Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada o transmitida en manera alguna ni por ningún otro medio o soporte sin el previo permiso escrito del editor.

Todos los derechos reservados.

La enfermedad del olvido. Confrontando el alzhéimer y otras demencias

© 2016, Carlos Sandoval Cáceres

© 2016, Editorial Planeta Perú S. A.

para su sello Diana

Av. Santa Cruz 244, San Isidro, Lima, Perú.

www.editorialplaneta.com.pe

La editorial no asume ninguna responsabilidad por el contenido de la presente obra, e investigación respectiva, siendo el autor el único responsable por la veracidad de las afirmaciones o comentarios vertidos.

Cuidado de edición: Alessandra Canessa

Diseño y diagramación: Diana Odiaga

Diseño de cubierta: Diana Odiaga

Primera edición: Julio 2016

Tiraje: xxxxx ejemplares

ISBN: 00000000000000

Registro de Proyecto Editorial: 00000000000000

Hecho en el depósito legal

en la Biblioteca Nacional del Perú N° 0000000

Impreso en el Perú / Printed in Peru

Impresión: Metrocolor S. A.

Av. Los Gorriones 350, Chorrillos, Lima 9

RUC: 20262561781

Índice

Introducción

1.¿Quién fue Alois Alzheimer?

2.¿Qué son las demencias?

3.¿Qué es la enfermedad de Alzheimer?

4.Deterioro cognitivo leve

5.Demencia vascular

6.Demencia frontotemporal

7.Demencia con cuerpos de Lewy

8.Demencias secundarias (mal llamadas demencias reversibles)

9.¿Cómo se diagnostican las demencias?

10.Diagnóstico diferencial en las demencias

11.Tratamiento farmacológico

12.Tratamiento no farmacológico

13.El estrés del cuidador

14.Investigación para las demencias

15.Aspectos legales en las demencias

16.¿Cuándo es el momento de llevar a nuestros seres queridos con demencia a una casa de reposo?

17.Terapia ocupacional en la enfermedad de Alzheimer por la Lic. Amelia Olórtegui Moncada

18.El momento final

Palabras y recomendaciones finales

Apéndice

A mi amigo,
el Dr. Fernando Maestre

Introducción

En los tiempos que nos toca vivir, asistimos a dos fenómenos demográficos sin precedentes en la historia de la humanidad. Por un lado, el envejecimiento poblacional que se caracteriza por un aumento de la esperanza de vida, tanto relativo como absoluto, de adultos mayores, y una disminución del nacimientos, con la relativa disminución del número de niños y jóvenes. Por otro lado, existe una transición epidemiológica, que consiste en el cambio de las enfermedades agudas, principalmente las infecciosas, a las crónico-degenerativas, también conocidas como enfermedades no transmisibles. Situación en que se observa la disminución de la mortalidad pero un aumento de la morbilidad, es decir, ahora hay más enfermos. Y estas enfermedades, al ser crónicas, pueden llevar al enfermo a un grado posterior de discapacidad y dependencia.

Dentro de las enfermedades crónico-degenerativas no transmisibles destacan las demencias, cuyo origen es una lesión progresiva de las neuronas de la corteza cerebral, y traen como consecuencia una alteración de las funciones cerebrales superiores –que nos diferencian de los otros seres del reino animal– como la orientación, la memoria, la atención, el cálculo, el juicio, el raciocinio, etc. Al progresar estas enfermedades también comprometen la conducta y las funciones para realizar las actividades de la vida diaria; finalmente, el enfermo que las padece llega a un estado de dependencia y postración.

En el año 1906, el patólogo y neurólogo alemán doctor Alois Alzheimer (1864-1915) describió por primera vez este tipo de enfermedad a través del caso clínico de su paciente Augusta D, quien presentó el cuadro clínico, y luego de su fallecimiento, al realizar el estudio microscópico de su cerebro, encontraron unas lesiones características que Alzheimer describió. Posteriormente esta enfermedad sería conocida como la Enfermedad de Alzheimer en honor al médico que la describió.

Desde 1906 hasta la fecha se ha avanzado bastante en el estudio de esta enfermedad que se conoce incluso a nivel molecular, genético y microscópico; así como la epidemiología, el cuadro clínico y muchas de sus características. Sin embargo no se ha dado aún con un tratamiento eficaz que la cure o por lo menos la detenga, pues la enfermedad continúa su curso inexorable y progresivo hasta la dependencia.

De ahí el gran temor a padecer el alzhéimer, pues todos hemos visto alguna vez a una persona –un familiar o un conocido– con esta enfermedad; y apena ver que luego de haber sido inteligente, trabajadora, independiente, su cerebro ya no funcione como antes, hasta llegar a la dependencia total.

Como geriatra (la geriatría es la especialidad médica encargada de la prevención y el tratamiento de las enfermedades del adulto mayor), he visto en el transcurso de mi vida profesional muchos casos de enfermos con demencia. Vamos a ver a lo largo de este libro que la enfermedad de Alzheimer no es el único tipo de demencia, que hay otras más, cada una con su cuadro clínico característico, e incluso al microscopio presentan lesiones diferentes a la enfermedad de Alzheimer, y por tanto el tratamiento es diferente en unas y otras. Lamentablemente todas convergen en un punto común que es la dependencia y la postración.

El motivo que me inspiró a escribir este libro es la gran desinformación que existe en el medio, tanto profesional como no profesional, sobre el tema. Constantemente recibo visitas a mi consulta de hijos preocupados porque sus padres se están olvidando de las cosas y me piden que les recete un tónico o remedio mágico para que les devuelva la memoria. Otros menos optimistas, pero optimistas al fin, me piden que les recete algo para detener a tiempo esta enfermedad que recién está comenzando. Cuando les explico que por el momento no hay ningún remedio que garantice la curación o que detenga la enfermedad, muchos se sienten frustrados, unos continúan con mi consulta, otros se van donde otros médicos.

Les explico así que la medicación actual solo mejora los síntomas de la enfermedad, tanto en lo clínico como en la ejecución de las actividades de la vida diaria, pero solo al inicio y por breve tiempo, porque la enfermedad continúa su curso progresivo e inexorable. También les explico la importancia de tener un buen diagnóstico precoz, y que si bien es cierto no hay fármacos útiles para esta enfermedad, hay tratamientos no farmacológicos que ayudan bastante, como las terapias cognitivas, la musicoterapia y en especial la participación de la terapia ocupacional, que ayuda mucho en el tratamiento del enfermo con demencia.

Al inicio me enojaba cuando escuchaba a la gente que se olvidaba de algo y decía: “Caramba, me persigue el alemán”, o una situación opuesta, otro le decía a la persona que no recordaba algo: “Ya te está visitando el alemán”; pero hoy es tan frecuente escuchar esta expresión en nuestro medio, incluso en las propias personas adultas mayores, algunos lo dicen en serio, aunque la mayoría lo dice de manera coloquial, así que decidí escribir este libro con el fin de que sea un material ilustrativo para todas las personas ajenas a la medicina interesadas en el tema “del alemán” –que alude obviamente al difícil nombre de su descubridor–, o que tengan familiares (padres, abuelos, tíos) con la enfermedad de Alzheimer.

Se trata de material basado en mi experiencia como geriatra, especialista en adultos mayores y docente de pregrado de la cátedra de geriatría en la Universidad de San Martín de Porras y en el postgrado, formando a los futuros geriatras, en el residentado médico de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y la Universidad Ricardo Palma, ambas de Lima.

He tratado de escribir el libro de la manera más amigable posible, evitando el uso de términos y palabras complejas que solemos utilizar los médicos en la práctica clínica diaria, y cuando lo he tenido que hacer he colocado a continuación la explicación, para que sepan de qué se trata. He puesto algunas definiciones y conceptos importantes con su respectiva anotación bibliográfica, lo mismo que en las tablas de los test o índices empleados.

El libro consta de 18 capítulos que pueden ser leídos de manera independiente, si se desea consultar algún tema en particular en el libro, pero personalmente recomiendo leerlo desde el inicio.

Quiero agradecer a la doctora Inés Béjar, colega y compañera de promoción, especialista en Salud Pública y Gestión, quien tuvo la gentileza de revisar algunos de los capítulos del libro y dejar su oportuna y sabia opinión, así como que mi querida amiga, la licenciada Amelia Olórtegui Moncada, terapeuta ocupacional y docente de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, por la revisión del libro y por haber aceptado colaborar con un capítulo completo, pues como se podrá leer la terapia ocupacional es uno de los pilares del tratamiento no farmacológico que ha demostrado un gran beneficio en los enfermos con alzhéimer. También agradecer a mi editora, María Fernanda Castillo, por la confianza en publicar este libro. A mis queridos pacientes, que son mi fuente de inspiración y motivo de trabajo, y como les digo a mis alumnos: el paciente es el mejor libro de medicina. A mis amados padres, por el cariño recibido desde que nací, y en especial a Dios por permitir que los tenga vivos.

Muchas gracias,

Dr. Carlos Sandoval Cáceres

Médico Geriatra

1

¿Quién fue Alois Alzheimer?

Recuerdo que una vez estaba en mi consulta atendiendo a una paciente anciana de unos 85 años, muy lúcida, activa, independiente y vivaz que me relataba sus molestias de salud con muchos detalles, que no eran pocos, sus molestias, sus síntomas y de repente hizo una pausa como recordando una palabra que se había olvidado. No pasaron cinco segundos y la recordó, luego ella misma a manera de broma me dijo: “Es que me está persiguiendo el alemán”, sonrió y continuó narrando con lujos y detalles sus problemas de salud. Yo no entendí en ese momento la broma (1).

En otra ocasión acudieron a mi consulta dos mujeres, madre e hija. La paciente era la madre, una mujer de 75 años, acompañada por su hija de unos 50 años. La madre comenzó a narrar sus problemas de acuerdo a las preguntas que yo le iba realizando, pero con muchas pausas, las respuestas que iba dando eran muy lentas y vagas, no completaba las oraciones y tenía muchos olvidos. La hija al final de la entrevista me dijo, sonriendo, que el motivo de la visita era que a su mamá la perseguía “el alemán”, y tampoco entendí la expresión esa vez.

Para no incomodar al paciente preguntándole quién era “el alemán”, o a qué se refería, opté por quitarme esa duda después, pero al llegar a casa dejaba pasar la interrogante y me quedé sin conocer la respuesta un buen tiempo.

Posteriormente, comprendí que el alemán al que se referían era la enfermedad de Alzheimer, que lleva el nombre del reconocido médico alemán Alois Alzheimer, que describió por primera vez la enfermedad.

La medicina de hoy no es la misma de un siglo atrás, la época en la que vivió el doctor Alois Alzheimer (1864-1915), y mucho menos la medicina de la época del griego Hipócrates (c. 460-370 a.C.) considerado el padre de la medicina, o el médico griego Galeno de Pérgamo (c. 130-200). La medicina ha progresado mucho, y para determinar los diagnósticos de las enfermedades que vemos a diario nos valemos de exámenes de laboratorio, o exámenes auxiliares de ayuda diagnóstica, como los rayos x, ecografías, tomografías, resonancias, exámenes de sangre, pruebas inmunológicas y muchas otras pruebas, casi todas automatizadas y computarizadas, con las que se explora y analiza la anatomía y la bioquímica del cuerpo; exámenes auxiliares, que obtenemos casi el mismo día de la consulta, con un diagnóstico certero de la enfermedad para comenzar el tratamiento adecuado de nuestro paciente.

Antiguamente no se contaba con estas ayudas diagnósticas, es más, en la época de Hipócrates, al no existir los exámenes de orina, había que mirar, oler y probar la orina (aunque parezca mentira), y determinar sus características, si era dulce era un signo de diabetes mellitus (nombre que viene del griego miel), también existe la diabetes insípida, que no es debida a la elevación de la glucosa en sangre y la orina no tiene sabor ni es dulce, otros médicos para no probar la orina la arrojaban al suelo y esperaban que acudieran las hormigas o las moscas.

Generalmente, los médicos se quedaban con las dudas del diagnóstico de su paciente hasta que fallecía y luego se le hacia la necropsia (estudio realizado a un cadáver con la finalidad de investigar y determinar las causas de su muerte) para determinar la causa de su fallecimiento. Entonces se observaban con mucha precisión los órganos de la persona fallecida y se comparaban con los de un fallecido sano, para llegar a un diagnóstico más preciso. Hay que anotar que durante la Edad Media hubo un gran atraso de la medicina, pues las necropsias estaban prohibidas por la Santa Inquisición de la Iglesia Católica, bajo pena de muerte. Los árabes fueron los grandes anatomistas de aquellos tiempos y a ellos les debemos muchos de los conocimientos de anatomía humana.

Luego, con la aparición del microscopio (invento atribuido al óptico holandés Zacharias Janssen, alrededor del 1600) y la histología (ciencia que estudia los tejidos orgánicos y celulares, fundada por Marcello Malpighi en 1661, con el descubrimiento de los tejidos de la red pulmonar), los patólogos de aquellos tiempos tuvieron una herramienta muy importante y los diagnósticos mejoraron en su calidad y precisión, pues ya no solo se veía el órgano entero, sino además el tejido del órgano afectado. Pero aun así había que esperar a que el paciente falleciera para determinar el diagnóstico.

Otro detalle importante es que antiguamente los mismos médicos que atendían al paciente, luego de que fallecía, le realizaban la necropsia para determinar el diagnóstico final. Los médicos de aquellos tiempos conocían de la clínica (observación directa del paciente y su tratamiento) y la patología (trastornos de tejidos y órganos enfermos, síntomas y signos de enfermedades y sus causas), algo que actualmente con las especializaciones ya no se realiza.

En nuestros días se siguen haciendo las necropsias y continúan siendo muy importantes para determinar las causas del fallecimiento del enfermo, sobre todo cuando el diagnóstico es dudoso y mucho más cuando hay problemas médico-legales, casos judiciales u opiniones encontradas.

Luego de esta breve introducción, vamos a conocer al personaje.

El doctor Alzheimer

Alois Alzheimer nació un 14 de junio de 1864 en Marktbreit, Baviera, actual Alemania, estudió medicina en las universidades de Berlín, Aschaffenburgo, Tubingen y Wurzburgo, donde se graduó y tuvo la oportunidad de estudiar con el doctor Albert von Kokiller, eminente histólogo (experto en el estudio de los tejidos de los órganos anatómicos a través del microscopio), formación que le sirvió muchísimo pues gracias a estos conocimientos describió las lesiones histológicas de la enfermedad que lleva su nombre (2).

Al terminar los estudios universitarios con excelentes calificaciones, Alzheimer presentó una tesis sobre las glándulas productoras de cerumen en el oído, de momento nada que ver con el sistema nervioso del que posteriormente se volvería un gran experto.

Alzheimer empezó a trabajar en el hospital de Frankfurt en 1888, un hospital relativamente pequeño y sin mucho prestigio comparado con otros de aquel tiempo, pero tenía necesidad de médicos pues estaba lleno de enfermos psiquiátricos que atender y los médicos no se daban abasto. El hospital estaba dirigido por el doctor Emil Sioli, quien también contrató a otro médico que pasaría a la historia por su legado a nivel de tinturas histológicas, el doctor Franz Nissl, el cual observó unas estructuras celulares que llevan su nombre, los corpúsculos de Nissl. Alzheimer y Nissl se hicieron grandes amigos y trabajaron codo a codo, tanto con los enfermos mentales como en sus estudios con el microscopio, analizando los tejidos cerebrales de los pacientes fallecidos, con enfermedades mentales. Tal fue el grado de amistad entre los doctores, que Nissl fue testigo en el matrimonio de Alzheimer con Cecile Geisenheirmer en 1894. En el año 1901 falleció Cecile, y Alzheimer, de 37 años, no volvió a casarse, y se dedicó en cuerpo y alma a su trabajo de investigación, tanto en el hospital como en la universidad. Una tarde de otoño de ese año, 1901, tuvo la oportunidad de atender a una mujer de 51 años, Auguste Deter, más conocida como Auguste D, quien padecía de problemas de memoria y de conducta. La memoria que más se había comprometido era la memoria reciente, pues no podía recordar hechos o eventos recientes, mientras que al inicio la memoria remota, la de los hechos o recuerdos antiguos, aún se mantenía. En los manuscritos del doctor Alzheimer se encuentran las preguntas que él le hacía con mucho respeto y humanismo. Cabe mencionar que antiguamente se consideraba a los enfermos mentales como seres poseídos por espíritus malignos o hechizos, por lo que eran tratados y mantenidos en condiciones infrahumanas en jaulas, atados, remojados con agua helada, que salía con un gran chorro de presión y otros “tratamientos”.

Alzheimer registró todas las respuestas de Auguste, así como también cada fase de su deterioro mental, el deterioro de la memoria reciente y de la remota, y los problemas de conducta que iban empeorando progresivamente día a día.

En 1902 el doctor Alzheimer tuvo la ocasión de ir a trabajar al hospital de Heidelberg, más prestigioso e importante que el de Frankfurt, dirigido por el mejor psiquiatra de la época, el doctor Emil Kraepelin, célebre por su clasificación de las enfermedades mentales, en la cual relacionaba los signos y síntomas, así como su evolución y progresión, aporte en que aún se basan las principales clasificaciones mentales. En Heidelberg se encontraba la flor y nata de la psiquiatría mundial de aquella época y era centro obligado para aprender psiquiatría en Europa.

El año 1903 tanto el profesor Kraepelin como el doctor Alzheimer se trasladan al Real Hospital Clínico y Psiquiátrico de Munich.

El doctor Alzheimer tuvo entonces la oportunidad de trabajar en un laboratorio de primer nivel con las mejores condiciones tecnológicas y microscopios de la época. Trabajó con Hans Gerhard Creutzfeldt y Alfonse Marie Jakob, célebres por describir las neuropatías degenerativas hereditarias, esporádicas y adquiridas, conocidas como enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

En 1906, cinco años después de su ingreso al hospital de Frankfurt, Auguste D murió de neumonía cuando ya estaba muy debilitada, postrada en cama, casi no podía hablar y solo emitía algunos sonidos. Para entonces el doctor Alzheimer ya no trabajaba en ese hospital, pero el director Sioli le iba informando regularmente la evolución de Auguste D, y a su muerte le envió a Heidelberg el cerebro de Auguste D, para que lo estudiara. Recordemos que en aquellos tiempos había que esperar que el enfermo falleciese para hacer la necropsia y posteriormente el estudio histológico de los tejidos para estudiarlos, y finalmente determinar la causa del fallecimiento (3).

Luego de examinar minuciosamente el cerebro de Auguste D, Alzheimer observó la presencia de unos corpúsculos neurofibrilares, también conocidos como enredos neurofibrilares, que son unos corpúsculos enrollados en las neuronas y usualmente no existen en un cerebro normal. Imaginemos unos ovillos de lana microscópicos dispersos en la corteza cerebral y unas placas o corpúsculos amiloides localizados en la corteza cerebral de Auguste D (4).

Posteriormente, haciendo “unidad clínica”, es decir, juntando los signos y síntomas observados a los largo de cinco años con Augusta D y luego con los resultados de la observación de su cerebro, Alzheimer publicó un informe médico que tituló “Una seria enfermedad peculiar de la corteza cerebral”, que fue presentado en el Congreso de Psiquiatría de Tubingen de 1906. Lo anecdótico es que dicho trabajo pasó desapercibido. Un año después en la Revista General de Psiquiatría y Medicina Psiquiátrica Forense publicó el contenido íntegro de la ponencia.

En 1909, el profesor Emil Kraepelin propuso que esta enfermedad lleve el nombre de Alois Alzheimer en reconocimiento a su aporte, clínico y anatomopatológico, y luego, en el Manual de Psiquiatría para médicos y estudiantes, de 1910, apareció en el índice la enfermedad de Alzheimer por primera vez.

Alois Alzheimer había publicado muchos trabajos de investigación antes de la publicación sobre la enfermedad que lleva su nombre, sobre ateroesclerosis, demencias, alcoholismo, epilepsia, etc. Su trabajo más elaborado había sido “Estudios histológicos sobre el diagnóstico diferencial de la parálisis progresiva”. El gran objetivo de Alzheimer era correlacionar la clínica de las enfermedades con alguna alteración en la función de los órganos que se podrían ver con el estudio microscópico de los tejidos. Alzheimer era un hábil dibujante, él mismo realizaba sus dibujos histológicos en sus trabajos de investigación.

En 1912, Alzheimer acudió a Polonia para hacerse cargo de la cátedra de Bresalau, donde falleció cinco años después, y sus restos fueron trasladados a Frankfurt y enterrados junto a su esposa Cecilia.

Lo peculiar de esta historia es que la paciente que Alzheimer estudió, Augusta D., era una mujer de 51 años, probablemente una anciana para esa época. Los ancianos no eran tan comunes como lo son ahora, ya que la esperanza de vida al nacer a fines del 1800 y principios del 1900 era de poco más de 40 años, o sea no era tan elevada como lo es ahora, la esperanza de vida actual de casi 80 años. Sabemos que la enfermedad de Alzheimer se presenta mayoritariamente en ancianos y que los casos de demencia presenil, aquella demencia que se presenta antes de los 60 años, es rara, casi siempre asociada a problemas de origen genético como veremos en el libro.

En el capítulo 2 comentaremos sobre la evolución de los conocimientos y las contribuciones que se han ido agregando poco a poco por parte de los científicos, investigadores y médicos en general, para ir conociendo esta conmovedora y terrible enfermedad.

Referencias bibliográficas

1.Ruiz Ezquerro J. 100 Año de enfermedad de Alzheimer. Alois Alzheimer: Su vida y su obra. Alzheimer Real Invest Demenc 2007; 35: 12-22.

2.Graeber M. Alois Alzheimer (1864-1915).

3.Dahm R. Descubrimiento de la enfermedad de Alzheimer. Mente y Cerebro 44/2010.

4.Maurer K, Volk S, Gerbaldo H. Auguste D and Alzheimer’s disease. Lancet 1997 May 24; 349(9064): 1546-1549.

5.García S, Villagómez A. de J. Alois Alzheimer: Médico de todos los tiempos. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2008; 13(1): 1-2.

6.Zilka N, Novak M. The tangle story of Alois Alzheimer Bratisl Lek Listy 2007; 107(9-10): 343-345.

7.Fuentes P. Enfermedad de Alzheimer: Una nota histórica. Revista Chilena Neuropsiquiatría, Santiago Nov 2003; 41(2).

2

¿Qué son las demencias?

Las demencias constituyen un grupo de enfermedades del cerebro que se caracterizan por ser progresivas, irreversibles, crónicas e invalidantes, es decir, son incurables hasta la fecha. Desde 1906, cuando se describió la demencia por primera vez hasta hoy, se ha logrado conocer su fisiología, bioquímica, patología, diagnóstico, epidemiología y cuadro clínico. No obstante, aún es poco lo que se ha logrado en cuanto a su tratamiento. Salvo la recomendación a los seres queridos del enfermo de darle mucho amor, cariño y dedicación.

Antiguamente, y hasta hace solo un par de siglos, las demencias eran enfermedades raras, pues la esperanza de vida era relativamente breve. Por ejemplo, en el imperio romano una persona de 50 años era considerada anciana, porque la esperanza de vida al nacer era solo de 22 años (1). Hoy en día con el avance tecnológico de la medicina, el conocimiento de las enfermedades, el empleo del antibiótico, la mejor alimentación y el aseo (lavado de manos, agua y desagüe en las casas) se ha logrado aumentar la esperanza de vida. En países de Europa y otros países desarrollados, la cantidad de adultos mayores es alrededor del 20% de su población, y se calcula que en América Latina estas cifras se van a igualar en el año 2050 (OMS) (2).

Como mencioné en el capítulo 1, el gran aporte del doctor Alois Alzheimer fue el de describir de manera impecable el cuadro clínico de la paciente Auguste D, caracterizado por trastornos de la memoria y de la conducta, con las lesiones anatomopatológicas encontradas en el estudio microscópico del cerebro, una vez que fallecida.

Las demencias se caracterizan por presentar lesiones a nivel de la corteza cerebral y afectan, al inicio, las funciones cerebrales superiores, es decir, las que nos diferencian de los animales como la orientación, la memoria, el juicio, el pensamiento, la atención, el cálculo, la interpretación, etc.; luego progresa hasta comprometer otras funciones más básicas como las praxias (ejecución de movimientos de actos simples: vestirse, comer, bañarse), y en la fase terminal la enfermedad compromete el control de esfínteres, la marcha, el equilibrio y finalmente la deglución, terminando el enfermo postrado y completamente dependiente de otros.

La demencia es una enfermedad devastadora que no solo compromete a la persona que la padece sino a toda la familia, pues el familiar observa el deterioro de su ser querido, el cual generalmente debido a su dependencia y dificultad de deglución termina falleciendo de alguna enfermedad infecciosa como la neumonía.

Existen varios tipos de demencias, siendo la enfermedad de Alzheimer la más emblemática por ser la primera en ser descrita, la más estudiada y sobre todo la más frecuente. Se caracteriza porque inicia con trastornos de la memoria, especialmente la memoria reciente, y la conducta.

Luego siguen las demencias vasculares, que se caracterizan porque están asociadas a microinfartos cerebrales, es decir, la persona cursa con pequeños cuadros de isquemia cerebral (falta de irrigación), que le ocasionaron secuelas de infartos cerebrales pero que al ser pequeños no ocasionan en su momento un cuadro clínico importante como el de un ictus (infarto cerebral) de mayores proporciones, que puede dejar secuelas neurológicas (hemiplejias, trastornos del lenguaje, de la visión).

Otros tipos de demencias son las demencias frontotemporales que afectan principalmente el lóbulo frontal del cerebro, y se caracterizan por trastornos de la conducta como la desinhibición, que llega a ocasionar problemas sociales. Las demencias con cuerpos de Lewy se caracterizan por depósitos de unas sustancias llamadas así por el doctor Friedrich Lewy, que las describió en 1912, y que son acúmulos cerebrales de color rosado que caracterizan al enfermo que padece de un trastorno al inicio de tipo motor, con lentitud de movimientos, rigidez articular y a veces un temblor algo semejante al Parkinson.

Luego vienen las llamadas demencias secundarias, o mal llamadas demencias reversibles, que se asocian a causas determinadas como el déficit de alguna vitamina (tipo B12, B6 o B1), trastornos de la glándula tiroides como el hipotiroidismo, infecciones crónicas como la sífilis, sida, tuberculosis, algunos tipos de hongos y priones (los elementos vivos más pequeños, incluso que los virus), por hidrocefalia a presión normal, por alcoholismo crónico, drogas, y otros.

Existe un grupo especial de demencias que se adquieren antes de los 65 años y son conocidas como demencias preseniles, representan un 5% del total de demencias y se caracterizan por un gen responsable definido, mientras que en las demencias seniles, que se presentan en mayores de 65 años, aun no se ha definido un gen responsable, a pesar de que se observa mayor frecuencia de demencias seniles entre padres, hijos y hermanos.

De manera que existen varios tipos de demencias, y cada una tiene origen diferente, algunas con características peculiares al inicio de la enfermedad, y cuadros clínicos característicos que las diferencian unas de otras, pero todas convergen en un problema cognitivo, en el deterioro de las funciones cerebrales superiores, y por ser progresivas, las personas que las padecen terminan en un estado de postración y dependencia total.

Galería de famosos

Ya comentaremos que existen los llamados factores de riesgo, que son una especie de boletos de lotería para obtener más opciones y posibilidades de “ganar el premio mayor”, lo mismo sucede con las enfermedades, a mayores opciones (factores de riesgo), más posibilidades de adquirir la enfermedad.

En el infarto cardiaco, los factores de riesgo conocidos son la hipertensión arterial, la obesidad, el colesterol elevado, la vida sedentaria y el estrés. En las demencias, los factores de riesgo conocidos son la edad (enfermedad de ancianos), el factor genético, aunque no se han identificado los genes de las demencias en ancianos, la hipertensión arterial, el sexo femenino, la pobreza, el bajo nivel de educación, las enfermedades cardiovasculares y metabólicas.

Es decir, no perdona a nadie, y salvo una mayor prevalencia en las mujeres, las demencias se pueden presentar en cualquier persona, independientemente del lugar de nacimiento, raza, ocupación, o religión que tenga. La lista de personas famosas que han sufrido esta enfermedad es larga. He colocado algunas de ellas en este libro para reconocer lo variopinto de los personajes, independientemente de su actividad: actores, científicos, políticos, escritores.

•Ronald Reagan, actor norteamericano y presidente de los Estados Unidos.

•Rita Hayworth, actriz norteamericana.

•Charlton Heston, actor norteamericano.

•Charles Bronson, actor norteamericano.

•Charles Chaplin, actor británico del cine mudo.

•Pascual Maragall, político español.

•Sir Winston Churchill, político británico.

•Gabriel García Márquez, escritor colombiano, Premio Nobel de literatura.

•Adolfo Suárez, político español y presidente.

•Margaret Thatcher, política británica, primer ministro.

•William Hanna, caricaturista norteamericano.

•Carmen Sevilla, actriz y cantante española.

•Sugar Ray Robinson, boxeador profesional norteamericano, campeón peso wélter.

•Leonorilda Ochoa, actriz mexicana.

•Jesús Vásquez, cantante criolla peruana.

•Ingeborg Zwinkel (alias la gringa Inga), alemana, coanimadora de televisión peruana.

Referencias bibliográficas

1.Thomas B, et al. Why do We Age. Nature 2000; 408.

2.OMS/OPS. Estadísticas sanitarias mundiales 2014. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/131953/1/9789240692695_spa.pdf

3.Acarín N. El cerebro del rey, Ed. RBA libros Barcelona 2015.

4.Alexander M, Larson EB. Patient information: Dementia (including Alzheimer disease) (Beyond the Basics), Uptoday 2015; http://www.uptodate.com/contents/dementia-including-alzheimer-disease-beyond-the-basics

3

¿Qué es la enfermedad de Alzheimer?

La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad degenerativa, crónica, progresiva, irreversible e invalidante del sistema nervioso central, que ataca diferentes regiones del cerebro y que produce una alteración principalmente a nivel de la cognición, en las funciones cerebrales superiores.

Es degenerativa, ya que ocasiona destrucción y muerte de muchos tipos de neuronas sobre todo las ubicadas en la corteza cerebral, pero también en otras regiones como el hipocampo; y una vez destruidas esas neuronas no se recuperan nunca más.

Es crónica, porque su tiempo de evolución es muy largo, va desde meses hasta años, y muchas veces se va instalando de manera asintomática, cuando el enfermo y sus familiares aún desconocen la enfermedad, pues el paciente no manifiesta ninguno de los signos y síntomas clásicos que veremos en los capítulos siguientes.

Es progresiva, porque avanza de menos a más, los signos y síntomas de la enfermedad van empeorando, y no hay, hasta la fecha, un fármaco, terapia o medicina alternativa que pueda detener su curso.

Es irreversible, porque no hay marcha atrás en su evolución, desde las etapas asintomáticas hasta la postración y dependencia total del enfermo.

Y, finalmente, es invalidante, porque lleva a la persona que la padece a un estado de dependencia, en que no se puede valer por sí misma, y requiere de otra persona que la asista y la ayude, pues llega a la postración total, a no reconocer a los familiares ni a nadie, se olvida hasta de comer, llegando a la dependencia total.

Esta enfermedad compromete principalmente la cognición (no confundir con consciencia), la cognición se refiere a lo que nos diferencia de los animales, como la memoria, la orientación, el juicio, el cálculo, el pensamiento concreto y abstracto; en otras palabras, todo el ámbito cognitivo, desde lo más complejo hasta lo más elemental del pensamiento, incluida la conducta, el lenguaje y la comprensión.

Origen y causa

Si bien se ha avanzado mucho en el estudio de la enfermedad de Alzheimer, aún se desconocen sus causas exactas. Se han encontrado algunos factores de riesgo. Estos factores son situaciones y estados que predisponen a padecer de una enfermedad, son como boletos de lotería, y a más boletos más posibilidades de ganar, aunque basta tener un solo boleto para ganar el premio mayor; o lo contrario, tener muchos boletos no asegura que uno gane, pero sí aumentan las probabilidades. En esta caso, lo que aumenta son los factores de riesgo, y lo mismo sucede en todas las enfermedades. Entre los factores de riesgos (boletos de lotería) tenemos la hipertensión arterial, el sexo femenino (las mujeres tienen más predisposición de desarrollar esta enfermedad), diabetes mellitus, obesidad, bajo nivel de educación, vida sedentaria, pobreza, entre otros. Vemos que existen diferentes y variados factores de riesgo.

Se habla de un posible factor genético importante, de manera que los hijos o hermanos de personas con la enfermedad de Alzheimer tendrían más probabilidades de presentarla, pero aún no se han encontrado ni definido los genes involucrados. Lo que se ha observado con mayor claridad es la presencia de un factor genético dominante cuando la enfermedad se presenta antes de la vejez, en el tipo presenil, que solo representa menos del 5% de todos los casos. La mayoría de casos se presentan luego de los 65 años. Curiosamente el caso que describió y llevó al doctor Alzheimer a la fama, el de Auguste D, era de una mujer de 51 años, no llegaba a los 60, es decir era un caso de demencia presenil.

Fisiopatológicamente (estudio del funcionamiento de órganos o tejidos durante una enfermedad), se han encontrado dos características importantes a considerar como responsables del proceso destructivo de las neuronas, por un lado, el depósito de una sustancia que al microscopio es muy semejante al almidón, y por eso se le llama sustancia amiloide, que es la degeneración de una proteína que se deposita fuera de la neurona (beta-amiloide) y hace que se destruyan las neuronas. Por otro lado, la presencia de los corpúsculos u ovillos neurofibrilares, que son estructuras anormales dentro de la neurona, los cuales consisten en enrollamientos de unas estructuras conocidas como túbulos que al fosforilarse (proteína tau) degeneran y dan la imagen de enrollamiento en sí mismos convirtiéndose en los corpúsculos u ovillos neurofibrilares que provocan serios trastornos en la actividad neuronal y llevan a una pérdida de la capacidad de transmitir mensajes nerviosos, y finalmente al proceso neurodegenerativo. Estas son las estructuras que describió el doctor Alzheimer cuando presentó su trabajo en el Congreso de Neurología a propósito del caso con su paciente Augusta D.

En cualquier enfermedad, cuando no se conoce la causa exacta de su aparición se clasifica como de causa primaria, o sin una causa secundaria responsable. Es por eso que a la enfermedad de Alzheimer se le clasifica dentro de las causas primarias.

Cuadro clínico

Ya se comentó que las demencias comprometen las propiedades cognitivas del cerebro, o funciones cerebrales superiores, pero hay un estadio previo a la demencia leve, llamado deterioro cognitivo leve (DCL), que es un estadio predemencia. El deterioro cognitivo leve se caracteriza por un aumentado trastorno cognitivo, mayor del esperado en cualquier persona de edad avanzada pero sin trastornos de la funcionalidad (3), de manera que puede realizar las actividades de la vida diaria y valerse por sí misma. Debe diferenciarse del deterioro de la memoria asociado a la edad, que se presenta en cualquier persona mayor de 50 años que tiende a olvidarse de las cosas, pero que al darse cuenta del olvide se preocupa, se estresa y va al médico pensando que tiene la enfermedad de Alzheimer, y no es así.

El deterioro cognitivo leve tiene muchas probabilidades de evolucionar a la demencia tipo Alzheimer, pero no significa que todas las personas que lo presentan terminar con esta enfermedad. Hay un porcentaje menor de personas que no llega a sufrir este mal.

Clásicamente, la enfermedad de Alzheimer debuta con trastornos de la memoria, principalmente de la memoria reciente o también conocida como memoria anterógrada, la persona se olvida si almorzó, si recibió tal o cual visita, cualquier hecho reciente, fechas, pero si le preguntamos sobre temas antiguos como los de su infancia, son capaces de relatar con lujo de detalles, sobre su escuela, su barrio, su niñez.

Posteriormente presentarán problemas de orientación, sobre todo en tiempo y espacio, tienden a perderse en su barrio y finalmente hasta dentro de su propio hogar.

Luego viene la pérdida de la memoria de los hechos antiguos, ya no reconocen a personas que no son de su entorno, solo reconocen caras familiares, dejan de entender la utilidad de los objetos, como el lapicero, el jabón, el celular, etc., volviendo a la etapa oral, cuando todo se lo meten a la boca, y es aquí donde se debe tener mucho cuidado con los objetos muy pequeños, pueden ocurrir atragantamientos.

Conforme avanza, el enfermo comienza a depender de otras personas para desenvolverse, ya no puede salir solo a la calle sin correr el riesgo de perderse, o peor aún, que lo atropelle un auto. Ya no puede alimentarse por su cuenta, debe recibir la comida en la boca y luego presenta problemas con la deglución, por lo que habría que administrarle la comida licuada, vestirlo, bañarlo, y como ya no controla esfínteres, necesita usar pañales para adultos.

Finalmente, el enfermo ya no se moviliza y termina postrado en cama, donde si no es cuidado adecuadamente corre el riesgo de presentar escaras, o de adoptar posturas viciosas como la posición fetal (posición de acurrucado) y otras complicaciones como atorarse con la comida o los líquidos, lo que le ocasiona infecciones del tipo neumonía.

En promedio, la enfermedad de Alzheimer, desde que se diagnostica con la presencia de los olvidos recientes, hasta la muerte del enfermo dura unos diez años, dependiendo de la edad, los antecedentes médicos y el soporte familiar que tenga el enfermo.

Criterios DSM-IV para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer

1.Desarrollo de deficiencia cognitiva múltiple, manifestada por

A.Alteración de memoria (aprender nueva información y evocar la ya aprendida), y

B.Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas:

i.Afasia

ii.Apraxia

iii.Agnosia

iv.Alteración de funciones ejecutivas

2.Las alteraciones previas representan un deterioro con respecto a las capacidades previas del paciente, y producen dificultades significativas en las funciones ocupacional y social.

3.La evolución se caracteriza por instauración gradual y deterioro cognitivo continuo.

4.Las alteraciones expresadas en A.1 y A.2 no se deben a lo siguiente:

A.Otros trastornos del sistema nervioso central que puedan ocasionar deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas (por ej. enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de presión normal, tumor cerebral).

B.Trastornos sistémicos que pueden ocasionar demencia (por ej. hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12, ácido fólico, niacina, hipercalcemia, neurosífilis, SIDA)

C.Intoxicaciones

5.Las alteraciones no ocurren únicamente durante un síndrome confusional agudo.

6.El trastorno no es atribuible a una alteración psiquiátrica que pudiera justificar las manifestaciones, como por ejemplo una depresión mayor o una esquizofrenia.

Fuente: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington DC, 1994.

Referencias bibliográficas

1.Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study,

2.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2850264/

3.Custodio N, García A, Montesinos R, Escobar J, Bendezú L. Prevalencia de demencia en una población urbana de Lima-Perú: estudio puerta a puerta. Anales de la Facultad de Medicina 2008; 69(4): 233-238, http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=37911928003

4.Petersen R. Conceptual overview. EnMild Cognitive Impairment: Aging to Alzheimer’s Disease, 1st Ed, New York: Oxford University Press 2003: 1-14.

5.Levy R. Aging-associated cognitive decline. Working Party of the International Psychogeriatric Association in collaboration with the World Health Organization. Int Psychogeriatric.

6.Alexander M, Larson EB. Patient information: Dementia (including Alzheimer disease) (Beyond the Basics), Uptoday 2015; http://www.uptodate.com/contents/dementia-including-alzheimer-disease-beyond-the-basics

4

Deterioro cognitivo leve

No todos los casos de olvido están relacionados a las demencias o a la enfermedad de Alzheimer

Es muy frecuente, en la consulta diaria, que acudan pacientes preocupados por la presencia de olvidos o por su aparición reciente, porque según ellos “se están olvidando de las cosas”. Algunos, a manera de broma, suelen decir que hay un “alemán” que les está robando la memoria, o “me persigue un alemán”, refiriéndose al doctor Alois Alzheimer, el neurólogo patólogo de origen alemán, quien como ya comentamos describió un caso de demencia presenil, a la que posteriormente se le adjudicó su nombre.

La experiencia personal me ha mostrado que cuando viene a la consulta el paciente solo, y es una persona independiente preocupada por su memoria, casi siempre está bien de la memoria, estado que corroboro con la entrevista, algunos exámenes de laboratorio y exámenes de imágenes del cerebro, de manera que no tiene la enfermedad que nos preocupa y asusta a todos, la enfermedad de Alzheimer.

El proceso del envejecimiento ocasiona un detrimento en el funcionamiento de todas las partes del cuerpo humano, de manera que los órganos ya no funcionan de la misma manera que cuando la persona tenía 20 o 30 años. Envejecen todas las células, tejidos y órganos, es decir, envejece el hígado, los riñones, los pulmones, el corazón y también el cerebro. El dato curioso es que la mayoría de las personas se preocupan del envejecimiento de su cerebro solo cuando notan que ya no tienen la misma velocidad de reacción mental que cuando eran jóvenes, o cuando notan una disminución de su memoria. Y es que la memoria le da a la persona la identidad, el reconocerse como un ser individual, le da la personalidad y la hace sentirse parte de la comunidad en donde vive y participa.

En este capítulo vamos a ver dos tipos de problemas frecuentes relacionados a la memoria, los olvidos benignos asociados a la edad y el deterioro cognitivo leve, pero antes de describirlos veamos un caso clínico ilustrativo.

El caso de don Lucho

Recuerdo a don Lucho, un maestro jubilado de 80 años, que trabajó en una escuela primaria estatal y que por las tardes dictaba clases de matemáticas en una academia preuniversitaria. Don Lucho se jubiló a los 70 años y continuó dictando sus clases particulares en la academia preuniversitaria hasta los 75. Durante los últimos 5 años se dedicó a leer novelas, el periódico y a caminar, porque como me lo mencionó en la entrevista era un hombre muy activo y no le gustaba quedarse quieto en la casa sin hacer nada. Don Lucho sufría de diabetes mellitus y de hipertensión arterial, ambas enfermedades estaban bien controladas pues era muy disciplinado y tomaba puntualmente las medicinas que le indicaba su médico del Seguro Social, a donde acudía todos los meses.

Acudió a mi consulta quejándose de que se olvidaba de las cosas, que en algunas ocasiones no encontraba las llaves de la casa o el control remoto del televisor y que, en otras ocasiones, no podía recordar algunas palabras frecuentes. Don Lucho era soltero y vivía solo en un departamento, una vez por semana acudía una señorita que realizaba la limpieza de la casa. Él desayunaba y almorzaba en un restaurante cerca a su casa que le daba pensión, y por las noches cenaba un sándwich y una taza de té que él mismo se preparaba; en general, era una persona que vivía tranquila, sin problemas.

Durante toda la entrevista don Lucho se mostró cordial, atento y me respondió todas las preguntas que le hice, como la fecha, el día, la hora aproximada, el lugar en donde estábamos. Le pregunté datos más complejos como el nombre de presidentes, alcaldes, capitales, actores de cine etc., y todos los respondió sin ningún problema. Posteriormente le ordené una serie de análisis de laboratorio que incluía un hemograma, glucosa, colesterol, pruebas hepáticas, un perfil tiroideo, vitamina B12 y ácido fólico. Finalmente, y a insistencia de él, le solicité una tomografía de cerebro.

A la semana siguiente, cuando acudió por los resultados, pudimos ver que todos los análisis indicados estaban bien, incluida la tomografía del cerebro, salvo un leve incremento en los valores normales del colesterol, por lo que le sugerí que disminuyera el consumo de frituras y carnes rojas.

Le expliqué que no se debía preocupar, que por el momento su cerebro estaba bien, y que la razón de sus olvidos era por una situación muy común y completamente normal llamada deterioro de la memoria asociada a la edad. Terminología aceptada en la literatura médica y reconocida como un problema frecuente y común pero que no es considerado como enfermedad (1).

El deterioro de la memoria asociado con la edad (DMAE) es un término que propuso el National Institute of Mental Health (NIMH) con criterios de inclusión y exclusión para considerarlo como tal, y se refiere a los olvidos que puede presentar cualquier persona mayor de 50 años, que no comprometan su funcionalidad, su independencia y su libertad para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Muchas veces el DMAE está relacionado con la disminución de la atención y la distracción, que muchos adultos mayores presentan. Por lo tanto, olvidarse de las llaves del auto, del control remoto del televisor, de la cartera o de algunas palabras que tenemos “en la punta de la lengua”, no debería asustarnos mucho, pues los olvidos relacionados a la edad son procesos normales; una cosa es olvidar dónde se dejaron las llaves, y otra es no saber para qué sirven las llaves (2).

Así como los riñones ya no filtran la orina con la precisión que lo hacían cuando la persona tenía 20 o 30 años, o el corazón ya no bombea la misma cantidad de sangre a la arteria aorta, lo mismo sucede con el cerebro, se observa incluso una disminución del tamaño y del peso, lo cual es una situación normal. En las imágenes de tomografía axial computarizada se observa como si el cerebro estuviera más arrugado y con más “agua”, dando la impresión de que los ventrículos cerebrales estuvieran agrandados.

Pero, al igual que don Lucho, siempre es bueno y necesario que acudir a nuestro médico de cabecera para hacernos un chequeo regular y descartar no solo problemas de la memoria sino de la salud en general. Vemos que muchos pacientes se preocupan de su memoria y no se preocupan de cómo funcionan los demás órganos como sus riñones, hígado o corazón; el chequeo médico general es muy importante.

En algunas ocasiones confundimos a los adultos mayores con hipoacusia o sordera como si presentaran demencia, y es que al no poder oír ni escuchar viven en un mundo muy personalizado, aislados del resto. Y al no poder prestar atención a los que los demás hablan, fijan su mirada en otro lado, dando la impresión de estar distraídos, idos o demenciados. Este problema se puede resolver de primera intención con un buen diagnóstico, determinando que el paciente es hipoacúsico o sordo y no demente, y luego tomar las medidas necesarias para corregir la sordera, ya sea a través de audífonos u otras tecnologías para que se pueda comunicar, o incluso por medio de un simple lápiz y papel. Se han visto muchos casos de sobrediagnóstico de la demencia (se diagnostican casos de Alzheimer que en realidad no lo son), y encima el enfermo tiene que tomar medicinas para el alzhéimer sin sufrir esta enfermedad.

El grupo de trabajo del National Institute of Mental Health propone como criterios diagnósticos para el DMAE:

1. Quejas subjetivas de pérdida de la memoria.

2. Prueba de funcionamiento objetivo de la memoria, que debe tener como mínimo una desviación estándar (DE) por debajo del promedio establecido para adultos jóvenes en la prueba estandarizada para memoria secundaria con datos normativos adecuados.

3. Ausencia de demencia, enfermedad psiquiátrica o médica que explique la pérdida de memoria (3) (4).

Otro problema frecuente y difícil de definir es el deterioro cognitivo leve (DCL), que se supone como una etapa intermedia entre lo que conocemos como olvidos benignos o DMAE, ya comentados, y un cuadro demencial propiamente dicho (5) (6).

El deterioro de la memoria asociado a la edad representa una fase normal del envejecimiento relacionado a la lentitud del pensamiento y olvidos leves, donde el paciente no altera su nivel ni ritmo de vida, muchos menos el de sus actividades de la vida diaria. En el deterioro cognitivo leve, se observa un compromiso de la memoria, tanto subjetivo (notado por el paciente) como objetivo (notado por los familiares y corroborado por las pruebas neuropsicológicas), pero donde el paciente no ve alteradas sus actividades de la vida diaria, continúa siendo una persona independiente y funcional.

Las demencias evidencian un trastorno a nivel del tejido cerebral con las inclusiones que hemos comentado (depósitos de beta amiloide y corpúsculos neurofibrilares), de manera que no las podemos considerar un fenómeno normal, producto del envejecimiento, sino un proceso patológico, o sea, una enfermedad. Recordemos que en la demencia no solo se compromete la memoria sino las demás funciones cerebrales superiores, alterando muchas veces la conducta del enfermo y las praxias (la ejecución de tareas que requieran la coordinación de movimientos, habilidades y destrezas, como en las actividades rutinarias como vestirse, bañarse, etcétera).

Algunos investigadores se niegan a aceptar el deterioro cognitivo leve como una entidad nosológica particular e independiente, mientras que otros (la mayoría) están a favor de considerarlo como una enfermedad.

Se piensa que el DCL podría ser la fase inicial de la demencia, aunque no todos los pacientes que lo presentan llegan a cursar con demencia; algunos estudios mencionan que entre el 23 y 47% de los pacientes con DCL desarrollarán demencia en un promedio de 2,6 años (1), mientras que el resto continuará en ese estado hasta el final de su vida, sin llegar a sufrir de demencia.

Es importante detectar este problema a tiempo para actuar e intervenir directamente con el paciente, para mejorar sus actividades de la vida diaria, su funcionalidad e independencia. Esto resulta útil también para conocer su voluntad en relación a las intervenciones futuras con respecto a su vida y salud, y sobre las decisiones que no podrá tomar cuando tenga demencia. Por ejemplo, temas relacionados con su deseo de que al final de su vida esté en un hospital, un asilo o casa de reposo, lo que desee con respecto a su cuerpo cuando fallezca, si desea la cremación o ser enterrado, el tipo de funeral, si estando demenciado y dependiente desea que se le someta a tratamientos agresivos e invasivos si los requiere.

No existen pruebas de laboratorio o de imágenes exclusivas para detectar el DCL, se utilizan las mismas pruebas generales para las demencias en las cuales de acuerdo al puntaje obtenido se determina si el paciente sufre o no de demencia.

Queda claro que, al no haber un tratamiento que detenga o cure el DCL, algunas personas llegaran a sufrir de demencia y otras no la presentaran, a pesar del tratamiento farmacológico o no farmacológico que reciban. No hay evidencia de que alguna intervención farmacológica haya detenido el curso del DCL a la demencia, lo que se busca es que el paciente llegue en las mejores condiciones de salud y funcionalidad al final de sus días, y no postrado en una cama sin poder moverse por sí solo.

Referencias bibliográficas

1.De Carli C. Mild Cognitive Impairment: prevalence, prognosis, etiology and treatment. Lancet Neurology 2003; 2: 15-21.

2.Casanova-Carrillo P. Estudio clínico de las principales causas de trastornos cognoscitivos en la atención primaria. Revista Cubana de Medicina General Integral 2001; 17: 309.

3.Dawe B, Procter A. Concepts of mild memory impairment in the elderly and their relationship to dementia. A review. Int J Geriatr Psychiatry 1992; 7: 473-9.

4.Casanova-Sotolongo P, Casanova-Carrillo C. Trastornos de la memoria asociados con la edad en la atención médica básica. Aspectos conceptuales y epidemiológicos. REV NEUROL 2004; 38 (1): 57-61

5.Sperling R, Aisen P, Beckett L, Bennett D, Craft S, Fagan A, Iwatsubo T, et al. Towards defining the preclinical stages of Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging – Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & Dementia. 2011; 7:280-92.

6.Petersen R, Smith G, Waring S, Ivnik R, Tangalos E, Kokmen E. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Arch Neurol 1999; 56:303-8.

7.Busse A, Bischkopf J, Riedel-Heller SG, Angermeyer MC. Mild cognitive impairment: prevalence and incidence according to different diagnostic criteria. Results of the Leipzig Longitudinal Study of the Aged. Br J Psychiatry 2003; 182:449-54.

8.Rosselli M, Ardila A. Deterioro Cognitivo Leve: Definición y Clasificación Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias. Abril 2012, 121:151-162 ISSN: 0124-1265.

9.Amor S, Esperanza A, Martín Correa. Deterioro Cognitivo Leve, Tratado de Geriatría para residentes de la Sociedad Española de gerontología y geriatría, Madrid, 2011: 169-172.

10.Custodio N, Herrera E, Lira D, Montesinos R, Linares J, Bendezú L. Deterioro cognitivo leve: ¿dónde termina el envejecimiento normal y empieza la demencia? An Fac med 2012; 73(4): 321-30.

5

Demencia vascular

Las demencias, como hemos comentado, constituyen un síndrome caracterizado por la pérdida progresiva de las funciones cerebrales superiores, que en el caso de la enfermedad de Alzheimer comienza con la memoria reciente y va comprometiendo diferentes funciones cognitivas, hasta llegar a las praxias, que es ejecución de movimientos con un fin determinado como vestirse, alimentarse, ir al baño, hasta que finalmente el enfermo pasa a estar totalmente dependiente y postrado.

Si bien es cierto que la demencia tipo alzhéimer es la más frecuente y conocida, existe otro tipo de demencia muy importante, la demencia vascular, a la que algunos autores colocan en el grupo de las demencias prevenibles, ya que los factores de riesgo que la ocasionan se podría evitar (por lo menos en la teoría). En algunos países asiáticos este tipo de demencia es más frecuente que la enfermedad de Alzheimer (1).

La demencia vascular se debe a un trastorno de la circulación cerebral tanto de vasos sanguíneos de gran tamaño que irrigan la corteza cerebral como de vasos sanguíneos pequeños que irrigan a la subcorteza cerebral. Otra manera de ver este tipo de demencia es como ocasionada por los accidentes cerebrovasculares, infartos (taponamiento de las arterias) o hemorragias cerebrales, que dejan secuelas en la movilidad, el lenguaje, la conducta, aunque en algunas ocasiones (muy pocas) el paciente no presenta secuelas evidentes.

Antiguamente a este tipo de demencia se le definía como arterioesclerosis senil o demencia arterioesclerótica, incluso a principios del siglo pasado, el médico neurólogo español Santiago Ramón y Cajal describe esta enfermedad en su libro El mundo visto a los ochenta años: Impresiones de un arterioesclerótico” (2). Posteriormente, en la década de 1960, se le conoció como demencia multiinfarto, nombre dado por el neurólogo Vladimir Hachinski; y actualmente se denomina demencia vascular, ya que el término multiinfarto está relacionado solo a los infartos, siendo el aspecto vascular mucho más amplio, en donde se incluirían trastornos del endotelio (las paredes de los vasos sanguíneos), de la coagulación, malformaciones congénitas, trastornos inflamatorios tipo vasculitis (inflamación de vasos sanguíneos), hemorragias, anoxia (falta de oxígeno) por paro respiratorio, etc. Es decir, la etiología (parte de la medicina que estudia el origen o las causas de las enfermedades) de este tipo de demencia es muy amplia, de manera que no se le debería encuadrar como una entidad clínica o enfermedad, sino como un síndrome (conjunto de características clínicas, tipo síntomas y signos, que no llegan a la categoría de enfermedad) (3).

El diagnóstico de la demencia vascular no es sencillo, ya que en algunas ocasiones se presenta de manera rápida, luego de ocurrido un infarto cerebrovascular o un problema de falla de irrigación cerebral aguda como un paro cardiorrespiratorio, o incluso algún problema pulmonar crónico que se reagudiza y dificulta la circulación. En otras ocasiones la demencia vascular se presenta lenta y progresiva como el mismo alzhéimer.

No existen tablas o escalas específicas para este tipo de demencia, pero existen algunos criterios clínicos que ayudan a diagnosticarla (4).

Entre las escalas más importantes, basadas en datos clínicos e imágenes radiológicas, destacan:

•La escala de Hachinski.

•La escala de Hachinski modificada.

•Los criterios de la clasificación internacional de las enfermedades (CIE-10).

•Los criterios del DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, edición 5) de la American Psychiatric Association (APA) (5).

•Los criterios del NINDS-AIREN: National Institute of Neurologic Disorder and Stroke - Association Internationale pour la Recherche er l’Enseignement en Neurosciencies.

•El Cambridge Mental Disorders of the Ederly Examination CAMDEX.

Algunos autores dividen a este tipo de demencia en enfermedad de grandes arterias, en donde se compromete la corteza cerebral por un infarto o hemorragia de una arteria importante como la cerebral anterior, la cerebral lateral o la cerebral posterior. Este tipo de lesión se debe a isquemia cerebral (disminución o detención de la circulación sanguínea) ocasionada por trombosis o embolia, asociada a fibrilación auricular o desprendimiento de una placa ateromatosa (placa de grasa) de las arterias. Estas lesiones se suelen observar en la tomografía axial computarizada (TAC) o en la resonancia magnética nuclear (RMN), de ahí el conocido fenómeno post ictus.

El otro tipo de demencia correspondería a alteraciones de pequeños vasos que comprometen la región subcortical (debajo de la corteza cerebral), algunos autores la denominan demencia subcortical, que lesiona la sustancia blanca (generalmente a la corteza se le llama sustancia gris porque ahí se ubican los cuerpos cerebrales) y en la sustancia blanca los axones (que son como cables eléctricos que conducen la información eléctrica neuronal y que suelen estar rodeados de sustancia grasa de color blanquecino). En la subcorteza se presenta un tipo de infarto que se denomina lacunar y compromete los ganglios basales, la cápsula interna y el tálamo, interrumpiendo la conexión frontal. Se asocia a la pérdida de la memoria, trastornos de la marcha y cambios de humor. Destaca una entidad propia la enfermedad de Binswanger, un tipo de infarto lacunar subcortical.

Otra causa de demencia vascular es el trastorno del endotelio vascular (la capa interna de los vasos sanguíneos que está en contacto con la sangre), que una vez lesionado produce la arterioesclerosis (el endurecimiento de las arterias), debida a trastornos locales por lesión del endotelio, en donde ocurre una cascada de reacciones químicas y la arteria termina endurecida, y por otro lado se endurece también por el envejecimiento.

Existe una entidad de infarto subcortical asociada a un trastorno genético, la arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía, conocida como CADASIL, su sigla en inglés, que se debe a una mutación del brazo largo del cromosoma 19, lo que ocasiona el depósito de una proteína de desecho dentro de la pared vascular. Esta entidad es rara.

El diagnóstico de este tipo de demencia es clínico, las tablas y escalas ayudan a determinar el grado de demencia, para lo que se deben de solicitar algunos exámenes de laboratorios tipo hemograma, glucosa, función renal, función hepática y tiroidea así como el dosaje de algunas vitaminas como la B12, ácido fólico, etc. Finalmente se solicita una TAC o RMN.

Existen las llamadas pruebas funcionales (para observar el funcionamiento del cerebro) del tipo tomografía computarizada por emisión de un fotón (SPECT), la tomografía computarizada con xenón estable (XeCT) y la tomografía por emisión de positrones (PET), esta última muy escasa en la práctica clínica por lo que solo se usa para estudios de investigación con grandes presupuestos económicos. En este tipo de demencias se observa el patrón de isquemia cerebral. Muchas veces, solicitamos una tomografía para un evento agudo y nos damos con la sorpresa de que el enfermo ya había tenido antes uno o varios eventos isquémicos, lo cual es informado como infartos antiguos. Lo que refuerza la idea de que se trate de una demencia vascular.

El diagnóstico definitivo de la demencia vascular es con biopsia, de manera que hay que esperar a que el enfermo fallezca y se le realice la necropsia, por lo que el diagnóstico queda en la clasificación de posible y probable.

Veamos un caso clínico ilustrativo.

La historia de Elvira

Elvira era la clásica abuela querendona, muy querida por hijos, nietos, sobrinos y amigos, famosa por su buena sazón, especialista en cocina criolla, tenía 70 años cuando presentó su primer infarto cerebral. Elvira sufría de hipertensión arterial y solía presentar valores muy elevados de la presión arterial, de 180 mmHg de presión sistólica (más conocida como la máxima) y 100 mmHg de presión diastólica (la mínima), sin que le ocasionara mayor sintomatología. Tanto es así que solía bromear con los médicos cuando le medían la presión arterial en la consulta y se alarmaban por tan altos valores. Elvira se reía y les decía que no se alarmaran que para ella esos valores eran “normales” y vivió con esa presión arterial por años. Hasta que un día presentó un cuadro de intenso dolor de cabeza, dificultad para hablar y debilidad en la mitad derecha de su cuerpo, y no podía mover el brazo ni la pierna. Elvira acudió a la emergencia, en donde luego de ser evaluada por los médicos y observada la tomografía axial computarizada de su cerebro, se determinó que había sufrido un infarto cerebral extenso. Estuvo hospitalizada durante diez días hasta que comenzó a recuperar el habla y el movimiento del brazo y la pierna derecha. Luego de algunas sesiones de terapia física, terapia ocupacional y terapia del lenguaje, Elvira fue dada de alta con la indicación de que continuara las terapias de manera ambulatoria, situación que realizó responsablemente, acompañada por su hija María Gracia.

La recuperación de Elvira fue muy buena, volvió a caminar, incluso volvió a cocinar, pero su actitud en general era más lenta, lo mismo que sus reflejos y hacía mucho esfuerzo para recordar las palabras. La falla de la memoria continuó empeorando hasta que dejó de recordar las cosas más sencillas como nombres de personas o palabras comunes. Acudió al geriatra para que la evaluara. El doctor luego de examinarla le solicitó la batería de exámenes del protocolo para demencias que incluían los análisis de laboratorios, los exámenes neuropsicológicos y la tomografía de cerebro. Todas las pruebas anunciaban que Elvira presentaba un cuadro de demencia vascular, incluso la tomografía evidenció que había tenido infartos sublacunares antiguos, además del reciente por el infarto cerebral. De manera que el geriatra le diagnosticó un cuadro de demencia vascular, indicándole una medicación adecuada y que continuara con sus medicinas para la presión arterial.

La evolución de Elvira fue tórpida, y en cinco años pasó a ser una persona dependiente incluso para caminar, vestirse, controlar sus esfínteres; dejo de reconocer incluso a las personas de su entorno diario, hasta que quedó postrada en su cama en un estado de dependencia total.

En este caso, la paciente había presentado un cuadro de infarto cerebral del tipo cortical por lesión de una arteria grande, probablemente la arterial media, asociado a la hipertensión arterial que es el principal factor de riesgo para adquirir este tipo de eventos isquémicos. De acuerdo a la OMS, los accidentes cerebrovasculares son la tercera causa de muertes en el mundo occidental y en países desarrollados. De acuerdo a la TAC de Elvira, ya había cursado con infartos silentes (silenciosos, sin que se diera cuenta) en la zona subcortical, que hicieron sumatoria con los posteriores para adquirir este tipo de demencia.

Dentro de las pruebas para descartar la demencia se deben de realizar el Test de evaluación del estado mental abreviado (Mini-mental), una prueba corta para diferenciar rápidamente pacientes con deterioro cognitivo de los que no lo tienen. El minimental posee una sensibilidad de 44 a 100%, para detectar enfermos y una especificidad de 46 a 100% para descartar sanos del diagnóstico de la demencia. El punto de corte para esta prueba es 26 puntos para personas con 5 a 8 años de escolaridad y de 22 para puntos para personas con 0 a 4 años de escolaridad (6).

La prueba de MOCA Evaluación cognoscitiva de Montreal comparada con el Minimental tendría más sensibilidad para demencias vasculares (7).

Existe un instrumento muy práctico y rápido llamado la prueba del reloj. en el cual se le pide al evaluado que dibuje un reloj y coloque los números correspondientes dentro del círculo y una determinada hora, es una prueba que mide funciones ejecutivas y sirve para descartar la demencia con una sensibilidad de 20 a 60% y una especificidad de 60 a 93% (Howard H et al 2008).

La escala de Hachinski ayuda a diferenciar si en un paciente con demencia, esta es de origen vascular o no (8).

Tratamiento y manejo

Lo primero que se debe de hacer en un enfermo, con diagnóstico de demencia tipo vascular, es el control estricto de los factores de riesgo modificables, como el control de la presión arterial, los valores de glucosa, colesterol, el peso, y demás enfermedades crónico degenerativas de las cuales podría ser portador: insuficiencia renal, hepática, respiratoria etc. Hay factores como el sexo, la edad, la raza que no se pueden modificar.

Se deben promover los hábitos saludables como la buena dieta (aumento del consumo de frutas y verduras), la higiene adecuada del sueño (dormir el tiempo necesario en la noche, no en el día), el control del peso, la vida activa y, si es posible, el ejercicio físico dentro de lo esperado para la edad del enfermo (basta con caminatas de 20 minutos diarios alrededor del parque del barrio). Se deben evitar los hábitos no saludables, o nocivos, como el consumo de alcohol, tabaco, drogas, abuso de medicamentos, dieta inadecuada a base de harinas y grasas (comida chatarra).

Las terapias integrales son fundamentales, sobre todo cuando el enfermo ha sufrido de accidentes cerebrovasculares, tipo infarto o hemorragia, y le han dejado una secuela motora, del habla o de conducta. Las terapias físicas mejoran la fuerza y el tono muscular, la terapia ocupacional ayuda en la mejoría de los movimientos finos para que el paciente pueda volver a valerse por sí mismo, así como una organización general de sus hábitos, costumbres y horarios. La terapia del lenguaje ayuda en el habla, respiración y deglución a través de ejercicios fonatorios, respiratorios etcétera.

El aporte del psicólogo en el equipo es fundamental para el manejo de las situaciones de depresión o ansiedad que pueda presentar el enfermo debido al cambio de vida, del estrés por ver disminuir su memoria y sobre todo al verse limitado. Lo mismo el nutricionista, una dieta adecuada de acuerdo al problema médico que presente el paciente como, por ejemplo, una dieta baja de sal en los hipertensos.

Los medicamentos indicados para la enfermedad de Alzheimer del tipo inhibidores de la acetilcolinesterasa como el donepezilo, rivastigmina, galantamina, así como la memantina que actúa sobre los receptores de glutamato, han demostrado pequeños beneficios cognitivos en las demencias vasculares al inicio de la enfermedad, pero aún faltan más datos y experiencias, pero que por motivos costo-beneficio no se recomiendan de uso generalizado (9).

Algunos irrigadores cerebrales o tonificantes cerebrales del grupo del gingko biloba, el piracetam, la citicolina, la pentoxifilina y la nicergolina, no han demostrado mayor beneficio cognitivo, conductual ni funcional en los enfermos con demencia vascular (10) (11).

Los medicamentos que se suelen recetar para la demencia vascular y que han demostrado beneficio sobre todo como preventivos de otros eventos nuevos son la aspirina (ácido acetil salicílico) y unos fármacos llamados estatinas, que bajan el colesterol e impiden la formación de placas de colesterol (ateromas) que cierran y obstruyen la circulación (12).

En caso que el paciente presente fibrilación auricular (un tipo de arritmia cardiaca) y forme trombos (coágulos de sangre), se debe agregar una terapia anticoagulante con warfarina o los nuevos anticoagulantes, que deben ser prescritos y controlados por el médico, no se debe, de ninguna manera, automedicarse.

El manejo de estos pacientes debe ser ambulatorio, por lo que el enfermo tiene que acudir a terapia, tanto física como ocupacional, de manera regular y ordenada, de acuerdo al plan de trabajo propuesto. Generalmente en centros de rehabilitación física, lo ideal sería un hospital de día. En caso de que el enfermo, debido a su estado funcional, no pueda salir de su casa, las terapias serán en su hogar, el cuidador tendrá que aprender las técnicas y luego repetirlas varias veces de acuerdo a las instrucciones del terapista.

Si bien es cierto se ha publicado el DSM 5 (ya no V en romanos sino en número arábicos), prefiero continuar en este libro seguir usando los criterios diagnósticos del DSM IV debido a su practicidad y mayor uso en la actualidad. Tanto en medios a cadémicos como clínicos, no se usa mucho el DSM 5.

Criterios DSM-IV para el diagnóstico de la demencia

1.Deterioro de la memoria, y alguna de las siguientes alteraciones

A.afasia

B.apraxia

C.agnosia

D.deficiencia en funciones ejecutivas

1.Las alteraciones previas tienen una intensidad suficiente como para repercutir en el desarrollo de las actividades ocupacionales y/o sociales, y representan un deterioro con respecto a la capacidad previa en esas funciones

2.Las alteraciones no aparecen exclusivamente durante un síndrome confusional agudo

3.Evidencia clínica, o por pruebas complementarias, de que se debe a una causa orgánica o al efecto de una sustancia tóxica.

Fuente: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington DC, 1994.

Criterios NINDS-AIREN de demencia vascular

I. Criterios obligatorios para diagnosticar demencia vascular probable

1.Demencia: deterioro respecto al nivel previo de la memoria y al menos otras dos funciones cognitivas (orientación, atención, lenguaje, funciones visoespaciales, funciones ejecutivas, control motor, praxias), suficiente como para interferir en las actividades diarias (independientemente de lo que interfieran las deficiencias físicas). Se excluyen pacientes con alteración del nivel de conciencia, síndrome confusional agudo, psicosis, afasia intensa o alteración sensitivomotora notable que impidan la objetivación adecuada de las alteraciones neuropsicológicas. También se excluyen los pacientes con alteraciones sistémicas u otras enfermedades cerebrales (como la enfermedad de Alzheimer) que por sí mismas pudieran explicar las alteraciones cognitivas.

2.Enfermedad cerebrovascular, demostrada a través de signos focales congruentes con ictus previo, con o sin relato de ictus previo, y evidencia de lesiones vasculares en la neuroimagen –TAC o RM– (infartos en territorios de arteria de gran calibre, o de una sola que afecta a localización estratégica para producir alteraciones cognitivas –circunvolución angular, tálamo, región frontobasal, territorios de arterias cerebrales anterior o posterior–, o infartos lacunares múltiples en ganglios basales y sustancia blanca sub- cortical o periventricular, o combinaciones de los anteriores).

3.Relación entre los apartados 1 y 2, inferida a partir de una o más de las siguientes circunstancias:

•Inicio de la demencia en los 3 meses siguientes a un ictus.

•Deterioro brusco de funciones cognitivas.

•Progresión fluctuante o escalonada de las alteraciones cognitivas.

II.Aspectos compatibles con una demencia vascular probable a. Alteración de la marcha en fase temprana.

b. Antecedente de inestabilidad y caídas frecuentes.

c.Aparición precoz de aumento de la frecuencia de micción, urgencia urinaria u otras alteraciones del control vesical no explicables por un trastorno urológico.

d.Parálisis pseudobulbar.

e.Alteraciones en la personalidad o el estado de ánimo, abulia, depresión, labilidad emocional, y otras alteraciones subcorticales como enlentecimiento psicomotor y alteración de funciones ejecutivas.

III.Aspectos que hacen incierto improbable el diagnóstico de demencia vascular

a.Trastorno precoz de la memoria y empeoramiento progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas, sin que aparezcan en la neuroimagen lesiones cerebrales focales que lo expliquen.

b.Ausencia de signos neurológicos focales aparte de las alteraciones cognitivas.

c.Ausencia de lesiones cerebrovasculares en TAC o RM.

IV.Criterios de demencia vascular posible Demencia (según I.1), con signos neurológicos focales, en pacientes en los que no podemos disponer de neuroimagen confirmatoria, o en aquellos que no muestran una relación cronológica congruente entre los ictus y la demencia; también en pacientes con evidencia de enfermedad cerebrovascular, en los que la demencia tiene comienzo insidioso o evolución diferente de la esperada (mesetas prolongadas o mejorías)

V.Criterios de demencia vascular confirmada a. Criterios clínicos de demencia vascular probable b. Evidencia histopatológica de enfermedad cerebrovascular, obtenida a través de biopsia o autopsia c. Ausencia de más ovillos neurofibrilares y placas neuríticas de las esperadas por la edad d. Ausencia de otras alteraciones clínicas o anatomopatológicas capaces de explicar la demencia

VI.Clasificación de la demencia vascular con finalidad investigadora

•Demencia vascular cortical

•Demencia vascular subcortical

•Enfermedad de Binswanger

•Demencia talámica

Fuente: Guía de Práctica Clínica sobre la Atención Integral a las Personas con Enfermedad de Alzheimer y otras Demencias, 2009, Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Barcelona: Ministerio de Ciencia e Innovación; 420-421, obtenido en http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_484_Alzheimer_AIAQScompl.pdf

Escala de Hachinski

Útil en el diagnóstico diferencial entre enfermedad de Alzheimer y demencia vascular multiinfártica.

PUNTOS

Comienzo brusco | 2
Deterioro escalonado | 1
Curso fluctuante | 2
Desorientación nocturna | 1
Preservación relativa de la personalidad | 1
Depresión | 1
Somatización | 1
Labilidad emocional | 1
Historia de HTA | 1
Historia de ictus previos | 2
Evidencia de arteriosclerosis asociada | 1
Síntomas neurológicos focales | 2
Signos neurológicos focales | 2

VALORACIÓN

< 4 puntos: Probable demencia cortical

4 - 7 puntos: Dudoso o demencia mixta

> 7 puntos Probable demencia multiinfarto

Fuente: http://www.fbjoseplaporte.org/rceap/docs/art04_pdf07.pdf

Referencias bibliográficas

1.Turon i Estrada A. Demencia Vascular Alzheimer y Demencia, 26 dic. 2000. http://www.psiquiatria.com/neuropsiquiatria/alzheimer_y_demencia/demencia-vascular/

2.Ramón y Cajal S. El mundo visto a los ochenta años: Impresiones de un arterioesclerótico. 7a ed. Madrid, Espasa-Calpe, 1960; 39-44.

3.Bowler JV, Hachinski V. The concept of vascular cognitive impairment London: Dunitz 2002; 9-25.

4.Del Ser 20, Del Ser Quijano T. Demencia Vascular. En Grupo de estudio de neurología de la conducta y demencia. Sociedad española de neurología. Guías en demencias, Conceptos Criterios y recomendaciones para el estudio del paciente con demencia. Masson SA Barcelona Revisión 2002; 16: 151-160.

5.American Psyquiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th ed. Text Revision Washington DC: The Association 2000.

6.Tombaugh TN, McIntyre NJ. The Mini-Mental State Examination: A Comprehensive review J Am Geriat Soc 1992; 40: 922-35.

7.Chertkow H. Introduction: The third Canadian Consensus Conferences of the diagnosis and treatment of dementia 2006. Alzheimers Dements 2007 3(4): 262-5 Cardiovas Dis 2008; 2: 287-303.

8.Hachinski VC, Zilkha E, DuBoulay GH, McAllister VL, Marshall J. Cerebral blood flow in dementia. Arch Neurol 1975; 32: 632-7.

9.Kavirajan H, Schneider LS. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol 2007; 6:782.

10.Firovanti M, Yanagi M. Cytidinediphosphocline (CDP-choline) for cognitive and behavioral disturbances associated with chronic cerebral disorders in the elderly. Cochrane database Sys Rev 2005; CD000269

11.Flicker L, Grimley Evans G. Piracetam for dementia or cognitive impairment Cochrane Database Syst Rev 2001; CD001011

12.Roman GC. Vascular Dementia Reviste: diagnosis, pathogenesis, treatment and prevention. Med Clin N AM 2002; 86:477-499.

6

Demencia frontotemporal

La demencia frontotemporal es un tipo de demencia caracterizado por una degeneración a nivel de los lóbulos frontales y temporales del cerebro, cuyo cuadro clínico se caracteriza por un trastorno de la conducta del tipo desinhibición, trastorno del habla o trastorno postural. La enfermedad fue descubierta y descrita por vez primera en el año 1892 por el neurólogo alemán Arnold Pick, de ahí que a este tipo de demencia se conoce como enfermedad de Pick o demencia de Pick.

Al inicio hubo mucha confusión con respecto al cuadro clínico, pues existían muchas variantes de esta enfermedad, hasta que en el 2001 se reunieron los expertos en el Work Group on Frontotemporal Dementia And Pick’s Disease para definir los nuevos criterios de esta enfermedad (1).

El caso de la señorita María

La señorita María era de aquellas damas que podrían ser consideradas una persona de bien, hija única de una familia acomodada de la sociedad limeña, estudió la primaria en un internado de monjas y la secundaria en un colegio en Suiza, hablaba a la perfección cinco idiomas, incluido el latín. No tuvo estudios superiores ni trabajó nunca porque no lo necesitó, pero tenía una cultura que superaba a la de cualquier profesional o técnico exitoso. Tocaba piano, leía en los cinco idiomas, conocía de arte, destacando sus conocimientos de la pintura y música, y solía acudir a la zarzuela y a la ópera cuando era temporada.

La señorita María nunca se casó ni tuvo hijos, se dedicó a pasear por Europa y a visitar a sus primas y amigas del internado suizo. Ella jamás pronunció una mala palabra, ni una grosería, no hablaba en jerga ni utilizaba palabras o expresiones en doble sentido, era profundamente católica y solía rezar el Rosario varias veces al día, así como acudir a misa diariamente. Cuando iba a casa de sus primas, les exigía rezar antes de las comidas a sus sobrinos y cuando estos hacían travesuras, les daba cocachos en la cabeza. Solía estimularlos con premios, ya sea en dinero o golosinas, a los que recitaran oraciones y rezos de memoria.

Así transcurrió su vida hasta que, a los 70 años, una noche durante la cena soltó de pronto una grosería luego de eructar en la mesa. Todos los primos y sobrinos se miraron sorprendidos, pues jamás la tía María había tenido una conducta de semejante. Ella les respondió airada que por qué la miraban y volvió a soltar otra grosería.

En otra ocasión piropeó al jardinero, quien era un hombre muy respetuoso y había trabajado durante años con la familia. El jardinero muy preocupado por la actitud de la señorita María se lo comentó a la sobrina, así que decidieron acudir al psiquiatra.

El psiquiatra consideró que se trataba de un cuadro de psicosis por lo que le indicó medicinas antipsicóticas, que al parecer no tuvieron buen resultado salvo por momentos sedarla y dopar a la señorita María, que ya no volvió a ser la misma nunca más. Su gran inteligencia y cultura se vieron de la noche a la mañana disminuidas. No solo tuvo problemas de conducta sino que luego aparecieron problemas de memoria y trastornos del lenguaje, hablaba entreverado y no se le entendía. Así que los sobrinos decidieron esta vez llevarla al geriatra.

Luego de la entrevista personal y el examen físico acostumbrado, se le indicó una serie de análisis de laboratorio y una tomografía de cerebro, así como los test psicométricos. Luego, en los resultados, las pruebas de laboratorio estaban normales, pero en la tomografía de cerebro se evidenciaba una atrofia cerebral a predominio de los lóbulos frontales, en particular el del lado derecho, y el resultado de las pruebas psicométricas arrojó un cuadro de demencia con trastorno del lenguaje y dificultad para realizar las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. El médico diagnosticó que se trataba de una demencia del tipo frontotemporal y descartó el diagnóstico de psicosis que se le diagnosticó en un principio.

Este tipo de demencia básicamente tiene dos variantes, la variante con alteración de la conducta (variante conductual) y la variante con trastorno del lenguaje (variante lingüística) (1).

A diferencia de la enfermedad de Alzheimer, que es una demencia predominantemente en mujeres relación (1.6:1), la demencia frontotemporal no tiene predilección por el tipo de sexo. En casi todos los casos es posible encontrar algún tipo de historia familiar de enfermedad psiquiátrica o de esclerosis lateral amiotrófica (2). Puede ser confundido con un trastorno de origen psiquiátrico del tipo de las esquizofrenias, por lo que muchas veces no es registrado como demencia, y el tratamiento y manejo es erróneo. No hay estadísticas que nos muestren con certeza su situación real en el total de las demencias, pero es menos frecuente que la enfermedad de Alzheimer.

La variante conductual de la demencia frontotemporal se caracteriza por una desinhibición de la conducta, es decir, realiza conductas que socialmente no son aceptadas y que por una situación de aprendizaje aprendemos a controlar, como hablar groserías, reírse en una situación incómoda, por ejemplo, cuando alguien (un anciano) se cae, no controlar ventosidades, eructos etc. Esta situación es inicialmente percibida por los familiares que se sienten muy incómodos por la conducta del anciano; en algunas ocasiones se ha observado, en los ancianos varones, toqueteos a las cuidadoras e incluso a nietas pequeñas, o proposiciones indecentes a cualquier mujer. Por lo que a veces son llevados primero al psiquiatra en vez del geriatra o neurólogo, pues esta es una enfermedad orgánica de base estructural.

Como ya se mencionó en la fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer existe un depósito anormalmente alto (en el envejecimiento normal se puede presentar) de la proteína tau, en la demencia frontotemporal existe este depósito de proteína tau pero en los lóbulos frontotemporales.

Luego de la conducta desinhibida se pasa por un periodo de apatía, falta de iniciativa, vagabundeo, irritabilidad, verborrea y mutismo en las fases avanzadas de la enfermedad (3). La diferencia de este tipo de apatía con la depresión clásica es que el paciente con demencia frontotemporal no presenta sentimientos de culpa, pena y mucho menos ideas suicidas, que son características de los cuadros depresivos en los ancianos (4).

Otra característica es que el paciente se vuelve glotón, muy egoísta y mezquino, (incluso en pacientes que fueron generosos durante toda su vida), subirá de peso por su predilección hacia los carbohidratos. El cuidado personal se deteriora, no se afeita, ni se baña, ni se cambia de ropa, y así se presenta en la consulta médica, sucio y descuidado.

El pobre control de los impulsos se observan en pacientes con lesiones a nivel del lóbulo frontal derecho y así mismo presentan una fuerte actitud crítica hacia la gente que los rodea (5).

Finalmente presentan trastornos posturales y marcha del tipo parkinsonismo (sin ser la enfermedad de Parkinson) y debilidad muscular (6).

La variante lingüística se caracteriza por una dificultad para la articulación de las palabras, el paciente habla de manera ininteligible, puede presentar demencia semántica si el lado izquierdo del lóbulo frontal es el comprometido (5), también puede cursar con la llamada afasia progresiva primaria no fluente, que no está asociada a un infarto cerebral y comienza con la anomia (dificultad para encontrar la palabra adecuada) seguida de un trastorno de la articulación y fluidez de palabras.

El diagnóstico se dará por la historia clínica, la entrevista, la exploración física. Existen en semiología los signos de liberación de los reflejos frontales, que son reflejos muy primitivos, que tiene el neonato y los usa durante los primeros días de vida, y el pediatra los explora para ver la salud y el pronóstico del recién nacido. Estos reflejos de liberación frontal se observan en las fases avanzadas de esta demencia y son el reflejo palmomentoniano, que consiste en una estimulación manual en la palma de la mano y se produce un ligero movimiento del mentón, reflejo de prensión que consiste en coger cualquier objeto firmemente (generalmente la mano), reflejo de succión, etc. No existe un test psicométrico exclusivo para diagnosticar esta demencia pero los clásicos test nos ayudan a diagnosticar demencia.

La resonancia magnética nuclear puede detectar la atrofia cerebral focal a predominio de los lóbulos frontales y temporales con una sensibilidad y especificidad del 90%, es decir, es una prueba muy útil (7).

La tomografía por emisión de fotón único (SPECT) y la tomografía por emisión de positrones (PET) son útiles pero no son pruebas de uso común, y solo están al alcance en los grandes centros de investigación.

El tratamiento farmacológico no ofrece mayor ayuda, los antisicóticos (neurolépticos) no han demostrado gran beneficio y generalmente ocasionan complicaciones del tipo de parkinsonismo (de la postura y la marcha). Los medicamentos de efecto anticolinérgicos utilizados en la enfermedad de Alzheimer, no tienen claro su beneficio y depende al inicio de la respuesta individual de cada enfermo (se puedo probar y observar, si resulta un efecto positivo, se le deja, de lo contrario se le retira).

La glotonería (a predominio de carbohidratos) se ha visto en un estudio un beneficio con la administración de trazodona (antidepresivo que eleva los niveles de serotonina), este controlaría los cuatro puntos importantes en esta demencia: irritabilidad, agitación, síntomas depresivos y trastornos de la alimentación (8). Otros antidepresivos como la paroxetina, no han tenido efectos alentadores (9).

Criterios diagnósticos para demencia frontotemporal

1.Criterios esenciales

A.Inicio insidioso y progresión gradual

B.Trastorno precoz de la conducta social de relación interpersonal

C.Alteración precoz de la capacidad de autorregulación cuantitativa de la conducta personal

D.Superficialidad e indiferencia emocional precoces

E.Anosognosia precoz

2.Manifestaciones que apoyan el diagnóstico

A.Comienzo antes de los 65 años

B.Agrupación familiar de demencia o antecedente de un trastorno similar en un familiar de primer grado

C.Trastorno de conducta

i.Deterioro en el cuidado y en el aseo personales

ii.Inflexibilidad y rigidez mental

iii.Distractibilidad e impersistencia

iv.Conducta hiperoral y cambios en la conducta alimentaria

v.Conducta estereotipada y perseverativa

vi.Conducta de utilización

D.Alteraciones del habla y del lenguaje

i.Alteraciones en la faceta expresiva:

a.Pérdida de espontaneidad y concreción del lenguaje

b.Habla entrecortada

ii.Lenguaje estereotipado

a.Ecolalia

b.Perseveración

c.Mutismo tardío

E.Signos físicos

i.Reflejos de desinhibición cortical

ii.Incontinencia urinaria

iii.Acinesia, rigidez, temblor

iv.Presión arterial baja y lábil

v.Parálisis bulbar, debilidad y atrofia muscular, fasciculaciones (enfermedad de la neurona motora)

F.Pruebas complementarias

i.Exploración neuropsicológica: Alteración intensa en las pruebas exploradoras de las funciones frontales, en ausencia de trastorno notable de la memoria, el lenguaje y la percepción espacial.

ii.Electroencefalograma normal en estadios con demencia evidente

iii.Pruebas de neuroimagen cerebral (estructural y/o funcional): Anormalidad de predominio frontal y/o temporal anterior

3.Aspectos que excluyen el diagnóstico

A.Aspectos clínicos

i.Inicio brusco, episodios intercurrentes de deterioro agudo

ii.Traumatismo craneal previo próximo al inicio de las manifestaciones

iii.Trastorno de memoria intenso en fases iniciales de la demencia

iv.Desorientación espacial

v.Logoclonías y pérdida rápida de la cadena de pensamiento

vi.Mioclonías

vii.Debilidad de tipo corticospinal

viii.Ataxia cerebelosa ix. Coreoatetosis

B.Pruebas complementarias

i.Alteraciones de localización predominantemente postrolándica en las pruebas de neuroimagen estructural o funcional, o lesiones cerebrales multifocales en tomografía computada o resonancia magnética.

ii.Resultados en las pruebas de laboratorio indicativos de afectación cerebral de una alteración inflamatoria o metabólica, como por ejemplo esclerosis múltiple, sífilis, SIDA o encefalitis herpética.

4.Datos de exclusión relativa

A.Alcoholismo crónico

B.Hipertensión arterial de larga evolución

C.Antecedentes personales de enfermedad vascular (por ej. angina de pecho, o claudicación intermitente)

Fuente: Neary D y et al. Frontotemporal lobar degeneration. A consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology 1998; 51: 1546-1554.

Referencias bibliográficas

1.McKhann GM, Albert MS, Grossman M, Miller B, Dickson D, Trojanowski JQ. Clinical and pathological diagnosis of frontotemporal dementia: report of the Work Group on Frontotemporal Dementia and Pick’s Disease. Arch Neurol 2001 58:1803-1809.

2.Kertesz A, Muñoz DG. Frontotemporal Dementia. Med Clin North Am, 2002; 86:501-18 vi.

3.Muñoz DG, Kertesz A. Frontotemporal Lobar Atrophies: The Pick Complex. En: Quizibach N, Schneider L, Chui H, Tariot PN, Brodary H, Kaye J et al. (editors). Evidence Based Dementia Practice. Oxford Blackwell Science 2002.

4.Levy ML, Miller BL, Cummings JL, Fairbanks LA, Craig A. Alzheimer Disease and Frontotemporal Dementias. Behavioral distinctions. Arch Neurol 1996; 53:687-690.

5.Edwards-Lee T, Miller BL, Benson DF, Cummings JL, Russell GL, Boone K et al The Temporal variant of frontotemporal dementia. Brain, 1997; 120:1027-1040

6.Pasquier F, Lebert F, Lavenu I, Guillaume B. The clinical picture of frontotemporal dementia: diagnosis and follow-up. Dement Geriatr Cogn Disord 1999; 10 (sup 1) 10-14.

7.Rosen HJ, Gorno-Tempini ML, Goldman WP, Perry RJ, Schuff N, Weiner M et al. Pattern of brain atrophy in frontotemporal dementia and semantic dementia. Neurology 2002; 58:198-208

8.Lebert F, Stekke W, Hasenbroekx C, Pasquier F. Frontotemporal dementia: A randomized controlled trial with trazodone. Dement Geriatr Cogn Disord 2004; 17: 355-359.

9.Deakin JB, Rahman S, Nestor PJ, Hodges JR, Sahakian BJ. Paroxetine does not improve symptoms and impairs cognition in frontotemporal dementia: A double blind randomized controlled trial Psychopharmacology (Berl) 2004; 172: 400-408.

7

Demencia con cuerpos de Lewy

Se le conoce así a este tipo de demencia porque en el cerebro de los enfermos que la padecieron se encontró en la necropsia (autopsia del cerebro) unos corpúsculos intracelulares de color rojo a las que denominaron cuerpos de Lewy en honor a su descubridor, en 1912, el patólogo alemán Friedrich H. Lewy.

El caso del doctor Alejandro

Alejandro era un odontólogo retirado de 75 años, que ejerció de manera muy profesional su trabajo, destacado como un prestigioso médico, el cual y ocupó cargos importantes en su colegio profesional y en la universidad donde enseñó por muchos años. Era viudo y debido a que sus hijos se encontraban fuera del país, el doctor Alejandro fue a vivir a una casa de reposo (hogar geriátrico).

El doctor comenzó con algunos trastornos de la conducta relacionados a pequeñas alucinaciones como que le robaban las cosas. En una ocasión dijo que la técnica de enfermería que lo asistía le había robado todo sus ahorros. Alejandro compartía su habitación con Julián, un enfermo de Alzheimer que prácticamente dormía todo el día y que era una persona totalmente dependiente de otros para levantarse de la cama y realizar las actividades de la vida diaria, muy tranquilo y totalmente inofensivo. Una vez Alejandro se quejó de que durante una noche Julián, en complicidad con los enfermeros de la casa de reposo, lo atacó y que el mismo Julián en persona intentó ahorcarlo con una soga. En otra ocasión refirió que Julián y un equipo de extraterrestres conspiraron para llevarlo fuera del país y del planeta.

Dadas las alucinaciones y pesadillas recurrentes que presentaba el doctor Alejandro, el médico de la casa de reposos le indicó una medicación a base de antisicóticos (para las alucinaciones), situación que empeoró el estado de Alejandro, por lo que la agitación se volvió más intensa incluso llegando a la agresión física del personal. Lo que llamaba la atención era que la memoria de Alejandro no se había comprometido mucho, solía tener buenos recuerdos incluso de las situaciones recientes; y otra cosa que llamó mucho la atención fue que había días en donde se encontraba normal, tranquilo social y afable, y otros donde presentaba recaídas de manera terrible, con alucinaciones y agresividad.

Conforme transcurrió el tiempo, Alejandro comenzó a presentar trastornos a la hora de caminar, sobre todo para iniciar la marcha dando pasos muy pequeños arrastrando los pies, luego apareció un poco rigidez en sus miembros superiores e inferiores y finalmente apareció un temblor de reposo muy similar al de la enfermedad de Parkinson.

Posteriormente fue referido a un neurólogo quien luego de examinarlo y solicitarle las pruebas de laboratorio, de imágenes y neuropsicológicas correspondientes determinó que Alejandro presentaba una demencia con cuerpos de Lewy, por lo que recomendó que no se le administraran medicamentos tipo antipsicóticos (también conocidos como neurolépticos, por ejemplo, el haloperidol) que empeoraban el cuadro. Le indicó otro tipo de medicamentos y tranquilizantes, de manera que Alejandro al inicio mejoró su conducta, sus movimientos y ligeramente la cognición.

Comentario

La demencia con cuerpos de Lewy es un tipo de demencia primaria (se desconoce su origen), es degenerativa y se dice que es la segunda en frecuencia (de las primarias) luego de la enfermedad de Alzheimer, y la tercera luego de las demencias vasculares. Este tipo de demencia se caracteriza por comprometer la cognición (al inicio respeta la memoria, a diferencia del Alzheimer), sobre todo la atención, se altera la conducta, se presentan cuadros de tipo psicóticos, parkinsonismo y trastornos de la marcha (1).

Como se mencionó este tipo de demencia se caracteriza porque en la necropsia del cerebro del difunto, se encuentran unos corpúsculos intracitoplasmáticos de color rosado que se denominan cuerpos de Lewy. Estos cuerpos de Lewy se originan por la degeneración de una proteína protectora conocida como alfa-sinucleína que se localiza normalmente en la mayoría de procesos sinápticos y, al degenerar, se encuentra en los cerebros de enfermos que han presentado la enfermedad de Parkinson y en muchas ocasiones se puede encontrar en el cerebro de cualquier anciano que incluso no haya presentado en vida ni este tipo de demencia ni la enfermedad de Parkinson (2).

Muchas veces existe confusión entre este tipo de demencia y la demencia tipo Alzheimer, debido a que ambas presentan signos y síntomas parecidos sobre todo en relación a la cognición y la atención (1). Recordemos que en el cerebro de los enfermos de alzhéimer se encuentran las placas seniles y los ovillos neurofibrilares, mientras que en este tipo de demencia se hallarán los cuerpos de Lewy.

La demencia con cuerpos de Lewy suele aparecer en pacientes que sobrepasan los 70 años y es predominante en el sexo masculino (a diferencia de la enfermedad de Alzheimer, que predomina en el sexo femenino). Su inicio es generalmente agudo, a diferencia del alzhéimer, que es insidioso y su evolución se caracteriza por ser fluctuante, es decir, existen momentos de supuesta calma y lucidez en el enfermo y momentos de trastornos de la conducta, alucinaciones como el caso de Alejandro. El curso es más rápido y progresivo que en la enfermedad de Alzheimer y el enfermo se deteriora más rápido y es institucionalizado de manera más precoz (3).

Al igual que la demencia tipo alzhéimer, en la demencia con cuerpos de Lewy, el paciente presentará trastornos de la cognición del tipo desorientación, apraxias, diferenciándose porque en esta demencia la atención es más lábil, existe lentitud del pensamiento y trastornos visoespaciales.

Los signos de parkinsonismo (de la enfermedad de Parkinson, temblor de reposo, rigidez y bradicinesia, lentitud tanto motora como de pensamiento) –recordemos que en la enfermedad de Parkinson se hallan también estos cuerpos de Lewy–, pueden aparecer antes o después de presentarse la demencia. En algunas ocasiones el enfermo es tratado como si solo tuviera la enfermedad de Parkinson con la medicación antiparkinsoniana con levodopa (4).

La conducta psicótica, como las alucinaciones visuales y delirios paranoides, son más precoces en aparecer que en las demencias tipo alzhéimer, lo mismo que se caracterizan por presentar pesadillas muy intensas, que a veces se confunden con la realidad, como el caso de Alejandro (1).

Finalmente estos enfermos pueden cursar con hipotensión ortostática (la presión arterial baja o cae cuando la persona se levanta bruscamente), que es muy frecuente en la enfermedad de Parkinson.

El diagnóstico de la demencia con cuerpos de Lewy, al igual que todas las demencias, son clínicas y siempre quedan en el estado de posible o probable, de acuerdo a los criterios clínicos de consenso, ya que el diagnóstico definitivo se hace a través de la necropsia, cuando el enfermo ha fallecido (no se hacen autopsias de cerebro en pacientes vivos para el diagnóstico de la demencia). A todos se les debe de realizar una historia clínica muy prolija indicando todos los antecedentes patológicos, los hábitos nocivos y saludables que practique cada enfermo, la medicación total, indicada por todos sus médicos y la que se automedica, luego se le debe realizar una valoración geriátrica integral para determinar el grado de función o independencia, anotando los síndromes geriátricos que presente. Exámenes de laboratorio del tipo hemograma, bioquímica como el perfil hepático, tiroideo, lipídico y dosaje de vitaminas. Finalmente una tomografía de cerebro o una resonancia magnética.

Lamentablemente, como en todas las demencias, aun no hay un tratamiento curativo o que por lo menos detenga la evolución de esta enfermedad, ya que es una demencia primaria de curso progresivo, que al ir avanzando irá deteriorando progresivamente al paciente hasta que lo lleve a la postración y dependencia total. Lo que se hace es calmar los signos y síntomas molestosos que pueda presentar con tratamiento sintomático. Como ya se mencionó los neurolépticos (antisicóticos no le caen bien al paciente con demencia con cuerpos de Lewy, tiene hipersensibilidad a los neurolépticos incluso es un criterio clínico) de manera que su administración está contraindicada, el neuroléptico más usado y conocido en atención primaria y en las salas de hospitalización y emergencias es el Haloperidol, que va acentuar los trastornos psicóticos y los signos parkinsonianos.

Se ha observado que también existe un déficit importante de acetilcolina al igual que ocurre en la enfermedad de Alzheimer (6). De manera que el uso de medicamentos con efectos anticolinérgicos (donepezilo, rivastigmina, galantamina) podría mejorar los signos y síntomas de la enfermedad en las fases iniciales. Estos fármacos son bastante conocidos y su empleo en la enfermedad de Alzheimer es habitualmente indicado por los neurólogos, psiquiatras y geriatras, pero se deben de administrar en fase inicial de la enfermedad, pues cuando progresa y sigue su curso inexorable esos medicamentos dejan de funcionar. Un estudio que demuestra que el uso de la rivastigmina mejora tanto la conducta como el rendimiento cognitivo, sin alterar los movimientos ni aparición de signos de parkinsonismo (7).

Asimismo se deben tratar las molestias adiciones que presente el enfermo como la depresión, la ansiedad, trastornos de la enfermedad de Parkinson. La dosis bajas de levodopa en su tratamiento es discutible entre los investigadores, y los anticolinérgicos tipo biperideno o trihexifenidilo están contraindicados, pues aumentan el deterioro cognitivo.

El tratamiento no farmacológico es fundamental, y debe ser administrado por un equipo profesional interdisciplinario, en donde se incluyen las terapias, especialmente las del lenguaje y ocupacional, con talleres de musicoterapia, ludoterapia, ocupación del tiempo libre, etc., la participación del psicólogo en el apoyo y soporte emocional a la familia es también muy importante, incluso más que al propio paciente, que no percibe ni se da cuenta del problema, mientras que la familia sufre, se deprime y se estresa. Finalmente, la familia es el soporte fundamental del enfermo con cualquier demencia.

Criterios de consenso para el diagnóstico clínico de demencia de cuerpos de Lewy (probable y posible) (5)

1.El rasgo principal requerido para el diagnóstico de demencia de cuerpos de Lewy (DCL) es un deterioro cognitivo progresivo de suficiente magnitud para interferir con las funciones normales sociales u ocupacionales. El deterioro prominente o persistente de la memoria puede no ocurrir necesariamente en los estadios iniciales, pero se hace evidente habitualmente con la progresión de la enfermedad. Los déficits en los test de atención y en las tareas frontales-subcorticales y las habilidades visoespaciales pueden ser especialmente prominente.

2.Son esenciales para el diagnóstico de probable DCL dos de los siguientes rasgos principales y uno de ellos para el diagnóstico de posible DCL:

•Fluctuaciones en la función cognitiva con variaciones pronunciadas en la atención y la alerta.

•Alucinaciones visuales recurrentes, típicamente bien estructuradas y detalladas.

•Rasgos motores espontáneos de parkinsonismo.

3. Son rasgos que apoyan el diagnóstico:

•Caídas reiteradas

•Síncopes

•Pérdidas transitorias de conciencia

•Sensibilidad a los neurolépticos

•Delirios sistematizados

•Otras modalidades de alucinaciones

4.El diagnóstico de DCL es menos probable en presencia de

• Enfermedad vascular cerebral: evidenciada como signos neurológicos focales o en pruebas de neuroimagen.

•Evidencia en la exploración física o en exploraciones complementarias de otras enfermedades sistémicas o trastornos cerebrales que expliquen el cuadro clínico.

Referencias bibliográficas

1.Mckeith I, Mintzer J, Aarsland D, Burn D, Chiu H, Cohen-Mansfield J et al. Dementia with Lewy Bodies. Lancet Neurol 2004; 3: 19-28.

2.Saito Y, Ruberu NN, Sawabe M, Arau T, Kazama H, Hosoi T et al. Lewy body-related alpha-synucleinopathy in aging J. Neuropathol Exp Neurol 2004; 63: 742-749.

3.Del Ser T, Hachinski V, Merskey H, Muñoz DG. Clinical and Pathologic features of two groups of patients with dementia with Lewy bodies: effects of coexisting Alzheimer type lesion load. Alzheimer Dis Assoc Disord 2001; 15:31-44.

4.Noe E, Marder K, Bell KL, Jacobs DM, Manly JJ, Stern Y. Comparison of dementia with Lewy bodies to Alzheimer’s disease and Parkinson’s disease with dementia. Mov Disord 2004; 19: 60-67.

5.McKeith IG, Galasko D, et al. Consensous guidelines for the clinical and pathological diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB international workshop. Neurology 1996; 47: 1113-1124.

6.Tiraboschi P, Hansen LA, Alford M, Sabbagh MN,Schoos B, Masliah E, Thal LJ, Corey-Bloom J. Cholinergic dysfunction in disease with Lewy bodies, Neurology 2000; 54:407-411.

7.McKeith IG, Del Ser T, Spano P, Emre M, Wesnes K, Anand R et al. Efficacy of rivastigmine in dementia with Lewy bodies a randomized, double blind, placebo-controlled international study. Lancet 2000; 356: 2031-2036.

8

Demencias secundarias (mal llamadas demencias reversibles)

Hemos conversado, en capítulos anteriores, sobre las demencias de origen primario, es decir, las demencias que aparecen por alguna razón desconocida, probablemente asociada a un factor genético o ambiental del cual no se conoce la causa, y que se caracterizan por ser progresivas e invalidantes como la demencia tipo alzhéimer, la demencia con cuerpos de Lewis y la demencia frontotemporal, en donde cada una tiene características que las hacen diferentes de las otras, por su presentación clínica, epidemiológica, anatómica y tratamiento. También hablamos de la demencia vascular en donde se ha demostrado un trastorno vascular ya sea por infarto vascular, hemorrágico o lesión del endotelio como fue comentado, generalmente asociado a otras enfermedades crónicas de fondo como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipidemia (trastornos de las grasas y colesterol) entre otras.

Existen un grupo menor (aproximadamente el 10% de todas las demencias) que se caracterizan porque se deben a una causa definida asociada a una enfermedad determinada y específica. Se denominan demencias secundarias a aquellas enfermedades con compromiso cognitivo, conductual y funcional asociado a una enfermedad (1). Algunos autores las llaman demencias reversibles o curables, debido a que si se detectara y tratara adecuadamente la enfermedad de fondo que produce la demencia, se podría revertir. Pero en muchas ocasiones el cuadro demencial no revierte a pesar de detectar la y tratar la enfermedad que lo origina; aunque se ha descrito en publicaciones académicas que en pocas ocasiones se han revertido algunas demencias detectadas tratando adecuadamente la enfermedad causal.

Dentro de las demencias secundarias más frecuentes tenemos las producidas por el hipotiroidismo, por deficiencia de vitaminas (B12 y ácido fólico) y la debida a hipertrofia de los ventrículos cerebrales a presión normal, que describiré en con su caso clínico. Pero la lista es larga, este tipo de demencias se asocian también al alcoholismo, a infecciones como el sida (se ve más en personas jóvenes), la sífilis (muy frecuente antes de la era antibiótica, hoy en día casi no se ven casos), hematomas subdurales (por traumatismos encefalocraneanos, generalmente es subaguda), algunas enfermedades crónicas como la cirrosis, insuficiencia renal, EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), fibrosis pulmonar; las dos últimas por baja oxigenación crónica del cerebro. Algunas enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia y la depresión mal tratadas pueden degenerar en demencias. También se han descrito algunos medicamentos responsables, especialmente los psicofármacos, antidiabéticos orales e hipotensores, que por efecto adverso pueden ocasionar un cuadro de hipoglucemia prolongada, dejando al cerebro sin glucosa o con una baja irrigación cerebral por hipotensión, referido a los dos últimos fármacos.

En la práctica clínica, cuando nos llega a la consulta un paciente con olvidos o un trastorno de la conducta, debemos de realizar en el mismo consultorio o en su domicilio un Test de Mini Mental (2), para descartar si es en realidad un trastorno cognitivo o un caso de demencia para posteriormente completar los estudios que ya hemos ido comentando en el transcurso del libro.

El caso de Isabel

Isabel era una mujer de 70 años viuda, que llevaba tratándose del colesterol elevado desde hacía varios años (unos cinco aproximadamente). Ella había sido una empleada pública muy responsable y disciplinada durante toda su vida y siempre había tratado de comer “sano”, sin grasas, evitando el abuso de dulces y golosinas. Siempre tuvo una contextura normal, sin ser ni delgada ni gruesa. El último año antes de la consulta al geriatra, Isabel notó que se cansaba mucho a pesar de dormir bien (estaba jubilada y no tenía necesidad de madrugar), notó además que se le secaba la piel, a pesar que se aplicaba regularmente crema humectante (trataba de mantenerse bella, ya que siempre había sido una mujer coqueta), finalmente notó que se olvidaba mucho de las cosas recientes por lo que acudió al especialista. El geriatra, luego de entrevistarla y examinarla, notó que había deterioro cognitivo, el cual fue confirmado con los test psicométricos como el Minimental State Examination (MMSE) (2). Luego le indicó una serie de análisis de laboratorio con un nuevo perfil lipídico (colesterol), perfil hepático y perfil tiroideo, así como un control de hemograma, glucosa, función renal y vitamina B12.

En los resultados de laboratorio los valores del perfil tiroideo estaban alterados, la T4 libre estaba por debajo de los valores normales y la TSH (hormona tiro estimulante) muy elevada, más de 20 (lo normal es hasta 5). Los valores de colesterol total y triglicéridos se mantenían elevados a pesar de que Isabel tomaba regularmente remedios para bajar el colesterol. Los demás exámenes se encontraban dentro de los valores normales.

El geriatra diagnosticó que Isabel presentaba un cuadro de hipotiroidismo por lo que le recetó levotiroxina 100 mg una vez al día en ayunas. La respuesta a las tres semanas fue espectacular, Isabel, según sus propias palabras, era otra persona, se sentía más despierta, y volvió a recuperar su memoria. A los tres meses de control de los exámenes de laboratorio, tanto los valores de colesterol y triglicéridos como los del perfil tiroideo habían mejorado.

El caso de Lucho

Lucho era un agricultor de 75 años del norte del país que sembraba caña de azúcar y su afición era destilar un buen aguardiente de la caña que él mismo sembraba y cosechaba. A los 50 años fue operado de una úlcera sangrante en el estómago por muchas preocupaciones según él, según sus hijos debido a su afición por beber aguardiente. La cosa es que luego de su operación no volvió a beber aguardiente, se dedicó a sus sembríos de caña y continuó con la afición de destilar el mejor aguardiente de la región, pero solo para comercializarlo entre sus amigos y clientes.

A los 70 años, Lucho notó que se cansaba mucho y andaba con sueño, por lo que acudió al médico del pueblo donde él vivía. El médico le indicó unos análisis en donde evidenció que presentaba anemia, por lo que le indicó que tomara sulfato ferroso, una tableta al día todas las mañanas después del desayuno.

Posteriormente Lucho notó debilidad, temblor y hormigueos en los miembros inferiores, por lo que necesitaba un bastón para caminar, situación que lo deprimió, porque siempre había sido un hombre muy independiente, trabajador e, incluso, líder.

A los 74 años, sus hijos notaron que Lucho se olvidaba de las cosas, tenía el ánimo muy decaído, lloraba y renegaba por todo, a veces por gusto. Comenzó a presentar algunas ideas delusivas como que le robaban sus cosas e inventó que sus hijos querían asesinarlo.

Entonces los hijos de Lucho lo llevaron donde un geriatra de Lima, recomendado por amistades. Luego de entrevistarlo y examinarlo, el geriatra notó que había un serio deterioro cognitivo, Lucho no tenía buena memoria reciente, no podía interpretar refranes, estaba desorientado en lugar y tiempo, solo estaba orientado en persona, se le veía muy distraído y por momentos como ido. El doctor le indicó una serie de análisis de laboratorio que incluía hemograma, glucosa, urea, perfil tiroideo, hepático y lipídico, también, valores de vitamina B12 y ácido fólico. Finalmente le ordenó una tomografía de cerebro.

Lucho presentaba una anemia severa, menor de 7 mg% de hemoglobina (a pesar de haber recibido sulfato ferroso durante varios años), y sus glóbulos rojos se caracterizaban por ser muy grandes, presentando megaloblastosis (su volumen corpuscular medio era de 120, y lo normal es de 80 a 100) y el dosaje de vitamina B12 era muy bajo, los demás exámenes se encontraban dentro de los rangos normales. La tomografía axial de cerebro arrojó una disminución del volumen del cerebro relacionado a la edad.

El geriatra diagnosticó que Lucho presentaba un anemia perniciosa por bajos valores de vitamina B12, así como una demencia por la misma causa. Le indicó un tratamiento a base de inyecciones de vitamina B12 y de otras vitaminas, al inicio una ampolla cada día y luego una vez por semana. Al mes, Lucho comenzó a recuperar su hemoglobina y se le notaba más despierto y activo. A los seis meses Lucho ya no tenía anemia, era una persona más activa y sociable, nunca volvió a recuperar su memoria y capacidad mental pero sí su estado de ánimo y buen carácter, ya no alucinaba ni volvió a presentar ideas de que le robaban o que querían matarlo. Tampoco volvió a presentar debilidad ni hormigueos en los miembros inferiores.

El caso de Leonor

Leonor de 65 años había sido la tía buena de toda la familia, siempre atenta a las necesidades de sus sobrinos, ella era soltera por lo que dedicó parte de su vida a ayudar a sus hermanas a criar a sus hijos. Albertito era el sobrino preferido de Leonor, tanto así que le pagó sus prácticas de vuelo para ser piloto comercial, que son muy caras, pues la madre de Alberto no estaba en condiciones de costearlas y Leonor lo hizo con mucho gusto pues quería mucho a su sobrino.

A los 60 años Leonor comenzó a presentar fallas en la memoria, algo que todos consideraron como un estado normal producido por el envejecimiento, pues “a esa edad todos van perdiendo la memoria”. Luego Leonor empezó a presentar trastornos de la marcha, al caminar se le enredaban los pies y sufrió varias caídas; finalmente presentó incontinencia urinaria. Alberto, su sobrino preferido que se había convertido en un piloto de éxito, preocupado le consultó a un amigo geriatra sobre el estado de su tía, y luego fue llevada a la consulta. El geriatra, luego de conversar, examinar y evaluar el estado cognitivo de Leonor, notó un serio compromiso mental, que fue corroborado con los test que le tomó el psicólogo, además le indicó los exámenes de laboratorio de rutina y la tomografía axial de cerebro.

Los exámenes de laboratorio no arrojaron mayor sorpresa, pero sí la tomografía cerebral, en donde se observaba a los ventrículos muy dilatados, que ocupaban un espacio mayor de lo que suelen ocupar en el cerebro. El geriatra solicitó una interconsulta al neurólogo y al neurocirujano, los cuales coincidieron de que se trataba de una hidrocefalia a presión normal y que debían ampliar los estudios especializados, los cuales confirmaron el diagnóstico de hidrocefalia a presión normal, recomendando una operación de derivación ventrículo peritoneal, es decir, la colocación de un catéter de drenaje que desde el cerebro pasa por debajo de la piel hasta el peritoneo.

El sobrino de Leonor le consultó a su amigo geriatra su opinión sobre el pronóstico y el beneficio que tendría la operación si se llevara a cabo. El geriatra también estuvo de acuerdo, pues Leonor no tenía una edad muy avanzada, no tenía problemas del corazón o de los pulmones que le impidieran la cirugía, y midiendo riesgo-beneficio, el beneficio sería mayor.

Leonor fue operada con éxito, en el postoperatorio a corto plazo, mejoró mucho en cuanto a la incontinencia y la marcha, pero su memoria ya no regresó a ser la de antes, aun así se mantuvo despierta e independiente.

Comentario

Hemos visto tres casos de demencias secundarias relacionadas a tres enfermedades específicas, el caso de Isabel causado por el hipotiroidismo, el de Lucho era una demencia por deficiencia de vitamina B12 y el de Leonor, una demencia por hidrocefalia a presión normal.

La hormona tiroidea producida por la glándula tiroides es la del metabolismo. Esta hormona, al ser producida normalmente regula una serie de funciones en la fisiología del organismo humano, como la producción de calor, consumo de oxígeno, producción de sangre, adecuado desarrollo cardiovascular y músculo esquelético. Cuando la hormona tiroidea no se encuentra en cantidades adecuadas en la sangre, se conoce como hipotiroidismo, y el metabolismo se pone lento, presentando la persona intolerancia al frío, estreñimiento, piel seca, aumento de peso, somnolencia, bradicardia (frecuencia de latidos cardiacos disminuidos), bradipnea (frecuencia respiratoria disminuida) entre otros, mientras que en su opuesto, el hipertiroidismo, el metabolismo está acelerado y el paciente presenta sudoración, calor, diarreas, taquicardia, y en algunos casos, ansiedad. (3)

Existe una clara relación entre la elevación del colesterol y los triglicéridos con el hipotiroidismo, en la disminución de la producción de hormona tiroidea por parte del tiroides (4) (5). En algunas ocasiones –como en el caso de Isabel– al paciente se le trata de la dislipidemia (del colesterol alto) con dieta y medicinas sin que disminuya, y luego de un control de laboratorio más completo, en donde se incluyen pruebas tiroideas, se puede determinar que la causa es el hipotiroidismo. De manera que se recomienda que a todo enfermo anciano con elevación del colesterol y triglicéridos se le pida un perfil tiroideo para descartar un problema tiroideo de fondo, y si presentase hipotiroidismo, este debe de ser tratado, pues como hemos visto el hipotiroidismo podría ser una causa de demencia secundaria.

El caso de Lucho es una demencia asociado a una deficiencia de vitamina B12 (cianocobalamina), parte del complejo B. La vitamina B12 se absorbe principalmente en el estómago gracias a un acoplamiento de un producto conocido como el factor intrínseco, que es producido por un tipo de células del estómago (células principales), sin ese factor intrínseco no se absorbe bien la vitamina B12 que procede de los alimentos, por lo que la mucosa del estómago debe de estar bien conservada. Los enfermos que han sido operados del estómago por úlceras o cáncer, y no tienen completa la mucosa del estómago, son muy propensos a sufrir déficit de vitamina B12. La vitamina B12 entre sus varias funciones es importante para la producción de glóbulos rojos de la sangre y su deficiencia o ausencia produce un tipo de anemia conocida como anemia perniciosa, caracterizada porque los glóbulos rojos son de mayor tamaño que lo normal (más de 100 fl) ocasionando la megaloblastosis (6). Además de la anemia perniciosa (megaloblástica) la deficiencia de vitamina B12 puede producir neuropatías de miembros inferiores (calambres, hormigueos y parestesias), neuropatía óptica y trastornos cognitivos como olvidos, cambios del humor, confusión, demencia y psicosis (7).

En el caso de Lucho, él había presentado con anticipación un cuadro de anemia, el cual no fue estudiado ni tratado adecuadamente; muchas veces, de forma automática, algunos médicos indican el sulfato ferroso como si la deficiencia de fierro fuese la única causa de anemia. Antes de iniciar un tratamiento para la anemia (incluida la transfusión sanguínea) debe de ser estudiada adecuadamente para determinar su causa. Recordemos que Lucho había sido operado del estómago, por lo tanto su estómago no producía el factor intrínseco necesario para absorber la vitamina B12, lo cual le produjo la anemia que no fue adecuadamente tratada. Luego presentó el cuadro de neuropatía acompañado de parestesias (hormigueos y calambres), trastornos del humor, como un cuadro de delirio (decía que le robaban e incluso acusó a sus hijos de que querían asesinarlo) y depresión.

Al detectarse que la anemia era por un déficit de vitamina B12, y recibir el tratamiento por inyecciones, Lucho mejoró notablemente. Aunque no volvió a recuperar su estado basal.

Una recomendación a considerar es que a todo paciente que ha sido operado del estómago por úlcera, cáncer u otra patología debe de recibir por lo menos una ampolla de vitamina B12 todos los meses de manera regular para evitar la anemia perniciosa y las complicaciones asociadas a la deficiencia de vitamina B12. Existen además presentaciones de vitamina B12 en tabletas por vía oral y vía sublingual con buenos resultados.

El caso de Leonor se debe a una demencia por hidrocefalia a presión normal, los ventrículos cerebrales son unas cavidades que se encuentran en el cerebro, donde se acumula el líquido cefalorraquídeo (LCR), el cual circula y baña a todo el cerebro, yendo desde el canal medular hasta la bóveda craneana (8). Cuando existe algún trastorno en el drenaje de este líquido, el canal se obstruye ocasionando una elevación de la presión endocraneana, y debe de ser operado de manera precoz; en el adulto mayor existe otra patología en donde existe un trastorno de la circulación del LCR, que ocasiona la hidrocefalia por aumento del volumen de los ventrículos cerebrales sin llegar a la hipertensión endocraneana, de manera que se puede volver en algunas ocasiones crónica. Esta hidrocefalia a presión normal se caracteriza por una tríada que consiste en trastorno de la marcha, incontinencia urinaria y trastorno cognitivo. Y su tratamiento va desde la observación hasta la cirugía, para descomprimir los ventrículos con una válvula de derivación que desemboca el LCR en el peritoneo del abdomen.

Muchas veces confundimos el cerebro de un anciano normal –el cual ya está disminuido de volumen– con esta hidrocefalia, porque al disminuir el tamaño del cerebro da la impresión que los ventrículos están crecidos. Cuando se sospecha este tipo de demencia hay que derivar el enfermo al neurólogo y al neurocirujano para completar los estudios e iniciar el tratamiento indicado.

Referencias bibliográficas

1.Sevilla Gómez MC, Fernández García C. Demencias Secundarias. Grupos de estudios de neurología de la conducta y demencias. Guías en demencias. Barcelona: SEN Masson 2002; 131-50.

2.Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Phychiatr Res 1975; 12: 189-98.

3.McPhee SJ, Ganong WF. Fisiopatología Médica: Introducción a la medicina clínica. 5ta ed. México: El Manual Moderno 2007; 567-589.

4.Ross Douglas S. Lipid abnormalities in thyroid disease, UpToDate; http://www.uptodate.com/contents/lipid-abnormalities-in-thyroid-disease

5.Volpato S, Guralnik JM, Fried LP, Cappola AR, Launer LJ. Serum thyroxine level and cognitive decline in euthyroid older women, Neurology 2002; 58:1055-1061.

6.Schrier SL. Etiology and clinical manifestations of vitamin B12 and folate deficiency http://www.uptodate.com/contents/etiology-and-clinical-manifestations-of-vitamin-b12-and-folate-deficiency

7.Behrens M, Díaz V, Vásquez C, Donoso A. Demencia por déficit de vitamina B12. Caso clínico. Rev Méd Chile 2003; 131: 915-919.

8.Carrasco B, Pérez JF, Hernández M. Hidrocefalia normotensiva y síntomas psiquiátricos. Psiquiatría Biológica, Nov 2006; 13(6).

9.Garff-Radford N. Normal Pressure Hydrocephalus UpToDate, http://www.uptodate.com/contents/normal-pressure-hydrocephalus

9

¿Cómo se diagnostican las demencias?

El diagnóstico de las demencias probablemente sea una de las tareas más difíciles en la medicina, pues muchas veces se confunden, en las fases iniciales de la enfermedad, con el proceso normal del envejecimiento. De ahí que es muy importante conocer cuándo algún cambio se debe a una enfermedad o al proceso normal del envejecimiento. Como les digo a mis alumnos y residentes, esta pericia se va adquiriendo con la lectura y la experiencia de ver paciente tras paciente. Cuando la enfermedad está muy avanzada y el diagnóstico es prácticamente inconfundible, ya no queda la duda de que se trata de una demencia, pero entonces viene la siguiente pregunta, ¿cuál es el tipo de demencia que está padeciendo nuestro enfermo? Pues, existen varios tipos de demencia y cada uno tiene sus particularidades y características en su presentación, evolución y tratamiento. En las fases avanzadas de las demencias las características clínicas se superponen y, al ser un proceso crónico y evolutivo, convergen y llevan al enfermo a un estado de dependencia y postración física.

El diagnóstico preciso de la demencia se realiza con la biopsia del tejido cerebral una vez que el enfermo ha fallecido. En países de Europa y en los Estados Unidos es común que los familiares del fallecido por demencia acepten que se realice la autopsia (necropsia), para determinar el diagnóstico final y definitivo de la enfermedad. De acuerdo a los criterios clínicos vistos en las demencias revisadas, especialmente aquellas de origen primario (alzhéimer, demencia frontotemporal y demencia con cuerpos de Lewy) el Gold Standard (diagnóstico definitivo) es con biopsia cerebral, pero mientras el paciente esté vivo, el diagnóstico se realizará con las herramientas actuales y queda en la situación de “posible” o “probable”.

En la práctica clínica diaria, lo usual es que el enfermo acuda con un familiar, generalmente uno los hijos, a la consulta, preocupado por la pérdida de memoria y porque ha notado algún trastorno del estado de ánimo o de la conducta de su progenitor. En otras ocasiones, el paciente acude por iniciativa propia, preocupado porque está notando que su memoria está disminuyendo, menos frecuente es que acuda solo debido a problemas en su carácter o por cambio de ánimo. Cuando el paciente acude solo a la consulta generalmente no se trata de demencia, puede que se trate de los olvidos benignos asociados al envejecimiento (un proceso normal) o el llamado deterioro cognitivo leve, que es un trastorno de la memoria sin comprometer otras áreas de la cognición, sobre todo que no altera las actividades de la vida diaria, es decir, no compromete la funcionalidad ni independencia.

Existen algunas recomendaciones en la diferentes guías clínicas para orientarnos al diagnóstico de las demencias, por lo general suelo seguir este protocolo.

Historia clínica

Anamnesis (entrevista)

Primero y ante todo se debe elaborar una buena historia clínica, en donde se consignen los datos generales del paciente como su nombre, edad, fecha de nacimiento, sexo, estado civil (número de hijos), ocupación (cuando me responden “jubilado”, les pregunto a qué se dedicaron cuando trabajaban), religión (es importante esta pregunta, no es simple curiosidad; hay religiones que prohíben el consumo alcohol, algún tipo de carne como la de cerdo, las transfusiones o promueven ayunos prolongados etc.), el grado de instrucción (muy importante en el diagnóstico de las demencias), lugar de nacimiento y de procedencia (puede haber nacido en un pueblo pequeño del interior y actualmente radica en una gran ciudad o viceversa), viajes recientes y crianza de animales (tanto domésticos como de corral).

Preguntar por los hábitos y costumbres del paciente, tanto los buenos o hábitos positivos, como la práctica de deportes, actividad física, el tipo de dieta y sus características (cuántas veces al día y qué tipo de alimentos ingiere, carnes, frutas, verduras, grasas, carbohidratos), características del sueño (hora de acostarse y despertarse, si es un sueño interrumpido o continuo, si realiza siestas y si tiene la sensación que su sueño sea reparador), preguntar por los malos o hábitos negativos, consumo de sustancias tóxicas, drogas, tabaco, alcohol, bebidas gaseosas o abuso de bebidas estimulantes como el té o café; inquirir sobre la vida sedentaria, dieta inadecuada, mala calidad del sueño y uso y abuso de medicinas tanto las recetadas por el médico como las no recetadas.

Dos áreas obligadas de mucha importancia al consultar son los antecedentes patológicos, es decir, se debe de consignar toda la lista de enfermedades crónicas o agudas que presente o haya presentado a lo largo de su vida, como la hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, depresión, asma, etc., así como intervenciones quirúrgicas y hospitalizaciones por neumonías, cirrosis, infartos cerebrales etc.

Otra área importante a considerar es la medicación que se le administra a nuestro paciente, se debe consignar la lista de medicamentos que recibe desde que se despierta hasta que se acuesta (o lo acuestan), incluyendo los fármacos indicados por los médicos a los que acude, pues la mayoría de pacientes adultos mayores suelen tener más de una enfermedad crónica y acuden a varios especialistas, la automedicación o medicinas que ingiere inducido por la publicidad y, sobre todo, las medicinas recomendadas por amistades (es muy común que muchos adultos mayores consuman y tomen medicinas solo por la recomendación de sus amistades).

Finalmente, preguntar por las funciones biológicas como el apetito (frecuencia, cantidad y sensación de placer si lo hubiera), deposiciones (frecuencia y características de las heces), sed (cuántos vasos de líquido bebe al día), orina (color, olor frecuencia y cantidad).

Examen físico o examen clínico

Luego de la anamnesis o entrevista, realizada directamente al paciente o respondida indirectamente por algún familiar o cuidador, se debe realizar el examen físico, con una serie de pruebas, usando los sentidos, vale decir, empleando la vista, el tacto, el oído y el olfato (gracias a Dios con las herramientas y exámenes auxiliares que disponemos y tenemos a disposición, ya no se emplea el sentido del gusto, pues antiguamente los médicos debían, incluso, probar la orina del paciente). Se deben registrar los signos vitales como la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la temperatura. En el examen físico se explora todo el organismo, como la piel, el tejido celular subcutáneo (la grasa), el aparato respiratorio, cardiovascular (se examina el corazón y los pulsos periféricos, sobre todo de los pies), el abdomen, aparato locomotor, genitourinario y linfático (búsqueda de ganglios y el bazo).

Para el diagnóstico de las demencias, el examen físico del sistema nervioso es de suma importancia. Se debe de evaluar el estado de lucidez (si está despierto, alerta, soporoso, estuporoso o en coma), estado de cognición (se evalúan las funciones cerebrales superiores que posteriormente detallaré, el estado de ánimo etc.), luego se evalúa la fuerza y el tono muscular, la sensibilidad, los sentidos, los pares craneales, y los reflejos normales y patológicos (sirven para evaluar secuelas de accidentes cerebrovasculares, la marcha y el equilibro, para ver trastornos del cerebelo o vestibulares).

Valoración geriátrica

Los geriatras tenemos una herramienta muy valiosa que nos ayuda a la detección de muchos diagnósticos que podrían pasar desapercibidos en una historia clínica convencional. Esta herramienta se conoce como la valoración geriátrica integral (VGI) y consiste en una evaluación integral del adulto mayor en las áreas de medicina, servicio social, terapia física, terapia ocupacional, terapia del lenguaje, psicología, nutrición, etc. Lo que nos brinda el diagnóstico funcional del paciente, pues sirve para determinar el grado de independencia o dependencia que tenga nuestro adulto mayor. Para eso nos valemos de una serie de tablas, test e índices, que han sido validados para clasificar y uniformizar los criterios diagnósticos.

Muchas veces, problemas muy serios y casi graves e invalidantes como la demencia, la incontinencia urinaria y las caídas, son considerados como parte normal del proceso del envejecimiento, escuchamos muy a menudo la frase “así es cuando uno va envejeciendo”. Una cosa es que estos problemas sean frecuentes y comunes, pero no por eso son normales. A estos problemas se les conoce como síndromes geriátricos, los cuales podemos detectar con una buena historia clínica, una buena entrevista y con el desarrollo de la VGI, que a su vez se divide en valoración funcional, valoración mental y valoración social.

Valoración funcional

La valoración física incluye la evaluación de las actividades de la vida diaria (AVD) dividida a su vez en básicas e instrumentales, es decir, actividades básicas de la vida diaria y actividades instrumentales de la vida diaria. Las primeras son fundamentales para la supervivencia de un anciano que viva solo en su casa; la segunda, mide actividades un poco más complejas y elaboradas pero que siguen siendo básicas para vivir en la comunidad bien integrado.

Índice de Katz

Las actividades de la vida diaria se pueden evaluar con el Índice de Katz, una herramienta muy antigua inicialmente descrita para enfermos con fractura de cadera, que evalúa si el enfermo puede bañarse, vestirse, usar el retrete, movilizarse, continencia de esfínteres y alimentarse solo (1).

Se mide de la A (totalmente independiente) a G (totalmente dependiente).

Índice de Katz

AIndependiente en todas sus funciones.

BIndependiente en todas las funciones menos en una de ellas.

CIndependiente en todas las funciones menos en el baño, vestido y otra cualquiera.

DIndependiente en todas las funciones menos en el baño, vestido, uso del inodoro y otra cualquiera.

EIndependencia en todas las funciones menos en el baño, vestido, uso del inodoro, movilidad y otra cualquiera de las dos restantes.

GDependiente en todas las funciones.

HIndependiente en todas las funciones menos en el baño y otra cualquiera.

FDependiente en al menos dos funciones, pero no clasificables como C, D, E o F.

Escala de Lawton y Brody para las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)

Para las actividades instrumentales de la vida diaria existe la Escala de Lawton y Brody (1969), que evalúa las actividades de integración y cuidado de uno mismo como el uso del teléfono, hacer compras, preparación de la comida (preparar un pan con mantequilla y servirse un café, para quien jamás ha cocinado), cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de transporte, toma de la medicación, manejo de dinero (3).

Escala de actividades de la vida diaria instrumentales de Lawton y Brody

Acciones
Descripción
Puntos

A. Capacidad para usar el teléfono

•Utiliza el teléfono por iniciativa propia

1

•Es capaz de marcar bien algunos números familiares

1

•Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar

1

•No utiliza el teléfono

0

B. Compras

•Realiza independientemente las compras necesarias

1

•Realiza independientemente pequeñas compras

0

•Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra

0

•Es totalmente incapaz de comprar

0

C. Preparación de la comida

•Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente

1

•Prepara adecuadamente las comidas, si se le proporcionan los ingredientes

0

•Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada

0

•Necesita que le preparen y sirvan las comidas

0

D. Cuidado de la casa

•Mantiene solo la casa o con ayuda ocasional para trabajos pesados

1

•Realiza tareas ligeras, como lavar platos o hacer las camas

1

•Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza

1

•Necesita ayuda en todas las labores de la casa

1

•No participa en ninguna labor de la casa

0

E. Lavado de la ropa

•Lava por s í solo toda su ropa

1

•Lava por sí solo prendas pequeñas

1

•Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otra persona

0

F. Uso de medios de transporte

•Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche

1

•Es capaz de tomar un taxi, pero no usa otro medio de transporte

1

•Viaja en transporte público, cuando va acompañado de otra persona

1

•Utiliza el taxi o va en automóvil, pero solo con ayuda de otros

0

•No viaja en absoluto

0

G. Responsabilidad por su medicación

•Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correctas

1

•Toma su medicación si la dosis está previamente preparada

0

•No es capaz de administrarse su medicación

0

H. Manejo de temas económicos

•Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo (presupuestos, pagos, bancos)

1

•Realiza compras diarias, pero necesita ayuda para gastos mayores y bancos

1

•Es incapaz de manejar dinero

0

TOTAL

Puntuación

Dependencia total

0 - 1

Grave

2 - 3

Moderada

4 - 5

Leve

6 - 7

Independiente

8

Índice de Barthel

El índice de Barthel (4) (5), es actualmente el más empleado tanto en la práctica clínica como en investigación (Gold Standard) evalúa ambos tipos de actividades, básicas e instrumentales de la vida diaria. En donde 100 es total independencia y menos de 20, de dependencia.

Índice de Barthel

Acciones
Descripción
Puntos

Comer

INDEPENDIENTE: Capaz de comer por si solo y en un tiempo razonable. La comida puede ser preparada y servida por otra persona.

10

NECESITA AYUDA: Para comer la carne o el pan, pero es capaz de comer por el solo.

5

DEPENDIENTE: Necesita ser alimentado por otra persona.

0

Lavarse

INDEPENDIENTE: Es capaz de lavarse íntegramente, entrar y salir del baño sin supervisión

10

DEPENDIENTE: Necesita alguna ayuda o supervisión.

0

Vestirse

INDEPENDIENTE: Es capaz de quitarse y ponerse la ropa sin ayuda.

10

NECESITA AYUDA: Realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable.

5

DEPENDIENTE: Necesita ayuda para vestirse. 0

0

Arreglarse

INDEPENDIENTE: Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Los complementos necesarios pueden ser provistos por otra persona.

5

DEPENDIENTE: Necesita alguna ayuda para arreglarse.

0

Deposición

CONTINENTE: Ningún episodio de incontinencia.

10

ACCIDENTE OCASIONAL: Menos de una vez por semana o necesita ayuda, enemas o supositorios.

5

INCONTINENTE: Más de un episodio semanal.

0

Micción

CONTINENTE: Ningún episodio de incontinencia, capaz de utilizar cualquier dispositivo por si solo (botella, sonda, orinal).

10

ACCIDENTE OCASIONAL: Máximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Necesitar ayuda en la manipulación de sondas y otros dispositivos.

5

INCONTINENTE: Más de un episodio en 24 horas.

0

Usar inodoro

INDEPENDIENTE: Entra y sale solo y no necesita ayuda de otra persona.

10

NECESITA AYUDA: Capaz de manejarse con una pequeña ayuda, capaz de usar el cuarto de baño. Puede limpiarse solo.

5

DEPENDIENTE: Incapaz ir solo o manejarse sin ayuda.

0

Traslado o transferencia Cama/sillón

INDEPENDIENTE: No precisa ayuda para sentarse o levantarse de una silla, ni para entrar o salir de la cama.

15

MÍNIMA AYUDA: Incluye supervisión o pequeña ayuda física.

10

GRAN AYUDA: Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada.

5

DEPENDIENTE: Necesita grúa o alzamiento por dos personas. Incapaz de permanecer sentado.

0

Deambulación

INDEPENDIENTE: Puede andar 50 metros o su equivalente por casa sin ayuda ni supervisión de otra persona. Puede usar ayudas instrumentales (muletas o bastón) excepto andador. Si utiliza prótesis debe ser capaz de ponérsela y quitársela solo.

15

NECESITA AYUDA: Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por otra persona. Precisa utilizar andador.

10

INDEPENDIENTE: (en silla de ruedas) en 50 metros. No requiere ayuda ni supervisión.

5

DEPENDIENTE: No puede trasladarse.

0

Subir y bajar escaleras

INDEPENDIENTE: Capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni supervisión de otra persona.

10

NECESITA AYUDA: O supervisión.

5

DEPENDIENTE: Incapaz de subir o bajar escalones.

0

Puntuación

0-20 : dependencia total

21-60 : dependencia severa

61-90 : dependencia moderada

91-99 : dependencia escasa

100 : independencia

Valoración mental

La valoración mental determinará el nivel de cognición del paciente, vale decir evalúa las funciones cerebrales superiores como la orientación, la memoria, el juicio, el cálculo, razonamiento y se vale de una serie de test que se pueden realizar en el consultorio de manera rápida con test más elaborados en donde se suele solicitar al psicólogo una evaluación neuropsicológica más completa y que nos envíen un informe.

Muchas veces confundimos el hecho de estar despierto con la cognición, uno es el grado de consciencia, que va desde el estado de alerta al sopor, estupor y coma, que se evalúan con la escala de Glasgow. Una persona puede estar completamente despierta, sin embargo, puede creer que tiene 5 años, sus padres están vivos y que está en un lugar que no es donde se encuentra en ese momento.

Test de Pfeiffer

También conocido como Escala SPMSQ de Pfeiffer (Short Portable Mental State Questionnaire)

Es un test que se puede realizar rápidamente en el consultorio desarrollado por Pfeiffer en el año 1975, con 10 ítems que valoran varias funciones: orientación, memoria de evocación, concentración y cálculo. Es muy breve pero con una aceptable capacidad discriminatoria (6).

Test de Pfeiffer

Ítems
(+)
(–)

¿Qué día es hoy? (día, mes, año)

¿Qué día de la semana es hoy? (lunes, martes…)

¿Dónde estamos ahora?

¿Cuál es su número de teléfono?

¿Cuál es su dirección? (preguntar solo si el paciente no tiene teléfono)

¿Cuántos años tiene?

¿Cuál es su fecha de nacimiento? (día, mes, año)

¿Quién es ahora el presidente del gobierno?

¿Quién fue el anterior presidente del gobierno?

¿Cuáles son los dos apellidos de su madre?

Vaya restando de 3 en 3 al número 20 hasta llegar al 0. Puntuación total

Puntuación

Se adjudica un punto por cada error.

Entre 0-2: se considera normal

Entre 3-4: deterioro cognitivo leve

Entre 5-7: deterioro cognitivo moderado

Más de 8 errores: deterioro cognitivo severo

Se puede permitir un error adicional si el nivel educativo es bajo, y un error menos si el paciente tiene estudios avanzados.

El Minimental Test

Otra prueba muy empleada y conocida por los neurólogos y geriatras es el Minimental de Folstein - Minimental State Examination (MMSE). Este test fue desarrollado por Marshal F. Folstein, Susan Folstein, y Paul R. McHugh en 1975, es muy útil en la detección de deterioro cognitivo y demencias, pues evalúa todas las funciones cerebrales superiores. En España se utiliza la versión validada para España que es el Test de Lobo (Lobo A, Ezquerra J, Gómez F, Sala JM, Seva A. 1979).

Interpretación

27 a 30 | Normal
24 a 26 | Deterioro cognitivo leve
Menos de 23 | (Límite)
20 a 22 | Demencia leve
15 a 19 | Demencia moderada
Menos de 14 | Demencia severa

Test del reloj (8) (9)

Una prueba muy sencilla y rápida de realizar que nos permite hacer un tamizaje rápido si es que nuestro enfermo tiene demencia.

Se le pide al paciente que dibuje un reloj (Battersby, Bender, Pollack y Kahn, 1956)

•Dibujar un reloj redondo

•Colocar en la esfera los números de las horas

•Poner las agujas marcando una hora (11:10)

Puntuación

Si el 12 está bien colocado

3 puntos

Si ha escrito bien los 12 números

2 puntos

Si las agujas están bien

2 puntos

Si marca bien la hora

2 puntos

Se considera normal por encima de

7 puntos

Dentro de la valoración mental no se deben dejar de evaluar los estados afectivos para descartar si nuestro enfermo tiene depresión y ansiedad.

Escala de depresión geriátrica de Yesavage (10)

Es una herramienta muy fácil de realizar en el consultorio. Existen varias versiones, siendo la más breve la de 15 ítems (la original es de 30) y se propone una más breve, aunque solo evalúa los 5 primeros ítems (11), que no por ser más breve ha perdido su validez. Evalúa el estado de ánimo y el grado de esperanza y satisfacción con la vida.

Escala de depresión geriátrica de Yesavage

Sí

1.¿Está satisfecho(a) con su vida?

0
1

2.¿Ha renunciado a muchas actividades?

1
0

3.¿siente que si vida está vacía?

1
0

4.¿Se encuentra a menudo aburrido(a)?

1
0

5. ¿Está a menudo de buen ánimo?

0
1

6. ¿Teme que algo malo le pase?

1
0

7. ¿Se siente feliz con frecuencia?

0
1

8. ¿Se siente a menudo abandonado(a)?

1
0

9. ¿Prefiere quedarse en casa en lugar de salir?

1
0

10.¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la gente?

1
0

11.¿Piensa que es maravilloso vivir?

0
1

12.¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos?

1
0

13.¿Se siente lleno(a) de energía?

0
1

14.¿Siente que su situación es desesperada?

1
0

15.¿Cree que mucha gente está mejor que usted?

1
0

Puntuación

Normal
0 a 5

Depresión leve
6 a 9

Depresión establecida
10

Exámenes auxiliares

Como hemos visto en los casos anteriores, se debe de pedir una batería de exámenes de laboratorio, para descartar otra patología orgánica, tipo cirrosis, uremia, hipotiroidismo, déficit de vitaminas, etc.

En cualquier consulta, luego de hacer la historia clínica y la valoración geriátrica integral, se debe de solicitar:

•Hemograma completo

•Glucosa

•Urea y creatinina

•Dosaje de electrolitos

•Perfil hepático (evaluar proteínas totales y fraccionadas)

•Perfil lipídico

•Perfil tiroideo

•Examen completo de orina

•Vitamina B12 y ácido fólico

Estudio genético

En la actualidad no es útil para la práctica clínica salvo en la investigación. Como se sabe, se ha identificado un pequeño porcentaje de demencias asociadas a factores genéticos, pero en demencias preseniles, es decir, a demencias que se presentan antes de los 60 años.

Estudio de imágenes

La tomografía es la prueba de elección rutinaria que se debe solicitar en la consulta externa en la atención primaria, cuando acude por primera vez el paciente, generalmente traído por un familiar.

Cabe decir que las imágenes no diagnostican las demencias, pues ya se ha dicho que el diagnóstico definitivo se da con la biopsia cerebral, que se realiza cuando el enfermo fallece. Las tomografías son muy útiles para descartar que el enfermo haya presentado un infarto o una hemorragia cerebral, un hematoma subdural ocasionado por una caída, padezca de un tumor, aneurisma, algún parásito tipo neurocistecercosis, etc. (12).

A un nivel más especializado se puede solicitar una resonancia magnética, que nos permitirá visualizar en el cerebro una disminución en el tamaño del hipocampo (estructura del cerebro parecida a un caballito de mar) que es un centro importante de la memoria.

Existen otros exámenes, que no se solicitan en la actualidad en la consulta, que están destinados a la investigación, como la tomografía por emisión de positrones (PET), que se basa en la medición del metabolismo cerebral a través de la inyección previa de una sustancia radiactiva. Es muy cara, y solo se usa en centros de investigación muy especializados. Otro examen en la tomografía de emisión de fotón único (SPECT), mide también el metabolismo cerebral y evalúa la zona del cerebro afectada. Es más asequible que el anterior, pero tampoco se usa en la práctica clínica regular, sino en investigación.

Electroencefalograma

Instrumento manejado básicamente por el neurólogo, para estudios de descarte de epilepsias, convulsiones, trastornos del sueño y de conducta. Este test se usa poco para el estudio de demencias.

Referencias bibliográficas

1.Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, et al. Studies of illness in the age: the index of ADL a standarized measure of biological and psycosocial function. JAMA 1963, 185: 914-919.

2.Katz S, Down TD, Cash HR et al. Progress in development of the index of ADL. Gerontologist, 1.970; 10(1): 20-30.

3.Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-main-taining, and instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969; 9: 179-86.

4.Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Md Med J 1965; 14: 61-65.

5.Cid-Ruzafa J, Damián-Moreno J. Valoración de la Discapacidad Física: El Índice de Barthel, Rev Esp Salud Pública 1997; 71: 177-137.

6.Pfeiffer E. A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients. J Am Geriatr Soc 1975 Oct; 23(10): 433-41.

7.Folstein MF, Folstein S, McHugh PR. Mini-Mental State: a practical method for grading the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12: 189-198.

8.Battersby, WS, Bender, MB, Pollack, M, Kahn, RL. (1956): Unilateral “spatial agnosia” (“inattention”) in patients with cortical lesions. Brain, 79: 68-93.

9.http://www.uninet.edu/neurocon/congreso-1comunicaciones/c-61.html

10.Nih Consensus. Development Panel on Depression in Late Life. Diagnosis and treatment of depression in late life. JAMA 1992; 268: 1018-24.

11.Trinidad Hoyl M, Valenzuela E, Marín PP. Depresión en el adulto mayor: evaluación preliminar de la efectividad, como instrumento de tamizaje, de la versión de 5 ítems de la Escala de Depresión Geriátrica.Rev. Med Chile nov 2000 128(11).

12.Arana Fernández de Moya E. Demencias e Imágenes: Lo Básico. Radiología Enero-Febrero 2010; 52(1), http://www.elsevier.es/es-revista-radiologia-119-articulo-demencias-e-imagen-lo-basico-13147281

10

Diagnóstico diferencial en las demencias

Muchas veces las enfermedades se parecen unas a otras en su presentación inicial, luego cada una va manifestando sus características propias que la hacen diferentes de las demás. Al inicio cuando tratamos de llegar al diagnóstico entre varias posibles enfermedades, tenemos que ir descartando unas de otras, hasta quedarnos con la más precisa o cercana; a este proceso se le conoce como diagnóstico diferencial (1).

Cuando sospechamos un cuadro de demencia, se debe de aplicar el protocolo, que como hemos visto comienza en la primera consulta con la elaboración de la historia clínica, la anamnesis (entrevista) y el examen físico, y solicitamos al paciente una serie de exámenes de laboratorio para descartar que se trate de una enfermedad crónica o sistémica, es decir, que comprometa algún órgano o sistema del cuerpo; de ahí la importancia de solicitar un hemograma completo –si el enfermo tuviera anemia, estará cansado, decaído con mucho sueño y sin ganas de hacer nada–, en este caso, en vez de darle algún tónico o estimulante que no se deben recetar a la ligera, lo más simple es tratar la anemia adecuadamente y el enfermo mejorará. Igual sucede cuando solicitamos un examen de glucosa en sangre, que puede estar alta (hiperglicemia que conduce a la diabetes mellitus) o baja (hipoglicemia) y dar síntomas que comprometan el ánimo y el estado general. Lo mismo sucede con los electrolitos, un sodio bajo en sangre se caracteriza por un estado de decaimiento que puede llegar con sueño, pasando a sopor, estupor y hasta coma. Y así, muchos resultados de los exámenes de laboratorio nos pueden ir aclarando algunos diagnósticos y descartando otros.

Si los exámenes de laboratorio están normales y se sigue sospechando que se trata de una demencia, se debe ir ampliando el estudio y solicitar una tomografía o resonancia de cerebro para ir descartando otras enfermedades como un infarto, tumor o aneurisma cerebral, y aunque la tomografía y la resonancia no otorgan el diagnóstico de demencia, sirven para descartar otras enfermedades.

Luego de los exámenes de laboratorio y de imágenes se solicitan los test o pruebas psicométricas comentados en el capítulo anterior, que sirven de orientación para el diagnóstico de las demencias como el test de Folstein, el test de Pfeiffer o el test del reloj, que son pruebas de tamizaje para las demencias, pero tampoco no dan el diagnóstico de las demencias. El diagnóstico se da de acuerdo a los criterios diagnósticos de cada demencia en particular (del DSM IV, como ya lo he comentado en otros capítulos, ya salió a la circulación el DSM 5 pero, tanto en la clínica como en el área académica no se emplea mucho y nuestra experiencia y familiarización es mayor con el DSM IV o el CIE-10), como ya hemos dicho.

Existen varias enfermedades que pueden simular un cuadro de demencia pero no lo son y al inicio pueden llevar a confusión, en especial a los familiares cuando llevan al paciente a la consulta.

Veamos algunos casos de enfermedades que pueden confundirse con demencias.

El caso de Francisco

Francisco era un profesor universitario de 70 años, caracterizado por haber sido un hombre elegante y pulcro durante su vida, muy ordenado, fino y organizado; todo lo tenía programado en una agenda personal que consultaba constantemente. Francisco había enviudado hacía un año y sus hijos vivían fuera del país, por lo que se quedó a vivir solo. Progresivamente, los vecinos y amigos de Francisco comenzaron a notar un cambio en su personalidad, ya no era tan pulcro y ordenado como siempre, incluso ya no se bañaba a diario ni se afeitaba, se dejó crecer una barba desordenada, emitía mal olor por su falta de aseo e incluso a veces no se levantaba de la cama, en la que permanecía durante todo el día.

Su casa era un caos total, su habitación estaba desordenada lo mismo que su cocina, donde había platos sucios con restos de comida de varios días y un olor nauseabundo. Un día recibió la visita de unos sobrinos que al verlo pensaron que Francisco estaba presentando un cuadro de demencia y lo llevaron al médico.

El médico luego de la entrevista notó que Francisco respondía adecuadamente a todas sus preguntas, estaba totalmente orientado en tiempo, espacio y persona, respondió bien sobre fechas y personajes públicos como el nombre del presidente de la República, el alcalde de Limay otros, después realizó bien el test del reloj. Recién cuando el médico le hizo preguntas sobre su estado de ánimo, Francisco con mucho esfuerzo comenzó a lagrimear, manifestando que luego de la muerte de su esposa ya no quería seguir viviendo y que su vida no tenía ningún sentido para él.

El médico le diagnosticó depresión, que luego de un tratamiento adecuado y con el apoyo de sus familiares y amigos hizo que Francisco lograra salir adelante.

El caso de Noemí

Noemí era una abuela de 70 años, muy activa, aparentemente sin antecedentes de enfermedad crónica y dedicada a sus nietos, pues su hija Rose Marie trabajaba y le encargaba el cuidado de sus hijitos, Luchito y Rosaura, tarea que Noemí realizaba con mucho agrado y alegría. Noemí llevaba y recogía del colegio a sus nietos, preparaba la comida y por las tardes se veía con sus amigas de la parroquia. Es decir, Noemí era una mujer lúcida, activa e independiente. Un día martes por la tarde, Noemí le hizo varias veces la misma pregunta a su hija, situación que a Rose Marie le llamó la atención, pues era una situación nueva, luego notó que Noemí estaba muy tensa y de un momento a otro dijo ver gatitos y riachuelos en la sala de su casa. Noemí continuaba tensa y pidió que llamaran a la policía porque el riachuelo iba a encharcar la sala. Rose Marie que no veía gatitos ni riachuelos, pensó que su madre estaba alucinando, preocupada de que se trate de un cuadro de demencia la llevó a la emergencia del hospital.

Al llegar a Emergencias, continuó alucinando y diciendo que un desconocido la había atacado y que trataba de robarle sus cosas. El médico de guardia preguntó sobre su estado basal previo y Rose Marie le contó que hasta un día anterior su madre había estado completamente lúcida y normal. Luego de examinarla y de solicitarle algunos exámenes de laboratorio, arrojaron un cuadro de infección urinaria, el médico ordenó que se le haga un examen de urocultivo (análisis general de orina) e inició un tratamiento antibiótico empírico (pues no conocía el microbio responsable ni el antibiograma correspondiente) y en dos días Noemí volvió a ser la misma mujer de antes, recuperando su lucidez e independencia.

El caso de Víctor

Víctor había sido un obrero de construcción civil muy trabajador y un hombre muy fuerte, había cargado sacos de cemento al hombro cuando era joven y estaba en plena actividad laboral, e incluso subía escaleras con los sacos encima. Le gustaba beber bastante cerveza, generalmente los fines de semana, y tomaba también cuando las tareas de la construcción coincidían con el llenado del techo, pues la tradición exige que el dueño de la casa les ofrezca a los albañiles un almuerzo con bastante cerveza, para que “la casa no se caiga”.

Luego de jubilarse a los 60 años, Víctor comenzó a presentar problemas para escuchar, cada vez oía menos, de manera que progresivamente él mismo se fue aislando, incluso prefería comer en su habitación sin salir del cuarto. Así dejó de ver y salir con sus amigos y ya no participaba en las conversaciones porque no escuchaba nada. Solía tener la mirada perdida cuando miraba la televisión (veía pero no escuchaba), tanto así que sus hijos pensaron que Víctor tenía demencia y lo llevaron al geriatra para que lo evalúe.

Luego de la entrevista el geriatra notó que lo de Víctor era una sordera, y lo derivó al audiólogo, quien luego de evaluarlo confirmó la sordera y le indicó usar audífonos. Víctor volvió a ser la misma persona de siempre y participar de actividades sociales con sus amigos y su familia, pero gracias a Dios, ya no volvió a tomar más licor.

Comentario

Hemos visto tres casos, el de Francisco, Noemí y Víctor, pude haber puesto más, pero estos son bastantes representativos de tres enfermedades que pueden simular un cuadro de demencia y, peor aún, la familia y la sociedad los pueden considerar como tal.

Muchas veces, un cuadro de depresión en el adulto mayor no se manifiesta con los signos clásicos de pena, tristeza y melancolía, asociados a llanto y no tener ganas de nada. En el adulto mayor un cuadro de depresión puede cursar simplemente con dolor de alguna extremidad, mucha o poca hambre, mucho o poco sueño. En el caso que se narró, Francisco cursó con un descuido y desgano generalizado, incluso a este tipo de depresión con descuido personal se le conoce como pseudodemencia (2).

La depresión detectada y tratada a tiempo puede hacer que el enfermo recupere su basal, o sea su forma de ser, y vuelva a ser la misma persona de siempre. El tratamiento es dual, con medicamentos antidepresivos y terapias integrales, como terapia ocupacional y psicológica. El soporte social (la familia) es fundamental.

Noemí presentó un cuadro de delirio o de agitación psicomotriz, caracterizado por un estado agudo de confusión. Las demencias son procesos crónicos que van progresando de menos a más, mientras el delirio se presenta de forma súbita de un día para el otro.

El delirio generalmente se presenta por un proceso orgánico tipo infeccioso, metabólico o medicamentoso; el cual debe de ser intervenido y tratado inmediatamente como una emergencia, pues dejar en ese estado al paciente puede ser contraproducente, ya que quedaría en ese estado. Si fuera un proceso infeccioso se deberá investigar si se trata de una infección urinaria o respiratoria, que de comprobarse se tratará con antibióticos. Si el proceso es un trastorno metabólico, tipo electrolítico o hepático o renal, debe ser tratado igualmente de manera inmediata. Muchas veces algunos medicamentos presentan como efecto colateral el delirio, por lo que debe ser retirado y sustituido por otro medicamento (3).

Finalmente, en el caso de Víctor, muchas veces se podría pensar que una persona sorda presenta demencia, debido a que se aísla y no participa de la vida social y familiar, pues al no poder conversar, ni ver televisión tiene la mirada perdida dirigida al vacío, que causa confusión. En el caso de Víctor, el problema tampoco era demencia y se corrigió con audífonos.

Referencias bibliográficas

1.http://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/diagnostico-diferencial

2.http://www.hipocampo.org/casos/200302-02.asp

3.http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-delirium-and-confusionalstates

11

Tratamiento farmacológico

Por definición, las demencias representan un grupo de enfermedades crónico-degenerativas, evolutivas y progresivas, que llevan a la postración e invalidez de quien las sufre. De manera que las demencias, hoy por hoy, no tienen un tratamiento curativo; es más, aún no se ha inventado ni descubierto la medicina que detenga el curso progresivo de estos terribles males.

En el caso de la enfermedad de Alzheimer, en la cual se ha encontrado una disminución en la producción de una sustancia conocida como acetilcolina, que es un neurotransmisor (sustancia que pasa de neurona a neurona llevando información), el tratamiento va dirigido a evitar que se destruya o se desgaste esta sustancia, es decir, tratar de preservarla en el organismo (en el cerebro) el mayor tiempo posible. Normalmente la acetilcolina es degradada por una enzima que se conoce como acetilcolinesterasa que rompe la molécula de la acetilcolina en dos, quedando una parte de acetil y otra de colina (1).

Dentro del grupo de sustancias anticolinesterasas se encuentran tres productos muy conocidos en el mercado y de amplio uso (yo diría de abuso) en pacientes con Alzheimer: rivastigmina, donepezilo y galantamina que cuentan con el visto bueno de la, la Administración Americana para el uso de Drogas (FDA). El primer medicamento de esta familia que salió al mercado fue la tacrina, pero producía inflamación del hígado, por lo que fue retirado. Debo recordar que estos medicamentos no curan, ni detienen el curso progresivo e irreversible de la enfermedad. Lo que se ha demostrado en algunos estudios es que mejoran, en la demencias iniciales, los síntomas y signos de la enfermedad, el enfermo está más activo, dinámico, mejora su conducta, sobre todo en la ejecución de las tareas de la vida diaria como el comer, vestirse, bañarse, uso del inodoro (2).

Otra sustancia involucrada en la memoria y el aprendizaje es otro neurotransmisor conocido como glutamato. Existe otro medicamento conocido como memantina que interviene en la regulación del glutamato y que se recomienda administrar en casos de demencias moderadas.

Al tener ambos medicamentos diferentes niveles de acción (uno actúa sobre la acetilcolina y el otro sobre el glutamato), algunos investigadores recomiendan su uso simultaneo y paralelo (3). Mientras que otros no recomiendan la combinación.

De acuerdo a mi experiencia, suelo utilizar los primeros los inhibidores de la acetilcolinesterasa en los estadios leves a moderados y empiezo a usar la memantina en casos de demencias moderadas. En casos severos, más bien empiezo a retirar la medicación, pues ya no observo mayor beneficio clínico y si un deterioro económico del familiar (o del Estado) que compra el medicamento, ya que, como mencioné, en la fase avanzada el enfermo de alzhéimer suele estar muy deteriorado, dependiente y en muchos casos postrado. Colocando en una balanza el riesgo-beneficio, el riesgo de recetar estos remedios sería mayor pues podrían ocasionarle al enfermo algún efecto colateral, como alergias, crisis asmáticas, trastornos del hígado, gastritis, convulsiones, entre otros.

El caso de Inés

Inés era una mujer soltera de 78 años, que había ejercido como secretaria ejecutiva de primer nivel en una empresa privada importante. Ella hablaba varios idiomas y dominaba el francés y el inglés a la perfección. Tenía amplios conocimientos de estadística, gestión y administración. Muchos de sus compañeros de trabajo solían decir que sin Inés la empresa no “caminaba” bien.

A los 70 años Inés se jubiló. Ella había dedicado casi toda su vida a la empresa, y la pena fue sentida tanto por sus compañeros de servicio como por ella misma. Inés siempre había compartido sus conocimientos y experiencia con todos, en especial con los más jóvenes que llegaban inexpertos e inseguros a la empresa. Inés les decía que no se preocuparan, que a todos les sucede lo mismo cuando son nuevos.

Luego de su jubilación, Inés decidió viajar y visitar a sus familiares y amigos que vivían en otros países, especialmente a su hermana Juana que vivía en California, Estados Unidos.

Cuando no viajaba se quedaba en su departamento con Lucrecia, una joven asistenta con la que vivía desde hacía muchos años y que Inés acogió como una hija cuando llegó muy joven a la capital.

Lucrecia empezó a darse cuenta de que Inés se olvidaba de algunas cosas y a notar una conducta que no era la acostumbrada en ella, que siempre había sido una mujer muy ordenada y recientemente notaba desorden y suciedad tanto en su dormitorio como en su vestimenta. Inés un día le increpó a Lucrecia que no le había servido sus alimentos que ya era la hora del almuerzo y que tenía hambre. Lucrecia se preocupó, hacía media hora que habían almorzado e incluso ya había levantado la mesa con los platos y cubiertos sucios.

Por tal motivo Lucrecia se puso en contacto con unos sobrinos de Inés y ellos la llevaron a consulta. Al evaluarla el geriatra pudo notar que Inés era una persona con un nivel cultural por encima del promedio pero al realizarle algunas pruebas de valoración mental como el Mini Mental se evidenció deterioro en sus respuestas. Se le pidió los exámenes de rutina y finalmente se le diagnosticó un cuadro de alzhéimer leve o inicial. Por lo que el geriatra les dio una serie de recomendaciones a los sobrinos, para que Inés realizara, y acudiera a una terapeuta ocupacional para que un programa de reentrenamiento en sus actividades de la vida diaria, tareas para mejorar la memoria y emplear adecuadamente su tiempo libre.

Se inició un tratamiento con un inhibidor de la acetilcolinesterasa, el donepezilo, 10 mg por las mañanas.

Con ello se notó una gran mejoría en la actitud de Inés, más despierta, menos despistada y con una buena disposición para la vida.

Un par de años después, Inés comenzó a presentar un cuadro de alucinaciones, desde que todos le robaban (especialmente Lucrecia, con quien vivía y que la quería como a una hija), hasta alucinaciones visuales como ver riachuelos de agua en la sala y niños tipo duende caminando por doquier. Se decidió con mucho cuidado administrarle un tratamiento con drogas antisicóticas en dosis muy bajas, que comenzó a dar buen resultado, pero la tenían muy somnolienta por las mañanas, por lo que dormía de día y por las noches ya no tenía sueño y se despertaba continuamente.

Luego, presentó incontinencia urinaria, por lo que Lucrecia le colocó pañales y se decidió contratar a una persona para que la cuidara durante el día pues Lucrecia trabajaba de día y presentaba signos de estrés.

La memoria de Inés fue desmejorando, como la ejecución de sus actividades de la vida diaria, ya no se podía vestirse sola, y mucho menos bañarse. A pesar que ya recibía varios medicamentos se le indicó la memantina de 10 mg, una tableta al día, para observar si mejoraba o no. El beneficio fue muy pobre, aunque no se dormía durante el día.

La enfermedad fue avanzando progresivamente hasta que Inés dejó de caminar y pasaba todo el tiempo entre el sillón que tenía en su habitación y la cama para dormir la siesta y el sueño de la noche. En esta etapa se decidió suspender los medicamentos para el alzhéimer, el donepezilo y la memantina, de manera lenta y esporádica, al inicio la mitad de las dosis y luego las mismas pastillas a la cuarta parte, cada 24 horas, hasta que finalmente ya no tomaba ninguno de estos remedios, quedando el antisicótico y un relajante por las noches. El hecho de que se hayan retirado los medicamentos no significó ningún cambio ni para bien ni para mal para Inés.

Dos años después, Inés falleció en su casa, víctima de una neumonía que fue tratada en su domicilio sin éxito. Ella había dejado escrito que no deseaba que le aplicaran en la etapa final de su vida ningún tipo de tratamiento invasivo en cualquier hospital que la mantuviera con un vida artificial, y que de presentar alguna enfermedad grave sea tratada en su domicilio.

Comentario

He comentado que para las demencias y en especial para la enfermedad de alzhéimer no hay ningún tratamiento médico hasta la fecha que cure, o por lo menos detenga la enfermedad que tiene un curso progresivo e invalidante.

Que a la fecha existen algunos medicamentos que si bien no curan ni detienen esta enfermedad pueden mejorar algunas aptitudes del paciente, sobre todo en lo relacionado a las actividades de la vida diaria y calidad de vida del enfermo. Estos son los inhibidores de la colinesterasa que se administran en las etapas iniciales y moderadas de la enfermedad, y la memantina que se administra en las etapas moderadas. En las etapas finales, lo racional es retirar todo tipo de medicamento que no funcione o sea inútil.

A medida que progresa la enfermedad, el paciente puede presentar algún tipo de alucinaciones e ideas paranoides, como que le roban o le quieren hacer daño, y en especial se la “agarran” o desquitan con las personas más cercanas o sea a sus cuidadores. También podría presentar algún tipo de alucinaciones visuales como ver cosas extrañas en la sala o habitación, gatitos, fantasmas o duendes. Las alucinaciones auditivas generalmente se presentan mucho menos y son más observadas en algunos cuadros de psicosis en pacientes jóvenes que reciben tratamiento psiquiátrico por algún tipo de esquizofrenia.

Cuando las alucinaciones no son frecuentes y no ponen en peligro la tranquilidad del paciente y su cuidador, es preferible dejar la cosa tal como está y seguirle la corriente al paciente. Si esas alucinaciones duran un par de minutos durante el día no vale la pena medicar al enfermo, pero si estas se vuelven insoportables durante todo el día y alteran la calidad de vida del enfermo y sus cuidadores, como el caso de gritos continuos, deseos de salir de la casa en cada momento, situaciones de agresión física o riesgo de caída del enfermo, es preferible administrar un medicamento antisicótico moderno (de los llamados atípicos) a dosis muy bajas (4). Estos remedios antisicóticos muchas veces relajan, pues son tranquilizantes, y pueden producir sueño, de manera que ayudan a dormir, por lo que es preferible recetarlos en la noche.

El caso de Alonzo

Alonzo era un publicista exitoso que vivía en los Estados Unidos, donde ejerció la mayor parte de su carrera. Al jubilarse de la empresa en donde trabajó durante 35 años decidió regresar al Perú y gozar los últimos días de su vida en la tierra que lo vio nacer.

Alonzo era un hombre de 65 años, obeso, tenía un sobrepeso muy considerable, era diabético e hipertenso, lamentablemente no era muy ordenado ni disciplinado ni con la medicación ni mucho menos con la dieta. Al llegar al Perú se dedicó a visitar a viejas amistades, a comer la deliciosa comida peruana y a tomar abundante cerveza. Al ser un hombre jubilado, su actividad física era muy escasa. El propio Alonzo notaba que se volvía cada vez más lento en su pensamiento, se le hacía muy dificultoso recordar nombres, con frecuencia se olvidaba de las cosas y a veces de rostros muy comunes.

Un día Alonzo presentó debilidad en un lado del cuerpo así como dificultad para hablar. Fue llevado a una clínica local en donde le diagnosticaron un infarto cerebral. Al hacerle la tomografía de cerebro se evidenció el infarto nuevo, pero se apreciaba además que ya había presentado otros microinfartos cerebrales más, de manera imperceptible.

El geriatra conversó seriamente con Alonzo y le explicó que lo suyo no era nada simple, por lo contrario se trataba de un caso muy serio y grave y que si no quería terminar postrado por otro infarto o demenciado en un sillón debía ser más disciplinado con sus enfermedades crónicas como la diabetes y la presión alta.

Alonzo tomó consciencia y empezó a tomar sus medicinas de manera regular, tal como se lo había recetado su geriatra, y se sometió a una dieta que le recomendó una nutricionista para que redujera su consumo de grasas, azúcares, bajara de peso y sobre todo controlara su glucosa.

Comentario

Existe otro tipo de demencias muy importante, las demencias vasculares que generalmente se deben a microinfartos cerebrales que van destruyendo progresivamente zonas del cerebro, que al inicio y de manera particular son imperceptibles, pero que si van juntando los resultados de estos eventos, ocasionarán este tipo de demencias.

No se puede detener el curso de esta demencia, aunque algunos autores opinan que si se controlan los factores de riesgo que la ocasionan, se va a retardar su progreso; como con el control de la hipertensión arterial, algunos tipos de arritmia como la fibrilación auricular, el colesterol, la glucosa, etc.

Este control de los factores de riesgo se da con medidas no farmacológicas, como el aumento de la actividad física, el ejercicio regular, la dieta baja en sal y en grasas, el control de los carbohidratos refinados (los azúcares) y los medicamentos para cada enfermedad específica.

Está demostrado que la hipertensión arterial si bien es cierto es muy frecuente en el adulto mayor, de ninguna manera es un hecho normal ni parte del envejecimiento normal por lo tanto debe de ser tratada (4), Los estudios han demostrado que no solo se vive más controlando la presión arterial sino que se vive mejor, evitando este tipo de grave enfermedad.

Lo mismo se debe controlar la glucosa, con dieta, ejercicios y medicamentos hasta lograr niveles de la glicemia en valores normales.

Se ha demostrado que el empleo de la aspirina o el clopidogrel reducen el riesgo de eventos cerebrovasculares, de manera que se debe recomendar su empleo en enfermos con riesgo de demencia vascular u otro trastorno cardiaco (6).

Otras terapias que se deben considerar son los hipnóticos, o sedantes del tipo de las benzodiacepinas, las cuales no se deben administrar abusivamente, pues sus riesgos como el de las caídas es mayor que su uso, para dormir se recomiendan medidas no farmacológicas y en especial evitar la inversión del sueño.

Referencias bibliográficas

1.Brinton L, Lazo J, Parker K. Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica, 12a ed. McGraw Hill, 2011; 22: 609.

2.National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Las Demencias, Esperanza en la investigación. NIH Publication 06-2252 Feb. 2006; 46.

3.Press D, Alexander M. Treatment of Dementia, 30 nov 2015; UpToDate, http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-dementia

4.Press D, Alexander M. Magnagement of neurosychiatric symptoms of dementia, http://www.uptodate.com/contents/management-of-neuropsychiatric-symptoms-of-dementia

5.Beckett NS, et al. Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older, NEJM, May 2008; 358(18).

6.Cucchiara Brett L, Messé S. Antiplatelet therapy for secondary prevention of stroke, http://www.uptodate.com/contents/antiplatelet-therapy-for-secondaryprevention-of-stroke

12

Tratamiento no farmacológico

Hemos visto que las demencias son un grupo de enfermedades con distintas causas y particularidades diferentes unas de otras pero que convergen en una característica común que es el deterioro de la función cognitiva, vale decir, que compromete al inicio las funciones cerebrales superiores como la orientación, memoria, cálculo, juicio, pensamiento, posteriormente compromete la conducta, luego las actividades de la vida diaria, para terminar en un estado de dependencia y postración.

Como ya se dijo se trata de una enfermedad de curso progresivo e invalidante que no tiene tratamiento que pueda curar ni detener su curso. De manera que los tratamientos farmacológicos empleados hasta la fecha, lo único que han logrado, al inicio, es una leve disminución de la sintomatología relacionada a las funciones cerebrales superiores y actividades de la vida diaria, pero que no detienen ni curan esta terrible enfermedad. Se pueden emplear medicinas de tipo antipsicóticos para algunos síntomas conductuales tipo alucinaciones visuales, auditivas o trastornos de conducta cuando se pone en juego la tranquilidad del enfermo o su familia, e incluso para evitar daños en ambos. Se puede emplear un tratamiento antidepresivo si es que se compromete el estado afectivo del enfermo, y, en caso de trastornos del sueño, algunos hipnóticos de vida media breve y por poco tiempo.

Además del tratamiento farmacológico contamos con un tratamiento no farmacológico, el cual es realizado por un equipo interdisciplinario experto en demencias, que trabajan en conjunto y de manera coordinada con el médico para el beneficio del paciente y su familia. Se definen como terapias no farmacológicas (TNF) a aquellas medidas de intervención no químicas teóricamente sustentadas, focalizadas y replicables, realizadas sobre el paciente o el cuidador, que son capaces de obtener beneficios relevantes (1).

De acuerdo al neurólogo español Peña Casanova (2), los objetivos de las terapias no farmacológicas son:

•Estimular y mantener las capacidades mentales.

•Evitar la desconexión con el entorno y fortalecer las relaciones sociales.

•Dar seguridad e incrementar la autonomía.

•Estimular la identidad y autoestima.

•Minimizar el estrés.

•Mejorar el rendimiento cognitivo.

•Incrementar la autonomía en la realización de las actividades de la vida diaria.

•Mejorar el estado de salud.

•Mejorar la calidad de vida del paciente, el cuidador y la familia.

Dentro de las principales TNF destaca la estimulación cognitiva, la musicoterapia, el entrenamiento en las actividades de la vida diaria, la reminiscencia o la relajación muscular (3).

El caso de un grupo de ancianos en una casa de reposo (albergue geriátrico)

Recuerdo un día que pasaba mi visita rutinaria a los ancianos residentes de una casa de reposo en Lima, y me encontraba en la sala, evaluando a una paciente sentada frente a mí, al lado de la enfermera que me iba dando la información sobre ella. Alrededor nuestro había otros pacientes sentados en la mesa, algunos en los sillones de la sala o en sus sillas de ruedas, cada uno haciendo una actividad con su técnica de enfermería. Muchos de estos pacientes sufrían de demencia, de moderada a avanzada, se encontraban en un estado de dependencia física y compromiso cognitivo severo, prácticamente no se comunicaban sino que se estaban sentados en su silla de ruedas, muchos de ellos con la mirada dirigida al vacío sin focalizar nada en concreto.

De repente (lo recuerdo claramente) pusieron el tango Uno de Enrique Santos, interpretado por Libertad Lamarque, e Isabel, una de las residentes de la casa (se puso primero a tararear la canción, luego con un poco más de atención empezó a cantar la letra exacta. Lo curioso del caso es que más de un residente se puso a tararear, entonar y cantar la canción como podían, de acuerdo a sus recursos de memoria. Parte de lo anecdótico de esta experiencia es que muchos de ellos ya no hablaban con nadie y de repente cantaron y disfrutaron este hermoso tango. Terminado el tango volvieron a su estado basal de mutismo y silencio.

Comentario

La musicoterapia es un tipo de terapia no farmacológica que emplea la música y sus elementos como herramientas terapéuticas, como el sonido, el ritmo, la melodía y la armonía. Este tipo de terapia no farmacológica la pueden emplear muchos profesionales de la salud, cada uno de acuerdo a los objetivos y metas de cada especialidad. Por ejemplo, la puede aplicar el terapeuta del lenguaje, el psicólogo, el terapeuta ocupacional y el fisioterapeuta.

Se puede desarrollar a nivel individual, en grupos muy pequeños y en grupos grandes. Es decir, en grupos pequeños en una habitación y en grupos grandes en salas o salones, donde pueden participar en coros e himnos.

La musicoterapia permitir muchos beneficios para quien la realiza para la reminiscencia, atención, orientación. Influye positivamente en el comportamiento y en el humor. Ayuda a expresar estados emocionales, el movimiento y el equilibrio, se puede asociar, si el paciente es capaz de hacerlo, a algún tipo de danza o baile, siempre vigilado y supervisado por personal idóneo.

Se dice que la música es un buen antidepresivo, pues mejora el estado de ánimo de la persona, obviamente estamos hablando de música alegre, y un buen relajante.

Otro tipo de TNF es la terapia cognitiva.

El objetivo de la terapia cognitiva es tratar de mantener y estimular las capacidades preservadas del individuo, tratando de maximizar su capacidad funcional en lo posible, y por otro lado, intentar ralentizar el proceso degenerativo y evolutivo (4). Se deben promover actividades que estimulen la cognición, como la lectura, el juego de cartas, las letras o palabras cruzadas, juegos de mesa tipo ajedrez, damas, ludo.

Es necesario trabajar de acuerdo al estado individual de cada persona, luego de la evaluación geriátrica integral en donde se determine su nivel de función y cognición. El trabajo debe de ser individualizado con metas y objetivos individuales para cada enfermo. Muchas veces mezclan a varios pacientes, cada uno con diferentes grados de demencia, por lo que el resultado será totalmente diferente.

También se debe trabajar a nivel de la orientación, a través de los talleres de memoria, el repetir constantemente una orden puede ayudar a fijar en la memoria del anciano el mensaje que se desea lograr, así mismo, se puede desarrollar la memoria procedimental a través de actividades rutinarias, sobre todo las actividades de la vida diaria. Generalmente este tipo de terapia la desarrolla el terapeuta ocupacional.

Algunas estrategias para desarrollar estas terapias no farmacológicas (TNF).

Contar con un ambiente amigable, libre de ruidos molestosos. Mantener contacto visual con el paciente.

Emplear un lenguaje no verbal, con las manos y gestos, tratar y tocar con cariño y respeto al paciente; es importante mantener las manos tibias para que el paciente acepte el contacto físico.

Darle tiempo al paciente para que se exprese.

Emplear órdenes simples y directas.

•No estresarlo con tareas que sabemos no podrá realizar.

•Motivarlo y premiarlo.

•No tratarlo como a niño, porque no lo es.

•Siempre tratarlo con respeto.

•De preferencia llamarlo por su nombre, no emplear supuestas palabras amigables como abuelito, mamacita, mi bebé, y similares.

•Utilizar el material didáctico adecuado como juegos, TV, colores, cuadernos etc.

•Si se equivoca no le llamemos la atención.

•Si se encuentra estresado, ansioso, con comportamientos inadecuados, derivar la atención a otras actividades.

Existen otros tipos de TNF que escapan de los objetivos de este libro, pero no debo dejar de mencionar la importancia de la actividad física. Está demostrado que la actividad física retarde el proceso del deterioro cognitivo. Hay estudios donde se comparan dos grupos, uno que realizó actividad física con otro que no la hizo, y en el primero se evidencia menor desarrollo de trastornos cognitivos. Es decir, el simple hecho de caminar, salir a la calle acompañado de un cuidador responsable, ya es un tipo de terapia importante de intervención contra las demencias.

Referencias Bibliográficas

1.Olazarán J, Reisberg B, Clare L, Cruz I, Peña-Casanova J, del Ser T, et al. Nonpharmacological therapies in Alzheimer’s disease: a systematic review of efficacy. Dement Geriatr Cogn Disord. 2010; 30: 161-78.

2.Peña-Casanova J. Intervención cognitiva en la enfermedad de Alzheimer. Fundamentos y principios generales. Fundación La Caixa: Barcelona; 1999.

3.Arroyo-Anlló EM. Intervenciones cognitivas en la enfermedad de Alzheimer: ¿Cuándo, cómo dónde y a quién? En: Martínez Lage JM, Pascual Millán LF, editores. Alzheimer 2003: ¿qué hay de nuevo? Madrid: Aula Médica; 2003: 291-301.

4.Francés I, Barandiaran M, Marcellán T, Moreno L. Estimulación psicocognoscitiva en las demencias. An. Sist. Sanit. Navar. 2003; 26(3): 405-422

5.Carballo-García V, Arroyo-Arroyo MR, Portero-Díaz M, Ruiz-Sánchez de León JM. Efectos de la terapia no farmacológica en el envejecimiento normal y el deterioro cognitivo: consideraciones sobre los objetivos terapéuticos. 2011; Sociedad Española de Neurología. Publicado por Elsevier España.

13

El estrés del cuidador

No se puede escribir un manual de cuidados para pacientes con la enfermedad de Alzheimer o cualquier otro tipo de demencia sin dejar de mencionar el tema del estrés del cuidador.

Por definición simple, al cuidador es una persona que cuida a otra o le da cuidados a alguien que los necesita debido a su disminuido estado funcional, que puede ser consecuencia de un compromiso físico (dificultad para movilizarse), mental (desde un trastorno cognitivo a una demencia) e incluso social cuando se trata de situaciones de riesgo social o abandono. El cuidador apoya al paciente en la realización de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD): comer, vestirse, bañarse, usar los servicios, movilizarse. En el 90% de los casos el cuidador en nuestro medio es un familiar directo: cónyuge (generalmente la esposa), una hija soltera, un nieto, y situaciones más alejadas, sobrinos, ahijados y otros. Este cuidador que no recibe un salario por su labor o tarea y carece de entrenamiento previo para este desempeño se conoce como cuidador informal; mientras que a la persona que recibe un pago en compensación por su trabajo de cuidador, con un horario de entrada y salida, que ha recibido un entrenamiento para cuidar de un enfermo, e incluso tiene la acreditación (certificado) debida, se le conoce como cuidador formal.

Una de las tareas más ingratas y menos gratificantes que existe en la atención a un paciente es la de cuidar a un anciano con demencia, porque es verdaderamente agotador y sofocante. A pesar de que el familiar sea cuidador con el mayor de los gustos, agrado, cariño y voluntad posible, cuidar a un anciano con demencia agota, y es muy difícil que una persona sola, pueda realizar esta tarea sin apoyo. Quien se dedica a cuidar a un anciano con demencia tiene que disponer del doble de tiempo para cumplir por un lado con sus propias responsabilidades, sean laborales, familiares o sociales, y por otro lado, organizarse para cuidar a su enfermo con demencia, que requerirá de toda su pericia para vestirlo, bañarlo, alimentarlo, asearlo, etc.; es decir, cuidados durante el día y la noche.

Lo más penoso del caso es que el paciente con demencia, al perder contacto con la realidad, generalmente no reconoce el cuidado que se le brinda y se da por mal servido de las atenciones recibidas, o en todo caso no le presta atención. Y no es que lo haga por malo, ingrato o rebelde, simplemente no se da cuenta, su nivel cognitivo no le permite reconocer la labor que con tanto cariño y amor le dedican.

Ejemplos hay muchos, a veces el paciente con demencia reclama que no le han servido sus alimentos y no hace más de 10 minutos que comió e incluso ya levantaron la mesa. En otras situaciones el paciente es aseado y se le cambia el pañal por uno limpio y no pasan dos minutos y se vuelve a ensuciar, o a veces el cuidador es víctima de alguna agresión por parte del enfermo con demencia, que lo puede golpear, insultar, maldecir o escupir; y el cuidador a veces no tiene los recursos ni herramientas para superar estas situaciones difíciles. Estos casos ocurren con mucha frecuencia y si el cuidador no tiene suficiente tolerancia ocurre lo que se conoce como el Estrés del cuidador.

El siguiente caso es tomado del libro Ahora me toca a mí. Cuando el cuidado de los padres pasa a manos de los hijos, que escribí en coautoría con el Dr. Fernando Maestre.

El caso de Clara

Clara es una abogada de 54 años, divorciada, madre de tres hijos: Rosa de 30, abogada como su madre y casada; Giovanna de 28, arquitecta, que iniciará su maestría y está de novia con Ricardo, un joven sin trabajo ni estudios al que Clara no considera indicado para su hija; y Esteban de 25, estudiante del último año de medicina. Cuando Clara quedó sola luego del divorcio, se hizo cargo de la educación y manutención de sus hijos, pues Carlos, su ex esposo, se declaró en quiebra y el juez lo exoneró de los gastos al otorgarles el divorcio, adjudicándoselos a Clara.

Doña Olga, la mamá de Clara, tiene 76 años y padece de alzhéimer avanzado, es dependiente total, tiene continuas crisis de conducta, y se ha escapado dos veces de la casa. El padre, don Esteban, tiene 80 años, es un hombre jovial, bonachón, hipertenso, diabético y obeso, y se encarga de los cuidados de doña Olga, a pesar de sus dos enfermedades crónicas.

Un día, de manera súbita, don Esteban tiene dificultad para mover el brazo derecho, luego la pierna derecha y finalmente le es difícil hablar. Pasaron muchas horas antes de que Clara llegase a visitar a sus padres, y llamara a la ambulancia.

Clara contrató a Anita una estudiante de enfermería de 25 años, quien se encargaba del cuidado de doña Olga por las mañanas hasta que Clara volvía del trabajo, mientras don Esteban estaba en el hospital.

Luego de dos semanas, don Esteban salió de alta del hospital. Tenía hemiplejia derecha, por los que no podía movilizar la mitad del cuerpo, y afasia, un trastorno del habla que le impedía hablar bien. Clara continuó durmiendo en la casa de sus padres después del trabajo, pero la situación no podía seguir así, pues debía atender también su casa.

Como los hijos no podían o no querían ocuparse de los abuelos, Clara se tuvo que ocupar de ambos padres por las noches, de vestirlos, bañarlos y darles de comer. Doña Olga presentó más cuadros de angustias y trastornos de conducta, y hasta ataques de celos cuando Clara bañaba a su padre. Don Esteban entró en una profunda depresión, pues según el neurólogo se encontraba lúcido y entendía todo, pero no podía expresarse por la afasia.

Clara dormía poco y dormitaba en la oficina, a tal punto que fue regañada por su jefe. Luego comenzó a presentar ataques de llanto sin explicación, se le fue el apetito y empezó a bajar de peso, su humor fue cambiando, en una ocasión le dio una cachetada a su madre porque había iniciado otro cuadro de angustia y crisis psicomotoras. A raíz de esto, Clara entró en una desolación total, no se perdonaba lo que había hecho, y decía que se había condenado al infierno, que había salado su mano y su vida.

Una tarde, el médico domiciliario de los padres notó que Clara estaba muy demacrada, temblorosa e insegura. Conversó con ella y luego de analizar la situación, el médico le comentó que padecía el estrés del cuidador. Entonces ella entendió que necesitaba ayuda.

El Caso de Carmen Rosa

Carmen Rosa sufrió en carne propia el estrés del cuidador desde una posición muy difícil, porque ella radicaba en los Estados Unidos y su padre en Lima. Aquí su testimonio.

Mi nombre es Carmen Rosa y por varias razones tuve que migrar a los Estados Unidos con mi familia por un futuro diferente, pero nunca me desligué de mi país, el Perú, pues ahí continuaba viviendo mi padre. Mi madre nos dejó hace varios años atrás. Esta es mi historia.

No sabía a lo que me enfrentaba cuando finalmente, luego de citas con un geriatra y dos neurólogos, nos dieron el diagnóstico de deterioro cognitivo de mi padre. El médico recetó a mi papi pastillas y me dio la próxima cita, me recomendó que mi padre estuviera acompañado de preferencia, pero su mensaje no me alertó por qué, yo pensaba igual. Yo veía a mi papi muy funcional y activo, solo algo olvidadizo y sinceramente pensé que con las pastillas se iba a curar, el neurólogo no me dijo que estábamos iniciando un tratamiento de por vida.

Así fue que empecé a viajar cada tres o cuatro meses desde Estados Unidos a Lima, por un espacio de dos años, para visitar a mi papá. Llamaba a diario a Lima a verificar que mi papi estuviera recibiendo sus pastillas, lo ayudaba a organizar la toma de sus medicinas a través de un pastillero que le compramos, así mismo le compraba la comida por internet en la página de Wong. Mi papi todavía podía ir a comprar sus medicinas y hacer los pagos de la casa en el banco, él mismo lavaba su ropa, se cocinaba, cuidaba a su perrita y salía a jugar cartas con sus amigos. Hasta que en mi última visita de dos semanas me quedé dos meses.

Fue cuando empezó el calvario… Descubrí que mi padre estaba completamente confundido, algo que no se evidenciaba en una visita de un rato, recién se podía notar al estar con él varios días. Una mujer drogadicta vecina del barrio había detectado que mi padre estaba presentado olvidos y, aprovechándose de su estado de memoria, le pedía plata a diario. Fue entonces cuando mi papi empezó a decirme que yo odiaba a su amiga. Con mi sexto sentido femenino intuí que algo malo pasaba allí. Mi aliado, el neurólogo, conversó con mi papi y concluyó que mi papi en su soledad y enfermedad había desarrollado una obsesión con esta persona, que le pagaba lo que le pedía con “amor”, entonces el neurólogo me recomendó cambiar de ambiente.

Empieza el cambio. Le dije a mi papi para ir unos días a la casa de su hermana, quien a regañadientes había aceptado recibirnos. Nunca me olvidaré cuando mi papi me dijo “este es mi paraíso, aquí soy feliz” refiriéndose a su casa. No quería ir donde su hermana. Decidí buscar una casa de reposo donde lo llevé diciéndole que necesitaba unos chequeos de varios días. Jamás volvimos a la casa.

Luego de dos meses en la casa de reposo con mi papá, caí en cuenta que su hermana que vivía cerca no lo iba a ir a visitar como yo hubiera esperado que lo hiciera. Otros familiares que tal vez lo hubieran ido a ver a pedido mío vivían a dos horas de la residencia. Decidí llevar a mi papi a Estados Unidos porque tampoco yo podía ausentarme tanto tiempo de mi hogar.

Fueron dos viajes a Estados Unidos, de casi seis meses cada uno, con seis meses de espacio entre cada viaje donde mi papi vivió con una tía mía y su hermana, estuvo tres meses con cada familia, todo terminó muy mal en ambos casos, porque mi papi siempre ha sido una persona muy particular y ahora enfermo con sus olvidos, la familia ni lo entendía ni quería entender.

Fueron dos años de cuidar a mi papi en la distancia, sin comprender la realidad del problema que teníamos en las narices, y dos años de explosión de la bomba que me causaron gran dolor, tristeza y frustración.

Físicamente sentí en varios momentos estar caminando en el aire, me salió acné y me dio un largo resfrío. Los comentarios duros de mi familia solo añadieron presión ya que nadie realmente quería “cargarse con el problema”. Una amiga me dijo “el muerto a todos les apesta” y así fue. Me dolió escuchar cosas como “tu papá es un engreído y se engríe contigo, no tiene nada”, “antes de casarte hubieras pensado bien si te ibas a ir” y cosas así por el estilo. Encontré apoyo como siempre en mis amigos cercanos, los que no se cansaban de escucharme. Una amiga un día me dijo para salir a pasear y conversar de todo menos de mi papá. Mis amigos me ayudaron a sobrellevar el peso escuchándome.

Económicamente fue muy costoso, había ahorrado cierto capital para empezar mi empresa pero todo lo gasté en resonancias, la casa de reposo (tres mil soles mensuales), la enfermera particular, las medicinas y los viajes a Estados Unidos. Espiritualmente, una vez más le pregunté a Dios, “¿oye qué te pasa, por qué me pasa esto?”. Muchos cuestionamientos sin respuestas.

Decidí distraerme y empezar algo nuevo: me matriculé en un curso de decoración de tortas; algo que jamás se me hubiera ocurrido. Me ayudó muchísimo a distraerme, aprender un hobby que ahora disfruto.

Fue muy difícil el camino de encontrar el cuidado adecuado para mi papi dadas nuestras circunstancias: viudo, hijos fuera del país y cero apoyos familiares. Mi solución fue ubicarlo lejos de la gente que lo abusaba, con una cuidadora particular y gracias a Dios lo conseguimos. Ahora estoy mucho más tranquila, una persona lo cuida las 24 horas, yo sigo monitoreando por Skype y por teléfono.

Saludos,

Carmen Rosa

Comentario

He mencionado que cuidar enfermos con demencia es una de las tareas menos gratificantes y más ingratas que existen en el trabajo de la salud, y que cuando la persona que cuida a un enfermo ya no puede más, tanto física como psicológicamente, comienza a presentar lo que se denomina el estrés del cuidador. El estrés es una respuesta completamente normal y natural que se manifiesta ante una situación de peligro que hemos heredado de nuestros antepasados cuando el hombre vivía enfrentado al peligro diario de los depredadores, y debía prepararse para enfrentar dicho peligro a través de la lucha o la huida. En situación de estrés, el organismo secreta una gran cantidad de hormonas como la adrenalina y cortisona que activan el sistema simpático, aumentando los latidos cardiacos, la presión arterial, la frecuencia respiratoria para llevar la sangre a los músculos y prepararse para la lucha o la huida, mientras que los sistemas en ese momento menos importantes como el sistema inmunológico disminuyen. Pero cuando el estrés se vuelve crónico, diario, sin necesidad de huir o luchar, y el organismo libera continuamente adrenalina y cortisona preparándose para una supuesta lucha o huida, se van agotando las reservas funcionales, y el sistema inmunológico que pasó a un segundo plano es atacado por infecciones, ocasionando el quiebre del equilibrio del cuidador. Puede haber casos donde el continuo estrés ocasione cuadros de hipertensión arterial (la famosa y erradamente llamada hipertensión emotiva), elevación de glucosa (también famosa y mal llamada diabetes emotiva), taquicardias, arritmias e incluso muerte súbita.

No todos los cuidadores responden de la misma manera, mucho va a depender del tipo de personalidad, algunas personas son más organizadas y disciplinadas que otras, de manera que pueden planificar los cuidados que le brindan a su paciente con sus obligaciones familiares, personales e incluso sociales. Las personas enfrentan el estrés de manera diferente, a unos les da por llorar, a otros por patear y tirar las cosas mientras que a otros les “resbalan” los problemas y como se “se echan los problemas a la espalda”. Algunos cuidadores se estresan más que otros al no contar con su privacidad y tiempo propio, mientras que otros con una siesta o un descanso el fin de semana se renuevan para continuar con su labor.

En muchas ocasiones el estrés del cuidador recaerá en el mismo paciente con demencia siendo víctima de agresiones y maltrato por parte de su cuidador. Entiéndase como maltrato toda acción u omisión que va en contra de la integridad y dignidad de la persona. Este maltrato puede ser físico, psicológico (el paciente recibe insultos, agresiones verbales, desde que lo tratan como niño o inútil, a improperios rodeados de groserías) o social (abandono), negligencia (no se hace bien lo que se debía hacer como alimentarlo, abrigarlo o incluso administrarle sus medicinas, entrando el enfermo a un estado de abandono social).

El cuidador que tiene estrés presenta síntomas y signos clínicos tanto físicos como psicológicos. Los físicos van por el lado del cansancio, dolores inexplicables de espalda, hombros, estreñimiento o diarrea, falta de sueño o necesidad de dormir más. Casos más graves van acompañados de intoxicaciones con ronchas, pústulas tipo acné (como el caso de Carmen Rosa) e incluso caída del cabello. Dentro de las psicológicas están los cuadros de ansiedad, depresión, trastornos de la conducta y, en el extremo, el suicidio.

El de estrés de Clara es el típico caso de la hija que presenta un cuadro de estrés del cuidador. El padre que sufrió infarto cerebral, que antes era el cuidador de su esposa, pasó a ser otro paciente al cuidado de su hija Clara, y ella ya no tiene que ver por uno de los padres, sino por los dos. Aparte de sus problemas con los hijos y el trabajo, Clara entró en una crisis, característica del estrés del cuidador.

Si la persona sometida a estrés del cuidador no es atendida, puede entrar en shock emocional y desencadenar una psicosis. Una persona responsable de su trabajo y de sus hijos no puede cuidar por si sola también a sus padres, sobre todo, si además de la carga laboral y emocional, no tiene descanso o una válvula de escape para eliminar la tensión. En el caso de Carmen Rosa encontró un hobby o pasatiempo, que fue aprender a decorar tortas, y como ella lo manifiesta, nunca se imaginó decorar tortas pero al final la ayudó.

Todos necesitamos de un descanso, dormir adecuadamente y momentos de ocio y relax. La persona con estrés del cuidador debe de pedir ayuda a sus familiares, especialmente a los hermanos. Hay casos en que uno solo de los hijos es el encargado de ver, cuidar, atender a los padres y encima carga con la manutención y medicinas. Se deben crear y buscar estrategias como rotar el cuidado de los padres, para que todos los hermanos los tengan a su cargo cada cierto tiempo, pedir ayuda a los primos o contratar una persona para que, por horas o los fines de semana, vea por los padres enfermos.

Algunas señales de alerta a las que se deben prestar atención.

Del cuidador

•Desgano para hacer las cosas.

•Sensación de sentirse inútil.

•Baja autoestima.

•Considerar la labor de cuidador como una carga.

•Falta o exceso de sueño.

•Falta o exceso de apetito.

•Cansancio crónico.

•Palpitaciones inexplicables.

Del enfermo

•Agresión sin motivos.

•Maltrato verbal.

•Conducta inadecuada, llantos inexplicables, berrinches y pataletas.

•Conducta exhibicionista.

•Conducta sexual inadecuada.

Cómo buscar ayuda

•Identificar los factores que más ocasionan estrés o ansiedad.

•Reconocer qué factores hacen que el enfermo se ponga más agresivo.

•Reconocer el horario del paciente para llevarlo al descanso, al relax o a cumplir sus necesidades fisiológicas.

•Dormir a sus horas.

•Comer en sus horas y la cantidad adecuada.

•Chequear su salud.

•Organizarse y trabajar en grupo, especialmente con la familia.

•Programar el futuro, adelantarse a los eventos que se sabe van a venir.

•Buscar centros comunitarios de ayuda, centros sociales o centros de salud en donde trabajen y tengan experiencia en enfermos con demencia.

Cuidar a los padres es un honor y una oportunidad para devolverles el gran cariño y amor desinteresado que nos dieron cuando éramos niños indefensos, cuando acompañaron nuestros primeros pasos, llantos y dolores, nos llevaron al colegio, nos cargaron, aleccionaron, defendieron, acariciaron y cuidaron. Es el momento de retribuirles con amor el cariño recibido, siempre respetando nuestros tiempos, nuestros espacios y nuestra necesidad de ocio y relax.

Referencias bibliográficas

1.Parks SM, Novielli KD. A Practical Guide to Caring for Caregivers(American Family Physician diciembre 15, 2000.

2.http://www.aafp.org/afp/20001215/2613.html

3.Crespo López M, López Martínez J. El estrés en cuidadores de mayores dependientes. Cuidarse para cuidar, Pirámide Ediciones, Madrid, 2007.

4.Crespo López M, López Martínez J. El apoyo a cuidadores de familiares mayores dependientes en el hogar: desarrollo del programa Cómo mantener su bienestar, Colección de estudios, serie dependencia. Premio IMSERSO, Infanta Cristina, 2006.

5.Sandoval C, Maestre F. Ahora me toca a mí. Cuando el cuidado de los padres pasa a manos de los hijos, Editorial Planeta, Lima, 2015.

14

Investigación para las demencias

Ya sabemos que las demencias son un grupo de enfermedades degenerativas, progresivas de curso invalidante y que por el momento no existe un tratamiento farmacológico o no farmacológico con el que se pueda tratarla para curarla o por lo menos detener su curso inexorable. Debido a tal motivo la comunidad científica despliega esfuerzos grandes en continuar investigando medios diagnósticos más precoces y exactos, nuevos tratamientos e incluso el empleo de vacunas que podrían prevenir este terrible mal.

Hasta la fecha el resultado no es bueno pero no deja de ser alentador, porque se continúa investigando a diario.

Vacunas contra el alzhéimer

Conocemos que la enfermedad de Alzheimer se caracteriza por el depósito de una sustancia amiloidea que va formando placas seniles en el tejido cerebral. Aun no se define si estas placas seniles son causa o consecuencia de la enfermedad, lo cierto es que está presente en la enfermedad y recién se pueden observar en el tejido cerebral del enfermo fallecido a través de la necropsia.

Una línea de investigación fue la creación de una sustancia que impidiera la formación del depósito de esta sustancia amiloidea, para evitar la aparición de placas seniles. De ahí partió la idea de crear una sustancia que actuara como una vacuna impidiendo la formación de las placas.

La primera de estas vacunas fue la AN-1792 desarrollada en el año 2000 por Elan Corp y Wyeth Pharmaceuticals, lamentablemente no tuvo buen resultado, pues algunos pacientes presentaron cuadros de encefalitis y meningitis e incluso algunos fallecieron, por lo que se suspendió el ensayo. Esta vacuna contenía la propia sustancia beta amiloide de manera que al inyectarla al organismo debía crear anticuerpos que reconocerían futuros nuevos beta amiloides e impedirían que se depositaran para evitar la formación de placas.

En marzo del 2015 un grupo de científicos españoles liderados por el Dr. Ramón Carabelos del Centro de Investigación BioMed EuroEspes publicó en BioMed Research International, un estudio en donde proponen una nueva vacuna, la EB-101, que limpiaría los depósitos de beta amiloide del cerebro sin las consecuencias de la AN-1792. La vacuna española tendría doble función, profiláctica (evitaría la aparición de la demencia) y terapéutica, indicada para el tratamiento de los enfermos con este mal. Esta vacuna aún está en fase de experimentación y las instituciones reguladores del uso de medicamentos no le han dado el visto bueno para el empleo masivo en seres humanos. Esperamos que los resultados sean los mejores.

Tratamiento con células madre

Las células madres son las células primitivas de un organismo vivo capaces de reproducirse en otras especies de células. Cuando la célula ya está en la fase adulta se conoce como célula diferenciada y solo se va a duplicar o reproducir en una célula del mismo tipo o familia, es decir, una célula del hígado se reproducirá en una célula de hígado y una célula del pulmón o riñón hará lo mismo, se reproducirá en una célula del pulmón o riñón. Salvo en situaciones de cáncer en que existe una desorganización de esta diferenciación y una célula diferenciada se convierte en otra, pero cancerosa.

Cuando el organismo vivo recién se está formando, las células embrionarias van formando las estirpes celulares de los diferentes tejidos y órganos hasta llegar a la célula diferenciada. Las células embrionarias se reproducen en otros tipos de estirpes celulares, por ejemplo, al formar el tubo digestivo una misma célula forma el intestino grueso, el intestino delgado y la vejiga, y así sucesivamente. Luego de la fase embrionaria comienza la fase de maduración y la diferenciación celular.

Se conoce que las células nerviosas, las neuronas, no pueden reproducirse, uno nace con una cantidad enorme pero fija de neuronas y estas cumplirán sus funciones a los largo de la vida e irán muriendo diariamente. Lo que las neuronas pueden hacer es aumentar las interconexiones entre sí a través de sus dendritas, que vienen a ser como “brazos”, para comunicarse en red unas con otras (de ahí que por la neuroplasticidad, cuando ha habido lesión y muerte celular progresivamente el enfermo, a través de terapias, puede recuperar parte de su función).

Es por eso que las enfermedades degenerativas del sistema nerviosos central como la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple, los infartos cerebrales y las demencias, al ser enfermedades progresivas, no tienen tratamiento ni cura, y es en este campo donde se ha colocado muchas esperanzas en el tratamiento con las células madre.

El hecho de colocar una célula embrionaria para que una vez implantada en el tejido nervioso se convierta en célula nerviosa y pueda actuar como neurona o por lo menos regular el tejido, es un tratamiento muy promisorio, de manera que se esperan resultados positivos en el futuro.

De momento este tipo de tratamiento aún está en fase experimental, pero para la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple y la enfermedad de Alzheimer no se está aplicando dicha investigación al campo clínico (con seres humanos), tanto la ética como la bioética opinan fuertemente en este campo sobre hasta dónde puede llegar la medicina y cuáles son sus límites.

Estudio genético

Se ha comentado que existe una asociación genética con las demencias, pero solo para casos de demencia presenil, vale decir, aquella que se presenta antes de los 50 años y que representa el 1% de todos los casos de las demencias. La demencia es una enfermedad neurodegenerativa, progresiva, invalidante que avanza conforme las personas van envejeciendo. A los 60 años de 1 a 5% de personas tiene la enfermedad y a los 80 años puede llegar a un 20% y a los 90 a un 30% de la población (4).

En la actualidad no se recomienda en ninguna guía clínica el estudio genético para cualquier paciente con demencia, salvo para situaciones de investigación en grandes laboratorios, pero no en actividad clínica regular (5).

Diagnóstico precoz en el líquido cefalorraquídeo

El objetivo de un diagnóstico precoz de la enfermedad de Alzheimer es muy importante, pues permite identificar la enfermedad cuando recién está comenzando y podría dar tiempo de una u otra manera a que el paciente, que en esos momentos es consciente de su enfermedad, tome decisiones anticipadas con respecto a su vida y su futuro, ya que cuando la enfermedad avance y ya no esté consciente, no podrá tomar decisiones por sí mismo. Dentro de las decisiones (tema que abordaré en el próximo capítulo) están las directivas anticipadas o también conocido como testamento vital, en donde el enfermo decide quién será su curador o responsable, en caso no tuviera familiares directos, y sobre todo podrá decidir si desea, o no, que se le apliquen medidas invasivas o extraordinarias de soporte vital en caso sufriera alguna enfermedad grave. Incluso podrá organizar su testamento, realizar algún último viaje o despedirse, consciente aún, de sus seres queridos y amigos.

Hay estudios en donde se puede cuantificar a la proteína tau, responsable de la formación de los corpúsculos neurofibrilares, o enrollamientos neurofibrilares, y la proteína beta amiloide, responsable de la formación de las placas seniles en el cerebro. Ambas sustancias, la proteína tau y la proteína beta amiloide se analizan en el líquido cefalorraquídeo, el fluido que rodea al sistema nervioso central y va desde el cerebro hasta la médula, en donde cumple una función de protección del tejido y sustancia de intercambio químico (6).

Otros tratamientos

A la fecha los médicos que tratamos a enfermos con la enfermedad de Alzheimer y otras demencias, estamos constantemente acechados por la industria farmacéutica, que periódicamente nos presentan medicamentos y curas milagrosas para esta enfermedad. Salvo lo en el capítulo de terapia farmacológica, solo los inhibidores de la acetil colinesterasa (rivastigmina, donepezilo, galantamina), y la memantina, que actúa a nivel del glutamato, son los únicos fármacos autorizados por la FDA y recomendados por las guías de tratamiento clínico de las diferentes sociedades científicas, aunque no curen ni detengan el curso inexorable de la enfermedad.

Ningún otro tónico, irrigador, neurorregulador, estimulante, sobre dosis de vitaminas, etc., ha demostrado tener un efecto mayor a los mencionados.

A veces a los enfermos con demencia se les puede dar tratamiento sintomático para otros problemas asociados como el uso de antidepresivos en caso presentase depresión, antisicóticos en caso presentase conducta inapropiada con trastornos delirantes, hipnóticos en casos de falta de sueño o ansiolíticos en situaciones de extrema ansiedad. Lo ideal no es recetarles más medicamentos, pero de ser necesarios deberán de ser prescritos por un especialista, en dosis baja y por breve tiempo, solo para calmar los síntomas.

Referencias bibliográficas

1.Carabelos R. Centro de Investigación Biomédica EuroEspes, vacuna EB-101, 12 marzo 2015.

2.Costa C, Comabella M, Montalban XR. Revisión Tratamiento de enfermedades neurológicas basado en células madre, Med Clin (Barc). 2012; 139(5): 208–214.

3.Soler B, Gigoux JP, Tagle P, Von Bernhardi R, Fadic R. Células Madre: Proyecciones de su uso en Neurología, Cuadernos de Neurología. XXXI: 2007 Pontificia Universidad Católica de Chile.

4.Ruiz de Sánchez C, Nariño D, Muñoz Cerón JF. Epidemiología y carga de la Enfermedad de Alzheimer, Acta Neurol Colomb 2010;26: Sup (3:1): 87-94.

5.Carrasco M, Vilarrasa B, Diagnóstico precoz de la enfermedad de Alzheimer, Psiquiatría Biológica Julio 2003; 10(04).

6.Frazin N. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. National Institutes of Health. Las Demencias. Esperanza en la Investigación. NIH Publications feb. 2006; 06(2252).

15

Aspectos legales en las demencias

Las demencias, al constituir un grupo de enfermedades crónico degenerativas y progresivas de curso irreversible, lamentablemente tarde o temprano llevarán al enfermo que la padece a un estado de dependencia tanto física como psicológica.

En el aspecto físico funcional, el enfermo con demencia irá convirtiéndose progresivamente en una persona dependiente (generalmente de su cuidador) hasta, incluso, no poder realizar las actividades de la vida diaria. Al inicio se comprometen las actividades instrumentales de la vida diaria, que son complejas y tienen que ver con la interrelación en la comunidad, hablar por teléfono, usar servicios de transporte público, realizar compras, aseo de la casa, etc., hasta llegar a la actividades básicas que son las acciones mínimas que puede realizar una persona para sobrevivir, como alimentarse, vestirse, bañarse, desplazarse, uso del sanitario.

En el campo mental, las demencias comprometen la cognición o funciones cerebrales superiores, orientación, memoria, juicio, cálculo, raciocinio, y luego compromete las praxias y pueden apareceré trastornos de conducta como alucinaciones y delusiones.

De manera que llegará el momento en que la persona con demencia no podrá tomar decisiones por sí misma y otra persona tendrá que tomarlas por ella, generalmente esa persona es un familiar directo: conyugue o hijos.

El caso de María

María era una ama de casa de 86 años que durante toda su vida fue muy trabajadora, crio a seis hijos varones, que por lo que cuentan fueron unos muy traviesos, y ya nos imaginamos el duro trabajo que tuvo María cuando eran pequeños: cocinar, limpiar la casa y lavar la ropa (seis jeans llenos de tierra y mugre luego que los chicos terminaban de jugar en la calle). María enviudó a los 40 años, por lo que sacó adelante sola su casa, pero tuvo la recompensa de ver logrados como profesionales a sus seis hijos. A los 75 años, María comenzó a presentar los primeros síntomas de la demencia tipo alzhéimer con los primeros olvidos, la enfermedad continuó su curso progresivo hasta que María, a los 85, era totalmente dependiente de otras personas, tanto en lo mental como en lo físico. Lo bueno de todo es que sus seis hijos estaban pendientes y atentos de ella, incluso lo estaban sus nueras y nietos.

María recibía una pensión muy pequeña de su difunto esposo y quien la cobraba mensualmente era Joaquín, su hijo mayor, a quien María cuando tenía 75 años y aún tenía lucidez le otorgó el poder para hacerlo. El problema era que con la pensión que recibía María no le alcanzaba para los gastos de la alimentación, cuidadoras profesionales las 24 horas del día, y las medicinas. Entonces los hijos acordaron que iniciarían los trámites de interdicción para que uno Joaquín sea el curador y administre los bienes de María, pues pensaban vender la casa y con el dinero recaudado solventar los gastos.

Pidieron mis servicios profesionales, y luego de visitar, examinar a María, certifiqué que efectivamente María era una persona dependiente, que no podía valerse por sí misma y que necesitaba un curador.

Se inició el proceso judicial, fui citado ante el juez de familia y luego de entrevistarme con el magistrado y confirmar la validez de mi certificado (verdaderamente escrito, firmado y sellado por mí) el juez decretó judicialmente mediante un acta a María como interdicta, y a partir de ese momento, perdería una serie de derechos como ciudadana, que en la práctica ya había perdido, como votar, firmar documentos y delegar poder o redactar herencias. En el decreto judicial nombraba como curador, a la persona que se iba a encargar de todos sus problemas y de sus bienes, a su hijo mayor Joaquín.

Una situación es dar un poder a un tercero, el cual lo otorga una persona lúcida (que no tiene trastornos de demencias ni deterioros cognitivos) y otro es declarar a una persona interdicta, es decir que no puede valerse por sí misma y es dependiente tanto en lo físico y mental. En la práctica clínica diaria muchas veces me solicitan que le realice un certificado médico a una persona con demencia para que le de poder a otra persona para que le realice sus trámites, generalmente para cobrar su sueldo. Esto no se puede dar ya que la persona con demencia no puede delegar a nadie debido a su estado mental. El poder solo lo puede solicitar una persona lucida.

El caso de Jorge

Jorge era un paciente de 90 años, soltero, arquitecto jubilado, quien sufría de diabetes mellitus desde hacía muchos años y que como complicación de esa enfermedad se le había amputado la pierna derecha, además veía con mucha dificultad. Él vivía solo, en el tercer piso de un edificio que no tenía ascensor y cada vez que necesitaba cobrar su sueldo era un vía crucis, pues tenían que ayudarlo a bajar y subir las escaleras de tres pisos, y entrar al taxi. Jorge era un hombre lúcido y muy culto, que había leído mucho toda su vida y aún continuaba leyendo.

Jorge necesitaba que una persona pudiera ir al banco a cobrar su sueldo por él y de paso acudir a una cooperativa de jubilados en donde también le otorgaban un dinero por haber aportado muchos años a su empresa.

Jorge me llamó para que le redacte un certificado de lucidez mental en donde él de manera voluntaria y consciente le otorgaba el poder a Lily, su sobrina, para que ella pudiera ayudarlo en cobrar su sueldo y cualquier otro ingreso. Luego de realizar el certificado, Jorge y Lily acudieron al notario público quien redactó un documento en donde comprobaban la lucidez de Jorge y se realizó el trámite.

Comentario

Hemos visto dos situaciones diferentes en donde el médico, que puede ser un psiquiatra, geriatra o neurólogo realiza un certificado médico, en el primer caso (el de María), certificando que la paciente no se encuentra en buen estado de lucidez mental debido a algún tipo de enfermedad que podría tratarse de una demencia avanzada, infarto cerebral severo con grandes secuelas de movilidad y comunicación, sordera y ceguera a la vez, que le imposibilita realizar cobros o ventas de algún inmueble, y en donde otra persona, que generalmente es un familiar directo, a través de un trámite judicial se le otorga por resolución del juez la curatela del enfermo, quien pasa a la condición de interdicto, una persona que ya no es capaz hacer ningún tipo de trámite.

En el otro caso, el paciente es una persona lúcida que por alguna situación de tipo motor, amputación, artritis o infarto cerebral que no le comprometió la cognición (la persona se encuentra totalmente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona), no puede desplazarse para realizar los trámites y de manera voluntaria le otorga un poder a una tercera persona que regularmente es un familiar directo, para que los realice por ella, generalmente estos trámites son el cobro del sueldo o pagos en agencias bancarias.

De acuerdo a las leyes peruanas, ninguna persona de más de 70 años puede vender, comprar algún inmueble, delegar herencia, etc. si es que no pasa por un certificado metal de lucidez, y quien lo pide es el notario público, para que se realice este trámite.

Lamentablemente, se han visto muchos casos de abusos contra los adultos mayores, que de un momento a otro se les aparecen “sobrinos” o “ahijados buenos” que con argucias y engaños les van arrebatando sus propiedades, se han visto casos de matrimonios en donde la persona que cuidó al anciano, o alguna que se aparece de improviso, los “cazan” y luego de obtener el matrimonio y el patrimonio lo abandonan. Es penoso escribir y contar estas circunstancias lamentables pero es necesario conocerlas y poner en alerta a los hijos o familiares del adulto mayor que vive solo y que por falta de afecto o cariño, es engañado por personas inescrupulosas que solo desean sus bienes materiales.

Los dos primeros casos el de María y el de Jorge son válidos, éticos y legales y se desarrollaron dentro de la normalidad con el único fin de ayudar al adulto mayor.

En el Perú, la familia es el principal soporte de los adultos mayores por un aspecto cultural de familiar nuclear, caracterizada por muchos miembros, que incluyen padres, hermanos, abuelos, nietos y sobrinos (aunque poco a poco este modelo está desapareciendo), a diferencia de las familias europeas o norteamericanas caracterizadas por padres e hijos hasta cierta edad, luego que los hijos se van y desarrollan su vida de manera independiente alejados de sus padres.

Por otro lado, no existe una cobertura de salud para todos que garantice un sistema de aseguramiento o asistencia universal de salud.

En el Perú la salud está regida por las directivas que dispone el Ministerio de la Salud (Minsa), pero en el caso del adulto mayor existiría una situación de limbo o desorganización, pues hay varios ministerios que intervienen en este campo. Y a nivel local existe una responsabilidad compartida entre el MINSA los gobiernos locales. (1)

Oficialmente el campo del adulto mayor pertenece al Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables (MIMP).

Existen redes que trabajan coordinadamente en beneficio del adulto mayor en el Perú, por un lado participa el Estado con el Minsa, el MIMP, Seguro Social de Salud, gobiernos regionales, municipios departamentales y distritales con sus respectivos programas; interviene además la sociedad civil a través de las ONG, y clubes privados, casas de reposo, centros de salud, hospitales de día y en donde todos realizan acciones en beneficio del adulto mayor.

A nivel internacional ha habido varias reuniones, destacándose la I la II Asamblea Mundial del Envejecimiento en Viena Austria en 1982 y la II Asamblea Mundial del Envejecimiento en Madrid en 2002, que elaboró El Plan de Acción Internacional para el Envejecimiento, que es un documento de recomendaciones para los gobiernos pero que no tiene carácter de ley no es vinculante. Luego de la reunión en Madrid se han venido reuniendo las autoridades para evaluar las recomendaciones de Madrid en la I Conferencia Regional en el año de 2003, en Santiago de Chile, que promueve el “Estrategia Regional de Implementación para América Latina y el Caribe del Plan de Acción Internacional de Madrid” teniendo como principal objetivo:

•El envejecimiento activo.

•El respeto a las diferencias de las personas adultas mayores.

•El enfoque del ciclo vital.

•La solidaridad intergeneracional.

En 2007, en Brasil se reunieron nuevamente los representantes de los gobiernos en la II Conferencia Regional Intergubernamental sobre Envejecimiento en América Latina y el Caribe – Madrid + 5. “El compromiso de no escatimar esfuerzos para promover y proteger los derechos humanos y las libertades fundamentales de todas las personas de edad, trabajar en la erradicación de todas las formas de discriminación y violencia y crear redes de protección de las personas de edad para hacer efectivos sus derechos” (Declaración de Brasilia, 2007).

En Brasilia se propuso la formación de una Convención sobre los Derechos Humanos de las Personas de Edad en el seno de Naciones Unidas.

En una tercera reunión realizada en San José de Costa Rica, los gobiernos participantes suscribieron la Carta de San José sobre los Derechos de las personas mayores de América Latina y el Caribe, instrumento que comienza a trabajar y a especificar con mayor claridad los derechos de las personas mayores.

El 15 de junio de 2015, en el marco de la XLV Asamblea General Ordinaria de la Organización de Estados Americanos (OEA), se aprobó la Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos de las Personas Mayores. Primer instrumento de derechos humanos vinculante a nivel mundial, que los recoge y estandariza.

“El objeto de la Convención –el primer instrumento de su tipo en el mundo–, es promover, proteger y asegurar el reconocimiento y el pleno goce del ejercicio, en condiciones de igualdad, de todos los derechos humanos y libertades fundamentales de la persona mayores, para contribuir a su plena inclusión, integración y participación en la sociedad. El punto de partida de la Convención es el reconocimiento de que todos los derechos humanos y las libertades fundamentales existentes se aplican a las personas mayores, y que deberían gozar plenamente de ellos en igualdad de condiciones con los demás”, Comunicado de Prensa oficial de la OEA (2).

El gobierno peruano no ha firmado o suscrito esta Convención, sin embargo tuve la oportunidad de participar en la agenda pública del Pacto por el Perú y sus personas Adultas Mayores. Vemos que tanto a nivel internacional y nacional se toma en serio el proceso del envejecimiento poblacional, debido a los cambios demográficos que este fenómeno ocasiona, un proceso de transición demográfica de poblaciones con pocos ancianos y muchos niños se están transformando en poblaciones con pocos niños y muchos ancianos.(3) A nivel epidemiológico, un proceso de transición epidemiológico en donde las enfermedades están pasando de ser enfermedades agudas e infecciosas a crónico degenerativas, como las cardiovasculares, las oncológicas y cerebros vasculares.

Este proceso ha logrado disminuir la mortalidad y aumentar la esperanza de vida al nacer, que en el Perú está alrededor de los 72 años, siendo Lima y Callao las ciudades en donde la esperanza de vida es más alta, llegando a cifras de 79 y 79.9 años respectivamente, pero ha aumentado la morbilidad. “O sea se vive más pero se enferma más” (INEI, 2015) (4).

En el plano universal y nacional, tenemos una serie de leyes y normas de protección al adulto mayor.

La Sagrada Biblia

Honra a tu padre y a tu madre, para que tus días se alarguen en la tierra que Jehová tu Dios te da. (Éxodo 20:12) (5)

Constitución Política del Perú de 1993 (6)

Fue promulgada el 29 de diciembre de 1993 y publicada el 1 de enero de 1994.

Art. 1.- La defensa de la persona humana y el respeto de su dignidad son el fin supremo de la sociedad y del Estado.

Art. 2.- A la igualdad ante la ley. Nadie debe ser discriminado por motivo de origen, raza, sexo, idioma, religión, opinión, condición económica o de cualquiera otra índole.

[…]

Art. 6.- Es deber y derecho de los padres alimentar, educar y dar seguridad a sus hijos. Los hijos tienen el deber de respetar y asistir a sus padres.

Ley N° 26842. Ley General de Salud (7)

Ley promulgada el 9 de julio de 1997 y publicada el 20 de julio de ese año.

Art. 1.- Toda persona tiene el derecho al libre acceso a prestaciones de salud y a elegir el sistema previsional de su preferencia.

Art. 2.- Toda persona tiene derecho a exigir que los servicios que se le prestan para la atención de su salud cumplan con los estándares de calidad aceptados en los procedimientos y prácticas institucionales y profesionales.

Ley N° 28803, de las Personas Adultas Mayores (8)

Ley promulgada el 19 de julio de 2006 y publicada el 21 de ese mes. Artículo 1°.- Objeto de la Ley. Dar un marco normativo que garantice los mecanismos legales para el ejercicio pleno de los derechos reconocidos en la Constitución Política y los Tratados Internaciones vigentes de las Personas Adultas Mayores para mejorar su calidad de vida y que se integren plenamente al desarrollo social, económico, político y cultural, contribuyendo al respeto de su dignidad.

Artículo 2°.- Definición. Entiéndase por personas adultas mayores a todas aquellas que tenga 60 o más años de edad.

Artículo 3°.- Derechos de la Persona Adulta Mayor. Esta ley establece un marco normativo para garantizar los mecanismos legales para el ejercicio pleno de los derechos reconocidos en la Constitución Política y los Tratados Internacionales vigentes de las personas adultas mayores, para mejorar su calidad de vida y que se integren plenamente al desarrollo social, económico, político y cultural, contribuyendo al respeto de su dignidad.

1.La igualdad de oportunidades y una vida digna promoviendo la defensa de sus intereses.

2.Recibir el apoyo familiar y social necesario para garantizarle una vida saludable, necesaria y útil, elevando su autoestima.

3.Acceder a programas de educación y capacitación que le permitan seguir siendo productivo.

4.Participar en la vida social, económica, cultural y política del país.

5.El acceso a la atención preferente en los servicios de salud integral, servicios de transportes y actividades de educación, cultura y recreación.

6.El acceso a la atención hospitalaria inmediata en caso de emergencia.

7.La protección contra toda forma de explotación y respeto a su integridad física y psicoemocional.

8.Recibir un trato digno y apropiado en cualquier procedimiento judicial y administrativo que la involucre.

9.Acceder a condiciones apropiadas de reclusión cuando se encuentre privada de su libertad.

10.Vivir en una sociedad sensibilizada con respecto a sus problemas, sus méritos, sus responsabilidades y sus capacidades y experiencias.

11.Realizar labores o tareas acordes a su capacidad física o intelectual. No será explotada física mental ni económicamente.

12.La información adecuada y oportuna en los trámites para su jubilación.

13.No ser discriminada en ningún lugar público o privado.

Ley N° 28683 que modifica la Ley N ° 27408. Establece la atención preferente a las mujeres embarazadas, las niñas, niños, adultos mayores en lugares de atención al público (9)

Artículo 1°.- Objeto de la Ley. Dispónese que en los lugares de atención al público las mujeres embarazadas, las niñas, niños, las personas adultas mayores y con discapacidad deben ser atendidas y atendidos preferentemente. Así mismo los servicios y establecimientos de uso público de carácter estatal o privado deben implementar medidas para facilitar el uso y/o acceso adecuado para las mismas.”

Esta Ley es importante porque dispone que exista una atención preferente para el Adulto Mayor, en bancos oficinas públicas y privadas. Para que no hagan largas colas. También un asiento reservado en los transportes públicos.

D.S. N° 002-2013- MIMP: PLANPAM 2013- 2017 (10)

Objetivo.- Mejorar la calidad de vida de las personas adultas mayores mediante la satisfacción integral de sus necesidades, su participación activa y la promoción de sus derechos, desarrollando intervenciones articuladas entre los distintos niveles del Estado y la sociedad civil.

Enfoques básicos que orientan la acción del sector: De derechos humanos, de igualdad de género, de interculturalidad, así como el enfoque intergeneracional.

Cuatro objetivos

•Envejecimiento Saludable.

•Empleo, Previsión y Seguridad Social.

•Participación e Integración Social.

•Educación, Conciencia y Cultura sobre el Envejecimiento y la Vejez.

R.M. 594/2010 – MIMDES: Guía básica de atención integral para Personas AM en centros residenciales, (11)

Finalidad: Establecer pautas de cumplimiento obligatorio para el personal que presta servicios en los Centros de Atención Residencial para personas AM, que permitan ofrecer una óptima atención con enfoque integral e interdisciplinario.

Formalizar el funcionamiento de CARPAM - Centros de Atención Residencial públicos y privados en el país.

D.S. N° 081-2011-PCM: Programa Nacional de Asistencia Solidaria Pensión 65 (12)

Artículo 1. Creación del Programa “Pensión 65”. Créase el Programa Nacional de Asistencia Solidaria “Pensión 65”, en adelante el Programa “Pensión 65”, a cargo de la Presidencia del Consejo de Ministros, para otorgar subvenciones económicas a los adultos en condición de extrema pobreza a partir de los sesenta y cinco (65) años de edad que cumplan con los requisitos establecidos por la presente norma. Dicho cronograma contará con un coordinador designado por Resolución Suprema.

[…]

Artículo 3. Requisitos para ser beneficiarios del Programa “Pensión 65”

3.1. Son beneficiarios del Programa “Pensión 65”, los adultos a partir de sesenta y cinco (65) años de edad que se encuentren en condición de extrema pobreza de acuerdo a los criterios del Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH).

3.2. La condición de beneficiario del Programa «Pensión 65» es incompatible con la percepción de cualquier pensión o subvención que provenga del ámbito público o privado, incluyendo a EsSalud, así como ser beneficiario de algún programa social, a excepción del Seguro Integral de Salud (SIS) y el Programa Nacional de Movilización por la Alfabetización (Pronama).

Objetivos.- El propósito de Pensión 65 es dotar de un ingreso periódico que atenúe la vulnerabilidad social de las personas adultas mayores de 65 años que viven en condición de extrema pobreza, con la finalidad de mejorar su calidad de vida.

Objetivos estratégicos

a) Diseñar e implementar servicios de calidad orientados a brindar protección social a los adultos mayores de sesenta y cinco años, incrementando su bienestar.

b) Fortalecer la articulación intersectorial e intergubernamental orientada a la implementación de servicios sociales de apoyo al adulto mayor.

D.S. N° 006-2012-MIMP: Programa Nacional Vida Digna (13)

El Programa Nacional Vida Digna, a cargo del MIMP, creado en setiembre del año 2012, busca resolver el problema de cientos de personas de más de 60 años que habitan permanentemente en las calles y pernoctan en lugares públicos o privados.

Este programa está dirigido a las personas en completo estado de abandono, tal como se dice, en “situación de calle”, ejemplos son los ancianos que viven en las calles sobreviviendo de la mendicidad.

R.M. N° 613 - 2007 – MIMDES: Pautas y recomendaciones para el funcionamiento de los centros integrales de atención a las personas adultas mayores (CIAM) (14)

El artículo 8° de la Ley N° 28803 - Ley de las Personas Adultas Mayores, dispone la creación de los Centros Integrales de Atención al Adulto Mayor (CIAM) en las Municipalidades Provinciales y Distritales del país.

De este modo se entiende por Centro Integral de Atención al Adulto Mayor (CIAM) al espacio Municipal de prestación, coordinación y articulación, intra e interinstitucional, de servicios básicos integrales y multidisciplinarios, para el bienestar y promoción social de las personas adultas mayores, en un contexto de cogestión y participación de la persona adulta mayor y la familia.

Ante casos de violencia familiar

La violencia contra el adulto mayor puede ser física (agresión física, golpes, jaloneos), psicológica (insultos, ningunearlos, tratarlos como niños o retrasados mentales etc.) y social (abandono social, relacionado al hogar, vestido alimentación), Se conoce como negligencia al hecho consciente o no de no realizar lo correcto, no abrigarlos, no dales su alimentación, no darles sus medicinas.

Es muy común ver situaciones en que se le denuncia a un padre que abandona a sus hijos, lo clásico es el juicio por alimentos en donde la mujer denuncia al marido por el abandono y el juez decreta que el padre deberá de dar de su sueldo o ingresos una cantidad fija (incluso puede ir descontada desde la boleta o papeleta de pagos) el cual va a cubrir los alimentos de los hijos pequeños abandonados. Pero es rarísimo ver que un padre denuncie a sus hijos por abandono, situación que si está contemplada en el Código Civil (15) y Código Penal del Perú

D.L. N° 295 - Código Civil (15)

Promulgado el 24 de julio del 1984 y publicado el 25 de julio, entró en vigencia el 14 de noviembre de ese año.

Artículo 479°.- Obligación de alimentos entre ascendientes y descendientes

Entre los ascendientes y los descendientes, la obligación de darse alimentos pasa por causa de pobreza del que debe prestarlos al obligado que le sigue.

[…]

Artículo 744°.- Causales de desheredación de descendientes

1.- Haber maltratado de obra o injuriado grave y reiteradamente al ascendiente o a su cónyuge, si este es también ascendiente del ofensor.

D.L. N° 635 - Código Penal (16)

Promulgado el 3 de abril de 1991 y publicado el 8 de abril de 1991.

CAPÍTULO IV - EXPOSICIÓN A PELIGRO O ABANDONO DE PERSONAS EN PELIGRO

Artículo 125.- Exposición o abandono peligrosos. El que expone a peligro de muerte o de grave e inminente daño a la salud o abandona en iguales circunstancias a un menor de edad o a una persona incapaz de valerse por sí misma que estén legalmente bajo su protección o que se hallen de hecho bajo su cuidado, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de uno ni mayor de cuatro años.

[…]

Artículo 128.- Exposición a peligro de persona dependiente. El que expone a peligro la vida o la salud de una persona colocada bajo su autoridad, dependencia, tutela, curatela o vigilancia, sea privándola de alimentos o cuidados indispensables, sea sometiéndola a trabajos excesivos, inadecuados, sea abusando de los medios de corrección o disciplina, sea obligándola o induciéndola a mendigar en lugares públicos, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de uno ni mayor de cuatro años.

Referencias bibliográficas

1.Ley Orgánica de Gobiernos Regionales Ley N° 27867 (Publicada el 18 de Noviembre de 2002).

2.http://inmayores.mides.gub.uy/innovaportal/v/56678/4/innova.front/convencion-interamericana-sobre-la-proteccion-de-los-derechos-humanos-de-laspersonas-mayores

3.http://www.imserso.es/InterPresent2/groups/imserso/documents/binario/enlace29_11convencion.pdf

4.https://www.inei.gob.pe/prensa/noticias/esperanza-de-vida-de-poblacionperuana-aumento-en-15-anos-en-las-ultimas-cuatro-decadas-8723/

5.Los Diez Mandamientos https://www.aciprensa.com/Catecismo/diezmandam.htm

6.http://www4.congreso.gob.pe/ntley/Imagenes/Constitu/Cons1993.pdf

7.http://www.minsa.gob.pe/renhice/documentos/normativa/Ley%2026842-1997%20-%20Ley%20General%20de%20Salud%20Concordada.pdf

8.http://www.mimp.gob.pe/files/direcciones/dgfc/diapam/Ley_28803_Ley_del_Adulto_Mayor.pdf

9.http://www.mimp.gob.pe/adultomayor/archivos/Ley28683.pdf

10.http://www.mimp.gob.pe/files/planes/vers_imprimible_plan_nac_pam_2013-2017.pdf

11.http://www.mimp.gob.pe/adultomayor/archivosolet/Bin_CARPAM.pdf

12.http://www.pension65.gob.pe/wp-content/uploads/D.S.-N-015-2012-MIDIS.pdf

13.http://www.mimp.gob.pe/files/mimp/especializados/boletines_dvmpv/cuaderno_07_dvmpv.pdf

14.http://www.mimp.gob.pe/adultomayor/archivos/CIAM_boletin.pdf

15.http://spij.minjus.gob.pe/CLP/contenidos.dll?f=templates&fn=default-codcivil.htm&vid=Ciclope:CLPdemo

16.http://spij.minjus.gob.pe/CLP/contenidos.dll?f=templates&fn=default-codpenal.htm&vid=Ciclope:CLPdemo

16

¿Cuándo es el momento de llevar a nuestros seres queridos con demencia a una casa de reposo?

Probablemente este sea uno de los capítulos más tristes y controvertidos de este libro, pues en ocasiones hay que tomar decisiones importantes para la vida de un padre o ser querido que sufre de alguna demencia como la enfermedad de Alzheimer, como es llevarlo a una casa de reposo, o retirarlo de su casa y alojarlo en nuestra casa cuando vive solo y ya no se puede cuidar por sí solo debido a lo avanzado de su enfermedad.

El caso de Amanda

Amanda era una enfermera de 80 años, era viuda y vivía con su hija Pilar, de 40 años. A pesar de sus escasos recursos, Amanda le dio a Pilar una educación de primera, y estudió en un colegio privado donde aprendió a bailar ballet, a tocar el piano, inglés y el francés, idiomas que dominaba perfectamente. Al terminar sus estudios, Pilar estudió arquitectura y egresó con excelentes calificaciones, posteriormente ganó una beca para estudiar un postgrado en París especializándose en la reconstrucción de edificios antiguos. Luego, se dedicó a ejercer su profesión y dictar clases de arquitectura, por lo que no paraba en su casa, salía por las mañanas y regresaba por la noche cansada, directamente a continuar trabajando en su computadora.

Amanda comenzó a presentar trastornos de la memoria desde hacía cinco años, situación que fue progresando hasta que dejó de reconocer caras familiares y a comprometerse la ejecución de las actividades de la vida diaria, como bañarse y vestirse sola. Pilar contrató a María, una joven estudiante de los últimos años de enfermería, quien tenía mucha paciencia y empatía con los adultos mayores. Al inicio Amanda y María se llevaron de maravillas, paraban juntas todo el día, salían a caminar dos veces al día a dos parques diferentes cerca de la casa. Conforme fue progresando la enfermedad de Amanda, ella se convirtió en una persona agresiva, tan es así que insultaba constantemente a María e incluso una vez la agredió físicamente.

Por ese tiempo, Pilar conoció a Roberto de 50 años, un profesor divorciado padre de tres hijos de quien se enamoró y con quien posteriormente se casó. Roberto fue a vivir a casa de Pilar, pero Amanda no lo soportaba, lo veía como un extraño y más a sus hijos. De manera que Amanda se volvía cada vez más agresiva con María, Pilar y con Roberto. Pilar trabajaba todo el día lo mismo que Roberto y no podía atender a su madre. María renunció, pues había terminado sus estudios de enfermería y tenía que continuar con su internado.

Pilar luego de meditarlo muchas veces, tomó la decisión de llevar a su madre, Amanda, a una casa de reposo.

Comentario

Siempre he dicho que las casas de reposo son un mal necesario y una alternativa seria cuando el anciano no tiene dónde o con quién vivir. Es una de muchas alternativas, no siempre la mejor o la peor, habría que analizar cada situación o caso de manera independiente. Lo ideal es que el anciano viva y muera dentro de su propio hogar rodeado de sus seres queridos, pero hoy en día la composición de las familias ya no es la de hace algunos años cuando vivían muchos hermanos, hijos, incluso sobrinos dentro de la misma casa. La familia se reduce cada vez en número y actualmente el rol de la mujer ha cambiado (para bien), mientras antes se quedaba una de las hijas cuidando de los padres. Desde hace cientos de años y hasta no hace mucho había una especie de distribución. El hijo mayor estaba destinado a ser el heredero y casadero, al segundo le correspondía ser militar o abogado, el tercero cura, las mujeres mayores debían casarse bien o ser religiosas, mientras que la menor se quedaba a cuidar de sus padres para siempre, y ese era el orden establecido y era algo natural.

Cuándo me preguntan por alguna casa de reposo recomendable (buena, bonita y barata) como para llevar a los padres, respondo que conozco a varias, pero antes de llevarlos evalúen la posibilidad de tenerlos en casa, contratando un cuidador o cuidadora que los atienda en su propio hogar. Esto es ideal para el anciano con demencia porque no sentirá roto el vínculo con su familia, y de una u otra manera, con demencia o no, siempre reconoce su casa, su habitación con sus muebles antiguos, su olor característico, está habituado a la imagen del santo que tuvo frente a sí por años, a su televisor antiguo e incluso el lugar del interruptor de la luz eléctrica etc. Cuando no hay forma de mantenerlos en su propio hogar debido a que no hay quién los cuide y los atienda, porque la casa continuamente está sola, o porque los hijos viven lejos, fuera de la ciudad o del país, ahí no queda otra solución que llevarlos a una casa de reposo.

¿Cuándo es el momento de llevar a un padre o madre a una casa de reposo?

Si el paciente con demencia ya no puede valerse por sí mismo, si la enfermedad ha comprometido las funciones cognitivas de manera muy seria (la memoria, orientación, juicio, cálculo y raciocinio), cuando ha comprometido la conducta del enfermo (se puede escapar o salir de la casa solo y sin avisar) o ha comprometido sus funciones para realizar las actividades básicas de la vida diaria (alimentarse solo, vestirse, bañarse, ir al baño o desplazarse), podemos decir que se trata de una persona dependiente de otra y que ya no puede ni debe de estar sola. Debe estar siempre con supervisión.

Ese es el momento en el cual se toma la decisión de llevar a un padre enfermo a una casa de reposo o a nuestra casa, para que viva con su familia. Ahí donde probablemente el hijo o hija, y sus hijos, o sea los nietos del enfermo, aceptarán de primera intención y de buena gana al nuevo huésped, debido a que por más extraño que sea, será el abuelo o la abuela, quien va a vivir en la casa. Se analizarán muchos factores desde el económico, el psicológico, el social. Es, en verdad, una decisión muy difícil de tomar. Es difícil porque nuestra cultura latinoamericana no nos permite pensar en llevar a nuestros ancianos a una casa de reposo, nuestra conciencia no nos deja tranquilos, sentimos a la sociedad que nos juzgan si lo hacemos, pero muchas veces es un mal necesario.

En algunos lugares, los lugares para el cuidado de las personas de la tercera edad se conocen como residencia geriátrica, albergue para ancianos, asilo de ancianos, nursing home, hospicio, casa de reposo y otros. Nombrarlos puede producir desde escalofríos hasta pánico, tanto al anciano padre o madre como a los hijos.

En ocasiones, he oído expresiones como “jamás llevaré a mis padres a una casa de reposo”, “Dios me perdone si algún día llevo a mi mamá a una casa de reposo”. En otras situaciones, comentarios de los padres a los hijos como “prométeme que nunca me internarás en un asilo o una casa de reposo” o “me mato si me llevan a una casa de reposo”. Hay hijos que llegan al extremo de lanzar amenazas terribles como “si te sigues quejando, te voy a llevar a un asilo” o “si dices que no te quiero y no te atiendo, te voy a internar a una casa de reposo”.

Antiguamente, las casas de reposo eran lugares dirigidos por religiosos y albergaban, en su mayoría, a los ancianos en situación de indigencia, sin familia y sin hogar. Con el desarrollo urbano, los asilos pasaron a ser dirigidos por el Estado, a través de la beneficencia, el ministerio de salud o los gobiernos locales, según el país. Sin embargo, continúan existiendo asilos dirigidos por religiosos que se sostienen de la caridad, o por algún organismo no gubernamental (ONG).

Hoy en día, la mayoría de casas de reposo son negocios familiares con fines lucrativos, por lo que es indispensable obtener el visto bueno de funcionamiento emitido –en el caso del Perú, por el Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (Mimdes)– y la licencia de funcionamiento a través de la municipalidad del distrito correspondiente, previa inspección de Defensa Civil. Incluso, existe una Guía básica de atención integral para personas adultas mayores en centros residenciales del Mimdes (R.M. N° 376-2009), que registra los requisitos para la apertura y funcionamiento de las casas de reposo.

La situación actual sobre las casas de reposo no debe verse tan dramática. Si bien es cierto la persona adulta mayor debe de vivir en su propio domicilio, mientras las condiciones y circunstancias se lo permitan, las casas de reposo constituyen un mal necesario.

El estilo de vida de la sociedad actual ya no es la clásica familia en una casa grande, donde la madre se quedaba cuidando los hijos y realizando los quehaceres del hogar. Hoy sabemos que la esperanza de vida ha aumentado y el número de nacimientos ha disminuido, las parejas esperan llegar a 30 o 40 años para casarse, tienen uno o dos hijos, o no los tienen. La mujer trabaja, aporta dinero y no es el ama de casa de algunos años atrás. Por estas razones, hay más casas de reposo en nuestra ciudad, copiando el modelo y estilo de vida de países más desarrollados. Los ancianos no tienen quién los vea en casa y les brinde los cuidados cuando presentan alguna discapacidad, por enfermedad crónica o son muy mayores.

Ahora, volviendo a la pregunta que me hacen sobre qué casa de reposo les podría recomendar, he aquí algunas sugerencias.

1.Que la casa de reposo esté cerca de nuestra casa Muchas veces llevamos a nuestros padres a casas de reposo que quedan en el campo para que gocen de un hermoso clima con sol todo el año, pero muy lejos de nuestra casa y eso no es recomendable, pues debido a que queda muy distante no podemos verlos seguido. Que llevemos a nuestros padres a una casa de reposo no significa que ya no los veremos ni los visitaremos. La idea es verlos lo más frecuentemente posible aunque sea unos minutos diarios en la medida de nuestras posibilidades.

2.Constatar la limpieza de toda la casa, baños, habitaciones, salones. Uno debe de ir con la ‘nariz despejada’ para detectar malos olores, y no debe haber insectos. El mal olor del ambiente es un indicador de falta de limpieza.

3.Visitar la cocina, además de la limpieza y el orden, la casa debe contar con la supervisión de un nutricionista que elabore las dietas, ya que los pacientes, debido a sus enfermedades crónicas o dolencias, deben alimentarse de forma diferente: diabetes, enfermedad renal, hipertensión, desnutrición u obesidad.

4.Verificar la presencia de personal técnico suficiente (una técnica para cada tres ancianos para un mejor trato personalizado), y una enfermera titulada para que disponga y aplique la medicación de los pacientes y lleve los registros médicos de manera ordenada.

5.Contar con la presencia de un médico de cabecera, de preferencia geriatra, que vea por la salud de los pacientes. Algunas casas de reposo no tiene un médico estable y esperan a que los pacientes se enfermen para llamarlos, en vez de hacer visitas de prevención (prevenir es siempre mejor que lamentar).

6.Asegurarse, en lo posible, de que el personal esté capacitado y entrenado en el trabajo con adultos mayores y sea empático con ellos.

7.Cada paciente debe tener una historia clínica independiente. Esto es muy importante para registrar los acontecimientos médicos y de enfermería.

8.Debe haber un equipo interdisciplinario conformado por terapistas físicos, ocupacionales y de lenguaje, así como de un psicólogo, asistente social, nutricionista, etc.

9.Debe realizar programas de recreación con personal capacitado, para organizar y distribuir adecuadamente el tiempo libre de los pacientes de acuerdo con sus características individuales, mediante horarios establecidos.

10.La puerta de la casa de reposo debe permanecer siempre abierta, para recibir visitas de familiares y amigos. Hay casas de reposo que restringen el ingreso a las visitas, y hasta ocultan información sobre sus residentes que deberían comunicar a los familiares como la presencia de escaras, o algún accidente por caída, o presencia de moretones por algún incidente.

La mejor opción siempre será que el anciano permanezca en su domicilio, con un familiar que se encargue de él o ella, o con una persona contratada, que esté preparada para asistirlo. Esa es la mejor opción, ya que contará con la presencia de los familiares y estará en su propia casa. Si la situación no le permite permanecer en su hogar, deberá trasladarse a una casa de reposo, de acuerdo a su estado de salud, necesidades de asistencia y posibilidades económicas.

17

Terapia ocupacional en la enfermedad de Alzheimer

por la Lic. Amelia Olórtegui Moncada - Terapeuta ocupacional

Muchos me preguntan qué es Terapia Ocupacional cuando les comento que soy terapeuta ocupacional, seguramente quien lee estas líneas se hará la misma pregunta o se imaginará que nos encargamos de “hacer cositas, manualidades, etcétera”.

En líneas generales la Terapia Ocupacional consiste en la intervención terapéutica por medio de actividades con objetivos definidos, es decir que las actividades son nuestro medio de intervención, para tratar de mejorar el desempeño del ser humano en cualquier actividad de su vida cotidiana, así en sus actividades de vida diaria, el ocio y las actividades productivas, mediante el diseño de actividades que favorezcan el uso de sus facultades cognitivas, las habilidades y destrezas, cuyo norte es el mantenimiento de la funcionalidad y la máxima independencia posible, mediante el ejercicio de sus capacidades que aún no se han perdido.

Se busca que el paciente desarrolle destrezas, motivadas por la misma actividad para conseguir terminarla; en forma inconsciente el mismo paciente busca soluciones, activa varios mecanismos de solución, tanto en la esfera cognitiva como lo es el mantenimiento de la atención, en el aspecto motor mediante actividades que requieran ejercicio físico, funcionalidad y manipulación. Buscamos evitar posturas inadecuadas que favorezcan mayores limitaciones físicas o el gasto de energía, canalizando sus crisis de ansiedad mediante la realización de actividades, como aquellas con pelotas, en posición sentada para evitar riesgos innecesarios de caídas, bailes, dibujos, pinturas, armar cosas o desarmarlas, etc. (1).

Los síntomas en la enfermedad de Alzheimer se presentan por lo general en forma insidiosa y larvada, y a la familia se le dificulta reconocer cuándo iniciaron exactamente estos síntomas y signos, puesto que pueden aparecer varios años antes del diagnóstico clínico de la enfermedad, y luego nos comentan que el paciente “siempre ha tenido problemas con la memoria o el comportamiento, pero últimamente se han incrementado, ya no quiere bañarse, juega con la comida, no quiere vestirse, se quita la ropa, no hace caso”.

Cuando los pacientes vienen a un servicio de Terapia Ocupacional, presentan diversos estadios de la enfermedad, desde deterioro cognitivo leve, moderado y hasta severo, algunos con trastornos conductuales, por lo que la familia se encuentra muy preocupada, ansiosa y agotada en muchos de los casos.

Las primeras fases de la enfermedad son las más difíciles de sobrellevar por la incomprensión de las conductas que pueden dejar confusos a los familiares, llegando a pensar que el paciente las realiza a propósito solo por el hecho de “fastidiar a todos”. Ellos intentan razonar con el paciente tratando de “darle consejos” para que cambie, circunstancia que no entiende e irrita más a la familia. En estas circunstancias, el terapeuta ocupacional orienta sobre cómo la familia o el cuidador responsable deben afrontar esta enfermedad, como sobrellevar el día a día y la aceptación de la realidad, pues las demencias son enfermedades que siguen avanzando.

La intervención de Terapia Ocupacional se fundamenta en el concepto de la Neuroplasticidad “la respuesta del cerebro a adaptarse a las nuevas situaciones para restablecer su equilibrio alterado”, nuestra acción está referida a la intervención en aquellas capacidades cognitivas disminuidas, mediante un conjunto de técnicas y procedimientos cuyo objetivo es el mejoramiento, la recuperación o compensación del nivel de funcionamiento cognitivo limitado o disminuido para mantener la calidad de vida y el desempeño de las actividades de vida diaria del paciente en las mejores condiciones posibles (2).

Características funcionales del paciente con enfermedad de Alzheimer

La pérdida de memoria es lo más característico en esta enfermedad (sobre todo al inicio), los pacientes comienzan con dificultades para aprender nueva información y olvidan muy rápido lo que han aprendido últimamente, así los sucesos recientes son olvidados con facilidad y muchas veces genera conflictos, como cuando el enfermo acaba de desayunar y se queja de que no le han dado comida, que lo mantienen con hambre. La información más antigua (la memoria remota) está respetada hasta fases más avanzadas del proceso de la enfermedad, de allí que en las actividades de la vida diaria la actividad que primero se pierde es la actividad de baño, actividad muy compleja que es la última actividad básica de vida diaria, que el ser humano aprende en su rutina de vida; mientras que la que queda hasta muy avanzada la enfermedad es la actividad de alimentación, donde el enfermo va dejando primero los cubiertos, utilizando en su lugar la cuchara, y la deglución se torna cada vez más difícil, pues llega a jugar con la comida dentro de la boca, olvidando que la tienen allí, y muchas veces originando por ese motivo problemas severos en la salud, como que los alimentos vayan al sistema respiratorio (atoros que pueden llevar a la neumonía aspirativa).

Las funciones ejecutivas se alteran desde el inicio, es característico encontrar apraxia ideatoria ( la ejecución lógica de las actividades como, por ejemplo, al colocarse la chompa, el brazo lo colocan por el cuello, mientras la cabeza intentan que entre por la manga) en mayor medida que la apraxia ideomotora (en alguna parte aislada de la actividad como, por ejemplo, se pone el pantalón pero no puede subirse el cierre, sin tener dificultades en la coordinación fina, sino que no “sabe” como subirlo). Aparecen dificultades para la utilización de objetos y la ejecución de determinados patrones motores, al principio el déficit se limita a las acciones más complejas, pero con el tiempo el paciente llega a ser incapaz de realizar actos tan sencillos como peinarse o comer, de modo que no puede planificar y ejecutar acciones con algún objetivo, originando alteraciones en el desempeño funcional y, por ende, la realización de las actividades personales se ven afectadas, disminuidas o anuladas, convirtiéndose en una persona dependiente de terceros. El terapeuta ocupacional interviene en el mantenimiento el mayor tiempo posible de estas acciones motrices, mediante diversas actividades dirigidas a la planificación motriz y el favorecer las habilidades y destrezas motoras.

La capacidad de abstracción del enfermo se afecta y la comprensión del lenguaje metafórico o figurativo disminuye a tal grado que se confunde y no realiza nada, en estos casos solo hay que hablarle frases sencillas y cortas, así por ejemplo: “Juanito, levántate para ir al baño a asearte, y luego ir a desayunar”, cambia a “Juanito siéntate”, “vamos al baño”, “lávate”, “desayuna”, etc., cada frase dicha luego de realizada cada una de esas órdenes simples.

También hay dificultad para nombrar los objetos (nominación), entonces durante una conversación existen pausas para encontrar las palabras que buscan y dan rodeos al hablar (“ese animalito, pues, ese que dice guau, que mueve la cola, ese es… ese pues que dice guau”), es como cuando se nos olvida algún nombre o palabra y decimos “lo tengo en la punta de la lengua”, que luego finalmente recordamos, pero en estos casos no llegan a recordar más.

Con la evolución de la enfermedad se va deteriorando progresivamente el lenguaje hasta alcanzar el mutismo (dejar de hablar por completo) entre las etapas moderada y final. Para evitar el deterioro precoz del lenguaje, es muy favorable la actividad de cantar, y se puede utilizar la improvisación, en donde el paciente crea su propia música cantando, o recrea (recuerda) una canción o tararea el tono de memoria o simplemente escucha y disfruta de alguna música y la acompaña con movimientos de manos o pies (musicoterapia); o cantar nosotros y que el paciente adivine qué canción es. Las canciones ayudan a recordar, facilitan el lenguaje y evocan las palabras ausentes; eso sí, no es cantar por cantar, sino que la participación del paciente durante esta actividad debe ser real, no un simple oyente, por ejemplo: “la cucaracha, la cucaracha, ya no puede…”, y el paciente completará la frase. Si no la completa la completaremos nosotros, y en la repetición de la canción insistiremos en su participación; podemos hacer que el paciente nos acompañe con palmas acompasadas o con movimientos corporales, para mantener el control postural, los rangos articulares y la actividad con un objetivo determinado.

Las alteraciones visoespaciales se ven afectadas, así que el paciente muestra problemas de orientación que se hacen mucho más evidentes al salir de su entorno habitual. Hay que evitar que el paciente esté errante en cada casa de los hijos, pues esto le ocasionará más confusión, es preferible que se mantenga en su hogar de toda la vida, pues al avanzar los olvidos, recordará tan solo sus cosas, sus muebles, etc., es conveniente hacerle un recorrido diario dentro de su propia casa, para que reconozca sus cosas, su ambiente. Sin embargo llegará el momento en que tampoco reconocerá su casa, las habitaciones, y pedirá e insistirá en que lo lleven a “su casa”; y en el caso de que pudiera caminar iniciará con el vagabundeo dentro de la casa, buscando “algún lugar” conocido.

Ante el olvido de la ubicación de las cosas, de las habitaciones, se deben colocar letreros con el nombre de cada habitación, muebles, objetos, así el enfermo podrá ubicarlos fácilmente y recordar la palabra que no pueda mencionar. Las sustancias toxicas así como objetos muy pequeños hay retirarlos de su alcance pues, como hemos mencionado, la actividad que pierde al último es la de alimentación, así que se corre el riesgo de que terminen en su boca ocasionando alguna situación de riesgo como envenenamiento o atoro.

Es muy importante mantener al enfermo activo en casa, que participe en las tareas del hogar, y darle alguna responsabilidad pequeña, que no le represente peligro alguno; actividades que favorezcan la manipulación, puesto que así se mantendrá ocupado, estimulando el funcionamiento motor grueso y fino, tratando de evitar en todo momento la inversión del periodo vigilia-sueño (cuando el enfermo no duerme por la noche, y se pasa el día durmiendo) en desmedro de su salud y la de quienes lo rodean. Se favorecerán las actividades de vida diaria y de uso del tiempo libre.

Las actividades de psicomotricidad y baile son muy bien aceptadas por parte del enfermo de alzhéimer, las cuales tienen el objetivo principal de optimizar la independencia funcional y la calidad de vida del paciente, facilitando el desarrollo perceptivo, el aspecto físico, psíquico y social a través del movimiento (3). Además son fuente de innumerables estímulos sensoriales, la memoria y la evocación, la concentración, el esquema corporal, conocer y tener conciencia del cuerpo, tanto en movimiento como estático, la lateralidad, la bipedestación, disociación de segmentos corporales (útiles en caso de caídas, por la aparición de reflejos de protección). Favorece el desempeño motor del enfermo, el seguimiento visual de órdenes simples y algunas veces complejas, la relajación para aliviar las tensiones, el equilibrio, la jerarquización de movimientos; la orientación espacial y temporal, la interrelación con sus pares, la socialización, el trabajo en grupo, la participación, el goce y disfrute. Así que ¡a bailar todos!, obviamente con la música de agrado del paciente, como pueden ser huaynos, criolla, boleros, tangos, etc., no la música que le gusta al cuidador, ya que si esto sucede la participación del paciente puede ser nula, interfiriendo en lograr los objetivos trazados.

Algunas consideraciones (4)

•Colocar un reloj con números grandes en la pared (aprendieron a ver la hora en este tipo de relojes analógicos, no en los digitales), y almanaques con números grandes que favorezcan el marcar los días que van pasando.

•Es importante mantener medidas de seguridad: cerrar las puertas que dan a la calle o lugares peligrosos; evitar el acceso a los medicamentos, pues como muchos son de colores piensan que son caramelos; controlar la temperatura de los alimentos, pueden quemarse al ingerirlos.

•El vagabundeo es producto de su desorientación, en el caso de que llegara a salir solo de casa se perderá, por eso es imperativo que lleve siempre una tarjeta colgada al cuello donde estén sus datos personales, si es alérgico a algún medicamento, teléfono de emergencia y nombre de la persona responsable.

•La comunicación debe ser cara a cara, clara y concisa, frases cortas nada elaboradas; el trato debe ser con gestos y actitudes cariñosas.

•No llevarle la contraria, pues lo único que se conseguiremos con ello es confundir más al paciente; si dice que ve cosas, o que irá luego a algún lugar, decirle que sí, que ya estamos retirando esas cosas, o que lo acompañaremos a donde irá; distraer su atención hacia otras actividades sería conveniente en estas ocasiones.

•La forma de acercarnos al paciente debe ser positiva, más que las palabras captan los gestos, las actitudes negativas frente a ellos, tristeza, ira, irritación solo conseguirán respuestas negativas del paciente; el cariño, la paciencia, el afecto será muy beneficioso en su respuesta esperada. Sé que es difícil para la familia o el cuidador mantener el ánimo siempre positivo, pero es necesario si queremos la participación de nuestro paciente.

•No suplir las actividades y anular las que realice el enfermo, es bueno que siga realizando aquellas tareas que resuelve bien o incluso las que no resuelve tan bien, ya que la práctica y el refuerzo de la realización de las tareas diarias tiende a limitar y retrasar el deterioro. Sin embargo, forzar de manera extrema el reaprendizaje de las tareas cotidianas puede llevar a situaciones difíciles de manejar, generando ansiedad, frustración, enojo y aversión en el cuidador y el enfermo.

•Se deben organizar las rutinas en casa, marcar los horarios y realizarlos todos los días, para que el enfermo se acostumbre a su realización y participe, si se alteran los horarios se confundirá y entrará en ansiedad.

•Los adultos mayores no son “como niños”, como erróneamente se considera, son personas adultas que hay que tratar con respeto, amabilidad, cariño y sobre todo comprensión (no tomar a pecho los insultos que puedan decir, no son conscientes de ello, ni gritarles porque no comen o porque se ensuciaron otra vez, ni amenazarlos con algún castigo si es que no cumplen con alguna rutina), no permitir el abuso ni el maltrato disfrazado de ayuda.

•Jamás llamarlos “mi bebé” o con diminutivos (papachito, pepito, hijito, etc.) o solo por su nombre (José, Pedro, María, etc.), muchos se sentirán agredidos si lo hacen. Es preferible llamarlos: don José, señor Pedro, doña o señora María o por su apellido o grado que tenga: licenciado José, licenciada Torres; ellos deben dar su autorización verbal para que se les llame de forma amical.

Referencias bibliográficas

1.Redondo Garcés A. Cuadernos prácticos sobre la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Terapia Ocupacional en Alzheimer y otras demencias. Nuevos puntos de vista para un cuidador. Madrid: AFAL, 2005 - ISBN / ISSN: 978-84-933283-9-9; 84-933283-9-1.

2.Millán Calenti JC. Gerontología y Geriatría - Valoración e Intervención. ISBN: 9788498355314. Editorial Médica Panamericana Madrid, 2011.

3.Carrascosa, Ramírez Barranco, Úbeda. Psicomotricidad en Demencias. Revisión y guía de intervención. Universidad de Murcia- España. 2015.

4.Alberca S, López-Pousa S. Enfermedad de Alzheimer y otras Demencias. 4a ed. ISBN: 9788498353099. Editorial Médica Panamericana, Madrid, 2011.

18

El momento final

Este es otro capítulo difícil de escribir por sus connotaciones psicológicas y sociales. Sabemos bien que todos somos seres finitos (que tenemos inicio y fin) y que en algún momento nuestros padres van a fallecer, muchos de nosotros ya hemos tenido experiencias con seres queridos fallecidos y sabemos lo doloroso que es; nosotros mismos algún día dejaremos este mundo.

Hoy por hoy, a pesar del avance de la tecnología y de la globalización del mundo, y que casi ya no existen temas tabúes, la sexualidad se conversa en aulas entre amigos y en la casa, lo mismo que otros temas como la drogadicción, la homosexualidad, temas religiosos y filosóficos, pero el tema de la muerte continúa siendo un tabú del cual nadie quiere conversar. Hay un dicho absurdo que es “no hables de la muerte porque la estás llamando”, como si evitar conversar de la muerte pudiera evitarla. Todo lo contrario, yo soy de la opinión que es un tema que se debe de tratar y sobre todo con los mayores de la casa, nuestros padres, abuelos y tíos mayores. Se debe conocer las ideas sobre la muerte y las preferencias de cada uno sobre cómo desea que sea su muerte, si prefiere que le realicen medidas invasivas extraordinarias o todo lo contrario, si no desea que le hagan mayor tratamiento y lo dejen descansar en paz, incluso preguntar el lugar dónde desean morir, si en la casa o en el hospital u otro lugar. Y luego conversar sobre cómo desea que sea su funeral o entierro, si desea que lo entierren o lo cremen y si lo creman en dónde desearían que esparzan sus cenizas o que las coloquen en un lugar de la casa o un lugar especial y adaptado para ello (columbario que son nichos para colocar las urnas cinerarias y que existen en cementerios e iglesias).

Existe un documento que se conoce como testamento vital o documento de voluntades anticipadas, en el cual la persona aún en uso de sus facultades mentales (o sea sin demencia), ante un notario y con testigos, deja escritas las condiciones sobre dónde y cómo desea morir. En nuestra realidad hay muy poca experiencia al respecto, por lo que no hay una ley que lo avale, incluso no existe un formato oficial. En la práctica, lo que se suele hacer es que la persona redacte el documento tomando como referencia algún modelo oficial de otro país (yo recomiendo el de España), lo llene y luego vaya al notario con un certificado de salud mental emitido por el neurólogo, psiquiatra o geriatra, para que el notario lo valide.

El caso de Ramiro

Ramiro era un militar retirado que había desarrollado su profesión de manera muy disciplinada, tanto así que llegó al grado de General. A los 60 años luego de pasar al retiro, Ramiro comenzó a presentar sus primeros achaques, como dolor de rodilla y cintura. Él siempre fue de contextura atlética y había sido un gran deportista de joven, acudió al médico y este además de diagnosticarle un problema de artrosis, le diagnosticó hipertensión arterial, enfermedad que a Ramiro no le hizo gracia, pues no se lo esperaba.

Como buen militar le hizo caso a todas las recomendaciones y sugerencias del médico como el comer bajo de sal, volver a la actividad física y tomar regularmente las medicinas indicadas. Ramiro además era un gran lector, se puso a leer sobre la hipertensión y sus complicaciones, leyó que una hipertensión mal controlada lleva a complicaciones como infartos cardiacos o cerebrales, microinfartos cerebrales y demencia vascular. Le interesó el tema de la demencia vascular y leyó mucho al respecto, luego se enteró de que existe un documento que se llama testamento vital o documento de voluntades anticipadas, en el cual llegada la situación en que la persona, debido a un cuadro de demencia, ya no puede valerse por sí misma ni tomar sus propias decisiones, las puede dejar escritas con anterioridad, y que deben respetarse las decisiones con respecto a cómo y dónde debe llevarse el proceso de su muerte y funerales.

Ramiro quien vio fallecer a su padre, que había sufrido de demencia en un hospital general víctima de una neumonía complicada, en donde pasó sus últimos días con un respirador artificial, solo y aislado, lejos de sus seres queridos, tenía fija en su mente la idea de que él no quería sufrir lo que su padre había sufrido, por lo que acudió a un geriatra para que le explicara sobre este documento del testamento vital. El geriatra le explicó sobre el documento y le comentó que en el Perú no estaba legislado, pero que de todas maneras podría ir a un notario y en presencia de testigos redactarlo, situación que realizó tal como se lo recomendó el geriatra. Luego convocó a sus hijos en una reunión familiar y les dio a conocer su decisión. Hasta ese momento Ramiro era una persona lúcida e independiente.

A los 80 años, Ramiro comenzó a presentar los primeros síntomas de falta de memoria, que con el transcurrir del tiempo se intensificó hasta presentar dificultades para realizar actividades de la vida diaria. A los 88 años Ramiro presentó una neumonía por lo que fue trasladado al hospital. La neumonía no cedía al tratamiento indicado, por lo que el médico sugirió que sea trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos, situación que los hijos de Ramiro no aceptaron, explicándole al médico la voluntad de su padre. El médico entendió perfectamente el documento firmado con certificación notarial y les dijo que iba a respetar la decisión.

Ramiro continuó en la sala de hospitalización recibiendo antibióticos endovenosos y oxígeno (a través de una cánula binasal), pero cada vez su estado fue empeorando hasta que su cuerpo dejó de funcionar y falleció. Se notificó la noticia a sus hijos, y acudieron al hospital a recoger el cuerpo de su padre para llevarlo al velatorio.

El caso de Rosaura

Rosaura era una abuela de 90 años muy querida por toda su familia, hijos, nietos y sobrinos, quien se había caracterizado por ser muy buena cocinera especialmente en la preparación de dulces, que todos disfrutaban los domingos cuando iban a visitarla.

Desde hacía 10 años sufría de demencia tipo alzhéimer diagnosticada por un geriatra que la visitaba regularmente en su domicilio. Rosaura además del alzhéimer había presentado una fractura de cadera que la inmovilizó en la cama. Estaba en la fase final de la enfermedad, en estadio de dependencia total, postrada en cama, incluso se alimentaba a través de una sonda nasogástrica.

Una mañana amaneció con dificultad respiratoria, tos y fiebre. Llamaron al geriatra y este le diagnosticó una neumonía. Los hijos preguntaron sobre qué se debía hacer y el geriatra les planteó dos posibilidades, la primera era llevarla al hospital con el riesgo de las complicaciones hospitalarias y que pudiera ser sometida a maniobras invasivas fútiles, y la otra era tratar la neumonía en casa con antibióticos con el riesgo que falleciese ahí.

Los hijos y el geriatra decidieron que Rosaura se quedara en casa y que recibiera el trabamiento antibiótico en su domicilio, lo cual se realizó. Lamentablemente el tratamiento médico dado a Rosaura no dio un buen resultado y falleció, pero estaba rodeada de todos sus hijos, nietos y sobrinos que tanto la querían, en ningún momento la dejaron sola. Todos lloraron mucho su pérdida pero por otro lado comprendieron que la vida es finita, que nadie dura para siempre y que, en el estado de Rosaura, lo mejor era que descanse pero de una manera natural en su propio hogar rodeada de sus seres queridos.

El caso de Emilio

Emilio era un inmigrante italiano que llegó al Callao luego de la Segunda Guerra Mundial, siempre fue un hombre muy trabajador y fue dueño de una panadería muy conocida en el Callao. Era viudo y sus hijos se habían ido a radicar a Italia. Al cumplir los 75 años comenzó a presentar los primeros síntomas de la demencia, olvidos recientes, desorientación y luego dificultad para realizar las actividades de la vida diaria, volviéndose dependiente. Emilio le tenía miedo más que a la muerte en sí al sufrimiento que el morir ocasiona, tanto al enfermo como a sus familiares, y siempre le pedía a Dios que llegado su momento se lo lleve de la manera más rápida y sin sufrir.

Emilio presentó un cuadro de neumonía, por lo que fue internado en el hospital. Lamentablemente la neumonía no cedía al tratamiento por lo que los médicos decidieron trasladarlo a la unidad de cuidados intensivos (UCI), en donde le colocaron un tubo endotraqueal y luego el ventilador mecánico, estuvo ahí cerca de 15 días sin presentar ningún beneficio. Debido a que estaba mucho tiempo con el tubo endotraqueal, se decidió operarlo y hacerle una traqueostomía que reemplazara el tubo que no puede estar más de 10 días. Emilio había bajado mucho de peso, estaba completamente desconectado del medio, era como si estuviera dormido con los ojos abiertos, pero no respondía al llamado. Se decide destetarlo de la máquina y observar qué tal respondía y si podía respirar solo con su agujero de traqueostomía. Al hacer algunos intentos, él no respondía.

Cuando llegaron sus hijos de Italia se encontraron con un paisaje desolador, al ver a su padre en un ventilador que no respondía a ningún tipo de estímulo, y peor con un agujero de traqueostomía en el cuello. Se enfurecieron con el médico que había llevado el tratamiento y le increparon por qué había realizado esas maniobras en un enfermo con demencia. El médico les comunicó que la decisión se tomó debido al cuadro clínico independientemente de su estado mental. Finalmente, luego de una larga agonía, Emilio falleció en la UCI, solo y lejos de sus seres queridos.

Comentario

Hemos visto tres escenarios, el de Ramiro el militar que anticipadamente había manifestado por escrito que no deseaba que se le realizara ningún tipo de maniobras invasivas llegado el momento que las pudiese requerir y que no estuviera en condiciones de decidir. El segundo el caso de Rosaura, la abuela muy querida que falleció en su domicilio rodeada de sus seres queridos, y el de Emilio el inmigrante italiano que falleció en un hospital en la unidad de cuidados intensivos con un ventilador, a quien le habían realizado una operación de traqueostomía. Los tres casos tienen en común que los pacientes tenían demencia en grado avanzado que comprometía las actividades de la vida diaria y que tuvieron neumonía.

Como expresé al inicio del capítulo, existe un documento, aunque no está regulado en el Perú, llamado testamento vital o documento de voluntades anticipadas en el cual una persona deja constancia y por escrito que desea que llegada la situación en donde hubiese que decidir tratamientos heroicos invasivos, no se le administre ningún tratamiento fútil, que solo prolongue la agonía y el sufrimiento. Debo dejar claro que no hay que confundir la eutanasia, que es la administración de alguna sustancia letal con el fin humanitario de no hacer sufrir al enfermo y acelerar su fallecimiento. La eutanasia aún no está permitida en la mayoría de países y realizarla sería un delito culposo con pena de cárcel (y de paso un pecado con pena de ir al infierno). El no administrar medidas invasivas y dejar que la persona tenga una muerte natural sí está estipulado en el código de ética del Colegio Médico del Perú y en los libros de ética. Sería antiético no respetar la voluntad escrita del enfermo.

“Que se respete el proceso natural de su muerte, sin recurrir a una prolongación injustificada y dolorosa de su vida”. (Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú, Art. 63)

En el caso de Rosaura se realizó lo que la familia consideró que se debía hacer, tratar a la enferma muy añosa y con demencia en su domicilio, donde ella lamentablemente falleció, pero en su casa, sin sufrir y rodeada de sus seres queridos. En ningún momento se le negó la oportunidad de tratamiento pues lo recibió en casa indicado por su médico tratante.

El tercer caso, el de Emilio, es lo que no debería ocurrir, una persona de avanzada edad que murió conectado a un ventilador en una UCI, sola y lejos de sus seres queridos.

“El médico no debe propiciar el encarnizamiento terapéutico…” (Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú, Art. 72, significa que el médico debe evitar las medidas desproporcionadas, y a veces absurdas, a las que se somete a un enfermo que no se va a recuperar, pero que sin embargo se le aplican transfusiones, quimioterapias de rescate, operaciones, traslados a intensivos, intubaciones, respiradores, innecesariamente.

Es un tema muy controversial donde debe primar el sentido común y pensar siempre en qué nos gustaría que nos hicieran a nosotros o a nuestros seres queridos.

La muerte digna es un derecho humano contemplado en la Carta Internacional de los Derechos Humanos (Naciones Unidas, 1976). Debemos propiciar y enseñar que la vida es finita, que los médicos somos seres humanos con muchas limitaciones y que a veces, aun con todos los avances de la ciencia, la muerte nos gana la partida. Más bien no debemos propiciar el encarnizamiento terapéutico también conocido como distanasia, que son medidas extremas muchas veces injustificadas.

Cada caso es individual, el cual se debe de analizar con el médico y la familia, pero sobre todo respetando la voluntad del enfermo, y recordar el primer principio de la bioética: la autonomía.

El médico tratante o de cabecera debe ir preparando a la familia para que se vaya haciendo la idea de que su familiar está en la fase terminal de su vida, y que llegado el momento agónico, denominado ‘las últimas 24 horas’, no lleve a su familiar al hospital, sino que espere en casa a que sus ojos se cierren, y llame a toda la familia para que se vaya despidiendo.

Así como todos queremos que los hijos nazcan de la mejor manera, en las mejores condiciones, y que la madre sea bien atendida igual que los bebés; así debemos exigir y pedir cuando nuestros padres sean llamados a partir de este mundo, para que lo hagan de la mejor manera posible; y repito, estoy convencido de que lo mejor es hacerlo en su domicilio.

Palabras y recomendaciones finales

Finalmente llegamos al término de este libro, que he tratado de escribir de la manera más sencilla y amigable posible para que lo entienda todo el mundo, sobre todo quienes desean conocer algo más sobre el famoso “alemán” (el alzhéimer) que a tantos nos asusta.

Desde que fue descrita la enfermedad en Alemania por el Dr. Alois Alzheimer en 1906 mucha agua ha corrido bajo del puente. Hoy se conoce bastante sobre la enfermedad, que seguramente va ir aumentando en incidencia (casos nuevos), pues cada día hay más adultos muy mayores. Recordemos que esta enfermedad aumenta en proporción directa al incremento de la edad, a mayor edad mayor probabilidad de adquirir la enfermedad. El alzhéimer en el pasado fue una enfermedad rara precisamente porque la gente no vivía tanto como en estos tiempos.

Si bien es cierto que se conoce mucho sobre esta enfermedad, su epidemiología, cuadro clínico, anatomía microscópica y de exámenes auxiliares, por el momento no existe un tratamiento definitivo que pueda combatir directamente el mal, ni siquiera cuando es detectado precozmente.

Sabemos que el proceso del envejecimiento es irreversible, universal (todos envejecemos), heterogéneo, continuo (nunca se detiene) e individual (cada uno envejece de diferente manera), y por lo tanto a todos nos va a alcanzar. Cada día somos más viejos que el día anterior y que por más que nos veamos jóvenes, consumamos la mejor dieta, hagamos ejercicios a diario e incluso vayamos al cirujano plástico, cada día somos más viejos.

El proceso del envejecimiento no es homogéneo para todos, se envejece de maneras diferentes. Algunos llegan a viejos en las mejores condiciones posibles, totalmente independientes y sin enfermedades (envejecimiento exitoso); la gran mayoría llega a vieja de manera independiente pero con una o más enfermedades crónicas, por lo tanto consume medicamentos (envejecimiento usual); y el otro extremo se llega a la vejez de manera catastrófica, dependiente, amputado, ciego, hemipléjico, en diálisis, postrado (envejecimiento patológico).

Lo ideal, y que todos quisiéramos, es llegar a viejos de manera exitosa. La independencia es un bien que no tiene precio y hay que preservarla el mayor tiempo posible. En el otro escenario, es aceptable llegar al envejecimiento usual, con alguna enfermedad crónica tratable, pero de ninguna manera el fin es llegar a viejos con un envejecimiento patológico y ser dependientes de otra persona.

En el proceso del envejecimiento interviene el factor genético en donde nada se puede combatir por el momento, el uso de los buenos hábitos saludables y evitar los hábitos no saludables, el lugar en donde uno nace, crece, se desarrolla y envejece son conocidos como los determinantes sociales del envejecimiento. No es lo mismo nacer en Europa que en Sudamérica y no es lo mismo nacer en un barrio residencial que nacer en un barrio periférico. Los determinantes sociales tienen que ver con la educación, el acceso a la salud, la recreación, la alimentación, etc. El determinante social más importante y que sacar de la pobreza cualquier persona es la educación.

Algunas recomendaciones finales para lograr un envejecimiento exitoso.

1.Actividad física

Es importante que tengamos siempre algún tipo de actividad física, no debemos quedarnos quietos siempre. Se recomienda el desarrollo de algún tipo ejercicios aeróbicos para mejorar el rendimiento del corazón y mejorar la circulación y también desarrollar algún tipo de ejercicio anaeróbico, para mejorar el desarrollo de la musculatura estriada, o sea el músculo de los miembros inferiores, para evitar la sarcopenia (pérdida degenerativa de masa muscular y fuerza al envejecer o al llevar una vida sedentaria, que es importante en el concepto de la fragilidad). Dentro de los ejercicios aeróbicos tenemos el caminar, trotar o correr, nadar, bailar. Basta con caminar una media hora diaria (y sin detenerse para mejorar nuestro corazón y vasos sanguíneos periféricos), los ejercicios anaeróbicos están relacionados al uso de pesas, mancuernas, máquinas de gimnasios etc.

2.Actividad mental

Siempre tenemos que “usar” nuestra mente, tratar de aprender algo nuevo cada día, desde letras de canciones, poesías, hasta palabras nuevas. Leer es muy bueno, desde novelas y poemas hasta el periódico diario. El uso de palabras cruzadas, geniogramas, sopa de letras y sudokus ayuda mucho. En cuanto a los crucigramas se recomienda ir a los básicos, muchos llenan los crucigramas más difíciles y los básicos, los sencillos, no los recuerdan. El buen uso de la computadora es muy valioso para aprender algo nuevo si se utiliza de manera apropiada.

3.Actividad social

El hombre es un “animal social” que vive y se desarrolla en compañía, de nada vale que una persona se encierre en la biblioteca y se lea todos los libros, si no comparte sus conocimientos otros.

Hay que interactuar con los demás, desde ir a fiestas y paseos hasta simplemente conversar en la cola de la panadería con la persona de atrás o adelante. Compartir buenos momentos con los amigos, familiares. Las relaciones intergeneracionales, es decir, el compartir entre abuelos y nietos o adultos mayores con jóvenes es muy bueno, pues ambos se nutren de conocimientos, el adulto mayor aporta su experiencia y sabiduría y el joven aporta la energía, y los conocimientos actualizados (sobre todo en el campo informático).

Es útil pertenecer a clubes de la tercera edad, participar en actividades grupales de danzas, ejercicios de relación, tai chi, pilates.

4.Tranquilidad y paz espiritual

Debemos estar en paz con nuestra conciencia, no tener recuerdos negativos, rencores hacia nadie, por más que nos hayan hecho daño en el pasado. A veces sucede que dos personas se distanciaron años de años por alguna razón muy superficial y ninguno de ambos da el primer paso para la reconciliación, a pesar que ambos lo desean mutuamente. Debemos de aprender a perdonar, a veces se distancian padres e hijos porque uno le falló al otro en el pasado y a pesar que ya pasó el tiempo, no se amistan ni se reconcilian. Luego, al amistarse, el beneficio para ambos, no tiene precio.

No envidiar la suerte del otro, aprender a vivir con lo que se tiene. Se dice que la persona más rica es aquella que vive feliz con lo que tiene. Es bueno acudir a la iglesia, orar, comunicarse con Dios. Aprender a respetar todos los credos. Dios es uno solo. Si se es católico, cumplir con los sacramentos, el sacramento de unción de los enfermos es muy bueno, y ayuda espiritualmente a los ancianos enfermos, pero hay que ser católico y creer. Participar en grupos de oración y lecturas bíblicas también tiene buen efecto.

5.Controles y chequeos médicos regulares

Acudir regularmente al médico. De preferencia tener un médico de cabecera encargado y responsable del manejo de las enfermedades crónicas del paciente. Que promueva la salud y que realice actividades de prevención de la enfermedad en los tres niveles. Que tenga experiencia en el trabajo con adultos mayores, que tengas empatía y paciencia con ellos. Este médico de cabecera puede ser cualquier con estas características y conocimientos: un geriatra, un médico general, un médico de familia, un internista, un neurólogo, cardiólogo, neumólogo etc. Los geriatras en realidad son muy pocos en el Perú y en Latinoamérica, de manera que es imposible que los geriatras se encarguen del manejo de todos los ancianos.

6.Estilo de vida saludable

•Dieta saludable

Comer tres comidas al día, una dieta balanceada, rica en verduras y frutas. Debe incluir proteínas para evitar la anemia y la sarcopenia (pérdida de masa muscular). Evitar las dietas chatarra y de moda, alimentos procesados, enlatados, con preservantes. Es preferible un buen desayuno y almuerzo, y la cena puede ser ligera. No se recomienda comer demasiado de noche.

•Ejercicios físicos

Ejercicios aeróbicos y anaeróbicos.

Sobre todo, caminar y evitar quedarse quieto.

•Dormir el tiempo justo

No existe un número de horas recomendado fijo, pueden ser de 6 a 10 horas, en promedio 8 para el adulto joven, sin embargo un adulto mayor puede dormir menos horas. La idea es que el sueño sea reparador. La siesta después del almuerzo no es mala, pero no debe de pasar de una hora, porque si es más, no dormirá se durante la noche. Evitar el abuso de hipnóticos, que a la larga producen una serie de trastornos.

•Vacunas

Está demostrado el beneficio de muchas vacunas para evitar algunas infecciones: la vacuna contra influenza, neumonía, hepatitis. La vacuna contra el herpes zoster, si bien no garantiza un resultado exitoso en un 100% es útil para evitar esta desagradable enfermedad.

•Higiene y aseo

La limpieza corporal, dental, de uñas y cabello, han demostrado un gran beneficio en evitar infecciones.

7.Lo que se debe de evitar

a.El alcohol (aunque una copa de buen vino en el almuerzo es recomendable)

b. Tabaco

c.Drogas

d.Medicinas controladas (hipnóticos, psicofármacos, opiáceos, morfinas)

e.La automedicación f. El abuso de café (evitar cuando produce trastornos como taquicardias, arritmias, ansiedad y falta de sueño). El café es uno de los placeres de la vida, muchas veces acompañado de una buena lectura o compañía.

8.Modificaciones en la casa del anciano con Alzheimer

a.Evitar los pisos resbaladizos, no encerar ni lustrar los pisos por donde camine el anciano.

b.Poner barandas en la cama, para evitar que se caiga mientras duerme.

c.Colocar barandas en la ducha para que se pueda sujetar. De preferencia bañarse sentado usando ducha tipo teléfono.

d.En la ducha, colocar piso de lona antideslizante.

e.Tener buena iluminación de los ambientes, la luz amarilla genera calor y sombras que pueden confundir a las personas y crear alucinaciones visuales, de preferencia luz blanca (fluorescentes, focos ahorradores, leds).

f.Tener buena ventilación en los ambientes, no ventiladores, no extractores de aire, de preferencia ventilación natural.

g.Tener puertas que se abran completamente, sin picaportes, sino manijas con fácil apertura.

h.El anciano debe usar zapatos cerrados, de punta cuadrada o redondeada, con contrafuerte firme, evitar zapatos tipo pantuflas, sandalias, chancletas, porque son inestables y favorecen las caídas.

i.La ropa debe ser de acuerdo a la estación, holgada para que no le incomode, pero nunca mantener al enfermo con la ropa de dormir durante el día, aun dentro de casa.

La mejor recomendación es que le demos la paciencia, la comprensión y el tiempo adecuado a nuestros padres y ancianos, con demencia o no. Más que cantidad de tiempo, necesitan calidad de tiempo, todos estamos ocupados llevando grandes tareas y responsabilidades, pero el tiempo que les dediquemos a nuestros padres, no tiene precio. Mientras los tengamos vivos, démosles todo lo posible y a nuestro alcance, cuando ya nos los tengamos solo nos quedará el recuerdo, y la tranquilidad y satisfacción que hicimos lo correcto.

Hasta pronto,

Dr. Carlos Sandoval Cáceres

Médico Geriatra

Apéndice

Instituciones especializadas en la enfermedad de Alzheimer y adultos mayores

1.AMAR - Asociación Memoria, Alzheimer y Enfermedades Relacionadas Diagnóstico, terapias de neurorrehabilitación y gimnasia cerebral en deterioro cognitivo leve, demencia y enfermedades neurológicas con daño cerebral. Examen neuropsicológico, capacitación en la formación de cuidadores, talleres de terapia neuropsicológica.

Contacto: Dr. Danilo Sánchez | Tel: 999003275, 4609800, RPM* 935649

Av. San Felipe 198, Jesús María, Lima | Mail: sanchezincn@gmail.com

2.APEAD - Asociación Peruana de Enfermedad de Alzheimer y otras Demencias Organización sin fines lucro, creada en 1999 gracias al interés de un grupo de familiares de personas con la enfermedad de Alzheimer y al apoyo de la Dra. Mariella Guerra, la Sra. Noemí la Hoz y el Sr. Tomas La Torre.

Calle Inquisición 135, 2do piso. Surco, Lima| Tel: 2750895

Mail: alzheimer2109@gmail.com | Web: www.alzheimerperu.org

3.ASISPA Perú

Entidad de servicios sociosanitarios inspirada en la filosofía, metodología de trabajo y modelo de atención de ASISPA, asociación española de reconocido prestigio por su calidad, calidez, profesionalidad e innovación en la prestación de servicios a adultos mayores y otras personas dependientes.

Web: http://asispaperu.jimdo.com | www.asispa.org

4.Bamboo Senior Health Services

Diagnóstico, prevención y orientación integral del manejo farmacológico y no farmacológico. Consulta por médicos geriatras, neurólogos, nutricionistas, neuropsicólogos, psiquiatras, podólogos. Terapia física, terapia ocupacional, terapia de lenguaje y deglución. Gimnasia mental, neuropilates y entrenamiento cognitivo.

Contacto: Dr. José F. Parodi | Tel: 2722200 - 4481490

Web: www.bambooseniors.com

5.CEGAL - Centro Especializado en Geriatría y Alzheimer

Consulta psicológica, actividades de estimulación cognitiva, taller de memoria, aspectos legales, cuidados a domicilio, enfermería, apoyo a cuidadores. Contacto: Lic. Gricelda Chuquitaype Suito | Tel: 01-4987184, 991981259 RPC, 998776989 Movi, 981553807 Entel

Mail: informes@cegal.com.pe | Web: www.cegal.com.pe

6.Centro de Detección Temprana del Alzhéimer Bustamante Torres

Consulta neurología, psicología, geriatría, actividades de estimulación cognitiva y taller de memoria.

Contacto: Rosario Bustamante Torres | Tel: 2215315 - 2735773

Av. Emilio Cavenecia 225, oficina 607, San Isidro, Lima | Mail: sharobusta@gmail.com

7.Cuidados Integrales Médicos Geriatras

Servicios especializados en salud del adulto mayor. Equipo multidisciplinario especializado en cubrir las necesidades del paciente y su familia con calidad y calidez, atención médica geriátrica, odontogeriátrica, nutricional, neuropsicológica, terapia física, terapia ocupacional, terapia respiratoria, terapia de lenguaje.

Contacto: Dra. Marcela Mar | Tel: 984741763 |

Mail: cimedicosgeriatras@hotmail.com

8. Grupo Vigencia

Organización de apoyo social al adulto mayor. Grupo integrado por profesionales multidisciplinarios, inspirado en la solidaridad, equidad social y de género, promueve una cultura de buen trato, derechos humanos y ciudadanía para la vejez. Desarrolla programas con enfoque gerontológico, promueve el voluntariado activo y comprometido con las personas mayores.

Contacto: Lic. José Villalobos de la Puente

Av. La Encalada 1202 C-405 Surco, Lima | Tel: 993692339 - #97800-6279 Mail: grupovigencia@gmail.com | Web: www.grupovigenciaperu.org

9. IMEDER - Instituto de la Memoria

El Instituto de la Memoria, Depresión y Enfermedades de Riesgo, evalúa funcionamiento intelectual y detecta a tiempo dificultades de memoria. Ofrece los programas Neurogym, de intervención en deterioro cognitivo leve, alzhéimer y otras demencias; Vida Óptima, para prevenir el deterioro cognitivo, y CEAM, Cuidando Eficientemente al Adulto Mayor.

Av. Constructores 1230, La Molina, Lima | Tel: 6373745 - 6373748 - 992552186

Mail: www.institutodelamemoria.com/contacto | Web: http://www.institutodelamemoria.com/

10.INCN - Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas, Ministerio de Salud Consulta externa: diagnóstico y tratamiento en demencia.

Contacto: Dr. Danilo Sánchez | Tel: 411 7700

Jr. Ancash 1271, Cercado de Lima | Web: http://www.icn.minsa.gob.pe/

11. Instituto Peruano de Neurociencias

Institución privada de salud, que brinda atención médica especializada en neurología con estándares de calidad mundial, con rigurosos protocolos de atención médica y servicios como: atención en consultorio, laboratorios de sueño, rehabilitación física, neurorrehabilitación, neuropsicológica, farmacia especializada.

Calle Bartolomé Herrera 161, Lince, Lima | Tel: 2653834

Mail: contacto@ipn.pe | Web: http://ipn.pe/cms/

12. Programa Vida Digna

Brindar servicios de atención básica y especializada dirigida a personas adultas mayores que se encuentren en situación de calle, coordinando para ello con actores institucionales como: Sociedades de beneficencia pública, instituciones benéficas, el sector privado, organizaciones de voluntariado, e instituciones públicas, implementando modelos de gestión adecuados según las características de la población beneficiaria.

Jr. Camaná 616, Cercado de Lima | Tel: (1) 6261600, ax. 1741

Mail: vidadigna@mimp.gob.pe | Web: http://www.mimp.gob.pe/vidadigna/

13. Programa Pensión 65

Programa Nacional de Asistencia Solidaria del Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social. Pensión 65, creado en 2011 con la finalidad de otorgar protección a los adultos a partir de los 65 años, que carezcan de las condiciones básicas para su subsistencia.

Línea gratuita: 0800 11 007 Tel: (01) 7052900 |

Web: http://www.pension65.gob.pe/

14. Taller de Estimulación Cognitiva “Yo Puedo, soy Valioso, soy Amado” Consulta psicología, actividades de estimulación cognitiva, taller de memoria, apoyo a cuidadores, recreación - viajes, paseos, tours. Trabajo personalizado en pacientes con demencia, trabajo en grupos y sesiones privadas a domicilio Contacto: Gabriela Alberto Matos | Tel: 991138870

Mail: gaam8905@hotmail.com | Web: siempreactivoperu.blogspot.com

Páginas webs de interés

1. Conexión Adulto Mayor

Concentra información sobre productos, servicios y recursos de la comunidad dirigidos a personas adultas mayores.

Directora Ejecutiva: María Isabel León.

Director Asuntos Corporativos: Eduardo Collantes

Web: www.conexionam.com | Facebook: ConexionAdultoMayor

Mail: mleon@conexionam.com Twitter: @ConexionAM

2.Five Wishes

Es un documento para hacer el testamento vital o de voluntades anticipadas y deseos antes de morir… Da una idea de cómo manejan este tema legal en los Estados Unidos. https://agingwithdignity.org/five-wishes/about-five-wishes

3.National Institute of Aging https://www.nia.nih.gov/alzheimers/publication/caring-person-alzheimersdisease/about-guide

4.Sociedad Peruana de Geriatría http://www.soperger.com/

5.Sociedad de Gerontología y Geriatría del Perú Guía para el manejo de la Enfermedad de Alzheimer http://www.sggperu.org/

6. ZG - Zona Geriátrica

Dr. Carlos Sandoval. Consultas Privadas: Clínica los Andes.

Calle Asunción 177, Miraflores, Lima.

Tel: 2210468 - 2216032 Ax 5° piso

Web: https://zonageriatrica.com/

Consultas online: https://zonageriatrica.com/category/tu-geriatra-responde/

Blogs, Facebook y posts

1.Adultomayor.com.pe

Grupo Iberoamericano Interdisciplinario de Gerontología http://www.adultomayor.com.pe/ https://www.facebook.com/groups/1426015497662802/

2. Adulto Mayor Iberoamericano https://www.facebook.com/groups/815928631834721/

3. Adulto Mayor Perú - Google+ https://plus.google.com/u/0/+ADULTOMAYORPeru/posts

4. Antigüedad es clase https://www.facebook.com/groups/285714521637022/

5. Central Informativa del Adulto Mayor

Luigui Vidal Rivas, Director de la Central Informativa del Adulto Mayor en Lima, prensa especializada en el tema fundamental del adulto mayor y las ciencias del envejecimiento. https://es.pinterest.com.luiguiprensa

6. Central Informativa del Adulto Mayor – Biblioteca

Página dedicada a los estudiosos del envejecimiento, gerontología y otras disciplinas relacionadas https://www.facebook.com/bibliotecaadultomayor/

7. Central Informativa del Adulto Mayor – Comunidad

Página dedicada a las personas adultas mayores, familiares, cuidadores, profesionales que trabajan con ellos y para ellos. https://www.facebook.com/Central-Informativa-del-Adulto-Mayor-341360462699131/ https://twitter.com/adultomayorper?lang=es

8. Conversando con tu geriatra

Blog dirigido a quienes tienen padres ancianos o estén interesados en el mundo de la Gerontología. http://www.conversandocontugeriatra.blogspot.com

9. Conversaciones sobre gerontología

Blog dirigido a quienes tienen padres ancianos o estén interesados en el mundo de la Gerontología. http://www.conversacionessobregerontologia.blogspot.pe/

10. La Gerontología Adelante - Asociación de Profesionales de Gerontología del Perú – ASPROGEP https://www.facebook.com/asprogep/

11. La Gerontología Avanza https://www.facebook.com/groups/1549317585298974/

12. La visión gerontológica https://www.facebook.com/groups/765842443533377/

13. Guía profesional del adulto mayor https://www.facebook.com/groups/920432461335665/

14.Prensa Adulto Mayor https://plus.google.com/+PrensaAdultoMayor/posts/JaVqWsWSJN9 https://plus.google.com/+PrensaAdultoMayor/posts/BE9MuGPwEvT

15. RAFAM Perú

Red de actividad física para el adulto mayor. Objetivo mejorar el estilo de vida de las personas adultas mayores mediante la actividad física https://www.facebook.com/RAFAM-PERU-826878887431372/

Dr. Carlos Sandoval Cáceres

El doctor Carlos Sandoval Cáceres nació en el Callao. Se graduó como Médico Cirujano y se especializó en Geriatría en la Facultad de Medicina de San Fernando de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos de Lima. Es egresado de la Academia Latinoamericana del Adulto Mayor (ALMA).

El doctor Sandoval desarrolla su experiencia clínica en el Hospital Angamos de EsSalud, donde cs Coordinador de Hospitalización del Servicio de Medicina Interna; y se desempeña como profesor de Geriatría en la Universidad San Martín de Pones, y de Ética y Fisiopatologfa en la Universidad Continental de Huancayo. Es miembro del Comité de Rcsidcntado Médico de Geriatría cn la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y en la Universidad Ricardo Palma; y miembro de la Sociedad Peruana de Geriatría, donde se desempeña como Vocal de Ética y Deontología.

También es columnista en temas de su competencia del Diario Uno, e invitado frecuente del programa Era Tabú de RPP, donde expone principalmente sobre la problemática del adulto mayor.

El doctor Carlos Sandoval cs coautor con cl doctor Fernando Maestre del libro Ahora me loca a mí; cuando el cuidad0 de los padres pasa a manos de los hijos (Planeta, 2015).

Otros títulos publicados por Diana

Viva sano día a día
Dr. José Luis Péret-Albela

Ahora me toca a mi
Dr. Fernando Maestre
Dr. Carlos Sandoval

Palabras que sanan
Dr. José Luis Pérez-Albek