«Los virus no entienden de fronteras ni de clases sociales». No hemos parado de escuchar esta frase como un mantra, como una aventura mágica en la que los virus aparecen de un espacio neutro, llegan, infectan y desaparecen. Pero es falso: las epidemias no surgen de la nada, parten de unos contextos sociales y políticos concretos; y entender este sustrato político, económico, sanitario y social es clave para analizar cómo afectan. La peste, la tuberculosis, el sida, el ébola, la malaria y recientemente la COVID-19 surgieron de contextos determinados, impactaron de forma diferencial sobre determinados grupos sociales y transformaron las sociedades que se encontraron. Ahora toca preguntarse: ¿quién está más expuesto a enfermar durante una epidemia?, ¿quién es más vulnerable a sus consecuencias sociales?, ¿qué respuestas políticas sanitarias (y no sanitarias) tenemos para actuar frente a una crisis epidémica?, ¿qué sanidad queremos para hacer frente a las epidemias?, ¿qué transformaciones sociales nos quedan tras una crisis epidémica?

Javier Padilla Bernáldez & Pedro Gullón

Epidemiocracia

Nadie está a salvo si no estamos todos a salvo

ePub r1.1

Titivillus 08.03.2021

Javier Padilla Bernáldez & Pedro Gullón, 2020

Edición ebook en español: agosto de 2020

Editor digital: Titivillus

ePub base r2.1

Prólogo
Yayo Herrero

Existen figuras formadas por componentes infinitos. Al observarlas, su apariencia no cambia, aunque cambie la posición o la escala desde la que lo haces. Se llaman fractales y son elementos irregulares, semigeométricos, que presentan una estructura esencial que se reitera a distintas escalas.

Al leer Epidemiocracia, las reflexiones sobre la pandemia, la salud pública y los sistemas sanitarios que realizan Javier Padilla y Pedro Gullón me conectaban con el análisis de la emergencia climática, la profundización de las desigualdades, el declive de la energía fósil y los minerales, la pérdida de biodiversidad, la subordinación de las mujeres en las sociedades patriarcales, la crisis de cuidados, la crisis migratoria o el racismo estructural.

El análisis de todos estos fenómenos permite detectar rasgos comunes en todos ellos. Cuando los observamos, acercándonos a uno de ellos o mirándolos en su conjunto, comprobamos que son isomorfos. Se anclan en las mismas raíces y se interconectan conformando una profunda crisis civilizatoria.

Javi y Pedro realizan en este libro un análisis de la crisis sanitaria desencadenada por el COVID-19, pero en realidad se adentran en la comprensión de esta crisis de civilización mirando el conjunto desde la particularidad de una de las figuras fractales que la componen. Las conclusiones y propuestas políticas que hacen se integran con lo que hemos de hacer para afrontar el momento histórico que vivimos sin dejarnos por el camino jirones de vida.

Según avanzamos en los capítulos del libro, comprobamos que lo que estamos viviendo —los contagios, las muertes, el confinamiento o las fases de desescalada— necesita un marco más amplio que el de la propia enfermedad y el de los sistemas sanitarios para poder ser comprendido. Los autores son plenamente conscientes de la complejidad y dicen: «Las crisis sanitarias del siglo XXI no son solo crisis sanitarias, sino que podríamos concebirlas como crisis matrioshkas, de modo que la crisis sanitaria está a su vez cubierta por otra crisis de tipo económico y ambas son alojadas dentro de una crisis mucho mayor, que es la ecológica». Más allá de la metáfora que se utilice, desde luego, esta obra no elude la interrelación y realimentación que existe entre los grandes conflictos que afrontamos.

El COVID-19 ha llegado, efectivamente, cabalgando sobre las múltiples crisis interconectadas que nos sitúan ante la normalidad —previa a la pandemia— de una emergencia civilizatoria, en la que se desenvuelve ya —y se va a desarrollar en el futuro— la vida humana. El problema es que, a pesar de la manifiesta gravedad de esta crisis y de las consecuencias catastróficas de lo que llamamos normalidad, el conflicto entre la normalidad y la conservación de la vida pasa política y socialmente inadvertido para la mayoría. Todo lo más, reaccionamos a algunas de sus manifestaciones cuando golpean en forma de pandemia, tormenta, incendio o explosión de burbuja financiera. Y la reacción no necesariamente protege las vidas reales, las que vivimos de forma cotidiana.

Plantarle cara a la crisis de civilización exige incidir en sus causas y ser conscientes de las relaciones y vínculos de ecodependencia e interdependencia imprescindibles para sostener una existencia digna. Intentar abarcar las manifestaciones de la crisis solo desde una perspectiva es inútil y peligroso. Afirman los autores que «afrontar las crisis sanitarias, especialmente las de tipo epidémico-infeccioso, desde una perspectiva solo sanitaria, empeorará la crisis económica que se producirá a continuación de aquellas; además, abordar estas dos crisis desde una perspectiva solamente sanitaria y económica redundará en un empeoramiento de la crisis ecológica global».

Lo mismo sucede con las otras dimensiones de la crisis. Abordar el declive de la energía fósil intentando suplirla con energías renovables sin modificar la escala material de la economía, es inútil, además de que incurrmos entonces en el riesgo de convertir una alternativa deseable y necesaria como son las energías renovables en una industria extractivista, subsidiada por las fósiles y causante de la expulsión de personas de sus territorios; abordar las desigualdades de género solo desde el espacio laboral, sin desfeminizar los cuidados en el ámbito de lo reproductivo ni trastocar los modelos de masculinidad hegemónica, puede agravar las desigualdades de partida y profundizar la crisis de cuidados…

Necesitamos una mirada compleja capaz de nombrar sin miedo los conflictos que se encuentran en el origen de la crisis de civilización.

Las raíces del deterioro ecosocial

La sociedad occidental ha construido una forma de organizar la vida en común —política, economía, relaciones o cultura— que no solo le ha dado la espalda a ella misma, sino que se construye en contraposición a las insoslayables relaciones con la naturaleza y entre las personas que sostienen la vida.

Quienes ostentan el poder económico y político, y en buena medida las mayorías sociales que les aúpan, no son conscientes de que nuestra especie depende de esos bienes fondo de la naturaleza ni de que la vida humana se mantiene gracias a las condiciones biogeofísicas que ella misma altera y a los vínculos y relaciones que permiten la reproducción cotidiana y generacional de la vida; no se dan cuenta —o no quieren ver— de que las desigualdades, la precariedad, la violencia y las guerras se conectan de forma íntima con el deterioro ecológico. Ignoran lo que es imprescindible para sostener la vida y construyen instituciones e instrumentos económicos organizados en torno a prioridades que colisionan con las bases materiales que aseguran nuestra existencia.

La emergencia civilizatoria es el resultado de organizar la economía, la política, la cultura o el conocimiento pivotando sobre un sujeto abstracto —blanco, burgués, varón, supuestamente autónomo, sin discapacidad y adulto— que comprende y actúa en el mundo guiado por una racionalidad estrictamente contable. Da igual que la unidad contable sea la moneda, los votos o los likes. El caso es que tenemos la mirada puesta en cómo evolucionan las cuentas de resultados, el PIB, las encuestas, el número de artículos publicados en revistas JCR o las tendencias, y mientras, delante de nuestros ojos, las condiciones que permiten una vida decente se van degradando. Cuanto más te alejas del sujeto abstracto, entronizado como sujeto universal, más te expones al abandono, la precariedad y la violencia estructural. Solo cuando las crisis llegan al corazón del privilegio se denominan emergencia, se nombran y se hacen políticamente visibles.

La sacralidad del dinero ha transformado la economía convencional en una verdadera religión civil. Las vidas, los territorios o los tiempos tienen sentido en función del valor añadido que puedan generar. La mejora de los indicadores bursátiles, el crecimiento del PIB y de las cuentas de resultados de los fondos de inversión y el reparto de dividendos exigen sacrificios. Merece la pena sacrificar todo con tal de que crezcan.

Javier y Pedro señalan con acierto en Epidemiocracia que «históricamente la relación salud-economía se ha dibujado como una dicotomía en la cual era necesario elegir una de las dos, lo que suponía la exclusión (o, al menos, el desprecio) de la otra». Este es nuestro gran problema. Existe un conflicto entre esta economía y la salud, los equilibrios de la biosfera y la dignidad para todo lo vivo. Existe un conflicto entre el capital y la vida.

Ha tenido que llegar la excepción de la crisis sanitaria provocada por el virus para comprobar que cuando la maquinaria loca de esta economía frena, la vida parece regenerarse, aunque sea coyunturalmente. Ha tenido que llegar una catástrofe para que el Gobierno prohíba cortar la luz y el agua o desahuciar a quienes no pueden pagar. Ha sido una catástrofe la que ha forzado la aprobación de un ingreso mínimo vital. Ha sido una desgracia la que ha hecho que los indicadores de polución mejoren en las ciudades. Da rabia, mucha rabia, que sea un drama doloroso, y no una política pública precavida, responsable y comprometida con el bienestar, el que consiga, temporalmente, cosas que se han negado desde hace mucho. Da mucha rabia que el precio a pagar por la «normalidad del desarrollo» sea la destrucción irreversible de la Naturaleza y el sacrificio de las personas y de otros seres vivos.

Creo, sinceramente, que salud y economía serán compatibles solo con una economía que pivote sobre unas bases radicalmente diferentes, una economía que priorice las condiciones de vida y se constriña a los límites biofísicos ya superados. A veces, nos quedamos en la sencillez del eslogan: priorizar salud, ecosistemas o cuidados por encima de la economía, poner en el centro la vida, pero los eslóganes hay que llenarlos de contenido y propuestas políticas, y comprender las consecuencias que conllevan.

Los autores del libros plantean —y estoy de acuerdo con ello— que lo mejor que se puede hacer con esta aparente dicotomía es superarla, trascenderla y dotarla de elementos de discusión y permeabilidad que hagan ver que la relación entre ambas dista mucho de ser una decisión dicotómica y que las confrontaciones entre economía y salud han de resolverse mediante decisiones virtuosas que tengan en cuenta que priorizaciones del valor salud en muchas ocasiones supondrán perjuicios en el ámbito de los mercados, mientras que medidas más proclives a la supremacía del mercado supondrán incrementos de riesgo en el ámbito de la salud.

Estamos totalmente de acuerdo con esa consideración, pero creo que es importante tener en cuenta que, si bien superar la dicotomía capital-vida es crucial, es en mi opinión imposible conseguirlo sin que cambie el paradigma económico que cae a plomo sobre las sociedades como si fuese una ley natural inquebrantable, inapelable.

Un minuto de lucidez

La llegada del virus ha permitido que la sociedad vislumbre, al menos durante un instante, la trampa civilizatoria. La economía hegemónica está en guerra con la vida. En el momento más terrible de muertes por coronavirus en Bérgamo, el presidente de Confindustria, Vincenzo Boccia, defendía no cerrar la industria. «Ya perderemos cien mil millones de euros al mes; no detener la economía conviene a todo el país». Annamaria Furlan, secretaria general de uno de los sindicatos, trataba de explicárselo: «Hace 40 años que soy sindicalista y no he pedido nunca el cierre de ninguna fábrica, pero es que ahora está en riesgo la vida de las personas».

Esta conversación expresa bien el fundamentalismo religioso que explicaba Karl Polanyi en La gran transformación, que se extiende a todos los órdenes de la vida y funciona para sacrificar minerales, bosques, glaciares, ríos, animales y vida humana en el altar del crecimiento económico. El incremento de los beneficios y del lucro se convierte en interés general y suplanta al bien común. En este escenario, lo que se denomina normalidad o excepción está delimitado por líneas borrosas. La normalidad, a la que mucha gente quiere volver, es la pura emergencia civilizatoria que no queremos mirar.

La posibilidad de pensar desde la complementariedad las dicotomías salud y economía —planeta y economía, cuidados y economía, justicia y economía— pasa por la reconstrucción de una conceptualización de lo económico radicalmente diferente. Mientras la economía razone exclusivamente en términos contables y no en términos de territorio, necesidades o tiempos, resulta ontológicamente imposible —máxime en tiempos de crisis ecosocial— repensar esas dicotomías en términos de interdependencias.

Las emergencias actuales, junto con la crisis sanitaria del coronavirus y la situación que se deriva de ella, desvelan con nitidez la fragilidad del metabolismo social construido en torno a la violencia, el ejercicio desigual del poder y el dinero como prioridad. Son el resultado, diríamos inevitable, de un gobierno de las cosas que se orienta solo mediante la brújula del cálculo y la maximización de beneficios.

El COVID-19 no es un cisne negro

En el mes de abril leía alguna reflexión que defendía que la pandemia y sus consecuencias eran un acontecimiento abrupto e inesperado ante el que solo cabía reaccionar de la mejor manera posible. No es así. Teníamos señales y avisos que provenían de la comunidad científica, y no solo es que se haya mirado hacia otro lado, sino que las dinámicas de recortes y privatizaciones nos han hecho aún más vulnerables y frágiles ante los riesgos. Los informes del IPCC sobre el cambio climático o del IPBES sobre la pérdida de biodiversidad incluían, desde hace años, los riesgos de pandemias o enfermedades infecciosas entre las posibles secuelas del deterioro ecológico. Por otra parte, la OMS ha advertido en repetidas ocasiones de que la mundialización de la economía y la hiperconectividad en los flujos de mercancías, bienes y personas nos hacen más vulnerables. Los procesos que han conducido a esta crisis y a las que se derivan del deterioro ecológico han sucedido a plena luz. Fueron vaticinados por la comunidad científica desde hace décadas. Son la consecuencia inevitable y prevista de decisiones y opciones que no han sido tomadas por todo el mundo pero que han sido toleradas de forma mayoritaria.

Esta realidad interpela también a nuestros sistemas de conocimiento. Resulta inquietante una sociedad que se autodenomina sociedad del conocimiento que no es capaz de escuchar lo que ese conocimiento desvela. Hemos desarrollado una enorme capacidad tecnocientífica para modificar los procesos naturales e interferir en ellos y, sin embargo, no somos capaces de desarrollar la humildad epistémica que nos permita reconocer una manifiesta incapacidad para controlar las consecuencias del cambio.

El negacionismo de la crisis ecosocial o de las consecuencias de esta crisis hace que la fragilidad y riesgo en el que vivimos inmersas sea invisible. Mientras en algunos rincones privilegiados se sueña con el poshumanismo, mientras que las computadoras y los robots pueden transportar información a una velocidad inalcanzable por el cerebro humano, mientras una máquina puede levantar en pocos minutos una vasta superficie de un bosque de árboles milenarios, nuestras economías no pueden aguantar quince días sin actividad y cuando frenan se desploman arrastrando unas a otras y, dado el orden de cosas, hundiendo en la pobreza y en la precariedad a una parte cada vez más grande de la población.

La visión fragmentada y parcial de los distintos ámbitos del conocimiento generan, como dice Edgar Morin, una inteligencia ciega que destruye los conjuntos y las totalidades, aislando todos sus objetos de sus ambientes. Solo desde esta mirada parcial, la pandemia y sus consecuencias, los eventos climáticos extremos, la profundización de las desigualdades, el racismo estructural o las violencias machistas pueden parecer acontecimientos abruptos o inesperados. Solo desde esa mirada pueden ser concebidos como catástrofes naturales.

En este sentido, me han parecido extremadamente sugerentes, y útiles para las pedagogías emancipadoras que disputan la hegemonía cultural, los capítulos del libro que analizan la enfermedad insoslayablemente unida al tipo de sociedades en las que se produce.

¿Qué es verdaderamente transmisible?, se preguntan los autores. Reflexionan en torno a la conceptualización de las enfermedades transmitidas socialmente, que desplaza el foco de lo individual a lo colectivo, en concreto a las condiciones sociales y económicas que son, en definitiva, las causas últimas de las patologías que suponen una mayor carga de enfermedad.

Tengo que agradecer a Javi y a Pedro el haber descubierto el trabajo de Rudolf Virchow, que ya a finales del siglo XIX, sin negar el carácter biológico de muchas enfermedades infecto-contagiosas, consideraba que la susceptibilidad de ciertas personas a los microorganismos estaba determinada por factores sociales tales como las condiciones de la vivienda o del trabajo. Algo parecido me parece a mí que sucede con la consideración de las manifestaciones del cambio climático —sequía, eventos climáticos extremos, incendios, pérdida de hábitats— como una catástrofe natural. El abordaje de la enfermedad o la catástrofe solo desde lo natural conduce a un modo de afrontar el riesgo que nunca pone en el foco las causas económicas y antropológicas que las generan.

Pese a que sean sucesos puntuales a los que le podemos poner una fecha, revelan los efectos de algo que ya está en proceso. Me resulta especialmente reveladora la cita de Neyrat que recoge el texto: «Una catástrofe siempre sale de alguna parte, ha sido preparada, tiene una historia».

Desde esta perspectiva, los autores consideran que el concepto «enfermedades no transmisibles», tal y como se concibe a día de hoy, es una burla a toda perspectiva social de la salud. También desde el punto de vista de la ecología social, las catástrofes del cambio climático son las consecuencias de una forma de organizar la vida material injusta y descuidada. Coincido con ellos cuando señalan que «la proliferación de casas de apuestas en los barrios pobres, la precariedad laboral, el racismo o la crisis de cuidados actúan como verdaderas epidemias». Añadiría que el modelo de transporte y movilidad, la especulación urbanística, el sacrificio de los medios rurales a las macrogranjas porcinas, los tratados de libre comercio e inversiones, las dinámicas bursátiles, la cementación del territorio y la explotación de la vida animal son plagas que inciden directamente en la desposesión de riqueza, salud y seguridad.

El ser humano no es el virus y el virus no nos iguala a todos

Durante los días de pandemia, sobre todo al principio, surgieron algunas afirmaciones que señalaban al ser humano como un virus que enfermaba al conjunto de la naturaleza y que, de una forma mistificadora, señalaban relaciones causa efecto entre el confinamiento y una mejora generalizada de la vida natural.

Coincido con los autores de Epidemiocracia en el rechazo de la idea de los seres humanos como un virus y de la idea de la desgracia de la pandemia y el confinamiento como algo positivo en términos ecológicos.

No. El ser humano no es el virus, pero el sistema económico que ha creado una parte de la humanidad y que en modo alguno beneficia a todo el mundo sí que constituye una verdadera amenaza para la continuidad de la vida en la Tierra.

Durante décadas, evidenciar esto ha sido el empeño de parte del movimiento ecologista, y desde hace siglos, la lucha central de pueblos originarios y sociedades de zonas que han sido históricamente utilizadas como minas y vertederos ha consistido en defenderse de esta dinámica.

De forma más reciente, una parte cada vez mayor de la comunidad científica está refrendando lo que las economías ecológica y feminista, que son dos visiones heterodoxas que se inscriben en la economía crítica, ha venido señalando desde hace tiempo. Así, científicos del Instituto de la Ciencia y Tecnología del ICTA, en la Universidad Autónoma de Barcelona, y de la Goldsmiths University of London han elaborado un estudio científico que examina las políticas de crecimiento que proponen los principales informes del Banco Mundial, la OCDE y el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente. La conclusión de los investigadores es que, no ya las políticas convencionales, sino incluso las de crecimiento verde carecen de respaldo empírico, y plantean los esfuerzos del Banco Mundial y la OCDE para promover el crecimiento verde como una apuesta por las falsas soluciones. Añaden que para lograr reducciones proporcionales al problema que afrontamos que permitan llegar rápido a umbrales seguros serían necesarias estrategias de decrecimiento de la esfera material de la economía.

En las esferas económicas se mira hacia otro lado o se denuestan estas conclusiones. Para ellos es preferible que haya quien diga que el ser humano es un virus que el que se apunte a las causas estructurales. El poder económico tiene conocimiento del cambio climático al menos desde la década de 1950 y las reacciones han sido de negación y ocultación, supeditando al mantenimiento de los negocios el desahucio de gran parte de la humanidad y del resto del mundo vivo. Es la lógica del sacrificio. Lo que ponga en riesgo los beneficios es silenciado o atacado. Lo cuentan de una forma bien documentada en el libro Mercaderes de la duda[1].

No. No somos los seres humanos el virus. Lo destructivo es una forma de organizarse que niega precisamente lo que somos: una especie vulnerable inserta en un medio natural con límites ya superados.

Y tampoco es cierto que el virus nos iguale.

Bajo el falso presupuesto de que afecta a todo el mundo por igual, la crisis sanitaria —y la civilizatoria— se interpreta bajo el paradigma totalitario del sujeto BBVA (Blanco, Burgués, Varón y Adulto) y supuestamente autónomo, que tiene rango de sujeto universal. Fuera de él, tal y como señalan los autores, «quedan invisibles las personas sin hogar, quienes están en prisión, las mujeres maltratadas, los menores extranjeros no acompañados, las personas mayores en residencias o cualquiera con necesidades especiales (entendiendo como “especial” lo que se sale de la normatividad clasemedianista)».

Esta desigualdad es la consecuencia de la estratificación social y las políticas económicas, sociales y sanitarias que se han llevado a cabo en los territorios.

El tamaño y la calidad de las viviendas y las condiciones del barrio convierten la distancia física exigida en una cuestión cruzada por las diferencias de clase. Las personas previamente más precarias son las que sufren en mayor medida los efectos de la crisis económica debido al frenazo de la economía. El cierre de los colegios supone que muchos niños y niñas dejen de alimentarse en el comedor del colegio.

Las desigualdades en función de la edad son también palmarias. En estos días, muchas personas viejas han muerto en residencias. Ellas y sus angustiadas familias son la materia prima del negocio de la privatización y liberalización del cuidado. Muchas de las personas que han muerto fueron las que protagonizaron la mejor versión del Progreso. Son las que crecieron en pueblos en los que no había luz ni agua corriente y se hicieron viejas sin volverse locas con el consumo. Hemos comprobado fehacientemente que la sociedad que hemos creado no estaba a la altura de lo que merecían. Se nos han ido sin poder llorarles ni despedirnos de ellas. Cuando todo esto acabe, habrá mucho que pensar y hacer para que el final de la vida de las mayores sea un proceso en el que el amor y la dignidad se hagan presentes.

También son evidentes las carencias en la infancia. Las medidas políticas no respetan el papel de la infancia como sujeto político y niegan su agencia. En el terreno de la emergencia climática, la inacción es tal que han sido las personas más jóvenes, las más pequeñas, las que se han visto obligadas a proteger su propio futuro, las que han salido a la calle a defenderse de sus propios padres y a exigir el derecho a poder tener un futuro que además sea digno.

El análisis desde la perspectiva del racismo también nos muestra que el virus no afecta a todos por igual. Los miedos y los prejuicios más ocultos afloran con fuerza haciendo recaer un halo de culpa y estigma sobre personas migrantes. Un caso claro fue el rechazo a las personas chinas —debido a que el virus se originó en una provincia de aquel país— al comienzo de la pandemia.

A pesar de que en muchos casos las enfermedades son propagadas por turistas, estudiantes, ejecutivos o intelectuales con papeles que les permiten cruzar fronteras, se estimula el miedo a las personas migrantes pobres.

También es preciso analizar el impacto social diferenciado que tiene la crisis sanitaria —al igual que la emergencia civilizatoria— sobre las mujeres. El rol de cuidadoras las expone a un riesgo alto de contagio; sufren una mayor temporalidad y parcialidad en el empleo y el confinamiento en hogares que, a veces, son el espacio más violento y peligroso para ellas. Si además son migrantes y pobres la situación de muchas de ellas se hace insostenible. El estigma también recayó sobre las mujeres y el feminismo. Los intentos de rentabilización política del COVID-19, señalando como supercontagiadoras a las mujeres que asistieron a la manifestación del 8 de Marzo —ojo, solo en la ciudad de Madrid—, da cuenta de cómo entienden algunos partidos políticos eso de hacer de una crisis una oportunidad.

La desigualdad no es una ley natural. Es el resultado de decisiones políticas. En tiempos de emergencias que han llegado para quedarse, abordar la disminución de las desigualdades desde todos los ejes de dominación es una cuestión en la que se dirime la supervivencia en condiciones dignas de cada vez más personas.

Sobre el miedo

El miedo es una reacción humana normal. Sentir miedo no es una patología. El miedo ha desencadenado, con frecuencia, los procesos de adaptación de las sociedades humanas a circunstancias hostiles. La cuestión es cómo se canaliza el miedo y qué tipo de procesos políticos y sociales genera.

También en esta pandemia ha emergido el miedo. Javier Padilla y Pedro Gullón reflexionan en este libro sobre el miedo. Señalan, con acierto, cómo los medios de comunicación construyeron un discurso que señalaba a las personas mayores y a aquellas con enfermedades crónicas como aquellas sobre las que externalizar el miedo a la enfermedad que tenía el conjunto de la sociedad. Una especie de transferencia de la percepción del riesgo que olvidó que era la población más vulnerable la que estaba recibiendo dicha percepción en forma de riesgos mal transmitidos e inflados. Casi todos conocemos a personas mayores que han vivido con verdadera ansiedad el miedo a enfermar y a no ser atendidas en los hospitales.

En algunos países incluso se pidió a las personas mayores que se sacrificasen por las otras generaciones y por la economía. Resultó incluso obsceno cómo en los primeros días se intentaba tranquilizar a la población diciendo que el COVID-19 era una gripe que solo era peligrosa si eras mayor o tenías enfermedades previas.

Dicen los autores del libro que «se construyó un discurso que evitó la prudencia y el cuidado como valores fundamentales, abrazando el miedo como vehículo de concienciación. Esto, sumado a la situación de algunas residencias de personas mayores y la toma de algunas decisiones en el ámbito de lo político encaminadas a convertir dichas residencias en un lugar de reclusión más que en un ámbito de garantía de cuidados, ha facilitado la expansión de este discurso».

El miedo, estimulado por la ultraderecha, se ha canalizado a través de la denuncia, los bulos y la desconfianza. La policía ciudadana atalayada en lo que Santiago Alba Rico denominaba balcones linchadores ha canalizado la angustia por la enfermedad y las incertidumbres económicas y sociales que se derivan de ella a través del odio y la descalificación.

Sin embargo, creo sinceramente que el miedo y la vivencia de la angustia e incertidumbre, de forma mayoritaria, han desencadenado sobre todo una enorme explosión de solidaridad y una consciencia de interdependencia.

Prácticamente en todos los barrios y pueblos han surgido redes autoorganizadas de personas que han dado un paso adelante con la voluntad de hacerse cargo de otros y otras. Esas redes, en la mayor parte de los casos, no han surgido de la nada, sino que se han aglutinado alrededor de núcleos comunitarios previos: asociaciones vecinales, movimientos sociales, clubes deportivos, parroquias, asociaciones de madres y padres de alumnado, una farmacia, un centro de salud, etc. Estas redes que en estos días están saliendo al paso de la insuficiencia de algunas instituciones muestran la importancia de la articulación social para superar circunstancias y crisis que, sin duda, se van a reproducir en el futuro.

Ha emergido también con fuerza la revalorización social de los servicios públicos. Después del desmantelamiento y privatización de una buena parte de ellos, muchas personas se han hecho conscientes de lo importante que es poder ir a un hospital, independientemente de si tienes o no regularizada tu situación administrativa o de que tengas o no dinero; o de la necesidad de un sistema de solidaridad colectiva que permita canalizar los despidos a ERTE o garantizar un ingreso mínimo para poder subsistir. Después del virus, el pensar y acelerar el debate e implantación de propuestas como la de la renta básica y la revisión de los servicios sociocomunitarios de cercanía se hace mucho más evidente y perentorio.

Lo que hemos vivido estos días ha permitido visibilizar a aquellos sujetos y tareas imprescindibles que habitualmente permanecen ocultos. Resulta que los trabajos esenciales, los que no se podían dejar de hacer, eran los que peor se pagaban, en los que se daban unos niveles mayores de parcialidad y temporalidad y, en la mayoría de los casos, eran trabajos feminizados. Los hogares, de nuevo, se han perfilado como los lugares en los que se sostiene la vida. Fue en ellos en los que se cuidó a la mayor parte de la gente que enfermó y no requería ingreso hospitalario, y en donde se ha atendido, con enormes dificultades en muchos casos, a los menores que requerían seguimiento y apoyo para poder seguir las clases virtuales o a las personas mayores confinadas que requerían atención y cuidados. Este trabajo ha recaído mayoritariamente sobre mujeres.

Y ahora es importante saber cómo saldremos de esta. Hemos comprobado que organizaciones como la Unión Europea ya han optado por rescatar a las entidades financieras, como en las crisis anteriores, y se vuelve a escuchar aquello de socializar las pérdidas.

En nuestro país vemos reproducidas situaciones como las que se vivieron en Brasil en los años anteriores. Una ultraderecha crecida y montaraz se revuelve y llama al ejército o la Guardia Civil al golpe de Estado; el lawfare se convierte en una estrategia política, que pretende derrocar a un gobierno al que sorprendentemente se califica de «socialcomunista»; y asistimos a una particular doctrina de shock antiecológica que deroga normativas y leyes que protegen el territorio y a las personas de la especulación urbanística, insistiendo, con una deliberada ignorancia, en profundizar la hecatombe de biodiversidad y la destrucción del territorio que están en el origen de la crisis sanitaria, social, económica y ecológica a la que nos enfrentamos.

Se dice en Epidemiocracia: «Nadie está a salvo si no estamos todos a salvo». Probablemente es cierto en términos de pandemia y contagios, pero sería más cuestionable en otras dimensiones de la crisis civilizatoria. Hay sectores de población privilegiados que construyen su «estar a salvo» a costa de otras personas y otros territorios. Aquellos sujetos que, amparados por el poder político, militar y económico, sostienen estilos de vida despilfarradores a costa de que otros sean expulsados a los márgenes de la vida o de la propia vida. En términos materiales, la economía es un juego de suma cero. La tierra, las toneladas de minerales o el agua que algunos acaparan ya no están disponibles para otros. Solo hay que ver cómo las insuficientes medidas de protección social aprobadas y la simple amenaza de derogación de la reforma laboral son intolerables para las élites que, desde hace ya tiempo, han desahuciado a parte de la humanidad y al resto de seres vivos con tal de mantener sus privilegios.

Es importante recordar, otra vez, que hasta llegar aquí, en cada hito, en cada punto de bifurcación se pudo elegir entre el freno y el acelerador del desastre, y que sistemáticamente se eligió acelerar sabiendo cuáles eran los riesgos, cuáles podían ser las consecuencias, quiénes eran los potenciales perjudicados… Y es importante comprender que en esta coyuntura de emergencia ecosocial va a haber que seguir escogiendo, cada vez con menos margen de maniobra, entre el acelerador y el freno. Si se continúa actuando con la mirada extraviada de la razón contable, el resultado será el agravamiento de las heridas, el dolor, la precariedad en todos los aspectos de la existencia, la violencia y la muerte.

Se escucha que esta crisis del coronavirus nos ha hecho reflexionar sobre nuestros estilos de vida. Seguramente ha sido así, pero esto no garantiza en sí mismo torcer el rumbo que lleva al colapso de nuestra civilización. Solamente con un fuerte movimiento y presión social podemos transformar las prioridades que orientan la política.

Creemos que un análisis material ecofeminista puede ayudar a repensar qué significa estar a salvo, qué es una sociedad que refugia, cómo construimos espacios seguros. La cuestión central es hacerse cargo de los límites y de la vulnerabilidad de lo vivo. En este sentido, es interesante la aportación que realiza Kate Raworth en su Economía rosquilla al señalar que los seres humanos tenemos un suelo mínimo de necesidades que garantizan poder tener una vida digna y también un techo ecológico que no es razonable superar si no queremos correr importantes riesgos ecológicos[2]. Entre ese techo ecológico —marcado por los nueve límites planetarios a los que aludíamos anteriormente— y ese suelo mínimo de necesidades —de refugio, alimentación, afecto, seguridad o participación— existe un espacio en el que es posible construir vida segura para todas las personas.

Desde nuestro punto de vista, el metabolismo social deseable es el que permita mantener esas necesidades cubiertas sin sobrepasar la biocapacidad de la Tierra. Y además debe poderse mantener en el tiempo. Con los límites superados y en un entorno de desigualdades crecientes en todos los ejes de dominación —clase, género, etnia— es obvio que la tarea pendiente en los planos teóricos, conceptuales, técnicos, políticos y culturales es ingente.

Desde nuestro punto de vista, y coincidiendo con los planteamientos de Epidemiocracia, las opciones de reconstrucción post-COVID-19 justas y coherentes con la situación de emergencia civilizatoria deben apuntalarse en tres ejes. El primero de ellos es el principio de suficiencia. En un planeta translimitado es fundamental aprender a vivir con lo suficiente, y lo suficiente es aquello que permite mantener condiciones de vida dignas. Esto supone que muchas personas aún tienen que acceder a la vivienda, energía o alimentación sana que necesitan, pero también que otras muchas adoptemos estilos de vida más austeros en lo material. El segundo es el principio de reparto de la riqueza y de las obligaciones de cuidar. Y el tercero es la reorganización de la política y la economía en torno a los cuidados y lo común como principio político.

Las propuestas que Javier Padilla y Pedro Gullón hacen en Epidemiocracia son fundamentales para poder señalar este camino. Los conceptos de resiliencia y universalidad que defienden no solo permiten repensar la salud pública y los sistemas sanitarios, también son esenciales para poder caminar hacia una sociedad que ponga la vida en el centro. Defienden la resiliencia «porque expresa la capacidad de adaptarse a lo imprevisto partiendo de unas condiciones previas determinadas», y la universalidad «porque es el único valor del sistema capaz de actuar sobre dos de las características fundamentales de casi todas las epidemias: la interdependencia y la distribución desigual de los efectos de la enfermedad». Estas frases se aplican también al hablar de la emergencia civilizatoria.

Advierten los autores de que no existen recetas mecánicas para construir sistemas resilientes de salud, pero que algunos de los aspectos que ayudarían serían: «I) reconocer la naturaleza y severidad de la crisis que se cierne sobre el sistema, y cuál es el rol de los diferentes actores implicados, II) implementar la Regulación Sanitaria Internacional (RSI), que señala la necesidad de dotarse de una serie de capacidades relacionadas con la salud pública y la coordinación para situaciones de emergencia, III) dotarse de profesionales comprometidos para trabajar en situaciones que pueden ser complicadas y, en ocasiones, peligrosas, así como estrechar lazos entre dichos profesionales y las comunidades en las que trabajan, fortaleciendo el capital social vinculado al sistema sanitario».

Vuelve a ser un planteamiento sinérgico con los que hacemos para afrontar la crisis ecosocial: conocer la realidad y mirarla cara a cara, impulsar la transformación planificada del metabolismo social para reducir la huella ecológica, la pérdida de biodiversidad y las emisiones de gases de efecto invernadero, y hacerlo de forma justa y democrática, tejiendo alianzas entre lo institucional y las dinámicas sociales autoorganizadas.

Dicen los autores que llegar a una crisis epidémica con poca resiliencia supone incrementar la probabilidad de sufrir un gran daño en términos de enfermedad, mortalidad y, consecuentemente, deterioro de la economía y la cohesión social. Afrontar la crisis del clima, de biodiversidad o de energía y materiales sin haber generado resiliencia es simplemente un suicidio.

En algún momento del libro, los autores reivindican el derecho a respirar. En un momento en el que la población afrodescendiente ha salido a la calle gritando I can’t breath, debemos recordar que en el Mediterráneo la gente se ahoga, que en los hospitales faltaban respiradores y que, durante la normalidad, respirar en nuestras ciudades enferma. No es una exageración reivindicar el derecho a respirar. No es una exageración organizarse para defender el vivir con dignidad.

Necesitamos cuidarnos y protegernos de manera colectiva. Más aún cuando la pandemia se encuentra inserta en otras dos grandes crisis que se cruzan: la crisis social y la emergencia ecológica. El apoyo mutuo, a través de iniciativas institucionales y/o comunitarias, tiene la oportunidad de ser la salvaguarda de las situaciones de desigualdad que se magnifican durante las crisis.

¿Hay condiciones para que emerja un movimiento alrededor del cuidado, el freno, la precaución, la contención, el diálogo, la desobediencia, el reparto y la justicia? ¿Es posible apostar por herramientas políticas, económicas y culturales que, más allá de la oportunidad o el cálculo, afronten la emergencia civilizatoria y sanitaria desde la resiliencia? Yo creo que sí, y en cualquier caso creo que tenemos que involucrarnos en la construcción de las alternativas, independientemente de si nos dan o no permiso para construirlas.

Creo que este libro de Javier Padilla y Pedro Gullón va dejando señales que orientan el camino y señalan el campo de la salud como un espacio integral desde el que recomponer lazos rotos con la naturaleza y entre las personas.

Leed el libro, aprended de él y disfrutadlo como he hecho yo.

Junio de 2020

Introducción
Sobre el pueblo

«En 1854, mientras Londres se desangra por el culo, John Snow dibuja líneas sobre un mapa hasta aislar una fuente, desgajando lo que hasta entonces significaba Cólera y enterrando para siempre las miles de horas dedicadas al estudio de los miasmas. Seis años antes, en 1848, Virchow comprende que el brote de tifus de la Alta Silesia al que se enfrenta desde hace semanas no podrá detenerse con acciones individuales, ni farmacológicas ni depurativas, mientras no se adopten soluciones radicales destinadas a que la población entera mejore sus condiciones de vida. Que eso solo se conseguirá con «democracia completa e ilimitada, educación, libertad y prosperidad». En 1893 muere Concepción Arenal sin haber terminado su estudio sobre el pauperismo, que sin embargo marcará la forma de entender la desigualdad social en España y cimentará el sueño de un sistema penitenciario centrado en la reinserción y no en el castigo. En 1968, Franco y Franca Basaglia publican La institución negada basándose en la revolución que han iniciado en el manicomio de Gorizia, que desmantelan para convertir en una red de salud mental comunitaria, transformando la psiquiatría para siempre. En 1978, Marmot y Rose espetan que la hasta entonces conocida como enfermedad de la riqueza, el infarto, es más común en las clases trabajadoras, siguiendo un perfecto gradiente social inverso. En 2002, un antiguo periodista, David Simon, lanza un retrato de los engranajes de la desigualdad a muchos años y kilómetros de todos los anteriores. Pese a la lejanía espacio-temporal, The Wire, como mucha otra ficción, desgrana cómo la desigualdad continúa aferrada a nuestra especie, no importa el aumento de lente con la que miremos»[3].

Así empieza el texto en el que el Colectivo Silesia, del que formamos parte, se autodefine. Hoy añadiríamos que, en 2018, Ryan Murphy estrena Pose, y con ello da una vuelta de tuerca a la mirada de The Wire, dotándola de un punto más de interseccionalidad (mujeres, trans, racializadas, pobres) y colocando la epidemia del VIH como un acompañante contextualizador de la serie.

El nombre de la epidemiología nace inseparablemente unido a la figura de John Snow, quien supo ver que para desentrañar las incógnitas del cólera tenía que mirar los mapas y los datos agregados; hoy, su casi homónimo Jon Snow, protagonista de Juego de tronos, nos muestra que la vigilancia desde un privilegiado lugar de observación, durante día y noche, tiene fuertes raíces y consecuencias políticas y sociales. Los Jo(h)n Snow transitando de la realidad a la ficción, de lo microbiológico a los mapas, y de ahí a la política y la vigilancia.

Cuando uno oye hablar de una epidemia, lo primero que le evoca es un microorganismo, cuando, en realidad, debería ser una persona o un grupo de ellas; no en vano, la etimología de «epidemia» proviene de epi (sobre) y demos (pueblo). Las epidemias han acompañado y performado nuestra realidad social y política desde hace siglos, constituyendo un lugar privilegiado desde el que analizar la intersección entre la medicina, la política y la economía. Un lugar donde el autoritarismo de las instituciones, la preeminencia del mercado, la dificultad de generar conocimiento bajo la necesidad impuesta por una crisis de salud pública o el encaje de los cuidados se entrelazan construyendo equilibrios que suelen ser diferentes a los existentes en épocas de calma.

En muchas ocasiones a lo largo de la historia, se ha dado a las epidemias una justificación divina o mística, como si fueran la forma que tienen algún dios o la naturaleza de mandar un mensaje a los seres humanos. Como escribió Susan Sontag, «nada es más punitivo que darle a una enfermedad un significado, siendo ese significado invariablemente moralista»[4]. La peste no fue un castigo de Dios ante los pecados del ser humano; el VIH no es un castigo a la población homosexual; el Zika no responde a ninguna afrenta divina a las mujeres en edad fértil; el COVID-19 no es la madre naturaleza llamando a nuestra puerta diciéndonos que la estamos destruyendo.

Las epidemias parten de un sustrato, una situación inicial que comprende las relaciones económicas, la movilidad internacional, la explotación de recursos naturales o la capacidad de los sistemas de salud para dar respuesta a las necesidades de salud de la población. Cuando se desencadena, el contagio suele dibujar un mapa de las clases sociales y las actividades laborales, que transcurre de forma paralela a la generación de dos fenómenos: I) una carrera por el desarrollo de nuevo conocimiento sobre la epidemia existente y II) la construcción estigmatizada de una otredad a la que culpar o señalar por el desarrollo de la epidemia, una especie de colectivo de alto riesgo (para ellos mismos y para los demás). El tercer elemento clave, tras el sustrato y el contagio, es el de la respuesta que se da a la epidemia: cómo los sistemas sanitarios ponen en marcha su resiliencia para hacer frente a lo desconocido, de qué modo las personas evidencian la interdependencia como forma de cuidarse entre ellas, cómo las tensiones entre la economía y la salud se hacen evidentes mientras las instituciones dan, en muchas ocasiones, respuestas más cercanas al autoritarismo que al cuidado, dentro de una línea continua entre esos dos polos; una respuesta que tiene como objetivo no verse obligados a dar protagonismo a la temida pregunta de «¿a quién vamos a dejar morir?». Por último, queda la reconstrucción, establecer el horizonte hacia el que caminar como sociedad, seleccionar el papel de lo esencial y lo accesorio, preparar la sociedad y los sistemas de salud para la próxima gran epidemia a la vez que los dotamos de capacidad para atender las necesidades cotidianas y fundamentales. Una reconstrucción para pensar lo impensable y definir nuevos derechos que surjan de necesidades antes no evidentes.

De eso habla este libro, de las epidemias como lugar de encuentro entre diferentes disciplinas y miradas, de cómo respondemos a estos fenómenos y cómo preparar a la sociedad para afrontar lo cotidiano a la vez que lo extraordinario.

Decía John Maynard Keynes que «lo inevitable rara vez sucede, es lo inesperado lo que suele ocurrir». Una gran epidemia que supusiera una cantidad no desdeñable de fallecimientos a nivel mundial en un corto periodo de tiempo era una de esas cosas que en el mundo de la epidemiología se veían como inesperadas en el paso corto e inevitables en la mirada larga. Habitualmente se hablaba de «una gripe» como forma de hacer referencia a las posibles variaciones del virus de la gripe común, alguna versión claramente más letal de lo que en 2009 fue el virus de la gripe H1N1 (gripe A), o de alguno de los muchos virus emergentes que suponen un campo crecientemente importante de la investigación en epidemiología, virología y enfermedades infecciosas. Fue el SARS-CoV-2 el que hizo que se parara el mundo y que la forma en la que se afrontan esas inesperadas epidemias cambiara de ahí en adelante.

Antes de dar paso al resto del libro, queremos detenernos en el título; ¿qué quiere decir?, ¿señala el camino hacia un sistema en el que las epidemias serán las que nos gobiernen?, ¿se verá perturbada la hegemonía de las enfermedades crónicas por la imprevisibilidad de grandes olas epidémicas de enfermedades infecciosas? El título nace a partir de un artículo ya clásico de la epidemiología social: «Epi + demos + cracy», de Beckfield y Krieger; en él explican que «los términos “epi + demos + cracia” conjuntamente señalan al estudio de cómo los sistemas y prioridades políticas dan forma a la salud de la población y a la magnitud de las desigualdades en salud»[5]. De ese modo, el libro no nos estaría hablando de un nuevo modo de gobierno, sino de la necesidad de analizar los fenómenos de la salud de la población en base a la interacción entre los sistemas políticos y las desigualdades sociales.

Este no es un libro sobre la pandemia de COVID-19, aunque esta esté presente en muchos capítulos y haya sido el desencadenante para que nos sentáramos a escribir. Es un libro escrito en medio de una pandemia, mirando a muchas epidemias y pensando en las próximas que vendrán. Un libro escrito con la idea de que si, de acuerdo con Keynes, es lo inesperado lo que creemos que vendrá, entonces es lo impensable a lo que debemos aspirar para prepararnos frente a ello.

Sustrato

Las epidemias no son fenómenos aleatorios sin historia natural ni causalidad, sino que hunden sus raíces en los sistemas políticos, la estructura de las sociedades, las prácticas de la economía o el medio ambiente. Esto, a lo que llamamos sustrato, es el terreno sobre el que el resto del ciclo epidémico se construye y es fundamental para analizar no solo las dinámicas de contagio, sino incluso las diferentes respuestas que los países y sus poblaciones dan a la misma epidemia.

La incorporación del sustrato al análisis del resto de elementos tratados en el libro es un ejemplo de lo que podríamos denominar pensamiento salubrista complejo (en analogía al «pensamiento complejo» posmoderno planteado por Edgar Morín), en alusión al desarrollo de la capacidad de interconectar diferentes dimensiones de lo real.

01
El sustrato de lo epidémico:
una mirada desde la estructura
de las sociedades

«Los virus mutan todo el tiempo. Pero las circunstancias en las que una mutación se convierte en un problema mortal dependen de acciones humanas».

DAVID HARVEY

La forma en la que los seres humanos interactuamos entre nosotros, cómo nos comportamos o cómo (no) nos lavamos las manos afecta a la forma en la que se transmiten las enfermedades infecciosas. Pero no solo esto, no podemos descontextualizar las situaciones y las acciones humanas (políticas) en las que se producen las epidemias en el siglo XXI: el mercado global turístico expande los virus por el mundo, las políticas de vivienda llevan a muchas familias a vivir hacinadas, los recortes en los servicios de salud pública y epidemiología convierten en una hazaña el control de enfermedades infecciosas… Todas estas situaciones conforman lo que podemos llamar el sustrato epidémico; profundizar en estas condiciones sociales, económicas y políticas es fundamental para analizar cómo enfrentarse (y cómo nos hemos enfrentado) a las epidemias pasadas, actuales y futuras[6]. Se trata de un ámbito multidisciplinar en torno al cual se debe agrupar el conocimiento, por supuesto, desde la medicina y la epidemiología, pero también desde la economía, la sociología, la veterinaria, la arquitectura. Al fin y al cabo, las pandemias son problemas sociales más que médicos, y, por tanto, sus soluciones deben ser sociales.

En los últimos años hemos vivido crisis globales relacionadas con la expansión de enfermedades infecciosas de tipo respiratorio como el SARS[7], la gripe A,[8] o, más recientemente, el COVID-19[9]. El origen de estas enfermedades y, por tanto, los lugares que más las han sufrido en sus inicios, han sido China y países del sudeste asiático. Esta acumulación geográfica del origen de estas epidemias respiratorias en las últimas dos décadas ha hecho que muchos análisis hayan tendido a una suerte de simplificación racista conspiranoica relacionada con el papel de China en el mercado global o en el panorama geopolítico actual; sin embargo, si ampliamos un poco más el foco y evitamos caer en el cherry-picking[10], la gripe de 1918, la pandemia respiratoria más importante del siglo XX, probablemente tuvo uno de sus orígenes en Kansas (EE UU), mientras que el MERS[11] lo tuvo en Oriente Medio.

Quedarse en el origen geográfico de la enfermedad nos ofrece una fotografía muy limitada sobre su capacidad pandémica. No podemos entender la respuesta ante las crisis epidémicas y la expansión de las enfermedades sin atender a este sustrato del que hablábamos. ¿Qué habría pasado con la epidemia de ébola de 2014 sin décadas de élites extractivas europeas saqueando los territorios de África occidental? ¿Cómo se habría expandido el COVID-19 sin una economía dependiente del turismo y los viajes en avión? ¿Cuántas infecciones habríamos evitado si no hubieran ocurrido estos diez años de recortes en España en los servicios de epidemiología y salud pública? En palabras de David Harvey, en relación con la expansión del COVID-19:

Las autoridades públicas y los sistemas de salud fueron pillados, en casi todas partes, faltos de herramientas. Cuarenta años de neoliberalismo en América del Norte y del Sur y en Europa habían dejado lo público totalmente expuesto y mal preparado para enfrentar una crisis de salud pública de este tipo, a pesar de que los temores previos de SARS y Ébola proporcionaron abundantes advertencias y lecciones convincentes sobre qué sería necesario que se hiciera. En muchas partes del supuesto mundo «civilizado», los gobiernos locales y las autoridades regionales / estatales, que forman la primera línea de defensa en emergencias de salud pública y seguridad de este tipo, se vieron privados de recursos gracias a una política de austeridad diseñada para financiar recortes de impuestos y subsidios a las corporaciones y los ricos[12].

Individuos supercontagiadores
poblaciones supercontagiadoras

Uno de los artículos más importantes de la historia de la epidemiología, por su relevancia teórica y práctica, es Sick Individuals and Sick Populations (Individuos enfermos y poblaciones enfermas), escrito por Geoffrey Rose en 1985 y publicado en el International Journal of Epidemiology[13]. En él, Rose estudiaba las causas de la enfermedad cardiovascular, y distinguía entre los determinantes de los casos individuales y los determinantes de la incidencia poblacional. Es decir, las causas por las que unas personas desarrollan más la enfermedad pueden ser diferentes de las causas por las que unas poblaciones en su conjunto tienen más riesgo que otras. El primer caso responde a la pregunta: ¿por qué contrajo este paciente la enfermedad?; en el segundo, se intenta responder a: ¿por qué es más frecuente la enfermedad en esta población?

Esto, asimismo, tiene implicaciones sobre las estrategias preventivas; de esta manera, Rose distingue las estrategias de alto riesgo y las de prevención poblacional. La estrategia de alto riesgo procura identificar a los individuos con un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad y ofrecerles cierta protección individual, mientras que la estrategia poblacional tiene como objetivo controlar los factores determinantes de la aparición de la enfermedad en la población como un todo.

Durante la pandemia del COVID-19 se describió que había individuos llamados «supercontagiadores»[14]; es decir, existen personas que tienen más probabilidades de propagar el virus, aunque hasta este momento se desconocen las causas. Sin embargo, aquí preferimos mover el foco, siguiendo la misma distinción de Rose, hacia las «poblaciones supercontagiadoras». A pesar de la existencia de personas supercontagiadoras, asumimos que la distribución de estas personas es relativamente homogénea en todas las poblaciones; entonces, ¿qué explica que unos países o unas ciudades tengan mayor incidencia y mortalidad de una enfermedad? No son las características de unos individuos que contagian más que otros, son las características de las poblaciones (su economía, sus normas sociales, sus sistemas de vigilancia epidemiológica) en las que nos debemos fijar para entender la expansión de las enfermedades, y para diseñar las estrategias de prevención más allá de lo individual. En un mundo eminentemente individualista, podemos tener la tentación de buscar respuestas individuales (personas supercontagiadoras) a problemas colectivos (poblaciones supercontagiadoras); la mirada de la salud pública ha de reivindicar el poder del análisis desde lo colectivo como un marco con mayor capacidad explicativa y, sobre todo, con un mayor potencial para generar respuestas y propuestas que mejoren la salud del conjunto de la sociedad, sin desdeñar los aportes que se realizan desde los marcos más individualistas, pero sabiendo que las sociedades no son solo acúmulos de individuos, sino que tienen ciertas características y relaciones que trascienden a estos.

El COVID-19 y la convergencia
de la triple crisis europea

Este es el título de un artículo publicado en abril de 2020 en la revista The Lancet Public Health[15]. La pandemia del COVID-19 se produjo en un momento histórico concreto, en el que, en Europa, estaban convergiendo tres crisis diferentes, y sin profundizar en ellas no se puede comprender la dimensión de la pandemia.

Por un lado, Europa está sumida en una crisis de gobernanza. La pandemia ha demostrado las limitaciones de los gobiernos nacionales para dar respuestas individuales a un problema global. Pero no solo eso, también ha demostrado que los sistemas de gobernanza transnacionales (la Unión Europea —UE— y todas sus agencias derivadas) también tienen limitaciones enormes para organizar la distribución de los bienes necesarios para combatir la pandemia. Cuando los países más afectados por el COVID-19 en Europa (España e Italia) necesitaron ayuda en forma de Equipos de Protección Individual para sus trabajadores sanitarios, fue China y no la Unión Europea la que ofreció sus expertos, suministros y equipamiento médico. Los sistemas supranacionales (ya sean formales como la UE, o informales, como el sistema capitalista) aparecen como biológicamente insostenibles ante la ausencia de una verdadera infraestructura supranacional de salud pública[16].

Por otro lado, seguimos arrastrando las consecuencias de las políticas adoptadas durante la crisis económica que dio comienzo en 2008. Los recortes y políticas de austeridad tuvieron consecuencias en la salud y los sistemas sanitarios, que fueron adelgazados en sus recursos y su control público. A esta situación de debilidad de los servicios públicos se sumarán ahora las consecuencias derivadas de la recesión económica que va a provocar la pandemia de COVID-19, y que probablemente afecten más a los países que ya se encontraban en situación más precaria. Más adelante ya hablaremos sobre las consecuencias específicas de una recesión o de las desigualdades en la salud, pero ahora queremos llamar la atención sobre la falta de respuesta de la UE en términos de protección social mínima o de servicios universales para los residentes de países de la Unión Europea.

Por último, la crisis de derechos humanos reflejada en los refugiados. Esta crisis ha puesto encima de la mesa la limitada solidaridad de los países de la UE hacia situaciones que atentan contra los derechos humanos, a la vez que ha demostrado la también limitada solidaridad entre los países de la UE de forma interna, donde no ha habido una respuesta coordinada para intentar atajar la crisis humanitaria que dio comienzo en 2015. La pandemia del COVID-19 no hace más que empeorar esta situación, al desviar fondos y esfuerzos hacia la pandemia, además de desvelar que las condiciones en las que viven las personas refugiadas en países europeos (en lugares abarrotados sin condiciones de higiene, sin personal ni recursos) favorecen su exposición a la propia pandemia.

La convergencia de estas tres crisis es parte del caldo de cultivo en el cual podemos situar el marco de la crisis del COVID-19 en Europa, a la vez que sirve como ejemplo de cómo contextualizar la llegada de una gran epidemia a una región con una historia reciente y unas condiciones estructurales de gobernanza y servicios públicos determinada. Una Europa globalizada solo para lo económico, que genera problemas globales, pero no ofrece respuestas acordes.

¿Son las ciudades saludables
siempre saludables?

Más de la mitad de la población mundial vive en ciudades, y para 2050 se estima que pueda llegar hasta un 66%. Por eso, cada vez más, la salud y las enfermedades tienden a ser fenómenos urbanos. Una pregunta que entonces deberíamos hacernos es: ¿qué papel juegan las ciudades como elementos de salud-enfermedad?

En los últimos años se han realizado múltiples estudios epidemiológicos sobre los elementos físicos urbanos que hacen que los barrios y las ciudades sean más o menos saludables. Existe bastante consenso sobre que las ciudades más compactas, con mayor densidad residencial y mejor red de transporte público son más saludables, ya que, por un lado, fomentan que la gente realice sus actividades del día a día caminando o en bicicleta y, por otro lado, desincentiva el uso del coche, con la consecuente reducción de la contaminación.

Sin embargo, a veces han surgido críticas a este modelo urbano, y se ha cuestionado la idoneidad de la «densificación urbana» por producir un mayor contacto social y poder ser un elemento favorecedor de los contagios en enfermedades por transmisión de contacto (como los virus de la gripe o los coronavirus).

¿Son las ciudades y los barrios «saludables» (densos y con mayor transporte público) parte del sustrato epidémico que favorece la expansión de las epidemias? Creemos que afirmaciones de ese tipo generan problemas teóricos y prácticos, y que se deben tener en cuenta algunas consideraciones.

La primera consideración es que el problema no es la densidad, son las condiciones de vida. Se comenta que las grandes urbes son las grandes receptoras de virus, y que su alta densidad de población es un factor de riesgo para la propagación. Algo de cierto hay, los virus llegan a las grandes ciudades, que son los centros de conexión de negocios y de turismo. Sin embargo, no todas las grandes metrópolis del mundo son afectadas de la misma manera, y simplificar una realidad urbana como la densidad puede generar externalidades negativas. En palabras del antropólogo José Mansilla en Twitter:

Las ciudades no son el problema, sino la solución a las crisis ocasionadas por la pandemia. La concentración urbana significa una mayor eficacia en el aprovechamiento del suelo, de la energía y de los más amplios recursos. Así, el espacio urbano y las instituciones culturales proporcionan no solo indispensables pautas de sociabilidad, sino una mayor calidad en el entretenimiento que el consumo individualista y el ocio mercantilizado. No obstante, para que esto ocurra, es decir, para que la ciudad sea eficiente medioambientalmente, a la vez que genera prosperidad colectiva, es necesario que mantengamos la matriz social y ecológica, espacios abiertos y conexión con sistemas naturales cercanos; es decir, una alianza entre la ciudad y el resto del territorio cercano[17].

Por tanto, no debemos poner el foco en la densidad en sí misma, sino en otros problemas asociados: la invasión de ecosistemas por una urbanización rápida, el hacinamiento y la desigualdad[18]. La urbanización rápida y descontrolada puede suponer un riesgo para la expansión de enfermedades infecciosas. Esta afirmación no es nueva, la conocemos desde los inicios de la Revolución Industrial. La llegada masiva de gente a las ciudades en busca de empleos conlleva, por un lado, la creación de infravivienda en la que la gente vive hacinada y, por otro, la invasión de ecosistemas adyacentes a las ciudades, lo que puede provocar la introducción de vectores y enfermedades zoonóticas. Pero este fenómeno no es algo que ocurriese solamente durante la Revolución Industrial europea; cuando abrimos el prisma más allá del eurocentrismo, vemos que el proceso de urbanización rápida y descontrolada es un fenómeno masivo en África, Asia o América Latina. De hecho, algunas de las últimas grandes pandemias provienen de animales: la del VIH/sida, el ébola, el COVID-19…, por lo que debemos prestar atención al rol que han tenido los procesos de invasión de ecosistemas por la urbanización, como haremos más adelante. Las propias condiciones arquitectónicas de las viviendas y centros comunes y de cuidado no deben ignorarse tampoco; de hecho, desde la arquitectura se han propuesto soluciones para la creación de edificios que reúnan las condiciones necesarias para frenar la expansión de las epidemias[19].

La segunda consideración que debemos tener en cuenta es que el problema no es el transporte público, sino el modelo de movilidad. Durante la reciente pandemia del COVID-19 han proliferado los mensajes contra el uso del transporte público, por ser un posible foco de contagio al juntar a mucha gente en un espacio donde es difícil garantizar la distancia física; incluso Metro de Madrid desaconsejaba su propio uso en carteles. Sin embargo, estos mensajes esconden una orientación ideológica de la movilidad en la que el transporte privado se muestra como el único elemento salvador. Es cierto que el transporte público lleno incrementa el riesgo de transmisión de enfermedades por contacto[20], pero los mensajes contra el transporte público olvidan tres aspectos fundamentales que no pueden separarse de su uso:

En Madrid, los viajes en transporte público duran aproximadamente 30/45 minutos de media por trayecto[21], mientras que luego pasamos 8 horas en nuestro puesto de trabajo. A pesar de que el riesgo en el tiempo del transporte público sea alto, las oportunidades de pequeños periodos de riesgo durante 8 horas son probablemente mayores. Cualquier análisis que olvide que los 30/45 minutos de transporte público se producen para trabajar 8 horas, está cerrando la mirada hacia otro problema.

La zonificación de la ciudad aumenta nuestros tiempos de transporte. Medidas como la localización de grandes centros financieros en zonas específicas de las ciudades aumentan los tiempos de viaje en transporte público y la afluencia de gente en esos transportes. Los planteamientos urbanos frente a la expansión de epidemias no deben ir en contra del transporte público para sustituirlo por el coche, tienen que reducir la concentración de capital y descentralizar la movilidad.

La sustitución del transporte público por el coche puede servir para aumentar la distancia física, pero, por otro lado, puede agravar el problema por el aumento de la contaminación. Por ejemplo, a corto plazo ya existen análisis que, aunque preliminares, han vinculado de forma independiente la exposición a la contaminación atmosférica a un aumento de los casos de COVID-19[22]; a largo plazo, la contaminación atmosférica aumentará la prevalencia de enfermedades y condiciones que, a su vez, suponen una mayor vulnerabilidad hacia enfermedades como el COVID-19.

Reconocer al enemigo:
de conspiraciones y ficciones

La saga de videojuegos y películas Resident Evil narra una pandemia de zombis provocada por una corporación llamada Umbrella Corp. Esta empresa, fundada por tres ricos estadounidenses, se dedica a manipular un virus parecido al ébola para poder venderlo como arma. No es el único caso; desde Lex Luthor en Superman hasta el señor Burns en Los Simpson, la ficción (especialmente la que proviene de EE UU)[23] está llena de ejemplos en los que una corporación malvada (o un rico malvado) es culpable de epidemias, desastres naturales o la crisis climática.

Este marco, en el cual el capitalismo salvaje (expresado a través de individuos o empresas) es el culpable de las epidemias, nos ofrece dos lecturas políticas diferentes que nos pueden ayudar a profundizar en las percepciones sociales en tiempos de epidemia. Por un lado, ofrece una oportunidad para una narrativa contra los excesos del capitalismo, responsables de algunas de las condiciones que forman este sustrato para las epidemias. Por otro lado, la simplificación de los procesos epidémicos es usada para la expansión de teorías más cercanas a la conspiración que a una crítica al sistema.

Este deseo de encontrar un antagonista lo hemos visto en las epidemias de los últimos años, ya sea culpando a China (como ha ocurrido en la pandemia de COVID-19)[24] o con afirmaciones como que «es un aviso del planeta y nosotros somos el virus» (afirmación que discutiremos más adelante). Sin embargo, tenemos que rechazar las explicaciones simplistas que ignoran lo que hemos denominado sustrato epidémico, las condiciones de vida del siglo XXI que hacen posibles las singularidades de las epidemias/pandemias en nuestros días (y sus consecuencias), entre ellas: la invasión de espacios naturales y protegidos que cambian el ecosistema, el alto nivel de conexión aérea, la falta de financiación (ya crónica) de los servicios de salud pública, la desigualdad en nuestras ciudades, la desinformación por intereses económicos de los medios de comunicación, la marginación de las personas mayores… Es más fácil creer que las epidemias se desencadenan deliberadamente que aceptar la verdad, más dura, de que construimos un mundo propenso a ellas, pero que luego no está preparado para afrontar sus consecuencias.

02
Lo que se transmite:
de los genes a los virus,
pasando por el dinero

«Si la enfermedad es la expresión de la vida individual bajo condiciones desfavorables, las epidemias deben ser indicativas de las perturbaciones importantes en la vida de las masas».

RUDOLF VIRCHOW

Transición demográfica,
epidemiológica y sanitaria

Las sociedades cambian con el tiempo, y tal y como lo hacen esas sociedades lo hace la estructura de su población y su relación con las causas de muerte. Desde la demografía se utiliza la teoría de la transición demográfica para describir al proceso histórico de cambio en los niveles de mortalidad y fecundidad. No es nuestro objeto hacer un manual de demografía, para eso hay textos más didácticos en otros lados[25], pero se puede resumir la transición demográfica en cuatro fases: en la fase I (o antiguo régimen demográfico), las sociedades se caracterizan por tener una población joven, con una alta tasa de fecundidad y una alta tasa de mortalidad. En una segunda fase, la mortalidad empieza a descender, pero la fecundidad se mantiene alta, con un importante crecimiento poblacional. Las poblaciones evolucionan luego a una tercera fase, donde la fecundidad disminuye y el crecimiento de la población es muy pequeño, hasta una cuarta fase, con poblaciones muy envejecidas.

Esta transición de la estructura de la población también ha ido acompañada de un cambio en las razones por las que enfermamos. Esta teoría de cambio, llamada transición epidemiológica[26], describe la evolución de las causas de enfermedad, muerte y discapacidad a lo largo del tiempo, centrando su estudio sobre todo en el descenso de la mortalidad y el cambio en la distribución poblacional de este descenso. A pesar de los diferentes ritmos y modelos en los que ha ocurrido esta transición, existe cierto consenso (aunque problemático, como veremos más adelante) a la hora de describir los procesos que ocurren, y que relacionan la transición demográfica y la epidemiológica. En el curso de esta transición epidemiológica ocurren tres cambios principales[27]:

Sustitución de las causas de muerte: las enfermedades infecciosas, asociadas sobre todo a las condiciones de higiene, potabilización, hacinamiento, etc., son sustituidas por enfermedades de carácter crónico y degenerativo, asociadas a las condiciones de vida materiales y sociales de la actualidad.

Desplazamiento de la morbi-mortalidad: las dinámicas demográficas tradicionales, con una alta morbilidad y mortalidad infantil, son desplazadas hacia edades más avanzadas. De esta forma, la esperanza de vida aumenta, pero las personas se ven expuestas a factores de riesgo que conllevan un aumento de carga de enfermedad en la etapa final de la vida.

Cambio del patrón epidemiológico de la mortalidad a la morbilidad: se viven más años, pero se enferma más. La enfermedad deja de ser un proceso agudo que termina con la muerte o curación, pasando a ser un estado crónico en etapas prolongadas de la vida.

De forma más amplia, el término transición sanitaria hace referencia al proceso de cambio en los determinantes de la salud, la evolución de los factores que influyen en la salud y la enfermedad a lo largo del tiempo; por ejemplo, los cambios en los sistemas productivo y reproductivo, las condiciones laborales, las infraestructuras y equipamientos básicos, el cambio climático, la educación o los sistemas de atención sanitaria.

Estos tres procesos de transición describen una realidad en la cual se enmarca también cómo nos hemos organizado como sociedad para tratar los procesos de salud-enfermedad, es decir, cómo orientamos los sistemas de salud y la atención sanitaria.

Transición de la orientación sanitaria
y los sistemas de salud

Aunque es difícil determinar los orígenes de la atención sanitaria conceptualizada como tal, cualquier sociedad organizada conserva vestigios de cómo se acompañaba y ayudaba en los procesos de salud-enfermedad. Por ejemplo, en el antiguo Egipto o la Grecia prerromana se utilizaban algunos templos como lugares de cuidado colectivo; desde el siglo IV proliferaron en la Roma bizantina modelos de construcciones al estilo de hospital-ciudad con pabellones, habitaciones para aislamientos y hasta una sección para leprosos. En definitiva, los modelos de atención sanitaria desde sus inicios se ajustaron al patrón epidemiológico de salud y enfermedad; los recursos para paliar las enfermedades eran limitados, y los lugares donde se realizaba la atención sanitaria tenían como objetivo aliviar y acompañar, a la vez que aislar a las personas con enfermedades infecciosas.

Siguiendo esta misma dinámica, hemos construido nuestros hospitales basándonos en la atención a personas con cuadros agudos. Los servicios hospitalarios están, en general, diseñados para patologías que requieren cuidados especiales durante unos pocos días, de tal modo que, una vez solventados o aliviados estos problemas agudos, se pueda volver a la comunidad donde se realiza la vida habitual.

No es hasta el siglo XX y el surgimiento (y varios resurgimientos) de la Atención Primaria en Salud cuando se plantean nuevos modelos de atención sanitaria que abarcan una relación salud-enfermedad diferente y más compleja[28]. Esto no significa únicamente que la Atención Sanitaria se enfoque hacia los problemas de salud más prevalentes[29] (crónicos), sino que implica (o debería implicar) una reorientación comunitaria de la atención sanitaria. Conlleva que la atención sanitaria esté integrada en la comunidad para un mejor conocimiento y atención de sus necesidades en salud (incluyendo la atención de enfermedades infecciosas).

De hecho, el papel de la Atención Primaria en situaciones de epidemia es cada vez más evidente[30]. Los elementos centrales de la Atención Primaria en Salud, como el conocimiento de la situación de la comunidad/barrio, la alta accesibilidad, el vínculo entre la ciudadanía y el equipo sanitario, la atención integral, la posibilidad de un seguimiento cercano de las personas de esa zona, la longitudinalidad o la coordinación con otros niveles asistenciales[31], deberían ser la prioridad a la hora de organizar la atención sanitaria en torno a las epidemias. En el caso de las epidemias, más allá del control y de la atención aguda, el papel de la Atención Primaria en Salud se refleja de nuevo en las necesidades generadas y la forma de abordar los problemas derivados del distanciamiento social prolongado y el debilitamiento de la vida social y económica, tales como trastornos mentales, violencia de género, problemas de adicciones y empeoramiento o desarrollo de afecciones crónicas, cuyas consecuencias son fáciles de prever pero difíciles de prevenir.

A pesar de todas esas fortalezas y de existir experiencias de cómo la Atención Primaria puede protagonizar la respuesta a una epidemia que ponga en jaque el normal funcionamiento de una sociedad e impacte de forma importante sobre su salud[32], cuando han llegado estas situaciones, nuestro foco ha estado puesto en mejorar la atención hospitalaria, relegando el protagonismo de la Atención Primaria e, incluso, desmantelando sus servicios para incorporarlos en el sistema de atención hospitalaria[33]. Podríamos decir que, del mismo modo que para modernizar los hospitales en el siglo pasado se decía que «no se puede practicar medicina del siglo XX en hospitales del siglo XIX», en las epidemias de nuestros días no podemos practicar medicina del siglo XXI (equitativa, comunitaria) con orientaciones del siglo XX.

¿Son las transiciones epidemiológicas
fenómenos naturales?

Aunque este tipo de transición se considera un proceso que ocurre en todas las poblaciones, la velocidad a la que ocurre y las características sociales y políticas que rodean esa transición son diferentes. En realidad, considerar que todos los pasos de la transición epidemiológica (hambrunas en edades tempranas) son procesos naturales es marcar nuestra posición política hacia situaciones que nacen fundamentalmente de situaciones de injusticia y explotación. Este posicionamiento termina proponiendo como inevitables situaciones políticas concretas, susceptibles de análisis y cambio si existiera voluntad política.

De hecho, se han realizado diversas críticas al modelo clásico de transición epidemiológica por su intención universalizadora y de neutralidad política. L. A. Avilés, en un artículo publicado en el año 2001 en el Journal of Epidemiology and Community Health[34], cuestiona la falta de posicionamiento crítico de los modelos clásicos de transición epidemiológica hacia las desigualdades internas de cada país, las situaciones políticas y socioeconómicas que provocan estas desigualdades y la premisa ideológica eurocentrista, donde el modelo europeo de transición es el que se debe seguir e imitar. Estas críticas están fuertemente basadas en una posición anticolonialista, que considera bajo esta premisa que la transición epidemiológica de los países en vías de desarrollo se debe principalmente a las ayudas técnicas y financieras de las potencias colonialistas, y que es completamente independiente de su situación histórica, social, económica y cultural.

Avilés propone cinco mecanismos por los cuales la ideología de la transición epidemiológica ha penetrado como un proceso natural para explicar lo que ocurre —o lo que debería ocurrir— en los países de renta baja y media-baja:

Como cualquier otra ideología, este fenómeno parte de la legitimación de sus estructuras; en este caso de la legitimación del papel de las organizaciones internacionales para el desarrollo, como el Banco Mundial o la Agencia Internacional para el Desarrollo, como elementos centrales para determinar y evaluar el progreso en esos países.

Ocultamiento de los intereses políticos y económicos de estos grupos.

Simplificación de los procesos de salud-enfermedad y las situaciones históricas de cada país, al supeditar todas ellas a la modernización y el desarrollo industrial.

Cuestionamiento de la validez científica de las propuestas que apuestan por la crítica al sistema establecido («fragmentación de las oportunidades de desafiar la dominación»).

Presentación de todos los procesos sociales como «estados naturales universales» inherentes a un proceso de cambio universal independiente de la situación histórica y política. En definitiva, las grandes epidemias o las guerras no deberían ser entendidas como etapa natural en el desarrollo epidemiológico.

Digamos que, al intentar convertir la transición epidemiológica en un gran relato explicador de lo que ha ocurrido y de lo que debe ocurrir en todos los contextos sociales y culturales, nos exponemos a ejercer una práctica totalizadora de la salud pública que oculte las perspectivas de quienes justamente están protagonizando otras realidades, y que legitime y blanquee las prácticas expropiadoras de soberanía que en muchas ocasiones han protagonizado las instituciones supranacionales encargadas de la denominada ayuda al desarrollo.

¿Qué entendemos por enfermedad transmisible?

Cuando hemos descrito los procesos de transición en la salud-enfermedad y cómo los sistemas de salud se organizan en torno a ello, parece quedar implícito que la transición ocurre desde las enfermedades llamadas transmisibles (infecciosas) a las, por oposición a lo anterior, enfermedades no transmisibles (crónicas). Sin embargo, esta simplificación puede generar algunos problemas. De hecho, y tal como hicieron Luke Allen y Andrea Feigl en un artículo publicado en la revista Lancet Global Health en 2017, podemos preguntarnos: ¿qué es verdaderamente transmisible[35]?

La denominación de enfermedades no transmisibles (NCD en inglés, de non-communicable diseases) engloba una serie de problemas de salud de muy diversa índole, desde problemas congénitos (como los defectos del tubo neural), pasando por condiciones degenerativas (cataratas, pérdida de pelo, hipertrofia prostática), problemas musculoesqueléticos (dolor crónico de espalda, artrosis), de salud mental (depresión, ansiedad), hasta los cuatro grandes grupos de enfermedad que suponen una mayor carga: enfermedad cardiovascular, cáncer, enfermedades respiratorias y diabetes tipo 2. Esta serie de dolencias parece que tuviesen poco en común más allá de su condición de ser «no transmisibles». En realidad, esta denominación no es más que una contraposición a la condición de «enfermedades transmisibles» por medio de un microorganismo, que caracteriza a las enfermedades infecciosas. Sin embargo, sí podemos encontrar algunas características comunes a este grupo de condiciones, más allá de su no transmisibilidad por microorganismos:

Componente crónico: la mayoría de estas enfermedades se desarrollan por exposiciones a factores de riesgo durante un periodo largo de tiempo.

Carga global de enfermedad: suponen las condiciones con una mayor carga sobre la mortalidad, la morbilidad y la discapacidad.

Carácter prevenible: muchas de ellas se pueden prevenir evitando o disminuyendo la exposición a diversos factores (tabaquismo, sedentarismo, polución…).

Factores de riesgo «proximales» comunes: se conoce como factores de riesgo proximales a aquellos comportamentales o biológicos, tales como los estilos de vida, la hipercolesterolemia o la obesidad.

Factores de riesgo «distales» comunes: son provocados por unas condiciones económicas, sociales y ambientales comunes, tales como los procesos de urbanización, globalización e industrialización.

Aspectos comunes de injusticia y desigualdades sociales en la distribución de la carga de enfermedad, morbilidad y mortalidad.

Atendiendo a estas últimas dos características comunes, Allen y Feigl propusieron como alternativa el concepto de enfermedades transmitidas socialmente, que mueve el foco de lo individual a lo colectivo, centrándose en esas condiciones sociales y económicas que son, en definitiva, las causas de las causas de las patologías que suponen una mayor carga de enfermedad.

Preguntarse «¿qué es realmente transmisible?» es hacernos una pregunta atravesada por la ideología y la política. Ya Rudolf Virchow (famoso patólogo y padre de la medicina social) dijo en el siglo XIX la famosa frase: «La medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina en una escala más amplia»[36]. Con esta frase no estaba situando, de forma grandilocuente, a la medicina como un ente poderoso por encima de la política, como a veces se interpreta, sino todo lo contrario; Virchow señalaba la necesidad de concebir una medicina atravesada por un contexto político e ideológico, dentro de un marco histórico concreto.

En el siglo XIX, tras los descubrimientos de Louis Pasteur sobre el origen microbiano de algunas de las enfermedades más importantes de la época, la teoría germinal de las enfermedades infecciosas empezó a ser la dominante en la epidemiología[37]. Rudolf Virchow, tras su análisis sobre la epidemia de tifus que tuvo lugar en Alta Silesia en el invierno de 1847 y 1848, se enfrentó de manera teórica y política a la teoría microbiana dominante. En su análisis sobre la situación del tifus, clasificó esta enfermedad como «artificial» (junto a otras enfermedades infecciosas, como disenterías, paperas, tuberculosis pulmonar, etc.), para enmarcar que, aunque la causa inmediata fueran los microbios (Virchow no negaba la existencia de una causa biológica), su distribución geográfica y la susceptibilidad de ciertas personas a los microorganismos estaban determinadas por factores sociales tales como la vivienda o las condiciones de trabajo[38]. Aquí es donde radica el carácter de ciencia social (y política) de la medicina: las intervenciones médicas y sanitarias no son más que un paliativo que debe ir acompañado de una reorganización social «radical» basada en la democracia, la educación y el bienestar.

El «radicalismo» de Virchow no reside en su interpretación de las teorías de causalidad, sino en ir más allá del terreno sanitario, planteando que son las reformas radicales en el sistema político las verdaderas intervenciones que tendrán impacto en la salud; es decir, trascender el movimiento sanitario y proponer un movimiento social[39].

Ese mismo radicalismo es el que nos lleva ahora a preguntarnos qué es verdaderamente transmisible. Como explican Carmona y García-Valdecasas en el libro Salubrismo o barbarie:

Cualquier epidemiólogo/a que se tome su trabajo en serio sabe que el concepto «enfermedades no transmisibles» tal y como se concibe a día de hoy es una burla a toda perspectiva social de la salud. Que no solo los microorganismos deben «contagiar», cuando las probabilidades de tener diabetes, cardiopatías, EPOC y el resto de la ristra presentan una asociación difícilmente casual al estrato social al que se pertenece. Que eso de non-communicable disease cuando uno/a vive al lado de una fábrica con vertidos tóxicos y se le pudren los pulmones a continuación es un intento torpe de poner el énfasis en el diagnóstico-tratamiento individual de problemas determinados socialmente que solo así pueden ser resueltos[40].

Las condiciones sociales se heredan (otra forma de contagio) de padres a hijos mediante los sistemas de herencia. ¿Dónde se encuentra la herencia en salud: en los genes o en la posición económica? Las personas de clases sociales más privilegiadas intercambian contactos y lugares exclusivos. ¿Es el privilegio entonces contagioso? El cuestionamiento de estos conceptos nos sirve para volver a Virchow, a la política, la economía, la ideología y la historia. Tal y como ocurría en el siglo XIX, aquí es donde debemos mirar para comprender el sustrato de las epidemias del siglo XXI.

¿Por qué preferimos entender como una epidemia antes a las casas de apuestas que a la ansiedad?

Son muchas las voces que afirman que la epidemia de nuestro siglo es la ansiedad, y durante la pandemia de COVID-19 en el primer semestre de 2020 fueron muchas las voces que vaticinaban que los problemas de salud mental —especialmente los trastornos del ánimo— serían la siguiente oleada epidémica después de la del coronavirus.

La ansiedad o, mejor aún, lo que venimos denominando socialmente como ansiedad[41] no es una epidemia, sino una característica de las sociedades contemporáneas capitalistas. Dependiendo del estudio, la prevalencia de la ansiedad a lo largo de la vida supera el 40%, de modo que es algo que, según esos criterios, rondará a casi la mitad de la población en algún momento.

Si consideramos que una epidemia es una enfermedad que afecta a un número elevado de población por encima de la frecuencia esperable, desde nuestro punto de vista, se ajusta más a la definición de epidemia la proliferación de casas de apuestas en los barrios pobres que las cifras observadas de ansiedad en la población. Esta consideración es debida a que las cifras de ansiedad son esperables dentro del marco sistémico de precarización de la vida, destrucción del tejido comunitario e idealización de las expectativas vitales que se producen en el sistema económico actual; es decir, en este contexto, lo esperable es tener una población que sea encajable dentro de esto que llamamos ansiedad. Por otro lado, la proliferación de casas de apuestas en los barrios pobres ha superado las expectativas al responder a un mecanismo de apropiación por parte de dichos establecimientos del ocio y las expectativas futuras de la población joven de clase obrera, con una permisividad institucional que tal vez no era tan previsible (y, sin duda, no era deseable).

En muchas ocasiones, las epidemias son un asunto más económico, político y social que clínico, y tienen una mayor capacidad para mostrar lo que ocurre en las sociedades y las poblaciones que para describir los mecanismos subindividuales del enfermar.

03
Lo extractivo como sustrato: globalización y ecosistemas

La manera en la que el ser humano interacciona con la naturaleza es el resultado de multitud de factores estructurales que la determinan. La organización del modelo económico, las formas de explotación ganadera o los viajes internacionales por turismo o trabajo esbozan un sistema globalizado en el que las fronteras funcionan como factor de libertad de bienes pero limitador de derechos.

En relación con las epidemias, la forma en la que se relaciona el ser humano con los ecosistemas, qué evolución ha tenido la ganadería en las últimas décadas y cómo se ha vinculado esto con la aparición de nuevas zoonosis o de qué manera actúa la movilidad de personas como catalizador de la transmisión de enfermedades son aspectos fundamentales que ayudan a esbozar el marco sobre el cual transcurren las grandes epidemias internacionales, las pandemias.

El Antropoceno en el centro del problema

El término Antropoceno ha ganado relevancia en la última década como propuesta para denominar a la era en la que nos encontramos, como un tiempo caracterizado por la capacidad de la acción del ser humano para cambiar los ecosistemas terrestres. La caracterización del Antropoceno suele tener dos dimensiones fundamentales: I) el impulso del desarrollo tecnocientífico hasta haber alcanzado una suerte de dimensión posthumana que amplifica y trasciende las capacidades del ser humano y II) la modificación de los ecosistemas generando una situación de emergencia climática derivada de la acción humana. El Antropoceno comenzaría con la Revolución Industrial y tendría en los avances científico-técnicos, protagonizados por la máquina de vapor, sus principales impulsores.

Este término, sin embargo, ha recibido algunas críticas por convertir al ser humano en la Humanidad y haber escindido su identidad de la de la naturaleza, retornando a los principios cartesianos de separar la res cogitans y la res extensa. De cara a entender cómo la interacción entre el ser humano y la naturaleza median en la generación de las nuevas epidemias y su propagación, no basta con concebir un marco en el que el ser humano actúa sobre su entorno por medio de un nivel avanzado de tecnificación, sino que es preciso añadir un tercer elemento que caracterice esa actuación y, sobre todo, aporte elementos de relación interna entre los seres humanos y el ejercicio de extracción realizado sobre los bienes naturales: el capital.

En el libro El capitalismo en la trama de la vida, Jason Moore propone adoptar el término de Capitaloceno como el adecuado para denominar una era caracterizada no tanto por la acción del ser humano sobre la naturaleza como por la capacidad de las relaciones de acumulación capitalista para generar dinámicas económicas de producción que modifican los ecosistemas. En palabras de Moore:

Una mirada general apuntaría a un cambio cualitativo en las relaciones entre tierra y trabajo, producción y energía […] Cualquier explicación adecuada de este cambio cualitativo debe reconocer que se produjo una transición del control de la tierra como relación directa de apropiación del excedente, al control de la tierra como condición para aumentar la producción del trabajo dentro de la producción de mercancías[42].

En contraste con la máquina de vapor como icono del impulso del Antropoceno, el marco dibujado por la denominación de Capitaloceno pone en el centro la propiedad y uso de la tierra y la producción como elementos centrales de esta era.

¿Qué tiene que ver esto con las epidemias de lo que llevamos de siglo XXI? ¿De qué manera la interacción entre ser humano, desarrollo tecnocientífico, acumulación de capital y naturaleza puede jugar un papel en la generación o propagación de enfermedades epidémicas? ¿Bajo qué marco podemos llegar a una mejor interpretación y a una elaboración más adecuada de respuestas?

Para comenzar a responder a estas preguntas es clave entender que las crisis sanitarias del siglo XXI no son solo crisis sanitarias, sino que podríamos concebirlas como crisis matrioshkas, de modo que la crisis sanitaria está a su vez cubierta por otra crisis de tipo económico y ambas están alojadas dentro de una crisis mucho mayor, que es la ecológica[43].]

Para evitar fenómenos como los de las recientes epidemias internacionales del SARS, gripe A, ébola o COVID-19 no basta con identificar el evento singular que las produjo, sino que es necesario eliminar las relaciones materiales del trinomio humano-capital-naturaleza que hacen que este tipo de epidemias se produzcan y propaguen con relativa facilidad. Afrontar las crisis sanitarias actuales, especialmente las de tipo epidémico-infeccioso, desde una perspectiva únicamente sanitaria empeorará la crisis económica que se producirá a continuación de aquellas; además, abordar estas dos crisis desde una perspectiva solamente sanitaria y económica redundará en un empeoramiento de la crisis ecológica global.

Hoy más que nunca, parece evidente que el ser humano tiene una gran capacidad para modificar los procesos naturales e interferir en ellos, pero muestra una incapacidad manifiesta para controlar las consecuencias de dicha acción[44].

No, el ser humano no es el virus

Durante la pandemia de COVID-19 se popularizó en ciertos sectores el marco de análisis según el cual el ser humano sería el verdadero virus que mata la naturaleza y al resto de especies vivas. Si reconocemos que las prácticas comerciales y de extractivismo industrial generan las condiciones favorables para el salto a los seres humanos de infecciones propias de animales que viven apartados de nosotros, entonces está claro que el ser humano desempeña un papel en esta situación, pero catalogarlo como «el virus» parece ser excesivamente simple.

Del mismo modo que ciertas perspectivas sobre el Antropoceno pueden infravalorar el rol del capitalismo y su desigualdad característica en las modificaciones sobre los ecosistemas terrestres, afirmar que «el ser humano es el virus» puede pasar por alto que es el sistema económico (y no otros aspectos de la existencia humana) el que favorece y amplifica el funcionamiento y comportamiento dañino con la naturaleza.

Parece una tormenta perfecta: una reducción de las barreras entre los animales que ejercen de huéspedes de infecciones (aún) no sufridas por seres humanos, un incremento en el número de las interacciones entre seres humanos y animales potencialmente transmisores de nuevas enfermedades, y todo ello en un entorno que favorece la rápida transmisión de las infecciones, tanto a nivel local como por medio de los viajes internacionales, de modo que las infecciones ahora viajan más lejos y más rápido. Algunos estudios al respecto señalan que en las últimas tres décadas[45], la variedad y el número de los brotes epidémicos ha aumentado, mientras que el número de casos por habitante ha disminuido[46].

Los datos acerca de todos los factores que unen la ruta de la transmisión entre animales y seres humanos son claros, del mismo modo que lo son aquellos documentos que señalan la importancia de los determinantes sociales y comerciales en el incremento de la frecuencia y facilidad de esta transmisibilidad. En un informe de la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO, por sus siglas en inglés) publicado en 2010, se afirmaba:

La interacción entre seres humanos y animales es reconocida como una interacción compleja y crítica, donde las enfermedades zoonóticas emergen y resurgen. Esta interacción está continuamente siendo afectada por una mayor globalización, el crecimiento y la movilidad de las poblaciones de seres humanos y ganado, los rápidos procesos de urbanización, la expansión del comercio de animales y productos animales, la creciente sofisticación de las tecnologías y prácticas agrícolas, las interacciones frecuentes entre el ganado y la vida silvestre, los mayores cambios en los ecosistemas, las variaciones en la ecología de los reservorios y los vectores de enfermedades, los cambios en el uso de la tierra, incluida la invasión de los bosques, los cambios en los patrones de caza y consumo de vida salvaje. Las zoonosis, por lo tanto, se puede decir que emergen en la interrelación humano-animal-ecosistemas[47].

Todo esto, que podría señalar a las conductas humanas al comenzar a pensar sobre cómo el ser humano impacta sobre el medio ambiente, deja paso a analizar los modelos de organización social, económica e industrial como aspecto más estructural y despegado de lo cotidiano, aunque claramente conectado con dicha cotidianidad por medio de las prácticas de consumo o alimentación. El caso de la evolución de la ganadería en las últimas tres décadas, con el aumento de las macrogranjas y la centralidad de los modelos de intensificación, es una muestra de lo comentado previamente acerca de la importancia de los cambios en el uso de la tierra como forma de definir de qué manera el ser humano está impactando en la naturaleza dentro del contexto de la economía capitalista.

Ahondando en la necesidad de esta contextualización, el sociólogo Ángel Luis Lara, tras repasar algunos de los fenómenos de este siglo en relación con la evolución de la ganadería y la relación de este fenómeno con las epidemias de zoonosis, escribía lo siguiente sobre la necesidad de hundir los análisis en sus raíces contextuales, políticas e históricas:

Frédéric Neyrat publicó en 2008 el libro Biopolitique des catastrophes (Biopolítica de las catástrofes), un término con el que define un modo de gestión del riesgo que no pone nunca en cuestión sus causas económicas y antropológicas, precisamente la modalidad de comportamiento de los gobiernos, las élites y una parte significativa de las poblaciones mundiales en relación con la actual pandemia. En la propuesta analítica del filósofo francés, las catástrofes implican una interrupción desastrosa que desborda el supuesto curso normal de la existencia. Pese a su aparente carácter de evento, constituyen procesos en marcha que manifiestan, aquí y ahora, los efectos de algo ya en curso. Como señala el propio Neyrat, una catástrofe siempre sale de alguna parte, ha sido preparada, tiene una historia[48].

El ser humano no es el virus, pero el sistema económico que ha creado —y que ha de analizarse no a los ojos de las decisiones individuales del presente, sino bajo el marco de la generación de desigualdades y crisis ecológica que nos muestra el estudio de la historia— es el que pone las condiciones que favorecen que las enfermedades emergentes sean un problema de salud global y el que hace que la pregunta no sea tanto qué hacer con las epidemias en el momento en el que se desarrollan, sino cómo prepararse para la siguiente.

Viaja conmigo, que voy acompañado

En el año 2019, más de 4000 millones de personas realizaron un desplazamiento en avión; 25 años antes, este número era de menos de la mitad (1994 millones). En ese mismo año 2019, España recibió más de 80 millones de turistas internacionales, una cifra que casi dobla su propia población[49].

En este contexto creciente de globalización de la movilidad, tanto por turismo como por negocios, cabe preguntarse: ¿cuál es el rol de los viajes internacionales en las pandemias? Una revisión sistemática publicada en el año 2016 analizó los datos disponibles sobre el impacto de diferentes modos de transporte en la expansión de virus respiratorios con potencial pandémico, concretamente en las pandemias de gripes y coronavirus del siglo XXI[50]. En esta revisión se concluye que:

El transporte aéreo parece importante para acelerar y amplificar la propagación de la gripe. La transmisión se produce a bordo de aviones, en el destino y posiblemente en los aeropuertos. De hecho, un análisis de la gripe A reveló su expansión desde México a través de vuelos internacionales[51].

No es casualidad, por tanto, esperar que los países y las ciudades con más tráfico internacional tengan más riesgo de recibir personas con alguna enfermedad. De hecho, en relación con la pandemia de COVID-19, el epidemiólogo Usama Bilal comentaba en una entrevista en InfoLibre:

Esta pandemia demuestra que el turismo no era solo, como pensábamos, insostenible a largo plazo, sino a corto. La cantidad de gente que viaja a una ciudad, por turismo pero también por negocios, nos hace muy vulnerables a este tipo de epidemias. Mira los países más afectados: Italia, España, Francia, China, Estados Unidos. Están entre los países del mundo con más turistas, junto a México y Turquía… No es casual[52].

En la misma línea, Thomas Glass, exprofesor e investigador en la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, analizaba en su blog los datos disponibles sobre el volumen de viajeros internacionales y mortalidad por COVID-19 en países de Europa durante las primeras semanas de la pandemia[53]. España, Francia e Italia, los países europeos con más de 40 millones de turistas anuales, fueron los más afectados durante las primeras semanas de la epidemia. Aunque preliminares, estos datos también muestran una relación entre el volumen de viajeros y la expansión de la epidemia.

Podríamos estar discutiendo durante gran parte del libro sobre la limitación de esos datos, y sobre que la correlación no implica causalidad, pero deberíamos profundizar en esta relación. Desde un punto de vista epidemiológico, incluso desde las visiones más ortodoxas, se tienen en cuenta elementos muy diversos para decir que una relación entre dos variables es más probablemente causal, entre otros: la fuerza de la asociación, la relación temporal causa-efecto, la plausibilidad de la relación y la coherencia con el conocimiento previo. Por tanto, reducir la causalidad en la epidemiología, uno de los campos más complejos dentro de esta disciplina, a «correlación no es causalidad» es tan problemático como creer que toda relación implica causalidad. Es más, esta frase suele utilizarse para intentar negar a la mayor realidades complejas que existen, pero que no encajan en un modelo unicausal, como es el caso de la relación entre el modelo de turismo internacional masivo y la expansión de las epidemias. No podemos buscar fenómenos (la pandemia de COVID-19) que se expliquen exclusivamente por un origen causal (el turismo de masas), pero parece claro que algunos de estos fenómenos, que muestran una gran fuerza de asociación estadística y se encuadran dentro de un marco teórico muy plausible, desempeñan un papel importante a tener en cuenta.

Antes de que empecemos a disparar al turista, quizá cabría hacer una pequeña aclaración sobre la relación entre los viajes globales y su relación con la expansión de pandemias. La crítica se dirige hacia un mercado global de viajes que implica enormes beneficios para compañías aéreas y sectores turísticos con un gran poder de decisión e influencia. Nuestra crítica no debe enfocarse hacia el trabajador que, tras once meses en condiciones de precariedad, se coge unas vacaciones con el sueldo que tiene, aprovechándose de una reducción de precios; el dedo señalador apunta hacia la creación de unos modelos productivos basados en la insostenibilidad y en la promoción de unos estilos de ocio que, más allá de la posibilidad de expansión de pandemias, son perjudiciales para la emergencia climática y el bienestar de las personas que viven en los países receptores de turistas.

Un cuestionamiento del concepto
y la práctica de la salud global

La expansión geográfica de las epidemias más allá de los territorios y fronteras donde se originan es una de sus mayores amenazas. Enfermedades como el ébola, la gripe A o los brotes de sarampión en EE UU causados por turistas se han propagado gracias a que las personas con derecho a cruzar fronteras lo han hecho siendo vectores para la transmisión de dichas enfermedades. Paradójicamente, mientras el miedo a enfermedades importadas se agita con frecuencia en contra de la inmigración irregular, el mayor riesgo parece venir en avión, con papeles, a hacer turismo o negocios.

Esta situación transfronteriza e internacional de las epidemias supone un reto en la gobernanza global de la salud, puesto que, en estas situaciones más que nunca, la situación de salud de un país puede repercutir en la capacidad de control de los demás países.

Si existen críticas al concepto de justicia universal, por colonialista y por partir de una visión universalista liberal de la justicia, la misma crítica podría hacerse a la salud global como concepto transfronterizo y pretendidamente transcultural.

La pregunta es: ¿puede darse una respuesta coordinada a un problema de salud que afecta a todo el mundo —nunca de manera homogénea, ni geográfica ni socialmente— sin que esta respuesta sea profundamente neocolonial?

La respuesta podría ser que, en un planeta en el que las desigualdades económicas, sociales y políticas entre los diferentes países son enormes y, además, la situación de los países ricos se alimenta de las dinámicas de poder económico y político ejercidas sobre los países de rentas más bajas, toda respuesta globalizadora será construida desde el discurso de quienes tienen el mando en las instituciones supranacionales y, además, con la condicionalidad impuesta por quienes financian las instituciones con capacidad de ejercer de donantes para los países con menores recursos económicos. El VIH o la malaria han sido dos grandes ejemplos de cómo se responde a las epidemias desde el marco de la salud global, a menudo con programas verticales e incurriendo en políticas que, para poder recibir fondos económicos, realizaban privatizaciones en servicios públicos de salud, cosa que a la larga podía acabar repercutiendo negativamente en el abordaje de las mismas epidemias, que luego debían ser abordadas de forma diferenciada con programas específicos. Un claro ejemplo de cómo influir en el establecimiento de prioridades en salud, desde una perspectiva alejada del territorio en cuestión, es la práctica desarrollada por los grandes donantes individuales, magnates internacionales que en nombre de la filantropía donan grandes cantidades de dinero como inversión finalista para la realización de algún programa concreto relacionado con la salud; la versión menos institucional la podemos encontrar en España mirando las acciones de Amancio Ortega o Patricia Botín durante la crisis del COVID-19[54]; la versión más institucionalizada podemos observarla dirigiendo la mirada al mayor donante privado de la Organización Mundial de la Salud, la Fundación Bill y Melinda Gates, que condiciona parte de su aportación a que se contraten informes con la empresa consultora McKinsey[55].

La salud y el bienestar, entendidos como un valor construido desde la singularidad de cada cultura e incluyendo como sujetos a otras especies no humanas y a la naturaleza, tiene la potencialidad de ser un elemento de cohesión global en la relación entre los países. Sin embargo, el propio concepto de salud global, tal y como se materializa en la práctica de muchas organizaciones dedicadas a ello hoy en día, tiene muchos riesgos de reproducir las mismas dinámicas presentes en las relaciones comerciales entre países de desigual riqueza.

En definitiva, podríamos aplicar a la salud global lo que José Mansilla afirmaba para el concepto de justicia global:

Así, cualquier acercamiento al concepto de justicia global que no pase por un profundo conocimiento y análisis del funcionamiento del sistema capitalista y no proponga soluciones, quizás inicial y aparentemente poco realistas, pero más efectivas, que evidencien la necesidad de cambios estructurales; esto es, mientras continuemos únicamente con discursos plenos de significantes vacíos (como sociedad civil, participación o transformación social) y no pasemos a rediseñar la «máquina de muñecos», seguiremos ante el mismo —y no tan metafórico— resultado final: juntando cuerpos y cabezas[56].

04
Vigilancia: la importancia
de mirar sin ser vistos

«¿Quién vigila a los vigilantes?».

JUVENAL

Quis custodiet ipsos custodes? es la locución latina del poeta Juvenal que normalmente traducimos, gracias sobre todo a Alan Moore y su serie de cómics Watchmen, como «¿quién vigila a los vigilantes?». En el caso de Watchmen, entre otras grandes aportaciones de esta obra mítica, existe una reflexión sobre qué pasaría en una sociedad donde personajes omniscientes como el doctor Manhattan tuvieran poder más allá del control del ser humano. Y es que en el imaginario social y cultural mantenemos una relación de escepticismo hacia la vigilancia y el control; sin embargo, estas son dos de las principales funciones de la salud pública: la vigilancia y el control de las enfermedades[57]. Partiendo de esta confrontación, no nos sorprenderá que la salud pública y la epidemiología vayan a estar constantemente atravesadas por tensiones entre vigilancia y libertad, que en muchas ocasiones se materializarán como un compromiso trilateral entre los derechos colectivos, las libertades individuales y las derivas omnicontroladoras de las instituciones.

La mirada de la vigilancia en salud pública

La vigilancia en salud pública es la recogida sistemática de información de diversas fuentes, así como su análisis e interpretación, con la intención de conocer la salud de la población y los factores que la condicionan. Más específicamente, la vigilancia tiene como objetivo proporcionar a los decisores políticos información útil para establecer prioridades, identificar la necesidad de intervenciones y evaluar los efectos de estas. Esto puede incluir diferentes fuentes de datos, desde las propias sanitarias (Enfermedades de Declaración Obligatoria, Historia Clínica) hasta encuestas de salud, estudios cualitativos o datos secundarios (por ejemplo, sociodemográficos, urbanos, económicos…).

Inicialmente, los sistemas de vigilancia en salud pública estaban únicamente orientados a vigilar un número limitado de enfermedades transmisibles, aquellas que por su naturaleza pudiesen convertirse en brotes epidémicos, epidemias o pandemias[58]. Sin embargo, actualmente la vigilancia se amplía a un concepto más amplio, incluyendo sistemas de vigilancia de enfermedades no transmitidas por microorganismos o vigilando la evolución de la mortalidad por diferentes causas. De forma paralela a la evolución de la forma de enfermar y morir, así como de los marcos teóricos desde los que analizar esos sucesos, se han realizado, incluso, propuestas formales para incorporar la vigilancia de los determinantes sociales de la salud[59], ya que los datos no se deben limitar a las enfermedades, sino que deben incluir también las potenciales causas y los determinantes de estas.

Los sistemas de vigilancia tienen un papel clave en la respuesta ante las alertas epidemiológicas, son imprescindibles para reaccionar frente a situaciones en las que una enfermedad «se sale de lo normal» y provoca un brote local, una epidemia o incluso una pandemia. Un sistema de vigilancia no encuentra aquello que no busca, de modo que si no incluye variables sociales, no se pueden vigilar las desigualdades sociales.

Esta importancia de definir con precisión lo que se quiere buscar es fundamental, no solo en lo que concierne a la inclusión de los determinantes sociales de salud, sino muy especialmente cuando nos enfrentamos a un problema emergente o desconocido. A este respecto, el retraso en la definición de lo que queremos buscar se convierte en un problema. Algunos estudios han estimado que una parte del impacto inicial del COVID-19 en España se debió a que quedó enmascarado y confundido con gripe estacional, lo cual limitó la capacidad de acción del Gobierno al menos durante una o dos semanas[60]. Aunque el ejemplo del COVID-19 sea el más reciente, el retraso más catastrófico para la salud pública fue el de la identificación del sida (y del virus VIH). El sida es una enfermedad ligada a los procesos de discriminación, incluso desde su propia identificación; se estima que los primeros casos de VIH en humanos se produjeron en la década de 1920[61]; sin embargo, no fue hasta 1981 cuando el CDC (Centers for Disease Control and Prevention) de EE UU alertó acerca de una nueva enfermedad, comenzando lo que se conoce como la era del sida[62]. Hasta entonces, esta enfermedad ya había diezmado poblaciones en áreas de la República Democrática del Congo y otros territorios del continente africano.

¿Para qué miramos?
Vigilancia en tiempos de pandemia

Miramos, vigilamos, pero ¿para qué? Para controlar y para que las situaciones no se salgan de la «normalidad epidemiológica», es decir, para evitar, controlar y resolver brotes y epidemias. Las situaciones de epidemia son las que ponen todo el foco en los sistemas de vigilancia y control; de hecho, el nivel de exposición pública de las personas que trabaj an en vigilancia durante una epidemia es enorme; lo vimos durante la crisis del ébola, la gripe A o el COVID-19, pero también cuando han ocurrido brotes más locales asociados, por ejemplo, a la seguridad alimentaria, como el brote de listeriosis de 2019 asociado al consumo de carne mechada. Un trabajo invisible cuando todo va bien, mediático cuando la situación se sale de la normalidad y olvidado cuando la normalidad vuelve.

La experiencia «vigilante» de los últimos años, especialmente con diferentes cepas de la gripe, ha llevado a refinar las estrategias de vigilancia y los sistemas de alerta ante posibles epidemias. La información necesaria durante una epidemia varía según la evolución de la epidemia, y requiere de diferente recogida (y fuentes) de información. De hecho, el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias español publicó, adaptando el marco de la Organización Mundial de la Salud (OMS), un artículo que resumía las diferentes actividades de la vigilancia según las fases de evolución de la epidemia de gripe A de 2009[63]. Este marco de la OMS (actualizado a 2017)[64] divide los componentes de la vigilancia durante una pandemia de gripe en:

Verificación y detección: estas acciones son especialmente importantes en las primeras semanas ante una alerta de posible pandemia. El objetivo principal es detectar los primeros indicios de enfermedad que pueden indicar importación de casos con potencial pandémico. Para ello es importante hacer una búsqueda activa de estos casos, la identificación de posibles brotes o acumulaciones de personas con la enfermedad y un buen sistema de notificación.

Evaluación del riesgo y la severidad: es la actividad transversal que se tiene que realizar durante epidemias: en las primeras fases de alerta, en la propia pandemia y en el periodo de transición pospandemia. El principal objetivo es caracterizar la nueva enfermedad; incluye acciones como la evaluación de la transmisión dentro de un territorio, la evaluación nacional de riesgos y el impacto de la enfermedad a nivel poblacional.

Monitorización de la pandemia: en la fase más aguda, esta es la actividad que guía las actuaciones en salud pública. La monitorización de la pandemia incluye el propio estado de la epidemia, pero también la evaluación de todas las estrategias que se están implementando, ya sean de control o mitigación de la enfermedad, para saber qué aspectos se deben modificar.

Este tipo de documentos de organismos transnacionales, donde se realizan recomendaciones de actuación ante crisis, son frecuentes y usados como guía por los servicios de salud pública. Por ejemplo, en la reciente pandemia por COVID-19, en Europa se siguieron las recomendaciones en función de diferentes escenarios que realizó el European Center for Disease Prevention and Control (ECDC[65]), una agencia de coordinación dependiente de la Unión Europea. Y es que las respuestas a las crisis de salud pública suelen tener muchos elementos comunes entre los países de un mismo entorno, aunque en muchas ocasiones se enfaticen las diferencias entre distintos países. Como hemos visto en la reciente crisis del COVID-19, con pocas excepciones internacionales, la respuesta ha consistido en (1) intento de control de la enfermedad mediante la identificación y aislamiento de casos individuales, (2) mitigación del impacto mediante estrategias de confinamiento, (3) tras un confinamiento inicial, intento de control de las cadenas de transmisión mediante, de nuevo, identificación, aislamiento y rastreo de contactos.

La evaluación de las acciones de un Gobierno durante una pandemia es uno de los temas que más interesan a los medios de comunicación y al público en general. Se suelen maximizar las experiencias individuales de los países para intentar imitar esos modelos en otros contextos y controlar mejor la epidemia. Sin embargo, estas comparaciones suelen carecer de un del mínimo rigor metodológico y conocimiento de los sistemas de salud y de salud pública de los diferentes territorios. Por poner un ejemplo, el fetichismo por las acciones de países asiáticos como China o Corea del Sur ante el COVID-19 ignora totalmente la experiencia que tienen estos países en la epidemia del SARS de 2003. Al final, las respuestas generales en términos de salud pública de los países se han ajustado a los marcos internacionales, con más o menos excepciones. Entonces, ¿dónde se encuentra la diferencia en la expansión de una epidemia? Más que mirar a las acciones concretas que toma un determinado territorio una vez ha comenzado una epidemia, tenemos que preguntarnos: ¿cuál es el sustrato del que parten? ¿Cuáles son las condiciones políticas, históricas y sociales de estos territorios? ¿Qué políticas y adaptaciones han tenido sus sistemas de salud (y de salud pública) en los últimos 10 años?

Es imposible analizar la respuesta de los países ante una pandemia sin analizar las condiciones previas de las que parte. Esto incluye las propias estructuras de los sistemas de salud, la fortaleza de sus sistemas de vigilancia, las condiciones económicas, las políticas de ese territorio en los últimos años, su estructura social y laboral… De esta manera, no se puede intentar analizar la respuesta ante una pandemia en un país como España sin tener en cuenta al menos dos aspectos fundamentales que influyen en la capacidad de respuesta desde su salud pública: (1) la falta de aplicación de la Ley General de Salud Pública[66] y (2) el adelgazamiento presupuestario de los servicios de salud pública desde 2008. En otro capítulo, más adelante, desarrollaremos con más profundidad la implicación organizativa de los sistemas sanitarios en la respuesta a futuras epidemias o pandemias.

Vigilar o no vigilar: ¿qué derechos
y deberes se enfrentan?

La inspección funciona sin cesar. La mirada está por doquier en movimiento: «Un cuerpo de milicia considerable, mandado por buenos oficiales y gente de bien», cuerpos de guardia en las puertas, en el ayuntamiento y en todas las secciones para que la obediencia del pueblo sea más rápida y la autoridad de los magistrados más absoluta, «así como para vigilar todos los desórdenes, latrocinios y saqueos». Todos los días, el intendente recorre la sección que tiene a su cargo, se entera de si los síndicos cumplen su misión, si los vecinos tienen de qué quejarse; «vigilan sus actos». Todos los días también, pasa el síndico por la calle de la que es responsable; se detiene delante de cada casa; hace que se asomen todos los vecinos a las ventanas, […] si alguno no se presenta en la ventana, el síndico debe preguntar el motivo; «así descubrirá fácilmente si se ocultan muertos o enfermos». Cada uno encerrado en su jaula, cada uno asomándose a su ventana, respondiendo al ser nombrado y mostrándose cuando se lo llama, es la gran revista de los vivos y los muertos[67].

Así describe Foucault las medidas que se debían tomar en el siglo XVIII cuando se declaraba una epidemia de peste en la ciudad. En aquel momento no existían hojas de Excel, test rápidos ni apps con geolocalizador para el teléfono móvil, pero la esencia de la labor de vigilancia epidemiológica era la misma: vigilar la aparición de nuevos casos, detectarlos, estudiar con qué personas habían tenido contacto, aislar a quien fuera preciso para interrumpir la cadena de contagio, hacer seguimiento de los casos activos y conocer el desenlace de estos para informar sobre la situación con el fin de que se pudieran tomar las decisiones pertinentes.

Muchos de los valores aparentemente en conflicto a la hora de desarrollar tareas de vigilancia epidemiológica son propios de la tarea en sí, habiendo algunos que han aflorado a la luz de las nuevas tecnologías de geolocalización. ¿Qué aspectos hemos de tener en cuenta para llevar a cabo una vigilancia epidemiológica que no vulnere la ética? ¿Hasta dónde podemos monitorizar a la ciudadanía? ¿El consentimiento en dicha monitorización nos exime de ciertos dilemas éticos? ¿Qué nivel de riesgo colectivo justifica la vulneración de derechos relacionados con la privacidad que en otras situaciones serían respetados?

En el año 2017, la OMS publicó una guía sobre los aspectos éticos que deberían guiar la práctica de la vigilancia de la salud pública[68]; en dicho documento se recogen una serie de principios fundamentales que deberían regir la práctica de la vigilancia epidemiológica de una forma ética. Los aspectos fundamentales planteados en dicho documento podrían resumirse en:

Legitimidad: las instituciones que recogen los datos y realizan la vigilancia epidemiológica tienen que gozar de la legitimidad para ello; este aspecto ha de construirse durante las épocas de calma fuera de las situaciones de crisis de salud pública.

Vigilancia y protección: los colectivos de personas más vulneradas pueden beneficiarse de cierto énfasis en la vigilancia de su salud, especialmente en situaciones de emergencias de salud pública, pero esto ha de darse dentro de un marco en el que se asegure que esta intensificación de la vigilancia no suponga una vulneración adicional de otros derechos ni una carga en otros ámbitos.

Transparencia: ha de ser un factor transversal al proceso de vigilancia epidemiológica, y ha de culminar con una devolución de la información a la población sobre la que se actúa.

Protección de datos: es preciso que la población tenga la seguridad de que aquellos datos que puedan hacer que se les identifique nunca serán compartidos con otras agencias institucionales que pudieran querer actuar sobre ellos (por ejemplo, entrega de datos personales de vigilancia epidemiológica a las fuerzas de seguridad para actuar en materia de migración irregular).

Sin embargo, incluso con el escrupuloso cumplimiento de los aspectos previos, la vigilancia epidemiológica plantea dilemas éticos en sí misma. Uno de los más importantes está relacionado con la necesidad de obtener datos de las personas sin su consentimiento explícito; la no existencia de un «he leído y estoy de acuerdo con las condiciones de uso» como en las condiciones de uso de cualquier programa o página web que todo el mundo acepta sin leer, hace que no haya posibilidad de escapar a la monitorización epidemiológica, que se refugia en el bien mayor de la salud pública[69]. Sin embargo, sí existen algunos aspectos que, añadidos a los previamente señalados por la OMS, pueden ayudar a hacer de la vigilancia y control una tarea más justa y menos generadora de problemas éticos:

Titularidad de las herramientas: en una sociedad en la que los datos se han convertido en un valor al alza en el ámbito económico, la titularidad de los dispositivos y tecnologías que realizan su recogida es un asunto estratégico que no puede ser olvidado en las labores habituales de la salud pública. Incluir criterios de interés público que nieguen la posibilidad de mercantilizar no solo los datos sino también las herramientas que los recogen y procesan es una manera de poner coto a la entrada de dinámicas de negocio en algo tan sensible como es la recogida de datos de salud de la población.

Establecimiento de plazos de vigilancia: en situaciones de emergencia en la que no sea posible establecer procedimientos de información a la población sobre los datos que se recogen, es fundamental delimitar los plazos de excepcionalidad en la recogida de la información.

Rendición de cuentas: la transparencia sin control no sirve de nada, de modo que las autoridades sanitarias han de rendir cuentas de forma periódica, no solo por la información recogida sino muy especialmente por el tratamiento realizado de los datos y los usos dados a dicha información.

Delimitación precisa de la información recogida: no solamente por motivos de eficiencia, sino principalmente por motivos éticos; en ocasiones, el afán epidemiológico e investigador de tratar de buscar correlaciones inverosímiles y llegar a todos los lugares puede hacer que se caiga en la recogida de información superflua e innecesaria, especialmente si se trata de información sensible.

Lo que se produce en la vigilancia epidemiológica y el tratamiento de datos en el ámbito de la salud es una parte del clásico conflicto entre ética de la salud pública y bioética clínica; al hablar de poblaciones, el valor central de la autonomía puede verse relegado a un papel secundario frente a la centralidad de la solidaridad y el bien común, pero es necesario no olvidar que la ética principialista (autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia distributiva), aunque no sea el patrón oro en la ética de la salud pública, puede servir para hacernos ver qué aspectos no descuidar en relación con las libertades individuales.

Datos, datos, datos: las decisiones
en salud pública y la relación
entre lo técnico y lo político

La recolección y análisis de datos es una de las labores más importantes de la vigilancia y el control de enfermedades epidémicas. El mantra clásico de conocer «persona, espacio y tiempo» y la calidad de los datos epidemiológicos de los casos son algunas de las principales bases de la vigilancia en salud pública[70]. Pero ¿qué datos son necesarios? ¿Supone la generación de datos un mejor conocimiento en todas las situaciones? ¿Tenemos mejores políticas solo con tener más datos? Las respuestas a estas preguntas siempre son importantes, pero en la época del fetichismo del big data y de los científicos de datos, quizá hay que profundizar un poco en esta relación[71].

Es indudable que unos datos de mejor calidad ayudarán a que las decisiones se tomen de manera mejor informada, pero no siempre una mayor cantidad de datos significa que estos sean de mayor calidad; un dato sin su contexto no sirve para informar de nada. Los datos no se recogen, analizan y resumen solos (ni siquiera el big data); conllevan una serie de recursos que, en situaciones de emergencia, pueden ser necesitados en otras tareas. La evidencia es mucho más que el dato, es el producto de un proceso sistemático que incluye, además de la recolección de datos, sintetizarlos, contextualizarlos y presentarlos para responder a las cuestiones que se plantean[72].

Una de las frases más repetidas durante la epidemia de COVID-19 fue que la estrategia tenía que ser «test, test, test»[73], a la que insistentemente tendríamos que responder «¿cuándo, dónde y para qué?». Es lógico el efecto que tiene en el imaginario colectivo el «test, test, test», ya que ofrece soluciones a varios niveles: (1) simplifica todas las inexactitudes que existen en los datos de la epidemia (unos datos siempre sujetos a limitaciones propias del contexto y la recogida), (2) apela a lo individual (¿cómo sé yo que estoy enfermo?), (3) se oculta en el tecnicismo y en la confianza ciega en el dato, (4) hace uso de una solución tecnológica que aparentemente elimine las subjetividades humanas. Sin embargo, en cuanto se rasca un poco, este tipo de simplificaciones dejan ver el rastro de la complejidad de lo técnico y de lo político en las crisis de salud pública[74].

Es en esta complejidad, abrazándola y no rechazándola, donde debemos situar el marco de nuestras respuestas. Podemos establecer unas reglas de base por las que comenzar toda discusión sobre los datos en una crisis epidémica:

La función principal de los datos es servir a la función de vigilancia y a la acción. Esto quiere decir que su recogida y sistematización debe estar supeditada a la máxima utilidad epidemiológica. Esto no significa que se oculte información o no haya transparencia; la recogida de datos no debe entrar en conflicto con la transparencia informativa, al contrario. Todo cambio de criterio en la recogida y presentación de la información debe ser explicado y contextualizado; como dijo el epidemiólogo Miguel Hernán en una entrevista en El País (en relación con los cambios de presentación de datos en la epidemia de COVID-19 en España): «Estos cambios de datos se deben en buena parte a que los sistemas de salud pública no son lo robustos que deberían, y esto solo se soluciona con inversión»[75].

Los datos son imperfectos, pero no por ello inútiles. Lo hemos visto con la epidemia de COVID-19, donde, a pesar de que no diesen una fotografía exacta del número de afectados y fallecidos, los datos del sistema de vigilancia sirvieron para conocer la evolución de la epidemia, ya que el criterio de realización se mantuvo más o menos estable (al menos hasta el descenso del pico epidémico).

Los datos reducen la incertidumbre, pero no la eliminan. No podemos modelar todos los aspectos de una epidemia, porque, de hecho, los datos recogidos van a modificar esa propia realidad que existía a priori (a base de informar e influir en políticas). En el COVID-19 hemos visto cómo la mayoría de modelos predictivos han fallado en las exactitudes de la evolución. Debemos aceptar la incertidumbre y rechazar simplificaciones; es más fácil creer que las epidemias son una conspiración que asumir que no tenemos certezas ante la aparición de un nuevo virus.

Las decisiones se toman en el entorno de la política, que es el adecuado. Los datos sirven para informar las decisiones, apoyarlas y/o evaluarlas, pero más allá del dato se encuentra el resto de la realidad; una realidad muy compleja donde un gobierno tiene que contraponer y priorizar el papel de los diferentes actores de una sociedad. Los asesores asesoran, mientras que las decisiones se han de tomar en un ámbito de decisión que ha de tener en cuenta otros aspectos.

Profundizando en este último punto, es importante remarcar dos aspectos para entender la relación entre política y salud pública. La primera es que las decisiones en salud pública se encuentran siempre cerca de la política, pero este no es un fenómeno único de esta disciplina (quizá único en el campo de los profesionales de la salud, pero es algo compartido por urbanistas, economistas o profesionales del medio ambiente), ni quiere decir que las personas que se dedican profesionalmente a la salud pública sean «los de arriba» en la escala de decisiones en salud. Por otro lado, las personas que trabajan en salud pública no están libres de tener ideología; su criterio profesional utiliza todo el contenido técnico disponible, pero ese criterio se encuentra dentro de un contexto de valores e ideas que penetran en las decisiones; a este respecto, sí podríamos afirmar que el campo de la salud pública estrecha un poco el marco de valores en el que se toman sus decisiones, porque supone de forma casi indefectible una priorización de las necesidades colectivas frente a la hipertrofia de las libertades individuales; es por ello que nos costaría pensar en un buen profesional de salud pública que no tenga claro que los derechos humanos son un marco desde el que, como consenso de mínimos, pensar sus propuestas técnicas. Además de esto, la generación de datos no es un proceso neutral políticamente; qué datos se recogen, de quién se recogen, a quién se excluye, cómo se analizan, cómo se presentan… Todo son decisiones que no se pueden tomar desde el campo de la neutralidad política y que incluso, en muchas ocasiones, denotan una perspectiva moral en el análisis de la información[76].

Ser conscientes de estos dos aspectos es fundamental para evaluar el rol de la salud pública en las decisiones políticas. Durante mucho tiempo, los profesionales de la salud pública han intentado distanciarse de las decisiones políticas, en un intento por legitimar su profesionalismo y minimizar los conflictos de interés; sin embargo, la capacidad de incidencia política forma parte de la labor de la salud pública tanto o más que el enriquecimiento del conocimiento disponible. Esta inhibición por parte de los profesionales sanitarios en lograr éxitos de incidencia política supone dejar el camino despejado a los lobbies industriales que se dedican a influir en las decisiones de salud mediante regalos, presión directa, influencia mediática, uso de puertas giratorias en altos cargos[77]…

Es legítimo proteger lo técnico de los intereses partidistas, pero eso no tiene que significar alejarse de las decisiones políticas. Todo lo contrario: el distanciamiento podría situar a los profesionales de salud pública como al doctor Manhattan en Watchmen, un ser que todo lo ve, pero que nunca hace nada para cambiarlo.

Contagio

En las epidemias lo que se transmite no son solo los virus o las bacterias. A pesar de la creencia de que los mecanismos de contagio se distribuyen de forma aséptica sin atender a consideraciones de clase social, grupo étnico o demarcación territorial, lo cierto es que las epidemias entienden de clases sociales mucho más de lo que lo hacemos la mayoría de los seres humanos.

La forma en la que se genera y disemina el conocimiento en época de epidemia o la manera en la que se construye la otredad son otros aspectos clave para entender cómo, más allá de las vías de transmisión, que son, lógicamente, la clave en los mecanismos de contagio, existen dinámicas culturales, sociales, económicas y políticas que también influyen en cómo una epidemia se comporta.

05
¿Entienden las epidemias
de clases sociales?

«Ser una persona de color no es un factor de riesgo para el coronavirus. Vivir en un país racista sí lo es».

RENÉE GRAHAM

«La muerte nos iguala a todos»; ese dicho popular, casi transformado en un meme en nuestros días, se transportaba recientemente a la epidemia del coronavirus transformado en «el coronavirus no entiende de clases sociales»; esa frase negacionista del impacto de clase de la epidemia del coronavirus retumbaba de igual forma en las televisiones de los chalés de 200 metros cuadrados de las urbanizaciones de la periferia de las grandes ciudades y en las de los pisos de 30 metros cuadrados donde habitan seis personas en algún municipio del extrarradio obrero de esas mismas ciudades. Esa frase la escuchaba en la radio un consultor de Price Waterhouse Cooper mientras teletrabajaba desde su casa y una cajera del supermercado mientras cogía el transporte público de camino al trabajo.

Las epidemias y las pandemias raramente afectan a toda la población de la misma forma. Desde la peste negra, se conoce que las epidemias afectan más a las personas con más desventaja en el orden social[78]. Además, sabemos que la salud no (solo) se juega en el sistema sanitario, que se juega en la calle, en los barrios, en el trabajo y en la política. Por supuesto, las condiciones políticas, económicas y sociales en las que vivimos nuestras vidas no son las mismas para todo el mundo, y esto provoca que existan desigualdades sociales en salud.

En España, ha habido mucha atención académica a las desigualdades sociales en salud, con grupos muy potentes de investigación. Mucho menos importante ha sido su impacto en políticas y estrategias de salud pública, aunque existen excepciones como la ciudad de Barcelona, que en los últimos años ha conseguido situar las desigualdades en salud como parte de la agenda política[79]. Algunos ejemplos de estos últimos años son la creación del Observatorio de Salud, Desigualdades e Impactos de las Políticas Municipales, el impulso del programa Barcelona Salud en los Barrios y el Plan para el Abordaje de las Desigualdades en la Agencia de Salut Pública de Barcelona.

A nivel de todo el Estado, en 2008 se encargó a un grupo de expertos formar la Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España y redactar el informe «Avanzando hacia la equidad. Propuestas de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España[80]». A través del marco conceptual que propone la comisión (Figura 1) podemos decir que:

El contexto socioeconómico y político (la parte izquierda de la figura) genera unos mecanismos de poder de unos grupos poblacionales sobre otros. Por ejemplo, el contexto de una sociedad patriarcal divide a las personas en dos géneros, donde el hombre ejerce el poder sobre la mujer; el capitalismo divide la actividad productiva en clases sociales, donde unas clases altas ejercen poder sobre otras, etc.

Esta estratificación en grupos sociales (por género, clase, etnia, edad o territorio) provoca que no estemos igualmente expuestos a los factores que pueden generar salud y enfermedad (lo que en la figura se llaman «determinantes intermedios»).

Entendemos por determinantes intermedios las condiciones en las que vivimos, eso incluye diversos aspectos, como nuestros recursos económicos (calidad del empleo, horarios, ingresos), el entorno en el que vivimos (los elementos de nuestros barrios) y las características del sistema sanitario.

Debido a esta estratificación social, estamos expuestos de forma diferente a estos determinantes intermedios, y esto es lo que termina llevando a que unos grupos sociales tengan más enfermedad que otros. Además, esta estratificación social también hace que seamos más o menos vulnerables a estas situaciones.

A pesar de la escasa relevancia que ha tenido el informe a la hora de cambiar la orientación de la política de salud pública en España, en este capítulo vamos a utilizar este marco conceptual para analizar cómo, a través de los diferentes ejes, las epidemias hacen aflorar, aún más, estas desigualdades.

Género, y la diferencia entre
impacto biológico y social

Es común, aunque menos de lo que debería ser, ver análisis epidemiológicos que separan sus resultados entre hombres y mujeres[81]. La forma en la que se ha ignorado el género en los estudios de salud ha dado lugar a numerosas injusticias epidemiológicas (y epistemológicas[82]).

Sin embargo, el enfoque exclusivamente cuantitativo puede resultar incompleto para estudiar por completo el enfoque de género en situaciones complejas como las crisis sanitarias provocadas por una epidemia. Pongamos como ejemplo la reciente pandemia por el COVID-19, que a fecha de 11 de mayo ha dejado más de 200 000 personas afectadas y 26 920 fallecidos solo en España[83]. Según el informe del Centro Nacional de Epidemiología del día 7 de mayo, la incidencia (el número de casos nuevos entre la población) es ligeramente superior en mujeres que en hombres. Sin embargo, la letalidad parece ser mayor entre los hombres[84]; es decir, los hombres con COVID-19 se mueren más que las mujeres. Un análisis de género de esta situación debe atender a las razones por las que los hombres tienen una letalidad más alta, entre las que se encuentran condiciones predisponentes, como la enfermedad cardiovascular o el tabaquismo, más frecuentes en hombres y asociadas a un rol del hombre dentro de la masculinidad hegemónica.

Sin embargo, y sin ignorar el impacto sobre la vida que tuvo el COVID-19 sobre los hombres, un análisis más fino debe atender también al impacto social que tienen las epidemias sobre las mujeres. Este fue el objetivo del texto de Clare Wenham, Julia Smith y Rosemary Morgan publicado en Lancet bajo el título «COVID-19: the gendered impacts of the outbreak[85]». En este artículo, las autoras ponen el énfasis en algunas de las dimensiones de género características de este brote, a las que podemos añadir alguna más:

Durante el periodo de confinamiento generalizado hubo mucho romanticismo en torno a las actividades que se pueden hacer durante un tiempo de distanciamiento social, destacando que William Shakespeare e Isaac Newton realizaron gran parte de su trabajo durante un periodo de cuarentena. Sin embargo, más que la situación de cuarentena en la que trabajaban, había algo en común entre ellos, no tenían responsabilidades de cuidado[86]. La posibilidad de teletrabajo o de trabajo desde casa durante un confinamiento está limitada, lo que puede tener consecuencias en su desarrollo laboral. Más allá, las mujeres son las principales cuidadoras[87], lo cual les puede exponer a un riesgo alto de contagio[88] y a la carga de pensar que pueden ser transmisoras de enfermedad cuando cuidan a personas de alta vulnerabilidad. En este aspecto, se ve la existencia de un conflicto capital-vida.

Las mujeres son mayoría entre las personas que trabaj an en el sector salud, concretamente un 67% en un estudio en 104 países[89]. Esto es especialmente marcado en enfermería, donde un 84,5% son enfermeras[90]. Es bastante evidente que el personal sanitario se encuentra siempre en un especial riesgo de contraer una enfermedad infecciosa, al ser las personas que más están en contacto directo con casi todas las vías de transmisión, ya sea por contacto directo (como ha ocurrido en las epidemias de gripe o COVID-19) o a través de los residuos y la sangre (como en el caso del ébola). De hecho, en España, alrededor de un 26% de los casos notificados por COVID-19 se han producido en personal sanitario, y en mujeres este porcentaje es incluso mayor (36%).[91]

Mayor exposición a la violencia de la pareja durante confinamientos en casa. El distanciamiento social, necesario en las labores de contención en epidemias, conlleva un menor distanciamiento de las mujeres con sus agresores. No solo eso, en situaciones de crisis epidémica, la contención y detección de la vigilancia de violencia de género desde servicios de Atención Primaria en Salud se puede ver mermada por un trasvase de recursos a la atención hospitalaria[92].

Esta exposición diferencial entre hombres y mujeres se ha estudiado muy bien en el caso del ébola[93], señalando que en los países en los que se han desarrollado la gran mayoría de los brotes de esta enfermedad, la singularidad de la exposición de las mujeres guarda relación con los cuidados y la mayor carga de trabajo informal, respecto a la exposición diferencial de los hombres, que estaría vinculada a la mayor proporción de trabajos relacionados con la vida fuera del hogar y el cuidado del ganado.

Tal y como señalan Clare Wenham, Julia Smith y Rosemary Morgan en su comentario en Lancet, «entender cómo los brotes de enfermedades afectan de manera diferente a hombres y mujeres es un paso fundamental para comprender los efectos primarios y secundarios de una crisis sanitaria sobre diversos individuos y comunidades, y para crear políticas e intervenciones eficaces y equitativas».

La clase: ¿quién se puede proteger
ante una epidemia?

Al inicio del capítulo escribíamos uno de los mantras más repetidos durante las crisis por enfermedades transmisibles: «el coronavirus no entiende de clases sociales». Sin embargo, esta frase o reflexión solo se puede realizar bajo un privilegio de clase. No vamos a entrar en cómo la mayoría de epidemias de enfermedades infecciosas afectan de forma desproporcionada en países con renta más baja, ya que eso requiere de análisis críticos de la situación de la salud global[94]. Aquí vamos a tratar de las diferencias de clase dentro de un territorio, aunque todo tiene su conexión en un mercado globalizado.

Las situaciones de epidemia y, sobre todo, nuestra respuesta a ellas exacerba y saca a la luz situaciones de desigualdad de clase. Por ejemplo, un mapa interactivo de Barcelona muestra cómo los casos positivos de COVID-19 se ceban especialmente con los barrios más populares; la incidencia en Roquetes (Nou Barris) es hasta siete veces superior a la de Sant Gervasi-Galvany[95]. A pesar de que estos datos deban ser tomados con cautela[96], se han encontrado en EE UU resultados similares sobre mayor incidencia de COVID-19 en barrios más desaventajados, en un estudio de Nancy Krieger y Jarvis Chen[97].

Sin embargo, esta desigualdad no se trata de un proceso natural, biológico o genético: es la consecuencia de la estratificación social y las políticas económicas, sociales y sanitarias que se han llevado a cabo en los territorios. Por tanto, se trata de un fenómeno evitable, y es clave comentar algunos de los mecanismos por los que se pueden producir estas desigualdades por clase o posición socioeconómica en situación de epidemia.

Por un lado, las personas de diferentes clases tienen diferente exposición a las enfermedades infecciosas. Si asumimos que el contagio en las epidemias depende, en gran medida, de la cercanía de los infectados[98], las personas de barrios más vulnerables tienen más riesgo de sufrir contagio. El tamaño de los hogares, su calidad y las condiciones del barrio convierten el distanciamiento social requerido durante las epidemias en una cuestión de clase. Fuera del hogar, además, la posibilidad de aislarse socialmente cuando las recomendaciones son de trabajar en casa es menor: ¿qué tipo de trabajos son los que permiten teletrabajar? ¿Qué servicios son esenciales durante un confinamiento y qué personas lo sostienen? ¿Quiénes siguen llevando comida a domicilio? ¿Quién trae los paquetes de las compras on-line? Aparte de las posibles reflexiones sobre el valor del trabajo y el conflicto capital-vida, de nuevo esto es una respuesta de clase. El periódico The New York Times publicó una visualización de datos de teléfono móvil en la que mostraba que el transporte al trabajo se reducía antes y de forma más intensa en las personas de mayor nivel socioeconómico[99].

Por otro lado, no todo el mundo tiene la misma susceptibilidad a las epidemias. Las enfermedades infecciosas tienden a ser más letales en las personas que tienen enfermedades o condiciones previas que alteran la respuesta a la enfermedad (enfermedades respiratorias crónicas, la diabetes, el tabaquismo, la obesidad…). A menor nivel socioeconómico, menor es el acceso y la capacidad para usar sus recursos en bienes y servicios saludables. En un fenómeno global, todas esas condiciones atacan más a las clases más populares. De hecho, en España, según los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2017, la prevalencia (% de casos) de diabetes u obesidad se dobla entre las personas de clase ocupacional I (mánagers y empleados de alta cualificación) y VI (trabajadores sin cualificación específica[100]).

Así mismo, hay que tener en cuenta diferencias en el acceso al sistema sanitario. A pesar de que vivimos en un sistema casi universal (en el acceso) en España, en algunos otros países con sistemas de salud más cercanos al mercado (como EE UU) el acceso a los test o a los tratamientos exacerba las diferencias por nivel socioeconómico, más aún cuando la posibilidad de acceso al sistema sanitario está marcada por la posibilidad de trabajar, y las situaciones de crisis epidémicas aumentan el número de personas sin empleo, sobre todo las que están en situación precaria[101]. En España, aun a pesar del sistema cuasi-universal en el acceso, nos enfrentamos a diferentes barreras que marcan diferencias por posición socioeconómica en el uso del sistema sanitario durante una pandemia, tales como la discriminación de las personas menos privilegiadas[102] o el precio de los tratamientos fuera del hospital. Asimismo, las situaciones de crisis, que ponen a prueba los límites de la capacidad del sistema sanitario, pueden tener como salida más hospitalocentrismo, tal y como ocurrió en Madrid durante la epidemia de COVID-19, donde más de la mitad de los centros de Atención Primaria, especialmente en las áreas rurales, cerraron para derivar profesionales a atención hospitalaria[103]. La respuesta sanitaria a las crisis epidémicas también entiende de clases sociales, y el debilitamiento de la respuesta centrada en la Atención Primaria, la comunidad y la atención domiciliaria de las personas más vulnerables supone una acción regresiva y potencialmente generadora de mayores desigualdades.

Una vez instaurada una epidemia, también hay que señalar cómo afectan las medidas de control y mitigación en diferentes clases sociales (la capacidad de respuesta). Las pandemias del siglo XXI han instaurado las medidas de distanciamiento social como una de las medidas efectivas para luchar contra la propagación de los contagios. Como ya hemos comentado antes, esto tiene consecuencias en quién se ve expuesto y quién no en situaciones de confinamiento. Pero más allá de eso, también es una cuestión de clase quién sufre las consecuencias económicas más graves; las personas en situación más precaria son las que padecerán los efectos de la crisis económica debido a la parada de producción. De hecho, y como comentaba un editorial en la revista Lancet, hay que identificar bien y redefinir las situaciones de vulnerabilidad para dar una respuesta que no repercuta negativamente a las personas en situación de vulnerabilidad previa[104]. Por ejemplo, el cierre de los colegios conlleva también el cierre de los comedores escolares, y la alternativa que se ofrece puede tener efectos perjudiciales para la salud de los niños que precisamente estaban en situación de más vulnerabilidad[105]. Otros ejemplos son las personas sin hogar, olvidadas en principio por casi toda política pública, que son tratadas frecuentemente como un «foco de contagio» más que como seres humanos que tienen que vivir en la calle; o las personas con empleos informales, que es probable que se queden fuera de toda ayuda de los gobiernos para las personas que pierden su trabajo durante una crisis epidémica. Que esto se produzca es una decisión política que está más allá de la historia natural de la epidemia, y como tal, el rol de las políticas públicas como amplificadores de la vulnerabilidad y la desigualdad estructural previa debería ser un asunto fundamental sobre el que actuar desde las instituciones.

Edad: a quiénes dejamos atrás

En el episodio 10 de la segunda temporada de la serie Futurama, se describe un planeta al que van todas las personas mayores de 150 años a estar conectadas a una realidad virtual hasta su muerte. La ciencia ficción (y, Futurama, a pesar de ser una serie de humor, es uno de los mejores exponentes de la ciencia ficción) funciona como un reflejo de realidades que ocurren. En este caso, ¿qué hacemos con nuestras personas mayores?

En Futurama deciden que a los 150 años las personas mayores sobran y tienen que abandonar el planeta Tierra. En nuestra sociedad, por otro lado, la mercantilización de los cuidados (como contraposición a su socialización) ha resultado en el régimen de gestión empresarial de residencias de personas mayores en unas condiciones que, cuando llega una crisis de salud pública, hace que lamentemos sus consecuencias. Uno de los mayores dramas de la pandemia de COVID-19 ha sido la alta afectación en las personas mayores. Concretamente, en Madrid, un porcentaje indeterminado (y probablemente indeterminable por la opacidad institucional a este respecto) de las muertes por COVID-19 se ha producido en personas que viven en residencias de mayores. De hecho, se estima que han podido fallecer hasta un 8% de las personas mayores que vivían en residencias en Madrid durante la pandemia del coronavirus[106]. Este hecho ha servido para que diversos reportajes saquen a la luz las condiciones de las residencias de mayores, especialmente las gestionadas por empresas privadas[107]. Más allá del discurso de la especial vulnerabilidad de la enfermedad en personas mayores, tenemos que repensar las condiciones de vida que, como conjunto, queremos dar a una parte de nuestra población.

Pero las epidemias no solo evidencian el trato que damos a nuestras personas mayores, sino que el eje etario de la desigualdad suele tener un foco de especial interés en el otro extremo de la vida: la infancia. Solemos olvidar el impacto que las epidemias tienen sobre la población infantil. Algunos estudios han relacionado las situaciones de confinamiento en niñas y niños con estrés postraumático posterior[108], sin embargo, más allá de la catalogación diagnóstica, es preciso reconocer la infancia como un periodo de la vida en el que están presentes necesidades diferenciales con respecto a la vida adulta. Las medidas que se enarbolan desde el ámbito de lo político, generalmente, desprecian el papel de la infancia como sujeto político y vehiculizan cualquier protagonismo que esta pueda tener a través de sus progenitores como titulares por representación de un derecho que no les corresponde[109]. De hecho, el Grupo de Investigación en Determinantes Sociales de la Salud y Cambio Demográfico - OPIK (UPV/EHU), en un interesante informe, describe la relación entre salud y confinamiento durante la epidemia de COVID-19[110]. Este informe destaca algunos de los riesgos en salud a los que se enfrentan las personas menores confinadas (como el humo del tabaco o los cambios de hábitos durante el confinamiento), y cómo las condiciones de las viviendas donde están desarrollando el confinamiento son peores en los hogares en situación de dificultad económica.

La etnia y la interseccionalidad:
¿quién cuida cuando paramos?

Durante la epidemia del SARS del año 2003 se notificaron 27 casos confirmados en EEUU. A pesar de la baja incidencia, se estima que los comercios del Chinatown de Filadelfia (un barrio con una mayoría de origen asiático) cayeron entre un 40% y un 60%. Este hecho y otros parecidos se han repetido en múltiples lugares durante las epidemias de SARS y COVID-19. Y no son casuales, sino causales al racismo. Vemos que una epidemia se origina en una provincia de China y ya pensamos que nuestros vecinos, por tener unos rasgos faciales y un origen familiar de esa zona son los responsables. Y no se trata de pensar que mágicamente están infectados por compartir unos pocos genes, se trata de que las epidemias sacan a la luz los miedos y odios más profundos; se trata de un «yo es que no me fío de los chinos», «a saber de dónde vienen esos productos y si están infectados», alentados por algunos dirigentes políticos con pocos escrúpulos y mucha intencionalidad política[111].

Figura 1. Marco conceptual de las desigualdades sociales en salud elaborado por la Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España, en el informe «Avanzando hacia la equidad. Propuestas de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España». Madrid, 2015.

En EE UU, la epidemia de COVID-19 se ha cebado con las comunidades de personas afroamericanas y latinas. En Chicago, donde el 30% de la población es afroamericana, las comunidades afroamericanas sufren un 70% de las muertes por COVID-19[112]. El racismo actúa por las mismas vías que otros ejes de desigualdad. Por un lado, a nivel de exposición, de nuevo nos encontramos con la pregunta: ¿quiénes realizan los trabajos que no pueden parar? Basta con echar un vistazo al supermercado y observar quién está en el día a día, o conocer la realidad de los campos donde se generan las frutas y verduras que necesitamos. Por otro, el acceso al sistema sanitario se encuentra mermado. La vuelta (a medias) en 2018 a la universalidad del sistema sanitario tras los efectos del Real Decreto Ley 16/2012 sigue dejando muchas trabas al acceso al sistema sanitario para personas en situación administrativa irregular por su origen, tal y como aseguran los informes de REDER[113]. A ellas además hay que sumarle las barreras idiomáticas y propias de discriminación por origen que puede tener el sistema sanitario, como hemos comentado anteriormente.

A pesar de las divisiones trazadas en este capítulo, no se trata solo de la etnia y el origen, no se trata solo de la clase y no se trata solo del género. Los mayores niveles de exposición en situaciones de epidemia los obtienen personas que se encuentran en la intersección de todos estos ejes; se trata de que las cajeras del supermercado son mujeres, en situación precaria y latinas. Los ejes de desigualdad interaccionan e intersectan, de tal manera que cualquier acción política para reducir las desigualdades en salud tiene que tener en cuenta cómo todos los ejes pueden aumentar la exposición y vulnerabilidad de las diferentes comunidades que conviven en nuestro contexto.

La desigualdad es una decisión política, de la misma forma que lo es reproducir las desigualdades y las vulnerabilidades por medio de las acciones que se toman en situaciones de crisis de salud pública como son las grandes epidemias. Por ello, negar el impacto de las epidemias en las poblaciones y los individuos según su clase social, edad, género o grupo étnico supone un acto de ampliación de esas desigualdades y de naturalización de estas, eliminando la fuerza con mayor capacidad para actuar en su erradicación: la política.

06
La epidemiología política
como marco teórico

«U na persona con VIH es un gasto para todos aquí en Brasil». Con esas palabras, Jair Bolsonaro, presidente de Brasil, decidió mostrar claramente el papel que no ha de tener la política en la incorporación del conocimiento científico, el reconocimiento de los contextos históricos previos y la comunicación de las epidemias.

Uno de los aspectos fundamentales en el inicio de una gran epidemia es la construcción de las respuestas para hacerle frente, apoyándose en tres patas fundamentales: la generación de conocimiento, su vinculación con las acciones políticas y la comunicación pública.

En relación al primer pilar de esa respuesta, la ciencia, lejos de ser un ente neutro y libre de influencias externas, se encuentra inmersa en las mismas condiciones que otros sectores productivos; sin embargo, en momentos de emergencia (como lo es una crisis epidémica) queremos contar con las mejores herramientas técnicas y científicas para enfrentarnos a esa emergencia: que sean fiables y que, además, no se vean afectadas por la situación de precariedad y debilidad que en ese momento las rodea. Queremos herramientas para enfrentarnos a las emergencias que surgen directamente de la fase de nuestro sistema económico que Naomi Klein llama capitalismo del desastre[114]. En este contexto, decía Noelia Sánchez Suárez en una tribuna publicada en El Salto:

Antes de la llegada del inesperado virus, filósofos y sociólogos nos avisaban de que nos encontrábamos ante los estertores de la segunda modernidad. Vividas ya la modernidad líquida y la sociedad posindustrial, nos situamos en la última fase del capitalismo, el capitalismo del desastre, ese que se lucra sacando tajada de «resolver» las catástrofes y calamidades asociadas al cambio climático que él mismo provoca. Capitalismo y barbarie, que diría Rosa Luxemburgo, pero sin parar de generar beneficios para unos pocos hasta el último día de la apocalipsis final[115].

La gestión de este capitalismo del desastre nos lleva a preguntarnos: ¿qué ciencia es la que queremos para enfrentarnos a las emergencias? ¿Qué tipo de respuestas queremos que tengan esas situaciones? Por ello, consideramos que es importante analizar qué tipo de conocimiento científico generamos y cómo se comporta ante una situación de emergencia sanitaria.

La ciencia no nos salvará
sin que la salvemos

Decíamos en un capítulo previo que «uno no encuentra aquello que no busca» para referirnos a la vigilancia de los determinantes sociales de la salud. Aunque esta afirmación sea cierta, hay situaciones donde se aleja de la realidad. A veces la ciencia funciona como una red de arrastre, encuentra lo que buscaba y lo que no, pero todo se termina intentando vender en el mercado mayorista (el mundo editorial científico en este caso).

La epidemiología, como cuerpo científico que estudia la distribución de las enfermedades y sus causas, no está exenta de esto. La presión por publicar para poder avanzar en la carrera científica (lo que se conoce popularmente como publish or perish) es uno de los síntomas de un sistema científico demasiado anclado en las dinámicas capitalistas de competición. En relación a esto, Ferric C. Fang y Arturo Casadevall escribían un editorial titulado, en su traducción al castellano: «Ciencia competitiva: ¿está la competencia arruinando la ciencia?». En él decían:

[…] investigaciones en grupos focales han confirmado que la competencia desalienta el intercambio de ideas e incluso puede llevar a algunos científicos a sabotear a los competidores, por ejemplo realizando revisiones por pares sesgadas y participando en prácticas de investigación cuestionables. Líderes científicos han denunciado el efecto perjudicial del hipercompetitivo actual medio ambiente en ciencia. La hipercompetencia puede estar alejando a algunos jóvenes de las carreras científicas, y esto puede ser particularmente cierto para las jóvenes científicas[116].

Las consecuencias de este sistema competitivo son múltiples. Sin duda, la más evidente es la publicación de cantidades ingentes de artículos (en un sistema oligopólico de editoriales científicas que controlan todo el mercado de publicaciones), pero no es la única, la ciencia vive una crisis de reproducibilidad de los resultados científicos y una disminución de la calidad de estos, así como una extensión de prácticas que podemos considerar deshonestas[117]. Pero además, este sistema competitivo tiene consecuencias sobre las personas que trabajan en ella: el creciente envejecimiento y precarización de las personas que trabajan en diferentes campos científicos es probable que aumente las prácticas competitivas en el acceso a las plazas de científico titular, lo cual tiene un especial impacto en las mujeres, al ser ellas quienes sostienen el sistema de cuidados y acceder menos a la dinámica competitiva.

Bajo este marco contextual científico es donde podemos empezar a situar la respuesta que la ciencia puede dar en una situación de emergencia como una epidemia. Las epidemias, especialmente las pandemias por nuevos agentes infecciosos, generan una necesidad de información (traducido en producción científica) para poder tener mejores métodos de prevención, mejor conocimiento de las cadenas de transmisión o mejores tratamientos en el menor tiempo posible. Sin embargo, el mercado competitivo de la ciencia, que fomenta la individualidad y perjudica la cooperación y colaboración, ofrece respuestas en forma de cantidad sin asegurar calidad (o utilidad).

Uno de los casos que con mayor claridad ha evidenciado las limitaciones del sistema científico para ofrecer respuestas en una gran epidemia ha sido el de la hidroxicloroquina en la pandemia de COVID-19. La hidroxicloroquina es un fármaco usado regularmente para la malaria y algunas enfermedades crónicas, y que, debido a la falta de tratamientos efectivos para el COVID-19, se probó como una posible alternativa en la pandemia. Tras la publicación de un primer ensayo clínico en Francia que arrojaba resultados positivos al uso de la hidroxicloroquina[118] (aunque muy criticados por la escasez de tamaño muestral y posibles sesgos en la selección de los sujetos), la fiebre por la hidroxicloroquina representó la esperanza (y la carrera competitiva) de encontrar un tratamiento: más de 200 ensayos clínicos con el fármaco fueron registrados, 15 solo en España. Incluso el presidente de EE UU Donald Trump afirmó estar tomando el tratamiento de forma preventiva, animando a los ciudadanos de EE UU a hacer lo mismo[119].

De hecho, la fiebre de publicaciones para tratar el COVID-19 creció de forma exponencial, hasta tal punto de que el sistema de publicaciones científicas, que de por sí está hipertrofiado, no lo pudo asimilar. Han proliferado las publicaciones conocidas como pre-print, publicaciones que no han pasado por ningún proceso de revisión por pares; diversos países han llegado a incluir tratamientos en sus guías basados en estos pre-print, que no habían pasado ningún filtro de calidad, por mínimo que fuera. La competición por ofrecer los primeros resultados se ha traducido también en que algunas de las revistas científicas más prestigiosas han publicado artículos de una calidad cuestionable. Decía Pedro Alonso, médico con extensa experiencia en la hidroxicloroquina en su uso para la malaria, en una entrevista:

Hay investigadores que han lanzado campanas al vuelo y los medios se han hecho eco de una manera que no era razonable. La ciencia y la medicina tienen sus mecanismos, y el colega que hizo el estudio de la hidroxicloroquina no siguió esos pasos. Y no ha sido el único. Uno de los fenómenos que se ha generalizado últimamente es poner en plataformas abiertas los pre-pints, es decir, yo escribo mi paper, lo subo ahí y ya lo mandaré a revisar. Yo creo que es una responsabilidad colectiva: investigadores que se sienten apremiados; otros, ante la angustia de sus enfermos, reaccionan rápidamente ante cualquier novedad […][120]

En mitad de esta fiebre, se publicó lo que parecía una contraparte, pero que era la otra cara de la misma moneda. Un artículo en la prestigiosa revista The Lancet, que analizaba 96 032 pacientes con COVID-19, sugería que las personas tratadas con hidroxicloroquina tenían menor supervivencia[121]. Este estudio llevó a la OMS a suspender temporalmente todos los ensayos con la hidroxicloroquina; sin embargo, el estudio recibió múltiples críticas y suscitó serias dudas sobre la veracidad de los datos y el análisis estadístico[122], llegando a considerarse un fraude científico merecedor de una retracción[123].

Todo este proceso, en el que la competitividad es el elemento central, lleva a que se realice lo que podemos llamar una ciencia Bacterio (por el profesor Bacterio[124]). Una ciencia con publicaciones de baja calidad y en la que los filtros del sistema científico los detecten las deficiencias solo conduce a la propia destrucción de la reputación de la ciencia como sistema de generación de conocimiento. ¿Significa esto que el método científico no sea válido en crisis epidémicas? Creemos que sería una lectura incorrecta de esta situación. El método científico puede generar conocimiento muy útil en situaciones de epidemia y en crisis, cuando se necesita ampliar la información y el conocimiento para poder actuar mejor. Sin embargo, tenemos que preguntarnos qué modelo científico queremos y cuáles son los aspectos donde queremos que la ciencia ponga su mirada.

Por otra ciencia de
cooperación y cuidado

A pesar de las dificultades generadas por las dinámicas propias del sistema científico, existen alternativas a este modelo de generación de conocimiento en tiempos de emergencia. Para ello proponemos dos principios en torno a los que podemos hacer pivotar acciones y formas de organizar el sistema científico: la cooperación y el cuidado.

Respecto a la cooperación, existen ejemplos de proyectos en los que la cooperación y colaboración entre investigadores han posibilitado avances que de otra forma serían difíciles de alcanzar. Por ejemplo, la plataforma Nextrain, surgida durante la pandemia del COVID-19, es un proyecto de código abierto que busca aprovechar el potencial científico y de salud pública de compartir los datos del genoma del SARS-CoV-2[125]. Sin embargo, la cooperación no debe consistir solo en múltiples instituciones colaborando para mejorar el tamaño de la muestra de sus estudios; el modo cooperativo debe servir para subvertir las formas científicas: apostar por el código y los datos abiertos, por la reproducibilidad de los resultados, por el apoyo mutuo entre grupos de investigación y por una investigación libre de conflictos de interés financieros. Este último aspecto no es solo la coletilla final de una serie de características, sino que supone el anclaje entre las condiciones materiales de la práctica científica y el contexto del sistema económico en el que se lleva a cabo. Más allá de la creencia casi fetichista de que la transparencia todo lo puede, incluso en términos epistemológicos, es necesario hablar de la práctica económica y financiera que sustenta la práctica científica para poder aspirar a un modelo diferente de generación de conocimiento.

Por otro lado, la comunidad científica tiene que apostar por el cuidado y la ética en la forma de hacer ciencia, especialmente en tiempos donde existe una presión más alta sobre la comunidad científica. Esteve Corbera, Isabelle Anguelovski, Jordi Honey-Rosés e Isabel Ruiz-Mallén publicaron un manifiesto con las bases para una ética del cuidado en el mundo académico durante la pandemia de COVID-19[126]. Discutiendo acerca de cómo afecta una situación de epidemia como el COVID-19 a la comunidad científica, elaboraron un decálogo, que suscribimos y adaptamos brevemente, con actuaciones que se pueden llevar a cabo en diferentes niveles (grupos de investigación, administraciones…) para transformar un mundo académico con ética de cuidado:

En relación con la prioridad en las tareas: priorizar el bienestar personal y del equipo por encima de la producción, reconociendo la diversidad de necesidades, experiencias y vulnerabilidades durante la crisis.

En relación con las desigualdades: estudiar cómo la crisis de COVID-19 está amplificando las desigualdades de género, etnia y clase, y reconocer abierta y colectivamente estas desigualdades.

En relación con el apoyo a la emergencia: redirigir financiación originalmente destinada a viajes no esenciales y otros costes superfluos para cubrir emergencias de estudiantes, doctorandos y otros académicos en situación precaria.

En relación con el teletrabajo: durante la crisis, realizar reuniones que se enfoquen hacia el cuidado mutuo además de hacia las propias tareas de investigación. Considerar las condiciones de necesidad de prestación y recepción de cuidados por parte de las personas investigadoras durante el confinamiento y adaptar las exigencias de trabajo a dichas circunstancias.

Respecto a la práctica de la actividad investigadora: establecer nuevas prácticas para la recopilación de datos y la investigación colaborativa. Minimizar los impactos ambientales de la práctica investigadora.

Respecto a la difusión de resultados: considerar trasladar conferencias y talleres a formatos on-line más espaciados en el tiempo.

Respecto a la productividad: cuestionar las medidas para medir la productividad científica (factores de impacto, citas y financiación competitiva) como el único criterio de evaluación. Considerar criterios adicionales, como si se realizan medidas de apoyo directo a emergencias médicas o sociales durante la crisis, o el trabajo comunitario y político relacionado con la investigación que se realiza.

Respecto a la evaluación: retrasar los periodos de evaluación de contratos, así como flexibilizar los criterios para pedir financiación y becas.

Respecto a la contratación: priorizar la creación de puestos académicos estables para las personas en situación de más precariedad, como el personal investigador becado o el profesorado asociado.

Epidemiología… ¿política?

Comentábamos en el anterior capítulo que, según el marco de los determinantes sociales de la salud, el contexto político (gobernanza, políticas macroeconómicas…) es un importante determinante de salud. Mientras que el efecto de los determinantes intermedios de salud (por ejemplo, el barrio en el que vives) ha obtenido más atención de la epidemiología en los últimos años, la evaluación de los elementos más «macro» ha sido menos estudiada.

De esa falta de atención es de donde surge la epidemiología política, que es el estudio de la relación entre el contexto político y la distribución de la buena (o mala) salud. Por ejemplo, en 2014, Nancy Krieger publicó, junto a sus colaboradores, un estudio sobre si la abolición de las leyes Jim Crow en 1965 (leyes que permitían la discriminación racial en EE UU) se relacionaba con la mortalidad prematura de personas blancas y negras en EE UU en los años siguientes a la abolición; en él, encontraron que la abolición de las leyes Jim Crow ayudó a reducir las diferencias de mortalidad prematura entre personas blancas y negras, aunque sin eliminarlas del todo[127].

El estudio del contexto político a través de la epidemiología política se puede hacer de múltiples formas. Tal y como definen Pega y sus colaboradores[128], podemos encontrar tres enfoques diferentes en el estudio de la epidemiología política:

El enfoque de los estados del bienestar, que estudia cómo la estructura de los estados de bienestar influye en la distribución de la salud. Por ejemplo, Chuang y colaboradores encontraron, mediante un análisis en 31 países, que los países con un estado de bienestar estilo escandinavo tenían la menor tasa de mortalidad infantil[129].

El enfoque de la tradición política, que se centra en la tradición política y la ideología (por ejemplo, neoliberalismo), los procesos (democratización, globalización, privatización…), los sistemas (democracia vs autocracia) o las instituciones (sindicatos, partidos políticos.). Bajo este enfoque, John Mackenbach estudió cómo los procesos de democratización en Europa se relacionaron con cambios en la esperanza de vida[130].

El enfoque de las políticas individuales, que implica el estudio de la evolución de una política claramente definida (normalmente social) en la salud poblacional.

Específicamente, en situaciones de epidemia o pandemia, la epidemiología política nos permite conectar empíricamente el sustrato, del que hablábamos en la primera parte del libro, con el contagio de las enfermedades transmisibles. A pesar de que los análisis de epidemiología política no han sido especialmente numerosos en estos casos, en la epidemia de VIH/sida se ha estudiado cómo las políticas de criminalización de la comunidad LGTBIQ+, el negacionismo del VIH en Sudáfrica o las «guerras contra la droga» han sido elementos determinantes en la evolución de dicha epidemia[131]. Otros estudios[132][133], muestran cómo los planes de ajuste estructural impuestos a los países deudores por parte de instituciones supranacionales como el Fondo Monetario Internacional o el Banco Mundial supusieron empeoramientos en la financiación de los programas de lucha frente al VIH y un deterioro de la capacidad de control de dicha epidemia por parte de los Gobiernos de los países de rentas bajas.

Aunque existe una gran cantidad de bibliografía publicada sobre la reciente pandemia de COVID-19, la presencia de análisis de epidemiología política es prácticamente nula. Sin embargo, estos análisis nos pueden ofrecer una oportunidad para la prevención y preparación en próximas epidemias. Por ejemplo, parece que las regiones con más mortalidad por COVID-19 en Italia han sido las regiones que sufrieron más procesos de privatización sanitaria entre 1999 y 2003[134]. Profundizar, de forma rigurosa, en estos aspectos es un elemento fundamental para una preparación ante situaciones similares.

Entonces, ¿por qué es relevante el estudio del contexto político en la distribución de las enfermedades? En primer lugar, porque dicho contexto es uno de los principales lugares donde se generan tanto la salud como la enfermedad; pero, por encima de esto, porque ignorarlo nos posiciona políticamente en el marco de las injusticias sociales. En palabras de Edwin Ng y Carles Muntaner:

Dado que nuestros temas de investigación están cargados de valor de forma intrínseca (por ejemplo: reducir las desigualdades en salud involucra eliminar mecanismos exclusionarios que eliminen las ventajas de los ricos y privilegiados), es imposible e incluso no deseable que los investigadores en salud pública permanezcan libres de valores, en su persecución de la justicia social en salud pública. ¿Cómo podemos permanecer objetivos y apolíticos cuando nuestra profesión intenta reducir desigualdades en salud causadas por relaciones injustas? A pesar de que no es imposible que los investigadores sean apolíticos, tenemos el poder de elegir qué posiciones apoyar, la responsabilidad de llevar a cabo investigación de calidad y el deber ético de ser transparentes en todas las etapas del proceso de investigación[135].

La inflación comunicativa:
entre el hacer y el no hacer

En La sociedad del espectáculo, Guy Debord afirmaba que «toda la vida en las sociedades donde rigen las condiciones modernas de producción se manifiesta como una inmensa acumulación de espectáculos. Todo lo que antes se vivía directamente, se aleja ahora en una representación»[136]. En las crisis de salud pública, esa vivencia directa se sustituye por una hipertrofia de lo comunicativo que puede llegar a ser grotesca.

Ante un ecosistema de medios de comunicación en el que las instituciones suelen tener una fuerza muy limitada, y el circo mediático una gran capacidad de generación (o invención) de noticias, es especialmente importante delimitar qué ha de comunicarse a la población y de qué manera y qué no ha de ser escuchado de ningún modo[137].

Algunos de los aspectos que pueden servir para intentar desvincular el espectáculo mediático de la comunicación divulgativa y democrática de una situación epidémica son los siguientes[138]:,[139][140],

No prometer más acciones que las que se puedan llevar a cabo.

No centrarse solo en segmentos «aberrantes» de las epidemias (casos concretos pero raros, afectados en países de rentas altas), sino dar una visión global de la epidemia.

Adaptar los mensajes a las diferentes poblaciones a las que se dirige.

Utilizar todos los canales de información disponibles, segmentando los contenidos de acuerdo con la población que predominantemente los utiliza y no dejando que sean meros relatores de lo que está ocurriendo, sino agentes activos para la generación de cambios de conducta.

Plantear estrategias comunicativas que tengan en cuenta la incertidumbre y no traten de ocultarla. Las estrategias efectivas de comunicación no solo requieren de la provisión de información, sino también de la explicación de las complejidades de las situaciones afrontadas y de las incertidumbres existentes.

Los mensajes que se envíen a la población han de ser consistentes, adecuados y precisos, respondiendo en todo momento a las preguntas «¿qué?», «¿cuándo?», «¿cómo?» y «¿durante cuánto tiempo?».

Aumentar la credibilidad en las instituciones públicas es fundamental para que las estrategias de comunicación en momentos de epidemias sean efectivas. Organismos públicos con baja credibilidad pueden ser incapaces de transmitir mensajes que generen cambios de conductas en la población.

Tener siempre presente que la completa eliminación del riesgo nunca es posible. En situaciones donde la demanda social de certeza es elevada, la tentación de transmitir situaciones de riesgo 0 o 1 siempre estará presente.

Evaluar la estrategia de comunicación con los agentes implicados y plantear estrategias futuras que se comiencen a trabajar en los períodos entre epidemias. Como con otros aspectos de las crisis epidémicas, la respuesta dentro de la crisis es el resultado del trabajo previo a ella.

Estos puntos anteriores han de servir para cumplir los tres objetivos fundamentales de la comunicación en situaciones de epidemia: I) delimitar el campo de conocimiento y comunicación, II) facilitar la puesta en marcha de acciones dirigidas al control de la epidemia y III) fortalecer los vínculos con la comunidad y la ciudadanía.

El espectáculo siempre será el telón de fondo de las crisis de salud pública. Un telón de fondo en el que no cabe esconderse ni competir con él, sino que han de plantearse alternativas solventes, fiables y que refuercen la legitimidad de las instituciones.

07
La construcción del otro
en las epidemias

«Iam not a virus», lucía Putochinomaricón (Chenta Tsai), pintado en el pecho con tinta negra, en un desfile a principios de febrero haciendo referencia al discurso xenófobo construido en torno a los orígenes de la epidemia de COVID-19.

«I am not a bacteria», podría haber lucido pintado en el pecho Mary Mallon[141], conocida como María la Tifoidea, a partir de la cual se descubrió la posibilidad de ser portadora asintomática de la bacteria que origina la fiebre tifoidea, y a la que se tuvo aislada, señalada y marginada durante años a modo de eterna cuarentena.

La construcción del otro en la epidemia puede ser colectiva (los chinos) o individual (María la Tifoidea), pero siempre descansa sobre un lecho de racismo (la población africana migrante y el ébola), clasismo (Mary Mallon —sirvienta migrante— y la fiebre tifoidea), edadismo (los niños o los mayores y el COVID-19), homofobia (el colectivo gay y el VIH)… En definitiva, de estigmatización y construcción del discurso mayoritario contra quienes no son las personas que construyen ese discurso.

A lo largo de la historia, es una constante de las epidemias el señalamiento directo, al atribuirse al contagio una suerte de carga moral, de práctica no debida, de precaución no tomada, a la par de identificar al enfermo como un peligro para el resto. La responsabilización, tanto en la adquisición de la enfermedad como en su transmisión, es errática e inespecífica en situaciones de desconocimiento de las vías de transmisión, pero se vuelve individualista y culpabilizadora cuando se conoce, obviando que, al igual que con el resto de enfermedades, existen determinantes sociales estructurales que condicionan, en muchas ocasiones, las conductas relacionadas con la expansión de la infección.

El estigma está cargado de olvido

Ellos nunca conocerán cómo es amar sin preocuparte por si vas a morir, o peor aún, por si vas a matar a alguien. No sé qué es más jodido, que te quiten esa libertad o no haberla tenido nunca.

PRAY TELL, Pose

La segunda temporada de la serie Pose empieza con dos de sus personajes principales llegando en ferry a una isla en la que eran enterradas personas sin familia ni recursos para costearse otro tipo de entierro. Se ve una fosa enorme con decenas de cajas de madera apiladas unas sobre otras. Muchas de las personas ahí enterradas habían fallecido por complicaciones relacionadas con el sida.

Unos años después, con la llegada del COVID-19 a Nueva York, los medios de comunicación se llenaron de imágenes de otras fosas enormes con decenas de cajas de madera apiladas unas sobre otras. Dentro de esas cajas, los cadáveres de las personas que no tienen quien las entierre o cómo hacerlo. El lugar era el mismo que en Pose: la isla de Hart, «el lugar más remoto de Nueva York», en palabras de Pray Tell, uno de los protagonistas de la serie; un lugar donde confluyen los dos significados de la distancia social: la física/geográfica y la económica/de clase.

Cuando llegó la epidemia de COVID-19, todas las sociedades echaron la mirada hacia atrás para tratar de rescatar algún acontecimiento similar con el que poder hacer analogías que sirvieran para que la población tomara conciencia de la magnitud del problema. La referencia más repetida fue la epidemia de gripe de 1918, denominada gripe española, que sucedió más de un siglo antes.

La gripe de 1918 era una enfermedad respiratoria, con facilidad para contagiar a mucha gente y con el sobrenombre de «española», que facilitaba la identificación por parte de la población de este país. Sin embargo, el contexto social y de servicios de salud era muy diferente, la epidemia fue afrontada con unos servicios sanitarios mucho más precarios, dentro de un marco de poderes estatales con menor capacidad para dar una respuesta de control y redistribución, y a día de hoy no queda nadie vivo que sea consciente de haber sido parte de aquella epidemia.

Es llamativo que a la hora de establecer comparaciones e identificaciones iniciales hayamos saltado por encima de la gran pandemia reciente que impactó al mundo entero, que partió del desconocimiento absoluto sobre las características del virus que la causaba y de la cual tomamos prestado algún medicamento para tratar a pacientes con COVID-19: el VIH. La epidemia del VIH y la enfermedad que causaba (y causa), el sida, supuso un hito a la hora de entender cómo la enfermedad se relaciona con la discriminación y el estigma en las sociedades contemporáneas, dejando muchas lecciones que podrían ser aplicadas en relación a la práctica médica en entornos de gran ignorancia o a la generación de redes de cuidados a colectivos vulnerables cuando las instituciones no llegan. No obstante, la comparación entre COVID-19 y VIH sí tomó un papel más protagonista cuando se trató de atenuar las medidas de confinamiento, de salir a la calle y convivir con el riesgo a la infección. Pero esto no ocurrió desde una mirada de reconocimiento de la vulnerabilidad o desde un tributo al olvido al que fueron condenadas miles de personas hace unas décadas, sino como la miope creencia de que en la época del VIH nadie tuvo que cambiar sus hábitos de vida y simplemente nos acostumbramos a vivir con el virus, cuando lo que realmente ocurrió es que nos habíamos acostumbrado, como sociedad, a vivir sin las personas que lo tenían (o, incluso, a vivir contra ellas). Como recoge Clara Morales en un artículo, «si los enfermos de sida se consideraron marginales, también se ha considerado marginal la memoria de la epidemia»[142].

La epidemia del VIH no es el recuerdo en el que mirarnos en una situación como la crisis del COVID-19, pues no es algo que nos pasara a nosotros, sino algo que le pasó a otros, de modo que es más fácil identificarse con la gripe española, con la misma vía de transmisión y anónima en su padecimiento pero nacional en su denominación (que no en su origen, por cierto), que con una epidemia que ha ligado su nombre al estigma y la marginación, a pesar de que muchos de nosotros conociéramos directa o indirectamente a alguien afectado en su época más cruda o en la actualidad.

Las epidemias con importante afectación para la población general, que llegan a trastocar sus dinámicas habituales de funcionamiento y rutina, suponen un lugar ideal para que todo se pare y, bajo el falso presupuesto de que afecta a todo el mundo por igual, se expanda la universalidad totalitaria de la mirada BBVA (Blanco, Burgués, Varón y Adulto). Cuando una epidemia llega, dejan de existir las personas sin hogar, las presas, las mujeres maltratadas, los menores extranjeros no acompañados, las personas mayores en residencias o cualquiera con necesidades especiales (entendiendo como «especial» lo que se sale de la normatividad clasemedianista), y las cuotas de debate público que hubieran podido conseguir esas «minorías» son desplazadas por debates centrados en el advenimiento de nuevas vulnerabilidades de mayorías.

Los niños y las personas mayores

En los primeros años de la epidemia de VIH, cuando las formas de transmisión comenzaban a ser conocidas y se habían descartado algunos mecanismos, los niños fueron señalados como posible vector de contagio en alguna ocasión; en una rueda de prensa, Ronald Reagan, entonces presidente del Gobierno de EE UU, dijo lo siguiente en relación a la conveniencia de que los niños VIH positivo fueran al colegio:

Puedo entender el problema de los padres y madres. Es cierto que algunas fuentes médicas han dicho que la infección no se puede transmitir de ninguna otra manera que las ya establecidas y que no incluyen la asistencia de los niños al colegio. Sin embargo, la medicina no ha dicho de forma inequívoca «esto es lo que sabemos con seguridad, es seguro»[143].

La reciente epidemia de COVID-19 volvió a señalar a los niños, sobre los que se impuso una presunción de contagiosidad basada en su papel en otras infecciones respiratorias, aunque la información epidemiológica existente sobre la distribución de la enfermedad sintomática mostrara datos diferentes. En situaciones de existencia de incertidumbre, los niños suelen ostentar el papel simbólico de contagiadores[144].

El COVID-19 evidenció con claridad una jerarquía existente en el ámbito de las políticas públicas que supone una situación de exclusión para dos grupos muy numerosos (y vulnerables) de la población: la infancia y las personas mayores.

Se otorgó a la infancia una suerte de condición de pre-ciudadanía que supeditaba la capacidad de los niños y niñas de ser considerados sujetos de derechos a las tareas que tuvieran que hacer sus padres, no teniendo valor por lo que son sino por lo que serán, esto es, personas adultas.

Al otro lado del extremo de la historia vital, nos encontramos con las personas mayores, que una vez abandonada su condición de ciudadanos productivos, son expulsados a una situación de postciudadanía en la cual no son merecedores de las mismas atenciones que el resto de la población.

La infancia, señalada como un grupo de personas supercontagiadoras, bombas biológicas incontrolables e incontroladas que era preciso recluir en casa hasta el final de los días de confinamiento para que no fueran esparciendo sus microorganismos por las calles. Las personas mayores, confinadas, muchas de ellas antes de que confinarse fuera mainstream, en centros residenciales institucionales o en su propio domicilio, señaladas como un cúmulo donde se cruzaban todos los ejes de vulnerabilidad y ninguna fortaleza o capacidad de cuidado colectivo. Los extremos de la vida, juntos en su caracterización como grupos singulares de la dinámica epidémica y como colectivos formados por personas sin agencia.

Sobre el caso de las personas mayores merece la pena detenerse, al haber sido el grupo más duramente golpeado en esta última pandemia.

Dice Habermas, al hablar de ética del diálogo, que para que un diálogo sea legítimo y se dé en unas condiciones de justicia y democracia ha de cumplir las denominadas «condiciones ideales del diálogo», que se producen cuando «se respeta el presupuesto fundamental de la comunicación, según el cual los participantes en el diálogo son reconocidos como seres igualmente libres y dignos»[145].

Se suele hacer hincapié en qué estrategias de comunicación se deben desarrollar en las epidemias, cómo delimitar el conocimiento existente, de qué manera incluir la incertidumbre como un elemento más de la comunicación o cómo evitar prometer acciones que no se van a poder desarrollar posteriormente[146]. Sin embargo, se presta menos atención a la capacidad que puede tener la comunicación a la hora de generar desigualdades e impactar de forma negativa sobre la población más vulnerable.

En el caso de la pandemia de COVID-19, a lo largo del mundo, la ciencia médica y los medios de comunicación construyeron un discurso que señalaba a las personas mayores y a aquellas con enfermedades crónicas como aquellas sobre las que externalizar el miedo a la enfermedad que tenía el conjunto de la sociedad. Una especie de transferencia de la percepción del riesgo que olvidó que era la población más vulnerable la que estaba recibiendo dicha percepción en forma de riesgos mal transmitidos e inflados. Esto ocurrió de forma parecida con la población homosexual en los inicios de la epidemia del VIH o con la población asiática en la epidemia del SARS. Una mezcla entre estigma y transferencia de la percepción de riesgos que puede aumentar el estigma y generar situaciones de acceso desigual al sistema sanitario por coerciones autoimpuestas.

En ocasiones, la detección de los grupos clínicamente vulnerables tarda tiempo en establecerse, sin embargo, con el COVID-19 los datos fueron claros desde el inicio: las complicaciones y la mortalidad eran superiores en las personas de mayor edad y/o con enfermedades crónicas. A partir de ahí, se construyó un discurso que evitó la prudencia y el cuidado como valores fundamentales, abrazando el miedo como vehículo de concienciación. Esto, sumado a la situación de algunas residencias de personas mayores y la toma de algunas decisiones en el ámbito de lo político encaminadas a convertir dichas residencias en un lugar de reclusión más que en un ámbito de garantía de cuidados, ha facilitado la expansión de este discurso. La construcción de discursos injustos y dañinos puede ser generadora de desigualdad y de escenarios de autopriorización o, mejor dicho, de autoexclusión, en los cuales las personas que sienten que no van a ser «merecedoras» de atención sanitaria especializada se inhiban de asistir a centros sanitarios en el caso de necesitarlo.

La condición de extraciudadanía

Hemos hablado de cómo la respuesta en la crisis de COVID-19 a las necesidades de los niños y niñas y en la construcción del discurso sobre la vulnerabilidad de las personas mayores parecía haberse construido desde una mirada que los consideraba preciudadanos y postciudadanos; estos dos grupos ocuparon una parte del debate público y, nunca por sí mismos, sino mediante portavoces de la adultez en edad productiva, se canalizaron propuestas para mejorar su posición durante dicha epidemia.

Sin embargo, esta crisis —y muchas otras similares— supuso un desplazamiento de los colectivos que habitualmente se encontraban en los márgenes hacia una situación de completo olvido. Uno de estos colectivos es el de las personas internas en prisión.

Las prisiones siempre han sido un muestrario atemporal de epidemias, una especie de epicentro de las enfermedades infecciosas, debido a la alta carga previa de infecciones, la multiplicidad de factores de riesgo para infecciones, la situación mal ventilada, masificada e insalubre de muchas prisiones, que imposibilita la evitación del contacto muy cercano, y el peor acceso al sistema sanitario con respecto a la población general[147].[148] Siguieron siendo un muestrario de epidemias cuando el consumo de heroína decaía fuera de las paredes de las prisiones pero se mantenía fuerte dentro de ellas; siguen considerándose uno de los lugares endémicos de tuberculosis[149], cuando en el ámbito comunitario es una enfermedad mucho menos frecuente en los países de rentas medias-altas y altas; el VIH y la hepatitis B y C tienen en estos centros una prevalencia mucho más elevada que entre la población general…

A pesar de esto y de ser un claro ejemplo de la importancia de las políticas de salud pública y vigilancia epidemiológica, las prisiones no suelen recibir demasiadas atenciones mediáticas en las epidemias, y cuando las reciben, suelen llevar alguna connotación moral que parece poner en entredicho el merecimiento de las personas internas de recibir la asistencia sanitaria que precisan.

Mientras en el caso de las personas mayores en residencias existe un cierto imaginario de «tal vez yo llegaré a estar allí», las prisiones son vistas como una cosa ajena, no tanto por no sentir que cualquiera puede delinquir, sino por la certeza de que son descremados sociológicos que congregan a los estratos sociales y económicos más bajos.

Las personas en prisión son un ejemplo de cómo lo que habitualmente se encuentra en el margen es desplazado aún más allá cuando llega una situación como una pandemia. En la reciente epidemia de COVID-19, algunas cárceles de Brasil liberaron a algunos presos para evitar la masificación y disminuir, así, el potencial riesgo de contagio; en Irán también llevaron a cabo la misma estrategia, al mismo tiempo que mostraron represalias contra los presos que alzaron la voz denunciando el alto riesgo de infección que corrían en las cárceles[150].

En términos epidémicos, las cárceles son una especie de no-lugar donde lo que pasa no tiene significado por sí mismo sino por el riesgo que pueda suponer de puertas afuera, para la población que sí ostenta la condición de ciudadanía. Los presos, de este modo, no tienen derechos por ser, sino por su potencial riesgo para quienes tienen plenitud de sus derechos.

Respuesta

Cuando alguien piensa la manera en la que hay que responder ante una epidemia, lo primero que le viene a la cabeza son los sistemas sanitarios, y tal vez después los servicios de salud pública y vigilancia epidemiológica. Siendo esta una parte fundamental y clave, no cabe duda de que existen otros elementos importantes para entender y atenuar el impacto de una epidemia sobre la salud de la población.

Qué papel se da al mercado en la dialéctica salud-economía, de qué manera responden las instituciones haciendo uso de elementos de autoritarismo más o menos claros, qué principios éticos se hacen presentes en la priorización de recursos sanitarios escasos o cómo centrar las medidas en una parte de la población para que podamos proteger a quienes no se pueden proteger a sí mismos, son aspectos tan centrales como el funcionamiento de unos sistemas de salud que, en lo imprescindible de su actuación, no pueden olvidar que no son elementos de curación y cuidado, así como de justicia social.

08
Los sistemas sanitarios
como elementos de
curación y justicia

La respuesta sanitaria
depende del sustrato

Una constante de las grandes epidemias es maldecir la debilidad de algunos aspectos de los sistemas de salud que no son como querríamos que fueran; lo malos que son los datos que manejamos, la falta de camas o profesionales sanitarios, la debilidad de la estructura de salud pública, la burocratización de las tareas sanitarias habituales… Sin embargo, el grito y la queja por lo presente en pocas ocasiones busca en las raíces de la situación, en parte por falta de tiempo y en parte por no querer caer en el ventajismo que se le supone a quien señala con el dedo hacia el pasado y afirma: «Os lo dije».

Para analizar cómo enfrentan los sistemas sanitarios una gran epidemia o cómo han de prepararse previamente podríamos hablar sobre número de camas de UCI, capacidad de los servicios de urgencias hospitalarias para absorber una demanda infinita, número de profesionales sanitarios en atención primaria por cada 100 000 habitantes o tiempo medio de llegada de ambulancias a cualquier lugar de una región. Sin embargo, creemos que es más útil y adecuado centrar nuestro planteamiento en dos conceptos: resiliencia y universalidad. Resiliencia porque expresa la capacidad de adaptarse a lo imprevisto partiendo de unas condiciones previas determinadas; universalidad porque es el único valor del sistema capaz de actuar sobre dos de las características fundamentales de casi todas las epidemias: la interdependencia y la distribución desigual de los efectos de la enfermedad.

Resiliencia también es nombre de sistema

Los sistemas sanitarios atraviesan varias curvas a lo largo del transcurso de una gran epidemia; la primera curva es la más evidente, la de los casos (casos, hospitalizaciones, ingresos en UCI, fallecimientos…) de la enfermedad en cuestión; la segunda curva en el tiempo, solapada con la primera, es la de las patologías urgentes, diferentes a la enfermedad epidémica, pero que no encuentran asistencia adecuada en el contexto del incremento de necesidades sanitarias; la tercera curva es la de las condiciones crónicas que se han dejado a un lado para atender lo inmediato pero que no han cesado en su evolución y, en muchas ocasiones, complicaciones. Por último, tenemos la curva de la huella dejada por todo lo anterior, las afecciones sobre el estado del ánimo, el microdistanciamiento social estructural que se mantiene una vez levantadas las restricciones y la desigualdad social que crece como resultado de todo lo anterior e impacta en la salud.

Cómo respondan los sistemas a cada uno de los golpes que reciban vendrá determinado por su resiliencia. Tras un par de décadas hablando de sostenibilidad y solvencia de los sistemas públicos de salud como conceptos en el centro de todos los debates, el concepto de resiliencia parece más indicado para abordar una situación inesperada y cambiante, debiendo discernir si es una nueva moda dentro del estudio de los sistemas de salud o si se trata de un concepto que puede aportar algo significativo al bienestar de la salud y de los sistemas[151].

En un artículo publicado en Lancet en 2015 se planteó un marco de análisis de la resiliencia de los sistemas sanitarios a la luz de una crisis epidémica como fue la del ébola. En dicho texto se define la resiliencia de los sistemas sanitarios como

la capacidad de los diferentes actores en salud, las instituciones y las poblaciones para prepararse y responder eficazmente a las crisis; mantener las funciones fundamentales funcionando correctamente cuando la crisis golpea; y, con información a partir de las lecciones aprendidas durante la crisis, reorganizar el sistema si las condiciones lo requieren. Los sistemas de salud son resilientes si protegen la vida humana y producen buenos resultados de salud para todos durante una crisis y después de esta[152].

Tener sistemas de salud resilientes requeriría, entonces, cierta capacidad para amoldar el sistema a las necesidades cambiantes, hacerlo a partir de un análisis del contexto, identificar las debilidades del sistema previas a una crisis y tener la habilidad para reforzarlas en el momento previo, así como durante una situación de emergencia. No existe una receta única para construir sistemas resilientes de salud, pero de acuerdo con la bibliografía publicada sí que podemos señalar algunos aspectos que ayudarían a preparar la respuesta correcta en cada situación de crisis epidémica: I) reconocer la naturaleza y severidad de la crisis que se cierne sobre el sistema, y cuál es el rol de los diferentes actores implicados, II) implementar la Regulación Sanitaria Internacional (RSI), que señala la necesidad de dotarse de una serie de capacidades relacionadas con la salud pública y la coordinación para situaciones de emergencia, III) dotarse de profesionales comprometidos para trabajar en situaciones que pueden ser complicadas y, en ocasiones, peligrosas, así como estrechar lazos entre dichos profesionales y las comunidades en las que trabajan, fortaleciendo el capital social vinculado al sistema sanitario.

Estos tres aspectos serían el sustrato sobre el que construir un sistema de salud resiliente, pero no nos dicen mucho sobre qué características concretas deberían tener dichos sistemas. Adaptando los criterios señalados en el artículo antes citado de Kruk, publicado en Lancet, responderemos a la pregunta «¿Cómo es un sistema sanitario resiliente?» de la siguiente manera:

Alerta: históricamente, se ha considerado que los sistemas de vigilancia epidemiológica debían alertar y no predecir, esto es, que su labor no era la de diseñar hipótesis de futuro sino la de detectar crisis cuando están comenzando a generarse. A día de hoy, son muchas las voces que creen que la llegada de análisis basados en el uso masivo de datos podría transportarnos a una época de predicción en el ámbito de la epidemiología; sin embargo, además de existir algunos dilemas epistemológicos a este respecto (acerca de la validez del conocimiento en el mundo real a partir de los análisis basados en grandes conjuntos de datos), podemos plantear objeciones en relación a qué grado de probabilidad de un hecho que no está ocurriendo debemos considerar como relevante para tomar decisiones, especialmente cuando estas comportan cambios importantes para grandes grupos de población.

Polivalente: la capacidad de responder ante diferentes necesidades desde un mismo proveedor de servicios es un rasgo fundamental de la resiliencia de los sistemas de salud; el nivel asistencial que mejor responde a esta característica es la Atención Primaria, y es por ello que sistemas sanitarios con este nivel asistencial robusto y solvente tendrán más capacidad de afrontar grandes crisis.

Autorregulado: para hacer frente a lo inesperado es preciso tener la capacidad de identificarlo, contenerlo y aislarlo, mientras se minimiza la disrupción en la normal atención a otros problemas fundamentales de salud. Es decir, un sistema autorregulado sería aquel con capacidad para hacer frente a un problema crítico sin necesidad de parar el funcionamiento del sistema en su conjunto, simplemente variando las capacidades y distribuyendo recursos desde donde sean más abundantes a donde sean más necesarios.

Integrado: la capacidad de dar una respuesta coordinada e integrada desde los diferentes actores del sistema es clave en situaciones como la recientemente vivida a raíz del COVID-19 o en anteriores, como la del ébola o el SARS. La resiliencia no implica autosuficiencia, sino confianza en el resto de agentes del sistema y capacidad para actuar de forma sincronizada.

Flexible: un sistema de salud resiliente ha de ser capaz de reconvertir sus capacidades para adaptarse a las necesidades. Un claro ejemplo que se abordará más adelante en este libro es el recientemente vivido en España con la transformación de diversas unidades de los hospitales en Unidades de Cuidados Intensivos, para poder hacer frente a la necesidad de camas donde atender a pacientes críticos. Un sistema resiliente no tiene capacidad infinita para aumentar su estructura, pero sí ha de dotarse de la habilidad para transformar las estructuras que ya posee.

La resiliencia de un sistema evoluciona a lo largo del tiempo, en función de aspectos como la financiación, la gobernanza, la robustez (y las condiciones laborales) de su fuerza de trabajo, la capacidad para el suministro de medicamentos o la coordinación de sus servicios[153]. Llegar a una crisis epidémica en una situación de poca resiliencia supone incrementar la probabilidad de sufrir un gran daño en términos de enfermedad, mortalidad y, consecuentemente, deterioro de la economía y la cohesión social.

La universalidad como valor
desde el que pensar el papel
del sistema sanitario

Si la interdependencia es un factor clave para explicar las dinámicas de contagio y cuidado en las epidemias, y la desigualdad es un aspecto fundamental para predecir el efecto de las epidemias y las medidas para combatirlas a lo largo de la escala socioeconómica, podríamos afirmar que la universalidad de los sistemas sanitarios es el elemento fundamental de curación y justicia para lograr traducir esos dos factores, interdependencia y desigualdad, en algo que mejore la salud de la población y amortigüe los efectos negativos de una epidemia.

Los sistemas sanitarios sostenibles no lo son a pesar de ser universales, sino precisamente gracias a serlo. La inclusividad en las políticas de protección social no es un lastre para el desarrollo de los sistemas y las economías, sino que es el motor que los impulsa hacia el desarrollo y la sostenibilidad. En palabras de Illona Kickbusch: «La cobertura sanitaria universal está inextricablemente ligada a muchos otros aspectos de la sociedad, especialmente a su desarrollo económico y su cohesión social»[154], de modo que al pensar en la universalidad de la asistencia sanitaria en el seno de una gran epidemia, no debemos hacerlo solamente en clave de crisis sanitaria, sino también pensando en sus efectos positivos para la crisis económica y la cohesión social.

En relación con la salud, en situaciones no epidémicas la cobertura sanitaria universal se ha relacionado con una mayor esperanza de vida y una mayor protección financiera de la población cubierta —dos de las funciones fundamentales de los sistemas sanitarios: mejorar la salud y proteger la economía de la población—.[155][156] Además, la exclusión de grupos concretos de población vulnerable se ha asociado al empeoramiento de su salud, con incremento de la morbilidad y de la mortalidad, así como, en algunos casos, con incrementos de la transmisibilidad en patologías infecto-contagiosas tales como la tuberculosis[157]. En el caso de España, la retirada del derecho a asistencia sanitaria de los migrantes indocumentados supuso un aumento en su mortalidad, calculado en 70 muertes de personas migrantes indocumentadas al año por este motivo[158].

En lo que respecta a la dimensión económica de la cobertura sanitaria universal, desde su nacimiento, los sistemas sanitarios han tenido una doble misión en el ámbito de la economía: mantener sanos a los trabajadores para asegurar la continuidad de la producción y evitar que la población incurriera en ahorros excesivos de modo que se estimulara el consumo. Además de estos dos aspectos, existe un tercero fundamental en la esfera económica, evitar las bancarrotas individuales derivadas de gastos sanitarios, aspecto de gran importancia en países con baja tasa de cobertura sanitaria y sistemas con fuerte influencia de la titularidad privada, como EE UU, donde la sanitaria supone el 50% de las bancarrotas individuales. Además de esto, desde una perspectiva de evaluación económica de la cobertura sanitaria universal, esta se ha mostrado eficiente incluso en grupos de mayor vulnerabilidad social, como muestran los estudios realizados en los últimos años acerca de la inclusión o exclusión de las personas migrantes indocumentadas en la cobertura sanitaria, que señalan que las restricciones al acceso al sistema sanitario suponen incrementos de los costes a largo plazo[159], mientras que incluirlos en la cobertura rutinaria puede disminuir los costes sanitarios y no sanitarios.

Por último, pero no menos importante, los sistemas sanitarios universales son un factor promotor de cohesión social, y este quizá sea el efecto menos tangible pero más importante para su mantenimiento a largo plazo[160]. En 2012, Michael Marmot publicó un artículo titulado «¿Por qué los ricos deben preocuparse de la salud de los pobres?»[161] donde básicamente argumentaba acerca de la necesidad de construir, en torno a la salud, sociedades más cohesionadas y menos desiguales porque estas sociedades son más sanas y seguras tanto para ricos como para pobres. Las sociedades con políticas públicas universales (educativas, sanitarias…) son sociedades más cohesionadas, menos desiguales y con mejores resultados en salud y bienestar[162].

En resumen, los valores de la cobertura sanitaria universal en tiempos de calma se acentúan en situaciones de crisis epidémica, resaltando dos aspectos clave: I) la dimensión de justicia social relacionada con dar cobertura a toda la población en función de su necesidad y no en función de su capacidad para pagar o su condición de ciudadanía, y II) la dimensión de contención del contagio al asegurar que toda la población podrá recibir asistencia sanitaria cuando lo precise sin retrasar su búsqueda de contacto con los servicios de salud por miedo a represalias legales. Este último aspecto, que en tiempos no epidémicos podría verse como fuertemente utilitarista, al situar el derecho a la asistencia sanitaria como algo otorgado por su utilidad para el resto de la población, no para quien lo ostenta, debe ser reinterpretado en situación de epidemia dentro de un marco de interdependencia, de modo que, en palabras de Ed Jong, «nadie está a salvo si no estamos todos a salvo»[163].

Sin embargo, más allá de la visión netamente positiva que hemos dado sobre la cobertura sanitaria universal como valor, es preciso recalcar las sombras de la cobertura sanitaria universal como proyecto global. Al igual que ocurre con las políticas relacionadas con el concepto de salud global, la manera en la que se materializan los valores de la salud pública está sujeta a fuertes críticas, principalmente por su capacidad para mercantilizar ciertos bienes y por su tendencia a ejercer de apisonadora neocolonial allá por donde pasa. En el caso de la cobertura sanitaria universal, convertida por la Organización Mundial de la Salud en un objetivo fundamental en todos los países del mundo, el papel de los donantes de fondos y los programas verticales en el desarrollo de la universalidad plantea serias dudas acerca de si un valor íntimamente relacionado con la justicia social se podría ver pervertido por la manera en la que se impone en el centro de la agenda de países sin capacidad real para decidir su priorización.

La cobertura sanitaria universal, partiendo de una perspectiva de interdependencia y justicia, ha de abordarse con perspectiva histórica y etnográfica, encaminándose a la construcción de políticas y aspiraciones colectivas, y no tanto como programas verticales financiados por organismos supranacionales a cambio de una cierta condicionalidad dentro de la cual se encuentre una cobertura sanitaria occidental diseñada lejos de los lugares donde se desee implementar[164].

¿Se puede responder a una epidemia
desde la parte más comunitaria
de los servicios sanitarios?

Si analizamos la forma en la que la Atención Primaria elaboró su respuesta en España durante la crisis del COVID-19, podemos observar cómo, de sus cinco principios fundamentales, los más olvidados fueron aquellos que ya estaban olvidados con anterioridad. Se disminuyó la accesibilidad —aunque se incrementaron otros mecanismos de acceso remoto para contrapesar el distanciamiento físico—, se mantuvieron de alguna manera los cauces de coordinación con otros niveles asistenciales, y se resintió la longitudinalidad por la necesidad de compartir entre los equipos de Atención Primaria las tareas de otros profesionales, debido a la alta tasa de profesionales de baja por haber contraído la enfermedad. Lo que no varió, porque ya estaba casi ausente antes y lo estuvo después, fue la orientación comunitaria de los servicios de Atención Primaria.

Esa ausencia del sistema sanitario en la comunidad, representada en su falta de presencia en las residencias de personas mayores o en su poca interacción con las iniciativas de cuidado colectivo desarrolladas por la ciudadanía de forma organizada y no institucional supone un déficit en la respuesta sanitaria a la crisis; un déficit que, además, es inequitativo y cortoplacista, porque se hace a expensas de renunciar a construir alianzas fuertes para la época posterior a la crisis en la que los efectos sociales de la crisis sanitaria y económica se hagan sentir de una forma más importante.

Señalaba Javier Segura en un artículo en Cuarto Poder:

Tenemos que encontrar la manera de compatibilizar la «distancia social» con la solidaridad comunitaria. No acudir a eventos o reuniones multitudinarios a puerta cerrada no tiene que ser incompatible con ayudar a nuestros vecinos más necesitados o hacerles saber que estamos allí cuando lo necesiten. Ayudémonos si hace falta con la mascarilla, la distancia mínima, el teléfono o el WhatsApp. Reuniones de pequeños grupos en el domicilio o el vecindario, manteniendo las adecuadas precauciones, no suponen el mismo riesgo que compartir transportes públicos, lugares de trabajo o centros de ocio con cientos de personas[165].

¿Qué papel pueden tener los servicios sanitarios en esa respuesta? ¿Hasta dónde implicarse en la respuesta comunitaria es entrar de forma atolondrada en un ámbito que no hemos pisado previamente? ¿Podemos asignar al sistema sanitario un papel únicamente individualista o es posible hacer una llamada a la acción en ese más allá en el que el yo se refuerza en el nosotros?

Como casi todas las respuestas al hablar de epidemias, la base de lo que puede hacer el sistema sanitario en el momento de la crisis se ha de construir en los momentos en los que no hay crisis. La labor de los sistemas sanitarios, en sociedades con sistemas de protección social moderadamente solventes y con estructuras vecinales y asociativas con capacidad de llegar a donde el Estado[166] no alcanza, no puede ser la de desempeñar un rol que no haya desempeñado antes. Si la orientación comunitaria de los servicios de salud ha sido previamente una labor débil de estos en tiempos de calma, en situación de epidemia la acción comunitaria que debe ser realizada por los sistemas sanitarios sería la de apoyar en lo posible las iniciativas ya existentes (ya sean institucionales o vecinales) y, sobre todo, intentar que los niveles asistenciales más cercanos a la comunidad (Atención Primaria y salud pública) tuvieran en la protección de los colectivos más vulnerables su eje principal de actuación, sabiendo identificar la vulnerabilidad clínica y la social, e incrementando su presencia allí donde se encuentre la población que menor accesibilidad puede tener a otro tipo de cuidados.

Más allá de estos planteamientos más abstractos y con una visión algo macro, podríamos tratar de concretar una respuesta a la pregunta sobre qué papel deben jugar las personas que se dedican profesionalmente a la salud. Existe siempre cierta duda sobre qué implicación deben tener los profesionales de atención primaria o salud pública en los procesos comunitarios que se originan en los márgenes del sistema sanitario. No se trata de una respuesta sencilla, e incluye manejarse en la tensión del acompañamiento y el acaparamiento de estos servicios. Ya en el año 2010, el informe de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) publicaba algunos aspectos clave que hay que tener en cuenta para que los servicios de Atención Primaria y salud pública tengan una orientación comunitaria en salud, entre otros: la coordinación entre servicios, las sinergias con servicios no sanitarios y con las redes comunitarias existentes y la participación comunitaria[167].

De forma más específica, una situación de epidemia genera necesidades concretas, y el profesional sanitario puede ejercer una labor de acompañamiento como parte de la red comunitaria[168]:

Trasmisión de información, ya sea de las medidas de prevención o los recursos disponibles.

Rastreo de necesidades en un contexto cambiante.

Acompañamiento emocional.

Cuidados.

Cobertura de necesidades básicas, especialmente el acceso a bienes sanitarios y el contacto a otros recursos extrasanitarios.

Identificación de personas y grupos vulnerables y excluidos, así como de las barreras de acceso a la información.

Identificación de recursos y activos para la salud y el bienestar, y colaboración con estos grupos.

En definitiva, el aporte de los servicios sanitarios a la respuesta comunitaria frente a una gran epidemia es una suma de dejar hacer a quienes están haciendo y establecer prioridades en base a criterios de vulnerabilidad clínica y social[169], no dejando que se establezca una exclusividad de lo biomédico individual en los parámetros que guíen su respuesta e incorporando acciones concretas que amplíen el escenario comunitario de actuación.

Además de esto, más allá del sistema sanitario, cabe buscar una respuesta que vaya acorde con esta forma colectiva de buscar soluciones y que halle en lo comunitario y lo equitativo la mejor opción. A la pregunta de cómo responder de forma equitativa a una gran epidemia, ISGLOBAL trató de contestar resaltando cinco aspectos fundamentales para la fase posterior al confinamiento[170]:

Asegurar protección económica a las poblaciones vulnerables.

Fortalecer la Atención Primaria en salud.

Abordar las necesidades en salud de las personas migrantes y refugiadas.

Promover la protección de la vivienda.

Mantener y ampliar los espacios públicos abiertos y seguros.

Estos cinco puntos, que parecen fundamentales para una situación en la que no concurra ninguna crisis epidémica, son fundamentales cuando esta existe, porque las medidas relacionadas con la limitación de la actividad económica y de la movilidad territorial son factores que pueden incrementar, más aún, el empobrecimiento de los grupos más vulnerados de la sociedad.

09
La interdependencia como
valor de salud pública

Nos alimentaremos mutuamente, redistribuiremos la riqueza, haremos huelga. Comprenderemos nuestra propia importancia desde los lugares donde debemos permanecer. La comunión va más allá de los muros. Todavía podemos estar juntos.

BRITNEY SPEARS

«Volvamos a trabajar, a vivir, seamos inteligentes. Y los que tenemos más de 70 años, ya nos cuidaremos, pero no sacrifiquéis el país, no lo hagáis, no sacrifiquéis el gran sueño americano», dijo Dan Patrick[171], vicegobernador de Texas, en relación al dilema entre parar la economía para proteger a las personas más vulnerables a la epidemia de COVID-19 o dejar la economía funcionar y exponerse a la muerte de un número considerable (e indeterminado) de esas personas.

La salud y, sobre todo, las situaciones en las que la salud colectiva se puede encontrar amenazada nos llevan a repensar la interdependencia, el «yo», el «nosotros» y cómo nos comportamos como individuos y como sociedad para proteger y promover la salud. ¿Cómo dependemos unos de los otros para sobrevivir? ¿Qué acciones o sacrificios están dispuestas a asumir las personas individuales para proteger al «otro»? ¿Cómo articulamos respuestas en salud pública que aglutinen un «nosotros» sin discriminación de colectivos diferentes? En definitiva, en las situaciones de epidemia, los lazos de la salud colectiva se hacen más evidentes, pero también generan tensiones entre las percepciones de riesgos individuales y colectivos. Intentaremos discutir algunos de los aspectos más relevantes en las respuestas a las epidemias que ponen en conflicto el uno y el todos.

Respuestas en salud pública: no
todo vale en cualquier momento

El principal objetivo de las respuestas de salud pública en situaciones de epidemia es cortar la transmisión de esta. Sobre este principio pivotan las acciones de control, ya sea en forma de recomendaciones, obligaciones o políticas más coercitivas de distanciamiento físico. La idea es que haya la menor transmisión posible del agente infeccioso.

Qué estrategias son más adecuadas para cortar las cadenas de transmisión en cada momento depende de la situación epidemiológica y de la forma en la que se transmite el agente infeccioso. Por ejemplo, el VIH se transmite principalmente a través de relaciones sexuales, por lo que para cortar las cadenas de transmisión el uso de dispositivos de barrera (como los preservativos) han sido elementos esenciales. Pero el VIH también se transmite a través de jeringuillas, y, por tanto, también se pueden cortar las cadenas de transmisión mejorando las condiciones de vida de las personas y facilitando que las personas que consumen drogas inyectables dejen de hacerlo o lo hagan en condiciones más seguras. En otras enfermedades epidémicas, como la gripe, en la que el mecanismo principal es el contacto directo con secreciones respiratorias, se intenta evitar el contacto directo (métodos de barrera como mascarillas, limpieza de superficie, higiene de manos…).

En relación con el momento de la epidemia, hay que tener en cuenta qué nivel de transmisión tiene el agente infeccioso y cuál es su capacidad de propagación. En las primeras fases de una epidemia, se pueden aislar las cadenas de transmisión, mientras que cuando existe transmisión comunitaria, el objetivo es mitigar la transmisión y reducirla, en la medida de lo posible.

Este esquema se comprende muy bien (por lo vivido de cerca) al observar cómo una gran parte de los países afrontaron la epidemia de COVID-19. En un primer momento, cuando el número de casos era pequeño, se buscaba hacer un diagnóstico temprano de los casos, sobre todo importados de países donde ya la epidemia estaba extendida. Durante esta fase había recomendaciones generales para la población, pero el esfuerzo estaba en aislar todas las cadenas de transmisión que entraban en el territorio. Cuando esta estrategia se vio desbordada porque ya existía transmisión comunitaria, se empezaron a realizar medidas de mitigación; se observa que la transmisión se encuentra de forma comunitaria, y se pone como objetivo evitar el contacto físico con otras personas para reducirla, disminuyendo el pico de contagios y la carga sobre el sistema sanitario (lo que comúnmente hemos llamado «aplanar la curva»[172]). Cuando esa transmisión disminuyó, se volvió a estrategias para intentar el control de las cadenas de transmisión mediante aislamiento individual.

Entonces, ¿cuándo debemos finalizar nuestras respuestas en salud pública ante una epidemia? De nuevo se trata de una pregunta compleja para la cual no tenemos una respuesta uniforme. Se suele decir que todas las enfermedades epidémicas se comportan con una curva de subida y bajada de casos; una afirmación que, aunque es mayormente cierta, requiere de matices. Por ejemplo, la curva de contagios por VIH se ha extendido durante mucho tiempo, y, aunque el pico se alcanzó hace años, el número de contagios (la incidencia) no siempre sigue una curva descendente, y, por otro lado, el número de personas que conviven con el VIH (la prevalencia) aumenta cada año, porque se cronifica. Otras enfermedades, como la gripe de 1918, tuvieron que generar más de una curva epidémica hasta ser controladas. En definitiva, de forma muy simplificada, una enfermedad infecciosa desaparece cuando deja de haber posibilidad de transmisión; esto puede ser por eliminación (no existe transmisión en seres humanos, o la que existe es muy controlada) o por erradicación (no hay agente infeccioso circulante, ni siquiera en reservorios animales).

Ese camino por el que intentamos llegar al control, y las estrategias para ello, está lleno de diferentes decisiones que, aunque puedan estar basadas en el mejor conocimiento técnico posible, se encuentran (casi) siempre con un grado de incertidumbre alto, y su respuesta está, por tanto, sujeta al contexto ideológico y de decisión política.

La configuración del «nosotros»

Como ya hemos comentado anteriormente, durante la pandemia de COVID-19 la estrategia de distanciamiento físico mediante diferentes tipos de confinamiento fue muy extendida. Este tipo de estrategia está diseñada para cortar de raíz muchas cadenas de transmisión y bajar la presión sobre el sistema sanitario, al aislar a las personas y disminuir las posibilidades de contagio.

No obstante, no todos los territorios optaron por la misma estrategia. Por ejemplo, en Suecia, las medidas de distanciamiento físico fueron más débiles, con prohibiciones únicamente de grandes aglomeraciones y recomendaciones de distanciamiento físico. El planteamiento en este caso es doble: por un lado, asumir que la única forma de superar la epidemia es la inmunidad de grupo; por otro, que estos países son capaces de manejar el aumento de la presión asistencial que la concentración de casos en poco tiempo puede provocar. No es nuestra intención hacer un análisis sobre qué estrategia puede reducir más el impacto en mortalidad o generar mejor control por inmunidad de grupo, ya que la información es escasa y el análisis debe tener en cuenta las características contextuales de cada territorio[173]. Lo que sí queremos resaltar son algunas diferencias en cuanto al planteamiento ideológico y el horizonte al que aspiran los diferentes enfoques. Podemos encontrar diferencias en el planteamiento del «nosotros», en el cómo configuramos la interdependencia en las situaciones de epidemia.

Para ello, podemos usar como ejemplo las estrategias que hemos dicho que se han utilizado para la mitigación de la fase aguda del COVID-19. Por un lado, las estrategias de confinamiento mayoritarias asumen una transferencia de riesgos y responsabilidades. Las personas más jóvenes y sanas, que tienen menos riesgo de que la enfermedad sea grave, asumen riesgos sociales más altos por el confinamiento[174] (pérdida de empleo por paralización de la economía, pérdida de lazos sociales y cuidados…) a cambio de una protección que se verá reflejada, más que en las personas jóvenes, sobre todo en personas en mayor situación de vulnerabilidad frente al COVID-19. Por tanto, podemos decir que no se asume el sacrificio ni la carga de enfermedad como un ente homogéneo; el «nosotros» no es solamente un conjunto de individuos, es una sociedad interdependiente que reparte las responsabilidades y las cargas.

Por la otra parte, en las respuestas al COVID-19 de países como Reino Unido (en su inicio), Holanda, Suecia o Brasil, que basaron su estrategia en que la gente se contagiara paulatinamente para generar inmunidad grupal[175], se configura una transferencia de riesgos muy diferente. La interdependencia pasa a ser de un «nosotros» con un «nosotros futuro» que sea inmune. Todas las personas asumen la posibilidad de contagiarse a cambio de que en el futuro la enfermedad no aparezca más. Sin embargo, en realidad se produce una transferencia de riesgos enorme, ya que no todo el mundo tiene el mismo riesgo basal de contraer la infección; se asume el sacrificio de una parte de la población (la más vulnerable) a cambio de un «nosotros» futuro sin infección por la inmunidad de grupo.

Las respuestas individuales: quiero
mi derecho a contagiar(me)

Ya hemos dicho antes que la ficción basada en zombis describe muy bien los imaginarios respecto a los idearios comunes respecto a las epidemias. En mitad de las protestas en algunos países contra las medidas de confinamiento impuestas por el COVID-19 leímos en las redes sociales que «resulta que la parte menos realista de las películas de zombis es la falta de personas protestando por su derecho a ser devoradas»[176]; y es cierto.

Se han producido protestas en diversos países (EE UU, Alemania o España), donde grupos de personas se han movilizado en contra de las medidas de confinamiento. Se han vinculado muchos de estos movimientos con la movilización de la extrema derecha en estos países[177]; pero más allá de caricaturizar las protestas, cabe preguntarse cómo surgen estas ideas y por qué penetran en algunos grupos.

El primer apunte que hay que hacer es que el confinamiento no sale gratis. La paralización económica, sin unas medidas de protección social adecuada, puede provocar un desastre mayor que la propia epidemia. Esto es especialmente grave en sistemas que otorgan derechos sociales y prestaciones a través de la vinculación laboral, en una situación que lleva a un aumento de la población desempleada.

Sin embargo, cabría preguntarse: ¿son las personas que más arriesgan durante un confinamiento las que más se resisten a él? Desde luego, con la información que tenemos, sería muy aventurado afirmar algo así. No creemos que sea casualidad que las protestas en Madrid surgieran de una de las zonas con mayor renta de toda España, menos afectadas por el COVID-19. Este tipo de protesta forma parte de la respuesta individual a un problema colectivo, es la representación del neoliberalismo del «sálvese quien pueda» en la salud pública. Es la enmienda a la totalidad de esa interdependencia que se produce en los procesos de epidemia, donde tu salud depende de la de la persona que está a tu lado. Ya decíamos en el libro Salubrismo o barbarie:

En el contexto ideológico actual, el individualismo queda enmarcado de forma mayoritaria dentro de las corrientes liberales; ese liberalismo concibe como perversas las intervenciones por parte del Estado y convierte al individuo en unidad de análisis de la sociedad y en el mejor conocedor y garante de su bienestar. Es por ello que podemos suponer que las actividades de salud pública que se diseñen bajo esta perspectiva plantearán problemas del tipo «¿por qué una persona concreta incurre en hábitos no saludables?» […] y las actuaciones que se desarrollarán tendrán como población diana la persona y sus componentes[178].

También tenemos que añadir que las oposiciones a los confinamientos no son solo una oposición al control y a la pérdida de libertades individuales; también lo son a una pérdida de parte de los mecanismos de control y explotación del capital, por lo que no sorprende que surjan en lugares como el barrio de Salamanca en Madrid. Macro D’Eramo lo expresaba de esta forma en un artículo publicado en New Left Review:

El grave daño que amenaza esta epidemia con infligir al capital explica la reticencia de los políticos a imponer el aislamiento y cuarentena: Boris Johnson (inicialmente) y Trump son los ejemplos más llamativos: se resistieron a anunciar una cuarentena mientras pudieran y quisieron levantarla lo antes posible, incluso a costa de cientos de miles de muertos[179].

Sin embargo, las respuestas individuales en las epidemias no se quedan solo aquí. Las vacunas o las estrategias de testeo, por ejemplo, a pesar de ser bienes colectivos de salud pública, son a veces interpretadas como una solución individual, una solución de protección propia frente a una situación en la que se genera una dependencia del otro. El problema no es la vacuna como tal, ya que es una de las herramientas más potentes de las que disponemos; el problema es que esa herramienta no siempre está disponible (o no se sabe cuándo podrá estarlo) y que las aspiraciones sociales de una solución individual que ofrece protección personal, asociadas a una ideología liberal dominante, pueden suponer una amenaza para la aceptación de medidas colectivas, en las que responsabilidades y riesgos se reparten entre la población.

La equidad como principio en la respuesta a
las epidemias: aplanar la curva social

Nadie está a salvo si no estamos todos a salvo, decíamos en el capítulo anterior. Es el mejor resumen de lo que significa la interdependencia en situaciones de epidemia o pandemia. Pero no solo se trata de una interdependencia en los contagios, en una epidemia somos interdependientes en todo el sistema de cuidado, necesitamos cuidarnos y protegernos de manera colectiva. Más cuando esta crisis se encuentra enmarcada en otras dos grandes crisis que se cruzan: la crisis social y la emergencia climática. El apoyo mutuo, a través de iniciativas institucionales y/o comunitarias tienen la oportunidad de ser la salvaguarda de las situaciones de desigualdad que se magnifican durante las epidemias.

Escribía Yayo Herrero en un artículo en CTXT, en relación a la respuesta al COVID-19:

La salida de esta crisis requiere de todo el esfuerzo para afrontar la emergencia sanitaria, pero también para crear un escenario de salida social y económica de la misma en el que no dejemos a nadie por el camino. Este virus lo paramos unidos y unidas, nos dice el eslogan del Gobierno. Y les recordamos que de esta crisis solo saldremos si lo hacemos en común[180].

Popularmente esto es lo que se ha conocido como «la curva social», emulando la curva epidémica. ¿Pero esto qué significa? ¿Qué principios debemos seguir para no dejar a nadie atrás y frenar la curva social? La iniciativa «Frenar la curva. Evitar la caída»[181], firmada por más de 5000 personas del ámbito social, académico y activista, propone un decálogo de principios sobre los que se debe sustentar una respuesta solidaria y colectiva en la epidemia del COVID-19, y que a nosotros nos valen como ejemplo de dónde debe estar puesto el foco de la respuesta social:

Medios y recursos para atender la urgencia sanitaria.

Plan de choque (económico, social y sanitario) y presupuesto para ejecutarlo.

Atención específica a personas y colectivos de riesgo.

Protección del empleo.

Protección de autónomos.

Garantía de suministros a familias y hogares.

Apoyo a la vivienda.

Mantenimiento de los precios y ayudas al acceso a productos básicos.

Inversión en investigación.

Planificar las medidas posemergencia.

Es bajo este esquema sobre el que debemos construir las respuestas ante una crisis epidémica. Si estas crisis lo tocan todo, la respuesta institucional debe poder tocarlo todo. Sin embargo, cuando la institución no llega, en sus límites (o totalmente fuera de ellos) también se pueden encontrar iniciativas para aplanar la curva social.

En esos límites es donde se sitúan diversas estrategias de salud comunitaria[182]. La interdependencia en situaciones de epidemia de la que hablábamos antes ha hecho aflorar diferentes iniciativas vecinales que ponen de manifiesto que existe en una parte de la población un deseo por construir un nosotros más solidario que sirva para hacer frente a las fuertes consecuencias sociales de una epidemia que comienza con una gran magnitud en salud, pero que expande sus efectos a toda la cotidianeidad.

Si tuviéramos que señalar los dos aspectos fundamentales que permean todas y cada una de las facetas de las grandes epidemias, señalaríamos la agudización de la interdependencia y la distribución desigual de las cargas de la epidemia. De este modo, las respuestas que se piensen desde la salud pública y la política no pueden ser en clave individual y sin perspectiva de clase, salvo que pretendan agravar las brechas sociales ya abiertas. Por otro lado, la interdependencia como valor de salud pública no puede ser un spin-off del mantra de «privatizar beneficios y socializar pérdidas», esto es, no podemos aspirar a sociedades interdependientes en las situaciones de crisis y a distopías individualistas en situaciones de calma.

10
El conflicto salud-mercado como
base que todo lo explica

Durante las semanas de confinamiento por la pandemia de COVID-19 circulaba un meme en el que se veía en primer plano a unos dinosaurios señalando a un meteorito que se acercaba imparable hacia la Tierra; ante esa situación, uno de los dinosaurios decía: «Oh, mierda, la economía».

La política contemporánea y los columnistas de medios de comunicación han adoptado desde 1992 la frase «Es la economía, estúpido», con la que Clinton confrontaba con George Bush padre, sin darse cuenta de que desde hacía siglos la frase «Oh, mierda, la economía» era mucho más representativa de la situación real.

Esta situación de centralidad de la economía y su aparente condición de confrontación frente a otras dimensiones sociales y vitales ha sido una constante desde la existencia del comercio. Históricamente, la relación salud-economía se ha dibujado como una dicotomía en la cual era necesario elegir una de las dos, lo que suponía la exclusión (o, al menos, el desprecio) de la otra; sin embargo, esta imagen de decisiones dicotómicas es poco útil a la hora de entender cómo funcionan, en la realidad, las situaciones de aparente confrontación o tensión entre la economía (que se suele asimilar al «mercado» de forma simplificadora) y la salud.

En el libro Hidden arguments. Political ideology and disease prevention policy, Sylvia Noble recoge el siguiente fragmento relativo a la confrontación entre las teorías contagionistas y anticontagionistas sobre la propagación de las enfermedades infecciosas:

Los anticontagionistas enfatizaron este aspecto del problema. Elaboraron disertaciones largas y detalladas sobre exactamente cuántos millones de libras, francos o dólares se perdieron anualmente por el error de la teoría contagionista. Chervin (un destacado político francés), que caracterizó el conjunto de la situación como un problema político, administrativo, moral, médico y comercial, no rehuía realizar afirmaciones tan reveladoras como «se trata de una cuestión del más alto interés para la humanidad y el comercio» u «obstaculizar el comercio y consagrar un error funesto a la humanidad». Gaultier escribió en 1833: «La cuarentena es inútil y el daño que inflige en las relaciones comerciales y las relaciones marítimas del país es un mal absoluto y no compensado»[183].

Es obvio, pues, que la confrontación entre economía y salud tiene poco de nuevo, y los argumentos que se manejan en dicho debate apenas se han actualizado desde hace dos siglos. Probablemente, lo mejor que se puede hacer con esta aparente dicotomía sea superarla, trascenderla y dotarla de elementos de discusión y permeabilidad que hagan ver que la relación entre ambas dista mucho de ser una decisión dicotómica. Para ello, consideramos más útil utilizar el concepto de trade-off, complicado de traducir, pero que viene a definir las situaciones en las cuales la priorización de una de las partes del trade-off se hace en perjuicio de la otra parte, y viceversa, no tratándose de elecciones a todo o nada, sino graduales. De este modo, dentro del marco de las epidemias, las confrontaciones entre economía y salud han de resolverse mediante decisiones virtuosas que tengan en cuenta que priorizaciones del valor salud en muchas ocasiones supondrán perjuicios en el ámbito de lo económico-de-mercado, mientras que medidas más proclives al aperturismo de mercado supondrán incrementos de riesgo en el ámbito de la salud, por un aumento de la exposición al microorganismo causante de la epidemia, sin que esto suponga que sean riesgos inasumibles o decisiones erróneas.

Entre la salud y la
economía de mercado

¿Cuántas vidas nos cuesta ahora evitar que caiga un punto el PIB? ¿Cuántas vidas nos costará en el futuro una caída de un punto del PIB? La relación entre la economía y la salud, especialmente en sociedades capitalistas, es compleja y bidireccional.

En situaciones de crisis epidémica, donde se pueden plantear limitaciones a la actividad económica para preservar la salud de la población o frenar la expansión de una infección, se suele afirmar que las medidas de restricción de la actividad económica mejoran la salud de la población al no exponerse al contagio, mientras que dejar que la economía se desarrolle con normalidad supone permitir que la epidemia impacte sobre la salud sin ninguna restricción.

Sin embargo, incidir de esta manera en la separación y confrontación entre salud y economía de mercado supone pensarlas como si fueran totalidades independientes, completas la una sin la otra.

Afirma Juan Ponte, sobre la relación entre Estado y mercado:

En suma, Mercado y Estado no son términos antitéticos, sino necesariamente complementarios. Pero decimos más: no se trata solo de considerar que ambas realidades son dependientes históricamente, sino de enfatizar que sus componentes estructurales están tan sumamente involucrados que sus contornos llegan a hacerse borrosos, hasta el punto de confundirse[184].

De estas palabras se pueden sacar algunas analogías para el análisis entre la salud y el mercado. Podríamos afirmar que estos dos conceptos, según los entendemos hoy en día, ejercen una acción entre sí que llega al punto de influir en la definición del otro, tanto desde un punto de vista estático como a la hora de ponderar su interacción a lo largo del tiempo. No existen mercados sin la salud de la gente que participa en su puesta en marcha, en la producción de bienes de consumo, en la producción de servicios; del mismo modo, el mercado también se aprovecha de la pérdida de la salud, de la necesidad de servicios sanitarios en muchos países donde estos dependen del mercado y no del Estado. El mercado necesita de bienes y servicios, lo que, en el modelo de producción capitalista, supone una dinámica de extractivismo del medioambiente que impacta sobre la salud a día de hoy y que además define lo que será la salud (y el mercado) del futuro.

Entre el ahora y el mañana

«Si el mundo falla en proteger la economía, el COVID-19 dañará la salud no solamente ahora, sino también en el futuro»[185]; ese es el título de un artículo de McKee y Stuckler en el que revisan la influencia de las crisis económicas en la salud. En él, colocan como aspecto fundamental para preservar la situación de la economía el priorizar la preservación del mayor número de vidas posibles. Es decir, para salvar la economía del futuro necesitamos salvar a las personas del presente.

La relación entre la salud, la economía y las crisis en el seno del capitalismo tiene en el factor tiempo una de sus características más diferenciales, especialmente cuando la situación que genera la crisis económica es una crisis sanitaria. Es decir, la salud, en este caso, estaría presente como factor potencialmente dañable no solo a largo plazo como efecto de las políticas llevadas a cabo en relación con la crisis económica, sino también al inicio de esta. En esta relación cambiante entre salud y economía en el seno de una epidemia podríamos señalar tres aspectos clave:

La relación entre la crisis económica y la mortalidad varía según la duración de la primera, de modo que a cualquier modelo que planteemos para explicar esta relación hay que añadir un eje temporal que recoja esta evolución. Los efectos tempranos de las crisis económicas parecen ligarse de forma más sólida con disminuciones de la mortalidad; sin embargo, si estas se prolongan sin fuertes elementos políticos de contrapeso, la salud comienza a verse más afectada.

Si asumiéramos (una asunción solo teórica) una mortalidad similar entre la fase aguda de una epidemia y la recesión económica secundaria a esta, habría fuertes motivos para priorizar la evitación de muertes en el momento inicial, encontrando en el intervalo de tiempo posterior modos de disminuir el impacto de la crisis sobre la mortalidad, en lo que sería una suerte de regla de rescate[186] salubrista.

Es probable que el perfil de quién corre con los costes mortales en esta relación cambiante entre crisis económica y mortalidad también sea variable a lo largo del tiempo. En un momento agudo, la vulnerabilidad de la epidemia suele centrarse en personas mayores y con patologías, así como en personas especialmente expuestas por su desempeño laboral; por otro lado, las personas cuya salud se ve más afectada a largo plazo por la crisis económica suelen ser las personas socialmente más vulnerables y las personas de mediana edad que afrontan una situación de desempleo durante la crisis económica.

Además de estos aspectos, hay uno relacionado con la respuesta de los gobiernos a las crisis económicas. En una entrevista, David Stuckler afirmaba que «la recesión hace daño, pero es la austeridad la que mata»[187]; es cierto que existe mucha bibliografía sobre esta afirmación, y que es la respuesta austeritaria la protagonista del efecto dañino de las crisis sobre la salud, no la propia recesión económica[188]. Sin embargo, se suele obviar que el desarrollo de políticas de expansión del gasto público introduce un elemento de justicia intergeneracional que ha de ser tenido en cuenta; planteado de otra forma, el endeudamiento en el presente para mitigar una crisis económica que se puede haber derivado de unas políticas concretas en relación con una crisis epidémica, comportará un incremento de la deuda pública que será pagada (o no, porque nunca será pagada, aunque ejercerá un papel de control sobre los gobiernos) por futuras generaciones que, posiblemente, no están teniendo capacidad de incidir en las decisiones del presente[189]. Este es otro de los elementos que contribuye a que la relación salud-economía sea variable durante el tiempo.

Entre lo público y lo privado

En la relación entre la economía y la salud, otro de los ejes de tensión que más conflicto suele generar es el de la titularidad pública o privada de diferentes dimensiones de la salud y el conocimiento. Esta tensión se representa, habitualmente, como un trade-off entre bien público y ánimo de lucro, más que entre lo público y lo privado de forma estricta.

Más allá del debate sobre la titularidad pública o privada de los servicios de salud, nos resulta más importante señalar una cuestión menos mencionada: ¿a quién pertenecen los avances tecnológicos —preventivos, diagnósticos y terapéuticos— en una situación de crisis de salud pública? ¿Pueden los derechos monopolísticos de explotación —patentes— de un tratamiento o una vacuna ser una barrera clave en el acceso a estos? ¿Cuál puede ser el papel de las instituciones públicas en estas situaciones?

Es mítica la historia de Jonas Salk, el descubridor de una de las vacunas contra la polio, quien al ser preguntado sobre la propiedad de la patente de la vacuna contestó: «De la gente, pienso yo. ¿Se puede patentar el sol?». El sol no se puede patentar, pero la patentabilidad de muchas tecnologías cuyo uso está vinculado a problemas de salud pública y en cuyo desarrollo se han invertido grandes cantidades de dinero y recursos públicos está a la orden del día.

La historia de la oposición a las patentes como mecanismo regulador de los monopolios farmacéuticos y como una gran barrera al acceso a medicamentos tiene su mayor hito histórico en los primeros años de la lucha contra el sida, una vez se habían desarrollado medicamentos que habían demostrado ser capaces de detener la progresión de la enfermedad y disminuir el número de complicaciones. Países como Brasil, Sudáfrica y, posteriormente, la India plantaron cara a las regulaciones de la Organización Mundial del Comercio (OMC) y, bajo una situación declarada como emergencia de salud pública, lograron fabricar medicamentos genéricos, importarlos o presionar a la industria farmacéutica para bajar los precios hasta lograr que fueran asequibles. Desde entonces, los movimientos de oposición a los modelos de patentes se han caracterizado por un enriquecimiento progresivo en lo relacionado con el planteamiento de alternativas viables, solventes y, sobre todo, más justas.

Recientemente, durante la pandemia de COVID-19, han sido dos los ámbitos donde este debate ha sido más relevante: los nuevos tratamientos y la investigación en vacunas. En relación a lo primero, uno de los medicamentos que más expectativas levantó por sus posibles resultados fue el remdesivir, de la empresa farmacéutica Gilead. Durante las primeras semanas de la epidemia por Europa, Gilead intentó registrar el remdesivir como «medicamento para enfermedades raras», lo cual le otorgaría, entre otras cosas, capacidad para fijar un precio más elevado por él; es decir, en plena situación de emergencia global de salud pública, Gilead trató de utilizar un vericueto del modelo de innovación biomédica para garantizar una desproporcionada ganancia de beneficios, aunque eso supusiera poner en riesgo la vida de miles de personas. Gracias a las críticas levantadas por esa estrategia, Gilead dio marcha atrás en dicho intento[190]. Ese conflicto entre la salud y el lucro se hizo también evidente en la doble vía adoptada por la empresa farmacéutica para la comunicación de resultados de investigación, simultaneando las revistas científicas habituales (con datos contradictorios sobre su eficacia[191],[192] en el momento de escribir estas líneas) con las labores de presión en los ámbitos de decisión para la aprobación y uso del medicamento (gobiernos, entidades reguladoras, medios de comunicación, médicos…).[193] Esta misma empresa había protagonizado, años antes, lo que calificaremos como una relación complicada entre el precio de sus medicamentos, el valor social de estos y las dificultades de acceso de las personas con hepatitis C al sofosbuvir, un antiviral de acción directa frente a esa enfermedad, en cuyo desarrollo desde la investigación básica hubo una importante participación de fondos públicos[194].

En relación con el desarrollo de una vacuna, son muchas las voces que desde el inicio de la crisis del COVID-19 reclamaron la necesidad de un liderazgo público en su investigación y desarrollo[195] que garantizara el acceso de la población mundial a la misma, en el caso de que se lograra desarrollar. Especialmente claras y relevantes son las palabras de Mariana Mazzucato al respecto:

Pero la inversión por sí misma no es suficiente. Para tener éxito, el proceso de la vacuna innovadora en su conjunto, desde la I+D hasta el acceso a la misma, debe estar gobernado por reglas claras y transparentes que busquen un compromiso basado en indicadores y objetivos de interés público. Eso, a su vez, requerirá una clara alineación entre los intereses públicos nacionales y los globales[196].

Podemos afirmar, entonces, que del mismo modo que las epidemias son un lugar de tensión entre lo individual y lo colectivo, son también, en la esfera económica, un punto de confrontación entre lo común o público y el ánimo de lucro, y que el lugar donde se disputa la hegemonía de estos valores es el de la propiedad industrial e intelectual.

Para tratar de trascender esta confrontación, velando por la innovación pero garantizando la priorización de la salud pública, podemos mirar el documento elaborado por la organización Salud por Derecho en abril de 2020[197], donde se planteaban una serie de medidas urgentes encaminadas a garantizar el suministro asequible de los medicamentos, vacunas y herramientas diagnósticas en el seno de una pandemia; estas eran las siguientes: I) limitar la propiedad intelectual y evitar monopolios, II) aplicar las flexibilidades de los acuerdos ADPIC[198] mediante licencias obligatorias e importaciones, III) incluir condiciones en la I+D pública (precios justos, licencias abiertas), IV) crear un pool de tecnología que permita compartir el conocimiento, V) asegurar la transparencia y la rendición de cuentas, VI) utilizar recursos públicos para la producción de medicamentos.

Existen alternativas a un modelo que responde a la máxima de «socializar riesgos y pérdidas, privatizar beneficios y certezas». Estas propuestas han sido desarrolladas desde hace tiempo, con un papel clave de los colectivos más vulnerados en muchas epidemias (VIH, tuberculosis…), y tienen, probablemente, la capacidad de impactar en el modelo de innovación biomédica mucho más allá de las situaciones epidémicas.

¿Por qué las crisis sanitarias tienen
impactos económicos diferentes?

En cada crisis (o amenaza de ella) vuelve a salir a debate la relación entre las crisis económicas y la mortalidad, pero las crisis económicas desencadenadas por pandemias o epidemias son diferentes. Las disminuciones de la mortalidad al inicio de las crisis económicas, explicadas bajo el paraguas de la disminución de la actividad económica y el parón de la maquinaria productivista de crecimiento[199], así como por la existencia de cierto colchón económico en un número variable de las personas/familias, pueden no ser válidas para explicar el comportamiento de los efectos sobre la salud de las crisis económicas desencadenadas por crisis originariamente sanitarias.

Las crisis epidémicas, a lo largo de la historia, han tenido un notable impacto en la economía de los países que las sufrían, llegando a jugar un papel clave, en muchas situaciones, a nivel geopolítico. Especialmente reseñable fue la epidemia de peste en el siglo XVII en el norte de Italia, que ha sido señalada como un aspecto crucial en el cambio del panorama geopolítico en Europa, tanto por su impacto demográfico sobre ese país como por la gran crisis económica que se generó con posterioridad[200]. Históricamente, un factor que se ha ligado al impacto de las epidemias sobre la economía ha sido su letalidad sobre la población en edad productiva[201].

Las crisis económicas que se desatan a partir de una situación epidémica de gran impacto tienen algunas particularidades que pueden incidir en la relación a medio plazo entre las crisis y la salud:

Suelen comenzar con situaciones de exceso de mortalidad, que puede ser mayor en algunos grupos etáreos dependiendo del tipo de epidemia.

Los servicios sanitarios pueden atravesar una situación prolongada de saturación de sus recursos, en un primer momento por la enfermedad relacionada con la epidemia, pero posteriormente por las patologías que no se han podido tratar durante la fase epidémica aguda.

Pueden suponer una merma en la fuerza de trabajo de los sanitarios, tanto en la fase aguda como en la posterior a esta, ya sea por caer enfermos por contagio relacionado con la alta exposición laboral o bien por padecimientos psíquicos o emocionales vinculados al shock de la fase aguda.

Pueden ser mucho más bruscas e impredecibles que las crisis económicas habituales, de modo que puede ocurrir que se asiente sobre un lecho de falta de preparación de la economía y la sociedad.

Esta dinámica de solapamiento de una crisis epidémica con una económica, bajo el sustrato de los efectos de una crisis previa, como ocurrió en el caso del COVID-19, es probable que haga que el efecto protector sobre la mortalidad que tienen los primeros años de las crisis económicas no exista, haciéndose esto especialmente evidente en la población que habitualmente suele absorber los efectos nocivos para la salud de las crisis económicas (población de renta baja, en edad activa, con hijos a cargo y que haya perdido recientemente su empleo). Sin embargo, como afirma José A. Tapia, uno de los grandes expertos sobre la relación entre las crisis económicas y la mortalidad, una situación como la vivida tras el COVID-19 tiene pocos antecedentes y nos sitúa ante una situación de incertidumbre en que «estamos en tierras desconocidas y sin mapa»[202].

Poner la salud por delante

«Poner la salud por delante» podría ir de la mano con la expresión «poner la vida en el centro», frases que evocan la necesidad de relegar lo productivo y mercantil a un segundo plano, pero que en ocasiones pueden llevar a simplificaciones que nos conduzcan a callejones sin salida.

En situaciones en las que se necesita conjugar la salud y la economía por medio de acciones que restringen la actividad económica, la visión de «poner la salud por delante de la economía» no significa parar por completo la actividad económica y meternos en casa (donde, por otro lado, se desarrolla mucha actividad económica, aunque eso sea objeto de otro debate más profundo[203]), sino buscar el punto de actividad económica que logre la mejor combinación entre: I) daño a la salud en el seno de la epidemia, II) daño a la salud derivado de la crisis económica causada por la crisis sanitaria, III) mantenimiento de los niveles de renta de la población, IV) distribución equitativa (entendida como protección de los grupos habitualmente vulnerados, lo cual incluye a la infancia y la vejez) de las cargas derivadas de esta situación[204].

En definitiva, podríamos decir que en situaciones de crisis epidémicas con importante impacto sobre la economía, la respuesta no es elegir entre salud o mercado, sino entre redistribución o desposesión. No se trata solo de afrontar las contracciones económicas con expansión del gasto público, sino de que ese gasto no vaya a fortalecer un funcionamiento económico y empresarial que hace tiempo que asumió que el distanciamiento social (el de la distancia económica entre las clases, no el de la distancia física entre las personas) era su modelo de sistema, no un fallo del mismo.

11
¿Hay respuesta alternativa
al autoritarismo en nombre
de la salud pública?

El día que los casos de COVID-19 superaron los 200 000 en España, el número de denuncias realizadas por parte de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado superó las 667 000. En una especie de carrera entre la enfermedad y la autoridad, parecía claro que la primera no tenía nada que hacer (o sería multada).

El marco es complejo, la sociedad (y, más concretamente, los miembros más vulnerables de esta) necesita que la gente cumpla unas medidas que van en contra de algunos de sus derechos más básicos, como el de la libre circulación; por otro lado, la sociedad también necesita que una situación de excepcionalidad no sea utilizada para establecer un marco autoritario que, vulnerando el principio de proporcionalidad, considere el autoritarismo como la vía principal de conseguir sus objetivos de control epidémico.

Paternalismo bueno, ¿oxímoron
u horizonte deseable?

La salud pública tiene el paternalismo inscrito en sus valores y herramientas fundamentales. Sin embargo, no puede confundirse el paternalismo con el uso autoritario de las herramientas de control epidemiológico con el fin de perpetuar un rol del Estado que vulnere las libertades individuales y colectivas.

El paternalismo, entendido como herramienta de limitación de la autonomía individual en beneficio de la propia persona que recibe esa limitación o de una tercera, es una estrategia fundamental de la salud pública, basada no solo en la ganancia de bienestar colectivo derivado de la obligación generalizada de llevar a cabo ciertas conductas y recibir determinadas limitaciones, sino también basada en la certeza de que no todo el mundo tiene la voluntad, capacidad ni determinación para velar por su propia salud.

La obligatoriedad del uso del cinturón de seguridad, las restricciones al tabaco en espacios públicos o las limitaciones a la venta de alcohol a partir de cierta hora son ejemplos de medidas de salud pública, que se han mostrado efectivas a la hora de lograr su resultado de disminuir hábitos nocivos para la salud, pero que son profundamente paternalistas.

Existen diferentes perspectivas sobre qué clase de acciones paternalistas han de ser aceptadas por la sociedad[205]:

Suave y duro: el paternalismo suave es aquel que considera justificado actuar sobre el individuo contraviniendo su acción si existe un alto grado de involuntariedad o desconocimiento en esta o sus consecuencias; por ejemplo, si una persona va a cruzar un río peligroso pero no nos podemos comunicar con esa persona (habla otro idioma, o no tenemos medios), un paternalismo suave sería impedir que lo cruce hasta saber si lo hace de manera consciente. Por otro lado, el paternalismo duro es el que considera que incluso cuando existe voluntad clara, hay situaciones en las que es aceptable cortar el curso de acción de la persona, como ocurre en los casos de suicidio.

Débil y fuerte: el paternalismo débil afirma que es aceptable interferir con los procedimientos puestos en marcha por alguien para llevar a cabo una acción si es probable que dichos medios cambien los resultados esperados en favor de las voluntades de la persona; este sería el caso de la obligatoriedad de llevar cinturón de seguridad si una persona manifiesta preferir la seguridad al riesgo; el paternalismo fuerte defiende que la gente puede tomar cursos de acción equivocados, confundidos o irracionales y que por ello es legítimo corregirles para que puedan lograr los objetivos que desean.

Puro e impuro: en el paternalismo puro, el grupo de población al que se protege es el mismo sobre el que se actúa, por ejemplo aumentando los impuestos al tabaco; en el paternalismo impuro, se actúa modificando la acción de un grupo de gente más amplio que la gente que se está viendo protegida por la modificación de dicha acción: un ejemplo reciente serían las medidas de confinamiento colectivo para proteger de forma especial a las personas con situaciones clínicas más vulnerables durante la epidemia de COVID-19.

Libertario: el paternalismo libertario es un tipo recientemente en auge que defiende que, dado que la gente tiende a tomar malas decisiones de forma frecuente, es preciso facilitar la adopción de decisiones correctas. A diferencia del resto de paternalismos clásicos, el paternalismo libertario no aboga por la coerción, la prohibición o la obligatoriedad, sino que se basa en tratar de convertir la opción deseable en la opción que sea escogida por defecto. Uno de sus instrumentos fundamentales, especialmente en el ámbito de la salud pública, son los nudges[206].

Los rechazos tajantes al paternalismo como herramienta de salud pública históricamente se han basado en señalar al paternalismo blando como innecesario y superfluo[207]. Sin embargo hay autores que han intentado reconocer la pertinencia del paternalismo bajo ciertos criterios; Gostin, por ejemplo, señala que las intervenciones de salud pública de corte paternalista deben[208]:

Ser necesarias para evitar un riesgo significativo, a ojos de los responsables de salud pública pero también desde el punto de vista de un juez.

Estar bien diseñadas para abordar el riesgo existente sin excederse más de lo necesario.

Permitir la auditoría pública de la intervención.

Ser corregibles en el caso de que haya efectos no deseados.

Existe cierta analogía entre los criterios propuestos por Gostin y los puntos que señala el jurista Francisco Jurado en un texto sobre la necesidad de mantener el principio de igualdad material en las medidas de confinamiento[209], proponiendo que dichas medidas se tomen bajo una metodología que contemple:

El diseño de estas medidas debería efectuarse utilizando una metodología que tuviese en cuenta tres elementos:

Comportamientos y precauciones de seguridad que minimicen el riesgo de contagio y propagación de la epidemia.

Situaciones de riesgo o vulnerabilidad de sectores de la población especialmente sensibles a las medidas de confinamiento y de restricción de sus libertades y derechos.

Establecimiento de procedimientos, habilitación de espacios y generación de concienciación social que permitan la relajación de determinadas medidas, en atención a las citadas situaciones de riesgo y vulnerabilidad.

Básicamente, podríamos afirmar que las medidas paternalistas, en el ámbito de la salud pública, se consideran generalmente aceptables si guardan proporcionalidad entre la medida y el riesgo a evitar, respetan los principios de transparencia y rendición de cuentas y no exponen a la población a riesgos innecesarios. Además de estos criterios, para favorecer que el paternalismo no sea una máscara tras la que se esconda el autoritarismo, es necesario establecer criterios de distribución del poder y de participación en los diseños de las intervenciones. La idea liberal de que la transparencia y la rendición de cuentas nos llevarán, mediante procedimientos justos de acción, a sociedades justas, parece difícil de encuadrar en un marco de relaciones desiguales de poder y cercanía entre los poderes político, tecnocientífico y policial; solo la redistribución del poder y el control previo, y no exclusivamente a posteriori, pueden alejar estas medidas de sus prácticas más autoritarias.

Firmar «He leído y acepto
las condiciones de uso»
para poder salir de casa

En su texto «¿Tienen política los artefactos?», Langdon Winner plantea lo siguiente:

Algunos tipos de tecnología requieren que sus medios sociales se estructuren de un modo determinado, al igual que un coche necesita ruedas para moverse. El artefacto no puede llegar a existir como tal artefacto operativo a no ser que se cumplan las condiciones sociales y materiales adecuadas para el mismo[210].

Es decir, de la misma manera que lo que ocurre dentro del sistema sanitario es un reflejo de lo que ocurre fuera, y necesita una estructura social y material adecuada para su funcionamiento, las tecnologías de control y seguimiento puestas al servicio de la salud pública precisan de un contexto social, material y político que las doten de significado.

La utilización de instrumentos tecnocientíficos de control permite sustituir otros elementos de coerción más dura (presencia policial en las calles, multas por desplazamientos no justificados, confinamientos masivos) a cambio de perder privacidad y ceder nuestros datos a la institución total que los maneja. En cierto modo, se dibuja una situación de compromiso entre privacidad y libertad de movimiento, según la cual el mantenimiento de la primera nos condena al confinamiento masivo mientras que la pérdida de la privacidad, la vida retransmitida a la institución de control, permitiría salir del confinamiento para que este se volviera más selectivo. Ese intercambio entre el poder duro y el poder blando se presenta como la manera de no detener gran parte de la actividad económica, de tal modo que la elección social a llevar a cabo no sería entre economía y protección de la salud de los más desfavorecidos, sino entre economía y privacidad.

Esta transición de unas formas de ejercicio de la autoridad más clásicas a unas más modernas, caracterizadas por sustentarse en avances tecnocientíficos, tiene una continuación en el plano de lo económico con el predominio de lo privado en la investigación, gestión, comercialización y explotación de beneficios de estas tecnologías y de su producto principal, la explotación de datos.

Mientras en la epidemia del SARS en 2003 las tecnologías contactless fueron las más impulsadas como forma de favorecer las estrategias de distanciamiento social en la realización de actividades cotidianas[211], en la reciente epidemia de COVID-19 se ha experimentado un importante auge de las tecnologías de seguimiento digital por medio de las redes móviles. Partiendo de esta realidad, para saber la posibilidad de un uso más o menos autoritario de estas tecnologías deberíamos analizar las condiciones sociales y materiales que se reúnen en torno al desarrollo de estos progresos científicos, siendo uno de los aspectos más importantes conocer la composición pública y privada de la inversión y la titularidad de los avances presentados. No es lo mismo quién te mira y qué interés tiene en esa mirada. En abril de 2020, Apple y Google anunciaban una alianza para facilitar que las aplicaciones móviles de rastreo del coronavirus estuvieran disponibles en todos los dispositivos móviles[212]. Lejos de ser visto como una apuesta de las grandes empresas tecnológicas por la salud pública, esto muestra que, a falta de un papel central de los Estados en el desarrollo de tecnologías móviles y de herramientas de gestión de datos, toda opción posible pasa, a día de hoy, por entidades con (gran) ánimo de lucro bajo un marco de manejo de datos totalmente mercantilizado.

Más allá de la rama mercantilista del control de los datos y las herramientas de seguimiento, el uso de instrumentos de control por parte de las instituciones se plantea como un elemento generador de desigualdades[213]. En palabras de Carina Lopes, de Digital Future Society, «la digitalización y automatización de las decisiones está provocando una mayor desigualdad en los servicios públicos: personas que están perdiendo ayudas y terminan en la calle por la espiral de burocracia y automatización»[214]; las herramientas de control digital y seguimiento pueden extender el brazo administrativo para traspasar las fronteras de lo íntimo en la fiscalización de las acciones de la población, suponiendo un factor de generación de desigualdades cuando se utilizan para monitorizar los comportamientos de las personas perceptoras de ayudas públicas y vincular los datos obtenidos al mantenimiento de dichas ayudas.

Volviendo a Winner, «la pregunta clave es: ¿se deriva este estado de cosas de una respuesta social inevitable a las propiedades de las cosas en sí mismas, o es, por el contrario, un patrón impuesto de manera independiente por un cuerpo de gobernantes, por una clase dominante o por cualquier otra institución social o cultural con el propósito de realizar sus propios intereses?». Es decir, la duda reside en si existe una manera de hacer uso de ciertas tecnologías sin que estas supongan un instrumento de reproducción de las prácticas de control y explotación sociopolíticamente hegemónicas. Es probable que ciertas tecnologías tengan una impronta ideológica y de praxis política difícil de eliminar, pero parece claro que existe un grupo mayoritario de prácticas tecnocientíficas que se fundamentan en la mercantilización y la captura privada de la propiedad de las tecnologías que las posibilitan; abandonar las prácticas institucionales de desprecio a la inversión en la investigación y utilización de estas tecnologías, guiándose por principios de transparencia, bien público, control social y rendición de cuentas parece un primer paso para amortiguar los efectos nocivos de la captura privada de los datos y la agenda digital.

Autoritarismo o cuidado mutuo:
donde todo se juega

Cuando la epidemia de COVID-19 comenzaba a causar estragos en EE UU, Yuval Noah Harari publicó un artículo en el Financial Times donde afirmaba:

En este tiempo de crisis, encaramos dos elecciones particularmente importantes. La primera es entre vigilancia totalitaria y empoderamiento ciudadano. La segunda es entre aislamiento nacionalista o solidaridad global[215].

Más allá de la sobreutilización de falsos dilemas y conceptos vaciados, queríamos poner énfasis en el uso del concepto «elección» que en ocasiones se utiliza en situaciones de crisis complejas. La idea liberal de los Estados como entes con la capacidad de tomar decisiones guiándose preferentemente por criterios de racionalidad (tan irreal como la idea de los individuos como seres racionales, por otro lado) y la conjugación de estas decisiones en una primera persona del plural que parece dotar de agencia a una ciudadanía que en época de calma la ha perdido en gran medida, no parece un postulado justo con la situación real en momentos de crisis.

Las sociedades con aparatos tecnocientíficos y tecnopolíticos fuertes no encontrarán otra salida a una situación como la actual que abrazar políticas de control autoritario, dado que en situaciones de crisis no se hace otra cosa que exacerbar las dinámicas de funcionamiento previo.

La metáfora bélica, en la cual se tienden a agrupar las respuestas lideradas por el Estado frente al microorganismo que pone en riesgo la vida y la normalidad de las personas que conforman una sociedad, permite forzar la aglutinación de la mayoría de la población y de las diferentes opciones políticas detrás del liderazgo institucional con una menor disidencia y una mayor lealtad institucional; sin embargo, este marco belicista trae consigo el auge de dos dimensiones en conflicto: I) el dominio del autoritarismo y la justificación de la vulneración de libertades y derechos en nombre del bien mayor que es la lucha armada frente al microorganismo, incentivando los comportamientos macro y micropoliciales (desde las identificaciones callejeras a los policías de visillo) y II) el reforzamiento comunitarista, que a su vez podría ser entendido como un repunte de la priorización de lo colectivo por encima de lo individual, junto con un fortalecimiento de las fronteras de la comunidad estableciendo mecanismos de solidaridad colectiva de intramuros pero acrecentando la brecha con lo que queda fuera[216].

Puede ser que en la parte central de una epidemia que precisa de medidas de confinamiento y control de la movilidad no podamos renunciar a cierta dosis de expansión de las funciones de los cuerpos de seguridad del Estado, pero tampoco hemos de renunciar al control estricto de dichos cuerpos; si no, al igual que ocurre cuando las grandes crisis del empleo aumentan la tasa de desempleo estructural remanente en épocas de bonanza, incrementaremos nuestra tasa de autoritarismo estructural. Lo resume bien César Rendueles en un artículo en El País:

La resaca que dejará la ampliación del poder policial en nuestras instituciones, combinada con la normalización del acoso social, puede producir una tormenta perfecta de autoritarismo[217].

En el año 2010, Micah P Hinson publicó un álbum que abría con un tema llamado «A call to arms»; este título bien podría hacer referencia al dilema en el que se mueve constantemente la salud pública cuando intenta diseñar políticas que impacten sobre las poblaciones mientras actúa sobre los individuos. «A call to arms» puede traducirse como «una llamada a las armas», pero también como «una llamada a los brazos»; puede hacer referencia a la metáfora bélica sobre la que construir un relato de autoritarismo salubrista, pero también a la metáfora comunitarista de colaboración colectiva y empoderamiento comunitario a lomos de la unión y la fuerza de los miembros de la comunidad. En tiempos de epidemia, la respuesta de salud pública reside, básicamente, en elegir armas o brazos, o, mejor dicho, en elegir en qué momento se va a necesitar una cosa o la otra.

Si asumimos que el cumplimiento de las normas en la época de confinamiento se ha debido al miedo a la infección, entonces debemos asumir que el marco autoritario es el mejor para explicar y generar las respuestas colectivas a la epidemia. Sin embargo, si creemos que ha sido la solidaridad el principal catalizador de esa respuesta, entonces hay vida más allá del totalitarismo y podemos pensar en un marco basado en el cuidado del otro como forma de respuesta a los problemas de salud pública. La época de confinamiento vivida en España (y el mundo) en marzo y abril de 2020 trajo consigo un innegable aumento de las iniciativas de solidaridad y apoyo mutuo, evidenciando la existencia de un capital político capaz de ejercer de oposición al relato del autoritarismo como única vía de salida. Hay alternativa, pero hace falta hacer que sea la opción por defecto.

12
Ética y racionamiento
en crisis sanitarias: ¿a
quién dejamos morir?

«Las peores epidemias no son las biológicas. Las peores epidemias son las morales».

ALBERT CAMUS, La peste

Jonás tiene 45 años, se contagió del VIH a finales de la década de 1990, cuando a pesar del fallecimiento de Freddie Mercury en 1991 y el éxito de la película Philadelphia en 1993, aún quedaba gente que desconocía lo que era eso. Subsistió como pudo durante unos años, comenzando a tomar un tratamiento efectivo en cuanto se lo ofrecieron en la unidad donde le hacían el seguimiento; desde hace tantos años que casi no sabría decir cuántos, tiene carga viral suprimida, lo cual, para una persona que conozca un poco el tema y lo que la epidemia de sida supuso en las décadas de 1980 y 1990 (y a día de hoy en muchos sitios), supone un logro muy importante. Jonás no transmite la enfermedad (eso, básicamente, es lo que se deriva de las palabras «carga viral suprimida»), y su condición de seropositivo se ha convertido más en una condición crónica que en una enfermedad que incide negativamente sobre sus expectativas vitales.

Jonás lleva siete días con fiebre alta que no acaba de ceder con paracetamol, y en las últimas 24 horas ha comenzado a costarle respirar de forma fluida. Ha llamado a su centro de salud, y al ver sus antecedentes y lo que él les ha contado, le han recomendado ir a urgencias de un gran hospital de Madrid. Allí lo han ingresado con una neumonía bilateral por el virus SARS-CoV-2, y a las pocas horas ha comenzado a empeorar aún más. Lo han valorado para ver si es candidato a entrar en la Unidad de Cuidados Intensivos para recibir soporte ventilatorio, pero han decidido que por sus comorbilidades (ese VIH con carga viral suprimida) y sus antecedentes de neumonías de repetición (hace 20 años) no está en los primeros puestos para optar a una de esas camas, tan preciadas en esos días en los que el COVID-19 saturó los servicios de salud de medio mundo.

La epidemia que Jonás parecía haber superado, la del sida, es la que ahora le ha condenado bajo el paraguas de otra epidemia, la del COVID-19. ¿Es justa esta decisión? ¿Qué criterios operan a la hora de priorizar a unos pacientes respecto a otros? ¿Qué papel juegan la equidad, la justicia y la ética en estas decisiones? ¿Debe Jonás quedar relegado por detrás de Aitana, que tiene 10 años menos y ninguna patología? ¿Y delante o detrás de Justo, que tiene 60 años y es hipertenso? Y si Jonás tuviera hijos pequeños a su cargo, ¿cambiaría esto algo?

Un problema de escala

El sistema sanitario está acostumbrado a establecer mecanismos de priorización de unas personas frente a otras según su gravedad (triaje de urgencias), quién llegó primero (lista de espera para intervenciones quirúrgicas si no concurre ninguna razón que lo convierta en preferente), o por edad (priorización de calendarios vacunales en situaciones de desabastecimiento de ciertas vacunas). Sin embargo, pocas veces se enfrenta no solo a tener que retrasar a una persona respecto a otra, sino a negar el acceso a alguien porque, ante la escasez de recursos, tiene que priorizar entre distintas personas en función de unos criterios preestablecidos.

Todos los sistemas sanitarios racionan la asistencia y la administran utilizando criterios para limitar el acceso de los pacientes. Unos sistemas lo hacen utilizando las listas de espera como herramienta, otros la capacidad de pago, otros la accesibilidad geográfica… El problema es que, en ocasiones, ante situaciones de aumento importante y en poco tiempo de la demanda de recursos, estos se saturan y se ven con la necesidad de repartir los recursos finitos que poseen. Es en estos momentos cuando surge la pregunta: «¿A quién debemos dejar acceder a los recursos que precisa, aumentando su probabilidad de sobrevivir con respecto al resto de personas?», o dicho de otra forma: «¿A quién debemos dejar morir?».

Responder a esta pregunta no es un tema sencillo y suele suscitar titulares tan efectistas como perjudiciales para la calma que una deliberación colectiva de este tipo necesita[218]. Al fin y al cabo, lo que tenemos que responder es cuáles son los criterios que vamos a utilizar para considerar justas las decisiones que tomemos dentro del sistema sanitario en un momento en el que las decisiones de priorización y racionamiento pueden suponer muertes o complicaciones de una enfermedad (no solo de la que causa la epidemia, sino también de las que habitualmente afectan a la población y que, en términos generales, no se paran cuando llega otra situación de alta necesidad).

A la hora de preguntarnos sobre las decisiones que se toman dentro del sistema sanitario en épocas de epidemias deberíamos fijarnos en estos dos tipos de escalas: por un lado, tendremos decisiones que nos impondrán la necesidad de priorización y racionamiento de recursos dentro de ese nivel y entre pacientes concretos; por otro lado, tendremos decisiones acerca de dónde poner el marco de análisis y acción dentro de la epidemia. El reconocimiento de la importancia de los niveles, más o menos micro y más o menos macro, dentro del sistema nos empujará hacia la toma de decisiones, que también tendrá un impacto innegable sobre la justicia de estas.

El mapa donde tomamos las
decisiones: el equilibrio entre
la lupa y el gran angular

La pregunta sobre a quién dejamos morir o, dicho de forma menos cruda, a quién vamos a priorizar a la hora de asignar atenciones y recursos limitados en situación de alta demanda, aborda diferentes dimensiones que hemos de separar para no dar una respuesta simple y exclusivamente sanitarizada.

Existe la idea de que los actos de priorización de recursos en situaciones de pandemia se limitan solamente al marco hospitalario y, más concretamente, al de las Unidades de Cuidados Intensivos. Sin embargo, estos actos se producen igualmente tanto en Atención Primaria como en políticas sociales de afán redistributivo. Es preciso hacer un análisis de este tipo de decisiones bajo un marco de determinantes sociales de salud que contemple que, mientras ciertas miradas de corte más utilitarista pueden ser aceptables en lugares como una UCI, estas serían totalmente inadmisibles en el desarrollo de otro tipo de políticas sociales.

A nivel micro, nos encontramos la dimensión más obvia y presente en el imaginario colectivo: a quién vamos a priorizar cuando las camas de UCI, las ambulancias o los respiradores escasean, y qué criterios utilizar, cómo elegir dichos criterios y quién ha de formar parte de la toma de decisiones.

En otro nivel de la escala, los recursos sanitarios no son los únicos recursos escasos que se han de repartir en una situación de gran crisis de salud pública. Las instituciones públicas han de dar respuesta al impacto social de las epidemias y han de hacerlo teniendo en cuenta principios fundamentales de justicia distributiva que tal vez deban ser diferentes a los utilizados para la distribución de recursos sanitarios.

Por otro lado, si se precisan medidas de distanciamiento social y de suspensión de actividades económicas (más allá de los servicios esenciales), las medidas que se tomen y el daño que produzcan a la economía tendrán un efecto importante sobre la salud y la mortalidad de muchas personas, trasladando un número indeterminado de muertes hacia el futuro, en el caso de que las medidas para frenar la epidemia sean efectivas. Además, estas repercusiones sobre la salud no tendrán una distribución homogénea de clase, edad, género…, sino que probablemente acrecienten las desigualdades ya existentes.

La balanza que equilibra
decisiones: ¿que se mueran los
feos, que no quede ninguno?

Elegir bajo qué criterios se toman las decisiones de priorización de recursos escasos en un entorno clínico es algo que nadie quiere tener que hacer; en muchas ocasiones supone comunicarle a un paciente o a sus familiares que no va a poder acceder a una técnica que podría ser clave para que superara una enfermedad, y es preciso tener muy claro bajo qué criterios se toman dichas decisiones.

¿Elegimos primero a quien está más grave o a quien va a necesitar un ingreso más corto y podrá liberar la cama para que se beneficie otra persona? ¿Es razonable poner por delante a alguien que desempeñe una labor considerada socialmente esencial —un profesional sanitario o una persona cuidadora de una persona dependiente— que a alguien que sea más joven y no tenga otras patologías?

Lo cierto es que se pueden utilizar muchos criterios, pero los más relevantes son los que vamos a comentar a continuación[219]:,[220][221],

El azar: suele sorprender el criterio de lotería aplicado a temas de salud, sin embargo lo tenemos muy asumido para recursos que impactan sobre la salud y que se sortean en nuestro entorno con asiduidad, como son las viviendas de protección oficial, por ejemplo. Por otro lado, en 2020 saltaba la noticia de una empresa farmacéutica que sorteaba entre niños de EE UU el acceso a un medicamento innovador para la atrofia muscular espinal, cuyo coste se estimaba en 2,1 millones de dólares por paciente[222]. En ausencia de otro criterio de mayor peso para priorizar, el azar es una forma igualitaria, puesto que no posiciona a ningún paciente por delante de otro, aunque generalmente se suele preferir buscar otras condiciones que faciliten la priorización.

Las características clínicas: ya sea por estar más grave, por ser más joven o por estar embarazada. Son características relacionadas con la urgencia de la necesidad del recurso en cuestión, con dotar de oportunidades a personas que no han tenido tiempo de disfrutarlas (personas más jóvenes) o con proteger una situación de gestación que incluye una relación de cuidados. Estas características se suelen ligar con una visión liberal igualitaria de la justicia.

La capacidad para rentabilizar más los recursos utilizados: ya sea porque va a necesitar el recurso en cuestión durante menos tiempo (por lo que se puede facilitar que más personas se beneficien de él) o porque la ganancia esperable se traduzca en un mayor número de años de vida con buena calidad (Años de Vida Ajustados por Calidad —AVAC—), estos criterios suelen estar muy presentes en la toma de decisiones en los servicios sanitarios. Estos aspectos, ligados a la eficiencia, suelen reflejar un corte utilitarista de las sociedades que los coloca en una situación predominante en la toma de decisiones.

El orden de llegada: en situación de epidemia, en la que existe una curva ascendente de la demanda hasta llegar a saturar los servicios sanitarios, el criterio del orden de llegada puede utilizarse como una forma de priorizar en ausencia de otros criterios de mayor peso, siendo fuertemente igualitario —aunque no tiene por qué ser equitativo—, como ocurría con el criterio del azar.

El valor social: existen personas que desempeñan tareas (de forma profesional o de manera más informal) cuyo valor es considerado como esencial para el desempeño de una sociedad; profesionales sanitarios, personas cuidadoras, trabajadoras de servicios de abastecimiento de bienes básicos, etc. pueden ser priorizadas basándose en este criterio.

Darle más peso a un tipo de criterios u otros deberá ser la consecuencia de la visión de justicia que predomine en una sociedad; por ejemplo, generar diferencias que favorezcan a los grupos o colectivos más vulnerables o necesitados suele reflejar una visión de la justicia más liberal igualitaria (rawlsiana), mientras que un mayor hincapié en la rentabilización de los recursos utilizados en mejores resultados globales en salud implica un peso predominante de la concepción utilitarista de la justicia.

Como afirmaba David Rodríguez-Arias en una entrevista, si una decisión no puede ser defendida y argumentada públicamente, entonces esa decisión ha de ser revisada porque puede que no sea lo justa y razonable que debería ser[223]. Siempre existirán decisiones que sean difíciles de defender porque se tomen en base a criterios blandos, menos fácilmente delimitables, pero el objetivo ha de ser que estas decisiones se tomen de la manera en la que las tomaría la sociedad completa si tuviera que hacerlo. Este principio de publicidad del que habla Rodríguez-Arias ha de complementarse con el principio de todos los sujetos[224],[225] según el cual, «para decidir quién merece nuestra consideración moral, deberíamos determinar quiénes están sometidos al conjunto de reglas básicas que definen los términos de la cooperación social»[226]; esto es, las personas participantes del funcionamiento de la sociedad deberían poder formar parte de dicha decisión o de los criterios en los que esta se fundamenta.

Como a nivel operativo eso es algo poco realista en situaciones de pandemia, lo que sí es preciso es que exista cierto grado de preparación y elaboración participativa de los criterios que se aplicarán cuando sean necesarios. Sin llegar a cumplir todos los criterios de justicia participativa señalados previamente por Fraser o Bensaid, el abordaje realizado en el estado de Maryland (EE UU) es una muestra de cómo preparar un sistema y una sociedad en épocas de calma para poder actuar en épocas de crisis; mediante la publicación de la «Guía para el establecimiento de criterios en épocas de crisis para el uso de recursos de cuidados en situaciones de desastre[227]» determinaron de qué manera jerarquizada se tendrían en cuenta criterios de supervivencia (a corto y largo plazo), edad, respuesta al tratamiento o circunstancias especiales (embarazo) para priorizar o no a unas personas con respecto a otras en el caso de que fuera preciso.

La necesidad de que las decisiones de racionamiento y priorización se abran a la sociedad queda muy bien reflejada en esta frase del filósofo Sridhar Venkatapuram en un artículo escrito en el contexto de la crisis del COVID-19: «Si hay que tomar decisiones sobre las vidas de quiénes se van a salvar primero, o qué otros bienes socialmente valorados deben protegerse, la justicia exige que haya deliberación pública»[228]. Esa deliberación pública no ha de ser vista como un proceso de fiscalización por parte de la población de las decisiones que toman los profesionales sanitarios, sino más bien como I) una manera de que dichas decisiones sean más representativas de los valores del conjunto de la sociedad y más justas, y II) como una ampliación de la idea de Equipo de Protección Individual más allá de la protección física, y considerando que las instituciones, los equipos de trabajo y la sociedad han de avalar y acompañar estas decisiones para que sean asumibles por parte de la persona que las toma.

Los profesionales sanitarios, especialmente en entornos como las UCI, están acostumbrados a tomar decisiones relacionadas con la limitación del esfuerzo terapéutico o con la futilidad de algunos actos clínicos en pacientes concretos. Sin embargo, de lo que hablamos aquí no es de la toma de decisiones que atañen solamente al marco del encuentro clínico, sino de decisiones que han de responder a un marco más amplio, de ética de la salud pública, donde se pongan en juego no solo los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia propios de la bioética clínica, sino también aspectos como la solidaridad o la rendición de cuentas, más característicos de marcos de salud pública[229]. Los profesionales sanitarios no tienen (no tenemos) mapas ni balanzas, pero en ocasiones se encargan de tomar decisiones de priorización que no han de cargar sobre sus hombros en exclusiva.

Concretando criterios

El capítulo abría con unas preguntas sobre un caso concreto que pueden aplicarse a situaciones más generales. ¿Son justas las decisiones sobre priorización de recursos? ¿En base a qué? ¿Es una condición como la infección por VIH una justificación adecuada para relegar a un paciente respecto a otro si no existen otros criterios de priorización? ¿Lo es la edad? ¿Y el tener personas dependientes a cargo?

Las respuestas a estas preguntas distan de ser correctas o incorrectas, especialmente cuando son posicionamientos personales y no el fruto de la deliberación colectiva de miembros de la sociedad que va a experimentar la aplicación de dichas conclusiones; sin embargo, creemos conveniente finalizar este capítulo con algunos comentarios al respecto.

Las decisiones de priorización de recursos sanitarios en situaciones de crisis, para ser justas, han de basarse en la búsqueda de la preservación (o restitución) del mayor número posible de vidas con los recursos disponibles, tratando de adaptarse al nivel y contexto en el que se están tomando las decisiones, de modo que en el ámbito de una UCI —como el caso de la pregunta del inicio— el criterio de edad conjuntamente con el de expectativa de recuperación será más aceptable que si hablamos de un entorno comunitario de Atención Primaria, donde la atención a la discapacidad y la priorización de elección de pacientes con dificultad de acceder a otros recursos debe ser prioritaria.

La utilización del criterio de edad es controvertida en muchas ocasiones, como hemos comentado anteriormente; lo que parece un lugar de consenso es que, si bien su uso como criterio aislado de denegación de un recurso no parece adecuado, debiéndose acompañar de otros criterios de forma conjunta, sí que ha de ir ligado siempre a la mayor de las garantías de acompañamiento en el proceso de enfermedad existente, asegurando que el no acceso a un recurso sanitario concreto no se vincula a la falta de confort y seguimiento de calidad durante el tiempo que sea preciso[230].

Con respecto a la existencia de condiciones como el VIH, que con un correcto tratamiento no tienen por qué disminuir la expectativa de vida de las personas afectadas, no parece justo incluirlo en los criterios de priorización de recursos. Este es un ejemplo de cómo la sociedad y la práctica clínica han tenido que ir ajustándose a la variación de una condición que hace años era una sentencia de muerte, posteriormente aseguraba una disminución notable de la calidad y la esperanza de vida y, finalmente, evolucionó hacia una condición crónica.

Por último, tener un hijo o una madre dependiente a cargo, así como desempeñar una profesión considerada como «de alto valor social» (profesionales sanitarios, por ejemplo), puede considerarse, a igualdad de criterio clínico, un aspecto capaz de desequilibrar una balanza a la que ninguno de nosotros querría enfrentarse.

Reconstrucción

Las epidemias y las pandemias no acaban cuando terminan, sino que entonces comienza una fase posterior tan importante como la respuesta en la etapa inicial: la reconstrucción. En ese momento, se convierte en fundamental entender qué aspectos han sido descuidados en los momentos anteriores, analizar de qué manera reformar los elementos fundamentales del sustrato y la respuesta tales como los sistemas sanitarios, las políticas de salud pública o las de cuidados, y tratar de pensar qué derechos sociales, que antes no contaban con las circunstancias materiales que permitían siquiera pensarlos, han de configurar la nueva rutina.

Una nueva rutina que no puede pecar de seguir concediendo la construcción única de su discurso a quienes solo se ven desplazados a situaciones de riesgo cuando llega una gran pandemia, sino que tiene que incorporar como elementos centrales a quienes, en su día a día, acostumbran a sufrir los olvidos de la construcción política.

La respiración, lo próximo, el arraigo, el ocio. Cuatro términos para otro futuro.

13
Lo productivo y lo reproductivo en la respuesta ante las epidemias

Tradicionalmente, las mujeres han estado mucho menos conectadas con el sistema monetario, han dependido menos de él, y han tenido una relación mucho más precaria con el trabajo asalariado. Precisamente por eso, han dependido mucho más que los hombres para su supervivencia en los comunes de la naturaleza: en los bosques, el agua, la tierra, en los cultivos[231].

SILVIA FEDERICI

La pandemia de COVID-19 dejó en España muchos escenarios por reconstruir; probablemente, uno de los más evidentes fue el del papel de los trabajos destinados al cuidado de la sociedad dentro del funcionamiento de esta. Cuando todo tuvo que parar, las mujeres siguieron cuidando de sus mayores, las madres y padres de sus niños y niñas, las barrenderas de sus calles, las cajeras de sus clientes…, y, cuando las cosas tuvieron que empezar a recuperar su actividad, a las madres y padres se les dijo que se quedaran en casa cuidando a sus hijos e hijas. Las escuelas permanecieron cerradas, los parques clausurados, los funerales y velatorios restringidos, los paritorios con acompañamiento muy limitado. Podías reunirte con 15 personas a tomar algo en un bar, pero no acompañar a tu pareja (con la que convivías) durante la realización de una ecografía. Ni siquiera a dos metros de distancia. Circuló por internet un meme que venía a decir que si la actividad que querías hacer conllevaba una transacción monetaria entonces estaba permitida, si no, no.

Tras esta vivencia, ¿pueden permanecer igual los equilibrios entre lo productivo y lo reproductivo? ¿Puede el confinamiento de los cuidados, su reclusión a la esfera privada, ser la respuesta ante las necesidades de parar el contacto físico y frenar la actividad económica? ¿Cuántas veces puede repetirse esto? ¿Habría alguna alternativa? En las siguientes páginas intentaremos hablar un poco de qué es todo aquello que vemos como esencial cuando todo ha de pararse, qué medidas y perspectivas podrían dibujar un horizonte diferente y cómo una situación de una gran crisis epidémica puede ayudar a agitar debates ya instaurados sobre medidas como la Renta Básica Universal, que intervienen en el desplazamiento de la centralidad de lo productivo.

¿Tu trabajo es esencial?

Uno de los términos que protagonizó la parte aguda de la crisis de COVID-19 en España fue el de «trabajadores esenciales»; el desarrollar un trabajo considerado esencial era a la vez un pasaporte para poder salir a la calle a trabajar y un incremento del riesgo por obligarte a exponerte a situaciones de contagio de la infección. Un reconocimiento de la trascendencia de la labor desempeñada, considerada esencial para el funcionamiento de la sociedad, pero una ceguera parcial al reconocer como esenciales a esos trabajos siempre y cuando estuvieran salarizados, no reconociéndose expresamente la carga esencial del empleo informal.

¿Cuáles son los trabajos esenciales? Básicamente aquellos que son imprescindibles para que la vida funcione en el día a día. Desde el punto de vista de la salud pública, los trabajos esenciales son los que sostienen la salud de la población y, obviamente, van mucho más allá del sistema sanitario o sociosanitario; entre otras, las personas que trabajan en la agricultura, la distribución de alimentos, las cajeras de los supermercados, las que trabajan en la higiene de las calles o en el cuidado de personas dependientes, las que mantienen los centros de comunicaciones para que el aislamiento sea un poco menor o las que informan de lo que está pasando para generar discursos que cohesionen a la sociedad en su conjunto. Ese rol de trabajador(a) esencial es un activo para la salud del conjunto de la sociedad, no solo del conjunto de la economía; sin embargo, a la vez, puede ser un determinante de enfermedad para las personas que desarrollan dicho rol. Activos de salud colectiva, determinante de enfermedad individual; una plusvalía del cuidado que, trascendiendo la relación 1:1 que se suele dar en las relaciones de cuidados, se asocia a una relación de cuidados con vinculación territoriall. Esta relación dual aludiría, en resumen, a labores que mejoran la salud de la colectividad, por medio de trabajos de alto valor social, a cambio de empeorar la salud del individuo, atribuyendo a estos trabajos un bajo valor de mercado (con las condiciones de precariedad que eso lleva aparejado).

Como recientemente explicaba Amaia Pérez Orozco en la Comisión para la Reconstrucción Social y Económica en el Congreso de los Diputados (España), esos trabajos de mayor valor social engloban de forma mayoritaria aquellos que podríamos situar dentro de la denominada economía de los cuidados (algunas veces llamado trabajo reproductivo, como contraposición al productivo), y que se caracterizan por comprender una parte importante de trabajo no remunerado (apartado del mercado y más feminizado) y de trabajo dentro del hogar.

La situación de feminización y fuerte desigualdad de los trabajos de cuidados dibuja una imagen en la que se cruzan varios ejes de desigualdad que afectan a la salud de las personas que desempeñan estos trabajos. Como señalaban Carmen López y Vicky López en Salubrismo o barbarie:

El olvido por parte de las instituciones de la red de cuidados, dentro o fuera del hogar, fortalece además una visión de indivisibilidad del trabajo que no promueve el reparto de tareas. Por lo que en la mayoría de los casos todo recae sobre la figura del cuidador/a principal, de manera que estas personas tienen que dedicar aproximadamente unas 10 horas al día, haciendo muy difícil la compatibilización de esto con ninguna otra actividad. De esta manera, encontramos una peor salud de las personas cuidadoras en todo tipo de patologías, desde una mayor prevalencia en patología cardiovascular hasta cefalea, dorsalgia, dolores articulares, etc., pero también en una situación de dependencia económica y aislamiento social que repercutirá en su salud[232].

Es decir, cuando tiene lugar una gran epidemia, que hace que haya que parar una parte importante de la actividad económica, todo aquello que no puede parar de ninguna manera es lo que nos mantiene vivos en el día a día, con la particularidad de ser actividades que reúnen las características de estar fuertemente feminizadas, moverse muchas de ellas dentro de la economía informal (trabajos no remunerados) e impactar de forma diferencial en la salud de las personas (de las mujeres, mayoritariamente) que desempeñan muchos de esos trabajos.

¿Qué quiere decir «poner la vida
en el centro» desde una perspectiva
salubrista y en el contexto de una pandemia?

A la hora de plantear hacia dónde caminar para preparar los cuidados de la sociedad en una época pospandémica, cabe preguntarse si el horizonte será una sociedad de los cuidados o una sociedad con cuidados. No cabe duda de que los cuidados existirán; la diferencia es el papel que ocuparán, si estarán mercantilizados, si seguirán siendo un claro ejemplo de la división sexual del trabajo y si computarán dentro de la concepción de la organización social como tiempo trabajado o solo como aquello que se ha de hacer después del trabajo productivo remunerado. Volviendo nuevamente a Pérez Orozco, una de las claves será dejar de pensar en las personas trabajadoras como personas que no tienen responsabilidades de cuidados sobre nadie ni necesidades de cuidados no resueltas, y que pueden organizar lo relativo a los cuidados de forma cómoda en los márgenes del empleo formal principal.

Son muchas las propuestas en el ámbito de la reorganización de los cuidados dentro de las sociedades. Recogemos dos que creemos que sirven especialmente para una situación de reconstrucción pospandémica: una relacionada con el rol del cuidador, otra relacionada con la organización de las instituciones de cuidados.

En relación con el rol del cuidador, y atravesando dicho rol por una mirada de determinantes sociales de salud, se antoja fundamental deconstruir la figura del proveedor universal —mayoritariamente masculino— y huir de las miradas de privatización doméstica del cuidador como intento de igualarlo al trabajo realizado fuera del ámbito del hogar. En palabras de Nancy Fraser en Las fortunas del feminismo:

Concluyo, en consecuencia, que las feministas deberían desarrollar un tercer modelo —el del «cuidador universal»— que induzca a los hombres a parecerse más a cómo las mujeres son ahora: personas que combinan el empleo con las responsabilidades de los cuidados primarios. Tratando los actuales patrones de vida de las mujeres como la norma, el objetivo de ese modelo sería el de superar la separación entre el rol de proveedor y el de cuidador. Evitando tanto el laboralismo del «proveedor universal» como el privatismo doméstico de la «paridad del cuidador», el objetivo es aportar justicia de género y seguridad para todos[233].

Esa combinación del empleo no cuidador con las responsabilidades de cuidados (principalmente las informales, no remuneradas) no debería darse con la centralidad de lo primero, sino bajo el reconocimiento de la imperiosa necesidad (individual y colectiva) de lo segundo, y con la exclusividad no solo de lo público, sino también de la colaboración público-social/comunitaria para llegar a aquellos lugares donde lo público no llegue, pero alejando los cuidados del ámbito de lo mercantil.

En relación con la organización del sistema, parece complicado que se levante una organización de cuidados preparada para competir por recursos públicos dentro de un marco de escasez de financiación y con una trayectoria de empresas privadas parasitando cualquier incursión de lo público en el ámbito de los cuidados. Para ello es preciso generar un marco con poder y capacidad organizativa suficiente para dirigir el rumbo de las políticas públicas hacia esa centralidad de los cuidados; dicho marco podría consistir en la creación de un Sistema Nacional de Cuidados que aloje un Sistema Nacional Sociosanitario, así como en redes de cuidados institucionales erigidas desde la cercanía al territorio y con las competencias municipales bien desarrolladas. Si bien la Ley de Dependencia[234] sirvió para trasladar al ámbito de lo institucional un problema de lo doméstico, haciendo responsable a la sociedad de dar respuesta a una problemática que antes no solía traspasar lo íntimo —aunque lo hizo de forma infradotada presupuestariamente y poniendo todo el foco en la laboralización de las cuidadoras, más como una política afirmativa que transformadora en su praxis—, es necesario un paso más que: I) amplíe el concepto de cuidados, II) escoja la autonomía relacional de las personas como valor fundamental para que la labor institucional huya del mero asistencialismo y III) impregne del valor del cuidado las políticas de trabajo, ingresos, sanidad, educación, urbanismo o medio ambiente.

En definitiva, un Sistema Nacional de Cuidados que, en términos de salud pública, sirva para abordar dos de los grandes problemas de salud pública de nuestros días: la desigualdad social y la soledad no deseada —especialmente en las personas mayores, pero no solo en ellas—, materializando el lema de «poner la vida en el centro».

¿Qué tiene que ver la Renta Básica
Universal con una sociedad
justa tras una pandemia?

¿Cómo salir de todo esto de una manera justa? Esa es una de las preguntas que solemos plantearnos, especialmente cuando se ha atravesado una situación cuya respuesta colectiva puede haber aumentado las desigualdades sociales.

Para pensar qué hacer, merece la pena empezar por el principio. Philippe van Parijs plantea que para que la justicia sea un asunto sobre el que tratar se tienen que dar dos supuestos: I) una situación de escasez (como opuesta a la «abundancia») que nos obligue a preocuparnos por la manera en la que repartir las cosas y II) una situación de egoísmo en la que no seamos capaces de contrapesar la escasez por medio de los mecanismos de distribución. Si alguno de estos criterios no existiera (si hubiera abundancia o una sociedad altruista), no sería necesario hablar de cómo repartir las cosas (derechos, bienes, recursos…) de manera justa. Muchos abordajes marxistas han propuesto superar las «circunstancias de la justicia» por medio de generar entornos de abundancia, sin tener que depender del altruismo del ser humano, sin embargo la crisis ecológica (provocada, en parte, por una crisis de superproducción) y la posibilidad creciente de aparición de situaciones epidémicas que traigan consigo parones de la producción ponen en entredicho la verosimilitud de esta vía de trascender las circunstancias de la justicia, de modo que es preciso caminar por la vía del altruismo, entendido como un deseo colectivo (incluso transhumanista, que considere como sujetos de derecho a las condiciones medioambientales y a las especies no humanas) de redistribución[235].

Durante la década de 2010, dos grandes opciones fundamentales se enfrentaban en el debate político entre partidos de izquierda en relación a cómo sacar a la gente de la pobreza o evitar que cayeran en ella: el trabajo garantizado y la Renta Básica Universal. Ambas opciones transitan por el principio de repartir lo existente (trabajo o renta), más que por intentar generar entornos de abundancia. La primera propuesta, planteada en términos de la importancia del trabajo para el desarrollo del ser humano, aboga por un fuerte impulso público a la oferta de empleo para toda la población, pudiendo dirigirse dicho empleo tanto al ámbito de los cuidados como al de la transición energética, no solo a los sectores productivos tradicionales. La propuesta de la renta básica, defendida en parte desde la perspectiva de intentar desligar empleo y subsistencia, enfatiza el rol del tiempo como estratificador social y la centralidad de la dignidad humana desligada del trabaj o remunerado.

En esta situación, llegó una pandemia que provocó no solo un aumento repentino y dramático del desempleo en todo el mundo, sino también la imposibilidad de que ninguna institución pudiera garantizar un trabajo en ese tiempo al estar obligada la población a quedarse en sus casas. Con el parón de una gran parte de la actividad económica, el debate entre darle a la gente trabajo o dinero pareció decantarse, al menos coyuntural y pasajeramente, hacia el lado del dinero, de modo que algunos defensores del trabajo garantizado abogaron por una renta básica de emergencia que, posteriormente, pasara a una política de trabajo garantizado[236]. Es decir, retomando el planteamiento de Van Parijs, si asumimos que el logro de la abundancia no es materialmente posible, entonces nos queda la vía de la cooperación altruista, y en situaciones de grandes crisis epidémicas, el reparto de rentas parece más viable que el de trabajo.

Para que una medida como la Renta Básica Universal pueda salir adelante se precisan unas condiciones materiales que la posibiliten y una voluntad social para su financiación (o la capacidad para imponerla, cosa tal vez menos deseable). Debería ser, en palabras de Alberto Tena, «un objetivo político éticamente deseable, económicamente viable y políticamente factible en estas circunstancias»[237]. Como señala Tena en el artículo «¿Ha llegado el momento histórico de la Renta Básica Universal?»:

Como ha señalado Piketty en Capital e Ideología o Kenneth Scheve en Taxing the rich, después de la Primera Guerra Mundial y la Gripe Española de 1918 se aceptaron impuestos progresivos mucho más altos para contribuir a la reconstrucción tras la catástrofe. Otros estudios muestran cómo las catástrofes nos hacen más cooperativos, generosos y solidarios. Es posible que otros objetivos de política económica por separado puedan encontrar alguna política a un costo más bajo que una RB, pero también es probable que no actuar con contundencia y claridad de ideas sea mucho peor y menos efectivo. ¿Quizás ha llegado el momento histórico para la RB[238]?

¿Qué significaría para la salud pública, en el contexto posterior a una crisis sanitaria y dentro de una crisis económica, la implantación de un programa de ingresos con baja condicionalidad y cobertura pretendidamente universal?

En el libro ¿A quién vamos a dejar morir? ya repasamos algunos de los estudios existentes sobre los efectos en salud de las políticas de ingresos básicos, mostrando cómo todos los estudios publicados coincidían en señalar una mejora de la salud mental[239] y, los que lo estudiaban, una disminución de las necesidades médicas no cubiertas[240]. En el primer semestre de 2020, se publicaron los resultados sobre el experimento finlandés[241] consistente en dar 560 euros al mes durante dos años a 2000 personas entre 25 y 58 años elegidas aleatoriamente; las conclusiones del estudio señalaron que esta medida no afectó de forma negativa a la empleabilidad[242] de las personas receptoras de esta renta y, además, se mejoró su sensación de bienestar, observándose en el grupo receptor de la renta una menor percepción de depresión y una mejor puntuación en la escala de «satisfacción con la vida».

Si estos resultados fueran extrapolables a una situación pospandémica, tendríamos una medida que podría mejorar la salud de la población, disminuyendo la necesidad de tener un empleo como medio de subsistencia, en una época en la que la necesidad de parar la economía productiva es un asunto capital de salud pública, y además lo haríamos manteniendo un cierto estímulo de la demanda, importante para minimizar los efectos negativos sobre la economía.

Más allá de la aparente superioridad del ingreso básico como herramienta pospandémica, de su rol como promotor del tiempo libre y de ocio (actualmente repartido de forma estratificada por clase social) y de su capacidad para desligar empleo de subsistencia, la renta básica ha recibido muchas críticas dirigidas especialmente a su posible efecto de potenciador del individualismo, al debilitar los procesos colectivos vinculados a las luchas en el seno del trabajo y el sindicalismo. Lo explica César Rendueles de esta manera:

La clave es precisamente en qué medida. La intervención sindical en las empresas se expresaba a través de mecanismos institucionales específicos: la negociación colectiva y, en algunos países, la cogestión de las empresas. Presuponía normas relacionadas con la cooperación, el diálogo y el conflicto entre intereses diversos. La renta básica, en cambio, es un derecho individual sin ninguna dimensión institucional asociada. La respuesta de sus defensores es que, liberados de la compulsión laboral, los trabajadores se encontrarán libres para sindicarse, emprender, crear cooperativas o grupos de apoyo mutuo. Es posible, por supuesto. Pero es muy diferente pensar en una herramienta institucional directamente cooperativa que en otra que simplemente puede ser una condición de posibilidad de la colaboración. Un dato significativo en este sentido es que, a lo largo del siglo XX, la afiliación sindical ha tendido a limitar la desigualdad salarial mucho más que el salario mínimo[243].

A esta crítica se pueden contraponer dos argumentos fundamentales: por un lado, como señala Nuria Alabao, a la Renta Básica Universal no se le puede cargar la responsabilidad de cohesionar una sociedad atomizada en sus vínculos comunitarios y en sus modelos de organización social, pero tal vez sí pueda servir como un elemento de configuración de una libertad colectiva que huya de la idea de libertad clásicamente construida desde perspectivas liberales[244]. Por otro lado, esta mirada de la libertad colectiva que menciona Alabao podría reforzarse con la idea de la renta básica como elemento de justicia bajo un criterio de maximin[245], al mirar cómo podría impactar en las dinámicas de negociación sindical en los colectivos de trabajadoras habitualmente más desatendidos por las fuerzas sindicales más hegemónicas; de este modo, la renta básica podría redundar en redistribuir más capacidades sindicales a los colectivos que se han posicionado en nuestra historia reciente en una situación de mayor desprotección laboral al dotar a las personas trabajadoras de cierta autonomía de negociación.

La tensión entre lo individual y lo colectivo, presente siempre al hablar de las dimensiones de la justicia —y de la salud pública—, evidencia lo complicado de atribuir a la Renta Básica Universal una valoración netamente positiva o negativa. Su concepción dentro de una sociedad compleja, que vincule esta medida a otros elementos promotores de justicia dentro del pluralismo democrático y la solidaridad, es lo que puede ayudar a avanzar en que sus aportaciones se decanten hacia la consecución de sociedades más justas. Su capacidad para ser una medida en favor de «poner la vida en el centro» dependerá de su capacidad para servir no solo como un elemento de desvinculación entre la subsistencia y el empleo formal productivo, sino también como herramienta de transformación de la distribución sexual y de clase de los trabajos de cuidados.

En resumen, y desde una mirada de la renta básica en un escenario postpandémico, esta sería una forma de garantizar la subsistencia para toda la población, favorecer la capacidad de elección y promover las libertades colectivas, así como una manera de protegerse frente a lo improbable en un contexto de gran volatilidad. La primera situación que nos ha puesto ante la inevitabilidad de una renta básica (más o menos) universal es una crisis de salud pública; es por ello que parece preciso incorporar nociones que hagan ver la renta básica no solo como una forma de repartir más capacidades y recursos entre quienes menos tienen habitualmente, sino también como una manera de hacerlo entre quienes menos capacidad tienen para reaccionar ante lo inesperado.

14
Hasta dónde dimensionar
un sistema sanitario frente
a lo desconocido?

Durante la segunda mitad de la década de 2010 hubo múltiples contiendas electorales en toda Europa. Se publicaron cientos de programas electorales con apartados sanitarios, y en la grandísima mayoría de ellos (en su totalidad, seguramente) había un claro protagonista: las enfermedades crónicas. Pasado el susto de la epidemia de gripe H1N1 en 2009 o la de ébola en 2014, los partidos políticos volvían a centrarse en lo que la transición epidemiológica había traído a nuestras sociedades y nuestros sistemas sociales y sanitarios: población cada vez más envejecida con un número creciente de patologías crónicas coincidiendo en la misma persona.

Las epidemias ni estaban ni eran esperadas en los programas electorales —aunque en ambientes epidemiológicos fuera vox populi que antes diezmaría de forma brusca a nuestra población una epidemia de un virus respiratorio inesperadamente letal que un incremento brusco del cáncer u otra patología crónica o cronificable—. En países como España, se podían encontrar referencias a la aplicación de una Ley General de Salud Pública que, tras su aprobación en 2011, fue metida en un cajón a la espera de que alguien la rescatara.

Si uno mira los principales resultados que arroja Google al buscar «epidemia de» en artículos publicados en 2019, nos encontramos con la epidemia estacional de la gripe, la de ébola en República Democrática del Congo o la de sarampión en EE UU. También hay artículos sobre la epidemia de obesidad, sedentarismo o incluso de TDAH[246]. Sin embargo, unos meses después una pandemia se expande y hace que miles de millones de personas se confinen en sus casas (quienes tengan una donde hacerlo). Los sistemas sanitarios se saturan, las UCI han de afrontar decisiones de racionamiento, los servicios sociales muestran ser la pata rota de todos los sistemas de protección social y las desigualdades sociales, raciales y de género muestran, nuevamente, ser el factor que hace que todo problema de salud impacte de forma más dañina sobre la población más vulnerable y vulnerada.

Ante esta situación, en cuanto el contaje de muertes empieza a dar algo de respiro, empezamos a preguntarnos: ¿cómo de grande ha de ser un sistema sanitario para hacer frente a una situación epidémica inesperada? ¿Cuánto dinero ha de gastar un país en preparar su sistema sanitario frente a lo imprevisto y cuánto en prepararse frente a lo cotidiano? ¿La posibilidad de lo improbable es una justificación para que el gasto sanitario crezca hasta el infinito? ¿No supone un problema, en términos de justicia, destinar mucho dinero a algo improbable cuando hay gente con necesidades no cubiertas por falta de presupuesto destinado a tratar su problema de salud?

Existe (o ha de existir) en los sistemas sanitarios, especialmente si son públicos, la búsqueda de un punto de equilibrio que dote al sistema de la estructura y capacidad para responder a lo inesperado de forma efectiva y rápida, a la vez que no comprometa recursos importantes que dificulten la adaptación del sistema a las necesidades rutinarias presentes en tiempos de calma (y también presentes en tiempos de excepcionalidad, aunque entonces pasen a un segundo plano).

Para responder a algunas de estas preguntas estaría bien identificar qué países llevan a cabo mejores desempeños en la respuesta a una situación epidémica y hacer un análisis comparado de las características de sus sistemas de salud y de las políticas de salud pública puestas en marcha. Sin embargo, la comparación de las respuestas de países diferentes en situaciones de pandemia suele ser injusta y centrarse en la «selección de variable dependiente», esto es, identificar los países que tuvieron éxito y atribuir dicho éxito a las medidas que se crea conveniente por haberse implantado de manera diferencial o por suponer una autoconfirmación a nuestras hipótesis previas. Abundan también las explicaciones de base culturalista centradas en la mayor o menor tendencia al autoritarismo o a la cercanía social. Sin embargo, suele obviarse (o infravalorarse) la importancia del aprendizaje obtenido a partir de haber pasado por situaciones previas similares. En el caso de la pandemia por COVID-19, una cosa compartida por países con buenas respuestas como Singapur, Japón, Corea del Sur o China es el haber experimentado situaciones de epidemias causadas por virus respiratorios como el SARS; este aprendizaje previo, que forma parte del bagaje biográfico de los sistemas de salud y de las sociedades en su conjunto, pudo desembocar en cambios organizativos y de redireccionamiento de recursos que sirvieran para equilibrar la balanza entre lo inmediato y lo imprevisible[247].

¿Cambiar de sistema o
cambiar de respuesta?

Los siete países europeos con menor número de camas por habitante tienen sistemas sanitarios tipo Sistema Nacional de Salud. Los siete países europeos con mayor número de camas por habitante tienen sistemas tipo Seguridad Social[248]. Parece que esto dista mucho de ser una coincidencia y abunda en la idea de que hay características estructurales de los sistemas sanitarios que relacionan las infraestructuras que posee un sistema y la forma en la que se financia y organiza[249].

Tres de los cuatro países con menor mortalidad intrahospitalaria por infarto de miocardio en mayores de 45 años son países con Sistema Nacional de Salud. El que mayor mortalidad tiene (Hungría) es, además de un sistema de Seguridad Social, el tercero con mayor número de camas por habitante.

Ambos indicadores (número de camas y mortalidad por infarto de miocardio) muestran dos maneras de medir qué tiene y cómo funciona un sistema sanitario (indicadores de estructura e indicadores de resultado); los indicadores que utilicemos para mirar los diferentes sistemas nos devolverán una imagen más o menos benévola de los diferentes tipos de sistemas posibles, de modo que la mayoría de los criterios utilizados tenderán a favorecer a un modelo frente a otro. Entonces, ¿qué tipo de sistema sanitario es mejor? ¿Cuál deberíamos adoptar o hacia cuál caminar?

Las situaciones que implican un aumento brusco de la demanda de asistencia sanitaria (especialmente de hospitalización) con una limitada capacidad para incrementar los recursos sanitarios en un corto espacio de tiempo, como son algunas epidemias, pueden hacer que los sistemas que gocen de una fuerte infraestructura sanitaria estén mejor capacitados para hacer frente a ellas.

No existe una respuesta inequívoca a la eterna pregunta de qué tipo de sistema sanitario es mejor (descartando los sistemas tipo libre mercado[250]), y hay que tener en cuenta que suelen tener un importante arraigo con los contextos culturales y políticos en los que surgen, así como ciertas vinculaciones con las estructuras de gobierno de las décadas previas[251]. Los sistemas financiados con impuestos tienden a ser más universales, tener una Atención Primaria más fuerte, copagos más bajos e importantes listas de espera. Los sistemas de Seguridad Social tienen un acceso más directo al especialista hospitalario, cierta vinculación entre el empleo y el derecho a la asistencia sanitaria[252], mayores copagos y menores listas de espera. Además, estos últimos suelen tener proveedores múltiples que compiten para captar pacientes (y fondos), lo cual hace que se genere un exceso de la capacidad del sistema con respecto a la demanda habitual, mientras que en los sistemas nacionales de salud, todo aumento de la capacidad (oferta) se suele ligar a un aumento de la demanda hasta su saturación.

Los sistemas tipo Sistema Nacional de Salud nunca destacarán sobre los sistemas tipo Seguridad Social si de lo que se trata es de enarbolar respuestas basadas en la amplia disposición de infraestructuras hospitalarias por encima de las necesidades habituales. Esto queda claro si analizamos de qué manera regulan la demanda los diferentes tipos de sistemas sanitarios. Mientras los sistemas nacionales de salud lo hacen mediante la utilización de listas de espera, los sistemas tipo Seguridad Social lo hacen fundamentalmente por medio de copagos; de este modo, la disponibilidad de infraestructuras hospitalarias para situaciones de rápido aumento de la demanda es mayor en los segundos, porque no es su escasez la que ejerce un papel limitante y regulador (por medio de listas de espera), sino la capacidad de acceder al sistema mediante pago. Además, la competencia entre proveedores (aunque sean públicos) repercute en la capacidad de estos, ya que siempre tienen oferta disponible para poder asegurar crecimiento. Esta situación, que hace que los sistemas nacionales de salud saturen sus servicios con mayor facilidad, puede hacer que se incremente la letalidad de las grandes epidemias por un doble mecanismo: I) por un lado, induciendo situaciones de racionamiento de recursos de forma que, por motivo de escasez de recursos o saturación de estos, se excluya a personas que se podrían beneficiar de ciertas prestaciones, y II) por otro lado, la saturación de los servicios sanitarios puede ser un factor de generación de contagios en los propios centros sanitarios, por ser lugares de concentración de personas y de alta densidad del agente infeccioso (transmisión nosocomial).

Incrementar la capacidad de un sistema de proveedor único (o muy mayoritario), como es el Sistema Nacional de Salud en España, supone de forma casi automática un ajuste de la demanda que lleva a una ocupación total de su nueva capacidad —la demanda en los sistemas nacionales de salud se modula a partir de la oferta, en términos generales—. Por ello, tal vez las respuestas poscrisis que pretendamos dar al sistema sanitario deban ir más allá del simple incremento de las infraestructuras (que en algunos casos será una parte de la respuesta al problema) y las propias fortalezas de este tipo de sistemas (Atención Primaria, equidad, accesibilidad), buscando maneras de que el sistema dé respuesta en cada momento a las variables necesidades en salud de la población.

Es por todo esto que, ante la pregunta de si debemos cambiar de sistema o cambiar de respuesta, nos inclinamos ante la segunda opción. Un Sistema Nacional de Salud, como el que hay en España, solo puede hacer frente de forma solvente a una gran epidemia si logra tener un excelente nivel de salud pública y una Atención Primaria resolutiva y efectiva; de no ser así, lo más probable es que se llegue al colapso del nivel hospitalario y al consecuente aumento de fallecidos muy por encima de una situación sin saturación del sistema. Los sistemas nacionales de salud son sistemas que han de actuar cascada arriba en la neutralización de las causas de una epidemia (y, en este caso, esto es válido no solo para las epidemias por microorganismos infecciosos, sino también para las llamadas enfermedades no transmisibles).

Los sistemas sanitarios, aunque variados y flexibles, no son como el juguete infantil Mr. Potato que pueda combinar de forma independiente las partes típicas de los diferentes tipos de sistema, a su gusto, para quedarse con lo bueno de cada uno. Una mayor universalidad irá ligada a la necesidad de fortalecer la Atención Primaria y dejar el nivel hospitalario para casos que requieran mayor nivel de subespecialización. Un mayor exceso de capacidad que se ligue a la ausencia de listas de espera irá de la mano de la imposición de copagos como elemento regulador del acceso. El gran reto es que los aspectos fundamentales del sistema que escojamos cumplan con las expectativas de la sociedad sobre su sistema sanitario, teniendo capacidad para dar respuesta a lo improbable, intentando que, dentro de lo razonable, nunca sea también lo imprevisto.

Fortalecer lo invisible,
flexibilizar lo rígido

Más allá de aumentar la capacidad del sistema o incrementar el presupuesto, hay algunas líneas concretas de actuación que pueden ser imprescindibles para fortalecer el sistema en relación con lo que tiene que afrontar de forma cotidiana, a la par que prepararlo para lo que pueda ocurrir de forma menos probable.

Abogamos por defender tres ejes principales de actuación que deberían servir para preparar a los sistemas sanitarios para hacer frente a lo futuro y poco previsible mientras trabajan por darle a la población las prestaciones más adecuadas y construyen con ella espacios de desarrollo comunitario desde donde hacer frente de una manera más saludable al día a día. No podemos tener una sanidad de pandemia en tiempos sin pandemia, pero sí debemos tener siempre un sistema capaz de dar respuesta a lo imprevisto. Existen, por tanto, tres medidas fundamentales que pueden ayudar a esto que comentamos.

Por un lado, la mejora de los servicios de salud pública, que incluyen las redes de vigilancia epidemiológica pero no se limitan a ellas. En un sistema sanitario permanentemente en crisis, cada sector tiene que estar continuamente reivindicando su valía para no caer en la desgracia presupuestaria; cuando los aciertos de toda una parte del sistema se traducen en silencios y ausencia de noticias, es complicado capitalizar ese buen hacer y esa importancia fundamental para el buen funcionamiento del sistema y la buena salud de la población. Eso ocurre con la Salud Pública. Debilitada durante la década perdida de 2010-2020 y sin capacidad de atracción presupuestaria más que tras eventos concretos (gripe A en 2009, ébola en 2014, COVID-19 en 2020), un sistema sanitario tipo Sistema Nacional de Salud no puede pensar otra forma de dar respuesta a una eventual epidemia que no sea a partir de una estructura fuerte de salud pública.

Por otro lado, un abordaje de la interacción entre lo social y lo sanitario, que ponga la mirada especialmente en el ámbito residencial (institucional o domiciliario) y la atención en la comunidad, con la Atención Primaria y los dispositivos de salud mental comunitaria como elementos protagonistas por parte del sistema sanitario, se antoja como algo irrenunciable. Décadas de nuevos planes, estrategias, programas, apuestas, marcos, reconstrucciones, etc. sobre el papel central de la Atención Primaria se han acompañado de forma invariable de un desdén tanto presupuestario como a nivel de reconocimiento de este ámbito asistencial. La Atención Primaria no puede ser el desagüe por el que se drenan los desechos de las voluntades hospitalarias y las negligencias político-gestoras, sino que ha de ser el punto central de articulación de la parte más asistencial de la salud pública, los cuidados más especializados de las instituciones de Servicios Sociales y la dimensión más salubrista de la acción social comunitaria. Las crisis siempre hacen que los sistemas se fracturen por los lugares más débiles, y la atención centrada en la comunidad tiene capacidad para que esos lugares tengan una mayor fortaleza.

Como consecuencia de la situación de las personas en residencias de personas mayores y personas con discapacidad en la epidemia de COVID-19 del primer trimestre de 2020, muchas voces abogaron por su desmantelamiento, impugnando el modelo en su totalidad; otras apostaron por una mayor medicalización de estos centros, liderada por Atención Primaria y salud pública[253]. La primera opción, sin una alternativa de implicación estatal o comunitaria de los cuidados, plantea muchas dudas no resueltas sobre la carga de cuidados, que retornaría a las mujeres de las familias de las personas que actualmente viven en esas residencias; la segunda opción, más atractiva desde nuestro punto de vista, creemos que se equivoca al considerar que lo que ha fallado en el ámbito residencial institucional se ha debido a la falta de medicalización, no a un fallo del modelo. Nosotros planteamos que no cabe derruir ni parchear, de modo que la construcción de un futuro que logre dar respuesta a las necesidades que tienen las personas mayores y dependientes a este respecto podrían orientarse en los siguientes tres ejes:

Virar de lo residencial a lo cuidador: la dimensión de los cuidados recoge de una forma más adecuada las necesidades de las personas vulnerables con patologías crónicas, apela a labores que pueden ser compartidas entre profesionales y familiares y dota de un papel protagónico a las profesionales de enfermería, con respecto a la dimensión médica de la atención.

Integrar lo social y lo sanitario en un Sistema Nacional Sociosanitario: recogiendo una propuesta que lleva tiempo estando presente y que en otros países se vuelve a reflotar, es necesario eliminar barreras de demarcación institucional entre los diferentes tipos y niveles de cuidados para, además, poder avanzar hacia una expansión de valores como la universalidad a áreas más allá de la meramente sanitaria.

Explorar una potenciación de los modelos de atención a domicilio: comentaba Fernando Fantova en un texto[254] que más del 80% de las personas en residencias de personas mayores preferirían seguir viviendo en su domicilio, y este es un dato que probablemente aumentará tras lo ocurrido en España con el COVID-19; aumentar la autonomía (entendida como independencia en las actividades diarias pero también como desarrollo de la propia voluntad y capacidad de decisión) también ha de ser una labor de las instituciones, muy especialmente de cara a las personas en una mayor situación de vulnerabilidad clínica y social.

Por último, la gran pregunta, ¿triplicamos el número de camas de UCI? ¿Duplicamos el número de camas de hospitalización? Aunque el aumento de las camas de UCI en situaciones de normalidad es una medida que se ha de valorar con calma, pues dista mucho de ser claramente eficiente[255], es probable que sea difícil dar una respuesta satisfactoria y solvente ante situaciones futuras equivalentes con unos indicadores de estructura del sistema sanitario muy debilitados en comparación con el entorno y con años previos, pero es preciso reconocer que una parte de las carencias comparativas de nuestro sistema respecto a otros (bajo número de camas de hospitalización por habitante o listas de espera) son carencias derivadas directamente del tipo de sistema que tenemos, como hemos comentado previamente. Muy probablemente la respuesta no sea tanto de stock sino de flujo, es decir, tal vez haya que redimensionar algo las estructuras que tenemos, pero el cambio fundamental a nivel de la atención hospitalaria no creemos que radique en un aumento dramático de su número de camas, sino en un aumento de su capacidad de convertirse, de transformarse, de acuerdo con las necesidades de situaciones excepcionales.

En el mes de marzo de 2020 pudimos ver cómo los hospitales en todo el mundo, pero especialmente en España e Italia, incrementaban el número de camas para atender a pacientes con necesidades de cuidados intensivos, y lo hicieron a expensas de transformar otras áreas de atención y hospitalización. Es probable que esto sea algo que deba repetirse en más ocasiones, y en vez de ser visto como algo que evitar, debería ser incorporado como algo que planificar. La improvisación de la primera vez no puede tener lugar en nuevas ocasiones, y combinado con un cierto incremento de la estructura del sistema y con una respuesta centrada en el nivel comunitario (salud pública y Atención Primaria) puede ayudar a dar una respuesta más propia de un Sistema Nacional de Salud.

Lo transversal

En un capítulo anterior de este libro hablábamos de la existencia de cuatro olas durante una crisis epidémica importante con la capacidad de colapsar el sistema sanitario. Una de esas olas hablaba de las desigualdades sociales generadas por la epidemia y las medidas encaminadas a combatirla, sin embargo, es necesario incorporar el análisis y la consideración de las desigualdades sociales en todas y cada una de las medidas que se tomen a cabo en una situación así. Las epidemias son grandes amplificadoras y generadoras de desigualdad, tanto a nivel sanitario como económico, político y social, y la falta de su consideración en las medidas encaminadas a combatir los efectos deletéreos de la epidemia redundará en un incremento de dicha desigualdad.

Esto se describe magistralmente en un comunicado de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, al abordar, desde su perspectiva, la situación de la crisis del COVID-19:

Frente a la profecía sin alternativas de un incremento epidémico de las personas diagnosticadas y necesitadas de tratamiento dentro del sistema de salud, reafirmamos la necesidad de articular medidas eficaces que palien el impacto de la crisis sobre las condiciones materiales de las personas. Con un carácter universal que asegure que contribuyen a disminuir las desigualdades[256].

Los diagnósticos clínicos van y vienen, lo que permanece es la desigualdad y el padecimiento. Eso es lo que hay que poner en el centro.

15
Resignación: la sociedad
ante la próxima epidemia

«Dime quién nos protegerá.

De cada curva y de lo que hay detrás.

Y del miedo a la normalidad».

NACHO VEGAS, «Marquesita».
Cómo hacer crack

En un capítulo de Los Simpson, Lisa dice: «¿Sabías que los chinos emplean la misma palabra para decir crisis y oportunidad?», y contesta Homer: «Sí, crisistunidad…». Aunque esa «crisistunidad» ha sido interpretada frecuentemente en el mundo de los negocios como las oportunidades de inversión que dejan las crisis, cabe preguntarnos: ¿puede una sacudida de nuestra cotidianidad como una pandemia servir como oportunidad para reflexionar y cambiar la forma en la que nos relacionaremos en el futuro?

Aunque pensamos que hay que evitar la creencia de que las grandes tragedias son escenarios ideales para lograr mejoras sociales, ecológicas o políticas, es necesario hacer notar que, a partir del análisis de las causas de lo ocurrido y su magnitud, tenemos la obligación de emprender un proceso de reconstrucción que, a pesar de la tragedia vivida, busque un futuro más equitativo y sostenible. Hemos apuntado a lo largo del libro algunas de las transformaciones que consideramos una prioridad en el futuro del sistema sanitario, la salud pública y los cuidados, pero pandemias como la de COVID-19 trastocan todas nuestras formas de (con)vivir, especialmente en una crisis sanitaria que, como hemos dicho, no es más que una crisis matrioshka, cubierta por otras crisis como la económica y la ecológica. A este respecto, las emergencias van a ser la nueva normalidad, tal y como decía Yayo Herrero en una entrevista:

Las emergencias van a ser la nueva normalidad y, por tanto, es muy importante que las políticas públicas y las reclamaciones ciudadanas estén enfocadas en cómo fortalecer la capacidad para hacer frente a las emergencias de cada persona, cada colectivo y cada comunidad sin que nadie pueda quedar descolgado y sin lesionar derechos[257].

Esta emergencia perpetua es parte de nuestro tiempo, ese tiempo en el que todo se acaba. El progreso y el crecimiento ya dejan de ser una curva exponencial que no tiene fin. Como dice Marina Garcés en su Nueva Ilustración Radical, vivimos en una condición postuma, una era de la experiencia del final:

Con este horizonte, la acción colectiva (ya sea política, científica o técnica) ya no se entiende desde la experimentación sino desde la emergencia, como operación de salvación, como reparación o como rescate. Los héroes más emblemáticos de nuestro tiempo son los socorristas del Mediterráneo. […] La política como acción de rescate ciudadano se pone por delante de la política como proyecto colectivo basado en el cambio social[258].

Entonces, si nos encontramos inundados de este relato de condición postuma, ¿cómo llegar a incorporar estas políticas socialmente justas que combatan el relato de condición póstuma? La respuesta se puede hallar en una nueva ilustración radical, como dice Garcés, una ilustración que «no es ilusa, sino combativa».

[…] no basta con tener acceso al conocimiento disponible de nuestro tiempo, sino que lo importante es que podamos relacionarnos con él de manera que contribuya a transformarnos a nosotros y a nuestro mundo a mejor. Si lo sabemos potencialmente todo, pero no podemos nada, ¿de qué sirve este conocimiento?

Es preciso usar el mejor conocimiento que tenemos para plantear una mejor sociedad, pero este conocimiento no puede restringirse al conocimiento hegemónico, tenemos que apostar por el conocimiento como algo amplio, no como algo abstracto en un mundo controlado e ideal, sino como algo que se da en un mundo real y lleno de incertidumbre. No podemos plantear medidas que no estén ancladas en la realidad, o la realidad nos superará. Se trata de pensar en combinar la deseabilidad normativa (y ética), la viabilidad técnica y la factibilidad política, en palabras de Olin Wright[259]. En este capítulo vamos a presentar algunas ideas de cómo llevar a cabo las transformaciones de la sociedad pospandemia, pero que siempre será percibida como una sociedad precrisis.

Los nuevos derechos para
la época pospandémica

«Es la hora de lo impensable»[260]; con este inmejorable título escribía Jorge Moruno un análisis y alegato en favor de aspirar de cara al mañana a lo que hoy se antoja imposible, resignificando la doctrina del shock en favor de los derechos de existencia. Si el futuro tiene sentido es para pensar modelos de organización y derechos que pongan, como hemos comentado en un capítulo anterior, la vida, el cuidado, la interdependencia y la libertad colectiva en el centro de las políticas públicas.

Todos esos derechos deben tener como elementos transversales dos aspectos fundamentales: I) la equidad en su distribución y II) la construcción de un futuro que considere como sujeto de derecho no solo al ser humano sino también a la naturaleza en y con la que vive. Como escribió Nathaniel Owen, «llevamos a cabo nuestro trabajo ecológico para proporcionar el nivel de vida más alto posible para todas las especies, y esto significa para la humanidad ser capaces de ser creativamente productivos, libres de las necesidades físicas»[261].

Esos nuevos derechos, siempre impensables, podrían articularse en torno a muchos de los ejes que se esbozan en el modelo de determinantes sociales de salud, dirigiéndose hacia la construcción de unos nuevos derechos de la buena vida o, simplemente, hacia una concepción pospandémica del derecho a la salud[262]: el derecho a respirar, el derecho a lo próximo, el derecho al arraigo, el derecho al ocio.

El derecho a respirar podría ser visto como el más amplio de todos, comprendiendo tres acepciones del término «respirar» íntimamente relacionadas con los fenómenos vividos en España en el seno de la crisis de COVID-19: I) el derecho a gozar de un aire que poder inspirar sin que ello suponga un riesgo para la salud (libre tanto de agentes infecciosos como de contaminación), II) el derecho a no llegar ahogado a fin de mes, esto es, tener una renta que garantice la subsistencia más allá de los accidentes de nacimiento, herencia o coyunturas laborales y III) el derecho a poder recibir asistencia sanitaria adecuada a las necesidades.

El derecho a lo próximo alude a la reorganización de los núcleos urbanos, caminando hacia experiencias como la proyectada por París y su «ciudad de los 15 minutos»[263], en la que la segregación y zonificación entre los centros habitacionales y los centros laborales sea vista como una anomalía a extinguir. Las ciudades son, de acuerdo con Harvey, lugares donde la lucha por la expansión de los derechos sociales tiene un papel protagónico, pero no han de ser, en su conjunto, unidades de habitabilidad, sino que pueden segmentarse de manera ecológica y humanamente sostenibles. Además, «lo próximo» puede ser interpretado como «lo siguiente», esto es, el derecho a pensar que no todo acabará esta década o este siglo, a trascender la condición póstuma que describe Marina Garcés.

El derecho al arraigo supone la intersección entre el derecho a lo próximo y la asunción de la interdependencia como aspecto consustancial a la existencia. Escribió Simone Weil que «el arraigo es tal vez la necesidad más importante y menos reconocida del alma humana»[264]. Tirando del hilo de Weil, Rosa Jiménez define el derecho al arraigo como la creación de «las condiciones que favorecen que nos avecindemos, que desarrollemos una pertenencia activa, y al mismo tiempo reconocida por el resto, a un entorno cotidiano que compartimos con otros»[265]. El derecho al arraigo es una forma de trascender la autonomía individualista desterritorializada y desarrollar al individuo en un marco de autonomía relacional en el cual las relaciones se establecen no solo con otras personas sino también con el entorno físico, dentro de un marco que determina el carácter de estas relaciones.

El derecho al ocio, por último, implica reconocer que el tiempo libre forma parte fundamental de la realización del ser humano y que su distribución no puede quedar a expensas de la renta de cada persona. Hoy en día, el tiempo libre es un bien claramente estratificado por clase social, de modo que quien tiene recursos materiales puede dedicar su tiempo al ocio, mientras que, quien no los tiene, ha de reconvertir cada minuto de su tiempo en un acto productivo que intercambiar por dinero. Elementos centrales de este derecho, así como de otros como el derecho a respirar, serían tanto la expansión de la cobertura y la reducción de la condicionalidad de las políticas de ingresos básicos, como la reducción del número de horas semanales de trabajo, algo que está intensamente relacionado con la interdependencia y la presunción de cuidados que comentamos anteriormente.

Una nueva generación de derechos que incluyan los relacionados con los estados del bienestar (sanidad, educación, pensiones, prestaciones de desempleo, vivienda…) y los junten con miradas ecofeministas, para afrontar un mundo que no puede entenderse si no es con el horizonte del cuidado, entendido con un amplio significado.

Por un Public Health New Deal

El concepto de Green New Deal ha sido una de las principales apuestas políticas para enfrentarnos a la emergencia climática, y emana directamente del New Deal, la política de intervencionismo del Gobierno liderado por el presidente de EE UU Franklin D. Roosevelt para contrarrestar los efectos de la Gran Depresión.

Ya de por sí podríamos entender el Green New Deal como un manifiesto por la salud pública. Hemos discutido previamente los elementos comunes de las crisis climáticas y las crisis sanitarias, y cómo se interconectan, pero creemos que merece la pena profundizar en este manifiesto por una salud pública. Podíamos leer en ¿A quién vamos a dejar morir?:

De la misma manera que recientemente se ha rescatado el concepto de New Deal (que hace referencia a las políticas de intervención del Estado en la economía estadounidense en la época de la Gran Depresión —años treinta— para estimular la demanda) para aplicarse a las políticas de lucha contra el cambio climático (Green New Deal), podríamos decir que los sistemas públicos de salud (y las sociedades en conjunto) necesitan de un Public Health New Deal que se base en dos principios fundamentales: por un lado, lograr un aumento relativo del poder de la salud pública en los discursos, los presupuestos y las prácticas dentro del total de las fuerzas y parcelas que componen las políticas de salud; por otro lado, hacer que ese impulso a las políticas de salud pública sea en la dirección de desmedicalizar, desindividualizar y recuperar el potencial político de la salud pública como forma de lucha contra las desigualdades sociales (no solo en salud[266]).

Bajo estos dos principios, y dentro del marco de nuevos derechos pospandémicos que hemos señalado con anterioridad (el derecho a respirar, a lo próximo, al arraigo y al ocio), podríamos establecer cuáles serían las líneas estratégicas que tendría un Public Health New Deal. Sandro Galea sugería que un manifiesto por la salud tendría que tener tres prioridades: I) diseñar todas las políticas con una mirada en la salud, II) incentivar la salud en todos los sectores y III) cambiar lo que hablamos de salud cuando hablamos de salud[267]. Nosotros, intentando recoger las ideas que hemos ido compartiendo a lo largo del texto, proponemos un decálogo de acciones sobre las que se pueda construir una nueva salud pública en una reconstrucción pospandemia:

Dar dinero a la gente que tiene menos dinero parece ser una política con gran poder redistributivo y efectos positivos en la salud[268]. El desarrollo de programas de rentas garantizadas con mayor o menor grado de cobertura y condicionalidad ha de ser visto como una de las principales herramientas de los gobiernos para mejorar la salud de su población.

Desarrollar iniciativas que potencien la proximidad de todas las infraestructuras y recursos que necesita una persona para desarrollar su día a día. Modificar los entornos urbanos para evitar la centralidad del coche y poder redistribuir los espacios.

Implantar la herramienta de la Evaluación de Impacto en Salud en los diferentes niveles de la administración, así como en las diferentes políticas públicas realizadas, como forma de materializar el principio de salud en todas las políticas. Si las políticas de ingresos, urbanismo, fomento, energía o industria tienen impacto sobre la salud, entonces deberán tener, de forma transversal, un diseño que contemple dichos efectos, amplifique los positivos y minimice los negativos. En España, la oportunidad política de desarrollo de este punto (y de otros que comentamos) es muy grande, al existir ya un marco normativo que lo permite a través de la (no aplicada) Ley General de Salud Pública.

Siguiendo las estrategias preventivas de Geoffrey Rose, se deben combinar estrategias de prevención de alto riesgo y estrategias poblacionales. Identificar a las personas en situación de vulnerabilidad y hacerles llegar los mejores servicios públicos debe ser combinado con estrategias destinadas a abogar por el cambio en el contexto social, económico y político en el que se producen esas situaciones. Lo urgente no puede olvidar lo importante.

En los diferentes niveles de acción (micro-meso-macro) no puede haber una división estanca (o con mínima interacción) entre la atención sanitaria y el ámbito de lo social. Tras muchos años hablando de coordinación o integración sociosanitaria, la crisis de COVID-19 ha evidenciado que tener un deficiente ensamblaje de estos dos ámbitos puede ser nefasto para la salud de la población más vulnerable. Integrar lo social y lo sanitario, mediante una especie de Sistema Nacional de Cuidados, sería una importante política de salud pública.

Al hablar de salud pública, se suele obviar el papel de los servicios sanitarios como activos en salud. Un Public Health New Deal no puede obviar que los sistemas sanitarios tienen un papel relevante en la salud de la población (aunque menor que el porcentaje de financiación que habitualmente reciben dentro del conjunto de determinantes sociales de la salud), debiéndose exigir que la configuración del sistema parta de principios irrenunciables de justicia social, como la universalidad efectiva o la acción preferente sobre las personas y colectivos con mayores dificultades, para convertir la asistencia sanitaria en resultados positivos en salud. De la misma forma, no se pueden repetir los errores del pasado, y se deben fortalecer los servicios de salud pública; la salud pública no puede ser un servicio que «florece» en las situaciones de emergencia.

Una salud pública pospandémica no puede obviar el impacto capital del cuidado de los ecosistemas sobre la salud de la población. No se trata de diseñar un escenario en el que se contraponga el ser humano frente a la naturaleza y su entorno, sino que, desde una perspectiva salubrista, el ser humano está en y con el entorno y la naturaleza, en una situación de imposible separación entre ellos, siendo la salud de unos la salud del resto. Nadie está a salvo si el medio ambiente no está a salvo.

Reivindicar los derechos colectivos sobre las libertades individuales que puedan ir en contra de los primeros. En términos de salud, con mucha frecuencia hay un nosotros por delante de un yo; esto se ha visto claramente en la epidemia de COVID-19, y se puede observar de forma repetida en el uso de medios de transporte o en las decisiones individuales en materia de vacunación. La salud pública debe reivindicar su carácter colectivo, entendiendo la colectividad como algo más que la agregación de individuos, incluyendo su entorno y las relaciones que establecen.

La salud pública no puede concebirse sin la salud, ni sin lo público. Existen muchos aspectos relacionados con la salud comunitaria y el cuidado de los otros que no pueden concebirse dentro de un marco de mercantilización de las prestaciones que se lleven a cabo. La llamada colaboración público-privada se manifiesta como un hecho ineficiente desde el punto de vista económico, debilitador para las instituciones públicas e insostenible medioambientalmente; su superación ha de hacer virar la salud pública hacia entornos de colaboración público-social/comunitaria donde lo público vaya expandiéndose con la guía de quienes ya están trabajando en la cercanía de las comunidades. La titularidad de los servicios públicos y con quién establecen lazos de cooperación es también un asunto de salud pública.

Nada de lo anterior existe si no existen los cuidados que hacen que la vida se sostenga. Si la salud tiene que estar presente en el diseño de las medidas que influyan en ella, los cuidados han de ser un marco incluso superior al de la salud. «La reproducción precede a la producción», afirma Silvia Federici, y así ha de ser también a la hora de reconstruir la sociedad pospandémica.

El Public Health New Deal puede ser el elemento que articule los nuevos derechos planteados con los valores fundamentales de la salud pública y la necesidad de transitar a una sociedad menos medicalizada y con mayor bienestar.

Reconstruir, pero hacerlo juntos

Al tiempo que terminamos de escribir este libro, la pandemia de COVID-19 sigue extendiéndose por muchos países del mundo, mientras otros se encuentran intentando construir el escenario posterior a la primera ola epidémica. En EE UU, las calles han sido tomadas por miles de personas que exigen el fin del racismo social e institucionalmente legitimado por un sistema construido sobre él, mientras una parte del planeta dirige su mirada hacia dicho país pensando en cómo acabará la aparentemente extraña relación entre manifestaciones masivas[269] y epidemia con transmisión comunitaria. No se trata de elegir entre justicia racial o COVID-19, sino que es preciso entender que, en la raíz de ambas situaciones —la injusticia sufrida por parte de la población negra y una epidemia que dibuja sobre las ciudades una cartografía de la desigualdad en forma de muertes— está el mismo sistema que mientras produce la desigualdad la va legitimando.

El asunto de las manifestaciones en contextos de epidemias con limitación de la movilidad tiene cierto paralelismo (salvando las distancias) con la relación entre economía y salud. Es decir, en una situación de transmisión desaforada, parece que podemos llegar a cierto consenso de que ha de anteponerse de manera clara el bien «protección ante la epidemia» frente a la reivindicación por medio de manifestaciones, especialmente si los riesgos derivados de la carga de contagios en las movilizaciones puede ligarse a mayor desprotección de segmentos vulnerables de la población. Sin embargo, en el momento en el que empezamos a atenuar las medidas de confinamiento y a recuperar ciertas actividades económicas, es preciso volver a replantear el equilibrio. Las manifestaciones responden a la necesidad de luchar contra injusticias que infringen un daño sobre la salud mayor a largo plazo que la epidemia[270], de modo que la pregunta es: ¿en qué punto de la dialéctica injusticia social/COVID-19 nos situamos en cada momento siendo conscientes de que las manifestaciones también son elementos de lucha fundamental en la salud pública?

Epi + demos + cracia. Solo mirando al sistema político y a las desigualdades sociales podremos entender los fenómenos relacionados con la salud de la población.

Notas

[1] Oreskes, N., Comway, M., Mercaderes de la duda, Madrid, Capitán Swing, 2017. <<

[2] Raworth, K., Economía rosquilla: 7 maneras de pensar la economía del siglo XXI, Madrid, Paidós, 2018. <<

[3] Aunque es un texto de representación colectiva, es justo reconocer la brillantez narrativa a Marta Carmona. ¿Quiénes somos? Colectivo Silesia. [Internet]. Disponible en: https://colectivosilesia.net/quienes-somos-colectivo-silesia/ <<

[4] Sontag, S., La enfermedad y sus metáforas, Barcelona, DeBolsillo, 2008. <<

[5] Beckfield, J. y Krieger, N., «Epi + demos + cracy: linking political systems and priorities to the magnitude of health inequities--evidence, gaps, and a research agenda». Epidemiol Rev. 2009;31:152-177. Disponible en: https://academic.oup.com/epirev/article/31/1/152/462254 <<

[6] Por tanto, el sustrato epidémico es específico de cada contexto. El análisis del sustrato de la gripe de 1918 debe fijarse en las condiciones específicas de ese momento, especialmente tras la Primera Guerra Mundial. <<

[7] Siglas para describir el Síndrome Agudo Respiratorio Grave o Severe Acute Respiratory Syndrome en inglés, enfermedad producida por un coronavirus que afectó a más de 8000 personas en todo el mundo en 2003. <<

[8] Durante el texto nos vamos a referir indistintamente como gripe A o gripe H1N1 a la pandemia provocada por el Influenzavirus A (subtipo H1N1) que tuvo lugar entre 2009 y 2010. <<

[9] En este libro se va a usar, en general, el masculino «el COVID-19» para referirse a la enfermedad producida por el virus SARS-CoV-2 por semejanzas con «el coronavirus» y con el tratamiento general en la prensa de habla hispana, aunque la acepción que recoge la Organización Mundial de la Salud en sus traducciones al castellano es «la COVID-19» al referirse a la enfermedad. <<

[10] El término cherry-picking, o falacia de evidencia incompleta, hace referencia a la selección intencionada de casos individuales que confirman los apriorismos de la persona que está realizando la compilación de la evidencia, de forma intencionada. <<

[11] Siglas de Middle East Respiratory Syndrome, una enfermedad producida por un coronavirus y que ha afectado a 27 países desde 2002. <<

[12] Harvey, D., «Anti-Capitalist Politics in the Time of COVID-19». Jacobin. 2020. Disponible en: https://jacobinmag.com/2020/03/david-harvey-coronavirus-politicaleconomy-disruptions <<

[13] Rose, G., «Sick Individuals and Sick Populations». Int J Epidemiol. 1985;14(1):32-8. Disponible: https://academic.oup.com/ije/article-lookup/doi/10.1093/ije/14.E32. También disponible en español en: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/33512/a245525.pdf? sequence=1 &isAllowed=y <<

[14] Cortizo, G., «Antonio Salas, experto en genética: “El comportamiento de este coronavirus solo se puede explicar por la figura del ‘supercontagiador’”». Eldiario.es. 2020. Disponible en: https://www.eldiario.es/galicia/politica/Estudiar-supercontagiadores-podria-entender-transmision_0_1029598020.html <<

[15] Bozorgmehr, K., Saint, V., Kaasch, A., Stuckler, D. y Kentikelenis, A., «COVID and the convergence of three crises in Europe». Lancet Public Heal. 2020 May;5(5):e247-8. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2468266720300785 <<

[16] Davis, M., «The monster enters». New Left Review 2020;1(122):7-14. Disponible en: https://newleftreview.org/issues/II122/articles/mike-davis-in-a-plague-year.pdf <<

[17] Mansilla, J., (@antroperplejo). 15 de abril de 2020. https://twitter.com/antroperplejo/status/1250333885658836992 <<

[18] Neiderud, C-J., «How urbanization affects the epidemiology of emerging infectious diseases». Infect Ecol Epidemiol. 2015 Jan 24;5(1):27060. Disponible en: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3402/iee.v5.27060 <<

[19] Mass Design Group. Role of arquitecture in fighting COVID-19. https://massdesigngroup.org/covidresponse <<

[20] Aunque, con la escasa información disponible, en Japón no se encontraron brotes asociados al uso del transporte público, probablemente debido a que el contacto en el transporte público normalmente es fugaz e implica poca conversación o pocas situaciones de alto riesgo de transmisión de gotas. https://www.sciencemag.org/news/2020/05/japan-ends-its-covid-19-state-emergency <<

[21] Encuesta de movilidad de la Comunidad de Madrid. Documento síntesis. 2018. Disponible en: https://www.crtm.es/media/712934/edm18_sintesis.pdf <<

[22] Hasta la fecha, la mayoría de estos estudios se encuentran todavía sin revisión por pares, pero investigadores del Instituto de Salud Carlos III han realizado una revisión de la literatura disponible sobre contaminación atmosférica y COVID-19. Su informe se encuentra disponible: https://www.conprueba.es/sites/default/files/noticias/2020-05/ES%20LA%20C0NTAMINACI%C3%93N%20ATM0SF%C3%89RICA%20UNA%20FACT 0R%20DE%20RIESG0%20EN%20C0VID-19.pdf <<

[23] Vallín, P, ¡Me cago en Godard! Por qué deberías adorar el cine americano (y desconfiar del cine de autor) si eres culto y progre. 2a edición. Arpa Editorial, Barcelona, 2019. <<

[24] Martines, L., «La teoría de la conspiración que se hizo tan viral como el covid-19». El Salto. 2020. Disponible en: https://www.elsaltodiario.com/coronavirus/conspiracion-layla-martinez-redes-5g-guerra-comercial-estados-unidos-china <<

[25] Genova Maleras, R., Introducción a la demografía sanitaria. Conceptos fundamentales de análisis demográfico para profesionales de la salud, Escuela Nacional de Sanidad, Madrid, 2012. Disponible en: http://e-spacio.uned.es/fez/eserv/bibliuned:500561/n3.4_Introduccion_a_la_demograf__a_sanitaria.pdf <<

[26] Omran, A. R., «The epidemiological transition: a theory of the epidemiology of population change». Milbank Mem Fund Q .2005 Dec;83(4):731-57. Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1468-0009.2005.00398.x <<

[27] Bernabeu-Mestre, J., «Transición sanitaria y evolución de la medicina (diagnóstico, profilaxis y terapéutica), 1885-1942». Revista de Demografía Histórica. 1998; 16(2) 15-38. Disponible en: https://dialnetunirioja.es/servlet/articulo7codigoM04073 <<

[28] Dejamos fuera la organización de los servicios de higiene y de salud pública, que tienen un desarrollo en paralelo con muchos matices. En este caso, nos estamos refiriendo exclusivamente a la atención sanitaria. <<

[29] En epidemiología se distingue la incidencia de la prevalencia. La incidencia son los casos nuevos de una enfermedad en un determinado tiempo; por ejemplo, el día que escribimos estas líneas, la incidencia acumulada de COVID-19 de los últimos 14 días en Andalucía es de 17,7 casos por cada 100 000 personas. La prevalencia es el porcentaje de la población que tiene una condición en un momento específico; por ejemplo, la prevalencia de obesidad en España en 2017 era del 18,01%. Los problemas prevalentes incluyen todas las personas que tienen esa condición, ya sea de nuevo diagnóstico o que llevan mucho tiempo con esa condición. <<

[30] https://www.usnews.com/news/healthcare-of-tomorrow/articles/2017-02-15/to-prepare-for-epidemics-strengthen-primary-care <<

[31] Starfield, B., «Primary care: An increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services». SESPAS report 2012. Gac Sanit. 2012;26 Suppl 1:20—6. Disponible en: https://linkinghub.elsevier. com/retrieve/pii/S0213911111003876 <<

[32] Jaakkimainen, R.L., Bondy, S.J., Parkovnick, M. y Barnsley, J., «How infectious disease outbreaks affect community-based primary care physicians: comparing the SARS and H1N1 epidemics». Can Fam Physician. 2014 Oct;60(10):917-25. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25316747 <<

[33] Este fue el caso de la Comunidad de Madrid durante la epidemia de COVID-19, donde se cerraron aproximadamente un 20% de los centros de Atención Primaria para reorganizar al personal de Atención Primaria en torno a un nuevo hospital dedicado exclusivamente a la atención del COVID-19. <<

[34] Avilés, L. A., «Epidemiology as discourse: The politics of development institutions in the Epidemiological Profile of El Salvador». J Epidemiol Community Health. 2001;55(3):164-71. Disponible en: https://jech.bmj.com/content/55/3/164.long <<

[35] Allen, L.N. y Feigl, A. B., «Reframing non-communicable diseases as socially transmitted conditions». Lancet Glob Heal. 2017;5(7):e644-6. Disponible en: https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(17)30200-0/fulltext <<

[36] Un buen resumen de la labor de Rudolf Virchow y su papel en la creación de la medicina social se puede encontrar en este post de Javier Segura titulado «Salud pública y biopolítica: la medicina social según Virchow», disponible en: https://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2009/01/07/110752 <<

[37] Urquía, Marcelo Luis, Teorías dominantes y alternativas en epidemiología. 2a ed., Remedios de Escalada: De la UNLa - Universidad Nacional de Lanús, 2019. Disponible en: http://capacitasalud.com/wp-content/uploads/2019/02/Teorias-dominantes-y-alternativas-de-la-epidemiologia.pdf <<

[38] Se puede encontrar una traducción del informe del tifus en Alta Silesia en la revista Medicina Social. Disponible en: https://www.socialmedicine.info/index.php/medicinasocial/article/view/176/377 <<

[39] El enfrentamiento político también pudo ser físico: en 1865 se rumoreaba que el canciller Otto von Bismarck retó a Rudolf Virchow en un duelo conocido como «el duelo de las salchichas» por involucrar una salchicha contaminada con triquinosis. <<

[40] Carmona Osorio, M. y García-Valdecasas Campelo, J., «La psiquiatría como dispositivo en salud pública: peligros y oportunidades». En Salubrismo o barbarie, Madrid, Atrapasueños, 2017. <<

[41] Entender la ansiedad como una enfermedad y no como la forma en que nuestra mente se defiende de una situación hostil (interna o externa) expropia la capacidad del sujeto de comprender el fenómeno y, si es posible, hacerle frente. En un contexto social en el que muchos cuadros de ansiedad obedecen a adversidad en las condiciones de vida, entender la ansiedad como ente autónomo y ajeno a las circunstancias de quien lo padece contribuye a obviar que el problema está en esas condiciones de vida y no en el sujeto, que busca una solución farmacológica o una técnica psicoterapéutica que resuelva ese malestar. La ansiedad puede implicar un nivel enorme de sufrimiento para el sujeto, pero para entenderla habrá que ponerla siempre en relación con las condiciones de vida y la historia personal de aquel, de modo que el concepto «enfermedad», por homogeneizante, nunca podrá hacer un relato fidedigno (ni clínicamente útil) de dicho sufrimiento. <<

[42] Moore, J. W, «¿Antropoceno o Capitaloceno? Sobre la naturaleza y los orígenes de nuestra crisis ecológica». En: Moore, J. W, El capitalismo en la trama de la vida. Ecología y acumulación de capital, Editorial Traficantes de Sueños, Madrid, 2020. Disponible en: https://traficantes.net/sites/default/files/documentos/Antropoceno%20o%20capitaloceno_Jason% 20W%20Moore_Traficantes%20de%20Sue%C3%B1os.pdf <<

[43] Durante la crisis del COVID-19 cobró vigor la explicación de que nos encontrábamos ante una «crisis de crisis», que incluía crisis ya previas añadidas a la sanitaria, como la política, la de cuidados o la de las transformaciones en el ámbito laboral. El símil con las matrioshkas dificulta la visión de interrelaciones y redes causales más complejas entre las diferentes dimensiones en crisis, pero es muy explicativo en lo que respecta a la concatenación de las crisis más reseñables. <<

[44] Santiago Muiño, E., «COVID-19, Antropoceno y retorno de la naturaleza». El Salto. 28 de abril de 2020. Disponible en: https://www.elsaltodiario.com/el-rumor-de-las-multitudes/covid-19-antropoceno-y-retorno-de-la-naturaleza <<

[45] Vidal, J., «“Tip of the iceberg” is our destruction of nature responsible for COVID-19?». The Guardian. 18 de marzo de 2020. Disponible en:https://www.theguardian.com/environment/2020/mar/18/tip-of-the-iceberg-is-our-destruction-of-natureresponsible-for-covid-19-aoe <<

[46] Smith, K. F, Goldberg, M., Rosenthal, S., Carlson, L., Chen, J., Chen, C., et al., «Global rise in human infectious disease outbreaks». J. R. Soc. Interface. 2014. 1120140950. Disponible en: https://royalsocietypublishing.org/doi/full/10.1098/rsif.2014.0950 <<

[47] FAO/OIE/WHO Joint Scientific Consultation Writing Committee. 2011. Influenza and other emerging zoonotic diseases at the human-animal interface. Proceedings of the FAO/OIE/WHO Joint Scientific Consultation, 27-29 de abril de 2010, Verona (Italia). FAO Animal Production and Health Proceedings, n.º 13. Roma, Italia. Disponible en: http://www.fao.org/3/i1963e/i1963e00.pdf <<

[48] Lara, A. L., «Causalidad de la pandemia, cualidad de la catástrofe». Eldiario.es. 29 de marzo de 2020. Disponible en: https://www.eldiario.es/interferencias/Causalidad-pandemia-cualidad-catastrofe 6 1010758925.xhtml <<

[49] Instituto Nacional de Estadística. España en cifras. Disponible en: https://www.ine.es/prodyser/espa_cifras/2019/51/ <<

[50] Browne, A., St-Onge Ahmad, S., Beck, C.R. y Nguyen-Van-Tam, J. S., «The roles of transportation and transportation hubs in the propagation of influenza and coronaviruses: a systematic review». J Travel Med. 2016 Jan 1;23(1). Disponible en: https://academic.oup.com/jtm/article/doi/10.1093/jtm/tav002/2635586 <<

[51] Khan, K., Arino, J., Hu, W, Raposo, P, Sears, J., Calderon, F., et al.,«Spread of a Novel Influenza A (H1N1) Virus via Global Airline Transportation». N Engl J Med. 2009 Jul 9;361(2):212-4. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMc0904559 <<

[52] Munárriz, A., «Usama Bilal: “El COVID-19 demuestra que el turismo masivo es insostenible, nos hace muy vulnerables”». InfoLibre. 20 de abril de 2020. Disponible en: https://www.infolibre.es/noticias/politica/2020/04/29/usama_bilal_epidemiologo_turismo_masivo _nos_hace_muy_vulnerables_las_epidemias_105585_1012.xhtml <<

[53] Glass, T A. «Daily COVID-19 briefing: 4/8/2020». Thomas Glass PhD. 8 de abril de 2020. Disponible en: https://thomasglassphd.com/2020/04/08/daily-covid-19briefing-4-8-20/ <<

[54] Saura, G., «Filantrocapitalismo y COVID-19, o cómo Amancio Ortega y Ana Patricia Botín quieren salvar el mundo». El Salto. 2 de abril de 2020. Disponible en: https://www.elsaltodiario.com/coronavirus/filantrocapitalismo-covid19-amancioortega-ana-patricia-botin-donaciones-multimillonarios-salvar-mundo <<

[55] Belluz, J., Buissonniere, M., «How McKinsey infiltrated the world of global public health». Vox.com. 13 de diciembre de 2019. Disponible en: https://www.vox.com/science-and-health/2019/12/13/21004456/bill-gates-mckinsey-global-public-health-bcg <<

[56] Mansilla, J., «Contra la justicia global». Periódico Diagonal. 17 de mayo de 2016. Disponible en: https://www.diagonalperiodico.net/global/30388-contra-la-justicia-global.html <<

[57] Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2011-15623 <<

[58] Llamamos brote epidémico a la aparición repentina, por encima de lo normal, de una enfermedad debida a una infección en un espacio y tiempo determinados. Por otro lado, se cataloga como epidemia cuando una enfermedad se propaga activamente debido a que el brote se descontrola y se mantiene en el tiempo. Para que se declare el estado de pandemia la propagación se tiene que producir en más de un continente, y los casos de cada territorio tienen que ser por transmisión comunitaria, no solo a través de importación de otro país. <<

[59] Espelt, A., Continente, X., Domingo-Salvany, A., Domínguez-Berjón, M. F., Fernández-Villa, T, Monge, S. et al., «La vigilancia de los determinantes sociales de la salud». Gac Sanit. 2016 Nov;30:38-44. Disponible en: https://linkinghub.elsevier. com/retrieve/pii/S0213911116301017 <<

[60] Coma, E., Mora, N., Prats-Uribe, A., Fina, F, Prieto-Alhambra, D. y Medina-Peralta, M., «Excess cases of influenza suggest an earlier start to the coronavirus epidemic in Spain than official figures tell us: an analysis of primary care electronic medical records from over 6 million people from Catalonia». medRxiv. 2020 Jan 1;2020.04.09.20056259. Disponible en: http://medrxiv.org/content/early/2020/04/14/2020.04.09.20056259.abstract <<

[61] Se ha llegado a identificar mediante laboratorio al VIH en humanos en 1959, aunque se estima que ya existía transmisión en humanos cuarenta años antes. Ver: Zhu, T., Korber. B. T, Nahmias, A. J., Hooper E., Sharp, P.M., Ho D. D. «An African HIV-1 sequence from 1959 and implications for the origin of the epidemic». Nature. 1998 Feb;391(6667):594-7. Disponible en: http://www.nature.com/articles/35400. También Faria, N. R., Rambaut, A., Suchard, M. A., Baele, G., Bedford, T, Ward, M. J. et al. «The early spread and epidemic ignition of HIV-1 in human populations». Science. 2014 Oct 3;346(6205):56-61. Disponible en: https://www.sciencemag.org/lookup/doi/10.1126/science.1256739 <<

[62] Se dice que la «era del sida» comienza cuando el «Morbidity and Mortality Weekly Report» del CDC describe cinco casos de neumonía por Pneumocystis carinii en Los Ángeles que, se descubrió, estaban asociados al sida. El informe está disponible en: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/june_5.htm <<

[63] Sierra Moros, M. J., Vázquez Torres, M., Santa-Olalla Peralta, P, Limia Sánchez, A., Cortes García, M., Pachón del Amo, I., «Actividades de vigilancia epidemiológica durante la pandemia de gripe (H1N1) 2009 en España: reflexiones un año después». Rev Esp Salud Pública. 2010 Oct;84(5):463-79. Disponible en: http://www.scielosp.org/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S1135-57272010000500002&lng=es&nrm=iso&tlng=es <<

[64] «WHO guidance for surveillance during an influenza pandemic: 2017 update». Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2017. Disponible en: https://www.who.int/influenza/preparedness/pandemic/WHO_Guidance_for_surveillance_during _an_influenza_pandemic_082017.pdf <<

[65] European Centre for Disease Prevention and Control. «Outbreak of novel coronavirus disease 2019 (COVID-19): increased transmission globally - fifth update», 2 March 2020. ECDC: Stockholm; 2020. Disponible en: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/rapid-risk-assessment-outbreak-novel-coronavirus-disease2019-covid-19-increased <<

[66] Esta ley se aprobó en 2011 y se dejó sin apenas desarrollo normativo desde entonces; ahí se recogen muchos de los aspectos que tanto en la crisis del ébola en 2014 como en la del COVID-19 en 2020 se reclamaron como esenciales, tanto en materia de vigilancia epidemiológica como en aspectos como la evaluación del impacto en salud o los sistemas de información. <<

[67] Foucault, M., Vigilar y castigar, Editorial Biblioteca Nueva, Madrid, 2012. <<

[68] Organización Mundial de la Salud, WHO guidelines on ethical issues in public health surveillance. 2017. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/ 255721/1/9789241512657-eng.pdf <<

[69] Lee, L. M., Heilig, C. M., White, A., «Ethical Justification for Conducting Public Health Surveillance Without Patient Consent». Am J Public Health. 2012 Jan;102(1):38-44. Disponible en: http://ajph.aphapublications.org/doi/10.2105/AJPH.2011.300297 <<

[70] Pearce, N., Vandenbroucke, J.P, VanderWeele, T.J., Greenland, S.. «Accurate Statistics on COVID-19 Are Essential for Policy Guidance and Decisions». Am J Public Health. 2020;e1-3.Disponible en: https://ajph.aphapublications.org/doi/10.2105/AJPH.2020.305708 <<

[71] Chiolero, A. y Buckeridge, D., «Glossary for public health surveillance in the age of data science». J Epidemiol Community Health. 2020 Apr 24;jech-2018-211654. Disponible en: http://jech.bmj.com/lookup/doi/10.1136/jech-2018-211654 <<

[72] Epstein, D., Negrín Hernández, M. Á., Bermúdez Tamayo, C., Cantarero Prieto, D. y Álvarez-Dardet, C., «Toma de decisiones en salud pública basada en la evidencia: número temático en Gaceta Sanitaria». Gac Sanit. 2020 Apr. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0213911120300728 <<

[73] En realidad se trata de una pobre adaptación de estrategias de vigilancia de las 3 T: test, track, trace, que en español podría traducirse como «testar, seguir, trazar». <<

[74] Sobre los test masivos en la epidemia de COVID-19 y su criterio técnico, ver: https://colectivosilesia.net/2020/04/18/hacer-tests-masivos-como-cliche/ <<

[75] https://elpais.com/sociedad/2020-04-29/estamos-en-el-mejor-punto-posible-teniendo-en-cuenta-de-donde-partimos.html <<

[76] Harper, S., King, N. B., Meersman, S. C., Reichman, M. E., Breen, N., «Juicios de valor implícitos en la medición de las desigualdades en salud». Rev Panam Salud Pública. 2014;35(4):293-304.Disponible en: https://scielosp.org/pdf/rpsp/2014.v35n4/293-304/es <<

[77] Hernández-Aguado, I. y Chilet-Rosell, E., «Pathways of undue influence in health policymaking: a main actor’s perspective». J Epidemiol Community Health. 2018 Feb;72(2):154-9. Disponible en: http://jech.bmj.com/lookup/doi/10.1136/jech-2017-209677 <<

[78] Duncan, C.J. y Scott, S., «What caused the Black Death?», Postgrad Med J. 2005 May;81(955):315-20. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15879045 <<

[79] Borrell. C., Pasarín, M. I., Díez, E., Pérez, K., Malmusi, D., Pérez, G., et al. «Las desigualdades en salud como prioridad política en Barcelona». Gac Sanit. 2020 Jan;34(1):69-76. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0213911119301153 <<

[80] Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España. «Avanzando hacia la equidad. Propuestas de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España». Madrid, 2015. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/en/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigualdad Salud/docs/Propuesta_Politicas_Reducir_Desigualdades.pdf <<

[81] De hecho, en España, por la ley de igualdad de género, los resultados de investigación deben ser mostrados por separado entre hombres y mujeres. <<

[82] La International Network for Epidemiology in Policy (INEP), que une a sociedades científicas de epidemiología de todo el mundo, elaboró un documento de propuestas para reducir la brecha de género en epidemiología. Ver: Aldrich, M. C., Cust, A.E. y Raynes-Greenow, C.. Gender equity in epidemiology: apolicy brief «Ann Epidemiol». 2019 Jul;35:1-3. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S104727971830824X <<

[83] No es el objetivo de este texto analizar el impacto específico en la salud de la pandemia de COVID-19 ni la exactitud de las notificaciones de COVID-19, que requieren de análisis complejos <<

[84] Este hecho ha sido demostrado en otros países como China o Italia, tal y como reflejan los informes epidemiológicos de estos países. En un artículo de El País desgranaban los datos de España a día 10 de abril https://elpais.com/ciencia/2020-04-11/el-coronavirus-mata-mas-a-los-hombres-que-a-las-mujeres-como-casi-todo-lo-demas.html <<

[85] Wenham, C., Smith, J., Morgan, R., «COVID-19: the gendered impacts of the outbreak». Lancet. 2020 Mar;395(10227):846-8. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673620305262. El artículo se encuentra resumido y comentado de forma extensa por Noemí López Trujillo en el artículo https://www.newtral.es/por-que-las-mujeres-se-enfrentan-a-un-mayor-riesgo-de-coger-coronavirus-debido-a-su-genero/20200314/ <<

[86] Lo que nos recuerda al sugerente título «¿Quién le hacía la cena a Adam Smith? Una historia de las mujeres y la economía», de Katrine Marça!. <<

[87] Según los datos del Instituto Nacional de Estadística, «el porcentaje de mujeres de 18 y más años que dedican al menos varios días a la semana al cuidado o educación de hijos, cocinar o hacer labores domésticas, cuidados de familiares, vecinos o amigos con discapacidad es superior en todos los casos al porcentaje de hombres de 18 y más años que realizan estas mismas tareas» (sic.) https://www.ine.es/ss/Satellite? L=es_ES&c=INESeccion_C&cid=1259950772779&p=1254735110672&pagename=ProductosY Servicios%2FPYSLayout&param1=PYSDetalle&param3=1259924822888 <<

[88] Como ocurrió en la epidemia de ébola en los países del oeste de África. Ver: Davies, S.E. y Bennett, B., «A gendered human rights analysis of Ebola and Zika: locating gender in global health emergencies». Int Aff. 2016 Sep;92(5):1041-60. Disponible en: https://academic.oup.com/ia/article-lookup/doi/10.1111/1468-2346.12704 <<

[89] Boniol, M., McIsaac, M., Xu, L., Wuliji, T, Diallo, K., Campbell, J., «Gender equity in the health workforce: analysis of 104 countries». Working paper 1. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2019 (WHO/HIS/HWF/Gender/WP1/2019.1). Disponible en: https:ZZapps.who.int/iris/bitstream/handle/10665Z311314/WHO-HIS-HWF-Gender-WP1-2019.1-eng.pdf?ua=1 <<

[90] Esta feminización de la profesión médica es esperable que vaya a más en los próximos años, cuando haya relevo generacional. <<

[91] Seguramente estos datos sobredimensionen el verdadero efecto en personal sanitario, ya que los test diagnósticos se han realizado con más frecuencia en personal sanitario que en la población general. <<

[92] Isabel Ruiz Pérez y Guadalupe Pastor Moreno publicaron en la revista Gaceta Sanitaria un análisis de las medidas de contención de la violencia de género durante la epidemia de COVID-19 en España, así como una descripción de medidas en otros territorios. Ver: Ruiz Pérez, I., Pastor Moreno, G., «Medidas de contención de la violencia de género durante la pandemia de COVID-19». Gac Sanit. 2020 Apr. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0213911120300881 <<

[93] Nkangu, M. N., Olatunde, O. A. y Yaya, S.. «The perspective of gender on the Ebola virus using a risk management and population health framework: a scoping review». Infect Dis Poverty. 2017 Dec 11;6(1):135. Disponible en: http://idpjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40249-017-0346-7 <<

[94] Para profundizar en este tema aconsejamos leer posturas desde diferentes disciplinas descolonizadoras del concepto de salud global, que suelen ser recogidas como «critical global health». Biehl, Joáo y Adriana Petryna. 2013. «Critical Global Health. In When People Come First: Critical Studies in Global Health». Princeton: Princeton University Press, pp. 1-20. <<

[95] El mapa actualizado se puede encontrar a través de la Agencia de Qualitat i Avaluació Sanitáries de Catalunya (AQuAS): http://aquas.gencat.cat/.content/IntegradorServeis/mapa_covid/atlas.html <<

[96] Los casos notificados por COVID-19 recogen solo aquellas personas con test positivo, lo que, según algunas estimaciones, podría dejar fuera una gran parte del total de casos, y no podemos saber si ese infradiagnóstico es diferente por barrios. Ver: Day, M., «Covid-19: four fifths of cases are asymptomatic, China figures indicate». BMJ. 2020 Apr 2;m1375. Disponible en: http://www.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bmj.m1375 <<

[97] Chen, J. T y Krieger N., «Revealing the unequal burden of COVID-19 by income, race/ethnicity, and household crowding: US county vs ZIP code analyses». Harvard Center for Population and Development Studies Working Paper Series, Volume 19, Number 1. April 21, 2020. Disponible en: https://cdn1.sph.harvard.edu/wp- content/uploads/sites/1266/2020/04/HCPDS_Volume-19_No_1_20_covid19_RevealingUnequalBurden_HCPDSWorkingPaper_04212020-1.pdf <<

[98] Existen otros mecanismos, como el contagio a través de la picadura de mosquito u otro organismo, pero las pandemias del siglo XXI (ébola, SARS, gripe A, COVID-19, no así el Zika) se produjeron por enfermedades donde se requiere un contacto estrecho entre personas. <<

[99] Valentino-DeVries, J., Lu, D., Dance, G. J. X., «Location Data Says It All: Staying at Home During Coronavirus Is a Luxury». New York Times. 2020. Disponible en: https://www.nytimes.com/interactive/2020/04/03/us/coronavirus-stay-home-rich-poor.html <<

[100] Gullón, P., Díez, J., Caínzos-Achirica, M., Franco M. y Bilal, U., «Desigualdades sociales en factores de riesgo cardiovascular en España: heterogeneidad por género y Comunidad Autónoma». Gac Sanit 2020 (en prensa). Una visualización de las desigualdades de forma interactiva se encuentra disponible en: https://pgullon.shinyapps.io/cvd_inequities/ <<

[101] En la epidemia de COVID-19 se llegó a mandar a tres millones de personas al paro en una semana en EEUU. Ver https://www.economist.com/graphic-detail/2020/03/26/the-coronavirus-has-pushed-33m-american-workers-onto-the-dole-in-a-week <<

[102] Un reciente artículo publicado en BMC Public Health analizaba los factores asociados a la discriminación sanitaria en Francia y cómo esta discriminación resultaba en una barrera al acceso al sistema sanitario. Rivenbark, J. G. e Ichou, M., «Discrimination in healthcare as a barrier to care: experiences of socially disadvantaged populations in France from a nationally representative survey». BMC Public Health. 2020 Dec 9;20(1):31. Disponible en: https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-019-8124-z <<

[103] En realidad los profesionales de Atención Primaria fueron movidos al hospital de campaña creado para la ocasión en los pabellones del IFEMA. <<

[104] The Lancet, «Redefining vulnerability in the era of COVID-19». Lancet. 2020 Apr;395(10230):1089. Disponible en: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30757-1/fulltext <<

[105] Del Pino, E., «Cómo garantizar la alimentación de los niños en situación de vulnerabilidad». Agenda Pública. El País. 2020. Disponible en: http://agendapublica.elpais.com/como-garantizar-la-alimentacion-de-los-ninos-en-situacion-de-vulnerabilidad/ <<

[106] Muñoz Encinas, M. A., «Al menos 8.421 ancianos que vivían en geriátricos han muerto por coronavirus o con síntomas compatibles». Cadena SER. 2020. Disponible en: https://cadenaser.com/ser/2020/04/08/sociedad/1586374758_379438.html?ssm=tw <<

[107] Peinado, F, Mateo, J. J., «Las 13 residencias de mayores intervenidas en Madrid concentran 480 muertes desde el inicio de la epidemia». El País. 2020. Disponible en: https://elpais.com/espana/madrid/2020-04-09/480-muertos-en-13-residencias-de-mayores-de-madrid-desde-el-inicio-de-la-epidemia.html <<

[108] Sprang, G. y Silman, «M. Posttraumatic stress disorder in parents and youth after health-related disasters». Disaster Med Public Health Prep. 2013 Feb;7(1):105-10. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24618142 <<

[109] Recomendamos esta entrevista a César Rendueles, donde habla de cómo las políticas de confinamiento en España eran adultocéntricas: https://www.elconfidencial.com/espana/2020-03-22/coronavirus-millones-ninos-espanoles_2509379/ <<

[110] El informe se puede encontrar en abierto en: https://www.ehu.eus/documents/3638427/14308653/La+salud+de+la+infancia+confinada/5f8bbb a1-61c7-7ed7abd1-116b1e78ed4b <<

[111] Lugo, L. A., «Los efectos perversos de la obsesión de Trump de llamar “virus chino” al coronavirus». UniVisión. 2020. Disponible en: https://www.univision.com/noticias/politica/https://www.univision.com/noticias/politica/los-efectos-perversosde-la-obsesion-de-trump-de-llamar-virus-chino-al-coronavirus <<

[112] Evelyn, K., «“It’s a racial justice issue”: Black Americans are dying in greater numbers from Covid-19». The Guardian. 2020. Disponible en: https://www.theguardian.com/world/2020/apr/08/its-a-racial-justice-issue-black-americans-are-dying-ingreater-numbers-from-covid-19 <<

[113] https://issuu.com/medicosdelmundoespana/docs/reder_oct18_esp <<

[114] Klein, N., La doctrina del shock: el auge del capitalismo del desastre, Barcelona, Planeta, 2012. <<

[115] Sánchez Suárez, N., «Qué mundo queremos». El Salto. 2020. Disponible en: https://www.elsaltodiario.com/tribuna/noelia-sanchez-suarez-que-mundo-queremos <<

[116] Fang, F. C. y Casadevall, A., «Competitive science: is competition ruining science?». Infect Immun. 2015. 83:1229-1233. Disponible en: https://iai.asm.org/content/iai/83/4/1229.full.pdf <<

[117] Rendimientos decrecientes y costes crecientes en una ciencia menguante. Disponible en: https://www.rankia.com/blog/game-over/4461759-rendimientosdecrecientes-costes-crecientes-ciencia-menguante <<

[118] Gautret, P, Lagier, J-C., Parola, P, Hoang, V. T., Meddeb, L., Mailhe, M., et al., «Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial». Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar;105949. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0924857920300996 <<

[119] Yu, G., «Trump suggests hydroxychloroquine may protect against Covid-19. Researchers say there’s no evidence of that». CNN 2020. Disponible en: https://edition.cnn.com/2020/04/05/health/trump-lupus-hydroxychloroquine-coronavirus-protection/index.html <<

[120] Borraz, M., «Pedro Alonso, epidemiólogo: “No estaba justificada la fiebre por la hidroxicloroquina y tampoco que nos hayamos ido al otro extremo”». Eldiario.es. 2020. Disponible en: https://www.eldiario.es/sociedad/Entrevista-hidroxicloroquina_0_1033446891.html <<

[121] Mehra, M. R., Desai, S. S., Ruschitzka, F., Patel, A. N., «Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis». Lancet. 2020 May; Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673620311806 <<

[122] Davey, M., «Covid-19 study on hydroxychloroquine use questioned by 120 researchers and medical professionals». The Guardian. 2020. Disponible en: https://www.theguardian.com/world/2020/may/29/covid-19-surgisphere-hydroxychloroquinestudy-lancet-coronavirus-who-questioned-by-researchers-medical-professionals <<

[123] Mehra, M. R., Ruschitzka, F. y Patel, A. N., «Retraction—Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis». Lancet. 2020. Disponible en: https://marlin-prod.literatumonline.com/pb-assets/Lancet/pdfs/S0140673620313246.pdf <<

[124] La ciencia Bacterio hace referencia al profesor Bacterio, célebre personaje de los tebeos de Mortadelo y Filemón, que realizaba experimentos científicos que resultaban en desastres por su cuestionable calidad. <<

[125] https://nextstrain.org/ <<

[126] Corbera, E., Anguelovski, I., Honey-Rosés, J. y Ruiz-Mallén, I., «Academia in the Time of COVID-19: Towards an Ethics of Care». Plan Theory Pract. 2020 May 18;1—9. Disponible en: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/14649357.2020.1757891 <<

[127] Krieger, N., Chen, J. T., Coull, B. A., Beckfield, J., Kiang, M. V. y Waterman, P D. «Jim Crow and Premature Mortality Among the US Black and White Population, 1960-2009». Epidemiology. 2014 Jul;25(4):494-504. Disponible en: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00001648- 201407000-00005 <<

[128] Pega, F., Kawachi, I., Rasanathan, K. y Lundberg, O., «Politics, policies and population health: A commentary on Mackenbach, Hu and Looman (2013)». Soc Sci Med. 2013 Sep;93:176-9. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0277953613003377 <<

[129] Chuang, Y-C., Chuang, K-Y., Chen, Y-R., Shi, B-W y Yang, T-H., «Welfare state regimes, infant mortality and life expectancy: integrating evidence from East Asia». J Epidemiol Community Health. 2012 Jul;66(7):e23-e23. Disponible en: http://jech.bmj.com/lookup/doi/10.1136/jech.2010.126961 <<

[130] Mackenbach, J. P, Hu, Y. y Looman, C. W N., «Democratization and life expectancy in Europe, 1960-2008». Soc Sci Med. 2013 Sep;93:166-75. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0277953613002840 <<

[131] Amon, J. J., «The political epidemiology of HIV». JInt AIDS Soc. 2014 Jan;17(1):19327. Disponible en: http://doi.wiley.com/10.7448/IAS.17.1.19327 <<

[132] Roberto De Vogli y Gretchen L. Birbeck. Journal of Health, Population and Nutrition. 2005;23(2):105-120. <<

[133] Thomson, M., Kentikelenis, A. y Stubbs, T, «Structural adjustment programmes adversely affect vulnerable populations: a systematic-narrative review of their effect on child and maternal health». Public Health Rev. 2017 Jul 10;38:13. <<

[134] Bilal U (@usama_bilal). 16 de Abril de 2020. https://twitter.com/usama_bilal/status/1250837896589979650 <<

[135] Ng, E. y Muntaner, C., «A Critical Approach to Macrosocial Determinants of Population Health: Engaging Scientific Realism and Incorporating Social Conflict». Curr Epidemiol Reports. 2014 Mar 16;1(1):27-37. Disponible en: http://link.springer.com/10.1007/s40471-013-0002-0 <<

[136] Debord, G., La sociedad del espectáculo, Valencia, Pre-textos, 2005 <<

[137] Infanti, J., Sixsmith, J., Barry, M. M., Núñez-Córdoba, J., Oroviogoicoechea-Ortega, C. y Guillén-Grima, F, «A literature review on effective risk communication for the prevention and control of comunicable diseases in Europe». Sotckholm: EDCD; 2013. <<

[138] Padilla, J., «Información sobre epidemias, ¿cuál debe ser la estrategia comunicativa?». FMC 2016;23(10):565-7. <<

[139] TELL ME Project. New framework model for communication. TELL ME; 2014. D3.1. Disponible en: http://www.tellmeproject.eu/content/d31 -new-frameworkmodel-outbreak- communication <<

[140] Health Protection Network. Communicating with the public about health risks. Glasgow: Health Protection Scotland; 2008. <<

[141] Sobre el caso de Mary Mallon recomendamos el siguiente artículo para ejemplificar todos los dilemas de la salud pública que se pusieron en evidencia en él: Brooks, J., «The sad and tragic life of Typhoid Mary». CMAJ. 1996 Mar 15;154(6):915-6. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1487781/ <<

[142] Morales, C., «Cómo sobrevivimos a la plaga: lo que la crisis del sida nos enseñó sobre enfermedad, discriminación y vulnerabilidad [Internet]». InfoLibre.es. 2020. Disponible en: https://www.infolibre.es/noticias/cultura/2020/04/25/como_sobrevivimos_plaga_que_crisis_del_s ida_nos_enseno_sobre_enfermedad_vulnerabilidad_cuidados_106183_1026.xhtml <<

[143] Transcripción del discurso de Reagan en Against The Odds: Making a difference in global heath. National Institutes of Health. 2000. Recuperado el 29 de julio de 2008. <<

[144] En el momento de escribir este texto aún existen dudas sobre las dinámicas de contagio del SARS-CoV-2 por parte de los niños, conociéndose su capacidad para infectarse pero desconociéndose aún su rol como contagiadores, aunque algunos estudios señalan que podría ser menor que el de grupos etarios mayores (adolescentes, principalmente). <<

[145] Piiparinen, T, «Communication, reflexivity and harm principle: what might an ideal speech situation look like in responsibility to protect?», Journal of Global Ethics. 2020;16(1):26-44, Disponible en: https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/17449626.2019.1650098 <<

[146] Padilla, J., «Información sobre epidemias, ¿cuál debe ser la estrategia comunicativa?», FMC 2016;23(10):565-7. <<

[147] Dolan, K., Wirtz, A. L., Moazen, B., et al. «Global burden of HIV, viral hepatitis, and tuberculosis in prisoners and detainees». Lancet. 2016;388(10049):1089-1102. Disponible en: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)30466-4/fulltext <<

[148] Kinner, S. A., Young, J. T, Snow, K., et al. «Prisons and custodial settings are part of a comprehensive response to COVID-19». Lancet Public Health. 2020;5(4):e188-e189. Disponible en: https://www.thelancet.com/journals/lanpub/article/PIIS2468-2667(20)30058-Xfulltext <<

[149] «La incidencia de la tuberculosis es 11 veces mayor dentro de la cárcel». Médicos y pacientes. 22 de marzo de 2016. Disponible en: http://www.medicosypacientes.com/articulo/la-incidencia-de-la-tuberculosis-es-11-veces-mayor-dentro-de-la-carcel <<

[150] Londoño, E., «As coronavirus strikes prisons, hundreds of thousands are released». The New York Times. 26 de abril de 2020. Disponible en: https://www.nytimes.com/2020/04/26/world/americas/coronavirus-brazil-prisons.html <<

[151] Haldane, V., Ong, S. E., Chuah, FL. y Legido-Quigley, H., «Health systems resilience: meaningful construct or catchphrase?». Lancet. 2017;389(10078):1513. Disponible en: https://www.thelancetcom/joumals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)30946-7/fulltext <<

[152] Kruk, M. E., Myers, M., Varpilah, S. T y Dahn BT «What is a resilient health system? Lessons from Ebola». Lancet. 2015;385(9980):1910-1912. Disponible en: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-67361560755-3/fulltext <<

[153] Legido-Quigley, H., Mateos-Garcia, J.T., Campos, V. R., Gea-Sanchez, M., Muntaner, C. y McKee, M., «The resilience of the Spanish health system against the COVID-19 pandemic». Lancet Public Health. 2020;5(5):e251-e252. Disponible en: https://www.thelancet.com/journals/lanpub/article/PIIS2468-2667(20)30060-8/fulltext <<

[154] Advancing universal health coverage in 2019 through the gender dividend - The Global Governance Project [Internet]. Globalgovernanceproject.com. 2019. Disponible en: http://www.globalgovernanceproject.com/2019/06/22/advancing-universalhealth-coverage-in-2019-through-the-gender-dividend/ <<

[155] Pearson, M., Colombo, F., Murakami, Y. y James, C., «Universal health coverage and health outcomes». OECD. 2016. Disponible en: https://www.oecd.org/health/health-systems/Universal-Health-Coverage-and-Health-Outcomes-OECDG7-Health-Ministerial-2016.pdf <<

[156] Ranabhat, C. L., Atkinson, J., Park, M. B., Kim, C. B. y Jakovljevic, M., «The Influence of Universal Health Coverage on Life Expectancy at Birth (LEAB) and Healthy Life Expectancy (HALE): A Multi-Country Cross-Sectional Study». Front Pharmacol. 2018;9:960. doi: 10.3389/fphar.2018.00960. PMID: 30279657; PMCID: PMC6153391. <<

[157] Asch, S., Leake, B. y Gelberg, L., «Does fear of immigration authorities deter tuberculosis patients from seeking care?», West J Med. 1994;161(4):373-6. PMID: 7817547; PMCID: PMC1022616. <<

[158] Juanmarti Mestres, A., Lopez Casasnovas, G. y Vall Castello, J., «The deadly effects of losing health insurance». CRES-UPF Working Paper #201802-104. 2018. [consultado 16/02/2020]. Disponible en: https://www.upf.edu/documents/3329791/0/CRESWP201802104.pdf/5d15cc11-7ed5-bef6-e9e7-aa53a30005e9 <<

[159] Bozorgmehr, K. y Razum, O., «Effect of restricting access to health care on health expenditures among asylum-seekers and refugees: a quasi-experimental study in Germany, 19942013». PLoS One. 2015;10:e0131483.v DOI:10.1371/journal.pone.0131483 <<

[160] Tripathy, R. M., «Public health challenges for universal health coverage». Indian J Public Health. 2014;58(3):156-60. DOI: 10.4103/0019-557X.138619 <<

[161] Marmot, M., «Why should the rich care about the health of the poor?». CMAJ. 2012 Aug 7;184(11):1231-2. doi: 10.1503/cmaj.121088. Epub 2012 Jul 16. <<

[162] Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ) GmbH. Social Protection and its Contribution to Social Cohesion and State-Building. 2012. Disponible en: https://www.odi.org/sites/odi.org.uk/files/odi-assets/publications-opinion-files/7759.pdf <<

[163] Jong E. CNN. 24/05/2020. Vídeo disponible en: https://twitter.com/camanpour/status/1261360718042894336 <<

[164] prince, R. J., «Utopians aspirations in a dystopian world: “Health for all” and the Universal Health Coverage agenda-an introduction». Somatosphere. 20 de abril de 2020. Disponible en: http://somatosphere.net/2020/universal-health-coverage.html/ <<

[165] Segura, J., «¿Cómo sería una respuesta comunitaria al coronavirus?». Cuarto Poder. 12 de marzo de 2020. Disponible en: https://www.cuartopoder.es/ideas/2020/03/12/como-seria-una-respuesta-comunitaria-al-coronavirus/ <<

[166] Durante la crisis de COVID-19 surgieron múltiples iniciativas comunitarias para dar apoyo a las personas que lo necesitaban y que no obtenían respuesta suficiente desde las instituciones. En un comunicado publicado el 30 de mayo de 2020, las Redes de Cuidados de Madrid reclamaban, entre otras cosas, la asunción por parte de las instituciones de las medidas necesarias para no dejar en manos de las redes vecinales soluciones que deberían ser institucionales. Comunicado disponible en: https://twitter.com/cuidadosmadrid/status/1266298689410105344 <<

[167] Pasarín, M. I., Forcada, C., Montaner, I., De Peray, J. L. y Gofin, J., «Salud comunitaria: una integración de las competencias de atención primaria y de salud pública». Informe SESPAS 2010. Gac Sanit. 2010 Dec;24:23-7. Disponible en: https://linkinghub.elsevier. com/retrieve/pii/S0213911110001949 <<

[168] Estas necesidades son una adaptación a las descritas en el informe Redes comunitarias en la crisis de COVID-19 elaborado por el área de promoción de la salud del Ministerio de Sanidad de España, que se puede encontrar disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategia/docs/Implementa cionLocal/Redes_comunitarias_en_la_crisis_de_COVID-19.pdf <<

[169] Algunas pautas interesantes acerca de cómo articular respuestas colectivas en salud en situaciones de crisis podemos encontrarlas en la guía «Acción comunitaria en situaciones de emergencia», de Mariano Hernán (EASP) y Daniel García (Asociación Cuarto Mundo). Disponible en: https://atdcuartomundo.es/2020/04/03/accion-comunitaria-para-no-abandonar-a-nadie-en-situaciones-de-emergencia/ <<

[170] Lazarus, J. V, White, T, Hajo, S. y Guy, D., «¿Cómo podemos garantizar un enfoque socialmente equitativo en el desconfinamiento?» ISGLOBAL. 2020. Disponible en:https://www.isglobal.org/es/-/-como-podemos-garantizar-un-enfoque-socialmenteequitativo-en-el-desconfinamiento- <<

[171] El vicegobernador de Texas dice que hay que dejar morir a los abuelos para salvar la economía. Público. 2020. Disponible en: https://www.publico.es/tremending/2020/03/24/el-vicegobernador-de-texas-dice-que-hay-que-dejar-morir-a-losabuelos-para-salvar-la-economia/ <<

[172] Los estudios generados a partir de las respuestas de diferentes ciudades de EE UU a la gripe de 1918 son gran parte del cuerpo de evidencia sobre la que se sustentan las medidas de distanciamiento físico. Ver: Hatchett, R. J., Mecher, C. E. y Lipsitch, M., «Public health interventions and epidemic intensity during the 1918 influenza pandemic». Proc Natl Acad Sci. 2007 May 1;104(18):7582-7. Disponible en: http://www.pnas.org/lookup/doi/10.1073/pnas.0610941104 <<

[173] Desde la Asociación de Economía de la Salud (AES) se resumen algunos de los aspectos que se tienen que tener en cuenta para realizar un análisis crítico de las respuestas en salud pública de los diferentes países durante la pandemia de COVID-19. http://www.aes.es/blog/2020/05/22/comparacion-critica-de-las-distintas-respuestasde-salud-publica-ante-la-covid-19/ <<

[174] Como ya hemos comentado en capítulos anteriores, a esta situación hay que ponerle una mirada de desigualdades sociales en salud. El confinamiento no es igual para todas las clases sociales, y esa transferencia de riesgos está atravesada por todos los ejes de desigualdad. <<

[175] Sin embargo, la esperanza de la inmunidad de grupo en la primera ola de COVID-19 parece estar lejos de ser una realidad. Por ejemplo, los primeros datos de seroprevalencia en España daba una inmunidad cercana al 5%, similar a la de otros países europeos. https://www.ciencia.gob.es/stfls/MICINN/Ministerio/FICHEROS/ENECOVID_Informe_preliminar _cierre_primera_ronda_13Mayo2020.pdf <<

[176] Desconocemos la fuente original, por lo que no podemos acreditar a la persona que generó esta idea. <<

[177] Salgado, M., «Las protestas contra el confinamiento en todo el mundo: antivacunas, conspiracionistas y extrema derecha». Público. 2020. https://www.publico.es/internacional/protestas-confinamiento-protestas-confinamiento-mundo-antivacunas-conspiracionistas-extrema-derecha.html <<

[178] Padilla, J., «Ideología y salud pública: la influencia determinante de las miradas». En Salubrismo o barbarie, Madrid, Atrapasueños, 2017. <<

[179] D’Eramo, M., «The philosopher’s epidemic». New Left Review. 2020;1(122):23-28. Disponible en: https://newleftreview.org/issues/II122/articles/marco-d-eramo-the-philosopher-s-epidemic.pdf <<

[180] Herrero, Y., «Frenar la curva. Evitar la caída». CTXT. 2 de marzo de 2020. Disponible en: https://ctxt.es/es/20200302/Firmas/31449/caida-crisis-coronavirus-manifiesto-yayo-herrero-frenar-la-curva-medidas.htm <<

[181] http: // www. frenemoslacurv asocial.es/ <<

[182] Durante la pandemia de COVID-19, la Alianza de la Salud Comunitaria lanzó un observatorio de Salud Comunitaria y COVID-19 para «poner atención a las iniciativas, acciones, personas, colectivos o redes que se han puesto en marcha/se han desarrollado/se han imaginado durante estos meses de pandemia Covid19 a este lado del mundo». http://www.alianzasaludcomunitaria.org/observatorio-covid-19/ <<

[183] Noble, S., Hidden arguments: political ideology and disease prevention policy, Rutgers University Press, Nueva Jersey, 1996. <<

[184] Ponte, J., «Mercado y Estado: fetiches en tiempos de COVID-19». La Cultural. 2 de mayo de 2020. Disponible en: https://culturalgijonesa.org/mercado-y-estado-fetichesen-tiempos-de-covid-19/ <<

[185] McKee, M. y Stuckler, D., «If the world fails to protect the economy, COVID-19 will damage health not just now but also in the future». Nat Med. 2020 Apr 9. Disponible en: http://www.nature.com/articles/s41591-020-0863-y <<

[186] La regla de rescate es un término acuñado para describir el imperativo moral que siente la gente por rescatar a individuos identificables que afrontan una situación de muerte evitable. <<

[187] Henley, J., «Recessions can hurt but austerity kills». Guardian. 15 de mayo de 2013. Disponible en: https://www.theguardian.com/society/2013/may/15/recessionshurt-but-austerity-kills <<

[188] Stuckler, D. y Basu, S., Por qué la austeridad mata: el coste humano de las políticas de recortes. Ed. Taurus. 2013. <<

[189] Estos efectos se reflejan también en el corto plazo. Un estudio liderado por Usama Bilal publicado en el International Journal of Epidemiology describió cómo el gasto en políticas sociales mitiga los efectos negativos de los ciclos económicos en la mortalidad. Ver: Bilal, U., Cooper, R., Abreu, F., Nau, C., Franco, M. y Glass, T A., «Economic growth and mortality: do social protection policies matter?», Int J Epidemiol. 2017 Aug 1;46(4):1147-56. Disponible en: http://academic.oup.com/ije/article/46/4/1147/3057401/Economic-growth-and-mortality-do-social-protection <<

[190] «Thomas K. Gilead withdraws request for special orphan status on experimental virus treatment». New York Times. 25 de marzo de 2020. Disponible en https://www.nytimes.com/2020/03/25/health/gilead-coronavirus-orphan-drug.html <<

[191] Wang, Y., Zhang, D., Du, G., Du, R., Zhao, J., Jin, Y., et al. «Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial». Lancet. 2020 Apr. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673620310229 <<

[192] National Institute of Health. «NIH Clinical trial shows remdesivir acceretares recovery from advanced COVID-19». 29 de abril de 2020. Disponible en: https://www.nih.gov/news-events/news-releases/nih-clinical-trial-shows-remdesivir-acceleratesrecovery-advanced-covid-19 <<

[193] Lupkin, S., «Gilead lobbying rose as interest in COVID-19 treatment climbed». NPR. 2 de mayo de 2020. Disponible en: https://www.npr.org/sections/health-shots/2020/05/02/849149873/gilead-lobbying-rose-as-interest-in-covid-19-treatment-climbed <<

[194] Roy, V. y King, L., «Betting on hepatitis C: how financial speculation in drug development influences access to medicines». BMJ. 2016 Jul 27;i3718. Disponible en: http ://www. bmj. com/lookup/doi/10.113 6/bmj .i3718 <<

[195] «¿De quién será la vacuna?». En «Coronavirus en positivo». Público. 19 de abril de 2020. Disponible en: https://blogs.publico.es/coronavirus-positivo/2020/04/19/de-quien-sera-la-vacuna/ <<

[196] Mazzucato, M. y Torreele, E., «How to develop a COVID-19 vaccine for all». Project Syndicate. 27 de abril de 2020. Disponible en: https://www.project-syndicate.org/commentary/universal-free-covid19-vaccine-by-mariana-mazzucato-and-elstorreele-2020-04 <<

[197] Salud Por Derecho. «La inversión pública en la I+D en COVID-19. Recomendaciones para asegurar un acceso global a las vacunas y a los medicamentos». Abril de 2020. Disponible en: http://noessano.org/es/wp-content/uploads/2020/04/Informe-Inversion-Publica-Covid19.pdf <<

[198] Los ADPIC son el marco regulatorio de la propiedad intelectual ligada al comercio dentro del seno de la Organización Mundial del Comercio. <<

[199] Bilal, U., Padilla, J., «¿Y si lo que matara fuera el capitalismo sano?». Colectivo Silesia. 30 de octubre de 2016. Disponible en: https://colectivosilesia.net/2016/10/30/lo-matara-capitalismo-sano/ <<

[200] Alfani, G., «Plague in seventeenth-century Europe and the decline of Italy: an epidemiological hypothesis». Eur Rev Econ Hist. 2013 Nov 1;17(4):408-30. Disponible en: https://academic.oup.com/ereh/article-lookup/doi/10.1093/ereh/het013 <<

[201] Laborda, M., «Qué nos dice la historia sobre el impacto económico de las pandemias». Agenda Pública. 9 de abril de 2020. Disponible en: http://agendapublica.elpais.com/que-nos-dice-la-historia-sobre-el-impacto-economicode-laspandemias/ <<

[202] Tapia, J. A., «¿1918+1929=2020? Sin mapa en tierras económicas desconocidas». El Viejo Topo. 23 de abril de 2020. Disponible en: https://www.elviejotopo.com/topoexpress/sin-mapa-en-tierras-economicas-desconocidas/ <<

[203] Hacemos referencia aquí a los trabajos de cuidados que representan una parte fundamental del funcionamiento de las sociedades. Para profundizar en esta mirada con una perspectiva de economía feminista recomendamos «Subversión feminista de la economía: apuntes para un debate sobre el conflicto capital-vida», de Amaia Pérez-Orozco, editado por Traficantes de Sueños. <<

[204] Padilla, J., «Poner la salud por delante: su compleja relación con la economía». Agenda Pública. 24 de abril de 2020. Disponible en: http://agendapublica.elpais.com/poner-la-salud-por-delante-su-compleja-relacion-con-la-economia/ <<

[205] Dworkin, Gerald, «Paternalism», The Stanford Encyclopedia of Philosophy (primavera de 2020), Edward N. Zalta (ed.). Disponible en: https://plato.stanford.edU/entries/patemalism/#ConcIssu <<

[206] Recientemente se publicó un documento sobre toma de decisiones en salud, con especial énfasis en el rol de los nudges: Gambara D’Errico, H. y Padilla Bernáldez, J., «Análisis de decisiones clínicas e influencia de las redes sociales». Fundación Gaspar Casal. Madrid. 2020. Disponible en: https://fundaciongasparcasal.org/publicaciones/cuadernos_cgs9_toma_decisiones_web.pdf <<

[207] Pope, T M., «Is Public Health Paternalism Really Never Justified? A Response to Joel Feinberg». Faculty Scholarship 2005;285. Disponible en: https://open.mitchellhamline.edu/facsch/285 <<

[208] Gostin, L. O., Sapsin, J. W, Teret, S. P, Burris, S., Mair, J. S., Hodge, Jr J. G., et al. «The Model State Emergency Health Powers Act». JAMA. 2002 Aug 7;288(5):622. Disponible en: http://j ama.j amanetwork.com/article.aspx? doi=10.1001/j ama. 288.5.622 <<

[209] Jurado, F «Poder y método en tiempos de pandemia». Sieteleyes. Disponible en: https://www.sieteleyes.es/l/poder-y-metodo-en-tiempos-de-pandemia/ <<

[210] Winner, L., «¿Tienen política los artefactos?». OEI. 2001. Publicación original: «Do Artifacts Have Politics?». En: MacKenzie, D. et al. (eds.), The Social Shaping of Technology, Open University Press, Filadelfia, 1985, pp. 26-38. <<

[211] Eysenbach, G., «SARS and Population Health Technology». JMed Internet Res. 2003 Jun 30;5(2):e14. Disponible en: http://www.jmir.org/2003/2/e14/ <<

[212] Pérez Colomé, J., «Apple y Google se alían para facilitar que las apps para rastrear el coronavirus estén en todos los móviles». El País. 10 de abril de 2020. Disponible en: https://elpais.com/tecnologia/2020-04-10/apple-y-google-se-alian-para-crear-un-sistema-de-rastreo-del-coronavirus-que-no-necesite-descargar-una-app.html? utm source=Twitter&ssm=TW CM#Echobox=1586591702 _ _ <<

[213] Morozov, E., Capitalismo Big Tech. ¿Welfare o neofeudalismo digital?, Enclave, Madrid, 2018. <<

[214] Simón, P., «El control sin control». La Marea. 7 de abril de 2020. Disponible en: https://www.lamarea.com/2020/04/07advertencias-sobre-la-inteligencia-artificialen-la-lucha-contra-la-covid-19/ <<

[215] Harari, Y. N., «The world after coronavirus». Financial Times. 20 de marzo de 2020. Disponible en: https://www.ft.com/content/19d90308-6858-11ea-a3c91fe6fedcca75 <<

[216] «El embate comunitarista». En: Gargarella, R., Las teorías de la justicia después de Rawls: un breve manual de filosofía política, Paidós, Barcelona, 1999, pp. 125-160. <<

[217] Rendueles, C., «La tormenta perfecta del autoritarismo». El País. 29 de marzo de 2020. Disponible en: https://elpais.com/elpais/2020/03/27/opinion/1585301613_468266.html <<

[218] Charles, A., «Read all about it: media coverage of NHS rationing». King’s Fund. 2017. Disponible en: https://www.kingsfund.org.uk/blog/2017/02/read-all-about-itmedia-coverage-nhs-rationing <<

[219] Emanuel, E.J., Persad, G., Upshur, R., Thome, B., Parker, M., Glickman, A., et al. «Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19». N Engl J Med. 2020 Mar 23;NEJMsb2005114. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMsb2005114 <<

[220] persad, G., Wertheimer, A. y Emanuel, E.J., «Principles for allocation of scarce medical en: interventions». Lancet. 2009 Jan;373(9661):423-31. Disponible https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673609601379 <<

[221] Organización Mundial de la Salud. «Ethics». Disponible en: https://www.who.int/westempacific/health-topics/ethics-and-health <<

[222] Murphy, J., «When a lottery “wins” sick babies life-saving drugs». BBC. 30 de enero de 2020. Disponible en: https://www.bbc.com/news/world-us-canada-51181840 <<

[223] «La pandemia está obligando a muchos médicos a actuar como dioses sin querer serlo». El Confidencial. 30 de marzo de 2020. https://www.elconfidencial.com/espana/2020-03-30/david-rodriguez-arias-bioetica-respiradores-coronavirus_2522799/ <<

[224] Benhabib, S., El ser y el otro en la ética contemporánea. Feminismo, comunitarismo y posmodernismo, Gedisa, Barcelona, 2006. <<

[225] Fraser, N., «Sobre la justicia». New left review, 74, 37-46. 2012. Disponible en: https://newleftreview.es/issues/74/articles/nancy-fraser-sobre-la-justicia.pdf <<

[226] Blanco Brotons, F., «La política del marco. Reescribiendo las fronteras de la justicia». Revista de Filosofía. 42 (2) 2017: 275-289. Disponible en: https://revistas.ucm.es/index.php/RESF/article/download/57339/51667 <<

[227] Institute of Medicine (US) Committee on Guidance for Establishing Standards of Care for Use in Disaster Situations; Altevogt, B.M., Stroud, C., Hanson, S.L., et al., editores. Washington (DC): 2009. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK219950 <<

[228] Venkatapuram, S., «COVID-19 and the global ethics freefall». The Hastings Center. 19 de marzo de 2020. Disponible en: https://www.thehastingscenter.org/covid-19-and-the-global-ethics-freefall/ <<

[229] Cruz-Piqueras, M. y Hortal-Carmona, J., «Ética de la salud pública o la película de la ética y la salud pública como nunca te la habían contado: a propósito de “Dallas Buyers Club”». en López Ruiz, V. y Padilla Bernáldez, J., (coords.), Salubrismo o barbarie, Atrapasueños, Madrid, 2017. <<

[230] Miller, F.G., «Why I support age-related rationing of ventilator for COVID-19 patients». The Hastings Center. 9 de abril de 2020. Disponible en: https://www.thehastingscenter.org/why-i-support-age-related-rationing-of-ventilators-for-covid-19-patients/ <<

[231] Federici, S., «Las mujeres han desarrollado mucho más que los hombres la capacidad para cooperar». CTXT. 23 de diciembre de 2017. Disponible en: https://ctxt.es/es/20171220/Politica/16881/que-hacer-entrevista-silvia-federici-feminismo.htm <<

[232] López Román, C. y López Ruiz, V., «Cuidados y trabajos invisibles como todo lo doméstico». En: López Ruiz, V., Padilla Bernáldez, J., Salubrismo o barbarie, Madrid, Atrapasueños, 2017. <<

[233] Fraser, N., Las fortunas del feminismo, Madrid, Traficantes de Sueños, 2015. <<

[234] Boletín Oficial del Estado. Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/pdf/2006/B0E-A-2006-21990-consolidado.pdf <<

[235] Van Parijs, P., ¿Qué es una sociedad justa?, Barcelona, Ariel, 1993. <<

[236] Garzón, E., «La medida económica más potente y sencilla para no dejar a nadie sin ingresos durante una cuarentena». Público. 5 de abril de 2020. Disponible en: https://blogs.publico.es/dominiopublico/31798/la-medida-economica-mas-potente-ysencilla-para-no-dejar-a-nadie-sin-ingresos-durante-una-cuarentena/ <<

[237] Tena, A., «¿Ingreso básico?». Revista común. 29 de abril de 2020. Disponible en: https://www.revistacomun.com/blog/ingreso-basico-universal <<

[238] Tena, A., «¿Ha llegado el momento histórico de la Renta Básica Universal?». Instituto de Estudios Culturales y Cambio Social. 23 de marzo de 2020. Disponible en: https://www.ieccs.es/2020/03/23/ha-llegado-el-momento-historico-de-la-rentabasica-universal/ <<

[239] Painter, A., «A universal basic income: the answer to poverty, insecurity, and health inequality?». BMJ. 2016; 355 :i6473 <<

[240] Lenhart, O., «The impact of mínimum wages on population health: evidence from 24 OECD countries. Eur J Health Econ (2017) 18: 1031. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s 10198-016-0847-5 <<

[241] Henley, J., «Finnish basic income pilot improved wellbeing, study says». The Guardian. 7 de mayo de 2020. Disponible en: https://www.theguardian.com/society/2020/may/07/finnish-basic-income-pilot-improved-wellbeing-study-finds-coronavirus <<

[242] Si tenemos en cuenta que en muchas ocasiones el empleo y las condiciones de este son un factor promotor de enfermedad, y no tanto un activo para la salud, tal vez habría sido mejor noticia que la renta básica hubiera disminuido la búsqueda de empleo, para proteger así la salud de los receptores del ingreso frente a la posibilidad de acabar escogiendo un trabajo nocivo para su salud. <<

[243] Rendueles, C., «Afavorencontra de la renta básica». Revista Minerva. 2019. Disponible en: https://www.circulobellasartes.com/revistaminerva/articulo.php?id=772 <<

[244] Alabao, N., «Renta básica e individualismo, una relación compleja». Revista Minerva. 2019. Disponible en: https://www.circulobellasartes.com/revistaminerva/articulo.php?id=771 <<

[245] El criterio de maximin es una forma de toma de decisiones que prioriza el escenario en el que mejor situada queda la posición menos ventajosa. Es una forma de elegir la mejor situación en el caso de que se dé el escenario más desfavorable. En el caso que nos atañe, supondría fijarnos en el rol de la Renta Básica Universal en la capacidad de negociación sindical de los colectivos que se encuentran en una situación menos ventajosa. <<

[246] Siglas de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. <<

[247] Abdullah, A. S. M., Tomlinson, B., Thomas, G. N., et al. «Impacts of SARS on health care systems and strategies for combating future outbreaks of emerging infectious diseases». En: Institute of Medicine (US) Forum on Microbial Threats; Knobler, S., Mahmoud, A., Lemon, S., et al., editores. Learning from SARS: Preparing for the Next Disease Outbreak: Workshop Summary. Washington (DC): National Academies Press (US); 2004. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK92485/ <<

[248] Aunque recomendamos echar un ojo a algún texto más específico sobre sistemas sanitarios —en el capítulo «Antecedentes» de ¿A quién vamos a dejar morir?, Capitán Swing, Madrid, 2019, se habla sobre ello—, sí podemos señalar que de acuerdo con sus orígenes, modelo de financiación y organización, hay en Europa dos grandes tipos de sistemas sanitarios: sistemas tipo Seguridad Social (o tipo Bismarck) —financiación por cotizaciones a la seguridad social, copagos frecuentes o habituales, menor papel de Atención Primaria, menores listas de espera— y Sistemas Nacionales de Salud (o tipo Beveridge) —financiación por impuestos, mayor universalidad, Atención Primaria fuerte, menores copagos y mayores listas de espera—. Los primeros son más típicos de centroeuropa y Francia, mientras que los segundos abundan en muchos países mediterráneos, Reino Unido, Dinamarca o Suecia. <<

[249] Padilla, J., «El número de camas de nuestra sanidad: la importancia de elegir lo quemedimos». Eldiario.es. 12 de octubre de 2014. Disponible en: https://www.eldiario.es/agendapublica/impacto_social/numero-sanidad-importancia-elegir-medimos_0_312869028.html <<

[250] Los sistemas sanitarios tipo libre mercado son menos efectivos a la hora de mejorar la salud de la población, contener los costes del sistema y distribuir las mejoras de salud entre la población de manera equitativa; por ello los consideramos como modelos superados desde la perspectiva de su evaluación con criterios de salud pública. De hecho, en ciudades como Filadelfia (EE UU), en lugar de aumentar su oferta durante la crisis del COVID-19, dejaron hospitales cerrados por falta de ingresos económicos al disminuir la demanda en las fases previas (ver https://www.cbsnews.com/news/joel-freedman-philadelphia-hahnemann-university-hospitalcovid-19-coronavirus/). <<

[251] Toth, F, «The choice of healthcare models: How much does politics matter?», Int Polit Sci Rev. 2013 Mar 31;34(2):159-72. Disponible en: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0192512112453749 <<

[252] En el año 1999 España transitó de un sistema tipo Seguridad Social a uno tipo Sistema Nacional de Salud; sin embargo, en 2012, a pesar de mantenerse la financiación por impuestos, se recuperó el derecho a asistencia sanitaria por medio de la figura del aseguramiento y se vinculó en mayor o menor medida a la existencia de cotización a la Seguridad Social, aspecto revertido en el año 2018. Esto es una muestra de que España, a pesar de tener un Sistema Nacional de Salud, tiene fuerte huella de la herencia bismarckiana y mantiene muchos aspectos en los que el Instituto Nacional de la Seguridad Social y las cotizaciones a este siguen teniendo un papel fundamental. <<

[253] Meneu, R., Ortún, V., Peiró, S., González López-Valcárcel, B. y Hernández, I., «La salida: mejorar la capacidad de respuesta sanitaria (y social)». Asociación Española de Economía de la Salud. 10 de abril de 2020. http://www.aes.es/blog/2020/04/19/la-salida-mejorar-la-capacidad-de-respuesta-sanitaria-y-social/ <<

[254] Fantova, F., «Entender “lo de las residencias”». 6 de abril de 2020. Disponible en: http://fantova.net/?p=2923 <<

[255] Valley, T S., Noritomi, D. T, «ICU beds: less is more? Yes». Intensive Care Med. 2020. Disponible en: http://link.springer.com/10.1007/s00134-020-06042-1 <<

[256] Asociación Española de Neuropsiquiatría. «Manifiesto AEN sobre la situación de emergencia COVID-19». 30 de abril de 2020. Disponible en: https://aen.es/blog/2020/04/30/manifiesto-aen-sobre-situacion-de-emergencia-covid-19/ <<

[257] Torrús, A., «Estado de alarma, o cómo lograr el equilibrio entre solidaridad y seguridad sin caer en el autoritarismo». Público. 2020. Disponible en: https://www.publico.es/politica/alarma-lograr-equilibrio-solidaridad-seguridad-caer-autoritarismo.html <<

[258] Garcés, M., Nueva ilustración radical, 4a ed., Barcelona, Anagrama, 2017. <<

[259] Sola, J., «En recuerdo de Erik Olin Wright (1947-2019). Piedras de papel». El Diario. 2019. Disponible en: https://www.eldiario.es/piedrasdepapel/recuerdo-Erik-Olin- Wright_6_8 61673837. html <<

[260] Moruno, J., «Es la hora de lo impensable». Instituto de Estudios Culturales y Cambio Social. 16 de abril de 2020. Disponible en: https://www.ieccs.es/2020/04/16/es-la-hora-de-lo-impensable/ <<

[261] Owen, N., «Toward a socialist land ethic: the foundation of an ecosocialist future». The Trouble. 30 de noviembre de 2018. Disponible en: https://www.the- trouble.com/content/2018/11/30/toward-a-socialist-land-ethic-the-foundation-of-anecosocialist-future <<

[262] Excede el objetivo de este libro, pero en torno al concepto «derecho a la salud» habría mucho que escribir y matizar; mientras algunas aproximaciones han intentado limitarlo al derecho a recibir asistencia sanitaria (lo que sería la cobertura sanitaria universal), otras aproximaciones —entre las que se encuentra la nuestra— abogan por conceptualizar dicho derecho desde un marco de determinantes sociales de salud, de modo que el derecho a la salud no sería el derecho a estar sano, pero tampoco se limitaría al derecho a tener asistencia sanitaria. En esta concepción el derecho a la salud cubre otras dimensiones relacionadas con el derecho a gozar de un mínimo de condiciones de vida (a nivel educativo, de renta, igualdad, vivienda, entorno urbano, medio ambiente y, también, sistema sanitario) desde las cuales poder construir un aceptable estado de salud. <<

[263] «Ciudad de los 15 minutos. ¿En qué consiste la propuesta de Anne Hidalgo para su segundo mandato?». la.network. 16 de febrero de 2020. Disponible en: https://la.network/ciudad-de-los-15-minutos-en-que-consiste-la-propuesta-de-anne-hidalgopara-su-segundo-mandato/ <<

[264] Weil, S., Echar raíces, Madrid, Editorial Trotta, 2014. <<

[265] «Descifrando la equidad habitacional: conclusiones del hackaton». 19 de mayo de 2020. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=4qdKNfyZOqQ <<

[266] Padilla, J., ¿A quién vamos a dejar morir?: Sanidad pública, crisis y la importancia de lo político, Madrid, Capitán Swing, 2019. <<

[267] Galea, S., «We Need a Health New Deal». US News. 2019. Disponible en: https://www.usnews.com/news/healthiest-communities/articles/2019-03-01/commentarywhy-we-need-a-health-new-deal <<

[268] Salinas-Rodríguez, A., Torres-Pereda, M. del P, Manrique-Espinoza, B., Moreno-Tamayo, K., Téllez-Rojo Solís, M. M. «Impact of the non-contributory social pension program 70 y más on older adults’ mental well-being». PLoS One 2014;9(11):e113085. <<

[269] Unas semanas antes, algunas calles del barrio de Salamanca, en Madrid, se llenaron de manifestantes pidiendo el fin del confinamiento y la vuelta a la normalidad de la actividad económica. Mientras en EE UU las personas se manifestaban reclamando el derecho a poder vivir sin que ser negro o negra supusiera una sentencia de muerte prematura, en España quienes se manifestaron exigían vía libre para poder pisar el acelerador de un sistema del que llevaban el volante. Opresores y oprimidos con distancia trasatlántica. <<

[270] Dichas injusticias, además, suelen influir en el impacto de las epidemias, como hemos escrito en este libro; un ejemplo son las manifestaciones relacionadas con la justicia racial, que denuncian un sistema racista que es el mismo que hace que las muertes por COVID-19 se distribuyan con grandes inequidades que perjudican a la población no blanca. <<