GUÍA DE LA GESTACIÓN

Directores:

Ana María Muñoz Ledesma

Juan Ignacio Bermejo Aycart

Colección: Me Cuido

Editorial: Leer-e

Director editorial: Ignacio Latasa

Diseño portada: Leer-e

© de los textos: los directores de la “Guía de la gestación” y los autores de los capítulos.

© de las fotografías, tablas e ilustraciones: los directores de la “Guía de la Gestación”, los autores de los distintos capítulos o los propietarios de los derechos cedidos para esta edición.

© de esta edición, 2013, Leer-e; www.leer-e.es.

ISBN: 978-84-15902-79-9

Ninguna parte de esta publicación, incluido el diseño de la portada, puede ser reproducida, almacenada ni transmitida en manera alguna ni por ningún medio, sin el previo permiso del editor. Todos los derechos reservados.

Distribuye:

Leer-e 2006, S.L.
C/Monasterio de Irache 74, Trasera
31011 Pamplona (Navarra) – España

Prólogo

Existen otros libros dedicados al embarazo. Todos ellos constituyen una valiosa ayuda para muchas mujeres embarazadas, o que esperan estarlo pronto, y que han de afrontar una nueva, especial y desconocida etapa.

Por lo que a nosotros respecta, con esta Guía de la gestación queremos hacer nuestra propia contribución y volcar en ella el fruto de nuestro conocimiento y experiencia a lo largo de tantos años de un modo sencillo, práctico y relativamente exhaustivo.

La Guía de la gestación se desarrolla de forma ordenada de acuerdo a las distintas etapas y situaciones que se van presentando en el embarazo. Tu ginecólogo es un apoyo básico que te ayudará a solucionar dudas y tratar los problemas que puedan ir surgiendo durante el embarazo. Pero la maternidad es una tarea de todos los días, por lo que una misma necesita disponer de una guía o manual que ayude a distinguir los motivos de alarma o los signos de enfermedad, o a entender lo que son situaciones normales que surgen durante el embarazo como consecuencias de los cambios que se producen en el organismo de la mujer.

Este libro pretende ser un consejero práctico del hogar. Nuestro objetivo ha sido preparar una guía de utilidad en todos los momentos y situaciones que pueden presentarse en la práctica, abarcando los variados aspectos que van desde el inicio de la gestación hasta el final del noveno mes, e incluso aquellos relacionados con la lactancia y los cambios puerperales que se producen tras el parto y la forma de encararlos. Intentamos daros las recomendaciones médicas oportunas y, en algunos momentos, incluso personales, pues todos los autores somos padres además de ginecólogos, y las féminas, en particular, hemos pasado por lo mismo que tú, futura madre. Quizá en este aspecto nos distingamos de otros libros y manuales.

Esperamos ayudarte y ofrecerte claves valiosas con nuestra Guía de la gestación para este precioso, pero también desconcertante y, a veces, angustioso, periodo único en tu vida.

Desde aquí queremos mostrar nuestro agradecimiento a todos los colegas y amigos que han participado como autores en los diferentes capítulos. Y, por supuesto también, nuestro agradecimiento tanto a Mariano García-Abril por su labor de maquetación y corrección de estilo, como a Ángeles García Bermejo por ayudarnos a conseguir que este proyecto se hiciese realidad.

Ana Mª Muñoz Ledesma y

Juan Ignacio Bermejo Aycart,

Directores de Guía de la gestación.

Valladolid y Segovia, abril de 2013.

Autores

Vanesa del Barrio Bernabé

Ginecóloga

Facultativo especialista de área del Hospital General de Segovia

Servicio de Ginecología y Obstetricia

Juan Ignacio Bermejo Aycart

Ginecólogo

Facultativo especialista de área del Hospital General de Segovia

Servicio de Ginecología y Obstetricia

Sonia Díaz Reques.

Diplomada en fisioterapia

Especialista en fisioterapia uroginecológica y obstétrica

Centro de Fisioterapia Fisio+ Segovia

Diana Fernández Fuentes

Ginecóloga

Facultativo especialista de área del Hospital General de Segovia

Servicio de Ginecología y Obstetricia

Ana María Muñoz Ledesma

Ginecóloga

Facultativo especialista de área del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid

Servicio de Ginecología y Obstetricia

Ricardo Santamaría Lozano

Ginecólogo

Jefe del servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital General de Segovia

Miembro de la Real Academia de Medicina de Salamanca

Paloma Toro Prieto

Ginecóloga

Facultativo especialista de área del Hospital General de Segovia

Servicio de Ginecología y Obstetricia

Índice

CAPÍTULO   1:Consejos preconcepcionales.

CAPÍTULO   2:Diagnóstico de embarazo.

CAPÍTULO   3:Evolución del embarazo.

CAPÍTULO   4:Consejos nutricionales.

CAPÍTULO   5:Fármacos y embarazo.

CAPÍTULO   6:Síntomas frecuentes asociados al embarazo.

CAPÍTULO   7:Patología frecuente en el embarazo.

CAPÍTULO   8:Signos de alarma en una gestación normal.

CAPÍTULO   9:Suelo pélvico y embarazo.

CAPÍTULO 10:Puerperio y cuidados.

CAPÍTULO 11:La lactancia.

CAPÍTULO 12:Estoy embarazada: manual básico para la nueva realidad.

CAPÍTULO 1

CONSEJOS PRECONCEPCIONALES.

R. Santamaría Lozano, V. del Barrio Bernabé,
J. I. Bermejo Aycart y A. Mª Muñoz Ledesma.

La evaluación de una mujer antes de quedarse embarazada es una acción de singular interés para su futuro gestacional y el de su nuevo hijo. Quizás no se le concede gran importancia pero ha de intentarse que el embarazo tenga lugar cuando la mujer se encuentre en las mejores condiciones de salud y se encuentre el momento adecuado, y ese es el objetivo de una consulta pregestacional. Evidentemente no siempre es posible lograr la gestación cuando se desea y no siempre los embarazos llegan en la situación deseable pero, en la medida de lo posible, ha de intentarse que el embarazo tenga lugar (eso es la planificación familiar) cuando las condiciones sean las deseadas.

¿ESTOY EN CONDICIONES ADECUADAS PARA TENER UN EMBARAZO?

En todos los ámbitos de nuestra vida, cuando nos planteamos un proyecto, debemos tener claro nuestro objetivo, qué camino vamos a seguir para conseguirlo y, lo que es fundamental, debemos saber con qué medios contamos. Si proyectamos un viaje, definiremos a dónde vamos, qué trayecto vamos a realizar y, lógicamente, deberemos realizar una correcta puesta a punto del coche antes de iniciarlo para viajar seguros y sin riesgos de accidentes evitables. El trayecto más importante de nuestra vida es el embarazo; el momento más trascendental, el parto. Si nos planteamos la revisión del coche antes de un simple viaje parece sensato pensar en la necesidad de una correcta “puesta a punto” antes de iniciar tan singular camino.

El bienestar de la mujer depende de muy diversos factores, por lo que conviene llegar al embarazo en una situación de grado máximo de bienestar. Estos factores están en la mente de todos: el estado de salud o las enfermedades que la futura gestante pueda padecer con sus tratamientos correspondientes, sus hábitos cotidianos como el tabaco y el alcohol, las influencias ambientales derivadas de su entorno o su trabajo, su nutrición y su peso y, por último, su estilo de vida. Convendría que todos estos factores fueran valorados antes de decidir un embarazo para adecuarlos a la posible nueva situación. Dicho esto, es fácil deducir cuál es el objetivo de la evaluación de la mujer antes de una gestación y esto es lo que pretende la consulta preconcepcional.

Casi la mitad de las mujeres que se quedan embarazadas han planificado esta situación y la gran mayoría desearían que previamente se les hubiera facilitado una información adecuada, aunque solo la décima parte la obtiene. Esta información puede ser útil tanto para las mujeres que desean un embarazo como para aquellas que, estando en época reproductiva, en cualquier momento podrían quedarse embarazadas. Lo ideal sería llevar a cabo el axioma “todas las mujeres, todas las visitas”. Sería importante que en cualquier consulta normal de medicina general, aunque no fuera específica para este fin, esta labor se realizara rutinariamente porque lo que se pretende, y es muy importante, es promover la salud de la futura madre y del futuro hijo evaluando los riesgos que podría tener la mujer, facilitando los consejos y la información precisa y aportando los nutrientes o suplementos vitamínicos que requerirá el nueva estado.

Las consultas preconcepcionales.

▪Las acciones de prevención, dirigidas desde la consulta preconcepcional, son más eficaces antes del comienzo del embarazo, pues con posterioridad a la concepción son mucho mayores las limitaciones.

▪Hay que ser conscientes de las limitaciones de los conocimientos en medicina: la consulta preconcepcional no garantiza un buen resultado en el desarrollo de la gestación, pero sí lo favorece notablemente.

▪Sería conveniente que esta consulta se realizara, al menos, en el año previo al embarazo.

EN LA SALUD Y EN LA ENFERMEDAD…

Bonita y clásica frase. Por supuesto, el embarazo se debe disfrutar en la salud y en la enfermedad. Efectivamente, un embarazo se puede tener, y de hecho se tiene, en situaciones con y sin problemas médicos, pero lo idóneo sería comenzar en las mejores condiciones de salud y para ello es fundamental la evaluación de la mujer que se está planteando a corto o medio plazo esa situación. ¿Por qué en este momento? Por razones simples y fáciles de comprender: porque así es posible estudiar a la mujer sin las limitaciones y modificaciones que supone una gestación, evitando problemas con exploraciones de riesgo o no útiles en dicho estado, de forma que la mujer podrá situarse en las mejores condiciones de salud y será posible aconsejar el mejor momento para iniciar el embarazo o demorarlo, o, en casos muy excepcionales, inclusive, desaconsejarlo. Se podrán realizar acciones diagnósticas o terapéuticas para proteger al futuro feto y, en resumen, se podrá ofrecer la información más precisa e individualizada que requiera cada mujer.

El primer paso para obtener esta información es, sencillamente, hablar. Sí, hablar con el profesional de la salud y trasmitirle los antecedentes médicos que serán evaluados de forma dirigida a la situación en que nos encontramos. Es lo que se denomina la historia clínica. En primer lugar es de gran importancia conocer los antecedentes familiares tanto por problemas que la mujer hubiera podido heredar como por enfermedades o malformaciones que se hayan dado en la familia y deban ser estudiadas antes de un embarazo. Una mujer aparentemente sana cuyos padres, por ejemplo, sean diabéticos o hipertensos, es más susceptible de presentar estos problemas durante la gestación. Si hay antecedentes de malformaciones es fundamental conocer sus características. En medicina, como todo en la vida, sólo se encuentra lo que se busca. Hay multitud de malformaciones de órganos y defectos de funcionamiento con causa genética que es preciso examinar por si en la familia hubiese algún caso para valorar dos posibilidades: si hay que estudiar a la mujer o la familia por esa cuestión en concreto o si hay que realizar alguna prueba específica durante el embarazo ya dirigida directamente al feto. Es habitual en las consultas del embarazo que la paciente comente que hay un primo, un tío, un sobrino “que tiene algo raro”. Ese algo raro no puede ser valorado en ese momento porque ni se sabe qué es “ese algo raro” ni se sabe qué hay que investigar. El momento de plantearlo es en la consulta pregestacional. Hay algunas enfermedades de tipo familiar sobre las que es importante recabar la mayor información posible en esas consultas previas al embarazo, como es el caso de la fenilcetonuria, la fibrosis quística, el retraso mental, alteraciones en la sangre en relación con anemias o problemas de coagulación, la distrofia muscular y, en general, cualquier defecto al nacer que pudiera ser trasmisible.

Ilustración 1.1 – Consulta preconcepcional.

Distinta es la situación de mujeres que ya presentan o han presentado una enfermedad. Una mujer con una enfermedad se puede quedar embarazada, naturalmente, pero hay que actuar con sensatez y prudencia. Era norma habitual antes prohibir el consumo de medicamentos durante la gestación. Craso error. Se pueden y deben tomar los medicamentos precisos que no dañen ni a la madre ni al feto. Se trata de conseguir un estado de bienestar materno, con los medios y las limitaciones que tiene la medicina, para conseguir el objetivo fundamental: madre sana y niño sano. En una palabra, que la mujer disfrute de la gestación sea cual sea su situación, pero siendo consciente de la misma. En estos casos debería ser obligatoria la valoración antes del embarazo por motivos evidentes. Hay que conocer en qué situación se encuentra su proceso, si es el momento de quedarse embarazada o, según los casos, cuándo sería el momento ideal. Hay que valorar qué medicación está tomando por si hay que variar las dosis de cara al embarazo o sustituir el fármaco por otro que no influya negativamente en la gestación. En estos casos, la mujer debe conocer los riesgos que sus problemas tienen para la descendencia, las repercusiones que la gestación tiene sobre su problema y las repercusiones que su problema tiene sobre su embarazo y su hijo. Tiene que saber qué momento es más propicio para quedarse embarazada y cuáles son los pasos a dar una vez que esto suceda en cuanto a revisiones tanto por parte de su ginecólogo como por el especialista responsable de su enfermedad. En una palabra, debe de estar plenamente informada de sus condiciones presentes y, previsiblemente, futuras.

Es también importante valorar los antecedentes ginecológicos. Las características y regularidad de las reglas permitirán obtener una información indirecta de su capacidad reproductiva, principalmente respecto a la ovulación. Debe valorarse si se están usando métodos anticonceptivos y programar cuándo suspenderlos, al igual que problemas de esterilidad que requieran un estudio más detallado. Ha de tenerse muy en cuenta si ha tenido embarazos previos, cómo han discurrido y con qué resultado han finalizado. Una mujer con pérdidas fetales tales como abortos de repetición o hijos muertos en relación con el embarazo o el parto deben ser estudiadas antes de una nueva gestación en orden a estudiar posibles causas y, consecuentemente, posibles tratamientos preventivos. Se recomienda que transcurra al menos un año entre un parto y el comienzo del siguiente embarazo con el fin de lograr una adecuada recuperación física, psicológica y familiar y, si el último ha concluido mediante cesárea, año y medio o dos años. En este último caso la mujer debe saber que una cesárea no siempre condiciona obligatoriamente a otra en el embarazo siguiente pero sí es más probable. No olvidemos nunca que una cesárea es una intervención importante con mucho más riesgo que un parto vaginal.

Y EN LA ENFERMEDAD…

Sería prolijo referir todas las enfermedades posibles pero sí es importante mencionar lo más destacado de algunas de ellas en relación con el embarazo. Como norma general, una mujer debe de llegar al mismo lo más estabilizada y controlada posible.

La diabetes es uno de los problemas que más se beneficia de la consulta pregestacional. El embarazo dificulta su control por los cambios hormonales que se producen. Debe saberse qué tipo de diabetes es, qué tratamiento está realizando y si padece las complicaciones propias de la enfermedad, teniendo en cuenta que éstas pueden ser razón para, incluso, desaconsejar el embarazo. Una mujer con diagnóstico previo de diabetes y en tratamiento con insulina u otros medicamentos tiene más riesgo de descompensación durante el embarazo y de tener hijos con malformaciones si esto se produce. Es fundamental que una mujer comience la gestación con la glucosa perfectamente controlada porque el riesgo de malformaciones aumenta en mujeres que en el momento de quedarse embarazadas no estaban adecuadamente compensadas.

Una mujer hipertensa tiene más posibilidades de que la tensión se altere durante este período. No hay contraindicación para determinados tratamientos farmacológicos pero otros están contraindicados por producir malformaciones, especialmente si se toman en los primeros meses. Antes de la gestación deben sustituirse determinados medicamentos por otros que no tengan repercusiones y comenzar con la tensión adecuadamente controlada.

La epilepsia es una enfermedad que por sí misma es causa de malformaciones, a lo que se añade que muchos de los fármacos que se utilizan para su tratamiento las favorecen notablemente. Como norma, debe comenzarse el embarazo con el menor número de medicamentos posibles, a las menores dosis y con fármacos que tengan menos posibilidades de afectar al feto. No debe comenzarse una gestación hasta que no hayan pasado al menos seis meses sin haber padecido ninguna crisis convulsiva. En mujeres con estos tratamientos es recomendable un aporte extra de ácido fólico para intentar prevenir, en lo posible, los problemas mencionados.

Toda mujer con trastornos psicológicos que esté en tratamiento debe ser analizada individualmente. Hay que poner en la balanza los riesgos y los beneficios de modificar la medicación porque tan arriesgado puede ser una medicación como suspender la misma y exponerse a alteraciones que ya de por sí el embarazo puede agudizar.

Las mujeres que hayan padecido un proceso canceroso no tienen contraindicación para quedarse embarazadas. Si están bajo tratamiento quimioterápico debe analizarse específicamente cada caso y utilizar el que tenga menos efectos secundarios. La radioterapia, en general, está contraindicada, y diversas intervenciones, según la etapa de la gestación, deberían ser valoradas.

Una enfermedad no es un impedimento para quedarse embarazada, pero hay aspectos fundamentales a analizar y valorar:

▪Capacidad para iniciar un embarazo.

▪Momento más adecuado para comenzarlo.

▪Realización de pruebas diagnósticas.

▪Actuaciones terapéuticas antes de la gestación.

▪Valoración de cambios en la dieta o en tratamientos que esté realizando.

No hay contraindicación para tratamientos anticoagulantes pero sí hay que diferenciar cuáles pueden usarse. Es incluso preciso, en gran número de embarazos, la utilización de estos para prevenir diversos problemas maternos: enfermedades cardíacas, alteraciones de la coagulación, etc. El clásico sintrom® está totalmente contraindicado y es preciso retirarlo antes del inicio de esta etapa pudiendo ser sustituido por otros medicamentos como la heparina (no cruza la placenta) o el ácido acetil-salicílico a bajas dosis que tienen el mismo efecto.

El asma debe estar controlado antes del embarazo. En general, los inhaladores que se utilizan para su tratamiento (corticoides habitualmente) son seguros, y hay más riesgo para el feto si una crisis asmática disminuye el oxígeno materno que si se emplea el tratamiento adecuado, pero en ningún caso este afección debe contraindicar el embarazo.

Las enfermedades tiroideas tampoco contraindican la gestación. Tanto si es por exceso de actividad del tiroides (hipertiroidismo) como por defecto (hipotiroidismo) el tratamiento es seguro y ha de conseguirse que tanto al comienzo como durante el desarrollo del embarazo la función del tiroides este próxima a la normalidad.

Las anomalías en el peso materno tienen singulares repercusiones tanto en el embarazo como en el desarrollo fetal. Las mujeres con muy bajo peso tienen escasas reservas que necesitarán para su evolución y el crecimiento fetal, y dicho estado favorece el desarrollo de niños con crecimiento disminuido. Las mujeres obesas tienen mayor predisposición a desarrollar problemas de esterilidad y otros como la diabetes y la hipertensión, y tienen más riesgos de presentar fetos grandes con riesgo de fallecimiento dentro del útero, con dificultades en el parto y mayores posibilidades de partos instrumentales o cesáreas. El embarazo no es el mejor momento para hacer dieta y es antes del mismo cuando ésta se debe realizar, intentando llegar al comienzo del mismo con el peso adecuado.

Otras enfermedades como los problemas renales, las enfermedades generalizadas como el lupus, etc., deben tratarse como si no existiera el embarazo, conscientes, como en todos los casos, de que algunos medicamentos deben evitarse o adaptarse pensando en madre e hijo y que estos problemas pueden tener empeoramiento en esta etapa y riesgos notables para el feto, por lo que es indispensable la evaluación y el consejo médico antes de comenzar el embarazo.

En líneas generales, una mujer con un problema médico debe llegar a la gestación con su enfermedad perfectamente estabilizada teniendo presente el nuevo estado que se pretende conseguir. Pero volvemos a insistir, la mujer debe estar perfectamente informada de los riesgos que supone un embarazo en relación con su enfermedad y poner los medios para prevenirlos en la medida de lo posible.

SOMOS LO QUE VIVIMOS.

Nuestro cuerpo es naturaleza viva sujeta, como tal, a muchos factores en los que no tenemos participación pero que tienen consecuencias sobre nosotros, factores como la edad, la herencia genética, el medio que nos rodea y tantas cosas que se escapan de nuestro control. Pero conscientes de esto, hemos de tener muy claro que somos lo que comemos, somos lo que bebemos, somos la consecuencia de nuestros hábitos y costumbres, en una palabra, somos lo que vivimos. Algo que se olvida con frecuencia por desconocimiento o por comodidad es que nuestra salud es, en la mayoría de los casos, responsabilidad de nosotros mismos. Ya vendrá la naturaleza a darnos disgustos y problemas, pero no podemos asumir que nuestra salud depende de lo que decida un ministerio, de un programa sanitario o de un anuncio de televisión que nos aconseje sobre cómo regular nuestro rimo intestinal. La medicina tiene innumerables limitaciones, y somos todos y cada uno de nosotros nuestros mejores médicos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la salud como “un estado de bienestar físico, psíquico y social”. Antes se ha mencionado que la mujer debe comenzar un embarazo con el mayor grado de bienestar posible en esos tres aspectos, y ese debe ser el objetivo a alcanzar en una consulta preconcepcional. En ocasiones habrá posibilidad de intervención o prevención ante determinadas condiciones preconcepcionales padecidas, pero en otras tan sólo habrá opción a conocer y sopesar los riesgos. Pero un embarazo no planificado -casi la mitad de los que se producen- elimina cualquiera de las opciones y beneficios que ofrecen las consultas preconcepcionales.

Un factor realmente importante es la edad en el embarazo. La mujer muy joven, por debajo de los dieciocho o veinte años, está, en general, en fase de maduración tanto física como psicológica, y es más susceptible de presentar problemas durante el desarrollo de un embarazo. Sería de gran valor una adecuada labor de concienciación sobre este aspecto en los ámbitos cercanos a la juventud tales como centros de enseñanza, asociaciones juveniles o medios de comunicación que permitiera una mínima información sobre este aspecto sin olvidar la importante labor -la más importante, sin duda- de la comunicación familiar. La edad avanzada tiene también potenciales repercusiones sobre las que difícilmente se puede actuar. A partir de los treinta y cinco años, y con el paso de los mismos, aumenta significativamente la posibilidad de malformaciones (sobre todo genéticas) y abortos a consecuencias de éstas. Por encima de los cuarenta estos riesgos se multiplican notablemente y se añaden problemas de salud en la madre que se manifiestan por y en el embarazo, tales como la diabetes, el exceso de peso y la hipertensión -en realidad todas ellas relacionadas-, y que repercuten negativamente tanto en la madre como en el resultado de embarazo.

No es el objetivo de este capítulo hacer un análisis de nuestra sociedad pero sí es importante tener presente que las situaciones laborales, familiares, económicas y sociales condicionan, y mucho, los “deseos reproductivos” de una mujer, y ante eso poco se puede hacer. Ante estas circunstancias, la consulta preconcepcional sirve como instrumento de información y apoyo a aquellas que se encuentren en situaciones de dificultad.

La vida moderna puede ser muy sedentaria, y la disminución de la actividad física tiene notables repercusiones en nuestra salud. No hacen falta grandes excesos ni palizas en un gimnasio. Algo tan simple como media hora de andar tres o cuatro veces a la semana, o nadar, podría ser suficiente para adquirir un hábito sencillo y saludable que previene muchos problemas. Esta actividad se puede y debe mantener durante el embarazo y el límite, fácil de conocer, debe ser el cansancio que nunca se debe superar. No vale con media hora de ir de compras por el centro comercial. Hay que andar porque, además, sale más barato.

Nuestra vida cotidiana condiciona lo que comemos y lo que bebemos. Una correcta educación nutricional es fundamental en cualquier orden de la vida y más aún de cara al embarazo. La alimentación debe ser completa y compensada ya que no se trata de grandes cantidades sino de las adecuadas, comiendo de todo, sin abusar de las grasas y los dulces. Es preferible repartir equilibradamente las tomas, con cuatro o cinco ingestas al día, que una comida abundante junto a períodos de abstinencia. La dieta debe estar basada en frutas, verduras, ensaladas, proteínas (carne o pescado), grasas las justas, hidratos de carbono en sus formas más saludable como pasta y legumbres, y no debe olvidarse la importancia del agua, con al menos litro y medio o dos litros diarios. El pan es un magnífico y completo alimento rico en hidratos de carbono, proteínas minerales, vitaminas y, sobre todo, fibra, por lo que debe formar parte de la dieta cotidiana. Las bebidas gaseosas no son nocivas pero sí pueden ser desaconsejables durante el embarazo por las incomodidades que pueden inducir. Esta alimentación debe ser la base de cualquier persona, pero muy particularmente durante el embarazo.

Hay mucha información sin base científica sobre situaciones habituales en la vida cotidiana. Ninguno de los aparatos domésticos que habitualmente tenemos en casa suponen riesgos para la salud en el embarazo. No hay que tirar el microondas ni el teléfono móvil, no tienen ningún peligro. Los animales domésticos en el hogar no tienen por qué suponer un problema si se siguen las mínimas condiciones de higiene y salud. La sexualidad antes y después del embarazo debe practicarse sin trabas salvo contados problemas médicos que los desaconsejen. Es habitual la duda de la tinción del pelo. La piel, y más el cuero cabelludo, absorbe cualquier producto con gran facilidad y se desconoce habitualmente la composición de los tintes. Es más prudente, si se tiene intención de hacerlo, teñirse antes de comenzar el embarazo y no realizarlo durante el mismo. No olvidemos que la mujer gana belleza durante la gestación sin necesidad de productos artificiales, algunos de los cuales, por insuficiente conocimiento de los mismos, podrían ser perjudiciales.

¿Qué podríamos hablar de los hábitos más o menos saludables? Es difícil deshabituarse de costumbres con más o menos riesgos en nuestra vida normal pero potencialmente muy nocivos para el embarazo. Es muy complicado durante éste eliminar unos hábitos practicados durante años; por tanto, la etapa previa a la gestación es la indicada para eliminarlos.

El café en cantidades prudentes no es malo. Es difícil decir cuánto se puede tomar, si bien se habla de un máximo de tres tazas al día. Similares problemas se plantean con bebidas tonificantes, como la cola y otras. En general, se desaconsejan productos de herbolario dado que se desconocen a menudo sus componentes reales, sus dosis y las repercusiones que pudieran tener sobre el embarazo.

El tabaco debe ser desaconsejado claramente en el embarazo porque está asociado a pérdidas fetales, partos prematuros y niños de bajo peso. Similar prohibición se debe extender al alcohol, ya que a los problemas mencionados se añaden trastornos en el desarrollo neurológico del niño y malformaciones. El uso de drogas supone un notable peligro para la madre y para el feto. A los problemas médicos que se pueden asociar se suman graves repercusiones sobre el niño difícilmente tratables con posterioridad. La etapa previa al embarazo es clave para eliminar estos hábitos porque durante el mismo no sólo es muy difícil sino que, además, conllevan notables riesgos.

Con gran frecuencia no se tiene presente la influencia de la actividad laboral en la gestación, siendo muy elevado el número de mujeres que trabajan hasta un estado avanzado del embarazo. La asociación trabajo y embarazo ha de individualizarse en cada mujer en función de la actividad que realice y el medio donde lo haga, las condiciones físicas y de salud de la mujer y la etapa de la gestación en que se desarrolle la actividad laboral. La alimentación equilibrada y el reposo necesario pueden verse alterados por el trabajo cotidiano y la sobrecarga, no sólo en el trabajo sino también en el hogar en gran número de casos. Ha de intentarse prever estas situaciones, fundamentalmente ante ciertas clases de actividad laboral y la posible exposición a agentes nocivos.

Y MI SALUD, ¿CÓMO ESTÁ?

La evaluación de la salud de la mujer teóricamente sana en previsión de un posible embarazo se completa con unas exploraciones simples y sencillas, que no difieren de cualquier revisión rutinaria, por lo que no suponen ninguna molestia añadida. No se incluyen en este apartado las mujeres con enfermedades ya diagnosticadas cuyo control se realizará conforme a las indicaciones anteriormente mencionadas y dirigidas específicamente a los procesos que padecen. El examen físico se limitará a una exploración pélvica y mamaria. El control citológico se enmarcará en el de los programas de prevención de cáncer de cuello, realizándose si no cumple los criterios establecidos. Y además se realizará una medición de la tensión arterial, así como de peso y talla.

Las exploraciones analíticas serán igualmente sencillas, ciñéndose a un análisis elemental de sangre, de orina, grupo y Rh, así como de valores de glucosa, siendo interesante la valoración del estado inmunitario respecto a rubeola ya que, en caso de no presentar defensas, conviene la vacunación al menos tres meses antes de un posible embarazo. Similar criterio es extensible a otros estados inmunológicos generales. Toda mujer que esté planeando un embarazo debe estar informada de su calendario vacunal -de lo que le informará su médico de familia- ya que, si bien un gran número de vacunas pueden ser inocuas durante esa etapa, conviene comenzar la misma en las condiciones idóneas. No hay contraindicación para la vacuna de la gripe, incluso durante el embarazo, sobre todo en mujeres en situación de riesgo por su actividad laboral o situación familiar.

Es distinto el caso de mujeres que por sus antecedentes o por sus condiciones laborales, familiares o de origen geográfico pueden estar expuestas o posibles procesos infecciosos. En este grupo se encuadrarían las enfermedades de trasmisión sexual, la hepatitis B y C, la tuberculosis y la infección por HIV, además de parasitosis que se dan en determinados países. Hay que analizar cada caso en concreto y aconsejar en función de las características de cada persona, siendo fundamental el examen y evaluación antes de quedarse embarazada.

Es controvertida la cuestión de la toxoplasmosis, la cual genera más preocupación de la debida en muchas mujeres. El proceso como tal no tiene vacuna y su tratamiento médico durante el embarazo no sólo es dudosamente efectivo, sino que no es totalmente inocuo. Por este motivo, las sociedades científicas en nuestro país no recomiendan la realización de análisis rutinarios, ni antes ni durante la gestación. Lo que sí se ha demostrado realmente útil es la práctica de medidas higiénicas preventivas que por sencillas -y a veces incómodas- no siempre se toman. Ha de evitarse la carne cruda, hay que lavar adecuadamente las verduras y las ensaladas y evitar el contacto con excrementos de determinados animales, especialmente los gatos, manteniendo una limpieza correcta de manos antes de cada comida o después de haber tenido contacto con los elementos mencionados.

ES NECESARIA UNA PEQUEÑA AYUDA.

Una mujer sana que tiene una vida bien regulada y una alimentación completa y compensada no requerirá en general antes del embarazo suplementos vitamínicos, porque tendrá el aporte adecuado de forma natural. En el caso de mujeres en situaciones riesgo o con problemas nutricionales su ginecólogo habrá de valorarlo. Hay, sin embargo, dos elementos que si deben comenzar a aportarse de forma rutinaria antes del embarazo para llegar al mismo con los “depósitos” suficientemente llenos para prevenir determinados problemas.

Los denominados defectos del tubo neural -como la espina bífida y otras relacionadas con el mismo problema- son malformaciones con importantes repercusiones neurológicas en el futuro del niño. Se ha demostrado una menor frecuencia de este problema cuando ha habido un consumo adecuado de folatos antes de la concepción y durante las primeras semanas del embarazo. Su utilidad es clave en este período concreto ya que es la etapa del desarrollo en la que se pueden dar las alteraciones mencionadas. Es importante comenzar el aporte diario de ácido fólico desde el momento en que una mujer se plantea la decisión de quedarse embarazada, manteniéndolo durante todo el embarazo, dado que se piensa que, además, puede prevenir otras malformaciones y problemas. Las dosis variarán en función de que se trate de una mujer de riesgo o de que, por antecedentes o por interacción con otros medicamentos, sea preciso un mayor aporte de este factor.

Se considera que en nuestro medio, y en general en Europa occidental, existe un déficit del aporte de yodo en la ingesta cotidiana. Las autoridades sanitarias aconsejan suplementos del mismo antes y durante el embarazo así como durante la lactancia, con el fin de prevenir un posible déficit que pudiera afectar a la salud del niño. Se debe insistir en la utilidad de la sal iodada y de los alimentos ricos en yodo. Aún con este suplemento en la alimentación, se recomienda un aporte farmacológico extra de este elemento desde antes de la concepción a fin de llegar al embarazo con unos niveles del mismo adecuados.

Es importante, por tanto, tener presente un posible y futuro embarazo en orden a comenzar a recibir los suplementos mencionados desde el momento de plantearse el mismo. Son inocuos antes y durante el embarazo ya que lo que no se precisa se elimina en forma natural, pero pueden ayudar a prevenir ciertos problemas con serias repercusiones para el niño.

EN POCAS PALABRAS…

Un embarazo se debe preparar. Los resultados serán mejores con una alta probabilidad si se han previsto los potenciales problemas, los riesgos y se comienza en las mejores condiciones. Ese es el objetivo de la consulta preconcepcional.

A modo de resumen destacamos las principales cuestiones tratadas con el especialista en este tipo de consulta:

▪Evaluación del estado de salud y condiciones de cada mujer.

▪Valoración de factores hereditarios.

▪Información sobre el estado inmunológico y vacunas.

▪Consejos nutricionales y suplementos vitamínicos.

▪Preparar la supresión del consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias nocivas.

▪Consejos sobre actividad física y laboral.

▪Evaluación de la exposición a medicamentos y otros productos de riesgo.

▪Consejos sobre prácticas sexuales seguras y planificación familiar.

CAPÍTULO 2

DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO.

A. Mª Muñoz Ledesma, D. Fernández Fuentes,
J. I. Bermejo Aycart y R. Santamaría Lozano.

Toda mujer en edad fértil, en ausencia de regla (amenorrea) y con relaciones sexuales, en lo primero que tiene que pensar es en la posibilidad de un embarazo. Esta premisa la deben tener en cuenta los médicos y las pacientes. Un embarazo puede ser recibido por una mujer de distintas formas, desde algo muy deseado, con sorpresa, o puede también provocar un rechazo. En cualquier caso, su diagnóstico precoz es crucial para una correcta evolución y toma de decisiones por parte de la mujer. Una buena información y un diagnóstico correcto pueden evitar complicaciones y riesgos en su nueva situación. El embarazo provoca en la mujer una serie de transformaciones y cambios en su organismo. Estos cambios pueden provocar confusiones y, al no saberse la situación real de la mujer, pueden dar lugar a errores de diagnóstico por parte del médico e incluso provocar la administración de tratamientos inapropiados.

¿ESTARÉ EMBARAZADA? DIAGNOSTICO CLÍNICO.

Las alteraciones hormonales, endocrinológicas, fisiológicas y anatómicas que acompañan al embarazo generan una serie de síntomas y signos que pueden mostrar evidencias de que existe un embarazo. Todos estos síntomas y signos los podemos clasificar en dos grupos: signos de evidencia presuntiva y signos probables positivos de embarazo.

1. Evidencia presuntiva de gestación.

La evidencia presuntiva -o sospecha- de embarazo son los síntomas y signos que aparecen en el embarazo pero que también se asocian con determinadas enfermedades.

Encontrar a una mujer con estos síntomas y signos hace pensar en un embarazo en primer lugar, pero no es un diagnóstico fiable. Los síntomas presuntivos –o sensaciones experimentadas por la mujer- son:

▪Nauseas con o sin vómitos asociados a un aumento en el movimiento intestinal que pueden provocar sensación de pesadez y gases intestinales. Estas manifestaciones clínicas se encuentran asociadas a las alteraciones del aparato digestivo y suelen presentarse al inicio de la gestación, principalmente entre la 6 y 12 semanas de gestación, aunque pueden presentarse desde la implantación. Suelen ser más frecuentes por las mañanas, aunque a veces persisten todo el día. Su causa en parte es desconocida pero guarda relación con la secreción de la βhCG, la conocida hormona del embarazo (véase el siguiente apartado para una explicación más detallada acerca de esta hormona), que permite el diagnóstico clínico. En las mujeres embarazadas que padecen estos síntomas parece estar más elevada.

▪Cambios en ritmo urinario. Se manifiesta una necesidad mayor de vaciar la vejiga, es decir un aumento de micción. Se produce como consecuencia de la presión que ejerce el útero sobre la vejiga. Se puede manifestar desde el inicio de la gestación, incluso desde los primeros días. En el segundo trimestre esa presión es menor, pero vuelve a aumentar en el tercer trimestre a causa del aumento del tamaño del útero por el crecimiento del feto.

▪Fatiga. El cansancio y los trastornos del sueño son característicos desde el inicio de la gestación; consisten en sensación de somnolencia y debilidad general. Es muy llamativo en las primeras semanas de gestación.

En cuanto a los signos (hechos objetivos), cabe señalar los siguientes:

▪Falta de menstruación, técnicamente se denomina amenorrea. El cese brusco de la menstruación en una mujer en edad fértil y que previamente ha tenido ciclos regulares, obliga a descartar una gestación. Así hablaremos de amenorrea cuando hay un retraso de 10 días en mujeres con ciclos regulares previamente. Ahora bien, éste no es un signo absoluto, pues existen otras muchas causas de amenorrea. También puede darse el caso contrario, mujer embarazada que mantienen pérdidas hemorrágicas cíclicas o irregulares.

▪Cambios en las mamas. La mayoría de las mujeres embarazadas describen en los momentos iniciales del embarazo un aumento de tensión mamaria, un aumento del tamaño, pigmentación y secreción blanquecina por el pezón.

▪Aumento de pigmentación cutánea. Se describe en el abdomen y cadera con aparición de estrías. Se produce un aumento de la pigmentación en los alrededores del pezón (pigmentación areolar), mejillas (cloasma gravídico) y línea media abdominal (línea alba). Estos signos son comunes pero no diagnósticos de embarazo, ya que es posible que estén ausentes durante la gestación.

▪Aumento de la temperatura basal. Se produce un ligero aumento de la temperatura corporal.

▪Cambio en el color de la mucosa de la vagina. Se produce un cambio de color rojizo a color azulado oscuro. Pero también es cierto que este cambio de color lo puede producir cualquier trastorno que produzca una congestión intensa en los órganos de la pelvis.

2. Evidencia probable de embarazo.

La evidencia probable se refiere al conjunto de signos característicos del embarazo que raramente se presentan como síntomas de enfermedades, por lo que su fiabilidad es mayor como predictoras del embarazo que la evidencia presuntiva, si bien en cambio afloran en una etapa más avanzada del embarazo. Como evidencia probable de embarazo se describen los siguientes signos:

▪Crecimiento del abdomen a partir de las 12 semanas de gestación. Se puede palpar el útero a través del abdomen.

▪Cambios en cuello uterino. Se produce un reblandecimiento del cuello uterino entre la 6ª y 12ª semanas de gestación.

▪Contracciones de Braxton Hicks. Son contracciones palpables pero indoloras e irregulares que ocurren desde las primeras semanas y que, al principio, pueden interpretarse como las molestias abdominales que se tienen con la menstruación.

▪Delineación física del feto. Modulación del abdomen acorde a un feto y peloteo de su cabeza. Suele manifestarse a partir del segundo trimestre de gestación.

▪Percepción de movimientos fetales. Sensación de pequeños golpes dentro del abdomen.

SOSPECHA EMBARAZO

PRESUNCIÓN EMBARAZO

Nauseas, vómitos, meteorismo

SÍNTOMAS

Micción frecuente

SINTOMAS

Contracciones

Fatiga, sueño

Amenorrea

Movimientos fetales

Cambios mamarios

Aumento uterino

SIGNOS

Hiperpig mentación

SIGNOS

Aumento abdominal

Cambios vulva y cuello

Delineación feto

Cambios vaginales

Reblandecimiento cuello

Cuadro 2.1 – Síntomas y signos de la sospecha y la presunción de embarazo.

ME HAGO UN TEST DE EMBARAZO: DIAGNOSTICO ANALÍTICO.

El test de embarazo consiste en la determinación en suero, sangre u orina de la hormona del embarazo (βhCG, o gonadotrofina coriónica). Este diagnóstico analítico también se puede llamar diagnóstico biológico o inmunológico pues en realidad es la determinación de la proteína βhCG sintentizada por la placenta y liberada a la sangre materna para luego ser eliminada por orina. Es fácil, rápido y accesible para cualquier mujer, pues los kits para su realización se venden en farmacias y parafarmacias.

La βhCG es una de las múltiples hormonas que sintetiza la placenta. Esta hormona comienza a sintetizarse desde el primer día de la implantación (inicio de embarazo) y sus niveles se van duplicando cada 24-36 horas. Su determinación en sangre materna es posible a partir de los 9-10 días después de la ovulación, pero se detecta en orina a partir del cuarto o quinto día de retraso menstrual al alcanzar niveles de 500 UI.

Los niveles sanguíneos de βhCG alcanzan su máximo entre los 60-80 días de gestación, superándose las 100.000 UI/día; luego empieza a disminuir a partir de la 12 -14 semana de gestación, llegando a niveles muy bajos al término de la gestación. Los niveles en sangre y orina siguen una evolución similar pero pueden existir diferencias entre mujeres.

Cuadro 2.2 – Gráfica que muestra la evolución de la hormona βhCG a lo largo del embarazo.

Existen falsos positivos (resultado positivo sin estar embarazada) y falsos negativos (resultado negativo estando en realidad embarazada) en los test de embarazo. Es más frecuente un falso negativo, lo que suele ocurrir cuando la prueba se realiza demasiado pronto, puesto que la gestación no depende del momento del coito, sino del momento de la ovulación. Los espermatozoides pueden permanecer vivos dentro del útero hasta 4-5 días después del coito esperando la ovulación. La implantación puede tardar hasta 10 días, y otros dos para que se produzca la síntesis de βhCG, por esta razón se pueden obtener resultados falsamente negativo en un test si se ha realizado demasiado pronto a pesar de retraso de menstruación. Sin embargo, un falso positivo es más difícil, y puede producirse por causas ajenas a un embarazo que provoquen una presencia en sangre de la hormona βhCG, como es el caso de un tumor productor de dicha hormona (coriocarcinoma, cáncer de pulmón, tumores de ovario…) u otras patologías como un déficit de inmunoglobulina A.

Puede ocurrir también que, dada la alta sensibilidad de los test de gestación actuales, se detecte un embarazo en la cuarta semana de gestación: existen embarazos que terminan de forma natural en las primeras semanas de gestación, confundiéndose con un falso positivo cuando en realidad es lo que se llama aborto espontáneo o embarazo bioquímico. Hace años esto pasaba desapercibido, y se tomaba como un simple retraso de regla de unos días justificado por múltiples causas como psicológicas u hormonales.

La evolución de la βhCG (duplicación, crecimiento lento, ausencia de crecimiento en el nivel, etc.) orienta al médico en relación al progreso del embarazo, hasta poder determinarse si la gestación es viable -o incluso múltiple-, o si estamos ante un aborto, una gestación fuera del útero inviable (ectópico), etc. El crecimiento de la hormona no es igual en un embarazo normal espontáneo que en cualquiera de los otros casos citados. Por estas razones, en casos de diagnóstico precoz, a veces conviene monitorizar la evolución de la hormona durante unos días, y combinar el diagnóstico bioquímico o analítico con el ecográfico.

Ilustración 2.1 – Ecografía que muestra una gestación incipiente tras 1 día de amenorrea.

PUEDO VER QUE ESTOY EMBARAZADA: DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO.

¿Qué es lo que más le gusta a una mujer de su embarazo? Seguramente notar que un ser se desarrolla dentro del útero. Cuando el embarazo está avanzado, el propio feto se hace notar con sus movimientos. Pero al inicio del embarazo la gestante necesita la asistencia del ecógrafo para certificar su embarazo y escuchar el latido fetal (posible desde la sexta semana). La ecografía es lo que en la actualidad nos permite hacer un diagnóstico precoz y con certeza de un embarazo.

Existen dos formas de realizar la ecografía: la ecografía abdominal o la ecografía transvaginal. La primera es a través del abdomen y la segunda mediante una sonda que se introduce en la vagina; ambas son indoloras e inocuas para la gestación.

AMENORREA

DIÁMETRO en mm

5 semanas

10

6 semanas

15

7 semanas

20

8 semanas

25

S semanas

30

10 semanas

40

11 semanas

45

12 semanas

50

Cuadro 2.3 – Medida del saco gestacional según amenorrea.

La ecografía abdominal en una gestación incipiente y precoz es menos precisa que la vaginal, pues la sonda abdominal detecta la vesícula gestacional apartir de la 5ª semana de gestación, mientras que la sonda endovaginal puede detectarla incluso en cuatro semanas y dos días. La determinación de los hallazgos ecográficos iniciales como pueden ser la vesícula vitelina, el polo embrionario o el latido cardíaco se retrasan unos 7 días con sonda abdominal frente a la sonda vaginal. Es decir la ecografía transvaginal es el método precoz más preciso.

La exploración ecográfica permite diagnosticar el embarazo con certeza desde sus primeras etapas. En las primeras semanas de vida se visualiza (por orden cronológico): el saco gestacional desde la 4ª-5ª semana, la vesícula vitelina desde la 5ª semanas y el embrión a partir de la 6ª semana.

Ilustración 2.2 – Ecografía en que se aprecian: saco gestacional, polo embrionario y vesícula vitelina.

El primer signo ecográfico claramente identificable es el saco gestacional. A partir del primer retraso menstrual, la capa interior del útero -el endometrio, donde se implanta la gestación-, se visualiza engrosado, y el saco se puede observar desde el segundo día de amenorrea. Pero esta imagen ecográfica es muy parecida a otras imágenes sin evidencia de embarazo, como pueden ser sangre en la cavidad uterina o moco por estenosis cervical. Por esta razón, la confirmación ecográfica de gestación se produce cuando se ve la vesícula vitelina y el embrión; es decir, alrededor de la 6ª semana de embarazo, mediante ecografía transvaginal.

Días después de la quinta semana se empieza a apreciar el polo embrionario.

Ilustración 2.3 – Ecografía en la que se puede medir el CRL.

En la sexta semana se evidencia el saco gestacional con la vesícula vitelina, y días después el polo embrionario y el latido cardiaco con doppler. A partir de ahora la medición de la longitud cráneo-caudal (CRL) será el parámetro más importante para datar la gestación: determina el tamaño del embrión.

Cuadro 2.4 – Crecimiento del CRL en el primer trimestre.

En una gestación incipiente, un diagnóstico precoz ha de realizarse combinando datos analíticos, los valores en sangre de la hormona del embarazo (βhCG) y evidencias ecográficas con las que se observa la evolución de las distintas estructuras que se van desarrollando en el embarazo.

Cuadro 2.5 – Límites cronológicos y analíticos de aparición de principales estructuras (Fleischer, 2011).

La ecografía nos permitirá ver la gestación y diagnosticar su correcta evolución antes que muchos signos y síntomas clínicos. Pero lo más importante de esta técnica diagnóstica en el embarazo es que permite localizar la ubicación del embarazo, es decir si está dentro del útero o no, datar correctamente la gestación, es decir el tiempo del embarazo exacto, diagnosticar las gestaciones múltiples y evidenciar algunas patologías como gestaciones no evolutivas, abortos, malformaciones, o patologías asociadas.

EN POCAS PALABRAS…

▪Cuando se produce en la mujer un retraso en la menstruación hay que descartar una gestación.

▪La falta de regla se denomina amenorrea y la fecha de la última regla nos ayudará a establecer el tiempo desde el que una mujer está embarazada y el tamaño del embrión.

▪El embarazo lleva consigo unos cambios metabólicos en la mujer que producen unos síntomas y signos que pueden hacer pensar en una gestación en ausencia de regla.

▪El diagnóstico analítico se basa en la determinación de la βHCG en suero u orina de la mujer embarazada.

▪En la actualidad se puede determinar -analíticamente con test de gestación en orina- gestaciones incipientes a en la primera semana de amenorrea.

▪Los test de gestación en orina tienen más falsos negativos que positivos. Los falsos negativos son en la mayoría de los casos por precocidad en la determinación de la prueba.

▪El diagnóstico ecográfico de una gestación es el más seguro y precoz. La sonda transvaginal permite determinar los cambios ecográficos una semana antes que la sonda abdominal.

▪La ecografía sirve para datar la gestación y así fijar la verdadera fecha de la última regla y ver la evolución del correcto crecimiento fetal posterior.

CAPÍTULO 3

EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO.

J. I. Bermejo Aycart, D. Fernández Fuentes,
P. Toro Prieto y A. Mª Muñoz Ledesma.

En este capítulo nos vamos a adentrar en el apasionante mundo de la evolución del embrión y del feto en el vientre materno. Muchos son los aspectos que aún desconocemos, aunque los avances tecnológicos, especialmente con la ecografía, nos han permitido conocer fenómenos que a priori parecían increíbles. Con la llegada de la ecografía básica comprobamos que los fetos realizaban movimientos respiratorios y que ello era un signo de bienestar fetal. Con la revolucionaria ecografía tridimensional pudimos comprobar que abrían los ojos a pesar de estar en una ambiente en ausencia total de luminosidad. Esperamos que la información transmitida a continuación permita al lector/a vivir el embarazo como un proyecto de vida donde sus vivencias puedan ser trasladas al proyecto evolutivo.

PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO.

El feto ha de formarse por completo durante el período del embarazo, desarrollar todos sus órganos, crecer y ganar peso hasta el momento del parto.

La vida se inicia en el momento de la fecundación con la unión en la trompa del óvulo y el espermatozoide, dando lugar a lo que conocemos como el cigoto o huevo. Pronto comienza una rápida y progresiva división celular y una migración de este cigoto hacia el útero, donde, si se dan las circunstancias adecuadas, se produce la implantación del mismo. Esto ocurre hacia el noveno día después de la concepción. Prácticamente va a coincidir este proceso de implantación con el momento en que la mujer debería tener su menstruación, por lo que en muchas ocasiones un pequeño sangrado puede producirse debido a esta implantación, si bien lo normal es que la mujer lo atribuya al sangrado menstrual (aunque siempre será diferente), no identificando de forma correcta el inicio del embarazo.

La finalidad de la ecografía en estas primeras etapas del embarazo va a ser interpretar las estructuras que van apareciendo porque ello permite al tocólogo distinguir lo que va a ser una evolución normal de aquella que no lo es. Si la cronología de la parición no es la adecuada no siempre se deberá a que exista un problema en estas etapas iniciales, sino que muchas veces ocurrirá que la edad gestacional no es la que se corresponde con la edad real del embarazo, un fenómeno frecuente en mujeres que no tienen ciclos regulares.

Los distintos grupos de células que se han ido multiplicando se diferenciaran en tres capas celulares fundamentales que darán lugar al sistema nervioso central, las estructuras digestivas y urinarias y los huesos, músculos y elementos del sistema sanguíneo.

En estos primeros momentos se van a formar además otras estructuras anejas al embrión, como la cavidad amniótica con su líquido amniótico, los inicios de lo que será la placenta y el cordón umbilical para mantener un aporte de nutrientes y oxígeno entre la madre y el niño.

Muchas veces, en estas etapas primeras del embarazo nos tenemos que apoyar en otros aspectos diagnósticos puesto que la ecografía no es concluyente; para ello contamos con la determinación de una hormona (véase el capítulo 2) que se produce durante el embarazo en rápida progresión desde las etapas iniciales: la subunidad beta de la gonadotrofina coriónica humana o βhCG. Esta hormona se caracteriza por tener un comportamiento distinto de un embarazo a otro, especialmente en embarazos distintos de los normales, como pueden ser embarazos gemelares, embarazos ectópicos (fuera del útero); pero por otro lado presenta muchas peculiaridades útiles como es el hecho de que en los embarazos normales duplican sus cifras en un periodo de 2 a 3 días, mientras que en los embarazos que no progresan adecuadamente mantiene cifras estables o incluso descienden.

El primer signo ecográfico que nos vamos a encontrar es la identificación del saco gestacional. Coincidiendo con el primer día en que falta la menstruación, puede no verse todavía este saco gestacional, apreciándose únicamente en tal caso en la ecografía un engrosamiento del interior del útero preparado para albergar el futuro embarazo.

En los 7 días siguientes puede verse ya el saco gestacional, aunque en estas etapas tan precoces todavía no vemos otras estructuras como el embrión y la vesícula vitelina. Este saco gestacional pudiera confundirse con coágulos de sangre u otras estructuras.

Ilustración 3.1 – Gestación inicial a las 4/5 semanas desde la fecha de la última regla.

A partir de la quinta semana desde la fecha de la última regla podrá verse en la ecografía una estructura que no se corresponde todavía con tejido embrionario que es lo que denominamos la vesícula vitelina y en la sexta semana ya podremos empezar a ver el embrión. Es a partir de este momento cuando podremos empezar a medir a este embrión y determinar la edad real de embarazo. El latido cardiaco puede detectarse en embriones muy pequeños con una longitud céfalo raquis (CRL; para su definición véase el Capítulo 2) de entre 3 y 4 mm y los movimientos del embrión los empezaremos a apreciar a partir de la octava semana desde la fecha de la última menstruación.

Ilustración 3.2 – Embrión con latido cardiaco positivo a las 6- 7 semanas.

Al inicio de la sexta semana el embrión mide 3mm de CRL, pero cinco días después mide ya 8 – 9 mm. Todavía no se diferencia el polo de la cabeza del polo caudal o resto del cuerpo.

En la séptima semana comienza a identificarse el amnios o lo que será la bolsa de las aguas, distinguiendo así lo que es la cavidad amniótica de la cavidad coriónica. El embrión pasa de 8 mm a 15 mm, distinguiéndose el polo cefálico y el tronco, el embrión se pliega sobre sí mismo, puede identificarse el cordón umbilical y, como decíamos, los primeros movimientos.

A partir del segundo mes el embrión inicia una etapa de desarrollo de los diferentes órganos y sistemas del embrión, por lo que esta etapa el embrión es muy susceptible a cualquier agente externo que le llegue a través de la madre, y es cuando agentes teratógenos pudieran causarle malformaciones, incluso la muerte embrionaria. Comienza a formarse el corazón y el aparato digestivo. Los brazos y las piernas crecen en longitud, aparecen los dedos en las manos y pies. Se distingue la nariz, las orejas y los párpados y se puede apreciar la boca. Se desarrolla el aparato urinario y genital aunque los genitales externos todavía no se han diferenciado, por lo que no se puede determinar el sexo por ecografía. Su boca se ha formado y puede abrirla y cerrarla, siendo normal que trague líquido amniótico que luego expulsará por la orina. Por lo demás su crecimiento sigue, y poco a poco irán formándose sus músculos, el oído y las primeras células nerviosas del cerebro.

Ilustración 3.3 – Embrión de 7 semanas (Andrzej Skawina; Antoni Marsinek; Life Issues Institute).

En la novena semana el embrión pasa de 24 a 32 mm. Se empiezan a distinguir distintas estructuras dentro de su cabeza, se fragmentan las extremidades dando lugar a los futuros dedos y aparecen los primeros puntos de osificación en la cara y clavículas. La cavidad amniótica se expande y prácticamente hace que empiece a dejar de verse la cavidad coriónica, aunque todavía la cavidad amniótica no contacta con la pared uterina. Se identifica perfectamente diferenciado del miometrio el trofoblasto, lo que constituirá la futura placenta.

Ilustración 3.4 – Ecografía de embrión de unas 11 semanas.

En la décima semana podemos ver cómo parte del intestino embrionario se encuentra fuera de la cavidad abdominal, para luego rotar y situarse de nuevo dentro del abdomen en la decimotercera semana (llamada herniación fisiológica intestinal). Una semana más tarde, cuando el embrión mide ya 54 mm comienza a verse la osificación craneal completa, siendo el canal neural visible en su totalidad.

Es la etapa final de este primer trimestre donde concluye lo que denominamos el periodo embrionario o la etapa frágil del desarrollo formativo del nuevo ser. La mayor parte de las estructuras se han formado y a partir de este momento comienza una etapa de crecimiento y desarrollo. En esta etapa final se diferencia perfectamente la cabeza del resto del cuerpo, mostrándose desproporcionada ya que alcanza un tamaño similar al resto del cuerpo. Los rasgos faciales se distinguen con gran facilidad. Se aprecian muy bien los movimientos embrionarios y el latido del corazón, estableciéndose una frecuencia cardiaca entre 120 y 160 latidos por minutos que va a mantener el resto de su desarrollo fetal, incluso en la primera etapa de vida del recién nacido.

Ilustración 3.5 – Embrión al final del primer trimestre.

Al final de este primer trimestre el feto mide unos 60 mm y pesa alrededor de unos 25 gramos. Ya comparte la vida con su madre y a pesar de que todavía no se puede percibir, él tiene capacidad de responder a cambios que se originan en su madre, como por ejemplo la adrenalina producida por la madre en situaciones de estrés o miedo, la cual será capaz de producir elevación de su frecuencia cardiaca.

A través del cordón umbilical respira, a través de la vena el feto recibe oxígeno y sangre rica en nutrientes. A partir del tercer mes de embarazo su diminuto cuerpo se va cubriendo de lanugo, un vello muy fino que lo protegerá y que luego caerá solo.

SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZO.

Alcanzamos el periodo fetal no de una forma súbita; hemos evolucionado desde una masa indiferenciada de células hasta un ser humano que ya puede ser reconocido como tal. Este periodo se caracteriza porque el feto va ser menos vulnerable que el embrión a efectos teratógenos, ya sean medicamentos, virus o radiaciones ionizantes. Entramos en un periodo donde lo que va a primar es el crecimiento y maduración de los tejidos ya formados durante el periodo embrionario, apareciendo sólo algunas estructuras nuevas. Este periodo va a manifestar un ritmo de crecimiento excepcional.

En este periodo vamos a abandonar la medición del CRL por la dificultad de medición y se adquieren nuevos parámetros como el diámetro biparietal, circunferencia del abdomen o longitud del fémur entre otros, que van a servir para estimar el peso del feto.

Durante el inicio de este periodo asistimos a un crecimiento muy rápido especialmente del cuerpo. Hacia la decimosexta semana podemos apreciar una cabeza pequeña en relación al resto del cuerpo, las piernas se han alargado y la osificación del esqueleto ha progresado con rapidez. Ya podemos determinar con total claridad el sexo fetal.

Desde la decimoséptima semana las extremidades inferiores alcanzan unas proporciones relativas finales. Los movimientos fetales son reconocidos ya por la madre. La piel comienza a rodearse de un material grasoso conocido con el nombre de vernix caseosa, producido a partir de las glándulas sebáceas de la piel fetal junto a células epidérmicas muertas. Este vernix protege al feto de excoriaciones. Hacia el final de la semana veinte podrían ser visible las cejas y el pelo de la cabeza.

Hemos alcanzado una semana vital para el estudio ecográfico fetal. Se entiende que en este momento se han formado las estructuras más relevantes de él y que pueden ser estudias mediante ecografía. Aunque es cierto que algunas malformaciones fetales se ponen de manifiesto en semanas posteriores, las más relevantes pueden ser sospechadas en esta semana, teniendo en cuenta que muchas de las malformaciones fetales no se van a identificar en ningún momento del desarrollo.

En las semanas 18 y 19 el feto es capaz de sentir muchas cosas. Sus oídos, al estar ya formados, son capaces de oír los sonidos del cuerpo materno y los sonidos del exterior, por lo que podría reconocer la voz de aquellos a los que escucha diariamente. Se mueve y se estira, su tacto es un sentido que comienza a desarrollarse y con sus manos comienza a apretar y soltar el cordón umbilical, tocándose además su cara y sus pies. Aparecen los labios en la boca y es capaz de bostezar y realizar múltiples gestos faciales. El feto traga líquido amniótico para madurar y desarrollar su aparato digestivo, incluso lo aspira mediante movimientos respiratorios hasta sus pulmones, algo que en el futuro contribuirá a la maduración de los mismos para la respiración. El sistema nervioso, especialmente el cerebro continúa creciendo y desarrollándose. Aparecen las marcas y surcos en la palma de las manos y en la planta de los pies, algo que viene definido genéticamente y es único para cada persona. Al pasar la semana 20 duerme mucho, su piel ya será menos transparente. Sus medidas pueden llegar a unos 22,5 mm de largo y un peso de 380 gramos.

Desde la semana 20 del embarazo se produce un aumento importante del peso. Aunque aún algo delgado, el cuerpo está más proporcionado y la piel ya no se ve estirada y brillante sino que comienza a estar más arrugada, de color entre sonrosado y rojizo porque la sangre de los capilares se hace ya visible.

La mayoría de sus órganos vitales funciona casi a la perfección. Sus riñones filtran lo que el feto traga y lo devuelve a la cavidad amniótica en forma de orina estéril. Su oído es cada vez más agudo por lo que es más sensible a los golpes fuertes y reacciona ante ellos.

No deja de moverse y sus músculos se van haciendo más fuertes, su cuerpo está más grande, sus dedos y extremidades están formados, ya empezará a chuparse el dedo y su cerebro contiene millones de neuronas, que siguen conectándose y los nervios se van recubriendo de mielina, proceso que seguirá una vez que nazcan y que les permitirá funcionar mejor.

Cambia de posición varias veces al día, gira, da vueltas y patadas gracias a que la cavidad amniótica es aún muy espaciosa. Incluso se puede percibir su hipo en forma de espasmos, aunque la falta de aire en sus pulmones impide que puedan generar sonido. El hipo es un signo de bienestar fetal, por lo que no debe preocupar si se nota.

El cuerpo fetal en esta etapa también comenzará a generar glóbulos blancos que le ayudarán a protegerse de las infecciones. Sus medidas en la semana 27 pueden llegar a los 30 cm de largo y 20 cm sentado, y su peso es de unos 750 gramos. Como es muy grande su postura desde ahora será siempre la fetal con sus extremidades encogidas

Al final de este periodo, aunque los órganos todavía se encuentran inmaduros, especialmente los pulmones, el feto podría vivir en situaciones de máxima asistencia postnatal, siendo el grado de secuelas, debido a la gran prematuridad, muy elevado.

TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO.

Entramos en un periodo en el que el feto incluso ya podría vivir fuera del vientre materno, aunque con una alta tasa de mortalidad y de morbilidad (secuelas en el recién nacido), especialmente a consecuencia de las dificultades respiratorias. Podría vivir sobre todo porque el sistema nervioso ha madurado, habiendo alcanzado una etapa en la que puede dirigir sus movimientos respiratorios y controlar su temperatura corporal.

Los ojos se abren de una manera más repetida, el pelo de la cabeza y el lanugo están bien desarrollados, y se ha formado mucha grasa debajo de la piel, lo que ha contribuido a alisar la misma desapareciendo muchas arrugas.

El feto a partir del séptimo mes comienza a colocarse en la posición cefálica que le conducirá al momento del parto. Aumenta notablemente su masa ósea. El feto llora y responde notablemente a estímulos sonoros. Su cerebro también tendrá en estas semanas finales un desarrollo muy rápido y sorprendente; células, corteza y tejido cerebral se irán formando y desarrollando; las neuronas se van conectando con otras produciendo nuevas sensaciones que irá sintiendo; nuevos sonidos y nuevas imágenes inundarán su cerebro.

Se hará más grande y su peso también aumentará. Su piel ya está casi preparada y su mecanismo de autorregulación de la temperatura corporal va poco a poco funcionando, pero no estará listo hasta que nazca, dándole así calor cuando lo necesite. La grasa se va acumulando en su piel tanto por fuera como por dentro para protegerlo.

El llanto del feto lo hemos comprobado mediante la gesticulación fetal obtenida con ecografía 4D. Se puede apreciar no sólo que llora sino también que ríe, muestra signos de enfado, se chupa el dedo, etc.

Hacia la semana 30 de embarazo la piel del feto ya es sonrosada y lisa, los brazos y las piernas tienen un aspecto rechoncho.

En el octavo mes ya desarrolla el reflejo pupilar, el cerebro sigue creciendo, comienza a recibir anticuerpos de la madre, los huesos son suaves y flexibles, descienden los testículos a las bolsas escrotales, aunque en algunas ocasiones esto lo apreciamos con anterioridad. El feto pesa 2.200 gramos y mide de 40 a 45 cm.

Los movimientos del feto en este momento suelen ser más bruscos, más potentes dado su tamaño, pero son menos frecuentes porque su espacio se encuentra más reducido que en las semanas previas.

La placenta proporciona de forma esencial una gran superficie en la que se intercambian materiales la madre y el feto. El feto deja su sangre sin oxígeno en la placenta a través de dos arterias que contiene el cordón umbilical. El oxígeno y los nutrientes de la madre los va a recibir desde el punto de intercambio feto placentario a través de la vena umbilical. De esta forma no sólo le llegan oxígeno y nutrientes al feto, sino todas aquellas sustancias que ingiera la madre y pasen a su torrente sanguíneo; de ahí la importancia de consultar con el médico antes de tomar cualquier sustancia que pudiera resultar nociva para el feto.

Las ecografías que se realizan en este periodo son de más difícil interpretación para la madre puesto que la exploración fetal es una exploración fraccionada del mismo. Se lleva a cabo el estudio de forma bidimensional, lo que dificulta la interpretación tridimensional del mismo.

En las etapas finales la ecografía no sólo busca el estudio de la morfología del feto sino también el estudio de las estructuras anejas, como la placenta, analizándose cuál es su situación, su grado de maduración, si presenta algún problema, etc... El líquido amniótico también se evalúa en este momento, tanto su cantidad como su ecogenicidad. Se puede valorar el comportamiento fetal a través de los distintos movimientos que realiza el feto dentro del útero materno, lo que contribuye a determinar su estado de bienestar. También se pueden llevar a cabo distintos estudios de la circulación de sangre entre el feto y su madre, circulación útero placentaria que no sólo nos advierte del estado del feto sino que nos determina con anticipación posibles alteraciones en el crecimiento del mismo para el futuro: es lo que se conoce como estudio doppler útero placentario y fetal.

El lanugo que cubría su piel ya ha desaparecido casi completamente. La placenta ha aumentado hasta los 500 gramos, ya que se encarga de nutrir y oxigenar al bebé. Ya casi todos sus órganos funcionan a la perfección.

Su cuerpo va tomando forma y se va poniendo rollizo -lo verás gordito. Aunque seguirá creciendo estos días, en la semana 37 ya estará preparado para salir, pero lo habitual es que lo haga en la semana 40.

Sus uñas están largas, ya tiene pelo en la cabeza y sus sentidos ya están plenamente desarrollados. Pesará entre tres kilos y tres kilos y medio y medirá unos 50 centímetros.

El líquido amniótico que continuamente ha pasado a sus pulmones, contribuye a la maduración de los mismos. Consideramos que desde la semana 35 de embarazo ya están listos para funcionar de forma autónoma, aunque algunos procesos maternos pueden contribuir al retardar este desarrollo.

EN POCAS PALABRAS…

▪El milagro de la vida… El desarrollo prenatal es un proceso continuo que se inicia cuando un óvulo es fecundado por un espermatozoide y termina con el nacimiento del nuevo ser, iniciándose así el periodo postnatal.

▪Se trata de un proceso de cambio y crecimiento que transforma el cigoto o huevo -célula única- en un ser humano multicelular.

CAPÍTULO 4

CONSEJOS NUTRICIONALES.

D. Fernández Fuentes, V. del Barrio Bernabé,
R. Santamaría Lozano y A. Mª Muñoz Ledesma.

En el desarrollo del feto es fundamental la alimentación de la embarazada durante sus nueve meses de gestación. En este capítulo se revisan los principales nutrientes que deben ingerirse para que el feto se desarrolle correctamente, así como pautas básicas para mantener una dieta equilibrada que cubra las necesidades tanto de la madre como del feto y ayude a prevenir enfermedades, como la diabetes gestacional, o complicaciones en el parto por feto muy grande o macrosoma.

OBJETIVO NUTRICIONAL Y GANANCIA DE PESO MATERNO.

Durante el embarazo y la lactancia aumentan las necesidades de energía, proteínas, vitaminas y minerales. Desde el principio del embarazo el organismo de la mujer sufre una serie de cambios para adaptarse a la gestación. Además de atender a estas necesidades, la dieta materna tiene que aportar los nutrientes necesarios para que se forme correctamente el feto y mantener su metabolismo durante los nueve meses de gestación. La dependencia del feto del organismo materno es total desde el punto de vista nutritivo.

El aumento del consumo de calorías durante la gestación debe ser adecuado. Un aporte insuficiente puede causar escasa ganancia de peso durante la gestación y bajo peso en el recién nacido. Por el contrario, un aumento excesivo en la ingesta calórica puede acarrear mayor riesgo de obesidad materna y mayor peso fetal, aumentando el riesgo de preeclampsia, diabetes gestacional, parto instrumental y cesárea. Aún así, mujeres obesas pueden tener hijos pequeños.

El objetivo nutricional es una recomendación dietética con el fin de cubrir las necesidades de madre y feto. Estas necesidades varían dependiendo del período de gestación, así como de la actividad materna. Sería ideal evaluar a la futura madre en una consulta preconcepcional (véase el capítulo 1) para clasificarla según su peso y altura:

▪Bajo peso: incremento de peso recomendado 12-18 kg.

▪Peso normal: incremento de peso recomendado 11-15 kg.

▪Sobrepeso: incremento de peso recomendado 6-7 kg.

▪Obesidad: incremento de peso recomendado 6 kg.

Dependiendo del grupo al que pertenezca se definiría el objetivo nutricional con un mayor o menor aporte de calorías.

En el primer trimestre, las necesidades dietéticas son muy similares a las de la mujer adulta no embarazada (1800-2000 calorías). Sin embargo, las necesidades calóricas se incrementan durante el segundo y tercer trimestre.

En el segundo trimestre se recomienda un aumento de la ingesta de calorías en torno a las 340 por día en una mujer de peso normal. En este período se producen importantes cambios en el metabolismo materno, con un aumento de la resistencia a la acción de la insulina, por lo que los niveles de glucosa sanguínea crecen para mantener depósitos maternos de energía y asegurar un adecuado paso de nutrientes para el correcto desarrollo fetal.

El tercer trimestre es en el que se necesita un incremento mayor de la ingesta de calorías: 450 calorías diarias más de las habituales en una mujer de peso normal. En este período es cuando maduran los tejidos fetales y se produce la mayor ganancia de peso del feto. Al aumento de las necesidades fetales se añade que la embarazada necesita un mayor gasto energético basal para mantener su actividad normal.

¿QUÉ COMER? LA PIRÁMIDE NUTRICIONAL.

Hidratos de Carbono.

Los hidratos de carbono son la base de una correcta alimentación. En una dieta sana suponen el 40% de la misma. En la gestante la cantidad diaria recomendada (RDA) es de 175 gr/día, siendo la cantidad recomendada en una mujer no gestante de 130 gr/día.

Proteínas.

La unidad feto-placenta consume aproximadamente 1 kg de proteínas a lo largo del embarazo, especialmente durante los últimos 6 meses. Para satisfacer esta necesidad, la embarazada debería ingerir 1,1 gr/kg/día de proteínas (gramos por kilogramo de peso y día), lo que supone un aumento sensible frente a la recomendación habitual de 0,8 gr/kg/día.

Grasas.

Los ácidos grasos son la reserva energética del organismo humano. Todos los tejidos –salvo el cerebro- pueden emplear grasa como energía cuando se han consumido los depósitos de hidratos de carbono, por lo que durante los primeros meses de embarazo se favorece el incremento de los depósitos grasos con el fin de anticipar las necesidades.

Como se ha comentado anteriormente, a partir del segundo trimestre los niveles de glucosa en sangre aumentan de forma más significativa. Estos niveles mantenidos de glucosa favorecen la generación de depósitos grasos maternos. El feto necesita lípidos para estructuras como las membranas celulares y la creación de las membranas de las neuronas y de los tejidos del sistema nervioso central -como la mielina. Es preciso el transportar grasas de la madre al feto a través de la placenta –el 50% de las necesidades de lípidos del feto. El otro 50% será elaborado por el propio hígado fetal a partir del segundo trimestre de gestación.

Dentro de los ácidos grasos destacan los Omega 3. Tienen un efecto beneficioso para evitar enfermedades degenerativas y ayudan al desarrollo del sistema nervioso fetal. Entre ellos, los DHA parece que están entre los más beneficiosos. Se encuentran en los aceites de pescados (principalmente azul), ayudando al desarrollo del cerebro y la retina del feto.

La pirámide nutricional:

▪Primer escalón: pan/cereales/arroz/pasta. Hidratos de carbono y fibra. 7-12 porciones diarias.

▪Segundo escalón: verduras. Hidratos de carbono, proteínas de bajo nivel biológico y fibra. 5-6 porciones diarias

▪Tercer escalón: frutas. Hidratos de carbono y fibra. 3-4 porciones diarias.

▪Cuarto escalón: leche y derivados. Calcio, proteínas de alto valor biológico y grasas. 2-3 porciones diarias.

▪Quinto escalón: carne/pescado/legumbres/huevos. Proteínas de alto valor biológico, grasas, hierro, vitamina B12, yodo y zinc. 2-3 porciones diarias.

▪Sexto escalón: aceite/grasas (mantequillas, frutos secos,...). Calorías y grasas, vitaminas y minerales. Ocasional.

▪Séptimo escalón: azúcar/miel/alimentos elaborados-industriales. Gran cantidad de calorías. Excepcional.

SUPLEMENTOS EN EL EMBARAZO.

Ácido fólico.

El ácido fólico (o vitamina B9) es necesario para la síntesis de elementos vitales, pero el organismo no es capaz de sintetizar ácido fólico, por lo que ha de ser añadido a través de la dieta. Está presente en frutas, verduras de hoja verde, tomates, pepinos, espárragos, cereales, frutos secos, legumbres e hígado.

Las cantidades de folatos presentes en los alimentos disminuyen de manera significativa al cocinarlos.

Durante el embarazo, las necesidades de folatos aumentan hasta en un 50%, por el aumento del útero, la placenta y de eritrocitos maternos y fetales. En la población general los niveles de folatos en sangre no llegan ni a la mitad de las cantidades recomendadas de 400 microgramos, por lo que es necesario un aporte suplementario de ácido fólico durante la gestación.

Ilustración 4.1 – El ácido fólico es esencial para la embarazada.

Diversos estudios describen que el aporte de ácido fólico antes de la concepción previene los defectos del tubo neural (espina bífida, etc.), cardiopatías y malformaciones del aparato urinario. Por eso las autoridades sanitarias recomiendan la ingesta de un suplemento de 0,4 mg de ácido fólico al día a toda mujer que esté planeando un embarazo, y en el caso de aquellas con antecedentes de defectos en el tubo neural la dosis recomendada es de 4 mg/día.

Se debe empezar su administración al menos un mes antes de la concepción, y mantenerse como mínimo hasta el final del primer trimestre. La tendencia actual es mantenerlo hasta el fin del embarazo, especialmente en casos de gemelaridad, enfermedades crónicas, vómitos de repetición o mala absorción. La toma debe ser diaria e ininterrumpida dado que el organismo no lo almacena. Es vital ser conscientes de que su consumo irregular disminuye o anula el efecto protector.

Yodo.

El yodo es un nutriente esencial e imprescindible para la síntesis de las hormonas tiroideas, las cuales tienen un papel fundamental en el metabolismo celular y en el desarrollo y funcionamiento de todos los órganos, especialmente del cerebro. El cerebro humano se desarrolla durante la vida prenatal y la primera infancia, por lo que un déficit de yodo -sobre todo en la primera mitad del embarazo- puede repercutir irreversiblemente en el desarrollo neurológico del niño.

La mayoría de los alimentos naturales, salvo los de origen marino (pescados y moluscos), son pobres en yodo, por lo que es habitual encontrar en la población un estado deficitario de este elemento. La gran mayoría de las sociedades científicas recomienda la suplementación con yodo durante todo el embarazo y la lactancia, con 200 μg más de lo recomendado en la población general (250-300 μg).

Hierro.

El hierro forma parte de la hemoglobina y participa, por tanto, en el transporte de oxígeno. Durante el embarazo se incrementan las necesidades de hierro debido a que se deben cubrir los requerimientos maternos, fetales y de la placenta. A lo largo de la gestación la mayor parte de las mujeres van a presentar cambios hematológicos secundarios a la deficiencia de hierro y, de hecho, la anemia ferropénica es la deficiencia nutricional más frecuente entre las embarazadas (véase el Capítulo 7 para más información).

El hierro se encuentra fundamentalmente en la carne de hígado, en la carne roja, las espinacas, los cereales y algunos moluscos. La cantidad diaria recomendada es de 27 mg/día, si bien en la embarazada se pueden requerir aportes de 30-60 mg/día. Los suplementos de hierro han de tomarse en ayunas o entre las comidas, teniendo en cuenta que la vitamina C favorece su absorción, mientras que ciertas bebidas (la leche, el té y el café) la disminuyen.

Calcio.

El calcio es esencial para la formación y mantenimiento de la estructura ósea, la transmisión del impulso nervioso, la coagulación de la sangre y la contracción muscular. Durante el embarazo se producen cambios en el metabolismo del calcio -el aumento de la absorción intestinal- con el objetivo de facilitar el aporte de la madre al feto mientras se trata de mantener los niveles plasmáticos y óseos maternos.

En el embarazo se aconseja una ingesta de calcio de 1.000 mg/día, básicamente como en la mujer en edad reproductiva no gestante. Esta cantidad se puede cubrir con una dieta que complementada con, al menos, tres raciones de alimentos lácteos ricos en calcio, como leche o queso. Un vaso de leche contiene unos 300 mg de calcio. Habitualmente la población gestante española alcanza los valores recomendados.

Vitamina B12.

Esencial para la división celular. Junto al ácido fólico, previene los defectos del tubo neural. Se obtiene de la carne, el pescado y los lácteos. No se suele requerir un suplemento. Su dosis diaria recomendada es de 2 μg/día.

Vitamina C.

Participa en la formación de encías y dientes. Es un antioxidante y favorece la absorción del hierro. Se encuentra en frutas y verduras (especialmente en cítricos). La cantidad diaria recomendada es de 60-85 mg/día.

Vitaminas liposolubles: Vitamina A (retinol).

Cumple las siguientes funciones: crecimiento y desarrollo de los huesos, y crecimiento y mantenimiento de piel, mucosas, uñas y pelo; es fundamental, además, para el desarrollo de la visión.

Las vitaminas liposolubles se acumulan en el organismo y su consumo en exceso provoca cuadros de intoxicación. Incluso en el caso de la vitamina A su consumo excesivo es teratogénico, es decir produce malformaciones en el feto, tales como malformaciones hepáticas, malformaciones del sistema nervioso central (SNC) -hidrocefalia y microcefalia- y anomalías cardiovasculares y faciales.

La vitamina A es una vitamina liposoluble y en ella se incluyen varias sustancias con actividad biológica similar:

▪Retinoides naturales que se encuentran en alimentos de origen animal como el hígado, huevos, leche y mantequilla.

▪Carotenos o precursores de vitamina A que se pueden metabolizar a la forma activa y se encuentran en la zanahoria y vegetales de hoja verde.

No hay necesidad de suplemento de vitamina A en caso de dieta equilibrada.

Vitaminas liposolubles: Vitamina D.

Las funciones de esta vitamina consisten en mantener niveles de calcio y fósforo adecuados en sangre, participar en el crecimiento y maduración celular, y fortalece el sistema inmune.

La fuente principal de vitamina D es la exposición a la luz solar, mientras que el aporte dietético tiene un papel secundario. La encontramos en huevos, pescado, pan y lácteos, principalmente. No hay necesidad de suplemento mientras se mantenga una dieta equilibrada y una exposición normal al sol.

Vitaminas liposolubles: Vitamina E.

Se la tiene por el mayor antioxidante liposoluble. Su acción antioxidante mantiene la integridad de las membranas celulares, promueve la cicatrización, mantiene el sistema inmune, retrasa el envejecimiento, reduce el riesgo de cáncer y evita la destrucción anómala de los glóbulos rojos, entre otros efectos imprescindibles y beneficiosos.

Se encuentra ante todo en aceites vegetales, en las nueces y en algunos cereales y vegetales de hojas verdes. Una dieta equilibrada no requiere tampoco suplementos de vitamina E. Es más, su exceso puede provocar toxicidad. La vitamina E de los farmacológicos o de parafarmacia posee menor actividad biológica que sus equivalentes naturales.

Vitaminas liposolubles: Vitamina K.

La vitamina K es esencial en la coagulación y necesaria para la síntesis de protrombina y de diversos factores del proceso o cascada de la coagulación.

Atraviesa la placenta, si bien en cantidades muy limitadas, por lo que los niveles del feto y del neonato son muy bajos, de modo que se realiza la administración parenteral sistemática a todos los recién nacidos. No se considera necesaria aumentar el aporte de vitamina K durante el embarazo.

PREVENCIÓN MEDIANTE LA ALIMENTACIÓN.

Durante el embarazo hay que prestar especial atención a las medidas higiénicas, de este modo se evitarán infecciones. Estas medidas se concretan en:

▪Lavado de manos frecuente, sobre todo después de actividades de jardinería, contacto con animales, tras manipular alimentos crudos...

▪Guardar los alimentos en el frigorífico en envases cerrados y bien tapados, procurando no conservarlos más de 48/72 horas.

▪Es recomendable congelar la carne a –18ºC durante varios días.

▪Cocinar mucho tanto la carne como el pescado.

Prevención de listeriosis.

Se trata de una infección provocada por una bacteria que se puede encontrar en diversos alimentos de origen vegetal y animal, incluso aunque estén refrigerados. Las embarazadas tienen un mayor riesgo de contraer la enfermedad que la población general, y la infección puede ser trasmitida al feto a través de la placenta aún cuando la madre no presente signos de la enfermedad. Esta infección puede derivar en parto prematuro, aborto, parto de feto muerto, o niños a término con graves secuelas, sobre todo neurológicas, llegando a provocar retraso mental.

Sus síntomas son similares a los de la gripe (escalofríos, fiebre, dolor de cabeza), además de diarrea, dolor de espalda y dolor de estómago.

Se debe tener especial cuidado con ciertos alimentos para minimizar la probabilidad de infección:

▪Quesos blandos, como el feta, brie, camembert y los de pasta enmohecida o con vetas azules, roquefort o cabrales, especialmente si se han elaborado con leche no pasteurizada. Los quesos y productos lácteos han de permanecer bien tapados en la nevera.

▪Productos de charcutería: salchichas, patés y fiambres.

▪Carne cruda o poco cocinada.

▪Verduras crudas que no hayan sido minuciosamente lavadas.

Prevención de toxoplasmosis.

Se trata de una infección causada por un parásito de nombre científico toxoplasma gondii que se encuentra en el intestino de algunos mamíferos, especialmente de los gatos. La infección se produce por exposición a los excrementos del gato o a tierra contaminada, así como por comer vegetales contaminados, carne cruda o poco cocida.

Las recomendaciones para evitar su contagio son:

▪No comer carne cruda o poco cocinada.

▪Evitar carnes ahumadas o marinadas, salvo que hayan sido bien cocinadas.

▪Lavar minuciosamente frutas y verduras, utilizando incluso lejía para alimentos que podrá adquirir en casi cualquier supermercado.

▪Evitar comer ensaladas fuera de casa.

▪Evitar cítricos (las típicas rodajas) en refrescos fuera de casa, pues habitualmente no se lavan.

Recomendaciones sobre el consumo de pescado debido a la presencia de mercurio (Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición)

La toxicidad del mercurio (Hg) depende, entre otras cosas, tanto de la dosis de exposición como de la edad de quien lo consume. Su forma orgánica es la que posee una elevada toxicidad, y se encuentra mayoritariamente en pescados y mariscos, en los que se acumula a lo largo de su vida debido a la contaminación de los mares. Las especies más contaminadas son aquellas de gran tamaño como el atún rojo.

La forma orgánica del mercurio se disuelve fácilmente en la grasa y atraviesa la barrera hemato-encefálica y la placenta pudiendo provocar alteraciones en el desarrollo neuronal del feto y en niños de corta edad, por lo que se recomienda a las mujeres embarazadas, lactantes y niños menores de 3 años evitar el consumo de especies que puedan estar contaminadas y restringirlo en niños menores de 12 años.

SITUACIONES ESPECIALES.

Intolerancia a la lactosa.

En las mujeres con intolerancia a la lactosa es recomendable una visita preconcepcional con el fin de establecer su estado nutricional y planificar su dieta durante el embarazo. Estas mujeres presentan un trastorno para la digestión de la lactosa –una proteína fundamental de la leche-, lo que puede conllevar una ingesta insuficiente de calcio.

Las embarazadas con intolerancia a la lactosa deberán aumentarla toma de alimentos ricos en calcio como pescados (sardinas), mariscos (almejas, cigalas, langostinos o gambas), legumbres (lentejas, garbanzos y judías blancas), frutos secos (pistachos y nueces) y frutas y verduras (higos, acelgas o espinacas).

Existen en el mercado productos lácteos sin lactosa. Se recomienda suplementar la dieta con yogures y leche sin lactosa.

Enfermedad celiaca.

La enfermedad celiaca es una condición autoinmune en la que se produce una inflamación del intestino tras la ingesta de gliadina, una proteína presente en muchos cereales (en el gluten). Debido a esta inflamación se produce una mala absorción de los alimentos que puede derivar en un estado de malnutrición y otras complicaciones. Por tanto, en las mujeres celíacas es deseable conseguir un estado nutricional óptimo antes de la gestación. En ellas está justificada la administración de complejos vitamínicos durante la gestación.

Como sucede con cualquier otra dieta restrictiva, las dietas vegetarianas suponen un riesgo nutricional durante la gestación a causa del aporte insuficiente de nutrientes. Las dietas vegetarianas no aportan los niveles adecuados de proteínas (aminoácidos esenciales), calcio, hierro, vitamina B, vitamina B12 y vitamina D. Por lo tanto:

▪Para aportar proteínas, se recomienda aumentar el consumo de huevos y lácteos durante el embarazo (aunque existen vegetarianas estrictas que también excluyen estos alimentos, por su origen animal).

▪Dentro de los alimentos vegetales con más proteínas encontramos las legumbres, algas y frutos secos. Para suplir los lácteos se pueden recomendar derivados de soja.

▪Se recomienda también aumentar la ingesta con alimentos vegetales ricos en hierro y vitamina B como frutos secos, brócoli, lentejas, espinacas, levadura de cerveza, germen de trigo o de soja.

Habitualmente son necesarios suplementos con hierro y vitamina B12 en estas pacientes.

BEBIDAS.

Una correcta hidratación incrementa el flujo de nutrientes hacia el feto, mejora el estreñimiento y reduce la incidencia de infecciones urinarias y cálculos, entre otros beneficios. Por ello, durante el embarazo se recomienda aumentar el consumo de líquidos hasta los 2,7 litros al día (unos 10 vasos) tanto de agua como de zumos naturales y bebidas isotónicas, siempre de forma regular, incluso si no se nota sed, pues hay que tener en cuenta que durante el embarazo aumenta el umbral de la sed debido a los cambios hormonales.

Hay que tener en cuenta que las bebidas azucaradas (refrescos) aumentan las calorías sin aportar nutrientes y que, por otra parte, está recomendado reducir el consumo de cafeína (té, café, bebidas de cola y bebidas energéticas) a 200-300 mg al día. Las bebidas energéticas poseen una alta concentración de cafeína lo que, unido a otros componentes de estas bebidas (taurina o gingseng), las hacen desaconsejables durante el embarazo. No se recomienda sustituir las bebidas azucaradas por productos light, por contener estos últimos fenilalanina entre otras sustancias.

Las bebidas alcohólicas deben suprimirse totalmente durante el embarazo: pueden causar alteraciones en el feto, retrasos en el crecimiento o síndrome alcohólico fetal.

EN POCAS PALABRAS…

▪Una dieta sana y variada durante el embarazo es fundamental para asegurar los nutrientes necesarios para el feto.

▪Su ginecólogo le recomendará el suplemento necesario según sus características y perfil nutricional.

▪Durante el embarazo hay que extremar las medidas higiénicas y de preservación de los alimentos.

▪Extremar las medidas higiénicas en todos los productos crudos y, por supuesto, no tome fuera de casa alimentos crudos (como vegetales o frutas) pues no sabe cómo han sido lavados.

▪Una buena alimentación previene las enfermedades y las complicaciones obstétricas.

CAPÍTULO 5

FÁRMACOS Y EMBARAZO.

P. Toro Prieto, D. Fernández Fuente,
J. I. Bermejo Aycart y A. Mª Muñoz Ledesma.

El uso de medicamentos durante el embarazo es una circunstancia frecuente y siempre resulta problemática. A pesar de la recomendación general de evitar cualquier fármaco en la gestación, algunas mujeres sufren enfermedades crónicas que precisan tratamiento y otras padecen procesos agudos que también precisan medicación. El problema se plantea cuando se debe elegir el fármaco más seguro. En este capítulo intentaremos dar unas pautas sobre la medicación más segura durante el embarazo.

RIESGO DE LOS MEDICAMENTOS Y CLASIFICACIÓN.

Las malformaciones congénitas están presentes en un 2-5% de los embarazos, siendo el origen genético la principal causa. Sólo un 3% de estas malformaciones se atribuyen al consumo de fármacos, aunque en la mayoría de los casos podría haberse evitado.

¿Qué es un fármaco teratogénico? Es aquel que administrado durante el periodo embrionario o fetal es capaz de producir alteraciones en la forma o en la función del embrión, del feto o incluso del niño después del nacimiento. Para que este efecto se produzca es necesario que confluyan varios factores: tomar el fármaco potencialmente teratogénico a una dosis y durante un tiempo suficiente en un momento determinado del embarazo. Es decir, no todos los fármacos tienen efectos sobre el feto a igual dosis, y unos afectan en un momento de la organogénesis y otros en otra.

Las posibles consecuencias teratogénicas van a depender del momento de la gestación en que se produzca la toma de ese medicamento:

▪Las 3 primeras semanas; el llamado periodo preembrionario (o periodo de implantación) y es conocido por periodo “del todo o nada”. Es decir, el agente ambiental o bien termina con la gestación o el embrión sigue adelante sin que le pase nada. Esto se debe a que en estos primeros días las células del embrión son lo que denominamos totipotenciales. Esto significa que si algunas son lesionadas, las otras se multiplican y las sustituyen como si nada hubiera pasado. Si la lesión celular es masiva, la gestación se detiene y la paciente lo que manifiesta es un leve retraso de su menstruación. Probablemente si no se ha realizado un test de embarazo interprete dicho sangrado como una regla un poco diferente, y es lo que se denomina aborto bioquímico.

▪Desde la semana 4 a la 8; se llama periodo embrionario (o periodo de organogénesis). Este periodo comprende cuatro semanas críticas para el desarrollo embrionario y es la fase de mayor riesgo porque se están formando los distintos órganos del embrión. El daño aquí puede causar alteraciones estructurales que produzcan malformaciones importantes incluso incompatibles con la vida. Dependiendo del momento en que actúan y sobre qué órgano actúan, los fármacos con efectos teratogénicos tendrán un efecto u otro. Por ejemplo, hay fármacos que producen malformaciones cardíacas pero para que éstas se produzcan deben ser consumidas durante el primer mes de gestación. Si se toman después, el corazón ya se ha desarrollado y el fármaco no es capaz de alterar su estructura. Otro ejemplo son los corticoides, que administrados durante el primer trimestre pueden ocasionar labio leporino, pero que a partir de la semana 10 de gestación son seguros.

▪A partir de la semana 10; empieza el periodo fetal (o periodo de desarrollo). Los fármacos pueden afectar al crecimiento y desarrollo funcional del feto, originar anomalías morfológicas de menor gravedad e inducir complicaciones en el parto.

Cuadro 5.1 – Etapas del desarrollo fetal.

Los efectos de los fármacos son probados en estudios clínicos, primero en animales y luego en personas. Pero el efecto de los fármacos en la mujer gestante no puede ser probado por problemas éticos. Por cuestiones éticas y legales evidentes, la mayor parte de la información disponible sobre el riesgo o la seguridad de un fármaco sobre el embarazo no procede de estudios que se han diseñado para esa finalidad. La información procede de la experiencia clínica (revisiones de casos) o de los ensayos realizados en animales no siempre extrapolables al ser humano. Por tanto, la información de que se dispone es limitada y hay medicamentos nuevos de los que todavía no hay información suficiente para recomendar o contraindicar su uso durante el embarazo. En consecuencia, el médico debe valorar el riesgo-beneficio de una medicación de forma individualizada en cada paciente. En relación a un fármaco utilizado en el embarazo la salud de la madre es fundamental, porque la misma se ve gravemente alterada provoca consecuencias fetales.

Con el objetivo de orientar en este sentido, todas las fichas técnicas de los medicamentos comercializados incluyen un apartado específico con las recomendaciones que las agencias reguladoras de medicamentos establecen tras evaluar toda la información disponible. En España seguimos las directrices de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) que en 2008 publicó las pautas para la evaluación de medicamentos en reproducción humana. Sin embargo, todavía hoy en día se sigue utilizando a menudo el sistema americano de 1979 de la Food and Drug Administration (FDA), una clasificación que nació en respuesta a la tragedia producida por el uso de talidomina en embarazadas. La FDA clasifica los fármacos en 5 tipos, en función de los efectos conocidos sobre el feto (véase Cuadro 5.2).

En general se admite como segura la utilización de fármacos de las categorías A o B. Los fármacos de las categorías C y D se deben reservar para aquellas situaciones más graves en las cuales no exista otra alternativa más segura. Los fármacos de la categoría X deben evitarse siempre en gestantes.

Algunos fármacos cambian de categoría de riesgo en función del momento de la gestación; por ejemplo, los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), que pasan de la categoría B a la D en el último trimestre del embarazo donde hay que evitar su uso por el cierre precoz del ductus venoso. También pueden cambiar en función de la dosis, como es el caso de la vitamina A que por encima de 5000UI/día pasa a la categoría X desde la categoría A.

En la categoría X se encuentran los fármacos antipsoriásicos y antiacneicos, fármacos que se utilizan frecuentemente en mujeres jóvenes, por lo que su uso obliga a asociar anticonceptivos para evitar consecuencias en el embrión en caso de embarazo. Siempre que se utilizan estos fármacos hoy en día se informa a la mujer de los riesgos de teratogenicidad y la precaución especial que debe tener.

Para no ser exhaustivos presentando listas de medicamentos de cada categoría vamos a reflejar en una tabla aquellos fármacos de la categoría X (véase Cuadro 5.3), es decir los totalmente prohibidos durante la gestación. Estos fármacos deben tenerse muy presentes siempre que una mujer tenga un deseo genésico por el riesgo que conlleva gestar tomando dichos fármacos.

CATEGORÍA

SEGURIDAD

DESCRIPCIÓN

A

Estudios controlados no han demostrado riesgo. Riesgo remoto de danofetal

Estudios en embarazadas no han demostrado riesgo para el feto durante el primer trimestre de gestación ni existen i evidencias durante el resto del embarazo.

B

No hay descritos riesgos en humanos. Se acepta su uso durante el embarazo.

Estudios en animales no han evidenciado riesgo, pero no existen estudios adecuados en embarazadas, o existen estudios en animales en los que se detectan efectos adversos, peno estos no han sido confirmados en embarazadas.

C

No puede descartarse riesgo fetal. Su utilización debe realizarse valorando beneficio/riesgo.

Estudios en animales han demostrado efectos adversos peno no existen estudios en embarazadas, o no se dispone de estudios ni en embarazadas ni en animales.

D

Existen indicios de riesgo fetal. Usarse solo en casos donde no existan alterativas.

Estudios en embarazadas han demostrado el riesgo de efectos adversos, pero existen ocasiones en las que los beneficios pueden superara los riesgos (porejemplo, si el fármaco se requiere paratrataruna enfermedad que amenaza la vida, o una enfermedad grave para la que no pueden usarse otros fármacos más seguros).

X

Contraindicados en el embarazo.

Estudios en embarazadas y en animales han demostrado que los riesgos potenciales superan claramente a los posibles beneficios.

Cuadro 5.2 – Seguridad de los fármacos y embarazo (Clasificación de la Food and Drug Administration - FDA).

FUENTES DE INFORMACIÓN.

Las dudas en la embarazada son constantes y empiezan incluso en la etapa preconcepcional. El médico de cabecera y el ginecólogo serán quienes resuelvan la mayoría de las dudas.

Para más información disponemos hoy en día de múltiples páginas en Internet, la mayoría para los profesionales de la medicina en la práctica diaria. Aportamos algunas direcciones útiles:

▪http://www.aemps.gob.es es la fuente de información oficial de la Agencia Española de Medicamentos, que da acceso a la ficha técnica de los medicamentos autorizados y la mantiene permanentemente actualizada.

▪http://www.e-lactancia.org; de manejo muy sencillo para consultar por medicamentos o por grupos. Especialmente práctica para la lactancia.

▪En España, dependiente del Instituto de Salud Carlos III, está disponible un servicio gratuito de consulta sobre cualquier agente ambiental potencialmente peligroso para el feto (enfermedades, medicamentos, exposición a agentes físicos, exposiciones laborales,..). El Servicio de Información Telefónica sobre Teratógenos Español (SITTE) está dirigido a profesionales de la salud. El Servicio Telefónico para la Embarazada (SITE), dirigido a la población general, informa sobre los factores de riesgo para el desarrollo prenatal.

▪La seguridad total de muchos medicamentos sobre el feto no existe, y menos cuando se asocian varios medicamentos a la vez. Puede ocurrir que por sí solo un medicamento no tenga efectos teratogénicos sobre el feto pero al asociarlo a otro, u otros, sí. Muchas de las mujeres que desean información en el SITE, son pacientes multimedicadas que inconscientemente se han quedado embarazadas.

GRUPO

PRINCIPIO ACTIVO

Ácidos biliares

Quenodesoxicólico

Antiacneicos

Isotretinoina

Antineoplásicos

En principio, todos

Antiparasitarios

Quinina

Antipsoriásicos

Acitretina, etretinato, tazanoteno

Antídotos

Disulfiram

Antimigranosos

Ergotamina y dihidroengotamina

Antiulcerosos

Misoprostol

Antivirales

PJbavirina

Hipnóticos y sedantes

Flurazepam, triazolam, quazepam

Hipolipemiantes

Estatinas

Hormonas sexuales

Anticonceptivos orales, estnógenos, andrógenos, progestágenos, estimulantes déla ovulación, antigonadotnopinas, raloxifeno

Vacunas

Parotiditis, sarampión, varicela

Vitaminas

Retino! a dosis altas, vitamina K en el embarazo a término

Cuadro 5.3 – Fármacos de categoría X (según la Food and Drug Administration – FDA).

NORMAS GENERALES.

Al igual que fuera del embarazo, cualquier indicación de tratamiento debe hacerse de forma individualizada para cada mujer. Hay que valorar riesgos/beneficios esperados, los riesgos potenciales de dicho tratamiento, las posibles opciones tanto farmacológicas como de otro tipo y las consecuencias de no recibir medicación en cada caso concreto. En el embarazo, más que en cualquier otra etapa, es muy importante la no automedicación y el consultar al médico de cabecera o al ginecólogo cualquier patología o tratamiento que se realice. Es importante recordar:

▪Que hay que reevaluar los fármacos consumidos con anterioridad en caso de confirmar embarazo. Este punto es clave sobre todo en enfermedades crónicas como depresión, ansiedad, hipertensión, diabetes o epilepsia. Se ha explicado en el Capítulo 1 cómo estas mujeres deben programar su embarazo con anterioridad y cambiar en muchos casos la medicación a otras más seguras, especialmente durante las primeras semanas, cuando ni siquiera tenemos un test de embarazo positivo. Incluso en el caso de enfermedades psiquiátricas se recomienda disminuir al máximo la medicación o incluso llegar a no necesitarla antes de intentar la gestación.

▪Que toda mujer en edad fértil puede estar embarazada en el momento de iniciar un tratamiento. Si tenemos que iniciar un tratamiento con una medicación clasificada como teratogénica (categoría X de la FDA) hay que asegurar un método anticonceptivo eficaz

▪Que se debe intentar restringir al máximo el uso de medicamentos durante el primer trimestre.

▪Que hay que evitar la utilización de fármacos nuevos sobre los que exista insuficiente experiencia sobre su seguridad.

▪Que hay que utilizar la menor dosis posible durante el menor tiempo posible.

ERRORES MÁS FRECUENTES.

Sin pretender ser exhaustivos, los siguientes son los errores más frecuentes cometidos por las gestantes y aquellas que planean quedarse embarazadas:

▪No acudir a una consulta preconcepcional cuando existen enfermedades crónicas y se sabe que no se puede dejar la medicación.

▪No tratar adecuadamente situaciones que pueden ser de riesgo para la madre y el feto, como los vómitos que pueden causar deshidratación, la hipertensión, la diabetes o el asma.

▪Considerar inocuos aquellos medicamentos o sustancias naturales, alopáticos, homeópatas, fitoterápicos u otras terapias alternativas. Los fármacos surgen de las plantas, al igual que la medicina natural, con la diferencia que los fármacos controlados tienen estudios y ensayos en animales y humanos, mientras que los llamados “fármacos naturales” no.

▪La automedicación, aunque sean fármacos inocuos, como antigripales, antianémicos, mucolíticos, etc.

▪Abusar de los complejos vitamínicos y de la suplementación de hierro.

SITUACIONES FRECUENTES DURANTE EL EMBARAZO.

Como se describe en los Capítulos 6, 7 y 8, existen una sintomatología y patología frecuentes del embarazo que muchas veces precisa el uso de medicación para paliar sus efectos. Intentaremos abordar los problemas y dudas más frecuentes que se presentan en el embarazo. Sin ser una revisión exhaustiva de todos los fármacos, expondremos los tratamientos más comunes para la sintomatología más frecuente. Pero siempre recordando que la última opinión la tienes su ginecólogo o médico, y antes de iniciar ningún tratamiento se debe consultar a ellos.

NOTA: entre paréntesis la categoría de los medicamentos citados.

Problemas digestivos.

▪Náuseas y vómitos: muy frecuentes durante el primer trimestre. El tratamiento más eficaz es la comida. Poca cantidad y cada poco tiempo. Sentará mejor lo frío y sólido que lo caliente y líquido. Si a pesar de ello, vomitamos todos los días podemos utilizar el Cariban® (A) o el Primperán® (B) como segunda opción por sus efectos secundarios.

▪Ardor: además de las medidas dietéticas como cenar un par de horas antes de acostarse, dormir un poco incorporada, evitar alimentos picantes, grasas, chocolate, café, té, etc., muchas veces hay que recurrir a la ranitidina (B). Muchas embarazadas toman almax® (almagato); si se toma eventualmente es del grupo B, pero si se toma hasta tres veces por semana puede convertirse en fármaco del grupo C por desconocerse los efectos del aluminio. Hay que recordar aquí un fármaco contraindicado clasificado como X por la FDA: el misoprostol.

▪Estreñimiento: es muy frecuente sobretodo en el último trimestre. Se aconseja aumentar la ingesta de líquidos, fruta fresca, vegetales y alimentos ricos en fibra. Podemos utilizar cualquier laxante formador de bolo (B). El evitar el estreñimiento será además beneficioso para las incómodas hemorroides que mejorarán tras el parto. Si es necesario aplicaremos de forma puntual los antihemorroidales tópicos con agentes protectores.

Infecciones.

Son relativamente frecuentes en el embarazo. En contra de lo que piensan la mayoría de las pacientes, se pueden y se deben tratar. Durante el embarazo se dan una serie de factores que favorecen las infecciones:

▪Se produce un descenso de la inmunidad durante el primer trimestre, algo esencial para que un nuevo ser se implante y desarrolle en la madre.

▪Las mucosas de las vías respiratorias superiores se edematizan, hipertrofian y pueden infectarse o producirse sinusitis.

▪También en la boca aparecen caries, flemones, etc., de ahí la importancia de una buena higiene bucodental, e incluso de practicar endodoncias y extracciones (para estos procesos se puede utilizar anestesia y realizar radiografías sin peligro).

▪Las infecciones de orina se deben tratar, incluso aquellas que no producen gran sintomatología, por el riesgo de provocar contracciones o infecciones que asciendan hasta el riñón.

▪El enlentecimiento gástrico e intestinal favorece la aparición de piedras en la vesícula que pueden provocar una colecistitis o incluso pancreatitis.

Entre los antibióticos seguros están las penicilinas y cefalosporinas (B), la eritromicina (B) y la fosfomicina (B), entre otros. Cualquiera de estos grupos se puede utilizar con seguridad, pero será el médico el que decida cuál de ellos recomendar. En principio no se aconsejan durante el embarazo:

▪Aminoglucósidos (C, D): pueden ocasionar daños renales y en el oído fetal.

▪Tetraciclinas (D): con riesgo de retraso de crecimiento óseo y alteraciones dentarias.

▪Fluorquinolonas (C): con riesgo de artropatías y malformaciones en el cartílago fetal.

Insistimos de nuevo en que en caso de una infección grave es necesario tratar la infección y utilizar el tratamiento antibiótico más adecuado.

Analgésicos y antipiréticos.

▪Paracetamol (B): recomendado de forma segura durante todo el embarazo, tanto para dolores como para resfriado común. Es el fármaco de elección durante el embarazo, ya que se dispone de una amplia experiencia de su uso en gestantes sin que se hayan observado efectos teratogénicos.

▪Aspirina: ha sido ampliamente utilizado durante el embarazo y, aunque no se han observado malformaciones a dosis terapéuticas, se desaconseja su utilización por los efectos adversos que puede inducir sobre la función plaquetaria y la hemostasis, lo que puede aumentar el riesgo de hemorragias, tanto en la madre como en el feto. A dosis bajas de unos 100mg/día, puede ser beneficiosa en algunas patologías como la hipertensión, lupus, preeclampsia, etc., pero siempre bajo supervisión del ginecólogo.

▪AINES (B-D): no recomendados a partir de la semana 30 ya que pueden producir el cierre prematuro del ductus arterioso fetal.

Ilustración 5.1 – Fármacos y embarazo.

Ansiedad y depresión.

▪Benzodiacepinas (D): han sido los fármacos más utilizados tanto para tratar el insomnio como la ansiedad. Su seguridad durante la gestación ha sido un tema controvertido. Se les atribuyen diversos efectos teratogénicos, especialmente cuando se administran durante el primer y segundo trimestre del embarazo (labio y paladar hendido y alteraciones cardiovasculares). Se utilizarán si son estrictamente necesarias con tratamientos cortos y las dosis mínimas eficaces. En muchas ocasiones sirven como “pastillas de seguridad”: la paciente al sentir que las tiene a mano, que puede recurrir a ellas fácilmente ante un episodio de ansiedad, se siente protegida.

▪Fluoxetina (C): es de los antidepresivos más estudiados. Se debe iniciar o mantener el tratamiento en los casos moderados o graves, además de la psicoterapia, sobre todo para preparar el momento del parto y los primeros días del puerperio donde existe más riesgo de descompensación.

Enfermedades crónicas.

Ya se ha dicho en repetidas ocasiones (véase el Capítulo 1) que el consejo preconcepcional es vital en estos casos. Como normas básicas para afrontar un embarazo la patología crónica debe estar controlada y se debe revisar la medicación en los meses previos a la gestación para cambiar algunos fármacos. Daremos tan sólo algunas nociones sobre medicamentos que se deben cambiar o no tomar:

▪Epilepsia: los antiepilépticos en general son potencialmente teratogénicos. Será mejor la monoterapia, a ser posible con la más baja dosis efectiva, en forma fraccionada. Por norma no hay indicación de cambiar el tratamiento si la paciente está bien controlada.

▪Diabetes: la insulina es totalmente segura durante el embarazo. Los antidiabéticos orales están contraindicados, así que aquellas diabéticas que los tomen deberán planificar su embarazo y pasar a la insulina antes de la gestación.

▪Alteraciones tiroideas: el tratamiento del hipotiroidismo es seguro con la levotiroxina. Sin embargo el tratamiento del hipertiroidismo es más complicado, ya que el propiltiouracilo y el carbimazol son de categoría D por la FDA.

▪HTA: están contraindicados los IECAS (captopril, enalapril), ya que pueden causar graves daños renales sobre el feto, deformaciones craneofaciales e hipoplasia pulmonar.

▪Asma: no es necesario modificar el tratamiento previamente establecido si hay un buen control. El manejo es igual que en la mujer no embarazada.

Vacunas.

▪No administrar: vacunas de virus vivos atenuados como sarampión, rubéola, paperas, varicela, cólera oral o tifoidea oral.

▪Indicadas: antitetánica y antigripal inactivada.

FÁRMACOS EN LA LACTANCIA.

En la mayoría de los fármacos, la clasificación es similar tanto en la lactancia como en el embarazo. Si observamos los prospectos de los medicamentos, observaremos que más del 95% están contraindicados en la lactancia y el embarazo.

Cada vez son más frecuentes los casos de madres con lactancia que consultan por la toma de medicamentos. Para poder decir que un medicamento es tóxico en la lactancia, tiene que llegar a la leche materna o inhibir la producción de leche.

Para que un fármaco llegue a la leche materna, primero tiene que llegar a la sangre materna. Existen muchos medicamentos tópicos, inhalados, laxantes y antiácidos que no llegan por su biodisponibilidad a la sangre materna. El paso desde la sangre materna a la leche está en relación con el índice leche/plasma: cuanto menor es esta relación menos concentración llegará a la leche, pero esto dependen mucho de la farmacodinámica de los medicamentos. Algunos fármacos permanecen más tiempo en la leche materna y también hay que tener en cuenta que, según los fármacos, desde la leche se llega a la sangre fetal.

Algunos fármacos incompatibles con lactancia son:

▪Anticoagulantes como la fenindiona.

▪Cardiovasculares, amiodarona, yodo, ergotamin.

▪Ginecológicos, inhibidores de la lactancia, bromocriptina, carbegolina.

▪Algún antineoplásico.

▪Psicofármacos como las anfetaminas.

▪Drogas del tipo de anfetamina, cocaína, fenciclidina, LSD; marihuana y alcohol.

Es importante hoy en día conocer los fármacos o sustancias que se pueden utilizar durante la lactancia para realizar pruebas diagnósticas. Así, los medios de contraste y contraste no iodados son inocuos; los iodados no son absorbidos tampoco y se excretan rápidamente sin liberar yodo. Sin embargo, las exploraciones con radionúclidos a una madre lactante obliga a hacer una pausa en la lactancia más o menos larga según lo sea la permanencia de aquel en el cuerpo de la madre.

EN POCAS PALABRAS…

▪Ante la falta de ensayos clínicos en embarazadas es necesario ser muy prudente a la hora de tomar fármacos durante la gestación.

▪Existe un mayor riesgo de teratogenidad (malformaciones) en el primer trimestre.

▪Se debe comenzar un tratamiento cuando los beneficios superen claramente a los riesgos conocidos.

▪Se debe utilizar únicamente fármacos con amplia experiencia clínica, eliminando los teratógenos e intentando evitar en lo posible los fármacos de reciente comercialización.

▪Se debe utilizar la mínima dosis eficaz y durante el menor tiempo posible.

▪Intente evitar los preparados con múltiples principios activos.

▪Por principio debe considerar que ningún medicamento es totalmente inocuo, ni siquiera los preparados tópicos.

▪Es frecuente la infradosificación, con el fin de emplear las mínimas dosis efectivas para minimizar los riesgos teratogénicos.

CAPÍTULO 6

SÍNTOMAS FRECUENTES ASOCIADOS AL EMBARAZO.

R. Santamaría Lozano, P. Toro Prieto,
J. I. Bermejo Aycart y A. Mª Muñoz Ledesma.

Nuestro cuerpo es el resultado de la evolución de la naturaleza en él durante toda nuestra vida. Cada etapa de la vida es distinta a las restantes, con sus aspectos positivos y negativos, pero siempre en el marco de la evolución natural sin que, en ningún caso, signifique estar enfermos. Cuando un hijo llega a la adolescencia no hablamos de enfermedad, a pesar de la notable transformación física y psicológica y, siendo más bien una “pesadilla”, los padres cuentan con la relativa tranquilidad de que se cura sola con el tiempo. Cuando la mujer llega a la menopausia alcanza una etapa magnífica de su vida en la que, a pesar de ciertas incomodidades, tampoco se hablar en absoluto de enfermedad. Todas las etapas están sujetas a cambios normales, con aspectos agradables y otros que lo son menos. Una de esas etapas –quizás la más trascendental, bonita y afortunadamente corta- es el embarazo. Esos cambios se manifiestan en la mujer con una serie de síntomas y signos, no por naturales siempre cómodos, y la descripción de los mismos es el objeto de este capítulo.

ESTOY EMBARAZADA, ¡NO ESTOY ENFERMA!

Con esta frase podríamos dar por finalizado el capítulo, pero no va a ser así porque esto hay que explicarlo. Lo vamos a hacer de forma sencilla aunque un poco rara. Un embarazo se puede encuadrar en algo tan actual como el movimiento okupa. Sí, han leído bien y se va a entender. El okupa es el feto al que le dedicaremos toda nuestra atención y cariño en este momento y a lo largo de toda la vida, y la vivienda no puede ser otra que el cuerpo de la futura madre que facilitará los medios de mantenimiento, seguridad y comodidad con toda su ilusión hasta el parto. Después, ya mayor el hijo, no crean… que tampoco se va tan fácilmente de casa.

Dado que se hace voluntariamente, el primer paso será adaptar la vivienda en todos sus componentes y esa adaptación repercute en la madre con algunas incomodidades, pero son unos cambios estrictamente necesarios que la naturaleza se encarga de preparar y realizar meticulosamente con el fin de dar un alojamiento correcto y preparar una salida segura -el parto. Esas incomodidades, y sus causas, son el objeto de este capítulo, porque conociéndolas y comprendiéndolas serán más llevaderas y más fáciles de diferenciar de otros problemas que sí pueden suponer un riesgo para el embarazo.

Desde el mismo momento de la concepción se produce un complejo y notable fenómeno de producción hormonal tanto por parte de la mujer como de los componentes de la gestación, de cara a adaptar tanto a la madre al embarazo como el embarazo a la madre. Estos cambios hormonales van a ser básicamente los responsables, junto con las modificaciones físicas, de los procesos que va a presentar la mujer progresivamente a lo largo de todo el embarazo. Esta producción hormonal está notablemente influenciada por el estado de salud materno y su situación nutricional, y es la responsable de los procesos de compensación y equilibrio que se producen -la llamada homeostasis- y de la adaptación del metabolismo general. Todo el embarazo es un proceso de adaptación mutua continua -que no enfermedad- que dura nueve meses.

LA EMPRESA DE SEGURIDAD.

En una casa que tenga un sistema de alarma o seguridad es preciso desactivar estos si se desea entrar o salir. Nuestro organismo tiene un perfecto sistema de defensa, el sistema inmunológico. La instauración del embarazo, con el feto y el resto de sus componentes, constituyen un agente externo y extraño de primer orden que no se puede rechazar, por lo que resulta preciso acondicionar los sistemas de seguridad ante la nueva situación. El organismo materno, gracias a los cambios hormonales mencionados anteriormente, modifica su sistema inmunológico específicamente para no rechazar la gestación, procurando no alterar el resto de los mecanismos de defensa, aunque sí se dan algunas modificaciones o alteraciones como infecciones o enfermedades de componente inmunológico que requieren consideración individual.

LLENANDO LA NEVERA.

Cuando se tiene previsto un consumo elevado de comida, acumulamos alimentos en la nevera y en la despensa en previsión de lo que se va a consumir. En el caso del embarazo hace falta acumular reservas en el organismo para nueve meses porque va a incrementarse notablemente el consumo para el feto y para la madre. En la primera mitad del embarazo se guardan las reservas que fundamentalmente se consumirán en la segunda mitad. Su utilización será mínima en el primer trimestre. Durante el segundo serán utilizadas principalmente para la expansión del volumen de la sangre materna, el incremento de tamaño del útero y mamas y para el llenado de los depósitos de grasa de la madre. En el tercer trimestre, ya en fase claramente de consumo, se utilizarán fundamentalmente para el desarrollo del feto y de la placenta.

La grasa, bajo la acción de las hormonas, es almacenada principalmente debajo de la piel de abdomen y muslos. Estos depósitos son movilizados posteriormente para ser utilizados bajo la influencia hormonal, favoreciendo un fenómeno similar al de prehibernación realizado por ciertos animales. Esto significa que la madre debe incrementar su aporte habitual de calorías (en unas 300 kilocalorías diarias) durante el embarazo. Resumiendo, hay que aumentar la lista de la compra en cantidad y calidad para tener adecuadamente llena la nevera.

LA HABITACIÓN DEL PEQUEÑO HUESPED.

El problema del nuevo inquilino durante el embarazo es que no solo va a modificar una habitación de la casa sino que va a modificar toda la casa con grandes repercusiones físicas y funcionales en la “casera”, que se manifestarán en forma de ciertas incomodidades. El útero es un órgano hueco con la forma y el tamaño prácticamente de una pera en condiciones normales. Su pared es un músculo que irá distendiéndose durante la gestación conforme vaya creciendo su contenido al igual que los ligamentos que lo sujetan al abdomen y a los huesos de la pelvis; y esto es causa de dolores en más de la mitad de las embarazadas.

No sólo los problemas vienen por esa distensión sino también por los órganos y estructuras que se encuentran en la cavidad abdominal que serán desplazados y comprimidos, habida cuenta que el fondo del útero llega al final del embarazo hasta el borde de los huesos del tórax. En pocas palabras, no solo se altera el contenido de la habitación del okupa sino que modifica los tabiques y el funcionamiento prácticamente de toda la casa. Cuando se aproxima el “desalojo” -el parto-, el útero empieza a prepararse con pequeñas contracciones y la madre produce unas hormonas específicas para favorecer la distensión de los ligamentos de la pelvis que permitirán una más fácil salida del niño.

Partiendo de esta simplificada explicación, es fácil comprender que durante el embarazo la madre presente inevitablemente unos cambios y síntomas que, no por normales, serán algo incómodos. Esto es de lo que vamos a hablar a continuación. Se debe intentar mantener una vida lo más parecida posible a la normalidad, conscientes de las limitaciones favorecidas por las necesarias modificaciones que se van a producir.

EL CORAZON, LAS ARTERIAS, LAS VENAS.

Al aumentar el tamaño del útero -ya indicamos que es un músculo- y desarrollarse el contenido del mismo -fundamentalmente la placenta y el feto-, la madre necesita aumentar el volumen de sangre para dar el riego adecuado a estos órganos. Este aumento del volumen de sangre, que llega casi a un 40% al final de la gestación, repercute en primer lugar en el corazón, que necesita aumentar su trabajo -lo que se llama el gasto cardíaco- para bombear adecuadamente dicho incremento. El aumento de volumen favorece que se elimine más líquido por los riñones, con lo que aumenta la cantidad de orina, y lo que es fundamental, hay que hacer hueco a esa sangre adicional en las cañerías que lo trasportan, las arterias y las venas. Las hormonas del embarazo favorecen que las arterias se dilaten para dar capacidad al incremento de líquido sin que, por el aumento de la presión, suba la tensión. Fontanería pura.

Estos cambios que se dan en todas las embarazadas se manifiestan con un aumento del número de latidos del corazón -inclusive taquicardias aisladas- al tener que trabajar más, acompañado de una bajada leve de la tensión arterial que repercute en la madre con sensación de cansancio ya desde el comienzo del embarazo y, en ocasiones, con bajadas rápidas de la misma -sobre todo en los cambios bruscos de posición al incorporarse o al ponerse de pie repentinamente, no siendo raros los síncopes y pérdidas de conocimiento. Por tanto, han de evitarse los movimientos bruscos, y han de realizarse con sumo cuidado y lentitud.

Las venas, fundamentalmente de cintura para abajo, ven dificultado el trabajo de reenviar la sangre al corazón, por lo que tienden a dilatarse. Por este motivo son más frecuentes las varices, tanto en las piernas como en la vulva, así como la hinchazón de los pies conforme avanza el embarazo. Es aconsejable mantener las piernas en alto siempre que se tenga oportunidad, y es de utilidad el uso de medias de comprensión progresiva que ayuden al retorno de la sangre por las venas.

LA RESPIRACIÓN.

Al ir creciendo, el útero llega a comprimir el músculo que separa el abdomen del tórax, el diafragma, y consecuentemente dificulta los movimientos que se realizan al respirar. Esto favorece que aumente la frecuencia de los movimientos respiratorios con el fin de conseguir la misma cantidad de oxígeno necesaria, pero requiriendo más trabajo. Este se hace aún más notable cuando se realiza ejercicio o algún esfuerzo. Durante el embarazo, el límite del ejercicio es el cansancio. A partir de ese momento se puede producir un déficit del aporte necesario de oxígeno al organismo.

Las fosas nasales con frecuencia están más congestivas por efecto hormonal, con sensación de taponamiento, siendo recomendable en estos casos los lavados con suero fisiológico y los productos similares al agua de mar. Es frecuente, igualmente, la alteración del sentido del olfato cambiando la sensibilidad a determinados olores.

EL APARATO URINARIO.

Al crecer, el útero comprime la vejiga, los uréteres y los riñones. Lo que se produce es también un problema de fontanería. Al comprimir las tuberías y los depósitos, estos se distienden y su funcionamiento se hace más lento, a lo que también contribuye la acción de las hormonas del embarazo. Los riñones aumentan de tamaño al igual que los uréteres, y son más frecuentes los cólicos renales y las infecciones urinarias. En esto colabora también el mencionado incremento de líquido que debe ser eliminado por el aparato urinario.

La compresión de la vejiga -pared con pared con el útero- supone que, desde el principio, la embarazada tenga una constante sensación de deseo de orinar y que las micciones tengan lugar con más frecuencia -incluida la noche-, sin que ello signifique infección sino simplemente la consecuencia de la compresión de este órgano.

EL TERMOSTATO.

Durante el embarazo aumenta el metabolismo y, por tanto, aumenta la producción de calor del cuerpo. Esto hace que la temperatura corporal suba levemente sin que tenga ningún significado anómalo. El aumento de temperatura es inclusive mayor que en condiciones normales cuando se realiza ejercicio. Este cambio, propio del funcionamiento del cuerpo, no tiene ninguna repercusión sobre el niño. Sí puede tener consecuencias perjudiciales la subida brusca y mantenida de la temperatura corporal por otras causas, como pueden ser los baños de agua muy caliente, la sauna y los dispositivos externos (como una manta eléctrica), al igual que la fiebre alta mantenida. En relación con estos fenómenos se han descrito malformaciones en el feto de fácil prevención evitando las causas mencionadas y, en el caso de la fiebre, tomando un antitérmico adecuado que tiene menos consecuencias que la propia fiebre.

LOS HUESOS, LAS ARTICULACIONES,… ¡LA COLUMNA!

Si a cualquier persona le ponemos de golpe en el abdomen entre seis y ocho kilos le pueden pasar dos cosas. O que se vaya al suelo o que se haga daño en la columna y las piernas tratando de mantener el equilibrio. Una embarazada acumula ese peso en su abdomen progresivamente a lo largo de nueve meses y poco a poco va adaptando todos sus huesos, y fundamentalmente la columna, a esta sobrecarga. El aumento de peso en esa zona concreta obliga a la mujer a modificar su centro de gravedad y esto lo realiza especialmente arqueando la columna a expensas de la región lumbar principalmente -lo que se llama aumento de la lordosis- y del resto de sus vértebras. Se modifica la forma de caminar, adoptando una peculiar y deliciosa “marcha de pato” que evita las caídas.

Esta gran modificación se traduce en ciertas incomodidades como son el lumbago, la compresión de raíces nerviosas en forma de dolores ciáticos, calambres en brazos y piernas y sobrecarga de tobillos y rodillas. Igualmente, por acción de determinadas hormonas, las articulaciones están más relajadas y “sujetan” peor, favoreciendo los esguinces y distensiones de ligamentos. Es aconsejable que el calzado no sea ni plano ni alto. Prohibidos los tacones de aguja: ¡esguince seguro! Ha de ser un zapato que sujete bien el pie y, por tanto, todo el cuerpo. La cama debe ser de consistencia intermedia, ni muy dura ni muy blanda. El llamado síndrome del túnel carpiano, que se manifiesta por intensos dolores en la mano y antebrazo debido a la compresión de un nervio al nivel de la muñeca, no es infrecuente y requiere la intervención de un especialista para tratamiento específico.

Han de adoptarse posturas que no fuercen la anatomía del cuerpo. Nada de esos sillones “estilo remordimiento” que se hunden y después no te puedes ni levantar (de ahí viene el remordimiento, por sentarse en ellos). El cuerpo, lo más recto posible. Al agacharse ha de hacerse en cuclillas, sin doblarse por la cintura, manteniendo la columna recta. Las fajas no suelen estar recomendadas puesto que la mejor faja son los propios músculos: si se infrautilizan tienden a perder el tono y, por tanto, su función de sujeción. Esto mismo es aplicable a los músculos del abdomen que se distienden por el aumento de tamaño en esta zona, favoreciendo la incomodidad de la mujer. No obstante, en ocasiones el médico puede recomendar la utilización de fajas ante molestias severas de espalda o abdominales por debilidad muscular.

Es frecuente el dolor de pubis, sobre todo al final del embarazo. Se debe a una hormona que favorece su dilatación con el fin de preparar el que será el canal del parto, a lo que se suma el peso del útero sobre esa zona específica. Es incómodo y con mala solución, salvo adoptar posturas que descompriman ese punto –tumbarse- y analgésicos correctos.

Como ya se ha mencionado, en dolores articulares conviene evitar el calor brusco e intenso. Es de utilidad la aplicación de masajes, duchas locales con agua no excesivamente caliente y analgésicos si se necesitan. Debe tenerse cuidado con las aguas termales de los balnearios ya que muchas de ellas tienen componentes radiactivos y, aunque sea en forma de baños, deben evitarse, tal como lo especifican muchos de estos centros termales.

EL APARATO DIGESTIVO.

Es de los sistemas de nuestro cuerpo que más componentes tiene y que más influenciado está por los cambios hormonales y físicos en esta etapa.

Empezando por arriba: la boca. Es habitual que las encías se inflamen y estén más congestivas, con tendencia al sangrado por el roce. Un grado extremo de esta inflamación es el épulis, pequeño bultito que se puede formar en dicha zona, que desaparece después del embarazo sin que tenga ninguna consecuencia. En contra del dicho clásico, no es cierto que cada embarazo cueste un diente ni que sean más frecuentes las caries. No obstante, sí sería conveniente una revisión bucodental y tratamiento si es preciso antes del embarazo a fin de prevenir problemas. Tanto respecto a los dientes como a lo dicho sobre las encías es muy importante mantener una correcta y exhaustiva higiene en esta zona con el objetivo de prevenir infecciones. Es también frecuente que aumente la salivación y que cambie la sensación del gusto sin que se conozca la causa concreta de estos hechos.

El tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, está recubierto por una pared básicamente formada por un músculo de las mismas características que el del útero (e igual que los uréteres y la vejiga) que es el que favorece el desplazamiento del alimento en todo su trayecto. Lo mismo que el útero está bajo la acción de una hormona (la progesterona) para que esté relajado y no se contraiga, el tubo digestivo sufre los mismos efectos y se hace más lento su funcionamiento. A esto hay que añadir la compresión por el útero, en crecimiento continuo, que comprime todo el trayecto abdominal del aparato digestivo. Dicho esto, son fáciles de comprender las sensaciones que aparecen durante el embarazo. Uno de los síntomas típicos es la sensación de ardor de estómago que sube hasta la garganta (lo que se llama pirosis). Esto se debe a la compresión que ejerce el útero sobre el punto de cierre del esófago con el estómago, que evita en condiciones normales que el contenido gástrico refluya hacia arriba, pero que en el embarazo está alterado, produciéndose una leve hernia de hiato que después desaparece. Este reflujo resulta muy incómodo conforme avanza la gestación y la forma de intentar prevenirlo es evitando tumbarse nada más tomar alimento y haciendo comidas poco abundantes y frecuentes, pudiéndose utilizar antiácidos en caso de necesidad. Es de utilidad levantar el cabecero de la cama (más almohadas) para, básicamente, evitar la postura horizontal durante el sueño. Los mismos consejos son útiles para las digestiones pesadas debidas al vaciamiento más lento del estómago.

Por esa misma lentitud de funcionamiento del intestino y los factores mencionados que lo causan, es absolutamente frecuente el estreñimiento y la sensación de distensión del abdomen y gases, que llegan a resultar francamente incómodo. Es recomendable la dieta rica en fibra y sin bebidas gaseosas, siendo de utilidad el uso de reguladores intestinales y enemas o microenemas si se precisa.

Los problemas que anteriormente comentábamos respecto a las varices en la mitad inferior del cuerpo, junto al estreñimiento, favorecen la aparición de hemorroides que pueden causar notables molestias. La mejor prevención es también la dieta y la utilización de baños de asiento con agua templada para aliviar los síntomas. Si los síntomas son muy intensos se pueden utilizar tratamientos locales con pomadas adecuadas.

LA FACHADA: LA PIEL.

El aspecto exterior del cuerpo se modifica notablemente por influencia hormonal, principalmente por dos hechos: el depósito de grasa en determinadas zonas y la retención de líquidos. Las mamas de inmediato aumentan de tamaño con sensación inclusive dolorosa, y puede darse en muchos casos la secreción de un liquido (calostro) por el pezón, proceso precursor y preparatorio de lo que será la lactancia. El pezón se engrosa y la areola adquiere un color oscuro por aumento de pigmentación que se da también en otras zonas del cuerpo, la línea media del abdomen y la cara, conocido como cloasma o melasma.

Es importante tener presente que los lunares o nevus que la mujer tenía antes de este estado pueden modificar su tamaño y color de forma transitoria. Si las modificaciones son muy marcadas es aconsejable la consulta con un dermatólogo para descartar lesiones más importantes.

Si bien es aconsejable tomar el sol durante el embarazo para favorecer los mecanismos de la vitamina D y el calcio, un abuso de esta costumbre no es conveniente, fundamentalmente por su influencia en todos estos cambios de la pigmentación, que los incrementa notablemente, así como por las repercusiones debidas al aumento del calor corporal, con significativa repercusión en forma de insolaciones y bajadas de tensión. Conviene el uso de un fuerte protector solar que prevenga quemaduras y lesiones, las cuales son más frecuentes por una mayor sensibilidad de la piel.

Por todo el cuerpo aumenta la vascularización de la piel en forma de pequeños vasos sanguíneos que se visualizan a través de la superficie y de enrojecimiento, típico en las palmas de las manos. Aumenta el crecimiento de los folículos pilosos, incrementándose la aparición y crecimiento del pelo en varias zonas del cuerpo, aunque también puede darse la caída del cabello. No es aconsejable la depilación durante el embarazo ya que todos estos cambios desaparecen al finalizar el mismo. Las glándulas sudoríparas aumentan su actividad manifestándose en incremento de la sudoración.

Las estrías son unas pequeñas lesiones rojo-vinosas alargadas que aparecen en las zonas del cuerpo que más han presentado distensión como es la superficie del abdomen y de las mamas. Si bien esta distensión colabora a la aparente “rotura” de la piel, el origen de estas lesiones es fundamentalmente hormonal y, por consiguiente, difíciles de prevenir.

La utilización de cremas y protectores hidratantes resulta de utilidad ya que, si bien es difícil que prevengan estas lesiones dado su mencionado origen hormonal, ayudarán a mantener la piel hidratada y protegerla de agresiones ante el aumento de sensibilidad a las mismas. La piel es de las partes del cuerpo que más fácilmente absorben cualquier sustancia o medicamento. Ha de tenerse cuidado con los productos que se utilizan ya que algunos de ellos llevan sustancias nocivas para la madre y el feto. Ni siquiera aquellos que se presentan como naturales están exentos de estos riesgos. Similar problema se plantea con los tintes del pelo, por lo que se desaconseja su uso durante el embarazo. En general, ofrecen bastante seguridad los productos con recomendación específica para embarazadas, tanto cremas en general como aquellas específicas para la prevención de estrías.

La costumbre de tatuajes y piercings está reñida con el embarazo. No se deben realizar tatuajes por el riesgo de infecciones y del uso de sustancias peligrosas, a lo que se añaden los cambios en la pigmentación descritos durante los meses de embarazo. Si se es portadora de piercings conviene retirarlos lo antes posible, sobre todo en las zonas de distensión -como abdomen y mamas- y en la zona genital. El riesgo de desgarros y lesiones es alto conforme avanza la gestación y peligroso de cara al parto.

LOS OJOS.

Durante el embarazo se producen pequeñas modificaciones en la córnea que desaconsejan el uso de lentillas. No es que en el embarazo se pierda vista, sino que se producen cambios en los mecanismos de acomodación. Por este motivo, igualmente, no es una época adecuada para la graduación de la vista, ya que las mediciones pueden no ajustarse a la realidad en condiciones normales.

PREPARANDO EL DESALOJO.

El final del embarazo se acerca y hay que ir preparando la salida del okupa -el parto. Es uno de los momentos de la vida más bonitos para una mujer y más trascendentales para la vida de una persona aunque en ese punto no se sea consciente de ello. Aproximadamente desde el séptimo mes del embarazo empiezan a aparecer unas contracciones del útero, no dolorosas aunque si fácilmente perceptibles, que tienen como fin ir acondicionando el útero y su cuello de cara al parto. Aumenta el flujo procedente de una mayor producción de moco por el cuello del útero para formar una barrera de protección del contenido del mismo, sin que signifique infección alguna, siempre y cuando no este acompañado de mal olor o escozor y picores. Todas las molestias e incomodidades descritas se incrementan. El dolor sobre el pubis puede hacerse más intenso por los motivos ya mencionados, puesto que los ligamentos que unen las dos partes del mismo se distienden para separar las dos partes de este hueso (es la llamada diástasis de pubis) y dejar más espacio de cara al parto.

Tan solo debe preocupar a la mujer si las contracciones se hacen muy dolorosas y frecuentes, si se sangra o si se tiene sensación de pérdida incontrolada de líquido por vagina, motivos por lo que se debe consultar al profesional sanitario para descartar problemas en esta etapa.

VIVIENDO EL EMBARAZO.

Evidentemente, la vivencia del embarazo tiene una singular importancia en la vida de una mujer por la notable contradicción de sentimientos que afloran. Por un lado la ilusión del embarazo, del nuevo hijo, del futuro familiar. Por otro lado los miedos que merece la pena valorar. El miedo a lo desconocido, a esos cambios, la inseguridad del ¿sabré aguantar? ¿sabré hacerlo bien? A estas dos cosas la respuesta es SÍ, sin lugar a dudas. El embarazo, al igual que el niño, no viene con manual de instrucciones como la lavadora, pero toda mujer tiene una fuerza y unas cualidades sobradas para llevar con éxito esta etapa. El conocimiento de las posibles sensaciones que se van a vivir, tanto por parte de la mujer como -y muy importante- de su pareja, ayudará a llevarlas como un componente más de esta etapa y el saber qué se pueden sentir les hará percibirlas como algo normal que se da en toda embarazada en mayor o menor grado.

Un hecho curioso. Cualquiera de los múltiples síntomas y molestias que se han referido a lo largo de este capítulo es motivo en múltiples ocasiones de consulta médica y, a veces, de bajas laborales en la población no embarazada -hombres y mujeres- al percibirse como enfermedad. Pero claro, la embarazada aguanta porque no está enferma y lo que le pasa “es algo normal”. Sorprendente. Más aun, la percepción de la imagen que toda persona tiene de sí misma, la autoestima, sufre un importante sobresalto en la mujer por las modificaciones corporales de la gestación como se ha comprobado en los datos mencionados. Pero es lo mismo, la embarazada aguanta y tiene que saberlo llevar, porque todo es natural. Sí, es realmente sorprendente e irónico.

En los primeros meses, la gestante pasa por una fase de inquietud por los cambios que comienzan a producirse en su cuerpo y por la situación nueva que, aunque deseada en la mayoría de ocasiones, no deja de preocupar. La inseguridad y los miedos que antes, las dudas en la autoestima por sus modificaciones físicas y psicológicas y la percepción que de ellas tengan preferentemente su pareja y su entorno afectivo pueden crear en la mujer un desasosiego que hay que superar si se presenta. La mujer se hace más sensible y requiere más atención y cariño, pero eso no significa debilidad o problema. Debe ser todo lo contrario. Es un momento de felicidad, de ¡aquí estoy yo! Es el momento de disfrutar de ilusiones y compartirlas, haciendo partícipe a la pareja porque el negocio es común. En diversas culturas, y en la mayoría de las especies de mamíferos, la embarazada es objeto de respeto absoluto porque significa la perpetuación de la especie y así debe de ser en nuestra sociedad. Evidentemente cuesta adaptarse al cambio que supone la gestación y a sus implicaciones futuras, pero es el momento de ser feliz, no de angustiarse.

Durante el segundo trimestre hay un período de estabilidad después de la adaptación a los cambios producidos, apreciándose el crecimiento de la “tripita”, los primeros movimientos del niño que hacen consciente a la mujer realmente de su cercana maternidad y de su conexión con su futuro hijo porque ya lo siente como algo suyo.

En el último trimestre aparece una sensación de inquietud ante la proximidad del parto, unido a la sobrecarga física acumulada durante estos meses y a los síntomas propios de esta fase. Hay un lógico temor a lo desconocido, como es el parto, temor por si se hará bien y a la dureza de ese momento. No debe dudarse, toda mujer lo hará perfectamente. A pesar de esto, conviene mantener y aumentar más la ilusión y estar tranquila por que se avecina lo más gratificante, que es la salida del niño y el comienzo de la maternidad esperada. Nada hay más ilusionante y bonito que esa experiencia.

EN POCAS PALABRAS…

▪Después de nueve meses se acaba un período muy especial pero, ciertamente, con algunas incomodidades que pueden limitar la vida cotidiana.

▪No debe olvidarse que el embarazo es asunto de dos. La pareja debe conocer y compartir estas sensaciones porque será la mayor ayuda para la mujer aunque ésta se lleve la parte más dura.

▪Lo fundamental es tener presente lo que se mencionaba al principio. El embarazo es una etapa transitoria normal en la vida de la mujer que comporta limitaciones pero que, en ningún caso, significa estar enferma ni debe vivirse con esta sensación.

▪Es más importante ser consciente de ello y disfrutarlo porque es una experiencia preciosa que pocas veces en la vida se repite.

CAPÍTULO 7

PATOLOGÍA FRECUENTE EN EL EMBARAZO.

A. Mª Muñoz Ledesma, V. del Barrio Bernabé,
P. Toro Prieto y R. Santamaría Lozano.

La situación ideal es poder programar un embarazo en el momento en que una mujer se encuentra sana o, si ha padecido o padece alguna enfermedad, que la misma se encuentre bien controlada y tratada correctamente por su médico. La mujer embarazada puede presentar múltiples patologías, o bien un embarazo puede presentarse en una mujer enferma previamente. Son múltiples las patologías, pero existe una serie de enfermedades cuya frecuencia o prevalencia es mayor en las mujeres gestantes. Esto es debido a veces a que el embarazo produce una serie de alteraciones fisiológicas, metabólicas y endocrinas que favorecen la presencia de estas enfermedades o que provocan la enfermedad o patología como tal. En ocasiones estas enfermedades son padecidas por la mujer desde antes del embarazo, pero se diagnostican durante el embarazo. En general, la adaptación de la mujer a los cambios que se producen en la gestación puede provocar cambios en los distintos órganos hasta sobrepasar los límites fisiológicos. Cuando esto ocurre hablamos de patología. Describimos a continuación las más frecuentemente asociadas a la gestación.

ENFERMEDADES DE LA SANGRE. PATOLOGÍA HEMATOLÓGICA.

En la mujer embarazada se produce una adaptación hematológica. La sangre consta de tres series de células -serie roja, glóbulos rojos, serie blanca o leucocitos- y factores de coagulación. En cada una de estas partes se producen cambios que en algunos casos pueden provocar una patología.

En la serie roja: ANEMIA.

En la sangre tenemos los eritrocitos o glóbulos rojos que son los componentes celulares más abundantes y los que proporcionan el color rojo a la sangre. La función de los glóbulos rojos es transportar oxigeno a través de la hemoglobina. La hemoglobina es una proteína que contiene hierro y que transporta el oxigeno desde los pulmones hasta las células. Los glóbulos rojos tienen una vida de 4 meses pero al morir en el bazo e hígado su hierro es reutilizado para la formación de nuevos glóbulos rojos en la medula espinal.

Se describe la anemia como el descenso de la hemoglobina en sangre. La hemoglobina como hemos visto transporta oxígeno desde los órganos respiratorios hasta los tejidos. Por tanto, la mayoría de los síntomas o signos de anemia son la manifestación de un estado de escasez de oxigeno o hipoxia -en tono coloquial asfixia.

El hierro es fundamental en la síntesis de hemoglobina. El embarazo supone un aumento de las necesidades de hierro habituales, la dieta no proporciona ni la mitad de las necesidades requeridas y en las gestantes con anemia previa a la gestación la situación se agrava. El nivel normal de hemoglobina en la mujer adulta esta en torno los 14 g/dl +/- 2 g/dl, pero en la embarazada los valores admitidos son distintos. La mujer embarazada sufre una adaptación sanguínea. El embarazo produce un aumento del volumen sanguíneo desde la octava semana de gestación hasta casi el final, siendo máximo a las 34 semanas. El volumen plasmático, el volumen de la sangre, aumenta hasta un 45%, pero proporcionalmente no aumentan tanto los glóbulos rojos -estos sólo aumentan un 25%-35%. Esta situación se denomina pseudoanemia, anemia fisiológica del embarazo, o anemia dilucional. Para distinguir la anemia ferropénica patológica del embarazo de la fisiológica deben conocerse las necesidades de hierro en el embarazo.

Por eso en la embarazada se define o diagnostica la anemia cuando los niveles de hemoglobina descienden por debajo de 11 g/dl, aunque algunos autores ponen el límite en 10 g/dl. A veces, además, los glóbulos rojos pueden estar aumentados pero ser de tamaño más pequeño y con menores cantidades de hemoglobina.

Existen controversias respecto a cuándo se debe tratar la anemia de la mujer embarazada. Las últimas publicaciones confirman que debe ser tratada desde el momento en que baja la hemoglobina o incluso antes, porque es una certeza que la anemia dilucional se va a producir.

Tenemos que tener en cuenta que el hierro es absorbido por el duodeno, y en el embarazo se encuentra aumentada su capacidad de absorción, aunque la movilización de los depósitos de hierro no cubre todas las necesidades de la mujer embarazada. Por ello, el suplemento de hierro es recomendable desde la segunda mitad del embarazo y, si se tolera bien, se puede recomendar desde el primer trimestre. La absorción del hierro se realiza en un entorno ácido en el duodeno. Pero en la mujer embarazada este entorno ácido puede desaparecer por la medicación que toma. Muchas mujeres embarazadas toman antiácidos para tratar la acidosis asociada al embarazo, lo cual influye en la absorción del hierro al disminuir la capacidad de absorción intestinal.

Tipos de anemia:

▪Macrocítica; cuando el tamaño de los glóbulos rojos es mayor de 100fL (VCM > 100 fL); puede provocarlo el déficit de vitamina B12, acido fólico, hormona tiroidea (hipotiroidismo) o el alcohol y el tabaquismo, entre otros.

▪Normocítica; cuando el tamaño de los glóbulos rojos se sitúa entre 80-100fL (VCM entre 80-100 fL); puede deberse a pérdidas sanguíneas, destrucción de glóbulos rojos, anemia ferropénica por déficit de hierro, déficit de vitamina B12 (o folato), alteraciones de la hormona tiroidea, etc.

▪Microcítica; cuando el tamaño de los glóbulos rojos es menor de 80 fL (VCM < 80 fL); puede deberse a déficit de hierro, anemia de enfermedades crónica, o enfermedades de la hemoglobina, generalmente.

En la mujer embarazada lo más frecuente en la anemia dilucional o pseudoanemia, asociada a la anemia ferropénica por déficit de hierro.

Clínica de la anemia ferropénica: déficit de hierro.

Se describen síntomas como:

▪FATIGA, cansancio, dificultad para respirar, mareo.

▪LETARGIA, enlentecimiento en la realización de actividades físicas.

▪CEFALEA, dolor de cabeza, dolor en el pecho.

▪PICA, impulso de comer hielo, arcilla, yeso.

Y signos como:

▪Palidez en piel y mucosas, frio en manos y pies.

▪Glositis; inflamación de la lengua.

▪Queilitis; inflamación de los labios.

Repercusiones obstétricas y fetales:

Al existir menos hemoglobina se aporta menos oxigeno a los tejidos. Entre estos tejidos se encuentra el útero -donde se inserta la placenta. La circulación sanguínea de la unidad placentaria es la que aporta los nutrientes al feto: al disminuir su aporte de oxígeno, disminuye también el aporte de oxígeno del feto. El niño se encuentra en una situación de hipoxia, lo cual puede provocar distintas complicaciones en el feto y en la madre. En el feto puede provocar dificultad para el correcto crecimiento por falta de aporte de oxígeno. Así se producen situaciones de niños de bajo peso o crecimiento intraútero restringido que incluso, si no tiene un correcto seguimiento, puede tener muy malas consecuencias fetales, como muerte intraútero. A veces es necesario adelantar el parto por escaso crecimiento fetal intraútero, lo que conlleva riesgos de prematuridad.

El déficit materno de hierro afecta a la disponibilidad de hierro fetal. En anemias graves existe riesgo de anemia en el niño intraútero que puede producir alteraciones neurológicas y del sistema inmunitario del niño al nacer.

Tratamiento:

Desde el momento en que se inicia una gestación se deben producir cambios dietéticos, aumentando la ingesta de alimentos ricos en hierro para aumentar la absorción y los depósitos.

Proporcionan una fuente alta de hierro y de fácil absorción las proteínas animales (como almejas, berberechos, caracoles, mejillones) y el pescado azul (sardinas y boquerones, por ejemplo). Para beneficiarse mejor de ello siempre es preferible poco cocidos, pero lo justo para evitar la transmisión de parásitos. El bacalao y el huevo (la yema) también proporcionan hierro, pero menos cantidad que los anteriores. Entre las proteínas vegetales tenemos las verduras de hoja verde (espinacas y acelgas), las legumbres (soja en grano, lentejas y judías) y los cereales integrales. Son ricos en hierro los frutos secos como las almendras, avellanas y las frutas secas como los orejones o los higos. Las proteínas vegetales son, no obstante, de peor absorción que las animales.

Estrategias para mejorar la absorción del hierro:

▪Cuidado con el café y el té: disminuyen la absorción del hierro si se toman después de las comidas. Es mejor esperar una hora como mínimo.

▪No mezclar comidas que aporten hierro animal con vegetal como lentejas con carne, espinacas con bacalao… Se absorben de distinta forma y se interfieren entre ellos.

▪Añadir zumo de limón o perejil a los alimentos: tiene vitamina C que favorece la absorción del hierro

▪No tomar muchos alimentos con fibra, pues puede disminuir la absorción del hierro.

▪No asociar antiácidos en la medida de lo posible (bicarbonato, almax®,…), pues dificultan la absorción.

El suplemento con hierro debe ser desde el inicio del embarazo a dosis bajas de 30-40 mg al día, para luego ir aumentado las dosis en función de las necesidades.

En la actualidad existen muchos complejos vitamínicos preparados para las embarazada (natalben supra®, gestagyn®, femasvit®,…) que proporcionan dosis bajas de hierro, acido fólico, yodo y otras vitaminas que puede ser suficiente al inicio de la gestación cuando todavía no se ha desarrollado la anemia. Posteriormente, cuando ya se instaura la anemia en la embarazada hay que administrar hierro elemento en cualquiera de las formas que existen en el mercado (sulfato ferroso, gluconato ferroso, lactato ferroso, fumorato ferroso, sulfato de ferroglicina, ferrimanitol, ferrocolinato o succinilcaseina). En algunos casos habrá que administrarlo vía intravenosa ante anemia severa o intolerancia oral al hierro.

Son conocidos y generalizados los efectos secundarios descritos por el tratamiento con hierro, como heces negruzcas o estreñimiento que agrava la situación de constipación del embarazo en sí. Puede provocar nauseas y vómitos en algunas mujeres. Pero la mujer tiene que ser consciente de la importancia de su tratamiento, y mantener el hierro buscando la forma de mejor absorción para ella. Muchas mujeres embarazadas abandonan el tratamiento con hierro por mala tolerancia, lo que puede tener consecuencias para madre y feto.

En la serie blanca: LEUCOCITOSIS.

Los glóbulos blancos o leucocitos son las células sanguíneas encargadas de la protección del organismo frente a organismos patógenos. Son las células encargadas de crear la respuesta inmunitaria.

Existe un aumento del número de glóbulos blancos en el embarazo: es lo que se define con leucocitosis leve. No debe ser confundido con infecciones agudas, aunque estos leucocitos tienen sus funciones disminuidas a pesar de presentarse en mayor número y hace que la mujer embarazada sea más susceptible de padecer infecciones.

En la coagulación: PLAQUETAS Y FACTORES COAGULACIÓN.

Las plaquetas son las células de la sangre encargadas de la hemostasia (detención de mecanismos hemorrágicos) y la formación de coágulos y trombos. La mayoría de los factores de coagulación aumentan en el embarazo, pero algunos permanecen constantes y otros incluso pueden disminuir. Es importante saber que los trastornos hematológicos y trombóticos constituyen una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna.

LA ORINA. PATOLOGIA URINARIA.

Existen unos cambios anatómicos y funcionales en el sistema urinario de la mujer embarazada que pueden provocar enfermedades.

El riñón aumenta de tamaño, pudiendo llegar a crecer hasta un centímetro durante el embarazo. . Este agrandamiento es producido por el aumento de la vascularización y del contenido de agua. También se produce una dilatación de los conductos que unen el riñón con la vejiga. Esta dilatación es mayor en el lado derecho y se puede desarrollar precozmente desde la semana 12 de gestación. Esto induce el estancamiento de la orina en los conductos colectores del riñón –los uréteres-, aumentando el riesgo de cálculos e infecciones por el retraso en la eliminación de la orina.

Desde el punto de vista funcional se produce un aumento de la función del riñón por incremento en el flujo plasmático. Esto ocurre también desde la semana 11-12 de gestación y se mantiene hasta el final del embarazo, volviendo a la normalidad tras el parto.

Además, el sistema urinario se encuentra por detrás del útero. Como consecuencia se produce un aplastamiento al aumentar éste de tamaño con el crecimiento fetal que puede o no tener consecuencias.

Infecciones urinarias.

Es el problema renal más frecuente y, como hemos visto, son los cambios anatómicos los que principalmente favorecen su desarrollo. Dependiendo del grado de infección podemos hablar de:

▪Bacteriuria asintomática: existen bacterias pero no llegan a producir infección, si bien dada la situación de riesgo de la embaraza se suele tratar cuando se superan las 100.000 colonias.

▪Cistitis: se manifiesta por síntomas de disuria (necesidad imperiosa de ir al baño con dolor y mínimo alivio al orinar), frecuencia miccional y, a veces, hematuria (orina con sangre) y fiebre.

▪Pielonefritis: cuando la infección llega hasta el riñón, más frecuentemente el riñón derecho; y suele manifestar con fiebre, dolor renal y molestias al orinar. Requiere hospitalización de la embarazada y tratamiento intravenoso con antibióticos para evitar secuelas en riñón y feto.

Obstrucción ureteral.

Habíamos dejado dicho que como consecuencia de los cambios anatómicos la orina puede estancarse en los conductos urinarios y que el aumento del tamaño uterino puede provocar una compresión de los uréteres. Todo esto facilita la formación de cálculos de distintos tipos, provocando desde litiasis a obstrucción.

▪Cálculos Renales: su incidencia no es mayor que en la población no embarazada, pero sí a veces con peores consecuencias. Se debe tratar con hidratación y analgesia para los síntomas.

▪Obstrucción ureteral: a veces como consecuencia del cálculo se produce una obstrucción en los conductos que termina provocando una dilatación de la pelvis renal y, si está es muy elevada, puede afectar al parénquima renal, lo cual derivaría en una situación grave que obliga a colocar un catéter que dilate la vía y evita la obstrucción.

MODIFICACIONES SISTEMA ENDOCRINO.

Alteraciones tiroideas.

Durante el embarazo se produce un aumento en el tamaño de la glándula tiroidea. El diagnóstico de patología tiroidea en el embarazo puede ser complicado. Los cambios fisiológicos del embarazo pueden provocar una serie de síntomas o signos que a veces simulan situaciones de hipertiroidismo e incluso hipotiroidismo, como aumento de la temperatura corporal o síntomas hiperdinámicos (soplos, aumento de frecuencia cardiaca…). En cualquier caso, existe un estimulación tiroidea que puede favorece la bociogénesis (aumento de la función tiroidea).

Hoy en día no podemos decir que haya aumentado la incidencia de patología tiroidea en la embarazada, pero sí el diagnóstico de patología durante el embarazo. En la actualidad es obligado hacer un estudio de función tiroidea en la mujer gestante al inicio del embarazo con el fin de llevar un correcto tratamiento desde el principio y evitar consecuencias materno- fetales.

Está comprobado que se diagnostican muchas patologías tiroideas durante la gestación que ya existían previamente, solo que habían pasado desapercibidas debido generalmente a que son patologías leves que se agravan con la gestación a causa del aumento del tamaño tiroideo y la bociogénesis descrita.

Exceso de función tiroidea. Hipertiroidismo.

Es una situación clínica determinada por el exceso de producción de hormonas tiroideas y un aumento de su función en los tejidos. Su diagnóstico durante el embarazo está aumentando, pero existe un hipertiroidismo transitorio como consecuencia del estimulo tiroideo por otras hormonas de la gestación. Hoy en día el hipertiroidismo transitorio es el más frecuente en la embarazada.

Las manifestaciones clínicas muchas veces son parecidas a los síntomas normales de una embarazada: intolerancia al calor que se manifiesta con piel caliente, adelgazamiento, debilidad muscular, aumento en el número de deposiciones, mirada brillante y fija, taquicardia con aumento del ritmo cardiaco, temblor, nerviosismo y labilidad emocional.

Los vómitos en la embarazada y la pérdida de peso entre la 4 y12 semanas de gestación –a causa de la progesterona circulante y la βhCG- pueden provocar alteraciones en la síntesis de hormonas tiroideas. Cuando se normaliza la situación en la embarazada -ceden los vómitos y mejora la tolerancia de alimentos con ganancia de peso-, se normaliza a su vez la función tiroidea. Se ha descrito que el grado de alteración tiroidea es proporcional a los vómitos e intolerancia alimentaria.

Ahora bien, existen mujeres con hipertiroidismo real a las que se les diagnostica en el embarazo. Si se trata de forma adecuada durante el mismo, el pronóstico para madre y feto es bueno. Si no se realiza un correcto tratamiento, puede derivar en hipertensión, parto pretérmino (parto entre las semanas 36-38), insuficiencia cardiaca, abortos y desprendimiento de placenta. Las consecuencias fetales pueden consistir en un retraso de crecimiento, prematuridad, muerte intraútero o hipertiroidismo fetal.

Defecto de función hormonal. Hipotiroidismo.

El hipotiroidismo se diagnostica pocas veces en el embarazo ya que las paciente hipotiroideas tienen dificultad para concebir (con menor dificultad en caso de hipotiroidismo subclínico). En estas pacientes el embarazo les puede provocar alteraciones en sus valores de hormona tiroidea, debido al aumento de la demanda de hormonas tiroideas que se produce en las primeras semanas de gestación.

Al igual que con el hipertiroidismo, algunos síntomas asociados al hipotiroidismo se pueden presentar en mujeres embarazadas normales, tales como intolerancia al frío, piel fría, piel seca, alteraciones en el ritmo cardiaco con bradicardia, tendencia al estreñimiento, somnolencia, alteraciones hematológicas como anemia, edema facial, síndrome del túnel carpiano o ganancia de peso. Lo más importante para estas mujeres es su correcto tratamiento durante el embarazo y no abandonar la medicación por miedo a repercusiones sobre el feto. Son peores las consecuencias por mal control metabólico que los efectos de la medicación.

Entre los riesgos o repercusiones materno-fetales están la hipertensión, el desprendimiento de placenta, hemorragia postparto, muerte fetal intraútero… Sin embargo, con un buen tratamiento el pronóstico para la madre y el feto son excelentes.

ALTERACIONES EN EL METABOLISMO.

Durante el embarazo se producen cambios metabólicos que pueden generar patologías si no se produce una correcta adaptación materna. Básicamente se produce hasta un aumento del 20-25% en el metabolismo basal y el consumo de oxígeno.

A consecuencia de las hormonas sintetizadas por la placenta en la primera mitad del embarazo se produce un estado anabólico, es decir se consume más energía (la glucosa que circula por los vasos sanguíneos es absorbida por los tejidos). En la segunda mitad del embarazo se presenta un estado catabólico, es decir se produce energía (se captura la glucosa de los tejidos y se libera en sangre).

Diabetes mellitus y diabetes gestacional.

La glucosa es la fuente de energía fundamental para el feto. Los niveles de glucosa del feto son directamente proporcionales a los niveles maternos. Desde la concepción se inicia un aumento del consumo de glucosa hasta el final de la gestación.

La diabetes mellitus es una alteración metabólica grave y crónica caracterizada por una deficiencia total o parcial para la síntesis de insulina; como consecuencia se generan mayores niveles de glucosa en sangre con graves trastornos a corto y largo plazo. La introducción de tratamientos con insulina y fármacos -desde hace ya muchos años- ha permitido a las mujeres diabéticas conseguir embarazos con final feliz. No obstante, el problema se agudiza con el embarazo porque la placenta sintetiza una serie de hormonas hiperglucemiantes que elevan esos mismos niveles de glucosa en sangre.

Ilustración 7.1 – Diabetes.

Hoy en día, la diabetes es la patología endocrina más frecuente que se asocia al embarazo. Hablaremos de diabetes pregestacional (diabetes mellitus) si está diagnosticada antes del embarazo y de diabetes gestacional si se diagnostica durante el mismo. La diabetes gestacional suele desaparecer tras el parto, pero en cualquier caso nos hablará de una mujer con más riesgo de padecer diabetes mellitus a lo largo de su vida.

A la mujer embarazada normal -sin antecedentes de diabetes familiar ni antecedentes de haber tenido niños grandes en embarazos previos, y con niveles normales de glucosa en sangre- se le realizada una prueba en la semana 24 de gestación para descartar diabetes (es lo que se llama test de screnning). Esta prueba se denomina test de O`Sullivan y consiste en administrar una dosis de glucosa vía oral por medio de una sustancia líquida y analizar los niveles de glucosa antes y una hora después de beber esa sustancia. No se diagnostica diabetes si esta prueba da positivo – el resultado negativo descarta diabetes gestacional-, pero la gestante tendrá que repetir la prueba un mes más tarde para determinar si es patológico, realizándosele cuatro mediciones en sangre antes y a partir de la ingesta de otra sustancia líquida que, esta vez, tiene más dosis de glucosa. Esta prueba se llama curva de glucosa porque la determinación de glucosa en sangre –aparte de la basal, o antes de la ingesta- se hace a la hora, a las dos horas y a las tres horas desde que toma el líquido.

Mediante estos tests diagnósticos se determinan las pacientes que son diabéticas gestacionales, precisándose a continuación tratamiento para el adecuado control metabólico. El tratamiento inicial puede consistir simplemente en una dieta especial y controlada, añadiéndose insulina posteriormente si no se controlan bien las glucemias.

Ilustración 7.2 – Control de glucemia.

Es fundamental un buen control metabólico en toda mujer diabética embarazada para evitar repercusiones materno-fetales. El mal control de la glucosa puede provocar alteraciones en el crecimiento fetal (niños grandes o más pequeños de lo normal), riesgos de hipertensión, mayor riesgo de muerte fetal intraútero, parto pretérmino, y rotura prematura de membranas. También existen repercusiones maternas, sobre todo en las mujeres con diabetes pregestacional: desde mayor riesgo de muerte materna hasta problemas de retina y renales.

Los embarazos de las mujeres diabéticas, tanto pregestacionales como gestacionales, son considerados de alto riesgo y tienen un mayor seguimiento médico. Con un buen control metabólico y seguimiento médico y obstétrico, las repercusiones hoy en día suelen ser escasas. Pero insistimos: es fundamental el correcto diagnóstico y tratamiento de las alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, y cabe destacar que estas pacientes deben tener un seguimiento por parte, no sólo del obstetra, sino también del endocrino y, en algunas ocasiones, de otros especialistas. Un buen control metabólico, ya sea con dieta o insulina, puede simular una gestación normal.

El procedimiento descrito anteriormente (test de O´Sullivan o diagnóstico de cribado y curva de glucemia) en las semanas 24 y 28 es el que se efectúa a la mayoría de mujeres. Pero ya hemos dicho que algunas presentan factores de riesgo de padecer diabetes, por lo que en estos casos las pruebas deben ser realizadas en el primer trimestre. Dichos factores de riesgo son:

▪Obesidad o sobrepeso.

▪Edad materna superior a 35 años.

▪Antecedentes familiares de diabetes.

▪Glucosa en orina.

▪Antecedentes obstétricos de niños grandes, abortos, muerte fetal intraútero, …

▪Glucemias aisladas elevadas en sangre.

ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. HTA.

Los trastornos hipertensivos constituyen la complicación médica más frecuente asociada a un embarazo. Su frecuencia suele ser de un 5-10 %. Al igual que sucede con la diabetes, puede tratarse de una hipertensión que ya existía previamente al embarazo o manifestarse por primera vez en el mismo. Así hablaremos de hipertensión crónica esencial si ya existía antes, de hipertensión gestacional aguda cuando surge en el embarazo, y preeclampsia cuando cualquiera de estas dos tiene repercusión renal y riesgo fetal.

Ilustración 7.3 – Toma de tensión.

Hipertensión gestacional.

Hablaremos de hipertensión gestacional cuando la elevación de la presión arterial sanguínea después de la semana 20 de embarazo o en las primeras 24 horas postparto, sin otros síntomas añadidos. La tensión arterial normal en cualquier mujer, con o sin embarazo, debe ser una tensión arterial sistólica por debajo de 140 y una tensión arterial diastólica por debajo de 90. Niveles iguales o superiores a estos en una mujer embarazada constituyen una hipertensión gestacional.

La toma de una tensión arterial con valores elevados no es diagnóstico de hipertensión. Se recomienda siempre repetir la toma otras dos veces y confirmar estos valores en el brazo derecho y en reposo con una separación de al menos 30 minutos.

Esta es la más frecuente de los estados hipertensivos del embarazo, y el riesgo a aumenta a mayor edad gestacional (tiempo de embarazo), edad materna y obesidad. Como la mayoría se diagnostican al final de la gestación, la repercusión fetal es nula siempre que no se complique con una preeclampsia.

Hipertensión crónica esencial.

Se define así a una tensión arterial por encima de los niveles descritos cuando la misma es previa al embarazo o anterior a la semana 20 de gestación. También se define así aquella hipertensión que permanece después de 40 días del parto.

Preeclampsia.

Cualquiera de los otros dos estados descritos anteriormente se puede asociar a éste. Consiste en un estado de hipertensión, con repercusión renal, proteinuria asociada (proteínas en orina) y, según la gravedad, pueden verse implicados más órganos y aparecer más síntomas y signos clínicos.

Es una de las situaciones más graves del embarazo, y puede provocar muerte fetal intraútero y alta mortalidad y morbilidad materna. La causa que provoca esta situación es desconocida, si bien está claro que se asocia directamente con el embarazo y la placenta. Los cambios fisiológicos que se producen en la vascularización útero-placentaria serían parte de la causa de esta patología.

Para cualquier mujer es importante saber que los factores de riesgo de preeclampsia son:

▪Primer embarazo, nulípara o mujer sin partos previos.

▪Antecedentes familiares de preeclampsia.

▪Obesidad.

▪Gestación múltiple.

▪Preeclampsia previa.

▪Antecedentes obstétricos de muerte intraútero, abortos, retrasos de crecimientos intraútero o desprendimientos de placenta.

▪Trastornos de coagulación.

▪Edad materna elevada.

Es importante el correcto diagnóstico y tratamiento de la enfermedad y el seguimiento estricto de la paciente y el feto. El tratamiento médico debe ser seguido correctamente por la paciente con controles de tensión arterial diarios.

Los riesgos de complicaciones en el parto son muy elevados. Existe mayor riesgo de hemorragias y dificultad en la contractilidad uterina posparto, y riesgo de crisis convulsivas y hemorragias cerebrales, con muy mal pronóstico materno y fetal.

En cualquier caso es importante evaluar bien la preeclampsia. Una preeclampsia leve puede seguir un tratamiento ambulatorio con seguimiento obstétrico frecuente. La preeclampsia grave precisa tratamiento hospitalario y, en función de la edad gestacional, puede estar indicado finalizar la gestación sacando al niño antes de tiempo. El mayor problema de esta patología es que son “bombas de relojería”: nunca se sabe cuándo se puede complicar y afectar a otros órganos, provocando otras patologías como con síndrome de Hellp, eclampsia, desprendimientos de placenta, etc.

La embarazada debe ser consciente de la situación en la que está y los riesgos que corre. Debe ser informada por su médico para que le plantee las opciones terapéuticas. Es difícil sopesar los riesgos de prematuridad por terminar la gestación antes de tiempo y los de permanecer con tratamiento, en una situación límite y con riesgos maternos y fetales. Lo que está claro es que el único tratamiento definitivo de preeclampsia es poner término a la gestación.

EN LA PIEL. ALTERACIONES DERMATOLÓGICAS.

El embarazo también conlleva cambios en la piel. Se produce una hiperpigmentación, cambios glandulares y vasculares. Pero existen algunas patologías dermatológicas llamativas que solo se desarrollan en la gestación. Las más conocidas son el Herpes gestation y el PUPPP. Existen otras que se manifiestan con patologías hepáticas, como la colestasis intrahepática.

Herpes gestation.

Es una enfermedad ampollosa de la piel que se relaciona con el embarazo y el puerperio (postparto). Es poco frecuente pero muy grave. Clínicamente lo podemos describir como malestar general con fiebre, edema de piel, ampollas y erupción que suele iniciarse en la región periumbilical. Presente un alto riesgo materno y fetal.

PUPPP: Papulas y placas urticarianas pruriginosas del embarazo.

Consiste en una erupción cutánea, muy pruriginoso y llamativa, que suele aparecer al final del embarazo o a partir de la segunda mitad del segundo trimestre. La intensidad puede ser variada en cada paciente y obliga descartar otras patologías. Se caracteriza porque las lesiones se desarrollan en abdomen para luego irse ampliando a las extremidades, nalgas, muslos, brazos y continuar por el tórax.

Ilustración 7.4 – PUPPP, por sus siglas en inglés.

No tiene repercusión para el feto ni para la madre pero es importante su tratamiento por la sintomatología. Puede llegar a provocar infecciones cutáneas por el rascado frente al picor que padece la gestante.

El tratamiento puede ser local o sistémico en función de la intensidad.

EN POCAS PALABRAS…

▪Durante el embarazo se produce una adaptación materna a la nueva situación. Esto provoca unos cambios físicos, psíquicos y metabólicos. En ocasiones se altera la balanza fisiológica volviéndose patológica.

▪Existe algunas enfermedades que se asocian más al embarazo, y pueden ir desde patologías leves a graves, que muchas veces son consecuencia de los cambios que se producen en cuerpo de la mujer para adaptarse a la nueva situación.

▪Hay mujeres que tienen más factores de riesgos de padecer enfermedades asociadas al embarazo. Es importante que la mujer pueda planificar su embarazo correctamente y sepa los riesgos que puede tener de padecer enfermedades asociadas, bien por su propia situación, como edad, peso, enfermedades adyacentes o por factores genéticos u ambientales que se puedan asociar.

▪Algunas enfermedades se diagnostican en el embarazo, pero no por ello son más frecuentes en dicho estado, sino que sucede que hasta ese momento han pasado desapercibidas para la paciente. La mayor vigilancia médica durante el embarazo permite el diagnóstico de enfermedades previamente existentes pero con clínica poco llamativa y desapercibidas para la paciente.

CAPÍTULO 8

SIGNOS DE ALARMA EN LA GESTACIÓN.

J. I. Bermejo Aycart, V. del Barrio Bernabé,
R. Santamaría Lozano y A. Mª Muñoz Ledesma.

La mujer embarazada es muy diversa, casi tanto como los propios embarazos. Por ello es muy difícil establecer una serie de consejos que sirvan de igual forma para todas ellas. Dependiendo del tipo de mujer que tengamos delante, nuestros consejos pueden ser entendidos de forma que establezcan utilidad en el proceso del embarazo, En cambio en otras ocasiones, y sin pretenderlo, pudiéramos alarmar más allá de lo que debiera ser. Habrá mujeres que se preocupan ante el más mínimo cambio o dolor; en cambio encontramos otras que cualquier cambio lo atribuyen a una situación normal en el embarazo. Por otro lado un cambio que puede ser normal en un embarazo sin riesgo alguno, puede indicar el inicio de una alteración y un embarazo patológico o con algún factor de riesgo asociado. En este capítulo pretendemos poner en conocimiento de la embarazada, cuyo embarazo cursa dentro de la normalidad y no presenta factores de riesgo asociados, aquellas señales que pueden indicar que algo marcha mal, para de este modo consultar con su médico o matrona.

ACERCAMIENTO A LA URGENCIA OBSTÉTRICA.

En obstetricia es muy larga la lista de trastornos repentinos e inesperados que obligan a la práctica de medidas inmediatas. Tal es así que el embarazo y parto de desarrollo normal sólo puede catalogarse de este modo una vez que ha culminado en un parto vaginal, a término y sin complicaciones: solamente puede clasificarse así después de haber terminado.

Cuando la mujer está embarazada, su cuerpo pasa naturalmente por una serie de cambios. Es normal que en muchas ocasiones se sienta de forma diferente, que en un momento determinado tenga nauseas y vómitos sin que ello sea indicador de que algo malo está ocurriendo.

Es misión de los médicos y matronas informar de aquellos cambios que se considerarán normales y aquellos que se desvían de la normalidad, pero en las consultas de cada día no existiría tiempo posible para hacer un repaso completo de esa larga lista, que por otro lado sufrirá modificaciones dependiendo del momento del embarazo en que nos encontremos. Las charlas de educación para la maternidad que imparten las matronas informan de estos posibles signos de alarma, pero ante cualquier duda lo mejor es consultar siempre con tu médico o matrona: ellos te sabrán explicar si lo que te está ocurriendo es normal o podría ser el primer indicio de un problema en tu embarazo.

Los signos que vamos a analizar a continuación se encuentran dentro del seguimiento de un embarazo normal. Ante un embarazo de riesgo o con una patología de base, cualquier cambio deberá ser consultado siempre con el profesional implicado en el seguimiento.

HEMORRAGIA VAGINAL.

En primer lugar mencionar que la hemorragia vaginal, aunque se dan situaciones de normalidad o fisiológicas, siempre que no ceda de forma rápida nos llevará a consultar con nuestro médico o matrona.

Distinguiremos los distintos momentos del embarazo, puesto que las causas serán diferentes dependiendo del momento en que nos encontremos.

1. Hemorragia vaginal al inicio del embarazo.

Como se ha mencionado el capítulo 3, cuando el huevo se va a implantar en el interior del útero, se podría producir un pequeño sangrado o hemorragia de implantación que no debe preocupar a la mujer embarazada. Las características de este pequeño sangrado son:

▪Es un sangrado que generalmente coincide con el momento en que debería tener la menstruación si no se hubiera quedado embarazada.

▪Es un sangrado muy escaso, generalmente en menor cantidad a una menstruación.

▪No se suele acompañar de otra sintomatología, como dolor.

▪En pocos días desaparece, puede ser un sangrado inicialmente de color rojo brillante y más tarde, cuando empieza a reducirse, de color rojo achocolatado, pudiendo ser si es muy escaso en todo momento achocolatado.

Existen otras causas de sangrado en las etapas iniciales del embarazo que por regla general solían estar presentes antes de que surgiera el embarazo y que nada tienen que ver con él. Hablamos de la patología del cuello uterino.

En la mujer cuyo embarazo es el primero y ha seguido controles rutinarios dentro de los programas de prevención del cáncer de cuello uterino con total normalidad, es excepcional que presenten sangrado vaginal en la etapa inicial por causa del cuello del útero. Las mujeres que ya han tenido más hijos pueden presentar en el cuello del útero lo que conocemos como ectopia, falta de epitelización del mismo o erosión del cuello.

En el embarazo el cuello uterino sufre un proceso de incremento de la vascularización, se hace más congestivo. En situaciones en que previamente existía una ectopia puede comenzar a surgir un sangrado vaginal, generalmente de color rojo brillante y no asociado a otra sintomatología que puede ponerse de manifiesto después de mantener relaciones sexuales y que generalmente es autolimitado y de escasa cantidad. Su diagnóstico es muy fácil puesto que al introducir el espéculo por parte del tocólogo, enseguida se hará patente que el sangrado vaginal procede del cuello y no del interior del útero.

La exploración ginecológica que se llevará a cabo en la primera visita del embarazo, junto a la toma de citología, pondrá de manifiesto este tipo de alteraciones, y además permitirá despistar cualquier patología del cuello de útero en aquellas mujeres que no venían realizando un programa de despistaje.

Entramos, a continuación, en el estudio de la causa más frecuente de hemorragia vaginal, la asociada a la amenaza de aborto y aborto en sus distintas variedades.

Consideramos amenaza de aborto cuando se produce una pérdida de sangre genital asociada, o no, a otra sintomatología, pero la gestación sigue su curso, es decir persiste la viabilidad del embrión. La intensidad de la hemorragia no es sinónimo de gravedad, podemos encontrarnos ante una mujer embarazada que nos consulta porque sangra poco y oscuro y diagnosticar un aborto y, por el contrario, que una mujer embarazada acuda a un servicio de urgencias con una gran hemorragia y que al realizar la ecografía objetivemos un sangrado por desprendimiento de lo que va a ser la placenta o hematoma retrocorial, pero con vitalidad embrionaria.

El sangrado vaginal en las amenazas de aborto puede, por tanto, ser abundante o escaso y generalmente se acompañará de leves molestias abdominales que son contracciones uterinas que acompañan a la expulsión de la sangre desde el útero. Sólo el médico nos podrá determinar mediante un estudio ecográfico y exploración ginecológica que la gestación es viable, el cuello no se está abriendo para expulsar la gestación fuera del útero y objetivar la causa de la hemorragia, generalmente una zona de desprendimiento de lo que será la placenta y, por lo tanto que, a pesar de existir una amenaza de pérdida fetal, la gestación se puede culminar con normalidad.

No obstante y a título informativo, en las amenazas de aborto, a diferencia de los abortos, los síntomas de embarazo en la gestante siguen presentes; es decir, la mujer seguirá apreciando esa tensión mamaria que venía teniendo desde el principio, si presentaba nauseas seguirá con ellas, etc., aunque se dan circunstancias en que se ha producido un aborto y estos signos están todavía presentes porque no hemos dado el tiempo necesario para su desaparición. Cuando la mujer tiene un aborto, deja de producirse la hormona del embarazo o gonadotrofina coriónica (βhCG) sobre la que ya hemos hablado en otros capítulos (véanse capítulo 2 y 3), responsable de muchos síntomas de embarazo.

En los casos de aborto, el estudio ecográfico nos determinará que no existe latido embrionario o que no se llega a ver el embrión y que, por lo tanto, se ha malogrado la gestación. Será frecuente que la ecografía pueda no ser concluyente en un primer examen, invitando a la gestante a tomar medidas preventivas frente al aborto, como son el reposo absoluto, la abstinencia de relaciones sexuales y repetir la ecografía en un tiempo que podrá oscilar entre una o dos semanas. Esto ocurre porque desde el punto de vista ecográfico, incluso aun existiendo sangrado vaginal, no podemos determinar si nos encontramos ante una gestación que se ha detenido o ante una gestación que todavía no se ha desarrollado como debería ser; es decir, no todas las mujeres se quedan embarazadas el día 13 de su ciclo y, por lo tanto, el estudio evolutivo del embarazo mostrará un retraso paralelo al momento de su ovulación y concepción. En estos casos de disdatia (retraso gestacional por retraso en el momento de la concepción), apreciaremos en la siguiente ecografía la vitalidad embrionaria.

Si por otro lado llegamos al convencimiento de que esa hemorragia genital en el primer trimestre del embarazo se asocia a interrupción de la vida embrionaria, habremos concluido que estamos ante un aborto, adoptando las medidas necesarias para el vaciamiento del útero. Podría tratarse de un aborto diferido, es decir, que se ha producido la muerte embrionaria pero aún no se han iniciado la expulsión del huevo. Un aborto en curso suele acompañarse de hemorragia intensa -más que en una menstruación-, de dolor en el abdomen por las contracciones del útero y el médico encontrará en la exploración un cuello uterino abierto o incluso apreciará como se está produciendo la expulsión del huevo. También podría tratarse de un aborto ya culminado si la mujer presentó un mayor sangrado en su domicilio, asociado a las molestias o dolor abdominal y la expulsión de un material extraño (generalmente un material blanquecino entre coágulos o sangre); al ser explorada no quedará nada o muy poco material dentro del útero (aborto completo o incompleto).

Existen otros tipos de aborto que por su especial relevancia los consideramos aparte. El primero de ellos sería el aborto tubárico o embarazo ectópico. Ya vimos, en el capítulo 3, como el embarazo se producía en la trompa y después migraba al útero. Si esta migración no se llega a producir, se comenzará a desarrollar en la trompa donde nunca conseguirá su viabilidad. A pesar de no conseguir su viabilidad el tejido trofoblástico podrá seguir desarrollándose dando lugar a las dos complicaciones más frecuentes de este tipo de aborto. La primera de ellas, y más grave, sería la rotura de la trompa, dando lugar a un cuadro de hemorragia intra-abdominal que cursaría con un dolor intenso en el abdomen (abdomen agudo). Otra posibilidad -que se da cuando el enebrazo ectópico crece cerca de la porción más distal al útero de la trompa, las fimbrias- es que se produzca el aborto tubárico o expulsión del aborto a través de las fimbrias a la cavidad abdominal; en este caso el dolor abdominal también está presente pero suele ser autolimitado. En ambos casos el sangrado vaginal que se pone de manifiesto en la mujer suele ser muy escaso, no existe proporcionalidad entre el sangrado vaginal y la gravedad del cuadro obstétrico.

No hay que olvidar, por tanto, que ante la presencia de un dolor abdominal, que se pone de manifiesto de repente, que puede llegar a ser intenso y asociado a un sangrado vaginal -aunque éste sea escaso-, se debe acudir de forma inmediata al servicio de urgencias más cercano.

Por último nos quedaría analizar la tercera forma de aborto que se asocia con sangrado vaginal, la mola hidatiforme, proceso más raro que los anteriores. Es un tipo de aborto peculiar porque lo que se produce es una alteración estructural del tejido placentario, puede darse con presencia o ausencia de embrión y la característica diferencial de este tipo de aborto es que como por este tejido placentario se sigue produciendo hormona del embarazo, gonadotrofina coriónica, los síntomas de embarazo no sólo están presentes aunque se trate de un aborto, sino que con cierta frecuencia se encuentran exacerbados, es decir, las nauseas y vómitos del embarazo pueden ser incluso más intensos. El sangrado vaginal de este tipo de aborto suele ser escaso. La excepcional degeneración a mola invasiva o coriocarcinoma nos conducirá a un exquisito seguimiento después de realizado el tratamiento de vaciado uterino. La exploración clínica y la ecografía hacen un diagnóstico sencillo de este tipo de aborto.

2. Hemorragia vaginal en la etapa media o final del embarazo.

Las agrupamos puesto que suelen ser de causa similar. Una primera causa de sangrado en estas etapas del embarazo sería la amenaza de parto prematuro, pero este procedimiento se tratará con posterioridad cuando se desarrolle el problema de las contracciones uterinas durante el embarazo. Excluido esta causa por ahora, trataremos a continuación los dos problemas más importantes que conducen a la presencia de hemorragia vaginal en estas semanas.

El primero de ellos sería la placenta previa, o cuando la placenta se sitúa en el útero por delante del feto. Generalmente la mujer va a ser advertida desde su diagnóstico de la posibilidad de sangrado durante el embarazo para que acuda de forma inmediata a urgencias, pero en ocasiones se presenta la hemorragia vaginal con anterioridad al diagnóstico. La hemorragia de la placenta previa se caracteriza por ser de una gran intensidad, por lo que no plantea la duda de si acudir o no a un servicio de urgencias; generalmente es indolora y no se acompaña de molestias abdominales o son muy leves, siendo estas molestias debido a las contracciones que han ocasionado que esta placenta mal inserta se desprenda e inicie un sangrado vaginal.

El segundo grupo sería el desprendimiento de la placenta normalmente inserta. En este caso el sangrado vaginal puede ser muy escaso o incluso ausente, lo que ocurre es que la placenta se desprende de la pared uterina ocasionando un hematoma entre placenta y útero que puede condicionar el desprendimiento completo de la misma. Aunque el sangrado vaginal suele ser escaso, la mujer notará un intenso dolor abdominal que se asocia a un endurecimiento global del abdomen. Ello es debido a que se establece un mecanismo de defensa del útero para comprimir ese hematoma que consiste en contraerse sin relajarse y que se conoce como tetania uterina. El dolor va a ser mayor a medida que nos encontremos en etapas más tardías del embarazo. Es importante consultar cuanto antes en un servicio de urgencias puesto que este desprendimiento placentario produce una interrupción de la circulación entre el feto y la madre que puede conducir a la muerte fetal. La única actuación desde el punto de vista obstétrico será la extracción del feto inmediatamente, el cual tendrá viabilidad sólo si nos encontramos en los últimos meses de embarazo. Su médico le indicará algunos aspectos asociados al desprendimiento prematuro de la placenta para de este modo evitarlos.

No quisiera acabar este capítulo de la hemorragia vaginal sin mencionar los sangrados vaginales frecuentes al final del embarazo. En las proximidades del parto y cuando las contracciones preparatorias para el mismo comienzan a modificar el cuello, se puede producir un pequeño sangrado vaginal, que se podrá acentuar si se realizan exploraciones vaginales para determinar la situación del cuello del útero. Estos sangrados son escasos e irrelevantes y no precisan de la valoración obstétrica.

VÓMITOS DEL EMBARAZO.

Quizá éste sea un problema de escasa trascendencia, en primer lugar por lo habitual en el embarazo normal y en segundo lugar por ser así aceptado por la mujer embarazada. Quisiéramos dedicarle dos líneas para llamar la atención al momento en que estos vómitos son insostenibles -incoercibles decimos los médicos. Cuando los vómitos, que se dan con tanta frecuencia en el primer trimestre del embarazo, llegan a ocasionar que la mujer ni siquiera sea capaz de tolerar líquidos, deberá consultar con su médico lo antes posible, puesto que la situación de deshidratación y falta de iones no sólo serán perjudiciales para el feto, sino también para la mujer.

CAMBIOS EN EL FLUJO VAGINAL.

El embarazo, por acción de la progesterona, va a ocasionar un cambio en el tipo de flujo habitual, convirtiéndolo en un flujo más fluido que generalmente no ocasiona ningún síntoma vulvo vaginal, ni escozor ni picor. En la etapa final del embarazo también puede cambiar el flujo, especialmente en el momento de expulsión del tapón de moco del cuello, convirtiéndolo en unas ocasiones en un flujo espeso y con cierto color que antes no tenía y en otras ocasiones en un flujo igualmente más fluido como ocurría en las primeras etapas del embarazo. Podrá hacerle sentirse más húmeda y le hará incluso pensar en una posible rotura de la bolsa, pero esta situación es claramente diferenciable puesto que la pérdida de líquido en situaciones de rotura de bolsa es más abundante y el fluido es muy poco consistente, como la orina.

Fuera de esas situaciones, tanto la mujer embarazada como la no embarazada pueden presentar cambios en el flujo vaginal a consecuencia de una infección vaginal, generalmente acompañada de otros síntomas como escozor vulvar, sensación de prurito o mal olor que incluso se podrá poner de manifiesto en la ropa interior. No se trata de un proceso relevante pero con el fin de hacer desaparecer los síntomas y algunas veces erradicar una infección vaginal que pudiera ocasionar contracciones uterinas, debe consultar con su médico para realizar el estudio correspondiente y aplicarle el tratamiento específico.

CONTRACCIONES UTERINAS.

No se conocen con exactitud los mecanismos que se van a encargar de producir o desencadenar un parto prematuro, sin embargo sabemos que cuando en la urgencia asistimos a una amenaza de parto prematuro, en muchas ocasiones encontramos una causa materna o fetal que lo justifique. Son muchas las causas que pueden desencadenar un parto prematuro: defectos de placentación, infección intrauterina, insuficiencia cervical, traumas, causas inmunológicas, factores uterinos y maternos, anomalías fetales. Pero hay ocasiones en que no se detectan las causas aparentes, y en tal caso las llamamos idiopáticas.

Existen por otro lado lo que conocemos como factores predisponentes, algunos de ellos evitables y que es importante señalar: edad materna menor de 20 o mayor de 35 años, gestación múltiple, talla inferior a 155 cm, bajo peso materno (inferior a 55 kg), historia anterior de parto prematuro, aborto o pérdida fetal, no haber tenido un parto previo, bajo nivel social, sangrado vaginal y tabaco.

Sigue siendo un reto para el tocólogo diferenciar un parto prematuro del falso parto prematuro. Ello quiere decir que resulta muy difícil poder instruir acerca de en qué momento se debe consultar con urgencia ante la existencia de contracciones uterinas. No obstante, debemos decir que las contracciones uterinas que van a desencadenar un parto excepcionalmente se producen antes de la semana 25 del embarazo, y cuando lo hacen es por un factor patológico asociado.

La contracción uterina se identifica como un dolor abdominal de tipo rítmico, es decir no continuo, que se acompaña de un endurecimiento global del abdomen materno. Muchas pacientes consultan por un endurecimiento del abdomen que se ubica sólo en la mitad del mismo, pero esto no es una contracción uterina, sino que es debido a la colocación del feto en esa parte del abdomen de la madre tras un movimiento fetal. Otras veces nos consultan porque el abdomen se endurece globalmente aunque no ocasiona molestia alguna. Esto son contracciones uterinas, pero se trata de contracciones de Braxton Hicks que se producen desde la semana 30 en adelante y cuya finalidad es ir preparando el cuello del útero para el parto. Inicialmente son poco frecuentes y a medida que nos acerquemos al momento del parto se harán más frecuentes y más intensas. Suelen ser de presencia irregular.

Si las contracciones aparecen a última hora del día y no se ponen de manifiesto por la mañana, surgen cuando realizamos más actividad física o laboral y comprobamos que desaparecen cuando descansamos el fin de semana y no se acompañan de pérdidas vaginales (sangre o líquido) no habrá por qué preocuparse.

De las mujeres que acuden a un servicio de urgencias refiriendo “tengo contracciones”, el 60% van a seguir con su embarazo sin necesidad de ningún tratamiento, un 15% van a necesitar un tratamiento para frenar las contracciones y un 25% darán a luz en las siguientes 48 horas hagamos lo que hagamos.

Ante la presencia de contracciones uterinas lo ideal sería descansar de la actividad que se esté realizando y beber abundantes líquidos, si en 30 minutos no ceden esas contracciones o ante la más mínima duda, deberá acudir a consultar siempre con su médico o matrona.

DOLOR ABDOMINAL.

Ya se han mencionado con anterioridad algunos procesos que cursan con dolor abdominal, por lo tanto no los vamos a tratar de nuevo. Las contracciones uterinas cuando son intensas también producen dolor abdominal rítmico, que aparecen y desaparecen cada pocos minutos, a veces de forma irregular y en ocasiones de forma perfectamente regular, y que la mujer sabe referirlo como tal: “tengo contracciones cada 5, 10,… minutos”.

Además en la mujer embarazada pueden concurrir los mismos procesos que ocasionan dolor abdominal en la mujer no embarazada. Con ello queremos decir que el dolor abdominal de la mujer embarazada no hay que atribuirlo siempre a una causa obstétrica. Le podrá doler el abdomen por una apendicitis, una colecistitis, una pancreatitis o un dolor por cólico renal. Aunque es cierto que existen con más frecuencia dolores por gases abdominales a consecuencia de la mayor frecuencia de estreñimiento en la embarazada, el dolor abdominal siempre es motivo de consulta a su médico o matrona.

Un dolor al que sí queremos dedicarle especial atención es el dolor que ocasiona la contractura del ligamento redondo en la embarazada. Creemos que con esta sencilla explicación podrá identificarlo siempre y no le ocasionará una especial preocupación. El útero es una víscera móvil en la pelvis. Habrá oído que los ginecólogos decimos que el útero está en anteversión -hacia delante- o retroversión -hacia atrás. Tiene un sistema de anclaje o sujeción inferior a la vagina y al sacro y un sistema de anclaje superior que es distensible, es decir que se puede alargar. Uno de estos sistemas de anclaje es el ligamento redondo. El ligamento redondo es un cordón muscular grueso que sale del útero próximo a la salida de las trompas que conecta al útero con la ingle a través del canal inguinal y llega a los labios mayores. Estos ligamentos se contraen y se relajan como los músculos, pero de manera muy suave. A medida que progresa el embarazo, el útero se va distendiendo de forma paralela al crecimiento feto, lo que origina que este ligamento redondo se estire igualmente. A medida que tu útero crece en peso y tamaño, los ligamentos redondos se alargan y adelgazan, se estiran y se encogen como una liga. Esta elasticidad se debe a la progesterona y a los efectos de la hormona relaxina cuya función es, precisamente, relajar las articulaciones y ligamentos para favorecer el proceso del parto. Con la actividad física, con movimientos bruscos, como ocurre al levantarse de un asiento de repente por ejemplo por una llamada, al toser, al estornudar, etc., este ligamento y su capacidad contráctil pueden ocasionar un dolor en la zona baja del vientre e irradiarse hacia la ingle, que en muchas ocasiones es intenso y duradero (este ligamento no tiene capacidad para relajarse de forma inmediata, lo que hace que el dolor permanezca a lo largo del tiempo). Es un dolor que aparece típicamente entre las semanas 16-20 del embarazo, es muy frecuente (más del 70% de las embarazadas lo refieren), se localiza en una o ambas ingles (especialmente la derecha) y está frecuentemente asociado a la actividad física.

Existen una serie de medidas que fácilmente pueden conseguir que el dolor provocado por la contractura del ligamento redondo se produzca con menos frecuencia: son las llamadas “normas de higiene postural”.

▪Es importante hacer algún tipo de ejercicio suave como nadar o caminar.

▪a nivel laboral se deben evitar posiciones incorrectas, y la embarazada no debe levantase bruscamente de la silla.

▪Los zapatos bajos con tacón menor de 5 cm ayudan a no acentuar la curvatura vertebral.

▪Al agacharse al suelo no es adecuado hacerlo doblándose; lo correcto sería doblar las rodillas bajando y subiendo con un apoyo.

▪En caso de dolor en un solo lado es beneficioso dormir del lado contralateral.

▪No se debe levantar de la cama o camilla en una flexión abdominal hacia delante; por el contrario, se colocará de lado y descenderá las piernas para seguidamente incorporarse.

▪No cargará peso excesivo.

▪Podría ser beneficioso llevar un refuerzo abdominal bajo, o faja, que impida el desplazamiento brusco del útero hacia delante, especialmente a partir de la semana 25 de embarazo. Consulte a su ginecólogo.

PÉRDIDA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO.

Ya hemos mencionado anteriormente que existen situaciones en el embarazo que pueden hacernos sospechar de una falsa pérdida de líquido amniótico cuando el flujo vaginal se hace más fluido. Por ejemplo, mujeres que realizan tratamiento con progesterona local en la vagina refieren cómo se sienten húmedas todo el día. Pues bien, la propia progesterona que produce la mujer puede ocasionar este efecto. Por otro lado, así como es frecuente que a medida que transcurre el embarazo la mujer embarazada tenga necesidad de ir con más frecuencia al baño -debido a la presión del útero en crecimiento sobre la vejiga-, el útero y el feto, al estar en íntima relación con la vejiga y tras un movimiento brusco, pueden ocasionar una compresión de la vejiga y de este modo una pérdida de orina, que en muchas ocasiones es insensible en la embarazada, notando únicamente una sensación de humedad que le lleva a pensar que se trate de una pérdida de líquido amniótico.

A veces es fácil diferenciar la orina del líquido amniótico, pero en otras ocasiones muestran un aspecto idéntico. La pérdida de líquido amniótico no supone una urgencia rápida, salvo en las ocasiones en que el líquido no es transparente, lo que nos permitirá hacer una valoración de esa sensación de humedad que hemos sufrido antes de acudir a un servicio de urgencias.

A diferencia de las pérdidas por flujo más fluido, la pérdida de líquido amniótico es una pérdida de mayor cantidad. Mientras que el flujo sólo alcanza a humedecer el protector, el líquido amniótico suele llegar a mojar la ropa interior. Con respecto a las diferencias con las pérdidas de orina, es útil que tras el suceso que le ha llevado a sospechar una pérdida de líquido amniótico, orine vaciando cuanto pueda la vejiga y observe en las horas siguientes a ver si existe otra nueva pérdida, procurando orinar de forma horaria para evitar que exista una nueva compresión vesical. Si no se repite la sensación de humedad, sería excepcional que se tratara de una pérdida de líquido de amniótico. No obstante, recuerde que si sospecha de pérdida de líquido amniótico y éste es de color verde o hemático, se asocia a fiebre o dolor del abdomen o se acompaña de contracciones uterinas, debe acudir a un servicio de urgencias para realizar una valoración profesional.

Una situación especial es la pérdida de líquido amniótico después de una amniocentesis. Su médico ya le habrá advertido que acuda de forma inmediata a su hospital de referencia para valoración, aunque debe saber que con determinada frecuencia se produce una leve pérdida de líquido amniótico -unas gotas- de forma inmediata a la práctica de la misma. No se alarme en esta situación.

EDEMA O HINCHAZÓN.

En la evolución del embarazo, próximo al término del mismo, la mujer embarazada sufre un edema o hinchazón de las extremidades inferiores y en ocasiones de las superiores, siendo más manifiesto en las estaciones de más calor.

A veces estos edemas son signos de alarma de otros procesos acompañantes. El dolor no es uno de ellos -muchas mujeres nos refieren que se estaban hinchando y no les preocupaba pero a partir de que ha surgido dolor en las zonas de edema se han empezado a preocupar. El edema produce dolor por ocupar el líquido el espacio celular subcutáneo. Este dolor se suele poner de manifiesto por la compresión del mismo en las extremidades inferiores o también de forma espontánea en las manos, a veces con sensación de adormecimiento de las mismas (esto es por compresión de las estructuras nerviosas y vasculares que transcurren en la muñeca, por el túnel carpiano).

Suele ser un signo de alarma cuando el edema se extiende hasta la cara, dando una sensación de “cara abotargada”. En estos casos puede asociarse a una alteración de la tensión arterial. Ante la sospecha de un edema patológico debería determinarse la tensión arterial por la mañana (que será más baja) y por la tarde durante unos días. La determinación de la tensión arterial se lleva a cabo de forma rutinaria en la consulta de embarazo pero nunca está de más el tomarse la tensión de forma intermedia, lo que le permitirá conocer su tensión arterial basal para así identificar las crisis de hipertensión.

FIEBRE.

Si se toma la temperatura durante unos días tras conocer la existencia de su embarazo, apreciará como es frecuente sobrepasar los 37ºC en una o dos décimas, debido a la acción de la progesterona.

Como en el caso del dolor abdominal, a la mujer embarazada puede tener fiebre por nada que tenga que ver con embarazo. Un catarro, una gripe, una infección de orina, etc. Cualquier proceso que en situación normal ocasionaría fiebre también lo hará en la mujer embarazada, teniendo en cuenta que la situación de inmunosupresión fisiológica del embarazo (para evitar el rechazo fetal) hace que estos procesos infecciosos -especialmente los víricos, los cuales dependen de la propia inmunidad de la gestante para su resolución- duren un periodo más largo que en las mujeres no gestantes.

Llamamos la atención en este apartado a aquellos procesos febriles donde no podemos justificar la existencia de la misma, especialmente si nos encontramos en las etapas finales del embarazo. En las etapas iniciales consultaremos para su tratamiento descartando infecciones del ámbito útero placentario, especialmente después de técnicas invasivas como amniocentesis, biopsia corial, transferencia embrionaria, etc. Pero en las etapas finales del embarazo tiene más trascendencia porque estamos tratando a dos seres a la vez, y muchas veces terminar un embarazo cuando acontece una corioamnionitis permitirá salvar la vida a la madre y su hijo. Los antitérmicos van a reducir la fiebre pero no tratan ningún proceso (son tratamientos sintomáticos), por lo que será adecuado tomar antitérmicos cuando se presente fiebre sin foco aparente, pero si se repite la fiebre consulte a su médico o matrona.

REDUCCIÓN DE LOS MOVIMIENTOS FETALES.

La mujer comienza a notar al feto a partir de la semana 17–19 de embarazo, según se trate de primípara o multípara. Ello ocasiona una gran sensación de seguridad a la futura madre, ya que no depende del médico para saber si su hijo se encuentra bien o no: ya lo siente. El feto, por otro lado, tiene periodos muy prolongados de sueño por lo que en multitud de ocasiones el feto no se moverá o lo hará con menor intensidad. Al empezar a apreciarlos, los movimientos serán muy tímidos, siendo al final del embarazo más contundentes aunque en las últimas semanas de embarazo el feto se mueve menos por tener menos espacio para ello. Y puesto que supone una gran tranquilidad para la madre notar a su hijo, el no notarlo supone con frecuencia una preocupación.

Ya hemos dicho que, aunque los fetos se mueven todos los días, tienen muchas etapas de sueño prolongado. Por otro lado, la actividad laboral o los momentos de mayor trajín de la embarazada pueden coincidir con los momentos de movimiento del feto, con lo que es muy posible que no los aprecie al tener la atención puesta en otras cosas. Antes de preocuparse le proponemos unas medidas que en general van a obtener movimientos fetales:

1. Tome un alimento rico en azúcares, ello le elevará la glucemia en sangre y por lo tanto se la elevará al feto y responderá con algún movimiento. Ello justifica que los fetos se muevan tanto después de las ingestas de alimento de la madre.

2. Otra medida sería la estimulación vibroacústica; los fetos sienten la molestia de ambientes muy ruidosos y se mueven mucho ante ellos. Sitúese en un ambiente ruidoso y apreciará cómo se mueve.

3.  La estimulación táctil también puede contribuir a estimular movimientos en el feto.

Si ante estas medidas continúa sin apreciar movimientos fetales, consulte con su médico o matrona.

EN POCAS PALABRAS…

Hemos querido mostrar aquellos cambios que, aunque pudieran representar un aspecto patológico en el embarazo, se pueden dar en situaciones de normalidad.

No queremos hacer creer a la mujer embarazada que todo lo que le pasa es por estar embarazada, pero tampoco que se esté observando diariamente para ver si aparecen o no los síntomas descritos.

Tres recomendaciones les damos para evitar o reducir los signos de alarma, especialmente los relacionados con dolores abdominales, de espalda y de piel:

▪ Las medidas posturales pueden evitar molestias de espalda y abdomen: vigílelas y eduque a su cuerpo.

▪Utilice medias de compresión fuerte y duchas de agua fría en extremidades inferiores: evitará la probabilidad de edemas.

▪Use ropa cómoda, ligera y suave al tacto; de esta manera disminuirán considerablemente las molestias e irritaciones en piel y abdomen.

¡DISFRUTE SU EMBARAZO!

CAPÍTULO 9

SUELO PÉLVICO Y EMBARAZO.

V. del Barrio Bernabé, Sonia Díaz Reques, D. Fernández Fuentes,
J. I. Bermejo Aycart y A. Mª Muñoz Ledesma.

El suelo pélvico es el conjunto de músculos situados en la base de la pelvis que sirven de apoyo a la vejiga, al recto y al útero. Durante el embarazo esta zona sufre una importante distensión debido al aumento de peso y a la disminución del tono muscular provocada por los cambios hormonales. Fortalecer el suelo pélvico puede ayudar a afrontar mejor el momento del parto, la recuperación inmediata y disminuir sus consecuencias negativas a largo plazo.

EL SUELO PÉLVICO.

El suelo pélvico es el conjunto de músculos que cierran la cavidad abdominal por su parte inferior, dando estabilidad a la región lumbar y pélvica, sirviendo de sostén a las vísceras y ayudando a mantener la continencia urinaria y fecal, al tiempo desempeña un papel importante en las relaciones sexuales y durante el parto.

Hace años se asumía que los problemas derivados de la disfunción del suelo pélvico eran normales a cierta edad y no se buscaba solución, aunque afectara al nivel de vida. Ahora las mujeres están tomando conciencia de que estos problemas no deben ser asumidos como normales y, cada vez más, se solicita ayuda a los profesionales para intentar mejorar.

El no tener un buen suelo pélvico puede desembocar en un futuro en problemas como la incontinencia urinaria, prolapsos genitales o disfunciones sexuales.

En España, el porcentaje de afectadas de incontinencia urinaria oscila entre un 25 y un 40%. Entre los factores de riego más importantes destacan la obesidad, la edad avanzada, la tos crónica, el estreñimiento, algunos deportes, debilidad innata heredada por algunas personas, el embarazo, el parto y cambios hormonales en momentos determinados de la vida de la mujer -como la menopausia- que provocan pérdidas de flexibilidad, atrofia e hipotonía muscular.

El origen de la mayor parte de los problemas del suelo pélvico se produce durante el parto, por traumatismos obstétricos que dan lugar a problemas musculares y ligamentosos a corto, medio o largo plazo. Por tanto, es muy importante una adecuada preparación de todas las estructuras, con un buen control y autoconocimiento muscular antes del parto. La preparación del suelo pélvico previo al parto facilita el transcurso del mismo y disminuye las secuelas posteriores, favoreciendo la recuperación postparto. Por tanto, la mejor etapa para empezar a trabajar el suelo pélvico es en el embarazo, y conviene hacerlo de forma continuada después del parto. Profesionales y pacientes debemos concienciarnos de esta situación para que las mujeres tengan durante su embarazo una adecuada preparación muscular, evitando así la aparición de problemas. Cada vez está más desarrollado el papel de la fisioterapia en obstetricia y uroginecología para ayudar en esta labor.

Anatómicamente el suelo pélvico es el conjunto de músculos y fascias que cierran la cavidad abdominopélvica en su parte más inferior. Se extiende de lado a lado desde el arco tendinoso del elevador del ano y la espina isquiática y, en sentido anteroposterior, desde la cara posterior del pubis hasta la espina isquiática y el cóccix.

La función de las fascias es consolidar y soportar los órganos pélvicos. Los ligamentos suspenden los órganos y sirven de punto de anclaje de los músculos. La acción sinérgica de los ligamentos, la fascia y los músculos influye directamente en la función normal de los órganos pélvicos. Los engrosamientos de la fascia endopélvica forman ligamentos -como los cardinales o uterosacros- o tabiques que separan unos órganos de otros -como los tabiques uretrovaginal y rectovaginal.

Este sistema de suspensión visceral se divide en tres niveles:

▪Primer nivel de suspensión: Constituido por los ligamentos cardinales y uterosacros -que estabilizan el cérvix-, el tercio proximal de la vagina y la parte inferior del útero. La integridad de este nivel previene el prolapso uterino.

▪Segundo nivel de suspensión: Estabiliza la vejiga y la uretra, los dos tercios superiores de la vagina y el recto.

▪Tercer nivel de suspensión: Es perpendicular a los anteriores, lo que define la orientación vertical del tercio inferior de la uretra, la vagina y el canal anal.

La musculatura del suelo pélvico adquiere forma de hamaca que cierra el suelo del abdomen, y su musculatura es un entramado complejo compuesto de músculos con diferente forma y funciones. Desde el punto de vista funcional, los músculos del suelo pélvico se dividen en dos planos: profundo y superficial.

En el plano profundo tiene una especial importancia el músculo elevador del ano con sus 3 regiones básicas: El músculo pubococcígeo, el puborrectal y el iliococcígeo. Posteriormente al músculo iliococcígeo se encuentra el músculo isquiococcígeo.

La actividad basal normal del elevador del ano mantiene el hiato urogenital cerrado a través de la compresión y elevación de la vagina, la uretra y el recto en dirección hacia el pubis. Esta constante actividad es comparable a la que ejerce el músculo esfínter externo del ano en su acción de cierre para evitar las pérdidas fecales.

Ilustración 9.1 – – Anatomía del suelo pélvico.

La capa muscular inferior, más superficial, está compuesta por la membrana perineal y los músculos del periné. La membrana perineal es una fascia triangular situada en el anillo himeneal que sujeta los genitales externos y la uretra. Inmediatamente sobre ella se sitúan los músculos estriados del esfínter urogenital.

El periné se subdivide en una región posterior que contiene el canal anal, y en una región anterior que contiene la vagina y la uretra, y que se denomina triángulo urogenital. A su vez, este triángulo anterior está formado por los músculos bulbocavernosos, isquiocavernosos y transversos superficial y profundo del periné.

Ilustración 9.2 – Anatomía del suelo pélvico.

La vejiga y el recto son órganos que pasan del estado de llenado al de vaciado constantemente, por lo que sus dimensiones cambian de forma regular. El suelo pélvico debe adaptarse a cada estado garantizando el cierre de los esfínteres durante el llenado y la apertura durante el vaciado.

Hay que tener en cuenta que cuando se produce la máxima contracción del suelo pélvico se obtiene la coactivación de todos los músculos abdominales, sobre todo del músculo transverso del abdomen. Como la musculatura abdominal y el suelo pélvico son imprescindibles en la mayoría de las actividades diarias, recuperar la coordinación entre ambas estructuras es esencial en los programas de ejercicios de fisioterapia del suelo pélvico.

EL SUELO PÉLVICO Y SUS MODIFICACIONES EN EL EMBARAZO.

El suelo pélvico, como hemos visto, es el grupo de músculos que sustentan la pelvis, dividido en una zona anterior, donde se encuentra la uretra y la vagina, y una posterior, donde se encuentra el orificio anal. Durante el embarazo esta zona sufre una importante distensión debido al aumento de peso y a la disminución del tono muscular provocada por los cambios hormonales.

Los estrógenos reblandecen el tejido de los músculos y ligamentos, y la progesterona ocasiona disminución de la excitabilidad de los músculos estriados e hipotonía de los músculos lisos.

El aumento excesivo de peso materno durante el embarazo es un factor que se ha asociado a incontinencia urinaria en el embarazo y el posparto, y puede ser debido a la alteración del tono muscular del suelo pélvico. La ganancia de peso normal en la embarazada debe ser en torno a 11-12 kg. No obstante si al comienzo del embarazo existe sobrepeso, esta ganancia debería disminuir a 7 kg aproximadamente.

El estreñimiento suele ser frecuente en el embarazo, y es un factor que también puede afectar negativamente al tono muscular del suelo pélvico. El tránsito intestinal en todas las embarazadas está disminuido, por lo que la mujer debe extremar las medidas higiénico-dietéticas que lo minimicen. Es necesario mantener una dieta equilibrada y rica en fibra que evite tener que hacer mucha fuerza al hacer deposición.

El embarazo y el parto son factores etiopatogénicos de la incontinencia urinaria, de las disfunciones anorrectales y de los problemas de estabilidad pélvica. Alrededor del 40% de las mujeres presenta incontinencia urinaria durante el embarazo y el 20% durante el postparto.

Por todo esto, y de acuerdo con las últimas evidencias científicas, el trabajo del suelo pélvico debe comenzar durante el período prenatal, con el fin de prevenir la incontinencia urinaria al final del embarazo y en el postparto, y además mejorar el control de los músculos implicados en el parto, prevenir los desgarros durante el mismo y reducir problemas de prolapso genital en un futuro.

EJERCICIO DURANTE EL EMBARAZO.

El embarazo es una gran carrera de fondo que culmina con el deseado momento del parto. De nada sirve la vigilancia del profesional si nosotras como pacientes no tomamos parte activa y nos concienciamos de lo importante que es cuidarnos esos 9 meses para afrontar el esperado día del parto en las mejores condiciones posibles.

El ejercicio es el complemento fundamental de todos los cuidados del un embarazo. Por el contrario, el sedentarismo influye negativamente en su transcurso. Coger un buen hábito de realización de ejercicio regular desde el principio de la gestación, ayuda a mantenerse ágil durante todos los meses y afrontar el momento del parto en la mejor forma física posible. Con la actividad física se queman más calorías y ayuda a evitar el sobrepeso. Además, el deporte o la gimnasia ayudan a tolerar el embarazo, a estar mejor preparada para los esfuerzos del parto y a tener una mejor recuperación tras el mismo.

La actividad física debe estar bien orientada y controlada para que la mujer se sienta mejor física y psicológicamente. Si la mujer embarazada realizaba algún deporte de forma habitual, puede seguir con la misma actividad, aunque de manera más moderada y conforme lo tolere. En el caso de mujeres que no realizaban ejercicio, es mejor que acuda a un centro que ofrezca gimnasia para embarazadas de forma individual o en grupos. En estos casos, además de tratar con otras mujeres que se encuentran en la misma situación y compartir la experiencia, puede servir para mantener el compromiso y constancia durante toda la gestación, además de favorecer una actitud psicológica positiva.

Hay muchas técnicas de gimnasia para embarazadas, todas encaminadas a dar estabilidad a la columna, y en particular a la zona de la articulación sacroilíaca que tanto molesta a la gestante. Durante el segundo y tercer trimestre se pueden practicar estos ejercicios con pelotas grandes de gimnasia, por ejemplo: sentada en la pelota, realizando movimientos pélvicos, hacia adelante y hacia atrás, en círculos. Estos ejercicios ayudan a estabilizar la columna, y a que los huesos de la pelvis se preparen para los movimientos que ocurren durante el parto y el descenso del feto por el canal del parto.

Un ejercicio básico y asequible para toda embarazada es caminar. Es conveniente andar con ropa y calzado cómodo: una hora al día sería lo ideal. Muchos días puede parecer complicado encontrar el momento para hacerlo pero, si se coge el hábito desde las primeras semanas de embarazo, pronto el paseo diario se convertirá en un momento de relajación y conforme la gestación avance, puede verse que gracias a esta actividad no se pierde tanta agilidad ni aparece tanto cansancio.

Un ejercicio muy completo para la embarazada es la natación. Es uno de los deportes más aconsejables durante el embarazo y prácticamente no posee riesgos si se practica con cuidado. El agua es el medio ideal para que la mujer embarazada se mueva. La capacidad de flotación e ingravidez que proporciona el medio líquido, favorecen la libertad de movimientos y se pueden adoptar posturas imposibles de realizar en tierra. En estas situaciones, la columna y las articulaciones se distienden y se alivia el peso adicional que sufren fuera del agua, la posición horizontal facilita una mejor distribución del peso del cuerpo sin sobrecargar una zona concreta y contribuye a relajar las zonas más sobrecargadas durante el embarazo. Se tonifican los músculos que más sufren durante el embarazo – como la espalda, piernas y pectorales- y se entrenan los que intervienen en el parto, como glúteos, abductores y abdominales. También se activa la circulación sanguínea y el agua produce un efecto masaje, lo que ayuda a prevenir las varices, la hinchazón de tobillos y los calambres. Por tanto, es una actividad muy completa y ayuda a controlar el peso y sentirse ágil y activa.

Otra opción para realizar ejercicio durante el embarazo es el método Pilates. Es una técnica de entrenamiento físico creada por Joseph H. Pilates, la cual ofrece el perfeccionamiento de la conciencia corporal y la relajación de las tensiones, logrando la correcta alineación corporal, la tonificación muscular y la recuperación de la flexibilidad en todo el cuerpo. Tiene beneficios que pueden favorecer a la embarazada, como el entendimiento de la respiración, mejora el sistema circulatorio, disminuye el estrés y la tensión generalizada, tonifica los músculos de las extremidades y el abdomen, flexibiliza la columna y ayuda a recuperar el movimiento natural del cuerpo. Promueve la mejora de las posturas antes y después del embarazo, prepara la parte superior del cuerpo para las demandas del cuidado del recién nacido y la lactancia, prepara la parte inferior del cuerpo para el aumento de peso, fortalece el suelo pélvico para prevenir disfunciones uroginecológicas y sexuales, previene molestias como dolores de espalda o en las articulaciones sacroilíacas, y prepara físicamente el cuerpo para el parto y el puerperio.

El núcleo del método Pilates es la conciencia del propio cuerpo en movimiento. Cada ejercicio se basa en unos principios de relajación, concentración, respiración, alineación, centro de fuerza, fluidez de movimiento, coordinación y resistencia. Así se corrigen los desequilibrios y se consiguen buenas posturas. El centro de fuerza o powerhouse es uno de los propósitos del método Pilates y coordina tres grandes movimientos -las costillas, la faja abdominal y el suelo pélvico:

▪El movimiento de las costillas: cuando inspiramos sentimos que las costillas se expanden en todas las direcciones y al espirar se pierde esa expansión.

▪El trabajo del músculo abdominal profundo-transverso abdominal: al inspirar la faja abdominal se encuentra relajada y distendida. Al espirar, la faja debe ajustarse como un cinturón, por la contracción del músculo transverso.

▪El trabajo de los músculos del suelo pélvico: al inspirar los orificios de los esfínteres están abiertos, al espirar se contraen los músculos del suelo pélvico cerrando los esfínteres y sintiendo la elevación de las vísceras pélvicas.

Además de tomar conciencia de las principales regiones que intervienen en la respiración, hay que realizar una correcta alineación del cuerpo con la pelvis y mantener la columna neutral, estabilidad de la escápula y alineación de las piernas de forma correcta.

Cualquier ejercicio debe ir acompañado de una buena dieta. Aunque en otras partes de la Guía se hacen las recomendaciones oportunas que remos insistir en que debe ser una dieta equilibrada y que suponga un buen aporte de proteínas, para que el músculo no se debilite ni pierda tono. También debe proporcionar una dosis apropiada de ácido fólico, que aparte de ser indispensable para el desarrollo del feto en el primer trimestre, da elasticidad a la piel de la madre. No es conveniente abusar de las grasas saturadas, ya que reducen la oxigenación de los tejidos. También es muy importante estar bien hidratada, recibiendo un aporte suficiente de líquidos.

EJERCICIOS DE SUELO PÉLVICO.

Los ejercicios del suelo pélvico, conocidos como ejercicios de Kegel, fueron ideados por el Dr. Arnold Kegel para fortalecer los músculos del suelo pélvico.

El mejor momento para empezar a trabajar el suelo pélvico es el embarazo. Los objetivos en la preparación del suelo pélvico son ganar fuerza y tono en aquellas mujeres con suelo pélvico débil, controlar los movimientos del periné, ayudar a la estabilidad de la región lumbopélvica -junto con el músculo transverso del abdomen que se comporta como una faja natural- y, finalmente, aumentar la elasticidad y la flexibilidad mediante masajes durante las últimas semanas del embarazo. Todo esto puede hacer más fácil el momento del parto y disminuir las secuelas posteriores.

Fortalecer los músculos del suelo pélvico ayuda a:

▪Reducir la incontinencia de orina en el embarazo, agravada por el peso del feto sobre la vejiga.

▪Facilitar el parto al reducir el riesgo de desgarros o realización de una episiotomía.

▪Incrementar la circulación sanguínea en la zona rectal, por lo que favorece la cicatrización de un desgarro o una episiotomía, reduciendo además la posibilidad de hemorroides.

▪Evitar el prolapso de útero, vejiga o recto.

▪Disminuir el riesgo de sufrir la incontinencia urinaria de esfuerzo (risa, tos, etc.) que tanto puede afectar a la vida cotidiana.

▪Minimizar las disfunciones sexuales tras el parto.

Para realizar estos ejercicios, el primer paso consiste en identificar los músculos a contraer. Es muy importante reconocer la musculatura que queremos trabajar y comprobar que se contrae sólo el suelo pélvico, evitando la ayuda de otros músculos. Para ello la paciente puede ponerse tumbada boca arriba, con las piernas flexionadas, ligeramente separadas y con los pies apoyados (Ilustración 9.3). Posteriormente se colocan dos dedos en el espacio situado entre la vagina y el ano y se contraen los músculos del suelo pélvico como si se quisieran aguantar las ganas de orinar, sin hacer fuerza con las piernas. Debe notarse una contracción o leve movimiento en los dedos que están realizando la palpación. Si realizamos este ejercicio añadiendo la otra mano sobre la tripa, al realizar las contracciones esa mano no debe notar presión, la tripa debe estar blanda. Así conseguiremos que sólo trabaje el suelo pélvico, evitando la ayuda de otros músculos.

Ilustración 9.3 – Identificación de los músculos a contraer.

Una vez localizada la musculatura, la podemos dividir en dos tipos. La musculatura superficial -que se va a encargar principalmente de la continencia- y la profunda -que es la que sostiene las vísceras. Colocada sentada, con la espalda recta, realizamos una contracción de la zona anal como para retener un gas, y de la zona vaginal como para aguantar las ganas de orinar. Si aumentamos esta contracción notaremos como las vísceras se elevan debido a la musculatura profunda.

Los ejercicios se pueden hacer en distintas posiciones: Tumbada, sentada, de lado, a cuatro patas o de pie. Es importante destacar que la espalda siempre tiene que estar bien recta.

Hay varios tipos de contracciones, y es importante acompañarnos de la respiración para ayudarnos a su realización:

▪Contracciones mantenidas: En este caso se trabaja más la musculatura profunda. Se realiza la contracción del músculo intentando mantenerla durante 5-10 segundos, relajando después el músculo lentamente. Al principio, mantener el músculo contraído supone un esfuerzo importante, pero poco a poco va resultando cada vez más sencillo controlar el músculo y mantener su contracción durante más tiempo. Siempre hay dejar unos segundos entre contracción y contracción para no fatigar la musculatura.

▪Contracciones rápidas: De este modo se trabaja más la musculatura superficial. Se contraen y relajan los músculos tan rápidamente como se pueda.

▪Contracciones en pisos: Este ejercicio requiere cierta concentración, pero tiene muy buenos resultados. La vagina es un tubo muscular dividido en secciones dispuestas una sobre otra. Se dice que cada sección es como un piso diferente. Para hacer dos pisos haremos una primera contracción del 50% y aguantamos 4-5 segundos, y después ya subimos al segundo piso con la contracción al 100%. Debemos intentar también relajar en dos tiempos. Con la práctica se puede hacer el ejercicio en tres o cuatro pisos.

Tomamos aire al inspirar y posteriormente, al espirar o soltar el aire, contraemos la musculatura del suelo pélvico, de forma lenta y mantenida en el ejercicio lento, mientras que de forma rápida y seguida durante varias veces en el ejercicio rápido.

Una vez que hemos aprendido la forma correcta de trabajar el suelo pélvico, evitando la contracción de los músculos de las piernas y el abdomen, se puede pasar a la realización de los ejercicios, aumentando poco a poco el nivel de dificultad.

En concreto, en el embarazo es recomendable realizar los ejercicios de suelo pélvico acompañados de contracciones del músculo transverso del abdomen, que se encuentra en la parte inferior del mismo, y el cual se comporta como una faja natural que sujeta al útero. Tomamos aire y, al soltarlo, contraemos el suelo pélvico a la vez que contraemos el músculo transverso del abdomen, como en un movimiento de querer meter la tripa hacia dentro.

Una postura que se tolera muy bien en el embarazo para la realización de estos ejercicios es la cuadrupedia o posición a cuatro patas (Ilustración 9.4): Inspiramos lentamente, es decir, tomamos aire para llenar los pulmones. Es importante mantener la columna fija, sin movimiento. Posteriormente, contraemos el suelo pélvico de forma mantenida mientras soltamos lentamente el aire, a la vez que metemos la parte baja de la tripa.

Ilustración 9.4 – Ejercicio de Kegel.

Otra opción es sentada en una silla o en un balón de silicona para gimnasia (Ilustración 9.5): con las rodillas a la altura de las caderas, estiramos la columna y realizamos el ejercicio. Hay otras posturas para realizar estos ejercicios, aunque en el embarazo estas son las mejor toleradas.

Ilustración 9.5 – Ejercicio de Kegel.

Una pauta de ejercicios posibles puede ser series de 10 contracciones rápidas, 10 lentas y 10 en pisos, 3 veces al día, por la mañana, tarde y noche. Se puede ir aumentando progresivamente el número de contracciones según se va cogiendo habilidad. Se pueden hacer en las distintas posiciones a lo largo del día. Por ejemplo, por la mañana de pie, por la tarde sentada y por la noche tumbada en la cama antes de dormir. También se puede coger el hábito de realizar los ejercicios asociados a alguna actividad cotidiana, como en el momento de lavarse los dientes, sentada en la oficina, etc. Puede parecer en principio que es difícil encontrar tiempo para su realización, pero poco a poco se comprueba la facilidad para su realización en cualquier momento y circunstancia.

Es fundamental la constancia en su realización, teniendo en cuenta que es sencilla y discreta. Es importante poderse asesorar de ayuda profesional para realizar una buena progresión de ejercicios, para no sobrecargar la musculatura.

Para terminar, destacar lo importante de una higiene postural a la hora de realizar determinados esfuerzos. Es decir, incorporar todo lo aprendido a la rutina diaria, y contraer el suelo pélvico antes de coger pesos, toser, agacharnos y realizar esfuerzos.

MASAJE PERINEAL.

Cada vez las mujeres estamos más concienciadas de la importancia de fortalecer el suelo pélvico para afrontar un parto, y sobre todo para evitar problemas de incontinencia urinaria y prolapsos genitales, tan frecuentes entre nuestras generaciones pasadas y que, por miedo y vergüenza, no se atrevían a consultar, sufriendo sus consecuencias negativas durante bastante tiempo. Ahora pretendemos prevenirlo y, afortunadamente, se puede conseguir con técnicas sencillas y al alcance de todos.

Durante el embarazo no solo hay que tonificar el suelo pélvico, sino también flexibilizarlo con el fin de que en el momento de la salida del feto durante el parto vaginal se pueda estirar sin lesionarse. Además de los ejercicios de suelo pélvico, otra de las técnicas que se puede emplear para intentar mantener el periné intacto tras un parto vaginal es el masaje perineal.

Es esencial entender que como transcurre y termina un parto es el resultado de muchos factores importantes, y que es labor y responsabilidad del obstetra el decidir la forma más segura para finalizarlo, tanto para la madre como para el bebé. Ningún parto es igual que otro ni las circunstancias que lo rodean. A veces se podrá evitar la realización de episiotomía, otras no, al igual que en ocasiones hará falta el uso de instrumentales o cesárea y otras veces serán partos vaginales con mínima intervención.

En cualquier caso, tanto el ejercicios del suelo pélvico como el masaje perineal para preparar el periné son técnicas muy bien toleradas por las pacientes, y merecerá la pena realizarlos para aumentar las posibilidades de tener un parto con mínima lesión perineal, facilitar la recuperación postparto y minimizar secuelas futuras. El masaje perineal está recomendado sólo en el tercer trimestre de embarazo, a partir de la semana 34. Existen numerosos estudios que indican que el masaje perineal parece constituir un factor de protección frente al trauma perineal obstétrico (principalmente episiotomías) en mujeres nulíparas por encima de 30 años, además de disminuir el dolor perineal postparto en mujeres multíparas.

El masaje consiste en realizar unos estiramientos de los músculos profundos del suelo pélvico para ablandar los tejidos internos y conseguir aumentar la elasticidad del periné. Gracias al masaje perineal se puede reducir tanto la incidencia de episiotomía en el parto-hecho importante, ya que en la actualidad se aboga por un uso restrictivo de la mismacomo la de desgarros perineales espontáneos durante el parto. Antes de iniciar el masaje, hay que lavarse bien las manos, vaciar la vejiga, ponerse en una postura cómoda y lubricarse los dedos con aceite. Se puede emplear aceite de rosa mosqueta o aceites específicos para masaje perineal de aceites de almendra dulce con alto contenido en vitamina E, lo que aumenta la elasticidad de la piel. Se introduce uno o dos dedos, 2-3 centímetros en el interior de la vagina y se realiza una fuerza en dirección posterior y lateral a cada lado de la vagina. Esta maniobra puede ser muy dolorosa durante las primeras sesiones, ya que la región vulvar se encuentra inflamada y muy vascularizada, pero tras varias sesiones la elasticidad de la zona aumenta y el dolor se reduce. Lo recomendable es realizar el masaje de 10 a 15 minutos, tres o cuatro veces por semana. Si al principio tanto tiempo resulta molesto, pueden ser útiles 5 o 10 minutos de masaje diario.

Como alternativa al masaje perineal, se ha creado el dispositivo EPI-NO, que consiste en un balón de silicona y una perilla de mano con un visualizador de presión integrado (biofeedback) para supervisar la mejora del tono de los músculos del suelo pélvico. Puede ser útil para la preparación al parto y para restaurar el tono muscular en el posparto.

EN POCAS PALABRAS…

▪El suelo pélvico es el conjunto de músculos situados en la base de la pelvis que sirve de apoyo a la vejiga, al útero y a la parte final del intestino.

▪Durante el embarazo el suelo pélvico sufre una gran distensión. El parto vaginal es el principal factor de riesgo para sufrir disfunciones del suelo pélvico.

▪Durante el embarazo, mantener una actividad física regular, fortalecer el suelo pélvico mediante ejercicios específicos y flexibilizarlo mediante masaje perineal, pueden facilitar el momento del parto y disminuir las consecuencias negativas futuras como incontinencia urinaria, prolapsos genitales y disfunciones sexuales.

▪El embarazo es la mejor etapa para empezar a trabajar el suelo pélvico, y conviene hacerlo de forma constante tras el parto.

▪La fisioterapia especializada en obstetricia y uroginecología puede ayudarnos en esta labor.

CAPÍTULO 10

PUERPERIO Y CUIDADOS.

V. del Barrio Bernabé, R. Santamaría Lozano,
J. I. Bermejo Aycart y A. Mª Muñoz Ledesma.

El puerperio es aquella etapa que incluye el período transcurrido desde la finalización del parto hasta cuarenta días después del mismo. Es una etapa de grandes cambios fisiológicos para la mujer, y supone un período de adaptación en el que toda la realidad va a cambiar. Es un retroceso al estado previo de la gestación, pero sin que nada vuelva a ser igual. La mayor parte del tiempo se dedicará a los cuidados y alimentación del bebé, pero hay que saber encontrar el equilibrio, y la madre debe cuidarse en estos momentos tanto física como psíquicamente. La lactancia y la alimentación de la madre se tratan en capítulo posterior, dedicado a estos dos aspectos por entero dada su especial importancia.

CAMBIOS GENERALES EN LA MUJER DURANTE EL PUERPERIO.

El puerperio comprende las seis semanas posteriores al parto, y durante este tiempo el aparato genital femenino retorna anatómicamente a un estado normal. La puérpera se encuentra en una situación física y emocional especial y distinta, ya no sólo por los evidentes cambios hormonales que se producen tras el parto, si no por las limitaciones físicas -más acentuadas en partos duros, largos, o mediante cesárea- y por las alteraciones del sueño debido a la alimentación del lactante.

A lo largo del período del puerperio, el útero poco a poco vuelve a su tamaño original mediante contracciones uterinas, proporcionalmente más intensas que las del parto pero menos dolorosas, ya que no se dilata el cuello uterino ni se estira el suelo de la pelvis. En los primeros días del puerperio estas contracciones se perciben como episodios de dolor intermitente en la zona inferior del abdomen -llamada técnicamente hipogastrio- y se denominan entuertos. Pueden sentirse de forma más intensa con la lactancia materna, ya que con la succión del bebé se produce oxitocina, la hormona encargada de producir estas contracciones.

Durante las primeras semanas tras el parto, la mujer tendrá una secreción por la vagina, procedente del útero, denominada loquios. Los primeros días serán loquios mayoritariamente de sangre roja; posteriormente aparecerán los loquios rosados y poco a poco la secreción se irá aclarando. Alrededor de la quinta semana postparto termina la expulsión de los loquios, aunque es variable. Los loquios tienen un olor peculiar dependiendo da cada paciente, pero la aparición de un olor fétido puede indicar la aparición de una infección dentro de la cavidad uterina conocida como endometritis.

La vagina tardará en recuperarse varias semanas, volviendo poco a poco a su forma y tamaño original. En los casos en los que hay puntos la recuperación suele estar relacionada con la reabsorción de los puntos. No obstante, la falta de estrógenos en la mujer lactante provoca que se presente atrófica y sensible, por lo que tras el puerperio se recomienda el uso de hidratantes y lubricantes vaginales, sobre todo las primeras veces que se mantengan relaciones sexuales.

Gradualmente también los músculos de la pelvis y del abdomen recuperarán su tono habitual. Puede ser útil durante el puerperio el uso de fajas abdominales tubulares de forma intermitente, según las necesidades de cada mujer. Muchos autores están en contra de ello porque no permite la actuación de los músculos y la recuperación del tono por medio del ejercicio normal diario. Como todo en la vida, no se debe abusar, y conviene utilizarlo nada más que de vez en cuando para así permitir al músculo trabajar mientras la faja ayuda a la mujer a recuperar su figura.

La mujer en el puerperio sufrirá grandes cambios endocrinos y hormonales. Tras el parto caerán bruscamente los niveles de hormonas placentarias, estrógenos y progesterona. Luego, dependiendo de si la mujer amamanta a su hijo o no, estos valores variarán. Hay que tener en cuenta que, mientras exista lactancia materna, los niveles altos de prolactina inhibirán la ovulación y la menstruación. No obstante, durante la lactancia entre un 40 y un 75% de las mujeres tienen una menstruación.

Por la amplia variedad individual en el retorno de la ovulación, durante la lactancia materna se recomienda usar un método anticonceptivo, ya que existen posibilidades de un nuevo embarazo. Hay distintas opciones como los métodos de barrera, el dispositivo intrauterino y los métodos hormonales con gestágenos, ya que los métodos habituales que combinan estrógenos y progesterona -la píldora habitual- están contraindicados mientras se esté lactando. La elección de un método u otro dependerá de las circunstancias de cada mujer.

Otro cambio importante se dará en la mama. Ya se estuvo preparando durante el embarazo, y estos cambios serán mayores entre el tercer y cuarto día postparto, cuando se produce la ingurgitación mamaria, lo que la mujer reconoce como “la subida de la leche”. En este momento la mujer puede presentar un aumento de la temperatura, que será normalmente durante 24 horas como mucho. La primera secreción de la glándula mamaria en el puerperio es el calostro, con alta cantidad en minerales, proteínas e inmunoglobulinas que protegen al recién nacido de infecciones. Posteriormente se transformará en leche materna, con más azúcares y ácidos grasos.

Por todas estas peculiaridades que se producen en la mujer durante el puerperio, se entiende que es una etapa de grandes cambios, no solo físicos, sino psíquicos, ya que hay que adaptarse a la nueva vida que conlleva el ser madre.

Es una etapa de grandes contrariedades emocionales, con importantes cambios en nuestra vida. El momento tan feliz que supone la llegada de un hijo abre una puerta de dudas e inseguridades acompañadas además, en sus inicios, de cansancio físico y cierta inestabilidad emocional por todos los cambios hormonales que viviremos. Hay que vivir el puerperio como un período de adaptación que os enseñará a recorrer juntos un camino que durará toda la vida.

Por eso nuestra misión como profesionales, y como madres los profesionales que hemos pasado por ello, es dar a conocer la normalidad de esta situación a nuestras pacientes para interpretar esta difícil etapa de transición como algo natural y además necesario con el fin de, poco a poco, aprender a disfrutar de la maternidad.

CUIDADOS DE LA EPISIOTOMÍA O HERIDA QUIRÚRGICA TRAS UNA CESÁREA.

Los cuidados del postparto dependerán mucho de si el parto ha sido por vía vaginal o mediante cesárea y si ha existido episiotomía o desgarro.

Así, el cuidado del periné deberán realizarlo todas las mujeres cuidadosamente, por higiene y como medida de recuperación tras el parto, aunque lógicamente los cuidados serán distintos según haya habido, como hemos mencionado anteriormente, un parto vaginal o cesárea.

La episiotomía es el corte que se realiza en el periné de la mujer para evitar desgarros del mismo que pueden llevar a complicaciones importantes, como fístulas o lesiones del esfínter anal.

Actualmente la episiotomía no se realiza de forma sistemática, se recomienda su uso restrictivo, en aquellos casos en que se considera necesario, y se realiza en el momento en que la cabeza fetal está coronando en el periné de la madre para seccionar los mínimos tejidos necesarios. Por tanto, es decisión del profesional que está atendiendo el parto realizar o no episiotomía al final del periodo expulsivo, siempre teniendo en cuenta la seguridad para la madre y el bebé.

La higiene solo ha de ser externa. No se deben hacer lavados internos introduciendo agua o algún producto en el interior de la vagina porque puede destruir la flora natural y provocar la aparición de infecciones. La vagina está preparada para las lesiones que produce el parto y tiene gran capacidad de cicatrización y reparación. La zona se debe lavar con agua templada y jabón neutro de glicerina dado su pH parecido al de la piel.

No es conveniente lavarse más de dos o tres veces al día, ya que el exceso de humedad puede macerar la zona y retrasar la cicatrización. Por eso es suficiente con la ducha diaria y posteriormente un lavado con agua a chorro pero nunca estancada, para que no haga de caldo de cultivo de gérmenes. El lavado y el secado se harán siempre en dirección de la vagina al ano para evitar el paso de bacterias de la zona rectal a la zona genital. Preferentemente debemos lavarnos con la mano, puesto que las esponjas pueden acumular gérmenes. Después del lavado nos secaremos bien con una toalla suave y a toques, evitando el arrastre, y también en dirección vagino-rectal. Tras la micción y la defecación, ha de secarse la zona con papel higiénico, a toques, y también de la vagina al ano. Se puede lavar la zona con agua y jabón para evitar la infección de la herida. Esta higiene se debe mantener mientras haya loquios. Después, volveremos a nuestra higiene habitual.

Se utilizarán compresas tocológicas de algodón sin materiales plásticos ni superabsorbentes para permitir que la zona transpire mejor, cambiándolas con frecuencia para evitar el exceso de humedad en la zona. Los puntos se caerán pronto si mantenemos la zona seca. Se caerán solos por ser reabsorbibles, tardando en hacerlo 10-15 días aproximadamente, lo que dependerá del material que se haya empleado para la sutura. Siempre que sea posible mantenga la zona al aire, permaneciendo sin ropa interior unos minutos para facilitar el secado. No es necesario antisépticos locales si se mantiene seca y limpia la zona. La ropa interior debe ser de fibras naturales, preferentemente algodón. Los primeros días las braguitas desechables pueden ser útiles, ya que resultan cómodas e higiénicas.

Es conveniente seguir una dieta rica en fibra y con abundantes líquidos, así como aumentar la ingesta de alimentos que evitan el estreñimiento -como kiwis, ciruelas o cereales integrales- y de aquellos ricos en vitamina K (verduras de hoja verde) por su poder cicatrizante. Si la mujer no desea dar lactancia materna se aconseja la restricción de líquidos.

En el caso de necesitarse, se pueden tomar analgésicos y antiinflamatorios.

Si se infectan la episiotomía o el desgarro, o si se abren los puntos (dehiscencia), puede ser necesario tomar antibióticos o practicar curas con antisépticos o cicatrizantes extremando las medidas higiénicas, teniendo en cuenta que se va a producir su posterior cierre por segunda intención, es decir de dentro a fuera, poco a poco y de forma espontánea tras varias semanas, sin precisar de nuevo sutura.

Es importante destacar que en el caso de que aparezca fiebre, loquios malolientes o alteraciones en la herida, se debe consultar con un profesional, quién valorará el tratamiento a seguir.

Si el parto fue mediante cesárea, el periné no habrá sufrido estos cambios, pero sí se encuentra alterado el suelo pélvico por el peso del embarazo durante tantos meses. El cuidado de la herida de la cesárea se realizará diariamente mediante lavado con agua y jabón y posteriormente secándolo a toques, sin arrastrar de un lado a otro. Según el material que se haya empleado para el cierre, habrá que retirar los puntos o dejar que se reabsorban solos.

Es importante estar atenta a posibles signos de alarma como enrojecimiento excesivo o supuración de la herida quirúrgica, tensión o aumento de temperatura en la zona.

En la mujer con cesárea el uso de fajas abdominales ayudará considerablemente a la recuperación pues disminuye las molestias a nivel de la fascia muscular que se producen por los movimientos de la grasa con la deambulación.

Las molestias a los lados de la herida quirúrgica son normales, y pueden durar incluso meses en caso de movimientos bruscos sobre todo, como levantarse del sillón.

RECUPERACIÓN POSTPARTO.

Tras el parto, además de cuidar al recién nacido debemos ser conscientes de lo importante de cuidarnos a nosotras mismas para volver al estado físico que teníamos previamente.

Es esencial llevar una dieta sana y equilibrada que contenga todos los nutrientes necesarios para asegurar nuestra alimentación completa y la del bebé en el caso de lactancia materna. Se recomienda, en caso de amamantar al bebé, suplementos diarios de complejos vitamínicos que contengan yodo.

Además de la recuperación del periné con medidas de higiene y alimentación, es importante protegerlo para no forzarlo. Es conveniente seguir realizando los ejercicios de Kegel. Podemos, por ejemplo, acostumbrarnos a contraer los músculos del suelo pélvico siempre que se vaya a realizar un esfuerzo abdominal como estornudar o levantar peso.

Recordamos que para realizar los ejercicios tenemos que inspirar profundamente y, mientras se espira, procederemos a contraer el suelo pélvico de forma mantenida. Es conveniente seguir la rutina de los ejercicios que se comenzaron a realizar durante el embarazo ya explicados en el capítulo anterior. Tras el puerperio deberíamos mantener su realización a largo plazo para disminuir las consecuencias negativas futuras, como incontinencia de orina, disfunciones sexuales o prolapsos genitales.

Hay distintas posturas que se pueden emplear para la realización de los ejercicios. En el puerperio ya no tendremos el inconveniente físico que había en el embarazo, por lo que toleraremos mejor distintas posturas:

▪A cuatro patas: Se inicia con las nalgas sobre los talones, con la cabeza y brazos estirados y pegando la barbilla al pecho. Desde esta posición, nos levantamos sin despegar las manos ni las rodillas del suelo, y pasamos a la posición de cuatro patas. Una vez en esta posición, realizamos la contracción del suelo pélvico ayudadas con la respiración, como hemos explicado anteriormente.

Ilustración 10.1 – Ejercicio “a cuatro patas”.

▪Boca arriba: Se comienza tumbada boca arriba con las piernas flexionadas ligeramente separadas y los pies apoyados. Elevamos la pelvis con las manos apoyadas en las caderas. Empujamos con las manos la pelvis hacia los pies para conseguir estirar la columna. Manteniendo este estiramiento volvemos a apoyar la pelvis en el suelo. Tras realizar este ejercicio de autoelongación, podemos realizar los ejercicios del suelo pélvico con ambas piernas flexionadas, o con una estirada y la otra flexionada.

Ilustración 10.2 – Ejercicio “boca arriba”.

También boca arriba podemos realizar el ejercicio elevando la pelvis mientras contraemos el suelo pélvico.

Ilustración 10.3 – Ejercicio “boca arriba” con elevación de pelvis.

▪Sentada: Manténgase siempre la columna recta, estirándola el máximo posible. Los pies apoyados en el suelo, las rodillas a la altura de las caderas y las manos apoyadas a los lados de las caderas.

Ilustración 10.4 – Ejercicio “sentada”.

▪De pie: Útil para aprender a proteger el suelo pélvico en situaciones diarias que suponen un esfuerzo, como toser, estornudar, levantar pesos, saltar, etc. El ejercicio consiste en contraer el suelo pélvico y toser manteniendo la contracción. Es importante que la mano del abdomen no sea empujada hacia fuera.

Ilustración 10.5 – Ejercicio “de pie”.

En el puerperio el suelo pélvico ha quedado debilitado. Esto debe tenerse en cuenta en todas las situaciones que provoquen aumentos de presión intrabdominal, con el fin de protegerlo de la misma. Por eso es esencial contraer simultáneamente estos músculos durante la tos, los estornudos y otros esfuerzos abdominales. Además, como el abdomen no tiene el tono adecuado durante el postparto inmediato, conviene colocar las manos sobre la región infraumbilical para servir de freno y ayudar a la musculatura abdominal durante este esfuerzo.

A la hora de defecar es importante hacerlo cuando surja el deseo, sin forzar el acto.

Es muy importante ser constante en la realización de estos ejercicios. Supone una actividad fácil de realizar y con ventajas claras. La realización de estos ejercicios es primordial en todos los casos, pero hay que destacar que cuando existe alguna patología es necesaria una correcta valoración por parte del ginecólogo y puede requerirse la elaboración de un plan terapéutico específico por parte de un fisioterapeuta especializado.

También puede ayudar en el puerperio el uso de fajas de estabilización pélvica, a modo de cinturón, para reducir las molestias pélvicas. Las fajas abdominales están indicadas para aquellas mujeres con diastasis de los músculos abdominales, siendo su objetivo intentar que las fibras musculares regresen a sus dimensiones normales previas al embarazo. Transcurrida una semana no es aconsejable abusar de ellas, ya que actúan sustituyendo la función de los músculos y precisamente durante el período postparto el objetivo es ir recuperando progresivamente el tono muscular.

Otra recomendación para el puerperio es realizar gimnasia abdominal hipopresiva, que está concebida para que las mujeres que acaban de dar a luz hagan ejercicio reforzando sin dañar la musculatura perineal. La idea principal consiste en trabajar la musculatura abdominal y el suelo pélvico para reducir la presión intraabdominal. Debido a la complejidad de estos ejercicios es recomendable acudir a un centro fisioterapéutico donde puedan enseñar a realizarlos.

La gimnasia abdominal hipopresiva consiste en contraer los músculos del abdomen de forma dirigida, ayudándose de la respiración. Se trata de abrir al máximo las costillas usando los músculos intercostales. Se trabaja en apnea respiratoria, es decir, sin que entre aire en los pulmones. Así, se evita el aumento de presión que se produce al realizar los ejercicios abdominales clásicos. Se realiza una espiración profunda de forma relajada. Tras expulsar todo el aire, se cierra la boca y la nariz. Tras bloquear la entrada del aire hay que simular una nueva toma de aire. Se sentirá como se introduce el abdomen, las vísceras ascienden y las costillas se separan. Cuanto más tiempo se mantenga, más efectivo será el resultado.

Es útil en casos que se pretenda disminuir el perímetro abdominal y fortalecer la musculatura del suelo pélvico. Es especialmente efectiva en el posparto y también para aquellas mujeres que presentan problemas de incontinencia urinaria, disfunciones sexuales y prolapso uterino.

Este tipo de ejercicio está contraindicado en el embarazo, ya que puede provocar contracciones uterinas fuertes y desencadenar un parto prematuro.

Si la mujer no da el pecho se pueden comenzar estos ejercicios a partir de la semana 8. Si lo da, es conveniente esperar a la semana 16, ya que mientras se da el pecho, aumenta la prolactina y se produce una reducción de estrógenos que hacen que las fibras del suelo pélvico estén relajadas, lo que puede disminuir la eficacia del ejercicio.

Se pueden realizar sesiones de forma individual o en grupos reducidos, pero siempre bajo la supervisión de un profesional fisioterapeuta, ya que son ejercicios complejos.

Una terapia para rehabilitación del suelo pélvico son los conos vaginales. Se utilizan conos del mismo tamaño pero con distinto peso. Hay que comenzar introduciendo el más ligero en la vagina y mantenerlo sin que se deslice durante unos minutos, de pie o caminando. La contracción que se produce para retenerlo fortalece los músculos pélvicos. Cuando se sujeta con facilidad se pasa a otro cono más pesado.

Las bolas chinas también pueden ser útiles para fortalecer el suelo pélvico. Son un material accesible y económico. Son un método equiparable a los conos vaginales y son más fáciles de sostener. Su sistema es sencillo: dos esferas contienen otra en su interior y están unidas por un cordón. La vibración que se produce hace por un lado que aumente la lubricación de la vagina y, por otro, provoca la contracción involuntaria de la musculatura que tiene que trabajar contra resistencia para sujetarlas. Es importante elegirlas con una garantía y un certificado específico. Son preferibles las de silicona. Es importante extremar las medidas de higiene, lavándolas con agua y jabón tras cada uso. Estas esferas vaginales se colocan en el interior de la vagina, siempre con lubricante para facilitar su inserción. Se puede comenzar con 5 minutos y poco a poco aumentar a 15-20 minutos. Se pueden utilizar mientras se camina o se realizan actividades rutinarias del día a día. Usándolas de forma constante se mejora el tono del suelo pélvico y de la vagina, lo que puede ayudar a mejorar problemas de incontinencia urinaria y a una mejora de las relaciones sexuales.

Es importante destacar que se debe esperar a finalizar el puerperio para comenzar los ejercicios con ayudas externas como bolas chinas o conos vaginales, como medida higiénica por el riesgo de infecciones.

Cuando la musculatura del suelo pélvico ha quedado muy debilitada y no es suficiente con estos ejercicios citados anteriormente, se pueden reforzar mediante tratamientos de biofeedback o electroestimulación funcional. El objetivo de la electroestimulación es provocar una contracción pasiva de los músculos, y está indicada cuando la mujer tiene dificultades para contraer la musculatura pélvica de forma voluntaria. Consiste en aplicar corrientes eléctricas de distintas frecuencias en el nervio o sobre el músculo pélvico para mejorar el tono. Los tratamientos de biofeedback comprenden una serie de técnicas táctiles, auditivas y visuales que permiten controlar la evolución en la mejoría de la musculatura del suelo pélvico. Ayudan a la mujer a tomar conciencia de los músculos a través de un perineómetro (dispositivo digital con sonda vaginal hinchable) que identifica y mide la fuerza de los músculos del suelo pélvico, y evalúa los progresos de la rehabilitación.

Por último, hay en ocasiones en que es necesario a recurrir a la cirugía cuando hay un diagnóstico médico que no se soluciona con medidas conservadoras, como en casos de incontinencia urinaria, prolapsos genitales o grandes desgarros perineales que causan dolor o disfunciones sexuales. En estas situaciones el ginecólogo valorará la necesidad de cirugía individualizando cada caso concreto.

EN POCAS PALABRAS…

▪El puerperio comprende el tiempo que transcurre desde la finalización del parto hasta cuarenta días después del mismo. Es una etapa marcada por cambios físicos y emocionales.

▪Durante el puerperio hay que ser exhaustiva con los cuidados maternos para facilitar la recuperación tras el parto y disminuir las secuelas que se pueden producir en un futuro.

▪Los ejercicios del suelo pélvico se deben comenzar durante el embarazo, continuarlos durante el puerperio y mantenerlos a largo plazo.

CAPÍTULO 11

LA LACTANCIA.

V. del Barrio Bernabé, A. Mª Muñoz Ledesma,
R. Santamaría Lozano y J. I. Bermejo Aycart.

Durante nueve meses hemos estado alimentando a nuestro hijo sin darnos cuenta. Hemos cambiado costumbres y hábitos para proporcionarle todos los nutrientes a través de nuestra alimentación y evitar comidas que podrían transmitir enfermedades o provocar secuelas irreversibles a nuestro hijo. Ahora, fuera del útero, debemos seguir haciendo lo mismo. La alimentación del bebé depende de la madre. Ella decidirá si desea lactancia materna o artificial. Todos sabemos los beneficios de la lactancia materna frente a la artificial, pero cada mujer decide cómo debe alimentar a su hijo, sopesando pros y contras, sin presión ni coacción de nadie. La decisión a tomar debe ser segura y firme: probablemente será la mejor en su caso, pues no todas las mujeres pueden dar lactancia materna.

ANATOMIA DE LA MAMA DURANTE LA LACTANCIA.

Un conocimiento de cómo es la mama por dentro nos puede ayudar a entender cómo se produce la leche y así poder encontrar soluciones a algunos de los problemas relacionados con la lactancia.

La mama pesa unos 200 gr en una mujer no gestantes, aumenta a 500 en la gestante y puede llegar a pesar hasta 800 gr con la lactancia. La mama está formada por múltiples conductos que terminan en el pezón. Son como tuberías que transportan la leche las cuales se pueden obstruir. La leche es sintetizada en los alvéolos y se produce a partir de los nutrientes y del suero que se obtienen de la sangre.

Los alvéolos contienen receptores de prolactina. Esta hormona se produce cuando la mama es estimulada con la succión, bien por la succión del bebé o la extracción de la leche por parte de la madre (por presión o con aspiración con un sacaleches). Esos receptores de prolactina se activan y desencadenan la producción de la leche. Cada alveolo está formado por una banda de células mioepiteliales –un tipo de células musculares- que se contraen en respuesta a la producción de oxitocina durante la succión. Así se estimula el traslado de la leche desde el alveolo -a través de los conductos lácteos-hasta el pezón; es lo que se llama la bajada de leche. Este sistema es como un “racimo de uvas” donde los alvéolos son las uvas y los ductos son los tallos. Los “racimos” forman los lóbulos. Podemos encontrar en cada mama unos 20 lóbulos. Durante la gestación la mama se prepara para la producción de leche, especialmente los lóbulos.

En la Ilustración 11.1 podemos ver cómo se disponen los alvéolos y lóbulos formando el racimo de uvas, y cómo terminan los conductos en el pezón. El pezón tendrá múltiples orificios por donde se segregará la leche.

Ilustración 11.1 – Anatomía de la mama.

La mama se encuentra rodeada de tejido graso; así, todos los conductos están rodeados de células grasas, aunque en la mujer joven predomina el tejido glandular. Realmente el volumen de la mama se ve determinado por la cantidad de grasa que se tenga, pero está grasa no participa en la producción de leche. Esto se traduce en que no por tener más mama se produce más leche, ni viceversa.

La areola sufre una hiperpigmentación durante el embarazo. Hay teorías que dicen que la hiperpigmentación es un fenómeno que tiene por objetivo ayudar al recién nacido a localizar la zona de succión, pues su capacidad visual es muy baja. En el momento en que el bebé inicia la succión, el pezón se alarga -casi duplicándose- y se comprime por la lengua y el paladar del bebé, estimulándose la producción de prolactina y oxitocina. Con la primera se produce la leche y con la segunda se facilita la eyección. La areola a la vez se encuentra lubricada por unas glándulas sebáceas denominadas tubérculos de Montgomery. Esta lubricación tiene una función inmunológica, protegiéndolo de infecciones.

LACTANCIA MATERNA.

En cuanto nace el bebé, tendremos que ocuparnos de su alimentación junto con el resto de cuidados y atenciones. La nueva madre debe tener claras las ideas respecto a los distintos métodos de alimentación que tiene disponibles: lactancia materna y la artificial. Es esencial que ella sienta respeto por su decisión, aunque para tomar una decisión responsable tiene que ser conocedora de las ventajas e inconvenientes de cada método. Por ello, la paciente debe informarse de las peculiaridades de la alimentación del recién nacido.

Es indiscutible, tanto por motivos de nutrición como psicológicos y de salud en general, que la lactancia materna es la forma ideal de alimentar al bebé en sus primeros meses de vida, y aporta a los niños pequeños los nutrientes que necesitan para un crecimiento y desarrollo saludables. Prácticamente todas las mujeres pueden amamantar, siempre que dispongan de buena información y del apoyo de su familia y del sistema de atención de salud.

El calostro es la primera leche que se produce tras el parto. Es una sustancia amarillenta y espesa con abundantes inmunoglobulinas, proteínas, grasas y carbohidratos. Su secreción se produce durante los dos primeros -y hasta seis- días postparto, previo al inicio de la producción normal de leche. La OMS (Organización Mundial de la Salud) recomienda este calostro como el alimento perfecto para el recién nacido desde la primera hora de vida, y recomienda además mantener la lactancia materna durante al menos los seis primeros meses. Pero las recomendaciones de la OMS no son aplicables a todas las mujeres ni en todos los países -por razones obvias- pues, aunque es lo recomendable, no siempre es posible. Por tanto, esta decisión le corresponde a la nueva madre, con el apoyo de su pareja, y es totalmente respetable la opción que se tome en cada caso. Hay que tener en cuenta que cada mujer tiene unas circunstancias físicas, laborales y emocionales que pueden influir en esta decisión.

Amamantar a un bebé puede ser una experiencia muy positiva, tanto para la madre como para el bebé. Proporciona una nutrición ideal y un vínculo muy especial de la que muchas madres disfrutan enormemente. Los inicios de la lactancia materna pueden ser duros, acumulándose varios factores: el dolor que puede producir la lactancia en las primeras semanas, la formación de heridas en el pezón, el tiempo que precisa el bebé para la lactancia y la dependencia total de la madre, con tomas muy largas y que se juntan unas con otras. A esto se añade el no saber interpretar en los primeros días el llanto de nuestro hijo, el cansancio por la falta de horas de sueño, el dolor y las molestias propias tras el parto… Si sabemos afrontar estas dificultades, pronto notaremos una sensación de complicidad con nuestro hijo y antes de que nos demos cuenta sentiremos que el esfuerzo merece la pena. Él a su vez obtendrá de nosotras un gran regalo. Pero debemos resaltar que hay mujeres que no superan esta etapa y deciden dejar la lactancia materna, aunque no por ello serán peores madres que las que sí los consiguen. Lamentablemente la sociedad mira con sospecha a las madres que deciden la lactancia artificial.

La lactancia materna no solo proporciona alimento en su forma más natural para los bebés, sino también proporciona seguridad, el alivio del dolor y la nutrición más natural que los bebés necesitan para su desarrollo. La leche materna contiene todo lo que un recién nacido necesita para el crecimiento en los primeros seis meses de vida, en las cantidades adecuadas y en la forma que su cuerpo mejor puede asimilar. La leche materna satisface el hambre del bebé y también la sed.

Por lo general, se puede iniciar la lactancia inmediatamente después del parto. El instinto de succión del bebé es más fuerte en la primera hora después del nacimiento, de modo que poner al bebé al pecho tan pronto como sea posible te proporcionará un buen comienzo. En la actualidad se promulga la técnica “piel con piel” nada más nacer, incluso sin haber cortado el cordón umbilical, lo cual permite que el recién nacido busque por instinto el pezón. No obstante hay que individualizar cada caso, ya que hay ocasiones en que, bien por un parto largo o por cesárea, o porque el bebé tuvo que ser separado de la madre en los primeros momentos para recibir una atención especial, no se puede ofrecer el pecho al bebé en sus primeros momentos de vida. Esto no va a provocar una mala adaptación del recién nacido, ni es presagio de una peor etapa de lactancia.

Se estima que el calostro activa por lo menos cincuenta procesos en el recién nacido, incluyendo la transferencia de todos los factores inmunológicos y toda la memoria del sistema inmunológico de la madre. Los componentes más importantes del calostro se pueden dividir en tres categorías: factores del sistema inmunológico, factores de crecimiento y componentes nutricionales. La cantidad de grasa del calostro es menor que la de la leche madura, pero la necesaria para el bebé en los primeros días de vida. Tiene alto contenido en proteínas, vitaminas y minerales, hormonas que participan en el equilibrio endocrino del niño, enzimas que le ayudan a digerir la grasa y, sobre todo, es especialmente rica en anticuerpos que van a proteger al niño de infecciones. Asimismo, el calostro ayuda a la digestión y facilita la evacuación del meconio, potenciando la maduración del sistema digestivo.

El calostro cambia a leche madura durante la primera semana. En este momento, la mama puede llegar a estar dura, abultada y dolorosa. La estimulación y producción de leche es superior a la necesaria para el bebe. En estos casos pueden aparecer molestias: un baño caliente, tibio o paños templados, así como un buen masaje desde los lobulillos al pezón, ayudarán a que la leche fluya fácilmente facilitando el trabajo a la hora de la toma.

Muchos son los efectos beneficiosos de la lactancia materna. Proporciona ventajas para la salud, desarrollo y crecimiento del niño. La leche materna posee inmunoglobulinas que son el único componente ausente en la leche artificial. La leche materna posee varias propiedades antiinfecciosas que ayudan al sistema inmune y favorecen el buen funcionamiento del sistema inmunitario. Los anticuerpos que se transmiten a través de la leche materna pueden ayudar a disminuir la incidencia de trastornos como infecciones de oído, diarrea, infecciones respiratorias o meningitis y, en general, disminuyen la proliferación de microorganismos nocivos como bacterias y virus. La lactancia materna es especialmente beneficiosa para los bebés prematuros, pues su sistema inmunitario es más débil e inmaduro.

Puede proteger a los pequeños contra las alergias, el asma, la diabetes, la obesidad y el síndrome de muerte súbita del lactante. A su vez reduce el riesgo de desarrollar cánceres pediátricos. Los componentes de la leche materna son fácilmente digeribles por el sistema digestivo -todavía inmaduro- del recién nacido.

La lactancia materna también tiene ventajas para la madre: facilita una pronta recuperación postparto. Al incrementarse los valores de oxitocina con la estimulación del pezón, se estimula la contracción del útero y se reduce el sangrado postparto. Estas contracciones uterinas permiten que el útero vuelva a su tamaño normal antes que en la mujer que utiliza lactancia artificial. Por otro lado, algunos autores preconizan que protege de la depresión postparto, si bien es cierto que muchas mujeres no pueden soportar la presión de la lactancia materna, lo que podría acabar siendo la causa que arrastra a la depresión postparto.

La teoría de protección de la lactancia para la madre se basa en la oxitocina que parece relacionarse con la aparición de sentimientos como el amor, el apego y la felicidad. Así que niveles elevados de esta hormona durante la lactancia harían a la mujer menos propensa a padecer depresión postparto y ayuda a establecer un gran vínculo materno con su bebé. Pero insistimos: esto se produce siempre y cuando la mujer tolere bien la situación de sacrificio y dependencia que supone la lactancia materna, ya que hay ocasiones en que la mujer lo vive como algo angustiante. En estos casos la madre debería entender que la lactancia materna es una elección, no una obligación, y debe mantenerla siempre y cuando ella se sienta cómoda a pesar de las dificultades o inconvenientes.

La lactancia materna reduce el riesgo de cáncer de mama y de ovario. El riesgo disminuye cuanto más tiempo se amamante y cuantas más veces a lo largo de la vida lo haga con diferentes hijos. Antes se creía que esta protección sólo se daba si la lactancia materna llegaba antes de los 35 años; hoy en día se sabe que esa protección existe cualquiera que sea la edad materna.

Otros de los beneficios de la lactancia materna es que permite una recuperación del peso real materno antes de tiempo por el consumo de calorías que produce, al utilizar el proceso el exceso de reservas de grasa del embarazo. Se dice que dar de mamar consume entre 450 y 500 calorías al día.

También supone un beneficio para el sistema óseo, al prevenir la aparición de osteoporosis, disminuyendo el riesgo de fracturas óseas. Por otro lado, mientras se mantenga la lactancia la posibilidad de menstruación es menor, con lo que el cuerpo mantiene un nivel de hierro más elevado y previene la aparición de anemia.

La leche materna siempre esté lista y disponible. No requiere preparación ni recipientes especiales, siempre está a la temperatura ideal y el bebé decide la cantidad que necesita. Para las familias supone el ahorro del coste de la leche artificial.

Muchas son las peculiaridades de la lactancia materna, y cada mujer lo vive de una forma muy diferente. Es importante contar con el apoyo del núcleo familiar y, por supuesto, hay que tener en cuenta que aparte de consejos que pueda dar un ginecólogo o matrona, habrá que tener en cuenta lo que precise cada bebé en cada momento bajo el punto de vista del pediatra, quien va a velar por su bienestar y salud. Aunque siempre es positivo compartir la experiencia con otras madres, no se puede caer en la tentación de entrar en comparaciones, ya que cada hijo y cada situación son diferentes. Algunas madres, por la anatomía de sus mamas, pueden ver complicarse la lactancia, como ante pezones invertidos. A veces el uso de pezoneras puede ser útil si el bebé es incapaz de agarrar el pecho de cualquier otro modo. Existen muchos mitos y teorías sobre lo que sí y no se debe hacer en la lactancia materna. Uno de ellos el del uso del chupete. Se puede intentar restringir su uso durante los primeros días o semanas, hasta que la lactancia esté bien establecida. Posteriormente el bebé sabe distinguir de dónde se alimenta. Estudios recientes han puesto de manifiesto que el uso del chupete disminuye el riesgo de muerte súbita del lactante y, además, su uso una vez que la lactancia está establecida, no disminuye la duración de la lactancia materna.

No obstante, a pesar de las ventajas que tiene, y de ser la mejor opción nutricional para los bebés, la lactancia materna también puede acarrear algunas preocupaciones que comparten muchas madres. Algunas madres se adaptan a la lactancia enseguida, pero para otras puede convertirse en un gran desafío y puede costarles un reto a nivel físico y psicológico.

En cualquiera de los dos casos, tanto la madre como el bebé, necesitan mucha paciencia y constancia para habituarse a la lactancia materna. Normalmente a la larga, los esfuerzos compensan con creces.

Al principio, como ocurre con otra habilidad nueva, muchas madres no se sienten cómodas cuando dan el pecho a su bebé. Normalmente la mayoría de mujeres superan esta fase con información, apoyo y, sobre todo, práctica. La lactancia materna no es algo puramente instintivo, sino que requiere un aprendizaje por parte de los dos.

Durante los primeros días es común tener alguna sensibilidad en los pezones debido a los cambios hormonales en tu cuerpo, pero esto suele pasar pronto. Se dice que la sensibilidad y el dolor que puede producir la succión en los primeros días o semanas duran hasta la formación del “callo” en el pezón. Se produce una hiperqueratosis en el epitelio que protege de las lesiones posteriores. Si los pezones están doloridos es útil sacar un poco de leche después de la toma y dejar que se seque sobre el pezón. Esto les ayudará a curarse, a la vez que protege de infecciones gracias al propio sistema protector de la leche. Cuando el bebé está en posición correcta y succiona correctamente la lactancia no debería ser dolorosa. Un dolor excesivo puede ser indicativo de que algo no va bien, normalmente debido a una mala colocación del bebé. El dolor cuando el bebé se agarra al pecho es normal durante aproximadamente los primeros diez días, y debería doler únicamente al principio de cada toma.

Al pasar mucho tiempo amamantando, debe elegirse una postura cómoda, para no sufrir dolor de espalda, como por ejemplo un sillón, y disponer también de cojines para poder apoyar los brazos mientras sujetas al bebé, incluso un reposapiés.

Es importante elegir bien la postura para amamantar, tanto la materna como la del bebé. Una correcta postura puede evitar problemas de contracturas y facilitar también la succión al bebé. Independientemente de la postura del niño, es importante como éste realiza la succión, siempre con la boca bien abierta y la lengua debajo del pezón. La barbilla y la nariz deben tocar el pecho.

Está claro que la lactancia materna exige una gran dedicación y tiempo por parte de la madre. En los inicios de la maternidad, las primeras semanas el bebé puede necesitar alimentarse con más frecuencia, generalmente necesitan un mínimo de ocho tomas, de día y de noche, y esto puede ser agotador para la madre. Una vez que la lactancia está asentada, y según el bebé va creciendo, pueden irse regulando las tomas y los horarios, y esto permite a la madre una mejor organización. Las primeras semanas puede ser útil que la madre duerma y descanse mientras lo hace el recién nacido. Algunos pediatras recomiendan la lactancia a demanda, pero la demanda no quiere decir tener al niño constantemente en el pecho cada vez que dice “ay”. Debemos de educar al bebe sin hacerle pasar hambre, pues si no organizamos las tomas cada dos horas, el bebé se acostumbra a comer poco y en muchas tomas, sin llegar a ganar peso. Una de las primeras cuestiones que se plantearán es si amamantar al bebé cada tres horas, como se recomendaba antes, o hacerlo a demanda. Desde aquí recalcamos que será cada pediatra quién dé las directrices a cada madre, considerando las condiciones particulares de cada bebé y sus necesidades nutricionales, ya que hay que tener en cuenta el peso del bebé al nacer, o situaciones específicas como la de un bebé prematuro o un bebé macrosómico, por ejemplo.

En términos generales, muchas son las recomendaciones que animan a la lactancia a la demanda: La OMS la recomienda, proponiendo que sea tan a menudo como quiera el niño, tanto de día como de noche. La Asociación Española de Pediatría observa que “es importante ofrecer el pecho a demanda, siempre que el bebé lo requiera y todo el tiempo que quiera”. A su vez, la Asociación Americana de Pediatría dice que a un recién nacido se le debe alimentar “tan a menudo como él quiera”. La lactancia a demanda implica que la madre esté pendiente de los signos y señales que emita el bebe, como chuparse los puños, quejidos, abrir y cerrar la boca o el aumento de la actividad (movimientos). Cuando un niño llora es que ya tiene hambre.

El recién nacido no tiene el mismo hambre siempre, al igual que los adultos, que después de una comida copiosa cenamos algo más ligero. Habrá momentos en los que necesite comer con más frecuencia, y en otros se habrá quedado saciado y no necesitará comer hasta más tarde. La leche materna se digiere rápidamente, en aproximadamente hora y media -la leche artificial es más pesada. El tamaño del estómago de un bebé al nacer es aproximadamente del tamaño de una moneda de dos euros, por lo que puede llenarse pronto, pero también vaciarse enseguida. De aquí que las tomas en las primeras semanas de vida sean más frecuentes. Aun así, no se debe ser estricto, se puede ser flexible y, sobre todo, insistimos, seguir las recomendaciones de nuestro pediatra según las necesidades del bebé.

Deja que el bebé determine la duración de la toma. Él sabe cuándo ha tenido suficiente y se despegará solo de la mama. Además, si lo quitas del pecho antes de que esté saciado puede que no reciba la leche rica en calorías del final de la toma.

A veces con la lactancia materna pueden entrar dudas de si el recién nacido está tomando lo que necesita, o si se queda con hambre. La respuesta la tiene la báscula: si un recién nacido está bien alimentado gana peso de manera constante, produce una buena cantidad de pañales con orina, hace deposición varias veces al día y parece contento.

ALIMENTACION Y LACTANCIA MATERNA.

Una mujer que amamanta debe tener cuidado especial con la alimentación. La madre lactante debe seguir una dieta sana y equilibrada, restringiendo sustancias como el alcohol y la cafeína. Se recomienda complementar la dieta con suplementos vitamínicos que contengan yodo.

Ilustración 11.2 – Alimentación sana y equilibrada.

Es importante saber que la leche se forma a partir de nuestro torrente sanguíneo, pues de ahí capta los nutrientes. Durante la lactancia los requerimientos de la madre pueden aumentar por la sobrecarga y aumento de consumo de energía que supone fabricar y después aportar la nutrición a su hijo. Así, el aporte energético necesario en la lactancia es de unas 500 KCal/día más que en una mujer no lactante. Se recomienda una dieta similar a la de las embarazadas en la que las proteínas representen un 15-17%, las grasas un 30% y los hidratos de carbono un 50-55%. Las vitaminas, minerales y oligoelementos no aportan valor energético pero obviamente son necesarios para el correcto crecimiento del lactante.

Pero además del aporte necesario con la dieta, es importante saber que existen algunos alimentos que interaccionan con la leche materna, es decir que pueden provocar cambios de sabor e irritaciones o reacciones adversas en el bebé. A modo de referencia, vamos a nombrar algunos de estos alimentos:

▪El repollo, la cebolla, el ajo, el brócoli, la col de Bruselas, la coliflor, el pimiento, el nabo y el pepino pueden provocar a veces irritabilidad al lactante. El sabor en la leche dura unas 24 horas.

▪Los cítricos pueden dar también irritabilidad y diarrea.

▪El chocolate parece tener una sustancia que se asocia con irritabilidad gástrica.

▪Evitar la cafeína, la nicotina y el alcohol.

▪La mayoría de los medicamentos contraindicados en el embarazo lo están también en la lactancia, pues pasan a la leche.

Entonces ¿qué dieta debe llevar una madre lactante?

▪1.- Debe aumentar la cantidad de alimentos que proporcionen hidratos de carbono, como pasta, arroz, cereales y legumbres.

▪2.- Aumentar las proteínas: lo más fácil, las de origen animal, como la carne de ave.

▪3.- Aumento de productos lácteos (hasta 3/4 de litro de leche al día) en forma de leche, yogur o queso.

▪4.- Las vitaminas A, D, E, C, B1, B2 y el ácido fólico se requieren en mayor cantidad. Por ello, además de carnes y lácteos, ricos en vitaminas B, es imprescindible consumir verduras y fruta fresca que aportan betacarotenos, ácido fólico y vitamina C.

▪5.- Aumento significativo de la proporción de líquidos en nuestra dieta, pues la leche materna está formada en un 80% de agua.

LACTANCIA ARTIFICIAL.

Aunque los expertos consideran que la leche materna es la mejor opción nutricional para los bebés, no siempre es posible. En muchos casos la decisión de dar el pecho o el biberón se basa en criterios de estilo de vida de la mujer o en consideraciones médicas específicas.

Para aquellas mujeres que no pueden amamantar a sus bebés o que deciden no hacerlo, las leches de fórmula artificial infantiles son una buena alternativa. Con ellas, las necesidades nutricionales del bebé estarán colmadas.

Ilustración 11.3 – Lactancia artificial.

Las leches de fórmula están fabricadas en condiciones de esterilidad, e intentan reproducir las propiedades y composición de la leche materna utilizando una combinación de proteínas, azúcares, grasas y vitaminas. No obstante, resulta imposible reproducir con exactitud la complejidad de la leche materna, que cambia a la par de las necesidades nutricionales del bebé. Y es importante recordar que ninguno de los anticuerpos que contiene la leche materna se encuentra en la leche artificial, lo que significa que ésta no proporciona al bebé la protección añadida contra las infecciones y enfermedades que proporciona la leche materna. Las propiedades inmunológicas no han sido sustituidas todavía ni se han conseguido en la leche artificial.

Aparte de los motivos médicos que pueden contraindicar o desaconsejar la lactancia materna, a algunas mujeres amamantar a sus bebés les resulta demasiado complicado o estresante, o simplemente incompatible con su situación laboral.

Es evidente que alimentar con lactancia artificial resulta más cómodo para la madre, ya que cualquiera de los dos progenitores puede darle el biberón al bebé. En este caso también se puede establecer un vínculo emocional fuerte, ya que las tomas serán un momento de conexión e intimidad entre el pequeño, no sólo ya con la madre, sino también con el padre, quien así se involucraría en la alimentación del bebé. De esta forma, ambos padres se repartirían la tarea de la alimentación, facilitando que la madre descanse si lo necesita, ya que el recién nacido no tiene tanta relación de dependencia materna.

Como la leche artificial se digiere más despacio que la materna, normalmente los bebés alimentados con leche artificial necesitan alimentarse menos frecuentemente que los amamantados. Además, al ser una leche más grasa, suele dar lugar a niños más gorditos.

Hay que tener en cuenta que los biberones y las tetinas pueden transmitir bacterias si no se lavan adecuadamente, al igual que la propia leche artificial si no es conservada de forma adecuada. Por lo tanto, hay que seguir una higiene regular. Se ha recomendado una esterilización de todo el material en relación con la lactancia hasta el año de vida, momento en que las defensas de bebé están más preparadas contra la agresión de gérmenes.

También con la alimentación con leche artificial surgen dudas sobre lo que el niño pueda necesitar en cada momento: si tendrá hambre o no, si se habrá saciado, si tiene sueño... Aunque tengas dudas, tú eres quién mejor conoce a tu hijo, y ya habéis pasado juntos muchas semanas de complicidad durante el embarazo. Puedes escuchar consejos, pero guíate de tu instinto materno. Si en algún momento crees que tiene un problema debes de acudir a tu pediatra.

LACTANCIA MIXTA.

Existe otro método que puede proporcionar lo bueno de cada tipo de lactancia. Consiste en intercalar leche materna con leche artificial. Suele ser una técnica utilizada por aquellas madres que quieren tener lactancia materna pero su leche no proporciona suficiente alimento al bebé, bien porque no coma todo lo debido o porque la madre no produce suficiente leche. A veces esta técnica es utilizada en los últimos momentos de lactancia materna, por incorporación al trabajo de la mujer y para ir disminuyendo poco a poco la producción de leche.

Pueden alternarse en cada toma, o cada toma ser de un tipo de leche. En cualquier caso es sacrificado para la madre, pues tiene los inconvenientes de cada tipo de lactancia: se tarda más en cada toma, no es económico y precisa el trabajo de esterilización del material. Pero se le están proporcionando al niño las inmunoglobulinas que no contiene la leche artificial. Así, este método permite proporcionar al bebé todo lo bueno de la madre y suplementar el déficit alimentario con lo bueno de la lactancia artificial.

Este tipo de lactancia no suele durar mucho tiempo, porque poco a poco el estímulo de la succión del bebé va disminuyendo y con ello la producción de leche. Por otra parte algunos niños se vuelven vagos y se acostumbran a realizar menos esfuerzo de succión con el biberón que con la mama, a pesar de que la leche materna suele ser más dulce.

EN POCAS PALABRAS…

▪Todas las peculiaridades del puerperio hacen de él un periodo de adaptación entre la madre, el recién nacido y su nueva realidad.

▪La correcta alimentación del bebé es un reto para la madre. Cualquiera de las leches elegidas y métodos serán buenos si la madre tiene claro ventajas e inconvenientes.

▪La lactancia materna es digerible y fácil de asimilar, aumenta las defensas inmunitarias y crea una flora intestinal más fisiológica.

▪Las indicaciones más frecuentes de lactancia artificial suelen ser por problemas anatómicos, laborales y falta o retraso de crecimiento del bebé con la lactancia materna.

▪Es importante un apoyo familiar para sobrellevar los inicios de la lactancia; de lo contrario, se puede llegar al abandono de la lactancia por stress.

▪La leche artificial proporciona al niño todos los nutrientes necesarios para el correcto desarrollo, salvo las inmunoglobulinas que facilitan la activación de su sistema inmunitario.

CAPÍTULO 12

ESTOY EMBARAZADA: MANUAL BÁSICO PARA LA NUEVA REALIDAD.

A. Mª Muñoz Ledesma, P. Toro Prieto,
R. Santamaría Lozano y J. I. Bermejo Aycart.

¿Será verdad que voy a tener un niño? Esa es la primera pregunta que se hace cualquier mujer cuando tiene la duda de poder estar embarazada… Al principio la primera sensación puede ser alegría si es un embarazado deseado y buscado, pero a la vez esta sensación se cubre de temores y miedos, por toda esta nueva situación, que en la mayoría de los casos es incontrolable. Como mujer podemos ayudar a que la nueva situación se complique lo menos posible cambiando hábitos y costumbres, pero hay una parte que es impredecible, fuera de nuestro control, y psicológicamente tenemos que estar preparadas para afrontar el gran nuevo reto. Terminamos con este capítulo la “Guía de la gestación” y en él queremos dar respuesta a dudas que con frecuencia asaltan a la mujer antes, durante y después del embarazo, así como ofrecer algunos consejos, advertencias y reglas básicas a seguir. En su mayor parte han sido tratados extensamente en otros lugares de la Guía, pero hay ciertas cuestiones que tratamos directamente aquí por no haberlas encontrado acomodo en ningún capítulo.

¿DE CUÁNTO TIEMPO ESTOY?

Después de recibir la noticia de que una está embarazada tras realizar un test de gestación a partir de la semana de falta de menstruación, a toda mujer le entra la duda y la pregunta: ¿de cuánto tiempo estoy embarazada?

La mujer intenta calcular su embarazo desde el coito o desde su momento de ovulación, pero realmente el cálculo de la edad gestacional se realiza desde la fecha de la última regla, primer día de la última regla. Desde esa fecha podemos calcular también la fecha probable del parto sumando 7 días a los días y 9 meses al mes. Así, si la fecha de la última regla (FUR) fue el 9 de enero, la fecha probable del parto será 9+7 en días, y 1+9 en meses, es decir la fecha más probable de parto (FPP) es el 16 de octubre.

El médico siempre realizará los cálculos de tiempo de gestación en semanas, mientras las mujeres están acostumbradas a meses. ¿Cómo podemos cuadrar las semanas con los meses? Siempre hay que pensar que para que un embarazo no dure diez meses, cada mes tiene cuatro semanas y media, así la correlación será:

▪9 semanas: equivale a 2 meses.

▪18 semanas: equivale a 4 meses.

▪22,5 semanas: equivale a 5 meses.

▪27 semanas: equivale a 6 meses.

▪36 semanas: equivale a 8 meses.

▪40 semanas y media: equivale a 9 meses.

Tenemos que tener en cuenta que la fecha probable de parto es la 40 semana, pero tenemos un plazo de 15 días, hasta la 42 para hablar de finalización de la gestación.

Existen distintas páginas web con calculadoras de embarazo, que estiman desde la edad gestacional -según la fecha de la última regla- hasta el peso apropiado en cada edad gestacional, la transformación de semanas a meses de gestación, etc. En es.calcuworld.com puedes encontrar todas las calculadoras fetales y gestacionales imaginables.

APOYO PSICOLÓGICO.

El apoyo psicológico es necesario en dos etapas distintas fundamentales: el embarazo como tal y el parto-postparto.

La relación materno-filial no empieza cuando nace el niño. Esta relación empieza intraútero, tanto fisiológicamente como psicológicamente. Está relación materno-filial altera de alguna forma también la relación de pareja con el padre, en casos de figura biparental. Los nueve meses de gestación abarcan una serie de situaciones y experiencias que precisan compresión por parte de ambos miembros de la pareja, entre otras cosas porque esta nueva situación trae y conlleva sensaciones y sentimientos distintos para cada uno.

Desde el punto de vista psicológico, la primera etapa se inicia desde antes de la concepción, y las siguientes progresa con la confirmación de la gestación, los primeros movimientos fetales, el preparto, el parto y el postparto. A esto habría que añadir etapas y estados adicionales en caso de problemas y situaciones especiales durante el embarazo.

1. Antes de la concepción.

Si una pareja no tiene dificultad para conseguir una gestación la situación es más fácil de llevar. En el momento en que se tarda más de un año en conseguir la gestación pueden empezar a existir sentimientos de culpa, propios o hacia el contrario que puede influir psicológicamente y afectar a uno mismo o a la relación de pareja.

2. Confirmación de la gestación.

En un segundo la vida de la mujer cambia radicalmente, se producen cambios en las expectativas, en relación a planes profesionales, libertad, etc. Llegan cambios físicos corporales con modificaciones inexorables como obesidad o estrías, así como cambios en las relaciones personales al cambiar el ritmo y el estilo de vida, lo que altera inevitablemente las relaciones con el entorno.

La adaptación a tantos cambios supone una tensión psicológica añadida a la producida por los cambios hormonales.. La adaptación suele ser progresiva y en la mayoría de los casos bien tolerada y agradecida. Pero existen casos en los que se pierde el equilibrio y la adaptación puede llegar a provocar hasta una depresión. Esta requiere siempre un gran apoyo psicológico por parte del entorno y la pareja. Es fundamental sentirse comprendida, pero eso no quiere decir sentirse inútil. En algunas parejas el apoyo psicológico consiste hacer pensar a la mujer que su situación no le permite realizar una vida normal, pues lleva un niño dentro. Esto exacerba la clínica y sintomatología del embarazo y, a la larga, estas mujeres tienen más riesgo de padecer una depresión postparto, pues cuando realmente se necesita más ayuda física es en ese momento posterior.

La madre se figura la alteración que va sufrir su vida. La clave de esta situación está en aprender a adaptarse a los cambios durante la gestación.

3. Vivir los movimientos fetales.

Este momento es variable en cada mujer, puede empezar alrededor de las 15 semanas o a las 20 -alrededor del cuarto mes, en cualquier caso. En este momento se empieza a instaurar la relación madre-hijo como real, no puramente psicológica. La madre empieza a sentir esta sensación como algo propio, pero a la vez surge el sentimiento de que el feto es algo independiente, una persona. Esta nueva situación muy agradable por parte de la madre, puede empezar a provocar sentimientos de envidia en la pareja y crear situaciones de tensión, pues la pareja puede empezar a sentir un abandono objetivo pues la mujer empieza a ser madre. La pareja puede quedarse algo distanciada en esta situación si no se comparte correctamente.

4. Preparación al parto.

Toda gestante sufre un sentimiento de pánico y duda con respecto al momento del parto. “En qué momento será… sufriré dolor… irá todo bien… sabré comportarme….?”, son las múltiples preguntas que se hace la mujer. Casi todas buscan apoyo en las matronas para prepararse; éstas siempre aconsejan que vayan acompañadas por las parejas, pues ayudar a mantener la tranquilidad en el momento del parto es fundamental: la duda y lo desconocido pueden crear situaciones de stress innecesarios y contraproducentes en esos momentos.

En esta etapa la ansiedad puede provocar cambios de humor, mayor irritabilidad, tendencia a la preocupación por la salud y bienestar fetal y sensación de frustración por encontrarse limitada en relación a sus planes futuros.

5. El parto.

Llegó el momento tras nueves meses de larga espera. Esos instantes pueden sobrellevarse de muchas formas, pero lo más importante es mantener la calma y confiar en tu equipo médico.

Hoy en día muchas mujeres desean tener hijos de forma natural, lo cual tiene su explicación. Pero hay que tener en cuenta que la medicina ha conseguido disminuir la morbilidad y mortalidad fetal en los últimos años de una forma dramática gracias a la correcta actuación médica. El parto es un trance fisiológico normal mientras todo vaya bien, pero si algo se complica la rápida y correcta actuación por parte del equipo médico es fundamental. No se puede tachar a los hospitales de mala praxis por querer tener a madre y feto mujer controlados y monitorizados para evitar tragedias si se complican las cosas. Es lógico que las mujeres prefieran partos naturales, y no cesáreas o partos instrumentales, pero realmente cuando el equipo médico actúa para evitar un parto natural es porque la propia naturaleza no permite un parto correcto sin complicaciones maternas o fetales. Sí es cierto que se pueden disminuir las actuaciones médicas como el rasurado o enemas de limpieza, sondajes permanentes, etc. Pero estas mismas actuaciones son a veces solicitadas por las propias pacientes, pues puede incomodar mucho a una mujer una defecación durante su parto; el rasurado, por su parte, disminuirá en algunos casos la infección de precisarse puntos en el periné. Tener una vía sanguínea y una monitorización fetal permite una rápida actuación en caso de complicaciones. Aunque lógicamente todo el mundo desea y espera que las cosas salgan correctamente, hay que ser conscientes de la situación que se vive y pensar en el máximo bienestar materno-fetal bajo cualquier circunstancia.

Hay que educar a la mujer a dominar la situación pues, además de stress y ansiedad, a veces se puede convivir con situaciones de dolor. El dominio, comprensión y aceptación de la situación son necesarios para sobrellevarla.

Los problemas fundamentales en este momento consisten en la falta de información que lleva a perder la confianza en el equipo médico (matrona, ginecólogo, anestesista…), a sentimientos de pérdida de autocontrol, preocupación añadida por el estado fetal y deseo de participar correctamente en el parto.

6. Postparto y puerperio.

El lazo de unión afectiva empieza desde el nacimiento, y en algunos casos se coloca al recién nacido encima de la madre en el momento de nacer, sin haber cortado el cordón umbilical. Esta técnica, llamada “piel con piel”, permite aumentar los vínculos maternofetales, pues el bebe puede reptar hasta el pecho para iniciar la lactancia. Pero este momento puede ser rechazado por algunas madres después del sufrimiento y el agotamiento… reciben un niño, con lanugo, grasa, y sangre, y puede provocar un sentimiento de rechazo no controlado por parte de la madre.

Tras el parto, la falta de información de cómo tratar al recién nacido y de cómo iniciar la nutrición puede provocar sentimientos de culpa y situaciones conflictivas. Esto se complica con la información muchas veces errónea recibida por su entorno, en el que todos opinan sobre cómo ser una correcta madre.

Este momento es fundamental para vivirlo con tu pareja y tu hijo. Pide información al equipo médico y ser madre saldrá de ti. Ante las dudas no vaciles en preguntar al pediatra, ginecólogo o matrona: todo es nuevo y necesitas información clara y concisa.

VISITAS AL GINECOLÓGO Y A LA MATRONA.

En la mayoría de los centros públicos o privados, el seguimiento suele ser mensual. En algunos casos se alternan las visitas a matrona y ginecólogo, o bien se duplican. En cualquier caso, se recomienda ser vista por un especialista cada mes, bien sea médico o matrona, pudiendo ser atendidas algunas visitas por médicos de atención primaria.

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO); tiene definido el número de visitas, análisis de sangre y ecografías mínimas que se deben de realizar a una embarazada en caso de embarazo normal (véase el Cuadro 12.1).

Son especialmente importantes las tres ecografías regladas que se deben de realizar: en el primer trimestre para el triple screenig; en el segundo trimestre la ecografía morfológica de la semana 20; y en el tercer trimestre, sobre la 32-34 semana, para valorar el correcto crecimiento fetal.

Cuadro 12.1 – Controles clínico-analíticos durante el embarazo (según protocolo de la SEGO).

Ilustración 12.1 – Aparato de tensión y de constantes.

PREPARARME PARA EL PARTO.

Esta preparación conlleva una parte física, emocional y psicológica, así como otra material.

La parte material depende del lugar donde vayas a tener a tu hijo. Debes de preparar dos bolsas una para el bebé y otra para ti.

Generalmente, si tu hijo va a nacer en un hospital público, no tienes que llevar nada de ropa para el tiempo de ingreso, ni para el recién nacido ni para ti, salvo zapatillas y ropa interior. Recomendamos llevar braguitas de un solo uso, sujetadores de lactancia y material de aseo, como cepillo del pelo, jabón, shampoo, cepillo de dientes, desodorante, pasta dentífrica y crema hidrante. Si tu hijo está previsto que nazca en un hospital privado normalmente deberás llevar en la bolsa del bebé bodies, medias, pijamas, peleles/pololos, calcetines y ropa de abrigo para la cuna, preferiblemente de algodón 100% -importante en los primeros días de vida. En tu bolsa deberás añadir camisones, pijamas, bata y zapatillas que no proporciona el centro privado generalmente.

En relación a la parte física, la preparación previa al parto, conlleva generalmente una depilación más amplia si queremos evitar los rasurados bruscos con maquinilla que se realizan en los centros sanitarios. Recuerda que el láser está contraindicado en el embarazo y lactancia, por lo que la depilación más recomendada es la cera. Procura evitar las uñas pintadas pues en muchos centros te las van a desmaquillar, puesto que en caso de que sea precisa una monitorización táctil la señal no se transmite bien a causa del esmalte. No lleves nada metálico puesto que si tu parto termina en cesárea será preciso quitarlo todo, y podría perderse. Especial mención merecen los piercings en localizaciones difíciles de quitar, como lengua, pezón, ombligo, clítoris, nariz…

Puedes tener en cuenta que tras tu parto recibirás muchas visitas, por lo que es conveniente ser y sentirse guapa: prepárate para ello y subirá tu autoestima. Además, una vez que nazca el niño, tu tiempo será escaso, sobretodo el primer mes.

Ilustración 12.1 – Mujer embarazada.

La parte emocional y psicológica, es quizá la más importante. Los cursos de preparación al parto ayudan y preparan psicológicamente para este momento y enseñan a colaborar física y psíquicamente. Las palabras clave para este momento son paciencia –pues el bebé saldrá cuando tenga que salir-, confianza en los que te tratan -pues todo va a salir bien- y relajación psíquica y física -realizar una respiración relajada ayuda a sobrellevar el momento, así como acompañarla de música relajante y dialogo con tu pareja. En algunos centros permiten el uso de balones para ayudar a la relajación, pero no en todos los centros, por los que hay que ir sabiendo de qué se va a poder disponer.

Existen dos técnicas de respiración y relajación extendidas para el momento del parto: el método Lamaze y el método Bradley. El primero, también llamado psicoprofiláctico, sostiene que el parto es un proceso natural y perfecto. En las clases de preparación al parto de este método se instruye a las madres a controlar la respiración con técnicas de relajación, de distracción y masajes para liberar el estrés y aliviar la sensación de dolor en el momento de dar a luz; plantea que el miedo condiciona a la mujer y es uno de los factores que puede complicar un parto. En él, el padre tiene un papel fundamental en la ayuda a la relajación. Este método no está en contra de la utilización de medicamentos para el tratamiento del dolor. El método Bradley, por su parte, preconiza el parto natural sin fármacos, donde el pilar fundamental es el padre. El método se inicia con la alimentación y el ejercicio durante el embarazo. Existen otros métodos de relajación y control del dolor durante el parto como el yoga, la hipnosis, los masajes, la meditación, las inmersiones en agua o las infiltraciones de suero.

En ningún momento pienses que si la dilatación va mal o si el parto termina en una parto instrumental o cesárea la culpa es tuya. Tú, como mujer y futura madre, habrás colaborado en lo que has podido, Si el niño no sale de forma natural no pasa nada, lo importante es que nazca bien y que su madre lo pueda recibir en las mejores condiciones posibles.

Si el parto termina en cesárea la recuperación será más lenta pero en cinco días estarás como cualquier parturienta, feliz y con tu niño en casa. Evita las visitas excesivas en las primeras 24 horas: lo agradecerás.

EL REGRESO A CASA.

El regreso a casa con el bebé en brazos es muy gratificante. Por fin ha pasado todo; esos meses de incertidumbre, miedos y ansiedad han pasado, y una ya tiene a su niño en brazos.

No obstante, al salir de hospital y de camino a casa la mujer suele tener unos sentimientos encontrados. Por un lado siente liberación, tranquilidad, pues todo el temor que tenía ha pasado. Pero ahora, tras esos sentimientos, surgen otros nuevos, los relacionados con la maternidad y las dudas respecto a la misma. Ahora la mujer se encuentra sola, no tiene a quien llamar, ya no está esa enfermera o auxiliar del hospital que le ayudaba con la lactancia o le explicaba que los ruidos del bebé eran normales.

Un nuevo reto emerge en la vida de la mujer: continuar con su vida cotidiana al tiempo que su cuerpo sufre de nuevo una transformación y cuida de su bebé. Surgen las dudas y miedos sobre los nuevos retos y si volverá a ser psíquica y físicamente la misma. Sufrirá de nuevo cambios físicos en su cuerpo, y el temor a no volver a ser igual está presente. El reto de volver a ponerse la misma ropa que antes del embarazo existe especialmente en aquellas mujeres que cuidaron de no ganar mucho peso durante el embarazo.

El niño depende de la madre, y la lactancia materna y el cuidado constante harán que encontrar tiempo para ducharse, arreglarse o ser una misma resulte difícil en las primeras semanas. Pero el mayor reto es ser a un tiempo madre y compañera de tu pareja. La comprensión de tu pareja durante nueve meses no puede fallar ahora, pero también tú tienes que entender y ponerte en el lugar del padre, pues un nuevo ser ha entrado a formar parte del mundo de la pareja y la misma se ha transformado radicalmente. La depresión posparto no solo existe en la mujer. El hombre puede sufrirla también, pues aunque él no sufre transformaciones físicas como la mujer, su vida ha cambiado. Ya no es el referente de su mujer, su hijo la absorberá casi por completo. Algunos hombres no desean tener hijos para así no perder nunca el cariño de su pareja ni vivir el distanciamiento que se produce en muchas ocasiones, sobre todo en las primeras semanas de vida del bebé.

Durante las seis semanas posteriores al parto, las complejas adaptaciones de la fisiología y la conducta en las mujeres se define como puerperio, tal como se ha explicado y tratado en un capítulo anterior. El regreso a casa suele producirse tras dos o tres días después del parto si éste ha sido normal o a los cuatro o cinco en caso de cesárea. Durante los primeros días se expulsan los loquios, inicialmente rojos, luego serosanguinolentos y, posteriormente, persiste un flujo seroso y residual hasta las dos o tres semanas postparto. Si no existe lactancia materna, la primera regla será a las cuatro o seis semanas postparto. Si existe lactancia materna, lo normal es no tener la regla hasta dejar la lactancia, pero esto no protege de gestaciones. Las relaciones sexuales se pueden reiniciar a las cuatro o seis semanas -pasada “la cuarentena”-, pero se deben plantear a la mujer métodos anticonceptivos compatibles con la lactancia.

En seis semanas la mujer se encuentra recuperada del parto. Si no ganó muchos kilos durante el embarazo, probablemente haya recuperado su cuerpo anterior y pueda volver a utilizar su ropa. Pero en realidad su cuerpo ya no es el mismo y esto, en mujeres con baja autoestima, puede marcar e inducir a la depresión.

Pero todo es posible: hemos conseguido un embarazo, hemos llevado con naturalidad y tranquilidad la gestación, hemos realizado una vida normal -sin excesos, pero normal-, hemos conseguido parir relajadas con el apoyo de nuestras parejas. Ahora es fácil ser mamá. Que no te inunden los miedos ni pierdas el control, pues se transmite, y el bebé se sentirá más nervioso.

EN POCAS PALABRAS…

▪Estar embarazada no significa ser inútil, ni tener dependencia de nadie. Se puede llevar una vida normal, eso sí: sin exceso.

▪Los nueve meses de embarazo van preparando psicológicamente a la mujer para la situación nueva que va a vivir. Hará frente a varios obstáculos hasta iniciarse con la maternidad, probablemente el reto mayor de una mujer.

▪Elegir el método de relajación del parto es fundamental, así como sentirse apoyada y acompañada por la pareja.

▪No debemos olvidar el apoyo de aquellas personas o persona que has tenido cerca a lo largo de los nueve meses de embarazo y, sobre todo, en su recta final.

▪Ser madre empieza ahora, pero te quedan muchos años y muchas experiencias por vivir.