los pechos para detectar bultos y alteraciones. Con el escroto distendido y relajado, por ejemplo, en un baño caliente, se pueden palpar ambos testículos, primero uno y luego el otro. Con la mano se abarca todo el testículo y con el pulgar y el resto de los dedos se palpa la superficie testicular, de esta forma se puede percibir la existencia de bultos sospechosos o de cualquier otra alteración.

El cuidado del cuerpo y los genitales

A partir de la adolescencia, el cuerpo de los varones se transforma. Cambia la piel, aparece la secreción de las glándulas sebáceas y aumenta el sudor. Se producen nuevos olores o se acentúan. Los genitales segregan nuevas sustancias y por todo esto hay que extremar las atenciones y cuidados, así como la higiene corporal.

–  Es fundamental la higiene diaria de los genitales. Si el pene no está circuncidado, es importante bajar el prepucio descubriendo el glande para eliminar todas las secreciones que se producen aquí (esmegma) y que se acumulan debajo del prepucio. Que el pene esté circuncidado, tampoco lo libera de la higiene diaria, con agua y jabón.

–  Cuando las secreciones corporales no se eliminan a diario, se transforman en un “caldo de cultivo” para las bacterias y se producen “olores desagradables”. Por eso, es importante y fundamental, la limpieza diaria de la zona genital.

Al contrario que las mujeres los varones no suelen cuidar su salud, por lo menos hasta ahora. Son contados los que acuden a un examen médico anual y menos aún los que se hacen revisiones de su aparato urinario y genital en contraposición a las mujeres del mundo Occidental, en las que los controles periódicos son inexcusables. La mayoría de los varones no cuidan su salud, quizás sea por esto, aparte de por factores hormonales y genéticos que la de estos sea más quebradiza que la de las mujeres y su esperanza de vida menor.

En un Congreso reciente sobre Salud Masculina se anunciaron una serie de datos preocupantes: dos tercios de los varón de entre 30 y 50 años padecen sobrepeso, el 40 por ciento sufre estrés y el 20 por ciento tiene algún tipo de enfermedad crónica.

Los varones en general no se cuidan lo suficiente y su cuerpo, con el tiempo, suele pasarles factura. Siempre se les ha considerado y ellos mismos también lo piensan, que son más fuertes que las mujeres, pero la realidad es otra. Tienen tres veces más probabilidades que las mujeres de padecer cáncer de pulmón, el doble de morir a causa de un cáncer intestinal, cinco veces más de sufrir infarto de miocardio en la edad media de la vida, y tres veces más de morir de cirrosis hepática y todo esto no es más que una pequeña muestra de la mayor propensión de los varones a las enfermedades graves y a la muerte. También son más propensos a padecer accidentes de todo tipo y a morir de ellos. A pesar de padecer menos depresiones que las mujeres, las de los varones son mucho más graves y aunque las mujeres tienen mayor número de intentos de suicidio los varones son mucho más efectivos quitándose la vida. Y a todo esto hay que añadir el cáncer de próstata que como es lógico solo lo sufren los varones y que es una causa importante de mortalidad y morbilidad entre ellos.

Hay una conducta típicamente varonil y es la de asumir riesgos innecesarios, no cuidar de su salud y acudir a solicitar ayuda médica cuando ya las enfermedades están plenamente establecidas. En todas las principales causas de muerte – aparato digestivo, traumatismos, aparato respiratorio, tumores, aparato circulatorio – los varones superan a las mujeres. Todo esto según los investigadores sería achacable a la testosterona. La hormona masculina por antonomasia y que junto a las características típicas del comportamiento de los varones, fuerza y agresividad, induce al gusto por el riesgo y la valoración excesiva de uno mismo. En contraste con las mujeres, es conocida la falta de conciencia de los varón referida a la prevención y su reiterada negativa a acudir a los servicios sanitarios hasta no padecer molestias agudas, así como su reserva a someterse a los tratamientos que se les indica, lo que empeora la situación.

Como hemos comentado, a la hora de ir al médico muchos varones se muestran más esquivos que las mujeres y ante esto, las autoridades sanitarias europeas, que son conscientes del problema, señalan la necesidad de concienciar a la población masculina de la importancia de la prevención, detección precoz y tratamiento de sus problemas de salud.

Los chequeos periódicos son fundamentales y a veces un simple electrocardiograma de esfuerzo y un ecocardiograma del corazón bastan para detectar una situación de riesgo coronario. Lo mismo vale para las diferentes alteraciones que afectan a los varones y que con pruebas sencillas se pueden detectar precozmente.

Hay una serie de patologías típicamente masculinas así como unos factores de riesgo y parece interesante y conveniente ver cómo se pueden prevenir:

Enfermedades cardiovasculares, una epidemia evitable

Dr. Maravi Petri. Cardiólogo del Hospital de Navarra

1.- Enfermedad Cardiovascular y aterosclerosis

La primera causa de mortalidad e invalidez en los países desarrollados está relacionada con las enfermedades del aparato circulatorio; éstas afectan al corazón y a los vasos sanguíneos, por lo que son conocidas como “enfermedades cardiovasculares”. La causa mas frecuente de las enfermedades cardiovasculares está íntimamente relacionada con la aterosclerosis. Este es un proceso que afecta a la pared arterial, y consiste en un acumulo progresivo de colesterol, células inflamatorias, etc. que acaban formando lo que se conoce como placa de ateroma; ésta poco a poco va obstruyendo la luz del vaso y además contribuye a debilitar la pared vascular.

La aterosclerosis es un proceso que se desarrolla lentamente; se inicia en la segunda década de la vida y no da síntomas hasta pasados los 40 o 50 años de edad. En este tiempo se produce una obstrucción progresiva y sin síntomas de la luz arterial; no obstante, en muchas ocasiones la enfermedad se complica con fisuras o roturas de la placa de ateroma, lo que da lugar a la formación de un coágulo que obstruye la luz arterial de manera abrupta, precipitando los síntomas de manera súbita e imprevisible. Esto explica el hecho de que las enfermedades cardiovasculares pueden permanecer asintomáticas durante años y que en muchas ocasiones se manifiestan de manera dramáticamente inesperada, ya sea como un infarto de miocardio, un ictus o una muerte súbita en personas aparentemente en buena salud.

2.-Aterosclerosis y factores de riesgo cardiovascular

La aterosclerosis es una enfermedad multifactorial, es decir, hay muchas causas que influyen en la aparición y progresión de la enfermedad, estos son conocidos como “factores de riesgo cardiovascular”. De una manera esquemática se pueden dividir en 2 grupos:

Factores de riesgo no modificables: Son la edad, el sexo y algunos determinantes genéticos no bien conocidos.

Factores de riesgo modificables: Entre ellos están la hipertensión arterial, el aumento de colesterol (hipercolesterolemia), la diabetes mellitus, el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo y el estrés.

Es importante destacar que los factores de riesgo cardiovascular frecuentemente van asociados, por otra parte, su efecto aterogénico se potencia entre ellos y en muchas ocasiones su presencia está relacionada con estilos de vida perjudiciales, tales como el sedentarismo, dieta inadecuada, obesidad y hábito de fumar. Hoy en día se cree que más que las propias enfermedades o predisposición genética, las causas más importantes de la mayoría de las muertes por enfermedad cardiovascular están en relación directa con estilos de vida no saludables

3.-Manifestaciones clínicas de la enfermedad cardiovascular

Las manifestaciones clínicas de la aterosclerosis dependerán del órgano afectado; de todas ellas las más importantes por su frecuencia y gravedad son:

La cardiopatía coronaria o cardiopatía isquémica: se debe a obstrucción de las arterias del corazón, llamadas coronarias; clínicamente se presenta como angina de pecho, infarto de miocardio o puede causar una muerte repentina, inesperada.

La enfermedad vascular cerebral: relacionada con la obstrucción de las arterias del cerebro; su manifestación clínica mas grave es el infarto cerebral o ictus. Es una de las principales causas de incapacidad por parálisis, imposibilidad para hablar, demencia vascular, etc.

La enfermedad vascular periférica: Se debe a una obstrucción de las arterias que riegan las extremidades; afecta principalmente a las extremidades inferiores y se manifiestan con “dolor en los gemelos” al caminar y en casos avanzados dolor en reposo y gangrena que puede requerir una amputación mas o menos extensa de una extremidad.

4.-Enfermedad cardiovascular, un problema de salud prioritario

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en los países desarrollados. En concreto para el conjunto de la población española en el año 2000 causaron algo mas de 125000 muertes; esta cifra supone un 35% de todas las defunciones, en su mayor parte relacionadas con la cardiopatía coronaria

Desde el punto de vista económico, para el conjunto de la población española el coste sanitario destinado a la cardiopatía coronaria en el año 2002 supuso 5 millones de estancias hospitalarias y un gasto directo de 1950 millones de euros; a ello habría que sumar un costo indirecto de 1200 millones de euros relacionado con muertes prematuras, pérdidas en productividad e incapacidad laboral.

5.-Factores de riesgo, prevención y promoción de hábitos de vida saludables

No cabe duda que en los países desarrollados las enfermedades cardiovasculares representan un grave problema de salud pública; no obstante, su relación directa con determinados estilos de vida hace que sea en gran parte un problema evitable.

Hábito de fumar:

Está demostrado que el tabaco es el factor de riesgo cardiovascular mas importante. La incidencia de la enfermedad coronaria es tres veces mayor en los fumadores que en los que no tienen este hábito; por otro lado, el riesgo es proporcional al número de cigarrillos que se fuma al día y al número de años que se lleva fumando.

España es uno de los países de la Unión Europea con mayor prevalencia de consumo de tabaco en la población, una encuesta de 1995 indica que casi un 50% de los varones y un 23% de las mujeres mayores de 15 años fuman.

Dejar de fumar es más beneficioso que cualquier otro tratamiento médico o quirúrgico de la enfermedad coronaria. Se ha constatado que en los pacientes que ya han tenido un infarto de miocardio, el dejar de fumar en el primer año reduce la posibilidad de un nuevo infarto o muerte súbita en un 20-50%.

Obesidad

La obesidad es el segundo factor de riesgo cardiovascular más importante después del tabaquismo. Hoy en día se dispone de suficiente evidencia que pone de manifiesto la relación directa entre el exceso de peso corporal y la mortalidad de origen cardiovascular. Este aumento de mortalidad se debe a que la obesidad es un factor de riesgo cardiovascular independiente y además tiene una estrecha relación con la aparición de diabetes, hipertensión arterial y de trastornos del metabolismo de los lípidos (aumento de colesterol, aumento de triglicéridos, etc.) que inciden de manera negativa favoreciendo el desarrollo de la enfermedad vascular.

Una encuesta realizada en España en el año 2003 nos indica que un 45% de los adultos mayores de 25 años presentan sobrepeso y un 13% son obesos, cifras que además tienden a aumentar sin que hasta ahora se hayan puesto en marcha medidas de prevención eficaces. Aunque hay que reconocer que a nivel de población el abordaje de la prevención de la obesidad es complejo, a nivel individual los consejos prácticos son sencillos y se basan en:

Una dieta equilibrada, con un aporte de calorías acorde con nivel de actividad física y consumo energético individual.

La dieta debe ser de calidad, siendo muy recomendable seguir una alimentación que se ajuste al patrón conocido como dieta mediterránea; ésta incluye un aporte de grasas cualitativamente diferente en la que predominan los ácidos grasos mono y poliinsaturados presentes en el aceite de oliva, el pescado y los aceites de semillas; un alto consumo de legumbres, cereales, frutas y verduras así como un bajo consumo de grasas saturadas presentes en la carne, los lácteos y sus derivados. No son recomendables los alimentos pre-cocinados y la repostería industrial por su alto contenido en calorías y de grasas aterogénicas.

Hábitos de vida activos favoreciendo las actividades de ocio no sedentarias. Practicar ejercicio físico regular, no intenso, como por ejemplo caminar ligero al menos 30-45 minutos al día o como mínimo tres veces por semana.

Hipercolesterolemia

Los lípidos son sustancias grasas naturales del organismo y son esenciales para el correcto funcionamiento de los órganos; los más relevantes en cuanto a su relación con la enfermedad cardiovascular son el colesterol y los triglicéridos. La relación entre las cifras de colesterol y triglicéridos en sangre con la enfermedad cardiovascular es compleja y resulta muy difícil establecer su límite normal, en líneas generales cuanto más elevados están, más riesgo de enfermedad cardiovascular. Actualmente se considera hipercolesterolemia cuando los niveles de colesterol total son superiores a 200 ml/dl e hipertrigliceridemia cuando la cifra de triglicéridos es superior a 150 mg/dl.; en base a estas cifras un 58% de la población española adulta tiene hipercolesterolemia.

El colesterol elevado es un factor de riesgo modificable, como son el hábito de fumar, el sedentarismo y la obesidad. La prevención empieza por una dieta adecuada que se ajuste al patrón de dieta mediterránea; en segundo lugar, no hay que olvidar que el adecuado control del peso y el ejercicio físico regular tienen efectos beneficiosos sobre los niveles de lípidos en sangre, favoreciendo la disminución de triglicéridos y del colesterol-LDL (colesterol malo, aterogénico) y un aumento del colesterol-HDL que tiene un efecto protector de enfermedad vascular. En los casos en los que la dieta no sea suficiente se dispone de potentes medicamentos que ayudan a reducir el colesterol; no obstante, su indicación es competencia de los profesionales de la salud y su uso se reserva para determinadas poblaciones en relación con su riesgo global de padecer una enfermedad cardiovascular.

Diabetes mellitus

Esta enfermedad es un factor cardiovascular de primer orden. En esta población la enfermedad cardiovascular es más precoz, más extensa y tiene un peor pronóstico que en los no diabéticos; por otra parte, en los diabéticos con frecuencia concurren otros factores de riesgo tales como la hipertensión arterial, aumento de colesterol y triglicéridos así como obesidad. Todo ello hace que en éste grupo de pacientes haya que incidir de manera especial en un adecuado control de la propia diabetes y de los factores de riesgo cardiovascular que con frecuencia van asociados a ella, además de fomentar hábitos de vida saludables tales como el ejercicio físico, la reducción del sobrepeso y suprimir el hábito de fumar.

Hipertensión arterial (HTA)

Se considera que una persona es hipertensa cuando la cifra de tensión arterial es superior a 140/90 mmHg. Actualmente la prevalencia de HTA en la población española adulta es de un 45%.

El daño vascular que produce la HTA es doble; por un lado predispone a la aterosclerosis y sus consecuencias, tales como infarto cerebral, angina de pecho, etc.; y por otra parte contribuye a debilitar la pared de las arterias favoreciendo la rotura vascular, lo que da lugar a complicaciones tales como hemorragia cerebral. Además, hay que tener en cuenta que la hipertensión arterial provoca un aumento de la masa muscular del corazón (hipertrofia) que con el tiempo favorece la aparición de insuficiencia cardiaca y arritmias; lo que contribuye de manera sustancial a un aumento de la mortalidad cardiovascular.

La prevención de la hipertensión arterial se basa sobre todo en la mejora de los hábitos de vida, que pueden evitar o retardar su aparición. Es importante el control de la ingesta de sal, evitar el sobrepeso y en controlar la ingesta de alcohol. Como con el caso de la obesidad y la diabetes mellitus, el ejercicio físico regular, no intenso ejerce un efecto saludable en este grupo de pacientes.

Sedentarismo

La inactividad física se considera uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares. Desde hace mas de 50 años se vienen realizando estudios que indican de manera clara el efecto protector del ejercicio físico en cuanto a prevención de ésta patología; por poner un ejemplo, se estima que las personas sedentarias tienen el doble de riesgo de presentar una cardiopatía coronaria.

El beneficio cardiovascular del ejercicio físico abarca varios aspectos: mejora la tolerancia a la glucosa y el control de la diabetes, facilita el control de la tensión arterial en los hipertensos, mejora el perfil lipídico aumentando el colesterol HDL (colesterol protector) y disminuyendo el colesterol LDL (aterogénico) y los triglicéridos.

Aunque es evidente que la promoción de la práctica de la actividad física es saludable, todavía no está claro cuánta actividad física hay que realizar, de qué tipo y con qué frecuencia se debe hacer. Hay que tener en cuenta además, que un programa de actividad física inadecuado puede ser perjudicial y que en algunos casos precisa una evaluación médica previa antes de iniciar un entrenamiento. En cualquier caso, son útiles las siguientes recomendaciones generales

Los sujetos sin síntomas y aparentemente sanos pueden comenzar con un programa de ejercicio moderado tal como caminar o incrementar su actividad habitual, sin necesidad de examen médico ni pruebas de ejercicio. En este sentido, se puede definir como ejercicio moderado el que se percibe como satisfactorio dentro de la capacidad física del individuo y además puede ser sostenido por prolongados períodos de tiempo, por ejemplo una hora.

El tipo de actividad recomendable es el que utilice grandes grupos musculares, rítmico y aeróbico; entre ellos tenemos el caminar, la natación, andar en bicicleta, pasear por el campo, etc.

La duración de las sesiones se deben ajustar a la forma física, si bien lo apropiado es comenzar con sesiones de 15 a 20 minutos.

El programa de entrenamiento debe ser seguido con regularidad, al menos 3 días por semana, y a ser posible, todos los días

La progresión del nivel de actividad ha de ser gradual, tanto en tiempo, como en intensidad, o en ambos; con ello el efecto más significativo del entrenamiento puede ser conseguido en 6 a 8 semanas a partir de las cuales se puede ajustar un programa de entrenamiento más exigente, siempre de forma gradual.

Los sujetos con enfermedad cardiovascular conocida y los que tienen síntomas de enfermedad vascular o metabólica conocida tales como diabetes, hipertiroidismo, enfermedad renal o hepática, han de consultar al médico antes de iniciar cualquier tipo de programa de ejercicio físico.

Antes de comenzar con un programa de actividad física vigoroso, el médico ha de recomendar los exámenes que considere necesarios en función de la edad, factores de riesgo vascular, estado cardiovascular del paciente, etc. En este sentido se puede definir como ejercicio vigoroso al que habitualmente no puede ser sostenido mas allá de 15 a 20 minutos por una persona no entrenada.

6.- Lo que debemos saber del infarto de miocardio

–  La enfermedad vascular mas frecuente y responsable de la mayoría de las muertes cardiovasculares en nuestro país es el infarto agudo de miocardio, es lo que se conoce como “ataque al corazón”.

–  De cada diez infartos de miocardio cuatro mueren súbitamente en las primeras horas, antes de recibir atención médica. La mayor parte de estas muertes son por un paro cardiaco precipitado por una arritmia llamada fibrilación ventricular; ésta arritmia puede ser tratada de manera eficaz y segura en el medio apropiado, como son las ambulancias medicalizadas y hospitales.

–  El tratamiento del infarto de miocardio ha de ser precoz; cuanto antes se trate, más posibilidades hay de salvar las partes del corazón afectadas y mejor es el pronóstico. En líneas generales, el tratamiento es mucho menos efectivo más allá de las cuatro horas de iniciado los síntomas.

–  La mayor parte de los pacientes con infarto de miocardio llegan al hospital a una media de entre dos y tres horas de iniciados los síntomas. Si a ello sumamos el tiempo técnicamente necesario para su diagnóstico y tratamiento, nos alejamos de la ventana de tiempo adecuada para obtener el máximo beneficio del mismo.

–  Algunos ataques al corazón son repentinos e intensos, pero la mayoría de los ataques van precedidos de síntomas premonitorios más leves, como un ligero dolor o incomodidad transitorios de pocos minutos. Estos síntomas pueden preceder al infarto en varios días o semanas. Éstas son algunas señales que pueden indicar que se está produciendo un ataque al corazón.

–  Presión incómoda, constricción, congestión o dolor en medio del pecho.

–  Dolor o malestar en uno o los dos brazos, la espalda, el cuello, la mandíbula o el estómago.

–  Dificultad para respirar, con o sin malestar en el pecho

–  Sentir sudor frío, náuseas o mareos.

Control de la tensión arterial elevada

Dr. Ramón González. Nefrólogo del Hospital Virgen del Camino. Especialista en Nefrología y Doctor por la Universidad de Burdeos.

La hipertensión se define como la elevación permanente de la presión arterial por encima de cifras consideradas normales según la edad y el sexo del paciente. Para individuos adultos el valor límite de normalidad, por consenso, se ha fijado en 140/90 mmHg. Unas cifras de presión arterial altas aisladas no significa nada. Los niveles de presión arterial óptima deben ser iguales o menores de 120/80 mm de mercurio. La detección de la hipertensión representa el primer paso para su control.

Esta patología crónica, es una epidemia mundial, que afecta tanto a personas de países desarrollados como a los países en vía de desarrollo. Esta enfermedad afecta a más de siete millones de españoles y al menos dos millones desconoce que la padecen. Más del 60% de la población mayor de 65 años son hipertensos. De los que conocen su hipertensión, solamente reciben tratamiento el 60% y de ellos el buen control de cifras no llega a la mitad.

La mayoría de los pacientes no tiene síntomas. Si la hipertensión es grave, con cifras superiores o iguales a 180 mmHg (la sistólica) y 110 mmHg (la diastólica); puede haber dolor de cabeza (cefalea), sangrado por la nariz (epistaxis) o visión borrosa.

Se desconoce el mecanismo que produce la hipertensión arterial más frecuente, denominada hipertensión esencial, primaria o idiomática. Existen hipertensiones donde se identifica la causa desencadenante y reciben el nombre de hipertensiones secundarias. Las enfermedades renales y endocrinas son dentro de las formas secundarias las más frecuentes. En la hipertensión esencial no se ha descrito todavía las causas específicas, considerándose una enfermedad heterogénea y de origen multifactorial (genéticos y hereditarios), interviniendo en su origen factores como la predisposición familiar, la raza, la edad, y el sobrepeso.

Una elevación mantenida de la presión arterial traduce una situación anómala de los vasos sanguíneos y es una señal de alerta en cuanto a un mayor riesgo de padecer problemas vasculares. Las arterias se endurecen a medida que van soportando la presión más alta de forma continua, se modifican las resistencias periféricas, se hacen más gruesas y tortuosas, lo que entorpece el paso de la sangre. Todo ello lleva a que la hipertensión se perpetúe, aparece arteriosclerosis y está se acelera con la tensión arterial elevada, llevando a un incremento de incidentes vasculares.

En su evolución, diversas complicaciones pueden desarrollarse en diferentes órganos del cuerpo: a nivel cardíaco (infarto, angina o insuficiencia cardiaca), a nivel renal (insuficiencia renal, nefroangiosclerosis), a nivel cerebral (hemorragia o infarto, y a la larga demencia) y en el sistema arterial (aneurismas aórticos y vasculopatía periférica).

La repercusión de la hipertensión arterial sobre los órganos y sistemas del organismo hace que constituya un factor de riesgo de primer orden para padecer enfermedades cardiovasculares. Un tratamiento correcto y mantenido disminuye el riesgo individual. Primero la detección y luego el seguimiento, van a permitir a su médico utilizar medidas que puedan controlar sus cifras de presión arterial y evitar las serias consecuencias de la enfermedad. La hipertensión se detecta realizando tomas repetidas de presión, en condiciones basales (relajado, sentado y durante los treinta minutos previos no haber comido, fumado, ni bebido alcohol ni realizado ejercicio físico). La práctica de hábitos de vida saludables, como perder peso si es necesario, reducir la ingesta de sodio, evitar el alcohol o tomarlo con moderación (dos vasitos de vino por ejemplo), son medidas muy beneficiosas. El ejercicio físico diario o al menos cuatro días a la semana, debe de ser individualizado y adaptado a la edad y condiciones físicas. Asimismo, es importante cambiar los hábitos alimenticios, aumentando la ingesta de frutas y verduras. Además, los médicos disponen actualmente de medicaciones muy efectivas que facilitan el mayor y mejor control. La selección del fármaco antihipertensivo se realiza adaptándose a las necesidades de cada caso. La limitación más importante del tratamiento de la HTA es el bajo cumplimiento por parte de algunos pacientes. La tasa de incumplimiento puede llegar a superar el cuarenta por ciento. El personal médico y de enfermería informa y crea conciencia de los beneficios y del aumento de eficacia, si se toma correctamente la medicación. El desarrollo de la investigación en genómica, ha abierto nuevos horizontes para el desarrollo de nuevos medicamentos o la mejora de los existentes.

El varón, la dieta y la salud. La Obesidad. La diabetes. La enfermedad de la civilización

Mª Estrella Petrina Jáuregui. Especialista en Endocrinología y Nutrición. Miembro de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición y de la Sociedad Española de Nutrición Enteral y Parenteral.

El varón, la dieta y la salud. La Obesidad

En España la prevalencia de obesidad en la población adulta se sitúa en torno al 15-20 % y la de sobrepeso en torno al 34-38 %. Es mayor su prevalencia en la mujer que en el varón, pero en este su distribución suele ser más peligrosa. No olvidemos que la obesidad es el exceso de tejido adiposo (grasa), no el exceso de peso, por ello personas musculosas y en general los varones por tener mayor musculatura pesan más y no tienen porqué ser obesos.

Los efectos perjudiciales de la obesidad sobre la salud dependen tanto de su magnitud como de su distribución. Con el paso de los años el porcentaje de masa muscular desciende y con ello va aumentando la adiposidad. Si además le asociamos la disminución del ejercicio físico, el riesgo de sobrepeso/obesidad se incrementa. Mientras en las mujeres lo más frecuente es el acumulo de grasa glúteo femoral (caderas), en los varones este acumulo se produce a nivel abdominal (barriga) y más concretamente intraabdominal, lo cual lleva implícito mayor riesgo de desarrollo de enfermedades endocrino metabólicas: diabetes, dislipemia, hipertensión, hiperuricemia, enfermedades vasculares y apneas del sueño.

Para prevenir o moderar este cambio se pueden dar una serie de recomendaciones: mantener una dieta equilibrada y variada, realizar un mínimo de ejercicio físico de forma regular e intentar evitar el estrés.

El varón con sobrepeso-obesidad en el que además el perímetro de cintura supere los 102 cm. debería ponerse en manos de un médico especialista en nutrición que evaluara el riesgo de complicaciones asociadas mediante su historia clínica y una analítica. De existir obesidad se aconseja una pérdida de peso moderada, progresiva y mantenida, para que la pérdida de peso sea sobre todo de masa grasa. En caso de dietas desequilibradas o excesivamente hipocalóricas, la pérdida de peso ocurre fundamentalmente a expensas de masa magra, lo cual no trata la obesidad y produce también complicaciones y abandonos del tratamiento.

En general se pueden adoptar hábitos alimenticios sanos siguiendo los siguientes consejos:

Mantener una dieta variada en cuanto a composición: deben incluirse todos los grupos alimentarios.

Realizar un mínimo de cinco comidas diarias.

En cada una de las comidas incluir los tres nutrientes fundamentales: hidratos de carbono, proteínas y grasas.

Aumentar la ingesta de verduras, hortalizas y frutas hasta unas 4-5 raciones al día.

Aumentar la ingesta de legumbres pero recordar que tienen mayor valor calórico y por ello la cantidad debería ser algo menor.

Consumir, a ser posible pan, cereales, pasta integrales.

En cuanto a las grasas es mejor el consumo de aceite de oliva y a ser posible en crudo. Recordar que las grasas son lo que más calorías tienen y si nos pasamos en cantidad engordaremos.

Las formas de cocinar, sencillas a ser posible: vapor, plancha, asado, cocido, papillote; y huir de frituras en la medida de lo posible.

Aumentar el consumo de pescados sobre carne, a ser posible. El aporte calórico de los mismos es algo menor y la composición de grasas es más favorable.

Eliminar la parte visible de grasa de las carnes antes de su cocinado a ser posible.

Podemos reducir la ingesta de grasa también cambiando a lácteos desnatados o semidesnatados.

Evitar la ingesta frecuente de zumos, refrescos y en general bebidas azucaradas.

Moderar o disminuir el consumo de alcohol.

Si seguimos todos estos consejos iremos cambiando progresivamente nuestra composición corporal siendo ésta de un perfil más favorable. En caso de tener alguna enfermedad asociada, probablemente, la dieta se deberá concretar y completar más; en ese caso, sería aconsejable acudir al especialista en nutrición para ello. Además no nos debemos olvidar de realizar algo de ejercicio, aunque sea caminar un mínimo de 30-40 minutos al día.

La diabetes. La enfermedad de la civilización

En las sociedades occidentales opulentas, hay un incremento continuado de personas que se ven afectadas por esta patología, habiendo una gran cantidad de personas que no saben que la padecen.

Aprender a vivir con la enfermedad: La diabetes es una enfermedad crónica y progresiva que se caracteriza por el aumento anormal de los niveles de glucosa en la sangre debido a que el cuerpo no puede producir o utilizar adecuadamente la insulina, hormona indispensable para que glucosa, combustible de las células penetre en las mismas. Gracias a la insulina artificial, descubierta hace unos 70 años, la diabetes dejó de ser una patología mortal, aunque no banal, puesto que es la enfermedad metabólica más importante por las graves consecuencias que de ella se derivan. Si la glucemia no se controla y aumenta en forma desmedida puede presentarse un coma diabético, y si se mantiene elevada durante muchos años, puede provocar daños graves en los ojos, en los riñones y en el sistema nervioso, y favorecer la aparición de lesiones en los grandes vasos que irrigan el cerebro, el corazón y las piernas. Las probabilidades de que estas situaciones se produzcan son más frecuentes en los diabéticos tipo 2. Por ello, en la lucha por controlar la diabetes, la educación es un pilar muy importante, ya que es necesario enseñar al paciente a manejar su enfermedad y a aprender a convivir con ella. Además, en los últimos años los tratamientos han mejorado considerablemente, consiguiéndose revolucionarias insulinas, como la insulina glargina, que con un único pinchazo al día permite un control estable de la glucemia evitando las caídas y bajadas de azúcar (hiperglucemias e hipoglucemias) tan temidas por los diabéticos y que son las causantes de lesiones micro y macrovasculares, las que, en definitiva, suelen provocar la muerte del enfermo.

La diabetes una enfermedad en alza: La diabetes es una enfermedad que sigue en la actualidad una “carrera” en alza puesto que ya afecta a cerca de190 millones de personas en el mundo. Sin embargo, el aspecto quizás más peligroso es que según las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2025 podría afectar a 330 millones de personas. En cuanto a nuestro país, se estima que existen 2 millones y medio, en torno a un 6 por ciento de la población, que padece esta patología, y del total de casos, entre el 90 y el 95 por ciento son diabéticos tipo 2 (enfermos cuyo organismo no utiliza adecuadamente la insulina que produce), y el resto, del tipo 1 (aquellos que no producen insulina). La diabetes tipo 2 afecta habitualmente a personas mayores de 45 años, aunque actualmente se está empezando a diagnosticar en personas más jóvenes. Además, se calcula que hasta un 50 por ciento de los casos que realmente existen permanecen sin diagnosticar; es decir, por cada persona con diabetes conocida existe una con esta enfermedad que no lo sabe. Por ello es tan necesario realizar una llamada de atención, no sólo para los que ya son diabéticos sino, especialmente, para aquellos que están en riesgo de serlo, o ya lo son y no lo saben.

Complicaciones derivadas de la diabetes: La importancia del problema de la diabetes deriva de su frecuencia y de sus complicaciones crónicas, micro y macrovasculares, constituyendo una de las principales causas de invalidez y mortalidad prematura en la mayoría de los países desarrollados, aparte de afectar a la calidad de vida de las personas que la padecen. La diabetes es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular, valga como ejemplo que, el riesgo de padecer un infarto de miocardio es el doble en una persona con diabetes, también de disfunción eréctil Según los datos de la Sociedad Española de Diabetes, aproximadamente el 65 por ciento de los españoles con diabetes fallecen por enfermedad cardiovascular y el 40 por ciento por cardiopatía isquémica. Los especialistas recomendaron que las personas diabéticas tipo 2 se traten como pacientes con enfermedad cardiovascular de forma que se prescriban tratamientos y se tomen medidas similares a las adoptadas en pacientes que han sufrido un episodio de este tipo.

Campañas sanitarias y prevención de la diabetes: Cada vez hay más campañas sanitarias con el objetivo de concienciar y dar a conocer el alcance, las características y las posibles consecuencias de la diabetes tanto a los diabéticos como al personal sanitario, las instituciones y la sociedad en general. También se pretende que se conozcan los beneficios y repercusiones positivas que tiene en estos enfermos el establecimiento de un tratamiento adecuado y un estilo de vida sano. Haciendo especial hincapié en las graves complicaciones renales, además de las cardiovasculares, que conlleva esta enfermedad si no está adecuadamente controlada.

El estrés y cómo saber manejarlo. Depresión

José María Salazar Fernández de Erenchun. Psiquiatra. Miembro de la Sociedad Española de Neuropsiquiatría y de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica.

Se define el estrés como una sensación displacentera de tensión tanto física como emocional que resulta de la interacción entre las demandas del ambiente, que se pueden ver como amenazantes y las capacidades del individuo para responder y resolverlas, cuando estas resulten insuficientes. Entre los factores que en las personas mayores, aumentan la vulnerabilidad de padecer estrés, se pueden señalar:

Escasa motivación para desarrollar proyectos vitales nuevos y adecuados a su edad.

Pérdida de contactos sociales

Disminución de actividades e intereses

Predominio de la visión negativa, pesimista de la vida, que incluye la autoestima.

La vida esta llena de situaciones que nos producen bienestar, tranquilidad o alegría y otras que nos producen tensión, nervios o inquietud. El estrés es una reacción normal del cuerpo para afrontar los retos de la vida. Un poco de estrés es positivo, demasiado es perjudicial y demasiado poco también. Lo importante del estrés es cómo saber manejarlo. La sociedad tan competitiva en la que vivimos puede ser una fuente de estrés, otras fuentes de este son las situaciones difíciles de la vida. También son muy estresantes varias situaciones difíciles a la vez, sobre todo si la situación exige gran dedicación física y emocional y si disminuye a la vez las actividades agradables. El tipo de vida que se lleva y el entorno en que se vive son otras fuentes externas de estrés. A veces la fuente de estrés está dentro de la propia persona, en formas de sentir o de pensar y en el no saber descargar la tensión física. Los varones y las mujeres y también las diferentes personas vivimos y reaccionamos de manera diferente respecto al estrés.

En las personas mayores los acontecimientos estresantes más importantes son: la jubilación; el nido vacío (los hijos abandonan el hogar); pérdida de familiares, amigos; enfermedades crónicas. Estas circunstancias rompen el equilibrio con el entorno físico y social, deterioran la calidad de vida y la sensación de bienestar.

Hay señales de malestar emocional y de tensión física que nos indican que nos encontramos estresados. Señales de malestar emocional: ansiedad o tristeza, irritabilidad o ira constante, inquietud o angustia frecuente, cansancio, ver todo de forma negativa, preocupación excesiva por todo, no valorarse, insomnio, dejar sin finalizar las tareas, comer en mas abundancia o en menos que antes. Señales de tensión física: nuestro organismo –el sistema nervioso– segrega sustancias “estresantes” para afrontar situaciones nuevas o de peligro y si esto se produce continuamente se producen una serie de alteraciones físicas como, malestar gástrico (el nudo en el estómago), tensión muscular, sudoración, palpitaciones, dolor de cabeza, cuello o espalda o sentirse con “los nervios a flor de piel”.

Como manejar el estrés

Manejar el estrés consiste en disponer en cada momento de la vida del nivel de estrés útil para afrontarla. Es importante darnos cuenta pronto del estrés y tomar decisiones para manejarlo mejor. Suele ser útil para disminuir el estrés: descargar la tensión física, saber afrontar las situaciones de la vida, cambiar de forma de pensar y sentirse mejor, disfrutar cada día, apoyarnos en la gente e intentar una vida saludable. Existen muchas técnicas de relajación, en general la respiración y el masaje son técnicas útiles para descargar la tensión física. Es útil analizar las situaciones, priorizar y decidir que partes del problema vamos a afrontar, ver las diferentes alternativas y tomar decisiones para mejorar algunas de ellas y plantearse planes de acción. Definir pequeños objetivos y la forma de llevarlos a la práctica: cuando, cómo, con quien.

Pero hay que saber, que unas veces las soluciones están a nuestro alcance y otras no. En algunos casos puede ser útil intentar olvidarlas y en otros contar lo que nos ocurre, hablando y expresando nuestros sentimientos y emociones con personas en quienes confiemos y que nos puedan apoyar. Para manejar el estrés es importante mejorar alguna parte de las situaciones difíciles que nos ocurren. Es también importante apreciarnos más y aprender nuevas formas de pensar y de sentir. Una vida que nos satisfaga y disponer de tiempo para nosotros mismos también es positivo. Introducir momentos o actividades de disfrute cada día puede compensar y liberarnos de las tensiones acumuladas. Expresar nuestras emociones es importante.

En general las mujeres tienen mayor facilidad para contar sus problemas y también para aceptar consejos e indicaciones y suelen manejar por todo esto el estrés mejor que los varones. En cualquier momento de la vida, pero sobre todo en épocas de estrés, es importante alimentarse bien, descansar suficiente y hacer ejercicio físico. Las actividades cotidianas, excepto en personas con trabajos muy pesados, no son suficientes para descargar la tensión acumulada. Se necesita ejercicio que haga que nos cansemos un poco y sudemos. En definitiva, manejar el estrés es posible y además merece la pena para la marcha de nuestra salud y para sentirnos bien.

En resumen, la prevención y el control del estrés requiere en primer lugar el reconocimiento de los estresantes (o situaciones generadoras de estrés) y por otra parte un adiestramiento dirigido al control de situaciones que favorecen el estrés y el desarrollo de habilidades o estrategias personales con las que abordarlas.

Depresión.

Aparte de las causas médicas,–trastornos depresivos, abuso del alcohol o enfermedades dolorosas crónicas –y sociales –ancianidad, soledad, falta de apoyo familiar, acontecimientos estresantes–, el mayor índice de suicidios masculinos guarda relación con la forma que los varones viven sus problemas personales. Más rígido, inflexible, introvertido e impulsivo que las mujeres, cuando se halla ante una grave dificultad puede actuar de una forma evasiva y agresiva y suicidarse. El varón soporta también peor que las mujeres la soledad y la separación matrimonial. No suele comentar con nadie sus problemas y no descarga su sufrimiento. El varón también vive su trabajo con mayor estrés y angustia que las mujeres. Para evitar la depresión, los varones deberían comunicarse más y tener proyectos de vida que puedan adaptarse a la realidad.

Enfermedades de la glándula prostática y su tratamiento. Hipertrofia prostática benigna, prostatitis y cáncer de próstata. Cuidados, prevención y nuevos tratamientos.

Antonio Hualde Alfaro. Urólogo del Hospital Virgen del Camino. Miembro de la Asociación Española de Urología.

¿Qué es y que misiones tiene la glándula prostática?

La generalidad de los hombres hemos oído hablar “de la próstata”, pero es seguro que muy pocos sabrían localizarla dentro de su cuerpo, así como explicar sus misiones. La mayoría de los varones, a partir de los 50 años, tendrán en mayor o menor medida, dificultades con su glándula prostática y, de hecho, las alteraciones relacionadas con la glándula masculina por antonomasia se han convertido en la primera causa de intervención quirúrgica entre los varones de las sociedades occidentales. En España se producen unas 60.000 operaciones anuales de dicha glándula y esto, unido a las consultas (6.000.000 al año según la Asociación Española de Urología) y tratamientos médicos, es impresionante referido a los costes en recursos humanos y económicos.

El crecimiento benigno de la próstata (hiperplasia prostática) es una de las enfermedades más comunes que afectan a los varones que superan la cincuentena. La prolongación de la vida de los varones en las sociedades occidentales, hace que la población masculina deba estar interesada en saber que es la próstata, sus alteraciones y enfermedades, la prevención y las soluciones a estas cuestiones.

Antes de los 40 años, la próstata no suele dar problemas, pero a partir de los 50 años se produce un aumento en el tamaño de esta glándula, que determina que vaya obstruyendo paulatinamente la salida de la orina. Esta dilatación prostática es la que dará las complicaciones, al comportarse como un tumor benigno que comprime la uretra provocando una constricción del conducto urinario y secundariamente una dificultad para vaciar la orina.

La próstata es un órgano compacto compuesto de músculos y glándulas, situado por debajo de la vejiga y rodeando a la uretra. Es una glándula del aparato urogenital masculino y no se conocen muy bien todas sus funciones, pero la principal sería la secreción de líquido prostático, que forma parte del fluido seminal. Éste junto con los demás componentes del esperma se almacena en las vesículas seminales hasta el momento de su emisión durante la eyaculación. El líquido prostático y el de las vesículas seminales suponen el 95% de todo lo que se emite en cada eyaculación y solo el 3-5% de esta correspondería a los espermatozoides. El líquido prostático da una consistencia más líquida al semen, lo que permite circular a éste con mayor fluidez por los conductos genitales durante la eyaculación.

La próstata también segrega otras muchas sustancias: zinc, enzimas, fermentos, ácidos orgánicos y prostaglandinas. Parece que estás últimas tendrían alguna misión como defensa frente a infecciones e inflamaciones.

En los varones adultos la próstata tiene la forma de una castaña y pesa entre 10 y 15 gramos. Posee dos partes, como una naranja, la cápsula que correspondería a la cáscara y que es gruesa y consistente, y la parte interna que es la glándula.

La próstata rodea a la uretra prostática y es atravesada por los conductos eyaculadores, que vienen de las vesículas seminales y vierten a la uretra el líquido seminal en el momento de la eyaculación.

La próstata está irrigada y drenada por multitud de arterias y venas.

Como conclusión diríamos, que la próstata es un órgano únicamente masculino y cuya función principal conocida es la de elaborar el líquido prostático, que forma parte del líquido seminal y que da a este mayor fluidez, facilitando su paso por la uretra en el momento de la eyaculación.

Hasta la pubertad la próstata es una glándula pequeña y sin actividad. En la adolescencia comienza su crecimiento. Influida por la testosterona, que se produce fundamentalmente en los testículos, la próstata duplica su tamaño e inicia la fabricación del líquido prostático. Esta función durará durante toda la vida del varón.

Testículos – Testosterona – Próstata.

Existe una gran conexión entre la testosterona, la hormona masculina por antonomasia, y el crecimiento prostático. Los testículos, son los productores de la testosterona y el desarrollo de la próstata en la pubertad coincide con el aumento de la producción de esta hormona. También se conoce desde antiguo, que la castración produce una atrofia prostática y los eunucos (varones castrados), nunca padecen patología prostática (ni hipertrofia, ni cáncer de próstata). Vemos, que para que haya un crecimiento prostático, hacen falta tres características, ser varón, poseer testículos que produzcan testosterona y el paso de los años.

Enfermedades de la Próstata

Cualquier varón, a partir de una edad determinada, frecuentemente cerca de los cincuenta años, puede ser un paciente prostático, es decir, una persona que tiene dificultades producidas por su próstata. Unido todo esto a la prolongación de la vida en las sociedades accidentales, determina que cada vez haya más varones que se interesen por conocer, cuales son sus posibles alteraciones prostáticas y como se tratan. Y esto es lo vamos a tratar de explicar en los siguientes capítulos en un lenguaje que busca siempre la mayor claridad, sin estar reñido, creemos, con la precisión.

Queremos desterrar mitos y alejar fantasmas, basados generalmente en “charlas de conocidos” y que suelen estar muy alejados de las realidades médicas.

¿Son frecuentes los problemas médicos de próstata en la edad adulta?

¿Tiene algo que ver el crecimiento de la próstata con el cáncer de próstata?

¿Qué tratamientos médicos y quirúrgicos hay actualmente disponibles para tratar las enfermedades prostáticas?

¿Todos los pacientes con alteraciones prostáticas deben pasar por el quirófano?

¿Los trastornos prostáticos, las medicaciones o los tratamientos quirúrgicos necesarios para su control, interrumpen definitivamente la sexualidad de los varones?

Por supuestos que este libro no intenta sustituir al médico. Lo que pretende es facilitar la comunicación entre varones y urólogos o médicos de atención primaria, adelantándose a responder a las preguntas que se planteen los varones afectados por patologías prostáticas y ayudando al diálogo entre los varones y los sanitarios. Quiere evitar la automedicación y hacer hincapié en la importancia de ponerse en manos de los médicos, ya que ellos son los únicos que poseen los conocimientos y la experiencia necesaria para el mejor diagnóstico y tratamiento de las enfermedades prostáticas.

Ya hemos comentado que, a partir de los cincuenta años, comienza a producirse el aumento del tamaño prostático. Este engrandecimiento corresponde a la hipertrofia prostática benigna que al comprimir la uretra, produce los síntomas y las alteraciones al orinar que denominamos como prostatismo. Aparte de este crecimiento benigno, a partir de los 50 años, puede producirse el cáncer prostático. También hay alteraciones prostáticas típicas de la juventud, como es el caso de las prostatitis, que corresponden a las infecciones de la próstata. Los gérmenes llegan a ella acompañando a la orina o bien por la uretra, desde fuera. El cuadro conocido como prostatitis, se presenta con grandes molestias al orinar, fiebre muy elevada y gran afectación del estado general. A veces, las prostatitis agudas, pueden llegar a cronificarse, son las prostatitis crónicas, en las que el paciente refiere sintomatología urinaria vaga e inespecífica, pero muy molesta y muy difícil de curar. El cáncer de próstata es uno de los más habituales del varón. Son raros antes de los sesenta años, y aumenta su incidencia gradualmente conforme va aumentando la edad de los varones.

Como vemos, las enfermedades y problemas relacionados con la próstata pueden afectar a los hombres a partir de la adolescencia y a lo largo de toda su vida.

Hipertrofia prostática benigna, diagnóstico y tratamiento

La hipertrofia benigna prostática significa el crecimiento de esta glándula. Hay más células prostáticas y de mayor tamaño. Es un tumor de características benignas. A partir de los 40-50 años se inicia el crecimiento prostático, pudiendo ser este de gran rapidez. El incremento prostático afecta a un 60% de los mayores de 60 años, a un 70% de los mayores de 70 años y a un 80% de los mayores de 80 años. Es decir, que es una afección prácticamente universal entre los varones.

Se han hecho multitud de estudios intentando encontrar causas que justifiquen el crecimiento prostático, tipo de alimentación, pertenencia a determinada raza o clase social, factores ambientales o económicos, la mayor o menor actividad sexual. Pero la realidad es que no se ha llegado a ninguna conclusión. A pesar de los mitos existentes, parece que la relación sexual o la ausencia de ella no actúan sobre el crecimiento prostático.

Síntomas de la hipertrofia benigna de próstata:

La próstata está en relación con la vejiga, encontrándose debajo de ella. También está en contacto con la uretra a la que rodea, con el recto, con el que se relaciona por la parte posterior y por su parte anterior con el hueso del pubis. Todas estas relaciones explican la serie de síntomas y signos que produce el crecimiento prostático.

–  Aumenta el número de veces que es necesario orinar, tanto de día como de noche.

–  Disminuye la fuerza habitual del chorro de la orina y se puede presentar un goteo al terminar la micción.

–  Aparece a menudo una necesidad urgente de orinar. Es por eso que es frecuente ver a varones mayores orinando detrás de árboles, coches, tapias etc. Incluso, a veces tienen problemas legales, siendo acusados de exhibicionismo.

–  Hay que hacer más fuerza para iniciar la micción, sobre todo por la mañana, al despertarse, y también para continuar la micción una vez iniciada.

–  Después de orinar, incluso dos o tres veces en un corto espacio de tiempo, existe la sensación de que la vejiga está llena y no se ha finalizado la micción.

–  En los casos extremos hay imposibilidad absoluta de orinar, siendo necesario el colocar una sonda que derive la orina al exterior.

–  Por otro lado, se puede producir, debido a la gran fuerza que es necesario hacer para orinar, la dilatación de la vejiga y los riñones. Esta distensión acaba ocasionando que los riñones pierdan su función, derivando todo en una insuficiencia renal.

–  Algunos varones afectos de “prostatismo”, son incapaces de vaciar la vejiga en su totalidad quedando siempre en la vejiga orina retenida. Esta orina residual puede acabar infectándose. La retención de orina y su infección subsiguiente también facilitan la formación de piedras.

–  Pero la mayoría de las veces el crecimiento prostático no presenta más problemas que la incomodidad que supone para el que lo padece. Los síntomas se desarrollan tan insidiosamente que los hombres mayores los aceptan como parte del proceso normal de envejecimiento. De hecho solo el 25-45% de los varones con crecimiento prostático desarrollan síntomas significativos.

Acompañando a los síntomas de modificación de la micción, se producen otra serie de alteraciones en relación con sus órganos vecinos:

–  Sensación de pesadez por debajo del ombligo.

–  Molestias durante la defecación, sensaciones “raras” en la zona del periné y del ano, vagas y de difícil descripción.

–  La próstata tiene gran cantidad de venas y arterias. Estas, con los esfuerzos de la micción o por cuadros inflamatorios o congestivos, pueden romperse y producir hemorragias que tiñen la orina con sangre.

–  La cercanía de la región anal con la región prostática influye en que todas las patologías de esta zona, como pueden ser hemorroides, fístulas y fisuras, repercutan en la sintomatología prostática y, de hecho, en ocasiones, tras intervenciones anales o infecciones en esta zona, suelen producirse retenciones agudas de orina.

La relación entre sexualidad y enfermedad prostática ha sido motivo de muchas discusiones. Pero parece que la enfermedad prostática en si misma, no produce ningún tipo de alteración en la actividad sexual del individuo. Otra cosa es que la patología prostática coincida con edades avanzadas de la vida, en la que a veces hay una disminución de la actividad sexual. Aunque de forma paradójica, al prostático, el tener que realizar un mayor esfuerzo muscular vesical para la micción, le puede provocar fuertes erecciones. Se cree también que el crecimiento de la próstata presiona los nervios y los plexos venosos que la rodean, favoreciendo las erecciones. Esto es lo que a veces llama la atención a algunos hombres maduros, que con la edad, aumentan el número y la calidad de sus erecciones, como si vivieran una segunda juventud.

El aumento del tamaño de la próstata es el que produce los síntomas y signos que hemos enunciado anteriormente. Pero no existe necesariamente una relación directa entre el tamaño prostático y la gravedad de la sintomatología. Próstatas muy pequeñas pueden provocar una sintomatología muy grave, mientras que glándulas enormes apenas pueden producir molestias. De todas formas, generalmente la sintomatología suele estar en relación con el tamaño prostático. A mayor tamaño, mayor sintomatología.

Actuación médica en el diagnóstico de las enfermedades de la próstata:

El urólogo practica una historia clínica recogiendo todos los datos en relación con las alteraciones prostáticas: aumento de la frecuencia miccional, dificultades en ésta, veces que es necesario levantarse por la noche para orinar, fuerza de salida de la orina, si se corta el chorro al orinar.

Junto la historia clínica el médico realiza una serie de exploraciones físicas e instrumentales:

Tacto rectal: la próstata por su parte posterior se encuentra en contacto con el recto, por lo que el tacto rectal es la exploración inicial que permite una mayor información sobre el tamaño y características de la próstata.

El tacto rectal lo realiza el médico, introduciendo el dedo índice enguantado y lubricado por el ano del paciente, palpando la parte de la próstata que está en contacto con el recto.

La próstata se percibe como una castaña blanda, elástica, no dolorosa y lisa en su superficie. Con el tacto rectal el urólogo se informa sobre el tamaño y la consistencia de la glándula, así como la existencia de dolor a la palpación o la presencia de nódulos o asimetrías.

El tacto rectal es una prueba sencilla y totalmente indolora. Con ella se puede diagnosticar el 90% de las alteraciones y enfermedades prostáticas: crecimientos benignos de la próstata, cáncer de próstata y prostatitis.

Exploraciones radiológicas y ecográficas: con estas pruebas el urólogo se informa sobre el volumen y tamaño de la próstata así como de las estructuras vecinas a ellas (riñones, uréteres y vejiga).

Radiografía simple del aparato urinario: en ella se ve si existen piedras en la vejiga o en la próstata, así como el estado de los huesos.

Urografía Intravenosa: ha sido la exploración clásica en todo tipo de patología urológica. Para realizar esta prueba se administra al paciente por vía intravenosa una sustancia de contraste radiológico que es excretado por el riñón. Durante esta eliminación del contraste se realizan placas progresivamente, que van dando imágenes del riñón, los uréteres, la vejiga y de la sombra de la próstata dentro de ésta. Desde la generalización de los estudios ecográficos esta prueba solo se practica esporádicamente y en casos excepcionales, como cuando el urólogo sospecha alteraciones de los riñones o de los uréteres.

Ecografía: es un sistema basado en ultrasonidos. Es totalmente indolora y no requiere ningún tipo de contraste para su realización. Informa del tamaño de la próstata, así como de la situación de la vejiga y los riñones. Es un método muy sencillo y que todos los pacientes toleran sin ningún problema. El examen ecográfico de la próstata puede efectuarse desde el abdomen o por medio de una sonda introducida en el recto del paciente y siempre con la vejiga llena de orina. En la actualidad es la prueba más habitual por sus bajos costes, la evitación de irradiación y la total ausencia de efectos secundarios.

Tomografía axial computarizada y Resonancia Magnética Nuclear: no se utilizan habitualmente para el estudio de las hipertrofias prostáticas benignas, pero sí resultan muy útiles para el estudio de extensión de los cánceres prostáticos. Nos informan sobre la situación de éstos fuera de la glándula y su repercusión sobre otros órganos.

Exploraciones Endoscópicas: La uretrocistoscopia (exploración que consiste en visualizar la uretra y la vejiga por medio de un instrumento que se introduce por vía uretral), no está indicada en la evaluación inicial del varón con prostatismo, en el que se toma una aptitud expectante o se inicia un tratamiento médico. Si se recomienda en pacientes a los que se va a someter a un tratamiento quirúrgico o que añadido a su prostatismo tienen otras enfermedades (sangre en la orina, piedras en la vejiga, estenosis de la uretra)

Flujo urinario: consiste en orinar sobre un aparato (flujómetro), que recoge la orina. Mide la cantidad de orina eliminada en relación con el tiempo, detectando diferentes alteraciones, como sería, el alargamiento en el tiempo de eliminación urinaria en la enfermedad prostática obstructiva.

Puntuaciones sintomáticas: Según las últimas Guías Prostáticas de la Asociación Europea de Urología del año 2004, la valoración de la intensidad de los síntomas prostáticos es una parte importante de la evaluación inicial, que resulta útil para asignar el tratamiento y predecir la respuesta a él. La Internacional Prostate Symptom Store (IPSS) ha pasado a ser el patrón de referencia internacional y que usan la mayoría de los urólogos.

Gráficos Miccionales: Los gráficos miccionales diarios, controlados por el paciente son fáciles de completar, baratos y pueden proporcionar una información útil y objetiva. No hay gráficos estándar de frecuencia y volumen y cada urólogo o Servicio de Urología suele tener el suyo. Con un gráfico de la micción de 24 horas sería suficiente para que el urólogo haga una valoración inicial del varón con enfermedad prostática.

Analíticas de sangre: el hemograma indica el número de hematíes y leucocitos. La disminución de los hematíes puede significar una anemia en relación habitualmente con sangrados prolongadas o con una insuficiencia renal. El aumento de los leucocitos informa sobre una infección de la orina o de la próstata. Velocidad de sedimentación globular: se eleva en enfermedades de cualquier naturaleza. Urea y creatinina: si estos se encuentran elevados, indican que algo falla en el riñón, que la función de eliminación, depuración y expulsión de la orina, que les corresponde, está alterada. La creatinina tiene más valor, ya que la urea puede estar influenciada por la dieta.

Antígeno Prostático Específico: Los niveles elevados de Antígeno Prostático Específico (PSA) en suero se observan en casi un 25% de pacientes con hipertrofia prostática benigna y en la mayor parte de los pacientes con cáncer de próstata de cierto volumen. Por esto, el PSA no es una prueba diagnóstica para el cáncer de próstata, pero proporciona una estimación de la probabilidad de que el cáncer de próstata esté presente.

Según las Guías Clínicas de la Asociación Europea de Urología del año 2004, en general, debe ofrecerse una determinación del PSA a los varones con una esperanza de vida de al menos 10 años y en los que la presencia de un cáncer de próstata pueda comportar un cambio de tratamiento. Estudios recientes sugieren que el PSA (como indicador del volumen prostático) pueda utilizarse para evaluar el riesgo de que sea necesario una intervención quirúrgica o de que aparezca una retención aguda de orina.

Biopsia prostática: Se utiliza solo si existe una sospecha bien por la clínica, la exploración o la analítica de un cáncer de próstata. La biopsia prostática consiste es la extracción de un pequeño fragmento de ella para posteriormente realizar un estudio en el microscopio que informe sobre su benignidad o malignidad. Se puede hacer por vía transrectal o perineal. En la actualidad se realiza con la ayuda de un transductor ecográfico que introducido por el ano dirige la biopsia.

Tratamiento médico de la hipertrofia benigna de próstata.

La extensa investigación llevada a cabo en estos últimos años en el campo de la hipertrofia prostática benigna ha conducido al desarrollo de nuevos tratamientos médicos.

Hasta hace poco tiempo no existía un tratamiento con medicamentos plenamente eficaces que paralizasen el crecimiento prostático, disminuyesen el tamaño de la próstata o actuasen con verdadera eficacia sobre la sintomatología prostática. Eran tratamientos paliativos, es decir, que mejoraban levemente la sintomatología. Cada vez han ido apareciendo tratamientos más eficientes, haciendo que disminuyan las indicaciones quirúrgicas en la resolución de los problemas que se derivan de la hipertrofia de próstata.

Tratamientos no hormonales: Extractos vegetales: provienen de diferentes plantas, pygeum africanum, serenoa repens y otros. Parece que tienen un efecto antiinflamatorio, descongestivo y regenerador del epitelio prostático. Hasta hace poco eran la única terapéutica al alcance de los médicos en el tratamiento de los pacientes con clínica prostática. Aún se siguen empleando.

En los últimos años han aparecido otros tratamientos con medicamentos que, además de aliviar la sintomatología, actúan sobre el cuello de la vejiga o reducen el tamaño prostático, disminuyendo la obstrucción de la uretra provocada por el crecimiento de la próstata y facilitando por tanto el paso de la orina.

Alfa1- bloqueantes: Los alfa1- bloqueantes selectivos, tales como prazosina, alfuzosina, terazosina, doxazosina y tamsulosina, han demostrado aumentar el flujo máximo de orina y mejorar los síntomas en casi un 60% de los pacientes. Actúan reduciendo la obstrucción infravesical sin afectar de forma negativa la contractibilidad del músculo vesical. No solo mejoran los síntomas obstructivos, sino también los irritativos. A veces producen efectos adversos como cansancio, vértigo y cefalea. También hipotensión postural, por eso es importante individualizar la dosis para cada paciente y practicar una dosificación gradual. Conforme han ido apareciendo los nuevos alfa1- bloqueantes estos efectos secundarios han ido desapareciendo o minimizándose.

Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5 ARI): La dehidrostestosterona es la hormona androgénica fundamental para el desarrollo de la próstata. Se buscaron inhibidores de la transformación de testosterona en dehidrotestosterona. En la actualidad existen disponibles en el mercado farmacéutico dos (5 ARI), uno de los cuales inhibe selectivamente la 5 alfa-reductasa tipo II (finasterida) y otro que inhibe la 5 alfa-reductasa tipo I y la tipo II (dutasterida). Ambos fármacos reducen el volumen prostático en un 20%-30%, disminuyendo la sintomatología prostática y mejorando significativamente el flujo de la orina. Los dos medicamentos reducen el Antígeno Prostático Específico en aproximadamente un 50%, y no enmascaran la detección precoz del cáncer de próstata. Tienen escasos efectos secundarios y estos ceñidos a la función sexual. Una pequeña proporción de los varones tratados refieren algún grado de disfunción eréctil y se produce una disminución del 4% en el volumen del eyaculado. Finasteride y Dutasteride reducen de forma considerable el riesgo de retención urinaria aguda y la necesidad de intervenciones quirúrgicas sobre la próstata.

Las guías clínicas de la Asociación Europea de Urología del año 2004 señalan que los 5ARI (Finasteride y Dutasteride) son una opción de tratamiento aceptable para pacientes con sintomatología miccional prostática y con un aumento del tamaño de esta glándula. Ambos medicamentos también pueden usarse para prevenir la progresión de la enfermedad prostática.

Terapias combinadas: Al igual que en el asma, donde se utiliza la combinación de un broncodilatador (para el alivio rápido de la sintomatología) conjuntamente con un esteroide en aerosol (para prevenir los ataques), la terapia combinada en el tratamiento de la hipertrofia de próstata asociando, un alfabloqueante y un inhibidor de la 5alfa-reductasa, parece ser una idea atractiva y de hecho muy utilizada por los urólogos.

En las guías clínicas de la Asociación Europea de Urología del año 2004 se señala que el tratamiento combinando de un alfa-bloqueante con un 5ARI (Finasteride o Dutasteride) parece ser más beneficioso y tener unos efectos más duraderos que la monoterapia con uno u otro de estos fármacos.

Conducta expectante: El esperar, vigilar y ver es una actitud apropiada para pacientes con síntomas leves de hipertrofia prostática benigna, en los que se ha excluido el cáncer de próstata, y en los pacientes más sintomáticos que no se encuentran demasiado molestos con los síntomas. El tratamiento de estos pacientes conlleva para el urólogo o médico que los trate dar una serie de consejos y recomendaciones:

–  Enseñar los cambios de vida adecuados (como sería, evitar beber grandes cantidades de líquidos antes de acostarse)

–  Control anual con analítica de sangre, orina y tacto rectal.

–  Un test de PSA periódico en pacientes menores de setenta y cinco años, para descartar un cáncer prostático.

Recomendaciones higiénicas y dietéticas para pacientes afectos de hipertrofia benigna prostática.

1.    Evitar alimentos muy condimentados, especias y picantes (mostaza, pimienta, pimientos). El efecto irritante de todos estos productos sobre la próstata está comprobado y es reconocido desde tiempos antiguos.

2.    Eliminar sustancias o medicamentos que actúan aumentando la producción de orina o dificultando su evacuación. Aquí estarían incluidos: alcohol, café, té, tranquilizantes, anticolinérgicos y diuréticos. En el caso de los medicamentos la retirada o su cambio siempre se harán siguiendo las indicaciones y los consejos del médico de atención primaria y del urólogo.

3.    Beber abundantes líquidos, fundamentalmente agua, para evitar infecciones y formación de cálculos. Pero hay que evitar ingerir grandes cantidades de líquido en poco tiempo, es decir, hay que espaciar esta ingesta líquida abundante a lo largo del día. Cuando se prevea que no es posible tener acceso a un lavabo con facilidad también es aconsejable reducir la toma de líquidos.

4.    Antes de acostarse hay que limitar la bebida, para evitar la molesta nicturia (orinar por la noche).

5.    Si se realizan viajes largos o se permanece durante mucho tiempo sentado hay que pararse cada 2 ó 3 horas, o levantarse durante unos 10 minutos, aprovechando la parada para descansar, caminar y orinar.

6.    Orinar de forma regular. Hay que orinar siempre que se sienta necesidad, sin demorar la micción.

7.    Intentar vaciar la vejiga completamente.

8.    Es recomendable evitar el estreñimiento procurando mantener un ritmo intestinal diario, así como prevenir y corregir todo tipo de patologías anales (hemorroides, fístulas y fisuras).

9.    Se recomiendan paseos diarios, con el fin de descongestionar el área pélvica y perineal; son más recomendables los asientos con plano duro que los mullidos.

10.  Tener una vida sexual activa no perjudica la sintomatología prostática. Se pueden mantener relaciones sexuales, pero siempre que se hagan debe procurarse que sean completas, es decir, con eyaculación. Esto ayudará a descongestionar el área pélvica.

11.  Es aconsejable mantener un estilo de vida sano, realizando esfuerzos físicos moderados de forma regular. El caminar diariamente es muy aconsejable.

Tratamientos quirúrgicos de la hipertrofia prostática benigna:

Cuando la sintomatología urinaria o de otro tipo afecte mucho al paciente, si se ha producido retención aguda de orina o existen complicaciones importantes (infecciones urinarias de repetición, sangrados con la orina), se plantea la actuación quirúrgica.

La solución definitiva de la obstrucción aguda causada por la hipertrofia benigna prostática, consiste en la extracción de la glándula prostática mediante cirugía. Esto puede hacerse utilizando la técnica convencional, la cirugía abierta. Esta se realiza mediante una incisión en el abdomen, luego se van abriendo diferentes planos hasta llegar a la próstata, que se extrae.

Otra opción es con instrumentos endoscópicos, que se introducen por la uretra hasta la próstata, y mediante una pequeña asa (que utiliza energía eléctrica) se van extrayendo fragmentos de la próstata hasta eliminar la glándula. Esta técnica se denomina resección transuretral de próstata.

La elección de una u otra técnica (cirugía abierta o resección transuretral), depende del tamaño de la glándula, del estado del paciente y de la experiencia del urólogo en una u otra técnica.

A pesar de que se pensaba que la resección transuretral de próstata desbancaría a la cirugía abierta, se ha visto que también la primera tiene sus complicaciones y sus limitaciones. La efectividad de cada tratamiento, depende de los síntomas que presente el paciente y de la etapa de desarrollo en que se encuentre su enfermedad. En próstatas grandes se tiende a la cirugía abierta y en las de menos de 60 gramos a la resección transuretral.

Cuándo tomar la decisión de operarse de próstata: no todos los varones con alteraciones de la micción por el aumento de la próstata, precisarán una actuación quirúrgica. Aparte de las indicaciones claras de la intervención (retención aguda de orina, dilatación de los riñones, infecciones), la sintomatología que tiene cada varòn es muy subjetiva y lo que para unos varones puede ser perfectamente tolerable, o que no le dan la “menor importancia”, para otros puede ser insufrible. La necesidad de la intervención, en estos casos, es una decisión que debe tomar el paciente, asesorado por su urólogo y conociendo todas las causas a favor y en contra de la intervención, las complicaciones, así como la generalidad de las terapéuticas médicas y quirúrgicas disponibles.

Complicaciones de la cirugía prostática: cualquier actuación sobre el ser humano para intentar curar una enfermedad, y más si esta actuación es de tipo quirúrgico, conlleva una serie de riesgos y de posibles complicaciones que es preciso conocer. Aparte de las complicaciones inmediatas del acto quirúrgico (siendo el más importante el sangrado). Tras la intervención, se pueden presentar una serie de alteraciones, achacables a ella: incontinencia urinaria (en el 2-3% de los pacientes); lesiones en la uretra (que provocarán dificultades en la micción), siendo frecuente la aparición de estrechez uretral tras la resección transuretral de próstata; persistencia de las molestias y la frecuencia urinaria como antes de la intervención. Existen otras muchas alteraciones en relación con la cirugía de la próstata y de las que el paciente debe estar informado antes de la intervención.

Repercusiones sobre la sexualidad de la cirugía prostática: hay grandes mitos sobre este tema, se ha escrito y dicho mucho sobre ello. Parece que el tratamiento quirúrgico sobre la hipertrofia prostática benigna no afecta a la potencia sexual, ya que no se “tocan” los componentes vasculares, musculares y nerviosos que actúan en la erección y la disfunción eréctil tras una intervención de próstata tendría seguramente más una base psicológica que orgánica. Dada la edad de estos pacientes en muchos ya existe una potencia sexual disminuida. Por otro lado, las disfunciones eréctiles tras cirugía prostática suelen ser pasajeras.

¿Que pasa con la eyaculación?: tras la retirada quirúrgica de la próstata queda un hueco por debajo de la vejiga, no existiendo ya el esfínter interno situado en el cuello de la vejiga y esto determina que se produzca una “eyaculación retrógrada “, lo que se conoce vulgarmente como “orgasmo seco”. En el momento de la eyaculación el semen en vez de salir al exterior pasa a la vejiga y se expulsa posteriormente al orinar. El placer (orgasmo) que acompaña a la eyaculación no se modifica, lo que sí cambia es la fertilidad del varón, ya que el semen no puede introducirse en la vagina femenina. Es importante que conozcan esta contingencia los pacientes jóvenes que se vayan a someter a una intervención de próstata y que todavía quieran tener hijos.

Nuevas opciones terapéuticas en el tratamiento de la hipertrofia benigna de próstata: tratamientos mínimamente invasivos: en los últimos años, se han desarrollado y evaluado numerosas técnicas para tratar la hipertrofia prostática benigna que intentan ser menos agresivas que la cirugía prostática convencional (Prostatectomía Abierta o Resección Transuretral de la Próstata). Dentro de estas nuevas técnicas estarían: La electrovaporización transuretral (VPTU); la Prostatectomia con láser, donde se han utilizado cuatro tipos diferentes de energía láser (Nd: YAG, HolmioYAG, KTP:YAG y Diodo); la Termoterapia con microondas transuretrales (TUMT); la Ablación con aguja transuretral de próstata (TUNA).

Hasta ahora, sin embargo, ninguno de estos nuevos tratamientos ha demostrado igualar a la cirugía abierta de la próstata o a la resección transuretral de la misma. Pero es seguro que con el tiempo aparecerán técnicas sencillas y sin riesgos que desbancarán a la cirugía tradicional prostática y de hecho en las guías clínicas de la Asociación Europea de Urología del año 2004 comentan nuevas y esperanzadoras técnicas en estudio y aún en fase experimental como: los ultrasonidos enfocados de alta intensidad, la quimioablación de la próstata, la termoterapia inducida por agua y el uso de energía de plasma en un medio salino (sistema de tratamiento de tejido con PlasmaKinetic). También reseñan el abandono por su ineficacia de algunos procedimientos de los que aparecieron en los últimos años como la dilatación con balón y la hipertermia transrectal o transuretral con temperaturas terapéuticas a < 37 c.

Prostatitis. Inflamaciones e infecciones de la próstata

Es la alteración urinaria más frecuente en el varón entre los 35 y 45 años. Se dividen en 3 clases: las prostatitis agudas, las crónicas y las prostatodinias. Prostatitis aguda: se presenta con gran aparatosidad y con sensación de gravedad, pero con muy buena evolución mediante el tratamiento médico. Aparece fiebre alta, escalofríos y dolores musculares generalizados. Se acompaña de aumento de la frecuencia miccional y dolor al orinar. Con el tratamiento adecuado (antibióticos u otros quimioterapicos), cede el cuadro. Prostatitis crónica bacteriana: muy difícil de diagnosticar y también de tratar por la gran dificultad que tienen a veces los antibióticos y otros quimioterapicos de llegar a la próstata. Da los síntomas más atenuados que en el caso de la prostatitis aguda pero estos se perpetúan en el tiempo. Su tratamiento se basa en el uso de antibióticos u otros quimioterapicos asociados a antiinflamatorios y ansiolíticos, en pautas muy largas de 6 a 12 semanas.

Prostatodinia: presenta la sintomatología de las prostatitis, pero sin causa bacteriológica ni de ningún otro tipo que la justifique y los tratamientos suelen ser dificultosos e inciertos. Últimamente se ha visto que suele mejorar con el uso de alfabloqueantes y se cree que pueda tener su origen en alteraciones de la dinámica miccional de la zona del cuello vesical.

Cáncer prostático. Diagnóstico y tratamiento

La mayor frecuencia de cáncer prostático se da en los países escandinavos, seguidos por Europa Central y EE.UU. Presenta menor frecuencia en la Europa mediterránea y todavía menos en los países orientales.

Existe una relación directa entre la aparición del cáncer de próstata y el incremento de la edad, y en autopsias practicadas se ha visto que de cada 100 fallecidos a los 90 años, unos 65 tienen cáncer de próstata pero que este casi nunca ha sido la causa de la muerte del varón. Por debajo de los 50 años de edad este tipo de cáncer es muy raro.

Parece que cuanto más joven es el paciente afecto de cáncer de próstata peor es la evolución, a no ser que sea tratado. Gran cantidad de cánceres de próstata son diagnosticados cuando están ya diseminados, siendo en este caso más difícil y con menor éxito su tratamiento. Los síntomas del cáncer de próstata son muy similares a los de la hipertrofia benigna prostática, por lo que suelen pasar desapercibidos. Ante la menor alteración de la micción es importantísimo acudir al urólogo ya que con un simple tacto rectal puede orientar el diagnostico. También se aconseja que a partir de los 50 años a los varones (en especial si tienen antecedentes familiares de cáncer de próstata) se les practique una revisión urológica que incluya un tacto rectal aunque no tengan sintomatología al orinar. El urólogo con dicho tacto notará cualquier cambio en la forma y consistencia en la glándula prostática.

Se han achacado como causas del cáncer de próstata múltiples factores, causas víricas, hormonales, pero no hay nada claro. Lo que sí parece existir es una relación entre el aumento del consumo de grasas y la no inclusión de vegetales en la dieta con la mayor frecuencia de cáncer prostático.

Aparte de los síntomas miccionales, el cáncer de próstata puede debutar por las alteraciones que produce su extensión a otras partes del organismo (dolores de los huesos, alteraciones pulmonares).

Ante la sospecha de cáncer de próstata, el urólogo practica una biopsia transrectal. Esta no es nada dolorosa y habitualmente se realiza con el enfermo sedado.

Actualmente hay determinados análisis de sangre que le hacen al urólogo sospechar que pudiera existir un cáncer prostático. El más fiable y más utilizado es el Antígeno Prostático Específico (P.S.A.) que, dependiendo de su nivel numérico, puede hacer sospechar al médico la existencia de un cáncer de próstata oculto. También sirve para ver la evolución de los cánceres ya tratados y valorar su respuesta a los diversos tratamientos empleados. Como se comento en el capítulo dedicado a la hipertrofia benigna de la próstata el aumento del P.S.A. no siempre es indicador de cáncer de próstata, ya que se puede elevar en todos los procesos infecciosos e inflamatorios que afecten a la glándula prostática.

Acompañando a la biopsia transrectal de próstata hay otra serie de pruebas diagnósticas en pacientes diagnosticados de cáncer de próstata: Rx de tórax: indicará si hay lesiones pulmonares; Gammagrafía ósea: si están alterados los huesos; TAC abdominal: con éste se visualiza si están afectadas las vísceras abdominales (hígado u otras), o los ganglios de la zona. Esta última prueba no tiene la capacidad de detectar las lesiones en estadios incipientes.

Una vez diagnosticado el paciente de un adenocarcinoma de próstata, a continuación y con todas las pruebas analíticas y radiológicas, el urólogo determina la extensión de éste. Para programar un tratamiento que sea curativo, es importante conocer si el cáncer está contenido dentro de la glándula o si se ha diseminado por el resto del organismo. Hay diferentes tipos de tratamientos del cáncer de próstata y también son distintos estos, en relación a si el cáncer se ha diagnosticado cuando este está localizado o diseminado.

Tratamiento del cáncer de próstata localizado:

Radioterapia: hay diferentes tipos y formas de radioterapia, pero básicamente consiste en radiar la zona prostática con la idea de eliminar las células cancerosas. El cáncer de próstata es muy sensible a la radioterapia y este tratamiento suele ser muy efectivo. La desventaja es que las radiaciones pueden afectar a los órganos vecinos, como la vejiga o el recto. Cada vez hay formas de radioterapia más efectivas y que se circunscriben a la zona de la próstata con lo que se reducen sus efectos indeseables sobre los órganos vecinos.

Cirugía radical: se denomina prostatectomía radical y consiste en la extirpación de la próstata, la cápsula prostática y las vesículas seminales. Si el tumor está limitado solamente a la glándula la curación es definitiva. Tiene la desventaja del riesgo quirúrgico y de las posibles secuelas posteriores (incontinencia urinaria, impotencia y otras).

A los diez años de practicada una u otra técnica (cirugía radical o radioterapia prostática), los resultados parecen ser similares. La elección de una u otra técnica la tienen que decidir entre el paciente y el urólogo, una vez conocidas las ventajas y desventajas de cada una de ellas y teniendo en cuenta lo que mejor se adecue a la situación general del paciente y a su anatomía.

Actualmente se esta generalizando la prostatectomia radical laparoscópica, que evita grandes incisiones y minimiza las estancias hospitalarias.

Últimamente han aparecido diferentes técnicas menos agresivas en el tratamiento del cáncer de próstata localizado como la braquiterapia (semillas radiactivas colocadas en la próstata) o la crioterapia (se elimina el cáncer congelándolo), pero aún no se han generalizado. Se está investigando con vacunas y tratamientos menos agresivos, pero todo ello está aún en fase experimental. Es seguro que los tratamientos del cáncer de próstata localizado con el tiempo serán cada vez más sencillos y menos invasivos.

Tratamiento hormonal del cáncer de próstata diseminado:

Como la hipertrofia prostática benigna, el cáncer prostático necesita la testosterona para crecer. Como ya se comentó en otro capítulo de este libro esta hormona se produce en los testículos. Los afroamericanos tienen niveles elevados de dehidrotestosterona y por tanto es la raza que tiene mayor proporción de cáncer de próstata en EE.UU.

Todos estos tratamientos hormonales intentan bloquear la acción de la testosterona, impidiendo que ésta se produzca o dar otras hormonas que contrarresten sus misiones. Esta terapéutica se usa como tratamiento paliativo, cuando el cáncer está muy avanzado y lo que se pretende es mejorar la sintomatología que produce y evitar que crezca más. Puede ser muy efectivo, pero solamente durante un tiempo.

Están apareciendo continuamente nuevas terapias médicas para el cáncer de próstata diseminado o para sus secuelas, como sería aliviar el dolor que producen las metástasis que afectan al hueso.

Algunas preguntas y respuestas sobre la próstata y sus enfermedades

La Hipertrofia prostática benigna en su evolución, ¿Puede originar un carcinoma de próstata?, ¿Se maligniza la próstata?

No. Parece que la hiperplasia benigna de la próstata no es una afección premaligna. El cáncer de próstata y la hiperplasia prostática benigna son dos enfermedades independientes que se desarrollan desde zonas prostáticas anatómicamente distintas y, de hecho, pacientes operados en su día de un adenoma prostático pueden desarrollar tiempo después, en la cápsula que queda tras la intervención, un proceso canceroso.

Lo que si es frecuente que coexista una hipertrofia prostática con un cáncer de próstata ya que los dos padecimientos afectan a los varones en edades similares.

¿Cuales son las tendencias de tratamiento médico en la actualidad?

El tratamiento con medicamentos es en la actualidad preponderante sobre las actuaciones quirúrgicas sobre la próstata. Los estudios europeos nos muestran que los fármacos alfabloqueantes están a la cabeza con un 47%, a continuación los 5ARI (Finasteride o Dutasteride) con un 33,5% y por último la fitoterapia con un 17,5%. Como las últimas medicaciones aparecidas son muy efectivas en la disminución de los síntomas prostáticos, los urólogos tienden a diferir la cirugía.

¿Cuál es el efecto del tratamiento médico sobre la sexualidad?

Los ensayos clínicos de pacientes tratados con los 5ARI (Finasteride o Dutasteride) reconocen un porcentaje bajo de varones que refieren disfunción eréctil o disminución del deseo y la libido. Algunos pacientes que usan alfabloqueantes presentan eyaculación retrógrada. La fitoterapia no parece afectar la sexualidad, e incluso podría mejorarla levemente.

¿Cuáles son las tendencias actuales en el tratamiento quirúrgico de la hipertrofia prostática benigna?

Desde hace años la cirugía abierta de la próstata ha sido paulatinamente sustituida en gran parte por la resección transuretral de la próstata, cirugía menos agresiva que aprovecha el acceso por la uretra. En los últimos tiempos se ha intentado reducir la morbilidad e inconvenientes de la resección transuretral de la próstata y de la cirugía abierta mediante la aplicación de avances tecnológicos (láser, radiofrecuencia, ultrasonidos) y nuevas estrategias de actuación (vaporización prostática a distancia y de contacto, incisiones, prótesis endouretrales y otras). El objetivo final de las nuevas tendencias es conseguir una cirugía prostática sin ingreso, sin anestesia y sin complicaciones. Todo esto está en fase experimental, aunque es seguro que pronto aparecerán técnicas efectivas y de escasa agresividad para el tratamiento de la hipertrofia prostática.

En general, el tratamiento quirúrgico produce mejores resultados referidos a la disminución de los síntomas urinarios y a los aumentos de los flujos de orina que los tratamientos médicos, pero tiene una incidencia más elevada de complicaciones que el uso de medicaciones.

¿Produce disfunciones en la erección la cirugía prostática?

La edad es el principal factor que determina tanto la disfunción eréctil como la hipertrofia prostática. Es decir, que en muchos varones coexisten las dos patologías. En teoría, ni la resección transuretral de la próstata ni la cirugía abierta para extirpar un adenoma de próstata lesionan ninguno de los mecanismos implicados en la erección. No obstante, algunos pacientes achacan a la intervención la disfunción eréctil que padecen.

¿Por qué se produce la eyaculación retrógrada en una gran cantidad de pacientes operados de próstata?

La eyaculación retrógrada es una complicación frecuente tras la cirugía prostática. Esto es el resultado de la pérdida del mecanismo de esfínter del cuello vesical. El esfínter interno desaparece tras la resección transuretral o la adenomectomía prostática. Entonces el cuello vesical no se cierra durante la eyaculación y, por lo tanto, el semen pasa retrógradamente a la vejiga en lugar de a la uretra. Esta contingencia la tienen que conocer todos los varones que se van a someter a una cirugía prostática, sobre todo si son aún jóvenes y quieren tener hijos.

Diccionario de términos médicos sobre la próstata, sus enfermedades y tratamientos

Adenocarcinoma: Tumoración cancerosa o maligna. Es el caso del adenocarcinoma de próstata.

Adenoma protático: Tumor glandular benigno. El adenoma prostático es el crecimiento de esta glándula que se produce en la mayoría de los varones con el paso de los años.

Adenomectomía: Extirpación de una glándula y en el caso de la adenomectomía prostática, extirpación de la próstata adenomatosa. Andrógeno: Hormonas masculinas producidas en los testículos. La fundamental es la testosterona. De ella depende el crecimiento de la glándula prostática.

Biopsia: Extirpación de una pequeña porción de tejido de un ser vivo para su estudio anatomopatológico, con la finalidad de diagnosticar alteraciones y enfermedades. La biopsia de prostática consiste es la extracción de un pequeño fragmento de ella para posteriormente realizar un estudio en el microscopio que informe sobre su benignidad o malignidad.

Cálculos vesicales: Piedras que se forman en la vejiga.

Cáncer o carcinoma: Tumor maligno.

Disuria: Micción dificultosa o dolorosa.

Esfínter: Musculatura que, gracias a su capacidad de contracción, abre o cierra el paso entre cavidades o conductos.

Hematuria: Emisión por la uretra de sangre mezclada con orina. Es síntoma de gran cantidad de enfermedades urológicas. Siempre tiene que ser valorada por el urólogo.

Hemospermia: Aparición de sangre en el semen. No suele tener significación patológica pero como en el caso de la hematuria, siempre tiene que ser estudiada por el úrólogo.

Litiasis: Producción de cálculos o piedras en el interior de los órganos, especialmente en las vías biliares y en las urinarias: riñones, uréteres, vejiga y próstata.

Metástasis: Aparición de focos de una enfermedad (habitualmente cáncer) en partes del cuerpo no contiguas a la enfermedad primaria. Por ejemplo, el cáncer de próstata puede dar metástasis en los huesos de la columna o en el cerebro.

Micción imperiosa: Sensación de no poder retener la orina y que obliga a orinar.

Nicturia: Micción nocturna frecuente.

Polaquiuria: Micción anormalmente frecuente durante el día. Prostatectomía parcial o adenomectomía prostática: Extirpación quirúrgica del adenoma prostático, respetando la cápsula que le rodea. Se realiza en los crecimientos benignos prostáticos, bien mediante cirugía abierta o por medio de la resección transuretral prostática.

Prostatectomía radical: Extirpación quirúrgica total de la próstata, incluyendo su cápsula. Es uno de los tratamientos del cáncer de próstata localizado.

Retención aguda de orina: Acumulación de orina en la vejiga por imposibilidad de orinar.

Sonda uretral: Dispositivo largo y flexible que se introduce en la vejiga a través de la uretra para evacuar la orina.

Tacto rectal: Examen que se realiza a través del ano. El médico introduce un dedo enguantado y lubricado para averiguar el estado de la próstata.

Uréter: Conducto anatómico que conduce la orina desde el riñón hasta la vejiga.

Uretra: Tubo anatómico que comunica la vejiga urinaria con el exterior y que constituye el último canal de evacuación de la orina. En la mujer se trata de un trayecto muy corto, mientras que en el hombre adulto mide unos 16 centímetros por término medio. En su tramo inicial atraviesa la próstata.

Vejiga urinaria: Formación globular, compuesta por músculo y membranas. Constituye el almacén de la orina que constantemente se produce en los riñones. Posee esfínteres que se relajan cuando se desea orinar permitiendo su vaciamiento.

Cáncer de colon. Importancia de la prevención. Cáncer de hígado. Estreñimiento. Cómo prevenirlo y evitarlo

Dr. Fernando Borda Celaya. Miembro de la Sociedad Española de Aparato Digestivo y Asociación Española de Gastroenterología.

Cáncer de colon. Importancia de la prevención

El cáncer de colon ya es el más frecuente de Europa, superando al cáncer de pulmón y de mama. Es uno de los cánceres que tiene mejor pronóstico, siempre que se diagnostique y trate de forma precoz.

Los hábitos en la alimentación y el sedentarismo son, según los expertos, las principales razones del espectacular aumento de este tipo de cáncer en los últimos años

A quién afecta: El cáncer de colon consiste en la presencia de tumores malignos en el interior de la zona del colon y del recto.

Existen una serie de factores de riesgo:

–  Aumenta a partir de los cuarenta años y llega a su punto álgido entre los 60 y 75 años.

–  Presencia de pólipos: Los pólipos son tumores benignos que crecen en el interior del colon y del recto. El cáncer de colon, en un 90% de ocasiones, se produce a partir de una variedad concreta de pólipos, los adenomatosos, pero hay que tener en cuenta que solamente un 10% de estos se malignizan. Además si acaban haciéndolo, necesitan un largo periodo de tiempo.

–  Herencia: el cáncer de colon, es junto con el de mama, el que tiene más carga hereditaria y las personas con historia familiar de cáncer de colon tienen mayor predisposición a padecer esta dolencia.

–  Enfermedades inflamatorias intestinales: Las personas con dolencias inflamatorias como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn tienen un riesgo mayor de sufrir este cáncer respecto al resto de la población y es importante, por tanto, que se sometan regularmente a las pruebas de detección precoz.

–  Dieta incorrecta y sedentarismo: Las dietas ricas en alimentos grasos, calóricos y pobres en fibra pueden aumentar el riesgo de este tipo de cáncer. Las personas que apenas realizan ejercicio físico también tienen mayores probabilidades.

Dieta para un colon saludable: aumentar la ingesta de fruta y verdura, son recomendables los alimentos con mucha fibra, comer carne con cautela, sustituyéndola en parte por pescado y legumbres, tomar yogur con regularidad, beber un mínimo de un litro de agua al día, limitar el consumo de alcohol, mantenerse en el peso ideal; cocinar los alimentos de forma saludable (horno y vapor).

Señales de alerta: hay una serie de síntomas que, si bien no son exclusivos del cáncer de colon, siempre hay que poner en conocimiento del médico: sangre en las deposiciones, bien roja o negra; trastornos en el ritmo intestinal, es muy frecuente la alternancia de periodos de diarrea con otros de estreñimiento; dolor abdominal; cansancio y pérdida de peso.

Diagnóstico precoz: Cuando el cáncer de colon se diagnostica de forma precoz, las posibilidades de supervivencia son altas, por eso son importantes las pruebas diagnósticas precoces, como la de la sangre oculta en las heces y la colonoscopia si la anterior es positiva

Tratamiento: El tratamiento dependerá de la fase en la que se encuentre el tumor: Cirugía, radioterapia o quimioterapia, solas o combinadas entre ellas.

Cáncer de hígado

El noventa por ciento de todas las causas de enfermedad hepática crónica se deben al abuso del alcohol y a la infección por virus de la hepatitis C. El resto es provocado por la infección crónica por virus B o enfermedades metabólicas hereditarias. Existe también la hepatitis crónica autoinmune y otra enfermedad a la que últimamente se le da mucha importancia, la esteatohepatitis no etílica, que muestra lesiones similares a las producidas por el alcohol, pero en personas abstemias y que se cree originada por la coexistencia de obesidad, diabetes o alteraciones en los lípidos del plasma y es cada vez más frecuente debido a las dietas hipercalóricas y al sedentarismo. Para valorar si el hígado esta mal es suficiente, en general, una analítica hepática y una ecografía abdominal. Es conveniente vacunarse contra el virus de la hepatitis B. Consumir alcohol con moderación y no automedicarse, ya que hay muchos fármacos tóxicos para el hígado y también productos de herboristerías.

Estreñimiento. Cómo prevenirlo y evitarlo

El estreñimiento se podría definir como la defecación difícil o infrecuente de las heces. Hay una sensación de dureza de éstas y la impresión de una deyección incompleta de las heces. Se calcula que un 20% de la población presenta este problema y afecta más a personas mayores. El estreñimiento crónico suele ser consecuencia de los malos hábitos cotidianos, de dietas pobres en residuos, encamamientos excesivos, ingestión insuficiente de líquidos, falta de ejercicio físico, medicamentos como la codeína, los antiácidos, tranquilizantes o suplementos con hierro o calcio. En cualquier caso el diagnóstico médico es el que esclarecerá el problema. Algunas veces el estreñimiento encubre problemas importantes como el cáncer de colon o de recto.

Existe un catálogo para evitar y aliviar el estreñimiento:

•  La toma de agua y líquidos en abundancia.

•  Comer alimentos ricos en fibra como verduras, frutas, hortalizas, legumbres y cereales integrales.

•  Hacer ejercicio físico moderado. El sedentarismo es uno de los factores que agravan el estreñimiento.

•  Disminuir el consumo de hidratos de carbono refinados.

•  Evitar los laxantes ya que su uso frecuente altera la fisiología intestinal.

•  Acudir al servicio cuando se tenga necesidad. No deben de retenerse las heces en exceso.

•  No obsesionarse con el número de defecaciones diarias. Cada persona tiene un ritmo diferente.

•  Mantener una actitud relajada y positiva. El estrés y la preocupación contribuyen a la cronificación del problema.

•  Regularizar pautas de defecación cotidianas yendo al servicio siempre a la misma hora.

•  Consultar al médico cualquier cambio en los hábitos intestinales, con dos o tres semanas de duración y lo mismo cuando se acompaña la defecación de sangre o hay alternancias de diarrea y estreñimiento.

Demencia. Enfermedad de Alzheimer. Enfermedad de Parkinson. Enfermedad vascular cerebral

Doctor Jaime Gállego Culleré. Miembro de la Sociedad Española de Neurología. Neurólogo del Hospital de Navarra. Doctor en Medicina por la Universidad de Navarra.

Demencia. Enfermedad de Alzheimer

La demencia se define como la pérdida de las capacidades cognitivas e intelectuales y se manifiesta clínicamente en defectos de memoria, atención, orientación, lenguaje, juicio, percepción visual y espacial así como alteraciones de la conducta emocional y cambios de personalidad. Una persona padece demencia cuando habiendo tenido previamente un estado mental normal, sufre pérdida de memoria de manera importante, y además alteración en el área del lenguaje o en la capacidad de realizar gestos comunicativos o en el uso de instrumentos o dificultad en el reconocimiento de estímulos que llegan a través de los órganos de los sentidos o en el control de la ejecución de conductas apropiadas a cada momento. Que tales defectos mentales tengan repercusión sobre el normal funcionamiento cotidiano a nivel familiar, laboral o social. Que todo ello esté presente durante algunos meses y tenga carácter progresivo.

Los principales tipos de demencia son aquellos en que la lesiones se localizan en la corteza cerebral y especialmente en los lóbulos temporal y parietal (enfermedad de Alzheimer), del lóbulo frontal y temporal (demencia frontotemporal), de la casi totalidad de la corteza (demencia con cuerpos de Lewy) y en la corteza y regiones más profundas que los neurólogos denominamos subcorticales (demencia vascular). Existen otros tipos de demencia no degenerativas pero son mucho menos frecuentes

La enfermedad de Alzheimer es un proceso degenerativo ligado al envejecimiento de elevada prevalencia. No se conocen las causas de esta enfermedad pero sí se sabe que es una enfermedad neurológica progresiva e irreversible que afecta al cerebro produciendo la muerte de las neuronas. Los recientes descubrimientos certifican que tiene una parte importante de base genética. Desde su aparición, el deterioro del paciente es progresivo hasta que se van anulando todas las funciones de conocimiento. Considerada como la causa más frecuente de las demencias, no es asociable al envejecimiento normal de las personas aunque se produzca en edades avanzadas. Con un comienzo poco llamativo, el periodo de la enfermedad dura entre 2 y 20 años hasta el fallecimiento, aunque lo normal oscila entre los 5 y los 10 años. Sí están muy estudiadas las tres fases por las que atraviesa el enfermo.

La inicial es la más leve, afectando a la memoria de hechos recientes, a la orientación en el tiempo y al interés por las cosas; pero el enfermo conserva su independencia y autocuidado. Circunstancia que no ocurre en la fase moderada en la que la persona necesita una supervisión y ayuda para las actividades diarias.

En la fase grave el paciente depende totalmente de sus cuidadores y va perdiendo progresivamente todo tipo de funciones, incluida la del habla. La función de sonreír es una de las últimas en perderse y se asegura que nunca pierde la capacidad de recibir afecto. De ahí que todo el cariño y cuidados sean fundamentales para hacer llevadera la enfermedad

La enfermedad de Alzheimer no tiene curación por el momento pero sí tratamiento, especialmente en las fases leve y moderada. Un grupo de investigadores españoles descubrió recientemente un gen que cuadruplica el riesgo de padecer la enfermedad. El hallazgo se suma a lo conocido pero es aún insuficiente. Se necesita averiguar muchas cosas para realizar un diagnóstico más preciso y poder combatir la enfermedad con mejores medios

Los epidemiólogos, al describir la frecuencia de una enfermedad, utilizan dos medidas: la prevalencia, es decir el número de casos que existen en una fecha determinada o en un periodo de tiempo concreto (un bienio o un quinquenio) y la incidencia o número de casos nuevos que aparecen, por ejemplo, cada año. La incidencia del Alzheimer varía entre el 3,5-5 por ciento en mayores de 65 años y el 18-22 por ciento en mayores de 80 años. Del total de enfermos se calcula que el 40 por ciento son dependientes totales y se prevé que la cifra se duplique en el año 2010.

En España en este sentido hoy se pueden dar unas cifras que oscilan entre las 400.000 y las 600.000 personas que padecen la enfermedad. Cataluña, Madrid, Andalucía, Castilla y León y Valencia son las comunidades autónomas con mayor número de enfermos, oscilando su número entre los 40.000 y los 60.000 en cada una. El País Vasco, entre 26.000 y 30.000 enfermos, sigue a las anteriores, junto con Galicia (25.000) y Aragón (20.000). Lejos de estas cifras están Canarias (8.000-10.000), Navarra (6.000) y La Rioja (3.000). Del resto de las Comunidades, las Asociaciones de Familiares no tienen hasta el momento datos fiables. Estas cifras se obtienen teniendo en cuenta el porcentaje de españoles mayores de 65 años, el 17 por ciento de la población, y que la enfermedad representa entre el 50 y 60 por ciento de las demencias. Para todos los datos se parte del censo de población de 1992.

El Alzheimer es una enfermedad que no tiene curación por el momento pero sí tratamiento, especialmente en las fases leve y moderada. Se necesita averiguar muchas cosas para realizar un diagnóstico más preciso y poder combatir la enfermedad con mejores medios. Los descubrimientos abren el camino a nuevos fármacos. Pero éstos, hoy por hoy, no son la panacea para el tratamiento del Alzheimer. El objetivo, por ahora, es retrasar el mayor número de años posible la aparición de los síntomas. El diagnóstico precoz es, por lo tanto, importante para poder hacer frente a la misma. El primer paso el es descartar que no se trata de otra sintomatología similar. Y mientras se espera una solución más avanzada, y en un futuro quizá definitiva, el mejor tratamiento para el afectado por el Alzheimer es el cuidado y el afecto. Es muy importante el apoyo a los familiares y cuidadores como lo es la necesidad de afrontar esta enfermedad desde diferentes perspectivas sanitaria, social, comunitaria con el fin de contribuir no sólo al mejor conocimiento de su origen sino también para el imprescindible apoyo de los pacientes y familiares.

Enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson, es un trastorno progresivo de causa desconocida, degenerativa, cuyas manifestaciones clínicas fundamentales son: la acinesia o hipocinesia (trastorno del movimiento caracterizado por retraso y lentitud en el inicio del movimiento voluntario) la presencia de temblor de reposo, la rigidez muscular y las alteraciones de la postura y de la marcha Hoy sabemos que puede afectar a cualquier edad pero es excepcional por debajo de los 30 años y muy poco frecuente entre 30 y 40 años. El pico de mayor incidencia está en la sexta década. Lógicamente afecta a personas mayores y la incidencia anual es de 8 a 18 casos nuevos por 100.000 habitantes. El diagnóstico de la enfermedad es clínico, siendo necesario descartar después de la pertinente evaluación neurológica otros procesos que pueden manifestarse con síntomas similares. Disponemos de fármacos que mejoran notablemente sus síntomas y pueden modificar sus manifestaciones y aparición de otros trastornos. En pacientes debidamente seleccionados y estudiados puede estar indicado el tratamiento quirúrgico con buenos resultados.

Enfermedad vascular cerebral

La enfermedad vascular cerebral o ictus constituye la segunda causa de muerte en el mundo, la primera en las mujeres, y la primera en ocasionar incapacidad en los países desarrollados. A pesar de disponer de un mejor control de los factores de riesgo vascular, el aumento de la edad de la población explica el incremento que ha experimentado la incidencia y prevalencia del ictus en los últimos años. La edad sin lugar a dudas es el principal factor de riesgo para el ictus. El envejecimiento va acompañado de un incremento exponencial en la incidencia de ictus, y, además la gran mayoría de ictus se dan en personas mayores de 65 años. El aumento se produce en ambos sexos y va en paralelo con el aumento en la incidencia de otros factores de riesgo como la hipertensión arterial, las dislipemia y la incidencia de enfermedades cardiacas capaces de provocar embolias, de un modelo muy especial la fibrilación auricular no valvular.

La predicción para el 2000 no parece que vaya ser diferente, más aún, se ha estimado que en el 2020 la expectativa de vida de la mujer será de aproximadamente 90 años, y algo inferior en el varón. La reducción de la mortalidad en las últimas décadas, lograda en parte por el control más adecuado de los factores de riesgo y por la aplicación de medidas terapéuticas más eficaces puede condicionar un mayor número de pacientes con discapacidad neurológica secundaria al ictus y por tanto un notable incremento del gasto tanto para los propios enfermos como para la sociedad. El avance más importante de los últimos años ha sido considerar al ictus una emergencia médica que precisa de evaluación urgente y especializada en un centro hospitalario. Hoy día gracias a las unidades de Ictus y a los nuevos y modernos métodos de diagnóstico y tratamiento en la fase aguda (repercusión) podemos reducir e incluso evitar sus devastadoras consecuencias.

En estos comienzos del siglo XXI una de las mayores preocupaciones en el área de la salud abarca todo lo relacionado con el envejecimiento. Asistimos a una revolución extraordinaria de la longevidad humana que hará cambiar radicalmente la estructura de la sociedad y hasta nuestras percepciones de la vida y de la muerte. Muchas personas viven ahora existencias que no se ven truncadas antes de tiempo y esto se ve avalado por las estadísticas. En los últimos cien años la esperanza de vida en los países desarrollados ha pasado de 48 a 76 años, el mismo aumento logrado en los 1.900 años anteriores. La esperanza de vida en la Roma Imperial no pasaba de los 23 años y lo mismo ocurrió a lo largo de la Edad Media Europea.

Los avances tecnológicos que se han producido en diferentes campos, entre ellos los de la sanidad y la medicina, junto a las mejoras en la calidad de vida en todos los órdenes, han permitido que los seres humanos vivan cada vez más años. Pero esto, que es un gran progreso, también ha traído, como consecuencia, un auge de las enfermedades degenerativas que acompañan al envejecimiento y los problemas económicos y de todo orden que ello conlleva.

Acompañando a esta mayor esperanza de vida, tenemos la preocupación y exigencia en las sociedades occidentales e industrializadas de una mayor calidad de ésta y la expectativa de una salud integral, que se caracteriza porque el ser humano es el centro del proceso médico y la enfermedad, un elemento asociado al estado global de la persona. Desde esta perspectiva, el proceso de enfermedad no se explica en exclusiva por el diagnóstico que el médico establece, sino también por la forma en la que el paciente “siente su enfermedad”. El varón o la mujer enferman en su totalidad y su vivencia se extiende más allá del órgano o sistema afectado. Esto referido al tema que tratamos, el envejecimiento masculino, es de gran importancia ya que obligará a unificar la atención al varón mayor en una medicina integrada que aunará varias especialidades, englobando no sólo el cuidado físico, sino también el mental y el espiritual, haciendo frente a la enfermedad o al envejecimiento de una forma plena.

Aspectos como el envejecimiento suscitan cada día mayor interés, no sólo en la comunidad médica, sino también en el ámbito de la sociedad en general. Las mujeres tienen unos hábitos de vida mucho más saludables que los varones y están muy concienciadas de la importancia de la prevención, detección y tratamiento de sus problemas de salud. Mientras ellas tienen que luchar con los embarazos en su edad fértil y con la osteoporosis y otros problemas médicos en su menopausia, los varones a partir de los cincuenta años se enfrentan a sus propias alteraciones en asuntos de salud. Clásicamente los varones se sienten mucho más vigorosos y sufridos que las mujeres, pero la realidad es otra: tienen tres veces más posibilidades que sus compañeras de padecer cáncer de pulmón, cinco veces más de sufrir un infarto de miocardio en la mitad de su vida y tres veces más de padecer cirrosis hepática, y éstas son sólo algunas de las deficiencias de su salud respecto a las de sus mujeres. A pesar de esta realidad, son muy pocos los varones que acuden a revisiones médicas periódicas y suelen cuidar mucho más de sus coches que de su salud. Es quizás por esto por lo que su salud es más frágil que las de las mujeres y su esperanza de vida menor. Pero todo esto, lentamente y por fortuna, está cambiando. Los varones de este mundo occidental privilegiado demandan más información sobre temas de salud y cada vez están mostrando mayor aceptación de los tratamientos y siguiendo más los consejos de salud.

Como ya se ha comentado, a lo largo del siglo XX, la esperanza de vida en los países desarrollados casi se ha duplicado, desde menos de cincuenta años hasta más de ochenta, lo que es debido a que cada vez más personas esquivan una muerte precoz. Siempre ha habido unas pocas personas que han vivido 100 años. Éstas han sido mujeres o varones con una buena carga genética, adecuadas condiciones de vida y mucha suerte, pero es la media lo que ha aumentado, no la edad máxima, que sigue siendo de 110 años y que parece ser el tope máximo del ser humano. El principal objetivo de la biomedicina contemporánea no es superar este techo, sino lograr que la vida media se aproxime a él. Vivir ciento diez años y además de forma saludable. La búsqueda de un fármaco que retrase la vejez o que la revierta, es una de las líneas prioritarias de investigación en las universidades del mundo occidental y hay una gran cantidad de financiación pública y privada en el logro de terapias efectivas que frenen o reviertan el envejecimiento.

El conjunto de síntomas que sufren algunos varones cuando llegan a la cincuentena lo denominamos como “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT), tema del que se hablará ampliamente en este libro y que, a diferencia de la menopausia femenina, es un proceso lento. La edad a la que comienza el proceso es muy variable, pero suele ser patente a partir de los cincuenta años y se va acentuando hasta el final de la vida. En la actualidad hay una tendencia a pensar y a desear permanecer siempre jóvenes y, desde la medicina oficial o alternativa, se nos van a ofrecer productos, terapias y medicamentos de todo tipo para conseguir esta soñada “eterna juventud”. Aunque parece que en este tema y referido a los varones, sólo los tratamientos hormonales a base de testosterona tienen una efectividad real, aunque por supuesto éstos siempre deben ser prescritos y controlados médicamente. Así mismo existen consejos de salud importantísimos y que, sin ninguna duda, retrasan el envejecimiento: llevar una vida saludable, realizar ejercicio físico de forma regular, evitar el tabaco u otros tóxicos como el alcohol y las drogas y hasta tomar el sol de forma moderada y con protección.

Existía la idea de que lo que le ocurre a los varones a partir de la cincuentena son “cosas de la edad” y para las que no hay ninguna solución. Paradigma de esto era la supuesta pérdida del interés por el sexo que se solía asumir como una parte inevitable del paso de los años, pero la realidad es que hoy en día, con la ayuda de la medicina, se puede mantener a esa edad, y hasta mucho más adelante, no sólo una sexualidad satisfactoria, sino una gran calidad de vida en todos los aspectos.

Con el término de “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT) se hace referencia al progresivo deterioro general y de la función sexual del varón que ocurre a partir de los cincuenta años y que, por analogía con la menopausia femenina, ha recibido también el nombre de climaterio masculino. En medios anglosajones a esta entidad se le denomina como Síndrome de ADAM, PADAM o LOH, que corresponden a los acrónimos de “Androgen Deficency in the Aging Male”, “Partial Androgen Deficency in the Aging Male” o “Late Onset Hypogonadism”, que, traducido al español, correspondería al síndrome de deficiencia parcial androgénica en el varón que envejece. Una de las razones del frecuente efecto traumático del “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT) que afecta a algunos varones reside en la certidumbre de que inevitablemente se aproxima el envejecimiento, con todo su cortejo de manifestaciones desagradables, como pérdida de las facultades físicas, mentales y de la salud.

Son ya muchos los estudios que certifican que la producción de testosterona total en el varón desciende a medida que este envejece. Este hecho es mucho más preocupante al observar que entre los 40 y los 70 años, la fracción de testosterona realmente activa (libre) que circula por el organismo va descendiendo aproximadamente un 1,2% cada año. Utilizando como referencia el Baltimore Aging Study, el 20% de los varones de más de 60 años, el 30% de aquellos mayores de 70 años y el 50% de los mayores de 80 años, tienen niveles de testosterona por debajo de la normalidad. Pero además, si lo que se valora es el nivel de testosterona libre, estos porcentajes aumentan aún más.

Muchos de los cambios que padece nuestro organismo cuando envejecemos, como la osteoporosis, la pérdida de masa muscular, la caída del vello corporal, la anemia, el aumento de masa grasa y el deterioro en las capacidades físicas, cognitivas y sexuales son los mismos síntomas que sufren los varones jóvenes diagnosticados de déficit de testosterona (hipogonadismo masculino). Por tanto, es lógico pensar que existe una estrecha relación entre el “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT), el déficit de testosterona y los síntomas propios de la vejez. Independientemente de si el déficit de testosterona es realmente el culpable de la clínica que padecen los varones de edad avanzada, el efecto del tratamiento con testosterona en este grupo de pacientes está siendo intensamente estudiado.

Son muchos los campos en los que se está empezando a aplicar esta nueva terapia, como pueden ser el tratamiento de la osteoporosis, de la atrofia muscular, de la anemia o el de disfunción eréctil, pero es especialmente interesante llamar la atención sobre el efecto beneficioso que el tratamiento sustitutivo con testosterona ejerce sobre el estado de ánimo, la libido y la capacidad cognitiva de los varones de edad avanzada. Si además tenemos en cuenta el progresivo envejecimiento de la población mundial, sobre todo en las sociedades más avanzadas, mantener unos niveles normales de testosterona podría ayudar a que estos varones sean independientes en las tareas de cada día durante más tiempo, sin necesidad de cuidados especiales, como la asistencia social.

Diferencias etimológicas: andropenia, andropausia y viropausia

Pasados los cincuenta años, los varones presentan una disminución progresiva de la producción de testosterona, la hormona masculina por antonomasia. Esto conlleva unos cambios clínicos, que en algunos varones son más evidentes que en otros, y es lo que se ha venido denominando andropausia. Es una entidad clínica real y antigua, aunque poco evaluada hasta ahora en el ámbito sanitario. En realidad, este nombre de andropausia, ya generalizado en el ambiente médico y hasta a nivel popular, no es muy apropiado. La denominación se deriva de la comparación que socialmente se establece con el proceso que ocurre en las mujeres (menopausia), pero hay que reconocer que existen grandes diferencias entre la forma de envejecer de los varones y la de las mujeres. Es verdad que en el varón, a partir de la cincuentena, se objetivan estados de ansiedad, irritabilidad, insomnio, sudoración excesiva e incluso sofocos que nos recuerdan en cierta manera al síndrome de las mujeres en la menopausia, pero existen diferencias importantes entre uno y otro sexo. La palabra andropausia, etimológicamente, se deriva del griego: andros (varón) y pausis: (cesación o parada). La palabra viropausia viene del latín vir: (varón) y de pausis: (cesación). En este sentido y estrictamente, andropausia o viropausia significaría la cesación como varón, y las cosas no son exactamente así. La palabra menopausia vendría del griego: mênos (mes) y pausis: (parada o cesación) del mes en la mujer, lo que no significa el fin de la feminidad, sino el cese de la menstruación y de la ovulación, y esto sí que es apropiado. En la menopausia de la mujer se constata el cese de la función ovárica a nivel de las células endocrinas productoras de estrógenos, así como de las células germinales, con la pérdida de la función reproductora. Por eso pensamos que la palabra andropausia no expresa de manera correcta lo que ocurre en los varones a partir de los cincuenta años y no es apropiada ni desde el punto de vista semántico, ni tampoco biológico y fisiológico. Aún sería mayor despropósito, como hemos visto en alguna publicación, hablar de menopausia (cese de la menstruación) masculina. En las mujeres el cese de la actividad ovárica tiene una serie de síntomas a corto plazo (sofocos, sudoraciones), a medio plazo (atrofia vaginal y cutánea) y a largo plazo (osteoporosis y riesgo cardiovascular).

“Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT), denominación más ajustada a la realidad

La denominación del síndrome clínico y bioquímico que afecta a los varones y que se desarrolla con el envejecimiento está ocasionado por una caía en los niveles séricos de andrógenos (testosterona fundamentalmente), por lo que su denominación más correcta sería la de “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT) y es la que utilizaremos en este libro

Diferencias cronológicas y de contenido entre la Menopausia y el “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT)

Los cambios en el varón no se producen de forma brusca, sino de una forma gradual. No existe una edad concreta para el comienzo del “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT), aunque se considera habitualmente que se produce alrededor de los 50 años. Mientras que las mujeres tienen una pérdida de la función gonadal con la edad, que está claramente delimitada, la menopausia, los cambios que suceden en el varón de edad son menos espectaculares. En el varón, a los cincuenta años, no se produce una detención brusca de su función gonadal. Persiste la espermatogénesis y la función reproductora, al contrario que las mujeres, que con el cese de la menstruación pierden totalmente la capacidad de engendrar. Los varones, aunque disminuyen en su fertilidad, son capaces de fecundar hasta edades avanzadas, ya que conservan sus poblaciones celulares (epitelio germinal y células de Leydig testiculares) durante toda su vida. En el estudio del semen de varones mayores, se observa en líneas generales que tanto el volumen del eyaculado, el recuento espermático y el porcentaje de formas normales suelen conservarse, mientras que disminuye tanto la movilidad espermática, como la concentración de plasma en el líquido seminal. El testículo, con la edad, también presenta alteraciones, aunque parecen estar directamente relacionadas más con las caídas de testosterona que con la edad en sí. Pero incluso testículos atróficos conservan la capacidad de producir espermatozoides. Como vemos, es evidente que existe una clara diferencia cuantitativa y cualitativa entre el envejecer masculino y el femenino.

Síntomas del “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT)

•  Disminución de la actividad intelectual y pérdida de la memoria, lo que secundariamente produce depresión y ansiedad.

•  El varón se siente mayor y disminuido en su autoestima.

•  Pérdida de la sensación de bienestar.

•  Cambios en el humor con irritabilidad y hasta agresividad.

•  Insomnio y fatiga crónica. Otras veces, y como consecuencia de lo anterior, somnolencia diurna.

•  Falta pronunciada de energía.

•  Síntomas sexuales: disminución de la libido y disfunción eréctil. Se necesita más estímulo para conseguir una respuesta eréctil adecuada.

•  Disminución del vello corporal. Piel seca y arrugada. A veces, sudores y rubores.

•  Fracturas patológicas como consecuencia de la osteoporosis.

•  Problemas circulatorios. Suben las cifras de colesterol y se deteriora, entre otras, la función cardiaca.

•  Aumento de la grasa abdominal y de mamas. Disminución de la fuerza y de la masa corporal.

•  Cambios psicológicos y sociales: Existen muchos factores que influyen negativamente en el desarrollo de la actividad, tanto social como sexual, de los varones que envejecen.

“Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT). Síndrome poco conocido

En la Primera Encuesta Nacional sobre Salud del Hombre, promovida por el Grupo de Estudio Salud del Varón y que ha contado con los auspicios de la Asociación Española de Urología (AEU) y la Asociación Española de Andrología (ASESA), se analiza el conocimiento y la percepción que tienen los varones españoles entre 45 y 74 años sobre el “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT), a través de más de 2.000 entrevistas realizadas en todo el territorio nacional.

Entre las principales conclusiones de esta encuesta, se resalta la necesidad de incrementar el conocimiento que existe sobre el “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT), ya que si bien un porcentaje importante tiene síntomas compatibles con este síndrome, el 70,2 por ciento de los hombres españoles entre 45 y 74 años afirma no conocerlo. Además, incluso entre los hombres que han oído hablar sobre el mismo, su conocimiento no es totalmente correcto, pues la mayoría, un 86,3 por ciento, lo identifica con la “función sexual”, cuando en realidad este síndrome afecta adversamente a la función de múltiples sistemas, involucrando una sintomatología muy variada, por lo que, además de los síntomas sexuales, se presentan trastornos psíquicos, neurológicos, vasomotores y locomotores. Este desconocimiento también se observa en el hecho de que, si bien un alto porcentaje de hombres respondió afirmativamente a los síntomas compatibles con el “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT), los mismos son considerados como normales a partir de cierta edad por un 88,3 por ciento, a pesar de que un 42,4 por ciento manifiesta que afectan a su calidad de vida.

En cuanto a su abordaje terapéutico, los expertos señalaron que el 76,9 por ciento de hombres con síntomas compatibles con el “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT) considera que éstos se pueden tratar, aunque existe muy poca demanda de consulta al especialista.

¿Qué ocurre cuando una persona envejece?

Hoy la ciencia médica está en condiciones de contestar a esta pregunta en términos fisiológicos con una seguridad mucho mayor que hace algunos años. Gracias a los progresos tecnológicos, los seres humanos vivimos más y ello implica que hay que dedicar más atención a la “calidad” de vida de los individuos que se encuentran en la mitad de su existencia o la han sobrepasado ya. El aumento de la longevidad en las sociedades industriales avanzadas ha provocado un aumento espectacular del número de personas mayores. Además, se llega en muchas mejores condiciones físicas, psíquicas y hasta económicas que antes. El incremento de la esperanza y estado de salud de los varones, hace que la sociedad considere a una persona con 50 años en el momento de la culminación o en la mitad de la vida. Incluso existen estudios médicos que demuestran que una persona con 60 años se encuentra en mejores condiciones que 20 años antes. Muchos varones, a los 50-60 años, han dejado de fumar y beber, se han liberado del agobio del trabajo y de la responsabilidad de los hijos, cuidan sus horarios y sus dietas y, en conjunto, han adquirido una serenidad que beneficia enormemente la cualidad y la calidad de sus vidas.

En realidad, el envejecimiento no es un proceso natural sino un logro de las civilizaciones desarrolladas. Como muy bien indica Hayflick: “el envejecimiento de los seres humanos es un artefacto de la civilización”. Mientras que a inicios del siglo los mayores de 65 años no eran más del 4% de la población, ahora son aproximadamente un 15%. Este proceso no ha tocado techo y pronto la proporción será aun mayor. Los cambios en la estructura demográfica de los países desarrollados determinan que haya que prestar cada vez más atención a un segmento de la población tan cercano como desconocido, los “varones de edad”. La posibilidad de prescindir del trabajo de los mayores, sumado al aumento de éstos, ha provocado un incremento espectacular de personas con buena salud y condiciones, pero sin actividad productiva definida. Incluso en España no son raras las jubilaciones de varones con cincuenta y dos años. Es decir, que son personas a las que quedan treinta o cuarenta años de vida y sin ninguna obligación laboral. Las definiciones sobre lo que es el envejecimiento son muy diversas, posiblemente una de las más acertadas es la de Richard A. Millar de la Universidad de Michigan: “El envejecimiento es un proceso que convierte a adultos sanos en personas susceptibles, con un riesgo de enfermedad, lesiones y muerte que aumenta progresivamente”.

Decía el científico español Don Santiago Ramón y Cajal que se es realmente viejo cuando se pierde la curiosidad intelectual y que las arrugas cerebrales, metafóricamente hablando, aparecen en el ignorante precozmente y, por el contrario, tardan en presentarse en el mayor activo, acuciado por la curiosidad y el ansia de renovación. Según la Organización Mundial de la Salud, el envejecimiento de la población es uno de los grandes triunfos y también uno de los grandes desafíos de nuestra sociedad. En todos los países y en particular en los desarrollados, las medidas para ayudar a las personas de edad a permanecer sanos y activos son una necesidad, no un lujo.

Cambios hormonales en los varones de edad

Los andrógenos, como su nombre indica (andro: hombre – genos: origen), son las hormonas encargadas de provocar los cambios físicos característicos del varón. No sólo promueven la diferenciación sexual en la vida intrauterina, responsable de las diferencias en los genitales externos que definen el sexo del recién nacido, sino que también son responsables de las modificaciones que se producen en el niño cuando llega la pubertad.

La hormona masculina más importante, el andrógeno por excelencia, es la testosterona, pero no es la única ni funciona de forma independiente. En realidad, y esquemáticamente, podríamos decir que hay tres niveles de funcionamiento hormonal:

En primer lugar, el hipotálamo, en la base del cerebro, que, bajo distintas influencias de otras zonas cerebrales, segrega una hormona, la GnRh, de forma pulsátil (en pulsos u ondas).

Después, la hipófisis, inmediatamente debajo del hipotálamo y unida a él por el tallo hipofisario. La hipófisis, cuando es estimulada por la GnRh, sintetiza y segrega las gonadotropinas, FSH y LH, también en forma de pulsos.

Por último, el testículo, que, cuando es estimulado por las gonadotropinas, produce espermatozoides y hormonas, sobre todo testosterona, cuya secreción varía a lo largo del día (ritmo circadiano). A su vez, la testosterona “informa” a la hipófisis y al hipotálamo del funcionamiento testicular, con lo que se cierra el circuito de retrocontrol o “feed-back”.

Los niveles de todas estas hormonas no son constantes a lo largo de la vida del hombre, sino que varían en sus distintas etapas (intraútero, infancia, adolescencia, edad adulta y senectud). En estas líneas nos vamos a referir sólo a la etapa del envejecimiento, que es la que ahora nos interesa.

Los varones experimentan una progresiva caída en los niveles de testosterona total y libre a partir de la tercera década de la vida (aproximadamente 1% al año). Esta caída, que es mayor para la fracción libre que para la total, coincide con una disminución en la masa muscular, la fuerza, la densidad ósea, la función cognitiva y la salud en su conjunto. Muchos investigadores han establecido una relación causal entre ambos puntos, y por ello describen un síndrome de deficiencia androgénica en varones mayores llamado “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT). Se calcula que un 10-30% de los varones de entre 40 y 80 años tiene valores de testosterona inferiores a los normales para su edad y se ha planteado el tratamiento hormonal sustitutivo en estos casos.

Al investigar cuáles son las causas que llevan a esta disminución de los niveles hormonales, se han hallado alteraciones en los tres niveles que describíamos anteriormente:

En el hipotálamo, habiéndose observado unos pulsos de GnRh de menor amplitud.

En la hipófisis, donde se han descrito diversas anomalías: respuesta defectuosa a la Gn-Rh; mayor sensibilidad de la secreción de LH al feed-back negativo de los andrógenos y cambios en la composición química de las gonadotropinas, lo que las hace menos eficientes.

En el testículo hay una menor respuesta a la LH, debida a la disminución del número de células encargadas de producir testosterona o de su capacidad para responder al estímulo normal.

La resultante de estas anomalías se manifiesta, cuando medimos estas hormonas, del siguiente modo: La FSH y la LH muestran valores basales normales o normales-altos a partir de los 40-45 años, aunque posiblemente su eficacia es menor. La testosterona total y libre muestran valores bajos o normales-bajos y se pierde su ritmo circadiano.

En resumen, podemos decir que existen defectos intrínsecos, relacionados con la edad, a todos los niveles del eje hipotálamo-hipófisotesticular, que repercuten a nivel hormonal y reproductivo. Estas modificaciones son discutidas y, en cualquier caso, de escasa magnitud y, finalmente, hay que constatar que existe una gran variación individual y varones ancianos pueden tener niveles hormonales en el rango de adultos jóvenes.

Síntomas clínicos del “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT)

Los síntomas clínicos que acompañan a los varones que padecen “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT), engloban tanto cambios objetivos, como síntomas subjetivos que por sí mismos no se consideran enfermedad.

El descenso de la fuerza muscular, de la capacidad física y de la función sexual aboca al hombre mayor de 50 años a una pérdida en su calidad de vida. Además, la presión psicológica que esto acarrea al individuo está aún más aumentada por la expectativa social de que los individuos deben mantenerse activos e independientes para cualquier actividad durante el mayor tiempo posible.

- Masa muscular: La afectación puede variar desde la simple pérdida de masa muscular hasta la atrofia muscular con la consiguiente pérdida de fuerza muscular y de capacidad física; por ejemplo, un hombre de 70 años tiene aproximadamente 12 Kg menos de masa magra (masa no grasa), cuya proporción principal está constituida por músculo.

Debido a esta reducción de masa muscular, y por tanto de fuerza, el varón de edad avanzada sufre una restricción de su capacidad física, cansándose mucho más rápidamente que cuando era más joven. Por otro lado, la masa muscular es determinante a la hora de prevenir fracturas óseas, cuya incidencia aumenta, como ya sabemos, según aumenta nuestra edad.

– Masa grasa: A medida que envejecemos, nuestro peso corporal normalmente se eleva debido a un aumento de la porción grasa del or ganismo, que oscila entre el 18%-36%. Fundamentalmente, este aumento de tejido adiposo se va a localizar en la zona abdominal, correlacionándose directamente este aumento de masa grasa con una disminución en las concentraciones de testosterona.

– Osteoporosis: En los últimos tiempos está aumentando el número de varones que, al alcanzar determinadas edades, son diagnosticados de osteoporosis (densidad ósea reducida). Las tres causas más comunes son el alcoholismo, la terapia con corticoesteroides y el “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT). De hecho, actualmente el 25%-30% de todas las fracturas de cadera son ya padecidas por los varones, existiendo muchos estudios que correlacionan positivamente esta fractura con niveles de testosterona por debajo de la normalidad, descubriendo a esta hormona como un factor causal crucial de osteoporosis.

– Anemia: La producción de eritrocitos (glóbulos rojos) y hemoglobina también desciende con la edad, y está en parte estimulada por la secreción de testosterona. Las concentraciones bajas de hemoglobina suponen una reducción por parte de nuestro cuerpo en la capacidad de transportar oxígeno, que, poco a poco, nos irá abocando a un deterioro de nuestra capacidad física o fatiga crónica, debida a una incorrecta oxigenación de los diferentes sistemas de nuestro organismo.

– Actividad sexual: El descenso de la actividad sexual, de la libido y la disfunción eréctil son problemas que acompañan al varón según envejece. La incidencia de estos problemas no es ni mucho menos pequeña, si analizamos el estudio del hombre de edad avanzada de Massachussets (Massachussets Male Aging Study), hasta un 35% de los varones por encima de los 40 años y aproximadamente el 50% de los varones por encima de los 60 años se quejan de disfunción eréctil, siendo el 15% de los mayores de 60 años completamente impotentes. Además, estas situaciones causan una gran presión psicológica en el varón, que difícilmente acepta que ésta vaya a ser una nueva etapa en su vida.

Son muchas las causas a las que se le puede atribuir la aparición de la disfunción eréctil: la diabetes, la arterioesclerosis, las enfermedades cardiacas, la hipertensión, los niveles bajos de testosterona, junto con la situación social y psíquica de cada individuo, influyen directamente en la actividad sexual del varón. Es muy raro que tan sólo una de lascausas enumeradas anteriormente sea la culpable de la alteración en la función sexual de cada individuo, pero no es menos cierto que los niveles bajos de testosterona que puede presentar cualquier persona mayor de 45 años influyen directamente en un descenso en su actividad y satisfacción sexual y una menor libido.

Con la aparición de nuevos fármacos que tratan la disfunción eréctil (inhibidores de la 5 fosfodiesterasa), se han abierto nuevas expectativas para el tratamiento de este tipo de enfermedad. Pero, a pesar del revuelo social que causó su aparición, no deja de ser cierto que entre un 30%-40% de los pacientes que han estado o están bajo este tipo de terapia aún no han solucionado su problema eréctil.

Varios estudios han demostrado que gran parte de los pacientes que no responden a los inhibidores de la 5 fosfodiesterasa, presentan niveles de testosterona por debajo de la normalidad y que la asociación de ambos fármacos aumenta enormemente las tasas de éxito del tratamiento. Es muy lógico pensar que sin los sistemas que aseguren una correcta estimulación sexual (testosterona), la relación sexual no sea satisfactoria a pesar de una correcta erección (inhibidores de la 5 fosfodiesterasa).

– Estado de ánimo: Es bien conocido que la terapia sustitutiva con testosterona, en caso de déficit de la misma, mejora los estados de ánimo positivos, reduciendo los negativos, incluso mejorando los estados depresivos. Este efecto de la testosterona se consigue gracias a su acción sobre el sistema nervioso central.

Aquellos pacientes en tratamiento con testosterona mejoran, bajo su propio punto de vista, sus niveles de tristeza, ansiedad, energía, cansancio, bienestar y nerviosismo. Debido a lo subjetivo de estos síntomas y a la dificultad que acarrea poder medir su mejoría, es aún muy pronto para poder asegurar que es tan sólo la sustitución con testosterona en los varones con “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT) la determinante de toda esta mejora, aunque seguro que juega un papel fundamental.

– Piel y pelo: El descenso en los niveles de testosterona, asociado a la edad o al “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT), provoca en el varón un descenso en el crecimiento de pelo, junto con caída de pelo corporal, y la piel aparece característicamente mucho más fina, sensible y seca.

Todas las sociedades han rendido culto a la fecundidad y esto hasta que los avances sanitarios, médicos y de otro tipo hicieron disminuir la mortalidad infantil. Los niños eran la base de la riqueza de las sociedades antiguas y la glorificación del matrimonio; la maternidad y el coito formaban parte inseparable de ellas.

Lo mismo ocurría en todo lo referente a la potencia masculina, ya que ésta era primordial para mantener el ritmo del crecimiento de la población. Erección, coito, eyaculación y fecundación eran el fundamento de la relación sexual. El varón tenía que dar la talla respecto a estos temas, cualquier fallo era ridiculizado y todos conocemos los chistes y anécdotas referidos a estos temas. Para la mayoría de los varones, el buen funcionamiento sexual era considerado como el baremo por el que se mide la normalidad del individuo como “varón”. Quien “no da la talla”, o “cree no darla”, se siente abatido, deprimido o avergonzado, ya que esto significa dudar de su “virilidad”. Entre los problemas sexuales, las dificultades de la erección constituyen la alteración más temida por los varones. Mientras que una mujer puede ocultar su frigidez o incluso su anorgasmia durante años, al varón le es imposible esconder cualquier fallo en su erección. Las alteraciones de la erección del pene pueden presentarse a cualquier edad, pero su frecuencia aumenta con el paso de los años y, por eso, en este libro, que dedicamos a la salud masculina queremos dedicarle todo un capítulo.

Disfunción eréctil (impotencia)

Como el término “impotencia” tiene implicaciones negativas y peyorativas, aparte de que es usado para describir toda una gama de problemas sexuales que no son disfunciones de la erección propiamente dichas, preferimos usar el termino de “disfunción eréctil”. Ésta se entiende por la alteración cuantitativa o cualitativa de dicha función orgánica. La insuficiencia eréctil consiste en la incapacidad persistente de obtener y mantener una erección del pene suficientemente firme y duradera como para permitir una relación sexual satisfactoria, pero, como el término “relación sexual satisfactoria” es muy subjetivo, sería mejor definirlo como la incapacidad de lograr una erección suficiente como para intentar, conseguir y mantener una penetración.

¿Cómo funciona el pene?

La erección procede de una integración compleja entre músculos, nervios y vasos sanguíneos, que está influida por factores psicológicos y conductuales. El mecanismo de la erección comprende tres acciones fisiológicas controladas neurológicamente:

Relajación de la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos, lo que permite que la sangre se almacene.

Aumento del flujo arterial, llegando más sangre al pene.

Disminución del flujo venoso de salida.

En la erección del pene intervienen el sistema nervioso central, la testosterona y factores locales, que regulan la relajación de la musculatura lisa de la arteria profunda del pene y de los cuerpos cavernosos, y en este proceso desempeña un papel fundamental la existencia de un flujo de sangre adecuado. Ante un estímulo sexual, se produce la liberación de óxido nítrico por las células del endotelio del tejido eréctil. Esta sustancia provoca una relajación del músculo liso de los cuerpos cavernosos que permite la llegada de un flujo de sangre necesario para que se produzca la rigidez del pene que denominamos como erección.

¿Los problemas de erección son frecuentes?

Hasta hace algunos años las disfunciones de la erección se consideraban de origen psicológico en más del 80% de los casos, y aun ahora hay escuelas psicoanalíticas y sexológicas que consideran que la mayoría de las impotencias son de origen psicológico. Actualmente se sabe que más del 75% de los casos de impotencia son de causas orgánicas. Con la aparición de las nuevas terapias orales de la disfunción eréctil y las mejoras de las técnicas diagnósticas, este porcentaje de disfunciones orgánicas de la erección parece que aún es mayor. Según diferentes estadísticas, más de la mitad de la población masculina ha sufrido alguna vez en su vida un episodio de impotencia de forma ocasional, el típico “gatillazo”. Esto en realidad no se considera impotencia. La pérdida de la erección aisladamente puede ser simplemente consecuencia de un trastorno físico pasajero, de estados de estrés, cansancio, o porque algún aspecto de la relación sexual cause ansiedad o resulte desagradable. El 90% de estos casos, a los que se llama impotencia erróneamente, son el resultado de una combinación de inseguridad, miedo a ser rechazado o ansiedad. Se considera que para que a un varón se le pueda clasificar como impotente tiene que presentar disfunción efectiva en al menos el 25% de sus intentos, para otros autores se la consideraría cuando el fallo fuese en el 50% de éstos. Las dificultades de la erección pueden ocurrir a cualquier edad y presentarse de formas diferentes. La ausencia total de erección es infrecuente. Lo más habitual es que se puedan lograr erecciones parciales, pero no suficientemente firmes como para lograr una penetración. Otra alteración también frecuente es que se logre una erección firme, pero que ésta desaparezca rápidamente. Asociadas o no a la impotencia, hay una serie de disfunciones sexuales que se confunden con ella. Por ejemplo, la impotencia no tiene nada que ver con la ausencia de deseo, en este caso existe la capacidad de responder físicamente a una estimulación sexual, lo que falta son las ganas de realizar el coito. Impotencia y esterilidad son dos términos que tampoco tienen ninguna relación, aunque a veces puedan asociarse. La impotencia es la imposibilidad de “lograr una erección suficiente para penetrar” (impotencia coeundi) y la esterilidad o infertilidad es la imposibilidad de “lograr una fecundación” (impotencia generandi). Tampoco hay que confundirla con la eyaculación dolorosa, retrógrada o la incapacidad de lograr el orgasmo. Existe una impotencia selectiva, que es cuando un hombre tiene un buen funcionamiento sexual con una pareja, pero no con otra u otras. Hay individuos que tienen erecciones firmes extramatrimoniales, pero débiles o fláccidas con su pareja habitual, y lo contrario, erecciones suficientes con su pareja, pero incapaces de lograrla con otra mujer. Se llama impotencia secundaria cuando en un varón aparecen dificultades en la erección que antes no se habían presentado. Es considerada como impotencia primaria cuando desde las primeras tentativas de coito el varón es incapaz de alcanzar o mantener una erección. Esta última es muy rara.

Lo importante que todo varón debe conocer es que la impotencia es un problema común. Más de diez millones de varones en EEUU sufren algún tipo de incapacidad para lograr o mantener la erección y en España se supone que alrededor de dos millones de varones padecen impotencia de diferentes tipos. Dado que la función sexual es una de las funciones básicas en la vida del varón, la capacidad para lograr y mantener una erección es vital para su amor propio. Los varones reaccionan de diferentes formas ante el trastorno de la erección, desde los que se sienten profundamente desquiciados, posiblemente la reacción más habitual, hasta los que puede que no les afecte “en gran medida”, y puede existir hasta los que se sienten aliviados de no tener ya que mantener “relaciones sexuales” durante más tiempo. Los varones jóvenes, como es normal, se sienten muchísimo más afectados que los de edad por cualquier episodio de disfunción eréctil, además en aquéllos la mayoría de las veces no son auténticas impotencias. Hoy en día casi todos los casos de disfunción eréctil pueden ser tratados con éxito. Lo importante es la búsqueda de ayuda apropiada. Las personas más preparadas para solucionar estos temas son los urólogos-andrólogos, ayudados por sexólogos y psicólogos.

¿Por qué puede fallar la erección?

Para que se produzca una correcta erección se requiere la interrelación de factores neurológicos, vasculares, hormonales y psicológicos, por lo que cualquier fallo en alguno o en varios de estos mecanismos puede impedir o dificultar su consecución. Generalmente distinguimos entre causas orgánicas y psicológicas, aunque en la mayoría de los problemas de erección se suelen juntar ambos factores.

a) Causas orgánicas más frecuentes de impotencia: vasculares, endocrinas, drogadicciones, tabaco y alcohol, toma de medicamentos, diabetes, secuelas de cirugías y lesiones neurológicas

Más del 70% de las causas de deficiencia eréctil tienen como causa determinante un problema orgánico y la causa más común de impotencia es una alteración en la circulación de la sangre del pene, esto hace que o bien el pene no se llene con suficiente sangre, que no se almacene ésta en los cuerpos cavernosos o que se vacíe con demasiada rapidez. Es decir, una deficiencia de llenado, de almacenaje o problemas de vaciado rápido.

Las deficiencias en el llenado del pene es lo más frecuente

Para que se produzca la erección tienen que entrar de 140 a 160 CC de sangre por minuto en los cuerpos cavernosos, y para mantenerla es preciso la entrada de 40 a 60 CC de sangre por minuto. Los vasos sanguíneos tienen que encontrarse en perfecto estado para permitir la entrada de este flujo de sangre. Todo proceso que conlleve la disminución del calibre de las arterias que permiten el aflujo de sangre, producirá alteraciones en el llenado. La arterioesclerosis es responsable de aproximadamente el 40% de los casos de disfunción eréctil. La arterioesclerosis consiste en el endurecimiento de las arterias y esto es debido a los depósitos de grasa y colesterol en éstas. Es una enfermedad generalizada que afecta a todos los vasos sanguíneos del organismo, es típica la afección de las arterias coronarias del corazón que causan la angina de pecho y el infarto agudo de miocardio. Hay cuatro factores que predisponen a la arteriosclerosis: “La diabetes, la hipertensión arterial, el tabaco y altos índices de colesterol”. Recientemente, numerosos trabajos han relacionado la enfermedad arteriosclerótica con la disfunción eréctil y en este momento se considera el origen vascular, secundario a arterioesclerosis, como la causa más frecuente de impotencia, en especial en los varones por encima de los 60 años. La relación del tabaco con la arteriosclerosis está demostrada en especial en lo que afecta a las arterias coronarias. Un estudio del centro ambiental de EEUU advierte que los fumadores pueden sufrir problemas de salud, relacionados con disfunciones sexuales, es decir, que el fumar es también una causa de impotencia. Los fumadores tendrían un 50% más de riesgo de disfunción sexual que los no fumadores. Parece que hay una relación directa y que sugiere que la nicotina afecta al sistema nervioso y a la circulación de la sangre, aparte de su relación con la aparición de arteriosclerosis, y el fumar es un factor de riesgo en relación a la disfunción eréctil. La hipertensión arterial está ligada a la obesidad y al aumento de colesterol, y se asocia con la arteriosclerosis. Es frecuente un aumento de lesiones arterioscleróticas relacionadas con la hipertensión, sobre todo en pacientes mayores de 50 años. Se correlaciona el incremento del colesterol con la enfermedad arteriosclerótica y la subsiguiente patología vascular-disfunción eréctil. Es decir, que dietas ricas en grasa, hábitos sedentarios, sobrepeso, tabaco y diabetes, son factores de riesgo en la producción de arteriosclerosis y secundariamente de disfunción eréctil. Las arterias profundas del pene tienen solamente de 1 a 2 milímetros de diámetro y una pequeña restricción es suficiente para producir una reducción del flujo sanguíneo, por esto cualquier endurecimiento o depósito en estas arterias disminuirá el flujo sanguíneo y, consiguientemente, producirá alteraciones en la erección. En varones jóvenes también se puede producir una deficiente llegada de sangre al pene por lesiones en las arterias peneanas. Estas lesiones, a veces, están presentes desde el nacimiento y con mayor frecuencia ocurren tras accidentes, por ejemplo en fracturas de pelvis o caídas a horcajadas. De todas formas estos casos son muy raros e infrecuentes.

Drenaje excesivo del sistema venoso del pene

En algunos varones, a pesar de producirse un llenado arterial satisfactorio de los cuerpos cavernosos, se produce una fuga de la sangre de éstos por un drenaje excesivo de las venas. Cuando se produce “una fuga”, aunque sea pequeña, del pene en erección, es imposible mantener ésta.

Causas endocrinas de la disfunción eréctil. La testosterona

El aumento de la hormona llamada prolactina produce disfunción eréctil y disminución del deseo sexual. Este aumento suele ser producido por tumores de la hipófisis. Es una alteración muy rara. Pero es la testosterona, hormona esencial para que se produzcan y mantengan los caracteres sexuales que definen al varón como tal y necesaria para que se produzca la erección, la que sí está implicada en un gran porcentaje de disfunciones de la erección. Los niveles bajos de testosterona que puede presentar cualquier varón mayor de 45 años influyen directamente en un descenso en su actividad y satisfacción sexual y una menor libido y potencia.

Drogadicción. Tabaco y alcohol

El tabaco, aparte de su contribución a la génesis de la arteriosclerosis, produce una vasoconstricción, que determina un estrechamiento de los vasos del pene, disminuyendo el flujo de sangre al mismo. Por esto, ante todo varón que consulte por disfunción eréctil, se investiga inicialmente la presencia o ausencia del hábito de fumar y, si se trata de un paciente fumador, hay que aconsejarle y ayudarle a abandonar el tabaco. Los efectos nocivos del tabaco sobre la erección son más acusados en varones con alto grado de tabaquismo (más de 20 cigarrillos/día) y, sobre todo cuando se asocia a los demás factores de riesgo de la arteriosclerosis: diabetes, hipertensión arterial, obesidad y sedentarismo.

El alcoholismo posiblemente es la segunda causa, tras la arteriosclerosis, de disfunción eréctil en la sociedad occidental. Además suele ir asociado al tabaco y a otros factores de riesgo. Consumido con moderación, tendría utilidad en las relaciones sexuales, ya que reprime las inhibiciones y fomenta el trato social. La borrachera tiene un efecto anestésico y depresor del sistema nervioso, por lo que bajo su influencia es muy difícil excitarse y conseguir una erección. El alcoholismo crónico produce alteraciones importantes, con efectos demoledores sobre la erección:

– El alcohol lesiona el hígado y produce un aumento de los estrógenos, que conllevan una disminución del deseo sexual.

– Afecta a todos los nervios del cuerpo y también a los del pene.

– Disminución de la testosterona, debido a la bajada de su producción en los testículos, que pueden llegar a atrofiarse.

Drogas como la cocaína, las anfetaminas y la marihuana, aunque se les atribuye efectos afrodisíacos, tomadas de forma continuada, disminuyen la libido y la erección. El uso prolongado de otros narcóticos, como heroína, metadona, barbitúricos, tranquilizantes, sedantes, somníferos, antidepresivos y antihistamínicos, se relaciona con la disfunción eréctil y también con alteraciones de la eyaculación. El mecanismo de acción de estas drogas en la génesis de la disfunción eréctil no está aclarado del todo, pero parece que producen interrupción del mecanismo de transmisión de los impulsos nerviosos. Además, la marihuana disminuye los niveles de testosterona.

Causas medicamentosas

Algunos fármacos utilizados para tratar diferentes enfermedades pueden producir un efecto secundario indeseado: la disfunción eréctil. Se cree que más de 200 medicamentos pueden producir impotencia. El uso continuado de diversas medicaciones puede producir cambios en la libido, disfunción eyaculatoria o disminución de la capacidad de erección. Los medicamentos utilizados para el control de la hipertensión arterial quizás son los que más comúnmente causan impotencia. La hipertensión arterial ya de por sí es un factor que, unido a otros, es causa de impotencia. Hay diferentes fármacos que producen un aumento de la prolactina, pudiendo ser causa de disfunción eréctil. Dentro de estas tenemos la cimetidina, ampliamente usada en alteraciones gastroduodenales, como la úlcera. El adenocarcinoma de próstata se trata produciendo con medicamentos un bloqueo androgénico, es decir, eliminando la producción de andrógenos, y, dentro de éstos, el más importante es la testosterona. Esto determina que el paciente tiene un menor deseo de contacto sexual y una pérdida gradual de la capacidad eréctil. Existen otras muchas medicaciones que pueden producir disfunciones de la erección: digoxina, diuréticos, vasodilatadores, quimioterápicos usados en el tratamiento de diferentes tipos de cánceres y antidepresivos.

Diabetes

El 65% de los varones que desarrollan una diabetes acaban con disfunciones eréctiles al cabo de unos 10 años. El 25% de los diabéticos entre 30 y 35 años y del 50% al 75% entre los diabéticos de 50-60 años padecen problemas de disfunción eréctil. Muchas veces la diabetes se diagnostica en las consultas de urología o andrología, ya que el primer síntoma es una disfunción eréctil. Esta enfermedad produce una alteración de la erección por medio de dos mecanismos: el endurecimiento de las arterias (arteriosclerosis) y, por otro lado, la lesión del sistema nervioso periférico, afectándose la transmisión normal de los impulsos nerviosos. El diabético con problemas de disfunción eréctil solamente tiene alterado el mecanismo de la erección. Su libido, su apetito sexual no se modifica en absoluto, siendo de iguales características que antes de su disfunción.

Causas quirúrgicas de disfunción eréctil

Como resultado de algunas intervenciones quirúrgicas pueden afectarse los nervios o los vasos que inducen y mantienen la erección. Lo más frecuente es que esto pueda suceder tras intervenciones por cáncer de colon, vejiga y próstata, que conlleven la extirpación de estos órganos y la posible lesión de nervios o vasos que participan en el mecanismo de la erección. Otras muchas intervenciones pueden afectar a la erección: cirugías vasculares, digestivas, neurológicas. El tratamiento con radioterapia para diferentes tipos de cánceres en la zona pélvica también puede producir disfunción eréctil.

Lesiones neurológicas

La estimulación directa del pene y del resto de órganos genitales envía impulsos a la médula espinal inferior y, desde allí, los nervios envían incentivos que actúan favoreciendo el mecanismo de la erección. También hay impulsos que van directamente desde el cerebro a la médula espinal y que la provocan, y esto se produce por estímulos eróticos como olores, pensamientos, emociones. Hay algunas enfermedades en las que se pueden afectar los nervios que rigen todo este mecanismo nervioso: esclerosis múltiple, distrofia muscular, poliomielitis y otras.

Otras enfermedades generales.

Cualquier otra enfermedad que afecte al resto del organismo puede repercutir sobre la erección: insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática, hipotiroidismo, hipertiroidismo y alteraciones genéticas.

b) Disfunción eréctil de causa psicoemocional

Existen razones emocionales en el origen de las disfunciones de la erección y, sobre todo, en relación a los niveles de estrés que impone nuestra sociedad. Muchos varones llevan una vida de “competición y de tensiones”. El éxito se asocia al dinero y al sexo. Son expectativas poco realistas, que al no cumplirse en la mayoría de los casos llevan a la frustración y a la disfunción eréctil. La ansiedad está en la base de muchas impotencias. Para cada varón la ansiedad puede ser diferente, en relación a personas y situaciones; por ejemplo, hay varones que no tienen ningún problema de potencia con mujeres a las que consideren inferiores a ellos y se convierten en impotentes con las que admiran o temen. Como vemos, cada varón puede tener su ansiedad y su momento de ansiedad. Es típico lo que se llama “rol del espectador”, es decir, que el varón se obsesiona tanto por su erección que en cada relación sexual se dedica a observar y a evaluar su respuesta. La erección es totalmente involuntaria. Esto determina que si un varón se centra en intentar obtener o mantener la erección, lo único que consigue es frenarla o imposibilitarla cada vez más. En la educación que se le ha dado al varón, se le ha hecho creer que todos los varones deben funcionar bien en cualquier circunstancia y con cualquier persona, esto hace que algunos se obsesionen con su respuesta sexual y, en realidad, lo único que falla muchas veces es un estímulo erótico adecuado. Hay también raras alteraciones psicológicas o de educación sexual, en las que el varón imagina la vagina como una zona peligrosa o sucia y esto repercute sobre sus erecciones. Otros también asocian la sexualidad con ideas de agresión y brutalidad y temen hacer daño a la mujer, cohibiendo sus erecciones. Ven la penetración como un ataque a la mujer. Antes se le daba gran importancia a las teorías psicoanalíticas en el origen de la impotencia. Pero, actualmente sabemos que, independientemente de las causas originales, la ansiedad, la auto-observación, la preocupación por la calidad de la erección y el terror al “fracaso”, se encuentran en la mayoría de las disfunciones eréctiles de causa psicológica. Con gran frecuencia, la alteración se produce a partir de la llamada “ansiedad de actuación”, es decir, el miedo a “no cumplir”. Como la ansiedad o la observación obsesiva, una emoción profunda puede cohibir la erección. La imposibilidad de una erección puede producirse por un deseo débil o un rechazo a la pareja sexual, pero, a veces, por todo lo contrario, como puede ser un deseo exacerbado en el caso de una primera relación o el conseguir una mujer largo tiempo deseada. El miedo al acto sexual y el estar constantemente interrogándose ¿perderé la erección?, ¿seré capaz de lograrla o de mantenerla?, desvanece el deseo sexual y provoca la pérdida o el no logro de la erección. La depresión, tanto endógena como de origen exógeno, suele ser una causa frecuente de impotencia, así como de disminución del deseo.

c) Impotencias de tipo mixto: físico-psicológico

Hay pacientes que refieren dificultad de mantener la erección en unas ocasiones y, en otros casos, problemas para conseguirla. Estas disfunciones a veces tienen un origen mixto, a una arteriosclerosis prematura, que provoca el problema físico, se une la gran preocupación que el paciente tiene por su rendimiento (el comentado “rol del espectador”). A largo plazo, los temores ante el coito por “fallos anteriores” pueden determinar una evitación del sexo o, en un intento de evitar la ansiedad, empeñarse a toda costa en conseguir una erección, con lo que se agrava el problema.

¿Cómo diferenciar las disfunciones de la erección de origen orgánico de las de origen psicológico?

En muchas ocasiones, un simple interrogatorio detallado, le permite al urólogo-andrólogo, o terapeuta sexual, orientar el diagnóstico hacia una patología orgánica o psicológica. Con esto, el estudio se orientará hacia pruebas que determinen la causa de esa organicidad, o en dirección a estudios psicológicos, evitando al paciente viajes y exploraciones inútiles.

Las disfunciones de la erección (impotencia), la edad y las sociedades occidentales

En la sociedad occidental, a medida que la población va envejeciendo, la disfunción eréctil es un tema de gran trascendencia. Como ya hemos comentado, la impotencia es una afección que fundamentalmente está asociada al aumento de la edad y, sobre todo, a las alteraciones del riego sanguíneo que se producen con el paso de los años. Al varón se le exige, y él mismo se exige, llegar a la vejez en buenas condiciones físicas y esto referido también a la sexualidad. El pene, en lo que se refiere a su funcionamiento en relación con la erección, es fundamental-mente un órgano vascular. De la misma forma que con el aumento de la edad crecen los problemas de riego al corazón (alteraciones coronarias, como anginas de pecho o infartos) o de riego en las extremidades inferiores, aumentan las dificultades para el riego del pene. Las arterias del pene van envejeciendo y se altera su funcionamiento, al aumentar su rigidez por la acumulación de depósitos lípidos en ellas, lo que se denomina arteriosclerosis. El riego siempre es suficiente para mantener el pene en estado de reposo, pero el problema ocurre cuando es necesaria la erección. Se achacaban las alteraciones en la erección a conflictos de la personalidad, pero actualmente sabemos que esto no es cierto y las últimas investigaciones indican que la impotencia es, fundamentalmente, una enfermedad de los vasos sanguíneos, generalmente asociada al envejecimiento, y que incluso puede ser un buen índice de predicción de otras enfermedades vasculares. De hecho, se recomienda actualmente que los médicos consideren a la impotencia como un hallazgo clínico significativo, siendo antesala de la aparición de otras enfermedades vasculares, como el infarto agudo de miocardio.

La disfunción eréctil va a ser en los próximos años un importante problema sanitario en los países occidentales, ya que, unido al envejecimiento de la población, se va a dar una exigencia en la calidad de vida en los varones de edad y esto también referido a su sexualidad.

La disfunción eréctil como indicador de enfermedades graves

La disfunción eréctil afecta a un tercio de los varones mayores de cuarenta años que acuden a la asistencia sanitaria. Los investigadores vienen advirtiendo hace tiempo que la enfermedad vascular es la causa principal de las deficiencias de la erección. Los médicos siempre tendrían que tener en cuenta este origen vascular y buscar los posibles factores de riesgo: diabetes, hipertensión arterial, hiperlipemia y tabaquismo. Se sabe ya que la disfunción de la erección puede ser el primer síntoma de enfermedades importantes como la diabetes, insuficiencia renal, enfermedades neurológicas como la esclerosis múltiple o trastornos de los discos lumbares. Lo más importante es saber que se ha visto una conexión entre disfunción eréctil y enfermedad cardiaca y ésta es una razón importante para que todos los varones con este problema se sometan a una revisión exhaustiva para determinar su estado de salud, en vez de limitarse a la toma de medicamentos contra la disfunción de la erección. En conclusión, convendría que fuesen examinados por un cardiólogo los pacientes con disfunción eréctil atribuida a problemas de suministro de sangre al pene, especialmente aquellos que tengan un familiar de primer grado que padezca una enfermedad coronaria.

Tratamiento psicológico

En las impotencias psicológicas puras lo mejor es recurrir a sexoterapeutas, sexólogos o psiquiatras que entiendan del tema. En estas impotencias, el tratamiento y asesoramiento deben comenzar lo antes posible, para que el paciente comience rápidamente la actividad sexual, lo que minimiza el problema y aumenta las posibilidades de éxito del tratamiento. La erección no se puede producir a voluntad del sujeto y es sumamente frágil, por lo que es necesario un ambiente sin alteraciones (sin ansiedad ni temor al fracaso), que exista una buena relación de pareja y una buena información sexual. En la impotencia de origen psíquico, es típico el ya comentado cuadro denominado “rol del espectador”. Ocurre que el varón que padece alguna vez una dificultad pasajera de la erección, el denominado “gatillazo”, se obsesiona con el hecho y se dedica a observar y evaluar sus respuestas. Lo de menos es ya “disfrutar”, lo que intenta por todos los medios es lograr una erección; es decir, se está continuamente autoevaluando y al intentar controlar voluntariamente la erección lo único que consigue es inhibirla. Existe una información errónea que dice “que los varones siempre deben de funcionar bien”, ante cualquier estímulo erótico y ante cualquier situación. La erección es una cosa muy delicada y que precisa siempre “el estimulo erótico adecuado”. Estos varones obsesionados con su erección, si únicamente pensaran en el placer y no se propusieran ningún objetivo determinado, dejando de preocuparse por su supuesto problema, es posible que obtuvieran una erección sin dificultades.

Hay causas remotas psicológicas de la impotencia. Actitudes negativas con respecto a la sexualidad, verla como algo sucio o pecaminoso, experiencias desagradables o traumáticas respecto a ella en la niñez o la adolescencia. La mala información sexual al aceptar mitos erróneos (por ejemplo, que la sexualidad desaparece con la edad) o el miedo a contraer enfermedades sexuales o dejar embarazada a la mujer, son también causas de impotencia. Es importantísima la mala relación de pareja en la génesis de impotencias psicógenas. Hay parejas que no exteriorizan sus deseos y preferencias sexuales, así como otras en que la hostilidad y la falta de confianza son la tónica, acabando y deteriorando la relación sexual. En muchas ocasiones las mujeres provocan impulsos negativos hacia sus parejas y adoptan el papel de “mujer castradora”, vengándose del hombre en lo que más daño pueda hacerle (su erección) y agravando el problema. Otras veces, la impotencia psíquica es consecuencia de trastornos que la acompañan y la agravan, como erecciones dolorosas, eyaculación precoz, retrógrada o dolorosa. La depresión también es causa de un gran número de impotencias.

En la actualidad se utilizan diversos tratamientos que intentan corregir el problema, fundamentalmente existen las terapias psicoanalíticas y las conductuales. El psicoanálisis hay quien lo considera un método valido, pero es largo y costoso, y en el caso de las disfunciones eréctiles su utilidad queda muy limitada. El tratamiento de la impotencia psíquica tiene como objeto fundamental disminuir la ansiedad y restituir al paciente la confianza en sí mismo. Lo mejor, si es posible, es hacer el tratamiento a nivel de pareja, ya que el problema es de los dos y es por medio de la colaboración entre ambos como se puede resolver el problema. A veces, no es posible determinar con exactitud la génesis de una disfunción sexual, pero, aun careciendo de este conocimiento, la terapéutica suele tener éxito. La sexología es una disciplina de pocos años de existencia, los principios básicos, descubiertos y promovidos por Masters y Jhonson, consisten en un enfoque de las sensaciones. “Esto supone que el paciente y su pareja se introducen en un programa de progresiones graduales, empezando con el contacto en los genitales, se retrasan deliberadamente las actividades que puedan provocar ansiedad y poco a poco avanzan hasta la masturbación mutua y finalmente hasta la penetración”. La terapia de las disfunciones eréctiles psicógenas, comentan los terapeutas sexuales, suele tener éxito en un gran porcentaje de casos. En ciertas disfunciones leves y de aparición esporádica, con dos o tres sesiones, el psicoterapeuta logra resolver el problema.

Los métodos de terapia sexual consisten básicamente en:

–  Información sexual adecuada.

–  Desterrar mitos sexuales.

–  Aumentar la comunicación en la pareja.

–  Eliminación de la ansiedad.

–  Desterrar “la exigencia de rendimiento sexual”.

El planteamiento de la terapia sexual está en función de la gravedad y de la causa de la impotencia. Está confirmado que, independientemente de la causa que origina la impotencia, las terapias sexuales que se basan en métodos directos (Masters y Jhonson) obtienen mejores resultados y más rápidos que las terapias psicoanalíticas, que consisten en hacer consciente al paciente los aspectos inconscientes que la motivan.

Las técnicas de Masters y Jhonson son actualmente las más empleadas y con mayor éxito en el caso de las impotencias psicógenas. Por supuesto, cuando la causa de impotencia psicógena es un rechazo visceral de los dos miembros de la pareja, mujer y varón, y este último va obligado por cualquier circunstancia al tratamiento, el resultado de la terapia no tendrá ningún éxito y se puede llegar a agravar el problema.

Tratamientos médicos de la impotencia

La aparición de medicamentos orales eficaces de la disfunción eréctil ha revolucionado el tratamiento de dicha disfunción eréctil. Hay una gran cantidad de fármacos orales que se están investigando en la actualidad para el tratamiento de la deficiencia eréctil. De todos los que vamos a hablar se ha demostrado su eficacia tanto en los ensayos clínicos realizados como en la práctica diaria y han supuesto un salto cualitativo importantísimo en el manejo de las deficiencias eréctiles del pene. Hay dos tipos de fármacos: los de acción central (la Apomorfina) y los inhibidores de la fosfodiesterasa (Sildenafilo, Taladafilo y Vardenafilo)

Fármacos de acción central: La apomorfina

Este fármaco actúa a nivel central (cerebral), donde se integran los estímulos erectogénicos. Por su acción como agonista dopaminérgico, activa y favorece el envío de estímulos sexuales hacia el pene. Se administra por vía sublingual, colocando la pastilla debajo de la lengua, pudiendo favorecer la aparición de una erección unos quince o veinte minutos después. Ha resultado más eficaz en pacientes con disfunción eréctil de causa psicoemocional. Es muy importante el estímulo sexual intenso para que la medicación sea efectiva al máximo. La ingesta de comida o alcohol no parece influir mucho en su efectividad. A los diez minutos de su absorción ya se encuentran en plasma niveles suficientes del fármaco.

Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (sildenafilo, taladafilo, vardenafilo)

Estos fármacos están resultando muy eficaces para el tratamiento de la disfunción eréctil y presentan leves efectos secundarios en algunos pacientes: rubor facial, cefaleas, rinitis, molestias digestivas o musculares. Son muy efectivos siempre que su toma se acompañe de una correcta estimulación sexual previa: acariciarse, tocarse, besarse… Deben ser siempre indicados y recetados por el médico que haya estudiado el problema; él debe saber en qué pacientes pueden estar contraindicados, en qué casos serán precisas algunas precauciones y dar las explicaciones oportunas de cómo tomarlos para su mejor efecto terapéutico.

Sildenafilo: el sildenafilo es un inhibidor altamente selectivo de la fosfodiesterasa 5. La autorización para la utilización de este fármaco ocurrió en 1998. El sildenafilo potencia la acción relajante de GMP cíclico sobre el músculo liso de los cuerpos cavernosos. La acción es local, a nivel del pene, y precisa una capacidad conservada de síntesis de óxido nítrico. Es muy eficaz en todo tipo de deficiencias de la erección del pene, incluyendo aquellos pacientes con cardiopatías acompañantes en las que el esfuerzo físico no esté contraindicado. Es aconsejable no tomar la medicación tras una ingestión copiosa de alimentos, ya que se reduce la absorción del sildenafilo. Se inicia la dosis de 25 a 50 mg hasta los 100 mg.

Tadalafilo: esta molécula pertenece a una segunda generación de inhibidores de la fosfodiesterasa 5. Muestra una gran selectividad de acción sobre dicha fosfodiesterasa. El tadalafilo alcanza niveles plasmáticos máximos en unas dos horas y tiene un tiempo medio de vida de unas 17,5 horas. Se ha obtenido erección rígida, tras estimulación adecuada, desde 16 minutos tras su administración hasta 36 horas después. No parece muy influido por haber ingerido alimentos o alcohol. A dosis de 5-20 mg, se mostró significativamente efectivo frente a la administración de placebo.

Vardenafilo: Corresponde a otro inhibidor muy selectivo de la fosfodiesterasa 5, alcanza concentraciones plasmáticas máximas a los 40 minutos y tiene un tiempo de acción de 4,4-4,8 horas. La mejoría en el campo de la disfunción eréctil se observa en más del 80% de los varones tratados con dosis de 20 mg de vardenafilo frente a un 30% en el grupo placebo.

Tratamiento farmacológico de segunda línea. Prostraglandina E1 (PGE1)

Se trata del primer medicamento que se aprobó en España para el tratamiento de la disfunción eréctil. Este fármaco produce una relajación del músculo liso del pene e induce a la erección. Se puede administrar por dos vías distintas, intracavernoso en inyección o intrauretral. En España sólo se ha autorizado por vía intracavernosa inyectable. Su administración se lleva a cabo mediante inyecciones en los cuerpos cavernosos (autoinyección) y, aparte de como tratamiento, se usa en las pruebas diagnósticas de la detección de la disfunción eréctil. Las dosis de esta medicación deben ser individualizadas para cada paciente y la tiene que determinar el médico especialista, urólogo o andrólogo. Habitualmente la dosis empleada es de 20 microgramos. Para las de carácter neurogénico y psicogénico la dosis suele ser de 10 microgramos. La tasa de respuesta positiva en paciente con disfunción eréctil, y esto referido a todo tipo de ellas, es del 80% y en los varones con disfunción eréctil de causa psicógena y neurogénica la respuesta positiva es del 100%. Las inyecciones puede proporcionar una erección satisfactoria para mantener relaciones sexuales y la dosis debe ajustarse para que no dure más de 60 minutos. Al paciente se le dan instrucciones de cómo usar dicha medicación y una vez hecho el diagnostico y establecer la dosis, él mismo o su pareja se la puede inyectar en su domicilio. Tiene una serie de contraindicaciones: pacientes con alergia conocida a este tipo de fármacos, pacientes con predisposición a la erección permanente (priapismo), ciertas enfermedades hematológicas, varones con deformidades del pene, como curvaturas, tanto congénitas como adquiridas, y pacientes con alteraciones de la coagulación.

Las inyecciones dentro del cuerpo cavernoso pueden producir dolor, fibrosis en el pene y erecciones permanentes de más de cuatro horas, que pueden precisar la actuación en urgencias de un profesional competente.

Tratamiento farmacológico específico: tratamiento de la deficiencia de la erección por defectos o excesos hormonales

Está indicado el tratamiento sustitutivo con testosterona en pacientes con déficit de la misma. Los resultados terapéuticos son buenos y se comentan más extensamente en el siguiente capítulo.

En pacientes con prolactina alta confirmada, puede emplearse la bromocriptina oral. En ocasiones es necesario extirpar los tumores productores de “prolactina”.

Maniobras terapeúticas no farmacológicas

Aparatos que producen erección mediante mecanismos de vacío: se basa en colocar alrededor del pene en flaccidez un dispositivo de succión al vacío. La presión negativa generada por el vacío hace que se acumule sangre en el pene y se produzca la erección. A continuación, se coloca una banda elástica alrededor de la base del pene, evitando que la sangre acumulada se marche y de esta manera se mantiene la erección. La goma no debe de estar más de 30 minutos en la base del pene, ya que, si no, se puede producir una necrosis, es decir, la muerte del pene. Los pacientes que mejor lo aceptan son los ancianos y con pareja estable. Es un método bastante eficaz y sin grandes contraindicaciones ni efectos secundarios. Aparte de que puede usarse cuantas veces sea necesario. El uso de estos dispositivos siempre deben estar evaluados e indicados por personal médico competente.

Cirugía arterial: sólo es efectiva en pacientes jóvenes con estenosis arteriales de nacimiento o bien secundarias a traumatismos (fracturas pélvicas y caídas a horcajadas).

Cirugía venosa: se utilizó mucho en los años 90 del siglo pasado, pero se ha visto que no aportaba nada al tratamiento de las disfunciones de la erección.

Implante de prótesis de pene: desde la aparición de los tratamientos orales efectivos para la deficiencia eréctil, el papel de las prótesis de pene se ha reducido. Pero, a pesar de todo, siguen ocupando un lugar importante y proporcionando altos índices de satisfacción, tanto para los varones como para sus parejas. Siempre deben ser considerados el último tratamiento a aplicar, cuando fallan todos los anteriores, y explicando muy bién al paciente los pros y los contras de esta operación. Los modelos cada vez son más perfectos y sencillos de manejar y los índices de infección son muy bajos.

Tratamiento higiénico y dietético: tiene como misión apartar al varón de todo lo que pueda afectar a la erección del pene. Evitar tóxicos como el tabaco y el alcohol, abandonar drogodependencias (marihuana, abusos de anfetaminas, heroína). Cuando un paciente al tomar determinados fármacos, en especial hipotensores, tiene problemas de erección, es posible que cambiando el tipo de medicación, siempre que sea posible, se resuelva el problema. Es importante adquirir hábitos de vida sanos, en relación con la aparición de arteriosclerosis y alteraciones vasculares.

Diagnóstico

Siguiendo las recomendaciones internacionales que recientemente han sido publicadas en diferentes revistas de gran prestigio científico como el “European Urology” y avaladas por diferentes sociedades médicas, “Internacional Society for the Study of the Aging Male (ISSAM)”, “Internacional Society of Andrology (ISA)” y la “European Association of Urology (EAU)”, para que un paciente sea diagnosticado de “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT) debe existir una clara evidencia clínica y bioquímica de déficit de testosterona.

Clínica: El “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT) aparece principalmente caracterizado por:

1.  Deseo sexual inhibido (libido) junto con disminución de la calidad y cantidad de las erecciones (especialmente las nocturnas).

2.  Cambios de humor, con deterioro de la actividad intelectual, de la función cognitiva y de la orientación espacial, con aumento de la fatiga, ánimo depresivo e irritabilidad.

3.  Insomnio.

4.  Disminución de la masa y de la fuerza muscular.

5.  Aumento de la masa grasa.

6.  Alteraciones en la piel y en el pelo.

7.  Osteoporosis y riesgo aumentado de fractura ósea.

Debido a lo subjetivo de algunos de los síntomas que se han reflejado y a la cantidad de órganos y sistemas que abarca, las diferentes comunidades científicas han ideado cuestionarios que mediante un sencillo sistema de puntuación permite identificar al sujeto susceptible de padecer “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT), para posteriormente solicitarle una determinación de testosterona y confirmar así el diagnóstico. Quizás el cuestionario más aceptado y exacto de todos los que disponemos sea el “Aging Male Symptoms Scale” o “Escala de Síntomas del Varón de Edad Avanzada”. Este cuestionario consta de 17 preguntas, divididas en 3 subgrupos, que valoran respectivamente los síntomas sexuales (5 preguntas), los síntomas psicológicos (5 preguntas) y los síntomas somáticos (7 preguntas) que puede padecer un varón afectado de “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT). A cada síntoma se le valora con una puntuación que varía de 1 (ningún síntoma) hasta 5 (síntoma extremadamente grave). Finalmente, la suma de las puntuaciones de las 17 preguntas reflejará la severidad de la sintomatología, que se considerará leve si la suma de síntomas se encuentra entre 27-36 puntos, moderada si se encuentra entre 37-49 puntos y severa si es mayor o igual a 50. (Ver tabla en página siguiente).

Bioquímica: En primer lugar, hay que recordar que la extracción de la muestra de sangre sobre la que se realizarán las determinaciones de testosterona debe ser realizada entre las 7.00 am y las 11.00 am, debido a que el ritmo de secreción de esta hormona varía a lo largo del día y éstas son las horas en las que van a aparecer los picos más altos de concentración.

El primer método aceptado para establecer la presencia del “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT) es la determinación de testosterona total, además es el método más y mejor implantado en los diferentes laboratorios de análisis clínicos, por ser el más fiable y sencillo de realizar.

El segundo método aceptado para establecer la presencia de “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT) es la determinación de testosterona libre calculada a través de cualquier método de diálisis fiable (son métodos bastante complejos) o a través de las concentraciones de testosterona total y de SHBG (Globulina Transportadora de Hormonas Sexuales) mediante un complejo método matemático que aparece resumido de forma muy sencilla como calculadora en la página web: www.issam.ch (página web perteneciente a la “Internacional Society for the Study of the Aging Male”).

Quizás la pregunta más difícil de contestar es cuál es el valor de la testosterona total o libre a partir del cual deberíamos comenzar la terapia sustitutiva. A este respecto existe consenso en que valores de testosterona total mayores de 12nmol/L o de testosterona libre mayores de 250pmol/L no necesitan tratamiento con testosterona, mientras que valores de testosterona total por debajo de 8nmol/L o de testosterona libre por debajo de 180pmol/L casi siempre requieren sustitución con testosterona.

¿Pero, qué sucede con los pacientes cuyos valores de testosterona se sitúan dentro de los límites que acabamos de comentar?

ESCALA DE PUNTUACIÓN DE SÍNTOMAS DE LOS VARONES DE EDAD AVANZADA (cuestionario AMSS) “Aging Male Symptoms Scale”

¿Cuáles de los siguientes síntomas se aplican a su caso en este momento? Por favor, marque con una cruz la casilIa apropiada para cada síntoma. Para los síntomas que no se apliquen en su caso, por favor, marque “ninguno”. Deberá cortestar todas y cada una de las preguntas para obtener los resultados.

Según las diferentes sociedades médicas, si estos valores intermedios de testosterona se acompañan de sintomatología de “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT), estos pacientes deberían ser tratados tras haber descartado primero cualquier otra patología que esté produciendo estos síntomas al paciente. En ocasiones, la única forma de confirmar la indicación consiste en observar claros beneficios del tratamiento con testosterona.

Tratamiento del “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT)

Previo a la elección de cualquiera de los productos de testosterona que actualmente se encuentran en el mercado, debemos saber que todos ellos son efectivos y seguros.

Por otra parte, el médico debe conocer y comentar con su paciente las ventajas y desventajas de cada uno de los preparados, y es en este punto donde las diferencias son más que apreciables.

El objetivo del tratamiento con testosterona de los pacientes con “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT) es mejorar o revertir los síntomas asociados mediante la recuperación de las concentraciones normales de testosterona. La forma más sensata consiste en administrar testosterona. La elección de la forma farmacéutica es importante, pues el tratamiento debe garantizar que las concentraciones hormonales se encuentren dentro de los límites de la normalidad. Hay que evitar las fluctuaciones extremas y lograr un buen cumplimiento por parte del paciente.

Existen varios preparados para tratar el “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT) que contienen testosterona (geles, parches, orales, bucales) o ésteres de testosterona (intramusculares como el enantato, cipionato o undecanoato) El tiempo de degradación de la testosterona natural es muy corto, de 10 a 20 minutos. Si se administra por vía oral, no se consigue ninguna elevación clínicamente relevante de la concentración de testosterona. Por eso se ha de utilizar una testosterona modificada por medios químicos y otras vías de administración.

Las vías de administración de los productos comercializados que se utilizan en el tratamiento con testosterona incluyen formulaciones que se administran por vía oral, parches y geles transdérmicos, e inyecciones intramusculares.

– Vía intramuscular: Las inyecciones intramusculares de ésteres de testosterona, como el enantato o cipionato de testosterona, administradas cada 2-4 semanas, siguen representando la forma habitual de administrar testosterona en la mayor parte de los países. El comportamiento farmacológico de ambos preparados es exactamente el mismo. Aparte de la incomodidad de acudir con frecuencia a la consulta, los pacientes se quejan de variaciones en el estado de ánimo, en la función sexual y en la capacidad física, que se deben a las fluctuaciones a corto plazo que experimenta la concentración de testosterona (concentraciones de testosterona desproporcionadamente bajas o excesivamente altas antes y después de cada inyección, respectivamente).

Recientemente ha aparecido en el mercado una nueva preparación intramuscular compuesta por undecanoato de testosterona, que supone una excelente alternativa frente a los inyectables convencionales. El undecanoato de testosterona administrado intramuscularmente mejora la tolerabilidad del tratamiento con testosterona y proporciona una opción cómoda para su aplicación a largo plazo, manteniendo los niveles séricos de testosterona dentro de la normalidad. Es el primer y único preparado de undecanoato de testosterona de acción prolongada administrado por vía intramuscular.

Las diferencias entre el enantato-cipionato de testosterona y el undecanoato de testosterona se podrían resumir de la siguiente manera:

•  Duración del efecto: undecanoato 90 días = enantato o cipionato 21 días.

•  Número de inyecciones cada 3 meses: Undecanoato 1 inyección = enantato o cipionato 4 inyecciones.

•  El undecanoato de testosterona inyectable mantiene niveles fisiológicos de testosterona estables.

•  El enantato o cipionato de testosterona inyectable provoca picos y valles no fisiológicos en la concentración de testosterona muy desagradables para el paciente.

- Vía oral: Entre los ésteres de testosterona, el undecanoato de testosterona es el único que se administra por vía oral entre los disponibles en el mercado. Debido a su corto periodo de acción, hacen falta hasta tres administraciones orales al día para mantener las concentraciones normales de testosterona. Tras su administración por vía oral, el undecanoato de testosterona debe ser absorbido principalmente por el sistema linfático y, para facilitarlo, se ha de administrar junto con una comida que contenga determinada cantidad de grasa. Las tasas de absorción varían de unos individuos a otros y dentro de un mismo individuo, por lo que es difícil predecir las concentraciones de testosterona.

- Vía transdérmica:

Parches: Existen parches transdérmicos de testosterona que se pueden aplicar en el abdomen, la espalda, los muslos, el brazo y la piel del escroto. Aunque pueden proporcionar concentraciones fisiológicas estables de testosterona de manera fiable, los parches transdérmicos pueden producir irritación y sensibilización cutánea. Además, en el caso de los colocados en el escroto, es necesario afeitar éste, lo que reduce el cumplimiento por parte del paciente. Aunque los parches no escrotales no tienen este inconveniente, la incomodidad de tener que aplicarte el parche en un sitio diferente del cuerpo cada día también reduce el cumplimiento por parte del paciente.

Gel: Esta innovadora fórmula de aplicación de testosterona contiene un 1% de testosterona para su aplicación transdérmica. La administración diaria de 5 a 10 g de gel en el brazo, el hombro o el abdomen eleva la concentración sérica de testosterona hasta la normalidad sin fluctuaciones de los niveles de testosterona. El gel ha sido muy bien aceptado. Gracias a su eficacia, seguridad, comodidad y aplicación más estética, ha aumentando el cumplimiento por parte de los pacientes que han reportado muy escasas irritaciones cutáneas debido a su aplicación. Además, este tipo de preparaciones de corta acción suele ser preferido por los diferentes profesionales al comienzo del tratamiento ante la posible aparición de efectos secundarios relacionados con la testosterona, ya que les permite la retirada inmediata del fármaco.

¿Puede cualquier individuo recibir tratamiento con testosterona siempre y cuando esté diagnosticado de “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT)?

La respuesta es ¡no! Existen dos contraindicaciones absolutas al tratamiento con testosterona, y éstas son: el cáncer de próstata y el cáncer de mama. El cáncer de mama no supone una limitación importante al tratamiento, ya que su frecuencia de aparición en el varón es tremendamente baja. En el caso del cáncer de próstata, la contraindicación también es muy clara. La controversia nace por el miedo de que un tratamiento prolongado con testosterona pueda provocar a largo plazo afectación prostática. Con toda la documentación científica de la que disponemos, sabemos que la testosterona estimula el crecimiento de los cánceres de próstata ya diagnosticados, pero que, por raro que esto pueda parecer, la teoría de la causalidad que entre estas dos entidades debería existir no está ni mucho menos comprobada. Entre los diferentes estudios que se han realizado sobre pacientes a los que se les administraba testosterona por padecer “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT), la incidencia final de aparición de cáncer de próstata como efecto secundario del tratamiento era igual a la que nos encontramos a diario en la población general que no está bajo tratamiento hormonal. Incluso varones diagnosticados de lesiones precancerosas prostáticas a los que se les administraba testosterona, no aumentaban su riesgo de padecer cáncer de próstata. Finalmente, ha aparecido recientemente evidencia científica, que así ha sido reflejada dentro de las recomendaciones anteriormente comentadas de la ISSAM, ISA Y EAU, de que pacientes tratados con éxito de su cáncer prostático pueden recibir tratamiento con testosterona si fuera necesario, siempre que no exista evidencia de cáncer residual.

Control de los varones tratados con testosterona.

Tras comenzar el tratamiento con testosterona y fundamentalmente durante el primer año de tratamiento, hay una serie de parámetros que deberían ser controlados cada tres meses, para asegurar que la terapia está siendo realmente efectiva.

Estos son fundamentalmente:

– Repetición del cuestionario AMSS, para comprobar la mejora sintomática del paciente.

– Medición de niveles de testosterona, comprobando que siempre se encuentren dentro de la normalidad

– Control prostático mediante tacto rectal y determinaciones de antígeno prostático específico (marcador que alerta sobre la posible aparición de cáncer de próstata)

– Analítica básica, incluyendo hemograma, perfil de lípidos y hepático, para comprobar la seguridad del fármaco.

Escribe F. Amiel en su “Diario íntimo” que saber envejecer constituye la obra maestra de la sabiduría y es una de las partes más difíciles del arte de vivir. Como máxima no está mal, pero la realidad es que envejecer es el resultado natural del paso de los años y es un proceso fisiológico natural e inevitable. Hoy tenemos varias teorías que intentan explicar las manifestaciones de la madurez y parece que el envejecer de cada uno está ya programado en sus genes, es decir, que nuestra mayor o menor longevidad ya viene programada por la herencia.

La célula es la estructura en la que se desarrollan los procesos de envejecimiento y cada vez se da más importancia a los denominados “radicales libres”, elementos que aparecen como resultado de la actividad metabólica del organismo. Más concretamente, son las mitocondrias de las células las generadoras de los “radicales libres”. Últimamente también se habla del deterioro del sistema inmune como causante de la vejez, siendo los procesos de lesión y reparación del ADN las claves del envejecimiento. Con el paso del tiempo las células pierden la capacidad de proliferación y entran en un estado que se denomina de senescencia replicativa.

De una forma práctica se puede decir que el envejecimiento depende de unos factores individuales muy imbricados en lo que llamamos salud y sobre una base genética individual actuarían: el estilo de vida, el medio ambiente, el entorno socioeconómico y el contexto sanitario en el que se desarrolla el individuo. Los estilos de vida son importantísimos en la forma de envejecer y delimitan en gran manera la calidad y la duración de la vida.

¿Tiene límites la vida humana?

Existen más de trescientas teorías que intentan explicar el por qué envejecemos, esto nos da idea del desconcierto al respecto, aunque la ciencia cada vez tiene más datos que pueden aclarar este proceso. Las teorías mas plausibles siguen modelos demográficos suecos y nos indican que la esperanza de vida seguirá aumentando, pero también que será difícil el poder superar los 110 años. Otros investigadores creen que el cuerpo humano puede llegar a los 120 años y además con un funcionamiento físico y cerebral óptimo y esto en realidad es lo importante. Según estudios neurológicos recientes, se puede llegar a los 104 años con un cerebro aparentemente normal. En un estudio practicado en EEUU sobre centenarios, una gran cantidad de ellos disfrutaba de una excelente capacidad cognitiva y desarrollaba una vida normal tanto en lo referente a su cuerpo como en lo tocante a su mente. La probabilidad de desarrollar Alzheimer o demencia es menor a los 90 que a los 85 y se puede ser centenario sin dolencias asociadas a los procesos de envejecimiento.

Claves para la longevidad

La longevidad en nuestras ricas sociedades occidentales es una aspiración deseada por los varones y las mujeres. Como ya venimos comentando, los genes y los estilos de vida son los elementos que más inciden y modulan el logro de una prolongación de la vida. Tendríamos dos tipos de envejecimiento. El primario, que es el provocado por las transformaciones naturales del ciclo vital, y el secundario, que sería el producido por las enfermedades añadidas. La edad biológica puede determinarse médicamente y hasta puede pronosticarse la forma de envejecer de una persona. Obviando circunstancias accidentales que cambien de forma inesperada y trágica la vida de una persona, la promoción de la salud y la prevención de enfermedades son los instrumentos más importantes para conseguir una vida saludable y larga.

Líneas maestras para conseguir la longevidad

Los seres humanos, envidiosos al comparar la imperturbabilidad de las montañas o del mar y los ríos y ante la evidencia de que la juventud desaparece, han probado miles de remedios para frenar esta realidad y a lo largo de la historia hay consignados intentos de todo tipo, la mayoría absurdos y hasta peligrosos. La búsqueda de la inmortalidad ha deambulado también por los campos de la magia, la superstición y la medicina folclórica. Se han llegado a consumir productos animales relacionados con el parto y la lactancia, como placentas y calostro. Un médico francés a finales del siglo XIX dijo haber descubierto el elixir de la eterna juventud, que consistía en un extracto de testículos de primates que posteriormente se inyectaba a las personas mayores para rejuvenecerlas. Otro visionario, en este caso austriaco, aseguraba volver la vitalidad de la juventud a los varones mayores realizándoles la vasectomía o injertándoles testículos de personas jóvenes. En la mitología encontramos la fuente de Juvencio, que, según Pausanias, daba la juventud y la belleza, y hasta incluso descubrimientos geográficos importantes están relacionados con la búsqueda de la fuente de la juventud, como es el caso de la Florida por el español Ponce de León.

Cada vez se investiga más en el intento de frenar el paso de los años y los científicos intentan nuevas vías que aumenten la calidad y la esperanza de vida. Últimamente, antioxidantes y vitaminas son los medios antienvejecimiento más populares. Para poder descubrir el misterio del envejecimiento habrá que buscar y encontrar las claves del proceso degenerativo del cuerpo humano, una misión con grandes incógnitas. Los estudios genéticos tendrán con seguridad una gran importancia en todo esto y serán la base que nos permita a los varones y mujeres vivir más años y en mejores condiciones. Y esto ya esta empezando a ser realidad, por lo menos a nivel experimental. Se han realizado estudios con la mosca del vinagre y, a través de una pequeña mutación genética, su longevidad llega a duplicarse. Su traducción práctica al ser humano está lejana, pero es seguro que llegará.

¿Es un éxito hacerse viejo?

La madurez ha dejado de ser una la experiencia de una minoría. Se suele mirar el envejecimiento de las sociedades como un problema. Pero hay que destacar que este acrecentamiento espectacular de personas mayores traduce el éxito de nuestra sociedad y el desarrollo de la humanidad. Los octogenarios de las sociedades occidentales son un invento del último cuarto del siglo XX, pero va a ser el grupo que más va a crecer en este siglo XXI. Hasta hace pocos años, el hacerse mayor era sinónimo de estar enfermo, ser incapaz de valerse por sí mismo y otras muchas más condiciones negativas, como la mente senil. Pero la realidad es que la vejez es la época de la vida en la que existe más variabilidad. Hay gran cantidad de personas mayores en plenas facultades físicas y mentales, llenos de vitalidad, optimismo y ganas de vivir con dignidad e intensidad hasta el último segundo de sus vidas. Pero todo esto conlleva otra cara bien distinta, la de la dependencia, soledad, enfermedad y gastos económicos y humanos que generará la creciente cantidad de personas mayores.

Terapias antienvejecimiento

Fundamentalmente, se basan en medidas preventivas y su fundamento está en sistemas integrales que ralenticen los efectos de la edad y el decaimiento corporal. Las terapias antienvejecimiento se basan en la dieta, el ejercicio moderado, la reducción del estrés, los sustitutos hormonales si fueran necesarios (la testosterona en el caso de los varones) y los suplementos nutricionales.

Alimentación moderada e hipocalórica. Dieta mediterránea: verduras, frutas, pescado y cereales integrales. Los dietistas aconsejan seguir dietas con índices bajos de grasas saturadas, que están presentes sobre todo en la bollería y en las carnes. También aconsejan que en nuestra alimentación predominen las grasas monoinsaturadas. Ingesta abundante de agua.

Ejercicio físico diario, sin excesos: el ejercicio moderado y continuado previene de enfermedades como la hipertensión arterial, la osteoporosis, la diabetes, la obesidad, la hipercolesterinemia y el cáncer de colon. Moverse de forma aeróbica y regular aumenta la densidad ósea y el tono muscular, además de ser un buen antidepresivo, lo cual mejora la calidad de vida. Un ejercicio excesivo, violento o ejercido de forma esporádica, tendría un efecto contraproducente al aumentar el estrés oxidativo y los radicales libres, junto a la posibilidad de un accidente vascular o cerebral.

Dormir alrededor de ocho horas, ni más ni menos: el sueño reparador y de calidad modula a los neurotransmisores implicados en la forma de superar el estrés oxidativo. Todos conocemos los efectos beneficiosos sobre la mente y sobre el cuerpo de un sueño reparador. La melatonina estaría en la base de este efecto beneficioso. Esta hormona neuroendocrina es secretada por la glándula pineal y su síntesis alcanza el pico máximo durante el sueño. Este aumento de melatonina durante el sueño lo utiliza el sistema nervioso para sincronizar diferentes sistemas endocrinos y de otro tipo. Dormir entre siete u ocho horas es la mejor manera de asegurar la correcta secreción de melatonina.

Practicar el sexo: aparte de su efecto sobre el bienestar y la felicidad, la práctica del sexo es un ejercicio muscular y el aumento de adrelanina en sangre que produce dilata las arterias y aumenta la absorción de oxígeno. También manifiestan los investigadores que la práctica del sexo fortalece el sistema inmunológico, gracias a un aumento de los glóbulos blancos. La hormona que se segrega durante el orgasmo, la dehidroepiandrosterona, actúa como antidepresivo y hasta tendría efectos antitumorales.

Actividad social alegre y constructiva. Intentar ser feliz: mantener relaciones sociales agradables y desarrollar aficiones y habilidades que nos aseguren una buena capacidad mental. La risa y el buen humor son una fuente constante de endorfinas, que secundariamente aumentan la sensación de bienestar. Una postura positiva ante la vida es la mejor protección que nos puede permitir vivir muchos años. Todo esto se puede lograr con sentido del humor, cordialidad y optimismo.

Actividad intelectual continuada: las personas que han utilizado a lo largo de su vida una actividad mental regular, a través de la lectura, la escritura u otras actividades intelectuales, tienen menos riesgo de padecer enfermedades como el Alzheimer y llegan a la vejez con una mayor capacidad cognitiva.

Liberarse del estrés. Saber desconectar: es importantísimo e imprescindible el control del estrés. A éste se le considera uno de los principales desencadenantes de las enfermedades cardiovasculares, metabólicas, dermatológicas y psicológicas. El estrés crónico aumenta el consumo de oxígeno provocando el deterioro celular. Disfrutar de la vida, como puede ser un masaje o un baño caliente al finalizar la jornada. El ejercicio físico y los métodos de relajación o de respiración controlan el estrés. Los investigadores han encontrado, en los estudios de ancianos, que el único patrón diferenciador entre los centenarios en buen estado de salud y los menores de noventa años, con los que se compararon, es la capacidad de los primeros para controlar bien el estrés.

Eliminar sustancias tóxicas, como el tabaco: aparte de cáncer, el humo del tabaco contiene gran cantidad de productos químicos tóxicos. La nicotina en la sangre impide el óptimo riego de las células, disminuyendo la capacidad del organismo de superar el estrés oxidativo. Otra sustancia presente en el humo del tabaco, el monóxido de carbono, impide la oxigenación correcta de todos los órganos del organismo y, sobre todo, aumenta el esfuerzo que tiene que realizar el corazón para bombear la sangre. Todo esto determina en los fumadores, aparte del ya comentado riesgo de procesos cancerosos, la mayor frecuencia de enfermedades coronarias, hipertensión y arritmias y la irritación permanente de todo el tracto respiratorio

Alcohol, sí, pero poco, y mejor, vino tinto: en dosis bajas de entre 20 y 30 gramos al día es beneficioso. El vino tinto es una excelente fuente de polifenoles y antioxidantes que actúan como factores antienvejecimiento aparte de actuar como vasodilatador con su consiguiente efecto beneficioso sobre el corazón. Por el contrario, un abuso del alcohol acelera el envejecimiento, al aumentar la oxidación de las células, al producir alteraciones importantes a nivel del hígado y un desarrollo más rápido de la esclerosis arterial. Los biólogos han descubierto un tipo de productos químicos que creen pueden prolongar la vida de los seres humanos. Se trata de una sustancia natural conocida como resveratrol, que se encuentra en el vino tinto, sobre todo en las uvas que crece en climas fríos. Este descubrimiento explicaría en cierto modo la llamada paradoja francesa: el hecho de que los franceses, a pesar de consumir gran cantidad de alimentos grasos, tienen una esperanza de vida alta y que podría estar en relación con su costumbre de beber vino tinto. El resveratrol imitaría el efecto de las dietas bajas en calorías, que parece aumentan la longevidad de los animales de laboratorio y parece que también de los seres humanos. De todas formas no hay unanimidad entre los científicos sobre aconsejar o no beber vino tinto.

La terapia del cáncer no está limitada por la edad

En contra de lo que se pensaba, la edad no debe de ser una variable determinante para el acceso a los tratamientos oncológicos. Sí lo son el estado general del anciano y el de la propia enfermedad. Una selección adecuada garantiza el éxito de las terapias de los ancianos con cáncer, grupo de población en el que cada año aumenta la incidencia de esta patología. La edad también conlleva un comportamiento diferente de los tumores, los linfomas en los ancianos evolucionan de forma más agresiva, por el contrario el de próstata, en general, actúa de forma más indolente que en personas jóvenes. El cáncer aumenta con la edad, fundamentalmente a partir de los sesenta años. Un 60% de los nuevos casos de esta patología se producen en personas con más de 65 años y un 30% en los mayores de setenta. Los tumores más frecuentes en los varones son los de próstata, colon-recto, vejiga y estómago. Los expertos concluyen en que no tienen por qué existir limitaciones en los tratamientos por razón de la edad y una adecuada selección de los pacientes permite realizar un tratamiento tan activo como en una persona joven.

Consejos de salud para envejecer bien:

•  Alimentación moderada e hipocalórica.

•  Dieta mediterránea: verduras, frutas, pescado y cereales integrales.

•  Ingesta regular de agua

•  Eliminar sustancias tóxicas como el tabaco.

•  Ejercicio físico diario, sin excesos.

•  Dormir alrededor de ocho horas, ni más ni menos

•  Actividad social alegre y constructiva. Sentido del humor, cordialidad y optimismo.

•  Actividad intelectual continuada

•  Disponer de una asistencia sanitaria eficaz y eficiente.

¿Por qué hay varones y mujeres?

Que haya hembras y machos como que haya mujeres y varones, nos parece lo más natural, pero el invento del sexo y de la diferenciación en géneros es un logro evolutivo reciente.

Desde que apareció la vida en la Tierra, la mayoría de los seres se han reproducido por el simple método de dividirse en dos y aún actualmente todos los organismos unicelulares lo hacen así. Con la aparición de los organismos pluricelulares, la naturaleza tuvo que inventar un método para que se produjese el encuentro de los dos progenitores. Este invento corresponde a la sexualidad, que tiene como objetivo final recombinar los factores genéticos de los dos progenitores.

La sexualidad, es el resultado de millones de años de evolución. El sexo no comenzó con la aparición del varón ni tampoco fue un invento suyo. La sexualidad de los seres humanos se remonta a tiempos inmemoriales y está presente en toda la lista de nuestros antepasados (anfibios, reptiles y peces).

En el caso de los organismos unicelulares, los descendientes tienen un progenitor único, resultando copias exactas del ascendiente. Actualmente el 99% de animales y vegetales se reproducen sexualmente y dentro de los tipos de reproducción existen todas las variedades posibles e imaginables.

El cuerpo humano, tiene en su interior, unas células primordiales, los espermatozoides (varón) y el óvulo (hembra), en ellos se encuentran los cromosomas y formando estos, los genes, que portan toda la información necesaria para la perpetuación de la especie. Un gen, básicamente es un trozo de ADN. Los 100.000 genes de la especie humana pasan recombinándose los del progenitor masculino con los del progenitor femenino, de una generación a otra. Como dicen los investigadores, los genes, son las únicas estructuras del ser humano que son inmortales. El cuerpo humano sería mero vehículo para la transmisión genética de una generación a otra. Los genes pasan de padres a hijos, como copias exactas de sí mismos, durante millones de años.

Según esta teoría, todos los órganos, el ser humano o los demás seres vivos, así como la sexualidad, tendrían como única misión la transmisión genética. Los genes con más suerte o que transmitan características más aptas para la supervivencia, conllevarán los individuos que más sobrevivan y por tanto tengan más posibilidad de reproducirse, transmitiendo su carga genética, de generación en generación.

Como los machos y las hembras de otras especies animales, varones y mujeres son seres sexuales. Los factores genéticos son los que determinan la producción hormonal y ésta la morfología de varón y mujeres.

Un simple gen determina que seamos varones o hembras

De los 100.000 genes diferentes que tiene el ser humano, un simple gen es el que determina que un embrión se convierta en varón o mujer. Hay una mínima diferencia genética que separa a un varón de una mujer, pero este pequeño gen es el determinante de las grandes y pequeñas diferencias neurológicas, anatómicas y hasta psicológicas entre varónes y mujeres. En las primeras semanas después de la concepción todos los embriones humanos son de sexo femenino. Sin embargo, un gen que se encuentra situado en el cromosoma Y (el cromosoma masculino), desencadena una serie de cambios biológicos que inician el proceso hacía la masculinidad. Al comienzo todos los embriones poseen las estructuras básicas femeninas (útero, trompas de Falopio y vagina). Sin embargo, hacía los 35 días un gen denominado SRY, que se encuentra situado en el cromosoma Y, se activa y desencadena el proceso para la separación definitiva de los dos sexos, iniciando el proceso hacía la masculinidad. El varón, según el antropólogo Rainer Knussmann, “es solo un accesorio de la mujer, una forma especial para la reproducción que ésta se permite, como un lujo”. Según los conocimientos actuales acerca del desarrollo embriológico, resulta más probable que Adán haya salido de una costilla de Eva que viceversa. Para algunos investigadores, todos los rasgos masculinos, incluso los que más desagradan y son criticados por las mujeres, son el resultado de antiguas elecciones por parte de estas, que al preferirlos, determinaron que los varones que los portaban fuesen los preferidos para que las fecundasen, transmitiendo estos rasgos a su descendencia masculina.

Las mujeres más fuertes biológicamente que los varones

El varón era el cazador y la mujer la encargada del hogar y de la crianza de los hijos. Durante muchos miles de años, lo típicamente masculino fue “la lucha por la vida”, del cazador o guerrero, mientras que lo típicamente femenino consistía en la vida doméstica y la crianza de la prole. Las mujeres prácticamente dedicaban toda su existencia a la actividad reproductora, y la productiva que se basaba en la fuerza física, estaba monopolizada por el varón. Gran parte de nuestras actuales peculiaridades las hemos heredado de la prehistoria, cuando las funciones de cada sexo estaban mucho más definidas. La genética ha forjado en el varón rasgos como la fuerza, la puntería y el sentido de la orientación. Entre las mujeres, la evolución ha primado la capacidad de resistencia, la tenacidad y el instinto de protección. Las mujeres, excepto en la infancia, estaban ocupadas en misiones de embarazo, parto y lactancia. La gran mortalidad infantil implicaba que la mujer no pudiese desperdiciar su edad fértil, conllevando esto embarazos y partos continuos. La naturaleza necesita fundamentalmente a la mujer como perpetuadora de la vida y esto determina que los varones sean más vulnerables a cualquier edad respecto a las mujeres frente a la enfermedad, la desnutrición y que incluso tengan más malformaciones hereditarias. Las mujeres son superiores biológicamente y ya en el momento del nacimiento están más desarrolladas neurológica y físicamente. La naturaleza las ha dotado de medios más adecuados para soportar las contingencias de la vida. Desde la vida intrauterina, la mujer es superior biológicamente al varón, 2/3 de los abortos son del sexo masculino y hay alguna razón genética que hace que la resistencia de embriones y fetos femeninos sean superior a los masculinos.

Los especialistas en genética sospechan que la razón de todo ello radica en el bagaje hereditario. Al poseer las mujeres 2 cromosomas X, tienen uno de recambio y están en situación de compensar los daños genéticos que puedan producirse en uno de ellos. Para apoyar esto, está el hecho de la mayor frecuencia de abortos masculinos por alteraciones cromosómicas, así como que un 25% más de varones que de mujeres sufran de enfermedades genéticas.

En el período de la niñez y de la pubertad los accidentes son mucho más frecuentes entre los niños que entre las niñas y esto se acentúa to-davía más en la juventud. Las enfermedades tumorales también les afectan más a los varones y cuando les afectan a ellas, la mortalidad femenina es menor, posiblemente por la detección precoz en estas, e incluso la mejor respuesta a los tratamientos utilizados, aparte que la mujer sigue mejor las indicaciones médicas.

Hasta la menopausia la mujer tiene protegido su sistema cardiaco y circulatorio por los estrógenos, haciendo que la frecuencia de infartos y accidentes cerebro-vasculares en la mujer esté 5 veces por debajo de la del varón. A pesar de nacer más varones que hembras, en la infancia ya se iguala la proporción de ambos sexos, superando posteriormente el número de mujeres al de varones. La esperanza de vida en la mujer española está en los 80 años y los varones rebasan a duras penas los 70. Incluso esta mayor esperanza de vida femenina, se va agrandando. En el año 2000 la esperanza de vida de los varones al nacer será de 73,5 años, y la de las mujeres de 81,7. Es decir, que la esperanza de vida en las mujeres crecerá 1 año, con respecto a la esperanza actual, mientras que el crecimiento de la del varón, será solo del 0,2.

Las mujeres envejecen mejor que los varones

Aparte de tener mayor esperanza de vida, las mujeres llegan a la senectud en mejores condiciones que los varones. La acumulación de infartos antiguos, accidentes cerebro-vasculares y secuelas de hábitos tóxicos, como el tabaco y el alcohol disminuyen mucho la calidad de vida de los varones. Resulta paradójico que la mujer a pesar de tener menos proporción de enfermedades graves y una mayor esperanza de vida, sufra con una frecuencia superior a los varones dolores generalizados, enfermedades crónicas, cefaleas, insomnio… Como decía un científico “Las mujeres enferman, pero los varones mueren”. El corazón de los varón es más grande y bombea por termino medio más sangre a las arterias que las mujeres. Pero incluso en esto, las mujeres aventajan a los varones ya que éstas pueden compensar fácilmente grandes pérdidas de sangre, debido a que el organismo femenino, por motivo de la menstruación, está mejor preparado para restituir las perdidas sanguíneas. Incluso en el desarrollo social y emocional, varones y mujeres son diferentes.

Los varones son más agresivos que las mujeres

Los varones ya desde la infancia son más agresivos que las mujeres, los varones tienden a la competición, las mujeres propenden más a la colaboración. A los dos años de edad las niñas obedecen mucho mejor que los niños a padres y profesores. Los varones adoptan una aptitud mucho más violenta que las mujeres ante cualquier hecho de la vida. Los asesinos y delincuentes suelen ser varones y no sólo son agresivos frente a la vida y frente a los demás, sino que son también agresivos para ellos mismos. Entre los varón hay 3 veces más psicópatas y suicidas que entre las mujeres, así mismo tienen mayor tendencia a la autodestrucción (alcoholismo, toxicomanías, actividades violentas). La testosterona es la responsable de la mayor predisposición de los varones a la agresividad hacia los demás y hacia sí mismos y ya desde niños los varones tienen mayor cantidad de testosterona que las niñas. Todo en el varón está programado hormonalmente para la agresividad y la competición.

En una primera fase los niños tienen más problemas escolares, dificultades de lectura y escritura, lenguaje y problemas emocionales. Son los “genes” y secundariamente las hormonas las que determinan que los varones sean más violentos y agresivos y a esto se añaden factores ambientales, sociales, culturales y educativos, que acentuarían estas tendencias masculinas. Los varones afrontan peor los conflictos familiares e interpersonales. La mujer tiende al consenso y el varón a la confrontación. Las mujeres tanto corporal como psíquicamente, tienen mayor resistencia. Los varones son fuertes y las mujeres duras.

Las mujeres tienen hábitos de vida más saludables que los varones

Incluso en los hábitos alimenticios, varón y mujeres son diferentes. Según un estudio realizado en EEUU, los varones comen más y peor que las mujeres. Estas están más preocupadas por las características y el valor nutritivo de los alimentos. Las mujeres comen más frutas y verduras y los varones más carnes y grasas. Es decir, que incluso en la alimentación la mujer tiene hábitos más sanos que el varón. Esto también en lo tocante al sueño. Según distintos estudios sobre medicina del sueño, con una muestra amplia de población, se ha comprobado que las mujeres duermen como media unas 8,3 horas por la noche y los varones algo menos, unas 7,8 horas. Las chicas superan a los chicos en lectura, literatura y ciencias descriptivas, mientras que los varones superan a éstas en materias que exigen capacidad de abstracción. Se han intentado explicar las diferencias masculinas y femeninas, y parece haberse encontrado diferencias en la dominancia hemisférica: las mujeres tendrían dominancia en el hemisferio izquierdo (lo que explicaría su superioridad verbal y social), mientras que los varones tendrían dominancia en el hemisferio derecho de la corteza cerebral (lo que explicaría su superioridad espacial y visual). Este estudio y otros semejantes realizados en los últimos años, han demostrado que los comportamientos y las habilidades difieren de un sexo a otro y que gran parte de estas diferencias residen en el cerebro, contrariamente a lo que se pensaba y que achacaban el grueso de las diferencias entre varones y mujeres a la educación. Estas diferencias están ya determinadas genéticamente y de hecho se manifiestan ya antes de la pubertad y seguramente están determinadas ya desde la 8ª semana de gestación y en relación con la testosterona.

La evolución es la responsable de que los cerebros de varones y mujeres sean diferentes, así como de las diferencias de las conductas femeninas y masculinas. La organización del cerebro humano se determinó por selección natural a lo largo de muchas generaciones.

El que una persona sea del sexo masculino o del sexo femenino se define médicamente de cinco formas distintas:

1.- En función de que sus cromosomas sean masculinos (XY) o femeninos (XX).

2.- En función de su producción hormonal, la testosterona es la hormona que desempeña el papel más importante en la diferenciación sexual. Está presente en los dos sexos, aunque en el varón en mayor cantidad. En este se produce diariamente de 6 a 8 microgramos (siendo el 95% elaborado en los testículos y el resto en las suprarrenales), en las mujeres se produce 0,5 microgramos en los ovarios y las suprarrenales.

3.- En función de sus órganos sexuales externos, pene y escroto en los varones. Labios mayores y menores, clítoris y senos en la mujer.

4.- En función de los órganos internos masculinos (próstata y vesículas seminales) o femeninos (útero y ovarios).

5.- Por su psicología masculina y femenina, como se sienten varón o mujer. Así como en los roles masculinos y femeninos que interpretan en su vida y cara a la sociedad.

Varones y mujeres si son diferentes

Durante siglos se ha definido a varones y mujeres como seres sexual, física y mentalmente diferentes, cuando no opuestos. Se ha intentado achacar las diferencias entre varón y mujeres a cuestiones educacionales y culturales, pero las últimas investigaciones fisiológicas y neurobiológicas, parecen demostrar importantes diferencias entre los dos sexos que serían independientes de la educación y de la cultura, es decir, que serían innatas.

- Varones y mujeres son diferentes desde la concepción, los varones tienen los cromosomas sexuales XY, y las mujeres XX.

- El varón es débil genéticamente. El 70% de los seres humanos que nacen con defectos congénitos, son varones. También hay más abortos de fetos masculinos que femeninos. Se conciben 130 niños por cada 100 niñas, pero al nacimiento hay 105 niños por cada 100 niñas. En el primer año de vida, ya hay más niñas que niños, ya que la mortalidad masculina es mayor. Las niñas son más fuertes y con un mejor sistema inmunológico, lo que determina mejores defensas.

- La esperanza de vida, en la sociedad occidental, es mayor en la mujer que en el varón. Además, la esperanza de vida femenina va cada vez alejándose favorablemente, más de la del varón.

- Los varones envejecen más rápidamente que las mujeres. Una mujer de 55 años conserva el 90% de fuerza que tenía a los 25, el varón solamente el 70%.

- El cerebro del varón es un 14% más pesado y voluminoso que el de la mujer. En la mujer el cuerpo calloso, que conecta los dos hemisferios cerebrales intercambiando información, es más grueso. Posiblemente, aquí radique la famosa “intuición femenina”.

- El varón está compuesto por entre un 60 y un 80% de agua. La mujer sólo entre un 50 ó 60%. La proporción de grasa en el cuerpo masculino es de un 15% y tiene tendencia a acumularse en el abdomen, frente al 27% en las mujeres, que se acumula en glúteos, abdomen y cintura.

- La sangre masculina tiene más glóbulos rojos y una mayor presión.

- La talla y el peso de los varones son superiores a los de las mujeres.

- Los pulmones de los varones tienen un 40% más de capacidad. La mujer respira más cantidad de veces que el varón a lo largo del día.

- El corazón de los varones es más grande, late más despacio e impulsa más litros de sangre.

- Los huesos femeninos, son menos robustos, pesados y más frágiles. A partir de los 65 años, las fracturas de cadera son más frecuentes en las mujeres.

- La piel femenina es más delgada. La masculina más gruesa y con más glándulas sebáceas y sudoríparas. Los adolescentes varones, padecen con mayor frecuencia acné. La piel femenina envejece antes y presenta arrugas antes que los varones.

- Los varones tienen su pubertad entre los 10 y los 15 años, y las mujeres entre los 9 y los 14.

- La mujer desde la pubertad hasta la menopausia, vierte un óvulo al mes en la trompa de Falopio, mientras que el varón produce millones de espermatozoides, continuamente, desde la pubertad hasta su muerte.

- La mujer tiene más desarrollado el gusto, el olfato y el oído. Los varones tienen mayor agudeza visual y mejor sentido de la profundidad y la perspectiva.

- Las mujeres tienen mayor umbral del dolor, por lo que lo toleran mejor que los varones. Posiblemente esto esté en relación con los avatares de la vida femenina (menstruación y partos).

- Los varones tienen más problemas cardiovasculares y les afecta más el estrés. Las hormonas femeninas producen más cantidad “de colesterol bueno” que las masculinas. Los varones padecen un 23% más de cirrosis y un 5% más de hemorroides. También padecen más enfermedades mentales, alcoholismo y drogadicciones.

- Las mujeres tienen más intentos de suicidios, pero los varones son más efectivos y lo logran en mayor proporción.

- Los varones tienen más enfermedades graves e infecciosas. La mujer produce más anticuerpos, por lo que le afectan menos los virus y las bacterias.

-Las mujeres tienen más desarrollado el sistema inmunológico ya que éste reside en el cromosoma X, del que las mujeres poseen dos.

- Los varones permanecen enfermos en cama una media de 40 días menos que las mujeres a lo largo de su vida.

- Las mujeres poseen más tendencia a los cálculos biliares, al estreñimiento, a las varices, migrañas y a la anemia.

- Las mujeres toleran peor el alcohol, ya que tienen en menor proporción que los varones la encima alcohol-desidrogenasa en el estomago.

- Hay más niños zurdos, autistas, disléxicos y tartamudos. Las niñas aprenden a hablar antes que los varones y en una primera fase, tienen mejor dominio del lenguaje. Los niños tienen mayores habilidades espaciales y con ángulos, líneas y perspectivas.

- Los niños son más exploratorios, hiperactivos y violentos que las niñas. Esto también se continúa en los adultos. Las mujeres emplean el lenguaje para expresar sus sentimientos, mientras que los varones lo usan fundamentalmente para dar y recabar información.

-Los psicólogos dicen que los varón son mas propensos a reírse que las mujeres, ya que utilizan con gran frecuencia la risa entre ellos. Las mujeres al reunirse entre ellas, tienden más a hablar que a reírse. Esto no se sabe que puede significar.

Seguramente se podrían poner mil rasgos más y actitudes diferentes entre varón y mujeres.

Viendo todo esto se puede sacar una conclusión:

La idea de que el varón como tal varón es necesariamente más feliz y lleva una existencia más de color de rosa que la de la mujer parece bastante grotesca. Al fin y a la postre, hay muchos varones que no son tan felices como se pretende y su vida tampoco es más fácil que la de las mujeres. Además esto en todas las etapas de su vida.

Marga Iraburu

Doctora en Medicina por la Universidad de Navarra. Especialista en Medicina Interna. Experta en Bioética por la Universidad Complutense de Madrid. Autora del libro: “Con voz propia. Decisiones que podemos tomar ante la enfermedad”. (Libro que aporta las claves necesarias para poder afrontar desde la libertad personal, nuestra enfermedad o la de nuestros seres queridos)

Quisiera empezar esta reflexión recordando que el sistema de salud español es uno de los mejores del mundo. La sanidad es uno de los servicios públicos mejor valorados por los españoles y hay que reconocer el gran esfuerzo que ha realizado en las últimas décadas para garantizar una cobertura universal y un buen nivel científico-técnico. Quizás, una de sus asignaturas pendientes sea facilitar que el paciente pueda intervenir de manera más activa en todas aquellas decisiones que le afecten.

Las relaciones sanitarias son extraordinariamente complejas y delicadas. El individuo que ha enfermado se ve de pronto inmerso en un mundo desconocido y difícil en el que inevitablemente va a tener que enfrentarse a numerosas situaciones que requerirán tomar decisiones. Para ello será imprescindible que haya podido reflexionar sobre una serie de temas que le ayudarán a sentirse más seguro en su relación con los profesionales y a realizar elecciones más acertadas.

A lo largo de los años cada uno de nosotros va consolidando sus valores, sus creencias, su particular manera de entender la vida; por ello, una determinada actuación puede ser válida para una persona e inaceptable para otra. En nuestra sociedad cada ciudadano tiene derecho a decidir en libertad, a conducir su vida como crea más conveniente siempre que no perjudique los derechos de los demás.

Este reconocimiento a la capacidad de autogobierno personal cambió de una manera radical la relación entre los pacientes y los profesionales sanitarios hace ya algunas décadas. Antes, al enfermo se le pedía fe ciega en su médico, que pusiera “la vida en sus manos”, que se abandonara a su criterio. El profesional, por su parte, valoraba lo que creía más conveniente para el afectado actuando como un padre protector. Él asumía toda la responsabilidad de las decisiones. Del paciente se esperaba que siguiera sus indicaciones, pero nadie requería su parecer. Este esquema era poco conflictivo porque cada parte asumía su rol: uno decidía, el otro obedecía. Hoy en día las cosas son más complejas ya que ambos interlocutores pueden opinar y por lo tanto discrepar. Sin embargo no es malo que surjan desencuentros, el problema surge si no se sabe cómo manejarlos.

A pesar de todo, cada día tienen lugar en el mundo cientos de miles de relaciones sanitarias y podríamos decir que la gran mayoría transcurren con normalidad. También es verdad que en las encuestas de opinión realizadas entre los usuarios del sistema sanitario, siempre destaca la insatisfacción de los enfermos con la información recibida. La queja es clara: se les informa poco y mal.

La Bioética, tan nombrada en los últimos años, defiende la vertiente más humana de la asistencia, recordando a todas las personas que intervienen en ella, profesionales, familia, instituciones y otras, que el verdadero protagonista es el paciente y que por lo tanto debe poder intervenir en todo aquello que le afecte. Es una disciplina además, que nos ayuda a analizar y a pensar qué deberíamos hacer ante situaciones concretas. Proclama que el enfermo es una persona que además de su problema de salud tiene aspectos psicológicos, morales, sociales y afectivos que deben estar contemplados en una atención integral. Persigue, por tanto, que las decisiones que se tomen en este ámbito incorporen no sólo los hechos objetivos: análisis, resultado de la biopsia etc., sino también los valores del interesado.

La información es básica para que cualquier persona pueda incorporarse de una manera activa en la lucha contra su enfermedad. Al fin y al cabo, suyo es el cuerpo enfermo y la vida que de pronto se ha vuelto del revés. Un problema grave de salud siempre marca un antes y un después en la biografía de cualquier persona y, en gran medida, sólo el afectado sabrá qué quiere priorizar, qué le interesa preservar por encima de todo. Sería impropio que el facultativo iniciara actuaciones sin contar con él y también que el paciente eligiera en solitario. Lo deseable es que ambos sepan hablar y escuchar de manera que la información fluya en los dos sentidos: el profesional exponiendo las distintas opciones y el interesado expresando sus preferencias. Comunicar significa hacer al interlocutor partícipe de lo que sabemos y no bombardear al otro con un montón de datos que no es capaz de comprender. Un buen proceso comunicativo es la base de una relación médico-enfermo de calidad.

Quizás la manera más fácil de reflexionar sobre estas cuestiones sea ir respondiendo a preguntas que probablemente cualquier afectado se plantee en algún momento de su proceso. El hilo conductor será el reconocimiento a la capacidad de autogobierno personal, como hemos visto un principio básico para la Bioética y un derecho contemplado en nuestro ordenamiento jurídico (“Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica” que se ocupa de los grandes temas relacionados con la atención sanitaria en nuestro país).

¿Tiene el paciente derecho a saber lo que le pasa?

La respuesta es muy clara: sí. Y esto es aplicable a cualquier persona con independencia de su edad o de su nivel intelectual. Cada individuo tiene derecho a ser informado de lo que quiera conocer sobre su estado y de una manera que se ajuste a su capacidad de entender. Nadie puede ser engañado contra su voluntad porque se le estaría usurpando el derecho a decidir que quiere para sí.

En nuestro país en muy frecuente que, cuando se trata de un problema grave, el médico informe de entrada a la familia y ésta pretenda que el afectado no se entere. No es inhabitual que el enfermo quede al margen y se le cuente una verdad a medias. Esto, motivado siempre por un cariño sobreprotector, hurta al interesado la posibilidad de manejar situaciones que pueden ser decisivas para él. Es legítimo que el paciente decida permanecer ajeno a su realidad, pero es inadmisible que alguien se la usurpe. Quedaría desterrado de su propia vida, no sólo habría perdido la salud, sino también el control de su existencia.

¿Está obligado el paciente a conocer la verdad?

Como ya he expuesto, conocer la verdad es un derecho, pero no un deber. Si el enfermo no quiere saber, los demás deberán respetar su deseo; sería cruel imponerle una realidad de la que quiere escapar.

Probablemente lo ideal fuera que todos tuviéramos la madurez y fortaleza necesarias para enfrentarnos a la verdad y poder así realizar elecciones personales, pero esto no siempre es así y los límites que cada uno elija deben ser respetados. La consecuencia inevitable es que el afectado queda excluido de la toma de decisiones y otros deberán determinar lo que crean más conveniente para él. Parece difícil que alguien adivine las preferencias de otro para cada situación, pero no hay otra alternativa cuando el enfermo libremente ha decidido no decidir.

¿Hasta qué punto puede el paciente hacer preguntas al profesional?

Hasta hartar. Suena un poco fuerte, pero es necesario perder el miedo a preguntar, a molestar. Un paciente bien informado deberá poder contar qué le pasa, qué actuaciones le proponen, en qué consisten, los beneficios y riesgos de cada una de ellas, las posibles alternativas... Es frecuente que, tras haber recibido la información oportuna, a las horas le asalten un montón de dudas. No debería quedarse con ellas. Debería anotarlas y despejarlas en la próxima entrevista con el profesional.

Nunca hay que someterse a algo si no se sabe el por qué o el para qué. Cualquier actuación médica conlleva riesgos y el interesado debe conocerlos antes de dar su autorización. Al final es muy posible que tras largas explicaciones acabe haciendo lo que el profesional le aconseje, y será probablemente lo más sensato, pero es importante que se sienta partícipe y constate que su médico no tomará ninguna decisión sin contar antes con él. Lo ideal es establecer desde el principio las pautas en torno a la información. El paciente no tiene por qué esperar a que el profesional trate el tema, él puede iniciarlo. “Mire, me gustaría estar al tanto de las novedades para poder intervenir en las decisiones que se vayan suscitando”.

La medicina no es una ciencia exacta y es habitual que para una misma situación haya varias opciones sensatas. De todos modos, el profesional, además de dar al enfermo las explicaciones pertinentes, deberá aconsejarle lo que considere más adecuado y juntos buscar la alternativa que se ajuste mejor a las prioridades del interesado. No se trata de tomar decisiones como si fuera el menú de un restaurante: el facultativo ofrece y el paciente elije; nadie defiende esto.

¿Puede el médico informar a la familia de lo que le pasa al paciente?

En este terreno, el profesional sólo puede hacer lo que el enfermo determine. La ley otorga a cada individuo el monopolio absoluto sobre sus datos; por tanto el médico sólo podrá informar a quien el interesado desee. Nadie tiene derecho “per se” a ser informado, ni siquiera el cónyuge.

Lo habitual en nuestra sociedad es que el enfermo busque el apoyo de su familia y quiera compartir su situación con ella, pero también puede ocurrir que prefiera hacerlo un poco más adelante o decírselo a su pareja, pero no a sus hijos o a sus padres... Esta es una decisión que sólo le corresponde a él.

¿Puede el paciente obtener una copia de su historial?

La respuesta es: sí. Veamos cómo.

Si necesita un informe o los resultados de cualquier exploración, habitualmente le bastará con pedirlo al profesional sanitario que le atiende. Si tuviera alguna dificultad o se tratara de información de ingresos o consultas pasadas, deberá dirigirse al Servicio de Atención al Paciente del centro. Allí, de forma gratuita y en un breve plazo de tiempo le darán una copia de los documentos que precise. Es importante, con el fin de facilitar los trámites de entrega, que el usuario solicite únicamente la documentación que vaya a serle de utilidad. Si no lo tuviera claro, en el propio servicio de Atención al Paciente le orientarán.

Estará a su disposición todo lo que contiene su historial: exploraciones, análisis, radiografías, informes médicos y otros, salvo aquellos datos que pudieran perjudicar el derecho a la confidencialidad de otras personas y las anotaciones personales de los profesionales si estos se oponen a su entrega.

¿Para que sirven todos esos papeles que nos dan para firmar?

Los documentos de consentimiento informado pretenden dejar constancia de que el paciente ha sido informado de los pros y contras de la actuación a la que el profesional quiere someterle. La medicina no es una ciencia exacta y por tanto cualquier procedimiento conlleva un riesgo que el interesado debe conocer. Lógicamente cuando un facultativo indica una exploración o un tratamiento es porque opina que en ese caso concreto los beneficios superan a los riesgos, pero aún así el enfermo debe conocer los posibles efectos indeseables y asumirlos. El profesional no podrá hacer nada que el paciente no autorice.

¿Al firmar se supone que si pasa algo los profesionales y el centro se lavan las manos?

Por supuesto que no. El profesional sigue siendo plenamente responsable de su actuación que no deberá ser imprudente, ni inexperta, ni negligente, pero lógicamente el paciente deberá asumir los efectos secundarios inherentes a esa prueba. Es decir, si, a pesar de un proceder correcto, un riesgo de los ya explicados se materializa, el afectado no podrá reclamar porque era una posibilidad conocida y aceptada. Otra cosa es que aparezca una complicación por una actuación deficiente del médico, en ese caso la responsabilidad será del facultativo y deberá responder de su mal hacer.

Es verdad que algunos de estos formularios dan miedo si se leen con detenimiento, pero si su contenido es veraz, lo temible es la realidad y no el documento en sí. Cuando la salud está en juego es duro tener que exponerse a posibles consecuencias perniciosas que no podemos controlar, pero en medicina no existe el riesgo cero ni las certezas, todas las decisiones se basan en probabilidades.

¿Es posible volverse atrás una vez que se ha firmado?

Por supuesto, el paciente puede cambiar de parecer en cualquier momento. Deberá comunicárselo al profesional y firmar la revocación de su autorización.

¿En qué consiste el derecho del paciente a la intimidad?

La intimidad es un derecho muy protegido en nuestro ordenamiento jurídico y de manera especial los datos de salud por considerar el legislador que forman parte del núcleo duro de este ámbito personal. Cada individuo es soberano absoluto de este espacio que nadie –ni seres queridos, ni instituciones, ni el propio Estado- puede invadir sin su permiso (salvo, como siempre, en casos excepcionales. No hay ningún derecho absoluto: cuando dos derechos colisionan, prevalece el de mayor peso).

El mundo sanitario maneja datos personales extremadamente sensibles y a menudo no exentos de morbo. Por ello, todos los profesionales -sanitarios o no- que por el desempeño de su tarea tienen acceso a ellos, están sujetos al deber de confidencialidad.

En muchas ocasiones el paciente tendrá que revelar al profesional información que tal vez ni siquiera su pareja conozca ¿quién compartiría con su médico sus secretos más íntimos si no tuviera la seguridad de que no van a trascender? Sin esta garantía sería imposible establecer una relación que debe estar basada en la confianza.

En la actualidad es muy común que los historiales clínicos sean electrónicos. La informática ha aportado grandes ventajas porque permite que los profesionales autorizados accedan a la información de forma rápida, desde cualquier punto de la red, de manera simultánea y en cualquier momento. Todos estos beneficios deben ir acompañados de medidas que garanticen la seguridad de los datos. Esta es una exigencia legal que conlleva la implantación de diversos mecanismos: claves personales, registro de todos los accesos, auditorias etc. En este sentido los historiales electrónicos tienen, respecto a los de papel, la enorme ventaja de que todo lo que se haga en ellos deja un rastro indeleble.

Otro aspecto muy importante de la intimidad, que no siempre es convenientemente tratado en los hospitales, es el de la intimidad física. Cuando un paciente ingresa sabe que inevitablemente tendrá que sufrir una invasión de su intimidad física. Esto no significa que renuncie a ella, simplemente está consintiendo a que los profesionales accedan a su cuerpo en tanto en cuanto lo necesiten para su diagnóstico, tratamiento o cuidado. Cualquier otra actuación sobre su persona deberá contar previamente con su autorización expresa.

Es verdad que el enfermo podría negarse a que lo tocaran, estaría en su derecho, pero entonces sería imposible atenderle.

El pudor es un valor individual cuyo contenido y relevancia varían según las tradiciones, esquemas educativos…, por lo tanto hay que ser muy respetuoso con la percepción de lo que puede resulta humillante para cada persona y extremar la delicadeza evitando desnudeces y actuaciones innecesarias. El paciente a su vez deberá protestar ante situaciones que considere indignas y no dejarse tratar sin la consideración que merece.

¿Pueden los profesionales hacer fotos del paciente?

La respuesta es tajante: no, sin el consentimiento del interesado. Si el facultativo quiere dejar constancia visual de una intervención o de una lesión que tenga el enfermo, no podrá hacerlo sin su autorización.

Cada persona tiene derecho a disponer libremente de su imagen y el uso de ella por parte de terceros debe contar con su consentimiento expreso y por escrito. Además, es conveniente especificar que las imágenes deberán ocultar la identidad del sujeto fotografiado.

¿Qué puedo hacer si no quiero someterme a lo que mi médico me indica?

Lo primero será siempre intentar ahondar en el diálogo. Como ya he comentado, en una relación de adultos en la que ambos pueden opinar es normal que surjan diferencias de criterio. Si tras haber hablado a fondo del tema no se alcanza un acuerdo, es posible que esa relación médico paciente no llegue a funcionar correctamente.

Es útil saber que si surge un problema de este tipo en el hospital, a través del Servicio de Atención al Paciente se puede solicitar que el Comité de Ética Asistencial analice la situación. Estos comités son todavía poco conocidos en nuestro país, pero los hay en prácticamente todos los hospitales y una de sus funciones es la de mediar en estos desencuentros. Están formados por profesionales del centro y por personas de la calle, garantizando así una visión plural y multidisciplinar. Su dictamen no obliga, sólo son órganos asesores, y por supuesto la confidencialidad está absolutamente garantizada.

Deberes del paciente

Tras esta exposición en la que he contemplado extensamente los derechos del paciente, ha llegado el momento de hablar de sus deberes. Como cualquier persona responsable, también el enfermo debe dar cuenta de sus actos ante la sociedad.

Los deberes del paciente podrían resumirse en tres: colaboración responsable en todo lo relativo a su salud, respeto hacia los demás y hacia las normas de la institución, y exigencia de que sus derechos se cumplan.

Aunque los enunciados son breves, el contenido de estos tres mandatos es muy amplio, sobre todo del primero del que quiero hacer alguna consideración.

“Colaboración responsable en todo lo relativo a su salud” implica algo tan alejado de la realidad como que cada uno de nosotros lleve una vida cien por cien saludable. No seguir los consejos de salud de todos conocidos, no sólo perjudica al trasgresor, sino a la sociedad en su conjunto porque provoca un aumento del gasto sanitario que hubiera podido evitar.

De igual manera, el paciente tiene la obligación de utilizar lo recursos sanitarios de manera responsable porque son limitados y son de todos. Es decir, no debe reclamar a su médico exploraciones o tratamientos que no precise, ni abusar de los servicios de urgencias o de las consultas, deberá tomar la medicación de manera adecuada y seguir las indicaciones del profesional etc.

El fundamento de este mandato es muy fácil de entender: dado que el dinero destinado al sistema público de salud es limitado, si alguien malgasta recursos está privando a otros de unos medios que pudieran necesitar. Esto es una grave injusticia y sin embargo sucede con demasiada frecuencia.

Una obligación más es la recogida en la reciente Ley 41/2002: “Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera…”. Este punto es también primordial para lograr una buena atención. El profesional basa muchas de sus actuaciones en la información que le da el enfermo y, por ello, ésta debe ser fiable y completa.

Quizás estas reflexiones estén todavía un poco alejadas de nuestra realidad cotidiana. Es verdad que los profesionales disponen de un tiempo siempre escaso para atender correctamente todos estos aspectos, que muchos de ellos no han adquirido las habilidades necesarias para saber cómo transmitir malas noticias, cómo acompañar en el proceso de tomar decisiones, cómo escuchar, cómo consolar etc. Y es que, aunque resulte difícil de creer, estos aspectos tan importantes para ofrecer una buena atención clínica no están contemplados en la formación de los sanitarios. También es verdad que muchos pacientes se sienten más seguros “poniéndose en manos de su médico” y prefieren no enterarse de nada. De alguna manera esta actitud algo infantil les permite soñar que el profesional no puede equivocarse, aferrarse al engaño de que es infalible o maneja certezas.

Todos estos condicionantes explican que muchas decisiones sigan siendo patrimonio exclusivo de los facultativos. Para que esto cambie, deberían modificarse las actitudes y las aptitudes tanto de los profesionales como de los propios pacientes.

Existen una serie de enfermedades que afectan más a los varones que a las mujeres y que éstos debieran conocer. Las mujeres ya han logrado grandes avances sanitarios para que su cuerpo y su vida no se deterioren, y las “Unidades de Tratamiento de la Menopausia” o los “Centros de Atención a la Mujer” son ya una realidad en nuestro medio. Palabras como “osteoporosis”, “tratamientos hormonales sustitutivos” o “geles lubricantes vaginales” son utilizadas por las mujeres cotidianamente y no sólo en la menopausia, sino también entre las que se preparan para la llegada de esta etapa de su vida. Los varones, aunque vamos muy por detrás de ellas, nos tenemos que concienciar de la importancia de la prevención y del cuidado de nuestra salud y es seguro que en poco tiempo veremos proliferar “Unidades de Andropausia” o de “Envejecimiento Masculino”, donde los varones seremos estudiados y tratados de forma global, como ocurre ya en el caso de las mujeres. Es bueno que los varones conozcamos las trasformaciones que se van a producir en nuestros cuerpos y cómo hacerles frente. Que nos convenzamos de la importancia de llevar una existencia sana, cambiando nuestros hábitos de vida o realizando revisiones periódicas como ya efectúan rutinariamente las mujeres. Debemos concienciarnos que, como en el caso de ellas, se puede acudir con la mayor naturalidad del mundo a una consulta para realizar una revisión prostática periódica, consultar respecto a problemas como la disminución del deseo sexual, alteraciones de la erección, los factores de riesgo cardiovascular o tantos otros temas asociados al paso de la edad y a nuestra condición de varones. La información es clave y ninguna pregunta debe quedar sin respuesta. Es bueno, como en el caso de las mujeres, un esfuerzo de comunicación para que los varones tengamos un conocimiento más preciso de nuestro propio cuerpo y de su funcionamiento y toda esta información es seguro que nos ayudará a afrontar con mayor seguridad los cambios que conlleva el paso de los años.

La sexualidad es una parte importante de la vida del varón, como también, por supuesto, de la mujer. La disfunción eréctil, sea cual sea su etiología, produce un sufrimiento que habrá de ser cuidadosamente evaluado por profesionales médicos competentes. Existe una preocupación secular, posiblemente “potenciada últimamente”, sobre la disfunción eréctil y que, a medida que aumenta la expectativa de vida y crece la población de varones “mayores”, va siendo un problema sanitariode gran magnitud. Esto se trata de resolver con fármacos, prótesis y otros procedimientos, que van desde la cirugía a la psicoterapia y todo varón debe saber que actualmente toda disfunción eréctil es tratable y solucionable. Decimos esto para enfatizar la importancia de acudir en busca de ayuda médica ante cualquier problema de esta naturaleza, que además puede predecir enfermedades más graves como la diabetes, el infarto agudo de miocardio o alteraciones neurológicas.

El “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT) es el síndrome bioquímico del varón relacionado con su envejecimiento y caracterizado por el déficit en el nivel de testosterona. Éste puede afectar considerable-mente a su calidad de vida y a la función de múltiples órganos y su diagnóstico y tratamiento mejoraría la existencia de gran cantidad de varones. Incluso, y según informan últimas investigaciones, la terapia de reemplazo de testosterona podría ayudar a mejorar la calidad de vida de los varones mayores con casos leves de enfermedad de Alzheimer.

¿Qué especialidad médica se hará cargo del varón que envejece? La Medicina del envejecimiento. Una nueva y prometedora especialidad.

El incremento de la población a lo largo de la segunda mitad del siglo XX fue impresionante y se pasó de 2.000 millones de habitantes en 1950 a 6.000 millones en el año 2000. Esto, de momento, va a continuar igual y se espera que en el año 2025 la población mundial alcanzará los 8.000 millones de habitantes y en el 2100 la cifra global de población estará en la espectacular cifra de 11.000 millones. Referido a España, si no se modifican las circunstancias demográficas actuales, la población global comenzará a disminuir antes del año 2010. Aunque la entrada constante de inmigrantes y su mayor tasa de fecundidad puede que altere estas predicciones. El envejecimiento de la población española es una constante, la tasa de jóvenes está en descenso desde 1996 y la población de más de 65 años ha pasado de cuatro millones en 1980 a seis millones y medio en 1999, con lo que todo esto va a suponer. Este incremento de la expectativa global de vida ha supuesto, y aún va a suponer, más cambios transcendentales en la sociedad, con todas las implicaciones económicas y sanitarias que esto conlleva. La esperanza de vida al nacer se incrementó en 18 y 20 años respectivamente en el varón y en la mujer en el periodo comprendido entre 1959 y el 2000. De hecho, uno de los mayores logros de la medicina y de la sanidad en los países industrializados y en el siglo XX fue la prolongación de la edad media de vida, que pasó de 47 años, a principios de siglo, a los 79 años de la actualidad y se espera un incremento hasta los 85 hacia el año 2010. Se le da actualmente mucha importancia a la “expectativa de vida ajustada a la salud” que se sitúa en España en 69 años en el hombre y 75 en la mujer, ocupando el 5º lugar en el ranking mundial. Las alteraciones fisiológicas y el aumento de la vulnerabilidad del ser humano con la edad son dos situaciones esenciales del envejecimiento que hacen del individuo de edad avanzada una persona débil y susceptible a cualquier agresión externa. El aumento de la edad media de la población supone un mayor número de enfermedades y de intervenciones quirúrgicas, tanto programadas como de urgencia, y además con las limitaciones específicas ligadas a la edad. Esto unido a otros temas hará que la urología juegue un papel importante en gran parte de la patología del “varón que envejece”. Refiriéndonos a esta especialidad, los importantes avances alcanzados en las últimas décadas en el desarrollo de la medicina han repercutido en el futuro de ésta, que se perfila como una especialidad con mayor contenido médico, sin abandonar las raíces que la caracterizan como especialidad quirúrgica. El compromiso médico del urólogo es cada día mayor y en Europa se promueve activamente la idea de que el urólogo debe de ser el médico general del varón de edad avanzada y con esta idea ha nacido la “Sociedad Internacional para el Estudio del Varón Mayor”. La prolongación de la edad media de la población masculina determina un aumento de la patología urológica característica ligada a la edad, que se traduce sobre todo en síntomas relacionados con trastornos del tracto urinario inferior, mayor riesgo de padecer infecciones urinarias e incontinencia urinaria, un aumento en la incidencia de cáncer prostático, de disfunción eréctil y la aparición del “Síndrome del Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT), ligado al déficit de testosterona y que ocurre en muchos varones a partir de los cincuenta años. Actualmente, se hace hincapié en que el urólogo, como médico que accede a gran cantidad de varones de edad, debiera actuar como controlador de los marcadores de riesgo de enfermedad cardiovascular y en educador de estos pacientes, aconsejándoles la adquisición de hábitos de vida cardiosaludables. El cuadro general es que la mayoría de los varones de edad padecerán alteraciones relacionadas con la especialidad de urología. Por todo lo dicho anteriormente, surge en Europa la idea que propugna la necesidad de desarrollar un programa denominado Androcheck, que tendría como objetivo el control periódico de los varones de más de cincuenta años, y dicho programa lo lógico es que corresponda al urólogo, como responsable directo de la atención a un nuevo campo que emerge dentro de la especialidad.

El Androcheck debe ir encaminado a la prevención y el tratamiento de cinco patologías fundamentales:

– La hipertrofia benigna de próstata

– El cáncer de próstata.

– La disfunción eréctil.

– El “Síndrome del Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT), por déficit de testosterona.

– La prevención de la cardiopatía isquémica.

La atención específica y preferente al sector de varones mayores es seguro que redundará en un incremento de la calidad de vida, reduciendo la morbilidad, y ofreciendo la posibilidad a los varones de esta edad de vivir en buenas condiciones y además siendo útiles y contribuyendo al bienestar de la sociedad. La necesidad de la implantación del programa Androcheck representará uno de los mayores logros en la urología de este inicio del tercer milenio. Hoy, en pleno siglo XXI, el síndrome de ADAM o “Hipogonadismo de Inicio Tardío” (HIT) es un cuadro clínico de preocupación multidisciplinar: endocrinología, biología molecular, andrología, sexología... La preocupación del urólogo y del andrólogo por la salud integral del varón les debe estimular hacia el conocimiento, evaluación y tratamiento de los varones que lo precisen. Se debe perder el miedo a la terapia de sustitución con testosterona. Por ello, en un grupo de varones seleccionados y con clínica de hipogonadismo, podría ser de gran utilidad una terapia de reemplazo hormonal, con las precauciones y los controles necesarios.

La sociedad está cambiando, tanto desde el punto de vista social como desde el tecnológico, y este cambio está generando nuevas necesidades e incluso campos donde se generará negocio y la creación de puestos de trabajo. Dentro de estos sectores emergentes estarían la gestión de la cultura, los trabajos medioambientales, las nuevas tecnologías y, sobre todo, la atención a las personas de edad. Aquí entraría la medicina del envejecimiento. Esta especialidad médica nació en los años ochenta en EEUU. Básicamente su misión es el conocer por qué envejecemos, en los medios de alargar la vida y, en especial, en la calidad de esta existencia prolongada. Los estudios van sobre todo encaminados a las bases genéticas, moleculares y bioquímicas del envejecer. Como ya hemos comentado, desde hace años el envejecimiento de la población viene siendo una constante hasta el punto de que la pirámide de edad ya se ha invertido. Cada vez hay más personas mayores que demandan unas necesidades específicas de su edad y una mejor atención. Todo esto generará grandes fuentes de riqueza y de empleo o por el contrario, si se gestiona mal, hará que el sistema del bienestar de las sociedades ricas occidentales entre en quiebra y se desmorone.

Bibliografía Consultada

–  Almeida OP, et cols: Effect of testosterona deprivation on the cognitive performance of a patient with Alzheimer´s didesase. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16:823-825.

–  Allona Almagro, Antonio: Priapismo inducido por drogas vasoactivas. Arch. Esp. De Urol., 49, 3 (277-280), 1996.

–  Angelis, Bárbara: Secretos de los hombres. Ediciones Círculo de Lectores. APA (1988)

–  Anderson, DC(1974) Sex-hormone-binding globulin. Clinical Endocrinology, 3, 69-96.

–  Arrighi, H.M., Metter, E.J., Guess, H.A., Fozzard, J.L.: Natural history of benign prostatic hyperplasia and risk prostatectomy. Urology(supp) 38: 4-8, 1991.

–  Arrondo Arrondo, J. L.: Curso sobre temas andrológicos. Pamplona, 1985.

–  Arrondo Arrondo, J. L.: III Jornadas de actualización andrológica sobre «Conducta sexual masculina y sus disfunciones». Pamplona, 1988.

–  Arrondo Arrondo, J. L.: IV Curso de actualización andrológica. Pamplona, 1994.

–  Arrondo Arrondo, J. L.: Historia íntima del pene. Nau Libres. 2006

–  AUA Guideline on the Management of Bening Prostatic Hyperplasia. Chapter 1: Diagnosis and TreatmentbRecommendations. 2003. American Urological Association

–  Avia, M. D.; Camilo, J. y Rojo, N. (1990): Personalidad y diferencias sexuales: El papel de la edad, el sexo y la experiencia». Revista de Psicología Social, 5 (1), 7-22.

–  Bagatell, C.J.; Bremner, WJ.: Androgens in men uses and abuses. New Engl. J. Med. 334: 707714, 1996

–  Ball, A.J., Feneley, R.C.L. and Abrams, P.H.: The natural history of untreated prostatism. BR J Urol 533: 613-616, 1981

–  Bhasin, S, Bagatell CJ, Bremner WJ, et al: Terapeutic perspective; issues in testosterone replacement in older men. J. Clin. Endocrino. Metab, 83: 34353448 1998

–  Buena F.; Swerdloff, R.S., Steiner, B.S., et al: Sexual function does not change when serun testosterone levels are pharmacologically varied within the normal mate range. Fertil Steril, 59: 1”8 1123, 1993

–  Cáceres, J. (1990): Evaluación psicofisiológica de la sexualidad humana. Barcelona.

–  Cunningham GR: Management of male aging: Which testosterone replacement therapy should beiused? Aging Male, 3: 203209, 2001

–  Dale McClure, R: Androgen deficieny and the aging mate: new urologic perspectives. Current I Urology Reports, 2:453-459, 2001

–  EAU 2004 Guidelines on Assessment, Therapy and Follow-Up of Men with Lower Urinary Tract Symptoms Suggestiveof Benign Prostatic Obstruction (Bph Guidelines), Stephan Madersbacher, et al, Europeann Urology, Volume 46, Issue 5, Pages 547-554 (November 2004).

– Eberhard Nieschlag et cols.- Repeated intramuscular injections of testosterone undecanoate for substitution therapy in hypogonadal men.- Clinical Endocrinology (199) 51, 757-763.

–  Ekman, P.BPH epidemiology and risk factors. Prostate 2: (Suppl). 23-31, 1989.

–  Farré, J. M. (1991): Parafilias: Psicopatología y tratamiento. Cuadernos de Medicina Psicosomática, 17, 28-41.

–  Feliú, M. H. (1992): Relación de parejas, técnicas para la convivencia. Barcelona, Martínez Roca.

–  Fernandez, E., Porta, M., M., Alonso, J., Antó, J.M.: Epidemiology of prostatic disorders in the city of Barcelona. Int J Epidemiol 21: 959-965, 1992.

–  Ferrández Infante, A.: Sí, quiero. Reflexiones y soluciones para la problemática sexual del siglo XXI, NILO, Madrid, 2004.

–  Flores Tascón, FJ.; González Gil, S.: Superar la Andropausia. Un tabú de la masculinidad. Ediciones Temas de Hoy, S.A. Madrid, 1994

–  García, J. L. (1984): Guía práctica de información sexual. Edutest.

–  García, J. L.: Esas cosas de la pubertad. Editorial. Medusa. Pamplona.

–  García Valdés, A. (1981): Historia y presente de la homosexualidad. Madrid, Akal.

–  Gettman, M.; Barret, D.M.; Nehra A.: La terapia sustitutiva androgénica: realidad o ficción. En: AUA. Actualización en Urología (edición española 2000) Vol. 1, Pág. 916, 2000

–  Gállego, E. Martínez-Vila, F. Zubiri, M.E. Irigoyen, J.A. Villanueva: La enfermedad vascular cerebral en el año 2000. Unidad de Ictus Cerebrovascular disease in the year 2000. Stroke unit

–  Hernández C, Herranz F. Sceening y diagnóstico precoz en el cáncer de próstata. En: Villavicencio H., Résel L, eds.: Cáncer de próstata: el futuro de hoy. Madrid: IDEPSA, 1996: 7-23

–  Herrera Pombo, J.L.: Envejecimiento del varón y hormonas. Cuadernos de Urología n° 24: 1519, 1996

–  Haslam. M. (1989): Disfunciones sexuales. Barcelona, Doyma.

–  Hawton, K.: Terapia sexual. Ediciones Doyma.

–  Hite, S. (1977): El informe Hite. Estudio de la sexualidad femenina. Barcelona. Plaza y Janés (Original en Inglés de 1976).

–  Hite, S. (1981): El informe Hite. Estudio de la sexualidad masculina. Barcelona. Plaza y Janés.

–  Jannini, EA; Screponi, E.; Carosa, E. et al: Lack of sexual activity from erectile dysfunction is associated with a reversible reduction in serun testosterone. Int. J. Androl. 22: 385392, 1999

–  Jiménez Cruz J.P.F., Rodríguez Vallejo, Conejero J.P.: Los médicos de Atención Primaria y la Patología Prostática. Encuesta Nacional. Actas. Urol. Esp 20(7): 624-629. 1996

–  Jockenhövel Friedrich.: Male hypogonadism. 1. Auflage-Bremen: UNI-MED, 2004

–  Kahn-Nathan, J.: Las disfunciones sexuales de la pareja y su tratamiento. Toray-Masson.

–  Kaiser, R., y Schumacher, G. (1986) (eds.): Reproducción humana. Madrid, Salvat.

–  Kaplan, H. S. (1974): The rzew sex therapy. New York, Brunner. Mazel.

–  Kaplan, H. S. (1979): Disorders of sexual desire. New York, Brunner. Mazel.

–  Kaplan, H. S. (1985): Evaluación de los trastornos sexuales. Barcelona, Grijalbo, (Original en Inglés de 1983).

–  Kilby, D. (1988): Educación sexual, anticoncepción y enfermedades venéreas. México, Interamericana McGraw-Hill.

–  Kinsey, A. G.; Pomeroy, W. B. y Martin, C. E. (1948): Sexual behavior in the human female. Philadelphia, Saunders.

–  Labrador, F. J. (1994): Disfunciones sexuales. Madrid. Fundación Universidad-Empresa.

–  Labrador, F.: Guía de la sexualidad. Espasa-Calpe. 1994.

–  Lunenfeld B. et cols.- ISA, ISSAM and EAU recommendatios for the investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males: Scientific background and rationale. The Aging Male, June 2005; 8(2): 59-74

–  Masters, W. H. y Johnson, V.E.: Los mundos de la sexualidad. Grijalbo, Barcelona, 1996.

–  Marina, J. A.: El rompecabezas de la sexualidad: Editorial Anagrama, Barcelona, 2002.

–  Manubens JM, Martinez-Lage JM, Lacruz F, Muruzabal J, Larumbe R, Guarch C, Urrutia T, Sarrasqueta P, Martinez-Lage P, Rocca WA. Prevalence of Alzheimer's disease and other dementing disorders in Pamplona, Spain Neuroepidemiology. 1995;14(4):155-64

–  Mark A. Moyad, MD. Urologic Clinics of North America. Preventive Medicine and Men´s Health. Clínicas Urológicas de Norteamérica. Medicina preventiva y salud masculina. Volumen 2/2004

–  Milis, T.M.; Reilly C.M.; Lewis, R.W.: Androgem and penile erection: A review. J. Androl., 17: 633638, 1996

–  Mills TM, Lewis RW. The role of androgens in the erectile response: A 1999 perspective. Mol Urol 1999; 3: 75-86

–  Morales A, Heaton JPW, Carson, CC: Andropause: a misnomer for a true clinical entity. J. Urol. 163: 705712, 2000

–  Morley J.E, Charlton E., Patrick P, et al: Validation of a screening questionnaire for androgen deficiency in aging males. Metabolism. 49:12391242, 2000

–  Morley, J.E.: Testosterone replacement and the physiologic aspects of aging in men. Mayo Clin. Proe, 75 (suppl* 583S87, 2000

–  Morley, JE; Perry HM: Androgen deficiency in aging men. Med. Clin. North. Am. 83 (5): 12791289, 1999.

–  Napal Lecumberri, S.: El Libro Blanco del Varón. Amarú Ediciones. Salamanca. 1996.

–  Napal Lecumberri, S.: Guía de uso del Sildenafilo-Viagra. Amarú Ediciones. Salamanca. 1999.

–  Napal Lecumberri, S., Hualde Antonio A.: Todo lo que los varones debieran de conocer sobre la próstata. Cuidados prevención y nuevos tratamientos. Editorial Evidencia Médica. Pamplona 2005.

–  Napal Lecumberri, S.: La Andropausia evitable. Guía de superación del envejecimiento masculino. Editorial Evidencia Médica. Pamplona 2003.

–  Napal Lecumberri, S: Hipogonadismo de Inicio Tardío (HIT). El impacto de la vejez. Editorial Evidencia Médica. Pamplona 2006.

–  Nataraj A, Rajput AH Parkinson's disease, stroke, and related epidemiology. Mov Disord. 2005 Jul 21

–  Nieschlag E. Et cols.- Investigation, Treatment and Monitoring of Late-Onset Hypogonadism in Males ISA, ISSAM, and EUA recomendations. European Urology 48(2005) 1-4

–  Parker S, Armitage M: Experiance with transdermal testosterone replacement therapy for hypogonadal men. Clin. Endocrin., 5o: 5762, 1999

–  Rey Valzacchi, G.; Giudice, C.; Gueglio, G. y cols: Andropausia. ¿Mito o realidad? Terapia de reemplazo hormonal en el hombre mayor. Actualidad Andrológica, vol. 7, n° 2, 1999

–  Resel Estévez Luis, Vela Navarrete R., Conejero Sugrañes J., Jiménez Cruz F., Vicente Rodríguez J., Rioja Sanz L. A.: Hiperplasia Benigna de próstata. Bases diagnósticas y terapéuticas. Madrid 1993. Pag 11-156

–  Quintanilla Baldomero. Dígame Doctor, Emeká Editores. Barcelona. La Próstata. Págs. 207-243. 1991.

–  Schubert, T et cols: Intramuscular testosterona Undecanoate: Pharmacokinetic Aspects of a Novel testosterona Formulation during Long-Term Treatement of Men with Hypogonadism. The Journal of Clinical Endocrinology Metrabolism 89 (11): 549-2004.

–  Shiavi, R.C. and Rehman, J.: Sexuality and Aging. Urologic Clin. North Am. 22(4): 711726, 1995

–  Sih, R, Morley JE, Kaiser FE, et al: Testosterone replacement in older hypogonadal men: a 12 month randomized controlled trial. J. Clin. Endocrino. Metab. 82: 1661-1667, 1997

–  Sigrid Von Eckardstein and Eberhard Nieschlag: Jandrol 2002; 23:419-425

–  Tenover, J.L.: Male hormone replacement therapy including “andropause”. Endrocrinol Metab. Clin. North. Am. 27: 969-987, 1998

–  Tewari, A. and Narayan, P. Electrovaporisation of the prostate. Br J Urol 78:667-676, 1996

–  Tenover, J.S.: Effects of testosteróne supplementation in the aging mate. J. Clin EndoIrinol. Metab.75: 10921098, 1992.

–  Tsitouras, P.D., Bulat, T.: The aging male reproductive systeni. Endocrino: Metab. GJin. North. Am, 24: 297315, 1995

–  Vela Navarrete R. ¿Hiperplasia benigna de próstata? 100 preguntas más frecuentes. Editores Médicos S.A. 2000.

–  Vela Navarrete, R., Martín Moreno, J. M., Calahorra. F. J., Damián Moreno, J., Hernando Coronado, A., Boyle, P.: Validación cultural y lingüística, en castellano del baremo internacional de síntomas prostáticos (I-PSS): Actas Urol Esp 18(8): 841-847, 1994.

–  Vela Navarrete, R. IPSS in LUTS. Un ruego por una correcta terminología. Arch. Esp. Urol. Editorial, Pág. 703-704, 1997.

–  Vermeulen, A. and Kaufman, J.M.: Ageing of the hypothalamopituitarytesticular axis in men. Horm. Res; 43: 2528, 1995

–  Vermeulen, A.: Androgem and the agine mateclinical revien A.D. Clinical Endocrino Metab 73: 22, 2004,

–  Vázquez, C. y Ochoa, E. (1992): Cuestión de etiquetas. En E. Ochoa y C. Vázquez: El libro de la sexualidad. Madrid, El País.

–  Walster, E., y Walsters, G. W. (1978): A new look at love. ReadIng, Mss. y Addison-Wesley.

–  Wamrell Joan Antonj y Cols.: Fertilidad y esterilidad humana. Masson-Salvat. Medicina. 1992.

–  Westheimer, R. (1988): Guía sexual de la pareja. Barcelona, Martínez Roca.

–  Westheimer. R., y Lieberman, L. (1992): Guía de los placeres eróticos y sensuales. México, Selector.

Zhang, G.-Y., Gu, Y.-Q., Wang, X.-H., Cui, Y.-G (1998) A pharmocokinetic study of injectable testosterone undecanoate in hypogonadal men. Journal of Andrology, 19, 761-768.

–  Zwang, G.: Manual de Sexología. Toray-Masson, S. A. Barcelona.

S. Napal Lecumberri es urólogo y autor de los libros:

El Libro Blanco del Varón.

Guía de uso del Sildenafilo-Viagra.

Urología basada en la evidencia y en la ciencia.

Controversias sobre el cáncer de próstata localizado.

Heridas urológicas por asta de toro.

Todo lo que los varones debieran de conocer sobre la próstata. Cuidados prevención y nuevos tratamientos.

Soluciones fáciles a la incontinencia urinaria femenina.

La Andropausia evitable. Guía de superación del envejecimiento masculino.

Evolución natural del cáncer de próstata localizado.