Batallamos por conquistar la salud frente a su ataque.

¿Funcionan las vacunas?

¿Funcionan las vacunas?

Ignacio López-Goñi y Oihan Iturbide

A todos los profesionales que han trabajado y trabajan para curar y erradicar las enfermedades infecciosas

Prólogo

Cuando terminé la carrera de Medicina no podía imaginar que, poco tiempo después, en mi día a día, un tema como las vacunas generaría tantas dudas, preguntas, miedos y hasta movimientos organizados en su contra.

Y jamás lo imaginé porque, cuando pasas más de diez años estudiando y preparándote para ver enfermos, eres plenamente consciente de que las vacunas han supuesto uno de los mayores avances de la medicina. Su beneficio es indiscutible. No hablamos de opinión personal ni de experiencia propia, hablamos de evidencia científica, que es desde el único lugar desde donde debemos tratar este tema. Por eso cuando Ignacio y Oihan me propusieron leer su manuscrito y hacer el prólogo de este libro, lo tuve claro.

El miedo hacia determinadas vacunas es patente en nuestra sociedad. No podemos ni debemos negarlo. Y para superarlo tenemos que ofrecer a las familias información fiable y veraz que ayude a despejar, una a una, todas sus dudas.

Estoy segura de que, al leer este libro, la mayoría de tus temores se habrán disipado, porque no hay nada como saber y profundizar en un tema para tomar decisiones firmes con el convencimiento de que hacemos lo correcto; en este caso, lo mejor para nuestros hijos y para la sociedad en general.

En este libro encontraréis mucha información y mucha historia que os ayudarán a entender la importancia de vacunar, pero me gustaría resaltar tres datos:

•En todo el mundo, dos de cada tres niños menores de cinco años mueren por enfermedades infecciosas.

•Las vacunas salvan cada año cerca de dos millones y medio de vidas.

•El virus de la viruela fue el responsable de más de trescientos millones de muertes solo en el siglo xx, más que las guerras mundiales, la gripe de 1918 y el sida juntos.

Las vacunas no solamente salvan vidas, sino que son una magnífica herramienta para erradicar enfermedades, como así ocurrió con la viruela, erradicada desde 1980 gracias a su vacuna.

¿Funcionan las vacunas? Sí.

¿Son seguras? Sí.

¿Tienen efectos secundarios? Sí. Como todos los medicamentos, sin excepción.

¿Los riesgos de sufrir una enfermedad prevenible y sus complicaciones superan en mucho al riesgo de padecer algún efecto secundario de la vacuna? Sin duda.

¿Debemos tener miedo a las vacunas? No.

Miedo a no disponer de las vacunas.

Miedo a que nuestros hijos enfermen de una patología para la que no haya ni vacuna ni tratamiento.

Miedo a perder un hijo por una enfermedad prevenible.

Miedo a ver enfermar a niños a nuestro alrededor por nuestra decisión de no vacunar y poner en riesgo la inmunidad de grupo.

Miedo a que enfermedades que hace años que no vemos resurjan, como así está ocurriendo con la difteria y el sarampión.

Miedo a epidemias prevenibles.

Miedo a la muerte.

Pero miedo a las vacunas, no.

Gracias, Ignacio y Oihan, por este esclarecedor libro. Un imprescindible en la canastilla de nuestro bebé al llegar a casa. Las vacunas salvan vidas.

Dra. Lucía Galán Bertrand
Pediatra y escritora

Introducción

Las vacunas han sido uno de los grandes capítulos de la historia de la ciencia. Las vacunas, las prácticas de higiene y los antibióticos han mejorado de forma extraordinaria la salud de la humanidad, han reducido la mortalidad infantil y han aumentado nuestra esperanza de vida. No solo vivimos mejor, sino que vivimos más.

Las vacunas han reducido significativamente la incidencia de muchas enfermedades infecciosas, lo que ha contribuido a aumentar nuestras expectativas de vida. La esperanza de vida en 1750 era de treinta y cinco años y de cuarenta y cinco en 1840. A principios del siglo xx era de unos cincuenta y cinco años y de sesenta y cinco en 1950. Hoy en día, en la mayoría de los países desarrollados, ha superado los ochenta años y no es aventurado pensar que llegaremos a una esperanza de vida de cien años en unas décadas.

La inmunización previene cada año entre dos y tres millones de defunciones por difteria, tétanos, tosferina, tuberculosis y sarampión. Cada minuto las vacunas salvan cinco vidas. Y gracias a las vacunas se ha erradicado la viruela del planeta, se está muy cerca de erradicar la polio y se ha reducido casi un 95 % la incidencia de enfermedades como la difteria, el tétanos, la tosferina, el sarampión, las paperas o la rubeola. Las vacunas contra la hepatitis A, la hepatitis B, la Haemophilus influenzae tipo B y el neumococo reducirán en los próximos años la mortalidad causada por estos patógenos.

Los programas de vacunación no solo suponen un beneficio en cuestiones relacionadas con la salud (evitar dolor, sufrimiento y muerte) sino también con la educación y la economía de un país. Una población más sana y saludable gracias a los programas de vacunación redunda en beneficio del grado de formación y en la productividad del país.

A pesar de estos datos, se calcula que en el año 2012 unos veintitrés millones de niños no recibieron las vacunas recomendadas. Tres de los cuatro países donde se concentra la mayor parte de la población mundial menor de cinco años (China, India e Indonesia) todavía no han incorporado todas las vacunas en sus programas nacionales. Además, existen movimientos antivacunas muy activos en internet que promulgan el mensaje de que las vacunas no son seguras, causan autismo y otras alteraciones en los niños y son un montaje conspiratorio de las grandes compañías farmacéuticas.

En este libro encontrarás información reciente, rigurosa pero en un lenguaje fácil, asequible y cómodo de leer sobre qué son las vacunas y por qué sabemos que son seguras, sus efectos secundarios y cuántas vidas han salvado. Hablaremos de los talibanes y de los movimientos antivacunas, de su origen y sus hipótesis, y rebatiremos sus planteamientos. Además, contestaremos preguntas concretas sobre el autismo y su relación con las vacunas, la vacuna del papilomavirus, la «fiesta de la varicela», el sida y muchas más. Al final, tú mismo decidirás si las vacunas funcionan o no.

¿De qué se muere la gente?

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año mueren en el planeta unos cincuenta y seis millones de personas, sin contar guerras ni grandes catástrofes naturales. Pero ¿de qué se muere la gente? Obviamente depende mucho de la zona del planeta en la que hayas nacido. Si has tenido la suerte de nacer en un país con altos ingresos económicos, las cinco principales causas de defunción son, por orden de frecuencia: 1.º enfermedades cardíacas (corazón), 2.º enfermedades cerebrovasculares (cerebro), 3.º alzhéimer u otras enfermedades neurodegenerativas, 4.º cáncer de pulmón, y en 5.º lugar infecciones respiratorias causadas por microorganismos.

Por eso, nos puede dar la falsa impresión de que gracias a los grandes avances científicos y médicos, a los antibióticos y a las vacunas, hoy en día la mayoría de la gente no se muere por enfermedades infecciosas. Podemos pensar que los microorganismos ya están vencidos. Pero la situación es bien distinta si, por el contrario, tu lugar de nacimiento ha sido alguno de los países con bajos ingresos económicos. Ahí, la gente se muere por otras causas (en orden de importancia): 1.º infecciones respiratorias, 2.º infecciones diarreicas, 3.º enfermedades cerebrovasculares y cardíacas, 4.º el virus del sida, y 5.º infecciones de tuberculosis y malaria.

Como ves, la causa de muerte depende mucho del sitio en el que vivas. En países desarrollados, de las cinco primeras causas de muerte solo una es una enfermedad infecciosa, mientras que en países en vías de desarrollo son cuatro. Fíjate en que la segunda causa de muerte en algunos países son las infecciones diarreicas: ¡la gente se muere por una diarrea! En Europa, por ejemplo, la probabilidad de morir por una enfermedad infecciosa es menor del 10 %, mientras que en Zimbabue (África) es superior al 75 %. Las enfermedades infecciosas son, por tanto, una de las primeras causas de defunción en muchos países en vías de desarrollo.

En todo el mundo, dos de cada tres niños menores de cinco años mueren por enfermedades infecciosas. En África un niño tiene dieciséis veces más posibilidades de morir antes de los cinco años que en Europa. Según los últimos datos de la Organización Mundial de la Salud, el 90 % de las enfermedades infecciosas se deben a seis tipos de infecciones, las más mortales:

• Infecciones respiratorias (con unos 3,2 millones de muertos al año).

• Diarreas por microorganismos (1,4 millones).

• Tuberculosis (1,4 millones).

• VIH/sida (1,1 millones).

• Malaria (429 000).

• Sarampión (132 200).

En total mueren más de siete millones de personas cada año por estas infecciones, el 70 % en países en vías de desarrollo. Te puede resultar sorprendente, pero muere más gente por una vulgar diarrea que por el sida o la malaria. La buena noticia es que muchas de estas muertes se podrían evitar con buenas medidas higiénicas y con las vacunas.

Las enfermedades infecciosas están causadas por microorganismos: bacterias, virus, hongos, levaduras y protozoos. Y hay muchas enfermedades causadas por estos microbios. A continuación señalamos algunas de las más importantes:

•Enfermedades causadas por bacterias: carbunco (ántrax), botulismo, brucelosis, cólera, difteria, gonorrea, meningitis, legionelosis, listeriosis, tosferina, peste, fiebre Q, salmonelosis, shigelosis, sífilis, tétanos, tuberculosis, tularemia, tifus, infecciones por Escherichia coli, Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus, etc.

•Enfermedades causadas por virus: sida, encefalitis/meningitis, hepatitis, sarampión, paperas, varicela, poliomielitis, viruela, rabia, rubeola, fiebre amarilla, dengue, gripe, herpes, papilomas, virus del Nilo Occidental, fiebres hemorrágicas, ébola, SARS, MERS, etc.

•Enfermedades causadas por hongos y levaduras: candidiasis, coccidioidomicosis, criptosporidiosis, neumonía, tiña, micosis, etc.

•Enfermedades causadas por protozoos: malaria, Chagas, leishmaniasis, giardiasis, amebiasis, toxoplasmosis, etc.

Los microbios, como ves, todavía causan mucho sufrimiento y muerte.

«La causa de muerte depende mucho del sitio en el que vivas».

¿Cuáles son los ingredientes de una vacuna?

Para entender cómo funcionan las vacunas, antes tenemos que ver de qué están hechas. Las vacunas no son un brebaje mágico. Tienen unos pocos ingredientes, cada uno con una función concreta.

Los antígenos

El componente más importante en una vacuna es lo que se denomina antígeno. El antígeno es lo que podríamos denominar el componente «activo» de la vacuna. Es algo que se parece al patógeno o microbio que causa la enfermedad y que entrena a nuestro sistema inmune, nuestras defensas, para que desarrolle las herramientas necesarias para protegernos frente a él. Hay dos tipos principales de vacunas, según el material con que están hechos los antígenos: las vacunas «vivas» o atenuadas y las vacunas «muertas».

Las vacunas vivas emplean como antígeno el microorganismo vivo pero debilitado o «atenuado». El microorganismo puede multiplicarse y estimular nuestras defensas pero no causa la enfermedad. Para preparar este tipo de vacunas, primero se aísla el patógeno y luego se «domestica» en el laboratorio hasta conseguir que sea incapaz de desencadenar la enfermedad pero sí pueda activar el sistema inmune de forma duradera contra la versión completa o virulenta del patógeno. Esta atenuación del patógeno a veces se consigue empleando microorganismos aislados de animales, por ejemplo el virus vacuna de la viruela de las vacas o la vacuna BCG de la tuberculosis, que es una cepa de Mycobacterium bovis, también de origen bovino. Otras veces se consigue a base de multiplicar durante mucho tiempo el microorganismo en el laboratorio e ir acumulando mutaciones o defectos que reducen su capacidad patogénica. Por ejemplo, la vacuna oral contra la polio de Sabin se obtuvo tras varios cultivos consecutivos del virus en células de mono, y las vacunas contra el sarampión, la parotiditis o la rubeola se atenuaron a través de múltiples pases de los virus por cultivos celulares. Para obtener la vacuna BCG atenuada de la tuberculosis, el Mycobacterium bovis se multiplicó en el laboratorio doscientas treinta veces seguidas durante trece años. Estas vacunas vivas atenuadas tienen la ventaja de que normalmente activan nuestras defensas de forma duradera, por lo que no suele ser necesario repetir muchas veces la dosis. Además, muchas de las vacunas de este tipo se pueden administrar de forma oral, por la boca, sin necesidad de inyecciones, lo que facilita la administración y evita otras posibles infecciones. La fabricación de vacunas vivas suele ser más barata que las vacunas muertas que veremos a continuación. Desgraciadamente, al ser microorganismos vivos son menos estables y necesitan refrigeración para su almacenaje: hay que guardarlas en una nevera. Esto dificulta las campañas de vacunación en países donde la refrigeración puede ser un problema: ¡hay zonas del planeta donde ni siquiera es fácil encontrar un enchufe! Además, con muy baja probabilidad como veremos más adelante, pueden revertir a la forma virulenta y causar la enfermedad. Son también más peligrosas en pacientes inmunocomprometidos o con las defensas debilitadas, como enfermos de cáncer, personas trasplantadas o con VIH, etc. Las vacunas de la polio de Sabin, del sarampión, la rubeola, parotiditis, fiebre amarilla, varicela, herpes o tuberculosis son ejemplos de vacunas vivas.

Por el contrario, las vacunas muertas emplean el microorganismo entero muerto (por tratamiento químico, radiación o calor) o partes o fragmentos del patógeno. Su fabricación suele ser más costosa que la de las vacunas vivas atenuadas. Pero son más seguras: como el microorganismo está muerto o es una parte de él, nunca pueden causar la enfermedad. Pueden provocar algunos síntomas leves, un poco de fiebre, enrojecimiento, fatiga, dolor muscular... No son síntomas de la enfermedad en sí, sino más bien de que el sistema inmune se está activando. Además, son más estables y no requieren refrigeración. Sin embargo, activan nuestras defensas de forma parcial, por lo que es frecuente que se requieran varias dosis de recuerdo, que además suelen administrarse como inyecciones. Las vacunas de la polio de Salk, la rabia, hepatitis A, cólera, gripe o papiloma son ejemplos de vacunas muertas o de subunidades del patógeno. A veces, algunos patógenos producen toxinas, auténticos venenos, que son los que nos hacen enfermar. Contra estos patógenos las vacunas se preparan aislando la toxina e inactivándola. Las vacunas contra la difteria o el tétanos son de este tipo. Son un ejemplo también de vacunas muertas o inactivas. Pero el término vacuna inactiva no nos debe llevar a confusión, lo que está inactivo es el patógeno o la toxina, estas vacunas son «muy activas» y excelentes para protegernos contra la enfermedad.

Los adyuvantes

En algunos casos, sobre todo con las vacunas muertas, el antígeno se acompaña de otro componente que se denomina adyuvante. Los adyuvantes son sustancias que aumentan la respuesta inmune de la vacuna, hacen que la vacuna estimule con mayor intensidad nuestras defensas y mejoran su eficacia. De esta forma, se puede disminuir la cantidad de antígeno que se añade a la vacuna. Las sales de aluminio, por ejemplo, se usan como adyuvantes en las vacunas desde los años setenta. Luego seguiremos hablando de las vacunas y el aluminio.

Los estabilizantes

Las vacunas también pueden contener estabilizantes, sustancias que no son tóxicas para nosotros pero que aseguran que la vacuna sigue siendo efectiva y segura hasta que se use. Algunos de estos estabilizantes pueden ser antibióticos o muy bajas dosis de formaldehído que evitan que se multipliquen bacterias en la vacuna (nuestro propio cuerpo es capaz de producir y metabolizar pequeñas cantidades de formaldehído). El timerosal fue empleado como estabilizante desde los años treinta hasta 1999, cuando se retiró de casi todas las vacunas. El timerosal contiene cantidades mínimas de mercurio. Aunque hay estudios científicos, que veremos más adelante, que demuestran que el timerosal es seguro en las cantidades que se empleaban en las vacunas, ya no se usa debido a la desconfianza que ha causado y para evitar que la gente decida no vacunarse. Otros estabilizantes como azúcares o aminoácidos, como la glicina, se añaden para proteger la vacuna de posibles daños como la luz, el calor o la humedad, que podrían inactivarla. Estos azúcares y aminoácidos son totalmente inocuos para nosotros, muchos son parte de nuestra dieta diaria.

Otros materiales traza y fluidos

Las vacunas también pueden contener cantidades traza o mínimas, casi indetectables, de algunos compuestos residuales que quedan después del proceso de fabricación. Por ejemplo, para la preparación de los antígenos algunos patógenos se cultivan en huevos de gallina, por lo que no es raro encontrar cantidades mínimas de proteínas de huevo en esas vacunas. Algunas personas son alérgicas a las proteínas del huevo y la vacuna así preparada podría inducirles una reacción alérgica. Si eres alérgico al huevo, habrá algunas vacunas que no podrás ponerte. Por eso, estos compuestos residuales suelen especificarse entre la lista de ingredientes de la vacuna. Además, muchas vacunas que se administran por inyección o inhalación se preparan resuspendidas en líquido, normalmente una mezcla de agua y sal denominada suero salino.

¿Cómo funciona una vacuna?: el efecto «rebaño»

Nuestras defensas, nuestro sistema inmune, son capaces de reconocer los microorganismos patógenos y crear una serie de herramientas que los atacan y los eliminan. Además, la próxima vez que te encuentres con el mismo patógeno, tu sistema inmune lo recordará y luchará contra él mucho más rápido. Una vacuna es una sustancia que enseña a tu sistema inmune a reconocer un microbio patógeno y te protege contra la enfermedad concreta que este causa. La vacuna hace que tu sistema inmune crea que has sido infectado por un patógeno y desarrolla todas las herramientas para combatirlo antes de que aparezca. Por eso, las vacunas preparan el sistema inmune con antelación, de forma que cuando el patógeno aparece, tu sistema inmune se activa rápidamente, lo mata o impide que nos enferme. En ese sentido podríamos decir que las vacunas son un sistema natural de «educar» o «entrenar» a tu propio sistema inmune para que luche contra las infecciones. Algunas enfermedades infecciosas no tienen un tratamiento efectivo y las vacunas son la única opción para luchar contra ellas.

Las vacunas no solo nos protegen a nosotros mismos, sino que evitan que el patógeno se extienda entre la población, evitan por tanto las epidemias. Muchas enfermedades infecciosas se transmiten de una persona a otra, de forma que cada individuo es como el eslabón de una cadena. Cada vacunación rompe uno de esos eslabones y ayuda a proteger a los que no se han vacunado. Si tú no te vacunas, puedes poner en riesgo a los que están a tu alrededor, especialmente a los más débiles: los niños, los ancianos y los enfermos. Tu protección por tanto depende de otros. Con la vacunación se protege la comunidad, cuanto mayor sea la proporción de personas vacunadas y protegidas contra una infección, menor será la probabilidad de contagio entre un individuo infectado y otro sano, menor será la posibilidad de una epidemia. De ahí la importancia de mantener una cobertura elevada (de vacunar a un gran número de personas) con el fin de conseguir el máximo efecto beneficioso para todos. Por tanto, de que tú te vacunes depende la salud de otros.

Esta protección indirecta se conoce como inmunidad de grupo o «efecto rebaño» (Figura 1). Esta inmunidad de grupo se consigue más fácilmente si la infección solo afecta a las personas y no a los animales, si la transmisión principal es persona a persona y si la inmunidad que produce la vacunación es sólida y duradera. Es especialmente importante en los más jóvenes y en los mayores. Normalmente los niños y las personas mayores son los más vulnerables, los que más fácilmente pueden contraer una enfermedad infecciosa, porque su sistema inmune está o menos desarrollado e inmaduro o más debilitado. Su protección por tanto depende de otros; cuanta más gente esté vacunada a su alrededor, menos posibilidades tendrán de infectarse. Si eliges no vacunarte, pones en riesgo la salud de otros. Incluso si no tienes síntomas, puedes actuar como portador de la enfermedad e infectar a otros. Por eso, el personal médico que atiende a personas mayores, niños pequeños o personas enfermas con el sistema inmune debilitado son los primeros que deben vacunarse.

Las vacunas por tanto nos protegen de las enfermedades y evitan las infecciones. No curan la enfermedad sino que la previenen. Por eso se dice que las vacunas son preventivas o profilácticas, porque impiden que la persona sana enferme. Sin embargo, hay otras vacunas que se denominan terapéuticas o de tratamiento, que no evitan o previenen que enfermemos, sino que se administran cuando ya estamos infectados o enfermos y que tienen cierto efecto curativo. Estas vacunas terapéuticas se están ensayando para reforzar las defensas y tratar algunas enfermedades como el sida, el cáncer o la diabetes.

Figura 1. La inmunidad de grupo es la protección de una población ante una infección debido a la presencia de un elevado porcentaje de individuos inmunes. En la parte superior se muestra el caso en el que algunas personas están enfermas y el resto están sanos pero no vacunados, y la enfermedad se extiende entre la población. En el centro se muestra la misma población en la que un pequeño número de individuos han sido vacunados. En la parte inferior, la mayoría de la población está vacunada, lo que impide que la enfermedad se propague, incluso en las personas no vacunadas.

«Si eliges no vacunarte, pones en riesgo la salud de otros».

Requisitos para una buena vacuna

No todas las vacunas son iguales. No todas son igual de efectivas. Y hay enfermedades para las que todavía no hay vacunas. ¿Qué requisitos debe tener una buena vacuna?

La vacuna ideal debe ser eficaz, segura, estable y barata. Nuestro sistema inmune es muy complejo, es toda una red de interacciones con distintos tipos de anticuerpos y diferentes células, la mayoría sanguíneas. Además, cada microorganismo interacciona con el sistema inmune de diferente forma. Por eso, todas las vacunas no son iguales y para que una vacuna concreta sea eficaz contra un microorganismo determinado hay que conocer muy bien cómo interacciona ese microorganismo con el sistema inmune. Muchas veces, para desarrollar una vacuna hace falta mucha investigación básica anterior.

Para que una vacuna funcione es muy importante que la respuesta inmune que estimula sea duradera. Por eso, algunas vacunas requieren una administración en varias dosis (dosis de recuerdo) para que la respuesta dure más. En general, las vacunas vivas inducen una inmunidad más fuerte y duradera que las vacunas con microorganismos muertos. La «memoria» que deja una vacuna se ve reforzada a menudo de forma natural por los brotes periódicos de la enfermedad. Por ejemplo, las epidemias anuales de sarampión y parotiditis pueden reforzar el efecto de la vacunación. Sin embargo, como la incidencia o el número de casos de algunas enfermedades va disminuyendo de forma gradual, este efecto protector natural disminuye. ¡Se da así la paradoja de que cuanta menos enfermedad exista en la población, más importante y necesaria es la vacunación!

Las vacunas tienen que ser seguras. Las vacunas son uno de los pocos compuestos que se administran de forma habitual en las personas sanas. No obstante, puede haber algunos problemas asociados a la seguridad de las vacunas. Las vacunas vivas atenuadas, por ejemplo, pueden tener una atenuación insuficiente o revertir a la forma virulenta, o pueden ser peligrosas en pacientes inmunocomprometidos. Las vacunas muertas, por su parte, puede causar reacciones alérgicas o problemas de autoinmunidad. Además, en ambos casos, pueden llegar a estar contaminadas por otros microorganismos vivos o por toxinas. Teniendo en cuenta que en el mundo cada año se administran cientos de millones de vacunas, los controles de calidad y seguridad son extremadamente rigurosos.

La estabilidad es otro requisito importante en una vacuna, sobre todo en las vacunas vivas atenuadas. La vacuna atenuada de la polio, por ejemplo, es estable durante un año a 4 ºC, pero solo dura unos días a 37 ºC. En muchos casos es muy importante mantener la «cadena de frío» entre la fábrica y el dispensario o clínica. Ya te imaginas que este aspecto puede ser muy complicado en las campañas de vacunación que se hacen en muchos países en vías desarrollo, donde encontrar un enchufe y una nevera en medio del campo o de la selva no es nada fácil.

El coste económico de una vacuna también es importante. Podemos llegar a diseñar y fabricar una vacuna supereficaz, pero si cada dosis cuesta decenas de dólares o euros, su aplicabilidad en muchas zonas del planeta será nula. Algunas vacunas pueden estar fuera del alcance de la población ordinaria por su excesivo coste. Afortunadamente, algunas organizaciones tienen programas específicos de vacunación contra enfermedades importantes en países en vías de desarrollo.

El calendario de vacunación: ¿qué vacunas se ponen a los niños?

Los recién nacidos tienen un sistema inmune inmaduro, menos eficiente ante ciertos patógenos, por lo que son más susceptibles a infecciones virales y bacterianas. El recién nacido tiene anticuerpos o inmunoglobulinas de tipo IgG provenientes de la madre que pasaron a través de la placenta desde la semana 20 de gestación y estos anticuerpos le pueden proteger durante el primer mes de vida. Pero algunas de sus células del sistema inmune no tienen todos los receptores que se necesitan para elaborar adecuadamente una respuesta defensiva contra los microorganismos patógenos. Nuestro sistema de defensa tarda varios años en alcanzar la madurez, por eso el recién nacido debe ser protegido mientras su sistema inmune se desarrolla. La leche materna contiene algunas sustancias que lo protegen contra las infecciones y es el mejor complemento para el sistema inmune inmaduro del bebé. Pero además, las vacunas son una herramienta fundamental para proteger al niño durante estos primeros años.

Existen recomendaciones internacionales sobre qué vacunas hay que administrar y cuándo, pero no existe un consenso internacional. Los criterios pueden variar en función de factores tan variables como la relación coste-beneficio, la situación epidemiológica e incluso decisiones políticas. Desgraciadamente, como veremos más adelante, no existe ni siquiera un calendario de vacunación común para toda España, pero algunos colectivos, como el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría, publican sus recomendaciones de forma habitual. Las vacunas funcionan pero en algunas personas pueden tener contraindicaciones, por eso siempre hay que consultar con el médico o pediatra, que será quien mejor conozca las precauciones que haya que tomar en cada caso concreto y cuándo hay que vacunarse.

Si tienes hijos pequeños, ya sabes que durante el primer año de vida los niños reciben varias vacunas. Algunas se clasifican como sistémicas, es decir, las que todos los niños y adolescentes deberían recibir de forma universal y gratuita. Son vacunas que protegen frente a más de una decena de enfermedades infecciosas, algunas graves e incluso mortales. Sin pretender ser exhaustivos, veamos algunas de ellas, de las que hablaremos a lo largo del libro.

La DTP es una vacuna conjunta frente a la difteria (D), el tétanos (T) y la tosferina (P, del inglés pertussis), tres enfermedades infecciosas producidas por bacterias. La difteria es una enfermedad respiratoria contagiosa, con frecuencia mortal, causada por Corynebacterium diphtheriae. Afecta a las vías respiratorias altas y puede llegar a producir asfixia. La bacteria genera una toxina que ataca el corazón y el cerebro. La vacuna de la difteria contiene esa toxina pero desprovista de su toxicidad (lo que se denomina toxoide), de forma que no puede causar la enfermedad pero sí estimular la producción de anticuerpos contra ella. El tétanos es una enfermedad muy grave provocada también por una toxina de la bacteria Clostridium tetani. Se desencadena cuando se contamina alguna herida con esta bacteria. Solo es necesario un número muy pequeño de bacterias para producir cantidad suficiente de toxina. La toxina del tétanos es uno de los venenos más potentes que se conocen, afecta al sistema nervioso central y causa rigidez muscular generalizada, espasmos dolorosos y convulsiones, dificultad para respirar, etc. La mortalidad es de hasta un 50 %. Lo mismo que en el caso de la difteria, la vacuna del tétanos contiene el toxoide, la toxina desprovista de su toxicidad. La tosferina está causada por la bacteria Bordetella pertussis, que se contagia por vía aérea o contacto. Produce una enfermedad respiratoria muy molesta en adultos pero muy peligrosa en los más pequeños, que puede llegar a causarles insuficiencia respiratoria. La vacuna contra Bordetella está formada por células enteras inactivas o por fragmentos de la bacteria. Estas tres vacunas no se comercializan por separado, sino que se administran normalmente como un combinado, la DTP, por lo general en cinco dosis: tres dosis de vacuna a los dos, cuatro y once meses de edad, una dosis de «recuerdo» a los seis años, y una última a los catorce años con el preparado de baja carga antigénica de difteria y tosferina.

Otra vacuna que normalmente se administra combinada es la triple vírica frente al sarampión, la rubeola y la parotiditis (SRP o MMR del inglés measles, mumps y rubella). El sarampión es una de las enfermedades más contagiosas que existen. En niños bien nutridos con una buena asistencia médica puede ser grave en una pequeña proporción, pero es la principal causa de muerte en niños con problemas de nutrición y mala asistencia médica. No existe tratamiento antivírico. La rubeola es también una enfermedad causada por un virus, pero es una enfermedad leve que suele producir fiebre y malestar general. Sin embargo, en el caso de que la persona infectada esté embarazada puede afectar muy gravemente al embrión y causar aborto o importantes lesiones en el bebé, lo que se denomina rubeola congénita. Como la rubeola no tiene tratamiento, la única forma de evitarla es la vacunación universal. La parotiditis (o paperas) está también causada por un virus y se transmite a través del aire por pequeñas gotitas. Suele ser una enfermedad leve pero puede complicarse con meningitis o inflamación del páncreas o de los testículos. Cuando no había vacuna, era también causa de sordera permanente. La vacuna SRP se recomienda en dos dosis, a los doce meses y a los tres-cuatro años, preferentemente. Esta vacuna triple es muy efectiva y lleva los tres virus vivos debilitados, que no provocan las enfermedades pero sí protegen contra ellas.

Una vacuna clásica es la de la polio (poliomielitis), con virus inactivos, que se suele recibir en cuatro dosis: tres a los dos, cuatro y once meses y un «refuerzo» a los seis años. Aunque hablaremos de la polio más detenidamente un poco más adelante, conviene mencionar que es muy contagiosa y, aunque muchas veces se pasa sin síntomas, si afecta al sistema nervioso puede acabar en parálisis permanente o incluso la muerte por fallo de los músculos que nos ayudan a respirar.

Y otra vacuna contra otro virus es la de la hepatitis B, que se administra en cuatro dosis, en la primera semana de vida y a los dos, cuatro y once meses, aunque dependerá de si la madre es portadora del virus. La hepatitis B afecta al hígado. La enfermedad puede pasar desapercibida pero puede durar años sin curarse, volverse crónica y acabar incluso causando cáncer de hígado. Vacunando a los niños pequeños se facilita que se vacune el máximo número de personas y se inicia la protección contra el virus desde pequeños. Además, no se ha detectado que sean necesarias más dosis de recuerdo.

Entre las vacunas para los niños están también las que protegen frente a las meningitis bacterianas, menos frecuentes que las víricas pero mucho más graves. La meningitis es una inflamación de las meninges, las membranas que envuelven el cerebro y la médula espinal. Más del 75 % de los casos de meningitis bacterianas están causados por Haemophilus influenzae tipo B, Neisseria meningitidis (el meningococo) y Streptococcus pneumoniae (el neumococo). Los niños y los adolescentes son los más susceptibles a estas infecciones. No son muy frecuentes pero pueden llegar a ser mortales o dejar secuelas graves, como lesiones cerebrales o sordera, por ejemplo. Normalmente la infección se puede tratar con antibióticos, pero a veces la meningitis progresa con tanta rapidez que los medicamentos no resultan eficaces y la vacunación es la mejor manera de prevenir la enfermedad. En el caso de Haemophilus influenzae tipo B, la vacuna suele ser una mezcla de polisacáridos y proteínas de la bacteria y se recibe en tres dosis, a los dos, cuatro y once meses. Desgraciadamente, existen muchos tipos distintos de meningococos y neumococos, y cada uno necesita una vacuna concreta. En Europa predominan los meningococos del tipo B y C, y hay una vacuna contra el meningococo C que se administra en tres dosis: la primera a los cuatro meses de edad, otra a los doce meses de edad y una dosis final a los once o doce años. Las meningitis por neumococo suelen ser más graves ya que pueden causar también neumonía e infecciones generalizadas y pueden llegar a tener una tasa de mortalidad de hasta el 30 %. Como hemos dicho, del neumococo también hay muchos tipos distintos y existen ya algunas vacunas que protegen frente a los tipos más habituales, pero no frente a todas las variedades. La vacuna contra el neumococo se suele administrar en tres dosis a los dos, cuatro y once meses.

«Debe ser el médico o pediatra el que recomiende las pautas a seguir en cada caso concreto».

Además de estas vacunas sistémicas (que todos los niños y adolescentes deberían recibir de forma universal y gratuita), se recomiendan otras cuya prioridad, si bien lo deseable sería que todos los niños las recibieran, por razones de coste-beneficio se establece según las posibilidades económicas de financiación pública. Entre estas está la vacuna frente al meningococo B que se autorizó en la Unión Europea en 2013, vacuna frente al rotavirus (un virus que causa gastroenteritis aguda, que puede ser grave en niños menores de dos años), y las vacunas frente al virus del papiloma humano y el virus de la varicela (de las que hablaremos en detalle más adelante).

Por último, otras vacunas están dirigidas a grupos de riesgo: son las vacunas indicadas para individuos que están en situaciones concretas y que tienen una mayor probabilidad de presentar formas graves de la infección porque sufren determinadas enfermedades o porque se encuentran en situación de riesgo especial. En este grupo se incluyen la vacuna antigripal y la vacuna contra el virus de la hepatitis A. La vacuna de la gripe, por ejemplo, está recomendada para personas de edad mayor o igual a sesenta y cinco años, menores de sesenta y cinco que presenten un alto riesgo de complicaciones derivadas de la gripe (con enfermedades crónicas o mujeres embarazadas, por ejemplo), personas que pueden transmitir la gripe a aquellas que tienen un alto riesgo de presentar complicaciones (trabajadores de los centros sanitarios o personas que cuidan ancianos) y personas que trabajan en servicios públicos esenciales (policía, bomberos, protección civil…). Por su parte, la vacuna de la hepatitis A se suele recomendar a personas que viajan a países en los que existe riesgo de infección, a niños con alguna enfermedad que aumente el riesgo de desarrollar hepatitis fulminante o a niños receptores de productos derivados de la sangre, como los que padecen hemofilia, por ejemplo.

Como vemos, son varias las vacunas que debemos poner a nuestros hijos y muchas de ellas se reciben como una o dos inyecciones al mismo tiempo. Como vamos a ver a lo largo de este libro, saltarse el calendario de vacunación recomendado es peligroso. En España, por ejemplo, se dan muy pocos casos de aquellas enfermedades que se pueden prevenir por medio de las vacunas, pero esto no quiere decir que estas enfermedades hayan sido ya erradicadas. Muchos de los virus y las bacterias que las producen siguen presentes en nuestro entorno y por esta razón es importante que los niños, especialmente los bebés y niños pequeños, reciban a tiempo las vacunas recomendadas. Además, en un mundo globalizado como el nuestro, cada día llegan personas de otros países o es posible que viajemos nosotros al extranjero, incluyendo países en los que las enfermedades que se pueden evitar con vacunas son todavía hoy relativamente comunes. Si no se utilizan las vacunas, pueden volver las epidemias de enfermedades evitables, lo que causaría secuelas graves, invalidez y mortalidad infantil. Pero de nuevo insistimos en que debe ser el médico o pediatra el que recomiende las pautas en cada caso concreto.

Viruela: una enfermedad que no conocen los médicos más jóvenes

Probablemente tú ya no te acuerdes de la viruela. Para saber algo sobre esta enfermedad tendrás que preguntar a tu abuela, que quizá recuerde la expresión «estar picado de viruelas». Se usaba hace años para describir a esas personas que tenían lesiones en la cara causadas por la viruela. La enfermedad era muy contagiosa y se transmitía por el aire, principalmente. Como en la mayoría de las infecciones virales, solía comenzar bruscamente con síntomas parecidos a una gripe: malestar general, cansancio, fiebre alta, dolor de cabeza… Pero al cabo de unos pocos días la piel se cubría de unos bultitos que no tardaban en llenarse de líquido, como ampollas, y luego exudaban pus, las pústulas. Un par de semanas después, se secaban las pústulas y se formaban costras que, cuando se desprendían, dejaban esos típicos hoyos en la piel. También eran frecuentes los vómitos, diarreas y hemorragias. Más del 30 % de las personas infectadas podían morir a los pocos días. Los que sobrevivían, a menudo quedaban ciegos, estériles y con profundas cicatrices y lesiones en la piel.

La viruela (smallpox, en inglés) estaba causada por un virus, del grupo de los Poxvirus. Se cree que la viruela apareció en algún momento al comenzar los primeros asentamientos agrícolas, hace unos diez mil años, y que se extendió por todo el planeta desde China al resto de Asia, primero, luego a Europa y después al continente americano. Pero la primera evidencia de la viruela proviene de los restos de la momia del faraón egipcio Ramsés V, cuyo examen demostró que murió de esta enfermedad a los treinta y cinco años (para ser más precisos, se llamaba Usermaatra-Sejeperenra Ramsés-Amonhirjopshef y fue el cuarto faraón de la vigésima dinastía de Egipto, entre los años 1147 y 1143 a. C.).

Se cuenta que fueron los hombres de Pánfilo Narváez, que desembarcaron en 1520 en Yucatán (México) para apresar al conquistador Hernán Cortés, quienes introdujeron la enfermedad en América: uno de los pasajeros era un esclavo africano infectado de viruela. En pocos meses la enfermedad se extendió por todo el Imperio azteca porque la población indígena no había tenido exposición o inmunidad frente al virus antes de la llegada de los españoles. Los brotes de viruela devastaron los Imperios azteca e inca y también afectaron a otros indios americanos. Se calcula que en menos de cien años la población azteca pasó de unos 26 millones, cuando llegaron los conquistadores españoles, a 1,6 millones. El propio emperador Moctezuma falleció aquejado de viruela y probablemente la conquista del Imperio azteca no habría sido igual sin los estragos de esta enfermedad entre los indios.

En los siglos XVII y XVIII, la viruela asoló Europa y solo en Inglaterra afectó a más del 90 % de los niños. Sabemos de varios personajes famosos que también padecieron o murieron de viruela: María II de Inglaterra, Pedro II emperador de Rusia y Luis XV rey de Francia murieron de viruela; Mozart, George Washington y Abraham Lincoln padecieron viruela pero sobrevivieron. La Organización Mundial de la Salud calcula que el virus de la viruela ha sido responsable de más de trescientos millones de muertos… solo en el siglo xx, más que las guerras mundiales, la gripe de 1918 o el sida juntos. Como ves, la viruela ha sido responsable de cientos de millones de muertes y ha influido incluso en muchos hechos históricos.

Los intentos de prevenir esta enfermedad han sido muchos. Ya en el siglo XVI, los hindúes practicaban lo que se denominaba la variolización, que consistía en inocular intencionadamente un poco de las costras secas de viruela de un enfermo en una persona sana, para exponerla al virus. La infección así transmitida era mucho más leve que cuando se adquiría por vía respiratoria. Y como afortunadamente la viruela solo se pasa una vez en la vida, la persona quedaba así protegida.

«La Organización Mundial de la Salud calcula que el virus de la viruela ha sido responsable de más de trescientos millones de muertos».

Sin embargo, dependiendo de las personas, esta variolización o infección intencionada era muy peligrosa y podía llegar a causar la muerte en un 3 % de los casos. A pesar de ello, esta práctica ya se usaba en Inglaterra a mediados del siglo xviii. Con esta experiencia previa, no es de extrañar que en 1796 al médico inglés Edward Jenner (1749-1823) se le ocurriera hacer un experimento pionero en la historia de la vacunación. Ya se sabía que las mujeres que ordeñaban vacas solían contraer una enfermedad muy leve (les aparecían unas ampollas en las manos) que se denominaba viruela de las vacas o vacuna. Por tradición popular se creía que las ordeñadoras no enfermaban de la viruela humana. Jenner hizo un experimento de variolización en el que en vez de inocular una pústula de viruela humana, empleaba el líquido obtenido de esas ampollas de las manos de las ordeñadoras, que contenían el virus de la viruela de las vacas. Para ello, empleó como «voluntario» al hijo de su jardinero, un niño de ocho años de edad. El niño tuvo un poco de fiebre, pero permaneció sano. Unos meses después le inyectó el auténtico virus de la viruela humana y el niño siguió estando sano, nunca padeció viruela; estaba inmunizado. Jenner repitió el experimento con varios «voluntarios» más y comprobó que funcionaba. Denominó este procedimiento como «vacunación» y de ahí viene el término actual. Hoy en día este «experimento» no pasaría el filtro de ningún comité de ética experimental. Pero estábamos en el siglo XVIII.

Ahora sabemos que lo que Jenner inoculó fue el virus vacuna o de la viruela de las vacas (cowpox, en inglés), que no es patógeno para los humanos pero es muy similar al virus de la viruela humana (smallpox). Tan similar que activa nuestras defensas contra el virus de la viruela de manera que cuando nos enfrentamos a él ya estamos protegidos, vacunados.

Comenzaron así las primeras campañas de vacunación contra la viruela. Y al mismo tiempo, las críticas: rumores de que al inocularte la vacuna de las vacas te podían salir por el cuerpo ¡apéndices de vaca! A pesar de las críticas, la vacuna de Jenner fue un éxito y hasta Napoleón dio la orden de vacunar a toda su tropa en el año 1805.

Pocos años después del experimento de Jenner, en 1803, se organizó la primera expedición filantrópica de la historia: la expedición Balmis para llevar la vacuna al Nuevo Mundo y a Filipinas. En 1802 hubo una terrible epidemia de viruela en los Virreinatos de Santa Fe de Nueva Granada (ahora Colombia) y del Perú y pidieron ayuda al rey español Carlos IV. El rey ya estaba concienciado de la gravedad de la enfermedad porque su propia hija María Luisa la había padecido, y su hermano y su cuñada habían fallecido de viruela, así que se propuso llevar la vacuna hasta el continente americano. Pero ¿cómo atravesar el océano sin neveras para mantener la vacuna viva y llevarla hasta América en una travesía que solía durar un mes?

Francisco Xavier Balmis (1753-1819), un médico cirujano de la corte del rey español Carlos IV, propuso una idea que hoy nos parece descabellada: llevar la vacuna en un «recipiente» humano. Para mantener la vacuna viva, había que inyectarla en la piel de una persona y, cada nueve o diez días, ir traspasando la vacuna de una persona a otra, una «cadena humana» que mantuviera el virus vacuna vivo con sus plenas facultades. El 30 de noviembre de 1803 partió del puerto de La Coruña la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna a bordo de la corbeta María Pita, con veintidós niños huérfanos de entre ocho y diez años de edad que hicieron de cadena humana para mantener la vacuna viva.

La primera parada la hicieron en las Islas Canarias y, durante tres años, esta expedición llevó la vacuna a Puerto Rico, Cuba, México, Panamá, Guatemala, Ecuador, Venezuela, Colombia, Bolivia, Perú, Chile e incluso a Asia, a Filipinas, Macao y Cantón. Se calcula que se vacunaron más de doscientas cincuenta mil personas. La Real Expedición Filantrópica de la Vacuna ha sido una de las mayores hazañas médicas y la primera campaña de vacunación masiva de la historia.

Hoy resulta inaceptable la práctica de mantener una vacuna pasándola de un niño a otro, pero en aquella época en la que no había ni refrigeración ni contenedores estériles fue la única forma de transportar la vacuna de Europa a América y de América a Asia. Esta práctica salvó millones de vidas humanas. El último caso de viruela en México es de 1951, unos ciento cincuenta años después de la expedición de Balmis. Desde mediados del siglo xx ha habido campañas de vacunación masivas contra la viruela. Así, se ha conseguido que el último caso de infección natural por viruela fuera el 26 de octubre de 1977: Ali Maow Maalin, un joven somalí de veintitrés años fue la última persona conocida en el mundo que padeció viruela como infección natural. En 1980, la Organización Mundial de la Salud declaró erradicada la viruela. Ha sido la primera y de momento la única enfermedad infecciosa humana erradicada del planeta. Y todo gracias a la vacuna.

Poliomielitis: ¿la segunda enfermedad humana erradicada del planeta?

La poliomielitis es otra enfermedad infecciosa que ha causado epidemias desde hace siglos. Inscripciones en tumbas egipcias en las que se muestra a un sacerdote con una pierna atrofiada, típico de la poliomielitis, evidencian que esta enfermedad tiene una larga historia entre nosotros.

Está causada por un virus que invade el sistema nervioso y puede paralizar los músculos de la respiración y causar la muerte, además de deformidades y efectos invalidantes. La polio puede afectar a personas de cualquier edad, pero es mucho más grave en niños menores de cinco años. Si buscas en internet imágenes con la palabra «polio», verás impactantes fotografías de las lesiones que el virus causa en las extremidades, sobre todo en niños. También podrás ver imágenes de los años cuarenta de pabellones de hospitales llenos de niños dentro de pulmones de acero, un sistema de ventilación mecánica que se empleaba para forzar la respiración cuando la persona perdía el control de sus músculos torácicos debido a la polio.

La polio se transmite de persona a persona. Cuando un niño se infecta, el virus entra en el cuerpo por la boca y se multiplica en el intestino. Luego se expulsa al ambiente a través de las heces y puede extenderse rápidamente entre la población, sobre todo en situaciones de falta de higiene. La polio, por tanto, se puede transmitir a través de los alimentos y las aguas contaminadas con heces. La mayoría de las personas infectadas no presentan síntomas, pero son portadoras del virus y lo pueden extender entre la población. Si se detecta un caso de polio grave, es evidencia de que en realidad hay una epidemia. Una de cada doscientas infecciones acaba en parálisis irreversible de las piernas, porque el virus puede destruir las células nerviosas de esos músculos. En los casos más graves afecta a los músculos respiratorios y dificulta la respiración. En realidad no sabemos a ciencia cierta por qué algunas personas son más susceptibles y acaban desarrollando una poliomielitis paralizante y otras no.

«A muchos niños no se les permitía incluso salir a jugar fuera de casa por miedo a la polio».

La poliomielitis ha sido una de las enfermedades más extendidas en el siglo xx hasta la aparición del sida. Es una enfermedad para la que no existe cura, solo tratamientos para aliviar los síntomas. Lo que sí existen son vacunas para prevenir la infección. Varias dosis de la vacuna de la polio pueden llegar a proteger a un niño de por vida.

Entre los años cuarenta y cincuenta hubo un importante brote de polio en Estados Unidos. En 1952 se llegó al punto máximo con cincuenta y ocho mil casos de polio. En aquella época había auténtico terror a esta enfermedad debido también a su «misteriosa» incidencia estacional, entre julio y octubre. A muchos niños incluso no se les permitía salir a jugar fuera de casa por miedo a la polio.

Existen dos vacunas contra la polio, la vacuna desarrollada por Jonas Salk (1914-1995) con virus muertos inactivados con formaldehído y la desarrollada por Albert Sabin (1906-1993) con virus vivos atenuados y debilitados. La vacuna de Salk se empezó a usar en Estados Unidos en 1955. Al ser virus muertos, es una vacuna segura pero tiene el inconveniente de que debe inyectarse por vía intramuscular: hay que pinchar a los niños con una aguja. Entre 1955 y 1962 se distribuyeron en Estados Unidos cuatrocientos millones de dosis de esta vacuna de la polio inactivada, que lograron un brusco descenso en la incidencia de la enfermedad. Poco después se aprobó la vacuna de Sabin, que se administraba por boca en forma de gotas, por lo que se conoce como la vacuna de la polio oral. Las ventajas de esta vacuna son varias. Por una parte, la vía de administración, que no requiere inyecciones: es mucho más fácil, cómodo y seguro dar unas gotas por la boca que un pinchazo. Pero además, esta vacuna es más barata que la inactiva (0,1 euros la dosis de vacuna oral frente a unos 2 euros la inactiva) e induce una protección más duradera, protege más tiempo.

Desde entonces se han vacunado millones de niños en el mundo entero. Estas campañas masivas de vacunación han conseguido que actualmente solo haya tres países con polio endémica: Nigeria, Afganistán y Pakistán (Figura 2). Recientemente, India ha informado de que ya lleva tres años consecutivos sin ningún caso de polio, por lo que la Organización Mundial de la Salud lo ha declarado ya país libre de polio. El número de casos de polio en el mundo ha disminuido de trescientos cincuenta mil en 1988 a solo treinta y siete en 2016. Si se sigue a este ritmo, la polio será la segunda enfermedad infecciosa humana erradicada del planeta. El objetivo de la Iniciativa Global para la Erradicación de la Polio es llegar a erradicarla en los próximos años. Y todo gracias a las vacunas.

Figura 2. Situación de la polio en el mundo en 1988 y en 2014. Fuente: Organización Mundial de la Salud.

No obstante, la mayor dificultad que hay hoy en día para conseguir este objetivo son los grupos fanáticos fundamentalistas, como veremos más adelante. En los últimos años, en Pakistán y Afganistán varios cooperantes sanitarios que participaban en las campañas de vacunación han sido asesinados por los talibanes. En Nigeria se difundió el bulo de que la vacunación contra la polio era en realidad una estrategia de Estados Unidos para cometer un genocidio y acabar con la población musulmana nigeriana. Muchas veces los microbios no son los más peligrosos.

¿Por qué solo se ha podido erradicar la viruela?

Ya hemos visto que la viruela ha sido la única enfermedad humana erradicada del planeta. ¿Por qué solo se ha podido erradicar esta enfermedad? Para otras enfermedades también hay vacunas que funcionan muy bien, pero ¿por qué es tan difícil conseguir una vacuna para algunas enfermedades?

En el caso de la viruela, son varias las características del virus que han facilitado su control y erradicación gracias a la vacunación. En primer lugar, la viruela es una enfermedad que solo se da en humanos, es un virus que solo infecta al ser humano y no a animales, o sea, no existen reservorios animales que actúen como «almacén» donde el virus pueda «esconderse» y dificultar su control. En realidad, muchas enfermedades humanas son enfermedades de los animales que pueden afectar al hombre aunque este no sea su huésped original. Son lo que se denomina zoonosis, en las que el ser humano se ve infectado de forma accidental. Este tipo de enfermedades son más difíciles de controlar en los humanos porque antes hay que controlarlas en los animales.

Además, el virus de la viruela es muy estable y homogéneo genéticamente, tiene muy poca variabilidad antigénica y no existen distintos tipos del virus. Otros virus, en cambio, varían muy rápidamente. Muchos virus por ejemplo con genoma del tipo ARN tienen una tasa de mutación o de error al copiarse muy alta, pueden mezclar o hibridar sus genomas entre ellos y tienen además una velocidad de multiplicación extraordinariamente rápida. Esto se traduce en que la variabilidad y el número de virus distintos es enorme. Por ejemplo, no existe un virus de la gripe, sino miles, quizá cientos de miles de virus de la gripe distintos. Por eso, cada año se cambia la vacuna de la gripe y tenemos que vacunarnos todos los años. La Organización Mundial de la Salud tiene repartidos por muchos países lo que se denominan centros centinela, que toman muestras de los virus de la gripe que circulan entre la población cada año. Los analizan y según las cepas del virus que circulan ese año se propone una vacuna para la siguiente estación, que normalmente contiene tres virus de la gripe distintos. Esto, por ejemplo, no ha ocurrido con el virus de la viruela, que siempre era el mismo.

En tercer lugar, no existían portadores sanos sin síntomas infectados de viruela, personas infectadas que no manifestasen la enfermedad pero que podían transmitirla. Las personas portadoras de una enfermedad infecciosa pero que no tienen síntomas pasan desapercibidas, ellas mismas no se dan cuenta de que están infectadas y muchas veces tardan en ir al médico o incluso no van. Pero pueden contagiar a otros y transmitir la infección, incluso sin darse cuenta. Por ejemplo, la gonorrea es una infección de transmisión sexual causada por la bacteria Neisseria gonorrhoeae. La mayoría de las mujeres con gonorrea no tienen síntomas o, si los tienen, estos son muy leves y pueden por tanto transmitir a otros la infección. Esto no pasaba con la viruela: siempre que tenías el virus, tenías síntomas y la enfermedad.

La enfermedad de la viruela siempre se manifestaba, cuando estabas infectado por viruela enseguida aparecían las típicas pústulas en la piel, por lo que el diagnóstico era evidente y muy fácil y se podía actuar con rapidez. Muchas enfermedades virales comienzan todas con los mismos síntomas: algo de fiebre, malestar general, dolor muscular, cansancio, vómitos… Esto dificulta saber qué enfermedad es, retrasa el diagnóstico y el tratamiento.

En quinto lugar, la viruela era una enfermedad que no se transmitía por mosquitos o por otros vectores, lo que también facilitó su control. Se conocen más de cien enfermedades infecciosas humanas distintas causadas por microorganismos que son transmitidos por artrópodos o insectos, principalmente mosquitos y garrapatas que se alimentan de sangre: la malaria, la fiebre amarilla, el dengue, el Chagas, el tifus, la enfermedad de Lyme, la tripanosomiasis, la encefalitis de San Luis o algunas fiebres hemorrágicas. Estos microorganismos se multiplican dentro del insecto, en las glándulas salivares o en el intestino. Los insectos son su huésped natural y transmiten el microorganismo a animales silvestres que actúan como reservorio o almacén del patógeno: roedores, aves, monos u otros mamíferos. Los ciclos naturales de estos microorganismos se mantienen por tanto entre los artrópodos, que actúan de vector, y los animales silvestres que son el reservorio del patógeno. A veces ocurre que estos mosquitos o garrapatas transmiten la infección al hombre. Cuando estos insectos nos pican, a través de la saliva o de las heces, el microorganismo entra en nuestro organismo. Controlar y encontrar vacunas para este tipo de enfermedades es mucho más complejo y difícil.

Por último, la viruela era una enfermedad que solo se pasaba una vez; la infección por el virus te inmunizaba, te protegía para posteriores encuentros con el virus, una vez contraída la enfermedad y curada, el cuerpo adquiría inmunidad permanente. Lo mismo ocurre con otras enfermedades para las que también hay vacunas efectivas como la varicela, el sarampión o las paperas. Pero en otras, aunque te cures tu cuerpo no queda permanentemente inmune y te puedes volver a infectar.

Por todas estas razones (solo en humanos, virus muy poco variables, no existen portadores del virus sin síntomas, fácil diagnóstico, no transmitida por mosquitos, la infección inmuniza) la lucha contra la viruela ha sido efectiva y se consiguió erradicar la enfermedad. Como veremos al final, otros microbios que no tienen estas características son mucho más difíciles de controlar.

Las vacunas salvan millones de vidas

Solo en Estados Unidos, las vacunas han prevenido más de cien millones de infecciones. En el año 2012 en Estados Unidos hubo treinta y ocho mil casos de tosferina, la mayoría en niños que no habían sido vacunados. Un brote así no había ocurrido desde 1959. ¿Por qué no se habían vacunado esos niños? Algunos colectivos desconfían de las vacunas, tienen miedo de los efectos secundarios y deciden no vacunar a sus hijos. Un poco más adelante hablaremos de los movimientos antivacunas.

Desde 1888, en Estados Unidos se registran semanalmente todos los casos de enfermedades en una publicación que se denomina Morbility and Mortality Weekly Report. Esto sirve para vigilar la posible aparición de brotes y epidemias. Recientemente se han digitalizado todos los datos disponibles de esos informes semanales desde 1888 hasta 2011, de cincuenta y seis enfermedades infecciosas. Se han contabilizado un total de 87 950 807 casos individuales. ¡Tienen así la historia de distintas enfermedades en Estados Unidos durante los últimos ciento veintitrés años!

En este estudio se demuestra que muchas enfermedades infecciosas han disminuido en este último siglo gracias a la vacunación. En concreto, hay siete enfermedades para las que se implantaron campañas de vacunación masivas: polio, sarampión, rubeola, paperas, hepatitis A, difteria y tosferina. La polio se erradicó de Estados Unidos en 1979 gracias a las vacunas desarrolladas por Jonas E. Salk y Albert B. Sabin. La vacuna contra la difteria comenzó a emplearse en 1924 y, según este estudio, ha evitado más de cuarenta millones de casos de la enfermedad. En 1948 comenzó la vacuna triple DTP, contra la difteria, el tétanos y la tosferina. La vacuna SPR, triple vírica contra el sarampión, las paperas y la rubeola, es de 1971. La vacuna contra la hepatitis A se administra en todos los estados de Estados Unidos desde el año 1995.

Al representar todos los datos juntos de cada una de las enfermedades a lo largo de los años, se demuestra muy claramente cómo la vacunación ha disminuido significativamente la frecuencia de estas enfermedades. Por ejemplo, en Estados Unidos, antes de la vacuna, había entre cien y doscientos mil casos de difteria al año, y en 1952 murieron cincuenta y tres mil personas de polio y más de veinte mil quedaron paralizadas. En el año 2010 no hubo ningún caso. El sarampión, las paperas y la rubeola se han reducido más de un 98 %.

Haciendo una estimación a la baja del número de personas que habrían padecido alguna de estas enfermedades en Estados Unidos si no hubiesen existido estas vacunas, se calcula en ¡103,1 millones de personas que habrían enfermado sin las vacunas! Solo en los últimos diez años, las vacunas han evitado más de veintiséis millones de enfermos en Estados Unidos.

A los norteamericanos les encanta calcular cosas, incluso la cantidad de dinero que se ahorran. Según el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), de todos los niños que han nacido en Estados Unidos entre los años 1994 y 2013, las vacunas han evitado 322 millones de enfermedades, 21 millones de hospitalizaciones, y 732 000 muertes prematuras, lo que supone un ahorro de más de 295 000 millones de dólares solo en costes médicos directos. ¡También desde el punto de vista económico las vacunas funcionan!

Gracias a las vacunas se ha reducido tanto la incidencia de muchas enfermedades infecciosas que el problema es que hoy en día no percibimos el riesgo, nos parece que ya no existen, que no hay peligro y algunos deciden no vacunar a sus hijos, alarmados además por los posibles efectos secundarios de algunas de ellas. Los efectos secundarios serios pueden presentarse, pero en menos de una persona por millón de vacunados. Por eso, las vacunas siempre son más seguras que la propia enfermedad de la que protegen.

«Durante los últimos cien años las vacunas han contribuido a que en muchos países desarrollados la esperanza de vida haya aumentado de cuarenta y siete a ochenta años».

Y vamos en la dirección correcta. Desde los años ochenta, la cobertura vacunal (proporción de niños que reciben las vacunas recomendadas) en todo el mundo ha ido en aumento. En el año 2012, ya había ciento treinta y un países que habían alcanzado más de un 90 % de cobertura de la vacuna DTP, se vacunaron unos ciento diez millones de niños en todo el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud, se calcula que cada año las vacunas previenen entre dos y tres millones de muertes por difteria, tétanos, tosferina y sarampión.

Difteria, rubeola, tétanos, varicela, rabia, gripe, viruela, polio, tuberculosis, Haemophilus influenzae tipo B que provoca meningitis y neumonía, hepatitis A y B, papilomavirus, sarampión, paperas, enfermedades por neumococos, rotavirus que causan enfermedades diarreicas, fiebre amarilla, cólera, peste, ántrax, tifus, herpes… más de veinticinco enfermedades infecciosas para las que existen vacunas. Algunas de estas enfermedades se han reducido más del 90 % gracias a la vacunación (Figura 3). Las vacunas salvan millones de vidas, es la mejor y a veces la única forma de luchar contra muchos microorganismos. Durante los últimos cien años las vacunas han contribuido a que en muchos países desarrollados la esperanza de vida haya aumentado de cuarenta y siete a ochenta años.

A pesar de todo esto, más de tres millones de personas, de las cuales 1,4 millones son niños menores de cinco años, mueren aún cada año, en todo el mundo, por no tener acceso a las vacunas.

Figura 3. El impacto de las vacunas en el siglo xx. Año en el que se describieron por primera vez las principales vacunas y porcentaje de reducción de algunas enfermedades gracias a la vacunación. Fuente: Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos.

¿Cómo sabemos que las vacunas son seguras?

A lo largo de la historia de las vacunas ha habido algunos problemas muy serios. En 1942 se vacunaron contra la fiebre amarilla más de cuarenta y cinco mil soldados de Estados Unidos. Simultáneamente, por error, se les inyectó también el virus de la hepatitis B como contaminante del suero humano usado para estabilizar la vacuna. En esos años no existían todavía las pruebas serológicas de diagnóstico que tenemos hoy en día. Hubo novecientos catorce casos de hepatitis, treinta y tres de ellos graves. No todos se infectaron porque la genética y la fisiología de cada persona puede influir en la susceptibilidad a la enfermedad.

Poco después de aprobarse en Estados Unidos en 1955 la vacuna contra la polio con virus muertos inactivos, se detectaron varios casos de poliomielitis paralítica en niños que habían recibido la vacuna de Salk en California. La investigación epidemiológica demostró que todos los niños afectados recibieron una vacuna producida por el mismo laboratorio: laboratorios Cutter. Se demostró que esos lotes de vacuna contenían algunos virus vivos, por lo que el proceso de inactivación del virus no había sido completo. Hubo un fallo en el proceso de fabricación de la vacuna. El caso se conoce como el «incidente Cutter».

Este tipo de fallos o errores han hecho que algunas personas tengan miedo a las vacunas. Pero todo depende de cómo percibamos el riesgo. Muchas personas no experimentan los beneficios de protegerse contra una infección sencillamente porque no perciben el riesgo, no se dan cuenta de que una persona puede morir por una determinada infección. La paradoja es que las vacunas son víctimas de su propio éxito. Como nos protegen de la enfermedad, mucha gente no es consciente de lo peligrosa que es esa enfermedad.

Obtener una nueva vacuna exige muchos años de investigación. Para entender por qué las vacunas son seguras, puede ayudarnos saber qué pasos se siguen para que una vacuna llegue al mercado, de forma similar a lo que ocurre con cualquier medicamento.

Antes de poder tener un posible candidato para una nueva vacuna son necesarios varios años de investigación básica, durante los cuales los científicos estudian la propia enfermedad y las características del microorganismo que la causa. Se trata de conocer por qué y cómo ese patógeno provoca la enfermedad. Esto parece muy sencillo, pero muchas veces requiere el trabajo de toda una vida de muchos investigadores. Todavía hoy en día no sabemos por qué ni cómo muchos patógenos causan una enfermedad concreta.

Luego vienen años de desarrollo preclínico: ensayos en los laboratorios y experimentación animal. Durante esta etapa se ensaya la vacuna primero en cultivos celulares y luego en ratones o cobayas para comprobar la seguridad y toxicidad. Se trata de comprobar en el laboratorio que la vacuna no es tóxica y no produce efectos secundarios en las células y en los animales. Normalmente, se aplican a los animales dosis muy superiores a las que se usarían en humanos y se comprueban los posibles efectos adversos en comparación con un grupo de animales sin vacunar. En realidad todavía no estamos ensayando si la vacuna funciona o no, sino simplemente si tiene potenciales efectos secundarios y tóxicos.

Si los resultados son satisfactorios en animales, se puede pasar a una segunda etapa en la que se estudia si la vacuna resulta eficaz, si funciona, es decir, si induce la producción de anticuerpos —si activa las defensas— y además si protege frente a una infección experimental. Esto se vuelve a hacer en animales de laboratorio. Por lo general, primero en ratones o cobayas y luego incluso en primates. Para ello, se vacuna primeros a los animales y, pasado un tiempo, se exponen al virus o la bacteria patógenos y se estudia si contraen la enfermedad, en definitiva, si la vacuna candidata funciona como tal y previene la infección.

Como los humanos somos muy diferentes a un ratón de laboratorio o a un primate, muchas veces una vacuna que funciona muy bien en animales no funciona en el hombre. Se suele decir, medio en broma medio en serio, que ya sabemos curar cualquier enfermedad humana… ¡en el ratón! Si los resultados de este desarrollo preclínico, que fácilmente puede durar unos diez años, son satisfactorios, se solicita a las autoridades sanitarias el permiso para comenzar la fase clínica de la experimentación con seres humanos. Antes de empezar la fase clínica, se reevalúa todo el trabajo anterior por parte de un comité de expertos independientes, se obtienen los permisos, se preparan los lotes especiales para los ensayos en humanos y se vuelven a ensayar antes otra vez en animales.

Los ensayos clínicos en humanos se dividen a su vez en varias fases. La fase I consiste en evaluar la seguridad de la vacuna (que no es tóxica ni tiene efectos secundarios en las personas) y la inmunogenicidad (la capacidad de inducir la producción de anticuerpos). Se suele hacer con unos pocos voluntarios sanos (entre veinte y cien) y puede durar entre tres y cinco años. Si los resultados son satisfactorios, se puede pasar a la fase II, en la que se vuelve a evaluar la seguridad e inmunogenicidad de la vacuna pero con un mayor número de voluntarios (entre cien y doscientos). Se tiene en cuenta también cómo puede afectar la edad y el sexo de la persona, y se suelen ensayar varias dosis, por ejemplo. Pero todavía realmente no sabemos si la vacuna funciona en humanos. Podemos ya saber si tiene algún efecto tóxico o secundario e incluso si estimula las defensas, pero no sabemos si realmente esa estimulación de las defensas es suficiente como para protegernos contra la infección. Si los resultados siguen siendo satisfactorios, pasamos a la fase III, en la que ya se prueba la eficacia de la vacuna, si protege y si lo hace más y mejor que otras que ya puede haber en el mercado, por ejemplo. En esta fase III intervienen ya un buen grupo de voluntarios (en algunos casos varios miles) y se prueba y compara la eficacia de la vacuna respecto a controles de personas sin vacunar. Aparte de verificar su eficacia, se determina también si hay alguna toxicidad previamente no detectada. Para evitar sesgos, los ensayos se hacen sin saber hasta el final a quién se ha vacunado y a quién no (el grupo control): es lo que se llama ensayos «ciegos».

Durante todo el proceso los resultados son evaluados por agentes externos, que van dando su visto bueno y la autorización para pasar a la siguiente fase. Cualquier resultado adverso sobre la seguridad o eficacia de la vacuna supone suspender los ensayos. Además, antes de su comercialización se publican los resultados para que los pueda revisar la comunidad científica. En conjunto, estas fases de ensayos clínicos en humanos fácilmente pueden durar más de diez años.

Si la vacuna finalmente ha pasado todos los «filtros» y se comercializa, comienza una cuarta fase de seguimiento epidemiológico. Se trata de detectar posibles efectos tóxicos que hayan podido pasar previamente desapercibidos. En esta fase IV se pueden detectar reacciones adversas raras, con frecuencias menores a uno entre cada mil individuos. Además, se evalúa su eficacia a largo plazo.

Como ves, son muchos años de trabajo de mucha gente desde que se comienza a proponer un candidato a una vacuna hasta que llega al mercado. Y todo con el objetivo de controlar y evitar infecciones y de salvar vidas humanas.

La vacuna de la gripe

La vacuna de la gripe es una de las pocas vacunas recomendadas para los adultos y que debe ponerse todos los años. Pero ¿por qué es tan especial? ¿Por qué hay que vacunarse todos los años contra la gripe? La respuesta no está en la vacuna sino en el virus de la gripe.

En realidad no existe un único virus de la gripe, sino muchos tipos distintos. La variabilidad del virus es enorme: su genoma está formado por varios fragmentos de ARN que pueden mutar o cambiar y mezclarse fácilmente entre ellos. Además, muchos animales (sobre todo aves) son portadores del virus de la gripe y estos pueden mezclarse y el virus saltar de una especie animal a otra. Por esta razón, cada año hay epidemias de gripe que son diferentes de las del año anterior. Incluso, cada cierto tiempo, el virus puede cambiar tanto que causa grandes epidemias mundiales, pandemias de gripe, como la que hubo en 1918 y que causó ¡más de veinticinco millones de muertos!

Aunque todos los virus de la gripe son muy similares, nuestro sistema inmune los reconoce como distintos y los anticuerpos que produce para defenderse de un tipo de virus puede que no funcionen para otro. La población de virus va cambiando con el tiempo. Así que los anticuerpos que producimos contra el virus de un año es muy probable que no sean capaces de bloquear el virus al año siguiente. Por eso, cada año cambia la composición de la vacuna y nos tenemos que volver a vacunar de la gripe cada temporada.

Como ya hemos visto, para preparar las vacunas, la Organización Mundial de la Salud tiene repartidos por el planeta una serie de centros centinela que recogen muestras de los virus de la gripe que circulan un determinado año. Estos centros de vigilancia epidemiológica analizan de qué tipo son los virus y con esa información proponen la composición de la vacuna para la próxima temporada, que incluye las cepas del virus de la gripe que con más probabilidad van a circular el próximo año. La vacuna suele estar compuesta por tres o cuatro cepas representativas y se fabrica a partir de virus cultivados en huevos embrionados de gallina que posteriormente son inactivados y fraccionados. No contiene, por tanto, virus vivos.

La mayoría de las veces los pronósticos aciertan y la nueva vacuna protege contra la gripe. Pero otras veces el virus cambia de forma inesperada y la vacuna es menos eficaz. Por eso, la eficacia y la protección de la vacuna de la gripe puede variar de año en año. Las investigaciones van dirigidas a fabricar las vacunas lo antes posible y conseguir nuevas vacunas «universales» capaces de proteger contra los distintos tipos del virus de la gripe sin necesidad de cambiar de vacuna en cada temporada.

Sin embargo, la vacuna de la gripe sigue siendo la mejor forma de protegerse contra esta enfermedad. No conviene olvidar que cada año la gripe común causa en todo el mundo entre tres y cinco millones de casos de enfermedad grave y entre unas doscientas cincuenta y quinientas mil muertes, normalmente por complicaciones secundarias como infecciones bacterianas y neumonías, por ejemplo. Aunque ya existen antivirales frente a los virus de la gripe (amantadina, rimantadina, zanamivir y oseltamivir), su utilización es muy limitada y el tratamiento suele ir enfocado a tratar los síntomas que la enfermedad produce (fiebre, dolor de cabeza, malestar general, cansancio, etc.). El virus de la gripe circula por todo el mundo, es muy fácil contagiarse por vía aérea, supone un enorme esfuerzo de tiempo y personal de los sistemas de salud y la repercusión económica por reducción de la productividad laboral es enorme. La vacunación anual es especialmente importante en las personas que corren mayor riesgo de sufrir complicaciones, como las mujeres embarazadas, los niños de entre seis meses y cinco años, las personas adultas mayores de sesenta y cinco años, las que sufren enfermedades crónicas y los trabajadores de la salud que cuidan a los pacientes. Los efectos secundarios de la vacuna de la gripe siempre son menores que las muertes que causa el virus.

«Los efectos secundarios de la vacuna de la gripe siempre son menores que las muertes que causa el virus».

La peste bovina, otra enfermedad erradicada del planeta

Los animales también se vacunan. En realidad, algunas de las primeras vacunas se hicieron para prevenir enfermedades en animales. Después de Edward Jenner, la siguiente gran figura en la historia de las vacunas fue Louis Pasteur (1822-1895). Pasteur estudió la enfermedad del cólera de las gallinas. No tiene nada que ver con el cólera humano, pero en gallinas, pavos, patos y otras aves la bacteria Pasteurella multocida causa una mortalidad elevada. Pasteur fue el primero que aisló y obtuvo en cultivo puro esta bacteria. El azar hizo que Pasteur descubriera que el envejecimiento de los cultivos bacterianos conducía a que perdieran su capacidad patogénica (en realidad se le olvidaron unos cultivos en el laboratorio durante ¡dos o tres meses!). Comprobó que las gallinas sanas inoculadas con estas bacterias «envejecidas» no desarrollaban la enfermedad. No solo eso, sino que además estos animales eran inmunes cuando se inoculaban con el patógeno normal. Pasteur concluyó que el cultivo prolongado (las bacterias «envejecidas» o atenuadas) hacía que perdieran su capacidad de provocar la enfermedad, pero no su capacidad inmunogénica, de activar las defensas. En honor a los experimentos de Jenner, Pasteur denominó a este proceso «vacunación».

Siguiendo la misma estrategia, Pasteur desarrolló también una vacuna con bacterias atenuadas del carbunco o ántrax, una enfermedad del ganado que también puede afectar al hombre. Realizó una demostración pública de vacunación, inoculando bacterias atenuadas del carbunco a varias ovejas y vacas. Varios días después, todas las ovejas y vacas no vacunadas murieron mientras que los animales vacunados permanecieron sanos. El éxito fue arrollador y la popularidad de Pasteur se extendió por toda Europa y el mundo entero.

Además, Pasteur fue el primero en desarrollar una vacuna contra la rabia, una enfermedad mortal que en aquella época afectaba de forma espectacular a muchas personas. Pasteur y sus discípulos atenuaron el virus de la rabia a partir de tejido nervioso de perros que habían muerto de esa enfermedad. Para ello, inyectaron el virus en el cerebro de conejos, que luego desecaron a temperatura ambiente. Así, el virus perdía su virulencia y ese extracto se empleó como vacuna en perros y más tarde en humanos. En agradecimiento a la labor de Pasteur en el desarrollo de estas vacunas, personas de muchas partes del mundo, no solo de Francia, contribuyeron a la construcción del Instituto Pasteur en París, uno de los primeros centros del mundo en investigación y producción de vacunas.

Desde entonces las vacunas son una herramienta esencial en sanidad animal. No solo por razones, podríamos decir, «humanitarias» (vacunamos a nuestros animales de compañía para evitarles enfermedades) sino también por motivos de producción y salud pública. Se calcula que el 65 % de las infecciones en humanos en realidad provienen de los animales. A todos nos interesa tener animales y alimentos sanos y de calidad.

Como organismo similar a la Organización Mundial de la Salud, existe también la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE, Organización Internacional de Epizootias) para combatir las enfermedades en los animales. Se encargan de la sanidad de todo tipo de animales, desde gatos y perros hasta vacas, ovejas, cabras, caballos, cerdos, aves y también peces y moluscos ¡y hasta de las abejas! Son casi ciento veinte enfermedades distintas, muchas de las cuales además pueden pasar al hombre y causar también enfermedades en las personas. La mejor manera de evitar estas enfermedades en humanos es controlarlas en su origen, en los animales. Brucelosis o fiebres de Malta, tuberculosis, rabia, gripe, fiebres hemorrágicas, ántrax, salmonelosis, peste, tularemia, diarreas, tripanosomiasis o leishmaniosis son algunas enfermedades humanas transmitidas por los animales. Por eso, las vacunas en veterinaria son tan importantes.

Otro de los grandes éxitos de las vacunas ha sido respecto a la peste bovina, que se declaró oficialmente erradicada de todo el mundo en el año 2011. Es la primera enfermedad animal erradicada en la historia de la humanidad. La peste bovina está causada por un virus (del género de los Morbillivirus, familia Paramyxoviridae) y afecta sobre todo al ganado vacuno, aunque también a búfalos, jirafas, ñus y antílopes. Afortunadamente no es patógeno para el ser humano, pero para el ganado vacuno la tasa de mortalidad puede llegar al 90 %. La enfermedad ha estado presente en Europa, África y Asia desde la época de los romanos y ha causado cientos de millones de muertes de cabezas de ganado a lo largo de cientos de años. Por eso, las epidemias de peste bovina no solo han estado asociadas a grandes pérdidas económicas sino que también han ocasionado grandes hambrunas en la población humana. Los animales que se recuperan de la peste bovina tienen inmunidad permanente y no vuelven a padecer la enfermedad. Además, no existen animales que actúen como «reservorios» o almacén de la enfermedad. Las primeras vacunas contra la peste bovina ya las desarrolló Robert Koch a finales del siglo xix, y luego se han ido mejorando con vacunas cada vez más eficaces. Por todas estas razones, en los años ochenta comenzó un programa mundial para la erradicación de la peste bovina. El último caso registrado de peste bovina data de 2001 y diez años después la OIE declaró oficialmente que el mundo estaba libre de la enfermedad. Gracias a las vacunas hemos sido capaces de erradicar del planeta dos grandes plagas, la viruela en humanos y la peste bovina.

«Se calcula que el 65 % de las infecciones que ocurren en humanos en realidad provienen de los animales».

La «fiesta de la varicela»

La varicela es una enfermedad infecciosa causada por el virus de la varicela-zóster, un tipo de herpes. Cuando te infectas por primera vez, la enfermedad se manifiesta como varicela. Pero después el virus queda latente, escondido en tu organismo, y puede reactivarse muchos años más tarde y entonces se manifiesta como herpes zóster. La varicela y el zóster son por tanto el mismo virus, que provoca dos manifestaciones clínicas distintas.

Es una enfermedad mundial que solo se da en el ser humano (no afecta a animales ni se transmite por insectos). El virus se transmite entre personas por vía respiratoria, es una de las infecciones más contagiosas, más fáciles de transmitir, no tanto como el sarampión pero más que las paperas. Si convives en casa con una persona con varicela, tienes una probabilidad del 90 % de contagiarte. Antes de las vacunas, prácticamente todas las personas adultas habían pasado la varicela.

La varicela es frecuente en niños pequeños. Haber pasado la varicela te inmuniza de por vida, ya no vuelves a pasarla (la próxima vez que se reactive se manifestará como herpes-zóster). Como tantas cosas en la vida, solo se pasa una vez. Tiene un período de incubación de un par de semanas y en niños sanos es una enfermedad leve y que se cura sola: aparecen los típicos granitos y sarpullido por la cabeza y el tronco sobre todo, malestar general y fiebre. La varicela en adultos puede llegar a ser más peligrosa.

Como la enfermedad es leve en niños pequeños, es muy contagiosa y la infección protege de por vida, en algunos países se ha puesto de moda la «fiesta de la varicela». Hay hasta un capítulo de Los Simpson que trata sobre el tema. Son fiestas organizadas por padres con el único objetivo de exponer a sus hijos al virus, niños sanos que entran en contacto con niños infectados por el virus, para que desarrollen la enfermedad cuando todavía son pequeños.

Sin embargo, esta práctica es totalmente desaconsejable. Un niño infectado por el virus puede llegar a tener entre trescientas y quinientas ampollas por todo su cuerpo, puede llegar incluso a más de mil quinientas ampollas. Se han descrito complicaciones muy graves en uno de cada diez mil niños infectados y neumonía en veintitrés de cada diez mil. En el 5 % de los casos se complica con infecciones bacterianas secundarias de la piel por bacterias como Staphylococcus o Streptococcus. Lo más frecuente es que las complicaciones ocurran en personas mayores o en niños con problemas en su sistema inmune, en los que puede llegar a ser mortal. Un niño infectado puede contagiar también a personas adultas, en las que las complicaciones son más frecuentes. En las mujeres embarazadas puede llegar a causar anormalidades graves en el feto. Por eso, las «fiestas de la varicela» no son nada recomendables y siempre es mejor la vacuna que la propia enfermedad.

En Europa, entre los años 2000 y 2007, hubo 5 435 223 casos de varicela. En España, los brotes de varicela suelen aparecer durante cuatro semanas, a finales de primavera y principios de verano, y se calculan alrededor de unos ciento cincuenta mil casos al año. El 86 % de los casos se dan en niños menores de quince años, sobre todo en niños de entre uno y cinco años. Se calculan unos mil ingresos hospitalarios al año debido a complicaciones por la varicela y una media de ocho fallecimientos anuales, la mayoría en mayores de veinticinco años.

La vacuna contra la varicela está formada por virus vivos atenuados. Son virus de la varicela derivados de una cepa que se aisló en Japón a principios de los años setenta y que se han ido debilitando a base de ir replicando decenas de veces el virus en distintos cultivos celulares. Así, se consigue que el virus acabe siendo incapaz de causar la infección, pero sí puede activar nuestras defensas y actuar por tanto como vacuna. Como la varicela solo se pasa una vez, es una buena vacuna, segura y efectiva, con una eficacia superior al 90 %.

El problema con la vacuna de la varicela es que no hay un consenso internacional sobre cuándo administrarla. De hecho, en Europa los criterios son diferentes en cada país. El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades, la Asociación Española de Pediatría (AEP) y el Comité Asesor de Vacunas recomiendan la vacuna de la varicela a todos los niños (sin contraindicaciones) entre los doce y los quince meses de edad y una segunda dosis de refuerzo entre los dos y los cuatro años. Se han descrito casos de brotes de varicela en grupos que habían recibido solo una primera dosis de vacuna y por eso desde el año 2006 en Estados Unidos se recomienda la segunda dosis. De esta forma se logra prevenir la enfermedad en más del 98 % de los casos. También se recomienda la vacunación entre las edades de diez y catorce años para aquellas personas que no hayan pasado la enfermedad ni hayan sido vacunadas previamente.

En España, en los últimos años, ha habido cierto debate sobre este tema: la vacuna se dejó de administrar oficialmente e incluso de vender en las farmacias, a pesar de ser recomendada por los pediatras. Además, la situación era diferente en las distintas comunidades autónomas. Esto creó una situación de cierto caos y gran confusión en los padres Los microbios no son nacionalistas, no conocen fronteras, no saben si están en Navarra, en Zaragoza o en Valencia. Es absurdo desde el punto de vista científico que existan diferencias de vacunación según la comunidad autónoma en la que vivas. Afortunadamente, desde 2017 la vacuna de la varicela vuelve a estar en el calendario oficial.

Entonces, ¿cuándo hay que vacunarse? Son las autoridades sanitarias de cada país las que elaboran los calendarios de vacunación. En estos calendarios se concreta cuándo y cómo es mejor vacunar, y qué dosis y con qué intervalo deben administrarse las distintas vacunas. Este calendario debe ser elaborado por razones exclusivamente médico-sanitarias, nunca por razones políticas o económicas. Deben ser los expertos en vacunas, en enfermedades infecciosas y en epidemiología los que decidan qué vacuna y cuándo debe administrase según criterios científicos, nunca políticos ni económicos. Es necesario un consenso para no marear a la población.

Efectos secundarios

Según datos de los años sesenta sobre la vacuna de la viruela, de cada millón de personas vacunadas unas mil tenían efectos secundarios importantes, en la mayoría de los casos personas con el sistema inmune debilitado o con otras enfermedades. Alrededor de un individuo por cada millón de vacunados moría por esos efectos colaterales graves. La vacuna de la polio oral desarrollada por Sabin (con virus vivos atenuados) puede llegar a causar poliomielitis en una de cada 2,7 millones de personas vacunadas, lo que se conoce como poliomielitis paralítica asociada con la vacuna.

La probabilidad de sufrir un problema serio a causa una vacuna es por tanto muy baja, menos de una por millón. Pero como cualquier medicamento, ninguna vacuna es cien por cien segura ni cien por cien efectiva. Algunas vacunas tienen efectos adversos leves y que duran muy poco tiempo, otras pueden estar asociadas a efectos más graves pero que ocurren con muy poca frecuencia. Muchas veces es difícil encontrar un equilibrio entre riesgo y beneficio. Cuánto riesgo individual estamos dispuestos a soportar dependerá del beneficio que suponga para toda la comunidad. A diferencia de otros medicamentos que se administran cuando la persona está enferma, las vacunas se las damos, en principio, a personas sanas para prevenir una enfermedad. Por eso nuestro grado de tolerancia al riesgo es mucho menor.

Nuestra respuesta a una vacuna va a depender de muchos factores. Por una parte de la propia vacuna, de la dosis y de los adyuvantes y otros componentes. Pero también influye el huésped, cómo somos nosotros en particular, nuestra edad, el estado de nutrición, el estado de salud en general y la genética de cada uno de nosotros.

Los efectos secundarios pueden ser de tres tipos. Si la vacuna es inyectable (con virus muertos, por ejemplo), son frecuentes los efectos locales muy leves en el lugar de la inyección: un poco de dolor, hinchazón y enrojecimiento. Se pasan enseguida y no presentan mayor importancia. Con las vacunas vivas se pueden producir algunos efectos más generales como fiebre, malestar general, dolor muscular o falta de apetito. Son síntomas inespecíficos, leves y que pueden aparecer unos pocos días después de la vacunación. No son síntomas de la enfermedad sino de que tu sistema inmune está funcionando y se ha activado gracias a la vacuna. Siempre son mucho más suaves y leves que la propia enfermedad.

En algunos pocos casos pueden presentarse efectos mucho más peligrosos, incluso mortales. Son reacciones alérgicas a alguno de los componentes de la vacuna como el huevo, la gelatina o algunos antibióticos. Aunque graves, no son muy frecuentes y suelen aparecer en uno de cada millón de vacunados. Por eso, para algunas personas están contraindicadas determinadas vacunas: si tras la primera dosis ha habido alguna reacción alérgica, aunque sea leve; personas con el sistema inmune debilitado (trasplantados, con tratamiento de quimioterapia, infección por VIH, etc.); que están tomando algún medicamente concreto (como corticoides); que acaban de pasar una enfermedad; con leucemia o con encefalopatías; o en algunos casos concretos de mujeres embarazadas. Siempre deberá ser el médico el que valore la oportunidad o no de vacunarse.

Los movimientos antivacunas

Los movimientos antivacunas existen desde que Jenner extendiera el uso de la vacuna contra la viruela en 1796. Sin embargo, los argumentos religiosos contra la práctica de la variolización ya existían con anterioridad. En un sermón de 1772, titulado «La peligrosa y pecaminosa práctica de la inoculación», el reverendo Edmund Massey, teólogo inglés perteneciente a los Testigos de Jehová, proclamaba que las enfermedades «son enviadas por Dios para castigar el pecado y que cualquier intento de prevenir la viruela a través de la inoculación es una operación diabólica». Las ideas de Jenner eran novedosas para su época y enseguida surgió la crítica por razones no solo científicas sino también religiosas y políticas. Algunos dudaban de la causa de la enfermedad y de la idea de Jenner sobre su transmisión. Pero otros, más radicales, creían que la vacuna «no era cristiana» porque provenía de un animal.

Pero la oposición más violenta se manifestó cuando en 1853 el gobierno británico aprobó la primera ley de vacunación obligatoria, con penas en forma de multa y cárcel para aquellos padres que no la cumplieran. Fue la primera vez que la ley otorgaba al gobierno la capacidad de entrometerse en el derecho a la libertad individual en nombre de la salud pública. Para algunos, la vacunación obligatoria atentaba contra su libertad personal. Esto provocó que los que se oponían a la vacunación se organizaran y aparecieron así algunas de las ligas antivacunación más importantes que ha habido a lo largo de la historia. Entre 1870 y 1880 se publicaron un gran número de tratados, libros y periódicos de contenido antivacunación. Y lo mismo ocurrió en distintos lugares de Europa, lo que hizo que los índices de vacunación disminuyeran y que aumentaran algunas epidemias. En Gran Bretaña, la presión del movimiento antivacunas fue en aumento hasta el punto de que en 1885, en la ciudad de Leicester, hubo una de las manifestaciones contra la vacunación más numerosas de la época, ¡con cerca de cien mil asistentes!, según los periódicos del momento.

Entre los que apoyaban los movimientos antivacunas había personas tan influyentes como Alfred Russel Wallace (1823-1913), eminente naturalista, explorador y biólogo británico, y codescubridor junto a Charles Darwin de la teoría de la evolución a través del principio de la selección natural. En aquella época todavía no estaba plenamente aceptada la teoría del origen infeccioso de muchas enfermedades y prácticamente nada se sabía del sistema inmune. Wallace estaba convencido de que la reducción de los casos de viruela se debía a la mejora de la higiene y a las medidas de salud pública, en vez de a la vacunación. Los argumentos y el apoyo de Wallace fueron decisivos a la hora de establecer el debate social. Finalmente, en el año 1898 se eliminaron muchas de las penas y la ley de vacunación obligatoria incluyó algunas excepciones para que los padres que así lo quisieran pudieran ejercer la objeción de conciencia.

En Estados Unidos, las reacciones por parte de los antivacunas también fueron muy notables. Durante la década de 1870, la viruela adquirió incluso el carácter de epidemia en algunos estados a causa de la creciente susceptibilidad de la población que rechazaba la vacuna. Varios estados intentaron que se cumplieran las leyes de vacunación establecidas e incluso que se aprobaran algunas nuevas, pero los movimientos antivacunas radicales se fueron fortaleciendo. En 1897, William Tebb, un popular líder antivacunas británico presidente de la Liga Nacional Anti-Vacunación (NAVL, National Anti-Vaccination League), visitó Nueva York para hacer campaña contra la vacuna de la viruela, y poco después se fundó la Sociedad Anti-Vacunación de América (AVSA, Anti-Vaccination Society of America). Mediante el uso de folletos y batallas judiciales, los antivacunas lograron derogar las leyes de vacunación obligatoria en California, Illinois, Indiana, Minnesota, Utah, Virginia occidental y Wisconsin.

«El movimiento actualmente tiene más visibilidad que nunca debido a la gran difusión que encuentran los grupos antivacunas en internet».

Desafortunadamente, los colectivos antivacunas no pertenecen únicamente al pasado. Pero el movimiento actualmente tiene más visibilidad que nunca debido a la gran difusión que encuentran los grupos antivacunas en internet. Sus argumentos no han variado casi nada, siguen considerando que la vacunación viola los derechos individuales, incluso religiosos en algunos casos, y consideran que las vacunas son peligrosas para la salud. Quizá las controversias más recientes sobre la vacunación se centran en la seguridad y eficacia de la vacunación contra la difteria, el tétanos y la tosferina (DTP), el sarampión, las paperas y la rubeola (SPR), y el uso del timerosal, un conservante que contiene mercurio.

Uno de los ejemplos más representativos de la importancia de internet a la hora de convertir una información poco veraz en noticia viral fue el caso de Ian Gromowski (Wisconsin, Estados Unidos), un bebé que nació sano y murió al cabo de unos días al recibir, según la opinión de sus padres, la vacuna contra la hepatitis B. Cuando los padres de Ian publicaron en 2007 la noticia en su blog, un aluvión de mensajes empezó a aparecer en las redes sociales y la información se compartió de forma viral y aumentó su presencia en internet de forma exponencial. Al cabo de unos días, se supo que el parto había sido inducido a causa de la preeclampsia que sufría la madre (una complicación médica asociada a hipertensión arterial y elevados niveles de proteína en la orina). A causa de ello, el niño aspiró meconio (las primeras heces del bebé, compuestas por materiales ingeridos durante el tiempo que el feto está en el útero), que puede causar daño cerebral, neumonía y dificultad respiratoria grave. Además, Ian resultó ser alérgico a varios antibióticos. Los médicos pensaron que Ian había contraído un virus, pero no recibió la vacuna contra la hepatitis B hasta los ocho días porque hasta entonces había estado en la unidad de cuidados intensivos. Cuando Ian parecía estar mejorando, se le suministró por accidente el antibiótico al que era alérgico, lo que desgraciadamente le causó la muerte. Sin embargo, la noticia que relacionaba su muerte con la vacuna ya se había hecho eco en las redes sociales y el impacto fue inconmensurable. La confianza en la vacuna contra la hepatitis B cayó de forma estrepitosa y todavía hoy hay muchos padres que deciden no ponérsela a sus hijos.

Quizá conviene recordar que, según datos de la Organización Mundial de la Salud, se estima que hay 257 millones de personas con infección crónica por el virus de la hepatitis B. En 2015, la hepatitis B ocasionó 887 000 muertes, la gran mayoría debido a sus complicaciones. En algunos casos el virus puede producir una infección crónica que acaba complicándose con cirrosis o incluso cáncer de hígado. No hay tratamiento específico contra esta hepatitis. Los niños infectados antes de los seis años de edad son los que más fácilmente pueden desarrollar una hepatitis crónica. Por eso, la Organización Mundial de la Salud recomienda la vacunación de los niños cuanto antes después del nacimiento. La forma más eficaz de prevenir esta enfermedad es la vacunación. Existe una vacuna contra la hepatitis B desde el año 1982, que tiene una eficacia del 95 %. Actualmente hay campañas de vacunación contra la hepatitis B en ciento ochenta y tres países y se administran millones de dosis todos los años.

La situación que vivimos actualmente parece hacer cierta la famosa frase de Marco Tulio Cicerón (106 a. C.) que decía: «Quien olvida su historia está condenado a repetirla». Como hemos visto, la práctica de la vacunación es uno de los máximos logros de la salud pública durante el siglo xx. La evidencia médica demuestra que los beneficios de la vacunación compensan de forma considerable sus excepcionales efectos adversos y que la falta de cobertura incrementa el riesgo de enfermedad para la población entera ya que reduce la inmunidad de grupo. La vacunación ha evitado en multitud de ocasiones que una epidemia se convirtiera en una pandemia. Sin embargo, a pesar de lo que la historia ha demostrado una y otra vez, los movimientos antivacunas siguen insistiendo en el carácter pernicioso de la vacunación.

El caso Pfeiffer: mi libertad empieza donde acaba la tuya

Probablemente, uno de los argumentos de mayor peso en el discurso del movimiento antivacunas es el derecho a ejercer la libertad individual. Es decir, su negativa a la vacunación se sostiene en la afirmación: «es mi derecho como individuo libre». Sin embargo, ya hemos visto antes la importancia que tiene la vacunación de cara a garantizar la inmunidad de grupo, es decir, la importancia de que uno se vacune para que el que está al lado no se contagie. Por tanto, ¿tengo derecho a no vacunarme si pongo en riesgo la salud de otros? ¿No empieza tu libertad donde acaba la mía?

A principios del siglo pasado se aplicó en la ciudad de Boston (Estados Unidos) un programa especial de vacunación. Ente 1901 y 1903 hubo una enorme epidemia de viruela: 1596 casos con 270 fallecidos en una ciudad con poco más de medio millón de habitantes. La viruela estaba haciendo estragos en la ciudad y las autoridades sanitarias tomaron las riendas. Se establecieron locales específicos para vacunar a los ciudadanos y se fijaron jornadas concretas en los trabajos y en los hogares durante las cuales los individuos recibirían la vacuna contra la viruela. Se realizaron campañas de vacunación casa por casa. Aquellos que se negaran a recibir la vacuna deberían pagar una multa de cinco dólares ¡o permanecer quince días en la cárcel! Se llegaron a crear las llamadas «brigadas víricas» para vacunar a las personas de bajos recursos. Un periodista del Boston Globe acompañó a una de estas brigadas y denunció el mal trato que recibían los vagabundos al ser forzados a recibir la vacuna. En este clima, los movimientos antivacunas pusieron en duda la seguridad y la eficacia de la vacunación y declararon que se estaban violando las libertades civiles. Adquirieron fuerza y propusieron revocar la ley. Sin embargo, en 1905 la Corte Suprema de Estados Unidos, con siete votos a favor y dos en contra, falló a favor del Estado de Massachusetts argumentando que, aunque el Estado no puede aprobar leyes que exijan la vacunación para proteger al individuo, sí puede hacerlo para proteger la salud pública frente a una enfermedad.

Durante la epidemia en Boston, el presidente del Consejo de Salud lanzó un controvertido reto: «Si hay algún líder adulto de los grupos antivacunas que quiera mostrar su sinceridad en la creencia que profesa, yo haré posible que pueda demostrar su convencimiento por medio de la exposición a la viruela, sin vacunarse previamente». El doctor Immanuel Pfeiffer, que era de la opinión de que una persona con buena salud no podía infectarse de viruela, aceptó el reto y en 1902 visitó un hospital de enfermos de viruela. Pfeiffer nunca se había vacunado y estuvo a punto de perder la vida al enfermar de viruela. Ningún médico de los que atendían ese hospital y que estaban vacunados se infectó. La prensa publicó: «Pfeiffer tiene viruela. Los antivacunas no pueden vivir». La epidemia acabó en 1903. El último caso de viruela en Boston fue en 1932.

Puede pensarse que en hoy en día, más de cien años después de este incidente, no es necesario llegar a esos extremos. Hoy podemos entender por qué la vacunación puede ser obligatoria y conocemos las consecuencias que puede acarrear la negativa a la vacunación. Sin embargo, hace unos pocos años, en 2010, un juez de Granada (España) ordenaba la vacunación forzosa de treinta y cinco niños contra el sarampión. La medida, sin precedentes en España, obligaba a los padres a vacunar a sus hijos. Se aplicó con el objetivo de frenar la expansión de un brote epidémico de sarampión que ya afectaba a cuarenta y seis personas, treinta y ocho de ellas menores y catorce de las cuales requirieron atención hospitalaria. En el momento en que se inició el brote, la Consejería de Salud pidió a los padres hasta tres veces por carta que vacunaran a sus hijos con la triple vírica (sarampión, rubeola y parotiditis), pero estos seguían negándose.

Como en la mayoría de los países europeos, la vacunación en España es voluntaria. ¿Cómo puede entonces autorizarse la vacunación obligatoria? En este caso se planteó una confrontación de derechos: el de los padres a no inmunizar a sus hijos frente al de la defensa de la salud pública. Y es que el sarampión empezó a cebarse con dos sectores muy específicos de la sociedad: individuos de entre veinticinco y cuarenta años que no padecieron la enfermedad durante su infancia y que tampoco estaban inmunizados porque entonces la vacuna no existía; y sobre todo bebés menores de quince meses (edad a la que se administra la primera dosis de la triple vírica). De hecho, de los cuarenta y seis casos registrados en Granada, diecisiete eran bebés.

Argumentar a favor del derecho a la libertad individual es siempre lícito. No hay nada más preciado y valioso que nuestro derecho a ser, hacer o recibir lo que consideremos más oportuno. Sin embargo, ¿qué ocurre cuando una decisión nuestra puede perjudicar a otro individuo? ¿No tiene él también derecho a ejercer su propia libertad individual? La responsabilidad es una cualidad que se necesita a la hora de poner en práctica nuestras libertades. Y esta no solo debería extenderse a nuestros hijos sino a todo aquel que nos rodee. Las vacunas funcionan, no solo te protegen a ti, también protegen a los enfermos, a los ancianos y a los bebés que, por su situación inmunológica, no pueden recibirlas.

«¿Tengo derecho a no vacunarme si pongo en riesgo la salud de otros?».

Antivacunas 2.0

En la actualidad, los movimientos antivacunas crecen y se retroalimentan gracias a la enorme capacidad de internet para difundir la rumorología. Las últimas décadas se han visto salpicadas de noticias bomba sobre el teórico efecto perjudicial, en ocasiones letal, de las vacunas sobre el organismo. La mayoría de las veces, si no todas, han sido informaciones carentes de rigor y, sin embargo, de gran contenido morboso. O lo que es lo mismo, atractivo y fácil a la hora de vender. En especial hay tres noticias que erosionaron casi por completo la confianza de muchos ciudadanos en las vacunas: i) la vacuna contra la difteria, el tétanos y la tosferina (DTP) provoca trastornos neurológicos en los niños; ii) la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubeola (SPR) provoca autismo; y iii) el timerosal, conservante que se utiliza en las vacunas, puede provocar reacciones alérgicas y autismo. Internet tiene un enorme potencial a la hora de difundir información sobre salud. Esto tiene implicaciones muy graves cuando los contenidos que se difunden no son rigurosos o son directamente falsos.

Un estudio llevado a cabo por el doctor P. Davis, del Departamento de Salud Pública de la Universidad de Sidney (Australia), valoró el contenido de cien webs con contenido antivacunas. La mitad correspondía a individuos o grupos interesados exclusivamente en cuestiones relacionadas con la oposición a la vacunación. El resto de webs contenían información sobre terapias alternativas, derechos civiles y temas relacionados con la crianza y la salud de los hijos. Los sitios con contenido específicamente antivacunas se presentaban a sí mismos con autoridad legítima y credibilidad científica suficiente para apoyar sus argumentos. Sin embargo, la validez científica de sus argumentos se referenciaba con obras que se habían autopublicado sus autores o artículos en prensa de medicina alternativa. Además, se hacían referencias constantes a investigaciones en las que, supuestamente, se condenaba la vacunación pero no se citaban las fuentes. Las referencias eran a menudo incompletas e indiscriminadas: lo mismo daba que fuera una carta al editor de una revista que una entrevista en la televisión o un vídeo en internet. Frecuentemente se hacía referencia a información «privilegiada» que ni siquiera las autoridades médicas conocían.

Otra herramienta, quizá la más poderosa, con la que cuentan este tipo de webs es la capacidad para apelar a los sentimientos y a las emociones. La mayoría de las páginas utilizan el recurso «nosotros» vs. «ellos», donde el «nosotros» se refiere a padres y activistas antivacunas y el «ellos» representa a médicos, laboratorios farmacéuticos y gobiernos sin escrúpulos. El recurso a imágenes e historias de niños es frecuente, así como a la idea de una conspiración oculta contra la salud de las personas. Finalmente, el mensaje que queda siempre latente dentro de su discurso es que el origen de la enfermedad está en nuestro estilo de vida, que si lleváramos una vida más natural, los microorganismos no causarían tantas patologías.

Y es que así es la era del 2.0, todos podemos opinar, subir información a la red y compartirla gracias a las redes sociales. Si buscamos el término «anti-vaccines» en Google, aparecen más de treinta y seis millones de entradas y más de ochenta mil en YouTube. Ya no necesitamos especialistas, ni revisión por pares, ni evaluación; un nuevo paradigma médico posmoderno ha emergido y la credibilidad de los médicos y especialistas está migrando hacia los pacientes. Ahora son ellos los que dicen lo que les sienta bien y lo que no, los que describen su enfermedad y recomiendan a otros enfermos aquello que a ellos «les funciona». Protagonizamos una época en la que la legitimidad de la ciencia se cuestiona constantemente y la experiencia tiende a redefinirse.

«No olvidemos que cada año se administran cientos de millones de dosis de vacunas en todo el mundo, y los casos de efectos secundarios son mínimos».

Esto, por un lado, nos ofrece grandes posibilidades puesto que, cuanto más conocimiento manejemos, más libres seremos a la hora de poder elegir los recursos sanitarios más adecuados. Pero por otra parte, no debemos olvidar que un porcentaje muy bajo de las páginas que encontramos en la red contienen información rigurosa y veraz. Además, internet es el perfecto altavoz para los movimientos antivacunas. No es lo mismo contar en una reunión de amigos la historia del hijo del vecino que enfermó según él a causa de la última vacuna que se le administró, que escribirlo en la red, añadir una foto con el bebé enfermo y responsabilizar a la industria farmacéutica. El impacto de esa información en la reunión de amigos es nimio comparado con el que tendrá en la red. Además, los movimientos antivacunas se apoyan en argumentos como «tanta gente no puede estar equivocada» o «cuando el río suena, agua lleva».

Hay muchas personas que, motivadas por las noticias que encuentran en internet, rechazan la vacunación, pero pocas veces se menciona que en realidad son una minoría. Lo que ocurre es que, al utilizarse como ejemplos casos tan mediáticos, el ruido que se genera es enorme y la percepción termina siendo errónea. No hay tanta gente y, la que hay, por supuesto, puede estar equivocada. No olvidemos que cada año se administran cientos de millones de dosis de vacunas en todo el mundo y los casos de efectos secundarios son mínimos.

«La vacuna DTP provoca trastornos neurológicos en niños»

El primer escándalo del siglo xx relacionado con una vacuna se produjo de nuevo en Reino Unido en 1970. El hospital para niños enfermos Great Ormond Street de Londres declaró en un informe que la vacuna DTP había causado distintos problemas neurológicos en treinta y seis niños. Inmediatamente la noticia saltó de los periódicos a la televisión. Se rodaron documentales, se redactaron informes e incluso se escribieron libros sobre la relación entre la vacuna y las distintas patologías neurológicas. Se fundó, además, la Asociación de Padres de Niños Dañados por Vacunas (APVDC), que dedicó todos sus esfuerzos a informar al público sobre los riesgos asociados a esta vacuna. Las tasas de vacunación cayeron estrepitosamente y se registraron tres epidemias de tosferina. Las autoridades advirtieron sobre los peligros que las posturas antivacunación entrañaban y un comité asesor de expertos independientes (Joint Committee on Vaccination and Immunization, JCVI) confirmó la seguridad de la vacuna. Sin embargo, los médicos empezaron a mostrarse reacios a la hora de administrarla. De hecho, Gordon Stewart, un médico que se oponía a la vacunación, publicó una serie de informes sobre casos en los que se vinculaba la vacuna DTP con algunos trastornos neurológicos. Esto no hizo sino provocar más confusión entre los ciudadanos. El comité asesor de expertos independientes puso en marcha un estudio sobre la encefalopatía infantil. Evaluaron las causas de la encefalitis y otras enfermedades neurológicas en doscientos sesenta y siete niños y valoraron si la vacuna DTP estaba asociada o no con el aumento de riesgo. No se encontró ni una sola evidencia.

Unos años después en Estados Unidos, en abril de 1982, Lea Thompson, una popular periodista de la cadena NBC norteamericana, presentó un programa titulado Vaccine roulette sobre los efectos de la vacuna DTP. El programa generó alarma en todo el país. A lo largo de toda la hora que duró el programa, Thompson entrevistó a varios padres que describieron cómo sus hijos habían entrado en estados comatosos después de recibir la vacuna DTP. Los testimonios fueron desgarradores y se intercalaron con distintas descripciones y supuestos efectos adversos de la vacuna. Se advirtió a la población de los peligros de la vacuna mediante datos estadísticos que posteriormente resultaron ser falsos. Lea Thompson ganó el premio Emmy por dicho programa. Cuando se le preguntó sobre los errores de los que se la acusaba, contestó que las quejas provenían simplemente de «médicos irritados porque ahora tenían que hablar con sus pacientes». Las alarmas que generan programas de gran audiencia como este hicieron caer las tasas de vacunación en Estados Unidos: casi veinte años después, en 2010, hubo en ese país más de veintisiete mil casos de tosferina.

En 1985 se publicó en Nueva York la primera edición del libro DTP: a shot in the dark (DTP: un tiro en la oscuridad) de H. Coulter y B. L. Fisher. En él se definían todos y cada uno de los riesgos potenciales de la vacuna DTP, especialmente de la «P» de pertussis o tosferina. El escándalo y la tormenta mediática levantaron tantas ampollas que se iniciaron juicios contra los fabricantes de vacunas, aumentaron los precios y algunos laboratorios dejaron de producirlas. Todos estos acontecimientos tuvieron un grave impacto en la salud de la población.

En 1994 se realizó un estudio en Estados Unidos con doscientos dieciocho mil niños de entre uno y veinticuatro meses de edad. Se detectaron cuatrocientos veinticuatro casos de enfermedades neurológicas. No se encontró relación alguna entre estas enfermedades y la exposición a la vacuna DTP. Pocos años después, en 1998, se presentaba un estudio en la revista Lancet en el que se comparaban los índices de tosferina en aquellos países donde el impacto del movimiento antivacunas había sido considerable (Suecia, Japón, Reino Unido, Irlanda, Italia, la antigua Alemania del Oeste y Australia) con respecto al índice en los países donde se había administrado la vacuna triple vírica sin problemas (Hungría, la antigua Alemania del Este, Polonia y Estados Unidos). Los resultados fueron determinantes: la incidencia de tosferina fue de diez a cien veces menor en los países donde se mantuvo una buena cobertura de vacunación que en los países donde los programas de inmunización fueron comprometidos por los movimientos antivacunas.

De la vacuna contra Bordetella pertussis, la bacteria causante de la tosferina, existen dos tipos. Una emplea células enteras inactivadas por calor o formaldehído, es la que se incluye en la vacuna DTwP (wP significa whole pertussis) y es la primera que se desarrolló en los años veinte. A causa de todos los escándalos asociados a esta vacuna, desde 1996 se emplea una nueva versión, la vacuna acelular (DTaP, de acelular pertussis) compuesta por fragmentos proteicos de la bacteria que inducen una respuesta inmunológica. Esta vacuna acelular tiene menos efectos secundarios y es más segura aunque más cara. En la mayoría de los países esta es la que se emplea.

Las vacunas y el autismo

La relación entre las vacunas y el autismo se ha hecho desgraciadamente muy popular. El autismo es un conjunto de trastornos neurológicos complejos que se caracterizan por un grave déficit del desarrollo, permanente y profundo. Los síntomas son la falta de interacción social, dificultad para relacionarse, alteraciones graves del lenguaje, movimientos repetitivos, hiperactividad o por el contrario pasividad máxima, etc. La mayoría de estos síntomas suelen aparecer al año y medio de edad. Las causas del autismo se desconocen y existe un intenso debate y mucha investigación al respecto. Se cree que influyen varios factores, desde genéticos, neurológicos y bioquímicos hasta ambientales. El autismo se ha relacionado con las vacunas en dos escenarios: con la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubeola (SPR), y con el timerosal, un conservante que se añadía en algunas vacunas.

Respecto a la vacuna SPR, la polémica comenzó en 1998, veinticinco años después de la controversia por la vacuna DTP que acabamos de ver, cuando el médico Andrew J. Wakefield sugiere en un artículo publicado por la revista Lancet una posible relación entre la vacuna SPR y el autismo. La noticia obviamente se difundió como la pólvora. Revistas, periódicos, programas de televisión, redes sociales, blogs, todos los medios se hicieron eco de esta información y volvió a cundir el pánico entre padres y educadores. Sin embargo, pronto hubo algunas evidencias de falta de rigor en el desarrollo de la investigación de Wakefield. Por eso, unos años más tarde, en 2007, las autoridades sanitarias y el Consejo Médico General de Reino Unido pusieron en marcha un proceso de investigación sobre las malas prácticas de Wakefield. Hubo que esperar tres años más para que la misma revista Lancet, responsable de difundir el trabajo original de Wakefield, se retractara formalmente del estudio. El Consejo Médico General de Reino Unido abrió un proceso disciplinario por mala conducta profesional a Wakefield y fue eliminado del registro de médicos de Gran Bretaña, lo que le impediría ejercer su profesión en Reino Unido. En enero de 2011 el periodista del Sunday Times Brian Deer publicó una serie de informes cuyo contenido demostró que en el trabajo de Wakefield había múltiples discrepancias y que había cometido fraude científico al falsificar datos. En el trabajo de Wakefield se decía que los doce niños en los que se asociaba el autismo y la vacuna SRP eran normales antes de la vacunación, pero se demostró que cinco de ellos ya tenían síntomas neurológicos antes de ponerles la vacuna. Además, Wakefield afirmaba que algunos síntomas aparecieron a los pocos días de administrar la vacuna, pero en realidad los síntomas aparecieron varios meses después de la vacunación, por lo que no se podía demostrar la relación directa entre ambos hechos. Los pacientes que empleó Wakefield en su estudio habían sido reclutados durante una campaña antivacunación.

Posteriormente, se realizaron gran cantidad de estudios con el objetivo de evaluar la seguridad de la vacuna SPR. En ninguno de ellos se ha encontrado una relación entre la vacuna y el autismo. Por ejemplo, en 2012 se revisaron decenas de trabajos científicos en los que habían participado más de catorce millones de niños y no se encontró ninguna evidencia de relación entre el autismo y la vacuna SPR. Y lo mismo se publicó recientemente en 2014, en una revisión exhaustiva de más de veinte mil artículos relacionados con vacunas; las conclusiones confirmaban lo que ya se había publicado con anterioridad: existe una fuerte evidencia de que no hay relación entre la vacuna SPR y el autismo, y de que otras vacunas (DTP, Haemophilus, hepatitis B) tampoco están asociadas a casos de leucemias infantiles.

El timerosal en las vacunas

El timerosal es un derivado del mercurio de muy baja toxicidad y con gran poder antiséptico y antifúngico. Es un compuesto orgánico que contiene etilmercurio, que ha sido empleado como conservante en algunas vacunas desde los años treinta, para prevenir el crecimiento de microorganismos que las puedan contaminar. No solo se usa en las vacunas sino también en otros productos médicos como preparaciones de inmunoglobulinas, antígenos para diagnosis de alergias, antisueros, productos nasales y oftálmicos, etc. El timerosal, por tanto, se ha utilizado para evitar la contaminación de microbios, que puede ocasionar infecciones graves. No todas las vacunas llevan timerosal. Normalmente las que se dan en una sola dosis o las que están fabricadas con microorganismos vivos no llevan este compuesto (SPR, polio, malaria o BCG). Otras pueden llegar a tener cantidades variables (entre 10 y 50 µg por dosis), por ejemplo la DTP, la antidiftérica y la antitetánica (DT), y las vacunas contra la hepatitis B, contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib) y contra la gripe.

La baja toxicidad del timerosal se puso en evidencia tras su utilización como sustancia para el tratamiento de la meningitis durante una fuerte epidemia ocurrida en Indiana (Estados Unidos) en 1929, cuando todavía no había antibióticos. El timerosal no funcionó como método curativo de la meningitis, pero ya entonces quedó clara su inocuidad en dosis de dos millones de microgramos, dosis diez mil veces superior a la que contenían las vacunas.

Los motivos de alarma sobre el contenido de mercurio en las vacunas aparecieron a partir de 1999, cuando la Food and Drug Admistration (FDA) estadounidense sugirió que los niños podrían haber recibido una dosis de hasta 187,5 µg de mercurio a partir del timerosal contenido en las vacunas. La preocupación partía de las intoxicaciones por mercurio en el pescado ocurridas años antes. Las recomendaciones hacían referencia al metilmercurio, un compuesto neurotóxico capaz de concentrarse en el organismo y de «pasar» por la cadena alimentaria. Pero el etilmercurio del timerosal no es lo mismo que el metilmercurio. La decisión de la FDA partía de una extrapolación que no tuvo en cuenta que el etilmercurio es mucho menos peligroso, pues no se acumula en el organismo y se elimina mucho más rápido.

Aunque no ha habido evidencias científicas de que las pequeñas cantidades de timerosal que llevan algunas vacunas sean perjudiciales para la salud, en julio de 1999 se decidió reducir e incluso eliminar el time-rosal de algunas vacunas, basándose en un «principio de precaución». Sin embargo, la forma en la que se dio a conocer esta decisión también resultó bastante ambigua: «los niveles de timerosal no son perjudiciales para los niños, pero la reducción de estos niveles hará las vacunas todavía más seguras».

La relación entre el mercurio y el autismo se planteó por primera vez en 2001 en un artículo de la revista Medical Hypotheses. En este trabajo se hallaba una semejanza entre los síntomas del autismo y los síntomas de la intoxicación por mercurio, por lo que se sugería una posible relación entre el autismo y el timerosal de las vacunas. La solidez científica del razonamiento fue muy discutida y el artículo hubiera pasado desapercibido para la comunidad científica si no hubiera sido porque despertó gran interés en algunos medios de comunicación. Ese mismo año el Comité de Seguridad de las Inmunizaciones de Estados Unidos concluyó que las evidencias eran insuficientes para aceptar o rechazar la relación causal entre el timerosal y los desórdenes neurológicos y que, por tanto, eran necesarios más estudios para demostrar esta posible asociación.

Además del debate científico, estos años ha existido un enorme debate judicial. Han sido miles las demandas interpuestas por familiares de pacientes por compensación de daños por la atribución del autismo a las vacunas. Las demandas se han basado en tres posibles hipótesis: i) la vacuna SPR es responsable del autismo; ii) el timerosal puede causar autismo; y iii) la combinación de la vacuna y el timerosal es la causa del autismo. En muchas de las demandas se eligió como prueba de estas hipótesis el caso de Michelle Cedillo, una niña de doce años con autismo. Después de un intenso debate, incluso los jueces han dictaminado sentencias contrarias a las teorías antivacunas: «Encuentro extremadamente improbable que cualquiera de los trastornos de Michelle Cedillo pudiera estar en algún modo relacionado con la vacuna SPR o cualquier otra vacunación».

El autismo se ha llegado a relacionar, muchas veces de forma infundada, con gran cantidad de factores ambientales no genéticos: inmunidad, malnutrición y carencias vitamínicas, alergias alimentarias, intolerancia al gluten, problemas intestinales, tiroides, problemas perinatales, infecciones de la madre durante el embarazo, padres de edad avanzada, uso de antipiréticos, aislamiento, intoxicación por plomo, uso de fármacos durante el embarazo, epilepsia, e incluso el ser zurdo o los teléfonos móviles y las radiaciones electromagnéticas.

En 2002 el Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas concluyó que no hay evidencia de toxicidad por mercurio en lactantes, niños o adultos expuestos al timerosal de las vacunas. Asimismo, determinó que no existen razones para modificar por motivos de seguridad las prácticas actuales de vacunación con vacunas que contienen timerosal. Por eso, la Organización Mundial de la Salud recomienda no cambiar la política sobre inmunización en lo que respecta a las vacunas que contienen timerosal. Sin embargo, a pesar de las pruebas científicas, el debate público en torno al timerosal ha promocionado el uso de vacunas «más ecológicas» y cada vez son menos las que llevan este compuesto como conservante.

Algunas vacunas llevan aluminio

La miofascitis macrofágica (MMF) es una enfermedad rara muy invalidante, que provoca dolores, agotamiento y problemas neurocognitivos, descrita hace pocos años en Francia. En unos pocos casos de biopsias de estos enfermos se encontró un foco inflamatorio que contenía sales de aluminio, que supuestamente se relacionó con las vacunas.

El aluminio es otro aditivo que se suele añadir a las vacunas para mejorar la respuesta inmune. Es el tercer elemento más común en la corteza terrestre, se encuentra en la mayoría de las rocas, en los vegetales y en los animales, en el agua que bebemos, en el aire que respiramos y en los alimentos que comemos. El aluminio no está presente en todas las vacunas; por ejemplo, no está en la vacuna de la gripe, ni en la polio ni en las que contienen microorganismos vivos. Las sales de aluminio como el hidróxido de aluminio, el fosfato de aluminio o el sulfato potásico de aluminio se utilizan para mejorar la respuesta inmunitaria desde hace más de setenta años. La cantidad de aluminio en las vacunas es mínima, se calcula que un bebé de seis meses puede recibir alrededor de 4 mg de aluminio con las vacunas, mientras que puede recibir unos 10 mg de la leche materna y entre 40 y 120 mg de la leche de fórmula en el biberón. La mayor parte del aluminio que ingresa en el organismo se elimina rápidamente. El 90 % se une a una proteína de la sangre denominada transferrina y el resto se une al citrato. Aproximadamente la mitad se elimina por la orina o la bilis en menos de veinticuatro horas y más de tres cuartas partes se elimina en menos de dos semanas. El poco aluminio que queda retenido en el organismo se acumula en los huesos, pero se pueden encontrar pequeñas cantidades de aluminio en la mayoría de los órganos. En el adulto puede haber entre 50 y 100 mg de aluminio acumulado, prácticamente todo proviene de los alimentos.

Para que el aluminio sea perjudicial se deben cumplir dos requisitos: 1) que funcionen mal los riñones, y 2) que se reciban grandes cantidades de aluminio de forma continuada durante meses o años. En este caso, la cantidad de aluminio que ingresa el organismo y que no se elimina es tan grande que pueden surgir problemas serios. Por eso, ha habido casos graves en bebés prematuros que han recibo altas cantidades de aluminio por vía intravenosa y en personas con insuficiencia renal que han recibido grandes cantidades de aluminio en tratamientos con antiácidos, principalmente (una dosis normal de antiácidos puede contener mil veces más aluminio que una vacuna).

La cantidad de aluminio que tiene una vacuna es minúscula (menos de 2 mg) comparada con la cantidad que se necesita para causar algún daño. Por ejemplo, la cantidad de aluminio en una dosis de vacuna es tan pequeña que después de administrarla no es posible detectar un cambio en la concentración de aluminio en la sangre del bebé vacunado. Por todas estas razones no tiene ningún fundamento, como recomiendan algunos sectores antivacunas, retrasar las vacunas en los niños pequeños. Retrasar las vacunas no reduce la exposición de un niño al aluminio, que ya hemos visto que es mínima, sino que aumenta las probabilidades de que el niño contraiga alguna infección grave e incluso potencialmente mortal. Desde el año 2003, el Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas afirma que no existen pruebas de que las vacunas que contienen aluminio supongan un riesgo para la salud, ni de que tengan relación alguna con los pocos casos de miofascitis macrofágica. No existe por tanto ninguna justificación para cambiar las prácticas de vacunación actuales. En 2011 se publicó un trabajo en el que se analizaba la exposición al aluminio proveniente de las vacunas y la alimentación en bebés de hasta dieciocho meses de edad; la conclusión a la que llegaba es que la cantidad de aluminio que recibe un niño es tan pequeña que la posibilidad de que suponga algún riesgo es extremadamente baja, y que los beneficios de las vacunas superan en mucho los teóricos riesgos del aluminio.

«La cantidad de aluminio en una dosis de vacuna es tan pequeña que después de colocar la vacuna no es posible detectar un cambio en la concentración de aluminio en la sangre del bebé vacunado».

¿Qué ocurre si no vacunas a tus hijos?

La respuesta es evidente: que pueden contraer una enfermedad infecciosa grave. Solo en la primera década de este siglo, se han evitado aproximadamente unos dos millones y medio de muertes de niños menores de cinco años en todo el mundo gracias a las vacunas contra el sarampión, la polio y la DTP. A pesar de ello, la percepción del riesgo ha disminuido y eso lleva, en ocasiones, a no participar en los programas de vacunación, con consecuencias negativas para toda la comunidad. Si las coberturas vacunales son inferiores al 95 % de la población, se pone en riesgo la inmunidad de grupo. En Europa actualmente existen focos importantes donde la presión de los colectivos antivacunas está provocando que las tasas de vacunación disminuyan. En el momento en el que aparece un porcentaje, por pequeño que sea, de población sin vacunar, el riesgo de brotes o incluso epidemias es inevitable. Si revisamos los datos de algunas de las enfermedades infecciosas más comunes del siglo anterior, nos sorprende comprobar que todavía hoy en día, a pesar de contar con vacunas efectivas, aparecen brotes importantes en distintas partes de Europa.

El sarampión es una enfermedad infecciosa para la que existe una vacuna efectiva, segura y gratuita. Si la cobertura vacunal fuera superior al 95 %, podríamos erradicarla del planeta como se hizo en su día con la viruela. En el año 2002 el continente americano fue declarado libre de sarampión, y la Unión Europea se marcó el objetivo de erradicarlo en 2015. Pero de momento no lo hemos conseguido. Todo lo contrario, las autoridades sanitarias han alertado de que en los últimos años han aumentado los casos de sarampión en Europa de forma preocupante. En 2013 hubo un brote epidémico en Gales (Reino Unido), que duró unos ocho meses: hubo mil doscientos casos, ochenta y ocho niños hospitalizados y un fallecido. El brote afectó sobre todo a niños cuyos padres habían optado por no vacunar a sus hijos por miedo a la falsa relación entre la vacuna y el autismo. Ese mismo año, en Holanda hubo también un brote de mil doscientos veintiséis casos de sarampión y cincuenta y cuatro de rubeola, en una comunidad relacionada con los movimientos antivacunas. En este momento la situación es que, de los cincuenta y tres países de toda la región europea, han conseguido erradicar el sarampión quince y en seis todavía sigue habiendo transmisión endémica de la enfermedad (Bélgica, Francia, Alemania, Italia, Polonia y Rumanía). Lo que más preocupa es la situación en Rumanía. Desde febrero de 2016 llevan ya más de ocho mil casos acumulados y treinta y dos muertes. La mayoría de los casos se han dado en niños pequeños, el 96 % sin vacunar. La baja tasa de vacunación en Rumanía no solo se debe a los movimientos antivacunas, sino sobre todo a un sistema sanitario muy precario y a la existencia de colectivos marginados a los que no llegan las campañas de vacunación. En Italia también ha habido varios cientos de casos de sarampión en el último año, más del triple que en años anteriores. Además, ha habido algunos otros casos en países europeos en personas que muy probablemente se infectaron en Rumanía. Las autoridades sanitarias europeas alertan de que la probabilidad de exportar el sarampión desde Rumanía a otros países es alta. El sarampión es una de las enfermedades infecciosas más contagiosas. Se transmite muy fácilmente por vía aérea, a través de los aerosoles y microgotículas que emitimos al respirar. Antes de la vacunación, más del 90 % de la población menor de veinte años había tenido el sarampión. En una guardería, si hay un caso de sarampión, el 85 % de los niños expuestos pueden llegar a infectarse y el 95 % desarrollar la enfermedad (si no están vacunados). No existe un tratamiento específico y la única medida para prevenirlo es la vacuna. Los ensayos clínicos muestran una eficacia del 93 % con una dosis, y se alcanza casi el 100 % cuando se administra la segunda dosis. Confiere protección durante toda la vida. Se estima que entre 2000 y 2015, la vacuna evitó más de veinte millones de muertes en todo el mundo, lo que la convierte en una de las mejores inversiones en salud pública (inmunizar a un niño contra el sarampión cuesta menos de un euro). Como hemos dicho, para poder controlar y erradicar la enfermedad es fundamental que la cobertura vacunal sea al menos del 95 %, es decir, que el 95 % de la población haya sido vacunada con las dos dosis. Los datos de la Organización Mundial de la Salud muestran que la cobertura vacunal en algunos países europeos es menor del 95 %. Si no se consiguen esos valores, será muy difícil erradicar la enfermedad y conviene recordar que el sarampión puede complicarse con neumonía, encefalitis, infecciones bacterianas secundarias y puede llegar a ser mortal, sobre todo en niños inmunodeprimidos y desnutridos. A nivel mundial, el sarampión en una de las principales causas de muerte en niños pequeños. Según la Organización Mundial de la Salud, en 2015 hubo 134 200 muertes por sarampión en todo el mundo, más de trescientos cincuenta muertos cada día, quince cada hora. En países en vías de desarrollo la gente desesperada es capaz de caminar todo un día para obtener una dosis de la vacuna para sus hijos. En cambio, en Europa o en Estados Unidos, con amplios programas de vacunación establecidos, no se es consciente de los peligros y se abandona la práctica de la vacunación.

Algo parecido ocurre con la rubeola, otra enfermedad infecciosa que también se transmite por vía aérea. Por ejemplo, en los últimos años ha habido brotes de esta enfermedad en Polonia y en Japón, el 85 % de los casos en personas no vacunadas. En niños suele ser una enfermedad leve, incluso en la mitad de los casos sin síntomas. Las complicaciones son más frecuentes en adultos, pero la consecuencia más grave de una infección por rubeola es el daño que puede causar al feto en una mujer embarazada, desde defectos congénitos hasta aborto prematuro. Cuando el virus de la rubeola infecta a una mujer embarazada en las primeras etapas del embarazo, la probabilidad de que la mujer transmita el virus al feto es del 90 %. Se calcula que cada año nacen en el mundo aproximadamente ciento diez mil niños con síndrome de rubeola congénita. Tampoco se dispone de un tratamiento específico para este virus. La vacuna contra la rubeola contiene una cepa de virus vivo atenuado que se ha utilizado durante más de cuarenta años. Una sola dosis de vacuna confiere una protección a largo plazo superior al 95 %. Por lo general, las vacunas contra el sarampión y la rubeola son parte de una vacuna combinada que protege contra cuatro enfermedades virales: parotiditis o paperas, sarampión, rubeola y varicela. El miedo a las vacunas ha hecho que estas enfermedades infecciosas que se pueden prevenir con la vacunación resurjan en varias partes del planeta. Los datos demuestran que la mayoría de los casos de sarampión y rubeola en países de altos ingresos económicos son por no vacunarse.

«Se estima que entre 2000 y 2015, la vacuna evitó más de veinte millones de muertes en todo el mundo, lo que la convierte en una de las mejores inversiones en salud pública».

En cuanto a las paperas, los brotes esporádicos siguen siendo frecuentes. En los últimos diez años ha habido numerosos brotes de paperas en muchos países donde está bien establecido el calendario vacunal: Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Suecia, Holanda, Australia, Bélgica, Corea, incluso en España. La vacuna contra las paperas es muy efectiva y ha conseguido reducir la enfermedad en más de un 90 % en muchos países. Incluso, en 1992 las paperas fueron incluidas entre las seis enfermedades potencialmente erradicables del planeta. Entonces, ¿cuál es la razón de estos frecuentes brotes de paperas? Las paperas o parotiditis son una infección vírica contagiosa que afecta principalmente a las glándulas que fabrican la saliva, las parótidas, que se inflaman y duelen. Estas glándulas están delante de las orejas y debajo de la mandíbula. El proceso suele ir acompañado de fiebre, dolor de cabeza y malestar general. Sin vacunación, la frecuencia es de unos trescientos casos por cien mil habitantes. Suele ser una enfermedad leve que no deja secuelas. Hasta un 20 % de las infecciones no tienen síntomas. Sin embargo, en algunas ocasiones puede complicarse con una meningitis, por lo general benigna, o con inflamación del páncreas o de los testículos (orquitis), que excepcionalmente puede producir esterilidad. En algunos casos, también se ha relacionado con pérdida auditiva. La mortalidad es muy baja, uno de cada diez mil casos. Cuando se padece la enfermedad, la persona queda protegida para siempre. Las paperas no son frecuentes en los adultos, pero si se contraen, la enfermedad es más grave y puede presentar más complicaciones. La vacunación contra las paperas se justifica porque esta enfermedad afectaba antes a prácticamente todos los niños, con los costes económicos y sociales que ello supone, y por sus complicaciones. La vacuna con virus de las paperas muertos es poco eficaz, por eso se emplea una vacuna de virus vivos atenuados, de forma que no provocan la enfermedad pero sí una respuesta defensiva de larga duración. En general, la vacuna contra las paperas es muy segura y efectiva. Induce la producción de anticuerpos específicos protectores pero en menor medida que la enfermedad natural. Estos anticuerpos pueden durar al menos diez años cuando se administran dos dosis de la vacuna, pero su capacidad protectora puede disminuir con el tiempo. Con la vacunación, los casos de paperas se han reducido cerca del 99 %. La vacuna es efectiva, pero no al 100 %. Si se administran las dos dosis, la efectividad ronda el 88 % (entre el 66 y el 95 %), pero si solo se administra una dosis, la efectividad es del 78 % (entre el 49 y el 92 %). A pesar de todo lo dicho, como hemos visto todavía se dan brotes esporádicos de paperas en personas vacunadas. El virus está distribuido por todo el mundo y se transmite muy fácilmente por el aire, se contagia al respirar. Es muy contagioso, tanto como el virus de la gripe o la rubeola, pero menos que el del sarampión o la varicela. Por eso, uno de los principales factores que influyen en los brotes de paperas es estar en un ambiente lleno de gente con una persona que tenga paperas. Los brotes aparecidos en los últimos años suelen ser en jóvenes de entre quince y treinta años en escuelas, universidades, campamentos, colegios mayores o residencias, o miembros del mismo equipo deportivo. Hay varias razones para explicar el aumento de casos de paperas. En Holanda hubo un brote de paperas en una población concreta de personas que rechazaron la vacunación por motivos religiosos. Sin embargo, en muchos otros casos el rechazo voluntario de la vacuna no ha sido la causa de la aparición de los brotes, que han ocurrido en poblaciones vacunadas. Por ejemplo, se han descrito brotes de paperas en Reino Unido, Canadá y Australia en jóvenes de entre quince y veinticuatro años que no habían recibido de niños las dos dosis completas de la vacuna (algunos recibieron la segunda dosis, pero no la primera). En estos casos no es que la vacuna fallara, sino que el fallo estuvo en las campañas de vacunación que dejaron sin vacunar a un grupo de personas que no quedaron completamente inmunizadas. Como hemos dicho, si solo se administra una dosis de la vacuna, la efectividad es mucho menor que si se administran las dos dosis completas. Otra causa han sido los fallos en la cepa vacunal. Ha habido brotes en Singapur y en Suiza relacionados con el empleo de una cepa vacunal concreta, la vacuna Rubini, que ha demostrado que su eficacia puede llegar a ser nula. Desde el año 2002, la Organización Mundial de la Salud recomienda no usar esta cepa vacunal. Respecto a los casos de paperas actuales, no se han debido a no recibir la vacuna o a recibir solo una dosis. Son casos de personas que, muchas de ellas, habían recibido las dos dosis completas. En estos casos lo más probable es que los anticuerpos que induce la vacunación hayan perdido su capacidad protectora con el paso del tiempo. La vacuna parece ser menos inmunogénica de lo que se pensaba inicialmente. Los anticuerpos protectores que induce la vacuna tienden a disminuir al cabo de diez o doce años. Esto implica que la respuesta primaria que induce la vacuna es capaz de eliminar el virus, pero que la protección dura menos. Esto demuestra que una sola dosis de vacuna no es efectiva, y que incluso las dos dosis pueden no ser suficientes para conseguir una protección duradera en toda la población. Algunos autores ya han sugerido la posibilidad de una tercera dosis de vacuna, al menos en las poblaciones de alto riesgo.

Como ya hemos dicho, las vacunas son víctimas de su propio éxito. Muchas personas no conocen algunas de las enfermedades infecciosas más letales que ha habido a lo largo de la historia. Esta seguridad los sitúa en posiciones en las que casi resulta inevitable temer más los efectos secundarios de la vacuna que la enfermedad misma. Estudios recientes demuestran que existe una relación inversamente proporcional entre la incidencia de enfermedades infecciosas y la preocupación por la seguridad de las vacunas. Cuando la tasa de enfermedad disminuye, la percepción de riesgo de contraerla también disminuye; y, sin embargo, la sensación de riesgo por los efectos asociados a la vacuna aumentan. El escepticismo sobre los beneficios de las vacunas y la preocupación sobre su seguridad, así como el temor a sus efectos adversos, son los principales obstáculos a la hora de administrar una vacuna. Argumentos todos ellos de los movimientos antivacunas.

¿Debería ser obligatoria la vacunación?

Los programas de vacunación han contribuido a que el número de casos y de muertes por enfermedades infecciosas hayan disminuido de forma significativa en el último siglo. En general, las coberturas vacunales o tasas de vacunación infantil siguen creciendo en todo el mundo, lo que indica que la vacunación es una medida de salud pública ampliamente aceptada. Sin embargo, un número cada vez más creciente de padres perciben la vacunación como algo insano e innecesario. Como las vacunas se administran cuando el niño está sano, nuestro umbral de tolerancia del riesgo es muy bajo. Cualquier duda, aunque sea teórica, sobre la seguridad de las vacunas puede provocar que los padres rechacen o retrasen la vacunación de sus hijos. Incluso algunos padres que vacunan a sus hijos suelen tener dudas y temores acerca de la vacunación. Como hemos visto, los movimientos antivacunas han sido responsables de la disminución de las tasas de aceptación de las vacunas y del aumento de brotes de enfermedades infecciosas que se pueden prevenir con las vacunas. Entre los extremos de los movimientos antivacunas que rechazan totalmente la inmunización y los entusiastas provacunas, cada vez hay más padres que dudan: padres que rechazan alguna de las vacunas pero que aceptan otras, que retrasan la vacunación de sus hijos porque dudan del calendario vacunal recomendado, o que se sienten inseguros cuando vacunan a sus hijos.

Por supuesto, la situación es diferente según el contexto y el país. En los países de altos ingresos, donde los programas de vacunación están bien establecidos y en gran parte son gratuitos, las vacunas son víctimas de su propio éxito. Como gracias a las vacunas ha disminuido radicalmente la frecuencia de enfermedades infecciosas, los padres no perciben el riesgo de esas enfermedades y no ven la necesidad de las vacunas: «¿Para qué voy a vacunar a mi hijo si ya no hay varicela?». Se tiene más miedo a la vacuna que a la propia enfermedad. Sin embargo, en los países con ingresos medios o bajos, donde este tipo de enfermedades son todavía frecuentes, la duda sobre la inmunización es menor. En países donde la mortalidad infantil es todavía muy alta debido a las enfermedades infecciosas, todavía da más miedo la enfermedad que la vacuna.

En España no existen movimientos antivacunas bien organizados y beligerantes como los que hay en Estados Unidos o en Reino Unido, pero el número de padres que ponen en duda la efectividad y seguridad de las vacunas aumenta. Además, cada vez tienen más relevancia pública algunos antivacunas, incluso sorprendentemente con la colaboración de grandes medios de comunicación y poderes públicos. Esto es preocupante porque para el éxito de las campañas de vacunación se debe mantener una cobertura vacunal alta. Se debe conseguir que lo normal sea que los padres vacunen a sus hijos según el calendario que les corresponde. Como hemos visto, la vacunación es una medida individual pero que beneficia a la comunidad. A diferencia de otras intervenciones preventivas, si un padre rechaza las vacunas de su hijo no solo pone en riesgo la vida de su hijo sino también la de los que lo rodean, de los más débiles: otros niños, los enfermos y los ancianos. Luchar contra la oposición o la duda sobre las vacunas es una labor comunitaria.

El contexto a veces no ayuda. En los últimos años ha aumentado el número de nuevas vacunas, lo que ha complicado los calendarios vacunales. El que no exista un mismo calendario vacunal en distintos países o, lo que es peor, en distintas regiones de un mismo país, genera percepciones negativas. La falta de transparencia de algunos gobiernos y empresas farmacéuticas y los errores en la forma de afrontar e informar sobre crisis sanitarias también provoca desconfianza y susceptibilidades: la crisis de las vacas locas, la pandemia de gripe aviar o el último brote de ébola, por ejemplo. Hoy en día los pacientes quieren estar involucrados y participar en sus propias decisiones de salud.

Los recientes brotes de sarampión y de otras enfermedades evitables por medio de las vacunas han hecho que algunos países cambien su legislación. En Italia ya es obligatoria la vacunación contra doce enfermedades infecciosas para poder matricular a tu hijo en el colegio. En Portugal no son obligatorias, pero sí gratuitas y están preparando una ley para exigir la vacunación. En Alemania no son obligatorias, pero preparan también una ley para poder multar a quien no vacune a sus hijos. En Francia son obligatorias las del tétanos, la difteria y la polio, y van a incrementar la obligatoriedad hasta doce vacunas, mientras en Bélgica solo lo es la de la polio.

¿Y en España? La vacunación es voluntaria, nuestro ordenamiento no incorpora explícitamente el deber de vacunación y nadie puede, en principio, ser obligado a vacunarse. Ahora bien, hay determinadas situaciones que permiten que los poderes públicos competentes impongan la vacunación forzosa, en caso de brotes o epidemias y de peligro para la salud pública. ¿Debería cambiarse la ley y que la vacunación fuera obligatoria? Algunos piensan que sí. Si la vacuna de la rabia es obligatoria para los perros, ¿por qué vacunar a los niños no lo es?; si llevar cinturón de seguridad en el coche es obligatorio, ¿por qué no las vacunas?; si fumar está prohibido en muchos lugares porque es malo para la salud, ¿por qué las vacunas no son obligatorias si son buenas para la salud?; si una persona no vacunada puede poner en riesgo la salud de mi hijo, ¿por qué no obligan a vacunarse en las guarderías?

«Los recientes brotes de sarampión y de otras enfermedades evitables por medio de las vacunas han hecho que algunos países cambien su legislación».

Un dato que hay que tener en cuenta es que para controlar e incluso llegar a erradicar una enfermedad infecciosa, la cobertura vacunal para esa enfermedad debe ser al menos del 95 %. Según datos oficiales, las tasas de vacunación en nuestro país en los últimos años son elevadas, superiores al 95 %. En España, a pesar de la no obligatoriedad, la tasa de vacunación es incluso superior a la de países en los que la vacunación es obligatoria, muy probablemente porque hemos disfrutado de un buen sistema sanitario bien implantado y porque los pediatras y médicos de atención primaria están muy concienciados del valor de la vacunación. Por ello, el debate planteado podría ser útil si hubiera un descenso de las tasas de vacunación que pusiera en riesgo la protección del efecto rebaño y afectara a la salud pública. Adelantar cambios normativos que impusieran de forma coercitiva la vacunación podría generar un efecto contrario al pretendido. Obligar quizá, de momento, no sea la solución. ¿Qué podemos hacer entonces? Para responder a los movimientos antivacunas y, sobre todo, convencer a los que dudan, algunas estrategias se han basado en campañas de educación con información sobre la efectividad y seguridad de las vacunas. Sin embargo, aunque necesaria, no parece que esta sea la forma más efectiva. Educar a la gente tiene poco efecto o impacto en cambiar la actitud antivacunas. La información y la educación no suelen cambiar por sí solas las percepciones. Todos tenemos tendencia a recibir mejor la información que confirma lo que pensamos y solemos rechazar lo que contradice nuestras creencias. Para muchas personas lo que convence no son los hechos, sino la credibilidad o autoridad de quien los dice. En este sentido, la pieza fundamental y clave para conseguir la aceptación y confianza pública de las vacunas son los profesionales de la salud (de la medicina y la enfermería). La gente cree y confía más en su médico o enfermera de lo que nos imaginamos. Mucha gente dice que la primera razón para vacunar a sus hijos es la recomendación del profesional de la salud en la consulta de pediatría. Promover una buena relación con el paciente es fundamental. ¿Cómo convencer a unos padres de que no vacunar supone un riesgo mayor? Hay que explicar por qué nos vacunamos y cómo las vacunas nos protegen de las infecciones y nos ayudan a mantener la salud; reforzar la idea de que la vacunación es una norma social, porque la gente hace lo que cree que todo el mundo debe hacer. No hay que asustar a la gente con mensajes catastrofistas. Las vacunas son uno de los agentes farmacéuticos mejor estudiados y más seguros del mercado. Es frecuente confundir correlación con causalidad: que dos cosas ocurran al mismo tiempo no quiere decir que una sea la causa de la otra. Que el autismo se manifieste en los primeros años de vida al mismo tiempo que se cumple el calendario vacunal no demuestra que las vacunas sean la causa del autismo. Pero el sufrimiento de unos padres con un niño autista… es tremendo. Por eso, hay que mostrar empatía y evitar ser despectivos. Hay que reconocer el derecho que tienen los padres a dudar y a hacerse preguntas sobre las vacunas. Si tienen dudas, hay que escuchar y responder de forma simple y sencilla. La verdad es la piedra angular de la aceptación de las vacunas. Hay que explicar claramente las posibles reacciones adversas que pueda haber. Los padres llevan a sus hijos a vacunarse estando sanos, sin fiebre, y las reacciones locales pueden alarmar si no se han explicado antes. La fiebre, el malestar general, un pequeño sarpullido o enrojecimiento local no significan que la vacuna no funcione sino todo lo contrario. Es señal de que la vacuna está activando las defensas. Ningún medicamento es 100 % seguro y todos tienen efectos secundarios, también hay riesgos al tomar un paracetamol, pero hay que distinguir claramente las reacciones locales de los casos graves y muy raros.

Conclusión: en España no hay grandes movimientos antivacunas pero sí un aumento de padres que dudan de la seguridad y eficacia de las mismas. De momento, las coberturas vacunales son altas y no se compromete el efecto rebaño. Por ello, imponer de forma coercitiva la vacunación podría tener un efecto contrario al pretendido. No obstante, es necesaria una vigilancia estrecha del fenómeno antivacunas y de su efecto en la salud pública. Es imprescindible que se mantengan los altos niveles de cobertura vacunal y estar muy atentos a posibles colectivos socialmente marginados sin acceso al sistema sanitario. Los profesionales de la salud son la principal fuente de información para los padres que dudan y su recomendación la forma más efectiva de convencerlos de lo peligroso que es no vacunar a sus hijos.

Vacunas y homeopatía

Quizá hayas oído la propuesta de las llamadas vacunas homeopáticas como una alternativa al programa vacunal. Se trata de unos preparados compuestos a base de tejidos y fluidos corporales (heces, sangre, pus, saliva, etc.) de pacientes que sufren una enfermedad infecciosa. Una vez obtenido el material de partida, se esteriliza y se hacen diluciones sucesivas en agua y alcohol. A menudo se diluye tanto que el «ingrediente activo» termina por desaparecer de la disolución. Este tipo de preparados se denominan «nosodes», se toman por vía oral y se utilizan con la intención de prevenir gran variedad de enfermedades infecciosas y sustituir así a las vacunas clásicas. En la actualidad, podemos encontrar algunos laboratorios homeopáticos que ofrecen nosodes que, supuestamente, proporcionan inmunidad frente al sarampión, la tosferina, las paperas, la varicela e incluso la poliomielitis.

La homeopatía se define a sí misma como un método terapéutico para restablecer la salud del paciente. Las primeras prácticas homeopáticas se atribuyen al médico alemán Samuel Hahnemann, que en el siglo xviii estableció que la homeopatía debía cumplir tres requisitos: 1) su aplicación debe dirigirse a los síntomas de la enfermedad y no a las causas; 2) una sustancia que provoque determinados síntomas curará a su vez síntomas idénticos, «lo similar cura lo similar»; y 3) cuanto más diluida esté una sustancia, más potencia farmacológica poseerá. En este último punto hay que tener en cuenta que las diluciones homeopáticas son tales que el principio activo desaparece de la disolución. O lo que es lo mismo, los preparados homeopáticos son… agua. Esto llevó al inmunólogo Jackes Benveniste a elaborar la hipótesis de la «memoria del agua» que le permitiera explicar las propiedades aparentemente «curativas» que la homeopatía atribuye a sus preparados. Según esta hipótesis, las moléculas de agua «almacenan» las propiedades curativas de un compuesto sometido a diluciones sucesivas. Sin embargo, todos los intentos de reproducir este tipo de resultados en condiciones de doble ciego han fallado y la comunidad científica rechaza este concepto de «memoria del agua».

En España, por ejemplo, es muy habitual la venta en farmacias de un producto llamado Oscillococcinum®, que promete prevenir la gripe y los resfriados. Se trata de un preparado homeopático patentado que se obtiene a partir de una solución al 1 % de extracto de corazón y de hígado de patos salvajes (posibles reservorios del virus de la gripe), que luego se diluye doscientas veces con agua y alcohol. Su consumo se recomienda durante el período de exposición gripal y como tratamiento sintomático de los estados gripales. Sin embargo, hay estudios que demuestran que el Oscillococcinum® homeopático no previene la aparición de la gripe y no es más efectivo que el placebo. El efecto placebo es un fenómeno que ocurre cuando los síntomas de un paciente mejoran por el tratamiento con una sustancia inocua, es decir, una sustancia que no tiene ningún efecto relacionado con el tratamiento de la enfermedad. La explicación fisiológica del efecto placebo es la estimulación de una zona específica del cerebro que da como resultado la mejoría del paciente. Es decir, es el propio paciente el que se influye a sí mismo por la sensación de ser tratado o la esperanza de curarse, y como resultado puede encontrarse mejor o incluso facilitar la recuperación. Las sustancias homeopáticas no curan, simplemente son placebo.

Aquellos que defienden la homeopatía a menudo utilizan como referencia unos pocos estudios que se llevaron a cabo sin aplicar el método de doble ciego. En un experimento a doble ciego, ni los investigadores ni los individuos que participan saben quiénes pertenecen al grupo control (que no recibe la medicación sino placebos) y quiénes al grupo experimental (al que se suministra la medicación objeto de estudio). En un experimento a doble ciego, se esperará a que termine el experimento para saber qué individuos pertenecen a cada grupo. De esta manera se evita el sesgo del observador, o lo que es lo mismo, se evita que el investigador se vea condicionado por ese efecto psicológico que hace que distorsionemos el procesamiento de lo que percibimos. Aunque existen muchos artículos sobre vacunas homeopáticas anteriores a 1970, ninguno de los experimentos ha sido repetido con éxito y sigue sin existir evidencia científica de que la profilaxis homeopática funcione. Todos y cada uno de los estudios y revisiones que se han realizado con el objetivo de determinar su eficacia han concluido de la misma manera: la homeopatía no demuestra eficacia más allá del efecto placebo. Hace unos años, el Parlamento británico encargó un informe sobre la efectividad de la homeopatía al Comité de Ciencia y Tecnología de la Cámara de los Comunes y sus conclusiones fueron contundentes: la homeopatía carece de base científica y su efectividad no es mayor que la del placebo. La respuesta por parte de los expertos de la Organización Mundial de la Salud también ha sido unánime: la homeopatía no es efectiva ni para la prevención ni para la cura del sida, la tuberculosis, la gripe común, la malaria o la diarrea infantil. Conclusión: la homeopatía ni cura enfermedades ni las previene. Sustituir las vacunas por remedios homeopáticos es lo mismo que sustituirlas por agua.

«La homeopatía no demuestra eficacia más allá del efecto placebo».

¿Qué pasa con la vacuna del papilomavirus?

El virus del papiloma humano es una de las infecciones de transmisión sexual más frecuente. Los estudios epidemiológicos han demostrado una relación directa entre este virus y varios tipos de cáncer.

Existen más de cien tipos distintos de papilomavirus, que se diferencian en su secuencia genética y en las proteínas de la cubierta o cápside del virus. La mayoría infectan el epitelio de la piel y producen las típicas verrugas que suelen salir en las manos y en los pies. Pueden ser más o menos feas e incómodas según dónde te salgan, pero no son peligrosas. Otros papilomavirus de «bajo riesgo», como los tipos 6 y 11, pueden infectar también las mucosas y producen las verrugas genitales y papilomas en la laringe. Algunos pocos son papilomas de «alto riesgo», como los tipos 16 y 18, y pueden causar cáncer, como el cáncer de cuello de útero o cérvix u otros cánceres anogenitales (de vulva, vagina, pene, ano). También hay estudios que los relacionan con algunos tipos de cáncer de boca y faringe. Los tipos 16 y 18, de «alto riesgo», son responsables de cerca del 70 % de los cánceres de cuello de útero. Otros tipos que también pueden ser oncogénicos son los 31, 33, 45, 52 y 58. Tanto la mujer como el hombre pueden resultar infectados por este virus.

La mayoría de las infecciones por papilomavirus son asintomáticas, no tienen síntomas aparentes y no provocan una enfermedad clínica. No existe un tratamiento específico para esta infección. Los humanos somos el único reservorio de este virus. La transmisión se produce por contacto directo, normalmente por vía sexual. La infección con un tipo de papiloma no previene la infección con otro tipo y una persona puede estar infectada por varios tipos de papilomavirus a la vez.

En Estados Unidos es la infección de transmisión sexual más común; se estiman unos veinte millones de personas infectadas en ese país. En el año 2008 hubo más de once mil casos de mujeres con cáncer de cuello de útero, de las cuales unas tres mil ochocientas murieron. La mayoría de estos casos y muertes se pueden prevenir mediante la detección precoz, con un sencillo examen de citología del cuello de útero (prueba de Papanicolau o test de PAP). Esta prueba detecta cambios en las células del cuello del útero antes de que empiecen los síntomas y permite aplicar tratamientos eficaces. El cáncer de cuello de útero se puede prevenir en un 90 % si se realiza regularmente esta prueba.

Existen varios tipos de vacunas contra el papilomavirus: la bivalente, que contiene antígenos de los papilomavirus tipo 16 y 18; la tetravalente, con antígenos de los virus tipo 6, 11, 16 y 18; y la nonavalente, con antígenos de nueve tipos, los 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58. Son vacunas inactivadas de subunidades del virus, cuyos antígenos son proteínas de la cápside del virus generadas con tecnología de ADN recombinante. En este sentido son vacunas seguras que no contienen el virus completo y no pueden causar la infección. Se ha comprobado que son muy inmunogénicas, es decir, que la mayoría de las personas vacunadas producen anticuerpos contra el virus y que son eficaces para proteger frente a la infección. La recomendación actual es vacunar tanto a niñas como a niños en torno a los doce años (dos o tres dosis).

La introducción de esta nueva vacuna no ha estado exenta de polémica. La mayoría de los efectos secundarios descritos han sido leves y temporales, como fiebre, dolor de cabeza y pequeñas reacciones alérgicas en el lugar de inyección. Algo muy común y de poca importancia en muchas vacunas. Sin embargo, se han descrito también algunos casos aislados mucho más graves en adolescentes al poco tiempo de administrarles la vacuna: reacciones alérgicas graves, síncopes o desmayos, embolias, enfermedades autoinmunes, incluso problemas neurológicos. Por eso, en estos últimos años se han desarrollado varios trabajos de investigación para estudiar la relación entre la vacuna y esos efectos secundarios.

Quizá uno de los trabajos más extensos es el estudio de cerca de un millón de niñas de entre diez y diecisiete años de edad en Dinamarca y Suecia, publicado en 2013. Entre los años 2006 y 2010 se administraron unas setecientas mil dosis de la vacuna a un total de 296 826 niñas. Se analizaron veintinueve tipos de efectos secundarios. Los resultados demuestran que no existe relación causa-efecto entre la vacuna del papilomavirus y problemas autoinmunes, enfermedades neurológicas o embolias. Desde que se aprobaron estas vacunas se han administrado más de trescientos millones de dosis en todo el mundo, por lo que la experiencia acumulada es considerable. Recientemente, en Estados Unidos se ha descartado la asociación del síndrome de Guillain-Barré con la vacuna, con un registro de más de dos millones de dosis. La Organización Mundial de la Salud ha revisado los datos sobre la seguridad de estas vacunas en siete ocasiones y el resultado siempre ha sido positivo: estas vacunas son seguras. No hay una relación directa entre esos casos de problemas autoinmunes, enfermedades neurológicas y embolias y la vacuna del papilomavirus. Solo se han descrito algunas reacciones alérgicas graves pero tan solo en 1,7 casos por millón de dosis. Los síncopes, relacionados con la ansiedad y el estrés de la vacunación, son el efecto adverso leve más frecuente, pero no se ha identificado ningún otro efecto secundario relevante y la Organización Mundial de la Salud sigue considerando la vacunación muy segura.

No obstante, aunque la vacuna sea segura, sí hay algunos científicos que piden valorar la relación coste-beneficio y más estudios para verificar su eficacia. Por ejemplo, aunque los tipos de virus incluidos en la vacuna son los que causan cáncer con mayor frecuencia, hay otros papilomavirus contra los que estas vacunas muy probablemente no protejan. Por eso, esta vacuna no elimina la necesidad de seguir haciendo las pruebas de Papanicolau, muy sencillas, más baratas y efectivas. También hay que tener en cuenta que la protección que proporciona la vacuna no es eterna y que pueden ser necesarias dosis de recuerdo; se vacuna a adolescentes de entre nueve y catorce años y la mayor incidencia del cáncer se da entre los cuarenta y los cincuenta años. Tampoco se sabe qué efecto podría tener esta vacuna en países donde otras enfermedades infecciosas, como la malaria, el sida o infecciones parasitarias podrían interferir.

Aunque es necesario contar con más estudios epidemiológicos, la experiencia en Australia resulta muy interesante. Este país fue uno de los primeros en implantar la vacunación contra el papilomavirus en niñas, en el año 2007, y desde 2013 también en niños. Así, han conseguido que más del 78 % de las niñas y el 73 % de los niños estén vacunados contra el virus. Ahora, Australia está a punto de convertirse en el primer país capaz de erradicar el cáncer de cuello de útero gracias a la vacunación y a una política de prevención de la enfermedad que comenzó en 1991. Hoy en día, en Australia solo hay siete casos por cada cien mil habitantes, la mitad de lo habitual en el resto del mundo. A este ritmo, se estima que para 2035 Australia podría convertirse en el primer país del mundo que diera oficialmente por erradicada esta enfermedad en su territorio. Esto demostraría que la vacuna contra el papilomavirus también funciona.

«Se enferman más personas vacunadas que no vacunadas»

Cuando surge un brote de una enfermedad, las personas sin vacunar no son las únicas que están en riesgo. Como ninguna vacuna es cien por cien efectiva, algunas personas vacunadas también pueden contraer la enfermedad. Cuántas veces hemos oído: «Yo me vacuné de la gripe y este año me he cogido la peor gripe de mi vida». A veces la cantidad de personas vacunadas que enferman puede ser superior al número de las no vacunadas, pero esto no es porque las vacunas no sean eficaces, sino sobre todo porque hay muy pocas personas que no se vacunan.

Por ejemplo, supongamos que hay un grupo de mil personas expuestas a un brote de una enfermedad infecciosa. De esas mil personas, novecientas ochenta se han vacunado y veinte no. La efectividad de las vacunas depende del tipo de vacuna, pero supongamos que esta vacuna tiene una efectividad del 98 %, es decir, que en noventa y ocho personas de cada cien vacunadas la vacuna funcionará perfectamente y desarrollarán una protección efectiva.

Cuando se exponen al microorganismo patógeno, las veinte personas sin vacunar contraerán la enfermedad. ¿Y qué pasa con las novecientas ochenta que sí fueron vacunadas? Pues si la protección es del 98 %, dos de cada cien estarán sin protección, lo que supone que veinte personas de las novecientas ochenta vacunadas contraerán la enfermedad, ¡la misma cantidad que las personas no vacunadas!

De las personas que se infectaron, veinte habían sido vacunadas y las otras veinte no, pero las veinte que habían sido vacunadas representan solo el 2 % de todas las personas vacunadas en una población de mil. Las veinte que no habían sido vacunadas son el 100 % de la población no vacunada.

Tamaño de la población: 1000.

Personas vacunadas: 980.

Personas no vacunadas: 20.

Porcentaje de personas vacunadas que se infectaron: 2 %.

Porcentaje de personas no vacunadas que se infectaron: 100 %.

Conclusión: se enferman más personas no vacunadas que vacunadas.

«Se enferman más personas NO vacunadas que las vacunadas».

La vacuna contra la polio no es el origen del sida

Los primeros casos de sida se describieron en 1981. Durante décadas la comunidad científica se ha preguntado de dónde provenía el virus y cómo había llegado a los humanos. En 1992, la revista Rolling Stone publicó una historia que señalaba la vacuna oral contra la polio (OPV, oral polio vaccine) como una posible fuente del VIH y de la epidemia del sida, lo que se conoce como la «hipótesis OPV/AIDS». Tras una demanda, la revista rectificó y publicó una aclaración. Sin embargo, en 1999 el periodista Edward Hooper escribió un libro titulado The river: a journey to the source of HIV and AIDS (El río: un viaje rumbo al origen del VIH y el sida), en el que insistía en la hipótesis de que había un vínculo entre la vacuna de la polio y el origen del VIH.

A finales de la década de 1950, varios grupos de investigación desarrollaban vacunas contra la polio, que en aquella época era todavía una enfermedad epidémica en todo el mundo. Una de estas vacunas se usaba en pruebas en África, después de haber sido probada con éxito en Estados Unidos. El virus de la vacuna se fabricaba a partir de cultivos de tejido de monos, en concreto de macacos. La vacuna se aplicó aproximadamente a un millón de personas en Burundi, Ruanda y la actual República Democrática del Congo durante 1958 y 1959. Según el periodista Hooper, las células animales utilizadas para cultivar el virus de la vacuna contra la polio eran de riñones de chimpancés originarios del lugar donde se usó la vacuna, y esos chimpancés estaban infectados con el virus de la inmunodeficiencia de simios (VIS). Esta vacuna fabricada en un cultivo de células de ese tipo fue la causa de la infección humana causada por el VIH. Las afirmaciones de Hooper recibieron mucha publicidad y todavía hoy en día hay gente que culpa del origen del sida a la vacuna de la polio.

Sin embargo, hay evidencias científicas que contradicen la hipótesis del vínculo entre la vacuna y el VIH. Hoy sabemos sin lugar a dudas que el VIH tiene su origen en otros retrovirus de primates no humanos, de simios, los virus de inmunodeficiencia de simios. Sabemos que hay varios tipos de VIH (VIH-1 y VIH-2) y dentro de cada tipo varios grupos (VIH-1 de los grupos M, N, O, P, por ejemplo). El origen de los distintos tipos de VIH también es diferente. Todos provienen de retrovirus de primates, pero de distintos primates y en momentos históricos diferentes, y todos se han originado en distintas zonas de África. Al comparar las secuencias de los genomas de los VIH humanos y de retrovirus de simios, podemos concluir lo siguiente: los virus VIH-1 de los grupos M y N se han originado directamente, pero de forma independiente, a partir de retrovirus de chimpancés; los virus de los grupos O y P están relacionados con el retrovirus de gorilas; y el origen del VIH-2 parece estar en los retrovirus de un tipo de macaco. Aunque las primeras evidencias de infección por VIH en humanos son de 1959, los análisis genéticos sugieren que el grupo M es el más antiguo de los VIH y que debió aparecer en las primeras décadas del siglo xx, mucho antes de la utilización de la vacuna contra la polio. El origen del grupo O puede situarse alrededor de los años veinte, la aparición del grupo N quizá sea de alrededor de los años sesenta, y el VIH-2 es más reciente, de entre los años sesenta y setenta. La vacuna de la polio no podría haber sido la fuente de un virus que ya llevaba muchos años infectando a los humanos.

Pero es que, además, se han analizado las existencias sobrantes de la vacuna contra la polio de esos años 1958 y 1959, y se ha demostrado que se fabricaron usando células de macaco y no de chimpancé, como afirmaba Hooper. Las vacunas no contenían ADN de chimpancé. Además, ninguna estaba contaminada con el virus VIH ni con el de los simios VIS. Por otra parte, en un estudio posterior se demostró que la cepa del virus VIS que afectaba a los chimpancés de la zona donde afirmaba Hooper que se había preparado la vacuna era diferente genéticamente de las cepas del VIH. Hoy en día no hay ninguna duda del origen de los distintos tipos de virus VIH ni de que no existe relación entre la vacuna de la polio y el sida.

«Hoy en día no hay ninguna duda del origen de los distintos tipos de virus VIH y de que no existe relación entre la vacuna de la polio y el SIDA».

Sin embargo, las especulaciones pseudocientíficas de Hooper han perjudicado los esfuerzos mundiales para erradicar la polio. Todavía hoy en día, hay rumores de que la vacuna contra la polio ha sido contaminada intencionadamente con medicamentos para provocar la esterilidad, o de que contiene virus que hacen aparecer el VIH y desarrollar el sida, lo que conduce a rechazos locales de la vacuna en ciertas zonas de África. Un ejemplo de cómo el periodismo pseudocientífico puede llegar a ser culpable de obstaculizar la erradicación de enfermedades infecciosas mortales.

Los talibanes y la polio

En julio de 2012 los talibanes de Pakistán prohibieron la inmunización contra la polio en la zona norte del país bajo su control. Desde entonces han muerto asesinadas más de sesenta personas que trabajaban en las campañas de vacunación organizadas por el Gobierno pakistaní y organismos internacionales. Los talibanes han asesinado no solo al personal encargado de vacunar sino también incluso a los propios padres de los niños. Como consecuencia, durante unos años se paralizaron las campañas de vacunación en algunas áreas del país.

La orden de prohibir la vacunación de la polio, incluso asesinando al personal sanitario, fue la respuesta a una falsa campaña de vacunación contra la hepatitis que llevó a cabo la CIA en Pakistán unos años antes. Esta campaña falsa fue parte de la operación que llevó a cabo la CIA para conseguir muestras de ADN y verificar que Osama bin Laden estaba en la ciudad de Abbottabad, al norte de Pakistán. Por esta razón hay zonas del país en las que piensan que la campaña de vacunación contra la polio sigue siendo una operación de espionaje de la CIA y de los americanos contra el país: «Si usaron la campaña de vacunación contra la hepatitis, también ahora pueden estar empleando la campaña contra la polio», «Las campañas de vacunación son una tapadera, un nido de espías occidentales».

Como resultado de todo esto, ahora Pakistán es el país del mundo con más niños paralizados por la polio. Hay que recordar que Pakistán tiene una población de más de ciento ochenta millones de personas, es el sexto país más poblado del mundo, con más de treinta y cinco millones de niños menores de cinco años. Antes de la prohibición de los talibanes, el país estuvo a punto de quedar libre de polio. En 2011 hubo ochenta casos, treinta y siete en 2012 y solo catorce en 2013. De los trescientos seis casos de polio que hubo en 2014 en todo el mundo, doscientos sesenta ocurrieron en Pakistán. De todas las naciones de Asia, es el único país en el que el número de casos de polio aumentó de forma tan significativa. A pesar de los integristas radicales, el Gobierno de Pakistán está haciendo un esfuerzo enorme por acabar con la polio en su país. Se están llevando a cabo vacunaciones masivas de todos los niños menores de cinco años; en cualquier parte se vacuna: en las estaciones de autobús, en las carreteras… Pero el esfuerzo puede ser inútil si en el territorio del norte dominado por los talibanes la campaña se boicotea. Se calcula que en esa zona pueden quedar más de veinticinco mil niños sin vacunar de una enfermedad que podría ser erradicada del resto del planeta.

El peligro radica en que el virus de la poliomielitis se extienda desde Pakistán a otros países. En 2011 se detectó una cepa del virus en China cuyo origen era Pakistán. En diciembre de 2012 las auto-ridades sanitarias de Egipto anunciaron que se había detectado el virus de la polio en el sistema de alcantarillas de El Cairo, aunque no hubo ningún caso de polio en humanos. El análisis genético del virus demostró que la cepa era idéntica a las que hay en Pakistán. Egipto es un país libre de polio desde el año 2004. A mediados de 2013 algo similar ocurrió en Israel, se detectó el virus en el sistema de alcantarillado aunque no hubo ningún infectado y los análisis genéticos lo relacionaron con el virus pakistaní. La última vez que se detectó el virus en el agua en Israel fue en 2002, pero no ha habido ningún caso de polio en Israel desde 1988. Obviamente, estos casos han hecho saltar todas las alarmas y han generado una alerta internacional. Los radicales talibanes pueden echar por tierra los esfuerzos globales de erradicación de la enfermedad. Esta campaña internacional para erradicar la polio comenzó hace más de dos décadas y ha costado más de diez mil millones de dólares.

El principal obstáculo en la lucha contra la poliomielitis en Pakistán, uno de los tres países donde la enfermedad sigue siendo endémica, es por tanto la resistencia talibán, que cree que la vacuna es un arma de Estados Unidos y por eso asesinan a los trabajadores de la campaña sanitaria. Estados Unidos reconoció su torpeza al mezclar una campaña de vacunación con operaciones de espionaje. La Casa Blanca anunció su promesa de que Estados Unidos jamás volvería a usar campañas de vacunación para tapar operaciones de la CIA.

Las «tres grandes»: malaria, tuberculosis y sida

Estos son los tres grandes retos actuales de la investigación sobre vacunas. Según datos de la Organización Mundial de la Salud, alrededor de unos doscientos cincuenta millones de personas están infectadas de malaria, tuberculosis o sida en el mundo. Solo estos tres patógenos son responsables de la muerte de unos tres millones de personas cada año. Llevamos varias décadas intentando obtener vacunas efectivas contra estos tres microbios mortales, pero ¿por qué es tan difícil?

La malaria es una enfermedad infecciosa causada por el parásito Plasmodium falciparum. Se estima que en el año 2012 hubo doscientos siete millones de personas afectadas de malaria y unas seiscientas veintisiete mil muertes. Tres son las razones por las que la malaria sigue siendo un problema de salud pública mundial: la resistencia de los mosquitos que la transmiten a los insecticidas, la resistencia del parásito Plasmodium a las drogas antimalaria y la falta de una vacuna eficaz contra la infección.

Una de las últimas vacunas contra la malaria es la denominada RTS,S que ha sido ya evaluada en más de quince mil bebés en once centros del África subsahariana (ensayo clínico en fase III). Después de dieciocho meses de estudio, una dosis de esta vacuna reduce un 56 % el riesgo de contraer malaria y un 47 % en el caso de la malaria grave en niños de entre cinco y diecisiete meses. Estos resultados suponen un avance fundamental pero muestran una eficacia moderada, y demuestran lo difícil que es obtener una vacuna cien por cien efectiva. Desde el punto de vista de la vacuna, la malaria es en realidad no una sino cuatro enfermedades distintas. El ciclo biológico del parásito es muy complejo y parte de él se lleva a cabo dentro del mosquito Anopheles que actúa de vector. Una de las fases de su ciclo ocurre en el interior del mosquito, donde el parásito se reproduce y se transforma en la forma infecciosa que infecta al hombre. Cuando el mosquito pica y transfiere el Plasmodium al hombre, una segunda fase del parásito se desarrolla cuando este viaja por el torrente sanguíneo, la tercera cuando se multiplica en el hígado de la persona infectada y una cuarta cuando infecta los glóbulos rojos y se reproduce de nuevo. Por eso obtener una vacuna es tan difícil. Mientras tanto, la lucha contra la malaria va desde el control del mosquito vector con mosquiteras impregnadas de insecticidas de larga duración y el rociado de insecticidas dentro de los domicilios, hasta la mejora del acceso a las pruebas de diagnóstico y a las terapias combinadas con el antimalárico artemisinina.

La tuberculosis sigue siendo hoy en día un grave problema. En 2015 hubo 10,4 millones de personas que enfermaron de tuberculosis y un total de 1,8 millones de personas murieron, de las cuales 170 000 eran niños. Se calcula que hasta un tercio de la población mundial es portadora del bacilo de la tuberculosis, pero sin manifestar la enfermedad. Una de las grandes cuestiones sin resolver es por qué hay mucha gente que es portadora durante muchos años de una forma latente de la tuberculosis sin manifestar la enfermedad, mientras que otros manifiestan una tuberculosis pulmonar.

En realidad, contra la tuberculosis ya tenemos una vacuna: el bacilo Calmette-Guérin (BCG), una vacuna viva atenuada de Mycobacterium bovis que se desarrolló tras varios años de cultivos secuenciales en el laboratorio. La primera vez que se empleó en personas fue en 1921 y probablemente haya sido la vacuna más empleada en el mundo. Hoy sabemos que a esta cepa vacunal le faltan más de cien genes. Aunque esta vacuna ha ayudado a controlar la enfermedad, su efecto disminuye a largo plazo, no previene la tuberculosis pulmonar y existen muchas variantes repartidas por el planeta que ofrecen una menor protección.

Por esa razón, son varios los grupos de investigación que siguen trabajando en la construcción de nuevas vacunas. Quizá una de las más prometedoras sea la vacuna «española» MTBVAC (Mycobacterium tuberculosis vaccine), una cepa viva atenuada a partir de un aislamiento clínico de Mycobacterium tuberculosis. Con técnicas de ingeniería genética, le han quitado dos genes esenciales para la virulencia de la bacteria. Son por tanto dos mutaciones independientes y estables y sin ningún gen de resistencia a los antibióticos asociados, requisitos esenciales que debe tener una vacuna viva para humanos. De esta forma, la posibilidad de que esta cepa atenuada pueda revertir o volver a la forma virulenta es prácticamente nula. En este sentido, es una vacuna segura. En los ensayos preclínicos, la MTBVAC ha sido evaluada en ratones y cobayas, y se ha comparado con la vacuna BCG. La MTBVAC ha demostrado la misma seguridad y los mismos perfiles de distribución por el cuerpo que la BCG. Sin embargo, la vacuna MTBVAC confiere una mayor protección frente a la infección por Mycobacterium tuberculosis que la vacuna clásica BCG. La MTBVAC, por tanto, cumple todos los requisitos del consenso internacional para poder ensayarse en humanos. Se ha finalizado la fase 1a de seguridad e inmunidad en adultos en Suiza con éxito, y se ha comenzado la fase 1b de seguridad e inmunidad en bebés en un país endémico como es Sudáfrica. En el futuro está previsto que se inicien también en Sudáfrica los estudios de seguridad y de selección de dosis (fase 2a) tanto en bebés como en adultos. Durante los ensayos clínicos futuros se compararán siempre los resultados con los de la vacuna actual BCG. Si finalmente la MTBVAC llega al mercado y salva millones de vidas, habrá sido gracias al trabajo de toda una vida de muchos investigadores.

Desde que se descubrió el primer caso de sida en 1981, ha habido unos sesenta millones de personas infectadas, de las cuales veinticinco millones han muerto por su causa. El sida sigue siendo una enfermedad incurable. Es una de las enfermedades infecciosas que más muertes causa al año, alrededor de un millón de muertos aproximadamente en 2015. Durante los últimos años se han ensayado varios candidatos como vacunas, pero hasta el momento ninguna ha sido eficaz. ¿Por qué es tan difícil curar el sida y obtener una vacuna que funcione?

Quizá la razón más importante es la enorme variabilidad del VIH. Uno de los factores que más contribuye a ello es que su genoma es de tipo ARN y que su replicación depende de la enzima transcriptasa inversa. Esta enzima tiene una tasa de error (mutación) muy alta, comete muchos fallos al copiar el genoma y la reparación de esos errores es más difícil en el caso del ARN. Además, el VIH se multiplica a gran velocidad. El virus se multiplica tan rápido que podemos llegar a tener cientos de millones de partículas virales en un mililitro de cultivo. En un mismo paciente se pueden aislar estirpes de VIH genéticamente distintas a lo largo de su vida. Esta enorme variabilidad del VIH es la causa de que los tratamientos muchas veces no sean eficaces. Se conocen más de sesenta mutaciones en el genoma del VIH que hacen que este sea resistente a más de quince fármacos distintos y se produzcan más de un 50 % de fallos terapéuticos. Esta variabilidad también hace que la obtención de una vacuna sea francamente difícil. La esperanza está puesta en las vacunas terapéuticas. Las vacunas clásicas son preventivas, es decir, impiden que se desarrolle el virus en personas no infectadas. Por ejemplo, la vacuna contra la polio evita que el virus de la polio se desarrolle y nos protege de la enfermedad. Pero con el VIH esto es muy difícil, por la gran variabilidad del virus. Por eso, en lo que se trabaja es en una vacuna terapéutica, es decir, una terapia que ayude a controlar la multiplicación del VIH en personas ya infectadas. Se trata de una vacuna que cure el VIH con un solo pinchazo en vez de la triple terapia. Las vacunas terapéuticas contra el VIH tienen el objetivo de reforzar la respuesta inmune del cuerpo contra el VIH con el fin de controlar mejor la infección. En la actualidad, no hay vacunas terapéuticas autorizadas pero sí varias pruebas en ensayos clínicos prometedores.

Otro factor que dificulta la obtención de una vacuna es que el VIH destruye nuestras defensas. Infecta un tipo de células sanguíneas, los denominados linfocitos T CD4, que son como el director de orquesta de nuestras defensas, de nuestro sistema inmune. Dentro del linfocito el virus se multiplica y la célula acaba muriendo. Al final, la población de estas células del sistema inmune disminuye tanto que es como si el enfermo se quedara sin defensas. Es entonces cuando otros microorganismos oportunistas (otros virus, bacterias u hongos) aprovechan la inmunodepresión y el enfermo padece infecciones mortales (tuberculosis, neumonías, infecciones por herpes, salmonelosis, candidiasis) o algunos cánceres raros tipo sarcomas o linfomas. En condiciones normales, el sistema inmune de una persona sana las mantendría a raya, pero la inmunodepresión que causa el VIH hace que sean mortales.

Paradójicamente, mientras millones de personas, sobre todo en países en vías de desarrollo, esperan con ansiedad nuevas vacunas efectivas contra las tres grandes enfermedades (malaria, tuberculosis y sida), los movimientos antivacunas de algunos países con altos ingresos económicos exponen a la población a enfermedades infecciosas que ya están o pueden estar controladas.

Futuro y retos de las vacunas

Todavía hay muchas enfermedades infecciosas para las que no hay vacunas, otras para las que las vacunas se pueden mejorar y, sobre todo, una gran parte de la población mundial que todavía no tiene acceso a las vacunas.

Pero los retos de la vacunación son muchos y variados. La composición y las necesidades de la sociedad actual no son las mismas que a mediados del siglo pasado. Hoy necesitamos vacunas para todas las edades. Estamos acostumbrados a los calendarios en los que se concretan las dosis y edades en las que tenemos que vacunar a nuestros hijos pequeños, con dosis de «recuerdo» en la adolescencia. Pero es muy probable que en pocos años veamos propuestas para vacunar a las embarazadas y a los ancianos.

Las madres cada vez están menos expuestas a los patógenos y cada vez se reduce más el amamantar al bebé. Por eso, los bebés reciben cada vez menos anticuerpos protectores de sus madres y están más expuestos a sufrir infecciones. Se necesitan vacunas específicas para mujeres embarazadas que las protejan a ellas y a sus futuros bebés de posibles infecciones. Se protegerá al bebé antes de nacer, vacunando a la madre.

Cada vez vivimos más y hay más personas mayores. Las personas ancianas tienen un sistema inmune más debilitado y son más susceptibles a algunas infecciones, a infecciones por bacterias resistentes a los antibióticos y al cáncer. Se necesitan vacunas específicas para personas mayores, vacunas para prevenir algunos tipos de cáncer y nuevos adyuvantes que ayuden a estimular su sistema inmune ya debilitado por la edad.

También son necesarias vacunas para otros grupos con necesidades especiales, como pueden ser los viajeros que se enfrentan a nuevas enfermedades que se pueden encontrar en otros lugares, los pacientes con enfermedades crónicas o autoinmunes o pacientes inmunocomprometidos (con VIH, cáncer, trasplantes, etc.) que no pueden ser vacunados con vacunas vivas.

Otro apartado interesante es el de las infecciones emergentes. Durante los últimos años se han identificado más de treinta infecciones emergentes o reemergentes. Algunas son infecciones nuevas que antes no existían entre nosotros, como el sida, el SARS, la gripe aviar y porcina o algunos enterovirus. Otras vuelven de nuevo después de haber estado aparentemente controladas, como el ántrax, el cólera, el dengue, la difteria, el ébola, la tuberculosis, la infección por el virus del Nilo Occidental, el zika o la peste. Es muy probable que debido al aumento de la población mundial, la globalización y los cambios que sufre el ecosistema de nuestro planeta sigan apareciendo nuevas enfermedades infecciosas, que solo podrán ser controladas con un esfuerzo internacional coordinado. En la mayoría de los casos, estas infecciones emergentes requerirán desarrollar de forma rápida y eficaz nuevas vacunas, como ha ocurrido en los últimos brotes de ébola en África y zika en América.

Ya hemos visto que uno de los grandes retos es controlar «las tres grandes»: malaria, sida y tuberculosis. Pero en países con bajos ingresos económicos son también un problema muy serio las infecciones respiratorias, las diarreas, la sepsis (reacción inflamatoria grave como respuesta a una infección) maternal y en recién nacidos y las enfermedades tropicales olvidadas. El problema es que este tipo de infecciones no están causadas por un patógeno concreto sino por varios tipos distintos y se necesitan vacunas para todos ellos. La lista de enfermedades relacionadas con la pobreza para las que se necesitan vacunas es enorme: infecciones respiratorias graves causadas por neumococos, Haemophilus influenzae tipo B, gripe o el virus respiratorio sincitial; diarreas por rotavirus y cólera, pero también por Cryptosporidium, Campylobacter, Escherichia coli enteropatógeno o enterotóxico, Shigella o Salmonella; enfermedades tropicales olvidadas como tracoma, lepra, tripanosomiasis, filariasis o rabia; dengue, hepatitis A y B, fiebre amarilla, etc.

«Gracias a las tecnologías desarrolladas en estos últimos 20 años, la vacunas son cada vez más seguras y eficaces».

Aunque mueran millones de personas todos los años por estas enfermedades, el mayor reto para desarrollar nuevas vacunas es el económico. Estas necesidades están en países con bajos ingresos económicos y la inversión de tiempo y dinero necesarios para obtener nuevas vacunas no es rentable desde el punto de vista exclusivamente económico. Si la relación coste-beneficio solo se calcula desde el punto de vista económico y para una empresa concreta, invertir en nuevas vacunas no compensa. También es trágico que para algunas de estas enfermedades ya existan vacunas pero que todavía no estén disponibles en estos países.

Por eso, en los últimos años se han propuesto algunas iniciativas público-privadas para el desarrollo de las vacunas. En el año 2000 la ONU fijó los grandes retos del milenio, entre los que se incluía la vacunación como herramienta para conseguir reducir la pobreza y la mortalidad infantil y mejorar la salud de las madres. Más recientemente, una iniciativa de la Fundación Bill y Melinda Gates es «La década de las vacunas», que comenzó en enero de 2010 y tiene como objetivo promover la investigación, el desarrollo y la distribución de vacunas en los países con menos ingresos económicos. Es una iniciativa global de colaboración internacional para conseguir erradicar la polio en esta década y conseguir que al menos cinco o seis vacunas estén disponibles para todos los niños del mundo al final de la misma.

¿Seremos capaces de desarrollar nuevas vacunas para todas estas necesidades? Desde los tiempos de Pasteur las vacunas se han desarrollado de forma empírica, empleando microorganismos vivos atenuados o muertos o componentes parcialmente purificados. Pero gracias a las tecnologías desarrolladas en estos últimos veinte años, la vacunas son cada vez más seguras y eficaces. Las técnicas de ADN recombinante han hecho posible el desarrollo de la vacuna contra la hepatitis B, por ejemplo. La tecnología de la conjugación de polisacáridos capsulares bacterianos con proteínas ha permitido el desarrollo de las vacunas contra Haemophilus influenzae tipo B, neumococos y meningococos. La secuenciación de genomas completos, la biología de sistemas, los nuevos adyuvantes y vectores, las partículas parecidas a virus (VLP, virus-like particles), las vacunas ADN o ARN, el cada vez mejor conocimiento de nuestro sistema inmune… Todo esto posibilitará sin duda nuevas vacunas, más seguras y eficaces, que nos permitirán avanzar en el control no solo de las enfermedades existentes sino también de las nuevas enfermedades infecciosas emergentes, de las infecciones crónicas, autoinmunes y del cáncer. Estudiar más, investigar más, para un mundo más sano y mejor.

Conclusiones

Las vacunas no son cien por cien seguras, el riesgo cero no existe, pero los efectos secundarios de las vacunas siempre son menores que la enfermedad que previenen. Gracias a las vacunas se ha erradicado la viruela del planeta, ya no hay más peste bovina y se está a punto de acabar con la polio. Las vacunas salvan cada año millones de vidas humanas, sobre todo de niños, ancianos y enfermos. Evitan enfermedades y aumentan la esperanza de vida en muchos países. Las vacunas no son la causa del autismo ni de otros trastornos neurológicos. La decisión de vacunarse influye en los que tienes a tu alrededor. De que tú te vacunes depende la salud de otros. Las vacunas evitan las epidemias y pandemias mundiales. No vacunar a tus hijos los pone en peligro a ellos y a la comunidad de infectarse de enfermedades que pueden llegar a ser mortales. El problema de las vacunas es su propio éxito, ya no somos conscientes del riesgo que supone no vacunarse. ¡Las vacunas funcionan!

«No vacunar a tus hijos les pone en peligro a ellos y a la comunidad de infectarse de enfermedades que pueden llegar a ser mortales».

Algunos hitos en la historia de la vacunación

400 a. C. – Hipócrates describe la difteria, epidemias de ictericia y otras enfermedades.

1100 – Ya se practicaba en China la variolización contra la enfermedad de la viruela.

1721 – La variolización se introduce en Gran Bretaña.

1796 – Edward Jenner inocula al niño James Phipps con la viruela de las vacas y denomina a este procedimiento «vacunación».

1870 – Louis Pasteur crea la primera vacuna viva atenuada bacteriana contra el cólera de las gallinas.

1884 – Pasteur crea la primera vacuna viva atenuada viral contra la rabia.

1885 – Pasteur emplea por primera vez la vacuna contra la rabia en humanos.

1887 – Se crea el Instituto Pasteur.

1896 – Primeras vacunas muertas inactivadas contra las fiebres tifoideas, el cólera y la peste.

1900 – Paul Ehrlich formula la teoría de la inmunidad.

1901 – Primer premio Nobel de Medicina a von Behring por la antitoxina de la difteria.

1909 – Theobald Smith descubre un método para inactivar la toxina de la difteria.

1919 – Calmette y Guerin crean la BCG, la primera vacuna viva atenuada bacteriana para humanos, contra la tuberculosis.

1923 – Se ensaya la primera vacuna con células enteras contra la tosferina. Se desarrolla el toxoide contra la difteria.

1926 – Se desarrolla el primer toxoide contra el tétanos.

1927 – Se aísla el virus de la fiebre amarilla.

1931 – Se describe una nueva técnica para el cultivo de virus en huevo de gallina.

1936 – Primera vacuna inactivada contra la gripe.

1954 – Se aísla el virus del sarampión. Primer ensayo con la vacuna de la polio inactivada.

1955 – Comienza el uso de la vacuna inactiva contra la polio, de Salk.

1961 – Se desarrollan las primeras líneas celulares humanas diploides para la multiplicación viral.

1963 – Comienza el uso de la vacuna contra el sarampión. Comienza el uso de la vacuna oral trivalente contra la polio, de Sabin.

1965 – Aguja bifurcada para administrar la vacuna de la viruela.

1966 – La Organización Mundial de la Salud comienza la campaña de erradicación mundial de la viruela.

1967 – Se desarrolla la cepa atenuada vacunal del virus de las paperas.

1969 – Se desarrolla la cepa atenuada vacunal RA27/3 del virus de la rubeola.

1971 – Comienza el uso de la vacuna triple vírica SRP (sarampión, paperas y rubeola).

1977 – Último caso de infección natural por viruela en Somalia.

1979 – Último caso de infección natural por polio en Estados Unidos.

1980 – La Organización Mundial de la Salud declara erradicada la viruela del planeta.

1981 – Primera vacuna contra la hepatitis B.

1983 – La vacuna contra la viruela se retira del mercado.

1986 – Primera vacuna recombinante, contra la hepatitis B.

1990 – Primera vacuna conjugada con polisacáridos bacterianos, contra Haemophilus influenzae tipo B.

1994 – Se certifica que la polio se ha erradicado del continente americano.

1995 – Primeras vacunas contra la varicela y la hepatitis A.

1996 – Vacuna acelular contra la tosferina.

2000 – Vacuna conjugada contra el neumococo en niños.

2002 – Europa libre de polio.

2003 – Se autoriza el uso de la vacuna viva atenuada de la gripe.

2004 – Se recomienda el uso de la vacuna inactivada de la gripe a todos los niños de entre seis y veintitrés meses de edad.

2005 – Vacuna combinada SPR y varicela.

2006 – Segunda generación de la vacuna contra el rotavirus.

2006 – Primera vacuna contra el papiloma humano (cuadrivalente). Primera vacuna contra el herpes zóster.

2009 – Vacuna bivalente contra el papiloma humano.

2011 – La Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) declara erradicada la peste bovina. Es la segunda enfermedad infecciosa erradicada del planeta.

2013 – Vacuna (proteínas) contra el meningococo del grupo B.

2015 – Se autoriza la comercialización de la primera vacuna contra el virus del dengue.

2016 – Primera vacuna contra el virus del Ébola.

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