Índice

Cubierta

Agradecimientos

Introducción

1. El punto de partida y los primeros pasos

2. Los tratamientos de reproducción asistida

3. Después de un proceso

Índice de términos

Siglas

Bibliografía

Algunas páginas web de referencia

Créditos

Alba Editorial

A Marc y Júlia, bienvenidos

y amados tesoros, que han sido el origen

y el estímulo de este libro.

A mis queridos padres, Xonin y Manolo, apoyo imprescindible

e inmejorable para vivir y para escribir estas páginas.

Y a Víctor, estimado hermano, todo corazón y ternura.

A Antonio, amor, pareja, compañero,

por la confianza, los ánimos,

la paciencia y la generosidad.

Agradecimientos

Este libro ha sido posible por la implicación de mi gente, de mi familia, de mis amigos, que me han ofrecido la ayuda que he necesitado para trabajar en este proyecto a la vez que me estrenaba como madre primeriza y de mellizos.

No fueron necesarias las palabras de explicación ni de petición. Yo quería escribirlo y ellos tenían el convencimiento no sólo de que podía sino de que lo tenía que hacer. Y ahí han estado, en jornadas intensivas, cuidando de Marc y de Júlia o quitándome trabajo de encima para que pudiera dedicar unas horas cada semana a estas páginas, o simplemente para que pudiera dormir.

He asistido a congresos sobre reproducción asistida yendo y viniendo a casa cada tres horas para amamantar a los pequeños, he leído y escrito de escapada en diferentes bibliotecas, en cafeterías y bares aprovechando la hora de la comida o por las noches después de una jornada laboral y otra doméstica. Pero hubiera sido imposible sin el apoyo, la comprensión y la ayuda de mi querida gente. Por eso puedo decir que la elaboración de este libro ha sido, en buena medida, un proyecto colectivo. Durante todo el proceso siempre he tenido presente una imagen: la de las mujeres y los hombres que desean tener un hijo y no pueden, y un objetivo: el de acompañarlos en el viaje de un tratamiento de reproducción asistida.

También tengo que agradecer la colaboración a Arantxa Bea, Pau Serrano y Laia Carreras por la confianza desde las primeras ideas para proponer este proyecto a las editoriales y por su acompañamiento. A todas y cada una de las personas que han aportado su testimonio personal siempre con el ánimo de ayudar a los que comienzan. A los especialistas que me han dedicado su tiempo para ayudarme a conocer y entender procesos complejos de la mente y el cuerpo: Carlos Simón, Rosa Moltó, Pere Enguix, Antonio Pellicer, Buenaventura Coroleu y Enrique Cantón.

A Vicent Bufort, por facilitarme las cosas y a las persones que con su experiencia o apoyo han colaborado para que el contenido de estas páginas fuera lo más preciso posible: José Antonio Castilla de la SEF, Luisa Notario de la FELGTB y el Col·lectiu Lambda, Yolanda Huerta, Irene Montiel, Ángel Moreno y Josep Gavaldà.

Y por supuesto a los editores, que han apostado por este proyecto con confianza.

Introducción

Cada día somos más las personas que necesitamos acudir a un tratamiento médico para ser madres y padres. Mujeres que hemos retrasado el momento de buscar nuestro primer embarazo, mujeres solas, parejas heterosexuales que no consiguen un embarazo por más que lo intentan, parejas de mujeres que quieren vivir la experiencia de una gestación, personas estériles a causa de alguna patología y, más recientemente, pacientes de enfermedades como el cáncer, que desean preservar su fertilidad antes de someterse a los agresivos tratamientos oncológicos. Entre todos somos más de un 16% de la población en edad fértil de Europa.

Las que ya lo hemos vivido sabemos que esta experiencia deja huella y no sólo porque puedes quedarte embarazada en el intento. Curarse la infertilidad no es como curarse un dolor de estómago. Los tratamientos de reproducción asistida traen consigo aspectos científicos, médicos, psicológicos y emocionales, éticos, económicos, sociales y jurídicos que no se ponen de manifiesto con el tratamiento de cualquier otra enfermedad.

Para empezar, la infertilidad puede conducirnos a una intervención médica muy sofisticada cuyas consecuencias, más allá de lo puramente fisiológico, pueden afectarnos a niveles muy profundos. El deseo no satisfecho de un hijo puede convertirse en la causa de una verdadera crisis vital, poner al descubierto conflictos personales y de pareja, y sumergirnos en una dinámica absorbente y muy compleja que no siempre es fácil de gestionar con solvencia.

Un proceso como éste puede situarnos ante dilemas que no habíamos imaginado, desde tener que renunciar a óvulos propios para aceptar los de una donante, a inseminarnos con esperma de un voluntario anónimo, decidir si los embriones que te sobran quieres donarlos a una pareja estéril, si llega el momento, o lo realmente difícil, en el peor de los casos, tener que desistir y finalizar el proceso sin el embarazo deseado.

Antes de comenzar un tratamiento de reproducción asistida, si no te han diagnosticado una patología como causa de tu infertilidad, ni tu caso es de los que necesariamente requieren intervención médica porque no tienes pareja o tu pareja es una mujer, es conveniente que te preguntes si la razón de tu infertilidad no podría estar en tu propio estado de salud general, en tus niveles de estrés, en tu alteración y prisa permanente, en tu sedentarismo, en qué comes, cuál es tu calidad de vida en general y, sobre todo, si puedes y quieres hacer algo para cambiarla. No serías la primera que, tras repetidos tratamientos hormonales o tras varios años de intentarlo sin éxito, consigue el embarazo cuando cambia su estilo de vida, sus niveles de estrés bajan, su alimentación se vuelve más saludable, sus ritmos de sueño mejoran y, en definitiva, consigue bienestar y equilibrio.

En mi caso, además de que ningún facultativo me prestó atención de manera integral, ni me preguntó por mi estrés, por mi alimentación o, en general, por mis hábitos de vida, me ocurrió lo que a muchas de nosotras, que sólo una vez iniciado el proceso fui consciente de que estaba atravesando algo parecido a un campo de minas sin manual de instrucciones, improvisando, echando mano de mi intuición, rectificando sobre la marcha o haciendo uso de recursos que hasta ese momento no era consciente ni de que tenía, como la paciencia o la perseverancia.

Si antes de empezar el tratamiento hubiera podido contar con ese manual de instrucciones, probablemente los resultados clínicos no habrían sido ni mejores ni peores pero me habría sentido mejor, más segura y más tranquila. No habría perdido tiempo buscando en Internet contenidos de cuya fiabilidad no siempre tenemos garantías. Me habría ahorrado algunas sorpresas y también algunos miedos y preocupaciones y habría podido disponer de la información que necesitaba reunida en un solo documento, para consultarlo fácilmente en diferentes momentos del proceso.

Empezar esta aventura convenientemente informada te permite prepararte, reflexionar con mayor conocimiento sobre lo que te va sucediendo, encontrar recursos para llevarlo de la mejor manera posible y al final, si el resultado es negativo, disponer de una orientación acerca de cómo gestionar esa situación.

El hecho de que yo no hubiera podido contar con un manual me animó a ponerme a trabajar para que otras mujeres y sus compañeras o compañeros sí lo tuvieran. Con la experiencia propia de haber vivido el proceso y la capacidad real de realizar un trabajo de investigación sobre este asunto, por mi profesión y formación en periodismo y sociología, me puse manos a la obra.

Puse en orden todo lo que había aprendido y busqué la información que me faltaba. Quería contar a los que van a empezar un tratamiento todo lo que yo habría querido saber e incluso más.

El resultado no es el relato de una experiencia personal porque tampoco era el objetivo. Esa vivencia propia sólo es el punto de partida. El libro reúne información actual recabada de fuentes informativas directas y acreditadas, como algunos de los más reconocidos especialistas en reproducción asistida de Europa, que han sido entrevistados a propósito para este libro o a cuyas conferencias en congresos internacionales he asistido, reconocidos psicólogos, investigadores de diferentes universidades europeas, una especialista en psiconeuroendocrinoinmunología, los distintos servicios autonómicos de salud, el defensor del pueblo, la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) y la Federación Estatal de Lesbianas, Gays, Transexuales y Bisexuales (FELGTB), entre otras.

He querido acudir a quienes podían informarme de primera mano y gozan de autoridad en la materia, preguntarles sobre los aspectos que verdaderamente preocupan o suscitan curiosidad a quienes inician un tratamiento, sobre las dificultades y las soluciones, y narrar la información obtenida de la manera más cercana y amena posible al lector sin que ésta pierda precisión y rigor. Para la paciente que va a comenzar un tratamiento de este tipo las instituciones y los médicos más acreditados quedan a menudo lejos e inaccesibles y he tratado de acercarlos.

Otro objetivo ha sido también poner a disposición de los lectores los contenidos más relevantes de la bibliografía actual sobre reproducción asistida, especialmente en lo relativo a los aspectos psicológicos y legales. La bibliografía disponible es, en su gran mayoría, o bien relatos de historias personales o textos científicos demasiado especializados y técnicos para el lector que no es experto en la materia. La intención ha sido que mis lectores tengan la información más relevante sin necesidad de que acudan a todos esos textos.

Una de las primeras inquietudes que surge al iniciar un tratamiento de estas características es la información. Se busca con cierta avidez, se necesita con relativa premura, e Internet suele ser el primer lugar al que acudimos, pero la credibilidad de sus contenidos y la vigencia de los datos que ofrece no es precisamente fácil de confirmar, a no ser que uno sea un hábil navegante y además conozca, al menos relativamente bien, el tema sobre el que está buscando información.

Sólo con escribir «reproducción asistida» en el buscador más conocido salen un millón de entradas, y escribiendo «infertilidad», cerca de cuatro millones. El impresionante volumen de páginas de toda índole dedicadas a este tema resulta abrumador y, más que ayudar a la persona que busca apoyos fiables, puede generar confusión, dispersión y desinformación, por no hablar del tiempo que se ha de invertir en encontrar y reunir documentación que resulte suficientemente seria. Internet es un cajón de sastre.

Mención aparte merece la enorme cantidad de foros que funcionan sobre maternidad, esterilidad y reproducción asistida en la Red. En ellos participan, sin una necesaria vocación de rigor, muchas personas, especialmente mujeres que, si bien pueden orientar o resolver dudas con sus comentarios, también pueden suscitar nuevos temores o incluso animar a prácticas sin ningún fundamento científico.

Al iniciar un tratamiento de este tipo no es extraño sentir una necesidad de expresar sentimientos y compartirlos con otras mujeres, y una de las primeras reacciones es buscar el consejo de aquellas que han pasado por ello, para conocer detalles que los médicos no se detienen a explicar o que no nos atrevemos o no da tiempo a preguntar. No es difícil encontrar a las mujeres formando redes espontáneas de comunicación en las que se intercambian experiencias de forma directa. El recurso a otras personas experimentadas en estos tratamientos es tanto una forma de reunir información como de poder exteriorizar dudas y temores propios, así como de sentirse acompañados. Y esto es algo cada vez más fácil porque la reproducción asistida ya se ha convertido en un lugar común entre amigos y conocidos.

Siguiendo esta inquietud, el libro también incorpora testimonios personales de mujeres y hombres que han vivido esta experiencia. Entre ellos hay personas que han conseguido el embarazo deseado y otras que no lo consiguieron, parejas que hablan de los conflictos que afloran durante los tratamientos o del refuerzo que ha significado para su relación, mujeres solas que han hecho frente sin compañero a esta aventura, parejas de mujeres que deseaban ser madres mediante una gestación y hombres que han afrontado desde distintas perspectivas esta andanza. Para cada uno la vivencia ha sido diferente y ahí radica el interés de su testimonio. Sus declaraciones figuran intercaladas en el texto.

En su conjunto, el libro realiza un recorrido cronológico por un proceso de reproducción asistida y aborda los aspectos médicos, psicológico-emocionales, legales, económicos, personales y sociales del mismo. En el plano médico se describe en qué consiste cada una de las técnicas de reproducción asistida más comunes en la actualidad, sus potencialidades y sus riesgos. Se detiene además en la explicación de las técnicas más avanzadas como el Diagnóstico Genético Preimplantacional y los nuevos sistemas de criopreservación.

En lo que se refiere al factor psicológico, se dedica un apartado específico para destacar su importancia en el conjunto del proceso, explicar qué sentimientos y emociones podemos experimentar y forman parte del desarrollo normal del proceso y cuándo es conveniente pedir ayuda profesional. Ya se sabe que las pacientes que reciben apoyo psicológico durante los tratamientos tienen mayor probabilidad de éxito que las que no lo reciben, que la mayoría de los abandonos se producen por voluntad propia, debido al estrés psicológico, no por prescripción médica, y que al menos un 5% de los casos de esterilidad se deben a este tipo de causas.

También se trata lo referente a nuestros derechos en materia de reproducción asistida, es decir, qué técnicas y prestaciones están reconocidas por la ley y se pueden exigir cuando se necesita atención especializada en este campo.

En la práctica las cosas no son igual de claras y fáciles para parejas heterosexuales que para mujeres solas, parejas de lesbianas o gays. Por ello también se concreta cuál es la situación para estos colectivos.

Además el libro incluye una panorámica sobre las prestaciones que ofrece cada comunidad autónoma, ya que todas las regiones no proporcionan el mismo servicio. Se imponen diferentes limitaciones de edad para iniciar un tratamiento y un número máximo de ciclos por mujer. En algunas regiones sólo se acepta en el sistema público de salud a parejas heterosexuales y en otras derivan los pacientes a hospitales de otras autonomías con las que mantienen un concierto y los afectados se ven obligados a desplazarse.

El libro incorpora también una breve panorámica de la reproducción asistida en cifras, para que entre otras cosas sepas lo cerca o lo lejos que puedes estar de conseguir tu objetivo.

La narración se extiende un poco más allá del tratamiento médico propiamente y aborda desde la etapa previa a su inicio, el origen del deseo de ser madre, hasta las últimas investigaciones acerca del desarrollo de los niños nacidos mediante reproducción asistida, ya que existen estudios que han tratado de averiguar si los niños fecundados en laboratorio presentan dificultades en su desarrollo o incluso si, por tratarse de bebés muy deseados, su crianza es diferente.

Un apartado trata específicamente el período posterior a un resultado positivo, incluyendo el riesgo de un embarazo múltiple, la posibilidad de una reducción embrionaria y los riesgos de aborto.

No me olvido de esa difícil etapa que comienza cuando los resultados de los sucesivos intentos son negativos y llega el momento de plantearse el abandono definitivo de los tratamientos sin haber conseguido el embarazo deseado. Existen alternativas, aunque en esos momentos sea difícil verlas, y también recursos que podemos desarrollar para gestionar este momento de la mejor manera posible.

Se dedica además un apartado específico a ver qué hay de cierto en las leyendas que circulan especialmente por Internet y las creencias populares acerca de productos y prácticas para propiciar un embarazo, también a aspectos relacionados con la nutrigenómica, ciencia que estudia la interrelación entre genes y medio ambiente y en concreto la nutrición, así como tratamientos propios de la medicina integrativa y complementarios como la acupuntura, la homeopatía y la medicina naturista.

También se reserva un espacio propio a las investigaciones que se están desarrollando en materia de reproducción asistida e infertilidad, entre ellas el ovario y el útero artificial o la consecución de espermatozoides u óvulos a partir de células adultas, con un simple raspado de lengua, pero también los trabajos que arrojan luz acerca de en qué medida nuestro alejamiento de un estilo de vida saludable, con el estrés, la alimentación inapropiada, las alteraciones del sueño y emocionales o el aislamiento personal inciden directamente en nuestra fertilidad.

El futuro de la reproducción humana plantea retos tan ambiciosos como inquietantes. Por un lado los tratamientos médicos parecen encaminarse a poner solución a casi cualquier caso de infertilidad, por otro lado no parece que se estén realizando demasiados esfuerzos por evitar que la reproducción humana tenga que pasar necesariamente por un proceso con intervención médica, de modo que el horizonte se vislumbra como un lugar en el que lo extraordinario sea tener un hijo de forma natural, sin un tratamiento médico, en lugar de lo contrario.

Al menos de momento, no obstante, la reproducción asistida sigue teniendo sus límites. Y uno de ellos es la edad de la mujer.

Yo tenía 38 años cuando recogí mi primer test de embarazo negativo. Después hubo un segundo y más tarde un tercero, todos ellos fallidos. Esto no habría tenido mayor importancia si yo hubiera sido una mujer de 25 años, pero no era así y a partir de los 35 nuestras posibilidades de concebir sin ayuda médica se reducen de manera considerable.

Si a los 25 años, por cada ciclo menstrual, tienes alrededor de un 25% de probabilidades de un embarazo natural, siempre que no exista ninguna patología, a los 35 bajan drásticamente a un 12%, y en los siguientes cinco años van agotándose hasta llegar a un 6% a los 40 años, como dice la Sociedad Española de Fertilidad (SEF). Así que en la capacidad reproductiva humana la edad es más que importante. Es determinante.

Pero las circunstancias sociales y económicas no ayudan, al menos de momento, a que las mujeres podamos tener hijos a la edad más saludable y fértil para tenerlos, que es antes de los 30 años. Y en gran parte por ello, la mayoría de las pacientes que recurren a las técnicas de reproducción asistida son mujeres mayores de 35 años que han aplazado su maternidad.

Yo he sido una de ellas. Una más de las que hemos demorado el momento de ser madres porque estábamos esperando a terminar nuestros estudios, encontrar un trabajo estable o incluso una pareja. Una más de las que al llegar a la treintena comienza a escuchar el tictac de su reloj biológico con mayor nitidez y sabe que si quiere tener hijos mediante un embarazo le queda poco tiempo que perder.

Por unas causas o por otras somos muchas las mujeres con problemas de infertilidad que no podemos dejar de atender el reclamo de ese reloj biológico, ese deseo de ser madre mediante una gestación que, entre otras cosas, ha hecho posible la supervivencia de nuestra especie. Y de hecho, aunque ahora nacen menos niños que antes, en España las mujeres seguimos deseando ser madres en la misma medida que hace veinte años, como lo corrobora un estudio reciente realizado para el Instituto de la Mujer por un equipo de investigadores del Consejo Superior de Investigaciones Científicas, entre ellos Margarita Delgado. Aunque el deseo permanece, tenemos menos hijos porque, al aplazar la fecha de nuestra primera maternidad, es más difícil conseguir un embarazo y mucho más un segundo o tercer hijo.

En España, desde los años noventa se ha incrementado considerablemente el número de mujeres que somos madres por primera vez entre los 30 y los 39 años y también ha crecido el número de mujeres que lo han sido entre los 40 y los 50 años. En contraposición se han reducido las madres más jóvenes, de entre 20 y 29 años. Es una tendencia cuyas consecuencias, como también vemos en estas páginas, van más allá de las dificultades para procrear y que irá a más si las políticas de igualdad no cambian.

Ser madre en el siglo XXI es un difícil reto. Se ha producido una incorporación de la mujer a la vida pública de manera activa sin que se hayan desarrollado en la misma medida políticas de igualdad dirigidas a facilitar la maternidad y la conciliación de la vida laboral y familiar, y se exige a las mujeres un extraordinario esfuerzo personal que debería ser también un esfuerzo social.

A ello se han unido las dificultades de las mujeres para consolidar una carrera profesional en un mercado laboral tradicionalmente masculino. Las que lo consiguen se encuentran con que a menudo es demasiado tarde para pensar entonces en tener hijos de forma natural.

En nuestra sociedad hay muchos más obstáculos que en la sociedad de hace cuarenta o cincuenta años que entran en conflicto con el deseo de tener un hijo, como el hecho de que ahora se asocian más exigencias y responsabilidades que antes a la idea de ser madre o padre, al menos en el imaginario colectivo, y ha cobrado mucha fuerza el modelo individualista en el que prima el deseo de lo que hemos denominado «una vida propia», es decir, sin hijos, durante un período más largo.

También se ha producido una reducción importante y progresiva de la fertilidad, cuyas causas algunos estudios sitúan en el estilo de vida actual, especialmente en la alimentación y el estrés, a lo que se unen factores ambientales no menos importantes.

De hecho, las tasas de esterilidad han aumentado tanto en las últimas décadas que una de cada seis parejas en España y en Europa ya no puede tener hijos sin ayuda médica y la cifra va en aumento.

El doctor Pere Enguix, un reconocido ginecólogo y obstetra, señala que en el año 2050 sólo un 10% de hombres y un 30% de mujeres serán fértiles para la reproducción natural. La calidad espermática de los europeos ha disminuido en los últimos años y da fe de ello no sólo el importante número de parejas con problemas de infertilidad, sino también el número creciente de donantes que los bancos de semen han de rechazar en comparación con las cifras que se manejaba años atrás, porque sus espermatozoides no alcanzan los requisitos exigidos.

Ni la igualdad efectiva, ni la conciliación de la vida familiar y laboral, ni la contaminación ambiental, ni el estilo actual de vida, ni el exceso de estrés tienen fácil ni rápida solución, de modo que es muy probable que la reproducción asistida sea un lugar de encuentro en los próximos años.

No en vano las clínicas privadas especializadas en reproducción asistida se han multiplicado y el sistema nacional de salud ha incorporado este tipo de técnicas en su cartera de servicios y está saturado porque la demanda supera con creces los recursos que se han dispuesto para esta especialidad.

En España ya se practican más de 75.000 tratamientos de FIVICSI y más de 50.000 de inseminación artificial al año. Alrededor del 2% de los bebés nacidos en este país y en Europa y del 1% de los nacidos en Estados Unidos ya son concebidos mediante técnicas de reproducción asistida, según la Sociedad Europea de Embriología y Reproducción Humana.

Es cierto que estos tratamientos se han convertido en un aliado de las mujeres de este siglo porque han contribuido a que podamos tener hijos a pesar de padecer ciertas patologías o de haber llegado a una edad demasiado avanzada para la fertilidad. Pero no debemos perder de vista que la situación ideal sería no tener que recurrir a ellos. Es decir, no tener que aplazar la edad de nuestra maternidad por razones económico-sociales y poder disfrutar de un estilo de vida saludable –y ello incluiría la mejora de la calidad de los factores ambientales– que contribuyera, entre otras cosas, a mantener la fertilidad. La reproducción asistida es una solución que no debe hacernos olvidar la situación óptima a la que deberíamos aspirar como mujeres y como sociedad.

Hay quienes hablan de que estos tratamientos podrían equipararse a la aparición de la píldora anticonceptiva porque permiten a la mujer tener los hijos «cuando quiere», pero esta afirmación conduce a equívoco. Lo que facilita la reproducción asistida es que podamos ser madres muy tarde, y eso no significa que para nosotras ésa sea una circunstancia libremente escogida ni una situación ideal.

Cuando inicié mi primer tratamiento hormonal llevaba cinco años dándole vueltas a la idea de la maternidad. No sabía que dos años más tarde iba a estar a punto de tirar la toalla y que tardaría aún más de un año en ser madre. Hubo momentos en que verdaderamente llegué a pensar que no lo conseguiría. El proceso de la reproducción asistida puede llegar a ser muy largo, aunque como es natural no todas las mujeres tardan lo mismo en conseguirlo.

Los resultados clínicos que muestra la Sociedad Española de Fertilidad indican que las probabilidades de quedarse embarazada por cada ciclo de reproducción asistida son, en términos generales, del 40% –algo menos con óvulos propios y gametos congelados y algo más con óvulos de donante y frescos–, aunque este porcentaje puede variar bastante según la edad de la paciente (cuanto más joven mejor), el tipo de técnica (se obtienen mejores resultados con la fecundación in vitro que con la inseminación artificial) e incluso la clínica en que se realice el tratamiento (hay centros con un porcentaje de embarazos mayor que otros).

Nosotros lo conseguimos al cuarto intento, en un centro público, después de tres ciclos en un centro privado, cuando estábamos pensando si ésa sería la última vez. Si no hubiera salido bien, probablemente habría tenido que renunciar a una maternidad biológica y eso no siempre es fácil de afrontar, porque la mayor parte de las personas que llegamos hasta la reproducción asistida lo hacemos porque otorgamos a la experiencia de gestar una significación especial.

Algunas parejas prolongan durante años los tratamientos en un obsesivo intento por conseguirlo porque se les hace muy difícil dar por cerrada definitivamente esa puerta. No son un caso excepcional. Un diagnóstico definitivo de esterilidad afecta a cuestiones tan íntimas como la propia identidad de género, la autoestima, el sentido de la propia vida y la capacidad de visualizar un futuro feliz.

También la maternidad se conecta con la autorrealización y la socialización, y su ausencia puede vivirse con naturalidad o como un castigo y con sentimiento de culpa, entre otras razones por no haber buscado antes un embarazo, en una edad de mayor fertilidad. Para muchas mujeres desear un embarazo sin conseguirlo puede convertirse en una verdadera crisis vital. Para los hombres la vivencia suele ser distinta. Aunque importante, de menor intensidad emocional y menor trascendencia simbólica.

A la propia vivencia personal de la infertilidad se une la presión social, no siempre sutil, y el proceso se torna aún más duro sobre todo si, como es habitual en reproducción asistida, se trata de mujeres que pelean por ser madres contrarreloj y el tiempo se agota.

No obstante, las perspectivas de futuro nos indican que es probable que en los próximos años las posibilidades de conseguir un embarazo mediante un tratamiento de reproducción asistida se multipliquen.

También estaríamos de enhorabuena si consiguiéramos recuperar la fertilidad natural perdida, rescatando los hábitos saludables de vida de nuestras generaciones más sabias que inexplicablemente hemos despreciado y sacrificado en nombre de un mal entendido progreso.

Con todo, y llegados al momento de iniciar un tratamiento de reproducción asistida, una buena manera de contribuir al buen desarrollo del proceso es prepararse lo mejor posible para ello. Si una conoce mejor la aventura que va a iniciar, es consciente de las dificultades y eventualidades que pueden surgir, y además ya ha leído algo sobre cómo hacerles frente, cuando éstas lleguen la encontrarán más serena y más segura. Sabrá mejor a qué atenerse y podrá poner en marcha soluciones más útiles y eficaces.

Concluir bien o mal un tratamiento de reproducción asistida no depende sólo del resultado clínico, sino también del modo en que la paciente o los pacientes se han preparado para ello y han gestionado su paso por ese proceso.

A facilitar dicha tarea es a lo que este libro pretende contribuir.

1. El punto de partida y los primeros pasos

POR QUÉ UN TRATAMIENTO DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Las personas que acudimos a un tratamiento de reproducción asistida tenemos en común el deseo de un embarazo. Queremos tener hijos y deseamos hacerlo mediante una gestación y en la mayor parte de los casos en busca de una maternidad o paternidad biológica, y no podemos conseguirlo sin ayuda médica.

Las causas por las que cada uno de nosotros llegamos a la reproducción asistida pueden ser muy diferentes. Existen razones diversas de carácter patológico que provocan esterilidad pero también causas que, sin ser una enfermedad, requieren intervención médica, como una vasectomía previa, en el caso de los varones, o una ligadura de trompas, en el caso de las mujeres. También hay motivos que tienen su origen en nuestro estilo de vida y que desaparecerían si simplemente nos dedicáramos a cuidarnos más, pero es muy probable que no seamos conscientes de hasta qué punto pueden ser el origen de nuestra esterilidad y no les prestemos atención.

A las técnicas de reproducción asistida también llegan en busca de un hijo las parejas de mujeres, personas sin pareja –en España sólo mujeres, porque el vientre de alquiler o gestación subrogada es ilegal– y sobre todo mujeres, con o sin pareja, que han aplazado el momento de ser madres y se encuentran en una edad difícil para conseguir un embarazo sin ayuda médica.

Además, pueden beneficiarse de estos tratamientos las personas que buscan preservar su fertilidad en el presente para tener hijos en el futuro. Esto ocurre cuando alguien recibe un diagnóstico de cáncer o alguna enfermedad cuyo tratamiento es muy agresivo y puede afectar de manera irreparable su fertilidad, o bien porque se desea, por otras razones, posponer el embarazo durante unos años pero garantizarse mayor probabilidad de éxito cuando llegue el momento al utilizar material genético de cuando se es más joven. En estos casos los pacientes se someten a una extracción de espermatozoides y las pacientes, a una extracción de óvulos o tejido ovárico mientras son fértiles y se crioconserva ese material para utilizarlo con posterioridad.

A excepción de las parejas del mismo sexo, las mujeres solas, y quienes previamente se han sometido a una vasectomía o una ligadura de trompas, en cuyo caso es evidente que van a necesitar ayuda para reproducirse, una gran parte de las personas que acude a estos tratamientos desconoce por qué no ha conseguido un embarazo de manera natural y acude a un centro especializado después de intentarlo durante un tiempo sin éxito.

En estos casos, es importante saber que los tratamientos de reproducción asistida están indicados cuando los pacientes llevan al menos un año intentando conseguir un embarazo sin conseguirlo, manteniendo relaciones sexuales regulares sin protección. Por debajo de un año (para algunos especialistas incluso año y medio), si no existe una causa diagnosticada, entra dentro del tiempo de espera considerado normal y no procede iniciar un tratamiento. Al menos eso es lo que recomienda la Organización Mundial de la Salud. Así, si no padeces ninguna causa conocida de infertilidad y todavía no llevas un año buscando el embarazo, no debes preocuparte. Por regla general las parejas sin dificultades tienen una probabilidad aproximada de conseguir un embarazo de un 85 a un 90% tras un año de practicar el coito sin protección.

Por otro lado, si no lo has conseguido después de más de un año de intentos de manera natural, antes de iniciar un tratamiento de reproducción asistida es interesante que averigües si la causa de tu infertilidad puede deberse a un estilo de vida poco saludable, es decir, si padeces estrés, no te cuidas, en general, duermes mal y tu alimentación no es la adecuada. En todas las clínicas especializadas en reproducción asistida no se preocuparán por actuar sobre estas causas antes de someterte a una estimulación hormonal, aunque estén dificultando que te quedes embarazada.

Según explica la doctora Moltó, si tienes el colesterol muy bajo –que es el precursor de todas las hormonas sexuales–, o si tienes el cortisol –que adormece nuestro sistema inmunológico– o la prolactina muy altos o padeces no sólo de estrés psicológico o emocional sino estrés oxidativo, es difícil que puedas quedarte embarazada; sin embargo, es muy frecuente que en una unidad especializada en reproducción asistida no se detengan a valorarlo. Y ello a pesar del estrés oxidativo implican un aumento de radicales libres y de citoquinas proinflamatorias que afectan el eje HHA (hipotalámico hipofisioadrenal) con una alteración endocrina y de respuesta enzimática que provocan en muchas ocasiones amenorrea y alteraciones del ciclo menstrual, que actúa inhibiendo la fertilidad.

Rosa Moltó es especialista en medicina integrativa, máster en Antiaging (París), en Inmunología (EE.UU.) y en medicina naturista, homeopatía y acupuntura (Valencia), además de diplomada en Genómica (Niza).

Lo importante es que antes de empezar seas tú quien sopese cómo te encuentras y, si crees que no estás en las mejores condiciones de salud física y emocional para que tu cuerpo esté receptivo a un embarazo, pongas los medios para remediarlo. Ha habido casos en que esto ha resultado más efectivo que varias inseminaciones artificiales, como explica la doctora Rosa Moltó y se desarrolla más ampliamente en el apartado sobre las dificultades para reproducirse de forma natural.

Durante el proceso escucharás hablar indistintamente de infertilidad y de esterilidad. No son lo mismo, aunque se usan como sinónimos. Se entiende por esterilidad la imposibilidad de concebir tras un año de relaciones sexuales sin usar protección. La infertilidad es cuando se consigue una gestación pero se pierde antes de llegar a término.

Deseo de hijo, maternidad biológica

Cuando una mujer llega a su primera visita médica para someterse a un tratamiento de reproducción asistida, es probable que en más de una ocasión se haya preguntado por qué desea ser madre y por qué desea pasar por un embarazo y que su maternidad, si es posible, sea biológica, es decir, que sus hijos lleven su misma carga genética.

A veces, tras varios tratamientos sin conseguir quedarte embarazada te resulta difícil entender por qué no lo dejas y pasas a la adopción, un proceso, en realidad sólo en apariencia, más sencillo que los tratamientos.

El deseo de hijo que sientes es un sentimiento muy profundo que hunde sus raíces en una necesidad biológica. Si no sintiéramos deseos de reproducirnos, nuestra especie se habría extinguido hace siglos. Como explica la doctora Moltó, «nuestras células están programadas para la transmisión de nuestros genes, es decir, para que tenga lugar esa transmisión y nos piden que lo hagamos».

Pero además de esa necesidad biológica interviene un contexto social, cultural y personal que nos acompaña desde nuestra infancia y que nos invita también a desear hijos.

Muchas mujeres, como Ruth Caplliure, que pasó por varios ciclos fallidos de RA, no contemplaron en principio una adopción porque no pensaban que iba a costarles tanto conseguir un embarazo. «Al principio no nos considerábamos una pareja que no podía tener hijos, creíamos que con una pequeña ayuda médica lo íbamos a conseguir. Y cuando te quieres dar cuenta de que no es así, que hace falta algo más que unas pastillas, ya estás lanzada a por todas y es difícil parar.»

La maternidad, lejos de la imagen bucólica que suelen mostrar los anuncios publicitarios, no está exenta de contradicciones y conflictos. Hace algunos años se entendía que ser madre era un hecho relacionado con un embarazo, un parto y una criatura cuyos genes provenían de la mujer que la había parido y de su pareja. De hecho, la Real Academia de la Lengua define madre como la «hembra que ha parido». Pero hoy el concepto de maternidad ha cambiado considerablemente y ser madre tiene un significado bastante más complejo.

Para empezar, la maternidad no requiere ni parto ni embarazo. Las madres de hijos adoptivos no sólo se sienten tan madres como cualquiera, sino que la ley les reconoce este estatus en igualdad de condiciones que a las madres que han parido a sus hijos. Hoy además sabemos que el vínculo materno y paterno filial, el sentimiento de ser madre, ser padre y ser hijo, se construye con la convivencia familiar. Pero además, aunque exista un embarazo y un parto, esto no implica necesariamente una maternidad biológica, ya que en la actualidad las técnicas de reproducción asistida permiten gestar una criatura con material genético ajeno, de donantes de óvulos o de semen, de modo que el bebé podría tener dos madres: la biológica, entendiendo por ello la mujer de la que lleva sus genes, y la gestante, la que lo ha llevado en su seno y lo ha parido. O incluso podría tener tres: la donante de material genético, la que presta su vientre para la gestación –en el caso de un vientre de alquiler– y la que finalmente va a criar al bebé, que sería en definitiva la madre real. Esto hace unos años era ciencia ficción.

La reconocida socióloga e investigadora del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) M.ª Ángeles Durán considera que la maternidad comienza antes incluso de concebir al hijo. Se empieza a ser madre cuando se abre paso la idea y el deseo de hacerlo e implica un vínculo afectivo y social más fuerte que ningún otro. Pero además, señala Durán, existe una forma nueva y cada vez más frecuente de maternidad simbólica y social que es la que convierte a las hijas en madres de sus propios padres, cuando la enfermedad y la dependencia económica las obligan a cuidarlos como si fuesen niños. O son las abuelas quienes asumen el cuidado de los nietos como si fueran madres, para que las hijas puedan encontrar empleo o mantenerlo. Así, hay madres biológicas, madres adoptivas, madres de alquiler o gestantes, madres de acogida, madreshijas, madres-abuelas, madres de los hijos de la pareja…

Hoy por hoy hay muchas formas de entender la maternidad, más que nunca, pero lo que está presente en todos los tratamientos de reproducción asistida es el deseo de llegar a la maternidad a través de una gestación, si es posible para tener una criatura con la carga genética propia, es decir, para una maternidad biológica, y si no es posible, para gestar, aunque sea con material genético ajeno.

Emma Berbegal y Alicia Bruna son pareja y tuvieron una niña tras dos inseminaciones artificiales con semen de donante. Tenían claro desde el primer momento que la que iba a gestar era Alicia porque «para mí era importante vivir la experiencia de la gestación y de la lactancia. Y, de hecho, nos estamos planteando un nuevo tratamiento. El estado de embarazada me parece una maravilla. Recuerdo sentir mucha felicidad y bienestar». A Emma le daba igual que fuera biológico o adoptado, y no sentía deseos de pasar por un embarazo, de modo que no hubo conflicto en ese sentido. Para ella «tener un hijo biológico no ha sido nunca algo necesario, probablemente porque mi familia me ha inculcado que lo importante no son los lazos de sangre. Cualquier persona a tu alrededor puede ser tu familia por otras razones diferentes a la sangre, por los afectos por ejemplo, y eso lo hemos aprendido desde pequeños».

Ambas representan dos modos bien distintos de vivir el deseo de ser madre.

La maternidad no es un hecho exclusivamente biológico, también es un hecho social condicionado por factores políticos, socioculturales e incluso materiales. Por ello algunas mujeres, cuando comenzamos a valorar la posibilidad de acudir a la reproducción asistida, nos preguntamos qué parte del deseo de hijo es nuestra y qué parte es ajena a nosotras, es social y cultural. Y la respuesta, aunque ha sido objeto de las más diversas investigaciones, no es fácil.

El conocido «deseo de hijo» es para algunos una cuestión íntima, instintiva, una llamada prácticamente ineludible de la naturaleza que entienden programada para conseguir la reproducción de la especie. El deseo de hijo puede remover aspectos muy profundos del inconsciente. Hay quienes, en el extremo contrario, lo consideran una construcción social, y otros, una combinación de ambas cosas. Pero lo cierto es que, personal o social, es un sentimiento real que afecta especial y más intensamente a las mujeres –no a todas pero sí a muchasque a los hombres.

El profesor del Departamento de Psicología Básica de la Universitat de València, Enrique Cantón, explica que las mujeres por lo general viven la esterilidad como una terrible desgracia que se convierte además en el principal problema de su vida en esos momentos, mientras que los hombres, aunque les preocupe y les afecte, lo suelen considerar un suceso vital más, desagradable pero no trágico.

A nosotras nos produce mayor desasosiego y nos plantea mayores cuestionamientos acerca de nuestra identidad sexual y del sentido de nuestra propia existencia. Por el contrario, a los hombres les puede provocar un conflicto en la medida en que tienden mayormente a vincular la esterilidad con una falta de virilidad.

De todos modos, la vivencia de ese deseo de hijo es muy distinta de unas personas a otras, independientemente del sesgo de género ya señalado.

Marc Sabater y su pareja pasaron sin éxito por dos inseminaciones artificiales y varias fecundaciones in vitro con biopsia testicular y Diagnóstico Genético Preimplantacional. Él resume en pocas palabras lo que les ocurre a muchos hombres en relación con el deseo de hijo: «No es algo que para mí fuera vital». Él cree que «en muchas parejas es la mujer la que enciende el interruptor. Yo tuve una fase en la que de críos no quería ni hablar, todo lo que me contaban eran inconvenientes. Veo que el deseo de hijo es un tema que viene más de la parte femenina de la pareja, es la parte que aprieta el interruptor. Hoy yo no dejaría de hacer nada de lo que he hecho, pero podría haber pasado sin tener un hijo. Estoy muy contento y feliz con mi hija pero si mi pareja no hubiera querido ser madre, habría estado bien también. Ella quería y por ello yo dije adelante. No me representa ningún problema, pero no es algo que para mi fuera vital».

Una vez decidido el hecho de intentar tener un hijo, señala este testimonio, «no pensé en ningún caso en la necesidad de que fuera biológico, con material genético propio. Este tema vino más condicionado por el deseo de un embarazo, porque mi pareja deseaba vivir esa experiencia, que dicen que es la bomba e imagino que así será. Una experiencia fantástica con todos sus inconvenientes. No creo que estuviera motivado tanto por el hecho de que el hijo fuera de material genético nuestro como por la vivencia del embarazo. Ahora tenemos una niña adoptada y no tenemos el sentimiento de que no sea nuestra».

Para Ernesto Rius tampoco existía una demanda vital: «Ya había sido padre biológico de una relación de pareja anterior y no me planteaba volver a serlo. De hecho, me había sometido a una vasectomía hacía más de quince años. Fue el deseo de ser madre de mi actual compañera y la intensidad con que sintió esa llamada lo que me llevó a ir interiorizando poco a poco la posibilidad de ser padre. Fue mi compañera quien obró la transformación».

Por su parte, Vicent Servet, que ha pasado junto con su pareja por un ciclo fallido y se encuentra en lista de espera para iniciar el segundo, asegura que «a mí siempre me ha hecho muchísima ilusión ser padre y no he dejado de tenerla. Quiero pensar que sólo tenemos que esperar y que tarde o pronto seremos padres, de una manera u otra». Celia Martínez, que decidió seguir adelante sola con los tratamientos tras romper su relación de pareja y tuvo dos niñas gemelas tras varios intentos fallidos, recuerda que pese a no ser nada «niñera», siempre había tenido la idea de ser madre como una realidad para el futuro, «era como saber que algún día llegaría, con certeza, pero sin fecha».

Por el contrario, Clara Bondia, que ha pasado por al menos siete ciclos de RA, explica que no comenzó a sentir deseos de ser madre hasta que tuvo una pareja estable. Hasta ese momento la idea tradicional de tener hijos no había sido para ella un objetivo. A partir de ahí, aun habiendo roto la relación con aquella pareja y formado una nueva, ese deseo ya no la ha abandonado. Y sigue intentándolo.

Marina Teixidó, que pasó por tres inseminaciones sin éxito y consiguió el embarazo en la primera fecundación in vitro, cuenta que «no había sentido nunca eso que llaman instinto materno. De hecho, con anteriores parejas no me había planteado ser madre. Fue más bien una idea que fue cobrando sentido cuando conocí a mi marido, cuando ves que puedes proyectar lo que sientes como pareja en unos hijos. Por eso, más que querer ser madre en abstracto quise tener hijos con mi marido».

Judit Tardà, que ha pasado por un ciclo fallido y lleva varios meses esperando que la llamen del hospital público en el que se trata para iniciar el segundo intento, dice que en su caso «nunca había sido una prioridad ser madre, siempre había pensado que si venían bien y si no también. Pero me diagnosticaron endometriosis y me dieron a entender que sólo podría ser madre con un tratamiento de fertilización asistida. Los médicos dicen que por medios naturales también podría quedarme embarazada, pero que es algo más complicado y difícil que para otras mujeres. Siempre he oído que una mujer no conoce realmente el amor hasta que no es madre, algo en mi interior me dice que quiero sentir y dar ese amor».

El hecho de que la natalidad se haya reducido considerablemente en Europa no quiere decir que el deseo de ser madre haya disminuido. De hecho, un estudio reciente de Margarita Delgado y otros investigadores del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) para el Instituto de la Mujer confirma que en los últimos veinte años en España el deseo de la mujer de tener hijos no ha variado. Sólo entre un 8 y un 12% de las mujeres finalmente no los tiene (y en un porcentaje de estos casos está originado por una causa que lo impide, lo cual no quiere decir que no lo deseen). Además, si se trata de elegir entre trabajo e hijos, la mujer española se decanta por los hijos, pero a una edad más tardía que hace veinte años, y con la consecuencia, precisamente por retrasar su primera maternidad, de tener menos hijos de los deseados.

Las mujeres en la actualidad se ven obligadas a aplazar su maternidad, en ocasiones hasta incluso más allá de los 40 años, y con ello se reducen sus posibilidades de éxito a la hora de tener un hijo y con mayor razón las de tener más de uno, debido a los pocos años de vida fértil que quedan superados los 35 o los 40 años. Pero que tengan que retrasarlo no significa que no lo deseen ni que no lo hubieran hecho antes si las circunstancias se lo hubieran permitido.

El deseo de un hijo biológico puede llegar a ser muy intenso. Tanto que algunas parejas se resisten a abandonar los tratamientos de reproducción asistida. Otras llegan incluso a contratar una gestación subrogada en el extranjero –en España es ilegal–, también denominada popularmente un vientre de alquiler, que puede realizarse transfiriéndole a la futura gestante un embrión que puede ser de óvulos y espermatozoides de los futuros padres o madres que recibirán el bebé (si se desea transmitir la carga genética propia) o también con espermatozoides y óvulos de donantes.

No es exactamente lo mismo el deseo de ser madre que el deseo de vivir un embarazo, y aunque normalmente van unidos no tienen necesariamente que hacerlo.

Antes de constituirse en el propio deseo de una mujer, la maternidad es algo que la sociedad espera de ella. Tradicionalmente se ha educado a las mujeres para ser madres y el hecho de que una mujer lo sea, además de un proceso biológico y natural, es un hecho culturalmente aceptado y socialmente esperado y conveniente. De este modo el deseo de la maternidad biológica viene animado, arropado e incluso exigido a las mujeres por su entorno. Lo saben bien las que comienzan a sobrepasar la edad óptima para la fertilidad sin haber sido madres todavía, porque de manera espontánea han de escuchar con relativa frecuencia la pregunta: «¿Y tú para cuándo?» o «¿A qué esperas?» o directamente aquello de «Se te va a pasar el arroz», a pesar de que cada día es más frecuente encontrar mujeres mayores de 35 años sin hijos.

Si vas a comenzar un tratamiento de RA, es probable que ya hayas escuchado algo de esto.

El entorno hace ver a las mujeres sin hijos que hay algo que se espera de ellas con lo que no han cumplido y les recuerda que se les está haciendo tarde. La falta de hijos en una mujer todavía se considera en ciertos ámbitos motivo de lástima aunque haya sido una elección personal libre.

Más allá de esta consideración, como señala la doctora en Psicología Silvia Tubert, las mujeres sin hijos alteran el orden establecido y en este sentido la reproducción asistida contribuye al discurso y al imaginario patriarcal que entiende que mujer es igual a madre y cuya máxima sería «ninguna mujer sin hijo».

Pero no es necesario que exista una presión explícita para desear ser madre. La sociedad nos empuja también sutilmente. Lo corriente es que una mujer tenga hijos, de modo que la que no los tiene se sitúa fuera de la norma y, llegada a cierta edad, de una manera casi espontánea, incluso puede quedar excluida del círculo de amistades que, con frecuencia, tienen hijos. El tiempo disponible no coincide o se dedica a asuntos distintos y las preocupaciones dejan de ser comunes de modo que es fácil que la distancia crezca.

En la cultura social dominante las imágenes de la maternidad son contradictorias. Por un lado es algo muy presente que se entiende colectivamente como algo deseable en la mujer y está asociada además a ideas amables y siempre positivas que hacen más difícil entender a una mujer que la descarta como opción vital. Y por otra parte se asocia con una tarea de mucha responsabilidad y dedicación que obliga a realizar importantes sacrificios en el ámbito personal y profesional.

Con todo, la sociedad presiona de manera muy efectiva en la dirección que mencionábamos de «ninguna mujer sin hijo». De hecho, aunque la baja fecundidad de algunos países desarrollados –especialmente del centro y el norte de Europa– ha contribuido a que se identifique el hecho de tener muchos hijos con el subdesarrollo y el retraso económico y cultural, la historia muestra cómo la mujer estéril ha sido tradicionalmente ridiculizada, despreciada o repudiada desde antaño. En algunas etapas históricas se ha considerado la esterilidad como un castigo por transgredir preceptos. Son muy numerosas las culturas que cuentan con rituales para incrementar la fertilidad de su gente. Nuestra propia tradición mediterránea de echar arroz sobre los recién casados originariamente tenía como objeto asegurarles una abundante descendencia.

Los mensajes sobre la maternidad en los medios de comunicación conectan mayoritariamente con los viejos esquemas sobre la misma, construidos desde el punto de vista masculino y patriarcal. Y aunque por fortuna también se encuentran algunos ejemplos que no coinciden con estos estereotipos y que revelan la circulación de nuevos significados, la actitud de la mujer ante su propia esterilidad difícilmente puede permanecer ajena a la presión, se alimenta de antiguos prejuicios y reproches, porque permanecen latentes, y puede contribuir a desarrollar un sentimiento de inferioridad que devalúe cualquier otra cualidad. La incapacidad de reproducirse se puede vivir entonces con sentimiento de culpa y como una «mutilación» insoportable, como explica la psicóloga y terapeuta italiana Manuela Cecotti.

Por otro lado, además del componente social, el deseo de hijo contiene un deseo personal e íntimo, y no necesariamente consciente, de perpetuarse, forma parte de la búsqueda de la inmortalidad que existe en el inconsciente de las personas, que creemos poder lograr mediante un hijo y que nos acompaña desde la infancia.

En el origen del deseo de hijo se encuentra un deseo de dar vida, de crear, que puede llegar a convertirse en un anhelo muy difícil de eludir, incluso llevar a la obsesión, pero también hay personas, las menos, para las que es un deseo muy tenue e incluso inexistente.

Este deseo de tener un hijo no está exento de contradicciones, sobre todo en la actualidad, cuando para la mujer se presentan muchos obstáculos que la obligan a realizar importantes sacrificios si satisface su deseo de ser madre y, por contra, mantener un puesto de trabajo y unas oportunidades de prosperar profesionalmente puede exigir sacrificar la maternidad.

El deseo de hijo se agudiza en muchas mujeres al cumplir determinada edad sin haber conseguido un embarazo, porque se acerca el momento en que o son madres biológicas en un plazo relativamente corto de tiempo o ya no podrán serlo de manera definitiva. Y comienza una cuenta atrás que puede llegar a ser angustiosa si los resultados negativos de los tratamientos se suceden.

Para las mujeres que por la razón que sea tienen dificultades para conseguir un embarazo el deseo de ser madre se hace más evidente que para aquellas para las que la maternidad sucede de manera natural, aunque el deseo, explícito o no, exista en ambas. Cuando este deseo no se puede cumplir, algunas mujeres lo sienten como algo que difícilmente pueden eludir, un deseo que necesitan ver satisfecho y por el que harían muchos esfuerzos y sacrificios, una necesidad de la que no pueden evadirse. Y mes a mes se vive la llegada de la menstruación como una pérdida que va conformando en ellas un estado emocional y psíquico de duelo, que no es otra cosa que una reacción frente a una pérdida.

Ruth Capllire, que tuvo un hijo después de varios ciclos fallidos de fecundación in vitro, fue una de ellas y experimentó el deseo de ser madre como una llamada de la naturaleza: «Recuerdo la necesidad imperiosa de ser madre, el sentimiento de vacío, de ser incompleto. Y ahora que soy madre entiendo que ese deseo imperioso era realmente necesario, porque la maternidad ha venido a completar mi crecimiento como persona. Todo cobra otro sentido tras ser madre».

No todas las mujeres lo sienten así pero por lo general terminar un proceso de RA con las manos vacías, como veremos más adelante, no siempre es fácil de llevar.

Dificultades para reproducirse de forma natural

En la última década el número de personas que hemos recurrido a los tratamientos de reproducción asistida se ha multiplicado exponencialmente. Mirando sólo unos años atrás, un tratamiento de este tipo era algo excepcional, a lo que además se sometían sólo algunas personas con un poder adquisitivo alto, que podían acceder a clínicas privadas.

En 1998 sólo 15 hospitales públicos en toda España disponían de autorización para realizar tratamientos de reproducción asistida a nivel de fecundación in vitro o banco de semen, y tenían marcado un cupo máximo anual de casos. Hoy la cartera de servicios que ofrece la Seguridad Social para todo el sistema nacional público de salud incorpora los tratamientos de reproducción asistida como servicio que ha de ofrecerse en todas las comunidades autónomas y debido a la elevada demanda existente las unidades de RA están desbordadas.

Aproximadamente un 16% de la población española en edad fértil tiene problemas para conseguir un embarazo de manera espontánea, según los datos que ofrece la Sociedad Española de Fertilidad y con los que coinciden otras instituciones. En Europa, la infertilidad afecta a una de cada seis parejas y las estadísticas de tratamientos realizados en los últimos años indican que estas cifras crecerán.

El ginecólogo Pere Enguix, director de la Clínica Acuario, asegura que dentro de cincuenta años sólo el 30% de las mujeres y el 10% de los hombres podrán reproducirse sin intervención médica.

Si tienes dificultades para conseguir un embarazo, ya sabes que formas parte de un club cada día más concurrido.

Ha habido dos factores, coincidentes en el tiempo, que han dado un importante impulso a la intervención médica en la reproducción humana: el incremento de las dificultades para reproducirse de forma natural y el hecho de que las mujeres han ido retrasando el momento de la maternidad hasta edades avanzadas.

La mayor parte de las dificultades de las mujeres para conseguir un embarazo en la actualidad está relacionada con este aplazamiento de la maternidad hasta una edad en que resulta más complicado quedarse embarazada. A partir de los 35 años la fertilidad cae de manera brusca.

Pero además de los casos de madres mayores, cada día se tiene más certeza de que algunas de las causas del incremento generalizado de los problemas de infertilidad son psicosociales, como los hábitos de vida no saludables, el estrés y la falta de habilidades para gestionarlo, la alimentación y las condiciones ambientales.

Algunas investigaciones también indican, por otra parte, que el factor psicológico es el responsable del 5% de los casos de infertilidad, según señalan los especialistas del Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI).

La doctora Rosa Moltó asegura que el estrés afecta de manera directa y negativa a nuestra capacidad reproductiva. Los mecanismos mediante los cuales consigue tal efecto no son difíciles de entender. Según explica Moltó, nuestro organismo funciona como un todo único e integrativo que busca la armonía. Nuestros sistemas neurológico, inmunológico y endocrino, aunque a menudo en la práctica médica se tratan como compartimentos estancos, en realidad están interconectados de forma recíproca de modo que un desequilibrio en uno de ellos afecta a los demás. Y vamos a ver cómo.

El sistema nervioso autónomo (cerebro primitivo) actúa como un piloto automático que nos acompaña desde el origen de nuestra especie, y que permite nuestra reacción a determinados estímulos sin tener que detenernos a pensar. Por ejemplo es el que hace posible que retiremos la mano si nos quemamos, sin pensar antes en el hecho de que como nos estamos quemando debemos retirarla. O, por ejemplo, respirar sin pensar en ello, para tomar el combustible principal de las células, el oxígeno. Y tiene un sentido, porque nos permite que nuestro organismo realice de forma automática las funciones básicas para nuestra supervivencia. Sirve también para que ante cualquier peligro inminente te actives de forma inmediata y automática, sin necesidad de decidirlo, y reacciones con rapidez al ataque. Y ahí viene una de las causas por las que nuestro estilo de vida y en especial el estrés puede afectar negativamente a la fertilidad.

Hace miles de años este sistema neuroendocrino automático nos servía para huir o enfrentarnos a amenazas como las de los mamuts a través de la activación del eje hipotálamo-hipofisioadrenal (HHA). Ahora nos sirve para hacer frente o escapar de mamuts más modernos como asumir a la vez los compromisos laborales, la crianza de los hijos, las tareas domésticas y hacer frente a agresiones externas. Uno de los instrumentos que hace servir este sistema es lo que llamamos estrés, una especie de alarma mediante la que se pone en marcha el mecanismo para huir o afrontar la amenaza, una herramienta de nuestro organismo para desencadenar respuestas apropiadas al peligro que nos acecha y que ha tenido desde el origen de nuestra especie una función necesaria, tan fundamental como salvarnos la vida. ¿Cómo? El estrés es un estado de alerta, es el que propicia que ante un peligro nuestro organismo segregue adrenalina y la envíe allí donde es necesaria, al cerebro para que tomemos decisiones rápidamente, y a la musculatura para el ataque o la huida. ¿Nunca te ha ocurrido que ante una amenaza has podido hacer cosas de las que antes no te habías creído capaz? También hace que liberemos cortisol, una hormona que pone al organismo en la mayor potencia, la que hace que entre otras cosas una madre pueda levantar una roca de gran peso para liberar a su hijo si éste ha quedado atrapado.

La sangre, el cortisol y la adrenalina que el organismo envía allí donde más lo necesitamos en momentos de alarma, a nuestros músculos y a nuestro cerebro, los secuestra de algún otro lugar de nuestro cuerpo donde en esos momentos no van a hacer falta: el sistema digestivo y el sistema gonadal, productor de las hormonas sexuales. Por eso solemos tener molestias en el estómago o disminuye nuestro apetito sexual cuando padecemos estrés. Y si un mamut, aunque ahora se llame Martínez y sea nuestro jefe, amenaza tu bienestar, tu organismo reaccionará como lo hubiera hecho miles de años atrás, para que le hagas frente o puedas huir. Cuando se presiente o se vislumbra la amenaza, no es el momento de ponerse a comer ni a mantener relaciones sexuales. Así lo entiende nuestro cuerpo. Es más, nuestro organismo, programado no tanto para salvar nuestra vida como la supervivencia de nuestra especie, si hay una situación de peligro, no va a retirar la ayuda que ha enviado a nuestro cerebro y a nuestra musculatura para que en ese momento podamos mantener relaciones sexuales y no va a permitir que si estamos viviendo en peligro tengamos hijos, porque entenderá que va a ser difícil que los atendamos y que sobrevivan en dicho entorno.

Como explica la doctora Moltó, esto es lo que sucede cuando padecemos un estrés crónico, es decir, continuo, nos quedamos anclados en la vigilancia y resistencia, no vemos al mamut pero estamos en alerta por si viene en cualquier momento. Es lo que les está sucediendo a las mujeres: hay que ir al trabajo, atender la casa, criar a los hijos, ser la número uno y en esa situación nuestro organismo no va a estar muy predispuesto a procrear.

Hoy, como señala la doctora, casi todos vivimos con un estrés permanente. Y en esa situación lo raro sería no tener problemas de infertilidad. Además, destaca Moltó, nos estamos incorporando a parir en una edad en la que ya es muy tarde. En muchos casos, la solución podría ser mucho más fácil y saludable que un tratamiento hormonal. Es más, en algunos casos podríamos ahorrárnoslo. Y si intentamos conseguir un embarazo cuando en nuestro cuerpo los niveles de hormonas, vitaminas, minerales, cortisol o colesterol, entre otros, necesarios y deseables para concebir a un bebé y para gestarlo en las mejores condiciones, están alterados, es muy probable que, aun con técnicas de RA, nos cueste mucho conseguirlo.

Es cierto que hay mujeres que se quedan embarazadas de una violación o en una situación de conflicto bélico pero suelen ser mujeres muy jóvenes cuyo organismo se encuentra en el momento álgido de su vida para la transmisión genética. La capacidad reproductiva durante la juventud, a pesar del estrés, puede ser muy grande.

Por otro lado, el cortisol que libera nuestro organismo en situaciones de peligro, y por lo tanto también cuando tenemos estrés, sirve para poder aguantar más en una situación crítica, de estrés agudo, pero no durante mucho tiempo. Es un recurso programado para funcionar durante una situación puntual de alarma, no para estar en marcha continuamente, porque el cortisol apaga nuestro sistema inmunológico y si lo tenemos en marcha de continuo porque padecemos estrés crónico, no sólo la infertilidad está asegurada, sino que es más fácil que enfermemos porque inmunológicamente estamos desprotegidos. Además, indica Moltó, si apagamos nuestro sistema inmunológico, nuestro organismo entiende que no estamos bien y va a evitar que se produzca una transmisión de nuestros genes, es decir, un embarazo, por si están defectuosos.

El cortisol es el que hace que en situaciones de estrés no nos demos cuenta de lo que nos duele, para que podamos hacer frente al mamut. Cuando nos relajamos y el cortisol baja es cuando notamos los dolores o nos molesta lo que nos hemos lesionado, para que mi consciente sepa cuáles son los puntos débiles que he de cuidar en ese momento, qué he lesionado por seguir mi instinto de supervivencia.

Por otra parte, el cortisol altera el sistema de obtención de nutrientes y se sabe, como señala Moltó, que muchas de las personas con infertilidad están paradójicamente sobrealimentadas pero mal nutridas, especialmente en lo que se refiere a nutrientes no energéticos: vitaminas y minerales. Un omega 3 como el DHA es necesario para la formación del tubo neural y si nos falta es más difícil que consigamos un embarazo y más fácil que abortemos. Moltó asegura que, en muchas ocasiones, únicamente regulando la nutrición, las pacientes infértiles podrían quedarse embarazadas.

Pero el estrés es sólo una de las diferentes causas de la infertilidad que tienen que ver con nuestro estilo de vida actual. Como destaca Moltó, el 75% de la responsabilidad de nuestras enfermedades se encuentra en el estilo de vida y sólo el 25% es una predisposición genética.

Nuestra especie, señala la doctora, no se está adaptando bien al medio. Darwin decía que en la evolución cuando una especie no se adapta bien al medio aumenta la infertilidad, la morbilidad y la mortalidad. Programa de algún modo su autodestrucción. Hoy, dice Moltó, el aumento de la infertilidad es enorme y nuestra manera de vivir nos ha conducido a un mundo patológico, de personas que no llevan una vida saludable y que difícilmente van a llegar a una edad avanzada con buena salud. Estaban más sanas nuestras ascendientes que nosotras. En cincuenta años se nos ha olvidado la calidad de vida de nuestras abuelas, las del norte del Mediterráneo, que junto con las abuelas japonesas han demostrado ser las más inteligentes al conseguir la mayor longevidad del mundo con una salud y bienestar al final de su vida mucho mejor de la que nosotros podemos hacer gala.

De hecho, como también señala el doctor John Peterson Myers, investigador en Ciencias de la Salud Medioambiental de la UNESCO, la generación actual de niños será la primera en la historia Moderna que tendrá peor salud que sus padres.

Hoy en día nuestra salud se ve afectada, dice Moltó, por una elevada toxicidad externa, que nos llega a través de lo que comemos, bebemos y respiramos, pero también por los problemas en el trabajo, en la familia, o para llegar a final de mes. También estamos afectados por una toxicidad interna, la de nuestras emociones y el influjo de las «personas tóxicas» que están en nuestro entorno y alteran nuestros niveles de estrés.

Para evitar estar siempre con la alarma activada y que estos dos mundos tóxicos nos afecten más de lo necesario, Moltó recomienda aprender de la experiencia de las generaciones anteriores y adaptarnos mejor al medio identificando y controlando aquello que nos perjudica.

Si nuestra infertilidad no tiene una causa conocida y sospechamos que su origen puede estar en nuestra forma de vida, lo ideal para conseguir un embarazo, indica la doctora, es comenzar a cuidarse antes de intentarlo. Hay que tratar, dice, de poner a la persona en las mejores condiciones de equilibrio. Por ello, señala, las unidades de reproducción asistida deberían ser unidades más humanas, de tratamiento integrativo, en las que lo primero que se observara fuera el estado general de salud de la paciente.

Como recomendaciones válidas con carácter general para cuidar o recuperar nuestra fertilidad de manera natural, Moltó señala sobre todo tres activas y una pasiva: el control del estrés, la realización de ejercicio regular y moderado y una alimentación no sólo sana y equilibrada, sino adaptada a nuestra genética, como medidas activas, y el control hormonal como medida pasiva (mediante fármacos) y sólo si es necesario.

La doctora recomienda liberarse en lo posible de preocupaciones innecesarias, reservarse un espacio para cuidarse, dedicar tiempo a relacionarnos con los amigos y con la familia, con tranquilidad para disfrutarlo, y establecer relaciones que nos hagan confiar en que no estamos solos y en que ante dificultades tenemos la ayuda de «la tribu», es decir, de nuestro entorno.

Moltó también defiende los beneficios de la risa, el buen dormir en horario nocturno, para regenerarnos, así como abandonar el estado de vigilancia permanente, es decir, controlar el estrés, y sobre todo, lo principal para poder poner en práctica todas estas recomendaciones, ser capaces de reconocer que nuestro estilo de vida no es saludable y tomar partido por nuestro bienestar, para ser nosotros los que adoptemos las medidas necesarias para vivir mejor. Ese cambio «de chip» es el que puede hacer que todo funcione.

En esta línea, la Clínica Acuario de Valencia tiene un programa de preparación al embarazo, el Programa Acordeón, del obstetra francés defensor del parto natural, Michelle Odent, que entre otras cosas incluye una alimentación lo más natural posible, paseos, ayunos con sirope de palma y la observación natural de la ovulación a través de indicadores que se asocian a estados de ánimo.

Los tratamientos de reproducción asistida no dejan de ser, en el caso en que no existe causa diagnosticada de infertilidad o una circunstancia determinante como una ligadura de trompas, una manera de depositar en otro, en el médico en este caso, la responsabilidad de solucionar un problema que en muchos casos podríamos solucionar nosotros mismos, si tomáramos partido por nosotros y adoptáramos medidas para adaptarnos al medio con un estilo de vida lo más saludable posible.

Pero con mucha frecuencia se acude directamente a los tratamientos hormonales para dar solución a nuestro problema de infertilidad sin antes haber revisado qué podemos hacer nosotros mismos para ayudarnos.

A estas recomendaciones Moltó añade lo que denomina la nutrigenómica, nutrientes adaptados a nuestra genética. Y aunque parezca muy sofisticado es relativamente sencillo. Nuestras enzimas, las encargadas de facilitar que nuestro cuerpo pueda aprovechar los nutrientes de los alimentos que consumimos, han necesitado al menos diez mil años de evolución para adaptarse a los productos propios de nuestro entorno. No están adaptadas, en cambio, a productos que no han formado parte de la gastronomía local, por así decirlo, durante los últimos miles de años. La adaptación es tremendamente lenta. Por ello hay alimentos que nos son ajenos y que no nos sientan bien o no nos alimentan porque nuestro organismo no sabe aprovechar sus nutrientes. Como dice Moltó, «la comida japonesa está muy bien para los japoneses, y la mediterránea, para nosotros. Aquí hay una intolerancia endémica a la leche de vaca porque nunca ha habido vacas, sin embargo toleramos muy bien la leche de cabra u oveja, que es lo que hemos criado y consumido durante generaciones». Sabemos que si una persona introduce en su dieta alimentos para los que no está preparada enzimáticamente, se generan una serie de problemas inmunológicos, se produce una reacción de rechazo del organismo.

Una analítica específica puede ayudarnos a conocer cuáles son los alimentos que nuestro organismo no tolera bien.

Aparte de los factores psicosociales mencionados, que pueden afectarnos en términos generales a todos, pero cuyo grado de incidencia en la fertilidad está comenzando recientemente a medirse de manera objetiva, la esterilidad o las dificultades para concebir tienen otras causas identificadas.

En las mujeres, las causas más frecuentes son la endometriosis, el síndrome de ovario poliquístico, trastornos ovulatorios, la obstrucción de las trompas de Falopio, los abortos de repetición y la esterilidad de origen desconocido.

Entre un 25 y un 35% de las mujeres con problemas de esterilidad padecen endometriosis. Si es tu caso, no te asustes porque muchas mujeres que la sufren han podido ser madres. Es una enfermedad benigna, que produce esterilidad si obstruye el paso del óvulo por las trompas de Falopio, si afecta a los ovarios o a la calidad de los óvulos, pero no impide en la mayor parte de los casos la gestación, aunque pueda ser necesario recurrir a inseminación artificial, fecundación in vitro e incluso a veces a la donación de óvulos.

El endometrio es un tejido que recubre la cavidad uterina para propiciar que el embrión anide y se desarrolle durante el embarazo. Si este tejido se extiende y recubre otras zonas próximas al útero, en las que no debería estar, como el abdomen o los ovarios, hay una endometriosis.

El síndrome de ovario poliquístico es un problema hormonal y metabólico que no consiste necesariamente en la presencia de quistes como parece indicar su nombre. Los síntomas más frecuentes son las reglas muy irregulares, el aumento del vello y el acné en la cara y el cuerpo, debido a elevados niveles de andrógenos, que son las hormonas sexuales masculinas, o la presencia en el ovario de numerosos folículos con ovocitos. Los folículos son pequeñas cavidades, los nidos en el ovario en cuyo interior crecen los ovocitos, que son los óvulos antes de desprenderse de aquella cavidad y bajar por las trompas de Falopio.

Las mujeres obesas pueden padecer con mayor frecuencia este síndrome.

Para revertirlo se suele tratar cada síntoma específicamente. Para las reglas irregulares se puede ayudar a la paciente con fármacos para ovular y también existe medicación para disminuir los niveles de andrógenos. Los problemas metabólicos se pueden controlar con ayuda de una dieta o fármacos.

Otra de las causas de infertilidad es la inflamación u obstrucción de las trompas de Falopio. Se llama salpingitis. Según la Sociedad Española de Fertilidad, aproximadamente un tercio de las mujeres que consultan para evaluación de infertilidad presentan síntomas y signos de problemas por anomalías uterinas o de las trompas de Falopio. Las trompas dañadas, como son la vía de comunicación entre el ovario y el útero, pueden dificultar o impedir que los espermatozoides alcancen el óvulo o que éste llegue al útero una vez fecundado. Estas dificultades pueden salvarse normalmente con fecundación in vitro.

Otra causa de infertilidad son los abortos de repetición. Se considera que una mujer los sufre cuando ha abortado tres o más veces antes de la semana 20 de gestación, incluso aunque entre un aborto y otro haya conseguido tener un bebé sano. En un 50% de los casos, según publican los especialistas del equipo IVI, Antonio Requena y J. Antonio García, se consigue dar con la causa. En el otro 50%, aunque no se llegue a conocer la causa, según el equipo de especialistas de este centro la probabilidad de que un próximo embarazo llegue a término es muy alta, sobre todo si la mujer no ha cumplido los 40 años. Las causas más comunes de abortos de repetición son la existencia de anomalías cromosómicas, el síndrome antifosfolípido, malformaciones congénitas, pólipos, miomas o adherencias de la madre que afecten al útero, alteraciones en el semen e incluso se está investigando como causa el rechazo al embrión por parte del sistema de defensas de la madre.

Las anomalías cromosómicas son el origen de más de la mitad de los abortos que tienen lugar en el primer trimestre de gestación y en muy pocos casos se debe a que los progenitores son portadores de estas anomalías. Una de las soluciones, tanto en este caso como si los abortos sufridos son por causa desconocida, es someterse a fecundación in vitro y antes de transferir los embriones al útero realizar un Diagnóstico Genético Preimplantacional que consiste, como se explica con mayor detalle en el capítulo 2, en estudiar las alteraciones genéticas de los embriones y descartar aquellos que las porten antes de transferirlos al útero. Según el Instituto Valenciano de Infertilidad, en las mujeres con abortos de repetición de origen desconocido se ha demostrado que alrededor de un 70% de los embriones obtenidos por FIV presentaban anormalidades en sus cromosomas. En estos casos también se puede acudir a la donación de óvulos o espermatozoides.

El síndrome antifosfolípido, que también provoca abortos, se detecta por la presencia de ciertos anticuerpos en la sangre materna, produce alteraciones en la coagulación de la sangre que originan complicaciones en el embarazo. Un diagnóstico a tiempo facilita el tratamiento con fármacos y ayuda a evitar estas complicaciones de modo que si se trata, según el IVI, un 80-85% de los embarazos en mujeres con este problema llegarán a buen término. El tratamiento actual consiste en administrar diariamente a la mujer una sustancia anticoagulante llamada heparina mediante una inyección subcutánea.

También causa abortos de repetición el exceso de homocisteína en la sangre de la madre, algo que puede ser congénito o tener su origen en un deficiente aporte de ácido fólico en la dieta de la madre. El tratamiento en estos casos consiste en tomar suplementos de ácido fólico, vitaminas B12 y B6 durante el embarazo y el puerperio.

Si los abortos se producen por alteraciones anatómicas en el útero, en algunos casos pueden corregirse con cirugía, como cuando se trata de pólipos endometriales grandes (un aumento de volumen del endometrio), miomas de gran tamaño (tumores benignos de tejido muscular) o que deformen la cavidad uterina y adherencias intrauterinas (bandas fibrosas de tejido similar al que se forma en las cicatrices).

Se considera relevante para incrementar las probabilidades de embarazo que las mujeres con abortos de repetición reciban apoyo psicológico.

La esterilidad de origen desconocido o idiopática es bastante frecuente. Si es tu caso, has de saber que la mayor parte de las parejas que acuden a reproducción asistida desconocen la causa de sus dificultades para conseguir un embarazo y muchas de ellas terminan el tratamiento, con o sin éxito, sin descubrirlo. Fue lo que le ocurrió a Ruth Caplliure, quien explica cómo «los especialistas me indicaron que mis dificultades para quedarme embarazada tenían su origen en causas desconocidas y pese a todas las pruebas que nos hicieron no supieron por qué no me quedaba embarazada».

Marina Teixidó cuenta que en su caso todo estaba correcto, «y nos dijeron que hay muchos casos así, que incluso parejas que han tenido un primer embarazo con reproducción asistida después han tenido otro por su cuenta sin más. Yo ya no me creo que me pueda quedar embarazada sin ayuda, pero mi marido sigue pensando que si estoy mareada por cualquier cosa, quizá estoy embarazada… ¡en fin! ¡Es más optimista!», señala.

La esterilidad idiopática se da cuando la pareja no consigue un embarazo y no se logra determinar las causas. No obstante, según datos del Instituto Valenciano de Infertilidad, el 60% de las parejas con este diagnóstico consiguen una gestación espontánea en los tres primeros años de intentarlo, de modo que más que esterilidad se trataría en estos casos de baja tasa de fecundabilidad, es decir, que les cuesta más conseguir una fecundación que a otras parejas. Entre las causas posibles se encuentran la edad avanzada de la mujer, problemas latentes e indetectables, la calidad del semen e incluso el estado emocional de los pacientes. No hay que olvidar que la propia esterilidad puede provocar sensaciones de angustia, estrés y ansiedad, y traer consigo actitudes y pensamientos negativos que no contribuyen a la solución del problema. El tratamiento dependerá de la duración de la esterilidad, de la edad de la mujer, de si ha habido previamente otros embarazos e incluso de la ansiedad de la pareja.

Tampoco hay que olvidar que detrás de estos numerosos casos de infertilidad o esterilidad de causa desconocida pueden encontrarse, como explica la doctora Moltó, las causas psicosociales de las que hemos hablado y que en muchas ocasiones quedan camufladas bajo el título de «causas desconocidas».

Una de las dudas que se manifiestan cuando una pareja acude a su primera visita de RA es si la causa se encontrará en él, en ella o en los dos. Según datos de la Sociedad Española de Fertilidad, la causa más frecuente de infertilidad en España es el factor masculino, en un 29,5% de los casos. Tras este motivo se encuentran las causas mixtas en un 24,4%; después, el factor femenino en un 20,1%, y sólo en un 1,5% la causa es que se trata de una mujer sola y, por lo tanto, necesita de las técnicas de reproducción asistida para concebir.

La OMS ofrece cifras similares para Europa.

El origen de la esterilidad masculina se desarrolla ampliamente en el apartado «La visita al andrólogo», pero conviene adelantar que se encuentra con frecuencia en la baja calidad del semen (baja cantidad y movilidad, entre otros aspectos), la ausencia de espermatozoides, infecciones, problemas hormonales y genéticos y anomalías del aparato genital.

La edad, aunque influye, en el hombre no tiene tanta importancia como la tiene en la mujer. El estilo de vida, el estrés, la obesidad y el tabaco influyen en la cantidad de esperma y en su movilidad. El consumo de drogas también está directamente relacionado con la calidad seminal, el consumo excesivo de bebidas alcohólicas o algunos fármacos como la sulfasalazina, que es un antiinflamatorio específico, los esteroides anabólicos (que se toman algunos culturistas para aumentar la masa muscular) y los antineoplásicos empleados para el tratamiento del cáncer.

La Sociedad Española de Fertilidad indica que también tienen un efecto adverso sobre la fertilidad masculina la exposición a productos tóxicos ambientales como pesticidas, algunas de las sustancias químicas usadas en las pinturas, tintas de imprenta, adhesivos y metales como el plomo –que emiten los vehículos–, cadmio y mercurio, y que son tan corrientes en nuestra vida cotidiana.

Además, puede afectar negativamente a la fertilidad masculina la exposición excesiva al sol, el uso de ropa muy ceñida y mantener los testículos a mayor temperatura que el resto del cuerpo. Además, todo lo que contribuya al envejecimiento prematuro de las células es perjudicial para la fertilidad.

Por el contrario, un estilo de vida saludable contribuye a mantener la calidad espermática y la actividad sexual frecuente renueva los espermatozoides y está directamente relacionada con la calidad y la cantidad del esperma.

Cada día hay más hombres que tienen dificultades para fecundar debido a la calidad de su esperma. Un centro médico de larga trayectoria en RA como el Instituto Bernabéu de Alicante ha señalado en esta línea que la cantidad de donantes cuyas muestras de semen se aceptan en sus laboratorios ha descendido en seis años de forma abrupta y se ha pasado de aceptar a un 20% de los candidatos a sólo un 12%. Esta entidad asegura que la calidad del semen es cada vez peor incluso en los donantes jóvenes.

Jose Antonio Castilla, director médico del banco de semen CEIFER de Granada, comenta que han observado lo mismo pero hay que tener en cuenta que los candidatos a donante de semen no representan a la población general.

Un controvertido estudio de un equipo de investigadores dirigidos por Elisabeth Carlsen, avalado por uno de los centros de investigación estadounidense más prestigioso del mundo, el National Institutes of Health (NIH), indica que la concentración media de esperma en el semen en 1938 era de 120 millones por mililitro y en la actualidad es de unos 24 millones. Esta cifra se encuentra ligeramente por encima de los 20 millones por mililitro establecidos por la Organización Mundial de la Salud como valor de referencia por debajo del cual se debe empezar a considerar un posible factor masculino o causa masculina de infertilidad.

Todos estos problemas para reproducirse no han de asustarte. Como indica Castilla, coordinador del registro elaborado por la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), «un varón con 5 millones de espermatozoides por mililitro que intente embarazar a una chica de 20 años probablemente lo consiga en 12-24 meses, pero si ese varón intenta dejar embarazada a una mujer de 39 años probablemente no lo consiga ni en cinco años».

Al mismo tiempo que la reproducción sin intervención médica es cada día más difícil, ya sea por causas que afectan a las mujeres o por el factor masculino, las técnicas de reproducción asistida han evolucionado en los últimos diez años de una forma impensable hace apenas veinte, y las probabilidades de conseguir un embarazo mediante RA han crecido considerablemente. De hecho, como explica el investigador Carlos Simón, director científico del Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI) y del Centro de Investigación Príncipe Felipe de Valencia, hoy en día una mujer sólo necesita un útero para quedarse embarazada, ni siquiera son necesarios los ovarios, porque puede solicitar óvulos de una donante, ni tener una pareja masculina, porque puede utilizar semen de una donación. Y ya se está trabajando incluso en el trasplante de útero y en el útero artificial.

Las técnicas de reproducción asistida han permitido incluso que tanto la ligadura de trompas como la vasectomía dejen de ser métodos irreversibles, ya que los pacientes que se han sometido a estas intervenciones pueden ser padres o madres biológicos mediante la fecundación in vitro, sin necesidad de revertir su situación con una intervención quirúrgica.

Al mismo tiempo que se incrementa el número de personas que tienen dificultades para reproducirse de forma natural, la RA va superando grados de dificultad, de modo que progresivamente personas con problemáticas o patologías más difíciles pueden tener más cerca la consecución de un embarazo. La duda y la preocupación se encuentran en hasta qué punto en un futuro las técnicas de RA no serán imprescindibles para la reproducción humana.

Si ya se conoce que los factores ambientales y sociales son una causa importante de infertilidad, independientemente de que la RA siga siendo una solución para las personas con alguna patología y mujeres de edad avanzada, también podrían dedicarse esfuerzos a reparar los aspectos ambientales y sociales dañinos para nuestra salud, nuestro bienestar y con ellos nuestra capacidad reproductiva.

Siendo que desde las instancias públicas es difícil que se impulse de manera decidida el cambio de estilos de vida, ritmos de trabajo, horarios laborales, contaminación ambiental, entre otros aspectos que sería necesario revisar, sí queda al menos en nuestra mano poner en marcha nuestra propia estrategia personal para tomar las riendas en lo que se pueda y pelear para uno mismo unos hábitos de vida más saludables, en beneficio de nuestra fertilidad o de una longevidad saludable y apetecible.

Aplazamiento de la maternidad

Desde hace algunos años las mujeres estamos aplazando el momento de ser madres. Tanto es así que si en 1975 teníamos el primer hijo a los 25 años, de media, en la actualidad lo tenemos pasados los 30. En España, en 2009, el 57,5% de los nacimientos de primer hijo fueron de madres mayores de 30 años. En 1996 lo fueron sólo el 36,6%.

A partir de los 35 años las dificultades para quedarse embarazada sin ayuda médica se incrementan de tal modo que cada vez hay más mujeres que necesitan acudir a la reproducción asistida para ser madres. De hecho, aproximadamente el 80% de las mujeres que se someten a un tratamiento de fecundación in vitro tienen entre 30 y 40 años, según datos de la Sociedad Española de Fertilidad. Es decir, que son mujeres cuyo principal problema para tener hijos es su propia edad.

¿Hasta qué punto vamos perdiendo fertilidad? A los 25 años, en cada ciclo menstrual las probabilidades de quedarse embarazada de forma natural son de alrededor de un 25%, a los 35 bajan considerablemente a un 12% y en los siguientes cinco años van agotándose hasta llegar a un 6% a los 40 años. Y estamos hablando de conseguir quedarse embarazadas, pero los porcentajes de niño nacido vivo aún son más bajos. No todas las mujeres son conscientes de esta realidad y cuando, pasados los 35, deciden tener hijos, se encuentran con la sorpresa.

En general sabemos que a medida que vamos haciéndonos mayores tenemos menos probabilidades de ser madres y que llegada cierta edad ya es más complicado, pero muchas no han sido conscientes de que no se trata de un descenso lento y progresivo de la fertilidad, sino que a los 35 da un bajón importante y a partir de esa edad el descenso continúa a toda velocidad. Tanto que a los 45 años entre el 87 y el 99% de las mujeres son infértiles, según cuenta el director de la Unidad de Medicina Materno-Fetal de IVI, el doctor Vicente Serra, especialista en gestaciones en mujeres mayores.

Júlia Saurí acudió a su primera visita de RA a los 37 años y al preguntar a la especialista cuánto tiempo podía tomarse para pensárselo, ésta le contestó: «Unos días».

Como hemos visto antes, una investigación ha corroborado que el hecho de que las mujeres españolas tengamos los hijos más tarde no significa que el deseo de ser madre haya disminuido. También que en este país más de un 90% de las mujeres mayores de 50 años ha tenido hijos y más del 60% –¡más de la mitad!– de las mujeres menores de 35 aún no había tenido ninguno en el momento del estudio –2009–, de modo que si llegan a ser madres lo serán camino de los 40.

Pero si las mujeres seguimos deseando ser madres como en las generaciones anteriores, ¿por qué estamos retrasando nuestro primer embarazo? No hay una única razón y sobre todo los motivos no son sólo nuestros. Es más, muchas nos preguntamos hasta qué punto decidimos nosotras o deciden por nosotras. Las mujeres aplazamos nuestra maternidad por un cúmulo de circunstancias que se combinan.

Para Ruth Caplliure, que tuvo a su hijo pasados los 40 años, «si realmente hubiese una política de conciliación familiar no habría que postergar la decisión de ser madre. La raíz del problema está en las políticas sociales sobre la maternidad y el trabajo».

Celia Martínez recuerda que lo duro no fue cuidar a sus gemelas sola su primer año de vida, porque pudo dejar de lado el trabajo ese año y dedicarlo a ellas casi completamente, «lo realmente difícil ha sido conciliar la vida laboral y la familiar cuando me reincorporé a mi actividad, eso sí es una locura, la sensación de estar perdiéndote cosas, que quieres estar con ellas y no puedes. Iba a todas partes muerta de cansancio».

El prestigioso sociólogo Ulrich Beck explica muy bien parte de estos motivos cuando dice que en otros tiempos tener un hijo parecía la cosa más natural del mundo pero para muchos se ha convertido ahora en algo muy complicado. Nada funciona ya de forma espontánea, todo pasa por la cabeza y la nueva mujer cuestiona y problematiza, dice. Si hay que tener hijos, éstos deben ser deseados. Y como el deseo hoy ya no es espontáneo y está frenado por muchas preguntas, los hijos deseados son, cada vez más, dice el sociólogo, hijos planificados.

Aunque las mujeres de hoy sigamos deseando hijos como las mujeres de hace veinte años, a ese deseo de hijo se le oponen fuertes obstáculos. Probablemente uno de los principales es, siguiendo al sociólogo, que en la actualidad, en una sociedad muy individualista, ya no encontramos personas naturalmente dispuestas a cuidar de los hijos. Cobra fuerza lo que se conoce como el deseo de «vida propia».

A ello se unen otros obstáculos que entran en conflicto con el deseo de tener un hijo y es el hecho de que cada vez se asocian más exigencias y responsabilidades a la idea de ser madre y padre. Esto es así hasta el punto en que prima más la responsabilidad que el deseo, al menos durante un largo tiempo, y se da la paradoja de que por amor al hijo se renuncia a él. Es un círculo vicioso. A mayores exigencias, menos hijos nacen y cuantos menos nacen, más valioso, más caro e importante es cada uno y más derechos se le conceden, así más gente se asusta y no tiene o, sobre todo, aplaza tenerlos.

Con todo ello va ligado el hecho de que las mujeres aplacemos el momento de nuestra maternidad. Hacemos esperar la llegada del hijo con la idea de recibirlo en un momento en que consideremos que ya hemos hecho, en cierto modo, «nuestra vida» y consideremos que nos encontramos en una situación laboral, económica, personal y emocional satisfactoria, aunque esa demora nos lleve en ocasiones a tener nuestro primer hijo al borde de los 40, solas y sin que se den las circunstancias que buscábamos, porque vemos que si esperamos más a terminar aquello o a conseguir lo otro, ya no vamos a poder engendrar. Y llegados a ese punto, más vale tener el hijo en las condiciones en las que nos encontramos en ese momento, que con suerte pueden revertirse, que no tenerlo. Porque el deseo de hijo sigue presente. Y en estos casos es una maternidad in extremis o a contrarreloj, como muchas de las que se producen mediante RA y pasados los 37 años.

Hay momentos espléndidos para ser madre porque se tiene una edad en la que se es muy fértil, un puesto de trabajo, casa y estabilidad emocional, pero no se tiene pareja y se desea una para ser madre. Otros en que se tiene pareja y se es fértil pero aún queda mucho por estudiar y hay que buscar trabajo o viajar y disfrutar de estar libre de responsabilidades. También hay momentos en que no se tiene pareja ni se va a buscar para tener un hijo, y se tiene trabajo pero se espera poder tenerlo mejor; se busca más estabilidad y una posición económica más segura. Y hoy en día reunir todas esas circunstancias puede costar casi tantos años como los que dura tu período de fertilidad.

Además de los estudios, el trabajo, la economía y una casa adecuada, un obstáculo a la maternidad es lo que antes mencionábamos como «nuestra propia vida». Esta forma de expresarnos, con la que seguramente muchas de las mujeres que han aplazado el momento de ser madres pueden sentirse identificadas, es muy reveladora de la nueva idea de maternidad. Tener hijos no parece formar parte de nuestra «vida propia», más bien parece entenderse como algo que viene después a terminar con ella y por lo tanto conviene retrasarlo todo lo que se pueda.

En la actualidad, las mujeres tenemos otras aspiraciones además de la maternidad, esa vida propia que tiene que ver con los estudios, el progreso profesional, el ocio y la vida íntima, y en atención a ello los años dedicados a la crianza ocupan cada vez una proporción menor en el conjunto de nuestra vida.

Las maternidades en el siglo XXI son radicalmente distintas de épocas anteriores, como dice la socióloga M.ª Ángeles Durán, y conforme avanzan las innovaciones técnicas en reproducción humana, aún más. Para el año 2050, el Instituto Nacional de Estadística prevé que en España habrá tres veces más mujeres que en el año 1900, pero en lugar de nacer también el triple de niños nacerán menos que entonces. La diferencia de un siglo a otro se encuentra, según la socióloga, en que ahora las mujeres no se sienten obligadas a ser madres, se trata de una opción personal, facilitada por los avances tecnológicos y los cambios legales en materia de igualdad, pero obstaculizada por todas las renuncias que hoy en día exige aún la maternidad.

El hecho de que las mujeres tengamos menos hijos y dediquemos menos años y menos tiempo diario a la crianza está teniendo una repercusión importante en la sociedad. En España las políticas de igualdad han incrementado las facilidades de las mujeres para ser madres y poder conciliar su vida laboral con la profesional (deciséis semanas de baja maternal que puede compartirse con el padre, quince días de permiso para los padres, una hora diaria de permiso –acumulable con el acuerdo del empleador– para lactancia hasta que el bebé cumple un año, ayudas económicas directas, subvenciones para guarderías), pero no es suficiente. Conciliar nuestro desarrollo profesional y vital con la crianza sigue siendo muy difícil, e incluso podemos afirmar que sigue sin conseguirse.

En el ámbito profesional las mujeres siguen haciendo un sacrificio importante porque cuando llegan los hijos, si no se acaban, se frenan los ascensos. Y para muchas de nosotras lo difícil ya no es el ascenso, sino poder trabajar. En España, el 75% de las mujeres declara que ha sufrido problemas laborales por el hecho de su maternidad, en mayor medida debido a las dificultades de conciliación que de discriminación. Lo cuenta Margarita Delgado y otros investigadores en su trabajo para el Instituto de la Mujer sobre la fecundidad y la trayectoria laboral de las mujeres en España.

La generación de mujeres que en la actualidad tiene entre 30 y 40 años abandona en menor medida el trabajo de lo que lo hicieron las mujeres de una generación anterior. Pero hay que tener en cuenta que hace entre veinte y cuarenta años el número de mujeres que trabajaban era menor y lo hacían en mayor medida a tiempo parcial y con sueldos precarios. De modo que el coste está siendo mayor para las mujeres que hoy abandonan el empleo para ser madres. Además, hace sesenta años en España no sólo se esperaba que las mujeres dejaran el empleo al casarse o al ser madres, sino que muchas empresas e instituciones públicas despedían a las mujeres cuando éstas contraían matrimonio. En la actualidad, por cada hombre que abandona su trabajo por razones familiares lo hacen 27 mujeres. No hace falta, pues, aclarar sobre quiénes sigue recayendo el peso de la atención a la familia.

Las políticas de igualdad y conciliación se han visto incrementadas en la medida en que la baja fecundidad ha empezado a ser un problema para las economías nacionales y no tanto por las reivindicaciones o las necesidades de las mujeres, como ocurre con tantas otras reivindicaciones legítimas. Con la baja natalidad la pirámide demográfica comienza a invertirse, hay más gente mayor que joven, y es más complicado el sostenimiento del estado de bienestar.

En algunos países de Europa han conseguido remontar la bajísima natalidad con políticas de igualdad más intensivas y las mujeres disfrutan, entre otros, de sueldos altos en largos períodos de permiso maternal retribuido, guarderías gratuitas y otras ayudas. De algún modo se hace partícipe a la sociedad de la responsabilidad de tener hijos, porque se considera que elevar la natalidad es un bien para el conjunto de la sociedad del que no han de hacerse cargo exclusivamente las mujeres.

En Europa hay 17 países con permisos de maternidad retribuidos más largos que en España. Aquí ahora tenemos dieciséis semanas frente a las cincuenta y dos que disfrutan las mujeres de Bulgaria, a las que siguen las del Reino Unido, Eslovaquia, la República Checa, Irlanda, Hungría, Estonia e Italia, este último con veinte semanas.

España ocupa el puesto 29 de un total de 35 países en políticas de bienestar, según un informe de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) publicado en 2011. Este mismo informe deja constancia de que en este país el gasto público en prestaciones familiares entre 2003 y 2007 ha subido hasta el 1,6% del Producto Interior Bruto (PIB) pero la cifra aún es inferior a la media de la OCDE, que se sitúa en el 2,2%.

De hecho, en España una cuarta parte de los abuelos cuida a sus nietos a diario y las mujeres dedican más tiempo al trabajo no remunerado –alrededor de cinco horas diarias de mediaque los hombres –menos de dos horas diarias–, según el mismo informe.

La socióloga M.ª Ángeles Durán lo tiene claro. No puede pedirse a las mujeres españolas que asuman la maternidad sin que el resto de la sociedad se haga realmente responsable y solidario de la tarea, ya que de ello nos beneficiamos todos. Si el trabajo de cuidar a los niños no se convierte en una responsabilidad social realmente compartida, nuestra tasa de natalidad seguirá siendo baja y la edad de las madres primerizas seguirá aumentando.

Muchas mujeres jóvenes querrían tener más hijos, pero no al precio de arriesgar su empleo, aceptar un emparejamiento no deseado o asumir en solitario el peso de la crianza y la dedicación que conlleva.

Aunque la proporción de niños sea baja, las mujeres españolas (tengan hijos o no) dedican un promedio de una hora diaria a cuidar a los niños los días laborables, en tanto que los varones sólo dedican veinte minutos. Al año, las mujeres acumulan más de cuatrocientas horas de diferencia respecto a los varones. Son muchas horas que las mujeres restan a su tiempo de descanso, trabajo remunerado, cuidado de sí mismas o cualquier otra actividad alternativa. La responsabilidad, las renuncias y la carga efectiva de la crianza sigue estando sobre nosotras en gran medida y nos vemos altamente condicionadas en nuestra decisión de tener hijos.

La maternidad tardía puede resultar ventajosa en cuanto a que se afronta la crianza con una madurez personal que no se tiene a los 20 o incluso a los 30 años. También tiene a su favor el hecho de que a estas edades suelen ser hijos muy deseados y muy valiosos para sus progenitores. Además de los beneficios de la madurez de unos padres que ya han superado la treintena o incluso la cuarentena, estos hijos probablemente van a disfrutar de unos padres con mayor desarrollo personal y cultural, que ya han conseguido una estabilidad laboral e incluso una situación profesional asentada y un hogar con mayor estabilidad económica.

Marc Sabater explica que a efectos educativos «es mejor tener un hijo a los 40 que a los 20 años. Tienes mucha más experiencia, que es muy importante, más que tener o no fuerzas para correr detrás del niño».

Ernesto Rius afirma que en su decisión de aceptar volver a ser padre influyó la conciencia de disfrutar de un período de especial madurez y equilibrio vital y afectivo.

Pero programar la maternidad para más allá de los 35 años tiene sus inconvenientes, que no son pocos, en el plano personal y en el social. Conlleva en primer lugar problemas de fecundidad y, por lo tanto, dificultades para conseguir el embarazo y, a continuación, riesgos en la gestación que no padecen las madres jóvenes.

Una vez superado el embarazo nos enfrentamos a situaciones que no van a afectar a los padres y madres jóvenes como los relacionados con la diferencia de edad que va a haber entre padres e hijos, que puede complicar las relaciones. Los padres tardíos serán mayores cuando sus hijos sean adolescentes y esta distancia generacional, aunque no necesariamente, puede dificultar aún más las relaciones y el entendimiento en esa etapa tan difícil para los hijos. Además, cuando los hijos estén en edad de ir a la universidad los padres podrían estar ya jubilados o a punto de hacerlo y su poder adquisitivo para prestarles ayuda no será igual que cuando estaban en activo.

Además, tener un hijo con alrededor de 40 años no sólo es menos saludable para nosotras y para nuestros hijos, es menos ventajoso en términos de vivencia, en cuanto que permite disfrutar a hijos, padres y abuelos, los unos de los otros, menos tiempo (veinte años menos que las madres veinteañeras) y en peores condiciones.

Si la hija sigue la misma pauta, y es madre también a los 40, la abuela tendrá 80 años cuando pueda ver a su nieta por primera vez. Un poco tarde para disfrutar de ella y ayudar a cuidarla como lo han hecho las generaciones anteriores. Un poco tarde para ejercer la función tan importante de representación del pasado, el «de dónde venimos», que significan los abuelos y que se ha revelado de gran importancia en el desarrollo de los nietos.

Tener hijos más tarde también significa en muchos casos tener menos hijos. Si se tiene el primero cerca de los 40 años, es más difícil conseguir un segundo embarazo, más complicado también llevarlo a término sin dificultades, o al menos más arriesgado para la salud de madre e hijo y más duro, al menos físicamente, sobrellevar las exigencias de la crianza. De modo que los hijos de padres primerizos mayores tienen menos hermanos, pero además, como se trata de un fenómeno social, también tienen menos primos y con ello una menor red consanguínea y por lo tanto menos red social, tan importante para su desarrollo, para la crianza y para su futuro.

Por ello si consideramos que la solución al retraso en la edad de la maternidad es la reproducción asistida, en lugar de plantear soluciones alternativas a las verdaderas causas del retraso maternal y de la infertilidad, el tiempo de disfrute de los hijos se habrá reducido veinte años en dos generaciones y el aplazamiento de la maternidad con todas las consecuencias mencionadas para la crianza se convertirá en algo habitual.

¿Qué es lo que pasa exactamente con nuestra fertilidad al cumplir años? Las mujeres y los hombres no perdemos la fertilidad de la misma manera ni con la misma rapidez. Aunque entre unas personas y otras la variación puede ser importante, en términos generales a partir de los 37 años en la mujer y los 50 en el hombre las posibilidades de tener hijos sin intervención médica se reducen considerablemente.

Los hombres producen espermatozoides desde el estadio fetal y hasta edades avanzadas pero el paso del tiempo afecta a la calidad espermática, a la motilidad y la morfología de los espermatozoides y los resultados de las fecundaciones in vitro a edades avanzadas son menores. También a partir de los 50 años se incrementa progresivamente el riesgo de problemas genéticos aunque no afectan a todos por igual.

Al contrario que los hombres, las mujeres no producen óvulos nuevos a lo largo de su vida, sino que nacen con ellos, se forman en el estadio fetal. En cada ciclo menstrual inician el proceso de maduración decenas de óvulos –que se denominan ovocitos antes de madurar– pero sólo uno logra, normalmente, madurar lo suficiente para ser fecundado. Ciclo tras ciclo la mujer va agotando su depósito de óvulos y a medida que se acerca la menopausia la calidad de los que quedan en la reserva es inferior a los que maduraron cuando la mujer era más joven. Además, se altera el entorno hormonal ovárico que propicia desarreglos en la ovulación y aparecen como patologías directamente relacionadas con la edad, como la endometriosis, los pólipos o los miomas.

El útero puede seguir ejerciendo su función sin dificultades durante más tiempo que los ovarios, hasta alrededor de los 4 5 años, por ello en mujeres de más de 40 años la mayor parte de fecundaciones in vitro se efectúan con óvulos de donante. Y aproximadamente a los 50 años las posibilidades de concebir son muy escasas aunque la mujer se someta a un tratamiento y lo haga con óvulos de una mujer joven. No obstante, los avances en las técnicas de reproducción asistida han conseguido que algunas mujeres con la menopausia se queden embarazadas mediante la donación de óvulos.

Además, la edad conlleva cambios también en el resto del organismo de la mujer, por ello hay una mayor tasa de complicaciones en los embarazos, aumenta el riesgo de abortos y de bebés con anomalías cromosómicas.

A partir de los 50 años los riesgos para la salud de la madre y del bebé son muy elevados. La Ley de Reproducción Asistida permite la utilización de técnicas de RA sin otra limitación de edad que haber cumplido 18 años, siempre que no haya ninguna contraindicación médica. No obstante, el sistema sanitario público, en la mayoría de comunidades autónomas españolas, no realiza tratamientos a mujeres mayores de 40 años y en muchas clínicas privadas españolas no aceptan casos de mujeres mayores de 50, que es la edad máxima que recomienda la Sociedad Española de Fertilidad.

Tener hijos al límite del período de fertilidad no sólo significa para las mujeres un inconveniente por las dificultades de conseguir un embarazo, también significa que no van a gestar en sus mejores condiciones físicas.

La doctora Rosa Moltó explica por qué biológicamente no es igual tener un hijo a los 28 años que a los 40. De los 18 a los 28 nos encontramos en el esplendor biológico mientras que a partir de los 35 se inicia el declive hormonal. Hasta los 28 aproximadamente, las células se regeneran en mayor medida que se destruyen, y se regeneran con mucha rapidez. Lo hacen así porque es la época en la que biológicamente nos corresponde transmitir los genes, procrear, y nuestro organismo va a hacer todo lo posible para que no haya errores en la transmisión de la información genética. De hecho, si detecta que algo no está bien, también está programado para interrumpir el embarazo, porque en la naturaleza la prioridad es preservar la especie y no el individuo, de modo que si se ha de sacrificar un individuo para evitar transmitir taras genéticas en la especie, lo más habitual es que lo haga.

Superados los 28 años, los mecanismos de regeneración celular son menores y a partir de los 35 o 40 comienza el declive hormonal de estrógenos y progesterona pero también de cortisol, de adrenalina y DHEA, también llamada hormona rejuvenecedora. Por ello es a partir de esta edad, cuando todo lo que hacía que nos regeneráramos bien empieza a funcionar peor y cuando comenzamos a ver aparecer los efectos secundarios de ir acelerados por la vida. De este modo, no se va a recuperar igual de un embarazo y de un parto una mujer de 25 años que una de 40.

Por otra parte, nacemos con una dotación de ovocitos mayor que el número de ovulaciones que vamos a tener. La menopausia llega aproximadamente a los 50 años no sólo porque los óvulos se van agotando, sino porque a esa edad tenemos menos energía y nuestro organismo intenta evitar que una persona mayor, más deteriorada por ley de vida y que no se regenera igual, se quede embarazada, para que pueda destinar esa energía a su propia supervivencia.

El doctor Vicente Serra asegura que la mayoría de los embarazos de mujeres mayores tienen un buen desenlace, pero presentan un mayor riesgo de sufrir diferentes problemas gestacionales, en comparación con las mujeres jóvenes. El riesgo de síndrome de Down y otras anomalías, la tasa de abortos espontáneos y de embarazos ectópicos, o fuera del útero, aumenta a partir de los 35 años. A ello hay que añadir que el riesgo de padecer patologías como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus aumenta considerablemente en mujeres mayores durante el embarazo.

Son riesgos que en la mayor parte de las gestaciones de mujeres mayores no llegan a concretarse pero que correríamos en menor medida si fuésemos madres jóvenes. Hay que decir también que las probabilidades de tener alguno de los problemas mencionados bajan si las pacientes gozan de buena salud, tienen bien controladas sus patologías de base y evitan el tabaquismo.

A pesar de todas las desventajas, las mujeres que desean tener un hijo y se han visto abocadas a buscarlo cerca de los 40 años pueden encontrar en la reproducción asistida una aliada para conseguirlo.

Pero estos tratamientos no sólo están ayudando a las que han tenido que aplazar el momento de ser madres y a aquellas que padecen alguna patología que afecta a su fertilidad. También están contribuyendo a que las mujeres jóvenes confíen más que antes en que van a poder ser madres aunque retrasen su embarazo hasta pasados los 35 o los 40 años, de modo que es más fácil que lo pospongan. Y se ha creado, en cierto modo, un círculo vicioso.

El peligro de este círculo es que se tome la RA como la única solución posible y las mujeres, y la sociedad, pierdan la perspectiva y, sobre todo, la capacidad de reivindicar una maternidad más natural y saludable, que no tenga que ser necesariamente camino de los 40 años y mediante intervención médica.

Sin duda, los tratamientos de reproducción asistida pueden ser una solución para las mujeres estériles o infértiles, pero hay quienes ya les atribuyen más bondades de las que realmente tienen y afirman que además van a permitir que las mujeres seamos madres cuando queramos, como si las técnicas médicas pudieran poner remedio a todas las causas que están llevando a las mujeres a retrasar considerablemente su maternidad.

El hecho de que la ciencia esté haciendo posible que las mujeres podamos conseguir un embarazo unos años más tarde de lo que nuestra fertilidad natural nos permitiría no significa que con ello podemos tener los hijos cuando queramos. Sólo quiere decir que podamos tenerlos más tarde, a veces queriendo y otras veces porque no hemos tenido más remedio que dejarlo para el último momento.

No es lo mismo tener los hijos cuando quieres de verdad, en un marco social en el que se facilita la compatibilidad de la crianza con el trabajo y el desarrollo profesional, que vivir en un contexto en el que ser madre joven significa realizar tantas renuncias en el ámbito personal, de formación y laboral que las mujeres se ven abocadas a acudir a la RA porque llegan sin hijos al límite de su capacidad reproductiva. En este caso los tratamientos médicos son, más que una ayuda, un rescate en el último minuto. Y eso no es tener los hijos cuando una quiere.

Muchas mujeres habríamos preferido ser madres mientras éramos más jóvenes, si en ese momento hubiéramos tenido el apoyo social necesario para hacerlo, pero eso la reproducción asistida no lo puede ni lo podrá arreglar.

La verdadera solución para que las mujeres tengamos los hijos no sólo cuando queramos sino cuando es más saludable, en muchísimos sentidos se encuentra en políticas sociales de igualdad y de conciliación amplias, efectivas y potentes, responsabilidad social respecto a la maternidad y una mayor conciencia y sensibilidad de la sociedad respecto a este asunto. Dar a la reproducción humana y a la crianza un valor que hoy no tiene.

Si, con todo, la edad que hemos elegido para la maternidad es finalmente tardía o sufrimos alguna patología, la RA nos ayudará a ser madres. Pero las posibilidades de la ciencia deberían sustituir las medidas y los cambios sociales necesarios. La RA no debería entenderse como la solución a las dificultades de las mujeres de tener hijos antes de los 40 años o nos veremos abocadas sin remedio igualmente en los próximos años a acudir a ella y aplazar nuestra maternidad. Y con ello seguiremos sin ser madres cuando queramos, sino cuando el mercado laboral y el sistema social nos lo permitan o cuando ya nos encontremos al límite de nuestra vida fértil y a pesar de que el mercado laboral y las condiciones sociales nos lo pongan muy difícil.

Queda no obstante la esperanza de que las generaciones de mujeres más jóvenes sean capaces de aprender de la experiencia de las generaciones presentes y no sólo sean más conscientes que nosotras de los problemas de fertilidad que sobrevienen a partir de los 35 años, sino que tengan el arrojo y los recursos necesarios para iniciar un cambio.

Esterilidad como enfermedad

La esterilidad ha sido una preocupación de la humanidad en todos los tiempos y culturas y en la actualidad está catalogada por la Organización Mundial de la Salud como enfermedad en su Clasificación Internacional de Enfermedades.

A pesar de la catalogación de la OMS, la esterilidad se considera en muchos ámbitos un problema menor de salud y prueba de ello son los limitados recursos que se emplean en este caso en España para su tratamiento en el sistema sanitario público. Los argumentos que se esgrimen para justificar esta falta de recursos en comparación con otras enfermedades se centran en que se trata de un problema que no pone en riesgo nuestra vida, de modo que, en un sistema con recursos de por sí limitados que se han de repartir, debe darse prioridad al tratamiento de otras enfermedades en las que esté en juego la vida de las personas y, por lo tanto, la atención de la esterilidad en el sistema público debe ser limitada.

Las causas y los daños psicológicos de la esterilidad apenas son tomados en consideración para valorar la magnitud de esta patología y eso que algunos especialistas estiman no sólo que la causa de la esterilidad, en algunos casos, puede ser psicológica, sino que la función de procrear es el ámbito en el que es más evidente la relación entre los procesos psicológicos y los fisiológicos.

Los psicólogos, además de los ginecólogos, son los que más claro tienen que la esterilidad es una enfermedad, porque además son los que ven y tratan las importantes consecuencias que puede tener en una persona el hecho de ser estéril.

En el sistema sanitario público español se ha avanzado en la consideración de la esterilidad como enfermedad en la medida en que los tratamientos de reproducción asistida forman parte de los servicios que ha de prestar la Seguridad Social. Pero en la práctica, en la mayor parte de las comunidades autónomas, por no decir en todas, la esterilidad se trata con limitaciones que no se aplican a otro tipo de enfermedades, de modo que se considera enfermedad de manera desigual y hasta cierto punto.

Como se explica con mayor detalle más adelante, el Ministerio de Sanidad, en su cartera de servicios, establece la atención mínima que todas las comunidades autónomas han de prestar. A partir de ahí, cada gobierno autonómico establece sus propias especificaciones y limitaciones, porque las competencias en materia sanitaria corresponden a cada autonomía, y no parece que la esterilidad se trate en ninguna exactamente igual que cualquier otra enfermedad.

De hecho, el número de ciclos por paciente se limita normalmente a tres máximo, porque se considera, y así lo dice la Sociedad Española de Fertilidad, que a partir del cuarto ciclo de FIV-ICSI (inclusive) las tasas de embarazo disminuyen notablemente y la inversión que significa en la sanidad pública es elevada. Y hay que distribuir los recursos disponibles. En otro tipo de dolencias, que tampoco ponen en peligro la vida, este tipo de limitaciones son impensables.

Tanta controversia se debe en parte a que la consideración como enfermedad, además de generar derechos, provoca consecuencias económicas y sociales. En unas comunidades las parejas de mujeres pueden recibir tratamiento en el sistema público y en otras no lo están recibiendo, aunque les corresponda por derecho. En otras no atienden a mujeres sin pareja, aunque la ley no lo impida ni haga distinciones.

Debido a la limitación del número de intentos en la sanidad pública, si una mujer no consigue el embarazo mediante técnicas de reproducción asistida en un número limitado de ciclos, se ha de conformar con irse a casa sin embarazo, aunque la reproducción asistida le hubiera podido ayudar a ser madre en nuevos intentos. O ha de acudir a un centro privado.

Cuando tenemos cualquier otro tipo de enfermedad, si existe un modo de curarla, normalmente se sigue intentando hasta que se consigue la cura, a no ser que definitivamente los especialistas determinen que no hay posibilidades de curación. Nadie te dice que las molestias que tienes en el estómago, por ejemplo, te las van a intentar curar tres veces y si a la tercera no desaparecen, te has de ir a tu casa y aguantarte porque es muy poco probable que a la cuarta se te cure, aunque ese pronóstico sea cierto. Pero si tu enfermedad es la esterilidad, sí que puede pasarte algo así.

Tener hijos sin pareja

En España las mujeres podemos ser madres sin necesidad de tener pareja ni mantener relaciones sexuales con un hombre. Técnicamente es posible y la Ley sobre Técnicas de Reproducción Humana Asistida lo ampara, ya que en ningún momento menciona la necesidad de tener pareja para acceder a un tratamiento en la Seguridad Social e incluso establece claramente el derecho de toda mujer mayor de 18 años con plena capacidad de obrar y, sobre todo en este caso, «con independencia de su estado civil y su orientación sexual». No obstante, es cierto que hay comunidades autónomas que amparándose en la ambigüedad del real decreto que establece la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud, y en otros argumentos de difícil encaje, no aplican tratamientos de reproducción asistida a mujeres sin pareja en el sistema público de salud, por ejemplo en Murcia y Asturias, aunque esto signifique una clara discriminación. Otras como Cataluña podrían estar en vías de clarificarlo porque, aunque se conocen tres denuncias de mujeres sin pareja masculina a las que se les ha denegado el tratamiento, esta comunidad autónoma está trabajando en un nuevo documento que regule el acceso a esta prestación sanitaria. Y hay autonomías en las que se aplica sólo en algunos hospitales. Aún existe algún hospital con una normativa interna que excluye a las mujeres solas, contraviniendo la Ley de Reproducción Asistida. Las diferencias entre regiones son notorias.

Los recursos que se destinan a la atención de la infertilidad y la esterilidad en el sistema público son insuficientes y algunos gobiernos autonómicos, en su defensa de la familia tradicional, no tienen reparo en ahorrarse medios excluyendo de la atención sanitaria pública a las mujeres que quieren formar una familia que no responde a este modelo.

Esto significa que dependiendo de la región en la que se resida o se solicite el tratamiento se pueden tener más o menos problemas y que se está produciendo una discriminación que podría estar obligando, al menos en algunas comunidades autónomas, a las mujeres solas a acudir a centros privados. En el sistema privado no suele haber dificultades para someterse sin pareja a tratamientos de reproducción asistida.

Los hombres sin pareja que buscan un hijo biológico lo tienen difícil porque aunque su semen sea de calidad y pudieran solicitar óvulos de una donante, necesitan un útero y los vientres de alquiler o gestaciones subrogadas en nuestro país son ilegales. La opción que les queda es contratar uno en un país donde la legislación lo permita, como veremos más detenidamente en el apartado que se refiere a tener hijos con pareja del mismo sexo.

Las técnicas de reproducción asistida facilitan que una mujer sola pueda engendrar una criatura a través de la recepción de espermatozoides de un donante anónimo. Si además tiene problemas con sus propios óvulos, también puede acudir a un banco de óvulos o a un programa de donación de ovocitos, para recibir los de una donante.

Los tratamientos que se pueden aplicar son prácticamente los mismos que se utilizan en mujeres con pareja (inseminación artificial o fecundación in vitro), con la única diferencia de que el material genético masculino pertenecerá en todos los casos a un donante.

En España la donación de gametos, a excepción de cuando se trata de donación a la pareja, ha de ser anónima. De este modo, la mujer receptora y su hijo o hija no podrán conocer la identidad del donante –salvo contadas excepciones que tienen que ver con el riesgo para la vida o la salud del nacido y la necesidad de conocer estos datos debido a una causa penal–, a no ser que se modifique la legislación en un futuro y se incorpore esta posibilidad con carácter retroactivo.

Los donantes no tienen ni derechos ni obligaciones respecto a los nacidos con su material genético. Si se te ha ocurrido la idea de hacer pasar a un amigo por pareja para que éste te done su semen, piensa que después este hombre tendrá derechos legales sobre tu hijo como padre.

Alicia Bruna y Emma Berbegal pensaron en hacerlo de ese modo pero pronto llegaron a la conclusión de que se arriesgaban a que él quisiera reclamar y ejercer sus derechos como padre en algún momento de su vida, tomar decisiones respecto a su hija e incluso pedir la custodia y, aunque el candidato era un buen amigo, finalmente lo descartaron y recurrieron a un donante anónimo.

Cuando se necesita una muestra de semen de un donante, la propia clínica a la que acudas te la proporcionará si cuenta con un banco de semen propio o allí te indicarán dónde solicitarla si no tienen. Los facultativos que te traten seleccionarán para ti a un donante cuyos rasgos físicos sean similares a los tuyos, y sea compatible contigo, como es preceptivo por ley. No puede elegirlo la interesada.

Dependiendo de en qué comunidad autónoma te sometas a tratamiento, tendrás que pagar o no el coste de la muestra de semen, aunque se trate de un hospital público. Si en tu hospital no tienen banco de semen y el servicio regional de salud no costea las muestras, la tendrás que comprar en un centro privado. Una muestra para dos inseminaciones está costando alrededor de 500 euros.

Antes de que llegue hasta ti la muestra, el donante habrá pasado por toda una batería de pruebas médicas y psicológicas para determinar que es una persona sana y apta para la donación. Todo ello se explica con mayor detalle en el apartado dedicado específicamente a este tema.

Hasta hace unos años para inscribir en el Registro Civil a una criatura sin padre conocido, como es el caso de las mujeres que acuden solas a RA, era necesario inventarse el nombre de un progenitor porque no se contemplaba la opción de dejar la casilla vacía. Pero desde 2005 ha habido cambios que benefician a las madres sin pareja en este sentido. Desde esa fecha, una mujer que ha sido madre sola por RA o por adopción ya no tiene que inventarse un nombre y puede dejar la casilla en blanco. Este hecho era especialmente incongruente con la ley de RA que establece el anonimato de los padres biológicos de los nacidos concebidos mediante donación de semen, que es el caso de todas las mujeres que acuden solas a este tipo de tratamientos.

Si eres mujer, no tienes pareja y quieres ser madre, no eres un caso excepcional. Conocer de manera fidedigna las cifras de mujeres sin pareja que se someten a este tipo de tratamientos al año es difícil porque no existe un registro oficial y único. Pero cada vez hay más que han pasado por esta situación y existen asociaciones, colectivos y foros mediante los que entran en contacto y se ofrecen ayuda mutua.

En la actualidad, se estima que en España el 10% de las mujeres que se someten a tratamientos de reproducción asistida lo hacen solas, sin pareja, y en los últimos años las clínicas de RA han visto incrementar el número de mujeres solas aproximadamente en un 40%. Aunque estas cifras hay que tomarlas con mucha precaución porque existen clínicas privadas, entre ellas una de las que más tratamientos realiza en España, que registran a las mujeres casadas con otra mujer como mujeres solas, de modo que a las cifras que ofrece no se les puede otorgar demasiada fiabilidad.

Aparte de las mujeres solas que se someten finalmente a tratamiento, parece ser que hay muchas más que acuden a las clínicas especializadas a informarse pero no lo inician finalmente.

El incremento de mujeres sin pareja que buscan ser madres se debe sobre todo a una mayor aceptación social, que ha ido unida al reconocimiento legal que esta posibilidad ha recibido en España y a las posibilidades que ofrecen las técnicas de reproducción asistida.

También es cierto que siempre ha habido más madres solas de las que se han contabilizado como tales, si se tiene en cuenta el número de mujeres que, a pesar de tener pareja, se hacen cargo de sus hijos en solitario. Las puertas de las guarderías y los colegios, las clases de judo o de ballet, las consultas de los pediatras y los parques están llenos de mujeres solas.

Cuando Celia Martínez decidió seguir adelante con el tratamiento en solitario, tras romper su relación de pareja, lo hizo entre otras razones porque ya tenía 38 años «y aunque tener hijos sola no es la mejor opción, es una opción y era la única que en mis circunstancias me podía permitir conseguir la familia que deseaba».

Muchas personas le han dicho que fue muy atrevida; otras, que fue muy valiente. Ella piensa que «era tal el peso de saber adónde quería ir que lo demás era circunstancial. Ahora bien, también he de decir que si hubiera sabido al cien por cien todo lo que significa ser madre sola, no habría renunciado a ello pero a lo mejor me lo hubiera pensado un poquito más». Con todo, «no me he arrepentido en ningún momento. La maternidad si no es vocacional debe de ser muy complicada de llevar porque si deseándolo aún hay momentos que se hacen muy difíciles de soportar, si además no deseabas esa maternidad o paternidad, puede ser insoportable».

Una de las cuestiones más difíciles de ser madre sin contar con una pareja, por decisión propia o por otras razones como enviudar o un divorcio, es la soledad. Celia cuenta que «la soledad la llevé mal y al principio del embarazo lloré mucho, pero porque estaba todavía viviendo el duelo de mi separación. Hacía poco que mi relación se había roto y tuve que hacer reposo absoluto, sola en casa y en la cama. Y eso es aún más difícil».

Cuando alguien le dice a Celia que ha sido muy valiente, ella piensa en que «hay otros tipos de valentías menos evidentes, de gente que afronta cosas muchísimo más duras. Esto por lo menos es muy gratificante. He sido valiente en el sentido de que no tengo familia cerca ni tenía pareja en el momento de buscar un embarazo y en los primeros años de crianza, y tuve que salir adelante sin ayuda más que ocasionalmente de algunos amigos». Lo más duro, dice Celia, «ha sido cuando yo me ponía enferma y no podía atender a las niñas. No poder delegar, pedir a alguien que se haga cargo un rato o unos días para recuperarte. Son los momentos en los que se siente más soledad».

Celia ha asesorado a muchas mujeres que se estaban planteando la maternidad sin pareja, amigas de amigos que le han pedido consejo, «y siempre les digo que esto es una opción y no es la mejor. En una situación ideal yo no lo hubiera elegido. Era la única que yo tenía en ese momento y no lo recomiendo como opción por una misma y por los hijos. Yo tengo recursos para afrontar ciertas cosas, por mi profesión –es psicóloga– y eso me ha ayudado a salir adelante, pero son recursos que no todos tenemos».

Las mujeres que tienen hijos solas han sido hasta hace poco tiempo mujeres que rondaban o superaban los 40 años, pero cada vez recurren a la RA mujeres solas más jóvenes. Asumir la maternidad sin una pareja con la que compartir la responsabilidad y sobre todo el trabajo y la atención que reclama un bebé no es fácil. Por ello, las madres solas de la RA son en su mayoría mujeres independientes, con un nivel adquisitivo suficiente para hacerse cargo de la crianza sin ayudas externas, con seguridad sobre su capacidad para ser madres y con seguridad sobre sí mismas y, normalmente, con un alto nivel cultural.

El reloj biológico agotando sus horas es lo que ha impulsado a muchas de estas mujeres a acudir a las técnicas de reproducción asistida. No todas desean estar solas, algunas lo están por decisión propia y otras porque llegados sus últimos años de fertilidad no han encontrado una pareja o la han dejado en el camino y no pueden esperar, o perderán la ocasión de conseguir un embarazo. También hay mujeres que tuvieron su pareja y se divorciaron sin hijos y otras que tienen pareja pero ésta no desea tener descendencia y entonces acuden a la donación.

Pese a la creciente aceptación social de la maternidad sin pareja, aún no es extraño que estas mujeres se encuentren con quienes les pregunten por qué no han buscado a un hombre para que las deje embarazadas o facultativos que les expliquen que no pueden aceptarlas para un tratamiento en la Seguridad Social porque el suyo no es un problema de fertilidad sino de falta de pareja.

Para las que finalmente no consiguen un embarazo mediante técnicas de reproducción asistida, la opción de ser madre sola por adopción se ha vuelto más difícil desde que algunos países han cerrado la posibilidad de la adopción individual, como China, Ucrania y Etiopía. Cada vez quedan menos países en los que una mujer o un hombre sin pareja pueden solicitar adopción internacional.

Queda la adopción nacional, porque en España legalmente una mujer sola tiene los mismos derechos que una pareja para adoptar, aunque en la práctica parece que sus solicitudes no se resuelven tan fácilmente como en el caso de las parejas heterosexuales, o se las rechaza en el certificado de idoneidad, o quedan rezagadas en una larga lista de espera o se les propone que adopten niños mayores y con alguna problemática específica porque para ellos hay menos solicitudes. Esta realidad se conoce por quejas que llegan de parte de los particulares a colectivos de gays y lesbianas, ya que oficialmente, como señala la coordinadora del grupo de familias del Col·lectiu Lambda y vocal de diversidad y responsable de familias de la Federación Estatal de Lesbianas, Gays, Transexuales y Bisexuales, Luisa Notario, la adopción es competencia autonómica y cada comunidad autónoma tiene sus propios consejos evaluadores, pero la información sobre quiénes forman parte de dichos consejos no es pública y en algunas comunidades autónomas tampoco es público el registro de solicitudes y adopciones aprobadas, de manera que no podemos saber cuántas mujeres solas, o parejas de gays o lesbianas han pedido adopción y les ha sido denegada. No se pueden conocer las irregularidades si las hubiera.

Como muestra de la distribución de adopciones entre los diferentes tipos de familias en una comunidad autónoma, según datos de la Conselleria de Bienestar Social de la Generalitat Valenciana, en esta región en 2009, del total de solicitudes de adopción aprobadas, un 87% fueron para familias biparentales, un 12% para mujeres sin pareja y no llega al 1% para hombres sin pareja. También es cierto que en general hay muchas más peticiones de familias biparentales que de monoparentales.

Tener hijos con pareja del mismo sexo

Si deseas tener un hijo con una pareja de tu mismo sexo, has de saber que la legislación española equipara desde 2005 los derechos de la pareja homosexual con los de la pareja heterosexual. Además, la Ley de Reproducción Asistida vigente reconoce de forma muy clara el derecho a recibir tratamiento de RA «con independencia de la orientación sexual» y no menciona en ningún momento ni la necesidad de tener pareja ni de que ésta tenga que ser de distinto sexo. Eso no quiere decir que en todas las comunidades autónomas vayas a poder recibir un tratamiento de reproducción asistida en el sistema público sin problemas, como se explica en el apartado siguiente.

Las técnicas de reproducción asistida permiten a las parejas del mismo sexo, tanto masculinas como femeninas, tener hijos biológicos. No obstante, en España las parejas masculinas que buscan un hijo biológico han de recurrir a la gestación subrogada, conocida comúnmente como vientre de alquiler, en el extranjero, porque aunque con las técnicas disponibles en la actualidad es posible hacerlo, la legislación española no permite este extremo. La otra opción para estas parejas de hombres es la adopción.

Las parejas de mujeres pueden optar por que cualquiera de las dos, o las dos, gesten una criatura concebida con espermatozoides de un donante y que el nacido sea considerado legalmente, si están casadas, hijo de las dos. En caso de no estar casadas el nacido sólo se reconocería legalmente como hijo de la gestante y la pareja tendría que adoptarlo si se produce el matrimonio después del nacimiento para tener derechos sobre él. A excepción de en Cataluña, donde se ha regulado este aspecto mediante una ley autonómica de parejas de hecho, y aunque no estuvieran casadas podrían registrar la criatura como hija de las dos y legalmente así sería reconocida.

Por otra parte, técnicamente es posible que las parejas de mujeres casadas puedan conseguir el embarazo de una de ellas o de las dos con óvulos de la otra y espermatozoides de un donante anónimo –se llama ROPA o Recepción de Óvulos de la Pareja–, de modo que cualquiera de las dos geste un embrión fecundado con óvulos de la pareja, y que la criatura concebida sea hija biológica de una y gestada por la otra y legalmente de las dos.

Esta práctica no está exenta de controversia y hay quienes interpretan que, según la Ley sobre Técnicas de Reproducción Humana Asistida, una mujer sólo podría donar sus óvulos a su pareja, también mujer, en caso de que existiera indicación médica, es decir, si la que va a gestar tiene problemas con sus óvulos. Por el contrario, la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida ha sido muy clara y considera que es perfectamente legal y, por lo tanto, debe autorizarse la donación de óvulos entre personas del mismo sexo unidas tanto en matrimonio como si se trata de una pareja de hecho. Y así lo ha informado en un dictamen. El grupo parlamentario socialista en el Congreso de los Diputados también ha solicitado una modificación de la ley en este sentido para que se entienda permitida este tipo de donación sin ambigüedades. Con todo, en los hospitales públicos no lo están haciendo, como indica la Federación Estatal de Lesbianas, Gays, Transexuales y Bisexuales, y en el ámbito privado hay clínicas que lo practican y otras que ni siquiera mencionan a sus pacientes esta posibilidad. Quienes se muestran reticentes argumentan que esta opción puede dar pie a una medicina reproductiva del deseo, el «bebé a la carta».

Un problema con el que se están encontrando las parejas de mujeres que se someten a un tratamiento de reproducción asistida es el de inscribir en el Registro Civil a la criatura nacida como hijo o hija de ambas. Ya hemos comentado que si no están casadas no pueden hacerlo, pero aunque sean matrimonio pueden tener ciertas dificultades debido a que un fallo lamentable en la Ley sobre Técnicas de Reproducción Humana Asistida ha generado múltiples interpretaciones, una situación de desamparo legal para las parejas de las gestantes y con ello para los niños y en la práctica diferentes procedimientos según la oficina registral a la que se acuda.

Lo que la Federación Estatal de Lesbianas, Gays, Transexuales y Bisexuales recomienda que debe hacerse, en el caso de parejas de mujeres casadas, porque así lo establece la ley, y es la forma en que se consigue mayor protección, es comparecer ante el Registro Civil cuando se produzca el embarazo y antes del parto para manifestar y que conste en un documento oficial que una de las dos se ha sometido a técnicas de reproducción asistida, que como consecuencia de las mismas se ha quedado embarazada y que el nacimiento se espera para determinado día. Y que de todo ello tiene conocimiento su cónyuge y ambas consienten en que se inscriba el nacido o nacida como hijo o hija del matrimonio.

Para formalizar este trámite es imprescindible un documento de la clínica de reproducción asistida certificando que se ha realizado el proceso con semen de donante anónimo y que consten los datos de ambas mujeres. La indicación de que ha sido mediante donación es importante para que en el Registro Civil conste que no hay un padre que pueda en algún momento reclamar la paternidad de la criatura.

Y de este modo, también, si durante el parto la gestante falleciera, su mujer no tendría problemas para que el nacido le fuera reconocido como hijo aunque no lo haya gestado. En el caso de un matrimonio heterosexual existe legalmente lo que se denomina presunción de paternidad, de modo que de antemano se presupone que el hijo concebido por la mujer es del marido, pero en el caso de parejas de mujeres no existe esta presunción. Por eso, entre otras razones, es muy importante este paso de comparecencia previa.

Algunas oficinas registrales es probable que os digan que no es necesario y que ya lo registraréis cuando nazca el niño, y en otras puede que os miren con cara de sorpresa y no sepan de qué les estáis hablando, pero para vuestra seguridad jurídica es importante que insistáis en ello y ante cualquier dificultad expongáis lo que dice la ley.

El artículo que se refiere a este detalle no fue recogido inicialmente en la Ley sobre Técnicas de Reproducción Humana Asistida vigente, como tampoco lo fue la obligatoriedad de que una mujer casada con otra mujer necesite el consentimiento de su cónyuge para iniciar un tratamiento para conseguir un embarazo. Sí que lo recoge para el caso de mujeres casadas con hombres. Y es importante porque, si finalmente una de ellas se queda embarazada y tiene una criatura, y ésta legalmente es considerada hija de las dos mujeres del matrimonio, sobre la no gestante recaerían todas las obligaciones de una progenitora aunque en este caso se hubiera buscado el embarazo en contra de su voluntad.

Esta circunstancia dejaba en un desamparo legal a los matrimonios femeninos y se arregló introduciendo en la Ley de Identidad de Género, aprobada con posterioridad, una disposición adicional por la que se ha modificado el artículo en cuestión de la Ley de Reproducción Humana Asistida dejándola, en lo que se refiere a este asunto, así: «Cuando la mujer estuviere casada, y no separada legalmente o de hecho, con otra mujer, esta última podrá manifestar ante el encargado del Registro Civil del domicilio conyugal que consiente en que cuando nazca el hijo de su cónyuge se determine a su favor la filiación respecto del nacido».

Así, si tienes problemas en el Registro Civil, puedes utilizar este texto legal para defender tu comparecencia previa de autorización.

Algunas clínicas no han entendido bien todo este enredo jurídico y lo que están proporcionando a las parejas de mujeres es un documento que certifica que la no gestante ha acompañado a la gestante durante el proceso, algo que no se ciñe a lo que legalmente se ha previsto ni tiene ningún valor jurídico, porque también podría acompañarte tu propia madre y eso no la convierte en la madre de tus hijos. Para mayor enredo, hay registros que además requieren este documento como algo preceptivo, junto con el libro de familia, para proceder a registrar a la criatura como hija del matrimonio.

Lo correcto sería que en las clínicas las dos mujeres que son matrimonio firmaran conjuntamente todos los documentos que forman parte del proceso de reproducción asistida, los consentimientos informados y autorizaciones, y constaran como matrimonio en ellos, como sucede cuando se trata de una pareja heterosexual. Sin embargo, en algunas clínicas privadas sólo consienten que firme los documentos la mujer que va a gestar y en ellos se indica expresamente que se trata de una mujer sola. Las parejas de mujeres que no están de acuerdo se ven obligadas a tachar donde dice «mujer sola» y escribir «mujer casada con otra mujer».

Hay que tener cuidado y seguir los trámites debidamente para no encontrarse con problemas al final del proceso.

Emma Berbegal y Alicia Bruna se casaron en los primeros meses de embarazo. Y para inscribir a la niña como hija de las dos en el Registro Civil de Valencia tuvieron que presentar el libro de familia y el documento de la clínica en el que se certificaba que la madre no gestante había estado presente en el proceso de inseminación de la gestante. Emma cuenta que «además de acreditar el matrimonio, en el Registro de Valencia lo primero que nos pidieron fue el documento de la clínica».

Ellas la registraron en la capital porque «en nuestro pueblo el juez de paz no lo había hecho nunca y nos dio muchas largas y nos puso muchas pegas, así que nos recomendaron que fuéramos al de Valencia, ya que la niña había nacido en esta ciudad, y no hubo dificultades», cuenta Alicia.

Además, la donación de espermatozoides en España ha de ser, según la legislación vigente, anónima, a excepción de cuando se trata de una donación entre miembros de una pareja. Esta situación legal ha generado también controversia, ya que hay centros que exigen el certificado de matrimonio o la acreditación de que se trata de una pareja de hecho para iniciar un tratamiento y hay centros que no piden más acreditación que el propio testimonio de las dos personas que dicen ser pareja. De este modo, una mujer que desee recibir en donación los óvulos de una mujer a la que conoce podría hacerlo si ésta es su pareja o si dice que lo es, según en qué centro vayan a someterse al tratamiento.

Por su parte, las parejas masculinas que buscan un hijo biológico mediante una gestación subrogada acuden a agencias especializadas que tramitan la solicitud y se encargan de proporcionar a los futuros padres una donante de óvulos, así como una mujer que preste su vientre para la gestación. Los óvulos de la donante se fecundan con los espermatozoides de uno de los miembros de la pareja homosexual o de los dos y los embriones resultantes se transfieren al útero de la mujer que gestará. Si se produce implantación del embrión en el útero y el embarazo llega a término, la pareja contratante consigue un hijo biológico.

En este caso, la criatura nacida puede llegar a tener cuatro progenitores: su madre biológica que donó los óvulos, su madre gestante que lo tuvo en su vientre y lo parió y los dos donantes de espermatozoides, si en este caso han donado los dos miembros de la pareja. Si además existiera un donante anónimo de espermatozoides, porque el semen de la pareja homosexual no tuviera suficiente calidad, el bebé podría tener cinco progenitores.

Al contrario de lo que marca la legislación española, hay países en los que la donación de óvulos o de espermatozoides no ha de ser anónima y los hombres sin pareja femenina que desean un hijo biológico pueden acceder a un banco de donantes que ofrece detalles sobre las características de cada candidata y elegir a aquella mujer que consideren más adecuada o les cause mejor impresión, de modo que la donación es de origen conocido.

Existen agencias que gestionan todo el proceso: la elección de una donante de óvulos de un banco de donantes, la localización de una mujer para contratarla para gestar, así como el proceso de obtención del semen, la fecundación in vitro en laboratorio y el traslado del embrión, o de los embriones, al lugar en el que se encuentra la madre de alquiler (que puede ser Estados Unidos o algún otro país con una legislación permisiva en este sentido como la India o Ucrania). La gestación subrogada también está permitida en el Reino Unido y Grecia pero con muchas limitaciones y parece ser que la India va a denegar la gestación subrogada a parejas homosexuales.

Estas empresas también se hacen cargo de la transferencia embrionaria y del seguimiento de la gestación, así como, tras el parto, de entregar el bebé a su padre biológico o a sus padres biológicos y contratantes.

Este proceso puede llegar a costar hasta 200.000 euros si se realiza en Estados Unidos.

Las técnicas de reproducción asistida, junto con las legislaciones laxas o inexistentes en algunos países, están permitiendo actuaciones que plantean dilemas éticos no siempre fáciles de asimilar. Primeramente el hecho de que una gestación sea objeto de un contrato mercantil, pero también que una persona encargue un bebé «a la carta», es decir, que escoja un donante de espermatozoides y una donante de óvulos de un banco en el que pueden consultar desde el aspecto físico de los candidatos hasta su carácter y ver las fotografías de los hijos que estos donantes han tenido con otras parejas, su modo de vida y sus antecedentes familiares.

Lo más grave es la posibilidad de que estas prácticas se realicen mediante coacción a la madre o haciendo uso de la violencia y aprovechándose de la vulnerabilidad de mujeres en una situación de pobreza extrema.

Respecto a la inscripción de los nacidos mediante esta fórmula en el Registro Civil en España, no hay problemas para inscribirlos como hijos si se trata de una pareja heterosexual española y un niño o niña nacido en Estados Unidos mediante gestación subrogada. Sin embargo, sí ha habido dificultades legales cuando los padres son un matrimonio de homosexuales.

La legislación española prohíbe expresamente los contratos de vientres de alquiler en España y reconoce la filiación materna sólo a la persona que ha gestado y parido. En cambio, en Estados Unidos el proceso es legal y antes del nacimiento de la criatura se produce un juicio previo de parentalidad o comparecencia de la embarazada ante el juez y en ese acto se certifica –según la legalidad de ese país– la plena capacidad jurídica y de obrar de la mujer gestante, que no ha sido sometida a engaño, violencia o coacción, que ha actuado libremente y se han respetado sus derechos y que renuncia a cualquier derecho sobre el nacido.

Con ello, cuando el niño o la niña nacen, los padres que han contratado esa gestación salen del hospital con la criatura en brazos y un documento en el que dice que son los padres del bebé. De este modo no tienen ningún problema en registrarlo en el consulado español en Estados Unidos. Y llegan a España con un hijo español.

En el caso de parejas de hombres, el consulado español en Estados Unidos ha negado la inscripción. Una pareja de homosexuales acudió a los tribunales y consiguió que la Dirección General de los Registros y del Notariado del Ministerio de Justicia dictara una instrucción en la que autorizaba las inscripciones siempre y cuando se entregara resolución judicial de dicho país, el documento resultante del juicio de parentalidad previo, y que quedara probado que dicha resolución tiene reconocimiento legal en su país de origen, lo que se denomina en términos jurídicos el exequátur. Con todo ello se da validez legal fuera de Estados Unidos a decisiones de dicho país que en el marco de su propio sistema jurídico se consideran legales.

No obstante, la inscripción en el Registro Civil en España en el caso de esta pareja homosexual ha sido recurrida por la fiscalía y está pendiente de resolución. Y además, a pesar de la instrucción dictada por la Dirección General de Registros y Notaría, como explica la Federación Estatal de Lesbianas, Gays, Transexuales y Bisexuales, el consulado español en Estados Unidos ha aceptado la inscripción en el caso de los hijos de la pareja que acudió a los tribunales, pero no ha vuelto a consentir ninguna otra de hijos de parejas homosexuales mediante gestación subrogada y los niños se encuentran en España como turistas, con nacionalidad estadounidense e hijos de uno solo de los miembros del matrimonio.

La resolución judicial del país de origen en la que se determina la filiación del nacido y se certifican las garantías legales del procedimiento sólo es posible conseguirla si la gestación se ha producido en Estados Unidos, porque sólo allí es un procedimiento obligatorio. Países como la India o Ucrania, adonde también se acude en busca de madres de alquiler, no lo proporcionan, de modo que después del nacimiento la inscripción del nacido en España va a ser más complicada. Y tiene su justificación en la voluntad de no dar apariencia de legalidad a supuestos de tráfico internacional de menores o gestaciones subrogadas sobre las que no se aportan garantías de que se hayan desarrollado sin coacción o no se haya aprovechado la situación de pobreza y vulnerabilidad de la gestante.

Por otra parte, como se desarrolla más detenidamente en el apartado «Un negativo tras otro», una opción alternativa a la reproducción asistida para las parejas del mismo sexo es la adopción nacional, ya que la internacional está cada vez más restringida, especialmente si se trata de gays o lesbianas casados.

POR DÓNDE EMPEZAR EN REPRODUCCIÓN ASISTIDA. TUS DERECHOS Y LAS DIFERENTES OPCIONES

La reproducción asistida suele comenzar con una mujer dándole vueltas a la idea de ser madre, consciente de que va a tener o está teniendo dificultades para conseguirlo. Desde el inicio de esa preocupación hasta que se da el primer paso puede pasar mucho tiempo. El temor a un diagnóstico definitivo de esterilidad hace que muchos de nosotros demoremos la primera visita al médico. Pero una consulta a tiempo es precisamente lo que puede ahorrarnos muchos problemas.

No está de más antes de empezar valorar si nuestro estado de salud general es el adecuado para facilitar una gestación. Ya hemos visto que los hábitos poco saludables, cómo el estrés, dietas pobres, falta de ejercicio o el consumo de tabaco pueden en su conjunto dificultar nuestra capacidad reproductiva. Si los resolvemos antes de comenzar un tratamiento, puede que nos ahorremos una parte del camino.

No obstante, para iniciar un tratamiento, el primer paso es acudir al médico de cabecera para que nos remita al especialista en ginecología o bien acudir directamente a nuestro ginecólogo habitual. Éste, con lo que le contamos los pacientes y unas sencillas pruebas, puede determinar si el caso requiere iniciar un tratamiento de reproducción asistida o merece la pena tomar otras medidas o esperar.

Es importante tener en cuenta que la mayor parte de las personas que acuden a un tratamiento de RA no saben por qué no han conseguido un embarazo de forma natural y muchas de ellas acaban el tratamiento, tras un embarazo o sin él, sin saberlo.

En la consulta ginecológica determinarán si hay obstáculos visibles, cuáles son y cómo tratarlos, y te orientarán sobre las opciones que hay a tu disposición en la comunidad autónoma en la que resides para iniciar un tratamiento adecuado a tu caso.

Ruth Caplliure comenzó cuando su ginecólogo habitual vio que con el protocolo que aplicaba no se conseguía el embarazo y les aconsejó acudir a un centro especializado.

Marc Sabater y su pareja comenzaron después de perder un bebé en las primeras semanas de una gestación natural. «Mi mujer se quedó embarazada pero a las pocas semanas lo perdió y le hicieron un legrado. Fue una fase dura y al año siguiente decidimos intentarlo mediante la reproducción asistida. Aunque sólo fue un embarazo de pocas semanas, ya te montas toda una película, te creas unas expectativas», señala.

Para Ernesto Rius y su pareja la opción, dada la vasectomía de él, fue clara desde el principio: «Recurrir a la reproducción asistida era la forma más segura de proceder. La posibilidad de revertir, mediante cirugía, la vasectomía era de resultados inciertos y, aun si hubiese tenido éxito, ello no daba seguridad alguna de obtener un embarazo natural».

Marina Teixidó cuenta que «al cabo de un tiempo de buscar el embarazo sin éxito nos hicimos las pruebas de fertilidad y no había ningún problema aparente. Por eso primero decidimos darnos un tiempo y después intentar tenerlo con nuestro “material”, por decirlo de alguna manera. Si hubiésemos necesitado donantes, probablemente nos habríamos planteado otras opciones, pero como no era así, la reproducción asistida nos pareció el camino más lógico».

En el momento en que el ginecólogo te indica que tu caso es para un tratamiento de reproducción asistida, has de decidir si quieres un centro público o privado, y cuál. También puedes pensar en un tratamiento en el extranjero pero hoy en día no hay ninguna técnica nueva en RA que no se aplique en España, de modo que ese recurso no es realmente necesario. Es más, España es un país de referencia en el mundo en esta materia y hasta aquí se desplazan numerosas personas de otros países en busca de mejores tratamientos, mejores resultados y una legislación más clara y permisiva.

Hay quienes se deciden por una clínica extranjera mediante lo que se denomina el turismo de la reproducción, aunque son una minoría. Hay ofertas para viajar y al mismo tiempo someterse a un ciclo de tratamiento, a un precio que quizá resulte asequible para algunos bolsillos. El paquete puede incluir alojamiento, pensión completa y visitas turísticas además del tratamiento médico. Pero puede resultar incómodo estar fuera de casa en momentos tan delicados, al menos emocionalmente. Ya no sólo por el inconveniente de tener que inyectarse cada determinadas horas exactamente un fármaco concreto, o acudir a control médico con mucha frecuencia, sino por la necesidad de estar tranquila, de no moverte demasiado, de cuidarte especialmente esos días, y eso no concuerda con varias horas de avión y visitas turísticas. Aunque en esto cada uno ha de valorar la opción que mejor encuentra y más le satisface.

Si tu decisión es tratarte en España, puedes optar por un centro público o uno privado. Ello implica pensar en la economía y en la posibilidad de someterse a técnicas más o menos sofisticadas. Muchas parejas que pueden hacer el esfuerzo económico o se arriesgan a endeudarse, y también las que por su edad no están en condiciones de esperar mucho tiempo, escogen un centro privado huyendo de las larguísimas listas de espera de los centros públicos. Mujeres sin pareja o con pareja de su mismo sexo a las que se les deniega el tratamiento en su comunidad autónoma también se ven obligadas a acudir a la privada, si pueden permitírselo. También hay quien combina las dos fórmulas: inscribirse en la lista de espera del sistema público e iniciar los tratamientos en la privada hasta que toque el turno en la pública.

Cuando Júlia Saurí fue a su primera cita con la ginecóloga de la Seguridad Social, ésta le aconsejó que se inscribiera en la lista de espera y al mismo tiempo iniciara el tratamiento en una clínica privada, porque con su edad, 37 años, no le recomendaba esperar los nueve meses que estaban tardando en llamar a las pacientes del sistema público para la primera visita en el País Valenciano.

Ahora bien, si haces esto, te arriesgas a que después no te acepten en la pública, sobre todo si comunicas que ya te has sometido a varios ciclos sin éxito en una clínica privada. La razón es que muchas comunidades no aplican más de tres ciclos por persona en la Seguridad Social y además consideran que tras tres ciclos fallidos las posibilidades de éxito son tan bajas que no merece la pena invertir recursos en un nuevo intento porque el riesgo de desperdiciarlos es alto, a excepción de casos puntuales.

Si finalmente te inclinas por la Seguridad Social, el especialista en ginecología te derivará a las unidades especializadas del hospital público o concertado que te corresponda. En la propia consulta ginecológica suelen realizar los trámites oportunos para inscribirte en la lista de espera y cuando te toque el turno te avisarán.

Si tu opción es una clínica privada, puedes ahorrarte la visita al médico de cabecera y al ginecólogo y acudir directamente a la clínica especializada que escojas. Allí te realizarán una serie de reconocimientos necesarios para determinar si es conveniente que te sometas a un tratamiento de RA y, si es así, procederán a ello.

En la elección, algunos de los aspectos que es importante tener en cuenta son los precios, la trayectoria del centro –no es lo mismo un centro principiante que otro con una experiencia dilatada, ni uno que realiza 100 FIV al año que otro que efectúa 1.000–, la profesionalidad de sus especialistas, la calidad y dotación de su laboratorio, sus resultados clínicos, la calidad de la atención, los tipos de tratamientos y técnicas que pueden ofrecerte, la distancia del centro a tu domicilio, la calidad de la comunicación con el equipo médico y tus posibilidades de participar en la toma de decisiones respecto a tu tratamiento. También es importante la confianza que te merezca por lo que conozcas de otras personas que se han tratado allí.

¿Qué diferencias encontraré entre un centro público y uno privado?

En primer lugar es importante saber que no todos los centros privados son iguales. Hay centros privados con mucho prestigio, que disponen de muy buenos departamentos de investigación en sus propias clínicas, que cuentan con la experiencia de haber realizado miles de ciclos y que son transparentes a la hora de ofrecer datos sobre los tratamientos que realizan y los resultados clínicos que obtienen. Otros no tanto.

También hay parejas que acuden a alguno de los centros privados de más renombre y no consiguen el embarazo y prueban un ciclo en la Seguridad Social y salen de allí con un embarazo a la primera, y, en muchas ocasiones, ni en el centro público ni en el privado llegan a saber cuál es la causa de su infertilidad.

La elección va a depender de diferentes factores pero uno de los más importantes es el económico. En un centro público no tendrás que desembolsar nada por el tratamiento ni por la medicación. Únicamente en el caso de que necesites donación y dependiendo de en qué comunidad autónoma residas, tendrás que comprar la muestra, probablemente en un centro concertado o privado. En una clínica privada, un ciclo de inseminación artificial puede costar entre 600 y 1.500 euros. Una fecundación in vitro con Inyección Intracitoplasmática puede costar alrededor de 6.000 euros y con donación de óvulos puede costar entre 4.500 y más de 7.000 euros. Si además se realiza un Diagnóstico Genético Preimplantacional tras una FIV, la factura puede ascender a 12.000 euros, siempre hablando de precios orientativos. Ha de tenerse en cuenta que además hay personas que necesitan varios ciclos para conseguir el embarazo, de modo que hay que multiplicar. Además, se ha de sumar la medicación, cuyos precios son prohibitivos –para un ciclo puedes necesitar dos cajas de Gonadotropina a 500 euros cada una, aproximadamente– y, si acudes a un centro privado, la tendrás que pagar, a no ser que te sometas al tratamiento en Cataluña, donde la medicación es gratuita para las pacientes. Si además necesitas donante de óvulos, pagarás la medicación para la estimulación ovárica de la donante y su gratificación.

Por otra parte, en todos los hospitales públicos con unidad especializada en RA no pueden aplicar las mismas técnicas que algunos centros privados, por falta de recursos y de autorizaciones. No todos los hospitales públicos que aplican tratamientos de RA tienen banco de embriones y semen, de modo que si la extracción del semen ha sido por masturbación, no tiene tanta importancia, pero puede darse el caso de que un paciente necesite una biopsia testicular para extraerle espermatozoides y no pueda conservar una muestra para varios ciclos, de modo que si la primera fecundación falla, tenga que practicarse otra biopsia.

Por otro lado, si una mujer necesita un donante de esperma en una clínica pública sin banco de semen, dependiendo de la comunidad autónoma de la que se trate tendrá que adquirir la muestra en un banco privado y abonarla o se la sufragará el servicio regional de salud. En Andalucía la muestra es gratuita si el tratamiento es en un centro público. En la Comunidad Valenciana y en la Comunidad de Madrid se paga.

Hay hospitales públicos que tampoco realizan el Diagnóstico Genético Preimplantacional, una técnica que permite estudiar las características genéticas de los embriones antes de ser introducidos en el útero, como se explica más adelante. Y la mayoría no suele ofrecer donación de ovocitos porque apenas hay bancos y realizarlo en fresco sincronizando a donante y receptora requiere una coordinación que no todos pueden abordar.

Así, en muchas comunidades autónomas no hay bancos de ovocitos, ni en centros públicos ni en privados.

También hay diferencias en lo que respecta al límite de edad para ser admitida como paciente. En una clínica privada, por lo general, admiten a mujeres de hasta cincuenta años. Para los hombres, ni las públicas ni las privadas establecen una limitación. En el sistema público la limitación de edad, aunque varía de una comunidad autónoma a otra, se encuentra alrededor de los 40 años.

No encontrarás problemas en la privada en lo que se refiere a repetir ciclos, siempre que los médicos consideren que un intento más puede merecer la pena y no pone en riesgo tu salud. En la pública por lo general se limita a tres ciclos y un cuarto en según qué circunstancias.

En las clínicas privadas también es probable que encuentres, cada vez con mayor frecuencia, un departamento de atención psicológica especializada. En la pública, si necesitas apoyo psicológico, te derivarán como mucho a un psicólogo del hospital que no necesariamente estará especializado en reproducción asistida.

Un aspecto sumamente importante y que puede pasar desapercibido en cualquier clínica es la calidad y dotación de su laboratorio y la profesionalidad de sus especialistas, no sólo de los que te atienden, sino de los que van a manipular tus óvulos, los espermatozoides y los embriones resultantes. Son profesionales a los que no ves. Es difícil poder obtener información sobre este aspecto y más aún valorarla, si no tienes conocimientos específicos en esta materia. Pero hay técnicas como el DGP cuyos resultados no van a ser iguales en un modesto laboratorio con profesionales inexpertos que en un laboratorio moderno y bien dotado de una clínica con recursos, una larga trayectoria y especialistas de experiencia. Hay hospitales públicos que no hacen DGP.

En general, los centros públicos tienen problemas importantes de financiación y sus recursos son limitados, por ello ofrecen en términos generales las técnicas más sencillas de la especialidad, que, por otro lado, para muchos de los pacientes pueden ser más que suficientes. Sí hay que decir que sus profesionales suelen ser muy cualificados.

Algo menos importante pero que también es distinto en el sistema público y en el privado es la calidad de las instalaciones y una serie de ceremonias de atención que encontrarás en la privada y en la pública no. Por ejemplo, en la privada podrás disponer de una habitación propia. Te ofrecerán un zumo cuando salgas del quirófano. Te prestarán un camisón, una bata y unas zapatillas bonitas y tendrás a alguna enfermera muy pendiente de ti. Aunque todo eso no sirva a efectos prácticos para nada, porque es posible que tú te sientas más cómoda así, pero eso no va a hacer que te quedes embarazada.

Aparte de las diferencias reales, circulan rumores sobre ciertos horrores que puedes pasar en un hospital público como que no utilizan anestesia para realizar las punciones ováricas, es decir, la extracción de los ovocitos. Pero no es cierto. No al menos con carácter general. Precisamente los mejores especialistas en reproducción asistida que trabajan en clínicas privadas de prestigio también están en la cartera de la Seguridad Social. Son los mismos médicos. Lo importante es que confíes en el que te corresponde a ti y, si no es así, no pierdas tiempo y solicita el cambio a otro.

La distancia del centro a tu domicilio también es algo a tener en consideración, ya que cuando comiences el tratamiento vas a tener que acudir con frecuencia a controles. Si está muy lejos, necesitarás tiempo y dinero para el desplazamiento.

La oferta de centros privados se ha incrementado considerablemente de modo que la competencia es cada vez mayor y vas a ver ofertas de lo más pintorescas. Hay centros privados, como el Instituto Cefer-Valencia, que anuncian en prensa que «Se le reembolsa el dinero si no queda gestante». Esto se explica porque la expectativa de un buen resultado es el mayor reclamo para atraer clientes y cada día hay más competencia de clínicas privadas.

Si te preguntas lo más importante, ¿quién obtiene mejores resultados?, la respuesta no es fácil y dependerá de cada centro. Puedes conocer los datos de más de cien centros españoles en la página web de la Sociedad Española de Fertilidad, consultando el último informe o directamente las fichas de datos de centros en el apartado Registro SEF.

De todos modos, los resultados en centros públicos y en centros privados en general no son comparables en cuanto en los centros públicos no suelen atender a personas mayores de 40 años y se realiza un número limitado de ciclos. Los resultados clínicos bajo estas condiciones no pueden compararse con los obtenidos al realizar tratamientos a mujeres de hasta 50 años y por un número ilimitado de ciclos. Además, no todas las clínicas privadas ofrecen estos datos y las hay que los ofrecen de manera parcial o sesgada. Hay que tener en cuenta que esa información es la que va a hacer que muchos pacientes se decanten por una clínica u otra y, sobre todo si los datos no son buenos, o no son los mejores, van a ser muy reticentes a darlos.

Es muy probable que haya hospitales públicos que ofrezcan mejores resultados que algunas clínicas privadas, porque contarán con mejores medios, especialmente si los comparamos con clínicas más pequeñas, que son muchas. También es probable que alguna clínica privada, que ha invertido en investigación y ha adquirido prestigio internacional por sus avances –hay muy pocas–, obtenga mejores resultados de conjunto que muchos hospitales públicos.

Los servicios de tu hospital público de referencia van a depender de la política sanitaria del gobierno de tu comunidad autónoma. Las competencias en Sanidad se transfirieron a las autonomías y el Ministerio de Sanidad únicamente establece el marco que ha de ser común a todas y que son unos servicios mínimos obligatorios especificados en lo que se denomina Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud. A partir de ahí, cada gobierno autonómico amplía, mejora o limita esta atención especializada según un criterio político y establece las normas de organización y acceso a estos servicios. Y hecha la ley hecha la trampa.

Hay comunidades autónomas que ofrecen en su servicio regional de salud casi todo y otras, casi nada.

¿Qué derechos garantiza la ley en España en materia de reproducción asistida?

En España puede ser receptora o usuaria de las técnicas de reproducción asistida toda mujer mayor de 18 años con plena capacidad de obrar y con problemas de infertilidad, siempre que exista una indicación médica. También tienen derecho a recibir tratamiento en la Seguridad Social las mujeres que ya tienen algún hijo biológico, si ellas o su pareja tienen VIHSIDA o alguna discapacidad, si no tienen pareja o su pareja es otra mujer o si necesitan tener un bebé compatible con un hijo enfermo al que podría salvar una donación de su nuevo hermano, aunque en este caso se necesita una autorización específica.

Nuestra legislación considera claramente como usuarias de la reproducción asistida a las mujeres. La ley no habla de personas, habla de mujeres, en referencia a que somos nosotras a quienes se nos aplican los tratamientos y las que podemos quedarnos embarazadas.

Además tenemos derecho a recibir esta atención especializada independientemente de nuestro estado civil y orientación sexual. Lo dice así expresamente la legislación vigente. Aunque es cierto que las mujeres casadas con un hombre necesitan el consentimiento de su marido, a menos que esté separada legalmente o de hecho y así conste de manera fehaciente. De otro modo podrían ser madres en contra de la voluntad de su marido y éste se vería obligado a cumplir con sus obligaciones legales como padre aun sin haber prestado su consentimiento.

Para las mujeres casadas con una mujer la situación ha sido inexplicablemente distinta. Como la Ley de 2006 sobre Técnicas de Reproducción Humana Asistida se refería expresamente a mujeres casadas con un hombre, dejaba fuera de la obligatoriedad de requerir el consentimiento de su pareja a las mujeres casadas con otra mujer. Con ello, la legislación no ha contemplado la necesidad de un documento de consentimiento para este tipo de parejas y hay clínicas privadas que han denegado a parejas de mujeres la firma conjunta de los consentimientos para los tratamientos. También se ha complicado para estas parejas la inscripción de la criatura en el Registro Civil como hijo o hija del matrimonio. Este aspecto se aborda con detenimiento en el apartado sobre tener hijos con pareja del mismo sexo.

Para someterte a tratamiento también es imprescindible contar con la indicación médica de un especialista que valore que lo necesitas, que no supone un riesgo grave para tu salud física o psíquica y que existen posibilidades razonables de éxito.

Tanto en la Ley sobre Técnicas de Reproducción Humana Asistida como en la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud se indica que tenemos derecho a que se nos aplique en la sanidad pública las técnicas de inseminación artificial, fecundación in vitro –con espermatozoides u óvulos propios o de donante– e Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI) con transferencia de preembriones y transferencia intratubárica de gametos.

Además, la ley contempla la posibilidad de aplicar nuevas técnicas que se vayan desarrollando siempre que éstas reciban autorización de las autoridades sanitarias competentes, que según el caso son el Ministerio de Sanidad, la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida y las comunidades autónomas.

La implantación de las prestaciones mínimas que establece el Ministerio de Sanidad no se ha producido de igual modo en todas las autonomías. De modo que una mujer, aunque reúna los requisitos que establece la ley para someterse a un tratamiento, va a recibir una atención diferente según en qué lugar de España resida. De hecho, está ocurriendo que las mujeres de algunas regiones reciben en el servicio público de salud tratamientos que en otras zonas geográficas no se dispensan. El propio defensor del pueblo ha llamado la atención a los desequilibrios territoriales en este sentido.

Algunas comunidades autónomas ofrecen en su sistema público de salud todos los tratamientos que indica la ley e incluso alguno más que ya ha sido autorizado, otras ofrecen una parte de los tratamientos en los centros públicos y otra parte la derivan a centros concertados que no suponen desembolso alguno para los usuarios. También hay regiones que mandan a sus pacientes a centros públicos de otras regiones porque en la suya los hospitales no ofrecen estas prestaciones. E incluso hay comunidades autónomas que prácticamente no ofrecen tratamientos en centros públicos, como Navarra, y derivan a sus pacientes a centros privados ¡de otras comunidades autónomas!, aunque en la suya también existan centros autorizados, según indican los informes de diferentes instituciones. Cuesta no creer que, en este caso, el objetivo es ponerlo bien difícil a las usuarias.

Este tipo de diferencias regionales puede suceder porque son los gobiernos autonómicos los que tienen potestad para establecer en sus comunidades respectivas la organización de la prestación de los servicios sanitarios y los procedimientos de acceso.

El Diagnóstico Genético Preimplantacional es una técnica relativamente nueva, contemplada en la ley y autorizada, que por lo tanto puede aplicarse, pero puedes encontrar servicios regionales públicos de salud que no la ofrecen.

La mayoría de centros públicos tampoco disponen aún de recursos para ofrecer un programa de donación de ovocitos, aunque esta técnica sí está prescrita en los servicios mínimos obligatorios. Algunas comunidades autónomas, cuando una paciente lo necesita derivan el caso a centros privados concertados, como en Murcia; en otras se le asigna un hospital público que disponga de este servicio en dicha comunidad autónoma, como en Andalucía, y hay comunidades que simplemente no tienen en su cartera de servicios esta prestación.

En España apenas existen bancos de ovocitos de donantes con carácter comercial, aunque precisamente en el IVI de Valencia se encuentra uno de los más importantes del mundo. Sí hay más centros que conservan ovocitos de pacientes para sus propios tratamientos y para procesos de preservación de la fertilidad.

El País Valenciano no dispone de bancos de ovocitos, en el servico valenciano de salud, según indica la propia Consejería de Sanidad, porque, según dice, el rendimiento de los ovocitos congelados es muy inferior al de los ovocitos «en fresco». Por el contrario, esta comunidad ofrece preservación de corteza ovárica en mujeres fértiles con cáncer o fallo ovárico precoz y autobanco de semen para pacientes oncológicos, algo que los servicios públicos de salud de otras autonomías no proporcionan, como Andalucía, Aragón, Asturias y Baleares (que lo han derivado durante algún tiempo a la Comunidad Valenciana), Canarias, Castilla-La Mancha (que deriva sus pacientes a Guadalajara), La Rioja y Castilla-León, según datos de la SEF. Cataluña dispone de un programa de criopreservación de óvulos y espermatozoides para personas que van a someterse a tratamientos oncológicos que pueden causarles esterilidad y seis centros que realizan preservación de corteza ovárica; sin embargo, Murcia sólo ofrece la posibilidad de congelar semen, pero no corteza ovárica u ovocitos, ni siquiera en casos de cáncer.

Conviene saber que no has de someterte a tratamiento necesariamente en tu comunidad de origen, aunque hay algunas que exigen certificado de empadronamiento. Lo que dice la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud, que establece los mínimos exigibles, es que los ciudadanos tendrán derecho a recibir, por parte del servicio de salud de la comunidad autónoma en la que se encuentren desplazados, la asistencia del catálogo de prestaciones que pudieran requerir, en las mismas condiciones e idénticas garantías que los ciudadanos residentes en esa comunidad autónoma. De modo que si por cuestiones de trabajo o personales te encuentras temporalmente en otra región, es decir, desplazado, tienes derecho a recibir allí el tratamiento. Otra cosa es que quieran dártelo o que te exijan un mínimo de años de residencia probada.

Si en el servicio regional de salud de tu comunidad autónoma te deniegan una técnica que consideras necesaria para tu caso, el problema tiene mala solución si quieres continuar en el sistema sanitario público, ya que puedes formular una queja al propio servicio de salud, a la Consejería de Sanidad de tu comunidad autónoma, e incluso al Ministerio de Sanidad, al defensor del pueblo –que ya recibe quejas por Internet–, al síndico de agravios o incluso acudir a los tribunales, y es posible que, como ha ocurrido con algunas parejas, te den la razón, pero pueden pasar años hasta que se resuelva tu caso y que éste acabe con tu inscripción al final de una larga lista de espera en la que no consideran tu caso una prioridad.

Debido a estos y otros motivos, muchas parejas que no reciben el tratamiento deseado en el sistema público de su región acaban tratándose en centros privados. No en vano en España hay muchísimos más centros privados que públicos.

Si ya tienes un hijo y tienes problemas de fertilidad para tener otro, tienes derecho a recibir tratamiento en el servicio de salud de tu comunidad. Varias parejas a las que les había sido denegado denunciaron su caso al defensor del pueblo y éste les dio la razón y conminó a sus respectivas consejerías de Sanidad a que rectificaran. La de Madrid, en este caso, lo hizo. Y la pareja no fue excluida, aunque tuvo que esperar su turno tras una larga lista de espera en la que se dio prioridad a las parejas que todavía no tenían descendencia. Y la Comunidad Valenciana acaba de hacerlo también.

Sin embargo, la Comunidad de Murcia no facilita tratamiento en la sanidad pública a quienes se han practicado una ligadura de trompas o una vasectomía ni a parejas que ya tienen un hijo en común, a excepción de hijo previo con enfermedad susceptible de curarse mediante la donación de un hermano compatible.

Si no tienes pareja o eres mujer y tu pareja es de tu mismo sexo, también tienes derecho a recibir tratamiento en los centros de la Seguridad Social. Sin embargo hay comunidades, como Murcia o Asturias, en las que una mujer sin pareja no puede recibir tratamiento en un centro público. La justificación que ofrece la Consejería de Sanidad de Murcia es que las mujeres solas necesitan donante de esperma y como el Ministerio de Sanidad aún no ha constituido el Registro Nacional de Donantes de Semen que establece la ley, no pueden ofrecer este servicio.

Lo que dice la ley es que, efectivamente, se ha de constituir un registro pero no que sin él no se puedan aplicar las técnicas a mujeres solas. El registro es importante porque según la ley no puede haber más de seis hijos nacidos de un mismo donante, para evitar problemas de consanguinidad. Y si no hay un registro único nacional en el que consultar cuántas veces ha donado una persona y cuántos hijos han nacido de sus donaciones, no es posible controlar esta cuestión. Pero también es cierto que los donantes tienen la obligación de informar a los centros acerca de cuántas veces han donado y mentir en estos casos está sancionado por la ley.

Por otra parte, como el real decreto que establece la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud, es decir, la asistencia mínima a la que tenemos derecho en todas las comunidades autónomas, dice que se aplicarán técnicas de reproducción asistida «cuando haya un diagnóstico de esterilidad o una indicación clínica establecida», este detalle está sirviendo también de argumento a las comunidades autónomas como Murcia y Asturias que rechazan las solicitudes de mujeres sin pareja y de mujeres con pareja de su mismo sexo, argumentando que éstas no tienen un problema de esterilidad. Con una norma que da lugar a interpretaciones distintas, hay comunidades autónomas que ofrecen tratamientos sin problemas a lesbianas y a mujeres sin pareja y otras que no. Cataluña, una comunidad en la que se conocen tres denuncias por este motivo, está estudiando el asunto y ha creado un grupo de trabajo para que redacte un documento que regule los criterios de acceso a estos tratamientos en su territorio.

Si tú o tu pareja tenéis VIH-SIDA, también tenéis derecho a recibir tratamientos de reproducción asistida, aunque recibiréis diferentes prestaciones en función de vuestro lugar de residencia. El defensor del pueblo ha recibido quejas de organizaciones estatales de pacientes que aseguran que algunos servicios de salud deniegan sistemáticamente la posibilidad de que las personas con VIH-SIDA puedan ser sometidas a técnicas de RA, algo que supone una discriminación nada razonable dado que es posible, mediante el uso de estas técnicas, que una mujer sana pueda gestar un hijo de su pareja afectada por el virus, y que ni el hijo ni la madre se infecten. Esto se consigue mediante un lavado del semen que permite eliminar el virus (al igual que para los portadores de la hepatitis B y la C), si el portador es el varón, o mediante una selección de embriones, identificando los que son seronegativos.

En el caso de que la portadora del virus sea la madre, tanto para el VIH-SIDA como para la hepatitis B y la C, el riesgo de infección de la madre al hijo hoy en día es de un 2%. Hay pacientes portadoras de riesgo genético que tienen una probabilidad incluso mayor que un 2% y no se las excluye de los tratamientos. Algunas comunidades autónomas derivan a estos pacientes a centros concertados o a centros públicos de otras comunidades con las que tienen convenios, pero esto supone un desplazamiento y algunos gastos a los pacientes afectados, que otros usuarios sin estas enfermedades no han de costear.

Se ha dado el caso de una mujer portadora del virus de la hepatitis C que no pudo someterse a tratamiento de reproducción asistida en un hospital público porque para derivarla a la unidad de RA le exigieron que se sometiera antes a un tratamiento con Interferón y Ribavirina, un proceso que trata de combatir el virus, que se ha de seguir durante aproximadamente un año y que ella consideró muy arriesgado para su salud, dado que sólo era portadora, se encontraba bien y no había desarrollado la enfermedad. Además, como hemos dicho, las probabilidades de transmisión al hijo son muy bajas.

Como se negó a iniciar este tratamiento, se vio obligada a someterse a reproducción asistida en una clínica privada. De modo que según a qué hospital acudas puedes encontrarte con algunas dificultades si eres portadora de alguno de estos virus.

Por otra parte, si tu marido o tu pareja fallece durante el tratamiento, puedes continuar con el proceso si dispones de embriones constituidos antes del fallecimiento porque se entiende que el finado dio su consentimiento a que estos embriones fueran transferidos a su mujer. En el caso de parejas no casadas se entiende del mismo modo. El nacido se considerará hijo de ambos. Si el tratamiento no se había iniciado aún pero existe semen del fallecido conservado, es imprescindible que exista una autorización del marido o pareja. La ley española permite que un hombre pueda prestar consentimiento para que una mujer pueda usar su material reproductor en los doce meses siguientes a su fallecimiento para tener un hijo. Entre un hombre y una mujer que no estén casados también se puede prestar dicho consentimiento.

Un inconveniente que una paciente puede encontrar en el sistema público es que le limiten el número de intentos, es decir, que sólo pueda someterse a tres ciclos de tratamiento, como ocurre en casi todas las comunidades autónomas. Esta especialidad no es como las demás, que una puede ir al médico y repetir el tratamiento hasta que encuentra la curación.

En Murcia la limitación en el servicio público de salud es mayor, máximo dos ciclos de FIV por pareja con carácter general y uno si precisan Diagnóstico Genético Preimplantacional.

Lo cierto es que los recursos que las comunidades autónomas destinan a la atención de la infertilidad en el sistema público son menores de lo que sería deseable. Por un lado, la ley indica que una mujer tiene derecho a tratamiento siempre que existan «posibilidades razonables de éxito» y la Sociedad Española de Fertilidad señala en uno de sus informes que a partir del cuarto ciclo de FIV-ICSI (inclusive) las tasas de embarazo disminuyen notablemente y, por lo tanto, la indicación de ese cuarto ciclo debe hacerse de modo individualizado, teniendo en cuenta los factores pronósticos asociados, especialmente la edad. Con estos argumentos, entre otros, muchos gobiernos autonómicos limitan a tres el número de intentos en la sanidad pública. Consideran que no es razonable atender a personas que ya se han sometido a tres ciclos porque sus posibilidades de conseguirlo son pocas, existiendo mujeres en lista de espera que no han tenido acceso todavía al primero de ellos.

Se ha dado el caso de pacientes que se habían realizado tres ciclos en la sanidad privada y al acudir a un cuarto ciclo en la pública se lo han denegado, alegando lo que indica la SEF. Algunas pacientes han denunciado esta limitación y hay sentencias en diferentes sentidos, aunque parece que la tendencia general va a ser la de limitar el número de ciclos a tres en la sanidad pública teniendo en cuenta que los recursos son escasos y existen otras necesidades asistenciales a las que también hay que dar cobertura.

El incremento de la demanda ha llevado a que los servicios de salud de las comunidades autónomas pongan aún más limitaciones a las prestaciones en reproducción asistida. Una de ellas es la de la edad, algo para lo que también siguen el criterio de la SEF. Ésta señala que para la aplicación de las técnicas de reproducción asistida en centros sanitarios públicos se recomienda dar prioridad absoluta a las pacientes de menos de 40 años, teniendo en cuenta el tiempo de la lista de espera y siempre y cuando no se valore que por las características de la paciente existen posibilidades razonables de éxito por la existencia de una adecuada reserva ovárica. Parece, pues, que entienden que a partir de los 40 años las probabilidades son tan bajas que no resulta eficaz, en términos de inversión-beneficio, proporcionar tratamiento.

La limitación de edad varía según comunidades y técnicas. Hay servicios de salud que no realizan IA a mujeres mayores de 38 años y se les aplica fecundación in vitro directamente. Otras comunidades como Murcia, Aragón o la valenciana no atienden de ningún modo a mujeres con 40 años cumplidos, y otras no ofrecen ovodonación a mayores de 38, como la Comunidad, Valenciana. Otras establecen la edad máxima general en 45 años.

Por otra parte, algunas regiones, como Murcia, excluyen del sistema público a parejas con ligadura de trompas o vasectomía previa. Otras las aceptan siempre que la pareja de quien se ha intervenido para limitar su fertilidad no haya tenido hijos, como en el País Valenciano.

En lo que se refiere a la medicación también hay algunas diferencias entre unas regiones y otras. El Servicio Catalán de Salud ha puesto en marcha una prueba piloto para la racionalización y seguimiento de la prescripción de medicamentos, de modo que las usuarias del sistema sanitario público con derecho a prestación farmacéutica del Servicio Catalán de Salud, que se sometan a FIV en los centros autorizados incluidos en la prueba piloto, pueden acceder a la medicación gratuitamente.

Se puede entender que las pacientes que acuden a la sanidad privada están ahorrando recursos al sistema público al que, por otra parte, tendrían derecho a recurrir.

El defensor del pueblo cuenta en uno de sus informes anuales que algún servicio de salud también ha financiado la medicación a pacientes que han tenido que acudir a la privada tras varios años en lista de espera en la sanidad pública, para dar solución, de manera puntual, a un servicio que debería haber sido atendido.

La medicación tiene un precio tan elevado que algunas mujeres, tras finalizar los tratamientos, venden lo que les ha sobrado a través de Internet para recuperar una parte del dinero invertido. Esta práctica es ilegal y arriesgada en cuanto que no existe ninguna garantía de la integridad ni calidad del compuesto que se adquiere. Éste podría haber sido alterado o ser simplemente un placebo. Pero en la red se ha establecido una especie de tejido social de mujeres afectadas por la infertilidad que se solidarizan unas con otras y se crea un espacio de confianza que bien podría ser aprovechado por personas de mala fe. La buena noticia es que al caducar varias patentes en 2010 es de esperar que en lo sucesivo puedan adquirirse genéricos a precios más razonables. Los precios antes de que caduquen estas patentes pueden oscilar entre 100 y 300 euros en una inseminación artificial a 1.000 o 2.000 en una fecundación in vitro y ovodonación, por cada ciclo.

También hay en la red ofrecimientos gratuitos de medicación de mujeres que ya no la necesitan a mujeres que van a iniciar un tratamiento, a través de foros específicos.

Con respecto a la atención sanitaria, una lamentable particularidad de los centros públicos en materia de reproducción asistida son las largas listas de espera. Según la Asociación Pro Derechos Civiles, Económicos y Sociales –Adeces–, la lista de espera media en 2008 era de tres meses y medio para inseminación, un año y cuatro meses para FIV y un año para ovodonación. Aunque varía de una comunidad a otra. Algún hospital ha llegado a tener listas de espera de casi cuatro años en fecundación in vitro. Y en algunos casos, en realidad, el tiempo de espera es mucho mayor de lo que se dice, ya que además de tardar meses o más de un año en llamarte, te reciben para una primera visita, te toman los datos y te emplazan para empezar el tratamiento a una próxima cita en varios meses.

Por el contrario, Extremadura tiene fijado por ley un tiempo de espera máximo de seis meses y la obligación de derivar a la mujer a un centro privado –sin cargo para ella– en el supuesto de que se supere ese tiempo. Es la única comunidad autónoma que lo tiene.

El defensor del pueblo recibe numerosas quejas desde hace años en cuanto a listas de espera y dice en varios de sus informes anuales que las comunidades autónomas no han realizado ningún avance significativo en este sentido. Esta circunstancia hace que muchas pacientes se vean obligadas a acudir a centros privados después de esperar largo tiempo, hasta el punto de que se está dificultando que la prestación a la que por ley tiene derecho el usuario se esté aplicando. Los períodos que transcurren entre que se produce la indicación clínica hasta que se inicia la aplicación de alguna de las técnicas son excesivamente largos, ello unido a las limitaciones de edad establecidas por algunos servicios de salud para poder recibir tratamiento se traduce en la práctica en que en ocasiones el sistema público sanitario no proporciona a los ciudadanos una prestación que debe ser facilitada como establece la ley, es decir, financiada con cargo a fondos estatales adscritos a la sanidad.

Quizá por ello muchas comunidades autónomas consultadas para completar la información de este trabajo no han contestado a la solicitud de información o han contestado de manera tan escueta que no merece la pena ni mencionarla. Es muy probable que su silencio no se deba a que ofrecen un servicio impecable sin listas de espera y a que amplían los mínimos establecidos en la ley.

Conviene saber que, tanto en el sistema público como en el privado, para iniciar un tratamiento se ha de firmar un consentimiento informado que dé fe de que se acepta la aplicación de las técnicas de reproducción asistida. Y del mismo modo que se aceptan, en cualquier momento antes de la transferencia embrionaria, las pacientes pueden solicitar que se suspenda el tratamiento.

2. Los tratamientos de reproducción asistida

Los tratamientos de reproducción asistida no son como los tratamientos de cualquier enfermedad común. Aunque la infertilidad no duele físicamente, y no es grave en el sentido de que nuestra vida esté en peligro, lo que se busca es importante para nosotros y no conseguirlo puede causar un profundo dolor emocional. Ese aspecto, que no aparece en casi ningún otro tipo de tratamientos, se hace sentir mucho más de lo que casi todas las mujeres que inician este trance sospechan inicialmente. El temor a no conseguirlo, y la incertidumbre respecto a cómo será tu vida si eso es así, está presente siempre. Por ello es recomendable conocer bien en qué consiste esta aventura en la que vamos a meternos.

La primera visita al especialista es una cita para conocer el caso. No te reprimas si tienes alguna duda, pregúntasela porque si no después te rondará y te preocupará durante días o acudirás a Internet a buscar, con el riesgo de encontrar información basura que aún te maree más. Tienes mucho más a mano, y es más fiable, lo que tu propio médico te puede contar. Además, para eso están. Y si no te convence, no tengas miedo de buscar otro que sí lo haga. El asunto es lo suficientemente importante como para elegir bien.

Los especialistas te preguntarán todo lo que necesitan saber para orientar el diagnóstico y el tratamiento. Pero también es importante que te quedes tranquila de decirles todo lo que consideras que ellos deben saber y preguntarles todo lo que no te quede claro e incluso hacerles ver cuáles son tus temores. Eso ayudará en la comunicación entre vosotros y contribuirá a que lleves mejor el tratamiento.

Para el médico será importante conocer tu edad o vuestra edad si sois una pareja heterosexual y cuánto tiempo lleváis intentando conseguir el embarazo, si no se trata de mujeres solas, o parejas de mujeres, porque en ese caso los motivos por los que no han conseguido un embarazo son obvios.

También es importante que el médico conozca los antecedentes familiares en materia de reproducción, si existen, alergias, hábitos de vida y, en la mujer, frecuencia de los ciclos menstruales, entre otras cuestiones. Una muy importante es si en vuestra familia existe una patología importante de carácter hereditario, aunque no tenga nada que ver con la fecundidad, porque mediante las técnicas de reproducción asistida podéis romper la cadena y que vuestros hijos no la hereden.

La Sociedad Española de Fertilidad (SEF) indica que para establecer un diagnóstico de esterilidad se han de estudiar cuatro aspectos fundamentales en los pacientes: la producción de espermatozoides, la producción de ovocitos –óvulos–, las posibilidades de unión de los espermatozoides con el ovocito y las posibilidades de implantación del embrión en el útero.

También es importante saber si padeces estrés, te alimentas bien y te encuentras bien emocionalmente, porque ahí puede encontrarse la causa de que cualquiera de los cuatro aspectos mencionados no funcione. Si tu médico no presta atención a estos aspectos, algo que no es extraño, puedes pedirle que lo haga.

Así, en términos generales, si se trata de una pareja heterosexual y siempre que no exista ya una patología conocida por la que no habéis podido conseguir el embarazo, para empezar os realizarán unas pruebas básicas, por las que casi todos pasamos: la primera suele ser una exploración ginecológica y una ecografía de la cavidad uterina y los ovarios a la mujer, para conocer si existe alguna malformación o quistes. También os pedirán lo que se denomina determinaciones hormonales basales que consisten en determinar la presencia de las hormonas estradiol, FSH, LH y prolactina en sangre –que indican si los ovarios y la hipófisis funcionan correctamente–, así como el valor de la hormona progesterona en sangre en la fase lútea media (alrededor del día 20 del ciclo). Todo ello únicamente requiere una extracción de sangre. Es posible que también os soliciten, mediante una analítica de sangre, la determinación de los valores de andrógenos o de insulina, el volumen ovárico y el cariotipo –que es el análisis de los cromosomas para detectar la presencia de anomalías–, aunque un resultado normal de esta prueba no excluye que la causa de infertilidad sea genética.

A él le pedirán una analítica de sangre y en algunos casos un seminograma, que es un estudio de la calidad del semen. El seminograma requiere que se aporte una muestra de semen al especialista para su análisis en el laboratorio. Allí verán, entre otras cuestiones, cuántos espermatozoides tiene por mililitro de semen, si éstos tienen una movilidad suficiente o están quietos y si sus formas son normales.

Es probable que la espera de los resultados de estas primeras pruebas os inquiete pero lo que el médico pueda averiguar con ellas va a ser muy útil para orientar vuestro tratamiento, de modo que es un primer paso muy sencillo y muy importante. Cuando despejéis la duda seguro que vais a estar más tranquilos y más cerca del embarazo.

Si los resultados de las primeras pruebas resultan normales y, por lo tanto, en principio no se ha hallado una causa objetiva de por qué no se ha conseguido un embarazo, tras al menos un año de mantener relaciones sexuales sin protección, se habla de esterilidad de origen desconocido o subfertilidad. Estos resultados no son una garantía de que no exista ningún problema, ya que éste puede detectarse más adelante. Pero las primeras pruebas ayudan al facultativo a orientar los siguientes pasos.

Además, a estas primeras pruebas básicas se pueden sumar otras más específicas para ir afinando en la búsqueda de la causa de vuestro problema. En algunos casos se aconseja realizar un segundo seminograma para confirmar los resultados del primero y un test de Clamidias, que consiste en analizar fluido vaginal o líquido seminal para detectar la presencia de una infección por estas bacterias, que se transmiten mediante relaciones sexuales y si no se tratan pueden causar infertilidad (el tratamiento suele ser con antibióticos).

Otra de las pruebas a la que pueden someterte para averiguar las causas de tu infertilidad es una laparoscopia. Con ella el especialista puede visualizar los órganos reproductivos de la mujer mediante la introducción de un laparoscopio –un tubo largo y muy fino– en el abdomen con una pequeña incisión en el ombligo. Pero solo lo harán si con las pruebas anteriores no han tenido suficiente o sospechan que hay algo que tienen que ver mejor.

Si con ello no tienen suficiente, se puede realizar además una histeroscopia, un examen complementario de la laparoscopia mediante el cual se visualiza la cavidad uterina y las trompas de Falopio, introduciendo por el cuello del útero una pequeña lente. Esta intervención resulta algo molesta.

En algunos casos el especialista también puede solicitar un test postcoital o prueba de Hühner, que consiste en el examen del moco cervical, un moco espeso que forma un tapón en la parte más interna de la vagina después de la menstruación, de 6 a 20 horas después de una relación sexual y cerca del momento de la ovulación. Esta prueba permite valorar la interacción entre el semen y el moco cervical y la movilidad y forma de los espermatozoides.

En otros casos, sobre todo si se va a proceder a un tratamiento de inseminación, se podría requerir una histerosalpingografía, un examen radiológico que permite evaluar el estado de las trompas de Falopio y posibles malformaciones uterinas. Esta prueba se puede efectuar en la propia consulta ginecológica. Consiste en inyectar un líquido de contraste por la vagina, a través del cuello del útero de modo que ascienda hacia las trompas de Falopio para comprobar que éstas son permeables y que, por lo tanto, el óvulo fecundado podrá realizar el mismo recorrido sin dificultad. También permite observar la forma y posible presencia de anomalías en el útero. Esta prueba no requiere hospitalización aunque puede resultar molesta para la paciente.

Existen otro tipo de intervenciones e indicaciones médicas pero no se suelen realizar en la fase de diagnóstico, cuando se está intentando averiguar por qué la paciente no consigue un embarazo, y se realizan sólo en caso de que detecten alguna patología concreta.

Con los resultados de las primeras pruebas el especialista recomendará iniciar el tratamiento con una de las técnicas de reproducción asistida que considere más adecuada a cada situación. Puede indicar, por lo general, relaciones programadas, inseminación artificial o fecundación in vitro.

Cuando se trata de una mujer sola o de una pareja de mujeres, las pruebas son las mismas que cuando una mujer acude con pareja masculina a excepción de lo relacionado con la calidad del semen, ya que éste será de un donante y, por lo tanto, ya se cuenta con garantías de su calidad. Las pruebas se centrarán en ella o en ellas, en plural, especialmente si una de las dos mujeres que forman pareja va a donar sus óvulos a la otra. Lo recomendable sería examinar a las dos, entre otras razones porque puede haber infecciones que se transmitan la una a la otra, pero en todas las clínicas no lo hacen.

No siempre es necesario solucionar el problema que causa la infertilidad para conseguir un embarazo. A veces basta con aplicar algunas técnicas de reproducción asistida para mejorar la fertilidad de los pacientes, aunque el problema siga existiendo. Un caso claro es el de las parejas en las que él se ha practicado una vasectomía. Esta intervención en la actualidad es reversible pero no hace falta revertirla. Mediante una biopsia se puede extraer, de la zona interior de la piel de un testículo, espermatozoides suficientes para varias inseminaciones o fecundaciones in vitro.

También hay problemas que impiden la concepción que pueden diagnosticarse y solucionarse mediante técnicas mínimamente invasivas, la denominada cirugía endoscópica que permite entrar en la cavidad abdominal sin abrirla. Con ella se pueden tratar, entre otros, miomas, pólipos endometriales, quistes de ovario y tabiques uterinos.

Antes de iniciar cualquiera de los tratamientos que finalmente indique el especialista, los pacientes se efectuarán una analítica de sangre específica para determinar si tienen determinadas enfermedades infecciosas, como el VIH-SIDA o la hepatitis B, entre otras, para tomar las precauciones necesarias.

Antes de empezar, es posible que te preguntes si el tratamiento al que te vas a someter va a tener efectos secundarios. La estimulación ovárica es probable que te produzca los mismos síntomas que la ovulación o la menstruación, pero desaparecen con el final del tratamiento. También hay algunos estudios que han buscado efectos a largo plazo de los tratamientos hormonales que las mujeres tenemos que tomar para la estimulación de nuestros ovarios, y aunque algunos llegan incluso a concluir que podrían provocar cáncer, otros investigadores como el director científico del IVI y del Centro de Investigación Príncipe Felipe de Valencia, Carlos Simón, y el fundador y director del IVI, decano de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universitat de València y miembro de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida, Antonio Pellicer, aseguran que después de más de treinta años de experiencia en tratamientos de reproducción asistida y de haberse realizado grandes estudios randomizados se sabe que los tratamientos hormonales para conseguir un embarazo no tienen efectos secundarios a largo plazo ni para las mujeres ni para los niños nacidos mediante estas técnicas.

Si existe algún problema para la mujer por repetir una y otra vez los ciclos de estimulación, con la medicación hormonal, señala Simón, es el daño psicológico que eso genera, como este doctor ha visto en algunas de sus pacientes: «El deseo de ser madre es un deseo increíblemente fuerte –señala Simón–, y cuando te llega la llamada de la naturaleza, es terrible si no puedes engendrar».

El efecto secundario más evidente es el de la estimulación hormonal. Cada mujer lo experimentará con una intensidad diferente pero puede ser algo similar a los efectos de la ovulación y la menstruación incrementados.

TODO COMIENZA EN EL CEREBRO

Cuando una mujer desea conseguir un embarazo y no lo consigue, la atención se suele centrar en su aparato reproductor. Lo primero que se piensa es que algo no funciona bien en los ovarios, el útero o las trompas de Falopio. Sin embargo, todo empieza en el cerebro y la práctica médica comienza a tener en seria consideración el factor psicológico como un elemento más que incide en los resultados de los tratamientos de reproducción asistida.

El hipotálamo y la hipófisis, situados en el cerebro, son los responsables de segregar las hormonas imprescindibles para la ovulación y, si hay fecundación, las hormonas necesarias para que el útero acoja al embrión en las mejores condiciones. Así que son especialmente importantes. También son los encargados de iniciar la producción de la leche materna después del parto. Son órganos sensibles que durante esa etapa pueden estimularse con la simple observación de un bebé o incluso de una foto de un bebé, de modo que no resulta descabellado pensar que el ciclo menstrual se puede alterar debido a estímulos o golpes emocionales.

En el hombre, las hormonas de la hipófisis son las responsables de la maduración sexual masculina y de la iniciación en la producción de espermatozoides.

En la mujer el hipotálamo avisa a la glándula hipofisaria enviándole la hormona liberadora de Gonadotropinas GnRh. Ésta al recibirla procede a liberar dos hormonas, la FSH (Hormona Folículo Estimulante) y la LH (Hormona Luteinizante), que son a su vez las que indican al ovario que ha llegado el momento de la maduración del óvulo.

Es un trabajo en cadena. En los ovarios hay numerosos folículos, esos pequeñísimos nidos donde se desarrollan los óvulos (llamados en esa fase ovocitos) rodeados de líquido. En cada ciclo normal, sin intervención médica, decenas de folículos pueden iniciar el proceso de maduración de un óvulo (el número dependerá de la edad y otros factores) pero sólo uno llega a madurar y cuando esto ocurre alcanza entre 16 y 22 milímetros de tamaño. Alrededor de 14 días después de haberse iniciado el proceso, el folículo maduro se abre para dejar salir el líquido que guarda en su interior y que arrastra al óvulo hacia la trompa de Falopio. El resto de folículos se retraen.

Antonio Pellicer, obstetra, ginecólogo y miembro de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida, explica cómo funciona el proceso: «Si se le hace una ecografía a una mujer entre los días 1 y 3 de su ciclo, es decir, entre el mismo día en que le viene la menstruación y los dos días siguientes, se encuentra unos agujeritos negros en los ovarios, denominados la cohorte folicular. Si no se interviene, y no se le da medicación, se ponen en marcha una serie de mecanismos que tienen que ver con el funcionamiento de la hipófisis, mediante los cuales todos esos agujeros negros o folículos se van a atresiar, van a degenerar, menos uno, que se va a convertir en el folículo dominante y va a ovular. Este proceso se puede ver perfectamente en una ecografía unos días más tarde. Todos los folículos o agujeritos se van quedando más pequeños y uno, el dominante, va creciendo. Esto se produce por una sola razón: cuando el ciclo empieza, la hipófisis empieza a incrementar los niveles de la hormona FSH. Aproximadamente el día 5 o 6 del ciclo, por razones que se desconocen, los niveles de esta hormona bajan y a excepción del ovocito dominante, que sobrevive y madura, todos los demás decaen y se degeneran. Si a esta mujer, justo cuando de forma natural bajan los niveles de FSH en sangre se le mantienen altos mediante una medicación, no se deja que el bajón de la hormona ocurra, no se produce la selección folicular y todos los folículos siguen creciendo».

Cuando se somete a una mujer a un tratamiento de este tipo, señala Pellicer, lo que se denomina de estimulación ovárica, se consigue que en lugar de obtener un óvulo maduren una media de 10 a 15. Algunos más si la mujer es joven y algunos menos si la paciente es mayor. En cada mujer son los folículos que tiene al principio de cada ciclo, antes de que la hipófisis haga bajar el nivel de la hormona y decaigan todos menos uno.

«La medicación que se administra –dice Pellicer– es el alimento que necesitan los folículos para crecer. Si no se permite que baje la FSH, utilizando fármacos, todos los folículos tienen alimento y todos crecen. Medicamentos como Gonal, Puregón, Menopur, Pergoveris, Hmg Lepori tienen como base FSH. Después también se puede administrar, entre otros, Cetrotide, Decapeptil, Orgalutran o Procrin, que son elementos adicionales que suprimen la hipófisis de la mujer. Pero el mecanismo fundamental es hacer crecer a todos los folículos con FSH.»

Al mismo tiempo que el óvulo madura, los ovarios producen estrógenos y progesterona, dos hormonas que informan al útero de que ha llegado el momento de prepararse para un posible embarazo. Así, el endometrio, el tejido que reviste la cavidad uterina, comienza a engrosarse y poblarse de vasos sanguíneos para convertirse en el lugar idóneo para recibir al embrión y que éste anide.

Estas hormonas también facilitan la fecundación, ya que incrementan la cantidad de moco en el cuello del útero, de modo que crean un ambiente más propicio para los espermatozoides y coordinan las contracciones de la musculatura del fondo del útero para que éstos asciendan mejor hasta las trompas de Falopio donde se encuentra el óvulo maduro.

El óvulo espera a ser fecundado de uno a tres días, aproximadamente, pasados los cuales, si no hay fecundación, muere. Los ovarios dejan de producir hormonas y el endometrio libera la capa con la que se había recubierto para recibir al embrión, que es expulsada durante la menstruación.

Se trata, pues, de un proceso sumamente complejo, una auténtica maravilla, que de manera natural ocurre, sin que apenas seamos conscientes, cada mes.

LA VIVENCIA DE LA INFERTILIDAD Y LA IMPORTANCIA DEL FACTOR PSICOLÓGICO ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DEL TRATAMIENTO

Los aspectos psicológicos de la infertilidad tienen importancia antes, durante y después de los tratamientos de reproducción asistida, más de lo que muchas personas pensamos antes de comenzar el proceso. Nos afectan incluso antes de la primera visita al ginecólogo, desde el momento en que no conseguimos el embarazo en el plazo de tiempo que creemos razonable o que habíamos imaginado y empezamos a sospechar que algo no funciona bien, y puede ir creciendo en la medida en que la intervención médica avanza.

La consecuencia es un sentimiento de frustración y la sensación de que se pierde el control sobre el futuro, que no se puede hacer nada por conseguir lo que se desea. Y el riesgo es caer en un círculo de desesperanza y tristeza.

En ese proceso una fuente importante de angustia se encuentra en los propios tratamientos, en el temor a los procedimientos médicos y a su incidencia en la vida cotidiana. A ello se suma una serie de sucesos puntuales que sobrevienen, como la sensación general de no poder controlar la situación y de que lo que nos sucede es algo que va más allá de nuestros propios recursos para solucionarlo o para afrontarlo.

Además, aunque hoy la tendencia es aplicar tratamientos menos invasivos y procedimientos más amables, que ofrecen mayor calidad de vida y el menor impacto posible en la vida cotidiana, no están exentos de tensiones. Las pacientes pueden administrarse la medicación ellas mismas en su casa, algo que hace unos años no era posible, pero ello conlleva una responsabilidad y la preocupación por si nos equivocamos con la dosis, o en la manera de inyectarnos. Surge el temor a cometer un error importante para los resultados del tratamiento, o pincharse un vaso sanguíneo y no saber qué hacer. Hay que tener en cuenta que la medicación se suele administrar por la tardenoche y también los fines de semana, y la paciente tiene una sensación de desamparo porque a esas horas los centros suelen estar cerrados y no tienen adónde acudir si alguno de estos incidentes sucede.

Sin haber llegado aún a un resultado negativo, todo ello nos va generando estrés, ansiedad, dudas y temores que nos afectan psicológicamente. Ahora bien, la intensidad con la que lo haga va a depender entre otras cosas de nuestra personalidad, de factores de género y de pareja y de los apoyos que recibamos.

Marina Teixidó cuenta que «yo era muy cobarde para temas de agujas, pinchazos, etc., y recuerdo el proceso como una manera de perder estos miedos: análisis frecuentes, las inyecciones de las hormonas, entre otros. Cogí práctica y lo consideraba un aprendizaje para el parto. Fue un poco pesado ir tan a menudo al hospital, pero tampoco demasiado. Tuve problemas en la fecundación in vitro, por una hiperestimulación ovárica, pero incluso esto me lo tomé con calma. Los momentos más duros son cuando te has creado una expectativa y no funciona, por ejemplo la primera inseminación, que sin querer te haces ilusiones, a pesar de saber que el porcentaje de éxito es muy bajo».

En cada persona la reacción ante un diagnóstico de esterilidad o ante un resultado que indica dificultades serias para reproducirse puede ser bien diferente. Cada una responde de una forma absolutamente individual, según su historia psicológica personal y familiar, aunque con carácter general una situación de infertilidad puede traer consigo una crisis personal y producir cambios en las creencias, las actitudes, los sentimientos y las expectativas de quienes se ven afectados por ello. También puede generar ansiedad, la sensación de falta de control sobre la propia vida, temor, un sentimiento de pérdida de ese hijo deseado que no llega e incluso, en el peor de los casos, de desesperación.

No es difícil que los pacientes lo vivan como una experiencia que sólo les afecta a ellos, en la que se sienten solos y únicos ante el problema. Y si además esta crisis se oculta a los demás, nos cerramos la puerta a recibir ayudas externas que podrían ser un gran apoyo para llevar lo mejor posible la situación.

También hay personas que saben gestionar mejor que otras ese dolor, y en la medida en que dispongan de esa habilidad podrán llevar mejor el tratamiento y, en el caso de que llegue, encajar mejor un final sin embarazo.

Algunos especialistas estiman que el hecho de que seamos estériles puede ser un trastorno psicosomático que tenga su origen en conflictos de la infancia o de la adolescencia que no han sido elaborados. No es una consideración en la que exista acuerdo.

Desde el principio, la sospecha de que algo no va bien ya es motivo de inquietud. Se teme que al final esa sospecha se concrete en una imposibilidad y eso remueve las emociones, no sólo las cuestiones que tienen que ver con la ilusión que nos habíamos hecho de ser madres o padres, sino también asuntos más profundos que tienen que ver con el deseo de dar vida y de perpetuarse, con nuestra forma de sentirnos mujer y hombre, incluso de sentirnos válidos, de sentirnos como los demás.

Muchos de los problemas emocionales de los pacientes infértiles coinciden con los propios de las crisis vitales en general. Como señala el profesor del Departamento de Psicología Básica de la Universitat de València, Enrique Cantón, la esterilidad es un suceso vital estresante que provoca impacto emocional y tiene importantes repercusiones en diferentes áreas de la vida de la persona. A nivel cognitivo se ven desbordadas las habilidades para resolver problemas y los mecanismos de afrontamiento habitualmente utilizados. A nivel psicológico al estado inicial de shock emocional siguen sentimientos de negación, confusión, temor, tristeza, aplanamiento emocional, incredulidad, culpa, excitabilidad e inquietud. A nivel fisiológico pueden presentarse reacciones de estrés general pero también, o con él, taquicardias, fatiga, falta de concentración, insomnio y trastornos de la alimentación.

No faltan quienes todavía se resisten a dar a los aspectos psicológicos de la infertilidad la importancia que merecen aunque cada día son menos. En los congresos internacionales que reúnen a diferentes especialistas en materia de reproducción asistida de todo el mundo, la psicología ha cobrado especial importancia y está comenzando a ser seriamente considerada la necesidad de que el apoyo psicológico acompañe siempre a los pacientes durante el tratamiento o se les ofrezca como algo relevante para el éxito del mismo.

El grupo de interés en psicología de la Sociedad Española de Fertilidad, así como la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología, están trabajado para que el equipo sanitario que atiende en reproducción asistida a los pacientes tenga en cuenta el factor psicológico durante todo el tratamiento e informe sobre la posibilidad de recibir apoyo y sus beneficios e incluso recomiendan que los centros ofrezcan una asistencia integral en la que se atienda las necesidades psicosociales y emocionales de los pacientes.

Es cierto que las mujeres nos hemos quedado embarazadas inmersas en situaciones de graves conflictos, en guerras y en la más estricta pobreza y miseria. Es más, hay mujeres violadas que se quedan embarazadas y probablemente no hay para una mujer un acto de mayor violencia y conflicto que ése. Aunque probablemente esto sucede en casos de mujeres jóvenes y sin problemas de fertilidad.

Y que esto suceda no significa que no pueda ocurrir también el que una mujer tenga dificultades para ser madre debido a un factor psicológico. De hecho, ya se sabe que el factor emocional puede ser la causa de hasta un 5% de los casos de infertilidad y que las personas que reciben apoyo psicológico durante el tratamiento obtienen mejores resultados. Es más, algunos especialistas equiparan los síntomas psicológicos asociados a la esterilidad con los equivalentes en algunas enfermedades crónicas como la hipertensión, problemas cardíacos o incluso el cáncer.

El estrés y el malestar psicológico pueden incidir directamente en nuestra fertilidad. Hay mujeres que debido a situaciones estresantes dejan de ovular. Y un ritmo de vida ajetreado conlleva hábitos poco saludables en lo que se refiere a descanso, alimentación, ejercicio físico, que sin duda van a repercutir en nuestra salud y en nuestra capacidad reproductiva. Como explica la doctora Moltó en el capítulo 1, el estrés incide directamente en nuestra fertilidad.

Así, antes de empezar el tratamiento, el factor psicológico ya puede estar ejerciendo su influencia y dificultando la fertilidad. Es más, como indica Enrique Cantón, muchas de las llamadas causas ideopáticas de la esterilidad, es decir, que no son biomédicas, parecen relacionarse con estados emocionales alterados.

El estrés actúa a través de diferentes mecanismos que incluyen una inhibición del eje hipotálamo-hipófisis-glándula suprarrenal y una alteración de las hormonas de la fertilidad, que como hemos visto son imprescindibles para que se produzca la ovulación.

El estrés a largo plazo produce un cambio de la estabilidad de importantes sistemas fisiológicos, con consecuencias negativas que afectan a la infertilidad e influye negativamente en la calidad y movilidad del semen. De modo que nuestro malestar emocional puede acabar afectando a nuestra capacidad de procrear.

De todos modos es importante distinguir entre el estrés agudo, producido por un problema concreto, el que plantea la infertilidad, y el estrés crónico, previo al diagnóstico y al tratamiento de infertilidad, que influye de modo importante en el resultado. Aunque es aconsejable reducir los dos, el estrés agudo incrementa las tasas de abandono y debe tratarse durante el tratamiento mientras que el crónico debería tratarse antes de comenzar.

Una vez iniciado el tratamiento, no es difícil que la inquietud crezca, aunque ésta se combine bien con la ilusión de haber empezado, porque además de que los intentos pueden ir fallando, la reproducción asistida tiene la peculiaridad de que la paciente va conociendo prácticamente todos los detalles del proceso. Es decir, sabrás exactamente qué días están madurando los futuros óvulos, porque tendrás que tomarte medicación para ello, y sabrás que de su calidad puede depender el éxito del proceso, porque cada dos días, aproximadamente, irás a hacerte una ecografía en la que verán cuántos ovocitos hay y qué tamaño tienen. Y te preguntarás si tus nueve ovocitos es un número normal o es poco o eres un fenómeno de la naturaleza. Y sabiendo que tu estado emocional –que estés tranquila y contenta– es importante en esos días, porque también te lo comentará tu médico, si alguien te da un disgusto o rompe tu tranquilidad, te acordarás de él mucho tiempo y no para bien.

Desde la clínica es posible que te llamen por teléfono para decirte cuántos óvulos han sido fecundados, de todos los que te extrajeron, y al día siguiente te vuelvan a llamar para decirte cuántos de esos óvulos fecundados han comenzado a subdividirse correctamente.

Si te haces el tratamiento en una clínica privada, te llamarán todos los días para informarte del proceso de subdivisión, es decir, cuántos óvulos fecundados siguen vivos y cuántos han detenido su desarrollo, hasta que llegue el momento de introducirte en el útero los embriones o el embrión que quede. Así, durante esos días, es probable que no sueltes el teléfono o te lo dejes siempre bien cerca y cuando suene te sobresaltes. Todo esto en un embarazo natural pasa del todo desapercibido y, por lo tanto, no causa ninguna inquietud, pero en RA sí.

Los tratamientos te ofrecen la posibilidad de conocer todos los detalles acerca de los complejos procesos que han de sucederse de manera coordinada en tu cuerpo o fuera de él para que se produzca un embarazo y, mirado con lupa, es tan complicado e intervienen tantos factores que es fácil que llegues a pensar que todo eso a ti no te va a suceder y que no es probable que consigas quedarte embarazada.

Pero en lugar de pensar en negativo, es necesario cambiar a un pensamiento realista. Por más compleja y casi milagrosa que pueda parecer la creación de vida, sucede todos los días desde el origen de los tiempos y a la mayor parte de las mujeres. De modo que lo normal es que suceda y no lo contrario.

No obstante, un tratamiento de RA nos afecta profundamente. La psicóloga, especialista en reproducción asistida Auhagen-Stephanos, autora del libro Infertilidad. Cuando la mente dice que no, explica que los problemas de infertilidad hacen que se tambalee la imagen que tenemos de nosotros mismos y pueden hacer que nos cuestionemos incluso el sentido de nuestra propia existencia.

La experiencia emotiva que viven las parejas tiene repercusiones a todos los niveles: psicológico, en las relaciones interpersonales, en la sexualidad y en el ámbito laboral. La disminución de la confianza en la propia capacidad creativa llega a todos los ámbitos de la vida, y los recursos y las habilidades mentales que tenemos se centran en nuestros conflictos internos, en nuestra preocupación por la infertilidad, y desatienden todo lo demás.

Se sabe que la esterilidad puede minar la identidad sexual individual y causar una profunda herida en nuestro amor propio como hombres y como mujeres, como cuenta la pedagoga y psicóloga Manuela Cecotti.

Ser infértiles puede llevarnos a que se quiebre nuestra confianza en nosotros mismos. Nuestras expectativas de engendrar que hasta el momento se contemplaban como algo universal, que a todos prácticamente sucede con normalidad, se rompen y nos preguntamos por qué nosotros tenemos que ser de las pocas excepciones, aunque cada vez las excepciones sean más.

En términos generales, el diagnóstico de infertilidad implica una sucesión de pérdidas y duelos. Se pierde cierto control sobre el futuro que has planeado o deseado, se pierde la continuidad genética, que también resulta especialmente importante para la mayoría de las personas que buscan una maternidad y una paternidad biológica. Se pierde la posibilidad del enlace entre pasado y futuro –a la que cada persona le otorgará una carga de significados distinta y, por lo tanto, una relevancia diferente– y se pierde la oportunidad de llevar a cabo un proyecto de vida común con la pareja que incluía tener descendencia propia. Se pierde autoestima y sobre todo se pierde al hijo soñado, aunque no haya llegado a nacer.

Todas las pérdidas van a requerir un duelo para aceptarlas y superarlas. Aunque siempre habrá quienes terminen el proceso sin embarazo y no sientan que han perdido algo.

Cuando los problemas para quedarse embarazada se suceden, el futuro que habíamos imaginado se desdibuja, y llega el estrés, el desasosiego, e incluso una disminución del deseo y del placer sexual. Más aún si además el tratamiento va a consistir en relaciones sexuales programadas clínicamente, porque entonces la actividad sexual se centra de algún modo en la producción del bebé, más que en la relación íntima con la otra persona y pierde calidez.

La psicóloga y coordinadora del Grupo de Psicología de la Sociedad Española de Fertilidad, Vicenta Giménez, dice que la infertilidad desestabiliza el equilibrio emocional y de pareja, la autoestima se resiente y pueden surgir sentimientos de culpabilidad y desesperanza.

Que todo ello pueda suceder y sea habitual no significa que todas las personas que se someten a un tratamiento de reproducción asistida lo sufran o que, al sufrirlo, no sepan gestionar sus emociones y sus vivencias de manera que el proceso se desarrolle con normalidad, con sus dificultades pero sin graves efectos.

El malestar emocional puede ser de mayor o menor intensidad y el comportamiento de la persona o la pareja afectada puede ir desde la resignación y el planteamiento de otras alternativas como la adopción hasta el empecinamiento de intentar conseguir la procreación a ultranza. Entre una cosa y otra hay un punto intermedio.

Ruth Caplliure aconseja a las personas que van a iniciar un tratamiento «que no se fijen metas lejanas, que vayan paso a paso. Que busquen a otras personas en su situación porque les servirá de terapia de grupo y les aportará información útil. Y que intenten aprender de la experiencia, que va a ser muy dura, pero que puede ser muy enriquecedora en su vida. Y en especial a las mujeres, que piensen que de una forma u otra serán madres».

Marc Sabater dice que algo que recomendaría es «que no se obsesionen porque el hecho de obsesionarse no va a hacer que el proceso vaya mejor, más bien lo contrario, juega en tu contra».

Alicia Bruna y Emma Berbegal les recomendarían «a los que empiezan que tuvieran mucha esperanza de éxito. Con tranquilidad y sabiendo que, si no va bien, hay que volver a intentarlo, que forma parte de la normalidad».

Alicia se preparó el proceso antes de la inseminación con meditación, porque ya la practicaba desde hacía algunos años y le daba confianza. También se preparó así, después, el parto.

Celia Martínez se preparó haciendo relajaciones, algo que ya practicaba con anterioridad, «dedicarme momentos de serenidad, de visualizar en positivo y entre tratamiento y tratamiento recurrí a la medicina natural y la acupuntura. Yo soy muy inquieta y sabía que el aceleramiento vital no viene bien para nada, pero no sólo para que el embrión cuaje, sino para prepararte para lo que venga, y me vino muy bien». Ahora bien, señala, «cuando en medio de un tratamiento te vienen a decir que tienes que estar tranquila porque si estás nerviosa no te vas a quedar embarazada, no sólo no hace gracia, sino que te pone más nerviosa y te genera más malestar. Es añadir un elemento de culpa: como estás nerviosa, no te quedas. Yo me quedé embarazada de nuevo y de manera natural unos años después de mi embarazo por reproducción asistida, con 41 años, y no era una época relajada, más bien lo contrario. Por eso nunca sabes hasta qué punto la tranquilidad es necesaria». «No obstante, creo que el factor emocional es fundamental pero es muy difícil controlar las emociones de algo que es tan profundo, que cuesta tanto explicar con palabras, como el deseo de ser madre», dice Celia.

Clara Bondia cuenta que «hay momentos en que te sientes culpable, pero si lo piensas bien sabes que no, que no tienes la culpa de lo que está sucediendo». Cada vez que inicia un tratamiento «me ilusiono mucho, y eso es primordial para mí, porque si no te lo tomas así, no vale la pena. Desde la primera inyección pienso en que todo va a salir bien, en la cara que va a tener, en el momento de parir. Y después de la transferencia me toco la barriga, le digo cosas y creo hasta que debo tener aspecto de embarazada». A los que comienzan les diría «¡que se armen de paciencia, que esto puede ser muy duro y muy largo!».

Las personas que no se creen capaces de gestionar este proceso con solvencia y sin ayuda tendrán más posibilidades de éxito acudiendo a un profesional de la psicología, especializado en este campo, porque reducirán los niveles de estrés y ansiedad, que afectan negativamente a la fertilidad, se encontrarán mejor y no abandonarán con tanta premura el tratamiento. Existen evidencias que confirman mayores tasas de éxito en pacientes que reciben apoyo psicológico, entre otras razones porque tardan más en abandonar y, por lo tanto, lo intentan más veces.

Mujeres y hombres no responden igual ante un diagnóstico de infertilidad. Según un estudio de la doctora en Psicología y profesora de la UNED, Carmen Moreno Rosset, las mujeres son más resistentes al dolor y a los problemas emocionales, pero se deprimen con más frecuencia. Los hombres son más reacios a acudir al psicólogo y cuando la causa de la infertilidad es masculina se aíslan más.

Según este estudio, las principales emociones experimentadas por las mujeres ante la infertilidad son la tristeza, la frustración y la impotencia, pero cuando reciben información sobre las diferentes técnicas de reproducción asistida y han de tomar decisiones para seguir adelante, experimentan mayor confianza, esperanza y optimismo, aunque las emociones positivas cambien a lo largo del proceso.

Judit Tardà cuenta que «he experimentado sentimientos extraños que nunca creí que sentiría, ansiedad, alegría que no tocaba, es difícil de explicar, y son sentimientos que nunca he contado, aunque soy muy abierta para muchas cosas. He pasado miedo, cansancio, ganas de llorar, falta de comunicación por una parte y demasiada información por otra, demasiadas cosas cruzadas. Al mismo tiempo, también he recibido comprensión y apoyo por otras personas que estaban pasando en esos momentos por la misma situación que nosotros».

Las mujeres muestran mayor grado de tensión que los varones tanto tras el diagnóstico como durante el tratamiento y presentan mayores niveles de ansiedad y depresión.

Para el especialista E. Cantón, las mujeres suelen valorar la situación de esterilidad como una gran crisis vital y la ven como el principal problema al que se enfrentan en su vida mientras que los hombres equiparan este suceso a otros acontecimientos estresantes, algo desconcertante pero no una tragedia, un problema más pero no necesariamente el principal.

En una escala de 0 a 5 de nivel de estrés, con el diagnóstico los hombres llegan a un 2,92 y las mujeres, a un 3,54. En el tratamiento, los hombres alcanzan un 3,4 y las mujeres, un 4,76, prácticamente el máximo. Hay que tener en cuenta que las mujeres soportan físicamente el tratamiento en mayor medida que los hombres (no han de someterse a intervenciones quirúrgicas a excepción de aquellos que necesitan una biopsia testicular y normalmente con una es suficiente), las mujeres sienten el fracaso más directamente con la venida de la menstruación después de cada intento y suelen asumir la responsabilidad del problema independientemente del tipo de causa diagnóstica.

No obstante, para los hombres, debido a un factor cultural, la esterilidad se asocia a ausencia de virilidad y en ese sentido puede resultar duro para ellos. Pero es una creencia cada día menos vigente.

También hay que tener en cuenta que socialmente nosotras tenemos más interiorizado el papel de madre que ellos el de padre, por lo que no poder concebir nos produce mayor sentimiento de culpa, de inadecuación y preguntas sobre nuestra identidad sexual y nuestro lugar en el mundo. Pero la vivencia no va a ser igual para todos.

Marc Sabater explica que «la infertilidad no ha representado ningún problema para mí en cuanto a que pueda significar una falta de virilidad. Es más, cuando vi las dificultades que tenía para tener un hijo pensé que era una lástima no haberlo sabido antes, con la de precauciones que hemos tenido que tomar para no encontrarnos con un embarazo no deseado antes de iniciar el tratamiento. Evidentemente, tampoco hay un culpable de nada pero a mí me ha dolido por mi pareja. He tenido claro que aunque jugamos los dos, la que se lleva la peor parte en esta historia es ella».

Vicent Servet cuenta que «he sentido impotencia y rabia después del resultado negativo del test de embarazo, pero pienso que la próxima vez será positivo. Por el contrario, mi pareja encaró el tratamiento con negatividad, estaba convencida de que no iba a funcionar, quizá porque necesitaba protegerse y no crearse demasiadas expectativas, algo que a mí me daba mucha rabia, no sabía cómo hacerla cambiar de idea para que tuviera ilusión».

Algunos hombres se sienten excluidos del proceso porque los tratamientos los recibe y afectan especialmente a la mujer. Otros hombres se autoexcluyen dejando que la mujer realice el recorrido en solitario a excepción de lo que estrictamente requiere la intervención del varón.

Sabater piensa que «la reproducción asistida está más orientada a la mujer, hasta el punto de que la doctora que nos atendió a mí no me hablaba directamente, se dirigía siempre a mi mujer. Y lo hacía sin disimulo, se comportaba como si yo no estuviera allí». Es más, «me hicieron una biopsia testicular y recuerdo que antes de que yo dijera nada la médico me dijo: “Y no te quejes que lo que le hacen a ella duele más”. Fue como si se tratara de un concurso para ver a quién le resultaba más doloroso. Ella dio por hecho que yo me iba a quejar y que supuestamente no era consciente de lo que podía estar pasando mi pareja», añade.

Judit Tardà cree que hay momentos en que «parece que esto sólo es cosa de la mujer, nosotras nos medicamos, nos hacen ecografías y analíticas casi a diario, nos dicen si continuamos el tratamiento o no, y ellos sólo participan en la entrega de la muestra de semen, y no siempre entienden por qué estamos estresadas o un poco irascibles. En mi caso él me aguantó como pudo y después ha sido algo que nos ha unido más».

Del mismo modo que la vivencia de la infertilidad es diferente en hombres y mujeres, también lo es el modo de afrontarla. Existen estudios que corroboran la influencia positiva del apoyo social, de los amigos, de la familia, en especial en lo que se refiere a amortiguar algunas de las consecuencias del estrés y muestran que en este sentido la experiencia de las mujeres es diferente a la de los hombres.

Las mujeres expresan más abiertamente su malestar por la esterilidad que los hombres. El apoyo social es percibido como más importante por las mujeres que por los hombres y ellas se incorporan a grupos de autoayuda en mayor medida que ellos. De hecho, en los foros y grupos sobre fertilidad que se encuentran con facilidad en Internet proliferan los de mujeres en detrimento de los masculinos. Ellas también solicitan en mayor medida ayuda psicológica profesional.

El equipo de psicólogos de la Sociedad Española de Fertilidad explica que existen cinco etapas de duelo tras un diagnóstico de infertilidad: shock, enfado, negociación, desesperanza y aceptación. Puede ser interesante saber esto antes de empezar para reconocer lo que te está sucediendo y así darle menos importancia en el sentido de que sabes que forma parte de un proceso por el que casi necesariamente vas a pasar.

La etapa del shock

Para muchas personas que se creían fértiles, saber que no lo son es con frecuencia una sorpresa. No lo esperaban. Y supone un shock porque se dan muchos casos en que han retrasado el momento de tener un hijo utilizando métodos anticonceptivos para evitar el embarazo y cuando comienzan a intentarlo, para su sorpresa, no lo consiguen. Con ello comienza una etapa de negación y aislamiento. Aparece la necesidad de creer que no es posible que aquello les esté sucediendo y la negación lleva a pensar incluso en que el diagnóstico es erróneo. Los médicos se han equivocado. Es la etapa de «no puede ser que esto me suceda a mí. Seguro que se soluciona. Será un error o una mala racha». Esta reacción puede ser útil para adaptarse a la situación pero perjudicial si se prolonga porque nos aleja de la realidad y nos impide aceptarla.

Durante esta fase los pacientes buscan una segunda opinión o se toman unas vacaciones con la idea de descansar y la esperanza de que con el descanso llegue la solución. Es un momento en que se prefiere pensar que la infertilidad es un problema temporal que tras el descanso o un segundo diagnóstico se va a solventar.

Marina Teixidó recuerda que en general siguió todas las indicaciones de los médicos, pero tras las primeras estimulaciones sin éxito tomó la decisión de dejar pasar un tiempo. «Pensaba que íbamos muy estresados y que si nos dábamos un descanso, podíamos quedarnos embarazados. Y nos tomamos un descanso bastante largo para después volver», dice.

La fase del enfado

Tras el shock llega el enfado y con él la búsqueda de culpables. Comienza a asimilarse que la infertilidad nos ha tocado y es cierta, es real. Es una respuesta común ante una situación en la que una persona se siente tratada injustamente o fracasada. No es extraño ver en estos casos cómo aflora el sentimiento de culpa porque se intenta encontrar una razón y es común buscarla en anteriores comportamientos sexuales o hábitos que hayan podido causar la infertilidad como haber tomado anticonceptivos mucho tiempo o haber abortado, entre otros. También el hecho de haber esperado mucho tiempo y encontrarse con una edad demasiado avanzada para gestar sin dificultades produce sentimientos de culpa y arrepentimiento por no haberlo hecho antes. Si estás intentando ser madre después de los 40, es muy probable que en algún momento pienses que si lo hubieras sabido no lo habrías demorado tanto.

El sentimiento de culpa puede resultar muy dañino porque implica que nos atribuimos la responsabilidad sobre lo que sucede. En general, el sentimiento de culpa puede ser destructivo, amenaza la seguridad en uno mismo y retrasa la recuperación emocional. Por eso es importante no dejarse llevar por él e intentar ver que no hay culpa posible. Aunque es cierto que en las relaciones interpersonales también puede tener una función reparadora positiva.

Para la SEF, en esta fase, es importante no olvidar que los tratamientos pueden ser un proceso largo y hay que prepararse para ello como si se tratara de una carrera de fondo, con los descansos necesarios.

Todas las personas que han aportado su testimonio personal para este libro coinciden en que hay que empezar siendo conscientes de que el camino puede ser largo y armarse de paciencia.

Como explican Antonio Requena y J. Antonio García, del equipo IVI, la culpabilidad o la duda pueden hacer que se desperdicien los recursos emocionales propios y provocar respuestas ante el entorno y ante nosotros mismos que, poco a poco, van aumentando el desajuste psicológico y emocional: nos volvemos más sensibles a los comentarios externos, llegan sentimientos de vergüenza, de exclusión al mundo fértil, autorreproches y autocompasión, así como disminución de la autoestima y pérdida de control sobre el futuro. Tenías unos planes que dejan de estar en tus manos y quedan en el aire a la espera de conseguir el embarazo.

Para evitar sentirnos culpables, un recurso común es sustituir la culpa por acusación. Y podemos acabar dirigiendo la culpa a la pareja, al ginecólogo, al puesto de trabajo que no nos ha permitido estabilidad suficiente para iniciar el tratamiento antes o al mundo en general. Es bastante normal que esto suceda.

Por otra parte, antes y durante el tratamiento pueden aparecer dudas acerca de quién de los dos miembros de la pareja puede ser el causante de la infertilidad. Y dependiendo de cómo se desarrolle el proceso y de la disposición de cada miembro de la pareja, no es difícil que se produzcan tensiones y conflictos entre ellos por este motivo, y por la dificultad y la angustia que puede entrañar en sí mismo el proceso, e incluso que afloren conflictos subyacentes que pueden originar una crisis y hacer peligrar la relación.

Celia Martínez cuenta que su relación de pareja «fue una de las muchas que se rompen en el camino de la reproducción asistida. Después de un tiempo sin conseguir el embarazo de manera natural acudimos al médico y me di cuenta de que él ocultaba a los demás que estábamos en tratamiento. Cuando una circunstancia familiar casi le empujó a tener que contarlo lo hizo con cuentagotas y vi que no íbamos a la par en esto. Después se sumaron otros problemas que acabaron de minar la relación. Una de las razones por las que se rompió mi pareja anterior también fue la de tener o no tener hijos. Él ya tenía, y no quería más, y yo no los tenía y deseaba ser madre, no necesariamente en ese momento pero sí algún día y uno de los puntos de fricción que motivó la ruptura fue ése».

Si se conoce que es un miembro determinado de la pareja el que sufre infertilidad, no es difícil que éste se sienta culpable respecto al otro porque se considera la causa biológicamente objetiva del problema y no puede ofrecer al otro lo que desea. Del mismo modo, el miembro fértil puede convertir a su pareja en la causa de todos sus problemas, o al menos del que en esos momentos puede considerar el principal. Además, no siempre los dos miembros de la pareja desean de igual modo tener un hijo. Y en una situación de estrés, enfado e ira, la conciliación y el entendimiento son más difíciles. La comunicación es más complicada y no se está siempre en la mejor disposición de atender las necesidades del otro. Es importante en estos casos saber que el enojo es una reacción normal que forma parte del duelo y que hay que pasar.

Marc Sabater explica que, en su caso, tras cada resultado negativo la vivencia de cada miembro de la pareja era diferente. «A mí me dolía por ella, no tanto por mí. Yo tenía claro que había otra vía, la adopción, y no significaba un problema para mí. Pero ella deseaba vivir la experiencia del embarazo y tú como pareja lo pasas mal porque la ves a ella que está sufriendo y se está llevando todos los golpes, es la que lo pasa peor de los dos, no sólo por las ganas que pueda tener de ser madre, sino también por los cambios hormonales que ocurren durante los tratamientos.»

La crisis personal que puede seguir a un diagnóstico de infertilidad contribuye a que seamos menos tolerantes, aumenta nuestra frustración, tenemos miedo frente a la incertidumbre respecto al futuro y es fácil que las actividades de cada uno y de los dos en común se centren en el objetivo del embarazo y se olviden las demás. Nada de eso contribuye a la armonía en la relación de pareja.

También puede aflorar el miedo a perder al otro o a la pérdida de interés por la pareja, lo que implica un sentimiento de inseguridad y un cuestionamiento del proyecto de vida en común y del personal. Si la pareja no está muy unida, el proceso puede ser muy difícil.

El tratamiento, además, requiere visitas continuadas al médico, intervenciones quirúrgicas y una serie de ceremonias para la administración de los fármacos, que alteran las rutinas diarias y a menudo las complican y todo ello durante un período en el que van ocurriendo pequeños sucesos –como la maduración de numerosos ovocitos en los ovarios o la fecundación de tu hijo en un laboratorio– que cobran especial significación para los pacientes.

Sin embargo, también puede darse el caso de que la situación signifique un refuerzo para la relación de pareja o que se ponga de manifiesto la fortaleza del vínculo. Ante la adversidad compartida, los lazos se estrechan y los sentimientos de afecto se acentúan. Todo dependerá de las características de la relación. Algunas parejas dicen que han visto cómo aumentaba su intimidad emocional y apoyo mutuo.

El momento de la negociación

Tras esta fase de culpa puede iniciarse un período de negociación en el que se intenta recuperar el control prometiendo, por ejemplo, cosas que se harán si se soluciona el problema. Quienes son creyentes rezan, e incluso rezan quienes no lo son. O se formulan buenos propósitos para el futuro si todo sale bien. Es una negociación no se sabe muy bien con quién. Aunque si el final es feliz, nos da lo mismo quién sea.

Clara Bondia cuenta que «después de las transferencias, muchas noches en la cama repetía para mí una y otra vez “por favor, por favor, por favor” y aunque no soy creyente pienso en que mis seres queridos deben estar cerca de mí para ayudarme. Ahora bien, después de los sucesivos negativos, desde el cariño, me he enfadado con ellos».

Júlia Saurí recuerda que en los tres primeros intentos se llevó a la clínica para la transferencia un camisón que le regaló su abuela, ya fallecida, a la que se sentía muy unida. «A la cuarta, tras tres negativos, el camisón se quedó en casa», dice. A otras personas les da por cuidarse y seguir dietas o recomendaciones de otro tipo que supuestamente ayudan a quedarse embarazadas.

Creer en recetas mágicas que prometen ayudar a tener éxito «puede servir para tener la sensación de que tienes una parte del control sobre el proceso, de que puedes contribuir, hacer algo, para conseguir lo que quieres. Es crear la ilusión de que tienes cierto control porque lo contrario es muy desesperante», dice Celia Martínez.

La desesperanza

Tras la etapa de negociación puede llegar la desesperanza y sentirnos muy indefensos. Sobreviene la sensación de que uno no puede hacer nada para solucionar el problema. Los recursos están en manos de otros, de los profesionales, y se siente impotencia.

Es un período que para muchas mujeres se hace muy largo porque tenemos la sensación de estar siempre esperando. Esperando los días fértiles para mantener relaciones o ser inseminada; esperando que se inicie la menstruación para comenzar a medicarnos e iniciar así la estimulación ovárica; esperando que los ovocitos maduren y que sean suficientes; esperando los resultados de los estudios y analíticas; esperando la próxima ecografía; esperando que no se inicie la menstruación para confirmar el embarazo; esperando reunir más dinero para otro tratamiento; esperando que la pareja no diga basta y ahí se termine su posibilidad de ser madre biológica y esperando que llegue el embarazo. Y esta situación de espera permanente, que puede prolongarse durante varios años, deja muchos proyectos propios o comunes de la pareja en espera.

Al final, como explica Clara Bondia, «una tiene ganas de que todo acabe para poder continuar con su vida, irse de vacaciones sin pensar si estará estimulándose en esa época o si le acabarán de transferir embriones y no conviene demasiado movimiento». Lo peor de los tratamientos, dice Clara, «ha sido condicionar mi vida durante cinco años a ellos en muchos aspectos: no viajar porque te coincide con una punción o el tratamiento de estimulación, no iniciar una dieta para adelgazar y verte mejor hasta que termines con los tratamientos… no me gusta vivir así».

La aceptación

Tarde o temprano, la mayor parte de las personas aprende, consigue gestionar con solvencia la situación y pasa a la fase de aceptación. El problema no ha desaparecido y es probable que se siga padeciendo aislamiento social y personal, sentimiento de culpa, ansiedad, a veces depresión y conflictos con la pareja, pero se comprende por qué suceden, se sabe que son una fase más de la experiencia que se está viviendo y que se pueden superar.

Seguramente los efectos psicológicos que hemos visto son mucho más de lo que esperabas en relación a cómo puede afectarnos emocionalmente un tratamiento de reproducción asistida. Pero por lo general tenemos suficientes recursos para sobrellevarlo.

El diagnóstico y especialmente los fallos sucesivos pueden repercutir en el propio estado emocional, en la relación de pareja, pero también en quienes serían los abuelos de la criatura deseada, que padecen por la posibilidad de no tener un nieto y, sobre todo, por el sufrimiento que ven en sus hijos que no consiguen el embarazo buscado.

Quienes inician la carrera para conseguir un embarazo, a sabiendas de que existen dificultades para engendrar sin ayuda clínica, no siempre son conscientes de la repercusión que este proceso puede tener sobre su vida e incluso sobre la de sus familiares más allegados.

La situación de infertilidad puede suponer cambios en cuanto a tus relaciones con los demás, con la familia y los amigos. No es extraño que se den sentimientos ambivalentes de aproximación o de evitación, la necesidad de ver a amigos y familiares y también las ganas de no ver a nadie. Pueden darse casos de verdadero aislamiento porque se encuentran dificultades para explicar la situación a los otros. Hay que tener en cuenta que alrededor de la esterilidad aún perviven algunos tabúes y falsos mitos, y en el caso de los hombres, si la infertilidad se asocia a la falta de virilidad, se intenta ocultar o evitar el problema.

No es extraño tampoco tener la sensación de estar presionados y de haber generado expectación en nuestro entorno, de modo que los amigos, familiares y conocidos preguntan acerca de cómo va el proceso, y esto a veces se vive como una carga añadida, porque tienes que responder preguntas y hablar sobre el tema cuando es posible que no tengas ganas de hacerlo. Lo más común es que exista un primer período en el que se comparte la información porque hay ilusión y optimismo, y conforme avanza el proceso sin resultados uno se vuelve más cauto y reservado.

Antes de comenzar es conveniente reflexionar sobre si vas a contar a familiares y amigos que vas a iniciar un tratamiento. El silencio absoluto con respecto al tema en el entorno próximo puede resultar contraproducente porque no permite disponer de apoyos en momentos críticos. Es algo que se ha de valorar. Y siempre se puede hacer una selección de personas a las que contarlo, ni a todas ni a ninguna, o que tu pareja sea quien dé el parte de las últimas noticias, si lo lleva mejor que tú, y a ti que no te molesten.

Ruth Caplliure recuerda que «nosotros decidimos explicar nuestro problema a la familia y la mayoría lo comprendió. Contamos con su apoyo». Pero Celia Martínez dice que «en el último intento decidí no contarlo más que a dos personas muy próximas para evitar tener que volver a decir a todos que no había salido bien, porque es incómodo, y además era complicado explicar que había decidido seguir el tratamiento en solitario, después de una ruptura de pareja, aunque es incongruente porque te aíslas cuando más necesitas la ayuda de los que te rodean».

Marina Teixidó cuenta que ellos lo compartieron con los amigos más íntimos y «a la familia le dijimos que estábamos haciendo el proceso y nada más, sin dar información puntual. Yo he visto que hay gente que es invasiva en la manera de preguntar, y gente que lo normaliza mucho. A la primera no tengo ganas ni motivos para darle explicaciones, y con la segunda no tengo ningún problema».

Judit Tardà dice que lo peor de su primer negativo fue el ver a sus amigos y familiares cómo intentaban consolarla. Por ello, para el segundo intento, aún pendiente, «hemos decidido no contar a nadie cuándo será, así no nos preguntan ni intentan darnos ánimos, porque el que los demás estén pendientes y me den ánimos me provoca ansiedad. No quiero dar explicaciones, así no pienso en lo que pueda suceder, aunque suene raro».

Marc Sabater explica que en su caso lo compartieron con los amigos más próximos. «El problema de la familia era que, cuanta más gente había pendiente, a más gente le tienes que explicar cómo va, que no ha habido embarazo, y tienes que estar repitiéndolo cuando no tienes ganas de hablar del tema. Así que nosotros sólo lo dijimos a algunos amigos que ya saben cómo eres, cómo y cuándo tienen que preguntar. Me preguntaban a mí y a ella la dejaban en paz. En familia estas cosas son más difíciles de gestionar que con los amigos».

También puede sucedernos que evitemos ver a amigos que tienen hijos porque nos recuerdan que nosotros no podemos tenerlos. Y eso contribuye a nuestro aislamiento.

El psicólogo puede ayudarnos a mejorar en habilidades comunicativas y sociales, estrategias que nos ayuden a expresar emociones y sentimientos, dudas y temores y manejar los compromisos sociales para que no nos resulten incómodos. Pero también podemos permitirnos ser selectivos y simplemente no asistir a algunas citas sociales a las que no se tienen ganas ni humor para ir. Es recomendable evitar el aislamiento social en el que muchas parejas se sumergen en estos casos pero tampoco es muy saludable forzarnos a dar muestras de normalidad cuando no la hay.

En las etapas de mayor estrés y ansiedad, como la que transcurre entre la transferencia embrionaria y la prueba de embarazo, es más fácil que se empobrezca la comunicación con la pareja y con los familiares más próximos. Algunos testimonios hablan de épocas de silencio entre los miembros de la pareja tras cada intento que ha ido mal. Es perfectamente normal, pues ésa es una etapa de luto por lo que se ha perdido y se necesita tiempo y silencio para elaborar emocionalmente esa pérdida.

Durante los días previos a la obtención de los resultados pueden darse reacciones de hipervigilancia ante las señales corporales que nos indican si hay o no embarazo. No te extrañes si te sorprendes fijándote en molestias apenas perceptibles en los ovarios, u observando el flujo vaginal con atención buscando algún indicio, como una ligera mancha de sangre, de que el embrión se ha implantado. También se pueden dar diferentes estados emocionales que van desde la confianza y la ilusión hasta la desesperanza.

Lo que mejor determina cómo va a vivir cada persona el proceso es la estrategia o las estrategias que utiliza para afrontar el problema. Y éstas van a depender sobre todo de su personalidad, su equilibrio emocional, sus recursos emocionales y de conducta, el apoyo social externo con el que cuente, el estado de sus relaciones de pareja y su disponibilidad económica.

La búsqueda de soluciones

La tendencia general es hacer frente a la situación, pero existe un porcentaje de personas que optará por evitar el problema y la responsabilidad de resolverlo. La evitación, intentar hacer como si no pasara nada, es contraproducente, agrava las dificultades y facilita el aislamiento de los demás.

En general, las respuestas habituales de los humanos a situaciones vitales adversas son fundamentalmente de dos tipos: las centradas en el problema y las centradas en las emociones. Ambas pueden ser eficaces ante un diagnóstico de infertilidad y su tratamiento.

Las primeras se dirigen a solucionar el problema directamente o a buscar los recursos para ello. Y pueden ser útiles en la medida en que nos empujarán a solicitar información sobre las opciones terapéuticas disponibles, así como a la realización activa del tratamiento.

Las respuestas centradas en las emociones no persiguen solucionar el problema, sino que éste nos afecte lo menos posible. Pueden ser útiles si nos sirven para superar el estrés cuando no se consigue el embarazo en uno o repetidos ciclos o algo se complica.

Para que nuestro equilibrio y nuestro bienestar emocional no se malogren, no hay una solución única y válida para todos los casos, aunque en términos generales puede resultar de gran ayuda dedicar algunas horas a aprender a manejar la ansiedad y reducir el estrés para evitarnos más dificultades durante el proceso. Entre las técnicas que se utilizan para ayudar a controlarlo eficazmente se encuentra la relajación muscular, el entrenamiento en imaginación, la meditación, la visualización positiva y las técnicas breves de relajación basadas en la respiración diafragmática. Hay quienes acuden al yoga o a la acupuntura. Los recursos para liberar tensiones afortunadamente son numerosos, aunque es conveniente que estén integrados en un manejo global de la situación y debidamente asesorados por profesionales.

También puede ser de mucha utilidad reducir la producción de pensamientos negativos y desesperanzadores o las creencias irracionales, porque contribuyen a generar las llamadas respuestas emocionales desadaptativas, las que no se corresponden con lo que requiere la situación, y favorecen el malestar psicológico. Es necesario poder manejar alternativas, ser más competentes para desenvolverse en la nueva situación llena de cambios, situaciones desconocidas y sorpresas, así como pensar de manera más racional y positiva.

Para ello tenemos más recursos de los que pensamos. Pero si es necesario, una buena opción es solicitar la ayuda psicológica de un especialista porque puede favorecer una mejor y más fácil vivencia del proceso, ayudar a conocer los recursos propios, personales y sociales, o desarrollar nuevas habilidades, para llevarlo de la mejor manera posible y con el menor padecimiento.

El psicólogo también puede ser de gran ayuda para aliviar los síntomas psicológicos del tratamiento y afrontar de manera saludable no sólo el proceso, sino el posible resultado.

El profesor del Departamento de Psicología Básica de la Universitat de València, Enrique Cantón, explica que «en el ámbito de la gestión de las emociones, hace ya unos años que se intenta trabajar con los pacientes no sólo para que puedan controlar o ajustar sus emociones desagradables, sino también para que hagan un uso consciente de las emociones positivas para conseguir efectos positivos. No se trata sólo de conseguir que la persona no se sienta mal, sino de conseguir que se sienta bien».

Este experto en psicología de las emociones señala que «cuando la persona tiene más confianza en los tratamientos aparece menos tensión en el momento del diagnóstico y menos ansiedad, y, por el contrario, las personas que realizan una mayor búsqueda de información no guiada, preguntando a todo el mundo o buscando en Internet, tienen unas reacciones de temor mucho más amplias» de modo que la orientación que nos dé el ginecólogo ya en la primera visita para buscar información sobre lo que nos sucede o el tipo de material al que recurramos para informarnos puede ayudar a prevenir el miedo y reducir la ansiedad.

Por otro lado, todavía hay profesionales, como señala E. Cantón que recomiendan que las pacientes cuentena alguien lo que les preocupa, para volcarlo, para desahogarse, como método para aliviar la tensión y la ansiedad, pero, según el profesor, ésta no es una buena fórmula, no tiene base científica, sólo sirve a muy corto plazo y lo que provoca es que volvamos a centrar nuestra atención en emociones desagradables y desadaptativas, que se traducen en más problemas de pareja, en más malestar y en más impotencia.

Cantón considera que en los tratamientos de reproducción asistida hace falta que los pacientes sean contemplados como un conjunto, teniendo en cuenta sus circunstancias, y que los diferentes profesionales que intervienen, tanto biólogos, como ginecólogos y psicólogos, trabajen interconectados, no cada uno en la parcela específica de su especialidad. «Se trata de que las personas consigan lo que quieran pero también de que al final puedan ser razonablemente felices tanto si tienen éxito como si no», señala.

Montserrat Roca, del equipo de apoyo psicológico de la Unidad de Reproducción Asistida de Quirón Barcelona, asegura que el impacto emocional de los tratamientos es a menudo subestimado pero el apoyo psicológico a las pacientes infértiles redunda en las tasas de embarazo. Esta especialista también entiende que una visión integral del paciente mejora su calidad de vida y ayuda a reducir el estrés. Además, Roca señala que médicos y pacientes ven las cosas de diferente modo, su percepción de la realidad es distinta. Los médicos creen que la carga de estos tratamientos es principalmente física y económica, pero también es psicológica. Los pacientes, por su parte, tienden a ocultar sus preocupaciones, el impacto emocional de los tratamientos, para agradar al médico y que no piense que no son aptos para el proceso. Las mujeres viven las inyecciones como un recordatorio de su esterilidad. Los médicos, en cambio, minimizan estas preocupaciones.

Es importante ser consciente de que un diagnóstico de infertilidad no significa necesariamente que no se va a tener hijos. De hecho, muchas parejas que inicialmente tienen dificultades consiguen tenerlos con ayuda de la reproducción asistida, otras incluso cuando abandonan los tratamientos y otras con la adopción.

Hay un momento especialmente difícil, en el aspecto emocional, que es el de decidir si hemos llegado al final del trayecto y abandonamos sin éxito el proceso. Aunque lo que puede ocurrir tras sucesivos negativos se aborda con mayor detenimiento en el capítulo 3, podemos adelantar que una de las principales causas de los abandonos de los tratamientos no es la ineficacia de las técnicas, sino el factor emocional.

Un porcentaje elevado de pacientes abandona por deseo propio, no porque se hayan agotado las opciones, y entre las causas de abandono que mencionan se encuentra precisamente la carga psicológica, además de un mal pronóstico, un embarazo espontáneo, un divorcio, problemas físicos, una enfermedad grave y la adopción.

Es posible que muchas parejas, una vez han abandonado los tratamientos, piensen que deberían haber solicitado ayuda profesional de un psicólogo. El cansancio después de varios ciclos sin éxito contribuye a que los pacientes se sientan incapaces de afrontar uno más, otra vez, y lo dejan.

La especialista Montserrat Roca señala que un 57% de las parejas que inician el tratamiento abandonan antes de finalizar. La mayoría de los abandonos son en las fases muy tempranas, antes de llegar a la consulta especializada, en las fases de diagnóstico o antes de iniciar el tratamiento, en contra de lo que podría pensarse, y se debe a ansiedades anticipatorias, miedos, fantasmas que planean sobre los procesos de fecundación in vitro, principalmente.

El abandono se produce por iniciativa propia en un 76% y sólo un 23,2% por recomendación médica, explica Roca. La razón principal es por motivos psicológicos. Un estudio finlandés señala que la primera causa del abandono es el estrés psicológico y muchos estudios sobre este tema vienen a coincidir.

Lo que hace que unas personas abandonen y otras no son sobre todo factores de personalidad, el afecto negativo, personas vulnerables al estrés, con baja tolerancia de la frustración, ansiosas o que valoran los sucesos vitales que conlleva la infertilidad como estresantes. Son personas, en su mayor parte, que tienen un riesgo aumentado de desarrollar ansiedad y depresión, como señala Roca, y se asocia negativamente con el número de nacimientos.

Las hormonas del estrés están asociadas precisamente con bajas tasas de embarazo. Cuando el tratamiento se valora como suceso negativo hay una reducción de la tasa de embarazo de forma directa a través del sistema endocrino y de una mala estrategia de afrontamiento como el escape, el abandono del tratamiento. De forma indirecta se reduce la tasa de embarazo cuando la ansiedad no es suficiente como para salir huyendo pero necesitamos calmarla de alguna manera y optamos por estrategias inadecuadas como los estilos de vida tóxica, el alcohol, el tabaquismo u otras sustancias.

Es una lástima porque la detección temprana de estos casos podría ayudar a aumentar sus posibilidades de éxito e incluso a conseguir un embarazo de forma natural.

Estos aspectos se han estudiado hasta tal punto que, según explica Roca, está demostrado que en las mujeres que valoran el tratamiento como negativo, es decir, las que preguntan de forma ansiosa si tendrá que coger muchos días de baja, si tendrá que sacrificar vacaciones, si el tratamiento es muy pesado o cuánto cuesta, tienen un 20% menos de ovocitos que las pacientes que no valoran el suceso de forma negativa.

El estrés marital también permite predecir el número de ciclos que se tendrá que hacer una mujer para obtener un embarazo. A mayor estrés, mayor número de ciclos.

La Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) ha llegado a denunciar en un documento el peligro de que se descuide la atención al impacto emocional de la infertilidad y se reduzca a una cuestión meramente médica o biológica. La calidad de la asistencia también repercute de forma importante en las tasas de abandono.

Cada día son más las clínicas especializadas en reproducción asistida que disponen de un servicio de atención psicológica y existen diferentes programas psicológicos que ayudan a mejorar el equilibrio emocional de los pacientes, a que éstos desarrollen capacidades para manejar situaciones conflictivas y perciban los problemas como obstáculos salvables y, en definitiva, a mantener una buena salud mental durante y tras el tratamiento.

Los beneficios del tratamiento psicológico en pacientes de reproducción asistida están probados. Hay estudios que demuestran que la psicoterapia disminuye la ansiedad y la depresión en pacientes infértiles y mejora la tasa de embarazo.

LA VISITA AL ANDRÓLOGO Y LA EXTRACCIÓN DE SEMEN

Si se trata del caso de una pareja heterosexual, es muy probable que el especialista en reproducción asistida prescriba para él una visita al andrólogo, médico especializado en anatomía, fisiología y patología del aparato reproductor masculino. En las mismas clínicas privadas y en las unidades especializadas en reproducción asistida de los hospitales públicos cuentan con estos especialistas, de modo que no tendrás que ir a buscarlo.

Entre las pruebas más básicas que éste puede realizar se encuentra una exploración del pene y de los testículos buscando posibles malformaciones, así como la exploración de los conductos que llevan los espermatozoides desde los testículos a la zona prostática para comprobar que nada dificulta ese tránsito, algo que a los hombres suele incomodar pero que es bastante rápido e indoloro.

Puede darse el caso de ausencia de canales deferentes, la falta de descenso de los testículos –o criptorquidia–, anomalías de la próstata, el varicocele –o presencia de varices en el escroto– que pueden producir una disminución del número y de la movilidad de los espermatozoides y la hipertrofia de los testículos. Y todo ello se podrá ver en una exploración. El médico ha de tocar para identificar posibles anomalías.

También es muy frecuente la prescripción de un seminograma o espermiograma, como se adelantaba en la introducción a este capítulo. No es extraño incluso realizar al menos dos para asegurarse de que los resultados son fiables, ya que el haber tomado algún medicamento, padecer algo de fiebre o estrés puede influir en la calidad y cantidad de espermatozoides con apenas unos días de diferencia.

El seminograma es la prueba más importante para evaluar la fertilidad masculina y consiste en el estudio de una muestra de semen macroscópica y microscópicamente. Con ella se puede evaluar, entre otros aspectos, el pH, el volumen de la muestra obtenida, la viscosidad, la cantidad de espermatozoides por mililitro, la motilidad (la velocidad y trayectoria de los espermatozoides), la viabilidad (el número de espermatozoides vivos) y la morfología (su forma).

Con esta prueba se conoce si existe ausencia de espermatozoides en el eyaculado o azoospermia, poca cantidad (menos de 20 millones/ml) o oligozoospermia, poca movilidad (menos del 50% de los espermatozoides móviles) o astenozoospermia; pocos espermatozoides con formas normales (menos del 14% de los estudiados) o teratozoospermia y anomalías del número, la movilidad y la morfología de los espermatozoides u oligoastenoteratozoospermia. En esta prueba también se constata la presencia de leucocitos, que indicarían una infección que podría ser causa de la esterilidad.

La calidad del semen es de suma importancia para conseguir un embarazo. En el hombre, al igual que en la mujer, el hipotálamo y la hipófisis son los encargados de controlar la producción de hormonas y con ello la producción de gametos, que serán espermatozoides en los hombres (óvulos en la mujer).

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), un espermatozoide ideal debe tener una cabeza ovalada, la cola recta, el núcleo fijo y ser de color transparente. Además, los valores que se consideran normales en un seminograma son una concentración de espermatozoides mayor de 20 millones/ml, un porcentaje de espermatozoides móviles progresivos (los no progresivos son los que no se mueven y, por lo tanto, no sirven) igual o mayor del 50% y un porcentaje de formas normales que varía, según el método de valoración, entre un 14 y un 30%.

El ginecólogo Pere Enguix indica que tanto para una inseminación artificial como para una fecundación in vitro es suficiente con medio millón de espermatozoides útiles por mililitro de volumen, si no existen otros factores de infertilidad.

No obstante, de una clínica a otra puede variar la cantidad mínima requerida para cada tipo de técnica.

Los resultados de un espermiograma son muy útiles para determinar qué técnica de reproducción asistida es más conveniente. Un semen de muy mala calidad indicará la necesidad de una fecundación in vitro porque mediante esta técnica los espermatozoides reciben más ayuda para fecundar al óvulo mientras que un semen moderadamente bueno o normal indicará el uso de técnicas más sencillas como el mantenimiento de relaciones programadas o la inseminación artificial.

Ahora bien, el espermiograma no excluye todas las posibles causas de infertilidad, de modo que también puede ser importante estudiar alteraciones que afecten a la salud en general del paciente, como anomalías de origen genético u hormonal que pueden dificultar la fecundación, según explican Antonio Requena y J. Antonio García, del equipo del Instituto Valenciano de Infertilidad.

Una prueba denominada test de capacitación o REM (Recuperación de Espermatozoides Móviles) es la que permite conocer el número de espermatozoides útiles y consiste en separar del semen todas las sustancias y fluidos que contiene y dejar solamente los espermatozoides, que se depositan en un medio de cultivo rico en sustancias nutritivas. Esta prueba también ayuda a determinar qué técnica de reproducción asistida es la más adecuada.

El andrólogo necesitará información sobre los hábitos de vida del paciente, y específicamente antecedentes personales de intervenciones quirúrgicas que afecten a la zona urogenital e inguinal, enfermedades como las paperas, infecciones del aparato genital, enfermedades víricas, tumores, y todas aquellas que hayan obligado al paciente a tomar medicamentos durante largo tiempo, porque pueden influir en la fertilidad.

También es importante informarle sobre medicamentos que se esté tomando, entre otras cosas porque pueden alterar el resultado del seminograma, hábitos tóxicos como el tabaco, si se sufre estrés e incluso la exposición a fuentes de calor como la sauna y antecedentes familiares de infertilidad.

El especialista también necesitará saber si el paciente ya tiene hijos y si padece de problemas de erección o eyaculación y, si lo necesita, puede solicitar otras pruebas como la ecografía de los testículos o el aparato urinario y un estudio hormonal o genético.

Cuanta más información podamos facilitar al especialista, más fácil será acertar con el tratamiento. Algunos trastornos que afectan a la fertilidad masculina pueden tratarse hasta conseguir que se recupere la capacidad para tener hijos de forma natural, y en otras ocasiones lo que se puede conseguir es mejorar todo lo posible la calidad del semen para elevar las probabilidades de éxito de los tratamientos de reproducción asistida.

La primera visita al andrólogo así como someterse a todas estas pruebas puede resultar inquietante para los pacientes porque el semen y su fertilidad se vinculan en nuestra cultura con la masculinidad, de modo que tiene profundas raíces en nuestra identidad de género.

Además, mientras se esperan los resultados, comienza el temor a que éstos sean determinantes y definitivos de la imposibilidad de conseguir un embarazo. Pero un seminograma que detecte mala calidad del semen no significa que no vayamos a poder ser padres. Incluso existen técnicas para que un hombre sin espermatozoides en el eyaculado pueda obtenerlos, mediante una biopsia testicular y en un futuro aún será más sencillo, como se explica con mayor detenimiento en el apartado sobre investigación.

Una vez realizadas las primeras pruebas, lo más probable es que se sienta alivio porque se ha dado el primer paso para solucionar el problema.

Según explica el ginecólogo Pere Enguix, con más de treinta años de experiencia, la causa más frecuente de infertilidad con la que se encuentra, y de manera creciente, es el factor masculino y después la edad de la mujer. El especialista señala que «los factores medioambientales, la toxicidad ambiental, está afectando más a la fertilidad masculina que a la femenina».

Como vuestro estado anímico y emocional es importante para la consecución de buenos resultados, es en este momento cuando el apoyo psicológico de un profesional puede resultar de gran ayuda.

Una alimentación sana y equilibrada y unos hábitos de vida saludables también contribuyen a una mejor calidad espermática y a un bienestar general que sin duda ayudará a mejorar las condiciones para conseguir un embarazo.

A partir de los resultados de las primeras pruebas solicitadas por el especialista y de la información que el paciente proporciona, el médico trazará una dirección inicial del tratamiento a seguir, que podrá variar en función de cómo resulten los siguientes pasos.

La obtención del semen

En los tratamientos de reproducción asistida es necesario obtener una muestra de semen si el especialista indica que la técnica más adecuada es la inseminación artificial o la fecundación in vitro. Con las relaciones programadas no es necesario, porque se mantienen las relaciones sexuales como método para la consecución del embarazo.

Si se trata de una mujer sola o de una pareja de mujeres, el semen que necesitan se obtendrá de un banco de semen y lo único que tendrán que hacer es comprarlo e ir a recogerlo, si el tratamiento es en un hospital sin banco, o solicitarlo y esperar que se lo proporcionen si el tratamiento es en una clínica que cuente con banco de donaciones.

Hay diferentes formas de obtener el semen. La más sencilla y común es mediante la masturbación. La extracción se puede efectuar en casa o en la misma clínica, siguiendo las indicaciones de los especialistas. Si no es para congelar o para donación anónima, se ha de realizar el mismo día en que se va a efectuar la inseminación o la extracción de los óvulos y tras unos cinco días de abstinencia, para obtener espermatozoides de mejor calidad. La muestra se ha de depositar en un recipiente estéril que puede ser de los convencionales que se adquieren en la farmacia y no han de transcurrir más de 30-45 minutos desde la obtención a la entrega en el laboratorio.

Marc Sabater recuerda esta experiencia con ironía. «Primero te dan un bote muy grande que te hace sentir acomplejado porque te preguntas si esperan que lo llenes entero. La escena que viene a continuación es en un lavabo pequeño. Todo el mundo pasa arriba y abajo por delante de la puerta del lavabo en el que tú estás con el bote a punto de la extracción. Allí hay dos o tres revistas que no sabes si te animan o todo lo contrario, un espejo para que lo veas bien todo y con suerte el sonido del extractor del baño como ambientación musical. Es bastante surrealista. Después viene lo de acertar en el recipiente, porque hay que acertar. Y sales de allí con ese bote en la mano por el pasillo. Tienes que quitarle importancia y ya está. Pero entiendo que haya gente a la que se le haga una verdadera montaña. Depende de cómo seas te puede resultar violento o, si le quitas trascendencia, te puede resultar una escena de película cómica. También te dan unas instrucciones por escrito muy divertidas en las que te recuerdan que no lleves la muestra de semen dentro de un condón. Debe de ser porque se habrán encontrado con casos de todo tipo.»

Existe una fórmula, apenas utilizada, que permite al donante utilizar un preservativo especial para extraer la muestra mientras se mantienen relaciones sexuales. Está pensada para aquellos hombres que por diferentes razones, especialmente religiosas, quieren evitar la masturbación.

En el caso de los donantes el procedimiento es el mismo, salvo que el donante ha de cumplir además unos requisitos, realizar la extracción de la muestra en la clínica, no en casa, para garantizar su procedencia, y pasar también unas pruebas clínicas, como se desarrolla con más detenimiento en el apartado dedicado a la donación.

Además de la masturbación y el uso de un preservativo específico, hay otras maneras de obtener los gametos masculinos, aunque para ser padre biológico ya no es necesario disponer de espermatozoides en el eyaculado ni poder eyacular. Hace años que las técnicas de reproducción asistida permiten obtener espermatozoides directamente del testículo, mediante una biopsia o a través de una inyección, aunque esta última técnica es menos eficaz.

La falta de espermatozoides en el eyaculado o azoospermia puede ser de dos tipos. La secretora se da cuando apenas existe o no existe producción de espermatozoides por diferentes causas y la obstructiva se presenta cuando existe producción de espermatozoides pero éstos no llegan al eyaculado a causa de una obstrucción de los conductos que unen los testículos con el pene. También padecen azoospermia los hombres que se han sometido a una vasectomía.

Este problema puede salvarse al menos en un 50% de los casos desde que se descubrió que en los testículos existe una zona donde se forman espermatozoides y pueden rescatarse a través de una biopsia testicular. Esta intervención no requiere hospitalización, dura unos minutos, el postoperatorio es doloroso, al menos las primeras horas, aunque se salva con analgésicos, y requiere un par de días de reposo. Si el caso lo requiere, se pueden practicar varias biopsias para extraer muestras de diferentes zonas del testículo y asegurarse espermatozoides de mayor calidad.

Otra técnica que sustituiría a la biopsia, pero que se usa menos porque ofrece menores garantías de obtener suficientes espermatozoides, es una inyección que permite aspirar los espermatozoides del epidídimo, un tubo estrecho y alargado que se encuentra en la parte posterior superior del testículo y que conecta los conductos deferentes al reverso de cada testículo. También se pueden aspirar de los conductos deferentes, según el caso.

En los casos de azoospermia obstructiva puede localizarse la zona obstruida y ver la posibilidad de solucionar el problema mediante una intervención de microcirugía, pero en su lugar se suele recomendar una biopsia testicular con fecundación a través de ICSI, una técnica que se explica detenidamente en el apartado dedicado a la fecundación in vitro y que facilita la fecundación porque consiste en introducir con una pipeta un solo espermatozoide seleccionado dentro de cada óvulo que se desea fecundar, en lugar de dejar que los espermatozoides intenten entrar en el óvulo por ellos mismos.

Tras la extracción de los espermatozoides puede realizarse un estudio de la muestra para descartar que la falta de espermatozoides en el eyaculado sea de origen genético o cromosómico y pueda ser transmitida a los hijos.

Los espermatozoides extraídos mediante biopsia o aspiración pueden utilizarse en fresco o pueden criopreservarse para una posterior utilización. Para utilizarlos frescos, la extracción se ha de realizar lo más próxima posible al momento de la fecundación en laboratorio o de la inseminación

Es muy probable que dentro de unos años se puedan obtener espermatozoides y óvulos a partir de cualquier otra célula del cuerpo, como se explica en el apartado dedicado a las investigaciones que se están desarrollando sobre reproducción asistida.

Pero en la actualidad, tanto para la inseminación artificial como para la fecundación in vitro el especialista necesita obtener una muestra de semen de la pareja de la paciente o de un donante, a través de la masturbación, la biopsia o la punción. En el caso de que se trate de la pareja, antes de la extracción del semen, él tendrá que someterse a unas pruebas clínicas para, entre otros aspectos, descartar patologías como hepatitis o VIH-Sida.

No todos los hospitales públicos disponen de banco de semen, de modo que si la intervención para obtener espermatozoides se realiza en uno de estos centros, no siempre podrán guardar los espermatozoides que no se utilicen en el primer intento. Los centros con autorización para criopreservar semen sí los guardan para no tener que recurrir a una nueva intervención si el primer ciclo falla. Con una sola biopsia testicular o una aspiración se pueden obtener suficientes espermatozoides para varios ciclos.

INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN Y RELACIONES PROGRAMADAS

De todas las técnicas de reproducción asistida, ésta es la más sencilla y la que más se parece a conseguir un embarazo de forma natural. Es la única que sólo puede aplicarse si se trata de una pareja heterosexual y la única que requiere que la pareja mantenga relaciones sexuales. El inconveniente es que la relación sexual la programará un especialista. Él dirá qué días exactamente hay que abstenerse y qué días es necesario mantener relaciones. Si la pareja está relajada y se lo toma con humor, puede ser divertido, pero si existe tensión e inquietud por la situación de infertilidad, es probable que no resulte muy estimulante.

El éxito de esta técnica es inferior al de la fecundación in vitro y depende sobre todo de que el especialista acierte a qué pacientes les recomienda este tratamiento. Está indicado especialmente en parejas con problemas menores de infertilidad, jóvenes que no llevan más de dos años intentando el embarazo, en los que la única causa de esterilidad conocida son trastornos de la ovulación, o bien la infertilidad es de origen desconocido, y no existen factores de esterilidad en el varón.

Esta técnica puede aplicarse con el uso de fármacos o sin ellos. Si no se utilizan, es probable que os indiquen cómo controlar el ciclo para saber qué días son los más adecuados para mantener relaciones, mediante la medición de la temperatura basal y otros indicadores, porque con ello se puede saber cuándo se está ovulando. Aunque este método prácticamente no se utiliza.

Si se usa medicación, que es lo más habitual, esta técnica ayuda a estimular y a controlar cuándo se producirá la ovulación, de modo que la pareja sepa cuáles son los días de mayor fertilidad de la mujer y pueda mantener relaciones sexuales exactamente en ese período para contar con mayores probabilidades de éxito.

Así, en los primeros días de la menstruación se administra a la mujer un fármaco cuya función es la de estimular sus ovarios para que en ese ciclo produzca un óvulo maduro y de calidad. Esta medicación, clomifeno, se toma normalmente durante cinco días comenzando entre el segundo y el quinto día del ciclo menstrual hasta que los folículos ováricos estén preparados para ovular, es decir, para abrirse y dejar caer el líquido de su interior que arrastrará los óvulos hacia las trompas de Falopio. Eso ocurrirá cuando los óvulos estén lo suficientemente maduros.

Cada dos o tres días desde que la paciente comienza a tomar la medicación el especialista realiza un seguimiento del proceso. Mediante ecografías vaginales observa cuántos folículos hay y su tamaño. Las ecografías vaginales se realizan presionando la entrada de la vagina con un tubo de punta redondeada que apenas llega a introducirse uno o dos centímetros. Es totalmente indoloro. Y es especialmente importante llevar un seguimiento frecuente del desarrollo folicular para detectar a tiempo si se produce una estimulación mayor de la deseada (normalmente si hay más de un óvulo) y en ese caso cancelar el ciclo, evitar relaciones sexuales durante el mismo y con ello el riesgo elevado de embarazo múltiple.

El especialista también puede solicitar durante esos días varios análisis de sangre que permitan conocer los niveles hormonales de la mujer, para determinar qué momento será el más adecuado para propiciar la ovulación, es decir, que el óvulo alcance la madurez suficiente para liberarse y bajar por las trompas de Falopio para ser fecundado. También le sirve para saber que no hay una sobreestimulación y que los niveles hormonales son los esperables.

Una vez se determina qué día es el adecuado, la mujer debe tomar otra medicación para desencadenar la ovulación. Este medicamento es una hormona, la gonadotropina coriónica humana (conocida como hCG), la misma sustancia que produce el organismo de las mujeres para provocar la ovulación de forma natural. Una vez provocada la ovulación, la mujer se encuentra en los días más fértiles del ciclo, cuando las posibilidades de concebir son muy altas. Es entonces, en las 36 horas siguientes a la administración de la medicación, cuando se debe producir el coito.

Entre 12 y 15 días más tarde se puede conocer el resultado mediante una analítica de sangre o de orina.

Si tras varios ciclos de relaciones programadas no se obtiene resultado, lo más probable es que el especialista os recomiende probar con inseminación artificial.

INSEMINACIÓN ARTIFICIAL

La inseminación artificial es algo más complicada y más fría que las relaciones programadas porque no requiere mantener relaciones sexuales pero es más sencilla que una fecundación in vitro.

Se recomienda el uso de esta técnica a las parejas a las que no se les encuentra una causa aparente de esterilidad en las primeras pruebas, pero también a aquellas para las que el coito o la eyaculación sean difíciles o imposibles, algo que puede deberse a anomalías en la anatomía de los genitales del varón y también a que se trate de una pareja de mujeres. Además, está indicada en parejas en las que él presenta defectos leves en el semen o en las que la mujer no ovula normalmente, algo que puede suceder si se padece el síndrome del ovario poliquístico o defectos en el moco cervical de modo que éste se convierte en un medio hostil para los espermatozoides.

Para que una inseminación artificial pueda tener éxito, al menos una de las trompas de Falopio se ha de encontrar en perfectas condiciones y el semen del varón ha de contener una concentración mínima suficiente de espermatozoides, tras el proceso de Recuperación de Espermatozoides Móviles o REM. Hay quienes hablan de entre 3 y 5 millones de espermatozoides móviles por mililitro para inseminación artificial y otros facultativos fijan como cantidad suficiente medio millón de espermatozoides útiles por mililitro. La Organización Mundial de la Salud establece 20 millones por mililitro como valor de referencia por debajo del cual se debe empezar a considerar un posible factor masculino o causa masculina de infertilidad y señala que los valores que se consideran normales en un seminograma son una concentración de espermatozoides mayor de 20 millones por mililitro, un porcentaje de espermatozoides móviles progresivos (los no progresivos son los que no se mueven y, por lo tanto, no sirven) igual o mayor del 50% y un porcentaje de formas normales que varía, según el método de valoración, entre un 14 y un 30%.

La inseminación artificial consiste, básicamente, en facilitar el encuentro entre el óvulo y el espermatozoide dentro del útero de la mujer, primero propiciando que la mujer produzca en un ciclo menstrual un óvulo maduro de calidad (en algunos centros hablan de entre uno y dos máximo), después seleccionando del semen del varón –sea su pareja o un donante– los mejores espermatozoides y después introduciéndolos en el tracto reproductor femenino, habitualmente en el útero, para acortarles el camino.

La inseminación artificial puede realizarse también aprovechando los ciclos naturales de la mujer, sin administrarle tratamiento hormonal, simplemente introduciéndole espermatozoides seleccionados en el útero en el día que ella ovula naturalmente, pero es más eficaz si la mujer se somete a un tratamiento de estimulación ovárica como el que se usa en el caso de las relaciones programadas para asegurarse un óvulo maduro y controlar el momento de la ovulación. De este modo se facilita aún más que pueda producirse una fecundación.

Los estudios demuestran, según publican los especialistas del equipo del IVI, Antonio Requena y J. Antonio García, que con ciclos estimulados mediante fármacos se alcanzan mejores resultados que con ciclos naturales. Sí, aun así, te van a practicar una inseminación en un ciclo natural, te realizarán algunos controles para descartar que no se trate de un ciclo anovulatorio, sin ovulación, porque aunque no tengas problemas de ovulación, tener alguno de vez en cuando es perfectamente normal y, si esto ocurre, de nada serviría inseminarte ese mes.

Si el ciclo se estimula mediante fármacos, la primera vez puede resultarte algo complicado. No dudes en anotar todos los detalles en la consulta del especialista respecto a cuándo y cómo has de seguir el tratamiento, incluso lo que te parezca más simple, porque es probable que después, en el momento de tener que inyectarte, si es el caso, o en otros momentos importantes te surjan dudas y si tu médico ya no está en la consulta no podrás resolverlas. Eso es un inconveniente si te ocurre en un momento en que no puedes dejar la inyección para otro día, sin perder ese ciclo.

Detalles en apariencia menores como el modo de eliminar el aire de la jeringuilla sin perder líquido de la medicación o a cuántos mililitros corresponde cada marca de la jeringa te parecerán un obstáculo insalvable si te encuentras sola en tu baño, son las nueve de la noche, tu médico ya no está en la consulta y ése es el día señalado por tu especialista para iniciar el tratamiento hormonal.

Se te puede caer el mundo encima si tienes que esperar un mes más para empezar porque el día que tenías que haberlo hecho te surgió una duda y no te arriesgaste, siendo sensata, a inyectarte mal la medicación. Si eres previsora y tomas notas, estarás más tranquila.

La primera parte de este tratamiento es estimular los ovarios para que éstos produzcan un óvulo maduro de buena calidad. Para ello, la mujer ha de administrarse en los primeros días de su menstruación (normalmente desde el primero con más sangrado) un tratamiento hormonal (citrato de clomifeno e inhibidores de la aromatasa o Gonadotrofinas).

Desde el momento en que comiences a inyectarte la medicación para estimular los ovarios, el especialista realizará un control cada pocos días para observar la maduración de los folículos, mediante ecografías transvaginales. Te realizarán analíticas para comprobar el nivel de estradiol (una hormona femenina) en sangre, cada dos o tres días, y te medirán el espesor del endometrio del útero también mediante ecografía. Todo ello hasta que el ginecólogo considere que has llegado al momento óptimo para la ovulación (puede ser alrededor de los días 12 a 14 del ciclo).

A medida que avanzan los días el ovocito va madurando y aumentando de tamaño. El especialista determinará cuál es el momento idóneo para provocarte la ovulación teniendo en cuenta que haya madurado lo suficiente.

Cuando tenga claro el momento, te indicará qué día y a qué hora has de inyectarte una hormona que provoca la ovulación artificialmente, la gonadotropina coriónica humana (hCG), la misma que de forma natural genera el organismo de las mujeres para provocar la ovulación. Y al día siguiente de tomar la gonadotropina coriónica se realiza la inseminación.

Según el protocolo de cada centro, puede realizarse una o dos inseminaciones por ciclo.

Para proceder a la inseminación propiamente, la técnica más utilizada y menos agresiva es la inseminación intrauterina. Consiste en recoger el semen ya preparado en una cánula especial, que se conecta a una jeringa y se introduce en el interior del útero para depositar allí la muestra seminal. La intervención es ambulatoria, no es dolorosa, no requiere anestesia y dura apenas unos minutos, tras los cuales la paciente puede regresar a casa sin más indicación que hacer vida normal y evitar únicamente levantar pesos y realizar grandes esfuerzos. Aunque hay facultativos que indican una jornada de reposo relativo.

De todos modos también puede depositarse el semen en el cuello del útero, la trompa de Falopio, la cavidad abdominal o el folículo ovárico, pero estas técnicas están en desuso por resultar más agresivas y no mejorar los resultados.

Si se produce la fecundación, como se trata con mayor detalle en el apartado de fecundación in vitro, el embrión tardará alrededor de ocho días en implantarse en el útero.

Antes de llegar a este punto es necesario obtener y preparar el semen. La nseminación puede realizarse con semen de la pareja (Inseminación Artificial Homóloga o IAH) o de donante (Inseminación Artificial de Donante o IAD). El recurso a semen de donante puede darse en los casos de mujeres con pareja de su mismo sexo, mujeres sin pareja y mujeres cuya pareja no puede disponer de semen de calidad suficiente para la fecundación o éste presenta anomalías cromosómicas que podrían afectar al embrión. También se recurre a semen de donante si se sospecha que el de la pareja es el causante de la mala calidad de los embriones que se obtienen tras la fecundación.

La ausencia de espermatozoides en el eyaculado –azoospermia–, por ejemplo en el caso de haberse realizado una vasectomía, se puede resolver en algunos casos realizando una biopsia testicular abierta o una punción testicular, como hemos visto en el apartado «La visita al andrólogo».

Si el semen es de la pareja, se recomienda recoger la muestra seminal el mismo día de la inseminación y después de tres a cinco días de abstinencia sexual, para favorecer el almacenamiento de espermatozoides. No son recomendables largos períodos de abstinencia porque pueden ir en detrimento de la calidad del semen. Éste suele obtenerse mediante la masturbación.

Durante una eyaculación el hombre puede expulsar hasta 300 millones de espermatozoides. Pero en la muestra que el donante o el paciente aporta se encuentran juntos los espermatozoides buenos y los de mala calidad. Para poder usarlo en inseminación artificial o fecundación in vitro, en el laboratorio de la clínica han de lavarlo para prepararlo o, en terminología médica, capacitarlo, antes de la inseminación, y así obtener la máxima calidad posible. Es recomendable separar lo antes posible los espermatozoides del plasma seminal y extraer la muestra lo más próximo posible a la inseminación, para obtener los mejores resultados.

Las técnicas de lavado permiten eliminar del eyaculado el plasma seminal, restos celulares, espermatozoides muertos, inmóviles o lentos de modo que la muestra resultante contenga una concentración lo más elevada posible de espermatozoides de calidad (los de mayor movilidad y mayor capacidad de fecundación) y esté libre de cualquier sustancia que pudiera ser perjudicial para el óvulo.

Las dos técnicas más utilizadas para la preparación de la muestra son el swin up, mediante la cual los espermatozoides más rápidos suben en un medio fluido, y los gradientes de densidad, a través de la cual los espermatozoides más rápidos podrán vencer los gradientes de diferentes densidades con la retención en ellos del plasma y los restos celulares.

La probabilidad de un embarazo múltiple en inseminaciones artificiales, según los datos de la Sociedad Española de Fertilidad para 2008, parece ser algo mayor en mujeres de más de 40 años (un 14,3%) que en las más jóvenes (un 12,7%).

Aunque el riesgo existe, el proceso se lleva a cabo de modo que la probabilidad se reduzca al mínimo. Si en un ciclo la paciente produce más de dos óvulos, el proceso de inseminación se cancela (en algunos centros se cancela si hay más de un óvulo, en cualquier caso la paciente interviene en la decisión) y se indica que evite mantener relaciones sexuales para evitar el riesgo.

Otro riesgo es el de la hiperestimulación ovárica, que ocurre cuando tu cuerpo produce una respuesta exagerada al tratamiento de inducción a la ovulación y puede ser leve, moderada o grave (en este caso sólo excepcionalmente, en un 1% de las pacientes). La infección genital es menos probable si el proceso se desarrolla adecuadamente. Los síntomas de la hiperestimulación pueden aparecer una semana después de la extracción de los ovocitos y suelen ser dolor y distensión abdominal.

También existe un riesgo de embarazo ectópico. Hay un 3% más de probabilidades de que ocurra que en los embarazos espontáneos. Pero aun así es poco frecuente.

También existe riesgo de torsión ovárica, que se produce cuando un ovario gira sobre su propio pedículo vascular interrumpiéndose el aporte de sangre. Aunque es muy poco usual que ocurra, es muy importante en estos casos tratarlo con rapidez, ya que de lo contrario podría correrse el riesgo de perder el ovario. La torsión se manifiesta como un dolor muy intenso y muy agudo.

Una de las informaciones que más te interesará es saber qué porcentaje de éxito se consigue con una inseminación artificial. Las cifras que ofrece la Sociedad Española de Fertilidad de 2008 indican que un 15% del conjunto de ciclos de inseminación artificial en las clínicas españolas que han aportado datos a la SEF terminaron en embarazos, un poco más en mujeres menores de 40 años y un poco menos en mujeres mayores de 40 años.

Si transcurren varios intentos sin resultados positivos, el equipo médico valorará la posibilidad de probar otra técnica de reproducción asistida, seguramente la fecundación in vitro.

Al conseguir un embarazo mediante inseminación artificial el riesgo de anomalías congénitas, enfermedades hereditarias y complicaciones en el embarazo y el parto es similar al de los embarazos espontáneos, sin intervención médica.

La tasa de abortos, según los datos de la SEF, siempre es mayor en las mujeres que superan los 40 años, como en los embarazos sin intervención médica. Un 46,9% de gestaciones acabaron en aborto en las mujeres mayores de 40 años sometidas a IA frente a un 17,9% en mujeres de menos de 40 años.

FECUNDACIÓN IN VITRO (FIV) Y MICROINYECCIÓN INTRACITOPLASMÁTICA (ICSI)

La fecundación in vitro (FIV) es la técnica de reproducción asistida más alejada de la manera natural de conseguir un embarazo, puesto que no sólo no se requiere que los progenitores mantengan relaciones sexuales, sino que ni siquiera es necesaria la presencia de alguno de ellos en el momento de la fecundación. Es más, ésta puede llevarse a cabo sin óvulos y semen de los futuros padres y madres, si se efectúa con material genético de donantes. Es también la técnica más utilizada, la más sofisticada y la que requiere de la intervención de un mayor número de profesionales, así como de tecnología muy especializada.

En España se realizan más de 40.000 ciclos de fecundación in vitro al año según los datos que tiene registrados la SEF. Aunque como este organismo sólo recoge datos del 65% de los centros de reproducción asistida españoles, la cifra real puede superar los 75.000 ciclos de FIV y técnicas afines. Los niños nacidos de FIV superan los 4 millones en todo el mundo. En Francia, el 1,2% de los nacidos proceden de FIV y en Dinamarca, el 1,8%.

Lo que diferencia esencialmente a la fecundación in vitro de las otras técnicas de reproducción asistida es que en ella la fecundación se produce fuera del cuerpo de la mujer, en una placa de laboratorio para fertilizar, en la estimulación ovárica se busca que la mujer genere el mayor número de óvulos posible sin llegar a una hiperestimulación y éstos han de extraerse mediante una intervención.

Si vas a someterte a una fecundación in vitro, conviene que sepas que es la técnica con la que se obtienen mejores resultados, sobre todo cuando se trata de parejas o mujeres jóvenes porque el éxito depende en gran medida de la calidad de los óvulos y de los espermatozoides, y, con ello, del embrión resultante de la fecundación.

Como de un ciclo a otro puede variar la calidad de los óvulos por diferentes motivos, también puede variar el resultado del tratamiento, y puede suceder que con el material genético de una misma pareja unos intentos acaben sin embarazo y otros con él.

La FIV está indicada especialmente cuando la calidad de los óvulos o de los espermatozoides –o la cantidad– no es suficiente para que se produzca una fecundación espontánea, ya sea de manera natural o mediante una inseminación. También llegan a la FIV las pacientes que se han realizado varias inseminaciones –normalmente tres o cuatro– sin conseguir el embarazo, pero también las mujeres mayores de 38 años, aunque no hayan empezado ningún tipo de tratamiento, debido sobre todo a la baja calidad de sus óvulos a causa de la edad. También se utiliza esta técnica, entre otros casos, cuando existe alguna patología o una obstrucción en las trompas de Falopio que pueda dificultar el paso del óvulo y cuando la paciente no tiene ovarios.

Si el especialista te ha indicado que la mejor técnica para tu caso es una fecundación in vitro, en un mes desde el inicio del tratamiento, si todo va muy bien, puedes estar confirmando el embarazo.

El proceso de una FIV se compone de cuatro fases bien definidas: la primera es la estimulación de los ovarios para obtener el mayor número posible de óvulos y provocar la ovulación, la segunda es la extracción –mediante una intervención denominada punción ovárica– de los óvulos producidos y la obtención de los espermatozoides, la tercera es la fecundación en laboratorio y la cuarta, la transferencia del embrión o embriones al útero de la paciente, lo que se denomina transferencia embrionaria.

En la primera fase, para la estimulación ovárica existen protocolos cortos y largos, que se indican a cada paciente dependiendo de sus características y de su situación. En cualquiera de los procedimientos la estimulación se realiza de manera controlada para evitar que pueda producirse una sobreestimulación, que puede acarrear problemas de salud.

Por regla general, en los primeros días de la menstruación la mujer ha de comenzar a inyectarse cada día FSH, el tratamiento hormonal que la ayudará a producir varios óvulos en lugar de uno solo, que es lo habitual. El comienzo puede resultar complicado porque requiere que te inyectes el fármaco y eso es algo que normalmente no hemos hecho nunca. Si tienes muchas dificultades y crees que no vas a hacerlo bien, es preferible que acudas a una enfermera de la clínica y le consultes si puede ayudarte o dónde puedes conseguir ayuda para que una profesional te inyecte la medicación. También puedes pedir a tu pareja o a algún familiar más diestro que tú que te la inyecte. Lo habitual es que en la clínica en la que te tratas una enfermera te adiestre respecto a cómo hacerlo.

Si finalmente decides pincharte tú misma, has de saber que las inyecciones son subcutáneas, de modo que no suelen causar dolor. Te recomendarán que pellizques un pliegue de carne de tu barriga o del muslo (la tripa molesta menos) para clavar allí la aguja, un poco inclinada. Verás cómo no es tan complicado como pueda parecerte al principio. Cada día has de cambiar el lugar donde te pinchas para evitar que esa zona se resienta.

Has de tener en cuenta que te has de poner la inyección todos los días a la misma hora, de modo que si comienzas un martes a las ocho de la tarde, todos los días a esa hora tendrás que estar en casa o en un lugar donde te puedas pinchar. Piensa que hay medicación que requiere conservación en nevera, así que en algunos casos tampoco vas a poder ir por ahí con el frasco y las jeringuillas en el bolso. Y hay fármacos que van en una botella pequeña que vas a utilizar durante varios días, de modo que estará abierta y tendrás que conservarla en la nevera y con cuidado, aunque vaya protegida en la boca con una goma antigoteo.

Durante los 10 o 12 días aproximadamente que te inyectarás la medicación, tu médico realizará un seguimiento, con visitas cada dos o tres días, del número y grado de maduración de los folículos donde van a ir creciendo los óvulos, el espesor del endometrio donde anidará el futuro embrión y los niveles, entre otros, de estradiol en sangre, como se explica con mayor detalle en el apartado de la inseminación artificial.

Es fácil que el primer día que vayas a inyectarte te prepares bien el escenario, limpies con alcohol las superficies donde vayas a dejar todo lo que necesitas para ese momento y estés algo inquieta porque sabes que es importante hacerlo bien. Si no clavas la aguja correctamente, sin miedo, el líquido se te saldrá fuera y, además de no generar el efecto deseado, habrás desperdiciado una medicación carísima. Te conviene, antes de salir de la consulta médica, hacer todas las preguntas que consideres oportunas sobre el procedimiento a seguir, y anotar los detalles. Después estarás más tranquila. Cuando lleves unos días con las inyecciones lo harás más rápido y sin dudar. Pínchate con decisión porque verdaderamente apenas se nota.

Como puedes leer con más detalle en el apartado «Todo comienza en el cerebro», la mujer normalmente produce un solo óvulo por mes (desarrolla varios folículos, cada uno con un ovocito, que progresivamente se van malogrando hasta quedar únicamente uno que se convertirá en un óvulo). Lo que se persigue con este tratamiento es obtener el mayor número posible de folículos y, por lo tanto, de óvulos maduros y de calidad, para conseguir, en el caso de que fecunden correctamente, el mayor número de embriones posible y con ello mayores probabilidades de embarazo.

Durante el seguimiento de la maduración de los ovocitos, el ginecólogo valorará cuál es el momento idóneo para detener el proceso de estimulación y provocar la ovulación, es decir, que los ovocitos salgan de su nido, de su folículo, y puedan ser extraídos. Será en el momento en que la mayor parte de ellos hayan madurado lo suficiente para ser fecundados.

Alargar este período de estimulación para que los ovocitos que aún son de tamaño medio crezcan un poco más puede provocar que los más grandes se pasen de maduración y ya no sean válidos u óptimos para la fecundación. El especialista valorará todos estos detalles y te indicará qué día concreto has de inyectarte una hormona que provoca la ovulación artificialmente, la gonadotropina coriónica humana (hCG), la misma que genera el organismo de las mujeres para provocar la ovulación. Este fármaco provocará que ovules en las siguientes 48 horas. Por ello es probable que te indiquen que has de suministrarte esta inyección aproximadamente 48 horas antes de que vayan a proceder a extraerte los óvulos.

Una de las diferencias con respecto a la inseminación artificial es que en el caso de la FIV, además de producirse más óvulos, una vez se determina que los folículos se encuentran maduros y se provoca la ovulación, en lugar de proceder a inseminar a la mujer con la muestra de semen, se realiza la extracción mediante una intervención denominada punción ovárica, para proceder a fecundarlos en el laboratorio.

Ésta es la segunda fase de un proceso de fecundación in vitro. Se procede a extraer del ovario todos los óvulos que se han producido con la estimulación. Si se producen más de los que se necesitan para un ciclo, los óvulos se pueden conservar siguiendo sofisticados protocolos de criopreservación que permiten mantenerlos a temperaturas de hasta -196 ºC para su uso en ciclos posteriores si el primero falla, o si más adelante se decide intentar tener otro hijo. Aunque hoy por hoy apenas existen bancos de óvulos, porque la congelación tradicional ha resultado poco efectiva y la técnica que se ha revelado eficaz, la vitrificación, que permite una congelación rápida y la recuperación de buena parte de los óvulos conservados mediante este sistema, aún se encuentra en período de implantación. Así, los centros que no disponen de la posibilidad de aplicar esta técnica, o no cuentan con banco de óvulos, conservan óvulos fecundados, preembriones, cuyo proceso de congelación, por el método lento tradicional, da buenos resultados. Si se consigue congelar embriones sobrantes, no será necesario volver a estimular los ovarios con medicación para producir nuevos óvulos.

Congelar el material genético por separado permite que cada miembro conserve su material genético y pueda utilizarlo sin la autorización del otro en un futuro. Pero no siempre es posible, como hemos visto, ni necesario.

Aunque exista la posibilidad de criopreservar óvulos, para conseguir dos embriones de calidad suficiente para la transferencia embrionaria, es probable que se necesiten más de dos ovocitos. Ya se cuenta con que alguno puede malograrse durante sus primeras horas de desarrollo, especialmente si la madre es de edad avanzada, por eso se intenta fecundar más de dos.

Si como resultado finalmente se obtienen más de dos o tres embriones buenos, se dispondrá de más embriones de los que está permitido por ley transferir al útero –que son tres–, y más de los que la práctica médica actual recomienda introducir –que son dos–, así que los que sobran se congelarán y se podrán utilizar con posterioridad, con la autorización de los dos miembros de la pareja, o sólo de la mujer si ha sido una fecundación mediante donación de esperma. También se puede donar para otra pareja o ceder para investigación.

La llamada punción ovárica para extraer los óvulos apenas conlleva riesgos, no requiere hospitalización y no es dolorosa, ya que se realiza con anestesia local y en algunos centros con sedación, de modo que la paciente pasa la intervención sin percibir nada. No hay puntos de sutura ni deja cicatrices.

Después de la intervención, dependiendo del número de óvulos extraídos en ella, puede notarse –aunque no siempremolestias en la zona afectada y un sangrado leve. Si a la paciente le han extraído veinte óvulos, tendrá más molestias que si han sido cinco y puede necesitar algún día de reposo.

La intervención se realiza observando en todo momento los ovarios mediante ecografía. Esto permite localizar exactamente la ubicación de cada folículo y controlar el avance de la aguja hacia el ovario. La extracción se produce por aspiración de los óvulos directamente del ovario, no hay incisión.

Con la aspiración se obtiene, además de los óvulos, otro material biológico que no es necesario para el siguiente paso. De todo ese material, en el laboratorio rescatarán los óvulos, que son identificados, clasificados y seleccionados para proceder a la fecundación o a su conservación para ser utilizados más adelante.

Puede ocurrir que de todos los óvulos extraídos sólo pueda utilizarse una parte para ser fecundados por su grado de madurez y calidad. Puede ocurrir también que no sirva ninguno y en ese caso habrá que comenzar de nuevo a ver si en otro ciclo distinto se obtienen óvulos de mayor calidad y, en caso contrario, plantearse la posibilidad de acudir a la ovodonación.

La calidad de los ovocitos influirá en las probabilidades de éxito del proceso y en ella tienen mucho que ver la edad o el estado de salud de la mujer, la causa de su infertilidad o su respuesta al tratamiento hormonal de estimulación ovárica. La calidad también se resiente en casos de endometriosis importante, si la mujer padece síndrome de ovario poliquístico, si ha tenido una baja respuesta a la estimulación o cuando se trata de mujeres mayores de 38 años, en cuyo caso se obtienen ovocitos de peor calidad en lo referente sobre todo a su morfología, lo que incrementa el riesgo de anomalías cromosómicas, además de reducir la probabilidad de conseguir un embarazo.

Si te sometes a una fecundación in vitro, oirás hablar repetidas veces de los ovocitos, conocerás al detalle cómo van creciendo y cuántos han conseguido ser fecundados, pero no podrás verlos porque son menos que milimétricos, son microscópicos.

Los ovocitos se parecen a un huevo. Tienen una cáscara que los protege y que debe ser de un grosor determinado para tener la calidad que se necesita. El citoplasma, que sería como la clara del huevo, es la parte de la célula que se encuentra entre la capa externa y el núcleo, será el soporte del embrión, si se produce la fecundación, y ha de ser claro y sin alteraciones. Un ovocito de buena calidad tiene un aspecto laxo y claro. Uno de mala calidad aparece oscuro, con pocas células y agrupadas. Con ellos el riesgo de fracaso del tratamiento es muy elevado.

Antes de extraer los óvulos se ha de tener preparado el semen. Si éste va a ser de la pareja, se suele extraer aproximadamente dos horas antes de la punción ovárica y se obtiene mediante masturbación. También puede obtenerse a través de una biopsia testicular, por ejemplo en el caso de pacientes que se hayan efectuado previamente una vasectomía o no tengan espermatozoides en el eyaculado, y en estos casos puede realizarse la intervención prácticamente al mismo tiempo que se realiza la punción ovárica a la mujer. Si la fecundación se produce el mismo día que se han obtenido los óvulos y los espermatozoides, se denomina una fecundación en fresco. Si por alguna razón se obtiene el semen pero no se consiguen óvulos sanos en ese ciclo, el semen puede conservarse congelado hasta el momento de ser preparado para la fecundación en otro intento. Cuando se ha solicitado un donante de espermatozoides, la muestra también estará crioconservada hasta que se necesite para la fecundación.

En cualquier caso, para que en el laboratorio se pueda proceder a la fecundación, los espermatozoides han de estar preparados nada más terminar la extracción de los óvulos.

La tercera fase del ciclo se desarrolla íntegramente en el laboratorio. Es la parte más sofisticada, la que se desarrolla más lejos de los progenitores y la que requiere de diferentes especialistas (ginecólogos, biólogos, embriólogos, técnicos de laboratorio). Las futuras madres y padres se mantienen a la espera de que los biólogos les den noticias. Ellos son los que van a preparar la muestra de semen para seleccionar los espermatozoides de mayor calidad y mejor movilidad y la muestra de óvulos.

Como se indica en el apartado dedicado a la inseminación artificial existen diferentes técnicas de lavado de semen para prepararlo para la fecundación y asegurar de este modo mejores resultados que los que se obtendrían si se utilizara el semen sin tratar. El material extraído de los ovarios también se trata para separar los óvulos de otros materiales orgánicos innecesarios para la fecundación.

La fecundación puede efectuarse de dos maneras, la técnica más natural es la denominada propiamente FIV o fecundación in vitro, que consiste en depositar en una cubeta los óvulos y los espermatozoides y esperar a que se produzca la fecundación sin intervenir en el proceso. De este modo los espermatozoides entrarán en los óvulos mediante una selección natural. En estos casos se necesita obtener entre 1 y 3 millones de espermatozoides móviles progresivos tras el proceso de «lavado» o capacitación REM. Por debajo de esas cifras se utiliza la técnica denominada ICSI, Microinyección Intracitoplasmática de Espermatozoides. Es una forma de ayudar un poco más a los espermatozoides a entrar en el óvulo.

También hay una técnica mixta que consiste en la combinación de las dos mencionadas.

La ICSI, una técnica que se conoce desde 1992, consiste en seleccionar un espermatozoide para cada óvulo, depositarlo en una micropipeta, una especie de aguja finísima, e inyectarlo directamente en el citoplasma del óvulo atravesando con la aguja su membrana. Allí se deposita el espermatozoide seleccionado y la pipeta se retira. Esta técnica se realiza poco después de haber obtenido los óvulos. Es como inyectar el espermatozoide en el óvulo.

Con ello se consigue que espermatozoides de baja calidad o con nula movilidad, que solos no habrían podido conseguir entrar en el óvulo, lo hagan. Se aplica, entre otros casos, cuando sólo se dispone de una mínima cantidad de espermatozoides o éstos son de baja calidad. Pueden utilizarse aquellos que se han obtenido del eyaculado, del epidimio (un pequeño tubo que conecta los conductos deferentes al reverso de cada testículo) o tras una biopsia testicular.

Al utilizar únicamente un espermatozoide por óvulo, esta técnica puede mejorar considerablemente los resultados para hombres con infertilidad grave, incluyendo a muchos que en el pasado no habrían tenido ninguna posibilidad.

En esta fase la pericia de los profesionales del laboratorio es muy importante, así como las condiciones ambientales de su lugar de trabajo. De hecho, según la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), las tasas de éxito con ICSI dependen en gran medida de la calidad de la preparación de los espermatozoides y de la habilidad en la micromanipulación. Existe una técnica más reciente que la ICSI que permite seleccionar con mayor precisión los espermatozoides que se utilizarán para la fecundación in vitro. Es la denominada Microinyección Intracitoplasmática de Esperma Seleccionado Morfológicamente (IMSI). Un equipo de tecnología avanzada permite identificar a alta resolución los mejores espermatozoides mejorando de 400 a 12.000 aumentos.

La ICSI, combinada con la fecundación in vitro, es el tratamiento más efectivo para la infertilidad masculina, con una tasa de éxito del 20 al 25% de tratamientos, que tienen como resultado un nacido vivo.

Unas horas después de iniciarse el proceso en el laboratorio, los óvulos son examinados para verificar si la fecundación se ha producido y ha sido correcta. Se observa si están presentes dos pronúcleos que corresponden al material genético aportado por las dos células reproductoras y si existe alguna alteración.

Los óvulos fecundados, también llamados cigotos, pueden permanecer en el laboratorio de tres a seis días antes de ser transferidos al útero. Allí se les procura el ambiente más parecido al del útero materno, introduciéndolos en una incubadora que reproduce estas condiciones, en cuanto a temperatura, humedad y cantidad de CO₂, y se realiza un seguimiento observando periódicamente su evolución y controlando que el desarrollo sea correcto.

Las condiciones ambientales del laboratorio también se cuidan en extremo y permanecen controladas. Ha de ser óptima la calidad del aire y la cantidad de luz –se procura una iluminación tenue–, además de mantener niveles de humedad y una temperatura dentro de rangos específicos prefijados.

Haber llegado a la fase de la fecundación no es garantía de tener un embrión. Un óvulo fecundado puede comenzar a subdividirse en las primeras horas y detenerse más tarde, de modo que se acabará desechando. O puede subdividirse muy lentamente hasta detenerse.

En reproducción asistida ocurren estas cosas. Hay que dar muchos pequeños pasos y, si alguno no funciona, todo se detiene.

Si la fecundación va bien, el embriólogo seleccionará los mejores embriones para ser transferidos al útero. Los mejores son aquellos que tienen más posibilidades de implantarse y dar lugar a un hijo sano. El tamaño, la morfología, la velocidad en que se subdividen las células, su aspecto, su color son algunos de los detalles que determinarán la selección del mejor.

La calidad del embrión depende de muchos factores, algunos relacionados con la calidad del ovocito y del espermatozoide, como la edad de la mujer o las causas de la infertilidad de ambos, pero también se ve afectada por la respuesta al protocolo de estimulación y por las condiciones del laboratorio de FIV.

Los embriones resultantes pueden ser transferidos al útero en unas 72 horas tras iniciarse el proceso de fecundación. Pero, si se conoce que los progenitores son portadores de alguna enfermedad hereditaria, se sospecha que puede haber alteraciones cromosómicas o simplemente la edad de la madre es avanzada, en el mismo laboratorio y antes de la transferencia se puede efectuar un Diagnóstico Genético Preimplantacional a los embriones. Consiste en una serie de técnicas que, como se explica con mayor detalle en un apartado específico más adelante, permiten detectar tanto los embriones con anomalías cromosómicas –entre ellas el síndrome de Dawn– como enfermedades monogénicas, hereditarias –la fibrosis quística entre otras muchas–, y, por lo tanto, es posible realizar una selección previa de embriones sanos y con mayores probabilidades de implantarse.

En los casos en los que se realice esta prueba, la transferencia del embrión o embriones al útero se realizará más tarde, hasta seis días después de la fecundación. No más.

En esos días en que los embriones comienzan a desarrollarse en un laboratorio, algunos centros ofrecen a los progenitores la posibilidad de disponer de una fotografía de sus embriones. Nunca hasta ahora habíamos sido tan conscientes de cómo es el proceso de generación de una vida humana. Hay niños cuya primera fotografía no es en brazos de su madre, sino en un recipiente de un laboratorio. Lo sorprendente es que la imagen no se toma antes de salir del útero de su madre, sino antes de entrar.

Ruth Caplliure pidió una imagen del embrión que iban a transferirle en su primer tratamiento de reproducción asistida, y aún la conserva. Es una imagen del óvulo fecundado, en sus primeros días de desarrollo. Tras el resultado negativo de ese primer intento, dice Ruth, «en los nuevos intentos ya no la volví a pedir».

Existe controversia respecto a si la realización de una prueba como el diagnóstico genético preimplantacional «que implica actuar sobre el embrión y extraerle un par de células cuando sólo tiene seis u ocho» puede resultar dañino para el mismo. Algunos especialistas en esta materia insisten en que el daño que podría causársele no lo produce la prueba en sí, sino una falta de pericia o unas condiciones del laboratorio inapropiadas.

Un embrión de buena calidad cada día duplica su número de células (tendrá cuatro células a las 48 horas de la fecundación y ocho células a las 72 horas), lo que indica que su velocidad de división es adecuada para conseguir un embarazo. También mostrará una fragmentación adecuada, de menos de un 25% del volumen del embrión. Los fragmentos son pequeñas porciones de células que se separan a medida que se produce la subdivisión celular. Además, un buen embrión ha de poseer simetría, presentar una división sincrónica, es decir, que todas las células se dividan a la vez y sean de parecido tamaño. También se valora el aspecto general del citoplasma y de la membrana que rodea al embrión y el número de núcleos, entre otros aspectos.

A no ser que se realice el DGP, lo más común es transferir el embrión en su tercer día tras la fecundación, con ocho células. Algunos especialistas prefieren transferir en el día que llaman +2, es decir, dos días después de iniciarse la fecundación, pero por lo general se prefiere el día +3. También hay quienes mantienen el preembrión –el óvulo fecundado que ha comenzado la subdivisión celular y tiene menos de 14 días– algunos días más fuera en el laboratorio, lo que se llama en cultivo, pero no más de seis porque no sobreviviría.

A partir del cuarto o quinto día se produce el proceso de diferenciación que dará lugar al blastocisto, un óvulo fecundado que ya cuenta con entre 70 y 100 células. La siguiente fase es la rotura de la cubierta que protege al embrión y que es fundamental para que pueda adherirse a la pared del útero y se produzca, por lo tanto, el embarazo. En ese momento ya debe haberse realizado la transferencia al útero materno.

En ocasiones esta membrana tiene dificultades para romperse y es necesario facilitar esta salida realizando, antes de la transferencia al útero, un orificio mediante láser, una intervención denominada eclosión asistida.

Los días siguientes a la extracción de los óvulos son días de espera. La mujer que ha de recibir los embriones que se consigan del proceso realizado tendrá que esperar unos días mientras se produce en el laboratorio lo que de natural estaría produciéndose en su útero.

En esos días, habitualmente se indica a la mujer que prepare su endometrio poniéndose óvulos vaginales de progesterona cada ciertas horas. Son días de ilusión porque una se está preparando para recibir al que podría ser su futuro hijo o hija, aunque también se siente la inquietud ante la incertidumbre de los resultados. De momento, todo depende de lo que suceda en el laboratorio.

En los hospitales públicos, a los dos o tres días después de la punción ovárica y el inicio del proceso para la fecundación, se suele informar a la paciente acerca del número de embriones válidos obtenidos en laboratorio, mediante una llamada telefónica. Después, el mismo día de la transferencia embrionaria la embrióloga o el embriólogo informa a la paciente sobre el número de embriones que finalmente han superado el proceso y podrán ser transferidos. También se sabrá ese día si hay embriones de sobra y se van a congelar para un próximo intento.

En los centros privados es común recibir una llamada diaria del laboratorio para conocer cómo está yendo la división celular. En una primera llamada, al día siguiente de la punción ovárica, te pueden decir cuántos óvulos han fecundado. Después te van informando acerca de cuántos preembriones continúan su división celular y si ésta se desarrolla correctamente, rápida o lenta, así como si alguno de los óvulos fecundados se ha detenido en su subdivisión o tiene mal aspecto.

Estos días pueden resultar angustiosos para las parejas y especialmente para las mujeres porque existe la posibilidad de que todo el proceso acabe aquí, sin llegar a la transferencia. Y a esas alturas, por muy prudente que se haya sido, ya se han generado ciertas expectativas respecto a la posibilidad, que se ve más cerca, de un embarazo. Es el momento del ciclo en que ya sólo queda el final, aunque ese final implica muchos pequeños pasos que son todos ellos muy importantes.

Cuando a Júlia Saurí, en su primer ciclo, le dijo el especialista que había producido nueve ovocitos le pareció que era una buena cantidad. Incluso pensó que si fecundaban todos tendría embriones de sobra para realizar varias transferencias si en la primera los embriones no se implantaban. Pero a las 24 horas habían fecundado sólo cinco –aun habiendo usado la técnica de ICSI–, y de estos cinco sólo tres presentaban un aspecto y se subdividían a una velocidad correcta para ser considerados buenos para transferir. A esos tres se les efectuó el Diagnóstico Genético Preimplantacional y de ellos sólo uno resultó estar libre de alteraciones cromosómicas. La transferencia se realizó con un solo embrión, que finalmente no se implantó.

Había sido un largo recorrido en el que se había invertido mucho esfuerzo en cuanto a la gestión de las propias emociones, también un esfuerzo económico importante, y había terminado sin éxito. Para los médicos ese ciclo no había sido una pérdida de tiempo, dinero e ilusiones, porque les permitía conocer mucho mejor cuáles eran las características del caso de Júlia y en el próximo ciclo estarían más cerca de acertar.

En la cuarta fase de un ciclo de FIV se lleva a cabo la llamada transferencia embrionaria, que consiste en introducir el embrión o los embriones seleccionados en el útero de la paciente.

Antes de realizarla el especialista y la pareja o la mujer que está en tratamiento decidirán el número de embriones que se van a transferir.

Marc Sabater cuenta que en su caso «la elección del número de embriones la dejamos a los especialistas. Ellos te explicaban las razones y dejamos que ellos hicieran según su criterio».

La legislación española permite hasta un máximo de tres por ciclo. Lo más corriente es, si se consiguen, transferir dos y los que sobran, a los que se les llama embriones supernumerarios, se congelan, si son buenos, o se desechan, si no son de calidad suficiente para implantarse. Los embriones válidos sobrantes pueden destinarse a tres usos: un nuevo ciclo de reproducción asistida para sus progenitores, la donación a otra pareja o mujer para fines reproductivos o la donación para investigación. En España la ley no permite conservar embriones fuera del útero y sin criopreservar más de 14 días aunque se esté realizando una investigación.

Cualquier uso de los embriones necesita consentimiento de la mujer y, si está casada, también de su marido. La criopreservación de preembriones sobrantes, así como de ovocitos y tejido ovárico, se puede prolongar para uso propio hasta que los responsables médicos, con un dictamen favorable de especialistas independientes y ajenos al centro, consideren que la receptora no reúne los requisitos clínicamente adecuados para la práctica de la técnica de reproducción asistida. Por ejemplo, hay centros que no realizan tratamientos a mujeres mayores de 50 años, de modo que una vez superada esa edad habría que darles otro destino. El semen se puede conservar durante la vida del varón de quien procede.

La conservación de los embriones en bancos privados puede suponer un desembolso de alrededor de 700 euros al año, aunque variará según el centro.

Se está trabajando para conseguir elevar la tasa de embarazos conseguidos con la reproducción asistida transfiriendo únicamente un embrión, para evitar el riesgo de embarazo múltiple. Pero de momento lo más habitual es transferir dos porque entre uno y dos es más efectivo que sean dos, se obtienen mejores resultados. Pasar de transferir dos a tres no incrementa demasiado la tasa de éxito y sí aumenta considerablemente el riesgo de embarazo múltiple.

En países nórdicos suelen transferir un solo embrión y en el resto de países de Europa lo más habitual ya es transferir dos. Hace algunos años, buscando las mayores probabilidades de éxito, se transferían hasta cuatro.

La transferencia se realiza sin hospitalización y sin anestesia porque no resulta dolorosa. Puede realizarse en un ciclo natural, en el mismo en que se ha producido la estimulación ovárica y la punción o más adelante, en un ciclo diferente, natural o provocado con medicación para que el útero esté en las mejores condiciones. En este caso los óvulos obtenidos en la punción o los embriones de calidad seleccionados tras el primer ciclo, en lugar de ser transferidos al útero de la paciente en los siguientes días a la fecundación, se vitrificarían o congelarían a la espera de un ciclo óptimo para la transferencia.

La transferencia embrionaria consiste en la introducción de los embriones en el útero. Éstos van dentro de un catéter blando que se introduce a través de la vagina y el cuello del útero hasta la cavidad uterina. Una vez localizado mediante ecografía el lugar adecuado para depositarlos, se dejan caer, y en algunos centros lo hacen envueltos en una burbuja de aire para que el impacto sea el menor posible y se puedan ver a través de ecografía porque, aunque su tamaño es microscópico, la burbuja de aire permite localizarlos. El embrión se deposita aproximadamente a un centímetro del fondo del útero para que no se produzcan contracciones. Éstas podrían ocasionarse si se tocara el fondo del útero.

Éste es un momento emocionante porque el ginecólogo, si tiene sensibilidad, indicará a la mujer en la pantalla del ecógrafo dónde se encuentra su embrión. En algunos centros proporcionan incluso una imagen de la ecografía en papel fotográfico.

Muchas mujeres dicen que esos días entre la introducción del embrión y la confirmación o el descarte del embarazo son como estar embarazada, porque eres consciente de que tienes un embrión o varios en tu útero. Aunque en realidad es una situación ficticia porque el embarazo realmente no se produce hasta que ese embrión anida, se agarra al útero, y eso no siempre sucede.

La intervención se realiza en unos minutos, en el menor tiempo posible para evitar que el embrión esté fuera del útero más tiempo del necesario. Una vez depositado, se extrae la cánula tirando de ella suavemente y se comprueba en laboratorio y al microscopio si ésta está vacía, para, en el caso de que se hubiera quedado algún embrión dentro, detectarlo a tiempo de volver a introducirlo.

En un embarazo natural el óvulo fecundado tarda entre tres y cinco días en llegar al útero, mientras continúa su división celular. En el caso de la FIV, la subdivisión se produce fuera del útero y el embrión se deposita en su interior dentro del plazo en el que, de haber sido una fecundación natural, éste habría llegado a la cavidad uterina de modo que no tiene que recorrer el camino hasta allí desde las trompas de Falopio.

Antes de la transferencia se recomienda a la mujer beber agua. La vejiga llena facilita que el ginecólogo pueda ver mejor a través de la ecografía la zona en la que va a intervenir. Con una botella pequeña media hora antes puede ser suficiente, no es necesario excederse, ya que después hay que aguantar hasta después de la intervención para ir al baño y puede resultar muy molesto.

A partir del momento de la transferencia la mujer suele pasar los días de mayor inquietud. La espera hasta que es posible detectar en sangre o en orina que se ha producido o no un embarazo se hace muy larga.

Hay mujeres que se preparan concienzudamente, que realizan meditación o yoga para sentir que conectan con su futuro hijo. Buscan relajarse y estar consigo mismas y con su futuro retoño en la intimidad, para darle una bienvenida acogedora. Otras mujeres cuentan que se tumban en silencio y le hablan y le piden que se quede con ellas. Son actos simbólicos y muy íntimos que ayudan a vivir con recogimiento e intensidad estos momentos.

Algunos especialistas recomiendan unos días de reposo tras la transferencia, pero el protocolo más extendido es indicar a la paciente que haga vida normal. Únicamente es desaconsejable levantar peso y realizar grandes esfuerzos o deportes que impliquen golpes o saltos, como en un embarazo natural. De hecho, incluso algunos especialistas desaconsejan el reposo absoluto porque no favorece la circulación sanguínea.

Tanto el embrión fecundado en laboratorio como el que ha sido fecundado de forma natural puede seguir su proceso de división celular en el útero o detenerse. En el caso de que se detenga, el cuerpo lo reabsorberá y no habrá embarazo. Pero en el caso de que siga subdividiéndose, su desarrollo en esta etapa es rapidísimo y en pocos días puede alcanzar las 300 células. Es alrededor del octavo día después de la fecundación cuando el embrión se implanta en el útero, se agarra a él. Entre la madre y el embrión se produce entonces una estrecha relación fisiológica, un trepidante intercambio de información y sustancias que van a propiciar cambios tanto en el embrión como en el endometrio.

La mucosa que recubre la cavidad del útero se ha ido preparando para recibirlo, ha ido engordando y cargándose de nutrientes para alimentar al embrión. A través de óvulos vaginales de progesterona (o por vía oral) se puede ayudar a la mujer a preparar el endometrio para que esté en óptimas condiciones porque de cómo sean éstas y de la calidad del embrión va a depender en gran medida la implantación.

En esos días, en que esperamos que el embrión se agarre a nosotras, las mujeres estamos muy atentas a nuestro propio organismo, con el ánimo de percibir si se produce algún cambio que nos indique que la implantación se ha producido. Pero no hay una serie de síntomas que se den con carácter general. Puede producirse un pequeño sangrado pero no siempre y, de hecho, muchas mujeres han atravesado esta etapa sin percibir absolutamente nada. Otras han creído que les había venido la menstruación y sin embargo el sangrado era producto de la implantación del embrión y, por lo tanto, estaban embarazadas. Hay mujeres que incluso notan un dolor similar al de la menstruación.

El proceso de implantación completa dura aproximadamente 14 días después de la fecundación, unos días antes de la primera falta. Y es en ese momento, entre 12 y 14 días después de la fecundación –y de la punción ovárica– cuando puede conocerse si hay embarazo. Para muchas mujeres esos días de espera son los peores de todo el proceso.

Mediante un análisis de sangre se determina la presencia de la hormona hCG (gonadotropina coriónica), secretada por el embrión y que no está presente si no hay embarazo. A esta etapa se la denomina la betaespera, por esta hormona. Si la prueba es positiva, suele repetirse a la semana, para confirmarlo.

A las cinco o seis semanas de embarazo, unos 25 días después de la transferencia, se realiza una ecografía vaginal para localizar el saco o los sacos, en caso de gestación múltiple, y el latido del embrión, además de comprobar el tamaño de los ovarios, para ver que todo está dentro de lo previsible. Aunque el embrión no pueda apenas verse por su minúsculo tamaño, si el ginecólogo sube el volumen del equipo ecográfico, es probable que escuches por primera vez el latido del corazón de tu bebé. En esta misma ecografía también se puede saber si el embarazo es múltiple.

En los centros en los que se realiza la prueba de embarazo a través de la orina, se tarda unos días más en saberlo que si te realizan una analítica de sangre (en alrededor de 14 días mediante un test de orina). De todos modos, a partir del décimo día después de la transferencia, si la paciente se realiza una prueba de embarazo convencional (de las que pueden adquirirse en la farmacia), puede saber si está embarazada. Estos tests funcionan detectando en la orina una hormona que sólo está presente en el caso de embarazo, de modo que si el resultado es negativo, puede ser que la paciente esté embarazada pero sea demasiado pronto para que se detecte en la orina, pero si el test da positivo, la probabilidad de que se equivoque es mínima, porque la hormona que hace cambiar de color el test sólo está en la orina si hay embarazo.

OTRAS TÉCNICAS MENOS FRECUENTES

Además de las técnicas de reproducción asistida que hemos visto (las relaciones programadas, la inseminación artificial y la fecundación in vitro), existen otras menos utilizadas o en desuso. La indicación de una u otra por parte del especialista dependerá de las prácticas de cada clínica y de las circunstancias específicas de cada paciente.

Una de las menos frecuentes es la Transferencia Intratubárica de Gametos o GIFT. En esta técnica se procede a estimular la producción de ovocitos con medicación, a inducir después la ovulación también con fármacos y extraer los ovocitos mediante una punción ovárica, como en la fecundación in vitro, pero, a diferencia de la FIV, la transferencia no se realiza con embriones, sino con gametos, es decir, que se transfieren los óvulos y los espermatozoides, sin haber sido fecundados antes en laboratorio, y se depositan en las trompas de Falopio, no en el útero, como suele ser habitual en la FIV. Con este método, si se produce fecundación, el óvulo fecundado se desplaza hasta el útero igual que hubiera ocurrido en un embarazo natural, sin intervención clínica.

Esta técnica podría estar indicada, entre otros, en casos de pacientes que no desean una fecundación fuera del cuerpo de la madre, por creencias religiosas u otros motivos. Uno de los inconvenientes que presenta es que debe ser realizada bajo anestesia general.

Podría pensarse que en lugar de usar esta técnica es más sencilla una inseminación artificial, pero la Transferencia Intratubárica de Gametos permite, a diferencia de la inseminación, seleccionar también los mejores óvulos.

Otra técnica diferente es la Transferencia de Blastocistos, es decir, de embriones de cinco o seis días. Lo habitual en fecundación in vitro es realizar la transferencia de embriones al útero en un plazo aproximado de tres días desde el momento de la fecundación, cuando éstos cuentan con entre cinco y diez células. Pero la tecnología permite incubar un embrión cinco o seis días en el laboratorio, de modo que llega a la fase de blastocisto, con alrededor de cien células. Mediante esta técnica se consigue transferir al útero embriones más fuertes, más desarrollados, que si se transfieren al tercer día, pero sólo un porcentaje de los embriones –un 30-40%– consigue llegar al quinto o sexto día de desarrollo en laboratorio, de modo que existe el riesgo de tener que cancelar la transferencia o que de todos los óvulos extraídos, tras la fecundación, se obtengan menos embriones de los esperados o de los que habrían sobrevivido si se los hubiera transferido al útero antes del tercer día.

No se puede esperar más días con el embrión fuera del útero porque cuantos más días permanece en laboratorio, más complicado es que sobreviva y porque el embrión ha de estar dentro del útero en el momento de su desarrollo en que rompe su recubrimiento externo para adherirse a la pared del útero, al endometrio.

PRESERVAR LA FERTILIDAD PARA EL FUTURO

Las técnicas de reproducción asistida permiten que una mujer o un hombre puedan preservar su fertilidad en un momento dado para ser madres o padres más adelante, cuando sus ovarios ya no produzcan óvulos o éstos no sean de suficiente calidad o los espermatozoides ya no tengan la movilidad deseable para fecundar un óvulo.

La preservación se puede realizar por razones de salud o por motivos personales. Mediante esta opción, personas que van a someterse a un tratamiento médico agresivo como la quimioterapia en casos de cáncer, pero también algunos otros de menor gravedad, cuyos efectos secundarios pueden afectar irreversiblemente a la capacidad reproductora, pueden reservarse la posibilidad de ser madres o padres biológicos una vez finalizado el tratamiento médico.

También hacen uso de este método las personas que durante su juventud no pueden o no quieren ser madres y padres, pero quieren serlo en un futuro y se están haciendo mayores y perdiendo su capacidad para producir óvulos o espermatozoides sanos y jóvenes. En este caso se trata de una preservación de la fertilidad sin que exista indicación médica por un problema de salud y se denomina preservación social, por motivos personales o preventiva.

Esta técnica también puede ayudar a personas que van a someterse a una operación de cambio de sexo (la Seguridad Social está comenzando a recibir solicitudes) y se plantean ser madres o padres biológicos en un futuro.

La preservación de la fertilidad consiste en guardar ovocitos o tejido ovárico –corteza ovárica– de la mujer cuando está en edad fértil o antes de someterse al tratamiento médico que la puede dejar estéril, y en el caso de los hombres extraer una muestra suficiente de espermatozoides y crioconservarla, es decir, mantenerla congelada o vitrificada hasta que la persona de la que procede el material pueda o desee engendrar. Una vez superado el tratamiento médico que ha afectado a la capacidad reproductiva o se ha decidido que ha llegado el momento de buscar un embarazo, los pacientes pueden someterse a otro tratamiento de reproducción asistida con el material genético que tienen congelado. En el caso de que se haya preservado corteza ovárica, ésta se puede reimplantar en su lugar de origen, el ovario de la paciente, y si todo va bien, esa mujer puede volver a tener función ovárica y producir óvulos de nuevo.

No obstante, como se explica en el apartado sobre el futuro de la reproducción asistida, este método es bastante reciente y no se tiene la certeza de que al reimplantar no se reactiven células malignas en la mujer.

Una mujer de 32 años sin pareja y en unas circunstancias personales en las que crea que no debe tener un hijo en ese momento puede someterse a las técnicas de reproducción asistida para producir varios óvulos, extraérselos y que se conserven hasta que dentro de unos años se encuentre en mejor situación o decida que ha llegado el momento. Aunque pasados los 35 años la calidad de los óvulos y la reserva disminuye considerablemente, si la paciente ha extraído sus óvulos unos años antes, podrá utilizarlos a los 37 años o a los 47 y los riesgos para el feto serán los mismos que si ella tuviera 32 años, la edad que tenía cuando se los extrajo y la que tiene, por lo tanto, el óvulo con el que se intenta el embarazo. La diferencia entre su gestación y la de una persona joven serán los riesgos aumentados por la edad de la madre, pero el embrión no tendrá los riesgos de anomalías cromosómicas que con más frecuencia tienen los que proceden de madres mayores.

La preservación, como explica la especialista Montserrat Boada, miembro de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida y jefe de la Sección de Biología del Instituto Universitario Dexeus de Barcelona, «permite mayor autonomía a la hora de decidir en qué momento nos reproducimos». Aunque es importante que, si se solicita esta técnica por motivos personales, «las pacientes sepan que es preferible extraerse los óvulos antes de los 38 años porque la capacidad implantatoria de los ovocitos de mujeres más mayores es poca». También es importante «que las mujeres no den por hecho que pueden usar en cualquier momento los ovocitos que tienen congelados, por ejemplo una vez cumplidos los 50 años». Por motivos de salud, entre otros, no es aconsejable y en muchas clínicas no se lo harán.

Acuden a estas técnicas para preservar la fertilidad las personas que tienen un interés especial en que sus hijos sean biológicos antes que recurrir a donantes. También niñas que han sido diagnosticadas de cáncer u otras enfermedades que puedan afectar seriamente su fertilidad. Aunque hay que tener en cuenta que un problema de esta técnica es que no se puede garantizar el resultado, aunque el material genético conservado sea joven.

Por otro lado, la demanda de preservación social de la fertilidad puede acarrear en un futuro discriminaciones, porque es probable que la sanidad pública no pueda hacer frente a la demanda existente y sólo puedan tener acceso a esta posibilidad aquellas personas que puedan pagarlo en la sanidad privada.

La preservación de la fertilidad es una opción muy nueva y no todas las comunidades autónomas la han puesto a disposición de sus pacientes, ya sean oncológicos o de otro tipo de enfermedades, en el sistema público de salud, como se expone con detalle en el capítulo 1. La ley actual deja abierto este asunto porque no limita la preservación de la fertilidad a quienes tengan problemas para la reproducción. No dice si el uso de esta opción por motivos personales estaría dentro o fuera de los supuestos que contempla. Únicamente establece que serán usuarias de los tratamientos y tendrán derecho a ellos en la Seguridad Social las mujeres que, además de reunir una serie de requisitos como ser mayor de edad, tengan la indicación médica para tratarse.

Como en el caso de las pacientes que padecen una enfermedad que va a reducir su capacidad reproductiva van a contar con indicación médica para poder ser madres, tienen derecho a recibir esta asistencia en el sistema público, y, si no existe el servicio en su comunidad autónoma, deberían ser derivadas a un centro público de otra región que esté autorizado a realizarlos o a un centro concertado de la misma comunidad autónoma, sin coste para la paciente.

En el caso de preservar la fertilidad por motivos personales, si la paciente no cuenta con la indicación médica necesaria en el momento en que desea preservar su fertilidad para un futuro, hoy por hoy debe acudir a un centro privado.

Aunque esta técnica está disponible en numerosas clínicas privadas y en algunos hospitales públicos de España, para casos diagnosticados de cáncer, todavía hay muchos especialistas en oncología que desconocen esta opción o no informan sobre ella a sus pacientes para que éstos puedan optar a ella a tiempo.

DONACIÓN DE ÓVULOS Y DE SEMEN

Las personas que no pueden concebir con sus propios óvulos y espermatozoides pueden conseguir un embarazo a través de material genético de un o una donante. La mayor parte de quienes llegan a dar este paso son personas cuya infertilidad se debe a la baja calidad de sus gametos, aunque también acuden a la donación mujeres de edad avanzada que no consiguen quedarse embarazadas tras varios tratamientos, mujeres solas que quieren concebir sin pareja, parejas de mujeres y parejas heterosexuales en las que los progenitores pueden transmitir trastornos genéticos o enfermedades contagiosas a su descendencia.

Más de un 10% de los ciclos de fecundación in vitro en España son con óvulos de donante y más de un 19% de los ciclos de inseminación artificial lo son con espermatozoides de una donación, según la SEF.

Las donaciones de semen se vienen efectuando en España aproximadamente desde finales de los años setenta y las de ovocitos, desde principios de los noventa. Los donantes suelen ser personas jóvenes, solidarias con quienes buscan un hijo gestado sin conseguirlo, o estudiantes en busca de una gratificación económica, aunque ésta sea más bien escasa. La mayor parte son universitarios.

En España la donación, por ley, ha de ser anónima. La ley también establece que la donación será sin retribución económica, aunque se puede y se suele entregar a los donantes una gratificación por las molestias, las jornadas laborales perdidas y los desplazamientos.

El hecho de que no pueda retribuirse más allá de la gratificación por las molestias obedece entre otros a un interés por que la donación no se mercantilice, se profesionalice o se convierta en un recurso para personas con necesidades económicas.

Si vas a solicitar espermatozoides u óvulos de donante y te preocupan las garantías acerca de la salud de quien te va a donar su material genético, has de saber que la Ley de Técnicas de Reproducción Asistida regula estos detalles y exige que los donantes, además de ser mayores de edad y tener plena capacidad de obrar, gocen de buena salud física y psicológica. También establece de qué modo se verificará que su estado de salud psicofísico es óptimo, mediante un procedimiento obligatorio que incluirá sus características fenotípicas y psicológicas, las condiciones clínicas y las analíticas necesarias para demostrar que no padecen enfermedades genéticas, hereditarias o infecciosas transmisibles a la descendencia. Además, la ley especifica que todas estas pruebas se realizarán de acuerdo con el estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica existente en el momento de su realización, de modo que deben emplearse las técnicas disponibles en cada momento.

Algunas personas que van a recibir una donación desean que sus futuros hijos se parezcan a ellos. A algunos incluso les gustaría poder elegir un donante bien parecido, inteligente y con un nivel educativo alto, con el ánimo de que sus futuros hijos fueran también así, pero hay que tener en cuenta que, aunque los donantes respondieran a este perfil, sus hijos no tendrían necesariamente esas características. Cómo va a ser el niño dependerá en mayor medida de la interacción de éste con el ambiente, y ahí la pareja receptora va a tener una gran influencia.

Los donantes son elegidos por el equipo médico que realiza el tratamiento, y la elección se efectúa buscando que entre donantes y receptora exista similitud fenotípica e inmunológica.

Hay parejas que han tenido hijos a través de la donación de gametos que cuentan que algunas personas les encuentran parecido físico con sus hijos. Esto no es extraño porque aunque nuestras características fenotípicas van en los genes, muchos de nuestros rasgos son muy comunes y además antes de iniciar el tratamiento se elige un donante cuyos rasgos físicos principales coincidan con los de los futuros padres. Por otra parte, existe un tipo de características que igualmente conforman nuestra apariencia que no son genéticas, son aprendidas, como los movimientos, los gestos, la modulación y el tono de la voz, formas de mirar, entre otros, que vamos adquiriendo de ellos por el estrecho contacto con nuestros padres y que nos asemejan a ellos aunque éstos sean adoptivos.

Los seres humanos somos genéticamente en un 99% iguales y sólo un 1% de nuestro ADN nos hace diferentes. Lo que fundamentalmente se transmite en ese 1% son rasgos fenotípicos y potenciales predisposiciones a algunas enfermedades.

Tras el estudio de salud, las mujeres donantes tienen que someterse a un tratamiento hormonal de estimulación ovárica y a una intervención para la extracción de los óvulos y para ellas supone mayores inconvenientes y riesgos que para los donantes.

Para un hombre donar es relativamente fácil, porque aunque tienen que realizarse las pruebas sanitarias y psicológicas que exige la ley, a las que también se someten las donantes, sólo tienen que entregar durante una temporada una serie de muestras de semen obtenidas mediante masturbación.

Las parejas de mujeres pueden ser madres haciendo uso de una muestra de semen de donante tanto si están casadas como si no, pero sólo podrán registrar a la criatura como hija o hijo de las dos en el Registro Civil si están casadas y aun en ese caso tendrán que tomar ciertas precauciones, como se explica detenidamente en el apartado sobre tener hijos con pareja del mismo sexo.

Por otra parte, en una pareja de mujeres, técnicamente es posible que una de ellas done óvulos a la otra, de manera que una puede ser la madre gestante y otra, la madre biológica que ha aportado su material genético. La Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida así lo ha reconocido además en un dictamen con el objeto de aclarar las diferentes interpretaciones que se habían producido de la ley. Pero todas las clínicas no lo practican, como también se trata con mayor extensión en el apartado mencionado anteriormente. Según la Federación Estatal de Lesbianas, Gays, Transexuales y Bisexuales, los centros públicos no contemplan esta opción.

En lo que se refiere a las donaciones que no son entre cónyuges o miembros de una pareja, es decir, las donaciones anónimas, la ley establece que el número máximo autorizado de hijos nacidos en España que hubieran sido generados con gametos de un mismo donante no deberá ser superior a seis. Es un modo de evitar el riesgo de consanguinidad en las generaciones sucesivas, es decir, que en un futuro pudiera darse el emparejamiento casual entre personas con vínculos de sangre, por ejemplo hermanos genéticos que desconocen que lo son. Pero de momento el cumplimiento de esta limitación a seis está confiado a la buena voluntad de los donantes, que han de declarar en cada donación si han realizado otras previas, en qué momento y en qué centro. Comprobar estos datos será posible cuando se cree el Registro Nacional de Donantes que establece la ley, en el que podrán figurar los datos personales de los donantes y sólo podrán ser consultados por la Administración y por los profesionales de las clínicas especializadas en tratamientos de fertilidad, para que no se vulnere el anonimato que exige la legislación. Con este registro, que ha de depender del Ministerio de Sanidad, y está pendiente de constituirse, será posible centralizar toda la información de todos los bancos de semen del país acerca de quiénes donan y cuántas veces, y controlar de manera más efectiva y segura el número límite de donaciones por persona.

Si te inquieta que en algún momento el donante o la donante pueda exigir derechos sobre el bebé que hayas gestado, no has de preocuparte porque eso difícilmente puede suceder, ya que en España, en la actualidad, los donantes no tienen ningún derecho ni ninguna responsabilidad sobre los bebés engendrados con sus óvulos o espermatozoides donados, ni pueden tener contacto ni relación con los niños que nacen gracias a su donación y ni siquiera pueden saber si ha habido una gestación y un nacimiento con sus óvulos o sus espermatozoides.

Por la parte contraria, en España los niños nacidos de estos gametos tienen derecho a conocer información general sobre los donantes pero no su identidad. Por ejemplo, pueden conocer detalles de la historia clínica de su donante, en el caso de que necesiten saberlo porque padecen una enfermedad, pero no el nombre de quien donó. Aunque hay excepciones: en circunstancias extraordinarias que comporten un peligro cierto para la vida o la salud del hijo o cuando proceda con arreglo a las leyes procesales penales y siempre que la revelación de la identidad del donante sea indispensable para evitar el peligro o para conseguir el fin legal propuesto. Además, la revelación tendrá carácter restringido y no implicará en ningún caso publicidad de la identidad.

En otros países de Europa esto es diferente, como se ve más adelante en el apartado acerca de cómo contar a los hijos sus orígenes genéticos. Hay países incluso que han modificado su legislación para favorecer que los nacidos de donación tengan derecho a conocer a los que donaron parte de su material genético, y ésta parece ser la tendencia. Aunque, como también vamos a ver más adelante, en el apartado dedicado al futuro de la reproducción asistida, la investigación en células madre puede propiciar que las donaciones de óvulos y espermatozoides no sean necesarias.

A los futuros padres que han recibido una donación de gametos les suele preocupar si a sus hijos les afectará el hecho de haber sido concebidos de esta manera y si es mejor o no para ellos saberlo.

El vínculo afectivo con los hijos no viene dado por el vínculo de sangre, se construye con la convivencia, con la relación personal. Y la calidad de estas relaciones, el cariño y la sensibilidad hacia el niño son las que favorecerán su buen desarrollo, su autoestima y su seguridad en sí mismo, algo que le ayudará a desenvolverse en el mundo adulto con normalidad.

Los estudios más solventes en esta materia concluyen que, aunque es muy difícil conocer todas las consecuencias que estos orígenes pueden ocasionar en una persona, en términos generales el niño lo asimilará con normalidad si en su entorno también se vive de este modo. Y coinciden en recomendar que no se oculte a los hijos sus orígenes genéticos de una donación. Este asunto se desarrolla ampliamente en el capítulo 3.

En cualquier caso, en España la decisión de contarlo u ocultarlo recae en los padres.

Antes de iniciar el proceso de solicitar gametos de donante pueden surgir muchas dudas. Algunas parejas se preguntarán si van a querer igual a sus hijos de donación de lo que los querrían si fueran de gametos propios o si el miembro de la pareja que no aporta material genético se va a sentir igual que el otro en la crianza y en su relación con el bebé. Se imaginan el momento en que alguien les dice que su hijo no se les parece y tienen miedo acerca de cómo se sentirán.

Lo más saludable es no preocuparse de antemano porque una vez nace el niño todo es mucho más natural y sencillo de lo que se puede imaginar con anterioridad. Eso sí, siempre y cuando los padres o madres hayan optado por la donación de gametos con seguridad, hayan resuelto las dudas acerca de si se sentirán sus auténticos padres y hayan digerido y superado el hecho de no ser padres o madres de un bebé que lleve su carga genética.

Esta etapa se debe iniciar con el convencimiento de que la paternidad y la maternidad no requieren vínculos de sangre y que se va a ser padre o madre de la criatura que venga del mismo modo que lo sería si ésta llevara sus genes. De no ser así, no podrán vivirlo con naturalidad y tampoco podrán transmitirlo de este modo a su descendencia. Eso no será positivo para ninguno y puede afectar a las relaciones entre ellos.

Según la Sociedad Española de Fertilidad, una vez el paso de la donación se ha dado con decisión, los problemas que pueden tenerse son los mismos que con un hijo de óvulos y espermatozoides propios.

La parejas que ya han tenido un hijo con semen de donante y desean tener otro hijo utilizando semen del mismo donante para que sean hermanos genéticos pueden solicitarlo, siempre que existan reservas de semen de la persona que realizó la donación. Hay clínicas que ofrecen la posibilidad de efectuar una reserva de semen del donante del primer hijo para disponer de ella cuando la paciente desee intentar un segundo embarazo.

También se ha dado el caso de solicitar una fecundación con óvulos de la misma donante con la que se tuvo un hijo con anterioridad, para que el segundo descendiente pueda ayudar a su hermano a curarse una enfermedad. Esto puede plantear un problema si no existen ovocitos de dicha donante disponibles (algo que por otra parte es habitual porque apenas existen todavía bancos de ovocitos), porque requeriría contactar con la donante y pedirle que volviera a donar, pero la legislación establece que la donación ha de ser voluntaria y anónima, y por otra parte la donación entre hermanos no siempre garantiza la compatibilidad.

La donación de óvulos

Someterse a un tratamiento de reproducción asistida con óvulos de donante incrementa las posibilidades de éxito, tanto que las tasas de embarazo conseguidas mediante este procedimiento son las más elevadas de todas las técnicas de reproducción asistida: un 60% de gestaciones por cada ciclo de donación de óvulos realizado, según datos del Instituto Valenciano de Infertilidad. Las tasas de éxito de las fecundaciones in vitro con donación de óvulos, incluso en mujeres mayores de 40 años, son aproximadamente las mismas que las tasas de éxito en mujeres jóvenes con sus propios óvulos.

Según los datos de la Sociedad Española de Fertilidad, en fecundación in vitro, mientras el porcentaje global de embarazos por ciclo es de un 30,9% de media, con óvulos de donante es de un 50,3%.

La razón de estos buenos resultados está en la edad de las donantes, mujeres jóvenes normalmente en la veintena, y con ello en la alta calidad del material genético empleado.

La decisión de solicitar una donante no es fácil y a menudo suele ser inesperada. A excepción de las mujeres que ya han entrado en la menopausia o las que por alguna razón saben de antemano que van a necesitar una donación, lo más frecuente es que las mujeres acudamos a una clínica de reproducción asistida pensando en que vamos a utilizar nuestros propios óvulos. Cuando el especialista plantea como opción la utilización de óvulos de donante se puede presentar una situación difícil, aunque cada persona la encajará de manera diferente y puede depender en gran medida de cómo haya manejado emocionalmente el proceso hasta el momento. Normalmente se plantea si no hay más remedio, como última opción.

Esta alternativa conlleva una pérdida, significa renunciar a intentar tener hijos con tu propia carga genética y puede resultar doloroso emocionalmente. Ante esta expectativa, algunas parejas se plantean acudir a la adopción, sobre todo si han de recibir de donante óvulos y espermatozoides. Otras mujeres en cambio prefieren proseguir con óvulos de donante sobre todo para vivir la experiencia de un embarazo, para gestar al que será su hijo o hija, aunque el material genético de la criatura proceda de otra mujer.

Hay mujeres, no obstante, que no sienten la necesidad de que sus hijos sean biológicos. Pero si no eres una de ellas, hace falta asimilar la nueva situación, que emocionalmente no siempre es sencilla, y la intervención de un psicólogo especializado en reproducción asistida puede resultar de gran ayuda. La Sociedad Española de Fertilidad recomienda al menos una visita al psicólogo especializado en estos casos no sólo para la aceptación del tratamiento, sino también para el del embarazo y, sobre todo, la maternidad surgida de una donación.

Es común en estos casos sentir que se ha hecho algo excepcional, raro, que no hace casi nadie. Esto ocurre porque la sociedad es aparentemente fértil y las demás parejas parece que tienen hijos sin dificultad. Pero lo cierto es que una de cada seis parejas en Europa tiene dificultades para tener hijos.

En España puede ser donante de óvulos cualquier mujer mayor de edad, pero los centros con banco de óvulos (apenas hay) o programa de donación de ovocitos demandan mujeres jóvenes, ya que con ello obtienen mejores resultados. Algunos centros sólo admiten donantes menores de 29 años, otros piden menores de 24 años y los hay que señalan que han de ser menores de 35. También se indica que las personas adoptadas no pueden ser donantes porque no pueden aportar datos acerca de sus antecedentes en materia de salud y a la persona que ha de recibir la donación hay que darle todas las garantías posibles acerca de la buena salud psicofísica de la donante, incluyendo sus antecedentes familiares.

Las mujeres que se hayan sometido a una ligadura de trompas y las que lleven DIU pueden donar porque estas dos circunstancias no interfieren en la producción de óvulos.

En algunos países la donación de óvulos se puede retribuir y hay mujeres que acuden a la donación en repetidas ocasiones a lo largo de su período fértil para mejorar su situación económica con un aporte extraordinario. De hecho, existen bancos de donantes en los que el cliente que necesita óvulos puede escoger de qué mujer desea la donación, como si se tratara de una agencia matrimonial, viendo vídeos y fotografías de las candidatas e incluso de sus hijos para hacerse una idea de cómo pueden ser los bebés que resulten de su donación. La mujer seleccionada se somete al tratamiento que corresponde para producir óvulos, extraérselos y venderlos y su identidad es conocida por el receptor.

No hay unanimidad respecto a si el hecho de someterse a repetidos tratamientos de RA agota o afecta a la reserva ovárica de la mujer. El especialista Antonio Pellicer asegura que no. El ginecólogo Pere Enguix señala que sí e incluso destaca la importancia de advertir a las donantes acerca de este extremo cuando van a realizar una donación, ya que algunas pueden plantearse donar repetidas veces en diferentes centros.

Hace algunos años los tratamientos eran más agresivos, producían aumento de peso y el crecimiento del vello corporal. Ahora ya no es así. Tampoco se adelanta la menopausia, ni se incrementa la incidencia de cáncer, al menos por lo que hasta ahora se conoce. La mayor parte de los estudios científicos publicados no han podido establecer una relación. Lo que sí se ha demostrado es que tener un embarazo y un parto reduce el riesgo de cáncer de ovario y amamantar a los hijos reduce el de mama.

El tratamiento de estimulación ovárica puede producir un leve aumento del volumen corporal debido a la retención de líquidos, como se produce durante la menstruación, pero sólo se mantiene durante el tratamiento. También es probable que durante el tratamiento estés más sensible o tengas cambios de humor debido a los cambios hormonales.

En España no es posible elegir donante directamente porque la donación por ley es anónima. La elección de donante para cada receptora la realiza el equipo médico teniendo en cuenta que las características físicas de ambas coincidan o sean similares (por ejemplo, el color del pelo, la altura, el color de los ojos, la constitución física, el color de la piel, entre otros) y que el grupo sanguíneo y el Rh de la donante sea compatible con el de la receptora y con el de su pareja. Se buscan similitudes fenotípicas e inmunológicas.

Para las mujeres la donación conlleva unos riesgos que no corren los hombres donantes, como un exceso de estimulación hormonal, una infección o una torsión ovárica, aunque ocurren sólo excepcionalmente. Además, la extracción de los gametos en el caso de las mujeres requiere una intervención.

Antes de realizar la donación, cuando una donante acude a un banco de óvulos o a un centro con programa de donación, se le informa acerca de los riesgos del tratamiento, así como sobre los aspectos legales del proceso (no tendrá responsabilidades pero tampoco derechos sobre las criaturas engendradas).

En el centro donde se realice la donación, le pedirán que responda a un cuestionario para conocer los motivos de su decisión, además de sus hábitos, antecedentes de enfermedades genéticas y la historia reproductiva de su familia, características físicas, incluyendo alguna relevante que pudiera haber en la familia (por la posibilidad de que se herede).

La donante también debe firmar un consentimiento informado para autorizar el tratamiento. La pesarán, la medirán y se someterá a un examen que puede incluir una ecografía vaginal, una citología, cultivos vaginales para descartar infecciones, una analítica de sangre completa en la que se comprueba, entre otras cosas, el grupo sanguíneo, si existen anticuerpos contra enfermedades como la toxoplasmosis, el citomegalovirus (de la familia de los virus del herpes y muy peligroso para los fetos), la rubéola, el VIH-SIDA, la hepatitis B o la C, un hemograma (que permite analizar la composición básica de la sangre) y un estudio de los cromosomas o cariotipo y del síndrome de X frágil (un trastorno genético hereditario que causa retraso mental).

El estudio al que se someten es muy completo, de modo que el contagio de alguna enfermedad mediante la recepción de una donación es difícil.

Por otra parte, en la documentación sobre la donante se hacen constar los detalles sobre sus rasgos físicos, para tenerlos en cuenta en el momento de la selección de sus gametos para una receptora. Aunque a la receptora le dé igual el aspecto físico del futuro hijo, es probable que en la clínica le pidan que rellene un formulario en el que ha de indicar sus características físicas.

Las donantes también pasan por una entrevista y un examen con el psicólogo que evaluará si es apta para la donación. En esa visita se trata de descartar una posible transmisión de trastornos mentales y se descarta a donantes que puedan tener ellas mismas o sus familiares alguna enfermedad hereditaria.

Si los resultados de todas las pruebas son satisfactorios, la donante es aceptada y puede comenzar el tratamiento para la donación. El tratamiento de estimulación al que se somete es muy similar al que se aplica en la fecundación in vitro y que se describe con más concreción en dicho apartado. Para obtener el mayor número de ovocitos se la somete a un tratamiento hormonal que estimulará la producción de óvulos. La estimulación se consigue mediante inyecciones subcutáneas diarias durante alrededor de 10-12 días en los cuales el médico sigue la evolución mediante ecografías y una analítica que ayuda a evitar un exceso de estimulación.

Cuando el especialista estima que los ovocitos han madurado lo suficiente, se provoca la ovulación, también con fármacos, y se procede a la extracción mediante una punción ovárica, una sencilla intervención que no requiere hospitalización y en la que se aspiran los óvulos. Se realiza con sedación y anestesia local y puede causar molestias y un pequeño sangrado si se extraen numerosos óvulos.

Durante el tratamiento de estimulación ovárica y hasta la siguiente menstruación no se recomienda que las donantes mantengan relaciones sexuales, tanto por el riesgo de gestación múltiple como por el riesgo de torsión ovárica.

Si el centro dispone de banco de óvulos y puede vitrificarlos, la donante podrá realizar la donación y su material genético se conservará hasta que alguna mujer lo necesite. Pero esto es poco habitual. La técnica para criopreservar óvulos con éxito, es decir, que permite recuperarlos en buenas condiciones tras la descongelación, es muy reciente. Se denomina vitrificación y se explica con detalle en el apartado dedicado a este asunto. Hasta el descubrimiento de esta nueva técnica la congelación tradicional –lenta– de óvulos no había dado buenos resultados. En España los bancos de óvulos vitrificados son todavía escasos. Aunque precisamente uno de los bancos de óvulos más importantes del mundo, con más de 10.000 unidades conservadas, se encuentra en España, en el IVI de Valencia. Algunos centros disponen de un banco pequeño para conservar los ovocitos sobrantes de sus pacientes pero no para recibir los de donaciones. Aunque se está favoreciendo, como explica Coroleu, estos bancos de ovocitos porque su conservación permite disponer de una reserva de óvulos y de un tiempo de seguridad antes de transferirlos al útero, como una especie de cuarentena.

La tasa de eficacia de los ovocitos vitrificados es similar a la de los frescos, según indica el jefe del Servicio de Medicina de la Reproducción del Instituto Dexeus de Barcelona, Buenaventura Coroleu.

Si el centro no dispone de banco, que es lo más habitual, la donante entrará a formar parte del programa de donación e iniciará el tratamiento cuando haya una receptora que lo solicite y se ajuste a sus características.

En este caso los óvulos no podrán pasar la cuarentena (seis meses) que pasan los espermatozoides de donante antes de ser utilizados, para descartar entre otros el VIH-SIDA, pero en el caso de las mujeres el riesgo de infección no es igual. De hecho, es mínimo.

Ambas iniciarán el proceso de forma sincronizada de modo que la ovulación de la donante y la extracción de sus óvulos coincidan con el momento idóneo del ciclo de la receptora para que le sean transferidos dichos óvulos, una vez hayan sido fecundados.

La receptora se someterá también a tratamiento pero es más sencillo que una estimulación ovárica. Únicamente preparará su endometrio y se controlará médicamente su ciclo menstrual para poder realizar la transferencia embrionaria en un buen momento de su ciclo.

Los óvulos de la donante serán fecundados en laboratorio con espermatozoides de la pareja de la receptora o también de un donante.

Este ciclo, en el que se procede a la transferencia embrionaria, puede ser natural, aunque se mejoren sus condiciones mediante algunos fármacos, o totalmente inducido, ya que se puede medicar a la paciente durante varios meses para que no ovule y sus ovarios descansen y provocar el inicio de un ciclo programado mediante fármacos.

El endometrio, la mucosa que recubre el útero y que es muy importante para la adecuada implantación del embrión, debe estar en las mejores condiciones en el momento de recibir al óvulo fecundado. Para conseguirlo la receptora tomará estrógenos (en parches cutáneos o comprimidos) y progesterona (en óvulos o gel por vía vaginal).

Durante el ciclo en el que se va a recibir el embrión, el especialista examinará a la receptora con frecuencia durante varios días para comprobar los niveles hormonales en sangre y, mediante ecografía, la evolución del endometrio. La transferencia se realizará entre el tercer y el quinto día de evolución de los embriones y aproximadamente a mitad del ciclo de la futura madre.

Muchos hospitales públicos no cuentan con banco de donantes y tampoco con programa de donación de ovocitos para realizar las transferencias en fresco. En las clínicas privadas en las que cuentan con banco o programa de ovodonación las receptoras corren con los gastos de la medicación para la donante y también los de la gratificación económica que ésta recibe. Todo ello puede significar un desembolso de más de 6.000 euros.

Algunas clínicas privadas y concertadas con programa de donación de ovocitos aprovechan cada estimulación ovárica de una donante para realizar una FIV a varias mujeres receptoras, de forma que algunas pacientes comparten donante. Si tras la estimulación de tu donante te dicen que tienes a tu disposición menos óvulos de los que pensabas, es posible que sea porque la mitad se han destinado a otra paciente.

Es conveniente que aclares estos términos con tu médico porque te puedes encontrar con que te haces a la idea de que vas a tener óvulos para varias transferencias al tratarse de una mujer joven y después sólo te llega para una o dos porque la has compartido. De hecho, hay clínicas que en sus anuncios especifican «Todos los óvulos para ti» en la publicidad dirigida a receptoras, dando a entender que en su centro no los compartirás.

Las receptoras de óvulos suelen ser mujeres sin ovarios o sin producción de óvulos (por estar ya en la menopausia, incluso aunque sean jóvenes, debido a diferentes trastornos, infecciones, enfermedades metabólicas o a consecuencia de tratamientos médicos agresivos). También pueden ser mujeres que ovulan pero sus óvulos no tienen la calidad suficiente, no son válidos para un tratamiento de reproducción asistida debido a alteraciones genéticas que podrían transmitir a sus hijos, o han pasado por varios intentos fallidos en la fase de fecundación o en la implantación del embrión. También son receptoras mujeres de edad avanzada con bajo desarrollo de óvulos propios o que han sufrido abortos de repetición. En cualquier caso, según la ley española, puede ser receptora o usuaria de las técnicas de reproducción asistida toda mujer mayor de 18 años con plena capacidad de obrar, con independencia de su estado civil y su orientación sexual.

No vamos a tratar en este momento cómo abordar la paternidad y maternidad de donación porque se trata en el apartado «Un negativo tras otro» del capítulo 3. Simplemente adelantaremos que legalmente en España los hijos nacidos por donación de gametos no tienen reconocido el derecho a conocer la identidad de quienes donaron los espermatozoides o los óvulos con los que fueron concebidos y son los padres los que deciden si se lo cuentan o les ocultan que sus genes proceden de una donación.

La relación con los hijos nacidos de donación de gametos no tiene por qué plantear más dificultades que las que va a tener una pareja con hijos de gametos propios, siempre que el paso para recibir la donación se dé con seguridad. De todos modos, esta situación se vive con mucha más normalidad de la que se puede pensar en un principio.

Como receptores, la vivencia puede ser distinta para el hombre que para la mujer. Muchas mujeres sienten que ellas se involucran más que su pareja y sufre más que ella por la imposibilidad de ser madres biológicas. También con carácter general las mujeres expresan con mayor facilidad que los hombres sus emociones, de modo que éstas se conocen mejor y están más expuestas. De todos modos, la vivencia de la maternidad no sólo en el plano personal sino también cultural y social es distinta para ambos sexos y la ausencia de maternidad y paternidad biológica también lo es.

La donación de semen

Los tratamientos realizados con espermatozoides de donante incrementan las posibilidades de éxito debido a que el semen de una donación es de muy alta calidad. En inseminación artificial mediante donante se consigue una tasa de embarazo por ciclo de un 19,7% mientras que en las inseminaciones con semen del cónyuge o pareja sólo se alcanza un 12,3%, según indica la Sociedad Española de Fertilidad.

Hay que tener en cuenta que sólo se puede realizar una donación si se reúne una serie de características que garantizan la obtención de material genético excelente. Los seleccionados pasan por las pruebas preceptivas que han de garantizar su buen estado de salud y una calidad excepcional de su semen. Hay bancos de semen que exigen cuatro veces más millones de espermatozoides por mililitro de lo que la OMS establece como valor de referencia por debajo del cual se debe empezar a considerar un posible factor masculino o causa masculina de infertilidad.

De este modo se aseguran mejores resultados. Aunque con los problemas de calidad seminal que existen por lo general se están rebajando los niveles de exigencia.

El ginecólogo Pere Enguix señala que hace treinta años obtenían con una muestra de semen alrededor de 7-8 centímetros cúbicos o mililitros y ahora están obteniendo de 2 a 3. Por otra parte, señala Enguix, en treinta años «hemos pasado de entre 90 y 120 millones de espermatozoides por mililitro de semen, en bruto, a 20-30 millones».

Los donantes suelen ser hombres jóvenes, mayores de 18 años; algunos centros solicitan que sean menores de 29 años y otros, de 35. No pueden ser adoptados porque se ha de aportar información sobre antecedentes familiares en materia de salud.

Han de ser hombres que residan relativamente cerca de la clínica en la que van a realizar la donación o puedan realizar visitas regularmente porque, si son aceptados como donantes, durante algunos meses tendrán que realizar visitas semanales a la clínica para la extracción de sucesivas muestras. Normalmente un máximo de seis, aunque dependerá de la clínica. En cualquier caso, se ha de interrumpir en cuanto se tenga conocimiento de que se ha llegado a un máximo de seis hijos nacidos del donante, que es lo que establece la ley. Los donantes han de declarar en cada donación si han realizado donaciones previas, en qué centro y en qué fecha, para que este extremo quede garantizado.

También se cancelará la donación si se observa que la calidad del semen disminuye, si éste no permite su congelación o la supervivencia de los espermatozoides al descongelarse no es la adecuada y si se detectan anomalías en las analíticas periódicas que se realizan al donante.

Las pruebas clínicas a las que se somete el donante antes de la donación determinan su estado de salud y descartan enfermedades contagiosas o hereditarias. Lo habitual es abrir una historia clínica en la que se hace constar la información que él mismo aporta sobre antecedentes familiares y personales de enfermedades que puedan tener un origen genético, así como información sobre detalles de su salud. El futuro donante se somete también a una exploración física andrológica para descartar patologías genitourinarias. En su primera visita también aportará una muestra de semen que será analizada. Se le realizará un estudio de la calidad seminal (un espermiograma), un cultivo de semen para descartar infecciones y enfermedades de transmisión sexual e incluso es posible que algunos tests de congelación y descongelación de la muestra, para comprobar si ésta supera bien el proceso de descongelación y conserva su calidad; un análisis de sangre para descartar, entre otros, VIH-SIDA, hepatitis B, hepatitis C, gonorrea, sífilis y citomegalovirus y un análisis de orina para detectar Chlamidya trachomatis (una infección bacteriana que puede causar, entre otros, ceguera).

Las muestras de semen obtenidas se almacenan congeladas en cuarentena durante al menos seis meses para evitar períodos ventana de enfermedades infecciosas como el sida. Esto se hace porque aunque un donante no dé positivo en los primeros análisis de VIH-SIDA que le realizan en el banco de semen, eso no quiere decir que no esté infectado. Podría estarlo y no dar positivo hasta transcurridos unos meses. Por esa razón, tras unas primeras pruebas en que da negativo, se obtienen las muestras de semen pero no se utilizan hasta pasado el período de cuarentena y tras una nueva analítica al donante unos meses más tarde para la comprobación.

En algunos centros privados se almacena ADN de cada donante con la intención de poder analizar enfermedades genéticas no estudiadas de manera rutinaria, o incluso poder evaluar la posibilidad de ser compatible para futuras donaciones de órganos tales como médula ósea en caso necesario para el recién nacido.

Si el donante desconoce su grupo sanguíneo, también se determina en esta analítica a no ser que disponga de un documento o un análisis en el que conste. Su Rh ha de ser compatible con la persona receptora.

Además, los donantes han de pasar una entrevista con un gabinete psicólogico, que realiza una valoración sobre la idoneidad o no del aspirante.

Los donantes se clasifican en función de criterios de fenotipo (grupo sanguíneo, raza, color de ojos, etc.) que después se utilizan para asignarlos a receptoras con características similares.

Los hombres que donan su semen reciben una gratificación que puede rondar los 50-100 euros por muestra entregada, por las molestias y el desplazamiento. Hay que tener en cuenta que algunas clínicas sólo aceptan donantes que se comprometen a realizar varias entregas de muestras, de modo que la gratificación puede superar los 500 euros. De algún modo se trata de aprovechar la disposición de un donante al que se le realizan una larga serie de pruebas clínicas que tienen un coste para el banco de semen y el hecho de haber encontrado un voluntario que reúne las condiciones exigidas.

Las mujeres reciben una gratificación mayor, alrededor de mil euros, aunque para ellas el proceso de donación es mucho más complicado, entraña más molestias y más riesgos.

La legislación española establece que no puede haber retribución económica, para evitar «donantes profesionales». Lo que se entrega es en concepto de compensación por las molestias, los desplazamientos y las horas de trabajo perdidas.

Una vez superadas las pruebas clínicas, en el período inmediatamente posterior, se realizan las donaciones que se ha acordado con el centro. Durante este tiempo el donante puede mantener relaciones sexuales aunque respetando el período de abstinencia previo a cada donación de muestra.

Lo habitual es que la muestra se obtenga mediante masturbación y en la propia clínica, para garantizar que proviene de la persona que se ha seleccionado como donante. Hay clínicas que disponen de un baño dedicado exclusivamente a ello y por lo general se proporcionan revistas que puedan ayudar a estimularse. Si una parte del semen cae fuera del recipiente durante la masturbación, es posible que la muestra no sea suficiente. Lo que siempre se ha de hacer es respetar las máximas medidas de higiene.

Para donar una buena muestra se ha de mantener alrededor de cinco días de abstinencia sexual, es decir, sin eyaculación, antes de la donación. Aunque no parezca importante, estos días de abstinencia son fundamentales para la calidad del semen. También afecta a esta calidad el haber tenido o tener fiebre en los días previos a la donación, un estrés prolongado, tratamientos hormonales, haber tomado ciertos tratamientos contra la calvicie o si se padece alguna infección urogenital, aunque ésta sea poco relevante.

Cuando una mujer o una pareja necesita espermatozoides de donante, la propia clínica donde reciben tratamiento, si dispone de banco de semen, puede proporcionárselo. Si no es así, las pacientes deberán comprarlo en un banco privado que sea de su confianza. En la propia clínica las orientarán.

Por otra parte, según la comunidad autónoma de que se trate, aunque el tratamiento sea en un hospital público, la muestra de semen será gratuita o se tendrá que abonar.

A Emma Berbegal y Alicia Bruna les costó alrededor de 500 euros una muestra de semen para inseminación artificial con la que tuvieron suficiente cantidad para dos inseminaciones. La compraron en una clínica privada con banco y el tratamiento lo estaban llevando en un hospital público. Según algunos especialistas, las muestras para inseminación artificial y fecundación in vitro requieren un mínimo de millones de espermatozoides por mililitro de semen diferente: en IA la calidad ha de ser mayor porque los espermatozoides no reciben la ayuda que se les proporciona en una fecundación in vitro para fecundar al óvulo (entre 3 y 5 millones de espermatozoides móviles por mililitro tras el proceso de Recuperación de Espermatozoides Móviles o REM). Otros especialistas señalan que con medio millón de espermatozoides útiles por mililitro es suficiente.

Algunos centros ofrecen la posibilidad de reservar muestras de semen de donantes de los que se haya logrado un recién nacido para un segundo embarazo de modo que los dos hermanos tendrían el mismo origen genético. También hay centros que ofrecen la realización de estudios genéticos adicionales que descarten determinadas enfermedades que no se estudian con carácter general.

Los receptores de semen son, entre otros, parejas en las que él no dispone de semen de calidad suficiente, mujeres solas y parejas de mujeres. Cabe recordar que los donantes de semen no tienen derechos ni responsabilidades sobre los nacidos con su donación.

DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL

El Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP) es un conjunto de técnicas que permite conocer, antes de introducirlos en el útero de la futura madre, si los embriones obtenidos de una fecundación in vitro son portadores de alguna alteración genética. Con ello se puede realizar una selección previa de aquellos que estén libres de dicha alteración.

El DGP puede ser útil a personas o parejas con elevado riesgo de transmisión de una enfermedad a través de los genes, pacientes con un riesgo incrementado de generar embriones con alguna alteración cromosómica numérica o estructural, con predisposición al cáncer de origen genético y aquellos que necesitan la gestación de un bebé compatible con un hijo enfermo que requiera un trasplante de médula o de cordón para su curación.

En parejas con elevado riesgo genético, el DGP puede evitar el nacimiento de descendencia afectada por enfermedades monogénicas ligadas al sexo, es decir, las causadas por la mutación de un determinado gen localizado en alguno de los cromosomas sexuales. Hay más de seis mil enfermedades monogénicas conocidas, muchas de las cuales causan graves trastornos de salud, como, por ejemplo, la fibrosis quística, la anemia de Fanconi o la hemofilia A y B. En los casos en que se trata de evitar enfermedades ligadas al cromosoma X, una de las soluciones que permite el DGP es la elección del sexo del futuro hijo. En España esto sólo es posible por indicación médica y con autorización específica pero hay países, como Estados Unidos, donde la elección del sexo del bebé simplemente por voluntad de los progenitores es legal.

Con un DGP también se puede evitar la transferencia de embriones afectados por alguna alteración cromosómica numérica o estructural. La existencia de estas alteraciones en los progenitores no siempre se conoce, porque puede ser asintomática y pasar desapercibida hasta el momento de buscar una gestación. No obstante, pueden causar problemas de infertilidad como dificultades para concebir o abortos y descendencia afectada por alteraciones cromosómicas o malformaciones congénitas.

En algunos casos, aunque los dos miembros de la pareja presenten una composición cromosómica normal, el riesgo de generar embriones anormales puede verse incrementado por diversas razones, entre ellas una edad materna superior a los 37 años. También puede ser la causa de abortos de repetición, fracasos seguidos de implantación o concepciones previas con cromosomopatías. En estos casos lo que se persigue con el DGP es, más que buscar una enfermedad concreta, incrementar la eficiencia reproductiva seleccionando un embrión sin alteraciones y, por lo tanto, con mayores probabilidades de implantarse y desarrollarse normalmente en el útero materno. La técnica empleada en estos casos se denomina DGP Screening y no existe acuerdo acerca de su eficacia real para incrementar las posibilidades de embarazo. Los estudios publicados hasta ahora dicen que no mejora las tasas de embarazo, es decir, que seleccionar los embriones cromosómicamente normales antes de introducirlos en el útero no da mejores resultados que no hacerlo, y por lo tanto, si esto es así, no tiene sentido llevar a cabo un procedimiento tan sofisticado y caro y realizar una manipulación más del embrión.

Por contra, el equipo del Instituto Valenciano de Infertilidad ha realizado un estudio propio que indica que esta prueba diagnóstica mejora los resultados y permite obtener mayor número de embarazos en pacientes que tienen entre 40 y 45 años.

En personas con predisposición al cáncer de origen genético, el DGP permite evitar el componente hereditario de la enfermedad en la descendencia, por ejemplo transmitir de una generación a otra la predisposición al cáncer de mama. Para este tipo de diagnóstico genético se requiere una autorización sanitaria específica por cada caso.

Cuando un familiar de primer grado, normalmente un hijo, padece una enfermedad hematopoyética –que afecta a la formación de células sanguíneas– grave, que requiere un trasplante de células de cordón umbilical o médula ósea histocompatibles y no ha sido posible encontrar un donante afín, puede utilizarse el DGP-HLA para conseguir una gestación y el posterior nacimiento de un niño compatible con el enfermo, que permita llevar a cabo el trasplante. Para este tipo de diagnóstico también se necesita una autorización específica de las autoridades sanitarias. La primera donación satisfactoria mediante estas técnicas para salvar, en este caso, a una hermana fue en el año 2000 en Estados Unidos. En España los primeros casos fueron en 2008.

Para cualquiera de los casos mencionados, el proceso de una DGP requiere conseguir embriones a través de fecundación in vitro, y tras ello la realización de una biopsia a dichos embriones, concretamente extraerle una o dos células en su tercer día de desarrollo en el laboratorio, cuando debe tener entre 6 y 10 células ligeramente unidas entre sí, y mantener en cultivo el embrión biopsiado hasta que se obtienen los resultados del estudio genético y se realiza la transferencia al útero, no más allá de su sexto día de vida tras la fecundación.

Las células que se extraen se pueden analizar mediante tres técnicas diferentes según la patología que se necesite detectar: FISH, CGH y PCR. La hibridación in situ fluorescente (FISH) permite contar el número de copias de cada cromosoma presentes en una célula y detectar alteraciones numéricas y estructurales, marcando cada cromosoma con sondas de ADN fluorescentes. Esta técnica tiene sus limitaciones porque puede detectar buena parte de las anomalías cromosómicas pero no todas. No permite estudiar los 23 pares de cromosomas y todos los genes de la secuencia del genoma humano.

Con CGH, de aplicación reciente, se puede detectar el 100% del mapa cromosómico mediante una tecnología que sirve para comparar el ADN del embrión con una muestra de referencia sana. Cualquier diferencia indicaría que existe alguna alteración cromosómica.

Y la tercera técnica, la reacción en cadena de la polimerasa o PCR, se utiliza para el diagnóstico de enfermedades monogénicas, ya que permite detectar la presencia del gen alterado a partir de la amplificación de secuencias específicas de ADN.

Del total de ciclos de fecundación in vitro realizados en 2008 en España, según la SEF, al menos un 1,9% fueron de DGP.

Existe controversia respecto a si el DGP daña al embrión y por lo tanto reduce las posibilidades de conseguir que éste se implante y se produzca un embarazo. Los defensores de este método señalan que estas técnicas, realizadas por profesionales expertos, y en laboratorios bien preparados, no perjudican en absoluto el desarrollo del embrión.

Sus detractores sostienen lo contrario y exponen que la extracción de una o dos células a un cuerpo de seis puede resultar agresiva y, por lo tanto, nociva. Es más de un 30% de su volumen. Hay clínicas que ofrecen DGP sin uso de métodos químicos que, según ellos, pueden afectar al desarrollo del feto.

Aunque la eficiencia diagnóstica de estas técnicas es muy alta, no evita tener que realizarse pruebas de diagnóstico genético prenatal como la amniocentesis, si la edad de la paciente o el desarrollo del embarazo lo aconsejan.

El porcentaje de embarazos por ciclo con DGP es, según los datos de la SEF para 2008 en España, del 23,7%. En general, el porcentaje de embarazos por ciclo mediante fecundación in vitro es del 30,9%.

CRIOPRESERVACIÓN, CONGELACIÓN Y VITRIFICACIÓN

Es probable que a lo largo del tratamiento oigas hablar sobre criopreservación, congelación y vitrificación de óvulos, de espermatozoides, de embriones y de tejido ovárico. La criopreservación es una forma de llamar a todos los métodos que sirven para conservar en frío. Y dentro de estos métodos se encuentra la congelación y la vitrificación, como dos formas distintas de conservar en frío.

Gracias a las técnicas de reproducción humana asistida como la inseminación artificial y la fecundación in vitro, el material congelado previamente puede ser utilizado con posterioridad para conseguir un embarazo. Los óvulos sobrantes de una estimulación ovárica no se pierden y se pueden utilizar más adelante si los intentos anteriores han fallado. En este caso la mejor técnica de conservación es la vitrificación, aunque es de aplicación muy reciente. Los espermatozoides de una biopsia testicular se pueden guardar para varios ciclos de modo que el hombre sin espermatozoides en el eyaculado no se vea obligado a someterse a una biopsia cada vez que intente un embarazo con su pareja. Si de un ciclo de estimulación y fecundación in vitro han resultado más embriones sanos de los que legalmente se pueden transferir al útero (tres), o de los que la paciente desea que le transfieran, se pueden criopreservar los sobrantes para transferirlos más adelante si en los ciclos anteriores no se consigue un embarazo.

Por otra parte, también es posible gracias a la criopreservación conservar tejido ovárico, óvulos y espermatozoides de mujeres y hombres que se van a someter a un tratamiento médico que pueda dañar irreversiblemente su capacidad reproductiva, como ocurre con la quimioterapia para tratamientos contra el cáncer, entre otras enfermedades. También puede utilizarse para aplazar la maternidad o paternidad por razones personales y en estos casos se habla de preservación social de la fertilidad.

Las diferencias entre uno y otro método de congelación están sobre todo en la temperatura a la que se somete al embrión o a los gametos, la rapidez con la que se lleva el material genético hasta bajas temperaturas y en los productos que se utilizan para evitar que esas bajas temperaturas dañen el material que se va a criopreservar.

Antes de proceder, tanto los óvulos como los espermatozoides, los embriones y el tejido ovárico se tratan con una serie de sustancias, distintas según el método elegido, que van a reducir el daño que puedan ocasionarles las bajas temperaturas, en especial la formación de cristales de hielo entre células y en el interior de las células.

La criopreservación puede ser lenta, mediante un control gradual de la temperatura, o rápida. Para criopreservar por el método tradicional lento, los espermatozoides, los embriones humanos o el tejido humano son congelados a entre -80 y -196 ºC (el punto de ebullición del nitrógeno líquido) para mantener su viabilidad y funcionalidad sin alteraciones. Este método no ha sido útil para conservar ovocitos y recuperarlos tras descongelar.

Por lo general, cuando algo se congela cambia su estado, aumenta su volumen y se torna rígido. Por eso existía riesgo de que produjera anomalías en los óvulos y durante los noventa esta práctica se prohibió.

El método rápido o vitrificación es especialmente eficaz para los óvulos y consiste en la inmersión directa de los mismos en nitrógeno líquido a -196 ºC. Se trata de una congelación inmediata. La principal ventaja de esta fórmula es que no se forma hielo, a diferencia de lo que ocurre en la congelación tradicional, en la que el material se solidifica en forma de cristales de hielo que al actuar como cuchillas pueden lesionar las delicadas estructuras de las células.

La vitrificación es un mérito del científico japonés Kuwayama. No obstante, esta técnica tiene sus límites y es difícil que dé resultados en material de mujeres mayores de 38 años debido a la calidad de sus ovocitos.

Hay que tener en cuenta que no todos los espermatozoides, óvulos ni embriones sometidos a estas técnicas superan el proceso. La formación de cristales de hielo en el caso de la congelación lenta y la toxicidad de los productos empleados para evitar que el material se malogre con las bajas temperaturas son los principales agentes que ocasionan la pérdida de parte de los gametos o los embriones congelados. Y aunque lo superen no todos pueden ser utilizados tras la descongelación porque en el camino algunos sufren daños y se pierden o no son válidos para su posterior utilización. También se estima que se reduce su capacidad para la fecundación. Pere Enguix señala que al descongelar se pierden al menos el 30% de los espermatozoides y eso en el caso de que se trate de semen de calidad. Por el contrario, la vitrificación, según el doctor Antonio Pellicer, es un método tan eficiente como el uso de material genético en fresco.

Se han realizado numerosos estudios acerca de qué método es el más eficaz, es decir, con qué método se recupera un mayor número de óvulos, espermatozoides y embriones, al descongelarlos, y especialmente que éstos mantengan íntegra su capacidad reproductora, y la mayoría coincide en que se recupera más material útil para utilizar después de la descongelación en el método rápido o vitrificación que en el lento tradicional. Según el IVI, con la vitrificación se consigue que sobrevivan el 98% de los óvulos vitrificados, frente al 70% de las técnicas de congelación tradicionales.

El 18,3% de los ciclos de FIV en España en 2008, según la Sociedad Española de Fertilidad, fueron con material congelado. Se emplearon en casi dos de cada diez fecundaciones in vitro. Pero del total de ciclos de FIV registrados por la SEF, sólo un 0,5% fue con ovocitos criopreservados. Hoy por hoy los ovocitos de donante se usan mayoritariamente en fresco y se criopreservan con mayor frecuencia espermatozoides y embriones que óvulos.

Según la Sociedad Española de Fertilidad, un 82,7% de las descongelaciones de gametos acabaron en transferencia. El resto se perdió en el proceso de descongelado. Por otra parte, la SEF señala que en 2008 el porcentaje de embarazo por transferencia con gametos frescos fue del 38,6% y con gametos congelados, del 27,6%.

La ley establece unos procedimientos para la conservación. El semen puede conservarse en bancos autorizados durante la vida del varón de quien procede. Los preembriones sobrantes de un ciclo de FIV, los ovocitos y el tejido ovárico pueden crioconservarse hasta el momento en que los responsables médicos consideren, con el dictamen favorable de especialistas independientes y ajenos al centro correspondiente, que la receptora no reúne los requisitos clínicamente adecuados para la práctica de la técnica de reproducción asistida. Por ejemplo, si es demasiado mayor para utilizarlos.

Tanto los preembriones como los ovocitos, el semen y el tejido ovárico crioconservados se pueden destinar a la utilización por la propia mujer o su cónyuge, a la donación con fines reproductivos, o para investigación.

Si tienes material genético guardado en un banco, como mínimo cada dos años te pedirán que renueves el consentimiento para mantenerlo allí y, si es en un banco privado, que abones el importe periódico por dicho mantenimiento. El coste del servicio en un banco de semen privado puede ser de alrededor de 200 euros al año. El mantenimiento de un embrión congelado puede significar alrededor de 700 euros anuales, aunque pueda variar de una clínica a otra. Si cuando venzan estos plazos, y tras diferentes intentos de localizarte, la clínica no lo consigue, puede disponer de los embriones según crea conveniente.

Éste es uno de los problemas pendientes de resolver en esta materia, el creciente número de embriones que se acumula en los bancos. En 1998 ya había más de 25.000 en toda España, según la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida. Y desde entonces los tratamientos no han dejado de crecer de una manera exponencial.

EL FUTURO DE LA REPRODUCCIÓN ASISTIDA. LA INVESTIGACIÓN

El futuro de la reproducción asistida con el que sueñan los investigadores es conseguir que más del 90% de las mujeres que acudan a estas técnicas se queden embarazadas, y además lo hagan mediante la transferencia de un solo embrión, para reducir al mínimo el riesgo de un embarazo múltiple, con un tratamiento hormonal personalizado, lo más cómodo y lo menos agresivo posible. A ello se añade que todas vean nacer un hijo o una hija sanos y con un seguro de vida celular.

No es poco pero este sueño va camino de hacerse realidad, ya que la investigación en este ámbito está avanzando a pasos de gigante. Hace veinte años no podíamos ni imaginar todo lo que pueden conseguir hoy las técnicas de reproducción asistida y es muy probable que ni siquiera estemos en condiciones de imaginar lo que en veinte años más podrán hacer.

En la actualidad puede parecernos imposible que una mujer sin ovarios y sin útero pueda ser madre, sin adoptar a un niño, o que un hombre que no produce espermatozoides y no puede eyacular pueda ser padre biológico simplemente permitiendo que le extraigan algunas células de la lengua con un raspador, pero se está trabajando en todo ello y puede ser una realidad en un plazo relativamente breve de tiempo.

Los últimos treinta años han sido extraordinarios en cuanto al incremento y la mejora de los conocimientos en medicina reproductiva. Tanto que con criterios y métodos exclusivamente médicos, con conceptos y técnicas utilizados hasta ahora, ya no se puede avanzar mucho más. Pero con la introducción de las nuevas tecnologías en la investigación en materia reproductiva se está tratando de romper ese techo y dar un nuevo empuje a los conocimientos en reproducción asistida para acercarse al sueño de una solución para casi todas las pacientes.

El éxito en reproducción asistida depende de un montón de variables y un importante número de sucesos dependientes unos de otros de manera que todo el proceso puede malograrse si falla un solo eslabón de la cadena. Por esta razón, para avanzar se ha de intentar conocer y mejorar cada uno de los eslabones.

Se aspira a poder realizar a las mujeres una estimulación lo más simple posible, de la que se pueda obtener unos pocos ovocitos, los imprescindibles, para molestar a la paciente lo mínimo necesario, extraerle esos pocos ovocitos, fecundarlos y estar en condiciones de conocer mejor que ahora cuál es el embrión bueno, introducirlo en un útero del que tengamos mucha información y obtener una eficiencia de entre el 75 y el 90%.

También entra dentro de los objetivos conseguir que ese niño nacido esté sano, es decir, que se le haya podido estudiar para descartar enfermedades genéticas y crearle una línea de células madre sacándole una cuando todavía es un embrión de seis células. De ese modo, como explica el director científico del IVI y del centro de investigación Príncipe Felipe de Valencia, Carlos Simón, el nacido tendrá un reemplazo celular por si necesita tratarse una enfermedad en un futuro. Las células madre son pluripotentes y podrían ser utilizadas si en el futuro ese niño tiene un problema renal, cardíaco, o de otro tipo, ya que sus propias células reemplazarán las células que tiene enfermas. Tendrá al nacer un seguro de vida celular y un carné genético para que sepa todas las enfermedades que tiene predisposición de padecer en el futuro, porque hoy en día esa tecnología ya está disponible, como señala el investigador.

El interés en desarrollar cada día mayores posibilidades para la reproducción humana viene animado, sin duda, por la fuerza del deseo de la paternidad y la maternidad biológicas, pero sobre todo por el deseo de vivir la experiencia de un embarazo, muy presente en nuestra sociedad. Cada día hay más personas que no pueden reproducirse sin ayuda médica y también hay muchas personas que harían muchos esfuerzos por engendrar. Cuanta más demanda de estas técnicas exista, mayores esfuerzos se dedicarán a alcanzar nuevas metas.

Y la demanda no parece que vaya a disminuir, al menos de momento. Cada vez las mujeres tienen hijos más tarde, pero no se ha producido una evolución biológica, al menos de momento, es decir, que los ovarios son exactamente igual ahora que hace sesenta años, cuando las mujeres tenían hijos con 20 años y era difícil que pudieran tenerlos a partir de los 40. Así que si no se produce un cambio evolutivo y las mujeres siguen retrasando la edad de su primer hijo, tendrán que hacer uso de la RA para ser madres.

Desde que se iniciaron los primeros tratamientos, en los años setenta, además de haber acumulado una importante experiencia, se dispone de fármacos nuevos, más sofisticados y eficaces y con menos efectos secundarios. También se conoce mejor cómo actúan estos medicamentos y se tienen más conocimientos sobre el funcionamiento de nuestro cuerpo cuando nos sometemos a una estimulación ovárica y una inducción a la ovulación.

A ello se suma el hecho de que los laboratorios de fecundación in vitro han mejorado notablemente, de modo que no se necesita obtener tantos óvulos como antes para conseguir suficientes embriones buenos. Ahora, con 6-8 óvulos puede ser suficiente. Hay que tener en cuenta que del total de óvulos obtenidos siempre hay un porcentaje que no llega a fecundar con éxito y otro que, aun habiendo sido fecundado, su subdivisión puede detenerse en las primeras horas y no llegar a desarrollarse como embriones válidos.

El hecho de no necesitar tantos óvulos ha propiciado que puedan desarrollarse protocolos de estimulación ovárica más suaves y, por lo tanto, con menos efectos secundarios y menor riesgo de hiperestimulación. Y a pesar de que se ha ido reduciendo el número de embriones transferidos a cada mujer por ciclo, se han incrementado las tasas de éxito, porque se tiene más conocimientos sobre la materia.

En la actualidad lo más habitual es transferir dos embriones, sólo en casos excepcionales tres, y en ocasiones incluso sólo uno, que es el objetivo que se persigue actualmente.

La investigación en reproducción asistida no sólo persigue mejorar los resultados, también se busca reducir al mínimo las complicaciones del proceso, fundamentalmente la hiperestimulación ovárica y la gestación múltiple, simplificar los tratamientos, solucionar problemas de infertilidad antes considerados imposibles y aumentar no sólo la tasa de embarazo, sino la del nacimiento de niños sanos.

Existen varias líneas de investigación que podrían contribuir a combatir la infertilidad desde su raíz, es decir, más que tratar un ovario que no ovula para que lo haga, se trataría de preguntarse por qué ese ovario no está realizando su función, indagar en el equilibrio psiconeuroendocrinoinmunológico de la paciente y abordar el problema interviniendo en su lugar de origen, que puede ser desde el sistema inmunológico, un problema de alimentación o de estrés, entre otros.

Una de las investigaciones en esta línea que tratan de arrojar más luz sobre estrategias para optimizar el sistema inmune en distintas enfermedades, entre ellas el estrés, los desórdenes alimentarios y la obesidad, que pueden afectar directamente a la fertilidad, es el trabajo que está realizando la profesora y doctora Ascensión Marcos, del Departamento de Metabolismo y Nutrición del Consejo Superior de Investigaciones Científicas.

También la profesora y doctora Mónica de la Fuente del Departamento de Fisiología de la Universidad Complutense de Madrid estudia la relación de distintas enfermedades degenerativas con el estrés oxidativo que provoca una alteración de los procesos que tienen como finalidad mantener el equilibrio psiconeuroendocrinoinmunológico.

En lo que se refiere a la medicación, se sabe que no depende de los fármacos mejorar los resultados, de modo que la investigación se ha centrado no tanto en perseguir esa mejora como en reducir las posibles complicaciones y hacer los tratamientos farmacológicos más cómodos y sencillos para las pacientes. En este sentido ha sido un paso importante pasar de las molestas inyecciones intramusculares a las inyecciones subcutáneas autoinyectables, de la medicación que era necesario reconstituir con disolvente y liofilizado inmediatamente antes de inyectar a fármacos que ya vienen precargados en una jeringuilla subcutánea o se autoinyectan con un dispositivo similar al que usan los diabéticos para la administración de insulina, el bolígrafo autoinyectable.

Por otra parte está en fase de ensayo clínico una medicación para la estimulación ovárica que permita evitar la inyección diaria que han de autoadministrarse las pacientes y sustituirla por una única inyección cada seis o siete días. Más complicado, aunque es posible que algún día se disponga de ella, es la medicación oral en lugar de inyectable, las pastillas o cápsulas, algo que está resultando de momento complicado de conseguir porque la estructura molecular de la medicación que se emplea se degrada al pasar por el estómago, debido a los jugos gástricos, y se vuelve ineficaz.

A pesar de los avances y la experiencia adquirida, también se es más consciente de lo mucho que aún se desconoce especialmente a la hora de seleccionar un buen embrión para ser transferido o de determinar que el endometrio se encuentra en óptimas condiciones. De hecho, en el 50% de los casos en que se transfieren a una mujer dos embriones ésta se queda embarazada. De modo que al menos en la mitad de los casos los embriones que se pensaba que eran buenos no prosperan en el útero y se desconoce por qué. Además, de ese 50% de mujeres que consigue el embarazo, la inmensa mayoría (del 80 al 90%) lo hace de un solo embrión, no de los dos que se le han transferido, de modo que de esos dos uno de ellos se malogra. Así pues, prácticamente el 75% de los embriones buenos que se introducen en un útero no acaban implantándose. Y aunque la investigación va acercándose a conocer posibles causas, todavía no se sabe con exactitud qué pasa.

De hecho, una de las preguntas sobre las que se sigue investigando es qué sucede para que esos embriones, que han sido previamente seleccionados y que se consideraban buenos, no sigan adelante tras la transferencia uterina. Se sabe que en muchos casos no se implantan porque no son normales desde el punto de vista cromosómico o genético. Esto se comprueba cuando a los embriones de parejas que han sufrido repetidos fallos de implantación se les realiza un Diagnóstico Genético Preimplantacional, porque a menudo se descubre que un gran número de ellos son anormales.

No obstante, además de la calidad del embrión, para conseguir un embarazo se necesita que el endometrio, una capa de tejido que recubre el útero y que es fundamental para acoger y alimentar al embrión, esté en buenas condiciones para la recepción del óvulo fecundado. Sobre el endometrio se ha investigado menos que sobre los embriones y es uno de los campos en los que está trabajando el especialista Carlos Simón. Es el lugar al que el embrión se ha de agarrar para comenzar a desarrollarse y en la medida en que se consiga saber más sobre él, sobre qué ha de tener un buen endometrio para que un embrión anide en él, se conseguirá mejorar notablemente los resultados de los tratamientos.

Simón explica que se sabe que un 15% de ciclos de reproducción asistida acaban con un fallo de implantación que se debe al endometrio y en muchas ocasiones se están transfiriendo embriones a úteros con un endometrio que no está en las mejores condiciones para recibir un embrión porque no se dispone aún de los conocimientos suficientes para valorar de manera objetiva si un endometrio está preparado para recibir al embrión o no. Hoy por hoy los especialistas apenas tienen información para valorar esta cuestión y se valen de su experiencia y de estimaciones subjetivas. Con ello los resultados no llegan a ser los deseables y se pierden embriones de calidad.

De hecho, la mayor parte de los embriones que se transfieren no se implantan. Y no se consigue identificar y seleccionar el embrión que se va a implantar o el endometrio que es receptivo, ni el momento en el que lo es en mayor medida.

El salto cualitativo se va a producir gracias a la biotecnología. Simón está trabajando en encontrar indicadores objetivos que permitan conocer el grado de receptividad del endometrio antes de introducir en él un embrión. El futuro en este campo, dice el investigador, está en lo que se llama la transcriptónica y la proteónica. La transcriptónica es la que permite saber qué genes se están expresando en un momento dado, por ejemplo en el momento de la implantación del embrión en el útero y también antes de que se implante. Es decir, con ella podríamos saber qué genes actúan o están presentes en los momentos previos y en el mismo momento de la implantación. De ese modo también se puede conocer si un endometrio está preparado o no.

Este tipo de estudios ya se están haciendo no sólo en laboratorio, también en la práctica. Existe una experiencia, una empresa que ya se dedica a este tipo de análisis, que puede de algún modo ver el endometrio de una mujer a través de la expresión de sus genes, localizar aquellos que son importantes para la receptividad del endometrio y determinar si éste se encuentra en buenas condiciones para recibir un embrión y que se implante.

En la clínica toman una muestra del endometrio (mediante biopsia), lo remiten al laboratorio de esta compañía y ésta puede emitir un informe sobre el grado de receptividad del útero. Es un primer paso porque, como explica Simón, si se encuentra que la receptividad está alterada, no se sabe aún cómo modificarla pero ya sabemos si molecularmente el endometrio es receptivo o no. Y en función de esta información se puede decidir si se procede a realizar la transferencia o se espera a otro ciclo. Un problema que presenta es que la prueba se realiza en un ciclo previo al que se va a efectuar la transferencia y de un ciclo a otro el estado del endometrio podría variar, aunque sea poco probable.

La proteómica permite conocer las proteínas que se están expresando, que están actuando, modificándose, alterándose en el útero en determinados momentos, como los previos y el mismo momento de la implantación de un embrión. Hay varios grupos de científicos trabajando en ello en el mundo, uno de ellos es el del doctor Simón. Todavía está en fase de investigación pero ya se sabe que hay determinadas proteínas que se expresan, que están presentes y actúan, cuando un endometrio está receptivo, y que por ejemplo se bloquean completamente si se introduce en el útero un dispositivo intrauterino. Un problema todavía con esta técnica es que el estudio también requiere una biopsia endometrial y se ha de hacer en un ciclo previo al que se va a efectuar la transferencia de modo que entre un ciclo y otro las condiciones del endometrio podrían no ser las mismas. No obstante, se está trabajando para conseguir que estos estudios puedan realizarse con una muestra de líquido endometrial, sin biopsia. El estudio de dicho líquido es lo que permitiría conocer las características, en cuanto a proteínas, de un endometrio receptivo frente a otro que no lo es. El objetivo es poder realizar esta prueba 24 horas antes de la transferencia y determinar si es el mejor momento, sin dejar de hacer ecografías para ver, como hasta ahora, otros aspectos.

Por otro lado el conocimiento sobre los embriones ha avanzado considerablemente. Una de las investigaciones más interesantes a este respecto, mediante la que ya han nacido varios niños, es el Embrioscope (utilizado por primera vez con humanos en el Instituto Valenciano de Infertilidad), una incubadora donde permanecen los embriones mientras están fuera del vientre materno, que reproduce las condiciones del útero y que permite observarlos minuto a minuto durante las horas que permanecen fuera de la madre con la mínima manipulación posible.

Lo habitual es que los embriones permanezcan en el laboratorio en condiciones similares a las de un útero en cuanto a temperatura, iluminación y humedad, entre otros aspectos, y se los observa cada ciertas horas para valorar su evolución y estimar si son de calidad. Pero ésta no deja de ser una evaluación subjetiva, porque no se observa el proceso en todo su recorrido, en movimiento, sino en unos cuantos momentos. Para ello además es necesaria cierta manipulación externa, ya que se les ha de mover para visualizarlos. Pero con el Embrioscope los embriones permanecen dentro de la incubadora monitorizados de manera que las imágenes grabadas, minuto a minuto de su desarrollo, se pueden ver en cualquier momento, desde el despacho, sin necesidad de manipular al embrión.

Al observarlo durante todo su crecimiento fuera del útero, se ha visto por primera vez que hay divisiones fantasma, que parecen haberse producido y horas después se comprueba que no, embriones que en un momento dado parece que se han detenido y se diría que no son de calidad y después continúan subdividiéndose y son buenos. Con una observación corriente que hubiera coincidido con el momento en que el embrión se hubiera detenido, éste habría quedado descartado, aun siendo en realidad bueno.

La grabación permite comparar embriones de diferentes ciclos y gracias a este sistema ya se ha conseguido saber que cuando la primera división celular ocurre entre las 25 y las 29 horas siguientes a la fecundación, la tasa de implantación de esos embriones es de un 40%, mientras que cuando ocurre antes de las 25 horas o después de las 29 cae abajo.

En un estudio piloto con el Embrioscope, solamente por haber evitado la manipulación de los embriones y conservarlos dentro de la incubadora sin tocarlos la tasa de implantación les ha aumentado en 7 puntos.

La tendencia va a ser evaluar al embrión de la forma menos invasiva posible, excepto cuando sea necesario someterlo a Diagnóstico Genético Preimplantacional. Se está trabajando en conocer mejor las proteínas secretadas y consumidas por el embrión, para intentar saber qué perfil de embrión es el que se implanta, es decir, es viable, y cuál no. Ya han conseguido encontrar algunas proteínas diferenciales.

Todo ello permitirá identificar los mejores embriones y el mejor momento en el endometrio para realizar la transferencia. Y con ello los resultados pueden incrementarse considerablemente.

En todos estos procesos el uso de las nuevas tecnologías es imprescindible y ha resultado fundamental.

La dificultad en la investigación de embriones estriba en que no se puede trabajar con el embrión directamente ni crear embriones expresamente para investigar y se hace con los líquidos en los que éstos se encuentran en cultivo y con las proteínas que se hallan en dicho líquido. También, en algunos países como en Inglaterra, se está trabajando con el embrión híbrido que se obtiene introduciendo el núcleo de una célula humana en un ovocito animal de bovino. Pero los ensayos de este tipo están muy controlados y sólo se permite tener los embriones 14 días, transcurridos los cuales hay que destruirlos. Estos embriones tienen el 99% de genes humanos y un 1% del genoma animal y son útiles para obtener células e investigar el Alzheimer, el Parkinson o el cáncer, no para obtener un ser humano ni un híbrido con ellos como podría temerse.

Otra línea de trabajo que incrementará el porcentaje de embarazos en reproducción asistida es la reprogramación celular (que se estudia tanto en el marco de la medicina regenerativa como de la reproducción asistida) porque permitirá, entre otros, la generación de espermatozoides y óvulos a partir de cualquier célula del paciente. Las células adultas especializadas en una función determinada se desprograman para convertirlas en células sin especialización, como las embrionarias, y después reprogramarlas para una función reproductora, es decir, como óvulos o espermatozoides. Con ello se pueden evitar los trámites que requiere la obtención de células madre embrionarias para aplicaciones de medicina regenerativa, pero también para que un hombre sin espermatozoides o una mujer sin óvulos puedan ser padre y madre biológicos. Esto ya ha sido posible en ratones, de los que se han obtenido espermatozoides y óvulos a partir de una célula de su cuerpo. El programa de investigación que dirige el doctor Carlos Simón tiene previsto conseguirlo en un plazo de cinco años y puede significar que en un futuro parejas que ahora se ven obligadas a solicitar una donación anónima de espermatozoides u óvulos puedan tener hijos biológicos sin recurrir a un donante. Aunque tarde, dice también el especialista e investigador Antonio Pellicer, «llegará un día en que no será necesaria la donación de gametos».

Otro equipo de investigación ha conseguido reproducir la función del ovario en un laboratorio de manera que los ovocitos extraídos de una paciente puedan madurar fuera de ella y después ser fecundados y transferidos a su útero ya como embriones. Puede ser muy útil en mujeres que han perdido la función ovárica, entre otras causas por un tratamiento de quimioterapia, o que dado el avanzado estado de su enfermedad tengan que iniciar un tratamiento contra el cáncer inmediatamente y no tengan tiempo suficiente para someterse a un tratamiento convencional de reproducción asistida, una estimulación ovárica para que los ovocitos maduren en sus ovarios.

Hasta ahora lo más parecido era congelar tejido ovárico de la paciente antes de que ésta se sometiera al tratamiento contra el cáncer y reimplantárselo después de superada la enfermedad, para que pudiera volver a ovular. El problema de esta técnica con tejido ovárico es que sólo se ha conseguido que el ovario vuelva a funcionar durante un tiempo y no se tiene la certeza absoluta de que al reimplantar el tejido no se reactiven células malignas en la mujer. La nueva técnica de maduración de óvulos fuera del útero podría evitar este riesgo.

También hay un equipo de investigadores trabajando en reproducir testículos artificiales biológicos y otro que ya ha conseguido insertar un microchip en embriones de ratón para evitar errores en su identificación. Pretenden reducir a cero el riesgo de que a una mujer le implanten el embrión de otra. El chip se desprendería del embrión una vez en el útero al perder la cubierta justo antes de la implantación.

Se está investigando también para desarrollar un método que permitirá que una mujer pueda tener hijos biológicos, con sus genes, pero con la ayuda de un ovocito de una mujer donante. El núcleo del óvulo de la mujer infértil se transferiría al citoplasma del óvulo de una donante cuyo núcleo ha sido manipulado. Como en el núcleo se encuentran la mayoría de los genes, transferirlos a un óvulo de la donante significa que la mujer infértil daría a luz un niño con la ayuda de un óvulo de una donación pero que podría ser genéticamente suyo.

El IVI esta trabajando junto con el Hospital La Fe de Valencia en el trasplante de útero, algo que podría ser una realidad en dos o tres años, y que está especialmente indicado para mujeres que carecen de útero pero tienen ovarios.

También hace años que se trabaja en un útero artificial, que podría permitir al menos parte de la gestación fuera del cuerpo de una mujer. Hoy en día se puede conseguir sacar a un bebé adelante a partir de 600 gramos de peso, a los 5 o 6 meses de gestación, en incubadoras. En animales ya se han conseguido gestaciones en úteros artificiales, con cebras.

Por otra parte, Antonio Pellicer explica que se está avanzando en la medicina personalizada, con las posibilidades que ofrece el conocimiento del genoma, de modo que al nacer, al igual que se nos hace una analítica de sangre, se nos podrá dar la información sobre nuestro genoma y sabremos la predisposición que tendremos a determinadas enfermedades. El conocimiento del genoma humano va a beneficiar también a la medicina reproductiva porque nuestro mapa genético nos va a decir qué tratamiento hormonal se va a ajustar más a nuestras características y si nuestro endometrio es bueno para la implantación o no.

La vitrificación de óvulos va a ser también muy importante en los próximos años porque va a permitir preservar la fertilidad a mujeres jóvenes, no sólo a mujeres que van a someterse a algún tratamiento agresivo que puede dañarles de manera irreversible su capacidad reproductiva. Por ejemplo, mujeres que han perdido un ovario por endometriosis en su juventud y por si acaso perdieran el segundo preservan su fertilidad vitrificando sus óvulos o mujeres que no se encuentran en condiciones de ser madres en el presente pero quieren serlo más adelante pueden conservar sus óvulos a una edad en la que éstos aún son de calidad para usarlos más adelante.

El futuro de la reproducción asistida es prometedor por cuanto existe una demanda social muy potente y existe una investigación en desarrollo importante. Los avances son tantos y tan rápidos que, aun en los casos en que los afectados consideren que conseguir un embarazo va a resultar prácticamente imposible, una visita al especialista puede sacarles de su error.

La socióloga e investigadora del CSIC Mª Angeles Durán decía hace unos años que no estaba muy lejano el día en que las mujeres dejarían de gestar los hijos dentro del útero, porque las nuevas tecnologías de la reproducción harán de la venida al mundo de los niños algo muy distinto. Lo que parece estar cada día más lejos es la reproducción natural.

DUDAS FRECUENTES. LAS LEYENDAS DE LA REPRODUCCIÓN ASISTIDA Y LOS TRATAMIENTOS PARAMÉDICOS Y ALTERNATIVOS

En torno a los tratamientos de reproducción asistida y la infertilidad existen muchas leyendas de origen diverso que en su mayor parte prometen ser un recurso más para contribuir a alcanzar el embarazo deseado. Son fórmulas en su mayoría al alcance de cualquier paciente y su principal virtud, en ocasiones, es la de ayudar a creer que se tiene un cierto control sobre el proceso. Ello permite estar en una posición de sujeto activo y puede ayudar a encontrarse mejor.

Por otra parte, seguir recomendaciones ajenas que no han sido consultadas con ningún especialista puede conllevar sus riesgos.

Después de varios ciclos fallidos, Clara Bondia recogió todas las recomendaciones y todas las prácticas desaconsejadas que encontró en documentos médicos, revistas e Internet y elaboró con ello una lista titulada «Sí y no». En ella detalla cuáles son las prácticas que ha encontrado como beneficiosas y cuáles son desaconsejadas. «Comer nueces y gelatina, beber una bebida isotónica y alimentos con omega 3 como las sardinas todos los días están en la columna del sí, mientras barrer o fregar el suelo, tomar café, bañarse con agua fría o muy caliente están en el no», señala.

Muchas de las recomendaciones son inocuas y aunque en realidad no nos estuvieran ayudando a quedarnos embarazadas, tampoco resultan perjudiciales para este objetivo ni para nuestra salud en general. Otras es cierto que contribuyen a nuestra salud reproductiva.

Muchos de los tratamientos paramédicos que se conocen provienen de la herencia que nos ha llegado de diferentes culturas. Desde las tradiciones más remotas se conoce la relación que se otorgaba a ciertos productos con su capacidad para incrementar la fertilidad. La mayoría son en realidad productos afrodisíacos o sobre los que ha existido la creencia de que lo son en diferentes religiones y culturas.

También ofrecen ayuda para conseguir un embarazo la homeopatía, la acupuntura, el sistema de curación ayurvédico, la gemoterapia y un sinfín de disciplinas alternativas o complementarias.

¿Son realmente efectivos? Los masajes, la meditación, la relajación, las dietas sanas, el ejercicio moderado y regular pueden ayudar a mejorar el estado de salud general físico y psíquico y con ello contribuir a llevar mejor el proceso, sentirnos mejor y, en el mejor de los casos, a que nuestro organismo esté en mejor disposición para un embarazo.

Hay que tener especial cuidado con productos cuyo origen y efectos se desconozcan y, sobre todo, consultar previamente al especialista sobre cualquier sustancia que tengamos intención de tomar.

Circulan recomendaciones cuya procedencia no siempre está citada ni acreditada. La necesidad de creer que hay algo que como paciente puedes hacer para conseguir el embarazo lleva a dar crédito a sugerencias de personas absolutamente desconocidas que pueden estar hablando de oídas sobre algo cuya credibilidad desconocen. Dar crédito a cualquier cosa que nos sea ajena es arriesgado.

Si la paciente quiere contribuir al éxito del proceso, la manera más fiable y segura de conseguirlo es atender primero a su bienestar con un estilo de vida saludable y después a las recomendaciones de los especialistas.

Son comunes las leyendas e ideas preconcebidas sobre los propios tratamientos de reproducción asistida y sus consecuencias. Bajo estas líneas abordamos algunas de las más frecuentes.

Cambios en el aspecto físico de la mujer. Existe la creencia de que con los tratamientos de reproducción asistida las mujeres engordan y les sale más vello. Los efectos secundarios del tratamiento hormonal no son iguales en todas las mujeres pero no necesariamente provocan aumento de peso o crecimiento del vello. Esta creencia puede deberse a que hace algunos años los tratamientos eran más agresivos. Júlia Saurí, paciente que se sometió a cuatro ciclos de estimulación ovárica, asegura que «gané dos o tres kilos de peso a lo largo de dos años y cuatro tratamientos porque en esa etapa te cuidas más e intentas alimentarte bien para que todo vaya mejor. Durante algunos días mientras dura cada tratamiento hormonal notaba el abdomen hinchado y duro, algo parecido a los días previos a la menstruación, pero esa sensación desaparecía una vez finalizado el ciclo. También es cierto que en esos días estás mucho más pendiente de los cambios en tu cuerpo y cualquier mínima diferencia la ves mayor».

Los tratamientos hormonales provocan cáncer en las mujeres a largo plazo. Los fármacos para los tratamientos de reproducción asistida se utilizan desde hace varias décadas y no existen evidencias de que provoquen cáncer. Según el especialista Carlos Simón, en grandes estudios randomizados no se ha visto ningún efecto negativo ni en los niños nacidos de FIV ni en las mujeres que se han sometido a tratamientos de este tipo.

Algunas investigaciones apuntan a que los tumores borderline de ovario son más frecuentes en pacientes estériles, tengan o no tratamientos previos de reproducción asistida, y en parte puede deberse a que como estas mujeres se realizan tantos controles médicos para tratarse la infertilidad es más fácil que se les detecte un tumor que a la población fértil que no se somete a un control tan frecuente.

Lo que se sabe con certeza es que la maternidad protege del cáncer de ovario y de endometrio y que existe una relación inversa al menos hasta el quinto hijo entre incidencia de cáncer de ovario y número de hijos. También ocurre con el cáncer de mama. A más hijos amamantados, menos riesgo de cáncer de mama.

La reserva de óvulos se agota con la repetición de los tratamientos. Con respecto a este asunto hay diferentes explicaciones e interpretaciones.

Las mujeres, al nacer, llevan consigo la reserva de óvulos que utilizarán a lo largo de su vida y cuando ésta se agota ya no pueden producir más. No es como en el caso de los hombres que pueden producir espermatozoides toda su vida. En cada ciclo normal, sin tratamiento de estimulación ovárica, en los ovarios se activan diferentes folículos –nidos donde se desarrollan los óvulos rodeados del líquido que después los arrastrará hacia la trompas de Falopio– y en cada uno de ellos comienza a crecer un ovocito, pero sólo uno llega a madurar lo suficiente para convertirse en un óvulo apto para fecundar. Alrededor de 14 días después de haberse iniciado el proceso, el folículo maduro se abre y deja salir el líquido de guarda en su interior, que arrastra al óvulo hacia la trompa de Falopio. Los ovocitos que no llegan a madurar, en cada ciclo menstrual natural, se malogran.

Según el ginecólogo Antonio Pellicer, director del IVI, en un ciclo de IA o FIV, con tratamiento hormonal para la estimulación ovárica, se consigue aprovechar todos o muchos de los ovocitos que iniciaron su maduración, de modo que en lugar de obtener un óvulo y el resto malograrse, como habría ocurrido en un ciclo normal, si finalmente todos los ovocitos están en buenas condiciones, pueden aprovecharse en su totalidad. Y la reserva ovárica no se modifica con los tratamientos porque todos los óvulos que maduran de más se habrían malogrado de no haber sido madurados y aprovechados.

Por su parte, el especialista Pere Enguix, director de la Clínica Acuario, afirma que con la repetición de ciclos de estimulación ovárica la reserva se resiente. Porque es cierto que por cada óvulo que madura hay un grupo de ovocitos que se malogra en cada ciclo, pero si consigues madurar, en lugar de uno, diez óvulos, estás multiplicando por 10 los ovocitos que acaban malográndose. Este ginecólogo señala la necesidad de advertir especialmente a las donantes de óvulos sobre esta cuestión.

Tras la transferencia embrionaria es mejor no moverse para evitar que los embriones caigan. Esta creencia está muy extendida y es falsa. El cuello del útero impide que salgan los embriones, de modo que la paciente puede hacer vida normal, y eso incluye ir al baño y empujar sin miedo, aunque es cierto que se recomienda no dar saltos, no coger peso ni realizar actividades físicas violentas o que impliquen mucho esfuerzo como en un embarazo sin intervención médica.

A una paciente a la que acaban de introducirle por la vagina uno o varios embriones, que en ocasiones han costado años y muchos esfuerzos de conseguir, que incluso pueden ser los únicos o los últimos de los que disponga, sentirá que lleva en su útero algo realmente valioso. A ello se une que aparentemente no hay nada que impida la salida del embrión por el mismo lugar por el que ha entrado y la paciente puede tener la sensación de que al ponerse de pie se va a deslizar hacia abajo por la fuerza de la gravedad y lo va a perder. Pero no es así. Sólo hay que pensar que las mujeres que se quedan embarazadas de manera natural en el momento de la implantación del embrión en el útero no son conscientes de que dicho proceso se está produciendo y hacen vida normal, y no pierden los embriones por este motivo. Además, podemos tener la sensación de que el útero está vertical y todo lo que contenga acabará cayendo por la vagina, pero en realidad está inclinado, de modo que lo que se deposita en él está apoyado sobre una base prácticamente horizontal y bien recogido. Si el embrión finalmente no se agarra al útero, no es por la gravedad. Es probable que la causa sea el propio embrión o la situación en la que se encuentra el endometrio.

Hay que hacer reposo tras la transferencia embrionaria. Es cierto que algunas clínicas aún recomiendan reposo en las horas posteriores a la transferencia, pero la tendencia más acreditada, aunque se aconseja vida tranquila en los días siguientes, es desaconsejar el reposo absoluto, es decir, tumbarse en la cama o en el sofá y no moverse de allí en varios días. Es más saludable mantener la actividad diaria normal. Además de distraernos y ayudarnos a no estar tan pendientes del proceso, lo cual es saludable psicológicamente, la actividad también nos reporta una mejor circulación de la sangre, algo beneficioso para la implantación y el desarrollo del embrión.

Con la reproducción asistida es fácil tener trillizos o cuatrillizos. Hace unos años era más fácil que ahora. En la actualidad, la Ley de Reproducción Humana Asistida limita a tres el número máximo de embriones que se pueden transferir a una mujer en un ciclo y con ello se ha reducido considerablemente el riesgo de un embarazo múltiple. Además, lo más común y la tendencia es a transferir sólo dos, porque parece ser que las tasas de embarazo no cambian demasiado entre transferir dos y tres, o al menos no tanto como para que merezca la pena el riesgo de un embarazo múltiple. Si en un ciclo de tratamiento se consiguen más de tres embriones, éstos se pueden criopreservar para utilizar en otro ciclo. De todos modos hay que tener en cuenta que puede darse lo que se llama una gemelación espontánea, que consiste en que uno de los embriones se divide en dos y da lugar a un nuevo embrión. En este caso, aunque se hayan transferido dos, se tendrá un embarazo de tres. E incluso si se ha transferido sólo uno, se puede tener un embarazo de dos, que serían gemelos. Pero estos casos son extraordinariamente raros. Según el registro de la SEF, en 2008 en España, la tasa total de gestaciones múltiples en inseminación artificial es de alrededor de un 12%. La tasa de gemelares es de alrededor de un 10% y la de trillizos es de menos de un 2%. En fecundación in vitro, más de un 20% de las gestaciones son múltiples.

La obesidad es una causa de esterilidad. Las mujeres con obesidad mórbida suelen presentar alteraciones del ciclo menstrual y un índice de masa corporal superior a 30 puede perjudicar la fertilidad. Es importante que las pacientes con obesidad pierdan peso porque además la probabilidad de abortos en estos casos es mayor.

Haber sufrido un aborto reduce las posibilidades de conseguir un embarazo. El aborto sólo influye en casos de complicaciones durante o después del mismo. Si lo que se padece son abortos de repetición (cuando ha abortado tres o más veces antes de la semana 20 de gestación), en la mitad de los casos se consigue encontrar la causa. En la otra mitad, aunque no se llegue a conocer la causa, la probabilidad de que un próximo embarazo llegue a término es muy alta, sobre todo si la mujer no ha cumplido los 40 años.

Con la edad sólo las mujeres disminuyen su potencial de fertilidad. Con la edad disminuye la cantidad y calidad de los óvulos en las mujeres, pero también la concentración y la movilidad de los espermatozoides.

Las mujeres necesitan las dos trompas de Falopio para quedarse embarazadas. No es necesario tener las dos trompas. La función de las trompas es la de servir de canal para que el óvulo baje de los ovarios al útero. Si el óvulo se fecunda fuera del cuerpo de la mujer, mediante una fecundación in vitro, y se transfiere después, una vez fecundado, al útero, no necesitará bajar por estos conductos.

Una vida sexual muy activa y la masturbación pueden ser causa de infertilidad. No existe ninguna relación entre estos factores. Es más, lo que sí es cierto es que una vida sexual activa en los hombres favorece que se renueven los espermatozoides y tengan más movilidad. Ahora bien, cuando un hombre va a entregar una muestra de semen para donación o para IA o para FIV, se le aconsejan unos días previos de abstinencia en beneficio de la calidad espermática.

Las relaciones sexuales durante el tratamiento de reproducción asistida están recomendadas. Carlos Simón, investigador y director científico del Centro de Investigación Príncipe Felipe, asegura que se pueden mantener relaciones sexuales durante los tratamientos de reproducción asistida sin problemas. Su equipo realizó, de hecho, un estudio sobre este asunto y comprobó que mantener relaciones no afecta a los resultados. No hay que olvidar que la forma normal de quedarse embarazada es mantener relaciones sexuales, por lo tanto difícilmente esta actividad va a ser perjudicial para ello. Hay parejas que sienten miedo por si eso puede dañar al embrión o perjudicar la buena marcha del tratamiento, pero no hay que tener este temor, que sólo obedece a la inquietud de esos momentos a menudo delicados para los pacientes.

El tabaco y el alcohol reducen la fertilidad. El tabaco reduce el número de espermatozoides y su motilidad y el exceso de alcohol altera la producción de espermatozoides y produce impotencia. Ambas sustancias afectan negativamente a la calidad de los óvulos y el semen. Por el contrario, dejar de fumar la mejora.

La vasectomía es irreversible. La vasectomía puede ser reversible, aunque no es necesario revertirla para conseguir espermatozoides y un embarazo. Mediante una biopsia testicular o una punción pueden obtenerse suficientes espermatozoides para varias inseminaciones o, mediante la técnica ICSI, varias fecundaciones in vitro.

Se puede conseguir un embarazo tras una ligadura de trompas. Es posible mediante una fecundación in vitro.

Un hombre debe esperar al menos 24 horas entre relaciones sexuales para tener espermatozoides. Los espermatozoides se producen de forma continua pero varias eyaculaciones sucesivas podrían dar lugar a una ausencia momentánea. Antes de la donación de una muestra de semen para una fecundación in vitro o una inseminación artificial se recomiendan varios días de abstinencia, sin eyaculaciones, para obtener una muestra de mayor calidad.

Hay un mayor porcentaje de abortos en un embarazo de reproducción asistida. El riesgo es el mismo que en un embarazo que no ha requerido de intervención médica, aproximadamente un 15% según la Sociedad Española de Fertilidad. Con la edad avanzada de la madre el riesgo se incrementa.

El estrés es una causa de infertilidad de modo que tomarse un descanso ayuda a conseguir el embarazo. Es de sobra conocido que las mujeres se quedan embarazadas incluso en situaciones de máximo estrés y riesgo como en un conflicto bélico, en situaciones de hambruna o incluso tras una violación, pero también lo es que los especialistas en reproducción se encuentran a menudo con parejas que llevan un largo período sin conseguir la gestación y se quedan embarazadas durante unas vacaciones o tras abandonar los tratamientos de reproducción asistida. El estrés incide directamente en nuestra fertilidad a través del sistema neuroendocrino. Con un estrés crónico nuestro organismo se encuentra en estado permanente de alarma, de vigilancia, y en esa situación es difícil que los sistemas que han de confluir para que sea posible un embarazo funcionen correctamente porque el estrés, como se explica ampliamente en el apartado sobre dificultades para reproducirse de forma natural, provoca que el organismo tome prestados recursos del sistema gonadal, productor de hormonas sexuales, para que podamos hacer frente a la amenaza frente a la que estamos expuestos y nos resta así capacidad reproductiva.

Si no tengo pareja masculina, puedo pedirle a un amigo que me ceda su semen. En España la donación de semen ha de ser anónima, siempre y cuando no sea entre miembros de una pareja. Si un amigo dice ser tu pareja y te dona su semen tendrá todos los derechos sobre el niño o la niña engendrada y también las obligaciones. No será así con un donante anónimo, que ni siquiera llegará a saber que con su semen se ha engendrado un bebé, y legalmente no tendrá ningún derecho ni obligación sobre la criatura.

No se puede elegir el sexo del bebé. Efectivamente, en España la ley no permite elegir el sexo del bebé, aunque la técnica ya permite conocer el sexo de los embriones antes de ser transferidos al útero. La única excepción es en los casos en que haya un motivo médico, es decir, que existe el riesgo de que el embrión sea portador de una enfermedad hereditaria cuya transmisión está vinculada a su sexo.

LAS CIFRAS DE LA REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Una de las primeras preguntas que las pacientes formulamos en la consulta del especialista en reproducción asistida tiene que ver con las probabilidades que tenemos de quedarnos embarazadas. La respuesta, hoy por hoy, en términos generales, es del 40% (un 35% con óvulos propios y un 45% con óvulos de donante). Muchísimo más que en los años ochenta, cuando la posibilidad de que se produjera un embarazo por cada embrión transferido al útero era de un 6%, como mucho.

Ahora bien, estas cifras son una media de pacientes de todas las edades, todos los tipos de tratamientos y centros, que puede variar muchísimo según cada caso concreto y de unas clínicas a otras, no sólo por la efectividad real de sus tratamientos y la profesionalidad de sus especialistas, sino por la forma de realizar sus cálculos, por las propias singularidades del centro, por las características de sus pacientes y el número de intentos.

No va a conseguir los mismos resultados una clínica cuyas pacientes son casi todas mayores de 40 años que una clínica, como algunas públicas, que sólo admite pacientes menores de 40, aunque ambas sean igual de eficaces y profesionales. Haciendo exactamente lo mismo, la clínica con pacientes jóvenes obtendrá mejores resultados y eso no quiere decir que sea mejor que la otra. A partir de los 40 años las dificultades para conseguir un embarazo son mucho mayores y a partir de los 45 las probabilidades son casi inexistentes, de modo que las probabilidades de éxito para cada caso concreto van a depender mucho, entre otras cosas, de la edad.

No es difícil que las pacientes encontremos información en prensa, en folletos de las propias clínicas o en Internet que indica que un porcentaje determinado de las pacientes que se someten a tal o cual tratamiento consigue quedarse embarazada. Cuanto más altas son las cifras que recibimos, más ánimo nos infunden. Pero hay que ser cauto con la credibilidad que se otorga a las estadísticas si no queremos llevarnos a engaño.

Hoy por hoy no existe un registro nacional oficial, que dependa de un organismo como el Ministerio de Sanidad, en el que se recoja con carácter obligatorio y de forma rigurosa toda la información sobre los tratamientos de reproducción asistida efectuados en España y sus resultados, en todos los centros autorizados.

Así que no se pueden obtener datos en base a un criterio homogéneo en todas y cada una de las clínicas que permita disponer de unas cifras nacionales realmente globales, absolutamente fiables y con las que se puedan establecer comparaciones.

A falta de este registro, a cuya creación obliga la Ley de Técnicas de Reproducción Humana Asistida, la Sociedad Española de Fertilidad elabora desde 1993 un registro propio (denominado Registro SEF), avalado y financiado por el Ministerio de Sanidad, que se aproxima mucho a lo que debería ser el registro oficial. Reúne datos, entre otros, sobre el número y el tipo de ciclos, los tratamientos, el número de extracciones de ovocitos, donaciones, transferencias, gestaciones conseguidas y partos, aunque solamente recopila información de una parte de los centros autorizados, los que voluntariamente desean participar, que en el último año han sido alrededor de cien, y suponen aproximadamente un 65% del total.

Los datos se pueden consultar en la web de la SEF (www.sefertilidad.com) y están disponibles globalmente, y por primera vez en 2010 también por centros, de manera individualizada, pero sin establecer comparaciones entre ellos.

Como las características tanto de los centros como de sus pacientes son distintas, las comparaciones entre centros pueden dar lugar fácilmente a interpretaciones erróneas, así que los datos no se ofrecen comparados. Ahora bien, sin necesidad de comparar, esto permite que podamos conocer la actividad que tienen algunas clínicas y hospitales en lo relativo a reproducción asistida y los resultados que cada una de esas clínicas dicen obtener de sus tratamientos, para decidir cuál se ajusta más a nuestras características antes de escoger centro. Los datos sobre sus resultados clínicos los ofrecen de manera bastante sencilla, comprensible para quienes no dominen la estadística, y utilizando intervalos de confianza, es decir, en lugar de indicar un porcentaje concreto de embarazos se da un margen entre dos porcentajes.

El registro de la SEF, aunque hoy por hoy es el único y más fiable en España acerca de la actividad en torno a la reproducción asistida y sus resultados en este país, hay que interpretarlo con relativa prudencia.

Porque además de que no incluye todos los centros, sólo los que colaboran voluntariamente, no todos los centros aportan los datos siguiendo el mismo criterio. Tampoco todos los centros auditan sus resultados clínicos antes de entregarlos al registro, para que una empresa independiente garantice que las cifras que dan son fieles a la realidad. Si bien también hay que decir que la SEF toma ciertas precauciones con la información que recibe de las clínicas, con el ánimo de que su registro sea lo más fiable posible. Descarta datos que no son completos y los datos del 15% de los centros participantes son auditados por una empresa independiente para comprobar su fiabilidad y si no se ajustan a la realidad son excluidos.

La clínica a la que nosotros acudamos probablemente también nos puede dar sus propias cifras. De hecho, casi todas las tienen. Pero la fiabilidad de estas estadísticas puede ser menor que la del registro de la SEF por varias razones. Primero es probable que no nos digan si sus estadísticas han sido auditadas. Es lógico pensar que si lo han sido lo indicarán en sus folletos o en su web, como marca de calidad. Y si una clínica te da cifras y no te dice que son datos auditados, estás en tu derecho de pensar que no lo serán.

Por otra parte, los éxitos que se atribuya cada centro van a depender de muchos factores: la edad de las pacientes que tienen, como comentábamos antes, pero también su diagnóstico, la duración de su esterilidad, el tipo de tratamiento que se les ha ofrecido y el que han aceptado, porque hay pacientes a las que se les recomienda un tratamiento que puede ser más efectivo en su caso, como solicitar una donación de ovocitos, pero deciden continuar con óvulos propios durante varios ciclos más, a pesar de que los médicos les hayan indicado otra alternativa más eficaz para su caso particular y eso reducirá los buenos resultados de la clínica, a causa de las decisiones de las pacientes.

A ello hay que añadir que no es lo mismo conseguir un 20% de embarazos por cada ciclo en una clínica que realiza 1.000 ciclos al año que en una que sólo ha efectuado 20. En la primera habrían conseguido 400 embarazos, y en la segunda, 4, que podrían ser de las cuatro pacientes más jóvenes y con problemas menos serios de fecundidad. A más actividad en la clínica, sus datos serán más precisos y verdaderamente significativos.

Así las cosas, y conociendo sus limitaciones, el registro de la SEF es hoy por hoy la aproximación más confiable. El último, presentado en 2010, recoge información de 2008. Según sus datos, España se encuentra dentro de los cuatro primeros países europeos en número de ciclos. Esto se debe especialmente a que año tras año se confirma el alto nivel de eficacia de los centros españoles, a la capacidad de aplicación de las técnicas más modernas de reproducción asistida y a la legislación más permisiva y clara que en otros países. Por ello España recibe un flujo creciente de pacientes procedentes de otros países europeos.

El registro de la SEF también indica que en España en 2008 se realizaron cerca de 40.000 ciclos de fecundación in vitro y cerca de 24.000 ciclos de inseminación artificial. En realidad serán algo más porque en esta estadística sólo se han contabilizado alrededor del 65% de los centros existentes, como hemos comentado.

Los resultados de la inseminación artificial

Como la inseminación es una técnica que está indicada especialmente para parejas jóvenes, el 94,5% de los ciclos de IA realizados en España en 2008 fueron a mujeres menores de 40 años. Por su parte, la mayoría de los ciclos fueron estimulados (más de un 93%), es decir, mediante el uso de fármacos.

Un 15% del conjunto de ciclos de IA realizado en las clínicas españolas terminaron en embarazos, un poco más en mujeres menores de 40 años y un poco menos en mujeres mayores de 40 años.

El porcentaje de éxito también varía según se realicen los ciclos con espermatozoides propios o de donante. Del total de intentos mediante esta técnica, un 19,4% lo fueron con espermatozoides de donante. Con espermatozoides propios se ha conseguido embarazo en el 13,6% de los ciclos realizados a las mujeres jóvenes y en el 10% de los efectuados a mujeres mayores de 40 años. Con semen de donante el 21,9% de los ciclos de mujeres menores de 40 y el 11,7% de las mayores de esta edad ha terminado en embarazo.

Algo que probablemente también interesará saber a quienes van a someterse a un tratamiento es la evolución de los embarazos conseguidos tras inseminación artificial. Hay que decir antes que nada que se desconoce cómo acabaron cerca del 20% de los casos, porque no fue posible un seguimiento. Del resto, cuya evolución es conocida, se sabe que un 77,7% acabó en parto, un 20,4% en aborto y un 1,9% fue embarazo ectópico.

En inseminaciones artificiales la probabilidad de un embarazo múltiple parece ser algo mayor en mujeres de más de 40 años (un 14,3%) que en las más jóvenes (un 12,7%) y la tasa de abortos también es mayor en las que superan los 40 años (algo que también sucede con carácter general). Un 48,4% de gestaciones acabaron en aborto en las mujeres mayores de 40 años sometidas a IA frente a un 19,8% en mujeres de menos de 40 años.

Los resultados de la fecundación in vitro

En lo que se refiere a la fecundacion in vitro, del total de ciclos registrados por la SEF un 10,6% lo fueron con óvulos de donante (más de 4.000), un 1,9% fueron ciclos de DGP y un 0,5% con ovocitos congelados.

Del total de transferencias realizadas tras fecundación in vitro e ICSI, sólo un 14,2% lo fueron de un embrión, un 63,2% lo fueron de dos embriones y un 22,6%, de tres embriones. Los datos de la SEF también indican que el 95,4% de los ciclos de FIV realizados con óvulos donados acaban en transferencia, de modo que se produce fecundación y se consiguen embriones buenos. Sin embargo, sólo llegan a transferencia el 66,9% de los ciclos iniciados de Diagnóstico Genético Preimplantacional. La mayor parte de estos ciclos fueron indicados por los especialistas debido a enfermedades citogenéticas y un 10,5%, debido a la edad materna.

De los cerca de 40.000 ciclos de FIV realizados llegaron a transferencia embrionaria poco más de 19.500, es decir, aproximadamente la mitad.

En los tratamientos FIV/ICSI la tasa de embarazo por ciclo es de un 30,9%, y la tasa de embarazo por transferencia es de un 38,6%. En ciclos con material genético congelado la tasa de embarazo por transferencia es de un 27,6%, inferior a la tasa con material fresco. La tasa de embarazo cuando hay donación de ovocitos es muy alta, un 50,3% por ciclo y un 52,8% por transferencia. En los ciclos con Diagnóstico Genético Preimplantacional la tasa de embarazo por ciclo es de un 23,7% y por transferencia es de un 35,5%.

Por edades, la tasa de embarazo con óvulos y espermatozoides frescos en mujeres de 29 años o menos es de un 40,4% por cada ciclo. Las tasas de embarazo con ovodonación y en ciclos congelados se mantiene estable en todas las edades pero con material fresco, y propio, a partir de los 35 años la tasa de embarazo desciende a un 27,8%, a los 40 se sitúa en un 18% y a partir de los 45 es de un 3,4%.

Hay que tener en cuenta que estas cifras se refieren a un solo ciclo, pero si los intentos se repiten, las probabilidades pueden aumentar, en el mejor de los casos, en cuanto a diagnóstico y edad, hasta a un 90%.

En tratamientos de FIV/ICSI los abortos se dan con mayor frecuencia en gestaciones que provienen de material genético congelado. Por otra parte, el 76% de las gestaciones de FIV/ICSI son únicas y el resto, un 24%, son múltiples.

En conjunto, en España, según el registro de la SEF de 2010, en 2008 se obtuvieron 39 gestaciones por cada 100 transferencias, 29 de feto único y 10 múltiples.

La tasa de embarazo por tratamiento de reproducción asistida en España, además de seguir aumentando, es superior a la media europea. En Europa, según datos de la ESHRE (Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología), de 2006, la tasa de embarazo por transferencia realizada en FIV es de 32,4% (en España un 38,6%) y se producen 17,66 nacimientos por cada 100 ciclos de reproducción asistida.

Cerca de un 2% de los nacimientos en España y en Europa ya lo son a partir de tratamientos de reproducción asistida. En Dinamarca son un 4,1% de los nacidos, en Bélgica ya son un 3,3% de los niños y en Finlandia son el 3,2%.

Según la Sociedad Española de Fertilidad, en Estados Unidos la tasa de bebés nacidos vivos por cada ciclo de FIV iniciado se encuentra entre el 30 y el 35% en mujeres de menos de 35 años, aproximadamente un 25% en mujeres de 35 a 37 años, el 15-20% en mujeres de 38 a 40 años y el 6-10% en mujeres de más de 40 años.

3. Después de un proceso
de reproducción asistida

Aunque en algunos momentos del tratamiento tengas la sensación de que este proceso no acabará nunca, el final llegará, porque tú lo decidas, porque llega el esperado embarazo o porque un resultado negativo tras otro te impone terminar con este asunto.

No obstante, antes del final definitivo lo más probable es que pases por varios finales de ciclo, es decir, cuando ya has superado todo lo que comporta un intento y esperas el resultado del test de embarazo. Si existe un momento de máxima tensión en la reproducción asistida, es éste.

Unos segundos antes te inundará una mezcla de esperanza y de prevención, la ilusión de un futuro deseado que puede comenzar ese mismo día y al mismo tiempo el temor a un nuevo fallo que dé al traste con todo eso y obligue a comenzar de nuevo o a replantearse el proyecto vital.

Si unos días antes de la cita fijada por el médico para conocer los resultados estás tan angustiada por la incertidumbre que corres a la farmacia a por un test casero, no creas que eres la única. Muchas mujeres lo hacen.

Si estás tan nervioso que haces lo posible por pensar en otras cosas y a tu pareja le da la impresión de que no lo vives con la misma intensidad y preocupación que ella, tampoco te sientas un bicho raro, porque sucede con frecuencia.

Lo extraño es que los pacientes esperen tranquilamente los 12 o 15 días que indica el especialista, según el centro, y después acudan a recoger los resultados sin inquietud alguna. La expectación es grande, la espera se hace larga y los tests de farmacia, si hay embarazo, pueden ofrecer resultados fiables antes de la cita con el médico y sobre todo terminar con la espera, que es lo que, en definitiva, nos produce más malestar.

La mayoría de las personas se preparan mentalmente para cualquiera de los dos resultados posibles, y es la opción más sensata, porque cualquiera de los dos puede suceder. Un resultado positivo, ya sea de un test de farmacia, de un análisis de sangre o de orina, es necesario tomarlo con la suficiente cautela puesto que aún hay que esperar unas semanas a que una ecografía confirme la existencia de latido. Un resultado negativo es, evidentemente, la parte complicada de este momento porque implica que algo no ha ido bien y probablemente hay que volver a empezar o incluso plantearse la posibilidad de abandonar. Y eso, aunque dependerá mucho de la situación y de cada persona, sí que puede resultar difícil.

UN NEGATIVO TRAS OTRO

La recepción de un resultado negativo no es nada grato, sobre todo porque, dependiendo de cuántos intentos se hayan realizado antes, puede significar el punto final de los tratamientos y volver a casa con las manos vacías. Pero no hay que perder la calma. La intensidad con la que cada persona vivirá esta experiencia dependerá mucho del significado que haya otorgado a la posibilidad de ser madre o padre. Los aspectos simbólicos y emocionales juegan un papel relevante en este punto.

Tras varios intentos fallidos hay personas con mucha capacidad de superación, que se crecen ante la adversidad y toman fuerzas de donde sea para seguir con los tratamientos o con su vida sin hijos, sin mayor dificultad; en el otro extremo hay personas que se hunden, comienzan a sentirse invadidas de pensamientos negativos y, si no abandonan, siguen adelante con una actitud que no contribuye a conseguir el objetivo; y otras personas, la mayoría, escuchan el consejo del especialista, valoran su situación personal, el grado de deseo de hijo y el coste que está teniendo el tratamiento (en todos los aspectos), y van madurando, con más o menos tiempo, una decisión al respecto.

En ese momento puede resultar de ayuda tener en cuenta que un resultado negativo, en el primer intento o en el tercero, no significa necesariamente que las posibilidades de ser padres o madres se hayan terminado. Las características de cada paciente serán decisivas para determinar si merece la pena, desde el punto de vista médico, seguir intentándolo. Es muy aventurado asegurar cuántos ciclos es conveniente o recomendable realizar con carácter general, así como si existe un límite que no sea el que el sentido común de pacientes y equipo médico indiquen.

El doctor e investigador de la la fundación IVI y director del Centro de Investigación Príncipe Felipe de Valencia, Carlos Simón, señala que en el Instituto Valenciano de Infertilidad –la clínica que mayor número de fecundaciones in vitro realiza en España– la mayoría de éxitos de los tratamientos de fecundación in vitro los obtienen en el primer ciclo, pero a partir de un primer negativo, en cada ciclo fallido el especialista conoce mejor a los pacientes, sus características y sus respuestas, y por lo tanto se va acercando más al objetivo. Progresivamente se van encontrando las causas de la infertilidad y se va cambiando de método desde el más sencillo a los más sofisticados para conseguir el embarazo.

Pero las probabilidades a partir del tercer intento parece que disminuyen. Hay algún estudio que indica que son prácticamente las mismas en un primer intento que en un cuarto, tanto en ciclos con óvulos propios como de donante. Hay otros que señalan que la probabilidad tiende a desaparecer a partir del tercer intento. Según un informe de un equipo de investigadores encabezado por A. Templeton, citado por la SEF, las tasas de embarazo y de recién nacido vivo disminuyen conforme aumenta el número de ciclos realizados. Otros estudios llevados a cabo en Inglaterra, Australia y Estados Unidos vienen a coincidir. Por ello la SEF en sus recomendaciones indica que el cuarto ciclo debe individualizarse y ofrecerse a las parejas en función de otros factores existentes, sobre todo la edad.

Lo que es cierto es que la mayor parte de las mujeres se quedan embarazadas antes y que eso no impide que otras lo hayan conseguido después de esos tres primeros intentos.

Al fin y al cabo, manteniendo relaciones de forma continuada y sin protección, cuando no existe ningún problema de fertilidad, tampoco hay embarazo en cada ocasión.

El optimismo siempre va a jugar a favor de los pacientes, pero no hay que perder de vista que a medida que se suman resultados negativos el proceso se hace más difícil de llevar, al menos psicológicamente, porque se acumula el cansancio, y la paciente tiene la sensación de que las posibilidades se están agotando. Esto es así, quizá no tanto en el plano de la capacidad biológica para engendrar como de la económica y de la resistencia emocional.

El sistema sanitario público, en muchas comunidades autónomas, limita a tres el número de ciclos que se pueden aplicar a cada pareja y la edad hasta la que las mujeres pueden ser atendidas. A partir del tercer intento y de haber cumplido aproximadamente 40 años –varía ligeramente según regiones– hay que acudir a un centro privado y no todos los pacientes se lo pueden permitir, dado el elevado coste de los tratamientos para una economía de una familia trabajadora media. Si además se ha acudido directamente a un centro privado desde el principio, por ejemplo para evitar las listas de espera del sistema público, realizar más de tres intentos supone una importante inversión económica, de varios miles de euros. Estas dificultades se suman a las del propio tratamiento y hacen el proceso en su conjunto más difícil.

La limitación en el número de ciclos obedece sobre todo a una razón económica, la de la distribución de recursos disponibles en el sistema sanitario público; a una razón conceptual, la de no atender la esterilidad como cualquier otra enfermedad, es decir, tratarla hasta conseguir curarla o determinar que definitivamente no tiene solución, y a la creencia de que a partir de un determinado número de intentos las probabilidades de éxito son muy escasas en comparación con el coste de los recursos que hay que invertir para conseguirlo.

A Júlia Saurí, su ginecólogo del sistema público le dijo que con 39 años y tres ciclos fallidos en la sanidad privada poco más se podía hacer, de modo que sólo le autorizó un último ciclo, con una transferencia de tres embriones, si los podía conseguir de calidad, para facilitar que al menos uno de ellos se implantara, cosa que era, según él, harto difícil. Hubo embarazo, y se implantaron los tres, aunque a los dos meses uno de ellos detuvo su desarrollo y se reabsorbió.

Ante este resultado el especialista consideró que el éxito se había debido a que, a diferencia de los ciclos anteriores, en esta ocasión no se había practicado a los óvulos fecundados un Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP), la prueba mediante la cual se detectan anomalías cromosómicas, sobre la que este facultativo era reticente porque la consideraba agresiva para los embriones. Pero además del DGP también había habido otros cambios con respecto a los tratamientos anteriores, como un viaje de placer y la solución temporal de algunas cuestiones domésticas ajenas al tratamiento, que habían generado un importante conflicto y mucho estrés emocional en casa. En cualquier caso, como sucede con frecuencia en reproducción asistida, nunca se sabrá con certeza dónde estuvo la diferencia que condujo a un cuarto ciclo con embarazo.

Marc Sabater explica que él y su pareja tomaron la decisión de abandonar los tratamientos y solicitar una adopción cuando la doctora les dijo que no había conseguido averiguar por qué razón no conseguían una gestación y, llegados a ese punto, era cuestión de seguir probando. Ellos se imaginaron un futuro próximo lleno de pruebas, más medicación y posiblemente nuevos tests de embarazo negativos, en definitiva, recorrer un camino a ciegas, y decidieron que era el momento de dejarlo. «Nos dijeron que no sabían por qué no funcionaba, que fuéramos probando y que ya saldría. Nos dijeron que si no era a la tercera, sería a la novena, y ahí nosotros decidimos cortar directamente», recuerda Sabater.

Su caso fue uno de los muchos en que las causas de la infertilidad son desconocidas. Marc cuenta que «los médicos no tenían claro por qué no conseguíamos un embarazo. Ninguno de los dos teníamos un problema evidente. Cada uno por si solo no tenía nada significativo para no poder tener hijos».

Clara Bondia, por el contrario, tuvo claro desde el principio que el proceso iba a ser una carrera de fondo. Ella, que en algún momento también ha barajado la posibilidad de dejarlo correr y ha tomado sus períodos de descanso y reflexión, ha vuelto a intentarlo una y otra vez con el ánimo de que quizá en la siguiente ocasión encuentre lo que busca.

Un primer resultado negativo es muy probable que nos pille con el ánimo suficiente para seguir adelante. Al fin y al cabo puede pensarse que habría sido mucha suerte acertar a la primera. Pero cuando se acumulan los resultados negativos comienza a ser más difícil encontrar argumentos optimistas y es más fácil caer en el desánimo.

En ese caso, es importante no dejarse llevar por la sensación de que tenemos que tomar una decisión en ese momento, ya sea de abandonar o continuar, porque los resultados de los tratamientos o nuestra cuenta corriente nos lo vayan diciendo. Si no lo tenemos claro o lo vivimos con inquietud, lo más práctico es darse tiempo.

Ruth Caplliure recuerda el proceso «como una verdadera montaña rusa de sentimientos, una prueba de fuego, durísima. El miedo que sentía era hacia mí misma, no sabía cómo iba a poder encajar otro resultado negativo y la decisión de no seguir intentando tener hijos biológicos».

Judit Tardà cree que su primer negativo «lo viví demasiado bien, mi pareja estaba muy preocupado porque no lloré, no tenía pena, y fue porque desde el inicio del tratamiento tuve la impresión de que no iba a salir bien y por ello creo que me había preparado para recibir la noticia».

A Júlia Saurí pensar en la posibilidad de dejarlo le producía ansiedad y una profunda tristeza, era algo definitivo y muy duro de plantearse, de modo que inicialmente pensó en tres intentos de margen, pero tras ellos sin haber conseguido un embarazo se tomó un descanso y aplazó la decisión hasta que terminara una cuarta oportunidad. Como en esa ocasión lo consiguió no se vio obligada a plantearse si ponía punto final al proceso.

La decisión definitiva de abandonar se puede tomar nada más conocer el resultado negativo pero también más adelante, cuando consideremos que estamos dispuestos y mejor preparados, porque a menudo pensar en ello causa desasosiego. En ella influirá el pronóstico que nos dé el especialista, pero la decisión ha de ser nuestra y sobre todo ha de ser cuando nosotros queramos. Decir «se terminó» puede resultar muy difícil ahora pero más fácil después de haber dado algunos pasos más como tomar un descanso, pedir una segunda opinión facultativa (porque los médicos también se equivocan), informarse sobre otros centros y tratamientos o sobre las adopciones, hablar con personas que han pasado por ese mismo proceso con iguales resultados, solicitar apoyo psicológico o comenzar a vislumbrar un proyecto de vida distinto y atractivo sin un hijo biológico o definitivamente sin hijos.

Ruth Caplliure se quedó embarazada en su quinto intento cuando ya había comenzado a informarse sobre las adopciones internacionales y prácticamente se había hecho a la idea de que adoptarían a una niña china. Recuerda que «hubo un punto en el que decidí no seguir, estaba agotada psicológicamente y decidí ir por la vía de la adopción. No soportaba ni un pinchazo más, ni una exploración ginecológica más. Estaba harta de que me hurgasen, pinchasen… harta de estar dolorida, hinchada, desestabilizada emocionalmente, de dar explicaciones… Pero mi pareja me rogó un último tratamiento, y ése fue el definitivo». Hubo embarazo cuando ella ya estaba empezando a pensar en dar por terminado el proceso. A lo que más miedo tuvo en todo el recorrido fue «a llegar a perder el control de mis emociones, el perderme», señala.

Los negativos repetidos acaban generando una necesidad de terminar con aquello que está manteniendo tu proyecto de vida en un paréntesis y dar un paso adelante. Aunque al principio puede no parecerlo, llega un momento en que es más fácil decir basta, y lo que inicialmente nos produce malestar, el estrés de los procedimientos repetidos, acaba siendo precisamente lo que nos da el empujón que podemos necesitar para dar por terminados los tratamientos.

Para Marc Sabater el proceso se puede llevar mejor si se es capaz de ver las cosas con cierta ironía, «si lo miras con sentido del humor, lo cierto es que durante el tratamiento se dan algunas situaciones cómicas. Pero son temas difíciles de abordar con ironía porque hay mucha sensibilidad al respecto. Tiene una trascendencia que todo el mundo no puede ver con sentido del humor».

En su caso, con una infertilidad de origen desconocido, «después de cada intento te explicaban que todo estaba yendo muy bien, que no había ningún problema, pero el resultado al final era negativo y es un golpe. Mi pareja ahí lo pasó muy mal. Había períodos de descanso entre un intento y otro y eran duros».

Marina Teixidó cree que «no hay una receta para superarlo. Hay que ser muy realista en las probabilidades que hay, y no darle demasiadas vueltas. Pero supongo que si me hubiera fallado la fecundación in vitro, después de tres inseminaciones fallidas, quizá no hablaría así, porque debe de ser más duro».

Clara Bondia al principio estaba convencida de que aguantaría lo que hiciera falta. No quería ni pensar en la posibilidad de abandonar, entre otras razones porque consideraba que era importante pensar en positivo. Pero llegó un momento, tras un resultado negativo más, en que fue ella misma, sin que nadie le diera el empujón, la que sintió que quería terminar con aquello, aunque tras un tiempo «pienso en si el siguiente intento no será el definitivo y vuelvo a intentarlo».

Para Emma Berbegal y Alicia Bruna el proceso no fue difícil. Sólo vivieron un resultado negativo y al mes siguiente volvieron a repetir la inseminación y consiguieron el embarazo. «No recordamos ese negativo inicial con especial tristeza porque pensamos que al mes siguiente lo volveríamos a intentar y así lo hicimos, y hubo embarazo en el segundo intento.» Los dos intentos fueron muy seguidos y «no nos dio tiempo a darle vueltas a por qué no nos quedábamos, entre uno y otro». Ellas se prepararon a conciencia y estaban convencidas de que la actitud iba a actuar a su favor.

Emma señala que «teníamos la idea de que si no nos lo tomábamos de forma positiva, no nos íbamos a quedar. Habíamos oído que factores como los nervios influían mucho e íbamos preparadas con el máximo optimismo. Alicia se preparó mucho con meditación para que esto funcionara». También es cierto que su punto de partida era óptimo. Como cuenta Emma «nosotras partíamos de que éramos fértiles y relativamente jóvenes, 30 años. Estábamos en RA porque al ser una pareja de mujeres necesitábamos un tratamiento, pero no nos constaba ningún problema con nuestra fertilidad. Así que esperábamos que todo saliera bien muy pronto. Lo que notamos enseguida fue la diferencia con las personas con problemas. En el pasillo del hospital lo único que veíamos era parejas con cara de angustia y preocupación. Nosotras en cambio no íbamos por un problema y tengo el recuerdo de ser las únicas en la sala de espera que leíamos algo».

Una fórmula que los psicólogos aconsejan y que puede ser útil a algunas personas es establecer un tiempo límite, una fecha, una edad o un presupuesto máximo que gastar. Aunque esto puede resultar contraproducente en según qué casos, porque a medida que se va acercando la fecha marcada sin resultados la angustia puede incrementarse, sobre todo cuando la decisión de dejarlo es dudosa o no se acepta. Cada uno ha de elegir la fórmula que le sea más útil y que mejor se adapte a su forma de ser y de vivir el proceso y valorar de qué modo se siente mejor en la gestión de sus emociones. Un psicólogo también puede ayudarnos a evaluar si el abandono nos aliviará o será peor, aunque con frecuencia nosotros mismos lo sabemos.

Habrá parejas que vivirán con mayor tranquilidad un negativo si se toman un período de descanso, más o menos prolongado, y se dedican un tiempo indefinido a madurar la decisión de continuar o abandonar. Un número nada despreciable de parejas consiguen un embarazo natural en este período y sobre todo durante las esperas para una adopción.

Clara Bondia, después de varios años de intentos, «estaba cansada y pensé que no iba a permitir que los tratamientos siguieran condicionando mi vida y decidí parar una temporada. Por primera vez en mucho tiempo me fui de vacaciones sin preocupaciones, pude salir, bailar, beber, viajar, mantener relaciones con mi pareja, sin mirar el calendario de mis menstruaciones».

Irene Rius dejó aparcados los tratamientos después de cuatro intentos fallidos en un hospital público y de haber invertido una pequeña fortuna en un centro privado, con la idea de olvidarse por completo del asunto durante un tiempo y más adelante plantearse la posibilidad o no de regresar. Un año después del último intento comenzó a sentirse mal del estómago y, después de varias visitas a diferentes médicos, supieron que sus molestias eran porque estaba embarazada ¡de tres meses! Ni se lo había imaginado.

Tendemos a infravalorar la influencia de los aspectos psicológicos, pero en muchos casos es probable que la causa de estos embarazos no esperados se encuentre en que la pareja se desprende del estrés del propio proceso de reproducción asistida y se olvida durante un tiempo del tema. De hecho, la psicóloga y psicoterapeuta Manuela Cecotti asegura claramente que estos casos se pueden atribuir a una serie de transformaciones psicológicas como la reducción de la ansiedad o perder el miedo a los cambios que puede producir la llegada de un hijo, algo que influye «directamente» en el sistema neurológico y hormonal, tan íntimamente relacionado con la fertilidad, de los dos miembros de la pareja.

El factor emocional juega un papel destacado y, cuando las técnicas fallan, la sensación de frustración, impotencia y pérdida de control suele ser fuerte. El proyecto de vida propia está parado a la espera de que los médicos nos resuelvan ese problema que nos impide continuar.

Abandonar los tratamientos significa, en términos generales, una renuncia definitiva a un objetivo ideal que nos habíamos propuesto, supone una sacudida a los valores que entendemos como deseables, un golpe que afecta a niveles muy profundos de nuestra mente, que muchas veces no somos capaces de explicar ni de identificar y, si no se atiende correctamente, puede derivar en una caída de la autoestima, en una depresión e incluso, en los casos más graves, en la anulación. En cada persona y pareja la esterilidad adquiere unos significados diferentes pero por lo general produce un profundo malestar emocional.

Es importante, en cualquier caso, no confundir tristeza con depresión porque la tristeza en estas ocasiones es inevitable e incluso necesaria, es una emoción básica que surge por la pérdida de algo querido o deseado y nos lleva a un estado de recogimiento que puede tener su función reparadora, nos puede ayudar a asimilar lo que nos está sucediendo y a aceptar la pérdida. Sin esa aceptación de la pérdida es difícil seguir adelante, dice el especialista en psicología clínica y profesor del Departamento de Psicología Básica de la Universitat de València, E. Cantón. Y además la tristeza no necesariamente hace falta tratarla, a veces es suficiente con acompañarla.

Ahora bien, si esa tristeza se vuelve muy intensa y perdura en el tiempo, puede convertirse en depresión y con ella vienen asociados pensamientos negativos, emociones negativas y conductas negativas, como la pérdida de interés en realizar actividades que nos resultaban placenteras o el llanto.

Hay que tener en cuenta de todos modos que el tratamiento hormonal en reproducción asistida también puede producir alteraciones en el estado de ánimo que desaparecerán cuando dejemos la medicación.

Si visitáis la consulta de un psicólogo especialista en reproducción asistida, probablemente éste se centrará especialmente en calmaros la ansiedad, reforzaros la autoestima y facilitaros la expresión de las emociones, porque la recepción de un nuevo resultado negativo es uno de los momentos más duros del proceso, especialmente si se desconocen las causas de los fallos repetidos y no hay un diagnóstico definitivo de esterilidad.

Tras haber superado el proceso con éxito, Ruth Caplliure echa la vista atrás y asegura que «es muy difícil prepararse para algo así, cada persona lo afronta de modo distinto. Pero sí hay un antes y un después. Es una prueba muy dura de la que deberías salir reforzada, más madura».

Diferentes estudios, entre ellos el realizado por la especialista Pilar Dolz, de la Unidad de Psicología del IVI, han demostrado la influencia positiva del apoyo psicológico en el éxito de los tratamientos. Los pacientes que reciben apoyo abandonan en menor medida (no llega a un 6%) que los que no la reciben (un 37,5%). Otras especialistas aún dan cifras más altas de abandono incluso antes de iniciar de manera efectiva el tratamiento.

Lo más significativo es que, según la psicóloga Montserrat Roca, del equipo de apoyo psicológico de la Unidad de Reproducción Asistida de Quirón Barcelona, un 76% de los abandonos se producen por iniciativa propia, no porque los médicos pronostiquen que no hay nada que hacer. El factor emocional es clave en este abandono.

La tasa de embarazos es igualmente superior –casi el dobleen las pacientes que reciben ayuda psicológica (más de un 50% frente a un 28% de las que no lo reciben). El apoyo psicológico puede conseguir una mejor calidad de vida y una situación emocional más estable en los pacientes, de modo que abandonan con menor frecuencia, se encuentran más animados, lo intentan más veces y, con todo ello, obtienen mejores resultados.

Marc Sabater recuerda que para su pareja cada transferencia de embriones al útero significaba un embarazo en potencia, «era a todos los efectos como si hubiera un embarazo hasta que no se demostrara lo contrario», porque era consciente de que llevaba dentro uno o varios embriones, al menos durante unos días. Y cada vez que el test de embarazo daba negativo o llegaba la menstruación, vivía aquella situación como una pérdida, aunque fuera de algo que aún no había llegado a ser, porque no se había implantado en el útero materno. A aquellos ciclos fallidos, señala Sabater, seguía siempre una época de silencio en la que él no sabía muy bien qué era lo mejor que podía hacer. De algún modo, ella vivía un duelo que por otra parte es útil y necesario.

La recepción de un resultado negativo «era como un jarro de agua fría –dice Celia Martínez–. Recuerdo que me permitía llorar a moco tendido y me sentía como un jarrón roto. De nuevo había que recoger las piezas e ir engarzándolas para recomponerse y después llegaba otro negativo y de nuevo todo se rompía en mil pedazos». A partir del tercer negativo, «al mismo tiempo que estaba inmersa en una rueda de pensamientos acerca de por qué no estaba saliendo bien y seguía adelante con la idea de un nuevo intento, el sentido común te iba diciendo que a lo mejor ésa no era la manera, las dos cosas iban en paralelo. Pero es tan doloroso que, si te ciegas en la primera parte, no llegas a la segunda».

Clara Bondia dice que «he vivido los sucesivos negativos, siete, con resignación. No me gusta vivir lamentándome y aunque me encantaría tener un hijo también es cierto que me alegro de la vida que tengo y de las personas que tengo a mi alrededor y sin tener un hijo me siento feliz. No se ha convertido en una obsesión, más que en momentos muy puntuales. Cuando una vez más veo la cara de la enfermera que da a entender que tampoco esta vez lo hemos conseguido, intento pensar que ha sido mala suerte y que seguro que la próxima vez lo conseguimos».

El hecho de terminar con las manos vacías, especialmente para las mujeres, es muy duro e implica que se ha de afrontar un duelo no tanto por el embrión en sí como por aquello que éste significaba, en lo que se depositó ilusiones y se ha perdido. Al fin y al cabo, alrededor de ese embrión existía un proyecto vital por empezar, planes que se quiebran y una enorme reserva de cariño y ternura que esperaba poder depositarse sobre el hijo o hija que se esperaba ver nacer.

El bebé no nacido ha sido durante un tiempo, a veces años, una elaboración imaginaria que ha cobrado mucha fuerza. Lo hemos visto corretear por la casa, lo hemos sentido abrazarse a nosotras, lo hemos imaginado escuchando los cuentos que le tenemos reservados, aunque haya sido en escenas fugaces que no queremos alimentar para no generar demasiadas expectativas.

Abandonar, ya sea por decisión consciente o porque la medicina ya no puede ayudarnos, significa que hay que formular un nuevo proyecto de vida e incluso revisar el proyecto común de la relación de pareja. Y no todas las parejas se sienten con recursos suficientes para afrontarlo solas.

Para hacerlo con ayuda, una opción recomendada es la terapia de pareja. Este tipo de tratamientos puede contribuir a encontrar un modo personal de afrontar la experiencia de la infertilidad, poder generar juntos una forma de adaptación a la nueva realidad (que puede llegar a implicar incluso la ruptura de la relación aunque también precisamente lo contrario, un refuerzo positivo) y activar el paso a una nueva etapa vital de la relación o de los miembros de la pareja. La terapia puede ser útil también para generar un espacio de ayuda recíproca, de intimidad y profundidad donde ambos puedan comunicarse y volcar sus expectativas, deseos, esperanzas, frustraciones, miedos y desengaños.

Echando la vista atrás, Mireia Serrano y Laia Montiel, que pasaron por varias inseminaciones artificiales y una FIV antes de conseguir el embarazo, piensan que su relación se ha visto reforzada por todo lo que han vivido juntas en su tratamiento. También creen que si su relación no hubiera sido fuerte, habrían tenido problemas.

Con relativa frecuencia las relaciones de pareja se ven paralizadas por los sentimientos de frustración que genera el deseo insatisfecho de engendrar y esa paralización es necesario desbloquearla.

Sabater cree que «si este tipo de procesos los emprende una pareja que es propensa a las tensiones, un tratamiento es un factor más que puede incidir en esa conflictividad y afectar negativamente a la relación». A él, explica, le resultó difícil aquella etapa «porque mi pareja es más pausada que yo, piensa más las cosas, las vuelve a reflexionar, y yo no. Yo si me pongo, me pongo y si lo puedo hacer hoy, no lo haré mañana. Y en el tratamiento se vio esa diferencia. Yo lo habría hecho más rápido y ella se tomó su tiempo entre intento e intento. Entiendo que ella tenía que tomarse su tiempo de descanso físico y psicológico y había un momento en que decía que no quería pensar en el tema y se tomaba cuatro meses o medio año en silencio acerca de ese asunto, sin hablar sobre nada que tuviera que ver con el tratamiento. Y yo me encontraba en una situación de no saber qué hacer, si tenía que esperar a que ella hablara, si se esperaba de mí otra cosa […] y eso fue lo que me costó de llevar a nivel de pareja».

Vicent Servet señala que «uno de los consejos que le daría a un hombre que empieza con los tratamientos es, sobre todo, muchísima paciencia con su pareja».

Durante el proceso es muy probable que la vida de pareja se haya enfocado al deseo de tener un hijo. También es frecuente que las conversaciones, los estados de ánimo y las actividades de la pareja se hayan visto condicionadas por el tratamiento, incluidas las relaciones sexuales, y es probable que se hayan ido abandonando algunas actividades sociales que antes eran habituales. Hay parejas que dejan de reunirse con amigos que tienen hijos, o visitan menos a sus familiares para que no les noten que algo no va bien, o simplemente porque no se sienten con ganas de responder a preguntas sobre el tratamiento o no están de humor para reuniones y no quieren que su familia lo perciba. Y eso los encierra en un círculo que hay que romper.

Algunos estudios corroboran que en situaciones de infertilidad no todas las personas son capaces de tomar decisiones racionales o funcionales. En muchas ocasiones no se tiene la certeza de que se es infértil por completo, de modo que la posibilidad de un embarazo permanece abierta y esto dificulta a muchas parejas lo que en psicología se denomina elaborar la pérdida de manera completa, es decir, dar por terminado el proceso de manera definitiva y poder afrontar nuevos proyectos.

Pero llega un momento en que para conservar la estabilidad emocional se hace necesario aceptar la ausencia de fecundidad y afrontar el luto. Es importante, aunque sea difícil, reconocerse a sí mismo el propio valor individual más allá de la producción de un hijo. Y, aunque también resulte difícil, es importante saltar por encima de las consideraciones sociales sobre la paternidad y la maternidad, muy sobrevaloradas, y defender la opción personal sin complejos ni miedos. Eso es posible si la nueva situación se ha madurado y racionalizado y se sigue adelante con un nuevo proyecto vital con convicción.

Especialmente cuando el diagnóstico de infertilidad no es definitivo o se desconoce la causa que está dificultando la consecución de un embarazo, se corre el riesgo de quedar atascados en las repeticiones de los tratamientos para no afrontar la esterilidad definitiva y, sobre todo, lo que ello puede traer consigo respecto a un nuevo planteamiento vital y de pareja. Atascarse así en el deseo de ser madre o padre biológico cuando no es posible puede resultar inevitable durante un tiempo pero pasado un período prudencial es necesario romper el atasco y saltar a otra situación con expectativas de futuro saludables y posibles.

Cuando el diagnóstico de esterilidad es definitivo podríamos pensar que no hay riesgo de atascarnos en la repetición de los tratamientos, pero algunas personas tienden a buscar la causa de su infertilidad en un error o mala praxis de los médicos que la han atendido, o en otros factores ajenos, lo que puede llevarla a buscar una segunda, tercera o cuarta opinión facultativa. Estas situaciones, aunque poco frecuentes, pueden resultar muy peligrosas para la paciente y va a necesitar ayuda para salir.

Una vez el diagnóstico médico es definitivo, hay que ampliar los horizontes más allá del deseo de hijo y de la capacidad de engendrar un bebé y situarlos en la capacidad de generar una realidad nueva en el plano personal y de pareja. Los psicólogos recomiendan trabajar el propio orgullo personal, la autoestima, la satisfacción propia por el deseo de otras metas y la confianza en capacidades creativas personales más amplias que las de la maternidad o la paternidad. Pero, sobre todo, hay que dedicar tiempo a la reflexión, a madurar la nueva situación y entenderla, para asimilarla y superarla.

Para Ruth Caplliure, fundamentalmente hace falta «serenidad y madurez para afrontarlo y una buena autoestima como base».

Una vez se ha tomado la decisión de no seguir intentando la maternidad o paternidad biológica, o los pronósticos médicos señalan con carácter definitivo que no va a ser posible conseguir un embarazo, al menos con material genético propio, se abren diferentes alternativas: intentar un embarazo con óvulos o espermatozoides de donante, acudir a un vientre de alquiler, decidirse por la adopción o el acogimiento familiar y optar por no tener hijos o lo que se ha llamado la procreación de otras cosas.

Decidirse por intentar conseguir un embarazo con material genético de donantes es una alternativa cada día más común. Para una pareja cuyos problemas de fertilidad residan en sus espermatozoides o en sus óvulos, ésta puede ser una solución a su esterilidad. Para una mujer de más de 45 años y en muchos casos de más de 40 es prácticamente inevitable. Esta alternativa conlleva unas implicaciones psicológicas y simbólicas que la maternidad biológica no tiene y es conveniente madurarlas antes de decidirse por ella, como se explica con mayor detalle en el apartado dedicado a la donación de gametos del capítulo 2 de este libro.

Decidirse por un vientre de alquiler, una opción cuyas implicaciones y posibilidades también se desarrollan más extensamente en los capítulos 1 y 2, es complicado y ha de efectuarse fuera de España porque aquí la ley no lo permite. Lo que puede gestionarse desde España es la contratación de una gestación subrogada en otro país, porque existen agencias que se dedican a ello y que son fácilmente localizables por Internet.

La adopción nos proporciona una nueva oportunidad para una paternidad y maternidad satisfactoria, aunque antes de emprenderla es conveniente haber asimilado la imposibilidad de una procreación biológica y vivir esa situación de forma consciente y sin mortificarse, para acoger al niño adoptivo sin que estén presentes las frustraciones del proceso anterior. Los psicólogos especializados en reproducción asistida consideran conveniente que aquellas parejas que optan por adoptar elaboren y resuelvan adecuadamente el duelo antes de iniciar el proceso de adopción.

Se ha de pasar de una situación en la que está presente y se vive con profundo dolor e intensidad la infertilidad a una situación creativa y positiva de acogimiento. Puede parecer que, en determinadas circunstancias, esto va a ser muy difícil, pero muchas parejas transitan por estos pasos sin problemas y lo consiguen. Una cosa lleva a la otra y el tiempo y la necesidad de sentirse bien de nuevo también ayudan a superarlo. Después son padres adoptivos que se sienten felices en su maternidad y paternidad.

Marc Sabater y su pareja tenían claro desde el primer momento que la adopción era una posibilidad. De hecho «iniciamos el tratamiento de reproducción asistida en lugar de ir a la adopción directamente porque mi mujer es funcionaria y por la mutua cuentan con asistencia médica en una clínica privada, de modo que pudimos iniciar el tratamiento sin pasar por las listas de espera de la Seguridad Social. Si hubiéramos tenido que pasar por ahí, nos habríamos ido directamente a la adopción».

Clara Bondia se planteó la adopción en solitario «porque mi primera pareja tenía un hijo de otra relación y no quiso tener más y rompimos». Tras la ruptura, durante un tiempo estuvo acariciando la idea de adoptar «pero conocí a mi actual pareja y con el tiempo iniciamos el tratamiento de reproducción asistida». Tras varios intentos fallidos, Clara no descarta volver de nuevo a la adopción aunque «me desesperan los plazos. Si lo pido ahora con 42 años, puedo recibir al bebé a los 45».

El proceso de adopción no es un camino de rosas tanto en lo referente a las gestiones previas como en lo relacionado con la educación de un niño adoptado. La adopción nacional requiere una larga espera y muchas parejas que deciden adoptar acaban solicitando una adopción internacional para que el proceso sea más corto.

Aunque en este ámbito no entraremos en detalle porque no es el objeto de este libro, cabe señalar que si se decide una adopción internacional, es importante escoger un país que ofrezca garantías de que no se han vulnerado los derechos del menor y con el que exista una experiencia consolidada de procesos de adopción.

Para iniciar una adopción se requiere ser mayor de 25 años y que la diferencia de edad entre el adoptante y el adoptado sea de al menos 14 años. Hay que dirigirse al Servicio de Protección de Menores o al Servicio de Adopciones de la ciudad donde se resida, un servicio que depende de la Administración autonómica, normalmente de las consejerías de Bienestar Social. Tanto si es una adopción nacional como internacional, la solicitud debe presentarse ante el mismo servicio, para que se inicie el expediente. Para formalizarlo se ha de adjuntar información relacionada con aspectos personales, familiares, sanitarios, económicos, sociales y psicológicos. Tras la solicitud los interesados han de asistir a unas sesiones de preparación para adoptantes que organizan los propios servicios de las consejerías de Bienestar Social y a continuación un gabinete técnico elabora un estudio psicológico y social de los aspirantes que se remite al Consejo de Adopción de Menores para que éste determine la idoneidad para adoptar. Una vez obtenido, si se opta por una adopción nacional, los aspirantes son incluidos en una bolsa de idóneos, se les asigna un menor y se promueve el acogimiento preadoptivo o la adopción ante el Juzgado de Familia. Con la resolución judicial favorable se inscribe al menor en el Registro Civil y en el Libro de Familia.

Si la adopción es internacional, una vez obtenido el certificado de idoneidad, se envía el expediente al país de origen del menor a través del Ministerio de Trabajo o de alguna de las Entidades Colaboradoras de Adopción Internacional (ECAI) que elijan los adoptantes, entre las que se encuentran asociaciones especializadas que ayudan a quienes desean adoptar a completar todo el proceso, incluido el viaje al país de origen del menor.

Marc Sabater explica que para ellos el proceso de adopción fue una aventura tan difícil y singular como el de los tratamientos de reproducción asistida. Los trámites «son muy largos y conllevan mucha burocracia. Pasas medio año con gestiones. Desde que empezamos hasta que tuvimos a la niña pasaron dos años», señala.

Sabater se sorprende de que para adoptar sea necesario pasar por toda una serie de pruebas, una acreditación del nivel económico y estilo de vida, un test psicológico u otras exigencias de estas características, y por contra se pueda iniciar un proceso de reproducción asistida para tener un bebé sin que se solicite a la pareja este tipo de acreditaciones.

Pero no hay que olvidar que la Administración tiene la responsabilidad de velar por los intereses del menor y, por lo tanto, ha de garantizar que la adopción, un trámite en el que interviene, sólo se realice cuando la familia receptora reúna requisitos que indiquen que el niño estará en un ambiente de comprensión y cuidados y que es consciente de las peculiaridades de acoger a un niño o una niña que ha pasado por un abandono o una pérdida temprana de sus progenitores. La primera motivación de los adoptantes ha de ser el interés superior del menor y los futuros padres han de ser personas capaces de entender y dar respuesta a las necesidades afectivas, de salud y de comprensión de su historia de vida, pero sobre todo se han de tomar precauciones para evitar en la medida de lo posible que el menor no vuelva a sufrir un segundo abandono o pérdida de familia. A ello obedecen muchos de los trámites que se han de cumplir. Aunque sobre este controvertido asunto hay opiniones muy confrontadas.

El profesor del Departamento de Psicología Básica de la Universitat de València, Enrique Cantón, señala que sería conveniente una evaluación psicológica previa a quienes acuden a RA, aunque sólo fuera para conocer el perfil psicológico, prevenir reacciones inadecuadas y reducir el nivel de sufrimiento. También se descartaría con ello alguna persona con una psicopatología que hiciera poco recomendable el sometimiento a técnicas de RA.

Marc Sabater explica que él y su pareja pasaron de visitar al médico para buscar un bebé a tener que recibir en casa a una persona que inspeccionó su vivienda y les hizo preguntas sobre cómo vivían, para otorgarles o denegarles la validez como padres adoptivos. Luego, dice Marc, «te piden una redacción del tipo “yo quiero tener un hijo, me hace mucha ilusión…” y tuvimos que hacer un dossier con muchas fotografías para enviar a las autoridades chinas, para que conocieran detalles de nuestra forma de vida. La asociación que nos ayudó con los trámites nos advirtió de que procuráramos que no salieran ni piscinas ni perros en las fotos porque no les gustan». Es decir, que tuvieron que hacer ver que eran una pareja que se ajustaba a los estándares que oficialmente se buscan para la adopción en dicho país.

El proceso tampoco es barato, cuesta varios miles de euros, en los que se incluye un viaje, de entre quince días y un mes, al país de origen de los niños. Marc cuenta que «de repente nos vimos embarcados en un viaje a China con gente que no conocíamos de nada y que no tenía nada que ver con nosotros, porque la asociación organiza los viajes en grupo para que salgan más económicos y pone una intérprete, que es fundamental. Todos íbamos a realizar las mismas gestiones y era más razonable ir juntos».

España fue el primer país que estableció la igualdad total en lo relativo a la adopción por parte de parejas heterosexuales y homosexuales. También pueden adoptar personas solas, pero en la práctica se da prioridad a las adopciones por parte de parejas heterosexuales. Lo acredita la experiencia de numerosas parejas homosexuales y personas solas que ven cómo su solicitud queda durante largo tiempo en espera, así como las numerosas denuncias de colectivos de familias monoparentales y de gays y lesbianas, porque datos oficiales sobre adopciones aprobadas y rechazadas y para qué tipo de familias apenas se conocen. La adopción es una competencia autonómica y la mayor parte de las comunidades autónomas no dan a conocer sus registros en este sentido.

Alicia Bruna y Emma Berbegal se plantearon una adopción después de tener a su hija pero finalmente optaron por convertirse en familia de acogida «aunque puede ser mucho más difícil que la adopción en lo que se refiere al cuidado y adaptación del menor» señalan. Las parejas homosexuales «no han podido adoptar fuera de España como parejas porque en los países de origen de los menores no se aceptan matrimonios del mismo sexo, eso no quiere decir que no hayan adoptado homosexuales solteros solos y una vez formalizada la adopción se hayan casado con su pareja. Nosotras al estar ya casadas cuando iniciamos el expediente de adopción sólo pudimos optar por una adopción nacional». De todos modos, en España, para la adopción nacional «legalmente no hay ningún problema, pero en la práctica es difícil para las familias que no son convencionales. Buscan un tipo de familia y un tipo de respuestas que no se salgan de una serie de patrones muy estándar». Y finalmente Emma y Alicia optaron por la acogida.

Las parejas españolas del mismo sexo casadas sólo pueden optar por la adopción nacional o en países con una legislación que haya regulado los matrimonios homosexuales, pero son países en los que apenas hay niños esperando ser adoptados.

Las parejas de hecho del mismo sexo pueden adoptar en países que aceptan la adopción individual. Entre ellos está España y Brasil, pero el niño figurará como hijo de un solo miembro de la pareja. El otro o la otra, si quiere tener derechos sobre la criatura, lo tendrá que adoptar. Y cada vez hay menos países en el ámbito de la adopción internacional que permitan adopciones individuales.

«Nosotras nos planteábamos la adopción como una necesidad social porque hay muchos niños en el mundo, y era algo que nosotras podíamos hacer. Pero nos dimos cuenta de que la labor social estaba más en la acogida que en la adopción, porque hay muchos niños esperando y pocos adultos dispuestos», dice Emma.

La primera experiencia de Emma y Alicia con la acogida temporal de menores fue con una niña de 25 días que nació con síndrome de abstinencia y pasó sus primeros días de vida desintoxicándose. Tras siete meses de convivencia con ellas y con la hija de ambas, que entonces tenía 18 meses, la pequeña fue adoptada junto con su hermano biológico por otra pareja y hoy es una niña con un desarrollo normal.

La adaptación de un niño adoptado tampoco es especialmente fácil. El momento de recibir al menor, explica Sabater, «para mí fue directamente violento y duro. En nuestro caso la niña tenía 10 meses pero da igual. Era una niña acostumbrada a estar con unas personas y llegas tú y la coges y te la llevas. Cada uno lo puede vivir de una manera diferente, puede primar el sentimiento de que vas a ser su padre y la vas a querer mucho, pero la realidad es que el niño está acostumbrado a estar con una gente en los primeros meses de su vida, que lo han cuidado bien a priori y tú te lo llevas y lo separas de ellos. Aunque en nuestro caso he de decir que la adaptación fue muy rápida».

En la acogida hay muchos niños que lo necesitan frente a pocas familias que se ofrecen, lo contrario que en la adopción. Se puede solicitar también en las consejerías de Bienestar Social de los gobiernos autónomos y requiere pasar un curso de formación.

Cuando los tratamientos de reproducción asistida fallan, otra alternativa es la procreación de otras cosas. Consiste en encontrar satisfacción en otros motivos que no sean la maternidad o paternidad. Implica aceptar el hecho de que no se va a tener hijos y proponerse otras metas, otras actividades que nos reporten satisfacciones personales en pareja e individualmente, como nuevos enfoques de la propia profesión, nuevas metas profesionales y personales, voluntariado, viajes, vida social o actividades que impliquen alternativas de desarrollo de nuestras capacidades creativas.

En cualquier caso, cerrar la puerta a la reproducción biológica y pasar página puede ser un momento de exploración, de búsqueda de aquello que puede hacernos sentir felices. Puede ser un momento idóneo para replantearse la situación en la que uno se encuentra y hacer efectivos cambios, entre otros aquellos que teniendo hijos no podrían hacerse. No tener hijos tiene una serie de ventajas que en estos casos han de saberse aprovechar aunque inicialmente cueste verlas como tales. Esta posibilidad de estrenar una etapa de exploración sin ataduras puede resultar de mucha ayuda para las parejas que se encuentran en ese delicado momento de decidir poner fin a la búsqueda del hijo deseado.

Es cierto que en esos momentos en que se empieza a pensar en tomar una decisión parece difícil construir un futuro atractivo y feliz sin hijos. Cuando se desea tener hijos y no se consigue parece más difícil imaginar el futuro y encontrar un nuevo objetivo, pero es posible y ese período de angustia da paso a una etapa emocionalmente más tranquila y satisfactoria.

UN POSITIVO: ESTOY EMBARAZADA

El resultado positivo de un test de embarazo es lo que todas las personas que iniciamos un tratamiento de reproducción asistida esperamos recibir algún día y cuanto antes, mejor. Durante el proceso hay quienes intentan no pensar en ese momento, probablemente para no crear más expectativas de las necesarias, pero resulta tan tentador imaginarlo que no es extraño, sobre todo al principio, pensar en ello, en la alegría con la que recibirías la noticia y en la suerte que han tenido las mujeres que han pasado por esa experiencia. Piensas en cómo compartirás ese momento con tu pareja, si la tienes, piensas en tus padres y te recreas en el momento en que podrás decirles que van a ser abuelos. Piensas en las amigas y amigos que esperan pendientes desde el principio de todo el proceso ver cómo les anuncias con cara de felicidad que estás embarazada. Y piensas en ti y te imaginas inundada de alegría.

Pero todo el mundo no reacciona igual. Clara Bondia es de las que prefirió ser precavida, «ir paso por paso» y pensar, en cada etapa del tratamiento, sólo en aquello que viniera inmediatamente a continuación. Lanzar la imaginación al momento final era para ella hacerse demasiadas ilusiones.

Marina Teixidó después de la experiencia cree que «no puedes ir con mucha sensiblería a hacer una cosa así. Es un procedimiento médico y supone unos pasos, y te lo tienes que tomar así, sin sentir lástima de ti misma ni dramatizar el proceso. A mí me sirvió tomármelo sin poner demasiado sentimiento y yendo a los hechos: ¿que se tiene que hacer un análisis? Se hace. ¿Que se tiene que repetir la eco? Se repite. ¿Que quizá hay que cortar el proceso porque hay demasiados folículos? Se corta y se espera un mes más. Incluso va bien tomárselo con un poco de humor, diría».

Lo cierto es que por lo general se comienza con mucha ilusión y en la misma medida que van llegando resultados negativos, tras cada intento, una se vuelve más comedida, se crea una especie de estado de prevención que mantiene las expectativas contenidas, como si una se curara en salud ante la posibilidad de que el positivo realmente no llegara.

Laia Montiel, como muchas mujeres, al principio del tratamiento imaginaba a su futuro bebé y se entretenía pensando en situaciones que compartiría con él, pero con los sucesivos negativos el pensamiento se centró en un solo momento: el de recibir la noticia de que estaba embarazada. Imaginaba ya no tanto su vida con su hijo o hija como el momento en que le diría a su familia y a sus amigos que habían conseguido el embarazo. El proceso, dice Laia, te absorbe de tal manera que al final el objetivo acaba resultando como cuando te presentas a unas oposiciones y lo que sueñas es en la nota final, en la papeleta de apto y no tanto en cómo será tu trabajo una vez apruebes el examen. «Yo primero pensaba en el futuro con el bebé pero después lo que centraba mi atención era el aprobado, el positivo en el test de embarazo», señala. El proceso se focaliza de tal manera en ese objetivo, la consecución del embarazo, que a muchas mujeres les sucede lo que le sucedió a ella.

Es común también que la cautela en cuanto a imaginar al futuro bebé se prolongue durante las primeras semanas de embarazo e incluso que se tarde meses en «creerse» realmente que una está embarazada. Si has pasado meses o incluso años reprimiendo las ilusiones porque los intentos iban fallando uno tras otro, por supuesto que te alegrarás muchísimo de recibir la noticia del embarazo pero no te sorprendas si te quedas más fría de lo que pensabas. Es posible que incluso andes unos días flotando, te sientas extraña, no se lo digas a nadie más que a tu pareja, si es el caso, y no sepas muy bien por qué no explotas de felicidad. Lo más probable es que la causa se encuentre en que verdaderamente no te lo puedes creer. Te cuesta asimilarlo y tienes miedo de celebrarlo antes de realizar al menos una visita al especialista con los resultados del test en la mano.

Incluso aunque exista una explosión de felicidad inicial, puedes tardar meses en asimilar que verdaderamente estás embarazada. Júlia Saurí dice que mira a sus mellizos de un año y aún le cuesta creerse que todo el proceso de reproducción asistida ya ha terminado y realmente ha conseguido ser madre. Hay días «que aún tengo la sensación de que todo es un sueño y cuando despierte alguien me va a decir que tengo pendiente una nueva cita con el ginecólogo. Aún hay días que los observo y lloro de emoción».

Laia Montiel cuenta que cuando recibió la noticia del embarazo no hubo una reacción fuerte de saltar de alegría, más bien se quedó parada, tardó en reaccionar. Un rato después, ya en el coche de vuelta a casa con su pareja, no pudieron terminar el recorrido y pararon a medio camino para llamar a la familia y a los amigos y contarlo. Aun así, y varios meses después de haber nacido su hija, aún la mira y le cuesta creer que todo aquello pasó y realmente es madre.

La explicación que le atribuye Laia es muy clarificadora: «Creo que mientras estás en el proceso eres muy consciente de que perteneces a las mujeres infértiles, que no pueden tener hijos, y aunque después los hayas tenido, el impacto del proceso es tan profundo que, aun viendo a tu hija delante de ti, tú sigues encasillada en ese grupo de mujeres infértiles y ni el hecho de haber tenido un hijo lo cambia, tú eres de las que no los podían tener y lo sigues siendo».

Alicia Bruna recuerda que «el momento de saber que estaba embarazada fue estupendo. Fui directamente a una compañera que trabajaba en el hospital y le pedí que me sacara sangre y me lo dijera. Y me dijo que tenía la hormona muy alta, que no me fiara porque podía ser ectópico –cuando el embrión comienza a desarrollarse fuera del útero– pero que en principio salía positivo. Pero éramos muy conscientes de que había que dar pasos, que había que esperar a la primera ecografía para ver si había saco, después si había latido y luego… más pasos. Los primeros tres meses son muy críticos. Sí que empezamos a tener un contacto con nuestro bebé, le hablábamos, pero sabiendo que podía irse a hacer puñetas en nada».

Cuando el test dice que se ha conseguido el embarazo, también es un momento de liberación, porque es un punto final a los tratamientos, a las inyecciones, a las visitas al médico, a los elevados gastos si te estás tratando en una clínica privada, a esa dinámica que te tiene absorbida desde hace meses, en el mejor de los casos, o años.

Es un verdadero placer meter en una carpeta todos los papeles –los resultados de las pruebas médicas, las copias de las autorizaciones para los tratamientos y especialmente las facturas, si te has tratado en un centro privado–, cerrarla y guardarla en el desván, si eres más bien nostálgica, para algún día recordar todo aquello con tu hijo en brazos, o tirarla a la basura y dar por terminada esa etapa de tu vida.

A partir de ese momento la imaginación –secuestrada en cierto modo por la necesidad de prudencia– puede comenzar a volar poco a poco hacia otros asuntos. Los temas que ocupaban tus pensamientos van a cambiar por completo y centrarse en otros mucho más agradables. Descansarás en ese sentido. Cerrarás una puerta y es momento de olvidarse de tus preocupaciones acerca de qué pasará si no te quedas embarazada, de olvidarse de pensar de dónde vas a sacar el dinero para continuar los tratamientos, de dejar de darle vueltas a si estás dispuesta o no a realizarte un ciclo con material genético de donante, de dejar de preocuparte por los efectos del proceso en tu relación de pareja…. Y es momento de pensar en cuidarse para llevar bien el embarazo, de elegir ginecólogo y hospital para parir al bebé, de disfrutar de esa etapa en la que un prodigio de la naturaleza va a ocurrir en tu cuerpo, en el caso de las mujeres, y tras la que, como todo el mundo te dice, te va a cambiar la vida.

De todos modos conviene ser cautos todavía porque, aunque el resultado del test sea bien claro, el embarazo se confirma unas semanas más tarde (alrededor de la quinta o la sexta semana) con una ecografía vaginal en la que el embrión apenas es perceptible visualmente pero sí puede distinguirse la existencia de latido y, por lo tanto, que el embarazo sigue adelante.

En la primera ecografía se identifica cuántos embriones se han implantado. Si nos han transferido varios, la sorpresa de ver más de un saco gestacional o escuchar más de un latido no nos pillará desprevenidos, pero puede suceder que un solo embrión se subdivida en dos y aun habiéndonos introducido uno acabemos embarazadas de gemelos. Esto ocurre en muy raras excepciones, de modo que no merece la pena preocuparse, pero conviene saber que puede ocurrir.

También puede suceder, aunque no es muy frecuente, que en los primeros días o semanas tras la implantación del embrión en el útero éste detenga su crecimiento, su latido se pare y en unos días o semanas más (según el tamaño que haya alcanzado) se reabsorba y desaparezca. Así que en una primera ecografía podemos escuchar el latido y en la segunda no.

Pero como esto sólo ocurre en contadas ocasiones, tampoco merece la pena angustiarse por ello, cuando además nos encontramos en disposición de disfrutar de aquello que estábamos deseando y que por fin hemos conseguido, que es el embarazo. Además, también hay casos en que no hay forma de detectar el latido en la primera ecografía y sin embargo hay embarazo, sólo que el embrión se encontraba en una ubicación que ha hecho difícil la detección. A Laia Montiel y Mireia Serrano les sucedió, y primero pasaron por la alegría de recibir un positivo; después, por la decepción de no encontrar latido y comenzar a creer que lo habían perdido; más adelante, por creer que era un embarazo ectópico, porque las analíticas decían que el embarazo existía, y más tarde, por confirmar que el embarazo era normal y seguía adelante.

Del total de gestaciones conseguidas tras una inseminación artificial, de los que se conoce su desarrollo, la SEF indica que un 77,7% acabó en parto; un 20,4%, en aborto, y un 1,9% fue embarazo ectópico.

Saber que vamos a ser mamás o papás de varios bebés a la vez es un verdadero susto, aunque se va digiriendo a medida que pasan las semanas hasta convertirse en una verdadera ilusión. Precisamente la posibilidad de que el desarrollo de alguno de los embriones se detenga en las primeras semanas es más común en el caso de embarazos múltiples.

También existe la opción de solicitar lo que se denomina en la práctica médica una reducción embrionaria por motivos de salud de la madre y para facilitar la viabilidad de la gestación. Según la SEF, en la gestación gemelar, la consecución del parto con fetos viables es del 98%. En el caso de una gestación de tres embriones, se obtienen fetos viables en el 76% y en una gestación de cuatro fetos la cifra se reduce drásticamente a un 10%.

La reducción embrionaria es selectiva, sólo de una parte de los embriones. Se puede realizar con carácter ambulatorio y en un hospital de la Seguridad Social, aunque no suelen realizarla si no se trata de un embarazo de más de tres embriones debido al riesgo de perder la totalidad de los fetos. Es una intervención ambulatoria que consiste en la introducción de una aguja por vía vaginal o abdominal guiada por ecografía, mediante la cual se inyecta cloruro de potasio a los embriones. Algunos estudios hablan de una incidencia baja de abortos asociados a este procedimiento, pero hay especialistas que te dirán que el riesgo de perder todos los embriones, debido a la intervención, existe, y no es despreciable.

Una vez efectuada, los embriones seleccionados detienen su desarrollo, su latido se para y se suelen reabsorber sin dificultad. La intervención está indicada entre la séptima y la duodécima semana, ya que cuanto más pequeño sea el embrión, resulta más fácil y menos peligroso, pero puede hacerse más tarde.

Muchas clínicas privadas, si no has sido paciente suya, no te realizarán reducciones de este tipo, pero las hay que sí ofrecen esta intervención.

Antes de efectuar la reducción embrionaria es probable que el ginecólogo recomiende esperar unas semanas (hasta aproximadamente ocho o nueve) porque las probabilidades de que al menos alguno de los embriones detenga su evolución de manera espontánea en las primeras semanas de embarazo son importantes. En tal caso se le llama feto evanescente. Y si es así, no es necesario plantearse la opción de una reducción, que siempre conlleva un riesgo para el resto de embriones.

Por lo demás, un embarazo de múltiples supone un shock inicial, pero la idea se va asimilando y en la mayor parte de las parejas acaba asumiéndose con alegría y con ganas. Una vez los tengas no podrás imaginar la vida sin ellos. Criar a varios hijos a la vez también tiene sus ventajas, para vosotros y para ellos. Ahora bien, lo que sí es imprescindible es preparar bien la logística para cuando vengan, saber con qué apoyos vais a poder contar de verdad y cómo os vais a organizar para cuidar a los bebés. Hablar con padres y madres de múltiples es una de las mejores opciones porque nadie como los que han vivido la experiencia y han tenido que ingeniárselas para apañarse os va a aconsejar mejor. Las matronas os pueden ayudar a conocer a parejas en vuestra misma situación y existen numerosas asociaciones de padres y madres de múltiples cuya finalidad es precisamente ayudarse mutuamente intercambiando experiencias.

Hay un mayor número de embarazos múltiples en los tratamientos de reproducción asistida que en los casos en que no ha habido ningún tratamiento. Se sabe que la incidencia de embarazos múltiples monocigóticos (fruto de la división espontánea de un solo embrión, gemelos) es constante a lo largo del tiempo y de las distintas razas o procedencias de los progenitores, y es el tipo que mayores problemas presenta. Pero la de bicigóticos (cuando se fecunda dos o más ovocitos y se implantan en el útero, mellizos) varía considerablemente según la raza, los factores genéticos, la edad e incluso la estación del año en el momento de la concepción. Y ahora con la reproducción asistida aún varía más. Su considerable aumento en los últimos veinte años se atribuye directamente a los tratamientos médicos. No hay más que fijarse en que por la calle se ve muchos más carritos gemelares que hace unos años. El cambio se ha hecho muy evidente.

Según el IVI, los embarazos múltiples en inseminación artificial ocurren en un 10-12% de los casos. Según el Registro Español en Técnicas de Reproducción Asistida, la tasa de gestación con tratamientos de reproducción asistida sigue aumentando, pero disminuyen los porcentajes de embarazo múltiple. Más del 75% son embarazos de un solo embrión.

Hay que saber que en los embarazos múltiples en general son más frecuentes los nacimientos prematuros, el bajo peso al nacer y la mortalidad perinatal, en lo referente a los bebés, y existe un mayor riesgo de mortalidad materna, sobre todo por las probabilidades de padecer preeclampsia (que se caracteriza sobre todo por un aumento de la tensión arterial) y hemorragia en el parto, pero también son embarazos con un mayor seguimiento y en los que las madres se cuidan más, de modo que no hay que afrontarlos con miedo.

La probabilidad de muerte o de problemas de salud después del período neonatal es también mayor que el de un nacimiento de un embarazo único y a término, fundamentalmente en los casos de nacimientos prematuros con muy bajo peso, algo que puede ocurrir en mayor medida en el caso de embarazos múltiples de tres, cuatro o más bebés. Pero estamos hablando de un porcentaje mayor de riesgo, no de que necesariamente un embarazo múltiple vaya a traer problemas. Hay muchos más embarazos múltiples que llegan a buen término que los que presentan dificultades.

Los embarazos múltiples de reproducción asistida tienen un desarrollo similar al de embarazos múltiples espontáneos en lo que se refiere a partos prematuros. En caso de embarazo de un solo embrión, los casos de prematuros son mayores en las gestaciones por reproducción asistida que en las naturales. El riesgo de bajo peso al nacer es de 1,5 a 3 veces superior en gestaciones producidas tras una fecundación in vitro.

De todos modos, numerosos estudios señalan que en la reproducción asistida son más frecuentes los nacimientos prematuros, el bajo peso al nacer y la mortalidad perinatal, no sólo en los casos de embarazos múltiples, sino de embarazos únicos. Éstas son de hecho las principales diferencias entre gestaciones espontáneas y por reproducción asistida, además del riesgo de embarazos múltiples. Pero también es cierto que en reproducción asistida se concentra un mayor número de mujeres de edad avanzada, una circunstancia que, sin necesidad de la intervención de la RA, de por sí trae consigo un mayor riesgo de problemas gestacionales en comparación con las gestaciones de mujeres jóvenes.

En este sentido, es mayor el riesgo de síndrome de Dawn y otras anomalías, el aumento de la tasa de abortos espontáneos y de la tasa de embarazos ectópicos a partir de los 35 años. También el riesgo de padecer patologías como la hipertensión arterial y la diabetes Mellitus aumentan en mujeres mayores.

Pero también hay que decir que la mayoría de los embarazos de mujeres mayores tienen un buen desenlace y el pronóstico mejora si las pacientes gozan de buena salud, tienen bien controladas sus patologías de base y evitan el tabaquismo.

A la edad más elevada de las mujeres que se someten a RA se une que las pacientes obesas tienen más problemas de fertilidad, de modo que hay más mujeres con obesidad entre las pacientes de reproducción asistida que entre las mujeres que consiguen un embarazo espontáneo, y las mujeres obesas tienen una mayor tendencia al aborto, de modo que no todas las consecuencias son atribuibles a los tratamientos, sino a algunas características de las pacientes con problemas de fertilidad.

Aunque existen más riesgos, el embarazo de reproducción asistida, una vez confirmado con la primera ecografía que detecta la existencia de latido, pasa a considerarse un embarazo normal, como cualquiera que no se haya producido por tratamientos, de modo que la paciente puede abandonar la clínica especializada y ponerse en manos de su ginecólogo habitual o del que elija para que le lleve el seguimiento del embarazo y el parto. No obstante, los embarazos múltiples son considerados de riesgo, independientemente de que se trate de gestaciones por RA o naturales.

Sí que es importante que la paciente informe convenientemente al ginecólogo sobre cuáles han sido las técnicas que se le han aplicado y mediante qué tipo de tratamiento se ha producido el embarazo, pero por lo demás todo sigue prácticamente igual que en un embarazo espontáneo.

La diferencia radica sobre todo en la vivencia previa al embarazo, en el significado que hemos atribuido a nuestra maternidad y paternidad. La vivencia no va a ser igual para una mujer o una pareja que haya conseguido un embarazo sin proponérselo que para alguien que lo deseaba intensamente y lleva años sometiéndose a tratamientos médicos para conseguirlo. Todo el proceso vivido puede incrementar las tensiones de este período, el temor a perder el bebé o a que surjan complicaciones, y es más fácil que al propio embarazo y a cada episodio concreto dentro del mismo se le atribuyan significados particulares con una carga emocional y simbólica mayor que en un embarazo conseguido sin esfuerzos.

El doctor en Psicología Enrique Cantón explica que el embarazo es considerado por estas mujeres como un regalo precioso y frágil. Pero el final de este largo y costoso proceso no lo representa la consecución de la gestación, sino el nacimiento del niño. Ante el embarazo, señala el psicólogo, pueden producirse diferentes reacciones, que básicamente consisten en la preparación de la llegada del bebé y en una hipervigilancia ante todo el proceso. El embarazo hace que aparezcan emociones contradictorias como la felicidad y el miedo en diferentes grados. Según las circunstancias, si se trata de un embarazo de riesgo, por ejemplo por la edad de la madre, la gestación puede transcurrir con elevados niveles de ansiedad y preocupaciones por la salud y el buen desarrollo del feto.

Además, existe una tendencia común en los embarazos de reproducción asistida a incrementar de forma voluntaria el número de controles médicos durante la gestación, así como el reposo, algo perfectamente comprensible para un embarazo que puede haber costado años de conseguir y que en muchos casos puede ser el último si la gestación se interrumpe por cualquier circunstancia.

Algo que también distinguirá tu embarazo conseguido a través de tratamientos de reproducción asistida de un embarazo espontáneo es que los niños nacidos mediante tratamiento y de madres mayores son considerados «feto valioso» y en atención a ello recibirán un trato especial, un protocolo diferente, durante el seguimiento de la gestación, el parto y al nacer. Es probable que te indiquen controles médicos más frecuentes que en un embarazo de feto único y natural. Se tiene muy en cuenta en estos casos que son bebés cuya concepción ha costado mucho de conseguir y cuyas madres, si los perdieran, probablemente no podrían tener otros. Por ejemplo, al ser «feto valioso», si en el parto se presenta alguna complicación, te harán una cesárea para evitar cualquier riesgo.

Los niños de la reproducción asistida

Es posible que te preguntes si los niños nacidos de reproducción asistida son como los demás. El hecho de que haya existido una intervención externa en el proceso natural de engendrarlos, y que la fecundación y los primeros días de vida del embrión transcurran fuera del útero materno, en el caso de las fecundaciones in vitro, ha generado dudas sobre el desarrollo físico y psicológico posterior de los bebés y ha dado pie tanto a investigaciones rigurosas como a algunas especulaciones que hoy por hoy carecen de todo rigor científico.

El tema, para quienes les guste fantasear con las posibilidades de la ciencia, puede dar mucho juego. Unos niños aparentemente normales cuando crecen comienzan a manifestar transformaciones extrañas, comportamientos poco habituales o incluso habilidades paranormales, y al final de la película se descubre que todos coinciden en una cosa: han sido concebidos mediante técnicas de reproducción asistida. En estos guiones siempre hay un médico que ha hecho de las suyas experimentando con sus pacientes y un periodista intrépido o una madre que sospecha algo y comienza a investigar.

En la vida real todo es menos cinematográfico. Los niños nacidos mediante tratamientos de reproducción asistida son niños normales, como cualquier otro, física y psicológicamente, y eso es en lo que coinciden, con carácter general, las voces más acreditadas en esta materia basándose en los conocimientos científicos de los que se dispone hoy en día.

Las diferencias que algunos estudios serios han puesto de manifiesto son en algunos casos a favor de estos niños y sus progenitores y en otros muestran singularidades o matices que también podrían acusar niños de concepción espontánea que han vivido en un entorno o circunstancias también singulares, por ejemplo la de tener madres y/o padres mayores.

Si te pones a buscar información en Internet, puedes encontrar algunos artículos carentes de todo rigor y que llegan a todo tipo de conclusiones; por ello, si caen en tus manos, es conveniente cierta cautela y fijarse bien en quién es el autor, en qué se basa para realizar sus afirmaciones y qué revista científica le ha publicado sus investigaciones. Como siempre ha ocurrido cuando un ámbito de investigación es nuevo y genera expectativas, corren las especulaciones, muchas de ellas fruto simplemente del temor a lo desconocido o de prejuicios éticos o religiosos, pero sin ningún fundamento científico.

Aunque se ha investigado mucho más sobre las técnicas de reproducción asistida que sobre sus efectos posteriores en el embarazo y el desarrollo de los bebés, se conocen algunos estudios serios, publicados en cabeceras de rigor o presentados ante la comunidad científica en congresos o seminarios, que abordan en profundidad y desde diferentes perspectivas los efectos de los tratamientos en los niños nacidos a partir de estas técnicas.

En términos generales, los resultados de las investigaciones más acreditadas son tranquilizadores y positivos, en relación tanto a la descendencia como a los progenitores, aunque queden aspectos por estudiar. Buenaventura Coroleu, jefe del Servicio de Medicina de la Reproducción del Instituto Universitario Dexeus de Barcelona, señala que como ya hay nacidos de reproducción asistida que han cumplido los 20 años van saliendo estudios que han podido realizar un seguimiento y se dispone de una población suficiente para estudiar los efectos que hubiera podido causar la RA en ellos. Según Coroleu, las publicaciones serias nos dicen que no hay diferencias a nivel psicológico, emocional y de adaptabilidad entre la población en general y los niños nacidos de cualquier tipo de técnicas de RA.

También lo confirman los estudios de la doctora en Psicología y profesora de la UNED M.ª Victoria del Barrio, que indican que las diferencias de los menores son más achacables al estilo de educación de los progenitores que a su origen biológico.

Hasta ahora, salvo algunas excepciones, muchos trabajos eran aproximaciones, porque sólo habían estudiado grupos pequeños de niños, de modo que no eran representativos del conjunto de los nacidos de la RA, y no habían realizado, en general, un seguimiento suficiente del desarrollo de los niños a lo largo de los años, algo necesario para valorar adecuadamente su evolución.

Entre los resultados más destacados de los estudios recientes puede señalarse el que trata sobre el apego de madres, padres e hijos. Uno de los aspectos que diferencia la reproducción asistida de un proceso natural es que los progenitores de RA se ven implicados y conocen al detalle cada momento del proceso de concepción de su hijo, desde que se están desarrollando los óvulos que después serán extraídos hasta los días exactos en que puede estar produciéndose la implantación del embrión en el útero de su madre. Esta vivencia tan de cerca de todo el proceso, que en un embarazo natural pasa totalmente desapercibida, ofrece a la madre y al padre la oportunidad de un apego al hijo en una fase muy precoz.

Si tomamos como referencia la creencia de que la personalidad de los niños no viene dada sino que se construye a través de las relaciones con los demás, especialmente o en primer lugar con los padres, se puede concluir que el desarrollo psicológico de los niños concebidos mediante tratamientos no dependerá tanto del hecho en sí de su procedencia de la RA como del modo en que esta procedencia se haya procesado y asumido en el entorno del bebé. Esto será importante cuando éste se convierta en un adolescente, porque se preguntará sobre sus orígenes y el modo en que se le haya explicado o se haya vivido esta cuestión en su entorno será un factor fundamental para la construcción de su identidad y de su equilibrio emocional y afectivo, especialmente si ha habido donación de gametos.

Algunos investigadores se han planteado que los hijos de la RA, al ser fruto de un importante esfuerzo para sus progenitores, en varios sentidos, son más valiosos para ellos. Por esta razón podría suceder que estuvieran más sobreprotegidos, que padre y madre sufrieran mayor ansiedad de separación, fueran menos propensos a poner límites y existiera mayor implicación emotiva, con consecuencias para la estabilidad emocional de los hijos.

Celia Martínez, madre mediante RA y psicóloga, destaca que «el sí, el resultado positivo, como es más costoso para nosotras luego se saborea de otra manera, lo disfrutas con mucha intensidad, aunque también tiene sus riesgos y hay que tener sentido común y no volverse loco después y tener al hijo en una urna de cristal».

La fuerte implicación emotiva puede ser positiva en el sentido de aproximar e involucrar afectivamente a los padres en su relación con los hijos pero si es excesiva puede entorpecer esa relación. Como explica la psicóloga, psicoterapeuta y pedagoga Manuela Cecotti, hay que tener presente que, en términos generales, las fantasías de los padres pueden influir en la mente del niño y conducirle a padecer algunos trastornos de conducta o ansiedad e incluso puede ocurrir que los niños sean empujados en una determinada dirección para satisfacer las fantasías de los padres. Pero también hay que tener en cuenta que los niños que no tienen su origen en la reproducción asistida no están exentos de riesgo de sufrir estos problemas.

Uno de los resultados más interesantes de los estudios realizados sobre las parejas que se someten a tratamientos para tener hijos es la fuerte idealización de la maternidad en las mujeres con problemas de fertilidad en mayor medida que en el caso de mujeres que conciben espontáneamente. Otros estudios concluyen que existe una mayor competencia como padres en los progenitores de reproducción asistida. Y también hay investigaciones que señalan que las madres de RA muestran una mayor calidad de la relación maternofilial y que existe una implicación emotiva más elevada entre estas madres y sus hijos que en las madres e hijos de concepciones espontáneas.

Por otra parte, son muchas las investigaciones que señalan que el tipo de fecundación no tiene ninguna consecuencia en el desarrollo físico y neurológico en la primera infancia, en edad preescolar y escolar de los niños de RA, según explica Manuela Cecotti en su recopilación de las últimas investigaciones.

También se ha estudiado si una esterilidad prolongada y la ingestión de fármacos como los que requiere una hiperestimulación ovárica inducida pueden tener efectos sobre el desarrollo cognitivo de los bebés y en niños de hasta 9 años no se han detectado diferencias significativas ni en las capacidades de percepción verbal, ni en el ámbito motórico, ni en las pruebas de memoria.

Las relaciones padres-hijos se consideran una consecuencia directa de la interacción familiar más que de los distintos tipos de procreación. Así, lo que puede incidir en el comportamiento infantil en cuanto a la relación con sus progenitores son los niveles de estrés, desamor y conflicto que haya en la familia y no la forma en que los niños fueron fecundados. Son muchos los autores que no han detectado diferencias significativas entre las relaciones familiares de padres e hijos de RA y las de una gestación espontánea. En todo caso, las diferencias detectadas en algunos estudios se inclinan a favor de las madres de RA, ya que indican un mayor calor de las mismas hacia sus hijos sin que por ello exista necesariamente sobreprotección o intrusividad para con ellos.

En otras investigaciones en el ámbito escolar incluso se señala que los profesores participantes indican menos problemas con los niños de reproducción asistida que con el grupo de control. Y en otros se demuestra claramente una a menudo mejor calidad de la relación parental en las parejas de reproducción asistida, aunque ello no siempre se corresponde con un óptimo equilibrio emocional de los hijos, ya que existen estudios con resultados dispares.

Hay que tener en cuenta que la mayor parte de los estudios se realizan a través de cuestionarios o tests clínicos y muy pocos mediante la observación directa de los niños y las familias y su seguimiento durante años, que es como se obtendrían resultados más fidedignos.

Una de las pioneras en los estudios sobre los niños nacidos de tratamientos de reproducción asistida es Susan Golombok, catedrática de Investigación de Familia de la Universidad de Cambridge y directora del Centro para la Investigación Familiar de la misma universidad, quien ha realizado investigaciones a nivel europeo (que incluyen España) a más de 400 familias y con niños de entre 4 y 18 años. Sus estudios gozan de una considerable credibilidad por los métodos empleados, la amplitud de los aspectos investigados, la relevancia de la muestra empleada, y el hecho de que se desarrollen durante varios años de modo que pueden ofrecer una mirada prolongada sobre el objeto de estudio.

De sus investigaciones se desprende, entre otras conclusiones, que la calidez hacia los hijos y la implicación emotiva es superior en las madres de RA. También es superior la interacción madre-niño y padre-niño en los progenitores de RA. Y con ello, según este estudio, los niños de RA encuentran en sus padres más cuidados y más presencia, aspectos importantes en la formación de relaciones sanas y seguras.

El bienestar psicológico de los niños es uno de los aspectos que más puede preocupar a los progenitores. Y en este sentido la investigadora Golombok señala que los niños de reproducción asistida no difieren de los otros en lo que respecta a problemas emotivos y conductuales, ni en competencia cognitiva y física en el nivel de aceptación de padres y madres ni de los niños con respecto a los padres. Además, la calidad de las relaciones parentales se revela incluso superior en el caso de donación de semen y óvulos.

Estos resultados se han mantenido en las investigaciones que la autora ha realizado a lo largo de los años y que ha venido presentando en diferentes congresos internacionales. En términos generales concluye que los progenitores por RA están particularmente motivados en la relación con los hijos, se muestran capaces de cuidar de ellos con cariño y, en algunos aspectos, más presentes y positivos que los padres que han concebido de forma natural.

Como señala la especialista Manuela Cecotti, la reproducción asistida, justamente por ser tan compleja, activaría unas atenciones y unas prestaciones parentales de más alto nivel. Pero no sólo eso. El bienestar psicosocial de padres e hijos de la reproducción asistida ofrece muy buenos resultados en diferentes investigaciones. Los niños demuestran un buen nivel de bienestar y los padres obtienen las puntuaciones más altas respecto a su aptitud para cuidar de ellos y del funcionamiento familiar y en cuanto a su satisfacción personal. Las experiencias de infertilidad pueden incluso resultar beneficiosas para las relaciones posteriores entre padres e hijos.

Los estudios realizados bajo la perspectiva del psicoanálisis son los que ven mayores dificultades en la relación de la reproducción asistida y el bienestar de niños y adultos. Esta perspectiva psicológica se centra sobre todo en la dimensión simbólica, representativa y más profunda de la reproducción asistida y entiende que recurrir a los tratamientos de RA puede ser una forma de huir o evitar gestionar y asumir psicológicamente la esterilidad. Según esta disciplina, las personas con esterilidad, incapaces de asumir el trauma recurren a la RA y delegan en el médico y en la técnica la reparación de su integridad biológica sin detenerse a elaborar su propia herida psicológica.

Los estudios psicoanalistas sobre la infertilidad son más pesimistas que los experimentales, y la diferencia de conclusiones radica en que el psicoanálisis presta atención a los significados simbólicos y a las fantasías de las experiencias vividas.

En el estudio realizado por Manuela Cecotti para averiguar si existen diferencias destacables entre niños y padres de RA y los de fecundación natural, los resultados más señalados ponen de manifiesto que el estado de salud de los niños de ambos grupos es muy homogéneo, en lo que respecta a peso, estatura, vista, oído, alergias, asma, trastornos alimenticios y del sueño. Sí que detecta, sin embargo, una tendencia a una menor exposición social para los niños de RA, que se revela en la edad que comienzan a ir a la guardería (los de RA van más tarde); también se revela mayor dificultad en RA en lo que respecta a las experiencias de separación de los niños respecto a los padres. Parece percibirse una mayor idealización del niño de RA, algo que puede dificultar la relación con el niño real y su proceso de crecimiento, aunque no necesariamente. En las descripciones sobre los niños, sobre todo las realizadas por las madres, las características negativas de los de RA se resisten a aparecer, al igual que las menciones a dificultades e inseguridades al criar a los hijos. Como puede verse, es algo perfectamente explicable aludiendo a las diferencias en el estilo de crianza.

Por otra parte, las dificultades psicológicas que se han experimentado a lo largo del tratamiento no quedan zanjadas una vez conseguido el embarazo. Todo lo vivido durante ese proceso puede necesitar un período relativamente prolongado de elaboración, para asumirlo y dar paso al desarrollo de una nueva etapa, con un nuevo vínculo y el desarrollo en positivo de la filiación con el hijo y de nuestro rol de padres. Obviarlo e intentar olvidarlo, sin más elaboración, puede dar lugar a que queden asuntos pendientes que pueden repercutir en la educación de nuestros hijos. O así lo consideran al menos algunos psicólogos y pedagogos.

Lo cierto es que sobre este asunto aún queda mucho por conocer. Hoy en día se están realizando investigaciones serias e interesantes cuyos resultados pueden ser significativos. Uno de los asuntos es cómo los métodos empleados en la reproducción asistida pueden alterar los aspectos simbólicos acerca del engendrar, nacer, ser padre y ser hijo. Hay que tener en cuenta que, al menos en el caso de la fecundación in vitro, los padres pueden estar uno en el cine y otro trabajando mientras un médico procede a la fecundación de los óvulos de ella en el laboratorio inyectándoles los espermatozoides que él ha depositado en un recipiente unas horas o incluso años antes, si estaban congelados, y el futuro bebé está comenzando su andadura fuera y lejos de su madre. No hace falta explicar lo insólito que puede resultar saber que el embrión que te han transferido al útero ha estado varios años en un congelador como si fuera una pechuga de pollo. Como mínimo resulta extraño.

Otros investigan cómo los hijos de la reproducción asistida pueden sentirse un producto de la ciencia más que de la naturaleza. También hay quienes están estudiando hasta qué punto se alteran las representaciones mentales que los padres y madres tienen con respecto a sus hijos de reproducción asistida, a diferencia de las que podrían tener respecto a un hijo natural, y en qué medida esto puede incidir en los niños. Queda mucho por conocer.

Contar la reproducción asistida a tus hijos

Cuando inicias un ciclo de reproducción asistida no te preguntas cómo ni cuándo contarás a tus futuros hijos el hecho de que han nacido mediante un tratamiento, pero más tarde, si hay embarazo, y sobre todo si terminas acudiendo a la donación de gametos, probablemente lo harás e incluso es muy posible que te preocupe si será mejor contárselo y cómo hacerlo o guardarlo en secreto.

Comencemos por lo más difícil. Cuando el hijo que esperas ha sido concebido mediante óvulos, espermatozoides o incluso embriones de donante, lo que hay que explicar a los hijos es más complicado que si ha sido con gametos propios y más aún que si el embarazo ha sido espontáneo.

El relato es más difícil porque todo el proceso es más complejo técnica, biológica, simbólica y emocionalmente. Eso no quiere decir que no pueda hacerse bien. Se trata, sobre todo, de ir paso a paso.

El primero es asimilarlo vosotros, los padres y madres, para después poder transmitirlo a los hijos. Los psicólogos especialistas en reproducción asistida recomiendan que los progenitores elaboren emocionalmente el proceso, lo maduren, antes de proceder a recibir una donación, para afrontarla y vivirla después con normalidad. Es clave. Si no lo hacen, no podrán transmitir a sus hijos esa impresión y ello puede interferir en la calidad de sus relaciones.

Lo que sobre todo aconsejan que se ha de elaborar es el tener claro que aunque vuestros hijos hayan sido concebidos con material genético de otras personas, son hijos vuestros, y no son menos hijos que si llevaran vuestros genes. Es conveniente haber reflexionado sobre vuestra propia actitud y posicionamiento frente a la situación y desprenderse de pensamientos que proceden de ideas preconcebidas, que hasta ahora han formado parte de nuestra cultura pero que están comenzando a ser puestas en cuestión, como la idea de la paternidad necesariamente biológica.

La dificultad de asimilar este proceso estriba sobre todo en que recurrir a una donación implica una renuncia genética definitiva –tus hijos no llevarán tus genes–, algo que a nivel profundo y personal puede ser problemático para algunas personas y puede significar la presencia de por vida del fantasma de alguien totalmente ajeno, el padre o madre biológicos, en nuestra mente y en las relaciones familiares.

Es común que al principio los progenitores sientan temor a la reacción que podría tener su hijo al saber cuál es su origen genético, miedo a que deje de considerarlos sus verdaderos padres y miedo a quebrar el vínculo afectivo que los une mientras la verdad biológica del hijo permanece en secreto. Por ello hay quienes dudan entre contárselo o mantenerlo en secreto.

A veces también se oculta porque en general la sexualidad y todo lo relativo a ella no forma parte de los temas verbalizados, de lo que se comenta en familia, y otras veces porque, aunque se haya recurrido a estas técnicas, la opinión que se tiene de ellas se relaciona más bien con algo inmoral y antinatural y, por lo tanto, se prefiere callar sobre este aspecto.

Esos miedos proceden del significado simbólico y cultural que otorgamos a la paternidad y la maternidad biológica, ya que a efectos de vivencia real el apego y el sentimiento filial y parental surgen o se construyen con la relación, con el vínculo social, no con el biológico, de modo que el problema no es tanto la realidad del vínculo y la vivencia como el significado que se le da a ese vínculo biológico y que amenaza con perjudicar profundamente las relaciones.

Ser padres no significa engendrar, sino criar, mantener relaciones y crear lazos. De este modo, una relación en la que no se oculte que el origen genético del hijo es una donación y se viva con naturalidad no tiene por qué afectar negativamente al vínculo paterno y materno filial.

Otra cosa es hasta qué punto el hijo puede verse afectado en su desarrollo emocional y psicológico por el hecho de ser hijo biológico de un donante anónimo y, además, no poder conocer la identidad de sus padres biológicos. Y esto es muy difícil saberlo con certeza porque un estudio en este sentido requeriría analizar muchos y muy diversos aspectos de modo que serían difíciles de abordar.

Lo que sí se sabe con certeza que puede afectar a estos niños de manera muy negativa es el hecho de que en algún momento, por cualquier motivo, lleguen a enterarse de que se les ha ocultado su procedencia de donación de gametos.

Si no se le cuenta y el niño llega a saberlo por terceras personas, esta circunstancia puede causar mucho daño, más por el engaño que por el hecho en sí de haber sido concebido a través de una donación. Se quiebra la confianza depositada en los padres y el daño a la relación con ellos es mucho mayor que si el niño hubiera crecido conociendo con naturalidad sus orígenes. Por ello, sí que es importante tomar la decisión de contarlo o mantenerlo en secreto pronto, antes de que ninguna otra persona, a excepción de la pareja y sus médicos, conozcan que se va a proceder o se ha recurrido a una donación, sobre todo si al final se decide ocultarlo al hijo.

Si se toma la decisión cuando la familia y los amigos ya saben que el embarazo es por donación, probablemente el niño será el único en su entorno que no conozca sus orígenes hasta que alguien cometa una torpeza o piense que tiene derecho a saberlo.

Algunos padres dudan de si decírselo a sus hijos por un deseo de protección, por la creencia de que es innecesario o por el miedo a que dañe la relación parental. Los que deciden contarlo lo hacen entre otras razones precisamente por miedo a que se entere por otras fuentes accidentalmente (en un estudio realizado en 2007, el 72% de las madres lo había contado a alguien de su familia) y por la creencia de que el niño tiene derecho a saberlo.

Todas las investigaciones que menciona la Sociedad Española de Fertilidad coinciden en la conveniencia de que los hijos de donantes conozcan cómo fueron engendrados. La Sociedad Americana de Esterilidad también recomienda contar la verdad sobre su procedencia a los hijos, una postura que coincide con las investigaciones realizadas sobre la adopción, que han demostrado que para algunas personas el conocimiento sobre sus orígenes genéticos es importante en el desarrollo de su personalidad.

El secreto ha sido ampliamente estudiado en la adopción y se ha demostrado que no revelar las circunstancias del origen del niño tiene efectos negativos en las relaciones interpersonales en la familia, mientras que hablar sobre la adopción está asociado con la satisfacción parental, la comunicación activa padres-hijos y la satisfacción en niños adoptados.

La donación de gametos y la adopción no son lo mismo en el sentido en que el niño nacido de una donación de gametos no tiene un pasado con otra familia ni unos padres a los que buscar, sino unos donantes de semen u óvulos, no ha existido abandono, como puede existir en la adopción, y en el caso de los niños de donación, si no fuera por los padres solicitantes de los gametos no existirían, porque únicamente con la donación no habrían podido ser engendrados. Pero existen estudios muy recientes, entre ellos uno de la especialista Giuliana Baccino (2009), que sugieren que, al igual que en el caso de las adopciones, puede resultar beneficioso también para los niños concebidos por donación de gametos el conocimiento de sus orígenes biológicos.

En España, que los hijos sepan lo que se denomina su verdad biológica depende de la voluntad de los padres porque, por ley, los donantes conservan su anonimato, de modo que ni progenitores ni hijos pueden conocer la identidad de los padres biológicos, a excepción de tres supuestos: un peligro cierto para la vida del hijo, peligro cierto para la salud del hijo o cuando proceda con arreglo a las leyes procesales penales. Además, en todo caso, la revelación debe ser restringida a lo estrictamente necesario, no se le dará publicidad. Eso plantea a los padres el dilema de decidir si lo cuentan o callan.

En otros países es distinto. Tanto Suecia como Bélgica, Austria, Suiza, Nueva Zelanda, Alemania, Noruega, Holanda y Australia han reconocido la revelación de la identidad de los donantes como un derecho de los hijos y la decisión de contárselo o no escapa a la voluntad de los padres. Los hijos de donaciones que quieran saber quiénes son sus padres biológicos tienen derecho a que les sea revelado. En el Reino Unido inicialmente no era así pero se modificó la legislación para que también lo fuera.

Es muy probable que con los avances de las técnicas de reproducción asistida, debido entre otras razones a la investigación en células madre, dentro de unos años no sea necesario prácticamente recurrir a los donantes de semen y óvulos. Mientras tanto, el hecho de que los nacidos tengan derecho o no a conocer la identidad de sus progenitores genéticos crea controversia.

El modelo español de anonimato, que se puso en marcha a imitación del modelo de donación de órganos, que es un ejemplo a nivel internacional, ha propiciado que se produzcan donaciones suficientes para la demanda existente. Se entiende que lo que se dona son unas células, no un bebé, y que la paternidad y maternidad se hace posible gracias a la pareja receptora, a su gestación y a su vínculo materno o paterno con el nacido.

Pero parece ser que hay personas que necesitan conocer sus orígenes para el buen desarrollo de su personalidad y que el hecho de no poder conocerlos puede generarles problemas sobre todo en la adolescencia, aunque no necesariamente. Ocurre igual en donación que en adopción. El problema radica en la trascendencia que se le dé a las células que fueron donadas. A la carga simbólica que se le otorga al producto de la donación.

Los países que han decidido reconocer el derecho de los nacidos a conocer su origen biológico se están encontrando con que se han reducido tanto las donaciones que cuesta conseguir espermatozoides y óvulos de donante, hasta el punto de que muchos de quienes lo necesitan han de ir a otros países donde no hay escasez de donaciones a someterse al tratamiento. Es decir, a países en los que la donación es anónima.

Si se facilita el conocimiento de los orígenes, los nacidos pueden decidir contactar con el donante o la donante, años después de que se haya producido la donación. Y alguien que en su época de estudiante donó una muestra de semen se puede encontrar veinte años más tarde con que un joven, o seis, le digan que son sus hijos biológicos. La cuestión puede ser verdaderamente compleja.

Teniendo en cuenta que en España los padres han de decidir, la recomendación más aceptada es la de que no exista el secreto y que la verdad sobre la forma en que los hijos fueron concebidos forme parte de la normalidad de las relaciones familiares, sea algo que simplemente no está oculto.

Alicia Bruna y Emma Berbegal, tras valorar la idea de pedir a un amigo que les donara su semen, para que la niña tuviera un papá, se decidieron finalmente por un donante anónimo para evitar el riesgo de que éste reclamara más tarde derechos sobre la criatura. Ellas pensaron que si asumían el hecho de que su hija tuviera dos madres como algo positivo desde el principio, la niña no iba a tener ningún problema. La niña, con 3 años, «nos preguntó directamente cómo era posible que ella no tuviera papá, y le explicamos que no tiene papá porque tiene dos mamás. Más adelante nos dijo que sabía que no era posible no tener papá. Y entonces le dijimos que efectivamente hace falta la semillita de una mamá y de un papá y por eso sus dos mamás fueron a buscar la semillita de un papá. Hay que quitar dramatismo».

En el caso de Celia Martínez, madre sin pareja que se sometió a inseminación con semen de donante, la ausencia de la figura paterna ha sido evidente para sus hijas gemelas desde siempre. Ella pensó desde el mismo embarazo en cómo afrontar la manera de contárselo y les escribió un cuento con su historia, con un lenguaje que ellas pudieran entender, y pensando en que podría leérselo cuando tuvieran 3 o 4 años, pero ellas a los 18 meses la sorprendieron con la pregunta. «Les conté que no tenían papá y ellas espontáneamente generaron la idea de que, en cambio, tenían una mamá muy grande. Y después he ido contándoles el cuento que dice que, como la mamá quería tener hijos y no podía, se fue al país de las hadas a por unas semillas de colores». Ahora Celia tiene pareja «y las niñas le llaman a veces papá Juan. Saben que él no es su papá pero que hace de papá».

Son muchas las investigaciones que sugieren que mantener el secreto puede causar un daño psicológico importante en el niño, e incluso tener consecuencias aunque el niño no lo sepa. Si se oculta, el secreto, el fantasma del donante, permanece siempre presente en los que lo ocultan, como una presencia que se esconde al descendiente y eso influye en las relaciones entre los miembros de la familia. En ese caso, la duda sobre si el hijo los aceptará, si se entera, siempre está presente en las relaciones materno o paternofiliales y las perjudica.

En términos generales existen evidencias de que una relación afectiva es más beneficiosa si no se tienen secretos, y concretamente en lo que se refiere a secretos entre padres e hijos se sabe que los niños descubren las claves ocultas que desarrollan sus padres a la hora de hablar entre ellos sobre lo que se oculta y esto genera un distanciamiento en la relación.

Los problemas pueden surgir sobre todo durante la adolescencia del hijo, cuando emerge la crisis de identidad con más fuerza y cuando las dificultades en las relaciones padres/madreshijos se hacen más evidentes. En los niños adoptados ocurre lo mismo. Es en la adolescencia cuando despierta su interés por conocer sus orígenes biológicos. El problema puede no ser tanto el contenido del secreto como la propia existencia del mismo.

En el caso de parejas del mismo sexo o mujeres solas el conocimiento es sencillamente inevitable por obvio. Quienes en este caso pueden tener dudas son los futuros abuelos. Emma Berbegal cuenta que cuando decidieron buscar un embarazo en el que iba a gestar su mujer, Alicia, con semen de donante «mis padres se preguntaban si la querrían igual aunque no fuera nuestra y desde que vieron la cara de mi hija cuando nació todo eso acabó, desapareció de su pensamiento. Fue una duda que existía para algunas personas mientras duró el embarazo pero desapareció absolutamente».

Cada vez son más los padres que no guardan el secreto. En un estudio que realizó Susan Golombok, a finales de los años noventa a nivel europeo, ninguna familia con niños menores de 6 años procedentes de donación se lo había comunicado, aunque es cierto que 6 años puede resultar una edad muy temprana para tratar de explicar algo tan complejo. Probablemente esta situación también se dio porque en aquellos años la donación de gametos no era una práctica extendida y aceptada por la sociedad, ni las parejas habían asimilado psicológicamente este proceso de donación aunque hubieran acudido a él.

En la actualidad la donación es una práctica que se viene desarrollando con normalidad en la mayor parte de los países europeos y está considerada como aceptable. No sólo es más frecuente que las familias hagan saber a sus hijos el detalle de su procedencia biológica, sino que algunos países han cambiado su legislación para que las personas nacidas de donación de gametos puedan conocer la identidad de sus madres y padres biológicos, como hemos visto en estas páginas.

Cómo y cuándo decirlo no es, a tenor de lo que las investigaciones realizadas arrojan, lo más importante. De modo que no conviene preocuparse demasiado por estos extremos. Lo recomendable es que el hecho esté integrado en la vida del niño como algo absolutamente normalizado y sobre todo que no sea un tercero el que se lo desvele.

De todos modos, puede ser útil saber que la pregunta sobre de dónde vienen los bebés suelen hacerla entre los 2 y los 4 años. A esa edad es muy pronto para contarles los detalles, tanto si se trata de una donación como de una concepción con material genético propio, pero, si se ha decidido hacérselo saber, ya se puede empezar a dar alguna información al respecto, por ejemplo que deseabais mucho que viniera y como tardaba en llegar una doctora os ayudó. O como hizo Celia Martínez, que les contó que había ido al país de las hadas a por unas semillas de colores.

En circunstancias normales la principal dificultad para contarles a los niños de dónde vienen los bebés estriba en que esta pregunta requiere que los padres hablemos de nuestra intimidad. En la reproducción asistida, además, lleva a tener que hablar de procedimientos muy complicados y totalmente ajenos a la cotidianidad de los niños. Pero si pensamos en lo verdaderamente complejo que es también un proceso natural de fecundación, y lo ajeno que es también a la vida cotidiana de los niños, no nos parecerá tan distinta nuestra tarea explicativa. Al fin y al cabo, al menos cuando son pequeños, no vamos a entrar en detalles.

En el caso de niños concebidos mediante tratamientos de reproducción asistida pero con material genético propio es más sencillo que si se ha solicitado una donación y no suele haber dudas respecto a si es conveniente contárselo. No se ha de abordar la complejidad simbólica del hecho de ser hijospadres no biológicos ni la complejidad técnica que implica explicar en qué consiste una donación. Aun así, hay más cosas que explicar que en una situación en la que la concepción ha sido natural y es comprensible y responsable que nos detengamos a pensar en cómo y cuándo lo haremos.

Es muy probable que al final te resulte más sencillo de lo que pensaste inicialmente, porque los niños no piden una explicación detallada y compleja, sino un relato sencillo y agradable que puedan entender y que satisfaga su curiosidad. Esto es muy importante tenerlo en cuenta.

Si se sigue lo que recomiendan los especialistas, no transformar la experiencia vivida en un secreto, el origen del hijo se ha de ir desvelando cuando es pequeño de una manera más sencilla y cuando va creciendo añadir un contenido más elaborado de modo que a medida que el niño madura se puede ir incorporando nuevos detalles.

Poner énfasis en el deseo de hijo y en el amor que se siente por él siempre va a contribuir a la tranquilidad de los pequeños. Por lo demás, cada relato será distinto y singular porque cada progenitor es diferente y su vivencia habrá sido distinta.

También es importante preguntarse cómo hablar a los niños, no sólo qué decirles, y escuchar bien la pregunta que nos hacen para no responder más de lo que quieren saber y, por lo tanto, más de lo que pueden procesar emocionalmente. Si nuestro relato resulta demasiado complicado o aporta demasiada información, en lugar de clarificar las dudas confundirá y resultará inquietante para los niños. Ellos lo que buscan no son tanto respuestas precisas como poder armar su historia, con ayuda de sus padres.

Por otra parte, no es necesario angustiarse pensando en cuándo llegará «el momento» porque no va a haber sólo un momento para la explicación, en que nos la van a pedir y se la vamos a tener que dar completa. Habrá muchos momentos en que tendremos ocasión de hablarles e ir revelando la información sobre sus orígenes, como si se tratara de deshacer una madeja de hilo.

Si en nuestro entorno esta información no se oculta y cuando surgen ocasiones se habla de ello con naturalidad, cuando nos queramos dar cuenta no va a hacer falta buscar un momento específico para contárselo porque ya lo habrá ido sabiendo.

Al final, haberse sometido a un tratamiento de reproducción asistida para tener un hijo es, al menos, una muestra de que nuestra maternidad y/o paternidad ha sido deseada, consciente y buscada. Esto no es garantía de nada, ni de que nosotros o nuestros hijos vayamos a ser más felices ni de que nuestra relación con ellos vaya a ser fantástica, pero al menos, en esa aventura incierta que se abre tras un ciclo de reproducción asistida positivo, es como mínimo una buena forma de comenzar.

Índice de términos

ANDRÓGENOS: Hormonas sexuales masculinas. Son la testosterona, la androsterona y la androstendiona. Su principal función es estimular el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios masculinos, como la barba. Son segregadas por los testículos pero también por los ovarios y por la corteza suprarrenal de las glándulas suprarrenales.

BIOPSIA TESTICULAR: Intervención quirúrgica que consiste en la extracción de una muestra de tejido y permite, entre otros, la obtención de espermatozoides en los casos de azoospermia o vasectomia previa. En los testículos existe una zona donde se forman espermatozoides que pueden rescatarse a través de este procedimiento. No requiere hospitalización, dura unos minutos y requiere un par de días de reposo.

CRIOPRESERVACIÓN: Es una forma de llamar a todos los métodos que sirven para conservar en frío.

CRIPTORQUIDIA: Ausencia de uno o de ambos testículos en el escroto.

EMBRIÓN: Óvulo que ha sido fecundado y ha iniciado la división celular. Recibe este nombre hasta la octava semana de embarazo.

ENDOMETRIO: Tejido que recubre el útero por dentro.

ENDOMETRIOSIS: Se da cuando el tejido del endometrio crece fuera del útero.

ESTERILIDAD: Imposibilidad de concebir tras un año de relaciones sexuales sin usar protección.

ESTERILIDAD IDIOPÁTICA: Esterilidad para la que no se encuentra una causa médica.

ESTRADIOL: Hormona sexual femenina del grupo de los estrógenos que interviene en el desarrollo sexual de la mujer. Se sintetiza antes de la ovulación para estimular la secreción del moco uterino, que tiene características fértiles, importante para que los espermatozoides lleguen al óvulo. También estimula el engrosamiento del endometrio, la membrana que reviste internamente el útero.

FOLÍCULOS: Pequeñísimos nidos o cavidades donde se desarrollan los óvulos (llamados en esa fase ovocitos) rodeados de líquido. En cada ciclo normal, sin intervención médica, decenas de folículos pueden iniciar el proceso de maduración de un óvulo (el número dependerá de la edad y otros factores) pero sólo uno por ciclo natural llega a madurar y cuando esto ocurre alcanza entre 16 y 22 milímetros de tamaño. Alrededor de 14 días después de haberse iniciado el proceso el folículo maduro se abre para dejar salir el líquido que guarda en su interior y que arrastra al óvulo hacia la trompa de Falopio. El resto de folículos se retraen.

FSH: Hormona Folículo Estimulante. Segregada por la glándula hipofisaria en respuesta a la liberación de gonadotropinas (GnRH) por el hipotálamo. Estimula el desarrollo de los folículos, donde maduran los óvulos, y los espermatozoides.

GAMETO: Célula reproductora. Son los óvulos en las mujeres y los espermatozoides en los hombres.

GÓNADAS. Las gónadas son los órganos reproductores que producen los gametos o células sexuales: los óvulos y los espermatozoides. Las gónadas femeninas son los ovarios y las masculinas son los testículos. También se les llama glándulas sexuales porque desempeñan una función hormonal.

GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA: O hCG es la hormona propia del embarazo, encargada de mantener al cuerpo lúteo produciendo progesterona después de haberse logrado la concepción. Está producida por la placenta. Se usa durante la estimulación ovárica para causar la ovulación y culminar el proceso de maduración del óvulo u óvulos.

HEMATOPOYÉTICA: Relativa al proceso de formación, desarrollo y maduración de las células sanguíneas a partir de las células madre.

HIPÓFISIS: Glándula situada en la base del cerebro que produce una variedad de hormonas que intervienen en la reproducción humana entre ellas la FSH, la LH y la prolactina.

HIPOTÁLAMO: Región del encéfalo situada en la base del cerebro unida a la hipófisis y en la que residen centros importantes para la vida vegetativa. Libera al menos nueve hormonas que actúan como inhibidoras o estimulantes en la secreción de otras hormonas, entre ellas la liberadora de gonadotropinas (GnRH).

HISTEROSALPINGOGRAFÍA: Prueba radiológica que se efectúa a través del cuello del útero y permite la visualización de la cavidad uterina y la permeabilidad de las trompas de Falopio mediante la introducción de un contraste radiopaco. La obstrucción de ambas trompas impediría la fecundación natural. Se realiza tras terminar la menstruación.

HISTEROSCOPIA: Procedimiento clínico, complementario de la Histerosalpingografía, que permite la observación del interior del útero por medio de una endoscopia, la detección de anomalías y en muchos casos su tratamiento a través de un sistema óptico introducido por vía cervical. Se usa con fines diagnósticos y también como método de intervención quirúrgica.

HISTOCOMPATIBLE: Cuando existe compatibilidad entre los antígenos del donante y del receptor del tejido trasplantado de manera que un trasplante es aceptado y se mantiene funcional.

HOMOCISTEÍNA: Aminoácido cuyo metabolismo está unido al metabolismo de algunas vitaminas del grupo B, especialmente el ácido fólico, la vitamina B6 y la vitamina B12. Cuando hay deficiencia de alguna de estas vitaminas, los niveles de homocisteína en sangre aumentan.

INFERTILIDAD: Se da cuando se consigue una o varias gestaciones pero se pierden antes de llegar a término.

LAPAROSCOPIA: Es a la vez un método diagnóstico y un procedimiento quirúrgico no invasivo. Permite la visión de la cavidad pélvica-abdominal con la ayuda de unas gafas de ultrarayos. A través de fibra óptica se transmite luz para iluminar la cavidad y se observan las imágenes del interior mediante una cámara conectada a una pantalla.

LH: Hormona Luteinizante. Hormona segregada por la hipófisis que induce la ovulación y estimula el cuerpo lúteo del ovario para que secrete progesterona y estrógenos durante la segunda fase del ciclo menstrual. La LH es necesaria en el hombre para la producción de espermatozoides y testosterona. En las mujeres es necesaria para la producción de estrógenos. En la mitad del ciclo menstrual se da un incremento súbito, un pico, de LH, a partir del cual el folículo dominante se desarrolla y da lugar a un óvulo maduro y el resto de folículos que han iniciado su desarrollo se detraen.

MEDICINA INTEGRATIVA: Disciplina médica que busca ofrecer a cada paciente la mejor opción terapéutica para su caso. Implica la aplicación de la medicina en su globalidad, la medicina tradicional y la natural, el conocimiento de diferentes terapias alternativas y la necesidad de escuchar sin prisas al paciente prestando atención a los detalles de su caso. Trata al paciente desde todos los aspectos que tienen influencia sobre su salud, se basa en una visión global de cada persona y no sólo en tratar los síntomas. Las medidas de prevención, de diagnóstico y asistencia terapéutica son diferentes en cada caso y otorga un papel fundamental a la nutrición a la hora de producir mejoras en los pacientes a través de un programa nutricional individualizado.

MIOMA: Tumor, en la mayor parte de los casos benigno y no canceroso que crece en el tejido muscular del útero o miometrio.

NUTRIGENÓMICA: Ciencia que estudia cómo se expresan los genes en relación con la nutrición, así como el desarrollo de enfermedades asociadas a dicha expresión. La nutrigenómica ofrece una mejora en la dieta personal que evitaría o retrasaría la aparición de enfermedades asociadas a la interrelación entre genes y nutrición.

OVOCITO: Célula germinal femenina que está en proceso de convertirse en un óvulo maduro. El número de ovocitos está determinado antes del nacimiento y es de alrededor de dos millones aproximadamente.

PÓLIPO ENDOMETRIAL: Tumor o aumento de volumen del endometrio. Son en su mayoría benignos y están constituidos por estromas y glándulas irregularmente distribuidas.

PROLACTINA: Hormona secretada por la parte anterior de la hipófisis que prepara los senos para la lactancia, estimula la producción de leche y asegura su mantenimiento.

PROGESTERONA: Hormona sexual femenina secretada después de la ovulación para preparar el útero para el embarazo. Es la hormona responsable del desarrollo de caracteres sexuales secundarios en una mujer y también sirve para mantener el embarazo.

SALPINGITIS: Inflamación u obstrucción de las trompas de Falopio.

SEMINOGRAMA O ESPERMIOGRAMA: Prueba diagnóstica que mide la concentración de espermatozoides en el semen, su movilidad y morfología, a fin de descartar o evidenciar posibles alteraciones.

SÍNDROME ANTOFOSFOLÍPIDO: Se detecta por la presencia de ciertos anticuerpos en la sangre materna, produce alteraciones en la coagulación de la sangre que originan complicaciones en el embarazo y puede provocar abortos. Un diagnóstico a tiempo facilita el tratamiento con fármacos y ayuda a evitar estas complicaciones. El tratamiento actual consiste en administrar diariamente a la mujer una sustancia anticoagulante llamada heparina mediante una inyección subcutánea.

TEST POSTCOITAL O PRUEBA DE HÜHNER: Es el examen microscópico, 24 horas después del coito, del flujo del cuello uterino o moco cervical, que perrmite el estudio de los espermatozoides, de su cantidad, su forma y su movilidad.

VARICOCELE: Dilatación de las venas del cordón espermático que transportan la sangre del escroto y drenan los testículos, causada por un problema con las válvulas testiculares o la compresión de las venas.

VIENTRE DE ALQUILER/MADRE DE ALQUILER: Es como se conoce popularmente la maternidad subrogada o por sustitución. Es una mujer que acepta quedarse embarazada para engendrar y dar a luz un niño que será criado por otros y registrado como hijo de otros que serán de manera efectiva sus padres. Suele mediar un acuerdo o contrato que puede ser altruista y entre familiares o personas conocidas, o entre desconocidos y mediante acuerdo mercantil. El bebé podrá ser hijo biológico de la madre que engendra o de la madre que no engendra y que recibirá al niño para criarlo, según se realice el procedimiento mediante inseminación de la gestante o mediante la transferencia a la gestante de un embrión de un óvulo ya fecundado de la futura madre.

VIH-SIDA: Virus de la Inmunodeficiencia Humana, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. No todos los pacientes infectados con el virus VIH tienen sida, es decir, han desarrollado la enfermedad. Hablar de VIH-SIDA es referirse tanto a unos como a otros.

VITRIFICACIÓN: Es un técnica reciente de conservación en frío que se ha revelado especialmente eficaz para la congelación de óvulos y la recuperación de buena parte de ellos al descongelar. Consiste en una congelación rápida, inmediata –frente al sistema antiguo de congelación lenta–, mediante la inmersión directa de los óvulos en nitrógeno líquido a -196 ºC. La principal ventaja de esta fórmula es que no se forma hielo, a diferencia de lo que ocurre en la congelación tradicional, en la que el material se solidifica en forma de cristales de hielo que al actuar como cuchillas pueden lesionar las delicadas estructuras de las células. La vitrificación es un mérito del científico japonés Kuwayama.

Siglas

CHG: Gonadotropina Coriónica Humana

CSIC: Consejo Superior de Investigaciones Científicas

DGP: Diagnóstico Genético Preimplantacional

DGP-HLA: Diagnóstico Genético Preimplantacional – Antígenos Leucocitarios Humanos

ECAI: Entidades Colaboradoras de Adopción Internacional

ESHRE: Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología

FELGTB: Federación Estatal de Lesbianas, Gays, Transexuales y Bisexuales

FISH: Hibridación In Situ Fluorescente

FIV-ICSI: Fecundación In Vitro – Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides

FSH: Hormona Folículo Estimulante

GIFT: Transferencia Intratubárica de Gametos

IA: Inseminación Artificial

IAD: Inseminación Artificial de Donante

IAH: Inseminación Artificial Homóloga

IVI: Instituto Valenciano de Infertilidad

LH: Hormona Luteinizante

OCDE: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos

OMS: Organización Mundial de la Salud

PCR: Reacción en Cadena de la Polimerasa

PIB: Producto Interior Bruto

RA: Reproducción Asistida

REM O TEST DE CAPACITACIÓN DE ESPERMATOZOIDES: Recuperación de Espermatozoides Móviles

SEF: Sociedad Española de Fertilidad

UNESCO: Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura

VIH-SIDA: Virus de la Inmunodeficiencia Humana – Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

Bibliografía

ABELLÁN, F.: «Una sentencia interesante sobre limitación de ciclos en la sanidad pública» en Boletín SEF, julio de 2009, p. 5.

ADECES (Asociación Pro Derechos Civiles Económicos y Sociales): Estudio sobre Infertilidad y Tratamientos en España 2008. La necesidad de un compromiso decidido de las administraciones públicas con un problema de nuestro tiempo, Madrid, 2009.

AMORÓS, Celia: La gran diferencia y sus pequeñas consecuencias… para las luchas de las mujeres. Madrid, 2007 Ed. Cátedra. Universitat València Col. Feminismos.

BECK, U. y BECK-GERNSHEIM, E.: El normal caos del amor. Las nuevas formas de la relación amorosa. Paidós Contextos-El Roure, Barcelona, 2001, 2ª edición.

CABALLÉ, A.: Una breve historia de la misoginia. Antología y crítica, Lumen, Col. Ensayo, Barcelona, 2006.

CECOTTI, M.: Reproducción asistida: aspectos psicológicos de la esterilidad, la parentalidad y la filiación. Grupo 5 Acción y Gestión Social, S.L. Colección Acebo, Madrid, 2009.

DE BENITO, E.: «Niño legal de mamá ilegal», en El País, sábado 9 de octubre de 2010, p. 28.

—: «En el límite de la patente: la vida» en El País, sábado 29 de mayo de 2010, p. 42.

DEFENSOR DEL PUEBLO: Informe del Defensor del Pueblo 2000, Madrid, 2000.

—: Informe del Defensor del Pueblo 2001, Madrid, 2001.

—: Informe del Defensor del Pueblo 2002, Madrid, 2002.

—: Informe del Defensor del Pueblo 2003, Madrid, 2003.

—: Informe del Defensor del Pueblo 2004, Madrid 2004.

—: Informe del Defensor del Pueblo 2005, Madrid 2005.

—: Informe del Defensor del Pueblo 2006, Madrid 2006.

—: Informe del Defensor del Pueblo 2007, Madrid 2007.

—: Informe del Defensor del Pueblo 2008, Madrid 2008.

—: Informe del Defensor del Pueblo 2009, Madrid 2009.

—: Recomendación 52/2006 de 26 de junio en Recomendaciones y sugerencias 2006, Madrid 2007.

—: Recomendación 54/2009, de 24 de abril; Recomendación 127/2009 de 11 de noviembre; Recomendaciones y sugerencias 2009 Madrid 2010.

—: Recomendación 7/2000 de 27 de enero en Recomendaciones y sugerencias 2000, Madrid 2002.

DELGADO, M.; ZAMORA, F.; BARRIOS, L.; CÁMARA, N.; ALBERDI, I. y DE ROSE, A.: Fecundidad y trayectoria laboral de las mujeres en España, CSIC, Instituto de la Mujer, Madrid, 2009.

DÍAZ DE TERÁN VELASCO, M.ª C.: Derecho y nueva eugenesia: un estudio sobre la ley 35/88, de 22 de noviembre de técnicas de reproducción asistida, Eunsa, Pamplona, 2005.

DOLZ, P. y GARCÍA, A.: «Incidencia positiva de los programas de apoyo psicológico en los tratamientos de reproducción asistida» en Revista Iberoamericana de fertilidad y reproducción humana, Comunicación oral, 24º Congreso Nacional de la SEF, Madrid, 2002.

FORTUÑO SALAIS, S., CRESPO SIMÓ, J. y FERRO CAMARGO, J.: «Endometriosis» en Cuadernos de Medicina Reproductiva, Adalia, volumen 15, n.º 3, Madrid, 2009.

GARCÍA GIMENO, T.: «La evaluación de la pareja» en Viure en salut. Salut reproductiva. Intentar el desig. n.º 65, Generalitat Valenciana, Valencia, 2004.

GILABERT-ESTELLÉS, J.: «Causas de la esterilidad» en Viure en salut. Salut reproductiva. Intentar el desig, n.º 65, Generalitat Valenciana, Valencia, 2004.

GIMÉNEZ MOLLÀ, V. (Coord) y Grupo de Interés de Psicología de la SEF.: Importancia de los Aspectos Emocionales en los Tratamientos de reproducción asistida, Sociedad Española de Fertilidad, Imago Concept & Image Development, Madrid, 2009.

GOLOMBOK, S., BREWAEYS, A., COOK, R., GIAVAZZANI, M.T., GUERRA, D., MANNTOVANNI, A., VAN HAALL, E., CROSIGNANI, P.G. AMND DEXEUS, S.: «The European Study of Assisted Reproduction Families», en Human Reproduction. The European Society of Human Reproduction and Embriology, Cambs (Belgium, 1996).

HENANSAIZ CAÑETE, B. y CANTÓN CHIRIVELLA, E.: «Esperanzas y frustraciones» en Viure en salut. Salut reproductiva. Intentar el desig , Generalitat Valenciana, Valencia, 2004.

—: «Sentimiento de fracaso y depresión» en Mujer, Cultura y Salud: El deseo de hijo. Los temores del embarazo, Reunions Científiques, Serie R, n.º 27, Valencia, 2005.

HERRERO VICENTE, G.: »El deseo de hijo» en Viure en salut. Salut reproductiva. Intentar el desig, n.º 65, Generalitat Valenciana, Valencia, 2004.

—: «Deseo del hijo en la pareja infértil» en Mujer, Cultura y Salud: El deseo de hijo. Los temores del embarazo, Reunions Científiques, Serie R, n.º 27, Valencia, 2005.

I Informe Anual Comisión Nacional de reproducción Humana Asistida, Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, 1998.

LANDA, I.: «Ser mujer favorece la depresión» en El País, 4 de junio de 2010, pp. 36-37.

LOZANO ESTIVALIS, M.: «L’única manera de canviar el món és canviar les persones des del naixement» en Mètode. Revista de difusió de la investigación de la Universitat de València, n.º 62. Tot sobre la mare. Maternitats, entre la ciència i la conciencia, pp. 88-89, Valencia, 2009.

MANDELBAUM, J y PLACHOT M.: La Generación Probeta. Guía de procreación médicamente asistida, Urano, Barcelona, 1993.

MARTÍNEZ-A., C. y LÓPEZ FACAL, J.: «El embrión y sus circunstancias» en El País, 9 de noviembre de 2010, p. 33.

MORÁN, C.: «¿Hijos o trabajo? Elijo trabajo» en El País, 11 de diciembre de 2009, pp. 34-35.

MORCILLO SOPENA, F.: «Las técnicas de reproducción asistida vistas por el pediatra» en Mujer, Cultura y Salud: El deseo de hijo. Los temores del embarazo, Reunions Científiques, Serie R, n.º 27, Valencia, 2005.

MORENO ROSSET, C.: Factores psicológicos de la infertilidad, Sanz y Torres, Madrid, 2000.

NIETO, M.: «25 años fuera de la probeta» en El País Semanal, 6 de septiembre de 2009, pp. 14-17.

PRATS, J.: «Donar el esperma no es ser padre (de momento)» en El País, 22 de noviembre de 2010, pp. 30-31.

—: «Este ovario artificial nace, crece y reproduce» en El País, 17 de septiembre de 2010, p. 34.

REQUENA MIRANDA, A. y GARCÍA VELASCO, J. A. (Coord.): El embarazo más deseado. Guia práctica de reproducción asistida, Equipo IVI. Ed. Just in Time, Madrid, 2008.

RICART, M.: «Los nuevos dioses» en Magazine, Barcelona, 16 de mayo de 2010, pp. 44-54.

ROMEU SARRIÓ, A.: «El futur previsible» en Viure en salut. Salut reproductiva. Intentar el desig, n.º 65, Generalitat Valenciana, Valencia, 2004.

RUBIO RUBIO, J. M.ª: «Técnicas de reproducción asistida» en Viure en salut. Salut reproductiva. Intentar el desig, n.º 65, Generalitat Valenciana, Valencia, 2004.

SALVADOR, Reyes.: Diario de una fecundación in vitro, Ediciones B, Barcelona, 2007.

SAMPEDRO, J.: «Vida de bote» en El País, 21 de mayo de 2010, p. 36.

SÁNCHEZ CARO, J. y ABELLÁN, F.: Bioética y Ley en Reproducción Humana Asistida. Manual de Casos clínicos, Comares, Fundación Salud 2000, Granada, 2009.

SÁNCHEZ CARO, J. y ABELLÁN, F., (Coord.): Medicina Genética Clínica del siglo XXI, Col. Bioética y Derecho Sanitario, Comares, Granada, 2009.

SIMÓN, C.: «Órganos de laboratorio» en El País, 17 de septiembre de 2010, p. 34.

TOBÍO, C.: Madres que trabajan. Dilemas y estrategias, Ed, Cátedra, Col. Feminismos, Universitat de València, Valencia, 2005.

TUBERT, S.: «El deseo de ser madre. Maternidad y técnicas reproductivas» en Mètode. Revista de difusió de la investigación de la Universitat de València, n.º 62. Tot sobre la mare. Maternitats, entre la ciència i la conciencia, pp. 53-59.

VILLANUEVA PERARNAU, Muriel: Dos madres. La historia de una familia casi feliz. Lumen, Barcelona, 2006.

YAGO T., SEGURA, J. y IRAZÁBAL, E.: Infertilidad y reproducción asistida. Relatos de parejas entre el sufrimiento y la esperanza, Biblioteca Nueva, Psicología Universidad, Madrid, 1997.

Algunas páginas web de referencia

AEE –ASOCIACIÓN ENDOMETRIOSIS ESPAÑA–: http://www.endoinfo.info

AGENCIA DE ASESORAMIENTO EN SUBROGACIÓN DE LA MATERNIDAD: http://www.vientredealquiler.com

ASOCIACIÓN DE PARTOS MÚLTIPLES: http://www.amapamu.org

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ANDROLOGÍA: http://www.asesa.org

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA PARA EL ESTUDIO DE LA BIOLOGÍA: http://www.asebir.com

ASOCIACIÓN EUROPEA DE REPRODUCCIÓN HUMANA Y EMBRIOLOGÍA http://www.eshre.eu/

BLOG PERSONAL CON ACIERTO, DE UNA MADRE MAYOR DE 40 AÑOS: http://maternidad40ymas.blogspot.com

CENTRO NACIONAL DE INFORMACIÓN DE BIOTECNOLOGÍA: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

CENTROS AUTORIZADOS PARA APLICAR TÉCNICAS DE RERPODUCCIÓN ASISTIDA EN ESPAÑA: http://www.msc.es/ciudadanos/prestaciones/ centrosServiciosSNS/centroReproHumAsist.htm

CERES –ASOCIACIÓN NACIONAL PARA PROBLEMAS DE INFERTILIDAD–: http://asociacionceres.org/

COL·LECTIU LAMBDA: http://www.lambdavalencia.org

DATOS SOBRE RESULTADOS CLÍNICOS DE CENTROS Y HOSPITALES ESPAÑOLES DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA: http://nuevo.sefertilidad.com/pacientes/datos-centros.php

DOCUMENTAL «LA ESTAFA DE LOS VIENTRES DE ALQUILER». PROGRAMA DOCUMENTOS TV– LA 2. TVE (emisión 17-07-2010). http://www.rtve.es

DOCUMENTAL «TURISMO MÉDICO» (VIENTRES DE ALQUILER). PROGRAMA LA NOCHE TEMÁTICA. LA 2– TVE (emisión 1707-2010): http://www.rtve.es

ENTIDADES PÚBLICAS QUE TRAMITAN ADOPCIONES: http://www.msps.es/politicaSocial/familiasInfancia/docs/ serviciosProteccionInfanciaCCAA.pdf

FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE SOCIEDADES DE FERTILIDAD: http://www.mnet.fr/iffs

FEDERACIÓN ESTATAL DE LESBIANAS, GAYS, TRANSEXUALES Y BISEXUALES: http://www.felgtb.org

FILME DE JEAN PAUL JAUD CON INTERVENCIÓN DEL INVESTIGADOR DE LA UNESCO JOHN PETERSON MYERS, SOBRE LA SALUD DE LAS PRÓXIMAS GENERACIONES: «Nos Enfants Nous Accuseront». http://www.youtube.com/watch?v=52rhFuQ3Aks

INSTITUTO VALENCIANO DE INFERTILIDAD: www.ivi.es

LEY DE TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA: http://www.boe.es/boe/dias/2006/05/27/pdfs/ A19947-19956.pdf

MINISTERIO DE SANIDAD: www.msps.es

PUBLICACIÓN PROFESIONAL DE PSICOLOGIA DE LA REPRODUCCIÓN: http://psicoreproduccion.com/

RED DE MUJERES FEMINISTAS Y PROGRESISTAS DE CATALUÑA: www.donesenxarxa.cat

REVISTA PROFESIONAL DEL SECTOR: www.reproduccionasistida.org

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE FERTILIDAD: www.sefertilidad.com

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA: http://www.sego.es

SOCIEDAD EUROPEA DE EMBRIOLOGÍA Y REPRODUCCIÓN HUMANA: http://www.eshre.com

SOCIEDAD PARA EL ESTUDIO DE LA REPRODUCCIÓN: http://www.ssr.org/

TRANSFERENCIA EMBRIONARIA: http://www.youtube.com/ watch?v=bfLsm0XmCDE&feature=related

TRATAMIENTOS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA. POR LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE FERTILIDAD: http://nuevo.sefertilidad.com/socios/consensos.php

VÍDEO ILUSTRATIVO SOBRE ICSI Y PUNCIÓN: http://www.youtube.com/watch?v=vGbIL9QWSsM

VÍDEO ILUSTRATIVO SOBRE IMPLANTACIÓN DEL EMBRIÓN: http://www.youtube.com/ watch?v=NB-8DzEo2UM&feature=related

WEB INFORMATIVA SOBRE PROCEDIMIENTOS EN ADOPCIONES: www.adopcion.org

Edición en formato digital: octubre de 2011

© 2011, Anna Gimeno Berbegal

© 2011, Alba Editorial
Baixada de Sant Miquel, 1 bajos
08002 Barcelona

Diseño de la cubierta: Alba Editorial

Quedan prohibidos, dentro de los límites establecidos en la ley y bajo los apercibimientos legalmente previstos, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, así como el alquiler o cualquier otra forma de cesión de la obra sin la autorización previa y por escrito de los titulares del copyright. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, http://www.cedro.org) si necesita reproducir algún fragmento de esta obra.

ISBN: 978-84-8428-686-8

Conversión a formato digital: Newcomlab, S.L.

www.albaeditorial.es

Alba es un sello editorial que desde 1993 ha emprendido una labor de recuperación de literatura clásica (Alba Clásica y Maior), así como de ensayo histórico, literario, científico y memorístico (colección Trayectos). Asimismo, merece una especial mención la colección Artes Escénicas, dedicada a la formación de actores y la colección Fuera de Campo conocida por la publicación de textos de formación cinematográfica y literaria en todos sus ámbitos. También destacan sus originales y vistosos libros de cocina, así como sus Guías del escritor destinadas a aficionados y profesionales de la escritura. Por todo ello ha recibido el Premio Nacional a la Mejor Labor Editorial Cultural.

Consulta www.albaeditorial.es

Alba Editorial, s.l.u.
Baixada de Sant Miquel, 1 bajos
08002 Barcelona

T. 93 415 29 29
F. 93 415 74 93
info@albaeditorial.es