MARÍA DOLORES AVIA

La hipocondría

Concepto y tratamiento del miedo a la enfermedad
Una propuesta cognitivo-conductual

He ahora el dolor
de los otros, de muchos.
Dolor de muchos otros, dolor de tantos hombres,
océano de hombres.

Jaime Gil de Biedma
Lágrima

AGRADECIMIENTOS

Este libro es una puesta al día del que con el mismo título publiqué en 1993 en la desaparecida editorial Martínez Roca. Varios colegas, terapeutas y profesores, cuando aquella edición se agotó, me animaron a escribir una nueva obra con información reciente; de ellos, fue la insistencia de Charo Rubio la que determinó que yo aceptara la empresa. A ella le agradezco su interés y a la editorial Alianza su buena acogida del proyecto. M.ª José Carrasco ha hecho una contribución especial al libro, al haber puesto con generosidad a mi disposición su rico y abundante material de investigación y tratamiento de la hipocondría. Su hermana Inés, que actuó como enlace, tiene buena parte en ello. Marisa Sánchez ha leído casi todo el manuscrito y ha añadido sugerencias de interés. Ramón Farrán me ha ayudado en la tarea de repasar la bibliografía, y mi hermano Nel ha sido un gran apoyo en la edición y en la elaboración de gráficos. Mi agradecimiento a todos ellos.

Madrid, octubre de 2016

INTRODUCCIÓN

Siempre he tenido la sensación de que la oscuridad en el tema de la hipocondría era una desafortunada laguna de nuestra teoría.

S. Freud (Carta a S. Ferenczi)

La preocupación excesiva por la salud es un fenómeno frecuente, tanto en individuos sanos como enfermos y tanto en personas diagnosticadas con algún trastorno psicológico o psiquiátrico como en las que carecen de tales alteraciones. La salud, es bien sabido, es una de las fuentes más importantes de seguridad en la vida. Sin embargo, el estudio de la hipocondría es sorprendentemente escaso y continúa siendo un trastorno poco explorado, de forma que el malestar de Freud lo comparte todavía cualquiera que se dedique a este problema. Algunas de las razones de este descuido pueden ser las que siguen.

En primer lugar, dadas las relaciones entre hipocondría y trastornos de ansiedad, por un lado, y trastornos afectivos, por otro, muchos autores la han considerado una condición secundaria a la ansiedad y la depresión y no un problema en sí mismo. La aparición de problemas hipocondríacos estaría indicando la existencia de estrés en general y, por tanto, es al manejo y al control del estrés al que se dedica atención. La hipocondría, una mera consecuencia, se supone que desaparecerá, sin más, al eliminarse sus determinantes. Por desgracia, esto no tiene en cuenta que a veces es el motivo principal que preocupa al paciente, ni tampoco el hecho de que, una vez que aparece un problema tiende a producir unas consecuencias y a mantenerse con independencia de lo que lo originó.

Una segunda razón del desinterés de los profesionales ha sido el hecho de que, por las características del caso, estos pacientes no suelen solicitar ayuda psicológica, sino que son clientes habituales de médicos, internistas y especialistas diversos, lo que dificulta el conocimiento de la prevalencia, curso y evolución del trastorno. Además, conduce a sospecha que los hipocondríacos que se ven en las consultas de salud mental no sean representativos de la población hipocondríaca, sino que constituyan un subgrupo más leve, por su menor convicción de la enfermedad. Finalmente, la proverbial difícil relación de los hipocondríacos con médicos y psicólogos, y la supuesta mala respuesta al tratamiento, son dos factores más que pueden explicar el desánimo de los autores ante ellos.

Hay, sin embargo, motivos suficientes para tomarlos en consideración. Desde que en 1907 Cabot, tras analizar a 5.000 pacientes del Hospital General de Massachusetts, afirmara que el 47% de ellos no tenía enfermedad alguna, sino «trastornos funcionales», muchos autores han coincidido en que hay otras razones, además de enfermedades reales, que pueden impulsar a las personas a acudir a un médico. Los enfermos imaginarios, que han recibido nombres despectivos (pacientes profesionales, sanos preocupados, carcamales, en inglés Worried Well, Crocks, Doctor’s Shoppers), constituyen un porcentaje indeseado en las consultas médicas, a menudo difícil de calcular. Shepherd y cols. (1960) diagnosticaron como enfermos psiquiátricos al 38% de los pacientes de una consulta de medicina general, y recibió el mismo diagnóstico la cuarta parte de los que acuden a neurología (Kirk y Saunders, 1979), la quinta parte de los que van a gastroenterología (MacDonald y Bouchier, 1980) y la mitad de los que se dirigen a clínicas quirúrgicas con dolores faciales atípicos (Feinmann y cols., 1984). La etiqueta «enfermos psiquiátricos» es peyorativa y confusa, y no está claro que los profesionales de la medicina detecten correctamente estos trastornos; con todo, se ha estimado que en aproximadamente un tercio de la totalidad de quienes solicitan atención médica no se encuentra patología orgánica detectable, cifra que puede llegar al 80% en casos de dolor precordial y trastornos circulatorios (Kellner, 1986). Tyrer, Cooper et al. (2014) aplicaron el «Inventario de ansiedad por la salud» (HAI, véase anexo) a un alto porcentaje de los pacientes que acudían a clínicas médicas, y encontraron que este era un problema importante sobre todo en neurología, que afectaba casi al 25% y, también en menor medida, en medicina respiratoria (21%), gastroenterología y cardiología (19%), y endocrinología (17%). Se sabe que las cifras de prevalencia de la ansiedad por la salud son más altas si las encuestas se llevan a cabo en ambientes médicos que si se realizan en la población general (Creed y Barsky, 2004; Fink, Hansen y Oxhøj, 2004).

Otros autores (Katon, 1984; Katon, Ries y Kleinman, 1984; Salovey y Birnbaum, 1989) han afirmado que buena parte de las personas que consultan al médico por dolores diversos puede estar deprimida sin saberlo. Según Katon (1984), la depresión mayor, con su cortejo de molestias físicas, es el diagnóstico más frecuente en atención primaria, seguida de la hipertensión. Como media, entre el 12 y el 25% de los pacientes ambulatorios de medicina general y hasta el 20-35% de los ingresados, según diversos estudios, pueden estar afectados de depresión. Se ha visto también que más del 65% de los pacientes aquejados de dolor precordial, a los que no se encontró trastorno orgánico alguno, seguían presentando dolor recurrente e incapacidad seis años después del diagnóstico (Eifert, 1992).

Por otro lado, la creciente utilización de servicios de salud mental se corresponde con un uso menor de servicios médicos, oscilando la reducción entre un 13% (Mumford, Schlesinger y Glass, 1981) y un 20% (Jones y Vischi, 1980). Hiller, Fichter y Rief (2003) encontraron que los pacientes que reciben tratamiento de terapia cognitivo-conductual reducen de manera considerable los costes médicos (un 25% los pacientes externos y hasta un 37% los ingresados), y que disminuye también, en un 26%, los días que están de baja laboral. La aún frecuente asociación de la noción de «trastorno mental» con un cierto estigma social puede ser, en parte, responsable del desplazamiento de lo psicológico a lo físico, aunque la «falta de educación psicológica» —la hipocondría tiende a ser más frecuente en las clases menos educadas— y la exculpación de la responsabilidad personal en los casos de problemas orgánicos son explicaciones complementarias al hecho de que muchos pacientes busquen ayuda en contextos médicos, donde no la suelen encontrar.

Hace muchos años, H. Ey (1966) se preguntaba: «La creencia duradera en una enfermedad imaginaria, ¿puede, en sí misma, ser una enfermedad?». Su respuesta fue afirmativa: la hipocondría es una forma patológica de existencia humana. Estar constantemente angustiado por la salud es un problema, y puede ser muy grave; por eso debe ser considerado en sí mismo, aunque haya signos de estrés o depresión asociados a él. Qué tipo de enfermedad es esa, por qué se produce, qué facilita su aparición, qué la mejora y qué sabemos para tratarla son preguntas que han guiado el trabajo en estos años. Cómo tratar al paciente de un modo terapéutico, cómo trabajar con él a pesar de sus reticencias, qué técnicas pueden ser más útiles para el especialista y cómo, en definitiva, eliminar esa preocupación, son algunos de los temas que abordará este libro. A lo largo de él subyace la idea de que hay un camino continuo, no interrumpido, desde el cuidado por el cuerpo y la preocupación razonable con que marche bien hasta la preocupación fóbica, que puede alcanzar la convicción delirante de padecer una enfermedad novedosa que a veces se teme que no haya sido descubierta, hasta pasar por la conciencia aumentada del cuerpo que se produce en condiciones de enfermedad y otras circunstancias. Diversos agentes, externos e internos, pueden acelerar ese camino; en todo caso será necesario postular un «algo más» por parte del sujeto para que la condición de máximo malestar se dé —características de personalidad, estilos cognitivos, pautas sobreaprendidas, quizá desde la infancia: no hay que olvidar que la presencia de enfermedades graves no implica necesariamente hipocondría, ni las condiciones ambientales difíciles, por las que todos pasamos en algún momento, convierten a las personas en hipocondríacas—. Es razonable tener cierta aprensión cuando uno detecta un estado anómalo del cuerpo, pero también se puede vivir bien, feliz y con ánimo optimista aun con enfermedades serias. Tampoco es imprescindible tener una salud perfecta para recibir el diagnóstico de hipocondría: lo que caracteriza a esta es precisamente la disparidad entre la preocupación por la salud y el estado real de la misma, siendo la primera mucho peor que la segunda. Indudablemente, esto supone aceptar que hay normas implícitas de qué es lo razonable en estos asuntos y cómo deben ser nuestras preocupaciones dados ciertos grados de salud; y reconocer, también, que hay conductas aceptables e inaceptables para el sano y el enfermo. Además de condiciones físicas, las enfermedades implican roles definidos por una sociedad y es dentro de esos marcos sociales donde se inscribe esta obra.

Entre la preocupación normal por el cuerpo y la hipocondría grave hay un camino continuo, lo mismo que entre la aversión normal a la muerte y la tanatofobia de muchos hipocondríacos. La indiferencia total por el cuerpo no es en absoluto adecuada, como tampoco lo sería el entusiasmo con la propia muerte; y entre el extremo normal de preocupación razonable/desagrado relativo y el de preocupación desproporcionada/absoluto terror, hay un amplio margen para las diferencias individuales. Solo cuando la preocupación o el temor alcancen niveles que pongan en cuestión el funcionamiento general del paciente o de su entorno, o cuando él lleve a cabo conductas en sí mismas desadaptativas o que interfieran con otras más adecuadas y gratificantes para sí mismo o para otros, la hipocondría se convertirá en problema. Las formulaciones cognitivo-conductuales a menudo utilizan el término «irracional» o «erróneo» para referirse a las creencias de los pacientes. Prefiero omitir esos términos, ya que en mi opinión nada hay menos irracional y más verdadero que la preocupación por uno mismo y su salud.

De las distintas explicaciones que se han dado de la hipocondría, merece especial atención la que la considera resultado de un proceso de amplificación de sensaciones corporales que puede surgir por diversos motivos, entre los que el tono de ánimo parece adquirir un papel preponderante. La psicología experimental ha revelado una tendencia en las personas «normales» a deformar aspectos de la realidad que no les son favorables o que atentan contra una idea positiva de ellos mismos. Entre este «optimismo de los normales» se encuentra considerar poco probable que les puedan ocurrir enfermedades graves (Weinstein, 1982; Salovey y Birnbaum, 1989), la ausencia de la cual puede predisponer a la hipocondría. En un estudio realizado en nuestro país, Reig y colaboradores (1986) encontraron que de once posibles problemas de salud, los estudiantes de Medicina solo consideraron que tenían la misma probabilidad que sus compañeros de padecer dos (caries dental y accidentes de automóvil); los restantes mostraron un sesgo optimista, y estimaban que tenían menos probabilidad que la media de sufrir intentos de suicidio, problemas con la bebida, cáncer, diabetes, ataques cardíacos o hipertensión (véanse los datos en la tabla 12, pp. 90-91)1.

El interés por los procesos básicos implicados en el trastorno debe coexistir con otro, primordial: el de reconducir al paciente hipocondríaco a que logre disfrutar más de la vida. Con su pesimismo característico, Freud señalaba que el objetivo de la psicoterapia era convertir la desgracia neurótica en infelicidad vulgar; así, en cierto modo, se podría considerar la meta del tratamiento: conseguir que la existencia del hipocondríaco no dé tan cumplida cuenta de su visión del «ser para la muerte» heideggeriano. Sin embargo, mi postura es que la meta del clínico es lograr más que eso. No se trata solo de enseñarle a aceptar lo inevitable; tiene que aprender a atender y disfrutar de las cosas placenteras y enriquecedoras de su vida, con frecuencia escondidas bajo tantos problemas. En ocasiones, lograr este objetivo es más difícil y costoso que el de reducir su padecimiento. Espero que aproximarse a ello sea más fácil tras la lectura de este libro.

Hay buenas razones para escribir un nuevo texto acerca de la hipocondría. Desde mi monografía de 1993 han visto la luz numerosas publicaciones centradas en el trastorno hipocondríaco que han cambiado el pobre panorama de entonces. El lector interesado puede encontrar información en los textos editados por Asmudson, Taylor y Cox (2001), Health anxiety. Clinical and research perspectives on hypochondriasis and related conditions; Starčević y Lipitt (2001), Hypochondriasis. Modern perspectives on an ancient malady, y Starčević y Noyes (2014), Hypochondriasis and health anxiety. A guide for clinicians. Taylor y Asmundson (2004), Treating Health anxiety: a cognitive behavioral approach, y Furer, Walker y Stein (2007), Health anxiety and fear of death, a practitioner’s guide, siguen una orientación similar a la de este libro.

Sin duda, lo más significativo de los cambios acaecidos se refiere al tratamiento. A principios de los años 90 no había tratamiento alguno que hubiera sido puesto a prueba por la investigación, aunque aparecieran interesantes sugerencias. Hoy, bastantes estudios controlados ponen de manifiesto la eficacia de diversas propuestas cognitivo-conductuales para tratar la hipocondría, cuyo efecto es considerable y se mantiene una vez terminada la terapia. También en estos años se han producido cambios serios con respecto al diagnóstico. Según las últimas propuestas de la APA (DSM-V), la hipocondría ha desaparecido como síndrome diagnóstico y se ha desdoblado en dos, supuestamente más precisos y útiles. Autores que llevan años trabajando en este campo han cuestionado seriamente las alternativas propuestas, como se verá, y han expresado enfáticamente las razones por las que el diagnóstico de hipocondría debe mantenerse. Como ellos, considero que entre otros muchos argumentos, los términos «hipocondría» y «ansiedad por la salud» son reconocibles por los clínicos, mientras que los nuevos tardarán tiempo en sernos familiares, si es que no cambian antes.

1 Solo la úlcera de estómago mostró un sesgo pesimista: los estudiantes consideraron que la probabilidad que tenían de padecerla era mayor que la media de sus compañeros.

CAPÍTULO 1

EL CONCEPTO DE HIPOCONDRÍA

El término «hipocondría» alude a una parte del cuerpo —la zona debajo de las costillas y del cartílago xifoides— en la que, según Galeno, se encontraba la bilis negra, considerada en la teoría de los humores como la causante de la melancolía. El concepto actual del término, que genéricamente podemos hacer sinónimo de una preocupación excesiva por la propia salud, sigue reconociendo dos de las características de aquella definición: la «preferencia» por síntomas abdominales o gastrointestinales en los pacientes hipocondríacos y la frecuente asociación de esta condición con depresión, o por lo menos con un tono de ánimo bajo. No voy a hacer aquí una consideración detenida del tratamiento que ha recibido la hipocondría a lo largo de la historia, tarea en parte realizada por otros (Baur, 1988; Fabrega, 1990; Kenyon, 1965; Berrios, 2001), aunque no puedo evitar hacer mención de una novela de Cervantes, El licenciado Vidriera, que trata de un estudiante de Salamanca cuya historia ilustra, con varios siglos de antelación, la condición que en el siglo XIX se llamó «hipocondría delirante» (Berrios, 2001). Tras haber sido inducido a tomar un bebedizo de amor, el que acabó llamándose «licenciado Vidriera» desarrolló la ilusión de estar hecho de vidrio, por lo que el resto de su vida pasó grandes fatigas tratando de no romperse.

Por tradición, la hipocondría ha estado estrechamente asociada a la histeria1, considerándose incluso como la «histeria masculina» (Kenyon, 1976). En las dos se da una alteración en el funcionamiento normal del cuerpo, a veces muy perturbadora para el paciente, que la considera debida a un problema orgánico, y en ninguna encuentran los médicos datos de organicidad; por el contrario, a menudo reciben la impresión de que hay algo «debajo» de esos síntomas (Miller, 1984). Sin embargo, en muchos aspectos, el mecanismo de ambas parece exactamente el opuesto: los histéricos se disocian de sus síntomas (la belle indifférence), mientras que los hipocondríacos se quedan atrapados en ellos; a los histéricos no les preocupan, y a los hipocondríacos les preocupan demasiado; los histéricos son muy sugestionables, los hipocondríacos se resisten a la sugestión (Ludwig, 1972).

En el caso de la hipocondría, dos aspectos en particular parecen aceptados para su diagnóstico: por un lado, la presencia de síntomas físicos diversos; por otro, el miedo y la preocupación acerca de su significado y sus posibles consecuencias.

El paciente hipocondríaco típico se presenta aquejado de síntomas físicos desproporcionados y variables, y se muestra más preocupado por su posible significación y etiología que por el dolor que le causan. Indica, en todos los casos, un gran temor a la enfermedad y una preocupación grande por el cuerpo y sus funciones vitales y fisiológicas, y en algunos casos una auténtica convicción de estar ya enfermo y cerca de la muerte; la fobia a la muerte es un componente importante en algunos de ellos. En los más graves, presenta temores relacionados con una posible confusión en los resultados de los análisis clínicos, errores de diagnóstico, incompetencia médica u ocultación, por el especialista o la familia, de datos relevantes; y a veces, después de un examen negativo, empieza una preocupación alternativa con una enfermedad nueva, posterior e incluso con alguna muy grave que aún no ha podido ser identificada. Este temor desproporcionado fue identificado por Mendel en 1899 como «nosofobia», pero además del componente propiamente fóbico, hay otras conductas que parecen ser consecuencia del impacto que esos temores tienen en el medio; así, hay quien ha observado también una cierta «nosofilia» en muchos hipocondríacos (Delahousse, Hitter-Spinelli y Pedinielli, 1982) que están continuamente centrados en sus males, sumidos en su sufrimiento y oponiéndose a cualquier solución o salida que se les ofrezca. En algunos casos de hipocondría, el paciente muestra una certeza tal de que algo grave le ocurre que roza el delirio, aunque, en general, la hipocondría no es un trastorno delirante.

Quienes trabajamos en hipocondría nos hemos acostumbrado a manejar una serie de términos que aparecen en la literatura y que de manera genérica se refieren al mismo problema, aunque con notables diferencias respecto de dónde ponen la atención y la gravedad que implican: «Ansiedad por la salud», equivalente a hipocondría, se perfila como el sustituto de esta, el más aceptado; «Fobia a la enfermedad» se refiere a un problema específico, de menor gravedad; «Hipocondría reducida» alude a una forma de hipocondría que no reúne todos los criterios para el diagnóstico, una parte de la cual, la que no reúne el criterio de duración, ha sido llamada «Hipocondría transitoria». La «Conducta anormal ante la enfermedad» se refiere a los comportamientos típicos de estos enfermos; los «Síntomas físicos sin explicación» o «Trastornos funcionales» a los aspectos somáticos, frecuentes en la hipocondría. Los nuevos términos introducidos en el DSM-V, «Trastorno por síntomas somáticos» y «Trastorno por ansiedad a la enfermedad» han acabado de complicar el panorama.

Examinaré a continuación la definición consensuada de la hipocondría como síndrome, para pasar a analizar después su independencia de otros cuadros clínicos y lo que parecen ser sus principales componentes.

1. La hipocondría como síndrome psiquiátrico: criterios diagnósticos

Como término diagnóstico, la hipocondría ya no existe. Hasta el año 2013, aún con constates cambios, se había mantenido en los manuales, siendo sus principales características las que se presentan en la tabla 1.

TABLA 1. Criterios diagnósticos para la hipocondría según el DSM-IV.

A

Preocupación producida por el miedo a tener una enfermedad grave, o por la idea de que ya se tiene, basada en la interpretación errónea de las sensaciones o cambios corporales.

B

La preocupación persiste a pesar de la apropiada evaluación y tranquilización médica.

C

La idea de que uno tiene una grave enfermedad no tiene intensidad delirante (como en el trastorno delirante) y no se limita a la preocupación por la apariencia física (como en el trastorno dismórfico corporal).

D

La preocupación produce importante malestar o interferencia en el funcionamiento social, ocupacional o en otras áreas importantes.

E

Tiene una duración de al menos seis meses.

F

La preocupación no se explica mejor por otro trastorno, como otros trastornos de somatización o trastorno depresivo mayor.

Se dice que la persona tiene un insight pobre cuando durante la mayor parte del trastorno no reconoce que su preocupación es excesiva o poco razonable.

En el DSM-IV, la hipocondría formaba parte de los trastornos somatomorfos y solo un síndrome de menor gravedad, la fobia a la enfermedad, se incluía en los trastornos de ansiedad; la separación entre ambos era difícil de entender. Esta forma de definir la hipocondría produjo malestar en los profesionales, que la consideraban muy restringida y dejaba fuera a muchas personas que padecían ansiedad grave por la salud, pero no cumplían algunos criterios (por ejemplo, respondían a la tranquilización), aunque esa «hipocondría reducida» les hacía acudir con frecuencia a clínicas y hospitales y afectaba a su vida tanto como a quienes cumplían todos los requisitos (Fink et al., 2004; Gureje, Üstün y Simon, 1997).

En años recientes las cosas se han complicado. En la última clasificación de la APA (DSM-V) se ha sustituido el concepto diagnóstico de «hipocondría» por dos nuevos síndromes: trastorno por síntomas somáticos (1) y trastorno de ansiedad ante la enfermedad (2), dando por hecha la independencia entre ellos. La razón es bastante arbitraria: un alto grupo de los antes calificados como hipocondríacos están muy preocupados por sus síntomas físicos, y por eso reciben el primer diagnóstico; para los demás, a los que no les preocupan tanto, queda el diagnóstico de ansiedad ante la enfermedad. El criterio fundamental para la división es, por tanto, la presencia e importancia de los síntomas físicos.

En las tablas 2 y 3 aparecen los requisitos de los dos nuevos síndromes en que se ha desdoblado el de hipocondría.

TABLA 2. Criterios diagnósticos según el DSM-V para el trastorno por síntomas somáticos.

A

Uno o más síntomas somáticos estresantes o que dan lugar a una importante alteración de la vida diaria.

B

Pensamientos, sentimientos y conductas relacionados con esos síntomas somáticos o con preocupaciones asociadas a la salud manifestadas por lo menos en uno de los siguientes:

(1) Pensamientos desproporcionados o persistentes de la gravedad de los síntomas.

(2) Alto y persistente nivel de ansiedad por la salud o los síntomas.

(3) Tiempo y energía excesivas dedicados a los síntomas o a la preocupación por la salud.

C

Aunque alguno de los síntomas pueda no estar presente de forma continua, la condición de tenerlos es persistente (generalmente más de seis meses).

Muchos autores han cuestionado ese desdoblamiento y el supuesto del que parte: que los dos nuevos términos se refieren a dos trastornos realmente diferentes. Las personas con ansiedad por la salud recibirán ahora el diagnóstico «trastorno por síntomas somáticos» si además de ella padecen síntomas físicos, o el de «trastorno de ansiedad por la enfermedad» si no los padecen. Esta propuesta es de delimitación confusa y tiene múltiples limitaciones e inconsistencias (Longley et al., 2014; Starčević, 2013). Tampoco resuelve los problemas atribuidos al diagnóstico de hipocondría (excesiva amplitud, posible connotación peyorativa).

TABLA 3. Criterios diagnósticos según el DSM-V para el trastorno de ansiedad a la enfermedad.

Es necesario reunir los siguientes seis criterios:

A

Preocupación por tener o adquirir una enfermedad grave.

B

Los síntomas somáticos no están presentes o si lo están son de intensidad leve. Si hay otra condición médica o existe riesgo alto de desarrollarla (como fuerte historia familiar), la preocupación es claramente excesiva o desproporcionada.

C

Hay un nivel alto de ansiedad por la salud, y el individuo se alarma con facilidad por ella.

D

El individuo lleva a cabo conductas relacionadas con la salud (como examinar repetidamente su cuerpo en busca de signos de enfermedad) o exhibe evitación maladaptativa (por ejemplo, evita hospitales y consultas médicas).

E

La preocupación por la enfermedad ha estado presente al menos durante seis meses, aunque las enfermedades específicas que teme pueden cambiar durante ese tiempo.

F

La preocupación por la enfermedad no se explica como síntoma de otro trastorno mental, como trastorno por síntomas somáticos, trastorno de pánico, ansiedad generalizada, trastorno dismórfico corporal, trastorno obsesivo compulsivo o trastorno delirante, tipo somático.

Algunos autores han sido muy críticos con los cambios, arguyendo razones de peso: el síndrome hipocondríaco está apoyado en datos empíricos que ofrecen dimensiones cognitivas, afectivas, perceptivas y de búsqueda de tranquilización; su utilización facilita la comunicación entre profesionales y ofrece información pronóstica y guías para el tratamiento; puede, además, predecir resultados clínicos, ya que, según estudios longitudinales, tiene un curso crónico y entre el 50-70% de los casos no tratados persisten hasta veinticuatro meses, y su prevalencia es similar a la del trastorno de pánico (Longley et al., 2014).

El «trastorno por síntomas somáticos», el principal sustituto del de hipocondría, ha sido muy cuestionado. Si se pregunta a la población si ha tenido este tipo de síntomas en la última semana, hasta el 80% responde afirmativamente (Rief y Martin, 2014). Es preocupante, además, que la nueva clasificación no distinga entre los síntomas somáticos sin base médica y los que son médicamente explicables; según eso, cualquier paciente con una enfermedad médica puede recibir el diagnóstico de «trastorno por síntomas somáticos». En conjunto, el nuevo síndrome constituye un grupo extremadamente heterogéneo y con muy poco apoyo de investigación, mientras que en los últimos años la investigación en hipocondría ha crecido de forma notable.

Con respecto al trastorno de ansiedad a la enfermedad, llama la atención la exigencia de que en esta condición no haya síntomas somáticos serios. Cualquier investigador o terapeuta sabe que la ansiedad y los síntomas somáticos a menudo se dan de forma conjunta en los pacientes. Tratar de diagnosticarlos con un criterio tan restringido tendrá necesariamente la consecuencia de incrementar la comorbilidad.

La cuestión principal es si los nuevos conceptos son más válidos, sensibles y cercanos a la investigación que los anteriores. Puesto que hay serias dudas acerca de ello, algunos autores han optado por ofrecer una propuesta alternativa (Fink et al., 2004; Rief y Martin, 2014). El término «ansiedad por la salud», equivalente al de hipocondría, es el más aceptado. Recoge la fuerte impresión clínica de que la hipocondría debería clasificarse como un trastorno de ansiedad, y, como otros cuadros clínicos, desde una visión dimensional y no categórica. Existen suficientes datos en la investigación que así lo señalan. Hay trabajos que sugieren que la hipocondría no es diferente de los trastornos de ansiedad. Weck y otros (2011) evaluaron a 95 pacientes, 36 hipocondríacos, y 25 con un trastorno de ansiedad, frente a 34 controles, en medidas de ansiedad tanto explícitas como implícitas. En el primer caso se utilizó un inventario de síntomas, y en el segundo una tarea de asociación implícita que evaluaba la fuerza de asociaciones implícitas entre el yo y la ansiedad (Egloff y Schmurke, 2002). En ambas medidas se encontró un solapamiento entre hipocondría y trastorno de ansiedad, lo que cuestionaba la validez de clasificar la primera como un trastorno de somatización. Bailer y otros (2016) llevaron a cabo un estudio empírico con 98 sujetos con ansiedad por la salud, 52 depresivos y 52 controles, para poner a prueba las clasificaciones diagnósticas del DSM-V. Los pacientes calificados como hipocondríacos según el DSM-IV fueron recalificados a tenor de las nuevas propuestas y a partir de una propuesta adicional (Fink et al., 2004). El 74% de ellos se clasificó como «trastorno por síntomas somáticos», y solo un 25,9% como «trastorno de ansiedad a la enfermedad», y las diferencias entre ambos solo fueron cuantitativas. Respecto de la clasificación de Fink et al. basada en el concepto de ansiedad por la salud, se dio un solapamiento entre este diagnóstico y el de hipocondría. Los autores concluyen que todos los pacientes deberían ser considerados un único grupo.

Gropalis y otros (2012) examinaron a pacientes hipocondríacos, pacientes con diversos trastornos de ansiedad y pacientes con trastornos somatoformes con respecto a variables sociodemográficas, rasgos clínicos y efectos del tratamiento, y encontraron mayor conexión entre hipocondría y trastornos de ansiedad que entre aquella y trastornos somatoformes.

Si nos guiamos por los datos clínicos y la bibliografía especializada, los criterios operativos para el diagnóstico de la hipocondría generados por Barsky, Wyshak y Klerman (1986) siguen siendo útiles. En conjunto, constituyen la forma más grave del trastorno hipocondríaco, aunque no hay datos establecidos que ayuden a determinar cuál debe ser el mínimo necesario para las formas más leves. Los criterios positivos son:

(1) Existencia de síntomas físicos

El paciente acude a la consulta quejándose de dolores diversos o sensaciones que le parecen desproporcionadas para ser normales. Dichos síntomas no son fingidos, aunque tienden a ser variables y generalizados y a veces bastante vagos. Aunque se han descrito dolores y molestias por todo el cuerpo, se ha reconocido una «preferencia» por ciertos sistemas, tales como el gastrointestinal, musculoesquelético y sistema nervioso central, correspondiendo a las zonas del abdomen, pecho, cuello y cabeza (Barsky y Klerman, 1983). Estos síntomas pueden estar reflejando, alternativamente, sensaciones corporales normales, una percepción aumentada del funcionamiento fisiológico o concomitantes somáticos de las emociones.

(2) Temor a la enfermedad

Se manifiesta una preocupación por tener o poder tener enfermedades graves y una reacción de alarma ante cualquier posible signo indicativo de estas.

(3) Convicción de enfermedad

Creencia firme de estar enfermo que permanece a pesar del diagnóstico negativo y del apoyo y tranquilización del médico. El supuesto de que el miedo pueda, según condiciones, derivar en convicción, es una hipótesis plausible (Warwick y Salkovskis, 1990).

(4) Preocupación general con el cuerpo

Especialmente por las funciones fisiológicas, capacidades y limitaciones físicas, salud y aspecto en general, que el paciente autoobserva de manera constante y cuidadosa.

(5) Realización de conductas propias de enfermos

Se incluyen desde la búsqueda insistente e insatisfactoria de médicos y especialistas que detecten su problema (en los cuales, a pesar de ello, tienen gran desconfianza) hasta el autodiagnóstico y autotratamiento, la continua discusión con otros de sus males y la realización de regímenes que consideran adecuados a su condición.

(6) Interferencia del problema en el área laboral, social y personal del paciente

Los criterios negativos son menos claros. Se requiere:

(1) Que no haya lesión orgánica o enfermedad física que pueda explicar los síntomas que se experimentan, y

(2) Que no haya una condición psiquiátrica previa de la que puedan formar parte los síntomas hipocondríacos, como ocurriría en el caso de que el paciente tuviera depresión mayor o esquizofrenia.

Respecto del primer criterio negativo, hay que recordar que la literatura clásica hablaba de hipocondria sine materia, a la que parece referirse este, y de hipocondria cum materia, aquella que se produce en presencia de enfermedad, y que da lugar a una preocupación excesiva o injustificada.

2. La independencia de la hipocondría de otros problemas clínicos

Bastantes autores han expresado dudas en la consideración independiente de la hipocondría. Entre los tradicionalmente dedicados al tema, Ladee (1966) aseguró que solo unos pocos hipocondríacos no podrían ser incluidos a la vez en otras categorías diagnósticas, y Kenyon (1964, 1976) mantenía la idea de que la hipocondría es siempre parte de otros síndromes, muy especialmente de los afectivos. La coexistencia de las actitudes y temores hipocondríacos con problemas de ansiedad y depresión es más la norma que la excepción, y por ello algunos habrían estado más de acuerdo en su inclusión dentro de los trastornos de ansiedad o de los trastornos afectivos. En general, los que siguen orientaciones conductuales han considerado la ansiedad el aspecto central del síndrome hipocondríaco, y sus aportaciones más fructíferas, tanto para la conceptualización como para el tratamiento, se han basado en asimilarlo a una fobia, a un trastorno obsesivo-compulsivo o a una preocupación mórbida (Marks, 1981, 1987; Warwick y Marks, 1988; Salkovskis y Warwick, 1986). Se ha señalado también el frecuente solapamiento entre hipocondría y trastorno de pánico (Warwick y Salkovskis, 1990; Noyes et al., 1986; Fava y otros, 1990) y se han observado fuertes preocupaciones por la salud en agorafóbicos, próximas a las de los hipocondríacos (Fava y otros, 1988). Lo que los estudios señalan es que la hipocondría guarda una relación muy estrecha con los trastornos de ansiedad, pero al mismo tiempo es distinguible de ellos.

Aún más señalada en la bibliografía es la asociación entre hipocondría y depresión. Algunos autores afirman que los signos físicos que activan las preocupaciones hipocondríacas son indicativos de una depresión enmascarada (López Ibor, 1972), concepto este descartado por la reciente investigación (Taylor y Asmudson, 2004), y la mayoría señala la concurrencia de ambas condiciones (Escobar et al., 1998; Gureje et al., 1997; Fink et al., 2004), observada en poblaciones y culturas muy diferentes (El-Islam y otros, 1988; Chin y Rimon, 1988). Parece fuera de duda que una cierta forma de afecto deprimido es un concomitante muy frecuente de la hipocondría; en distintos apartados de este libro se indicará la importancia de esta relación.

Kellner y cols. (1987) compararon a un grupo de 21 hipocondríacos que cumplían los requisitos del DSM-III-R con un grupo equiparable de pacientes no hipocondríacos que presentaban trastornos de ansiedad y depresión. Su trabajo se encuentra entre los que, aun constatando los aspectos comunes entre hipocondría y estos trastornos, sugiere la existencia de un síndrome distintivo hipocondríaco consistente con las indicaciones, en su caso, del DSM-III. Los hipocondríacos diferían del grupo de depresivos y ansiosos en todas las medidas específicas de hipocondría: les preocupaba más la enfermedad y el dolor, tendían a no creer los diagnósticos médicos y a pensar en una enfermedad nueva una vez descartada la anterior, temían más la muerte y enfermedades específicas, les costaba distraerse de sus sensaciones corporales y sentían que podían tener una enfermedad si oían o leían algo de ella; también desconfiaban más de los médicos, a pesar de lo cual acudían a ellos con más frecuencia. Paradójicamente, las precauciones reales que tomaban para cuidar de su salud (por ejemplo, fumar menos) no eran mejores que las de los otros grupos. Un trabajo posterior del mismo equipo (Kellner, Hernández y Pathak, 1992) corroboró estos resultados.

La hipocondría se ha relacionado también con trastornos en los que los síntomas somáticos son prioritarios, como el dolor psicógeno. En este caso, aunque ambos compartan las quejas físicas, lo principal en el hipocondríaco es la preocupación que el dolor le produce, su implicación y su significado, más que el dolor mismo.

En resumen, sigue habiendo bastante debate relacionado con el diagnóstico de la hipocondría. Los datos sugieren una pauta compleja de interacciones entre ansiedad, afecto depresivo, dolor y síntomas «funcionales»; sin embargo, diversos estudios ofrecen apoyo a la idea de un conglomerado o síndrome primario hipocondríaco. La mayoría estaría de acuerdo en que el orden cronológico en que se ha desarrollado el problema ayuda a establecer el diagnóstico y considerar si la hipocondría es o no el problema primario del paciente.

3. Medida y componentes de la hipocondría: estudios empíricos

Para la detección de la hipocondría se han utilizado diversas escalas, las más empleadas de las cuales, y con características psicométricas más sólidas, se han recogido en el anexo. Una forma de poner a prueba la entidad diagnóstica del síndrome es analizar las relaciones que presentan entre sí las diversas escalas que lo miden, y evaluar si estas relaciones sugieren una dimensión común, consistente con los análisis racionales, de características o componentes similares a las que se han incluido en la definición. Hasta el momento, no hay estudios que validen la propuesta del DSM-V, y son escasos los que se han dirigido a validar la del DSM-IV. Dos de estos últimos tienen interés aquí.

Fink y otros (2004) llevaron a cabo un extenso estudio en Dinamarca en el que examinaron a un amplio grupo de pacientes de hospitales públicos en medidas comúnmente usadas en la detección de la hipocondría. Los resultados revelaron un síntoma fundamental, la rumiación de enfermedad, al que se añadía al menos uno de otros cinco (preocupación por tenerla, sugestibilidad en asuntos médicos, fascinación con la información médica, miedo a los efectos de la medicación, miedo irracional a las infecciones), lo que formaba una única entidad diagnóstica. Aunque el estudio se presenta como una alternativa a la clasificación del DSM, detecta una dimensión global de hipocondría. En este estudio se incluyeron casos de distinta gravedad, por lo que los datos de prevalencia que ofrecen son más altos de los habituales. La repercusión que esto tiene se examina en el apartado siguiente.

Otro estudio dirigido a la validación de los síndromes DSM-IV es el de First y otros (2004), en el que reivindican la utilización de criterios clínicos: en la medida en que el diagnóstico propuesto facilite la comprensión del problema por el paciente y los familiares y ayude a la comunicación entre clínicos, será una buena propuesta.

Actualmente hay diversas medidas que evalúan la hipocondría en sus distintos aspectos. Algunas se dirigen a la parte afectiva, y otras examinan sus características cognitivas o perceptivas. A pesar de la diferente orientación que siguen, las correlaciones entre ellas son altas o moderadas, y, más importante aún, suelen discriminar bien entre pacientes hipocondríacos y otros pacientes próximos a ellos, en especial obsesivo-compulsivos o con ansiedad generalizada.

La subescala de hipocondriasis del MMPI (Hathaway y McKinley, 1967), que fue utilizada en muchos estudios como uno de los posibles indicadores clínicos de hipocondría, no suele usarse tanto, al estar centrada únicamente en la presencia de diversos síntomas físicos y al no recoger las actitudes hipocondríacas, que se consideran de forma unánime uno de los rasgos más salientes del problema.

Para el análisis de estas actitudes, uno de los instrumentos más conocidos es el Whiteley Index, desarrollado por Pilowsky (1967, véase anexo). La factorización de este instrumento en un grupo de pacientes hipocondríacos y de sujetos normales aisló tres componentes principales que se identificaron como preocupación excesiva por el cuerpo, fobia a la enfermedad y convicción de enfermedad. A pesar de ser la escala más antigua que poseemos, su brevedad, su correspondencia con los criterios diagnósticos y su sensibilidad a los efectos del tratamiento la han hecho muy apreciada. La única variación que se ha producido recientemente es la conversión de la forma de respuesta original de sí/no a una escala de 0 (nunca) a 4 (a menudo). Por el contrario, una ampliación del Whiteley Index, el Cuestionario de conductas ante la enfermedad (Illness Behavior Questionnaire, IBQ, Pilowsky y Spence, 1983), ha recibido serias críticas por su falta de discriminación entre pacientes con temor infundado a la enfermedad y otros con temores justificables, por lo que no lo examinamos aquí.

La Escala de Actitudes ante la Enfermedad (Illness Attitude Scale, IAS, Kellner, 1986, véase anexo), otro instrumento popular, ha resistido bien el paso del tiempo y sigue siendo muy utilizada. Sus 29 ítems se puntúan de 0 a 5 en una escala tipo Likert. Según un análisis racional, separa nueve componentes, compuestos cada uno por solo tres ítems. Estos factores son: preocupación por la enfermedad, preocupación por el dolor, hábitos de salud, creencias hipocondríacas, tanatofobia, fobia a la enfermedad, preocupación por el cuerpo, búsqueda de tratamiento y efectos de los síntomas. Incluye, como control, dos preguntas acerca de si existe o no enfermedad física diagnosticada y, en caso afirmativo, de los tratamientos recibidos. Stretton, Salovey y Mayer (1993) realizaron una factorización del IAS, y encontraron una solución factorial que, si bien no equivalente por completo al análisis teórico, guarda una enorme semejanza con él. Se aceptaron seis factores significativos, que llegaron a explicar el 53% de la varianza del cuestionario. El primero (21% de la varianza) incluye los componentes teóricos de preocupación y fobia a la enfermedad y los tres ítems de tanatofobia. El segundo (9% de la varianza) se refiere a la repercusión de los síntomas en la vida del paciente («efectos de los síntomas») y los cuatro restantes (7%, 6%, 5% y 5% de la varianza, respectivamente) detectan la preocupación por el posible significado de los síntomas, la búsqueda de atención médica, los hábitos de salud y lo que parece ser convicción de enfermedad (ítems 1, 10 y 19; véase anexo). Análisis posteriores (Speckens et al., 1996) han encontrado resultados no muy diferentes. El IAS ha ofrecido, en general, aceptables datos psicométricos.

Otro inventario muy usado es la Escala de Amplificación Somatosensorial de Barsky, Wyshak y Klerman (1990, véase anexo), instrumento diseñado para poner a prueba un modelo cognitivo-perceptivo de la hipocondría. La amplificación somatosensorial se considera un factor que predispone a la ansiedad por la salud. La escala ha mostrado buenos índices de consistencia interna y fiabilidad test-retest, y ha ofrecido datos de validez convergente con otras, como el Whiteley Index y el inventario que describo a continuación.

El Inventario multidimensional de rasgos hipocondríacos (MIHT, Longley, Watson y Noyes, 2005; véase anexo) fue diseñado con el fin de examinar cuatro aspectos (afectivo, cognitivo, conductual y de hipersensibilidad perceptiva), presentes en la hipocondría, que han sido ratificados en análisis factoriales exploratorios y confirmatorios en distintas muestras (Longley, Watson y Noyes, 2005; Gropalis et al., 2013). Ofrece puntuaciones independientes en cada uno de ellos.

Finalmente, otro instrumento de autoinforme con buenas propiedades psicométricas y de uso frecuente es el Inventario de ansiedad por la salud (HAI; Salkovskis et al., 2002), generalmente usado en una versión abreviada, el Inventario abreviado de ansiedad por la salud (SHAI; Salkovskis et al., op. cit.) basado en un modelo cognitivo-conductual, que se reproduce en el anexo.

La consistencia y validez interna del síndrome hipocondríaco ya fue confirmada en el trabajo de Barsky, Wyshak y Klerman (1986). Se evaluaron siete de los ocho criterios diagnósticos operativizados por ellos mismos a partir del DSM-III en una muestra aleatoria de 92 pacientes con diversas enfermedades físicas. Cuatro de estos criterios se obtuvieron a partir del autoinforme de los pacientes (Whiteley Index), y los otros tres mediante entrevistas médicas y revisiones clínicas. En conjunto, los datos mostraron que el síndrome tiene una consistencia y validez considerable. Se encontraron interrelaciones elevadas significativas entre los criterios de miedo a la enfermedad, convicción de enfermedad y preocupación por el cuerpo, mostrando, los tres, correlaciones altas con el número total de quejas somáticas; la correlación entre la suma de las tres y el número de quejas fue también significativa. Respecto de estos últimos, las molestias gástricas y los dolores de espalda fueron los que más correlacionaron con las actitudes hipocondríacas (0,48 y 0,51, respectivamente), aunque el número total de síntomas, y no su carácter específico, fue lo más asociado al conjunto de estas actitudes. Este trabajo apoya, a grandes rasgos, el concepto de hipocondría como un cluster de actitudes asociadas a síntomas físicos, aunque, en la línea comentada en el apartado anterior, subraya también sus conexiones con otros trastornos. El predictor más importante, tanto de las actitudes hipocondríacas como de los síntomas físicos, fue el grado de depresión, que explicó el 33% de las variaciones de las primeras y el 26% de los segundos. La depresión parece, pues, una condición estrechamente asociada a la hipocondría, aunque no puede hablarse de solapamiento entre ambas: una buena parte de los hipocondríacos de esta población de enfermos físicos (exactamente el 33%) no estaba deprimida.

Speckens y otros (1996) hicieron un estudio de validación de tres instrumentos para la hipocondría, el Whiteley Index, la Escala de Actitudes ante la Enfermedad y la Escala de Amplificación Somatosensorial, en un grupo numeroso de personas procedentes de tres muestras: 130 pacientes de un hospital enviados por sus médicos de cabecera, 113 que acudieron a una clínica y 204 personas tomadas de la población general. La consistencia interna y estabilidad de las tres medidas fue satisfactoria en las tres muestras, y en las tres hubo una alta correlación entre ellas (validez convergente). En un estudio de Hiller, Rief y Fichter (2002) con dos muestras de pacientes, se obtuvo una correlación de 0,80 entre el Whiteley Index y la Escala de Actitudes a la Enfermedad, y ambas mostraron gran capacidad para identificar el síndrome hipocondríaco.

En definitiva, existen suficientes datos de investigación que sustentan la existencia de un cluster de miedos, creencias y actitudes hipocondríacas, que se identifican en distintas muestras y que mantienen estabilidad temporal. Por las razones expuestas, se ha dado una tendencia a no utilizar el término «hipocondría», siendo el de «ansiedad por la salud» el preferido y más próximo a él. Aunque no hay razones de peso para oponerse a ello, va a ser difícil que el término desaparezca. Otra cuestión es si para diagnosticar y tratar a alguien es necesario que reúna todos los requisitos. Cada vez hay más voces que reclaman atención para quienes sufren de un trastorno serio de ansiedad por la salud, aunque no reúnan alguna característica, especialmente la imposibilidad de ser tranquilizado por información pertinente y precisa, o la duración requerida.

Retomando, antes de pasar a otros temas, la ya histórica pregunta de Henry Ey (1966): La creencia duradera en una enfermedad imaginaria, ¿puede en sí misma ser una enfermedad?, cabe responder que la respuesta afirmativa que hemos dado más arriba no nos hace olvidar que hay autores que responden negativamente: la hipocondría puede que sea la manifestación de otras enfermedades de validez probada. Los frecuentes casos de comorbilidad con otros síndromes pueden indicar una etiología común. En todo caso, desde el punto de vista terapéutico, la evaluación precisa de cada paciente puede resolver la duda de si es o no la hipocondría el problema principal y cuál será la prioridad en el tratamiento.

4. Prevalencia y aspectos sociodemográficos

Hasta hace pocos años no había encuestas en la población general que permitiesen conocer la prevalencia del síndrome hipocondríaco, y las características del trastorno hacían especialmente difícil calcular correctamente su presencia en la población. Dado que en la identificación de la hipocondría son necesarios, por un lado, quejas o síntomas físicos y, por otro, un conjunto de temores y actitudes ante la enfermedad, tanto las consultas médicas como las psicológicas podrían ser lugares para detectar a estos pacientes. Presumiblemente, solo una pequeña parte acude a psicólogos o psiquiatras: son los que reconocen la naturaleza de su problema. Puede que la mayoría practique el Doctor’s Shopping, y que pase de consulta en consulta médica con la esperanza y el temor de que se les encuentre un diagnóstico. Y todavía otra parte puede consumirse en su propia casa, automedicándose y rehuyendo las clínicas, más que acercándose a ellas.

Antes de la aparición de encuestas diagnósticas en muestras representativas de la población general, el alcance de este problema se calculaba a partir de distintos indicadores. La frecuencia del diagnóstico primario de hipocondría entre pacientes psiquiátricos fue uno de ellos, aunque, por las razones ya indicadas, se tiene la sospecha de que los hipocondríacos que buscan ayuda psicológica pueden ser una minoría y un grupo relativamente benigno, más proclive a aceptar una explicación psicológica de sus dolores, y quizá a reducir con más fácilidad sus miedos. Tras revisar los estudios publicados, Kellner (1986) afirmaba que el diagnóstico de hipocondría ocurría entre un 0,4 y un 12% de los pacientes psiquiátricos, aunque la frecuencia de preocupaciones y creencias hipocondríacas entre pacientes no psicóticos era mucho mayor (entre el 20 y el 50%).

Un segundo indicador venía de los resultados de estudios que detectaron pacientes hipocondríacos entre las personas que acudían con regularidad a consultas médicas. Barsky y su grupo (Barsky, Wyshak y Klerman, 1986, 1990; Barsky y otros, 1990) realizaron diversos estudios que dan indicación de la prevalencia del cuadro hipocondríaco, tal y como el DSM-III lo describía, en pacientes con enfermedades físicas.

En el primero de ellos (Barsky, Wyshak y Klerman, 1986) se encontró que en una muestra de 92 pacientes del Hospital General de Massachusetts, el 25% se situó en el cuartil superior de la población en actitudes y creencias hipocondríacas; un número equivalente ocupó el cuartil inferior, y el 50% mantuvo una posición intermedia. Estos datos señalan que, si bien la presencia de enfermedad física puede ser un desencadenante de hipocondría, la mayoría de los enfermos mantienen actitudes equivalentes a las de los grupos con mejor salud.

Barsky y otros (1990) estudiaron la prevalencia de la hipocondría en los últimos seis meses en un grupo de enfermos del mismo hospital, seleccionados de manera aleatoria a partir de un grupo inicial de más de 1.000. Se utilizaron entrevistas diagnósticas estructuradas, el Whiteley Index, la subescala de hipocondría del MMPI y una escala para evaluar la repercusión funcional del trastorno. Haciendo un cálculo conservador, se estimó en 4,2% la prevalencia del síndrome, lo que en relación con otros trastornos lo identificaba como relativamente frecuente, casi al mismo nivel que la dependencia del alcohol y por encima de otros que han recibido mucha más atención en la bibliografía (como los trastornos de pánico y obsesivo-compulsivo, cuya prevalencia en la población general se estimó en un 1,5 y un 1,2%, respectivamente). El grupo de pacientes hipocondríacos se comparó, además, según un conjunto de características sociodemográficas, con un grupo de sujetos de la misma población equivalente desde el punto de vista médico. Solo la raza distinguió de manera significativa a ambos grupos: aun eliminando el posible influjo de la gravedad del diagnóstico y de la clase social, entre los hipocondríacos tendía a haber un número significativamente mayor de pacientes de raza negra. Otros autores (Escobar y Canino, 1989) han encontrado mayor prevalencia de síntomas físicos «inexplicables» entre puertorriqueños que entre grupos de mexicanos y blancos no hispanos comparables en nivel educativo.

Un tercer estudio del grupo (Barsky, Wyshak y Klerman, 1990) identificó una condición clínica de interés, la «hipocondría transitoria». De un total de 1.036 enfermos del Hospital General de Massachusetts que aceptaron participar en el estudio, el 8,9% excedió un nivel prefijado considerado indicativo de hipocondría según las puntuaciones en el Whiteley Index y de un Inventario de Síntomas somáticos. El 65% de ellos cumplió, además, el diagnóstico de hipocondría del DSM-III-R; al 34%, que no alcanzó tales criterios, se les consideró «hipocondríacos transitorios», positivos según el criterio prefijado, pero negativos según la entrevista diagnóstica. Mientras los pacientes hipocondríacos y un número equivalente de enfermos que sirvió como control permanecían estables en sus síntomas durante el tiempo que duró el estudio, las actitudes hipocondríacas del grupo «transitorio» se redujeron en más del 25% y sus síntomas físicos en más del 10%. Parece que en presencia de enfermedades físicas, la proporción de pacientes que genera actitudes hipocondríacas y síntomas funcionales es bastante más elevada de lo que podría parecer si se aplican los estrictos criterios diagnósticos de la APA; para algunos pacientes se trata de un fenómeno pasajero, pero en otros la preocupación y los síntomas se mantienen.

Con fines teóricos, tiene interés conocer qué características de los pacientes o de su medio pueden ser responsables de que se siga uno u otro curso. No hay que olvidar que, al igual que en otros estudios, la mayoría de los enfermos físicos de este trabajo no generó actitudes hipocondríacas. Este grupo, a medio camino entre los hipocondríacos y los no hipocondríacos, puede ser ilustrativo para sugerir algunas variables quizá decisivas en el mantenimiento y consolidación de este problema. Un análisis de covarianza entre los tres grupos de este estudio, controlando el estado médico, mostró que los hipocondríacos transitorios tenían menos rasgos psicopatológicos que los hipocondríacos crónicos, sus actitudes hipocondríacas eran menores, y a igual nivel de gravedad, consideraban que tenían mejor salud, que su problema tenía menos repercusiones y estaban más satisfechos con los médicos. Sin embargo, tenían más trastornos de personalidad y más tendencia a la amplificación de sus sensaciones que los no hipocondríacos, habían tenido más diagnósticos psicopatológicos que estos, y aun controlando la gravedad de sus dolencias tenían percepciones y actitudes más negativas. Por tanto, parece que, efectivamente, se trata de una condición intermedia entre la hipocondría y la normalidad. Parece también que, aunque la presencia o la amenaza de una enfermedad seria sea un desencadenante de reacciones hipocondríacas, no tiene por qué ser una reacción universal; las características de personalidad previas parecen cumplir un papel muy importante y ayudan a entender por qué puede producirse.

Un estudio de Mabe y otros (1988) se centró en la distinción entre la condición física objetiva, tal y como el médico la evalúa, y la preocupación hipocondríaca manifestada por el paciente. El trabajo se realizó con 100 pacientes, con una media de edad de cuarenta y dos años, que tenían enfermedades diversas de tipo circulatorio, endocrino, metabólico, etc. Se midió, por un lado, su nivel de hipocondría con el Whiteley Index y, por otro, se calculó la discrepancia entre la gravedad que según el médico revestía la enfermedad y la percepción que de ella tenía el paciente. El 36% de los pacientes alcanzaban la puntuación correspondiente a actitudes hipocondríacas, y, en conjunto, tendían a considerar sus enfermedades como significativamente más graves que los médicos, encontrándose discrepancias en el 53% de los casos. Las calificaciones de gravedad de los médicos no estaban relacionadas con las de los pacientes y en el 55% de los casos aquellos observaron una desproporción entre la presentación de la enfermedad y la alteración orgánica demostrable. Entre el índice de discrepancia y el Whiteley Index hubo una correlación moderada. En conclusión, se encontró que la fobia a la enfermedad, la convicción de enfermedad y la preocupación por el cuerpo, las tres medidas del Whiteley Index, son bastante frecuentes entre los enfermos físicos, así como también la tendencia a considerar la enfermedad más grave de lo que es y la aparición de síntomas desproporcionados para su base orgánica. Es posible, como hemos visto, que en algunos de estos pacientes estas características sean duraderas, mientras que en otros respondan a un estado transitorio ligado a la fase aguda de una enfermedad y a las exploraciones y revisiones que conlleva.

La impresión que se obtiene tras la revisión de estos estudios es que las actitudes y temores hipocondríacos son bastante frecuentes, tanto en pacientes psiquiátricos como en enfermos físicos, aunque la confirmación del diagnóstico primario de hipocondría sea más baja. Con todo, las grandes oscilaciones entre cifras, dependiendo de la población estudiada y de la medida de hipocondría, hacían de este un tema abierto.

Afortunadamente, en los últimos años se han publicado encuestas representativas que permiten conocer los datos del trastorno hipocondríaco en la población general y en poblaciones médicas. Creed y Barsky (2004) han hecho una revisión sistemática de los estudios epidemiológicos desde el año 1966, y Looper y Dickinson (2014) los han resumido y analizado. Las tablas 4, 5 y 6 ofrecen información de esos estudios.

TABLA 4. Prevalencia de hipocondría y ansiedad por la salud en la población general (tomado, con variaciones, de Looper y Dickinson, 2014).

Estudio

País

n

Criterio diagnóstico

Prevalencia

Faravelli et al., 1997

Italia

673

DSM-III-R

4,5 hipocondría DSM

Looper y Kirkmayer, 2001

Canadá

533

DSM-IV

0,2% hipocondría DSM

1,3% hipocondría reducida

6% preocupación por la enfermedad

Rief et al., 2001

Alemania

2.050

Whiteley Index

10% ansiedad por la salud/ convicción enfermedad

Malis et al., 2002

EE. UU.

500

Entrevista telefónica semiestructurada

4% fobia a enfermedad

Martin y Jacobi, 2006

Alemania

4.181

Entrevista diagnóstica internacional de Múnich

0,05% hipocondría DSM

0,58% preocupación con estrés y alteración

2,12% preocupación por la salud más de 6 meses

Bleichardt y Hiller, 2007

Alemania

1.575

DSM-IV, IEA

0,4% DSM hipocondría

6% ansiedad por la salud

TABLA 5. Prevalencia de hipocondría y ansiedad por la salud en muestras de atención primaria (tomado, con variaciones, de Looper y Dickinson, 2014).

Estudio

País

n

Criterio diagnóstico

Prevalencia

Palsson, 1988

Suecia

78

Whiteley Index

10,3% ansiedad por la salud

Kirkmayer y Robbins, 1991

Canadá

685

Escala de preocupación por la enfermedad

7,7% ansiedad por la salud

Gureje et al., 1997

Transcultural

5.447

Entrevista Diagnóstica Internacional

0,8% hipocondría ICD-10

2,2% hipocondría reducida

Peveler et al., 1997

Inglaterra

175

Whiteley Index

9% ansiedad por la salud

Escobar et al., 1998

EE. UU.

1.456

Entrevista Diagnóstica Internacional

3,4% hipocondría DSM-IV

Clark et al., 1998

Australia

10.507

Whiteley Index

30,6% preocupación hipocondríaca

TABLA 6. Prevalencia de hipocondría y ansiedad por la salud en clínicas especializadas (tomado, con variaciones, de Looper y Dickinson, 2014).

Estudio

País y tipo de clínica

n

Criterio diagnóstico

Prevalencia

Barsky et al., 1990

EE. UU., Medicina general

41

Entrevista basada en DSM-III-R

4,2-6,3% hipocondría

Fink et al., 2004

Dinamarca, medicina interna

294

Protocolo de entrevista en neuropsiquiatría

3,5% hipocondría ICD-10

4,7% hipocondría DSM-IV

Seivewright et al., 2004

Inglaterra, dos clínicas genito-urinarias

694

Inventario de ansiedad por la salud

8,6% ansiedad por la salud (en una clínica)

11,2% (en la otra)

Rode et al., 2006

Inglaterra, pacientes dolor crónico

235

Inventario de ansiedad por la salud

42,9% hipocondría (dolor crónico)

2,9% (no dolor crónico)

1,4% (no dolor)

59% ansiedad por la salud (crónicos)

17,6% (no crónicos)

10% ( no dolor)

Tyrer et al., 2011

Inglaterra, clínicas especializadas

28.991

Inventario de ansiedad por la salud

19,8% (total)

24,7% (neurología)

20,9% (problemas respiratorios)

19,5% (gastroenterología)

19,1% (cardiología)

17,5% (endocrinología)

Liu et al., 2012

China, medicina interna

5.312

Entrevista basada en DSM-IV

0,38% hipocondría

Acerca de la prevalencia de la hipocondría en la población general, los resultados de los distintos estudios revelan que se trata de un trastorno infrecuente, con una prevalencia baja, entre 0,05 y 0,4%. El estudio italiano supone una importante excepción, con una cifra mucho más alta, del 4,5%, posiblemente relacionada con haber preguntado sobre la condición a lo largo de todo un año. Cuando el diagnóstico se hace con criterios menos restringidos, la «hipocondría reducida» muestra una prevalencia mayor, que oscila entre 0,58 y 1,3%, mientras que la ansiedad por la salud y la preocupación hipocondríaca persistente se dan alrededor del 5-6%, con un rango entre el 2 y el 10%.

Respecto de la prevalencia en atención primaria, la tabla 5 revela cifras bastante más elevadas. El estudio transcultural de la OMS encuentra ya datos del 0,8% para la hipocondría y del 2,2% para la «hipocondría reducida», y el estudio de Escobar y otros muestra cifras aún mayores (3,4%). Cuando se trata de la ansiedad por la salud o preocupación por la enfermedad, las cifras suben hasta el 7,7 y el 10,3%.También en este caso aparece un dato discordante, el estudio de Australia, que ofrece una prevalencia inusualmente alta, quizá por haber utilizado un punto de corte demasiado bajo en el instrumento de medida.

En resumen, en contextos de atención primaria parece que hay un grupo considerable de personas hipocondríacas (entre el 1 y el 3%, según criterios más o menos restrictivos), y hasta un 10% sufre ansiedad por la salud o preocupaciones hipocondríacas con repercusión clínica.

Por último, las cifras obtenidas en clínicas especializadas (tabla 6) muestran que la ansiedad por la salud tiene una prevalencia alta, que varía según el tipo de problema y el contexto clínico. El contraste entre los datos de hipocondría en China (0,38%), Dinamarca (3,5-4,7% según ICD o DSM) y EE. UU. (hasta el 6,3%) parece relacionado con diferencias culturales.

Parece, por tanto, que hay razones de peso para prestar atención a la ansiedad por la salud, presente en diversas formas y grados en la población. La forma más severa de hipocondría afecta a un grupo no muy numeroso de personas, pero las formas subclínicas, que no reúnen todos los criterios exigidos en las clasificaciones diagnósticas, tienen una prevalencia mucho más alta. Sabemos que quienes sufren estas últimas tienen tan mala calidad de vida, similares rasgos clínicos y tanta necesidad de psicoterapia como los que reciben un diagnóstico completo (Fink et al., 2004; Bleichardt y Hiller, 2007).

En la mayoría de los estudios citados no se ponen de manifiesto diferencias en ansiedad por la salud relacionadas con el sexo, la edad u otras características sociodemográficas, aunque en algunos pocos aparece con más probabilidad en mujeres, personas mayores y con nivel educativo bajo. En función de los resultados más frecuentes, la postura general en los investigadores es que ni la edad ni el sexo afectan a la ansiedad por la salud. Costa y McCrae (1980, 1987), investigadores del Centro de Investigaciones Gerontológicas en Baltimore, EE. UU., han rechazado el estereotipo de los ancianos hipocondríacos y han señalado que las puntuaciones de los grupos mayores en las escalas de quejas somáticas, a menudo elevadas, pueden reflejar la realidad, el empeoramiento objetivo de la salud a lo largo del tiempo. Aunque a medida que avanza la edad aumentan los problemas en los sistemas sensoriales, cardiovasculares, músculo-esqueléticos y genitourinarios, no se suele encontrar un incremento en las preocupaciones obsesivas, no realistas, por la salud (Costa y McCrae, 1980; Barsky y otros, 1991).

Muy pocos estudios han examinado los problemas somáticos y la ansiedad por la salud en niños. Uno de ellos fue realizado en nuestro país por Domènech et al. (2004), quienes estudiaron a más de 800 niños de 3 a 5 años y encontraron que un subgrupo de ellos (20%) tenía síntomas frecuentes que les hacían faltar a la guardería o al colegio y acudir con regularidad al médico. Según información de los padres, también tenían otros problemas (atencionales, de alimentación) con más asiduidad que otros; sus madres indicaban mayores niveles de estrés y solían tener un familiar con alguna enfermedad crónica.

Tampoco es general en los estudios recientes de prevalencia el hallazgo de un nivel mayor de ansiedad hipocondríaca en personas menos educadas, aunque este asunto no es fácil de analizar. Se han publicado bastantes datos sobre diferencias étnicas, culturales y sociales en la expresión de preocupaciones hipocondríacas, sin que quede del todo clara la relación que eso tiene con el síndrome hipocondríaco como tal. Baur (1988), Kellner (1986) y Looper y Dickinson (2014), entre otros, han revisado estos estudios. Lo que parece desprenderse de ellos es una tendencia repetida a que los grupos de nivel cultural bajo presenten más síntomas somáticos que los de nivel educativo y socioeconómico superior, y ello se ha entendido en algunos casos como una inclinación mayor de aquellos a expresar en forma fisiológica el malestar psicológico. Aunque esto pueda ser así, no se sabe bien qué significa: el menor nivel educativo se corresponde con una menor posibilidad de encontrar explicaciones a sensaciones físicas anómalas, y ello puede generar una mayor preocupación por la salud, pero no se puede descartar por completo que estos grupos, de hecho, gocen de peor salud que los más favorecidos, o que simplemente verbalicen más sus quejas. Como ha indicado Kenyon (1976), en los grupos menos educados, los síntomas puramente psicológicos no iban a tener en ningún caso grandes consecuencias: no tienen, pues, muchas más opciones expresivas. En ninguna de estas dos últimas alternativas cabría hablar, con propiedad, de hipocondría.

Las mismas dudas surgen al tratar de interpretar las diferencias entre grupos étnicos. Es conocida la tendencia a la dramatización del dolor y a la somatización entre los países mediterráneos, y varios estudios han encontrado que griegos, italianos y, en especial, israelíes, muestran más síntomas físicos que ingleses, irlandeses y alemanes (véase Kellner, 1986). Sin embargo, en muchos de estos estudios las diferencias étnicas están mezcladas con diferencias educativas, y otros pueden estar ilustrando simplemente las grandes variaciones que hay entre culturas en la tolerancia a las quejas. Es posible que la queja misma tenga una cierta función terapéutica y que sean los grupos menos expresivos los que más sufran. Puede ser que la aparente flema inglesa sea muy compatible con una gran preocupación por la salud; quizá tenga esto algo que ver con el nombre que ha recibido tradicionalmente la hipocondría: english malady (Kenyon, 1976). Los estudios más recientes recogidos en la tablas 1, 2 y 3 parecen sugerir ciertas pautas culturales (véase, por ejemplo, los casos de China y Australia), aunque los investigadores son muy cautos en la interpretación de ellas, ya que pueden reflejar factores metodológicos. Por último, recordemos que un estudio transcultural de la OMS (Simon y otros, 1996), realizado en diferentes países occidentales y orientales, más y menos desarrollados, encontró la misma pauta de relaciones entre síntomas somáticos y estrés psicológico. En suma, aunque hay diferencias socioculturales en la percepción, tolerancia y reacciones al dolor, y diferentes normas sociales relacionadas con la aceptación o el rechazo de las quejas, no está demostrado que estos parámetros tengan una correspondencia necesaria con el temor a la enfermedad, unánimemente considerado el rasgo más característico de la hipocondría.

1 Ni el término «histeria» ni el de «hipocondría» figuran ya en los manuales diagnósticos, pero no nos va a ser fácil separarnos de ellos. Como escribió Marks acerca de otro síndrome, sobrevivirán a los que han certificado su defunción.

CAPÍTULO 2

EXPLICACIONES TEÓRICAS DEL COMPORTAMIENTO HIPOCONDRÍACO

Se han ofrecido diversas explicaciones teóricas de la hipocondría, la mayoría de las cuales contienen ricas sugerencias e impresiones clínicas de gran valor ilustrativo y cierta validez aparente. Muchas de ellas, sin embargo, nunca han sido objeto de investigación empírica, o cuando lo han sido, no han resistido dicha prueba. Tal es el caso de las explicaciones psicoanalíticas y algunas formulaciones relacionadas con ellas, como la teoría de la alexitimia. Puesto que en el capítulo 4 se desarrolla en detalle la perspectiva conductual, omitiré aquí las referencias a ella.

1. La hipocondría como expresión somática de conflictos psíquicos

La idea general de estos autores queda resumida en la siguiente cita de Balint (1964): «Una enfermedad funcional significa que el paciente ha tenido un problema que ha intentado resolver con una enfermedad. La enfermedad le ha permitido quejarse, mientras que era incapaz de quejarse del problema originario».

Granek (1989) compara la dinámica de la hipocondría con la trama referida por Molière en El médico a palos: el hipocondríaco, como el falso paciente de Sganarelle, ha perdido la facultad de hablar, aunque, de hecho, hable a través del cuerpo. La tarea del terapeuta será devolverle el habla, teniendo en la escena terapéutica el miedo a la muerte como telón de fondo.

Los conceptos de «queja» y «transformación» son frecuentes y claves en la explicación psicodinámica de la hipocondría. Sin embargo, hay muchas discrepancias sobre qué es lo que transforman en síntomas estos pacientes, y de qué, en concreto, se están quejando. Psicodinámicamente, el término «hipocondría» se utiliza de modo muy impreciso. El problema no ha recibido demasiada atención y, como Freud lo hiciera en su día, Delahousse, Hitter-Spinelli y Pedinielli (1982) han expresado que, comparado con la sintomatología histérica, el síntoma hipocondríaco tiene una gran opacidad para el psicoanálisis, señalándose de modo genérico su función de máscara, de permitir que el paciente «escape a una historia personal inasumible».

Freud apenas se refirió al problema hipocondríaco, que consideraba difícilmente susceptible de mejora con la cura psicoanalítica. Cuando lo hizo, lo incluyó en las neurosis actuales, asociado al narcisismo. En ambos problemas se suponía una descarga inadecuada de energía libidinal, retirada del mundo exterior para volcarse en el propio cuerpo (retirada narcisista hacia los órganos). No se trataba, pues, de un conflicto mental que se reprimía —de ahí la ineficacia del tratamiento psicoanalítico—, sino más bien de un estancamiento de la energía sexual y una descarga inadecuada de la misma.

Autores posteriores (por ejemplo, Starčević, 1989) han analizado en detalle esta asociación frecuente entre hipocondría y narcisismo. Starčević considera que en la hipocondría es fundamental el sentimiento abrumador, que se supone adquirido en la primera infancia, de «mal interno» y, por tanto, la desconfianza en el propio cuerpo. Es decir, hay un miedo constante ante la vulnerabilidad del cuerpo, que se vive como inminente y definitiva. Ante esta vulnerabilidad, una frecuente defensa es la grandiosidad narcisista. Su análisis está acompañado por la indicación de dos pautas clínicas en las que, según él, se puede presentar el problema. Por un lado, están aquellos pacientes que inicialmente muestran un descuido excesivo de su propio cuerpo y una concentración grandiosa en todo aquello alejado de él, como la llamada «libidinización del pensamiento». En ellos, el cuadro hipocondríaco acontece cuando, tras un proceso traumático, tiene lugar la desorganización. Por otro, hay algunos pacientes que, al contrario, muestran una atención exagerada, si bien precaria, a su propio cuerpo (gimnastas, actores, etc.), en el que han centrado su narcisismo y que por tanto temen perder. Según Starčević, el inicio de las preocupaciones hipocondríacas surge, en este caso, como consecuencia de la frustración de las necesidades narcisistas. Se asume, además, que a estas dos pautas les corresponden diferentes alteraciones emocionales: en la primera predominan defectos en la regulación de la ansiedad y en la segunda cambios disfóricos. Este análisis, que he presentado de forma muy resumida, es especulativo y no tiene apoyo empírico.

Otros psicoanalistas han centrado su atención en la forma especial, narcisista, en que los hipocondríacos se relacionan con su cuerpo (Rosenfeld, 1984). Pedinielli, Bertagne y Delahousse (1988) señalan que la pasión del hipocondríaco son sus enfermedades: hay una auténtica pasión organizada alrededor del cuerpo y su dolor, un aparente deleite en la exhibición de su sufrimiento y en la enjundiosa prolijidad con que recitan sus síntomas, difícil de esquivar para los demás. Todo ello tiene, en sus propias palabras, la misión de «tapar un agujero». La «apropiación indebida» de la jerga médica, que tanto irrita a los médicos, el uso del discurso médico que hacen estos pacientes es una forma eficaz de desviar la atención hacia cualquier implicación en los síntomas de la propia historia personal. Delahousse y Hitter-Spinelli (1980) han señalado asimismo que en esta relación compleja con el especialista se encuentra, por un lado, una idealización de la medicina, una creencia ingenua en que ella tendría que ofrecer una solución «inmaculada» a todos sus males, y por otro, una creencia errónea en la salud como ausencia total de enfermedad, que se ven acompañadas de un comportamiento desconfiado con respecto al médico: con frecuencia el paciente no sigue las instrucciones que se le dan o cambia por su cuenta el tratamiento. En general, la relación, confusa y difícil, que el hipocondríaco mantiene con los médicos ha sido muy destacada por el psicoanálisis (Sichel, 1989; Tatossian, 1989).

Mi impresión es que estas descripciones son ilustrativas y ayudan a «visualizar» un cuadro clínico ya de por sí bastante confuso, pero deben ser tratadas con suma precaución. No hay datos que permitan suponer intención alguna en la preocupación y la angustia de muchos hipocondríacos, y es fácil generar un estereotipo peyorativo a partir de estos esbozos. Expondré a continuación las formas principales, muchas de ellas ya contenidas en las líneas anteriores, en que el psicoanálisis ha centrado la explicación de la hipocondría.

1.1 Como transformación de impulsos hostiles y necesidades de dependencia

Algunos autores consideran que ciertos incidentes en la vida del paciente, especialmente rechazos, pérdidas o abandonos han dado lugar en este a impulsos agresivos y hostiles que no puede asumir y que acaba transformando en quejas físicas. Así, Sandor Rado (1956) menciona que «tras la indefensión hipocondríaca hay una rabia reprimida y un orgullo herido», y Brown y Vaillant (1981) definen la hipocondría como «la transformación del reproche dirigido hacia los demás, que es consecuencia de duelo, soledad o impulsos agresivos inaceptables, en autorreproche primero y en quejas de dolores o enfermedades físicas después» (p. 723).

Aunque hay algún estudio que ha encontrado una asociación entre la inhibición de la rabia y la actitud hipocondríaca (Bianchi, 1973), la mayoría de los que se han realizado adolecen de problemas metodológicos y confusiones de diseño (véase Kellner y cols., 1985).

Para otros psicoanalistas (Altman, 1975), la hipocondría es una expresión indirecta en términos somáticos de deseos orales e impulsos de dependencia regresivos (atención, cariños, mimos, cuidados). Como algún autor ha formulado (Barsky y Klerman, 1983), es como si estuvieran pidiendo: «Ya que no me quieres, quiere a mi cuerpo». Para Anna Freud (1952), los adultos hipocondríacos son equivalentes a los niños que sufren de grave deprivación materna. En fechas recientes, el psicoanalista R. Lipsitt (2014) ha afirmado que la presencia de múltiples síntomas físicos se considera un problema en la formación del objeto desde el primer año de vida. El paciente manifestará una manera patológica de aferrarse a los síntomas hasta que el terapeuta pueda aceptarle sin ellos.

1.2 Como defensa ante baja autoestima o culpa

Implícita en alguna de las formulaciones que figuran anteriormente está la idea de la hipocondría como una fuerte defensa para personas que tienen una autoestima inaceptablemente baja. El hecho de que las personas acudan con más facilidad al médico que al psicólogo/psiquiatra en caso de malestar físico «inexplicable» puede estar indicando, aunque no siempre y no necesariamente, una defensa. La confrontación con la idea de una vida personal insatisfactoria o de uno mismo como incompetente o fracasado es más dura de aceptar que la posibilidad de tener alguna enfermedad. Según Barsky y Klerman (1983), la noción de hipocondría como defensa guarda mucha relación con los conceptos psicoanalíticos de ganancias primarias y secundarias. Por un lado, toda operación defensiva conlleva una cierta reducción del conflicto y una gratificación parcial del impulso subyacente (ganancia primaria); por otro, el paciente «enfermo» recibe «dignamente» ciertos beneficios y elude algunas obligaciones sin recibir, en cambio, los posibles castigos o conflictos derivados de la expresión directa de su problema (ganancia secundaria). Puesto que esta última cuestión conduce directamente a la consideración de los comportamientos hipocondríacos como pautas relacionales aprendidas, me referiré a ellas más adelante.

Dentro de este apartado hay que incluir la aportación de H. S. Sullivan (1953), quien ofrece algunos datos clínicos indicativos de que los episodios de hipocondría pueden prevenir la aparición de otra condición más grave, la paranoia, defendiendo en cierto modo al paciente de ella. También Ladee (1966) ha afirmado que la hipocondría puede salvaguardar a una persona de la desintegración psicótica. Hay una íntima conexión entre esta interpretación psicodinámica y la que a continuación se indica, defendida desde la psicología del self.

1.3 Como fruto de una estructuración del yo pobre e inadecuada

Diamond (1985, 1987) y Kohut (1977) han visto en la hipocondría una elaboración frente a una ruptura y fragmentación del yo, o la falta de una estructura del yo cohesionada y capaz de neutralizar la ansiedad.

Diamond (1985) considera que tres problemas distintos (agorafobia, trastorno de pánico e hipocondría) están fenomenológica y psicopatológicamente asociados a diversos estados de fragmentación del yo. El supuesto origen de tales estados se encuentra en una inadecuada y débil formación del yo en la adolescencia en el que abundan estructuras defensivas y compensatorias. Dada esta condición previa, el pánico se considera la experiencia psíquica directa de la fragmentación misma, mientras que agorafobia e hipocondría se analizan como defensas e intentos de reparar una fragmentación incipiente. En la hipocondría se produce una «representación somática» de la vulnerabilidad del yo, separada del otro componente, aquí disociado de ella, el psicológico. Precisamente, el análisis de Diamond señala como decisivo el hecho de que tanto en agorafobia como en hipocondría haya una incapacidad inicial en el paciente para identificar los precipitantes de su ansiedad, lo que superficialmente constituye un argumento en contra de la etiología psicológica de ambos.

Con diferencias de matiz, esta interpretación es similar a la de Starčević (1988, 2001), quien considera que la preocupación constante con el cuerpo constituye el «núcleo hipocondríaco». Este autor ha señalado que la permanente sensación de amenaza somática típica de la hipocondría está relacionada con fallos evolutivos muy primarios que dan lugar a una incapacidad para dotar a la muerte de simbolización (como descanso, viaje, retorno a la naturaleza o a los ancestros; Starčević, 1989). Según Lipsitt (2014), los síntomas hipocondríacos pueden representar protección frente a la descompensación del yo y, en último lugar, la muerte.

La escasa base empírica que sustenta todas estas interpretaciones ha sido calificada por algunos como «impresionista, anecdótica y falta de control» (Barsky y Klerman, 1983). Además de ello, la explicación inicial freudiana es bastante redundante: puesto que para esa concepción prácticamente toda la energía psíquica es energía libidinal, no añade mucha información afirmar que la hipocondría constituye una inadecuada descarga de la libido, dado el hecho de que el hipocondríaco está totalmente centrado en sus dolores, apartado del mundo y con poco espacio para el hedonismo. Tampoco es mucha novedad argumentar que el hipocondríaco se queja porque tiene deseos de dependencia, y las interpretaciones posteriores, más arriesgadas, no han sido confirmadas. La hostilidad aparece asociada, aunque no muy estrechamente, a la hipocondría, pero no en mayor medida, sino en bastante menor, que la ansiedad o la depresión (Kellner y cols., 1985), de forma que puede ser una consecuencia del propio malestar físico o de la frustración por no recibir un tratamiento eficaz, y no su causa. La idea de la hipocondría como defensa ante la baja autoestima podría someterse a verificación con facilidad, ya que, según ella, los períodos hipocondríacos deberían producirse sobre todo después de descensos importantes en la autoestima, y tras ellos deberían ocurrir mejorías significativas en el malestar emocional (Barsky y Klerman, 1983). Este resultado no parece muy esperable si uno se atiene a las impresiones derivadas del trabajo clínico.

Tampoco se dispone de datos suficientes en este momento como para atribuir al hipocondríaco alteraciones básicas primitivas en las estructuras de personalidad o del yo (Kellner, 1986). Siendo así, mantener esta idea puede implicar el olvido de los factores concretos, externos e internos, que pueden precipitar y consolidar un trastorno tan doloroso como este.

A pesar de todo ello, y como ocurre en otros cuadros clínicos, la interpretación psicodinámica parte de observaciones agudas y es intuitivamente atractiva. Despojada de su carga metafórica —que por otro lado es lo que la caracteriza—, puede no estar tan alejada de los datos: cualquier investigador o clínico reconoce un gran malestar emocional en los hipocondríacos, y si sustituimos el supuesto «conflicto emocional» por el más general «malestar psicológico», esta interpretación se acerca a los resultados empíricos y permite un entendimiento con otros modelos. Con todo, tampoco de esta afirmación se desprenden necesariamente implicaciones etiológicas.

En suma, la idea de una oculta y confusa turbulencia bajo las quejas del hipocondríaco está ampliamente inserta en la bibliografía, aunque por el momento su validez es más aparente que empírica. Las siguientes citas, tomadas de la monografía de Baur (1988), la ilustran bien:

En realidad, la hipocondría es casi la solución perfecta: al estar enfermo, el individuo vulnerable obtiene simultáneamente la protección y la atención que reclama, tiene una excusa para la dependencia excesiva, ata a él a su protector (¿quién podría abandonar a alguien tan enfermo?), le da muchos problemas que le castigan por ser tan fastidiosamente indispensable y también castigan al propio hipocondríaco por tener sentimientos hostiles hacia su protector y hacia sí mismo… (p. 7).

1.4 Como consecuencia de experiencias de abandono en la infancia

Desde hace unos años (Stuart y Noyes, 1999; Stuart, 2014) se ha sugerido que la hipocondría está relacionada con la experiencia de abandono en la infancia, a partir de la cual las personas generan estilos de apego ansiosos e inseguros, como si enviaran con frecuencia el mensaje de «Yo soy alguien que necesita ser cuidado». Para estos autores, la comunicación del sufrimiento del paciente tiene sentido interpersonal, tanto para él como para la persona a la que se dirige y, como terapeutas, tratan de mostrarle que su búsqueda de cuidado es maladaptativa y puede utilizar mejor el apoyo social. Naturalmente, la terapia se centra en los conflictos, transiciones y pérdidas de la historia de vida del paciente. Por desgracia, por muy atractiva que pueda resultar esta propuesta, no hay forma de encontrar trabajos empíricos que sustenten ni las formulaciones teóricas ni los trabajos terapéuticos derivados de ellas.

2. Hipocondría: ¿alteración perceptivo-atencional?

Una explicación alternativa de la excesiva preocupación por la salud podría ser que algunas personas tuviesen una experiencia subjetiva más intensa que otras de lo que les pasa en el cuerpo. Ello podría deberse a una mayor sensibilidad a los estímulos internos, genéticamente determinada, o bien a alguna alteración atencional o a un sesgo en la interpretación de las distintas sensaciones y su significado. En las últimas décadas se han propuesto varios modelos, todos los cuales asumen diferencias, cualitativas o cuantitativas, entre hipocondríacos y normales u otros pacientes en alguno de los procesos anteriores. Son explicaciones dispares, la mayoría interesantes, algunas especulativas. La versión más débil de este modelo, la de que determinadas personas exageran, amplifican y aumentan sus sensaciones corporales tiene bastante credibilidad; sin embargo, es necesario especificar los mecanismos implicados en estos procesos: hoy no hay base suficiente que permita suponer una alteración primaria en la hipocondría que explique de manera convincente sus diferentes aspectos. Con todo, es un área que merece ser explorada.

2.1 La «carencia de palabras para el afecto»: la hipótesis de la alexitimia

A partir de las consideraciones psicodinámicas, algunos autores han señalado un déficit, en especial en los pacientes con enfermedades «psicosomáticas» —úlceras, colitis, asma—, que se supone relacionado con sus problemas: la pobreza o dificultad en encontrar palabras que describan sus sentimientos, acompañada de una baja fantasía y una tendencia a hablar de detalles irrelevantes y sucesos externos (Sifneos, 1973; Nemiah, 1996; Lesser, 1981; véase también Taylor, 2000). Estas personas tendrían una predisposición estable a pensar y percibir de forma concreta y física, más que emotiva y subjetiva, mostrarían una escasa empatía hacia los demás y se comportarían como «analfabetos emocionales» (Lesser, 1981), todo ello debido a una disfunción neurofisiológica que produciría una incapacidad para experimentar afecto y fantasía (Nemiah, 1977). Aunque es una consideración general para los trastornos somatoformes (Miller, 1984; De Gucht y Heiser, 2003), se ha incluido entre los intentos por entender psicológicamente la hipocondría (Barsky y Klerman, 1983).

No hay bases suficientes que apoyen este supuesto fallo neurofisiológico, y la hipótesis de la alexitimia puede estar reflejando en un constructo excesivamente genérico las dificultades que muestran muchos pacientes, no especialmente los hipocondríacos, para aceptar y reconocer las fuentes de estrés y tensión. La «carencia de palabras» puede ser una mera resistencia a abordar problemas psicológicos; se sabe que, en caso de que estos sean importantes, esta inhibición puede crear gran malestar. En un conocido experimento, Pennebaker, Kiecolt-Glaser y Glaser (1988) pidieron a personas normales y sanas que en cuatro días consecutivos escribiesen durante veinte minutos acerca de cualquier suceso traumático que les hubiera ocurrido y del que no hubieran hablado antes. Esta mínima intervención preterapéutica no solo mejoró el estado subjetivo de estas personas, sino que redujo sus niveles de reactividad autonómica y el número de consultas médicas posteriores en comparación con niveles previos, y tuvo efectos positivos en la reacción inmunológica (respuesta blastogénica de los linfocitos T ante dos mitógenos). La reacción emocional inmediata de las personas tras revelar sus secretos fue negativa, pero enseguida el malestar empezó a dar paso a las mejoras. Este interesante resultado confirma las posibilidades terapéuticas de enfrentarse a las experiencias traumáticas, y no retenerlas, y apunta a las complejas relaciones entre la salud física y psíquica, que más adelante se analizarán; sin embargo, todo ello está muy alejado del planteamiento de la alexitimia, que de momento no tiene justificación empírica. En algunos trabajos se ha encontrado que las puntuaciones altas en alexitimia correlacionan con medidas de hipocondría, pero en otros esa relación no se ha encontrado. Aunque se trata de una línea de investigación muy activa, para el problema de la hipocondría no ha ofrecido suficientes resultados favorables hasta el momento. Mattila y otros (2008) hicieron un estudio en Finlandia con una muestra no clínica representativa de la población y encontraron una correlación clara entre alexitimia y somatización, pero Kooiman y otros (2000), cuando estudiaron a pacientes ingresados en departamentos de medicina interna con síntomas físicos no relacionados con ningún problema detectable, constataron que muchos de ellos tenían problemas psicopatológicos, pero no mostraban puntuaciones elevadas en alexitimia. En todo caso, la alexitimia se relaciona con muchos otros problemas, por lo que, si tiene algún papel en la hipocondría, es inespecífico y desde luego insuficiente (Taylor y Asmundson, 2004).

2.2 El «estilo amplificador» de sensaciones corporales

En diversos escritos, Barsky (1979, 2001), Barsky y Klerman (1983), Barsky y otros (1988) ha propuesto este concepto, que indica que algunas personas son más sensibles y se dan cuenta antes de sus sensaciones internas. Barsky y otros (1988) han ofrecido datos según los cuales la tendencia a la amplificación somática predice el dolor, el malestar y la repercusión social y profesional de las enfermedades físicas (en concreto, diversas infecciones respiratorias). Los autores no se pronuncian, sin embargo, acerca de las razones que podrían justificar la amplificación somática: aunque por un lado podría deberse a un umbral constitucionalmente más bajo para el dolor, haciendo alusión a una explicación psicofisiológica, la atención autodirigida y la ansiedad pueden alterar la percepción de los signos físicos.

2.2.1 ¿Mayor sensibilidad a la estimulación interna?

No hay muchos datos que inequívocamente muestren diferencias generales entre sujetos en la sensibilidad a la estimulación interna sin manipular a la vez otras variables (atención, motivación, significados) y hay muchos menos realizados con hipocondríacos. Bianchi (1971) encontró que los fóbicos a la enfermedad tenían menos tolerancia al dolor experimental y mostraban un umbral más bajo para detectar las sensaciones antes de que llegaran a ser dolorosas, y resultados parecidos han sido presentados por Merskey y Evans (1975) y Ziesat (1978).

Un trabajo citado a menudo es el de Hanback y Revelle (1978). Estos autores seleccionaron a individuos normales con puntuaciones extremas en una medida combinada de hipocondría —MMPI y Whiteley Index— y encontraron diferencias entre ambos, aunque no de gran magnitud, en la sensibilidad a la tarea de doble fusión de luz: los hipocondríacos detectaban antes la fusión de dos centelleos de luz que los menos hipocondríacos, que tardaban más en darse cuenta de que no era una luz sola. Puesto que esta prueba se ha considerado una medida de activación psicofisiológica, este resultado apoya la idea de que los hipocondríacos son perceptivamente más sensibles debido a su mayor activación. Sin embargo, el mismo informe muestra resultados negativos con otros análisis y con una tarea de otra modalidad sensorial.

Algunos trabajos ofrecen cierto apoyo a la hipótesis de partida. Brownlee, Leventhal y Balaban (1992) encontraron que las personas calificadas como «hipervigilantes» en una escala que evaluaba consciencia de sensaciones somáticas presentaban un incremento consistente en su respuesta cardíaca y un retorno lento a la línea base cuando se imaginaban escenas amenazantes relacionadas con la enfermedad. Este efecto no se daba en los controles ni en personas seleccionadas por su frecuente utilización de los servicios médicos, pero era de pequeña magnitud y no se producía de modo general.

Roth (1986) ha precisado que, desde el punto de vista psicofisiológico, el estilo amplificador debería revelarse en: 1) umbrales significativamente menores para las señales somáticas aferentes, en especial viscerales; 2) un incremento en el procesamiento de estímulos externos —visuales, auditivos— que se verían afectados por mecanismos autonómicos reflejos; y 3) una interpretación de dichas señales aferentes como desagradables y productoras de malestar psíquico. Considerando «amplificadores» a un grupo de 10 pacientes funcionales con quejas gastrointestinales y comparándolos con 10 normales y 8 enfermos crónicos (diabéticos) en una serie de medidas, pudieron confirmar parte de sus expectativas. No hubo diferencias entre los grupos en umbrales sensoriales ni en la habituación de la respuesta psicogalvánica, aunque en los pacientes funcionales la estimulación sensorial tuvo un efecto más pronunciado sobre el ritmo cardíaco y más dependencia de los cambios respiratorios; asimismo, hubo un efecto mayor de las aferencias de los barorreceptores y de la estimulación auditiva y visual sobre el reflejo de parpadeo. Esta reactividad mayor no se correspondía con un mejor control visceral, ya que en ensayos de biofeedback EMG los pacientes tuvieron un desempeño pobre.

En la literatura sobre estos temas a menudo se encuentra cierta confusión entre la consciencia aumentada de las sensaciones internas, algo tradicionalmente atribuido al hipocondríaco, y la precisión en sus percepciones de ellas. Si no hay muchos trabajos sobre el primer aspecto con pacientes con alta ansiedad por la salud, la investigación sobre el segundo es casi inexistente. Una excepción notable es el trabajo de Tyrer, Lee y Alexander (1980), quienes encontraron que, comparados con sujetos fóbicos, los hipocondríacos eran más conscientes de las oscilaciones de su ritmo cardíaco y también más precisos —había más correlación entre su percepción subjetiva y las medidas ECG tomadas mientras veían películas más y menos ansiógenas— aunque no diferían de los pacientes con ansiedad general; los más preocupados por su corazón fueron los más conscientes de todos. El propio grupo de Barsky, en cambio, no encontró que los hipocondríacos fueran más capaces que personas sin hipocondría de percibir correctamente su actividad cardíaca ni que hubiera relación entre precisión de las sensaciones y gravedad del trastorno (Barsky y otros, 1995).

Los resultados de un reciente estudio ofrecen serias dudas sobre la supuesta precisión del hipocondríaco al detectar sus señales internas. Krautwurst y otros (2014) utilizaron dos paradigmas experimentales para medir la precisión interoceptiva en la ansiedad por la salud. A 100 estudiantes de psicología se les pidió que detectaran, por un lado, su ritmo cardíaco y, por otro, las fluctuaciones no específicas en la conductancia de la piel, midiéndose la ansiedad por la salud con dos de las escalas que figuran en el anexo, el WI y el MIHT. No se encontró ninguna indicación de que la ansiedad por la salud estuviera asociada a una percepción interoceptiva correcta; al revés, fue la peor percepción del ritmo cardíaco lo que se relacionó con la ansiedad por la salud, que estuvo asimismo asociada a una sobreestimación en las fluctuaciones de la conductancia.

Se puede concluir, pues, que no hay pruebas claras de que la ansiedad por la salud sea producto de mejor sensibilidad interoceptiva, ya que a veces, como en el último trabajo, parece relacionarse con una peor sensibilidad y más sesgada. Tener más consciencia de las sensaciones corporales no implica que esta sea correcta y precisa. Según los datos existentes, no se puede decir que el hipocondríaco parta de un input interno más intenso que los no hipocondríacos y menos aún que este sea un fenómeno generalizable a distintas modalidades sensoriales ni constitucionalmente determinado.

2.3 Percepción selectiva como efecto de emociones y pensamientos

Las diferentes reacciones ante el dolor y el malestar físico pueden estar determinadas por muchas causas, desde cambios ocasionales en el foco de atención hasta estados de ánimo diversos que modifican la significación de las sensaciones, pasando por interpretaciones negativas y alarmantes sobre lo que uno observa en su cuerpo. El concepto de «amplificación somática» se utiliza a veces para incluir el resultado de todos esos procesos:

[…] la amplificación supone centrarse en los síntomas, reaccionar a ellos con intensa alarma y preocupación, con incapacidad extrema y con un rechazo a olvidarse de ellos.

Barsky, 1979, p. 63.

En este sentido, guarda conexiones con una dimensión acuñada años antes por Byrne (1964): la distinción entre sujetos «sensibilizadores» y «represores» de la estimulación, con la que se aludía a las diferencias individuales en la tendencia a hacer frente y abordar un conjunto amplio de estímulos provocadores de ansiedad. En relación con la enfermedad, los sensibilizadores se mostraban más hipocondríacos y, en el caso de ser varones, hacían más consultas médicas que los represores (Byrne, Steinberg y Schwartz, 1968).

En esta acepción más débil, la noción de amplificación es fácilmente asumible; le queda por explicar, sin embargo, cuáles son los procesos que hacen que unas personas exhiban precisamente las características que Barsky y otros autores señalan. Hay estados de hipocondría transitoria que iluminan bien cuáles pueden ser tales procesos. La amenaza o la existencia real de enfermedades serias (Barsky, Wyshak y Klerman, 1990), estados corporales anómalos, como el embarazo (Fava y cols., 1990), o incluso la información nueva y masiva sobre enfermedades, como la que reciben los estudiantes de medicina (Kellner, Wiggins y Pathak, 1985), producen hipocondríacos temporales. Por ello, y sin eliminar por completo la posibilidad de la amplificación como rasgo estable y constitucionalmente determinado, es prioritario buscar los mecanismos que pueden explicar por qué algunas personas tienen tal dificultad para separarse de sus sensaciones. Genéricamente, esto puede ser fruto de una percepción selectiva resultante de dos grandes factores: del tipo de emociones que suelen experimentar, y de sus nociones o ideas previas sobre la salud-enfermedad. En el capítulo 3 analizaré con cierto detalle el efecto de las emociones y el tono de ánimo sobre la percepción de la salud; examinaré a continuación una última explicación de la hipocondría que alude al papel de las características cognitivas en la percepción de signos físicos.

2.4 Ideas disfuncionales y atribuciones

La misma definición de hipocondría subraya la dimensión cognitiva de este problema: preocupación, creencia, convicción. Las consideraciones cognitivo-conductuales (Salkovskis, 1989; Warwick, 1989; Warwick y Salkovskis, 1990; Salkovskis y Warwick, 2001a y b) afirman que los hipocondríacos, posiblemente por razones relacionadas con su historia pasada, han ido generando un conjunto de ideas persistentes, muchas veces erróneas y en todo caso problemáticas y poco funcionales, sobre la salud y la enfermedad. Estas «teorías» o esquemas previos tienen el efecto de dirigir la atención hacia aspectos corporales que pueden considerarse anómalos o peligrosos y hacen más probable que el hipocondríaco atribuya a enfermedad lo que otros atribuimos a factores benignos y pasajeros (por ejemplo, haber comido mucho o poco, estar nervioso, haber hecho demasiado esfuerzo, no haber dormido bien o tener un problema físico menor). Esta atención focalizada hace que se ignoren otras sensaciones normales y aspectos sanos, con lo cual el individuo se va haciendo cada vez más «experto» en cuestiones de mala salud y va validando y autoperpetuando sus puntos de vista (Barsky y Klerman, 1983). Aunque se supone que está muy consolidado, este conjunto de ideas no está siempre igualmente disponible, sino que se activa o «dispara» en función de la aparición de fenómenos relevantes, tanto externos (alguien próximo muere, hay una epidemia) como internos (la evidencia de ciertas sensaciones, muchas veces meros signos de ansiedad).

Diversos autores (Lau y Hartman, 1983; Leventhal, Meyer y Nerenz, 1980; Bishop, 1987) se han ocupado de analizar la forma en que la gente genera sus propias representaciones de los síntomas físicos y las amenazas para su salud. La conclusión es que nuestras representaciones cognitivas sobre la enfermedad (nuestras teorías implícitas sobre lo que es estar enfermo) incluyen los siguientes elementos: 1) la «identidad» del problema de salud, constituida por síntomas concretos, agrupados bajo una etiqueta diagnóstica; 2) la duración supuesta del problema; 3) las consecuencias que conlleva a corto y medio plazo; 4) las causas a las que se atribuye; y 5) sus posibilidades de curación o remedio (controlabilidad; Skelton y Croyle, 1991; Cameron, Leventhal y Leventhal, 1993). Estas investigaciones han detectado la existencia de juicios erróneos sistemáticos en la forma en que las personas llegamos a inferir un problema de salud. Así, se ha puesto de manifiesto que las ideas de los legos ante ciertas enfermedades tienden a incluir supuestos muy comunes, pero absolutamente injustificados. Por ejemplo, la gente considera que la gravedad de un trastorno está en proporción inversa a su frecuencia, y asigna concomitantes erróneos a muchos de ellos (por ejemplo, la mayoría de los hipertensos creen que pueden reconocer el incremento en su presión sanguínea, aunque tienen información de que «la gente, en general, no puede reconocerlas», y muchos pacientes de cáncer hacen una asociación, que generalmente no tiene base real, entre episodios de estrés y el desarrollo del cáncer (Leventhal, Meyer y Nerenz, 1980). Como si fuéramos profesionales, los legos tendemos a utilizar un modelo estrictamente dicotómico (u orgánico o funcional) para explicar los trastornos, y cuando alguien de nuestro medio se queja de síntomas físicos, los consideramos menos creíbles y reales si sabemos que está experimentando algún tipo de estrés laboral, personal o social (Skelton, 1991). Se ha comprobado que legos y profesionales médicos muestran un sesgo similar al enfrentarse a una persona con dolor precordial: es más fácil que lo atribuyan a un problema cardíaco si es varón y a una crisis de ansiedad si es mujer (González Hervías, 2015).

En los últimos años se ha hecho un esfuerzo por conocer los supuestos y teorías sobre salud de los hipocondríacos. Varios aspectos se van conociendo ya. A nivel superficial, encontramos en la hipocondría un problema de interpretación, basado en la tendencia a hacer atribuciones erróneas de tipo catastrófico sobre el significado y las consecuencias de diversas sensaciones corporales; a nivel más profundo, se postulan estructuras cognitivas disfuncionales y específicas —es decir, distinguibles de las de los no hipocondríacos— con las que se analiza la información relacionada con el cuerpo y la enfermedad. De forma más general, y en la línea de los modelos cognitivos (Beck, 1976), se asume también que en los pacientes hipocondríacos debe darse una mayor percepción subjetiva de amenaza ante distintas sensaciones corporales, y a la vez una pobre sensación de control ante ellas (Salkovskis y Warwick, 2001a y b).

Entre las creencias disfuncionales y sesgadas de los hipocondríacos está la probabilidad de padecer enfermedades graves. Marcus (1999) trabajó con un amplio grupo de personas normales a las que midió sus tendencias hipocondríacas y les hizo estimar la probabilidad que creían tener de padecer enfermedades que podían ser muy graves. Cuantas más características hipocondríacas tenían, mayor era su estimación de la probabilidad de enfermar, aunque, curiosamente, no diferían de los menos hipocondríacos cuando evaluaban la probabilidad de padecer problemas menores de salud.

Los grupos de Barsky y Weck (Barsky y otros, 1993; Weck y otros, 2012) confirmaron que las personas hipocondríacas tienen un concepto restringido de la salud. El primer grupo desarrolló una tarea de clasificación de síntomas que aparece en la tabla 7. En el estudio de Weck y otros (2012), un grupo de 45 pacientes hipocondríacos y un número igual de personas con ansiedad general y controles realizaron dicha tarea, que consistía en indicar el número de síntomas que consideraban compatibles con un estado de buena salud. A las instrucciones que utilizaba Barsky, representadas en la tabla 8 como «condición inespecífica», Weck y otros añadieron una segunda, a la que llamaron «instrucción específica» (Imagine que usted desarrolla cada uno de los siguientes síntomas, que le duran una semana. Decida si usted «aún está sano» o «ya no está sano»).

TABLA 7. Los veinticuatro síntomas corporales de la tarea de clasificación de normas de salud de Barsky y otros (1993).

Imagine que una persona completamente sana desarrolla cada uno de los siguientes síntomas. Decida si esa persona «aún está sana» o «ya no está sana»

Síntoma

Aún está sana

Ya no está sana

Estornudos

Dolor de cabeza

Sequedad de boca

Ojos hinchados

Estreñimiento

Hemorragia nasal

Dolor de estómago

Dolor de oídos

Llagas en la boca

Sinusitis

Tos

Pitidos en los oídos

Diarrea

Pulso rápido

Náuseas

Mareo

Fiebre

Pérdida de apetito

Dificultad para tragar

Temblor en los miembros

Diplopia (visión doble)

Desmayo

Dolor en el pecho

Epilepsia

TABLA 8. Número medio de síntomas incompatibles con buena salud en los tres grupos del estudio de Weck et al. (2012) en las dos instrucciones. Desviaciones típicas entre paréntesis.

Hipocondría

Ansiedad

Controles

Inespecífica

Específica

10,4 (3,7)

16,3 (3,7)

9,7 (4,2)

12,6 (4,6)

9 (4,4)

13,3 (6,8)

El grupo hipocondríaco, en comparación con los otros dos, parece tener una noción más restringida de la salud, ya que marca un número mayor de síntomas como incompatibles con estar sano, y esa idea es especialmente restringida cuando los síntomas se refieren a ellos mismos. Este es un dato a menudo observado en la consulta: cuando se trata de evaluar un problema general, el paciente no suele mostrar sesgos o ideas disfuncionales; solo lo hace cuando le afecta a él. Aunque en la condición «específica» se elevó el número de síntomas en los tres grupos, el incremento fue mayor en el hipocondríaco. Se observa también que el de ansiedad está más próximo al control que al hipocondríaco, lo que confirma que la probabilidad incrementada de padecer una enfermedad es un aspecto específico de la hipocondría y no común con otros problemas clínicos. A esa conclusión también llegaron Marcus y Church (2003), que en su revisión afirman que las creencias disfuncionales de salud de los hipocondríacos no son comunes a otros trastornos, sino predictores únicos de la hipocondría.

Williams (2004) y Marcus et. al (2007) han resumido las principales diferencias entre personas con y sin ansiedad por la salud en creencias y supuestos. El metaanálisis realizado por el segundo grupo ofrece resultados claros y consistentes de que las personas con alta ansiedad por la salud mantienen creencias y supuestos específicos diferentes de los de baja ansiedad en todo lo relacionado con la salud, y la relación es mayor cuando se trabaja con muestras clínicas. En la tabla 9 se muestran algunas de esas creencias.

TABLA 9. Algunas creencias típicas sobre salud en la hipocondría.

Las enfermedades graves son más frecuentes de lo que en realidad son

Cualquier síntoma debe de tener una causa física identificable

Los síntomas ambiguos indican problemas graves

Para estar sano hace falta no tener síntomas

Si no se diagnostica enseguida una enfermedad, el resultado será fatal

Por mi mala salud soy proclive a muchas enfermedades

Por mi historia familiar soy un serio candidato a la enfermedad

En todo lo relacionado con la salud, tengo mala suerte

Si no me preocupara por mi salud, seguro que acabaría enfermo

Cuando estoy enfermo no sé cómo cuidarme

La investigación ha confirmado también que los hipocondríacos tienen menos control cognitivo sobre sus pensamientos de enfermedad que sobre otro tipo de pensamientos (Bouman y Meijer, 1999) y por ello tienen frecuentes rumiaciones sobre su salud (Marcus et al., 2008).

Fulton, Marcus y Merkey (2011) examinaron las relaciones entre medidas clásicas de hipocondría y una escala de ideas irracionales no directamente relacionadas con salud. Las correlaciones positivas entre ellas sugieren que probablemente hay más ideas disfuncionales en los hipocondríacos de las que se han estudiado. Por ejemplo, son bastante frecuentes las sobregeneralizaciones en cuestiones de salud («si esta medicina no me ha ayudado, no lo hará ninguna») y las inferencias injustificadas («si a alguien le va a producir efectos secundarios esta medicación es a mí»).

Hitchcock y Mathews (1992) encontraron pruebas de un sesgo cognitivo en sujetos hipocondríacos, que tendían a interpretar de forma alarmante signos corporales ambiguos, pero encontraron también en ellos una tendencia a interpretar de forma negativa y amenazante la información «social». Eso parece sugerir una tendencia general alarmista en estas personas, no específicamente somática. Schwenzer y Mathik (2011) hallaron datos que podrían sugerir un sesgo general cognitivo, no solo limitado a lo relacionado con lsalud. Pauli y Alpers (2002) detectaron sesgos de memoria en hipocondríacos, en este caso hacia palabras relacionadas con dolor.

Jasper y Witthöft (2011) comprobaron en un estudio experimental la orientación de los hipocondríacos hacia amenazas corporales, y Owens et al. (2004) confirmaron una atención selectiva hacia estímulos relacionados con salud, pero no hacia otros con carga emocional.

Puesto que se ha observado en la clínica la capacidad de estos pacientes para recordar sucesos de su vida relacionados con enfermedad, se han estudiado también posibles sesgos de memoria. Según un trabajo de Muse y otros (2010), los pacientes con ansiedad por la salud tienen frecuentes imágenes y recuerdos intrusivos sobre enfermedad y muerte. El 78% de un grupo de 55 hipocondríacos con diagnóstico DSM-IV los experimentaba de forma estresante, y en una proporción alta tenían que ver con recuerdos de algún suceso de la infancia.

En un estudio (Gropalis y otros, 2012), se comparó en una Prueba de Stroop a hipocondríacos, personas con trastorno de pánico, otros problemas de somatización y controles. Como en trabajos anteriores, los hipocondríacos mostraron el mayor sesgo hacia palabras relacionadas con amenaza física, sesgo que se redujo después de una terapia cognitivo-conductual, pero no se encontraron sesgos de memoria.

Finalmente, algunos trabajos han hecho una precisión de interés a los modelos cognitivos de la hipocondría. Fergus y Valentiner (2011) mantienen que las valoraciones catastróficas sobre salud del hipocondríaco solo conducen a ansiedad si además hay en él una alta intolerancia a la incertidumbre. Comprueban el supuesto en un estudio correlacional con 428 estudiantes, y concluyen que la intolerancia a la incertidumbre debe ser incluida como objetivo terapéutico en la hipocondría, como lo ha sido en el trastorno obsesivo-compulsivo.

Fergus, Bardeen y Orcutt (2015) han propuesto la tolerancia al estrés, esto es, la capacidad percibida de soportar emociones negativas y otros estados aversivos, como un constructo de importancia en la ansiedad por la salud, que han encontrado formado por varios componentes: intolerancia a la incertidumbre, a la ambigüedad, a las emociones negativas, a la frustración y al malestar físico. La faceta que presenta mayor relación con la ansiedad por la salud es la intolerancia al malestar físico, pero también, aunque en menor medida, a las emociones negativas y a la incertidumbre, aspectos estos que se convierten en objetivos preferentes del tratamiento que proponen.

En resumen, ha habido diversos intentos por explicar la hipocondría como un problema de sensibilidad ante signos internos indicativos de enfermedad: diferencias fisiológicas, variaciones en procesos atencionales o en formas de interpretación y atribución pueden ser algunos de los que determinen que algunas personas tengan más probabilidad que otras de generar un trastorno hipocondríaco. El volumen de datos acumulado en los últimos años sobre algunos supuestos del modelo cognitivo constituye un estímulo para investigaciones futuras.

3. La hipocondría como conducta social aprendida

Una consideración sociopsicológica de la enfermedad (Parsons, 1964, 1978; Segall, 1997) señala que el estar enfermo no es solo una condición física, sino que supone también adoptar un rol específico que, para ser legítimo, ha de estar sancionado por un médico. Naturalmente, en la evaluación médica están influyendo los usos sociales y culturales y no es un hecho estático ni aislado, sino que varía según lo va haciendo la sociedad misma, si bien en último término es el médico quien puede evaluar no solo la salud objetiva de su paciente, sino también lo adecuado de su conducta de rol. Por eso la relación de los hipocondríacos con los médicos es a menudo tan difícil, ya que estos, al no refrendar con su diagnóstico la «veracidad» de las quejas, invalidan unos comportamientos que aquellos reivindican como justificados. De ahí también que se molesten cuando se les informa de que su salud no presenta peligro, y que cambien con tanta frecuencia de unos a otros especialistas, exhibiendo lo que se ha llamado Doctor’s Shopping («salir de médicos»).

Precisamente, una de las explicaciones que se han dado de los comportamientos y miedos hipocondríacos tiene que ver con las ventajas que se desprenden de estar enfermo. Esta explicación destaca, de todo el conjunto de rasgos que caracterizan la hipocondría, el comportamiento observable y manifiesto, y es congruente con los principios de condicionamiento operante y aprendizaje observacional.

3.1 El rol de enfermo y sus ventajas

Según Parsons (1964), el rol de enfermo es un estado en parte legítimo al cual todos tenemos derecho siempre y cuando cumplamos unas condiciones: aceptar que es un estado indeseable, reconocer la obligación de cooperar con los demás para mejorar y estar dispuestos a utilizar los servicios de aquellos a quienes la sociedad haya designado como competentes para diagnosticar y tratar (véase Pilowsky, 1987, y Segall, 1997). Si se cumplen estos requisitos, se exime al individuo de sus obligaciones habituales y no se le considera responsable de su estado.

Según esto, diversos factores pueden hacer más probable que el individuo asuma el rol de enfermo; por ejemplo, si siente agobio o insatisfacción con el papel que ocupa en la familia o en la pareja, si experimenta un malestar interno difuso que «merece» reconocimiento de los demás, etcétera; en general, cuanto peor sea su situación inicial y/o cuantas más ventajas le ofrezca la nueva, más probable será que se incline por esta.

Aunque no sea siempre así, lo habitual en diversas sociedades es que cuando uno está enfermo reciba atención, cuidados y consideraciones especiales, y a la vez quede temporalmente liberado de trabajos y responsabilidades. A menudo, posibles situaciones conflictivas o delicadas se posponen hasta que la persona mejora, e incluso la enfermedad logra iniciar períodos de tregua entre personas o familias que están en abierta pugna. Estas ventajas pueden recibirse directamente, tendiendo después el individuo a repetir los comportamientos que las consiguen según los principios del condicionamiento operante, o adquirirlas vicariamente a partir de la observación de otros.

Un apoyo importante a esta explicación viene de los estudios retrospectivos que muestran la presencia de factores que podrían ser indicativos de aprendizaje observacional y operante en la propia historia de los pacientes hipocondríacos o de sus familias. Baur (1988) ha señalado tales factores en casos de personajes famosos, como Sara Teasdale, los hermanos Goncourt y muy en especial la familia Darwin, cuyo caso se examina en el capítulo 5.

A pesar de estar basados en estudios retrospectivos, datos menos anecdóticos arrojan conclusiones parecidas. Así, según Richards (1941), los niños que posteriormente generaron hipocondría habían tenido experiencias de observación de padres hipocondríacos y mostraban una sensibilidad extrema ante el medio, y Brown (1936), revisando la posible influencia de factores genéticos en pacientes del Maudsley Hospital, concluye que «un factor aún más potente era el cuidado de un pariente de sexo femenino, exigente y extremadamente solícito» (p. 308). Baker y Merskey (1982) compararon a 20 pacientes hipocondríacos con 20 controles psiquiátricos equivalentes y encontraron que la sobreprotección materna era mucho más frecuente en el primer grupo que en el segundo.

Es posible que de la observación de modelos enfermos se adquieran directamente comportamientos hipocondríacos que muchas veces obtienen innegables ventajas, pero es posible también que el haber observado a personas relevantes mostrando tales conductas haya conformado en el observador una sensibilidad especial ante las connotaciones emocionales de las enfermedades o ante posibles errores médicos (Baur, 1988). Una tercera posibilidad es que este aprendizaje determine que la enfermedad se convierta en una forma indirecta de manejar y controlar el medio, hipótesis que fue señalada ya por el modelo dinámico.

3.2 Juegos de la vida y excusas

Los «comportamientos propios de enfermo» pueden encerrar formas sutiles e indirectas de comunicarse interpersonalmente que tienen consecuencias para uno mismo y para los otros. El psicoanálisis señala con frecuencia el lenguaje implícito, sustitutivo, de estos pacientes, y T. Szasz (1961) y Haley (1977), entre otros, han subrayado la dimensión social y comunicativa de diversos problemas psíquicos. Lo que tienen en común todos ellos es la idea de que en la reivindicación de enfermedad o en la búsqueda de la legitimación del papel de enfermo se esconde muchas veces una manipulación de los demás y un mensaje ambiguo que permite castigar sin ser castigado. Baur (1988) lo ha formulado claramente: la sustitución de la expresión directa por el lenguaje corporal permite expresar muchas cosas a la vez, siendo el paciente solo responsable de una: «No me siento bien» o «Estoy enfermo». Según la historia de la relación interpersonal, este inocente mensaje puede, sin embargo, encubrir otros, como «Necesito que me cuides», «Mira qué enfermo me has puesto», «Soy muy desgraciado», «No voy a hacer lo que quieres» o «No te vas a ir». Este mensaje engañoso tiene la ventaja de que logra transmitir con sutileza la idea deseada, y a la vez permite guardar el tipo sin desencadenar ningún conflicto; otras veces puede ser una maniobra para evitar posibles amenazas que ocurrirían si uno estuviera sano (abandonos, críticas), y por ello, como sucede con la depresión, puede convertirse en el único factor que impide que una pareja o familia se deshaga.

Estas consideraciones coinciden plenamente con los principios del análisis transaccional señalados por Berne (1964), según los cuales, una parte muy amplia de la actividad social, en especial en parejas y familias, consiste en la repetición, a veces durante años, del mismo juego, con algunas variaciones.

Un juego es una secuencia de transacciones que sigue una pauta muy definida y que termina de forma predecible, de aspecto superficialmente plausible, pero regida por normas y regulaciones implícitas en las que hay una motivación escondida. El juego sustituye a las transacciones auténticas, que logran intimidad, y es básicamente insincero; su resultado tiene cierto carácter teatral y falso. Berne ha señalado el aspecto inconsciente de los juegos, en los que con suma frecuencia se enzarzan, sin darse cuenta, personas por lo demás bastante «inocentes» (ninguna de las teorías que se citan en este apartado supone que la posible conducta aprendida de los hipocondríacos equivalga a la simulación o el fingimiento; son, simplemente, conductas que se mantienen por sus consecuencias).

Una característica esencial de los juegos es que están formados por «transacciones ulteriores», es decir, por interacciones muy complejas en las que se da una discrepancia entre el «nivel social» de comunicación —que general y superficialmente parece corresponder al que se da entre dos adultos— y un «nivel psicológico» que contiene la comunicación subyacente (a menudo con estados infantiles y parentales)2.

Aunque no incluidas de forma explícita entre los «juegos de la vida», muchas facetas del comportamiento hipocondríaco podrían analizarse al modo de Berne. Por ejemplo, a menudo el hipocondríaco y su pareja representan conjuntamente el juego de «Si no fuera por la enfermedad», en el que ambos están de acuerdo en que sus relaciones son satisfactorias y solo están alteradas por los múltiples impedimentos para la vida normal que producen las enfermedades de aquel, que ambos analizan de forma aparentemente objetiva. Lo ficticio y en cierto modo estabilizador de este juego queda representado en el gráfico 1, que indica la interacción verbal de una pareja, en la que se dan dos niveles: el social, desde el que dos adultos se comunican educadamente («Si no fuera por la enfermedad, qué bien lo pasaríamos») y el subliminal, o psicológico, completamente inmaduro («Protégeme, estoy enferma», «Con tu enfermedad me tienes preso»).

GRÁFICO 1. Representación en términos de análisis transaccional del juego «Si no fuera por la enfermedad».

En los círculos, los estados de adulto (A), niño (N) y padre (P).

En el gráfico 2 se ilustra la disparidad entre otra posible transacción que tiene como base la queja y la enfermedad. En el nivel social, un hipocondríaco transmite infantilmente una queja a su cónyuge («Me duele mucho»), quien actúa desde un estado parental («Llamaré al médico»); sin embargo, el nivel psicológico revela una transacción más compleja: es él quien, con su queja, está actuando parentalmente («Me estás haciendo sufrir, por eso me duele»), y ella quien se disculpa de forma infantil («Llamaré al médico para que me perdones»).

A partir del análisis de Berne, es evidente que la manipulación de los juegos oculta gran inseguridad. Thomas Szasz coincidía con él cuando afirmaba: «Para ser capaz de ser veraz, uno tiene que ser más o menos adulto y seguro de sí mismo, y debe vivir en una situación social que fomente, o al menos permita, la veracidad» (Baur, 1988, p. 48).

GRÁFICO 2. Análisis transaccional de un posible diálogo entre una pareja que tiene como base la queja sobre la enfermedad.

En los círculos, los distintos estados (A, adulto; P, padre; N, niño).

Junto con la explicación de la enfermedad como «juego» o trampa interpersonal, los psicólogos sociales han aludido también a su función como estrategia para justificarse (self-handicapping strategy, Jones y Berglas, 1978) y poder disculpar la falta de logros en la propia vida. Los síntomas físicos constituyen una buena explicación de muchos fracasos y protegen la pérdida de estima que, ante los propios ojos o los de los demás, se puede producir cuando estos son evidentes. Estudios experimentales han puesto a prueba la posibilidad de que la hipocondría cumpla una función autoprotectora en situaciones evaluativas. Smith, Snyder y Perkins (1983) realizaron un experimento con estudiantes universitarios en el que supuestamente se medía la inteligencia social. A algunos se les dijo que los resultados que obtuvieran eran independientes de su salud física, mientras que a otros se les informó de que la prueba era sensible al estado físico. Tras realizar el «test», rellenaron dos inventarios de síntomas. Los estudiantes que tenían puntuaciones altas en hipocondría indicaron mayor número de síntomas en la condición en que se esperaba que estos afectaran sus logros, mientras que las instrucciones experimentales no tuvieron efecto en el número de síntomas que indicaron los sujetos no hipocondríacos. Otro trabajo (Rezek y Leary, 1990), aunque no encontró apoyo a la hipótesis de la justificación, mostró que las personas con altos índices de preocupación hipocondríaca estaban más preocupadas por su evaluación que las que no los tenían, devaluaban más el test y rechazaban en mayor grado una posible participación posterior en otro estudio.

Martin, Leary y Rejeski (2000) han encontrado indicaciones de que la salud es uno de los factores implicados en la autopresentación de las personas, y un estudio ha mostrado de forma clara cómo se puede consolidar el rol de enfermo en los niños. Cuando niños con síntomas físicos inexplicables cometían alguna falta, sus padres los consideraban menos responsables de sus actos que los padres de otros niños, y atribuían el origen de la falta a causas externas a ellos y más disculpables (Walker, Garber y Van Slyke, 1995).

La consideración psicosocial de la enfermedad ayuda a entender muchos de los comportamientos más molestos de los hipocondríacos, que resultan irritantes y dan la impresión de estar cerrados en sí mismos (por ejemplo, su tendencia a hablar continua y prolijamente de sus males, su falta de pudor en exhibir quejas y fallos en funciones íntimas, su indignación y decepción cuando el médico no encuentra en ellos signos de enfermedad). También se comprende mejor (Barsky y Klerman, 1983) que la hipocondría tienda a ser más frecuente en clases más desprotegidas y en culturas en las que no se expresan abiertamente las emociones, o los efectos negativos y paradójicos de muchos tratamientos, que en el hipocondríaco dan lugar a nuevos síntomas, a la exacerbación de los ya existentes o a molestias secundarias. La aparente «nosofilia» de algunos hipocondríacos queda en parte iluminada con estas consideraciones. Sin embargo, hay que recalcar también algunos de sus problemas.

Centrarse en exclusiva en las hipotéticas ventajas que conlleva —y no siempre— el comportamiento de enfermo puede hacer olvidar el sufrimiento por el que pasan estos pacientes, y es fácil confundir la explicación que hasta aquí se ha dado con la simulación y el fingimiento, que no son característicos de estos casos. Tampoco puede suponerse, sin más, que estos análisis sean válidos para todos los pacientes: hay muchos casos en los que el temor a la enfermedad pasa inadvertido y las consecuencias que se obtienen tras las molestias físicas son exclusivamente negativas.

Los apoyos empíricos de estas explicaciones, por otra parte, necesitan ser examinados críticamente. Por ejemplo, algunos trabajos —como el de Appley, Keiter y Meadow (1978), que encontraron que los niños con trastornos orgánicos funcionales solían tener antecedentes muy semejantes en un miembro muy próximo de la familia— no demuestran que el origen del trastorno sea necesariamente aprendido, y otros han encontrado una base muy débil para este supuesto. Así, Mechanic (1964) halló una asociación entre la atención que las madres daban tanto a sus propios síntomas como a los de sus hijos y la autoobservación de los síntomas que hacían estos últimos, pero el porcentaje de varianza común entre ambos fue muy bajo, y en un seguimiento realizado dieciséis años después (Mechanic, 1979), ninguna de las actitudes maternas hacia la enfermedad del primer estudio correlacionó con el malestar de los hijos en la adolescencia.

Lo primero que debería comprobarse es que los hipocondríacos, o las personas con puntuaciones altas en las escalas que miden estas actitudes, han tenido más antecedentes de enfermedad, en los que han podido aprender sus posibles ventajas, que los no hipocondríacos; este es un dato comprobado en algunos estudios (véase la revisión de Kellner, 1986, cap. 3) y contradicho por otros (Stretton, Salovey y Mayer, 1993), que además introduce una confusión entre lo que puede ser un aprendizaje de consecuencias y el hecho mismo de ser más proclive a padecer enfermedades, con el efecto que ello conlleva. Lo que sí se ha encontrado en bastantes estudios ha sido una relación entre experiencias en la infancia, en especial diversos sucesos adversos, y ansiedad por la salud y somatización durante la edad adulta. Hay evidencia de que la mala salud subjetiva, tanto de los padres como de los niños durante la infancia, es un factor de riesgo para trastornos somatoformes en la edad adulta, y en algún caso se ha detectado que la falta de cuidados paternos, quizá debido a estrés o a enfermedad, es un potente factor que los determina (Furer, Walker y Stein, 2007).

Con todo, el trabajo de Stretton, Salovey y Mayer citado arriba ofrece un resultado que encaja con la explicación que se está examinando: la existencia de enfermedades previas hacía más probable la tendencia a mostrar diversas quejas físicas y psíquicas, pero no estaba relacionada con miedos especiales sobre la salud. Parece como si, tras haber estado enfermo, uno aprendiera a quejarse, sin que ello conllevara necesariamente grandes preocupaciones internas. Por el contrario, no se halló que la historia de enfermedades en la familia guardara relación con ninguno de los dos factores. Aunque no se trataba de poblaciones propiamente hipocondríacas, estos datos recuerdan que, como otras, esta explicación de la hipocondría tiene que ser aún más investigada.

En suma, la explicación psicosocial de la hipocondría debe quedar como una hipótesis de trabajo que puede someterse fácilmente a contrastación empírica; a mi entender, ha sido descartada demasiado rápido por autores de orientación conductual que la han considerado peyorativa (véase Warwick y Salkovskis, 1990).

4. El peso de los factores biológicos

En los últimos años he podido constatar un interés renovado en la posible fundamentación biológica de este trastorno, como si los autores especializados quisieran poner ciertos límites a las especulaciones de todo tipo que se han venido haciendo sobre él para recordar que, aunque no se haya identificado, el malestar del hipocondríaco puede tener un fundamento físico que no conocemos. Mencionaré dos trabajos que de manera muy diferente llaman la atención a la posible fundamentación biológica de la hipocondría.

Dos conocidos investigadores, Rief y Barsky (2005), han reivindicado el componente biológico de este problema con el argumento de que el hecho de que el malestar de estos pacientes no pueda ser atribuido a una causa física concreta no quiere decir que no tenga «covariantes fisiológicos» o sea infundado. A su juicio, las frecuentes quejas somáticas de los pacientes pueden estar relacionadas con aspectos como:

•una activación autonómica elevada,

•alteraciones neuroendocrinas,

•una activación disfuncional del sistema inmune,

•anormalidades en ciertos neurotransmisores y monoaminoácidos o

•alteraciones en ciertos mecanismos cerebrales.

La propuesta es plausible, pero de momento no tiene apoyo empírico. En todo caso, los autores consideran que los síntomas del hipocondríaco posiblemente sean consecuencia de dos grandes aspectos:

a) Un incremento en los signos corporales percibidos debido a muchos factores, la mayoría biológicos, relacionados con estrés frecuente, mala condición física o un sistema hipotalámico-pituitario-adrenal crónicamente estimulado.

b) Un sistema de filtros deficiente que amplifica las señales corporales en vez de inhibirlas o seleccionarlas eficazmente. En la mayor parte de las personas, la mayoría de las señales sensoriales que el cuerpo envía al cerebro no llegan a hacerse conscientes debido a los procesos de filtrado neural. Son esos filtros los que aparecen reducidos en el caso del hipocondríaco, debido probablemente a diversos factores, entre los que citan la atención selectiva, infecciones, la propia ansiedad por la salud, el ánimo depresivo, la falta de distracciones y muchos otros (Rief y Barsky, 2005).

En esta «reivindicación biológica» de los problemas del hipocondríaco vuelve a aparecer, como se ve, el «estilo somático amplificador», cuya explicación va incorporando aspectos biológicos y psicológicos.

El segundo trabajo, muy relevante y poco común, fue conducido por Van den Heuvel y otros (2011), quienes seleccionaron a 22 pacientes obsesivo-compulsivos, 14 enfermos de pánico y 24 hipocondríacos, todos sin medicar, junto con 22 controles, a los que observaron su función cerebral mientras realizaban una tarea de planificación. Frente a los sujetos controles, en todos los demás grupos se encontró un descenso en el trabajo del precuneus, núcleo caudado, globus pallidus y tálamo mientras realizaban la tarea.

Los autores concluyeron que durante la tarea de planificación los tres grupos de pacientes mostraron alteraciones similares en las regiones cerebrales frontal-estriadas, que supusieron relacionadas con el incremento en la actividad límbica. De los tres, el que tuvo peor resultado en la tarea fue el obsesivo-compulsivo, que también fue el de mayor alteración cerebral. Aunque el solapamiento neurobiológico entre los pacientes podría interpretarse como una semejanza funcional característica de los trastornos de ansiedad, a juicio de los autores posiblemente se deba al efecto del estrés crónico, presente en los tres grupos, y por ello podría darse también en otros trastornos emocionales, esquizofrenia, etcétera.

5. Resumen y conclusiones

Casi todas las explicaciones apuntan algo de interés que ayuda a entender mejor aspectos concretos del trastorno hipocondríaco. Las explicaciones intrapsíquicas reclaman el concurso de diversos factores emocionales que se traducen en signos físicos; las psicosociales se centran en el comportamiento mismo y explican las conductas de rol y su papel en las relaciones interpersonales, y un grupo respetable de autores considera que diversas alteraciones o déficits, fundamentalmente de tipo cognitivo, pueden dar cuenta de una sensibilidad aumentada, bien ocasional o bien permanente, ante las sensaciones internas. Tener presente el peso de factores biológicos, aún poco conocidos, ayuda a ver mejor el cuadro. Aunque con fines didácticos se han presentado por separado, en la realidad estas explicaciones se solapan en muchos aspectos y son, en algunos casos, compatibles y complementarias, aunque hay grandes diferencias en el apoyo empírico que las respaldan.

Un único trabajo, que sepamos, ha tratado de poner a prueba, en una población de enfermos físicos, las posibilidades explicativas de los anteriores modelos (Mabe, Hobson, Jones y Jarvis, 1988). Aunque se trata de un trabajo de hace años, y la información relativa al modelo cognitivo es mucho menor de la actual, a mi juicio mantiene su interés y ofrece importantes sugerencias. Es un estudio con 100 sujetos de una media de edad ligeramente superior a los cuarenta años, que se reclutaron de forma aleatoria de una unidad clínica de Medicina General con el único criterio excluyente de abuso de drogas, trastorno mental orgánico o síndrome psiquiátrico. La mayoría estaban aquejados de problemas circulatorios, endocrinos, metabólicos o infecciosos.

En la tabla 10 se muestran las medidas que se utilizaron, figurando a la izquierda el modelo etiológico que justifica la inclusión de los rasgos correspondientes.

TABLA 10. Correlatos de los rasgos hipocondríacos con sus respectivas medidas de autoinforme, según el estudio de Mabe, Hobson, Jones y Jarvis (1988)3.

Rasgo

Medida de autoinforme

Modelo de alteración emocional

Depresión

Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (Radloff, 1977)

Irritabilidad

Escala de Irritabilidad de Cuestionario de Conductas ante la Enfermedad (IBQ, Pilowsky y Spence, 1983)

Culpa

Escala de Culpa del Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee (1957)

Alteración afectiva (ansiedad-tristeza)

Escala de Alteración Afectiva del IBQ

Modelo de inhibición afectiva

Alexitimia

Escala de Personalidad de Schalling-Sifneos (Blanchard, Arena y Pallmeyer, 1981)

Negación

Escala de Negación del IBQ

Inhibición afectiva

Escala de Inhibición Afectiva del IBQ

Modelo de conductas sociales aprendidas

Salud previa

Escala de Salud Previa del Cuestionario de Percepciones sobre la Salud (CPS, Ware, 1976)

Atención paterna

Rating scale retrospectiva sobre atención paterna a la enfermedad

Dependencia

Inventario de Dependencia interpersonal (Hirschfeld y cols., 1977)

Orientación a la enfermedad

Escalas de Orientación a la Enfermedad del Cuestionario de Percepciones sobre la salud

Rol de enfermo

Escala de Rechazo al rol de enfermo del CPS

Modelo de mala interpretación de los síntomas

Amenaza a la propia vida

Calificación (0-6) de 12 síntomas habituales (dolor en el pecho, visión borrosa, alteraciones del sueño, etc.), en las dimensiones de la izquierda

Exige ayuda profesional

Necesita atención urgente

Altera el funcionamiento normal

Como se ve, el primer modelo de la tabla asume un malestar emocional en la hipocondría, que se evalúa mediante índices de depresión, irritabilidad y culpa, a los que se añade una medida combinada. El segundo es un modelo de inhibición afectiva, defendido tanto por los autores dinámicos como por los partidarios de la teoría de la alexitimia, y el tercero, un modelo psicosocial que incluye como índices, además de la salud previa, la atención paterna al hecho de estar enfermo y la adopción por el paciente del correspondiente rol, una medida de dependencia interpersonal y la aceptación de la enfermedad como parte de la propia vida (orientación a la enfermedad). Finalmente, siguiendo el modelo de la interpretación errónea de los síntomas, los pacientes evaluaron el grado de amenaza que representaba para ellos percibir algunos signos físicos normales y habituales.

El papel etiológico de los modelos se estudió mediante análisis de regresión, siendo variables predictoras las medidas de la tabla y variable criterio un índice hipocondríaco combinado. Este índice, al que he aludido antes al citar una primera parte del presente trabajo, es especialmente adecuado, ya que estaba formado por la suma de las puntuaciones en el Whiteley Index, la discrepancia entre la valoración de la gravedad de la enfermedad según el paciente y su médico y la estimación hecha por este del grado en que los síntomas del paciente excedían lo esperable según su base orgánica.

La alteración emocional predijo en un 34% los rasgos hipocondríacos, siendo la contribución más significativa la de las medidas de depresión (p = 0,01) y ansiedad-tristeza (p = 0,05). La contribución del modelo de inhibición afectiva en el índice de hipocondría fue mínima (8%) y la única escala que tuvo un peso significativo en la predicción fue de signo opuesto al esperado: las personas con menos alexitimia fueron las más hipocondríacas (p < 0,05). El modelo de la hipocondría como conductas sociales aprendidas predijo un 20% del índice hipocondríaco, siendo sus pesos más importantes los de las medidas de salud previa (p < 0,01) y orientación a la enfermedad (p < 0,01): a más enfermedades pasadas y mayor aceptación de la enfermedad como algo normal, más rasgos hipocondríacos. Por último, la interpretación por los pacientes de la gravedad de sus síntomas no fue un predictor, en este estudio, de las actitudes hipocondríacas.

Con el fin de obtener una estimación más precisa del valor predictivo de los modelos, se llevó a cabo un análisis de regresión de segundo orden a partir de las puntuaciones de cada modelo en los primeros análisis de regresión.

El modelo de regresión compuesto explicó un 45% de la varianza del índice hipocondríaco, y los dos únicos modelos que contribuyeron a esta predicción fueron el del malestar emocional y el de conducta social aprendida. El primero explicó un 36% de la varianza, añadiendo el modelo psicosocial un 9% de varianza adicional. Por tanto, y con todas las precauciones que un único estudio exige, en el que pueden haber influido cuestiones metodológicas tales como la forma de evaluar y operativizar los distintos modelos, parece que la presencia de malestar emocional y, en especial, de depresión, tiene un papel prioritario en la explicación de los síntomas hipocondríacos. La contribución adicional de los factores psicosociales no es desdeñable: la conjunción de alteración emocional y una variable psicosocial, el grado en que uno ha terminado contando con la enfermedad como parte habitual de su vida, parece ser el determinante más serio de los problemas hipocondríacos.

2 Berne (1964) utiliza el término «estados del ego» para referirse a un conjunto de sentimientos y conductas, y distingue entre «estados adultos», dirigidos a la evaluación objetiva de la realidad, «estados infantiles», correspondientes a momentos primitivos de desarrollo, y «estados parentales», relacionados con funciones protectoras y más o menos autoritarias. Lo típico de las transacciones ulteriores es que implican a la vez más de dos estados del ego.

3 Para información sobre las medidas de autoinforme empleadas, consúltese el trabajo original.

CAPÍTULO 3

PROCESOS Y MECANISMOS

Para que una persona desarrolle un trastorno hipocondríaco son necesarios factores emocionales, cognitivos, fisiológicos y sociales. Algunos procesos que ponen en relación esos factores han sido ilustrados por la psicología experimental. En ellos se centra este capítulo.

1. Las relaciones entre el tono de ánimo y la percepción de salud

Diversos resultados han demostrado que el estado de ánimo tiene una repercusión importante en el procesamiento cognitivo. Específicamente, los estados de ánimo negativos generan la tendencia a centrarse en uno mismo y a desconectarse del exterior (Ingram y Smith, 1984; Pyszczynski y Greenberg, 1986, 1987), ofreciendo al individuo más oportunidad de observar sus síntomas físicos y otros cambios corporales. Puede que la dirección de la atención hacia uno mismo, en condiciones de alteración, cumpla una función adaptativa, al permitir que el individuo, mediante esa concentración, llegue a clarificar las razones de su estado (Scheier y Carver, 1977). Cioffi (1991a y b) ha presentado un modelo que trata de mostrar cómo la autoobservación y el malestar emocional interactúan de modo complejo hasta dar lugar a la percepción subjetiva de aprensión física. En su experimento se fomentaba la atención de unos sujetos a sus sensaciones corporales mientras estos realizaban un ejercicio físico, diciéndoles, entre otras cosas, que trataran de notar los cambios que surgían a medida que pedaleaban en una bici… «No espere a que una sensación sea desagradable; atienda a todas ellas —agradables, desagradables o neutras— y examine cómo son… Asegúrese de sondear todas las partes del cuerpo: piel, pulmones, músculos, articulaciones, órganos…». En la condición de amenaza, se les decía, además: «… Existe la posibilidad de que en cualquier momento reciba un choque eléctrico mientras está pedaleando; esto es totalmente arbitrario y no tiene que ver con su rendimiento. Si eso ocurre, con seguridad se va a sentir molesto y probablemente dolorido, pero no es en absoluto peligroso».

Solo en las condiciones de autoobservación inducida y anticipación de peligro se produjo un incremento en las sensaciones desagradables. Curiosamente, los individuos en tales condiciones no mencionaron después la amenaza de shock como la responsable de su malestar: al parecer, y quizá como sucede en los casos clínicos, integraron las sensaciones experimentadas en su autoconcepto corporal e hicieron más atribuciones negativas sobre su estado físico («Tengo mal la circulación», «Tengo fiebre», «Estoy en baja forma»). La autora añade que, según sus datos, parece más probable que el proceso de experimentación del malestar físico siga un curso de arriba abajo más que de abajo arriba: es la alteración afectiva previa, y la tendencia a interpretar de modo pesimista el input sensorial, lo que «genera» más datos sensoriales anómalos, y no la mera presencia de sensaciones observadas lo que da lugar a interpretaciones anómalas.

El tono de ánimo, además, tiene un potente efecto sobre la memoria (véanse los metaanálisis realizados por Matt, Vázquez y Campbell, 1992, y Mor y Winquist, 2002), y por ello los individuos que están pasando por una mala experiencia afectiva pueden recordar mejor y ser más conscientes de todo aquello que sea congruente con dicho tono de ánimo. Por ejemplo, al estar triste y pensar en cuestiones de salud es más fácil que accedan a la memoria pensamientos de enfermedades pasadas, imágenes de conocidos enfermos o incluso signos de decrepitud o muerte. Todo ello tendrá un impacto sobre la percepción del estado actual de salud.

Consideraciones como estas dirigieron un trabajo experimental de Salovey y Birnbaum (1989), quienes indujeron diversos estados de ánimo (eufórico, disfórico, neutro) a estudiantes que estaban enfermos con gripe y les pidieron después que señalaran los síntomas y el malestar que experimentaban, sus expectativas de eficacia y de resultado4 ante diversos comportamientos que podían afectar el curso de la gripe y que estimaran el riesgo de padecer otras enfermedades en el futuro.

TABLA 11. Relaciones entre estado afectivo, percepción de síntomas y pensamientos sobre salud (Salovey y Birnbaum, 1989).

p

Alegre

Neutro

Triste

Percepción de síntomas

,0001

7,32
(9,7)

10,67
(9,8)

15,52
(8,9)

Grado de malestar

---

37,86
(31,6)

36,67
(32,9)

53,87
(15,3)

Expectativas de autoeficacia5

,05

57,64
(8,1)

56,14
(13,4)

48,95
(18,4)

Expectativas de resultado

,15

48,45
(19,3)

44.,85
(11,4)

41,56
(15,3)

Aunque no se habían encontrado diferencias previas entre los grupos en la gravedad de su dolencia, los sujetos «tristes» percibieron muchos más signos físicos y más malestar que los alegres, ocupando los de ánimo neutro una posición intermedia. Igualmente (véase tabla 11), los sujetos tristes mostraron menos confianza en su capacidad para llevar a cabo actos que les produjeran mejoras.

Cuando el experimento se realizó con personas sanas, se encontró, además, que la inducción de ánimo modificó la estimación que hacían de la probabilidad de padecer enfermedades futuras: aunque en general estos individuos sanos tendían a considerar que tenían menos probabilidad de enfermar en el futuro que sus compañeros —mostraban una ilusión de invulnerabilidad—, esta tendencia estaba prácticamente eliminada en los individuos «tristes».

Estos resultados son de interés para el conocimiento de la hipocondría y pueden ser ilustrativos de algunos mecanismos que la determinen. Para funcionar adecuada y eficazmente parecen necesarias ciertas ilusiones cognitivas que amortigüen las innumerables amenazas que pueden dañar nuestra integridad física y psíquica. Así, uno parte de la idea de que tiene menos riesgo que otros de estar seriamente enfermo en el futuro—es irracionalmente optimista—, pero si se pone triste o preocupado, este sesgo hacia lo positivo desaparece, a la vez que se empiezan a percibir signos internos que pueden indicar que quizá lo físico tampoco funcione bien. Este proceso parece equivalente al que se produce en condiciones de normalidad y depresión (véase Beck, 1991). A modo de ilustración, en la tabla 12 se muestra cómo los estudiantes universitarios sanos ponen de manifiesto sesgos optimistas al considerar que tienen menos probabilidad que sus compañeros de experimentar la mayoría de los once problemas que figuran en el listado. Un resultado similar se encuentra en Barsky y otros (2001).

TABLA 12. Juicios de riesgo de salud comparativos emitidos por estudiantes universitarios españoles (tomado de Reig y cols., 1986, N = 185).

Problema de salud

Medias de los juicios del riesgo comparativo (media hipotética = 4)

1. Intento de suicidio

2,37***

2. Problemas con la bebida

2,43***

3. Cáncer de pulmón

3,04***

4. Diabetes

3,35***

5. Otras formas de cáncer

3,51***

6. Asalto con violencia

3,72***

7. Ataque cardíaco

3,73**

8. Hipertensión

3,76**

9. Accidente de automóvil

3,91 N.S.

10. Caries dental

4,19 N.S.

11. Úlcera

4,31**

Índice total de susceptibilidad

38,32***

* = p < 0,05** = p < 0,01*** = p < 0,001

Un juicio de riesgo comparativo inferior a 4 indica la creencia de que el riesgo de uno mismo es inferior a la media.

Según el trabajo de Salovey y Birnbaum (1989), el estado de ánimo tiene una repercusión directa sobre varios aspectos íntimamente relacionados con la hipocondría: la percepción de síntomas físicos, la evaluación del malestar, las expectativas de que uno va a ser capaz de hacer algo para curarse y, si no hay en ese momento enfermedad física, la percepción de vulnerabilidad ante futuros riesgos. Es posible que todo ello determine adicionalmente una última característica que se ha considerado también típica de la hipocondría: una baja obediencia al tratamiento (Salovey y Birnbaum, 1989, p. 548).

Un problema en el que se han constatado los efectos del estado de ánimo sobre la enfermedad ha sido el asma. El estado de ánimo negativo lleva a percibir síntomas inespecíficos como propios del asma, a tener una percepción peor de su gravedad y a necesitar más broncodilatadores (Main y otros, 2003). El examen del papel que desempeñan los factores afectivos y cognitivos en la percepción inadecuada de los pacientes se considera necesario para poder llevar a cabo un tratamiento adecuado (Janssens y otros, 2009).

Cabe señalar, además, que cuando las personas hablan de sus síntomas retrospectivamente, dependen de su memoria. En este caso, los informes de síntomas pueden estar influidos por las creencias generales sobre enfermedad y salud a partir de la memoria semántica. Un estudio (Houtveen y Noei, 2007) ha encontrado evidencia de ello: 37 pacientes, con muchos o pocos síntomas físicos sin explicación médica, dieron información sobre ellos a lo largo de un día y de una semana. A medida que avanzaba el tiempo, los sujetos que tenían muchos síntomas tendían a incrementar la información que daban sobre ellos, lo que no ocurría en el grupo que tenía menos síntomas. Los autores indican que, probablemente, los de muchos síntomas pasaron del conocimiento episódico en los informes diarios, al semántico (creencias generales), cuando evaluaban toda la semana.

2. Temperamento, personalidad e hipocondría

Watson y Pennebaker (1989) han utilizado el concepto de «afectividad negativa», una tendencia a experimentar diversas emociones displacenteras, como rabia, disgusto, culpa, temor o depresión, y examinaron el papel que cumplía en la existencia de quejas físicas. La emocionalidad negativa se considera una dimensión general en la que las personas ocupan diversos grados; los que puntúan alto en esta dimensión es más probable que experimenten insatisfacción y malestar en diversos momentos; son personas poco satisfechas consigo mismas y con su vida, introspectivas y que dan muchas vueltas a las cosas (Watson y Pennebaker, 1989). Esta dimensión es independiente de la «afectividad positiva», que se refiere a niveles generales de energía, entusiasmo y actividad; ambas son conceptualmente equivalentes a las variables de neuroticismo y extraversión, tal y como han sido aisladas por Eysenck (1985), Costa y McCrae (1985) y Watson y Clark (1984).

Cox y otros (2000) encontraron una correlación de 0,60 entre el factor de Neuroticismo del cuestionario NEO-PI (R) y la Escala de Ansiedad ante la Enfermedad de Kellner. La asociación estaba explicada en parte por la faceta de Ansiedad del factor de Neuroticismo, mientras que las facetas de Vulnerabilidad y Depresión del cuestionario se relacionaron únicamente con la subescala de «Efectos de los síntomas» de la EAE. También Noyes y otros (1999) encontraron una correlación de 0,50 entre el factor de Neuroticismo, medido con el cuestionario EPI de Eysenck, y el Witheley Index.

Stegen y otros (2001), en un experimento en el que participaron 64 personas con alta y baja emocionalidad negativa, encontraron que las primeras mostraban un fuerte sesgo atencional hacia sus sensaciones internas y utilizaban menos recursos atencionales hacia estímulos externos que los de baja emocionalidad negativa. El foco atencional hacia sus sensaciones corporales puede explicar la asociación entre afectividad negativa, o neuroticismo, y las quejas sobre salud de esas personas.

Trabajando con muestras diferentes de sujetos adultos, Watson y Pennebaker (1989) analizaron la relación entre emocionalidad positiva y negativa, medidas con las correspondientes escalas del cuestionario Multidimensional de Personalidad de Tellegen (1982), que no incluyen ningún ítem relacionado con la salud, y los problemas y quejas físicas medidos con diversas escalas. Se obtuvieron también medidas transitorias y no crónicas (estados, no rasgos) del tono de ánimo.

Los datos pusieron de relieve que las quejas sobre la salud, con independencia de cómo se midan, guardan una enorme relación con el tono de ánimo negativo, bien sea transitorio o crónico. La tendencia a experimentar diversas emociones negativas se relaciona invariablemente con malestar y quejas somáticas. La relación es estable y temporalmente muy estrecha: la asociación entre las diversas escalas de síntomas físicos es de la misma cuantía que la que aparece entre dichas escalas y las de emocionalidad negativa. Los resultados factoriales permiten inferir, pues, que las medidas emocionales y somáticas se agrupan en una dimensión genérica que podría denominarse «malestar somatopsíquico». Por el contrario, llama la atención la independencia entre el tono de ánimo positivo y las quejas físicas, lo que revela «que es enteramente posible llevar una vida plena, feliz e interesante a la vez que uno tiene muchos síntomas y problemas físicos» (Watson y Pennebaker, op. cit., p. 237).

Parece claro que el neuroticismo, o la emocionalidad negativa, es un factor de vulnerabilidad para la ansiedad por la salud y la hipocondría. Sin embargo, sabemos que lo es también para otros problemas de ansiedad y psicopatológicos. Daniel Nettle, psicólogo de la personalidad, escribió que: «Más que pensar en ella como algo que cae del cielo y desaparece después por entero, probablemente sea mejor pensar en la depresión como la manifestación periódica, a menudo reactiva, de los efectos de un rasgo de personalidad subyacente, el neuroticismo» (2007, p. 115). ¿Qué papel específico representa el neuroticismo en la hipocondría? La caracterización del neuroticismo por algunos autores ayuda a entender el proceso: es la manifestación de una predisposición relacionada con el temperamento para atender de forma selectiva indicios de castigo o amenaza (Williams, 2004). Que en este caso la amenaza esté centrada de manera preferente en la enfermedad y el daño físico, y no en otros aspectos típicos de otros trastornos de ansiedad, está muy probablemente explicado por aspectos evolutivos y experiencias previas.

Aunque el neuroticismo ha sido el único factor de personalidad asociado a la hipocondría, se ha sugerido que la relación entre ambos puede estar modulada por un factor temperamental de «Control con esfuerzo» (Loniga y otros, 2004) perteneciente al rasgo de Responsabilidad del modelo de personalidad de cinco factores de Costa y McCrae, 1985, que se relaciona con la capacidad de regularse, en este caso no conceder atención a los estímulos amenazantes (Williams, 2004). Esta sugerencia, aún con poco apoyo, permitiría entender por qué algunas personas desarrollan una condición de hipocondría clínica (serían personas altas en neuroticismo y bajas en responsabilidad) mientras que otras solo la sufren transitoriamente (los altos en neuroticismo y altos en responsabilidad; Williams, 2004).

En general, el extenso trabajo de Pennebaker y colaboradores es en su conjunto un apoyo serio a la hipótesis atencional que pone en conexión estado de ánimo y tendencias hipocondríacas. Una de las implicaciones que se desprende de su modelo es que las personas deben presentar más síntomas cuando están en un medio aburrido que cuando están en uno que les interesa; recuérdese la indicación de Rief y Barsky (2005) de que un factor que impide «filtrar» correctamente los síntomas puede ser la ausencia de distracciones. Los propios resultados de Pennebaker indican que los deportistas que hacen jogging se cansan menos y corren más deprisa cuando lo hacen en sitios animados, y en medios aburridos la gente tose más y siente más dolores (Pennebaker, 1982). Los múltiples trabajos realizados sobre dolor experimental confirman que el malestar y la tolerancia de sensaciones físicas aversivas se ven afectadas por la distracción y la motivación (véase una revisión en Avia, 1980). Por otra parte, hay datos que indican que una característica personal, la tendencia a aburrirse, es un factor que debe tenerse en cuenta al considerar la información que damos sobre los síntomas que nos preocupan (Sommers y Vodanovich, 2000).

Una vez que una persona detecta una sensación y le atribuye un determinado significado, es más fácil que perciba de manera precisa aquello que espera. Pennebaker y Skelton (1981) presentaron a unos sujetos un hipotético sonido ultrasónico y les indujeron diversas expectativas sobre su efecto. A unos se les dijo que el ruido les produciría una breve dilatación en las arterias de los dedos que les daría sensación de más calor; a otros, que el efecto sería constricción arterial, y que por tanto sentirían una disminución en la temperatura de los dedos, y un tercer grupo no recibió ninguna expectativa. Se vio que cuando los sujetos esperaban un determinado cambio en la temperatura prestaban más atención a las sensaciones coincidentes con esa expectativa que a las que podían indicar el cambio opuesto; los que no partían de hipótesis concretas, prestaban poca atención a las sensaciones internas.

Estos resultados son generalizables a otros estados corporales: se obtuvieron hallazgos similares al pedir a otras personas que prestaran atención a sus latidos cardíacos (grupo neutro) o que observaran si el ritmo se aceleraba (aceleración inducida) o se lentificaba (descenso inducido), y también al pedir a estudiantes que se concentraran en la respiración nasal (grupo neutro), en observar un paisaje (distracción), en signos indicativos de una buena y despejada respiración nasal (inducción de normalidad), o en su nariz atrancada (inducción de problemas). En todos los casos, la percepción fue congruente con las expectativas, y, lo que es más importante, independiente de los niveles reales en el estado fisiológico.

A partir de estos mismos trabajos también se ha puesto de manifiesto que la percepción de los propios estados corporales y las ideas sobre ellos hacen que uno interprete de forma selectiva los signos físicos de los demás. El siguiente gráfico, que fue presentado a unos sujetos experimentales, marca las oscilaciones en el ritmo cardíaco de una hipotética persona que había tomado un fármaco.

GRÁFICO 3. Representación del registro de ritmo cardíaco presentado en el experimento de Pennebaker y Skelton (1981).

A algunas personas se les hizo creer que era posible que la droga produjera una elevación ligera en el ritmo cardíaco del paciente, y a otros se les sugirió un descenso sutil. Como se ve, el gráfico muestra gran variabilidad, pero no marca ningún cambio. Los individuos la interpretaron según sus expectativas, y al pedirles que marcaran en el gráfico los datos en que basaban sus respuestas, señalaron en abrumadora mayoría solo las oscilaciones consistentes con los cambios esperados (ascensos o descensos); por el contrario, los controles dibujaron tanto los descensos como las elevaciones del gráfico. También se encontró que, con independencia de sus expectativas, los que habían dicho al empezar el experimento que su propio pulso tendía a estar acelerado veían elevaciones más rápidas en el ritmo cardíaco (Pennebaker y Skelton, 1981).

Resumiendo, el neuroticismo o afectividad negativa en general, y el tono de ánimo triste en particular, parece determinar cambios importantes en el foco atencional de las personas, y ello, junto con sus ideas previas sobre el significado de las diversas sensaciones, da lugar a una percepción subjetivamente mayor de signos físicos anómalos. En este proceso podría actuar el efecto del tono de ánimo sobre el recuerdo de sensaciones previas negativas, que hará que estas se evoquen con facilidad y sean más accesibles que en condiciones anímicamente más favorables.

3. Algunas preguntas

La primera pregunta está relacionada con la biología. Lo que acabamos de ver no puede hacer olvidar que la actividad fisiológica que subyace a algunas emociones produce ciertos signos —taquicardia, calor, frío, tensión, fatiga, abatimiento— que son distintos de los que aparecen en ausencia de tales emociones, y que se pueden malinterpretar fácilmente como signos de enfermedad somática. Los cinco aspectos enumerados por Rief y Barsky (2005) en el capítulo anterior, que apelan a una posible justificación biológica del malestar del hipocondríaco, deben ser tenidos en cuenta al valorar a un paciente, para considerar qué condiciones, físicas y no solo psicológicas, pueden estar contribuyendo a ese «sistema de filtros deficiente» que le hace darse cuenta, en mucha más medida que otras personas, de todo lo negativo que pasa en su cuerpo.

Una segunda pregunta tiene que ver con la posibilidad de que el hipocondríaco tenga, realmente, mayor probabilidad de estar enfermo que los que no lo son. Es bastante común la creencia, muy popular entre legos y algunos profesionales, de que las emociones negativas persistentes acaban causando trastornos reales de salud, que quienes experimentan a menudo ansiedad, depresión, irritación etc., tienen, de hecho, más problemas físicos que otras personas. Watson y Pennebaker (1989) revisaron la relación entre emocionalidad negativa y diversos trastornos coronarios y de origen canceroso y no encontraron ninguna conexión entre ellos (tensión arterial, ácido úrico, triglicéridos, colesterol o accidentes coronarios); por el contrario, los datos de estos pacientes tendían a ofrecer un leve mejor pronóstico que los de otros (por ejemplo, hubo una ligera relación entre emocionalidad positiva e hipertensión). Tampoco se desprende de su estudio que la emocionalidad negativa incremente el riesgo de padecer cáncer o acelere su curso, ni se vieron signos de mayor mortalidad ni otros accidentes de salud en estas personas, que, aunque eran más conscientes de sus problemas, no cuidaban más de su salud. A estos mismos resultados han llegado Costa y McCrae (1987). Su conclusión es muy ilustrativa y, en varios puntos, acorde con lo que hemos indicado con respecto al paciente hipocondríaco:

Tomados en conjunto, los datos ofrecen un curioso retrato de los individuos con más emocionalidad negativa: se quejan de infarto, pero no muestran dato alguno que indique un alto riesgo o patología coronaria; se quejan de dolores de cabeza, pero no dicen que tomen más aspirina; se quejan de todo tipo de problemas físicos, pero no tienden a acudir más al médico o a dejar de ir al trabajo o a clase. En general, se quejan de su salud, pero no muestran datos serios que indiquen peor salud o más mortalidad que los demás.

Watson y Pennebaker, p. 244.

La interacción entre factores psicológicos y físicos es doble y compleja y quedan aún muchos temas por resolver. Un área de estudio posiblemente implicada en esta cuestión es la que ofrece la inmunología (Kiecolt-Glaser y otros, 2002; Glaser y Kiecolt-Glaser, 2005). Podría ocurrir que los cambios fisiológicos producidos por la emocionalidad negativa modificaran ligeramente la función autoinmune, y, aunque dichas fluctuaciones no sean suficientes para desembocar en una enfermedad, podrían traducirse en signos de malestar detectables por el individuo. Sabemos que la función autoinmune se reduce en diversas situaciones de estrés, como separación y divorcio (Kiecolt-Glaser y cols., 1987), incluso en exámenes (Kiecolt-Glaser y Glaser, 1987), mientras que algo tan simple como hacer un diario y relatar en detalle experiencias traumáticas mantenidas en secreto revierten, como ya señalé, en una mayor eficacia inmunológica (Pennebaker, Kiecolt-Glaser y Glaser, 1988). En el año 2000, Sheldon Cohen y cols. evaluaron el estado emocional de un grupo de personas voluntarias, tras lo cual las inocularon un virus del resfriado común o de la gripe A. Pasados unos días, los que habían indicado un estado emocional más positivo tuvieron menos catarros y menos gripe que los que se mostraron menos contentos (solo los tuvieron el 25% de los «contentos» frente al 33% de los de ánimo intermedio y el 39% de los menos felices). Aunque en este estudio el ánimo negativo no influyó en los resultados, Glaser y Kiecolt-Glaser (2005) sí encontraron que los de ánimo más negativo fueron más proclives al contagio.

Hasta el momento no puede afirmarse, en general, que las emociones negativas, per se, produzcan cambios objetivos en la salud; sin embargo, hay datos suficientes para mantener que alteran la percepción de salud de los individuos, posiblemente porque el malestar somático y psíquico son, en último término, aspectos del mismo sistema.

A partir de estos datos, procedentes de la psicología experimental y de la personalidad, podemos aventurar algunas hipótesis. En primer lugar, es posible que algunos casos de hipocondría hayan surgido a partir de un estado relativamente constante de emociones negativas diversas producidas por una tendencia estable o por dificultades o problemas en algún área o áreas de la vida del paciente, de cuyo papel en su problema de ansiedad por la salud no suelen ser conscientes. Una vez generado el problema, las oscilaciones que experimentan en sus niveles de aprensión y temor pueden explicarse, en parte, por cambios temporales en el estado afectivo.

Otros casos, sin embargo, pueden haberse instaurado de una forma mucho más directa, a partir de la observación de otros significativos o de otros procesos de aprendizaje que más adelante señalaré. También aquí el bajo estado de ánimo, generado directamente por el miedo a la enfermedad, tendrá un efecto aumentador de los signos corporales temidos a través de la dirección de la atención hacia uno mismo. Es posible que estas dos distintas «maneras de llegar» a la hipocondría estén relacionadas con los dos cuadros clínicos asociados a ella con más frecuencia: depresión y ansiedad. El más potente predictor de las actitudes hipocondríacas, según diversos estudios, es el estado de ánimo; con todo, hay un porcentaje importante de casos en los que no hay alteración afectiva.

Los aspectos conductuales de la hipocondría cumplen un papel fundamental en el trastorno. Además del peso que tienen, en especial en el mantenimiento del mismo, pueden estar mediando en las relaciones que hemos analizado aquí: cuando uno experimenta emociones negativas, cambia sus comportamientos y hace menos cosas de las que favorecen la salud (descansar, comer bien, dormir lo debido, cuidarse o hacer ejercicio) y más de las que producen malestar y son perjudiciales (fumar, beber, tomar excitantes, etc.). Las complejas interacciones entre todos estos factores —emocionales, cognitivos, conductuales, fisiológicos— requieren una consideración conjunta que se llevará a cabo en la propuesta de análisis funcional que se hace a continuación.

4 Por expectativa de eficacia se entiende la creencia de que uno será capaz de resolver con éxito un determinado problema. La expectativa de resultado se refiere a la creencia de que el problema en cuestión se puede o no resolver (Bandura, 1977).

CAPÍTULO 4

ESTUDIO CONDUCTUAL DE LA HIPOCONDRÍA

1. La aproximación conductual: propuestas y datos

El estudio conductual de la hipocondría es bastante reciente. Hasta bien mediada la década de 1980, la práctica ausencia de bibliografía sobre el tema revela un claro desinterés, y ello conlleva la falta de una adecuada explicación de los comportamientos que caracterizan el trastorno. Inicialmente, el modelo conductual se dirigió al estudio de la fobia a la enfermedad, en general considerada una forma restringida de hipocondría que se centra en una enfermedad concreta y en un tipo preferente de síntoma, frente a las múltiples quejas del hipocondríaco y sus temores más difusos ante el riesgo de padecer enfermedades diversas. Desde el punto de vista conductual, no solo la hipocondría, sino también la fobia a la enfermedad, ha recibido poca atención comparada con otros problemas fóbicos, a pesar de su frecuencia (el 15% del total de las fobias, según los autores).

Marks (1981, 1987) ha apuntado que la fobia a la enfermedad forma un grupo intermedio entre otras fobias y la obsesión-compulsión. El componente fóbico se observa en la existencia de miedos específicos a la muerte y a algunas enfermedades, por lo general ciertas formas especialmente peligrosas, como cáncer, dolencias cardíacas o sida, que producen comportamientos de evitación (como pensar en ello, leer noticias o ver imágenes en que aparezcan estímulos relacionados con la enfermedad o la muerte). El hecho de que la mayoría de los estímulos potencialmente evocadores de esta fobia radiquen en el interior del cuerpo —palpitaciones, bultos, signos extraños—, y por tanto no sean completamente evitables, es un rasgo diferencial de este subgrupo de fobias que las hace más cercanas a las obsesiones. Consideradas como obsesiones, responderían al esquema habitual de estas: los temores actúan como impulsos que pueden dar lugar a comportamientos compulsivos equivalentes a ritos tales como la observación y manipulación repetida de los signos y funciones corporales anómalos y la búsqueda constante de tranquilización médica, con su cortejo de análisis y pruebas.

La sugerencia de Marks fue recogida por Salkovskis y Warwick (1986) en un trabajo clínico-experimental realizado con dos pacientes que reunían los requisitos clínicos de hipocondría. El primero era un varón de treinta y dos años que había desarrollado una urticaria idiopática a raíz de la cual mantenía un intenso temor a la leucemia con visitas frecuentes a especialistas, consulta de diccionarios y tratados, abandono del trabajo y pensamientos suicidas. La forma específica de su temor estaba relacionada con el comentario de un especialista sobre el papel de los leucocitos en la urticaria, que él interpretó como signo de leucemia. El segundo era el caso de un varón con temores más difusos, desde tumores a infartos, y múltiples dolencias que le hacían guardar cama y permanecer de baja laboral.

La hipótesis de los autores, de acuerdo al esquema de mantenimiento de las obsesiones-compulsiones, asumía que si el temor básico a la enfermedad impulsa la conducta de solicitar tratamiento:

Miedo intenso

(drive)



Búsqueda de tranquilización a través de la consulta médica (ritual compulsivo)

la atención de la demanda por parte del médico debería producir inicialmente un descenso temporal de la ansiedad, que se vería pronto seguida de una recuperación de la misma acompañada de una tendencia a repetir las consultas en el futuro. Por el contrario, la prevención de dicha respuesta, con el enfrentamiento forzado al temor, debería producir una extinción duradera de la ansiedad.

En el gráfico 4 aparece representada la confirmación de estas hipótesis en el caso del primer paciente, obteniéndose un resultado similar en el segundo.

El paciente, que estaba ingresado, mantenía un nivel de malestar muy elevado y constantemente hacía preguntas al equipo médico sobre la evolución y el pronóstico de su enfermedad. Apoyándose en la lógica de la terapia cognitiva, se le planteó una hipótesis alternativa a la de la leucemia, la del mantenimiento de su problema (ansiedad) precisamente por su comportamiento de constante petición de ayuda, y, para que pudiera evaluar dicha posibilidad, se le prescribió la prevención completa de todas sus respuestas rituales (observar la urticaria, mirarse en el espejo, consultar textos médicos, hacer preguntas a miembros del equipo que lo atendía, etc.). Cuando el paciente incurría en alguna de estas conductas, se le daba una respuesta genérica y se le retiraba toda la atención. En este caso, como en el del otro paciente, el procedimiento redujo hasta la práctica extinción la creencia de estar seriamente enfermo y la ansiedad general sobre la salud, así como la necesidad constante de apoyo médico, que se habían mantenido invariables, con oscilaciones mínimas, cuando el especialista había contestado a las preguntas, como se observa en el gráfico.

Este trabajo, además de sus implicaciones para el tratamiento, recalca la importancia de los factores que consolidan los temores por la salud y muy especialmente el efecto iatrogénico. Buscar información tranquilizadora en el médico consolida la hipocondría de la misma manera que las conductas de evitación mantienen las fobias: es una forma de evitación más que sirve para conservar la preocupación por la salud. En palabras de Marks (1987):

[…] lo que evita el fóbico a la enfermedad es un pensamiento que todos nosotros tenemos que soportar: que podemos caer enfermos y morir. Los fóbicos a la enfermedad evitan esta idea en vez de enfrentarse a ella de forma realista. Si su preocupación acerca de la enfermedad no es mitigada inmediatamente tranquilizándoles, tienen entonces que aprender a tolerarla como lo hace el resto de la gente. Sus requerimientos repetidos de alivio son como un alcohólico con temblores al levantarse. Un poco de alcohol lo tranquiliza durante un momento, pero pronto los temblores vuelven, necesitando más, por lo que continúa el círculo vicioso (p. 117).

GRÁFICO 4. Representación visual de las calificaciones del paciente (Salkovskis y Warwick, 1986, caso 1) en cuanto a ansiedad por la salud, creencias de estar enfermo y necesidad de tranquilización (las flechas indican cuándo hubo tranquilización por parte del médico y •---• la respuesta inmediata del paciente a la misma).

Como conclusión a su trabajo, Salkovskis y Warwick (1986) mencionan que la idea de la hipocondría como temor por la salud que se mantiene a pesar de la tranquilización médica debería en realidad sustituirse por la de temor por la salud que se mantiene a causa de la tranquilización médica.

Un estudio posterior de Warwick y Marks (1988) apoyó esta conclusión. El resultado de este estudio no controlado, sin calificaciones de seguimiento de 17 casos de fobia a la enfermedad e hipocondría confirmaba la utilidad de los procedimientos conductuales que frenan la compulsión a acudir al médico, y da credibilidad, por tanto, a la hipótesis que ve una semejanza entre hipocondría y trastorno obsesivo-compulsivo. El tratamiento incluyó exposición in vivo a estímulos relacionados con las enfermedades temidas (hospitales, libros que traten de enfermedades), saciación (escribir en detalle las posibles consecuencias de las dolencias), intención paradójica (tratar de producir voluntariamente los síntomas) y práctica en contener las demandas de atención médica. El grupo como un todo obtuvo una reducción significativa en la repercusión que el problema estaba teniendo en diversos aspectos de la vida y en las puntuaciones generales de temor (p < 0,05), informándose de un solo caso que no consiguió ninguna mejora.

Aunque estos trabajos fueron decisivos para el desarrollo del tratamiento de la hipocondría, la semejanza entre obsesiones y temores por la salud es solo relativa. Una de las características más importantes de las obsesiones es su carácter egodistónico (absurdo, irracional y ajeno a los intereses habituales del individuo), que produce una necesidad de resistir u oponerse a la aparición de la obsesión, aspecto este que perpetúa el problema al impedir la extinción de los temores (Rachman y Hodgson, 1980). Sin embargo, y así ha sido reconocido (Marks, 1987), el temor a estar enfermo no produce resistencia subjetiva y forma parte de las preocupaciones normales de las personas sanas. Por ello, es posible que su consideración teórica encaje más en el concepto de «preocupación mórbida» (Rachman, 1974; Salkovskis y Warwick, 1986): pensamiento repetitivo que produce dificultades de concentración y genera malestar emocional, pero que es racional, aunque sea exagerado, y entra dentro de los intereses de las personas que lo padecen. Precisamente esta distinción ha permitido el abordaje de la hipocondría desde un punto de vista cognitivo-conductual, que se expondrá más adelante (Warwick, 1989; Warwick y Salkovskis, 1990).

La consideración conductual de que la búsqueda de atención médica puede cumplir un papel muy similar al de los ritos obsesivos, y especialmente su implicación terapéutica (que el médico debe retirar la atención indebida a esas demandas, una vez excluida la posibilidad de base orgánica) se opone frontalmente a las sugerencias de algunos de los autores más conocidos en el estudio de la hipocondría (Kellner, 1986; Pilowsky, 1987; Starčević, 1991) y ha generado mucha polémica. Pilowsky (1987) señaló que el médico debía ofrecer «una explicación precisa y razonablemente lúcida de lo que le pasa al paciente, tras haberle examinado a fondo y haberle indicado las instrucciones a seguir». Y Starčević (1991) insistía en que al paciente se le debe dar no solo información sobre la naturaleza benigna de sus quejas, sino también una «explicación de cuál es la causa que las produce, que puede incluir nuevas pruebas y exámenes médicos, que se lleve a cabo de forma empática y cuidando especialmente la relación con el paciente». Proporcionar toda la información que el paciente requiera es, según él, decisivo para solucionar el problema. Algunas sugerencias para hacerlo correctamente se presentan en la tabla 13.

TABLA 13. La información tranquilizadora como factor terapéutico: objetivos y recomendaciones (según Starčević, 1991).

Objetivos

•Establecer una relación terapéutica que implique contacto prolongado con el médico (reconocer, semiescondida bajo la búsqueda de información, la necesidad del paciente de una relación reconfortante y segura).

•Conseguir la autoaceptación del paciente (mejorará su autoestima).



Aceptar la «identidad somática» del paciente, reconociendo la veracidad de sus síntomas

Indicaciones para que la información tranquilizadora sea terapéutica:

•Decir al paciente que se recuperará de sus síntomas.

•El médico estará disponible y fijará la próxima cita.

•El médico hará uso de su «función reconfortante» y dirá que el estado del paciente es único y peculiar (si predomina el narcisismo), o bastante común (si predomina la ansiedad).

•Una sola figura médica dará toda la información.

•El médico debe ser paciente y persistente (efecto acumulativo de las informaciones).

•Se dará una explicación de los síntomas alternativa a la enfermedad.

•Se enseñará al paciente a que tolere cierto grado de incertidumbre.

•Tras la relación prolongada, se fomentará la independencia.

Como se ve, estas sugerencias requieren una relación prolongada con los pacientes y, además de introducir indicaciones que la experiencia ha revelado de dudosa utilidad (como repetir informaciones basadas en hipotéticos efectos acumulativos), colocan al médico ante un problema que le exige tiempo y competencias que no le corresponden. La implicación de esta alternativa, como ha señalado House (1989), es que la hipocondría será inevitablemente un problema crónico en el que la necesidad de una relación con la profesión médica formará parte de la patología. Además, la multiplicación de exámenes y pruebas (radiografías, determinados análisis) puede ser en sí misma perjudicial si solo tiene la función de añadir datos contrarios a las expectativas pesimistas del afectado. La decisión del médico de continuar la exploración debe ser independiente del grado de ansiedad que el paciente manifieste: la probabilidad de tener una grave enfermedad es la misma para el angustiado que para el estoico (Warwick y Salkovskis, 1985).

Reconocer que la demanda de atención médica es una forma de evitación debería ayudar al profesional a no colaborar con el paciente en incrementar sus problemas. La importancia de la evitación en el síndrome hipocondríaco, reconocida en el DSM-V, ha llevado a investigadores del grupo de Barsky (Doherty-Torstrick et al., 2016) a hacer un estudio en el que examinaron, entre otros, el grado de evitación de los pacientes ante sus temores, y encontraron que el grupo con más evitación tenía más ansiedad, síntomas más graves con más repercusión funcional y peor calidad de vida, confirmando que este aspecto del DSM-V es un criterio válido.

La discusión sobre el papel del médico en el mantenimiento de la hipocondría y las posiciones opuestas de los autores han ayudado, en cualquier caso, a distinguir entre la información que puede ser terapéutica y clarificadora y la que ofrece atención indebida y refuerza de forma innecesaria preocupaciones mórbidas. Idealmente, el especialista debería informar no solo de lo que no existe —esa grave enfermedad que el paciente teme—, sino también de los posibles determinantes (benignos, menores) de lo que existe —la molestia y el dolor—. Esa información debe ser clara y concisa.

Un interesante estudio experimental de Delia Cioffi (1991c) revela hasta qué punto las personas somos frágiles y vulnerables en temas que afectan a nuestra salud, y cómo nuestras percepciones se ven afectadas por la forma en que se nos proporciona la información. La autora diseñó cuatro situaciones: a unas personas, tras los resultados de una prueba, se les dijo: «está claro que usted tiene tal enfermedad», «está claro que no la tiene», «no está del todo claro que la tenga» o «probablemente lo que tiene usted no es nada» (es decir, no está claro que no la tenga). Las dos primeras informaciones son inequívocas y dieron lugar a respuestas consistentes: en el segundo caso, a olvidarse del asunto, y en el primero a una práctica autoprotectora (consultar a otro especialista). Las dos siguientes, en cambio, produjeron ambas el mismo malestar. Lo importante aquí es que la cuarta situación, ausencia de resultados confirmatorios de enfermedad, generó pesimismo sobre la propia salud, hizo cuestionar la validez del proceso diagnóstico y dio lugar al mantenimiento de una sensación de amenaza y vulnerabilidad y a más necesidad de tratamiento (Cioffi, p. 978). Esto es lo que subjetivamente vive un hipocondríaco: el «no me han encontrado nada», más que producir el optimismo que el especialista pretende transmitir, tiene el efecto contrario.

El trabajo coordinado médico-psicólogo podría ayudar mucho a dirigir el tratamiento de estos pacientes y no pediría al médico competencias que corresponden a profesionales de la salud mental. Lo más decisivo es el tipo de información que se proporciona a los pacientes y su novedad. Ofrecer de forma clara y comprensible información nueva y relevante para el problema, que ayude a que el paciente entienda qué le pasa, debe contribuir a que este reduzca sus errores de interpretación y minimice su tendencia a hacer atribuciones equivocadas sobre el significado de los síntomas. Por el contrario, tratar de que el paciente se tranquilice repitiéndole pruebas o recordándole datos que ya conoce y no tiene en cuenta, u otras informaciones redundantes, lo más probable es que no solo sea un fracaso, sino que incremente sus sospechas («por algo me harán tantas pruebas», o «antes no tenía el síntoma X, que me dijeron que excluía el peor diagnóstico, pero ahora tengo algo muy parecido»)…, y realimente la ansiedad a largo plazo.

2. La aproximación cognitivo-conductual

Muchos autores se han interesado de forma sistemática por la hipocondría, y han ofrecido hipótesis sobre su génesis de las que se han derivado formas eficaces de tratamiento. Parte de ellas se resumieron en el capítulo anterior, cuando se hizo alusión a las explicaciones etiológicas basadas en ideas disfuncionales y atribuciones.

El enfoque cognitivo-conductual se interesa especialmente por tres características del problema hipocondríaco: la percepción exagerada de peligro en las propias sensaciones corporales, la creencia en una elevada probabilidad de riesgo ante posibles enfermedades, y la pobre sensación de control o eficacia para manejar tales amenazas. Se supone que esas características están determinadas por un conjunto de creencias disfuncionales sobre la salud, la enfermedad y el significado de los síntomas que han ido consolidando a partir de la historia anterior. El esquema siguiente representa una posible reproducción del inicio de la cadena.

GRÁFICO 5. Esquema cognitivo-conductual del inicio de problemas hipocondríacos (tomado con variaciones de Warwick y Salkovskis, 1990).

Experiencia previa

(enfermedades previas, errores médicos)



Formación de creencias disfuncionales

(Ejemplos: «Un síntoma siempre indica un problema», «Hay que encontrar siempre una explicación de los síntomas», «Estoy predispuesto al cáncer», «Desde pequeño he sido débil, tengo más riesgo que otros»)



Incidente crítico

(muerte o enfermedad en personas relevantes)



Activación de las creencias



Pensamientos/imágenes negativos automáticos

(«Esto puede ser un cáncer», «Se me ha olvidado decir al médico que he adelgazado», «Así empezó mi padre»)

La tendencia permanente a pensar de forma pesimista y sesgada en la salud se supone que está en relación con ciertos sucesos de la historia del paciente, ocurridos a él mismo o a otros. Estas creencias disfuncionales específicas de la salud se activan a partir de la ocurrencia de incidentes críticos, básicamente enfermedades graves o muerte de personas próximas, a raíz de lo cual proliferan de modo automático pensamientos e imágenes amenazantes que contribuyen a incrementar la ansiedad y la aprensión.

Posteriormente (Salkovskis y Warwick, 2001a y b) se ha añadido al esquema el efecto que puede tener en el paciente la probabilidad que cree que tiene de sufrir la enfermedad (a), la percepción del sufrimiento o dolor que le supondría si la tuviera (b), la capacidad percibida para manejarse en caso de enfermar (c) y el grado en que factores externos (familia, médicos) le podrían resultar de ayuda (d).

El esquema anterior coincide con las afirmaciones de Leventhal de que las reacciones emocionales ante amenazas de enfermedad dependen de dos niveles del funcionamiento cognitivo: por una parte, de un nivel abstracto, conceptual o semántico (la idea general de que uno es vulnerable, proclive a una enfermedad, o de que hay una amenaza para su salud, que no está siempre igualmente activa) y un nivel concreto, perceptivo, que viene señalado por un estímulo preciso, ambiental o somático, que dispara la reacción de miedo. Es la interacción entre esos dos niveles la que pone en marcha el proceso emocional: sin un indicio preciso, el pensamiento abstracto puede no generar gran preocupación; y sin una idea genérica, bien establecida, de amenaza, cualquier indicio, externo o interno, es poco informativo (véase Easterling y Leventhal, 1989).

Las reacciones posteriores a esta secuencia, y muy especialmente la tendencia a consultar a especialistas y pedir información tranquilizadora, se consideran factores que mantienen el problema principal, que es el recogido en el gráfico (Warwick, 1989; Warwick y Salkovskis, 1990; Salkovskis y Warwick, 1989). Uno de estos factores mantenedores es de tipo cognitivo: el conjunto de ideas disfuncionales es responsable de que el individuo dirija la atención de forma prioritaria hacia todo aquello que pueda ser indicativo de enfermedad y pase por alto sensaciones normales y benignas. Por ello, cambios menores en muchas áreas del cuerpo, que son habituales y por lo general pasan inadvertidos (en el color de la piel, el brillo de los ojos, color de la orina o heces, manchas en las uñas) se convierten en más indicios de enfermedad. También ocurre que la atención excesiva a procesos reflejos (respiración, deglución) produce cambios reales e interferencias en ellos, con lo que el proceso de preocupación está en continuo crecimiento.

La explicación anterior guarda mucha semejanza con la interpretación cognitiva del pánico (Beck, 1988; Clark y otros, 1997). En ambos casos, el malestar de los pacientes está producido fundamentalmente por una interpretación errónea del significado e implicaciones de las sensaciones corporales. Los datos clínicos revelan asimismo que las preocupaciones y temores hipocondríacos en pacientes diagnosticados de pánico y agorafobia son frecuentes, y, a la inversa, se ha informado de que el 59% de una muestra de pacientes hipocondríacos cumplían también los requisitos de diagnóstico de pánico (véase Warwick y Salkovskis, 1990). Por ello, dadas las diferencias en la presentación más o menos aguda de ambos cuadros, podría pensarse que la hipocondría es una especie de subpánico. Sin embargo, la diferenciación, conceptual y clínica, entre ambos trastornos ha llevado a una precisión adicional. La formulación cognitivo-conductual subraya que las semejanzas entre pánico e hipocondría desaparecen si se consideran el tipo de síntomas que con más frecuencia focalizan la atención y se malinterpretan y la escala temporal en que se percibe que pueden ocurrir los problemas temidos (Warwick y Salkovskis, 1990).

En el pánico, los síntomas más habituales y alarmantes son, por este orden, taquicardias o arritmias, mareo, náusea y dolor precordial (véase una revisión en Avia, 1991); es decir, signos de activación autonómica, por lo general reacciones de ansiedad intensas y agudas, que se incrementan y realimentan con la preocupación que generan en el paciente. Por el contrario, la mayoría de los síntomas en la hipocondría son difusos y no se amplifican tan directamente a partir de la autoobservación (por ejemplo, lunares, deposiciones irregulares, bultos). Quizá esta primera diferencia justifique la segunda: el curso diferente que en ambos casos puede seguir el desastre que se anticipa. En el pánico hay sensación de muerte o catástrofe inminente (por ejemplo, embolia, infarto, locura); en la hipocondría se espera un desarrollo más insidioso (cáncer, sida, enfermedades progresivas del sistema nervioso central). La mayor cronicidad en la enfermedad temida permite a los hipocondríacos vivir instalados en ella como un modo de vida. Estas diferencias pueden determinar también formas distintas de evitación y escape. En los casos de pánico, la tendencia a huir, acudir a urgencias o suspender radicalmente las actividades hacen que se reconozca más fácilmente el papel que desempeñan en la cronificación del trastorno los factores operantes; sin embargo, muchas conductas del hipocondríaco son también formas de evitación y escape, en especial las consultas a diversos médicos, cambios de tratamiento y otros que enseguida señalaré: simplemente, son menos urgentes y pueden verse interrumpidas, ya que es posible que el paciente considere que dispone de más tiempo para actuar.

Una parte central en todo el conjunto de rasgos que caracteriza la hipocondría son las rumiaciones o pensamientos intrusivos sobre las posibles causas de los síntomas, las consecuencias que puede tener no tomar medidas rápidas contra una posible enfermedad y, quizá también, la aparición de imágenes terribles en las que el paciente se ve disminuido, lleno de dolores y desgracias e incluso desahuciado. En el capítulo 2 se mencionó el trabajo de Muse y otros (2010) que revelaba que un 70% de los pacientes hipocondríacos tenían imágenes intrusivas de enfermedad que les alarmaban, un factor más de semejanza entre este problema y los trastornos obsesivo-compulsivos.

3. Indicaciones para el análisis funcional

En función de las sugerencias de la investigación, los datos empíricos recogidos a partir de las formulaciones conductuales y la propia experiencia clínica, propondré un esquema para realizar el análisis funcional de la adquisición y mantenimiento de los problemas hipocondríacos. Dicho esquema solo incluye aquellos factores que cuentan con suficiente base empírica; otros, aunque tengan cierta validez aparente, quedarán excluidos por carecer de tal base (por ejemplo, los factores genéticos, que no han sido demostrados, la hostilidad —no hay datos para considerarla como un factor antecedente, aunque pueda ser una consecuencia—, la edad o la existencia en el momento de enfermedades con base orgánica).

3.1 Factores antecedentes: génesis de la hipocondría y aspectos precipitantes

3.1.1 Antecedentes remotos

La revisión de la bibliografía concede suficiente apoyo a la sugerencia de que haber estado en contacto con enfermedades físicas durante la infancia (bien en uno mismo o en personas próximas, familia u otros relevantes) hace más probable la aparición de preocupaciones por la salud en la edad adulta. Presumiblemente, se trata de un proceso en el que se inicia un condicionamiento de actitudes, y también de respuestas viscerales y glandulares, ante la salud y la enfermedad que determinará una sensibilidad especial ante las connotaciones emocionales de las enfermedades, el riesgo de padecer trastornos graves en el futuro, la posibilidad de que se produzcan errores médicos, etc., y afectará también a la forma de manejarse en estas situaciones. Los procesos de condicionamiento clásico, aprendizaje observacional y mediación verbal parecen directamente implicados en este caso, así como en el de un segundo antecedente, con bastante probabilidad relacionado con las preocupaciones mórbidas por la salud: la existencia en la familia de miembros con actitudes y creencias hipocondríacas.

Conviene, con todo, tener presente que no en todos los casos de hipocondría se pueden encontrar esos antecedentes (Kellner y otros, 1985; Salovey y Mayer, 1993). En general, los estudios que se han realizado dependen de informes retrospectivos de los pacientes, que no son del todo válidos. Los autores son bastante prudentes y concluyen que lo que la investigación revela es la mayor proporción en los pacientes de «experiencias adversas» en la infancia, no siempre relacionadas con la salud (Taylor y Asmundson, 2004; Furer, Walker y Stein, 2007).

En todo caso, estos factores históricos condicionan la probabilidad de padecer hipocondría; sin embargo, tiene más interés aislar los antecedentes próximos, incidentes críticos o sucesos desencadenantes que directamente dan lugar a preocupaciones por la salud en personas normales o incrementan de forma significativa la intensidad de la preocupación y el temor, y la magnitud de las reacciones ante los mismos en personas que por su historia personal son sensibles a ellos.

3.1.2 Antecedentes próximos

Diversos incidentes externos o internos tienen la capacidad de suscitar temores por la salud o incrementar la preocupación en personas previamente sensibilizadas. Entre los factores externos se contemplan principalmente tres: la muerte o amenaza de muerte por una enfermedad grave en una persona importante para el paciente; el duelo psicológico que ocurre en el episodio posterior a esta, en el que es frecuente que se reproduzcan las mismas sensaciones o síntomas que se han observado en la persona perdida; y la aparición masiva de información alarmante sobre enfermedades. En muchos casos, estas últimas se obtienen a través de los medios de comunicación; por ejemplo, las campañas de prevención de enfermedades y de detección de infecciones a menudo incluyen una relación de síntomas característicos, muchos de los cuales son los mismos que aparecen en condiciones físicas menores y pasajeras (diarrea, algo de fiebre) y pueden producir alarma en la población. Lo mismo sucede cuando se difunden los primeros signos que deben observarse en casos serios de epidemia (por ejemplo, meningitis): aunque cumplen el objetivo de facilitar una pronta intervención, crean un nivel excesivo de alerta y pueden dar lugar a muchos casos de «falsos positivos» que acuden con síntomas muy parecidos a los que han escuchado. A veces, la información que se proporciona es equívoca: por ejemplo, cuando se dice que el riesgo de cáncer se duplica en determinadas poblaciones o situaciones, no se suele explicar lo que eso significa; muchas veces pasar de una probabilidad del 1 por 1.000 al 2 por 1.000, en todo caso un riesgo bajo.

La información puede venir también por otras vías. Se ha hablado de una hipocondría transitoria que a veces se da en estudiantes de medicina. Posiblemente, la avalancha de información nueva que reciben les hace percibir más fácilmente signos de anormalidad, y aspectos hasta entonces ignorados adquieren un significado nuevo.

Tan importantes y decisivos como los sucesos externos son algunos factores internos que directamente producen temores por la salud. El primero de ellos es la detección de cualquier signo físico que pueda interpretarse como anómalo y semejante a los que ocurren en enfermedades graves, a menudo en aquellas observadas en otros. Entre estos están dolores y molestias diversas, sensaciones de fatiga, mareos, debilidad, cansancio, etcétera. Muchos de ellos son signos de estrés probablemente causados por problemas o dificultades concretas relacionadas con la historia personal del paciente. Un segundo factor en el que se ha insistido con más énfasis a lo largo de todo este trabajo es en el de los descensos en el tono de ánimo. Los estados emocionales negativos, y de forma muy especial el ánimo triste, modifican sustancialmente la percepción de salud.

El temor por la salud que generan los antecedentes próximos en condiciones normales es transitorio y pasajero. Sin embargo, en personas que posean una historia anterior con antecedentes remotos puede tender a ser más estable. La duración e intensidad de los temores dependen de las reacciones del individuo, que podrán mantener y consolidar dichos temores, haciendo más probable la aparición de una hipocondría clínicamente definida.

3.2 El problema hipocondríaco: análisis en los tres sistemas de respuesta

La evaluación conductual de la hipocondría considera característicos los siguientes aspectos, separados según los tres sistemas de respuesta (cognitivo, fisiológico, conductual-motor) que interactúan entre sí de forma recíproca:

Cognitivo. Dos son los aspectos que merecen atención:

El primer componente es una autoobservación excesiva de las funciones corporales y una especial vigilancia ante sus aspectos potencialmente peligrosos. Así, el individuo puede dedicar mucho tiempo a analizar si son correctas sus pautas de evacuación intestinal, su ritmo cardíaco, el sueño, las oscilaciones que aparecen en su tono de voz, si aparecen o cambian lunares y manchas, si hay bultos… Esto irá produciendo una atención selectiva a las zonas más problemáticas y un descuido de las sanas, que serán cada vez más «silenciosas» para el paciente. Todo ello determinará una acumulación de información negativa sobre el cuerpo y un conocimiento exagerado y a veces grotesco de las funciones fisiológicas.

Todos los componentes enumerados se relacionan y potencian entre sí, de forma que la información negativa y la atención a lo más vulnerable genera más autoobservación y eleva la preocupación por la identidad corporal.

Emocional-fisiológico. Los aspectos emocionales más dignos de mención son:

1)La ansiedad por la salud conlleva una elevación en la actividad fisiológica del sistema nervioso autónomo que en sí misma puede dar lugar a dolores tensionales y cambios corporales (taquicardias, sudoración, molestias en el estómago o en la cabeza, fatiga) que se interpretan fácilmente como más signos de enfermedad.

2)Afectivamente, el incremento de ansiedad conduce a temores cada vez más alarmantes e irracionales ante posibles enfermedades.

3)Los anteriores factores determinan cambios adicionales en el estado de ánimo, fundamentalmente depresión e irritabilidad.

La dirección de las relaciones entre estos tres aspectos es también recíproca: la alteración afectiva incrementa la activación fisiológica, con lo cual ofrece más sensaciones desagradables que pueden contribuir a justificar el temor del paciente y hacer que se consolide un tono anímico negativo.

Conductual. Los anteriores cambios pueden dar lugar a las siguientes reacciones comportamentales:

A)Incremento en ciertas conductas, como:

—Verbalizaciones centradas preferentemente en temas de enfermedad. Algunas veces, este comportamiento puede ser tan exagerado que justifica la idea psicodinámica de que toda la identidad del paciente está centrada en la enfermedad. El paciente puede ser muy prolijo y carecer del sentido del pudor y la intimidad que convencionalmente rodean el dolor y el padecimiento.

—El número de consultas a médicos y especialistas y el cambio de unos a otros, así como la cantidad de pruebas y análisis clínicos que se realizan.

—Búsqueda de información relacionada con la enfermedad a través de amigos y familiares que hayan padecido signos equivalentes, o bien consulta, real o a través de Internet, de diccionarios, enciclopedias y tratados médicos.

—Conductas típicas de personas enfermas: guardar cama, ponerse el termómetro con frecuencia, tomarse el pulso, modificar la dieta —tomando especialmente ciertos alimentos o eliminando otros—, utilizar fármacos paliativos o preventivos (por ejemplo, ir a trabajar provisto de jarabes, píldoras y calmantes por lo que pueda ocurrir).

—Autoinspecciones repetidas de la zona o función alterada, y manipulación corporal (palparse el cuerpo por si hay bultos, mirarse al espejo y observar las mucosas, pesarse, etc.).

B) Descenso en otras conductas, especialmente:

—Las asociadas a buena salud y actividad (alimentación variada, beber algo de vino, salir de casa, participar en reuniones sociales, divertirse, hacer deporte, viajar, tener relaciones sexuales).

—Las que impliquen un compromiso continuado y una responsabilidad social o laboral.

La anterior enumeración no implica necesariamente una relación prioritaria; en ciertos casos, los cambios cognitivos, sobre todo la preocupación genérica por el cuerpo, pueden desencadenar la secuencia siguiendo el orden expuesto, mientras que en otros esta puede iniciarse por alguno de los componentes emocionales y en otros el tipo de relación con el medio ambiente hará prioritarios los aspectos conductuales.

3.3 Las contingencias que mantienen la hipocondría

Los comportamientos anteriores pueden consolidarse mediante pautas de reforzamiento obtenidas en la interacción con el medio que proporcionen al individuo refuerzos positivos (como la atención que recibe por parte de médicos, familiares, compañeros, etc., cuando habla de enfermedad, pregunta acerca de ella o se queda en la cama), y muy especialmente refuerzos negativos al conseguir que disminuya, aunque sea parcial y temporalmente, el malestar. Las conductas que con más frecuencia pueden proporcionar dicha reducción transitoria son: las consultas a médicos, familiares y amigos, y la autoinspección y manipulación, porque tranquilizan momentáneamente, disminuyendo los aspectos subjetivos enfermos; la toma de medicación paliativa, porque puede reducir algunos signos físicos, lo mismo que el reposo; la reducción de actividades, ya que puede interrumpir o prevenir algunas situaciones estresantes o complicaciones posibles relacionadas con los antecedentes próximos; y, por último, hay motivos suficientes para sospechar que la verbalización de las quejas físicas tiene muchas veces la función de permitir al paciente escapar de lo peor: imaginarse vívidamente las consecuencias que podría tener aquello que más teme, o sea, que lo suyo no tenga solución, esté desahuciado y próximo a morir.

El hecho de que la disminución del temor sea muy pasajera, que no haya una desaparición completa de los signos físicos ni que, en muchas ocasiones, se les encuentre una explicación o un diagnóstico adecuado contribuye a que las ideas de enfermedad se vayan autovalidando y perpetuando. Como ocurre en los rituales, los comportamientos instrumentales ayudan a mantener la ilusión de que son parcialmente eficaces (no se puede demostrar que el reposo o la dieta hayan sido irrelevantes y no hayan impedido un «accidente» o un dolor más preocupante). La aparición ocasional de enfermedades reales (los hipocondríacos no tienen mayor probabilidad que otras personas de estar orgánicamente enfermos como ellos creen, pero tampoco menos) aparece como la confirmación última de las sospechas acumuladas a lo largo de los años. También es cierto que el cansancio y la irritación que los hipocondríacos recalcitrantes producen hacen que a veces los familiares y amigos les retiren de golpe toda la atención que en principio les han dado, lo que contribuye a empeorar su ánimo y a generarles más hostilidad.

A la vez, el mantenimiento de los comportamientos hipocondríacos hará que el individuo vaya perdiendo acceso a los reforzadores potenciales que se obtienen al realizar conductas activas (mayor energía, refuerzo social, autorrefuerzo por sensaciones de autonomía y bienestar), lo que supondrá una forma de castigo negativo para los comportamientos normales.

Algunos hipocondríacos tienen un comportamiento de evitación que consiste en no acudir nunca a hospitales y clínicas, eludir reconocimientos médicos, rehuir personas enfermas, etc. Hay estímulos concretos que se asocian a la enfermedad, la decrepitud y la muerte, que pueden generar asimismo reacciones emocionales, producir evitación pasiva o escape y adquirir la capacidad de suscitar pensamientos aprensivos recurrentes. Una paciente muy grave evitaba ir al aeropuerto porque la palabra «terminal« le sugería una enfermedad irreparable.

3.4 Variables organísmicas: estilos de personalidad y déficits conductuales

Aunque el concurso de todos estos factores hace muy probable un diagnóstico de hipocondría, es necesario aludir finalmente a ciertos factores de predisposición que completan el análisis. Los factores que se sugieren son los siguientes: una tendencia a experimentar de forma preferente emociones negativas diversas (neuroticismo), casi seguro de origen genético; diversos aspectos sociales y culturales que modelan la expresión emocional ante la enfermedad y la forma de reaccionar ante ella; una capacidad posiblemente elevada para percibir los signos físicos internos que podríamos llamar de forma genérica «amplificación sensorial», sea cual sea su origen, y ciertos déficits en el repertorio de respuestas para manejarse ante sucesos desencadenantes de estrés relacionados con la propia historia personal. Los fallos de aserción, de reconocimiento de las propias necesidades y, en general, de autogratificación, parecen perfilarse como los más relevantes.

El conjunto de factores propuestos aparecen representados de forma esquemática en el gráfico 6, elaborado por mí a partir de las anteriores consideraciones.

4. Resumen: el enfoque dimensional del comportamiento hipocondríaco

El análisis funcional presentado parte de una continuidad entre la preocupación por la salud que todas las personas sienten en un momento u otro, normal y adaptativa, y los comportamientos más extremos, típicos de pacientes que han recorrido durante años consultas múltiples de médicos y profesionales de la salud mental. Este es un supuesto apriorístico, y no una realidad demostrada, pero que está justificado por algunos datos.

En primer lugar hemos visto que, en condiciones normales, las personas, especialmente cuando tienen buen ánimo, tienden a infraestimar la probabilidad de que les ocurra algo negativo en el futuro, incluida una enfermedad grave. Esta negación del propio riesgo ayuda a vivir mejor y mantenerse optimista, pero puede propiciar conductas peligrosas. En el caso del sida, por ejemplo, la minimización de los peligros puede convertirse en letal. El mecanismo de «Esto no me va a pasar a mí», «No voy a tener tan mala suerte», «Total, por una vez…», etcétera, es seguramente responsable del escaso impacto de las campañas de prevención (piénsese en las de control de natalidad en adolescentes);

GRÁFICO 6. Propuesta de análisis funcional de los problemas hipocondríacos, según la autora

y lo mismo puede decirse de la ausencia de reacciones saludables y de la persistencia de comportamientos autolesivos en personas que tienen hábitos que saben que son muy perjudiciales (por ejemplo, fumar en exceso, tomar dietas altas en colesterol, etc.): el «Mi abuelo fumaba mucho y murió a los 90 años», o «Fulanito murió de cáncer y no fumaba» es una forma de negar que uno se puede estar convirtiendo en un serio candidato. Por tanto, parece que una cierta atención a los aspectos necesarios para ayudar a mantener intacta la integridad física es propia de las personas normales; su defecto se convierte en un riesgo.

Por otro lado están las observaciones que muestran que ciertas situaciones generan en sí mismas preocupación y aprensión por la salud. Las condiciones mencionadas de hipocondría transitoria, a medio camino entre la normalidad y la hipocondría, revelan dimensionalidad. Barsky, Wyshak y Klerman (1990) y Fava y colaboradores (1990) estudiaron a mujeres embarazadas que reunían los requisitos de estar mentalmente sanas, presentar un embarazo de bajo riesgo y tener una buena relación con su pareja. La mayoría de ellas había tenido ya otro hijo, por lo que el factor de ansiedad ante la nueva experiencia no estaba presente. Comparadas con un grupo control de mujeres igualmente sanas, no embarazadas y equiparables en edad, estado civil y clase social, las embarazadas mostraban a lo largo de toda la gestación más creencias hipocondríacas y más fobia a la enfermedad (p < 0,001), y en el tercer trimestre, además de lo anterior, más fobia a la muerte y más preocupación general por el cuerpo (p < 0,01), todo ello medido con la escala de Kellner. En semejanza con los pacientes hipocondríacos, en el primer trimestre del embarazo, sin embargo, su ansiedad no implicaba más autocuidado: tenían menos precauciones y peores hábitos de salud que los controles. Estudios citados en algunos momentos de este libro, como los de Gropalis y otros (2012) y Hiller, Fichter y Rief (2003), van en la misma dirección.

Barsky, Wyshak y Klerman (1986) en su estudio de hipocondría con enfermos físicos trataron de ver si los individuos más seriamente hipocondríacos constituían un subgrupo distinguible de la totalidad de la población estudiada. La distribución en la población de las actitudes hipocondríacas y de los síntomas somáticos no dio ninguna indicación de bimodalidad, y tampoco los 22 hipocondríacos extremos presentaron, en general, características claramente discontinuas en las variables que se examinaron.

En suma, parece que hay más datos a favor de una interpretación dimensional que categórica de la hipocondría. La condición identificada por Barsky y cols. como «hipocondría transitoria» (Barsky, Wyshak y Klerman, 1990) en personas con amenaza seria de enfermedad, los casos de alarma hipocondríaca en toda una sociedad y la experiencia hipocondríaca de las personas que se están iniciando en la carrera de medicina (Kellner, Wiggins y Patak, 1985) apoyan esta idea. Costa y McCrae (1985) y Williams (2004) han defendido también este punto de vista y los análisis taxométricos (Ferguson, 2009; Longley y otros, 2010) lo apoyan.

CAPÍTULO 5

PERSONAS HIPOCONDRÍACAS

Las cuestiones diagnósticas, las escalas de medida y los modelos teóricos no deben ahogar lo más importante: la voz de las personas que conviven, a veces toda la vida, con la hipocondría, que la sufren, se relacionan con los demás a través de ella y a veces, también, disfrutan debido a ella. Cuatro personas conocidas en el mundo de la ciencia y el arte ejemplifican esos casos. El hecho de que los cuatro fueran famosos y reconocidos no debe hacer pensar que la hipocondría es una enfermedad que favorece el proceso creativo. La ansiedad que estas personas vivieron no les dio ímpetu para su trabajo, ni el sufrimiento les garantizó la sabiduría. Como ellas, muchas personas anónimas se han enfrentado a problemas similares.

1. La familia de Charles Darwin

El ejemplo de Darwin ilustra cómo pueden generarse y transmitirse patrones hipocondríacos, cómo a veces resulta más fácil centrarse en la enfermedad que en problemas dolorosos y cuáles pueden ser los factores que ayudan a que el trastorno se mantenga.

Darwin sufrió intensamente, durante toda su vida, una gran preocupación por su salud y experimentó abundantes síntomas, en especial gastrointestinales. Tenía vómitos constantes, a veces inmediatamente después de cada comida y varias veces durante la noche. Como consecuencia de ello, su insomnio fue habitual. Sufrió además de problemas en la piel, a veces eccemas tan fuertes que lo dejaban irreconocible. Su padre, médico, lo atendió hasta el final de su vida, aunque parece que sin tomarlo demasiado en serio. Su malestar se incrementó antes de embarcar en el Beagle debido al temor de alejarse de su familia y amigos, lo que le llevó a experimentar taquicardias y preocuparse por un posible ataque al corazón. Curiosamente, como explica en su autobiografía, por temor a las malas noticias, prefirió no ver a ningún médico («Como muchos hombres ignorantes, en especial de medicina, estaba convencido de que tenía una enfermedad del corazón. No consulté con ningún médico, ya que esperaba escuchar el veredicto de que no estaba

capacitado para el viaje», Baur, 1988). Pero desde que se embarcó, los síntomas mejoraron, y continuó relativamente bien al volver hasta que, poco después de su matrimonio, su esposa se quedó embarazada. A partir de ese momento, y hasta unos años antes de su muerte, los síntomas somáticos y la preocupación por la salud ocuparon una buena parte de su vida. Emma Darwin se convirtió en la perfecta enfermera, primero de Charles y luego de cinco de sus siete hijos, todos ellos aquejados de síntomas parecidos a los del padre. La vida de toda la familia giraba alrededor de él. Emma le ponía dietas saludables, le hacía curas de agua, paseaba con él por la naturaleza y controlaba su agenda personal y profesional con el fin de eliminar factores perturbadores. Decidía a qué personas podía ver y cuánto tiempo tenía que hablar con sus colegas; era como una roca; era, como él decía, su principal apoyo. También los hijos trataban de distraerle, y leían para él junto a su cama cuando él no podía hacerlo. El hombre que acabaría siendo uno de los científicos más importantes de todos los tiempos, no tenía ninguna autonomía en las cosas de la vida. Se sentía «un inválido desgraciado y despreciable». Cómo, a pesar de todo ello, consiguió escribir El origen de las especies produce admiración. Durante este tiempo acudió a múltiples médicos y recibió todo tipo de diagnósticos, ninguno de los cuales fue confirmado.

Enfrentarse a las reacciones que su teoría iba a generar en medios científicos y sociales, y muy especialmente en la Iglesia, tuvo mucho que ver con sus problemas. A medida que sus trabajos progresaban, iba perdiendo la fe religiosa, lo que lo inquietaba y además lo distanciaba de su esposa y se convertía en un problema entre los dos. La teoría de la selección natural lo colocaba en una posición difícil y muchos se sintieron ofendidos por sus implicaciones. El rechazo que produjo cuando la publicó no hizo sino incrementar sus dificultades.

Ya de mayor, Darwin reconoció el papel que sus trabajos científicos habían tenido en sus problemas, y también la función protectora que habían desempeñado: desviaban el tremendo conflicto que vivía entre la investigación y sus deseos de complacer a su mujer siendo un buen cristiano, reducían las demandas de una vida social que lo distraía de lo que realmente le importaba, sus investigaciones, e impedían el colapso por la excesiva implicación que ponía en su trabajo: «Sé muy bien que mi cabeza hubiera fallado hace años si mi estómago no me hubiera salvado de un minuto de exceso de trabajo» (Baur, 1988).

Naturalmente, sus hijos observaron todo el proceso desde el mismo momento en que nacieron, no solo las dificultades generales de su padre, sino sus abundantes miserias físicas, que a diario aparecían. Y así, cinco de los siete fueron más tarde hipocondríacos, depresivos o inválidos. Una de las hijas, Henriette, desayunó siempre en la cama desde que un médico durante una enfermedad le dijo que lo hiciera; llevaba siempre mascarilla cuando salía a la calle o recibía visitas para evitar contagios, y pedía constantemente atención a su sirvienta por sus problemas físicos, a veces absurdos (como que le pusiera un calcetín solo, pues tenía un pie mucho más frío que el otro). Otro de los hijos, Leonardo, se retiró a los 40 años por problemas de salud no diagnosticados, aunque vivió hasta los 93. Y siempre la madre los atendía a todos. Con bastante discreción, una de sus nietas escribió después: «A veces he pensado que tiene que haberles hecho demasiado caso cuando estaban enfermos. Un poco más de desatención les podría haber hecho bien» (Baur, 1988).

Los últimos años de su vida, retirado en el campo y trabajando solo sobre plantas, fueron mucho más tranquilos para Charles Darwin. Las reacciones iniciales a sus escritos se fueron moderando y su reputación como científico quedó consolidada. Aunque se le diagnosticó un problema cardíaco, los vómitos y el insomnio cesaron casi del todo.

Su historia revela bien la cadena en que consiste la hipocondría, en la cual cada factor cumple una parte hasta dar lugar al trastorno. Revela también cómo los grandes descubrimientos de la historia han tenido muchas veces un alto coste personal y cómo los problemas personales se forjan en una familia y también son, a menudo, problemas de otros.

2. La vida asmática de Marcel Proust

Se muestra en este caso cómo, a partir de un problema real, se van generando otros, quizá peores, que pueden afectar a toda la vida. En él se pone de relieve, otra vez, el papel que tienen las personas significativas en la consolidación de un trastorno y, sobre todo, llama la atención el importante lugar que ocupan en la hipocondría los aspectos conductuales.

Marcel Proust era asmático y alérgico a muchas sustancias. Sobre esta realidad fue construyendo una forma de vida anómala, excéntrica y finalmente absurda, incompatible con la vida social y con un bienestar mínimo. Su padre fue un médico bien situado que, aparte de tener una reconocida práctica clínica, escribía en revistas especializadas y llegó a ser una autoridad como epidemiólogo. El único hermano de Marcel, menor que él, fue también médico. Ninguno de los dos lo pudieron ayudar.

La primera crisis asmática de Proust se produjo cuando contaba 9 años, mientras daba un paseo con su familia y unos amigos, y fue tan fuerte que pensó que se moría. Desde entonces siempre temió que se produjese de nuevo y nunca se vio libre de ella. La ansiedad, el cansancio o la falta de sueño eran factores desencadenantes que él trataba de controlar durmiendo demasiado o evitando fatigarse, pero las propias crisis asmáticas le hacían muchas veces pasar toda la noche despierto y acabar muy cansado.

Marcel Proust. Fotografía de Otto-Pirou. © Álbum

La ansiedad ante el asma y el temor a que estuviera presente alguno de los elementos que le producían alergia (flores, polen, polvo, perfume, humo, frío, humedad y muchos otros) generaron en él otros síntomas que lo convirtieron en un niño enfermizo y más tarde en un enfermo crónico. Como consecuencia de ello, empezó a buscar el afecto de su madre de una forma obsesiva y constante, con demandas inaceptables, como que siempre estuviera presente en su habitación para ver cómo estudiaba, que se tumbase en su cama hasta que él se durmiera o que no saliera por la noche (cuando lo hacía cogía berrinches y disgustos y no era fácil de consolar).

Por desgracia para él, su madre, una mujer joven, inteligente, con buena formación y muy atractiva, atendía todas sus demandas y colaboraba activamente con él, incluso cuando realizaba conductas extrañas. Él se dio cuenta enseguida de que la atención que recibía de ella era mayor cuando estaba enfermo, y llegó a escribirle: «Preferiría tener asma y que me quisieras a que te enfadaras conmigo y no tenerla» (Fabricant, 1965). Los cuidados exagerados de su madre le producían mucha satisfacción, y más adelante, también cierto resentimiento por su excesiva dependencia de ella. Mientras fue niño y adolescente faltó mucho a clase, a pesar de lo cual fue un buen estudiante, y ella pasó incontables horas cuidándolo cuando peor estaba. Después tuvo que ir al ejército, y justificó su falta de progreso en él por su mala salud, si bien llama la atención que la estancia allí, que para sus amigos era una cárcel, él la vio como un paraíso, y a su padre le escribió que de salud no estaba mal. Más adelante mencionó de forma explícita que necesitaba el asma «para preservarlo de enfermedades peores».

¿Qué papel tuvo el padre en el trastorno de su hijo? Al parecer, fue afectuoso con él, pero no empatizó con sus males ni los entendió nunca: le parecía un cobarde que lo había decepcionado y se sentía mal por no poderlo curar (Fabricant, op. cit.).

Cuando Proust cumplió 20 años, sus crisis asmáticas se incrementaron considerablemente, aunque en los períodos entre ellas llevaba una vida bastante normal. Como se sentía mejor por la noche, empezó a acostumbrarse a hacer entonces trabajo literario y vida social y a dormir por el día. Si tenía insomnio o ataques de asma, escribía largas cartas a su madre en las que le daba cuenta con todo detalle de la hora en que se acostaba, cuándo se levantaba para tomar el fármaco, si le hacía poco o mucho efecto, cómo se sentía, etc., y las depositaba en el cuarto de estar antes de irse a dormir, a primera hora de la mañana. Puntualmente, su madre le contestaba con otra carta a lo largo del día.

Cuando ya contaba 30 años, Proust tuvo una mala experiencia al marcharse sus padres una temporada a un balneario. Las cartas que escribió a su madre entonces muestran su tristeza, su angustia y una preocupación nueva por una posible enfermedad, esta vez del corazón. En esta época visitó a numerosos especialistas, uno de los cuales le dijo que su asma se había convertido en un hábito nervioso y que para tratarla debían hacerle perder el hábito como se hace con los drogadictos. Efectivamente, poco a poco había ido generando hábitos peculiares: dormía siempre por la mañana y trabajaba en su habitación por la noche, pretendiendo incluso que los trabajadores del barrio siguieran esa pauta, y así no lo despertaran; sus amigos venían a visitarlo a cualquier hora de la noche (sin flores ni perfume), lo que previsiblemente creaba problemas a la familia; comía solo, antes o después de los demás, para evitar que su presencia afectase a sus problemas respiratorios; si tenía que salir y sospechaba que los cambios de temperatura eran malos para su asma, estaba en casa con abrigo, aunque hiciera bastante calor, y se lo quitaba justo antes de salir al frío; para evitar este se ponía doble ropa interior y se liaba alrededor del pecho tiras de algodón, con la ayuda de su madre; bebía mucho café caliente, porque pensaba que era muy bueno para el asma y se aficionó a todo tipo de fármacos para calmar sus crisis. A menudo, la dosis que tomaba era excesiva, y lo dejaba dormido y sin energía, y entonces recurría otra vez al café… En la boda de su hermano, en la que él era el padrino, apenas pudo participar, ya que se había puesto tres trajes, uno encima de otro, varias bufandas y el algodón, y no se pudo sentar en el banco que la iglesia había preparado para la ceremonia (no cabía).

Cuando Proust tenía 32 años su padre murió, y cuando tenía 35, su madre. Poco después ingresó en un sanatorio que le ofreció una forma de psicoanálisis. Durante las sesiones aceptó que su asma tenía fuertes componentes emocionales, y afirmó que si algún día se le curara, aparecerían otros síntomas. Cuando salió del sanatorio estaba peor.

En sus últimos años de vida, mientras continuaba escribiendo, tomaba a menudo sedantes y estimulantes. En la casa en la que vivía con una pareja de sirvientes no permitía cocinar, pues el olor podía hacerle daño, y el gas estaba totalmente prohibido. Consultó a médicos diversos, y empezó a pasar casi todo el tiempo en la cama. Rara vez salía de casa y las ventanas de su habitación nunca se abrían. Había hecho revestir las paredes de corcho y siempre se metía en la cama bien abrigado, calentando antes el pijama en la chimenea para evitar la frialdad de las sábanas, que le horrorizaba. Para dormir se ponía gorro, guantes y calcetines y hacía cambiar las sábanas, porque a diario pensaba que su propio olor y humedad corporal podían desencadenar una crisis asmática. Proust murió a los 51 años tras una vida que transcurrió en buena parte en su habitación. En esa habitación, en esa cama y en esas condiciones, con el papel encima de las rodillas, escribió los siete tomos de En busca del tiempo perdido, una de las mayores obras de la literatura de todos los tiempos.

3. La angustia de don Manuel de Falla 5

La ansiedad hipocondríaca de uno de nuestros grandes músicos contemporáneos tuvo un componente obsesivo-compulsivo con fuerte efecto paralizante que finalmente llegó a impedirle trabajar. Sus temores, los rituales para evitar que lo peor sucediera y —también aquí— la presencia de un familiar solícito que le dio su apoyo y reforzó con su atención todo el proceso, son los datos más llamativos de su historia clínica. En ella impresiona también ver cómo el tiempo en que vivimos condiciona nuestros problemas más íntimos.

Escultura conmemorativa de Manuel de Falla. © Grupo Anaya

Manuel de Falla había nacido en Cádiz en una familia de cinco hijos, de los que sobrevivieron tres. De niño fue débil y enfermizo, con tendencia al aislamiento, y de mayor aprensivo y siempre preocupado por su debilidad, su agotamiento frecuente, sus crisis nerviosas y su enfermedad reumática. Su padre fue poco relevante en su vida y fue su madre quien le transmitió el amor por el arte y la música. Sin embargo, su formación estuvo en manos de dos personajes cuya influencia no fue positiva: su nodriza y el clérigo Francisco de Paula Fedriani, su preceptor y director espiritual. De pequeño era de comunión diaria, y también acudía puntualmente al rosario. En la aparición y mantenimiento de sus dificultades tuvo un papel fundamental su formación religiosa y su estructura de personalidad rígida y ascética. Controlaba sus deseos e impulsos de manera casi inhumana, y ante los demás y ante sí mismo ofrecía una imagen excesivamente racional, con poco afecto (López Sánchez, 2004). Sus enfermedades imaginarias lo llevaron a generar una fobia grave a la enfermedad, en especial a las infecciones, que culminaron en rituales obsesivo-compulsivos, como hervir el agua que bebía6, evitar las corrientes de aire cuando estaba en casa y hacer los mínimos esfuerzos para no acabar agotado. Así, colocó ruedas en los sillones en que se sentaba para poder desplazarse por la casa sin andar, y controlar también el dolor que le causaba la artrosis. Especialmente agotadores fueron sus rituales de limpieza, que le ocupaban de cuatro a cinco horas cada día, en los que solo podía tocar sus genitales con guantes de goma. Cuando iba a dar un concierto, desinfectaba las teclas del piano; estaba obsesionado con los medicamentos, y su amigo Salvador de Madariaga, cuando lo iba a ver «lo encontraba atrincherado detrás de dos o tres batallones de frascos y estuches de medicamentos»7. El arabista Emilio García Gómez acudió a menudo a las reuniones que se celebraban en casa de Falla, sobre las que escribió: «El maestro pregunta, escucha y cuando interviene sorprende cada vez su exquisita cortesía. Nadie adivinaría aquí el tormento íntimo de Falla»8. Impresiona observar, en la fundación que lleva su nombre, a los pies de la Alhambra, su dormitorio austero, en el que destacan los símbolos religiosos, su farmacia particular al lado y enfrente de la cama, y la palangana y el jarro para el aseo. Es difícil no pensar en el papel que todos estos elementos, agrupados en una habitación mínima, tuvieron cada mañana cuando, seguramente tras un sueño poco reparador, se enfrentaba a ellos una y otra vez antes de empezar el día. Junto al cuarto, su hermana Carmen velaba por su salud en una habitación igualmente ascética y lo atendía en todas sus necesidades. A él dedicó su vida, hasta el punto de renunciar a su máximo deseo, ingresar en una congregación religiosa, que solo pudo cumplir tras la muerte de su hermano.

¿De qué quería limpiarse Falla? ¿Cuál era su pecado?, se preguntan sus biógrafos. En primer lugar, de la masturbación. La represión exagerada que hizo de su sexualidad no le impidió recurrir a menudo a esa práctica, siempre con enorme culpa. García Lorca relata que una vez pidió audiencia con el obispo para pedirle permiso para practicarla (Valdivielso, 1992). Por otro lado, hay en su vida un nebuloso episodio de sífilis, supuestamente contraída en París tras una relación con una prostituta (Campodónico, 1959). Sin embargo, no hay en hospitales, clínicas ni en su vida posterior señal alguna de ello, por lo que la mayoría considera que tal asunto nunca existió y que lo que le sucedió a Falla fue más bien un episodio hipocondríaco de carácter delirante. Más aún, alguno de sus biógrafos mantiene que don Manuel murió virgen (Orozco, 1985). Sus cilicios, ayunos y mortificaciones, sus trances místicos abrazado al rosario y el crucifijo y sus oraciones de rodillas son descritos por todos ellos, que a la vez señalan cómo a lo largo del tiempo se fue agravando su enfermedad. Quienes vivían con él —su hermana, el servicio— tenían que soportar los problemas que el ruido9 le generaba, hasta el punto de ir en ocasiones al ayuntamiento a pedir que impidieran a los vecinos de su casa que pusieran música o tocaran algún instrumento; en una ocasión en que viajó a París, tuvo que cambiarse de hotel porque no soportaba a Turina, que de vez en cuando tocaba en su habitación. Era curioso también lo que le pasaba con las moscas: creía que dos no podían hacerle daño, pero si había alguna más tenía que matarlas enseguida, pues le transmitían infecciones (Valdivielso, 1992).

La música de Manuel de Falla, de claro estilo español muy alejado de los clichés habituales, fue estrenada en todo el mundo y consiguió reconocimiento internacional y aprecio por los más importantes músicos, artistas y escritores de la época. Vivió en Granada, Madrid, París y Argentina, y viajó por toda Europa. La influencia recíproca entre su obra y la de Debussy, Ravel y Stravinsky es una muestra del trabajo fructífero de aquellos años. El amor brujo, La vida breve, Noches en los jardines de España, El retablo de Maese Pedro o El sombrero de tres picos, en el que Picasso diseñó los trajes para los ballets rusos de Diáguilev, son, entre otras, obras que han perdurado a través de los años, como las Canciones populares que recopiló con García Lorca. Sin embargo, en las fotografías que se conservan de algunos de esos estrenos, se observa siempre su aspecto tenso y atormentado, muy distinto del de sus compañeros. Una de las mejores muestras de ello se ve en el retrato que le hizo el pintor Ignacio Zuloaga, cuya descripción ofrece Emilio García Gómez: «Sobre un cielo espectral, aborrascado, destaca su figura vestida de negro, pálido, duro, esquelético, cejijunto, como en trance, sin ninguna impresión de placidez» (López Sánchez, 2004).

Como decía, la enfermedad de Falla se fue agravando hasta el punto de verse afectado por una condición obsesiva incapacitante, la lentitud compulsiva primaria, que hace imposible la vida social, laboral y personal por la gran cantidad de tiempo que el paciente invierte en las tareas diarias (comer, asearse, vestirse…). En una ocasión, estando en Roma, una señora que patrocinaba importantes premios para músicos lo invitó a comer, pero él, que estaba obsesionado por la puntualidad, no pudo llegar antes de los postres, lo cual le perjudicó sobremanera. Incapaz de trabajar en la obra que consideraba fundamental entre las suyas, «La Atlántida», un homenaje a mosén Jacint Verdaguer, tuvo que dejarla inconclusa y solo se pudo acabar, años después de su muerte, cuando se hizo cargo de ella su alumno Ernesto Halffter. Parece que al menos en dos ocasiones Falla tuvo crisis alucinatorias (López Sánchez, 2004): la primera durante el «episodio de sífilis» que lo tuvo ingresado dos meses, y la segunda años más tarde.

En la personalidad, dura, implacable, religiosa, de don Manuel de Falla y su atormentada vida hubo un «drama oculto» (Valdivielso, 1992), al cual respondió con silencio. La culpa por su sexualidad, tan reprimida, determinó en buena parte sus problemas psíquicos.

4. Juan Ramón Jiménez y su cortejo

Tal vez sea esta la mejor manera de referirse a la hipocondría de Juan Ramón Jiménez, grandísimo poeta y experto en utilizar sus cuitas, auténticas y muy dolorosas, para relacionarse con el mundo. Durante toda su vida se supo rodear de un selecto cortejo de amigos, mujeres y profesionales que lo acompañaron en su dolor y lo ayudaron a no desprenderse nunca de él.

En la hipocondría de Juan Ramón Jiménez predominaron los componentes depresivos, a veces muy fuertes, que requirieron su ingreso en diversos hospitales de Madrid, Francia y Estados Unidos hasta en cinco ocasiones, la primera cuando tenía 19 años, a raíz de la muerte de su padre. Un año después volvió a estar ingresado en el Sanatorio del Rosario, en Madrid. En otro episodio de depresión fue atendido por tres de los principales doctores del país: Simarro, Sandoval y Achúcarro. Cuarenta años después fue ingresado de nuevo y entre esta fecha y el año 1951 pasó por distintos sanatorios de Estados Unidos. En 1954 tuvo una depresión grave que le impidió asistir a la ceremonia de entrega del Premio Nobel que le había sido concedido por toda su obra. Tres días después, murió su esposa, Zenobia de Camprubí.

Precisamente ella, refiriéndose a ese tiempo, escribe lo siguiente:

J.R. y yo hemos pasado, cada uno, por una fuerte crisis. Él de locura, lo mío cáncer. Pero creo que el sufrimiento por lo de él fue infinitamente mayor.

Zenobia de Camprubí, Diario.

Mujer muy inteligente y culta, escritora y traductora, colaboró activamente a fortalecer los miedos de su marido mediante prácticas que ella esperaba que lo ayudaran. Cuidar de él fue más importante que su propia carrera y su grave enfermedad.

Juan Ramón Jiménez tenía un miedo intenso a las enfermedades y a la muerte, y para esquivarlas desarrolló un conjunto de conductas costosas de realizar, para las que contó siempre con el apoyo de ella. Constantemente se mudaban de casa para vivir cada vez más cerca de un médico y también para escapar del ruido (estilo somático amplificador, probablemente) que le impedía trabajar. En la casa, Zenobia andaba de puntillas para no molestarle, llamaba frecuentemente a un médico y trataba de interrumpir la constante letanía de Juan Ramón sobre la muerte inmediata («Envuélveme con tu luz para que la muerte no me vea…», le decía). «Tanto esfuerzo para cosas que a la mayoría de la gente no le cuestan nada… No le quedan a una fuerzas para lo que debe hacer» (op. cit.). Muchos días Juan Ramón no se levantaba de la cama y si venían amigos a verle, ella organizaba con sumo cuidado las visitas y muchas veces los atendía, ante su negativa a hablar con ellos; todo, por supuesto, en voz muy baja.

Aunque el dolor de Juan Ramón resulta indudable, fue tan exagerada su presentación de él a los demás que consiguió un enorme refuerzo social por su comportamiento de enfermo. Además de su mujer, que renunció a sus intereses por los de él y descuidó su propia salud por preservar la suya, el cortejo que siguió a Juan Ramón fue impresionante y de muy alta calidad. Su primer ingreso en Francia lo consiguió gracias al trato de favor de su director, que le ofreció su propia casa. Allí vivió un idilio con la esposa de este, y con alguna de las sirvientas, de lo que luego se sintió arrepentido (Campoamor, 2001). Escritores, filósofos y poetas pasaron por la tertulia que organizó durante su estancia en el Sanatorio del Rosario, que dirigía desde la cama. Ortega, los hermanos Machado, Valle-Inclán, Cansinos Assens, los Martínez Sierra, Jacinto Benavente y la mayoría de sus colegas estuvieron allí y muchos escribieron algo sobre aquellas veladas. En ellas recibió además especiales atenciones de tres novicias a las que dedicó sus poemas, con alguna de las cuales vivió apasionados amores que acabaron expulsándola (a ella) del centro. Rafael Cansinos Assens describe así aquellas «romerías a Juan Ramón»:

Una habitación medianamente grande con ventanas al jardín, confortable como un cuarto de hotel caro… una mesa con libros y papeles… una chimenea francesa con retratos, flores y libros, algunos grabados en las paredes. Todo pulcro, elegante, correcto. Y en aquel marco de selección, el poeta, pulcro y correcto también, joven, fino, pálido, serio y triste…10.

Otros también aludieron a su vida melancólica. Rubén Darío, con quien el poeta mantenía buena relación, le escribió:

Jiménez, triste Jiménez, no llores.

El mundo es alegre,

la vida es hiriente11.

Pero sin duda su mayor apoyo, confidente y paño de lágrimas durante años fue el doctor Luis Simarro, excelente psiquiatra e impulsor de la psicología española, que atendió siempre sus demandas, razonables o no, trató de tranquilizarlo día tras día y lo llevó finalmente a vivir con él. Simarro le presentó a sus amigos, como Francisco Giner de los Ríos, que le pondría en contacto con la Institución Libre de Enseñanza, donde, entre otros muchos, conoció a Zenobia, a Sorolla o a Cossío, lo inició en la lectura de pensadores como Goethe, Schopenhauer, Kant, Nietzsche, Wundt, Voltaire o Spinoza y a su vez aprendió de sus enseñanzas poéticas. Intelectualmente fue un tiempo productivo para ambos. Pero el poco éxito de sus esfuerzos enseña claramente que no es ese el camino para tratar la hipocondría. Sin darse cuenta de que ella era el primer problema, Zenobia escribió años después en su diario: «Toda persona que viene simpatizando con ello le hace más daño que bien».

Zenobia y Juan Ramón murieron en San Juan de Puerto Rico. Por diferentes motivos, los últimos años que pasaron juntos fueron duros para ambos. Ella, en grave estado por un cáncer de ovarios, estaba muy preocupada por la depresión de él. Sufría tal tensión nerviosa que un día cuando él llegó a la biblioteca donde ella trabajaba, no lo reconoció.

Juan Ramón Jiménez nunca superó su muerte. Le sobrevivió dos difíciles años.

Si la obra de Falla se vio muy afectada por sus problemas, Juan Ramón Jiménez no dejó nunca de trabajar y su obra fue fecunda y de gran belleza. Su poesía, dedicada en más de una ocasión a «la inmensa minoría» tiene una importancia capital en la historia de nuestra literatura. Acogió con entusiasmo y generosidad a la generación de poetas a la que precedió y tuvo un papel valiente, coherente y digno en la Guerra Civil y el período inmediatamente posterior.

Juan Ramón Jiménez y Zenobia Camprubí el día de su boda. Casa-Museo Zenobia y Juan Ramón Jiménez (Moguer, Huelva). © E. Peñuela Py / Anaya

5 La hipocondría de don Manuel de Falla, así como la de Juan Ramón Jiménez, me fue dada a conocer hace algunos años por mi colega de la Universidad de Granada José María López Sánchez, a quien se lo agradezco desde aquí.

6 Al parecer, el desencadenante inmediato fue el contagio de cólera que sufrió una de sus tías.

7 Españoles de mi tiempo, Barcelona, Planeta, 1974.

8 Fundación Manuel de Falla, Granada.

9 En este y en el siguiente ejemplo se pone de relieve lo que antes hemos llamado «estilo somático amplificador».

10 La novela de un literato, vol. 1, Madrid, Alianza Editorial, 2005.

11 «Dos poemas inéditos de Rubén Darío», Revista conservadora de Pensamiento Centroamericano, volumen XXV, Managua, Nicaragua, 1971.

CAPÍTULO 6

EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE HIPOCONDRÍACO

1. El estado de la cuestión hasta los años 80

Hasta hace unos años, los autores coincidían en que la hipocondría tenía mal pronóstico, dada su pobre respuesta al tratamiento tanto psicológico como farmacológico (Barsky y Klerman, 1983; Baur, 1988). Además, era evidente que el hipocondríaco despertaba en los profesionales una profunda antipatía. Meister (1980) dedica un capítulo de su monografía a examinar cómo, a través de diversos documentos, conferencias y anécdotas, se trasluce el desconocimiento y el desdén de la clase médica ante estos pacientes, opinión compartida por otros (Kellner, 1986). En el siglo XVIII, el Tratado de las pasiones hipocondríaca e histérica, de Mandeville (1711), ofrece una insólita comprensión intuitiva de la psicopatología de la hipocondría, y en un pasaje muchas veces citado, el médico Filoperio y su paciente hipocondríaco, Misomedion, llegan a un acuerdo sobre la importancia para este de que aquel lo escuche con paciencia, sabiendo lo tedioso que puede llegar a ser. Bien es verdad que Filoperio le dice más adelante:

Respecto del pronóstico, si se consideran las causas fundamentales que han convenido en destrozar su Espíritu, la larga duración de su Mal y mi presentimiento, no hay que esperar una curación completa, entendiendo por ello que no vaya a haber nunca una recaída en ninguno de los síntomas que han llegado a serle habituales; tampoco su prístino vigor va a ser recuperado nunca…12.

En fechas más próximas, la impresión seguía siendo sombría. Todavía en los años 80, un estudio reveló que la mayoría de 143 psiquiatras consideraba que no había ningún tratamiento para los trastornos somatoformes (Andrews y otros, 1987). Las técnicas de psicoterapia tradicional no parecen ser de gran ayuda en estos casos, ni en general para los pacientes somatizadores, muy posiblemente debido a que la atención que demandan los signos corporales les impide centrarse en los procesos y conflictos intrapsíquicos, que en ese momento les interesan menos o no pueden aceptar (Kellner, 1986). La carencia de estudios controlados que muestren que el tratamiento farmacológico sea eficaz en la hipocondría primaria añadía más datos para el pesimismo (Kellner, 1986). En suma, hasta hace poco el panorama en el tratamiento de los pacientes hipocondríacos era tan sombrío que permitía que en algún texto de psiquiatría se afirmara que «lo mejor que se puede ofrecer a ciertos hipocondríacos —los que no aceptan psicoterapia— es apoyo en su condición de inválidos» (Freedman, Kaplan y Sadock, 1972, p. 367). También Strain (1986) afirma que la actitud médica debe ser «análoga a la de un padre que se ve obligado a tratar de forma razonable a un niño malhumorado, terco y provocador».

La situación ha cambiado mucho en los últimos veinte años.

1.1 Estudios no controlados sobre el tratamiento de la hipocondría

No todos los autores fueron tan pesimistas. Ladee (1966), Brown (1936), Kenyon (1964) o Pilowsky (1968) ofrecieron datos de cierta mejoría al menos en una parte de sus pacientes. Desgraciadamente, ni el tipo de análisis, ni el diseño, ni las medidas, ni los procedimientos empleados en esos estudios permiten sacar una conclusión más sólida y menos vaga que los informes subjetivos de los terapeutas.

Kellner (1985) analiza en detalle algunos trabajos incidentales sobre tratamientos psicológicos en trastornos funcionales y problemas hipocondríacos, algunos de los cuales merecen ser comentados. Tal es el caso de un curioso tratamiento realizado por Cooper y otros (1975) con pacientes veteranos con muchas quejas hipocondríacas, residentes en una institución. El grupo experimental fue sometido a deprivación sensorial durante dos horas y media, precedida y seguida de una entrevista terapéutica en la que se estructuraba el sentido de la experiencia y se reforzaban actitudes incompatibles con la pauta maladaptativa habitual del paciente. Cabe pensar que dicha experiencia supusiera, en realidad, una exposición forzada a sensaciones corporales diversas durante un tiempo razonablemente largo como para producir cierta extinción de la ansiedad. Aparte de los cambios subjetivos evaluados por el terapeuta, hubo una reducción llamativa en el número de consultas posteriores en el grupo experimental, no así en el control, que había recibido atención médica rutinaria. Los cambios se mantenían en un seguimiento realizado a los seis meses.

Otros dos estudios que se anticiparon a su época por sus ingredientes, fuertemente cognitivo-conductuales, fueron los realizados por Chappell y Stevenson (1936) y Chappell y otros (1936), ambos con pacientes psicosomáticos aquejados de úlcera péptica que tenían muchos temores hipocondríacos. Los elementos del tratamiento consistieron en un control de la preocupación hipocondríaca mediante entrenamiento para cambiar el pensamiento (generar detalles vividos de períodos satisfactorios de su vida y pensar en ellos sistemáticamente); entrenamiento con familiares y personas significativas para cambiar el tema de conversación cada vez que los pacientes se centraban en sus dolores; eliminación del esfuerzo y sustitución por sensación de competencia por realizar el tratamiento; explicación sobre la influencia del pensamiento en la actividad corporal, para hacerles lograr algún insight sobre cómo, en cierto modo, ellos eran responsables y artífices de su malestar; y apoyo, sugestión y refuerzo de los logros, junto con una enseñanza —no muy sistemática— a utilizar verbalizaciones encubiertas adecuadas («Me voy a poner bien», etc.).

El grupo experimental se reunía en sesiones diarias, hasta un total de seis semanas, y aunque todos comenzaron con una dieta controlada y medicación antiácida, hacia la mitad del tratamiento se les pasó a una dieta normal. Tanto en el postratamiento como en el seguimiento, a los tres años hubo diferencias espectaculares entre el grupo experimental y el control en índices objetivos de salud.

También de interés, aunque por diferente motivo, es el resultado negativo obtenido por Kellner y Sheffield (1971) con adultos hipocondríacos. Los pacientes estuvieron al principio en lista de espera y posteriormente recibieron una breve intervención que consistía en: a) examen médico completo, y b) explicación detenida de los resultados negativos obtenidos en las pruebas, seguida de una indicación sobre cómo pueden generarse síntomas somáticos en ausencia de patología orgánica. Esta intervención no añadió nada al ligero efecto terapéutico de esperar atención médica y saber que iban a ser recibidos, a pesar de lo cual Kellner siguió proponiendo un paquete de tratamiento basado en el razonamiento y la explicación que defendía la necesidad de repetir análisis y añadir algunos nuevos a los ya realizados cuando apareciera un nuevo síntoma (Kellner, 1983, 1986). Ingredientes importantes de este paquete son la aceptación «incondicional» del paciente y, en dosis elevadísimas y repetidas, tranquilización respecto de su estado físico. Este último aspecto responde al supuesto de que la tranquilización tiene un efecto acumulativo, en la línea comentada por Starčević (1991, 2001) y propugna atender de inmediato al paciente cada vez que le asalte un temor diferente y preocupante acerca de su salud. De estos ingredientes iniciales, Kellner realizó otras intervenciones tales como proporcionar información sobre las causas de los dolores y quejas y sobre algunos principios psicológicos, como el efecto de la atención selectiva, la necesidad de desaprender a base de práctica las pautas de autoobservación adquiridas y utilizar algunos ejercicios cognitivos de sugestión, verbalización adecuada y entrenamiento a cambiar las rumiaciones por pensamientos más placenteros. No da un protocolo sistemático sobre cómo proceder, y el único estudio resultado de este paquete, realizado con 36 pacientes (Kellner, 1983), no utilizó ningún diseño controlado. Se informa de que al terminar el tratamiento, que tuvo una duración media de cinco meses, el 64% de los pacientes se consideraron mejorados o completamente recuperados en diversos parámetros específicos de la hipocondría, y generales. Los datos de seguimiento, tanto al año como a los dos años, mostraron un mantenimiento de las mejoras. Esa forma de terapia ha sido después utilizada por G. Fava (véase más adelante).

Las conclusiones que se pueden extraer de este estudio no son del todo positivas, pero sirven al menos para mantener ciertas expectativas, pues el hecho de que un autor dedicado a este problema durante años tuviera la impresión clínica de que el paciente hipocondríaco no debe plantear más dificultades que otro tipo de pacientes, supone un cambio en el estado de cosas. La cuestión es hasta qué punto la enorme atención que recibe el paciente por sus quejas físicas es un factor activo y necesario en el tratamiento, o más bien un elemento que retarda y confunde los posibles efectos de otros ingredientes (como el tratamiento cognitivo, la información nueva). Hay razones teóricas y empíricas que recomiendan seriamente desaconsejar dicha atención. La realización repetida de exámenes y pruebas, además, puede constituir en sí misma una agresión para el paciente que debe, en lo posible, ser evitada. Finalmente, hay que añadir que la mayoría de los pacientes de este estudio recibió adicionalmente medicación ansiolítica, por lo cual no es posible saber a qué se debieron los cambios.

Se puede concluir este primer bloque de estudios no controlados (1986) con la indicación de Kellner (1986): «aproximadamente el 50% de los pacientes se recuperan o mejoran hasta el punto de dejar de creer que tienen una enfermedad física, y mejora también su rendimiento social y laboral» (p. 291). Al menos, de ello se desprende que la insolidaria recomendación de Álvarez (1944): «El médico debe echar del despacho cuanto antes al hipocondríaco, ya que el tiempo que le dedica no lo va a utilizar para nada bueno» (citado en Kellner, 1986, p. 289) no parece justificada.

1.2 El tratamiento de la fobia a la enfermedad

Aunque la distinción entre fobia a la enfermedad e hipocondría no aparece clara en la bibliografía, hay algunos estudios de personas con grandes temores por su salud que no muestran muchos síntomas somáticos, cuyo tratamiento se ha presentado como un ejemplo de intervenciones en fobias. Así, pueden citarse algunos resultados positivos realizados con casos individuales, como los de Kumar y Wilkinson (1971), que trataron eficazmente a tres pacientes en solo cinco sesiones con una combinación de parada de pensamiento y relajación, manteniéndose lo logrado en un seguimiento de un año; el de Floru (1973), que trató con éxito a tres pacientes con desensibilización sistemática, y el de O’Donnell (1978), que en tres sesiones de inundación imaginada e hipnosis eliminó el temor mórbido de una paciente a padecer un tumor cerebral, sin que reapareciera en el seguimiento realizado al año. En un estudio de un caso, Williamson (1984) hizo uso del principio de Premack con una paciente internada en un geriátrico y logró en pocas sesiones que diera las respuestas alternativas de relajación e interacción social a la reacción más probable, verbalizar sus quejas.

Especial mención merece el trabajo citado de Warwick y Marks (1988), que en un estudio piloto no controlado mostraba cómo el tratamiento conductual puede ser una alternativa para la fobia a la enfermedad e hipocondría. Diecisiete pacientes con una duración media de seis años con el problema fueron tratados durante siete sesiones (entre dos y dieciséis) y una «dedicación» media del terapeuta de once horas, con exposición imaginada e in vivo a estímulos relacionados con los temores, saciación y prevención de respuesta. Para asegurar esta última, se llevaron a cabo representaciones de roles con los familiares para que respondieran adecuadamente cuando el paciente preguntaba algo relacionado con un temor a la salud (por ejemplo, a la pregunta: «¿Crees que este lunar tiene aspecto de cáncer?», se contestaba: «Las instrucciones del hospital son que no conteste a estas preguntas»).

Los resultados revelaron una mejora significativa (p < 0,05) en la fobia a la enfermedad y en la repercusión que ella tenía en diversas áreas, según una sencilla evaluación de los propios pacientes en una escala de 0 a 8. Se dio igualmente una mejora (p < 0,05) en las puntuaciones del cuestionario de miedos (Marks y Mathews, 1979). Estos datos mostraron la necesidad de realizar estudios más rigurosos y con datos de seguimiento para confirmar la utilidad de este enfoque.

En seis estudios de caso único, Visser y Bouman (1992) ofrecieron un apoyo adicional a esta forma de terapia, al encontrar en cuatro de ellos una mejora significativa (seguimiento de tres meses). En tres de los seis se siguió el procedimiento de Warwick y Marks, utilizándose en los otros una intervención cognitivo-conductual. Aunque ambas fueron eficaces, los datos sugieren la primacía de la primera forma de tratamiento.

Para tratar formas específicas de fobia a la enfermedad, como la «cardiofobia», ha habido algunas sugerencias sistemáticas (véase Eifert, 1992). Fiegenbaum (1986) presentó datos muy positivos tras haber tratado a 33 pacientes con intensa exposición in vivo en el medio natural a las sensaciones más temidas. El tratamiento, de 20 horas de duración, incluía una preparación previa de tipo educativo y exigía un compromiso muy formal por parte del paciente. Los resultados se mantenían en un seguimiento de tres años.

Por último, a mediados de los 80 se presentaron abundantes informes sobre el miedo al sida (Harowski, 1987; Schwartz, 1983; Valdiserri, 1986). Tanto desde el punto de vista teórico como terapéutico, el miedo al sida debe ser considerado como cualquier otra forma de fobia a la enfermedad. Sin embargo, al tratarse de un problema desconocido hasta entonces, se insistía más en los aspectos educativos y en deshacer posibles malentendidos, ofreciendo información correcta sobre el trastorno. Algunas cuestiones muy relevantes para el manejo de este problema han sido discutidas por Bor y cols. (1989): por ejemplo, la conveniencia de realizar o no la prueba diagnóstica, o las cuestiones de confidencialidad. Algunos autores han señalado que la necesidad de tomar precauciones en caso de que haya posibilidad de entrar en contacto con el virus, como sucede en algunas profesiones médicas, puede ser responsable de la escasa eficacia ocasional que inicialmente tuvo el tratamiento conductual (véase Bruce y Stevens, 1992).

1.3 Tres programas sistemáticos

Al final de los años 80 y principios de los 90, ya se pueden encontrar programas sistemáticos que ofrecen guías para los terapeutas y permiten ser evaluados mediante investigación controlada.

House (1989)

Presentó un conjunto de procedimientos para la evaluación y el tratamiento de la hipocondría. Respecto de la evaluación, recoge información cuidadosa de los problemas somáticos, las actitudes del paciente ante la atención médica recibida y los reconocimientos físicos, en función de la cual establece un acuerdo con el paciente para que, de momento, no vaya a realizar ninguna prueba más. Respecto del tratamiento psicológico, utiliza una aplicación de los principios de la terapia cognitivo-conductual centrada en la explicación psicofisiológica de los síntomas. Para ello procede a identificar los errores, supuestos o creencias vagas sobre los síntomas físicos y sus orígenes, a la confrontación de esos errores y la reatribución de la experiencia corporal percibida por el paciente, en un avance de lo que serían más tarde los entrenamientos psicoeducativos. Para la mayoría, la duración de esta intervención tuvo una media de diez horas. Los casos más extremos, generalmente pacientes con problemas graves de depresión, fueron internados. A pesar de la orientación cognitivo-conductual del enfoque, no hizo uso de dos de las estrategias características de este, como los registros estructurados y las «tareas» entre sesiones, por lo que el tratamiento, propiamente, puede calificarse de educativo y reatribucional.

Al finalizar el tratamiento, el 82% de los sujetos tratados, frente al 17% de los no tratados, experimentó cierta o notable mejoría, especialmente en el grado de malestar general, preocupación física y funcionamiento social (el 85% de los tratados consideraban muy buena su vida social tras el tratamiento, mientras que el 43% lo hacía antes de este). Sin embargo, aunque los síntomas físicos mismos mejoraron algo, no hubo diferencias en este parámetro entre los sujetos tratados y los no tratados.

Warwick y Salkovskis (1989, 1990); Warwick (1989)

A estos autores se debe el mérito de haber llamado la atención acerca del problema de la hipocondría y haberlo formulado en un marco cognitivo-conductual que permite hacer una evaluación de la que se desprende un tratamiento sistemático. Los supuestos de que parte el modelo cognitivo conductual se señalaron en el capítulo 2. De acuerdo con ellos, los rasgos más notables del tratamiento son:

—Una parte clave de la intervención es enseñar al paciente a formular su problema de acuerdo con el modelo propuesto. Esto significa que el estilo del terapeuta debe insistir en cuestionar la visión del paciente, no en desafiarla al estilo de Ellis. La idea es seducir al paciente para que se permita utilizar el análisis del terapeuta como una hipótesis de trabajo que solo puede verse confirmada mediante la acumulación de resultados experimentales. Por tanto, el terapeuta ni rechaza ni acepta la posibilidad de que el paciente tenga una grave enfermedad —y, naturalmente, no entra a realizar más exploraciones—; considera la alternativa de que sus molestias puedan ser resultado de la ansiedad y lo anima a poner esto a prueba. Evidentemente, esta parte del tratamiento no solo ofrece una información nueva importante para el paciente, sino que le sirve como un potente motivador para empezar a cambiar.

—El paciente debe proceder a identificar sus creencias peculiares y pensamientos automáticos sobre la enfermedad y la salud. El terapeuta va sugiriendo posibles alternativas a sus explicaciones —por ejemplo, tensión en vez de cáncer; cansancio debido al exceso de trabajo en vez de anemia, etc.—. La orientación que fundamenta este tratamiento insiste en que el paciente está preocupado no por los síntomas mismos, sino por sus propios pensamientos con respecto a ellos. Una aguda observación de los autores añade que hablar de los achaques impide que el paciente se zambulla a fondo en los terribles pensamientos que alberga de ellos. Por ello, la inmersión en lo más extremo de estos pensamientos —exposición forzada— consigue aliviar el temor —por ejemplo: «¿Cuál sería el final a que le podría conducir ese síntoma? ¿A un cáncer incurable, a un desahucio, a un sida terminal? Trate de imaginárselo».

La identificación de los pensamientos automáticos es más fácil de conseguir haciendo que el paciente se observe a sí mismo en una sesión anterior —vídeo, cinta magnetofónica—. Una vez practicada la identificación de pensamientos disfuncionales y generadas posibles alternativas, el paciente evalúa la credibilidad que le ofrecen ambas en una escala de 0 (ninguna) a 100 (certeza absoluta). Poco a poco, y sin violencia, se va produciendo una reatribución.

—Es necesario asimismo abordar directamente las conductas que puede estar realizando el paciente y que le impiden resolver el problema. La retirada de la atención, tranquilización y apoyo por estar enfermo son partes fundamentales del tratamiento. Junto con la propuesta, se ofrecen datos de casos individuales que permiten considerarla prometedora.

Barsky y cols. (Barsky, Geringer y Wool, 1988)

La propuesta de estos autores es consistente con su análisis (véanse apartados 2.1 y 2.2, pp. 57 y 59) de que lo más característico de la hipocondría son los déficits cognitivo-perceptivos que dan lugar a un esquema cognitivo que se autoperpetúa y autovalida; todos los demás rasgos se consideran consecuencias de aquellos. Por tanto, se propone un tratamiento grupal breve (6-8 pacientes que se reúnen una vez por semana durante mes y medio) que, con el fin de reducir la conocida resistencia de estos pacientes, se presenta como un curso sobre percepción de síntomas físicos que se recomienda realizar en contextos médicos, más que en centros de salud mental. El estilo del terapeuta es activo y didáctico y se centra en el «aquí» y «ahora». El «curso» explica los factores que pueden amplificar/atenuar los síntomas: 1) la atención y relajación; 2) los pensamientos y la atribución de los síntomas; 3) el contexto situacional; 4) el estado de ánimo.

1) Atención y relajación. Se explica al grupo que conceder atención a los síntomas produce una amplificación de estos y acaba generando una hipervigilancia somática. Se ponen abundantes ejemplos de investigaciones que justifican esta afirmación y se pide a los pacientes que añadan sus propias observaciones de la vida cotidiana —por ejemplo, en el intermedio en los conciertos, basta con que alguien tosa para que se genere un conjunto de toses posteriores—. Frente a esto, se ponen ejemplos de cómo la distracción contrarresta el efecto del dolor —por ejemplo, en un parto—. Esta parte culmina en la realización de ejercicios de relajación progresiva, respiración e imaginación visual; con ello se dirige al paciente a prestar atención a sensaciones benignas, ignorando las más llamativas y dañinas. Se realizan también ejercicios de yoga y se les exhorta a practicar todo ello entre sesiones.

2) Pensamientos y reatribución. Aquí se informa de dos nociones relevantes para las sensaciones físicas: el aparato perceptivo y el estrés. Respecto del primero, se pide a los pacientes que piensen en su sistema nervioso como un amplificador muy sensible hasta el punto de que cualquier ruido o signo que perciba se haga molesto. También se ponen ejemplos de cómo la interpretación que se haga de dicha sensación la incrementará —por ejemplo, «tengo una enfermedad grave»— o la reducirá —«he debido de comer demasiado».

Con respecto al estrés, se enseñan las manifestaciones somáticas que conlleva y sus efectos sobre el sistema inmune y se pide a los participantes que discutan entre ellos cuáles son las fuentes de estrés en su vida, y cómo se sienten respecto de su capacidad de sobrellevarlas.

3) El contexto situacional. La idea más importante de este apartado recalca que el contexto que el hipocondríaco ha creado alrededor de sus dolores le impide deshacerse de ellos. La creencia de que uno tiene una enfermedad que debe descubrirse permite al paciente escapar momentáneamente al dolor y no le deja aprender que es pasajero o, en su caso, que debe tratar de vivir con él lo mejor posible.

4) El papel del estado de ánimo. Se enseña cómo los estados negativos, en especial la depresión, hacen más probable la percepción de síntomas físicos, pidiendo a los asistentes que analicen los estados emocionales que empeoran sus síntomas. Según los autores, lo más llamativo de su experiencia en estos grupos es «la incapacidad del hipocondríaco de gratificar sus propias necesidades, especialmente las de dependencia». Como consecuencia de la discusión en grupo, muchas personas deciden hacer cambios en su vida diaria con el fin de mejorar esos déficits.

A pesar del interés del programa, el grupo de Barsky no lo sometió a estudio empírico hasta muchos años más tarde (Barsky y Ahern, 2004).

2. Estudios controlados sobre el tratamiento de la hipocondría

A partir de los anteriores trabajos se suceden las publicaciones que ponen a prueba la utilidad de la terapia cognitivo-conductual, si bien al principio suelen ser estudios de casos individuales o con pocos sujetos. En 1991, Stern y Fernández habían descrito el que fue el primer intento de tratamiento grupal, que se aplicó a seis hipocondríacos que durante nueve sesiones recibieron información relevante para su problema, que mejoró al finalizar el tratamiento. No se utilizó ningún grupo control.

Visser y Bouman (1992) compararon terapia cognitiva y conductual con 6 pacientes con diagnóstico DSM, tres de los cuales iniciaron el tratamiento con cinco sesiones de terapia cognitiva (identificación de pensamientos catastróficos sobre salud, discusión socrática de los mismos, formulación de explicaciones alternativas y desarrollo de pensamientos no catastróficos) seguidas de otras cinco con exposición in vivo más prevención de respuesta; los otros tres siguieron el orden inverso. De los cinco que completaron el tratamiento, cuatro obtuvieron mejoras significativas, y uno no mejoró con ninguna terapia. Aunque ambas fueron eficaces, y los resultados se mantuvieron a los tres meses, la terapia conductual fue ligeramente superior a la cognitiva. En 1995, Speckens et al. comprobaron que la terapia cognitiva era muy aceptable para la mayoría de los pacientes que acudían a una clínica médica por síntomas físicos inexplicables. La terapia cognitivo-conductual fue superior a un tratamiento médico «optimizado» que incorporaba entrenamiento para identificar problemas psiquiátricos. La reducción de los problemas físicos fue superior en los que aceptaron el tratamiento que en los que lo rehusaron.

No será hasta 1996, con todo, cuando aparezcan los dos primeros trabajos que muestren que el tratamiento cognitivo-conductual ofrece resultados superiores a los de un grupo control. Nuestro propio equipo (Avia et al., 1996) llevó a cabo un programa de tratamiento educativo grupal en seis sesiones semanales con 14 pacientes, basado en la propuesta de Barsky, Geringer y Wool (1988), que incluía abundantes demostraciones y ejercicios prácticos (véase Avia, et al., 1997) y que mostró resultados muy prometedores al final del tratamiento y en el seguimiento de un año frente a un grupo de lista de espera. Al finalizar el tratamiento, los pacientes sabían que sus sensaciones físicas se podían deber a enfermedad —una posibilidad siempre—, pero también a tensiones musculares, malos hábitos respiratorios, estrés, ánimo decaído, amplificación debida por atención excesiva o por explicaciones alarmistas. Sabían también que su malestar podría ser una reacción normal a un entorno difícil que ellos mismos podrían estar complicando, y que a veces no se encuentran explicaciones convincentes de las molestias. En la última sesión se les exhortaba a que tolerasen sus sensaciones, sin evitarlas. Los pacientes tratados redujeron actitudes hipocondríacas, creencias disfuncionales y síntomas somáticos y mejoraron también el estado de ánimo y otros temores. Una limitación del estudio fue que solo la mitad de los participantes reunía requisitos DSM de hipocondría, siendo el resto una muestra subclínica.

Más o menos en la misma fecha, Warwick y otros (1996) compararon la eficacia de la terapia cognitivo-conductual, que tuvo una duración de cuatro meses en dieciséis sesiones individuales, con un grupo de lista de espera. Se trató a 32 pacientes y la terapia fue superior al no tratamiento para reducir la ansiedad por la salud, la necesidad de tranquilización y la frecuencia de conductas de verificación. Todos los pacientes reunían criterios DSM-IV, pero las medidas de resultado se basaron en escalas subjetivas y análogos visuales y la duración del seguimiento fue breve (tres meses).

La utilización, en estos dos primeros estudios, de grupos de control sin tratamiento dejaba abierta la posibilidad de que otras formas de terapia hubieran podido producir efectos semejantes. Efectivamente, un estudio posterior del segundo equipo (Clark y otros, 1998) puso de manifiesto que la terapia cognitivo-conductual fue eficaz en la mejora de las variables relevantes, pero casi en la misma medida que un tratamiento de manejo del estrés, en principio pensado como grupo control. Un estudio posterior con entrenamiento psicoeducativo (Buwalda, Bouman y Van Duijin, 2006) obtuvo un resultado similar, como veremos.

Durante los años siguientes se suceden publicaciones que examinan la eficacia de distintas formas de terapia cognitiva. Papageorgiou y Wells (1998) presentan tres estudios de casos que mediante un diseño A-B-A evalúan los efectos de un entrenamiento atencional dirigido a reducir el foco centrado en el yo. Los tres pacientes, con diagnóstico DSM-IV y edad igual o superior a 65 años, mostraron reducciones sustanciales en todas las medidas de hipocondría, que se mantuvieron a los seis meses. Más adelante, Bailey y Wells (2014) aplicaron, con buen resultado, su Terapia metacognitiva a cuatro pacientes con diagnóstico DSM-IV utilizando un diseño A-B de caso único. En distintos estudios, el grupo holandés (Bouman y Visser, 1998; Visser y Bouman, 2001) ha vuelto a comparar los procedimientos de exposición y prevención de respuesta con una terapia cognitiva «pura» que discute y rebate las creencias disfuncionales sobre salud del paciente sin incluir experimentos conductuales. El primer estudio, con 17 pacientes, no encontró diferencias entre los dos tratamientos, cuyos efectos se mantuvieron en el seguimiento de un mes. En el estudio posterior, ambas condiciones fueron igualmente eficaces de nuevo para reducir la ansiedad y las actitudes y conductas hipocondríacas de un grupo de 78 pacientes con diagnóstico DSM-IV, frente a un grupo de lista de espera. La única diferencia obtenida, la superioridad en la reducción de la depresión del grupo de terapia cognitiva, desapareció a los siete meses de seguimiento. Notable en este estudio fue la alta tasa de abandonos (28%).

Posteriormente, Weck y su grupo (2015), con 73 pacientes con diagnóstico DSM-IV, encontraron que la terapia de exposición, que no utilizó ningún elemento cognitivo explícito, fue tan eficaz como la terapia cognitivo-conductual para conseguir un cambio en las evaluaciones disfuncionales de los síntomas somáticos, y ambas mostraron el mismo efecto en comparación con pacientes en lista de espera. Los pacientes recibieron una de las dos formas de terapia en un período de 12 sesiones. En nuestro país, Martínez y Botella (2005) aplicaron con éxito la terapia cognitivo-conductual diseñada por el grupo de Salkovskis con 12 pacientes con diagnóstico de hipocondría.

Otros estudios examinan, en distintos formatos, la eficacia del tratamiento psicoeducativo. Bouman (2002) aplica en siete sesiones un tratamiento grupal semejante al de Avia y cols. (1996) con 27 pacientes con diagnóstico DSM-IV. El trabajo resulta útil a 21 de ellos, que reducen las medidas de hipocondría y depresión, manteniéndose los logros a los seis meses. Buwalda, Bouman y Van Duijin (2006) comparan, con 48 pacientes, dicho entrenamiento con otro de resolución de problemas en el que se enseña a identificarlos, establecer metas realistas, generar soluciones, y llevar todo ello a la práctica. Frente a lo que cabría esperar, ambos resultan igualmente eficaces para reducir las principales medidas del trastorno hipocondríaco y para otras variables afectivas y relacionadas con la vida diaria. Hubo gran variación en la respuesta de los pacientes, y el efecto logrado disminuyó de forma significativa a lo largo del tiempo.

Finalmente, el grupo de Barsky (Barsky y Ahern, 2004) presentó los resultados del entrenamiento psicoeducativo, generado años antes, que se aplicó en formato individual a un número muy elevado de pacientes (N=107) en un contexto médico. La terapia, distribuida en seis sesiones de noventa minutos, se comparó con un grupo que recibía la atención médica habitual. Al año de terminarlo, los pacientes tratados con entrenamiento educativo habían reducido significativamente la ansiedad, las creencias y actitudes hipocondríacas y habían mejorado su funcionamiento social. Por desgracia, el efecto de esta intervención no puede ser aislado ya que, en apoyo del tratamiento, los autores enviaron una carta al médico responsable de atención primaria, que pudo haber producido algún efecto adicional. La carta incluía importantes sugerencias (que considerara como meta mejorar el manejo de los síntomas somáticos del paciente, más que eliminarlos —care más que cure—, que programara citas regulares con él para desvincularlas de su estado, que no lo tranquilizara y que fuera conservador en diagnóstico y tratamiento). Como se ha señalado (Trief, 2004), esta carta tenía elementos terapéuticos, y cartas así han sido útiles en intervenciones previas (Rost, Kashner y Smith, 1994; Smith, Rost y Kashner, 1995), por lo que los médicos que ofrecían la atención habitual, que servían como control, deberían haberla recibido también. Además, hasta un 30% de quienes reunían los criterios de admisión rechazaron participar en el estudio, y el tratamiento, según los autores, no fue muy atractivo para los pacientes.

Una forma de psicoeducación, con otros componentes derivados de los puntos de vista de R. Kellner, es la llamada «Terapia explicativa» que incluye también tranquilización constante, repetidos exámenes médicos y tranquilizantes, si son necesarios. Fava y colaboradores (2000) han presentado resultados que indican cierta eficacia del procedimiento.

Weck y otros (2015) han examinado la eficacia de una terapia mixta, individual y de grupo, con 80 pacientes hipocondríacos según el DSM-IV. Tras catorce sesiones, seis individuales y ocho de grupo, hubo una reducción en todas las medidas de hipocondría, tanto al postratamiento como en el seguimiento, ambas con efectos grandes, y una reducción general en otras medidas de psicopatología y en síntomas somáticos, con efectos medios o pequeños. No utilizaron ningún grupo control.

Una investigación notable por haber aplicado terapia cognitivo-conductual en un contexto médico, en este caso una clínica genitourinaria, es la de Seivewright et al. (2008) en la que 23 pacientes recibieron tratamiento individual con una duración media de cuatro sesiones a lo largo de quince semanas. Un grupo control equivalente recibió la habitual atención médica. La terapia cognitivo-conductual produjo una mejora mayor tanto en las medidas primarias de ansiedad por la salud como en depresión y ansiedad general, ganancias que se mantuvieron en los seguimientos. Hubo, además, una reducción significativa en las visitas médicas. Y notable, en otro sentido, es la investigación de Bourgault-Fagnou y Hadjistavropaulos (2013), que aplicaron dos formas de terapia cognitivo-conductual a un amplio grupo de ancianos con formas subclínicas de ansiedad por la salud. Ambas fueron efectivas en comparación con un grupo de lista de espera.

La comparación de la terapia cognitiva con otras formas de terapia ha sido objeto de varias publicaciones. Un estudio importante, dada la ausencia de comparaciones entre el tratamiento psicológico y farmacológico, fue el realizado por Greeven et al. (2007), que utilizó un diseño de doble ciego para comparar la terapia cognitivo-conductual, en la línea descrita por Visser y Bouman, con la administración de paroxetina o placebo a 112 sujetos hipocondríacos según el DSM-IV. El fármaco se administró según una dosis inicial de 10 mg diarios, que se incrementó paulatinamente hasta los 60 mg. Ambas terapias fueron superiores al placebo y no mostraron diferencias entre ellas. A pesar del interés de este estudio, hay que señalar que solo se utilizó una variable para evaluar el resultado, las puntuaciones en el Whiteley Index, y que no explicó en qué consistió el placebo (suponemos que en una sustancia no activa, no en un tratamiento psicológico).

Estudios controlados posteriores confirman que fluoxetina y paroxetina son el tratamiento de elección en la terapia farmacológica de la hipocondría; es de resaltar, sin embargo, que los pacientes, en general, prefieren el tratamiento psicológico (Walker et al., 1999) y no se sabe si las mejoras inducidas por el fármaco persisten una vez que se deja de tomar (Barsky, 1996; Taylor y Asmundson, 2004).

En un estudio llevado a cabo en Dinamarca en el que participaron 72 pacientes, Sorensen et al. (2011) compararon la terapia cognitivo-conductual, una forma breve de psicoterapia psicoanalítica, y un grupo de lista de espera. La primera se llevó a cabo en dieciséis sesiones, ocho individuales y ocho de grupo, que incluyeron técnicas de mindfulness13. La terapia psicodinámica se realizó igualmente en dieciséis sesiones, en este caso individuales, con un enfoque relacional basado en las interacciones interpersonales del paciente. El grupo de terapia cognitivo-conductual fue superior al de lista de espera en todas las medidas, y superó al de terapia psicoanalítica en la medida específica de ansiedad por la salud. Este último no se diferenció del de lista de espera en ninguna variable. La pauta de estas diferencias, obtenidas a los seis meses de terminado el tratamiento, se mantenía, aunque debilitada, al año.

Eilenberg y otros (2016) han presentado el primer estudio controlado de Terapia de Aceptación y Compromiso con 126 pacientes con ansiedad grave por la salud. El tratamiento, que se aplicó en grupos durante tres horas a lo largo de nueve semanas, logró una mejora significativa en la preocupación por la salud según el Whiteley Index, mantenida a los diez meses de seguimiento, en el que la cuarta parte del grupo ya no cumplía los requisitos diagnósticos. El trabajo incluyó un control en lista de espera.

El creciente número de datos empíricos sobre los resultados del tratamiento ha permitido la publicación de estudios metaanalíticos que examinan en detalle su eficacia (Taylor y Asmundson, 2004; Thomson y Page, 2007; Olatunji et al., 2014; véase también el análisis «narrativo» de Bouman, 2014). Los dos primeros, aunque ofrecen resultados claros sobre la utilidad de la terapia cognitivo-conductual, incluyen un número pequeño de estudios, ocho y seis respectivamente. El análisis más completo hasta el momento es el de Olatunji et al. (2014) en el que se consideran trece estudios con un respetable número de 1.081 pacientes. En él se concluye que el tratamiento cognitivo-conductual es eficaz no solo para reducir síntomas específicos del trastorno hipocondríaco, sino también otros más generales. La terapia cognitivo-conductual supera a los controles en las medidas primarias de resultado tanto al finalizar el tratamiento, donde se obtiene un efecto grande, como en el seguimiento, con un efecto mediano o pequeño, y lo mismo se observa respecto de la depresión en ambos momentos temporales. El trabajo arroja luz, además, sobre algunas variables moduladoras del resultado de esta terapia, que parece ser mejor cuanto más grave es la condición hipocondríaca, y peor cuando la condición depresiva es más grave. A más sesiones, mejor resultado terapéutico y mayor superioridad de la terapia cognitiva cuando se compara con un grupo de lista de espera que con cualquier otra forma de terapia.

Todos estos datos revelan que el panorama del tratamiento de la hipocondría ha cambiado enormemente en los últimos años. Las orientaciones conductual, cognitiva y cognitivo-conductual han mostrado ser, en general, igualmente eficaces en reducir las principales medidas del trastorno, de modo que puede dejarse a terapeuta y paciente la elección de una de ellas, según las características del caso y sus propias preferencias. Varios procedimientos estructurados comparten la capacidad de romper el círculo vicioso en que consiste la hipocondría. Si entendemos el síndrome como un conjunto de pensamientos-emociones-conductas alteradas que tienen importantes consecuencias para el paciente y otros, podemos verlo como una cadena en la que son posibles diferentes intervenciones. Estrategias específicas, aunque se centren en aspectos muy concretos (activación fisiológica, distorsiones cognitivas, alteración emocional, funcionamiento social), pueden modificar la cadena como un todo. El tratamiento psicoeducativo, la prevención de respuesta y la terapia de reatribución, por ejemplo, afectan a diferentes puntos de la cadena de conductas que lleva a un hipocondríaco a acudir a la sala de urgencias de un hospital, pero los tres tienen en común su capacidad de alterar la cadena y hacer menos probable esa conducta. Estrategias validadas de terapia, pero no específicas de este problema, como el manejo de estrés y la resolución de problemas, han sido tan útiles como las terapias diseñadas especialmente para estos casos, lo que pone de relieve que en la medida en que el paciente reciba ayuda en alguna área que sea relevante para la hipocondría y él lo perciba así, le conceda credibilidad y genere en él expectativas de éxito, el procedimiento será terapéutico. El hecho de que otras formas de terapia, como la psicoanalítica o la de aceptación y compromiso, ofrezcan resultados prometedores no hace sino confirmar lo encontrado en muchos otros trastornos que sugieren el peso de factores inespecíficos o de interacción paciente/terapeuta en el resultado del tratamiento. El entrenamiento educativo en grupo, si se hace de forma rigurosa, puede ser una buena alternativa para grupos con ansiedad subclínica, y algunas variables que no habían sido incluidas en los análisis de resultado han empezado a mostrar su importancia, como la competencia percibida en el terapeuta y la alianza terapéutica, que juntas pueden explicar hasta el 6% de la varianza del resultado del tratamiento (Weck, Richtberg y otros, 2015).

Una interesante aplicación de la terapia de la hipocondría ha sido realizada a través de Internet (Hedman et al., 2011, 2014). En el estudio más reciente y completo, se aplicó a 79 pacientes, en doce sesiones, un tratamiento de terapia cognitivo-conductual o de manejo del estrés. En el primero se dedicaron las primeras sesiones a introducir una serie de procesos (prevención de respuesta, exposición interoceptiva, exposición a estímulos provocadores de ansiedad y a pensamientos sobre enfermedades), siempre acompañados de un entrenamiento en mindfulness, y las siguientes se centraron en exposición y prevención de respuesta. El manejo de estrés se basó en relajación aplicada y en estrategias de programación de actividades, resolución de problemas, aserción o recuperación de actividades abandonadas. Ambas terapias consiguieron reducir la ansiedad por la salud, aunque el tratamiento cognitivo mostró una mejora significativamente mayor.

Algunos resultados curiosos de la investigación reciente son que la terapia cognitivo conductual parece ser de más utilidad en pacientes con rasgos moderados de personalidad dependiente (Tyrer y otros, 2016), quizá por su mayor adherencia al tratamiento, y que los pacientes tratados por enfermeras obtienen resultados mejores y hasta dos veces mayores que los tratados por psicólogos (Tyrer et al., 2015), lo que seguramente tuvo que ver con el contexto médico en el que se realizó la investigación. Por otro lado, las ganancias rápidas, esto es, mejoras amplias y estables que suceden entre dos sesiones consecutivas de tratamiento, predicen un mejor resultado del tratamiento cognitivo-conductual a través de Internet (Hedman y otros, 2014). Los predictores del resultado en este tipo de terapia son semejantes a los encontrados en terapia presencial, y ninguna variable demográfica tiene relación con el resultado del tratamiento, mientras que sí lo tiene la adherencia a él del paciente (Hedman y otros, 2013).

Se han publicado también varios estudios que han evaluado la relación coste-beneficio en la aplicación de terapia cognitivo-conductual. Hedman y otros (2010), tras comparar las mejoras logradas y la reducción en el uso de servicios médicos, no dudan sobre el balance positivo. Estudios posteriores, cada vez más sofisticados, han comprobado que el entrenamiento grupal, en comparación con un grupo de lista de espera, es muy recomendable para tratar a pacientes con síntomas físicos no explicados. A los cuatro años de finalizado el tratamiento, el grupo de terapia cognitiva mostraba mejor calidad de vida relacionada con salud y menores costes sociales (Visser y otros, 2015). Una buena relación coste/beneficio se ha encontrado también cuando el grupo control ha sido de entrenamiento en manejo del estrés (Görling y Ronnheden, 2013) o el tipo de atención habitual en las clínicas médicas (Tyrer, Cooper y otros, 2014).

En un par de estudios (Avia y cols., 1996; Hedman y cols., 2014) se han detectado cambios en la personalidad relacionados con la terapia. En nuestro estudio observamos un inesperado incremento en extraversión, medida con el NEO-PI y también en uno de sus componentes, la calidez, ambos significativos al final del tratamiento y en el seguimiento, en los pacientes que recibieron el entrenamiento grupal. La única explicación al respecto es que nuestros pacientes, meses o años aislados por sus dificultades, pudieran empezar a salir y relacionarse más después de la terapia. El resultado de Hedman y cols. fue más esperable: una breve intervención, administrada a través de Internet, redujo significativamente las puntuaciones en neuroticismo de los participantes, manteniéndose el resultado en el seguimiento. Parece, pues, que los efectos de la terapia cognitivo-conductual de la hipocondría no se relacionan únicamente con los problemas primarios del trastorno, sino también con otros más generales que afectan a su vida y, en algunos casos, a su personalidad.

3. La incorporación de técnicas de mindfulness al tratamiento cognitivo conductual

Ya en el año 2000, el doctor I. Marks había considerado el mindfulness una de las herramientas para tratar problemas de ansiedad, por el entrenamiento que hace de la atención. Según esta técnica, recordaba, los pensamientos no son positivos, negativos ni erróneos, por lo que no hay que desafiar las creencias de los pacientes.

El primer estudio controlado de terapia cognitivo-conductual de la ansiedad grave por la salud basado en mindfulness fue llevado a cabo en un estudio piloto por Lovas y Barsky (2010). El tratamiento, basado en la propuesta de Segal para la depresión, se aplicó a 10 sujetos durante ocho semanas en sesiones de dos horas y obtuvo mejoras significativas en la ansiedad por la salud, actitud ante la enfermedad, búsqueda de tranquilización, pensamientos relacionados con la enfermedad y síntomas somáticos, que se mantuvieron tres meses después. En el seguimiento se apreciaron, además, mejoras en la calidad de vida y en la satisfacción con la salud. La capacidad de mindfulness se elevó de manera significativa en los pacientes y estuvo relacionada con los cambios en los síntomas hipocondríacos. No hubo abandonos, y sí una alta satisfacción subjetiva con el tratamiento. Aunque no hubo un grupo control, los autores consideraron muy improbable que los cambios se produjeran por sí solos.

Más tarde, McManus, Musey y Surawy (2012) trataron la ansiedad grave por la salud con un paquete cognitivo grupal basado en mindfulness en el que enseñaron a los participantes a considerar sus pensamientos y pautas repetitivas de respuesta como sucesos mentales pasajeros que surgen, se convierten en objetos de consciencia y se diluyen, con la idea de dejarlos ir, sin quedarse atrapados en ellos. Un elemento central de la terapia fue el fomento de la compasión, el calor y la aceptación sin juicio de los propios pensamientos, imágenes y sentimientos, generando curiosidad y amabilidad hacia uno mismo en vez de crítica. El tratamiento se estructuró en ocho sesiones. En las tres primeras se aprendía a poner atención en cada momento sin juzgar, para lo que se enseñaron técnicas de body scan, movimiento consciente, meditación y respiración, así como a observar cómo hacemos cosas automáticamente y cómo la mente va de un tema a otro, tendencia que se puede corregir al centrarnos en el cuerpo y la respiración conscientes. En la cuarta sesión se hizo uso de los modelos cognitivos de hipocondría para enseñar qué mantiene el trastorno (rumiación, preocupación, verificación, búsqueda de señales de seguridad) y pedir a los pacientes que en el futuro usasen la observación del cuerpo para examinar lo aprendido. Por último, en las sesiones quinta a octava se les pidió que se enfrentaran a las sensaciones dolorosas desde otra perspectiva, con el fin de reducir la evitación y facilitar el procesamiento emocional. Se sugirió también que examinaran su estilo general de vida, viendo qué experiencias eran nutrientes y cuáles producían agotamiento. Ocho de los nueve participantes consideraron el tratamiento una experiencia extremadamente positiva, señalando sobre todo el logro de mayor capacidad para relajarse, menor ansiedad en diversas situaciones, mejor sueño y estado de ánimo, mayor aceptación y deseo de cuidarse, una actitud más aceptadora de la vida, más capacidad para manejar los estresores diarios y, en algunos casos, ser mejores consigo mismos y menos críticos.

Con un número mayor de pacientes y un grupo control, este equipo (McManus y otros, 2012) trabajó con 74 sujetos a los que se dividió en dos condiciones: una que recibía los servicios habituales del hospital, y otra de terapia cognitiva basada en mindfulness que recibió también los servicios habituales. Al final del tratamiento y al seguimiento de un año, el grupo experimental tuvo significativamente menos ansiedad por la salud, indicando un análisis mediacional que los cambios eran debidos al mindfulness. Al finalizar el tratamiento, el 50% de los pacientes no alcanzaba el criterio de hipocondría, frente al 21% del grupo control. Al año de seguimiento la cifra se había elevado al 64% en el grupo experimental y al 24% en el control.

Parece que la incorporación al tratamiento cognitivo-conductual de técnicas de mindfulness constituye una alternativa prometedora, reconocida por las principales autoridades del área. Bastantes autores han empezado a introducirla en su rutina habitual, pero mientras algunos, como los que acabo de citar, incorporan el planteamiento completo de esta orientación, otros solo la utilizan como una técnica más (por ejemplo, Sorensen et al., 2011; Hedman et al., 2014). Es de destacar que Barsky, un autor respetado, ha obtenido una gran aceptación de su tratamiento cuando ha estado basado en mindfulness, frente al poco interés que había producido el entrenamiento educativo. Puede que la alta tasa de abandonos observada en algunos estudios comentados más arriba mejorara con un planteamiento de mindfulness.

Aunque hay que replicar los estudios de resultado y examinar diferencias posibles entre formas de meditación para ver la utilidad relativa de cada una, es indudable que estos últimos estudios han supuesto un cambio importante en el tratamiento de la hipocondría y una mejora significativa en los resultados. Con las técnicas de mindfulness se consigue dar atención plena al momento presente, aceptar la experiencia tal como es, ganar claridad acerca de la experiencia interna y mejorar la capacidad para manejar emociones negativas. Por tanto, un tratamiento basado en mindfulness supone la aceptación de los síntomas, la observación de pensamientos y sensaciones corporales sin hacer análisis ni atribución sobre ellos, y enfrentarse al malestar que todo ello supone sin evitarlo (andar, hablar, tratar de modificarlo). La práctica de mindfulness requiere quietud total, lo que supone el necesario enfrentamiento a sensaciones inquietantes y no permite verbalizaciones sobre ellas. Todo ello es definitivo para el manejo de los problemas de los pacientes. Si el procedimiento se lleva a cabo de forma continuada, se producirá, es de suponer, una extinción de las señales internas temidas y una aceptación del propio cuerpo. Cabe pensar, incluso, que, a partir de lo anterior, surjan imágenes y pensamientos positivos sobre el cuerpo, antes por lo general escasos o inexistentes. El desafío a los pensamientos del paciente, la modificación de supuestos subyacentes disfuncionales, la reestructuración de imágenes o la reatribución del significado de los síntomas, piezas clave del tratamiento cognitivo-conductual de la hipocondría, puede que no sean necesarios ya. Naturalmente, la única forma de poner a prueba estos supuestos es mediante investigación controlada.

Algunos autores han percibido una cierta paradoja en los resultados positivos obtenidos con la inclusión de estas técnicas. ¿Cómo pueden mejorar mediante mindfulness unos pacientes que evitan enfrentarse a su experiencia interna o la malinterpretan? Williams (2008) ha analizado en detalle esta cuestión y ha precisado que existen dos formas de focalización en el self : una, a la que llama «Resolución de problemas», en la que se atiende a los estímulos externos e internos con la motivación de cambiar el actual estado de cosas, y la otra «Atender a lo que está pasando sin implicarse», viendo las sensaciones y pensamientos como sucesos que pasan. De la primera surgen rumiación y evitación, que intentan reducir la discrepancia entre el estado actual y el deseado, aunque en realidad aumentan. El autor ha señalado seis criterios para examinar las diferencias entre ellas (véase tabla 14).

TABLA 14. Comparación entre el modo de «hacer» basado en las discrepancias y el modo de «ser» en la práctica de meditación (Williams, 2008).

1. Esforzarse frente a no esforzarse

«Hacer»: observar y esforzarse para reducir la brecha entre dónde estamos ahora y dónde quisiéramos estar.

Mindfulness: dejar pasar tales esfuerzos e ideas.

2. Evitación frente a aproximación

«Hacer» causa problemas cuando hay motivación a evitar la experiencia subjetiva.

Mindfulness: mantenerse abierto, volviendo la atención hacia lo difícil y desagradable.

3. Pensamientos como algo real frente a pensamientos como sucesos mentales

«Hacer» ve las ideas (pensamientos e imágenes) como algo literal.

Mindfulness ve los pensamientos como simples productos de la mente que surgen, permanecen por un tiempo, y se dispersan.

4. Vivir en el pasado y en el futuro frente a vivir en el presente

«Hacer» resuelve problemas oscilando entre los recuerdos del pasado y la anticipación del futuro.

Mindfulness se centra en la experiencia momento a momento. Se reconocen los recuerdos como recuerdos que en un momento se activan, y las imágenes del futuro como imágenes que surgen aquí y ahora.

5. Experiencia indirecta (conceptual) frente a experiencia directa (no conceptual)

«Hacer» está relacionado con manipular ideas; por ello, la experiencia subjetiva es pensar sobre las cosas. Es conceptual, basada en el lenguaje, verbal y analítica.

En el modo mindful, el foco está en la experiencia directa, sensorial. Es no conceptual, intuitiva y experiencial.

6. Automático frente a intencional

El modo «hacer» se basa en las rutinas habituales, sobreaprendidas, que funcionan automáticamente.

Mindfulness implica poner la atención intencionadamente en aspectos de uno mismo y del mundo.

Los pacientes observan que tener una curiosidad abierta y amistosa hacia cómo viven —en pautas cambiantes de sensaciones corporales— sus experiencias desagradables les da más libertad que la que han tenido cuando han estado dando vueltas a cómo evitarlas. Puesto que el tratamiento suele producir más efectos positivos que los específicos sobre la salud, se ha señalado que lo que cambia en la terapia con mindfulness es un modelo completo de la mente (Williams, 2008). Davidson y colaboradores (2003) han presentado datos que revelan que tras la práctica de la meditación mindfulness se producen cambios cerebrales y en la función inmune, y Geschwind y otros (2011) han mostrado los incrementos que produce en emociones positivas y en experiencias reforzantes. Más información sobre estas técnicas y otras relacionadas se puede encontrar en Herbert y Forman (2014).

4. Resumen y conclusiones

En este momento está fuera de duda que el paciente hipocondríaco puede ser tratado con psicoterapia con resultados muy positivos. Excepto algunos estudios ocasionales que han sugerido la eficacia de otras formas de terapia, es el tratamiento cognitivo-conductual el que cuenta con más resultados. No solo ha mostrado ser eficaz a corto y largo plazo en la reducción de los principales problemas que aquejan a los pacientes, sino que ha afectado además a otras medidas de psicopatología. Han sido desarrolladas diferentes estrategias basadas en distintos aspectos del síndrome que han mostrado una utilidad semejante. La mayoría de los tratamientos han seguido una forma individual, pero los enfoques grupales de tipo educativo han probado ser efectivos, especialmente con muestras subclínicas, y se han empezado a utilizar enfoques mixtos, individuales y de grupo. Parece que la incorporación de técnicas de mindfulness mejora los efectos terapéuticos y la satisfacción de los pacientes.

5. Una propuesta clínica

El paquete de tratamiento que a continuación se expone es fruto tanto del estudio teórico de la hipocondría como de mis propias experiencias con pacientes hipocondríacos. He querido incluir en él, además de los procedimientos típicos de esta orientación como exposición y prevención de respuesta, el enfrentamiento y manejo de sensaciones corporales, la programación de métodos para conseguir más satisfacción en la vida del paciente, procedimientos de mindfulness y el abordaje de otras áreas, además de la enfermedad, que sean conflictivas en la vida del paciente. Si ya las dos primeras técnicas han mostrado su eficacia en el tratamiento de la hipocondría, ¿por qué añadir otras? A veces, cuando concluyen los tratamientos experimentales, basados en las técnicas «clásicas», hasta el 37% de los pacientes piden tratamiento adicional para manejar problemas que no han sido tratados (Visser y Bouman, 2001). En otros casos, los abandonos han llegado a ser cercanos al 25% (Barsky y Ahern, 2004; Visser y Bouman, 2001). Un problema complejo, como el hipocondríaco, tiene que ser abordado con un enfoque que incluya e integre diferentes aspectos.

En el enfrentamiento y manejo de diversas sensaciones corporales en que se centran la mayoría de las preocupaciones por la salud, los autores se han detenido poco. Casi todos los programas explican e informan de otras posibles causas, distintas a la enfermedad, de los dolores; consiguen modificar conductas concretas que es necesario cambiar y enseñan a los pacientes a atribuir de forma más positiva sus molestias. Enfrentan también los miedos, si bien, en nuestra opinión, trabajan poco o nada las sensaciones corporales mismas, y, lo que es más importante, no enseñan casi nunca a tener sensaciones positivas, contrarias o antagónicas a las que han vivido en relación con su cuerpo. El tratamiento que se propone no se centra solo en mejorar los problemas, sino también en enseñar habilidades para manejarlos y formas más positivas de enfrentarse a la vida. En un didáctico manual sobre el proceso general de la terapia de autorregulación, Kanfer y Schefft (1988) escribían: «No conocemos de ninguna publicación en Estados Unidos que se haya dedicado a describir un entrenamiento para que se consiga un incremento general de sensaciones positivas, o a hacer una evaluación de la contribución terapéutica de los ejercicios que se centran en sucesos agradables» (p. 249). Mucho más recientemente, entre los manuales que examinan los aspectos cruciales para el tratamiento de la hipocondría, solo el de Furer, Walker y Stein (2007) dedica un capítulo a mejorar la satisfacción y el disfrute de la vida de los pacientes. Por último, el tratamiento reconoce también la necesidad de abordar, en su momento, otros problemas del paciente relacionados con lo que le ha llevado a pedir ayuda.

La terapia está pensada para ser realizada de forma individual y en contextos clínicos ambulatorios. Aunque en alguna ocasión, especialmente en casos de depresión, puede combinarse con la medicación necesaria, en principio se aplica de manera aislada, como única forma de tratamiento.

5.1 Elementos fundamentales del tratamiento

Evaluación. En la primera sesión se hace una historia clínica detallada de acuerdo con los principios de la evaluación conductual, en la que se obtiene la información relevante sobre enfermedades previas y áreas problemáticas pasadas y presentes. El esquema que se ha sugerido en el gráfico 6 sirve para obtener los datos relacionados con enfermedades y molestias físicas con los que se puede empezar a elaborar un análisis funcional. El cuestionario de actitudes ante la enfermedad (Kellner, 1986), una relación de síntomas físicos y una evaluación subjetiva del terapeuta sobre el paciente sirven como medidas generales a las que se confrontará posteriormente la evolución del tratamiento. Como norma general, es conveniente aplicar también inventarios de ansiedad (el FSS de Wolpe [1964], por ejemplo; véase también Sabucedo, Ibáñez y Belloch, 1982) y de depresión, como el BDI-II (véanse datos de la adaptación española en Sanz, Perdigón y Vázquez, 2003). Otras pruebas conductuales —aserción, dificultades sociales— pueden ser necesarias según las características del caso.

A partir de la primera evaluación se pide al paciente que lleve a cabo un registro de las señales físicas de malestar que le ocurran, en el que se anotan también sus atribuciones sobre la posible causa que las genera, las situaciones antecedentes en que se han experimentado, incluyendo personas, el grado de ansiedad (0-10) que le producen, y el tipo de consecuencias a que dan lugar —¿Qué hace, cómo reacciona ante eso?—. Es importante obtener información concreta y precisa sobre los diversos tipos de sensaciones físicas que dan lugar a la preocupación. Un ejemplo de este registro se muestra en el gráfico 7.

GRÁFICO 7. Ejemplo de registro de dolores y señales físicas alarmantes para los pacientes hipocondríacos.

Nombre ……………………………………………………………………………………

Semana del ……………… al ……………… de ……………………

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Sábado

Domingo

Descripción del malestar o dolor*

Descripción de la situación en que se produce**

Temor a que da lugar (0-10)

Explicación que le doy

Qué hago/cómo reacciono yo y otros

* Ejemplo: dolor agudo en el estómago, sensación de mareo, debilidad, diarrea, etc.

** Ejemplo: cuando estoy solo, al levantarme, antes de ir a trabajar, etc.

Se requiere, además, tomar una medida inicial de la capacidad del paciente de enfrentarse a sus sensaciones corporales. Su utilidad medida va a ser doble: por una parte, completa el análisis funcional en tanto ofrece información valiosa sobre los componentes somáticos que preocupan al paciente; por otra, servirá para iniciar un entrenamiento que le permitirá relacionar sus sensaciones y síntomas con sus determinantes y sus consecuencias, que facilitará la posterior reatribución. La forma de llevarla a cabo se describe en las páginas 173-174. Los parámetros a considerar en ella son: duración del paciente en la tarea, grado de ansiedad y tipo de sensaciones experimentadas, interpretación de las mismas y reacciones conductuales observadas por el terapeuta —respiración, movimiento, conducta verbal y no verbal.

Terapia. Los siguientes elementos se consideran fundamentales para el correcto manejo del problema hipocondríaco:

5.1.1 Información precisa sobre el problema y el tratamiento a seguir por el paciente y sus familiares

Una vez realizada la evaluación que permite descartar otras posibilidades diagnósticas y considerar que la preocupación del paciente es desproporcionada para su estado objetivo, se le da la siguiente información:

El problema que usted tiene, al que tradicionalmente se ha llamado «hipocondría», consiste en una gran, exagerada y constante preocupación por la posibilidad de tener diversas enfermedades. Usted se comporta, como habrá oído decir, como «un enfermo imaginario». Para usted, esta preocupación está justificada: es verdad que siente dolores y molestias frecuentes para las que no encuentra otra explicación que la de una posible enfermedad. Durante el tratamiento que le voy a proponer, usted va a recibir información sobre otras formas posibles de explicar estos dolores que le permitirán hacer «hipótesis alternativas» de sus molestias. De momento, le diré que una de las alternativas más importantes nos dice que parte de esas reacciones se pueden entender como reacciones de ansiedad o temor. La ansiedad y el miedo son reacciones complejas que tienen varios componentes, uno de los cuales incluye determinados cambios fisiológicos —como taquicardia, tensión muscular, respiración defectuosa, etc.— que usted percibe como sensaciones extrañas y peligrosas. Seguramente, una vez que ya ha hecho una interpretación de las señales, usted está muy atento a ellas, de forma que se observa, se toca, compara su estado con el de otros o con el suyo en otros momentos, etc., y con ello lo que consigue es «amplificar» esos signos y, a la vez, dejar de darse cuenta de otros, más normales y benignos, que también se producen en su cuerpo. En algunos casos, la preocupación por sus males puede llegar a convertirse en una auténtica obsesión.

Las reacciones de ansiedad pueden ser reactivas a algunos sucesos de su medio, o condicionadas mediante determinados procesos de aprendizaje; generalmente son una combinación de ambas. Parte del tratamiento va a estar dirigido a que usted sepa darse cuenta de la relación que hay entre algunos acontecimientos y sus reacciones de ansiedad, y también a que aprenda a contrarrestar los procesos de condicionamiento y aprendizaje del miedo que seguramente se han ido consolidando durante todo el tiempo que usted lleva con el problema. Dicho de otra forma, la idea que debe quedarle clara es que su excesiva preocupación por la salud es el problema que debe aprender a resolver. Tiene, por tanto, que dejar de hacer todas las conductas que puedan ayudarlo a alimentar ese miedo.

Debo decirle también que la condición hipocondríaca no supone un mayor riesgo de enfermar que otras, pero tampoco menos. Lo que quiero decirle es que, naturalmente, nadie puede darle ninguna garantía de que no vaya a tener una enfermedad grave en algún momento. Simplemente, debe aprender a vivir lo mejor posible con los riesgos que vivimos las demás personas. Una buena parte del tratamiento, pues, va a consistir en darle recursos para enfrentarse a las sensaciones temidas cuando estas aparezcan, o a la posibilidad de tenerlas en algún momento. El tratamiento que le propongo, por ello, es un tratamiento duro, en la medida en que implica aprender a enfrentarse, y a no evitar, sus temores. Esto supone que habrá determinadas «tareas» que usted tendrá que hacer y, a la vez, que otros comportamientos que le son habituales tendrá que dejar de hacerlos. Las razones por las cuales debe hacer unas y esforzarse en no hacer otros le quedarán claras en cuanto entremos a analizar los datos que me ha comentado14.

5.1.2 Tareas y prohibiciones

Este apartado va dirigido a modificar desde el principio las conductas hipocondríacas concretas que el paciente esté realizando y por las que puede estar siendo reforzado. Las prohibiciones incluyen: suspender las visitas innecesarias a médicos y especialistas, así como la realización de análisis y otras pruebas diagnósticas; hablar de sus problemas de salud a la familia, amigos, compañeros de trabajo y otros pacientes en la sala de espera del psicólogo; interesarse «excesivamente» por la salud de otros o preguntarles detalles sobre enfermedades y medicinas; buscar información en Internet o consultar libros o revistas; observarse, palparse, automedicarse, hacer dieta especial y, en general, hacer las «conductas propias de enfermo» descritas en el capítulo 4.

Entre las tareas se sitúan la cumplimentación de registros de señales físicas mediante autoobservación, la realización de los ejercicios diarios correspondientes a las distintas fases del tratamiento y la reinstauración, gradual y dirigida por el terapeuta, de todas las actividades que hubieran quedado alteradas o suspendidas por causa de la hipocondría —actividad social y laboral, ejercicio, hobbies y otras conductas de ocio.

Según los casos, el compromiso a seguir el tratamiento puede ser verbal y debe hacerse una vez que el paciente recibe los resultados de la evaluación y la información sobre su problema y el tratamiento propuesto, o puede requerir la firma de un contrato escrito que siempre debe plantearse como algo a probar. Es razonable que el paciente hipocondríaco, dada su historia, en principio se muestre escéptico sobre el planteamiento que se le hace; por ello, es muy necesario que el terapeuta anticipe esas reticencias y mantenga una actitud terapéutica adecuada ante ellas. Más adelante se tratará este aspecto con más detalle.

La modificación de todas estas conductas requiere la colaboración activa de los familiares del paciente, a los que habrá que:

1) Pedir información sobre su forma habitual de reaccionar ante los diversos aspectos del problema del paciente.

2) Informar, en términos similares a los utilizados con el paciente, sobre la hipocondría y su tratamiento.

3) Entrenarlos para reaccionar de forma adecuada, ofreciendo atención diferencial al paciente que fomente en este actitudes y conductas más sanas. La mayoría de las veces es necesario enseñarles también a responder ante posibles comportamientos anómalos que suelen surgir como consecuencia de los cambios que ellos han iniciado —el paciente puede vivir su nueva forma de actuar como un desinterés por sus problemas.

Lo más importante es transmitir a los familiares la idea de que retirar atención a los miedos del paciente es una forma de ayudarlo que no debe ir acompañada de despego ni rechazo ni significa que este se esté inventando sus males. Es necesario subrayar que el hipocondríaco puede sufrir enormemente y vivir atormentado por sus temores. El paciente debe conocer la información que han recibido sus familiares. El entrenamiento para utilizarla de manera adecuada suele consistir en ensayar su puesta en práctica y anticipar los posibles problemas a que puede dar lugar mediante un role-playing en la línea indicada en otros casos, como en los trastornos obsesivo-compulsivos (véase Warwick y Marks, 1988, o Salkovskis y Wahl, 2004). Por ejemplo, el paciente puede reaccionar diciéndoles: «Ya no me quieres», «No te importo nada», «Estás compinchado con el psicólogo», «Esta vez creo que es un dolor distinto y grave», etc., o, por el contrario, el marido, padre u otro familiar puede aprovecharse de las indicaciones que ha recibido y vengarse de muchos años de quejas lanzando el mensaje de: «Lo tuyo es cuento», «Estás mal de la cabeza», etc.

5.1.3 Fases del tratamiento y técnicas

Tras la evaluación y la información, y una vez establecida la alianza terapéutica entre paciente y terapeuta, el tratamiento consiste en:

Exposición in vivo a las diversas sensaciones corporales

Parte del tiempo de consulta se dedica a realizar un trabajo corporal que supone un enfrentamiento directo a señales «peligrosas» y un moldeamiento de atribuciones alternativas a la enfermedad. Hay formas diversas de lograr este objetivo; quizá una de las más «suaves» y didácticas, aunque no sencilla para los pacientes, sea la de tolerar sus sensaciones corporales en situación de quietud. La idea es pedir al paciente, incrementando gradualmente la duración del ejercicio, que se siente en completa quietud —sin cruzar las piernas ni hacer movimiento alguno— y, con los ojos cerrados, vaya prestando atención, según las indicaciones del terapeuta, a diversas zonas de su cuerpo, indicando las molestias que va notando y tratando de sentirlas y percibirlas claramente. Este ejercicio supone una autoconfrontación corporal con prevención de la respuesta de evitación que supone moverse, y en presencia de una importante señal de seguridad: el terapeuta. Las abundantes señales físicas desagradables que se suscitan así permiten ir siendo reinterpretadas poco a poco de una forma más «benigna» (reatribución). El ejercicio termina siempre con la atención a las sensaciones agradables generadas, que inicialmente son sugeridas por el terapeuta, como la percepción de los puntos de contacto del cuerpo con el sillón —espalda, glúteos, brazos, cabeza— o el suelo —pies (relajación por contacto15)—. El marco de referencia para realizar este trabajo es el entrenamiento en mindfulness que enseña a los pacientes los principios señalados. La idea es que se centre en sus sensaciones con una actitud de observación, sin implicarse ni juzgar y con una disposición empática hacia sí mismo y su cuerpo.

Entrenamiento en técnicas de manejo de la ansiedad

Aunque en la práctica esta fase va unida a la anterior, la planteo de forma separada con fines didácticos. A medida que la tolerancia de las sensaciones corporales temidas va incrementándose, aumentan también el tipo, número y duración de las «respuestas incompatibles con la ansiedad» que se pide al paciente que realice. Así, se le van enseñando diversos procedimientos de relajación, respiración, percepción de sensaciones positivas y atención diferencial a las señales del medio: distintos tipos de sonidos, estímulos táctiles, etc.

En todos estos pasos es importante suscitar la percepción que el paciente va teniendo de esos diversos estímulos, así como sondear su interpretación de las sensaciones que le producen. A lo largo de cada una de estas fases, y siempre de forma paralela al progreso del paciente en la forma de interpretar sus sensaciones, se irá llevando a cabo un proceso de reatribución y corrección de ideas disfuncionales.

Explicación de otros factores, además de la enfermedad, que pueden producir síntomas

El paciente recibe información práctica con ejemplos y ejercicios, en consulta y para casa, sobre dichos factores para que pueda experimentar por sí mismo, y no solo conocer, los efectos que producen. Una forma de referirse a ellos de manera sencilla puede encontrarse en mi libro Enfermos imaginarios (2000). A veces también resulta de utilidad tener presentes los síntomas inquietantes que pueden estar producidos por problemas o enfermedades menores (véase tabla 15).

Los pacientes reciben indicaciones de que la percepción de síntomas físicos es mayor cuando hay hipervigilancia somática, en condiciones de tono de ánimo bajo, en contextos específicos, cuando se tienen ciertas creencias y cuando uno se comporta como un enfermo. En último término, se les avisa también de que a veces tienen que aceptar y vivir con los síntomas que les preocupan sin encontrar ninguna explicación de por qué surgen. Como los pacientes obsesivos, los hipocondríacos deben ser entrenados para tolerar la incertidumbre.

Inundación imaginada e in vivo ante la posibilidad de grave enfermedad o muerte

Las consecuencias últimas de las enfermedades temidas deben ser vivenciadas en la imaginación, haciendo un esfuerzo por visualizar lo peor y verbalizar los pensamientos, impresiones, incluso presentimientos y supersticiones a que conducen los temores. Ayudan a este objetivo las

TABLA 15. Sensaciones corporales inquietantes que pueden ser producidas por problemas menores.

a) Alteraciones corporales benignas17

Origen

Dolor de muelas

Mandíbula contraída

Dolor de piernas

Tensión en los gemelos

Mareos, jaquecas

Tensión en la espalda

Dolor en el pecho

Dolor muscular (uso preferente de músculos intercostales en respiración)

Mareos, desmayos, taquicardia

Hiperventilación

Dificultades visuales, trastornos en extremidades, sensación de irrealidad y despersonalización

Hiperventilación (hipocarbia, hipoxia)

Fotofobia, extrasístoles

Hiperventilación

Mareo, falta de aliento, fatiga

Hiperventilación, hipotensión postural, mala forma física

Hipoglucemia ligera

Dieta

Dolor breve e intenso en recto inferior y ano

Proctalgia fugax

b) Síntomas de enfermedades menores

Origen

Bultos en la piel

Quistes sebáceos, depósitos de grasa

Dolor en el pecho

Presión de gases (problemas gastrointestinales)

Ardor de estómago, náuseas y vómitos

Dispepsia, reflujo de ácidos gástricos, motilidad esofágica anómala, infección bacteriana, mala alimentación

Dolor abdominal intenso, diarrea, estreñimiento, flatulencia

Síndrome de colon irritable

Sangre en encías

Enfermedad periodontal

Sangre en heces

Hemorroides

tareas de recortar de los periódicos las noticias relacionadas con los miedos del paciente —muertes, datos del sida, cáncer, enfermedades del corazón u otras enfermedades peligrosas— y comentarlas en detalle en la consulta; escribir deliberadamente, en el registro de las sensaciones físicas, las interpretaciones peores —por ejemplo, «Me duele la tripa porque tengo un cáncer incurable con metástasis en el hígado; por eso, además, me canso tanto»—; o imaginar deliberadamente que es cierto lo que más teme. A menudo esta fase supone un enfrentamiento al miedo a la propia muerte y su significado, a la vejez o decrepitud o al posible abandono y rechazo de los demás. Suele ser, además, un modo de poner de relieve la insatisfacción con la vida que uno lleva, o de darse cuenta de sentimientos profundos en las relaciones interpersonales. Mi propia experiencia clínica me hace coincidir plenamente con la siguiente afirmación de una autora, Patricia Furer: «A veces el miedo a la muerte implica un miedo más amplio, el de renunciar a los propios proyectos y reconocer que en el futuro la vida no va a cumplir las expectativas y deseos de uno. Algunos de esos miedos surgen de circunstancias vitales que pueden modificarse durante la terapia, pero otros tendrán que ser afrontados y aceptados como un hecho normal de la vida» (Furer, Walker y Stein, 2007).

El paciente debe saber que en este momento del tratamiento es muy fácil que se le dispare la ansiedad, experimente nuevas o más intensas sensaciones físicas y por tanto se le susciten dudas sobre el tratamiento y se incremente su necesidad de consultar a médicos. Deben repetírsele los principios del tratamiento y pedirle que siga haciendo prevención de las respuestas de evitación —como consultar a médicos, dejar el tratamiento, aumentar la autoobservación corporal, etc.

Aserción, autoestima y reconocimiento de necesidades y deseos

En la mayoría de los casos, un trabajo específico para mejorar la autovaloración, reformular positivamente las debilidades percibidas, enumerar y considerar las propias dotes, reconocer las necesidades y hacer más explícitos sus deseos y metas va a ser enormemente útil para los pacientes hipocondríacos. La cantidad de tiempo y esfuerzo que han utilizado en atender y «combatir» sus males debe ser sustituida ahora por una dedicación equivalente, igualmente activa por su parte, a la reparación de los efectos que hayan podido tener en su autovaloración los hábitos de enfermedad y al fortalecimiento de la autoestima. El terapeuta encontrará ayuda sobre cómo manejar estos aspectos, a menudo descuidados en los tratamientos conductuales, en algunos manuales, como por ejemplo, el de McKay y Fanning (1991). En todo caso, será necesaria una exploración cuidadosa de aquellos planes, metas o proyectos que han quedado olvidados por culpa de la enfermedad y que sería el momento de retomar, siendo misión del terapeuta acompañar y dirigir al paciente como antes lo hizo con sus temores. En algunos casos puede ser de interés examinar si el paciente es compasivo o crítico consigo mismo. K. Neff (2003) ha desarrollado este concepto y ha proporcionado también una escala de medida para valorarlo y ver su evolución durante la terapia.

Habitualmente este es un paso entre las etapas anteriores del tratamiento, dedicadas a mejorar aspectos diversos del problema hipocondríaco, y las finales, en que se abordan y a veces resuelven las áreas problemáticas y conflictivas que estuvieran presentes en la vida del paciente.

Abordaje de áreas conflictivas de la vida del paciente

Aunque el análisis funcional haya sugerido al terapeuta la existencia de núcleos diversos relacionados con el surgimiento o empeoramiento de las preocupaciones del paciente, solo cuando sus temores por la salud han sido tratados y él tiene un modo de hacerles frente, puede iniciarse el manejo de esas áreas conflictivas. La experiencia clínica señala que las asociadas con más frecuencia a problemas hipocondríacos son dificultades interpersonales diversas, muy especialmente de pareja y sexuales en las que abundan cuestiones no tratadas, muchas veces relacionadas con la dependencia; insatisfacción y soledad, con sus efectos sobre la autoestima; y, de forma más general, fallos en la autorregulación, sobre todo en la capacidad de gratificarse.

El manejo terapéutico de estos problemas se consigue utilizando procedimientos de entrenamiento asertivo, negociación de familia o pareja, modificación de hábitos e incremento en el número y el tipo de las actividades «saludables» y reforzantes —hobbies, contactos sociales, tiempo libre, descanso, realización de planes deseados, etc.—. En el anexo aparecen algunas ideas para abordar estos puntos. Hoy en día hay numerosos textos de psicología positiva que pueden ofrecer sugerencias para el trabajo en este momento de la terapia. Hay razones para desarrollar este aspecto: incluso con personas muy mayores que viven en residencias se ha comprobado que en la percepción de su salud influyen de manera especial su estado de ánimo y su activación positivas, tanto como los déficits reales (Benyamini, Leventhal y Leventhal, 2000). Las técnicas de mindfulness, de mucha utilidad al inicio de la terapia, pueden serlo también en las fases finales, por su mensaje de vivir plenamente el momento presente aceptando experiencias positivas y negativas.

En algunos casos es necesario abordar en la consulta la exteriorización de la agresión contenida y la visualización de la descarga de la misma en imaginación.

5.2 Principales dificultades prácticas

Los terapeutas que trabajan con pacientes hipocondríacos deben estar preparados ante las dificultades de aceptación del tratamiento y ante las dudas, reticencias, retrocesos y complicaciones que pueden aparecer. Las dificultades más frecuentes son las siguientes: la explicación al paciente de la lógica de lo que le pasa y cómo puede cambiarse no va a ser completamente creíble para muchas personas; lo que hace falta es que el paciente esté dispuesto a hacer un cambio y probar lo que el terapeuta le dice. Sería un error discutir racionalmente sobre cuál de los dos, paciente o terapeuta, lleva razón. Mi opinión es, no que el paciente sea irracional, sino que está tan preocupado y habituado a actuar como tal, que no ve otras alternativas. Un problema frecuente es que pregunte abiertamente sobre la posibilidad de que el terapeuta se equivoque de forma radical y sea su propia salud la que lo pague. En esos casos es más terapéutico aceptar esa posibilidad que enzarzarse en una discusión. Lo que hay que hacer es poner de relieve la inutilidad de que mantenga las conductas anteriores y a veces es necesario pedirle que diga de manera expresa que desea seguir sufriendo y que ni siquiera quiere ensayar algo nuevo. Cuando los pacientes piden atención desesperadamente, puede ser buena la analogía de que están hablando un idioma extranjero y, si no les responden, no les va a ayudar que hablen más alto (Stuart y Noyes, 2005).Una de las amenazas mayores para el paciente suele ser la prohibición de solicitar nuevas consultas médicas, ya que cualquiera puede objetar que durante el tratamiento es posible que haya razones de peso que aconsejen alguna revisión o intervención urgente. La respuesta a esta «trampa» es que la historia del paciente indica que él no es capaz, por el momento, de discriminar entre lo que es un motivo serio de preocupación, ante lo cual todas las personas responderían, y las quejas menores que hasta entonces han demostrado ser exageradas. Por tanto, la idea es que, eventualmente, confíe en el criterio de otra persona: el terapeuta sí se considera capaz de distinguir entre ambas situaciones y no tiene intención de perjudicarle.

Puede suceder que, sobre todo en los momentos de más ansiedad y coincidiendo con las fases más duras del tratamiento, el paciente rompa su compromiso y acuda urgentemente al médico, repita conductas propias de enfermos angustiados y trate de llamar la atención del terapeuta o la familia. Sobre todo al principio, esto debe ser tolerado, con la explicación de que «todavía no ha aprendido a funcionar de otra forma». Sin embargo, desde las primeras ocasiones, hay que tratar de que esas conductas se vayan haciendo más improbables o más indeseables para el propio paciente —por ejemplo, no recibirá la atención deseada, se le repetirá con firmeza la inutilidad y el carácter autolesivo que suponen, y puede que le generen complicaciones adicionales, como ocurriría en el caso de que el terapeuta hiciera coincidir la hora de la próxima consulta con la de una cita innecesaria que el paciente ha concertado con un médico, de forma que no tuviera más remedio que optar por una de las dos—. En todos estos casos, el terapeuta debe añadir con claridad las razones teóricas por las que es necesario que no incurra en esas conductas —se le da un esquema de la semejanza entre hipocondría y obsesión-compulsión y se le explican las consecuencias posteriores que tendría volver hacia atrás, en la línea indicada en el capítulo 4.

Todo esto hace que deba cuidarse especialmente la actitud del terapeuta ante este problema, en la forma que a continuación se presenta.

5.3 La actitud del terapeuta con los pacientes hipocondríacos

Es importante que el terapeuta se presente como una persona conocedora del problema que le llega, de forma que se anticipe a las respuestas del paciente —por ejemplo: «Seguro que cuando se preocupa usted, cambia la dieta, se acuesta antes, habla de ello a sus familiares, se observa… ¿Qué otras cosas hace?», o «¿Hay algo que usted logre, o deje de hacer, cuando habla con otro de sus males?»—. Debe reconocer como reales los dolores, quejas y molestias del paciente, así como el sufrimiento que le comportan (empatía); y puede permitirle ciertas dudas e incumplimientos. Sin embargo, tiene que ser completamente firme respecto de lo que puede y lo que no puede ser reforzado, aclarando, si es necesario, que su papel es ayudar al paciente a resolver su problema y nunca contribuir a que se mantenga como está. Debe también ser muy reforzante ante sus pequeños logros y movimientos en la dirección adecuada, reconociendo su esfuerzo, y evitar generar expectativas excesivas; antes al contrario, debe resaltar las dificultades del tratamiento, incluso señalando que el inicio de un cambio no va a suponer una mejoría inmediata en el estado subjetivo del paciente; más bien, es muy probable que experimente más dolores y más ansiedad, y además no tendrá el escape del que ha dispuesto hasta entonces. Todo esto, sin embargo, será transitorio, y dará lugar a una mejoría estable si continúa las siguientes fases del tratamiento.

A lo largo de todo él, el humor constituye un recurso sumamente útil. Con frecuencia se puede hacer uso de la intención paradójica, preguntando al paciente por su sida o sus embolias en un contexto poco agresivo en el que, de nuevo, el terapeuta funciona como una importante señal de seguridad. Con pacientes difíciles, a veces me ha sido útil recurrir a modelos de personalidad que han empleado la metáfora del hombre como el escritor que escribe una novela en la que él es el protagonista (Mac Adams, 1993). No es mala idea recordar a los pacientes que pueden escribir historias cómicas, trágicas o épicas sobre sus vidas, darles un tono optimista o pesimista y dejar páginas de belleza o amargura que cautiven o aburran a sus lectores. El rol de víctima es el más aburrido de los que pueden elegir.

5.4 Criterios para el alta y prevención de recaídas

Es difícil dar una indicación concreta sobre la duración del tratamiento; la experiencia muestra una gran diversidad en los antecedentes, componentes y consecuencias de la hipocondría, de forma que la terapia, en cada caso, dependerá del análisis inicial y del compromiso y motivación del paciente —y, naturalmente, de la profesionalidad, pericia y oportunidad de su terapeuta.

En todo caso, los siguientes criterios deben cumplirse antes de llegar a la decisión de dar por finalizado el tratamiento:

—El paciente debe haber reinstaurado completamente su actividad social y laboral, de forma que no encuentre dificultad en realizar todas aquellas conductas que formaban parte de su repertorio antes de la consolidación del trastorno.

—Debe haber una reducción subjetivamente apreciable y confirmada por la opinión del clínico de los dolores y molestias corporales —frecuencia, intensidad, duración—. Esto debe ponerse de manifiesto tanto en las escalas de síntomas físicos que se hayan utilizado como en los datos proporcionados por el registro.

—Las tareas de enfrentamiento a dichas sensaciones corporales durante la consulta deben tolerarse con un grado mínimo de malestar y ser correctamente atribuidas.

—Debe haber aumentado la percepción de control sobre las amenazas a la salud, que pueden ser evaluadas mediante cuestionarios (véase anexo) o escalas subjetivas sencillas definidas entre 0 (ningún control) y 10 (completo control sobre los síntomas).

—La preocupación por la salud e imaginación ansiógena sobre el cuerpo deben haberse reducido de forma clínicamente significativa, como debe quedar de manifiesto en las puntuaciones de las escalas de actitudes ante la enfermedad (véanse datos orientativos en el anexo).

—Dada su implicación en los problemas hipocondríacos, debe haberse dado prioridad a lograr que el nivel de depresión haya descendido a los niveles normales o esté muy próximo a ellos.

—Finalmente, y de acuerdo con los criterios conductuales relevantes al tipo de problema, debe haberse logrado una forma adaptativa de resolver, por lo menos de modo que suponga menos conflicto e interferencias, las dificultades en las diversas áreas de la vida que se hubieran visto afectadas o relacionadas con el problema —autoestima, aserción, relaciones interpersonales, trabajo, etc.

Antes de dar por finalizado el tratamiento, es muy útil analizar con el paciente la evolución del problema y obtener su impresión del proceso terapéutico en su conjunto, y su evaluación de aquellas técnicas, estrategias o intervenciones que le hayan resultado más y menos útiles. Es necesario terminar repasando las circunstancias que en el futuro podrían presentar más dificultad para él —por ejemplo, las amenazas reales y graves para la salud en su propio caso o en el de sus familiares o personas próximas—, y anticipar entre los dos la probabilidad de futuras recaídas y el modo de hacerles frente. Como en otros casos, la finalización del tratamiento se hará de forma gradual, y se mantendrán controles frecuentes. Es conveniente realizar seguimientos completos a los seis meses, un año, año y medio y dos años.

La experiencia clínica con pacientes individuales ofrece un fuerte apoyo a este trabajo y justifica la opinión de los autores dedicados a la hipocondría de que si esta se trata debidamente, no presenta más dificultades que otros problemas.

12 Citado en P. J. Schoenberg (1976): «A dialogue with Mandeville», British Journal of Psychiatry, 129, pp. 120-124.

13 En el apartado siguiente se menciona en detalle la utilidad de esta aproximación.

14 En ciertos casos, el temor del hipocondríaco ante un posible diagnóstico confirmatorio determina una evitación completa de todo lo relacionado con médicos, hospitales, etc. En estos casos, la terapia tiene que conseguir que el paciente se enfrente normalmente a esos estímulos.

15 Muchas veces se le encarga que, entre una y otra sesión, recoja en un diario algunas sensaciones agradables que haya sentido en su cuerpo.

ANEXO. ESCALAS DE HIPOCONDRÍA1

1. La traducción es de la autora.

Whiteley Index (Pilowsky, 1967)

Nombre .................... Fecha ..............................................

Por favor, responda a las siguientes preguntas marcando el número que mejor se ajuste a usted (0, no le ocurre nunca; 4, le ocurre a menudo). Utilice todos los grados de la escala.

0

1

2

3

4

a )¿Se preocupa con frecuencia por la posibilidad de tener una enfermedad grave?

b )¿Le incomodan múltiples dolores?

c )¿Es consciente con frecuencia de las cosas distintas que ocurren en su cuerpo?

d )¿Le preocupa mucho su salud?

e )¿Tiene a menudo síntomas de enfermedades muy graves?

f )Si la radio, la televisión, los periódicos o algún conocido hablan de alguna enfermedad, ¿se preocupa por la posibilidad de cogerla?

g )¿Le enfada, cuando está enfermo, que alguien le diga que tiene mejor aspecto?

h )¿Se encuentra molesto por muchos síntomas diferentes?

i )¿Le resulta fácil olvidarse de sí mismo y pensar en cualquier otra cosa?

j )¿Le cuesta creer al médico si le dice que no tiene ningún motivo para preocuparse?

k )¿Tiene la sensación de que la gente no se toma suficientemente en serio su enfermedad?

l )¿Cree que se preocupa por su salud más que la mayoría de la gente?

m )¿Cree que hay algo que funciona francamente mal en su cuerpo?

n )¿Tiene miedo a la enfermedad?

El Whiteley Index ha arrojado tres dimensiones principales (Pilowsky, 1967): preocupación por el cuerpo —ítems a, d, e, j, b, c y h—, fobia a la enfermedad —ítems f, l ,n y no i— y convicción de enfermedad —g, k y m—; su fiabilidad test-retest, consistencia interna y validez convergente y discriminante se han comprobado adecuadas (Barsky y cols., 1990; Longley y otros, 2014). Indicaciones de baremos y puntos de corte, en Pilowsky y Spence, 1994.

Escala de Actitudes ante la Enfermedad, EAE (Kellner, 1986)

Nombre .................... Fecha ..............................................

Sexo .............. Edad .......... Profesión ........................................

Por favor, responda a todas las preguntas que siguen poniendo una X en la opción que corresponda a su caso. En algunas ocasiones, que se indican expresamente, responda con una frase o unas palabras. No piense mucho antes de contestar: hágalo rápidamente.

No

Rara vez

A veces

A menudo

Casi siempre

1. ¿Le preocupa su salud?

2. ¿Le preocupa que pueda coger una enfermedad grave en el futuro?

3. ¿Le asusta pensar en una enfermedad grave?

4. Si le duele algo, ¿se preocupa porque pueda estar producido por una enfermedad grave?

5. Si el dolor dura una semana o más, ¿va al médico?

6. Si el dolor dura una semana o más, ¿cree que tiene una enfermedad grave?

7. ¿Evita costumbres que puedan perjudicar a su salud, como fumar?

8. ¿Evita las comidas que puedan ser malas para la salud?

9. ¿Observa su cuerpo para ver si hay algo que no va bien?

10. ¿Cree que puede tener una enfermedad física y que los médicos no la han diagnosticado bien?

11. ¿Le pasa a usted que cuando el médico le dice que no tiene nada físico, no se lo cree?

12. Cuando el médico le dice lo que ha visto al reconocerle, ¿empieza enseguida a creer que puede haber cogido una enfermedad nueva?

13. ¿Le dan miedo las noticias que le recuerdan la muerte (funerales, notas necrológicas…)?

14. ¿Le asusta la idea de la muerte?

15. ¿Le asusta que pueda morirse pronto?

16. ¿Teme que pueda tener cáncer?

17. ¿Teme que pueda tener algo de corazón?

18. ¿Teme que pueda tener alguna otra enfermedad grave? ¿Cuál?

19. Cuando lee algo u oye hablar de una enfermedad, ¿tiene síntomas parecidos?

20. Cuando siente una sensación en el cuerpo, ¿se le hace difícil pensar en otra cosa?

21. Cuando siente una sensación en el cuerpo, ¿se preocupa?

22. ¿Le ha dicho el médico hace poco que tiene una enfermedad? ¿Cuál?

Casi nunca

Muy raramente

4 veces al año

Una vez al mes

Una vez por semana

23. ¿Con qué frecuencia va al médico?

Ninguno

1

2-3

4-5

6 o más

24. ¿Cuántos médicos distintos, quiroprácticos u otros profesionales de la salud ha visitado durante el año pasado?

25. ¿Cuántas veces lo han tratado durante el año pasado (por ejemplo, con fármacos, cambio de medicación, operaciones, etc.)?

26. Si es afirmativo, ¿con qué tratamientos?

..................................................................

Las tres preguntas que siguen se refieren a sus síntomas corporales (por ejemplo, dolores, tensión en el cuerpo, dificultades respiratorias, cansancio, etc.).

No

Rara vez

A veces

A menudo

Casi siempre

27. Los síntomas corporales, ¿le impiden trabajar?

28. Los síntomas corporales, ¿le impiden concentrarse en lo que está haciendo?

29. Los síntomas corporales, ¿le impiden divertirse?

Corrección del EAE

Puntúe cada respuesta entre 0 y 4. La suma de las puntuaciones es la de la escala.

Escalas:

—Preocupación por la enfermedad (1, 2 y 3).

—Preocupación por el dolor (4, 5 y 6).

—Hábitos de salud (7, 8 y 9).

—Creencias hipocondríacas (10, 11 y 12).

—Tanatofobia (13, 14 y 15).

—Fobia a la enfermedad (16, 17 y 18).

—Preocupación por el cuerpo (19, 20 y 21).

—Experiencia con el tratamiento (23, 24 y 25).

—Efectos de los síntomas (27, 28 y 29).

Las preguntas 22 y 26 dan información adicional pero no contribuyen a las escalas.

Puntuaciones orientativas

Puntuaciones de 3-4 en los ítems de las subescalas de creencias hipocondríacas o fobia a la enfermedad alertarían de la posibilidad de hipocondría clínica.

La puntuación combinada de creencias hipocondríacas y fobia a la enfermedad en hipocondríacos fue de 13,3 (D.T. 6) vs. 2,6 en pacientes no hipocondríacos.

La combinación de estas escalas con las de preocupación por la enfermedad y tanatofobia dio la siguiente puntuación:

•en pacientes = 20;

•en controles psiquiátricos = 10;

•en pacientes de medicina normal = 8;

•en obreros controles = 1.

Para más información, véase Kellner (1986) y consúltese texto.

Escala de Amplificación Somatosensorial, EAS (Barsky, Whysak y Klerman, 1990)

Por favor, indique el grado en que cada uno de los siguientes enunciados es, en general, característico de usted. Marque su respuesta en la siguiente escala.

En absoluto

Un poco

Bastante

Extremadamente

1. No puedo soportar el tabaco, el humo o los contaminantes del aire.

2. A menudo soy muy consciente de lo que ocurre en mi cuerpo.

3. Cuando me hago un cardenal, se me nota durante mucho tiempo.

4. A veces puedo sentir la sangre circulando por mi cuerpo.

5. Los ruidos bruscos me alteran mucho.

6. A veces puedo oír el pulso o el latido cardíaco vibrando en mi oído.

7. Detesto sentir mucho frío o mucho calor.

8. Siento rápidamente las contracciones de hambre en mi estómago.

9. Incluso cosas menores, como la picadura de un insecto o que se me clave una astilla, me molestan mucho.

10. No puedo soportar el dolor.

Evalúa los tres componentes de la amplificación somatosensorial: 1) tendencia a centrarse en sensaciones corporales relativamente débiles o infrecuentes; 2) hipervigilancia y autoexamen, con un incremento en la atención a sensaciones corporales desagradables; y 3) expresa sensaciones viscerales y somáticas como anómalas, patológicas y sintomáticas de enfermedad.

Tiene buena consistencia interna y fiabilidad test-retest. Validez convergente: altas correlaciones con el Whiteley Index y moderadas con el MIHT.

Inventario multidimensional de rasgos hipocondríacos (MIHT, Longley, Watson y Noyes, 2005).

El cuestionario se responde en una escala de 1 a 5, siendo 1 totalmente en desacuerdo y 5 totalmente de acuerdo.

1

2

3

4

5

Componente cognitivo: alienación hipocondríaca

1. Los demás no parecen empáticos con mis problemas de salud.

2. Me gustaría que los demás tomaran más en serio mis quejas de salud.

3. Me preocupa la forma en que los demás responden a mi enfermedad.

4. A veces los demás no parecen muy preocupados por mis quejas de salud.

5. Cuanto más hablo de mis problemas de salud, menos parece que los demás escuchen.

6. Poca gente parece tomar mis preocupaciones de salud tan en serio como yo.

7. La gente no parece convencida de que mis síntomas son signos de enfermedad.

Componente conductual: tranquilización hipocondríaca

8. Cuando no me encuentro bien, me dirijo a los demás para que me den apoyo.

9. Quiero que me tranquilicen cuando me siento enfermo.

10. Si mis síntomas me preocupan, agradezco la simpatía de otros.

11. Cuando me siento herido o enfermo, quiero tener a alguien que me ayude.

12. Cuando siento dolor físico, dejo que los demás lo sepan.

13. Es importante que los demás se preocupen por mis quejas de salud.

14. Cuando era niño, me gustaba que mis padres me mimaran.

15. Hablar a la gente de mis problemas de salud me hace estar mejor.

Componente perceptivo: absorción hipocondríaca

16. Soy consciente de la posición de mi cuerpo.

17. En general soy consciente de cómo me siento físicamente.

18. Soy consciente de las sensaciones físicas.

19. Hasta cuando estoy escuchando una conferencia o una charla, estoy alerta a cómo se siente mi cuerpo.

20. Me doy cuenta de cómo está la ropa alrededor de mi cuerpo.

21. Cuando estoy en la cama por la noche, a menudo me siento consciente de mi cuerpo.

22. Generalmente soy sensible a los cambios en mi cuerpo.

23. Tomo buena nota de lo que me ocurre físicamente.

24. Soy consciente de cómo se siente mi cuerpo después de una comida copiosa.

Componente afectivo: preocupación hipocondríaca

25. Me preocupo mucho por mi salud.

26. Cuando siento dolor, temo que pueda estar enfermo.

27. Leer artículos de enfermedades hace que me preocupe por mi salud.

28. Si noto una mancha en la piel, me preocupo porque pueda ser algo serio.

29. Me preocupa la posibilidad de que me diagnostiquen una enfermedad grave.

30. Me preocupan los problemas físicos del envejecimiento.

31. Trato de evitar lo que me hace pensar en enfermedades o muerte.

Véanse datos en el texto.

Inventario breve de ansiedad por la salud (Salkovskis, Rimes, Warwick y Clark, 2002)

En cada pregunta hay un grupo de enunciados. Por favor, léalos atentamente y seleccione el que describa mejor sus sentimientos en los últimos seis meses. Identifíquelo rodeando la letra junto a él; por ejemplo, si cree que el enunciado (a) es correcto, rodéelo. Puede ocurrir que haya más de uno que sea correcto; en ese caso, rodee cualquiera que lo sea.

1

(a) No me preocupo por mi salud.

(b) Me preocupo por mi salud ocasionalmente.

(c) Paso mucho tiempo preocupándome por mi salud.

(d) Paso la mayor parte del tiempo preocupándome por mi salud.

2

(a) Me doy menos cuenta que la mayoría de la gente de mi edad de las molestias y dolores.

(b) Me doy igual cuenta que la mayoría de la gente de mi edad de las molestias y dolores.

(c) Me doy más cuenta que la mayoría de la gente de mi edad de las molestias y dolores.

(d) Siempre soy consciente de las molestias y dolores en mi cuerpo.

3

(a) Por lo general, no soy consciente de las sensaciones o cambios corporales.

(b) A veces soy consciente de las sensaciones o cambios corporales.

(c) A menudo soy consciente de las sensaciones o cambios corporales.

(d) Soy consciente constantemente de las sensaciones o cambios corporales.

4

(a) Resistirme a los pensamientos de enfermedad nunca es un problema.

(b) La mayor parte del tiempo puedo resistirme a los pensamientos de enfermedad.

(c) Trato de resistirme a los pensamientos de enfermedad, pero a menudo no lo consigo.

(d) Los pensamientos de enfermedad son tan fuertes que ya ni siquiera puedo resistirme a ellos.

5

(a) En general no temo que pueda tener una enfermedad grave.

(b) A veces temo que pueda tener una enfermedad grave.

(c) A menudo temo que pueda tener una enfermedad grave.

(d) Siempre temo que pueda tener una enfermedad grave.

6

(a) No tengo imágenes (fotografías mentales) de mí mismo enfermo.

(b) Ocasionalmente tengo imágenes de mí mismo enfermo.

(c) Frecuentemente tengo imágenes de mí mismo enfermo.

(d) Constantemente tengo imágenes de mí mismo enfermo.

7

(a) No tengo ninguna dificultad para apartar la mente de mis pensamientos de enfermedad.

(b) A veces tengo dificultad para apartar la mente de mis pensamientos de enfermedad.

(c) A menudo tengo dificultad para apartar la mente de mis pensamientos de enfermedad.

(d) No hay nada que pueda apartar mi mente de mis pensamientos de enfermedad.

8

(a) Me alivia de forma duradera que el doctor me diga que no hay ningún problema.

(b) Al principio me alivia, pero a veces las preocupaciones vuelven más tarde.

(c) Al principio me alivia, pero las preocupaciones siempre vuelven más tarde.

(d) No me alivia que el doctor me diga que no hay ningún problema.

9

(a) Si oigo algo sobre una enfermedad, nunca pienso que la tengo.

(b) Si oigo algo sobre una enfermedad, a veces pienso que la tengo.

(c) Si oigo algo sobre una enfermedad, a menudo pienso que la tengo.

(d) Si oigo algo sobre una enfermedad, siempre pienso que la tengo.

10

(a) Si tengo en el cuerpo una sensación o un cambio, rara vez me preocupo por lo que será.

(b) Si tengo en el cuerpo una sensación o un cambio, a menudo me preocupo por lo que será.

(c) Si tengo en el cuerpo una sensación o un cambio, siempre me preocupo por lo que será.

(d) Si tengo en el cuerpo una sensación o un cambio, tengo que saber lo que será.

11

(a) En general siento que tengo una probabilidad muy baja de desarrollar una enfermedad grave.

(b) En general siento que tengo una probabilidad baja de desarrollar una enfermedad grave.

(c) En general siento que tengo una probabilidad moderada de desarrollar una enfermedad grave.

(d) En general siento que tengo un riesgo alto de desarrollar una enfermedad grave.

12

(a) Nunca pienso que tengo una enfermedad grave.

(b) A veces pienso que tengo una enfermedad grave.

(c) A menudo pienso que tengo una enfermedad grave.

(d) Habitualmente pienso que tengo una enfermedad grave.

13

(a) Si me doy cuenta de una sensación corporal que no tiene explicación, no me resulta difícil pensar en otras cosas.

(b) Si me doy cuenta de una sensación corporal que no tiene explicación, a veces me resulta difícil pensar en otras cosas.

(c) Si me doy cuenta de una sensación corporal que no tiene explicación, a menudo me resulta difícil pensar en otras cosas.

(d) Si me doy cuenta de una sensación corporal que no tiene explicación, siempre me resulta difícil pensar en otras.

14

(a) Mi familia y amigos dirían que no me preocupo bastante por mi salud.

(b) Mi familia y amigos dirían que tengo una actitud normal ante la salud.

(c) Mi familia y amigos dirían que me preocupo demasiado por mi salud.

(d) Mi familia y amigos dirían que soy hipocondríaco.

En las siguientes preguntas, piense por favor qué pasaría si usted tuviera una enfermedad grave que le preocupa especialmente (como una enfermedad del corazón, cáncer, esclerosis múltiple, etc.). Obviamente no puede saber con toda seguridad qué pasaría; por favor, dé la mejor estimación de lo que cree que pasaría, basándose en lo que sabe de usted mismo y de las enfermedades graves, en general.

15

(a) Si tuviera una enfermedad grave, aún sería capaz de disfrutar bastante de la vida.

(b) Si tuviera una enfermedad grave, aún sería capaz de disfrutar un poco de la vida.

(c) Si tuviera una enfermedad grave, sería casi por completo incapaz de disfrutar de la vida.

(d) Si tuviera una enfermedad grave, sería completamente incapaz de disfrutar de la vida.

16

(a) Si desarrollara una enfermedad grave, hay una buena posibilidad de que la medicina moderna fuera capaz de curarla.

(b) Si desarrollara una enfermedad grave, hay una posibilidad moderada de que la medicina moderna fuera capaz de curarla.

(c) Si desarrollara una enfermedad grave, hay una pequeña posibilidad de que la medicina moderna fuera capaz de curarla.

(d) Si desarrollara una enfermedad grave, no habría ninguna posibilidad de que la medicina moderna fuera capaz de curarla.

17

(a) Una enfermedad grave echaría a perder algunos aspectos de mi vida.

(b) Una enfermedad grave echaría a perder muchos aspectos de mi vida.

(c) Una enfermedad grave echaría a perder casi todos los aspectos de mi vida.

(d) Una enfermedad grave echaría a perder todos los aspectos de mi vida.

18

(a) Si tuviera una enfermedad grave, no sentiría haber perdido mi dignidad.

(b) Si tuviera una enfermedad grave, sentiría haber perdido un poco mi dignidad.

(c) Si tuviera una enfermedad grave, sentiría haber perdido bastante mi dignidad.

(d) Si tuviera una enfermedad grave, sentiría haber perdido por completo mi dignidad.

Los ítems 1-14 evalúan la ansiedad por la salud y se corrigen según una escala de 0 a 3. Si el paciente señala más de una alternativa, se marca la más alta. La puntuación total es la suma de ellos. Los ítems 15-18 se refieren a las consecuencias negativas de estar enfermo, y se corrigen de la misma manera.

Este inventario tiene buena fiabilidad y consistencia interna, y los análisis factoriales han confirmado los dos factores. Los pacientes hipocondríacos obtienen puntuaciones significativamente superiores a las de otros grupos con trastorno de ansiedad (pánico, fobia social). Ha mostrado también ser sensible a los efectos del tratamiento y se correlaciona con entrevistas clínicas del terapeuta (Salkovskis y otros, 2002).

Guía para el trabajo positivo con el paciente (sugerencias de la autora)

Algunas preguntas que pueden ayudar a sondear con el paciente esta parte de su vida pueden ser las que figuran más abajo. La idea es que explore con él las actividades que le gustan o le han gustado, las que le producen alegría, diversión, placer o serenidad, aquellas en las que se implica, especialmente las que son reforzantes por sí mismas y no están ligadas necesariamente a conseguir algo, y aquellas mediante las cuales establece vínculos con otras personas o grupos que el paciente valora.

1.Qué le gustaría hacer, si pudiera. Qué actividades le interesan y no está realizando en este momento.

2.Qué planes o metas se ha propuesto anteriormente, y ha logrado, que lo hayan hecho feliz.

3.Qué cosas le hacen feliz, qué le hace divertirse cuando lo hace.

4.Qué acontecimientos fueron importantes en su vida y le produjeron felicidad.

5.Qué experiencias previas le divirtieron en etapas anteriores de su vida.

6.Qué parte de su trabajo le hace disfrutar, en qué momentos se siente orgulloso de su trabajo.

7.Episodios agradables, emotivos o felices que haya vivido con alguna persona querida.

8.Momento(s) en que se sintiera feliz por haber hecho algo para alguien.

9.Seleccione un momento muy feliz de su vida.

10.Recuerde una alegría grande que alguien le dio en su vida.

11.Describa algo de su vida que viviera con mucha ilusión.

12.Describa lo más importante que haya hecho en su vida.

Algunas sugerencias para el trabajo en este campo se pueden encontrar en Magyar-Moe, J. (2009): Therapist’s guide to positive psychological interventions, Nueva York, Elsevier; o en Hervás, G., Sánchez, A. y Vázquez, C. (2008): Intervenciones psicológicas para la promoción del bienestar, en C. Vázquez y G. Hervás (eds.), Psicología positiva aplicada, Bilbao, Desclée de Brouwer.

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Edición en formato digital: 2017

© María Dolores Avia Aranda, 2017

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