Salvador Esquena

EN LA PIEL DEL PACIENTE

Los médicos frente al espejo, una autocrítica sobre la profesión

Título original: En la pell del pacient

Primera edición: enero de 2017

© de esta edición:

Ara Llibres SCCL

Pau Claris, 96, 3r 1a

08010 Barcelona

www.arallibres.cat

© 2016, Salvador Esquena

© 2017, Alfonso Barguñó Viana, de la traducción

Diseño de cubierta: Nuria Zaragoza

Fotografía de cubierta: Shutterstock

Fotocomposición: gama, sl

ISBN: 978-84-16245-48-2

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Dedicado a mi hija Aina, a quien intentaré inculcar los mismos valores de autocrítica y honestidad que me han llevado a escribir este libro.

Yo… he visto cosas que nunca creeríais.

ROY BATTY, Blade Runner

Corren malos tiempos, los hijos han dejado de obedecer a los padres y todo el mundo escribe libros.

MARCO TULIO CICERÓN (106 a. C. – 43 a. C.)

Introducción

Médico significa ‘aquel que asiste y remedia’, es decir, que cuida y cura. El médico es una persona de acción, pero también de estudio, tenaz y comprometida, humilde y convencida de que su labor tiene sentido. Son palabras del filósofo Josep Maria Esquirol y definen con fidelidad a la mayoría de personas que un día decidieron dedicar su vida a ejercer la medicina.

El médico es aquel profesional que está ahí cuando empieza y cuando acaba una vida; asiste al recién nacido y cierra los párpados por última vez. Es una figura que está presente desde el primer hasta el último aliento. Pero, a su vez, durante toda la vida de una persona, la actividad del médico será una resistencia frente a todas las ofensivas de la enfermedad, y el auténtico doctor se definirá como aquel que se pone al servicio de los otros para ayudarlos. Pero no solo tiene un compromiso médico, sino también ético e incluso social, que a menudo sobrepasa de largo sus obligaciones estrictas. Una de las grandes satisfacciones de la vida proviene del sentimiento que genera ayudar a los demás, una tarea que, ejercida cada día con dedicación, provoca un desgaste importante, tanto físico como emocional. La medicina no es una ciencia exacta, y la incertidumbre con la que estamos obligados a convivir cuando tratamos enfermedades hace que los médicos la concibamos, en cierta medida, como un arte. La gran responsabilidad y los años de estudio y dedicación que requiere este arte, históricamente, no han sido compensados de manera recíproca por nuestro sistema de salud, que los médicos mismos hemos posicionado como uno de los mejores del mundo.

Hipócrates, hace más de dos mil años, determinó las cuatro cualidades fundamentales que debía tener un buen médico: conocimientos, sabiduría, humanidad y honestidad. Son atributos que ostentan muchísimos médicos que he conocido. Y añadiría uno más: la pasión por la profesión, que ayuda a resolver situaciones complicadas de la práctica diaria, que no dudaría en calificar, en muchos casos, de épicas, pero que normalmente la sociedad no valora en exceso al considerarlas ordinarias.

Sin embargo, de la misma forma que los médicos somos muy críticos con cualquier medida que tome el sistema o quienes lo dirigen, también somos un colectivo que no suele tolerar las críticas, sobre todo cuando vienen de fuera. Una sensación de incomprensión, incluso de desdén, hacia nuestra profesión ha generado un proteccionismo respecto a actitudes inadecuadas, y tal vez cierta laxitud al juzgar todo lo que hacemos y observamos cada día, no solo desde un punto de vista estrictamente médico o científico, sino también humano y ético.

Me refiero a situaciones que no solo se podrían explicar por la precariedad laboral de la que hace tantos años nos quejamos en nuestro país, sino que derivan de la propia naturaleza humana de algunos colegas, que choca frontalmente con el noble concepto original de nuestra profesión. La actitud de algunos médicos, ya sea inconsciente o directamente deliberada, enturbia la labor honesta y diligente que la mayoría de los profesionales hacen cada día de la mejor forma posible. Existen tipologías nocivas de médicos que dañan el sistema, pero no solo nos desprestigian a nosotros como colectivo, sino que sobre todo perjudican a los pacientes, lo cual es mucho más importante. En este libro describiremos seis perfiles de médicos, cinco de los cuales representarían un peligro para el paciente por la degradación, e incluso perversión, que pueden hacer del ejercicio de la medicina. Pero cada uno de estos perfiles no es exclusivo de los médicos, sino que son el vivo reflejo de actitudes totalmente extrapolables a la sociedad en la que vivimos. Además, y por desgracia, estos cinco perfiles no son excluyentes, de manera que hay médicos que encajan en varios de ellos a la vez, lo cual convierte al facultativo en alguien de quien hay que huir. El último perfil, el médico enfermo, desemboca en un análisis positivo. Es un profesional que, si aprende de la enfermedad que ha vivido en sus propias carnes, logrará mejorar sustancialmente el trato con los pacientes.

Precisamente desde el aprecio que tengo hacia mi profesión, a la que valoro profundamente, he querido hacer un ejercicio de autocrítica que sea útil para los médicos, pero sobre todo para quienes son el objeto de nuestra máxima preocupación: los pacientes.

1. El médico deshumanizado

La ciencia moderna aún no ha creado un medicamento tan eficaz como unas palabras bondadosas.

SIGMUND FREUD

Hace algunos años viví uno de los casos que más me ha impresionado desde que empecé en este oficio y, aunque no utilizaré su verdadero nombre, hay rostros y nombres de pacientes que nunca se olvidan.

Dado que yo trabajaba en un centro de referencia, Helena llegó a mi consulta después de que la derivaran desde otro lugar del país. Le habían diagnosticado un cáncer muy agresivo y debía someterse a una intervención compleja. Era la única opción para erradicar la enfermedad. Helena, encantadora, dulce, sonriente, con una mirada vital, era madre de dos niños pequeños, y siempre venía acompañada de su marido. Solo observando cómo la miraba y la cuidaba, amabilísimo, afectuoso, quedaba patente el amor que le profesaba. Sentados en la consulta, les informé con calma y meticulosamente de todos los aspectos de la intervención. Angustiada, pero sin perder la sonrisa, me escuchaba con atención.

—¿Y cuántos días estaré ingresada? —me preguntó nerviosa—. No me gustaría estar mucho tiempo sin ver a mis hijos. —La pareja iba a trasladarse a Barcelona durante todos los días de la intervención e iba a dejar a los niños con sus abuelos.

—Si todo sale perfecto, una semanita, pero si surge alguna complicación postoperatoria, tendremos que resolverla y necesitaremos más días —contesté intentando ser animoso, pero sin dar falsas expectativas.

Ella, resignada, pero sin dejar de sonreír tímidamente, asintió con la cabeza.

Cuando se fue, me volvió a invadir por completo aquella sensación de injusticia salvaje cuando el cáncer afecta a una persona tan joven y atenta contra un proyecto vital en pleno desarrollo. Pocos días después, llegó el momento de la intervención. Como siempre en estos casos, justo antes de entrar en el quirófano, la saludé con una sonrisa de oreja a oreja. Con las dos manos tomé con fuerza una de las suyas, la animé diciéndole que todo iría bien y le recordé que el equipo entero estaba pendiente solo de ella. En aquel instante, su mirada esperanzada me recordó la inmensa responsabilidad que tenía entre manos. La cirugía fue francamente compleja, mucho más de lo previsto. Durante la operación, constaté que la enfermedad estaba más extendida de lo que parecía en las pruebas preoperatorias, un hecho que ensombrecía, aún más, el pronóstico general. Al acabar, después de muchas horas, agotado, avisé al marido. Cuando llegó a la pequeña sala donde informamos a los familiares, angustiado y con aspecto de no haber dormido bien desde hacía varios días, se sentó, expectante.

—¿Cómo ha ido? —preguntó de inmediato, nervioso.

—La cirugía ha acabado bien, pero ha sido más laboriosa de lo previsto.

Él tragó saliva.

—Al limpiar todos los ganglios de alrededor, he encontrado algunos más que estaban afectados. He podido extraerlos, pero la enfermedad está más extendida de lo que pudimos apreciar en las pruebas preoperatorias.

Se llevó las manos a la cara y se frotó los ojos. Rápidamente, alzó la cabeza con fuerza y, con una mirada dolorosa, me instó a continuar.

—Tendremos que esperar a los resultados de lo que hemos extraído hoy, pero es muy probable que, cuando se recupere, debamos completar el tratamiento con quimioterapia y radiación.

Dejó caer la cabeza de nuevo, resignado; intuía perfectamente que el pronóstico se ennegrecía todavía más. Le puse una mano sobre el hombro y le aseguré que lucharíamos cuanto fuera necesario.

Después de tomarme la mano, agradeciéndome muy amablemente el trabajo hecho, me dijo, literalmente, con la voz rota:

—Me voy a llorar a la habitación.

En ese mismo momento tuve la sensación de que necesitaba huir de aquella salita para dejar salir unas emociones que, hasta aquel momento, había contenido por hábito profesional, pero que, de repente, se estaban desbordando sin freno. La suma del agotamiento físico, después de tantas horas, el desgaste emocional y la frustración de una cirugía compleja que no había resuelto como preveía, así como la reacción contenida, pero tan emocionada, del marido de Helena, me provocó un nudo en el estómago. Por muy poco no empecé a llorar allí mismo, acompañando al marido afligido.

Helena tuvo un buen postoperatorio y se fue a casa tan pronto como se lo permitió su estado, pues deseaba estar con sus hijos. Nos fuimos viendo en las visitas de control. Su aspecto padecía los efectos de una quimioterapia dura, pero su mirada vital seguía indemne. A pesar de continuar con la lucha, el mal progresaba inexorablemente. Unos meses más tarde, cuando aún esperaba visitarla las siguientes semanas, recibí un mensaje de su marido. Era un texto corto que empezaba así:

—Helena nos acaba de dejar.

Con pocas palabras, pero muy sentidas, me agradecía el trato humano que había recibido durante todos aquellos meses.

Fue otro de esos instantes terribles que quedan en la memoria para siempre y al que uno nunca se acaba de acostumbrar. La mirada vital de Helena había desaparecido, y me volvió a invadir un escalofrío de injusticia salvaje.

En estas situaciones es imprescindible que los médicos empleen todos sus recursos para poder transmitir la calidez y humanidad necesarias para consolar tanto al paciente como a sus familiares. Pero nunca hay que llegar a un extremo emocional como en el que casi caí. La implicación emocional debe tener unos límites bien establecidos. E intentar humanizar el proceso nunca debe significar sufrir constantemente por los pacientes y llevarte sus problemas a casa. Y, aunque a menudo lo haces, debes controlar estas emociones para evitar condicionar las decisiones médicas. Además, cuando eres cirujano, convives con las complicaciones inherentes que conllevan las intervenciones que haces a diario. Admitir que pueden pasar, a pesar de haber actuado de la mejor forma posible, forma parte de esta convivencia. Si no logras controlar el estrés que generan y aprendes a vivir con esa realidad, puede ser completamente contraproducente para la salud tanto del paciente como del médico. Es importante aprender a poner cierta distancia, pero, a pesar de que la experiencia te curte la piel, a veces estos sentimientos se desbocan de forma inevitable, sobre todo cuando eres una persona empática y estableces una conexión afectiva especial con algunos pacientes.

Durante mis años de profesión, por fortuna he observado y aprendido cómo algunos colegas dirimían situaciones médicas delicadísimas con una humanidad exquisita, utilizando palabras, gestos y miradas que cualquiera desearía para sí mismo. Pero, demasiado a menudo, he contemplado atónito cómo algunos médicos gestionaban circunstancias similares con una terrible actitud fría e impersonal; incluso, a veces, con una insensibilidad vergonzosa. El perfil del profesional que protagoniza este extremo indeseable lo denominaré el médico deshumanizado.

Desde los primeros clanes de humanos neolíticos, en los que había un chamán que se encargaba de resolver los problemas de salud de sus miembros, hasta la más moderna tecnología actual, el acto de curar ha sido mucho más satisfactorio para el enfermo cuando el curador, además de proporcionar el mejor remedio posible, ofrecía un trato amable, cálido y empático. Solemos llamarlo trato humano, aunque seamos una especie controvertida. La condición humana es capaz tanto de una calidez y cuidado desinteresado hacia otros seres como de las barbaridades más macabras que se puedan imaginar.

Cuando alguien, en algún momento de su vida, decide que quiere ser médico, sabe muy bien el enorme esfuerzo que requerirá obtener las calificaciones necesarias para matricularse en la Facultad de Medicina. Muchos estudiantes sueñan con ella desde muy jóvenes, pero pocos lo lograrán, lo cual les generará una frustración inmensa porque se sentirán excluidos de una profesión muy vocacional. A pesar de ser larga, sacrificada y estar bastante mal pagada, la carrera de medicina sigue siendo una de las más demandadas por los estudiantes preuniversitarios. Se supone que los ilusionados candidatos poseen ese sentimiento de generosidad y protección hacia los demás que desearíamos en un buen médico. A su vez, también implica poder disfrutar del trato con otros humanos y de la sensación reconfortante que se obtiene cuando, gracias a tu ayuda y conocimientos, una persona enferma y que sufre mejora. Un acto médico óptimo debería incluir la empatía para saber cómo ofrecer una mirada amable, un gesto cálido o una explicación pausada cuando la situación lo requiere, y generar así una sensación de confianza y seguridad en el paciente. El futuro médico, de la misma forma que se esforzará para adquirir la mayor cantidad de conocimientos teóricos, debería estar muy interesado en tener estas capacidades. Pero entrar en la carrera de medicina depende exclusivamente del resultado combinado de las notas de secundaria y el examen de selectividad. Tanto el ingreso en la Facultad de Medicina como la elección de la especialidad en el sistema MIR se fundamentan casi únicamente en el hecho de valorar el rendimiento de unos exámenes de conocimientos. A pesar de que es un reduccionismo muy útil en el país de la picaresca y el tráfico de influencias en el que vivimos, deja al descubierto un probable déficit de selección. ¿Aquellos que saquen mejores notas serán mejores médicos, en el sentido amplio del término? Sin duda, un médico con una gran capacidad de análisis y estudio será de gran valor, pero no cumplirá su objetivo humano si no desarrolla unos recursos empáticos y compasivos. Para ser un buen médico no hace falta ser un fuera de serie, pero sí que se deben tener unas capacidades humanas muy bien definidas, de la misma forma que no tiene sentido que un profesor experto en una materia imparta clases si no es capaz de trasmitir los conocimientos a los alumnos. No evaluar o desarrollar las habilidades emocionales de los futuros médicos perjudicará la calidad del acto médico. La comunicación ocupa un lugar secundario en el mundo de la medicina, donde siempre prevalece la competencia técnica por encima de las habilidades para interactuar con el enfermo. Según algunos estudios científicos anglosajones llevados a cabo entre los estudiantes de medicina, la empatía y la amabilidad con los pacientes no son habilidades que ostenten, ni de lejos, muchos de los sujetos analizados. Cuanto más avanzaban en la carrera académica, menos empatía mostraban. Esta situación se puede explicar porque muchos de estos estudiantes se quedan fascinados por la apasionante parte teórica de la medicina e infravaloran el tratamiento emocional, que consideran secundario. Un estudio similar demuestra que nuestros estudiantes tienen más empatía que los anglosajones, y que los que más tienen son las estudiantes que han hecho tareas de voluntariado o que han tenido un amigo o familiar enfermo. El estudio no muestra ninguna relación entre la empatía y la especialidad deseada. Pero, a su vez, los más empáticos también padecen el llamado estrés empático, al implicarse emocionalmente con los pacientes. No obstante, cuando se revisa la literatura médica sobre esta cuestión, la mayoría de estudios sobre el apoyo emocional al paciente suelen ser de revistas de enfermería. ¿Debemos inferir de esto que los médicos se preocupan más de las enfermedades y la enfermería más de los pacientes? Sería una conclusión absolutamente errónea. Enfermo y enfermedad son un todo indivisible, e intentar separarlos deshumaniza nuestra tarea. Como paradigma extremo de esta división, encontramos al popular y televisivo doctor House, un controvertido personaje de ficción que hace reír a los espectadores con su sarcasmo sulfúrico. Todos lo querríamos como médico para diagnosticar nuestro caso, pero no nos gustaría tenerlo cerca cuando necesitáramos información o apoyo emocional. Cuando un profesional es poco hábil en el momento de dar una mala noticia, puede provocar un sufrimiento añadido que, a su vez, deteriora su relación con el paciente.

Nunca he dudado de que, frente a las muchas enfermedades que sufrimos los humanos, es más curativo un médico empático y amable, que nos lo explica todo con calma, que algunos medicamentos. Como afirmaba el prestigioso doctor Agustí Pedro Pons, célebre barcelonés de la primera mitad del siglo XX y padre de la medicina clínica moderna en nuestro país, «la simpatía con el paciente cura el 50 % de las enfermedades».

Es excelente que el médico tenga estas habilidades. Si nos recibe con una sonrisa y tiene un carácter simpático, todavía mejor. Y si, incluso, es capaz de relajar una situación médica angustiosa con cierta dosis de buen humor, el paciente sonreirá y disminuirá la tensión emocional. Solo un médico empático detectará cuándo y cómo hacerlo. Pero, atención: una broma de más en un mal momento o con el paciente inadecuado será percibida como una frivolidad y convertirá la escena en una situación extremadamente desagradable. Ser simpático y hacer alguna broma no debe confundirse nunca con el médico graciosillo. Este perfil poco deseable llena la visita con bromas prefabricadas, a menudo forzadas, que utiliza con todos los pacientes. Al principio incluso puede causar un efecto positivo, parecer cercano, preocupado por el caso y francamente divertido. Pero, a menudo, esconde un cinismo calculado que evita que el paciente hable demasiado y le hace sonreír y asentir sin poder decir mucho, de modo que la consulta pueda acabar en el mínimo tiempo posible.

Conocí a un médico que si te quedabas un rato frente a la puerta de su consulta y observabas lo que ocurría, en el interior todo eran carcajadas sonoras, sobre todo del médico. Los graciosos se caracterizan porque cuando hacen una broma, los primeros en reír suelen ser ellos mismos, ruidosamente. Cuando, al cabo de poquísimos minutos, el enfermo y sus acompañantes salían y se dirigían hacia el pasillo de salida, uno de ellos siempre decía:

—¡Qué médico más simpático!

Y, después de asentir con la cabeza, unos segundos después añadía otro, automáticamente:

—Pero ¿has entendido qué tienes? ¿Y lo que te ha recetado?

Nadie se había enterado de nada, pero se habían reído. Habían ido a ver a un humorista, no a un médico.

Es obvio que no es necesario hacer reír a los pacientes para lograr calidez y proximidad. He observado a colegas que, a pesar de su actitud austera, poseían una humanidad maravillosa sin necesidad alguna de carcajadas. Las miradas, el tono y la expresividad del médico bastaban para que el enfermo se sintiera muy bien tratado humanamente. Recuerdo a un oncólogo que en la consulta parecía un busto de mármol, siempre hierático, como una escultura egipcia. De entrada, con aquella actitud, dudabas del trato que dispensaría a los pacientes. Pero cuando utilizaba su mirada amable, un tono de voz cálido y una paciencia inagotable para dar explicaciones muy detalladas, comprendías por qué todos los enfermos lo adoraban.

Demasiadas veces he observado a médicos tratando a sus pacientes de manera mecánica, sin prestar mucha atención a sus sentimientos, dudas o temores, e incluso, alguna vez, tratándolos con desprecio. También existen algunos que, aunque se ciñen estrictamente a hacer su trabajo, te miran y te hablan con cara de asco, como si te estuvieran haciendo un favor. Esta situación puede transcurrir como un mal trago anecdótico sin importancia cuando se trata de una gripe o un brazo roto, pero se convierte en una situación muy desafortunada cuando el paciente sufre una enfermedad grave. Siempre me pregunto: ¿cómo se llega a esta situación? Al analizar las razones para que un médico carezca de empatía y trato humano, encontramos tres realidades claramente diferenciadas. La primera consiste en las personas que no tienen de manera innata los instrumentos para entablar esta relación con el paciente y, lo que es más grave, no tienen interés alguno por adquirirlos. La segunda son las personas que tampoco tienen las herramientas de forma natural, pero que no saben que carecen de ellas. Y la tercera son las personas que en algún momento de su carrera profesional habían tenido estas habilidades, pero que, por diferentes circunstancias, las han ido perdiendo a lo largo del camino.

Un capítulo aparte es una situación nada infrecuente y poco recomendable: médicos con una amabilidad y una capacidad empática extraordinaria, pero con unos conocimientos médicos y unas habilidades técnicas muy lejos de lo que sería deseable para un profesional de nuestro siglo y nuestro país. Durante toda la carrera, debemos intentar obtener una información sólida y estar al día de las novedades más importantes de nuestra especialidad para no acabar practicando una medicina anticuada. Que nuestros pacientes no disfruten de los últimos avances demostrados de la medicina actual por desinterés o por falta de formación del médico debería ser motivo de preocupación. Este perfil suple el déficit de conocimientos con un vínculo humano excelente y, aunque practica una medicina muy precaria, los pacientes están encantados. Es más frecuente en zonas rurales o, en las zonas urbanas, en aquellos médicos de cierta edad que provienen de una época en la que eran líderes de la comunidad donde ejercían y contaban con la confianza ciega de los pacientes.

Cuando el médico no ha tenido nunca las habilidades necesarias para satisfacer el aspecto más humano del acto médico, y esta carencia es completamente consciente, se debe a que considera que lo realmente importante es la parte técnica de la medicina. Desprecia el factor emocional y da por supuesto que es poco relevante para ayudar a curar una enfermedad. Diríamos que no disfruta mucho del trato y la conversación con los pacientes, como si el enfermo fuera un obstáculo entre él y aquello que acapara todo su interés: la enfermedad. Es un estilo que he detectado en algunos médicos de una generación más antigua. Una época en la que la clase médica era una élite escasa, pero siempre necesaria, en una sociedad muy jerarquizada que los consideraba unos factótums. Muchos eran médicos para mantener el elevado estatus social que garantizaba esta profesión. Algunos adoptaban el papel de semidioses paternalistas, arrogantes, que visitaban pacientes como si les perdonaran la vida, sin expresar emoción alguna porque consideraban que era rebajarse. Este trato indeseable suele dirigirse hacia la gente mayor, más sencilla, o sin estudios, buena gente que sigue sintiendo un gran respeto por el médico y nunca se atrevería a contradecir ninguna de sus decisiones. Es muy conocida la historia de un especialista médico de gran fama a mediados del siglo XX en Barcelona. Trataba a los pacientes casi como si fueran súbditos, hasta llegar al punto de abroncarlos. A pesar de que pagaban religiosamente sus servicios médicos, los atendía con desgana, como si fuera una obra de caridad forzada.

Aunque era una actitud mucho más frecuente hace algunos años, lamentablemente aún la he podido observar en algunos médicos jóvenes. Por suerte, estos casos anacrónicos son poco comunes. Este perfil más joven no suele mostrar despotismo, pero está convencido de que su actitud distanciada es la correcta. No intentará, en ningún momento de su formación o de su vida profesional, mejorar estas habilidades relacionales porque considera que es una pérdida de tiempo. También es posible que el médico sea un cascarrabias desde muy joven, y, evidentemente, es muy difícil cambiar el carácter de una persona. ¿Con qué intenciones decidió estudiar medicina una persona como esta? Quizá sería más feliz dedicándose a otro trabajo, o a otra especialidad en la que no deba interactuar con los pacientes, desde investigar en un laboratorio a la medicina forense, en la que, en su aspecto más conocido, nunca tendrá que hablar con un ser humano vivo. A menudo pienso que es una carencia absoluta de vocación y, aunque esta es deseable en todas las profesiones, en la nuestra es imprescindible. Quizá se matriculó en medicina cegado por un mal consejo, por presión familiar, por alguna falsa promesa de dinero o pensando que sería como el protagonista de alguna de estas series de televisión sobre médicos que son tan populares. Pero una vez que te has metido en la medicina, el baño de realidad es durísimo, y cambiar de rumbo laboral se convierte en un abismo insuperable. En estos casos, la situación es complicada, porque a pesar de que el médico lleve a cabo una labor técnicamente impecable, nunca estará completa, puesto que faltará la vertiente humana y, al final, el paciente sufrirá las consecuencias. Estoy convencido de que, para personas tan competitivas como las que deciden ser médicos, el miedo al fracaso también puede ser un motivo evidente. Tienen miedo de no dar la talla en la parte emocional de este trabajo y reaccionan omitiéndola por completo.

Existe otra variante, tanto en algunos médicos como, de manera más habitual, en el personal de enfermería o auxiliar que esté poco humanizado. Consiste en dirigirse al enfermo con presuntos apelativos afectuosos. Que se dirijan a ti con un «cariño», «rey» o «guapa» mecánicamente incorporados, pero acompañados de una actitud fría, burocratizada y sin mirarte a los ojos en ningún momento, lo convierte todo en una desafortunada simulación de humanidad. También es una forma útil de dirigirse al paciente cuando no saben el nombre, ni les interesa saberlo. Es magnífico ser afectuoso con los pacientes, sobre todo por parte de profesionales que pasan tantas horas a su lado, pero si el afecto es impuesto, se logra el efecto contrario.

La otra posibilidad es que el médico no disponga de habilidades sociales innatas, no empatice con los pacientes ni los trate con sensibilidad, simplemente, porque no es consciente. Este perfil de médico hace su trabajo lo mejor que sabe, pero nunca ha detectado, ni nadie le ha comentado, que el trato con sus pacientes es francamente mejorable. Suele ser consecuencia de una falta total de empatía, que seguramente también sufre fuera de su vida laboral, porque quizá tampoco nadie le ha hecho prestar atención a este hecho. No es un caso raro. A menudo, cuando los hospitales universitarios forman a médicos residentes durante los años de especialización, se intenta que adquieran la máxima cantidad de conocimientos médicos y habilidades quirúrgicas. Les corregimos e insistimos en que estudien cuando flojea algún aspecto. No obstante, pocas veces observamos minuciosamente cómo tratan o dan explicaciones a los pacientes y familiares, y solo les llamamos la atención cuando el trato es extremadamente inadecuado. Si el médico acepta que puede mejorar esta habilidad, con voluntad es posible conseguir unos resultados magníficos.

Recuerdo a un médico residente muy brillante, trabajador, que estudiaba como nadie, que dedicaba una infinidad de horas a su formación y siempre lo sabía todo. Sin embargo, cuando observabas su relación con los pacientes, se comportaba como un aristócrata que trataba con el servicio en la Inglaterra victoriana. Entablaba una relación respetuosa, tibia, sin maltratos, pero los enfermos parecían personajes secundarios en una obra donde las enfermedades eran las únicas protagonistas. Cuando me di cuenta de la situación, se lo comenté con mucha delicadeza. Él, que era una persona extremadamente responsable, con su timidez habitual, me miró extrañado, muy sorprendido. Después de reflexionar unos segundos, de repente, se sonrojó. Inmediatamente, se percató de que nunca había prestado atención a algo que quizá sí que era importante. Nunca se lo había planteado. Nadie se lo había hecho ver. Desde la buena fe, siempre había pensado que estaba haciendo lo mejor para los enfermos con el máximo respeto posible. ¿Cuántas veces en la vida todos piensan que algo no va bien, pero nadie dice nada, ni da el primer paso, para intentar solucionarlo, y el problema se perpetúa? Cuando fue consciente de ello, intentó, gradualmente, ponerle remedio, se liberó de la contención emocional y se convirtió en un médico del que los pacientes decían maravillas. No todos los casos son tan afortunados. En otra situación similar, con otro médico en formación, a pesar de intentar que cambiara de actitud utilizando el mismo razonamiento, el resultado fue totalmente infructuoso. Su primera reacción fue mirarme con suficiencia. Intuí de inmediato que no íbamos bien. Y, después de asegurarme de que se ocuparía de ello, dio fin a la conversación rápidamente. Pasó de médico residente a especialista sin inmutarse y, con una actitud idéntica a la mirada que me dedicó, ahora desarrolla su actividad profesional sin que nadie pueda hacer nada. Cuando se contrata a un médico en un hospital, la forma en que trata a los pacientes nunca es un criterio de selección. Solo cuenta una oposición, los méritos médicos y académicos o la recomendación de algún colega, a menos que el trato de este médico haya suscitado una queja por escrito en su trabajo anterior, un hecho muy poco habitual. Quizá alguien debería pensar en incluir este criterio cuando se hace una selección de personal para buscar un médico.

Aparte de la voluntad profesional, ni la formación universitaria ni el funcionamiento del sistema sanitario favorecerán una humanización de la relación médico-paciente.

La incapacidad para gestionar el trato humano con los pacientes puede empezar en la Facultad de Medicina. ¿Cómo es posible que se deban memorizar miles de datos que no utilizarás en toda tu vida profesional, pero que el tiempo dedicado a saber cómo establecer un vínculo de confianza empático con los futuros pacientes sea residual en la etapa de formación?

Hace poco tiempo, la hija de un compañero de trabajo, que asiste entusiasmada a los primeros cursos de medicina, me explicaba que acababa de recibir la nimia asignatura en la que les enseñaban a informar y comunicarse con los pacientes. Aparte de las recomendaciones evidentes de sentido común, el programa no incluía la gestión de la empatía personal con los enfermos ni las técnicas para poder mejorarla. Para colmo, suele ser una de aquellas asignaturas maría que todos aprueban y, por lo tanto, muchos estudiantes se saltan las clases. Si una cantidad nada despreciable de estudiantes de los primeros cursos, sin duda ilusionados por ser médicos, no le da importancia a desarrollar estas habilidades, es que hay algo que no estamos haciendo bien.

En los servicios de un hospital donde es habitual informar de las situaciones más dramáticas y repentinas, como en urgencias o en curas intensivas, los profesionales deben estar muy habituados a gestionar la información y las intensas emociones del enfermo y sus familiares. Suele haber protocolos por escrito para enseñárselos a los médicos que se incorporan al equipo. Pero, a veces, estos manuales solo explicitan el necesario sentido común que se presupondría no solo en un médico licenciado, sino en cualquier persona con una mínima empatía.

Cuando era estudiante hice muchas horas de prácticas en el servicio de emergencias médicas (SEM). Estas ambulancias con un médico, una enfermera y un técnico se ocupan de casos graves a pie de calle. Durante aquellas guardias apasionantes, donde muchas de las urgencias eran emergencias vitales y las emociones estaban a flor de piel, cayó en mis manos uno de estos manuales sobre cómo informar a los familiares de una muerte inesperada. Recuerdo perfectamente algunas de las curiosas recomendaciones:

Frente a esta situación, cuando informéis a los familiares, no es recomendable utilizar expresiones del tipo: ya no está con nosotros o ha ido a un lugar mucho mejor.

Aparte del intento inadecuado de trascendencia poética de tercera categoría, no parecía aportar mucha información adicional que no saliera de un sentido común razonable. Pero, sin duda, podría ser de gran utilidad para alguien que careciera completamente de empatía.

Queda patente que, ni durante la universidad ni en la fase de especialización en un hospital, nadie suele prestar atención a esta cuestión. La única base existente que sustentará la formación del médico serán los conocimientos técnicos. A consecuencia de esto, solo las personas con dotes innatas de empatía completarán un acto médico óptimo.

A menudo, nuestro sistema sanitario tampoco colabora para humanizar la medicina. Un médico puede iniciarse en este oficio con la mejor buena voluntad y una gran paciencia, pero con el tiempo, el funcionamiento de este sistema le puede acabar desgastando y la relación con los pacientes se puede resentir. Nuestra red sanitaria comprende un modelo de asistencia universal extraordinario con un nivel médico que se encuentra entre los mejores del planeta. Por muchas críticas que reciba, y a pesar de la crisis que hemos sufrido, sigue provocando la envidia de cualquier visitante extranjero que llega a nuestro país. Precisamente debido a esta enorme capacidad de cobertura y a que no somos un país rico, debemos pagar algunos peajes. Uno de los más conocidos es la masificación, que afecta tanto a los pacientes como a los sacrificados profesionales.

Hace años, cuando era médico residente, entré un viernes a una guardia de veinticuatro horas. Como es práctica habitual, mi compañero, que acababa su turno, me comentó qué pacientes quedaban en urgencias pendientes de ingresar, a la espera de una cama en una planta. Por desgracia, en muchos hospitales estar en urgencias significa soportar horas inacabables en una incómoda camilla. A menudo, en un pasillo y, en el mejor de los casos, en una sala con muchos otros enfermos, separados por cortinas envejecidas e indiscretas que añaden una completa pérdida de intimidad. Uno de los pacientes era un señor encantador de 90 años con una infección severa y debíamos ingresarlo para completar el tratamiento. A pesar de las incomodidades, cuando fui a verlo a primera hora de la mañana, me recibió con una amable sonrisa, incluso haciendo broma sobre si se pasaría muchos días más allí abandonado. Le aseguré que movería cielo y tierra para que pudiera descansar en una cama decente cuanto antes, y le expliqué que, lamentablemente, no dependía de mí. Durante toda la guardia me esforcé por encontrarle un lugar en una planta, pero el hospital estaba desbordado y se convirtió en una misión imposible. El sábado por la mañana acabé la guardia con la promesa de uno de los responsables de las camas de que aquel mismo día le encontrarían una. El domingo volví a tener una guardia de veinticuatro horas. Cuando comprobé que aquel pobre hombre continuaba en una camilla, se me cayó el alma a los pies. Avergonzado, sin argumentos, hablé con el señor convaleciente y su familia, y les expliqué mi impotencia frente a aquella situación. El abuelo, quejumbroso después de dos días encastrado en aquella camilla diabólica, aún me dijo que no me preocupara, que comprendía la situación, que no era culpa mía y que ya le darían una cama. Muchas veces tenemos suerte por la buena fe de los pacientes. Pero su familia ya no tenía la misma paciencia y, comprensiblemente, me reclamaban una solución inmediata. La combinación de impotencia y vergüenza me desbordaba. No me quedó otra opción que recomendarles que formalizaran una queja por escrito. Sabía por experiencia que, lamentablemente, solía ser un buen método para acelerar la solución en situaciones semejantes. El paciente ingresó aquella misma tarde. Después de unas pocas horas, me cayó una bronca colosal de la jefa de enfermería:

—¿Cómo se te ha ocurrido animar a esta familia a que haga una queja contra el hospital? Pero ¿quién te has creído que eres? —me recriminó con un tono insolente—. Mañana hablaré con tu jefe de servicio y me quejaré formalmente de tu actitud —continuó amenazándome.

Mi perplejidad frente a las palabras de aquella burócrata inepta y deshumanizada favoreció que no acabáramos a gritos, pero me invadió una indignación que pocas veces había sentido antes.

—Si este señor hubiera sido tu padre, no dudo de que le habrías encontrado una cama el primer día, y en una habitación con buenas vistas a la ciudad —le respondí tan calmado como pude.

Cuando vives situaciones similares, que te enfrentan contra el sistema y los burócratas indeseables que lo forman, día tras día, año tras año, luchando por hacer tu trabajo, acabas tomando distancia, lo cual es una reacción muy humana. Lamentablemente, te adaptas a un sistema que puede llegar a devorarte. Desengañado, aceptas que no puedes luchar en todas las batallas eternamente, te insensibilizas como medida de autoprotección y quien acaba sufriendo las consecuencias es el paciente.

Otro de los efectos de la masificación del sistema, que es un motivo de queja recurrente por parte de pacientes y profesionales, es el tiempo de visita limitado en la consulta. Como el lector seguro comprenderá, es bastante complicado hacer una visita con el tiempo que normalmente se nos da. Los diez o quince minutos, a menudo menos, de los que disponemos no suelen ser suficientes para preguntar, hacer una buena exploración física y, si es necesario, diagnosticar, prescribir lo que haga falta y, a la vez, aclarar las dudas que pueda tener el enfermo. Si el médico se entretiene demasiado en una visita, se retrasa y roba minutos al resto de pacientes, lo cual es un ciclo que se perpetúa diabólicamente. Esta situación se agrava al saber que casi todos los médicos, fruto de esta masificación, tenemos unas agendas ocupadísimas, en las que a menudo hay visitas extra o añadidas, es decir, que puedes llegar a tener uno, dos, tres o más pacientes citados a la misma hora. Cuando tienes a cuatro pacientes citados a las once de la mañana y la visita siguiente es a las once y cuarto, es complicado dar una buena asistencia a los enfermos. Y no hablo ya de una asistencia humana, sino estrictamente médica. Cuando esta situación estresante se repite día tras día, sin que nada nos haga pensar que se solucionará, muchos profesionales acaban siendo extremadamente pragmáticos. Se ajustan a los tiempos que tienen sin ánimo de aclarar información ni de preocuparse por el aspecto emocional de los pacientes, lo cual provoca que se degrade la relación. Algunos colegas, frente a esta falta de tiempo, convierten la consulta en una carrera contrarreloj. La prioridad es dar toda la información necesaria en el menor tiempo posible, ser muy telegráfico, y lograr que el paciente salga de la consulta cuanto antes para que pueda entrar el siguiente y, así, acabar puntualmente. Es obvio que, con este método, que tal vez sea técnicamente eficaz, el aspecto humano se queda por el camino. De esta manera tratamos enfermedades, no enfermos.

Relataré un ejemplo bastante ilustrativo: en mi especialidad, a menudo diagnosticamos cánceres de vejiga invasores que requieren tratamientos quirúrgicos complicados. Si cuando el paciente viene a la visita de control para recibir los resultados de la biopsia que se le ha practicado unos días antes, el tumor es efectivamente maligno y agresivo, su médico, en quince minutos, deberá darle la información que detallo a continuación. ¿Preparados?

—Tiene un cáncer de vejiga.

—Es un tumor virulento.

—Es necesario tratarlo inmediatamente con una cirugía compleja para intentar curarlo.

—Una cirugía que, para simplificarlo, dura unas cuatro o cinco horas. Debemos extraer el órgano enfermo, extirpar todos los ganglios adyacentes y, después, en una segunda parte de la operación, por medio de una serie de cortes y suturas, hemos de convertir parte de su intestino en una nueva vejiga (con el riesgo de pérdidas de orina indefinidas) o en una desembocadura para la orina en la piel del vientre (para lo cual será necesario que lleve siempre una bolsa, lo cual supondrá un cambio brusco y radical en su vida).

—La cirugía es enrevesada y, potencialmente, puede presentar bastantes complicaciones, tanto durante como después de la intervención, y requiere un control a lo largo de toda la vida. Algunas de estas complicaciones pueden ser graves y requerir nuevas intervenciones y, en algunos casos, pueden provocar la muerte.

—Es muy posible que se quede sexualmente impotente.

—Dependiendo de los resultados del análisis microscópico de todo lo que extraigamos en la intervención, tal vez sea necesario completar el tratamiento con quimioterapia y radiación.

Después de este alud informativo, el médico recupera el aliento, pero el paciente se suele quedar saturado. Sobre todo, desde el primer punto, en el que se le informa de que tiene cáncer, una palabra que, a pesar de los grandes avances médicos, continúa siendo una bomba de flotación en la vida de cualquier persona. Muchos pacientes, después de oír la palabra cáncer, se bloquean completamente y, aunque no te lo digan, ya no son capaces de procesar el resto de información. Si el médico no lo detecta y pone remedio, el paciente saldrá de la consulta con solo un 10 % de la información sobre su enfermedad. Todo esto en quince minutos o menos, y recemos por que este paciente no sea una de las visitas añadidas que el médico tiene citadas a la misma hora.

Esta información se puede dar telegráficamente, tal como está escrita aquí, o se puede humanizar, justificando cada paso y explicando cuidadosamente cada decisión, ofreciendo la visión más positiva posible, para que el paciente comience el proceso de la forma más optimista que se pueda. Pero para ello se requiere tiempo y habilidades emocionales y, si no disponemos de ninguna de las dos cosas, el resultado es nefasto.

Sin querer entrar en el debate de las medicinas alternativas, siempre he considerado que el éxito de sus resultados en algunos casos, sin duda, se debe en parte al largo tiempo del que disponen sus profesionales, dado que son visitas privadas. Solo escuchando, dando apoyo emocional y dedicando un buen rato sin tener que mirar el reloj, se pueden curar la mayoría de dolencias leves y ayudar a llevar mucho mejor las enfermedades más graves.

Desde hace años, para intentar optimizar los recursos de las agendas médicas y evitar que alguien sea imprescindible, en bastantes hospitales se ha instaurado la llamada medicina por equipos. Consiste en que todo el proceso de la enfermedad de un paciente lo lleva un equipo médico formado por diferentes profesionales de la misma especialidad. Cada vez que el paciente tiene una visita o una intervención, actúa alguien de este equipo. De manera que cada vez que el enfermo va al hospital, tiene un médico diferente. El responsable final es un ente tan impersonal como el equipo médico. La única ventaja de este sistema es que las decisiones médicas importantes se suelen consensuar con todos los integrantes. Pero la confianza de la relación médico-paciente, que suele cocerse a fuego lento, desaparece por completo. A pesar de que el paciente puede recibir la asistencia médica más impecable, y con la máxima amabilidad, es posible que se sienta como en una cadena de montaje. De lujo si el equipo tiene un buen nivel médico, pero, al fin y al cabo, parte de una estructura impersonal, impotente frente a una despersonalización completa. Cuando el médico conoce bien al paciente, cuando sabe quién es, cómo vive, cómo piensa, qué miedos y deseos tiene, y cuál es su nivel de comprensión, puede establecer la estrategia idónea para ofrecerle toda la información y adaptarse a su personalidad y circunstancias. Cuando un médico visita a un paciente, lo opera y lo vuelve a visitar luego, el paciente depende de él y nunca lo abandonará ni médica ni psicológicamente; se necesita una implicación máxima y un compromiso constante para responder a la confianza depositada. Si te encuentras frente a un paciente desconocido, es imposible personalizar todos estos detalles. La sensación de desamparo que sentirá el enfermo frente a un médico que no conoce será frustrante, sobre todo cuando sufra una enfermedad grave, que requerirá el mejor apoyo emocional. Y ya sabemos lo que pasa con aquello de lo que es de todos, no es de nadie: si no hay un responsable directo que se preocupe por todos los detalles de aquella persona, el proceso de deshumanización se incrementará terriblemente; por no hablar de que cuando se visita a un enfermo diferente cada vez, el médico se encontrará frente a un caso completamente desconocido, y tendrá que revisar todo el historial médico deprisa y corriendo, leer las notas de todos sus compañeros de equipo, cada uno con un estilo personal, y todo esto durante el poco tiempo de que dispone en cada visita. El riesgo potencial es que pase por alto informaciones relevantes al no conocer el caso a fondo, así como que provoque una repetición innecesaria de pruebas y encarezca todo el proceso. Por no hablar del cirujano que llega al quirófano para operar a un paciente que no ha visto en su vida. En muchos casos, este sistema suele ser fruto de una visión burocratizada del sector médico en el que, para la Administración, los médicos somos un ente funcionarial más, cuyo único interés consiste en rellenar el organigrama establecido para que salgan los números. Pero, también, a menudo tiene la connivencia de algunos médicos que ven este sistema como una forma de trabajar sin preocuparse tanto, ya que requiere mucha menos implicación personal con cada paciente, dado que no lo conocen de nada. De manera que una de las pocas recomendaciones profesionales que daré en este libro es que siempre, pero sobre todo cuando se trate de enfermedades graves, es imperativo que las decisiones sean consensuadas por un equipo médico, pero que quien visite y opere al paciente siempre sea el mismo médico. Así se conjuga mejor la medicina teórica con un interés verdadero por el caso.

Otra circunstancia que ha deteriorado las relaciones entre médicos y pacientes, sobre todo en los últimos años, ha sido la pérdida de respeto progresiva hacia los profesionales de la medicina, síntoma de un mal generalizado que sufre la sociedad actual en todos sus ámbitos. Actualmente, la relación médico-paciente es diferente de la que ha habido durante muchos siglos, en la que existían profundos vínculos afectivos entre el médico generalista de aquellas épocas y sus pacientes y familiares. El médico era un verdadero líder de la comunidad donde ejercía y creaba una autoridad inherente a su figura. Pero hemos pasado del respeto reverencial, cuando el enfermo incluso entraba con miedo en la consulta, a la situación actual, en la que el paciente te puede increpar cuando se retrasa su visita o cuando no diagnosticas o prescribes aquello que él cree conveniente. Si añadimos a esto el gran incremento de agresividad verbal, e incluso física, que ha sufrido nuestro sector desde hace tiempo, así como el aumento de las demandas judiciales, a menudo injustificadas, nos encontramos con un médico que responde distanciándose, lo cual da alas a la llamada medicina defensiva. Esta práctica implica multiplicar pruebas, frecuentemente innecesarias, y en algunos casos, incluso sobretratar para establecer una cobertura legal forzada para el profesional. La otra consecuencia es un enfriamiento de la relación con los pacientes, lo cual llegará incluso a provocar que algunos profesionales los vean como enemigos potenciales. Como sabe muy bien cualquiera que desempeñe un trabajo de cara al público, el trato humano puede desgastar mucho. No hace falta ser médico para saber que con algunas personas se debe tener una paciencia benedictina. Si añadimos a esto un sistema burocratizado, lento, y que demasiado a menudo pone obstáculos a tu actividad, el desgaste del médico se multiplica, sobre todo porque algunos pacientes y sus familiares descargan la ira que les provocan los problemas del sistema contra los profesionales. Todas estas circunstancias han hecho que, desde que empecé a ejercer como profesional, haya asistido a transformaciones progresivas y grotescas de algunos colegas. Desde una gran vocación desinteresada inicial, cuando las horas de empezar y acabar no importaban, hasta un lento proceso de degradación, en el que el médico altruista e ilusionado del principio se convierte en un auténtico leviatán sin consideración por los problemas de los pacientes, aparte de los mínimos legales imprescindibles. A consecuencia de esto, he sido testigo de cómo un hombre hecho y derecho de más de cuarenta años trataba de usted, con extrema frialdad, a un chico de dieciséis años que había llegado a urgencias, dolorido y asustado, después de un accidente de moto, en un ejercicio de distanciamiento y falta de empatía inenarrable.

Como colofón del proceso de deshumanización, es necesario mencionar la tecnología. Durante la segunda mitad del siglo XX, nuestra sociedad se ha visto invadida por la tecnología en todos los ámbitos de la vida. La medicina no solo no se ha salvado, sino que se ha visto completamente inmersa y ha vivido una escalada tecnológica trepidante. La sustitución de algunos aspectos de la medicina clásica por maquinaria también ha contribuido a un cierto enfriamiento del acto médico. Con el pensamiento inconsciente de que la máquina optimiza espectacularmente el proceso, el médico a veces ha cedido parte de su papel a la tecnología. Algunas fases del diagnóstico y la terapia han sustituido, a veces con razón y otras sin justificación, momentos de acercamiento clásicos entre el médico y el paciente. El interrogatorio meticuloso para conocer todos los detalles de la vida del paciente o la exploración física minuciosa se han visto perjudicados. Ahora, quizá con precipitación, rellenamos la petición para solicitar la prueba o el tratamiento que creemos más adecuado, pero pasamos por alto momentos de la medicina tradicional que nos ayudaban a conocer más a fondo a los enfermos y sus enfermedades. Hasta hoy, a pesar de la espiral de robots, láseres y pruebas con positrones de los que disponemos, aún no se ha inventado ningún artefacto que substituya la parte humana que aportan los profesionales.

En este auge tecnológico, otro momento que se ha visto perjudicado en nuestra relación con los pacientes ha sido la implantación de la burocracia y, posteriormente, de la informática, en las consultas médicas. En los inicios de la medicina moderna, los médicos tomaban con calma notas a mano para registrar todos los datos relevantes de los pacientes. Podían charlar tranquilamente, mirarlos a los ojos, lo cual es un gesto importantísimo que forma parte del proceso de creación de confianza, en el que el enfermo siente que el profesional muestra interés por su caso. Con la masificación de la medicina, para agilizar circuitos, surge la burocracia, que el médico debe acabar antes de que el paciente salga de la consulta. Una de las obligaciones del profesional es rellenar multitud de formularios, peticiones y recetas. Una infinidad de papeleo para que los procesos de diagnóstico y tratamiento de los pacientes puedan seguir su curso. Todo lo que se gana en agilización de recursos y de ordenación de datos, se pierde en el hecho de que el médico no puede estar pendiente del enfermo, de forma que se resiente el trato humano. Por si esto no bastara, hace unos años llegó la informática, un instrumento extraordinario para organizar una infinidad de datos necesarios, pero que inevitablemente ata al médico al ordenador. Todo debe gestionarse a través de este aparato, con los ojos pegados a la pantalla. Dado que la gran mayoría de profesionales no hemos hecho curso alguno de mecanografía, no miramos al enfermo, sino al teclado y la pantalla, para no cometer errores, y pasamos por alto aquello realmente importante, que es mirar al paciente a los ojos mientras lo escuchamos, un hábito imprescindible que está en vías de extinción en nuestras consultas. Este avance hace que la visita pierda sentido, que su calidad empeore, y los médicos solo podemos escuchar, de lejos, la voz del paciente. Además, perdemos información, puesto que muchos pacientes, sobre todo algunos con enfermedades crónicas, que se conocen muy bien a ellos mismos, nos pueden enseñar muchas cosas que no salen en los libros. Un grano de arena más en el proceso de deshumanización.

Es importante que los médicos siempre tengamos presente aquello que nunca nadie podrá hacer por nosotros: aportar humanidad a nuestros pacientes durante todo el proceso de la enfermedad. Si el siglo XX ha sido el de los grandes progresos tecnológicos, debemos apostar por que el siglo XXI sea el del retorno a una medicina más humana, que complementará a la perfección la magnífica tecnología que tenemos a nuestro alcance. Si convertimos el mejor sistema sanitario, técnica y científicamente, en algo deshumanizado, habremos fracasado estrepitosamente. La medicina será humana o no será.

2. El médico sin ética

Juro por Apolo médico, por Esculapio, Higía y Panacea, por todos los dioses y todas las diosas, tomándolos como testigos, cumplir fielmente, según mi leal saber y entender, este juramento y compromiso.

JURAMENTO HIPOCRÁTICO

Cuando en 1853 se estrenó, en el teatro La Fenice de Venecia, la que se convertiría en una de las óperas más populares de todos los tiempos, La Traviata, los espectadores observaron, por primera vez en el escenario, a personajes contemporáneos tanto en su vestuario como en sus costumbres, lo cual causó un gran escándalo porque retrataba la doble moral de la época. Cuenta la historia de Violetta, una bella prostituta de altos vuelos, enferma de tuberculosis en el París de mediados del siglo XIX, que renuncia a una vida lujosa por amor, pero que morirá después de ser rechazada por su amante. Compuesta por el gran Giuseppe Verdi, emociona desde la obertura hasta la nota final. En el tercer acto, Violetta, muy afectada por la enfermedad y a la espera de una muerte inminente, recibe en casa la visita del médico. En el libreto, el doctor Grenvil, en un acto compasivo habitual de los médicos para paliar la cruda realidad de un final inevitable, la consuela:

—Valor, que la convalecencia no está lejos.

Pero la pobre Violetta, que es consciente de su oscuro futuro, le responde:

—Oh, a los médicos se les permite la mentira piadosa.

El médico sabe que la pobre cortesana morirá inexorablemente debido a la tuberculosis, pero, en un gesto de apoyo emocional, la anima a continuar, como si mantener la esperanza pudiera ayudar a curar la enfermedad o, al menos, proporcionar paz antes del desenlace fatal. No cabe duda de que una mentira piadosa como esta sería aceptada éticamente por cualquier comité de expertos en estas situaciones, y por esta razón suele ser un recurso posible en el día a día de los médicos que asisten a pacientes terminales. El problema surge cuando un médico falta a la verdad en el ejercicio de su trabajo y el motivo no es paliar el sufrimiento de un paciente, sino otro propósito, que solo beneficia al propio médico e, incluso, frecuentemente va en contra del paciente. Esta situación provoca que el infausto protagonista pierda la ética mínima que se presupone en un profesional de la medicina, y va también en contra de la llamada deontología médica, que es un conjunto de principios y reglas éticas que debe inspirar la conducta profesional de un médico. A este perfil tan poco recomendable lo llamaremos el médico sin ética.

Al licenciarse en medicina, todos los estudiantes suelen recrear una liturgia bastante folclórica, pero con una importante carga emotiva, que consiste en hacer el juramento hipocrático. Es un manifiesto ético sobre las prácticas médicas enunciado por Hipócrates, el famosísimo médico de la Grecia clásica, considerado el padre de la medicina. Este personaje histórico y su escuela de discípulos no solo revolucionaron la medicina y la convirtieron en una auténtica profesión al catalogar e incrementar todos los conocimientos médicos acumulados en la época, sino que también establecieron cuáles eran las prácticas éticas gracias a este conocido juramento. Como se puede suponer, el documento original, de los siglos IV-V a. C., incluye algunas recomendaciones que no tienen lugar o, como mínimo, serían francamente discutibles hoy en día. Por ejemplo, en la versión clásica se prohíbe explícitamente colaborar en un aborto («tampoco administraré abortivo a mujer alguna»), una cuestión que todavía hoy es motivo de debates éticos. También se prohibía la práctica quirúrgica que consiste en operar las piedras que se forman en la vejiga de la orina, una de las enfermedades clásicas de toda la historia de la humanidad («No practicaré la talla, sino que dejaré esto a los cirujanos»). Extraer estas piedras era un acto que se consideraba impropio de la categoría de un médico, y lo hacían los cirujanos de la época, cuyo estrato social era muy inferior. Este apartado siempre provoca la sonrisa socarrona de los urólogos especializados en el tratamiento de piedras urinarias, que, hasta hace pocos siglos, habrían sido considerados casi como unos parias.

Lo que sí se mantiene intacto, y continúa siendo válido, veinticinco siglos después, son los siguientes párrafos:

«Estableceré el régimen de los enfermos de la manera que les sea más provechosa según mis facultades y a mi entender, evitando todo mal y toda injusticia.»

«Pasaré mi vida ejerciendo mi profesión con inocencia y pureza».

«En cualquier casa que entre, lo haré para bien de los enfermos, apartándome de toda injusticia voluntaria y de toda corrupción».

El juramento que hacen los estudiantes actuales es una versión modificada por los representantes de la comunidad médica internacional en la 2.ª Asamblea General de la Asociación Médica Mundial, en 1948, en Ginebra (Suiza). Después de los horrores de los crímenes médicos cometidos en la Alemania nazi, se actualizó el juramento con el objetivo de adecuarlo a los avances científicos y sociales de los tiempos modernos. El juramento se ha ido revisando hasta la actualidad, pero el mensaje original de los párrafos anteriores continúa siendo uno de los pilares inviolables del texto que, por muchos siglos que pasen, cualquier médico debería respetar y cumplir.

Con frecuencia, cuando en conversaciones informales con amigos explico algunas situaciones que he observado desde que ejerzo mi profesión y que me han indignado profundamente por su inmoralidad, todos se quedan muy sorprendidos. Es como si a las personas que no conocen nuestra profesión por dentro les sorprendiera que algo tan importante como la gestión de la salud se pueda corromper como cualquier otra cosa. Como si la medicina disfrutara de un aura de cierta pureza, donde determinados límites no se podrían sobrepasar, dado que se trata de algo tan sensible como la salud de las personas. Nada más lejos de la realidad. Como mencionábamos antes, los médicos del nazismo son un extremo, pero también una muestra estremecedora de hasta qué punto puede llegar la inmoralidad en nuestra profesión. En la medicina, como en la vida, hay algunos individuos dispuestos a saltarse todos los principios éticos que haga falta para lograr un beneficio personal.

El atentado contra los principios de la profesión tiene lugar en dos situaciones muy distintas: una, cuando el médico falsea y manipula los resultados, y las víctimas del engaño son sus colegas, porque distorsiona lo que debería ser un intercambio honesto de conocimientos para que la medicina, como ciencia, crezca; y dos, cuando un médico miente utilizando como instrumento para sus propósitos aquello que debería ser el objeto de su máxima protección, los pacientes, de forma que la violación de la ética médica está servida. A veces, incluso atenta contra la salud de los pacientes, lo cual agrava la situación radicalmente. Esta pérdida ética abarca desde el que circula al límite por una estrecha línea roja, por inconsciencia o narcisismo descontrolado, hasta el que la cruza conscientemente y la convierte, prácticamente, en una conducta que podría ser delictiva.

Como cirujano, contemplo la medicina desde mi perspectiva particular, diferente a la de aquellos médicos que no operan, para los que crecer profesionalmente consiste en ver a muchos enfermos, leer un montón de textos científicos y estudiar numerosas enfermedades. Cuando eres cirujano o tienes una especialidad que requiere el uso de una técnica manual determinada, además de estar al día de la parte teórica, se debe adquirir la destreza necesaria para desarrollar lo mejor posible la técnica. Por esta razón, en estas especialidades, perfeccionar las habilidades manuales es un pilar fundamental de nuestro progreso profesional y, en ocasiones, se pueden generar escenarios donde la ética médica se tambalee.

En las especialidades quirúrgicas, una forma habitual de difundir los conocimientos entre los profesionales es operar en directo. Durante toda la historia de la cirugía, e incluso actualmente, una manera de aprender técnicas y trucos de los mejores cirujanos ha sido invitarlos a cursos para que operaran a un paciente. De esta manera, los médicos asistentes observaban cómo un cirujano con una larga experiencia de casos operados se desenvolvía durante una intervención. Aprendían su técnica en procedimientos habituales al verlo resolver los imprevistos quirúrgicos que surgían. Los cirujanos con más fama de cada especialidad circulan por los diferentes cursos, donde les preparan pacientes y muestran delante de sus colegas sus habilidades. A pesar de que durante muchos años se ha considerado un buen método de aprendizaje para que los cirujanos con menos experiencia mejoren su nivel, últimamente se está poniendo en duda por varias razones. Los críticos afirman que la realidad suele estar alejada de aquello que se ve en la pantalla de proyección del auditorio de una reunión científica. Según algunos estudios recientes, los pacientes seleccionados para una cirugía que va a retransmitirse en directo, paradójicamente, y a pesar de que son operados por grandes expertos, podrían sufrir cierta reducción en la calidad de los resultados, una tasa más alta de complicaciones y un aumento en el tiempo de la cirugía.

Teóricamente, hay unas normativas estrictas sobre la gestión de estos cursos: se debe enviar información detallada del caso al cirujano, con todas las imágenes de las pruebas, para que las valore y dé el visto bueno a la intervención; el paciente debe estar informado de que lo operará en un curso un cirujano que habitualmente no trabaja en ese hospital, y firmará un documento en el que estará conforme con que se le opere en estas circunstancias especiales y que se difundan las imágenes; el cirujano debe conocer al paciente y valorarlo un día o unas horas antes de la intervención; si surgen complicaciones, tiene que preocuparse de ellas y, aunque no las resuelva él personalmente, porque ya habrá vuelto a su ciudad de origen, y deje esta responsabilidad al equipo médico del hospital, tiene que estar pendiente de la evolución del paciente hasta la resolución completa del caso. No parece la mejor opción de tratamiento que un afamado cirujano de otro hospital opere a un paciente que no conoce de nada antes de la intervención, en un quirófano desconocido, y que luego tampoco sea capaz de hacer el seguimiento. Aparte de esto, las condiciones quizá tampoco sean las óptimas, con un equipo quirúrgico diferente del habitual, que desconoce todas sus costumbres. Además, mientras esté operando, se someterá a las preguntas y los debates que surjan entre el público de médicos asistentes, que pueden desconcentrarlo. También se cuestiona quién determina si la intervención se puede considerar docente, una mera demostración de viabilidad o, peor, una llamada para atraer público a una reunión científica. Además, en estas cirugías siempre puede haber cierta morbosidad por poder presenciar una complicación quirúrgica en vivo. La controversia que ha generado la utilización de la cirugía en directo en cursos y congresos es tan relevante que ha sido motivo, en los últimos tiempos, de editoriales de revistas médicas importantes, que se posicionan en contra, e incluso ha desembocado en la prohibición de este tipo de cirugía docente en algunos países.

Pero, dejando de lado esta discusión ética, que hoy en día aún no se ha resuelto, durante la considerable cantidad de cursos que he vivido, organizados por centros diferentes, el paciente demasiadas veces no ha podido conocer a su famoso cirujano antes de la intervención. Además, algunos cirujanos tampoco se han puesto en contacto con los médicos que han hecho el seguimiento de estos pacientes para saber cómo han evolucionado. Obviamente, si ha existido alguna complicación, siempre ha habido un sólido equipo médico detrás que la ha resuelto (recordemos que, por muy experto y maravilloso que sea un cirujano, puede haber complicaciones, ya que forman parte de su rutina). Probablemente, la actitud del cirujano estrella que hace bolos por el planeta mostrando a todos su destreza, que se luce y luego vuelve a casa, puede hacerle perder el norte al no tener en cuenta que detrás de todo esto hay una persona enferma y que, en el fondo, su bienestar debería ser el objetivo de todos los esfuerzos que hacen los cursos, congresos y cualquier sarao médico divulgativo que se organice. También tengo que decir que he observado situaciones honrosas en las que el cirujano experto ha pedido información diaria de los pacientes operados e, incluso, si ha sido necesario intervenir de nuevo al paciente, ha vuelto a la ciudad en cuestión para resolver la complicación, y lo ha hecho pagándolo de su bolsillo. Lamentablemente, esta última situación no es la más frecuente. Por otro lado, estos cursos también suelen servir para observar cómo supuestos cirujanos con una grandísima experiencia y resultados extraordinarios en la teoría de sus conferencias y artículos científicos, al operar no son mucho mejores que la mayoría del público presente. En algunos casos, incluso son bastante peores, como se puede comprobar en los posoperatorios: la casi ausencia de complicaciones de la que se ufanaban no se cumple ni de lejos.

¿Cómo puede aprovechar estos cursos de cirugía en directo un médico de ética dispersa con alma de trepador?

De entrada, algunos cirujanos pueden faltar a la verdad cuando dicen cuántas intervenciones de ese tipo han hecho: es un clásico. Para algunas personas, con la mentira incorporada constantemente, hacer una y contar veinte es una práctica habitual, no solo en medicina, sino en la vida misma. Una vez que nuestro médico ansioso por ser famoso haya presentado en los congresos sus grandes y maravillosos números, aunque lleven kilos de maquillaje, y haya creado los contactos con las personas adecuadas para ser invitado, se le brindará la posibilidad de operar en directo en algún curso.

Cuando un médico asiste a un curso de cirugía, espera tener delante a profesionales que acumulen años de experiencia y, obligatoriamente, un gran número de casos. Durante esta trayectoria, habrá vivido muchas situaciones complejas y habrá desarrollado los recursos necesarios para resolverlas. Esta demostración será muy útil para el médico que está aprendiendo o quiere perfeccionarse, y le ahorrará tiempo. El problema surge cuando un médico con ganas de tomar un atajo ve o lee una técnica muy nueva, la reproduce en unos cuantos pacientes y vende a otros colegas de élite que tiene una gran experiencia en este procedimiento innovador para que lo inviten a cursos y congresos donde, con toda su inconsciencia de torero de tercera, operará a un paciente en directo, con la autoridad que le daría haber operado a cien. Con el agravante de que un torero se juega su vida y este médico tan poco presentable jugará solo con la del paciente. Da igual, está allí, lo hará, y dado que estos personajes en cuestión suelen ser espabilados de aprendizaje rápido, resolverá la situación con más o menos solvencia. La falta de cortesía hacia los colegas que lo están observando y que piensan que tiene una gran experiencia no es ni comparable con la falta absoluta de respeto hacia el paciente que ha aceptado operarse en directo en un curso por un presunto experto extraordinario en la técnica.

El extremo de esta situación se concreta en la perversión de lo que en inglés se llama see one, do one, teach one (‘veo una, hago una, enseño una’). Fue una frase que acuñó hace años el cirujano norteamericano William Stewart Halsted para definir un modelo tradicional de enseñanza médica en el que se esperaba que los médicos en formación fueran capaces de llevar a cabo un procedimiento sencillo después de haber observado uno y, posteriormente, pudieran enseñárselo a otros colegas. Este método clásico está muy cuestionado actualmente, frente a la voraz dependencia tecnológica de la medicina actual, que implica más capacitación y un aprendizaje adicional.

Por desgracia, el cirujano con una ética distraída no pierde fuelle y, pervirtiendo este método controvertido hasta el extremo, no solo querrá operar en cursos teniendo menos casos acumulados de los deseables, sino que, incluso habiendo hecho solo un único procedimiento previo, querrá que lo vuelvan a invitar para operar en el siguiente curso, para colgarse la gloriosa medalla de ser el pionero en esa técnica y agrandar su fama para llegar a ser un líder de opinión en su especialidad, y que lo sigan invitando. La inmoralidad está servida. Desgraciado ejemplo que se ha convertido en un clásico de los médicos que trepan por el sistema a expensas de falsear sus datos y poner a pacientes en riesgo para conseguir promociones personales incompatibles con la ética.

Pero no es necesario ser un aspirante a líder de opinión con pocos escrúpulos para instrumentalizar a los pacientes en beneficio propio. Los médicos que aprenden técnicas nuevas que requieren destreza manual necesitarán un aprendizaje. Consistirá en repetir un cierto número de casos para desarrollar la habilidad necesaria y obtener unos resultados razonables. Pero hay que ir con mucho cuidado. La llamada curva de aprendizaje, imprescindible en técnicas invasivas o en la cirugía, la acabarán sufriendo los pacientes si no se hace de manera progresiva y rigurosamente regulada.

Gran parte de la sociedad tiene en alta estima a los cirujanos, pero la mayoría no son realmente conscientes de la responsabilidad que implica esta labor titánica. Y, muy a menudo, les ocurrirá lo mismo a otros médicos de especialidades no quirúrgicas. Solo es capaz de saberlo quien se dedica a ello. Analizada de una forma simplista, la cirugía consiste en una manualidad repetitiva, en la que cada paciente presenta variaciones que, aplicando unas técnicas definidas, será necesario homogeneizar. Pero también tiene una buena parte artística, ya sea para esculpir la estructura anatómica sobre la que es preciso trabajar, o para crear una nueva técnica que mejore el resultado final. No obstante, a menudo, hay múltiples factores imprevisibles que la complican hasta extremos insospechados. Será imprescindible tener la templanza necesaria para adaptarse, controlar la situación, que a veces conlleva un riesgo vital para el paciente, e intentar resolverla satisfactoriamente. Para colmo, todos los cirujanos sabemos que las cirugías, por muy sencillas que parezcan, se pueden complicar. Es una cuestión que todos los pacientes deben tener clara, en unos tiempos donde se ha frivolizado excesivamente el paso por el quirófano, como si fuera algo mecánico y con poco riesgo. A pesar de que cuanta más experiencia se acumule, el riesgo de complicaciones se reduce, nunca es cero. A cualquier cirujano, incluso al más experimentado, le puede ocurrir que, después de centenares de casos resueltos satisfactoriamente, el siguiente se convierta en un cúmulo de complicaciones inesperadas. Convivir con esta dinámica cuando los enfermos operados nos preocupan, y sufrimos cuando las cosas no han ido como desearíamos, genera un estrés con el que te acostumbras a vivir diariamente. Aparte de esto, la complicación puede generar una incomprensión, no solo en los pacientes y sus familiares, sino también entre los colegas que no son cirujanos. Siempre decimos que cuando tienes una complicación grave durante una intervención, que se debe resolver contra reloj, envejeces de golpe unos cuantos años, pero forma parte de nuestro trabajo y lo aceptamos diligentemente porque, además, nos suele apasionar. Pero, en este caso, la pasión sin una reflexión cuidadosa puede generar situaciones desafortunadas.

Para llegar a la excelencia quirúrgica, además de acumular un conocimiento exquisito de la anatomía y de las técnicas existentes, es imprescindible haber operado a muchos pacientes. El cirujano hace bien aquello que ha hecho muchas veces; no hay más secreto. Cuantas más veces reproduzcamos la técnica en un caso real, más habilidad adquiriremos. Si el cirujano es un poco bruto —existen algunos—, por muchos casos que acumule, nunca mejorará; pero si es un ser con una mínima habilidad e interés, a medida que gane experiencia, optimizará globalmente sus resultados y disminuirá el tiempo de la intervención y las subsiguientes complicaciones. No es necesario ser un fuera de serie para lograr buenos resultados. Y, sobre todo, el buen cirujano es aquel que discierne muy bien cuándo debe operar y cuándo no, y cuál es la mejor estrategia para abordar la situación.

Cuando la técnica quirúrgica está estandarizada, y ha sido perfectamente descrita por otros cirujanos, pioneros en el procedimiento, lo más recomendable es empezar a practicarla bajo la supervisión de un cirujano experto. Evitaremos así que el paciente sufra la inexperiencia de un médico que empieza a aplicarla. Y el aprendizaje de los médicos residentes funciona exactamente igual. Estos profesionales, durante su periodo de especialización, aprenderán a operar con un médico de rango superior que les enseñará cómo hacerlo, supervisará todos sus movimientos y resolverá las complicaciones que puedan surgir, dado que aún no tienen los recursos necesarios para resolverlas por ellos mismos. Está perfectamente organizado para que el paciente no pague, en ningún momento, la curva de aprendizaje del médico en formación.

Este es el modelo ideal, pero cuando un médico especialista debe aprender una nueva técnica y decide intentarlo por su cuenta, sin la supervisión de alguien que sepa más, pueden empezar los problemas. Aunque conozca la técnica, la haya estudiado y la haya visto en vídeos, o aunque haya hecho cursos de cirugía con animales o modelos anatómicos, cuando se disponga a reproducirla en el paciente, a menudo no será suficiente para llevarla a cabo con solvencia, sobre todo en los tiempos que corren, en los que la cirugía depende tanto de la tecnología. Durante los primeros casos, sería ideal estar supervisado por un médico experto para reducir las complicaciones y las horas de quirófano, pero con demasiada frecuencia no es así. Por desgracia, en nuestros tiempos se constata que la innovación tecnológica en medicina, además de ser más cara para el sistema sanitario, va en detrimento del paciente si no se hace bajo control.

Sea por el narcisismo del profesional, que cree que puede hacerlo todo solo; sea por un interés egoísta, para después utilizarla para otras finalidades, como en su consulta privada; sea por esa pasión por operar, sin reflexión previa, que tienen algunos cirujanos; o sea por las dificultades de encontrar a un colega más experto que venga a ayudarle, a veces algunos médicos emprenden nuevos programas quirúrgicos por su cuenta, lo cual implica más tiempo en los quirófanos y, lo que es más grave, un índice de complicaciones más alto, por muy buena voluntad y buenas manos que tengan. Esta ansia por operar se repite en diferentes niveles.

Imaginemos a un cirujano a quien le llegan cinco casos al año para practicar una determinada intervención de cierta complejidad. Imaginemos a otro que trabaja en un hospital a cincuenta kilómetros del primero y que hace cien intervenciones al año. No cabe duda de que la hará mejor el que acumula más casos. Evidentemente, no porque sea mejor profesional que el primero, sino porque los cirujanos saben hacer mejor aquello que hacen más a menudo, no hay más misterio. Pues algunos cirujanos con pocos casos se niegan a asumir la contundencia de las cifras e insisten en hacerlo ellos. Como decimos informalmente, quieren hacer manos, a pesar de que saben perfectamente que derivando el caso a un centro con más experiencia, el primer beneficiado será el paciente. Es necesaria una profunda reflexión sobre esta cuestión, no solo porque los resultados serán mejores, sino porque, dado que existirán menos complicaciones y se reducirá la estancia en el hospital, si opera un cirujano con más experiencia, será más barato para el sistema sanitario. No es tolerable que un cirujano que quiere aprender una nueva técnica por su cuenta, cuando hay otros que ya la dominan a pocos kilómetros, insista en hacerla cuando está clarísimo que los resultados serán peores. ¿Por qué puede hacerlo? Porque el aprendizaje quirúrgico, una vez acabado el periodo de especialización, no está regulado. Sin embargo, para evitar que el cirujano de un hospital con menos casos y experiencia acabe sintiéndose marginado por tener que enviar a otros centros las cirugías más atractivas, se podría establecer un sistema de capacitación para que cualquier cirujano especialista con ganas de aprender una técnica nueva pudiera hacer su curva de aprendizaje siempre supervisado por alguien con más experiencia, para después reproducirla con más solvencia por su cuenta. Pero este sistema no existe oficialmente, y la falta de regulación genera situaciones en las que el paciente puede sufrir las consecuencias.

De gran parte de esto es responsable la Administración sanitaria, porque permite hacer tratamientos a médicos que acumulan escasa experiencia en una técnica con poco volumen de casos, así como porque se insta a los hospitales a hacer algunos tratamientos sin tener en cuenta si el profesional está perfectamente formado en una terapia concreta. La gran complejidad actual dentro de la medicina provoca que, incluso en una misma especialidad, no todos los médicos dominen a la perfección todas las técnicas y, a menudo, los dirigentes de la sanidad no lo tienen en cuenta. El objetivo prioritario siempre debe ser tratar al paciente de la mejor forma posible, y esta máxima está por encima de lo que le gustaría particularmente a un profesional («es que a mí me gustaría tratar esto u operar esto otro») o de lo que le conviene burocráticamente a la Administración sanitaria.

Inexplicablemente, en cirugía tienen lugar situaciones impensables en otros ámbitos médicos. Para introducir un nuevo fármaco en el mercado se necesitan años de estudios y controles rigurosos. Se debe probar en el laboratorio, después con animales, posteriormente con enfermos voluntarios, en ensayos clínicos muy controlados y, finalmente, puede salir al mercado después de un examen exhaustivo de los órganos públicos de control del departamento de sanidad correspondiente. En cambio, cuando un cirujano quiere aplicar una nueva técnica en los pacientes, algunos seguirán un protocolo estricto de evaluación y experimentación, primero en animales o en cadáveres y, finalmente, lo aplicarán a los pacientes, siempre después de la aprobación del comité ético del centro y con un consentimiento explícito y firmado del paciente; pero un número nada despreciable de cirujanos no establecerán control alguno y aplicarán la técnica en cualquier paciente. Si no ocurre ninguna catástrofe, nadie les pedirá explicaciones. Da la sensación de que, en estos casos, el cirujano dispone en el quirófano de una patente de corso para actuar como crea conveniente.

Imaginemos a un cirujano a primera hora de la mañana. Está en la ducha, pensando en la nueva técnica que hace días que le ronda la cabeza. Ese día decide ponerla en práctica. Entra en el quirófano y hace la cirugía que tenía programada, pero con esa técnica diferente a la que le ha estado dando vueltas o que ha visto recientemente en un congreso. Nadie se opondrá. Si sale bien, será magnífico, se colgará una medalla y lo repetirá para poder acumular un gran número de casos y adquirir experiencia. Si la cirugía no sale como estaba prevista, se complica, se alarga mucho o el paciente sangra más de lo habitual, pensará que, como es la primera, las siguientes le saldrán mejor, pero un paciente habrá pagado el peaje de su inexperiencia y de su falta de previsión. Siempre me hace gracia preguntarles a este tipo de médicos si hubieran hecho lo mismo con su madre. Creo que podemos imaginarnos la respuesta. Si después de haberlo hecho con unos casos más el resultado sigue sin ser satisfactorio, dará fin al programa, y no pasará nada si no ha habido alguna complicación fatal. Incluso llegará a comentarlo en el próximo congreso con un tono desenfadado, con algún colega, a la hora del café:

—Mira, en cinco casos apliqué esta técnica, pero no fue bien. He vuelto a la clásica.

Y se quedará tan pancho.

Nunca se me ocurriría criticar el entusiasmo de algunos cirujanos por mejorar y diseñar nuevas estrategias quirúrgicas. Suelen ser personas competentes, que están todo el día cavilando para innovar y, gracias a ellas, la técnica ha dado pasos de gigante durante el último siglo. El problema surge cuando cualquier iluminado, sin someterse a control alguno, se embarca en la aplicación de nuevas técnicas que pueden convertir en víctimas a los pacientes.

Me explicaron recientemente el caso de un médico que se inscribió, a principios de semana, en un curso de una nueva técnica quirúrgica. Se pasó tres días practicando con animales de experimentación, y al final de esa misma semana, citó en su quirófano a un pobre paciente para estrenar la técnica, sin encomendarse a Asclepio ni lograr consenso alguno en su departamento.

Es necesario revisar de arriba abajo los programas de formación para especialistas, tanto en cirugía como en cualquier técnica invasiva, para evitar que los pacientes sufran la curva de aprendizaje de un médico, por muy buena voluntad que ponga. Es necesario confeccionar un programa de acreditaciones para intervenciones de cierta complejidad, de manera que un médico no esté autorizado a practicar el procedimiento en solitario hasta que no obtenga la acreditación.

A pesar de todo, también debemos recordar que, inexplicablemente, muchos pacientes se informan más de la infinidad de detalles del modelo de coche o de ordenador que se quieren comprar que del médico que los operará. De manera que una parte de la responsabilidad para encontrar a un profesional solvente, sobre todo en la medicina privada, donde se puede escoger al cirujano, recae sobre el enfermo.

Una situación diferente es cuando un cirujano aplica una técnica completamente nueva, que casi nadie ha puesto en práctica o, incluso, que ha diseñado él mismo y es el pionero. En esta situación, es preciso explicarle honestamente al paciente candidato todos los pros y contras de la nueva técnica. Y él decidirá libremente si permite que se lo someta a ella firmando un consentimiento específico. En este caso, no hay posibilidad de que alguien actúe previamente como tutor del médico, pero sí que será imperativo haber entrenado la técnica con animales, cadáveres o los simuladores quirúrgicos existentes, según convenga. El problema puede surgir si el médico, interesadamente, da una información sesgada sobre la nueva técnica para que el paciente la acepte. Se la venderá como una gran y afortunada oportunidad, casi como si le hubiera tocado el premio gordo de Navidad. Reducirá los puntos en contra y omitirá el hecho de que los beneficios aún no están del todo claros, lo cual provocará el sí ilusionado del enfermo inocente. Sería imprescindible que todas estas situaciones se sometieran a comités éticos, que deberían estar constituidos por profesionales con los conocimientos técnicos suficientes para emitir un veredicto sobre la idoneidad y las condiciones del programa.

Para acelerar el aprendizaje y obtener el máximo número de casos en el menor tiempo posible, algunos médicos optan por vías rápidas, en las que se pone de manifiesto la pérdida de respeto hacia otros seres humanos. ¿Dónde cree el lector que hay ingentes cantidades de pacientes que necesitan operarse, que anhelan que alguien se haga cargo de su enfermedad por un coste módico o sin coste, y que, independientemente de los resultados, nunca se quejarán ni generarán un problema legal al médico, aunque las cosas no hayan salido como estaban previstas? Pues en los países en vías de desarrollo. Desde hace años, el altruismo de algunos médicos de nuestro entorno los ha llevado a viajar a países pobres, donde las necesidades médicas son muy acentuadas. La inmensa precariedad existente, tanto de recursos sanitarios propios como de médicos con la formación adecuada, provoca una gran mortalidad a causa de unas enfermedades que en los países desarrollados se curarían con facilidad. La labor inabarcable de estos médicos ha permitido no solo curar a muchísimos pacientes, sino lograr organizar unas estructuras sanitarias duraderas en esos países. La gran mayoría de profesionales que cooperan tienen experiencia y ofrecen sus mejores conocimientos y técnicas, que dominan a la perfección.

Para el médico sin ética, será una nueva oportunidad para actuar en beneficio propio. Se infiltrará y no lo vivirá como una posibilidad de ayudar a otras personas, sino como una masa inmensa de enfermos que le permitirán operar hasta agotarse, para aprender muy rápido y, después, volver triunfante a su país, donde rentabilizará la destreza que ha logrado, tanto para proclamarse un experto en esas técnicas como, también, para obtener un jugoso rendimiento económico operando a pacientes en la medicina privada. En la clase médica es vox populi que, a veces, los médicos aprovechan el volumen de pacientes necesitados que hay en estos países para practicar. Con la excusa del altruismo, los operan gratis. En algunas ocasiones, incluso con la promesa de que dejarán en el hospital el material quirúrgico de primer nivel que han llevado al país, y que cualquier centro médico humilde nunca se podría permitir comprar. El médico hace una inversión inicial que recuperará sustancialmente. Adquiere mucha práctica operando a una gran cantidad de pacientes, y lo hace en un entorno donde tener una complicación o un mal resultado será perfectamente tolerado, ya que los ciudadanos de estos países dan lo que sea necesario para que los opere un médico con una formación y tecnología modernas. No hay riesgo alguno de quejas o denuncias. Allí los adorarán como grandes benefactores, cuando lo que están haciendo es aprovecharse impunemente de sus necesidades, aunque en parte, sin duda, sea mucho más beneficioso para ellos que someterse a la precaria medicina de sus países. Pero, con estos pacientes, hacen lo que no se atreverían, o lo que la ley no les permitiría, hacer en su país. Esto también es posible gracias a la laxitud legal y a la inmadurez ética de los responsables médicos de estos países. Desde un punto de vista ético, el cóctel es dramático.

En los últimos años, se sabe que algunos cirujanos, originarios de un extenso país del tercer mundo, pero instalados en uno de los países occidentales más potentes médicamente, viajan unas cuantas veces al año a su país de origen para practicar nuevas técnicas en pacientes. Gracias a la experiencia que obtienen, estos médicos han disfrutado, y siguen disfrutando, de una gran repercusión científica, y son invitados a congresos médicos de todo el mundo. Cuando van al país en vías de desarrollo, operan el máximo número de casos en el mínimo tiempo posible. Lo hacen de manera gratuita y con la connivencia de los médicos que dirigen los hospitales de la región. El pobre paciente del tercer mundo agradece profundamente que un médico con una formación y tecnología occidentales lo opere gratis. No tiene ni la más mínima idea de que están experimentado con una nueva técnica quirúrgica, pero es mejor esto que no tener asistencia médica. Si todo sale bien, es muy difícil que interponga una queja, ya que en estos países el médico es una especie de semidiós intocable, sobre todo si proviene de un país rico y desarrollado. A su vez, el cirujano practicará la técnica, llevará a cabo su curva de aprendizaje, con el inevitable mayor índice de complicaciones inicial. Cuando haya aprendido, volverá a su país, donde, con estos conocimientos, ganará sustanciosas cantidades de dinero porque tendrá más experiencia que nadie. Inmoral, pero real. Lo que agrava todavía más esta situación es que, siendo conscientes de ella, los dirigentes de congresos y cursos siguen invitando a estos cirujanos. Es evidente que interesa organizar saraos e invitar a cirujanos con una experiencia amplísima, de los que lucen en los carteles, sin que importen los caminos oscuros que les han permitido llegar donde están. Pero no nos escandalizamos: es un reflejo de nuestra sociedad que, cuando cualquier tema cuestionable éticamente beneficia a mucha gente, la mayoría prefiere mirar hacia otro lado.

Pero no solo algunos médicos, como entidades individuales, rozan los límites éticos, sino que, a veces, los centros hospitalarios, públicos y privados, también participan en este juego desafortunado.

Cuando se alcanza un hito médico, sobre todo si es pionero o representa un gran beneficio para la salud de los enfermos, se suele divulgar por medio de los departamentos de prensa de los hospitales, que están encantados de difundirlo. Este mecanismo permite, sobre todo, aumentar el prestigio de los centros en la sociedad, ya que los enfermos son informados adecuadamente por sus respectivos médicos, si realmente representa un avance para el día a día. Suele ser un gran reclamo para la mayoría de medios de comunicación, por la expectación que genera. Además, es una situación agradecida, que conlleva una gran complacencia en todos los estamentos del sistema:

– Para los pacientes es esperanza. La sociedad se reconforta cuando observa que la medicina del país avanza y mejora por el bien común.

– Para los periodistas es noticia. La medicina siempre es un tema sensible y las noticias médicas despiertan un gran interés en los lectores, oyentes y espectadores. Los periodistas lo saben perfectamente.

– Para el médico es promoción. Un médico pionero tendrá, gracias a los medios, una promoción personal enorme, que nunca habría alcanzado solo.

– Para el político es un discurso. Los políticos se colgarán las medallas pertinentes y explicarán que este avance es gracias a los recursos y al interés que su gobierno dedica al sistema de salud.

– Para la industria que produce el instrumento, el beneficio es el lucro. El avance en cuestión aumentará la demanda por parte tanto de otros médicos como de los pacientes.

Cuando un gabinete de comunicación de un hospital emite una nota a los medios o hace una rueda de prensa para dar a conocer un descubrimiento médico o la implantación de una técnica pionera, los periodistas transmitirán toda la información técnica que se les comunique. En este caso, es evidente que no será necesario contrastar la noticia, solo hacerla comprensible para divulgarla al gran público, ya que, obviamente, la fuente es directa y, en principio, de la máxima fiabilidad. El problema aparece cuando, en ocasiones, la información médica divulgada por entidades aparentemente serias no es del todo fiel a la verdad. El afán de protagonismo de algunos médicos y departamentos de comunicación de hospitales que presentan algunas innovaciones en salud puede conllevar la pérdida de otro aspecto ético por el camino.

En los últimos años, asistimos a un alud diario de noticias sobre logros médicos en los medios de comunicación. Parece que cada semana alguien descubra la penicilina o encuentre una cura para el cáncer, pero demasiado a menudo no tiene la importancia clínica real que se le quiere dar. A veces, la técnica no es tan pionera, ni la pretendida mejora para el paciente es tan extraordinaria como se quiere vender, ni el descubrimiento es tan relevante en la práctica clínica diaria como se pretende. Tampoco es infrecuente el caso de médicos que quieren ser los primeros en aplicar nuevas técnicas de eficacia todavía dudosa, no porque se hayan demostrado claramente mejores, sino porque quieren presentarse ante la prensa como los pioneros en su país, lucirse y obtener repercusión mediática. El periodista, como se puede esperar, no podrá detectarlo y transmitirá la importancia de la noticia en la magnitud que le han asegurado que tiene. Esta técnica de vender humo para obtener ruido mediático dispone de auténticos expertos en algunos hospitales.

La presencia mediática continua dará prestigio a estos centros y médicos, que serán un foco de atención permanente de la sociedad. Existe una auténtica competición entre algunos centros para ver quién sale más en los medios, lo cual les puede facilitar recursos financieros. Además, si es una clínica privada, los ingresos aumentarán gracias a la publicidad gratuita que se habrá generado. Esta dinámica, de forma continuada, hará que en la sociedad haya un runrún sobre lo bueno que es ese hospital que aparece en los medios, y en ocasiones generará falsas expectativas en muchos enfermos. La información puede acabar generando desinformación. Lamentablemente, no solo en medicina, sino en el conjunto de la sociedad, contemplamos todos los días que vender humo se ha convertido en un mecanismo habitual para progresar. Por esta razón, los periodistas especializados en cuestiones médicas deben contrastar las noticias que reciben para aclarar su relevancia real y, antes de informar sobre las conclusiones de los numerosos estudios científicos que cada día encontramos en los medios, igual que hacen algunos pacientes, deberán pedir una segunda opinión experta. Y una tercera, si hace falta. Pero si le añadimos a esto que hay un tipo de periodismo sensacionalista cada vez más habitual que modelará la noticia para que genere más repercusión social, para aumentar la audiencia, no solo se provocarán falsas expectativas, sino que, a veces, se producirá una alarma social injustificada. Tristemente, respecto a las noticas médicas ya no es posible creérselo todo sin filtrar nada.

Hace poco tiempo, vivimos un caso paradigmático que indignó a muchos colegas de mi profesión. El departamento de comunicación de un gran hospital emitió una nota de prensa donde prácticamente se atribuían el descubrimiento de un fármaco novísimo y prometedor para tratar un tipo de cáncer frecuente. El médico responsable hizo declaraciones a todos los medios explicando las excelencias del medicamente y lo útil que había sido para los pacientes del gran estudio que habían hecho para ponerlo a prueba. Él fue vitoreado, se creó un gran ruido mediático y todos estaban muy ufanos. La realidad, sin embargo, era ligeramente diferente: el nuevo fármaco había sido desarrollado por una empresa farmacéutica durante años, y este hospital no era más que uno de los cientos de centros que habían participado en el estudio de valoración de su eficacia. Entre ellos, había dos más de la misma ciudad. En todos estos centros participaron pacientes que permitieron evaluar el fármaco y obtener los resultados que se acababan de publicar en una prestigiosa revista médica, y que eran francamente buenos. Pero aunque este hospital no había diseñado ni producido el fármaco, ni era el único que había tratado a los pacientes, el médico que salió a la palestra y el departamento de prensa responsable se encargaron de adjudicarse el mérito públicamente. Una verdad a medias, lo cual es una realidad cada vez más habitual en medicina. Imaginaos la cara de indignación del resto de médicos que habían participado en el estudio, sobre todo la de aquellos que trabajaban en los otros dos hospitales de la misma ciudad. Vamos por mal camino si los periodistas que se dedican a la información sanitaria deben contrastar incluso una notica médica que sale de un órgano aparentemente tan riguroso como un hospital.

Cuando hablamos de médicos y de ética, no podemos dejar de mencionar la controvertida relación entre nuestro gremio y la industria farmacéutica. Formada por un gran número de empresas privadas, nacionales e internacionales, proporcionan todos aquellos productos necesarios en medicina: desde la infinidad de medicamentos para tratar todas las enfermedades existentes hasta todo el material médico que se necesita diariamente para que funcione el hospital, desde simples gasas hasta el más avanzado artilugio tecnológico para hacer intervenciones quirúrgicas. La oferta de material existente es ingente y la competencia entre las empresas, despiadada. Cada laboratorio dedica una parte importantísima de sus presupuestos a investigar con la finalidad de lanzar al mercado los mejores y más innovadores productos. A su vez, todas estas industrias destinan otra parte nada despreciable de sus presupuestos a informar y convencer a los médicos de que sus productos son los mejores para los pacientes. El médico debe decidir qué producto prescribe o utiliza para operar, hecho que influye de manera decisiva en los balances económicos anuales de estas empresas. Como es de suponer, cuanto más prescriba o utilice el médico unos productos determinados, mayores serán los beneficios para la marca correspondiente.

En todo este proceso está presente la figura del visitador médico, un empleado de la empresa que será la cara visible delante del médico, y que intentará que prescriba o emplee el máximo número posible de productos de su marca. Con este objetivo, lo visitará a menudo, periódicamente y de forma insistente, una relación agotadora para ambas partes, pero meticulosamente estudiada por los directivos de la empresa, que con frecuencia ejercerán una presión asfixiante sobre sus delegados comerciales para lograr los objetivos de beneficios previstos. Pero esta relación comercial aparentemente simple contiene un hecho de gran trascendencia en nuestro sistema de salud pública y universal: todo lo que prescriba el médico será financiado, total o parcialmente, por el erario público. De manera que la prescripción que haga el médico acabará repercutiendo en la partida de gasto farmacéutico adjudicada por el Gobierno, que suele ser de las más importantes en el presupuesto destinado a salud. Es aquí donde la mayoría de médicos demuestran su honestidad al prescribir el mejor producto posible desde el punto de vista médico y, a su vez, al tener en cuenta el coste que puede suponer para el sistema. La mayoría suele buscar el equilibrio, siempre teniendo en cuenta que lo más caro o lo más nuevo no siempre será lo mejor. A pesar de esto, en los últimos tiempos, los médicos hemos sido testigos de una limitación en la prescripción de algunos nuevos fármacos muy útiles por estrictos criterios de ahorro del sistema, lo cual ha hecho que se pierda la legítima autonomía de decisión en el tratamiento.

Esta situación ha generado que, desde hace muchísimos años, la industria farmacéutica y de materiales médicos se haya preocupado de cuidar a los médicos, para asegurarse la máxima prescripción posible. Esta atención no solo ha consistido en tenerlos bien informados sobre sus productos, sino también en financiar algunas necesidades profesionales. Como todo el mundo sabe, el avance constante de la medicina provoca que los médicos, para ofrecerles lo mejor a sus pacientes, intenten estar al día de todas las novedades científicas. Esta información continuada se hace a través de la lectura de textos médicos, pero también gracias a la asistencia a reuniones científicas, en forma de cursos y congresos, que facilitan el intercambio de conocimientos y la experiencia directa entre profesionales.

Es necesario recordar que, en nuestro país, el coste de esta formación continuada está, exclusivamente, sustentado por esta industria farmacéutica o tecnológica, o por el bolsillo del propio médico. Sin su colaboración, en nuestro país no existiría la necesaria actualización de los médicos, ya que nuestro sistema sanitario no destina ni un céntimo a este objetivo, y el sueldo paupérrimo que le paga al médico no le suele permitir estos gastos que, además, suelen ser considerables. De manera que, durante muchos años, la industria se ha hecho cargo de subvencionar esta formación de los médicos a cambio de que se acordaran de prescribir sus productos, y lo ha hecho subvencionando libros, subscripciones a revistas, asistencias a cursos y congresos, breves estancias en hospitales de referencia, nacionales e internacionales, o, incluso, con material de oficina o informática específico para la actividad científica. Nunca suele haber una obligación tácita de intercambio, sino que la industria hace el gesto y no pide nada a cambio, esperando que, honestamente, el médico se lo devolverá en forma de prescripción de su producto. Pero, durante décadas, una completa falta de regulación provocó que esta ayuda a los médicos se convirtiera en un festín de las más variopintas solicitudes por parte de algunos profesionales y que, a menudo, la industria satisfacía gustosamente, sobre todo porque cuanto más caros eran los fármacos prescritos, más importantes eran las compensaciones que ofrecían.

Demasiados médicos se han dejado querer pidiendo o aceptando obsequios que, en principio, no serían necesarios en una relación estrictamente profesional y científica. Desde ser invitados a comer a buenos restaurantes, un hecho tan popular como innecesario, hasta tomarse al pie de la letra la idea de que el médico no debe poner ni un céntimo de su bolsillo durante unos días de formación continuada. Cuando esta industria financia un congreso o un curso, esto se traduce en sufragar la inscripción del acto formativo, el viaje, el alojamiento y, frecuentemente, las dietas. Es razonable pensar que es suficiente con cubrir estos gastos, pero algunos médicos, recreándose en este trato que les dan, se toman religiosamente el hecho de no pagar nada, lo cual conlleva situaciones tan controvertidas como dar por supuesto que, después de la cena, evidentemente sufragada por el laboratorio de turno, también se harán cargo de las copas consumidas durante la alegre sobremesa posterior. Pero la barra libre era espléndida y con escasos límites, como se demostraba en las sonadas presentaciones de nuevos medicamentos basadas en organizar magníficas estancias, con todo incluido, en flamantes destinos turísticos; o hasta hace pocos años, en un hecho casi institucionalizado: no solo pagaban los gastos del médico para ir al congreso, sino también los de su pareja, lo cual se convertía en unas vacaciones familiares gratis.

Durante años, el intento de complacencia de la industria y la actitud desacomplejada de algunos médicos que sugerían regalos, generó unas demandas vergonzosas que sobrepasaban escandalosamente la pactada colaboración en formación. El hecho de que estas solicitudes se establecieran en una discreción estricta, exclusiva entre el médico y el visitador médico, facilitaba que algunos se lo tomaran, alegremente, como la carta de los Reyes Magos: desde consolas de videojuegos, equipos de windsurf, aparatos de aire acondicionado o lujosos viajes familiares por todo el mundo hasta todo tipo de mobiliario y de aparatos médicos para su consulta privada. Cuando algunos veteranos visitadores médicos te cuentan las demandas que recibieron de algunos médicos con mucho morro, dan ganas de ponerse a reír, si no fuera porque, en algunas ocasiones, prescribían exageradamente los medicamentos para poder disfrutar de esta recompensa, y el coste de estos productos recaía en la Seguridad Social, un ente público que pagamos entre todos. Desde uno que pidió financiar la comunión de uno de sus hijos, a otro que reclamaba un coche de segunda mano para su mujer, que acababa de sacarse el carnet, a otro que amuebló por completo su segunda residencia. E incluso uno que, sin ambages, le propuso al visitador médico:

—Quinientos euros fijos al mes y os hago de oro.

O algún jefe de servicio descarado que, insinuando que podría influir en todo lo que se prescribía en sus dominios, sugirió a un delegado de laboratorio:

—Y recuerda que me gustan mucho los coches deportivos…

Además, se da una circunstancia extremadamente injusta. Muchos médicos sufren el agravio de tener una especialidad donde se prescriben pocos fármacos o los productos prescritos no son muy lucrativos para la industria, o incluso, no prescriben nada, como las especialidades de diagnóstico radiológico o de laboratorio. A estos médicos, nadie les financia nada. Se puede decir que ni siquiera les ofrecen bolígrafos promocionales para que escriban en su día a día, y si quieren asistir a un curso o congreso, deben pagárselo de su propio bolsillo. Es decir, en función de la especialidad que tengas, la industria farmacéutica te tratará muy bien o, sencillamente, no existirás ni recibirás ayuda alguna para una formación continuada.

Durante años, esta orgía ha sido vergonzosa, pero, recientemente, la caída de beneficios por parte del sector farmacéutico, debido a la aparición de fármacos genéricos y a la presión del Gobierno para ajustar precios, así como a una estricta regulación de Farmaindustria, la patronal de empresas farmacéuticas en España, ha atajado de raíz esta situación, y casi ha llegado al extremo opuesto. La exagerada austeridad actual de la industria provoca que muchos médicos tengan dificultades para financiar una formación continuada, e incluso algunas empresas se han denunciado entre ellas a la patronal cuando se incumplía esta política. Los laboratorios han cerrado el grifo hasta el extremo de que algunos médicos con una notable producción científica no tienen los recursos necesarios para ir a congresos y explicar sus estudios y experiencias. Como siempre, ni los hospitales ni el sistema de salud pública ceden recursos para este objetivo, lo cual ha provocado una situación completamente injusta y supone un agravio comparativo con sus colegas extranjeros. El aumento del uso de las teleconferencias y la convocatoria de reuniones en aeropuertos o en centros de reunión cercanos, para ahorrar tiempo y gastos de alojamiento y transporte, intentan paliar parcialmente esta situación para alcanzar unos niveles más razonables, pero todavía no es la norma habitual y el problema sigue sin resolverse.

Pero esta austeridad no se ha instaurado de manera equitativa para todos. Por un lado, está bastante circunscrita a nuestro país, de forma que a escala internacional nuestros médicos pierden el control de lo que se hace y se deshace. Además, para algunos buenos clientes de la industria (grandes prescriptores o jefes de servicio que, con sus decisiones, pueden mover un gran volumen de negocio), en casos seleccionados, los obsequios camuflados pueden continuar.

Veamos un par de ejemplos reales que, aunque sean poco habituales, ponen de relieve cómo hoy en día siguen ocurriendo situaciones escandalosas, a pesar de la regulación actual:

– Unos cuantos líderes mundiales de opinión organizan un grupo de expertos con el objetivo de desarrollar estudios científicos para mejorar el tratamiento de una enfermedad. Se reúnen periódicamente en diferentes lugares del mundo para que el proyecto avance. Los costes de estas reuniones los asumirá completamente una empresa que produce un material concreto para tratar esta enfermedad. Estos referentes de comunidad médica, cada uno en su especialidad, diseñarán los estudios utilizando su producto. Hasta aquí todo parece desinteresado y razonable. No obstante, casualmente, estas atribuladas reuniones científicas siempre se celebrarán en zonas turísticas exclusivas, en bonitos hoteles de lujo y con comidas en restaurantes reconocidos. El programa científico oficial existirá, pero será anecdótico comparado con el programa oficioso de ocio. Las conclusiones de estas reuniones nunca acabarán de llegar a ninguna parte. Pero, aunque estas reuniones no concluyan en ningún estudio meritorio, los líderes de opinión siempre tendrán en cuenta el producto de la industria que les ha subvencionado estás durísimas jornadas dedicadas a la ciencia. Nadie esperará una auditoría de los resultados científicos obtenidos. No será necesario, porque el objetivo ya se habrá logrado.

– Un médico que tiene una gran autoridad científica por sus conocimientos y artículos publicados, convertido en líder de opinión tanto por sus colegas como por la industria, se dedica a recomendar encarecidamente un producto. Está reconocido que es un buen remedio, al mismo nivel de otros que ya existen en el mercado, pero en ocasiones este médico reconocido aumenta la indicación para algunos pacientes. Además, lo publicita en encuentros formales e informales con sus colegas, alabando sus virtudes, aunque en su fuero interno no crea que sea tan superior a los de la competencia. La empresa productora del material lo incentiva desde el minuto uno y le paga cada vez que lo utiliza. Tener contentos a algunos líderes de opinión que se someten a este juego para que hablen bien de tu producto allá donde vayan es una práctica que, lamentablemente, sigue existiendo hoy en día.

Pero cuando el lector piense que la falta de ética y la inmoralidad de algunos médicos ya no se pueden superar, aparecerán en escena aquellos que, personalmente, no solo calificaré como médicos sin ética, sino directamente como delincuentes. Cuando la salud es un negocio, puede convertirse en un producto de mercado, la medicina puede perder su esencia y el médico, su decencia.

Las prácticas de este perfil, que tiene su hábitat natural en la medicina privada, las podemos encontrar en cualquier especialidad. Pueden cruzar la línea roja no solo de la ética profesional, sino de la legalidad. Por desgracia, la ausencia de percepción del engaño por parte del paciente, así como la tolerancia impotente de nuestro gremio, facilitan que se mantengan casi siempre indemnes durante toda su vida profesional. Es necesario tener muy presente que practicar la medicina sin ningún tipo de escrúpulo se puede convertir en un negocio extremadamente lucrativo. Como en el mundo de la hampa, las formas de engañar a sus víctimas son múltiples y muy variadas, pero siempre están dirigidas a obtener un buen provecho económico a costa de los sufridos pacientes, e incluso a veces perjudicándolos directamente.

Una estrategia que, por desgracia, ponen en práctica algunos individuos desde hace muchos años consiste en indicar una prueba o una intervención quirúrgica durante su consulta en la medicina pública, explicar al paciente que la lista de espera es larga, asustarlo exagerando la gravedad del caso y, a continuación, proponerle un tratamiento que le hará él mismo en una clínica privada en muy pocos días. Durante años han existido auténticos expertos en esta conducta intolerable; estos energúmenos, a ojos de personas mayores y sencillas, quedan incluso como unos médicos atentos y preocupados que les ofrecen una solución rápida para su enfermedad.

Pero, ya estrictamente dentro del mundo de la medicina, la táctica más utilizada por estos piratas es convencerlos para que se traten de todas las enfermedades habidas y por haber. Esta es la clave de su beneficio económico. El objetivo es tratar, de mil y una maneras posibles, todo lo que se pueda y, obviamente, siempre pagando. Ya sea una enfermedad que no debería ser tratada, o sea estableciendo un tratamiento, aunque no el que recomendaría cualquier profesional honesto y riguroso, sino el que más le convenga a este médico desvergonzado, para poder birlarle el dinero al enfermo.

Suele darse en médicos que, desde el primer momento en el que entras en su consulta, te proponen tratarte de alguna cosa. No pierden el tiempo. Te engatusan afirmando que son terapias novísimas que, casualmente, siempre se deben abonar aparte. Te convencen de que es un tratamiento pionero y extraordinario. Casi siempre es un tratamiento extranjero, que en nuestro país siempre suena mejor. Y con un precio alto, pero justificadísimo. Incluso insistirán y asustarán al paciente con las consecuencias de no tratarse. El objetivo de este panegírico milimétricamente estudiado es que el pobre paciente acabe sintiéndose un burro si no se presta a este maravilloso tratamiento que le proponen.

Puede consistir en unas pastillas carísimas, en inyecciones o, incluso, en fórmulas magistrales. La ganancia se obtiene al venderle al paciente algún producto maravilloso, y lo hace el mismo médico o un tercero conchabado, y, casualmente, suele ser más caro que la sangre de unicornio. Curiosamente, ninguno de estos tratamientos propuestos los recomienda ninguna sociedad médica oficial, o bien no están suficientemente probados, como pasa con algunas nuevas terapias para las que aún no hay estudios disponibles.

Pero cuando se trata de diagnosticar por medio de algún procedimiento invasivo o, directamente, de operar, el filibusterismo puede llegar a cotas impensables. La estrategia suele consistir en que el médico en cuestión hace una gran inversión para comprar un aparato muy innovador que sirve para establecer ciertos tipos de diagnósticos o para practicar determinados tipos de tratamientos. Según las sociedades científicas, la mayoría de estos aparatos innovadores solo están recomendados para unas indicaciones específicas, e incluso a veces solo son de uso experimental mientras se esperan resultados más rigurosos. Nuestro ávido colega recomendará el flamante juguete nuevo a cualquier paciente que entre por la puerta de su consulta privada, sea pertinente o no. Es necesario amortizar el aparato y sacarle el máximo rendimiento económico, obviamente. En los últimos años, la popularización social de algunos términos de uso médico como láser, genético o robot los ha convertido en artilugios casi mágicos. En muchos casos, y en manos honestas, estos avances han supuesto una optimización de los diagnósticos y los tratamientos, pero a los pacientes les da la sensación de adentrarse en la curación del próximo siglo por la puerta grande y lo compran con los ojos cerrados. Por lo tanto, estas palabras serán sobreutilizadas hasta la extenuación por médicos desaprensivos, como un cebo magnífico para atraer a futuras víctimas. Como si lo más nuevo y moderno fuera infinitamente superior. A veces sí, pero no siempre.

También es necesario mencionar que hay pacientes que están encantados de aplicarse estas terapias tan exclusivas. Y cuando más caras sean, mejor. Existe un perfil de paciente en la medicina privada con dinero suficiente para gastárselo en salud, que es un caramelo para los médicos sin ética. Suele ser muy receptivo a los cantos de sirena de cualquier nueva sofisticación médica que le vendan. Su desconocimiento normal de la evidencia científica que ostenta el tratamiento propuesto, y el poco tiempo de que dispone para contrastarlo con diferentes fuentes dignas de crédito, harán que los médicos granujas se lo rifen. Le aplicarán el tratamiento, que a menudo no tiene ningún aval científico, pagará gustosamente e, incluso, se lo explicará a sus amigos acaudalados, que morderán el anzuelo encantados y llenarán la consulta, y el bolsillo, del médico estafador. Jean Mitchell, profesora de economía de la salud en la Universidad de Georgetown, ilustra estos casos hablando del paciente como si fuera un cajero automático. A menudo, los pacientes con dinero, gracias a una estrategia publicitaria bien pensada, caen en las zarpas de estos médicos sin escrúpulos y con pocos conocimientos, que los someten a pruebas innecesarias, o los operan con criterios mucho más laxos que los que requiere una rigurosa indicación médica, e incluso ponen en riesgo sus vidas. Esta perversión se debe al hecho de que la medicina, frecuentemente, ya no se ve como una ciencia, sino que se ha convertido en un producto de consumo cultural, como el centelleante último modelo de un teléfono inteligente.

Estos médicos sin ningún tipo de ética suelen ser muy insistentes con los pacientes. A los sanos, les intentan convencer de que es una prevención imprescindible para evitar posibles problemas futuros. No hay nada más eficaz para actuar sobre los pacientes sanos que la excusa de la prevención. Les practican tratamientos inocuos y, dado que nadie espera una mejora inmediata, puesto que son preventivos, es un negocio redondo.

A los que están enfermos, les urgirán para que se traten lo más pronto posible, los asustarán, exagerarán una evolución rapidísima de la enfermedad, para que acepten el tratamiento que les proponen casi sin pensárselo, sin poder planteárselo ni buscar una segunda opinión.

Una variante utilizada desde hace años, tanto por grandes personajes históricos de la medicina de nuestro país como por famosos especialistas de nuestro tiempo, es cuando un médico visita a un tipo de paciente muy informado y obsesionado con su enfermedad. Se ha hecho una idea peregrina de cuál sería el tratamiento idóneo, y va de médico en médico a la espera de una opinión que se ajuste a sus deseos. La mayoría de los médicos consultados, honestos en sus indicaciones, le recomendarán operarse de una manera determinada, de acuerdo con unas rigurosas indicaciones médicas y en contra del deseo insistente del paciente. Pero él continuará sin estar convencido y acabará cayendo en la consulta de un médico que aceptará todos sus deseos mientras pague, tanto si la indicación médica es correcta como si no lo es. La cuestión es que la presa no se escape. Una vez en el quirófano el cirujano lo operará como le parezca, habitualmente de la manera que habían propuesto los otros especialistas consultados, y después de la intervención se justificará argumentando que durante la cirugía no se ha podido hacer nada más; o, en algunos casos, lo hará tal como quería el paciente, aunque implique ir en contra de cualquier opinión médica solvente e, incluso, pueda ser perjudicial para el enfermo. Pero ya estará en el saco y, lo que es más importante, el cirujano habrá cobrado. El dicho quien paga manda, que en medicina debería ser una honrosa excepción, se cumple en las manos inmorales de estos médicos. Lamentablemente, siempre hay algún médico dispuesto a tratar u operar según el gusto del paciente siempre que pague, aunque vaya en contra del buen criterio médico.

Otra variante, bastante más grave, es el desaprensivo que ordena las pruebas y los tratamientos que te hará no según un proceso médico riguroso, sino según lo que le permita facturar el máximo número de procedimientos, exprimiendo al máximo, económicamente, al asustado paciente.

Imaginaos a un paciente con una próstata obstructiva que le provoca grandes dificultades para poder orinar bien y, a la vez, tiene una analítica de sangre que da pie a la sospecha de un cáncer de próstata. Lo correcto es hacer, en primer lugar, una biopsia, ya que si es positiva, se operará al paciente para extraerle toda la próstata y se solucionarán, de golpe, el problema para orinar y el cáncer. Pues no. El médico caradura primero convencerá al paciente de que deben solucionar el problema para orinar y le venderá una técnica maravillosa para hacer esta intervención. Una vez operado, y con el dinero en el bolsillo, le dirá que existe la sospecha de un cáncer por los análisis de sangre. Cuando le haya diagnosticado el tumor, que desde el principio sospechaba que tenía, le propondrá otro tratamiento para el cáncer que, obviamente, también será pagando y en un orden de procedimientos que puede incluso ser perjudicial para la salud del enfermo. Y así va tirando, buscando pacientes que muerdan el anzuelo.

También existe otro estilo de médico sin ética, más humilde. Y es que, al no poder pedirle dinero al paciente, porque no tiene un instrumento maravilloso que venderle, se conforma aplicándoles a los sufridos enfermos el máximo número de procedimientos posible para acumular los nimios honorarios que pagan los seguros médicos por cada uno de estos tratamientos invasivos y que, médicamente, no serían necesarios.

Pero el sumun de la barbarie es proponerle un tratamiento al paciente con la última tecnología, enseñarle catálogos y vídeos del producto, cobrarle el servicio, y cuando el paciente esté en el quirófano dormido, hacerle la cirugía con el aparato de toda la vida. De esta forma, no hace falta comprar ni alquilar el nuevo aparato, utiliza el normal, pero le cobra como si lo hubiera operado con la última tecnología. Puro terrorismo médico.

Puede parecer inverosímil, pero todas estas situaciones han ocurrido y siguen ocurriendo. Rebajar el nivel ético hasta cometer estas bajezas es un proceso gradual. El sentido moral desaparece poco a poco, sin esfuerzo ni reacciones vivas.

Pero, por si no fuera suficiente, algunos médicos desaprensivos no tendrán bastante con engañar a los pacientes que entran por la puerta de su consulta, sino que harán publicidad en los medios de comunicación, en un ejercicio de cinismo delirante. Algunos pacientes insensatos acabarán pensando que cuanta más publicidad haga un médico, mejor será. La publicidad médica en los medios de comunicación es un instrumento poderoso, con la ventaja de que puedes decir lo que quieras porque nunca se contrastará. Yo me puedo anunciar en el diario con más tirada del país, en una página entera, afirmando que soy el cirujano que tiene más experiencia del planeta en un tipo de intervención, y nadie dirá lo contrario. Puedo hacer afirmaciones que van en contra de las recomendaciones de la sociedad científica correspondiente y nadie me contradirá públicamente. Puedo afirmar que, con este aparato médico que anuncio, curo todos los cánceres y nadie saldrá a desmentirme. Lo peor de todo esto es que la dimensión pública de estos anuncios provocará que muchos pacientes piquen y acaben estafados y con un tratamiento incorrecto. Estos anuncios solo serán objeto de algunas quejas entre los médicos de la misma especialidad mientras toman café por la mañana, pero nadie dirá nada más. No irán más allá. La publicidad médica disponible en los medios y en internet tiene carta blanca, y a menudo es engañosa, sin que nadie ponga remedio.

En cada especialidad médica, nos conocemos bastante bien y tenemos perfectamente identificados a los piratas. Todos lo sabemos, porque los pacientes piden segundas y terceras opiniones, y constantemente te llevas las manos a la cabeza al oír lo que les han propuesto a algunos enfermos. También se suele saber porque, a causa de las desgracias ocasionadas por estos personajes de la medicina privada, a menudo los afectados llegan a los hospitales públicos buscando una solución desesperadamente. Y siempre son los mismos desaprensivos. Pero nadie hace nada, o más bien no se puede hacer nada, ya que, en última instancia, es el paciente quien tendrá que denunciarlo y no es fácil demostrar estas estafas. Tampoco los colegios médicos o las sociedades científicas pueden tomar parte, porque denunciarlo suele ser complicado y, ciertamente, muy difícil de comprobar. Mientras tanto, estos médicos inmorales continúan actuando impunemente.

Algunos médicos y empresas que ofrecen servicios médicos han creado auténticas industrias de la estafa sistemática a los pacientes, juntamente con unos anuncios bien diseñados en los medios de comunicación, publicitando técnicas y estilos de medicina que van en contra de cualquier principio ético, médico o científico. Su único objetivo es sacarles el máximo dinero posible a estos pobres pacientes. El abanico de la oferta es tan amplio como las disciplinas médicas existentes, sin tener el más mínimo escrúpulo, sea cual sea la enfermedad que sufra el paciente, desde las más banales hasta las más graves. Estos personajes suelen tener el perfil de los vendedores de lociones milagrosas de mercado medieval. Gran empatía, simpáticos y con un pico de oro para convencer a quien sea, pero con alma de auténticos bucaneros sin escrúpulos. Sus consultas están llenas de víctimas potenciales, aunque a menudo, su espíritu mercenario les hace perder el norte y acaban tratando a los pacientes como si fueran ganado productivo, casi sin escucharlos ni dejarles hablar, con el único ímpetu de acumular beneficios económicos.

La pérdida de ética tiene lugar en todas estas situaciones mencionadas, pero se facilita cuando la mayoría de médicos, aunque nunca actuarían de esta forma, toleran que lo hagan los demás. Y, a pesar de que desde un punto de vista estrictamente profesional continúan siendo colegas, soy partidario de no mostrar ningún tipo de cortesía con estos energúmenos: su actividad desprestigia nuestra noble labor. Como pasa a menudo en la sociedad, mirar hacia otro lado nos puede convertir en cómplices. Es necesario dar un paso al frente si realmente queremos eliminar estar actitudes intolerables en nuestra profesión y, a su vez, en la sociedad.

3. El médico quemado

Ni la muerte, ni la fatalidad, ni la angustia pueden provocar la insoportable desesperación que resulta de perder la propia identidad.

HOWARD PHILLIPS LOVECRAFT

Cuando el artista noruego Edvard Munch pintó la primera de las versiones de El grito, no imaginó que esta obra se convertiría en uno de los iconos culturales del siglo XX. Una traumática historia familiar de sufrimiento y muertes prematuras, así como su personalidad perturbada marcaron inevitablemente toda su obra autobiográfica.

Entre 1893 y 1910, pintó cuatro versiones similares, pero no idénticas. Originalmente titulada Desesperación, El grito es un reflejo del mundo siniestro del artista. Un óleo sobre tela con una aplicación violenta de color que marcó un antes y un después en la definición del arte y la admiración de la belleza.

Para pintar el cuadro, Munch se inspiró en un texto que había escrito en su diario en 1892:

«Caminaba con dos amigos por el paseo —el sol se ponía—; de golpe, el cielo se volvió rojo, me detuve, apoyándome en una baranda, cansado como un muerto —sangre y lenguas de fuego asediaban el azul oscuro del fiordo y la ciudad—, mis amigos continuaron la marcha, yo me quedé inmóvil, temblando de miedo, y oí un aullido infinito que penetró en toda la naturaleza».

El ser grita mirando el fiordo. Se tapa las orejas, revelando un claro conflicto personal. Aparece como un espectro, deformado por su mundo interior y sin ningún apoyo. Describe la profunda angustia del hombre moderno en la más vívida representación de la neurosis occidental. Pura desesperación existencial.

La versión más famosa la acabó en París en 1893, en un momento de grandes movimientos reivindicativos, fruto de una nueva organización social de la época, que generó la Revolución Industrial. Desde mediados del siglo XIX, cuando las grandes ciudades no paran de crecer, surge la idea de la urbe masificada, industrial, como un monstruo devorador de almas. El grito, que Munch dirige a la ciudad, no solo transmite angustia personal, sino, además, una incomprensión crítica hacia esta nueva forma de organización socioeconómica. Considerada una de las obras maestras precursoras del expresionismo, su objetivo no es reflejar la realidad con imágenes, sino utilizarla para plasmar los sentimientos de angustia y soledad.

El movimiento expresionista nace a principios del siglo XX, y representa la conciencia más evidente de un estado colectivo de inseguridad y temor producidos por los cambios y acontecimientos históricos que estaban sucediendo. Muestra la cara pesimista de la modernización, la alienación, el aislamiento, la masificación que está patente en las grandes ciudades, donde los artistas captan los sentimientos más íntimos del ser humano. Quiere transmitir el gran desaliento de las personas frente a los tiempos modernos.

El grito se convierte en una obra de conocimiento universal cuando, después de la Segunda Guerra Mundial, logra el estatus de icono cultural. Es portada de la revista Time en 1964, y se vuelve muy popular cuando sufre dos robos, en 1994 y en 2004. Es una de las obras pictóricas subastadas más caras de la historia.

Su gran popularidad también se debe a la vívida representación del grito de angustia que muchas veces querríamos liberar. El desbordamiento a causa de las circunstancias de nuestra existencia.

Durante el siglo XX, la medicina se ha beneficiado de los avances más fulgurantes de toda la historia, pero, a su vez, la tecnificación extrema, la masificación y la burocratización consecuentes, fruto de nuestros tiempos modernos, han generado la aparición de la figura de un protagonista desbordado por un sistema alienante. Lo llamaremos el médico quemado.

Según algunos estudios, entre el 30 % y el 50 % de los médicos se sienten desmotivados, desilusionados y, en algunos casos, deprimidos, hasta el punto de tirar la toalla. Sufren el síndrome de burn out (‘estar quemado’), un anglicismo que define el desgaste profesional.

Una sobrecarga asistencial, unos pacientes cada vez más críticos y exigentes, dentro de un océano de burocracia que les roba tiempo de su labor como médicos, sumado a una falta de conexión y a la incomprensión por parte de los gestores sanitarios y políticos de turno colocan a los profesionales en una situación de presión extrema continua. La desmotivación generada llega a ser de tal magnitud que puede acabar incapacitando al profesional, laboral y socialmente. El médico no rinde igual, actúa con un cinismo sarcástico, casi insolente, que desemboca en un mal trato a los pacientes.

Suele haber tres síntomas básicos en este síndrome:

– Agotamiento intenso, con una sensación de falta completa de energía.

– Despersonalización y desafección hacia el trabajo que conducen a unos comportamientos negativos e insensibles.

– Baja autoeficacia con sensación de falta de realización personal.

A menudo, todo esto va de la mano de síntomas emocionales como la ansiedad, la tristeza, la ira y la hostilidad. También es frecuente la alteración del comportamiento, como el absentismo laboral y los hábitos tóxicos. Finalmente, si se alarga mucho en el tiempo, aparecen secuelas físicas, como el dolor de cabeza, el insomnio o los trastornos gastrointestinales.

Este es un fenómeno que generan los tiempos modernos. Fue descrito hace unos cuarenta años por un psiquiatra norteamericano que lo definió como un estado de fatiga o frustración que se produce después de una gran dedicación a una causa o forma de vida que no provoca la recompensa esperada. Cuando la actividad laboral no satisface los objetivos propios, el profesional se agota física y mentalmente, pierde la ilusión y la motivación, y corre el riesgo de caer en la apatía y el desinterés, además de reducir su rendimiento. Suele darse en aquellas profesiones que llamamos de ayuda, donde es habitual enfrentarse a emociones intensas de dolor, enfermedad o sufrimiento psíquico. El profesional se vacía para hacer su trabajo lo mejor posible, día tras día, y no hay compensación ni descanso. Podríamos decir que es una claudicación emocional.

No es solo estrés laboral, sino que va más allá, puesto que el afectado tiene unas condiciones propias que facilitarán que lo sufra y que, paradójicamente, son las más recomendables para un profesional de la medicina: perfeccionismo, altruismo, vocación, reactividad y responsabilidad. Quien no se preocupa mucho no suele padecer este problema.

En este fenómeno hay un punto de herida narcisista, sobre todo en el médico que tiene edad suficiente para haber vivido en su piel la degradación social y económica que ha sufrido su figura en los últimos cincuenta años en nuestro país. El siguiente paso es luchar contra un sistema sanitario que acabará considerando su enemigo. Todo este trastorno, aparte de afectar intensamente a la propia vida del médico, perjudicará a los pacientes y deteriorará la relación médico-paciente. Y, de rebote, la calidad asistencial. Aunque es un fenómeno mundial, en nuestro país se agrava porque convierte al médico en un ente funcionarial dentro de un sistema sanitario burocratizado, donde se le valora poco, como demuestra la retribución de los médicos, con uno de los sueldos más bajos de todos los países occidentales.

De profesionales liberales que tenían un reconocimiento y respeto público, los médicos de hoy en día se han convertido en trabajadores por cuenta ajena subordinados a un régimen funcionarial, que dependen de una organización empresarial que les pide una eficiencia que nunca se compensa adecuadamente, y que tampoco suele ser recíproca. Durante todo este proceso, la vocación por continuar haciendo de médicos asistenciales y el desinterés cada vez mayor por la gestión del gigantesco sistema sanitario provocaron que los médicos fueran perdiendo progresivamente el control de la dirección sanitaria. Y a esto hay que sumarle una población que exige una excelencia casi inhumana.

Durante toda la historia de la medicina, el médico siempre había disfrutado de un estatus social, económico e intelectual considerable. Muy pocos podían acceder a los estudios de medicina en épocas en las que estudiar era un privilegio de una élite reducida. El médico siempre había sido un profesional liberal que trabajaba sin depender de nadie, y era completamente autónomo en su trabajo.

Aparte de los pocos hospitales históricos de referencia, que existen desde hace siglos, los primeros sistemas sanitarios se organizaron, sobre todo a partir de la segunda mitad del siglo XIX, para corregir las malas condiciones higiénicas de la población, responsables de las epidemias de enfermedades infecciosas, el problema más grave de la época. Después, la instauración progresiva de un programa de protección social acabará desembocando, varias décadas después, en la creación de un sistema de seguridad social para intentar ofrecer una medicina universal accesible a todos los estratos de la población, ya que la mayoría de las personas no se la podían permitir. Aunque, durante años, de manera precaria, este sistema irá acompañado de la creación progresiva de una red de hospitales y ambulatorios para garantizar esta asistencia. Estos centros quisieron atraer a buenos profesionales, que hasta aquel momento se habían dedicado exclusivamente a la actividad médica privada, como era usual en aquel tiempo, con la promesa de buenos equipamientos y una buena organización que les permitirían practicar una medicina más integral y eficiente. No obstante, esto implicó que los médicos entraran a trabajar en los centros y se convirtieran en empleados de un sistema sanitario estatal con financiación pública y unos sueldos casi simbólicos o directamente inexistentes. Al principio, la pérdida de poder adquisitivo que conllevaba dedicar parte del día al sistema público se compensó con la práctica de la medicina privada, muy arraigada en nuestra profesión, y que seguirá representando la mayor parte de la retribución económica de los médicos. Les compensará ampliamente, ya que aplicarán toda la experiencia acumulada en el sistema público, gracias al volumen ingente de pacientes tratados, y con medios más modernos, en su actividad privada. Las direcciones de los hospitales les permitirán hacer y deshacer a su antojo mientras cumplan con un cierto orden y con las labores acordadas. Además, durante unas cuantas décadas, existirá un pacto no escrito en la sanidad pública española que consistirá en reconocer que les pagan un sueldo muy bajo a los médicos, pero que les dan una amplia flexibilidad horaria para que le dediquen más tiempo a la medicina privada y ganen un sueldo de verdad. De esta manera el sistema funcionó durante años, lo que creó una situación injusta: los médicos que apostaban por dedicarse exclusivamente a un sistema público de salud en expansión y dejaban de lado la actividad privada se quedaban con una situación retributiva precaria. El hecho de que la sanidad pública fuera mejorando en calidad y cobertura, junto con una cultura decreciente de pagar por ir al médico y la aparición de los seguros, provocó que el médico dependiera cada vez más de terceros, al tiempo que sus ingresos disminuían progresivamente. La sanidad pública le sigue pagando un sueldo paupérrimo, y surgen las aseguradoras médicas como intermediarias en la sanidad privada, de la que el médico recibe una retribución muy reducida y se ve obligado a trabajar por volumen. El tiempo por paciente se reduce y la calidad de la asistencia se resiente. Además, en los últimos años, las direcciones de la mayoría de hospitales de la red pública se aseguran de que los médicos cumplan estrictamente su horario por contrato, de forma que se rompe el pacto que antaño compensaba los sueldos bajos, y condena a los profesionales a ver cómo en todos los aspectos se merma su capacidad adquisitiva, a lo cual se le suma una reducción vertiginosa de la autonomía profesional de la que siempre habían disfrutado.

Pero toda esta evolución del estatus social y económico del médico no es suficiente para explicar la desafección actual hacia el sistema y que, en algunos casos, puede desembocar en el extremo del médico quemado. Conozco a bastantes profesionales que, sin estar estrictamente quemados, sufren un cuadro más leve. Diríamos que están desencantados, burocratizados o despersonalizados por una estructura en la que no se sienten valorados y que durante años se ha aprovechado de su profunda vocación para que funcione un sistema que los maltrata laboralmente.

Pero llevemos a cabo un análisis más detallado para comprender cómo, durante todas las fases del crecimiento personal de un médico vocacional, motivado y trabajador, se irán acumulando los factores que explicarán su progresiva inmersión en una desafección total. Ilustrémoslo con la historia del doctor Juan Maldé.

Su pasión por la medicina comenzó cuando era muy joven. Siendo niño, ya explicaba a todo el mundo que, de mayor, quería ser médico. Sin tener ningún antecedente en la familia, su vocación precoz lo llevó a que con solo dieciséis años acompañara a un buen amigo de su padre, que era el médico de cabecera de la familia, a la consulta. Consideraba que era maravillosamente reconfortante ayudar a los demás y disfrutar de un trato muy cercano con los pacientes. Le apasionaba todo lo que le explicaba de las enfermedades, cómo identificarlas y qué remedios las curaban. Al mismo tiempo, le encantaba observar cómo ese médico, enamorado de su trabajo, era feliz transmitiéndole todos aquellos conocimientos a un joven ilusionado como él.

Después de un esfuerzo titánico para obtener las notas que le permitieran entrar en la Facultad de Medicina, su sueño se hizo realidad. Impaciente por empezar los seis años de carrera, estaba desbordado por la felicidad. Aparte de las jornadas maratonianas de estudio y dedicación durante el curso lectivo, se pasaba los veranos haciendo prácticas voluntarias en un pequeño hospital cerca de su pueblo natal. Se pasaba días y noches, y el cansancio de veía totalmente compensado por su pasión por aprender. En aquel pequeño hospital, la mayoría de médicos lo consentían, siempre estaban pendientes de él, orgullosos de observar aquella pasión ferviente que ellos habían vivido a su edad y que, con los años, se había moderado por diferentes circunstancias.

—¡Juan, ven, que verás un caso interesantísimo, de libro!

—¿Quieres entrar en el quirófano? Tengo programada una cirugía muy bonita, seguro que te gustará.

—¡Juanito, hoy tengo guardia! ¿Te quedas? ¡Seguro que verás muchos pacientes!

Pero tanto durante el verano como en las prácticas en la facultad, fue testigo, por primera vez, de la existencia de algunos médicos nada apasionados. Apáticos, enfadados crónicamente tanto con los pacientes como con sus compañeros. Creía que estaban ciertamente amargados. Cuando se topaban con él, o bien le mostraban la más absoluta indiferencia, o bien se dirigían a él sarcásticamente preguntándole si no tenía nada mejor que hacer en la vida que pasarse allí las horas encerrado y viendo enfermos. Juan no comprendía esta actitud. ¿Cómo podía alguien con un trabajo tan apasionante hablar así?

Durante la carrera, esta pasión se fue reconduciendo hacia sus preferencias de especialidad. Sin darse cuenta, acabaron aquellos intensos seis años, que habían pasado volando. Pero tocaba enfrentarse con el monstruo más temido por cualquier recién licenciado en medicina: el examen MIR. Una evaluación de todos los conocimientos de la carrera en la que, durante cinco horas en las que debía responder a más de doscientas preguntas de tipo test, se lo jugaba todo a una sola carta y competía con miles de estudiantes para poder hacer la especialidad deseada. Con todo, sabía que, una vez superado, le esperaba su sueño vital hecho realidad, palpar de verdad la profesión y convertirse en un flamante médico residente. Se pasó más de un año enclaustrado, con jornadas de estudio inacabables. Su vida social, bastante limitada durante la carrera por la exigencia de los estudios, que incluso había provocado que perdiera algunos amigos, quedó reducida a la mínima expresión durante el año de oposición. Y después de haber viajado por todos los estados de ánimo posibles durante aquellos meses durísimos, llegó el día de la verdad. Con los nervios controlados, pero a flor de piel, acabó el examen agotado, pero liberado. Tenía buenas sensaciones, que se confirmaron cuando, unas semanas después, constató que había quedado en una posición que le permitía hacer la especialidad quirúrgica que deseaba, y en el hospital que le parecía más adecuado. Cuando llegó el momento de elegir plaza y pulsó el botón del ordenador para confirmarla, fue el día más feliz de su vida. ¡Ahora sí! Ya era médico residente e iba a trabajar y formarse como especialista en un hospital durante cinco años. Estaba impaciente por empezar. La euforia era total.

Una vez en el periodo de residencia, y a pesar de que su ilusión estaba en un nivel máximo, empezó a percibir que el sistema sanitario se basaba en el hecho de que el médico siempre se preocuparía por el paciente. Pero esta noble premisa se pervertía cuando se abusaba de esta inmensa vocación. Se confiaba en que incluso en las peores condiciones laborales, el médico cumpliría, ya que su ética profesional era impecable.

Las jornadas laborales de ochenta horas semanales lo dejaban agotado, pero disfrutaba mucho. A menudo, incluso las alargaba más sin mirar el reloj cuando algún paciente o colega necesitaba su ayuda. No había horario. Y tampoco le importaba. Pero no conocía ningún otro trabajo, y menos de tanta responsabilidad, en el que se hicieran turnos continuados de veinticuatro horas sin interrupción. Por si no fuera bastante, lo alargaba ocho horas más, al día siguiente, con la jornada laboral habitual.

«¡Más de treinta horas seguidas en un trabajo con una gran responsabilidad!», pensaba, perplejo, sin encontrar comparación posible.

Aquel sistema bárbaro estaba instaurado desde hacía muchos años, pero todos lo aceptaban como algo normal. Incluso se consideraba una debilidad si, delante de los compañeros o de los médicos adjuntos, pedías descansar al día siguiente. Durante estas guardias, que transcurrían en un servicio de urgencias saturado, entre pacientes que llegaban continuamente y enfermos tumbados en las camillas de los pasillos, quizá dormiría cuatro horas, o una, o ninguna, pero al día siguiente cumplía sin excusa. Los médicos residentes quizá estaban en formación, pero soportaban en sus espaldas la mayor parte de las labores burocráticas en los hospitales universitarios. Durante la actividad diaria, no solo se tenía que dedicar a resolver los problemas médicos de los enfermos con el océano de papeleo correspondiente, sino que debía pelearse con unos circuitos hospitalarios anacrónicos y poco funcionales, o apaciguar las quejas de los pacientes y familiares porque se retrasaba la asistencia y había problemas de atención hospitalaria. A pesar de no tener ninguna responsabilidad, recibía palos por todas partes, puesto que estaba en la primera línea de fuego. Incluso a veces, y cada vez con más frecuencia, era el blanco de los insultos de los pacientes y de los familiares enfadados, que en algunos casos llegaron a la violencia física contra alguno de sus compañeros. Estas situaciones aumentaban de forma preocupante. Era evidente la pérdida de respeto social hacia su profesión, sobre todo durante las guardias en urgencias. Padecía una falta de respeto que, a veces, se extendía al resto del personal hospitalario, y se fundamentaba en una ausencia de jerarquía clara entre los diferentes estamentos del personal sanitario. La figura del médico se relativizaba, como si fuera una pieza más del sistema, y se ponía en duda su autoridad. El origen del mal era el tono funcionarial e ineficiente que había adoptado esa estructura laboral hospitalaria desde hacía muchos años, en la que se consideraba a todo el mundo igual, en la que algunas personas intentaban trabajar lo mínimo posible y no recibir órdenes. Esto provocaba un abuso de la paciencia y de la buena fe, sin margen para el derecho a réplica, sobre todo si eras un joven médico residente. Como en aquella ocasión en que debió transportar él mismo a un paciente grave en camilla al quirófano para someterlo a una cirugía urgente porque el celador, que era el responsable de esta tarea, le dijo que era su hora de cenar y que no le tocaba hacerlo. ¡No tenía ninguna autoridad sobre él! Pero el doctor Maldé estaba hecho de buena pasta y sus enfados pasaban a un segundo plano cuando la prioridad era llevar al enfermo lo más rápido posible. Su pasión por la medicina y por asistir a los enfermos le ayudaba a no desfallecer frente a estas situaciones. «Ya llegarán tiempos mejores», pensaba.

En los ratos libres que pasaba fuera del hospital, estudiaba durante horas para ampliar sus conocimientos. Artículos científicos, libros de texto, otras técnicas quirúrgicas, presentaciones para congresos. Invertía mucho tiempo para intentar saberlo todo. Deseaba ser el mejor profesional posible, aunque fuera a costa de reducir sus aficiones y su vida social. El sacrificio, sin duda, merecía la pena.

Pero no todo era de color de rosa. Pasados los meses de euforia inicial por disponer de un sueldo, la llegada mensual de la nómina le provocaba una indignación creciente. El paupérrimo salario base que cobraba se complementaba con el importe de las guardias de urgencia. El precio por hora de las guardias era inferior al de cualquier trabajador con pocos estudios. Era evidente que no había elegido este trabajo para enriquecerse, pero la compensación económica no se correspondía, ni de lejos, con el tiempo, la formación y la responsabilidad exigidas. Se sentía despreciado. Pensaba que un sistema que maltrataba económicamente a sus médicos demostraba también tener muy poca estima por los pacientes. La queja constante por una remuneración injusta lo acompañaría durante toda su vida profesional.

Pero no tardó mucho en darse cuenta de que el maltrato no sería solo económico, sino que tampoco nadie tenía interés por su bienestar laboral. Las largas horas de trabajo transcurrían en salas desordenadas y poco ventiladas, compartidas con el resto de médicos que, allí, apelotonados, realizaban la parte más tediosa y administrativa de su profesión. Se las ingeniaba cuando los ordenadores, obsoletos y lentos, no funcionaban, las impresoras no imprimían, el sistema informático no respondía, o perdía el tiempo recorriendo el hospital para agilizar unas pruebas que había pedido en un hospital ralentizado, masificado y burocratizado. Pasaba las horas de guardia en salas envejecidas y sin luz natural. Mesas de trabajo no precisamente ergonómicas, sillas incomodísimas que hacía años que no renovaban, y unos sofás duros y hechos jirones para un descanso rápido evidenciaban que a nadie le importaban mucho los médicos de guardia. Cuando llevaba quince horas trabajando estaba hecho polvo, pero la guardia duraba veinticuatro. Y sin olvidar que buena parte de las urgencias eran banalidades sin necesidad de consulta urgente y que, encima, interferían en la cura de urgencias realmente importantes. No podía prever nunca cuándo podría escaparse para tomarse un tentempié, dependía por completo del trabajo que fuera llegando. Y cuando por fin podía ir al comedor, el menú que le ofrecían no le hacía justicia al excelente nivel gastronómico del país: al contrario, era comida de supervivencia. Cuando podía dormir unas cuantas horas, se metía en la cama exhausto, en las habitaciones destartaladas que destinaban a los médicos, que parecían campos de refugiados. Y mejor no hablar del aspecto y la conservación de las duchas. Todo el ambiente era decadente. Cuando, de madrugada, después de más de veinte horas de trabajo, alguno de sus compañeros de guardia recordaba lo magníficas que eran las zonas de trabajo de empresas de nuevas tecnologías, como Facebook o Google, con luz natural, gimnasio, zonas de descanso y avituallamiento de calidad, para que pudieran rendir lo máximo posible, todos los médicos se reían, y continuaban su labor bajo la luz de unos fluorescentes que parpadeaban, sentados en unas sillas de las que salía la espuma del relleno.

La mayoría de médicos adjuntos, cada uno con su carácter particular, se preocupaban de enseñarle lo que podían, pero otros lo utilizaban y le endosaban todo el trabajo. Un médico caradura, con un residente a quien poderle endilgar todo el trabajo, es muy peligroso. Además, observaba como una realidad cotidiana la figura de médicos más veteranos que, superados y amargados por el sistema, iban a trabajar con el piloto automático, preocupándose lo justo por los pacientes, y a menudo con una indiferencia sorprendente. Sin complicarse en absoluto la vida y con una cara de asco permanente. Años de desgaste los inducían a trabajar lo mínimo imprescindible, cargando en el equipo de residentes todo el trabajo que pudieran, que estos debían aceptar sin rechistar. El hecho de que algunos hospitales aún funcionaran con el clásico sistema funcionarial, que en casi toda circunstancia impedía despedir a un trabajador fijo, provocaba que médicos veteranos sometidos a un sistema que los había maltratado durante años en todos los aspectos se vengaran haciendo lo que les venía en gana. La plaza fija, anhelada por cualquier trabajador, se había convertido en un cáncer del sistema, e impedía que incumplidores flagrantes de unos mínimos laborales exigibles, e incluso incompetentes demostrados, pudiesen ser despedidos para sustituirlos por otros. Era un círculo vicioso diabólico. A pesar de que estaba convencido de que a él no le pasaría nunca, y era muy crítico con ello, empezaba a entender, por primera vez, los motivos de aquella desafección.

Aquellos cinco años fueron apasionantes y, a pesar de los obstáculos, acabó esa etapa impaciente por un futuro esperanzador.

Pero se dio de bruces contra el supuesto futuro esperanzador cuando se encontró con el título de médico especialista en las manos, pero sin trabajo, después de doce largos años de formación. Durante meses, sobrevivió haciendo guardias ocasionales en su anterior hospital, y aunque su responsabilidad era mayor, porque era especialista, se las pagaban a precio de saldo. También trabajaba en la consulta de una clínica privada, subcontratado por otro médico, que le pagaba un sueldo exiguo. La transición a flamante médico especialista distaba mucho de la época gloriosa que siempre había imaginado. En su tiempo libre, pasaba horas elaborando su tesis doctoral, que mejoraría su currículum y quizá le ayudaría a encontrar un buen trabajo estable en un gran hospital universitario. Paradójicamente, en esas circunstancias ganaba menos dinero que cuando era médico residente. La frustración después de tantos años de esfuerzos sin recompensa era cada vez mayor. Después de que le concedieran una beca para que ampliara sus estudios, se fue un año al extranjero a un hospital pionero en una nueva técnica quirúrgica prometedora. La dotación económica de la beca no era en absoluto espléndida, pero mejoraría su formación, el currículum y el inglés, mientras esperaba un retorno más sólido que le permitiera salir del agujero en el que estaba. Durante aquella estancia en el extranjero, que fue precaria, pero en la que aprendió mucho, todavía fue más consciente de lo maltratados que estaban los médicos de su país si los comparaba con sus colegas extranjeros. Cuando volvió al cabo de un año, le ofrecieron una plaza de médico adjunto en un gran hospital de la ciudad para desarrollar todo aquello que había estado perfeccionando en el extranjero. En ese momento sí que creyó que todo iría sobre ruedas.

No obstante, pasada la euforia inicial del retorno como médico especialista, chocó de frente contra un sistema sanitario masificado y anquilosado, contra el que debía luchar diariamente para hacer bien su trabajo. Consultas desbordadas, visitas multiplicadas, burocracia por todas partes y muy poco tiempo para tratar a los enfermos adecuadamente. No era extraño encontrarse con que había varios pacientes citados a la misma hora, a causa de la masificación de las agendas. A menudo, no tenía más de cinco o diez minutos para decirle a un paciente que tenía cáncer, con el tacto que requiere una noticia vital de esta envergadura.

¡Para hacer bien visitas de este tipo se necesita más de media hora! ¡Trataba a personas, a las que debía darles explicaciones, a las que debía consolar y animar! ¡No eran números! «¡No podemos tratar a los pacientes como si fueran ganado!», se quejaba con desesperación.

Al principio, dedicaba todo el tiempo que consideraba necesario para cada visita, pero las siguientes se retrasaban, el resto de pacientes se quejaban y siempre acababa saliendo tarde y estresado. La consulta le exigía un esfuerzo suplementario a diario. Le desesperaba ser testigo de la deshumanización del acto médico. Preocuparse por la parte afectiva de los enfermos era algo totalmente ajeno al sistema y a sus responsables, y dependía exclusivamente de la actitud de cada médico. Las repetidas quejas —tanto a su jefe, desgastado después de llevar años luchando contra el sistema, y que, en una deriva de claudicación, estaba más preocupado por su actividad médica privada que del día a día del funcionamiento del servicio; como, incluso, a cargos superiores administrativos— para resolver este problema siempre fueron infructuosas. Ya fuera por indiferencia, incompetencia o incapacidad de respuesta frente a un sistema asfixiado, nunca nadie le ofreció ninguna solución. El sistema deshumanizaba el trabajo del médico hasta extremos intolerables, pero este hecho no se podía medir con recursos financieros o administrativos y, por lo tanto, no le interesaba a ninguno de los responsables pertinentes.

A la falta de tiempo se le sumaba un océano de burocracia. Peticiones, formularios, informes, recetas y pantallas inacabables en ordenadores lentos lo convertían en un ente puramente administrativo, y reducían su autonomía y el tiempo que podía dedicarles a sus pacientes. Este desgaste provocaba que escribiera mal y con prisas, omitiendo información, casi garabateando todos los papeles que debía rellenar. Con el tiempo, la saturación provocaba que las visitas se convirtieran en trámites rápidos que era necesario liquidar cuanto antes para cumplir los horarios y ceñirse estrictamente al tiempo que le adjudicaban. No estaba dispuesto a trabajar más horas de las convenidas en su contrato, porque era un problema endémico que nadie resolvía. Abrumado por esta situación durante años, se fue transformando en un ser crónicamente enfadado con el sistema, pero sobre todo consigo mismo, por haber cambiado de actitud. Él, que siempre se había caracterizado por ser muy humano con los enfermos, se estaba convirtiendo en alguien que no era. La causa era estrictamente la supervivencia, pero lo acababan pagando los pacientes, y esto todavía lo enervaba más. Lo que más rabia le daba era que ya no disfrutaba de su trabajo, habían conseguido que lo aborreciera. Algunos compañeros habían llegado al extremo de sentir la más completa indiferencia por los problemas y el sufrimiento de los enfermos. Ni siquiera se inmutaban cuando veían salir de la consulta a los pacientes disgustados después de una visita estresada, deshumanizada y sin tiempo para nada. El sistema había creado monstruos que demostraban ser la antítesis de la buena medicina.

Para colmo, el número de pacientes exigentes, a menudo reivindicativos, o con una impropia mala educación, que se le quejaban del funcionamiento del sistema o directamente le discutían sus valoraciones médicas porque habían leído no sé qué en internet, le minaban la moral día tras día.

Esta situación llegaba al extremo en las consultas de asistencia primaria de los médicos de familia, como le explicaba uno de sus mejores amigos de la facultad. Estos profesionales, piezas fundamentales del sistema sanitario, malvivían desbordados por unas consultas inacabables, sin tiempo para visitar, con un abismo de burocracia, con una presión extrema para reducir los gastos, y a esto se le sumaban las estupideces que exigía la dirección del centro —en palabras de su amigo—, de modo que apenas tenía tiempo para actuar como médico. Que un médico de familia actuara como médico era lo que el sistema necesitaba realmente, pero, por encima de todo, era lo que necesitaban los pacientes.

Cuando pedía pruebas o solicitaba avanzar una intervención de un caso que consideraba más urgente, volvía a chocar con el sistema. Durante mucho tiempo, para lograrlo, pidió favores personales a amigos y conocidos del hospital para beneficiar a sus pacientes. Pero pedir favores constantemente para que funcionara un sistema poco eficiente era agotador. Con el tiempo, progresivamente, se fue adaptando, cansado de luchar. Todos estos esfuerzos suplementarios para dar las mejores atenciones a los pacientes fueron desapareciendo poco a poco. Le dolía mucho que todo esto afectara a la calidad de la asistencia, pero él solo no podía salvar el mundo. Se sentía como Sísifo arrastrando una piedra cada día hasta la cima de una colina para que volviera a caer, inevitablemente, camino abajo.

Por no hablar de cuando debía operar con material envejecido, un hecho que dificultaba y entorpecía la cirugía, pero acababa haciéndolo, desgastando su paciencia y nervios, porque no le parecía bien suspender las intervenciones solo por esta razón. Se sentía un mendigo cuando tenía que pedir que renovaran el material quirúrgico de uso habitual, demasiado gastado para poder operar en unas condiciones mínimas, y cualquier utensilio tardaba meses y meses en llegar. Si es que llegaba. Con frecuencia, solicitaba la compra de un material que creía que era el que mejores resultados daba en el quirófano, pero acababan comprando otro más barato, que solía ser más ineficiente. El sistema tenía prioridades, y habitualmente no coincidían con las de los médicos. Los cirujanos siempre convivían con esta incomprensión particular por parte tanto de la dirección como de otros médicos. Los consideraban técnicos con unas obligaciones que debían cumplir, sin valorar nunca el nivel de dificultad o de estrés personal que siempre conlleva cualquier intervención, sobre todo las más complejas. Como cirujano, tenía que aprender a convivir con las complicaciones que le surgían incluso al mejor profesional, y que le generaban una preocupación responsable que siempre le acompañaba, ya fuera fin de semana, vacaciones o su viaje de bodas. Siempre tenía presente a aquel paciente que estaba sufriendo complicaciones, y no se relajaba hasta que había mejorado. Siempre decía que el estrés que genera una complicación grave en el quirófano, y que era necesario resolver con presteza y rapidez, solo podía comprenderla otro cirujano, nadie más.

Con los años, también se dio cuenta de lo que llamamos el darwinismo de la sanidad, es decir, que en el sistema de salud no sobreviven los mejores, sino los que se adaptan mejor. En este grupo se incluyen tanto los que no se quejan nunca y hacen su trabajo, aunque sea a costa de dar una atención sanitaria peor, o los que endilgan su trabajo a los demás, como los que se adaptan a la perfección a lo que popularmente llamamos hacer pasillos, es decir, tener muy buena relación con los jefes y los directores burocráticos de los hospitales para que tengan buena opinión de ellos y logren el mejor trampolín para ascender posiciones en la escala jerárquica. Él no parecía adaptarse a ninguno de los dos grupos, estaba hecho de otra pasta. Muy a menudo tenía la sensación de que, mientras algunos médicos tan valiosos como él dedicaban su tiempo a aquello que sabían hacer mejor —visitar y operar a enfermos—, otros, de una mediocridad inenarrable, dedicaban ese mismo tiempo a cavilar cómo trepar en la estructura de poder del sistema. Con la sensación frustrante de que la labor que hacía cada día, de altísima responsabilidad, era muy poco valorada. Y que frecuentemente se promocionaba más a los cortesanos afines que a los más idóneos para el cargo. Este hecho, junto con otros, generaba sangrientas guerras abiertas. Algunos de sus compañeros habían llegado a una situación de saturación profesional extrema hacía años, después de perder las batallas por el poder que se daban en los servicios médicos. El desprestigio mutuo y el juego sucio estaban a la orden del día. Quien perdía era totalmente anulado por el ganador, que lo condenaba al ostracismo o a una actividad que nadie quería hacer. El condenado nunca dejaba su puesto de trabajo fijo y asegurado, pero, a veces, actuaba con cinismo y boicoteaba constantemente todo lo que estaba a su alrededor. Airado con el mundo, lo pagaba con sus colegas o, lo que aún era peor, con los pacientes, de los que no se preocupaba y a los que a menudo maltrataba. Auténtica política de tierra quemada hasta la jubilación. Con este cinismo no había posibilidad alguna de construir nada bueno. El doctor Maldé ya había conocido a unos cuantos, y aunque siempre argumentaba que no había excusa para no hacer tu trabajo lo mejor que pudieras, en el fondo entendía aquel comportamiento vergonzoso para un médico.

Por si no fuera bastante, su sueldo como médico especialista continuaba siendo una broma pesada, por la experiencia y la responsabilidad que ejercía diariamente. Se incrementaba levemente gracias a las guardias que, si bien eran menos intensas que las del periodo de médico residente, continuaban con unas pésimas condiciones económicas y laborales. Era sabido por todos que su sueldo de médico especialista era el más bajo de todos los países occidentales, y cuando en los congresos se encontraba con colegas extranjeros les sorprendía tal nivel de precariedad laboral. Un ejemplo ilustrativo era cuando profesionales de todos los ámbitos laborales del resto de Europa se instalaban en su ciudad por su conocida calidad de vida, siempre con la excepción de los médicos. Por muy maravilloso que consideraran nuestro país, era casi imposible encontrar a un médico europeo que cambiara su país por el nuestro, y la razón eran las precarias condiciones laborales que se ofrecían aquí. Era ciertamente complicado atraer talento médico y científico de países del entorno europeo, por no hablar de Norteamérica, cuyas condiciones estaban a años luz de las de aquí. Por otro lado, se indignaba porque algunos médicos utilizaban estas condiciones precarias para justificar su gris actitud y falta de interés por estar al día, y entraban en un bucle peligroso. Una tolerancia inexplicable hacia la mediocridad, incluso una repetida incompetencia manifiesta, en algunos casos, tanto de los médicos como del personal de otros niveles del sistema sanitario, se había instaurado sin que nadie lo remediara, y siempre querían justificarse por el mal trato laboral y económico que recibían.

Mal pagado, despreciado laboralmente, con un reconocimiento social en caída libre, mantener el tipo era una actitud ciertamente heroica.

Esta dinámica entre los médicos que llevaban muchos años de profesión a sus espaldas provocaba un ambiente de enfado y crítica constantes hacia un sistema que consideraban su enemigo. Se generaba un tufo de queja crónica, de mal humor, rencor y protesta sin impulso, de los cuales, poco a poco, todos se iban impregnando, pero que no llevaba a ninguna parte, que no ofrecía soluciones y que los hundía en un agujero de negatividad del que no saldrían nunca más. Este sentimiento empeoraba con la constatación de que había un abismo de intereses diametralmente opuestos entre el colectivo de médicos asistenciales y los responsables de la gestión del hospital, así como los cargos políticos de turno. La mayoría de los médicos pensaba que, mientras ellos se preocupaban por el bienestar de los pacientes, y por tener unas condiciones laborales adecuadas, el único objeto de las direcciones era que cuadraran los números y que no hubiera ningún escándalo que les obligara a salir en los medios de comunicación.

Con frecuencia, los médicos miraban con recelo a aquellos colegas que habían optado por dedicarse a la dirección hospitalaria. Algunos, poco interesados por la medicina asistencial, justo después de que los nombraran, pasaban a tratar a excolegas como simples peones intercambiables en un tablero de ajedrez de la gestión sanitaria, y sus intereses ya no convergían en absoluto con los de sus antiguos compañeros, a quienes trataban con cierta superioridad moral, y por los cuales no mostraban ningún tipo de deferencia. La desafección se agravaba cuando, a veces, tomaban decisiones que afectaban directamente a los médicos asistenciales sin tener en cuenta su opinión, y sin consultarles tampoco los cambios que hacían día a día en el hospital. Algunos incluso se transmutaban directamente en personas prepotentes cuando les daban esta cuota de poder, y se sentían superiores al gremio al que habían pertenecido anteriormente, al creer que la responsabilidad de gestionar un hospital era incomparablemente superior a la de curar la enfermedad de una sola persona. Evidentemente, esto no siempre era así. El doctor Maldé tenía una compañera de facultad que, después de ejercer durante años como una médica eficiente, y fruto de una capacidad de liderazgo indudable, había sido nombrada directora médica de un hospital. La conocía y sabía que era extremadamente competente y dedicada, y que trabajaba con la mejor diligencia y preocupación para todas las personas, pero un sistema sanitario con un déficit crónico de recursos provocaba que, por mucha buena voluntad y eficiencia que tuviera, fuera complicadísimo tener a todo el mundo contento, tanto por los objetivos presupuestarios que debía cumplir como por las durísimas consignas que provenían de instancias superiores. Finalmente, los médicos asistenciales siempre eran el eslabón más débil de la cadena. Pero, a su vez, gestionar todas y cada una de estas personalidades y egos se convertía en una misión desesperante, y a pesar de tener mucha mano izquierda, surgían conflictos uno detrás de otro.

Los incompetentes, sobre todo si tenían delirios de grandeza, pueden ser extremadamente peligrosos en cualquier trabajo. A menudo, tenía la sensación de que demasiados incapaces acababan en cargos de dirección con cierta responsabilidad, fueran médicos o personal de enfermería, y como era de esperar, los equipos que gestionaban obtenían resultados desastrosos. Pero si llegaban a un cargo de dirección y gerencia, todos sufrían las consecuencias y, al ser muy visibles, se convertían en los blancos de todas las críticas, además de que el funcionamiento de todo el hospital se resentía.

El resultado final era que, frecuentemente, los médicos asistenciales veían a los que los dirigían como enemigos, con intereses opuestos a los suyos, y que no se preocupaban en absoluto de cuidarlos. Se llegaba a situaciones irreconciliables. Como siempre, cualquier cargo, independientemente del estamento, acababa dependiendo exclusivamente de la competencia y el carácter de la persona designada.

No obstante, con el paso de los años observaba que la masa burocrática del sistema se extendía, imparable, mientras que el número de médicos en primera línea no crecía, e incluso se reducía.

Esto era lo que le explicaba su jefe de servicio cada vez que volvía de una reunión con la cúpula directiva:

—Cuando acudo a la dirección para pedir alguna cosa para el servicio, me dicen que no puede ser y que debo recortar gastos. Pero, cada año, cuando vuelvo a reclamar algo, hay muchas más personas para decirme que no de nuevo.

Al mismo tiempo, era sorprendente cómo cambiaban de rumbo y de directrices generales del hospital según el equipo de gerencia que estuviera al cargo. Los gerentes del hospital, puestos de dirección administrativa y económica, no solían ser médicos. Habitualmente eran titulados en economía o provenían de escuelas de negocios, con el objetivo de priorizar una ajustada gestión financiera. Pero sus balances no tenían en cuenta cuestiones difíciles de cuantificar, como la parte humana de la medicina y el bienestar de los médicos. La sensación era que, cuando se reunían, hablaban lenguajes completamente diferentes. Además, los solían cambiar con una frecuencia desconcertante, lo cual daba una imagen de gestión temporal que no proporcionaba mucha confianza.

A pesar de todo, el doctor Maldé intentaba mantener aquel nivel científico y de conocimientos médicos excelentes que siempre le había caracterizado, un hecho que conllevaba seguir invirtiendo mucho tiempo estudiando en su vida privada. La presión asistencial del día a día en el hospital no le dejaba tiempo durante la jornada laboral para preparar trabajos para congresos y revistas científicas, de manera que aprovechaba el tiempo al llegar a casa y los fines de semana. A pesar de que le satisfacía mucho estar en el máximo nivel científico de su especialidad, se daba cuenta de que era por puro amor al arte, ya que no le suponía ningún reconocimiento especial en el sistema. Este remolino de trabajo inacabable le provocaba conflictos frecuentes con su mujer, y se sentía culpable por no dedicar suficiente tiempo a ver cómo crecían sus hijos. Además, el sacrificio de su vida social, ver a sus amigos alejarse, reducía peligrosamente su círculo de amistades y le hacía presentir que acabaría pasándole factura. A su vez, le deprimía pensar que había cambiado hacer ciencia, como todo el mundo lo llamaba, por algunas de las aficiones que tanto le llenaban. Algunos de sus compañeros habían renunciado a dedicarle más tiempo, y él lo comprendía perfectamente, ya que la única contraprestación que obtenía era la satisfacción personal de poner su granito de arena en el progreso de la medicina, aparte de alimentar su pequeño ego. Además, económicamente, hacer ciencia no le suponía ningún extra especial; al contrario, le quitaba tiempo libre para dedicárselo a la medicina privada y aumentar el paupérrimo sueldo que le daba la sanidad pública. Veía con impotencia como, exceptuando los ámbitos académicos, se desvaloraba absolutamente la labor intelectual de los médicos, especialmente por parte de los dirigentes del propio sistema, a quienes sí que les encantaba salir en la foto cuando se presentaba un nuevo avance médico fruto de estas investigaciones. Por otro lado, cuanto más conocía el mundo de los congresos y de la publicación científica, más escéptico era al observar que algunos estudios estaban manipulados según conviniera, y los vendedores de humo de turno, con una honestidad bastante discutible, obtenían pingües beneficios.

Pasaba el tiempo y se dio cuenta de que era necesario aprovechar la experiencia que había acumulado en la medicina privada, para incrementar sus ingresos y alcanzar un nivel razonable para su posición, después de años de estudio y experiencia. Pobre doctor Maldé: su llegada a la medicina privada, con un lirio en la mano, fue pletórica. Desde hacía bastantes años, este tipo de actividad estaba dominada por las compañías de seguros médicos, que hacían de intermediarias entre los pacientes y los médicos. Cuando se presentó a algunas de estas aseguradoras para intentar empezar a trabajar, le dijeron que sus cuadros médicos ya estaban llenos y que no necesitaban más especialistas. Después de revisar qué médicos afortunados formaban parte de ellos, confirmó que algunos no se caracterizaban, precisamente, por aportar el mejor nivel médico dentro de su especialidad. Encontró a algunos que, anclados en la medicina privada y completamente desfasados desde hacía muchos años, evidenciaban que la falta de calidad de un médico no parecía un factor determinante para algunas de aquellas compañías cuando debían escoger a un profesional. Finalmente, entró a trabajar en la consulta de aquel médico que le había dado trabajo años atrás y que, instaurado desde hacía tiempo en la medicina privada, tenía en plantilla a otros médicos como él. Rápidamente, vivió en su piel cómo un médico podía abusar miserablemente de otro compañero sin ningún escrúpulo, con el único interés de obtener el máximo rendimiento económico tanto de los pacientes como de los médicos que contrataba. Al cobrar, le inundaba una doble indignación: primero, al comprobar lo míseros que eran los honorarios que le pagaban los seguros por cada visita, prueba o cirugía; y después, al ver que aquel médico mercenario que lo contrataba le reducía aún más el salario para poder ganar dinero a su costa. Se sentía profundamente humillado.

—Si no quieres hacerlo, tengo a unos cuantos esperando en la puerta. Y cobrando menos —le dijo más de una vez aquel caradura senil.

A aquel médico sin escrúpulos le importaba muy poco la calidad de los profesionales de su equipo, siempre que cumplieran con el trabajo que les asignaba y no provocaran ningún desastre. Tenía montado un sistema de medicina privada en el que contrataba a médicos a precio de saldo, y así ofrecía un servicio económicamente más competitivo a algunas clínicas privadas a las que, encantadas, lo único que les interesaba era aceptar el menor coste posible para cuadrar sus números. No importaba mucho dónde habían obtenido el título estos médicos contratados, porque trabajaban a precio fijo. El objetivo era facturar, facturar y volver a facturar, cuantos más pacientes, mejor. La calidad era secundaria. Se volvió a dar cuenta de que la excelencia no estaba muy valorada por algunos personajes del mundo de la medicina privada.

El desgaste por todo aquel panorama le estaba minando la moral, y sentía, por primera vez, que la ilusión de años atrás empezaba a disiparse peligrosamente. Aparte de esto, si en el sistema público las direcciones de los hospitales se preocupaban cada vez más de ajustar los presupuestos —y si bien al menos no había ninguna intención de lucrarse y, a pesar de todos los defectos, el objetivo desinteresado siempre eran los pacientes—, en la medicina privada el sistema estaba constituido por empresas cuyo único objetivo era ganar dinero, y aunque fuera muy legítimo, era evidente que pagar esos honorarios a los médicos era injusto, ya que despreciaban tanto su trabajo como a los pacientes.

Al cabo de un tiempo, cansado de ser expoliado por aquel médico mercenario que lo había contratado, y junto con un compañero, se establecieron por su cuenta en una pequeña consulta privada donde eran sus propios amos. Pero la alegría de pensar que tenían autonomía duró muy poco.

Aparte de que implicaba trabajar en varios lugares a la vez y pasarse el día saltando de clínica en clínica, y que la vida de pluriempleado le hacía perder eficiencia y ganas, confiaba en que su proyecto, sólido y honesto, crecería.

Él y su socio eran pioneros en una nueva técnica quirúrgica que les había llevado años y sudor aprender a perfeccionar, pero que mejoraba claramente los resultados de los pacientes operados por un tipo de cáncer. A pesar de que requería el uso de una tecnología moderna ligeramente más cara que el procedimiento clásico, las ventajas para los pacientes eran innegables, en todos los sentidos. Menos sangrado, menos dolor y menos días de ingreso, y sobre todo, menos complicaciones y efectos secundarios. Todo esto la convertía en un método que debía aplicarse en todos los pacientes. Después de reunirse con los responsables de la mayoría de aseguradoras en las que trabajaban, intentando convencerlos de las ventajas del procedimiento, les solicitaban amablemente que, por el coste mayor del material quirúrgico y su experiencia acumulada en una técnica innovadora, les aumentaran una pizca los endebles honorarios que les pagaban para hacer estas operaciones. Algunas respondieron educadamente que no estaban interesadas; otras, lo aceptaron, pero ciñéndose a un acuerdo económico de mínimos. Finalmente, pidieron hora para entrevistarse con la directora regional de la aseguradora que les enviaba más pacientes. Citados en su flamante despacho, le explicaron con todo lujo de detalles las ventajas del nuevo sistema.

—Veo que no habéis entendido nada —contestó con un tono seco—. Si queréis aplicar esta nueva técnica, por mí encantada, pero no os pagaremos ni un céntimo más de lo que pagamos por la técnica clásica —continuó, aséptica.

—Pero ¡si los pacientes sangran menos y tienen menos efectos secundarios después de la operación! ¡Los resultados son mejores! ¡Está demostradísimo! —replicó el doctor Maldé, exaltado.

—A mí esto no me preocupa en absoluto. Me da igual cómo queden los pacientes después de que los operen, los cirujanos son los responsables, y el gasto de estos efectos secundarios no los pagaré yo, sino la sanidad pública. No me interesa lo más mínimo, así que no contéis con ello.

La indignación que sintió el doctor Maldé por aquel tono y el menosprecio que demostraba fue de tal magnitud que abandonó la reunión sin decir ni una palabra más. Se sentía consternado, asqueado, completamente impotente. He aquí la recompensa por intentar mejorar la vida de los pacientes y la respuesta de una compañía de seguros que cada año multiplicaba sus beneficios, como informaban los diarios. Cabizbajo, salió del lujoso edificio de la empresa y pasó por delante de uno de sus grandes anuncios publicitarios, donde se afirmaba, con la foto de un agradable y sonriente señor de mediana edad, que su prioridad era cuidar a los pacientes. Le vinieron ganas de dejarlo todo.

Pero un hecho acabó de hacer tambalear su maltratada vocación. Después de operar a un paciente en una guardia, en una complicadísima cirugía a vida o muerte, y que, desgraciadamente, no fue bien, recibió al cabo de unos meses una demanda por homicidio imprudente. Cuando la leyó, no se lo podía creer, pero algo en su interior cambió para siempre. Quedó moralmente destrozado, como si no bastara el golpe durísimo que representa para un médico perder a un paciente después de haber luchado hasta la extenuación para salvarlo. A pesar de todo, los familiares lo habían denunciado. Suponía que en busca de algún beneficio económico. Durante dos años, vivió con la losa de tener que ir al juzgado para declarar sobre los hechos, y aunque al final se demostró sin lugar a dudas que su actuación había sido impecable, y el caso se cerró sin consecuencia alguna, aquello marcó un antes y un después en su relación con los pacientes. Aquellos dos años de sufrimiento y con la amenaza del fiscal de inhabilitarlo de por vida, incluso de condenarlo a prisión, le dejaron una dolorosa cicatriz imborrable. El doctor Maldé, con una integridad modélica, honesto, trabajador hasta el límite, que siempre se había preocupado por sus pacientes y se había dejado la piel durante años, sin horarios y robándole tiempo a su vida privada, recibía aquello como recompensa. A partir de entonces, respondió activando lo que se llama medicina defensiva, en la que las actuaciones médicas no dependen de los buenos diagnósticos y tratamientos, sino de cubrirse las espaldas legalmente para evitar denuncias. Esta dinámica ralentizaba el sistema con pruebas innecesarias, y lo encarecía muchísimo, aparte de perjudicar claramente la relación de confianza entre médicos y pacientes. El aumento exponencial de denuncias contra médicos en los últimos años, muchas de ellas injustificadas, le hizo partidario de esta práctica. Al mismo tiempo, la creciente sensación de incomprensión que la sociedad tenía respecto a su trabajo, pidiendo una exigencia y una infalibilidad imposibles, lo arrastró a defender un gremialismo que, hasta pocos años antes, había rechazado frontalmente. Pero el daño a su profesión había llegado mucho más lejos. No solo se trataba de pedir pruebas para cubrirse las espaldas. Algo había cambiado para siempre.

Progresivamente, su incredulidad y escepticismo frente a todos los aspectos negativos de la profesión lo convirtieron en una persona diferente. Alienado, sin sentirse valorado en absoluto después de tanto esfuerzo, se sentía atrapado en un sistema que lo había despersonalizado y del que no podía huir. Agotado, derrotado, incapaz de dar nada más, había perdido la visión compresiva del paciente, con quien mantenía una actitud distante. Ni un sobreesfuerzo más, pura supervivencia, decepción absoluta. El sacrificio durante tantos años, ¿para qué? Una de las cosas que más le dolían era que ninguno de los responsables administrativos ni políticos que dirigían el sistema nunca se preguntara qué ocurría ni parecieran tener ninguna intención de tomar medidas para evitar una transformación como la que él había sufrido, y que durante los últimos años se había convertido en una epidemia entre los profesionales de la medicina, en detrimento no solo de los médicos, sino sobre todo de los pacientes.

Otro motivo para la desesperanza.

Nunca como hoy en día, frente a las pobrísimas condiciones laborales, no solo económicas, los médicos habían sido tan vulnerables al síndrome del burn out. La primera víctima es el médico que ve comprometida su vocación, pero la otra es el paciente.

¿Quién se preocupa del que cura? El sentimiento del médico quemado es que nadie lo hace. El doctor Maldé se había quedado solo, vacío, sin ánimos ni siquiera para gritar de desesperación. La metamorfosis se había completado.

4. El médico pseudocientífico

La ignorancia afirma o niega; la ciencia, duda.

FRANÇOIS MARIE AROUET, Voltaire

Alrededor del año 1600, Galileo Galilei subió a lo alto de la inclinada torre de Pisa. Desde allí, dejó caer al mismo tiempo dos balas de cañón de pesos diferentes. Se trataba de un experimento que quería comprobar la hipótesis de Aristóteles que afirmaba que la velocidad a la que caen dos cuerpos es proporcional a su peso. Si Aristóteles tenía razón, una bala diez veces más pesada que otra caería a una velocidad diez veces mayor. Pero Galileo creía que, si la resistencia del aire no existía, ambas balas caerían a la misma velocidad. Evidentemente, en la torre de Pisa existía la resistencia del aire, pero la densidad y el tamaño de las dos balas minimizaban tanto este efecto que era prácticamente inexistente. De hecho, ambas balas golpearon el suelo al mismo tiempo. El experimento demostró que todos los cuerpos caen al mismo tiempo, sin que importe su peso. Galileo tenía razón y Aristóteles estaba equivocado.

Esta historia es un ejemplo clásico del procedimiento básico para comprobar una hipótesis científica. Nace el llamado método científico, por el cual, bajo condiciones controladas, los científicos de cualquier disciplina demuestran la veracidad o falsedad de sus hipótesis, tal como hizo Galileo, a quien se considera el gran precursor de este método.

Las inquietudes científicas nacen con la curiosidad de las personas por conocer lo que les rodea. Desde los inicios de la historia hasta hace relativamente pocos siglos, el conocimiento humano que se tenía por seguro se basaba en la autoridad de instituciones ancestrales, que a menudo promulgaban un origen divino, o en supuestos sabios, que establecían ideas prácticamente sin verificarlas. Durante muchísimos siglos, con la observación y la experiencia se daba respuesta a infinidad de preguntas que los humanos se hacían sobre el mundo. Tanto el papiro de Edwin, un riguroso tratado médico del antiguo Egipto sobre la anatomía y la curación de las heridas de guerra, como la avanzada astronomía babilónica, origen de la astronomía moderna, pasando por los grandes filósofos griegos, se basaban en este método, aunque fue Aristóteles el primero en describirlo detalladamente. Este método aristotélico afirma que las verdades universales se pueden conocer a partir de la observación de hechos particulares.

Será adoptado durante muchos siglos posteriores, incluyendo toda la Edad Media. Y no solo por el cristianismo, sino también por los científicos más célebres del mundo islámico, grandes expertos que desarrollaban instrumentos precisos de observación y cálculo. Pero no será hasta el siglo XVI cuando Galileo intentará modificar este paradigma. Se enfrentará a las ideas aristotélicas preminentes, que también había adoptado la Iglesia católica, lo cual le generará un gravísimo conflicto con la Santa Inquisición. Galileo defenderá hacer experimentos como instrumento principal de investigación, y pondrá la primera piedra del moderno método científico. A partir de este momento, y bajo la valiosa influencia de otros pensadores y científicos posteriores, tendrá lugar una lenta, pero progresiva sustitución del método aristotélico por uno que estará complementado por la razón y la experimentación, y que, siglos después, dará como fruto la ciencia moderna.

El método científico moderno permitirá desarrollar un conocimiento riguroso y, a su vez, será de gran utilidad para minimizar tanto la influencia de la subjetividad del propio investigador como las jugadas del azar. Pero puede ofrecer resultados engañosos cuando el científico se las arregla para manipular los estudios y obtener unos resultados interesados. En medicina, como ciencia que progresa continuamente, se hacen numerosos estudios científicos sobre las enfermedades y sus tratamientos. Al médico que tergiversa los estudios para obtener resultados que se ajusten a su propio interés lo llamaremos pseudocientífico.

La ciencia tiene, como gran elemento distintivo, su método, con el cual, después de una serie de etapas, obtendrá un conocimiento válido. Será necesario contar con la ayuda de instrumentos precisos y utilizar las matemáticas, en concreto la estadística, para establecer relaciones entre las variables como garantía de una investigación rigurosa.

Además de Galileo, otro de los grandes padres del método científico fue el filósofo y escritor inglés Francis Bacon, quien en el siglo XVII describió los pasos imprescindibles del método moderno:

1. Observación: aplicar atentamente los sentidos a un objeto o fenómeno para estudiar cómo se presenta en la realidad.

2. Inducción: extraer, a partir de determinadas observaciones o experiencias, el principio que las rige.

3. Hipótesis: elaborar una explicación provisional de los hechos observados y de sus posibles causas.

4. Experimentación: poner en práctica un experimento para probar la hipótesis.

5. Antítesis: demostrar o refutar la hipótesis.

6. Tesis: describir al final la teoría científica.

Durante los siglos posteriores, se perfeccionó este método añadiendo dos condiciones que acabarían siendo pilares fundamentales. La primera es la reproducibilidad, es decir, la capacidad para reproducir un experimento determinado, en cualquier lugar y con cualquier persona. Si los resultados, por muy buenos que sean, no los puede reproducir otra persona, no tienen ninguna validez. La difusión de estos resultados, para que todos los puedan comprobar, se hará comunicándolos en congresos y publicándolos en revistas de divulgación científica. La segunda es la falsabilidad, es decir, que toda teoría científica ha de ser susceptible de ser refutada. Pongamos como ejemplo la conocidísima ley de la gravedad. Es completamente falsable. ¿Por qué? Porque cada vez que dejo caer una piedra al suelo la estoy demostrando, pero si algún día la piedra se quedara flotando en lugar de caer, demostraría que la ley de la gravedad está equivocada y que, por lo tanto, es falsa. Considerar que toda teoría científica es falsable presupone que ninguna teoría es una verdad absoluta. Su validez se renueva día a día, pero nunca eternamente. La ciencia no debe ser nunca dogmática ni autoritaria, sino que todas las ideas, las hipótesis, las teorías, todo el conocimiento científico están sujetos a un estudio, una revisión y una modificación constantes.

Como condición añadida, se deben respetar unas normas éticas estrictas en ciencias como la medicina, en la que el diseño experimental emplea a seres humanos.

La ciencia ha permitido mejorar las condiciones de vida de la humanidad de una manera inimaginable hasta hace pocos años. En la evolución de la medicina tenemos uno de los ejemplos más evidentes. El motor fundamental para progresar ha sido el afán de muchos médicos, a lo largo de los siglos, por curar a los enfermos. A menudo, la mentalidad que favorece esta búsqueda es preguntarse constantemente sobre aquello que se hace cada día, y si es posible, mejorarlo. La utilización del método científico, aunque inicialmente de manera rudimentaria, permitió salvar muchísimas vidas. La historia de la medicina está llena de ejemplos magníficos, pero el relato apasionante del doctor James Lind lo convirtió en pionero.

En 1747, este médico escocés, cirujano de la Marina Real inglesa, estaba atribulado por la terrible mortalidad que provocaba el escorbuto en la flota de Inglaterra. Este mal había matado a más hombres, en pocos años, que todas las últimas batallas. Era una enfermedad grave que padecían los marineros durante los largos trayectos de navegación, y de la cual nadie sabía ni la causa ni cómo evitarla. El doctor Lind hizo, sin saberlo, el que probablemente fue el primer ensayo clínico controlado de la historia. Se embarcó en una larga travesía en el buque Salisbury. Durante el viaje, como era habitual, algunos marineros enfermaron de escorbuto. Escogió a doce. Los afectados eran fácilmente identificables, ya que, además de sufrir hemorragias por todo el cuerpo, era visible el característico sangrado en las encías. Pero, en fases más avanzadas, la enfermedad los conducía inexorablemente a la muerte. Dividió a los enfermos en grupos de dos y a cada uno le ofreció una dieta diferente. Al cabo de pocas semanas, observó, perplejo, que el grupo alimentado con un régimen que incluía naranjas y limones mejoraba rápidamente hasta la curación completa, mientras que los demás languidecían sin remedio.

El doctor Lind había hallado la cura para el escorbuto y sabía cómo prevenirlo. Pero, a pesar de este descubrimiento espectacular, le costó casi cincuenta años lograr que tanto sus colegas médicos como los comandantes de la flota inglesa lo entendieran y tomaran medidas. Finalmente, Lind convenció al célebre capitán Cook de que era necesario alimentar a la tripulación con fruta fresca, sobre todo cítricos. La implementación de esta medida generó una ventaja importantísima para la Marina inglesa, y permitió abrir nuevas rutas de navegación y exploración, un hecho que cambió la historia y convirtió a Inglaterra en la potencia marítima del momento.

Este experimento fue una revolución por su planteamiento innovador, pero pasaron casi cien años más hasta que la metodología de investigación de Lind se convirtiera en una rutina para diseñar estudios médicos. Historias como esta, de médicos que se preocupan por aumentar el conocimiento para curar enfermedades, han permitido un progreso imparable de la medicina.

Cuando un médico, después de sacrificados años de estudio, se convierte en un gran especialista en su campo, adquiere cierta relevancia. Primero, entre sus colegas de especialidad. Después, si el logro es lo bastante importante, entre todo el gremio médico. Si, finalmente, su labor es muy trascendente, puede que lo conozca el gran público, siempre con la ayuda de los medios de comunicación. Estamos ante lo que llamamos un líder de opinión. Pero, para llegar a serlo, se suele necesitar una larga carrera de fondo previa. Este médico no solo debe tener conocimientos amplios, fruto de incontables horas estudiando, sino que debe haber ido más allá y haber puesto en marcha numerosos estudios científicos sobre el tema del que es experto. Estos trabajos se habrán hecho, inicialmente, con la intención de revisar su propia experiencia, para después hacer una autocrítica y poder comenzar otros que mejoren los conocimientos. Los estudios deberán ser presentados a otros colegas en congresos, en los que este médico habrá sido muy activo reiteradamente, para que se discutan. Si los resultados de estos trabajos son destacables o revolucionarios, generarán una amplia promoción para el médico dentro de la comunidad científica. El objetivo final será publicar los resultados en una revista científica prestigiosa para que todos los médicos del mundo puedan tenerlos por escrito, conocer los detalles y, si lo creen conveniente, aplicarlos en su práctica médica rutinaria. Se habrá añadido una pieza más a la grandeza de la medicina, en lo que supone un magnífico ejercicio de democratización del conocimiento.

Una vez que este médico llega a un alto nivel de prestigio, la comunidad médica de su especialidad le suele reclamar a menudo, tanto en su país como internacionalmente, para que difunda sus conocimientos, ya sea impartiendo conferencias u operando a pacientes, para que todos puedan disfrutar en directo de su erudición. Este líder de opinión también se convierte en un valor importante para la industria farmacéutica y tecnológica que rodea el mundo de la medicina. Con el objetivo de producir nuevos fármacos para tratar enfermedades o diseñar nuevos aparatos para mejorar diagnósticos y tratamientos para lanzarlos al mercado, la industria solicitará los servicios de estos médicos como grandes expertos. Su colaboración como consultores, miembros de consejos asesores, conferenciantes o, incluso, miembros de consejos directivos será muy valiosa para optimizar sus objetivos empresariales. Estas colaboraciones están legítimamente compensadas con generosos honorarios. Al mismo tiempo, el prestigio científico que logra un líder de opinión también facilitará la concesión de recursos financieros, en forma de becas y donaciones, para que continúe investigando. Hasta aquí, todo es absolutamente razonable, siempre que se gestione de manera transparente y honesta, como suele ocurrir habitualmente. Pero, sin duda, no es necesario llegar a ser un líder de opinión para contribuir al progreso. Cualquier médico con el afán de desarrollar un estudio científico riguroso, por pequeño que sea, aporta su grano de arena a la medicina. Justamente por el gran esfuerzo que representa completar estudios que mejoren el conocimiento médico, ciñéndose estrictamente al método científico, no es aceptable incluir en el campo de la medicina cualquier terapia que no haya pasado por el tamiz de este método. La ciencia siempre debe estar abierta a que la cuestionen, pero indefectiblemente, es necesario demostrarlo aplicando un procedimiento perfectamente definido hoy en día. La falta de esta comprobación impedirá que sea válido incorporar una terapia seria y eficaz.

En la era de los grandes avances científicos, la medicina puede quedar desprestigiada porque el imprescindible rigor de algunos estudios no se cumple. Surge un problema gravísimo cuando algunos médicos cualificados quieren hacer pasar por creíble aquello que es increíble o imposible, no solo a ojos de la sociedad, como hacen los astrólogos, magos, curanderos o vulgares impostores, sino también a ojos de sus colegas. La ciencia es una de las creaciones humanas más extraordinarias, pero los científicos y los médicos, como humanos que somos, estamos sujetos a las mismas debilidades que los demás. No obstante, hay debilidades ciertamente incómodas, como cuando un médico miente, ya que, a su vez, desprestigia la titánica tarea de tantos y tantos colegas que, con su honesto esfuerzo por investigar, ayudan a que la medicina progrese cada día.

Pero el fraude científico no es ni nuevo ni exclusivo de la medicina. Existe desde siempre, y hay sospechas fundamentadas entre algunos de los científicos más famosos de la historia. Desde Ptolomeo, que hizo pasar por suyos datos astronómicos que en realidad eran de Aristarco de Samos, pasando por el monje Gregor Mendel, botánico y padre de la genética, que al parecer dejaba de contar los guisantes protagonistas de sus teorías cuando llegaba a los resultados que le convenían, hasta el hombre de Piltdown, cuando la paleontología aceptó durante cuarenta y cinco años como eslabón perdido de la evolución un fósil hallado en 1912, que realmente era una artimaña creada con fragmentos de cráneo humano y de orangután. Muchos científicos han cometido algún tipo de fraude.

En medicina, un caso famoso fue el del investigador norteamericano Dong-Pyou Han. En 2008, mientras trabajaba en una vacuna experimental contra el sida, manipuló los datos del estudio que hacía en su laboratorio y simuló que era eficaz. Cuatro años más tarde, los investigadores de otra universidad detectaron el fraude y lo denunciaron. En 2014, fue condenado por falsificación, y no solo tuvo que pagar 7,1 millones de dólares al Instituto Nacional de Salud Norteamericano, que había financiado las investigaciones, sino que fue condenado a cinco años de prisión, que cumple actualmente.

Es evidente que el fraude científico siempre ha existido y es una cruda realidad. Según algunos estudios, un tercio de los científicos admite haber hecho algún tipo de malas prácticas, y uno de cada cincuenta confiesa haber falsificado o inventado resultados. Otros estudios elevan la tasa de mala praxis científica al 72 %. El doctor Richard Horton, director desde hace muchos años de The Lancet, una de las revistas médicas más importantes del mundo, confesaba recientemente en un editorial impactante que «gran parte de la literatura científica, tal vez la mitad, es posible que sea falsa». Horton afirma que muchos autores de estudios científicos esculpen los datos para que encajen en su teoría preferida, y no salva de la crítica ni a los editores, como él mismo (que anteponen la repercusión a la verdad), ni a las universidades (que priorizan su necesidad de financiación), ni a los mejores científicos (que hacen la vista gorda frente a una situación bien conocida en el ámbito de la ciencia). Muestras poco significativas, análisis manipulados, conflictos de intereses flagrantes, junto con una obsesión por seguir las tendencias de moda en la ciencia, a menudo de importancia dudosa, le hacen llegar a la conclusión de que «la ciencia ha dado un giro hacia la oscuridad». Ya hace algún tiempo, Marcia Angell, al retirarse después de veinte años como editora en jefe de The New England Journal of Medicine, la revista médica internacional más antigua y una de las más prestigiosas, afirmó: «Ya no es posible creer en gran parte de la investigación clínica que se publica».

Algunos científicos, médicos incluidos, exageran o mienten cuando presentan sus resultados. Pero entre unas prácticas no estrictamente rigurosas, como sería recomendable, y una deshonestidad manifiesta, existe una amplia zona de grises donde no es fácil establecer una frontera. En la práctica, también es difícil discernir entre la ciencia bien hecha y una mala praxis. De la misma forma que para críticos e historiadores del arte puede ser un reto de gran dificultad diferenciar entre copias falsas y obras originales, para el revisor de una revista científica identificar manipulaciones puede ser ciertamente complicado.

La conocida picaresca dentro del mundo de las publicaciones científicas permite hacer chistes en los ambientes científicos. Circula una broma que consiste en un glosario de frases típicas que encontraríamos en numerosos artículos científicos y, al lado, su supuesto significado verdadero. De esta manera, expresiones como «la muestra fue tratada con extremado cuidado» significaría «solo se nos cayó al suelo tres o cuatro veces»; o cuando se habla de «un resultado usual», en realidad quiere decirse «la única vez que salió tan bien»; o, incluso, una frase tan habitual en las conclusiones de muchos artículos como «concluimos que este estudio tiene limitaciones y es necesario hacer otro para profundizar», uno siempre se pregunta: ¿y por qué no lo has hecho de entrada? La broma es graciosa entre las personas que se dedican a la publicación científica porque, poco o mucho, se ven reflejadas, ya que casi todo el mundo acepta y racionaliza un cierto nivel de deshonestidad. ¿Es aceptable llevarse a casa un bolígrafo de la oficina? ¿Y un paquete de folios? La mayoría no le daría importancia, pero si alguien se lleva una cartera llena de dinero, la condena sería unánime. ¿Qué ocurre si en un estudio de una técnica quirúrgica omito un caso que no ha ido bien? ¿Y si omito tres? ¿Y si retiro de los resultados finales todos los casos que no fueron bien? La pequeña mentira científica se justifica con el argumento de que el daño es leve, todo el mundo lo hace y, por lo tanto, no afectaría a nuestra autoimagen de científicos rectos y honestos. Pero la idea de que la mayoría de científicos son honestos y de que solo hay unas pocas manzanas podridas probablemente es demasiado simplista. Es necesario un modelo más elaborado que comience mostrando un conjunto de comportamientos inadecuados, desde los más frecuentes y leves hasta los más graves y fraudulentos, y no es fácil establecer el límite que separa a las manzanas maduras de las podridas. Esta situación se correspondería con el máximo de un 72 % de mala praxis científica del que hablábamos antes. Lo más grave es que el científico honesto presenta sus resultados reales y nunca podrá competir si sus colegas, en gran medida, tergiversan los suyos al alza.

El fraude científico se puede cometer en diferentes niveles. Durante el estudio, se pueden inventar o falsear datos; escoger los mejores resultados, omitir los que no interesen, sobre todo los que son especialmente malos; establecer la hipótesis después de hacer el experimento para que todo cuadre a la perfección; o, incluso, manipular la fase de experimentación. Al escribir un artículo científico, se pueden robar ideas o presentarlas como propias, plagiar un párrafo o un artículo entero, no citar un estudio previo que merecía ser mencionado, o hacer escritura creativa, que no tiene lugar en lo que debería ser un aséptico texto científico. Todas estas maniobras turbias se completarán con un conocimiento de los trucos estadísticos que permitirá que los cálculos siempre encuentren el mayor rigor matemático en cualquier idea que surja de la fantasía del autor. Parafraseando a Winston Churchill: «Solo me fío de las estadísticas que yo mismo he manipulado».

¿Cuáles son las causas que llevan a un científico, incluido a un médico, a cometer fraude en sus estudios? Hay dos perfiles claramente diferenciados:

—Uno es el científico con la ciencia como actitud vital. El deseo de conocer, de plantear preguntas y encontrar respuestas, de descubrir, puede acabar provocándole una obcecación por la validez de sus hipótesis. Durante esta investigación obsesiva, acaba descuidando el rigor en sus prácticas, y se desliza progresivamente hacia el fraude. Suele darse en personas que se dedican exclusivamente a la ciencia, es decir, que su profesión es la investigación científica. A pesar de la mala praxis cometida, el individuo suele mantener una autopercepción de honorabilidad al empujar lentamente el límite de la honestidad en pro de validar una idea consustancial al progreso científico.

En este mismo grupo encontramos a aquellos para quienes la investigación científica quizá no es tan vital, pero están sometidos a una presión salvaje por obtener resultados. Sus superiores o las instituciones en las que trabajan, con el objetivo de aumentar su prestigio, los obligan a publicar estudios científicos relevantes de forma regular, que, a su vez, serán esenciales para seguir recibiendo financiación. Suele tener lugar en organismos científicos oficiales, universidades o empresas privadas que se dedican a la ciencia para patentarla, habituales en Estados Unidos y Asia. En todos estos ámbitos, se considera que si no publicas, no existes. «Publicar o morir» dicen algunos.

Pero, en nuestro país, a esta enorme presión se le añaden las condiciones laborales precarias que sufren los científicos que trabajan en estas instituciones. Suelen ser profesionales extraordinariamente formados, pero despreciados por la Administración, que es quien destina menos recursos a la investigación, si se compara con la mayoría de países occidentales. Sin convenio laboral propio, malviven con becas y contratos temporales, con remuneraciones insultantes que provocan que gran parte de los investigadores emigren a países donde se valora de verdad la investigación científica. Además, cada día tienen que oír, por boca de los políticos de turno, que el objetivo de nuestro país es ser como Massachusetts, un Estado norteamericano al que se considera una de las grandes potencias científicas del planeta, y donde más dinero se invierte en investigación. La precariedad no estimula la creatividad en ciencia cuando es necesario posicionarse mundialmente en I+D+I (investigación, desarrollo e innovación). Y, al mismo tiempo, no invita en absoluto a que los talentos científicos extranjeros vengan a nuestro país. Estas circunstancias no justifican nunca el fraude científico, pero permiten comprender que, a veces, es por pura supervivencia cuando uno se enfrenta a estas condiciones draconianas.

—El otro perfil de defraudador científico es mucho menos interesante intelectualmente. Es el más habitual dentro del mundo de la medicina, donde la investigación es una actividad complementaria a la labor principal del médico. Suele ser un instrumento de promoción personal, sea para trepar o para recompensar su vanidad. En este caso, el científico se lanza abiertamente al fraude sin contemplaciones, saltándose los límites éticos como medio para progresar y disfrutar de los beneficios personales y económicos que implica convertirse en un líder de opinión. Este fraude genera una verdadera ciencia enferma, con el agravante de que estos líderes fraudulentos, en casos de gran relevancia, y a través de los medios de comunicación, pueden llegar a transmitir falsas conclusiones científicas sobre una cuestión tan sensible como la medicina.

Como se puede imaginar el lector, nos centraremos en este segundo perfil, donde encontraremos a la mayoría de médicos que cometen fraude científico. En nuestro gremio, es bien sabido que muchos médicos, cuando presentan sus resultados en un congreso o en un artículo científico, declaran haber obtenido resultados mejores que los reales, que habrán maquillado o, directamente, falseado. Es una práctica tan frecuente que la mayoría la hemos asumido como algo normal. No suele ser una cosa insignificante o inofensiva, ya que estos resultados los utilizarán otros médicos o laboratorios farmacéuticos para convalidar la conveniencia de determinados tipos de tratamiento.

Estos médicos suelen actuar así con la intención de destacar, aunque sea a través de medios deshonestos. La audiencia médica que recibe la información a menudo no identifica las manipulaciones, y otorga méritos a los responsables de los estudios. Si esto ocurre repetidamente, el personaje en cuestión puede llegar a ser famoso dentro de la especialidad gracias a unos resultados magníficos. ¿Quién lo puede rebatir? Si alguien le apela directamente, insistirá en la veracidad de los datos, e incluso se le puede llegar a dejar en evidencia en la sesión de un congreso, pero, habitualmente, es algo que se olvidará, y pocas veces se llegará a auditar la información aportada. Más de una vez he observado en directo, en un congreso, cómo uno de estos vendedores de humo, después de presentar sus estudios maquillados, era hecho trizas en directo por algunos colegas en el turno de preguntas. Salían del atolladero como podían, mintiendo a diestro y siniestro, y, en el siguiente congreso, allí volvía a estar vendiendo una nueva trola.

El problema es que este tipo de situaciones son difíciles de evitar. A pesar de que antes tanto de un congreso como de una publicación en una revista científica hay revisores que buscan errores y manipulaciones, que seleccionan todo lo que se presentará, detectar a un médico que miente es complicado. Sería necesario auditar escrupulosamente las bases de datos y los historiales médicos, igual como si fuera una inspección de Hacienda. Solo se ha visto en casos seleccionados de revistas científicas de gran prestigio, en fraudes de investigaciones publicadas, pero nunca ocurre en la mayoría de congresos ni de las publicaciones médicas existentes. En la comunidad científica, incluida la médica, ocasionalmente aparece la noticia de que se ha retirado un artículo publicado, basado en un estudio que había falseado datos, pero la magnitud de las publicaciones científicas es tan ingente, y aumenta tanto cada año, que es imposible controlar toda la información a pesar de la labor de control de los revisores de estas revistas.

Los revisores de los estudios que se presentan en congresos y en revistas médicas suelen ser médicos que destacan en su área de conocimiento, hecho que, en principio, los legitima para examinar y establecer un control de calidad sobre los trabajos de otros colegas y decidir si son válidos para difundirse. Esta es una labor de responsabilidad, que a la vez les dará un buen prestigio profesional. Da mucho lustre ser revisor de una buena revista científica de tu especialidad. El problema es que no es una tarea profesionalizada. No suele estar remunerada, es laboriosa y suele requerir mucho tiempo porque hay una gran cantidad de artículos que deben ser revisados regularmente. Como suele hacerse a costa del tiempo personal extralaboral del médico, a veces se hace deprisa y corriendo, y, a la larga, puede dar cierta pereza. Si a esto le sumamos que la mayoría de ellos, a pesar de ser buenos expertos en su campo, no tienen ninguna formación metodológica adecuada para ser revisores, el resultado puede ser una inspección no tan meticulosa como sería deseable, y que este filtro científico no sea tan eficiente como debería ser.

Hace muy pocos años, en un congreso internacional de mi especialidad, inauguró la sesión matinal un famosísimo cirujano experto en un tipo de cirugía robótica avanzada, pionera en aquel momento. Entre las muchas virtudes que se cantaban de aquel sistema, una era que mejoraba los resultados de la potencia sexual, que podía quedar afectada después de una cirugía de cáncer de próstata. Según el presunto virtuoso del robot, en sus manos, prácticamente el 100 % de los pacientes quedaban perfectamente potentes después de la intervención. Esta cifra era difícilmente creíble para los que nos dedicamos a ello, justamente porque sabíamos que, incluso en manos expertas y con la mejor tecnología posible, existen factores, aún desconocidos, que no podemos controlar. Era muy extraño que alguien pudiera obtener aquellos resultados tan espectaculares. Mi primera reacción, y la de bastantes médicos presentes en la sala que escuchaban sentados, fue de incredulidad, pero, a su vez, muchos otros médicos quedaron convencidos de que estaban ante un tótem de la cirugía. Otros ironizaban sobre la necesidad de operarse con aquel semidiós, ya que parecía que si eras impotente antes de la cirugía, después de una intervención suya adquirías una potencia sexual magnífica. ¡Era como un milagro glorioso! Aquel médico logró su objetivo: que la gente hablara de él. Cuando acabó la conferencia, entre aplausos, bajó del estrado, ufano, casi levitando, como aquellos seres que se siente por encima del bien y del mal. Sin dilación, el programa científico matinal del congreso continuó. Inmediatamente, subió al estrado el siguiente conferenciante. Otro médico que, justamente, era especialista en resolver problemas de impotencia sexual derivados de operaciones de cáncer de próstata y que, casualmente, trabajaba en el mismo centro que el conferenciante anterior y recibía a sus enfermos operados. Su ponencia versaba sobre la recuperación de la potencia sexual después de la cirugía de cáncer de próstata y presentaba los resultados del hospital. Y menuda sorpresa fue que presentara un escenario muy diferente. Aunque no se refirió a él directamente, mostró unos datos que tiraban por el suelo la supuesta infalibilidad de su colega. Bastante más de la mitad de los pacientes operados llegaban a su consulta con problemas de erección, muy lejos de la perfección manifestada en la conferencia anterior. Como es de suponer, en la sala se rompió el silencio con sonoras risas socarronas. El primer conferenciante, como muchos suponíamos, había mentido deliberadamente, y si nadie hubiera dicho lo contrario, los resultados habrían quedado grabados en todos los médicos espectadores y su elevación a los altares se habría completado. Estos médicos habrían vuelto a sus respectivos hospitales y habrían intentado reproducir unos resultados similares, no solo sin la posibilidad de no llegar nunca a ellos, sino incluso con el riesgo de tener complicaciones serias que aquel cirujano aseguraba no haber sufrido nunca. A pesar de todo, y ya han pasado unos años desde entonces, al primer conferenciante se lo sigue invitando reiteradamente como experto en muchos congresos internacionales. El poder de algunos líderes de opinión bien instaurados es sólido y difícil de combatir. Si hace falta, todo se olvida cuando interesa. Podríamos calificarlo con ese concepto tan popular últimamente, que algunos llaman casta. Frente a esto, si algún médico protesta o cuestiona algo, incluso puede quedar marcado y sufrir las consecuencias, a menos que quien levante la liebre tenga una autoridad científica demostrada.

A escala más pequeña, cuando alguien presenta unos resultados inflados en un congreso, provoca reacciones diferentes. Los médicos que se crean esos supuestos resultados magníficos casi se verán obligados a intentar lograrlos y pondrán en práctica aquellas técnicas con la dudosa fiabilidad que da un estudio lleno de casos inventados. Si conocen la manipulación, su cara será de indignación, ya que, comparándolos con los suyos, pueden ser injustamente considerados unos profesionales chapuceros. Pero, en otros, generará una sensación de inferioridad, que provocará que, para estar al nivel de los resultados falseados, también maquillen los suyos en el próximo congreso, al sentir vergüenza por creer que no están a la altura. Si esta última práctica se extendiera, entraríamos en una espiral diabólica en la que llegarías a un congreso y observarías muchísimos estudios que presentarían resultados poco creíbles. Además, favorecen una desafortunada actitud cínica que adoptan algunos médicos al dudar de todo lo que se presenta en congresos y reuniones médicas. El sistema puede quedar tristemente desautorizado por algunos granujas, un hecho completamente injusto y contrario al interés general por intentar hacer un buen trabajo. Para colmo, algunos pacientes que se hayan informado a través de los medios disponibles pueden acabar reclamando esos resultados excelentes, hecho que cierra el círculo y lo convierte en directamente delirante. Es triste cuando, a veces, un conferenciante defiende sus resultados delante del público médico de un congreso sin resaltar ninguna complicación. Y solo cuando le interpelan con una pregunta directa o cuando ha acabado y se encuentra en una conversación privada, empieza a confesar. Pero ¿por qué no lo ha dicho antes? También es desafortunadamente habitual oír a los grandes líderes de opinión predicar en las conferencias lo que nunca hacen en su día a día.

Uno de los colectivos donde suele ser más frecuente esta situación es el de los cirujanos. En los congresos, en muchos casos, exponemos resultados de una actividad hecha íntegramente por nuestras manos y, por lo tanto, que depende en gran medida de las habilidades personales de cada uno. Si a esto le añadimos que bastantes cirujanos son extremadamente competitivos y que tienen un ego desmesurado, el espectáculo está servido. No obstante, algunos médicos de especialidades no quirúrgicas, a los que tampoco les falta vanidad, y con intereses no del todo honestos, pueden vender un tratamiento o un aparato médico determinado como una panacea.

Imaginaos la conversación entre un cirujano y su médico residente comentando los datos de un grupo de pacientes operados que este último ha revisado. Se sientan para analizar los resultados obtenidos, a ver si los envían a un congreso y los presentan. Si los aceptan, lograrán visibilidad entre sus colegas de especialidad, y luego incluso podrán escribir un artículo para una revista médica que aumente la difusión:

—¿Cómo ha ido? —pregunta el médico adjunto.

—¡Muy bien! Hemos revisado todos los datos y tenemos el estudio estadístico acabado —responde, ilusionado, el residente.

—A ver… ¡Uy! ¿Cómo es que la mediana de sangrado es tan alta?

—Por aquellos tres pacientes que sangraron tanto, y provocan que la mediana se desboque —argumenta prudentemente el joven.

—Y esta estancia media de ingreso… ¡es larguísima! —insiste el adjunto.

—Por un lado, es aquel señor que estuvo muchos días ingresado, ¿lo recuerdas? El que tuvo la infección en el posoperatorio y luego la trombosis en la pierna —continúa—. Pero, por otro, también es por las cuatro reintervenciones, que supusieron muchos días más.

—¡Esto no puede ser! ¡Estos pacientes nos destrozan las medianas y los resultados finales! Mira, de los tres que sangraron tanto, saca al segundo que operamos, que no cuenta. Y del otro, pon solo 300 mililitros. Y de los que estuvieron ingresados tantos días, al primero, en lugar de 45 días, ponle 20, y así quedará más arreglado. Al resto, dejémoslo en nueve días —ordena el adjunto casi sin inmutarse, ya que no es la primera ni la segunda vez que hace estas modificaciones.

—Si cambiamos esto, los resultados serán mucho mejores… —murmura, dudando, el residente.

—¡Claro, hombre! Y no utilices esta prueba estadística. Ya sé que es la adecuada para este estudio, pero usa esta otra, que aún mejorará más los resultados. Así lo podremos enviar a todos los congresos; si no, no nos lo aceptarán en ninguna parte. Además, ¿recuerdas los resultados que presentaron los del Hospital del Norte hace seis meses en el congreso nacional? Aquello tampoco se lo creyó nadie, pero lo venden igual por todas partes. ¡Todo el mundo lo hace! Si presentamos los resultados reales, creerán que somos unos incompetentes. Rehazlo como te he dicho y, cuando lo tengas, volvemos a hablar. ¡Muy buen trabajo!

La cara del médico residente es un poema, pero hace lo que le manda el adjunto, que se supone que tiene una amplia experiencia en estas cuestiones…

Cambiamos este número de aquí por este otro, sacamos a los pacientes que se complicaron y nos rompen la estadística, y así todo queda perfecto e inmaculado. Durante años, y todavía hoy, un número nada despreciable de estudios que se envían a congresos médicos siguen esta pauta.

Uno de los cirujanos más brillantes y honestos que he conocido siempre sentencia: «En los congresos, muchos médicos mienten como respiran». Se habla demasiado de los éxitos y muy poco de los fracasos. En demasiadas ocasiones, los congresos se han convertido en un circo donde nunca faltan los vendedores de humo habituales. Gigantes con pies de barro que han trepado gracias a sus relaciones sociales dentro del ámbito médico o a turbios acuerdos con la industria farmacéutica. Van por el mundo saltando de congreso en congreso, explicando siempre lo mismo, hablando con grandilocuencia, repitiendo las mismas diapositivas, pero sin que se conozca de ellos ningún estudio científico sólido sobre la cuestión. Además, como no son casos aislados, este tipo de personajes acaban formando potentes lobbies de médicos amigos, que intentan repartirse el pastel en reuniones científicas, adjudicándose cargos y ponencias, y disfrutando de los pingües beneficios que les proporcionan las colaboraciones con la industria farmacéutica y de material médico. Hasta llegar al extremo de que, en algunos congresos, no se invita a quien sabe más de una materia, sino al amigo de turno, lo cual hace que disminuya el nivel científico global de estos encuentros. Cuando un médico líder de opinión, a menudo con una vanidad desmesurada, se vende al mejor postor defendiendo las causas que le ofrecen más posibilidades de progresar y llenarse los bolsillos, entramos en una dinámica que hace perder la credibilidad a todo el sistema de difusión del conocimiento. El mal infligido es enorme. No cabe duda de que manipular los resultados que expones a tus colegas en un intercambio de conocimientos entre profesionales quizá no sea ilegal, pero desbarata las normas del juego.

La progresión vertiginosa de la ciencia durante el último siglo ha provocado que algunos la hayan convertido casi en una religión. Este hecho lo aprovechan algunos sectores industriales para presentar presuntos estudios, con apariencia científica, para aumentar su credibilidad, y cuando los difunden en los medios de comunicación, la población los acepta como verdades absolutas. Pero no es ciencia: es publicidad disfrazada. Aparte de los productos relacionados con la salud, otro ejemplo clásico es el de la alimentación. Algunos fabricantes de alimentos pagan a expertos de referencia o a sociedades científicas para que avalen públicamente un supuesto estudio científico que ensalza las excelencias de su producto. Del estudio, guardarán en el cajón las conclusiones que no sean favorables y difundirán las que más les convengan. Publicarán titulares tendenciosos en los medios de comunicación y publicitarán unas conclusiones interesadas que nada tendrán que ver con las del estudio original. A veces, incluso, nadie sabe de dónde ha salido el estudio ni quién lo ha publicado. Como es de suponer, a cambio se pactan suculentos favores económicos. En medicina, las cosas no son diferentes, y esto se evidencia al observar la presión de una parte de la industria farmacéutica en las pruebas científicas y en las recomendaciones de las sociedades médicas. No falla la ciencia, sino los que la practican.

Cuando un médico se ha convertido en líder de opinión, automáticamente asume el papel de cierta autoridad científica entre sus colegas de especialidad. Sus opiniones, conferencias y publicaciones se valoran como una referencia que se debe tener muy en cuenta. Habitualmente, estos médicos son pilares dentro de la medicina y sus iniciativas permiten mejorar y perfeccionar el conocimiento médico. Pero cuando alguien ostenta este liderazgo y hace recomendaciones basándose en cualquier otra cosa que no sea la más estricta prueba científica, o en una larga y honesta experiencia propia, empiezan los problemas.

La legítima colaboración con la industria farmacéutica se puede ver distorsionada por el interés de la empresa en favorecer su producto entre el público potencial de médicos prescriptores. Si un líder de opinión se pronuncia claramente a favor, el negocio puede fructificar rápidamente, como cuando un deportista reconocido publicita unas zapatillas deportivas y las ventas aumentan. Si este apoyo no está basado en criterios estrictamente científicos, aparecen los intereses, normalmente económicos, y el modelo se pervierte. A veces, los médicos hacemos la broma de que algunos colegas podrían llevar el nombre de la industria que los patrocina bordado en la bata, porque en ocasiones la situación es flagrante. Llegados a este punto, el terreno es pantanoso, ya que estamos hablando de beneficios económicos por recomendar un producto que no es, estrictamente, el que ha demostrado ser el mejor desde el punto de vista científico. Si el líder de opinión es bastante importante, puede llegar a incluir alguna de estas recomendaciones en guías de consenso internacional de sociedades científicas, que consultarán miles de médicos de todo el mundo, y se multiplicará el negocio de manera exponencial. En estos casos, las manipulaciones suelen ser más sutiles, ya que si no, serían detectadas por los médicos, pero son suficientes para decantar la balanza hacia un consumo dirigido del producto.

Las guías oficiales de tratamiento de las asociaciones científicas, nacionales o internacionales, son instrumentos de trabajo extraordinarios que facilitan la toma de decisiones de los médicos de cada especialidad. Son el fruto de consensos entre los grandes especialistas de cada materia, y las recomendaciones objetivas que dan se sustentan en la mejor prueba científica disponible. Se tendrán en cuenta los mejores estudios, es decir, los mejor diseñados, con muchísimos pacientes analizados y un largo seguimiento, que permitan extraer unas conclusiones lo más rigurosas posible. Todos los expertos que forman parte de estos consensos suelen ser muy activos científicamente, y todos han asesorado a la mayoría de industrias farmacéuticas. A pesar de que es imposible que no haya conflictos de intereses en las colaboraciones previas, sí que es habitual que las recomendaciones sean honestas y objetivas. Pero, a veces, se observan predilecciones sospechosas, ya que ni siquiera estos instrumentos tan rigurosos pueden evitar las leves influencias de algunos autores.

Un ejemplo detectado recientemente: un estudio publicado de un nuevo fármaco demuestra que si se añade al tratamiento habitual de una enfermedad, se mejoran los resultados. Este es el único estudio existente y ofrece una potencia científica más bien pobre, es decir, pocos pacientes analizados y un seguimiento demasiado corto para poder establecer conclusiones sólidas. En una guía clínica reciente de una sociedad científica internacional sobre la enfermedad en cuestión, se ha introducido en el esquema de tratamiento la recomendación de uso del fármaco, a pesar de que solo lo avala este estudio. Los líderes de opinión que han consensuado esta guía han aceptado colocar este fármaco en el cuadro final de las recomendaciones. Aunque, en el texto, se especifica que esta decisión está basada en un único estudio con poca evidencia científica, ya tenemos el fármaco entre las recomendaciones finales que, al fin y al cabo, será el resumen que consultará la mayoría de médicos, pues no leerán todo el texto. Esto tendrá una repercusión masiva en la prescripción del fármaco en todo el mundo. ¿Por qué lo recomiendan si solo lo respalda un estudio débil, cuando no es la política habitual en este tipo de guías? Es algo que deberíamos preguntarles a los líderes de opinión que han llegado a ese consenso y que, casualmente, son asesores habituales de la empresa que produce el fármaco. Creo que todos podemos imaginar qué ha pasado.

Pero dejando de lado la ciencia fraudulenta, cuando hablamos de investigación científica honesta y rigurosa es necesario saber que, en nuestros tiempos, está sometida a unas presiones y sesgos que la pueden condicionar gravemente. Este hecho no ocurría hasta hace poco tiempo, ya que, durante siglos, los avances médicos surgían de ideas de médicos sin ningún otro interés que curar a enfermos. Un ejemplo paradigmático fue el origen de uno de los hitos más grandes de la historia de la medicina.

Hasta el siglo XVIII, la viruela era una de las principales causas de muerte, sobre todo entre los niños. El médico rural inglés Edward Jenner, después de observar que las ordeñadoras de leche sufrían una viruela mucho más leve que la que afectaba a los demás, para quienes solía ser mortífera, decidió inyectar el fluido extraído de una llaga de viruela de vaca a un niño de ocho años. Al cabo de unas semanas intentó, varias veces, infectarlo con viruela humana. Pero el niño no enfermó. Jenner había descubierto, por primera vez en la historia, la vacunación (práctica que recibe el nombre, precisamente, de la palabra latina vaca). A pesar de que el experimento, hoy en día, se consideraría como una práctica con una falta de ética flagrante, este fue, durante siglos, el modus operandi de los descubrimientos médicos, en los que la motivación de un médico independiente le llevaba a investigar para curar una enfermedad.

No obstante, en el último siglo la situación ha cambiado notablemente. El negocio fabuloso que supone encontrar nuevos tratamientos para enfermedades ha generado el desarrollo de una potentísima industria farmacéutica que ahora se ocupa, en gran medida, de la investigación médica mundial. Durante años, se han diseñado nuevos fármacos para paliar y curar muchísimas enfermedades, pero, como son empresas privadas, su primer objetivo es ganar dinero. Aquel ánimo desinteresado del médico clásico que dedicaba su vida a investigar remedios para los enfermos se ha sustituido por una máquina extremadamente eficiente y con muchos más recursos, pero que espera obtener unos beneficios económicos al final del proceso. Dado que buena parte del dinero para investigar lo aporta la industria farmacéutica, a menudo los objetivos pueden ser interesados. Este hecho se agrava en nuestro país, donde la investigación independiente que se hace en las instituciones públicas y en las universidades tiene unos presupuestos ajustadísimos y está en constante regresión. Esto provoca que, actualmente, la mayoría de médicos vayamos a remolque de la industria farmacéutica, que invierte dinero en investigación y, durante años, desarrolla un nuevo medicamento para una enfermedad, y si obtiene unos resultados aceptables, se lo presenta a los médicos para que lo utilicen. Pero la decisión de investigar con ese fármaco o estudiar una enfermedad determinada, y no otra, es fruto de consejos de administración y de asesores que creen que puede ser un negocio estratégicamente beneficioso. Y a pesar de que están asesorados por médicos expertos, el objetivo final a menudo no será tan desinteresado como el de los médicos que hemos mencionado antes, y, dramáticamente, se pierde la figura del investigador autónomo. Esto genera situaciones controvertidas. A veces, uno tiene la sospecha de si no resulta más lucrativo investigar sobre un nuevo fármaco que perpetúe la enfermedad, pero que no la cure definitivamente, o crear un medicamento para llenar solo un nicho de mercado, en proceso progresivo de máxima medicalización de la sociedad. Esto también se evidencia cuando varias empresas tienen un fármaco diferente para una misma enfermedad, y es infrecuente ver estudios que los comparan para saber cuál es mejor. De esta forma, no se perjudican entre ellas. Además, la maquinaria no se para nunca, y aunque a veces no sean aportaciones relevantes, es necesario ir lanzando nuevos productos al mercado para que la rueda siga girando, tanto si son muy eficaces como si solo lo son discretamente.

Pero la industria farmacéutica cumple obligatoriamente un protocolo de investigación detallado cuando desarrolla un nuevo fármaco. Una fase de gran importancia, durante el estudio, es comprobar su eficacia en enfermos. Se denomina ensayo clínico. Para ponerlo en práctica, se requiere tanto la aceptación de los médicos como la voluntad de participar de los enfermos. Si finalmente se confirman los buenos resultados, la farmacéutica que lo ha diseñado podrá comercializarlo. Se debe ser muy transparente y honesto cuando se les informa a los pacientes de estos estudios y se les explica con detalle los pros y contras de participar en ellos. El laboratorio que investiga remunera generosamente al hospital o al médico responsable por cada paciente que participa y completa el estudio, ya que comporta un trabajo considerable. Pero si se tienen muchos ensayos en marcha, puede ser una fuente de ingresos extra para el servicio hospitalario, además de incluir tu nombre en la publicación científica resultante cuando se acabe el estudio y se obtengan las conclusiones. Buena parte de este dinero servirá para suplir el déficit crónico de financiación en todo aquello que haga referencia a la investigación: desde sufragar estudios independientes del propio servicio hasta comprar material para trabajar en una investigación o, incluso, contratar a médicos y técnicos para esta finalidad. Esto generará un gran interés por parte de los médicos responsables de estos servicios para que se hagan numerosos ensayos clínicos, y para convencer a muchos pacientes de que participen en ellos, e incluso entrarán en conflicto con otros servicios médicos al decidir a qué especialidad pertenece el paciente y así podérselo quedar. En este caso, quien tenga ese paciente tendrá el poder, y tendrá también los beneficios científicos y económicos correspondientes si logra que participe en los ensayos clínicos que tenga en marcha. Se crea una industria del ensayo clínico que se convierte en el motor económico de la investigación de ese servicio, y, evidentemente, acaba siendo imposible renunciar a estos ensayos, sino al contrario, hay que alimentar la máquina.

Pero, a veces, algunos médicos interesados en introducir a pacientes en el estudio pueden decir medias verdades o no dar toda la información a los enfermos. Cuando se debe convencer a pacientes con enfermedades graves e irreversibles, la cuestión es extremadamente sensible. He observado a algún médico dando falsas esperanzas a pacientes que habrían dicho basta, para convencerlos de que participaran en estudios que darían unos resultados francamente dudosos, y alargarían así un final inexorable. A pesar de que estos ensayos clínicos permitirán ofrecer un nuevo y supuesto prometedor fármaco en estudio a pacientes con enfermedades graves que no responden a ningún otro medicamente, es prioritario que el médico sepa decir basta y no caiga en la tentación de incluir a pacientes pensando en la población futura, en los recursos que obtendrá o en completar el estudio clínico con el cual se ha comprometido con la industria correspondiente. Esta puede ser una forma del llamado encarnizamiento terapéutico. El intento de continuar tratando a pacientes con enfermedades irreversibles, el no querer parar e influirlos para que continúen puede ser una manera poco ética de investigar.

En mi etapa de médico residente recuerdo una durísima discusión entre especialistas sobre el caso de una joven paciente con cáncer de mama en fase muy avanzada e irreversible. Después de haberse sometido a múltiples tratamientos, incluyendo un estudio clínico con un fármaco experimental, que tampoco había funcionado, uno de los médicos del equipo la convenció para que participara en otro estudio con otro fármaco experimental supuestamente prometedor. Las esperanzas que le había dado a la paciente, y sobre todo a su familia, para que participara en este nuevo estudio no incluían explicarles del todo la situación real de la enfermedad, que en aquel momento era terminal, hecho que contrastaba con la sufrida mirada de la paciente, que os aseguro decía basta. Otro médico del equipo le recriminaba al primero este interés indiscriminado para que participara en otro estudio cuando, probablemente, solo iba a alargarle un sufrimiento innecesario. Quizá nadie tiene la razón absoluta en estas situaciones tan delicadas, pero se debe ser muy claro e informar de la realidad de la enfermedad para evitar sufrimientos innecesarios. La agresividad de algunos médicos que prueban nuevos tratamientos en un ensayo clínico, de manera interesada, puede ir en contra del bienestar de los pacientes.

Pero, de la misma forma que la investigación médica se ha industrializado, la divulgación también lo ha hecho. El mecanismo habitual y más relevante para difundir un estudio científico es publicarlo en una revista de prestigio. Sin contar con algunas publicaciones previas, puntuales y anecdóticas, es a partir del siglo XIX cuando nacen las primeras revistas médicas de divulgación científica ligadas a los grandes avances. La idea inicial era establecer un intercambio de ideas y conocimientos entre médicos, abierto, ágil y transparente. A su vez, se permitía una amplia difusión de los nuevos avances entre todos los médicos lectores, y también era muy útil para definir quién era el pionero en un descubrimiento y, de esta forma, poner fin a las discusiones sobre la autoría científica que habían tenido lugar hasta entonces. Pero es durante el siglo XX, con el avance vertiginoso de la medicina y el nacimiento de las diferentes especialidades médicas, cuando la aparición de nuevas revistas se dispara.

Que una reputada revista médica te publique un estudio es un mérito de relevancia, sobre todo por la gran difusión que tendrá en tu especialidad y, en casos de gran trascendencia, en todo el gremio médico mundial. Publicar se ha convertido en el medio más importante para mejorar el currículum y aumentar el prestigio médico y profesional. Pero, como pasa siempre, aquello que empezó de manera desinteresada, si tiene un rendimiento económico potencial, acaba convertido en una actividad industrial con claroscuros.

La revista científica se ha convertido en un modelo de negocio interesantísimo para el promotor. Comparémosla con un diario de prensa escrita. Imaginemos que los periodistas y los colaboradores no solo no cobrasen, sino que compitieran desaforadamente para que el rotativo publicara gratuitamente sus escritos. Este es el caso de las revistas médicas, cuyos autores no cobran nunca y, además, están obligados a renunciar a todos los derechos sobre sus trabajos. Aparte de esto, los revisores tampoco reciben ni un céntimo, y en algunas revistas no cobran ni los editores. Para todos ellos, la recompensa se divide entre el amor al arte y el prestigio profesional que proporciona. Pero estas actitudes tan generosas no hacen que la revista sea gratuita: al contrario, se suele vender por un precio bastante alto, habitualmente en forma de grandes cantidades de subscripciones, ya sea a médicos, servicios médicos, hospitales o universidades. A estos beneficios hay que añadirles todo lo que genera la publicidad de la industria farmacéutica y de tecnología médica, muy interesadas en anunciarse en la revista. Para redondear el negocio, al ver el interés que despierta en muchísimos médicos publicar para ampliar el currículum, cada vez más a menudo algunas revistas incluso exigen que pagues para publicar. Se establece el quid pro quo: el médico paga para que le publiquen un artículo, la revista cobra y el currículum del médico mejora. Quizá la revista no sea de las más prestigiosas y el artículo no tenga repercusión alguna, pero ese médico tendrá oficialmente una nueva publicación en su currículum sin haber aportado nada destacable a la medicina, lo cual es un ejercicio lamentable de perversión del sistema.

En las últimas décadas, la ciencia se ha convertido en una actividad de masas, tanto por la exigencia publicadora de algunos centros hospitalarios como por haberse convertido en una parte esencial de la actividad curricular, universitaria y productiva. La fiesta de la ciencia ha generado, en los últimos años, un alud de congresos por todas partes, y de nuevas revistas que crecen como setas, lo cual demuestra que es un negocio sensacional. La presión por publicar exige más artículos científicos, con menos tiempo y menos recursos, y se pueden disparar las malas prácticas. También aumenta la indulgencia respecto a estudios de escaso interés, que solo buscan engrosar el volumen de publicaciones. Hay un tipo de médico publicador que convierte el prestigioso método científico en una máquina de hacer chorizos. La alimenta con el material adecuado y gira la manivela para llegar al resultado deseado y obtener un supuesto conocimiento científico que quedará perfectamente certificado por el método. Ciencia de plato hondo, en la que importa más la cantidad que la calidad, en la que no se juzgará si el estudio representa una mejora en la práctica diaria o si solo será una cita bibliográfica más en el currículum de su responsable. Suele darse en médicos que están más interesados en engrosar su currículum que en alimentar el conocimiento médico para resolver problemas reales. De esta forma, algunos médicos inundan congresos y revistas con estudios de muy poca utilidad real para la medicina.

Aparte de exponer resultados, discutirlos con los colegas de especialidad y permitir que los médicos asistentes se pongan al día, los congresos son ocasiones excelentes para establecer relaciones sociales con otros colegas de todo el mundo. Facilitan poner en marcha nuevos proyectos de investigación, colaboraciones entre centros y numerosos estudios, pero a pesar de estas ventajas, no parece que haya novedades significativas en medicina para organizar tantos y tantos encuentros médicos cada año. Este torbellino de congresos se explicaría por los intereses de algunos médicos y sociedades científicas, así como de parte de la industria farmacéutica y tecnológica, que se benefician de hacer girar la rueda. Aparte del hecho de que en la era de la información digital en la que vivimos desde hace unos años, es posible estar informado con pelos y señales de las últimas novedades y tendencias de cada especialidad sin salir de casa, este exceso de encuentros acaba provocando que cada año se presenten reformulaciones de los mismos temas, que no aportan casi nada nuevo.

No obstante, cuando hablamos de intentar engrosar el currículum a base de publicaciones científicas para conseguir progresar en el mundo académico de la medicina, tenemos que hablar de un hito destacable en la carrera científica de un médico: la tesis doctoral. Como en todas las disciplinas universitarias, la tesis es un trabajo original de investigación sobre una materia en la cual el autor quiere doctorarse, y que le permitirá acceder al grado académico de doctor, un título de experto en la materia en cuestión. Aunque a los médicos, tradicionalmente, se nos ha dado el trato de doctor, tanto si estábamos doctorados como si no, la verdad es que, si somos puristas, solo lo son los que han hecho el doctorado. Paradójicamente, son una minoría. Con la ayuda de un director de tesis y a través de la universidad correspondiente, se deben superar todas las etapas de un proceso laborioso. En ciencia, se suelen desarrollar rigurosamente todos los pasos del método científico. Una vez escrita la tesis, hay que presentarla haciendo una defensa pública delante de un tribunal de doctores, que le otorgarán una calificación. La excelente idea original era que, después de unos años de estudio y experiencia en un campo, el profesional culminaría todo aquel saber haciendo un estudio muy especializado, que significaría una valiosa aportación a la disciplina correspondiente. Suele implicar muchas horas de dedicación, que se convierten en años hasta su consecución final. Es una actividad relevante en el progreso del conocimiento científico.

En medicina, desde hace años, todo lo que rodea la tesis doctoral se ha desviado bastante de los objetivos originales. De entrada, si nos ponemos utilitaristas, solo se suele hacer cuando el médico tiene interés en hacer una carrera académica, ya que es un complemento indispensable para una trayectoria científica de prestigio, o para engrosar el currículum cuando se quiere optar a una plaza de médico de oposición en la sanidad pública. En nuestro país, a diferencia de otros donde los gobiernos se toman la investigación más en serio, dado que no hay ningún reconocimiento laboral, estatus superior ni una remuneración mejor, después de un trabajo tan arduo, muchos médicos no tienen ningún incentivo, a excepción de un exclusivo amor al arte. «Quiero la tesis para tenerla», he oído decir demasiadas veces a muchos médicos jóvenes que, al acabar la especialidad, la han convertido en un trámite burocrático curricular para lograr un objetivo laboral. Con esta actitud, no existe la motivación óptima para producir un estudio de calidad que represente una contribución interesante para la medicina. A menudo, del tema sobre el que han hecho la tesis, no sabrán mucho, lo básico para cumplir con el trámite y mencionarlo en su currículum. Además, muchos de ellos no estarán interesados en investigar ni en publicar nada más cuando hayan logrado su objetivo. Pero también es frecuente que algunos directores de tesis lo hagan exclusivamente para ampliar su currículum, ya que les proporcionará un buen prestigio científico. No les importa mucho la calidad de los estudios que supervisan, sino que sus autores los presenten para poder apuntarse otro punto curricular por cada tesis que hayan dirigido. Además, las universidades están interesadas en que se hagan muchas tesis doctorales, en principio por prestigio académico, pero también por los importantes ingresos que les generan, ya que el autor paga una cantidad sustancial de dinero en tasas y cursos de doctorado para superar todas las etapas que le permitirán acabarla.

Por otro lado, en medicina existe una situación que hace enrojecer de indignación a los autores de tesis de otras disciplinas universitarias, donde habitualmente el trabajo requerido y el rigor científico a que se someten son de una exigencia muy alta. En medicina, el propio médico, junto con su director, escoge a los miembros del tribual que lo evaluará. Dependerá de la honestidad del autor, pero demasiado a menudo no suelen faltar médicos amigos o conocidos que garantizan un desenlace exitoso. A veces, también se ve obligado a designar a algún miembro del tribunal por algunas cortesías políticas entre médicos, lo cual le obliga a incluir a alguien que no tiene conocimiento alguno sobre la materia en cuestión. Además, está institucionalizado que, una vez hecha la presentación y entregada la calificación, el flamante nuevo doctor se vea casi obligado a invitar a comer a todo el tribunal, y no precisamente a un amable refrigerio, sino a un restaurante previamente escogido y de un buen nivel gastronómico, un hecho que aumentará, todavía un poco más, la factura final. Lamentablemente, esta familiaridad y la connivencia con el tribunal implican que, habitualmente, se otorgue una buena calificación a la tesis presentada y se distorsione así el control de calidad obligado al que deberían estar sometidas las tesis. Estas circunstancias acaban igualando la calificación de la mayoría de tesis presentadas: las de un nivel pobre, hechas con prisas, con aquellas logradas con un gran esfuerzo y dedicación para obtener un resultado brillante. La misma calificación final, lo cual es una injusticia flagrante. Finalmente, y como no podía ser de otra forma, también está el espabilado que la copia de un estudio que ha hecho otro médico y la presenta como suya o, incluso, quien contrata a un negro para que se la escriba y que raramente suele ser descubierto. Todos estos hechos han desnaturalizado algo tan importante, en medicina, como debería ser la tesis doctoral.

Una de las particularidades de ser médico es que, si se quiere ser un buen profesional, es necesario estar al día de los avances y, si se demuestra que ciertamente aportan una mejora para los enfermos, aplicarlos en la práctica diaria. Como es bien conocido socialmente, un buen médico se pasa la vida estudiando, hecho que no suele ser un problema en una profesión tan vocacional. Pero cuando hablamos de dedicación y estudio en medicina, encontramos tres tipos de médicos:

– Aquellos que, además del trabajo como médico con los enfermos, estudian para estar al día de cualquier novedad en su especialidad. Además, se esfuerzan por hacer estudios propios con el objetivo de intercambiar experiencias con otros colegas y que sus aportaciones y las publicaciones científicas resultantes los conviertan en un referente dentro de su especialidad.

– Otros son médicos y también estudian para estar al día de cualquier novedad. Evalúan el trabajo hecho y son autocríticos con los resultados para poder mejorarlos, pero habitualmente no entran en la dinámica regular de hacer estudios para presentarlos en congresos ni intentan publicar en revistas científicas.

– Por último, encontramos a los que trabajan como médicos, pero no se actualizan. Esto provoca que, con los años, practiquen casi la misma medicina que aprendieron al acabar sus estudios. Solo se ven obligados a incorporar nuevas dinámicas cuando el resto de médicos ya lo ha hecho desde hace años. Algunos, ni siquiera en este caso. He conocido a médicos que no han vuelto a leer nunca más un libro ni una revista médica desde que acabaron la carrera. Evidentemente, no es necesario estar al día del último tratamiento que haya aparecido, pero no ofrecer al paciente los mejores conocimientos y técnicas médicas disponibles es poco tolerable, sobre todo en una época que se caracteriza por una gran facilidad de acceso a la información. Si uno no sabe bastante o no es capaz de estudiar, debe ser honesto y remitir al paciente a otro colega que sí que le podrá dar la atención adecuada. Si un médico no se ha actualizado durante años y sigue practicando una medicina obsoleta, debería considerar su estatus dentro del sistema de salud.

Esta situación suele ir acompañada del maltrato laboral que han soportado los médicos desde hace años en nuestro país, y del que, evidentemente, las direcciones y los cargos políticos son plenamente conscientes. Esto ha provocado que nadie se haya atrevido a organizar un sistema de evaluación periódico, como existe en otros países, para establecer unos niveles médicos de calidad entre los profesionales. Consideran que sería exprimir aún más a un colectivo ya bastante castigado, pero esta carencia desafortunada permite que, a pesar del magnífico nivel médico global de nuestro sistema de salud, algunos médicos con un nivel pobre, a veces nefasto, continúen ejerciendo con el beneplácito de los diferentes estamentos. Aparte de que los pacientes son los más perjudicados por esta situación, los médicos también los sufren porque tienen que trabajar con ellos diariamente. Por desgracia, los únicos controles de calidad que existen en nuestro sistema de salud son administrativos y económicos, para establecer un control de costes, pero no hay ninguno estrictamente médico, cosa que perpetúa esta tolerancia hacia la mediocridad. Esta situación es extensible a todos los trabajadores del sistema de salud y provoca que algunos incompetentes continúen trabajando sin que nadie pueda hacer nada. En todos los trabajos, pero sobre todo en medicina, hay unos mínimos imprescindibles que se deben cumplir, y no puede haber ninguna excusa para no hacer las cosas tan bien como sea posible.

Pero centrémonos en los médicos del primer grupo, unos profesionales que deben estar ciertamente motivados. Ejercer la medicina y, paralelamente, desarrollar una actividad científica y divulgadora relevante requiere un gran esfuerzo añadido que, habitualmente, ocupa muchísimo tiempo fuera del horario laboral. A pesar de todo, esta actividad es casi un deber en grandes hospitales de referencia con un enorme volumen de casos, donde es posible adquirir mucha experiencia porque se dispone de las mejores tecnologías, lo cual los convierte en motores de los avances médicos. Los que optan por esta posibilidad sacrificarán tiempo personal, familiar y de su vida privada a cambio de estudiar, preparar conferencias, escribir artículos científicos, participar en estudios médicos y viajar constantemente por todo el planeta para asistir a infinidad de reuniones y congresos. Con la añadidura de que, aunque a veces podrán engrosar su currículum y acceder a posibilidades laborales y económicas que potencialmente los lleven a ser líderes de opinión, a menudo su única recompensa será la satisfacción personal. La mayoría de veces es puro amor al arte, un hecho que, dado el tiempo invertido, y que el esfuerzo no se traducirá en ninguna mejora laboral extraordinaria, puede provocar que la motivación decaiga con los años.

Pero, dentro de este grupo, hay un perfil formado por auténticos entusiastas de la publicación médica y de la participación en congresos, a los que podemos denominar hipercientíficos. Sea por una pasión desaforada por el trabajo, por ganas de progresar en el organigrama médico, por narcisismo o porque han convertido la ciencia médica en la piedra angular de una vida sin otros estímulos, presentar estudios en congresos, publicar compulsivamente y tener presencia en todos los saraos científicos se convierte en un pilar fundamental de su existencia. En algunos casos, esta obsesión requiere una inversión de tiempo tan grande que les devora completamente la vida personal, hasta que parece que, entre congresos, reuniones, publicaciones y horas de estudio, no tienen vida propia fuera de la medicina. Además, aparte de gloriosas excepciones que he tenido la suerte de conocer, muchos de estos devotos de la ciencia médica no tienen ninguna afición especial ni están cultivados en nada más, con lo cual generan unas conversaciones repetitivas que nunca salen de su único tema de interés. Pero esta falta de inquietud por adquirir conocimientos fuera de la medicina no es exclusiva de este grupo, sino que es representativa de una tendencia actual, según la cual una parte más amplia de médicos son técnicos, muchos excelentes, pero sin ninguna inquietud cultural destacable. Esto los convierte en la antítesis de la figura clásica del médico humanista enciclopédico, ávido por enriquecerse culturalmente, y que, en nuestros días, está en vías de extinción.

Existe un tipo de hipercientíficos que, con un egoísmo vital por publicar y estar siempre en la palestra, a menudo se rodearán de otros médicos con la misma devoción, o con la necesidad de engrosar su currículum o encontrar un puesto de trabajo, a los que utilizarán como ganapanes en la soporífera tarea de revisar y recopilar datos para completar los estudios, y los quemarán sin miramiento alguno, obligándoles a escribir los estudios correspondientes, de los que acabarán apropiándose. Explotarán a quien haga falta para promocionarse personalmente, con grandes promesas sobre el trabajo, la tesis doctoral o la aparición de su nombre en el artículo correspondiente, promesas que a menudo se quedarán a medias. Durante años, médicos especialistas sin trabajo fijo están cada día en los hospitales haciendo tareas desagradecidas y escribiendo estudios científicos, sin estar en nómina ni cobrar ni un céntimo, obteniendo méritos a la espera de que los contrate algún jefe de servicio devoto de la ciencia, que les había dado esperanzas, pero que, en el fondo, los utilizaba sin escrúpulos para sus propios intereses.

Otro perfil nada infrecuente, dentro de los hipercientíficos, es el que opta por esta vida porque es idónea para su personalidad introvertida, nada empática y castrada en las relaciones sociales. Ve en una carrera científica absorbente, convertida en una vida monacal dedicada a la publicación, el refugio perfecto para justificar una existencia sin otros estímulos personales ni sociales. Pero, tarde o temprano, acaba sufriendo las consecuencias de esta amputación social y del aislamiento. Por desgracia, cuando se da cuenta, ya es demasiado tarde.

A veces, algunos de estos médicos volcados en la ciencia acabarán por vivir en las nubes e, incluso, tratarán a sus compañeros que no publican con un tono de superioridad moral. Es evidente que publicar es una tarea que requiere esfuerzo y que es digna de admiración, pero no eres un buen médico solo por publicar. Puedes estar perfectamente al día de tu especialidad, tener un grandísimo nivel médico, analizar diariamente tu trabajo y no parar de hacerte preguntas para continuar mejorando sin necesidad de dedicar horas a pensar en estudios y escribir artículos. Son muy conocidos algunos casos de grandes publicadores que son auténticas nulidades como médicos asistenciales con los enfermos. De la misma manera que hay restaurantes magníficos que nunca aparecen en las famosas guías ni en las clasificaciones gastronómicas mundiales, hay grandísimos médicos que no publicarán nunca ningún artículo científico ni saldrán en televisión anunciando ningún gran descubrimiento, pero que como médicos son de una excelencia extraordinaria. Despreciarlos pone de relieve una arrogancia acomplejada.

Todos estos diferentes perfiles hipercientíficos que, al dedicarse en cuerpo y alma, asumiendo un inmenso sacrificio personal que pocos aceptan, pueden contribuir al progreso de la ciencia no serían un problema si no fuera porque, a veces, los méritos obtenidos en una productiva carrera científica a menudo los posicionan en cargos de responsabilidad, donde deberán gestionar equipos humanos. Si son los que tienen personalidades peculiares, ya sean egoístas, antisociales o trepadores, no será fácil tener un equipo cohesionado, y evidenciarán una carencia del liderazgo real necesario para dirigirlos, lo cual, inexorablemente, provocará el fracaso del proyecto que dirijan. Aunque también existen grandes empáticos dirigiendo equipos humanos que acaban obteniendo resultados muy poco satisfactorios. Como siempre, la clave es un buen equilibrio.

A pesar de que todas estas actitudes y la lógica y el sentido común siempre deben prevalecer sobre una supuesta evidencia científica, no hay duda de que la ciencia ha sido y seguirá siendo el motor de desarrollo y progreso más importante de la humanidad. Pero es prioritario establecer mejores controles en todo aquello relacionado con la ciencia, no solo para asegurar un progreso científico basado en el rigor y la honestidad, sino por la mala imagen que genera una ciencia fraudulenta.

Como decían los clásicos, corruptio optimi pessima («la corrupción de los mejores es la peor»). No es que los médicos seamos mejores que los demás, pero no cabe duda de que somos un pilar fundamental de la sociedad, y nuestra corrupción es más grave que la de otros porque nos dedicamos a un trabajo muy sensible.

Por cierto, según parece, Galileo nunca llevó a cabo el célebre experimento de la torre de Pisa. ¡Cómo cambia la consideración de unas prácticas científicas poco rigurosas en el caso de que la idea perseguida sea o no revolucionaria! Que Galileo no hiciera realmente los experimentos que relata no tiene importancia porque, incluso con estas faltas, contribuyó a una gran revolución científica.

5. El médico narcisista

Hay que dejar la vanidad a quienes no tienen nada más que exhibir.

HONORÉ DE BALZAC

Narciso era un joven con una belleza sublime. Objeto de la pasión de doncellas y ninfas, todas las mujeres se enamoraban de él, pero las rechazaba sin contemplaciones, insensible a su dolor. La ninfa Eco, una de las jóvenes que estaba rendida a sus encantos, también fue rechazada, y Narciso le negó cruelmente su amor. Eco, desolada, se escondió en una cueva y allí se consumió hasta que solo quedó su voz. Pero Némesis, la diosa de la justicia y la venganza, decidió castigar el engreimiento de Narciso. En un caluroso día de verano, después de una cacería, el bello joven se inclinó sobre la superficie cristalina de un lago para beber. Cuando observó su agraciado reflejo en el agua, se enamoró de sí mismo en el acto. Después de contemplarse, absorto, fascinado e incapaz de apartar la mirada de su imagen, Narciso acabó tirándose al lago y se ahogó. En la ribera donde cayó su cuerpo creció una hermosa flor que hizo honor a su nombre. Otras versiones explican que no se lanzó al agua, pero que se abstuvo de comer y de dormir por el sufrimiento que le provocaba dejar de admirar su imagen reflejada, cosa que le condujo a la locura y a la muerte. Incluso este delirio le acompañó hasta los infiernos, donde todavía se contempla embelesado en las aguas del Estigia, uno de los ríos que separan la Tierra del mundo de los muertos.

La versión más conocida del mito griego de Narciso la escribió Ovidio en el año 8 d. C., en el libro Las metamorfosis, pero muchas otras culturas explican historias con un protagonista similar. En la mitología griega, sin embargo, tenemos uno de los primeros y más fascinantes reflejos de los sentimientos, las pasiones y las debilidades del ser humano.

El narcisismo alude a este mito de Narciso, el amor a su propia imagen. Definido como una serie de rasgos propios de la personalidad, a veces se puede manifestar de manera enfermiza, de forma que el individuo sobrestima sus habilidades porque tiene una necesidad excesiva de afirmación y autoadmiración. Característico de algunas profesiones que proporcionan reconocimiento social, también es típico de un tipo de médico que, enamorado de sí mismo, acaba creyendo que se encuentra por encima del bien y del mal, y, en casos extremos, provoca que los pacientes sufran las consecuencias de su gran ego, sin hablar del inmenso cansancio que genera entre los colegas que deban soportarlo. A este perfil lo llamaremos el médico narcisista.

Los especialistas en psiquiatría afirman que, técnicamente, algunas personas presentan características de una personalidad narcisista sin que necesariamente se considere una enfermedad. La Sociedad Americana de Psiquiatría describe la personalidad narcisista del siguiente modo:

– Tiende a aprovecharse de los demás para lograr sus objetivos o en su propio interés.

– Experimenta un grandioso sentido de autoimportancia (por ejemplo, exagera sus logros y espera ser reconocido como superior).

– Se siente tan único y especial que solo puede ser comprendido por ciertas personas que tienen un estatus alto.

– Le invaden fantasías de éxito ilimitado, poder, belleza o amor imaginarios.

– Exige una atención o admiración excesivas.

– Es pretencioso (por ejemplo, tiene la expectativa insensata de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus deseos).

– Carece de empatía (se niega a reconocer o a identificarse con los sentimientos y las necesidades de los demás).

– Frecuentemente, envidia a los demás y cree que los demás también lo envidian.

– Presenta comportamientos y actitudes arrogantes o soberbias. Reacciona a las críticas con rabia, vergüenza y humillación.

Las personas que habitualmente consideramos narcisistas no deben cumplir estrictamente todos estos rasgos, que son un retrato preciso. Toda la historia de la humanidad, pero sobre todo la infantilizada sociedad actual, está llena de narcisistas. Pueden encontrarse en todos los ámbitos, pero es más habitual en aquellos que suponen notoriedad social, e incluso fama. Músicos, actores, escritores, creadores de arte, periodistas, deportistas, así como los personajes que actualmente inundan los medios de comunicación audiovisuales son una fuente inagotable de narcisistas. Se debe enfatizar que el narcisismo per se no es necesariamente negativo: al contrario, a lo largo de los siglos encontramos infinidad de figuras relevantes que han logrado grandes hitos y en las que el narcisismo ha sido uno de los motores para lograrlos y, a su vez, un estímulo para continuar. Sin narcisismo, las artes, las ciencias y la medicina no habrían progresado de la misma manera. Personajes históricos muy conocidos, como Adolf Hitler o Iósif Stalin, eran narcisistas enfermizos eminentemente malignos, pagados de sí mismos, y fueron los responsables de hechos históricos monstruosos. Recordemos también a otros narcisistas clásicos más controvertidos, como Julio César o Napoleón Bonaparte. Pero también encontramos numerosos ejemplos de narcisistas de manual que han tenido una gran relevancia para la humanidad, como el físico y matemático Isaac Newton, el pintor Salvador Dalí, el compositor Richard Wagner, o los escritores Marcel Proust y Truman Capote. La lista es interminable, sobre todo en el mundo de las artes y de la creación, y nuestra civilización no habría sido la misma sin todos estos hombres. Pero, así como se les recuerda por su genialidad, también deberíamos homenajear a sus pobres contemporáneos cercanos, que los sufrieron diariamente.

Es evidente que la situación ideal sería una persona con éxitos relevantes, pero con un carácter sencillo, modesto y sin delirios de grandeza. Pero, a pesar de que han existido casos admirables, no son tan habituales como desearíamos. A ningún ser humano le desagrada que lo halaguen delante de los demás por haber hecho un buen trabajo, aunque solo sea un poco. El cosquilleo que se siente cuando se logra algún mérito y se obtiene reconocimiento. En medicina, sobre todo en cirugía, la tarea de gran responsabilidad que hacemos siempre debe permitir cierto espacio a la autocomplacencia. El problema surge cuando la vanidad se desborda, se vive en las nubes y acabamos perdiendo el sentido de la realidad porque nos creemos un ser superior.

A pesar de que actualmente los médicos tienen escasa repercusión mediática, el mundo de la medicina genera gloriosos ejemplos de narcisistas, y entre los cirujanos la media se dispara exponencialmente. La causa suele ser que llegan a considerar que tienen una importancia deificada por la labor tan trascendente que llevan a cabo con los pacientes, por la que creen que merecen una adoración absoluta. Dado que el mundo de la ciencia y la divulgación médica, mediante cursos y congresos, llegan a convertirlos en famosos dentro de su ámbito, acaban creyendo que tienen una repercusión imprescindible, tanto entre sus pacientes como entre sus colegas. Pero hay una gran diferencia con el resto de narcisistas de otras profesiones. Así como con un actor o deportista famoso, si está enamorado de sí mismo, la única pega será aguantar constantemente que se considere el centro del universo, pero no perjudicará seriamente a nadie con sus delirios de grandeza, cuando es un médico, los pacientes, que están en medio de todo, pueden ser sufridos instrumentos de promoción o, directamente, víctimas colaterales de su narcisismo vital. Por mucho interés que tenga en hacer bien las cosas, la prioridad siempre será él mismo, y pasará por encima no solo de los intereses de sus compañeros o subordinados, sino de los propios enfermos. Si reprodujéramos el mito griego de Narciso, en este caso, por desgracia, quien suele acabar ahogado es el paciente, así como todas las personas que deben trabajar alrededor del médico y soportarlo día tras día.

He conocido a médicos narcisistas extremadamente competentes, personas brillantísimas, motores de progreso de la medicina, buenos espejos en los que aprender… si no fuera porque su vanidad les superaba de tal forma que acababan provocando situaciones inverosímiles. Que algunos médicos excelentes, cuyo valor aprecian todos, no puedan evitar buscar un halago repetitivo con la actitud infantil de ser constantemente el centro de atención genera situaciones que, si te lo tomas con humor, te pueden arrancar varias carcajadas.

Hace años, conocí a un jefe de servicio de un gran hospital que era un auténtico líder científico dentro de su especialidad, pero, como buen ejemplo de Narciso, era exageradamente grandilocuente y un gran exhibicionista. Si fuera por él, habría llevado colgados en la bata todos los títulos, los premios y las menciones logrados durante su carrera, igual que uno de esos caricaturescos dictadores militares de algunos países en vías de desarrollo, engalanados con uniformes con el pecho rebosante de galones, insignias y medallitas. Que los viera todo el mundo, para que fueran partícipes de su grandeza. No perdía nunca la oportunidad de hacérselo saber a diestra y siniestra, desde a sus pacientes hasta al último estudiante de medicina que llegaba. También le encantaba mostrar fotos suyas haciendo todo tipo de actividades, que aseguraba bordar a la perfección, desde una en la que estaba operando, pasando por otras dando conferencias magistrales, hasta unas en las que practicaba deporte. A pesar de que algunos narcisistas lo llevan de forma latente, incorporado desde muy jóvenes, a menudo es cuando comienzan a recibir reconocimientos que el ego se les desboca y se hincha como un globo.

Se levantaba por la mañana y, al verse en el espejo, pensaba:

—Querido, ¡qué bueno eres! ¡Y qué suerte tienen los demás de disfrutar de ti!

Relataba las complicadísimas experiencias médicas que había resuelto gracias a sus habilidades prodigiosas, empleando expresiones mesiánicas:

—Gracias a la operación que le practiqué, le salvé la vida. Aquel paciente ahora tiene una vida feliz —explicaba a cualquiera que quisiera escuchar sus gestas, que siempre acababan con él como héroe indiscutible.

Es muy reconfortante que un paciente diga de un médico que le ha salvado la vida, pero cuando es el médico quien constantemente se proclama como salvador, denota un egocentrismo enfermizo. Una nueva muestra de vanidad gigantesca la ofrecía cuando, como don Juan Tenorio con las mujeres que había seducido, explicaba con exactitud el número de vidas que había salvado. Lo hacía con un tono trascendente, como mirando al horizonte.

Contaba su vida profesional utilizando expresiones épicas, propias de un gran estratega de la historia, como un gran general comandando a las tropas en una batalla contra el mal absoluto, donde la virtud siempre lo convertía en vencedor. A veces, incluso, en alguna conferencia delante de otros colegas, como buen megalómano, se comparaba indirectamente (no era tan burro para hacerlo de forma explícita) con las grandes mentes de la historia de la humanidad, de la cuales a menudo no tenía conocimiento alguno ni había leído nada. Sin duda era divertido, básicamente porque todo era muy ridículo.

Conocí a otro, un reputado médico especialista, que se deleitaba haciendo ostentación de todo lo que hacía y tenía, y a pesar de que era una actitud muy vulgar, nunca dejaba de adoptarla. Dado que acumulaba un gran prestigio, le faltaba tiempo para explicarles a sus colegas qué pacientes importantes o famosos había tratado, como si dijera:

—Soy un médico magnífico. ¡Mirad quién ha venido a mi consulta!

No lo podía evitar, era superior a él, pero con esta actitud violaba sin miramientos el secreto profesional y la imprescindible confidencialidad entre médico y paciente.

Puesto que necesitaba que lo halagaran constantemente, repetía una y otra vez, y en diferentes versiones, cuántas cosas sabía, qué bien operaba y qué contentos estaban tanto los asistentes a sus conferencias como sus pacientes. Y siempre era mejor que cualquier otro. Consideraba que todo era gracias a él, a sus habilidades y a sus actuaciones, sin contemplar en ningún momento otros factores que contribuyeran a su éxito. Como narcisista de manual, este delirio constante provocaba que se construyera una realidad a medida, creyéndose sus propias fabulaciones, en las que no cabía nada que no fuera un ego magnificado. Explicaba anécdotas médicas que modificaba a su antojo para aparecer siempre como un héroe indiscutible. De sus intervenciones quirúrgicas tenía una extraordinaria memoria selectiva, que le permitía minimizar, o directamente olvidar, las complicaciones. En sus manos, esto no era posible. Y si le ocurría a alguno de sus pacientes, siempre había una razón para justificarlo, que nunca era él. A menudo, se lo atribuía a alguno de sus ayudantes, «que son un poco chapuceros», apuntaba con un tono de condescendencia. Dado que no concebía que se hubiera equivocado cuando había una complicación, se sacaba el muerto de encima y se lo endilgaba a alguno de sus colaboradores, mostrándose como lo contrario al ídolo que creía ser. Esta supuesta ausencia de defectos desembocaba en permitirse la licencia de dar consejos a todo el mundo y que, a la hora de la verdad, él no cumplía ni de lejos. Esta excelencia en el trabajo la hacía extensiva a cualquier ámbito. Explicaba a todo el mundo que, ya fuera cultivándose intelectualmente, tocando un instrumento o practicando deporte, sus resultados siempre eran sensacionales. ¡Un auténtico modelo de virtudes para la sociedad! Su fabulación podía superar límites insospechados.

Los encuentros de médicos en cursos y congresos eran el combustible para enaltecer su figura. Los esperaba impaciente, ya que eran el escenario ideal para tener visibilidad entre sus colegas de profesión. Cuando llegaba su turno para hablar, nuestro narcisista no caminaba hasta el estrado, sino que levitaba entre seres inferiores. Allí arriba, gustándose, disfrutaba mientras se ufanaba de sus innovaciones y grandes resultados, como un niño que reclama la atención de los mayores para demostrar cómo se tira a la piscina, y omitía, sin ningún escrúpulo, cualquier información que no contribuyera a aumentar su gloria personal. El narcisista es uno de los clásicos que miente cuando explica sus resultados científicos delante de sus colegas, para mostrarse superior a ellos y, a su vez, obtener su admiración. Al mismo tiempo, de acuerdo con su mundo hecho a medida, se cree sus propias mentiras. También era fácilmente identificable porque era un amante del micrófono, que suele estar disponible en estos eventos para hacer matizaciones o dar opiniones personales después de las conferencias de otros médicos. No lo soltaba y siempre aprovechaba para pontificar delante de los otros asistentes. A veces, incluso la azafata que le había dado el micrófono las pasaba canutas para recuperarlo. En el ambiente médico se sentía importante, y se desconcertaba cuando en la calle nadie lo reconocía como el genio que creía ser. Esta es la razón por la cual estos narcisistas dedican mucho tiempo y esfuerzos a la vida profesional, que, sin dudar de que, por un lado, les apasiona, es donde obtienen el reconocimiento que alimenta su ego. Pero él aspiraba a mucho más y, por poco que pudiera, anhelaba tener presencia en los medios de comunicación generales. Frente a un inmenso público potencial, en la prensa escrita, la radio o la televisión, colmaba sus sueños de trascendencia y disfrutaba como un niño con un caramelo muy azucarado. Creía que tenía que pasar a la historia, no solo de la medicina, ¡sino de su país! ¡O del mundo!

Los congresos son escenario de situaciones teatrales cuando coindicen en una misma sesión dos o más narcisistas crecidos. Como pavos reales enseñando sus plumas, recitarán sus virtudes, con cierta moderación, porque saben que están delante de adversarios. Discutirán con educación y, aunque no se soporten, se halagarán mutuamente, siempre con sonrisas falsas y buena cara, a pesar de que todo el público conozca los rencores y las envidias que se profesan. Suele ser divertido presenciar estos encuentros de divos.

Precisamente por esta personalidad deificada y ambiciosa del médico narcisista, es casi imposible una convivencia civilizada de más de uno de ellos en cada servicio médico de un hospital, ya que lo convierten en un avispero irrespirable. Demasiados gallos en un mismo gallinero.

De la misma forma que este narcisista disfrutaba enalteciéndose entre colegas, también lo hacía entre los pacientes, sobre todo los privados, a quienes debía convencer de sus extraordinarias artes médicas.

Durante una consulta, vendiéndose como un cirujano apoteósico, respondió a un paciente que le preguntaba sobre su experiencia en una cirugía determinada:

—A ver, como usted sabe, hay muchos buenos jugadores de fútbol, pero solo un Messi. ¡Y usted tiene delante al Messi de esta cirugía!

El paciente, astuto, que lo había calado desde que había cruzado la puerta, le respondió:

—Sí, doctor, ¡pero Messi también falla penaltis!

Aquel médico con ansias de gloria de gran futbolista intentó disimular la cara de perplejidad frente a una respuesta tan inesperada.

El secreto de la mejor medicina es estar muy especializado en un campo determinado. Actualmente, el conocimiento médico es tan extenso que es humanamente imposible dominar y estar actualizado en todas las áreas diferentes. El médico solo conoce aquello que hace cada día, y es honesto afirmar que cuanto más profundizas en este conocimiento, más dudas surgen. Como decía el pensador Michel de Montaigne, «el hombre sabio no lo es de todas las cosas». Los médicos sabemos que es imposible saberlo todo, incluso dentro de una misma especialidad. Hay que ser honesto, tragarse el orgullo cuando no se sabe algo y transformarlo en curiosidad para buscar la respuesta. Desconfiad del médico que parece saberlo todo porque, a menudo, no tendrá un conocimiento profundo de nada.

Existe una añadidura al juramento hipocrático, que sobre todo se utiliza en países anglosajones, que fue incorporada en 1964 por el médico norteamericano Louis Lasagna, decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tufts, Massachusetts, y que afirma lo siguiente: «No me avergonzaré por decir “no lo sé”, ni vacilaré en consultar a mis colegas de profesión cuando sean necesarias las habilidades de otro para curar a un paciente».

Pero el narcisista querrá demostrar que lo domina todo. Estas ganas de destacar son típicas de una forma de narcisismo que, desgraciadamente, es más habitual de lo que imaginamos, y es característica de algunos médicos jóvenes con grandes aspiraciones, ansias de sobresalir y poca paciencia para recorrer el largo camino que lleva a la sabiduría, aunque también puede ser un pilar de algunos veteranos narcisistas de tradición. Lo ponen en práctica, sea con un estilo arrogante o en una versión de falsa modestia, que alguno utiliza sin mucho éxito. Me he encontrado con un montón de narcisistas de este tipo: creen saberlo todo y tienen una opinión sobre todo. Conocí a un joven con unas ansias locas por destacar, al que oías hablar de un tema un día y al día siguiente hacía una conferencia sobre otro completamente diferente. La cuestión era estar en la palestra para ser visible en el ámbito de su especialidad. Esta necesidad vital de querer demostrar sabiduría lo llevaba a emplear aquella célebre técnica llamada si no lo sé, me lo invento, que a menudo funcionaba cuando el público tampoco conocía muy bien el tema. Con las habilidades bien aprendidas, parecía que dominaba la cuestión en profundidad y sabía que muchos de quienes lo escuchaban no comprobarían la veracidad de sus afirmaciones.

Una vez que el médico narcisista se ha convertido en líder de opinión dentro de su especialidad, lo invitarán a hablar en diferentes foros. A veces, de algún tema que no domina en absoluto, y del que nunca ha publicado nada, pero, en lugar de rechazar la invitación honestamente y recomendar a alguien especializado en esa disciplina, aceptará participar, estudiará dos días antes y se presentará el día de la conferencia como un gran experto. No perderá ninguna oportunidad de tener la máxima exposición. Es tan grande la necesidad de prodigarse que no da abasto para preparar conferencias de calidad para todas las demandas que tiene. Incluso de los temas que de verdad domina acaba presentando repeticiones y refritos, algunos preparados deprisa y corriendo unas horas antes. La cuestión es no perder nunca ni una sola oportunidad de ser más y más reconocido. También es irónico cuando alguien explica una novedad médica que desconocía y, al cabo de tres días, ya hace clases magistrales como si fuera un auténtico experto, obviamente sin haber tenido tiempo de profundizar en nada.

Un rasgo distintivo del narcisista es la cancioncilla de que todo el mundo lo aprecia y lo valora mucho, en un ejercicio repetitivo de enaltecimiento del yo en el que muestra su cara más amable. En este caso, siempre se debe tener presente la máxima que afirma: «Nunca te fíes de aquellas personas que siempre hablan bien de sí mismas». Pero, más de una vez, también he sido testigo de la otra cara de la moneda, la más oscura y opuesta, cuando, al ser cuestionado o criticado, se transforma en un ser irritable, incluso despótico. Es este tipo de médico que se ofende cuando el paciente, amablemente, insinúa que quiere una segunda opinión: «¡Este paciente cretino no valora la excelencia que tiene delante!», piensa ofendido como una prima donna.

Con un sentimiento de superioridad, puede llegar a despreciar al paciente que le ha consultado y que no se le entrega incondicionalmente.

Consecuente con esta jerarquía de valores personal, donde él está en el nivel más alto y los demás están mucho más abajo, considera que los pacientes son personajes secundarios dentro de su mundo, a los que puede menospreciar cuando haga falta. Son los médicos que pueden hacer esperar a un enfermo en la consulta durante mucho rato, sin contemplación alguna, y cuando llegan, ni siquiera piden disculpas.

«¡Aquí el más importante soy yo, y valgo todo el tiempo que haya que esperarme!», se dirá a sí mismo.

Una absoluta intolerancia a la crítica lo llevará a enrabiarse con quien la formule y deseará destruirlo. El más pequeño indicio de menosprecio por parte de los demás lo indignará profundamente, porque no se sentirá tan valorado como se merece:

—¿Cómo es posible que no me hayan invitado a hablar en ese congreso? ¡Si soy el mejor! —se quejará, airado, sin concebir que los demás puedan estar a su altura.

He observado, a lo largo de mis años dentro del mundo de la medicina, a algunos médicos que se ajustan al perfil del narcisista caracterizado por el desprecio a los demás, rebosantes de un egoísmo flagrante, y que asumen que todos están al servicio de su causa. Este perfil no es un ciudadano del mundo, sino un ciudadano de sí mismo. Dentro del universo ficticio que se ha construido, se considera un gran líder, pero aunque sea un profesional brillante, la priorización constante de sus intereses personales por encima de cualquier cosa lo acaba delatando.

Un gran líder natural siempre tiene en cuenta a los demás. Suele ser ejemplar, competente, empático y sabe persuadir. Nunca antepone sus intereses personales a los del equipo. No necesita que lo halaguen ni que le tiren flores continuamente. No suele hacer proselitismo de sus actos ni publicidad de sus habilidades. Su trabajo y actitud lo sitúan como líder sin necesidad de aspavientos.

El narcisista se cree muy superior a los demás, a los que considera instrumentos para su promoción personal, y es incapaz de mostrar ninguna de las virtudes de un líder natural. Aunque él mismo lo crea, sus actos acabarán retratándolo como un falso ídolo. Para lograr sus objetivos, necesitará la colaboración de otras personas, a quienes asegurará que se preocupa por ellas y trabaja por su bienestar, un discurso que muchos ilusos que no lo conozcan bien se creerán encantados. Algunos narcisistas más astutos pueden ser grandes seductores que utilizan la táctica de halagar a los demás para que, automáticamente, actúen de manera recíproca. Calcula los comentarios con exactitud y, aunque no tenga ningún interés real, sabe el nombre de aquellos que puede necesitar, incluso de las personas que podrían ser irrelevantes para alguien de su posición: esto hará que se sientan importantes y le darán buena publicidad. Irradian una imagen de gran seguridad en sí mismos, y son capaces de convencer a los demás de que no hay nadie mejor que ellos. Pero, al final, siempre se les ve el plumero cuando aquellas personas se dan cuenta de que han sido estratégicamente utilizadas, y que nunca ha habido una actitud realmente desinteresada. Es un jugador de ajedrez, tiene un gran tablero y sacrifica las piezas según le convenga. Algunos narcisistas asentados en cargos de dirección han leído el manual del jefe perfecto y se esforzarán por interpretarlo, pero ni les saldrá natural ni se lo creerán. Se les notará demasiado y perderán toda credibilidad.

Pero a pesar de que tarde o temprano todos serán conscientes de sus prioridades, el narcisista siempre suele tener un refuerzo positivo y constante que proviene de una corte de aduladores que le rodea y que, sea por interés o por miedo, sustentan y perpetúan sus delirios de grandeza.

—¡Oh, doctor, es la mejor cirugía que he visto nunca!

—¡De las mejores conferencias que recuerdo!

—¡Qué diagnóstico más brillante, doctor!

Para su equipo escogerá a personas que nunca le puedan hacer sombra, auténticos peregrinos que trabajarán a su servicio, a quienes no dudará en manipular para satisfacer sus necesidades, incluso llegando a esclavizarlos sin contemplaciones. Pero cuando alguien con poder siempre trabaja solo por su interés, no suele dejar una buena herencia y acaba desgastando a todas las personas que colaboran con él.

El narcisista tiene dos rasgos característicos: es ambicioso y cree fervorosamente que es brillante. Estos elementos, no solo dentro del mundo de la medicina, sino en la sociedad, tal como está estructurada, les permiten progresar a algunos individuos hasta extremos insospechados, y generan situaciones paradójicas. Como contrapartida injusta, habrá una falta de reconocimiento para el médico realmente brillante, pero que carece de la ambición necesaria para prodigarse entre sus colegas. Quizá quiere una vida más tranquila, no le motiva la grandilocuencia, y cree que desarrollar una labor con excelencia no merece tantos aspavientos, o trabaja en un hospital más pequeño, donde no hay tanta visibilidad mediática como en los grandes centros de referencia, y su labor magnífica no trasciende. Conozco a grandes médicos que llevan a cabo una tarea destacadísima que nunca será lo suficientemente reconocida, y que son un factor imprescindible para mantener un nivel de excelencia en nuestro sistema sanitario, pero que, como no tienen la ambición de convertirse en líderes, quedan eclipsados por médicos narcisistas, que suelen ser mucho menos brillantes.

Llegados a este punto, el médico narcisista, aparte de la paciencia benedictina que necesitan los demás para escuchar día sí y día también sus panegíricos de grandeza, que acaban por extenuarlos, parece que no le hace daño a nadie y que incluso las situaciones ridículas que desata su actitud infantil son divertidas. Pero, en esta personalidad peculiar, hay derivas extremas que, aunque por suerte son infrecuentes, se convierten en un riesgo potencial para los pacientes.

Una de ellas es el mediocre, un médico que ha cultivado el narcisismo hasta creerse un ser extraordinario. Nada más lejos de la realidad. La mediocridad y el delirio de grandeza son una combinación catastrófica cuando tratas con enfermos. Puede embarcarse en estudios sin pies ni cabeza, en cirugías que desconoce, y puede llegar a crecer en el mundo académico, pontificando entre sus colegas, convertido en un líder con pies de barro.

La otra situación desafortunada, sin ninguna gracia, e incluso peligrosa, es el narcisista extremo. Un médico descontrolado que acaba considerando que el paciente, por quien no tiene la más mínima estima, está al servicio de su ego. Cosifica al enfermo para demostrar sus habilidades personales, que considera excepcionales, y desemboca en lo que algunos especialistas denominan el complejo de Dios. Un afán de protagonismo desmesurado junto con un exceso de confianza le hacen perder el sentido común, y lo llevarán a equivocarse sin que después sienta ningún tipo de remordimiento.

Hace unos pocos años, un joven médico sometió a uno de sus pacientes a una complicada cirugía abdominal. En este caso, era muy importante extraer el órgano afectado sin lesionar nada a su alrededor, ya que la anatomía difícil de aquel enfermo, a quien ya le había hecho varias intervenciones, y su fragilidad general, no habrían soportado muchas complicaciones añadidas en el posoperatorio. Después de unas cuantas horas de intervención, el joven cirujano logró acabar el procedimiento con éxito. Estaba a punto de cerrar la incisión del paciente cuando un médico de una jerarquía superior entró en el quirófano acompañado de dos famosos colegas extranjeros, a quienes les estaba enseñando el centro.

—¿Cómo ha ido? —le preguntó mientras escrutaba la anatomía del enfermo.

—Pues muy bien. Me ha hecho sudar, pero he acabado sin ninguna incidencia. ¡Estoy muy satisfecho! —contestó ilusionado por el buen trabajo realizado.

—Y, aquellos ganglios, ¿no los sacas? —insistió el otro, señalando a distancia con el dedo.

—No hace falta extraerlos. Ya comentamos en la reunión de equipo que por esta enfermedad no es necesario. Hay que evitar por todos los medios añadir aún más riesgos a la intervención.

—Pero, hombre, sácalos, que tenemos a estos dos colegas aquí y verán cómo lo hacemos con aquella técnica que yo mismo describí.

—Doctor, de verdad, la cirugía se ha acabado y no le haremos ningún bien. No nos podemos permitir el riesgo de lesionar ninguna otra estructura —respondió contrariado.

—Sí, hombre, sí, ya lo hago yo, así verán los detalles de la técnica.

Se esterilizó y se atavió con la bata y los guantes. Al intentar extraer aquellos malditos ganglios, lesionó un vaso sanguíneo importante. El intento de control del abundante sangrado provocó una lesión en el intestino. La complicación alargó la cirugía unas cuantas horas más y, aunque el paciente logró salvar la vida, un lento posoperatorio, consecuencia de aquella desafortunada parte final de la intervención, provocó que nunca se recuperara del todo. Este narcisista no pensó en lo mejor para el paciente, solo anhelaba lucirse delante de aquellos importantes colegas extranjeros, pero su ego desbordado condenó al enfermo a un largo posoperatorio que lo condicionaría toda su vida posterior. El joven médico blasfemaba con rabia e impotencia.

El médico narcisista puede llegar a comprometer su capacidad de vivir una vida feliz, porque lo domina un gran egoísmo y una completa desconsideración hacia las necesidades y los sentimientos de los demás. Dado que su ambición nunca está satisfecha, lo devora, y no le permite estar en paz. Pero, bajo todo esto, suele haber una baja autoestima y una inmadurez emocional que compensa con la adoración de la imagen sobrevalorada que tiene de sí mismo, a la vez que necesita la ferviente admiración de los otros. Otra consecuencia limitadora es que su actitud le impide seguir aprendiendo, tanto de otros médicos como de los pacientes.

Cuando los generales de la antigua Roma entraban en la ciudad después de lograr una gran victoria, en medio de fastos, desfiles militares, la ostentación de los botines conseguidos y baños de masas, recorrían todo el circuito con una cuadriga, acompañados por un esclavo que, al tiempo que sostenía una corona de laurel sobre su cabeza, les susurraba al oído: «Respice post te, hominem te esse memento» (mira hacia atrás, recuerda que solo eres un hombre). Quizá sería necesario pensar en alguna medida similar para algunos médicos narcisistas. Pero lo más irónico de todo es que, al vivir en su propia realidad, si algún día uno de estos médicos narcisistas lee este capítulo, exclamará, divertido:

—¡Yo de estos he conocido unos cuantos! ¡Vaya piezas!

Sin sentirse aludido en ningún momento.

6. El médico enfermo

Perfer et obdura; dolor hic tibi proderit olim.

(Sé paciente y duro; algún día este dolor te será útil.)

PUBLIO OVIDIO NASÓN, Ovidio

En 1991 se estrenó la película norteamericana El doctor, basada en el libro autobiográfico Tomando mi propia medicina, escrito por el médico Edward E. Rosenbaum, sobre su experiencia al sufrir un cáncer de garganta. Narra la historia de un cirujano de éxito, interpretado magistralmente por William Hurt. Jack MacKee es un médico frívolo, narcisista y arrogante, convencido de la necesidad de distanciarse emocionalmente de los pacientes. Pero, de golpe, le diagnostican una enfermedad grave. Por primera vez en su vida, convertido en un paciente ordinario de su hospital, siente en carne propia todo lo que sufren los enfermos. Tratado por una médico que lo atiende con la misma frialdad que él emplea con sus pacientes, se ve obligado a confiar en un sistema médico que no es ni infalible ni agradable. Se sumerge con impotencia en la burocracia eterna, aparatos imponentes, pruebas humillantes y desagradables, así como con las desesperantes salas de espera. Durante este tránsito, entabla relación con otros enfermos con los que comparte diagnóstico, tratamiento e incertidumbre por su mal, y siente los miedos y las sensaciones que nunca había imaginado que sufrieran. Inmerso en una completa crisis personal, descubre la importancia de los sentimientos y de las relaciones personales con los pacientes, y lo transforma en una oportunidad para cambiar sus valores, prioridades y aptitudes, hasta el punto de que decide que lo opere otro cirujano, a quien siempre había criticado por el trato afable que les daba a los enfermos.

Al final de la película, una vez superada la catarsis personal que le ha supuesto la grave enfermedad y transformado en un médico más humano, se desarrolla una secuencia que tendría que ser de visionado obligatorio para cualquier médico en formación.

Mientras los médicos residentes esperan al doctor MacKee para iniciar la ronda rutinaria de enfermos ingresados, de golpe, se abre la puerta de la sala y aparece el cirujano protagonista. Los observa unos segundos e, inmediatamente, ordena:

—Desnudaos y poneos batas de enfermo.

Los jóvenes médicos ríen, divertidos.

—Doctor MacKee, ¿es una broma? —le dice uno con tono socarrón.

—Yo no me estoy riendo —contesta, serio, mientras toma un montón de batas plegadas que le da una enfermera.

A continuación, se las lanza a cada uno de los médicos residentes que las cogen al vuelo con cara de incredulidad.

Un segundo después, en la siguiente escena, los jóvenes médicos van apareciendo ataviados con las batas de enfermo y con cara de vergüenza. El doctor MacKee continúa:

—Doctores, habéis dedicado mucho tiempo a aprender los nombres en latín de las enfermedades que pueden tener vuestros pacientes. Ahora aprenderéis una cosa muy sencilla sobre ellos: ¡los pacientes tienen nombre! —les espeta mientras recita el nombre de cada uno y los cuelga en un papel en la puerta de cada box.

—Tienen miedo y se sienten vulnerables. Se sienten enfermos y lo que más desean es encontrarse bien. Por todo esto, ponen sus vidas en nuestras manos —continúa mientras pasea—. Me puedo matar explicándooslo, pero no significaría nada. Antes no significaba nada para mí… —suspira, meditativo, unos instantes.

Vuelve a alzar la cabeza.

—Durante las próximas setenta y dos horas, cada uno de vosotros estará enfermo de algo. Dormiréis en las camas del hospital, comeréis lo mismo que los enfermos y os someteréis a todo tipo de análisis y pruebas que algún día prescribiréis.

Mientras habla, abre la puerta de la sala y una legión de enfermeras entran ajetreadas con un montón de instrumentos y aparatos, ante la mirada atónita de los médicos residentes.

—Ya no sois médicos: ahora sois pacientes del hospital.

Se va después de dedicarles una última mirada y exclama:

—¡Buena suerte!

La película es un interesante drama emotivo en el que el médico se convierte en paciente. A pesar de que, evidentemente, no pasará a la historia del cine, sería recomendable que impregnara la historia de la formación médica por la incuestionable realidad que refleja. La particularidad de las vivencias y las circunstancias de un médico cuando se sitúa al otro lado de la barrera, donde le toca vivir lo que, hasta entonces, observaba como una rutina, nos llevan a definir un perfil de trascendencia especial, el médico enfermo.

No me ha costado nada encontrar en mi entorno laboral a profesionales de la medicina que han padecido enfermedades importantes. Entre los médicos amigos, conocidos y saludados, he contado un número considerable, lo cual desmiente esa teoría popular según la cual los facultativos disfrutamos de una supuesta invulnerabilidad a la enfermedad. Como si tener profundos conocimientos médicos permitiera poseer el secreto de la salud eterna. Nada más lejos de la realidad.

Pero un médico enfermo sufre una serie de circunstancias particulares que condicionan su vivencia de la enfermedad. De entrada, el exceso de información, que si se gestiona mal y si no se tiene el amplio conocimiento necesario, puede distorsionar la realidad, incluso el pronóstico de la propia enfermedad. A esto se le suma la sumisión a un sistema sanitario del que conoce perfectamente sus puntos flacos. Y, finalmente, el miedo a una estigmatización por parte tanto de los pacientes como de sus colegas. De hecho, algunas organizaciones profesionales médicas han llegado a proponer la existencia de la figura del médico de médicos, con experiencias pioneras en nuestro país, sobre todo en enfermedades que aún son tabú social, como las psiquiátricas o las adictivas, que podría ayudar a paliar el problema.

Algunos médicos, que forman parte de este subconsciente colectivo, rechazan consciente o inconscientemente hacer de pacientes, y son incapaces de pedir ayuda o de asumir el papel del enfermo cumplidor. El miedo a la enfermedad o al dolor, incluso a una falta de confidencialidad que podría generarles dificultades entre sus colegas, así como a los inconvenientes de la propia condición de enfermo favorecen la actitud de no valorar los síntomas que en un paciente normal adquirirían más relevancia. Por esta razón, muchos facultativos deciden ser médicos de sí mismos cuando se encuentran mal. A menudo ponen en duda las recomendaciones que les da un compañero o, directamente, no las siguen si no coinciden con su criterio. Esta postura se constata en la habitual actitud negativa o abstencionista de los médicos frente a las revisiones periódicas de salud o las recomendaciones preventivas generales. Suele minimizar el efecto real de la falta de salud y es vox populi la paradoja de que los profesionales de la medicina no cuidan igual su salud que la de sus pacientes. Es sabido que los médicos utilizan mucho menos los servicios sanitarios que la población general. La opción más frecuente es la consulta informal a un compañero, por los pasillos o por teléfono, para no usar los circuitos administrativos ordinarios. No soportan las salas de espera y son renuentes a aparentar fragilidad delante de sus colegas, e incluso a veces manifiestan una actitud de suficiencia. También suele ser muy habitual la automedicación, algo que harán repetidamente y siempre que lo consideren conveniente.

Pero, otros, al adoptar el cambio de papel, hacen una lectura positiva después de pasar por este mal trago. Afirman que haber asumido la condición de enfermo les ha permitido una transformación positiva en términos de humanidad y empatía. Una visión diferente sobre el sufrimiento de los pacientes y una mayor capacidad de comprensión. En definitiva, una oportunidad de cambio para mejorar la relación médico-paciente.

Pero no hace falta ser un médico deshumanizado y soberbio como el de la película para darse cuenta de que enfermar nos cambia la visión del sufrimiento y de los sentimientos del paciente, y nos hace vivir la enfermedad ajena de manera muy diferente. Las historias personales de buenos médicos, empáticos y amables, y el cambio que ha sufrido su visión después de padecer una enfermedad nos lo demuestran.

Durante todo el proceso de la enfermedad de un médico, este se percata de las sensaciones que no había percibido al no haber estado nunca en el lugar del paciente. Pero, al vivirlas en carne propia, cobran una dimensión sorprendente. Percepciones que se inician en la consulta, desde el primer momento en el que le diagnostican. Uno de estos sentimientos, común en todos los médicos enfermos con los que he hablado, es la repentina vulnerabilidad. Por mucho que la medicina sea tu trabajo, en primer lugar eres una persona, y experimentas la misma impotencia y los mismos miedos que cualquier otro paciente. Una enfermedad te interpela como ser humano, te pone a prueba. Si la superas, puedes aprender grandes lecciones, e incluso salir reforzado. Además, suele ser una cura de humildad, sobre todo para los médicos autosuficientes que creen tenerlo todo bajo control y llegan a vivir la enfermedad como una derrota.

Los médicos solemos ser malos pacientes. En parte, por algunos rasgos personales bastante comunes en nuestro gremio:

– Perfeccionistas («En mi trabajo, los errores son intolerables»).

– Narcisistas («Soy el mejor»).

– Compulsivos («Tengo que hacer esto y no puedo parar hasta que acabe»).

– Detractores de la vulnerabilidad («Las personas que necesitan ayuda son unas fracasadas. Si necesito ayuda, es que soy un fracasado»).

– Mártires («Me preocupo de los pacientes más que de mí mismo, y mis necesidades son secundarias»).

Todas estas peculiaridades se convertirán en barreras importantes para obtener atención, y les harán ser renuentes a buscar ayuda cuando padezcan una enfermedad.

Me explicaba un compañero que, sentado en la consulta de un colega, cuando le informó de los resultados de un análisis que confirmaba una grave afección en la sangre, el pensamiento inmediato que le vino a la cabeza fue vivirlo como un fracaso personal. «¡Esto les ocurre a los enfermos, no a mí!», pensó al momento, torturado.

No le quedó otro remedio que adaptarse progresivamente a aquel repentino cambio de paradigma. Reconducir aquella frustración no fue nada fácil. Rebrotaba a menudo, en los diferentes momentos que vivió en el hospital durante la enfermedad. Cuando estaba estirado en la camilla de la máquina del escáner, se sentía desnudo. No solo por aquella batita que le dejaba toda la espalda y el culo al aire, y que parecía diseñada para ridiculizarlo, sino en el sentido más profundo. Poco a poco, asimiló aquella fragilidad, lo cual le permitió no solo vivir el proceso de la enfermedad con más tranquilidad, sino también otros aspectos de su vida. Sacó lecturas valiosas que después también aplicó a sus pacientes.

—Si eres médico, has enfermado y no has aprendido nada, el sufrimiento no te ha servido de mucho —sentenciaba después de pasar el apuro.

Otros médicos enfermos con quien he conversado insisten en destacar lo valioso que es cada minuto de visita con el médico. Que te dedique el tiempo suficiente y que te ofrezca explicaciones detalladas a un ritmo pausado para que puedas asimilar la información.

Una joven médico me relataba que cuando su ginecólogo la informó de que su biopsia era positiva por un cáncer en el cuello del útero, inmediatamente continuó detallándole el tratamiento que se debía hacer.

—Cuando el médico acabó toda la explicación, yo todavía estaba procesando la información del principio. Como paciente, estaba tan bloqueada por la noticia que se me escapó casi todo. Él hablaba mucho más de prisa de lo que yo podía asimilar. Y eso que soy médico, así que imagínate a alguien que no sea de esta profesión. ¡No habría entendido nada! —exclamaba, contrariada.

Así se comprende por qué algunos pacientes, a pesar de haber pasado por dos o tres visitas previas con médicos diferentes, después de un diagnóstico trascendente, en la siguiente visita aún preguntan qué tienen y qué les van a hacer. La noticia de la enfermedad y el miedo les bloquean de tal forma la capacidad de asimilar información que, si añadimos a esto las ajustadas explicaciones del médico y el poco tiempo de visita, nos encontramos con esta desgraciada situación.

Los médicos informan de cómo será un tratamiento, de los efectos secundarios y de los síntomas que se pueden padecer, pero a menudo obviamos las importantísimas sensaciones íntimas que tendrá el enfermo durante todo el proceso.

—Te sentirás enferma, decaída, te costará comer. También pasarás momentos de angustia, sobre todo cuando estés sola en casa dándole vueltas. Es normal, no te preocupes, son sentimientos habituales. ¡Habla conmigo cuando lo necesites! —le habría gustado oír de los labios de su colega.

Después de pasar por esta experiencia, esta médico ha cambiado la manera de dar explicaciones a sus pacientes. Les dedica más tiempo, al menos todo el que le permite su saturada agenda de visitas, y les detalla cuestiones no solo técnicas, sino también de cómo les cambiará la vida en los siguientes meses mientras se sometan al tratamiento. Les explica cómo se verán afectados sus hábitos y qué sensaciones tendrán. Cuestiones que antes ni se planteaba mencionar, pero que, explicadas previamente con calma, sabe que se asimilarán mejor. Incluso a pacientes a los que les nota mucho miedo les cuenta que ella ha pasado por una experiencia parecida. Con este magnífico ejercicio de empatía los tranquiliza y les hace sentir muy reconfortados.

Un buen amigo médico, operado de una complicada cirugía de columna, me explicaba que, mientras estaba ingresado, echó de menos hablar más con su cirujano. Como es habitual, pasaba una vez al día, diez minutos por la mañana. Después de tres breves preguntas, de revisarle la herida y conversar breve y protocolariamente, no volvía a verlo hasta el día siguiente. Le habría gustado pasar más tiempo con él para preguntarle dudas y resolver inquietudes que le preocupaban, que le habrían ayudado a superar la vulnerabilidad que sentía, pero acabaron dándole el alta. Él, como cirujano, padeció en carne propia la sensación de que los cirujanos siempre vamos con prisa, y que aquello que popularmente se llama una visita de médico no suele satisfacer todo lo que el enfermo necesita, sobre todo emocionalmente. Por primera vez, también fue consciente de lo importante que era la labor del equipo de enfermería y de los auxiliares. Eran quienes realmente cuidaban de él las veinticuatro horas del día, dándole la medicación, limpiándole y alimentándole mientras estaba inmóvil, cuando se sentía tan frágil, y también le ayudaban en las situaciones más íntimas. Aquello era lo que vivían los enfermos cada día, y él, como médico, nunca le había prestado atención. Le sorprendía que, después de tantos años de ejercicio, se diera cuenta tan tarde de la importancia vital de que este personal fuera eficiente, amable y humano.

A priori, una de las supuestas ventajas de un médico enfermo es la aparente sobreinformación en cuanto a la enfermedad. Como profesional, sabe dónde encontrar las fuentes para estudiar en profundidad todos los detalles y avances sobre su mal, y, teóricamente, puede tener más criterio para saber qué le harán en cada momento. Pero esta circunstancia se le puede volver en contra. Un exceso de información no analizada de manera imparcial y con distancia hace perder la noción de aquello que es realmente relevante y, en cambio, da importancia a cosas que no la tienen, o el médico imagina nuevos y terribles escenarios que quizá no debería contemplar nunca. Esta es una de las razones por las cuales los médicos no solemos ser buenos médicos ni de nuestros familiares ni de nuestros amigos, por el riesgo de perder la objetividad. A veces, la situación es comparable a lo que se llama popularmente el síndrome del estudiante de medicina, que provoca que, durante los años de carrera universitaria, a medida que se estudian centenares de enfermedades, se acabe pensando que se tienen todas, lo cual es un ejercicio de hipocondría divertido, pero muy poco recomendable. Además, tener toda la aséptica información médica no es suficiente para enfrentarse a una enfermedad grave porque, por mucho que seas médico, nunca estás preparado del todo. Sin olvidar la angustia que representa estudiar sobre tu propia enfermedad y conocer con certeza las probabilidades de éxito, fracaso y muerte. Con el agravante de que si sufres una enfermedad poco frecuente, y tú médico no es un experto en ella, la motivación para estudiar y profundizar en el conocimiento de este mal puede desembocar en que sepas tú más como paciente que el médico, y por lo tanto, en que quieras tomar las riendas de la enfermedad, lo cual llegaría a afectar al ego de algunos profesionales, que se lo tomarían como un ataque. Justo por esto, aunque bastantes médicos enfermos quieren tener la máxima información sobre su enfermedad, un número nada despreciable deciden no saber nada y se deja llevar por su médico de confianza como cualquier paciente.

Pero, aparte del exceso de información, el médico enfermo experimenta un fenómeno paradigmático, pero no menos importante, de falta de información. La medicina como ciencia se ha convertido en un gigante descomunal, del que ha surgido, ya desde hace muchos años, una imprescindible división en especialidades que permite limitar la dedicación a una parcela concreta, y que es la única forma de lograr un nivel de excelencia en cada área de conocimiento. No obstante, de los médicos que hasta principios del siglo XX sabían un poco de todo, hasta los actuales, extremadamente especializados, hay un cambio de paradigma importantísimo. A consecuencia de esto, un médico dominará ampliamente su especialidad, pero no sabrá prácticamente nada de todas las demás, excepto de aquellas más cercanas, con las que compartirá algunos conocimientos. De cualquier otra materia que no sea la propia, apenas recordará la nociones básicas y generales que aprendió en la facultad y que, además, es muy posible que hayan cambiado. De esta forma, por ejemplo, un urólogo no sabe nada de cardiología, y un cardiólogo no tiene ni la más pequeña idea de urología, y así sucesivamente. Por desgracia, entre especialidades somos grandes desconocidos. Pero esta circunstancia a menudo no se tiene en cuenta, y cuando el médico enferma se le omite información básica de su enfermedad o de su tratamiento porque, al ser un profesional de la medicina, se cree que ya lo debe de saber.

—Cuando empezaron a hacerme quimioterapia, no sabía ni qué síntomas padecería ni qué dieta tendría que hacer ni qué tipo de vida debía llevar. ¡Todos presuponían que ya estaba informada porque era médico! Y yo, que soy anestesista, ¡no sabía nada! —me explicaba una médico, perpleja ante tal obviedad.

Este, por lo tanto, es otro argumento para tratar a un médico enfermo como a un paciente normal.

Otras de las percepciones sorprendentes para médicos que han sufrido una enfermedad es la frialdad y la dependencia del sistema sanitario. Muchos descubren por primera vez que el sistema dispone libremente de su tiempo en forma de numerosísimas visitas y pruebas, en diferentes horas y días, que condicionan completamente la vida del paciente. Sin hablar de las eternas salas de espera. Esta odisea no solo la sufren los enfermos: también la persona que los acompaña. Cada día y rutinariamente, los médicos ordenan numerosas pruebas y nuevas visitas sin pensar que ese paciente tiene una vida, aparte de estar todo el día circulando por el hospital. Con el agravante de que a menudo la información aún no se ha compartido en el sistema de salud, lo cual genera analíticas o pruebas radiológicas duplicadas que no solo complican aún más la agenda del enfermo, sino que encarecen ostensiblemente el coste de la sanidad.

Una médico con un familiar enfermo e ingresado en un gran hospital de la ciudad me explicaba que el horario para hablar con el equipo médico era, literalmente, «a partir de las 13 horas», pero que a menudo eran las 15 y todavía no había aparecido nadie. Cuando llegaba el médico, había familiares de cuatro pacientes esperando a que los informaran. Al llegar su turno, la visita se hacía deprisa y corriendo. Lamentablemente, no era una situación aislada. No era infrecuente llegar puntualmente a la visita médica, pero que la consulta no empezara hasta una hora más tarde. Quizá el médico había estado ajetreado resolviendo cuestiones importantes, pero quienes sufrían el retraso eran todos los pacientes y, de rebote, sus acompañantes, que se habían ausentado en su trabajo para estar allí. Sintió que el sistema y los médicos disponían de su tiempo como querían, y no tenía prácticamente ningún derecho a réplica. Incluso entendió que algunas personas se lo tomaran como un desprecio: ella, como profesional de la salud, lo sintió más de una vez. Durante este mal trago, comprendió perfectamente por qué a los enfermos, clásicamente, se los llama pacientes. Hacía falta una paciencia benedictina para soportar eso cada día.

Otra de las ventajas teóricas de ser médico es poder saber en qué manos estás cuando sufres una enfermedad, y conocer previamente si es un buen profesional. Pero, a menudo, ni siquiera siendo médico puedes estar seguro de su solvencia real. En la práctica, solo alguien de la misma especialidad podrá ofrecer las garantías suficientes para recomendar a otro profesional, y a veces tendrá dudas si trabajan en hospitales diferentes. No es tan fácil como parece. A menudo, los cantos de sirena que oyen, tanto algunos pacientes como los propios médicos, sobre algunos profesionales que saben venderse muy bien, pueden distorsionar una búsqueda realmente fiable de un profesional excelente. Por esta razón, suele ser habitual que los médicos veteranos de edad avanzada que sufren una enfermedad o deben pasar por el quirófano no escojan a aquel médico joven supuestamente más al día de las últimas tendencias, sino a alguien de confianza de su generación, aunque no esté tan actualizado, un hecho muy significativo que pone de relieve que, finalmente, en medicina todo acaba siendo una relación de confianza.

Al mismo tiempo, y no solo porque lo diga explícitamente el juramento hipocrático, los médicos tenemos una deferencia hacia nuestros colegas de profesión y sus familiares cuando están enfermos, una atención que es habitual en cualquiera de los gremios profesionales que existen en la sociedad. Con todo, bastantes médicos enfermos, sorprendentemente, se han topado con una realidad inesperada. Algunos colegas no tienen ninguna consideración especial, e incluso demuestran una completa ausencia de la más leve cortesía profesional, y llegan a una frialdad y falta de empatía casi indignantes. Si un médico no es capaz de tratar amablemente a un compañero enfermo, imaginamos que la calidad de su actividad no debe de ser muy brillante. Hay una regla casi de oro: que un médico muestre desidia respecto a la enfermedad de un compañero o un familiar de este es un signo inequívoco de que nos encontramos no solo frente a un mal profesional, sino también frente a un cretino de manual.

Un amigo médico me explicaba perplejo que, después de tener a su padre ingresado unas cuantas semanas, excepto el primer día, nunca más volvió a ver al médico adjunto responsable. Cada día lo visitaba un médico residente diferente que sacaba como podía las castañas del fuego. Sintió impotencia no solo frente a una medicina completamente despersonalizada, sino también frente a la absoluta dejadez de quien era el médico del padre de un colega. Mi amigo, conociendo el sistema, acabó quejándose al jefe del servicio y, finalmente, este tomó las riendas del caso. Pero se preguntaba, indignado:

—Si este individuo lo hace con mi padre sabiendo que soy médico, ¿qué debe de pasar con el resto de pacientes?

Esta falta de empatía de un médico hacia otro no solo se sufre cuando estás enfermo y te atiende un médico poco afín a tu problema, sino también cuando el médico enfermo se enfrenta a la incomprensión de sus compañeros de trabajo. Unos profesionales que, en principio, sienten la máxima compasión hacia el enfermo, a veces no la tienen cuando se trata de un colega con quien trabajan cada día. Sus bajas o ausencias por visitas y pruebas se ven como una molestia para el resto del equipo. Quizá no ocurre con las enfermedades graves, pero no es nada infrecuente en trastornos que provocan dolores crónicos incapacitantes, o en aquellos relacionados con la ansiedad o la depresión que, por otro lado, son habituales en la profesión por la presión a la que estamos sometidos cada día. Incluso se observa en las bajas maternales. A menudo, los médicos piden compresión por enfermedades que la sociedad no entiende bien, pero a veces son los primeros en trivializarlas. Estos desacuerdos los muestran sobre todo los jefes, para quienes una baja por enfermedad es un problema porque rompe los planes organizativos laborales del servicio. Muy poco interesados por la salud de su subordinado, solo les preocupa saber si vendrá a trabajar mañana, y consideran que la ausencia es una excusa. Es evidente que, como en todas las profesiones, siempre hay algún caradura que se aprovecha, pero, precisamente, las estadísticas muestran que los médicos son de los profesionales con menos bajas laborales y que, a menudo, incluso enfermos o con dolor, no dejan de ir a trabajar.

Recuerdo que un amigo cirujano me explicaba que hace unos años sufrió una crisis severa de vértigo, de aquellas que casi no dejan que te muevas porque, al primer paso, todo te da vueltas y acabas rodando por el suelo, mareado como un marinero que se sube a un barco por primera vez. A pesar de encontrarse tan mal, fue al hospital como cada día, donde tenía una intervención programada y que duraría toda la mañana. Después de darse cuenta de que no solo era imposible, sino también imprudente, ponerse a operar en aquellas condiciones, se lo explicó a su jefe. Suspiró, molesto, y le respondió con mala cara:

—Haz una cosa: pásate un rato descansando en el despacho médico. Alguien te cubrirá para empezar y, cuando te encuentres mejor, subes a quirófano y continúas con la cirugía.

Imaginaos la empatía que debía de tener aquel hombre con sus pacientes si a un médico que era evidente que si se levantaba de la silla se caería al suelo lo instaba a operar en un rato.

Pero, sin duda, si hay una cuestión que despierta la mayor unanimidad entre los médicos que han sufrido enfermedades, es la minimización que hacemos del dolor ajeno. El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, presente en la mayoría de enfermedades que padecemos los humanos. La intensidad del dolor es extremadamente variable en función del proceso que la genera, pero también es muy subjetiva, dependiendo de cómo lo viva cada persona. Sea cual sea la especialidad que tengamos, estamos tan acostumbrados a tratar con pacientes con dolor que acabamos transformándolo en una rutina y, a menudo, pensamos que los enfermos exageran cuando se quejan. Demasiado a menudo no tenemos en cuenta dos factores: uno, que hay personas más sensibles al dolor que otras, y, dos, que creemos que no es para tanto. Por desgracia, en nuestra práctica diaria abundan expresiones como estas:

—¡Venga, no exagere!

—No puede ser que le duela tanto.

—Con todos los calmantes que le hemos administrado, es imposible que aún tenga dolor.

Pero cuando somos los médicos quienes sufrimos el dolor en carne propia, cambiamos radicalmente de punto de vista y nos parece tan intenso, o más, como el que sufrían nuestros pacientes. Quizá sería necesario que hiciéramos un serio ejercicio de autocrítica, sabiendo que ya no estamos en aquellos siglos en los que la medicina consistía en decirle al enfermo que soportara el dolor mordiendo un pañuelo o tomando un trago de alcohol, sino que tenemos un potente arsenal terapéutico de analgésicos que nos debería permitir tener bien controlada esta cuestión.

En este caso, lo podríamos ejemplificar con cualquiera de las enfermedades graves que hemos comentado hasta el momento, pero no hará falta. Algo tan habitual como un cólico de riñón, cuando una piedra obstruye la vía urinaria y no deja salir la orina, puede generar uno de los dolores más terribles que existen en medicina.

Un buen amigo médico que se ha pasado gran parte de su carrera profesional dedicándose a las piedras urinarias me explicaba que, durante todos estos años, ha visitado centenares, quizá miles, de pacientes en plena crisis de cólico. A pesar de saber lo doloroso que es, solo fue consciente de ello cuando realmente lo sufrió en su propia carne, no hace mucho. La punzante intensidad de aquel aguijonazo reiterado y muy doloroso casi le hace perder el conocimiento. Sufrió como nunca en su vida. Desde entonces, ve con otros ojos a los pacientes con este dolor, y nunca se le ocurre pensar que exageran o que no es para tanto.

Pero, de la misma manera que a menudo no empatizamos con el dolor físico de los pacientes, otras veces no lo hacemos con el dolor emocional. Solemos darles poca importancia a los sentimientos de los enfermos, incluso a su sufrimiento, y consideramos que son detalles de una importancia menor. Casi siempre nos equivocamos.

La experiencia de una médico enferma de cáncer es una prueba escalofriante. Después de un largo proceso de enfermedad que fue ciertamente traumático, que le supuso un severo desgaste físico y emocional, que requirió ingresos, intervenciones quirúrgicas y quimioterapia, acabó el último ingreso. Todo apuntaba a que le estaba ganando el pulso definitivo a la enfermedad. Pletórica, un viernes, que era su último día de hospitalización, su médico le dio el extenso informe del alta correspondiente. Al llegar a casa, lo hojeó vagamente, como era su costumbre. Pero descubrió, aterrorizada, que en una de las pruebas practicadas durante el ingreso se informaba de que había nuevas y abundantes lesiones tumorales en un órgano muy lejano al que había sido el origen del mal. Nadie le había dicho nada de esto. ¿Cómo era posible? ¿Le habían ocultado información? ¿El equipo médico había pasado por alto un resultado tan trascendente? Estaba hundida. Aquel informe cambiaba completamente el pronóstico de su enfermedad. Y de su vida, por la que había luchado tanto durante los últimos dos años. Intentó contactar telefónicamente con su médico o con alguno de los miembros del equipo, pero era viernes por la tarde y todos se habían ido. Se pasó el fin de semana llorando, desconsolada, pensando que aquellas metástasis implicaban que la vida se le acortaba dramáticamente y que su muerte era inminente, cuestión de meses. La enfermedad le había hecho pasar jornadas muy duras, pero aquellos fueron los peores dos días. El lunes a primera hora de la mañana, se presentó en el hospital para hablar con su médico. Lo encontró en el despacho médico comentando unos ingresos del fin de semana con sus compañeros. Cuando le mostró el informe, lo leyó detenidamente. Al acabar, alzó la cabeza:

—Uy, está equivocado. Esta prueba no es la tuya. Se debe de haber transcrito por error el informe de otro paciente. No te preocupes, ahora mismo lo rectificamos —se disculpó con una sonrisa estúpida en la cara, y sin darle mayor importancia, retomó la conversación con sus colegas como si no hubiera pasado nada.

El profundo suspiro de alivio al comprobar que era una confusión no compensó la mezcla de cólera e incredulidad que sintió en aquel instante. Lo habría puesto de vuelta y media por no tener la más mínima sensibilidad hacia sus emociones. Por culpa de lo que aquel médico consideraba un banal error de transcripción, se había pasado dos días pensando que iba a morirse, después de luchar contra el cáncer durante meses y cuando parecía que había ganado la batalla. Se fue indignada por aquel menosprecio hacia sus sentimientos y por aquella forma de actuar.

—¡Y eso que somos compañeros de profesión! —repetía totalmente decepcionada.

No dar excesiva importancia a los sentimientos de los pacientes, y no preocuparse por escucharlos, a pesar de recibir una asistencia técnica de primer nivel, es un fenómeno que también me relató un compañero médico al que intervinieron por una afección grave en el hígado. Por la complejidad de la intervención, fue operado en uno de los hospitales más prestigiosos, no solo de la ciudad, sino de todo el país. La intervención fue un éxito, y disfrutó del excelente nivel técnico esperado, pero le decepcionó un poco el trato humano. A pesar de que en todo momento fue correcto, sintió que los médicos que lo atendieron, una vez que finalizaron la intervención, veían como secundaria cualquier otra cuestión que no fuera la parte más científica de la enfermedad. Cada día lo visitaba un médico diferente, que tanto podía ser un joven residente como algún médico extranjero que hacía una estancia con el equipo médico de aquel famoso hospital. Sintió que, una vez operado, no le escuchaban mucho. Ellos venían a trabajar con su hígado y no parecía importar demasiado que, casualmente, lo envolviera una persona. Su excelencia técnica contrastaba con un desinterés evidente después de la operación, porque estaban concentrados en producir una ciencia del más alto nivel. Médicos brillantes y apasionados por las enfermedades y las técnicas más pioneras, pero a quienes los sentimientos de los pacientes les parecían molestar. Pensó que aquellos médicos podrían ser sustituidos en pocos años por robots que hicieran la misma labor técnica impecable, obviando el trato humano, y nadie notaría la diferencia. Le sorprendió que los médicos más jóvenes del hospital fueran los más fríos, ya que estaban más preocupados por publicar y destacar entre sus compañeros que por la parte más humana de la medicina, y por ello, trataban a los pacientes como simples órganos o enfermedades que había que estudiar.

Como era habitual en el centro, lo introdujeron en un protocolo de alta precoz para aquel tipo de cirugía, de manera que, después de pocos días, lo enviaron a casa. Aunque les comunicó a los médicos varias veces que aún no se encontraba bien, le respondieron que podía irse tranquilamente. De esta forma, se cumplían los objetivos de ingresos de estancia corta, unos resultados que podrían exhibir en reuniones administrativas, e incluso en congresos, dado que eran pioneros en la implantación de ese modelo. Pero, veinticuatro horas después de llegar a su casa, tuvo que volver corriendo a urgencias con fiebre alta por una acumulación de pus en la zona operada. El famoso protocolo de alta precoz no había funcionado bien, básicamente porque nadie le había escuchado mucho antes de dejarlo ir. Cuando la excelencia técnica no viene acompañada de una actitud atenta respecto al paciente, puede fracasar estrepitosamente. Incluso siendo médico, no fue capaz de hacer nada. Pensaba cómo habría gestionado una situación parecida el amable anciano que tenía como compañero de habitación, que vivía con su esposa, a la que tenía que cuidar. Aquel médico confirmó que unos resultados técnicos y administrativos brillantes no eran suficientes si no había un sólido trato humano que los respaldara.

Cuando un médico se convierte en paciente de un hospital, se somete a un sistema teóricamente diseñado para la excelencia y la uniformidad de criterios, para mantener un buen nivel técnico, evitar errores y optimizar recursos. Pero, justamente, conocer las interioridades de los mecanismos del sistema puede evidenciar algunas carencias que, a veces, ponen en duda su supuesta infalibilidad, y que un paciente que no sea del ramo probablemente no detectará. Un ejemplo paradigmático es el uso de protocolos en la práctica médica diaria.

Un protocolo es un documento consensuado hecho en cada hospital, fruto de la experiencia, tanto de la literatura médica publicada sobre un tema como del funcionamiento habitual del centro. Se podría ejemplificar de la siguiente manera: cada vez que ingresa un paciente con el diagnóstico A, se deben pedir las pruebas B y C, y administrarle la medicación D; cada cuarenta y ocho horas, se debe volver a pedir el análisis B hasta que mejore, y solo darle el alta si la prueba F sale bien. El protocolo simplifica la medicina. Hecho de manera rutinaria, se convierte en un instrumento magnífico para alinear las pautas médicas de actuación en todos los pacientes con una misma enfermedad. Permite asegurar que a todos se les pedirán las pruebas imprescindibles y que se les prescribirá el tratamiento más adecuado, de manera que se evitarán errores básicos y, al mismo tiempo, se reducirá el gasto sanitario y no se harán ni pruebas ni tratamientos que no aportarían nada. De esta forma, se reduce a la mínima expresión aquel concepto médico tan antiguo como anacrónico de cada maestrillo tiene su librillo. Pero obcecarse en la aplicación de un protocolo, siguiéndolo al pie de la letra sin una actitud crítica, llevará a menospreciar los matices que conducirán a un diagnóstico brillante, fuera de la rutina habitual o, como decimos en la práctica diaria, que se sale del protocolo.

Otra situación desafortunada tiene lugar cuando un médico adjudica a un enfermo una etiqueta diagnóstica que resulta no ser del todo correcta o que, directamente, es un error. Puede quedar gravada con fuego en el historial del enfermo y, si nadie lo vuelve a comprobar, el resto de médicos la darán por cierta, lo cual condicionará la mayoría de decisiones médicas que se tomarán a partir de aquel momento.

Hubo un caso paradigmático. Un anciano a quien hacía tiempo le habían diagnosticado demencia, padre de una médico, ingresó en el hospital porque no caminaba. El primer facultativo que lo visitó lo atribuyó a la demencia y la estableció como origen del problema. Aseguró que no se podía hacer nada más. Su hija, que se dedicaba a una especialidad que no tenía nada que ver con este tipo de cuadros, aceptó la situación, resignada. A partir de entonces, el resto de médicos que lo visitaron asumieron el diagnóstico sin buscar otras causas, y nadie planteó alternativa alguna. Al cabo de unos días, un médico avispado volvió a evaluarlo y acabó diagnosticándole un sangrado en la médula espinal, lo cual puso de relieve que, con toda claridad, este era el origen real de que no caminara. Una vez que evacuaron el hematoma, aquel señor volvió a caminar como antes. Estas situaciones suelen afectar a pacientes mayores que no se pueden expresar bien, o con abigarradas enfermedades neurológicas o psiquiátricas. Se ha de ir con mucho cuidado con la conocida función informática de copiar y pegar en nuestra práctica clínica, porque, aplicada a los enfermos, puede condicionar toda la actitud posterior. Lo podemos evitar siendo críticos, tanto con nuestro trabajo como con el de los demás, y volviendo a evaluar la información siempre que sea necesario.

La historia que me explicó una médico sobre su enfermedad pulmonar es un buen ejemplo de hasta qué punto debemos ser cuidadosos con las decisiones médicas, personalizándolas en cada caso, yendo con cuidado con los diagnósticos y, cuando sea necesario, pasando por encima de los protocolos.

Después de que la operaran de una gran lesión cancerosa en el pulmón, que provocó que tuvieran que extraerle todo el órgano, al cabo de unos meses apareció otra más pequeña, pero de características similares, en el otro pulmón. Su médico, frente a lo que parecía un nuevo tumor, le explicó que, según no solo el protocolo del servicio, sino también según las guías clínicas internacionales, era imperativo extraer la mitad del órgano restante, asumiendo el riesgo de quedar solo con la mitad de un pulmón y las consecuentes complicaciones de llegar a una situación respiratoria crítica en poco tiempo. Pero no había alternativas. Preocupada por el oscuro escenario futuro que se le presentaba, la médico, radióloga de profesión, estudió durante largas horas sus escáneres, comparándolos hasta en los más pequeños detalles. A pesar de parecer lesiones muy similares, finalmente identificó matices ínfimos que la llevaron a pensar que quizá la segunda lesión, contra todo pronóstico, no era de la misma naturaleza que la primera.

Días después le expuso esta hipótesis a su médico, que la rechazó de buenas a primeras e insistió en extirparle medio pulmón, tal y como mandaba el protocolo.

—No nos la podemos jugar —le espetó con seriedad.

Había sido muy duro pasarse horas revisando las imágenes radiológicas de su propia enfermedad para llegar a una conclusión diferente a la de su médico y, después, insinuar educadamente que quizá se equivocaba. No es que a algunos médicos les costara aceptar una crítica, sino que, además, les fastidiaba que el paciente decidiera qué quería hacer, aunque fuera médico. No quería parecer el típico médico enfermo que cuestiona todas las decisiones, al que incluso etiquetan de conflictivo, pero se estaba jugando su vida. La rotunda negativa a discutirlo provocó que buscara una segunda opinión.

Después de que otro médico revisara el caso y escuchara detenidamente las minuciosas observaciones que había hecho, le respondió amablemente:

—Mira, lo más fácil, seguro y resolutivo, sería operarte, pero entiendo perfectamente tu situación. Lo que me expones es posible, aunque parece muy poco probable. A pesar de que asumimos un gran riesgo al no operarte ahora, como creo que eres plenamente consciente de las consecuencias de equivocarnos, te apoyaré. Nos saltaremos el protocolo, pero te has de comprometer a hacer un seguimiento muy estricto, y si vemos el más pequeño indicio, te instaré inmediatamente a que vayas al quirófano.

El seguimiento demostró que aquella segunda lesión no era un tumor como el primero, sino una extraña reacción inflamatoria que era extremadamente difícil de detectar con las exploraciones radiológicas habituales. Mi colega, con el pulmón íntegro, respira aliviada mientras me lo explica. Este caso no deja de ser una excepción, pero nos hace reflexionar sobre la necesidad de ser flexibles en medicina cuando sea necesario, sobre todo en casos complejos que generan muchas dudas y en los que nadie tiene la verdad absoluta. La medicina no es una ciencia exacta, y curar se convierte en un arte en los casos difíciles, y solo una extrema sutilidad para personalizar cada caso nos puede acercar al éxito.

Pero tan negativa es la estricta aplicación de un protocolo sin ver más allá, como la falta de una guía de actuación, sobre todo en enfermedades poco estudiadas o que quedan en tierra de nadie. En una época de máximo conocimiento y especialización en medicina, la práctica diaria tropieza con situaciones inverosímiles. Una es sufrir un problema médico y que nadie sepa etiquetarlo para establecer un diagnóstico. A menudo, el paciente inicia una via crucis saltando de un especialista a otro, y cada uno de ellos concluye del siguiente modo:

—Mire, no sé decirle qué tiene, pero le aseguro que no padece ninguna enfermedad relacionada con mi especialidad.

Y, a continuación, le envían a otro especialista. Así sucesivamente hasta la desesperación.

Como médicos, somos conscientes de que estas difíciles situaciones ocurren diariamente, pero nos olvidamos cuando el paciente ha salido de nuestra consulta y creemos que hemos cumplido con nuestra parte. No obstante, el paciente lo vive con impotencia, sometido a una especie de cadena de montaje que, finalmente, no le resuelve el problema. En la medicina actual, estar en tierra de nadie, víctima de la superespecialización, es un problema aún sin resolver. Quedan pocos médicos con una buena perspectiva global del enfermo. Más si tenemos en cuenta que, con más frecuencia de lo que piensan los enfermos, sobre todo en cuadros leves, los médicos no tenemos ni la más mínima idea de qué tienen, y simplemente les podemos asegurar que no es nada grave. Pero, a pesar de no tener una explicación sólida, esta seguridad debería lograr una tranquilidad mutua.

Sin embargo, existe otro fenómeno que nos hace perder credibilidad como colectivo. Los médicos, tras la mesa de la consulta, emitimos diagnósticos, prescribimos tratamientos y ofrecemos consejos, la mayoría basados en las pruebas científicas disponibles hasta el momento. Sin embargo, en medicina no hay estudios para contrastar todo lo que aseveramos y, a menudo, damos recomendaciones basadas exclusivamente en nuestra experiencia personal, en el sentido común o en conceptos clásicos que hemos heredado de médicos más veteranos. Esta variabilidad puede generar un batiburrillo en el paciente cuando diferentes médicos dan recomendaciones distintas para un mismo problema.

Un amigo oftalmólogo que se rompió los ligamentos de la rodilla me explicaba, desesperado, que dos traumatólogos diferentes le habían propuesto ejercicios de rehabilitación que no se parecían mucho. Para complicarle aún más la vida, el fisioterapeuta le recomendó otros, y la enfermera que le cambiaba periódicamente las vendas tenía también sus propias propuestas. Era para volverse loco. Quizá no había estudios concluyentes sobre esta cuestión. Como ocurre muchísimas veces en medicina, las posibilidades estaban abiertas, y esto era algo que él mismo vivía cada día. Pero, por primera vez, se dio cuenta como paciente de que aquella diversidad de opiniones le generaba una sensación de ausencia de criterio, lo cual provocaba que su confianza en los profesionales se resintiera.

Por último, un médico enfermo vive situaciones que nunca habría imaginado. Algunas son espeluznantes, otras son desesperantes, pero hay algunas que directamente generan vergüenza ajena. Cuando la supuesta calma que tendría que transmitir algo tan aparentemente serio como un quirófano parece un mercado en hora punta, la serenidad que debería respirarse se desvanece dramáticamente. Cualquier persona que entra en un quirófano para someterse a una intervención, sobre todo si es la primera vez, padece un estrés natural. Es responsabilidad del equipo que lo atiende saber apaciguarlo adecuadamente. Pero lo deseable, a veces, está muy lejos de la realidad, y la máquina de producción en masa en la que se ha convertido nuestro sistema sanitario provoca que, inconscientemente, el personal considere que es suficiente garantizar una intervención técnicamente exitosa. Olvidando que tienen delante a una persona asustada en un medio extraño, trabajan como si tuvieran un coche a medio montar al que deben ponerle cuatro piezas más para acabarlo mientras hablan, gritan o ríen. Pero el paciente, cuando entra en quirófano, está despierto, mientras le aplican la anestesia continúa despierto e, incluso, en muchas intervenciones actuales, sigue despierto porque solo le anestesian la zona que deben operar. De forma que, atemorizado como suele estar, atento a todo lo que sucede a su alrededor, a menudo se convierte en un sorprendido espectador de primera fila en una representación nada edificante.

Como me explicaba una médico, durante su parto, en medio del fragor de la batalla, en el que el bebé no acababa de salir, oyó gritar al ginecólogo:

—¡Traedme los fórceps! Pero traedme los buenos, ¿eh?

Ella, automáticamente, como una exhalación, alzó la cabeza y preguntó:

—Pero ¿es que hay unos malos?

A menudo, no solo en quirófano, sino en el día a día, se nos escapan comentarios que deberíamos evitar por prudencia. Las críticas frecuentes al material, al personal o al hospital, aunque estén completamente justificadas, debemos evitarlas cuando el enfermo está presente. Oír este tipo de comentarios no ayudará precisamente al sentimiento de confianza y tranquilidad necesarios.

Un buen amigo, médico jubilado, fue intervenido hace pocos meses por un cáncer de colon. Siempre había tenido una salud de hierro. Después de una larga carrera dedicada en cuerpo y alma a la medicina, era la primera vez en su vida que se enfrentaba a una enfermedad grave. Nunca había entrado como paciente en un quirófano y, ciertamente, estaba asustado, tanto por la gravedad del tumor, bastante avanzado, como por tener que someterse a una cirugía muy compleja. Me relataba la sensación de indefensión que había sentido desde el primer momento, mientras el celador lo trasladaba de la habitación en la que estaba ingresado hasta el quirófano, circulando por pasillos y ascensores, y únicamente cubierto por una sábana finísima. Después de aparcarlo con otros pacientes en la sala preoperatoria, empezó a oír cómo dos enfermeras, que ni se habían inmutado ante su llegada, berreaban acaloradamente contra su superiora. Al cabo de un rato, una de ellas se le acercó y le dijo:

—Escucha, guapo, ahora te voy a pinchar en una vena para ponerte el suero —en un tono mecánico y funcionarial, hablándole de tú, como si lo conociera de toda la vida.

Aunque aquella enfermera no sabía que él era doctor, aquel trato, con setenta años, no le pareció el más adecuado. No solo para él, sino para cualquier paciente de su edad.

Una vez resuelto el pinchazo, preciso e indoloro, volvió a parlotear con su compañera. Llegó el anestesista, quien, atareado, lo saludó rápidamente y, después de revisar su historial, le ordenó a un joven celador que lo trasladara al interior del quirófano y que lo instalara boca arriba en la mesa de operaciones.

No conocía a nadie del personal, ya que aquel hospital funcionaba con un sistema de equipos médicos y, tanto el anestesista como el cirujano que lo habían visitado, no iban a estar presentes en la operación. Estaba en manos de desconocidos y, a pesar de la reconocida solvencia del centro, no dejaba de provocarle cierto desasosiego aquel modelo impersonal de medicina.

Pero, mientras todo el equipo se ponía en marcha, el volumen de gritos y carcajadas empezó a aumentar. Mientras dos celadores lo iban colocando, uno le explicaba chistes al otro, que reía ruidosamente. Por su lado, la enfermera instrumentista le explicaba sus planes de fin de semana al cirujano, que acababa de entrar al quirófano sin haberle dicho a él, su paciente, una palabra. Mientras, el anestesista comentaba animadamente con su residente el partido de fútbol del día anterior. Mi amigo, durante unos instantes, se sintió extremadamente desvalido, estirado, medio desnudo, invisible, como si formara parte del mobiliario del quirófano. Aquellas personas, sin duda bienintencionadas, quizá no tenían en cuenta que no solo se preparaban para operar un cáncer, sino para dar seguridad emocional a una persona asustada y preocupada por su vida justo antes de un momento que le generaba una gran inquietud. Le inundó un inmenso sentimiento de soledad. Comprobó, entristecido, que la producción en cadena en la que se había convertido el sistema sanitario en el que había trabajado toda su vida pagaba un elevado peaje perdiendo humanidad y, en este caso, él, como médico, se sentía en gran medida responsable.

Recuerdo una cita de la psiquiatra y escritora Elisabeth Kübler Ross, una de las expertas mundiales más importantes en la muerte y en las curas paliativas: «El médico enfermo ha conocido la derrota, el sufrimiento, la lucha, incluso la pérdida, y si ha sabido salir de las profundidades tendrá una apreciación, una sensibilidad y una comprensión de la vida que lo llenará de compasión, amabilidad y solidaridad». Llegados a la era de la medicina en la que la prevención de las enfermedades se convierte en la piedra angular, también deberíamos avanzarnos para evitar que los médicos tengamos que enfermar y someternos al sistema de salud para darnos cuenta de que podemos mejorar aspectos fundamentales de la atención que les damos a los pacientes.

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#EnLaPielDelPaciente