La idea de que estados de ánimo cuya causación se atribuía imprecisamente a sentimientos sólo definidos literariamente constituyen situaciones clínicamente analizables y pueden ser objeto de tratamiento terapéutico, ha pasado ya de la teoría psiquiátrica al bagaje de conocimientos del hombre medio. Ejemplo típico son los sentimientos de infelicidad cuya duración resulta excesiva o que representan una respuesta desproporcionada a las circunstancias que los provocan: tal intensificación de la desdicha, que produce cambios visibles incluso en el aspecto físico, es claramente patológica. La obra de Mortimer Ostow —neurólogo y psiquiatra norteamericano con amplia experiencia clínica— describe el cuadro sintomático de la enfermedad, distingue entre sus diversas variantes (reactiva, involutiva, agitada, retardada, etc.) y analiza las causas mediatas e inmediatas que suelen producirla; la incapacidad para remediar una situación intolerable —caso típico es la relación ambivalente de odio irreconciliable y amor anaclítico— constituye siempre el marco en el que opera la enfermedad, relacionada con el trauma de la separación de la madre en la primera infancia. Particular interés revisten los capítulos de «La depresión: psicología de la melancolía», dedicados a las maniobras de diversión mediante las que la persona amenazada trata de protegerse (la tranquilidad narcisista, la concentración obsesiva en el trabajo, la hipomanía, etc.) y al tratamiento de la enfermedad (revolucionado en los últimos años por el descubrimiento de poderosas drogas antidepresivas).

Mortimer Ostow

La depresión

psicología de la melancolía

ePub r1.0

Titivillus 19.06.2022

Título original: The Psychology of Melancholy

Mortimer Ostow, 1970

Traducción: Antonio Escohotado

Editor digital: Titivillus

ePub base r2.1

Prefacio

La depresión es una de las dolencias más comunes de las padecidas por la humanidad, e incluso aquellos individuos que no llegan a enfermar de ella sufren a menudo oscilaciones cíclicas del ánimo y cambios en el temperamento. Usamos el término «depresión» para nombrar una enfermedad mental hasta cierto punto bien definida psíquicamente, pero la tendencia a la depresión existe con frecuencia sin desembocar en un claro trastorno clínico. La depresión suscita también condiciones de enfermedad clínica y formas de conducta que, generalmente, no se consideran asociadas a ella. Sin embargo, la relación entre la enfermedad y esas otras formas de conducta puede precisarse cuando observamos a pacientes durante períodos de tiempo relativamente largos, y la conexión se hace más evidente al estudiar los efectos de las nuevas drogas ahora disponibles en el tratamiento de las enfermedades mentales. Sobre la base de investigaciones semejantes, llegamos a concebir la depresión como método de adaptarse a la familia y a la sociedad allí donde la relación normal ha llegado a hacerse imposible. En otras palabras, la depresión puede concebirse como un fenómeno biológico característico de la vida comunitaria. A partir de esta doble perspectiva, clínica y social, emerge un nuevo concepto de la depresión que permite al psiquiatra comprender mejor la enfermedad, asimilar su relación con otros trastornos mentales, determinar su terapéutica y descubrir la conexión entre algunas formas de conducta y organización social con necesidades individuales.

Propongo este enfoque, o al menos una aproximación al mismo, en un libro escrito para el profano interesado en tales problemas y para el personal relacionado con el estrictamente médico. La mayoría de las cuestiones aquí debatidas ha sido presentada por mí en una serie de trabajos aparecidos en revistas especializadas. El presente libro viene a ser un resumen organizado de dichos trabajos. Y en vista de que la documentación, referencias y bibliografía se presentaron ya en los artículos originales, no me he esforzado en repetirlos aquí. Es innecesario decir que los principios psicodinámicos de la depresión fueron descritos por Freud, especialmente en su ensayo titulado «Duelo y melancolía». Considero altamente instructiva y clarificadora la exposición de las ideas freudianas hecha por mi profesor, Herman Nunberg. Muchos psicoanalistas han escrito sobre la depresión. Mi aproximación al tema no se opone, probablemente, a ninguno de los puntos de vista psicoanalíticos aceptados, pero el énfasis puesto en las diversas cuestiones es, en muchos sentidos, bastante distinto.

Se analizará en primer lugar qué es la depresión y cómo se vincula a la infelicidad común. Sus manifestaciones y su frecuencia difieren en los diversos períodos de la vida. Descubriremos que la depresión es el estado final de una serie de actividades dirigidas a evitar la depresión. Estas actividades rara vez se conciben relacionadas con la depresión misma, y el segundo capítulo se ocupará de describirlas, describiendo también cómo se verifica la defensa contra la depresión.

Las distintas manifestaciones de una enfermedad se relacionan sistemáticamente unas con otras, y se siguen sistemáticamente a partir de los procesos patológicos básicos. Examinaremos estas relaciones en el capítulo tercero. Descubriremos, en el capítulo cuarto, que uno de los aspectos centrales de la enfermedad depresiva es un factor cuantitativo que sugiere energía, vigor y motivación, factor directamente afectado por las nuevas drogas antidepresivas y antipsicóticas.

En el quinto capítulo estudiaremos la causa de la depresión. ¿Es que podemos, de hecho, hablar de «una» causa?

Induciremos al lector a comprender que la influencia de la depresión se extiende bastante más allá de lo que comúnmente se considera como franca depresión. Invade otras formas de dolencia y algunos modos de conducta que han de considerarse incluidos dentro de la esfera de la normalidad. Bien se conciba a manera de causa o a manera de resultado de otras formas patológicas, lo cierto es que la depresión juega un papel poderoso en los trastornos mentales.

Habiendo examinado la naturaleza y el origen de la depresión, veremos cómo puede ser tratada.

Y, finalmente, consideraremos la conexión existente entre la enfermedad depresiva individual y las fuerzas e instituciones sociales.

1. Infelicidad y depresión

La felicidad es un bien que se desvanece fácilmente, y no sólo porque las ocasiones propicias a ella son tan escasas. La fortuna se porta desigualmente con la mayoría de nosotros, y los más afortunados creen que podrían ser tratados más generosamente; pero incluso cuando las circunstancias nos favorecen durante algún tiempo, rara vez nos damos cuenta de lo felices que somos. Por lo general, reconocemos nuestra felicidad sólo de modo retrospectivo, de tal manera que ilumina más bien nuestro descontento presente. Por el contrario, cuando las circunstancias nos decepcionan, meditamos continuamente acerca de nuestra desdicha. El sentimiento de infelicidad tiende a aferrarse a nuestra conciencia, y el sentimiento de felicidad tiende a desvanecerse. Y, así, nos parece estar la mayor parte del tiempo hambrientos de dicha.

¿Por qué tratamos de modo diferente a la felicidad y a la infelicidad? Lo cierto es que no anotamos a intervalos regulares nuestro estado de espíritu. Hacernos conscientes de cómo nos sentimos y de lo que pensamos es una función mental que podemos llamar introspectiva, y sin ella no sabemos si somos felices o infelices. Es lastimoso que nos observemos de cerca y atentamente cuando estamos tristes y no lo hagamos apenas cuando nuestra felicidad es extrema. Y por esta razón, sea cual fuere la cantidad de cosas por gozar, pasamos más tiempo conscientes de la infelicidad que de la felicidad.

Hay veces, ciertamente, en que sabemos de nuestra felicidad. Sin embargo, todo psicoanalista sabe también que cuando un paciente expresa un estado de felicidad, o cuando un sueño se etiqueta a sí mismo como feliz, la afirmación de la dicha es, generalmente, el resultado de negar una aflicción que en ese momento amenaza con abrirse camino hacia la superficie, o de negar el presentimiento de un dolor psíquico. Freud llegó a la misma conclusión usando el ejemplo del individuo que sufre dolores de cabeza recurrentes. Cuando tal persona se dice: «Hace ya varias semanas que no he tenido dolor de cabeza», su conciencia de hallarse liberado del dolor de cabeza es, con frecuencia, la precursora de un dolor incipiente. Puede suceder que una sensación dolorosa percibida de modo preconsciente, esto es, una sensación —si así puede llamarse— que aún no se ha elevado a la conciencia, luche por conseguirlo y sea rechazada por la afirmación de la inexistencia del dolor de cabeza. Del mismo modo, cuando decimos ser conscientes de la felicidad, en la mayoría de los casos lo hacemos sobre el fondo de una tristeza anticipada o aprehendida de modo preconsciente.

El estudio de la felicidad y el placer, aunque más edificante y confortador, lo dejaremos a un lado para poder concentrarnos en el objeto fundamental de este libro: la depresión.

¿Qué es la infelicidad? Es una palabra vaga. Podemos definirla como incomodidad mental o física, o podemos usar el término dolor mental. Partiendo de esta definición, podríamos atribuir la enfermedad tanto a fuerzas externas como a fuerzas internas. Entre las primeras podríamos incluir la frustración, la amenaza, el insulto y la privación, ya se trate de una privación de comida y abrigo o de una decepción amorosa. Los humanos se adaptan con notable elasticidad al control de las fuentes externas de angustia. El grado medio de frustración diaria viene a ser una línea de flotación frente a la cual los cambios menores hacia arriba o hacia abajo suscitan dolor o placer, respectivamente. No es cierto, en términos absolutos, que quienes viven bajo un mayor grado de frustración, dentro de límites razonables, sean menos felices que aquellos cuyos deseos se satisfacen plenamente.

Las fuerzas interiores que dan lugar a la infelicidad incluyen deseos persistentes y no susceptibles de satisfacción, así como exigencias conflictivas. Usamos un término específico para designar el estado individual que provoca cada uno de estos tipos de situación conflictiva.

Cuando nos sentimos infelices, solemos atribuir la infelicidad a alguna causa específica, bien sea una desilusión, una frustración o una enfermedad. Sin embargo, aun cuando hagamos tal atribución, todavía sentimos que existe en la infelicidad algo de inevitable, una necesidad fatal. Envidiamos a aquellos que no parecen infelices, pero suponemos que, pronto o tarde, todos sucumben. Nos parece creer que nadie es inmune, y que la infelicidad constituye el destino último de cada uno. La necesidad de atribuir esta penosa condición a circunstancias específicas deriva del deseo de disipar la opresiva certeza del carácter inevitable de la infelicidad: es una defensa contra una ilusión.

Con independencia de la frustración y las desilusiones individuales, hay dos fuentes últimas para este inespecífico, pero universal presagio o aprensivo temor. Esas causas se dan juntas o separadas, y cada una puede suscitar la otra. La primera es la soledad esencial del ser humano, hecho que se apodera de todos nosotros alguna vez de modo singularmente claro. La segunda es la progresiva pérdida de energías vitales, que al principio comienza lentamente para luego acelerarse más y más a partir de su punto culminante al comienzo de la vida adulta. Estos dos factores requieren explicaciones y elaboraciones que se ofrecerán más adelante.

Consideremos las diversas ocasiones provocadoras de infelicidad. La mayor parte de quienes han participado en una ceremonia religiosa sobria y emotiva recordarán haber experimentado un sentimiento de seriedad, de introspección, un sentimiento de fatalidad que surge a lo largo de la ceremonia y conduce a un ánimo resuelto y renovado. Los funerales, especialmente cuando el grado de implicación personal no crea un pesar inmoderado, suscitan también sentimientos de tristeza y sobriedad, al tiempo que introspección y ánimos renovados. Con ocasión de algún importante acontecimiento familiar, como el matrimonio o el nacimiento de un hijo, todos experimentamos un estado semejante de responsabilidad, propia estima, sana autocrítica y renovado compromiso con la familia. Estas experiencias terminan, normalmente, con tal sentimiento de inspiración y elevación que nos resistimos a considerarlas ocasiones de infelicidad. Y, sin embargo, el mismo tipo y grado de pesar se consideraría infelicidad de no hallarse mitigado por el sentimiento de inspiración. Descubrimos entonces que buena parte del dolor de la infelicidad puede atenuarse si de él nace un sentimiento de finalidad y un ánimo de coraje ante la vida.

Ateniéndonos al curso típico de la vida, constataremos que hay ciertas ocasiones en las cuales el individuo se encuentra en una situación particularmente vulnerable a la infelicidad. Pasaremos rápidamente sobre la infancia y la niñez. Y no es que esos períodos carezcan de importancia; de hecho, las experiencias más tempranas de infelicidad ocurren en la infancia y determinan algunas características de las experiencias posteriores, así como algunos de los modos de enfrentarse con la infelicidad. Las experiencias infelices de los primeros meses de la vida surgen, ante todo, como resultado de la separación de la madre y la frustración de necesidades básicas. La separación prematura es gravemente traumática bajo cualesquiera circunstancias. Pero la separación es dolorosa siempre, y constituye, en realidad, el factor que suscita la frustración de las necesidades básicas, o al menos el temor a la frustración. Me refiero aquí a las necesidades de comida, abrigo y calor.

La niñez se caracteriza por dos conjuntos complementarios de secuencias progresivas. Por una parte, existe el proceso de maduración del equipo físico, mental y psíquico, requerido antes de que el niño pueda hacerse independiente de sus padres. Por otra parte, está la desvinculación emocional. El ritmo al que ocurre la desvinculación emocional se encuentra determinado por dos cosas. En primer lugar, un impulso biológico hacia la madurez lleva al niño a querer «hacerse mayor» y a sentirse avergonzado de «ser un bebé». En segundo lugar, la separación efectiva o la amenaza de separación de los padres suscita infelicidad y obstaculiza, por tanto, el proceso de maduración. Nos son familiares las angustias de muchas criaturas ante la posibilidad de dormir solas en un cuarto oscuro, o de ser enviadas por primera vez a la escuela o al campamento. Algunos niños toleran esas separaciones antes y más fácilmente que otros. Hay individuos que nunca aprenden a tolerar la separación. En esa medida, la infelicidad constituye un tema recurrente en la infancia. La angustia de la separación es un componente necesario del crecimiento, y afrontarla y superarla constituye una ordalía cuyo cumplimiento, aunque doloroso, produce a la larga satisfacción y orgullo. Pero exponer los tipos de infelicidad que se suscitan durante la niñez, las ocasiones que los provocan y las defensas ante ellos requeriría por sí solo un libro entero, y se trataría de un libro para cuya redacción no me encuentro cualificado.

El lector advertirá una diversidad entre el tipo de experiencia desagradable que hemos designado como infelicidad general y el tipo de aflicción que vemos en la criatura separada. En este último caso, vemos ansiedad más que tristeza. Esa «infelicidad» penetrante que antes consideramos rara vez se manifiesta en la mayoría de los niños, aunque sí son frecuentes la ansiedad, la rabia y la frustración. La infelicidad difusa y generalizada se manifiesta cuando el niño ha sido separado de sus padres durante un largo período de tiempo, o cuando lucha intensa y persistentemente por superar la tendencia espontánea a aferrarse a sus padres con el fin de no disgustarlos. El niño hace lo que se pide de él, pero se transforma en una criatura infeliz. Aun cuando las experiencias subjetivas y las formas manifiestas de conducta que acompañan a las dos formas de infelicidad parecen diferir, creo que ambos fenómenos son básicamente idénticos. Quizá la diferencia cualitativa en la infelicidad refleja una diferencia en el modo que los niños y los adultos tienen de tratar sus problemas.

La adolescencia es el nombre que se da al período entre el comienzo del desarrollo sexual y la completa madurez psicosexual. Sería un error creer que la conducta a lo largo de este período es uniforme. Los impulsos y las necesidades y técnicas defensivas varían de manera continua, hasta el punto de que la conducta de muchos adolescentes se hace incoherente, caprichosa y casi intolerable para sus padres. La tarea del niño es prepararse para una separación física y permanente de sus padres, estando ausente, por ejemplo, de casa por períodos breves o prolongados de tiempo y relacionándose con profesores y otros individuos de la misma edad. La tarea del adolescente es llevar adelante este proceso de desvinculación, preparándose para una relación íntima y duradera con otra persona, con un extraño.

El florecimiento del deseo sexual refuerza el impulso hacia un compañero del otro sexo, pero lleva consigo dificultades desde el momento en que los padres y la sociedad tienden a restringir la actividad sexual y debido a que las primeras experiencias sexuales suscitan con frecuencia ansiedad. Enfrentado a estos conflictos de separación y de necesidad sexual, el adolescente más adulto se encuentra, a veces, acosado por un Weltschmerz, un sentimiento de distancia respecto del mundo y de nostálgica ternura hacia él. Por lo general, este estado no es patológico ni paraliza al individuo, aunque puede crear una «fiebre primaveral», un deseo de acercamiento a la gente y poca paciencia para los estudios. Este ánimo refuerza la necesidad de camaradería y de intimidad emocional. Sin embargo, algunos adolescentes consideran abrumadora la posibilidad de una separación permanente de los padres, y no pueden contraer ningún tipo de relaciones duraderas o profundas con otras personas. Tales individuos pueden esconder su problema bajo ruidosas aventuras sexuales, así como por medio de actividades sociales o políticas. O también pueden llegar a hacerse taciturnos, remotos o crónicamente infelices. Son propensos al insomnio, a las dificultades en el estudio, e incluso pueden considerar la posibilidad del suicidio, o intentarlo. Aun cuando los psiquiatras tratan con mucha frecuencia a adolescentes en este estado, el fenómeno sólo ocurre en una minoría. La infelicidad del adolescente se asemeja a la depresión de la vida adulta.

La depresión es un estado complejo en el cual podemos reconocer varios componentes distintos, que comprenden el dolor psíquico, la ansiedad, el sentimiento de culpa, la preocupación y la agitación. El cuadro clínico puede diferir cualitativamente entre diversos individuos, o incluso diferir en el caso de un mismo individuo a lo largo de diferentes situaciones, dependiendo de la específica combinación de los elementos componentes.

La depresión es infrecuente en la primera fase de la vida adulta, generalmente dominada por oportunidades placenteras en el matrimonio, prometedores proyectos vocacionales y una vigorosa vida social. Puede surgir en aquellos sujetos incapaces de vencer sus inhibiciones adolescentes y que, por tanto, no contraen matrimonio, o en aquellos que han contraído matrimonio, pero no pueden establecer una relación afectiva apropiada con el cónyuge, bien sea por razón de sus propias inhibiciones o por razón de los defectos del cónyuge. Pero, incluso entonces, la depresión en sentido estricto es relativamente menos frecuente que algunas formas de acting-out. Usamos este término para designar los intentos neuróticos de resolver problemas por el sistema de hacer algo[1]. No se trata de que la acción sea un signo de neurosis, sino de que la acción elegida fracasa, generalmente, por cuanto se refiere a solucionar el problema, e incluso lo agrava, o crea otros. Me refiero aquí a casos tales como el divorcio impetuoso, la infelicidad marital, los gestos suicidas o la excesiva concentración en una u otra actividad ejercida fuera del hogar.

Entre las edades de veinticinco y cuarenta años, la depresión es relativamente infrecuente, excepto en el caso de concurrir alguna de las tres circunstancias siguientes. La primera es el matrimonio con un cónyuge incapaz u odioso. La segunda es el ya expuesto e irresuelto conflicto de la separación. La tercera es el estado posterior al parto. Más adelante, habrá ocasión de hablar con algún detenimiento de la depresión post-parto. Por ahora, baste recordar que muchas mujeres, durante semanas y meses después del alumbramiento, se sienten tristes, abatidas, apenadas, propensas al llanto e incapaces de atender satisfactoriamente los problemas suscitados por el nuevo niño. En la mayoría de estos casos, la depresión se desvanece espontáneamente. Otras mujeres, en cambio, desarrollan un claro síndrome melancólico, es decir, una enfermedad depresiva en sentido estricto, que se asemeja a la depresión provocada por otras circunstancias. Lo peculiar de este estado es una intensa hostilidad hacia el niño, expresada habitualmente a través de temores de que le acontezca algún mal pavoroso, en especial como resultado de que le ocurra algún accidente cuando la madre prodiga al recién nacido sus atenciones y cuidados. La mayor parte de los psiquiatras piensan que la depresión postnatal no es una enfermedad específica, sino que el alumbramiento desencadena la depresión en mujeres predispuestas a ella y propensas a caer en síndromes depresivos en un instante u otro de sus vidas.

No nos sorprende descubrir que una mujer se deprime después de la experiencia del alumbramiento, como también es fácil imaginar que el impacto emocional y físico inherente al parto puede desembocar en una enfermedad emocional. Pero, a veces, es el padre el que se deprime después del nacimiento de un niño. Su depresión sólo puede ser atribuida a influencias psicógenas, tales como el impacto de una mayor responsabilidad futura y la intromisión del niño en la recién obtenida estabilidad marital.

La depresión se agrava y generaliza, más o menos, desde los cincuenta y cinco a los setenta años, aproximadamente. Durante este período, muchos hombres tienden a desilusionarse de su trabajo. Si no han tenido mucho éxito, ven pocas oportunidades para tenerlo ahora. Si han tenido éxito, comienzan a sentir que no les ha dado la satisfacción otrora anticipada con él. Este es el período en que los hijos llegan a la adolescencia y desafían la buena voluntad, la confianza y el optimismo de sus padres. Es también el período en el cual los hijos y las hijas se casan, dejando en los padres un sentimiento de vacío e inutilidad. Es un período en que las noticias de la muerte de conocidos de la misma edad comienzan a producirse con inquietante frecuencia; el período en que nuestro propio padre muestra los efectos de la decadencia física, y en el que su enfermedad y muerte nos demuestran el inevitable fin de todos los hombres.

Aparecen en esta época ciertos cambios, tan comunes que se esperan y observan como normales y predecibles. Las personas comienzan a hacerse reposadas, menos vigorosas, menos ávidas, menos ambiciosas y, quizá, más irritables.

Permítaseme interrumpir aquí la corriente expositiva con objeto de hacer, entre paréntesis, una observación. Cabe y cabrá observar a lo largo de este ensayo que allí donde es probable que aparezca un fenómeno dado, aparezca en su lugar el fenómeno opuesto o una variante suya. Ello no invalida los principios que en nuestra opinión determinan tal comportamiento. Por el contrario, es el resultado de la acción de otro principio: el de que cuando se activa una tendencia dada, si ésta amenaza provocar algún tipo de peligro o angustia, resulta también activada una tendencia opuesta. La conducta visible expresa entonces o bien la tendencia primaria, o bien la defensa contra ella, o bien alguna combinación de ambas. En el caso de la depresión propia de los cincuenta y los sesenta años, el comienzo del declive en las energías vitales puede representar un grato sentimiento de tranquilidad y alivio para algunas personas que se sienten vejadas por una presión instintiva constante. Por otro lado, hay individuos que suelen sentirse en peligro de perder vigor, impulso y energía. Cuando experimentan un descenso efectivo de estas fuerzas primarias, movilizan reservas de emergencia y se hacen todavía más activos que antes. He ahí por qué nos hallamos a veces ante individuos que al aproximarse a los cincuenta o sesenta años se hacen más y más activos. De hecho, cuando pasamos de lo normal a lo anormal, vemos algunas veces cómo se desarrolla un cierto frenesí en este estadio de la vida. Existe aún otro tipo de respuesta entre aquellos que se sienten amenazados por la decadencia de sus fuerzas, y consiste en un empeño por rehuir situaciones donde quedaría demostrada la deficiencia. Este empeño se torna en rabia cuando el sujeto se ve enfrentado con tales situaciones de desafío a la propia capacidad, y la cólera recurrente puede crear la impresión de una irritabilidad crónica.

Volviendo ahora al individuo en la década de los cincuenta o sesenta años, observamos cambios en la perspectiva vital. Se produce un descenso de la ambición, una limitación del optimismo; puede darse un incremento del pesimismo propiamente dicho, que el individuo considera como actitud más «realista». Hay también una tendencia a apartarse de las actividades usuales si el individuo las ha abordado hasta entonces con éxito. Se buscan nuevos intereses. Por ejemplo, científicos de renombre pueden en este estadio de la vida hacerse historiadores. Las gentes persiguen la diversión, la novedad de los viajes y los juegos adultos, incluidos el golf, las cartas y las relaciones sociales. Hay una reducción en la presión instintiva, que con frecuencia lleva a un declinar de los intereses y de la actividad sexual. Sin embargo, en muchas personas aparece un incremento defensivo de estas actividades, buscando una excitación suplementaria en compañeros extramaritales, perversiones y orgías. Muchos individuos que se habían desviado de la religión en su adolescencia o cuando tenían veinte o treinta años, se interesan ahora de nuevo por la religión y la comunidad religiosa.

Esto nos lleva a pensar en el fenómeno que Freud llama «obediencia diferida». El adolescente se ve forzado a independizarse de sus padres, y en muchos casos reacciona excesivamente a esta exigencia, hasta disociarse del modo de vida y de los ideales de los progenitores. Su impulso hacia la madurez requiere de él que supere el deseo dirigido a los padres o, en el caso de ser incapaz de ello, requiere que al menos lo haga inconsciente y lo niegue. Sin embargo, cuando este mismo individuo alcanza los cuarenta años, más o menos, la necesidad de demostrar la propia independencia respecto a los padres pierde su carácter dramático. El declinar de las energías vitales le lleva a dirigir la mirada hacia atrás más que hacia adelante, y en esa medida tiende a apreciar de nuevo el cálido amor de los padres. Ahora los concibe más generosa y tiernamente que antes. Inconscientemente, el adulto ya maduro comienza a identificarse de modo positivo con sus padres, a asumir sus características e intentar amoldarse a sus ideales. Después de la muerte de sus padres se intensifica este proceso, porque la muerte bloquea la hostilidad, liberando así al afecto de su oposición. Además, la identificación con los padres produce un tipo de unificación que compensa tanto la pérdida del afecto dependiente, ocurrida en virtud del paso del tiempo, como la pérdida motivada por la muerte.

En estos años (de los cuarenta a los sesenta) hay también una creciente preocupación por el cuerpo; ya que toda sensación, tanto de placer como de dolor, aparece dentro de él, y ya que los placeres sensuales son los más fáciles de provocar y los más intensos, el individuo que se enfrenta con la decadencia de su capacidad para el placer se vuelve hacia el cuerpo en un deseo de oponerse a esta decadencia o de compensarla. Allí donde la sexualidad genital no está inhibida y perdura, el individuo puede hacer hincapié en ella. En otro caso, puede buscar placer en actividades orales. Por ejemplo, interesándose más por los goces del comer y el beber. Según avanzan en edad, algunas personas obtienen mayor placer de experiencias tan simples y primitivas como la deposición. Otros se centran en las sensaciones corpóreas suscitadas por el ejercicio físico. Esta es la época en la cual mucha gente se aficiona compulsivamente al golf o a otras actividades físicas moderadas. Sin embargo, puesto que las causas básicas del descontento permanecen, y puesto que no son abolidas duraderamente por el placer sensual, el individuo está predispuesto a desilusionarse pronto o tarde de esas actividades en las cuales había buscado alivio, y a descubrir que el disfrute de las funciones corporales se convierte en temor a ser decepcionado, en vez de satisfecho, por el cuerpo. Este es el estado de la hipocondría, y se manifiesta a través de lamentaciones centradas en el hecho de que el cuerpo no funciona adecuadamente, de que está enfermo y de que el individuo morirá pronto.

Es importante, por supuesto, distinguir entre la infelicidad y la enfermedad mental. Todo el mundo reconoce que, bajo ciertas circunstancias adversas, es completamente normal ser infeliz. Sólo comenzamos a sospechar la presencia de un síndrome patológico cuando el grado, la duración o los efectos de la infelicidad son desproporcionados frente a las circunstancias aparentemente provocadoras de la misma. La infelicidad patológicamente intensa se llama depresión. Cuando la depresión es grave, se denomina melancolía. El uso técnico de la palabra depresión es bastante diferente de su significado cotidiano, que se refiere simplemente a una actitud triste y apenada.

El aspecto de un individuo deprimido es bien distinto de su aspecto normal. Se muestra triste, su rostro está surcado de arrugas, la postura del cuerpo aparece sumisa y encorvada. Hay pocos movimientos espontáneos e innecesarios. El andar es lento y limitado, como sucede en la enfermedad de Parkinson, aunque la limitación sea menos pronunciada que en esa dolencia.

El individuo deprimido puede estar sentado o tumbado todo el día, dando la impresión de inercia. Por otro lado, puede también verse inmerso en un agitado ir y venir que resulta angustioso ver. Su voz es baja y su conversación parca; come poco y evita a la gente. Experimenta un deseo sexual escaso o nulo, y no responde a estímulos. Por lo general se queja mucho de sí mismo, aunque evita habitualmente quejarse de cualquier otra persona. Hay también depresivos con algún rasgo paranoide, y éstos declaran que otros son responsables de su condición, pero incluso ellos evitan criticar a los individuos de cuyos cuidados dependen. Aunque esas quejas se hacen preservando al individuo querido, se profieren en términos capaces de provocar congoja a cualquiera que las contemple y escuche. El individuo deprimido se queja en parte de sí mismo y en parte de un tercero, pero con tan manifiesta amargura y desdicha que quien le oye considera inevitablemente doloroso el hecho de presenciar esas lamentaciones.

El deprimido se lamenta de un indescriptible malestar, que a veces localiza en el pecho o en el abdomen. Se queja de dificultades para el movimiento. Un paciente me dijo que cuando intentaba andar, sentía como si caminara sobre melaza. Los deprimidos se lamentan a menudo de graves dificultades de memoria. Se quejan de la lentitud de su pensamiento y de que son estúpidos. Un sentimiento de dolorosa vaciedad acompaña frecuentemente a este estado. El deprimido ha abandonado toda esperanza y sólo expresa pesimismo; criticándose incesantemente y manifestando a la vez culpa y vergüenza, espera el castigo y anticipa la muerte. Habla de querer morir, de contemplar la posibilidad del suicidio, y puede, efectivamente, intentarlo. Por otro lado, una tendencia defensiva le hará preocuparse aprensivamente de las enfermedades, protegerse de las corrientes de aire e incluso rechazar el intento de suicidio.

La rápida pérdida de peso delata una depresión incipiente de modo quizá más exacto que ningún otro indicador. Algunas personas dicen que ganan peso cuando están deprimidas, pero ese aumento ocurre cuando se trata de una depresión suave o de mera infelicidad, y ese mismo individuo perderá peso tan rápidamente como cualquier otro si cae en un estado de franca depresión. Más adelante habrá ocasión de tratar el problema del peso. Las depresiones inhiben la actividad sexual y perturban seriamente el sueño. La mayor parte de los individuos deprimidos se quejan de despertarse muy de madrugada, y esas primeras horas son, efectivamente, el período de máxima incidencia del suicidio. Otros se quejan de dificultades a la hora de conciliar el sueño. Algunos sienten frío durante buena parte del día, y otros hablan de una prematura sensación de decrepitud. Lamentaciones relativas al aparato digestivo y urinario también son comunes. Los deprimidos se quejan de palpitaciones y de fuertes dolores de cabeza. Aquellos propensos a la jaqueca pueden sufrir graves dolores al comienzo de un período de depresión. Los deprimidos tienden a suspirar frecuentemente.

Resumiendo, podemos decir que la infelicidad es un ingrediente necesario de la vida humana, aunque su frecuencia varía según las personas y la edad y aun cuando adopta formas diversas de acuerdo con la edad, el temperamento y la disposición del individuo. Ocasionalmente, la infelicidad produce o va asociada a un estado mental que llamamos depresión, estado que incluye algo más que la tristeza. Implica también cambios en el aspecto, en la actitud, en la conducta y en el pensamiento. Este estado de depresión puede ser suave y casi insuficiente para justificar un diagnóstico de enfermedad. En otros casos puede convertirse en una grave dolencia que lleva a la muerte por abandono o por suicidio.

2. La lucha contra la depresión

La depresión no aparece repentinamente, sin que se den algunas influencias etiológicas o algún período de incubación, y tampoco sin ciertas medidas defensivas premonitorias. De hecho, intentaremos probar que la propensión a la enfermedad depresiva yace en la disposición y temperamento del individuo; que el movimiento hacia la depresión puede comenzar semanas, meses o décadas antes de su irrupción visible; que la enfermedad depresiva misma puede ser prevenida, disuadida o debilitada por varias maniobras psíquicas defensivas, y que, en efecto, hay una secuencia regular de maniobras defensivas puestas en marcha por influencia de la depresión, de tal manera que, reconociendo un momento de la secuencia, el psiquiatra puede predecir qué cambios provocará un incremento o una disminución en las presiones patógenas. Tales predicciones pueden llegar a ser particularmente exactas, una vez que el psiquiatra se ha familiarizado con los detalles característicos de la secuencia defensiva en el caso de un individuo específico.

La mayoría de las veces, el primer paso en la génesis de la depresión es, probablemente, la pérdida del amor de alguna persona importante. Más adelante trataremos del modo en que esa desilusión suele producirse y de los específicos cambios intermedios provocados por ella; pero, por ahora, basta tener presente que el individuo llamado a convertirse en patológicamente depresivo se encuentra en una posición de dependencia con respecto a alguien, bien se trate de su esposa, de los padres, de alguno de sus hijos o de un amigo. En esta dependencia, desea ser amado incondicionalmente y, a la vez, desea poseer al otro individuo inmoderadamente también. Exige expresiones verbales de amor, desea la demostración física del afecto, o expresiones sexuales, o bien obsequios e incluso dinero en otros casos. Freud usa el término «anaclítico» para referirse al amor del niño hacia sus padres, basado en la dependencia biológica e instintiva de la criatura hacia ellos[2]. El proceso depresivo, como dinámica opuesta a la enfermedad depresiva misma, se pone en movimiento por una decepción surgida en esta relación amorosa de dependencia. La persona amada puede causar esa decepción abandonando al sujeto dependiente por otro, o enfermando, o también por el mero hecho de morir. Esta persona puede sentirse molesta por la constante exigencia de amor dirigida hacia ella, y si no es en sí misma, un carácter fuerte, puede desear que se la recompense recíprocamente. En ciertos casos, la decepción que sufre el sujeto dependiente puede no surgir de ninguna falta real por parte de la persona amada y ser sólo la consecuencia de la insaciabilidad del sujeto, o puede suceder que sus propias inhibiciones le impidan disfrutar del amor que se le ofrece. Pero incluso cuando su decepción proviene de sus propias limitaciones, sólo podrá ver el defecto en su compañero.

La primera línea de defensa —como todo el mundo sabe a partir de sus propias experiencias de desilusión— consiste en abandonar la relación y decidirse a ser auto-suficiente. Intentamos entonces conseguir la suficiente satisfacción en nosotros mismos como para superar el dolor de la pérdida o incluso la necesidad que se siente en relación con la otra persona. Por ejemplo, una mujer incapaz de participar en una relación amorosa con un hombre puede lanzarse a una carrera de belleza y atracción, concentrando toda su atención en sí misma y disfrutando del hecho de que su belleza sirve como invitación sexual y tentación. Esa mujer no puede mantener una verdadera relación afectiva, pero el juego de la coquetería puede llevarla a una seudorrelación amorosa. En algunas personas esta retirada al amor narcisista demuestra ser una maniobra afortunada; consiguen derivar el suficiente placer de sí mismos como para hacer innecesaria una relación amorosa, o al menos mucho menos importante de lo que en otro caso sería. Sin embargo, la mayor parte de las personas son incapaces de esa maniobra, porque no pueden vivir sin un contacto permanente y afectivo con otro individuo. En consecuencia, incluso si tiene lugar una retracción narcisista como resultado inmediato de una decepción en el amor dependiente, la maniobra fracasa en punto a abolir el proceso patógeno.

Hay también un estado intermedio. Algunas personas son capaces de detener el proceso patógeno mediante un amor hacia sí mismos, expresado a través de la tolerancia respecto del propio obrar o la autodisciplina, desembocando en una sensación de cumplimiento y orgullo. Estas personas van bien hasta que algún accidente impide su satisfacción narcisista, y me refiero aquí a la enfermedad súbita, la invalidez, una operación mutiladora, o quizá algún fracaso financiero o profesional. Los suicidios que siguieron a la crisis de la Bolsa en 1929-1930 ejemplifican estos casos. La acusación o el castigo pueden romper fácilmente un equilibrio narcisista inestable.

El proceso depresivo se activa por esta herida narcisista, que se convierte en el agente inmediato de su transformación en enfermedad. Pero es importante recordar que lo esencial en la psicología de la depresión yace en la lucha entre el paciente y aquel a quien ama. Dicho con otras palabras, el hecho de que una ofensa al propio narcisismo desencadene el proceso depresivo se debe solamente a que ha roto la primera línea de defensas contra el miedo a la pérdida de la fuente principal del amor. Por ejemplo, la mujer entregada a su belleza tiende a hacerse depresiva cuando se aproxima a los cincuenta años y sus encantos físicos empiezan a desaparecer. Si bien es la pérdida narcisista lo que desencadena la depresión, su verdadera base yace en la antigua incapacidad para dar y recibir amor de otros individuos.

El intento de conseguir un retraimiento narcisista no es siempre sencillo, y apartarse de la comunicación emocional con la persona amada puede incluso suscitar más abatimiento que la experiencia de la frustración y la desilusión. Esta separación puede producir una ansiedad que se asemeja a las experiencias angustiosas del niño pequeño abandonado por sus padres, es decir, a la llamada «angustia de separación». Puesto que el individuo vulnerable a la depresión adolece de incapacidad de conseguir una independencia emocional de sus padres o de sustitutos suyos, se encuentra particularmente predispuesto a la angustia de separación. Sean cuales fueren los esfuerzos que se hagan por hallar otras satisfacciones, buscando individuos diferentes a quienes amar o actividades que reemplacen su necesidad fundamental, dichos esfuerzos suelen ser débiles y pocos efectivos, persistiendo el ansia de reunirse con el amante perdido. El sujeto dependiente que busca este desapego se ve obligado así a luchar en todo instante para mantenerlo. El observador percibe un distanciamiento, una inaccesibilidad, irritabilidad y beligerancia cuando alguien intenta aproximársele en el terreno emocional, y posiblemente algún tipo de impotencia sexual.

En el curso de esa lucha por mantener el desapego tienen lugar algunos otros cambios que deben ser adscritos a modificaciones en el equilibrio metabólico. Estas últimas, según creo, vienen originadas por el intento de mantener un estado de tensión psíquica reducida, y las trataremos más adelante. Los sujetos de los cuales estamos hablando ahora se encuentran quizá importunados al máximo por una obesidad incorregible que se asocia a un ansia de comer y produce rápidos aumentos de peso, incluso cuando la alimentación es limitada, así como por cierta tendencia a la retención de líquidos. Estos sujetos describen también, aunque con algo menos de amargura, el sopor que les invade a media tarde o en las primeras horas de la noche, y que a menudo les impide hacer cosa alguna, salvo sestear durante unas pocas horas. Se ven sorprendidos igualmente por una renovada tendencia a masturbarse, que no había existido antes de la consolidación de este estado. Un incremento del deseo sexual puede quizá atribuirse a la alteración del estado metabólico. Sin embargo, cuando este incremento se ve acompañado por un retraimiento narcisista respecto de objetos amados, sólo puede expresarse como necesidad de masturbación. Por lo general, estos cambios fluctúan en intensidad según afronte el individuo el reto de la vida cotidiana como algo más o menos agotador. En el caso de las mujeres, esos cambios metabólicos tienden a hacerse más intensos en el estado premenstrual.

Aquellos que no logran este desapego como simple resultado de su propia decisión pueden recurrir al alcohol o a otras drogas intoxicantes. La marihuana se usa frecuentemente con este propósito, y es quizá a causa de los cambios metabólicos descritos por lo que el consumidor habitual de alcohol o marihuana observa que gana peso, en vez de deberse a un aumento en la absorción de calorías.

La acumulación de bienes parece ser otro de los componentes de este síndrome, y, de hecho, el ansia de comer puede ser considerada como rasgo de esa tendencia más general. En este estado, las mujeres, especialmente, disfrutan yendo de compras y acumulando cantidades de prendas y otros bienes que exceden con mucho sus necesidades. En su forma extrema, esta tendencia puede llamarse impulso al atesoramiento.

He llamado a este estado «tranquilidad narcisista» porque en él el individuo intenta conseguir la calma por el camino de combinar actos de desapego psíquico con el retraimiento narcisista. Esta situación resiste al tratamiento y sólo puede ser solucionada si logran mejorarse las relaciones afectuosas con otros sujetos, o en el caso de hallar el individuo alguna actividad absorbente y satisfactoria.

Como veremos después, la amenaza de depresión es esencialmente una amenaza de vaciedad, de pérdida de vitalidad, de pérdida de energía y vigor. Así, cuando el estado de tranquilidad narcisista no logra aliviar la tensión, el siguiente acto defensivo consiste en un esfuerzo por combatir la amenazante inercia a través de actividades y experiencias que inciten y estimulen. El individuo quizá intensifique las actividades normales o introduzca variaciones para obtener un mayor grado de excitación que el habitual y común. Las actividades normalmente soslayadas en razón de ser imprudentes, poco éticas, inmorales o ilegales, se emprenden ahora por la excitación que proporcionan. Las actividades físicas vigorosas o peligrosas se buscan en razón de la emoción que ofrecen.

Sería interesante interrumpir en este punto nuestra enumeración de métodos para alcanzar placer sensual, con el fin de reflexionar sobre las propiedades que hacen de una actividad algo estimulante y capaz de contrarrestar la tendencia depresiva. La primera de tales propiedades es la capacidad de evocar la impresión de un nuevo nacimiento. Esta idea quizá puede parecer extraña a la mayoría de los lectores, pero la idea del renacimiento aparece en la literatura, tanto tradicional como presente, de todas las civilizaciones conocidas. Esta idea surge de modo característico cuando un individuo se halla en situaciones desesperadas, casi, literalmente, sin posibilidad de esperanza, y de hecho moribundo, si no ya en trance de morir.

El resto de esperanza que existe en tal individuo le impulsa a imaginar que está renaciendo o que renacerá. Las gentes a punto de morir, bien sea involuntariamente, por enfermedades incurables o bien por su propia mano, gustan de pensar que después de la muerte renacerán en otro mundo, que se reencarnarán quizá o, en el caso de mentes más realistas, que sus cuerpos al pudrirse contribuirán a la nutrición de los vegetales. La mitología y la doctrina religiosas se encuentran repletas de típicas fantasías de renacimiento. El relato de la renovación de la vida después del Diluvio, descrito en el Génesis, expresa la idea de que, incluso después de la más completa extinción concebible, la humanidad siempre renacerá. De hecho, la narración termina con una explícita promesa de Dios en el sentido de que la humanidad sobrevivirá eternamente. La naturaleza específica de las amenazas que se ciernen sobre la existencia humana hoy día difieren de las contenidas en los textos bíblicos; sin embargo, las fantasías de renacimiento no son por eso menos bien venidas. La idea de alguna continuación de la vida después de la muerte y la idea de la reencarnación o de la metempsicosis son formas de renacimiento prometidas por la religión. Esa creencia suministra consuelo contra el miedo a la muerte del individuo o del grupo.

Las fantasías de renacimiento surgen en ciertos momentos de la enfermedad esquizofrénica. La esquizofrenia es una grave psicosis caracterizada en su comienzo por un retraimiento o abandono psíquico del mundo de la realidad. Inconscientemente, este retraimiento le parece al esquizofrénico como una forma de muerte, y se protege, hasta cierto punto, del horror de tal idea creando la ilusión de que es el mundo el que está siendo destruido. Pero esto es sólo ligeramente menos aterrador, y el paciente no tarda en hacer un esfuerzo por deshacer su retraimiento, entregándose a la ilusión de que el mundo destruido renace ahora. Fantasías similares de muerte y renacimiento, aunque algo menos insólitas, tienen lugar con cierta frecuencia al comienzo de la enfermedad depresiva. Del mismo modo, cualquier maniobra que tiende a suprimir la caída en la depresión parece también suscitar un renacimiento. En consecuencia, podemos suponer provisionalmente que todas las maniobras defensivas a analizar en lo sucesivo crearán fantasías conscientes o inconscientes de renacimiento, o incluso delirios centrados en torno a esa representación básica.

En todas las fases de su desarrollo, la depresión incluye un componente de ira, ya sea visible o invisible, consciente o inconsciente. Esta ira se dirige contra el individuo del cual se esperaba el mayor amor, pero que decepciona. En fases diferentes, la ira puede despertar un deseo de irritar, de herir o de destruir, dependiendo en cada caso del grado de dolor padecido por el individuo. Incluso la fantasía de renacimiento lleva consigo un componente de odio, porque afirma de modo desafiante que el enfermo se curará a sí mismo y no necesita la ayuda del «progenitor» decepcionante.

El término acting-out se emplea para designar una conducta poderosamente motivada por fuerzas inconscientes y cuya finalidad es resolver un problema neurótico, pero que desprecia y deja al margen los criterios de prudencia, discreción y racionalidad, hasta el punto de preferir, efectivamente, el peligro y las oportunidades de derrota y destrucción. El juego, la conducta criminal, el innecesario martirio en la esfera política, la promiscuidad y el embarazo ilegítimo en la joven adolescente son formas típicas de ese acting-out. En todas ellas descubrimos los mismos tres elementos. En primer lugar, el individuo que emprende tales actividades desafía al destino para crear excitación, donde el destino se encuentre representado por los padres, por el gobierno o por la propia cultura; el breve éxito que estas actividades traen consigo antes de la inevitable caída contribuye a la fantasía del renacimiento. En segundo lugar, la ira se expresa repudiando las limitaciones normalmente impuestas por los padres, la cultura, el gobierno o —si empleamos los términos de los jóvenes de hoy— las impuestas por el «sistema». En tercer lugar, el individuo se comporta como si estuviera comerciando en una economía de premios y castigos, tomando a préstamo un placer actual, pero comprometiéndose a pagar en el futuro la derrota que casi con seguridad acarrearán estas actividades peligrosas. Al concluir este acting-out con la captura y el castigo del individuo, éste cae realmente en un estado de depresión acompañado por un grave sentimiento de culpa. Se dice entonces que fue la culpa la que causó el fracaso y la depresión, pero la base de la culpa ya existía durante la acción y no había más motivo para ella después de esa acción que antes. Analizaremos esta paradoja más tarde, en el capítulo referente a la psicología de la depresión. En realidad, la depresión que sigue a la captura representa precisamente la crisis que el acting-out intentaba evitar, así como el castigo por la satisfacción agresiva y precaria.

A veces, estas actividades antidepresivas de índole compensatoria y defensiva se emprenden con una intensidad y un abandono que por sí mismos delatan una cualidad patológica. Uso el término «abandono» para indicar que la conducta es con frecuencia poco sabia e incapaz de adecuarse a la realidad. Puede tomar la forma de crisis esquizofrénica, de manía psicótica o de episodio hipomaníaco si el paciente no es realmente psicótico. La actividad maníaca contiene el tipo de conducta del niño pequeño que intenta negar su debilidad y dependencia. Este individuo demuestra sonoramente sus variadas capacidades, su valor, su fuerza y su talento por medio de aventuras en los negocios y amoríos, por medio de una intensa competitividad y rivalidad, así como por gestos de desafío. Es fácil ver la diferencia entre esta conducta y el comportamiento maduro. El comportamiento maduro demuestra una verdadera preocupación y cuidado por los demás y un cuidado relativamente pequeño por uno mismo, excepto por lo que respecta al placer de disfrutar la satisfacción de los demás. La conducta maníaca, por su parte, exhibe delirios de omnipotencia, de omnisciencia y de abundancia. La generosidad tiende aquí a demostrar la propia capacidad más que un afecto por los demás, porque la orientación básica es narcisista. Sin embargo, detrás de esa fachada yace un silencioso vínculo hacia la madre. La criatura en los brazos de su madre o montando sobre los hombros del padre se siente grande, poderosa e invulnerable.

Por ejemplo, un hombre de sesenta y tres años, que oscilaba entre la hipomanía y la depresión, intentó demostrar su dominio del impulso depresivo subiendo una escalera mecánica de bajada en un lugar público. Aquella noche soñó: «Estaba sobre los hombros de un hombre muy bueno. Le hago notar qué grandes y fuertes brazos tiene. ‘No me gustaría luchar contigo.’» El sujeto quiere que su padre le sostenga, le eleve y le mantenga fuera del alcance de la depresión, tal como le había mantenido en sus brazos durante la infancia. Sin embargo, la dependencia es intolerable, tal como lo es el deseo de una proximidad física a un hombre, y debe, por tanto, luchar contra su salvador. Admirando con frecuencia su propio físico, y especialmente sus fuertes brazos en el espejo, pretende ser el padre omnipotente y protector.

Nos acordamos aquí del mito del gigante Anteo, que era invencible mientras se hallaba en contacto con su madre, la Tierra; Hércules sólo pudo derrotarle levantándolo en el aire, donde su fuerza se desvanecía. De la misma manera, el individuo maníaco deriva su fuerza a partir de la fantasía inconsciente de ser alimentado por la madre o protegido por el padre. Cuando es derrotado y la manía cede su lugar a la depresión, se queja de haber sido abandonado por la madre y el padre.

Volvamos ahora a la enumeración de las formas de satisfacción a las cuales puede recurrir un individuo cuando intenta superar la amenaza de la depresión. Un método común es intensificar el propio trabajo. El trabajo mismo constituye una fuente de satisfacción. Los logros que el trabajo proporciona son satisfactorios y a menudo contribuyen a cimentar una fantasía de renacimiento. Sin embargo, la ira hacia la persona que no le corresponde con su amor se expresa en el hecho de que el paciente evita al cónyuge y a los niños, ausentándose del hogar para volcarse en el trabajo. Cuando ese trabajo fracasa en última instancia por lo que respecta a protegerle contra la depresión y el individuo cae en ella, se dice que enfermó por exceso de trabajo, pero en realidad enfermó a pesar del exceso de trabajo, o, si se prefiere, el excesivo esfuerzo invertido en el trabajo no logró protegerle contra la enfermedad.

El juego se asemeja al trabajo en lo que tiene de excitante y de potencialmente remunerador. La esperanza de que el riesgo traerá grandes recompensas —esperanza ilusoria, en general— es en realidad una fantasía de renacimiento. Pero la dilapidación de bienes que pertenecen a la familia, así como el completo compromiso para con la actividad del juego, representan una forma de venganza contra la familia. El juego temerario puede también considerarse como un método de desafiar o tentar al destino. El éxito transitorio produce una emoción momentánea de triunfo sobre el propio padre, con la esperanza inconsciente del castigo. En este caso, la ilusión del renacimiento se asocia conscientemente con la posibilidad de una ganancia, pero se vincula de modo más básico a la excitación atribuible al riesgo.

Gastar dinero es otro método de obtener una gratificación antidepresiva. Su función se asemeja aquí a la antes descrita en el caso del estado de tranquilidad narcisista. El individuo se compra regalos, reproduciendo así el placer de recibirlos de su madre cuando era niño. Los regalos renuevan su satisfacción de ser amado, y esto propicia el sentimiento de renacer. Muy especialmente, las mujeres descubren en la compra de ropa nueva una fuente de renovación y confianza. Al mismo tiempo, el dinero se desvía de otros propósitos, constituyendo una virtual privación para el resto de la familia.

Sin embargo, entre las varias formas de actividad antidepresiva, la más sorprendente es a menudo un incremento de la actividad sexual. En muchos casos, ese incremento tiene lugar dentro del propio matrimonio. Por lo general, la tendencia depresiva se instala sobre la base de una creciente falta de afecto entre marido y mujer. Esta falta de afecto se ve acompañada con frecuencia por un descenso progresivo del interés en el contacto sexual. De hecho, esa falta de interés puede traer consigo la impotencia o la frigidez en sentido estricto. Al igual que la falta de afecto emocional puede expresarse a través de la indiferencia sexual, sucede también que el intento de superar las consecuencias depresivas de la falta de afecto puede expresarse a través del deseo sexual. De hecho, este tipo de intensificación de la actividad sexual implica la reunión con el amante perdido y constituye, por tanto, una forma de dependencia personal que analizaremos brevemente. Aunque en el aspecto físico la cópula sexual así motivada se asemeja a la cópula motivada por el amor adulto maduro y altruista, y aunque produce el mismo tipo de satisfacción física o quizá incluso mayor, existen algunas diferencias importantes. Mientras que en el coito maduro normal el orgasmo es literalmente un clímax, altamente deseado y fuente de la máxima satisfacción, en este tipo anaclítico de coito las sensaciones preorgásticas y, especialmente, los juegos de excitación previa constituyen la fuente del máximo placer, mientras que el orgasmo es pospuesto o incluso evitado por hallarse inmediatamente seguido de una sensación pronunciada de depresión. Muchas mujeres que se encuentran en este estado de ánimo tienden a llorar inmediatamente después del orgasmo. El llanto lo ocasiona el renacido sentimiento de privación, que había sido temporalmente superado por la excitación sexual. El orgasmo rompe el sentimiento de unidad, ya se trate del orgasmo de la mujer o del hombre. En cualquier caso, corta la conexión física y sensual, y como consecuencia de ello la mujer llora. En otras mujeres, este sentimiento de pérdida no estimula el llanto, sino un deseo de repetir inmediatamente el acto. Puesto que la mujer puede fácilmente alcanzar repetidos orgasmos y el hombre no, su renovado deseo crea a menudo un sentimiento de frustración y privación en el compañero. La excitación sexual provoca una sensación de renacimiento que sólo dura mientras subsiste la propia excitación. Pero ¿dónde está entonces la hostilidad, que, según dijimos, constituye un importante elemento de todas las actividades antidepresivas? En esta situación, el individuo parece estar intentando superar la rabia que le ha llevado a la separación espiritual o material, y la hostilidad resulta oscurecida por el esfuerzo de reconstruir el puente y entrar en contacto de nuevo. Pero se hace manifiesta en la desesperación de obtener satisfacción y en el explícito rencor que acompaña al decaimiento subsiguiente al orgasmo. En muchos casos, la pasión se renueva en la relación ambivalente que sigue a una aguda explosión de cólera. Por ejemplo, algunas parejas sólo se excitan sexualmente después de una agria disputa. Parece entonces que la descarga de la cólera resulta necesaria para permitir al deseo afectuoso una expresión no reprimida.

Pero el esfuerzo por superar la falta de afecto marital usando el puente de la sexualidad suele fracasar. En primer lugar, incluso si la sexualidad es satisfactoria, lo cierto es que resulta incapaz de abolir la decepción surgida en el conjunto de la relación. En segundo lugar, la hostilidad puede ser tan fuerte que no permita una renovación del afecto. Por último, la hostilidad puede impedir una relación sexual satisfactoria, provocando una impotencia pertinaz o frigidez. En tales casos, la necesidad de preservarse de la amenazante depresión puede llevar al individuo a buscar un compañero extramarital. Puede tratarse de alguien de su propio grupo social, tal como la mujer de un amigo, o puede tratarse de alguien incluido en un grupo social o económico inferior. A menudo son más excitantes en el terreno sexual las personas consideradas de clase inferior. Con el extraño se eluden los tabúes establecidos para el comercio sexual con un miembro de la familia; por otra parte, los individuos de clases inferiores representan la suciedad y degradación que los niños asocian al cosquilleo sensual. Ya entre los tres y los cinco años comienza a exigirse de los niños que abandonen los placeres provenientes de las regiones genitales y anales del cuerpo. La mayoría de ellos acaban aprendiendo a abstenerse de dichos placeres, pero siempre de mala gana. Sin embargo, cuando en la vida adulta el sustituto paterno decepciona, el individuo puede regresar a formas tempranas del placer corporal, que una vez más parecen ofrecer un atractivo irresistible. Esta regresión sirve para expresar una mala voluntad hacia el padre, que ha de ser ahora escarnecido. La excitación de la aventura extramarital crea la ilusión del renacimiento, y es esta ilusión el factor que la hace a veces tan irresistiblemente atractiva. Para el individuo de edad mediana que fluctúa al borde de la depresión, la aventura extraconyugal parece traer a veces una recuperación instantánea. El componente de rencor se expresa claramente aquí en la traición al compañero y sirve como método de venganza por la decepción y la frustración. Sin embargo, es un acto tan hostil que el componente de venganza suele permanecer inconsciente. Este tipo de marido infiel jurará que ama a su mujer y que quiere volver con ella, pero que necesita esa renovación externa. Algunos de los individuos que luchan contra una amenaza de depresión descubren que la infidelidad o la promiscuidad no son suficientes y se entregan a la perversión sexual. Es bien conocido que algunas personas sólo son capaces de obtener gratificación sexual por medio de prácticas consideradas degradantes y repulsivas por la mayoría de la gente, y que a veces se llaman «antinaturales». Tales prácticas incluyen el uso de partes del cuerpo distintas de las habituales a los efectos de obtener satisfacción sexual; por lo común, la boca, los pechos y el ano. Entre tales perversiones figura el hacer daño al compañero o dejarse hacer daño por él. Esas actividades incluyen los impulsos a golpear, pinchar y morder. La degradación, activa o pasiva, implicada en ellas se expresa normalmente en el sometimiento a insultos, malos tratos y vejaciones, así como en obligar a conducirse a la manera de los animales, yacer en el suelo o suplicar un perdón. El exhibicionismo sexual y su extremo inverso, el voyeurismo, deben incluirse también entre las perversiones comunes.

¿De dónde proviene la perversión sexual? La opinión psiquiátrica más autorizada toma hoy en cuenta la posibilidad de que exista alguna predisposición constitucional. No se trata de que el niño nazca ya sexualmente pervertido. Por el contrario, parece poseer cierta tendencia a recurrir a una conducta perversa cuando un conflicto interno o una frustración externa obligan a adoptar un comportamiento desviado. Del mismo modo, la excesiva estimulación física por parte de los padres, o una frustración excesiva durante la primera infancia, pueden llevar al individuo a adoptar un comportamiento perverso en el momento en que aparece una grave tensión durante los años adultos. Estos actos de perversión se suscitan cuando la sexualidad general adulta no suministra suficiente excitación para permitir un placer orgástico adecuado. Cuando el placer orgástico lo utiliza el sujeto con el propósito de alejar una depresión, la excitación adicional de las perversiones puede ser necesaria para permitirle realizar satisfactoriamente esa función. Los actos perversos son capaces de suscitar y movilizar una excitación y satisfacción no suministradas normalmente por los actos sexuales que caen dentro de la esfera habitual de la conducta adulta. Es probable que estos actos recuperen una excitación y un placer que existieron en la temprana infancia y a los cuales fue preciso renunciar con el advenimiento del período de latencia (entre los cuatro y los diez años) por orden de los padres. Puesto que la depresión incipiente se atribuye a un fracaso de la madre o de su sustituto en punto a suministrar la satisfacción esperada, el retorno a la perversión representa un intento desafiante de reconquistar lo ya abandonado. Considérese, por ejemplo, el juego compulsivo, que es comparable a la perversión. La fuente primaria de excitación reside en el riesgo y en la incertidumbre. Por su intensidad y naturaleza ilusoria, esta excitación se asemeja a la infantil. Sin embargo, una segunda e importante fuente de satisfacción es el desafío a la madre y al padre, que representan el realismo, la madurez y el trabajo. El individuo se ve impulsado por la esperanza consciente de la ganancia, pero al tentar al destino llama inconscientemente a un castigo que pronto o tarde llegará. En la perversión, el placer deseado nace de la excitación preorgástica, mientras que el orgasmo, al suprimir la excitación, se ve pospuesto durante el mayor tiempo posible, debido a que generalmente va seguido de un decaimiento.

Cuando el niño llega al período de latencia y lucha por dominar los impulsos sensuales que antes le producían placer, posee ya una imagen idealizada de sus padres. Los considera libres de malos impulsos, incapaces de llevar a cabo actos vergonzosos, e incluso personas que o no tienen o no usan los genitales. Los padres rara vez parecen realizar funciones excretorias, e imaginar que realizan el coito constituye para la mente del niño un acto reprochable, del cual puede surgir un sentimiento de culpabilidad. El niño piensa que debe vivir de acuerdo con esa imagen paterna y hace un esfuerzo inconsciente por superar sus tendencias sexuales, esfuerzo normalmente coronado por el éxito hasta que el deseo reaparece con la pubertad y replantea sus conflictos. Suponemos que, antes del advenimiento de las represiones que caracterizan al período de latencia, las imágenes existentes en el niño acerca de sí mismo y acerca de sus padres son de tipo sensual, es decir, imágenes de personas que pierden el control de sí mismos, que muerden, devoran, se ensucian con excremento, disfrutan con sensaciones anales, golpean, torturan, se masturban y usan sin restricciones sus genitales. Estas imágenes primitivas aparecen en los sueños. Cuando se atribuyen a los padres cualidades reprobables, envilecedoras o vergonzosas, los sustitutos de aquéllos aparecen en las imágenes oníricas como personas bestiales, sucias, de piel negra o de clase inferior. En realidad, los padres ni se parecen a las imágenes idealizadas ni a las imágenes infantiles. La madurez normal implica poner fin a esa idealización, pero sin restaurar el punto de vista infantil primitivo. Revivir esas imágenes primitivas de los padres constituye un acto de falta de respeto y desafío. Tal desafío puede llevarse a cabo como venganza contra los padres o su sustituto, o con el propósito de obtener una excitación estimulante, y resulta más deliberado y excitante cuando el sujeto hace ostentación de esa actitud ante los padres. A esos fines, el perverso sexual intentará yuxtaponer las imágenes idealizadas y degradadas. Por ejemplo, el individuo pedirá a su pareja que se vista con un atuendo discreto y elegante, para concentrarse en esa delicada apariencia femenina mientras la aborda sexualmente con palabras obscenas y un abandono bestial a sus impulsos. Se excitará aún más si, a pesar de la apariencia contenida de la mujer, ésta demuestra una excitación visible y utiliza el mismo lenguaje obsceno. Una forma más moderada y normal de este tipo de confrontación de imágenes antitéticas es el uso de un lenguaje grosero o atrevido, especialmente en presencia de los padres o de personas mayores. El exhibicionismo puede concebirse como una desafiante negativa a esconder la sexualidad y, a la vez, como una provocación tendente a suscitar una respuesta idéntica en las personas presentes.

Las perversiones sexuales suelen iniciarlas los hombres más que las mujeres, aunque muchas mujeres no vacilan en seguir la pauta de su compañero. La mujer que busca en el acting-out sexual un alivio a la amenaza de depresión desafía precisamente las normas específicas de la condición femenina. En otras palabras, se niega ostentosamente a mantener la ilusión de ser una señora en el sentido tradicional, sin deseos, sin necesidades sexuales y absolutamente fiel en el matrimonio. Se hace promiscua, provocativa en el vestir, poco discreta en su lenguaje, e incluso puede entregarse a la prostitución. La joven ninfo-maníaca busca de modo indiscriminado y desesperadamente la excitación sexual. La mayor parte del tiempo, esta búsqueda está motivada por la necesidad de luchar contra la amenaza de depresión. Como antes hice notar, en los casos de actividad sexual antidepresiva hay un brusco decaimiento después del orgasmo. Puesto que una mujer es físicamente capaz de repetidos orgasmos, cada acto de coito bajo tales circunstancias puede incrementar su deseo de otro. En consecuencia, la ninfomaníaca se ve impelida, consciente o inconscientemente, a buscar alivio en la constante excitación sexual. Y como el alivio encontrado es breve y viene seguido siempre por grave decaimiento, su actividad sexual se hace más y más desesperada.

Es probable que algunas prostitutas comiencen simplemente con un acting-out sexual, o con la promiscuidad o la ninfomanía, en un intento de controlar la depresión de la adolescencia. Sin embargo, al declinar el placer de estas actividades, la joven descubre una fuente adicional de satisfacción en el lucro económico, que la recompensa de su incapacidad de obtener el apoyo que otras mujeres consiguen normalmente a través del matrimonio. Pero la prostituta también deriva satisfacción del hecho de envilecer y humillar a los hombres. Es verdad que en la literatura y en el inconsciente la prostituta representa la madre para quien la busca. Pero es una madre degradada, de la cual el hombre sólo obtiene placer de un modo infantil y vergonzoso. La prostituta degrada a su cliente porque el contacto con ella es degradante, porque le obliga a pagar y porque excluye todo interés y afecto, vendiendo sólo un breve acceso a una porción circunscrita de su cuerpo y negando todo acceso a sí misma como persona. La prostituta llega a apreciar sus órganos genitales de modo particularmente elevado, porque son el medio de obtener independencia económica y de prescindir de un marido. Y al ser también con sus genitales como la prostituta degrada a los hombres, esa parte de su cuerpo se convierte en el foco central de su propia estima.

En las mujeres jóvenes normales, el embarazo proporciona una gratificación instintiva y promete, además, la satisfacción futura de poseer y criar a un niño. Hallarse encinta es casi literalmente un renacimiento, porque al progresar el embarazo y hallarse el niño a punto del alumbramiento la mujer siente como si naciera de nuevo. Este proceso primitivo, y desarrollado en buena medida al nivel de los instintos, proporciona intensa gratificación a la madre y mitiga poderosamente la depresión. En la depresión, el individuo se siente «vacío». Pero la mujer encinta se siente literalmente repleta. Esta es la razón de que ciertas mujeres ansíen estar embarazadas casi constantemente. El embarazo ilegítimo atrae a la adolescente amenazada de depresión porque la hace sentirse llena, porque prueba su «capacidad» genital, porque consolida su aparente madurez e independencia y, en última instancia, porque sirve para castigar a sus padres y a sí misma. Esta es la razón de que tantas jóvenes solteras queden «accidentalmente» encinta.

El coito se considera, de modo casi universal, como un asunto privado que debe realizarse en secreto y rara vez mencionarse siquiera en público. Pero la exhibición parece suministrar un tipo primitivo de placer sensual a quien se exhibe y excita a quien la contempla. Las exhibiciones de coitos, o la simultánea realización de cópulas entre varios individuos cambiando de pareja, producen la excitación de una regresión desafiante, así como la derivada de contemplar y participar en una situación intrínsecamente excitante. ¿Por qué estimula el deseo sexual la observación de las prácticas del coito? Podemos sospechar que se trata, biológicamente, de un ejemplo de «inducción social». Inducción social es el término que usan los etólogos para designar la tendencia a obrar al unísono entre los miembros de grupos animales, que se ven llevados de modo prácticamente irresistible a imitarse unos a otros. Por ejemplo, los pájaros de una bandada vuelan y se posan juntos con sorprendente simultaneidad. En el caso del coito, la inducción social facilitaría la reproducción; pero ignoro si se produce entre los animales inferiores esa copulación «orgiástica». Muchas veces, los niños tienen oportunidad de ver y observar la intimidad conyugal e incluso el coito propiamente dicho, aunque pueden no comprender el significado genital específico de tales actos. Suponemos que el niño, separado en ese momento de la madre, siente envidia y quiere participar. Esas experiencias de «escena primaria» se encuentran normalmente «olvidadas» (es decir, reprimidas), pero se recuperan con frecuencia por el psicoanálisis, a través de los sueños, las fantasías y las huellas mnémicas. Por tanto, la orgía es capaz de excitar a los participantes en la medida en que recobran la excitación de precoces experiencias visuales.

La homosexualidad no es una enfermedad, sino un síntoma. Se produce en formas diferentes y bajo diferentes circunstancias. Sería desde luego incorrecto agrupar dentro de la misma categoría diagnóstica al joven que crece con maneras afeminadas e identificación femenina y vive de adulto como compañero femenino de un homosexual de tipo viril; al hombre casado que inicia una relación homosexual después de una querella con su mujer; al hombre que no puede tolerar relaciones sexuales con mujeres y vive con un homosexual, pero conserva modos masculinos y una identificación al varón; y al hombre que, a falta de una compañía femenina, en la cárcel, por ejemplo, consiente en ser seducido por otro hombre. El tema de la homosexualidad es amplio y no puede reducirse a la categoría de un síntoma de lucha contra la depresión. A los efectos del presente análisis, elegiremos sólo dos aspectos de la homosexualidad: la homosexualidad como defensa contra la depresión y la depresión en el homosexual.

La tendencia depresiva se pone en movimiento cuando una persona no puede continuar intercambiando amor con otra, cuya amor necesita. Bajo circunstancias normales, los adultos eligen como objeto de su afecto a individuos del sexo opuesto. Pero si, por ejemplo, una madre frustró o estimuló excesivamente a su hijo, la relación de este último con su mujer, ya de adulto, puede presentar serios problemas. Cualquier experiencia que le sugiera el hecho de ser frustrado o abrumado por su esposa recreará la experiencia infantil y reactivará el viejo odio por la madre, ahora dirigido contra la mujer. Además, la aversión de ese individuo puede no circunscribirse a su esposa y extenderse a todas las mujeres o, más específicamente, al cuerpo femenino. Sus primeras experiencias con su madre fueron corporales, y el individuo desarrolla un interés sexual compensatorio hacia el cuerpo masculino. El cuerpo masculino mitiga la desagradable imagen del cuerpo femenino y reproduce una relación paterna menos traumática, es decir, la relación con el padre. Antes hemos observado que la excitación del riesgo produce un cierto tipo de vigorización, y la relación homosexual suministra un estímulo antidepresivo en la medida en que resulta peligrosa. Además, lleva consigo la amenaza del castigo, a la vez temido y esperado.

Los homosexuales interpretan un número muy diverso de papeles en su juego sexual. El hombre que se encuentra influido fundamentalmente por su deseo de ser amado como una mujer adoptará un papel pasivo ante su compañero. A la inversa, el homosexual que ha de defenderse de la pasividad, por considerarla demasiado amenazadora, adoptará un papel intensamente masculino. Si entre las experiencias traumáticas de la infancia figuraban el ser violentado, humillado o golpeado, la violencia, la humillación y las lesiones aparecerán en su vida homosexual adulta. En la relación homosexual se reproduce a menudo el vínculo de la madre con el niño, de tal manera que un individuo adopta el papel de la primera y el otro el del segundo. En ese caso aparecerán actividades orales, que en formas simbólicas reiterarán la experiencia individual de ser alimentado por la madre. Entre los homosexuales varones, el hecho de ser alimentado supondrá chupar el pene del compañero; entre homosexuales femeninos se manifestará en actos de chupar los pechos o lamer los genitales. Los homosexuales masculinos derivan una gratificación del coito anal por cuanto supone un acting-out de la pauta heterosexual. El dolor que acompaña a tales actos añade a la experiencia un componente sado-masoquista muy superior al existente en la cópula heterosexual común. La masturbación mutua provoca una excitación genital que aparta temporalmente la depresión e intensifica la excitación misma al provocar un aparente aumento de potencia. Respondiendo a la estimulación genital sin la presencia inhibidora del cuerpo femenino, el homosexual disfruta de una potencia plenamente vigorosa.

Aunque en el curso de la lucha contra la depresión puede surgir una tendencia hacia la homosexualidad, la inversa también es cierta, porque la homosexualidad misma crea situaciones que favorecen la depresión. En términos genéricos podemos decir que los homosexuales se relacionan mal con otras personas. Su orientación sexual desviada indica deterioro en el desarrollo de las relaciones afectuosas y amorosas con otros, sea cual fuere el origen de semejante deterioro. Incluso en sus vínculos homosexuales tienden a surgir controversias y dificultades que entorpecen o rompen las relaciones. Por su parte, dichas dificultades predisponen al individuo a la depresión. La depresión puede verse precipitada por una disputa con el compañero o bien por la certeza subsiguiente a esa disputa, en el sentido de que es inútil intentar establecer y disfrutar una relación de objeto duradera. Con todo, es también cierto que, entre los homosexuales jóvenes, la gran ductilidad de su carácter les permite disfrutar de una relación tras otra.

La sensibilidad estética que a menudo acompaña a la homosexualidad representa un arma poderosa para vencer la depresión. El trabajo creador en el terreno artístico puede ser lucrativo, satisfactorio a nivel personal y socialmente importante. Pero es frecuente que el homosexual descargue en la creación sus propias fantasías, las cuales perturbarán al público tanto como le perturban a él en caso de ser lo bastante explícitas. No podrá comprender entonces que el mundo por él percibido puede ser tan incómodo para el observador común de las producciones estéticas homosexuales como resulta serlo la vida de ese sujeto común para el homosexual. Un público no homosexual puede quejarse de que la obra de teatro escrita por un homosexual turba e incomoda de un modo profundo, aunque casi indescriptible. El autor homosexual tiende, así, a considerar que es discriminado por su homosexualidad. Pero la verdad es que la manera de concebir la relación entre los hombres y las mujeres, expuesta en su obra, contiene elementos infantiles y perversos que han reprimido con éxito los no homosexuales, y que no pueden contemplar sin algún desagrado.

Al igual que la homosexualidad, el uso de drogas no puede considerarse como enfermedad, sino más bien como una forma de conducta sintomática. Por consiguiente, el hecho de mencionarlo aquí no significa que el uso de drogas se circunscriba a la defensa contra la depresión. La droga ofrece diversas experiencias diferentes, cada una de las cuales sirve sus propios propósitos defensivos y placenteros, de tal manera que, entre distintos individuos, tales propósitos pueden combinarse en diferentes proporciones. En primer lugar, las drogas ejercen un rápido efecto sobre el nivel de conciencia de un individuo y sobre la fuerza de sus impulsos. La naturaleza de este efecto varía de unas sustancias a otras. Las drogas sedantes, por ejemplo, se limitan a embotar la conciencia. Las estimulantes hacen que el individuo se sienta más poderoso y capaz. Los narcóticos reducen el impacto de una realidad angustiosa. Las drogas alucinógenas actúan como un muelle entre el individuo y su entorno inmediato y le permitirán gozar con fantasías de su propia creación, que en la mayoría de los casos le son mucho más afines. En segundo lugar, las drogas producen un efecto a largo plazo, tanto en las funciones psíquicas como en el cuerpo. Incluimos en esta categoría los efectos tóxicos. En tercer lugar, poseen un aura atractiva por desafiar las convenciones sociales y poner al individuo en contacto con el «inframundo» (underworld). Finalmente, están las satisfacciones derivadas de la camaradería con otros usuarios de drogas.

También el rufianismo y la conducta gangsteril pueden ser utilizados con una función antidepresiva por los adolescentes. Crean excitación y, a la vez, ofrecen la recompensa de una relación homosexual sublimada.

El misticismo será analizado en el último capítulo como movimiento social. En el individuo puede desarrollarse un profundo giro hacia esta actitud sin apoyo ni influencia social. La experiencia mística se asemeja en algunos sentidos a la esquizofrenia, pero difiere de ella en el hecho de no constituir un fenómeno necesariamente anormal. El misticismo es optativo, mientras que la esquizofrenia es obligatoria. El místico intenta evitar las angustiosas implicaciones del aquí y el ahora retirando su interés del mundo en el cual vive y concentrándolo en una imagen del universo que se crea para sí y que considera más atrayente. Hay formas religiosas, no-religiosas y filosóficas de misticismo. El individuo incapaz de obtener el desapego místico deseado puede buscarlo con la ayuda de las drogas alucinógenas, que crearán ese estado a través de sus efectos químicos. El místico emplea técnicas que hacen más convincentes, imperativas y reales las sensaciones internas en comparación con las derivadas de estímulos exteriores. Puede intentar aislarse psíquicamente suprimiendo voluntariamente la atención puesta en el mundo externo y concentrándola en su totalidad sobre sí. Puede entregarse a la meditación durante largas horas. Puede también emplear ciertas maniobras físicas, como el ejercicio de las posiciones del yoga. Prolongados retiros en la soledad y en la oscuridad reducirán su nexo con el mundo real. Las drogas alucinógenas facilitan este retraimiento místico por vía química.

Otro método para combatir la depresión es el «apoyo[*]». Ante la amenaza de perder el amor de la persona a quien necesita, el individuo puede contener su ira y reforzar la decisión de mantener esa relación. Y puesto que la relación original era de dependencia, adquiere ahora —bajo la amenaza de su ruptura— un carácter de abierto apoyo. Este apoyo lleva consigo dos componentes. En primer lugar, el individuo intenta conservar un nexo afectuoso con la persona amada. Pero, en segundo lugar, hay un componente agresivo que se manifiesta en la intensidad de la exigencia y en la negativa a satisfacerla. La situación recuerda al niño que se aferra desesperadamente al padre o a la madre en el momento en que hace ademán de irse. Nos recuerda también el relato del Viejo del Mar, en Las mil y una noches, que se adhería viciosamente a su benefactor e intentaba explotarlo hasta la muerte.

¿Cómo se consigue la situación de apoyo? Algunos logran establecerla esforzándose por resultar atractivos, encantadores y entretenidos. Antes hablábamos de la mujer pagada de su belleza, cuyo narcisismo la protege de la aflicción producida por la pérdida del amor. Algunas de estas mujeres usan de su aspecto exterior para mantener una relación de apoyo con un hombre, y en tales casos no llega a desarrollarse un amor adulto y normal. En su lugar aparece el narcisismo, que se utiliza con el propósito de mantener la relación anaclítica. En esa medida, cuando la edad provoca el declinar de la belleza, no sólo resulta dañado el narcisismo, sino que la relación dependiente misma resulta también amenazada. La reina de la belleza siente que el hombre atraído por su encanto físico no seguirá siéndole fiel cuando hayan desaparecido esos dones.

Algunas personas intentan hacerse valiosas e incluso indispensables a los individuos que necesitan prodigando atenciones, o siendo serviciales y hasta aduladoras. A veces, esas personas dependientes y serviciales pueden esconder su dependencia —y la humillación consiguiente— comportándose de modo paternal. Pretenden atribuir su servilismo a una preocupación protectora y no a un deseo de compensación. La naturaleza anaclítica del vínculo sólo resulta clara cuando la defensa falla y sobreviene una abierta depresión. También podemos incluir en esta categoría a los individuos que se adhieren por el método de ser generosos y hacer regalos. La generosidad intenta atraer al individuo necesitado. Al mismo tiempo, el individuo que lucha contra una amenaza depresiva elude la humillación aparentando ser él el cuidador y no el que desea ser cuidado. Pretende ser más bien la madre dadivosa y protectora que la criatura necesitada de protección.

Puesto que el apoyo lleva consigo un carácter humillante tiende a suscitar ira, aunque ésta se oculte, como en algunos casos, durante años y años. Pero, a la larga, esa ira hará su aparición, ya sea en la forma de una explosión colérica dirigida contra la otra persona o bien por medio de un abierto ataque reflejado sobre el propio sujeto, tal como se manifiesta habitualmente en la depresión.

El apoyo se expresa a veces en la necesidad de proximidad e intimidad. El individuo requiere una cercanía constante e íntima a la persona de cuyo apoyo depende. Puede mantenerse unido a ella a través de una conversación incesante, y desarrollar lo que uno de mis pacientes llamó «telefonitis». Esto nos recuerda al niño pequeño que no deja a sus padres abandonar el cuarto por la noche porque no soporta estar solo, especialmente en la oscuridad. Con todo, la necesidad constante de compañía y conversación acabará irritando al otro individuo, por lo que tiene de exigencia incesante y de invasión de la vida privada.

La indefensión, la enfermedad, la impotencia e incluso la simple torpeza son medios que un individuo deseoso de una situación de apoyo puede emplear para conseguirla Su indefensión desarma al otro en cuanto solicita atención y cuidado, igual que la indefensión del niño provoca la vigilancia de la madre, siendo el llanto su arma más poderosa. Pero la mera indefensión puede no suscitar una respuesta afectiva suficiente por parte de la otra persona y el individuo que lucha contra la depresión puede verse obligado a usar métodos más severos, como el de castigarse a sí mismo. Al vernos frente a alguien que se desprecia se insulta y se castiga a sí mismo, suele surgir en nosotros una especie de simpatía, y casi involuntariamente nos sorprendemos haciendo esfuerzos para evitar o mitigar ese autocastigo. En tal caso, el individuo se entrega al otro como un niño suficientemente reñido y ya «bueno». Aquí reside una de las raíces del masoquismo. El masoquismo es una perversión sexual o rasgo de carácter, cuya esencia es el acto de envilecerse o herirse a sí mismo. Esta necesidad de herirse puede tener el fin de suscitar uní afectuosa preocupación en el objeto amado. Sin embargo el masoquismo puede tener también otras raíces, como por ejemplo, una experiencia infantil traumática que haya ligado el dolor a la excitación sexual.

El ataque contra uno mismo y el autocastigo pueden tener todavía otro fundamento. El individuo se siente humillado e irritado por su propia dependencia y por la relativa frialdad del individuo de quien desea el amor Esta irritación estimula deseos hostiles e incluso explosiones agresivas contra la persona necesitada, y el autocastigo tiende a suprimir la cólera y sus consecuencias respecto de la propia conciencia, así como a disculparse ante el otro.

Esto nos lleva a considerar el importante tema de la culpa. Es corriente concebir la culpa como una consecuencia de la mala conducta. Sin embargo, la experiencia indica que muchas veces la culpa no disuade al individuo de realizar la mala acción, aun cuando tema ser detenido y castigado. No se siente culpable, aunque sepa que su acción será probablemente castigada. El sentimiento de culpa suele aparecer una vez cometido el acto, y especialmente cuando se le captura. Dicho con otras palabras, la culpa acompaña a un estado de ánimo que puede suscitarse por la mala conducta misma o que puede no aparecer sino cuando el individuo es detenido a causa de su desmán. En muchos individuos es posible provocar un sentimiento de culpa administrando ciertos tipos de drogas tranquilizantes, y suprimirla administrando drogas estimulantes. La culpa representa un deseo de reconciliación con el padre o con la conciencia, y suele conducir a actos de expiación, reparación y arrepentimiento, tales como el autosacrificio, el autocastigo y la autohumillación, es decir, actos cuya finalidad es aplacar a un padre (o madre) airado. Cuando nos sentimos culpables, esperamos y deseamos el castigo. En este estado de ánimo, propendemos a ser supersticiosos y a preocuparnos particularmente por presagios de un amenazador infortunio. En otro trance, el mismo individuo no tomaría siquiera en consideración los acontecimientos que ahora estima llenos de malos augurios. Por ejemplo, una mujer joven llegó un día a mi consulta llorando porque había visto un espejo roto y sabía, según dijo, que eso anticipaba una tragedia personal. El hecho es que se encontraba entonces gravemente deprimida y preveía catástrofes en todas las ocasiones propicias. Cuando no se hallaba deprimida, era incapaz de tomar en cuenta semejantes supersticiones.

El sentimiento de culpa aparece frecuentemente tras la muerte de un familiar. En dichos casos resulta frecuente que su profundidad no guarde relación alguna con actos de negligencia o con una responsabilidad directa en la desgracia. Los más abnegados y cumplidores pueden ser quienes más culpables se sientan, y los más negligentes pueden ser los que menos. La culpa expresa aquí el deseo de reunirse con el padre perdido, incluso en los casos en que no ha sido éste quien ha muerto, sino, por ejemplo, un niño. En el duelo, el individuo se siente abandonado por el progenitor, como cuando abordamos algún asunto esperando inconscientemente la protección mágica de nuestros padres y la desgracia viene a atestiguar que esa esperanza era infundada. Nos preguntamos entonces: «¿Por qué me sucedió a mí? ¿Qué hice yo para merecer esto?» Parece como si creyésemos que, de comportarnos adecuadamente y hacer todo cuanto nuestros padres nos enseñaron, tendríamos derecho a esperar inmunidad y protección contra la desgracia.

Volviendo a nuestro análisis de los métodos de apoyo, vale la pena considerar brevemente la preocupación religiosa. No es posible establecer una correlación entre un grupo específico de características de la personalidad y la orientación religiosa o la participación en la comunidad de los creyentes. Sin embargo, hay veces en que personas con escaso o nulo interés por la religión pasan a tomarla en serio repentinamente. Se aproximan a la religión en busca de apoyo emocional y protección. Demuestran su interés religioso hablando del tema, asistiendo a los servicios y celebraciones, leyendo la Biblia o meditando sobre Dios. El brusco giro hacia la religión de un individuo que lucha contra una tendencia depresiva, caso no infrecuente, debe interpretarse como una llamada a los propios padres en busca de protección. Por lo mismo, la común intensificación del sentimiento religioso hacia los cincuenta y cinco o sesenta años puede explicarse, en muchos aspectos, como intento de contrarrestar la depresión a la cual es propensa esa edad. El acercamiento a la religión durante el duelo tiene un significado similar. En su necesidad de ser protegido, el individuo elige, entre los aspectos religiosos, aquellos que son expresiones de culpa, modalidades de expiación o formas de sacrificio, privación y humillación, en vez de atenerse a los ritos de júbilo o a las expresiones de unidad religiosa. Pero incluso el acercamiento a la religión puede contener un elemento agresivo. Por ejemplo, puede adoptar la forma de intolerante probidad, o de inclinación a criticar a otros o descubrir defectos en la actividad de las autoridades laicas o religiosas. Esto resulta especialmente cierto allí donde la apelación al universo religioso no logra detener la caída en la depresión. El apoyo religioso puede considerarse como un caso específico de esta relación anaclítica, en la cual el individuo se subordina a una figura paterna.

Si el sujeto dependiente resulta decepcionado por la persona sobre la cual se apoyaba, o si los esfuerzos de ésta por ayudar al sujeto deben rechazarse por causa de alguna inhibición de éste, o si las presiones depresivas persisten y superan la capacidad defensiva de esas maniobras, es posible que todos o cualquiera de estos métodos de conseguir estabilidad fracasen en su propósito. Y si, efectivamente, se había logrado algún tipo de equilibrio, puede verse entonces trastornado. Movido por tan profunda decepción, el sujeto se aparta coléricamente del individuo en quien había buscado apoyo. De hecho, parece irritarse contra el mundo entero, e intenta hacerse independiente separándose de la familia y de los amigos y negándose a realizar aquello que la sociedad espera de él. La conducta resultante puede ser algo tan inocente como un carácter solitario y malhumorado, pero puede también llegar a constituir algo tan difícil de tratar como una provocativa agresividad. Su amargura y su hostilidad pueden convertirse en rasgos duraderos de carácter, o irrumpir temporalmente en la personalidad de alguien que era generalmente considerado como persona amable y bondadosa. En un estado de ánimo agresivo de este tipo, el sujeto puede abandonar el tratamiento psiquiátrico, echando al terapeuta la culpa de su aflicción. Esta fase colérica es, por supuesto, un paso atrás en su equilibrio psíquico; pero el paciente prefiere ver el cambio como un progreso, porque teme el completo hundimiento y debe imaginarse independiente de la persona que le ha desilusionado. En este estado es posible que el paciente albergue una falsa e ilusoria «fantasía de renacimiento». Siente que sus problemas se han resuelto, que no necesita más tratamiento y que ahora puede ya cuidar de sí mismo. La relativa estimulación producida por la ira la entiende como prueba del renacimiento. En este estadio de la enfermedad, el individuo se resiste a toda influencia ajena, porque las relaciones afectivas son para él penosamente decepcionantes. En esta fase, la ira se expresa casi completamente dentro de los moldes culturales, y apenas aparecen manifestaciones sexuales o afectivas. Son frecuentes la impotencia y la frigidez.

Un hombre que se hallaba deprimido y se deprimía más y más, soñó que su mono domesticado estaba en un rincón de la jaula, desangrándose por una herida en la pata trasera. Cuando el enfermo se acercaba al mono para cortar la hemorragia, el animal se lo impedía mordiéndole la mano salvajemente. Este sueño ejemplifica la situación dinámica propia del estado de colérico retraimiento. La hemorragia del mono simboliza la sensación del enfermo de irse vaciando de energía. Y el paciente, como el mono quería morir. El mono exhibía la misma agresividad que el propio paciente experimentaba por entonces. El acto de morder puede comprenderse como una represalia por haber sido decepcionado en su alimentación. El mono mordía la mano que le nutría porque no estaba bien alimentado. En realidad, el paciente se hallaba indignado conmigo por aquel entonces porque me había negado cooperar en un proyecto propuesto por él. El mono s refugiaba en el rincón más distante de la jaula para eludir el cuidado de su amo, y lo cierto es que el paciente abandonó el tratamiento en esa sesión. Al igual que el hombre del sueño se sentía frustrado por no permitirle el mono ningún tipo de ayuda, el paciente reconoció que su penosa situación provocaba respuestas solícitas de los demás. Frustrando los esfuerzos hechos para ayudarle, se vengaba agresivamente de que los otros hubiesen sido incapaces de protegerlo eficazmente contra la recaída en la depresión.

¿Cuánto puede durar este estado de colérico retraimiento? Eso depende del grado de gratificación afectiva que se halle combinado con la hostilidad y escondido tas ella. El estado será tanto menos duradero cuanto más completo sea el retraimiento y más contagiada de hostilidad se encuentre la conducta. No obstante, puede persistir durante años y hasta convertirse en un rasgo de carácter cuando da paso a relaciones sádicas y masoquistas, que son duraderas, aunque angustiosas de presenciar por personas ajenas a ellas.

Resumiendo, hemos visto que los problemas creados por la tendencia hacia la depresión superan con mucho el estado clínico de ese nombre. Si observamos durante meses y años al enfermo antes de caer en la depresión —como si la provocamos nosotros mismos administrando una droga tranquilizante que no esté indicada, o en dosis y por períodos excesivos—, veremos una serie de cambios de conducta que se repiten de manera casi uniforme al iniciarse el proceso depresivo y que varían bastante poco de un individuo a otro. Llegamos así al concepto de una «lucha contra la depresión», es decir, a una serie de maniobras psíquicas manifiestamente orientadas a prevenir la depresión misma. Estas maniobras provocan estados clínicos que a veces corresponden a síndromes conocidos. Con todo, es preciso aclarar que la secuencia de despliegue de estos actos defensivos no es exactamente la misma y varía de unos individuos a otros. Cada individuo parece preferir una situación determinada, y persiste en ella durante más tiempo o con mayor intensidad, atravesando las otras más deprisa e incluso imperceptiblemente, salvo para una observación atenta. Es ésta la causa de que el enfermo pueda recibir un diagnóstico referido sólo a una de las fases del proceso defensivo. Puede ser considerado como fóbico, como neurótico obsesivo o como histérico. Sin embargo, una comprensión más profunda revela que este diagnóstico se refiere sólo a una fase dentro de una secuencia evolutiva de cambios patológicos. No quiero decir con esto que toda fobia, neurosis obsesiva o histeria sean meras fases en la defensa contra la depresión. En el capítulo 6 habrá ocasión de analizar los diversos tipos de relación existentes entre la depresión y las demás enfermedades mentales. Mi propósito en este capítulo se limita a destacar cómo los individuos ponen en marcha diversas maniobras defensivas al verse enfrentados con una depresión inminente. Estas maniobras defensivas pueden manifestarse como cambios en el estado de ánimo, en las relaciones hacia otras personas y en las relaciones con la comunidad, o bien como regresiones al narcisismo. A veces, estos cambios adoptan la forma de la enfermedad pura y simple, pero con más frecuencia parecen meras variaciones que caen dentro del campo de la normalidad clínica.

3. La psicología de la depresión

¿A qué llama el psiquiatra depresión? En el capítulo anterior hemos descrito diversas maniobras defensivas, observando que mientras que algunas de ellas adoptan la norma de una enfermedad psíquica, otras se mantienen desde luego dentro del campo del comportamiento normal. Cuando el psiquiatra emplea el término depresión, siempre se refiere a un estado anormal. Por supuesto, existen suaves cambios depresivos que se asemejan a la depresión en algunos aspectos, pero que no son lo bastante graves como para garantizar un diagnóstico de enfermedad. Conocemos a personas con disposición hipocondríaca y preocupados por posibles trastornos de su organismo. Ello es, a menudo, una manifestación de la depresión, pero no constituye necesariamente una hipocondría patológica o una depresión en sentido estricto. Del mismo modo, hay personas que siempre parecen encontrarse aletargadas y adormiladas. Cuando ese estado es lo bastante grave como para merecer un diagnóstico psiquiátrico, se habla de una neurastenia. Sin embargo, cuando expresa simplemente una idiosincrasia del individuo, no la consideramos patológica. Por lo que respecta a su intensidad, la depresión patológica puede ser suave, moderada o grave. Existe toda una gama de variación en la intensidad de los diversos síntomas e inhibiciones, y una variación semejante en el grado de deterioro de la contrastación de la realidad. Por consiguiente, la depresión debe considerarse como psicosis en su forma más grave, mientras en la forma menos grave no se justifica tal término, que sólo usamos allí donde existe un claro deterioro de la contrastación de la realidad. La contrastación de la realidad es la función de distinguir entre lo que efectivamente encontramos en el mundo y aquello que le atribuimos partiendo de nuestros propios deseos y necesidades.

El estado que he venido llamando depresión recibe diferentes nombres. Si es evidente el influjo de un infortunio, la enfermedad se denomina depresión reactiva. Si tiene lugar después del alumbramiento, la llamamos depresión del post-parto. Cuando ocurre durante la década de los sesenta años, nos referimos a ella como melancolía involutiva. Cuando el sujeto deprimido es presa de un estado de agitación, decimos que padece una depresión agitada. Cuando se mantiene inerte, hablamos de depresión retardada. Si la depresión tiene lugar a lo largo de episodios discontinuos que alternan con ataques de manía, hablamos de enfermedad maníaco-depresiva. Cuando se asocia a rasgos clínicos claramente esquizofrénicos, o cuando se produce a manera de episodio en un individuo que ha sufrido antes crisis esquizofrénicas, nos referimos a ella como melancolía esquizofrénica. Cuando es suave, la llamamos depresión, y cuando es grave, la llamamos melancolía. Sin embargo, el estado es básicamente el mismo en todas estas variantes.

Para comprender las manifestaciones de la depresión debemos tener presentes tres principios generales. Aludíamos en el capítulo anterior a la fase de colérico retraimiento que precede a la depresión definitiva, fase donde el individuo se vuelve contra la persona en la cual había buscado apoyo emocional. En la depresión definitiva, esa misma cólera se dirige contra el propio yo. El segundo principio es que, aun cuando los fenómenos de las diversas fases defensivas precedentes hayan desaparecido, se encuentran huellas de ellos durante la depresión definitiva en algunos aspectos de los pensamientos del enfermo y en ciertos elementos de su conducta. En tercer lugar, la mayoría de los elementos más visibles y característicos de la depresión surgen de cambios que describiremos en el siguiente capítulo bajo la rúbrica de «energética de la depresión». En este capítulo consideramos sólo los cambios psicodinámicos, esto es, aquellos suscitados por conflictos entre los impulsos y las respectivas defensas contra ellos.

La reflexión de la hostilidad sobre y contra el yo es una característica esencial de la depresión y uno de sus rasgos más señalados. La vemos expresada del modo más claro en los actos de suicidio que con no escasa frecuencia ponen fin a la enfermedad depresiva, aunque la tendencia suicida sea bastante más frecuente que los actos suicidas propiamente dichos. El individuo deprimido está obsesionado por la autocrítica, tanto implícita como explícita. Se desprecia y se degrada a sí mismo. Es como si su conciencia se hubiera apoderado de su voz y de su cuerpo, y se lanzara al ataque contra él. Evita el alimento, como si deseara matarse de hambre. Puede negarse a adoptar métodos normales de protección y descuidar los procedimientos higiénicos normales. Espera la muerte y cree a veces estar irremisiblemente enfermo. Aunque el psiquiatra ve que este dolor se lo inflige a sí mismo, el paciente se queja siempre de él como si le fuese causado por otros. Su ansiedad hipocondríaca deriva de su propio deseo de muerte. El dolor interior del cual se lamenta, el aspecto enfermizo, su aislamiento y la interrupción de su trabajo, todo ello es autoimpuesto, por más que el origen pueda ser inconsciente. A veces, el paciente se castigará también por el mero hecho de haber permitido la irrupción de la enfermedad. «Mirad cómo me he abandonado», dirá.

Pero ¿por qué decimos que la hostilidad dirigida contra el yo se encontraba dirigida en principio contra el objeto amado, ocasionante de la decepción? Quienquiera que haya observado el comienzo de una depresión clara y definitiva, constatará un brusco cambio desde la abierta animadversión contra el objeto amado hasta una abierta animadversión contra el yo, acompañada por elogios verbalizados hacia el objeto. Por ejemplo, una esquizofrénica que se encontraba gravemente deprimida odiaba con auténtica furia a su marido. Bajo la influencia de un tratamiento de shocks eléctricos fue capaz de olvidar aquellos aspectos de la conducta del marido que la habían turbado, y él también, en respuesta a su enfermedad, respondió con más ternura que antes. Ambos se reconciliaron. Sin embargo, según fueron remitiendo la confusión y el aturdimiento provocados por las descargas eléctricas, y a medida que el marido volvía a su actitud y conducta habituales, la ira volvió a hacer presa en ella, intensificándose rápidamente. Un día confesó haber anhelado que el marido cayese muerto. Con todo, al día siguiente cambió por completo y me dijo que acababa de comprender cuán maravillosa persona era él, cuánto había sufrido, cuán paciente había sido con ella y cuán exigente y desagradecida había sido ella. Aunque esto parecía un indicio de mejoría, no lo era. La mujer había recaído en la depresión durante la noche. Era evidente que se encontraba tan colérica el martes como lo había estado el lunes. Sin embargo, el lunes la ira se dirigía contra el marido, mientras que el martes se dirigía contra ella misma.

A pesar de que el enfermo protege e incluso aprecia ahora al objeto y sólo se castiga a sí mismo, podemos detectar en su conducta una hostilidad dirigida contra éste y fijada en la fase de colérico rechazo inmediatamente anterior. La hostilidad se expresa en una actitud hosca y malhumorada del enfermo, en su rechazo del afecto, de la cordialidad y del diálogo; en su descuidado aspecto, que delata una demanda de ayuda; y en su casi rencorosa negativa a responder positivamente a esta ayuda. Pidiendo cuidados y rehusando corresponder a ellos, el paciente parece estar tomando el pelo al objeto. Los miembros de la familia que viven con el deprimido lo consideran casi insoportable y se muestran más ansiosos que el propio enfermo por someterle a tratamiento. En estas condiciones, la intención de cualquier posible intento de suicidio es la de un ataque o reproche contra los familiares. Un joven saltó de un alto edificio en San Francisco inmediatamente después de una discusión con su padre —que estaba en Nueva York— acerca de la asignación económica del muchacho. En el bolsillo se encontró una nota que decía: «Por favor, llamen a mi padre a Nueva York, con pago revertido. Le gustará pagar la llamada». No es sorprendente, por tanto, que después de vivir con un individuo difícil durante mucho tiempo, los familiares lleguen algunas veces a ver su suicidio como un bienvenido alivio a sus continuas agresiones.

El paciente deprimido expresa sentimientos de culpa casi constantemente: «He hecho daño a mis hijos. Soy perverso con mi mujer. He decepcionado a todos.» Esta culpa debe considerarse producto de un delirio, porque las acusaciones son poco realistas. El paciente carga con la responsabilidad —o con la reputación— de muchas más destrucciones de las que podría en todo caso haber causado. Con todo, estos reproches son ciertos en alguna medida. Ha descuidado, efectivamente, a su mujer y a sus hijos, y quizá a sus compañeros, y se ha disociado de la comunidad; pero en el análisis descubrimos que los reproches no corresponden a lo efectivamente hecho por el paciente, sino a lo que desea hacer.

Los pacientes deprimidos imaginan a veces que una criatura animada reside dentro de sus cuerpos e intenta matarlos. «Parece como si tuviera una criatura en el estómago, un diablo, que me roe las vísceras». La mayor parte de los deprimidos se quejan también de angustiosos sentimientos de vaciedad y aflicción. A veces, la fantasía se combina con este sentimiento desagradable, y el paciente atribuye entonces su angustia interna al demonio que vive dentro de él. Este demonio se experimenta como un perseguidor, en la misma medida en que el objeto decepcionante es acusado a veces de ser un perseguidor. Cualquier sensación que surja internamente puede considerarla el paciente como nacida de los demonios perseguidores. «Se me está desintegrando el hígado, y esta enfermedad me matará.» En este caso nos hallamos ante una hipocondría delirante. La hipocondría delirante es un síntoma compartido por la melancolía y la esquizofrenia. Los deprimidos se encuentran frecuentemente estreñidos, y el excremento retenido se concibe a veces como un perseguidor. El paciente lo imagina como fuente de toxinas que envenenan al individuo, e intenta liberarse de este perseguidor por medio de laxantes más y más fuertes, así como a través de vigorosas lavativas. Este complejo se da más a menudo cuando la depresión se halla complicada por una tendencia esquizofrénica. Esas ideas se desarrollan porque la depresión trae consigo un incremento en la conciencia de las sensaciones interiores y una reducción en la conciencia de los acontecimientos externos. Las* sensaciones intestinales suscitan una impresión mucho más fuerte que las sensaciones provocadas por acontecimientos externos.

Si tomamos en cuenta la necesidad residual de consumir, derivada del deseo insatisfecho de ser alimentado, y característica de la fase previa más latente, podemos comprender que el enfermo desarrolle la fantasía según la cual el enemigo, es decir, el objeto decepcionante, vive ahora dentro de su cuerpo, de que ha sido devorado e incorporado, y de que es ahora el demonio devorador. El enfermo ha devorado al demonio, y el demonio le devora ahora a él. Puesto que abandona el mundo real y llega a centrarse exclusivamente en sí mismo, el enfermo desplaza el campo de la lucha con el objeto decepcionante desde el exterior al interior. El objeto de su amor y su mundo le parecen haber sido digeridos y tener existencia sólo dentro de sí mismo.

Usamos el término ambivalencia para expresar la coexistencia de fuertes impulsos de amor y odio dirigidos hacia la misma persona. En el caso de la mujer recién mencionada, es evidente que a la vez amaba y odiaba a su marido. Cuando no se encontraba deprimida —ni ofuscada por el tratamiento de electroshock—, era consciente de su odio y mantenía oculto su afecto. Por otro lado, cuando se encontraba deprimida, se hacía consciente su afecto, y su hostilidad se reprimía, esto es, se excluía de la conciencia. Otra joven, que se preguntaba acerca del motivo de su depresión, respondió cuando le hablé de su ambivalencia hacia el marido: «¿Por eso me asusté al encontrarme pensando en coger un cuchillo de cocina y apuñalarlo?» Nos preguntamos entonces por qué se reprime tan severamente la hostilidad hacia el objeto amado durante la depresión. La respuesta es que el enfermo teme perder a esta persona, a la cual todavía se encuentra ligado. En realidad quiere destruirla, y teme que palabras hostiles e incluso pensamientos hostiles la destruyan o al menos la ofendan. Un enfermo que se encontraba preso en una relación ambivalente de este tipo con su mujer soñó simplemente que una mano le amordazaba. Sentía que la mano intentaba impedirle hablar. Las asociaciones del paciente durante la sesión revelaron un deseo de destruir a la mujer, juntamente con la certeza de no estar preparado para hacerlo, a menos de hallarse dispuesto a autodestruirse primero. Por difícil que le fuese vivir con ella, no podía pensar en vivir sin ella. El enfermo no podía albergar conscientemente pensamientos criminales sin asumir un suicidio casi simultáneo. Aunque el material clínico, los sueños, las fantasías, las asociaciones y la historia pasada demuestren en todos los casos hostilidad inconsciente, el enfermo se resiste vigorosamente a aceptarlo cuando el analista intenta hacérselo saber.

A pesar de que alimenta deseos de muerte contra aquellos de quienes depende, el deprimido continúa sintiéndose responsable de aquellos que dependen de él.

Por esta razón, el suicidio ocurre muy infrecuentemente durante la gestación. Cuando una mujer embarazada se encuentra deprimida, e incluso cuando usa la amenaza del suicidio para pedir el aborto, si el aborto se le niega, es muy raro que cometa suicidio. Es como si el feto no nacido fuese un huésped del cual se sintiera responsable, capaz de frustrar sus tendencias autodestructivas. Después del parto, la depresión puede aparecer por primera vez, o intensificarse la depresión preexistente. Es posible que la madre se haga entonces más propensa al suicidio, pero de nuevo descubre que su hijo es un obstáculo. En esa medida, el factor más característico de la depresión posterior al parto es el deseo de destruir al niño, que obstaculiza los deseos autodestructivos de la madre. Esta tendencia al infanticidio se combate con un esfuerzo por mantenerse alejada del niño. La madre deprimida intenta evitar toda oportunidad en la que pudiera causar daño a la criatura. No la bañará por temor a ahogarla. Estará fuera de la cocina por temor a coger un cuchillo para apuñalar al hijo. Hará todo lo posible para que alguien se encargue del cuidado del niño y para protegerlo de este modo paradójico, consistente en su abandono. Algunas mujeres deprimidas se sienten culpables de este abandono y llegan a verse paralizadas en una obsesiva vacilación entre la necesidad de permanecer cerca del niño y la necesidad de mantenerlo a distancia.

Vemos otro aspecto del mismo fenómeno en el caso de individuos que contemplan el suicidio, pero resultan disuadidos de él pensado que herirán a alguien dependiente de ellos. Los padres con hijos pequeños pueden desear destruirse, pero sienten que no lo pueden hacer mientras los niños no crezcan. Esto puede parecer una racionalización tendente a evitar el suicidio, pero debe tomarse en serio.

Muchos individuos deprimidos dicen: «¿Para qué vivo? ¿Acaso hago un bien a alguien? ¿Quién me necesita?» Y aquellos a quienes el paciente dirige estas preguntas —la familia, los amigos, el médico, etc.— intentan convencer al enfermo de que sí le necesitan, incluso en aquellos casos en los cuales todo el mundo sabe que no es así. Pero el enfermo pregunta, porque en el caso de sentirse necesario, esa necesidad misma se opondría a su tendencia autodestructiva. Una respuesta más apropiada a la pregunta sería: «¿Por qué justificar la supervivencia sólo sobre la base de ser necesario?» No hay principio legal o ético que exija a una persona legitimar su existencia demostrando que le necesitan.

Algunas manifestaciones de la depresión definitiva pueden verse como residuos de etapas anteriores de la lucha contra la depresión misma. Por ejemplo, un deprimido puede permitirse a veces rumiar fantasías de omnipotencia y omnisciencia. Que él es el más listo y el más poderoso del mundo. Que es un gran jefe militar, un gran científico o un gran amante, y además muy rico. Expone estas fantasías en un lamentable contraste con sus explícitas declaraciones de impotencia, ignorancia, estupidez, timidez, pobreza e indiferencia sexual. Sin embargo, si viéramos al mismo enfermo a lo largo de un período de defensa hipomaníaca contra la depresión inminente, podríamos encontrar estas mismas fantasías manifestadas como intentos imprudentes por alcanzar tal estatuto privilegiado, o como ideas delirantes de haberlo alcanzado ya.

Hemos dicho que, durante la lucha contra la depresión, el individuo puede retirar su amor y admiración de otros y reflejarlo sobre sí mismo. Esta tendencia puede aparecer en la depresión definitiva, pero entonces se produce sólo como una fantasía con la cual el enfermo intenta consolarse y que, en el fondo, considera patéticamente insostesnible.

También observamos antes que, al luchar contra la depresión, el individuo puede intentar obtener placer a partir de satisfacciones sensuales. Este esfuerzo parece faltar por completo durante la depresión. Sin embargo, el paciente se concentra en las sensaciones físicas, todas las cuales son ahora desagradables, y se lamenta en voz alta de ellas. Se queja especialmente de dolor y vaciedad en el abdomen o en el pecho, de dolor de cabeza y de una sensación de mal funcionamiento de sus órganos. Esta preocupación por los desarreglos somáticos se asocia a la expectativa de la muerte y a la certeza de la enfermedad, creando el estado que llamamos hipocondría. Como hemos visto, la hipocondría puede tomar la forma de la ilusión de que el enfermo padece una dolencia mortal, del tipo del cáncer. El cáncer es una de las ideas ilusorias favoritas porque constituye una enfermedad que devora aparentemente al individuo. De hecho, la palabra cáncer significa cangrejo, y suponemos que el motivo de ese nombre es su condición devoradora. El enfermo imagina a menudo que su enfermedad afecta a los órganos genitales, como si temiera ser castigado por la enfermedad del órgano con el cual había pecado previamente. Este es su castigo por haber intentado evitar la depresión mediante una excesiva complacencia en la sexualidad.

Por su parte, la necesidad de apoyo (clinging) no se suprime totalmente durante el síndrome depresivo. Los enfermos de depresión se aterran a veces de miedo ante la muerte, y piden consuelo y ayuda; pueden hacer menos penosos sus pensamientos referentes al suicidio persuadiéndose de que ello les permitirá retornar a la madre; a menudo nos informan de pensamientos e imágenes referidos a la madre, que algunas veces llegan a alcanzar una intensidad casi alucinatoria. Es verdad que las expresiones de culpa en individuos deprimidos sirven primariamente a la necesidad de castigo por odiar, castigar y devorar al objeto amado. Pero aceptar la culpa es también un medio de obtener el perdón del padre, de la propia conciencia o de la sociedad. Es un medio de reconciliarse con el protector decepcionante y de suplicar otra vez su ayuda.

El airado retraimiento que corrientemente precede al comienzo de la depresión subsiste como parte integrante de la depresión misma. La diferencia básica es que ahora la cólera se vuelve hacia dentro, contra el yo. Sin embargo, como ya hemos hecho notar, aunque el paciente se ataque verbalmente, hace en realidad la vida imposible a todos quienes le rodean.

Freud y Abraham se dieron cuenta muy pronto de que en los depresivos existe una preocupación grande por la boca y sus actividades. Hay falta de apetito y rechazo de la comida durante la depresión misma, mientras que en el estado complementario, es decir, en la manía, el apetito es voraz. El paciente deprimido siente como si fuera devorado por su enfermedad. Muestra una tendencia a morder en el sentido de ser mordaz, sarcástico y áspero. Recuérdese que en el sueño acerca del mono, este animal sangraba de un mordisco e intentaba, a la vez, morder a su benefactor. La pérdida del apetito supera el deseo de morder y de devorar al objeto decepcionante de modo canibalístico. Sin embargo, el individuo que se encuentra psicóticamente deprimido puede justificar su negativa a comer, no como miedo a consumir, sino más bien como miedo a ser envenenado. La amenaza es la traicionera persona que alimenta, dice, no él mismo. La oralidad desempeña también su papel en la renuncia del paciente a hablar durante la depresión, mientras que en la hipomanía se muestra verboso hasta el extremo de la ronquera. Todas estas formas hostiles de oralidad pueden considerarse distorsiones vengativas de los deseos de ser alimentado y de comunicarse oralmente, ambas frustradas. Podemos concluir diciendo que las experiencias, sensaciones y actividades orales son especialmente importantes para el individuo vulnerable a la depresión. El sujeto intenta evitar la depresión buscando el sustento oral y la comunicación oral. Cuando sobreviene la depresión, se venga oralmente. El mono de mi paciente mordía la mano que le alimentaba, pero sólo porque le había alimentado demasiado poco y demasiado tarde.

Hasta aquí hemos hablado de los síntomas de la depresión derivados de los conflictos y defensas que prevalecen en el individuo deprimido. Hay otros síntomas que —aunque adscribibles al trastorno mental causado por el conflicto— no son expresión directa de éste. En presencia de estas poderosas fuerzas, la función mental misma llega a verse gravemente dañada. Los deprimidos encuentran imposible concentrarse, atender o interesarse por nada. Se quejan de que no pueden pensar, ni recordar, ni emprender actividad alguna. Surgen inhibiciones específicas de conflictos también específicos, y de esta índole es, por ejemplo, la evitación que la madre hace del recién nacido en la depresión posterior al parto. Pero estos signos generalizados de trastornos en las funciones mentales requieren la introducción de otra dimensión en nuestras reflexiones. De ello se ocupará el siguiente capítulo.

La energética de la depresión[*]

A Freud le chocó lo que parecía ser un defecto de energía psíquica en la depresión. El enfermo exhibe una inercia general y una reducción de la actividad instintiva. Las funciones del yo, representadas por actividades como el pensamiento, la memoria, la atención y la percepción, parecen estar deterioradas o detenidas, aun cuando no tropiecen con ningún obstáculo evidente y especifico. Parecen sucumbir a una enervación generalizada. El propio paciente, al describir sus sensaciones subjetivas, puede decir que se siente desangrado y vaciado. Para explicar este estado, Freud sugirió que la energía mental normalmente disponible para el pensamiento y el trabajo se encontraba «bloqueada», o en un estado no susceptible de utilización, como resultado de la dolorosa pérdida, generalmente asociada al comienzo de toda depresión. Por otra parte, sugirió que en la manía el yo se encontraba inundado por una plétora de energía mental.

Las observaciones de Freud son fácilmente reproducibles, e inferimos que algo falta en la función psíquica del paciente deprimido, siendo esa omisión el factor motivante. Es, por tanto, natural que queramos describir el estado depresivo desde la perspectiva de un defecto de energía psíquica.

En primer lugar, conviene aclarar la idea de Freud. Freud no se refería a la energía química o eléctrica requerida normalmente para el funcionamiento de los nervios y del cerebro. Hablaba de una energía análoga a estas formas físicas y materiales, es decir, de una entidad cuya presencia mueve al individuo a actuar y cuya ausencia hace imposible o difícil la acción. La palabra energía se deriva del término griego energos, que significa activo, y este término se deriva a su vez de la palabra ergon, que significa trabajo. La energía es el principio del trabajo o de la actividad. Esta noción se usaba primariamente para referirse a la actividad humana, antes de que los físicos se la apropiasen y la redefinieran como capacidad para realizar un trabajo físico mensurable. Freud usó la palabra energía en su sentido original, como un tipo de principio activo del que se deriva el concepto físico de energía. Freud pensó en términos de una energética psíquica desde los mismos comienzos de su labor psicoanalítica. Sus conceptos sufrieron algunos cambios según se multiplicaban sus observaciones e iban refinándose sus hipótesis, pero la teoría energética nunca alcanzó el mismo desarrollo que la teoría psicodinámica. Freud dejó un buen número de cuestiones sin contestar. ¿Se derivaba toda la energía psíquica, en última instancia, de los instintos sexuales, es decir, de aquellos centrados en las actividades eróticas, reproductoras, unificantes y constructivas? ¿O existía otra energía que estuviese asociada a los instintos destructivos? ¿Existe otro tipo de energía, usada en actividades no directamente derivadas de los instintos, o sucede más bien que estas actividades no instintivas toman prestado algo de la energía correspondiente a las actividades instintivas? Estas cuestiones se han discutido mucho en la literatura psicoanalítica, sin alcanzarse hasta el presente conclusiones verificables.

Antes de analizar el fenómeno de la depresión, Freud había llamado la atención acerca de una serie de estados neuróticos cuyos síntomas no parecían determinados por motivos genéticos o dinámicos, sino más bien por una insuficiencia en la energía psíquica. Tales estados incluían la hipocondría neurótica, la neurosis de angustia y la neurastenia. La hipocondría es un estado desagradable de obsesiva preocupación por la enfermedad. La neurosis de angustia se caracteriza por un sentimiento casi continuo de angustia, no asociado con ningún acontecimiento externo definido ni con necesidad interior alguna. La neurastenia se caracteriza por una sensación de letargo, fatiga y debilidad no explicables como la consecuencia de un conflicto. Freud llamó a estos estados aktual Neurosen, y atribuyó la anomalía en la distribución energética a prácticas sexuales nocivas, tales como la masturbación, el coitus interruptus o una continencia excesivamente frustrante.

Durante la pasada década se han descubierto algunas drogas que ejercen una poderosa influencia sobre los pacientes deprimidos y maníacos, entre otros. Hay un grupo de drogas que llamo energizadores psíquicos, también conocidas como antidepresivas, que al administrarse a pacientes con depresión no sólo suprimen el dolor psíquico, sino que suscitan incluso un sentido de ambición, de motivación y de avidez. Estas drogas parecen conseguir una mejoría en funciones del yo como son la atención, la memoria y el pensamiento. Por medio de ellas se reactivan tendencias básicas de índole instintiva, reproductora y constructiva.

Hay otro grupo de drogas que son los verdaderos tranquilizantes. Comprenden la reserpina y los derivados de una sustancia química llamada fenotiacina, así como algunas nuevas drogas llamadas butirofenonas. Administradas a pacientes que son demasiado energéticos, entusiastas y activos, estas drogas reducen su actividad y sus deseos. Administradas a algunos pacientes en dosis suficientes y durante un período de tiempo también suficiente, pueden inducir un estado depresivo. La reserpina, por ejemplo, la utilizan con frecuencia los internistas con el fin de reducir una presión sanguínea excesivamente elevada, y aunque en estos casos se administra en dosis relativamente pequeñas, puede provocar una depresión en individuos predispuestos.

Estas drogas energéticas y tranquilizantes parecen actuar en direcciones opuestas sobre cualquiera que sea el sistema químico y fisiológico responsable del tipo de cambio que hemos venido considerando en la depresión y en la manía. Si adoptamos la teoría psicoenergética de Freud, debemos concluir que las drogas antidepresivas son esencialmente energizadores psíquicos, y que las drogas tranquilizantes actúan reduciendo la cantidad de energía psíquica disponible por el individuo. Si las drogas son capaces de producir cambios de conducta que describimos en términos de una teoría en la que se emplean entidades hipotéticas, es preciso preguntarnos inmediatamente qué sistema material u orgánico del cerebro resulta influido por la droga y es responsable, a su vez, de dichos cambios en el comportamiento. Todas las drogas tranquilizantes tienden a producir ciertos trastornos motrices en individuos predispuestos (y, al parecer, interviene aquí cierta tendencia hereditaria). Estos trastornos incluyen contracciones musculares anormales con arreglo a pautas irregulares. La corea o baile San Vito es una tendencia persistente que produce movimientos irregulares y espasmódicos de las extremidades. La distonía consiste en movimientos lentos y continuos de torsión que afectan a los miembros, al tronco y al cuello. Puede existir un desasosiego generalizado que se llama acatisia. Otro trastorno del movimiento es la enfermedad de Parkinson. El síntoma más característico de la enfermedad de Parkinson es un visible temblor de una o ambas manos y, a menudo, de la cabeza. Otro síntoma que se conoce peor, pero que resulta mucho más inhabilitante, es una profunda inercia. Al enfermo de Parkinson le resulta difícil iniciar cualquier movimiento. Sus miembros están rígidos. La mayor parte de estos enfermos se encuentran deprimidos en mayor o menor grado.

Todas estas formas de acción alterada ocurren en diversos trastornos que afectan a ciertas estructuras del cerebro llamadas ganglios basales. Los ganglios básales son el sistema motriz más arcaico del cerebro vertebrado. Lo interesante es que todos los tranquilizantes, aunque difieran en estructura química, comparten esta tendencia a producir trastornos anormales del movimiento. Parece razonable concluir, por tanto, que el núcleo de acción de todas estas drogas es el complejo de los ganglios básales. El hecho de que las drogas tranquilizantes afecten a las estructuras relacionadas con la iniciación del movimiento, con la hiperactividad y con la inercia habla en favor de nuestra hipótesis en el sentido de que las drogas afectan al núcleo motivacional.

Hay dos tipos químicos diferentes de drogas antidepresivas. Los miembros de una de las series de tales drogas se llaman inhibidores monoamina oxidasa. Detienen la acción de las enzimas que facilitan la oxidación de las sustancias llamadas aminas. Cuando las aminas se oxidan, desaparecen, y su concentración se reduce. Cuando el nivel normal de oxidación se hace más lento por medio de estas drogas, crece la concentración de aminas. Hay una serie de tales aminas que actúan en el interior del sistema nervioso central. Entre ellas figuran sustancias como la serotonina, norepinefrina y dopamina. Las aminas del sistema nervioso central parecen hallarse relacionadas con el estado motivacional de algún modo indirecto y todavía no bien comprendido. En experimentos individuales pueden demostrarse varios tipos de conexiones entre la concentración de aminas y la conducta, pero el cuadro total permanece aún oscuro. Las variables que se relacionan con estados motivacionales parecen ser la concentración intracelular de estos agentes, el ritmo a que son liberados por las células, su concentración en fluidos intercelulares y su acceso a las sinapsis, es decir, a los puntos de unión en los cuales una neurona transfiere su excitación a otra. Todavía no ha sido posible vincular ninguna de estas variables a estado clínico alguno, pero parece altamente probable que exista alguna relación causal.

Hay otro grupo de drogas antidepresivas que parecen operar a través de un mecanismo diferente. No alteran la concentración de aminas en el sistema nervioso central. Químicamente, se asemejan en estructura a los tranquilizantes de fenotiacina, y probablemente operan en el mismo punto. Se ha afirmado que su acción consiste en hacer más sensibles las células nerviosas a las aminas que existen en concentración normal en los fluidos del sistema nervioso. También se ha sugerido que hacen más lento el proceso normal de concentración de aminas a través de ciertas estructuras neurológicas, permitiendo así que su concentración crezca hasta niveles superiores al normal. No tenemos todavía información suficiente para explicar de modo satisfactorio la acción de estas drogas.

Hemos comenzado este capítulo con un análisis del concepto freudiano de energía psíquica, continuándolo con una breve descripción de lo que puede ser la base bioquímica de aquellos cambios atribuidos por Freud a alteraciones en el suministro de energía. Nos hemos referido brevemente a los efectos clínicos de las drogas que influyen sobre aquellos estados donde las hipótesis energéticas se aplican más directamente. Examinemos ahora con más detalle el fenómeno clínico al cual se aplican estas construcciones hipotéticas. Por ejemplo, ¿qué manifestaciones de una deficiencia energética vemos en la depresión clínica? Hablábamos antes del deterioro de ciertas actividades integrantes de la función mental, tales como la atención, el pensamiento y la memoria. Este deterioro se observa en pacientes a los cuales se han administrado dosis depresivas de drogas tranquilizantes, y podemos ver cómo esos mismos trastornos desaparecen en pacientes a los cuales se han administrado drogas energéticas. Si, por tanto, queremos operar con esta teoría de la energía psíquica, podremos explicar el deterioro de la función psíquica diciendo que es la consecuencia de un defecto de energía, y explicar la restauración de estas funciones por medio de drogas atribuyéndola a una restauración de la energía.

Una sorprendente demostración del vínculo entre la función del yo y la energía psíquica puede observarse en algunos casos de enfermedad cerebral senil o arteriosclerótica. El deterioro de la memoria, la confusión, la falta de atención y la desorientación son síntomas claros de este estado. No obstante, estos síntomas cesarán en un gran número de casos simplemente con que el médico administre al enfermo dosis incluso pequeñas de drogas antidepresivas. (Esto no es una recomendación: la administración de drogas antidepresivas, especialmente a personas de edad, requiere un cuidadoso juicio clínico y una atención constante.) Este fenómeno implica que la depresión suave o moderada en pacientes con enfermedad cerebral senil o arteriosclerótica puede manifestarse primariamente como una intensificación del deterioro de la función del yo, mientras otros indicios de la depresión se encuentran oscurecidos.

Por supuesto, podría decirse, a la inversa, que el yo no puede funcionar de manera adecuada en presencia de un intenso dolor psíquico, y que este último es el factor determinante de un deterioro de la función psíquica. Pero puede responderse que la función del yo se encuentra deteriorada en todos los trastornos psíquicos, aunque de modo diferente en cada uno. Pueden existir obsesiones en la neurosis de compulsión obsesiva, una abrumadora angustia en la neurosis de angustia, fantasías terroríficas en las fobias, ilusiones fantásticas en la esquizofrenia y una fuga de ideas, acompañada de aturdimiento, en la manía. Lo específico de la depresión es la incapacidad para movilizar la atención hacia cosa alguna del mundo exterior. No se trata simplemente de que el individuo sea olvidadizo y encuentre dificultades para pensar, sino más bien de que es excesivamente consciente de estos defectos y se queja de ellos en voz alta. En otros estados pueden observarse trastornos similares de la función del yo, pero no son el objeto de las lamentaciones del enfermo. Dicho con otras palabras, la depresión posee dos rasgos específicos. En primer lugar, una incapacidad del yo por lo que respecta a movilizar algo en él —llamémoslo energía— capaz de poner en marcha estas funciones del yo. En segundo lugar, una introspección intensificada que produce un estado de obsesión centrado en las sensaciones interiores. Esta introspección intensificada es característica de la función del yo durante la depresión. Quizá pueda adscribirse a un sentimiento de dolor físico que surge en el interior y que atrae toda la atención hacia sí. Pero, por mi parte, creo que debe atribuirse a una falta de energía.

El dolor psíquico parece localizarse a menudo en partes específicas del cuerpo. Puede centrarse en el abdomen, como en el caso del enfermo que decía: «Un demonio me roe las entrañas.» Puede también localizarse en la cabeza, y en ese caso el enfermo se queja de que la «siente rara». A veces aparece como «una opresión en el pecho». Con más frecuencia se denomina «vaciedad» a este sentimiento. La sensación de vaciedad se produce bastante asiduamente en la depresión, aunque puede manifestarse a veces en la esquizofrenia también. Según creo, describe en la depresión el ánimo suscitado por el defecto de energía psíquica.

La dificultad para iniciar cualquier actividad y llevarla a término es precisamente consecuencia de la falta de energía psíquica requerida por las funciones mentales. Es «como andar sobre melaza», según decía un enfermo. Esta dificultad para el movimiento se asemeja a la observada en la enfermedad de Parkinson. Pero el depresivo se asemeja a este tipo de enfermos también en otros aspectos. En ambos casos vemos un gesto inexpresivo en el rostro, una postura vencida y una voz monótona, casi inaudible. Esto parece confirmar lo que antes afirmé con respecto a la influencia de los ganglios básales en la producción de energía psíquica. Sabemos que el factor etiológico del parkinsonismo es una disfunción de los ganglios básales, y es posible que acontezca lo mismo con la depresión. Por lo demás, la enfermedad de Parkinson se ve a menudo acompañada de depresión, y tanto la intensidad como la frecuencia de ésta parecen contradecir la idea de que constituya una mera reacción a la incapacidad resultante. Por ejemplo, la esclerosis múltiple es otra enfermedad neurológica que afecta a diversos centros del sistema nervioso central y que resulta no menos incapacitante que la enfermedad de Parkinson, pero se ve normalmente acompañada de euforia en lugar de depresión, al menos hasta llegar a estadios relativamente avanzados.

Llegamos ahora a un fenómeno curioso que llamo «fenómeno del palimpsesto». La actitud del enfermo durante la depresión constituye un síndrome coherente y bastante bien delimitado, que desaparece al atenuarse la depresión y retorna casi completamente cuando ésta vuelve, ya se trate de una recurrencia espontánea o inducida artificialmente por medio de drogas. Cuando un enfermo se recobra de una depresión y luego recae nuevamente, siente como si hubiese estado deprimido todo el tiempo. Parece olvidar el período intermedio de bienestar, y piensa que en realidad es imposible el alivio. Un ejemplo particularmente curioso de este fenómeno es el del individuo que había estado deprimido —y con razón— mientras estuvo internado en un campo de concentración, y que se recobró una vez puesto en libertad, permaneciendo en situación de buena salud durante varios años. Algunas décadas después, el mismo individuo puede deprimirse de nuevo por motivos completamente distintos. Se siente entonces como si hubiese vuelto a su reclusión, y una vez más experimenta la sensación de culpa por haber sobrevivido donde tantos otros perecieron. Es como si cada episodio de la depresión recrease y revelase todos los previos, como si el yo fuese en verdad un palimpsesto. No es necesariamente cierto que la depresión cíclica saque a la luz lo ya escrito antes en el yo. Parece más probable que la cíclica pérdida de energía ponga en movimiento las fuerzas otrora responsables del específico cuadro de síntomas, creándose así de nuevo la misma situación. La pérdida recurrente de energía suscita recuerdos de acontecimientos asociados a depresiones previas. Estos acontecimientos se relacionaban con ideas depresivas del pasado y se relacionan igualmente con las actuales. Este fenómeno apoya la idea de Karl Abraham en el sentido de que la depresión clínica de la vida adulta repite una depresión inicial ocurrida durante la primera infancia. Cada una de las depresiones sucesivas comprende: una repetición del episodio depresivo infantil; recuerdos de experiencias que fueron significativas en episodios depresivos anteriores; y, por último, preocupaciones apropiadas al episodio depresivo presente, cuales son causas de su irrupción, dificultades actuales y respuestas insatisfactorias de otras personas al estado del enfermo.

Hasta aquí hemos hablado de una perturbación centrada fundamentalmente en lo que denominamos función mental o, con más exactitud, función del yo, es decir, la función del órgano ejecutivo del aparato psíquico. Pero hemos de considerar también lo que llamamos funciones impulsivas (drive functions) o actividades de los instintos básicos. Todas las actividades eróticas, reproductoras y constructivas se paralizan con la depresión. No hay deseo psíquico de tales actividades y, de hecho, en el cuerpo se producen cambios físicos que lo convierten en un organismo poco preparado para ellas; en algunas mujeres, por ejemplo, cesa incluso la función menstrual. Lo que vemos es una ausencia pura y simple por lo que respecta a manifestaciones de los impulsos; no hay impulso sexual; no hay derivados del impulso sexual, tales como la necesidad de compañía; no hay deseo de emprender un trabajo útil o constructivo; hay, más bien, una aversión hacia todas esas cosas. La falta de energía instintiva impide al enfermo responder a las cosas que normalmente le atraían. Puesto que su actitud se encuentra minada por el defecto de energía, rehuye las oportunidades, antes placenteras, en lugar de manifestar simplemente indiferencia hacia ellas. (Téngase en cuenta que hablo de energía psíquica cuando me refiero a la energía del yo y de energía instintiva cuando me refiero a la de los impulsos o instintos).

La ausencia de impulsos y deseos cierra el camino de la gratificación, hasta el punto de que no sólo se trata de una vida sin alegrías, sino de una vida sin esperanza alguna de alegrías venideras. El enfermo se encuentra invadido por la desesperación. «Veo ante mí —dice— un largo y monótono camino.» La incapacidad de relacionarse con los demás produce un retraimiento y aislamiento característicos de la función del yo durante la depresión.

En contraposición al declive de los impulsos eróticos, reproductores y constructivos, parecen fortalecerse los impulsos destructivos o agresivos. Los deprimidos se lamentan a menudo de que el mundo y sus pobladores parecen estar muriéndose. Se hallan embargados por una actitud pesimista. Su conducta se caracteriza por la aversión, el desprecio, la hosquedad y los malos tratos a los demás. Castigan a quienes les rodean por medio de su expresión facial hostil y penosa, y por medio de su negativa a quedar satisfechos con los esfuerzos que los demás hacen para agradarles. La hostilidad se vuelve también contra el yo. Los depresivos hablan de esperar la muerte y están convencidos de hallarse enfermos. Téngase en cuenta que las sensaciones dolorosas y la vaciedad, al combinarse con la enfermedad orgánica ilusoria, resultan asumidas como síntomas y pruebas de esta última. Es característico oír decir al enfermo melancólico: «Mis órganos se están pudriendo». Al mismo tiempo, el enfermo muestra una falta de orgullo, un desprecio de sí mismo y un abandono que a veces acaban en el suicidio. La mayor parte de las actividades hostiles de los depresivos combinan los ataques exteriores e interiores. La hipocondría, por ejemplo, es tan angustiosa para la familia como para el enfermo, y el suicidio constituye siempre un reproche hacia los otros al tiempo que un autocastigo.

En el capítulo anterior llamábamos la atención acerca de las sensaciones y actividades orales en la psicología de la depresión. Estas sensaciones y actividades pueden relacionarse con la teoría energética. Al hacerse por primera vez evidente la tendencia a la pérdida de energía, la lucha contra ella puede tomar la forma de un deseo de ser alimentado, como modo de gratificación sensual y de apoyo (clinging). En otras palabras, bajo la influencia amenazadora de una pérdida de energía, el individuo desarrolla tendencias instintivas semejantes a las de un niño en el período de lactancia. La creación de sensaciones excitantes a fin de disfrutar el efecto vigorizante que las acompaña puede interpretarse como obtención de cuidados y alimentos. Por ejemplo, el depresivo disfruta quizá con experiencias eróticas si las interpreta como experiencias nutritivas, añadiendo verosimilitud a esta fantasía cuando la propia actividad sexual se centra en experiencias orales del tipo de las relaciones genitales orales. Pero incluso el coito genital es capaz de simbolizar la alimentación oral. Tanto el compañero femenino como el masculino pueden sentirse fortalecidos por el coito. El significado nutricio del acto puede revelarse en sueños o ser consciente para el enfermo. Por último, también las actividades relacionadas con el apoyo pueden tener un carácter oral. Manteniendo un estrecho vínculo con alguien que le apoya, el enfermo parece sorber el sustento de la proximidad, la conversación, los regalos y las expresiones de afecto o admiración de esa persona.

En otros individuos, la lucha contra la pérdida de energía puede adoptar formas exactamente opuestas a esa amenazadora escasez y presentarse entonces como aparente sobreabundancia, acompañada por un síndrome maníaco o hipomaníaco. Es como si el individuo hubiese adquirido repentinamente un excedente de energía por el hecho de afirmarse como adulto con capacidad de tal, en vez de ser un niño dependiente. Esta pose resulta facilitada si, en efecto, hay un adulto que apoya al enfermo y estimula semejante actitud. A veces es el psicoanalista quien puede cumplir esa función, y otras es un compañero sexual extramatrimonial. Sin embargo, esta posición no supone un equilibrio estable. Requiere una constante actividad que confirme la omnipotencia, la omnisciencia y la independencia del sujeto. Requiere un tipo de conducta provocativo y desafiante, así como una constante serie de victorias, porque el mero indicio de una derrota amenaza con provocar la depresión. Puesto que la meta de esta actividad es mantener la ilusión de haber sido alimentado adecuadamente, se asocia a menudo con fantasías de consumir y devorar. El individuo siente que prospera devorando a sus enemigos. Y ya que el enemigo suele ser el objeto antaño amado y luego causante de la decepción, el resultado de la fantasía es el convencimiento de haberse unido al objeto amado devorándolo.

También hicimos notar antes que, al fracasar en la obtención de suficiente alimento para combatir la depresión, el sujeto puede pretender la rendición del objeto. Por ejemplo, puede atacarlo mordiendo, o ser sarcástico e indecente en la conversación. En el sueño relatado antes, el mono mordió la mano de su benefactor. En ese estado de ánimo, el enfermo se convierte en un enfant terrible que, al menos en sus fantasías, devora a la madre.

En la depresión definitiva desaparecen los impulsos dirigidos hacia una unión afectuosa, volviéndose la hostilidad resultante contra el propio enfermo. Por consiguiente, no hallamos aquí signos de derivados afectuosos de los impulsos orales. De hecho, el enfermo suele quejarse de una profunda anorexia, esto es, de repugnancia ante la comida. No se da la situación de apoyo (clinging), sino más bien una retirada y un deseo de estar solo. El paciente desdeña la conversación, evita las actividades sexuales, descuida su higiene personal, sin preocuparse por el hecho de que con ello ofende a los demás. El acto de morder se dirige en esta fase solamente hacia el propio enfermo. Al igual que durante la fase maníaca había albergado la fantasía de devorar e incorporar al objeto amado, su fantasía es ahora la de ser devorado a su vez por ese objeto ya devorado, bien en la modalidad de un monstruo interior que le roe las entrañas o bien como una dolencia maligna que le consume los órganos internos. El agente mordedor es considerado origen de la dolorosa vaciedad e idéntico al enemigo que no puede ser atacado por ser a la vez intensamente necesario. Puesto que el ataque destinado en principio al enemigo se dirige ahora contra el propio yo, el enfermo se identifica con ese enemigo y padece el ataque dirigido contra él. Siente también que el dolor psíquico del cual sufre ahora es obra del enemigo. Ese enemigo le causó inicialmente dolor con la frustración desencadenante de la depresión, y su maligna influencia persiste en el estado de depresión y viene representada por el dolor interno.

Intentaré precisar esta idea, aun a riesgo de resultar tedioso. Puesto que todas las relaciones afectuosas con el objeto amado y decepcionante se han roto, y puesto que las relaciones de signo hostil han sido reemplazadas por una hostilidad dirigida contra el propio enfermo, el individuo decepcionante se concibe ahora como algo que reside dentro de él y que desde allí continúa ejerciendo una influencia maligna. Como dijo Freud: «La sombra del objeto cayó sobre el ego.» Pero ¿cómo llegó hasta allí el objeto? El delirio del enfermo se centra frecuentemente en la ilusión de que fue incorporado o ingerido de modo canibalístico y que, una vez allí, se transformó en un monstruo devorador y en un parásito vivo dentro del cuerpo. Es interesante ver que la fantasía de albergar a un ser vivo en el interior de uno mismo rara vez adquiere los rasgos de la fantasía de embarazo en esta fase de la depresión, lo cual sí ocurre, en cambio, en el síndrome hipomaníaco.

En las últimas décadas, Hans Selye ha descubierto que el individuo expuesto a una tensión responde a ella con un conjunto constante y fijo de cambios cuyo despliegue afecta al cuerpo entero. Se produce un incremento en la secreción de cortisona y en la de otras hormonas similares del córtex de las glándulas suprarrenales, y un incremento en el tamaño y peso de estas glándulas. Decrece el apetito, y también el peso. La actividad sexual disminuye. Pero ¿qué tipo de tensión provoca esos cambios? A veces es una alta temperatura del medio, a veces una inmovilización completa y prolongada, a veces la aglomeración de un grupo de individuos, a veces una infección grave y generalizada. Este descubrimiento ha sido altamente provechoso. Añade una dimensión nueva a nuestro conocimiento de diversas enfermedades, tales como la úlcera péptica, la hipertensión crónica y la diabetes. Ha llevado a investigaciones que han proporcionado una comprensión incipiente del segmento del sistema endocrino relacionado con el control de la tensión generalizada y con su deficiencia, segmento que afecta a un gran número de funciones corporales. De interés para el estudio de la depresión es el reciente descubrimiento de que los estados agudos de angustia, sobre todo al comienzo de la enfermedad depresiva, se ven acompañados con frecuencia por este síndrome de tensión. La tensión, aquí, consiste probablemente en el dolor psíquico o en la situación provocadora del mismo, y es esto lo que invoca el síndrome de respuesta.

Selye demostró que el hecho de suscitarse el síndrome de respuesta a la tensión —denominado por él «síndrome de adaptación general»— permitía al sujeto humano o animal combatirla mejor y soportarla durante más tiempo. El síndrome parece tener la función de movilizar todos los recursos del cuerpo a fin de hacer frente a la situación de emergencia. Ahora bien, ¿qué fines cumple el síndrome de tensión en la enfermedad depresiva? En este caso parece incapaz de cumplir función alguna, ya que el individuo es por sí solo impotente para tomar medidas capaces de abolir la situación causante de la depresión. En su momento veremos que la depresión surge porque no hay otra solución ante el problema planteado al enfermo. Uno de los efectos genéricos en el síndrome de respuesta a la tensión parece ser un tono corporal agitado, una excitación que el individuo no puede descargar y que se manifiesta en movimientos vigorosos y carentes de finalidad, tales como el andar de un lado para otro. La respuesta a la tensión parece incrementar la disposición a emprender acciones vigorosas, reforzando así las tendencias ya movilizadas y especialmente el impulso autodestructivo. El depresivo agitado parece más propenso al suicidio que el inerte. Con todo, no debemos suponer que el depresivo inerte no es seriamente suicida. De hecho, parece haber sucumbido sin resistencia a la depresión, con todas las tendencias autodestructivas a ella inherentes. A veces, un depresivo puede mejorar de forma inesperada, llegar a un acuerdo más satisfactorio con el mundo, y, súbitamente, suicidarse para consternación general. Es como si la decisión de cometer el suicidio le hubiese traído la paz de espíritu que los demás percibían como mejoría.

En los depresivos que se han recuperado de la enfermedad, bien espontáneamente o como consecuencia de un tratamiento, hallamos con frecuencia un síndrome cuyos componentes parecen opuestos a sus correspondientes en el síndrome de tensión. Por ejemplo, se produce un sentimiento de tranquilidad opuesto al estado de agitación. La tranquilidad puede ser tan pronunciada que llegue a inducir una especie de sopor en el sujeto, especialmente por la tarde. Un mejor apetito se opone a la anorexia característica del síndrome de tensión. El enfermo gana peso, y hasta más peso de lo que justificaría su alimentación. Hay, además, una intensificación del deseo sexual, opuesta a la disminución ocurrida bajo el estado de tensión. El individuo tiende a buscar placeres sensuales y a acumular posesiones. En esa medida, este estado parece ser exactamente opuesto, desde el punto de vista de la fisiología y de la conducta, al suscitado por el síndrome de tensión. Aunque no podría probarlo, sospecho que este estado de recuperación se caracteriza por un nivel relativamente bajo en la secreción de hormonas análogas a la cortisona, especialmente en relación con la tasa de secreción de otro grupo de hormonas de las glándulas suprarrenales, llamadas mineralocorticoides. Estas últimas aumentan normalmente en presencia de una tensión localizada del tipo de una inflamación, por ejemplo. El estado que estoy describiendo parece corresponderse psicológicamente con un esfuerzo por liberarse de la tensión, bien sea por el sistema de negar la existencia del problema o bien hallando satisfacciones sustitutivas capaces de reducir la tensión. El enfermo recuperado hace un esfuerzo por conllevar el problema sin haberlo resuelto. Es típico del individuo básicamente dependiente el hecho de intentar, al menos, conseguir una apariencia de autonomía.

Cuando un individuo se toma un descanso de sus actividades cotidianas intenta emanciparse de las presiones y deberes corrientes, divertirse y gozar. En vacaciones, las gentes notan un aumento de apetito, de peso, una intensificación del deseo sensual y una mayor facilidad para el sueño. Además, en vacaciones la gente suele comprar más de lo normal. En otras palabras, el estado corpóreo y anímico del individuo en vacaciones se asemeja al descrito en el estado de tranquilidad narcisista.

Sin embargo, el estado de tranquilidad narcisista posee ciertas desventajas también. El aumento de peso, especialmente cuando es pronunciado, incomoda al enfermo, y más aún si se trata de una mujer. El deseo sexual fortalecido resulta frustrante y embarazoso ante relaciones de objeto defectuosas, tendiendo hacia la masturbación o hacia contactos extramaritales y, en algunos casos, hacia la promiscuidad. Por otra parte, las manifestaciones de este estado deterioran el propio narcisismo, que el sujeto intenta consolidar. Es difícil enorgullecerse de la propia figura si uno está obeso, como también es difícil conservar la propia estima cuando nos aficionamos a los placeres sensuales, o conseguir el respeto de los demás cuando se es egoísta. No es posible obtener afecto si se fracasa en las relaciones afectuosas con otros. Por último, no hay esfuerzo alguno tendente a reconstruir y mejorar las relaciones objetales.

El estado de tranquilidad narcisista es poco estable por estas razones. En algunos pacientes puede mantenerse únicamente mientras se administra a la vez una terapia de drogas, y faltos de ese tratamiento, los pacientes recaen en la depresión. Cuando esta situación resulta amenazada por algún peligro, el esfuerzo tendente a mantener la tranquilidad se hace más intenso, el rechazo se hace más craso y nítido y el aumento de peso se ve acompañado por retención de líquidos, hinchazón abdominal y estreñimiento.

El estado de tranquilidad narcisista se produce siempre que el individuo intenta evitar la tensión. No sólo tiene lugar después de un alivio de la depresión, sino también después de un progreso semejante en otras enfermedades. A menudo ocurre espontáneamente, y cabría preguntar qué proporción de individuos obesos, de entre los sanos en apariencia, son obesos en virtud del estado de tranquilidad narcisista.

He traído a colación en este capítulo los síndromes de respuesta a la tensión porque están relacionados con un estado motivacional. Cabe entonces inquirir acerca de los efectos de las hormonas vinculadas a la tensión —y en especial de los «glucocorticoides»— sobre el nivel de energía psíquica. Administrados médicamente, los glutocorticoides incrementan la atención y la capacidad de esfuerzo. Pero cuando se emplean en dosis suficientes y durante períodos de tiempo suficientes también provocan cambios que son característicos de los estados de deficiencia y falta de energía. Debemos pensar que, a largo plazo, la influencia de estas hormonas reduce la energía psíquica, aunque su efecto inmediato sea aumentar la capacidad de esfuerzo y atención del individuo. Es por esta causa que el uso de tales hormonas en el tratamiento de dolencias orgánicas, como la artritis y algunas formas de neoplasma, puede inducir al comienzo una aparente estimulación mental, para llevar después a una verdadera depresión patológica, cuando se administran en dosis suficientes y en enfermos predispuestos. El grupo complementario de hormonas elaboradas por el córtex de las glándulas suprarrenales, los llamados mineralocorticoides, no parece afectar el nivel psíquico ni instintivo, pero —como habrá ocasión de comprobar al final de este capítulo— ejerce otra influencia interesante.

Si la energía psíquica que hemos estado considerando hasta ahora es fundamentalmente sexual, podrá establecerse una correlación entre ella y la concentración de hormonas sexuales en la sangre o en algún punto del cerebro. Pero no ha sido posible comprobar semejante correlación en términos directos. De hecho, una de las mayores diferencias entre la conducta instintiva humana y la animal consiste en hallarse la primera emancipada del control endocrino mismo. Suponemos que, en la vida adulta al menos, la motivación sexual se encuentra determinada por la función cerebral y que las hormonas sexuales ejercen relativamente poca influencia. Con todo, debe tenerse en cuenta que las hormonas sexuales son necesarias durante la evolución infantil, no sólo para el correcto desarrollo del aparato genital y las subsiguientes características sexuales secundarias, sino también para consolidar la estructura nerviosa requerida para el surgimiento de la conducta sexual adulta en su momento.

Un número bastante elevado de mujeres cae en un estado de depresión días, semanas o meses después del alumbramiento. Aunque este síndrome se denomine depresión del post-parto, el estado clínico producido no es específico de este período y se asemeja a las dolencias de pérdida de energía que tienen lugar bajo otras circunstancias. Sólo hay un grupo de síntomas específicos del post-parto depresivo, y se centran en torno a la actitud hacia el niño. El niño ha de ser protegido de los impulsos asesinos de la madre. Estando la madre deprimida durante el embarazo, el infante no podía ser objeto de la hostilidad de su madre, excepto por las preocupaciones hipocondríacas de esta última. La inquietud obsesiva en torno a la posibilidad de tener un hijo anormal puede considerarse como un tipo de hipocondría en el que la madre se angustia por las consecuencias de la hostilidad inconscientemente dirigida contra el niño. El niño se convierte en el blanco de la hostilidad materna reprimida, porque la madre está incapacitada por la depresión y, a la vez, requerida por el hijo a asumir el cuidado de éste. El sentirse necesitada a la vez que impotente para responder a esta exigencia crean un penoso conflicto. En otras palabras, la mujer deprimida después del parto tiene el mismo problema de controlar la hostilidad que cualquier otro deprimido, y además recae sobre ella la responsabilidad de proteger al recién nacido, el cual es especialmente vulnerable y, por añadidura, exige de la madre algo que ésta es incapaz de dar.

¿Por qué se produce la depresión posterior al parto? El alumbramiento crea una tensión psicológica. Esta tensión nace del miedo a posibles lesiones, del miedo al dolor, del dolor mismo, de la preocupación por las graves responsabilidades futuras y de la culpa asociada al ingreso efectivo en el estado adulto. Estos dos últimos motivos afectan a ambos progenitores y probablemente explican los casos de depresión que encontramos entre los padres de criaturas recién nacidas. El parto suscita igualmente una tensión fisiológica. Creo que, sin excepción, puede detectarse una pérdida de energías psíquicas en la depresión posterior del parto. ¿Debe considerarse esta pérdida como algo asociado al brusco descenso de hormonas sexuales que se produce en la madre inmediatamente después del alumbramiento? ¿Debe adscribirse al síndrome de respuesta a la tensión? Es posible que intervenga otro mecanismo, mejor analizable en relación con el síndrome premenstrual.

Sabemos hace ya bastante tiempo que muchas mujeres experimentan cambios de temperamento en el período inmediatamente anterior a la menstruación, haciéndose irritables, dependientes o depresivas, según los casos. El período premenstrual es también el instante propicio para que se manifiesten ocasionales signos de enfermedad mental, del orden del suicidio o el homicidio. Estas alteraciones en el temperamento y la intensificación de la tendencia a la enfermedad mental pueden concebirse, o bien como expresiones de una deficiencia energética, o bien como defensas ante la amenaza de depresión. Sin embargo, el síndrome premenstrual también incluye algunos cambios corporales. A menudo se produce retención de líquidos, y frecuentemente un incremento de peso, sólo en parte atribuible a la retención de líquidos y debido para lo demás a un aumento en la reserva de grasa. En muchas mujeres parece haber un aumento de sensibilidad a enfermedades alérgicas. Por más que sucede comúnmente, la base de este estado no se conoce bien todavía, Parece tener cierta relación con los cambios hormonales asociados al ciclo menstrual, pero hay algunas variaciones. En algunas mujeres, por ejemplo, el momento de máximo trastorno coincide con los días inmediatamente previos a la menstruación, mientras en otras tiene lugar durante el propio período, y en otras todavía se halla en mitad del ciclo. Pero no sabemos cuál de las hormonas incluidas en el ciclo mensual de reproducción es la directamente responsable del síndrome premenstrual. Sea como fuere, las hormonas causantes de la retención (los mineralocorticoides), localizadas en el córtex de las glándulas suprarrenales, parecen producirse en una proporción superior a la normal y ser responsables de los cambios físicos, si es que no también de los psicológicos. El cuadro hormonal se asemeja al que he propuesto en conexión con el estado de tranquilidad narcisista. Puede que el mayor grado de irritabilidad y los cambios hormonales reflejen en la mujer la necesidad de abolir cualquier tipo de tensión en un momento donde se encuentra menos capaz de tolerarla que de ordinario.

Al analizar la energética de los cambios psíquicos no podemos omitir una referencia a lo que se denomina «sistema reticular activador». Hace unos veinte años se descubrió que en el núcleo central de la arcaica y compacta porción del cerebro llamada troncoencéfalo hay un grupo de fibras nerviosas cuya estimulación en animales produce una activación generalizada. Este sistema resulta ser un conjunto de fibras ascendentes y derivadas cada una de una fibra sensorial ordinaria. Mientras que las fibras sensoriales mismas parecen transportar impulsos que dan lugar a sensaciones específicas, sus ramificaciones en el sistema reticular activador suscitan en el organismo una activación generalizada. Algunos psiquiatras se han sentido tentados a considerar este fenómeno como fundamento de toda la energética psíquica. La actividad en este sistema —según dicen— crea la impresión de energía psíquica, mientras que su falta de actividad lleva a la inercia. Sin embargo, no hay pruebas de que la acción de este sistema produzca sino un incremento temporal del estado de alerta. No ha podido verificarse que la atención continuada, el interés o el estado de alerta dependan del funcionamiento del sistema reticular de activación. Parece más probable que se trate de un mecanismo de emergencia, activo sólo durante períodos relativamente breves de horas, minutos o segundos. En cualquier caso, parece mediatizar solamente los estados de vigilancia y alerta, sin relacionarse con el núcleo motivacional.

5. Las causas de la depresión

La salud puede definirse como un estado en el cual toda una serie de diferentes sistemas componentes del organismo funcionan unidos y coordinadamente para mantener una situación que, aunque cambiante, no sobrepasa ciertos límites en ninguna dirección. Un fallo en cualquiera de estos sistemas modifica el estado de todo el organismo, amenazando con transgredir los límites que consideramos normales. En los organismos vivientes, el fallo en un sistema induce a los demás a tratar de suprimir los cambios producidos por aquél y a subsanar el defecto primario. Si pensamos que en la mayoría de los casos el defecto primario continúa cambiando y que cada uno de los demás sistemas componentes modifica su acción correctora de acuerdo con tales modificaciones, es lógico inferir que la enfermedad es un estado orgánico constantemente cambiante.

En la mayoría de los casos, un defecto pequeño en alguno de los subsistemas puede compensarse por cambios en otros subsistemas, manteniéndose la totalidad del organismo dentro de los límites normales. Pero si alguno de los sistemas componentes agota sus reservas en el esfuerzo por mantener al organismo funcionando dentro de los límites normales, cualquier defecto independiente que surja en uno de esos sistemas compensadores provocará una grave crisis. Y, con todo, si nos preguntasen cuál fue la causa de la «enfermedad», deberíamos enumerar el defecto primario, el excesivo esfuerzo de los otros subsistemas por corregirlo y el defecto independiente surgido en uno de los sistemas correctores. Este esquema puede hacerse más complejo y sofisticado distinguiendo entre defectos provocadores de hiperfunción y defectos provocadores de hipofunción, así como defectos en la coordinación de los distintos subsistemas componentes. Sea como fuere, lo que me interesa destacar aquí es simplemente la imposibilidad de concebir la etiología de las enfermedades en términos de una única causa concreta.

Hemos hablado de un defecto hipotético en un organismo hipotético. Permítaseme ilustrar esta cuestión con algunos ejemplos de enfermedades físicas antes de pasar a la consideración de la etiología en las enfermedades mentales. ¿Cuál es la causa de la tuberculosis, por ejemplo? No es suficiente decir que el bacilo de la tuberculosis es causa de una neumonía tuberculosa, aun cuando sea el agente bacteriano de la lesión. Gran número de individuos se ven expuestos al bacilo de la tuberculosis sin contraer jamás la enfermedad. Factores determinantes en este sentido son la edad a la que el sujeto se vio expuesto por primera vez al bacilo, el hecho de si esta primera exposición le inmunizó o no y, en caso positivo, hasta qué punto, así como su tendencia a responder a la infección con una reacción excesiva o distorsionada. Existen ciertos factores constitucionales que hacen a unos individuos más propensos a contraer la tuberculosis. Y probablemente haya otros factores sistémicos generalizados, tales como el estado nutritivo del sujeto, su capacidad de respuesta a una tensión local y el grado de tensión general a que está sometido en el momento de la exposición.

Consideremos otro tipo diferente de enfermedad somática, la dolencia cardíaca arteriosclerótica. Aquí parece existir algún factor familiar y, posiblemente, hereditario. Hay motivos para creer que la alimentación desempeña cierto papel, porque ocurre más frecuentemente en individuos obesos. La falta de ejercicios físicos puede coadyuvar a la causación. También parece importante el grado de exposición del individuo a experiencias de intensa tensión. Por último, cabe pensar que la concentración de ciertas hormonas en la sangre contribuye a la propensión a esta dolencia. Por lo general, un individuo cae enfermo cuando se ve atacado por una influencia patológica a la cual resulta vulnerable, y siempre que sus defensas fracasen en el esfuerzo por superar tal influencia.

Al enfrentarse con cualquier enfermedad mental, el psiquiatra debe discernir las diversas influencias que, actuando conjuntamente, han contribuido a ella. Intentamos distinguir: a) las influencias que hicieron que el paciente cayera enfermo; b) las que provocaron la enfermedad en ese preciso momento y no en otro; c) las que provocaron la enfermedad precisamente de esa manera y no de otra; d) las que le hicieron centrarse en esos peculiares pensamientos. Debemos considerar la vulnerabilidad, el factor desencadenante.

Volviendo a la depresión, podemos observar que es una enfermedad que va por familias. Es difícil obtener e interpretar estadísticas de tal tendencia familiar, ya que muchos casos de depresión patológica no reciben diagnóstico clínico, mientras que otros aparecen bajo formas de diversas enfermedades mentales o incluso a través de síndromes somáticos. Con todo, resulta poco común el enfermo depresivo que carece por completo de antecedentes familiares. Esta relación familiar resulta todavía más sorprendente en el caso del suicidio. No es raro hallar casos de suicidio en la familia de pacientes que intentan quitarse la vida o consideran seriamente esa posibilidad. Hay familias donde el suicidio ha sido causa de muerte en casi todas las generaciones conocidas. Por supuesto, puede pensarse que la tendencia suicida se comunica a través del ejemplo. Oímos hablar de un suicidio en la propia familia y pensamos en ello como posible método para resolver nuestros problemas. En muchos casos, y quizá en la mayoría, puede ser efectivamente éste el mecanismo, aunque hay casos en que dichos antecedentes familiares «suicidas» existen sin que el enfermo lo sepa. A pesar de todo, trabajos genéticos muy cuidadosos no han podido demostrar la herencia directa de una disposición al suicidio. Parece más probable que lo heredado sea la tendencia depresiva, y que el suicidio en sí venga determinado por factores distintos.

Pero si afirmamos que la tendencia a la depresión puede heredarse, es preciso que exista también algún atributo específico capaz de pasar de padres a hijos. Hay dos factores en la depresión que podrían ser transmisibles hereditariamente. El primero es una excesiva labilidad en la regulación de la energía psíquica o, quizá mejor, una propensión excesiva a la pérdida de las energías disponibles. El segundo factor susceptible de transmisión es, quizá, la dificultad de la criatura para separarse de la madre. También es posible que ambos elementos vayan de la mano, es decir, que la dificultad para separarse de la madre resulte de una incapacidad del niño para mantener un adecuado nivel de energía, salvo en presencia de ella. Muchos individuos inclinados a la depresión sólo pueden defenderse de ésta permaneciendo en contacto con algún sustituto de la madre. Por ejemplo, un depresivo en potencia puede contraer matrimonio con una mujer de convivencia difícil, pero cuya proximidad y compañía le hacen inmune a la depresión. Con todo, caería en una abierta depresión si la conducta de la mujer llegara a hacerse intolerable. Por su parte, la depresión del marido afecta al temperamento de la esposa, que se hace menos hostil y más tolerante, aunque sea de mala gana.

Asimismo, hay pruebas de que ciertas influencias en las pautas pueden establecerse constitucionalmente mediante mecanismos no hereditarios. Me refiero a observaciones hechas sobre el comportamiento de los animales. Entre las ratas, por ejemplo, experiencias de gran tensión durante la gestación dejan una impronta en el comportamiento de la prole. También pueden derivarse rasgos duraderos de la experiencia neonatal; por ejemplo, cuidados excesivos o inadecuados, o una separación prematura y no natural de la madre, dejan en la descendencia una huella permanente. No es imposible que suceda lo mismo con los seres humanos. Y creo que podríamos llamar constitucional a una tendencia que ha sido establecida durante la gestación. Incluso en el caso de la experiencia neonatal podemos aventurar que es una alteración material permanente en el sistema nervioso central lo que establece la disposición a una conducta aberrante, alteración que es más profunda que la que va asociada a la memoria común.

Por lo general, e incluso en el caso de individuos proclives a la depresión, resulta necesario algún ataque presente y eficaz para que se desencadene el proceso depresivo. Algunos de los factores capaces de desencadenar la depresión son enteramente orgánicos. Por ejemplo, después de padecer una hepatitis infecciosa, algunos individuos descubren que, a despecho de la buena recuperación física, quedaron sumidos en un estado de profunda enervación que no sólo les deja inertes, sino a menudo deprimidos. La mononucleosis infecciosa suscita una tendencia similar a la depresión, aunque quizá menos pronunciada. Ya hicimos notar en el capítulo previo que el trastorno cerebral llamado enfermedad de Parkinson incluye la depresión como uno de sus elementos componentes. Las drogas pueden también tener un efecto depresivo. Por ejemplo, la reserpina, indicada para disminuir la tensión sanguínea, puede precipitar una depresión clínica cuando se administra a individuos predispuestos. A causa de esta tendencia depresiva se utiliza como verdadero tranquilizante y sirve, por ejemplo, para el tratamiento de la esquizofrenia. Otros tranquilizantes, administrados con un propósito u otro, pueden igualmente precipitar la depresión. Muchas veces, la cortisona y otras drogas esteroides parecen provocar en el individuo un estado de mayor energía y vitalidad. Sin embargo, cuando se administran en dosis y períodos de tiempo suficientes pueden precipitar la depresión. Algunos médicos afirman haber comprobado que el uso regular de anticonceptivos por vía oral tiende a facilitar la depresión. Esta afirmación no ha sido todavía verificada experimentalmente, pero tampoco puede desecharse.

Hablábamos antes de influencias orgánicas capaces de promover la depresión, enumerando varios factores exógenos, es decir, factores cuya acción afecta al organismo desde el exterior. Pero hay también influencias endógenas que ejercen un similar condicionamiento. Se trata, fundamentalmente, de las hormonas. Me he referido ya varias veces al córtex de las glándulas suprarrenales como fuente de diferentes tipos de hormonas, basadas todas ellas, en cuanto a estructura molecular, en un núcleo esteroide. La totalidad de estas hormonas puede dividirse, a grandes rasgos, en dos categorías. La primera categoría —los llamados glucocorticoides— comprende las sustancias a que nos hemos referido al analizar el fenómeno de la tensión. La cortisona es una hormona de este tipo. Los glucocorticoides se producen cuando el individuo se encuentra en estado de tensión y como ayuda ante ese estado. No obstante, dosis excesivas de este tipo de hormonas durante períodos demasiado prolongados pueden inducir una depresión, como antes decíamos. Es dudoso que ese efecto depresivo se produzca en un individuo normal. Por otra parte, podemos fácilmente colegir que cuando la tensión surge de una grave enfermedad, como el cáncer, la respuesta del corticoide suprarrenal puede coadyuvar al efecto deprimente de la enfermedad misma. Hay situaciones patológicas que afectan fundamentalmente a las glándulas suprarrenales, y esas enfermedades causan trastornos en la función mental capaces muchas veces de adoptar la forma depresiva o la de alguna de sus variantes.

El otro grupo de hormonas provenientes del córtex de las glándulas suprarrenales es el de los mineralocorticoides, llamado así porque su función primaria es controlar la ingestión, retención y excreción de los iones minerales de sodio, potasio, calcio y magnesio. El estado que he llamado tranquilidad narcisista se caracteriza por un relativo predominio en la sangre de los mineralocorticoides sobre los glucocorticoides, y lo mismo sucede en el estado premenstrual. Este predominio tiende a producirse cuando la depresión resulta detenida por una retirada satisfactoria al estado de tranquilidad narcisista. A veces, el estado de tranquilidad narcisista y el premenstrual pasan rápidamente a un estado de depresión. En el primer caso, el enfermo parecerá deprimirse por una obesidad excesiva o por avergonzarse de su conducta sexual degradante. Sin embargo, no está claro que estos dos estados deban considerarse como factores que faciliten la depresión, y cabe suponer que ésta tiene lugar simplemente cuando el individuo no logra detenerla retirándose a la tranquilidad narcisista.

Llegamos ahora al análisis de aquellas experiencias capaces de contribuir a la causación de la enfermedad depresiva por su solo efecto psíquico. Tales factores se dividen en dos grupos: por una parte, los que ejercieron su influjo durante la primera infancia, y por otra, aquellos que actúan como catalizadores normales del proceso depresivo.

En cuanto a los primeros, es probable que a la depresión predisponga cualquier cosa capaz de frustrar la completa separación emocional del niño respecto de la madre, capaz de detener el proceso de progresiva independencia y capaz de promover una relación anaclítica (dependiente). Rene Spitz demostró convincentemente que, en el caso de niños separados de las madres, el desarrollo florecía o fracasaba según el grado de atención afectuosa ofrecido a la criatura por un sustituto. En general, la temprana separación de la madre es probablemente el más poderoso sensibilizador con vistas a futuras depresiones. La separación de cualquiera de los padres, incluso al final de la infancia y en el comienzo de la adolescencia, posee un efecto similar, aunque probablemente menos profundo. Si la madre estimula a la criatura demasiado vigorosamente, fortalece el vínculo del hijo hacia ella y hace tanto más difícil y angustiosa la separación subsiguiente. Los psiquiatras ven a muchas madres que toleran su propia necesidad de placer sensual excitando a sus hijos demasiado intensa y frecuentemente. La desnudez de los padres excita al niño más de lo que ellos creen, y el hecho de presenciar el coito paterno deja en él huellas indelebles, que persisten como recuerdos conscientes o distorsionados, como impulsos hacia una conducta sexual desviada, como angustia sexual, o como incapacidad para realizar la transición desde los padres hasta un compañero de su misma edad. De hecho, la emancipación emocional puede venir dificultada por cualquier tipo de excitación, sea cual fuere su origen, que exceda la tolerancia del delicado aparato psíquico del niño. A veces es la propia familia quien impide la maduración del infante. Los padres pueden ser demasiado posesivos y reprimir, sin darse cuenta de las consecuencias de sus propios actos, los primeros pasos del niño hacia la existencia independiente. Pueden negarse a ver y elogiar signos de desarrollo y desanimar o incluso prohibir cualquier intento nuevo y audaz en tal sentido. O también puede suceder que el niño encuentre cerrado el camino natural hacia la maduración por familiares ancianos, necesitados de su infantilismo para preservar su propio y ya debilitado dominio.

Algunos padres miran y tratan a sus hijos con grave hostilidad. En esos casos, el niño queda fijado a una pauta infantil de relación con los padres, y en una situación que le obligará en la vida adulta a luchar contra fuertes tendencias depresivas. La hostilidad abierta del padre hacia el hijo parece inhumana y perversa, pero sabemos de muchos casos donde se ha producido y produce. Las literaturas antiguas, tanto la griega como la judía, contienen mitos relacionados con el sacrificio de hijos por sus padres. No atribuimos una veracidad literal a los mitos, pero debemos pensar que se refieren a auténticos problemas familiares y sociales de su época. Pero incluso hoy día leemos con frecuencia acerca de casos de lo que se denomina síndrome del «niño apaleado». A veces ingresan en los hospitales y en los depósitos de cadáveres niños pequeños cuyos cuerpos muestran signos de violencia física. La investigación descubre que han sido abandonados o incluso maltratados por los padres. De vez en cuando vemos en los periódicos el caso de un niño asesinado por sus progenitores.

Sin embargo, la hostilidad inconsciente existe con mucha más frecuencia que la abierta y deliberada conducta criminal. En la depresión posterior al parto, por ejemplo, la madre manifiesta una característica aversión a cuidar del niño por miedo a causarle daño. Si lo baña, teme que se ahogue; si le da de comer en la cocina, teme herirlo con un cuchillo; si le cambia los pañales, teme pincharlo con el imperdible. Parece bastante claro que este temor es una defensa contra el miedo a abandonarse a los propios impulsos agresivos. En otra perspectiva, los padres esquizofrénicos de niños pequeños pueden llegar a convencerse de que matar a la criatura es algo deseable y benéfico, porque de este modo se le evita un destino peor que la muerte, es decir, alguna catástrofe universal. En realidad, la catástrofe anticipada no es sino una proyección del deseo de destruir el universo, latente en los propios padres. Resulta entonces que el tema de la protección sirve sencillamente como subterfugio, y que el único peligro real para la criatura es la ira de los padres.

¿Cómo pueden surgir estos deseos antinaturales? Si se miran más de cerca, llegamos a la conclusión de que no son verdaderamente «antinaturales». Los etólogos nos enseñan que, al nivel más primitivo, las crías son tratadas como intrusos en el nido, y sólo consiguen evitar la expulsión emitiendo ciertas señales características que inhiben la hostilidad de los progenitores. Entre algunas familias de pájaros, las crías inclinan la cabeza en señal de sumisión cuando el padre se dispone a entrar en el nido. Las crías de muchas especies de mamíferos muestran una configuración corporal característica, de proporciones diferentes a las del adulto. La cabeza suele ser grande en comparación con el tamaño del cuerpo. Las específicas características configuracionales de las crías funcionan como «señales estimuladoras». Emitiendo esas «señales estimuladoras», las crías obligan a los padres a suprimir una conducta inapropiada. Sin embargo, cuando la relación natural entre la cría y el progenitor está deteriorada, el mecanismo inhibidor falla. La cría puede, por ejemplo, ser físicamente defectuosa, o mostrar un comportamiento anormal, o estar contaminada por olores extraños. En tales circunstancias no se suprime la conducta «inapropiada» del progenitor, y éste puede expulsar, o devorar, a la cría. A medida que van creciendo, las crías dejan de emitir las señales características de la juventud y, en última instancia, son expulsadas del nido si no lo abandonan espontáneamente.

También los niños emiten señales características. Las proporciones corporales del infante, su risa, su indefensión, mueven al adulto a sentir afecto hacia él, a suspender toda hostilidad y a ofrecerle la máxima protección. De hecho, la apariencia indefensa, en personas de cualquier edad, suele bastar para contener la hostilidad de cualquiera. En el depresivo es la postura inclinada y sumisa lo que suscita la disposición a ayudarle. Sin embargo, el mecanismo funciona solamente cuando el progenitor y el hijo están sanos. Si alguno de ellos es anormal en cualquier sentido, la hostilidad latente puede hacerse abierta, sobrepasando la barrera de la inhibición. Por ejemplo, el conflicto entre la actitud protectora y el hostil resentimiento del padre se agudiza cuando el niño es clara y ofensivamente defectuoso, o si la madre es una enferma mental. Una extrema tensión del medio puede también suprimir los mecanismos defensivos. A veces tenemos noticias de casos de niños que han sido devorados por los padres en tiempos de hambre. El Libro de las Lamentaciones afirma que, en la época de la conquista de Jerusalén, «manos de mujeres compasivas cocieron a sus hijos» (4. 10). En tiempos de persecución, ha habido pueblos que se han dado muerte a sí mismos para evitar la captura, la violencia y la esclavitud. Bajo tales circunstancias, las crónicas hablan de padres que degollaron a sus propios hijos. Tales casos se cuentan de las comunidades judías cuando fueron amenazadas por los cruzados, y, antes, en el sitio de la ciudad hebrea de Masada, por los romanos.

Entre los padres mentalmente enfermos podemos comprobar una hostilidad no encubierta. En individuos no patológicos, la hostilidad existe, pero escondida, no sólo de cara a los demás, sino de cara a la propia conciencia de sí del sujeto. Sin embargo, halla expresión en modos detectables por el psicoanálisis y por el propio niño. Por ejemplo, el progenitor puede exhibir una irritabilidad excesiva y hasta ira hacia el niño, exigiéndole cosas que exceden con mucho de su capacidad. Todo el mundo sabe que la hostilidad puede también manifestarse a través de una actitud excesivamente protectora, saturando al niño de comida, limitando su actividad, sobrecargándolo de ropa y privándole de relaciones razonables con amigos. Por otra parte, hay padres que exponen a sus hijos a demasiados peligros y que se despreocupan demasiado de su seguridad. No es infrecuente que los progenitores vuelvan la espalda a la criatura, encomendándosela al servicio doméstico o a una institutriz, o que utilicen a los niños como objetos de exhibición, como aliados en las querellas maritales, como sustitutos del otro cónyuge, como compañeros y objetos anaclíticos, como víctimas propiciatorias por la decepción sufrida a manos del objeto amado y como víctimas propiciatorias de sí mismos. Ya hicimos notar que en la depresión suelen evitarse los reproches contra el objeto decepcionante, dirigiéndose la agresividad contra el propio sujeto. En tales circunstancias, son a veces los niños quienes sufren tanto tormento como el propio enfermo, apareciendo como cabezas de turco, que pueden ser sacrificadas para proteger al objeto anaclítico del odio acumulado contra él.

Al estudiar psicoanalíticamente a enfermos que albergan hostilidad hacia sus hijos descubrimos que durante su infancia tuvieron que luchar con un intenso odio hacia los padres u otros parientes; que en aquel entonces inventaron alguna maniobra defensiva para contener ese odio —como amor reactivo, lealtad o sumisión hacia la persona detestada—, y que con el advenimiento del hijo se hundió ese dique de contención, dejando al individuo enfrentado una vez más con ese su abrumador odio. En un caso de hostilidad paterna hacia el recién nacido tuve ocasión de observar que la circuncisión del niño había agotado el impulso hostil del padre, liberando el afecto hacia su hijo. Es posible que el rito de la circuncisión actúe intensificando la unidad familiar por el camino indirecto de desarmar la hostilidad paterna. Es una cuestión que exige un estudio más detenido.

El rechazo y la hostilidad por parte del padre constituyen una grave amenaza para el niño. Al sentirse amenazado, establece un apoyo (clinging) todavía más fuerte, que incluye componentes afectuosos y hostiles a la vez. La intensidad de estos sentimientos encontrados convierte en traumática la situación; y, en general, las situaciones traumáticas tienden a repetirse. El niño puede responder a cualquier rechazo posterior con una vinculación agresiva y, andando el tiempo, unirse a un compañero hostil e inestable. Ya en el estado adulto, puede provocar un rechazo por parte del otro cónyuge. O bien repetir el mismo patrón de conducta con sus hijos, rechazándolos y violentándolos como él fue rechazado y violentado. Pero el efecto de haber sido rechazado no sólo depende de la tendencia repetitiva del niño. La hostilidad de la madre hacia el hijo tiende a persistir. La madre que quedó embarazada con el fin de superar su propia depresión rara vez resulta capaz de mantener una buena relación con el niño, que, después del parto, es ya inservible a los efectos de la necesidad básica de protección. La madre que cae en depresión después del parto encuentra muy difícil cuidar del niño nacido en tales condiciones, y estas dificultades persisten a menudo indefinidamente.

Sin embargo, los casos en que los traumas infantiles y factores orgánicos bastan para causar una depresión permanente son relativamente escasos. Por lo general, el proceso depresivo comienza en algún momento de la adolescencia o de la vida adulta como resultado de un problema actual y concreto. El factor depresivo más común es una intensa ambivalencia, es decir, un odio irreconciliable y un amor anaclítico hacia la misma persona. El factor desencadenante del proceso depresivo en individuos predispuestos a él es, a menudo, un incremento de la ira contra el individuo ambivalentemente odiado y amado. La ira puede haber sido provocada por la persona de quien depende. El individuo quizá haya sido objeto de diversos tipos de ataques, de expresiones despreciativas y actos tendentes a degradarlo. Puede haber sido decepcionado o abandonado por esa persona. Incluso si el objeto anaclítico enferma o muere, el depresivo considerará siempre que le abandonan. La formulación psicoanalítica clásica mantiene que la depresión melancólica se desencadena, normalmente, por una pérdida. A mi entender, y aunque lo anterior sea correcto desde el punto de vista descriptivo, el factor operante no es tanto la pérdida como la cólera suscitada por ella. Un enfermo cayó en depresión inmediatamente después de una disputa con su amante. Sin embargo, me aseguró con bastante sinceridad que su depresión nada tenía que ver con ella. Meses después, durante el período de recuperación, me dijo que había tirado definitivamente la fotografía de esa mujer, como prueba de una notable mejoría. En respuesta a mi sorprendida pregunta, dijo que, efectivamente, había conservado la foto en el escritorio. Cuando le recordé el hecho de haberme asegurado meses antes la pérdida de todo interés por ella, el paciente explicó que entonces había vuelto el retrato contra la pared. Otro hombre se deprimía casi automáticamente siempre que su mujer se ponía irritable y caprichosa, increpándole y maltratándole. Los casados caen a menudo en depresión cuando la esposa les retira toda clase de interés afectuoso.

El individuo no sólo oculta su ira de cara al objeto, sino que la mantiene inconsciente. Durante el examen psiquiátrico no la mencionará. Si se le pregunta acerca de dicha ira, la negará e insistirá en que lo cierto es lo contrario, es decir, que ama y comprende los valores de su compañero o compañera y que no se merece una persona tan maravillosa. El adulto que no puede soportar la separación respecto de su protector sufre, al ser abandonado, la misma ansiedad que siente el niño cuando se le separa de los padres. La. relación de apoyo puede adoptar varias formas en la vida adulta. El individuo dependiente puede necesitar de modo continuo la presencia de su protector. Puede necesitar encuentros periódicos; puede requerir un apoyo, o tener que vivir en la misma casa. Cuando el sustituto paterno lo abandona, el sujeto se enfurece al sentirse atrapado por su propia indefensión. Su cólera produce deseos de muerte referidos a la persona amada, a pesar de que su soledad sería irremediable entonces. Sin embargo, los deseos de muerte se ven en seguida acompañados de remordimiento, culpa y preocupación. El individuo no tolera que le abandonen y teme que sus deseos destructivos causen un daño real a la persona amada. Trata, por tanto, de anular esos deseos de muerte y pide ser constantemente tranquilizado, lo cual suele tomar la forma de una insistencia molesta. Por ejemplo, si el objeto ambivalente amado se dispone a emprender un viaje, el enfermo le incomoda exigiendo que anuncie su llegada al destino tan pronto como pueda, pese a que, evidentemente, la noticia de cualquier catástrofe le llegaría mucho antes por los medios públicos de información. Pero la exigencia posee el valor de molestar y de engendrar en quien la hace la sensación de estar altruístamente inquieto por la suerte del viajero, negando así el origen real de la preocupación por el viaje, que no es sino el rencor vengativo del enfermo.

La ambivalencia hacia el objeto no es la única causa que precipita el proceso depresivo. A veces, un individuo predispuesto a dicha enfermedad puede protegerse contra ella desarrollando algún tipo de identificación con el padre o la madre. Ese acting-out requiere una serie continua de éxitos y no tolera reveses ni fracasos. En tal medida, cualquier fracaso o revés importante puede destruir la defensa y precipitar la depresión. Me refiero aquí a acontecimientos como enfermedades físicas o accidentes, fracasos comerciales o profesionales. La incidencia del suicidio, por ejemplo, aumenta en épocas de depresión económica. En casos tales hablamos de «depresión reactiva», aludiendo con ello a que la depresión acontece como reacción a una «causa» conocida. Con todo, el incidente que precipita la depresión no suele ser sino un mero detonante, incapaz de crear depresión en individuos no predispuestos. A pesar de que sólo él es responsable de su fracaso, el deprimido conserva la fantasía de haber sido abandonado por el destino, fantasía donde el destino representa de modo inconsciente a la madre. Los jugadores, por ejemplo, hablan de que les sonríe o abandona la «Señora Suerte». La víctima de la desgracia pregunta afligidamente: «¿Por qué a mí?» Y prosigue luego: «¿Por qué he sido castigado de este modo, mientras otros quedan impunes?» El sujeto revela aquí que se siente tratado injustamente por los padres en relación con sus hermanos.

A veces se observan individuos que han caído en depresión después de un golpe serio (en términos realistas). Ese golpe o decepción suele considerarse normalmente causa adecuada de la depresión, a pesar de que otras personas afligidas por similares infortunios no llegan a deprimirse patológicamente y se limitan a estar consternados, angustiados o incluso paralizados por la preocupación. Cuando se produce la depresión, solemos pensar en una tendencia constitucional hacia ella, es decir, en una tendencia constitucional a la pérdida de energía psíquica. Otra explicación posible es la de que, en aquellos casos en que la depresión resulta precipitada por una experiencia de decepción, estuviesen en acción ya de antes influencias depresivas. Esas influencias se habían mantenido ocultas por medio de medidas defensivas, y el golpe final fue, quizá, algo semejante a la gota que hace rebosar al vaso. Por ejemplo, observaremos a veces depresiones profundas y duraderas como consecuencia de un accidente de automóvil. La hondura y persistencia del síndrome son a menudo bastante desproporcionadas frente a la intensidad del dolor o de las lesiones sufridas en el accidente. En tales supuestos podemos afirmar que el accidente sirvió para desmantelar el frágil equilibrio previo.

En último término, se puede decir que todo individuo tiene su punto de ruptura. Aunque hemos hablado de la ambivalencia como causa más común de la depresión, creo que un agente etiológico todavía más general es el sentimiento de hallarse atrapado y ser incapaz de remediar una situación intolerable. La ambivalencia puede considerarse como un caso específico de la situación de atrapamiento. El síndrome depresivo representa un intento por escapar de la trampa. De alguna manera, resulta posible decir que, al deprimirse, el individuo escapa entre los cuernos de un dilema. No expresa ni su amor ni su odio hacia la persona que lo ha decepcionado. Lo que hace es ponerse a merced de su objeto anaclítico y de otros individuos, en la esperanza de ser salvado. Si la depresión persiste durante un período de tiempo más prolongado, puede dar lugar a intentos más activos y realistas para resolver el problema. No sabemos qué factor determina la duración del síndrome depresivo. A la fuerza que combate a la tendencia depresiva la llamamos «moral», y cuando un individuo no se deprime después de sufrir una desgracia importante, decimos que tiene mucha moral.

El proceso depresivo comienza a menudo durante la adolescencia. En muchos casos, la depresión se manifiesta como síndrome de completo vaciamiento energético. En dichos supuestos, el adolescente expresa un punto de vista pesimista acerca del futuro. Desconfía de sí mismo y de sus actividades. Expresa sentimientos de culpa por su mala conducta. Al revés que el depresivo adulto, propenso a conciliar el sueño con dificultad y a despertarse demasiado temprano y fácilmente, el depresivo adolescente encuentra muy difícil despertarse por la mañana, durmiendo incluso durante buena parte del día si no se le molesta.

El suicidio es una de las causas más frecuentes de muerte en la adolescencia. Entre los adolescentes hay, sin embargo, muchos más intentos que suicidios cumplidos. Existe una tendencia a minimizar el significado de las amenazas y los intentos en este sentido, porque muchas tentativas de los jóvenes son obviamente gestos histriónicos, y porque a los adultos les resulta difícil creer que un adolescente llegará efectivamente a suicidarse. Con todo, la motivación suicida es bastante grave, incluso tratándose de adolescentes. Dicha tendencia suele contrarrestarse y superarse gracias al impulso de autoconservación. Tan pronto como el deseo de morir toma cuerpo y adquiere ímpetu y urgencia por lo que respecta a su ejecución, se activan las tendencias de preservación de la vida. Aunque estas tendencias no pueden abolir ni desmontar las autodestructivas, sí son capaces de frustrar dicha conducta y convertir en una exigencia de atención, dirigida a los padres, lo que comenzó siendo un acto genuinamente autodestructivo. Entre los adultos de cuarenta-sesenta años en adelante, las tendencias de autoconservación rara vez son suficientes para superar el impulso suicida. Es importante recordar que el suicidio cumplido ocurre con mucha más frecuencia entre aquellos que lo han intentado infructuosamente alguna vez que entre quienes no lo han intentado nunca.

Sin embargo, más comunes que la depresión pura y llana son esas formas extremosas de conducta tan corrientes en la adolescencia, que menciono aquí porque las considero como maniobras antidepresivas en la mayoría de los casos. Es característico de esta edad repudiar las autoridades y valores tradicionales. Los adolescentes tienden a saltarse las barreras sociales que los adultos consideran necesarias. Exigen privilegios y concesiones. Además, hay otro grupo de adolescentes cuya conducta es igualmente extremosa, aunque se oriente en la dirección inversa. Son más rígidos y abstemios que sus padres, y algunos se hacen intolerantemente religiosos, hasta el punto de acusar a sus familiares de falta de rigor.

Entre las convenciones atacadas de modo preferente y más provocativo figuran las normas sociales imperantes acerca del comportamiento sexual. Aunque muchos adolescentes consideran con temor la posibilidad de contactos heterosexuales, otros muchos se apresuran precozmente a emprender contactos prolongados e intensos, y no sólo aventuras ocasionales. La intención de esta promiscuidad es vencer tanto un sentimiento profundo de aislamiento como el vergonzoso miedo al contacto sexual. Sustituye una relación afectiva seria —que el adolescente no puede entonces obtener— por una relación casual y mucho más asequible. Suministra asimismo experiencias excitantes que rechazan la amenazadora vaciedad de la depresión en el adolescente. La promiscuidad también permite al individuo obtener un status en el fraterno clan de los adolescentes sin inhibiciones y sexualmente activos.

El embarazo es una solución frecuente en jóvenes depresivas como maniobra antidepresiva. Antes observábamos que la tendencia a la depresión se ve a menudo obstaculizada por la necesidad de cuidar y proteger a otros individuos. En esa medida, la mujer encinta resulta casi inmune al suicidio y se encuentra, probablemente, protegida de manera excepcional contra la depresión. Como si comprendiese esto, la joven adolescente puede buscar ocasiones de quedar embarazada. La segunda razón para desear el embarazo es el sentimiento de vacío descrito por el depresivo. Al quedar encinta, la mujer se siente «repleta». Algunas mujeres parecen estar cómodas sólo durante el embarazo, y parecen desear este estado como condición vital ininterrumpida.

El uso de drogas alucinógenas se ha convertido casi en una moda entre algunos grupos de adolescentes. Las drogas se usan fundamentalmente por su capacidad para superar el dolor de la depresión. El alcohol, por ejemplo, posee una acción específica sobre el sentimiento depresivo y se usa a menudo como droga antidepresiva. Los narcóticos —me refiero aquí básicamente al opio y sus derivados— tienden a producir el olvido y suscitan muchas veces fantasías placenteras y satisfactorias para los deseos del sujeto. De este modo, el adicto puede superar la sensación de estar atrapado y la cólera correspondiente a ella. Las drogas alucinógenas provocan un retraimiento del interés puesto en el mundo exterior e intensifican a la vez las sensaciones producidas en el propio espíritu. Provocando un giro de la atención desde la realidad frustrante a las sensaciones interiores, el individuo logra escapar —aunque sea transitoriamente— a la amenaza de depresión. Sin embargo, la depresión prevalece en algunas ocasiones, y el efecto de la droga se limita a un quebrantamiento del yo que le impide oponerse de modo efectivo al impulso suicida. A veces, estas drogas alucinógenas pueden debilitar al yo hasta el punto de provocar un episodio de franca esquizofrenia en individuos predispuestos.

¿Por qué se deprimen los adolescentes, cuando tienen abiertas todas las posibilidades de la vida adulta y debieran aproximarse a la madurez con confianza? Durante la adolescencia, el individuo se encuentra sometido a una presión, tanto biológica como social, tendente a completar su separación de los progenitores y a hacerle asumir responsabilidades respecto de otros. Este proceso es especialmente difícil para muchos, y completamente imposible para algunos. Puesto que son incapaces de desligarse de la dependencia anaclítica, intentan ante todo aparentar que han hecho ya el cambio hacia la vida adulta. Muchos individuos pasan por la adolescencia y llegan al estado adulto tratando de comportarse como adultos, pero subrepticiamente conservan una relación anaclítica con alguno de los padres o con algún sustituto suyo. Esta relación se mantiene más o menos invisible de cara al mundo exterior y, en general, resulta inconsciente para el propio individuo. Y es en la necesidad de compaginar estos dos requisitos donde radica la trampa específica del adolescente. Por lo general, un individuo forzado a la dependencia por circunstancias superiores a su capacidad de control se encoleriza con el individuo del cual depende, incluso cuando la compulsión surge de su propia necesidad instintiva y de su propia incapacidad para conseguir una existencia autónoma. Este colérico odio contra alguien de quien puede depender la vida misma se le antoja paradójico e inexplicable al observador externo, pero acontece a menudo entre individuos enfermos o clínicamente incapacitados. En los años que corren resulta más visible, por ejemplo, en el caso de individuos dependientes de vísceras mecánicas como el riñón artificial. Por supuesto, la cólera rara vez aparece de modo consciente en estos casos. Crea más bien una intensa ambivalencia y un ánimo inclinado a la depresión.

Después del torbellino de la adolescencia, la mayor parte de los individuos se estabilizan, usando recursos compensatorios allí donde resultan necesarios. Algunos, por ejemplo, pueden casarse con una persona protectora y ocultar así su dependencia. Otros aceptan un trabajo que les ofrezca protección sin plantearles serios problemas. Pero hay algunos individuos que no harán uso de tales estratagemas, ni siquiera para aparentar que se adaptan a las convenciones sociales mínimas. Su miedo a abandonar la protección paterna y a contraer responsabilidades imposibilita el matrimonio y cualquier compromiso laboral prolongado. Como para demostrar que no son sexualmente incapaces, suelen mostrarse muy activos en este terreno ya a edades muy tempranas. Pero su sexualidad es del tipo acrobático y nunca se basa en un vínculo afectivo. De hecho, el vínculo afectuoso con una persona suele eliminarla prácticamente como compañero sexual. Estos individuos dependientes tienden a buscar compañeros deseosos de asumir un papel paternal. A veces se ligarán a personas de más edad. En general, los hombres jóvenes evitan el matrimonio, pero cuando se casan, adoptan la postura de un niño dependiente hacia una madre protectora. Tales matrimonios no suelen durar mucho. Las mujeres pueden esconder con más facilidad esta inclinación a la dependencia, y la falta de madurez de su actitud permanece oculta.

Estos individuos, que, como Peter Pan, no quieren hacerse mayores, suelen estar dotados de un encanto especial y de una sonrisa cautivadora. Agradan a los demás y logran hacerse querer. Pero cualquier persona perspicaz ve pronto que, detrás de la brillante personalidad, estos individuos son insustanciales y poco de fiar.

Al acercarse a los treinta años, estas criaturas encantadoras comienzan ya a ser conscientes de la mascarada que se han estado permitiendo. Se hacen entonces sensibles al desdén y al menosprecio. Empiezan a preocuparse de la opinión ajena, es decir, a preocuparse por saber si ha sido o no descubierta su mascarada. Y, más o menos bruscamente, caen en la depresión, reprochándose haber malgastado tanto tiempo; reprochan a sus padres el haber sido demasiado tolerantes y ven el suicidio como salida inevitable. La crisis depresiva puede adoptar la forma de la depresión pura y simple, o la de la esquizofrenia o, quizá, la de algún síndrome neurótico como la neurosis obsesiva o la fobia. En todos estos síndromes aparecerán autorreproches, a menudo agudos y certeros. No obstante, si logran detener la depresión, volverán una vez más a la posición infantil y lúdica en la cual se encuentran fijados, porque después de todo son realmente niños sin ningunas ganas de hacerse mayores.

Hacia los cincuenta y sesenta años hay un incremento en la frecuencia de la depresión y el suicidio. Este es el momento en el cual puede producirse el primer ataque depresivo, o el retorno de una depresión ocurrida al comienzo de la vida adulta o, simplemente, el momento en el cual aumente la frecuencia o la profundidad de una serie de depresiones que se han estado produciendo desde tiempo atrás. Por ejemplo, la depresión puede aparecer aproximadamente cada año, y en una estación particular. La pauta de la depresión en este período se asemeja a la clásica y genérica, aunque quizá con menos inclinación a una extroyección (acting-out) de las defensas antidepresivas. Puede o no existir agitación. Si se producen maniobras antidepresivas, suelen hallarse circunscritas a las aventuras sexuales o a cambios de trabajo o de ocupación. Puede haber causa visible y adecuada para la depresión, y también no haberla. En cualquier caso, la dinámica inconsciente funciona de manera acorde con la pauta clásica.

Creo que la depresión, en este período de la vida, puede adscribirse etiológicamente al descenso gradual de las energías vitales, que comienza relativamente pronto en la vida adulta. Y se hace más brusco a los cincuenta o sesenta años. Es este declinar de las energías el que produce los cambios de temperamento típicos de los cincuenta y los sesenta años: el carácter más reposado, un descenso de la ambición, relajación de la agresividad y disminución del interés por lo nuevo, juntamente con una renovada vinculación a lo antiguo.

Supongo que este cambio es parte de la biología normal de la vida humana. Puede ser el efecto de la reducción en las secreciones de las hormonas gonadales, de las pituitarias o de las provenientes de la glándula pineal, o bien del mero envejecimiento del cerebro, en especial de la sección central y basal del mismo, es decir, de los ganglios básales. Es probable que el cambio biológico induzca más fácilmente la depresión en aquellos individuos que poseen un control inestable de energía y que son excesivamente propensos a la decadencia de las energías vitales. A esta edad, la depresión afecta más a quienes tienen buenas razones psicológicas para ello, tales como una profunda ambivalencia en una relación anaclítica.

Por supuesto, la existencia de una inclinación biológica primaria al proceso depresivo obliga al psiquiatra a hacerse algunas preguntas interesantes. ¿Puede esa tendencia biológica provocar una depresión clínica por sí sola, sin el apoyo de una tensión psíquica? Si es así, ¿en qué proporción, de entre los casos depresivos correspondientes a este período vital? ¿Tiene algún valor la psicoterapia de esa edad?

Hemos visto que, en buena medida, la depresión se encuentra determinada por la naturaleza de las relaciones afectuosas del individuo con las personas cercanas a él. Por tanto, el hecho de estar casado, así como la naturaleza de la relación marital, determinan el grado de su susceptibilidad a la depresión. Dado que la depresión constituye la causa más frecuente de suicidio, resulta importante conocer la relación entre la incidencia del suicidio y el estado marital. El suicidio ocurre más frecuentemente entre los solteros, los viudos y los divorciados que entre los casados. Esta correlación es válida en Estados Unidos para todas las edades adultas, pero no en el caso de los adolescentes. Los adolescentes casados no tienen en el matrimonio una protección contra el suicidio. La razón es, quizá, que en nuestra cultura un matrimonio muy temprano es más bien signo de malas relaciones de objeto que de buenas. El adolescente que se casa pronto es probablemente el menos autónomo, en vez de ser el más autónomo. Por lo general, el matrimonio decepciona a los adolescentes dependientes, y el suicidio constituye el resultado de esta decepción.

El matrimonio juega un papel importante en las relaciones adultas de objeto. Representa el vehículo primario para la expresión del sentido de la responsabilidad y la necesidad de amor, cuidado y protección de otros individuos. Ofrece la oportunidad de satisfacer la necesidad instintiva de procreación. Suministra compañía y permite una cooperación conveniente desde el punto de vista práctico. Pero el matrimonio es imposible, y fracasará, en caso de ser contraído, si las relaciones sexuales de los esposos se ven distorsionadas por experiencias infantiles, si esas relaciones se encuentran inhibidas por el complejo de Edipo, o si uno de los sujetos contrae matrimonio buscando sólo una relación de dependencia, a pesar de fingir una actitud adulta. Lo que acaba sucediendo en estos casos es la inestabilidad marital, la neurosis o la perversión sexual, basadas todas en una lucha continuada contra la depresión, que muchas veces desemboca en la depresión misma.

En el matrimonio normal, ambos cónyuges comienzan con un generoso amor adulto, y expresan esta generosidad y atención tanto hacia el otro esposo como hacia sus hijos. Con el paso de los años, los esposos experimentan una gradual disminución de sus energías psíquicas y una incapacidad física cada vez mayor, tanto a consecuencia de la disminución de energías psíquicas como a causa del envejecimiento y las enfermedades. Ambos cambios tienden a hacer a los cónyuges más dependientes entre sí. Si la relación ha sido satisfactoria hasta entonces, se apoyarán el uno al otro de buen grado, con paciencia, tolerancia y amor. Con todo, si uno de los cónyuges queda incapacitado y requiere atenciones durante largo tiempo, la relación marital puede verse perjudicada al contaminarse de resentimiento por ambas partes.

Cuando uno de los cónyuges posee una madurez normal y el otro exhibe una actitud básicamente dependiente, el matrimonio comenzará casi siempre con gran entusiasmo por ambas partes. El cónyuge dependiente se casa por necesidad y aporta, por tanto, mucho entusiasmo y «amor» a la relación. A su vez, el cónyuge maduro, o bien ignora la naturaleza dependiente del otro, o bien elige, consciente o inconscientemente, un papel paterno tal y como lo demanda de él su compañero. El matrimonio puede verse aparentemente libre de peligros graves si el cónyuge dependiente es moderado en sus exigencias y si el cónyuge paternal es paciente y disfruta de su papel. Pero el matrimonio se deteriorará si la discrepancia entre las necesidades del uno y la paciencia del otro llega a hacerse demasiado grande. En ese caso, el cónyuge dependiente cae progresivamente en la ambivalencia y tiende a responder con una inclinación depresiva. Luchará contra la depresión siguiendo cualquiera de los caminos antes descritos, pero en última instancia puede llegar a deprimirse definitivamente.

Una de las situaciones más frecuentes de conflicto marital es aquella en la que uno de los cónyuges es básicamente dependiente, mientras el otro se encuentra parcialmente incapacitado por inhibiciones sexuales, por una tendencia a la perversión o por algún trastorno del carácter. En tales supuestos, el cónyuge dependiente tiende a sentirse engañado y a caer en la depresión definitiva después de un período de lucha contra ella. Algunas veces, el cónyuge inhibido posee una disposición sádica; y en ese caso, el cónyuge dependiente puede entregarse a él con un masoquismo complementario que suministra cierta satisfacción. El juego sado-masoquista resultante puede molestar a parientes y amigos, pero a menudo representa un modus vivendi viable.

Aunque con menos frecuencia, vemos también matrimonios en los cuales ambos cónyuges son anaclíticamente dependientes. En estos casos, no hace falta mucho tiempo para que ambos comprendan el recíproco engaño y para que surja el mutuo rencor. Sigue luego una amarga lucha, en la cual cada uno intenta arrancar del otro el apoyo requerido. Disputan agriamente, tratan de buscarse aliados en sus peleas y, por último, o bien uno, o bien los dos, caerán en la depresión. Este tipo de matrimonio acaba normalmente en divorcio a los pocos años.

En todas estas situaciones, cuando el cónyuge dependiente se deprime, el otro queda en una situación ambivalente. Por una parte, la enfermedad llama a la piedad y a una cariñosa atención. Por otra parte, el cónyuge normal se encoleriza porque le hieren las continuas disputas, porque su compañero le ha decepcionado nuevamente al enfermar, y porque incluso en la enfermedad encuentra expresión el ánimo hostil del cónyuge dependiente, como antes hicimos notar. Su conducta y preocupación es en parte insincera, y no resulta infrecuente que a lo largo de este período amenace al cónyuge con una venganza tan pronto como éste se recupere. A su vez, el individuo dependiente que ha caído en la crisis depresiva usa la obvia ambivalencia de su compañero como base para posteriores quejas y como prueba de la injusticia por él denunciada.

A los efectos de hacer una exposición completa debemos referirnos de nuevo al estado que sigue al parto. Como se dijo en el capítulo previo, éste parece ser un período donde la mujer resulta especialmente vulnerable a una crisis esquizofrénica o depresiva. Aunque el término «depresión del post-parto» o «psicosis del post-parto» parece implicar que las enfermedades sobrevenidas entonces son especiales o diferentes, lo cierto es que ocurren de modo periódico en muchos individuos, siendo la situación de post-parto, sencillamente, un caso de particular propensión a tal recurrencia. Una mujer que ha sufrido una depresión de post-parto no sufrirá necesariamente otra con ocasión del segundo alumbramiento, aunque es posible. A la inversa, si ha atravesado dicha situación sin trastornos una vez, ello no es óbice para que en otras ocasiones similares caiga en el síndrome depresivo o esquizofrénico. Ya hemos analizado algunas de las razones de esta especial afectabilidad durante el estado de postparto. Hemos mencionado el brusco descenso en la concentración de hormonas sexuales en la sangre. Hemos aludido también al agotamiento físico, y debe tomarse asimismo en cuenta el hecho de que el proceso del parto hay que concebirle como un proceso de descarga instintiva en masa. Desde un punto de vista psicológico, la parturienta teme una lesión de sus genitales; teme el aumento de responsabilidad; puede sentirse culpable por obtener el status del adulto; además, se ha visto súbitamente privada de la íntima compañía del feto y de la protección ante los impulsos autodestructivos, dentro de la cual se hallaba incluida por ser la protectora del feto. Sin embargo —y también lo hicimos constar antes—, los factores orgánicos no constituyen la única causa, puesto que algunas veces es el padre quien sufre una depresión u otra enfermedad mental después de nacerles un hijo, aunque esto ocurra con bastante menos frecuencia.

Si hubiese de resumir el contenido de este capítulo en un breve aserto, sería aproximadamente el siguiente: el proceso depresivo propende a iniciarse allí donde aumenta el sentimiento ambivalente hacia un objeto anaclítico, y siempre que el esfuerzo defensivo para contrarrestar la tendencia depresiva resulte superado por la tensión existente. Pero este proceso sólo se provocará en un individuo predispuesto por herencia, por una debilidad constitucional o por un trauma precoz. Cuanto más intensos y numerosos sean estos factores etiológicos, más probable será que el individuo caiga enfermo y tanto más profunda habrá de ser la enfermedad.

6. El lugar de la depresión en el conjunto de las enfermedades mentales

Hay muchos tipos de enfermedades mentales que no se relacionan en absoluto con la depresión. Por lo general, la neurosis aparece al término de la adolescencia o al comienzo de la vida adulta, y con frecuencia después de indicios visibles en la infancia. La neurosis es esencialmente un trastorno de la sexualidad adulta, y normalmente es consecuencia de una incapacidad para cubrir con éxito las últimas fases de la maduración y desarrollo sexuales que tienen lugar durante la infancia. Se manifiesta a través de síntomas clásicos, tales como los trastornos histéricos de las funciones corporales, las aversiones fóbicas, los pensamientos obsesivos y los actos compulsivos. La neurosis puede ser superada después de cierto período de tiempo o, en caso contrario, ejercer una influencia mutiladora indefinidamente.

La perversión sexual surge a partir de experiencias de extraordinaria intensidad ocurridas en la temprana infancia. Se manifiesta por medio de inhibiciones de la conducta sexual normal, así como por un ansia de experiencias consideradas perversas en nuestra cultura, que a menudo requieren trato con compañeros extraconyugales. Las manifestaciones de la perversión pueden también fluctuar en intensidad y en el monto de perjuicios que acarrean.

Las experiencias tempranas de extraordinaria intensidad pueden traducirse en incorporación a pautas habituales de conducta y en una tendencia a establecer una y otra vez tipos específicos de relaciones. Por ejemplo, un individuo puede hallar siempre dificultades para relacionarse con sus superiores, o con sus inferiores, o con sus colegas, o con todas las mujeres, o con todos los hombres. Como resultado del influjo traumático de ciertas experiencias infantiles, lucha ciegamente por repetirlas. Por ejemplo, puede intentar sistemáticamente la transformación de toda buena oportunidad en una derrota y una decepción. Tales tendencias se observan en el estado que llamamos neurosis.

La esquizofrenia se suscita quizá por una debilidad constitucional que, hasta cierto punto, tiene probabilidades de ser un producto hereditario. Muchas personas son capaces de vivir con tal debilidad, sin que jamás llegue a hacerse evidente. Por otra parte, el individuo puede caer en la esquizofrenia al provocarse una tensión psíquica suficiente. Que sucumba o no depende del grado de su debilidad, del grado de tensión psíquica impuesta y de su persistencia. Estos factores determinan también si el episodio esquizofrénico será breve o durará años, o si retornará cíclicamente. Entre las manifestaciones dominantes de la esquizofrenia figuran variaciones extremas de la conducta y una obstinada negativa a tratar con la realidad. El tipo paranoide de esquizofrenia se caracteriza por una obsesión poco realista con pensamientos cuyo núcleo es la idea de ser perseguido por otros individuos. Los esquizofrénicos catatónicos concentran toda su energía en mantener rígido el cuerpo y en negarse a cualquier tipo de relación con otros seres humanos. Los hebefrénicos se ocupan primariamente de placeres sensuales que, por lo general, esperamos sólo de los niños, tales como masturbarse y jugar con la saliva o con las heces. El simple esquizofrénico es un individuo que no despliega ninguna conducta contraria a las normas comunes, pero que sencillamente no logra interesarse por la comunidad o por otras personas. Lo esencial en la esquizofrenia es que el individuo, encarado con una realidad a la vez inaceptable e inevitable, aprovecha una debilidad psíquica y abandona el mundo real. Al hacerlo, su conducta no realista restablece el equilibrio psíquico. Más adelante analizaremos nuevamente este mecanismo.

Buena parte de las enfermedades mentales son provocadas por enfermedades orgánicas del cerebro. El cerebro puede enfermar por alguna debilidad constitucional o como resultado del simple envejecimiento. Puede deteriorarse por razón de trastornos en los vasos sanguíneos, tales como la arteriosclerosis, o resultar dañado por agentes nocivos de un tipo o de otro. Por ejemplo, puede lesionarse por un golpe, por una infección, o envenenarse por un metabolismo defectuoso. Su función puede distorsionarse temporal o permanentemente por causa de alguna intoxicación.

Todas las situaciones mencionadas constituyen formas separadas e independientes de enfermedad, que no se relacionan necesariamente con la depresión ni en cuanto a causas ni en cuanto a efectos. No obstante, y como veremos, algunas de estas situaciones pueden parecer presentes a consecuencia de la lucha entre las fuerzas depresivas y antidepresivas; algunas de tales situaciones pueden provocarse por esta lucha, e incluso la esquizofrenia resulta a veces empleada como alternativa[*].

La depresión definitiva es un estado perfectamente definido que puede surgir por primera vez entre la quinta y la sexta década de la vida; o recurrentemente a lo largo de períodos importantes del lapso vital, comenzando a veces en épocas tan precoces como la infancia; o en el momento de la involución sexual, en el varón y en la mujer; o como resultado de algún grave impacto sobre el equilibrio psíquico; o durante el torbellino de la adolescencia; o en el estado posterior al parto; o incluso, aunque infrecuentemente, durante la infancia. La depresión posee características propias en cada uno de estos estados, pero en general cae dentro de la pauta que hemos analizado ya. La depresión posterior al parto, por ejemplo, se asemeja a otras depresiones, pero el miedo de dañar al niño desempeña un papel preponderante en la sintomatología. La depresión involutiva se asemeja también a otras depresiones, pero el individuo se halla obsesionado con el pensamiento de no ser ya necesario. En el caso de la depresión reactiva, el enfermo asume la responsabilidad de cualquier catástrofe que tenga lugar. En la depresión hipocondríaca, el individuo se encuentra obsesionado por el temor a morir como resultado de la enfermedad de algún órgano.

La lucha contra la depresión crea también ciertos síndromes clínicos que usualmente no se consideran depresivos por no asemejarse al síndrome depresivo mismo. Sin embargo, se encuentran determinados por la pauta patógena descrita en el capítulo 2. Hemos visto que el síndrome maníaco es un modo de defensa contra la depresión basado en la negación. Otros modos de defensa contra la depresión se asemejan a algunos de los síndromes clínicos antes mencionados. Por ejemplo, los síndromes de extroyección (acting-out) provocados por la lucha contra la depresión pueden adoptar la forma de la perversión o la inversión (homosexual) de la sexualidad, o bien la forma de trastornos del carácter, tales como el juego, la bebida o una excesiva pasión por el trabajo. Los síndromes de apoyo (clinging) característicos de la amenaza de depresión pueden adoptar la forma de fobias. El enfermo, incapaz de soportar la separación del individuo del cual depende, evitará fóbicamente cualquier situación real o simbólica que amenace con suprimir su proximidad. Puede ser incapaz de tolerar la soledad, o de abandonar la casa, o de viajar, o de verse bloqueado por el tráfico. La necesidad de apoyo puede dar lugar a formas anormales de relación con el objeto, tales como la homosexualidad. En dichos casos, el paciente ha de apoyarse en un individuo que incorpore la función del padre. En razón de las inhibiciones derivadas de fijaciones precoces, sólo podrá seleccionar a alguien del mismo sexo. El componente de apoyo se revela en la supremacía de los contactos orales dentro de la relación, contactos de la índole del besar, el chupar y el lamer. La fase de airado retraimiento que tiene lugar en la lucha contra la depresión puede adoptar la forma de una desvinculación histérica en la cual el paciente concentra narcisistamente todo su interés en el propio cuerpo, detrayéndolo del objeto que decepciona. En muchos casos, el retraimiento respecto del objeto decepcionante produce angustia, pero el apoyo produce un sentimiento de vergüenza. Lo que sigue entonces es una alternancia entre retraimiento airado y apoyo, acompañada quizá de obsesiones y actos compulsivos, en los cuales se realizan y se anulan de modo reiterado y simbólico actos sexuales y destructivos.

En el capítulo precedente he intentado mostrar que la causa efectiva de la depresión es en la mayoría de los casos la ambivalencia, y en el segundo capítulo hubo ocasión de examinar algunas maniobras por medio de las cuales se evitaba la situación de parálisis creada por ella. La depresión definitiva tiene lugar cuando no hay escapatoria, cuando no hay equilibrio posible; en otras palabras, cuando el individuo se siente atrapado y no puede atacar al objeto anaclítico que le decepcionó sin perder también el apoyo anaclítico. La solución depresiva puede entonces concebirse como un intento de escapar entre los cuernos del dilema. El depresivo resuelve su problema atacándose a sí mismo en lugar de atacar al objeto amado. Llega a hacerse indefenso por completo, y en esa medida provoca una respuesta biológica básicamente protectora por parte del objeto amado. Rindiéndose totalmente, fuerza a éste, incluso contra su voluntad, a dispensarle cuidado y protección.

Hay todavía, otro medio de escapar entre los cuernos del dilema. Aparece en individuos de disposición diferente, predispuestos a la retracción esquizofrénica. El esquizofrénico se desentiende psíquicamente del mundo real porque no puede tolerarlo más. Suprime el atributo de realidad integrante de la imagen del mundo real que existe en su mente, y crea a través del delirio un mundo adecuado a sus propias necesidades. Este mundo es creación de la fantasía, pero él confiere categoría de realidad a esa fantasía.

El ataque esquizofrénico se ve a menudo acompañado por la convicción de que el mundo está siendo destruido, de que las gentes están muriendo, de que hay un conflicto último y final, una guerra universal. Esta destrucción representa y expresa el odio del propio paciente contra el objeto amado decepcionante. La fantasía se acompaña de intensa infelicidad, tristeza y angustia, provocando intentos por deshacer la retracción ante la realidad. Sigue después una fantasía de restitución. El individuo se convence de que el mundo está «renaciendo». La fantasía de renacimiento puede adoptar un gran número de formas. En una publicación anterior he descrito el sueño de un paciente esquizofrénico que ilustra tanto la muerte como el renacimiento del mundo. El sueño comenzaba con el cuadro de una ciudad. El cuadro estaba pintado en blanco y negro. No había gente ni vegetación. Era una ciudad muerta. Mientras el paciente continuaba mirando el cuadro, aparecieron súbitamente colores, creció la vegetación, las casas adquirieron una capa de pintura y un grupo de gentes alegremente vestidas salieron de ellas cantando y bailando. La ciudad y el pueblo habían renacido. Un paciente me comunicó que en el punto álgido de su aguda enfermedad escuchaba sonidos del jardín de infancia donde estuvo cuando era niño. Regresaba así a la situación de un niño pequeño, cuya vida estaba ante él en vez de hallarse detrás de él. Cierta mujer rayana en los sesenta me aseguró que sabía que podía volver a tener otro hijo. Se trataba de una fantasía de renacimiento en dos sentidos: en primer lugar, había la ilusión de un nacimiento; en segundo, la idea de ser nuevamente capaz de quedar embarazada significaba que había recuperado su juventud.

Sin embargo, el intento de transferir el atributo de realidad, propio del mundo real, al mundo de la fantasía no siempre alcanza un completo éxito, y la persistencia de la desvinculación psíquica produce una grave infelicidad. Algunos individuos son incapaces de desviar su interés hacia una fantasía de renacimiento y permanecen fijados en la fantasía de destrucción del mundo. En otros casos, las fantasías delirantes de renacimiento se contaminan de un ingrediente angustioso. Una mujer cuya fantasía de renacimiento adoptó la forma de obtener libertad sexual del marido, vio cómo ese plan se venía abajo por la aparición de ideas delirantes referidas a la infidelidad del esposo.

Persiste el deseo de unirse al objeto ambivalente amado, pero la ira se expresa de modo angustioso. Por ejemplo, la ira del paciente puede proyectarse sobre el objeto de tal manera que este último llega a convertirse en un perseguidor cuya aparente maldad es una combinación de su propia respuesta irritada ante la provocación del paciente y del odio proyectado por el paciente. Una mujer joven me aseguró que su madre deseaba su muerte. De hecho, la madre había sido provocada hasta la furia por las constantes exigencias de su hija, absurdas, desconsideradas y desafiantes. Algunas veces perdía los estribos, atacando entonces con saña a la muchacha. Después de años de provocación, la madre albergaba sin duda deseos inconscientes de muerte hacia la hija. Pero la fuente principal de las acusaciones hechas por la muchacha era su propio deseo de que la madre muriese, proyectado luego sobre ésta. La ira de la hija era el resultado de su incapacidad para emanciparse del dominio materno, y fue esta ira impotente lo que en principio la llevó a provocar a su madre. Por otra parte, el deseo de unión del paciente puede adoptar una forma sexual embarazosa para él al proyectarse sobre otros, y el individuo se queja entonces de que en la calle la gente le hace gestos lascivos y burlones. A veces, la angustia es tan intensa que el individuo se encuentra obsesionado con el deseo de asesinar al objeto decepcionante. Este intento criminal puede también proyectarse, quejándose el paciente de que dicha persona desea matarle. Recuerdo a una esquizofrénica cuya dolencia comenzó corriendo por el pasillo de un hotel mientras gritaba que su marido quería asesinarla. En otras palabras, la lucha por reconciliar la necesidad ambivalente persiste, pero ahora en un mundo fantástico, y los deseos hostiles, antes inconscientes, son ahora conscientes, aunque los acusados de albergarlos son otras personas. El enfermo sabe de modo inconsciente que la realidad está siendo intercambiada con la irrealidad, y por este motivo insiste sonora y agresivamente en la validez de sus delirios, dirigiendo su ira hacia cualquiera que intente disuadirle.

Quizá el síndrome esquizofrénico elegido por el paciente depende en último término de su propia disposición constitucional. El catatónico está obsesionado por su cólera, y su atención se dirige primariamente al control del cuerpo; en su ira y en la dramatización de la misma, el esquizofrénico catatónico se asemeja al histérico. Por su parte, el hebefrénico halla satisfacción en el placer sensual, y puede en algunos sentidos considerarse como un ejemplo de síndrome de tranquilidad narcisista; gana peso, se masturba y duerme bien. El paranoico se concentra en los aspectos perceptibles de sus relaciones con el objeto, en ver y ser visto, en oír y ser oído. Ve visiones, oye voces y se queja de ser espiado. Intenta ante todo encontrar algún tipo de modus vivendi con el objeto amado. Intenta apoyarse en esta persona del mismo modo que lo intenta el aquejado de fobias. Hay un estado muy similar a la esquizofrenia, en el cual el individuo, aunque menos psicótico en términos totales, se encuentra obsesionado por ideas de una conspiración montada para perseguirlo, conspiración que con frecuencia toma los caracteres de un sistema a nivel mundial e incluso cosmológico. En la preocupación por las propias ideas, este estado se asemeja al del neurótico obsesivo.

Contrastemos ahora los enfoques esquizofrénico y depresivo de encarar la situación de atrapamiento. El depresivo llega a obsesionarse excesivamente con la realidad, temiendo toda posible amenaza y toda contingencia. El esquizofrénico menosprecia la realidad y la sustituye por su propia fantasía. Este menosprecio de la realidad es prácticamente un desafío al resto del mundo, que espera de cada individuo una conducta acorde con ella. La realidad a cuyo respecto somos invocados consiste en las exigencias del mundo real y en las expectativas sociales formuladas por la comunidad. El esquizofrénico se preocupa por los aspectos perceptibles del mundo, que malinterpreta, mientras el depresivo se preocupa por sus sensaciones interiores, que él malinterpreta, y por su sentido del valor que deprecia.

Esta diferencia no sólo se aplica al esquizofrénico en cuanto contrapuesto al individuo deprimido. Se aplica también al esquizofrénico en relación con su propio estado depresivo. Enfrentados con una realidad inaceptable y con la ambivalencia, algunos enfermos manifestarán depresión bajo el influjo de drogas tranquilizantes y esquizofrenia bajo el influjo de drogas antidepresivas. En pacientes propensos a alteraciones en la provisión de energía, es posible verificar el cambio de depresión a esquizofrenia, o a la inversa, administrando las drogas apropiadas. En otros términos, la reducción de energía puede usarse como defensa frente al retraimiento respecto del mundo real, y a la inversa. A veces es el propio esquizofrénico quien parece invitar a que se le condene y ataque, con la esperanza de detener así su retirada a lo irreal y la angustia de separación que aquélla produce.

La esquizofrenia y la depresión pueden entonces concebirse como modos opuestos de afrontar una situación de atrapamiento. Pero estos estados no se excluyen mutuamente. Hay algunos individuos predispuestos tanto a la ruptura con la realidad como a la fluctuación de la libido. También en ellos tienden a anularse recíprocamente el retraimiento y la debilitación energética. Sin embargo, la lucha contra la depresión y la depresión misma producen un grave dolor psíquico. Aquellos individuos que, a pesar de hallarse deprimidos, poseen la capacidad —o más bien la debilidad— suficiente para resolver sus problemas separándose de lo real, pueden también usar esa técnica para afrontar el dolor de la depresión. En su esfuerzo por zafarse del dolor depresivo abandonan la realidad y se retiran a un mundo imaginario, en el cual su dolor e incomodidad se conciben como exteriormente impuestos, y, por tanto, como cosas susceptibles de ser evitadas en potencia. Por ejemplo, el paciente puede lamentarse de que se encuentra mal porque le han envenenado.

También podemos hallar variantes esquizofrénicas en cualquiera de los estados que aparecen a lo largo de la lucha contra la depresión. Puede provocarse un incremento de la energía psíquica disponible como defensa contra la depresión, suscitando así un síndrome maníaco cuyos síntomas son opuestos a los de ésta. Mientras que el deprimido se siente desesperado, estúpido e incapaz, el maníaco se siente omnipotente y omnisciente. Si a este síndrome se añade el retraimiento esquizofrénico, puede convertirse en una forma de esquizofrenia paranoica con delirios de grandeza e importancia, así como de persecución. El individuo que se defiende de la depresión por medio de la extroyección (acting-out), de las perversiones sexuales, de la homosexualidad, del juego, o incluso por medio del trabajo excesivo, desarrolla en la variante esquizofrénica delirios cuyo objeto es ser criticado por excesiva bondad, espiado, humillado y quizá perseguido por una conspiración que le derrotará. Los diversos estados de apoyo (clinging) que hemos descrito pueden asociarse en la variante esquizofrénica con delirios persecutorios a manos del objeto ambivalente amado y también con delirios relativos a una denuncia de la dependencia misma. El airado retraimiento puede igualmente tomar la forma psicótica de la catatonía, que en cierto sentido constituye el paradigma de dicho retraimiento. Hemos hecho notar asimismo que la obsesión centrada sobre los pensamientos hostiles puede aparecer en individuos vacilantes entre el apoyo y el retraimiento colérico. En la variante esquizofrénica, esto puede adoptar la forma de una paranoia donde el individuo se encuentra obsesionado por sus propias ideas y las sobrevalora. Estas ideas se centran normalmente en la persecución a manos de los mismos individuos que constituyen el núcleo del conflicto de ambivalencia.

En su variante esquizofrénica, la depresión definitiva puede adoptar la forma de una catatonía inerte. El catatónico inerte, en contraposición al catatónico tenso, antes descrito, se asemeja al depresivo común, salvo por el hecho de no comunicarse en absoluto, ni siquiera mediante las consabidas autoacusaciones y autocondenas en presencia de otros. La diferencia entre el catatónico inerte y el tenso reside en que el primero, aparte de su resistencia pasiva y silenciosa, no despliega una maligna animadversión hacia los demás, como sucede con las muecas, la tensión muscular, el agarrotamiento de las mandíbulas y la actitud negativa del segundo. La depresión definitiva puede también adoptar la forma de una melancolía esquizofrénica que se asemeja a la melancolía ordinaria, salvo en ser más extravagantes los delirios y producirse como un incidente a lo largo de una serie de episodios patológicos de carácter claramente esquizofrénico.

Con estos párrafos algo complicados he intentado mostrar que cualquiera de las modalidades del proceso depresivo puede tomar un carácter esquizofrénico tratándose de individuos predispuestos. Lo inverso no es menos cierto. El individuo que intenta afrontar las amenazas psíquicas por medio de la retirada esquizofrénica puede sufrir un rápido cambio en la provisión de energía en caso de hallarse predispuesto. Dicho de otro modo, en aquellos individuos particularmente susceptibles a una crisis en cualquiera de ambas direcciones, la crisis de una esfera puede inducir rápidamente una crisis de la otra. Podemos especular acerca de las razones de esta doble vulnerabilidad y, por ejemplo, considerar ambas como respuestas simultáneas a una misma amenaza. O bien podemos pensar que la defensa por medio del retraimiento provoca una defensa inmediata contra el retraimiento energético. O incluso imaginar que el trastorno de la función mental involucrado en el retraimiento libera también de control al sistema energético. Sea cual fuere la explicación, es evidente que al hacerse inestable el aparato psíquico en una dimensión se hace pronto inestable en ambas.

He intentado mostrar que, aun cuando el episodio depresivo suele considerarse como una enfermedad concreta y pasajera, se concibe más nítidamente contemplándola desde la perspectiva de un estado con antecedentes históricos definidos. Arranca de la infancia y de la dificultad del niño para separarse de su madre. Puede manifestarse en trastornos de la conducta infantil y con frecuencia llega a hacerse evidente durante la adolescencia, produciendo un acting-out o una franca depresión. El cónyuge es seleccionado por su aptitud para satisfacer las necesidades de dependencia del sujeto. Tarde o temprano comienzan las dificultades maritales, a menudo bastante poco después de iniciado el matrimonio, y si el equilibrio logra establecerse, es probable que se vea trastornado por la llegada de hijos. Con frecuencia, las maniobras antidepresivas aparecen años antes del episodio depresivo definitivo, y pueden adoptar la forma de enfermedades clínicas o bien de conductas discutibles, tales como la infidelidad marital. Quizá tenga lugar un incidente depresivo después del parto. Durante la quinta y sexta décadas de la vida, la depresión puede aparecer abiertamente por vez primera, si no ha surgido antes. En lo sucesivo volverá a intervalos regulares o irregulares. Si la depresión no se trata adecuadamente, e incluso cuando resulta tratada con las mejores técnicas disponibles, puede acabar en el suicidio.

Consideremos, por ejemplo, el caso de C. E. P. Este hombre tiene un hermano que fue esquizofrénico, un hijo neurótico y una hija depresiva. Recordaba haber tenido malas relaciones con sus padres cuando era niño. Les veía muy a distancia, y su memoria no guardaba vestigios de ningún calor o intimidad con ninguno de los padres. De niño tenía fama de huraño y arisco. Recordaba a un tío a quien se consideraba fracasado según los criterios de éxito dominantes en la familia, y temía fracasar del mismo modo. A pesar de sus notables dotes intelectuales, sus resultados en la escuela fueron mediocres. En sus primeros años de adulto se sintió atraído por la vida bohemia de París. Sin embargo, se hizo abogado por presión familiar. Su carrera estuvo marcada por una profunda irregularidad, y nunca consiguió el status que sus capacidades justificaban. Emprendió proyectos con gran entusiasmo, pero pronto perdía interés por ellos si no se convertían inmediatamente en éxitos brillantes. Solía enzarzarse en disputas con sus colegas, y comenzó a sentirse excluido por ellos. Desarrolló entonces un desprecio hacia ellos, y llegó incluso a ofenderlos, cumpliendo así la expectativa de ser excluido. En su modo de vestir, en su conducta, en sus intereses y hábitos, era un rebelde, aunque sin desviarse totalmente de las pautas establecidas. Vivía al borde mismo de la respetabilidad y era conocido como un excéntrico moderado.

Se casó a los veinte años con una mujer de su mismo grupo social, pero aunque ella era una persona buena y dotada, tendía a ser posesiva e infantil. El matrimonio fue mal casi desde su comienzo. Vivían separados, aunque no legalmente, y C. E. P. se mezcló en algunos asuntos amorosos. Obsérvese cómo el paciente intentaba resolver su ambivalencia hacia la esposa abandonándola y, a la vez, manteniéndola unida a él, legalmente. Luchó por conseguir el afecto de sus amantes, pero negándose a casarse con ellas se aseguraba pronto o tarde una decepción. En la cópula intentaba prolongar el coito y diferir el orgasmo. Se sentía alimentado y fortalecido por la copulación, como si le estuviesen dando de comer, según su propia expresión. El orgasmo le producía una sensación de profundo decaimiento, que comparaba a la muerte.

El primer episodio depresivo grave a nivel clínico tuvo lugar poco después de cumplir los cincuenta años, inmediatamente después de ser abandonado por una amante, aunque él negase esta relación de causa a efecto cuando se la hice notar. El tratamiento por electroshock produjo una recuperación de pocas semanas. Recayó e inició un psicoanálisis. Después de un año de tratamiento, durante el cual tuvo lugar un intento de suicidio, se recobró, aunque no sin la ayuda de una joven que sintió un sincero y amoroso interés hacia él. Sus atenciones suministraban un útil complemento a mi terapia. Nótese la fuerza del estado depresivo por lo que se refiere a atraer el interés y la ayuda de otros. Durante su enfermedad había vuelto a permanecer con su esposa durante breves períodos de tiempo, pero a pesar de su gratitud hacia ella, descubrió, una vez mejorado, que no podía permanecer a su lado. Podía buscar en su mujer el consuelo para el angustioso fin de la relación con la antigua amante, pero el contacto con ella reavivó pronto los viejos conflictos. Dejó el tratamiento y continuó bien durante algunos años, aunque volvió a deprimirse cuando la joven lo dejó para casarse. Durante el período en que esperaba verla partir se vinculó a la familia de unos conocidos, y pasó mucho tiempo en íntima relación con ellos. Esta había sido una costumbre bastante común del paciente en años anteriores y, probablemente, le servía para protegerse de una abierta depresión ya antes del primer episodio que he descrito.

Volvió al tratamiento con ocasión de la segunda crisis depresiva, pero ahora exigía un contacto personal más intenso de lo que consideré aconsejable. Tomándolo por un rechazo, reaccionó con odio y abandonó la cura abruptamente. Fue entonces cuando me relató el sueño aludido en el capítulo tercero. En el sueño se veía mordiéndome rencorosamente la mano al intentar yo ayudarle, porque le había defraudado. Siguió deprimido después de dejar el tratamiento, y pocos meses después intentó de nuevo el suicidio. Cuando supe del incidente, le visité varias veces en el hospital, y él agradeció mucho mis visitas. Se recobró del intento de suicidio, así como de la depresión, y no volvió a tratarse. Sin embargo, continuó en términos amistosos conmigo. Murió años después, de una enfermedad completamente distinta.

Este caso demuestra que lo que simplemente se manifestó como una depresión sobrevenida en la década de los sesenta años era en realidad el resultado de una serie de procesos patógenos y de defensas levantadas contra ellos. El individuo se hallaba predispuesto hereditariamente, y su disposición se incrementó por una mala relación con los padres, quizá parcialmente debida a la dolencia crónica de la madre. Su personalidad, la elección de esposa y la conducta mantenida con la familia se hallaban dominadas por esta tendencia depresiva. En los primeros años, y aunque tal conducta era considerada poco usual, el paciente la entendía como manifestación de una independencia de pensamiento y rechazaba toda ayuda psicoterapéutica. Sólo la pidió después de surgir la depresión definitiva.

Otro ejemplo a considerar es el caso de D. T. Este hombre tenía un sobrino que padecía crisis depresivas y esquizofrénicas. Su infancia discurrió bajo el dominio de una madre extraordinariamente posesiva y enérgica, que provocaba en él, alternativamente, afecto e irritación. Durante la adolescencia adquirió fama de excéntrico. Con todo, alcanzó muy pronto gran reputación como químico. Su engreimiento ofendió e indispuso a su familia con él y le llevó a quedar casi sin amigos. En la adolescencia tuvo muy escasa o ninguna vida sexual. Al cumplir los veinte años fue hospitalizado a causa de un episodio esquizofrénico, que duró aproximadamente seis meses. Supongo que este episodio fue suscitado por la necesidad de abandonar el estrecho vínculo con la madre, por su incapacidad para dominar el impulso sexual y, posiblemente, por su miedo al servicio militar. Después de salir del hospital su carrera continuó progresando.

Poco antes de cumplir los treinta años, y a pesar de sus inhibiciones sexuales, se casó con una joven evidentemente atraída por el encanto de su situación profesional, pero incapaz de comprender las graves limitaciones de su personalidad. Inmediatamente después de nacer su primero y único hijo se convirtió en un hombre gravemente deprimido y agitado. Antes comentábamos que a veces el padre cae en depresión después del nacimiento de un hijo. En el caso presente es probable que la depresión deba atribuirse a un temor al aumento de responsabilidad y a la modificación del vínculo de dependencia establecido con su mujer. Fue entonces hospitalizado y tratado por electroshock. Sin embargo, este método sólo aumentó su depresión en vez de suprimirla, porque temía haber sufrido una lesión cerebral. Después de dejar el hospital se retiró al apartamento familiar, que su mujer ya había abandonado llevándose con ella al niño. Permaneció en rigurosa soledad durante cinco años, negándose a hablar con nadie, a lavarse o a limpiar el apartamento. Se dejó crecer la barba, según me dijo, para envejecer y morir pronto, y para así renacer inmediatamente. Su depresión había adquirido aparentemente una forma esquizofrénica, con delirios de muerte y renacimiento. No obstante, durante el período de su enfermedad elaboró un nuevo enfoque teórico en su campo de investigaciones, que luego publicó y que fue extremadamente bien recibido por los especialistas. Después de cinco años de reclusión, decidió repentinamente que había sido ya bastante. Se lavó, limpió el apartamento y volvió al mundo.

Por consejo de su familia buscó la psicoterapia. Sin embargo, tenía demasiado miedo de cooperar en cualquier tipo de proceso exploratorio y sólo aceptaba simpatía y apoyo. Mientras tanto, su mujer había obtenido el divorcio, dejándole lleno de amargura por haber sido abandonado. Tenía cierto sentimiento posesivo hacia el niño, pero parecía resentido por el hecho de que la criatura había aceptado las atenciones de la madre. El paciente intentó ganarse el apoyo emocional de sus compañeros, pero de un modo tan exigente y altivo que éstos se vieron obligados a mantenerlo a distancia; tenían pocas simpatías hacia las medidas —poco usuales, aunque no realmente inaceptables— adoptadas por él para mantener el equilibrio psíquico. Esas medidas incluían contactos personales con los estudiantes, ocasionales intentos de ganarse la admiración de la familia, intentos también ocasionales, aunque torpes, de cortejar a mujeres disponibles, y periódicas visitas a mi consulta cuando el trabajo docente se lo permitía. El vínculo residual hacia su mujer se hacía evidente a través de las fuertes, agresivas e incesantes quejas dirigidas contra ella. Su conducta podría parecer usual y corriente a un observador cualquiera, pero seguía siendo solitario y visiblemente engreído, hasta el extremo de ofender a los demás. Acabó muriendo, hacia los sesenta años, a causa de una enfermedad cardíaca. No es irrelevante que durante la última parte de su vida se hiciese más bien obeso. Se quejaba de falta de energía y de mucho sueño durante el día, aunque sufría de insomnio por las noches. En otras palabras, sus intentos por mantener una solitaria serenidad parecían haber adoptado la forma de la tranquilidad narcisista.

En resumen, la relación anaclítica de este hombre respecto de su madre jamás se disolvió y lo mantuvo atrapado e incapaz de participar en otras relaciones de objeto. Al comienzo de su vida adulta reaccionó contra esa situación por medio de la ruptura psicótica y la proyección. La depresión desempeñó un papel en su última enfermedad, pero no en la primera, probablemente a causa de la normal decadencia de las energías vitales en la segunda mitad de la vida. Finalmente, encontró la paz de espíritu retirándose a un estado de tranquilidad narcisista.

7. El tratamiento de la depresión

Es obvio que un análisis completo del tratamiento de la depresión requeriría examinar la naturaleza y estrategia del tratamiento aplicable a cada uno de los diversos estados asociados con la dolencia depresiva. Tal análisis sólo sería apropiado en un libro técnicamente especializado y exigiría por sí solo un volumen. En consecuencia, nos limitaremos aquí a un estudio relativamente breve acerca de los principios generales del tratamiento.

La estrategia del tratamiento dependerá de la específica variedad depresiva, es decir, de si se trata de una depresión definitiva o de alguna de las formas de lucha contra ella. Dependerá también de la edad del paciente; de las facilidades disponibles, en términos de tiempo del médico y recursos financieros del enfermo; del interés y deseo de cooperar que tenga la familia, y de la actitud del paciente, tanto hacia el tratamiento como hacia su enfermedad. Después de la entrevista, el psiquiatra ha de decidir qué tratamiento recomendará. Debe necesariamente centrarse en la situación actual y poseer alguna idea acerca de su fin último. Sin embargo, ha de hallarse igualmente preparado para modificar su noción de las metas últimas y de los métodos para alcanzarlas, de acuerdo con las observaciones realizadas en el curso del tratamiento.

Puesto que muchos episodios de la enfermedad se inauguran con el deterioro de las relaciones con el objeto, la aguda situación puede mitigarse si se consigue reparar el desequilibrio. Este principio es invariablemente el mismo, bien se trate de una depresión clínicamente definitiva, de una angustia de separación, de una neurosis, de una falta de armonía conyugal o de algún tipo de síndrome de extroyeccióp (acting-out). Tal maniobra tiene probabilidades de (éxito terapéutico sí el paciente reconoce hallarse en dificultades y quiere ayuda, y siempre que su airado rencor no haya hecho inviable toda posibilidad de reanudación de las relaciones con el objeto. En los síndromes histéricos y catatónicos de airado retraimiento y en la depresión definitiva es improbable que el paciente pueda restablecer una relación con el objeto. Sin embargo, cuando busca ansiosamente en el médico apoyo y asistencia, es probable que éste pueda entrar en una relación provechosa con él. Sucede simplemente que el psiquiatra llega a ser aceptado por el paciente como persona capaz de jugar un importante papel de apoyo en su vida, gracias a su cálido interés por el estado y sentimientos del enfermo, gracias a sus intentos por consolarle y devolverle la confianza en sí mismo, y gracias a ser un médico competente y práctico. El terapeuta se limita a ocupar un papel que ha sido abandonado recientemente por otra persona. Quienquiera que fuese la persona que decepcionó al enfermo al principio del episodio clínico ahora tratado, el hecho es que representaba el objeto anaclítico original, la madre; y en esa medida, el psiquiatra llegará también a representar la madre para él. Ésta técnica posee algunas ventajas; y tratándose de un enfermo que sufre, ansioso de curarse, y de un psiquiatra serio y moderadamente hábil, se consiguen efectos terapéuticos por lo general. La relación protectora no puede causar daño y no hay inconveniente en prolongarla todo el tiempo necesario, incluso años en algunos casos.

Por otra parte, esta técnica provoca mejoras solamente a nivel de los síntomas. No perfecciona la relación del enfermo para con los objetos naturales de afecto, salvo secundariamente. Quiero decir, sencillamente, que si el enfermo se encuentra satisfecho con ese apoyo artificial, es probable que muestre una conducta menos destructiva en su casa. Este tipo de tratamiento resulta bastante caro en tiempo y dinero y se encuentra siempre amenazado por las mismas fuerzas destructivas que aniquilaron las anteriores relaciones objetales. En un principio, el paciente era incapaz de separarse de su madre. Luego se avergüenza y enfurece a causa de esta continuada dependencia, culpando a la madre de no satisfacerle y de no hacerle independiente. Es, por tanto, probable que en su relación con el psiquiatra culpe a éste de cualquier cosa que le preocupe en ese momento, y, en último término, de no hacerle independiente del propio psiquiatra. Aunque en la mayoría de los enfermos estas dificultades pueden superarse (tratándose de un psiquiatra competente), en otros casos resulta imposible y el tratamiento fracasa. Hay pacientes que simplemente no se contentan con la relación verbal y distante, única capaz de ser ofrecida por el psiquiatra. Exigen una relación más íntima y a menudo física.

En su esfuerzo por preservar la relación terapéutica de las acusaciones anacrónicas y poco apropiadas del paciente, el psiquiatra se descubre intentando superarlas a dos niveles distintos. En primer lugar, intenta hacer ver al paciente que son efectivamente injustas y surgen de deseos poco realistas. En segundo lugar, intenta reconstruir situaciones similares del pasado en las cuales el paciente acusó a individuos de quienes dependía. Puede intentar, si le es posible, reconstruir las tempranas experiencias de decepción protagonizadas por los padres, quizá incluso la primera decepción fundamental, si ésta fue especialmente traumática. Esa experiencia puede muy bien consistir en el hecho de haber sido abandonado por la madre durante un período de tiempo relativamente largo, o en el nacimiento de un hermano pequeño. Si resulta posible reconstruir esta secuencia primordial —partiendo de los sueños, recuerdos, fantasías, asociaciones libres y acciones del paciente—, es posible que el individuo adquiera un mayor control sobre las fuerzas que le han precipitado en la lucha con la persona de cuyo amor depende. Analizando la compleja relación hacia esa persona, el psicoanalista encuentra un punto de apoyo para estudiar a fondo las relaciones del paciente con los objetos anaclíticos de amor en general y con los objetos reales en particular. En este estudio deben explicarse y examinarse históricamente ambos lados de la ambivalencia. Si el proceso de reconstrucción y elaboración llega a abarcar lo bastante, proporciona al paciente una estabilidad mucho mayor por cuanto respecta a su trato con los sustitutos paternos, permitiéndole entonces independizarse más y más del psicoanalista y contraer algún tipo de relación menos angustiosa con otro individuo. Tal resultado se consideraría satisfactorio. Sin embargo, requiere mucho tiempo, paciencia y gastos. Es por demás obvio que no puede llevarse a buen término si las necesidades del paciente son perentorias o si no desea cooperar en el proceso.

Otro factor que influye sobre el resultado del tratamiento es la actitud de la familia. No debemos pensar que el enfermo constituye la única causa de la discordia conyugal. Es frecuente que los intercambios previos al efectivo rechazo de la relación con el objeto o a la crisis de la misma satisficiesen también alguna necesidad del propio objeto amado. He encontrado a menudo casos en los cuales la mujer estaba deprimida, pero el marido era agresivo y de alguna manera sádico, aun cuando tenía éxito y era admirado por los amigos y por la comunidad. Un marido semejante puede obtener inconscientemente una satisfacción de sus propias necesidades abusando de su mujer a través de caminos más o menos sutiles. Expresará conscientemente alegría ante cualquier progreso del enfermo, pero a nivel inconsciente es posible que se oponga a tales cambios por interferir con sus propias necesidades instintivas. En otras palabras, la completa recuperación del paciente parece trastornar algún tipo de placer del compañero «normal», aun cuando éste insista en querer que el paciente esté «bien». Su idea de lo que sería un estado normal es a menudo discutible.

Este problema resulta más bien difícil de manejar. El médico puede conocer al cónyuge o a los padres del paciente y explicarles la situación. No obstante, puesto que la totalidad del proceso no es consciente para estas personas, y puesto que es inconsciente porque conscientemente lo considerarían censurable, no serán capaces de cambiar de conducta sino durante un breve período de tiempo. Por descontado, esa conducta básicamente hostil del objeto anaclítico constituye un núcleo realista en las quejas del paciente. En esa medida es preciso ayudar al paciente a discernir las causas reales de su pesar de las meramente imaginadas, esto es, de aquellas cuya naturaleza se centra sólo en la repetición de sus sentimientos de privación afectiva durante la infancia.

Hemos analizado en el segundo capítulo la solución de extroyección (acting-out), dirigida a restablecer un equilibrio psíquico amenazado. Pero incluso cuando el enfermo lleva a cabo esa extroyección, lo cierto es que conserva esa relación con el objeto que se ha echado a perder. Su acción intenta herir al individuo del cual depende, o bien castigarlo o sustituirlo, o hacerse independiente de él. El paciente nunca llega a separarse efectivamente del objeto, porque la perspectiva de la completa desvinculación le amenaza de modo demasiado grave. Sin embargo, si el psicoterapeuta puede ayudarle a restaurar el equilibrio psíquico sin necesidad de sanear la relación de éste hacia su objeto natural de amor, el paciente puede verse inclinado a romper esa relación definitivamente.

Considérese, por ejemplo, el caso de un joven adulto que busca en la psicoterapia una ayuda para desligarse de sus padres y contraer matrimonio. Sin duda, el psicoterapeuta acogerá con satisfacción el esfuerzo del paciente por abandonar a sus padres, pero debe ser consciente de algunas posibilidades negativas. Por ejemplo, puede que el esfuerzo por adquirir la independencia no sea sincero, sino, en realidad, un método para provocar una persecución por parte de sus padres. Puede ser simplemente un intento de crearse problemas y obligar así a los padres a que lo liberen de ellos. También es posible que el paciente quiera forzar al psicoterapeuta a hacerse responsable de él. Los padres de jóvenes adultos con personalidad problemática saben demasiado bien que las iniciativas emprendidas ostensiblemente en nombre de la independencia y la madurez se convierten pronto en modos de obtener más apoyo aún por parte de los padres. Por consiguiente, es aconsejable desengañar en general al paciente de tales pasos, aparentemente progresivos, en tanto no se dilucide su auténtica base por medio del análisis. Por otra parte, si el paciente se opone a dicha separación, el terapeuta podrá animarle a dar el primer paso hacia el matrimonio después de un análisis suficiente, porque se trata de un progreso y obliga al paciente a afrontar, con su ayuda, la situación que temía afrontar solo. Es posible que con ayuda del psicoanalista sea capaz de una emancipación para la cual era incapaz por sí mismo. Naturalmente, al ponerse en marcha este proceso de abandono de la protección paterna, resulta frecuente observar cómo los padres muestran abiertamente la posesividad que hasta entonces hizo tan difícil el proceso de maduración del hijo.

Cuando un enfermo casado que lucha contra la depresión acepta la ayuda estabilizadora de un psiquiatra, se hace más independiente del otro cónyuge y quizá más predispuesto a considerar de modo consciente su inconsciente preocupación por el divorcio. Ambos esposos saben esto (a un nivel u otro de conciencia), y tal es la causa de que o bien el enfermo, o bien su cónyuge, o ambos, se opongan a la ayuda psicoterapéutica. El oírlo del psiquiatra no es ciertamente el de destrozar matrimonios, y en general preferirá con mucho fortalecer la unión. Podrá hacerlo mostrando al paciente la diferencia entre sus pesares reales y los fantaseados, su propia contribución al desacuerdo conyugal, y también ayudándole a prever claramente las consecuencia de una vida solitaria. Por lo demás, en la mayoría de los casos —si no en todos—, los esposos que riñen no sólo se encuentran vinculados por el rencor, sino también por algún residuo afectivo de índole amorosa. Si después de tratarse clínicamente durante algún tiempo, el paciente afirma estar dispuesto al divorcio, el médico tendrá que examinar a fondo y extensamente esta intención para asegurarse de todas sus implicaciones. El análisis detendrá con frecuencia un divorcio que en muchos aspectos constituye una manifestación de extrayección (acting-out). En bastantes casos sucede que el paciente renuncia a su intención una vez puesta en marcha la maquinaria legal del divorcio, en el momento en que ha de enfrentarse realmente con él. No obstante, sucede también que si después de un cuidadoso análisis de la relación marital y de sus alternativas el paciente decide como posible y aconsejable el divorcio, y si el analista no ve ya elementos fantasiosos en el razonamiento y en las previsiones acerca del futuro, no podrá oponerse a dicho paso. Con todo, deberá todavía ayudar al paciente a evitar cualquier autodesengaño mientras ejecuta su plan.

Hasta ahora hemos usado las palabras psiquiatra y psicoterapeuta como intercambiables, y nos hemos referido al psicoanálisis como procedimiento. El proceso terapéutico al cual me refiero es practicado en su forma más intensa dentro del procedimiento psicoanalítico clásico, para el cual sólo se encuentra cualificado el psicoanalista de sólida formación. Sin embargo, no podemos recomendar el psicoanálisis a todos los pacientes depresivos. La mayoría de los psicoanalistas se negarán a tratar a enfermos con depresiones definidas, y por varias razones. En primer lugar —por más que el psicoanalista lo comprenda—, el proceso de debilitación de la energía psíquica suministra un factor patógeno de intensa resistencia al psicoanálisis. En segundo lugar, el enfermo abiertamente deprimido muestra por lo general un interés insuficiente por el tratamiento, que le hace incapaz de mantener el ritmo, hasta cierto punto agotador, del psicoanálisis. En tercer lugar, el enfermo en franca depresión se halla en un estado demasiado penoso para tener la paciencia que requiere el análisis. Por lo demás, hay demasiados enfermos deprimidos para el número de psicoanalistas, y el psicoanálisis es demasiado costoso para la mayoría de las personas. Esto obliga a una solución práctica. De hecho, no todos los que sufren una enfermedad depresiva en sus diversas manifestaciones buscan, aceptan u obtienen tratamiento psicoanalítico. A lo largo de mi experiencia en un centro de asesoramiento he podido observar a muchos individuos que piden consejo en sus discordias matrimoniales, pero que no quieren considerar la posibilidad de una asistencia psicoterapéutica. Quieren que el asesor influya en el otro cónyuge a fin de que éste se pliegue a sus propios deseos, pero no ven su propia contribución al desacuerdo conyugal.

El deseo de ayuda y la prontitud en aceptarla no caracterizan a todos los individuos enfermos. De hecho, el deseo de asistencia puede considerarse como uno de los síntomas de la enfermedad. La psicoterapia se acepta en el estado de apoyo (clinging), pero es imposible en el estado de airado retraimiento, y muy difícil en la depresión definitiva. También resisten a la psicoterapia los pacientes comprometidos en una extroyección. La mayoría de los pacientes considerados receptivos hacia la psicoterapia reciben habitualmente un tipo superficial de tratamiento a manos de psiquiatras que no son psicoanalistas entrenados. Aunque los resultados de dicho tratamiento están muy por debajo de lo que podríamos considerar el óptimo, consiguen a menudo resultados sorprendentes teniendo en cuenta la inversión en tiempo y dinero. Por lo menos, el paciente suele alcanzar algún grado temporal de estabilidad. Más adelante hablaremos de las soluciones y compromisos prácticos.

Puesto que en la raíz de la enfermedad depresiva se encuentra una incapacidad para escapar de la relación anaclítica, el problema reside en las posibilidades de librar al paciente de tal fijación. En efecto, tal sería la finalidad teórica del psicoanálisis tratándose de sujetos que padecen depresión. Sin embargo, resulta extremadamente difícil alcanzar de modo práctico esta meta, a menos que dicha fijación no sea extensiva y no esté consolidada; a menos que el paciente sea joven; y a menos que haya escasa propensión constitucional a la fuga de energía o a la incapacidad para separarse del padre o de la madre. En otras palabras, sólo constituye una meta práctica cuando la fijación se basa en un trauma precoz, y en ningún otro caso. Por fortuna, si la relación anaclítica resulta bien analizada, es posible proteger al paciente de una depresión definitiva, aun en el caso de que se hallen presentes tendencias depresivas.

En la última década hemos adquirido con las drogas antidepresivas una nueva arma para el tratamiento de la enfermedad. Estas drogas no son realmente antagónicas respecto de los procesos psicológicos asociados con la depresión, y sólo actúan oponiéndose al decaimiento de las energías psíquicas. Las drogas antidepresivas pueden considerarse como energizadores psíquicos. Una vez detenido el proceso depresivo mediante el tratamiento con drogas, la ambivalencia de la relación anaclítica hacia el objeto persiste, pero ya no puede provocar un agotamiento de la energía.

Las ventajas del tratamiento a través de drogas pueden resumirse en las siguientes. Pueden usarse incluso en enfermos reacios al tratamiento de su enfermedad. Pueden usarse también en enfermos que se hallan en condiciones demasiado malas para cooperar en la psicoterapia. Actúan con relativa rapidez, al menos comparadas con la psicoterapia. El paciente obtiene alivio, normalmente, después de cuatro o seis semanas de tratamiento diario. (Se ha constatado recientemente que la administración de drogas por medio de inyecciones permite obtener un resultado terapéutico al cabo de días en lugar de semanas.) El tratamiento con drogas puede, por lo que sabemos, mantenerse indefinidamente. Comparado con la psicoterapia, es casi gratuito. Puede usarse en el tratamiento de gran número de pacientes incapaces de disponer de la psicoterapia. Después de una experiencia relativamente breve, los médicos de medicina general y los internistas se familiarizan con estas drogas y pueden cuidar a sus pacientes deprimidos sin necesidad de remitirlos a los psiquiatras.

Entre las desventajas de la terapia con drogas podemos incluir las siguientes. Nada hace por remediar la dificultad que el paciente tiene en las relaciones con el objeto. Nada hace para mejorar las relaciones familiares. Da al paciente una idea equivocada de que ha resuelto sus problemas e incluso, a veces, de que es hasta «supernormal». En consecuencia, suele disuadir a los enfermos de emprender la psicoterapia que en muchos casos requieren urgentemente. Las drogas tienen también algunos efectos secundarios que pueden ser penosos e imposibilitar el tratamiento, y unas pocas de entre ellas poseen un grave nivel de toxicidad. Quizá un 20 ó 30 % de los pacientes no responden a la terapia con drogas. Si las relaciones con el objeto continúan deteriorándose y engendrando un grado cada vez mayor de ambivalencia, ésta puede superar el efecto de las drogas y ocasionar una recaída. Puesto que la reducción de la energía protege contra el retraimiento psicótico, la administración de drogas antidepresivas puede precipitar la psicosis esquizofrénica.

Evidentemente, estas drogas no ofrecen una solución ideal al problema depresivo. Puesto que requieren cuatro semanas o más para actuar de modo eficaz cuando se administran oralmente, dejan al enfermo expuesto al riesgo del suicidio, al menos, durante ese período de tiempo. La dosis eficaz no puede calcularse anticipadamente. En esa medida, el médico ha de escoger entre comenzar con una dosis pequeña e ir incrementándola gradualmente, con el propósito de evitar efectos secundarios, o comenzar con una dosis alta para acelerar el efecto, corriendo el riesgo de provocar reacciones indeseables. A veces, los efectos secundarios pueden ser tan penosos que el enfermo se niegue a tomar la droga.

Puesto que todas las situaciones clínicas hasta aquí consideradas se basan en la tendencia depresiva, parece lógico pensar que los antidepresivos se hallan indicados en cualquiera de estas situaciones, y personalmente los considero útiles en cualquiera de tales síndromes. Pero desde un punto de vista práctico, las drogas tranquilizantes —esto es: las provocadoras de una reducción energética— pueden también hallarse indicadas en lugar de las antidepresivas o juntamente con ellas. En síndromes como la manía, la actividad excesiva constituye una amenaza inmediata y se mitiga o suprime en un plazo de horas con drogas tranquilizantes, mientras que los antidepresivos requieren semanas. En algunos síndromes, la agitación parece ser el síntoma más angustioso, y a veces responde al tratamiento con tranquilizantes. En los pacientes propensos al retraimiento psicótico, la droga antidepresiva puede desencadenar un estado psicótico si no se administra al tiempo un tranquilizante como fármaco de cobertura. Pero la dosis proporcional idónea de ambos tipos de drogas sólo puede determinarse a través del método puramente empírico de ensayos y errores.

En los últimos años se han usado sales de litio en el tratamiento de la enfermedad maníaco-depresiva. Parece probado que el litio puede poner fin a un ataque de manía. Muchos investigadores consideran que es una droga superior a los tranquilizantes para este síndrome, pero tal criterio no ha sido demostrado estadísticamente hasta hoy. Tampoco es seguro que posea un valor terapéutico en el tratamiento de la depresión. Algunos psiquiatras afirman solamente que detiene la depresión o que reduce su intensidad. Pero no ha sido posible establecer el valor profiláctico ni terapéutico del litio por lo que respecta a la depresión.

Lo ideal es que el tratamiento de drogas se use para aliviar la tensión del paciente y propiciar su cooperación en el proceso psicoanalítico. La droga debe usarse para poner al paciente en condiciones de ser analizado, y el análisis emplearse en la estabilización de las relaciones objetales del enfermo, a la espera de que después de algún tiempo sea posible suprimir la droga. Pero en muchos casos, e incluso a pesar de que el análisis ha mejorado la relación del paciente con otras personas, incluyendo al objeto anaclítico, es preciso continuar administrando la droga durante años. En tales supuestos hay que inferir que el análisis sólo mantiene bajo control al enfermo a través de la droga. Pero incluso entonces, lo cierto es que mejora la relación familiar, y la atmósfera del hogar se hace para todos más saludable.

¿Qué determina la posibilidad de suprimir la administración de la droga? Desde un punto de vista práctico, la droga no puede suprimirse si, al disminuir la dosis, el paciente comienza a recaer. Desde un punto de vista teórico, la droga puede ser retirada si el episodio depresivo fue provocado por una tensión traumática que ya no existe; si el paciente rechaza la droga a consecuencia de una fuerza constitucional; o si es joven; o si la enfermedad ha surgido sólo recientemente; si prosigue de modo satisfactorio la psicoterapia; y si el paciente es capaz de restablecer el equilibrio psíquico, ya sea con el objeto original del amor o de otra manera. En otras palabras, la droga puede suministrar un impulso al proceso de recuperación y usarse como medida temporal en enfermos que presentan una fuerte tendencia a la recuperación espontánea. Por otra parte, la terapia con drogas debe continuarse si estos signos de progreso no existen y si la ambivalencia continúa, ejerciendo así una incesante presión patógena.

La tranquilidad narcisista tiene lugar bajo la influencia de las drogas cuando persiste el impasse en las relaciones con el objeto, haciendo que el paciente busque una gratificación en la soledad. Si no es demasiado grande el esfuerzo requerido a estos efectos, la tranquilidad narcisista persistirá sólo mientras prosiga la administración de antidepresivos. Suprimir la droga entonces equivale a provocar un retorno a la depresión, con pérdida de peso, anorexia, insomnio y falta de deseo sexual.

Antes de descubrirse los antidepresivos, el único tratamiento orgánico de la depresión melancólica era la electroterapia. En este tratamiento se administra al cerebro una breve corriente eléctrica, que produce una instantánea convulsión y una amnesia temporal. En su forma más común, esta cura se repite unas tres veces por semana hasta un total de cinco, diez o veinte descargas, haciéndose más y más intensa la amnesia según avanza el tratamiento. En gran parte, las drogas antidepresivas han sustituido al tratamiento por electroshock, aunque la terapia difiera considerablemente de unos centros clínicos a otros.

No se ha descubierto hasta el presente ningún mecanismo capaz de explicar la acción del tratamiento electroterápico. Mi impresión es que la confusión y el deterioro de la memoria, favorecidos por este tratamiento, tienden a permitir el rechazo. Se ha observado que los individuos con lesiones orgánicas del cerebro o con dificultades de memoria son a menudo capaces de rechazar la idea de su enfermedad y otros pensamientos desagradables. Este rechazo, que se le posibilita al enfermo depresivo mediante la amnesia producida por el shock, reduce en él la intensidad de su conflicto de ambivalencia, así como su conciencia del rencor y de la decepción. Cuando observamos a un paciente durante el curso de este tratamiento, notamos que va haciéndose cada vez menos dependiente y preocupado. Empieza a manifestarse menos agitado, más interesado en su bienestar físico y en sus satisfacciones, con una inocencia cercana a la idiocia, poco comunicativa y, a veces, incluso un poco hostil. Comienza a sobrealimentarse, a ganar peso y a experimentar deseo sexual. Bajo la influencia del tratamiento por electroshock, es capaz de retirarse a un estado de tranquilidad narcisista. Hay un período crítico cuando la amnesia desaparece. Si el paciente logra retener un cierto grado de retraimiento narcisista, o si logra reanudar su interés por el objeto, o si éste le recibe con mayor cariño que antes, es posible que el enfermo eluda la enfermedad. No obstante, si el conflicto sigue sin resolverse y resulta imposible mantener el aislamiento narcisista, la depresión retornará tan pronto como se desvanezca la amnesia.

El tratamiento por electroshock tiene algunas ventajas. Es eficaz en una gran proporción de depresiones definitivas, quizá en un 80 % de ellas, aproximadamente. Su efecto es rápido, y la mejoría por lo que respecta a la agitación puede muchas veces manifestarse después de uno o dos tratamientos. Por lo demás, el tratamiento puede repetirse en series de diversa duración. Pero el método tampoco carece de desventajas. Es probable que cada administración produzca siempre cierta lesión cerebral. Esa lesión es quizá insignificante cuando sólo se administran tratamientos de un par de veces por término medio; pero puede hacerse evidente a nivel clínico, como defecto crónico de la memoria, cuando han de administrarse gran números de ellos, por ejemplo, tratándose de individuos con depresiones recurrentes. Hay también un peligro, no por pequeño despreciable, de fracturas en las vértebras. Este peligro se reduce mucho administrando un relajante muscular antes de la descarga. Aunque el tratamiento no es doloroso y no se ve acompañado por sensación alguna, algunos pacientes desarrollan un intenso terror a lo que describen sólo como sentimiento muy desagradable, aunque pasajero. La amnesia trastorna a algunos pacientes, aun cuando sea un efecto temporal.

El tratamiento por electroshock puede poner fin con bastante rapidez a una grave depresión, pero es incapaz de reparar las relaciones personales que produjeron la depresión, y también de prevenir otra crisis. Puesto que produce cierto deterioro pasajero de las funciones intelectuales durante unos pocos días o semanas, e incluso cierto deterioro permanente de las mismas, no puede repetirse con demasiada frecuencia. Su uso idóneo reside, por tanto, en la terapia de episodios depresivos que no responden a otras modalidades de tratamiento, así como en episodios donde hay serio riesgo de suicidio, cuando el período de espera requerido por otros métodos terapéuticos supone cierto peligro.

La mayoría de los enfermos que sufren de depresión o padecen alguna de las manifestaciones de la lucha contra ella no requieren una hospitalización. La hospitalización es necesaria sólo cuando hay un claro peligro de suicidio; o cuando hay peligro de agresión a otras personas; o cuando el enfermo se encuentra en un estado tal de incapacidad y de psicosis que requiere una atenta custodia; o cuando debe ser separado de la constelación familiar donde enfermó.

La hospitalización aparta al enfermo de las presiones patógenas. Le descarga la necesidad de hacer frente a sus obligaciones cuando es incapaz de ello y se siente derrotado. Le suministra protección contra el suicidio, aunque esa protección no sea completa. Estimula una revisión mutua de las actitudes del enfermo y de la familia. Pero también tiene desventajas. Impone una ruptura en la norma regular de vida del enfermo, que afecta especialmente a las obligaciones vocacionales. Además, volver a asumir el conjunto de las obligaciones suspendidas puede llegar a ser difícil después de la hospitalización. La idea de que ser internado supone un cierto tipo de estigma, se usa con frecuencia por las familias como argumento contra la hospitalización y, a veces, aunque menos, por el propio enfermo. Con todo, cuando la hospitalización resulta necesaria, sus ventajas superan con mucho a esas desventajas. El carácter infamante puede en buena medida reducirse si el paciente no es internado en un hospital psiquiátrico, sino en la sección psiquiátrica de un hospital general.

Ahora que hemos aludido a las técnicas específicas de tratamiento corresponde analizar, por así decirlo, la estrategia general en el tratamiento de la depresión. El fin óptimo del tratamiento es la supresión de las molestias inmediatas y de las relaciones objetivas trastornadas de las cuales provienen aquéllas. Por lo que respecta a las primeras, el tratamiento sólo puede iniciarse si el paciente reconoce su enfermedad y busca y acepta el tratamiento. Muchos individuos gravemente afectados por procesos depresivos, o bien no lo reconocen conscientemente, o bien se niegan con vigor a aceptarlo. A menudo se les ve, como ya dije, acudiendo a un asesor matrimonial, en un esfuerzo por forzar a la esposa a que se pliegue a sus necesidades. Otras veces son el marido o la mujer de pacientes que se encuentran ya en tratamiento. A veces es posible también verlos entre los propios amigos y conocidos, que muestran trastornos de conducta en su mayor parte inconscientes. Lo normal es que un enfermo acuda al tratamiento sólo cuando ha comenzado el proceso definitivo y padece dolor o angustia. En el primer capítulo hicimos notar que la depresión estimula una actitud introspectiva. El deseo de tratamiento resulta igualmente estimulado por la necesidad de una relación de objeto que suministre apoyo. En otras palabras, el grado de predisposición hacia el tratamiento es por sí solo un indicio del estado de la enfermedad. Por lo general, cualquier psicoterapia iniciada sin la cooperación del paciente suele fracasar. Sin embargo, ni el tratamiento con drogas ni por electroshock requieren cooperación. Si el paciente se halla lo bastante enfermo como para tener que iniciar la cura sin su cooperación, es recomendable el internamiento y el uso alternativo o conjunto de la terapia con drogas y electroshock. El tratamiento no puede iniciarse si el paciente exhibe una perturbación de la conducta de carácter no psicótico, o si no posee conciencia de su anormalidad. Lo único que puede hacerse es esperar a que llegue a sentir la necesidad de un tratamiento, o presente tales trastornos que sea necesario hospitalizarle por motivos de su propia seguridad y de la seguridad de los demás.

Cuando la molestia proviene de una enfermedad grave, es posible obtener casi automáticamente una mejoría por medio de drogas o electroshock. Y si para el tratamiento sólo existen fondos limitados, éste es uno de los momentos en que puede interrumpirse, siendo el procedimiento usual empleado por los psiquiatras que no practican el psicoanálisis u otra psicoterapia.

La psicoterapia intensiva se emplea cuando los primeros trastornos fueron tratados inicialmente con psicoterapia y cuando el tratamiento del trastorno va seguido de una cura referida a la relación objetal. También se inicia la psicoterapia intensiva cuando, después de utilizar procedimientos curativos mecánicos para los trastornos sintomáticos, tanto el paciente como el psiquiatra desean emprender el tratamiento del problema de fondo. Yo diría que la forma ideal de psicoterapia intensiva es el psicoanálisis; otra psicoterapia, menos intensiva, puede usarse en situaciones de compromiso. La meta inmediata de la psicoterapia intensiva es suministrar una relación terapéutica estabilizadora, y su meta última es investigar y demostrar las irracionalidades de la conducta habitual del enfermo y su origen en necesidades inconscientes. También se intenta demostrar cómo la pauta de esta irracionalidad se estableció a través de la experiencia infantil, procurando suministrar al paciente un cierto control sobre sus necesidades que le permita establecer una relación más estable y satisfactoria con otros individuos.

El resultado del tratamiento depende del interés del paciente, de la habilidad del psicoterapeuta, de la cooperación consciente e inconsciente de la familia, de la ductilidad del enfermo y de la posible intervención de obstáculos externos. Después de un cierto tiempo, y como resultado del tratamiento, el enfermo puede adoptar una nueva actitud en sus relaciones con el objeto, redistribuyendo su interés por las personas, el trabajo y la comunidad, lo cual le permitirá un modus vivendi menos frenético, menos destructivo y más satisfactorio.

8. Depresión y desorden social

El psiquiatra se encuentra siempre expuesto a la tentación de extender al todo social los datos obtenidos partiendo de su experiencia con pacientes individuales. No obstante, los resultados de dicha extrapolación no suelen ser seguros, porque no conocemos los procesos de influencia de la conducta colectiva por la individual ni tampoco el modo en que se entremezclan la psicodinámica individual y las fuerzas sociales. Estos son los problemas más urgentes a solucionar si el psiquiatra ha de hacer contribuciones efectivas a la comprensión, prevención y cuidado de los trastornos sociales. Lo más común es que el psiquiatra en ejercicio no vea con claridad la influencia mutua del enfermo y la sociedad. Al ser similar la base social del psiquiatra y de su paciente, dicha base no suele aparecer como una variable clara por cuanto respecta a los cambios de conducta del enfermo. Y puesto que el propio psicoanalista se encuentra inmerso en ese mismo ambiente, le es difícil atestiguar de modo objetivo su influencia sobre el enfermo. El medio social se consolida rápidamente como algo dado y normal, cuya influencia resulta difícil precisar.

Con todo, es posible hacer al respecto algunas observaciones, y efectivamente se han hecho. Freud, por ejemplo, llamó la atención acerca del principio según el cual la actitud de un individuo hacia la sociedad se encuentra determinada por su relación hacia la familia durante la infancia. Los psiquiatras observan que, durante las crisis sociales más agudas, las gentes prescinden de sus intereses privados y se entregan al servicio de la comunidad. Durante la guerra, por ejemplo, disminuye la proporción de suicidios en la población civil, al igual que la proporción de enfermedades mentales. Las personas que padecen de intensas necesidades neuróticas tienden a aislarse de la comunidad y a ignorar tendencias importantes.

En los días que corren contemplamos una rebelión antisocial, especialmente entre los adolescentes y los adultos jóvenes. Protestan contra la moralidad establecida, contra las restricciones sexuales impuestas y contra las perspectivas de trabajo. Protestan contra el gobierno y otras autoridades consolidadas, y repudian las obligaciones que tienen para con la sociedad. El uso de drogas alucinógenas por parte de un individuo puede contemplarse como una negativa a representar el papel que socialmente se le asigna. Los graves disturbios provocados en la comunidad negra no parecen medios efectivos de protesta ni una potente prueba de acción social. Se asemejan mucho más a la destructividad del adolescente, comparable en muchos sentidos a la que existe también en la comunidad blanca.

El adolescente se enfrenta con la influencia de la sociedad de un modo especialmente sensible y actúa como indicador visible de la influencia social sobre el adulto. Los cambios introducidos por el adolescente en la conducta y en las costumbres son adoptadas a menudo por la comunidad en una forma menos extrema, como modificaciones de las normas sociales. En la comunidad adolescente comenzó, por ejemplo, la progresiva liberación de restricciones en materia de diálogo acerca de la sexualidad y respecto de la actividad sexual misma. La antipatía del actual adolescente americano hacia h sociedad y hacia la moralidad social se refleja en la actitud de la población adulta también, que públicamente parece reaccionar como si fuese ultrajada por el ataque de los adolescentes, pero que en voz más baja expresa simpatía hacia los puntos de vista de los jóvenes sobre la guerra de Vietnam, el patriotismo y los valores tradicionales de laboriosidad y economía.

Pero son también los adolescentes quienes se muestran más sensibles a las demandas de ayuda emanadas de la sociedad. La necesidad que el grupo social tiene de su colaboración les ayuda en su esfuerzo por emanciparse de la familia. Aceptar una obligación de cuidar y proteger a otro individuo lleva en sí un valor estimulante y confortador. Ya hicimos notar en el capítulo tercero que la responsabilidad respecto de otro individuo frena las tendencias autodestructivas de la depresión. El individuo sólo queda falto de estímulos a los cincuenta o sesenta años, cuando se retira de su trabajo y sus hijos son ya independientes. Por otra parte, crisis sociales como la guerra tienen un inmediato efecto movilizador sobre la totalidad de la población. En esa medida, los miembros de una sociedad exigente obtienen satisfacción y energía por sus servicios a la comunidad y por el reconocimiento de ésta. Ante esas exigencias sociales, el trabajo individual y las relaciones amorosas interpersonales no necesitan cargar con todo el peso de la gratificación instintiva.

En una sociedad que cubre las necesidades materiales, pero exige poco, el individuo se ve remitido a las relaciones amorosas y al trabajo para obtener satisfacción. La sociedad opulenta puede compararse a unos padres poderosos. Lo suministrado por ellos se disfruta en el momento de ser usado, y cuando el suministro cesa, comienza el enfado. Pero hay un resentimiento inconsciente que proviene de ser mantenido en una situación dependiente mediante la tentación de la opulencia. La sociedad que exige de sus miembros servicios y prestaciones genera en ellos un sentido de la propia estima, por el mero hecho de asumir éstos un papel adulto. Los adolescentes americanos de hoy encuentran dificultades para desarrollarse hasta el estado adulto, haciendo entonces ruidosas manifestaciones de independencia. Los más constructivos y emprendedores buscan oportunidades de responsabilidad, tales como el Cuerpo de Paz.

Los disturbios en las comunidades negras se atribuyen normalmente a la injusticia y a la pobreza. Sin embargo, los negros americanos son hoy más afortunados social y económicamente que en ninguna época anterior, y los disturbios tienen lugar en las ciudades más progresivas, aquellas en las cuales ha prosperado más la comunidad negra. Según creo, la provocación de disturbios puede considerarse como un resultado de la ausencia de responsabilidad y de obligaciones. En los tiempos que corren falta el miedo al hambre y a la indigencia. Hay un exceso de tiempo libre, sin obligaciones para con la sociedad. La consecuencia es un enfurecimiento contra esa sociedad que no necesita realmente a los jóvenes y no les permite sentirse importantes.

Por otra parte, en tiempo de guerra, el individuo se entrega completamente a la lucha, casi sin preocuparse por su propia seguridad. Sacrifica su interés privado a los intereses del grupo. Aunque su conducta en la lucha es natural y probablemente instintiva, llega a ser casi incomprensible para quien no está en el campo de batalla. El héroe militar que sin dudarlo se expone a ser herido y morir, y que rechaza el cuidado médico en favor de un compañero herido de gravedad, se convierte en un hipocondríaco después de la batalla, cuando pasa revista a sus heridas. La actitud del individuo hacia la salud y el cuidado médico en tiempos de paz, que se caracteriza por exigir una atención total para trastornos relativamente leves, resulta por completo incongruente con su conducta en tiempos de guerra, donde se espera de los hombres un hallarse dispuestos a la mutilación y a la muerte sin pensarlo dos veces.

La guerra es una experiencia estimulante y bien recibida en poblaciones que se encuentran desmoralizadas y carecen de oportunidades de satisfacción real. El propio llamamiento a la guerra suscita una renovación psíquica. La guerra puede surgir —o, al menos, verse favorecida— por una necesidad interior de renovación, y también como respuesta a un desafío exterior. Pero ¿qué es aquello capaz de causar semejante desmoralización general y tan drástica solución para la natural necesidad de renovarse? Una sociedad que vive en un territorio empobrecido, o bajo un gobierno tiránico, tiende a considerar el penoso esfuerzo de subsistir como algo impagado e impagable. En esa situación, todas las energías las absorbe el trabajo y poco queda para la gratificación mutua.

En los jóvenes especialmente, la desmoralización puede provenir de la falta de dificultades en la vida, de la opulencia, así como de la seguridad económica y social. Muchas protestas de los jóvenes pueden entenderse como deseos de que les tomen en serio. Quieren participar en la administración y el gobierno, evitar la tentación de la abundancia y ser reconocidos como individuos. Aunque muchas de sus acusaciones al «sistema» den en el blanco, y aunque algunas de sus sugerencias resulten ser sensatas, sería impropio pasar por alto el origen de los motivos de su protesta. También llevaría a una concepción equivocada olvidar que, en buena medida, todo cuanto dicen * los jóvenes acerca de la sociedad —por precisos que sean los juicios— surge en realidad como proyección de su propio sentido de fracaso, impotencia, vergüenza, extrañamiento y desilusión. Se hacen sensibles a la hipocresía social porque han de negar la suya propia. Se ven forzados a exigir el reconocimiento por parte de la sociedad. Si el «sistema» no cuenta con sus simpatías, no lucharán en su guerra, sino en una guerra creada por ellos mismos para emanciparse de sus padres, de su universidad, de su comunidad, de su gobierno y de su cultura. Pero quieto creer que si los Estados Unidos llegaran a hallarse en un peligro efectivo de ataque por parte de otro país, todos se unirían para defender a la nación. La necesidad de defender a su país contra la amenaza de un enemigo superaría la desmoralización de los jóvenes y, ante el peligro, se provocaría un resurgimiento del espíritu. Me han contado que en Israel, durante la guerra de los Seis Días, el índice de mortalidad descendió bruscamente incluso en los asilos de ancianos. La conducta de los jóvenes checos en la reciente crisis de su país sirve también para ejemplificar el mismo punto de vista.

Pero querría advertir acerca de dos peligros, de entre los varios implícitos en este tipo de reflexiones. En primer lugar, existe el riesgo de la simplificación excesiva, atribuyendo un ánimo uniforme a una población heterogénea, e ignorando la influencia de líderes ambiciosos y descarriados, de fracciones egoístas y de grupos en el interior de la comunidad. Por otra parte, conviene no complicar demasiado las cosas. Sean cuales fueren las especiales circunstancias que desencadenan una guerra, debe haber disposición suficiente en la población como para apoyarla. En los Estados Unidos, la debilidad del apoyo popular a la guerra de Vietnam debe atribuirse al hecho de que la población no ve allí un peligro claro y presente.

Pero estos comentarios deben entenderse como meros ejemplos del tipo de relación que podemos descubrir entre la conducta del individuo y la conducta de la comunidad. Necesitamos, ciertamente, estudios acerca de esas correlaciones en diversas culturas y períodos históricos.

La depresión individual puede concebirse como protesta contra la sociedad. Ya hemos analizado su significado como protesta contra un específico objeto de amor y contra la familia en general. En la depresión, el individuo deja de luchar y de reivindicar sus derechos. Se entrega a la misericordia de la sociedad de un modo suplicante, como si dijese: «Debéis cuidar de mí». Al mismo tiempo, se niega a cargar con el peso de su propia responsabilidad. Sus autorreproches e intentos de causarse daño se llevan a cabo de un modo que parece exigir la atención de los demás. En la depresión psicótica grave, el paciente anticipa su propia muerte y también la destrucción de la sociedad. Sin embargo, no hay duda de que el que más sufre es él. Enfrentado a una abrumadora ira contra la sociedad, el enfermo gravemente deprimido se ataca a sí mismo y preserva a la sociedad. El caso es análogo al del soldado en tiempo de guerra o la madre en el momento del alumbramiento. En todos estos casos, el individuo se ofrece en holocausto por el bienestar de los otros miembros de la familia o de la sociedad.

No es irrelevante que la conversión religiosa acompañe a veces la cura de la depresión, abandonando entonces el individuo su anterior compromiso para adherirse a otra confesión. El hecho de lograr huir de la depresión parece llevar consigo un ataque directo a la específica sociedad en la cual vive, juntamente con una traición a ésta por medio de la afiliación a otra.

Podemos considerar aquí el tema del misticismo. Ya hemos constatado cómo, al enfrentarse con la ambivalencia, algunos individuos responden a través del retraimiento psicótico, en lugar de caer en la depresión. El proceso de retraimiento se compone de dos fases. En la primera se produce una retirada respecto del mundo de la realidad, asociada con fantasías de destrucción y asesinato; en segundo lugar, se produce el renacimiento de un mundo nuevo, donde el enfermo espera que la frustración no exista y que sus deseos se vean satisfechos. Y si este expediente asegura un grado notable de alivio, el enfermo se resistirá vigorosamente a abandonarlo. La capacidad para conseguir este tipo de alivio se basa en una específica debilidad de la función mental, quizá constitucional o incluso heredada. Con todo, el propósito de obtener tranquilidad por este camino existe en muchos individuos que no poseen esa peculiar debilidad. Tales individuos deben entregarse a formas menos extremas de retraimiento, tales como la negación, la indiferencia o la simple distracción.

A falta de una crisis psicótica espontánea, algunos individuos aprenden a usar sustancias químicas para conseguir ese alivio implicado por el retraimiento. El alcohol atenúa tanto la percepción de la ambivalencia como el dolor psíquico a ella asociado, y muchos depresivos lo consideran útil por esa causa. Los opiáceos embotan toda percepción y separan completamente al enfermo de la esfera de las frustraciones y los deseos conflictivos. La paz se obtiene por medio del sueño y eliminando los deseos. Las drogas alucinógenas, incluidos el LSD y la marihuana, reducen la conciencia de lo perceptible en el mundo exterior y exageran la conciencia de las sensaciones interiores. Estas sensaciones interiores pueden tomar la forma de abiertas alucinaciones o de meras distorsiones en la percepción.

En él lóbulo temporal del cerebro, en la parte cubierta por la sien, parece haber un mecanismo que regula la constancia e intensidad de la percepción. Tenemos razones para creer que en los vertebrados más primitivos la intensidad con la cual resulta visto un objeto, su tamaño y el sentido de familiaridad y realidad a él correspondientes, se encuentran todos ellos influidos por su significación respecto de las necesidades instintivas del organismo en ese momento. Cuando el animal está hambriento, las posibles presas resaltan por su viveza. Tratándose de una necesidad instintiva de reproducción, los posibles compañeros adoptan una relativa preeminencia e inmediatez respecto del fondo donde se encuentran situados. Para obtener algún tipo de visión objetiva y conseguir un conjunto de imágenes fotográficas más o menos precisas, con las cuales el hombre pueda calcular probabilidades y prever acontecimientos futuros, es preciso romper la influencia del aparato instintivo sobre el perceptivo.

Al parecer, las drogas alucinógenas paralizan la función de este mecanismo regulador, produciendo así un tipo de delirio semejante en muchos aspectos al suscitado por la fiebre y la intoxicación. Estas drogas atenúan notablemente el impacto de los datos externos y la regulación compensatoria de la percepción. Sensaciones triviales llegan entonces a ser intensas y deslumbrantes. El individuo permite a las imágenes diferir de las cosas reales que representan, hasta distorsionarlas y desintegrarlas. Las sensaciones afectivas pueden surgir por el mero deseo, sin necesidad de otra acción. Las drogas alucinógenas permiten la aparición de sensaciones sexuales, a menudo con una experiencia sexual alucinada. Pero a veces la satisfacción del deseo no desemboca donde se esperaba, y la angustia persiste a pesar de la droga. Puesto que la droga ya ha dañado el control de la función mental, la infelicidad puede conducir a actos destructivos, e incluso al suicidio, más rápidamente que en otro caso.

Lo que se desea con el uso de estas drogas es un cierto tipo de hilaridad o regocijo, provocado como resultado de una atenuación del dolor psíquico. También producen una sensación no usual, agradable en su carácter, que los sujetos afirman no poder describir en palabras. Le atribuyen un carácter de intensa realidad, y dicen que esta experiencia inefable regocija. Esta sensación no es alcanzable normalmente. La insistencia en su «superrealidad» representa el deseo de que sea real, e indica una perturbación en el sentido de la realidad. El hecho de no existir palabras para esa sensación sugiere que se trata de una experiencia nunca ocurrida durante el intervalo de la vida del individuo caracterizado por el uso del lenguaje. O bien es una sensación nueva, provocada sólo por el cambio patológico inducido con la droga, o bien pudiera ser que la patología recapitule una sensación que estuvo presente en la infancia, pero que es incapaz de reaparecer en presencia de la función perceptiva normal. En otras palabras, es posible que el retraimiento respecto del mundo real, tal como lo suscitan las drogas alucinógenas, se vea acompañado de una regresión en las funciones sensoriales capaz de recobrar un placer sensual perdido desde la infancia. Estas drogas se usan en algunas religiones organizadas, así como individualmente, para conseguir lo que se considera trance místico. En el estado de trance, el sujeto está convencido de comunicarse, e incluso unirse, con Dios. Esta comunicación dota al sujeto de un saber místico. Siente que ahora «sabe» los principales secretos del cosmos.

Usar drogas representa en cierto sentido un ataque a la sociedad por el sistema de abandonarla deliberada y provocativamente, retirándose el individuo a sus propias sensaciones e ignorando de modo ostentoso las esperanzas puestas en él por la comunidad. La conciencia social de este aspecto hostil implicado en el uso de drogas viene a manifestarse en la comunidad a través de una oposición inmoderada a su consumo.

Pero muchos místicos consiguen la elevación mística sin recurrir a drogas. Como en el caso del retraimiento psicótico, este proceso se desarrolla en dos fases. En primer término, existe la cesación de todo interés por el mundo de la realidad, tal como se demuestra, por ejemplo, en el hecho de considerarlo mundo irreal; en segundo lugar, hay la búsqueda de una fuente sustitutiva de regocijo. La primera fase se ve generalmente acompañada por un esfuerzo deliberado y dirigido a excluir los pensamientos acerca del mundo real. La segunda fase se cubre por varios caminos diferentes. Todos estos caminos tienen en común la creación de un estado de ánimo no usual, donde son puestas en duda las categorías normales de realidad y familiaridad. Las ilusiones resultan invocadas simplemente por medio de la exclusión de todo tipo de pensamientos y percepciones. Sabemos que el aislamiento perceptivo favorece las ilusiones, las alucinaciones y otros aspectos del delirio, estimulando así el trance místico. Concentrarse sobre las sensaciones del propio cuerpo y sobre sus movimientos, especialmente sobre movimientos no naturales y posiciones extrañas, favorece la excitación sensorial. Otras veces se emplean formas extremas de experiencia sensual, en unos casos por severa abstinencia y en otros por excesiva tolerancia. En algunos individuos, la ilusión de hallarse unidos a Dios no se busca a través de actividades específicas, sino mediante la creencia de que todos los actos pueden cumplir el efecto deseado si se llevan a cabo con la actitud correcta. Hay, por ejemplo, formas de misticismo religioso que enseñan la posibilidad de llegar a Dios a través de las buenas obras. Algunos individuos intentan conseguir el éxtasis místico concentrándose en fantasías conscientes y en visiones que describen el misterioso secreto. En ciertos casos, el regocijo se obtiene también por medio de un éxtasis grupal obtenido a través de una estimulación mutua.

Casi todas estas disciplinas están encaminadas a la percepción de «la luz», de misterios y de secretos. Esta luz tiene un significado simbólico. El sol ilumina, calienta y promueve la fertilidad. Aquello que se oculta a los niños es excitante y agradable. Sin embargo, «la luz» parece tener un significado que trasciende el simbolismo. Las gentes que llegan a hacerse sensibles a la luz o preocupados por ella, tales como esquizofrénicos e individuos bajo la influencia de alucinógenos, la asocian con recuerdos infantiles de placer, semejantes a la luminosidad del rostro materno o al color de la comida. La experiencia de la «luz» parece reiterar algún placentero encuentro infantil con la madre.

El místico es un individuo que se siente frustrado y atrapado, y quiere escapar a través de la experiencia mística. La experiencia mística es —y del modo más acentuado— un abandono de la sociedad cotidiana. El místico puede ser capaz de mantener una postura de aislamiento como resultado de su retorno al narcisismo. Por otra parte, la mayoría de los místicos son incapaces de mantener esta postura y complementan la huida mística estableciendo una nueva hermandad de colegas místicos. Ser miembro de este grupo proporciona una relación social objetiva que sustituye a la abandonada. Esa relación fraterna se basa en el mutuo afecto entre los miembros del grupo, unidos en el repudio de la sociedad formada por sus padres. El ideal compartido y el propósito, también compartido, de encontrar «la luz» convierten al grupo en una colectividad mesiánica, más o menos abiertamente dedicada a una separación de la sociedad paterna o incluso a la destrucción de ésta.

Observábamos antes cómo el esquizofrénico que lograba un alivio repudiando a la familia y a la sociedad busca a veces la autodestrucción y el castigo, posiblemente para detener el aterrador retraimiento y la culpa asociada a éste. Los movimientos místicos parecen también estar imbuidos de una tendencia suicida, emprendiendo, por ejemplo, campañas que deben necesariamente fracasar. Otros movimientos místicos logran sus metas. Aunque la diferencia entre el éxito y el fracaso constituye probablemente el resultado de leves diferencias de equilibrio entre la agresión dirigida hacia el interior y la dirigida hacia el exterior, las consecuencias son de la mayor importancia para la historia del mundo.

¿Qué circunstancias sociales favorecen una rebelión mística? En el caso del individuo, el análisis precedente nos permite contestar: dependencia anaclítica persistente, aunque oculta; situación de atrapamiento; fracaso personal; satisfacción instintiva inadecuada como resultado de una vida excesivamente ardua; ambivalencia en las relaciones con el objeto, resultante de una decepción real, de una disposición anaclítica o de una falta de estímulo para el trabajo. En el caso del grupo, nuestra ignorancia supera a nuestra ciencia. Sólo podemos hablar de una desmoralización, que podríamos atribuir a dos causas. La primera es una opresión excesiva, aunque en tal caso queda por saber cuándo produce depresión y cuándo rebelión. La segunda causa es la ausencia de obstáculos, el resultado de la opulencia no ganada.

El individuo responde a la desmoralización con la depresión, el apoyo (clinging), el acting-out o la conducta autodestructiva. Los individuos que emplean las tres últimas soluciones pueden unirse dentro de una acción grupal. Por supuesto, en sociedades enfrentadas a la desmoralización habrá diferentes grupos, basado cada uno en alguna de esas tres respuestas. Así, en los Estados Unidos de hoy existe un cierto grado de desmoralización que, según creo, puede atribuirse a una excesiva opulencia y a la falta de obstáculos reales. Un número relativamente grande de individuos cae en la enfermedad depresiva como resultado de esta desmoralización. Ejemplificando la respuesta de la relación de apoyo, hay grupos * de ciudadanos que se mantienen leales al orden establecido. Hay varios grupos mesiánicos, tales como los religiosos, que no se oponen directamente al orden establecido, pero sí se separan de él. La búsqueda del éxtasis por medio de una conducta asocial puede considerarse como forma de extroyección. Por último, hay grupos mesiánicos extremos. Los delincuentes adolescentes y los hippies constituyen grupos sin propósitos de cohesión, mientras los activistas políticos radicales tienden a formar grupos cohesionados; todos ellos pueden considerarse mesiánicos desde algún punto de vista. Algunos de estos grupos exigen de nuestro gobierno que adopte posturas suicidas en asuntos internacionales. La agresividad de estos individuos desmoralizados, actuando solos o en grupos, es el factor responsable de algunos de los acontecimientos más alarmantes presenciados por nuestra sociedad en los últimos años.

Permítasenos concluir con algunas observaciones acerca de la religión. Obviamente, es simplificar demasiado decir que la religión sirve a una o varias funciones del individuo o de la sociedad. Pero hay algunas funciones fáciles de detectar. Entre otras cosas, la religión parece ayudar al individuo a defenderse de la depresión. Como hemos visto, la depresión aqueja fundamentalmente a los individuos durante la adolescencia y después de la madurez. En las culturas primitivas o económicamente pobres, la depresión puede provenir de un excesivo gasto de energías en trabajos físicos relativamente mal recompensados. En este sentido se observa un contraste entre las religiones paganas y las monoteístas. En las primeras, el regocijo se ofrece entregándose el individuo a experiencias propicias a la estimulación sexual o a la excitación sensual, bajo la égida de la religión y como formas de culto. Incluyo aquí las orgías, las bacanales, las experiencias religiosas homosexuales y heterosexuales, y los sacrificios, bien sean de bestias o de seres humanos. En la religión monoteísta se encuentran severamente prohibidos tales actos, pero se promete un apoyo contra la depresión como premio al control sobre los instintos. Estas dos modalidades de conducta religiosa pueden compararse a dos formas de combatir la depresión. La forma pagana de la excitación sexual es comparable a la extroyección (acting-out) de buscar aventuras eróticas estimulantes, mientras el programa monoteísta del autocontrol puede compararse al síndrome de vinculación a los padres. La intensa tolerancia y la autocontención son los dos métodos divergentes propuestos para alcanzar la salvación personal.

Por lo general, la religión es conservadora en la esfera política. Disuade normalmente a los individuos de toda búsqueda de satisfacciones fuera del orden social establecido. La religión monoteísta promete recompensa al obediente, mientras la religión pagana ofrece la satisfacción instintiva, pero sólo bajo circunstancias ritualizadas y organizadas, y castigando cualquier desviación respecto de ellas. Con todo, la religión se utiliza a veces en la rebelión contra el orden social. No me refiero aquí, simplemente, al conflicto entre las autoridades religiosas y temporales, sino al misticismo que suele florecer en un medio religioso y representa normalmente, como hemos visto, un esfuerzo por abdicar de cualquier responsabilidad respecto de la sociedad de los padres. El misticismo caracteriza a movimientos mesiánicos que suelen oponerse al orden social, y por eso los místicos son sólo tolerados y vistos siempre con recelo, incluso cuando se hallan dentro de la organización religiosa.

Estas consideraciones sugieren un modelo para uno de los aspectos de la relación entre el individuo y la sociedad. Podemos captar una lucha entre ambos; el individuo intentando retener sus energías y posesiones para su propio gozo, y procurando lograr el máximo placer a expensas de la sociedad; la sociedad exigiendo el apoyo del individuo, gravando sus recursos y energías, e imponiendo una limitación a sus actividades. A veces, la sociedad reducirá abusivamente los privilegios del individuo, y otras veces será forzada a ceder a la presión de sus miembros.

Cuando las exigencias de la sociedad llegan a ser demasiado rigurosas, los individuos se verán en dificultades para cumplirlas si han de servir a la vez y adecuadamente sus propios intereses. Algún grupo marginal de individuos —aquellos dotados de menos fuerza interior— quedará descolgado entonces. Por el contrario, cuando la sociedad exige demasiado poco, sus miembros perderán el estímulo de considerarse necesarios, se entristecerán y acabarán desligándose también. Es probable que no sea demasiado difícil para la sociedad encontrar alguna posición óptima de compromiso. Pero la sociedad ha de acomodarse también a otras condiciones. La guerra, las dificultades naturales o las catástrofes, la depresión económica, etc., son todos ellos problemas que requieren una respuesta de la sociedad, que a su vez debe transmitir estas exigencias a sus miembros. La opulencia, la liberación de la amenaza militar, las riquezas naturales, etcétera, reducen las exigencias sociales y, a su vez, reducen la necesidad de presionar al individuo. Por lo general, la sociedad tiende a incrementar sus exigencias y los individuos tienden a resistirse, en caso de no percibir de modo claro un peligro evidente que exija respuestas vigorosas.

Es lógico pensar que los primeros individuos descolgados por una exigencia excesiva de la sociedad serán los mayores de cincuenta años, por ser ésta la edad donde comienza a decrecer de modo significativo el vigor. Y puesto que son los jóvenes quienes necesitan en mayor medida el estímulo de las exigencias sociales, serán ellos los primeros descolgados cuando la sociedad les pida demasiado poco.

Pero ¿cómo «se descuelga» la gente? Esto es lo que hemos estado analizando, y la respuesta incluye, por una parte, la depresión, con su pérdida de energía, y por otra, el retraimiento y el desapego. El deprimido abandona la lucha por reconciliar las necesidades de la sociedad con las suyas propias y se entrega a merced de los demás. El individuo retraído ignora las exigencias sociales y se concentra en su retiro narcisista. Este retiro puede adoptar la forma de la enfermedad individual o de la participación en un grupo de disidentes semejantes a él, que comparten una visión mesiánica. Cuando juzgamos las actividades y posiciones de estos grupos, debemos distinguir claramente entre la fuente de su conducta y su valor social. Es cierto que muchos —si no la mayoría— de los disidentes son individuos marginados e incapaces de armonizar las necesidades de la sociedad con las suyas propias. Por otra parte, es también cierto que buena parte de su crítica a la sociedad puede ser válida, y sensatas muchas de sus sugerencias.

Este último capítulo es claramente el más desorganizado y el menos coherente del libro. Las razones son bastante obvias. Los siete primeros capítulos describen una experiencia clínica real y la teoría estrechamente ligada a esa experiencia. En este último capítulo he abordado un problema respecto del cual el psiquiatra posee datos sobremanera escasos. Si alguna justificación hay para incluirlo en este libro, es la de indicar la importancia de la relación entre conducta social e individual, juntamente con nuestro profundo desconocimiento acerca de ella. A mi modo de ver, no hay problema hoy más importante para el psiquiatra que la exploración de este dominio. En él puede estar no sólo la solución para el problema de prevenir la enfermedad mental, sino la solución para los problemas de la guerra y la paz, la extinción de la sociedad y su supervivencia.

Bibliografía

Por sorprendente que resulte, la delimitación clínica de la enfermedad depresiva como entidad susceptible de diagnóstico diferenciado y homogéneo sólo tuvo lugar a finales del siglo pasado. Emil Kraepelin sugirió su incorporación a las clasificaciones establecidas en la edición fechada en 1896 de su libro de texto Psiquiatría clínica. Bajo la rúbrica de la demencia maníaco-depresiva, Kraepelin incluyó la depresión de carácter psicótico. Consideraba específico de este grupo de trastornos el hecho de tratarse de episodios patológicos que acababan por desaparecer, mientras que los casos de dementia praecox iban siempre en aumento hasta producir un deterioro irreparable de la persona. Eugen Bleuler, en su Manual de Psiquiatría, aceptó la distinción entre ambos grupos de dolencias, pero considerando que la distinción no debía basarse en la etiología, sino en los signos y síntomas de la enfermedad. Desde principios de siglo, distintos autores han abordado los problemas de clasificación sin llegar a una conclusión universalmente aceptada. Los problemas debatidos son, entre otros, los siguientes:

¿Cae la melancolía involucional dentro del grupo de las enfermedades maníaco-depresivas? ¿Es posible distinguir de manera práctica entre variantes psicóticas y neuróticas de la depresión? ¿Cómo hemos de entender aquellos casos en los cuales los rasgos esquizofrénicos se mezclan con la enfermedad maníaco-depresiva? Para una buena exposición a nivel de manual puede ser consultado, por ejemplo, el artículo de Silvano Arieti «Manic-Depressive Psychosis» [«Psicosis maníaco-depresiva»], incluido en el volumen I del American Handbook of Psychiatry (ed. S. Arieti, Basic Books, Nueva York, 1959).

Roy Grinker ha intentado resolver algunos de los problemas de la enfermedad depresiva aplicando a este campo la técnica matemática del análisis de factores. Acumulando datos clínicos provenientes de un gran número de enfermos, ha intentado determinar cómo se agrupan los diversos signos y síntomas; el resultado fue la identificación de varios grupos relativamente diferenciados, que Grinker considera factores autónomos capaces de contribuir a la producción de la enfermedad. Su punto de vista difiere del punto de vista dinámico mantenido en este libro, pero contiene algunas comparaciones sugestivas (cf. The Phenomena of Depression, Hoeber, Nueva York, 1961).

La exposición fundamental de la psicodinámica de la depresión se encuentra en el trabajo de Freud «Duelo y melancolía» [cf. Obras completas, Biblioteca Nueva, Madrid, tomo I, págs. 1075-1083]. Hallamos en este escrito una descripción clínica de la enfermedad depresiva, observaciones acerca de sus causas, acerca del significado dinámico de los signos y síntomas característicos, acerca del papel de la ambivalencia como factor etiológico, acerca de la importancia del aspecto energético o económico, y, por último, acerca de las implicaciones del estudio de la enfermedad depresiva por lo que se refiere a un modelo teórico del aparato psíquico. Este trabajo es la mejor contribución a la psicodinámica de la depresión, y hasta el presente no ha sido superado.

El escrito freudiano fue precedido por un trabajo psicoanalítico de Karl Abraham [«Notas acerca de la demencia maníaco-depresiva», de 1911, en Psicoanálisis clínico, Paidós, Buenos Aires, 1959]. Abraham comprobó la íntima mezcla de amor y odio del individuo deprimido, así como la hostilidad del enfermo hacia aquellos a quienes se supone que quiere. En 1924 publicó un escrito [«Breve estudio acerca del desarrollo de la libido, a la luz de los trastornos mentales», ob. cit]. en el cual completaba las observaciones clínicas y los criterios teóricos suministrados por Freud. Al ser tan conciso el escrito freudiano, la elaboración de Abraham ofreció útiles intuiciones y ejemplos clínicos.

Sandor Rado amplió la teoría dinámica examinando la relación del enfermo hacia el objeto amado antes, durante y después de la depresión. Sugirió también que las manifestaciones clásicas de la enfermedad depresiva podían comprenderse como maniobras dirigidas inconscientemente a restaurar el statu quo perturbado, es decir, una situación en la cual el enfermo recibió un alimento emocional suficiente como para conservar su propia estima. Las necesidades del enfermo depresivo son especialmente grandes, y resultan así frustradas con facilidad [cf. «The Problem of Melancholia», International Journal of Psychoanalysis, vol. 9, págs. 420-438, 1928].

Sería equivocado citar literatura psicoanalítica acerca de la depresión sin mencionar a Melanie Klein. Esta ilustre analista mantiene la teoría de que la depresión comienza en los primeros meses de la vida. Los individuos que enferman de depresión en la edad adulta regresan, según cree M. Klein, a un estado denominado por ella «posición depresiva» [cf. Contribuciones al Psicoanálisis 1921-1945, Paidós, Buenos Aires, 1964]. Sus formulaciones poseen cierto atractivo, pero resulta difícil darles crédito y, más aún, sacar provecho de ellas en el terreno práctico. Sin embargo, poseen muchos y prestigiosos seguidores.

René A. Spitz ha probado brillantemente la existencia de un tipo de enfermedad depresiva en los recién nacidos y en los niños de corta edad, así como su origen en la necesidad que tiene la criatura de un afecto maternal adecuado [cf. sus trabajos en los vols. I y II de The Psychoanalytic Study of the Child, 1945-1946; asimismo, el Primer año de la vida del niño, Aguilar, Madrid, 1965].

Citar las demás contribuciones psicoanalíticas a nivel individual nos llevaría más allá del propósito de una breve bibliografía para este libro. C. Gero ha destacado que la regresión a formas orales se ve facilitada por una inhibición de las funciones genitales en la vida adulta [cf. «The Construction of Depression», International of Journal of Psychoanalysis, vol. 17, págs. 422-461, 1936]. Bibring ha sugerido que la fluctuación en la propia estima es un factor determinante en la depresión, en lugar de una mera consecuencia suya [cf. «The Mechanism of Depression», en Affective Disorders, ed. Phyllis Greenacre, International Universities Press, Nueva York, 1953]. E. Jacobson ha desarrollado una teoría de la función del yo, defectuosa, en la depresión. Acepta de Bibring la importancia central de la propia estima y describe las maniobras de los enfermos por conservarla, así como las variantes clínicas determinadas por tales maniobras. Sus escritos son brillantes, pero temo que poco asequibles para el lector profano. Su virtud yace en la proximidad a la experiencia clínica [cf. The Self and the Object World, International Universities Press, Nueva York, 1964; «Contribution to the Metapsychology of Cyclothymic Depression», en Affective Disorders, ya reseñado].

En un ensayo brillante y literario, Bertram D. Lewin no sólo nos proporciona una útil recensión sobre la historia del estudio de la dinámica de la enfermedad maníaco-depresiva, sino también el primer análisis extenso de la fase maníaca de la enfermedad. Se centra en dos aspectos: la omnipresente oralidad del enfermo maníaco y el papel crítico del rechazo [cf. The Psychoanalysis of Elation, Norton, Nueva York, 1950],

Los lectores que quieran saber más acerca de la enfermedad depresiva obtendrán mejor provecho leyendo resúmenes de los estudios. Gregory Zilboorg ha estudiado la evolución del concepto de la enfermedad maníaco-depresiva sobre el fondo del desarrollo histórico de la psiquiatría [cf. A History of Medical Psychology, Norton, Nueva York, 1941]. Otto Fenichel, en su bien conocida Teoría psicoanalitica de las neurosis [Nova, Buenos Aires, 1957], presenta un resumen breve, pero autorizado, acerca de la enfermedad maníaco-depresiva desde el punto de vista psicoanalítico.

Un libro llamado Psychoanalytic Concepts of Depression, de Myer Mendelson (ed. por C. C. Thomas, Springfield, 1960), presenta un resumen extenso y detallado acerca del tema. No es sólo fácil de leer, sino interesante, y contiene una bibliografía de 176 títulos. En un libro reciente, titulado The Meaning of Despair (Science House, Nueva York, 1968), Willard Gaylin ofrece un conjunto de escritos acerca del psicoanálisis de la depresión, incluyendo los trabajos de Abraham, Freud, Rado, Fenichel, Bibring, Klein y Spitz, a los cuales hemos hecho referencia, así como escritos de John Bowlby, Sandor Lorand, Edith Jacobson y Sidney Levin.

Los estudios acerca del tratamiento de la depresión son normalmente muy técnicos y dirigidos de modo preferente a los médicos en ejercicio. Pocas disertaciones podemos hallar acerca de la combinación de psicoterapia y tratamientos somáticos como las drogas o el electroshock. El lector quizá quiere recurrir a mi libro (Drugs in Psychoanalysis and Psychotherapy [Drogas en psicoanálisis y psicoterapia], Basic Books, Nueva York, 1962), pero es demasiado técnico también. Por lo demás, incluso entre aquellos ensayos que se ocupan de la psicoterapia y la terapia con drogas, hay pocos centrados exclusivamente en la depresión. Uno de los que puedo recomendar es Depression: Its Diagnosis, and Treatment, de Nathan S. Kline (S. Karger, Basilea, 1969). Kline es un pensador serio y autorizado, además de original e imaginativo. En su libro presenta una aproximación al tema de la terapia con drogas, llamando la atención sobre sus virtudes y peligros, tanto reales como míticos.

La literatura acerca de la depresión es extensa y crece rápidamente cada mes. Los textos que he citado son los dotados de importancia histórica y aquellos resúmenes especialmente buenos.

MORTIMER OSTOW (Nueva York, NY, enero 8 de 1918 - Riverdale, NY, septiembre 23 de 2006). Psiquiatra, neurólogo, educador y escritor. Fue profesor emérito de Manhattan’s Jewish Theological Seminary. Se hizo famoso porque estudió las causas psicológicas que subyacían en el antisemitismo, así como en el fanatismo religioso y el terrorismo. Estudió química en la Universidad de Columbia, luego se hizo médico en la Universidad de Nueva York en 1941 y psiquiatra, a finales de los años cuarenta culminó su formación en New York Psychoanalytic Institute.

Escritos: Drugs in Psychoanalysis and Psychotherapy (1962); The Psychology of Melancholy (1970), Judaism and Psychoanalysis (1982), Ultimate Intimacy: The Psychodynamics of Jewish Mysticism (1995).

Notas

[*] La expresión acting-out proviene del término freudiano agieren y designa acciones que presentan casi siempre un carácter impulsivo relativamente aislable en el curso de actividades, en contraste con los sistemas de motivación habituales del individuo. Adoptan a menudo una forma auto o heteroagresiva. En el surgimiento del acting-out, el analista ve la señal de la emergencia de lo reprimido. Una posible traducción sería «extroyección», y mejor aún «extroyección no verbal», aunque es frecuente dejar el término en inglés. (N. del T. y del E.) <<

[*] El adjetivo anaclítico proviene del verbo griego ἀνακλίνω, que significa descansar en y apoyarse sobre, y trata de dar cuenta del sustantivo alemán Anlehnung, sobre todo en la expresión freudiana «Anlehnungstypus der Objektwahl», vertida generalmente como «elección anaclítica de objeto». La anaclisis se cifra en la relación entre los impulsos eróticos y los de autoconservación, siendo el objeto anaclítico aquel donde los primeros se «apoyan» sobre los segundos y coinciden así en una misma persona, como sucede con la madre, objeto que a la vez satisface la necesidad de sustento y amor del niño. (N. del T.) <<

[*] «Apoyo» traduce aquí el término inglés clinging, forma sustantivada que es más o menos equivalente al Anlehnung de Freud. (N. del T.) <<

[*] Lo que el autor denomina «energética» (energetics) —en este capítulo y en los demás del libro—, como desarrollo de los criterios freudianos respecto del aparato psíquico, alude simplemente al factor cuantitativo en la enfermedad mental, esto es, al llamado punto de vista «económico», donde el análisis no parte de la distinción entre Inconsciente y Conciencia (punto de vista «tópico»), ni de la diferencia entre Ello, Yo y Superyó (punto de vista «dinámico»), sino sólo del juego de una excitación que se desplaza, condensa y enrarece en el interior del organismo por medio de inversiones y contrainversiones o de cargas y contracargas (Besetzung y Gegenbesetzung, en los términos de Freud). (Nota del Traductor.) <<

[*] Los catorce párrafos siguientes —desde la 118 a la 126 en la edición de Alianza en papel— contienen reflexiones bastante precisas acerca de estados clínicos. Ofrecerán dificultades a cualquiera no familiarizado con la psiquiatría, y no son necesarias para seguir la línea básica de razonamiento del libro. <<