El futuro incierto de la Sanidad

COLECCIÓN DE ENSAYO

La Huerta Grande

Luis González Feria

EL FUTURO INCIERTO
DE LA SANIDAD

© De los textos: Luis González Feria

© De la carta-epílogo: José Boada

Madrid, enero 2016

EDITA: La Huerta Grande Editorial

Serrano, 6 28001 Madrid

www.lahuertagrande.com

Reservados todos los derechos de esta edición

ISBN: 978-84-946159-6-2

Diseño de cubierta: Enrique García Puche para TresBien Comunicación

PREÁMBULO

las ideas que a continuación presento son personales. Son el fruto de más de cincuenta años de práctica médica como neurocirujano y últimamente, cada vez más, como neurólogo, con ribetes de médico general. Los sistemas sanitarios del mundo desarrollado, y muy en especial el español, están sufriendo desde hace muchos años una profunda crisis, empeorada, pero no ocasionada, por la situación económica mundial. No estoy muy seguro de los motivos que me mueven a opinar sobre este intrincado asunto; quizás solo se trate de la necesidad de exteriorizar mi preocupación por el futuro de una actividad —el ejercicio de la Medicina— que ha centrado la mayor parte de mi vida.

He sido Jefe del Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario de Canarias durante más de treinta años, y su Director Médico durante otros seis. En los ochenta, fui Consejero de Sanidad del Gobierno de Canarias, época durante la cual gestioné —sin éxito— la transferencia de las competencias en Sanidad. Aunque la cartera pertenecía al Centro Democrático y Social, yo nunca milité en ningún partido. Con el asesoramiento de expertos internacionales, mi equipo y yo preparamos un Plan Sanitario para Canarias que consistía en trazar las líneas maestras de actuación de modo que, una vez recibidas las competencias sanitarias, se pudiera beneficiar de ellas una mayoría de ciudadanos. Al poco tiempo de iniciarse las negociaciones, se suspendieron de modo unilateral, porque la transferencia no convenía políticamente a las autoridades centrales de turno. No hubo explicación oficial, pero esa paralización fue la causa de que presentara mi renuncia al cargo de Consejero. Creo que no fue una decisión desacertada, porque las transferencias tardaron siete años en efectuarse.

Ese período político no fue, sin embargo, estéril. Me permitió, por un lado, adentrarme en los entresijos de la planificación sanitaria y, por otro, comprender las enrevesadas motivaciones de las esferas políticas, desgraciadamente no siempre encaminadas al bien común. Ya en aquel tiempo (1987), expertos planificadores escandinavos me alertaron —como trataré de explicar en este libro— sobre la imposibilidad de mantener en el futuro una Sanidad con los parámetros de la nuestra. Es decir, que peritos en Sanidad, independientes, preveían hace treinta años la insostenibilidad del sistema.

Para completar el trasfondo de mi experiencia, añadiré que fui Catedrático de Neurocirugía, por oposición, de la Universidad de La Laguna desde 1979. Dirigí durante varios años un Centro de Rehabilitación Neurológica de una organización sueca en el Sur de la isla de Tenerife y soy Académico de Número de la Real Academia de Medicina de Canarias. Actualmente estoy jubilado de cualquier puesto oficial.

No he mencionado estos datos para vanagloriarme, pues a estas alturas de la vida tales logros se difuminan e importan cada vez menos, sino con la intención de que el lector entienda el origen de mis opiniones y disculpe el hecho de que escriba sobre Sanidad sin ser técnico, ni ya gestor ni planificador de la Sanidad, sino solo un médico apasionado por su profesión y por los enfermos, seriamente preocupado por el porvenir de la atención sanitaria.

Me gustaría dejar constancia de mi agradecimiento en primer lugar a una multitud de enfermos y compañeros que a lo largo de muchos años han contribuido a moldear mis ideas hasta el momento actual, con el deseo y la esperanza de que sigan moldeándolas. Quiero, además, expresar mi gratitud a quienes con tanto esmero han leído el manuscrito y me han hecho valiosas sugerencias, como mi hijo el Dr. Lucas González Santa Cruz, los doctores Javier Parache Hernández, Eduardo de Bonis, Raúl Trujillo, así como el profesor Dr. José Boada, cuya carta sirve de epílogo a este libro y lo enriquece con su visión discrepante. A Jorge Úbeda le estoy especialmente agradecido por haber considerado que las ideas expresadas en este ensayo merecían divulgarse y discutirse, y por haberme atraído hacia la Huerta Grande Editorial. Gracias igualmente a Philippine González-Camino, mi editora, y a su equipo que, con sorprendente sintonía y eficacia, me han asesorado y realizado las correcciones y mejoras del texto en un tiempo récord.

Mención singular merece mi esposa Charo, sin cuyo amor, sentido común, energía, apoyo y sensata crítica, nada de esto hubiera sido posible.

1
LA SANIDAD Y SUS PROBLEMAS

El sistema sanitario en España —y, por lo que conozco, también en el resto del mundo— tiene serios problemas. A mi consulta vienen pacientes desesperados por las listas de espera y porque sus médicos no los atienden adecuadamente. Se quejan de no recibir información, de la falta de atención personal, del poco tiempo que se les dedica y, a menudo, de los continuos cambios de médico. A esto se le unen las frecuentes noticias sobre el déficit de la Sanidad, la desinformación que existe sobre los copagos, los recortes salariales y las sospechas generalizadas hacia las administraciones que tienen que arbitrar medidas especiales para financiar medicamentos modernos, eficaces, pero de un coste difícilmente asumible.

En 1987, durante mi ejercicio como Consejero de Sanidad del Gobierno de Canarias, se me encomendó —según quedó dicho— la tarea de preparar las transferencias sanitarias desde el gobierno central al autonómico. Mi colaboración con expertos nacionales y extranjeros me permitió tener una visión de conjunto sobre los problemas en este ámbito. Ya en aquella ocasión, un equipo de expertos suecos en planificación sanitaria, buenos conocedores de la Sanidad pública estatal, me advirtieron de que la española, con los parámetros de aquella época, no era sostenible.

En 2001 pronuncié una conferencia en el acto de clausura de la vigésima octava Promoción de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Laguna con un título similar al de este libro. Mi mensaje, tachado de catastrofista por algunos de mis colegas, venía a decir que, teniendo en cuenta los factores que influían en el desarrollo de la Sanidad, esta presentaba los síntomas de una enfermedad que denominé «Insuficiencia Sanitaria Crónica y Progresiva». Con el símil médico, quería explicar que la Sanidad no sería capaz de cumplir con sus funciones y que —conforme aumentase la demanda—, si no aumentaban proporcionalmente los recursos, mayor sería la insuficiencia del sistema, en forma de listas de espera y recortes de prestaciones que podían llegar a ser críticos. Concluía que, si no se tomaban medidas, la Sanidad podría colapsarse.

Creo que pasó la hora de tales premoniciones, que de nada sirvieron (como, por otra parte, era lógico). El famoso informe «Abril», de 1991, se pronunciaba con gran autoridad en términos parecidos y fue cuidadosamente ignorado. Por desgracia, al desatendido informe se le puede aplicar hoy la frase atribuida a Víctor Hugo: «No existe en el mundo nada más poderoso que una idea a la que le ha llegado su tiempo». ¿Les habrá llegado ya su tiempo a aquellas ideas catastrofistas de entonces? Sea como fuere, el hecho es que, veinticinco años más tarde, la Sanidad tiene graves problemas, que no hacen sino crecer, y desde luego empeorar, por la crisis económica. Sobre ellos me parece conveniente meditar e invitar al debate.

La Sanidad en cifras y el Estado del Bienestar.

La Sanidad constituye uno de los pilares del llamado «Estado del Bienestar», si no el primordial. El Estado del Bienestar, a su vez, es un concepto reciente en la historia de la humanidad. Algunos estudiosos remontan sus inicios a las políticas sociales de Otto von Bismarck; otros, a las desarrolladas por William H. Beveridge en Inglaterra después de la Segunda Guerra Mundial, como veremos. Sea como sea, mayor acuerdo hay en que conforma tal Estado del Bienestar el conjunto de políticas que desarrollan los Estados modernos para asegurar el bienestar de los ciudadanos. Políticas según las cuales el Estado asegura a sus ciudadanos una asistencia sanitaria equitativa y de calidad, una jubilación, un seguro de desempleo, educación y ayudas a las personas dependientes. Ni que decir tiene que todo eso cuesta mucho dinero.

En la actualidad, España tiene un Producto Interior Bruto anual en torno a un billón de euros. Como es sabido, una parte de ese presupuesto la gestiona directa o indirectamente el gobierno bajo el concepto de gasto público, destinado a múltiples actividades: desarrollo económico, gestión de las administraciones, defensa o gasto social. La fracción del pib destinada a gasto social incluye ante todo la partida destinada a Sanidad; le siguen las dedicadas a Pensiones, Educación y Desempleo. El gasto público supone casi la mitad del pib, y el gasto social en torno a la tercera parte. España es así uno de los países que dedica mayor proporción de su pib al gasto social, precisamente por estar incluidas en él las partidas destinadas al Desempleo. De ahí surge la típica controversia en los debates políticos: de un lado se presume de que «hemos elevado la cuantía del presupuesto destinado a gasto social», y de otro se critica que «se han hecho recortes en Sanidad o en Educación». Ambas afirmaciones son ciertas… y ambas deberían explicarse sin demagogia a la ciudadanía. Efectivamente, el gasto social en España es hoy más alto que en Alemania u Holanda. Si en nuestro país hubiera menos paro, las cantidades destinadas a Desempleo podrían dedicarse a Sanidad, Dependencia, Pensiones o Educación. Lo cual explica que el aumento del gasto social, por la vía de la partida de Desempleo, sea compatible con el aumento de los recortes sociales y que ambas opiniones tengan una parte de razón.

La proporción del pib destinada a Sanidad en España es aproximadamente del 7%. A este 7%, hay que añadir otro 3% que los ciudadanos dedican a la Sanidad Privada, con lo que el presupuesto total de la Sanidad asciende porcentualmente a alrededor del 10% del pib, es decir a unos 100 000 millones de euros.

Si comparamos nuestro gasto en Sanidad con el de otros países de la Unión Europea, observamos que estamos situados aproximadamente en la media (9,4% de España frente a 9,6% de Europa en su conjunto). La cifra más alta les corresponde a los Países Bajos (12,1%); las más bajas, a Estonia (5,9%) y Rumanía (3,8%). Así pues, cuando se oye decir que la Sanidad española es de las más baratas, cabe preguntarse cuál es el criterio para afirmar tal cosa. Las cifras, como se ve, indican que estamos en el promedio del gasto dentro de la Unión Europea, al mismo nivel que nuestra renta per cápita.

Puestos a comparar, no está de más recordar algo sobre la Deuda Pública española. Como llevamos tiempo viviendo por encima de nuestras posibilidades, nuestro país —y no solo él— ha tenido que endeudarse y pedir dinero prestado a bancos, a entidades externas o a los propios ciudadanos. Esta deuda ha ido creciendo, y en el último año ha sobrepasado al pib. Debemos así nada menos que un billón de euros, el equivalente a todo lo que el país produce en un año. Naturalmente, el endeudamiento no es gratuito, y los intereses ascienden a unos 35 000 millones de euros. Sin ánimo de aburrir a nadie con cifras, quisiera no obstante destacar que solo los intereses de la deuda equivalen a la mitad del gasto de la Sanidad Pública.

El benevolente lector disculpará que me atenga a la cruda y perogrullesca realidad de los números. En lo que se refiere a los problemas sociales, si bien no todo es cuestión de dinero, lo cierto es que el dinero los condiciona, y mucho. Sin recursos no hay Estado del Bienestar. Y otra obviedad: si no hubiese límites económicos, no existirían problemas, o estos serían de otra índole. Pero como resulta que sí hay límites económicos, conviene tenerlos siempre presentes a la hora de analizar los problemas, para establecer alternativas realistas y para que el producto de nuestros esfuerzos se utilice de la manera más eficaz.

Medicina, Sanidad y Salud Pública.

Antes de entrar en materia, querría asimismo aclarar unos conceptos que a mi juicio aparecen de forma confusa en el debate público sobre la Sanidad, y que en absoluto son sinónimos. Me refiero a los conceptos de Medicina, Sanidad y Salud Pública.

Entendemos por Medicina la ciencia que estudia el cuerpo humano, sus enfermedades y su curación. Sus agentes centrales son los enfermos, los médicos y el resto de personal sanitario.

En cuanto a la Sanidad, constituye el conjunto de servicios, personal e instalaciones que tiene un país para preservar la salud de los ciudadanos. El concepto de Sanidad abarca por lo tanto al núcleo central de la Medicina, pero se extiende, además, a la enorme estructura que incluye centros de salud, ambulatorios, hospitales, unidades administrativas y direcciones políticas que han ido proliferando a lo largo de los últimos decenios en todos los países llamados desarrollados y que, en muchas ocasiones, llegan a asfixiar la genuina actividad médica, interfiriendo seriamente en la relación paciente-médico.

Por su parte, Salud Pública es la ciencia multidisciplinar encargada de la protección de la salud a nivel poblacional. Se diferencia de la Medicina y de la Sanidad en que se ocupa ante todo del estudio de las epidemias infecciosas, aunque en muchos países su campo de acción se extiende también a la epidemiología de las enfermedades no infecciosas, así como al control de factores ambientales que puedan perjudicar la salud y a la educación de la población en materia de salud y hábitos de vida saludables.

Es necesario tener claras estas definiciones porque en el medio sanitario existe una paradoja: conforme aumentan las novedades médicas que hacen mejorar la calidad de la Medicina (la mayoría de un enorme costo), más caro y más difícil resulta sostener la Sanidad como organización. La paradoja consiste en que a mayor desarrollo tecnológico, mejor es la Medicina y más problemas tiene la Sanidad.

Es frecuente oír a ciertos sectores defender que «tenemos la mejor Sanidad del mundo», mientras que otros piensan que la Sanidad está en crisis. Algunos esgrimen que «tenemos las mejores estadísticas del mundo en trasplantes y nuestros hospitales cuentan con las técnicas más punteras». Otros se quejan de las largas listas de espera que traen graves perjuicios para los enfermos, o de los bajos sueldos del personal. Obviamente, los primeros están pensando en la excelente calidad que hemos alcanzado en muchos campos de la Medicina y los otros en la mediocre calidad de la Sanidad como estructura. Si estos conceptos no se delimitan con precisión, los debates están irremediablemente abocados a un diálogo entre sordos.

Origen y desarrollo de la Sanidad y los modelos sanitarios en Europa y España.

Hace poco más de un siglo la Sanidad, tal como la entendemos hoy, sencillamente no existía. La Medicina se encontraba muy poco desarrollada y era escasamente eficaz. Piénsese que la primera anestesia general con éter la administró un médico estadounidense, Thomas Morton, el 16 de octubre de 1846; que los primeros conceptos sobre la asepsia y la antisepsia datan de marzo de 1867, cuando el cirujano Joseph Lister puso de manifiesto que las infecciones en cirugía provenían de las bacterias (y que podían evitarse con el lavado de manos y la esterilización de los instrumentos); que la primera radiografía fue realizada por Wilhelm Conrad Röntgen hace poco más de cien años (1895). Aunque ya se sabía bastante de Anatomía, los médicos generales disponían de poco más que el testimonio de sus sentidos y un fonendoscopio para diagnosticar. Los enfermos eran atendidos en casa, y los hospitales —tal y como venía ocurriendo desde hacía varios siglos— eran lugares para personas sin recursos que recibían una asistencia esencialmente benéfica. La clase de atención médica que se dispensaba a los enfermos, en consonancia con el desarrollo social de la época, no demandaba la existencia de ningún tipo de estructura organizada que la gestionase.

Los descubrimientos médicos y la propia evolución de la sociedad convergen a finales del siglo xix hasta tal punto que un gobernante prusiano catalogado como extremadamente conservador, Otto von Bismarck, fue el responsable de poner en marcha políticas sociales que muchos consideran —como hemos apuntado— el comienzo del Estado del Bienestar. Tales políticas, con las que Bismarck trató de atraerse la voluntad de la clase obrera, se centraron en tres coberturas legales sucesivas: seguro de enfermedad (1883), seguro para accidentes de trabajo (1884), y seguro de invalidez y vejez (1889). Se trataba de seguros sociales y obligatorios, a los que el trabajador contribuía con una cuota.

Hubo de transcurrir casi medio siglo hasta que en la convulsa Inglaterra de 1940, en plena Segunda Guerra Mundial, el Ministro de Trabajo Ernest Bevin considerara oportuno encargar un informe sobre los problemas sociales que podrían presentarse al terminar la contienda. Se pretendía que ese estudio sirviera de modelo para la reconstrucción del país durante la postguerra. El «Informe al Parlamento acerca de la Seguridad Social y de las prestaciones que de ella se derivan» se materializó dos años más tarde, en noviembre de 1942, y fue obra del mencionado William H. Beveridge, que a la sazón tenía 62 años y una larga carrera a sus espaldas como economista, orientada a atender problemas de desempleo y jubilaciones. En él se proponía que todo ciudadano en edad laboral abonara semanalmente una serie de tasas, con el objetivo de poder establecer un conjunto de prestaciones en caso de enfermedad, desempleo o jubilación.

Al terminar la Guerra arranca de hecho el llamado Estado del Bienestar, fundado en los principios de Beveridge. En el Reino Unido se establece una única y suficiente cotización sanitaria que cubría a todos los ciudadanos, cualquiera que fuera su renta, y se centraliza la asistencia sanitaria en un servicio público único. Surge así el Sistema Nacional de Salud Británico, el reputado National Health Service, que sería el orgullo del Reino Unido por muchos años. Beveridge fue nombrado lord y se convirtió en icono de la Sanidad Pública en todo el mundo.

Ambos modelos, el bismarckiano y el beveridgiano, se extendieron rápidamente, el primero por Centroeuropa y otros lugares del planeta; el segundo en la Inglaterra de la postguerra y con posterioridad en Escandinavia, Italia y España.

La evolución histórica de la Sanidad en España no empezó, pues, anteayer, como en ocasiones se piensa. Tiene sus antecedentes en la ley promulgada el 30 de enero de 1900, por la cual surgieron varios seguros sociales que se desarrollaron en consonancia con las posibilidades económicas y políticas del momento. El llamado Instituto Nacional de Previsión (inp), por ley del 27 de febrero de 1908, inició el primer sistema público de previsión social que habría de durar hasta 1978, hasta la llegada de la actual Constitución. La ley de 14 de diciembre de 1942, por su parte, implantó el Seguro Obligatorio de Enfermedad (soe), dirigido a proteger a los trabajadores económicamente más débiles, cuyas rentas de trabajo no excedieran los límites fijados. El soe quedó a cargo del inp, como entidad aseguradora única, y entre las prestaciones de ese seguro estaban «la asistencia sanitaria en caso de enfermedad, maternidad, e indemnización económica por la pérdida de retribución derivada de las situaciones anteriores».

Las Constituciones de 1931 y de 1978 fueron claves porque introdujeron un matiz esencial en el concepto de Estado del Bienestar: que el Estado debe intervenir como garante de las leyes de protección social. El sistema sanitario español se consolidó a partir de la Ley General de Sanidad de 1978, durante la presidencia de Adolfo Suárez, sobre la base de tres principios:

1. La financiación del sistema pasó a ser una partida de los Presupuestos Generales del Estado nutrida por impuestos (anteriormente a esta ley la asistencia sanitaria se financiaba mediante mutualidades).

2. La asistencia sanitaria se definió como universal y se mantuvo la gratuidad.

3. Se adoptó el modelo inglés de asistencia sanitaria con financiación pública y de gestión también pública, constituyéndose un Sistema Nacional de Salud.

Debido a la crisis económica de los últimos años —con una deuda sanitaria que llegó a significar un 10-15% del coste total de la Sanidad española—, en 2011 el gobierno de la Nación publicó el Real Decreto Ley 16/2012, de 20 de abril, para tomar medidas urgentes que garantizaran la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y para mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Se pretendía así racionalizar el sistema sanitario, hacerlo sostenible en el tiempo sin mermar la calidad, y ahorrar unos 7000 millones de euros. A partir de ese momento, se iniciaron recortes presupuestarios que han aliviado la situación económica, pero que han influido indudablemente en la calidad de algunos servicios sanitarios.

Comparación entre modelos sanitarios.

Resulta imposible examinar en detalle la complejidad de los sistemas sanitarios actuales, porque además de que se van modificando con el paso de los años, presentan problemas extremadamente complejos, que están convergiendo en muchos de sus aspectos. Nos limitaremos aquí a comparar sumariamente los dos modelos mencionados —el inglés y el alemán—, a los que podemos añadir el estadounidense. Existen, pues, tres formas de entender la gestión de la asistencia sanitaria por parte de los poderes públicos:

1. Estado financiador y gestor: el Estado recauda impuestos y con parte de ellos financia los servicios y también los gestiona. Teóricamente, también los controla, pero es bien sabido que resulta difícil controlarse a uno mismo. Se trata del modelo británico, extendido asimismo a Escandinavia, Italia o la propia España.

2. Estado solo controlador: se conoce como el «modelo alemán». La asistencia evoluciona hacia sistemas mixtos en los que las compañías de seguros compiten entre sí para dar asistencia sanitaria a la población bajo un marco regulador estatal. Alemania, Francia y Holanda son sus mejores ejemplos (en el caso holandés, la regulación es especialmente rigurosa, para garantizar la equidad, como veremos). En términos generales, la financiación se realiza por medio de compañías o cajas aseguradoras, controladas por el Estado.

3. Estado casi ausente: es el modelo practicado en los Estados Unidos, donde la asistencia sanitaria se organiza sobre la base de seguros privados, con escasa intervención estatal. Se completa, no obstante, con programas estatales específicos —más importantes de lo que generalmente se cree— para jubilados y personas sin recursos, que por la vía impositiva cubren a esos dos sectores de la población. El llamado Medicare, seguro para niños y personas de bajos ingresos, cubre unos 42 millones de personas, y Medicaid, para mayores de 65 años, a unos 50 millones de los más de 300 millones de ciudadanos norteamericanos. Es decir, que casi un tercio de la población, la más desfavorecida, está cubierta por programas estatales.

Estos tres modelos se han ido modificando y, en cierta manera, aproximando. Ejemplo de semejante deriva es el caso de Suecia, donde el sistema de gestión pública de la Sanidad ha dado marcha atrás, volviendo a la línea dominante hace cincuenta años, es decir, a la privatización en gran medida de la gestión en un sector clave de la Sanidad, la asistencia primaria. Por otro lado, Holanda, con un sistema muy competitivo de seguros, financia parcialmente ese sistema por la vía de los impuestos para evitar que resulten perjudicados los colectivos de enfermos con demandas asistenciales elevadas, que tienen dificultades para ser aceptados por las compañías aseguradoras. En este caso, el Estado no es, pues, solo regulador y controlador del sistema, sino que interviene si es necesario para compensar las diferencias económicas. En la mente de todos está, por último, la compleja situación de los Estados Unidos, que —con grandes dificultades— está intentando proveer a sus ciudadanos de un sistema sanitario universal, no sin una fuerte resistencia por parte de muchos sectores.

Pero estas tres formas de organización corresponden únicamente al reducido mundo de los llamados «países desarrollados». Si ampliamos nuestro punto de vista, nos encontramos con que hay una serie de países «en desarrollo», donde la Sanidad es muy precaria y de ningún modo universal. En ellos, solo una élite económica tiene acceso a las más modernas técnicas sanitarias. Recuerdo el caso de la familia de un paciente oriundo de uno de esos países que se comunicó conmigo por Internet (nunca he sabido la razón por la que lo hizo) y me consultó sobre la conveniencia de que el familiar fuera intervenido de un tumor maligno cerebral por el que ya había quedado hemipléjico. Las pruebas indicaban que una operación únicamente le prolongaría la vida algunos meses, y que esos meses serían de muy mala calidad por lo que, personalmente, no veía razones para realizar la cirugía. Naturalmente, la familia desoyó el consejo. El paciente fue operado y falleció unos meses después, con la desgracia añadida de que la familia había vendido la casa familiar para sufragar la —desde mi punto de vista— innecesaria operación. Este ejemplo pone de manifiesto dos cosas: la indefensión que produce la ausencia de una Sanidad universal y la comprensible irracionalidad de muchos enfermos —y sobre todo de sus familiares—, que tienen la sensación de que no han actuado bien hasta que lo han hecho todo por el ser querido, incluso arruinarse. Ese componente emocional que mueve al ser humano en materia de salud no es en absoluto irrelevante, y sobrevuela las encuestas y las decisiones de los políticos.

En este contexto, deberíamos extender la mirada para abarcar también a aquellos países, sobre todo del África Central, que tienen una esperanza de vida que no llega a los cincuenta años. Esto es debido a la falta de agua potable y de alimentos, y a no tener el menor control sobre las enfermedades infecciosas. Son países que no cuentan siquiera con rudimentos de lo que llamamos Sanidad. Si comparamos su situación con la nuestra —en la que dos de los problemas emergentes de salud son la obesidad y la diabetes por sobrealimentación—, las diferencias se vuelven más injustas y sangrantes, y nuestros problemas cobran súbitamente una dimensión más apropiada. Se trata de una gravísima realidad que una sociedad globalizada tendrá que solucionar mejor antes que después.

La cuestión de las enormes diferencias sanitarias que existen entre las diferentes partes del planeta está siendo analizada por la Organización Mundial de la Salud (oms). En una recentísima comunicación [who 2015], se habla de «nuevos objetivos para una salud global». Este enunciado recuerda el utópico lema de la conferencia sobre Atención Primaria de Alma-Ata (1978): «Salud para todos en el año 2000». Han tenido que pasar más de tres décadas para que se comprenda que hay que ir avanzando desde la utopía a la realidad.

La doctora Margaret Chan, directora general de la oms, afirma que «la mejor manera de asegurar un progreso realista en la dirección del objetivo de salud global es que los países vayan aproximándose a una cobertura sanitaria universal». Ha habido reuniones de la oms con el Grupo Bancario Mundial y se está tratando la forma de conseguir fondos y elaborar estrategias con las que acercarse a estos objetivos, por medio de la cooperación internacional. Es probable que la aceleración del desarrollo social a que venimos haciendo referencia se manifieste también en que con mayor rapidez nos aproximemos a una Sanidad global más equilibrada [who 2015].

La Sanidad, problema «perverso».

La Sanidad pertenece a un tipo de problema que se ha denominado «perverso», «envenenado» o «endiablado» (a wicked problem, en inglés). Se entiende por tal aquel que reúne las siguientes características:

1. Es difícil de definir con precisión.

2. Sus causas son múltiples e interdependientes entre sí.

3. Las medidas y soluciones que se proponen pueden tener efectos imprevistos.

4. Es inestable y sigue evolucionando mientras se diseñan sus soluciones.

5. Ninguna de las soluciones disponibles es correcta y clara.

6. Es socialmente complejo, con muchos grupos interesados.

7. La responsabilidad no corresponde a una sola entidad, sino que se extiende transversalmente a través de numerosas organizaciones.

8. Las soluciones pueden requerir cambios en el comportamiento de los ciudadanos y en los grupos interesados.

Pertenecen a la categoría de problemas perversos la energía, el cambio climático, la lucha contra la droga, la gestión de los residuos nucleares, la injusticia social y, por supuesto, la Sanidad. Creo que esta perversidad, o extremada complicación del problema, podría explicar algunos hechos como la diversidad de modelos sanitarios en el mundo que, de momento, están impidiendo una política común en Europa. También, los debates tan sesgados que se producen en los medios de comunicación y, sobre todo, la dificultad que ciudadanos y políticos tenemos para formarnos una idea global y proporcionada de los distintos aspectos del problema, que lo convierten en cambo abonado para la demagogia y para la utilización partidista, política o gremial. Parece por lo tanto necesario tener siempre presente esta complejidad, para evitar tomar posturas excesivamente dogmáticas o simplistas. Seamos muy prudentes, imaginativos y flexibles en la propuesta de soluciones.

Ritchey, en 2013, estudió en profundidad la teoría para abordar y tratar de resolver los problemas perversos. Son tres los enfoques que propone —el autoritario, el competitivo y el colaborativo—, cada uno con sus correspondientes estrategias:

La estrategia autoritaria consiste en que la toma de decisiones reside en un pequeño número de personas (autoridades y expertos), lo que reduce artificialmente la complejidad del problema. Es, probablemente, la primera tentación a la hora de resolver un problema de esa naturaleza. Las decisiones se toman de acuerdo a un número limitado de datos y tienen una considerable tendencia a causar un efecto rebote, que puede empeorar las situaciones de partida. Por ejemplo: se realiza un determinado recorte; en consecuencia, aumenta el descontento del personal facultativo y disminuye la eficiencia del sistema con un incremento de las listas de espera, con lo que se realimenta el problema. Este tipo de estrategia desperdicia la inteligencia potencial con capacidad de razonar e inventar soluciones, latente en los ciudadanos que participan del propio sistema.

Por su parte, la estrategia competitiva busca confrontar diferentes puntos de vista defendidos por grupos con ideas divergentes para encontrar soluciones equilibradas y reflexivas. Este enfoque es mejor que el primero, pero adolece de falta de perspectiva y desanima a los participantes a la hora de compartir conocimientos, pues la propia competición causa un efecto perverso, ya que elimina el incentivo de aportar puntos de vista que podrían ser útiles a los que desarrollan alternativas. El resultado es que los participantes se enquistan a partir de un prejuicio, en lugar de estar abiertos a posibilidades híbridas, modificadas, o más radicalmente innovadoras que las inicialmente planteadas [Rittel 1972; Ritchey 2013]. He participado en comités destinados a proponer medidas para la sostenibilidad de la Sanidad en los que este defecto era muy evidente.

El enfoque colaborativo es, según Rittel, el más adecuado para poder abordar los problemas perversos. Consiste en hacer que los afectados pasen a ser participantes en el proceso de planificación de las soluciones. No se les consulta sin más, sino que se los involucra en la resolución. Una desventaja de este método es que se requiere un amplio margen de tiempo para alcanzar puntos de vista compartidos, cuando la presión por encontrar soluciones exige con frecuencia plazos más cortos. Es probable que el rápido e inminente desarrollo de una inteligencia colectiva, favorecido por el uso generalizado de Internet, acelere la efectividad de este enfoque.

Calidad sanitaria y metas ideales.

Sobre lo que sea la calidad de la Sanidad —de la que tanto se habla— existen diferentes visiones. El concepto varía según quién lo aborde (la Administración, los médicos u otros profesionales del sector, los enfermos). Los estudios de calidad que proceden de la Administración a menudo tienden a realzar aquellos aspectos más favorecedores: la baratura, la universalidad, la buena valoración que de las prestaciones realizan los enfermos. Cuando la calidad la valoramos los médicos, las opiniones pueden ser opuestas: unos —pensando en el éxito de sus últimas operaciones— dirán acaso que la Sanidad tiene unos excelentes resultados; otros —pensando, por ejemplo, en los recortes salariales o en la falta de recursos— pueden concluir que es un desastre. Por último, si se pregunta a los pacientes, los resultados serán muy variables dependiendo del colectivo encuestado. Los resultados varían sensiblemente si la consulta se realiza a la población en general o solo a quienes —como los enfermos crónicos— utilizan frecuentemente los servicios sanitarios. Algunas de esas encuestas valoran muy positivamente la asistencia sanitaria, pero hay que tener en cuenta que a menudo abordan al paciente a la salida de los hospitales. Sin duda, los resultados no serán los mismos si se pregunta a los enfermos en lista de espera.

Hay una definición general del concepto de calidad que me parece adecuada a nuestros fines. Es la postulada en 1989 por la International Organization for Standardization (ISO): «Calidad es el grado en que las características de un producto o servicio cumplen los objetivos para los que fue creado». Si tratamos de afinar más ese concepto aplicándolo a nuestro campo de estudio, me parece oportuno recordar cuáles son los objetivos que el Comité para la Calidad de la Sanidad en América [Committee on Quality of Health Care in America 2001] estableció en 2001 para la Sanidad del siglo xxi en Estados Unidos. Como paciente y como profesional, resulta difícil no suscribirlos:

1. La Sanidad ha de estar centrada en el paciente, proporcionándole los cuidados que responden a las necesidades concretas de cada enfermo.

2. Debe ser oportuna, reduciendo las esperas y a veces largos retrasos, perjudiciales tanto para quienes reciben como para quienes dispensan la asistencia.

3. Ha de ser una Sanidad equitativa, que proporcione asistencia pero no haga distingos en la calidad por características personales tales como sexo, raza, localización geográfica o estado socioeconómico del paciente.

4. Se exige que sea segura, de manera que los tratamientos no resulten dañinos.

5. Que además sea efectiva, por estar basada en datos científicos, y que no incurra ni en la infrautilización ni tampoco en el abuso de los recursos.

6. En relación con lo anterior, la Sanidad ha de ser eficiente, esto es, debe evitar el despilfarro de recursos, equipamiento, ideas, energías.

Si analizamos con alguna atención los seis puntos, observamos que los cuatro primeros están centrados en el paciente. Todos ellos son importantes. El primero parece obvio, pero no es ocioso recalcarlo. Muchos de los tratamientos se basan en resultados estadísticos y en conceptos como medias, medianas y desviaciones de esos resultados, y no en el resultado sobre un paciente concreto. Pongamos un ejemplo: una medicación se aprueba porque los estudios afirman que es eficaz (en la jerga estadística, porque cuenta «con eficacia significativa»), pues produce determinado efecto en el 70% de los enfermos. Si no tenemos en cuenta que en el 20% no produce resultado, es decir, no produce el efecto deseado, y en otro 10% puede producir un efecto indeseable o mayor de la cuenta, estaremos tratando a todos los enfermos como si fuesen la media, y a una parte de ellos quizás los estemos dañando. Por tanto, hay que tratar al paciente como a alguien único, con unos problemas concretos y una forma de reaccionar propios. ¿Utópico? Quizás, pero presumiblemente a todos nos gustaría que nos tratasen de esa forma.

El segundo punto es muy delicado y candente: es preciso luchar de todas las maneras posibles contra las listas de espera. En los sistemas públicos se da por sentado que tienen que existir listas de espera. Y ello es cierto. Pero ¿dónde ponemos el límite? Todo ciudadano entiende que para acceder a determinadas pruebas diagnósticas o tratamientos quirúrgicos haya un cierto retraso, que puede ser de días o incluso de algunas semanas. Pero desde un punto de vista médico estricto, esas esperas deberían ser cortas. No es en absoluto deseable que un paciente tenga que esperar meses para la consulta de un especialista o para una prueba diagnóstica, y en ocasiones años para una intervención quirúrgica. Esas dilaciones ocasionan sufrimientos al paciente —también al médico, créanme— y a veces daños irreparables, sin contar con el enorme gasto que suponen las bajas laborales prolongadas. (El costo de esas bajas no se refleja en el presupuesto de la Sanidad, pero recae sobre el gasto social, que es igualmente una parte del gasto público, aunque se refleje en el presupuesto de ministerios diferentes). Se dice que las listas de espera son inherentes a la Sanidad pública. Pero no todos los sistemas públicos las tienen. Como veremos más adelante, en la propia Europa hay países con y sin listas de espera. ¿Por qué los gestores no se fijan en estos últimos en lugar de mirar siempre al Reino Unido, con largas listas de espera?

La equidad que propone el punto tres no necesita explicación, aunque sí tal vez un comentario. Hace ya varios años se viene observando un alarmante aumento de la desigualdad en materia de atención sanitaria, agravada por la crisis económica, pero ya iniciada con anterioridad. La población se está segmentando en dos estratos: en el inferior se sitúan aquellos ciudadanos que solo tienen a su alcance los servicios de la Sanidad pública, y que por tanto han de soportar los retrasos e inconvenientes antes mencionados. En el superior, aquellos cuya capacidad económica les permite contratar seguros privados, con lo que reciben una mejor y más rápida asistencia. No debemos permanecer impasibles ante esta creciente disparidad.

El cuarto principio se refiere a los errores médicos. Cuando hace unos decenios la Medicina era poco eficaz, los errores eran más excusables, puesto que los tratamientos influían relativamente poco en los resultados. Hoy, por el contrario, con tratamientos eficaces y agresivos, tanto médicos como quirúrgicos, los errores pueden traer consecuencias mucho más graves. La valoración de los errores médicos en Estados Unidos resulta aterradora. En 2000, el informe del Instituto de Medicina de eeuu To Err is Human [Kohn 2000], estimó que en aquel país se producían 100 000 fallecimientos al año por errores médicos. Esto alertó a los responsables de Sanidad, y se pusieron en marcha una serie de medidas —entre otras, la historia clínica electrónica— y multitud de protocolos médicos para intentar disminuir esas cifras. El resultado no parece haber sido muy satisfactorio. En julio de 2014, ante el Subcomité de Asistencia Primaria y Envejecimiento del Senado de eeuu se informó de 400 000 fallecimientos al año por errores médicos que podían haberse prevenido. El Dr. Peter Pronovost, Director del Instituto Armstrong para la Seguridad del Paciente y la Calidad en el prestigioso Hospital John Hopkins, se expresaba en estos términos: «La Medicina está invirtiendo actualmente mucho en tecnología de la información; sin embargo, la mejoría prometida en la seguridad del paciente y en la productividad, francamente no ha ocurrido. Ha habido mucha exageración alrededor de las historias clínicas electrónicas, con su industria clamando que su adopción muestra un progreso fenomenal. Pero su potencialidad no va a materializarse a menos que estas herramientas se enfoquen realmente a mejorar la seguridad de los pacientes. Las herramientas electrónicas no van a conseguirlo automáticamente, por sí mismas». Entretanto, en España la cuestión de los errores médicos suscita tímidos debates, que no trascienden al gran público. Sin embargo, entre los cambios que necesita la Sanidad, el poner todos los medios para tratar de evitar los errores médicos es a mi juicio uno de los principales.

Los puntos cinco y seis se refieren a evitar el dispendio, las duplicidades de pruebas y las acciones médicas innecesarias. Ni que decir tiene que cualquier modelo o propuesta de mejora sanitaria no debe dejarlos de lado.

¿Sanidad buena, mala o regular?

Buena parte de nuestros problemas los compartimos con los países avanzados. Si utilizamos el conocido índice de Bloomberg, España se sitúa como el quinto país del mundo en eficiencia sanitaria. No obstante, el escaso valor de este índice, utilizado frecuentemente de forma demagógica, estriba en la forma en que se calcula. En él, cada país se clasifica atendiendo solamente a tres criterios: esperanza de vida (con un porcentaje del 60%), gasto sanitario relativo per cápita (30%) y gasto sanitario absoluto per cápita (10%). Es decir, si se incrementara en un 20% el recorte sanitario, y considerando que la esperanza de vida apenas disminuiría, nos constituiríamos indudablemente en el país con la Sanidad más eficiente del mundo, aunque este recorte obligara a cerrar multitud de hospitales y aumentar todavía más las listas de espera. Y, naturalmente, a corto plazo, la Sanidad más barata es la que no se da. Más adecuado para medir la calidad sanitaria resulta el baremo de la Health Consumer Powerhouse (2015), organización de carácter privado radicada en Suecia, que elabora informes sobre sistemas sanitarios de 37 países desarrollados (una minoría, pues, entre los 194 países del mundo). Sus informes están orientados a proporcionar una valoración objetiva a consumidores y a pacientes, de modo que estos puedan tener criterio a la hora de evaluar la asistencia sanitaria que reciben. Así, desde hace diez años, este organismo elabora y presenta ante la Comisión de Sanidad de la Unión Europea un índice anual, el Euro Health Consumer Index (ehci), que se construye atendiendo a 48 indicadores, agrupados en seis subgrupos: 1) derechos de los pacientes e información; 2) tiempos de espera para recibir la asistencia; 3) resultados de los tratamientos; 4) tipos o cartera de servicios que se ofrecen; 5) Medicina preventiva; y 6) medicaciones que ofrece el sistema. Como ejemplo, algunos de los parámetros utilizados para valorar las necesidades de los pacientes son: derecho a una segunda opinión, atención del médico de familia en el mismo día, acceso directo al especialista, operaciones no agudas en menos de noventa días, tratamiento del cáncer en menos de veintiún días, tac/resonancia magnética en menos de siete días, tasas de supervivencia de cáncer, trasplantes renales, cuidados dentales, mamografías y acceso a nuevas medicinas. Ciertamente, ninguna clasificación es completa. Por ello, es preferible atenerse a aquella que dispense el suficiente número de datos para dar unos perfiles razonables y representativos sin que el exceso de información haga inviable el estudio. Máxime cuando está orientada a favorecer el interés del consumidor o del ciudadano en general.

El ehci de 2014 muestra que los Países Bajos tienen el sistema sanitario mejor valorado de la Unión Europea, y que ocupa este lugar de forma persistente desde hace varios años. España se sitúa en el decimonoveno lugar (uno menos que en 2013) de los 37 países, por debajo de Portugal y Estonia. Algunos de los comentarios del informe indican que en España «los servicios sanitarios pueden ser excelentes en muchos sitios, pero que la excelencia médica real depende demasiado de la capacidad del consumidor para permitirse sanidad privada como un suplemento a la sanidad pública». También resaltan las grandes variaciones regionales. España obtiene bajas puntuaciones en factores como las listas de espera para diagnósticos, para consultar a especialistas y para intervenciones quirúrgicas, así como en la insuficiente información médica recibida por los pacientes y en el poco acceso a la propia historia clínica. Por el contrario, los resultados son favorables en indicadores como la disminución de la mortalidad por ictus, mortalidad infantil, vacunaciones, trasplante de órganos y longevidad. Resulta así interesante observar cómo los fríos datos comparativos confirman la impresión que tenemos los simples observadores. Podríamos decir que, en términos generales, en España disponemos de una calidad sanitaria algo por debajo de la media de los 37 países valorados, y que en manera alguna estamos a la cabeza como algunos pretenden. Esa posición relativamente mala no ha de ser imputable solo a la crisis económica, si se tiene en cuenta que uno de los países más castigados por esta, Portugal, ocupa un digno puesto decimotercero, por delante del Reino Unido.

¿Es algún modelo de gestión mejor que otro?

¿Son superiores los sistemas sanitarios basados en seguros competitivos como el modelo alemán a los que se sustentan en una gestión estatal mediante impuestos, como el modelo inglés o el español? Parece que así es. El mencionado informe ehci asevera que «con excepción de algunos países pequeños y muy ricos en los que todavía funciona el modelo estatal como Dinamarca, Islandia o Noruega, los países con mejor rendimiento sanitario responden al modelo alemán: Países Bajos, Suiza, Bélgica, Alemania y Francia». En este sentido, merece atención el comentario de Arne Björnberg, responsable del informe anual ehci del año pasado sobre los modelos de gestión:

Mirando los resultados de la ehci, se observa fácilmente que los cinco mejores países pertenecen al modelo Bismarck. Si bien también observamos que obtienen buenas puntuaciones los países nórdicos con poca población en donde el sistema Beveridge es más fácil de manejar. Los países con mucha población que tienen el sistema Beveridge parecen tener dificultades para obtener resultados excelentes en la calidad de su Sanidad. El Reino Unido, España o Italia, se mantienen de forma consistente en la mitad de tabla.

El informe concluye que pueden ser al menos dos las explicaciones para ese fenómeno:

1. Gestionar una organización con más de 1 500 000 empleados requiere unas habilidades de gestión considerables que deberían estar muy bien remuneradas. Gestionar una organización como el nhs británico con un personal de ese millón y medio de empleados, muchos de ellos con sus propios intereses profesionales, que no necesariamente coinciden con los de la cúpula administrativa, exige una capacidad de gestión de altísima calidad. Es dudoso que las organizaciones públicas ofrezcan el tipo de salarios e incentivos requeridos para contratar a esos genios de la gestión.

2. En las organizaciones de tipo Beveridge se corre el riesgo de que la lealtad de políticos y cúpula administrativa pueda derivar en que los pacientes no sean la prioridad. La lealtad principal de estos cargos podría inclinarse a favor de la organización que han estado construyendo y para la que han trabajado, con justificado orgullo, durante décadas.

Respecto a países como España, el ehci es claro: «El acceso a una asistencia sanitaria de calidad parece depender de la capacidad del consumidor de costearse un seguro privado como suplemento de la asistencia sanitaria pública». Si comparamos las debilidades y fortalezas de la asistencia sanitaria española con las del país mejor (Holanda) y peor valorado (Bulgaria), aquella obtiene un suspenso clamoroso en dos aspectos capitales que antes se apuntaron: los derechos y la información a los enfermos, y las listas de espera. En cambio, la posición es buena en lo que respecta a la calidad de la asistencia prestada y la cartera de servicios (medicaciones y tratamientos).

Mi impresión personal es que los modelos han ido variando y se han ido aproximando. En realidad, el mejor sería aquel que tenga mayor capacidad de adaptación a la cambiante sociedad actual, sin perder de vista en ningún momento la necesidad de mantener la calidad, siempre en beneficio y con el compromiso de la ciudadanía.

La insuficiencia sanitaria: una grave enfermedad de la Sanidad actual.

Utilizando un símil médico, podemos decir que la Sanidad está enferma y, siguiendo con la analogía médica, que padece de insuficiencia sanitaria. Un órgano está enfermo cuando no es capaz de cumplir adecuadamente la función que le corresponde en el organismo, y está tanto más enfermo cuanto menos cumple dicha función. En ese sentido hablo de «insuficiencia sanitaria». No es que nuestra Sanidad sea mala, es que en su tiempo estaba sana y ahora está seriamente enferma y no cumple sus funciones en aspectos tan importantes como la equidad, el tiempo para acceder a los servicios o la calidad de la información a los enfermos. Todos los modelos sanitarios tienen serios problemas, y naturalmente el sistema sanitario español los tiene igualmente, quizás agravados por la naturaleza de nuestro propio modelo. ¿Cuáles son los síntomas de esa enfermedad?:

1. Listas de espera insoportables, tanto médicas, como quirúrgicas y para los procedimientos diagnósticos.

2. Escasez de tiempo dedicado a los enfermos.

3. Falta de información a los pacientes.

4. Recorte en las prestaciones.

5. Reducción de retribuciones al personal sanitario.

6. Falta de cobertura de las plazas de personal sanitario vacantes.

7. Ausencia de reposición de materiales.

8. Imposibilidad de asumir el coste de la continua innovación (nuevas medicaciones o tecnologías).

Otros podrían considerarse síntomas secundarios (aunque en realidad no lo sean):

1. Aumento de los errores médicos.

2. Desconfianza del enfermo hacia el sistema.

3. Aumento de las demandas y las reclamaciones.

4. Aparición de las medicinas alternativas.

5. Migración incontrolada y creciente de pacientes hacia seguros privados.

6. Crecimiento de la deuda sanitaria, con riesgo de quiebra del sistema.

7. Enfrentamiento político estéril para la búsqueda de soluciones.

Naturalmente, estos síntomas no se presentan de forma uniforme en todos los sectores; hay grandes diferencias entre la Medicina primaria y la especializada, y también entre unas comunidades autónomas y otras. Cuando comento estos problemas con compañeros, siempre hay alguno que me contradice diciendo que él tiene tiempo para atender a sus enfermos; otro me nombra alguna enfermedad cuyas listas de espera son razonables. Pero esas particularidades no son, por desgracia, la norma.

En resumen, la diferencia entre lo que el enfermo demanda (o se siente con derecho a demandar) y lo que el sistema puede ofrecer se traduce en la no prestación de servicios, de donde resulta una insuficiencia en su función. Lo malo es que esta insuficiencia es creciente y progresiva. Recuerdo perfectamente una época en que no existían las listas de espera y en la que había tiempo para hablar con los enfermos. Pero a lo largo de los años he podido observar —conforme la Medicina se iba tecnificando, complicando y haciendo más eficaz— cómo todo el proceso se enlentecía y se iban produciendo los síntomas que nos han llevado a la actual situación. También resulta obvio que la situación ha empeorado con la crisis, pero no nos engañemos, la crisis económica —discúlpesenos la insistencia— no es la causa, solo un factor agravante de una situación que había comenzado muchos años antes y que era perfectamente previsible para un observador alertado e imparcial.

Causas generales de la insuficiencia sanitaria.

En líneas generales, creo que puede haber acuerdo en los síntomas; pero, ¿cuáles son las causas que hacen que la demanda sanitaria supere ampliamente a la oferta? Hay multitud, y muchas de ellas interconectadas, aunque a mi juicio son cuatro las fundamentales: 1) el cambio de la pirámide de la población; 2) el vertiginoso desarrollo tecnológico de la Era Digital; 3) el presupuesto destinado a Sanidad; 4) el modelo sanitario.

1. Comencemos por el cambio que se ha producido en la pirámide de población, cuya estructura se ha visto alterada al disminuir la base, por la baja natalidad, y aumentar la cúspide por el incremento de la esperanza de vida. Se ha dicho que la llamada «pirámide» está tomando la forma de una columna y que pronto tendrá la forma de un florero. El progresivo envejecimiento de la población española constituye un problema real. Según la Organización Mundial de la Salud (2014), España ocupa el decimosexto lugar en el mundo con una mayor esperanza de vida (87,6 años). Hay además un elevado porcentaje de población con más de 85 años. Es indudable que las personas mayores consumen más recursos sanitarios y —aunque la proporción es difícil de cuantificar— supone entre el triple y el quíntuple de los medios que requiere la franja de población juvenil. El principio de que una Medicina preventiva va a ahorrar recursos porque la gente vivirá más y de manera más sana esconde, por tanto, una pequeña trampa. Vivir más tiempo es, por lo general, un hecho positivo del que todos nos alegramos. Sin embargo, llegar a más edad supone mayores gastos para la sociedad, al menos mientras no cambiemos radicalmente de forma de vida. El ejemplo arquetípico del gasto en los mayores puede ser la del octogenario que se sometió a una intervención de prótesis de rodilla para poder seguir jugando al golf. ¿Qué tipo de Sanidad pública puede responder a esa demanda? Fijémonos, en cambio, en longevos como los habitantes de las llamadas «zonas azules» (Cerdeña o las islas de Okinawa en Japón), que llegan sanos y activos a la centuria. Sus características esenciales son una dieta semivegetariana, ejercicio físico continuado y una interacción social adecuada entre sus habitantes, es decir, una relación distendida con familiares y amigos, con estrés moderado. Este dato puede darnos una pista de la dirección en que acaso debería evolucionar la sociedad.

Estamos, por tanto, ante ideas aparentemente contradictorias: un aumento de longevidad requiere más recursos y hace que la Sanidad sea menos sostenible; pero, al mismo tiempo, deberíamos cambiar el estilo de vida para favorecer una mayor longevidad, sin grandes morbilidades hasta que la vida se apague, de modo que se pueda decir aquello que se decía de un abuelo o abuela cuando terminaban su ciclo vital: «—¿De qué murió? —De nada, de viejo». Parece preferible al eufemismo «falleció después de larga enfermedad», por no hablar del triste «falleció después de varios años de Alzheimer en un asilo».

Como es bien sabido, el mantenimiento de una población estable o constante exige una natalidad algo superior a dos hijos por mujer. Con una natalidad de 1,3 —una de las más bajas del mundo—, en pocos años no habrá en España suficientes adultos capaces de mantener viva la sociedad. Estos datos son bastante sólidos, puesto que las personas que van a ser consideradas como maduras dentro de treinta años ya han nacido. Naturalmente, tales previsiones no tienen en cuenta las consecuencias que en la estructura de la población podrían tener grandes epidemias, conflagraciones mundiales o migraciones masivas. Las consecuencias de una natalidad tan baja son letales para una civilización, ya no solo por la dificultad de mantener el Estado del Bienestar, sino también por un factor más difícil de medir: el impulso vital, la energía, la creatividad y la competitividad que resultan de una natalidad vigorosa. A ello contribuye de manera decisiva otro factor, la postergación de la natalidad en la sociedad española actual: la edad media en que la mujer tiene su primer —y único— hijo ha aumentado hasta los 32 años. Si a esto se añade la emigración de jóvenes bien preparados que no encuentran trabajo en su lugar de origen, se está preparando la tormenta perfecta para poner en peligro el «Bienestar». Ante este panorama, cabe preguntarse si los poderes públicos no deberían ser mucho más beligerantes para tratar de conseguir que nos acerquemos a ese índice de natalidad de 2,1, mínimo necesario para mantener la población.

Aunque sea «políticamente incorrecto», no quiero dejar de exponer a este propósito una opinión sobre el problema del aborto. Dejando a un lado el componente ético, y tomando únicamente como base para mi reflexión la baja natalidad de la sociedad española, me resulta incomprensible que no se tomen medidas enérgicas para proteger a esos seres, concebidos frecuentemente por personas jóvenes y sanas, y que con una ayuda por parte de la sociedad llegarían a ser adultos sanos y capaces, con solo proteger a sus madres, frecuentemente angustiadas y con escasos recursos. Hay países como Francia y Suecia que están llevando a cabo políticas en esa dirección con buenos resultados: Irlanda tiene una natalidad de 2,05; Francia de 2 y Suecia de 1,9. Si la vieja Europa, vieja en todos los sentidos, no reacciona, no hay demasiadas dudas sobre lo que ocurrirá dentro de veinte o treinta años, quién sabe si quizás menos.

2. Con seguridad, la causa más importante de la insuficiencia sanitaria es la velocidad vertiginosa a la que evoluciona nuestra Era Digital. El desarrollo científico y tecnológico, que sin cesar genera nuevos productos, es el principal motivo del aumento de la demanda y, consecuentemente, del desenfrenado aumento de los costes. Si la continua innovación es la causa de los desequilibrios, ¿se debería entonces frenar la investigación? Lo cierto es que no es fácil ya frenar la investigación, pero es que ni siquiera es deseable frenarla: la investigación es la consecuencia de la curiosidad del ser humano; es una de las características que le ha permitido evolucionar, y es posible que sea la que termine por sacarnos del atolladero.

Lo que sí convendría es propiciar un cambio de orientación en las investigaciones. Universidades, fundaciones e incluso los gobiernos deberían favorecer la calidad y cantidad de los estudios destinados a comprender fenómenos sociales, calidad y modos de vida, tipos de alimentación y —por qué no—, objetivos y modelos sanitarios, así como su relación con la salud y con la esperanza de vida o con la educación infantil en materias médicas. Se trata, en resumen, de fomentar la investigación humanística —que no suele producir beneficio económico a corto plazo—, frente a una investigación casi exclusivamente tecnológica ligada al concepto del beneficio inmediato.

Cualquier parámetro que utilicemos para medir el desarrollo nos dará el mismo tipo de curva, una curva exponencial. Podemos utilizar la curva de crecimiento de la población, la del consumo de energía en el mundo, la del número de publicaciones o la que mide la velocidad a la que aparecen nuevos productos, y todas ellas experimentan un brusco incremento en los últimos treinta años. Cuando una sociedad experimenta unos cambios tan acelerados resulta imposible predecir su evolución. Lo que sí parece claro es que no se puede crecer indefinidamente de esa manera.

Cuando un fenómeno social o biológico se dispara y crece de forma exponencial, tiene varias maneras de limitarse. La forma ideal es la llamada «aproximación sigmoidea» al equilibrio, en que todos los parámetros que impulsan el crecimiento se ajustan hacia un crecimiento casi cero de forma armoniosa. Es el llamado «crecimiento sostenible», que en realidad termina por no ser crecimiento sino una estabilización armónica. Las alternativas que podemos llamar inestables son, de un lado, la saturación y el colapso del sistema; de otro, la saturación, con correcciones y altibajos que permiten sobrevivir al sistema en una especie de convulsión oscilatoria.

«En los próximos veinte años, entre hoy y 2030, veremos más cambios de los que ha habido en un siglo en la política, en el medio ambiente, la economía, la técnica. Los problemas de la zona euro no representan más que una pequeña parte de lo que vamos a ver. Y estos cambios no se llevarán a cabo de manera pacífica». Son palabras pronunciadas en 2012 por Dennis Meadow, físico estadounidense que lleva estudiando los límites al crecimiento desde el primer informe del Club de Roma (1972) hasta la actualidad. Creo que debemos tener en cuenta esta advertencia al analizar los problemas de nuestra Sanidad, cuyo montante económico —por considerable que sea— constituye solamente el 20% del gasto público del país. Tengo además el convencimiento de que cuanto mejor conozca la población esa problemática, más fácil será afrontarla y alcanzar una solución. Mi impresión es que nos hallamos en medio de turbulencias sociales que no son coyunturales ni consecuencia de la crisis actual, sino que asistimos al final de una era de crecimiento muy pronunciado en nuestro mundo occidental. Y me temo que las turbulencias van a durar mucho tiempo.

3. En materia de presupuesto sanitario conviene recordar algunos datos. El Estado, como dijimos, destina cerca de un 7% del pib a Sanidad, al que se añade un 3% que corresponde a la partida de Sanidad financiada de forma privada, es decir la que no proviene de los impuestos. La crisis económica ha acentuado dramáticamente los problemas al reducir las partidas dedicadas a Sanidad. Al hallarse los presupuestos sanitarios fragmentados por comunidades autónomas, es difícil obtener datos globales sobre el gasto sanitario público para el conjunto de España. Si nos atenemos a los datos publicados en septiembre de 2014 por la confederación sindical de Comisiones Obreras, la suma del presupuesto sanitario inicial de todas las comunidades autónomas en el año 2014 se ha reducido en un 11,19% respecto al del año 2010 —algo más de una décima parte—, y el presupuesto ha disminuido por cuarto año consecutivo. Ello se ha traducido en una reducción del 7,85% en gastos de personal y en un 67% en el capítulo de las inversiones. Asimismo, en ese periodo de tiempo se ha reducido el número de camas hospitalarias en uso y el promedio en las listas de espera ha pasado en un año y medio de 76 a 98 días.

Aunque el gasto real por persona ha decrecido ligeramente durante los últimos cuatro años, la realidad es que entre 2002 y 2009 ese gasto en la Sanidad pública creció un 41%, a una velocidad cuatro veces superior a la del pib. Ante tales datos cabe preguntarse, en primer lugar, si dedicamos mucho o poco a Sanidad. Parece que ni lo uno ni lo otro. Si consideramos que estamos en torno a la media europea tanto en gasto sanitario como en renta per cápita, parece lo adecuado. Luego si acordamos subir el presupuesto destinado a Sanidad, deberemos discutir y debatir acerca del único modo de hacerlo: aumentar la recaudación o disminuir el gasto público en otros sectores. Se trata de un problema sobre el que la ciudadanía debería informarse y debatir, y sobre el que debería pronunciarse.

La otra gran pregunta es: ¿utilizamos ese presupuesto de la forma más eficiente, para que produzca la mejor Sanidad? Desde luego, esta consideración forma parte del mencionado debate. Se ha querido introducir pequeños cambios para intentar paliar la situación, pero a menudo se ha hecho sin explicaciones y sin contar con un mínimo consenso de la ciudadanía. Se ha optado por estrategias autoritarias o competitivas, en lugar de apostar por el modelo participativo, que conlleva la complicidad del ciudadano en la toma de decisiones. Los propios promotores del proceso participativo están de acuerdo en que el modelo es más lento y que quizás no siempre haya tiempo para desarrollarlo, pero que debe intentarse contando con el apoyo de los rápidos y eficaces métodos actuales de comunicación.

La introducción, por ejemplo, de los copagos supone un modesto ingreso. Se persigue un efecto disuasorio para contrarrestar el uso indiscriminado de los recursos. El copago, sin embargo, genera un gran rechazo político. Aunque se utiliza en la mayoría de los países, puede afectar aún más a la malparada equidad, a no ser que se utilicen medidas correctoras, tal y como sucede en esos países.

En resumen: ante un aumento de las necesidades no queda más remedio que reducirlas, gestionarlas mejor, o aumentar los ingresos por la vía impositiva o por contribución directa del ciudadano (lo que en realidad supone un nuevo impuesto con carácter finalista). También se puede aplicar una solución híbrida.

4. Tenemos un modelo de gestión sanitaria rígido, burocratizado y politizado. Se puede especular sobre la posibilidad de promover un cambio de una gestión pública a otra privada siguiendo el modelo alemán, y con la vista puesta en las modalidades holandesa o sueca. Habría que debatir en profundidad las modificaciones que hace unos años realizó la Sanidad de los Países Bajos, donde se logró cambiar de modelo en muy poco tiempo con óptimos resultados. En el caso de España podría ensayarse un modelo más competitivo, favoreciendo, por ejemplo, las mutualidades de funcionarios existentes (muface, isfas y mugeju), como alternativa a la Seguridad Social. Actualmente, determinados funcionarios pueden optar por una Sanidad de gestión pública o por una mutualidad de gestión privada (en el caso de las mutualidades, de hecho se trata de Sanidad pública, financiada con dinero público, pero gestionada de forma privada). Es llamativo observar que más del 80% de los funcionarios elige la gestión privada, como veremos.

Recapitulemos. Más arriba nos hemos referido a los diferentes modelos sanitarios, con orígenes y características diferentes: el bismarckiano —más competitivo—, y el beveridgiano —más equitativo—. Con el paso del tiempo y las modificaciones que velozmente se están produciendo en la sociedad, los dos sistemas se van aproximando. Ante la crisis de insuficiencia que golpea el planeta entero, y no en menor grado a nuestra cultura occidental, los gobiernos se esfuerzan en encontrar mejores sistemas de gestión que les permitan seguir asegurando una Sanidad universal de calidad. Pero los problemas «perversos» que atenazan nuestro sistema se están intentando solucionar con estrategias en mi opinión inadecuadas, es decir, sin contar con los interesados, los stakeholders de los que luego hablaremos. Me parece imposible resolver problemas de semejante envergadura a espaldas de los colectivos interesados. Estos —permítasenos recalcarlo— no solo han de intervenir para proponer sus ideas, sino que deben comprometerse de hecho con las soluciones propuestas. Cualquier medida que se proponga desde arriba, por correcta y bienintencionada que sea, va a encontrar una fuerte oposición, como bien vemos en la práctica con más frecuencia e intensidad de lo que desearíamos. Así pues, no puedo estar más de acuerdo con las teorías de Ritter sobre el enfoque colaborativo. El inconveniente del largo tiempo que requiere se puede aminorar hoy —como sugerimos— utilizando los modernos medios de comunicación, desde la televisión a Internet. ¿Qué fuerzas se oponen a la apertura de un amplio debate en la sociedad? ¿Hay algún tipo de temor? ¿Puede ocurrir que las autoridades no sepan cómo enfocarlo o que teman que el problema se les escape de las manos?

Deberíamos comparar los modelos sanitarios con sus ventajas e inconvenientes. Se debería informar mucho más y mejor sobre los copagos, las listas de espera, las carteras de servicios, y dejar que una ciudadanía informada se pronuncie. Me doy cuenta del componente utópico de mi propuesta, pero me siento obligado a aventurarla porque el problema viene de lejos y se ha convertido en crónico sin que se vean atisbos de soluciones de fondo.

Bajando de nuevo a tierra, y para concluir, cualquiera de los modelos de gestión se enfrenta a desafíos comunes representados por los cambios poblacionales y por el complejo de innovación-demanda-encarecimiento que comprometen la sostenibilidad —y últimamente la calidad— del sistema. Estamos ante un problema perverso, que no hace más que acrecentarse porque las causas principales no hacen más que complicarse. Las soluciones simples no funcionan, y entre los gobernantes existe un considerable desconcierto sobre las medidas que se deben tomar. Probablemente sería conveniente un cambio de modelo hacia uno más flexible y con un cierto componente de competitividad. Pero siempre, como digo, involucrando a los distintos actores en un enfoque colaborativo a la hora de buscar soluciones, y atendiendo, si es posible, a los plazos de tiempo que requiere la resolución del problema. Habría que considerar la posibilidad de escalonar las soluciones en el tiempo, para permitir cambios progresivos que sean más aceptables y que permitan corregir el rumbo en caso necesario.

2
LOS ACTORES DE LA SANIDAD

Las cuatro causas que acabamos de enumerar no explican por sí solas nuestra insuficiencia sanitaria. A ellas hay que añadir el examen de las personas y colectivos implicados. De las actitudes y prioridades de esos agentes o actores del problema (los stakeholders) puede depender la evolución de la Sanidad.

El más importante es, sin duda, la ciudadanía. Luego estarían los médicos y las profesiones sanitarias, núcleos alrededor de los cuales se centran la actividad y la problemática en este campo. Pero hay otros potentes y decisivos grupos dentro del rompecabezas: financiadores de la Sanidad (el Estado y las compañías aseguradoras), la propia administración sanitaria, el mundo de la investigación y de la industria en este sector, los políticos, los sindicatos, asociaciones y gremios, y los proveedores de servicios externalizados. Son tantos los actores, que no es difícil imaginar la cantidad de puntos de vista, intereses y presiones económicas, políticas y de todo tipo que entran en juego. Sucede, además, que existen interrelaciones cruzadas —y no precisamente de confianza— entre los distintos participantes: los médicos no se acaban de fiar de las compañías aseguradoras y viceversa; lo mismo ocurre entre la Administración y los profesionales en una y otra dirección. En general, se vive un clima de recelo entre los interlocutores que dificulta aún más la búsqueda de soluciones. Sin ideas compartidas y claras, y con relaciones marcadas por la desconfianza, parece casi imposible llegar a puntos de vista comunes y a establecer acuerdos de alguna estabilidad y duración.

1. Los ciudadanos o pacientes: demandas y educación médica.

Consideremos en primer lugar la propia población, cuya pirámide, como apuntamos, se altera por los dos extremos: en el extremo superior porque envejece —y ello incrementa el gasto considerablemente—, y en el inferior por una natalidad tan baja que amenaza seriamente la supervivencia de nuestra civilización. Cuando hablamos de ciudadanía debemos considerar su cultura y expectativas. Desde que el informe Beveridge postuló aquello de «Sanidad para todos desde la cuna a la sepultura», los ciudadanos pensamos que tenemos derecho a todas las prestaciones y en todo momento, y nos sentimos insatisfechos cuando no se cumple esa pretensión. A eso se añade que parte de la población piensa —de forma no siempre realista— que la Medicina puede solucionar todos los casos, lo que añade no poca presión a la demanda.

Un aspecto crucial es el grado de conocimiento que posee la sociedad en materia médica. No es ningún secreto que la cultura de la ciudadanía en este terreno es, en general, escasa. Cuando un paciente acude con un ictus o con un infarto de miocardio está claro que el buen médico, aparte de la medicación, le dará toda la información posible y lo aconsejará sobre el estilo de vida que debe seguir en lo sucesivo con el fin de disminuir el riesgo de recaídas. Pero esos consejos llegan tarde porque el daño ya se ha producido: ¡es como enseñar a nadar en medio de un naufragio!

Se han propuesto distintas medidas para elevar el promedio en educación médica de la población. Algunas pueden ser interesantes. Alvin Toffler escribió en 1970 su famoso ensayo El shock del futuro, donde anticipó con clarividencia lo que iba a suceder en las tres décadas siguientes. El 2006 publicó otro, La revolución de la riqueza, en el que propone educar a los niños desde la escuela para una comprensión adecuada de la Medicina, y a los adultos a través de los medios de comunicación. En la misma línea, Lowell Levin [Levin 2000], profesor emérito de Salud Pública de Yale, considera que «una de las mejores inversiones que los gobiernos podrían hacer sería instruir a los niños en las escuelas… y enseñar algunas de las cosas que enseñamos en las Facultades de Medicina; enseñarles a diagnosticar y tratar los pequeños problemas de salud, y cuáles son los problemas de salud que realmente exigen ayuda profesional». Esa educación infantil puede tener un curioso efecto «de abajo hacia arriba»: en ocasiones —el tabaquismo es un buen ejemplo—, son los hijos los que enseñan a los padres las normas de salud que han aprendido en el colegio.

Los adultos, por su parte, podrían formarse a través de series o películas que difundan información real y veraz acerca de estas cuestiones. El importantísimo papel que tiene Internet en el mismo sentido se debe dirigir a enseñar al usuario a discernir y orientarse ante la avalancha de información —en su mayor parte acrítica— que brinda la red en temas sanitarios. Todo debe ir encaminado a potenciar y fortalecer una ciudadanía documentada y responsable en la materia. Sugiero, además, que los propios ciudadanos intervengan en solucionar sus problemas y los de otros ciudadanos. Los jóvenes podrían invertir parte de su tiempo en cuidar a discapacitados o dependientes a cambio de una retribución moderada, o con incentivos no pecuniarios como la obtención de méritos para ingresar en una universidad o enriquecer su currículo. Podrían recibir, voluntariamente, breves cursos de formación que los capaciten para cumplir esa tarea durante el tiempo que ambas partes, cuidadores y cuidados, convengan. También habría que debatir y fomentar la aportación de aquellas personas mayores que estén en buenas condiciones. Hay mucho aprovechable, en todos los sentidos, en esos veinte años de media que tenemos los mayores después de la jubilación. No solo hay que entretener a los mayores, sino propiciar entornos en los que puedan ser útiles.

Así pues, la potenciación del paciente ideal pasa por generar ciudadanos médicamente adultos. Estos se caracterizan por tener criterio para interpretar la propaganda médica, farmacéutica, política y la que llega a través de Internet. Asimismo, han de estar capacitados para intervenir más activamente en la toma de decisiones que van a ser cruciales en la transformación que precisa la Sanidad. Sería importante además que pudieran hacerse cargo por sí mismos de procesos corrientes de salud (el llamado selfcare). Y llevar una vida saludable con conocimiento de causa.

Un problema más general, no solo médico, es el que concierne a la llamada «formación en valores», de la que tanto se habla. Hay una interesante disociación entre los avances tecnológicos y la relativa pérdida de aquellos; yo diría que tal relación no es paralela. Con grandes altibajos, la sociedad tiende a ser más justa y más solidaria con el paso de los siglos. Pero da la impresión de que el violento progreso tecnológico de los últimos años no se está acompañando de un paralelo progreso ético. Parece como si la turbulencia tecnológica nos tuviera moralmente descentrados. Sucede que la palabra «valores» es muy abstracta y se relaciona demasiado fácilmente con la moral o con la religión. Cuando se medita con cuidado, se nos aparece como valor fundamental, como valor central, el concepto de respeto. Volveremos más adelante sobre este asunto.

2. Médicos y profesiones sanitarias.

Soy consciente, como médico, de que hablar de los médicos como problema es punto controvertido y cargado de reacciones emocionales. Sin embargo, considero necesario hacerlo, porque somos una parte importante del problema y también de las posibles soluciones.

Los médicos, para bien y para mal, desempeñamos un papel decisivo en el sistema sanitario. Somos quienes tomamos decisiones, y por tanto quienes modulamos la demanda y la oferta: decimos lo que hay que hacer —con gran asimetría de conocimientos— y «vendemos» lo que recomendamos. Es como si un cliente (paciente) fuera a comprar un coche y el vendedor (el médico) le dijera qué modelo de automóvil tiene que comprar, pero además le extendiera una factura para que lo pagara (bien el propio comprador, o bien la empresa para la que este trabaja). Esta circunstancia —que sea un mismo sujeto quien decide una transacción y a la vez venda el producto— es algo único en el marco de las actividades comerciales y tiene una enorme incidencia en el consumo sanitario. Si uno piensa en lo que puede hacer un bolígrafo al recetar medicinas, pedir pruebas diagnósticas u ordenar un ingreso para cirugía, comprenderá la trascendencia práctica y económica de las decisiones médicas.

Para proseguir con el análisis de la actividad médica, creo que habría que distinguir con nitidez las funciones del que podríamos llamar el médico general o de familia (o como me gusta denominarlo, «médico personal»), de las atribuciones que posee el médico especialista, sobre todo del médico de hospital. Son dos figuras diferentes, con perfiles de actuación y motivaciones diferentes. Esta diferencia debería ser tenida muy en cuenta: aunque las actividades de ambos se centren en el enfermo, sus móviles y la forma de trabajar son distintos, y aplicar medidas similares a ambos grupos puede conducir a enmarañar el problema en lugar de aclararlo.

El médico personal.

Al médico personal se le pide, además de conocimientos amplios y experiencia, empatía emocional con su paciente. El enfermo espera del médico que le asesore, pero también que se ponga en su lugar y que discuta con él sus problemas. Recuerdo una anécdota que muestra justo lo contrario. Me hallaba en un curso de Economía de la Sanidad, y a propósito de las listas de espera me referí a «mi paciente». Un profesor de Economía de la Salud trató de corregirme diciendo que en la Sanidad pública no debe utilizarse el concepto «mi paciente», puesto que se trata de «usuarios» o «clientes» que no son de nadie. Un poco abochornado le contesté que esa no solo era mi opinión como médico, sino que recientemente había leído un artículo en el British Medical Journal en el que se concluía que los resultados de los tratamientos eran mejores, y económicamente menos costosos, cuando existe empatía y trato personal con el enfermo. Aunque logré salir airoso en la pequeña batalla dialéctica, quedé sumamente preocupado por el concepto de «ficha intercambiable», aplicable tanto al médico como al enfermo, que manejan algunos economistas de la Sanidad, y sobre todo muchos gestores cuando cambian continuamente los médicos de asistencia primaria o tratan a los enfermos como números. Recibo constantes quejas de enfermos en ese sentido, y creo que tienen toda la razón.

Una buena relación emocional entre el enfermo y su médico constituye sin duda una fuerte motivación para este y al paciente le proporciona sensación de seguridad y tranquilidad. De esa buena relación se desprende siempre una mayor eficacia terapéutica. Con frecuencia se oye decir que es necesario potenciar el papel del médico de asistencia primaria. Y es que antes la figura del médico general ocupaba un lugar muy alto en la consideración del enfermo. Hoy los triunfos de la tecnología han otorgado gran prestigio a las especialidades, sobre todo dentro de la Medicina hospitalaria; sin embargo, los esfuerzos que se realizan por situar al médico personal en el centro de la Sanidad no obtienen el éxito que merecerían.

El consentimiento informado.

Desde la época de Hipócrates el médico ha adoptado una postura paternalista. Hay muchos que consideran a Hipócrates como el padre de la Medicina, pero también como el padre del paternalismo. El paternalismo no es necesariamente bueno ni malo: sencillamente, es el modelo que se usaba hasta hace muy poco. El consentimiento informado, es decir, el derecho que tiene el paciente a conocer los datos relevantes sobre un acto médico al que va a someterse, es relativamente nuevo. El código ético de la American Medical Association se retrotrae a 1847, pero no es hasta su revisión de 1957 cuando —después de considerables variaciones— aparece por vez primera el principio de que «un cirujano está obligado a revelar todos los hechos relevantes ante la necesidad de realizar una operación, y que un médico experimentador está obligado, cuando utilice una nueva medicina, a obtener el consentimiento informado de la persona». Sin embargo, en 1980 se afirma todavía que «no se necesita revelar los datos cuando el riesgo de revelarlos es una amenaza psicológica tan seria en detrimento del paciente que esté médicamente contraindicada». Finalmente, en la última revisión de 2001, se establece que «un médico respetará los derechos de los pacientes, colegas y otros profesionales sanitarios y guardará la privacidad del paciente dentro de las limitaciones impuestas por la ley».

Naturalmente, las normas éticas se han ido amoldando a la evolución social, y así se ha pasado de un paternalismo a una democratización de la Sanidad. La democratización de la Medicina que propone Eric Topol [Topol 2013] es, a mi juicio, una utopía: difícilmente podrá establecerse entre médico y paciente una relación inter pares, por el hecho obvio de que aquel pasa su vida atesorando conocimientos y experiencia médica, lo cual no ocurre, salvo alguna excepción, en el caso de los pacientes. Lo cual no es óbice para que el enfermo deba adquirir —como hemos sostenido en las páginas anteriores— la mejor cultura médica posible, ni tampoco lo es para que las relaciones médico-enfermo se rijan por el respeto mutuo.

El médico personal debe convertirse en defensor a ultranza de los intereses del enfermo. Debe apoyarlo en el entorno, siempre intimidante, del hospital. Posiblemente debería firmar, junto con el cirujano y con el propio enfermo, el importante documento que es el consentimiento informado. Conviene que el médico personal asesore al enfermo en ese momento crítico, el de dar su consentimiento, pues está en mejores condiciones que el enfermo de hacer las preguntas y consideraciones pertinentes para que ese consentimiento sea de verdad informado.

Se podrá argumentar que esta práctica es difícilmente viable, entre otras cosas por el incremento del costo que supondría. Pero creo que tal encarecimiento se vería compensado por una más que probable reducción en el número de operaciones quirúrgicas. Además, ¡cuánto mejoraría el seguimiento de un enfermo, si su médico personal conociese de primera mano los motivos de la intervención a que aquel va a ser sometido y la técnica empleada! Y cuánta más confianza producirá al paciente que su caso lo diluciden en su presencia el médico personal y el cirujano que aconseja esa intervención.

Asistencia primaria.

Las sociedades médicas de asistencia primaria están estudiando la posibilidad de aumentar la autonomía gestora sin abandonar el modelo actual de gestión pública. A menudo son noticia organizaciones médicas que proponen variantes de autogestión, siempre dentro de ese marco público. En Cataluña, por ejemplo, se han creado pequeñas entidades de tipo cooperativo para dispensar la asistencia primaria —las eba (Entidades de Base Asociativa)—, sobre las que cabría señalar luces y sombras.

En mi opinión, es preciso ir más allá, y considerar la posibilidad de una privatización global de la asistencia primaria, tal como ha ocurrido en Suecia. El hecho de que una sociedad como la sueca, paradigma del socialismo, haya decidido libremente privatizar la gestión de este servicio —solamente la gestión, no el pago— merece a mi juicio un análisis y un debate en profundidad. Si con el cambio de modelo se logra una Medicina más cercana al enfermo, de mejor calidad y más sostenible, ¿por qué no plantearlo? En todo caso, sea cual sea la línea que se adopte, debe ir encaminada a propiciar que el paciente pueda acceder con facilidad a su médico, que pueda ser asesorado y que reciba el debido apoyo por parte de este, tanto en la consulta como en el ámbito hospitalario.

El médico de hospital.

Posee un perfil diferente al del médico personal, como hemos apuntado. Ha de ser un buen técnico y un buen científico. Debe dominar las distintas técnicas y saber discernir cuándo emplearlas. Los responsables de los servicios hospitalarios tienen que acreditar experiencia práctica y capacidad de gestión del personal que dirigen o coordinan.

Recientemente leí la siguiente frase: «Cinco años para aprender el cómo, cinco para aprender el cuándo y toda una vida para saber cuándo no». Me atrevería a afirmar que una mayor experiencia supone un gasto menor en pruebas diagnósticas y una notable disminución del número de intervenciones quirúrgicas, sobre todo si la conveniencia de llevarlas a cabo se discute con el médico personal. Cuando acudimos a un hospital para ser operados, no pensamos en que el médico sea más o menos empático (aunque se agradece); más bien nos preocupa si nos operará bien. Deseamos que ese facultativo sea un buen técnico con experiencia, con buenos resultados en sus anteriores intervenciones, y que nos garantice en lo posible un diagnóstico certero. Las motivaciones del médico de hospital también son otras que las del médico personal: quiere ejercer bien su cometido, quiere disponer de los medios técnicos para hacerlo (a poder ser, los más avanzados), quiere ser tenido en consideración por colegas y superiores y, por supuesto, quiere obtener una retribución digna. Podríamos así concluir —partiendo de una visión sin duda esquemática pero no por ello menos válida— que para el médico personal predomina el factor humano, en tanto que para el médico de hospital prevalece el factor técnico.

Como hemos dicho, el médico hospitalario necesita una infraestructura adecuada (recursos suficientes, buena organización del hospital) y reconocimiento de su labor. A ese propósito, se debería profundizar en la llamada gestión clínica. Para ello es preciso potenciar de verdad la autogestión (lo cual exige a su vez un debate sobre el tipo y profundidad de la gestión clínica). No hay verdadera gestión clínica si el responsable de efectuarla no dispone de un mínimo de capacidad de decisión sobre quienes conforman su equipo y sobre los recursos económicos disponibles. Los incentivos, crematísticos o de otro tipo, al personal sanitario y gestor son asimismo claves para la consecución de una Medicina eficaz y de calidad.

¿Un cambio de modelo hospitalario?

En España se discute en la actualidad si el tipo de gestión privada con financiación pública —el llamado «modelo Alzira»— puede generalizarse. Sus partidarios aducen que supone un ahorro de hasta un 30% por los mismos servicios sin merma de la calidad [López Saludas 2014]. Sus detractores consideran, por el contrario, que sus efectos globales no invitan a tomarlo como modelo, ni desde el punto de vista del ahorro ni de la gestión [Ortún y Callejón 2012; Sánchez, Abellán y Oliva 2013].

Es cuestión sumamente politizada. Véanse, si no, los recientes episodios acaecidos en la Comunidad de Madrid a propósito de la gestión de los nuevos hospitales. Un debate desapasionado en materia tan espinosa exige información solvente y no poca serenidad. Existe, sin embargo, una tercera opción que debería barajarse a mi juicio: la posibilidad de fomentar una red hospitalaria de gestión privada de calidad sin ánimo de lucro, que por esto último, despertaría menor rechazo social. Es el caso de buena parte de la red hospitalaria holandesa, o de los hospitales de San Juan de Dios en España.

Profesiones sanitarias.

Según la oms, trabajador sanitario es toda persona que lleva a cabo tareas cuya finalidad primordial es promover la salud. En ese sentido, una madre que cuida a su hijo, o una hija que cuida a su madre inválida, quedarían englobadas en la definición. En la práctica, desgraciadamente, solo se incluye en ese concepto a quienes prestan servicios sanitarios de forma remunerada.

Dentro de las profesiones sanitarias he destacado de manera especial la figura del médico no solo porque pertenezco a la profesión y la conozco desde dentro, sino ante todo porque el médico ocupa, todavía, un lugar preeminente en la toma de decisiones en el campo de la Sanidad, tanto en la manera en que se ejerce la atención sanitaria, como en la gestión de sus costes. Lejos quedan ya los tiempos en que la asistencia sanitaria estaba representada por un enfermo, un médico, algún familiar del enfermo y quizás una hermana de la Caridad. Desde hace unas décadas, esta última ha sido sustituida por grandes equipos de enfermería y han aparecido, a la sombra de la evolución tecnológica, multitud de especialidades y subespecialidades que conforman las gigantescas plantillas actuales de los sistemas sanitarios en el mundo desarrollado.

Según datos del Instituto Nacional de Estadística, el número de profesionales de la Sanidad colegiados en el año 2014 en España alcanza la cifra de 757 397, distribuidos, por orden descendente de cantidad, entre las siguientes especialidades:

Por su parte, la cifra de personal sanitario con que cuenta el Sistema Nacional de Salud, dependiente de las comunidades autónomas, ascendía en enero de 2013 a un total de 492 779 empleados (356 878 mujeres y 135 901 varones), en datos procedentes del Ministerio de Hacienda. Esta plantilla, como dijimos, es la menos numerosa de los últimos cinco años debido a los recortes presupuestarios y, en particular, porque el 90% de las bajas producidas por enfermedad o jubilación de los profesionales no se han repuesto a causa de la crisis económica. Esto por cuanto se refiere a la Sanidad pública. Si se incluye el sector privado, es imposible determinar la cantidad global de trabajadores sanitarios que existe en España. Admitiendo que este sector asciende aproximadamente al 30% del conjunto, si extrapolamos las cifras nos saldría, en números redondos, un colectivo de 150 000 empleados más. Es decir, un total de unos 650 000 profesionales al servicio de la Sanidad en nuestro país.

Es obvio que todas las categorías de personal son esenciales para el funcionamiento del complicado engranaje sanitario, pero en estas páginas nos ocupan en particular aquellos sectores profesionales que está en contacto directo con el enfermo: me refiero a médicos, enfermeros, fisioterapeutas y psicólogos, los grupos más numerosos. Según el Ministerio de Sanidad, en 2014 teníamos en España 238 240 médicos (122 862 hombres y 115 378 mujeres), así como 265 569 enfermeros (sobre todo personal femenino): una proporción (1:1,1) muy alejada de la media europea, que se sitúa aproximadamente en el 1:3. Los enfermeros, por lo demás, están muy desigualmente repartidos entre las distintas comunidades autónomas de España, con una diferencia en el año 2010 de 8,3 en Navarra por cada 1000 habitantes, frente a 3,7 en Andalucía. Podemos así concluir que en España, en comparación con otros países desarrollados, contamos con bastantes médicos pero falta personal de enfermería y la proporción entre comunidades no es equitativa.

La enfermería es un colectivo en desarrollo, tanto en número como en capacitación. Hasta hace no mucho se exigía una diplomatura universitaria para ejercer esta profesión. En la actualidad la titulación ha pasado a ser un grado, lo cual aumenta la formación, las responsabilidades y también los ingresos. En bastantes casos, sobre todo en la asistencia primaria, las competencias de médicos y enfermeros pueden llegar a solaparse. La sociedad tendrá que resolver con exquisito cuidado las fricciones que puedan surgir en ese intermedio. Algo similar ocurre con la cada vez más necesaria Fisioterapia.

Salud pública y Medicina preventiva.

Tradicionalmente, el servicio de Salud pública ha venido ocupándose de la vigilancia y control de las enfermedades infecciosas. Ese objetivo, sin duda, no puede descuidarse, e incluso se debería reforzar ante la aparición de infecciones emergentes, difíciles de tratar por su resistencia a los antibióticos, entre otras complicaciones. Pero la Salud pública también habrá de incidir, cada vez más, en las modernas epidemias que nuestro modus vivendi actual lleva aparejadas: obesidad, diabetes, cáncer, hipertensión, Alzheimer y demencias, enfermedades crónicas. Es preciso fomentar y ampliar el estudio de estas patologías, así como divulgar recomendaciones para prevenirlas. En este sentido, me parece fundamental potenciar la Medicina preventiva, lo que implica una considerable modificación de las políticas en materia de salud. El cuidado del medio ambiente y la educación de la población no quedan fuera del marco de sus competencias. Aunque solucionar los problemas ambientales que inciden sobre la salud pública no constituya el objeto de la Medicina preventiva, sí lo son en cambio su estudio y la difusión de información acerca de ellos, así como el control y seguimiento de las medidas que se apliquen para solventarlos.

También la Medicina asistencial realiza labores de prevención. El concepto de prevención no es nuevo, pero hasta ahora se ha centrado en unas pocas medidas, algunas tan antiguas como la citología propuesta por Papanicolau en los años veinte del pasado siglo para la detección precoz del cáncer de cuello uterino, o las colonoscopias, mamografías y psa que permiten detectar respectivamente los cánceres de colon, mama y próstata. Aparte de la prevención relacionada con la oncología, hay también formas de detectar estados prehipertensivos antes de que aparezca una verdadera hipertensión o de detectar —con mediciones de la densidad ósea— una osteopenia antes de que se manifieste una osteoporosis. Más recientemente se han efectuado estudios genéticos capaces de pronosticar un riesgo aumentado en ciertas enfermedades. Paradigmático es el caso de la actriz Angelina Jolie, cuya propensión —basada en estudios de esa índole— a padecer cáncer de mama la llevó a someterse a una doble mastectomía, aunque no haya unanimidad a la hora de interpretar esta decisión.

La Medicina preventiva está dando un salto cualitativo en el momento actual, por la conjunción de tres factores: la creciente capacidad de detectar las enfermedades antes de que aparezcan; la existencia de modelos sanitarios más centrados en el paciente; y la facultad de actuar con eficacia cuando se detectan los factores de riesgo. En este sentido, la investigación ofrece cada día novedades que hacen que las expectativas en este campo sean incalculables y probablemente inasumibles. Piénsese en los horizontes de predicción —y por tanto de posible prevención de enfermedades— que se abrirán cuando el estudio del genoma humano llegue a ser una realidad práctica generalizada. De ello nos ocuparemos en el último capítulo.

3. La administración sanitaria.

Constituye una organización compleja y numerosa, especialmente en los modelos gestionados por el Estado. En el Reino Unido, el Sistema Nacional de Salud tiene en torno al millón y medio de empleados. En España, como hemos visto, en torno al medio millón. Sobre la dificultad de gestionar semejante volumen humano me parecen ilustrativas un par de conclusiones a que llega el informe del ehci, en su capítulo sobre la calidad de la Sanidad, a propósito de la Administración Sanitaria en el Reino Unido:

1. Los intereses de los empleados —muchos de ellos funcionarios— no siempre coinciden con los de la cúpula administrativa, lo que ralentiza la posibilidad de cambios.

2. Los altos cargos administrativos y los políticos creen en el sistema y durante décadas han estado trabajando —con orgullo más que justificado— para mantenerlo. En ese contexto, se corre el riesgo de que la lealtad principal de estos cargos se incline hacia el mantenimiento de la propia organización más que hacia el interés de los pacientes.

Son observaciones ponderadas que a mi juicio esclarecen las razones fundamentales por las que esas organizaciones gigantescas son tan difíciles de modificar.

4. Los financiadores de la Sanidad.

Como dijimos, en Sanidad hay tres tipos de financiación: 1) la pública; 2) la que se efectúa mediante compañías de seguros; 3) la estrictamente privada. En realidad, las tres pueden coexistir: una persona tiene derecho a recibir asistencia por parte de la Sanidad pública, pero además puede disponer de un seguro privado y, de modo ocasional, pagar directamente una determinada prestación, ya sea una consulta de segunda opinión, una prueba diagnóstica o una intervención quirúrgica.

En el ámbito estricto de la Sanidad pública son, a su vez, dos los tipos de financiación posibles: 1) la que se realiza por la vía impositiva (y es entonces el Estado no solo el que financia sino además el que gestiona, como es el caso de España, Inglaterra, Escandinavia o Italia); y 2) la que se efectúa por medio de compañías o cajas de seguro controladas por el Estado, como ocurre en la mayoría de los demás países y —aunque no se hable tanto de ella— también en España. Dentro de esta última existen diferentes fórmulas, con mayor o menor grado de intervención por parte del Estado.

A este respecto, ya hemos destacado el sistema holandés consensuado —gran palabra— por todos los partidos del arco parlamentario en 2006, y que consiste básicamente en que todo ciudadano tiene obligación de elegir y contratar un seguro con alguna de las compañías aseguradoras del país. La cartera mínima de servicios no es libre, sino que la determina el Estado. Las cuotas las abonan el ciudadano, el empleado o las empresas, según diferentes criterios. El Estado tiene un fondo para compensar a los ciudadanos que poseen bajos ingresos o que padecen enfermedades costosas, de manera que ninguna compañía pueda rechazar a ningún tipo de enfermo por razón de edad o por enfermedad. Así pues, el modelo consiste en que el Estado se cerciora de que todos los ciudadanos están asegurados, pero luego son estos los que deciden a quién confían la provisión de los servicios. El Estado, con fondos de los impuestos, corrige las desigualdades. Se combina la libre competencia con un fuerte control y redistribución de los costos. El sistema debe de estar bien equilibrado, cuando fue aprobado por todos los grupos parlamentarios, de signo político opuesto. No obstante, padece algunas deficiencias, como la de dedicar pocos recursos a la prevención, o el hecho de que sus médicos tienen como norma «dejar que la naturaleza actúe», lo que en ocasiones retrasa los diagnósticos. Nunca llueve a gusto de todos.

En España, el colectivo de funcionarios públicos ha tenido, hasta ahora, la posibilidad de elegir el tipo de asistencia entre la suministrada por la Sanidad pública convencional o la ofrecida a través de las mutualidades de funcionarios (muface para la Administración civil, isfas para los militares y la Guardia Civil, mugeju para los funcionarios de Justicia). La asistencia sanitaria de quienes pertenecemos a esas mutualidades la prestan compañías de seguros privadas como Asisa, Caser, dkv Seguros, Mapfre, Sanitas o SegurCaixa Adeslas, aunque no todas estas compañías se han concertado con las tres mutualidades. Por ejemplo, la más numerosa, que es muface, solo tiene concierto con Asisa, Adeslas, dkv Seguros y el Igualatorio de Cantabria. Las demás compañías no han acudido a los concursos por considerar insuficiente la financiación del Estado.

Todos los funcionarios, como decimos, pueden elegir entre recibir asistencia a través del régimen general de la Seguridad Social o a través de tales compañías aseguradoras concertadas. Aunque las mutualidades solamente abarcan a unos dos millones de funcionarios, resulta interesante observar que el 82% de esos funcionarios elige la asistencia de compañías privadas, frente a un 18% que prefiere el régimen general de la Seguridad Social, que es el que presta la asistencia en cada comunidad autónoma.

Este es un punto que requeriría un debate en profundidad. La Sanidad de las mutuas carece de listas de espera, hay acceso directo a médicos generales y a especialistas, y es preferida por una gran mayoría de los ciudadanos que tienen el privilegio de poder elegir. Es más barata y existe en muchos otros países. Parece lógico pensar que el Estado puede controlar mejor el gasto de tales mutuas que el de las instituciones propias, como se demuestra por las duras negociaciones que preceden a los conciertos. ¿Qué motivaciones existen para que no se discuta la cuestión con libertad y amplitud? ¿Por qué no se propicia que los ciudadanos, una vez bien informados, puedan elegir? Nos va mucho en ello.

5. Los proveedores de la Sanidad.

Este problema está íntimamente ligado con el anterior. Insisto en la necesidad de diferenciar con claridad entre las dos opciones de gestión: o bien los servicios sanitarios los gestiona el Estado o los gestiona una entidad privada. Dentro de las entidades privadas es relevante además la distinción entre las que tienen ánimo de lucro y las que no.

Pensemos en dos hospitales hipotéticos. Uno es propiedad de una compañía privada, con accionistas y un capital invertido con el fin de obtener beneficios; el otro pertenece a una entidad sin ánimo de lucro. La gestión del primero tiene un objetivo —la rentabilidad económica—, legítimo siempre que se mantenga dentro de márgenes razonables y no ponga en peligro la calidad del servicio. Este modelo suscita, como es sabido, una fuerte contestación social. Pensemos ahora en las universidades, ayuntamientos, órdenes religiosas, diputaciones o cabildos, cuya gestión es privada, aunque en general la financiación proviene de conciertos con el Estado, y por lo tanto es pública: en estos casos la contestación social no aparece o es mínima.

El siguiente ejemplo no es hipotético sino real. Durante muchos años trabajé en el Hospital Universitario de Canarias, en Tenerife, gestionado de forma privada, a través de un patronato, por el Cabildo Insular de Tenerife (recuérdese que el cabildo es una institución equivalente a las diputaciones, con fuerte arraigo en las Islas). En ese patronato intervenían los representantes políticos, por lo que la presidencia estaba asignada a un partido u otro según las ocasiones. La financiación provenía de los conciertos con la Sanidad autonómica y —fuera cual fuera el partido encargado de la gestión— esta iba siempre dirigida a la mejora de la calidad y a la sostenibilidad económica del centro. Sin embargo, presionados por fuerzas sociales que no conozco bien, los políticos se vieron obligados a cambiar de rumbo y, aplicando aquello del «café para todos», la gestión del hospital fue absorbida por el sistema público. A partir de ese momento, la calidad empezó a decaer. Los trabajadores perdieron la motivación y dejaron de competir por ser los mejores y por que los pacientes eligiesen nuestro hospital. El territorio se sectorizó férreamente, de tal manera que los pacientes habían de acudir al hospital de su sector, y el personal del centro tuvo la sensación de que daba un poco igual lo que se hiciera. En palabras de un profesor de Derecho Administrativo experto en temas sanitarios, el enfermo y el personal de la Sanidad pública quedaron «secuestrados» por el sistema, un sistema en el que no había la menor necesidad de competir. ¡El sistema tenía asegurada la afluencia de enfermos, tuviera la calidad que tuviera!

Siempre me he preguntado por qué razón los políticos de entonces eligieron el «café para todos» en lugar de que cada cual se preparase su café, es decir, por qué no concedieron a los otros grandes hospitales de la región la misma libertad gestora que disfrutaba el Hospital Universitario. Es probable que esa receta hubiera dado lugar a una cierta competencia entre los hospitales públicos, con la consiguiente mejora de la calidad y sin un aumento del costo. Aun pudiendo pecar de malpensado, me sigo preguntando si el deseo de unificar todas las unidades asistenciales bajo una misma estructura no tiene entre sus causas inconfesables el deseo de manejar esas grandes plantillas de personal y esos inmensos recursos por parte del poder político y sindical.

6. Gasto farmacéutico, investigación e industria sanitaria.

El gasto farmacéutico es uno de los capítulos más costosos de la Sanidad. Hay muchas voces que claman que el gasto sanitario es desproporcionadamente elevado en España, comparado con otros países. Creo que en parte es verdad. Tenemos un gasto algo superior a la media si nos comparamos con el resto de Europa. Conviene saber, sin embargo, que hay países como Noruega y Dinamarca que gastan en farmacia la mitad que España, y no por ello tienen peor Sanidad, sino todo lo contrario.

El problema del gasto farmacéutico es en sí mismo un problema enrevesado que tiene múltiples factores: hay gasto público y privado, hay gasto en farmacia extrahospitalaria y en farmacia hospitalaria (que figuran en presupuestos diferentes), y hay gasto necesario y gasto innecesario o incluso dañino. El gasto en farmacia en nuestro país alcanzó un máximo de 12 207 683 146 euros en el año 2010. Gracias a una política enérgica destinada a promover la utilización de genéricos, y gracias también a una mejor concienciación médica, ese gasto disminuyó a 9 183 249 747 euros en 2013, un apreciable 25%. Como era de esperar, la presión de los nuevos medicamentos ha hecho que, pasada la onda de ahorro, se haya iniciado de nuevo un aumento, y para el año 2015 el gasto está ya en 9 436 339 457 euros [Farmaindustria 2015].

Es difícil reunir datos ciertos sobre el gasto farmacéutico hospitalario, porque pertenece al presupuesto propio de cada hospital, pero he hablado con los oncólogos y los farmacéuticos de los hospitales, y todos ellos están alarmados ante el incremento del costo de la farmacia hospitalaria; sobre todo cuando se trata de tratamientos oncológicos, enfermedades reumáticas y enfermedades degenerativas del sistema nervioso.

Otro tema es el de la polimedicación. Es relativamente frecuente que vengan a la consulta pacientes con un ejemplar de «receta electrónica» con más de diez medicamentos, muchos de ellos innecesarios o de dudosa eficacia, ocasionalmente de efectos contrapuestos o —lo que es peor— que contienen productos similares con nombres diferentes. Un problema añadido es que muchos de ellos llevan la coletilla de «uso permanente». En una ocasión le recomendé a una paciente que venía con una desmesurada cantidad de medicamentos que hablase con su médico para que ajustase aquel caos. La respuesta fue paradigmática: «Ese especialista tiene razón, pero no tengo tiempo». Efectivamente, reducir sus catorce medicamentos a los tres esenciales requería tiempo. Ya pueden imaginar quién hizo el reajuste.

He de referirme, por último, a las intoxicaciones causadas por el mal uso de los medicamentos. Los datos se recogen tanto en las unidades de farmacovigilancia como en las urgencias hospitalarias. En un metanálisis sobre veintidós publicaciones realizado en 2002 [Alonso Hernández 2002], se encontraron cifras muy dispares sobre el número de pacientes ingresados por urgencias por causas medicamentosas: entre 1% y 28,2%. La media que se daba era del 4,2%. En cualquiera de los casos, son demasiadas intoxicaciones.

Todos estos efectos indeseables causados por el exceso y el mal uso de las medicaciones tienen que paliarse mejorando la formación de los ciudadanos y de los médicos. Ya se ha visto que el uso de genéricos ha ocasionado una disminución y una racionalización del consumo. Otras medidas apuntan al delicado asunto del vencimiento de patentes. Se deben vigilar las triquiñuelas o malos usos que se producen, como puede ser un cambio ligero de fórmula para generar una nueva patente, o la combinación de dos medicamentos en un mismo comprimido para poder elevar su precio. No soy muy partidario de las prohibiciones, pero sí de exigir mayor información sobre todos los aspectos relacionados con el consumo de medicamentos y, desde luego, que se eviten las informaciones sesgadas sobre los productos farmacéuticos en los medios de comunicación.

El desarrollo tecnológico lo llevan a cabo, esencialmente, grandes empresas que experimentan en todas las direcciones posibles. Como consecuencia de tal investigación, se introducen en el mercado todo tipo de innovaciones y productos que ayudan a mejorar la Medicina, con la contrapartida de un considerable aumento del coste. De esta manera aparecen centenares de nuevos productos diagnósticos, farmacológicos y quirúrgicos.

Hace algo más de cuatro décadas, cuando inicié mi actividad quirúrgica, en España solamente existían, como ayudas diagnósticas, los rayos x, el electroencefalograma y comenzaba la anestesia general por intubación. Todavía existía la anestesia con éter y mascarilla. Desde entonces ha surgido la Anestesiología como especialidad, con unos niveles de seguridad y confort nunca conocidos, con unas unidades de cuidados intensivos extraordinariamente bien dotadas y también extremadamente costosas. Han aparecido técnicas diagnósticas como la ecografía, la tac, la resonancia magnética, la gammagrafía, la pet, la magnetoencefalografía. Los laboratorios de análisis clínicos se han informatizado y han añadido multitud de determinaciones, muchas de alta tecnología y alto coste. Para no hablar de las modernas técnicas quirúrgicas posibles gracias a la microcirugía, la cirugía endoscópica, la robótica, los trasplantes de órganos o las prótesis.

La investigación farmacológica está en manos de inmensas empresas que cotizan en bolsa y que, naturalmente, obtienen beneficios. La crisis económica ha obligado a cambiar las estrategias de las compañías farmacéuticas y —como es bien sabido— ha forzado grandes fusiones, dando lugar a grandes grupos cada vez más poderosos. Una crítica que se suele hacer a este tipo de investigación es que deja de lado aquello que puede producir un gran beneficio social pero no económico. Aunque así fuera, es indiscutible la pujanza de la investigación farmacológica con producción de nuevos fármacos, eficaces, por costosos que resulten.

Los llamados anticuerpos monoclonales constituyen un buen ejemplo. Son difíciles y caros de obtener, pero tienen gran efectividad en el tratamiento de tumores malignos o de las enfermedades llamadas autoinmunes, como la muy frecuente artritis reumatoide. Otro claro ejemplo que recientemente ha saltado a la luz pública es el de un nuevo medicamento de nombre genérico Sofusbuvir, que se utiliza para el tratamiento de la hepatitis C crónica, en combinación con otros fármacos. Un tratamiento completo, cuya duración oscila entre doce y veinticuatro semanas, ronda los cien mil dólares. Su elevado coste, unido a la gran cantidad de pacientes con ese diagnóstico, ha hecho saltar las alarmas de los sistemas sanitarios y promovido fuertes movimientos de pacientes y organizaciones políticas que tratan de consensuar medidas para bajar los precios y racionalizar su utilización.

Tal como se desarrolla la investigación, estos fenómenos van a ser cada vez más frecuentes y desembocarán en el problema de siempre: un aumento exponencial de la demanda en todos los frentes, sin un incremento paralelo de los recursos.

7. Los políticos y las reglas del juego.

La imagen de los políticos está muy deteriorada. Conozco a muchos personalmente, y sé que la mayoría trabajan con honradez y no merecen la falta de consideración con la que pueden llegar a ser tratados. Dicho esto, tengo una crítica que hacerles: en la materia que nos ocupa, han aceptado unas ideas preconcebidas, iniciadas hace más de cincuenta años y ya esclerosadas, que hacen casi imposible un análisis sereno de la situación y la toma de decisiones consensuadas, sin las cuales cualquier cambio de fondo resulta imposible.

Basta ver las tertulias de los medios de comunicación en las que se tocan temas sanitarios para darse cuenta de lo mucho que influye la ideología previa en las opiniones que se vierten, lo poco que los contertulios se escuchan entre sí y la imposible convergencia de ideas. A mi juicio, ello se debe a un problema grave de que adolece la sociedad actual y que se sitúa en el centro de todos los demás: la mencionada falta de respeto.

Los seres humanos estamos en la escala evolutiva en la pirámide de la creación. Desde la más remota Antigüedad se ha hablado de «dominar la tierra». Dice la Biblia: «Creced, multiplicaos, llenad la Tierra y sometedla; dominad sobre los peces del mar, las aves del cielo y todos los animales que reptan por la tierra». Podemos estar o no de acuerdo con ese precepto, pero ya hemos llenado la Tierra y la hemos dominado de tal manera que la estamos poniendo en serio peligro, no solo por la superpoblación, sino por el deterioro del medio ambiente. Urge revisar la forma de relacionarnos entre nosotros y con nuestro entorno.

Las religiones, específicamente las cristianas, han utilizado una palabra para caracterizar la forma de relacionarnos unos con otros: amor. La palabra amor tiene un componente emocional: para la mayoría de los seres humanos, el amor supone que se dé una relación personal, con la correspondiente respuesta emocional. Se entiende fácilmente el amor de padres a hijos o entre la pareja; también entre familia y amigos o por una mascota. Podríamos extenderlo a la comunidad donde uno vive y hasta al amor por la patria; quien ha vivido en el extranjero puede entender mejor lo del amor a la tierra. Pero es difícil amar a los enemigos, a los que nos han hecho daño o a los que, sañudamente, hacen daño a los demás. Por eso, muchas veces me he preguntado si la palabra que representa mejor el vínculo deseable entre los seres humanos, y el nuestro con la naturaleza, no sería la palabra respeto.

¿No se vislumbraría una sociedad mejor si hubiese respeto mutuo, no solo donde normalmente hay amor, sino también en los demás tipos de relaciones? Entre empresarios y trabajadores, entre políticos y ciudadanos, de los políticos entre sí, entre las instituciones, en las tertulias de radio y televisión, entre las naciones, de los seres humanos con los animales y con el medio ambiente, e incluso respeto por los enemigos? Creo sinceramente que uno de los problemas más graves que tienen las sociedades civilizadas es no tener presente el concepto de respeto a la hora de relacionarnos entre nosotros y con el medio ambiente.

Recuerdo algunas reuniones médicas a las que asistí durante mi formación en Suecia. Me llamaba la atención el respeto exquisito con que se guardaban los turnos de palabra y se atendía a las opiniones vertidas por cada uno de los asistentes. Se tomaban decisiones consensuadas y en muy poco tiempo. ¡Qué contraste con tantas reuniones similares en nuestra tierra, en las que nadie escucha a nadie, nos interrumpimos continuamente y difícilmente llegamos a consensos después de largas horas de discusión! ¿Quiere eso decir que los suecos resuelven perfectamente sus problemas y que nosotros no los resolvemos nunca? Naturalmente que no, pero la tendencia existe.

Hace seis años, los holandeses cambiaron, con el consenso de todos los políticos, su sistema sanitario. ¿Es previsible algo similar en nuestra querida España?

Los políticos no son una mera correa de trasmisión entre los deseos de la población y la elaboración y publicación de sus leyes. Distingo dos modalidades de políticos: los que se fijan en las encuestas de opinión para modificar sus actitudes de forma casi refleja, y los verdaderos estadistas, que son capaces de vislumbrar el futuro y tratar de encauzarlo. Entre los estadistas diferenciaría entre aquellos que imponen sus puntos de vista a la sociedad por la fuerza ocasionando dictaduras, o aquellos que establecen un diálogo con la sociedad y generan ideales que la población debate y hace suyos, ideales que al ser adoptados por consenso canalizan una gran dosis de energía capaz de producir cambios positivos.

¿No podríamos intentar detectar a estos últimos, a aquellos que poseen visión de futuro y son respetuosos con los ciudadanos, y votarlos, independientemente del color político? Necesitamos políticos respetuosos con la sociedad y con los demás políticos. Se habla del desprestigio de la clase política. Pero es que el respeto tiene que ser mutuo. El político que roba, que no gestiona bien los recursos, aquel cuyas acciones van destinadas al mantenimiento del poder a cualquier precio, no es respetuoso con los ciudadanos. ¿Cómo pueden pretender que los ciudadanos los respeten? Se dice que los políticos son el reflejo de la sociedad, y así lo creo. Pero al mismo tiempo son la cabeza visible de esa sociedad, y deberían dar ejemplo y formar a la sociedad con su ejemplo.

Quizás deba aclarar que creo que hay muchos políticos respetuosos, pero dejo al buen criterio del lector establecer cuál es la proporción. Cuando observo a políticos en Suecia capaces de cambiar el modelo de asistencia primaria de un sistema de gestión pública a gestión privada sin algaradas en las calles, o a un pueblo como el de los Países Bajos, capaz de cambiar radicalmente el modelo sanitario de forma pactada, comprendo que hay otros modos de hacer política. Nuestra democracia es relativamente joven y quizás necesitemos todavía algún tiempo para madurar políticamente. El problema es si hay tiempo de hacer esos cambios ante la apremiante necesidad de mantener el Estado del Bienestar y ante los retos de una Sanidad que debe adaptarse a esta veloz y cambiante Era Digital. ¿Tendrá que haber una convulsión para que esto ocurra? ¿Tendrá razón Eric Topol al postular en La Destrucción Creativa de la Sanidad (The Creative Destruction of Medicine) que la Sanidad debe destruirse para luego reconstruirse?

3
LA SANIDAD DE LA ERA DIGITAL

La informática.

El núcleo y motor del desarrollo de la Medicina es la informática. Estamos indudablemente en una nueva era que algunos han llamado Postindustrial, pero que quizá mejor cabe denominar Era Digital. En 1450, solamente el 8% de la población, la élite, sabía leer. Johannes Gutenberg, con la introducción de la imprenta, liberó la palabra escrita, y con ello amplió los horizontes a la mente humana. En la Era Digital las cosas han cambiado: ya no es la imprenta, sino el smartphone el que ha revolucionado el intercambio de ideas y está cambiando las mentes.

Los hitos de esta nueva era son bien conocidos: primero fueron los bits, acrónimo de binary digit, el sistema digital binario por el que toda la información puede expresarse con solo combinar un 0 y un 1. Luego fueron los bytes, que están constituidos por agrupaciones de ocho bits. Cada byte de ocho bits es capaz de representar, combinando las posiciones de los bits, hasta 256 caracteres, con lo que pueden expresar la gran mayoría de las letras, números y signos de los alfabetos. Podríamos decir, pues, que un byte representa una letra o un número. Unos cuantos bytes forman una palabra, y un conjunto de palabras forma un texto, tan largo como se quiera. Los bytes se almacenan en las actuales tarjetas de memoria, en discos duros o en los llamados pendrives o memorias usb (Universal Serial Bus). Para entender la capacidad de estos depósitos, este libro se guarda en unos 150 000 bytes, 150 kB (kiloBytes), que ocuparían poco más de la milésima parte de un pendrive de ocho gigaBytes (ocho millardos u ocho mil millones de bytes). Ese mismo pendrive también puede contener 4000 excelentes fotos, una película entera de buena definición, o 2000 canciones de cuatro minutos cada una, de calidad acústica aceptable.

Conectando estos almacenes de bits, cada vez más potentes y de menor costo, se hallan las redes informáticas, como Internet, que permiten el intercambio de información, bien a través de conexión directa por cable metálico o de fibra óptica, o bien por medio de ondas a través de satélites. En este momento, el mundo entero está interconectado, con un trasiego de información a través de Internet que llegamos a tomar como natural, pero que de natural tiene poco. Si pudiésemos ver las ondas que surcan el espacio, u oír su sonido, seguramente nos quedaríamos deslumbrados, o sordos. El cuerpo humano está preparado para resistir determinada concentración de ondas electromagnéticas provenientes del Sol y en general del Universo; lo que no sabemos con certeza es el efecto que puede producirnos a largo plazo un aumento exponencial de la cantidad de radiaciones. Sea como sea, la comunicación se ha convertido en algo instantáneo entre una gran mayoría de seres humanos a través de las distintas maneras que tenemos de contactar entre nosotros, sea por medio de un texto, de la voz o de una imagen.

Las TICs en la Sanidad (Tecnología de la Información y la Comunicación).

Un concepto muy utilizado en el mundo sanitario —y no solo en él— es el de las llamadas tics, acrónimo de «Tecnología de la Información y de la Comunicación». Estas tecnologías incluyen las redes informáticas (domésticas, hospitalarias, Internet), las terminales (smartphones, tabletas, ordenadores portátiles y fijos), los servicios (navegadores como Internet Explorer, Google Chrome o Firefox; y los buscadores como Google o Yahoo).

A su vez, entre los servicios que ofrecen se encuentran la banca on line, el E-Comercio, los servicios públicos (E-Administración, E-Gobierno), la E-Educación, y el que nos interesa en este momento, la E-Sanidad, cuyo objeto es mejorar las relaciones entre paciente y médico, entre facultativos entre sí, y entre el médico y la Administración sanitaria y viceversa. Finalmente, existen las redes sociales de tipo general como Twitter, LinkedIn o Facebook, o los blogs especializados creados por pacientes, o en los que los pacientes intervienen muy activamente. Una de las redes más conocidas es PatientsLikeMe («Pacientes como yo»), donde estos intercambian opiniones y tratamientos, y a veces incluso realizan sus propias estadísticas, con el fin de compartir las propias experiencias y aprender de las ajenas. Además de esos portales generales de pacientes, merecen destacarse los específicos de enfermedades crónicas como la de Alzheimer, la esclerosis en placas, las enfermedades reumáticas, la diabetes y muchas de las llamadas enfermedades raras. De hecho, prácticamente todas las enfermedades disponen hoy de más de un foro de esta naturaleza.

La realidad incuestionable es que la revolución digital está infiltrándose en la actividad médica y sanitaria prácticamente en todos los frentes, a una velocidad y con una intensidad que hacen difícil prever su futuro. Esto con carácter general. Examinemos a continuación algunos de los aspectos más técnicos, pero no menos relevantes, que esa revolución está operando en la Medicina.

El tratamiento de las imágenes médicas.

Quizás el más visible para la generalidad de la ciudadanía sea el de la producción, almacenamiento y transmisión de imágenes. El uso de los ordenadores para procesar imágenes en la Medicina se inició a principios de los años setenta del pasado siglo, y culminó cuando en 1979 les fue concedido el premio Nobel de Medicina a un ingeniero inglés, Godfrey Newbold Hounsfield, y al físico Allan McLeod Cormack por la invención de la Tomografía Computarizada. Esta técnica consiste en convertir la energía producida por los rayos x en bits, y procesar los datos con una potente computadora y con la ayuda de complejos algoritmos de los que surgen nítidas imágenes reflejadas en una pantalla. Los datos se representan en forma de lonchas o rodajas de cualquier área del cuerpo, como si se tratara de cortes anatómicos. Las máquinas iniciales (los llamados tacs o escáneres) solamente servían para estudiar la cabeza. La primera máquina se instaló en 1971 en un hospital inglés, el Atkinson Morely’s Hospital.

Aún recuerdo mi asombro y el de mis colegas cuando, en un congreso médico a principios de los setenta, pudimos ver las primeras imágenes de los cortes de un cerebro en los que se apreciaban con bastante nitidez las cavidades y las circunvoluciones de la superficie cerebral. Hasta entonces, el único tipo de imagen con que se contaba era la radiografía, que solo permitía ver el cráneo óseo. Si un enfermo presentaba síntomas de tener un tumor cerebral, era ingresado en el hospital, se le hacía una pequeña trepanación en la cabeza y se introducía un contraste a través de una larga aguja en las cavidades del cerebro, llamadas ventrículos. Luego se tomaban radiografías para observar las desviaciones que el tumor ocasionaba en esas cavidades; de manera indirecta, se podían suponer el tamaño y la localización del tumor. Esa técnica se llamaba ventriculografía.

La importancia del descubrimiento de la tac la expresó de manera metafórica el Profesor Torgny Greitz, del Instituto Karolinska de Estocolmo, en la asamblea de donde salió la concesión del Nobel a Hounsfield: «Antes del escáner, las radiografías de la cabeza mostraban solo los huesos del cráneo, pero el cerebro permanecía como un área gris, cubierto por la neblina. Súbitamente, la neblina se ha disipado».

No resultará difícil imaginar nuestra incredulidad y excitación en el momento de ver y discutir esas primeras imágenes. Inmediatamente comprendimos la trascendencia que tenía el poder observar una imagen del cerebro sin necesidad de ocasionar trauma, riesgo o dolor al enfermo, y sin la necesidad de ingresarlo. Lo que no podíamos sospechar es que ese era solo el comienzo de una larga y vertiginosa carrera en la utilización de los computadores para el diagnóstico médico. Nombres como gammagrafía, densitometría, resonancia magnética, pet, magnetoencefalografía, y tantos otros que dependen del desarrollo de la informática, fueron extendiéndose a gran velocidad y son actualmente de uso habitual y dominio público.

Me permitirá el lector que comente brevemente la historia y desarrollo de la tac, tan ilustrativa a propósito de las invenciones, los costos y el concepto de demanda en Sanidad. En aquellos años setenta, Hounsfield trabajaba para la casa emi, la firma inglesa dedicada a producir música (¿quién no recuerda los discos La voz de su amo?). El sello emi obtuvo excelentes beneficios con grabaciones de los Beatles, pero pronto comprendió que tenía que diversificar su actividad y se lanzó a la producción de ordenadores y de material electrónico. Fue así como se fabricó el primer prototipo, el llamado emi Scanner.

Se cuenta que Hounsfield argumentaba, para convencer al Sistema Nacional de Salud Británico, que aunque la máquina salía muy cara, el procedimiento era mucho más barato que su alternativa (la ventriculografía antes mencionada). Comparaba los costes del acto quirúrgico, la trepanación (incluido el riesgo que suponía para el enfermo y la semana de ingreso hospitalario necesaria para cada diagnóstico), con el coste de un estudio de media hora de duración, realizado en una sala de rayos, sin riesgos y sin necesidad de ingreso. Visto así, la tac resultaba considerablemente más barata. Ni que decir tiene que ese mismo argumento lo utilizábamos todos a la hora de demandar la nueva técnica a la Administración. Pero el argumento económico tenía trampa.

¿Cuál fue, en la práctica, el resultado de esta innovación? Se pasó de hacer veinte ventriculografías anuales que producían el diagnóstico de diez tumores cerebrales, a miles de tacs y al diagnóstico de cientos de tumores cerebrales en el mismo período de tiempo para un mismo volumen de población. Desde luego, los enfermos resultaron muy beneficiados al obtener métodos de diagnóstico sin dolor ni riesgo y considerablemente más precisos; y los médicos también, al poder tratar mejor a los enfermos e incrementarse la necesidad de personal médico especializado. Los que, definitivamente, no mejoraron fueron los presupuestos de la Sanidad. Ese mismo fenómeno suele ocurrir con la mayoría de las grandes innovaciones en Medicina: resultan económicamente rentables si se comparan con procedimientos antiguos, pero aumentan enormemente la demanda.

El almacenamiento y distribución de la información de las imágenes fue —después de la propia creación de las imágenes— la evolución natural, y se extendió rápidamente. Primero se diseñaron programas informáticos que hubo que unificar para poder ser leídos por cualquier tipo de terminal. A continuación, se habilitaron en todos los hospitales redes que permitían almacenar las imágenes digitalizadas, las cuales luego podrían ser rescatadas desde consultorios, quirófanos y urgencias, con considerable ahorro de tiempo, material y personal. Las redes se extendieron conectando hospitales a través de Internet de modo que la información pudiera ser transferida de unos centros a otros. Los sistemas empleados son similares a los que utilizan la banca, Hacienda o las compañías de viaje, y por tanto la tecnología está consolidada y extendida.

La Historia Clínica Electrónica (hce).

La informática aplicada a la recolección y custodia de los datos del paciente se denomina Historia Clínica Electrónica. Utilizar un ordenador para escribir y almacenar los historiales clínicos no es hacer una hce; es simplemente sustituir el papel por bits, y el bolígrafo o la máquina de escribir por el teclado del ordenador. Sin embargo, un hecho tan simple como poner un ordenador entre el médico y el paciente en ocasiones genera problemas de comunicación: el enfermo puede sentir que su médico está más pendiente de la pantalla que de él. Una verdadera hce es aquella que contiene de forma estructurada datos relacionados con los síntomas, los diagnósticos y los tratamientos, de modo que puedan intercambiarse entre distintas especialidades y centros asistenciales. Ello permite que sean utilizados no solo en la atención al enfermo sino también científicamente. La hce puede estar asociada a protocolos de actuación o a ayudas para la prescripción electrónica de los medicamentos, así como a bases de datos con diagnósticos alternativos, lo que pone al alcance del facultativo información que no tenía a la vista en el momento de exponer al paciente las opciones diagnósticas. Son grandes los esfuerzos que las administraciones están haciendo para la implantación generalizada de un instrumento tan útil.

Sus ventajas son numerosas: la hce constituye un documento legible (adiós, pues, a la proverbial ilegibilidad de la letra de médico que ha convertido en criptogramas tantos historiales clínicos); su contenido es durable; no requiere gastos de imprenta —salvo cuando por algún motivo haya que imprimirla—; la fecha y hora de las anotaciones se inserta automáticamente; la búsqueda de la historia es instantánea, con el ahorro de tiempo y recursos humanos que ello supone. La hce facilita el manejo de datos estadísticos, lo que permite hacer auditorías y estudios epidemiológicos. Garantiza, además, que la información acerca de un paciente no esté atomizada, a diferencia de lo que sucedía en las antiguas historias clínicas, donde aquella aparecía frecuentemente dividida por servicios, de manera que a un mismo paciente se le podían abrir varios historiales.

Se han puesto de manifiesto también varias desventajas, muchas de ellas ya sobrepasadas, como los costes iniciales y el período de adaptación desde el viejo sistema. También es cosa del pasado la resistencia que en un principio suscitaba su utilización. Los problemas derivados de la técnica, como las caídas del sistema y la seguridad, están siendo asimismo razonablemente resueltos. Restan aún los derivados de un posible ataque por virus informático y el de la utilización maliciosa de los datos. Persisten, sin embargo, ciertos inconvenientes más profundos.

Uno, que afecta al sector de la Medicina de Familia, es el que surge al intentar hacer historias clínicas «codificadas»: los problemas que relata el enfermo deben ser encasillados en un párrafo concreto que se suma a otros similares para poder elaborar estadísticas. A este modelo se le ha achacado que «favorece el empobrecimiento del pensamiento en Medicina de Familia, va contra la profundización de la reflexión clínica y de los conceptos de Medicina de Familia, favorece el olvido de lo crucial, que es la comunicación interpersonal y la importancia de la narración y los contextos, sesga el diagnóstico clínico, y plantea problemas técnicos, de confidencialidad y de bioética» [Turabián Fernández y Pérez Franco 2004]. Un problema no menos serio, detectado últimamente, es el sorprendente aumento de los errores médicos que se ha producido como consecuencia de su implantación. Recientemente, se ha debatido en el Senado de Estados Unidos un informe según el cual los errores médicos se han cuadruplicado en los últimos años, y ese incremento se relaciona con fallos en el software de la hce.

Por otra parte, no se han podido coordinar los distintos modelos de hce. No está resuelta la Historia Clínica Europea, y aún menos la Universal, pero se investiga intensamente en esa área. Es más fácil que se llegue a un estándar para sistemas operativos como Windows o Linux que a consensuar los complejísimos formatos de la Historia Clínica Electrónica.

Existe un proyecto europeo, liderado por Suecia, y en el que España ha tenido un papel muy relevante: el epsos (European Patients Smart Open Service). Entre sus logros, se cuenta el haber experimentado y puesto a punto un resumen de hce de gran interés práctico. Se trata de un documento clínico conciso, que incluye solamente información sobre la salud del paciente, aplicable tanto en situaciones previsibles (consultas) como en las inesperadas (urgencias), lo que hace posible una mayor rapidez de acción y permite tener siempre a mano una información que evita gran número de errores. Ha sido propuesto, pero aún no se ha llevado a la práctica [Jacobsson 2008].

No dudo que en un futuro la hce normalizada se perfeccione, se acepte y se extienda en beneficio de los enfermos, y no solo de la Administración; pero, como vemos, todavía queda bastante trecho por recorrer para llegar a ese destino.

La receta electrónica.

Una parte de la hce es la receta electrónica (re). Su implantación ha tenido éxito porque sin duda ha facilitado mucho la relación del enfermo con las farmacias, pero hay dudas acerca de si ha beneficiado médicamente al enfermo o ha ahorrado recursos al sistema: los pacientes siguen presentando, de consulta en consulta, largas listas de medicamentos, muchos de ellos con la coletilla de «medicación de uso permanente», como se dijo. Los recursos que se están ahorrando en el terreno farmacéutico se deben más bien al gran esfuerzo realizado para la introducción de los medicamentos genéricos, y por los intentos de acabar con la cultura de que «cuantas más medicinas te receten, mejor es la atención dispensada».

La Historia Clínica Personal.

Una alternativa simple a la complicada historia clínica, almacenada en la red asistencial, es la llamada Historia Clínica Personal (hcp), en inglés phr (Personal Health Record). En ella, el almacenamiento, manejo y actualización son operados por el propio paciente. Hace varios años, la cátedra Unesco de Telemedicina de La Universidad de La Laguna propuso unas pulseras de memoria usb —de las que existen ya varios modelos—, como forma sencilla para que los pacientes pudieran disponer de su hcp y transportarla consigo. Sería una buena solución.

Recientemente, un empresa de la India ha anunciado la venta de memorias usb en colgantes o pulseras que contienen un software preparado para hacer fácilmente la hcp. Disponen de una parte de libre acceso, que puede ser leída por cualquier servicio de urgencia, en la que se guardan los datos relevantes que deben ser tenidos en cuenta en el caso de un accidente o emergencia, y de otra, encriptada, que contiene una información minuciosa a la que solo se puede acceder por medio de una clave. Otra opción es que la historia médica se custodie en un smartphone, con una aplicación específica, o incluso en la nube, como se propone por Google o por Microsoft. Sea cual sea el tipo de almacenamiento que se elija, la hcp es una propuesta que se está extendiendo y que tiene, como todo, ventajas e inconvenientes.

La Historia Clínica Personal responsabilizaría al enfermo de su contenido y de a quién confía sus datos. Políticos y gestores hablan continuamente del derecho del enfermo a recibir información y a disponer de autonomía en sus decisiones, cuando en la práctica elaboran sistemas que primero recaban la información del paciente y la almacenan, y que luego son de uso exclusivo de los médicos y la Administración, sin que aquel tenga ningún tipo de acceso. Una historia clínica realizada y controlada por el paciente tendría otras ventajas: aumentaría su responsabilidad sobre la propia salud, pero, sobre todo, le obliga a reflexionar sobre sus propios datos (puesto que están escritos y corregidos por él) y a establecer correlaciones entre sus síntomas y el estilo de vida que lleva. Con ello se facilitaría el entendimiento entre el médico y el paciente mucho mejor que por medio de entrevistas más o menos paternalistas.

Ese tipo de historia puede tender a volverse interminable, en función de la personalidad detallista de algunos enfermos, pero esa propensión se resuelve fácilmente con ayuda de los programas informáticos que permiten resaltar los aspectos esenciales y tenerlos a la vista con un simple clic de ratón. ¡Cuántos olvidos se evitarían, y cómo ayudaría al enfermo el que él mismo escribiera, analizara y custodiara su propia biografía médica! En estos tiempos en que se habla de «democratizar» la Medicina y de darle poder al enfermo, pienso que la puesta en marcha progresiva de la hce personal sería uno de los factores más poderosos para dirigir la Sanidad en la buena dirección, esto es, con el paciente como centro de la asistencia, algo de lo que —insisto— mucho se habla y poco se hace.

La realidad es que las administraciones se muestran muy celosas a la hora de producir y custodiar toda la información de los enfermos. El caso de España es singular, pues es uno de los países desarrollados que más utilizan la información electrónica, pero al tiempo se halla en la cola en cuanto al acceso que el enfermo tiene a su propio historial, según el informe del Health Consumer Power.

Hay una extensísima literatura disponible en Internet sobre las phr, donde se ponen de manifiesto algunos de los problemas e inconvenientes que presentan: la posible pérdida de datos o su robo con fines dolosos para el paciente o para la Administración, las dificultades para poner en marcha la propia historia personal, la aceptación de este formato por parte de los médicos, y los problemas que se pueden derivar de historias complejas, como las de personas dependientes o de niños. En cualquier caso, una historia centralizada que efectúe un profesional y custodie la Administración no es incompatible con una historia elaborada por el propio paciente, o al menos consensuada con él. Evidentemente, las grandes compañías que diseñan los complicados programas y manejan las redes informáticas no tienen los mismos intereses que lo gestores de la Sanidad, que los enfermos o que los médicos. También en este frente deberían ser oídos todos ellos.

La Telemedicina.

Paciente y médico pueden comunicarse a través de videoconferencias o incluso por medio de una simple conversación telefónica. Es algo que se está haciendo, pero creo que se necesitan más pruebas piloto y averiguar el modo más idóneo de introducir tales procedimientos. Aunque, sobre todo, hace falta investigar cuáles serían las estrategias adecuadas para estimular que tales experiencias se mantengan en el tiempo. Algunas han decaído por falta de estímulos. A mi entender, habría que potenciar el uso de la Telemedicina a gran escala, porque mejoraría en gran medida la rapidez en el tratamiento de los enfermos y se produciría una fuerte reducción de los costos.

La prestigiosa organización asistencial americana Kaiser Permanente ha puesto en marcha una red de consultas on line. El resultado ha sido que el número de consultas presenciales se ha mantenido estable, pero el de virtuales, que cuestan menos de un dólar, se ha equiparado con las primeras.

Un buen ejemplo de Telemedicina está produciéndose en aquellos países tecnológicamente avanzados donde la comunicación por medio del smartphone permite a los enfermos conectarse y recibir ayuda desde un centro médico lejano. Otros, espectaculares, son la cirugía teledirigida desde grandes distancias, o la utilización de drones con desfibriladores que acuden allí donde se solicita ayuda para el tratamiento agudo de una parada cardiaca. El dron transporta el desfibrilador y las instrucciones para su uso inmediato por personal no-sanitario.

Muchas de estas innovaciones caerán en el olvido porque la experiencia o el costo demostrarán su escasa utilidad, pero otras permanecerán y revolucionarán la práctica médica.

Los smartphones.

A juicio de Erik Topol, la verdadera revolución llegará por dos frentes: la comunicación directa del enfermo con el médico o profesional sanitario por medio del smartphone, y la multiplicación de sensores para tomar multitud de constantes y datos de aquel. Esto, que puede parecer ciencia ficción, ya se ha iniciado.

Los smartphones son pequeños ordenadores que constituyen verdaderas prolongaciones o prótesis de nuestro cerebro: son capaces de transmitir y recibir texto, imágenes en movimiento y sonido. También de almacenar la información y de comunicarse de forma telepática, es decir de sincronizarse automáticamente con otros smartphones o con otros ordenadores. Estamos tan «smartphonizados» que hay encuestas que sitúan ese pequeño artefacto por encima de la comida y del descanso en la preferencia de los ciudadanos. Estos aparatos están influyendo también de manera decisiva en nuestra actividad mental y en nuestro comportamiento. Los teléfonos inteligentes añaden al cerebro humano una gran capacidad de cálculo y de memoria, cambiando por completo la forma de comunicarnos. Se les ha llegado a llamar exocerebros. Su penetración en el mercado se está incrementando exponencialmente. Según el portal estadístico Statista, en 2017 más de un tercio de la totalidad de la población mundial tendrá un smartphone, cuando en 2011 solo lo tenía un 10%. En 2017, en Europa lo tendrá un 65% y en Norteamérica un 64%. Para Oriente Medio y los países africanos se estima el porcentaje en el 13,6%. Sin contar a los niños pequeños y a los muy ancianos, resultará que la práctica totalidad de la población estará interconectada.

Por lo tanto, no es difícil imaginar que con este crecimiento y con semejante aceptación masiva, el smartphone se convertirá en poco tiempo en el nexo de unión de la mayoría de los seres humanos, y probablemente y de forma significativa, en un medio de comunicación instantánea entre enfermos y médicos. De hecho, ya sucede en zonas de países en desarrollo en las que no existen consultorios médicos ni teléfonos fijos, y en donde los pacientes se comunican con los médicos o enfermeras por medio del smartphone, supliendo así tales carencias de infraestructura.

Las verdaderas consecuencias de esta intercomunicación masiva de la población son difíciles de imaginar. Puede ocurrir que favorezcan el desarrollo de una inteligencia colectiva a través de un intercambio de ideas que se difunden rápidamente y que van modificándose y reciclándose. Si esto llega a suceder, puede que entremos en un mecanismo de ensayo y error (trial and error), como el que ha existido siempre en la evolución, solo que a un ritmo nunca visto anteriormente. Los más optimistas sostendrán que este fenómeno llevaría a la humanidad a un nivel de desarrollo muy superior al actual en todos los aspectos. Los pesimistas, por el contrario, pintarán un sistema colapsado por algún factor que en este momento no alcanzamos a concebir, o incluso que el artilugio será utilizado por poderes totalitarios, desencadenando conflictos de alcances inimaginables.

Urge llenar la red de ideas constructivas, expresadas con profundo respeto, para que tengamos la oportunidad de contrastarlas con otras de características opuestas e ir decidiendo de manera informada. No cabe duda de que Internet tiene enormes ventajas. Ya hemos mencionado su función como creadora de opiniones, con sus portales que agrupan a personas con intereses comunes y los proveen de información instantánea. Resulta llamativo ver a adolescentes abrir el teléfono para aclarar el significado de alguna palabra o concepto del que están hablando y cerrarlo en pocos segundos, después de encontrar la respuesta.

Pero también tiene sus inconvenientes. Uno de ellos es el exceso de información. Se ha llegado a hablar de un nuevo estadio evolutivo del ser humano, el del homo distractus, el hombre distraído. Resulta que el cerebro humano, a diferencia de los ordenadores actuales, solo puede realizar una tarea a la vez. Curiosamente, a veces parece que es capaz de hacer dos cosas a la vez. Eso es posible debido a la maravillosa versatilidad que posee un cerebro joven: puede cambiar de tarea y volverla a retomar, manteniendo los datos momentáneamente en la memoria, con lo que da la impresión de que puede realizar dos tareas simultáneas. Pero cuando el cerebro recibe demasiados mensajes en un tiempo determinado, pierde la capacidad de grabar la totalidad, y con ello la capacidad de concentración: se muestra entonces como ausente o distraído.

Hay estudios que sostienen que recibimos diariamente varios cientos de mensajes comerciales, por televisión, radio, Internet o por medio de los smartphones. En 1998, el llamado «promedio de capacidad de atención» era de unos doce minutos. Diez años más tarde, en 2008, había disminuido a cinco minutos, y en estas fechas, con toda probabilidad, habrá disminuido aún más (con lo que puede ocurrirle a usted que ya haya perdido la atención sobre el texto que está leyendo en este momento). Otra consecuencia que se deriva del incremento de la estimulación psíquica producida por los ordenadores, la televisión o las PlayStations, es la falta de sueño. En eeuu empieza a constituir un problema de salud pública: se ha diagnosticado que más de un 40% de adultos y niños padecen somnolencia diurna. La consecuencia es la disminución del rendimiento escolar y el aumento de los accidentes de tráfico. En última instancia, el problema más grave del excesivo uso de los smartphones o de las tabletas es la posibilidad de que derive en una verdadera adicción. El Ministerio de Industria, Turismo y Comercio dispone de una página sobre las llamadas «tecnoadicciones», en la que se estudian sus síntomas, prevención y tratamiento. Entre otros, esta patología recibe el nombre de «síndrome de adicción a Internet», aunque engloba otras (a la televisión, teléfonos móviles, videojuegos, ordenadores o tabletas). Sus síntomas son los siguientes:

1. Tolerancia: se conoce como tal la necesidad que la persona experimenta de aumentar el tiempo de uso del aparato para obtener el mismo efecto. El bienestar que genera ese uso va progresivamente disminuyendo, y por eso el usuario tiende a utilizarlo durante espacios de tiempo cada vez más prolongados, pues solo así obtiene el nivel de satisfacción requerido. Es lo mismo que sucede con cualquier droga.

2. Abstinencia: se tiende a usar el aparato con más frecuencia y de forma compulsiva, para aliviar el malestar que genera no poder hacerlo.

3. Dependencia: cuando la persona necesita aumentar progresivamente el tiempo de uso de la tecnología (tolerancia), y además se siente mal si no puede hacerlo (abstinencia), comienza a generar una serie de pensamientos y conductas relacionadas con su problema, que repercuten en sus relaciones sociales y familiares, así como en su rendimiento escolar o laboral.

El síndrome se halla cada vez más extendido entre los jóvenes (y entre quienes no lo son). En la página del Ministerio se advierte que entre el 5 y el 11% de los adolescentes lo padecen. Allí pueden consultarse además medidas preventivas y terapéuticas.

Por otro lado, los estudios de Resonancia Magnética Funcional han puesto de manifiesto que los individuos adictos a Internet muestran en la corteza prefrontal una regulación anormal de un neurotransmisor cerebral: la dopamina [Zhu Y 2015]. Así, no solo se acepta ya la adicción a Internet como una entidad patológica, sino que se empiezan a aclarar sus fundamentos biológicos.

Análisis bioquímicos y bacteriológicos.

Además del genoma —del que hablaremos más adelante—, hay otros tipos de análisis basados en determinaciones químicas masivas que pueden efectuarse gracias a los ordenadores. El metaboloma urinario es uno de ellos. Se trata de una base de datos elaborada por un grupo canadiense donde se almacena información minuciosa de más de tres mil substancias químicas que se han encontrado en la orina. La base es de libre acceso e incluye las conexiones conocidas entre las sustancias halladas y las distintas enfermedades relacionadas con ellas, así como la bibliografía correspondiente [Bouatra 2013]. Este tipo de iniciativas pueden ser el fundamento de una serie de pruebas rutinarias —sencillas para el paciente, como un simple análisis de orina—, destinadas a encontrar factores que ayuden a prevenir multitud de enfermedades a través de técnicas muy sofisticadas. ¿Sucederá que en un futuro próximo tengamos que someternos rutinariamente a uno de esos análisis automatizados de tres mil productos para comprobar si tenemos algunos de ellos en una proporción que suponga un riesgo potencial de enfermedad?

El metaboloma fecal, o perfil de las bacterias intestinales, es otro de esos instrumentos. Ayuda a detectar distintas enfermedades, especialmente las relacionadas con la inmunidad, y resulta muy útil a la hora de definir un tipo de nutrición personalizado.

Invito al lector interesado a que consulte en Internet el British Gut Project, un estudio realizado por organizaciones científicas de prestigio. En él intervienen libremente los ciudadanos. Mediante el pago de una cuota, sus fluidos intestinales son sometidos a examen, se les realiza un análisis comparativo y la información se almacena en una base de datos que permitirá un amplio estudio mundial de los contenidos intestinales de todos aquellos que tengan recursos e interés por conocer sus interioridades.

Los sensores.

Un novedoso fenómeno en el mundo médico digital, relacionado con el diagnóstico, la prevención y el control de las enfermedades es la aparición de los sensores. Son minúsculas estructuras que se llevan dentro de pulseras, relojes o colgantes, se adhieren a la piel o se introducen en el cuerpo, y permiten medir multitud de variables relacionadas con el propio organismo.

En realidad, los relojes o pulseras inteligentes son pequeños ordenadores que llevan en su interior múltiples sensores que registran datos personales tales como el número de pasos o la distancia recorrida, el número de escaleras que se suben, las calorías consumidas, el pulso, el nivel de oxígeno capilar, la presión arterial, las horas y calidad del sueño, el estado de ánimo, la impedancia de la piel, o la cantidad de radiación ultravioleta recibida. En poco tiempo, los sensores medirán la glucemia y realizarán todo tipo de análisis, que podrán ser comunicados al médico on line a través de Internet.

Hay sensores especiales incluidos en cápsulas que se ingieren por boca, recogen datos químicos de todo el proceso digestivo y filman, desde dentro, el trayecto intestinal hasta que son expulsados; existen también otros que analizan la sangre en todos sus parámetros. Recientemente, ha sido premiado el primer estetoscopio o fonendoscopio asociado a un espirómetro. El fonendoscopio permite auscultar el corazón y los pulmones, y el espirómetro medir el aire espirado en cada bocanada de la respiración. Todo ello va conectado por usb a un smartphone. El pequeño aparato, que cuesta unos cincuenta dólares, permitirá diagnosticar gran número de enfermedades pulmonares con solo aplicarlo en el pecho del enfermo y hacer que este respire por la boquilla del espirómetro. En la actualidad, ese tipo de diagnóstico se realiza en unidades especializadas y el utillaje cuesta alrededor de los cien mil dólares.

Asimismo, llevan un tiempo utilizándose el electrocardiograma o la ecografía portátil, que envían por Internet la información, y con los que se obtiene automáticamente un diagnóstico y una propuesta de tratamiento. Últimamente, ha salido al mercado un parche que se adhiere a cualquier superficie de la piel con un circuito integrado capaz de monitorizar temperatura, presión arterial, oxígeno, glucosa, sueño… Cada día los sensores son de menor tamaño, más fáciles de usar y más baratos.

Un fenómeno cuyo alcance desconocemos es el de la «democratización» del laboratorio de análisis. Un genio de la invención y de las finanzas, Elisabeth Holmes, ha ideado una técnica por la que, con una gota de sangre obtenida por una micropunción, se pueden realizar en una hora hasta 250 tipos de análisis a un precio de poco más de un dólar los más sencillos, y hasta setenta los más complejos. Simultáneamente, se desarrollan aplicaciones de todo tipo para smartphones y tabletas que permiten al enfermo obtener un diagnóstico preliminar de su enfermedad introduciendo los síntomas y los datos de laboratorio. Creo que nadie puede prever hasta dónde llegará esta tendencia. Ni tampoco cuál va a ser la reacción de la Sanidad y de la Medicina ante ella. Una vez que se cuenta con la tecnología digital y con las redes para la comunicación, la inventiva no parece tener límites. Se está iniciando un verdadero tsunami tecnológico cuyas consecuencias para la Medicina y la Sanidad son difíciles de prever. Algunos de estos avances caerán en el olvido al tiempo que surgirán otros nuevos.

Existen otras iniciativas curiosas que se han sugerido o experimentado a pequeña escala. Por ejemplo, Kevin Volpp, de la Universidad de Pensilvania, ha propuesto medidas para incentivar el abandono del tabaco o para favorecer la pérdida de peso. Se está intentando cambiar patrones de conducta por medio de pequeños incentivos para recompensar conductas saludables, como promover el ejercicio físico en la lucha contra la obesidad y la diabetes. Cada día que una persona camina diez mil pasos (controlados por el correspondiente sensor a través de Internet) entra en un sorteo de lotería en el que tiene un 1% de probabilidades de ganar cien dólares. ¡No es mala idea combinar las ganas de jugar con la necesidad de bajar de peso!

Una crítica importante que se hace a esta explosiva Medicina preventiva es la de que un exceso de atención a los casos particulares puede desviarla de los problemas generales, de un mayor calado práctico. Pero ambas medidas —la prevención individualizada y la prevención colectiva— no son incompatibles: el tratamiento personal de una prehipertensión y la reducción de sal para la generalidad de la población salvan más vidas juntas que por separado.

Sin embargo, la pregunta más importante es si los beneficios de atacar las posibles enfermedades antes de que aparezcan son superiores a los daños potenciales, especialmente por los sobrediagnósticos y los sobretratamientos que se pueden originar. Un diagnóstico imperfecto de cáncer de mama puede conducir a costos, perjuicios y considerables daños a una enferma. Por no hablar del aumento de ansiedad y de las pruebas innecesarias que genera la obsesión por la prevención.

Los inconvenientes de la digitalización masiva.

Decía mi maestro en Neurología, el profesor Tore Broman, que cuando la sociedad da un paso hacia delante, eso conlleva siempre medio paso hacia atrás. Es decir, que todo avance tiene un cierto costo.

¿Cuál es el de la digitalización masiva? Sin duda, una disminución del contacto personal entre el enfermo y el médico. Desaparece el efecto curativo que tiene una interacción empática entre dos personas. Existe el riesgo de que el médico termine tratando radiografías, escáneres o resultados de laboratorio, y no a pacientes con rostro. Se corre también el peligro de que al recomendar un tratamiento médico o quirúrgico —es decir, al tomar una decisión— se atienda más a una serie de informes técnicos y no al paciente. He oído comentarios negativos sobre ciertos cirujanos de quienes se dice que tratan radiografías y no enfermos. Naturalmente, eso no es buena práctica, sobre todo cuando se aplica en aquellos tratamientos destinados esencialmente a aliviar el dolor. Sucede, además, que un paciente no es «un promedio», sino una persona que, en su complejidad, no siempre reacciona de la misma manera ante una medicación o un tratamiento.

Un riesgo añadido es la dificultad de seleccionar y priorizar la inmensa cantidad de datos que provee la tecnología. En tal situación de sobreabundancia, se impone la necesidad de que el facultativo escuche atentamente al enfermo. De esa escucha atenta, su experiencia médica puede extraer valiosísima información.

El genoma humano.

El diagnóstico genético —que se sirve de la potencia de los nuevos ordenadores para dictaminar en tiempos cortos y a precios asequibles— es, por último, uno de los frentes más prometedores y sugestivos que se están abordando en el terreno de la investigación médica. Se trata de una técnica puntera, que puede incidir fuertemente en el desarrollo de la Medicina y de la Sanidad.

El proyecto del genoma humano se inició en el año 1990 en eeuu, con una fuerte colaboración internacional. Se le concedió un presupuesto de tres mil millones de dólares y quince años de plazo de ejecución; bastaron trece para darlo por concluido (2003). Tenía por objeto secuenciar, es decir, determinar la posición y el orden, de los tres mil millones de pares de bases nitrogenadas que componen las largas cadenas del adn de cada cromosoma. Para esa gigantesca tarea, se precisaron ordenadores potentísimos, tiempo y dinero.

Los primeros estudios del genoma se hacían casi manualmente. El primero tardó en completarse, como hemos dicho, trece años, y costó 2700 millones de dólares. En los noventa se automatizaron los procedimientos y se consiguió secuenciar diez mil pares de bases al día, a un costo de diez dólares por base. Hacia la mitad de esa década, ya se secuenciaba un millón de pares por día, con un coste de un dólar por base. «Hoy en día se puede secuenciar el genoma por mil dólares y se estima que, en 2025, se podrá secuenciar por diez dólares en un minuto» [Cordeiro 2015]. Sin embargo, a pesar del rapidísimo avance en las técnicas de secuenciación, los efectos prácticos no se han desarrollado de forma paralela.

El 26 de junio del año 2000 se concluyó el primer borrador del Genoma Humano Secuenciado. La prensa anunció que se había «descifrado por los científicos el código de la vida»; evidentemente se trataba de titulares optimistas en exceso. Las manifestaciones de los científicos eran igualmente de lo más halagüeñas, en el sentido de que en un corto espacio de tiempo se podría prevenir y curar la mayoría de las enfermedades. Al cumplirse los diez años del primer genoma, en 2010, la realidad ha sido bien otra: el tiempo ha ido demostrando que la secuenciación no lo era todo. Muy al contrario, como sucede frecuentemente en el desarrollo científico, los nuevos conocimientos generan una cascada de nuevos problemas y nuevos interrogantes. Dentro de la inmensidad de datos de cada cromosoma, es muy difícil identificar los patrones alterados y su relación con las distintas enfermedades. Es cierto que se ha podido establecer el patrón de alteración genética en algunos pocos casos: por ejemplo, en unos gemelos con una rara forma de distonía muscular se pudo detectar en ambos la misma mutación, e incluso ponerle remedio. Pero estos casos, aunque apasionantes, son por el momento anecdóticos.

Complica también sobremanera las cosas el hecho de que el genoma secuenciado constituye solo una fracción del adn de los cromosomas; otra parte considerable no se sabe exactamente para qué sirve. Se da, además, una dificultad añadida: que el genoma es solamente el encargado de producir las proteínas que van a formar las nuevas células y los nuevos órganos, pero es realmente el llamado proteoma el que determina la forma y funcionalidad de cada célula. Cada gen es capaz de producir de promedio tres tipos de proteínas. En esta segunda fase, la proteómica, los conocimientos son todavía muy deficientes.

Por si fuera poco, no todos los genes llegan a expresarse, debido a la influencia del medio ambiente. El llamado epigenoma es un concepto que reúne todos los factores que pueden actuar sobre el genoma, sin alterar la secuencia de las bases, pero que modifican la forma de expresarse de un gen. Es decir, un rasgo favorecido por un gen puede aparecer («expresarse») o no por una influencia epigenética. Por ejemplo, un cambio del estilo de vida puede favorecer o impedir que la tendencia genética a padecer una determinada enfermedad aparezca o no.

Así pues, podemos afirmar que en el momento actual los científicos tienen cierta facilidad para obtener y almacenar los datos secuenciados de un genoma, pero enormes dificultades a la hora de interpretarlos y extraer conclusiones prácticas.

A MODO DE CONCLUSIÓN

No puede negarse que la Sanidad, como organización, está en crisis. Y que esta crisis está relacionada con la rapidísima evolución de la sociedad en esta Era Informática que nos zarandea a todos y que afecta a todos los aspectos de nuestra vida. Y que, por supuesto, está afectando seriamente al Estado del Bienestar, al mundo laboral y a la Sanidad, en una interrelación hipercompleja que constituye un problema perverso. Tengo la impresión de que los ciudadanos nos hallamos bastante desorientados en casi todos los frentes.

El mundo digital se ha infiltrado en nuestras vidas de forma subrepticia pero profunda. Hemos modificado a enorme velocidad la forma en que nos comunicamos unos con otros. De la carta, el telegrama y el teléfono fijo, hemos pasado al smartphone, al e-mail o al instantáneo whatsapp. Ya no vamos a comprar un vídeo sino que lo bajamos de Internet. Igual ocurre con la compra de libros o con la lectura de periódicos. ¿Cuántos utilizan en la actualidad una envejecida, pesada y polvorienta enciclopedia para buscar datos?

Sin darnos casi cuenta y en muy corto período de tiempo, nuestro modo de vida anterior se ha destruido y se está creando otro nuevo, en algunos aspectos peor y en otros mejor, pero nuevo. Es lo que Joseph Alois Schumpeter, el economista austriaco, denominó «destrucción creadora», un concepto que de forma resumida viene a decir que la innovación creadora, con la aparición de nuevos productos, necesariamente destruye los antiguos. Hemos entrado en una nueva Era Digital con la aparición de nuevas tecnologías que están destruyendo las antiguas. ¿Ocurre lo mismo en nuestro mundo médico-sanitario? Desde luego, en el mundo médico las nuevas tecnologías ya están arrasando. El mundo sanitario tiene, en cambio, otro tempo. En La Destrucción Creativa de la Sanidad, Eric Topol pronostica que el cambio en el modo de practicar la Medicina, es decir, en la Sanidad, va a venir —y tiene que venir— de los propios ciudadanos. A las organizaciones médicas, a los gobiernos y a las compañías de seguros de enfermedad, las ve incapaces de canalizar el cambio.

Puede tener razón si observamos la manera en que los enfermos se organizan en Internet. Para cada enfermedad crónica existen, como hemos visto, uno o varios blogs. Los hay de artritis reumatoide, esclerosis en placas, todo tipo de cánceres, obesidad, diabetes, anorexia e incluso de las llamadas enfermedades raras. Los enfermos opinan sobre los tratamientos y realizan sus propias encuestas. Muchos pacientes —empiezan a ser mayoría— han consultado sus presuntas enfermedades en la red antes de venir a la consulta, lo que nos está obligando a los médicos a conocer las opiniones que circulan por la red si queremos asesorarlos adecuadamente. Como médicos, hemos de alertar de los mil sitios que incluyen información sesgada o directamente falsa, o simplemente propaganda encubierta de servicios o de productos.

Pienso que la profesión médica se está volviendo cada vez más interesante a la vez que más exigente y cambiante. Y que es la sociedad, en su conjunto, la que irá evolucionando y encontrando soluciones a los problemas conforme estos se vayan presentando. También, como he querido recalcar en este ensayo, que cada individuo debe contribuir al desarrollo y perfeccionamiento de la sociedad según su leal saber y entender.

Hay algunos factores que me parecen evidentes. La relación médico-paciente está cambiando y probablemente debería cambiar aún más. De una relación paternalista, se está pasando a la del paciente informado que razona con su médico sobre sus problemas y las alternativas de tratamiento.

Ello exige tiempo, una mayor información por parte del paciente y un cambio de actitud del médico. El ciudadano debe formarse mucho más de lo que está en la materia médica y debería estudiarse la posibilidad de que los niños adquieran esa formación desde la escuela. La sociedad civil debería tomar la iniciativa de instruir a los adultos en temas médicos a través de debates y películas que conjuguen el interés con información médica razonable. Se debería abrir un amplio debate en los medios de comunicación sobre un tema que parece tabú, como es el de los diferentes modelos sanitarios. Mientras sigamos pensando como colectividad que tenemos la mejor Sanidad del mundo, en lugar de comprender que en cuanto a calidad estamos por debajo del promedio entre los países desarrollados, es difícil abrir ese debate público. Mientras no admitamos que la Sanidad actual es insostenible y que eso no depende de las crisis, sino de serios problemas estructurales como un envejecimiento de la población, una bajísima natalidad, un aumento de la demanda por la vertiginosa innovación y un modelo sanitario rígido y anclado en el pasado, vamos a tener serias dificultades para variarlo.

Hay países, como Suecia y Holanda, que se han adelantado a la crisis sanitaria y han realizado reformas sustanciales en su modelo sanitario. Y eso lo han conseguido gracias a un debate público del que se ha derivado cierto consenso, el cual a su vez luego ha tomado forma en el ámbito político. Esta estrategia está de acuerdo con la forma de resolver los problemas perversos o hipercomplejos, es decir: involucrar y hacer cómplice al colectivo más importante y numeroso afectado por el problema, los propios ciudadanos. No es cuestión baladí, y sobre ella, a mi juicio, deberíamos reflexionar en profundidad. Una estructura monolítica y rígida como la de la Sanidad no es fácil de cambiar. Al aplicar posibles soluciones, convendría tener en cuenta la posibilidad de escalonarlas en el tiempo, de forma que puedan ser mejor asimiladas por los distintos sectores implicados. En este sentido, no sería improcedente promover quizá pruebas piloto de algunas de las ideas antes de proponerlas con carácter general, de la misma manera que se hacen ensayos clínicos antes de aprobar el uso de una medicación. Deberían asimismo llevarse a cabo estudios (¿sociológicos?) para intentar establecer cuál es el volumen crítico en cada sector y el modo de canalizar sus intereses. No me parece que haya que liderar un cambio desde la autoridad, sino facilitar la difusión de información para que una población informada esté conforme, o demande los cambios. Considero esencial un amplio, largo, profundo y respetuoso debate, pero, fuera de estas sugerencias, honradamente no se me ocurre una propuesta articulada de cómo llevarlo a cabo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Alonso Hernández, P., Mª. J. Otero López y J. Á. Maderuelo Fernández (2002), «Ingresos hospitalarios causados por medicamentos: incidencia, características y coste», Farmacia Hospitalaria, vol. 26, n° 2 (2002), pp. 77-89.

Bouatra, S., F. Aziat, R. Mandal, A. C. Guo, M. R. Wilson, C. Knox, et al. (2013), The Human Urine Metabolome, plos one 8(9): e73076. doi:10.1371/journal.pone.0073076.

British Gut Project. [http://www.britishgut.org/].

Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine (2001), Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century.

[http://www.nap.edu/books/0309072808/html/].

Cordeiro, J. L. (2015), «Convergencia tecnológica para Medicina del futuro».

[http://www.diariomedico.com/2015/05/07/area-profesional/gestion/convergencia-tecnologica-medicina-futuro].

Farmaindustria (2015). Análisis de la evolución del gasto farmacéutico público en España.

[http://www.farmaindustria.es/web/indicador/analisis-de-la-evolucion-del-gasto-farmaceutico-publico-en-espana-mes-mes].

Health Consumer Powerhouse (2015).

[http://www.healthpowerhouse.com/].

Informe «Abril» (1991). Presentación en el Congreso de los Diputados (25 de septiembre de 1991).

[http://www.congreso.es/public_oficiales/l4/cong/ds/co/co_306.pdf].

Informe sobre profesionales de enfermería. Oferta-Necesidad 2010-2025 (rev. abril 2012). Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.

Jacobsson, U. (2008), European Patients Smart Open Service.

[http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadsns/docs/jacobson_ulf.pdf].

Kohn, L. T., J. M. Corrigan y M. S. Donaldson (eds.), Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine (2000): To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington, The National Academy Press.

Levin, L. (2000), «Interview with Lowell S. Levin edd, mph (as interviewed by Tom Ferguson, md). Conversations with Leaders in Self-Care: Power to the Patient».

[http://www.healthy.net/Health/Interview/Power_to_the_Patient/263].

López Saludas, J. M., Producción pública, gestión privada y eficiencia económica del Servicio Nacional de Salud, Madrid, uned, 2014.

Ortún, V. y M. Callejón (2012), «Crisis en España: ¿Cómo renovar los servicios sanitarios?», ap. J. Casajuana y J. Gervás, La renovación de la atención primaria desde la consulta, Madrid, Springer Healthcare, 2012, pp. 157-174.

Ritchey, T. (2013), «Wicked Problems. Modelling Social Messes with Morphological Analysis», Acta Morphologica Generalis, vol. 2, nº 1, pp. 1-8.

Rittel, H. (1972), «On the Planning Crisis: Systems Analysis of the First and Secon d Generations», Bedriftsøkonomen, nº 8, pp. 390-396.

[http://courses.cs.vt.edu/~cs5984/spring_2005/reading/Rittle.pdf].

Sánchez F., J. M. Abellán y J. Oliva (2013) Gestión pública y gestión privada de servicios sanitarios públicos: más allá del ruido y la furia, una comparación internacional, Madrid, Real Instituto Elcano.

Toffler A. y H. Toffler (2006), La revolución de la riqueza, Madrid, Debate.

Topol, E. (2013), The Creative Destruction of Medicine: How the Digital Revolution Will Create Better Health Care, Nueva York, Basic Books.

Turabián Fernández, J. L., y B. Pérez Franco (2004), «La Historia Clínica Electrónica», Cuadernos de Gestión, vol. 10, nº 4 (oct.-dic. 2004), pp. 175-188.

who [World Health Organisation] (2015), «who lays out plans for financing new global health goal: to ensure healthy lives and promote well-being for all at all ages».

[http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/health-financing/en/].

Zhu, Y., et al. (2015), «Molecular and Functional Imaging of Internet Addiction», BioMed Research International, vol. 2015 (2015), article ID 378675.

CARTA-EPÍLOGO AL AUTOR

Muchas gracias, Luis, por darme la oportunidad de conocer tu obra en fase de nasciturus.

Me lo he leído en dos tacadas. Creo que es un concienzudo catálogo de problemas que afectan a ese conjunto de conceptos que bien llamas Medicina/Sanidad/Salud Pública. No dejas palo sin tocar y, además, con buena pluma y riqueza documental. Por lo tanto, no es de fácil glosa. Lo que sí te puedo asegurar es que no dejará indiferente a nadie, que es precisamente lo que quieres.

Sin duda, se trata de un tema «envenenado» (lo prefiero a «perverso»), pues no solo hay conflictos de intereses de toda índole, sino que en el fondo late el problema de la existencia humana, abstracción para la que mis dendritas nunca han estado demasiado despiertas.

Mi visión general del asunto es un poco distinta, sin que ello signifique desacuerdo alguno con tus planteamientos. El papel que han desempeñado las sucesivas revoluciones industriales en el mercado de la salud es evidente, lo que quiere decir que el mundo industrial se pervierte con facilidad y es capaz de asolar lo que se le ponga por delante, incluso la propia salud de los humanos, que es de lo que vive. Ya sabes que ese mundo lo conozco en profundidad y no solo como mero espectador. Fui consultor de diferentes compañías farmacéuticas durante más de veinte años, miembro del Comité Ejecutivo de la Sociedad Europea de Farmacología Clínica en el 2000, etc.

Algo sí he de decirte: la obtención de los medicamentos es barata, sobre todo la de los más modernos. Lo caro es el desarrollo clínico. Y, paradójicamente, quien lo encarece es el propio sistema público, pues cobra verdaderos disparates por la realización de ensayos clínicos. Si los hospitales y los médicos no cobrasen por la realización de los ensayos, los medicamentos se podrían abaratar en un 50% como mínimo, o al menos se podría evitar que la industria lo utilizase como argumento. En fin: son cosas para hablarlas distendidamente. Algo que haremos algún día paseando por la playa.

Me gustaría resaltar, sin embargo, el hecho de la complejidad del problema, que está llevando a que la expansión y el mantenimiento de la Sanidad y de la Salud Pública se hayan ido convirtiendo en un asunto «envenenado», y también el hecho de que has sido capaz de identificar, catalogar y ordenar los múltiples problemas que, a modo de constelación, han ido conformando lo que conocemos como Sistema de Salud. Y utilizo el gerundio pues entiendo que, al igual que las galaxias, el proceso expansivo no está cerrado, sino que se desarrolla exponencialmente. Nos invitas a viajar por este complicado universo sirviéndonos de guía con tu experimentada visión, y, sobre todo, nos invitas a debatir, a reflexionar o a dialogar, en busca de soluciones o —mejor— de los métodos para llegar a ellas, acentuando en todo momento la necesidad de la participación de una ciudadanía informada.

Desde mi personal punto de vista, deseo añadir que la idea del bienestar tal como hoy lo conocemos es un fenómeno nuevo, surgido sobre todo a partir de la segunda revolución industrial, que denominas Era Digital. En efecto, la fabricación en serie de bienes de consumo propició una demanda explosiva de su uso por la población, de tal manera que de la fórmula magistral se pasó a la especialidad farmacéutica, de la profilaxis individual a la vacunación masiva, del diagnóstico caso a caso a las campañas de prevención precoz, todo ello aderezado con recursos tecnológicos cada vez más sofisticados y caros. El atractivo comercio de la salud ha sido, por ello, un motor clave de la industria sanitaria, cuyo control escapa a los gobiernos más avisados. Recordemos las sucesivas leyes antitrust promulgadas por el gobierno de los Estados Unidos para controlar los abusos de los grupos de poder económico, que no siempre han dado los resultados esperados. No podemos imaginar enfermos del siglo xix yendo a inexistentes centros de salud a buscar medicinas de escasa eficacia; hoy, sin embargo, la avalancha de pacientes que acuden a que el médico de atención primaria «les dé algo», o al del hospital a que «le hagan algo», supone una imparable demanda farmacéutica, a la que se suman las demandas diagnóstica y quirúrgica, lo que, en conjunto, constituye un mercado que —en manos no siempre limpias— termina siendo terreno abonado para grandes estropicios económicos que amenazan al estado de bienestar, del cual, paradójicamente, se nutren.

Enhorabuena. Creo que has hecho una excelente recopilación y un gran esfuerzo para poner en clave de diálogo uno de los problemas más acuciantes para el hombre del siglo xxi, la salud, la longevidad y las complicadas estructuras que las soportan.

Te felicito por ello y felicito también a la editorial por su iniciativa.

Prof. José Boada

Catedrático Emérito de Farmacología Clínica
Presidente de la Real Academia de Medicina
de Santa Cruz de Tenerife