MARÍA ISABEL PORRAS GALLO

Doctora en Medicina y catedrática de Historia de la Ciencia de la Facultad de Medicina de Ciudad Real de la Universidad de Castilla-La Mancha. Sus principales líneas de investigación se centran en la historia social de las enfermedades, de la discapacidad, de las políticas de protección social y de la historia de la salud pública. Inició su acercamiento al estudio de la gripe de 1918-1919 con la realización de su tesis doctoral sobre lo ocurrido en la ciudad de Madrid, y ha seguido explorando distintos aspectos de la enfermedad y de su lucha, en conexión con otras pandemias y la historia de la acción de agencias internacionales, como la OMS. Investigadora principal de varios proyectos de investigación relacionados con la historia de las enfermedades infecciosas y el proceso de estandarización y aplicación de sueros y vacunas. Directora del Grupo de investigación Salud, Historia y Sociedad (SALHISOC). Es coautora y editora de El drama de la polio (2013), La erradicación y el control de las enfermedades infecciosas (2016) y Salud, enfermedad y medicina en el franquismo (2019).

María Isabel Porras Gallo

La gripe española, 1918-1919

LA PANDEMIA QUE CAMBIÓ NUESTRAS VIDAS
Y RETÓ A LA MEDICINA Y LOS PROFESIONALES
SANITARIOS ESPAÑOLES

DISEÑO DE CUBIERTA: PABLO NANCLARES

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LA GRIPE ESPAÑOLA, 1918-1919.

LA PANDEMIA QUE CAMBIÓ NUESTRAS VIDAS Y RETÓ
A LA MEDICINA Y LOS PROFESIONALES SANITARIOS ESPAÑOLES

ISBNE: 978-84-1352-110-7

ISBN: 978-84-1352-080-3

DEPÓSITO LEGAL: M-26.354-2020

THEMA: 3MN-ES-A/NHTF

ESTE LIBRO HA SIDO EDITADO PARA SER DISTRIBUIDO. LA INTENCIÓN DE LOS EDITORES ES QUE SEA UTILIZADO LO MÁS AMPLIAMENTE POSIBLE, QUE SEAN ADQUIRIDOS ORIGINALES PARA PERMITIR LA EDICIÓN DE OTROS NUEVOS Y QUE, DE REPRODUCIR PARTES, SE HAGA CONSTAR EL TÍTULO Y LA AUTORÍA.

CAPÍTULO 1

LA PANDEMIA DE 1918-1919 Y LA GRIPE
DESDE LA PERSPECTIVA DEL TIEMPO PRESENTE

Hoy en día la ciudadanía está bastante familiarizada con la gripe y posee unos conocimientos básicos, derivados en muchos casos de su experiencia personal o familiar padeciendo esta enfermedad en uno o varios momentos de su vida, pero también de la difusión de conocimientos y acciones sobre la misma a través de los medios de comunicación y, de modo más reciente, de las redes sociales, que alcanzó mayor intensidad con el desarrollo de la pandemia de gripe de 2009-2010, la primera pandemia del siglo XXI.

Aunque hay diferencias individuales, suele ser bastante común que el padecimiento de un episodio de gripe deje huella en la persona que lo ha sufrido; incluso cuando la evolución ha sido favorable y su vida no ha estado en peligro, se produce un quebrantamiento general importante que exige el cese de sus actividades cotidianas durante 8-10 días. Estas formas más benignas —caracterizadas por fiebre, malestar general, tos, dolor de garganta y muscular, cansancio, congestión nasal y ocular— conviven con otras marcadas por complicaciones respiratorias, como la neumonía, que no solo alarga el proceso de la enfermedad, sino también la recuperación y que, incluso, puede provocar la muerte de quien la padece. Las personas mayores de 65 años, los recién nacidos y las personas con enfermedades crónicas tienen más posibilidad de padecer una forma grave de gripe.

Esta clínica y sus posibles evoluciones explican que cada año la gripe sea responsable de millones de casos en el mundo que generan un importante número de bajas laborales y de fallecimientos. En el caso de España, según datos del Centro Nacional de Epidemiología (CNE), provocó 1.175 muertes en 2017, cifra muy parecida a la de 1999 y casi el doble de la de 2016, cuando se produjeron 643 fallecimientos por dicha causa. En cuanto a la morbilidad, los datos oficiales muestran un claro descenso desde el inicio del siglo XXI. De hecho, si en el año 1999 hubo 3.222.231 casos y 2.013.861 en 2000, desde 2011 ha oscilado en torno al medio millón, aunque en 2015 hubo 731.513 casos. Este descenso lo podemos relacionar con el mantenimiento de los programas anuales de inmunización, con una cobertura de vacunación superior al 60% e incluso algunos años al 70%, aunque tras la pandemia de 2009 se ha producido un descenso de dicha cobertura a valores que oscilan entre el 57,7% y el 55,7%.

A pesar de las vacunaciones practicadas, en nuestro país se estima que más de 873.000 trabajadores dejaron de asistir a su puesto de trabajo la temporada 2018-2019, mayoritariamente por una baja laboral por incapacidad temporal debida a la gripe. Se ha calculado que este absentismo laboral supone el desaprovechamiento de unos 400 millones de horas de trabajo y que la gripe supone una baja laboral de cada cinco.

No cabe duda de que estas cifras de mortalidad son bastante diferentes de las alcanzadas por la pandemia de 1918-1919, conocida como “gripe española”, pese a que su origen no estuvo en España, como se contará más adelante. Se ha calculado que, en aquella ocasión, fallecieron entre 50 y 100 millones de personas a nivel mundial y, según Beatriz Echeverri (1993), 270.000 en nuestro país. La pregunta inmediata que surge ante esta llamativa diferencia es: ¿qué ha cambiado desde entonces? Claro que también surge otra: ¿por qué la gripe sigue siendo un problema en la actualidad?

Veremos a continuación y en otras partes del libro que hay diferencias importantes en algunos aspectos, pero también persisten factores que ayudan a comprender la situación presente y algunos de ellos han alcanzado protagonismo con la actual pandemia de la COVID-19, al mismo tiempo que también lo hacía la gripe de 1918-1919, que tuvo lugar igualmente en una compleja coyuntura, como uno de los trabajos histórico-médicos publicados durante el confinamiento ha vuelto a mostrar (Harris, 2020)¹. De ahí el interés que posee volver la mirada hacia esta gran pandemia desde la posición en que nos está colocando esta primera crisis sanitaria relevante del siglo XXI, que ha puesto de relieve importantes paralelismos entre ambos sucesos pandémicos, pese a los poco más de cien años transcurridos.

Una de las cosas que ha cambiado es nuestro conocimiento sobre la causa de la gripe, la forma de tratarla y de prevenirla. Hoy sabemos que esta enfermedad infecciosa está causada por un virus ARN, el influenzavirus, que pertenece a la familia de los ortomixovirus, y se sabe que hay tres virus distintos, denominados A, B y C. El influenzavirus A es el más patógeno de los tres, responsable de pandemias y epidemias importantes, y tiene una gran capacidad para sufrir mutaciones y otro tipo de cambios casi continuos que generan una gran diversidad antigénica, que facilita su capacidad de encontrar población sin inmunidad frente a las nuevas cepas. Sus huéspedes naturales son las aves acuáticas salvajes, se difunde a otras especies de animales y al ser humano. Según las características de la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N), dos grandes cadenas glicoproteicas que el virus proyecta al exterior, los virus A de la gripe se clasifican en varios serotipos. Algunos de los identificados figuran en la tabla 1.

TABLA 1

PRINCIPALES SEROTIPOS DEL INFLUENZAVIRUS A

SEROTIPOS INFLUENZAVIRUS A

PATOLOGÍA CAUSADA

H1N1

Responsable de la pandemia de 1918-1919 y de la de 2009

H1N2

Endémico en humanos y cerdos

H2N2

Causante de la pandemia de 1957-1958

H3N2

Responsable de la pandemia de 1968-1969

H5N1

Causante de la gripe aviar de 1997

H7N7

Responsable de la gripe aviar, que puede afectar a otros
animales y al ser humano

H9N2

Causa gripe aviar y puede afectar a cerdos y a humanos

H10N7

Provoca gripe aviar y, de modo poco frecuente, gripe humana
en personas en contacto con aves

Fuente: Elaboración propia.

La hemaglutinina actúa en la fijación del virus a la célula diana —células epiteliales mucosas de fosas nasales, garganta y pulmones, en los mamíferos; y del intestino, en las aves— y en la entrada del material genético en ella. A su vez, la neuraminidasa participa en la liberación de la progenie viral desde el interior de las células infectadas hacia el exterior. Ambas proteínas no solo permiten la clasificación de los virus A de la gripe, sino que desempeñan la función de antígeno, al que se unen los anticuerpos, y son también dianas para los fármacos antivirales (Wilson y Von Itzstein, 2003).

El influenzavirus B es menos frecuente y agresivo que el A, y afecta casi exclusivamente al ser humano. Posee menos capacidad de mutación y de variabilidad antigénica que el virus A, lo que facilita que permanezca cierta inmunidad frente a él desde la infancia, aunque no sea completa. Estos rasgos explican que no sea responsable de pandemias. Por último, el influenzavirus C es el menos frecuente de los tres, que puede infectar a cerdos y a humanos. Generalmente, es responsable de cuadros banales, normalmente en niños, pero en animales puede dar lugar a cuadros graves.

Además, conocemos qué características posee la respuesta inmunitaria frente al virus de la gripe, que implica la conjunción de cinco mecanismos: la inmunidad celular específica, la humoral con producción de anticuerpos circulantes, la humoral con producción de anticuerpos locales, la respuesta inflamatoria inespecífica y la producción de interferón. Sabemos también que la eliminación del virus se suele producir hacia el día octavo de enfermedad.

Desde la pandemia de gripe de 1957-1958 quedó claro que las neumonías asociadas a esta enfermedad no se deben únicamente a infecciones bacterianas secundarias, sino que también pueden estar provocadas por el propio virus de la gripe. De ahí la ineficacia, en esos casos, de los antibióticos como tratamiento. De igual modo que pasa con la COVID-19, la infección provocada por el virus de la gripe puede ser asintomática y subclínica, pero la persona posee plena capacidad de infectar. Esto es más raro en los virus A y B que en el C. Su sintomatología, que ya hemos comentado, es parcialmente inespecífica, pero uno de sus rasgos característicos es su aparición muy brusca (entre 18 y 72 horas tras entrar en contacto con el virus), con mayor gravedad y más persistente en el tiempo que cuando se trata de síntomas propios del resfriado común. El diagnóstico sigue siendo mayoritariamente clínico, pero se han establecido unos criterios a la hora de valorar la combinación de varios signos y síntomas que le otorga mayor valor para efectuar ese diagnóstico con más certeza. En cualquier caso, el diagnóstico de certeza es el realizado por medio del laboratorio, y hoy contamos con diferentes test para efectuarlo, que son especialmente útiles en momentos de pandemias y durante las epidemias anuales que sufrimos regularmente. El test de la PCR, que se ha popularizado mucho con motivo de la COVID-19, determina el paso desde un diagnóstico de sospecha a un diagnóstico de probabilidad. Se cuenta igualmente con métodos serológicos de distintos tipos con usos diferentes según su tipología, cuya descripción se escapa del objeto de esta monografía. Ahora bien, el diagnóstico de certeza es únicamente posible con el aislamiento del virus de las secreciones faríngeas de las personas con gripe y su identificación mediante su inoculación en cultivos celulares de riñón de mono, o en la cavidad amniótica de embriones de pollo. Precisamente, esto último no fue posible llevarlo a cabo durante la pandemia de 1918-1919, sino que, como se verá en el capítulo 7, el laboratorio fue únicamente capaz de aislar diferentes bacterias, pero no el bacilo de Pfeiffer, considerado en ese momento el germen específico de la gripe, aunque con algunas dudas para algunos científicos.

Con respecto al tratamiento, es verdad que seguimos utilizando fundamentalmente medicamentos para aliviar y controlar los síntomas, junto a los consejos generales de efectuar una ingesta de líquidos que sea abundante y de guardar reposo, pero conocemos mejor qué antitérmico no debemos emplear, por ejemplo, en la población infantil y adolescente para evitar algunas complicaciones, como es el caso del uso de la aspirina y el síndrome de Reye². De igual modo, se tiene un nuevo recurso con respecto a 1918-1919: los antibióticos. Se ha aprendido a usarlos de modo más ajustado para tratar las infecciones bacterianas secundarias, como las neumonías de ese tipo, y se conoce la importancia de elegir el antibiótico apropiado a partir de los resultados del antibiograma, algo sobre lo que se tomó conciencia durante la pandemia de gripe de 1957-1958 (Porras Gallo, 2009a). Está asimismo protocolizado el tratamiento de la neumonía vírica en su fase grave, que suele precisar el ingreso de la persona afectada en una unidad de cuidados intensivos (UCI), así como las posibles complicaciones más graves en otros órganos y su modo de abordarlos. Estudios llevados a cabo en las últimas décadas han mostrado el papel desempeñado por las vitaminas C y D, por el zinc o por combinaciones de estos suplementos, pero también el impacto negativo de las malnutriciones y carencias en la gestión de la gripe (Wintergerst, Maggini y Hornig, 2006). A diferencia de 1918-1919, cuando se buscaba un tratamiento específico contra la gripe, hoy contamos con este tipo de recurso, que son los antivirales, aunque su uso queda reservado para casos de alto riesgo y, como en el caso de los antibióticos, su administración es también capaz de generar resistencias, lo que limita igualmente su empleo.

Por lo que se refiere a la prevención o profilaxis, que constituyó un importante tema de debate entre los profesionales sanitarios y un reto importante para ellos y para los poderes públicos a la hora de gestionar la pandemia de 1918-1919, contamos con vacuna específica, cuya composición requiere ser reformulada anualmente a partir de la información de la red de laboratorios de gripe de la OMS, dada la variabilidad antigénica del virus de la gripe, particularmente del tipo A. Desde hace unos años se emplea una vacuna trivalente, denominada así porque contiene proteínas purificadas e inactivadas de las tres cepas (dos subtipos del virus A y uno del B) que se consideran más probables en la siguiente epidemia. Otra limitación de este instrumento profiláctico es que su producción es lenta y costosa. En este sentido, recordemos que la vacuna específica contra el virus de la pandemia de 2009-2010 llegó para el segundo brote, pero cuando iba bastante avanzado, lo que limitó su aplicación y aceptación a recibirla, incluso por personas que habitualmente participan en los programas anuales de inmunización, que existen desde hace décadas. Estos programas están dirigidos a los grupos de riesgo, de mayor exposición y a quienes forman parte de los servicios básicos y, pese a las dificultades comentadas por los cambios del virus, han ayudado a disminuir la mortalidad y la morbilidad por esta enfermedad y a reducir su impacto socioeconómico. Ahora bien, como en el caso de la COVID-19, unos hábitos de higiene adecuados, particularmente, la higiene de manos, cubrirse la cara cuando se estornude o tosa, y el aislamiento de las personas infectadas o el confinamiento, así como la desinfección de superficies en donde se haya podido depositar el virus son clave para la prevención de la enfermedad y evitar su difusión. Otro conocimiento relevante de cara a la profilaxis y gestión de la gripe que hoy poseemos es que la gripe es una zoonosis (Webster, 2018), algo que algunos veterinarios españoles apuntaron durante la pandemia de 1918-1919, pero otros se mostraban reacios a admitirlo e incluso declaraban que la gripe era exclusivamente humana. Además, se ha ido tomando una conciencia creciente del impacto que esta condición tiene en la aparición de nuevas epidemias y pandemias de gran intensidad, al igual que parece ocurrir con el coronavirus responsable de la COVID-19 y episodios anteriores graves, aunque más limitados, de este siglo XXI.

Esta breve revisión de las cosas que han cambiado, respecto de la gripe y los recursos disponibles para hacerle frente, ha revelado también algunas de sus limitaciones, no superadas aún por el desarrollo científico-tecnológico, y ciertas similitudes en la manera de tratarla y prevenirla, pese a la centuria transcurrida. Esto nos ayuda a comprender en parte por qué la gripe sigue siendo actualmente un problema. Ahora bien, si repasamos lo ocurrido durante la pandemia de 1918-1919 y el contexto en que tuvo lugar, podremos entenderlo mejor y dispondremos de elementos para la reflexión aplicables al análisis de la COVID-19, dadas las similitudes que podremos apreciar entre estas dos pandemias protagonistas de dos centurias distintas.

Como he expuesto en otro lugar (Porras Gallo, 2020a), aunque nuestro contexto actual no sea idéntico al correspondiente al bienio de la gripe de 1918-1919, compartimos una serie de elementos que permiten explicar el surgimiento de ambas pandemias como unas particulares coyunturas en las que ambas crisis sanitarias se insertan. De hecho, la aparición y el desarrollo de la mal denominada gripe española se relaciona con la confluencia de la Primera Guerra Mundial y sus efectos con la gran crisis económica y social registrada a lo largo de casi una década, que afectó tanto a los países que participaron en el conflicto bélico como a los que, como el nuestro, no se implicaron en él.

Su expansión y enorme gravedad se han explicado por la concurrencia de grandes desplazamientos de población militar y civil, ligados a la contienda y sus consecuencias, con su exposición a la falta de higiene, el hacinamiento y una alimentación muy insuficiente, ante su carestía y escasez. A los que, en el caso de los soldados, se habrían añadido la exposición a sustancias tóxicas, como el gas mostaza, y las pésimas condiciones de las trincheras. Algunos científicos han establecido una conexión entre la acción mutagénica de ese gas y la mayor virulencia del brote de otoño de 1918, que otros han relacionado con la presencia de granjas de aves hacinadas en las cercanías de campamentos militares próximos al canal de la Mancha (Crosby, 1976: 9; Oxford et al., 2005: 942-944). Aparentemente, estos elementos son ajenos a las circunstancias actuales. Sin embargo, son un exponente del papel que, por un lado, las transformaciones del entorno y, por otro, los animales pueden desempeñar en las crisis sanitarias, como la gripe de 1918-1919 y la COVID-19.

Además de estos últimos, actualmente confluyen otros elementos similares a los señalados, como el hacinamiento de la población, al que se exponen los colectivos vulnerables que no logran acceder a una vivienda con unas mínimas condiciones de habitabilidad. Sin embargo, este problema se ha extendido más allá de esta población como consecuencia de la profunda transformación social registrada, fundamentalmente a partir de la segunda mitad del siglo XX, con el despoblamiento del medio rural y la creación de ciudades de enormes dimensiones, que obligan a la ciudadanía a desplazarse diariamente en medios de transporte colectivo saturados en las horas punta, que propician la difusión de enfermedades infecciosas de transmisión respiratoria, como la COVID-19 o la gripe. Además de esta movilidad diaria de población, la búsqueda de trabajo o de mejores condiciones de vida mueven mundialmente a muchas personas de unos países a otros de una punta a otra del mundo. Estos grandes desplazamientos, junto a otros ligados a los nuevos hábitos de ocio que se han impuesto en la sociedad actual, favorecen la rápida circulación de gérmenes diversos y sus modificaciones, como frecuentemente ocurre con algunos virus, como el de la gripe y la COVID-19, y, al igual que en 1918-1919, ahora o como ocurrió con el sida, pueden dar lugar a nuevas pandemias por enfermedades emergentes o reemergentes.

Las similitudes no finalizan aquí. Como en 1918-1919, las desigualdades socioeconómicas están hoy muy presentes, como consecuencia del impacto negativo del capitalismo sin control, del neoliberalismo, de la globalización y de la grave crisis económica de 2008, que han empeorado las condiciones de trabajo, pero también han provocado mayor contaminación ambiental y una gran alteración del entorno a nivel planetario por la occidentalización generalizada y la explotación salvaje de recursos naturales. Todas estas transformaciones favorecen que los animales transmisores o reservorios de virus, que pueden llegar a ser patógenos para el ser humano, entren en contacto con las personas y se desarrollen nuevas patologías, como la COVID-19.

Por otro lado, ahora como en 1918-1919, los recursos sanitarios han sido insuficientes y no ha sido únicamente como consecuencia del aumento de la demanda, algo común en las crisis sanitarias, sino derivado también del continuado adelgazamiento del sector público realizado a nivel mundial, que está teniendo un impacto negativo a nivel sanitario, así como en lo relativo a la protección social. Como veremos en varios de los capítulos, la insuficiencia de recursos sanitarios en nuestro país durante la pandemia de gripe de 1918-1919 eran fruto básicamente del retraso sanitario y la penuria económica mantenidas, aunque también de falta de decisión política, razón por la que un sector de la profesión médica demandó la realización de reformas sanitarias, el establecimiento de un nuevo marco legislativo y la instauración de los seguros sociales como modo de evitar una crisis sanitaria de magnitud similar a la que estaba ocurriendo.

Las similitudes y diferencias comentadas, como ya hemos adelantado, justifican una reflexión sobre la gripe de 1918-1919, como la que se plantea en los distintos capítulos que componen esta monografía, que ofrece una aproximación al desarrollo de la pandemia en el mundo y a sus principales consecuencias, para posteriormente centrar el relato en lo sucedido en España, con una especial mirada en algunas ocasiones a lo ocurrido en la ciudad de Madrid, lugar oficial de inicio de esta epidemia en nuestro país. Se muestran también las principales reacciones y respuestas proporcionadas por los profesionales sanitarios, los poderes públicos a nivel municipal, provincial y de la nación, así como de la ciudadanía, examinada fundamentalmente a través de la prensa, que también permite advertir el papel de esta como moduladora de la opinión y de las reacciones de la sociedad. Se refleja igualmente el reto que supuso para cada uno de estos grupos y para la nueva ciencia médica, que aspiraba a convertir la bacteriología en el único fundamento científico de la lucha contra las enfermedades infecciosas.

Ese recorrido permitirá, además, apreciar similitudes y diferencias entre ambas crisis sanitarias, y las reacciones y respuestas proporcionadas durante la gripe de 1918-1919, así como sobre la capacidad de esta crisis sanitaria de estimular una reflexión sobre las carencias y deficiencias socio-sanitarias presentes en nuestro país en ese bienio, que condujo a considerar que la lucha contra esa enfermedad infecciosa pasaba por combinar las medidas médicas con las socioeconómicas, y, con el fin de evitar nuevos episodios por enfermedades infecciosas de esa magnitud, era preciso acometer reformas sanitarias, pero también sociales, razón por la que se propuso combinar las medidas de prevención conforme a los dictados de la medicina de esos momentos con otras de previsión, como los seguros sociales. La experiencia de la pandemia de 1918-1919 transformó la sociedad en casi todos los órdenes, y, como veremos en el último capítulo, su impacto pervivió décadas y condicionó la respuesta a las siguientes pandemias de gripe del siglo XX. Sin embargo, pasada la urgencia, parte de las reformas sanitarias y sociales propuestas para modernizar y mejorar nuestro país se demoraron, otras se abandonaron y, con ello, se perdió una gran oportunidad de mejora y se lastró nuestro desarrollo durante mucho tiempo.

CAPÍTULO 2

HISTORIA DE LA GRIPE Y DE SUS MANIFESTACIONES
EPIDÉMICAS

Los estudios paleopatológicos sobre los restos humanos (óseos, tisulares o cuerpos momificados), proporcionados por las excavaciones arqueológicas o encontrados accidentalmente, han puesto de relieve que la enfermedad ha acompañado al ser humano desde que existe sobre la Tierra. A lo largo del tiempo han variado las enfermedades o sus formas de expresión, en función de la coyuntura histórica y de los factores económicos, científicos, sanitarios, sociales, culturales y religiosos, como también lo han hecho sus respuestas por la medicina y los distintos estamentos de la sociedad.

No cabe duda de que las denominadas enfermedades epidémicas han dejado constancia de su presencia en el pasado de un modo particularmente relevante; marcaron en la mayoría de los casos a las poblaciones que las sufrieron y siguen impactando a las sociedades actuales, como lo que va del siglo XXI ha mostrado con la epidemia del SARS en 2003, la pandemia de gripe de 2009-2010, las epidemias de fiebre Ébola o la COVID-19. Y es que su forma abrupta de aparición y difusión, los estragos que ocasionan y la dificultad que suele ofrecer su control convierten a las enfermedades epidémicas en una experiencia percibida como una inquietante amenaza para la salud y para la vida del ser humano, tanto a nivel individual como colectivo. Evidentemente, la inquietud provocada será mayor o menor, dependiendo del conocimiento que se posea de la patología responsable de la epidemia, de su gravedad intrínseca, de los recursos con los que se pueda contar y del grado de eficacia de los mismos.

Pues bien, la pandemia de gripe de 1918-1919 constituye un buen ejemplo de este tipo de problemas sanitarios y, más de cien años después, se considera la crisis epidémica mundial más importante del siglo XX —al menos hasta la aparición del sida— y un referente para entender la crisis sanitaria que estamos viviendo en los últimos meses. Ahora bien, como veremos a continuación, hay constancia de otras manifestaciones epidémicas de esta enfermedad a lo largo de la historia, así como de los numerosos nombres que ha recibido en cada época y cómo adquirió entidad clínica propia y se estableció su tratamiento y profilaxis. Aunque, como indicó Cunningham (1992) hace varias décadas, no se puede asumir que las enfermedades infecciosas identificadas mediante los recursos del laboratorio sean idénticas a las de etapas previas a su introducción. Entonces, sin poder utilizar ese instrumento, la identificación de la gripe se hacía mediante el cuadro clínico que presentaba la persona o personas que la padecían. Precisamente es ese cuadro, es decir, el conjunto de síntomas que aparecen descritos en los documentos históricos que se conservan, lo que ha permitido trazar el recorrido de esta enfermedad de modo epidémico o pandémico a lo largo de siglos y conocer algunos de los términos utilizados para nombrarla hasta llegar a los dos que empleamos actualmente: gripe e influenza.

No tiene sentido mencionar todos los nombres usados en el pasado, pero sí resulta de interés incluir algunos, particularmente de los presentes a partir de lo que llamamos Mundo Moderno. Así, en el siglo XV, “tac”, “horion” y “ladendo” denominaron cuadros clínicos compatibles con la gripe, mientras que en el siglo XVI fueron más frecuentes “coqueluche”, “tos seca”, “tos de oveja”, “catarro epidémico” y “enfermedad contagiosa del catarro” (Porras Gallo, 1994a; 2002: 17-19). Con el último término parece que se nombró una pandemia de esta enfermedad en 1580, que alcanzó mayor relevancia. Con el transcurrir del tiempo creció el número de vocablos empleados, particularmente durante los siglos XVIII y XIX, que guardaría relación probablemente con una mayor presencia epidémica de la gripe, aunque también con los cambios registrados en el campo de la medicina, que prestó progresivamente más atención a los conjuntos sintomáticos característicos de las distintas enfermedades, entre ellas la gripe, que captó la atención de los principales médicos de la época.

En este contexto, en el siglo XVIII se acuñaron los dos términos, grippe e influenza, que han pasado a la posteridad y fueron empleados durante la pandemia de 1918-1919. Se sitúa el origen del último de ellos en la epidemia de Milán de 1702, que haría referencia a la influencia del frío como factor desencadenante; mientras que existe menor consenso sobre el origen del primero, aunque se ubica en 1742 o 1743, y se ha postulado que lo habría acuñado el médico François Boissier de Sauvages como derivación de los verbos franceses agripper (atacar) o gripper (atrapar, coger) (Porras Gallo, 1994a; 2002: 17-19). Mientras que “influenza” es más empleado en inglés y alemán, “gripe” es el término usualmente empleado en francés, español y portugués. A partir de 1700 fue frecuente incluir el origen geográfico atribuido a las manifestaciones epidémicas o pandémicas, como “Scottish rant”, “Russian catarrh”, “Chinese flu” o “gripe española” (Patterson, 1986).

El hecho de que la mayor parte de la sintomatología característica de la gripe sea tan inespecífica ha dificultado la identificación de su presencia con ciertas garantías con anterioridad al Mundo Moderno, pese a que su antigüedad se sitúa antes del 3.000 a. C. (McNeill, 1984) y algunos autores hayan defendido su presencia epidémica en la Edad Antigua y Media (ibidem). Sin embargo, la opinión mayoritaria considera que las primeras pandemias provocadas por la gripe ocurrieron en el siglo XVI, en los años 1510, 1557, 1580 y 1593. España estuvo afectada durante la primera y la de 1580. Esta última, a la que se alude como “la enfermedad contagiosa del catarro”, tuvo un gran impacto en nuestras principales ciudades, como Madrid, Barcelona y otras muchas, que quedaron casi despobladas. Durante el siglo XVII, algunos autores han reconocido que la gripe fue responsable de un número mayor de crisis sanitarias, pese a que no haya unanimidad sobre la cifra exacta y algunos admitan que se registraron epidemias, pero no pandemias, en Europa (Patterson, 1986), y se considere que la gripe no habría estado presente en nuestro país en toda la centuria (Martínez Gatica, 1909; Piga y Lamas, 1919: t. 1, 37; Chabas, 1928: 18).

Los cambios efectuados en la medicina se acompañaron, entre otras cosas, de la posibilidad de disponer de mayor documentación correspondiente al siglo XVIII, particularmente en lo tocante a su segunda mitad. A través de ella se pueden seguir las principales manifestaciones epidémicas y pandémicas provocadas por la gripe en ese periodo en España, Europa y otras partes del mundo. Así, entre las pandemias registradas, cabe mencionar las de 1729-1730, 1732-1733, 1781-1782, 1788-1790 y 1798-1803 (Patterson, 1986: 11-28; Koenen, 1970: 4-5). De todas ellas, destaca la de 1781-1782 por su mayor gravedad y su predilección por la población adulta joven, como ocurrió en el siglo XX con la de 1918-1919 (Pyle y Patterson, 1984: 178). Se produjeron también epidemias en los siguientes años: 1708-1709, 1712, 1737-1738, 1742-1743, 1757-1758, 1761-1762 y 1788-1789. Un dato de interés, que consta en algunos testimonios contemporáneos conservados, es que muchas de estas crisis sanitarias de ambos tipos, que afectaron también a nuestro país (Piga y Lamas, 1919), estuvieron precedidas por episodios similares ocurridos en caballos (Creighton, 1965: v. 2, 339-374). Esta constatación nos habla de la condición de zoonosis de la gripe, que tanta relevancia adquirió en la segunda mitad del siglo XX, especialmente relacionada con las aves (Webster, 2018), aunque también se considera el papel de los caballos (Oxford et al., 2005) y otros animales (Spinney, 2017).

El interés creciente por la gripe alcanzó mayores cotas en el siglo XIX y generó una historiografía centrada en esta enfermedad, que ofreció un mejor conocimiento epidemiológico sobre ella, aunque en los primeros años de la centuria hubo menor rigor en esa literatura histórica, que no siempre recurrió a las fuentes adecuadas, a diferencia de lo realizado en el siglo XX. De ahí que haya algunas discrepancias en los distintos estudios sobre el número de crisis sanitarias ocurridas y los años de presentación. Pese a todo se han identificado algunas pandemias, como las de 1830-1831, 1833 y 1889-90, y un número mucho mayor de epidemias, que se desarrollaron en los años 1800, 1802-1803, 1805-1807, 1825-1827, 1836-1837, 1841-1842, 1847-1848, 1850-1851, 1857-1858, 1863-1864, 1873-1874, 1891-1892, 1893-1894 y 1899-1900 (Creighton, 1965: t. 2, 374-398; Koenen, 1970: 6-7; Martínez Gatica, 1909: 34-44; Patterson, 1986: 29-82; Piga y Lamas, 1919: t. 1, 18-35). Parece coincidirse en que las pandemias decimonónicas citadas habrían alcanzado también a España, al igual que algunas epidemias, como las de 1836-1837 y 1847-1848 (Creighton, 1965: t. 2, 393; Koenen, 1970: 6-7; Patterson, 1986: 34-59). De igual modo se coincide en señalar que la última pandemia del siglo XIX, la ocurrida en 1889-1890 conocida como la gripe rusa, fue la mejor documentada (Patterson, 1986: 49) y la más grave de esa centuria (Piga y Lamas, 1919: t. 1, 43-61; Chabas, 1928: 18-19), algo que algunos estudios recientes han confirmado (Ewing, Kimmerly y Ewing-Nelson, 2016; García Ferrero, 2018; Hays, 2005; Ramiro, García, Casado, Cilek y Chowell, 2018; Kempińska-Mirosławska y Woźniak-Kosek, 2013).

El origen de la pandemia de 1889-1890 se sitúa en Rusia en octubre de 1889, desde donde se difundió al resto de Europa y Asia con bastante rapidez hasta que en el primer trimestre de 1890 resultó afectado casi todo el mundo (Carlán, 1889: 817; Patterson, 1986: 49-82). Al igual que ocurrió en el caso de 1918-1919, el comienzo de esta pandemia decimonónica fue bastante anodino, aunque poco después se agravó y provocó una importante mortalidad, superior a las previsiones iniciales (García Ferrero, 2018; Hays, 2005; Ramiro, García, Casado, Cilek y Chowell, 2018; Kempińska Mirosławska y Woźniak-Kosek, 2013).

A tenor de la información existente, la denominada gripe rusa alcanzó nuestro país a finales de noviembre y principios de diciembre de 1889. Madrid fue una de las ciudades afectadas en los primeros días del último mes del año, tal y como recogió el médico Monmeneu (Piga y Lamas, 1919: t. 1, 46-47). La descripción de este autor incide en su inicio inesperado en la capital del país y en que “la constitución catarral” cobró más intensidad que en otros años, particularmente desde la aparición de los casos malignos en la segunda quincena de diciembre de 1889, que se mantuvieron también durante los primeros quince días de enero de 1890 y se acompañaron de una gran mortalidad (Piga y Lamas, 1919: t. 1, 46-47). La magnitud alcanzada concedió relevancia a esta pandemia de gripe, insertada en una coyuntura científica marcada por el peso creciente de la doctrina general bacteriológica para explicar la causa de las enfermedades, que influyó en el discurso médico explicativo generado sobre esta crisis sanitaria.

A lo largo de la historia de la gripe que hemos expuesto brevemente se fue generando un conocimiento científico-médico sobre esta enfermedad que se acompañó de diferentes propuestas para tratarla y prevenirla. El francés Jean Théodoridès (1991) atribuyó a los médicos chinos antiguos un conocimiento de la gripe, de su cuadro clínico y la distinción de tres formas distintas, aunque la mayoría de autores coinciden en la dificultad habida para reconocer esta enfermedad como una entidad morbosa con características propias por la medicina occidental dada la falta de especificidad de sus síntomas. Se considera, por tanto, que desde la Antigüedad la gripe quedó englobada dentro del grupo de las afecciones catarrales y que esta situación comenzó a cambiar al hilo de las transformaciones producidas en el campo de la medicina durante el Mundo Moderno y, probablemente, de los cambios en su epidemiología (Laín Entralgo, 1978: 309-310). Ello posibilitó que, según el alemán E. Koenen, la primera descripción de esta enfermedad fuera realizada por Francisco Valleriola en el siglo XVI, en su obra Loci medicinae communes de 1563, cuando se refería “a una enfermedad con tos, epidémica, que apareció en 1557, que se apoderó de toda Francia, afectando bruscamente a todo hombre sano” (Koenen, 1970: 2). Valleriola mencionaba también que él mismo había conocido dicha patología en 1510, aunque aquel año sus rasgos más característicos fueron fuerte dolor de cabeza, calor y opresión respiratoria inicialmente, que dieron paso a la fiebre, los escalofríos, y una tos fuerte, seca primero, que provocaba al cabo de una semana una expectoración abundante, a la vez que disminuía la tos y la opresión respiratoria. Estos síntomas son compatibles con los de la gripe, como también otros rasgos acompañantes como la disminución de fuerzas y de apetito, posibilidad de náuseas e insomnio por la tos, que también señalaba Valleriola, a la vez que insistía en una afectación general de todas las personas. De modo que si entraba en una casa, se contagiaba todo el mundo en breve tiempo. Según su testimonio, no solía producir generalmente la muerte, con la excepción de los niños pequeños que no tenían aún fuerzas para expulsar las secreciones de los pulmones.

Sin embargo, para Major (1978: 201-202), la primera descripción de la gripe fue la realizada por el gran médico inglés Thomas Sydenham, con motivo de la epidemia de 1679, iniciada a principios de noviembre de ese año con una tos, que atacó rápidamente a casi todas las familias, con una mayor difusión de lo que este doctor había observado hasta ese momento en su actividad profesional. Al comienzo, la tos era casi seca y la expectoración escasa, pero luego ambas cosas aumentaban, lo que provocaba también vómito y vértigos, junto al acompañamiento de fiebre. Otra interesante mención de las principales características de la gripe nos la proporciona en el siglo XVIII otro relevante médico inglés, John Huxham, durante la epidemia de 1732-1733 de Plymouth, a la que calificó como la crisis sanitaria más compleja de las que él recordaba. Este doctor insistió en manifestar que la enfermedad afectaba a todo tipo de población, de diversa condición socioeconómica, salud y edad, tanto en el campo como en las ciudades, aunque resaltaba que solo había tenido una evolución fatal para una minoría de las personas afectadas, fundamentalmente niños y las de edad avanzada, que estaban debilitadas (Porras Gallo, 2002: 28). Este perfil evolutivo del proceso epidémico es el asociado habitualmente con la mayoría de la presencia epidémica y pandémica de la gripe, bastante diferente de lo que ocurrió en 1918-1919, como se mostrará más adelante.

Con estas descripciones y otras tantas no mencionadas aquí se fue mejorando el conocimiento científico-médico de los distintos episodios sucedidos, lo que posibilitó que se advirtieran ciertos rasgos mantenidos en las distintas crisis narradas y algunos profesionales de la medicina pudieran pensar en una nueva entidad clínica, bajo los términos de influenza o grippe (Brochin, 1877: 242; Delacy, 1993: 74). Aunque este proceso cobró fuerza desde el siglo XVIII, no se completó hasta finales de la siguiente centuria. De hecho, aún en 1877, Brochin, en su entrada sobre el “catarro”, incluida en el Diccionario de Ciencias Médicas de Dechambre, era contrario a admitir la gripe como “una enfermedad distinta de la fiebre catarral común”. Esta posición la matizó en 1884 en el artículo que Brochin elaboró sobre la “grippe” para el mismo diccionario. En él, aunque reconociera que la gripe era “una especie en la gran clase de las afecciones catarrales”, destacaba que poseía unos rasgos propios que la distinguían de la fiebre catarral vulgar, más allá de su mayor intensidad, y la convertían en una verdadera entidad (Brochin, 1884: 709-710). Ahora bien, según Mirko Grmek (1983: 463), no fue hasta la pandemia de 1889-1890 “cuando se estableció el cuadro semiológico correcto y exhaustivo de la enfermedad”. De modo paralelo a la construcción de la gripe como una entidad clínica propia, se fue elaborando un conocimiento científico sobre su causa o etiología. Ya hemos aludido a la relación establecida entre el frío y la aparición de la enfermedad, plasmada en la acuñación del término “influenza” en el siglo XVIII (Crookshank, 1922: 64-70). Otros autores consideran que hacía referencia a la doctrina bajomedieval y renacentista acerca de la conexión biunívoca entre los influjos astrales y el surgimiento de esta patología (Olagüe de Ros, 1981: 55). Periódicamente se ha reconsiderado y reelaborado esta teoría y se han ofrecido nuevas versiones de ella, como la de los ciclos de Hope-Simpson o la que ubica los virus de la gripe en el espacio, lugar desde donde se trasladarían a la Tierra a través del polvo estelar (Delacy, 1993: 76; Martín, 1992).

La reflexión sobre la etiología de la gripe se vio influida también por la formulación de las teorías del “contagio vivo” por Athanasius Kircher en 1658 y la de la “constitución epidémica” por Sydenham (Brochin, 1877: 242; Delacy, 1993: 74). Para este último médico, el origen de la epidemia de 1679 radicaba en que el mes de octubre había sido más húmedo de lo habitual (Major, 1978: 202). La vigencia que esta teoría de la constitución epidémica logró en el pensamiento médico durante la segunda mitad del siglo XVII motivó que los artículos sobre gripe incorporaran tablas meteorológicas desde ese momento. Aunque la idea de la constitución epidémica dominó la etiología de esta enfermedad durante la mayor parte del siglo XVIII, empezó a considerarse la contagiosidad de la gripe a partir de la segunda mitad de esa centuria, particularmente en torno a 1780 y hasta 1803. A partir de ese último año, el protagonismo de los médicos contagionistas empezó a ceder terreno a favor de los anticontagionistas, particularmente entre 1830 y 1840 (Patterson, 1986: 29). Una muestra de esta evolución se refleja en el hecho de que, en 1840, el médico alemán Friedrich Gustav Jakob Henle, en su Pathologische Untersuchungen, incluyó a la gripe dentro del grupo de las enfermedades infecciosas miasmáticas y contagiosas (Théodoridès, 1991: 37).

A lo largo de la segunda mitad del siglo XIX fueron propuestos diversos factores causales como responsables de la aparición de la gripe. Entre otros, se consideraron las emanaciones telúricas, las condiciones atmosféricas, el ozono, los factores individuales o un veneno específico (Graves, 1872: 541). Esta situación comenzó a cambiar en 1883 a partir del protagonismo alcanzado por la doctrina general bacteriológica en las investigaciones sobre la etiología de la gripe (Brochin, 1884: 730-739; Patterson, 1986: 29). Este hecho se tradujo en la búsqueda del microbio específico de esta enfermedad por varios investigadores. Algunos de ellos creyeron haberlo descubierto y propusieron que se trataría de un estreptococo, un diplococo, un micrococo o de una diplobacteria (Martínez Gatica, 1909; Piga y Lamas, 1919: t. 1, 125-128; Palanca, 1918; Tobías, 1920: 27-28). No obstante, no fue hasta la pandemia de 1889-1890 cuando hubo una opinión mayoritaria en esta línea y se aceptó que la gripe era una enfermedad específica, producida por un organismo que debería estar presente en todos los casos de esta afección morbosa.

En la práctica, esto suponía la incorporación de los postulados del microbiólogo alemán Robert Koch al discurso médico elaborado sobre la gripe y, con ello, que la etiología bacteriana de la gripe comenzara a desplazar a las otras etiologías previamente defendidas en el pensamiento médico (Crookshank, 1922: 485). Sin embargo, las investigaciones efectuadas durante la pandemia de 1889-1890 no lograron proporcionar un único germen que pudiera ser considerado el agente específico de la gripe, sino que encontraron frecuentemente una asociación de varios microbios (Piga y Lamas, 1919: t. 1, 125). Estos resultados no disuadieron a los investigadores, que continuaron con la búsqueda de dicho agente cuando la pandemia finalizó. Dos años más tarde, en 1892, el médico alemán Richard Pfeiffer creyó haber descubierto el agente específico de la gripe cuando aisló el Haemophilus influenzae, un bacilo que desde entonces lleva su nombre, y que durante las décadas posteriores fue considerado el germen causante de la gripe, aunque algunos autores lo cuestionaran (Théodoridès, 1974: 188).

La gran difusión que alcanzó el descubrimiento de Pfeiffer provocó un giro importante en las investigaciones sobre la etiología de la gripe. Desde ese momento, el objetivo principal de los bacteriólogos fue demostrar la presencia del Haemophilus influenzae en las personas que poseyeran un cuadro clínico compatible con la gripe. Sin embargo, no fue tan fácil llevar a cabo esta labor, pese a que los primeros estudios corroboraron los resultados logrados por Pfeiffer (Martínez Gatica, 1909: 57; Piga y Lamas, 1919: t. 1, 129; Sánchez Gozalbo, 1919: 31-33; Tobías, 1920: 27-28). De hecho, más tarde se puso de relieve la inconstancia del bacilo en las personas enfermas, pero también su presencia en individuos sanos o en enfermos de otras patologías, así como la dificultad para reproducir la enfermedad en los animales de laboratorio con él inoculados (Chabas, 1928: 38). Se incumplían uno o varios de los cuatro postulados propuestos por Robert Koch para poder establecer la conexión etiológica clara entre germen y entidad morbosa. Las objeciones fueron cada vez más frecuentes, y se llegó a cuestionar incluso la especificidad del bacilo de Pfeiffer, particularmente durante la epidemia gripal de 1904-1905. El desarrollo de esta crisis sanitaria fue aprovechado por muchos bacteriólogos para cambiar la categoría del Haemophilus influenzae, y atribuirle únicamente el papel de ser el “microbio de salida”. Otros investigadores manifestaron que, si se mantenía la especificidad del bacilo de Pfeiffer, sería necesario limitar el número de casos que debían ser catalogados como de gripe (Martínez Gatica, 1909: 58-60; Palanca, 1918: 612; Piga y Lamas, 1919: t. 1, 137-145; Sánchez Gozalbo, 1919: 33; Tobías, 1920: 28-34; Crookshank, 1922: 485; Chabas, 1928: 29-30). Pues bien, como se verá más adelante, en 1918, pese a las numerosas objeciones que se habían hecho a la especificidad del bacilo de la influenza, este seguía siendo oficialmente el agente específico de la gripe, lo que daría lugar a cierta confusión a la hora de efectuar el diagnóstico, dificultades y cierto desánimo al plantear los medios de lucha, además de un gran debate sobre cuál era el agente etiológico de la enfermedad. Como había ocurrido en la pandemia de 1889-1890, tampoco quedó resuelto este tema durante el desarrollo de la primera gran crisis sanitaria del siglo XX.

A la vista de lo expuesto en las últimas páginas parece obvio que, desde que la gripe comenzó a perfilarse como una entidad morbosa propia en el Mundo Moderno, el diagnóstico de esta enfermedad se efectuaba mediante la utilización de criterios clínicos y epidemiológicos. Ahora bien, la falta de especificidad de buena parte de su sintomatología hizo que dicha tarea fuera muy dificultosa en ocasiones, por lo que a veces se confundió con otras patologías, mientras que otras se diagnosticó como gripe cualquier epidemia que diera lugar a una sintomatología de tipo gripal (McGrew y McGrew, 1985: 151). Al mejorar el conocimiento sobre la gripe a lo largo de la segunda mitad del siglo XVIII y, particularmente, durante el siglo XIX, se propició también un diagnóstico más certero de esta patología, que siguió siendo clínico hasta la pandemia de 1889-1890. En dicha crisis sanitaria, bajo la influencia del protagonismo alcanzado por la doctrina general bacteriológica y el laboratorio, se esperaba que, por primera vez, la capacidad diagnóstica fuera transferida de los médicos clínicos a los bacteriólogos para hacer un diagnóstico específico y más exacto de los casos de gripe (Crookshank, 1922: 485). Esta transferencia de funciones se tradujo en que estos nuevos profesionales se dedicaran a la búsqueda de la bacteria que pudiera ser calificada como específica de la gripe cuando comenzó la pandemia con la finalidad de poder diagnosticar con certeza que esa crisis sanitaria era gripal. Aunque, como hemos adelantado, no fue posible encontrar dicha bacteria, el diagnóstico bacteriológico de la gripe comenzó a adquirir mayor importancia hasta ser considerado por algunos médicos y científicos como el único posible. Sin embargo, esta opinión no fue compartida por todos los profesionales sanitarios. Otros consideraron que su papel debía ser el de corroborar el diagnóstico clínico de gripe, mientras que algunos no le otorgaron ningún valor y admitían únicamente el diagnóstico clínico de la enfermedad. Estas diferentes posturas siguieron manteniéndose durante las décadas que transcurrieron hasta el comienzo de la pandemia de 1918-1919 y, como veremos, continuaron incluso durante el desarrollo de dicha crisis sanitaria, lo que dio lugar a un intenso debate y a la valoración de un número importante de enfermedades como responsables de la pandemia, particularmente durante su segundo brote, que generó confusión entre la población al ser trasladadas las dudas a la prensa de información general.

Aunque se dispone de escasa información sobre las opciones terapéuticas empleadas para combatir la gripe a lo largo de los siglos, todo parece indicar que el tratamiento siguió un desarrollo paralelo al registrado por la medicina científica desde la Antigüedad —y, particularmente, por la terapéutica— y en consonancia con las categorías nosológicas en las que estuvo incluida (Laín Entralgo, 1978). Recordemos que durante mucho tiempo la gripe fue una de las afecciones catarrales y, por tanto, su tratamiento fue básicamente el del catarro. Conforme a lo expuesto por Brochin, desde la Antigüedad hasta la reforma de la medicina a partir del Mundo Moderno, este fue mayoritariamente de base humoralista, y consistió en la práctica de sangrías generales y locales, que se combinaban con el uso de medicamentos revulsivos, temperantes y evacuantes. No fue hasta el siglo XVIII, paralelamente al momento en que la gripe se fue perfilando como una entidad clínica propia separada de las afecciones catarrales, cuando se produjo la formulación de los principios del tratamiento del catarro (Brochin, 1877: 282-283).

Ahora bien, Brochin reconoció igualmente que ni para la fiebre catarral epidémica ni para la gripe había existido —ni existía— en el último tercio del siglo XIX un único tratamiento, ni un tratamiento específico, sino que se había utilizado un gran número de ellos, que incluían los ya comentados de la práctica de la sangría —general y/o local— y el uso de evacuantes, vomitivos, purgantes, pero también de medicamentos diaforéticos, diuréticos, expectorantes, revulsivos cutáneos y tónicos fijos o difusibles (Brochin, 1877, 1884; Creighton, 1965: t. 2, 329 y 351). Y es que la base doctrinal sobre la que se apoyaron los tratamientos de la gripe, empleados durante el siglo XVIII y buena parte del XIX, fue igualmente humoral, aunque poco a poco fue siendo permeable a otros fundamentos teóricos. De hecho, acusó la influencia de otras doctrinas médicas que surgieron en Edimburgo y en otros centros médicos de intensa actividad renovadora de la medicina (Patterson, 1986: 12 y 29-30).

Esta variedad de recursos terapéuticos utilizados motivó que, durante las epidemias gripales, los médicos no siempre poseyeran una posición coincidente en cuanto a las indicaciones de cada uno de los remedios más comúnmente empleados; muy particularmente con respecto a la sangría, que fue el proceder que mayores polémicas suscitó. De hecho, desde la pandemia de 1580 se constataron sus efectos desastrosos, aunque no por ello cesó su uso. Ello motivó que nuevas denuncias de sus nefastos resultados fueran formuladas en distintas epidemias, entre ellas en la de 1775 y en la de 1800 (Brochin, 1884: 740-741). Si revisamos las opiniones de los principales médicos contemporáneos a las crisis sanitarias registradas desde el siglo XVI, advertimos rápidamente la falta de unanimidad a lo largo de este periodo, algo coherente con el intenso proceso de revisión y renovación de la medicina registrado entonces (Laín Entralgo, 1978; Bynum y Porter, 1993; Bynum, 2008). De hecho, mientras Jean F. Fernel, Riviére, Guillaume de Baillou y Friedrich Hoffmann condenaron el uso de la sangría, figuras de la talla de Thomas Sydenham, Giovanni Maria Lancisi, Stoll, Anton de Haën y François Boissier de Sauvages lo defendían (Brochin, 1877: 287). No obstante, este procedimiento perdió vigencia con motivo de la epidemia de 1837. Ello ocurrió tanto en Francia como en Reino Unido y, en este último país, parte de dicho cambio de opinión fue debido a la labor realizada por el prestigioso médico irlandés Robert James Graves, que se mostró partidario de una utilización muy restringida de la sangría en el caso de la gripe e incluso difundió posiciones contrarias a dicho proceder de otros médicos relevantes (Graves, 1872: 533 y 545-547).

De igual modo se produjeron cambios en la utilización de los otros remedios que se usaron para tratar la gripe desde el inicio de la modernidad. De hecho, el empleo de los vomitivos se generalizó durante el siglo XVIII y, en la centuria siguiente, pasó a ocupar el privilegiado lugar que había tenido la sangría anteriormente. A su vez, los purgantes fueron valorados negativamente para combatir las pandemias y epidemias de 1557, 1580, 1709, 1712 y 1733, y su uso se limitó a la fase final de la gripe. Sin embargo, en el siglo XIX, estos recursos reaparecieron como uno de los principales remedios contra la enfermedad.

Los diaforéticos y los diuréticos parecen haber sido los medicamentos más universalmente utilizados. Otras medicaciones también muy empleadas fueron los agentes del método revulsivo y de la estimulación cutánea, los antiespasmódicos, los narcóticos, los diferentes tónicos y los estimulantes, a los que se añadieron las sales de quinina a partir del último tercio del siglo XVIII. Estas sales fueron usadas primeramente en Alemania, para ser utilizadas por el médico Bourgogne durante la epidemia de 1847 y alcanzar una gran difusión posteriormente, tanta como para que algunos autores las consideraran como el tratamiento específico de la gripe. Aunque Brochin (1877: 291; 1884: 741-744) no compartía esa posición (Patterson, 1986: 12 y 29-30), el protagonismo de las sales de quinina se mantuvo durante la gran pandemia de 1889-1890 y se emplearon solas o combinadas con otros muchos recursos, como sudoríficos, purgantes, diversos tónicos, bebidas diaforéticas, calmantes, revulsivos, balsámicos, antitérmicos y expectorantes (Piga y Lamas, 1919: t. 1, 284-295; Porras Gallo, 2002: 36). Con el inicio del siglo XX se introdujeron algunas novedades terapéuticas, como el suero antidiftérico y los fermentos metálicos, utilizados por primera vez en 1901 por Charles Talamon para combatir la gripe (Piga y Lamas, 1919: t. 1, 284). Ello no impidió que, junto a la quinina, se recomendara como tratamiento contra la gripe el uso de los purgantes o los sudoríficos, como hizo el médico Serafín Martínez Gatica en 1909, en cuya recomendación advertimos también la influencia del desarrollo farmacéutico producido, plasmado en su preferencia por el Antigrippal Semarga, que era un sudorífico muy enérgico a base de salicilato de sosa (Martínez Gatica, 1909: 241-245). Nuevos cambios en el enfoque terapéutico de la gripe se producirían en la siguiente década, que serán visibles cuando hablemos del tratamiento durante la pandemia de 1918-1919, aunque ya podemos adelantar que fueron numerosos los recursos recomendados y utilizados.

CAPÍTULO 3

LA EXPERIENCIA MUNDIAL DE LA PANDEMIA DE 1918-1919

Para situar adecuadamente el desarrollo de la primera pandemia de gripe del siglo XX es preciso recordar que el bienio de 1918-1919 estuvo marcado en la historia universal por el influjo de la Primera Guerra Mundial. 1918 fue el último año de este gran conflicto bélico, cuya finalización, en noviembre, coincidió con el segundo de los brotes pandémicos, precisamente el de mayor magnitud. Por su parte, 1919 fue el primer año sometido a los importantes efectos de la posguerra.

Sabemos que la denominada Gran Guerra fue resultado de un conjunto de compromisos diplomáticos ante un hecho incidental —el asesinato del príncipe heredero a la corona del Imperio austrohúngaro—, que generó varias declaraciones de guerra en cadena. Ahora bien, es preciso situar estas respuestas en un contexto previo crispado, relacionado con las aspiraciones imperialistas de Alemania, que no fueron satisfechas en el Congreso de Berlín de 1885, dado que el continente africano estaba ya prácticamente colonizado. Como resultado de este desacuerdo se estableció, por un lado, la Triple Alianza, formada por Alemania, Imperio austrohúngaro e Italia; y, por otro, la Triple Entente, compuesta por Francia, Rusia y Gran Bretaña, países unidos frente a la amenaza común de Alemania, pese a que poseían intereses encontrados. El debilitamiento progresivo de Alemania y el incremento del poderío de la Entente, tras el apoyo brindado por los Estados Unidos, propiciaron la finalización de la guerra, que fue cerrada mediante el Tratado de Versalles (1919). Su contenido recogía un conjunto de acciones facilitadoras del desarrollo y expansión económica de aquellos países que habían participado en la contienda, aunque algunos historiadores han señalado que su elaboración estuvo condicionada por el desarrollo del tercer brote de la pandemia y el padecimiento de la gripe de algunos de los principales políticos que colaboraron en su redacción y aprobación, o de sus familiares (Spinney, 2017; Crosby, 1976, 1989). Así, el papel de Wellington Koo, miembro de la delegación china, estuvo muy condicionado por la muerte de su mujer por gripe y no logró que Shantung retornara a China, como demandaba, sino que fue otorgada a Japón. Algo similar ocurrió con T. E. Lawrence de Arabia, que acompañaba a la delegación árabe para buscar una buena solución a los territorios que habían pertenecido al Imperio otomano. Su ausencia momentánea de los debates por el fallecimiento de su padre a causa de la gripe mermó su capacidad de acción en ese tema (Spinney, 2017: 250). Otros ejemplos destacables son el primer ministro francés, Georges Clemenceau, y, sobre todo, el presidente de los Estados Unidos, Woodrow Wilson, de quien se ha dicho que, probablemente, como consecuencia de la gripe experimentó cambios en su comportamiento: una cierta ralentización de acción que impidió que defendiera con más fuerza su posición, más suave que la de sus socios europeos, más vengativos; para otros, su salud habría tenido impacto posterior al no conseguir que su país ratificara el Tratado de Versalles o que se uniera a la Liga de Naciones (ibidem: 251-252). Ello habría determinado que se le exigiera a Alemania el pago de grandes sumas y se creara en la población un resentimiento que facilitó la evolución registrada y el posterior inicio de la Segunda Guerra Mundial. Es por eso por lo que algunos autores responsabilizan a la gripe de 1918-1919 del desarrollo de este segundo gran conflicto bélico.

Varios de los elementos relacionados con las características que tuvo esta conflagración son relevantes de cara a explicar su posible contribución a la gravedad de la pandemia de gripe, y algunos de ellos han sido señalados por los investigadores a lo largo del tiempo. Una nota relevante fue su condición de lo que ha sido denominado “guerra total”, que suponía para los países participantes la necesidad de combinar diferentes acciones a varios niveles de un modo que no había sido realizado anteriormente. En la práctica se tradujo en llevar a cabo simultáneamente una intensa guerra económica, científico-técnica y de propaganda. Por primera vez, se emplearon los medios de comunicación de masas de un modo generalizado y se involucró a los científicos y a los técnicos a un nivel muy superior a lo que solía ser habitual en las contiendas. A todo ello se añadió la reducción o, incluso, el corte de suministros de productos básicos mediante el recurso a intensos bloqueos.

Las innovaciones tecnológicas permitieron poner a punto un nuevo y sofisticado armamento, perfeccionar parte del existente, que se combinó con la utilización en un grado máximo de la guerra de trincheras y, por primera vez, de la guerra química, pese a haber sido expresamente prohibida en la Conferencia de La Haya de 1899. Me gustaría destacar las dos últimas por su papel negativo en la evolución de la pandemia. El uso de sustancias tóxicas, como el gas mostaza, ha sido relacionado por algunos autores con la mayor gravedad alcanzada por la gripe entre la población expuesta a dicha sustancia e incluso con su origen (Crosby, 1976: 9; Oxford et al., 2005: 942-944). A su vez, las trincheras propiciaron el hacinamiento de los soldados en unas pésimas condiciones higiénico-sanitarias, facilitadoras del desarrollo y la difusión de la gripe entre la tropa, que frecuentemente se sintió desanimada, lo que a su vez debilitaba su sistema inmune y propiciaba que se contagiara por la enfermedad. No debemos olvidar tampoco el papel desempeñado, en esta misma línea, durante el transporte de los ejércitos en trenes o barcos. De hecho, ello constituyó un importante problema para los Estados Unidos (Crosby, 1976; Byerly, 2005) y, según algunos autores, permitió la llegada de la enfermedad desde dicho país hasta Francia en abril de 1918 (Crosby, 1976, 1989) o su posterior difusión a España y Portugal por los soldados portugueses cuando retornaban desde el frente hasta su país de origen en trenes que atravesaban el nuestro.

La movilidad de la población militar y civil fue otro elemento ligado igualmente al conflicto bélico y relacionado también con la aparición y extensión de la pandemia. Estos movimientos poblacionales fueron inherentes al propio desarrollo de la guerra, en la que se produjo una incorporación gradual de ejércitos de diferentes países (Porras Gallo, 2002), con lo que se propició el contacto entre personas que procedían de lugares muy alejados y, con ello, la exposición a nuevos gérmenes. Una situación similar se dio como consecuencia del desplazamiento de trabajadores desde países no participantes en la contienda con la finalidad de atender a las labores agrícolas, que no podían ser desempeñadas por la población local al estar movilizada al frente, como ocurrió con los trabajadores chinos (Oxford et al., 2005: 944) o los temporeros españoles, pues ambos grupos faenaron en Francia. A los últimos se les ha atribuido su contribución al desarrollo del segundo brote cuando volvían de la vendimia francesa (Echeverri Dávila, 1993; Porras Gallo, 2002). A su vez, se ha relacionado a los primeros con la llegada de la pandemia a Francia a partir de la conjunción de las condiciones generadas en la ciudad francesa de Étaples, próxima a Calais, durante los años 1916-1917 y principios de 1918, donde convivieron soldados hacinados, física y mentalmente debilitados, expuestos al gas mostaza, en estrecho contacto con animales (patos, gansos, pollos, cerdos, caballos), con los trabajadores chinos, pero también con personal sanitario de distintos países europeos y de la India (Oxford et al., 2005). A partir de este conjunto de circunstancias adversas y de testimonios escritos que refieren la aparición en 1917 de cuadros respiratorios neumónicos similares a los asociados a la gripe de 1918, el virólogo John S. Oxford y colaboradores han planteado la hipótesis del origen francés de la pandemia. En su opinión, se dieron las condiciones favorables para la adaptación de un virus aviar de la gripe a los humanos y, además, hubo un tráfico militar desde Europa hacia los Estados Unidos en 1917 con el fin de preparar la entrada de este país en la guerra. Quedaría, por tanto, también explicado por qué se habrían registrado las epidemias de gripe al inicio de la primavera de 1918 en algunos campamentos militares estadounidenses, que han sido utilizados por varios autores para situar el origen de la pandemia en ese país (Crosby, 1976, 1989; Barry, 2004). Ahora bien, para complicar todo un poco más, se tiene constancia de que la presencia de trabajadores chinos fue una forma secreta de colaboración de China con Gran Bretaña, Francia y Rusia durante la Primera Guerra Mundial; estas personas viajaron a Europa desde 1916 por dos rutas diferentes: vía Canadá y vía el cabo de Buena Esperanza, durante tres semanas en condiciones de hacinamiento y escasa ventilación. Este hecho posibilitó que pudieran haber sido difusores hacia el norte de América, sur de África y Europa de la enfermedad respiratoria epidémica (para algunos gripe) habida en Shanxi (China) en diciembre de 1917 y/o de la de gripe de principios de 1918, también en China (Spinney, 2017); lo que apoyaría el origen chino de la pandemia de 1918-1919.

Interesa recordar igualmente que la crisis sanitaria se insertó en el llamado periodo revolucionario de 1917-1921, en el que los movimientos obreros adquirieron una gran relevancia. Durante sus primeros años se sucedieron la intentona comunista sueca de 1917, las revoluciones rusas de 1917, la guerra civil finlandesa de 1918, la revolución alemana de 1918 y las revoluciones comunistas centroeuropeas, que fueron seguidas de las oleadas huelguísticas de 1919 en España, Alemania, Hungría, Austria, Gran Bretaña e Italia. Entre las causas de dicho movimiento revolucionario se ha considerado la combinación de factores políticos, económicos y psicológicos. La población se vio obligada a soportar que los Gobiernos emplearan la guerra para ser más autocráticos, se tuvo que enfrentar a una escasez de bienes de primera necesidad —que fue particularmente grave durante la pandemia de gripe, cuando se sumó también la de los medicamentos— y sintió hastío hacia el poder establecido por su escasa sensibilidad a su situación de penuria y a sus necesidades básicas.

Cien años después de haber sucedido la pandemia de 1918-1919, los investigadores siguen preguntándose por su origen y las razones de su intensidad, algo que ha sido una constante desde hace varias décadas, como demuestra cualquier búsqueda bibliográfica que se realice en las principales revistas históricas e histórico-médicas o demográficas. En este camino, han sido numerosos los estudios realizados y, en algunos de ellos, se ha recogido la existencia de varios sucesos previos a la crisis sanitaria que habrían podido tener conexión con su estallido y desarrollo. Uno es el aumento de la morbilidad y de la mortalidad por gripe registrado en los últimos años de la Gran Guerra en los frentes de batalla, publicado en revistas inglesas, francesas o alemanas, que fue reseñado en el Bulletin de l’Office International d’Hygiène Publique de los últimos meses de 1918 (Porras Gallo, 2002: 93); al que se unió un incremento de la frecuencia de bronconeumonías, similares a las de 1918, durante los inviernos de 1916 y 1917, en la Armada británica destacada en suelo francés (Oxford et al., 2005). Además, entre las tropas alemanas del frente oriental, se tiene constancia del padecimiento epidémico de una enfermedad semejante a la gripe, desde agosto hasta mediados de octubre de 1917. Ahora bien, este tipo de fenómenos tuvieron lugar también en otras partes del mundo, como algunas ciudades de Gran Bretaña y del este de los Estados Unidos, donde se habría producido un incremento de la morbilidad y de la mortalidad por gripe y otras enfermedades respiratorias desde diciembre de 1915, así como “un extraño tipo de catarro” en Birmingham en 1917 (Adams, 1964a, 1964b; Emerson, 1986; Koenen, 1970; Pyle, 1986). De igual modo ya hemos mencionado fenómenos similares ocurridos en algunos lugares de China en 1917.

La revisión de la cifra de personas muertas por gripe y enfermedades respiratorias en España durante 1915, 1916 y 1917 (tabla 2) revela la existencia de un fenómeno similar a partir de los datos contenidos en los movimientos naturales de población del periodo comprendido entre 1915 y 1920, elaborado por el Instituto Nacional de Estadística (INE). La falta de datos de morbilidad de esos años impide constatar si igualmente fueron superiores, aunque cabe suponerlo porque algunos testimonios parecen corroborarlo. De hecho, el higienista Rafael Rodríguez Méndez dio cuenta de la existencia en Barcelona de una infección pirética de naturaleza obscura durante 1917 (Rodríguez Ocaña, 1991: 134).

TABLA 2

NÚMERO DE FALLECIDOS EN ESPAÑA

CAUSA DE MUERTE

1915

1916

1917

1918

1919

1920

Gripe

6.487

7.021

7.470

147.114

21.235

17.825

Enfermedades
respiratorias

71.638

73.331

79.778

117.778

77.557

60.709

Todas las causas

452.479

441.673

465.722

695.756

482.752

494.540

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del INE relativos a los movimientos naturales de la población.

Además de estos fenómenos previos o precursores de la gran pandemia de 1918-1919, su origen ha atraído y sigue atrayendo la atención de muchos investigadores y de la población en general, como ya hemos adelantado. Una de las primeras preguntas cuando se habla de esta crisis sanitaria en cualquier foro suele ser por qué se conoce como “gripe española” y si verdaderamente se originó en nuestro país. El calificativo de “española” estuvo condicionado por su estallido cuando aún se estaba desarrollando la Primera Guerra Mundial y operaba la censura militar en los países beligerantes. Esto implicó la ocultación de la existencia de esta enfermedad entre las tropas de los dos bloques contendientes (Piga y Lamas, 1919) y que se aprovechara la comunicación internacional del inspector general de Sanidad, Manuel Martín Salazar, de la aparición de la enfermedad en Madrid en mayo de 1918, para comenzar a hablar de “gripe española”, a la par que la prensa extranjera recogía la noticia (Collier, 1974). Además, tampoco ayudó que, aunque la gripe era una enfermedad de declaración obligatoria en España desde 1901 (Real Decreto del 31 de octubre), no lo era en muchos países, como por ejemplo los Estados Unidos. En realidad, únicamente son los portugueses los que pueden hablar del origen español de la pandemia a través del paso habitual de trabajadores de nuestro país a Portugal, aunque resulta complicado fijarlo de manera global, dado el tránsito de los soldados portugueses desde el frente bélico hacia su país en trenes que atravesaban España. Sería, por tanto, preciso hacer un análisis muy detallado para poder establecer resultados concluyentes. Ahora bien, este tema del etiquetaje geográfico de la gripe de 1918-1919, que implica trasladar la responsabilidad al otro y la posible estigmatización, ha sido constante a lo largo de la historia de la enfermedad epidémica, y nos remite igualmente a la habitual búsqueda del chivo expiatorio, con un frecuente impacto negativo, como hemos podido ver con motivo de la COVID-19. De hecho, en 2015, la Organización Mundial de la Salud (OMS) fijó unas directrices para nombrar los fenómenos epidémicos y pandémicos sin hacer referencia a lugares, personas, comidas o animales, sino mediante el uso de descripciones genéricas o la alusión al cuadro sintomático (Spinney, 2017: 61-62).

Volviendo al supuesto origen español de la pandemia, es preciso indicar que fue cuestionado y rechazado casi desde el principio, a la vez que se iniciaba una carrera no terminada aún por fijar un único punto de partida de pandemia (Piga y Lamas, 1919). La discusión ha girado en torno a tres continentes distintos: Asia, América del Norte y Europa, que en términos de países ha supuesto hablar de China, Japón, Estados Unidos, España, Grecia, Italia, Rusia y Francia, valorados individualmente, pero también se ha postulado un origen múltiple y simultáneo en varias localizaciones en diferentes continentes (Chabas, 1928; Echeverri Dávila, 1993). Evidentemente, las hipótesis planteadas han variado y varían según las fuentes escritas revisadas y los datos valorados, pero también según el origen de los investigadores. Se ha privilegiado la disyuntiva entre China y los Estados Unidos, con mayor peso durante muchos años hacia este último país, pese a que los reservorios naturales del virus de la gripe son aves salvajes que viven en China y las dos pandemias posteriores del siglo XX se originaran en dicho territorio. Recientemente, Oxford y colaboradores han recuperado la hipótesis francesa, y plantean un origen europeo en la ciudad de Étaples, cerca de Calais (Oxford et al., 2005). En su opinión, desde allí se habría difundido a los Estados Unidos y habría permitido el surgimiento de los brotes epidémicos en los campamentos militares de este país, que es el dato comúnmente utilizado para hablar de un origen estadounidense.

Pese a considerar difícil fijar con exactitud el punto o puntos iniciales de la gripe de 1918-1919, puede ser ilustrativo ofrecer información sobre las dos posibles rutas seguidas por esta crisis sanitaria, que han sido señaladas más frecuentemente en los trabajos sobre la misma, para tomar conciencia de la dificultad de fijar un único lugar, de su gran difusión y de la complejidad alcanzada por este fenómeno, coincidente con el complicado contexto en el que tuvo lugar. Ello contribuirá a facilitar la comprensión de lo ocurrido con la COVID-19. Centraremos, por tanto, el relato en la propuesta asiática y americana, ligada al movimiento de tropas durante la Primera Guerra Mundial y de los trabajadores chinos; ya que, aunque teóricamente estos últimos no formaran parte de las acciones militares, en la práctica también ayudaron a la realización de trincheras o a arreglar tanques.

La hipótesis asiática se apoya en dos hechos (Pyle y Patterson, 1984; Koenen, 1970; Crosby, 1976, 1989). Uno de ellos, la epidemia de gripe registrada en China en diciembre de 1917, relacionando dicho episodio con el comienzo de la pandemia de 1918-1919. El segundo es la información existente sobre la presencia de esta enfermedad en ese país en marzo de 1918, desde donde se habría difundido a Filipinas y a los Estados Unidos. Posteriormente, las tropas estadounidenses la habrían vehiculizado hasta Europa, concretamente a las localidades francesas de Brest y Burdeos (Echeverri Dávila, 1993). También se ha valorado otra opción distinta del movimiento de población militar: el papel que pudieron desempeñar en este proceso los 200.000 trabajadores chinos trasladados a Francia en los primeros meses de 1918 para realizar teóricamente las labores agrícolas que no podían ser atendidas por el desplazamiento de los hombres al frente. Este colectivo chino habría sido responsable de difundir la gripe al suelo francés. Como ya hemos adelantado, Oxford y colaboradores (2005) han recuperado la hipótesis asiática y considerado la conjunción de varios elementos, entre ellos los coolies chinos. Ahora bien, estos trabajadores fueron también transportados a otros puntos europeos, como Bélgica y Rusia; faltaría estudiar igualmente lo ocurrido en ese último país.

Por otro lado, quienes han situado el origen pandémico en los Estados Unidos utilizan la información relativa a la presencia de una epidemia de gripe el 4 de marzo de 1918 en el campamento militar de Funston (Kansas); una semana más tarde, el 11 de marzo, en Fort Riley (Kansas); y unos días más tarde en Oglethorpe (Georgia) (Adams, 1964b; Collier, 1974; Echeverri Dávila, 1993). También han sido considerados los datos referentes a la existencia de esta enfermedad con carácter epidémico en algunas ciudades del este de los Estados Unidos en enero de 1918 y en marzo en el centro del país (Crosby, 1989), así como otros que han relacionado el virus humano de 1918-1919 con el de la gripe porcina registrada en 1918 en los mismos lugares donde la pandemia humana estalló (Porras Gallo, 2002). Con posterioridad, las tropas estadounidenses desplazadas a Europa habrían difundido la enfermedad en las ciudades francesas de Brest y Burdeos, localidades en las que tuvieron lugar los primeros casos en abril. Desde allí se habría extendido por Europa y el norte de África (Crosby, 1977, 1989; Pyle, 1986).

Con independencia del origen de la pandemia, lo que sí parece estar más claro es cómo penetró la gripe en España desde Francia a través de las vías principales de comunicación. Los vectores más implicados fueron los temporeros españoles que realizaban labores agrícolas en nuestro vecino país, aunque también se responsabilizó a los soldados portugueses que regresaban del frente y se trasladaban en trenes que atravesaban nuestro territorio (Sánchez del Val, 1919; Chabas, 1928). El establecimiento de esta conexión por parte de la sociedad española motivó la realización de cordones sanitarios en torno a alguno de esos trenes a su paso por Medina del Campo (Valladolid). Oficialmente, el estallido de una epidemia de gripe en Madrid, en mayo, coincidiendo con la celebración de las fiestas de su patrón, San Isidro, ha sido considerado como el momento en que comenzó la pandemia en España (Porras Gallo, 1997a: 42; 2002: 75), aunque el periodista Richard Collier señaló que esa enfermedad habría estado presente en la ciudad de San Sebastián en el mes de febrero, pero que se silenció para que no tuviera un impacto negativo en el turismo (Collier, 1974: 8). La difusión hacia Portugal se produjo desde España.

Aunque hubo diferencias según los países, la pandemia de 1918-1919 constó de tres brotes, desarrollados los dos primeros en la primavera y el otoño de 2018, y el tercero en el primer trimestre de 1919. A diferencia de lo que suele ocurrir, tuvo preferencia por la población adulta joven (20 a 45 años). Recientemente, algunos autores han añadido un cuarto episodio al incluir la epidemia de gripe que se registró entre diciembre de 1919 y enero de 1920 (Chowell et al., 2011; Cilek, Chowell y Ramiro, 2018), pese a que el grupo etario más afectado fue diferente al de los tres primeros, y que antes había sido considerado más bien como una de las epidemias satélites, que suelen rodear a las pandemias (Porras Gallo, 2002). Seguidamente, se expondrán los rasgos más característicos de cada uno de los tres brotes epidémicos a nivel mundial, a fin de permitir una mejor contextualización de lo ocurrido en España.

En el primer brote, que se desarrolló durante la primavera de 1918, se presentaron los primeros casos en marzo, en los campamentos militares estadounidenses señalados anteriormente, y en algunas localidades de China y Japón (Adams, 1964b; Echeverri Dávila, 1993; Pyle, 1986). Desde estos puntos la epidemia se generalizó al resto de estos países y luego se difundió a otros. De hecho, hay constancia de que el 1 de abril había alcanzado Europa y los primeros casos de gripe se registraron en Brest y Burdeos, localidades ambas en cuyos puertos tuvo lugar un importante movimiento de tropas estadounidenses que tomaron parte en la Primera Guerra Mundial. A lo largo del mes de abril la epidemia quedó restringida a Francia y afectó no solo a los ejércitos franceses, británicos y norteamericanos, que combatían allí, sino también a la población civil e incluso a los soldados alemanes del frente occidental. Al mes siguiente, en mayo, además de España, alcanzó otros países europeos como Portugal, Grecia, Gran Bretaña, Italia, Albania, Escocia, pero también al norte de África, la India y China. Para el mes de junio la gripe estaba presente también en el resto de Europa y en casi todo el mundo, lo que supuso su transformación en pandemia (Crosby, 1989). Sin embargo, hubo países que no fueron afectados por el primer brote de la primavera, como fue el caso de Sudáfrica, donde no hubo gripe hasta el 14 de septiembre. En Australia la llegada de la epidemia se retrasó aún más y no llegó hasta enero de 1919. Se ha explicado este éxito como consecuencia de la férrea cuarentena puesta en marcha en aquel país y también por estar escasamente poblada (Feery, 1976; McQueen, 1975). El brote fue perdiendo actividad a lo largo del verano en la mayoría de los países, aunque quedaron pequeños focos epidémicos.

A finales de agosto comenzó el segundo brote, con unos cuadros gripales más graves con tendencia mayor a las complicaciones pulmonares, y lo hizo en tres continentes diferentes: Europa, América y África, casi simultáneamente. En concreto fue situado en las ciudades de Brest, Boston y Freetown, que era el principal puerto de África Occidental y la capital del protectorado inglés. Ante esta concurrencia se planteó nuevamente la disyuntiva de considerar que alguna de estas tres localidades fuera el origen de este segundo episodio epidémico o bien que se habría producido la reactivación de la pandemia en los tres lugares a la vez (Crosby, 1989; Koenen, 1970). En cualquier caso, lo que sí se ha constatado es el papel difusor de estas tres ciudades del nuevo brote epidémico. Desde Freetown se extendió al resto del continente africano y a Asia (Porras Gallo, 2002); desde Boston se habría difundido a los Estados Unidos y Canadá (Pettigrew, 1983; Humphries, 2003); mientras que desde Brest se extendió a otros puntos de Europa, en los que la gripe estaba nuevamente presente a finales de septiembre, salvo en Irlanda, Holanda, Dinamarca y Suiza (Johnson, 2006). Desde Europa parece haberse propagado a Sudamérica por intermediación del vapor Demerara, aunque también han sido señalados otros barcos y se ha relacionado con el transporte de los inmigrantes europeos que abandonaron sus países de origen para huir de la guerra y de la miseria (Carbonetti, 2010: 162). Este había partido de Liverpool el 13 de agosto de 1918 y, tras hacer escala en Lisboa a finales de septiembre, llegó a Brasil (Porras Gallo y Davis, 2014) y, más tarde, al puerto de Buenos Aires, desde donde se inició la epidemia en Argentina a mediados de octubre de 1918 (Carbonetti y Rivero, 2020). La gripe se extendió a los otros países del Cono Sur americano en dicho mes, quedando todos afectados. A su vez, Freetown contribuyó también a la extensión de la pandemia en el continente africano.

Como ya hemos adelantado, el segundo brote alcanzó generalmente mayor gravedad que el primero en la mayoría de los lugares, y ello estuvo relacionado fundamentalmente con la mayor tendencia de los casos de gripe registrados a las complicaciones, fundamentalmente las pulmonares. Los cuadros presentados fueron más graves y originaron una mortalidad mucho más elevada. Sin embargo, no hubo cambio en los grupos de edad más afectados, que siguió siendo la población adulta joven, previamente sana, lo que provocó un gran impacto en el personal sanitario, como muestran las descripciones clínicas de los médicos contemporáneos, en las que se puede también encontrar palabras de sorpresa y, frecuentemente, interrogaciones sobre las razones de estos cuadros tan graves en personas tan jóvenes y en buen estado previo de salud.

Con la llegada de 1919 parecía que la pandemia había finalizado definitivamente. Sin embargo, un nuevo episodio de gripe epidémica surgió de modo menos homogéneo y con mayor variación en cuanto a la fecha de inicio y conclusión. Frecuentemente, su desarrollo tuvo lugar en febrero y marzo, aunque en Washington ocurrió entre diciembre de 1918 y enero de 1919 (Echeverri Dávila, 1993: 43-44) y en ocasiones fue más tarde, razón por la que en muchos lugares la normalidad no se recuperó hasta la finalización del primer semestre del año. Otros rasgos de este tercer brote pandémico fueron su menor mortalidad, particularmente en aquellos sitios que habían sido más afectados por los primeros episodios, y su presencia menos generalizada, aunque España sí resultó afectada por tercera vez, como veremos en el siguiente capítulo.

Una vez expuesto el contexto en el que transcurrió la gripe de 1918-1919 y sus principales rasgos, se comprenderá mejor sus repercusiones, compartidas parcialmente con otros sucesos pandémicos y con algunas particularidades, que han dejado huella a lo largo de los más de cien años transcurridos. Las principales consecuencias de esta crisis fueron: demográficas, sanitarias, económicas, políticas y relativas a la vida cotidiana de la sociedad.

EL IMPACTO DEMOGRÁFICO

La gran catástrofe demográfica provocada por esta crisis sanitaria impactó a la población contemporánea y ha seguido impresionando desde entonces. De hecho, ha pasado a la posteridad como la pandemia más grave del siglo XX, y hoy en día se ha evaluado entre 50 y 100 millones el número total de personas fallecidas (Johnson y Müller, 2002), una cifra muy alejada de las primeras estimaciones y cálculos realizados en los años veinte de la pasada centuria. Entre dichas evaluaciones cabe mencionar las llevadas a cabo por el Ministerio de Salud británico (1920), Vaughan (1921) y Edwin Jordan (1927). El cómputo realizado por este último, bacteriólogo estadounidense, cifró en 21 millones y medio el número total de muertes que la gripe de 1918-1919 habría provocado en el mundo (Jordan, 1927). Esta cifra fue corregida al alza a medida que se realizaron estudios más detallados que evaluaron el impacto demográfico en diversas partes del mundo, como los Estados Unidos, África, India, Indonesia y parte de Europa, aunque sin prestar excesiva atención a lo ocurrido en China, Sudeste Asiático, Oriente Medio y Europa del Este. De ahí que el cálculo de 30 millones de personas muertas por la pandemia, que fue realizado en los trabajos de dos epidemiólogos estadounidenses de principios de los años noventa del siglo XX (Patterson y Pyle, 1991), siguiera siendo inferior a la realidad, dada la falta de trabajos sobre un número relevante de países en todos los continentes. La conmemoración de los ochenta y noventa aniversarios de este suceso epidémico estimuló la realización de nuevos trabajos que trataron de cubrir algunas de estas lagunas desde el punto de vista demográfico a la par que incorporaron otros enfoques (Killingray y Phillips, 2003; Porras Gallo y Davis, 2014). Esta tendencia se ha mantenido hasta la actualidad y se ha reforzado con motivo del surgimiento de la actual pandemia de la COVID-19.

Las nuevas evaluaciones de la mortalidad han tratado de corregir la subestimación inicial, dada la dificultad que existe en el caso de la gripe para contabilizar el número exacto de muertes que provoca, como consecuencia de poseer una sintomatología parcialmente compatible con otras enfermedades respiratorias y por las complicaciones que genera, como las neumonías. Este fenómeno fue aún más relevante en el caso de la pandemia de 1918-1919. De ahí la importancia de contar el número total de víctimas no solo por la gripe, sino también por sus principales complicaciones respiratorias con el fin de mejor evaluar su gran coste humano. Si nos centramos en el caso de los Estados Unidos, el total de muertes por gripe y neumonía ascendió a 668.000 en el bienio 1918-1919, cifra muy superior a 423.000, correspondiente a los soldados fallecidos durante la Primera y Segunda Guerra Mundial, la guerra de Corea y la de Vietnam (Crosby, 1989: 206-207).

Ya hemos adelantado que esta mortalidad se distribuyó de modo diferente a lo que suele ser habitual en las pandemias y epidemias gripales, que tienen predilección por personas menores de 1 año y mayores de 65, como así ocurrió con las pandemias de gripe de 1957-1958 y de 1968-1969. Sin embargo, en 1918-1919, las edades más afectadas fueron de 20 a 40 años, como también sucedió con la pandemia de 2009-2010, aunque su impacto demográfico fuera mucho menor, incluso, que algunas de las epidemias de gripe estacionales, como las de 2002, 2003 o 2005. El hecho de que las personas adultas jóvenes fueran las alcanzadas mayoritariamente tuvo una gran trascendencia más allá de la elevación de las tasas de morbimortalidad provocada, ya que implicó también una gran repercusión socioeconómica mundial durante y después de finalizar la crisis sanitaria, como se expondrá más adelante.

Otro de los efectos fue un descenso del número de nacimientos durante 1918 y 1919, fenómeno relacionado también con la gran gravedad que la pandemia tuvo para las mujeres embarazadas que, en ocasiones, no solo murieron ellas sino también sus bebés, y para las puérperas. Una situación similar ocurrió durante la gripe de 2009-2010. Sin embargo, en 1920 se recuperó la tasa de natalidad e incluso alcanzó niveles superiores al inicio de la pandemia en Europa e India, donde provocó una revolución demográfica (Spinney, 2017: 215-216). En cuanto a la distribución de la mortalidad por sexos no hay una posición unánime en los estudios realizados. Algunos han mostrado un impacto global mayor entre los hombres que entre las mujeres, que se justificaría por una mayor exposición en sus puestos de trabajo. Sin embargo, en la India, la mortalidad fue superior entre las mujeres que entre los hombres, y se explicaría por las labores de cuidado de personas enfermas que realizaban ellas y por estar peor nutridas, dado el desigual reparto de alimentos en las familias (Spinney, 2017: 206). Y es que el resultado es diferente según los lugares analizados y los grupos de edades considerados, así como según la estructura poblacional de cada sitio. Así, en España, hubo un mayor número de mujeres fallecidas entre 1 y 24 años (Echeverri Dávila, 1993).

Como suele ser habitual, la gripe alcanzó mayor gravedad en los colectivos menos favorecidos, pese a que pareciera que no respetaba clases sociales y afectaba a personas pertenecientes a todas ellas. De hecho, en París hubo mayor mortalidad entre las criadas y sirvientes de los barrios ricos, que trabajaban 15-18 horas diarias y dormían hacinados, en espacios pequeños, sin ventilación ni calefacción (Spinney, 2017: 203). A su vez, en los Estados Unidos la población migrante resultó mucho más afectada, algo que algunos autores han relacionado con su estructura de edades más juvenil, pero que estudios más recientes han atribuido a la dificultad que ese colectivo tuvo para comprender las recomendaciones e instrucciones profilácticas facilitadas inicialmente únicamente en inglés, como parece haber sido el caso de las numerosas familias italianas que vivían en Nueva York (ibidem: 105). Ahora bien, está igualmente documentado y se ha sugerido que esa mayor mortalidad de la población migrante estaría en conexión con las malas condiciones de vida y trabajo, que facilitaron su exposición a la enfermedad y dificultaron el seguimiento de las normas recomendadas e incluso la recepción de atención sanitaria. A todo esto y relacionado con ello, se sumaría la concurrencia de peores condiciones de salud y el padecimiento de otras enfermedades, como la tuberculosis (ibidem: 106). De igual modo se ha constatado la gran mortalidad provocada por la pandemia entre los indios americanos, los esquimales o los polinesios, aunque otros autores parecen indicar que la población blanca se afectó más en el segundo brote que los afroamericanos, quizás porque estos últimos la habrían padecido en mayor medida durante el primero (ibidem).

Las desigualdades en cuanto a la mortalidad provocada por la gripe de 1918-1919 se advierten también claramente cuando se observan las tasas correspondientes a cada uno de los continentes. Los mayores valores se alcanzaron en África y Asia, y fueron treinta veces superiores en el continente asiático que en algunas partes de Europa. La menor mortalidad se registró en Europa, Norteamérica y Australia, aunque hubo igualmente diferencias entre países de un mismo continente. Mientras que Dinamarca perdió el 0,4% de su población, la pérdida de España y Hungría fue del 1,2%, es decir, tres veces más. En los países subsaharianos la mortalidad fue dos o tres veces superior a la registrada en el norte de África. El abanico de los valores entre los países asiáticos fue más amplio y osciló entre el 2% de la población filipina, el 6% de la de la India (que incluía entonces Bangladés y Paquistán), que supuso la muerte de 13-18 millones de personas, cifra superior a los muertos que tuvieron durante la Primera Guerra Mundial, y el 8-22% de la persa (ibidem: 201-202). Se ha apreciado un mayor impacto demográfico en las ciudades que en el entorno rural, atribuido a la mayor densidad de población. Sin embargo, de igual modo se ha constatado la pérdida de más de la mitad de los habitantes de algunas localidades rurales, dada su menor inmunidad por su aislamiento.

CONSECUENCIAS SANITARIAS

Con el inicio de la pandemia fue necesaria la adopción de medidas sanitarias para luchar contra ella con mayor o menor rapidez, según la intensidad que alcanzaba en cada lugar. Lo que se perseguía con ellas era atender a las personas afectadas, pero también evitar su extensión y lograr su control lo antes posible. Además del impacto que, en lo anterior, tuvieron las dificultades planteadas respecto al diagnóstico de casos y la identificación del agente etiológico específico, la epidemia contribuyó a poner de relieve la incapacidad de la organización sanitaria asistencial para hacer frente adecuadamente a una situación como la que provocaba la gripe de 1918-1919. Esta situación fue aún más llamativa en los países que participaban en la Primera Guerra Mundial, como consecuencia del desplazamiento de una parte importante de su personal sanitario a los frentes del conflicto bélico. Aunque también constituyó un grave problema para los que, como era el caso de España, no estaban involucrados en la contienda. Ello fue en buena medida por el escaso desarrollo de la asistencia sanitaria.

En la mayoría de los lugares, la escasez de infraestructura hospitalaria se suplió mediante la habilitación de locales variados como centros provisionales de asistencia o con el establecimiento de pabellones Docker. A su vez, la falta de personal trató de cubrirse con la búsqueda y contratación de médicos y enfermeras bajo fórmulas de voluntariado (Porras Gallo, 2002), pero también se habilitó al personal sanitario jubilado y a los estudiantes de Medicina de los últimos cursos, medidas todas ellas que nos son familiares por haber sido utilizadas con motivo de la COVID-19, aunque ahora se ha dispuesto de mayor variedad de personal sanitario. Es importante señalar que, en algunos países, la gravedad de la gripe de 1918-1919 contribuyó a reforzar la incipiente institucionalización de la enfermería e incluso al surgimiento de nuevas figuras, como ocurrió en España (Bernabeu-Mestre y Gascón Pérez, 1999).

La pandemia fue también uno de los desencadenantes de que algunas de las sociedades nacionales de la organización filantrópica Cruz Roja ampliaran sus acciones más allá del ámbito de los conflictos armados y decidieran reforzar la atención sanitaria civil de las personas e implicarse activamente en la lucha contra problemas de salud pública, como la gripe de 1918-1919. Ese cambio se produjo en la American Red Cross (Hutchinson, 1996; Jones, 2013, 2010), pero también en la Cruz Roja francesa, la alemana (Hutchinson, 1996: 285) y la española (Porras Gallo y De las Heras Salord, 2016). Estas acciones, que suponían un cambio de tendencia y una ampliación de sus funciones, se mantuvieron a lo largo del tiempo y fueron fruto del debate registrado al final de la Gran Guerra sobre cuál debía ser el papel de esta organización filantrópica en periodos de paz y de la aceptación de la propuesta realizada por el banquero y filántropo Henry P. Davison en 1919. Lo que él propuso fue convertir la Cruz Roja en una fuerza médica internacional para que participara en la lucha contra las enfermedades epidémicas y otros problemas de salud pública, en colaboración con la Oficina de Higiene de la Liga de Naciones. Este objetivo se cumplió parcialmente a partir de la creación de la Liga de las Sociedades de la Cruz Roja.

Personal e infraestructuras fueron igualmente necesarios para llevar a cabo las medidas profilácticas, que alcanzaron cierta variabilidad, aunque consistieron básicamente en los recursos habitualmente utilizados en la lucha contra las epidemias desde los tiempos de la peste, como los cordones sanitarios, el aislamiento de las personas afectadas, la cuarentena, el cierre de lugares públicos, el uso de mascarillas de manera desigual entre países (en España no se usaron), las desinfecciones colectivas de personas y mercancías, y la intensificación de otras medidas de salud pública, como la limpieza de calles, mercados y otros espacios públicos, entre otras. A ellas se sumarían las recomendaciones efectuadas a la población para que, de manera individual, las llevara a cabo, como la incorporación a la dieta de alimentos frescos, las desinfecciones individuales o la ventilación de las viviendas. Todas estas medidas tuvieron un diferente grado de implantación y seguimiento en los distintos lugares del mundo.

Varias de las medidas comentadas exigían el uso de medicamentos para atender a los síntomas de la gripe y sus complicaciones o para tratar de prevenir la enfermedad, lo que implicó un aumento de la demanda de estos productos, que contrastó con la frecuente escasez de esos medicamentos. Las razones de ello eran, por un lado, las dificultades de comercio derivadas de la contienda mundial y, por otro, el acaparamiento de fármacos, algo común en situaciones de epidemia, como ha ocurrido durante la actual pandemia de COVID-19.

Otra de las consecuencias de esta gran crisis sanitaria y de la necesidad de dar respuesta a la grave situación provocada fue la estimulación de la investigación y la puesta en marcha de numerosos estudios científicos para desentrañar la etiología de la enfermedad, preparar sueros y vacunas que pudieran ser útiles respectivamente en su tratamiento y profilaxis o para conocer mejor sus manifestaciones clínicas y su impacto al concurrir con otras enfermedades como la tuberculosis. Como expondremos más adelante, estas investigaciones fueron llevadas a cabo por médicos, farmacéuticos y veterinarios, y contribuyeron a su transformación y reorganización profesional. Se necesitaron fondos para financiar esos estudios, al igual que está ocurriendo ahora con los centrados en la COVID-19. Aunque no todas estas iniciativas continuaron una vez que la pandemia finalizó, algunas sí lo hicieron y se vieron impulsadas con la llegada de cada nueva epidemia. Como fruto de ello se logró, entre otras cosas, el aislamiento e identificación de los distintos virus de la gripe y la posterior preparación de vacunas, que ya sí eran realmente específicas contra esta enfermedad. De ahí que, al igual que ocurrió con la pandemia del sida o las epidemias de polio, la gripe de 1918-1919 contribuyó a impulsar el desarrollo de la bacteriología, la configuración de la virología y a introducir cambios en el ámbito de la salud pública (Giles-Vernick y Craddock, 2010). Con respecto a esto último, cabe mencionar su papel impulsor de la creación del Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones (Borowy, 2009) o del establecimiento de un sistema mundial de vigilancia para recoger información sobre los nuevos virus y epidemias gripales, que fue articulado en torno a la creación de la red de laboratorios nacionales e internacionales de gripe de la OMS (OMS, 1958; Porras Gallo y Ramírez Ortega, 2020), como se expone con más detalle en el último capítulo de esta monografía.

IMPACTO ECONÓMICO

Una crisis sanitaria tiene siempre importantes implicaciones económicas como consecuencia del gasto extraordinario que es preciso realizar para financiar las medidas adoptadas para gestionarla, pero también por el impacto en la economía del país (o lugar en que se desarrolla) de las alteraciones producidas en las actividades habituales de esa sociedad. La pandemia de gripe de 1918-1919 no constituyó ninguna excepción a esta regla general, pero además la situación fue más grave, dado el marco coyuntural en el que se insertó, dominado por el conflicto bélico mundial y sus negativos efectos más los derivados de los bloqueos de alimentos y productos básicos y de la crisis económica que las poblaciones civiles venían sufriendo, también las de países que no participaban en la contienda.

De modo que uno de los gastos importantes que los países y las distintas localidades que se veían invadidas por la gripe efectuaron estuvo destinado a sufragar la asistencia médica y social de las personas afectadas, pero también la implantación y cumplimiento de las distintas medidas de profilaxis pública adoptadas (Porras Gallo, 2002). Con tal fin se concedieron créditos especiales. Ahora bien, en el caso de esta crisis sanitaria de 1918-1919, una parte muy relevante de su impacto económico derivó de la gran disrupción social que provocó durante su desarrollo y después, como consecuencia de su predilección por la población adulta joven. Así, mientras estaba sucediendo la crisis, buena parte de la población activa estaba fuera de juego por enfermedad y/o por muerte, con lo que muchos trabajos quedaron desatendidos sin posibilidad de llevarse a cabo o realizándose con mucha precariedad. De modo que se produjo una fuerte caída en la actividad económica, que llegó incluso a la paralización total en algunos momentos y lugares. Todo esto supuso unas pérdidas muy cuantiosas, incrementadas además por la enorme mortalidad que esta pandemia provocó, mayoritariamente a expensas de esos mismos grupos de edades. Las compañías comerciales de seguros recibieron un duro golpe, al no tener previsto ese riesgo (Porras Gallo, 2002). Al acabar, se dispuso de una fuerza de trabajo menos numerosa y con una edad superior. Esta situación se complicó por las pérdidas derivadas de la Primera Guerra Mundial, que no solo provocó muertes, sino también un número muy importante de personas con minusvalías fruto de la pérdida de miembros superiores y/o inferiores.

Más recursos debieron ser destinados a atender el problema del gran número de huérfanos que quedaron tras la pandemia, por la muerte de sus padres (Spinney, 2017). De algunos pudieron ocuparse sus familiares, pero otros quedaron en manos de las iniciativas públicas y privadas filantrópicas puestas en marcha. Otro nuevo problema fue atender a las personas que sufrieron la encefalitis letárgica, una de las complicaciones tardías de la gripe de 1918-1919 (Spinney, 2017).

CONSECUENCIAS POLÍTICAS

Como se ha adelantado, esta pandemia tuvo notables repercusiones políticas. Algunas de ellas con una gran trascendencia internacional, como la influencia que ejerció en el desarrollo de la guerra, pero también en la Conferencia de Paz de París y el desastroso contenido del Tratado de Versalles, que ya hemos comentado. Hay constancia de que el gran número de soldados enfermos de gripe impidieron o ralentizaron algunas operaciones militares en uno y otro bando, y se ha postulado que pudo actuar sobre el curso de la guerra y que incluso habría sido responsable de precipitar la finalización del conflicto (Porras Gallo, 2002).

Ya se ha comentado el impacto negativo atribuido al tercer brote como responsable del modo en que se desenvolvió la Conferencia de Paz de 1919 y la redacción del Tratado de Versalles. Según Crosby, la mala actuación de la delegación americana en la Conferencia de Paz, secundaria al ataque gripal de algunos de sus miembros, precipitó la redacción final del documento y de que el Tratado acabara siendo un acuerdo para los vencedores más que un pacto que hiciera posible la paz. Aunque hemos señalado también otros factores concurrentes, debidos a la afectación y/o fallecimiento de familiares de otros miembros de otras delegaciones, como la china y la árabe, que impidieron que Shantung retornara a China o que se atendiera de un modo más adecuado a la situación de los territorios del antiguo Imperio otomano. La gripe de 1918-1919 influyó también en la evolución registrada por el movimiento de independencia de la India, no solo por el impacto que en él tuvo que su líder, Mahatma Gandhi, y algunas otras figuras clave sufrieran esta enfermedad y los cambios registrados en sus operaciones, sino también por las malas condiciones que padeció la población y su efecto en este movimiento (Spinney, 2017).

En un nuevo e interesante estudio, James J. Harris muestra cómo, en Gran Bretaña, la concurrencia de la pandemia y de la Primera Guerra Mundial condicionó las decisiones políticas tomadas por los líderes de salud pública de ese país, optando prácticamente por la inacción en cuanto a medidas profilácticas, como por ejemplo la cuarentena, por el miedo al negativo impacto que eso podía tener en su contribución en la contienda (Harris, 2020).

EL EFECTO SOBRE LA VIDA COTIDIANA

La pandemia no solo incidió sobre la marcha de la Primera Guerra Mundial y las negociaciones de la paz, sino también sobre toda la vida cotidiana. Esta se alteró por el propio efecto de la gripe, pero también por las medidas profilácticas adoptadas para tratar de frenarla y limitar sus efectos. De modo similar a lo que se ha producido con motivo de la COVID-19, las mercancías y las personas fueron sometidas a las desinfecciones a su llegada a las estaciones. Aunque en nuestro entorno no sucedió, en algunos lugares de Estados Unidos y Canadá fue preciso utilizar mascarillas de modo continuado, se suspendieron las reuniones que debían realizarse en locales cerrados, o, en otras ocasiones, se exigió una adecuada y periódica ventilación y desinfección de los locales mientras se desarrollaban y cuando habían finalizado. La paralización de la vida laboral fue particularmente grave y afectó a la prestación de numerosos servicios: correos, transportes públicos, preparación de alimentos, etc. (Crosby, 1989; Porras Gallo, 2002).

Nos es fácil, en estos días de pandemia, comprender también el impacto en los hábitos cotidianos del cierre de los centros de enseñanza y de ocio (teatros, cines, cafés) o la prohibición de las celebraciones religiosas y las protestas, resistencia y descontento de parte de la población. La sociedad estaba crispada por las condiciones previas a la pandemia y esta crispación se acentuó por la nueva situación generada por la crisis sanitaria y las nuevas penurias añadidas, que incluyeron una mayor escasez y carestía de alimentos y medicamentos por su acaparamiento y alta demanda (Porras Gallo, 2002). La escasez se puso igualmente de manifiesto cuando las personas enfermas fallecían: faltaron ataúdes, vehículos para realizar los traslados a los cementerios, espacio para llevar a cabo los enterramientos, y fue preciso dar solución a todas estas carencias. Además, se eliminaron los signos indicativos de los entierros, como los toques de campanas a muerto o las ceremonias religiosas.

Aunque no con tanta intensidad como en el caso de las epidemias de peste, la dura experiencia de la gripe de 1918-1919 dejó también su impronta en las principales manifestaciones artísticas: pintura, música y literatura. Una muestra de ello son las obras del pintor noruego Edvard Munch, que estuvo postrado por esta enfermedad, como bien reflejó en algunos de sus autorretratos de 1919, que destilan cierta melancolía. Sin embargo, según una de sus biógrafas, su estado de ánimo realmente era optimista y trató de celebrar la naturaleza en los catorce cuadros que pintó en ese año (Spinney, 2017: 219-220). En cualquier caso, parece evidente que la experiencia de la pandemia marcó profundamente al artista. La ruptura se produjo igualmente en la música, que se materializó en el nuevo sistema musical, dodecafónico, creado por el compositor austriaco Arnold Schönberg, o el cambio realizado por el ruso Ígor Stravinsky en su obra, bajo la influencia del jazz. En la literatura es más difícil rastrear la impronta de esta crisis sanitaria y llama la atención que algunos de los principales literatos de la época, que padecieron la gripe personalmente o algunas de sus personas queridas, la ignoraran, como ocurrió con F. Scott Fitzgerald, Ernest Hemingway, John Dos Passos o William Carlos Williams, que además también era médico. Sin embargo, en Brasil dio lugar a una nueva literatura centrada en las desigualdades sociales, como también ocurrió en la India, donde se produjo un estilo asequible al campesinado, y en China contribuyó a dar un mayor impulso a la modernización iniciada en el contexto del movimiento de la Nueva Cultura que buscaba romper con la tradición (Spinney, 2017).

En un reciente trabajo, centrado en el caso de Gran Bretaña y el estudio de las estrechas interrelaciones entre la Primera Guerra Mundial y la gripe de 1918-1919, James J. Harris ha puesto de relieve cómo en ese país la pandemia afectó a los esfuerzos llevados a cabo en la inmediata posguerra para tratar de recuperar la normalidad anterior (Harris, 2020). De modo que la crisis sanitaria no solo alteró la vida cotidiana durante el tiempo de desarrollo, sino también una vez finalizada.

CAPÍTULO 4

LA GRIPE DE 1918-1919 EN ESPAÑA
EN UNA COMPLICADA COYUNTURA

Examinado el contexto internacional que rodeó la pandemia de gripe de 1918-1919, vamos a recordar cuál era la situación de España en ese bienio, que estuvo marcado por un estado permanente de crisis a todos los niveles. A nivel político, lo más significativo era la falta de validez del sistema canovista, que había sido creado en 1875 y aún se mantenía vigente, pero que con la muerte de José Canalejas, asesinado el 12 de febrero de 1912, y la caída posterior de Antonio Maura, mostraba sus limitaciones, especialmente ante los acontecimientos externos e internos y las presiones ideológicas. Esto se evidenció en la crisis de 1917, año en que, en el terreno internacional, se produjo el triunfo de la Revolución rusa en febrero y, en España, hubo reacciones encontradas, además de concurrir otros problemas relevantes que alcanzaron un nivel extremo. Uno de ellos fue el militar, caracterizado por la creación de las Juntas de Defensa y la problemática ligada a la guerra de Marruecos, que pasaba por un momento muy tenso y grave, que culminó en el Desastre de Annual en 1921. Otro fue el regionalista, protagonizado fundamentalmente por el caso catalán. A todo lo anterior se sumaron las luchas entre clericales y anticlericales, y el grave problema social. Este último estaba relacionado fundamentalmente con dos cuestiones concretas: las malas condiciones laborales y de vida de los obreros industriales y la falta de una reforma agraria, que se había intentado pero nunca conseguido llevar a buen puerto (Porras Gallo, 2002).

Aunque aparentemente la crisis de 1917 se superó, resultó evidente que el sistema político bipartidista estaba exhausto. Lo que llevó a abandonarlo y a optar por la constitución de Gobiernos de concentración, que tenían muy escasa duración, como se puso de relieve en el bienio de la pandemia, cuando hubo hasta siete Gobiernos distintos. Esta fórmula elegida no supuso que los partidos políticos perdieran totalmente su identidad, como se pudo comprobar por las posiciones adoptadas frente a la Primera Guerra Mundial. Mientras los partidos de derechas estuvieron a favor de las potencias centrales, los de izquierdas fueron partidarios de la Triple Entente y, en buena medida por ello, nuestro país adoptó una posición neutral ante esta contienda.

La Gran Guerra ofreció una oportunidad al desarrollo de la macroeconomía española, derivada de la interrupción súbita de la exportación de mercancías por parte de los países que participaban en el conflicto bélico. Esto provocó una importante subida de precios de los distintos productos, que hizo posible el desarrollo de la industria española, particularmente de la catalana. Además, se logró una apertura de mercados en América y en el occidente europeo, lo que facilitó que se sentaran las bases de la modernización de nuestra industria. Lamentablemente, cuando finalizó la guerra, se perdió la mayoría de los nuevos mercados que se habían ganado.

Ahora bien, estas grandes ventajas macroeconómicas obtenidas no se trasladaron también al nivel de vida de la población, sino más bien al contrario, ya que resultaba mucho más rentable la exportación para los productores que efectuar la venta dentro de nuestras fronteras. De modo que, particularmente para las personas que formaban parte de las clases menos favorecidas, no solo no mejoró su nivel de vida sino que vieron cómo crecían de forma alarmante los precios de todos los productos, siendo particularmente grave para ellas lo relativo a los de primera necesidad. Se originó una severa crisis de subsistencias y un importante debilitamiento de la población, pero además un gran descontento que dio lugar a huelgas, revueltas sociales e, incluso, algunos atentados terroristas. Con estas condiciones de partida es fácil pensar en su agravamiento cuando llegó la gripe de 1918-1919 a nuestro país. Entonces, la escasez y carestía de los alimentos básicos y de los medicamentos adquirió mayor relevancia y se mostró como un importante obstáculo en la lucha contra la epidemia, lo que permite explicar en buena medida la enorme gravedad con que cursó la crisis sanitaria, que se vio igualmente agravada por la falta de higiene de muchas de las viviendas, sin ventilación y en las que se hacinaban sus ocupantes. De hecho, Madrid estaba iniciando una profunda reestructuración urbanística para corregir esta situación, que había sido denunciada de modo muy gráfico por César Chicote y del Riego, farmacéutico y director del Laboratorio Municipal de Higiene de dicha ciudad, en 1914. Tampoco eran mucho mejores ni los espacios de trabajo ni las condiciones laborales.

Las ciudades se enfrentaban igualmente a la necesidad de corregir otras deficiencias higiénico-sanitarias, presentes en los últimos años de la segunda década del siglo XX, a las que en muchos casos no se dio la debida respuesta hasta finales de la siguiente década o hasta el periodo de la Segunda República, dado el gran endeudamiento que acumulaban. Si tomamos como ejemplo el caso de Madrid, desde hacía veinte años estaba manteniendo los mismos presupuestos públicos, pero las necesidades habían crecido por el incremento de la población —parte de ella flotante, que no figuraba en el padrón pero requería medios— y por el gran número de obras públicas que el Ayuntamiento debía llevar a cabo. No era solo la insalubridad de las viviendas y de los barrios, sino que estaban paralizadas obras de gran relevancia como el cementerio de La Almudena y el matadero, y tenía grandes dificultades para ocuparse de la fabricación del pan, del servicio de pompas fúnebres, de la incautación de trigo o para corregir los problemas que se registraban en el suministro de gas y la falta de alumbrado público y privado subsiguiente, como consecuencia de la escasez y mala calidad del carbón. Tampoco lograba solucionar el mal crónico de las subsistencias, que alcanzó mayores proporciones en esos años, particularmente respecto del pan, la carne y el pescado. Escaso éxito tuvieron las medidas adoptadas para gestionar la mendicidad, que era otra gran cuestión sin resolver (Porras Gallo, 2002).

Otro elemento que se mostró negativo para afrontar la pandemia fue la falta de un sistema sanitario de carácter público, ya que España no había seguido el ejemplo de Alemania con la instauración del seguro obligatorio de enfermedad (SOE), que esta había puesto en marcha en 1883. A ello se unía un importante retraso tanto en el terreno asistencial como en el de la salud pública, como lo había recordado el médico militar e inspector general de Sanidad, Manuel Martín Salazar (1913), en su discurso de ingreso a la Real Academia Nacional de Medicina cinco años antes del inicio de la gripe de 1918-1919. Se contaba con unas limitadas beneficencias municipal y provincial, donde, en el primer caso, la atención sanitaria corría a cargo de las Casas de Socorro en las ciudades y de los médicos titulares en las zonas rurales; y, en el segundo, de los hospitales provinciales, que estaban destinados casi exclusivamente y con dificultades a las personas consideradas pobres de solemnidad. Quienes podían permitírselo pagaban una sociedad médica comercial para que les garantizara la atención médica y farmacéutica, e incluso los gastos de entierro si se producía su fallecimiento. No obstante, esta modalidad estaba mucho menos desarrollada que en otros países de nuestro entorno. Y las personas con mayores recursos recibían una atención totalmente privada, que mayoritariamente disfrutaban en sus domicilios o en las consultas de los médicos. El hospital ocupaba entonces un escaso lugar en este contexto, salvo para los tratamientos quirúrgicos, y se asociaba más el uso de esta institución con los pobres y con un resultado poco favorable e incluso totalmente negativo, aunque la percepción había comenzado a cambiar y permitió el inicio de un desarrollo hospitalario en la década siguiente, cuando se inauguraron el Hospital Nacional de Enfermedades Infecciosas u Hospital del Rey en Madrid en 1925, el Hospital Casa de Salud Valdecilla en Santander en 1929 o el nuevo Hospital de la Santa Creu en Barcelona en 1930.

Con las deficiencias socioeconómicas mencionadas, la falta de una alimentación mínima que permitiera a la población estar bien nutrida y esta dificultad para acceder a la atención sanitaria, no nos debe extrañar que la mortalidad infantil alcanzara unos valores muy superiores a los países de nuestro entorno, y que buena parte de esas muertes fueran debidas a problemas infecciosos e inanición ante la imposibilidad de alimentarse. Esa elevada tasa de mortalidad infantil y de menores de 2 años, que también alcanzaba unas cifras enormes, estaban indicando claramente nuestra mala situación higiénico-sanitaria, relacionada también con carencias en el ámbito de la salud pública, fruto de la concurrencia de muchos factores, entre otros, de la falta de una legislación sanitaria moderna y adaptada a los cambios que se habían producido en el terreno científico, como así lo habían denunciado Philip Hauser o Ángel Pulido, destacadas figuras de la profesión médica desde finales del siglo XIX e inicios del XX, que compartían en buena medida los puntos de vista de Martín Salazar (Álvarez Antuña y García Guerra, 1994; Rodríguez Ocaña, 1994).

Pese a numerosos intentos, la Ley General de Sanidad de 1855 no había podido ser reemplazada por una nueva por falta de consenso entre los profesionales sanitarios (médicos, farmacéuticos y veterinarios) y de voluntad por parte de los distintos Gobiernos que se habían sucedido década tras década, pero había generado un discurso regeneracionista que había impregnado el discurso político y médico (Rodríguez Ocaña, 1985, 1987; Porras Gallo, 1998). Tan solo se había conseguido aprobar la Instrucción General de Sanidad en 1904, pero su carácter de instrucción y no de ley dificultaba en muy buena medida la materialización práctica de parte de su contenido, como ya se señaló una vez más en 1915, cuando quiso aprobarse el proyecto de ley de epidemias elaborado por Martín Salazar para corregir este problema, que era especialmente relevante a la hora de gestionar la profilaxis pública de enfermedades infecciosas y la lucha contra ellas (Porras Gallo, 1994b).

Pues bien, cuando se inició la epidemia de gripe en España, nuestro marco legal sanitario era el establecido por la citada Instrucción General de Sanidad y, además, no contábamos aún con un Ministerio de Sanidad, pese a haber sido reclamado en 1884, 1910 y 1916. Los asuntos relacionados con la salud y la higiene pública eran gestionados por la Inspección General de Sanidad dentro de Ministerio de la Gobernación, lo que complicaba aún más la asignación de un presupuesto mínimamente adecuado y la atención a los principales problemas sanitarios, como se puso de relieve de forma muy clara durante la gripe de 1918-1919. En ese momento era precisamente aquel ministerio el que tenía las competencias y debía responder a dicha crisis sanitaria. Para comprender mejor lo sucedido, dedicaremos unas páginas a dar unas pinceladas, sucesivamente, sobre la organización consultiva, las diferentes actuaciones previstas ante una situación de epidemia, los principales problemas que se podrían suscitar ante un hecho epidémico real, y, finalmente, utilizando el ejemplo de Madrid, se indicarán cuáles eran las competencias que sobre dicho tema tenía el Ayuntamiento de la capital del país, y las peculiaridades que poseía su organización sanitaria.

Ante un problema de salud pública como la aparición de una epidemia, el Gobierno de nuestro país disponía de una organización consultiva, integrada por el Real Consejo de Sanidad —que contaba además con una sección o comisión dedicada específicamente a “epidemias y epizootias”—, por la Junta provincial y por la Junta municipal de Sanidad, correspondientes las dos últimas al lugar en el que se desencadenase el suceso epidémico. Para la gestión de la crisis sanitaria, podía igualmente solicitar informes técnicos a la Real Academia Nacional de Medicina, a las Academias de Medicina de distrito universitario y a cualquier otra autoridad profesional o científica, individual o colectiva (Porras Gallo, 2002).

Desde la Instrucción General de Sanidad de 1904 se regulaba también cómo debía efectuarse la declaración de una situación de epidemia y cuáles eran las diversas actuaciones a llevar a cabo ante esa eventualidad. De hecho, ante la sospecha de un suceso epidémico, le correspondía a la Real Academia Nacional de Medicina evaluarlo y establecer si la enfermedad responsable del mismo pertenecía al grupo 1º o al grupo 2º de entidades. Mientras que el primer grupo lo integraban las enfermedades exóticas y aquellas de naturaleza aún no conocida, pero que provocaban una gran mortalidad, al segundo pertenecían las que suponían una exacerbación epidémica o la reaparición de infecciones que de manera periódica u ocasional tenían lugar en climas como el nuestro. Precisamente, una epidemia de gripe como fue la de 1918-1919 pertenecería a este segundo grupo. De modo que lo primero y más urgente era constatar el aumento registrado en el número de casos de esta enfermedad. Desde el punto de vista teórico parecía fácil conocer ese dato, dado que la gripe era una de las enfermedades de declaración obligatoria (EDO) según Real Decreto del 31 de octubre de 1901, y esta categoría se había mantenido también en la Instrucción General de Sanidad de 1904. Sin embargo, una de las limitaciones prácticas que poseía esta instrucción, por las razones ya comentadas, afectaba al desarrollo y establecimiento de un adecuado sistema de estadísticas sanitarias. De modo que no nos debe sorprender que apenas se cumpliera esta obligación durante la epidemia de 1918-1919, tal y como indicó Martín Salazar ante la Real Academia de Medicina (Porras Gallo, 2002).

Ahora bien, por pertenecer la gripe al segundo grupo de enfermedades epidémicas, el Gobierno podía efectuar la declaración oficial de una epidemia de dicha enfermedad sin que el Real Consejo de Sanidad emitiera ningún dictamen: bastaba con el informe del inspector municipal y de la Junta municipal de Sanidad del lugar en el que se iniciara el brote epidémico, y la comunicación del mismo al inspector provincial de Sanidad, para que este lo trasladase a la Junta respectiva y al gobernador de la provincia. El fin de esta cadena de transmisión era que los inspectores y resto de autoridades debían adoptar las medidas convenientes para controlar y eliminar la epidemia y dar cuenta diaria de las actuaciones emprendidas y del curso del problema existente al inspector provincial, quien velaría por su cumplimiento y corregiría las omisiones que se pudieran producir en el cumplimiento de las medidas requeridas para solucionar la crisis sanitaria.

Aunque sobre el papel tal procedimiento parecía viable, si pensamos en las carencias descritas presentes en nuestro país en condiciones habituales, ya lo vemos más difícil de llevar a la práctica y, si nos situamos en un escenario epidémico, aún se percibe menos viable. Realmente, esto fue lo que ocurrió. Con frecuencia, particularmente en el entorno rural, los alcaldes hicieron caso omiso del informe del médico titular comunicando la constatación del inicio del brote epidémico y se negaban a admitir que existiera una epidemia en la localidad y, por tanto, a adoptar las medidas necesarias para combatirla. Ahora bien, este comportamiento no fue exclusivo de los pueblos o localidades pequeñas, sino que fue bastante general, incluso en ciudades grandes, como Madrid. Y es que a las dificultades que pudiera entrañar el procedimiento establecido en la Instrucción General de Sanidad de 1904 se añadía la habitual reticencia de los Gobiernos, autoridades provinciales y municipales a aceptar que se había desencadenado una epidemia y que era preciso actuar. Esto no fue algo exclusivo de nuestro país, ni lo fue de aquella época o tiempos anteriores, es algo que ocurre con cierta frecuencia en cualquier punto del mundo y sigue pasando en la actualidad, como el caso de la COVID-19 ha vuelto a poner de manifiesto.

¿Qué otras actuaciones estaban previstas en la Instrucción General de Sanidad de 1904 para llevar a cabo una vez declarada la existencia de una epidemia en una localidad o comarca? El paso siguiente era que el Gobierno, los gobernadores y los alcaldes pudieran utilizar los servicios facultativos de cuantas personas ejercieran profesiones sanitarias, tanto para mejorar el conocimiento sobre lo que estaba ocurriendo como para llevar a cabos acciones que permitieran limitar el brote epidémico. De igual modo, debían ocuparse de proporcionar asistencia sanitaria a los pobres, así como priorizar la atención en razón de la urgencia de cada caso.

Era potestad de las autoridades gubernativas de los distintos niveles administrativos, que hemos citado, suspender o sustituir a aquellos facultativos que no cumplieran debida e inmediatamente los requerimientos que se les hacían. El estado de epidemia suponía una carga importante de trabajo para los médicos que además fueran inspectores municipales de cada localidad, ya que a la mayor demanda de labor asistencial se sumaba un aumento de las labores administrativo-sanitarias. Diariamente, estos debían mandar la declaración de los casos de su localidad o localidades asignadas al subdelegado, para que este remitiera semanalmente —o con la frecuencia solicitada— la información de los distintos municipios afectados al inspector provincial. El objetivo de esta circulación de datos era que la Comisión de Estadística registrara de modo fidedigno el desarrollo y los detalles de cada epidemia que se pudiera registrar en nuestro país.

Sin embargo, en el caso de la pandemia de 1918-1919 se añadieron nuevas dificultades a las ya señaladas para ejecutar este plan. No solo fue un problema de la gran sobrecarga asistencial de los médicos —que lo fue, dada su magnitud—, sino también de lo complicado que resultaba a veces efectuar el diagnóstico en aquellos casos con una sintomatología algo más inespecífica, como a veces ocurre con la gripe. Además, otro problema presente en ese momento que lo hizo todo más difícil fue que un buen número de los médicos titulares tenía dificultades para recibir su salario de los municipios, y carecían de independencia frente a las autoridades locales, lo que complicaba aún más el cumplimiento de todas sus obligaciones ante una situación de epidemia. Consecuencia de todo ello fue que, con frecuencia, las noticias oficiales sobre el desarrollo de la epidemia en los distintos lugares estuvieron desfasadas respecto a su marcha real. Las cifras, por tanto, de mortalidad no reflejaron la realidad y no se pudo contar con datos relativos a su morbilidad en la mayoría de los lugares.

Por parte del Gobierno del país se podían constituir una o varias Comisiones investigadoras, si había dudas sobre las características de la enfermedad epidémica presente, y se debía incluir en ellas a aquellas personas que el Real Consejo de Sanidad propusiera. Como se verá en el capítulo 8, esta fue una de las medidas que adoptó cuando se inició el segundo brote de la gripe de 1918-1919. El Gobierno nombró una Comisión, integrada por el jovencísimo Gregorio Marañón, Gustavo Pittaluga y Antonio Ruiz Falcó, que debía desplazarse a Francia con el objetivo oficial de recabar información y evaluar el grado de similitud entre el estado sanitario de España y el del citado país, y sobre las medidas que se estaban llevando a cabo (Porras Gallo, 2002, 2008; Echeverri Dávila, 2004). Igualmente, era potestad del Gobierno la adopción de cuantas medidas urgentes y complementarias considerara necesarias, y, a tal fin, debía escuchar la opinión del Real Consejo de Sanidad.

Otro momento clave era la declaración oficial de que la crisis sanitaria epidémica había llegado a su fin. Se precisaba una comunicación previa del inspector municipal y/o provincial a la Junta provincial en la que se indicara que ya no existía ningún caso. Recibida esa comunicación, la Junta debía esperar el plazo indicado en los Convenios Internacionales o en los Reglamentos de Sanidad Exterior, correspondiente a la enfermedad que hubiera sido responsable de la epidemia, antes de informar de su fin. El paso siguiente para dar definitivamente por finalizada la crisis era el dictamen del Real Consejo de Sanidad (Porras Gallo, 2002).

Aunque hemos adelantado algunas de las dificultades más manifiestas para llevar a la práctica el procedimiento descrito, puede ser de interés efectuar una breve recapitulación crítica sobre ello. La sencillez vista desde el papel se transformaba en un procedimiento de muy compleja ejecución, dado el importante número de profesionales sanitarios e instituciones implicados. Se requería total coordinación de sus actuaciones, algo muy difícil de conseguir por muchas razones. Situémonos por un momento en el inicio de la gripe de 1918-1919 en cualquier localidad de nuestro país; lo primero que se precisaba era que el médico de dicho lugar advirtiera el aumento del número de casos de esta enfermedad y procediera a declararlos, tal y como estaba obligado a hacer. Esta acción implicaba darse cuenta de que no se trataba de un catarro común o de alguna otra enfermedad parecida, sino que fuera la gripe, cosa que no siempre resultaba sencillo. En este sentido, es interesante ver los términos más usados por los médicos para referirse a este proceso morboso en el certificado de defunción en una ciudad grande como Madrid y una localidad pequeña (de unos 2.000 habitantes) de dicha provincia, porque revela la complejidad presente. En uno y otro lugar se advierte una evolución en los términos empleados desde el inicio de la epidemia en adelante, pero lo que más llama la atención es cómo se incorporó rápidamente la palabra “gripe” en la localidad rural, mientras que en la capital se mantuvo más tiempo una variada terminología y se tardó más en dejar claro que se trataba de gripe.

Volvamos a recordar el papel clave que desempeñaban los médicos titulares de cada municipio por ser ellos los inspectores municipales y las personas en las que recaía la obligación de informar de todos los casos existentes en su localidad, que permitiera dar la voz de alarma sobre el inicio de una epidemia y se reconociera oficialmente su comienzo, pero también comunicara el cese de la misma para que pudiera darse por finalizada. Pues bien, cuando comenzó la gripe de 1918-1919, la situación de estos profesionales no era la más idónea para atender a nuevas obligaciones asistenciales y administrativas. Como se ha adelantado, la falta de autoridad y de independencia de estos facultativos con respecto a los alcaldes era una importante rémora para actuar adecuadamente, situación que solía estar agravada por el no abono de sus salarios. La solución de este problema estaba en un cambio de legislación sanitaria, pero sobre todo en que el Gobierno tomara conciencia de la relevancia que tenía su trabajo y atendiera una de sus principales demandas desde hacía décadas: ser pagados directamente por el Estado. De esta forma se aseguraría el cobro de sus salarios y, además, gozarían de independencia en sus actuaciones. Pues bien, las nuevas exigencias de la pandemia de gripe desencadenaron un recrudecimiento de este conflicto y el estallido de la huelga de los médicos titulares (Porras Gallo, 1997a, 2002).

Fuera por los retrasos de estos profesionales sanitarios en transmitir el inicio y el fin de la epidemia o por la reticencia de los poderes públicos a hacerlo, cuando ya contaban con datos suficientes, cierto es que ese hecho tuvo importantes implicaciones para la población, que vio dificultado su acceso a algunos de los beneficios, derivados de esa situación extraordinaria, como ocurría con la concesión de pensiones para los hijos y viudas de los médicos que fallecieran como consecuencia de los servicios extraordinarios establecidos para luchar contra la epidemia, o incluso para los propios facultativos por la misma causa. Estos derechos estaban contemplados en la Instrucción General de Sanidad de 1904 y en la Ley General de Sanidad de 1855, pero su cumplimiento fue muy escaso y con mucho retraso. Como se muestra en el capítulo 6, esta demora favorecía económicamente al Gobierno.

Sobre el procedimiento general establecido por la Instrucción General de Sanidad, respecto de las competencias y obligaciones de los municipios frente a las epidemias, en las ciudades grandes, como por ejemplo Madrid, existía otra disposición legal, el Reglamento de Higiene, que era aprobado por la Junta municipal y que incluía determinados ajustes para mejor adecuarse a las condiciones de esta villa a la hora de responder a una crisis sanitaria. El citado Reglamento regulaba, entre otras cosas, las características particulares que, en el caso de Madrid, debía poseer el local a utilizar para el aislamiento de los primeros casos de epidemia, así como lo referente a los medios de desinfección, pero también especificaba los deberes y funciones no solo de las autoridades y corporaciones, sino también de los vecinos, ante situaciones de epidemias o epizootias.

Pocos meses antes del estallido de la epidemia de gripe en Madrid, en noviembre de 1917, la Junta Técnica Municipal de Salubridad e Higiene, encargada de la gestión de las epidemias, había introducido algunas modificaciones en la organización sanitaria de la villa; una de ellas era especialmente relevante porque tenía que ver con la creación del Servicio de Inspección Médica Municipal, con el objetivo de ocuparse de la higiene de la vivienda con especial referencia a todos los aspectos que pudieran evitar las enfermedades infecciosas. El nuevo servicio estaba integrado por diez inspectores de Salubridad e Higiene, dada la existencia de diez distritos municipales en aquel momento, el secretario de la Junta Técnica de Salubridad e Higiene y una figura clave que tuvo un gran protagonismo durante la pandemia, el director jefe del Laboratorio Municipal. Contaba además como apoyo con un Cuerpo de Policía Sanitaria y se había previsto que el secretario mencionado fuera el jefe de los diez inspectores y el nexo entre ellos y el Laboratorio. Se había dispuesto también que este servicio estuviera en contacto constante con las subdelegaciones y la Inspección Provincial de Sanidad para un mejor cumplimiento de las funciones para las que había sido creado.

Esta nueva herramienta establecida en la capital del país resultaba atractiva sobre el papel, pero entendemos que su desarrollo y acción práctica debieron ser escasos, dados los pocos meses transcurridos desde que había sido aprobada su constitución hasta el inicio de la epidemia. Sin embargo, la decisión había sido muy apropiada, dado el gravísimo problema higiénico-sanitario que había con las viviendas, que actuó muy negativamente en la evolución y consecuencias de la crisis sanitaria en Madrid. Merece la pena resaltar otro hecho, la aprobación el 16 de enero de 1918 de unas Bases complementarias que desarrollaban más la Inspección Médica Municipal y establecía una mejor definición de las acciones de la Policía Sanitaria, mediante la facilitación de unas instrucciones, que recogían una relación de enfermedades infecciosas —entre ellas, la gripe— y de las medidas profilácticas a adoptar, como la declaración del caso, el aislamiento de la persona enferma y las desinfecciones. Otro punto a destacar es el protagonismo otorgado al Laboratorio Municipal y el hecho de que su dirección se pusiera en manos de un farmacéutico, César Chicote, muy interesado por el enfoque bacteriológico de las enfermedades infecciosas, la organización y el funcionamiento del citado servicio, así como la ejecución de las disposiciones que los inspectores médicos adoptaran.

Como he indicado en el capítulo 3, al igual que en otros lugares del mundo, se produjo una elevación progresiva de la mortalidad por gripe y enfermedades respiratorias e incluso por todas las causas en España desde 1915. Pues bien, en el contexto que acabamos de describir y con esos fenómenos considerados precursores de la crisis sanitaria por algunos autores (Adams, 1964b; Emerson, 1986; Koenen, 1970; Pyle, 1986), se desarrolló la gripe de 1918-1919 en España, que llegó desde Francia a través de las principales vías de comunicación, probablemente ligado al movimiento de trabajadores españoles del campo que acudían a Francia como temporeros y de los soldados portugueses que regresaban del frente, aunque hay menor constancia de esto último. Aunque Richard Collier indicó que la epidemia se había registrado en San Sebastián antes que en Madrid, pero que las autoridades locales la habían ocultado para que no tuviera un impacto negativo en el turismo de esa ciudad (Collier, 1974), oficialmente el inicio de la pandemia en España se ha situado en la capital del país, durante el mes de mayo, que habría marcado el comienzo del primer brote (Porras Gallo, 1997a, 2002).

Aunque parece haber estado presente algunos días antes, su estallido se ligó a las fiestas madrileñas de San Isidro del 15 de mayo y a las aglomeraciones registradas con tal motivo, como recogió la prensa española y foránea de esos días. Sin embargo, hay testimonios que ubican el origen de la epidemia en Madrid en el brote habido unos días antes en los cuarteles madrileños. De modo que los festejos de San Isidro habrían sido claves para amplificar la difusión de la enfermedad. De hecho, si consideramos los testimonios de algunos de los médicos integrantes de la Real Academia Nacional de Medicina, comprobamos que su práctica médica se intensificó de manera notable a partir del domingo 20 de mayo, situación que fue en aumento a partir del lunes 21 de ese mes. La prensa se hizo eco de la situación y el 22 de mayo el Ayuntamiento de Madrid admitió la existencia de una epidemia en dicha villa. Cinco días más tarde se llevó a cabo la primera reunión de la Junta provincial de Sanidad y, a propuesta del inspector provincial de Sanidad, se concluyó que la enfermedad que estaba presente era la gripe. Esas acciones coincidieron con una elevación progresiva del número de personas enfermas, según refirieron algunos de los principales facultativos. Así, según Gustavo Pittaluga, durante la primera semana hubo 30.000 casos, cifra que se habría triplicado en una semana, para llegar a 80.000-100.000 las personas invadidas por la gripe el 28 de mayo, 125.000 dos días más tarde y 250.000 el 1 de junio. El aumento en el número siguió hasta el 6 o 7 de junio, cuando algunos periódicos decían que había sido atacada prácticamente toda la población. Somos conscientes de la poca fiabilidad de estos datos, dadas nuestras carencias en materia de estadística sanitaria y las dificultades comentadas para registrar y contabilizar los casos. Pese a ello creemos que puede ayudar a hacerse una idea de la rapidez en la difusión y la enorme repercusión en tan corto tiempo. De hecho, sí se ha podido constatar que esa máxima explosividad coincidió bastante con el pico de la mortalidad diaria en la ciudad de Madrid, que se produjo entre el 27 de mayo y el 10 de junio de 1918 (Porras Gallo, 2002: 170-176).

El primer brote, por tanto, habría partido de Madrid y, desde allí, se fue extendiendo por todo el país. Se sirvió para ello del movimiento de personas y mercancías registrado a través de las principales vías de comunicación y de comercio. A estas rutas difusoras habría que añadir el papel desempeñado por el desplazamiento de los reclutas (Echeverri Dávila, 1993), como también pasaría más tarde con el segundo brote (Porras Gallo, 2014). La difusión del primer brote fue rápida, lo que posibilitó que la epidemia alcanzara las provincias de Cuenca (González García, 2013), Toledo, Salamanca y Cádiz durante el mes de mayo, y que, en junio, la práctica totalidad del país estuviera invadida, salvo Galicia, Cataluña y los archipiélagos. La afectación de estos lugares también parece haber sido, aunque en mucha menor medida, razón por la que habría pasado más inadvertida. En julio seguía presente en ciertos puntos, y en agosto quedó limitada a algunos casos dispersos por Badajoz, Cáceres, Córdoba, Cuenca, Salamanca y Valencia. Según señaló Beatriz Echeverri (1993), las zonas más afectadas en España durante el primer brote fueron la mitad sur de la Meseta Central, Extremadura y Andalucía, lo que explicaría que en estas zonas tuviera menos impacto el segundo brote, aunque en todas ellas la gripe estuvo presente y dejó su huella.

Al igual que en el resto del mundo, los rasgos más destacados del primer brote en nuestro país fueron su gran capacidad de difusión y su relativa benignidad en comparación con el segundo brote. La población preferida fue la de adultos jóvenes, de 20 a 40 años, sanos, sin claras diferencias entre ambos sexos, pero con un impacto especialmente negativo en las mujeres embarazadas y puérperas (Echeverri Dávila, 1993; Porras Gallo, 2002).

A diferencia de lo ocurrido durante el primer brote en España, el desarrollo del segundo se ajustó en muy buena medida a la cronología general descrita para el resto del mundo. Beatriz Echeverri (1993) ha relacionado su inicio con la elevación registrada en las tasas de mortalidad durante el mes de agosto en Murcia, Tarragona y Castellón. Sin embargo, al igual que pasó fuera de nuestras fronteras, resulta prácticamente imposible fijar dónde se originó. Es por eso por lo que, aunque en su momento la aparición del segundo brote en España se conectó con el movimiento de los reclutas y el tráfico de viajeros desde Francia a nuestro país, parece que pudo surgir casi simultáneamente en el vecino país y en Levante, dado el aumento de mortalidad que se produjo en esta última zona. Sin ánimo de responsabilizar a nadie, los datos existentes muestran que este segundo brote se desarrolló antes entre la población militar española que en la civil (Echeverri Dávila, 1993; Porras Gallo, 2014), y hay igualmente indicios del papel que el tráfico de viajeros desde Francia a España al final del verano pudo haber desempeñado. Es preciso recordar que no solo circularon los trabajadores españoles, sino también los portugueses, además de los soldados portugueses y los veraneantes, siguiendo dos vías diferentes de difusión norte-sur: una de ellas, desde Portbou a Almería, y la otra, desde Irún a Medina del Campo. Aunque deberíamos considerar la diversidad de orígenes y vías de expansión, sí se ha podido constatar el papel de los reclutas como difusores involuntarios del segundo brote de la pandemia. Por un lado, desde sus lugares de origen al incorporarse a filas los excedentes de cupo, y, por otro, por la decisión de licenciar a aquellos soldados aparentemente sanos cuando apareció la gripe en los cuarteles (Porras Gallo, 2002: 176). Se optó por ello ante sus malas condiciones y la imposibilidad de efectuar el aislamiento debido de los afectados, lo que contribuyó a llevar la enfermedad a las localidades de origen de los reclutas, que frecuentemente estaban en lugares aislados. Con frecuencia, enfermaron durante el viaje de regreso en tren, mientras esperaban en las estaciones o a la llegada a sus domicilios por haberse contagiado durante el trayecto, y se convirtieron en focos desencadenantes de nuevos casos. A veces, incluso murieron en el camino o al poco de su llegada (Porras Gallo, 2014). Ahora bien, además de las vías mencionadas, otro elemento a valorar serían las fiestas patronales o las correspondientes al final de las cosechas celebradas a finales de agosto y en los primeros días de septiembre. Hay un caso muy gráfico, que refiere Beatriz Echeverri (1993: 91-92), y refleja muy bien el papel que pudieron desempeñar, especialmente en el ámbito rural. Se trata de lo ocurrido en la localidad abulense de Becedas. El primero de septiembre celebró su festividad y aún no se había registrado ningún caso de gripe. Sin embargo, tres o cuatro después, había 800 personas con esta enfermedad. Ante una explosión tan abrupta, sus habitantes culparon a la carne del toro que habían sacrificado en la fiesta. Sin embargo, la enfermedad parece que llegó con los vecinos de Béjar que acudieron a la celebración, ya que en esa localidad salmantina la epidemia ya estaba haciendo estragos.

En cuanto a la cronología del segundo brote, parece que habría comenzado en el mes de septiembre y su pico máximo lo alcanzó en octubre, aunque se registró un cierto retraso en algunos de los lugares más afectados durante el primer brote (Echeverri Dávila, 1993). El norte de España —particularmente Burgos, Orense, León, Palencia y Zamora—, el área de Levante y Almería en el sureste fueron las zonas donde esta segunda ola alcanzó mayor gravedad, aunque todo el país estuvo invadido por la gripe. A diferencia del primero, el segundo brote cursó con cuadros clínicos de mayor gravedad, con una gran tendencia a las complicaciones, particularmente pulmonares, que dieron como resultado una mortalidad más alta, que igualmente impactó en los mismos grupos etarios ya señalados.

En ocasiones, como por ejemplo, en la ciudad de Madrid, resulta difícil ver un claro final de esta segunda ola y parecen solaparse los últimos casos atribuibles al segundo brote con el comienzo del tercero, que generalmente tuvo lugar durante la primavera de 1919. No obstante, en algunos casos se anticipó y en otros se retrasó, lo que provocó su extensión hasta casi el final del primer semestre de 1919. Lo que sí fue común del tercer brote fue su más lenta difusión, respecto de los otros dos, y unas tasas de mortalidad en unos rangos mucho menores, entre 0,07 y 1,40 por mil, muy alejados del 14 por mil, máximo valor registrado durante el segundo. En este tercer episodio, las cifras más elevadas se situaron en un anillo alrededor de la provincia de Madrid y se concentraron en Segovia, Toledo, Cuenca y Guadalajara, además de en Málaga, ya en el sur de la península (Echeverri Dávila, 1993: 94).

CAPÍTULO 5

EL COSTE DEMOGRÁFICO DE LA EPIDEMIA EN ESPAÑA

Como expusimos en el capítulo 3, se estima actualmente que la pandemia de gripe de 1918-1919 provocó entre 50 y 100 millones de muertes (Johnson y Müller, 2002), una cifra muy superior a los 21,5 millones de personas fallecidas que calculó el bacteriólogo estadounidense Edwin Jordan (1927). Recordemos que esta gran mortalidad afectó preferentemente a la población adulta joven, entre 20 y 40 años. Veamos seguidamente cuál fue la aportación de nuestro país a esa cifra. Esta crisis se va a producir en un contexto demográfico marcado por la transición sanitaria cuando, en España, como en otros países europeos de nuestro entorno, la mayor parte del descenso de la mortalidad registrado entre 1900 y 1936 se debió a una disminución significativa de las muertes de naturaleza infecciosa, que Beatriz Echeverri ha calculado representó el 70% entre 1905 y 1936 para nuestro país (Echeverri Dávila, 1993: 71). El 31% de ese porcentaje fue debido a la reducción de la mortalidad por enfermedades infecciosas de transmisión aérea. De hecho, cuando se inició el siglo XX, la tasa de mortalidad de España era una de las más elevadas del continente europeo (28,4 por mil), tan solo superada por Rusia (31,9 por mil) y el Imperio austrohúngaro (29,7 por mil) (ibidem: 64). Ahora bien, desde los primeros años de la pasada centuria se produjo un descenso mantenido de la mortalidad general que sería interrumpido puntualmente de modo muy leve en dos ocasiones con anterioridad a 1918.

Sin embargo, en ese año, cuando tuvieron lugar los dos primeros brotes de la epidemia de gripe, hubo un aumento del 50% en la cifra total de fallecidos por cualquier causa con respecto a 1917. Así, según los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) de los “Movimientos Naturales de la Población”, se pasó de 465.722 muertes en 1917 a 695.756 fallecidos en 1918 (Porras Gallo, 2002). Oficialmente, 147.114 de ese aumento registrado en 1918 corresponderían a las defunciones provocadas por gripe, frente a las 7.470 de 1917 por la misma causa. A esa cifra habría que sumar 21.235 muertes más, correspondientes a 1919. Con ser importantes estos valores, sin embargo, son inferiores a los calculados por Echeverri, para quien entre el primero y el tercer brote de gripe se habrían producido 270.000 muertes achacables a esta enfermedad (Echeverri Dávila, 1993). Junto a razones ligadas a las deficiencias españolas que había en esos momentos en materia de estadísticas sanitarias y a la propia dificultad de la recogida de datos en una situación de crisis sanitaria que justifiquen esa disparidad, es preciso tener en cuenta el subregistro de la mortalidad por esta enfermedad que se sabe que ocurre en cualquier epidemia de gripe, dada la facilidad para confundirla clínicamente con otros procesos respiratorios. De ahí que sea preciso tener en cuenta también la mortalidad provocada por neumonía y por todas las enfermedades respiratorias para valorar mejor la magnitud de la crisis sanitaria de 1918-1919.

La revisión reciente del exceso de la tasa de mortalidad ligado a la pandemia de gripe de 1918-1919 en Europa ha puesto de relieve que, de modo global, habría sido un 1,1%. Esto supondría una elevación de la mortalidad por cualquier causa en un 86% con respecto a los años no pandémicos. España, con la cuarta peor cifra, se ajustó prácticamente a la media europea. Valores superiores a los nuestros correspondieron a Portugal y Bulgaria (102%), y los más elevados a Italia (172%). En el extremo contrario se halla Finlandia con las menores cifras (33%), que fueron casi un tercio de las de España (Ansart et al., 2009). Ya hemos adelantado y se mostrará seguidamente que la mayor mortalidad en la mayoría de nuestro país se produjo coincidiendo con el segundo brote, principalmente en octubre y noviembre, de igual modo que ocurrió en el resto de Europa. No obstante, como han puesto de relieve Séverine Ansart y colaboradores, el exceso de mortalidad siguió un gradiente norte-sur de menor a mayor valor (ibidem), siendo nuevamente los países del sur los más afectados.

Para hacernos una idea más clara del impacto que tuvo la epidemia de gripe de 1918-1919, aunque sea con las cifras oficiales —que ya hemos dicho se estima son inferiores a la realidad—, en el gráfico 1 podemos ver la distribución anual de las tasas de mortalidad por gripe en España entre 1900 y 1936, y se advierte claramente la gran elevación en la tasa de mortalidad por gripe registrada en 1918 y, en menor medida, en 1919 y 1920.

GRÁFICO 1

DISTRIBUCIÓN ANUAL DE LA TASA DE MORTALIDAD POR GRIPE
EN ESPAÑA (X1000) (1900-1936)

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del INE.

Estas elevaciones de la tasa de mortalidad por gripe aparecen con más detalle en el gráfico 2, que permite ver el paso de unos valores de 0,35 por mil en 1917 a 6,79 por mil en 1918, para seguir manteniéndose en cifras altas hasta 1921 (0,26 por mil). El valor de 1919 (0,97 por mil) fue bastante inferior al año anterior y representa las muertes provocadas por el tercer brote de gripe y, sobre todo, en mayor cuantía en muchos lugares de España, por la nueva epidemia de gripe registrada entre diciembre de 1919 y enero de 1920, que ya afectó a otros grupos de edad: los menores de 1 año y los mayores de 65 años, como suele ser habitual en las que ahora llamamos epidemias estacionales de gripe. La tasa de mortalidad elevada en 1920 (0,87 por mil) se explica, por tanto, por esa nueva epidemia considerada satélite de la pandemia de 1918-1919, aunque como indicamos en el capítulo 3, recientemente se ha empezado a englobar como un cuarto brote dentro de esta pandemia, pese a esa diferencia etaria en la afectación.

GRÁFICO 2

DISTRIBUCIÓN ANUAL DE LA TASA DE MORTALIDAD POR GRIPE
EN ESPAÑA (X1.000) (1910-1921)

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos del INE.

Con la ayuda del trabajo realizado por Beatriz Echeverri Dávila (1993), primera investigadora en abordar el desarrollo de la pandemia de gripe de 1918-1919 en España, vamos a mostrar las diferencias de la mortalidad por esta enfermedad entre las distintas provincias españolas y su distribución mensual entre enero de 1918 y junio de 1919. Ello nos permitirá advertir cuáles fueron los meses en que se registró un mayor número de muertes, y cómo, aunque la mayor gravedad se alcanzó en octubre y noviembre de 1918, hubo lugares en los que, como Madrid, Córdoba o Jaén, el primer brote provocó un importante aumento de la mortalidad y en el segundo su impacto fue también relevante, pero menor que en otras provincias que no habían sido alcanzadas por el primer brote. Para reflejar más gráficamente estas diferencias se expondrá, por un lado, una muestra de las provincias más afectadas en cada uno de los brotes y, por otro, la evolución mensual registrada en cada una de las comunidades autónomas, con una referencia a los valores para todo el país. En este caso, para visibilizar mejor los impactos, vamos a manejar tasas por 100.000, en vez de por mil, como hemos hecho para su representación en los gráficos 1 y 2.

A partir de los valores proporcionados por Echeverri Dávila se observa que hubo cuatro provincias que registraron tasas de mortalidad por gripe superiores a 30 por 100.000 en el mes de junio de 1918, como muestra la tabla 3. Se trata de tres provincias andaluzas: Córdoba, Granada y Jaén, y de Madrid. Vemos cómo en esta última provincia, a diferencia de las otras tres, se registró ya una importante elevación de la mortalidad en el mes de mayo, comparado con los valores de abril, y que en junio se elevó aún más hasta cuatro veces la cifra de mayo. Sin embargo, las cifras de mortalidad de Jaén y Córdoba fueron muy superiores a las de Madrid, que correspondieron a diez veces los valores de mayo. La tasa de junio de Granada fue únicamente seis veces superior a la de mayo, aunque esta era casi el doble de la de abril. Esta elevación no era de la misma magnitud que la de Madrid, pero era relevante. Resulta interesante ver cómo la mortalidad en julio se reduce a valores similares al mes de marzo, mientras que en las tres provincias andaluzas siguió elevada, muy por encima del valor correspondiente al conjunto del país, aunque se produjo una reducción de alrededor del 50% de las cifras de junio.

TABLA 3

TASAS MENSUALES DE MORTALIDAD POR GRIPE (X100.000) (I)

PROVINCIAS

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

Córdoba

4,86

5,05

3,55

4,11

4,49

37,96

17,95

Granada

2,75

2,93

4,76

2,56

4,95

30,23

14,29

Jaén

5,31

4,95

6,19

5,66

3,89

39,98

20,34

Madrid

4,09

2,10

3,57

1,47

8,08

32,10

3,36

España

3,69

3,02

4,66

3,68

3,56

13,88

8,54

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de Echeverri Dávila (1993: 181-183).

Hubo diez provincias más cuyas tasas de mortalidad alcanzaron valores superiores a 20 por 100.000, siendo los cuatro más elevados los de Toledo (26,69 por cien mil), Ciudad Real (25,84 por cien mil), Cáceres (25,83 por cien mil) y Cuenca (24,96 por cien mil). Tres de estas cuatro provincias pertenecen a la actual Castilla-La Mancha y también registró un valor elevado Guadalajara (23,12 por cien mil), otra de las provincias de esa Comunidad Autónoma. La tabla 4 revela igualmente cómo ninguna de las diez provincias recuperó valores inferiores a los correspondientes al conjunto del país en el mes de julio. Además, es importante destacar que la mortalidad por gripe de las dos provincias extremeñas registró valores aún más elevados en julio que en junio, lo que nos hablaría de un cierto retraso del primer brote en esa zona geográfica.

A la vista de cuáles fueron las catorce provincias que registraron las tasas de mortalidad por gripe más elevadas, podemos decir que, además de Madrid, hubo una importante afectación durante el primer brote en cinco de las provincias andaluzas, casi toda la actual Castilla-La Mancha, con la excepción de la de Albacete, y Extremadura, siendo también relevante el impacto en Soria y Teruel. Geográficamente, estaríamos hablando, por tanto, de una mayor repercusión de la gripe en ese episodio en parte de la mitad sur del país, más concentrado en el centro, sur y oeste de esa mitad.

TABLA 4

TASAS MENSUALES DE MORTALIDAD POR GRIPE (X100.000) (II)

PROVINCIAS

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

Badajoz

4,97

3,88

5,74

2,64

2,95

20,18

25,92

Cáceres

4,50

3,32

5,92

2,61

3,55

25,83

26,54

Ciudad Real

3,52

3,05

6,34

3,99

3,99

25,84

13,62

Cuenca

4,22

3,87

6,33

3,52

7,38

24,96

14,77

Guadalajara

3,24

1,85

4,62

4,16

1,85

23,12

9,71

Málaga

2,83

2,07

5,66

5,09

3,96

21,11

15,83

Sevilla

6,41

3,36

1,76

3,52

4,33

23,23

14,90

Soria

4,39

3,14

1,25

8,78

5,65

21,33

14,43

Teruel

3,11

3,11

3,50

2,72

3,11

20,62

11,67

Toledo

2,49

1,13

5,43

3,62

6,33

26,69

11,08

España

3,69

3,02

4,66

3,68

3,56

13,88

8,54

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de Echeverri Dávila (1993: 181-183).

La elevación de las tasas mensuales de mortalidad por gripe durante el segundo brote fue generalmente muy superior a lo ocurrido durante el primero y, en algunos casos, ascendieron bruscamente ya en el mes de septiembre, aunque fue normalmente el mes de octubre el de cifras más elevadas. Los valores oscilaron en dicho mes desde 2,96 por cien mil de Canarias hasta 1.013,03 por cien mil de Zamora y 1.214,67 por cien mil de Burgos. No obstante, algunas provincias alcanzaron los valores máximos en noviembre, en vez de en octubre, como ocurrió en Baleares, Córdoba, Huelva, Jaén, Lugo, Málaga, Orense y Sevilla. La mitad de estas provincias (Jaén, Córdoba, Málaga y Sevilla) había tenido tasas de mortalidad elevadas durante el primer brote.

En la tabla 5 podemos ver cuáles fueron las seis provincias que registraron las tasas de mortalidad por gripe más elevadas en el mes de octubre, que correspondieron, de mayor a menor valor, a Burgos, Zamora, Palencia, Almería, Valladolid y Logroño. Cinco de estas provincias pertenecen a la actual comunidad autónoma de Castilla y León, y están ubicadas más al norte de las que alcanzaron cifras más elevadas en el primer brote de la pandemia. Tres de ellas mantuvieron tasas de mortalidad por gripe superiores a las del conjunto de España en el mes de noviembre. Además, la mortalidad en todas, menos en Palencia, se había elevado muy bruscamente en el mes de septiembre.

TABLA 5

TASAS MENSUALES DE MORTALIDAD POR GRIPE (X100.000) (III)

PROVINCIAS

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

Almería

4,83

115,83

988,11

250,20

25,66

Burgos

3,98

67,92

1214,67

140,68

14,49

Logroño

3,75

46,58

816,42

149,36

17,13

Palencia

4,51

19,53

996,05

274,93

12,52

Valladolid

2,43

105,53

819,95

49,99

7,64

Zamora

3,69

58,61

1013,03

205,33

24,70

España

4,68

37,60

381,35

194,21

45,87

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de Echeverri Dávila (1993: 183-184).

Las tasas de mortalidad por gripe de otras diecinueve provincias fueron en el mes de octubre superiores a las correspondientes al conjunto de la nación. De este grupo la gran mayoría había sufrido ya una importante elevación de las tasas de mortalidad por gripe en el mes de septiembre muy por encima del valor correspondiente al conjunto del país. No obstante, las cifras más elevadas se registraron en octubre. Por otro lado, siete provincias (Ávila, La Coruña, Granada, León, Santander, Vizcaya y Zaragoza) tenían tasas de mortalidad por gripe superiores a las del resto del país. Sin embargo, en diciembre de 1918, tan solo tres de estas provincias mantenían valores superiores a los del conjunto de España. La tabla 6 muestra cómo estas provincias más afectadas están ubicadas en la mitad superior del país y la zona del Levante, precisamente los lugares que no resultaron afectados durante el primer brote o lo fueron mínimamente.

TABLA 6

TASAS MENSUALES DE MORTALIDAD POR GRIPE (X100.000) (IV)

PROVINCIAS

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

Álava

1,02

30,50

695,48

119,98

42,70

Albacete

14,34

119,95

468,94

95,12

8,04

Alicante

10,74

81,77

581,17

174,09

10,35

Ávila

5,61

53,27

475,22

217,75

51,87

Castellón

22,47

112,06

495,36

130,47

15,29

La Coruña

1,00

12,44

536,07

450,85

78,64

Granada

4,21

76,94

414,38

305,75

53,13

Huesca

3,61

79,50

538,85

137,73

27,30

León

2,50

18,75

588,78

411,02

117,76

Murcia

9,31

81,57

476,19

167,41

13,89

Navarra

1,25

95,92

598,09

112,22

18,81

Oviedo

1,67

11,25

394,30

165,33

35,01

Salamanca

8,53

278,97

693,89

47,38

5,00

Santander

1,54

4,02

461,63

330,31

43,57

Segovia

2,31

29,45

733,43

180,18

17,33

Soria

5,65

22,58

525,02

173,12

16,31

Teruel

4,67

21,01

594,02

162,22

21,40

Vizcaya

1,05

12,61

436,34

219,35

32,57

Zaragoza

1,68

20,54

588,66

211,94

14,88

España

4,68

37,60

381,35

194,21

45,87

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de Echeverri Dávila (1993: 183-184).

Las tasas de mortalidad por gripe en las distintas provincias españolas se elevaron en mucha menor medida durante los meses correspondientes al tercer brote, e incluso en algunas de ellas, como Barcelona, Granada o Huelva, no se elevaron. En algunos casos fueron los dos primeros meses de 1919 los que tuvieron valores superiores a los del tercer brote, solapándose con los últimos coletazos del segundo. Estas situaciones serán mejor apreciadas seguidamente cuando mostremos la evolución de las tasas mensuales de mortalidad por gripe en las provincias agrupadas por lo que son actualmente las comunidades autónomas.

TABLA 7

TASAS MENSUALES DE MORTALIDAD POR GRIPE (X100.000)
DE LA PROVINCIA DE MADRID

MES Y AÑO

MADRID

Enero de 1918

4,09

Febrero de 1918

2,10

Marzo de 1918

3,57

Abril de 1918

1,47

Mayo de 1918

8,08

Junio de 1918

32,10

Julio de 1918

3,36

Agosto de 1918

1,99

Septiembre de 1918

14,79

Octubre de 1918

67,76

Noviembre de 1918

59,90

Diciembre de 1918

32,10

Enero de 1919

28,43

Febrero de 1919

21,82

Marzo de 1919

38,50

Abril de 1919

14,27

Mayo de 1919

6,40

Junio de 1919

3,04

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de Echeverri Dávila (1993: 181-185).

La tabla 7 muestra la evolución de las tasas de mortalidad por gripe en la provincia de Madrid entre enero de 1918 y junio de 1919. Como se puede ver, las tasas de mortalidad durante los meses de octubre y noviembre de 1918 fueron superiores a las registradas durante el mes de junio, cuando se estaba desarrollando el primer brote. Esto nos muestra cómo en lo que es hoy la Comunidad de Madrid el segundo brote también impactó y la mortalidad fue superior a las registradas durante el primero. Por otro lado, se advierte igualmente cómo en marzo de 1919 hubo también un aumento de dicha mortalidad por encima de los valores de junio. Ahora bien, como veremos seguidamente, las cifras de Madrid durante el segundo brote fueron muy inferiores a las habidas en aquellas zonas de España no afectadas, o solo mínimamente, durante el primer episodio epidémico.

TABLA 8

TASAS MENSUALES DE MORTALIDAD POR GRIPE (X100.000)
DE CASTILLA-LA MANCHA

MES Y AÑO

ALBACETE

CIUDAD REAL

CUENCA

GUADALAJARA

TOLEDO

Enero de 1918

3,50

3,52

4,22

3,24

2,49

Febrero de 1918

5,25

3,05

3,87

1,85

1,13

Marzo de 1918

12,94

6,34

6,33

4,62

5,43

Abril de 1918

6,99

3,99

3,52

4,16

3,62

Mayo de 1918

5,60

3,99

7,38

1,85

6,33

Junio de 1918

11,89

25,84

24,96

23,12

26,69

Julio de 1918

13,99

13,62

14,77

9,71

11,08

Agosto de 1918

14,34

3,76

7,74

12,02

3,39

Septiembre de 1918

119,95

12,45

22,15

12,95

8,82

Octubre de 1918

468,94

257,21

321,02

335,21

320,92

Noviembre de 1918

95,12

171,47

165,96

271,86

186,36

Diciembre de 1918

8,04

27,72

33,05

38,38

22,84

Enero de 1919

9,79

7,05

27,07

11,10

19,68

Febrero de 1919

11,89

6,81

11,60

6,01

53,83

Marzo de 1919

19,58

46,51

50,63

60,11

44,33

Abril de 1919

5,25

17,85

58,02

33,75

21,03

Mayo de 1919

10,84

5,40

15,12

9,25

14,70

Junio de 1919

3,50

3,05

4,57

7,86

6,56

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de Echeverri Dávila (1993: 181-186).

Los valores alcanzados por las tasas de mortalidad por gripe en las provincias que actualmente constituyen Castilla-La Mancha muestran cómo, pese a que en el primer brote hubo una elevación significativa, el mayor impacto se produjo durante el segundo, particularmente en los meses de octubre y noviembre, excepto en el caso de Albacete, donde fue más temprano y ya en septiembre se registró un ascenso de la mortalidad destacado. Fue igualmente esta provincia la que tuvo las cifras mayores, por encima de las del resto de España, en septiembre y octubre, mientras que la tasa de mortalidad por gripe de la provincia de Guadalajara alcanzó valores superiores casi en un 50% en noviembre de 1918 (tabla 8). Con respecto al tercer brote, se ve el impacto que tuvo en todas las provincias, muy por encima del registrado durante el primer episodio epidémico. En casi todas las provincias el mayor impacto se produjo en marzo de 1919, salvo en Toledo, donde fue en febrero, y en Cuenca, donde se alcanzó en abril. Estas diferencias en el segundo y en el tercer episodio reflejan los distintos ritmos de presentación de los brotes.

TABLA 9

TASAS MENSUALES DE MORTALIDAD POR GRIPE (X100.000) DE CASTILLA Y LEÓN

MES Y AÑO

ÁVILA

BURGOS

LEÓN

PALENCIA

SALAMANCA

SEGOVIA

VALLADOLID

ZAMORA

Enero de 1918

4,21

4,80

6,25

5,01

3,53

4,80

4,17

3,98

Febrero de 1918

1,40

3,41

3,25

3,00

2,94

1,73

3,47

3,32

Marzo de 1918

3,27

2,84

7,50

5,01

4,12

5,20

5,55

5,53

Abril de 1918

1,40

5,97

5,75

7,51

3,53

3,47

4,86

6,64

Mayo de 1918

2,34

4,26

4,75

4,51

5,00

4,62

4,51

5,53

Junio de 1918

17,76

8,81

10,50

9,51

14,71

17,90

15,62

8,48

Julio de 1918

6,54

6,25

8,00

8,51

12,65

8,09

3,12

7,37

Agosto de 1918

5,61

3,98

2,50

4,51

8,53

2,31

2,43

3,69

Septiembre
de 1918

53,27

67,92

18,75

19,53

278,97

29,45

105,53

58,61

Octubre de 1918

475,22

1214,67

588,78

996,05

693,89

733,43

819,95

1013,03

Noviembre
de 1918

217,75

140,68

411,02

274,93

47,38

180,18

49,99

205,33

Diciembre
de 1918

51,87

14,49

117,76

12,52

5,00

17,33

7,64

24,70

Enero de 1919

34,11

5,97

30,75

9,51

2,65

4,04

1,04

11,80

Febrero de 1919

27,57

4,55

16,50

11,52

3,83

10,97

4,51

8,11

Marzo de 1919

21,49

19,61

23,00

8,51

8,24

71,03

7,29

7,00

Abril de 1919

18,69

15,92

19,50

11,52

15,89

24,83

7,64

7,74

Mayo de 1919

9,81

13,36

23,00

6,01

18,24

14,44

9,72

7,74

Junio de 1919

3,74

6,54

7,00

2,50

8,24

6,35

3,47

7,37

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de Echeverri Dávila (1993: 181-186).

En la tabla 9 podemos ver la evolución de las tasas de mortalidad por gripe en las provincias que ahora conforman la comunidad de Castilla y León, que muestra cómo el primer brote tuvo un muy escaso impacto, mientras que el segundo provocó una gran mortalidad, sobre todo en el mes de octubre, que alcanzó los tres mayores valores en Burgos, Zamora y Palencia. Ya en el mes de septiembre se produjo un importante aumento en la mortalidad por gripe en la mayoría de las provincias, mientras que en noviembre de 1918 persistía este aumento por encima del correspondiente al resto del conjunto del país en Ávila, Burgos, León y Zamora. El tercer brote fue bastante discreto, excepto para Segovia, que registró una fuerte elevación en marzo de 1919.

TABLA 10

TASAS MENSUALES DE MORTALIDAD POR GRIPE (X100.000)
DE LA COMUNIDAD VALENCIANA

MES Y AÑO

ALICANTE

CASTELLÓN

VALENCIA

Enero de 1918

1,99

2,50

2,48

Febrero de 1918

4,78

1,87

1,83

Marzo de 1918

10,55

6,24

3,67

Abril de 1918

4,38

3,43

2,48

Mayo de 1918

3,18

2,81

2,27

Junio de 1918

4,97

4,68

5,40

Julio de 1918

10,94

4,99

7,23

Agosto de 1918

10,74

22,47

9,82

Septiembre de 1918

81,77

112,06

67,68

Octubre de 1918

581,17

495,36

335,78

Noviembre de 1918

174,17

130,47

105,78

Diciembre de 1918

10,35

15,29

10,25

Enero de 1919

18,30

6,55

20,29

Febrero de 1919

12,53

8,12

9,39

Marzo de 1919

9,15

15,61

10,15

Abril de 1919

5,37

9,05

4,43

Mayo de 1919

4,58

3,75

2,59

Junio de 1919

3,18

1,25

1,51

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de Echeverri Dávila (1993: 181-186).

En las provincias que constituyen actualmente la Comunidad Valenciana, fue igualmente el segundo brote el que produjo una mayor elevación de las tasas de mortalidad por gripe, aunque los valores fueron ligeramente más bajos que los registrados en las provincias de Castilla y León. Tampoco impactaron los brotes primero y tercero (tabla 10).

TABLA 11

TASAS MENSUALES DE MORTALIDAD POR GRIPE (X100.000) DE ANDALUCÍA

MES Y AÑO

ALMERÍA

CÁDIZ

CÓRDOBA

GRANADA

HUELVA

JAÉN

MÁLAGA

SEVILLA

Enero de 1918

5,08

2,72

4,86

2,75

6,11

5,31

2,83

6,41

Febrero de 1918

3,05

1,46

5,05

2,93

3,20

4,95

2,07

3,36

Marzo de 1918

4,83

5,22

3,55

4,76

6,11

6,19

5,66

1,76

Abril de 1918

4,32

4,18

4,11

2,56

4,36

5,66

5,09

3,52

Mayo de 1918

4,83

2,30

4,49

4,95

4,07

3,89

3,96

4,33

Junio de 1918

8,13

15,66

37,96

30,23

9,59

39,98

21,11

23,23

Julio de 1918

10,41

6,27

17,95

14,29

15,70

20,34

15,83

14,90

Agosto de 1918

4,83

1,25

6,36

4,21

4,94

4,78

4,34

2,72

Septiembre de 1918

115,83

2,72

4,49

76,94

1,45

11,32

5,84

2,88

Octubre de 1918

988,11

83,12

107,51

414,38

205,54

186,10

67,49

39,25

Noviembre de 1918

250,20

133,46

230,36

305,75

547,12

252,61

162,68

161,32

Diciembre de 1918

25,66

158,31

87,32

53,13

134,31

92,70

67,30

62,96

Enero de 1919

11,43

85,59

17,58

15,21

32,85

26,89

30,35

18,10

Febrero de 1919

10,67

1,46

4,67

3,30

2,62

7,43

13,95

5,93

Marzo de 1919

18,29

12,53

20,38

3,11

2,33

14,33

31,86

8,49

Abril de 1919

14,48

6,06

16,64

4,76

1,16

8,84

20,17

3,52

Mayo de 1919

25,91

4,80

16,27

4,76

13,08

7,25

45,43

20,67

Junio de 1919

8,13

3,55

9,91

12,82

8,14

9,02

16,21

19,54

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de Echeverri Dávila (1993: 181-186).

Como ya hemos adelantado, el primer brote de la epidemia provocó un aumento significativo de la mortalidad por gripe en todas las provincias andaluzas, salvo Almería y Cádiz, y las tasas de Córdoba y Jaén fueron superiores a las de la provincia de Madrid durante ese primer episodio. No obstante, el mayor impacto tuvo lugar durante el segundo brote. De hecho, Almería registró entonces una de las mayores tasas de mortalidad en octubre, y se advierte ya un importante incremento en septiembre de 1918. La máxima tasa mensual de mortalidad por gripe de Granada también fue en octubre, pero para la mayoría fue en noviembre de 1918. Sin embargo, para Cádiz fue en diciembre de 1918, manteniéndose aún valores elevados en enero de 1919 (tabla 11). En general, el tercer brote tuvo escasa repercusión en la mortalidad de las provincias andaluzas, con la excepción de Málaga.

TABLA 12

TASAS MENSUALES DE MORTALIDAD POR GRIPE (X100.000)
DEL PAÍS VASCO

MES Y AÑO

ÁLAVA

GUIPÚZCOA

VIZCAYA

Enero de 1918

1,02

1,20

1,84

Febrero de 1918

2,03

2,00

2,36

Marzo de 1918

1,02

0,00

3,42

Abril de 1918

2,03

1,60

2,10

Mayo de 1918

2,03

0,80

2,10

Junio de 1918

9,15

2,80

14,71

Julio de 1918

3,05

2,40

5,25

Agosto de 1918

1,02

0,80

1,05

Septiembre de 1918

30,50

77,98

12,61

Octubre de 1918

695,48

371,92

436,34

Noviembre de 1918

119,98

64,39

219,35

Diciembre de 1918

42,70

28,79

32,57

Enero de 1919

36,69

15,20

33,89

Febrero de 1919

26,44

12,80

16,81

Marzo de 1919

43,72

22,80

9,72

Abril de 1919

12,20

17,20

16,02

Mayo de 1919

8,13

4,40

8,14

Junio de 1919

1,02

0,00

0,79

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de Echeverri Dávila (1993: 181-186).

Por lo que se refiere a las provincias que hoy constituyen la comunidad autónoma del País Vasco, la tabla 12 muestra claramente cómo el primer brote epidémico tuvo un escaso impacto sobre las tasas de mortalidad por gripe, produciéndose una ligera elevación en junio de 1918 en la de Álava y, algo más, en la de Vizcaya. Fue, por tanto, el segundo brote en el que se alcanzaron los valores máximos de mortalidad por esta enfermedad, en octubre en todos los casos. Los valores de Álava y Vizcaya fueron superiores a los del conjunto de España. Se advierte también cómo en Álava y, sobre todo, en Guipúzcoa, ya se había producido una importante elevación de las tasas de mortalidad por gripe en septiembre de 1918. En estas dos provincias sí parece identificarse el impacto del tercer brote en marzo de 1919, aunque mucho más suave que el segundo, pero en Vizcaya parece que se retrasó.

TABLA 13

TASAS MENSUALES DE MORTALIDAD POR GRIPE (X100.000) DE CATALUÑA

MES Y AÑO

BARCELONA

GERONA

LÉRIDA

TARRAGONA

Enero de 1918

5,18

5,42

1,84

1,80

Febrero de 1918

3,09

5,13

2,36

0,90

Marzo de 1918

4,26

8,45

3,42

4,19

Abril de 1918

2,17

5,43

2,10

4,79

Mayo de 1918

2,67

4,23

2,10

0,90

Junio de 1918

4,84

3,02

14,71

5,09

Julio de 1918

3,09

3,32

5,25

1,50

Agosto de 1918

1,92

8,45

1,05

7,79

Septiembre de 1918

18,20

60,08

12,61

46,72

Octubre de 1918

252,92

199,56

436,34

297,98

Noviembre de 1918

54,53

80,31

219,35

106,31

Diciembre de 1918

6,93

26,27

32,57

8,68

Enero de 1919

5,85

26,87

33,89

33,89

Febrero de 1919

3,09

14,19

16,81

16,81

Marzo de 1919

4,26

27,78

9,72

9,72

Abril de 1919

2,17

11,77

16,02

16,02

Mayo de 1919

2,67

6,34

8,14

8,14

Junio de 1919

0,58

1,51

0,79

0,79

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de Echeverri Dávila (1993: 181-186).

En Cataluña fue igualmente durante el segundo brote cuando se alcanzaron las tasas mensuales de mortalidad por gripe más elevadas, aunque sus cifras fueron más moderadas que en la mayor parte de las provincias de las comunidades autónomas mostradas hasta ahora. El primer brote tuvo una ligera impronta en la mortalidad, mientras que desde septiembre se advierte una elevación, más marcada en Gerona y Tarragona, ya en el mes de septiembre, pero los valores máximos se alcanzaron en octubre de 1918, siendo Lérida y Tarragona las provincias más afectadas (tabla 13). El tercer brote fue bastante suave, salvo en Gerona.

La tabla 14 muestra claramente cómo en Navarra fue el segundo brote el que tuvo un mayor impacto en la mortalidad por gripe y se advierte un incremento desde el mes de septiembre de 1918, que alcanzó el máximo en octubre, con valores superiores a los del conjunto de España, y se mantuvo aún elevada en el mes de noviembre. El impacto leve del tercer brote, aunque ligeramente superior al resto del país, se produjo en abril de 1919.

TABLA 14

TASAS MENSUALES DE MORTALIDAD POR GRIPE (X100.000)
DE NAVARRA

MES Y AÑO

NAVARRA

MES Y AÑO

NAVARRA

Enero de 1918

1,57

Octubre de 1918

598,09

Febrero de 1918

1,57

Noviembre de 1918

112,22

Marzo de 1918

3,13

Diciembre de 1918

18,81

Abril de 1918

4,08

Enero de 1919

7,84

Mayo de 1918

2,51

Febrero de 1919

4,08

Junio de 1918

6,90

Marzo de 1919

5,64

Julio de 1918

4,08

Abril de 1919

13,79

Agosto de 1918

1,25

Mayo de 1919

4,39

Septiembre de 1918

95,92

Junio de 1919

7,84

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de Echeverri Dávila (1993: 182-186).

En el caso de Aragón, podemos ver cómo, aunque hubo un pequeño impacto del primer brote en las provincias de Teruel y Zaragoza, la mayor mortalidad se produjo durante el segundo, particularmente en el mes de octubre, cuando destacan los valores alcanzados en Huesca y Zaragoza, muy superiores a los relativos al conjunto del país (tabla 15). El impacto del tercer brote en el mes de marzo de 1919 se ve también más claramente en estas dos provincias.

TABLA 15

TASAS MENSUALES DE MORTALIDAD POR GRIPE (X100.000) DE ARAGÓN

MES Y AÑO

HUESCA

TERUEL

ZARAGOZA

Enero de 1918

1,20

3,11

3,98

Febrero de 1918

6,42

3,11

5,45

Marzo de 1918

2,81

3,50

6,29

Abril de 1918

4,02

2,72

5,66

Mayo de 1918

1,20

3,11

4,40

Junio de 1918

7,23

20,62

15,30

Julio de 1918

3,21

11,67

5,87

Agosto de 1918

3,61

3,39

1,68

Septiembre de 1918

79,50

8,82

20,54

Octubre de 1918

538,85

320,92

588,66

Noviembre de 1918

137,73

186,36

211,94

Diciembre de 1918

27,30

22,84

14,88

Enero de 1919

20,88

7,39

3,14

Febrero de 1919

5,22

12,45

4,82

Marzo de 1919

29,71

9,73

20,33

Abril de 1919

17,67

5,84

16,35

Mayo de 1919

4,82

11,28

6,50

Junio de 1919

0,40

0,78

3,14

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de Echeverri Dávila (1993: 181-186).

Como muestra la tabla 16, ambas provincias extremeñas tuvieron un patrón similar, siendo el segundo brote el que mayor impacto produjo en la tasa de mortalidad por gripe, con unos valores inferiores a los correspondientes al conjunto de España, pero en ambas impactaron igualmente el primer y tercer brotes, con cierto retraso respecto de lo ocurrido en la mayor parte del país. Así, observamos elevadas tasas en junio y julio de 1918, y luego en mayo y junio de 1919.

TABLA 16

TASAS MENSUALES DE MORTALIDAD POR GRIPE
(X100.000) DE EXTREMADURA

MES Y AÑO

BADAJOZ

CÁCERES

Enero de 1918

4,97

4,50

Febrero de 1918

3,88

3,32

Marzo de 1918

5,74

5,92

Abril de 1918

2,64

2,61

Mayo de 1918

2,95

3,55

Junio de 1918

20,18

25,83

Julio de 1918

25,92

26,54

Agosto de 1918

8,54

13,03

Septiembre de 1918

8,54

27,96

Octubre de 1918

276,30

315,67

Noviembre de 1918

233,93

137,45

Diciembre de 1918

10,71

25,59

Enero de 1919

2,64

13,27

Febrero de 1919

3,26

4,50

Marzo de 1919

5,59

5,45

Abril de 1919

3,57

8,06

Mayo de 1919

20,96

29,62

Junio de 1919

21,27

13,51

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de Echeverri Dávila (1993: 181-185).

La gripe parece que no impactó en las provincias gallegas hasta el segundo brote, pero luego este prácticamente se solapó con el tercero, particularmente en Lugo y, en menor medida, en Orense, mientras que en las otras dos provincias tuvo menor importancia. La tabla 17 muestra cómo ya en septiembre se registró una elevación de las tasas de mortalidad por gripe en toda Galicia, salvo Pontevedra, que fue seguida de un gran aumento en octubre y noviembre, meses en los que se lograron los máximos valores, si bien hubo diferencias según provincia. La Coruña y Pontevedra alcanzaron la mayor mortalidad en octubre, Lugo y Orense en noviembre; aunque en diciembre estas dos provincias tuvieron aún una mortalidad por gripe muy elevada, que tardó en descender y prácticamente se solapó con el tercer brote.

TABLA 17

TASAS MENSUALES DE MORTALIDAD POR GRIPE (X100.000) DE GALICIA

MES Y AÑO

LA CORUÑA

LUGO

ORENSE

PONTEVEDRA

Enero de 1918

2,57

2,91

1,68

3,29

Febrero de 1918

1,86

1,04

2,64

1,36

Marzo de 1918

3,57

1,25

3,59

2,52

Abril de 1918

2,00

1,45

3,35

3,29

Mayo de 1918

2,29

2,08

1,20

1,16

Junio de 1918

3,43

2,91

1,20

2,13

Julio de 1918

2,43

2,08

0,96

2,90

Agosto de 1918

1,00

0,83

1,44

2,13

Septiembre de 1918

12,44

15,99

11,50

6,97

Octubre de 1918

536,07

206,20

345,80

327,61

Noviembre de 1918

450,85

305,04

649,66

316,57

Diciembre de 1918

78,64

192,49

225,74

66,80

Enero de 1919

11,44

81,81

40,74

12,59

Febrero de 1919

5,15

43,40

14,86

1,94

Marzo de 1919

8,01

56,27

19,65

3,68

Abril de 1919

11,01

29,28

15,82

3,68

Mayo de 1919

6,72

7,48

11,74

2,90

Junio de 1919

1,57

2,08

5,99

0,97

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de Echeverri Dávila (1993: 181-185).

Como pone de relieve la tabla 18, la provincia de Oviedo también resultó más afectada durante el segundo brote, y fue en octubre cuando se alcanzaron las máximas tasas de mortalidad, siendo también significativamente elevadas en el mes de noviembre. El primer brote pasó inadvertido, pero en el tercero se advierte un incremento en abril de 1919.

TABLA 18

TASAS MENSUALES DE MORTALIDAD POR GRIPE (X100.000)
DE ASTURIAS

MES Y AÑO

OVIEDO

MES Y AÑO

OVIEDO

Enero de 1918

2,92

Octubre de 1918

394,30

Febrero de 1918

2,22

Noviembre de 1918

165,33

Marzo de 1918

2,50

Diciembre de 1918

35,01

Abril de 1918

4,45

Enero de 1919

25,98

Mayo de 1918

2,22

Febrero de 1919

11,81

Junio de 1918

4,03

Marzo de 1919

11,67

Julio de 1918

5,42

Abril de 1919

18,06

Agosto de 1918

1,67

Mayo de 1919

12,64

Septiembre de 1918

11,25

Junio de 1919

1,53

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de Echeverri Dávila (1993: 181-185).

TABLA 19

TASAS MENSUALES DE MORTALIDAD POR GRIPE (X100.000)
DE CANTABRIA

MES Y AÑO

SANTANDER

MES Y AÑO

SANTANDER

Enero de 1918

5,25

Octubre de 1918

461,63

Febrero de 1918

8,03

Noviembre de 1918

330,31

Marzo de 1918

7,42

Diciembre de 1918

43,57

Abril de 1918

7,42

Enero de 1919

14,21

Mayo de 1918

4,94

Febrero de 1919

5,56

Junio de 1918

12,67

Marzo de 1919

8,03

Julio de 1918

5,87

Abril de 1919

12,05

Agosto de 1918

1,54

Mayo de 1919

17,92

Septiembre de 1918

4,02

Junio de 1919

4,33

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de Echeverri Dávila (1993: 181-185)

También en el caso de la provincia de Santander el mayor impacto en la mortalidad por gripe se produjo durante el segundo brote, y fue en el mes de octubre cuando se alcanzó el máximo valor (tabla 19). Se observa también un pequeño impacto del primer brote en junio de 1918, y del tercero en abril y mayo de 1919.

En el caso de la provincia de Logroño, el primer brote tuvo un pequeño impacto en el mes de junio de 1918, pero la máxima intensidad se alcanzó durante el segundo brote con los mayores valores registrados en el mes de octubre, siendo aún muy elevados en noviembre (tabla 20). El tercer brote pasó inadvertido.

TABLA 20

TASAS MENSUALES DE MORTALIDAD POR GRIPE (X100.000) DE LA RIOJA

MES Y AÑO

LOGROÑO

MES Y AÑO

LOGROÑO

Enero de 1918

5,35

Octubre de 1918

816,42

Febrero de 1918

6,96

Noviembre de 1918

149,36

Marzo de 1918

5,35

Diciembre de 1918

17,13

Abril de 1918

6,42

Enero de 1919

6,96

Mayo de 1918

2,68

Febrero de 1919

3,75

Junio de 1918

10,71

Marzo de 1919

6,96

Julio de 1918

7,49

Abril de 1919

7,49

Agosto de 1918

3,75

Mayo de 1919

3,75

Septiembre de 1918

46,58

Junio de 1919

2,14

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de Echeverri Dávila (1993: 181-185).

El impacto de la mortalidad por gripe en la provincia de Murcia fue bastante inferior a lo ocurrido en la mayoría de España, pero la máxima intensidad se registró durante el segundo brote y los valores más elevados correspondieron a noviembre de 1918 (tabla 21). El primer brote parece haber ido algo retrasado, al igual que el tercero.

TABLA 21

TASAS MENSUALES DE MORTALIDAD POR GRIPE (X100.000) DE MURCIA

MES Y AÑO

MURCIA

MES Y AÑO

MURCIA

Enero de 1918

3,47

Octubre de 1918

67,49

Febrero de 1918

3,00

Noviembre de 1918

162,68

Marzo de 1918

6,78

Diciembre de 1918

67,30

Abril de 1918

3,63

Enero de 1919

13,73

Mayo de 1918

4,42

Febrero de 1919

5,21

Junio de 1918

12,46

Marzo de 1919

6,15

Julio de 1918

15,83

Abril de 1919

7,89

Agosto de 1918

4,34

Mayo de 1919

22,56

Septiembre de 1918

5,84

Junio de 1919

8,52

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de Echeverri Dávila (1993: 182-185).

En la tabla 22 mostramos la evolución de las tasas mensuales de mortalidad por gripe de Canarias y Baleares para ver en paralelo el impacto de la pandemia en los dos archipiélagos. Como podemos observar, el primer brote no afectó a ninguno de los dos, y el impacto del segundo fue mínimo en Canarias. En el caso de Baleares, la tasa de mortalidad por gripe alcanzó su valor máximo en noviembre de 1918, aunque con poca diferencia respecto de los valores de octubre. El tercero provocó un mayor impacto en Baleares que en Canarias. Mientas que en Baleares se visibiliza un incremento de la tasa de mortalidad por gripe en marzo, en Canarias fue en abril de 1919 y tuvo menor entidad.

Este repaso por la evolución de las tasas mensuales por gripe entre enero de 1918 y junio de 1919 ha permitido apreciar diferencias temporales y geográficas en su distribución³, que se pueden explicar considerando el papel de múltiples factores como la inmunidad, el grado de urbanización y de mayor o menor aislamiento, y el nivel higiénico-sanitario y socioeconómico, entre otros (Echeverri Dávila, 1993). Ya dijimos que, considerando únicamente la mortalidad por gripe, la evaluación de su impacto no es completa, y es por eso por lo que para hacer una evaluación más certera se calcula el exceso de mortalidad por procesos respiratorios, como han realizado recientemente Chowell y colaboradores en el caso de España (Chowell et al., 2014).

TABLA 22

TASAS MENSUALES DE MORTALIDAD POR GRIPE (X100.000)
DE BALEARES Y CANARIAS

MES Y AÑO

BALEARES

CANARIAS

Enero de 1918

3,60

1,97

Febrero de 1918

2,70

2,37

Marzo de 1918

5,10

2,57

Abril de 1918

3,30

2,17

Mayo de 1918

2,40

1,58

Junio de 1918

1,80

1,18

Julio de 1918

0,60

1,38

Agosto de 1918

1,80

0,20

Septiembre de 1918

18,91

0,79

Octubre de 1918

238,35

2,96

Noviembre de 1918

260,86

20,54

Diciembre de 1918

28,22

24,88

Enero de 1919

24,31

1,97

Febrero de 1919

16,51

5,53

Marzo de 1919

20,11

6,91

Abril de 1919

4,80

12,64

Mayo de 1919

0,30

6,32

Junio de 1919

0,00

1,38

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de Echeverri Dávila (1993: 181-185).

Según los resultados de estos autores, durante el primer brote epidémico (entre mayo y julio de 1918) se produjo un leve exceso de mortalidad entre las provincias que resultaron afectadas. De hecho, ese exceso de mortalidad por causas respiratorias y cualquier causa se produjo en 32 de las 49 provincias, aunque fue Madrid la que registró los valores más elevados. Junta a ella, hubo otras provincias del centro y sur, como Ciudad Real y Toledo, tres provincias andaluzas (Jaén, Córdoba y Granada), así como Vizcaya y Cádiz. Ahora bien, como ya hemos mostrado, el mayor impacto de la pandemia se produjo de agosto a diciembre de 1918, con un exceso de mortalidad por causas respiratorias y cualquier causa, que afectó a todas las provincias salvo Canarias. Los niveles más altos se registraron en Burgos, aunque el mayor riesgo relativo de exceso de mortalidad pandémica corresponde a Palencia, seguida de Burgos. Por el contrario, Málaga y Sevilla registraron niveles más bajos de exceso de mortalidad. Con respecto al tercer brote, los datos hallados por Chowell y colaboradores (2014) muestran que el 57% de las provincias, lo que significa 28 de las 49, tuvieron un exceso de mortalidad respiratoria entre enero y abril de 1919, y también hubo una fuerte correlación con el exceso de mortalidad por cualquier causa. Considerado de modo global el exceso de mortalidad respiratoria asociado a la pandemia entre mayo de 1918 y abril de 1919, osciló entre el 6,1 por 10.000 para Canarias hasta el 169,7 por 10.000 para Burgos. Los autores a los que vamos siguiendo han encontrado una significativa autocorrelación espacial con el exceso de mortalidad respiratoria. También han explicado el 40% de la variabilidad en el exceso de mortalidad acumulado por las diferencias en la densidad de población, la latitud y la proporción de población infantil.

En una obra como esta no procede recoger todos los detalles que puedan explicar las diferencias advertidas en la mortalidad por gripe y en el exceso de mortalidad ligado a la pandemia, pero sí es importante considerar algunas de las conclusiones de Chowell y colaboradores (2014), que aluden a la combinación de varios factores locales, como los niveles estándar de las tasas de mortalidad, el grado de urbanización, la densidad de población, la estructura por edad de la población, las tasas de mortalidad infantil, o las condiciones climáticas como moduladores de la evolución espacial y temporal registrada en la mortalidad. A las que, en mi opinión y según otros autores (Mamelund, 2006, 2017), habría que añadir otras de índole socioeconómico que reflejen las desigualdades sociales frente a la enfermedad.

Casi para finalizar recordemos que, como ya hemos indicado, uno de los rasgos característicos de la pandemia de gripe de 1918-1919 fue su distribución etaria, totalmente diferente a lo que suele ser habitual en las epidemias producidas por esta enfermedad. En esta ocasión resultó afectada la población adulta joven (20-40 años), como se puede ver claramente en el gráfico 3, donde se muestra la evolución registrada en esa distribución porcentual en 1915, 1918, 1919 y 1920 en el caso de la ciudad de Madrid.

GRÁFICO 3

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LA MORTALIDAD POR GRIPE
DE LA CIUDAD DE MADRID, SEGÚN EDADES Y AÑOS

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de las Estadísticas Demográfico-Sanitarias del Ayuntamiento de Madrid (1915, 1918, 1919, 1920 y 1921), en Porras Gallo (1997a: 66).

Coincidimos con Chowell y colaboradores (2014) en la necesidad de seguir investigando sobre todos los factores implicados en las diferencias temporales y geográficas advertidas, tanto en lo que se refiere a la mortalidad por gripe como por otras enfermedades respiratorias y el exceso de mortalidad por cualquier causa ocurrido durante la pandemia de 1918-1919 en España, considerando también el papel de las desigualdades sociales. Somos conscientes de la dificultad que entrañan dichas investigaciones por su complejidad, pero creemos servirían para proporcionar datos que apoyen una vuelta a la valoración real del papel de los determinantes socioeconómicos y las desigualdades en el impacto de crisis sanitarias, como la gripe de 1918-1919 y la COVID-19, y, sobre todo, a actuaciones para corregir la situación en el momento presente y evitar desastres más dramáticos en el futuro.

CAPÍTULO 6

IMPACTO ECONÓMICO, SOCIAL Y CIENTÍFICO-SANITARIO
DE LA EPIDEMIA EN ESPAÑA

Los datos ofrecidos en las páginas precedentes han puesto de relieve la magnitud que la gripe de 1918-1919 tuvo en España de modo global y en algunas localidades concretas, como la ciudad de Madrid, para mejor ilustrar siquiera de modo aproximado cuál fue el coste humano de dicho suceso, que poco más de cien años después ha adquirido una nueva actualidad ante la situación de pandemia que estamos viviendo.

Ahora bien, un episodio de estas características lleva, además, implícito importantes repercusiones sobre la economía que ya eran conocidas por los antiguos, y que adquirieron una nueva dimensión con la aparición de la burguesía en la Edad Media, el establecimiento de un nuevo modelo económico y el surgimiento de las ciudades. Dentro de este nuevo marco, la aparición de epidemias inquietaba no solo por la gran mortalidad que podían generar, sino sobre todo porque ello suponía también la paralización de toda la actividad comercial o, como mínimo, una reducción importante de la misma mientras durara la crisis sanitaria. Esta situación se prolongaba con frecuencia bastante más allá de su finalización por el miedo de la población a resultar contagiada. Esta ralentización de la actividad económica podía, a su vez, ser responsable de nuevos fallecimientos por falta de recursos, pero también de un importante debilitamiento de la población más vulnerable, acompañado de un incremento de los gastos para atenderla y de una disminución de los ingresos. Es por eso por lo que no nos debe sorprender que, con frecuencia, los poderes públicos tiendan a ocultar la aparición de cualquier epidemia hasta que la situación es ya insostenible. Suele ser en ese momento cuando las autoridades admiten su presencia.

Otro motivo de inquietud ha sido (y sigue siendo) el coste adicional motivado por la necesidad de sufragar las medidas profilácticas y de lucha contra la enfermedad responsable que es preciso aplicar. El presupuesto necesario para ello no era ni es nada desdeñable, como la experiencia de la COVID-19 está poniendo de relieve. Recordemos las cantidades de dinero que, por ejemplo, los países y las comunidades autónomas están dedicando a la adquisición de los equipos de protección individual (EPI), la elevación de los precios de dichos recursos en los momentos de máxima intensidad de la pandemia y la necesidad de establecer una producción propia en nuestro país para modular el gasto y lograr mayor disponibilidad de esos recursos necesarios.

No es nuestro objetivo en este libro cuantificar todos los costes que el desarrollo de la gripe de 1918-1919 produjo en España, de modo directo o indirecto, pero sí podemos ofrecer la suficiente información que acerque a esa realidad y permita hacernos una idea de lo que implican estas situaciones. Con ello será más fácil comprender lo que está sucediendo en estos momentos, con la actual crisis sanitaria, y tomar conciencia de la complejidad que rodea a las epidemias y a la toma de decisiones durante su gestión. En esta línea, parece también oportuno mencionar que establecer el impacto económico de las mismas requiere valorarlo, tanto en la macro como en la microeconomía. ¿Qué es lo que ello supondría? Entre otras cosas, se requeriría llevar a cabo un estudio minucioso de cuál fue el impacto económico que el desarrollo de la epidemia y las medidas tomadas contra ella tuvieron sobre la industria, la ganadería, la agricultura y la minería, pero también en el sector terciario, el comercio exterior e interior, los transportes terrestres, aéreos y marítimos de viajeros, mercancías y animales o la evolución de la Bolsa. Sería preciso además evaluar cuáles fueron los efectos de la pandemia de gripe en el abastecimiento de las distintas mercancías, particularmente de aquellas que constituyen los productos de primera necesidad, lo que requeriría también llevar a cabo un análisis de las variaciones de precios que dichos productos (pan, productos frescos, etc.) experimentaron, para así cuantificar el efecto que tuvo sobre la microeconomía. Desde luego, este tipo de trabajos, que requieren el concurso de investigadores y metodologías correspondientes a varios ámbitos de conocimiento, son muy laboriosos, pero también proporcionan un conocimiento complementario de la huella de esta crisis sanitaria. De ahí que se hayan realizado recientemente algunas iniciativas (Basco, Domenech y Roses, 2020; Velde, 2020).

Pues bien, acerquémonos a algunas realidades particulares de lo sucedido en nuestro país, que nos permitan reflexionar sobre el coste que la gripe de 1918-1919 tuvo sobre la economía de esas sociedades particulares, en las que operaron unos contextos concretos que modularon las reacciones, las actitudes y las respuestas de sus miembros ante la crisis sanitaria y, con ello, su impacto total. Recordemos, con Fox (1989), que las epidemias entrañan costes directos e indirectos. Entre los primeros figuran los gastos derivados de la puesta en marcha de las distintas medidas de profilaxis pública que se adopten para combatirla, pero también los correspondientes a la asistencia sanitaria y social que se otorgue a las personas que sufren la enfermedad epidémica y a sus familiares. En este sentido, es oportuno mencionar ya una particularidad que tuvo la gran crisis de 1918-1919 frente a las de 1957-1958 y 1968-1969: el número importante de niños y niñas huérfanos generado por el fallecimiento de sus padres, al que hubo que dar respuesta. En el grupo de los costes indirectos, debemos incluir las pérdidas de productividad derivadas de las bajas laborales y de las defunciones de la población activa, un capítulo que, en esta gripe, fue muy superior a lo habitual para este tipo de enfermedad, dada la franja etaria que resultó más afectada.

Veamos, en el caso de la ciudad de Madrid, cuáles fueron los principales gastos de cada uno de los dos tipos que se originaron y de qué forma se sufragaron. Si nos centramos en los directos, debemos considerar aquellos referentes a las medidas profilácticas adoptadas, que incluyeron la instauración de un servicio de desinfección y reconocimiento de pasajeros en las estaciones ferroviarias, de autobuses y tranvías de Madrid, que permitían reconocer a todos los viajeros que llegaban a la capital, detectar si había alguna persona enferma y, si era preciso, hospitalizarla o trasladarla a su domicilio en coches especiales. Otros gastos que se generaban en esos servicios de las estaciones eran los relativos a la desinfección de las personas y de los equipajes. A todo esto habría que añadir igualmente las sumas destinadas a sufragar la intensificación de medidas de higiene pública en la ciudad, tales como la limpieza de las calles con agua y líquidos desinfectantes, la desinfección de cualquier local o vivienda considerados focos de infección y la desinfección de las habitaciones y de los enseres de los enfermos al término de la enfermedad. Una nueva medida y gasto se añadió en el segundo brote: la vacunación gratuita durante el segundo brote con la vacuna que el Laboratorio Municipal de Madrid produjo. Pues bien, atender a todas las prácticas enumeradas implicó destinar dinero a la adquisición de material, pero también al pago del nuevo personal que fue necesario contratar, lo que implicó un importante gasto para las arcas municipales, que ya hemos comentado se encontraban en un momento difícil con poco presupuesto y muchas obras relevantes pendientes. Hay que destacar, además, la gran dificultad y el importante incremento de los precios y, por tanto, del gasto que entrañó la adquisición de desinfectantes, en un contexto marcado por su escasez y carestía, no solo como consecuencia de la epidemia, sino también de la Primera Guerra Mundial y sus efectos en este terreno (Porras Gallo, 2002).

A estos gastos, el Ayuntamiento tuvo que añadir los referentes a los capítulos de asistencia sanitaria y social de las personas invadidas por la gripe, pertenecientes al grupo de los menesterosos o necesitados, así como a sus familiares. Básicamente, en estos casos la atención sanitaria corrió a cargo del personal que formaba parte de la Beneficencia Municipal y se prestó a domicilio, en los casos más graves, o en las Casas de Socorro de cada uno de los distritos municipales madrileños, si las personas podían desplazarse. La Corporación municipal debió financiar igualmente el importe de los medicamentos que precisaban, capítulo este muy costoso en las circunstancias que concurrieron, al igual que el relativo a los productos alimenticios, por su escasez y carestía previa, que la crisis sanitaria empeoró. Complementaba este apoyo la distribución de socorros en metálico, también imprescindibles para este sector de la población. Afrontar el coste de todas estas medidas durante el primer brote requirió, entre otras cosas, la solicitud de un crédito especial de dos millones de pesetas para la adquisición de trigo en Argentina e incrementar el presupuesto municipal para el suministro de medicamentos (Porras Gallo, 2002).

Cuando llegó el segundo brote, la Comisión de Beneficencia y Sanidad del Ayuntamiento de Madrid tuvo que adoptar nuevas medidas para abordar los problemas sociales y sanitarios más acuciantes. Una de sus iniciativas fue la organización de comedores de caridad, que exigía contar con nuevos fondos, al igual que para continuar cubriendo la hospitalización de las personas más pobres que enfermaban. La Corporación se vio obligada a pedir un nuevo crédito de 125.000 pesetas en la sesión que tuvo lugar el 27 de septiembre de 1918. Nuevos requerimientos llegarían en el periodo álgido de este segundo brote, cuando fue preciso habilitar un nuevo local que pudiera ser utilizado como hospital de epidemias. El municipio tuvo que hacerse cargo del pago de su alquiler. A mediados de octubre, ante el empeoramiento de la situación socioeconómica de la población, dada la falta de trabajo y la crisis que sufría la clase obrera, el alcalde se vio obligado a presentar una moción destinada a la obtención de unos créditos especiales, que pudiera emplear para el sostenimiento siquiera parcial de esa población trabajadora que lo estaba pasando tan mal (Porras Gallo, 2002).

Pese a los esfuerzos realizados por el Ayuntamiento de Madrid para cubrir adecuadamente las necesidades sanitarias y sociales de las personas afectadas por la gripe que no poseían recursos, esta Corporación no fue capaz de asumir todos los gastos y medios que ello exigía. Tanto la Diputación provincial de Madrid como el Ministerio de la Gobernación debieron proporcionar ayudas y recursos para costear y asumir la atención hospitalaria de las personas menesterosas alcanzadas por la gripe. Se firmó a tal objeto un acuerdo entre representantes de las tres instituciones para que la hospitalización se efectuara en los hospitales de la Diputación, empleando su personal sanitario y sus propios materiales, pero a costa del Ministerio de la Gobernación, que fue quien lo sufragó, mediante la realización de unos pagos periódicos a la Diputación provincial de Madrid (Porras Gallo, 2002: 283). Además, como la capacidad de los hospitales provinciales quedó ampliamente desbordada, el ministerio debió destinar más dinero para aumentar la capacidad hospitalaria de Madrid. Recurrió para ello a la instalación de pabellones Docker en las inmediaciones del Hospital Provincial y del Hospital de San Juan de Dios, en unos terrenos que eran de la Diputación. Una vez más, se utilizó el personal y otros servicios de dicha institución, aunque fueron necesarios refuerzos.

La persistencia en el tiempo de la crítica situación, combinada con los escasos recursos municipales y de la Diputación provincial de Madrid, que debía simultáneamente ofrecer apoyo también a otros municipios, hicieron imprescindible dirigirse nuevamente al Ministerio de la Gobernación para solicitar un nuevo apoyo económico con el que seguir ocupándose de la hospitalización de las personas enfermas sin recursos y atender a otras necesidades socio-sanitarias imprescindibles. Ahora bien, Madrid no era el único municipio que se encontraba en dificultades y con las arcas prácticamente vacías. La mayoría de las localidades del país estaban viviendo experiencias similares y precisaban igualmente apoyo del Ministerio de la Gobernación. En esa tesitura, al Gobierno no le quedó otro remedio que acudir al Parlamento y pedirle una ampliación del presupuesto del ministerio mediante la concesión de créditos. Con ello esperaba tener activo suficiente para soportar económicamente los apoyos que buena parte del país requería y había demandado. Tras intensos debates se logró, finalmente, la aprobación de cinco créditos por una cuantía total de cinco millones de pesetas, suma aparentemente cuantiosa, pero que era absolutamente insuficiente para una situación tan catastrófica y con carencias que venían de largo. No obstante, los debates no estuvieron exentos de tensiones y de acusaciones de un mal uso de los créditos concedidos. Sin embargo, como desmintió la Comisión de presupuestos en el Congreso, con los créditos concedidos se estaba financiando la puesta en marcha de las estaciones fronterizas establecidas, que incluía los gastos del local y del personal, el pago de los materiales empleados y del líquido de desinfección, así como del personal (sueldo y dietas por desplazamiento). También estaban cubriendo el envío de medicamentos y de socorros en metálico, y el importe de las dietas de los médicos desplazados a los lugares afectados por la epidemia (Porras Gallo, 2002: 284).

Enumerados algunos de los gastos directos de la gripe de 1918-1919, centrémonos ahora en el capítulo de los costes indirectos. Como se ha adelantado ya, uno de los primeros a considerar son las pérdidas de productividad secundarias a las bajas laborales habidas, que parece alcanzó niveles muy elevados, particularmente durante el momento más álgido del primer brote, cuando los diarios madrileños indicaron que la vida de la ciudad había quedado prácticamente paralizada. Una nueva paralización se produjo durante los otros dos brotes, aunque en esa ocasión su intensidad fue menor. No debemos olvidar tampoco el papel que la gran mortalidad de la población adulta joven desempeñó en la ralentización de la actividad industrial y de los otros sectores económicos. Para hacernos una idea hemos de considerar no solo el total de personas fallecidas por gripe y las otras enfermedades respiratorias comentadas anteriormente, sino la totalidad de los fallecimientos por cualquier causa, comparada con los años previos y posteriores, para determinar el exceso de mortalidad que podría ser atribuido a la epidemia.

Siguiendo con las cifras de fallecidos, no debemos olvidar que el impacto económico de la gran mortalidad registrada no estuvo únicamente relacionado con su efecto sobre la productividad, sino también con nuevos gastos relacionados con la pérdida permanente de capital humano. Concretamente, con la suma que hubo que dedicar al pago de las pensiones. Como nuestro país no había implantado aún un sistema de seguros sociales obligatorios, hablamos del importe que las compañías privadas de seguros debieron asumir, y del que le correspondió al Estado para financiar las pensiones que, por ejemplo, abonó a las viudas y los huérfanos de los profesionales de medicina y farmacia que perdieron sus vidas en esa crisis sanitaria (Porras Gallo, 2002). Este tema era bastante más complejo de lo que pueda parecer inicialmente, debido a la existencia de intereses encontrados entre ambos casos, y el momento de declaración oficial de la existencia de la epidemia tenía un impacto distinto en cada uno de ellos. Así, las compañías de seguros necesitaban una declaración del estado de epidemia lo antes posible para que el pago de las pensiones fuera menos gravoso para ellas, al poder acceder a los fondos del consorcio establecidos para esas situaciones catastróficas no habituales. Los retrasos que hubiera en la admisión de la epidemia repercutían negativamente sobre ellas por cuanto debían hacer frente a unos gastos muy cuantiosos. Sin embargo, para el Gobierno era más beneficioso retrasar lo más posible esa declaración oficial, ya que de esa forma podía eludir o postergar el pago de las pensiones.

Este problema no fue exclusivo de España, sino que fue común a todos los países en los que tenían implantación estas compañías privadas. De modo muy gráfico, Alfred Crosby (1989) señaló la terrible situación en la que se encontraron las compañías de seguros en Estados Unidos por efecto de la pandemia de gripe de 1918-1919.

La situación de las compañías españolas fue también tremendamente difícil; tanto, que decidieron buscar apoyos en el momento álgido del segundo brote. Se apoyaron para ello en la Real Orden del 15 de diciembre de 1914, que había sido dictada por el Ministerio de Fomento. En ella se facultaba a la Comisaría General de Seguros el reconocimiento de la existencia de epidemias, a los solos efectos del seguro privado de enfermedad, y tras realizar consultas y contar con informes que lo apoyaran. Fue por eso por lo que esta Comisaría acudió a la Real Academia Nacional de Medicina y solicitó que esta institución científica emitiera su opinión sobre el estado sanitario del país. La respuesta de la Real Academia Nacional de Medicina a esta solicitud fue admitir que era ya un hecho que existía una epidemia de gripe en diferentes puntos de España. Mucho más tarde, el 9 de abril de 1919, en pleno tercer brote para parte del país, llegó un cierto intento de ofrecer una respuesta oficial a la grave situación que se había generado. Se dictó entonces una Real Orden que contenía una fórmula más ventajosa para efectuar el cálculo de los subsidios por enfermedad por parte de las compañías de seguros. Dicha fórmula debía aplicarse cuando cualquier causa destruyera los valores previstos de la tasa de morbilidad, correspondientes a cada entidad patológica (Porras Gallo, 2002: 286).

El caso de Madrid elegido ha permitido evidenciar cómo la res publica costeó los numerosos gastos generados por la pandemia recurriendo a créditos especiales ante la elevada cuantía de los mismos y la mala situación económica a nivel local —pese a tratarse de la capital de España— y provincial —algunos médicos resolvieron la falta de medicamentos en los hospitales provinciales comprándolos ellos mismos para poder administrárselos a sus pacientes—, lo que hizo imprescindible la contribución del Estado, también asfixiado económicamente y con buena parte del país reclamando igualmente su ayuda.

Recordemos que, en lo tocante a los gastos por asistencia sanitaria y social, estos se referían únicamente a las personas menesterosas, sin recursos. La mayor parte de la población debió costear ella misma su asistencia médica y farmacéutica, pero había quienes no pertenecían a esa categoría de pobres y tampoco poseían medios para afrontar la situación. En auxilio de estas y otras necesidades acudieron particulares y algunas entidades filantrópicas, como el Centro Instructivo y Protector de los Ciegos, la Junta del Colegio Oficial de Médicos de Madrid o la Cruz Roja. Ya hemos mencionado en el capítulo 3 el cambio que se operó en esta última institución y su movilización hacia el ámbito de la sanidad civil, en el que contribuyó a cubrir y sufragar los déficits asistenciales sanitarios y de apoyo social. Pues bien, la Cruz Roja Española siguió esta misma senda y contribuyó activamente a nivel local, a través de sus distintas Asambleas.

Entre las tareas que la Cruz Roja realizó en España durante la pandemia de gripe de 1918-1919, cabe mencionar una intensificación de la actividad de sus ambulancias para trasladar en ellas a las personas invadidas por la gripe a las Casas de Socorro o a los hospitales, según fuera requerido, así como llevar los cadáveres a los cementerios. De igual modo, esta institución filantrópica ayudó a paliar las necesidades de apoyo social y los déficits asistenciales existentes, mediante la habilitación de nuevos hospitales y la cesión temporal de sus policlínicas para atender a las víctimas de gripe. Además, aumentó el servicio médico gratuito que solía prestar en periodos no epidémicos. La Cruz Roja Española estuvo en mejores condiciones de ofrecer este apoyo por los cambios internos producidos y la reorganización que llevó a cabo en su seno en 1916, que implicaron, entre otras cosas, la creación de un Cuerpo de Enfermeras profesionales propio, otro constituido por las Damas Voluntarias Enfermeras, varias Escuelas de Enfermería y el establecimiento de nuevos hospitales o la mejora de los existentes (Porras Gallo, 2016). Estas transformaciones estuvieron motivadas por la aparición en 1915 de la primera normativa legal española que reconocía el título oficial de Enfermería, y fijaba la necesidad de poseer unos conocimientos mínimos y una formación práctica, adquirida en centros sanitarios (Bernabeu-Mestre y Gascón Pérez, 1999).

Otra entidad que nos puede ayudar a mejorar el conocimiento del impacto económico y sanitario de la epidemia en España son las denominadas Sociedades de Socorros Mutuos durante la pandemia y los efectos del impacto que la crisis sanitaria tuvo en su acción. Nos apoyamos para ello en un trabajo reciente, centrado en el caso de estas sociedades, algunas de inspiración católica, en la ciudad de Pamplona (León Sanz, 2014). El trabajo realizado por estas sociedades con los trabajadores y sus familias fue clave y complementó el efectuado por el Estado y las administraciones públicas durante la gripe de 1918-1919, dada la falta de un sistema público sanitario y de protección social que cubriera a la totalidad o, al menos, a la mayoría de la población española. De hecho, estas sociedades procuraron asistencia médica a un tercio de la ciudad de Pamplona, unas 30.000 personas, en un momento en que había en esa villa también un importante problema de desempleo. Conviene recordar que se financiaban a través de las contribuciones de los empleadores, las cuotas de los trabajadores y las donaciones de patronazgo y de otro tipo. Con esos fondos debían atender todos sus gastos, básicamente consistentes en asistencia médica y farmacéutica más apoyo monetario a los trabajadores y sus familias.

El estallido de la pandemia de gripe y el subsiguiente aumento del número de personas enfermas obligó a modificar los procedimientos de trabajo, las relaciones entre los miembros de estas sociedades, los médicos y las relaciones entre estas organizaciones y otros estamentos sociales, pero también tuvo un impacto económico negativo sobre las propias sociedades. Si durante el primer brote el volumen de enfermos no fue demasiado significativo, salvo en la semana del 26 de junio de 1918, esto cambió tras la celebración de las fiestas de San Fermín a principios de julio hasta alcanzar una crítica situación en agosto, que empeoró hacia mediados de septiembre y no comenzó a mejorar hasta dos meses más tarde, con un periodo álgido entre el 14 y el 28 de octubre. El aumento de las necesidades asistenciales supuso una sobrecarga de la actividad de los médicos que trabajaban en las Sociedades de Socorro Mutuo, que llegó a ser inabordable en los momentos de mayor intensidad.

Además, a estas elevaciones de solicitud de asistencia médica se le sumaron las compensaciones económicas que debieron realizar por las personas que fallecieron durante ese mismo periodo. Se comprende fácilmente que, ante ese nuevo escenario, las cantidades que las Sociedades de Socorro Mutuo debieron abonar para dar respuesta a las nuevas necesidades excedieron sus cálculos y presupuesto previsto, lo que las colocó en una complicada situación, ya que las financiaciones que recibían se mantenían en los niveles más o menos habituales. Fue preciso obtener nuevas fuentes de financiación y los solicitaron de los gobiernos local y provincial, pero también hubo de recurrir a las aportaciones de donantes privados y reclamar para ello el apoyo de la prensa local (León Sanz, 2014).

Otro capítulo importante de gasto correspondió a los tratamientos médicos recetados por los facultativos a los trabajadores y sus familias, y a los alimentos de primera necesidad (limones, huevos, leche, etc.) entregados a las familias, algo relevante, ya que algunos de ellos fueron recomendados por los doctores como elementos profilácticos contra la enfermedad. La cuantía para cubrir todos estos gastos ascendió de modo bastante escandaloso ante la escasez y el encarecimiento de estos productos, acentuados durante la pandemia. De ahí que las sociedades solicitaran la intervención de la Corporación municipal y del gobernador civil para que redujeran los impuestos sobre esos productos e incluso se fijaran unos precios máximos, como por ejemplo se ha hecho durante la COVID-19 en el caso de las mascarillas. El Ayuntamiento de Pamplona atendió estas demandas: fijó precios máximos de algunos productos, como por ejemplo la leche y sus derivados, o el pan, pero también dotó de cupones para la adquisición de huevos, leche, carne, pescado, etc.

La historia ha mostrado cómo cuando se produce una gran mortalidad por una enfermedad infecciosa se pone a prueba a las sociedades urbanas, a sus estructuras y a su capacidad de reacción (Bernabeu-Mestre y Pascual Artiaga, 2014). Las reacciones frente a estos sucesos suelen ser complejas e intensas porque se ha de lidiar con un evento que no solo tendrá consecuencias en términos de salud de la población, sino que también poseerá un impacto demográfico, económico, social, político y cultural. Lo hemos visto de modo global para la gripe de 1918-1919 y referido al ámbito internacional en el capítulo 3; hemos expuesto ya las principales consecuencias demográficas para España en el capítulo 5, o las económicas en este capítulo, a la vez que dábamos pinceladas sobre las sociales. Ahondando en estas últimas debemos tener presente el impacto que algunas de las reacciones y actitudes comunes durante las epidemias poseen, que dan lugar a la exclusión o al aislamiento social de la persona que ha sido invadida por esa enfermedad epidémica. Ese resultado es fruto del miedo al contagio, de un egoísmo instintivo, de la búsqueda del chivo expiatorio o de explicaciones morales del origen de la epidemia, y suelen estar moduladas por los problemas que la sociedad tiene latentes cuando estalla el brote epidémico y este actúa a modo de un corte transversal de la misma (Rosenberg, 1992: 279). Esa exclusión o el aislamiento deberían afectar por igual a cualquiera de los miembros y grupos de la sociedad, como teóricamente también es la distribución de la enfermedad en situaciones de epidemias. Sin embargo, al igual que con otro tipo de repercusiones, las personas más afectadas son las más vulnerables, las que poseen menos recursos y oportunidades. Son ellas las que, precisamente, serán víctimas de la enfermedad, consideradas frecuentemente responsables de la aparición de la epidemia y, por tanto, sufrirán no solo el aislamiento social sino que serán el blanco de algunas de las medidas de control sanitario, social y político que se arbitren con el fin de controlar la epidemia, como Josep Bernabeu y Mercedes Pascual (2014) han ilustrado muy bien para la ciudad de Alicante durante la gripe de 1918-1919.

Como la mayoría de España, cuando Alicante fue invadido por la gripe, padecía una grave crisis socioeconómica, que había empeorado meses antes del estallido de la epidemia, y ese empeoramiento se dejó sentir particularmente en los distritos municipales donde vivía la mayor parte de la clase trabajadora alicantina. Fue igualmente en esos distritos donde la gripe de 1918-1919 provocó las tasas de mortalidad más elevadas, algo que se comprende fácilmente dados los escasos recursos de la población, que vivía en chabolas enclavadas en unas zonas con importantes deficiencias higiénico-sanitarias. En estas pésimas condiciones se habían mantenido pese a que desde el inicio del siglo XIX se había señalado la necesidad de mejorarlas. Sin embargo, esas labores de mejora no se habían emprendido durante más del siglo transcurrido, y lo que había pasado es que, con cada episodio epidémico —desde la fiebre amarilla de 1804 hasta las sucesivas epidemias de cólera desde la de 1833-1834— se había responsabilizado a las personas que vivían en estas barriadas de ser el foco epidémico que podría dar lugar a una expansión masiva de la enfermedad, pese a que en ocasiones la epidemia había comenzado en el centro de Alicante, en vez de en estas zonas alejadas (Bernabeu-Mestre y Pascual Artiaga, 2014). Esta actitud culpabilizadora se había acompañado de la adopción de medidas preventivas, que se limitaban básicamente a la realización de visitas a los hogares de esas familias para evaluar sus condiciones y sus posibilidades de actuar como difusoras de la enfermedad. Las medidas, por tanto, eran más una acción de vigilancia, de control e incluso de segregación de una población que ya se encontraba algo aislada del resto, que de apoyo para mejorar sus condiciones de vida y favorecer su integración.

Pues bien, esta dinámica, con su gran impacto social, se había mantenido durante más de un siglo y, cuando llegó la pandemia de 1918-1919, se volvió a repetir. Una vez más, se señaló a las mismas barriadas y a sus ocupantes, frecuentemente malnutridos, que vivían rodeados de miseria y pobreza, como fuentes de enfermedad. Se generó un estado de opinión, en buena parte de la sociedad alicantina, favorable a la intervención en esas zonas ante el peligro que podían suponer para el resto de la ciudad. Ya desde mayo de 1918, aunque la epidemia prácticamente aún no tuviera presencia, se reclamaban enérgicas acciones. De ahí que no nos deba extrañar que las autoridades municipales aplicasen intensas medidas desde que la gripe fue declarada en Alicante en septiembre de 1918 y que algunas de las estrategias fueran claramente intimidatorias, acompañadas de sanciones para quienes no cumplieran los estándares higiénicos. Se combinaron medidas acordes con las ideas médicas predominantes sobre el contagio, con otras de corte ambientalista, tradicionalmente empleadas contra las enfermedades epidémicas.

Siguiendo a Bernabeu-Mestre y Pascual Artiaga (2014), queremos poner el énfasis en que, fruto del rechazo y del miedo social a esos vecindarios pobres, menos favorecidos, las medidas de lucha adoptadas, como las desinfecciones, por ejemplo, se aplicaron con mayor intensidad sobre esas zonas y sus habitantes, y se invadió su intimidad. La prensa colaboró activamente en crear un estado de opinión favorable a las intervenciones sobre esas barriadas vulnerables, y llegó incluso a llamar a la movilización de las clases acomodadas alicantinas para que brindaran su apoyo para cubrir las necesidades básicas de las personas enfermas, rescatarles de la miseria y mejorar sus condiciones higiénico-sanitarias; aunque lo que solicitaban con mayor energía era que evacuaran a todas las personas que vivían en cuevas y chabolas para mitigar el negativo efecto de la miseria. En la práctica, esto se tradujo en llevar a cabo una completa limpieza de esas barriadas, de manera bastante definitiva, ya que se llevó a cabo la demolición de sus casas y la evacuación de las personas que moraban en ellas. El proceso se hizo con mucha rapidez, dándoles únicamente 48 horas para que desalojaran y se llevaran sus enseres. Pasado ese plazo se procedió a la destrucción de más de ochenta hogares, teóricamente sin encontrar resistencia por parte de sus ocupantes. ¿Qué pasó con las personas que moraban en las casas destruidas? Algunas fueron recolocadas en otras partes de la ciudad y las procedentes de otros puntos de España fueron devueltas a sus lugares de origen, corriendo a cargo del Ayuntamiento los gastos del viaje.

Nos debe hacer reflexionar, en estos momentos de pandemia por la COVID-19 y de necesidad de acción, el hecho de que la adopción de unas medidas con tan gran impacto social en poblaciones vulnerables fuera respaldada por todos los partidos políticos (solo la Alianza de las Izquierdas mostró una actitud crítica, aunque tampoco se opuso) y que contara con un amplio apoyo social. Llama igualmente la atención que, en vez de verse como un problema social intolerable, esas barriadas pobres, marginales, fueron consideradas las causas de la epidemia, pese a que ellas fueron las más castigadas por la gripe de 1918-1919, y no se hicieran valoraciones críticas sobre los factores causales de esa pobreza y marginación (Bernabeu-Mestre y Pascual Artiaga, 2014).

Como veremos al revisar la respuesta dada por los profesionales sanitarios y las medidas político-sanitarias destinadas a combatir la epidemia y mejorar la situación del país, adoptadas unas y otras solo propuestas, las crisis sanitarias epidémicas tienen también un impacto científico-sanitario. La investigación sobre la enfermedad responsable de la misma se desarrolla y adquiere gran protagonismo ante la necesidad de conocer mejor el problema presente y buscar recursos efectivos de lucha. Esto está sucediendo ahora con la COVID-19 y ocurrió cuando la gripe invadió nuestro país en 1918. Dentro y fuera de nuestras fronteras, el interés se centró fundamentalmente en aclarar y resolver el problema de la etiología de la gripe, por cuanto se entendía que su solución abriría la puerta a la puesta a punto de remedios terapéuticos y profilácticos verdaderamente específicos contra ella, como los sueros y las vacunas. Pese a que no se logró cerrar el tema causal de la enfermedad, hubo un gran número de investigaciones que condujeron a la preparación de sueros y vacunas, a los que se les otorgó valor, pero no para la gripe sino para sus complicaciones respiratorias. Evidentemente, toda esta labor de investigación efectuada dinamizó las todavía precarias instituciones científicas públicas de nuestro país. Laboratorios ubicados en facultades de Medicina, hospitales, organismos de higiene locales, provinciales o nacionales, junto a los enclavados en el entorno asistencial e investigador del ámbito militar se entregaron a la revisión de literatura científica nacional e internacional y de protocolos de investigación para avanzar con las investigaciones. Los resultados, similares a los obtenidos fuera de nuestras fronteras (Porras Gallo, 1995a), fueron debatidos en las Academias de Medicina, publicados en las principales revistas médicas y trasladados parcialmente en los diarios locales y nacionales, facilitando la difusión de esta información a esa parte de la sociedad española que no era analfabeta y accedía a la prensa para saber más sobre la epidemia y su marcha.

De igual modo, hubo cambios en la atención sanitaria, aunque muchos menos de los esperados, que impidieron alcanzar la modernización sanitaria que el país precisaba y superar el retraso que llevábamos en este ámbito. Se intentó reformar nuestro marco legislativo sanitario, marcadamente insuficiente, como ya hemos dicho, pero los proyectos más ambiciosos fueron rechazados y tan solo fue aprobado un Real Decreto de 10 de enero de 1919 de prevención de enfermedades contagiosas, de contenido muy básico y limitado a cambios puntuales (Porras Gallo, 1994b). Se concedieron los terrenos para edificar el que luego fuera el Hospital Nacional de Enfermedades Infecciosas u Hospital del Rey, que se inauguró en 1925. También se tomaron algunas otras medidas que mencionaremos en los dos capítulos siguientes, pero buena parte de las demandas quedaron pospuestas hasta décadas posteriores. No obstante, pese a estas limitaciones, hay que admitir que la pandemia tuvo un efecto científico-sanitario positivo, que trató de compensar las graves consecuencias en esas otras esferas que hemos examinado ya.

CAPÍTULO 7

LA RESPUESTA DE LOS MÉDICOS

La pandemia de gripe de 1918-1919 se constituyó en una oportunidad, pero también en un reto para los profesionales sanitarios. Aunque eran los médicos los que, a ojos de la sociedad del momento, debían desempeñar el papel de expertos ante el grave suceso que se estaba produciendo y tenían la responsabilidad de dar una adecuada respuesta que lograra resolver el problema presente, tanto los farmacéuticos como los veterinarios tomaron conciencia del valor que su labor podía tener en ámbitos hasta entonces limitados a los profesionales de la medicina. Ahora bien, esa actitud de cambio fue percibida por los médicos como una amenaza y les generó cierta inquietud. De modo que las acciones que llevaron a cabo no tenían solo el objetivo de tratar de controlar la crisis sanitaria, sino también de mostrar su nivel científico, su capacitación y su competencia como expertos ante una epidemia como la que se estaba desarrollando. Como se describe en el capítulo 8, un sector del colectivo farmacéutico y del veterinario desplegó una estrategia parcialmente similar para buscar su espacio en la lucha contra las enfermedades infecciosas desde la nueva perspectiva bacteriológica, en la que el laboratorio y la investigación realizada en su seno eran sus principales herramientas. Entendían que estaban llamados a marcar la acción de los clínicos para resolver la crisis.

A lo largo de las próximas páginas daremos cuenta de cómo se respondió desde el colectivo médico, que luchó por mantener su espacio frente a los farmacéuticos y los veterinarios y ganar otros nuevos en competencia entre ellos. Se mostrará, además, cómo las buenas expectativas de partida se truncaron parcialmente ante la gravedad alcanzada por la pandemia y las dificultades habidas para fijar la etiología.

La participación de los médicos se inició desde mediados de mayo de 1918, momento en que descubrieron que tenían frente a ellos una enfermedad que había alcanzado un carácter epidémico. A pesar de percibirla como benigna, les preocupaba su grado de difusión por la alarma que ello solía provocar y por su capacidad para perturbar la vida habitual de la población, por su enorme morbilidad. Comenzaba con ello un debate desarrollado en varios foros como la Real Academia Nacional de Medicina, las revistas médicas, la prensa general o las sesiones del Congreso de los Diputados y el Senado, más algunos foros locales, dada la importante participación de los médicos en estos entornos. Los principales temas debatidos fueron el origen y la naturaleza de la epidemia, su agente causal, los rasgos principales de su cuadro clínico, y las medidas preventivas y terapéuticas que se podían adoptar para combatirla. Con el devenir de los días y el desarrollo de un nuevo episodio epidémico con mayor extensión y gravedad, el debate se amplió a lo que podríamos llamar la vertiente sociosanitaria de la enfermedad y a la realización de propuestas de cambio para evitar otra situación como la que se estaba viviendo, que recogía en buena medida algunas de sus demandas profesionales anteriores a la pandemia.

Como ya hemos adelantado, el origen oficial de la gripe de 1918-1919 se situó en Madrid y la Real Academia Nacional de Medicina dedicó su sesión del 25 de mayo a la nueva crisis sanitaria, casi al mismo tiempo que El Siglo Médico, una de las principales revistas médico-profesionales de la época, se ocupaba también del tema y calificaba como gripe la enfermedad epidémica presente; aunque a la vez se manifestaba alguna duda por cuanto estaba limitada a la capital de España y no parecía tener un carácter pandémico. Sin embargo, rápidamente se comprobó que estaba también afectando fuera de nuestras fronteras, como París, algunas ciudades inglesas y estadounidenses. De modo mayoritario se relacionó su origen más inmediato con las aglomeraciones registradas durante las fiestas de San Isidro y, aunque hubo alguna opinión discordante sobre ello, no dio lugar a una opción alternativa (Porras Gallo, 1997a, 2002).

Es importante destacar que, aunque clínicamente no parecía haber dudas sobre el tipo de enfermedad, sí las hubo al decidir que el diagnóstico de certeza debía efectuarse mediante el laboratorio, dadas las dificultades que este tuvo para identificar y aislar el germen específico de la gripe. Conforme las ideas vigentes en la medicina en esos momentos, el bacilo de Pfeiffer era considerado el microbio causante de esta enfermedad desde 1892, aunque algunos autores habían mostrado sus dudas en las décadas transcurridas. Se esperaba que la pandemia de 1918 permitiera ratificar el papel de ese bacilo o bien que el laboratorio propusiera otro germen en su lugar. Sin embargo, no se produjo ni una cosa ni otra, y eso tuvo un importante impacto en el discurso médico elaborado sobre la gripe y en las propuestas preventivas y terapéuticas dentro y fuera de nuestro país (Porras Gallo, 1995a), como veremos seguidamente, pero también en generar una cierta confusión y desconfianza que caló entre la ciudadanía (Porras Gallo, 2002, 2008). De hecho, con motivo del comienzo del segundo brote, esa imposibilidad para hacer un diagnóstico de laboratorio de gripe condujo a que se plantearan ciertas dudas sobre la enfermedad que había aparecido, y se habló de tifus exantemático, fiebre tifoidea, peste o cólera, por ejemplo. De ello se trató en la Real Academia Nacional de Medicina, en las revistas médicas y en la prensa diaria de información general, aunque no todos los médicos se mostraran de acuerdo con la extensión del debate científico fuera de los círculos científico-médicos.

No vamos a dar cuenta detallada de los debates habidos, simplemente queremos señalar la dificultad encontrada por la nueva ciencia médica, la bacteriología, para clarificar la cuestión de la etiología de la gripe e imponerse en el diagnóstico frente a la clínica. Básicamente, se propusieron cinco propuestas etiológicas diferentes durante la epidemia de gripe de 1918-1919: 1) el bacilo de Pfeiffer; 2) una asociación microbiana; 3) una bacteria distinta del bacilo de la influenza; 4) un virus filtrable, y 5) un agente específico desconocido. Estas cinco opciones reflejan la complejidad de la situación.

Cuando la gripe de 1918-1919 comenzó, los estudios bacteriológicos tuvieron como objetivo prioritario aislar el bacilo de Pfeiffer en todos los casos de gripe, demostrar que este bacilo cumplía todos los postulados de Koch y establecer definitivamente su especificidad para esta enfermedad. Sin embargo, el laboratorio no pudo demostrar su presencia en todos los casos clínicos de esta patología, sino únicamente en algunos. En esas circunstancias, algunos médicos siguieron defendiendo la etiología oficial de la gripe y otros reclamaron un mayor peso de la clínica frente al laboratorio en el diagnóstico de esta enfermedad.

A la vista de algunos de los resultados del laboratorio, parte de los médicos optaron por plantear nuevamente la hipótesis de la asociación bacteriana, como ya había sido propuesto durante la pandemia de 1889-1890. Entre los componentes de dicha asociación se consideraron, entre otros, los estreptococos, los neumococos, el micrococo catarral, los espirilos, los meningococos y, según algunos, también el bacilo de Pfeiffer. Esta hipótesis fue defendida por algunos clínicos, pero sobre todo por los bacteriólogos y algunos farmacéuticos, con la finalidad de mostrar el importante papel que estos últimos desempeñaban en el diagnóstico de las enfermedades infecciosas. Ahora bien, tanto en España como fuera de nuestras fronteras, se atribuyó a la asociación bacteriana solo un papel en las complicaciones y en las formas graves, mientras que se defendía cualquiera de las otras hipótesis etiológicas como causa de la gripe.

Dado el papel otorgado a la asociación bacteriana y que el bacilo de Pfeiffer no cumplía los postulados de Koch era preciso proponer nuevas opciones etiológicas, compatibles con los resultados del laboratorio. Una de ellas fue considerar que el microbio responsable de la gripe era una bacteria, pero distinta del bacilo de Pfeiffer. Esta propuesta tampoco era nueva. Se planteó por primera vez en 1883 cuando se atribuyó ese papel a un micrococo (Porras Gallo, 2002). Sin embargo, en 1918, los médicos españoles que recuperaron esta opción designaron diferentes bacterias como posible agente de la gripe, y fue el neumococo probablemente el que tuvo mayor protagonismo, por haber preparado Peset, Rincón y Colvée una vacuna contra él en el Instituto Provincial de Higiene de Valencia (Porras Gallo, 2008). No obstante, estos microorganismos tampoco cumplían los postulados de Koch, pero sirvieron para defender el papel del laboratorio y de los bacteriólogos en el diagnóstico de las enfermedades infecciosas.

Quizás, la hipótesis etiológica más atrevida que se formuló en 1918 fue la del “virus filtrable”, rechazada por algunos de los clínicos por considerar que no era acorde con las ideas científicas de la época, aunque fuera propuesta por relevantes investigadores de laboratorio españoles, alemanes o franceses, como Nicolle, Lebailly y Dujarric de la Rivière. Tampoco era novedosa totalmente. Se insertaba en la tradición surgida desde finales del siglo XIX, que alcanzó mayor relevancia entre 1904 y 1914, cuando se desarrolló el concepto microbiano del virus, que no era exactamente el mismo concepto de los virus actualmente, y fue propuesta para el caso de la gripe en 1910 (Porras Gallo, 2002). Pese al rechazo inicial por parte de los médicos, fue adquiriendo mayor protagonismo a medida que transcurría la pandemia. Además de los bacteriólogos y los médicos de formación sanitaria, fue defendida por algunos veterinarios, como Dalmacio García Izcara. Ahora bien, a diferencia de otros países, en España esta opción no fue mayoritaria.

Ninguna de las hipótesis etiológicas anteriores cumplía los postulados de Koch, razón por la que quienes defendían una etiología microbiana optaran por proponer que se trataría de una bacteria aún desconocida y por rechazar la propuesta del bacilo de Pfeiffer. Entre quienes defendieron esta opción cabe destacar al médico Manuel Martín Salazar, director general de Sanidad, y al farmacéutico César Chicote, director del Laboratorio Municipal de Madrid.

La valoración general que se puede hacer sobre el impacto de esta experiencia epidémica en este ámbito de la ciencia es que, pese a que no se abandonara la etiología oficial de la gripe, perdió seguidores la hipótesis del bacilo de Pfeiffer y se provocó un cambio de actitud en algunos profesionales sanitarios ante los resultados del laboratorio.

Algo más clara estuvo la caracterización clínica de la gripe, pese a reconocerse cierta inespecificidad sintomatológica y variabilidad. Se coincidía en reconocer su comienzo abrupto, precedido casi nada más que por una intensa cefalea que tras unas horas es seguida por una súbita elevación de la temperatura por encima de 38,5 ºC, acompañada de rinitis, dolor de garganta, traqueítis, con posibilidad de descenso hacia los bronquios, que se acompañaba también de dolores musculares y neurálgicos, astenia y con posibilidad de generar un cuadro no solo respiratorio, sino con frecuencia también digestivo. Reconocían los médicos del momento una duración de este cuadro de alrededor de una semana, en ausencia de complicaciones, que solía ser lo habitual (Porras Gallo, 2002).

Sin embargo, esta aparente uniformidad del cuadro clínico no se mantuvo durante toda la epidemia, sino que hubo cierta variabilidad, particularmente coincidiendo con el segundo brote, que suscitó algunas dudas diagnósticas y un debate sobre posibles diferencias entre la gripe endémica y la epidémica, paralelamente a esos resultados del laboratorio que hemos comentado. Aunque de modo generalizado los profesionales de la medicina coincidieron en admitir que se trataba de una sola enfermedad, aunque tuviera diversas manifestaciones epidemiológicas y cierta variabilidad clínica. Lo que sí quedó claro durante el segundo brote fue la importancia y frecuencia de las complicaciones, particularmente respiratorias, bajo forma de neumonías.

Otra cuestión relevante suscitada, que cobró creciente importancia durante la epidemia, fue la inmunidad subsiguiente al padecimiento de la enfermedad. Este era un tema que se estaba debatiendo con anterioridad a la pandemia de 1918-1919 entre los científicos internacionales. Estuvo presente en las sesiones de la Academia de Medicina de París, donde se concluyó con la aceptación de que el padecimiento de la gripe generaba inmunidad, y cobró renovada actualidad con la crisis sanitaria. En nuestro país, la Real Academia Nacional de Medicina incluyó este aspecto en el cuestionario sobre la enfermedad epidémica, y tenía un gran interés, por cuanto, como manifestó el director general de Sanidad, Manuel Martín Salazar, si se aceptaba la inmunidad cabía pensar en establecer la profilaxis de la enfermedad mediante vacunas. Este debate en la fase álgida del segundo brote cobró mayor relevancia, ante la ineficacia o la limitación mostrada por las medidas habituales de profilaxis pública en todo el mundo, y podía abrir la puerta al ensayo de otro recurso, como las vacunas, que la ciencia podía ofrecer a los poderes públicos para combatir la epidemia. El enfoque que, a partir del segundo brote, dieron los médicos y los farmacéuticos a la profilaxis y al tratamiento de la enfermedad epidémica reflejaba que estaban tomando conciencia de ello.

Junto a la etiología, la profilaxis de la gripe fue otro de los temas de mayor protagonismo entre los profesionales sanitarios. El debate estuvo centrado en la Real Academia Nacional de Medicina y en la revista científico-profesional El Siglo Médico. Hubo bastante unanimidad entre los médicos en considerar que el único recurso verdaderamente eficaz para la profilaxis pública sería una vacuna específica. Esta idea prevaleció igualmente en la Conferencia de la Oficina de Guerra en Londres. Sin embargo, junto a la solución reconocían también el problema: no contaban en esos momentos con la vacuna, porque no se había fijado aún cuál era el germen responsable de la enfermedad. Aun así se prepararon diversas vacunas con una composición diferente entre ellas, aunque generalmente fueron mixtas y se dirigieron contra varios de los gérmenes aislados, y su producción corrió a cargo de diversas instituciones. En el caso de la ciudad de Madrid, la iniciativa la tomó el Laboratorio Municipal, donde bajo la dirección de César Chicote se preparó una vacuna que contenía neumococos, estreptococos y Micrococcus catarrhalis. A su vez, en el Instituto Provincial de Higiene de Valencia, los médicos Juan B. Peset Aleixandre, Adolfo Rincón Arellano y Pablo Colvée Roura, bajo la dirección del delegado sanitario especial del Gobierno Jaime Ferrán, elaboraron la única vacuna sencilla antineumocócica. En Sevilla, el catedrático de Higiene de la Facultad de Medicina, Antonio Salvat Navarro, puso a punto otra vacuna, que contenía neumococos, estreptococos, meningococos y bacilos de Pfeiffer. Por su parte, la vacuna del doctor Ricardo Moragas de Barcelona incluía neumococos, estreptococos, estafilococos y bacilos pseudodiftéricos (Porras Gallo, 2008).

La composición de las vacunas españolas fue similar a las que se emplearon fuera de nuestras fronteras, como pudieron constatar directamente Marañón, Pittaluga y Ruiz Falcó, los miembros de la Comisión del Gobierno enviada a Francia, que se dieron cuenta igualmente que en ese país se administraron dosis mucho mayores que las inyectadas en España. También fue una vacuna mixta la aplicada en Gran Bretaña a la población civil, al Ejército por el Royal Army Medical College y a la Marina por el Royal Naval College. Desde la Inspección General de Sanidad se siguieron muy de cerca las iniciativas internacionales, particularmente las llevadas a cabo en instituciones científicas de prestigio, como el Instituto Pasteur de París o el Instituto Rockefeller de los Estados Unidos, y a las políticas de inmunización efectuada en Francia (Porras Gallo, 2002).

La utilidad de todas estas vacunas mencionadas, nacionales y extranjeras se limitó a las complicaciones de la gripe, en el mejor de los casos, y generalmente es difícil establecer su efectividad por haber estado disponibles y ser utilizadas cuando el segundo brote había entrado en fase de resolución, así como por la falta de información suficiente para llevar a cabo esa evaluación. En la última década se han realizado algunas investigaciones sobre este tema relativas a lo ocurrido en los Estados Unidos, Gran Bretaña y Francia que han puesto de relieve la urgencia de disponer de estos recursos, los problemas para su puesta a punto, relacionados con la identificación del agente etiológico de la gripe, los conflictos habidos y cómo se logró, en algunos casos, el consenso (Eyler, 2010; Bresalier, 2011; Rasmussen, 2007).

A pesar de las limitaciones que pudieran tener esas vacunas, ante la ineficacia mostrada por las habituales medidas de higiene pública usadas con carácter profiláctico para luchar contra las epidemias y el desarrollo del segundo brote, el Real Consejo de Sanidad se mostró partidario de favorecer las investigaciones conducentes a la preparación de vacunas, como hacían los países de nuestro entorno. Obligado el ministro de la Gobernación ante dicha demanda, decidió solicitar la opinión de la Real Academia Nacional de Medicina, que tras un intenso debate en el que participaron también el farmacéutico César Chicote y el veterinario Dalmacio García Izcara, concluyó reconociendo el valor de las vacunas contra las complicaciones pulmonares de la gripe.

Recordemos brevemente que los principales recursos profilácticos utilizados contra las enfermedades epidémicas y que se aplicaron también durante la gripe de 1918-1919 consistían en la detección rápida de los casos y el aislamiento de las personas afectadas, el establecimiento de cordones sanitarios, la desinfección de personas y mercancías, de las viviendas particulares, la intensificación de la limpieza de calles, mercados y otros espacios públicos, el uso de las mascarillas —aunque en nuestro entorno prácticamente no se emplearon—, la recomendación de seguir una dieta que incluyera alimentos frescos (limones, especialmente), no frecuentar entornos sin ventilación, ventilar periódicamente las habitaciones y casas, y las desinfecciones individuales de boca y fosas nasales. La mayor parte de estas medidas nos resultan hoy muy familiares con motivo de la experiencia actual de la pandemia de COVID-19 y sabemos que, aunque algunas sean difíciles de cumplir en determinadas circunstancias, tienen un efecto positivo, como se está demostrando en los últimos meses con el caso del coronavirus. Algunos estudios realizados en las dos últimas décadas han mostrado que con la gripe de 1918-1919 también fueron eficaces, cuando se aplicaron bien, como ocurrió en algunas zonas de Canadá, pero cuando se hizo de modo insuficiente fallaron, como muestra un estudio sobre ciudades de los Estados Unidos (Barro, 2020).

Sin embargo, los médicos españoles no valoraban positivamente todas estas medidas de profilaxis colectiva y fueron conscientes de las dificultades que entrañaban algunas de ellas. De hecho, la opinión mayoritaria fue considerar el aislamiento un recurso eficaz, pero solo si se llevaba a cabo en cuanto aparecieran los primeros casos. Y ahí radicaba la dificultad principal, dada la rápida difusión de la gripe y su transmisión aérea, combinado con la existencia de portadores sanos, enfermos leves o convalecientes. Además, el director general de Sanidad veía otra dificultad para ello: la falta de cumplimiento de la obligación que los médicos tenían de efectuar la declaración obligatoria de los casos de gripe, según imponía la Instrucción General de Sanidad de 1904, como hemos indicado en el capítulo 6. Referido al caso de Madrid, otros médicos y el farmacéutico César Chicote juzgaron que el aislamiento era inviable en esta ciudad por la falta de un hospital de epidemias (de haber existido, probablemente se habría visto desbordado en su capacidad) y, sobre todo, por el hacinamiento y la insalubridad de las viviendas, que impedía usar los domicilios de las personas enfermas para aislarlas (Porras Gallo, 2002).

Pese a reconocer su valor, tampoco veían muy factible efectuar las desinfecciones de viviendas, habitaciones y demás objetos contaminados por las personas enfermas, ni siquiera corriendo a cargo del Laboratorio Municipal de Madrid, por falta de capacidad para atender todas las demandas solicitadas. Sin embargo, las opiniones no fueron unánimes a la hora de juzgar la valía de las desinfecciones practicadas en las estaciones de trenes, consideradas de dudosa eficacia o totalmente ineficaces por la mayoría de los médicos y el farmacéutico César Chicote por entender que carecía de fundamento científico. De hecho, las desinfecciones fueron escasamente empleadas en los Estados Unidos y Francia. En opinión de Chicote, quienes apoyaban el uso de esa medida lo hacían realmente por razones políticas, psicológicas e incluso se recomendaba para evitar que la sociedad perdiera credibilidad en los sanitarios (Porras Gallo, 2002). Y es que, entre un sector de los profesionales de la medicina, se tenía el convencimiento de que, en las condiciones que concurrían en 1918, los médicos estaban aún desarmados desde el punto de vista de la profilaxis pública (Porras Gallo, 2008).

Junto a las medidas mencionadas, desde la Real Academia Nacional de Medicina se propuso que, mientras el tema de las vacunas contra la gripe no estuviera resuelto, la profilaxis colectiva debía consistir básicamente en limitar o impedir que hubiera aglomeraciones humanas tanto en el exterior como dentro de los locales, razón por la que debían prohibirse las reuniones y establecer férreos cordones sanitarios y toda movilización civil o militar no imprescindible, así como prestar especial atención a la situación de las escuelas y los cuarteles, y extender las desinfecciones a toda clase de vehículos de servicio público (Porras Gallo, 1997a: 106). No faltaron tampoco otras propuestas profilácticas que incluían medidas de carácter social, tales como proporcionar viviendas salubres, subsistencias buenas y baratas, socorros en metálico o las medicinas que la ciudadanía pudiera necesitar (Porras Gallo, 2002). Al igual que había pasado en la pandemia de 1889-1890, ante las dificultades que veía el colectivo médico para llevar a cabo una eficaz profilaxis colectiva, algunos juzgaban que había que hacer hincapié en la profilaxis individual y familiar, tratando de responsabilizar a la población e incluso de culparla al denunciar que faltaba cultura sanitaria entre la ciudadanía e incluso de capacidad de comprensión de los consejos médicos, y esto dificultaba una correcta profilaxis individual (Porras Gallo, 1997b). Otro grupo de médicos, frente a estas dificultades y las carencias y deficiencias existentes en nuestro país a nivel socio-sanitario-económico, optaron por plantear diferentes proyectos de Ley de profilaxis pública de las enfermedades infecciosas, a los que luego aludiremos con más detalle, que contenían medidas sanitarias combinadas con otras sociales, como el establecimiento del seguro de enfermedad o de los seguros sociales (Porras Gallo, 1994b).

Otro capítulo de gran relevancia durante la pandemia de gripe de 1918-1919 fue el del tratamiento. Ya hemos indicado en el capítulo 2 cómo la falta de un tratamiento verdaderamente específico contra esta enfermedad había dado lugar al uso de muchos remedios diferentes con anterioridad a esta pandemia. Pues bien, algo similar ocurrió cuando la crisis sanitaria estalló, dado que tampoco existía un medicamento que fuera verdaderamente específico contra la gripe por la imposibilidad de fijar definitivamente su agente etiológico. Del mismo modo que, como hemos comentado respecto de la profilaxis, se desarrollaron igualmente debates de gran intensidad en las principales revistas médicas españolas e internacionales, y en la Real Academia Nacional de Medicina y la Academia Médico-Quirúrgica, donde se discutió sobre el grado de utilidad de una gran variedad de tratamientos. Parte de los recursos terapéuticos recomendados y/o utilizados tenían como objetivo estimular las defensas naturales y mantener las energías vitales, como era el caso de los tónicos y excitantes, entre ellos, la quina, el alcanfor, la colesterina, la euferina, la adrenalina, los sueros o los baños generales (Porras Gallo, 2002). Junto a ello se recurrió a medicamentos que actuaran contra los síntomas de la gripe. También se emplearon purgantes, como el aceite de ricino.

De modo muy gráfico quedó reflejada esa diversidad de tratamientos en la respuesta que la Real Academia Nacional de Medicina dio al ministro de la Gobernación el 29 de octubre de 1918. En ella figuraban todos los que, según esa institución, poseían alguna eficacia contra la gripe. La lista incluía desinfectantes, medicamentos y sueros. Entre los primeros se recomendaron el cresol, los hipocloritos, la creolina y demás derivados de la hulla, el formol y el azufre. Como medicamentos se proponían: las sales de quinina, el opio y sus derivados, la digital y sus derivados, el iodo y ioduros, el acetato y el carbonato amónicos, la entorina, el piramidón, la antipirina, la aspirina, la esparteína y sus sales, la colesterina, la estricnina y sus sales, y la cafeína y sus sales, el alcanfor, el benzoato sódico, el salicilato sódico y la novocaína. Completaban el listado los sueros, aunque su recomendación fue dual, insertada en la nueva tradición bacteriológica, pero también en la anterior, que valoraba los sueros como un estimulante general de las defensas naturales. Desde esta última perspectiva una minoría de médicos recomendó y utilizó el suero antidiftérico, que, sin embargo, para los de enfoque bacteriológico, carecía de eficacia por su falta de especificidad y estaba provocando el desabastecimiento para tratar los casos de difteria, lo que originaba un aumento de las muertes por esa causa (Porras Gallo, 2008). Se generó un intenso debate más allá del entorno estrictamente médico y alcanzó las sesiones del Senado, lo que obligó al ministro de la Gobernación a solicitar un informe a la Real Academia Nacional de Medicina sobre su valor, que finalmente reconoció pese a la falta de unanimidad registrada (Porras Gallo, 2002).

La Comisión enviada por el Gobierno a Francia pudo comprobar que allí se utilizaba muy escasamente el suero antidiftérico, mientras que los sueros antineumocócico y antiestreptocócico eran muy usados, separadamente o de modo simultáneo. Aunque no disponemos de mucha información se ha podido constatar que ambos sueros fueron aplicados en España de la misma forma, y que también fueron objeto de intensas discusiones en diversos foros, particularmente en la Real Academia Nacional de Medicina, hasta lograr un acuerdo sobre su valor curativo para las complicaciones ocasionadas por neumococos y/o estreptococos. La única producción propia de este tipo de sueros fue la realizada por Pablo Colvée en el Instituto Provincial de Higiene de Valencia de suero antineumocócico, que tuvo poco uso en la pandemia de gripe de 1918-1919, por la demora en su puesta a punto. Fue por eso por lo que se recurrió a los producidos por el Instituto de Berna, el Instituto Pasteur o el de la Casa Burroughs-Wellcome de Londres (Porras Gallo, 2008).

El papel de los médicos durante la gripe de 1918-1919 no quedó restringido a elaborar un discurso médico sobre los distintos aspectos de esta enfermedad, sino que tuvieron también una participación destacada en el debate que se suscitó sobre el papel de los condicionantes socio-económico-sanitarios que concurrían en nuestro país en la magnitud de la crisis sanitaria que se vivía. Como suele ser habitual en este tipo de situaciones y ha sido indicado por Charles Rosenberg (1992: 279), las epidemias se comportan como un corte transversal y ponen al descubierto los problemas latentes existentes en las sociedades antes del inicio del fenómeno epidémico. Y eso es lo que ocurrió en nuestro país durante la pandemia, que puso en evidencia una vez más el retraso sanitario y la necesidad de modernización, pero también las carencias sociales y económicas.

Esa situación fue aprovechada por una parte del colectivo médico para relacionar la escasez y carestía de las subsistencias, la insalubridad de las viviendas, los recursos sanitarios insuficientes, el marco legal sanitario inadecuado y las medidas tardías e incorrectas adoptadas por el Gobierno con la gravedad alcanzada por la epidemia. Aunque el debate estuvo localizado inicialmente en el ámbito de la ciudad de Madrid, saltó rápidamente al nivel nacional y fue particularmente intenso durante el segundo brote epidémico. Esta acción tenía una utilidad doble para la medicina y los médicos, ya que permitía eludir el posible fracaso de la ciencia médica frente a la gripe de 1918-1919 y, a la vez, otorgar nueva actualidad a muchas de las aspiraciones profesionales de este colectivo (Porras Gallo, 1997a, 2002). De ahí que, como veremos, no solo efectuaron las denuncias de los factores agravantes de la epidemia, sino que también realizaron numerosas propuestas para mejorar y/o corregir esos factores y evitar que se pudieran repetir crisis sanitarias tan graves como la que se estaba viviendo (Porras Gallo, 1994b).

Es muy ilustrativo, ante la experiencia actual de la COVID-19, revisar cómo relacionaron los médicos madrileños los factores mencionados con el mayor impacto pandémico. En su opinión, la carestía de las subsistencias era un elemento importante que agravaba la situación epidémica y había sido responsable de la indefensión de la ciudadanía frente a la enfermedad y, relacionado con ello, de que la mortalidad fuera muy superior a la de otras naciones. Incidiendo en este tema, alguno de los facultativos admitía que un organismo depauperado predisponía a las infecciones, y otro era aún más gráfico e insistía en que de “la alimentación dependía una gran parte de la salud pública y la resistencia de los individuos, y que su insuficiencia, mala calidad, la pobreza y la debilitación orgánica preparaban el terreno a las enfermedades” (Porras Gallo, 2002: 354). Trabajos recientes referidos a localidades de Noruega han incidido en este tema y han mostrado su impacto demográfico durante la pandemia de 1918-1919 (Mamelund, 2006, 2017). Otro elemento clave sobre el que también llamaron la atención los profesionales sanitarios fue la insalubridad de las viviendas y las condiciones de hacinamiento tan comunes en esos momentos, que favorecían la extensión de los casos y dificultaban el aislamiento de las personas enfermas en sus propios domicilios, como ya adelantamos. Ambos factores desempeñaban un relevante papel en la recuperación de las personas convalecientes de la gripe. Con el fin de reducir la magnitud de la epidemia y evitar otras situaciones similares, plantearon la necesidad de que la población de Madrid contara con subsistencias baratas y en buenas condiciones, así como no gravar con impuestos los alimentos y las viviendas. Estas propuestas se unieron a otras de mayor alcance, que incluían, entre otras cosas, la creación de un Ministerio de Sanidad o bien de Subsistencias y Sanidad con el objetivo de ocuparse de todos los aspectos responsables de mantener una población más saludable. Ello implicaría, entre otras cosas, todo lo relacionado con la sanidad, el abastecimiento y la eliminación de aguas residuales, las subsistencias o la vivienda.

Según los médicos, la deficiente infraestructura sanitaria, referida al caso de Madrid, pero que podía hacerse extensiva a la mayor parte del país, se manifestaba en condiciones habituales por la precariedad de la red hospitalaria, que no alcanzaba a cubrir las necesidades diarias, dada la escasez de hospitales generales y especializados, así como respecto de las Casas de Socorro en el ámbito municipal. Destacaban que ni siquiera se disponía de un hospital de epidemias, es decir, monográfico sobre enfermedades infecciosas, patología predominante en esos momentos. Evidentemente, la crisis sanitaria colapsó totalmente esos servicios sanitarios y dificultó la lucha contra la enfermedad. Otro tanto ocurrió con el Laboratorio Municipal de Madrid, que no podía realizar tantos servicios de desinfección como le solicitaban, pese a su buena organización, según reconocía el director general de Sanidad. La situación se complicaba también por cuanto Madrid, pese a estar obligado por la Instrucción General de Sanidad de 1904, no contaba con un local para aislar a las personas afectadas por la epidemia. Similares deficiencias a las de la capital del país existían en buena parte del resto de España.

Para los médicos madrileños, estas deficiencias en infraestructuras contribuían a explicar la difusión y la magnitud de la gripe de 1918-1919, también influido negativamente por la falta de personal médico y la escasez y carestía de los medicamentos más utilizados para combatir la enfermedad. Ya hemos mencionado en el capítulo anterior cómo, ante la falta de medicinas en el Hospital Provincial de Madrid, uno de los médicos las había comprado con su propio dinero para poder utilizarlas con sus pacientes. Un punto interesante es comparar las razones que daban los médicos para explicar el problema de los recursos medicamentosos, que lo relacionaban con los abusos cometidos por algunos drogueros y farmacéuticos; algo no compartido por estos últimos profesionales, como veremos en el siguiente capítulo. Desde los profesionales de la medicina se solicitó la intervención de los poderes públicos para atajar esta situación (Porras Gallo, 2002).

El desarrollo de la gripe de 1918-1919 sirvió a los médicos españoles, particularmente a los higienistas, para volver a denunciar las malas condiciones de la sanidad de nuestro país y relacionarlas con los terribles efectos de la epidemia. Alguno de los médicos lo expuso muy gráficamente al manifestar que era nuestra desvergüenza sanitaria la causa principal de la difusión y duración de la crisis epidémica (Porras Gallo, 2002: 359). Apoyándose en ello, este colectivo profesional solicitaba mejoras sanitarias para todo nuestro país, que pasaban por el establecimiento de un nuevo marco legislativo más adaptado al nuevo contexto general y científico-médico, que ayudara a que no se repitieran situaciones tan graves como la que se estaba viviendo. De ahí que, como veremos, algunos hicieran sus propuestas de proyectos de ley durante la pandemia y también en los años inmediatamente posteriores, para lo que contaron a veces con la colaboración del ministro de la Gobernación de turno, pero también con opiniones divergentes en el seno de la profesión médica.

Las principales deficiencias señaladas en Sanidad fueron las siguientes: 1) la ausencia de una ley general de Sanidad, que se adecuara al grado de desarrollo de la medicina; 2) la supeditación de las autoridades sanitarias al ministro de la Gobernación, que obstaculizaba su quehacer, particularmente ante una crisis sanitaria; 3) la ausencia de independencia sanitaria y económica de los médicos titulares y de los inspectores provinciales; 4) la inexistencia de un verdadero Cuerpo de Sanidad Civil, y 5) la falta de una organización sanitaria eficaz (Porras Gallo, 2002: 360).

Con la identificación de estos factores, los profesionales de la medicina colocaban algunas de sus viejas reivindicaciones profesionales en el punto de mira y les conferían un papel clave para controlar la gripe de 1918-1919 y evitar otros episodios parecidos. Consciente o inconscientemente, los médicos parecían querer aprovechar la crisis sanitaria para crear un estado favorable de opinión a la necesidad de aceptar sus propuestas de mejora. Varias de ellas se concentraron en los diferentes proyectos de ley que presentaron con el objetivo de conseguir un nuevo marco legal, como se había vuelto a intentar en 1914 y un mes antes de estallar la epidemia (Porras Gallo, 1994b). Para corregir la situación generada por la segunda deficiencia, se solicitó la creación de un Ministerio de Sanidad, que no salió adelante. Esta demanda tampoco era nueva, se había realizado periódicamente desde finales del siglo XIX; como tampoco eran nuevas la precaria situación de los médicos titulares y de los inspectores provinciales, su falta de independencia, la ausencia de un Cuerpo de Sanidad Civil compuesto por funcionarios independientes o la falta de una organización sanitaria. Con respecto a esto último, se señalaba que era una organización burocrática, de expedientes dilatorios la mayoría de las veces, y que se carecía de una organización que fuera activa, que contara con laboratorios, institutos de investigación con su personal idóneo, que eran la base de la profilaxis biológica (Porras Gallo, 2002: 368). Estas carencias se mantuvieron durante décadas en nuestro país y las mejoras realizadas fueron generalmente con la ayuda de la Fundación Rockefeller (Rodríguez Ocaña, 2000, 2001; Rodríguez Ocaña, Bernabeu-Mestre y Barona, 1998), del Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones (Barona y Bernabeu-Mestre, 2008) o de la OMS (Ballester Añón, 2016; Porras Gallo y Báguena, 2020a, 2020b). Pues bien, se entendía que la conjunción de todos los factores mencionados había limitado las acciones contra la gripe y había contribuido a que ganara en extensión.

Desde el sector médico se criticaron también las medidas que habían adoptado los poderes públicos para hacer frente a la epidemia por su ineficacia, por su retraso en tomarlas o por no ocuparse de corregir los factores desencadenantes, como abaratar el precio de las subsistencias. Este cuestionamiento se inició en el primer brote y se exacerbó durante el periodo álgido del segundo, y fue canalizado principalmente a través de las revistas médicas. Por su ineficacia, se mostraron contrarios a la aplicación de las desinfecciones a los viajeros en las estaciones de tren, al establecimiento de los cordones sanitarios o al cierre de los centros docentes públicos, mientras se dejaban abiertos los privados y los locales de diversión. Ya hemos indicado que estas medidas sí tienen utilidad frente a la gripe, al igual que contra la COVID-19, si se aplican adecuadamente. Se llegó incluso a responsabilizar al Gobierno de la gran mortalidad causada por la epidemia, alegando que la mayoría de los fallecimientos eran consecuencia de la falta de medios (atención médica, medicamentos) y no de la gripe.

Para comprender mejor el valor del discurso médico elaborado y de las denuncias efectuadas durante la gripe de 1918-1919 es preciso recordar que, pocos meses antes del inicio de la epidemia, se encontraban inmersos en un proceso de reorganización profesional, desencadenado en buena medida por la transformación social que la Primera Guerra Mundial provocó. El nuevo marco establecido ayudó a los médicos a tomar conciencia del desprestigio que estaba sufriendo su profesión, pero también del importante papel que podían desempeñar en el nuevo mundo que se estaba abriendo. Ello les llevó a emprender una campaña de defensa de ese colectivo, apoyada por los Colegios profesionales, las Academias y las Sociedades científicas, que se expresó también en la constitución de la Junta de diputados médicos en el Congreso del país con la finalidad de trabajar por la política sanitaria, y en el nombramiento de una Comisión en el Senado para visitar al presidente del Consejo de Ministros y a los ministros de la Gobernación, Hacienda, Gracia y Justicia, y exponerles sus aspiraciones y demandarles soluciones (Porras Gallo, 1997a; 2002: 375). No es objetivo de esta monografía detallar las reivindicaciones profesionales concretas que efectuaron para mejorar su posición en la sociedad, sino simplemente dejar claro cuál era el contexto cuando la gripe de 1918-1919 tuvo lugar y una parte del sector médico presentó propuestas para corregir las deficiencias socio-sanitarias señaladas y evitar nuevas crisis sanitarias tan graves. Esta acción era la culminación de la doble estrategia reivindicadora llevada a cabo durante la epidemia, con mayor intensidad en el momento álgido del segundo brote, que consistió en, por un lado, poner de relieve su alto grado de preparación científica que poseían sobre la enfermedad epidémica, y, por otro, señalar las principales carencias de la sanidad española, que ejercían un impacto negativo sobre el curso de la crisis sanitaria en España.

Las propuestas renovadoras fueron planteadas por profesionales de la medicina que compartían las siguientes notas comunes: su condición de higienistas con una formación en microbiología —adquirida en el extranjero—, ser partidarios de la medicina social y contar con experiencia política en el ámbito de la administración sanitaria. Además de la construcción del Hospital de Epidemias y de la realización de mejoras cualitativas y cuantitativas de las infraestructuras sanitarias de la Beneficencia municipal y provincial, elaboraron diferentes proyectos de ley entre 1919 y 1922. Con algunos de ellos se buscaba la creación de un Ministerio de Sanidad, que ya había sido propuesto anteriormente (Valenzuela y Rodríguez Ocaña, 1988). Tomaron esta decisión una vez comprobado que el Real Decreto de 10 de enero de 1919 de prevención de enfermedades contagiosas, dictado por el ministro de Gobernación Amalio Gimeno, era bastante incompleto y no recogía todas las demandas que este sector de la medicina estaba reivindicando, pese a que introducía algunas mejoras (Porras Gallo, 1994b). De modo que seis meses después, en julio de 1919, presentaron en el Congreso de los Diputados un proyecto de Ley sobre profilaxis pública de las enfermedades infecciosas, que había sido elaborado por el inspector de trabajo Julián van Baumberghen, que contaba con una intensa actividad parlamentaria relacionada con el entorno laboral y sanitario. Este proyecto, al igual que los que mencionaremos seguidamente, no fue aprobado. Lo que motivó que, cuatro meses más tarde, en noviembre de 1919, el ministro de la Gobernación de entonces, Manuel de Burgos Mazo, presentó un proyecto de Ley sobre profilaxis pública de las enfermedades infecciosas, que había sido elaborado por Manuel Martín Salazar y Amalio Gimeno. Dos años después de este nuevo fracaso, en 1921, Manuel Martín Salazar y Ángel Pulido prepararon un nuevo proyecto de ley, que fue presentado sucesivamente con escasos cambios entre 1921 y mayo de 1922, mientras fueron sucesivos ministros de la Gobernación Bugallal, Burgos, Coello y Piniés. Esta circunstancia motivó que recibiera el nombre de “Ómnibus sanitario Bugallal-Burgos-Coello-Piniés” durante la última vez que se presentó (Porras Gallo, 1994b). Tampoco en esta ocasión corrió mejor suerte y fue igualmente rechazado.

La verdad es que si alguno de estos proyectos, particularmente de los más completos, hubiera sido aprobado se habrían creado las condiciones para efectuar mejoras en el abordaje de las enfermedades infecciosas y dar respuesta a algunas de las demandas de la clase médica y otros profesionales sanitarios. Además, se podía haber logrado una gran transformación científica, sanitaria y social en España, que, ante el fracaso de las iniciativas legislativas, se buscó diseñando y proponiendo el denominado Plan Nacional de Reforma de la Sanidad que elaboró uno los ministros de la Gobernación, Burgos Mazo, quien había estado implicado en una de las iniciativas anteriores. Dicho plan se presentó al Parlamento a comienzos de septiembre de 1919, pero corrió la misma suerte y tampoco fue aprobado. De hecho, las medidas aprobadas fueron pocas y, además, la materialización práctica de algunas de ellas fue bastante parcial y no sucedió hasta varios años después (Porras Gallo, 1997a: 96-99).

Ahora bien, es importante señalar que, pese al nulo éxito de estas iniciativas, son exponentes de algo muy relevante, que muestra cómo la experiencia de la pandemia de 1918 estimuló el planteamiento de un concepto causal multilateral de la gripe. Conforme a ello se entendía que la profilaxis pública de las enfermedades infecciosas debía incluir medidas sanitarias, que tenían que estar apoyadas en los conocimientos bacteriológicos vigentes, pero también un conjunto de medidas sociales. Se debía combinar el aislamiento de las personas enfermas o sospechosas de estarlo, para lo que se precisaba disponer de hospitales de infecciosos o pabellones específicos para infecciosos en hospitales generales; pero también la utilización de desinfecciones, vacunas y sueros, para lo que se requería contar con profesionales sanitarios especializados en microbiología, parasitología, química, etc., así como con higienistas. Junto a todo lo anterior, se consideraba que la profilaxis pública de las enfermedades infecciosas exigía emplear medidas de índole ambiental y social. De ahí la necesidad de introducir mejoras en las viviendas y en las condiciones laborales, razón por la que se propuso la reglamentación del trabajo, la socialización de la asistencia sanitaria y social, el establecimiento de todos los seguros sociales —como en el proyecto de noviembre de 1919— o, al menos, el seguro de enfermedad y de maternidad —como figuró en el de 1922, que también incluía medidas de higiene escolar, industrial y del trabajo— (Porras Gallo, 1994b: 2020).

CAPÍTULO 8

LOS FARMACÉUTICOS Y LOS VETERINARIOS
FRENTE A LA GRIPE DE 1918-1919

En el capítulo 7 hemos mostrado cómo reaccionó la clase médica, uno de los grupos sociales que tuvo un destacado papel durante la gripe de 1918-1919; seguidamente, nos centraremos en los farmacéuticos y los veterinarios para mostrar cómo, ante el fantasma de la muerte, se enfrentaron también a esa situación de crisis y proporcionaron una respuesta inmediata. Como hemos adelantado, una parte de estos dos colectivos optó por modificar sus dinámicas habituales y desarrollar una similar a la desplegada por los médicos con la finalidad de hacerse un hueco en la lucha contra las enfermedades infecciosas desde la nueva perspectiva bacteriológica.

Con anterioridad al inicio de la epidemia, los farmacéuticos estaban inmersos en una situación complicada marcada por un sentimiento de deterioro socio-profesional, que la Primera Guerra Mundial había complicado al contribuir a encarecer los medicamentos, que además escaseaban. Estas circunstancias y el ejemplo proporcionado por los médicos marcaron en buena medida la respuesta de este colectivo frente a la crisis sanitaria. Esta se percibió como una extraordinaria oportunidad para dar un mayor impulso a la lucha por sus aspiraciones profesionales, dado el enorme protagonismo que todo lo relacionado con la sanidad había adquirido. Conviene recordar que 1918 se había iniciado con el convencimiento de que el campo de la farmacia estaba caminando hacia la decadencia, razón por la que, al igual que en el caso de los médicos, se solicitó la colegiación obligatoria de los farmacéuticos. Con ello y otras medidas se pretendía lograr la renovación de la profesión farmacéutica, que el presidente del Colegio de Farmacéuticos de Madrid creía se podía lograr por las condiciones que concurrían y porque era una “época en que todas las clases” deseaban “regenerarse” (Porras Gallo, 2002, 2009b). A tal objeto, desde este Colegio se propusieron algunas medidas para mejorar su imagen ante los poderes públicos y la sociedad en general. En esta línea, una de las principales organizaciones profesionales, la Unión Farmacéutica Nacional, en la reunión de su Junta Directiva poco antes de estallar la gripe de 1918-1919, consideró también oportuno llevar a cabo grandes reformas profesionales con las que combatir su “decadencia moral”, y su “aflictiva y precaria situación”.

A tenor de lo expuesto, es evidente que, en el momento de iniciarse la epidemia en Madrid, los farmacéuticos consideraban que su situación era difícil a dos niveles: por un lado, respecto de su imagen ante la sociedad, y, por otro, en el terreno económico. Con el fin de superarla habían iniciado un programa de reorganización profesional. Para una mayoría de los farmacéuticos esta situación era consecuencia casi exclusivamente de la Primera Guerra Mundial y de uno de sus efectos: la escasez y carestía de los medicamentos. Sin embargo, para una minoría de los farmacéuticos, su complicada posición profesional era consecuencia de su falta de capacidad para adaptarse a los cambios que estaban teniendo lugar en su campo profesional a partir del desarrollo de la industria farmacéutica, que conseguía cada vez un peso mayor. Esta dualidad de posiciones se trasladó también a la respuesta que dio este colectivo profesional durante la pandemia de gripe de 1918-1919. De ahí que se puedan advertir dos modos de responder: uno más pasivo y otro más activo. El primero de ellos fue adoptado principalmente por los directores de las principales revistas científico-profesionales, mientras que la Unión Farmacéutica Nacional juzgó más apropiado el segundo modo, que implicaba desempeñar un papel más activo.

La adopción de ese papel más activo implicó actuar de modo similar a los médicos y participar en la elaboración de un discurso relativo a la enfermedad epidémica, aunque quedó limitado a intervenciones individuales, como las de Román Herrero de la Orden o César Chicote. El primero de ellos, que era el representante de Farmacia en la Asamblea de Subdelegados de Sanidad, defendió la asociación microbiana, constituida por el bacilo de Pfeiffer, el neumococo y el Micrococcus catarrhalis, como el agente etiológico de la gripe. El segundo, que era el director del Laboratorio Municipal de Madrid, como ya hemos indicado, tuvo mayor protagonismo y desarrolló un discurso que abarcaba todos los aspectos de la enfermedad epidémica desde la etiología hasta el tratamiento, que le permitía mostrar su condición de experto científico, como un hombre de laboratorio y ligado a la acción en salud pública. Se sirvió de la institución que dirigía para tratar de aislar el germen de la gripe, pero también para poner a punto una vacuna mixta compuesta por estreptococos, neumococos y Micrococcus catarrhalis que fue aplicada durante el segundo brote epidémico y juzgaba de utilidad contra las complicaciones pulmonares de la gripe. Cuando la tuvo lista se la ofreció a los principales médicos del momento, entre ellos a Gregorio Marañón, para que la utilizaran y le dieran su opinión. Esta estrategia le permitía colaborar con los médicos, con los que ya compartía algunos foros científicos como la Real Academia Nacional de Medicina, de la que formaba parte, y que le sirvió para exponer sus puntos de vista sobre el tratamiento y la profilaxis de la gripe, así como para presentar su vacuna. Podemos considerar que el papel desempeñado por César Chicote era un ejemplo de la estrategia que, según la Unión Farmacéutica Nacional, debían desplegar los farmacéuticos al objeto de tener un lugar destacado en el nuevo campo de la sueroterapia y vacunoterapia, que alcanzó mayor protagonismo con la pandemia de 1918-1919 (Porras Gallo, 2002, 2008, 2009b).

La actuación de Chicote estaba íntimamente ligada a su doble condición de experto científico y de político, como director del Laboratorio Municipal de Madrid. Esta dualidad se puso de manifiesto aún más claramente cuando participó en el debate celebrado en la Real Academia Nacional de Medicina sobre el valor de las desinfecciones, una de las medidas adoptadas por los poderes públicos que tuvo gran contestación. César Chicote distinguía entre las desinfecciones externas y las que se efectuaban mientras la persona estaba enferma o tras recuperarse en su alojamiento y sobre sus pertenencias. No planteaba ninguna duda sobre la eficacia de este tipo interno si se seguía un procedimiento correcto y se empleaban los desinfectantes apropiados (Porras Gallo, 2002). Sin embargo, con respecto a la externa, que generaba más críticas y era la que se efectuaba en las estaciones ferroviarias sobre las personas, sus pertenencias y las mercancías que se transportaban, consideraba que poseían escasa eficacia, pero justificaba su aplicación por disciplina. En este sentido, dejaba claro que el Laboratorio de Madrid las había aplicado como respuesta al mandamiento del Ministerio de la Gobernación y del gobernador civil, que reconocía estaba influido por la presión de las personas que confiaban en este proceder, lo que dejaba entrever su supeditación al mantenimiento de cierta calma social y, a la vez, conservar su espacio de poder como farmacéutico y autoridad sanitaria a nivel municipal. Esto se ponía más claramente de manifiesto cuando alertó de que una crítica excesiva por parte de los científicos podía generar una grave desconfianza social sobre todo tipo de desinfecciones, con el peligro que eso entrañaba para la salud pública, y, podemos añadir, por nuestra parte, también para la credibilidad de estos profesionales sanitarios, que trataban de aumentarla. Ahora bien, según Chicote, la escasa eficacia atribuida a esta medida había conducido a la Junta provincial de Sanidad a establecer otros recursos complementarios para llevar a cabo un control sanitario más amplio. También reconocía la importante labor de profilaxis realizada en las estaciones ferroviarias, en las que se aplicaban las desinfecciones, pero no por estos recursos sino porque había sido posible efectuar reconocimientos de las personas que viajaban y detectar aquellas que estaban enfermas y debían ser trasladadas a los hospitales, y también que los médicos de la Beneficencia Municipal prestaran asistencia a los casos más leves (Porras Gallo, 2002).

Claro que Chicote no apeló únicamente a razones políticas para defender la práctica de las desinfecciones, sino que se apoyó igualmente en elementos científicos y recurrió a lo que estaban haciendo en otros países de nuestro entorno. De hecho, indicó que los líquidos y los aparatos que se utilizaban para realizarlas eran similares a los de las otras naciones. Ahora bien, aunque eso fuera así, la Comisión médica que el Gobierno envió a Francia, integrada por los médicos Gregorio Marañón, Gustavo Pittaluga y Antonio Ruiz Falcó, mostró que su uso fue mucho menor que en España.

Como complemento a este papel más activo que dejaba claro su valor como científico, se desarrolló una campaña de reivindicación de los derechos profesionales con el objetivo de lograr la perseguida renovación del colectivo farmacéutico, paralelamente a la marcha de la epidemia. Así, en la Asamblea extraordinaria que la Unión Farmacéutica Nacional celebró el 19 de mayo de 1919, poco después de los últimos coletazos del tercer brote de la epidemia, se aprobaron varias medidas que concretaron sus reivindicaciones no solo en el reforzamiento de la autoridad de los distintos Colegios Farmacéuticos provinciales, sino también en la asimilación de la clase farmacéutica a la clase médica en la sanidad civil. En este sentido, acordaron también que debían conseguir la prioridad de los farmacéuticos para ocupar las plazas técnicas, tanto en los Institutos de Higiene como en los Laboratorios químicos. Resulta evidente que este colectivo profesional deseaba equipararse con los médicos, aumentar su participación en la nueva sanidad civil, en la que la sueroterapia y la vacunoterapia iban a ocupar un destacado puesto en las enfermedades infecciosas, y participar en la reforma sanitaria que la clase médica estaba promoviendo a través de los distintos proyectos de ley que fueron presentados y hemos enunciado en el capítulo anterior. De ahí que se sintieran defraudados tras la aprobación del Real Decreto de enero de 1919, al advertir que no se les había concedido un mayor protagonismo a ellos en la sanidad civil, y que el ministro de la Gobernación tampoco contaba con ellos para diseñar el Plan Nacional de Reforma Sanitaria. De igual modo, este colectivo profesional solicitó que el Estado pagara a los farmacéuticos titulares, una reivindicación idéntica a la que estaba siendo demandada por los médicos titulares, así como que cancelara las deudas que los ayuntamientos habían contraído con los farmacéuticos (Porras Gallo, 2002, 2009b).

Lo expuesto hasta ahora revela cierta tensión entre ambos colectivos sanitarios, particularmente ante el protagonismo que la sueroterapia y la vacunoterapia habían alcanzado en el tratamiento y la profilaxis de la gripe y, por tanto, en el abordaje de otros procesos respiratorios de naturaleza infecciosa. El hecho de que fueran los médicos quienes tomaran la decisión de monopolizar no solo la aplicación de los sueros y las vacunas, sino también todo lo relacionado con su fabricación —y, en consonancia con ello, se lanzaran a la creación de numerosos laboratorios bajo su exclusiva dirección—, no fue del agrado de los farmacéuticos, particularmente de ese sector que quería implicarse en esta nueva disciplina. Esto dio lugar a un intenso debate que se canalizó fundamentalmente a través de las principales revistas farmacéuticas científico-profesionales para luego extenderse también a las páginas de la prensa diaria. La experiencia de la gripe de 1918-1919 había mostrado la importancia que poseía la delimitación de los territorios y las cotas de poder entre los farmacéuticos y los médicos en una nueva salud pública, impregnada por la bacteriología, en la que también querían participar los veterinarios, como expondremos más adelante. En estas circunstancias no nos debe extrañar que la iniciativa de constituir un Sindicato Sanitario Único, promovida por un sector del colectivo médico, fuera vista con cierta desconfianza por los farmacéuticos, que solicitaban para considerarla que se estableciera previamente una clara delimitación del campo que le correspondería a cada una de las tres profesiones sanitarias en el campo de la higiene y la sanidad públicas (Porras Gallo, 2002, 2008 y 2009b).

Junto a esta línea más activa de estrategias para reorganizar la profesión farmacéutica, se desplegó otra diferente, más pasiva, que apeló a la epidemia, a la actualización de los poderes públicos o a la prensa general para explicar el estado de desprestigio profesional que vivían los farmacéuticos ante la sociedad. No se involucraron científicamente en el abordaje de la epidemia de gripe, sino que su énfasis estuvo en la reproducción de las Reales Órdenes y/o Reales Decretos dictados y en la descalificación de las medidas que se adoptaron contra la epidemia o que se solicitaron. Fueron especialmente críticos con las actuaciones y las propuestas efectuadas por los médicos, pero también por los políticos y, sobre todo, por las autoridades sanitarias, siempre que percibieron que afectaba a sus intereses profesionales o a los personales.

La cuestión del precio de los medicamentos concentró la mayor parte de las energías de esta línea de acción de los farmacéuticos, que descalificaron el Bando dictado por el gobernador civil de Madrid a primeros de mayo de 1918, por el que se fijaba el precio máximo de las medicinas y se solicitaba conocer cuáles eran las existencias. La tensión se mantuvo y, desde el Colegio de Farmacéuticos de Madrid, se decidió que una Comisión visitara al gobernador civil, le expusiera su malestar y le manifestara su descontento con el trato que la prensa diaria les dispensaba. Además, desde el Colegio se reclamaba mayor implicación del Ministerio de la Gobernación para solucionar este problema y, específicamente, para resolver la falta de sales de quinina y algún otro producto farmacéutico. Se pedía que se importaran desde Holanda y Gran Bretaña.

Por su parte, en la misma línea, la Junta Directiva de la Unión Farmacéutica Nacional criticó la inacción de los poderes públicos, particularmente por no haber importado los productos farmacéuticos que estaban agotados, ni tampoco haber evitado el alza de precios. Ya hemos indicado que esta organización profesional fue partidaria de no limitar su estrategia para conseguir la renovación de la profesión a la simple formulación de críticas, sino que juzgaba conveniente compaginar esa actitud con otra más activa, a la que hemos aludido anteriormente y de la que hemos presentado algún ejemplo, como el de César Chicote. El director del Laboratorio Municipal de Madrid era un exponente de esa vía de intensificación de su cultura científica, que servía para mostrar que era posible ampliar la actividad de los farmacéuticos, implicarse en las tareas de salud pública, participar en los debates desarrollados en los foros científico-profesionales y en los registrados en la prensa diaria, que contribuían a aumentar su consideración social. De esta forma se lograría también que ese colectivo profesional mejorara su situación económica.

Ya hemos visto el uso que los farmacéuticos hicieron de la epidemia de gripe de 1918-1919 para efectuar sus reivindicaciones profesionales, pero también para mostrar que este colectivo podría desarrollar una actividad científica más acorde con las nuevas concepciones de la medicina respecto de las enfermedades infecciosas, y, en consonancia con ello, aspiraban a acceder a los nuevos puestos de la sanidad civil, relacionados con el enfoque bacteriológico en salud pública, con prioridad frente a los médicos. Sin embargo, como vimos en el capítulo 7, estos últimos profesionales no compartían esta visión. Estas discrepancias contribuyeron a que los proyectos de ley de profilaxis pública de las enfermedades infecciosas, elaborados por médicos, no salieran adelante; mostraron su desacuerdo en muchos puntos, entre ellos que los profesionales de la medicina les quisieran excluir de la posibilidad de ser ministro de Sanidad. Además, existía otro punto de conflicto entre estos dos colectivos profesionales y era la oposición de los farmacéuticos a que desde la sanidad militar se crearan farmacias y laboratorios bacteriológicos y de producción de sueros y vacunas.

Las tensiones entre médicos y farmacéuticos continuaron varios años después de haber finalizado la pandemia y, como veremos seguidamente, una parte de los veterinarios compitieron también con esos dos grupos profesionales para acceder a la sanidad civil, y, muy particularmente, al ámbito de la sueroterapia y la vacunoterapia y alguna otra tarea de salud pública que consideraban propia, como la inspección de los alimentos. De modo que no nos debe extrañar que tanto los farmacéuticos como los veterinarios recibieran muy mal que un grupo de médicos decidiera lanzarse a la creación de sus propios laboratorios privados, bajo su dirección exclusiva, para producir en ellos sueros y vacunas. De hecho, un conflicto similar había sido una de las razones por las que no tuvo recorrido práctico el Instituto Central de Bacteriología e Higiene, que había sido creado en 1894, y, sin embargo, corrió mejor suerte la creación del Instituto de Sueroterapia, Vacunación y Bacteriología de Alfonso XIII en 1899, tras un proceso laborioso que finalizó con la integración en él de las tres profesiones sanitarias: médicos, farmacéuticos y veterinarios (Porras Gallo, 1998). Pues bien, fueron precisamente algunos de los médicos pertenecientes a esta institución los que desearon crear, entre otros, el Instituto de Biología y Sueroterapia (IBYS), dirigido por Gustavo Pittaluga, y otro, también en Madrid, cuyos propietarios eran Jorge Francisco Tello y Jorge Ramón, otros dos médicos del Instituto de Alfonso XIII, que terminaría uniéndose al anterior poco después de su creación (Porras Gallo, 2002).

Pues bien, veamos cuál era la situación de los veterinarios cuando se desencadenó la pandemia de gripe de 1918-1919 y cuál fue el papel que desempeñaron durante la crisis sanitaria. Una nota común con los otros dos colectivos sanitarios era que se hallaban igualmente inmersos en un proceso de renovación profesional, que había comenzado antes y en el que, como ha señalado José Manuel Gutiérrez García (2007), la bacteriología y el laboratorio tuvieron un papel clave. Un proceso similar se produjo igualmente en los países de nuestro entorno. Una parte de los veterinarios españoles consideraron que era básica la incorporación del laboratorio al desarrollo de su actividad con el fin de lograr mejorar la consistencia científica de la profesión, pero también de conseguir mejorar su imagen frente a la sociedad. Llevar esto a la práctica pasaba por obtener una capacitación en Bacteriología, algo que no se pudo lograr desde un punto de vista formal hasta 1912, cuando se introdujo esta disciplina en el plan de estudios de Veterinaria. Lo que se buscaba con estas medidas era transformar la imagen habitual del veterinario como alguien muy apegado “a la medicina equina, al forjado y colocación de herraduras y a la práctica de sangrías” (ibidem: 5) por otra ligada al laboratorio que tuviera mayor cercanía con la senda seguida por las otras dos profesiones sanitarias, con el fin de poder acceder igualmente a participar en el campo de la salud pública, tan impregnado por la bacteriología. Se estaba luchando por conseguir esta transformación desde comienzos del siglo XX, que algunos querían que fuera tan radical como que supusiera también renombrar la profesión. Esta lucha alcanzó una nueva dimensión, y se produjo un nuevo intento de cambiar el nombre del colectivo, cuando se debatió sobre el nuevo plan de estudios de 1912, aunque nuevamente no encontró apoyo y no hubo un cambio nominal de la profesión.

Si parte de las razones para que los farmacéuticos fueran adelante con un proceso de renovación y reorganización profesional era el desarrollo de la industria farmacéutica y el impacto que eso tenía en las tradicionales actividades de ese colectivo, en el caso de los veterinarios había igualmente otra razón de peso que les obligaba a buscar nuevas actividades a desempeñar. El factor clave fue el protagonismo alcanzado por los vehículos de motor como sustitutos de los tirados por caballos o de ellos mismos (ibidem: 6), lo que podía conducir al declive de la profesión como así se dejó sentir en la reducción del número de personas dispuestas a iniciar los estudios de veterinaria. En estas circunstancias, el camino natural parecía orientar su actividad hacia los animales de producción y, particularmente, hacia los problemas de estos animales relacionados con la salud pública, habida cuenta del valor que la salud humana había alcanzado, y del peso que en ello tenía la patología infecciosa. Esta vía ya había comenzado a ser explorada por algunos veterinarios desde finales del siglo XIX y estaba mostrando interesantes frutos, que ponían de relieve un número creciente de enfermedades que, como en el caso de la gripe quedó más claro posteriormente, eran zoonosis. Ahora bien, la defensa del veterinario como un nuevo experto científico en el campo de la bacteriología, adecuado para participar en las tareas de la salud pública, relacionadas con el ámbito animal, se encontró con importantes problemas en nuestro país por la supremacía del médico, al igual que ocurría en el caso de Gran Bretaña. En estos dos países los médicos monopolizaban todo lo relativo a la nueva disciplina de bacteriología y, en general, al laboratorio, algo que difería totalmente de lo que sucedía en Alemania o Francia, países en los que se había establecido desde mediados del siglo XIX una vía propia de formación y capacitación, que contenía también la posibilidad de obtener una preparación para el desarrollo de la investigación (ibidem).

Esta diferente situación de la veterinaria en España permite explicar algunas peculiaridades del recorrido de los veterinarios previo a la epidemia de gripe de 1918-1919, pero también durante su desarrollo. Si revisamos las páginas de las principales revistas veterinarias científico-profesionales de los años anteriores a la crisis sanitaria, se observan críticas muy frecuentes a situaciones de intrusismo médico en lo que entendían que era su campo, y constantes solicitudes a los poderes públicos de que esa situación se corrigiera y la profesión veterinaria pudiera acceder a esas parcelas de actuación propias. Los veterinarios, por ejemplo, no podían entender que, cuando había problemas de salud entre el ganado, las autoridades sanitarias solicitaran la opinión y la intervención de los médicos, en vez de la suya (ibidem: 7). Como cabía esperar, esta situación se tensó en numerosas ocasiones, como ya hemos comentado en este capítulo y en el anterior, y una de ellas fue en uno de esos intentos fallidos de lograr la aprobación de una nueva Ley General de Sanidad en 1911, promovida por algunos médicos, que no salió adelante. Entre las razones de su fracaso figuró el hecho de que se excluyera a los farmacéuticos y a los veterinarios de participar en las tareas de higiene pública, que quedaban reservadas para los médicos, como denunció Dalmacio García Izcara, catedrático en la Escuela de Veterinaria de Madrid, que fue uno de los pocos veterinarios en formar parte del Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII, como jefe de la Sección de Veterinaria (Porras Gallo, 1998, 2019), y se convirtió en académico de la Real Academia Nacional de Medicina en 1902, en la que tuvo un destacado papel durante los debates sobre distintos aspectos de la gripe durante la epidemia de 1918-1919.

Como hemos indicado en otro lugar, este recorrido y el hecho de que la veterinaria española se aproximara más al modelo británico que al francés o al alemán marcaron bastante la respuesta dada por este colectivo profesional durante la epidemia, por cuanto sus líderes desplegaron una estrategia de defensa de la profesión veterinaria, que pasó por conseguir dignidad y autonomía frente a los médicos, en vez de otorgar también un peso importante a mostrar que la veterinaria contaba con un gran potencial en el ámbito del laboratorio bacteriológico, que le permitía competir con las otras dos profesiones sanitarias en los temas de Salud Pública, como la crisis epidémica que se vivía (Porras Gallo, 2009b). De hecho, el discurso veterinario más rompedor se vertió fuera del marco de las revistas veterinarias, en cuyas páginas se advierte una ausencia casi total de información relativa a la etiología, el diagnóstico, la profilaxis o el tratamiento de la gripe hasta el segundo brote epidémico.

De hecho, coincidiendo con el inicio del desarrollo del primer brote en Madrid, en mayo de 1918, en el número 5 de la Revista de Higiene y Sanidad pecuarias se reprodujo un artículo en el que se efectuaba una revisión de la vacunoterapia y se concluía que esta medida había supuesto mejorar la lucha contra las enfermedades. Se apoyaban para ello en un trabajo que había sido publicado dos años antes, y no se hizo ninguna alusión a la gripe. Realmente, la primera intervención centrada en esta enfermedad se produjo fuera del ámbito veterinario y de sus órganos de expresión científico-profesional, y corrió a cargo de Dalmacio García Izcara. Este catedrático de la Escuela de Veterinaria de Madrid representaba a ese sector minoritario del colectivo veterinario que se había entregado a la investigación en el laboratorio y poseía una capacitación en el nuevo campo de la bacteriología. Es importante destacar que su intervención se produjo en una de las sesiones que la Real Academia Nacional de Medicina dedicó a debatir sobre los distintos aspectos de la gripe, entre ellos su etiología, y que en su intervención defendió que el agente causal de esta enfermedad era un “virus filtrable” (Porras Gallo, 2002: 324). Su propuesta fue de las más innovadoras, como ha quedado reflejado en el capítulo 7, y coincidió con la de Ramón Turró, otro veterinario perteneciente a esta misma minoría, que era el director del Laboratorio Municipal de Barcelona (Rodríguez Ocaña, 1991).

Contrasta con las posiciones de García Izcara y Turró lo planteado por el profesor Francisco Sugrañes Bardagí, que era entonces subdelegado del Cuerpo de Veterinarios municipales. En el apartado titulado “Estudios de Patología comparada” de la revista La Veterinaria Española, este veterinario se posicionó como partidario de considerar que el bacilo de Pfeiffer era el agente causal de la gripe, en su colaboración ofrecida bajo el título “Algunas observaciones y medidas preventivas contra la gripe”. Sugrañes daba cuenta de que, con frecuencia, a dicho bacilo se asociaban otras bacterias patógenas, entre las que destacaba los estreptococos y los neumococos. Como vemos, este profesor se mantenía fiel a la doctrina etiológica oficial de la gripe y, además, responsabilizaba al bacilo de Pfeiffer de un efecto tóxico sobre los animales de laboratorio más utilizados, como las ratas, las cobayas o los conejos comunes, pero era totalmente contrario a admitir que la gripe pudiera afectar también a los animales. En su opinión, era una enfermedad únicamente humana (Porras Gallo, 2009b). Esta posición contrasta con lo defendido por otros veterinarios, como Dalmacio García Izcara, que en una de sus intervenciones en la Real Academia Nacional de Medicina sobre la epidemia de 1918-1919 manifestó que con anterioridad a la aparición en humanos se había producido un proceso similar entre los caballos (Porras Gallo, 2002). Como ya hemos indicado, hoy sabemos que la gripe es una zoonosis y conocemos el importante papel que algunos animales poseen en su difusión y en la transformación del virus de esta enfermedad para dar lugar a nuevos subtipos que encuentren una población susceptible y sean capaces de generar epidemias periódicas de mayor o menor intensidad, según los casos (Webster, 2018). Sugrañes en ningún momento aludió al laboratorio o a la bacteriología y al papel que podían desempeñar en el abordaje de la gripe. Tampoco fue crítico con las medidas que los poderes públicos habían tomado contra esta enfermedad y se mostró favorable a utilizar como principales recursos profilácticos los de carácter individual, como el aislamiento de las personas enfermas, el ejercicio moderado al sol, la limpieza individual y colectiva o la evitación de aglomeraciones.

El contrapunto a las opiniones de Sugrañes lo constituyeron las posiciones de otro miembro de este colectivo profesional, que firmaba bajo el pseudónimo “Un veterinario rural” el artículo titulado “Profilaxis de las enfermedades infecciosas y parasitarias” en el número del 31 de diciembre de 1918 de la revista científico-profesional La Veterinaria Española. Este veterinario anónimo criticaba claramente las principales medidas que los poderes públicos habían adoptado para luchar contra la epidemia de gripe, por su falta de respaldo científico y porque la crisis sanitaria que se vivía estaba mostrando su ineficacia. Mencionaba expresamente el aislamiento y las desinfecciones, pero su descalificación la hacía extensiva a todos los procedimientos empleados. También participó en el debate sobre la etiología de la gripe, y confesaba que su agente causal era desconocido y que la epidemia había puesto de relieve la incapacidad de las investigaciones bacteriológicas para clarificar y resolver el problema etiológico de esta enfermedad. Su propuesta preventiva, tanto para la gripe como para las demás enfermedades infecciosas, consistía en recurrir a los principales recursos de la higiene individual, como el aseo corporal o una buena alimentación tanto cuantitativa como cualitativa. No obstante, es importante destacar que este veterinario anónimo, en su texto, revisó las distintas enfermedades infecciosas y parasitarias, y enumeró las principales medidas profilácticas que se podían utilizar, a la vez que indicaba cuál era el papel que en cada una de ellas podían desempeñar los veterinarios desde su nueva condición de facultativo capacitado. Aunque admitía que el plan de estudios de esa carrera admitía mejoras, manifestaba que contaba con los elementos suficientes para especializarse, entre otras cosas, en microbiología, biología, higiene o inspección de sustancias alimenticias y colocarlos en condiciones de cumplir un alto papel en el campo de la sanidad pública, donde reclamó la inspección sanitaria de los alimentos como competencia exclusiva de su colectivo profesional (Porras Gallo, 2009b).

Las ideas expuestas por ese veterinario anónimo constituían la esencia de la campaña de defensa profesional emprendida por este colectivo que ocupó casi de modo exclusivo los números de las diferentes revistas veterinarias, contó con el apoyo de la IV Asamblea Nacional de Veterinaria y se llevó al Senado, al igual que habían hecho los médicos antes de que se iniciara la gripe de 1918-1919 y después. Prácticamente, todos coincidían en solicitar que el médico veterinario debía constituirse en una pieza clave para mejorar la salud pública y la riqueza pecuaria, siendo necesario también para ello dejar de ser Escuela y convertirse en una Facultad como ocurría con los médicos y los farmacéuticos. De ahí que consideraran urgente modificar el plan de estudios para que se pudiera dar ese paso y proporcionar una mejor formación, que les capacitara científicamente para ser más competitivos en el ámbito de la salud y la higiene públicas frente a los otros profesionales sanitarios, particularmente los médicos. Con la intención de lograr este objetivo, los directores de las principales revistas veterinarias científico-profesionales ofrecieron sus páginas para reproducir prioritariamente todos los trabajos que estuvieran consagrados a la defensa de sus intereses profesionales, incluyendo los temas más relevantes mientras transcurrían los distintos brotes epidémicos, pero sin mencionar la crisis sanitaria. Como vemos, esta estrategia era bastante diferente a la que médicos y farmacéuticos desplegaron durante la gripe de 1918-1919 para lograr igualmente su reorganización profesional interna y su mejor posicionamiento ante la sociedad en general, y con respecto a algunos aspectos de la gestión de crisis sanitarias de enfermedades infecciosas. Los médicos no querían perder ningún espacio y deseaban seguir monopolizando el campo de la microbiología y su aplicación práctica en el ámbito de la salud pública, y los farmacéuticos y los veterinarios ampliar sus espacios y liberarse del intrusismo médico.

Aunque los veterinarios adoptaran una estrategia diferente, se puede concluir que fueron capaces de utilizar la epidemia no solo para plantear sus viejas aspiraciones profesionales de un modo mucho más eficaz, sino también para mostrar que habían alcanzado un grado de preparación científica acorde con lo que exigía la condición de experto en el campo de la higiene y la salud públicas. Esto tuvo una traducción práctica en el contenido del nuevo Reglamento de Mataderos, aprobado coincidiendo con el desarrollo del segundo brote epidémico, que recogía algunas de las demandas profesionales de los veterinarios en la línea de lograr su reorganización y reorientación. La experiencia pandémica sirvió igualmente para avanzar en el movimiento asociativo de este colectivo, que tomó el ejemplo de los farmacéuticos, y creó la Federación Nacional Veterinaria.

Lo expuesto en este capítulo y en el anterior ha permitido poner de relieve cómo la experiencia de la crisis sanitaria reavivó las tensiones entre los tres colectivos profesionales, por cuanto se luchaba por delimitar los espacios que correspondían a cada uno de ellos en la gestión de los temas de salud e higiene públicas, bajo el prisma del laboratorio y la bacteriología. Ahora bien, la epidemia otorgó también una oportunidad para buscar una solución civilizada, particularmente en el entorno rural, para acordar cuáles debían ser las competencias y los ámbitos de actuación de cada uno de los tres colectivos profesionales. En este sentido, desde la veterinaria se promovió la creación de una “Federación de las tres clases sanitarias” y desde un sector de la medicina se planteó la constitución de un Sindicato Sanitario Único, aunque ninguna de las dos iniciativas se consolidó por un cierto recelo a que se mantuviera el intrusismo médico en las otras dos profesiones sanitarias.

CAPÍTULO 9

LAS MEDIDAS POLÍTICO-SANITARIAS DESTINADAS
A COMBATIR LA EPIDEMIA Y MEJORAR LA SITUACIÓN
DEL PAÍS

Hemos expuesto ya cuáles fueron las respuestas y el discurso que elaboraron los profesionales sanitarios. Una nota común en los tres colectivos ha sido una valoración crítica o abiertamente negativa de las actuaciones de los poderes públicos y la solicitud de su mayor implicación en la lucha contra la epidemia de gripe de 1918-1919 durante su desarrollo, pero también la demanda de reformas para corregir una buena parte de las carencias existentes en el ámbito sanitario y en el plano social, al objeto de evitar nuevas crisis sanitarias tan graves como la que se estaba viviendo. Sin duda, como hemos indicado, un buen número de las medidas pedidas podía introducir mejoras en los tres colectivos profesionales y contribuir a mejorar su instalación social; pero tampoco es menos cierto que detrás de esas demandas se hallaba la identificación de los principales problemas existentes en España en el momento en que se desencadenó la epidemia, lo que ayudó a darles más visibilidad y a mostrar su papel en la magnitud de la crisis sanitaria y las dificultades para gestionarla. Algo similar a lo que está ocurriendo actualmente con la pandemia de COVID-19 en España y en el resto del mundo, y que Charles Rosenberg (1992: 279), hace casi treinta años, explicó mediante la comparación de las epidemias con la realización de un corte transversal en la sociedad en la que asientan. Esta imagen es muy gráfica y ayuda a comprender y analizar mejor las acciones de los poderes públicos desde el nivel municipal al estatal, pasando por el provincial, que se llevaron a cabo para gestionar la epidemia de gripe de 1918-1919 en España. Para facilitar una comprensión más completa, hemos optado por partir de lo sucedido en la ciudad de Madrid, la capital del país, para poder mostrar los tres niveles de acción y su secuencia temporal.

No hay duda de que, como suele ser habitual en este tipo de situaciones, el estallido de la epidemia en la villa de Madrid se constituyó en una gran prueba para las autoridades municipales inicialmente, aunque trascendió rápidamente esos límites para saltar a los niveles provincial y nacional, particularmente cuando el problema se había extendido a otras zonas geográficas. Hemos visto la compleja coyuntura en la que se insertó la gripe de 1918-1919, que en el caso del municipio madrileño presentaba unos importantes problemas estructurales como su fuerte endeudamiento, las malas condiciones higiénico-urbanísticas, los problemas en la fabricación del pan, en el suministro de gas y en el alumbrado por la escasez de carbón, la paralización de las obras del cementerio y del matadero, la mendicidad y el mal crónico de las subsistencias, por citar tan solo los más relevantes para complicar una crisis sanitaria. En estas condiciones es fácil entender la dificultad para dar una respuesta rápida y eficaz, aunque se contara con la mejor voluntad de los poderes públicos municipales. Sin embargo, la sociedad exigía una respuesta, que no se debía demorar, ya que se requería actuar rápidamente para tratar de controlar el problema de salud lo antes posible y mitigar así sus graves efectos negativos. Ahora bien, como la experiencia de la COVID-19 está mostrando, la toma de decisiones es siempre complicada. Indudablemente, debe estar apoyada en criterios científicos, pero la decisión es política y ahí radica generalmente la dificultad de la gestión de las crisis sanitarias.

Una de las primeras dificultades tiene que ver con el momento en que se admite la situación de epidemia y se produce su reconocimiento oficial. Ya hemos comentado en el capítulo 4 los retrasos habidos a nivel nacional desde la aparición de los primeros casos, algo bastante habitual en cualquier época y contexto geográfico. El miedo a las repercusiones económicas y políticas, a la alarma que se pueda generar en la sociedad, a que sus reacciones puedan alterar el orden público, o al impacto de las muertes que se puedan producir hacen más difícil que se acepte en principio la existencia de una epidemia, y se suele demorar hasta que resulta absolutamente evidente y la vida cotidiana de la sociedad queda afectada (ibidem: 281-282).

Pues bien, el caso del Ayuntamiento de Madrid no constituyó una excepción a esta tendencia de actuación. Esperó a que se hubieran producido las primeras muertes achacables a la gripe y a que el tema hubiera saltado a la prensa madrileña para preparar una nota oficiosa (Porras Gallo, 1997a, 2002), que canalizó a través del diario ABC. En ella se indicaba que no se podía negar, “porque [era] un hecho conocido, que se vienen registrando en estos días numerosas invasiones de una enfermedad de muy escasa duración, que no ofrece gravedad alguna” (ABC, 23-5-1918: 18). Sin embargo, algo más adelante el tono era menos optimista y la enfermedad era calificada como “una infección catarral de extraordinario poder de difusión”. Además, se hablaba ya de una acción para gestionar la crisis sanitaria. Se sugería que el Laboratorio Municipal de Madrid ya estaba trabajando en la investigación del agente etiológico y que seguiría investigando. Pese a estas manifestaciones, se mantuvo la inacción municipal hasta el 31 de mayo, cuando el primer brote epidémico alcanzaba el periodo álgido. Fue entonces cuando la Corporación municipal decidió por fin ocuparse de la epidemia y reconocer que ya era de gran urgencia poner en marcha medidas que permitieran evitar su propagación. Sin embargo, la difusión se había producido ya, mientras se infravaloraba el problema existente aparentemente por no alarmar a la población (Porras Gallo, 1997a, 2002).

También coincidiendo con el periodo de máxima intensidad, se produjo la respuesta de las autoridades provinciales, canalizada igualmente a través de una nota publicada en la prensa diaria y firmada por la Junta provincial de Sanidad. En ella se quiso dejar claro que la enfermedad presente era de “naturaleza gripal” y que su etiología no tenía nada que ver con la remoción de las tierras del subsuelo o la contaminación de las aguas (ABC, 27-5-1918: 12), como algunos periódicos habían difundido, recuperando posiciones teóricas que la medicina había abandonado ya para el caso de la gripe.

Con el inicio del segundo brote epidémico, tras el verano, las autoridades actuaron de modo diferente a lo ocurrido durante el primero. En esta ocasión, optaron por presionar a la prensa diaria para que dejara de informar sobre la aparición de los primeros casos y el desarrollo del nuevo episodio, que alcanzaba a la capital del país por segunda vez y una buena parte del territorio nacional, mostrando una mayor gravedad. En estas condiciones no solo hubo una escasez de comunicación por parte de las autoridades, generalmente para desmentir las informaciones de la prensa, sino que también se produjeron manifestaciones contradictorias. De hecho, desde el Ayuntamiento matritense se negaba la existencia de la epidemia el 17 de septiembre de 1918, al mismo tiempo que se tomaban medidas, de acuerdo con el director del Laboratorio Municipal, y se hacía difusión de ellas a través de la prensa (ABC, 17-9-1918: 16; El Sol, 17-9-1918). Cuatro días más tarde, el inspector provincial de Sanidad admitió que la gripe estaba presente en Madrid por segunda vez (El Liberal, 21-9-1918), y tres días más tarde se publicó una circular en el Boletín Oficial de la Provincia de Madrid, en la que se indicaban las medidas a tomar ante la importancia alcanzada por la epidemia. Sin embargo, la posición de la Corporación municipal se mantuvo casi un mes más sin admitir claramente la existencia de la epidemia, y cuando se tomaron algunas medidas, como la solicitud de un crédito especial destinado a los servicios sanitarios, se justificó porque el estado sanitario de España lo aconsejaba ante las circunstancias presentes que implicaban un peligro para la salud pública (Porras Gallo, 2002).

Tampoco modificó mucho la posición de las autoridades locales que se hubiera llegado al periodo álgido del brote epidémico y esta situación se denunciara desde la prensa diaria, como se expone en el capítulo 10. Sin embargo, se hizo mención al aislamiento de enfermos en el Bando municipal del 14 de octubre. La discordancia entre las manifestaciones a nivel municipal y provincial continuó en los días siguientes. Mientras que en la reunión de la Junta provincial de Sanidad del 16 de octubre se acordó que la situación sanitaria de Madrid exigía atención y se admitía la presencia de la enfermedad en la capital, el alcalde insistía en la sesión municipal del 25 de octubre de 1918 que no existía epidemia de gripe, sino tan solo algún caso aislado que procedía de zonas externas infectadas (Porras Gallo, 1997a, 2002). Claro que seis días más tarde el gobernador civil de Madrid mantuvo esa posición dual y manifestó a la prensa madrileña que la situación de Madrid no era mala, pero que en el Hospital Provincial existía “bastante enfermería de gripe, procedente casi toda […] de las chozas de los suburbios, del Campamento de mendigos y Asilo Santa Cristina” (El Sol, 31-10-1918).

Lo expuesto hasta ahora ha puesto de relieve las reticencias para admitir la presencia de los brotes epidémicos por los poderes públicos y las discordancias entre las autoridades municipales y provinciales. De igual modo se ha puesto de manifiesto cómo, aunque no con total claridad, debieron hacerlo cuando se alcanzó el momento álgido de ambos brotes. Pues bien, una reacción similar se produjo cuando la gripe visitó por tercera vez la ciudad de Madrid y nuevamente la prensa diaria informó de ello. Tal y como había pasado en el segundo, las autoridades municipales tampoco reconocieron el nuevo brote epidémico y justificaron las medidas profilácticas contra la gripe y de refuerzo sanitario apelando a la experiencia mundial del otoño pasado (ABC, 19-2-1919: 16). A nivel provincial, no hubo más manifestación que la del gobernador civil del 15 de marzo de 1919, cuando reconoció que “era cierto que se había recrudecido la gripe en Madrid y su provincia” (ABC, 16-3-1919: 8).

Paralelamente al desarrollo de la epidemia de gripe de 1918-1919, las autoridades municipales y provinciales de Madrid tuvieron que tomar un conjunto de medidas para hacer frente a la crisis sanitaria presente y a sus principales consecuencias. Como se muestra en el capítulo 10 de esta monografía, algunas de ellas fueron criticadas desde la prensa y se consideró en ocasiones que llegaban con cierto retraso. Veamos a continuación cuáles fueron las principales medidas adoptadas, que respondían a la necesidad primera de tranquilizar a la población para, seguidamente, solventar los principales problemas generados por la epidemia. Esto exigía el reforzamiento de la asistencia sanitaria, la mejora de las condiciones higiénicas de la ciudad, la acción específica sobre la escasez y la carestía de alimentos y medicamentos, así como sobre los efectos de la crisis de subsistencias.

Como ha mostrado el caso de la pandemia de la COVID-19 y otras situaciones epidémicas registradas a lo largo de la historia de la humanidad, es clave que la ciudadanía en estas situaciones mantenga la calma y, sin embargo, no siempre es fácil conseguirlo. De ahí que, en toda crisis de estas características, un buen número de las acciones llevadas a cabo por los poderes públicos tengan como objetivo tranquilizar a la población. Lógicamente, con el transcurrir de los siglos, han variado en parte las estrategias y, sobre todo, las técnicas empleadas para ello, pero sigue habiendo unas notas comunes fácilmente identificables poco más de cien años después de la gran pandemia de gripe del siglo XX. Las autoridades municipales y provinciales madrileñas persiguieron ese objetivo desde que comenzó el primer brote de la epidemia en la ciudad de Madrid —o, más exactamente, desde que la prensa diaria informó de su existencia— y lo mantuvieron mientras duró la crisis sanitaria. Sin embargo, como advertiremos más adelante, hubo diferencias en las estrategias empleadas entre unas y otras autoridades y según los momentos de desarrollo de la epidemia.

Cuando se inició el primer brote epidémico en Madrid, una de las primeras medidas de las autoridades municipales y provinciales fue la elaboración de sendas notas oficiosas ofrecidas a la prensa madrileña. En ellas, se ofrecía información sobre la naturaleza de la enfermedad epidémica y sus principales características, aunque en un tono que incluía una mezcla de serenidad y de inquietud, siendo esto último más frecuente en el discurso provincial que en el municipal. Así, se indicaba que se trataba de un proceso leve y corto, pero también se recordaba cómo la pandemia de gripe de 1889-1890 en Madrid había empezado de modo benigno y luego había evolucionado hacia formas graves y mortales (ABC, 27-5-1918: 12). Al mismo tiempo se ofrecía información sobre la manera de luchar contra la enfermedad epidémica, que pasaba por “el régimen alimenticio sano, la aireación y la extrema limpieza” (ABC, 27-5-1918: 12), medidas muy difíciles de seguir para una buena parte de la población madrileña, dadas las condiciones en las que vivía.

La estrategia durante el segundo brote fue parcialmente diferente. Se buscó la tranquilidad de la ciudadanía negando la presencia de la gripe en Madrid por segunda vez, al tiempo que se tomaba alguna medida y, puntualmente, se admitía que había casos aislados. En el momento de máxima intensidad epidémica y para procurar tranquilidad, el Laboratorio Municipal envió a la prensa diaria una nota oficiosa en la que indicaba qué era lo que debían hacer los vecinos para protegerse contra la gripe (El Sol, 27-10-1918: 6). Por parte de las autoridades provinciales, la estrategia varió un poco, ya que optaron primero por ofrecer desde finales de septiembre información a los madrileños sobre la enfermedad y su profilaxis (El Liberal, 21-9-1918 y 1-10-1918: 2; El Heraldo de Madrid, 30-9-1918; ABC, 1-10-1918: 11), que fue seguido luego por un importante silencio hasta casi un mes después, cuando socialmente había una gran presión, coincidiendo con el periodo álgido del brote. Un nuevo esfuerzo para mantener la calma de la ciudadanía fue realizado desde el Laboratorio Municipal, cuando la gripe visitaba por tercera vez la ciudad. En esa ocasión se insistió en que la mortalidad en la capital se había reducido, pero también se habló del reforzamiento de los servicios sanitarios municipales y de las medidas profilácticas adoptadas (ABC, 19-2-1919: 16). Otra medida muy utilizada para tranquilizar a la población fue la difusión de las investigaciones que iba realizando el Laboratorio Municipal, dirigido por el farmacéutico César Chicote, para desentrañar la etiología de la gripe, preparar y aplicar la vacuna elaborada por esta institución. Como se ha mostrado en los capítulos 7 y 8, esta institución desempeñó un papel muy destacado durante la gripe de 1918-1919 (Porras Gallo, 1997c).

Entre las primeras medidas adoptadas para hacer frente a los efectos de la epidemia en el municipio de Madrid, figuró el reforzamiento de los servicios sanitarios prestados por las Casas de Socorro, lugar destinado a proporcionar atención médica a la población catalogada como “pobre”, aunque se encontró con la oposición de algunos médicos que no aceptaron esa tarea extra. Pues bien, esta fue prácticamente la única acción municipal durante el primer brote. De hecho, no dispuso ni siquiera de un espacio para ser utilizado como hospital provisional para las personas afectadas por la epidemia, como se indicaba en la Instrucción General de Sanidad. Ya hemos indicado que esa era una de las carencias madrileñas y una de las demandas más antiguas, que adquirió nuevo protagonismo con la crisis sanitaria. En su lugar, como se ha mencionado en el capítulo 6, fue la Diputación Provincial la que se hizo cargo no solo de la hospitalización de las personas enfermas y pobres, sino también de disponer la sala de infecciosos del Hospital Provincial, el Hospital de San Juan de Dios y los barracones Docker desplegados como espacios para epidemiados. Esta situación se corrigió un poco, pero bastante tardíamente, en el segundo brote, cuando el Ayuntamiento madrileño no solo reforzó la capacidad asistencial de las Casas de Socorro, sino que también alquiló un local para usarlo como hospital de epidemias (El Sol, 17-10-1918: 6, 21-10-1918 y 1-11-1918: 6; ABC, 21-10-1918). Por supuesto, una vez más se necesitó el mismo apoyo de la Diputación Provincial para la hospitalización de las personas epidemiadas, como en el primer brote, pero además fue preciso utilizar las 400 camas del Hospital Clínico, que estaban vacías por no haber comenzado el curso universitario. La razón de ello no fue únicamente que la segunda visita de la gripe tuviera más impacto de lo admitido por las autoridades madrileñas, sino que se debió también a la coincidencia con una epidemia de viruela. Con el tercer brote debieron usarse igualmente las camas de los hospitales de la Diputación Provincial. Ahora bien, la financiación de la asistencia de los epidemiados corrió a cargo del Ministerio de la Gobernación (Porras Gallo, 1997a, 2002).

Junto a las medidas comentadas fue preciso desplegar y recomendar las tradicionalmente usadas por la higiene pública frente a las epidemias, como la limpieza y riego de calles y aceras, la desinfección de los locales donde había aglomeraciones y de las habitaciones y pertenencias de las personas enfermas, el blanqueo y la limpieza de patios interiores o el aumento de la limpieza en los mercados y en el matadero. Durante el segundo brote, las desinfecciones se aplicaron también en las estaciones ferroviarias para desinfectar a los viajeros, sus equipajes y las mercancías que se transportaban. Estas medidas fueron objeto de un debate científico importante, como se indica en los capítulos 7 y 8, pero también en las sesiones del Ayuntamiento de Madrid, donde algunos concejales reclamaron su supresión por su aparente ineficacia contra la gripe, opinión que concordaba con la de algunos de los profesionales sanitarios entonces. Sin embargo, hoy sabemos que las desinfecciones pueden ser de utilidad, dependiendo de las sustancias empleadas y el modo de llevarlas a cabo. Ahora bien, pese a la desconfianza que inspiraba esta medida, compartida por el alcalde, este justificó su uso porque la Alcaldía tenía que adoptar algunas medidas ante la presión que estaba ejerciendo la opinión pública. Este ejemplo muestra el peso que las presiones sociales y políticas ejercen en la toma de decisiones frente a las epidemias (Rosenberg, 1992: 285). La medida más novedosa utilizada en el segundo brote fue la aplicación de la vacuna preparada por el Laboratorio Municipal, de cuyas características se habla en los capítulos 7 y 8. Se trataba de una vacuna mixta, preparada a partir de los gérmenes que más frecuentemente se aislaban en las personas enfermas de gripe, que, según César Chicote, podía ser útil frente a las complicaciones pulmonares, aunque no resolviera el problema totalmente. Es interesante señalar que la difusión de la puesta a punto de esta medida en la prensa general se acompañó de una foto que ocupaba una página completa, en la que se veía al propio director del Laboratorio siendo vacunado, al igual que el resto del equipo. En la nota oficiosa facilitada por la citada institución se recomendaba la vacunación de los familiares de las personas afectadas por la gripe. Pues bien, si este recurso se empleó escasamente durante el segundo brote, fue la medida estrella cuando ocurrió una nueva epidemia de gripe en diciembre de 1919 y enero de 1920, que desplazó prácticamente al resto de las medidas de higiene pública que habían sido aplicadas durante la gripe de 1918-1919. Esa decisión la justificaba César Chicote porque la experiencia anterior había mostrado su fracaso en todos los lugares, salvo el uso de la profilaxis individual, aunque con ciertas limitaciones (Porras Gallo, 1997a, 2002).

La Junta provincial de Sanidad adoptó también medidas de higiene pública durante el momento de máxima intensidad del segundo brote epidémico con el fin de hacer frente a la gripe, pero algunas fueron muy contestadas. Y es que, mientras se cerraron los centros docentes públicos, inclusive la Universidad, permanecían abiertos los colegios privados, los bares y los espectáculos públicos. Algo que no se entendía, dado que la propia Junta provincial insistía en el peligro de las aglomeraciones de personas. También se mantuvo a los mendigos aislados y recluidos, se efectuaba la desinfección de las casas de dormir, las posadas, la vigilancia de las carreteras, la supresión de las misas de cuerpo presente en los domicilios de los fallecidos o la desinfección del personal de las funerarias y de los sepultureros. La contestación a la mayoría de estas medidas fue particularmente fuerte en la prensa obrera. A pesar de ello se volvieron a aplicar algunas de estas medidas u otras similares durante el tercer brote epidémico.

Otro tema que requirió actuaciones por las autoridades municipales y provinciales fue la crisis de subsistencias y la escasez y carestía de medicamentos. Como hemos indicado en el capítulo 4, estos eran problemas ya importantes de Madrid que se habían agravado con el desarrollo de la Primera Guerra Mundial y sus consecuencias, y empeoraron aún más tras el estallido de la epidemia. Intentos por mejorar la situación fueron realizados por el gobernador civil, pero fue preciso también emprender acciones por parte de la municipalidad, como controlar la calidad de la leche que se vendía, por ejemplo. Ahora bien, la situación era tan complicada que, aunque el Ayuntamiento aumentó su presupuesto, no fue suficiente y requirió la ayuda del Gobierno, al que pidió un crédito de dos millones de pesetas para la compra de trigo, medicamentos y otros productos de primera necesidad. Medidas similares debieron adoptarse durante el segundo brote, cuando además se organizaron comedores de caridad o subsidios para los obreros.

Una de las medidas que merece un comentario particular es el Bando dictado por el gobernador civil para tratar de resolver la escasez y carestía de los medicamentos más utilizados contra la gripe. La medida fue bien recibida por un sector de la población, pero muy criticada por los farmacéuticos, como indicamos en el capítulo 8, y lo reprodujeron en sus revistas científico-profesionales acompañado de una intensa polémica. El objetivo de ese Bando era conocer las existencias de cada uno de esos medicamentos que poseían los fabricantes, los almacenistas, los depositarios y los expendedores, así como los farmacéuticos, y fijar un precio máximo. Sin embargo, su resultado fue muy escaso.

Aunque fueran criticadas varias de las medidas que las autoridades municipales y provinciales adoptaron, es importante indicar que la mayoría de ellas fueron similares a las que aplicaron los países de nuestro entorno, con alguna salvedad, como por ejemplo el mayor uso de las desinfecciones externas en España, comparado con Francia. Complemento de todo lo descrito hasta ahora fue la respuesta de las autoridades gubernativas y legislativas, que entraron en escena desde el momento en que la prensa diaria informó del inicio de la epidemia en Madrid. Uno de sus principales protagonistas fue el inspector general de Sanidad, el médico Manuel Martín Salazar, quien ya el 22 de mayo de 1918 manifestó que se trataba de una infección gripal, pero indicó también que aún no se había determinado cuál era su microbio. Tras unos días de silencio este tema llegó al Congreso de los Diputados el 31 de mayo, coincidiendo con el periodo álgido de su presencia en la capital del país y con su extensión a otras localidades, lo que generó preocupación e intranquilidad entre la opinión pública. Fue por eso por lo que el ministro de la Gobernación, a la vez que reconocía la existencia de la enfermedad, insistía también en su carácter leve. Con ello pretendía que la población recuperara la tranquilidad, para lo que aludió a la ciencia médica y a sus estudios para desentrañar la naturaleza de la enfermedad, sus causas y los medios para combatirla. Con esta imagen de modernidad se favorecía una mayor serenidad entre la ciudadanía.

Ahora bien, cuando llegó el segundo brote, el Gobierno no tuvo inconveniente en admitir la presencia de la gripe en varios puntos de España, pero no en las grandes ciudades, como Madrid, que habían sido afectadas por el primer brote. La razón dada en el Congreso para justificar esa ocultación de datos y las presiones realizadas sobre la prensa diaria para que no informara de lo que estaba sucediendo era para evitar que se alarmara la población. Sin embargo, la gravedad y la extensión de ese segundo episodio fue tal que el Congreso debió abordar la situación en su sesión del 23 de octubre, una de las primeras tras las vacaciones del verano, aunque el ministro de la Gobernación negó cualquier responsabilidad del Gobierno en ella. Antes de comentar algunas de las medidas debatidas en las distintas sesiones del Congreso y del Senado, es interesante destacar la falta de debate y de manifestaciones por las autoridades gubernativas ni por los órganos legislativos cuando se produjo el tercer brote. Como casi únicas respuestas hubo una Real Orden Circular a principios de marzo de 1919, cuando la enfermedad invadía España y casi todos los países europeos por tercera vez, y la Real Orden del 4 de mayo de 1919, para marcar el final de la epidemia en nuestro país (Porras Gallo, 1997a, 2002).

En las sesiones que el Congreso y, en menor medida, el Senado dedicaron a ocuparse de la epidemia de gripe de 1918-1919, se debatió sobre las actuaciones a llevar a cabo y se consideró oportuno que deberían estar dirigidas, por un lado, a proporcionar información sobre lo que estaba sucediendo para tranquilizar a la población, y, por otro, a mejorar la infraestructura y organización sanitarias, así como las condiciones de vida de la población. De los tres brotes, la mayor atención se concentró en el segundo. Al primero se le dedicó un par de sesiones cuando este alcanzaba su punto álgido. El énfasis se puso entonces en rogar al ministro de la Gobernación que se sirviera de su autoridad personal y como jefe de los servicios de sanidad e higiene para tranquilizar a la población, que se estaba inquietando. Junto a ello se planteó como imprescindible reforzar la atención sanitaria mediante la adquisición urgente de pabellones Docker, que recordamos fueron empleados en la ciudad de Madrid, y habilitar otros espacios para poder aislar a las personas enfermas, conforme aconsejaba la ciencia. Estas sesiones fueron aprovechadas por algunos diputados médicos también para llamar la atención sobre la mala situación de la sanidad española y la necesidad de reformarla y de aumentar su infraestructura. Se propusieron para ello dos medidas, que ya habían sido demandadas con anterioridad e incluso se habían hecho algunos intentos infructuosos. Una de ellas era la construcción del Hospital de Epidemias en Madrid, que luego sería el Hospital Nacional de Enfermedades Infecciosas u Hospital del Rey, aunque no fue inaugurado hasta 1925. La segunda fue la aprobación de una nueva Ley General de Sanidad o, al menos, de una Ley de Epidemias, propuesta que se quedó en mero proyecto sin salir adelante.

Aunque al segundo brote se le prestó mayor atención, no hubo ninguna sesión dedicada a abordar la situación presente y las medidas a adoptar hasta finales de octubre; no solo por las vacaciones del Congreso, sino también por la ocultación que se realizó desde el Gobierno de buena parte de los datos que mostraban la magnitud y la extensión de este nuevo episodio epidémico, que alcanzaba a toda España. De ahí que, cuando por fin se destinó una de las primeras sesiones tras las vacaciones a la epidemia, además de criticar el proceder de las autoridades gubernamentales se solicitaron los datos de mortalidad y todo lo relativo a la marcha de esa crisis sanitaria, e incluso algunos diputados consideraron necesario hacer una interpelación sobre el estado sanitario del país. Igual demanda se efectuó desde el Senado en su primera sesión tras el descanso estival. Aunque el ministro de la Gobernación aceptó ambas demandas, no se llegó a celebrar ninguna ni durante el segundo ni en el tercer brote, pese a efectuarse nuevas solicitudes. Como indicaron algunos diputados, entre otros el socialista Francisco Largo Caballero, era clave conocer la situación sanitaria del país para dar al Gobierno aquellos recursos que se entienda pueda necesitar para dar respuesta a la situación y evitar que siguiera propagándose la enfermedad y provocando mayor número de muertes. De ahí que se demandara información también de las medidas adoptadas hasta ese momento y sobre las gestiones realizadas para evitar que siguieran encareciéndose hasta el infinito los medicamentos necesarios para tratar la gripe.

Durante las diferentes sesiones que el Congreso y el Senado dedicaron a debatir sobre la situación sanitaria generada por el segundo brote, se volvió una y otra vez sobre la mala situación sanitaria y social, y la necesidad de introducir reformas, que debía empezar por la aprobación de una nueva Ley General de Sanidad, o bien la aprobación de una ley de profilaxis contra las enfermedades infecciosas o evitables. Con ello, además, se daría respuesta a algunas de las reivindicaciones profesionales de los médicos, pero no necesariamente a las de los farmacéuticos y los veterinarios, lo que generó problemas e impidió finalmente que se aprobara ninguno de los múltiples proyectos elaborados por médicos. Tan solo se aprobó el Real Decreto de Enfermedades Infecciosas de enero de 1919, totalmente insuficiente. Aunque algunos de estos proyectos, como se expone en el capítulo 7, contenían medidas de protección social junto a otras sanitarias, algunos parlamentarios creían que era imprescindible la adopción de medidas de “política de sanidad” que actuaran sobre la alimentación y la vivienda, que eran los problemas fundamentales de la sociedad madrileña y buena parte de la española, y con ello se lograría mejorar las condiciones de vida del conjunto de la población. Recordemos el valor que algunos médicos otorgaron a estos factores como desencadenantes y agravantes de la epidemia, según indicamos en el capítulo 7. Algo que ha sido corroborado en trabajos referidos a varias localidades de Noruega, que han mostrado su papel en el impacto demográfico registrado durante la pandemia de 1918-1919 (Mamelund, 2006, 2017).

La situación generada por la crisis sanitaria permitió tomar conciencia igualmente del abandono que experimentaba la Beneficencia municipal y provincial en Madrid y en la mayoría de las provincias. Se coincidió en la necesidad urgente de actuar para corregir esa situación, mediante la aprobación de leyes generales que la reformaran o mediante el establecimiento de los seguros sociales. Ambas propuestas procedían de diputados socialistas, como también la urgencia de efectuar una interpelación sobre la situación social, que sí se llevó a cabo. En esta línea alguno de los parlamentarios juzgó imprescindible también combatir la miseria y, a la vez, distribuir los recursos necesarios para combatir la gripe.

El resumen ofrecido sobre el contenido de las sesiones parlamentarias es muy ilustrativo, especialmente en estos momentos marcados por la pandemia de la COVID-19, porque revela cómo, ante una gran crisis sanitaria, como la gripe de 1918-1919, se consideró que la lucha contra la epidemia debía combinar las medidas específicas contra la gripe con otras que permitieran corregir la grave situación sanitaria y social presentes en nuestro país en esos momentos en los que la experiencia epidémica se agravó. Se tomó conciencia de que ese era el camino para evitar que se repitieran situaciones como la que se estaba viviendo. Desafortunadamente, no se aprovechó la oportunidad y persistió nuestro retraso sanitario-social, dado que la mayor parte de esas propuestas no fueron aprobadas. Ahora bien, el debate generado favoreció la creación de un estado de opinión favorable a algunas de las medidas planteadas, que persistió algunos años más tarde y permitió pequeños cambios positivos, como figura en el capítulo 11.

Al igual que hicieron las autoridades municipales y provinciales, las medidas tomadas por las autoridades gubernativas y legislativas perseguían mantener la calma entre la población de todo el país, contribuir a prestar atención hospitalaria a las personas afectadas por la epidemia, luchar contra la carestía y escasez de alimentos y medicamentos, recomendar y aplicar medidas de higiene pública y conceder créditos para poder sufragar los costes directos e indirectos de la crisis sanitaria, que permitieran apoyar a aquellos ayuntamientos que, como el de Madrid, no contaba con los recursos suficientes para afrontar todos los gastos que la lucha contra la epidemia generaba. Ahora bien, hubo un retraso importante en la toma de decisiones y la adopción de medidas concretas, dentro de las categorías señaladas, que fue especialmente grave durante el segundo brote, dada la magnitud que alcanzó. De ahí las críticas que efectuó la población y la prensa diaria, pero también las realizadas por algunos parlamentarios, a las que el ministro de la Gobernación respondió eludiendo cualquier responsabilidad del Gobierno, escudándose, entre otras cosas, en la gravedad y difusión de la epidemia, pero también en que no había sido posible recurrir a la ciencia porque esta se mostraba incompetente para lograr el control de la crisis sanitaria. Esta crítica y cuestionamiento de la capacidad de la ciencia y, en particular, de los médicos, no fue bien recibido por este colectivo profesional que, como figura en el capítulo 7, reaccionaron mediante la intensificación de su campaña reivindicativa. Retraso hubo igualmente en la aprobación de los distintos créditos concedidos desde el 6 de junio de 1918 hasta el 21 de enero de 1919, que también fueron insuficientes, lo que dificultó la gestión nacional, provincial y local de la epidemia.

Algunos de esos créditos suplementarios que el Gobierno solicitó al Congreso se emplearon para luchar contra la escasez y carestía de los medicamentos más utilizados contra la gripe y para reforzar la atención sanitaria. Tras solicitar la opinión de la Real Academia Nacional de Medicina sobre los recursos profilácticos y terapéuticos más empleados contra la enfermedad epidémica, el Gobierno dictó la Real Orden que ya hemos comentado para conocer las existencias que había en el país y efectuó envíos puntuales de los productos indicados por la Academia a algunos de los lugares epidemiados. Estas acciones, particularmente la primera, no fueron bien recibidas por los farmacéuticos y tampoco logró evitar que la escasez siguiera y que el precio continuara subiendo. También fue contestada, pero por los médicos, la iniciativa del Gobierno para resolver la falta de personal sanitario en las zonas afectadas por la epidemia, particularmente en el periodo álgido. Ante la imposibilidad de obligar a los médicos a desplazarse a donde se necesitaran sus servicios, el Gobierno optó por solicitar voluntarios y pagarles los gastos de viaje más una gratificación, que algunos juzgaron insuficiente y parte de este colectivo profesional manifestó su total desacuerdo. Además de una discrepancia por las tarifas utilizadas para abonar la gratificación, lo que realmente se rechazaba era que fuera el propio Ministerio de la Gobernación el que se encargara del reclutamiento de los facultativos, del envío a los destinos que necesitaban ayuda y de fijar los honorarios que iban a recibir. Quizás, las retribuciones fueron escasas, pero indudablemente las reacciones de los médicos y los farmacéuticos estuvieron muy influidas por el proceso de reorganización profesional en el que estaban inmersos ambos grupos, como se muestra en los capítulos 7 y 8.

Las medidas de higiene pública adoptadas a la vuelta del verano para tratar de controlar el segundo brote dieron lugar también a un intenso debate por la dudosa eficacia de algunas de ellas, como la puesta en funcionamiento de las estaciones fronterizas, en las que se desinfectaba a los viajeros y a sus pertenencias, se impedía el paso de las personas extranjeras que estuvieran enfermas, se examinaba a los viajeros españoles y se les hospitalizaba ante la sospecha de estar afectados. Ya hemos aludido a la contestación que recibieron las medidas teóricamente tendentes a evitar aglomeraciones de personas, pero que crearon agravios comparativos por cuanto solo se cerraron los centros docentes públicos, pero no los privados o los espectáculos.

Pese a las críticas desde distintos estamentos de la sociedad y los desencuentros con los profesionales sanitarios, lo cierto es que fueron adoptadas algunas medidas relativas a la lucha contra las enfermedades infecciosas que supusieron cambios en la infraestructura y organización sanitario-social, pero también en los profesionales sanitarios. Sin ánimo de exhaustividad, cabe mencionar algunas Reales Órdenes o Reales Decretos referentes a la prevención de las enfermedades infecciosas, la obligación de disponer de Laboratorios municipales con capacidad para efectuar análisis y desinfecciones en donde aún no existieran, la adquisición de los terrenos para la construcción del Hospital para Epidemias en la zona de Chamartín de la Rosa (Madrid), la nueva organización del Ministerio de la Gobernación —pero no la creación del Ministerio de Sanidad—, la refundición de los Servicios de Sanidad del Campo en la Inspección General de Sanidad, los Reglamentos relativos a la elaboración y venta de las especialidades farmacéuticas y la circular referente a la obligatoriedad de los ayuntamientos de incluir los haberes de los médicos titulares en sus presupuestos. A estas medidas se sumaron algunas otras que se aprobaron una vez finalizada la epidemia, que se exponen en el capítulo 11, junto a otras que no se llegaron a materializar.

CAPÍTULO 10

EL PAPEL DE LA PRENSA EN LA GESTIÓN DE
LA CRISIS SANITARIA Y EN LA CANALIZACIÓN
DE LAS REACCIONES DE LA POBLACIÓN

Aproximarnos a las reacciones de la población frente a un suceso epidémico reviste un enorme interés y es imprescindible para poseer una perspectiva completa de la crisis sanitaria que dé cabida a las vivencias y percepciones de la ciudadanía, al impacto que el suceso tiene o ha tenido en sus vidas, al modo en que se ha percibido y entendido la enfermedad y la ha afrontado, a sus opiniones sobre las actuaciones de los profesionales sanitarios, a la forma de responder del Gobierno y las autoridades sanitarias nacionales e internacionales… Sin embargo, acceder a información de primera mano sobre todos estos aspectos, cuando se trata de una pandemia que ha ocurrido hace más de cien años, no resulta nada sencillo, salvo que se cuente con un buen archivo de fuentes orales o, en su defecto, de correspondencia. Desafortunadamente, carecemos de este tipo de recursos referidos al caso de nuestro país, aunque sí se dispone de algunos relativos a otros lugares, como por ejemplo Nueva Zelanda, donde Geoffrey Rice (2018) recogió esa información que recientemente ha publicado por separado. Es por eso por lo que nos hemos acercado a lo ocurrido en España mediante el empleo de una fuente que sí está accesible en nuestro entorno: la prensa diaria de información general.

Ahora bien, es preciso tener en cuenta que si este tipo de prensa nos permite efectuar un análisis histórico-médico desde la perspectiva del paciente que sufre la enfermedad (Rosen, 1967; Ackerknecht, 1967) o de las personas que tienen miedo, se sienten amenazadas, pero no enferman, la prensa desarrolla un doble papel en las sociedades actuales. La primera de ellas es la de ofrecer información dentro de una colectividad, y la segunda, admitida más recientemente, tiene que ver con su capacidad de generar un determinado estado de opinión. Esta dualidad de funciones tiene impacto sobre todas las facetas de la vida cotidiana, a nivel político, económico, social y cultural, pero igualmente sobre la ciencia y la medicina. De hecho, su contribución a la divulgación de los descubrimientos y avances científicos o a tratar asiduamente aspectos relacionados con el estado de salud o las enfermedades fue ganando espacio desde los inicios del siglo XX. De ahí la enorme atención que prestó a la pandemia de gripe de 1918-1919 desde las dos perspectivas mencionadas, y su relevante papel en la gestión de la crisis sanitaria, en la modulación de la percepción del riesgo y de las respuestas de la sociedad, así como en la canalización y recogida de esas respuestas.

La percepción del riesgo en el ámbito de las enfermedades infecciosas es un elemento clave en la modulación del tipo de respuestas que las poblaciones y las instituciones afectadas dan cuando aparece una epidemia, y del mayor o menor retraso que haya en ellas. Como Barret y Brown (2008: S34) señalaron, los modelos relativos a las pandemias de gripe resaltan “la poderosa influencia del miedo y el estigma en la gestión de las emergencias por enfermedades infecciosas”. Estos autores, en un estudio comparativo en India, destacaron el impacto que el estigma generado ante la gripe de 1918 tuvo en las epidemias de peste de 1994 y de SARS (2003), provocándose respuestas retrasadas y desproporcionadas por parte de las poblaciones afectadas.

En capítulos anteriores hemos mostrado la elevada mortalidad provocada por la pandemia de gripe de 1918-1919, particularmente entre la población adulta joven, y las dificultades que tuvo la ciencia médica para gestionarla desde la nueva perspectiva bacteriológica, lo que dio lugar a una gran preocupación social. Pues bien, estos hechos parecen haber marcado las reacciones frente a las pandemias de gripe posteriores (Lagacé-Wiens, Rubinstein y Gumel, 2010; Franco-Paredes, 2009). Se ha destacado especialmente el negativo impacto que tuvo esa mayor morbilidad y mortalidad registrada en personas adultas jóvenes, sanas, en vez de en niños menores de un año y la población mayor. Esa gran repercusión entre quienes constituían el motor económico principal de la sociedad y la negativa evolución entre las mujeres encintas más allá de las consecuencias económicas y sociales que hemos expuesto también, condujo a aumentar la percepción del riesgo frente a una enfermedad que parecía conocida y habitual.

De hecho, cuando la epidemia se inició en mayo de 1918 en Madrid y fue identificada como gripe mediante criterios clínicos, la sociedad madrileña no la percibió como algo particularmente grave o que entrañase un riesgo importante para su salud (Porras, 1997a, 2002, 2020b). De hecho, la enfermedad fue considerada inicialmente como “banal”, como se comentaba jocosamente en las páginas de los principales diarios (Porras, 1997a, 2002; Davis, 2013). A su vez, igualmente al comienzo de la pandemia, la profesión médica se creía capaz de luchar exitosamente contra la gripe. Se mostraba confiada de la capacidad del laboratorio para identificar su germen causal y, a partir de ahí, preparar inmediatamente un suero y una vacuna específicos, cuya aplicación permitiría tratar y prevenir la enfermedad. Sin embargo, como ya hemos expuesto, la historia se desarrolló de otra forma y el laboratorio no resolvió el problema etiológico de la gripe (Porras, 2008, 2009a, 2014), ni hubo acuerdo entre los profesionales sanitarios sobre un origen debido a un “virus filtrable”, concepto vigente en ese momento que no se refería exactamente a nuestros virus actuales. Veamos seguidamente cómo la prensa diaria dio cuenta del desarrollo de este episodio epidémico en Madrid, dado que, como hemos dicho ya, fue el lugar donde se originó oficialmente la epidemia en España.

Los diarios madrileños y algunos de los de tirada nacional se hicieron eco rápidamente del comienzo de la crisis sanitaria. El 20 de mayo de 1918 se daba cuenta de la existencia de “muchos casos de una enfermedad no diagnosticada todavía por los médicos” en los cuarteles de la capital del país y se aseguraba que esa misma dolencia estaba presente desde hacía días en el resto de la ciudad (El Sol, 20-5-1918: 3). Se admitía que la enfermedad se había extendido ya y se hacía sentir su presencia, aunque no hubiera sido aún identificada su naturaleza. Pese a ello se afirmaba que no se trataba de una patología grave. Tan solo dos o tres días más tarde se informaba de que se trataba de “grippe o de ataque gripal”, aunque algún periódico hablaba de “extraña epidemia” (ABC, 22-5-1918: 7). El Sol, a su vez, señalaba que no se había efectuado aún un diagnóstico médico definitivo de la enfermedad, pero a la vez se servía de la opinión del doctor Gregorio Marañón (El Sol, 24-5-1918) para insistir en que se trataba de un proceso similar a la gripe, pese a que no hubiera finalizado el proceso de diagnóstico médico. El ejemplo de este diario fue seguido por otros, en aras de ofrecer la información de los expertos a la ciudadanía. También hubo algunos facultativos que se dirigieron a la prensa diaria para difundir en ella sus opiniones sobre la epidemia. Si en nuestros días las tareas de divulgación científico-médica son muy valoradas, en el bienio de la pandemia no había un consenso entre los profesionales de la medicina y algunos se oponían a situar el debate científico también en los medios de comunicación (Porras Gallo, 1995b, 2002).

La prensa madrileña continuó ofreciendo los puntos de vista de los médicos que calificaban la enfermedad como gripe, pero también mostró que no se había logrado unificar los criterios acerca de la entidad de la enfermedad epidémica dentro del sector popular. De hecho, a finales de mayo se afirmaba que la enfermedad responsable de la situación epidémica era una aún desconocida. Seguía, por tanto, existiendo una cierta inquietud por la naturaleza de la crisis sanitaria en un sector de la población, si entendemos que la preocupación presente en la prensa madrileña refleja, en cierta medida, el sentir de la población general. En este sentido, la preocupación no quedó limitada a la identidad de la enfermedad epidémica, sino también a su grado de difusión y gravedad.

A parte de la ciudadanía le sorprendía la velocidad a la que se estaba extendiendo la enfermedad en un tiempo tan breve, y, teóricamente, siendo tan benigna. En este sentido, es importante recordar que la prensa madrileña había subrayado la benignidad de la epidemia desde su inicio, como claramente se indicaba en las páginas del ABC del 22 de mayo de 1918, en las que se reconocía que la enfermedad era molesta pero que no había motivo para la alarma porque no había provocado aún ninguna muerte. Sin embargo, estas palabras tranquilizadoras no lograron disminuir la preocupación de la ciudadanía y empezó a cundir un cierto grado de alarma entre la población. De hecho, cuando la epidemia alcanzó mayor extensión, una parte de los madrileños fue presa del miedo, mientras que otros ciudadanos mantuvieron el optimismo: siguieron calificándola como una dolencia leve y benigna, que se podía sobrellevar combinando el consumo de aspirina con los chistes, y que realmente no era más que “una enfermedad de moda” (ABC, 24-5-1918: 19).

Esta dualidad de posiciones, entre el temor y la broma, de la población madrileña frente a la epidemia fue subrayada por la prensa, a la vez que se indicaba que los miembros de la Corporación municipal mostraban estas mismas actitudes. De igual modo, el contenido de los diversos diarios madrileños se movió entre esa misma dualidad. Informaban del aumento del número de personas enfermas, lo que reflejaba gravedad, pero a la vez trataban de transmitir una sensación de tranquilidad y despreocupación. Aunque procuraron mantener esa posición inclusive en los momentos álgidos del primer brote epidémico, finalmente debieron reconocer la magnitud del problema, y que la vida cotidiana se había alterado completamente. Así, desde las páginas de El Sol se decía que era “rara la familia no visitada por el mal” y que “no había fábrica, talleres, oficinas, donde no [perturbaran] las numerosas bajas” (El Sol, 20-5-1918).

Días más tarde, con evidentes notas de miedo y angustia, se llamaba la atención sobre la importancia que había alcanzado la epidemia, y se pidió a la población un cambio de actitud (Porras Gallo, 1995b, 2002). Había llegado el momento de no tomarse a broma la enfermedad y trabajar conjuntamente para controlar la crisis sanitaria, “sin alarma, pero con seriedad, dejándose de motes ridículos, que más dicen de inconsciencia que de ingenio, el vecindario se preocupe de la amenaza que le acecha. La epidemia va tomando caracteres de gravedad, que es preciso atajar con el esfuerzo de todos” (ABC, 1-6-1918: 16).

Como está ocurriendo actualmente con la COVID-19, preocupaba que parte de la ciudadanía mantuviera un optimismo poco acorde con los tiempos difíciles que se vivían, y desde las páginas de algunos diarios madrileños se pidió un cambio de actitud. Se mencionaba el importante incremento en el número de personas afectadas por la gripe y se trataba de lograr una percepción social de gravedad, pero también otros periódicos combinaban la información de gravedad con aquella que procurara el mantenimiento de una actitud calmada sin que cundiera el desánimo colectivo. El objetivo de estas estrategias era la modulación de la percepción social del riesgo y de la respuesta ofrecida, en momentos en los que la vida cotidiana se había alterado profundamente y los signos de gravedad eran evidentes para la ciudadanía.

El inicio del segundo brote en Madrid no fue abordado con tanta profundidad como el primero por la prensa madrileña, quizás por no alarmar a la población o bien porque se estuviera produciendo la ocultación de datos por parte de las autoridades municipales para no perjudicar a los intereses locales. Parece bastante plausible esta última opción, dado el cambio de actitud que se operó en el tono del discurso de la prensa madrileña cuando la práctica totalidad del país se hallaba invadida por la gripe y los casos presentaban una gravedad superior a los habidos durante la primavera de 1918. De hecho, el 4 de octubre de 1918, en las páginas de El Heraldo de Madrid se manifestaba que ya no se podía callar más. No se trataba de ser alarmista, sino que lo que pasaba es que se estaba “bajo los efectos de una epidemia muy seria y, al parecer, de carácter gripal”. Y, en esas condiciones, no se debía falsear la verdad y tampoco se debía tranquilizar “con el engaño, sino con la actuación y los hechos” (El Heraldo de Madrid, 4-10-1918: 2).

Estas duras palabras no fueron una excepción entre la prensa madrileña durante el segundo brote, sino que se repitieron, particularmente desde las páginas de El Heraldo de Madrid y El Liberal, que se mostraron más contundentes con respecto a las acciones (o, más bien, inacciones) y la actitud de los gobernantes. De un modo muy gráfico, desde El Liberal se explicaba el cambio de actitud y se indicaba que se había minimizado el impacto real de la pandemia “para evitar la alarma”, pero que ya no se podía seguir en la misma línea por la gravedad de la situación y era preciso que se informara a la ciudadanía para que nadie pudiera “ser víctima por credulidad o ignorancia” (El Liberal, 2-10-1918: 1). Un tono similar mantuvo El Heraldo de Madrid en los días siguientes, hablando abiertamente de las muertes que se estaban produciendo y criticando que las autoridades siguieran ocultando la verdad. De modo parecido, cuando el segundo brote alcanzaba el momento álgido, El Liberal manifestaba: “Ocultar la verdad y seguir confiando en el celo del ministro de la Gobernación y de las autoridades a sus órdenes, sería faltar a nuestros deberes, abandonar la defensa del interés público, engañar al vecindario y dar motivo a que dejaran de adoptarse precauciones por parte de las familias” (El Liberal, 15-10-1918: 1).

Las palabras reproducidas reflejan bien cómo inicialmente la prensa confió en las informaciones que las autoridades gubernativas le proporcionaban y aceptó colaborar en la atenuación de la alarma en la población, pero esa actitud se abandonó ante la gravedad de la crisis sanitaria y fue entonces cuando adoptaron una actitud más crítica frente a los poderes públicos.

Pues bien, la actitud de los diarios madrileños fue muy diferente cuando la gripe invadió por tercera vez la ciudad de Madrid; prácticamente no le prestaron atención y se limitaron casi únicamente a la reproducción de informes oficiales o de la nota oficiosa tranquilizadora en exceso emitida por el Laboratorio Municipal de Madrid el 19 de febrero de 1919. Esta escasa respuesta se pudo deber a que la prensa se sintió más atraída por la compleja situación política de nuestro país en esas fechas que por un nuevo episodio epidémico, que poseía mucha menor entidad que los dos anteriores, aunque tuvo también su periodo álgido, que fue aprovechado el 15 de marzo por el gobernador civil para comunicar con cierto retraso el recrudecimiento de la epidemia por tercera vez en Madrid y su provincia.

Cada persona está habituada a elaborar su propio discurso explicativo sobre cada problema de salud que experimenta a lo largo de su vida y a preguntarse por su origen y causa, el tratamiento a utilizar o el modo de evitar un nuevo episodio o que este se agrave (Kleinman, Eisenberg y Good, 1978; Kleinman, 1980). Esto sucede igualmente ante una enfermedad epidémica y, obviamente, ocurrió durante la gripe de 1918-1919. Como hemos adelantado, parte de ese discurso explicativo de la población se vehiculizó a través de las páginas de los diarios de información general, conjuntamente o alternándose con el elaborado por los profesionales sanitarios, sobre todo médicos y farmacéuticos. Seguidamente nos centraremos en el que entendemos pertenecía a la ciudadanía o, al menos, recogía el sentir de ese sector de la sociedad.

Desde el momento de iniciarse la epidemia en Madrid se generó dicho discurso y uno de los primeros aspectos de interés fue la causa de la enfermedad. Particularmente, durante el primer brote epidémico, las hipótesis etiológicas propuestas fueron muy variadas y se enmarcaron en campos conceptuales tan diferentes como los de la teoría miasmática, la telúrica y la bacteriológica (Porras Gallo, 1995b, 2002).

De hecho, poco después de los primeros casos, se propuso como causa de la epidemia “la remoción del suelo y del subsuelo para ejecutar las obras del Metropolitano y del alcantarillado” en la capital del país (El Sol, 20-5-1918: 3; ABC, 22-5-1917: 7). Esta explicación planteada pertenecía a la teoría telúrica, que fue especialmente defendida por el higienista alemán Max J. von Pettenkofer en el último tercio del siglo XIX, pero referida al caso de la gripe se abandonó durante el desarrollo de la pandemia de 1889-1890. Es por eso por lo que nos debe extrañar que el diario madrileño El Sol difundiera este planteamiento causal, pero lo acompañara igualmente de algunas objeciones. Así, se decía que la gripe estaba presente también en otras localidades en las que no se llevaban a cabo ese tipo de obras (Porras Gallo, 2002). Días más tarde, el mismo diario rechazó claramente la propuesta etiológica telúrica y habló de un microbio como agente responsable de la gripe, que estaba situada en la atmósfera. Se había pasado a la nueva teoría bacteriológica, pero también se aludía a la teoría miasmática al situar al germen en la atmósfera, lugar que tenía un papel relevante en esta última teoría. La fruta y el agua fueron también consideradas como posible causa de la gripe de 1918-1919, muy probablemente por influjo de las ideas elaboradas para explicar el origen del cólera, que había estado tan presente en Europa durante el siglo XIX, con una gran epidemia en España en 1885.

Tanto la Compañía del Metro de Madrid como el Canal de Isabel II, que se ocupaba del suministro del agua a Madrid y de toda la infraestructura necesaria para ello, desmintieron ambas propuestas etiológicas, al igual que hicieron los médicos a título individual y las autoridades sanitarias municipales y provinciales. Sin embargo, ello no impidió que la ciudadanía hiciera otras propuestas etiológicas, encuadradas dentro de la teoría miasmática, que para el caso de la gripe la medicina había también abandonado cuando ocurrió la pandemia de 1889-1890, o combinando esta teoría con la bacteriológica. Así, la enfermedad se relacionó con el benzol que emitirían los motores de los coches, con las harinas provenientes de América, la goma de los sellos postales e incluso se situó el origen de la epidemia en las personas encargadas de la recogida de basuras en la ciudad de Madrid.

Poco a poco el discurso teórico de la población madrileña se hizo más permeable a las ideas médicas oficiales. La prensa comunicó con cierta esperanza que Ruiz Falcó, investigador del Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII, había aislado el bacilo de Pfeiffer (El Sol, 11-6-1918: 8), que ya vimos era el microbio oficial de la gripe con anterioridad al inicio de la pandemia de 1918; aunque desde las páginas del diario ABC se mostrara el apoyo a la teoría etiológica microbiana, a la vez que se dejaba entrever ciertas dudas sobre la capacidad de la medicina y de los médicos para realmente solventar el problema de la etiología en ese momento. Se decía, por ejemplo, que responsables de la epidemia eran “microbios sin cédula personal”, pero inmediatamente se insistía en que “todo lo que de ellos se sabe hasta el presente: es que vienen indocumentados” (ABC, 28-5-1918: 10). Estas manifestaciones eran una expresión de cómo estaba penetrando el discurso médico sobre la causa de la epidemia en la ciudadanía con la ayuda de la prensa, pero también reflejaba cómo se percibían las dificultades que el laboratorio bacteriológico tenía para aislar e identificar el germen causal de la gripe epidémica, que también se canalizaban a través de las páginas de los diarios.

Con la llegada del segundo brote y su mayor gravedad, la influencia de los planteamientos de la medicina científica fue más clara en el discurso popular, pues las menciones al agua o al pan como elementos causales de la epidemia llevaban la impronta bacteriológica, así como en la incorporación de viñetas cómicas en la prensa general que tenían como protagonista al bacilo de Pfeiffer (Porras Gallo, 2002: 611-614); aunque no se abandonó un cierto tono escéptico respecto de la capacidad de la medicina científica para clarificar definitivamente la etiología de la gripe.

Otro punto de mayor interés para la ciudadanía tenía que ver con saber cuál podía ser el remedio apropiado para tratar la enfermedad, si la persona la adquiría, y aún más demandado, qué se podía hacer para evitarla y no padecerla. La falta de un medicamento plenamente eficaz para tratar la gripe o de un recurso profiláctico único que poseyera eficacia, como hemos visto en el capítulo 7, condujo a la propuesta y utilización de variados elementos terapéuticos y preventivos, y a la génesis de un gran debate sobre el tema entre los profesionales sanitarios, particularmente médicos y farmacéuticos, que llegó también a las páginas de los diarios de información general. Es por eso por lo que se percibe un uso igualmente variado de procedimientos por la ciudadanía para evitar y/o combatir la enfermedad epidémica, que combinaron las propuestas realizadas desde el campo de la medicina con elementos empíricos, anunciados con profusión en la prensa diaria. Inicialmente, se planteó el buen funcionamiento del estómago como una forma de protegerse frente a la epidemia. También se propuso abstenerse de comer ensalada, verduras crudas o frutas para evitar coger la gripe. Esta última propuesta no fue refrendada por la medicina del momento; más al contrario, se recomendaba precisamente como profilaxis la toma de alimentos frescos, como los citados. La razón de que la ciudadanía excluyera esos alimentos de la dieta tenía que ver probablemente con el recuerdo que había quedado en las personas más mayores de lo que había que hacer frente a las epidemias de cólera. Recordemos que en 1885 hubo un episodio epidémico por esta enfermedad, que también provocó una muy importante mortalidad.

Más conectado con lo que hoy entendemos debe hacerse para protegerse de enfermedades respiratorias, como era la gripe, fueron las recomendaciones profilácticas de procurar estar al aire libre, evitar los lugares con atmósfera enrarecida, ventilar las habitaciones durante un tiempo prolongado y efectuar la desinfección de la boca diariamente (ABC, 26-5-1918: 14). El tratamiento médico propuesto desde las páginas de ese mismo diario recogía elementos habituales ante otras enfermedades epidémicas que cursaran con fiebre, como el uso de purgantes, hacer dieta o la toma de quinina, pero también había incorporado la aspirina, nuevo recurso farmacéutico de finales del siglo XIX, que alcanzó un gran uso con la gripe de 1918-1919. También se sugería ante los primeros síntomas que se esperara al médico sudando y en la cama. Como vimos en el capítulo anterior, estas propuestas terapéuticas estaban en sintonía con las realizadas por los profesionales de la medicina en esos momentos, y fueron difundidas por la prensa con mayor profusión durante los periodos álgidos de los brotes epidémicos. No nos debe extrañar esto, puesto que los diarios dieron cabida en sus páginas a las opiniones vertidas por los médicos a título particular (Tapia, Marañón o Porpeta) y las conclusiones de la Real Academia Nacional de Medicina (Porras Gallo, 2002), pero también al informe que recogía la memoria de la Comisión médica española, integrada por Gregorio Marañón, Gustavo Pittaluga y Antonio Ruiz Falcó, enviada a Francia (El Liberal, 4-11-1918: 1-2). Era una nota común solicitar a la población que no olvidara las medidas que aconsejaba la higiene pública y privada, y los consejos dados por los médicos.

Ahora bien, la ciudadanía percibió igualmente la inquietud que se generó entre los profesionales de la medicina por no poder disponer de un remedio profiláctico y terapéutico verdaderamente específico contra la gripe, y ver que todos los recursos que estaban usando no impedían que la epidemia progresara, e incluso que hubiera un segundo brote mucho más grave. En estas condiciones y como suele ocurrir con cierta frecuencia ante situaciones epidémicas, la población optó también por utilizar productos muy variados que fueron presentados mediante anuncios en la prensa como eficaces, particularmente durante los momentos álgidos.

Es interesante ver algunos de los reclamos usados para captar la atención de la sociedad. Se aludía frecuentemente a que el producto en cuestión era recomendado por algunos de los más prestigiosos médicos sin mencionar ningún nombre, se incluían algunos elementos del discurso médico anterior a la gripe de 1918-1919 o del vigente en esos momentos. Y de esa forma se proponía la toma diaria de “unas cuantas tazas del aromático, higiénico y exquisito café marca El Cafeto” (El Heraldo de Madrid, 24-5-1918: 3), el uso de OXENTHOL para los enjuagues bucales, o una dosis diaria del Jarabe Orive, del que se incluía su composición (el tónico arhenal, extracto de naranjas amargas, los balsámicos tiocol y savia de pino y calmantes como la heroína) y se alababa su eficacia. También se recomendó la Grippelisima, el Maybul, la Solución Benedicto Creosotal el purgante Bisoy o el Antigripal Semarga (Porras Gallo, 2002: 614-620).

La valoración que podamos hacer en la actualidad de la mayoría de estos productos será muy variable en términos de eficacia; algunos se podrían salvar por un cierto efecto sintomático, pero algunos componentes serían inadmisibles, como la heroína del Jarabe Orive. Sin embargo, el miedo, la desesperación de la población a enfermar era un medio propicio para que pudieran encontrar un mercado las sustancias que hemos mencionado e incluso otros remedios más inútiles o más peligrosos. En este sentido, recordemos cómo una parte de la población estadounidense decidió aplicarse internamente los geles hidro-alcohólicos tras la recomendación del presidente Donald Trump y terminaron en el hospital o bien muertos. Otros recursos inútiles, pero no perjudiciales, fueron las bombillas OSRAM, ofertadas de un modo bastante ingenioso con las siguientes palabras: “LA EPIDEMIA DE MODA se combate y vence con rigurosa dieta, mucho aire y mucha luz. MUCHA LUZ solamente se obtiene con la lámpara de filamento metálico estirado e irrompible OSRAM” (ABC, 27-5-1918).

La gravedad de la pandemia, las dudas presentes entre los profesionales sanitarios y el mercado de negocio percibido por algunas empresas, o el deseo de ofrecer la mayor información posible sobre los recursos profilácticos y terapéuticos propiciaron un exceso de opciones entre las que elegir un tratamiento o preventivo, que a veces eran contradictorios, como se denunció desde alguno de los diarios madrileños, como El Liberal, que hizo un llamamiento a la calma ciudadana (El Liberal, 31-5-1918: 1).

Las páginas de la prensa diaria sirvieron igualmente para dar cabida a las críticas y al malestar de la ciudadanía durante el desarrollo de la pandemia, a la vez que ayudaban a crear un determinado estado de opinión. Estuvieron presentes prácticamente desde el inicio de la crisis sanitaria y el motivo fueron los primeros comunicados oficiosos emitidos por el Ayuntamiento de Madrid, por la Junta provincial de Sanidad y por el Laboratorio Municipal. El diario ABC criticó abiertamente esas notas por el tono excesivamente técnico de algunas o la falta de concreción de otras (ABC, 28-5-1918: 10). Tampoco salieron mejor paradas algunas de las medidas propuestas por los médicos, que fueron consideradas fruto del sentido del deber ante la gran difusión de la epidemia y se calificaron como “absurdas” o “dispares”, aunque se reconocía la coincidencia de todos los profesionales de la medicina en recomendar el aislamiento de las personas atacadas (El Liberal, 26-5-1918: 3). Se denunció también que algunos médicos se hubieran resistido a prestar “sus piadosos servicios” en la Beneficencia Municipal durante los momentos más graves del primer brote (ABC, 8-6-1918: 7).

En cualquier caso, las críticas más duras de los madrileños vertidas en la prensa general estuvieron dirigidas contra las autoridades municipales y provinciales, denunciando los principales problemas existentes, como la dificultad para encontrar los alimentos de primera necesidad, particularmente la leche y los limones, y su carestía, así como la falta de medicamentos y desinfectantes, necesarios contra la gripe, que también alcanzaban un precio excesivamente elevado. Se solicitaba que los poderes públicos adoptaran medidas para corregir esa situación (El Heraldo de Madrid, 28-5-1918: 2-3; ABC, 29-5-1918: 7, 16; ABC, 30-5-1918: 15). Como respuesta a esas denuncias y exigencias se produjo la toma de algunas medidas por el Ayuntamiento y el gobernador civil para paliar los problemas de las subsistencias y de los medicamentos, pero fueron insuficientes. Una de ellas fue el Bando que dictó el gobernador civil de Madrid el 30 de mayo de 1918 para saber cuáles eran las existencias de los medicamentos y los desinfectantes más usados contra la gripe, y para contener el alza en su precio, que tuvo generalmente buena acogida por la ciudadanía, aunque poco recorrido práctico. Sin embargo, los farmacéuticos se mostraron en contra, como manifestaron claramente en sus revistas científico-profesionales y hemos abordado en el capítulo 8. En su defensa, este colectivo profesional relacionó la carestía de los medicamentos con la situación creada con motivo de la Primera Guerra Mundial, a la que ya hemos aludido anteriormente. Hubo una intensa polémica e incluso se debatió en alguna sesión del Congreso de los Diputados (Porras Gallo, 2002).

La falta de médicos y las dificultades para asegurar la asistencia sanitaria de los madrileños fue otro motivo de preocupación para la ciudadanía, particularmente en los momentos de máxima presión por la epidemia. Desde la prensa diaria se dio cuenta de manera repetida de la escasez de recursos sanitarios existentes en la ciudad de Madrid y se indicaba que, aun reforzados, eran insuficientes para hacer frente a una crisis sanitaria como la gripe de 1918-1919. No se trataba únicamente de falta de infraestructura sanitaria, sino también de las malas condiciones en que estaba la correspondiente a la Beneficencia municipal y provincial.

Con la llegada del segundo brote y su generalización por la mayor parte de España, la prensa diaria abandonó su posición inicial menos combativa para adoptar otra más reivindicativa, denunció la gravedad del brote epidémico y solicitó al ministro de la Gobernación y al Gobierno la adopción de medidas sanitarias y que se esforzaran en lograr su aplicación. El tono de las críticas creció a mediados de octubre de 1918, que se puede ejemplificar en lo aparecido en las páginas de El Liberal el 12 de octubre de 1918 bajo el epígrafe “Progresos del mal y desidia del Gobierno”. En él se criticaba abiertamente el abandono mostrado por las autoridades gubernativas frente a la epidemia, y se recordaba la obligación que tenían de actuar diligentemente y de tomar las medidas necesarias para combatirla. Se insistía en la necesidad de considerar los efectos más que el nombre de la enfermedad a la hora de actuar y le indicaba al Gobierno si pensaba aplicar a este conflicto español el habitual procedimiento de dilaciones que solía aplicar a los conflictos. Se insistía en que la acción no se podía demorar y que no se podía alegar divergencia de opiniones, porque todo el país coincidía en la necesidad de poner inmediatamente remedio a los estragos de la epidemia, más allá del movimiento de las estufas de desinfección. Igualmente, se criticaba la censura que se había realizado sobre los periódicos (Porras Gallo, 2002).

El tono duro es un exponente de la crispación presente en esos momentos entre la ciudadanía ante la magnitud alcanzada por la pandemia en el país, que se apaciguó un poco con la aprobación en el Congreso de los Diputados de un crédito de dos millones de pesetas. Sin embargo, surgió pronto la desconfianza ante un nuevo cambio de Gobierno, con sustitución del ministro de la Gobernación. Desde la prensa se siguió presionando a las autoridades para que llevaran a cabo nuevas acciones ante la gravedad de la epidemia. Ante las presiones ejercidas se retrasó el inicio del curso académico en los centros docentes públicos, se estableció un servicio sanitario especial en las estaciones de trenes y, a nivel más local, se produjo la reunión de la Junta provincial de Sanidad, y un Bando del alcalde de Madrid. La insuficiencia mostrada por estas medidas se tradujo en nuevos ataques a las autoridades madrileñas y al Gobierno de la nación por el retraso en la toma de las medidas, dada la ocultación previa de la gravedad de la epidemia. Las críticas siguieron hasta la primera quincena de noviembre. Durante ese periodo hay que destacar las canalizadas a través de las páginas del diario El Socialista, órgano de expresión del Partido Socialista Obrero Español (PSOE), en las que se denunciaban las malas condiciones de vida y trabajo de la mayor parte de la población, así como las dificultades que la clase trabajadora tenía para conseguir alimentos y medicinas. En consonancia con ello se demandaba la adopción también de medidas sociales.

Una de las medidas que dio lugar a posiciones encontradas fue la instauración de desinfecciones llevadas a cabo en las estaciones. Una buena parte de la ciudadanía las consideraba “inútiles y ridículas”, mientras que otro sector de la población las juzgaba “eficaces”, razón por la que en ocasiones reclamaron su uso (El Liberal, 18-10-1918: 2). También se protestó por el cierre de los centros docentes públicos, mientras se mantenían abiertos los privados, los cafés, las iglesias, los teatros o los casinos. La crítica se hizo igualmente extensiva al grado de seguimiento de las medidas establecidas por parte de la población, como ocurría frente a las desinfecciones de las estaciones ferroviarias, que algunos viajeros lograban eludir.

El desarrollo de la pandemia y la gravedad y extensión del segundo brote colocó a los temas sanitarios en el centro de la vida de la ciudadanía, lo que condujo a la denuncia del mal estado en que se encontraban las vaquerías o los corrales localizados en algunas zonas de la ciudad de Madrid, las insuficiencias en la asistencia sanitaria o la falta de personal especializado, medicinas y hospitales, que encontró buena acogida en las páginas de la prensa diaria.

Expuestas algunas de las principales críticas planteadas por la sociedad durante la gripe de 1918-1919 y cómo se percibió la enfermedad y parte del discurso explicativo que elaboró, cabe plantearse cuáles fueron las medidas terapéuticas y profilácticas adoptadas por la población madrileña. A tenor de la información incluida en los diarios parece que la religión fue una de las opciones utilizadas. Se celebraron diferentes actos religiosos, como numerosas misas o procesiones como la del Cristo de la Salud. Algunos diarios, como El Socialista y los periódicos republicanos alicantinos El Luchador y La Unión Democrática criticaron estas medidas, que pretendían alejar la enfermedad.

La población recurrió también a las medidas recomendadas por la ciencia médica, a las que tuvo acceso también a través de las páginas de los principales diarios. La prensa destacó el interés que mostraba un sector de la ciudadanía por tener información sobre las opiniones de los médicos con el objeto de conocer las medidas con las que evitar la gripe o tratarla si resultaba afectado por ella. Esto se reflejó en expresiones como “el lector inquiere conocimientos y detalles para precaverse del mal”, o en frases como “la opinión pública, interesada como está ahora con el microbio incógnito, lee varios periódicos para documentarse mejor y saber mejor a qué profilaxis atenerse” (El Liberal, 31-5-1918: 1). Sin embargo, ante la confusión presente en algunos momentos dentro del discurso médico y la magnitud de la pandemia, la ciudadanía recurrió también a los múltiples remedios anunciados como apropiados para luchar contra la gripe, algunos de los cuales hemos mencionado en páginas anteriores. En ocasiones, ya dijimos, la oferta de estos falsos remedios tenía como objetivo principal aprovechar la demanda motivada por la epidemia para obtener interesantes beneficios económicos, aunque en algún caso se jugó con la salud de la población.

De igual modo, ante la insuficiencia de las medidas adoptadas por los poderes públicos y la gravedad de la epidemia, parte de la ciudadanía debió recurrir a algunas de las iniciativas de carácter humanitario llevadas a cabo por la Cruz Roja, la Asociación Matritense de Caridad, el Centro Instructivo y Protector de Ciegos, o las Sociedades de Socorro Mutuo, tal y como hemos expuesto en el capítulo 6. Este tipo de actuaciones permitió que buena parte de la población recibiera asistencia y medicamentos, pero también que tuviera acceso a alimentos, ropa o socorros en metálico.

La prensa diaria se hizo eco también de cómo la irrupción de la epidemia alteró la vida cotidiana de la población por su propio desarrollo, pero también por efecto de las medidas profilácticas adoptadas. Se describió la paralización de la vida laboral en muchos ámbitos de modo muy gráfico, y las principales repercusiones que tuvo la gripe de 1918-1919, que ya fueron expuestas en el capítulo 6. Merece la pena destacar el importante papel desempeñado por los diarios para reflejar el impacto de la pandemia, que nos permite acercarnos a la experiencia vivida por la ciudadanía, a la modificación de su ocio y de algunas de sus costumbres. En este sentido, se puede mencionar la suspensión de los toques de difunto y la modificación de la ceremonia religiosa de los entierros durante la epidemia, particularmente durante sus periodos álgidos, así como que los madrileños visitaran los cementerios con motivo de la fiesta de Todos los Santos (Porras Gallo, 2002).

CAPÍTULO 11

EL IMPACTO POSTERIOR Y LAS LECCIONES
QUE SE PUEDEN EXTRAER DE LA GRIPE ESPAÑOLA

Como se ha expuesto en el capítulo 9 y suele ser frecuente cuando se produce una crisis epidémica, este episodio sirvió para mostrar las deficiencias que existían en nuestro país con anterioridad a su desarrollo, tanto a nivel sanitario como social. De ahí que se solicitaran y propusieran acciones a ambos niveles con la finalidad de corregir las deficiencias estructurales socio-sanitarias, lograr la necesaria modernización sanitaria y evitar nuevas situaciones tan graves como la pandemia de gripe de 1918-1919. Sin embargo, ya vimos que la respuesta de los poderes públicos llegó tarde y que algunas demandas, como la solicitud de un debate sobre el estado sanitario del país, efectuada por algunos diputados y senadores, nunca fue atendida por el ministro de la Gobernación durante todo el periodo que duró la crisis sanitaria. Algo similar ocurrió con determinadas iniciativas concretas que tenían como finalidad corregir algunas de las deficiencias estructurales socio-sanitarias que permitirían lograr una mejora a largo plazo y, a la vez, dar respuesta a algunas de las demandas de los profesionales sanitarios. Ahora bien, como ya dijimos, la gravedad de la crisis y la particular coyuntura en la que tuvo lugar posibilitaron que se mantuviera ese estado de opinión favorable a la necesidad de adoptar algunas de las medidas propuestas. Eso posibilitó que se aprobaran varias de ellas en los meses inmediatamente posteriores, que estuvieron igualmente relacionadas, por un lado, con la infraestructura y la organización sanitario-social y, por otro, con el personal sanitario. Entre ellas cabe mencionar algunas de las que vieron la luz, al menos nominalmente, en el verano y otoño de 1919, como los cambios introducidos en el modo de recoger y enviar los datos estadísticos de morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas en cada localidad, la circular que se dirigió a los inspectores provinciales de Sanidad para recordarles los plazos en los que debían ser enviados los datos para facilitar la elaboración de las estadísticas, el Real Decreto que incluía disposiciones para la reorganización de la beneficencia y la creación de una Dirección General de Beneficencia, la modificación de los requisitos y la composición de los tribunales de las oposiciones para el Cuerpo de Inspectores provinciales de Sanidad y la convocatoria de oposiciones para dicho cuerpo, el encargo al Instituto Nacional de Previsión de la redacción de un anteproyecto de Ley de seguro de paro forzoso, el Reglamento de elaboración y venta de sueros y vacunas, o el decreto que fijaba los honorarios de los inspectores municipales de Sanidad por efectuar inspecciones locales (Porras Gallo, 1994a, 1997a, 2002).

Además de este conjunto de medidas legislativas que fueron aprobadas, hubo otras que no pasaron de formar parte de distintos proyectos de ley, pero contribuyeron a seguir dinamizando el debate sobre la necesidad de actuar con la finalidad de introducir mejoras en el ámbito sanitario, así como a nivel socioeconómico. De este grupo formaron parte la mayoría de los proyectos de ley elaborados por iniciativa y/o con el apoyo de un sector de la profesión médica, a los que hemos aludido en el capítulo 7, que fueron presentados en el Congreso de los Diputados entre julio de 1919 y 1922, ante lo insuficiente que resultaba el Real Decreto de 10 de enero de 1919 de prevención de enfermedades contagiosas, dictado por el ministro de Gobernación Amalio Gimeno (Porras Gallo, 1994b, 2002). Una nota común de este conjunto de proyectos de ley fue la combinación de medidas de prevención con otras de previsión (Rodríguez Ocaña, 1985) y su planteamiento como algo beneficioso para la economía y a nivel social por cuanto se reduciría la mortalidad y se evitaría la pérdida de vidas que podrían desarrollar una actividad productiva en la sociedad (Porras Gallo, 1994b). El primero de este grupo fue el presentado en julio de 1919, bajo el nombre de proyecto de Ley sobre profilaxis pública de las enfermedades infecciosas, que fue elaborado por el inspector de trabajo Julián van Baumberghen, que poseía una larga trayectoria parlamentaria relacionada con el entorno sanitario y laboral. De ahí que no nos deba extrañar que este proyecto incluyera, entre otras medidas, la necesidad de efectuar la socialización de la asistencia sanitaria y social, así como la socialización y reglamentación del trabajo. Su falta de aprobación motivó que el ministro de la Gobernación de entonces, Manuel de Burgos Mazo, presentara, en noviembre de 1919, un nuevo proyecto de Ley sobre profilaxis pública de las enfermedades infecciosas, elaborado por Manuel Martín Salazar y Amalio Gimeno. Con respecto a las medidas de previsión, este nuevo proyecto era menos ambicioso e incluyó únicamente el establecimiento de los seguros sociales como una medida imprescindible para conseguir la profilaxis de los procesos infecciosos. Su fracaso motivó la preparación de un nuevo proyecto de ley por Manuel Martín Salazar y Ángel Pulido en 1921, que fue presentado sucesivamente con pocos cambios entre ese año y mayo de 1922, mientras fueron sucesivos ministros de la Gobernación Bugallal, Burgos, Coello y Piniés. Como ya hemos indicado en el capítulo 7, este movimiento motivó que el proyecto recibiera el nombre de “Ómnibus sanitario Bugallal-Burgos-Coello-Piniés” cuando se presentó la última vez en 1922. Su contenido había experimentado una nueva reducción en materia de previsión, ya que no incluía el establecimiento de todos los seguros sociales, sino únicamente del seguro de enfermedad y de maternidad, junto con medidas de lucha contra la mortalidad infantil y otras correspondientes a la higiene escolar, industrial y del trabajo. Sin embargo, pese a esa rebaja del capítulo de previsión social, tampoco fue aprobado (Porras Gallo, 1994b).

Junto a los proyectos anteriores, es preciso mencionar la iniciativa llevada a cabo por el ministro de la Gobernación, Burgos Mazo, en septiembre de 1919, que recibió el nombre de Plan Nacional de Reforma de la Sanidad, y para cuya redacción se contó con la opinión de los médicos, pero no con la de los farmacéuticos ni la de los veterinarios, cosa que no fue bien recibida por estos profesionales, particularmente por los primeros, como hemos indicado en el capítulo 8. Este plan comprendía, entre otras cosas, la creación de un Ministerio de Sanidad, que era una de las demandas principales del sector médico, o, al menos y de forma transitoria, una Dirección General de Sanidad con un carácter técnico y que no estuviera sometida a los vaivenes de los cambios políticos. Junto a ello, el citado plan comprendía otras medidas con el objetivo de robustecer la autoridad del inspector provincial de Sanidad: la conversión de los médicos titulares, que serían pagados por el Estado, en inspectores municipales de Sanidad, y la organización de las brigadas sanitarias; pero también otras relativas a la mejora de las infraestructuras sanitarias, como la dotación de sanatorios marítimos y de altura de interés para abordar el problema de la tuberculosis y, más tarde, el de la poliomielitis, de leproserías o de hospitales de epidemias. Según los cálculos realizados, este plan precisaba una inversión de 44 millones de pesetas, algo complicado dada la situación económica en la que se encontraba nuestro país en esos momentos; pero realmente la razón de que no saliera adelante no fue exclusivamente económica, sino que se debió en buena medida al desencuentro entre los profesionales sanitarios, algo similar a lo ocurrido con los anteriores proyectos de Ley de profilaxis pública de enfermedades infecciosas que hemos comentado. Aunque inicialmente la clase médica acogió bien este Plan Nacional de Reforma de la Sanidad, poco después surgieron tensiones y desacuerdos entre distintos sectores médicos y también con los otros profesionales sanitarios, particularmente con los farmacéuticos, que habían recibido mal no ser convocados por el ministro de la Gobernación para colaborar en su redacción. Entendían que, de esa forma, se daría prioridad a las demandas de los médicos, pero no a las suyas, que suponía en ocasiones la disputa por conseguir el monopolio en algunas de las nuevas tareas que habían alcanzado mayor relevancia, como consecuencia de la introducción de la bacteriología en la gestión de las enfermedades infecciosas (Porras Gallo, 1994a, 1997a, 2002).

Resulta de interés ver cómo la experiencia de la pandemia de gripe de 1918-1919 propició que, aún unos años después de su finalización, se mantuviera vivo el debate sobre la necesidad de combinar medidas de prevención que reposaran en los conocimientos de la ciencia médica con otras de previsión social, y que con ese conjunto de nuevas acciones, caso de haber sido aprobado alguno de los proyectos de ley, o el Plan Nacional de Reforma de la Sanidad, se buscara subsanar las deficiencias sanitarias y sociales. Desde luego que fue una pena la oportunidad perdida, como también lo fue que buena parte de las medidas que hemos indicado que sí se aprobaron tuvieran muy escaso o nulo recorrido hasta los años veinte e incluso hasta los treinta, y se precisara en muchos casos la colaboración de la Fundación Rockefeller para su materialización.

Sin embargo, lo sucedido entonces seguía una tónica similar a la que había caracterizado los intentos anteriores de transformar la organización y la realidad sanitarias de nuestro país desde las últimas décadas del siglo XIX. Los múltiples acercamientos legislativos a la cuestión sanitaria se habían multiplicado hasta lograr la aprobación de la Instrucción General de Sanidad en 1904, que fue clave en la organización sanitaria de nuestro país, pero su materialización práctica había sido tardía, lenta y muy dependiente de coyunturas políticas y profesionales, especialmente visibles en las instituciones sanitarias locales (Rodríguez Ocaña, 2019; Perdiguero Gil, 2001). Esta situación, en lo que se refiere al establecimiento de una estructura municipal de inspección sanitaria, cuyo valor y necesidad mostró la gripe de 1918-1919, se mantuvo años después de finalizada dicha crisis, como mostró la Asamblea Nacional de Químicos y Bacteriólogos Municipales en su reunión de 1924. Un recorrido similar se produjo en el ámbito de la Inspección Provincial de Sanidad. La Instrucción General de Sanidad de 1904 reafirmaba las labores de vigilancia de los laboratorios de higiene y vacunación por los inspectores provinciales, pero su papel quedó muy reducido al no contar más que con un despacho y no con los medios materiales suficientes para desarrollar sus funciones. La pandemia fue una buena oportunidad de advertir estas insuficiencias y de reclamar una vez más al término de la misma, en 1921, en la Asamblea Nacional de Inspectores Provinciales de Sanidad una solución, que entendían debía implicar la creación de verdaderos centros higiénicos provinciales sobre los que ellos tuvieran autoridad (Rodríguez Ocaña, 2019). La creación de las Brigadas Provinciales, mediante la Real Orden de 28 de julio de 1921, fue la solución aportada, aunque su materialización práctica fue nuevamente limitada y diversa, entre otras cosas porque su mantenimiento dependía de las aportaciones municipales. Esto llevaría a buscar nuevas fórmulas, como indicaremos seguidamente.

Nuevos intentos de introducir cambios y llevar a cabo mejoras en el ámbito sanitario tuvieron lugar a partir de la reinstalación de la Dirección General de Sanidad en 1922 y de la firma del acuerdo ese mismo año entre España y la Fundación Rockefeller, que entró en vigor en 1924, bajo la dictadura de Primo de Rivera. Entre otras cosas, dicho acuerdo supuso la fundación de la Escuela Nacional de Sanidad (Madrid), que se inspiró en la School of Hygiene and Public Health de la Universidad Johns Hopkins, y tenía como función principal otorgar la necesaria y demandada formación especializada en salud pública a los médicos destinados en la administración sanitaria española para que fueran capaces de desempeñar su labor dentro de los estándares científicos requeridos. Su materialización práctica fue nuevamente lenta, y no fue hasta 1925 cuando comenzó su actividad (Bernabeu-Mestre, 1994, 2009-2010; Barona, Bernabeu-Mestre, 2008). Ese mismo año se inauguró el Hospital Nacional de Enfermedades Infecciosas (Hospital del Rey), demandado durante la epidemia de gripe de 1918-1919, cuyos terrenos se habían adquirido en diciembre de 1918. También, en 1925, fue promulgado el Reglamento de Sanidad Provincial, que creaba los Institutos Provinciales de Higiene como centros técnicos responsables de la administración sanitaria periférica, bajo la dirección de los inspectores provinciales de Sanidad, una de las demandas concretas realizadas por este colectivo poco después de finalizada la crisis sanitaria. Estas medidas suponían la puesta en marcha de algunas de las propuestas y demandas realizadas durante la pandemia de gripe de 1918-1919 o inmediatamente después, y se pasaba a la denominada por Rodríguez Ocaña (2001a, 2001b) como etapa de consolidación de la salud pública, que se extendió hasta 1957. Ante el fracaso de las medidas legislativas adoptadas en marzo de 1919 para asegurar el pago y la independencia de los médicos titulares se atendió también en esta etapa a su demanda de creación del Cuerpo de Inspectores Municipales de Sanidad, formalizada por el Reglamento de Sanidad Municipal de 1926 (Porras Gallo y Ramírez Ortega, 2020). De esta forma se les dotaba de autonomía frente a los poderes locales, a la vez que se insistía en la obligación de crear las Oficinas Municipales de Higiene.

Como vemos, algunas de las solicitudes efectuadas durante la pandemia se aprobaron, aunque la lentitud y el retraso presidieron, una vez más, su materialización práctica, y la razón de ello no fue solo económica, de escasez de recursos para su financiación, sino de falta de decisión política. Esto último quedó gráficamente reflejado en el informe elaborado por Charles A. Bayle en 1926. Este experto, enviado a España por la Fundación Rockefeller entre diciembre de 1924 y abril de 1926, indicó en dicho documento que era fundamentalmente la escasa prioridad política otorgada a la salud en nuestro país la razón de la situación desastrosa de nuestra sanidad. De hecho, la visita que realizó Bayle a once provincias le permitió observar cómo algunos inspectores provinciales de Sanidad contaban únicamente con un despacho en el Gobierno Civil y su persona para desempeñar sus funciones, o cómo en otros casos se disponía de instalaciones bien equipadas con material caro y en buen estado, pero sin ser utilizado por la falta de personal con la formación especializada requerida para su manejo y aprovechamiento (Barona, Bernabeu-Mestre, 2008; Rodríguez Ocaña, 2001a, 2019a).

El contenido del informe de Bayle y el acuerdo que se había suscrito con la Fundación Rockefeller posibilitaron algunas transformaciones necesarias en el ámbito sanitario, como la propuesta de la financiación mancomunada de los Institutos Provinciales de Higiene por los ayuntamientos en 1927, que favoreció verdaderamente su desarrollo y el que pudieran desempeñar sus funciones, algo clave, entre otras cosas, en el control de las enfermedades infecciosas. En esta misma línea, ese año fue igualmente cuando se creó un elemento básico, como fue la creación del Servicio Epidemiológico Central, que se benefició de apoyo económico por parte de la Fundación Rockefeller. Estas transformaciones comenzaron a mostrar en los años posteriores su impacto en la gestión de crisis epidémicas, como ocurrió con la epidemia de poliomielitis registrada en el otoño de 1929 en Madrid y localidades cercanas. En esa ocasión fueron elementos relevantes de su gestión dos de estas nuevas instituciones. Por un lado, en la detección y estudio del brote, el Servicio Epidemiológico Central y, por otro, en el terreno asistencial, el Hospital del Rey (Porras Gallo et al., 2013). No es lugar este para detallar el relevante papel que la colaboración de la Fundación Rockefeller tuvo en facilitar que se llevara a cabo la modernización sanitaria de España, pero sí para resaltarlo pese a que no impidiera que se mantuviera cierta lentitud en su ejecución (Rodríguez Ocaña, 2000; Barona, 2015; Weindling, 1993, 1995). Esta estrategia de colaboración con agencias internacionales no quedó limitada a esta etapa de nuestra historia, sino que se volvió a reproducir posteriormente durante el periodo franquista mediante los acuerdos establecidos entre la OMS y nuestro país, que tuvieron un importante impacto en corregir deficiencias en nuestra sanidad en el ámbito de la organización sanitaria (Ballester Añón, 2016, 2019; Rodríguez Ocaña, 2018, 2019b, 2019c; Rodríguez Ocaña y Atenza Fernández, 2019), pero también en lo relativo a la lucha contra las enfermedades infecciosas (González Hernández et al., 2018; Rodríguez Ocaña, 2017; Porras Gallo y Ramírez Ortega, 2020; Báguena y Porras Gallo, 2019) u otros problemas de salud como el de los recién nacidos prematuros (Ballester Añón y Rodríguez Ocaña, 2019), y el desarrollo de nuevas disciplinas, como la virología (Porras Gallo y Báguena, 2020a, 2020b).

Una nota común de los informes previos al desarrollo de ambas actuaciones, parcialmente coincidente durante la gestión de la COVID-19, fue la escasez de personal sanitario que contara con la cualificación necesaria y desarrollara su trabajo en régimen de dedicación completa. Las recomendaciones de Bayle, como luego lo fueron las de los expertos de la OMS que visitaron nuestro país, fueron la concesión de becas de formación especializada en los principales laboratorios y centros de investigación extranjeros. El programa de 45 becas para profesionales sanitarios españoles (médicos, enfermeras, matronas, ingenieros) entre 1925 y 1936 fueron clave para las mejoras efectuadas en la sanidad española, que luego se vio truncada como consecuencia del desarrollo de la Guerra Civil y su impacto. Actualmente, como ha revelado la COVID-19, nuestro problema no es la falta de personal sanitario bien capacitado, sino que nuestros servicios sanitarios cuenten con un número suficiente de profesionales sanitarios de todas las categorías y de recursos materiales que permitan el desempeño de sus funciones con solvencia en el día a día y sea menos costoso en términos humanos y materiales reforzarlos ante una situación de crisis sanitaria como la actual.

Paralelamente a este recorrido, se produjo otro en los años posteriores a la gripe de 1918-1919 en el ámbito de la investigación, que, entre otras cosas, persiguió dilucidar definitivamente la etiología de esta enfermedad. Nuestro país, con las limitaciones señaladas que también afectaron a este tipo de tareas, contribuyó a dicha tarea (Porras Gallo y Báguena, 2020b). Ahora bien, el protagonismo estuvo fuera de nuestras fronteras, principalmente en Gran Bretaña, los Estados Unidos y la URSS. La labor desarrollada durante década y media fructificó en el aislamiento del primer virus de la gripe (denominado luego virus A) en 1933 por W. Smith, C. H. Andrewes y P. P. Laidlaw. Este hecho impulsó numerosas investigaciones con la finalidad de poner a punto una vacuna contra la gripe. Tres años después, en 1936, se comenzó a disponer de las primeras vacunas en los Estados Unidos, Gran Bretaña y la URSS, y su aplicación inicial se efectuó mayoritariamente en la población militar (Kilbourne, 2011). Esta inmunización se incrementó en la Segunda Guerra Mundial, ante el miedo a que se produjera una situación como la pandemia de 1918-1919 y se viviera otra tragedia como la acaecida durante la Gran Guerra. Estos esfuerzos condujeron a la comercialización de la primera vacuna en los Estados Unidos (Fiore, Bridges y Cox, 2009). En pleno conflicto bélico se produjo el aislamiento de un nuevo virus de la gripe, el denominado virus B.

Ahora bien, las grandes expectativas iniciales de que, por fin, se podía disponer de ese recurso profiláctico específico y eficaz contra la gripe, se desvanecieron cuando estas primeras vacunas mostraron fallos frente a algunas epidemias, como la de 1947. La razón de ello es lo que hemos indicado en el primer capítulo, la gran variabilidad antigénica del virus de la gripe, particularmente del tipo A, que es casi continua (Kilbourne, 2011). Este hecho y el miedo a que se repitiera una gran pandemia como la de 1918-1919 fueron las principales razones de la decisión de establecer el Programa mundial de lucha contra la gripe por la OMS en 1947 (Ramírez Ortega y Porras Gallo, 2014, 2017). El programa consistió inicialmente en crear el World Influenza Center en Londres, dirigido por Christopher H. Andrewes, uno de los científicos que había aislado el primer virus de la gripe. Otra pieza clave de este nuevo dispositivo era la Red mundial de laboratorios regionales de gripe, completada con la de los laboratorios nacionales, en la que nuestro país inició su participación a partir de 1951. De modo resumido, sus funciones principales eran mejorar el conocimiento sobre el virus de la gripe, efectuar un seguimiento de su circulación y detectar tempranamente el surgimiento de brotes de esta enfermedad al objeto de evitar una catástrofe similar a la de 1918-1919. Esta estructura de centros regionales monográficos fue tomada como modelo por la OMS y se trasladó a la lucha contra otras enfermedades infecciosas, como la poliomielitis (Porras Gallo, 2020c). Ahora bien, este programa mostró sus insuficiencias con el desarrollo de las pandemias de gripe de 1957-58 y 1968-69, y debió ser reestructurado varias veces, como también se ha hecho, más recientemente, con motivo de otras amenazas sanitarias como la gripe aviar (1997), el SARS (2002-2003) o la pandemia de 2009-2010.

No cabe duda de que este instrumento, nacido bajo el impacto tardío del miedo a una pandemia de gripe tan grave como la de 1918-1919, ha desempeñado y desempeña una importante labor anual posibilitando, entre otras cosas, la reformulación de la composición vírica de las vacunas contra la gripe aplicadas anualmente a través de los programas de inmunización, pero representa una visión reduccionista del modo de actuar frente a un problema de salud pública tan importante como es el de la gripe. Además, este enfoque ha impregnado el modelo de respuesta científica frente a la actual pandemia de la COVID-19, que parece cifrar su control y vuelta a nuestra vida anterior en la posibilidad de contar con una vacuna efectiva y proceder a su aplicación. Desde luego que esta medida es necesaria, pero no suficiente para abordar con solvencia y verdadera efectividad los retos sanitarios a los que nos enfrentamos periódicamente desde la aparición del sida. Se echa en falta, en nuestro país y a nivel mundial, un programa similar al propuesto en 1918-1919 por parte del colectivo médico de nuestro país, que implique un cambio de rumbo respecto a la tendencia de, al menos, la última década y contemple una etiología multicausal de las crisis sanitarias por enfermedades infecciosas, valore el papel en ellas de los determinantes sociales, las desigualdades y la fuerte transformación del entorno, y la necesidad de actuar sobre ellos, así como sobre las deficiencias sanitarias presentes a todos los niveles, con especial atención al reforzamiento de los recursos humanos y materiales en atención primaria y epidemiología. Y, junto a esto, que considere estos fenómenos como una expresión de la crisis en que se halla nuestro modelo de sociedad. Pese a la profunda transformación que la experiencia la gripe de 1918-1919 produjo en diversos órdenes y la introducción de algunas relevantes mejoras, se perdió en nuestro país una gran oportunidad de un mayor cambio, que lastró nuestro desarrollo durante mucho tiempo. La COVID-19 nos brinda otra oportunidad y deberíamos ser capaces de aprovecharla en nuestro país y también a nivel mundial.

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NOTAS

1 . El número de publicaciones relativas a la gripe de 1918-1919 ha crecido casi exponencialmente desde finales del siglo XX hasta nuestros días, como puede comprobarse al efectuar una búsqueda bibliográfica sobre este tema. La aparición del sida o de la gripe aviar en 1997 contribuyeron a conceder una nueva actualidad a esta gran crisis y, desde entonces, no ha dejado de crecer, reforzado por los nuevos episodios epidémicos que se han sucedido en estos últimos años.

2 . Esta complicación implica una afectación grave del hígado y el cerebro, que es poco frecuente, aunque algo más en la gripe producida por virus B (Glasgow y Middleton, 2001).

3 . No hemos ofrecido datos relativos a Ceuta y Melilla porque Beatriz Echeverri no los incluye en su obra (Echeverri Dávila, 1993).

Índice

CAPÍTULO 1.

LA PANDEMIA DE 1918-1919 Y LA GRIPE DESDE LA PERSPECTIVA DEL TIEMPO PRESENTE

CAPÍTULO 2.

HISTORIA DE LA GRIPE Y DE SUS MANIFESTACIONES EPIDÉMICAS

CAPÍTULO 3.

LA EXPERIENCIA MUNDIAL DE LA PANDEMIA DE 1918-1919

CAPÍTULO 4.

LA GRIPE DE 1918-1919 EN ESPAÑA EN UNA COMPLICADA COYUNTURA

CAPÍTULO 5.

EL COSTE DEMOGRÁFICO DE LA EPIDEMIA EN ESPAÑA

CAPÍTULO 6.

IMPACTO ECONÓMICO, SOCIAL Y CIENTÍFICO-SANITARIO DE LA EMPIDEMIA EN ESPAÑA

CAPÍTULO 7.

LA RESPUESTA DE LOS MÉDICOS

CAPÍTULO 8.

LOS FARMACÉUTICOS Y LOS VETERINARIOS FRENTE A LA GRIPE DE 1918-1919

CAPÍTULO 9.

LAS MEDIDAS POLÍTICO-SANITARIAS DESTINADAS A COMBARTIR LA EPIDEMIA Y MEJORAR LA SITUACIÓN DEL PAÍS

CAPÍTULO 10.

EL PAPAEL DE LA PRENSA EN LA GESTIÓN DE LA CRISIS SANITARIA Y EN LA CANALIZACIÓN DE LAS REACCIONES DE LA POBLACIÓN

CAPÍTULO 11.

EL IMPACTO POSTERIOR Y LAS LECCIONES QUE SE PUEDEN EXTRAER DE LA GRIPE ESPAÑOLA

BIBLIOGRAFÍA

NOTAS