PRÓLOGO

Aparentemente, o quizás no tanto, nuestro Estado de bienestar se halla hoy instalado en un estado de malestar. No es solo un juego de palabras, es la constatación de la realidad que así es percibida por una ciudadanía «indignada» que se había acostumbrado a esperar más y más de la protección social a coste cero. Disfrutábamos de un Estado de bienestar que, si bien llegó tarde, con la democracia, demostró una imparable capacidad de fagocitar un ingente volumen de recursos para satisfacer las expectativas de los españoles y para complacer también el corporativismo político y sindical con la creación de una bolsa creciente de empleo público. La demanda de sus beneficiarios, instalada en una supuesta gratuidad de lo público, quiere más y mejores servicios sin mostrar una voluntad congruente de abordar el gasto con una mayor financiación. «Que lo pague otro», «que aumente la presión fiscal de quienes no contribuyen», «con lo pagado por cotizaciones, tengo derechos como los que más, haciendo lo que haga falta independientemente de su coste» son frases que se oyen a menudo. Todos contra el economicismo y la austeridad, como si fueran maldiciones bíblicas. Se pretende olvidar que nada es gratis, que no hay derechos sin deberes, que las cuotas sociales ya no alcanzan para financiar las prestaciones, que considerar que las cosas son de todos y de nadie suele ser una invitación al dispendio. Que no se pueden tener, en definitiva, prestaciones nórdicas con impuestos mediterráneos y una elusión fiscal, si no fraude, que parece contar con bastante aceptación social tácita.

La crisis económica nos ha devuelto al pasado. La falta de crecimiento de la renta y la consecuente disminución de los ingresos fiscales han hecho que las cotas de servicios ya consolidadas, así como las nuevas prestaciones que se consideraban merecidas, no sean financieramente sostenibles. Que el gasto se haya reducido menos que los ingresos ha abierto una brecha que ha empeñado a los gobiernos en un ejercicio urgente para evitar un déficit explosivo.

La indignación por el reparto de los costes de la crisis, la creciente desigualdad de su salida y la percepción de que poco o nada se ha hecho para inmunizar la economía frente a otra futura pandemia similar han focalizado en los recortes de gastos sociales las iras ciudadanas. El clamor ha procedido en buena parte de algunos de sus protagonistas: determinados empleados públicos que quieren decidir por cuenta propia y tener garantizada una remuneración por cuenta ajena, sin complicidades con las dificultades por las que atraviesa el financiador-empleador público. Y todo ello, en medio de una elevada politización que ha encontrado en los asuntos sociales, y sanitarios particularmente, el centro de todas las batallas politiqueras. Se ha resentido de este modo la precepción entre los ciudadanos acerca de la buena salud que caracteriza objetivamente a nuestro sistema de salud, atemorizados sus usuarios por una supuesta privatización de uno de los servicios más estimados por nuestra ciudadanía. Pero la economía establece su inexorable disciplina porque los recursos son limitados, también en protección social, y no se puede gastar lo que no se ingresa. Proteger nuestros beneficios actuales con un gasto social con cargo a nuestros hijos y nietos no debiera ser de recibo. Implica que, el día de mañana, estos deberán asumir el coste de lo que en buena parte a ellos no les benefició. Por tanto, lo que se podría presentar como solidaridad intrageneracional (ricos frente a pobres) se convierte en insolidaridad intergeneracional, con una ruptura de los equilibrios en la equidad con la que las generaciones se solapan. Malestar, privatización y deuda son los jinetes de este nuevo apocalipsis que vamos a tratar de discernir en las páginas siguientes.

Los cambios requieren nuevos valores, una cultura y manera de entender el bienestar ciudadano que no acaba de morir, y, parafraseando a Gramsci, aún a la espera de vislumbrar lo que no acaba de nacer. Lo viejo es la pretensión de un Estado que nos acompañe desde la cuna hasta la tumba. Lo nuevo es una sociedad que promueve responsabilidades individuales y que solo concurre al rescate individual ante un cúmulo de contingencias adversas para las que la falta de autocuidado es descartable. Nadie quiere estar parado, con salud muy escasa, pobre en rentas y en capacidades intelectuales. Sin embargo, sí puede ocurrir que bajo una cobertura pública garantizada vigilemos menos las consecuencias de ciertos hábitos no saludables o la pereza de volver a entrar en el mercado de trabajo sin haber agotado una prestación de paro que de otro modo se pierde. El moral hazard (abuso moral) de lo segundo parece ratificarse con la observación cotidiana. Si el Estado condiciona la renta pública a la carencia de ingresos privados, ¿por qué razón debo esforzarme cuando tengo garantizado el subsidio? Disponiendo de pensiones no contributivas, ¿por qué razón tengo que pagar cotizaciones sociales? A pesar de que la reflexión sobre el gasto social no se limita a la política sanitaria —la sociosanitaria está también muy presente—, esta adquiere una relevancia fundamental, pues en los cuidados de la salud se reflejan y afloran la mayoría de las tensiones y desequilibrios entre las responsabilidades individuales y las colectivas. No obstante, es imposible adentrarse en las políticas de salud sin adoptar la perspectiva conjunta de la protección social, el gasto y la regulación pública, y las interferencias de otros bienes con la salud como componente principal, pero no único, de la prosperidad de las personas y, por añadidura, del bienestar colectivo.

UN SISTEMA CUYO COSTE NO QUEREMOS SABER

Es fácil reconocer que los países desarrollados pueden hoy, pese a contar con instituciones similares, divergir en las culturas parapúblicas: en la valoración de la protección social conseguida y la disposición a contribuir por los gastos que genera. En la consideración de que prosperidad y Estado de bienestar van de la mano, que no hay uno sin otro. E, incluso desde la convicción de que este gasto vale lo que cuesta —good value for money—, todos desean que exista, pero no muestran la misma disposición a pagar por él. De modo que una insuficiencia crónica de financiación acaba generando un interrogante permanente sobre su sostenibilidad, sobre su capacidad de cumplir compromisos, de ofrecer confianza a la ciudadanía ante el recorte o garantías contra el despilfarro. Los cuidados de dependencia son un ejemplo paradigmático. Y en la disyuntiva de cómo proceder para asegurar la sostenibilidad del Estado de bienestar, en ausencia de pactos políticos de Estado globales, es común aludir a la responsabilidad de otros; desde la confusión de lo comunitario con lo estatal, de lo que es «de todos» con lo de la «Administración», de los intereses de los trabajadores del Estado de bienestar con los intereses del bienestar de los trabajadores de ese Estado.

Sin responsabilidad individual no hay acción colectiva perennemente sostenible. Afrontar esta disyuntiva reclama una aproximación atenta a la situación de nuestros sistemas sanitarios y las perspectivas que afrontan en la mayoría de los países desarrollados. Debemos reflexionar por tanto cómo afrontar el cambio disruptivo al que empujan las nuevas tecnologías en nuestros sistemas sanitarios para afrontar de manera solvente y financieramente sostenible el futuro inmediato. Sin que el cambio de agua no haga perder lo valioso que en la vasija se encuentra.

El objetivo es entender la distinta fundamentación de la intervención pública en las responsabilidades sobre la salud, individual y poblacional, y el ADN de los diversos modos de provisión sanitaria en la práctica. Los argumentos se asientan tanto en consideraciones welfaristas —defendidas por los partidarios de la economía del bienestar y de la libre disposición a pagar— como en las propias de un despotismo público (extrawelfarista), más o menos ilustrado, a la hora de asignar los recursos sanitarios. Los terrenos en que se juega este debate son distintos, aunque el del copago y el de las «malas hierbas» del despilfarro, en la financiación de los servicios de baja o nula efectividad, sean los más prominentes a considerar.

Los sistemas sanitarios cuentan con instituciones y marcos propios de actuación. De ahí que analicemos los cuidados de salud en contextos de descentralización sanitaria, entendida tanto en el espacio geográfico como en el de los proveedores. En el primero de ellos, más allá de las cuestiones relativas a la eficiencia de los niveles jurisdiccionales infraestatales, abordables desde la teoría de la descentralización fiscal, se levanta la «punzante» arista política de los efectos descentralizadores en la cohesión social y el buen funcionamiento del sistema. Para algunos, el «lío» autonómico de la sanidad en España surge aquí, ante comunidades de tamaño distinto pero con igual pretensión de autosuficiencia, algo que trasciende en prácticas clínicas con umbrales de actividad muy dispares y, en consecuencia, con efectos sobre la calidad de los servicios asistenciales y la propia salud de los ciudadanos. La lectura política de estas diferencias como desigualdades «intolerables», aun siendo endógenas a los propios sistemas regionales, crea un puzle muy complejo en el que lo político interfiere en lo económico y lo aleja de esa racionalidad.

Otro nivel de descentralización o devolución de tercera generación tan o más importante que el geográfico es el funcional, en sus aspectos conjuntos de financiación, organización y gestión sanitaria. Supone el paso desde la macro (sostenibilidad financiera) a la micro (práctica clínica), pasando por la mesogestión (gestión de organizaciones), con reasignación de responsabilidades y capacidades de decisión en cada uno de aquellos planos. Su correcto engarce supone la traslación del debate de la política sanitaria hacia las cuestiones de gobernanza de las instituciones. En este sentido abordamos la fiscalidad como instrumento de intervención pública que puede cambiar comportamientos nocivos —por ejemplo, los asociados a determinados estilos de vida— y, más en concreto, qué papel pueden tener los impuestos para luchar, por ejemplo, contra la obesidad como nuevo fenómeno de gradiente social y acelerador de las desigualdades.

El rediseño de la política social tras una etapa de crisis económica exige posiblemente la transformación de la protección social de modo coherente con las reformas pendientes en nuestras Administraciones públicas, con una visión integradora de sus efectos y consecuencias en la corrección de los desequilibrios generacionales, cada vez más dinásticos, más perpetuados en el tiempo y con un ascensor social que día tras día funciona con mayor dificultad. Sin embargo, la «sanitarización» de los cuidados de larga duración complica más que resuelve a largo plazo los problemas de ambos pilares del Estado de bienestar.

Aunque ya quisiera el autor lograr la plena coherencia de todas y cada una de las piezas que a modo de reflexión se ofrecen en estas páginas, el epílogo intenta concluir y marcar algo la hoja de ruta hacia un bienestar menos desigual y una reforma sanitaria que dé respuesta a los retos que se avecinan. A modo de desenlace, cerramos esta obra con reflexiones que pueden ser alforjas para el viaje que se anticipa, para un futuro que no llega, con problemas procedentes a su vez de un pasado que, como vimos, no muere. Esto dibuja un «mientras tanto» de cambios posibles en las estructuras de protección social, conscientes de que el viento nunca es favorable para quien no sabe adónde va.

Barcelona, 31 de mayo de 2015

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EL ESTADO DE BIENESTAR EN ESPAÑA

La demografía, la tecnología y las expectativas sociales son el origen de las causas que tensionan hoy algunos de los pilares más notables del Estado de bienestar en España. Además, sobre estas ha irradiado el impacto de la crisis financiera y económica, que ha erosionado los sistemas de protección social haciendo dudar de su sostenibilidad. Desde esta perspectiva, se vislumbran en este capítulo introductorio las claves del futuro de los derechos sociales y se apuntan elementos para la toma de decisiones que en algunos casos los garanticen mejor y en otros ayuden a su revisión.

EL ENVEJECIMIENTO DEMOGRÁFICO

Es bien sabido que el envejecimiento demográfico hace variar las coordenadas básicas de la política económica, en general, y de la incidencia del gasto social, en particular. Esto se debe a su impacto redistributivo, tanto entre las generaciones presentes (quién se beneficia y quién financia) como respecto de las futuras (los déficits trasladados a deuda). Ello obliga a revisar las causas y remedios de la desigualdad social a la vista de las distintas capacidades y necesidades de cada uno de los grupos de edad. Un hecho que hace conveniente redefinir las políticas públicas, abandonando las perspectivas verticales, propias de Administraciones jerarquizadas —divididas en departamentos según un organigrama (donde lo importante es quién tiene competencia en qué)—, en favor de políticas más horizontales, coordinadas en atención a las condiciones específicas de sus destinatarios finales. Para ello, el bienestar a lo largo del ciclo vital de los individuos y el mantenimiento de los equilibrios generacionales cobran una gran importancia, aun a riesgo de hacer más explícitos los conflictos por grupos de edad derivados de la actual asignación de recursos.

Veamos, a modo de introducción, algunos de los efectos más destacados del cambio demográfico en la política económica:

1) influye en el balance entre renta y patrimonio, debido a la interrelación entre la acumulación del ahorro a lo largo del ciclo vital del individuo y la liquidación de los activos invertidos al final de este, y como consecuencia, en la inflación (deflación) de activos y en la productividad;

2) incide en el equilibrio entre el consumo y el ahorro en cada momento;

3) repercute en la evolución de los distintos componentes de consumo, como el ocio, la vivienda, el transporte, los servicios personales, etcétera;

4) afecta a la relación entre el consumo público y el privado, puesto que, para ciertos grupos de edad, existe una mayor dependencia de las prestaciones públicas y, para otros, la presión fiscal es relativamente más alta;

5) altera los equilibrios intergeneracionales de riqueza o renta acumulada, y los soportes de bienestar asociados ya sea al altruismo o a las distintas modalidades de la política social y a su financiación (impuestos-precios, déficit-deuda).

Visto lo anterior, no resulta difícil percibir la importancia del envejecimiento en las estimaciones del gasto social. Pero no está claro si la causa de este crecimiento es la edad en sí misma o algunas variables relacionadas con ella a la vista de cómo se envejece, qué atención prestamos a bebés prematuros, el papel de los cuidados paliativos o cuidado terminal en la fase previa a la muerte, independientemente a veces de la propia edad del enfermo. Así, de acuerdo con la mayoría de las estimaciones, los gastos sanitarios específicos por grupos de edad, asociados en un momento dado a la tecnología y a los avances de la práctica clínica, no se pueden proyectar directamente sobre la distribución futura de los perfiles de edad. Para España, por ejemplo, se ha calculado un incremento del gasto sanitario, respecto al Producto Interior Bruto (PIB), del 0,68 % anual para el periodo 2002-2043,¹ aunque son tremendamente inciertas las variables asistenciales que confluyen en tal proyección. A menudo es la proximidad a la muerte más que la edad la que marca un mayor o menor consumo de recursos sanitarios.

Sin duda, la edad es también importante en los cuidados de larga duración, pero no decisiva, a la vista de que las transiciones entre grados y niveles de dependencia relativa no son siempre irremediables. En este tipo de cuidados, la edad y las características socioeconómicas influyen en la probabilidad de dependencia —así como en su tipología, coste aproximado y duración— y en la mutación entre los distintos estadios de gravedad (con diferente grado de influencia por parte del beneficiario). En contraposición a la necesidad de gastos compensatorios de la dependencia, otros factores relevantes como la renta, el patrimonio y los niveles de liquidez familiar tienen también claras asociaciones con la edad, pues permiten sufragar la pérdida de autonomía funcional sin recurrir a las redes públicas. De manera similar para el caso de las pensiones, aunque en esta cuestión no existe incertidumbre en el hecho en sí de la jubilación sino en la edad de supervivencia que se alcance, ya que se trata de mandatos legales.

Finalmente, en cuanto a la financiación, las consecuencias del envejecimiento demográfico pivotan en la tributación a la que afectan: tendrán menos efectos generacionales si esta recae sobre el consumo en general, y más si lo hacen sobre las cotizaciones y las imposiciones a la renta del trabajo. Sin olvidar el papel relevante de la tributación por herencia (impuesto de sucesiones) y por el patrimonio en general (separada del gravamen de la renta).

Más allá de los extremos anteriores, en un segundo nivel son también aspectos intergeneracionales importantes, relacionados con el envejecimiento, la sociología demográfica de la reducción de la natalidad con efectos de doble vía para la ayuda familiar (menos hijos ahora que antes para cuidar a unos padres que hoy viven más que en el pasado, pero capaces estos de retornar más tiempo no remunerado a hijos y nietos), y los de vía única, como las asociadas a las necesidades de cuidado de personas solteras o sin hijos (pero probablemente con mayor patrimonio financiero acumulado).

Sin embargo, el envejecimiento demográfico no es el único envite, ni quizá el más complicado, que deben afrontar los sistemas de protección social. La tecnología ofrece incesantes cambios en las fronteras entre curar y cuidar, alimentados a menudo más por factores sociales que por la morbimortalidad tradicional. Se trata de aquellas enfermedades que causan la muerte en determinadas poblaciones, espacios y tiempos, pero para las que hoy existen respuestas diferentes a las convencionales. Es importante tener en cuenta que al contrario de lo que acontece en otros sectores de la economía, la innovación tecnológica en servicios públicos, a menudo intensivos en cuanto a la mano de obra que emplean y con una valoración de calidad precisamente ligada a este cuidado, no suele ahorrar costes, sino que los incrementa. Los costes por actividad se reducen no por disminuciones de gasto merced al cambio tecnológico, sino por los aumentos de actividad con los que se asocia. En la sanidad, por ejemplo, el desglose del gasto asistencial en factores de cantidad y de coste unitario demuestra que los primeros, relacionados con la actividad, son los mayores propulsores del gasto. Y este gasto en cantidad no aumenta tanto por un mayor número de visitas derivadas del envejecimiento o por la medicalización social —dos factores sin duda importantes— como por el coste de la prestación sanitaria real media, entendida esta como la respuesta diagnóstica y terapéutica de la relación médico-paciente en cada punto de acceso a los servicios sanitarios.

LAS EXPECTATIVAS SOCIALES Y LOS NUEVOS RETOS COMUNITARIOS

Las respuestas sociales ante las nuevas situaciones descritas difícilmente pueden plantearse pensando que las formas de actuación de ayer sirven para solucionar los problemas de hoy, y menos van a servir para los de mañana. Ante la dificultad, el escapismo suele llevar a la inercia. Es necesario instrumentar las políticas sociales sin negar la realidad ni abstraerse de ella. No podemos partir de la idea de que el Estado garantizará la seguridad del individuo desde la cuna hasta la tumba, desconociendo los efectos de esta intervención sobre la libre iniciativa, los incentivos y la dignidad humana.

El Estado, que hoy garantiza la cobertura del riesgo predecible, permanece ausente, sin embargo, ante los nuevos y grandes riesgos que emergen: las enfermedades raras, la salud mental o los peligros y oportunidades de la manipulación genética. La protección social debería mantener el espíritu de sociedad de acogida ante los nuevos problemas pero sin subrogarse automáticamente en todos ellos por igual. Se trataría de configurar una red de seguridad que nos hace a todos potencial y universalmente elegibles, pero que condiciona la elegibilidad real a la constatación de que concurren determinadas circunstancias que legitiman la intervención. De este modo se compensan, alivian efectivamente, las necesidades de los más frágiles y se generan los procesos de confianza consustanciales a una sociedad inclusiva que respeta la autonomía personal. Esta actitud implica preservar el marco que permite la libertad de elección del individuo, aceptando el riesgo que la mayor autonomía supone en términos de responsabilidad inalienable. La ciudadanía mantendrá así su confianza en la existencia de instituciones sociales que acompañan y facilitan —mediante la información necesaria— el proceso de elección, entendiendo a su vez que, vistas las consecuencias, la seguridad absoluta no existe. La sociedad actual no experimenta probablemente más riesgos, sino que está más informada sobre los existentes y, por tanto, es más consciente de las situaciones de incertidumbre, desde la seguridad alimentaria, la biogenética y la prevención de pandemias, la vacunación o el ensayo de fármacos no probados aún en humanos.

El individuo, en una sociedad de acogida, debe entender el riesgo no como un peligro, sino como la necesidad de decidir, una oportunidad de labrar el futuro por uno mismo con responsabilidad, sabiendo que dispone de una cierta red de protección, aunque limitada, si todo se tuerce. Hoy, la vida es mucho más abierta que en el pasado. El nuevo comunitarismo debe recomponer consecuentemente la confianza en la existencia de aquella red, de modo que el individuo se reafirme en su autonomía para ser él mismo, primero, y formar parte de un todo, después. La confianza derivada de esta sociedad inclusiva es la seguridad externa que ofrece al individuo, suficiente para que se sienta más autónomo y responsable. Las garantías asistenciales públicas excesivas —para todo individuo y en toda circunstancia— inmunizan a la persona frente a sus obligaciones y a las decisiones responsables, con lo que favorecen el riesgo moral y el autoengaño. La protección social de acogida y unas mayores cotas de responsabilidad individual son, por tanto, las dos partes que constituyen el binomio deseable.

LOS REFERENTES ACTUALES DE LA PROTECCIÓN PÚBLICA

El gasto social es una pieza más, un instrumento al servicio del objetivo de protección social de red de seguridad por parte del sector público, atendiendo a lo que el Parlamento le encomiende. El gasto social se justifica desde una función de bienestar social que expresa en qué medida una sociedad es adversa a la desigualdad y no tolera situaciones que puedan resquebrajar la cohesión social. Junto con la financiación de este y otros gastos, su impacto identifica la incidencia redistributiva de la acción colectiva por encima de la distributiva de los mercados. En consecuencia, tanto el gasto social como su financiación —ambos, en conjunto— deben ser el objetivo primordial de estudio para todos aquellos a quienes preocupa la desigualdad social y la necesaria protección comunitaria a la que da lugar.

Gasto social, distribución y redistribución

La redistribución a la que aspira el gasto social se superpone a la distribución inicial de la renta. Los países nórdicos, por ejemplo, no necesitan un sistema fiscal muy redistributivo —el peso de los impuestos indirectos es elevado, mientras que la presión fiscal sobre el capital es suave—, ya que la distribución primaria es relativamente igualitaria, gracias precisamente a la predistribución: un elevado salario mínimo interprofesional, una elevada tasa de empleo y una limitación en los bonos de los directivos pueden servir, en buena medida, para lograr este objetivo. De modo que, después, su sistema fiscal «dualizado» tiene un objetivo tanto o más recaudatorio que redistributivo. Sin embargo, la regulación de los mercados para asegurar una correcta distribución inicial no está exenta de problemas, aunque probablemente piensen los nórdicos que son menores que los generados por la redistribución a posteriori. En el campo contrario, se puede argumentar que el temor a las ineficiencias en el mercado debido a las medidas para conseguir una distribución primaria relativamente igualitaria hace que los estadounidenses, y los anglosajones en general, opten por no interferir demasiado en la generación de renta. En consecuencia, dada la desigualdad en su distribución resultante, tengan que forzar después (aunque con menor éxito) una mayor igualación a través de un sistema fiscal pretendidamente más redistributivo.

Lo que se entiende por gasto social: un debate confuso

La discusión en torno a qué es mejor para el bienestar, incidir en la distribución inicial o en la redistribución —ya sea por el lado del gasto y/o contabilizando los efectos de su financiación—, no tiene referentes claros. Hay que remarcar igualmente las ambigüedades en el estudio de la composición del gasto social, ya sea gasto social público en sentido estricto —directamente por la vía administrativa presupuestaria con financiación directa— o gasto social «privado» —mediante la regulación legislativa—, como acontece en aquellos países que apuestan por la financiación del gasto social con cargo a las aportaciones de los ciudadanos. En este último caso, el gasto es social porque quien lo determina y tutela es el sector público, que, por la vía de la regulación, traslada su financiación a los ciudadanos.

La consideración del gasto social en términos brutos o netos obliga a hacer una matización. Por una parte, algunos países obligan a tributar total o parcialmente el gasto social, es decir, los subsidios, pensiones e indemnizaciones, mientras que otros los eximen o permiten que sean susceptibles de desgravación fiscal. Esta decisión hace que no aumente tanto el gasto público y, por tanto, reduce su financiación, con lo cual deja más recursos en los bolsillos de los destinatarios de estas políticas. Por otra parte, las deducciones, al no ser universalistas pues seleccionan a quiénes van dirigidas, permiten una mayor adecuación a sus beneficiarios que los gastos universales, especialmente cuando estos se entienden de acceso libre sin ningún tipo de restricción según la necesidad relativa.

Por supuesto, conviene no ignorar la distinción en el gasto social público entre las estrategias basadas en sufragar servicios en especie, como formas de consumo público, y aquellas otras que se concretan en transferencias monetarias. Sus efectos en la libertad de elección y las consecuencias en el caso de la no utilización de los servicios en especie son muy diferentes. Finalmente, puede ser relevante analizar el gasto social en términos de capacidad adquisitiva —no se puede comprar lo mismo con un euro en un país que en otro—, a la vista de los precios de las necesidades primarias, e incluso, si así se desea, teniendo en cuenta la evolución del índice de precios al consumo (IPC) de acuerdo con la distinta composición de las cestas de consumo y ocio de sus beneficiarios (pensionistas, padres de familia...).

Todas las definiciones anteriores delimitan qué debemos entender como gasto en protección social, pero también tienen su reflejo en la utilización de diversos índices de comparación. Aunque hasta ahora nos hemos referido únicamente al numerador de nuestros coeficientes de comparación (gasto social completo o solo de las Administraciones públicas, en términos netos o brutos, reales o no...), el denominador también puede resultar decisivo (PIB, per cápita, según beneficiario). En él se sitúan la extrema sensibilidad a la evolución de la renta —la ratio aumenta cuando un país entra en recesión, ya que el denominador disminuye— o de la población, cuya composición es más decisiva que su simple cuantía (edad, inmigración, reagrupada o no, etcétera), o del cálculo estandarizado de quienes deban ser los potenciales beneficiarios de la protección social.

Comparativa internacional

Tras los razonamientos anteriores, nos atrevemos a señalar algunos puntos que ayudan a deshacer ciertos equívocos en la comparativa internacional, sobre todo en cuanto a la cuantificación del gasto y las fuentes de financiación, y no tanto en aspectos globales como las derivas de sus respectivos aumentos.

En la financiación del gasto social, la fiscalidad indirecta ha ganado peso. Los impuestos indirectos sobre el consumo (IVA, especiales) son regresivos: los soportan en mayor medida, según su renta, los grupos menos favorecidos. En este terreno, los tipos impositivos en los países nórdicos son superiores a menudo que los estadounidenses. Por otro lado, al contrario de lo que pueda intuirse, Suecia grava menos el capital que Estados Unidos o el Reino Unido, al menos formalmente.

La aritmética de los coeficientes de gasto social encubre sorpresas. Así, la tendencia en la relación entre gasto social y PIB, conjugada con la crisis que hemos vivido —más paro, menos generación de renta—, hizo que el índice de España (23 %) convergiera en 2012 con el sueco (25 %). Nuestro gasto sanitario público en relación al PIB (6,1 %) sobrepasa la media de la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos), situada en un 5,8 %. Por cierto, este valor alcanza el 7,2 % en Estados Unidos.

La cuestión importante es la siguiente: ¿todos estos indicadores demuestran una mayor generosidad y, por tanto, un incremento del bienestar personal? ¿Es «más» siempre «mejor»? La respuesta es clara: no. Las prioridades del bienestar no están en un elevado gasto público respecto al PIB, ni en la dependencia de los ciudadanos de prestaciones sociales más o menos discrecionales, sino en una ocupación digna y en una retribución adecuada por su trabajo y su productividad. A ello prestaremos atención más adelante.

Por lo demás, si se analiza el gasto social total en términos netos, países como Canadá, Dinamarca, Reino Unido, Finlandia y Estados Unidos no muestran niveles tan dispares. La razón es que los países nórdicos, por ejemplo, gravan fuertemente —el doble que la media de la OCDE— las transferencias públicas otorgadas, mientras que los anglosajones prácticamente eximen estas rentas de toda tributación. Junto a una evolución a la baja de la renta, solo así se comprende que España tenga circunstancialmente más gasto social en relación al PIB que Noruega: la razón son las elevadas prestaciones españolas (incluido el subsidio de paro) —que no se observan en el país nórdico— e, indudablemente, nuestro menor PIB.

La importancia del gasto privado socialmente regulado (agua, luz, gas, acceso a determinados servicios, etcétera) es igualmente decisiva para el bienestar de las personas, aunque muchos analistas lo ignoran a menudo. En el gasto social financiado con tasas (copagos) y precios públicos, los países nórdicos muestran también unas cifras mucho más elevadas que la mayoría de los mediterráneos. Además, el peso de los impuestos indirectos resta mayor capacidad de compra en los países del norte de Europa que en los del sur. También las actividades sumergidas o de la economía informal (en particular, la atención a ancianos y niños) marcan diferencias: la formalización de los cuidados genera renta y encarece un coste que se reparte de manera desigual, especialmente cuando abunda la inmigración. El gasto social total en España renquea si se atiende a su composición: por las pobres políticas de vivienda y otros servicios distintos de los sanitarios, por las ayudas familiares y también por la casi inexistencia de prestaciones para la población joven y en edad de trabajar. España ocupa mejores posiciones en el ranking de gasto social bruto (ocupa el décimo lugar de veintisiete entre los países de la OCDE) que en el neto de impuestos y deducciones (donde pierde cinco puestos). Y en el conjunto del gasto social, frente a lo que podría pensarse, el componente privado de Suecia o Dinamarca (9,5 %) multiplica por más de cuatro el español (2,2 %).

En definitiva, la revisión de la política pública tras estos años de crisis exige un análisis más preciso de la composición del gasto social y de su financiación, con menos prejuicios ideológicos y mentalidades más abiertas frente a las inercias hoy dominantes.

RECONSIDERAR LAS POLÍTICAS SOCIALES

Y LAS RESPONSABILIDADES INDIVIDUALES

El necesario redireccionamiento de las responsabilidades individuales y colectivas exige mantener, en todo momento, la orientación para lograr el cambio. Conviene recordar que muchas de las valoraciones anteriores se inscriben en un contexto en el que se barajan las responsabilidades individuales y colectivas en los comportamientos esperados, así como la legitimidad de las intervenciones que subyugan al individuo como mejor juez de su propio bienestar. La equidad y la tutela pública de los bienes socialmente preferidos entorpecen a menudo la libertad individual y de elección. El paternalismo público y la soberanía del consumidor no son fácilmente separables, y mucho menos objetivables, en la aplicación de los principios filosóficos en que se sustentan.

La legitimidad de la intervención pública y sus diferencias en modalidades debe depender, según la respuesta teórica dominante, de factores atribuibles a la responsabilidad individual. Los factores determinantes de cualquier comportamiento se separarían así en dos componentes: los relacionados con las circunstancias externas a la persona, como el trasfondo (background) familiar o social, y aquellos que se derivan de los esfuerzos bajo el control del individuo. Podría aceptarse de este modo que se alcanza la igualdad de oportunidades —y de esa forma son aceptables las diferencias derivadas— cuando las circunstancias no juegan ningún papel en los resultados. El debate está de actualidad en la política sanitaria y en la priorización de recursos, en el caso, por ejemplo, de los pacientes fumadores o con cirrosis alcohólica cuando se valora su derecho a un trasplante de pulmón o de hígado financiado con fondos públicos. Puesto que la disponibilidad de estos órganos es muy limitada, la pregunta que debemos plantearnos es si tiene sentido reconocer efectivamente la protección a quien no sigue unos comportamientos saludables; esto es, garantizar igual derecho al trasplante, teniendo en cuenta al menos los riesgos predecibles. Como el comportamiento aumenta dicha probabilidad, una posible respuesta sería condicionar en parte el acceso al trasplante a la superación de un periodo mínimo de abstinencia, para garantizar así el buen resultado de la intervención.

ALTERNATIVAS: ASIGNACIONES BASADAS EN DERECHOS,

NECESIDADES O MÉRITOS

Los posibles mecanismos para una asignación justa de los recursos públicos son, en términos generales, cuatro: si se considera (1) la asignación como un derecho originario del ciudadano —esto es, como una decisión discrecional social, pero pautada—, (2) vinculada a una condición de necesidad o (3) de mérito, y finalmente, (4) a la vista de un resultado objetivable por la efectividad que se derive de la utilización de los recursos.

En el primer caso, la delimitación del derecho a recibir por la condición inalienable de ciudadano (o la categoría que se quiera) es dicotómica (se tiene o no se tiene: y si se tiene, nada en principio lo hace objetable). Funciona este criterio con su mayor potencia cuando se formula ex ante, en el derecho de acceder (todos son elegibles para la contingencia prevista), aunque no todos puedan ser finalmente elegidos (como mínimo, a la vista de la ocurrencia o no del caso). En el segundo caso, el concepto de necesidad responde en principio a una condición marcada por una situación objetiva (ex post, se produce o no esa necesidad) y es relativa (alguno puede tener más necesidad que otros). El principio de mérito, por el contrario, responde a un cribado individual previo: la situación efectiva se examina a modo de los antecedentes que la causaron, y las actuaciones realizadas por los potenciales beneficiarios, a la hora de ser identificados como tales, en la medida que la hubieran o no podido evitar. Finalmente, la asignación basada en resultados incorpora a la priorización la capacidad de beneficiarse que puedan tener de aquellos recursos sus destinatarios.

Son modulables los anteriores criterios y a menudo se solapan. Pero para dar robustez, transparencia y consistencia a los principios de lo que se puedan considerar asignaciones justas, siempre será necesario identificar cuál prevalece y con qué coherencia lo hace en cada aplicación. Tanto a lo largo del tiempo, si así se quiere, como de los diferentes casos concretos en cada momento y circunstancia financiera, ya de recortes en gasto o incrementos de financiación. Y es que con frecuencia la literatura de la filosofía de la justicia tiende a mostrar las múltiples aristas de aquellos criterios, aunque luego, en el desarrollo normativo y en la implementación de las asignaciones de aquella manera justificadas, se desvanecen los vínculos más básicos. Por ejemplo, con los derechos universales existe bastante confusión de lo que sustantivamente estos puedan albergar, ya sean derechos sustantivos (el derecho de voto) o no (el derecho al trabajo o a una vida digna), y cómo aquellos derechos indiscriminados terminan a menudo identificados con barra libre de acceso a bienes y servicios, de los que están disponibles en cada circunstancia, y tantas veces como se haga la cola para acceder a ellos. En cambio, el criterio de necesidad tiene más recorrido. Para algunos quien más necesita es quien más puede acercarse a su mejor estado potencial (punto de llegada), definiéndose la necesidad relativa igual a la diferencia entre la real y la posible; para otros, simplemente, quien más necesita en cada momento respecto de un servicio es quien, de partida, peor está en términos absolutos. Así, por ejemplo, una interpretación simple de la regla anterior no contemplaría otro aumento de bienestar posible que ir mejorando a quien está peor. No entraría en valorar lo que ganarían quienes ganarían con una asignación diferente respecto de lo que perderían los potenciales perdedores. No transaccionaría ganancias y pérdidas, focalizando la asignación no tanto en la desigualdad como en la pobreza. No analizaría las razones del estado de necesidad de la persona: si es o no su responsabilidad, si el afectado se esforzó más o menos para evitarlo. Este sería el estereotipo del criterio de necesidad aplicado a situaciones como la proximidad a la muerte: la regla del rescate prevalecería respecto de todas las demás. Otras interpretaciones apuntarían a que la meritocracia, aun siendo necesaria y prioritaria, no es suficiente para nivelar el «terreno de juego» (hay factores aleatorios y exógenos al esfuerzo que hacen necesario priorizar al que peor esté). También en el camino de la reinterpretación de «necesidad» podemos encontrar la igualación de las capacidades efectivas de decisión, que requeriría discriminaciones subjetivas positivas con objeto de nivelar efectivamente los terrenos de juego que permitieran igualar oportunidades.

Otros autores diseccionan las razones subjetivas que pueden haber creado el estado de necesidad antes de proceder a su corrección: ¿es o no el individuo responsable de la situación? ¿Responde a una circunstancia exógena, insuperable, o a una falta de esfuerzo? El esfuerzo requerido para responder el interrogante anterior sería el que corresponde al nivel que se observa por parte de todos aquellos que están en circunstancia similar al del afectado. La circunstancia se corrige, se neutraliza con la política pública, pero no la falta de esfuerzo que puedan hacer ciudadanos irresponsables.

En todo caso, a las tres asignaciones anteriores les falta la valoración de la efectividad conseguida con esos recursos: es decir, el impacto que puedan tener tanto en la mejora individual como en la agregada. Así, si queremos maximizar la salud, la esperanza de vida, la reducción de la mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable, o el aumento de los años de vida libres de incapacidad ganados con aquellos recursos, el más común de los sentidos se negaría a volcar recursos en quien más necesidad tiene pero que solo mínimamente se puede beneficiar de ellos. De manera similar para aquellos que ex ante se han hecho merecedores de los recursos pero que, en su aplicación concomitante, generan unos resultados escasos. Pero la capacidad de beneficiarse de unos recursos puede tener ciertamente una deriva complicada: en la sanidad, la de los tratamiento que extienden la vida pero con muy baja calidad; o que lo hacen relativamente en el caso individual, pero con muy poco impacto absoluto en el colectivo, como en el caso de la esperanza de vida en los cuidados terminales; o que por naturaleza suponen la extensión de los mayores impactos para los jóvenes que para los ancianos. De ahí que algunos propongan para aquel objetivo social algunas restricciones. Una especie de alícuotas que una vez superadas soslayen una menor priorización, o que por debajo de las cuales el coste de oportunidad de los beneficios ganados sea intocable.

A pesar de las anteriores dificultades, escaparse de los criterios que incorporan los resultados a la asignación de recursos públicos nos sitúa en mundos alternativos para los que resulta complicado, por contraintuitivo, vislumbrar el consenso. Optar por una asignación basada exclusivamente en los resultados, tampoco permite vislumbrar una tarea sencilla, pero parece conjugar más argumentos para justificarla, en particular como ciudadanos y desde la perspectiva del velo de la ignorancia ante situaciones inciertas.

UNA INCURSIÓN EN LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES

La puesta en práctica de políticas que favorecen la igualdad de oportunidades implica entrar en ámbitos personales, pues requiere la identificación de la contribución de las circunstancias externas y de los comportamientos relacionados con el esfuerzo que dan lugar a las desigualdades observadas. Es muy difícil especificar y observar los esfuerzos, y aún más medirlos. Los estilos de vida —hacer ejercicio, llevar una dieta equilibrada, no fumar ni beber en exceso, etcétera— son factores aceptados ampliamente como ejemplos del esfuerzo respecto a la propia salud y no representan, en principio, elecciones individuales restringidas por las circunstancias.

A partir del razonamiento anterior, es interesante analizar la correlación entre las circunstancias y esfuerzos desde un punto de vista ético. En ese sentido conviene valorar las posiciones de quienes proponen tratar la presión cultural y familiar —lo que se espera como normal— en el esfuerzo del individuo. Desde este punto de vista, en el caso de los estudiantes asiáticos, por ejemplo, sacar buenas notas sería considerado normal en su entorno cultural, de manera que un esfuerzo superior, por encima de lo esperable, no se premiaría porque no se percibiría como un mérito. En el campo de los fumadores, el conflicto surge ante la duda de si debe considerarse a los hijos de padres que fuman menos responsables que aquellos cuyos progenitores son no fumadores y fuman. Para unos, esta distinción es irrelevante. Pero para otros, la parte del hábito del tabaquismo que se puede atribuir al trasfondo familiar es una circunstancia, y no un esfuerzo. Las circunstancias ajenas al individuo se compensan antes de comparar los resultados y legitimar cualquier diferencia. Si el peor resultado se debe a un menor esfuerzo, no habría nada que compensar y las diferencias serían legítimas, al haber considerado que todos los agentes tenían las mismas oportunidades de consecución. En cambio, cuando una circunstancia adversa lastrase una oportunidad, el individuo no sería responsable de este mal resultado al quedar el condicionante fuera del alcance de su capacidad de decisión, por grande que sea su esfuerzo. Reconocido lo anterior, este debate resulta aún más complejo si a esos hábitos se vinculan, además, características genéticas.

A lo anterior se añaden, por último, las responsabilidades intergeneracionales. Si consideramos que dedicar esfuerzos a la educación de los hijos es responsabilidad de la familia, la necesidad de compensar una circunstancia adversa es menos obvia. En este sentido, la transmisión de valores quita mérito: si tu familia te acostumbra a comer sano y seguir una buena dieta de vegetales durante la infancia, es probable que mantengas esos hábitos cuando seas mayor. Desde el punto de vista de los antecesores, debería reconocerse el mérito, sea quien sea el que lo disfrute. Desde el de los descendientes, no sería así. Si la generación joven prevalece en la aplicación del principio de compensación, deberíamos considerar que la totalidad del trasfondo inicial es una circunstancia, incluido el esfuerzo de los padres. Al contrario, si se prioriza a las generaciones pasadas a la hora de premiar el mérito, los esfuerzos parentales deben ser respetados sean cuales sean las consecuencias que acaben aconteciendo a las futuras generaciones. Por tanto, hay que proteger estas interacciones de transmisión, en cuanto suministran valores, ya que prevenirlas o evitarlas implicaría violar la autonomía de la familia.

En la teoría de la justicia propuesta por el filósofo estadounidense John Rawls (1921-2002), las libertades básicas, en las que se incluye la libre asociación que supone la familia, tienen prioridad sobre la igualdad de oportunidades y las diferencias en la compensación (al que peor se encuentra). Pero para algunos autores, las circunstancias son variables del pasado, mientras que las que deben tenerse en cuenta hoy son las del esfuerzo derivado de la libre elección de la generación presente. Para otros, el «vector de circunstancias» incluye todas las variables pasadas, de manera que los esfuerzos de los descendientes deben «limpiar» cualquier contaminación procedente de las circunstancias, aun cuando algunas teorías consideran que estas últimas no incluyen las variables del pasado, pues no tienen consecuencias en los esfuerzos de los hijos.

UNA MIRADA RENOVADA A LAS POLÍTICAS DE PROTECCIÓN SOCIAL

Si continúa la inercia actual, a la vista de cómo se ha entendido el Estado de bienestar, y el freno drástico e indiscriminado que la crisis ha impuesto sobre el gasto social, el equilibrio entre la protección de nuestros jóvenes y mayores resta amenazado. El argumento de que la evolución económica permite compensar el bienestar de los más jóvenes deja hoy de ser evidente, dada la precariedad del mercado laboral y cómo retribuye este su mayor productividad. Esta difícil situación requiere pactar procedimientos para recuperar los equilibrios de bienestar generacionales, en la distribución de los beneficios del gasto público y de la presión fiscal consecuente. El cambio demográfico incide en la política económica general, con efectos sobre el desempleo, las cuñas fiscales sobre salarios reales, el acceso a la vivienda y la necesidad de políticas activas de ocupación (workfare). Respecto al gasto social, la deriva demográfica en cuanto a la sanidad universal, la cobertura de cuidados de larga duración, las pensiones y el sistema de reparto en la financiación de la seguridad social hacen que las rentas de nuestros mayores dependan excesivamente de los presupuestos públicos. Se podría argumentar, en consecuencia, la necesidad de recuperar los equilibrios entre generaciones a través de «agencializar» una serie de decisiones que, sometidas a procedimientos predeterminados, permitan corregir algunas acciones de política pública.

En el nuevo contexto social, demográfico y económico, se impone pues un análisis basado en una concepción renovada del universalismo, entendido como acceso al fondo solidario y a la elegibilidad general, pero restringido a situaciones efectivas de necesidad (estructurales, ajenas a conductas de irresponsabilidad individual o de abuso) y/o a las capacidades. Deben ser redes de seguridad de segunda y última instancia, que suplementen el esfuerzo individual. Y es que la paradoja de «más y mejor gasto social» conduce a un menor impacto redistributivo en la medida que incremente la utilización de los grupos de renta alta, y se financie desde sistemas fiscales duales, con un peso mayor de la imposición indirecta y un trato fiscal de las rentas del trabajo menos favorable que el aplicado a las del capital.

Tenemos que volver a plantearnos el Estado de bienestar para priorizar nuevos equilibrios entre unas generaciones y otras, de modo que haya un reparto justo entre los beneficios procedentes del mercado de trabajo y del gasto social. La agencialización de las decisiones sobre la inclusión o no de prestaciones sanitarias de acuerdo con criterios de coste-efectividad es uno de los casos más ilustrativos. En las nuevas circunstancias, lo que no acaba de nacer y lo que no termina de morir continúan pesando en las inercias. Este es uno de los mayores peligros de una intervención pública indiscriminada. A quien solo sabe utilizar el martillo, todos los problemas le parecen clavos. Entre esos martillos están la respuesta administrativa basada en el trinomio elegibilidad universal-prestación uniforme-gratuidad, con la cual se asume que la financiación con impuestos es garantía de equidad, y la ausencia de ánimo de lucro en la provisión de servicios, aval de que se antepongan los intereses de los ciudadanos a los objetivos de los administradores de los programas públicos.

EL MARCO DE UNA NUEVA POLÍTICA SOCIAL

Los contenidos de la nueva política social pasan, previsiblemente, por un conjunto de cuestiones generales, esbozadas solo en este capítulo pero tratadas a lo largo del libro, que incluyen elementos esenciales del debate social y político, para acotar las propuestas finales:

1) Reequilibrar el «terreno de juego» en los incentivos a las respuestas a las políticas sociales que dependan de la responsabilidad individual, como subsidios por natalidad, pensiones de jubilación, regulación de salarios de eficiencia, formación profesional, fiscalidad para la emprendeduría y tributación de activos (incluido el capital humano, físico y financiero).

2) Analizar qué contingencias previsibles pueden ser mejor compensadas por el individuo a lo largo de su ciclo vital o intrafamiliar sin requerir intervenciones públicas externas (por ejemplo, limitando la actuación pública tan solo a aquellas causas acumulativas catastróficas o que afecten a terceros, que no sean predecibles o asegurables).

3) Recuperar el concepto de responsabilidad individual, de modo que la social se centre en neutralizar plenamente las diferencias en factores (gasto, consumo, prácticas, estilos de vida) que sean ajenos al comportamiento individual, y solo hacerlo parcialmente con las variaciones de su distribución dentro de cada grupo. Esta medida implica establecer distinciones en función de las acciones individuales realizadas libremente, sin condicionantes genéticos o sociales.

4) Valorar mejor la renta y el patrimonio, factores no siempre paralelos, en las pruebas de capacidad económica. En general, las personas mayores acostumbran a ser pobres en renta pero, relativamente, no tanto en patrimonio, mientras que los jóvenes no socializados suelen serlo en ambos ejes. La dispersión, la varianza de los indicadores, y no solo los valores medios, son importantes al definir quiénes han de ser los beneficiarios de las políticas públicas.

5) Revisar los vínculos entre pobreza y exclusión. Los cortes discontinuos del «todo o nada», entra o no entra, y si entra se financia al completo, ocultan mucha información o la tergiversan, no hacen justicia a las diferentes causas que originan la exclusión y generan las llamadas trampas de pobreza; es decir, hacen que las personas en situaciones de baja movilidad socioeconómica no tengan incentivos para esforzarse y superarlas.

6) Involucrar a la sociedad en las responsabilidades sociales. La redistribución es también un bien público local, que se manifiesta en la ayuda intercomunitaria —a pesar de su menor componente altruista—, las ONG de acción estratégica y localizada, etcétera.

7) Financiar a cargo del contribuyente, y no del usuario, no supone siempre políticas sociales más equitativas: por ejemplo, con los copagos evitables —como los precios de referencia en los medicamentos o los aspectos residenciales hoteleros en las atenciones de larga duración— frente a la opción de nuevos aumentos de la presión fiscal mediante impuestos indirectos, obviamente regresivos.

8) Prestar más atención a los aspectos dinámicos de la renta que a los estáticos: ¿se nace pobre y se muere pobre, o bien la pobreza relativa se asocia a los estadios de la vida de una persona? ¿Por qué no podemos subir el tipo del impuesto de sucesiones, tras un mínimo exento ampliado, para la mejora de los incentivos al trabajo, contra rentas no ganadas y para la financiación de los cuidados de larga duración a las personas mayores? ¿No debería favorecerse en mayor modo el seguro de dependencia y el desarrollo de un mercado de rentas vitalicias? ¿Es dinástica la pobreza?

9) Resolver aquellas situaciones que requieren actuaciones «a medida» y que por la excesiva compartimentación del gasto no se coordinan. Para ello, habría que estar más atentos, por ejemplo, a las circunstancias que condicionan las situaciones personales y al seguimiento y evaluación de las intervenciones.

10) Entender la restricción presupuestaria del gasto público como el resultado de la decisión social, informada, pero política en último término. Gastar más no suele ser la solución; importa en qué se gasta, cómo se gasta y cómo se financia. Frente a la uniformidad, que convierte en inocua la fiscalización social, conviene defender la priorización. Para ello, la igualdad de acceso a menudo es insuficiente: ¡la utilización efectiva, el buen uso y el resultado importan!

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LA SANIDAD EN EL CENTRO

DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Las consideraciones anteriores permiten apoyar algunas propuestas de reforma del Estado de bienestar de manera genérica. Aquí procederemos concretamente en su aplicación a un campo específico crucial para la protección social como es el de la salud, con la reformulación en su caso de nuestro sistema sanitario a efectos de garantizar su solvencia y sostenibilidad.

Por muy variadas que sean sus formas de organización sanitaria, todos los países occidentales comparten las mismas tensiones de incremento del gasto sanitario. España no ha permanecido ajena —incluso ha tenido su propia «burbuja sanitaria»— y padece hoy los efectos de su crisis operativa, tanto por el lado de la demanda (factores demográficos y de otra índole) como por el de la oferta de asistencia sanitaria (innovación tecnológica).

DETERMINANTES DEL GASTO SANITARIO

POR EL LADO DE LA DEMANDA

En la evolución del gasto sanitario ligado al envejecimiento se combinan por el lado de la demanda los efectos derivados de la morbilidad (prevalencia de enfermedades) y la mortalidad (por el consumo de recursos en el periodo que antecede al fallecimiento). Algunos de ellos son relativos (menor necesidad de consumos por un mejor estado de salud) y otros absolutos (afectan a más individuos), ya de manera estática (relacionada con la tecnología existente) o dinámica (variaciones temporales y nuevas pautas de consumo a la vista del cambio tecnológico). Además, pueden darse a niveles medios (según la tendencia en el crecimiento de la población y de los recursos) y/o marginales (por encima, previsiblemente, de los valores medios ya que aquellos individuos que ahora logran sobrevivir lo hacen con una situación más aguda o crónica), ya sean estructurales (de natalidad y esperanza de vida) o coyunturales (efectos de los ciclos económicos momentáneos en la inmigración).

Resulta mucho más difícil valorar la incidencia demográfica en el gasto sanitario—en cuanto a sus consecuencias en la esperanza y calidad de vida— por la evolución de los estilos de vida (obesidad, riesgos ocupacionales, ambientales...) y de otros factores, como los culturales (derecho a una muerte digna, recogido en testamentos vitales jurídicamente aceptables, fuera de entornos hospitalarios) o los estrictamente sanitarios (cronicidad, intervenciones tardías por falta de prevención, por descompensaciones de enfermedades previas, o tratados con encarnizamiento terapéutico en vez de aplicar cuidados paliativos menos agresivos).

Costes sanitarios del envejecimiento

Hasta hace muy poco, en los cálculos predictivos se seguía un método muy simple: se tomaba la cifra de los habitantes mayores de 65 años de edad y se le aplicaba un coeficiente multiplicador de 3,5 respecto al coste anual medio para el conjunto de la población. Las estimaciones se han basado en asumir que los gastos específicos por grupos etarios, asociables en un momento dado a la tecnología y al estado de la práctica clínica, se pueden proyectar directamente sobre la distribución futura de los perfiles de edad. Sin duda, esta metodología de cálculo parece poco plausible dado que tiene escasa justificación —¿con 64 años gastas casi cuatro veces menos que con 65 años?—, particularmente cuando la morbilidad relativa tiende a reducirse y la esperanza de vida se incrementa un año por década. Además supone una linealidad extrema entre gasto y edad, fuera de toda lógica.

Varios modelos menos naïfs que los anteriores —es decir, aquellos que basan su predicción en la repetición mecánica de un comportamiento del pasado— comprueban que el factor de la edad pesa poco si se controla el gasto próximo al deceso. Los resultados de esta metodología están influidos por la fuerte correlación entre edad y proximidad a la muerte, así como por una premisa endógena: el gasto sanitario en sí mismo puede afectar a la supervivencia. La relación entre el gasto y la edad de la defunción pone de manifiesto, pues, la importancia de esta última en la determinación de los recursos que deben invertirse.

Otro grupo de modelos concluyen, tras examinar los costes hospitalarios a partir de métodos más sólidos, que la proximidad de la muerte afecta a los costes en los quince años anteriores a esta. El crecimiento de hasta diez veces de los costes a partir del quinto año previo al deceso y hasta el último de vida, con una cohorte aumentada de individuos de entre 65 y 85 años y más, eclipsaría la reducción del gasto debido a la mejor salud relativa media, en general, de los supervivientes. Y ello aunque la disminución de las tasas de mortalidad específicas por edad pueda posponer la muerte y, por tanto, reducir los costes relacionados con esta, pero solo, claro está, coyunturalmente. Cuando se incorporan los efectos de la muerte y del aumento en la esperanza de vida, las proyecciones de gasto dan una tasa de crecimiento anual de la mitad de la prevista con un método tradicional que solo tenga en cuenta la mayor esperanza de vida. Un ejercicio de este tipo con los datos de Alemania, considerando todos los costes sanitarios (no solo los hospitalarios) para el periodo 2002-2050, puso de manifiesto que el modelo naïf sobrevaloraba los costes sanitarios asociables a la edad entre un 17 y un 52%, según el año, aunque otros trabajos reducen estas cifras. En resumen, desde los estudios iniciales en la década de 1990 hasta la actualidad, los avances en la comprensión de este proceso han sido notables. Hoy en día, ya podemos estimar cómo influyen en el gasto tres aspectos básicos: 1) los ciudadanos entran en los años finales de su vida a una edad más avanzada; 2) lo hacen en términos medios con mejor salud, aunque los «marginales» que hoy a diferencia del pasado sobreviven, lo puedan hacer con peor salud; 3) la composición de la población en estadios cercanos al deceso puede cambiar coyunturalmente, como en la actualidad debido al impacto de la ola de nacimientos que representó en su día el baby boom; y 4) el mayor o menor uso de los servicios sanitarios en las edades finales es endógeno a comportamientos de profesionales sanitarios, a expectativas individuales y a las culturas socialmente prevalentes.

Al trasladar estas conclusiones a la política sanitaria, todo apunta a que el envejecimiento no debiera de contribuir decisivamente al crecimiento futuro del gasto sanitario, al menos en términos capitativos. Controlado correctamente, el factor de la proximidad a la muerte puede reducir como hemos visto —hasta un 40 % en muchas estimaciones— el gasto atribuido de otro modo a la edad. Estos valores predictivos pueden depender del modo en que los sistemas de salud encaren los nuevos retos asistenciales (gestión de la pluripatología, peso de las unidades paliativas frente a las intensivas, abordaje de enfermos crónicos en domicilios, etcétera).

Sin embargo, las proyecciones comentadas quizá infravaloren algo el efecto de la edad sobre el gasto sociosanitario total, ya que no consideran las consecuencias del gasto «centrifugado» hacia los cuidados de larga duración y otros componentes sociales. Además, ignoran la presión que, previsiblemente, ejercerá un votante medio cada vez más envejecido y beneficiario del gasto social para aumentar las prestaciones que recibe a cambio de las cotizaciones o impuestos que paga.

En cualquier caso, numerosas instituciones enfatizan, en sus previsiones más recientes, la necesidad de considerar los efectos del envejecimiento en el conjunto de los gastos sociales, y no solo sanitarios. Así, el informe de la Dirección General de Asuntos Económicos y Financieros de la Comisión Europea predice para España un incremento de casi siete puntos adicionales del PIB entre 2010 y 2060: 3,6 en pensiones, 1,3 en sanidad y 0,7 en dependencia.

Debemos considerar también un aspecto hasta hoy poco analizado: cómo el aumento de la esperanza de vida, amén de presionar el gasto, puede afectar a la recaudación. En un sistema de reparto en la financiación de las pensiones, los aumentos de gasto por mayor número de pensionistas se han de sufragar desde unas cotizaciones a cargo de los ocupados. Población activa con paro elevado y masas salariales reducidas forzarían aún más la subida de tipos y castigaría la contratación, de jóvenes en particular, que son los sindicalmente menos protegidos. Debería ser posible que los mayores acaben pagando más impuestos (por la vía del consumo y patrimonios), debido, en parte, a la composición de sus rentas (de capital principalmente) y a la distinta fiscalidad sobre los activos (depósitos, planes de pensiones, rentas inmobiliarias, valores cotizados). Las distintas percepciones de estos beneficios y costes fiscales entre la ciudadanía quizá acaben configurando distintas mayorías (con el votante medio como pivote) según la valoración que realicen de este particular análisis coste-beneficio fiscal. Así del pago de mayores impuestos (rendimientos del trabajo frente a los del capital, tratamiento del ahorro, impuesto de sucesiones, costes de la dependencia...) y de los beneficios que de los gastos sociales se apropien.

Todo ello puede acabar planteando la creación de una Agencia para la Sostenibilidad del Bienestar generacional. Las nuevas consecuencias sobre aspectos intergeneracionales de las políticas públicas, más allá del puro impacto del envejecimiento en el gasto sanitario, obligan a romper con las políticas de gasto departamentalizadas, en las cuales el «quién gasta qué» se impone al «para qué y para quién» se realiza ese gasto, lo que previsiblemente no va a ser una tarea menor para nuestra gestión pública.

Otros determinantes

Aunque el envejecimiento de la población puede que no tenga tanta importancia como se ha tendido a pensar a primera vista, es necesario reconocer que conlleva efectivamente un cambio en el tipo de demanda de asistencia, tanto sanitaria como social: el cambio demográfico se asocia, en efecto, a patologías distintas (ganan peso las enfermedades crónicas respecto a las agudas, las degenerativas y las semiagudas) y a la coexistencia de distintos trastornos. En cualquier caso, en cómo se resuelva esto, más allá de la edad, los economistas solemos remarcar la importancia de la renta y determinados aspectos culturales asociados a la demanda y a las aspiraciones colectivas. A nivel macroeconómico, los factores explicativos del gasto sanitario asociables a la renta permiten las siguientes hipótesis. En primer lugar, parece lógico que el gasto social aumente proporcionalmente con el desarrollo económico. En segundo lugar, hay razones para esperar que el patrón de consumo público-privado varíe en favor de este último cuando el gasto total crece más allá de un umbral determinado, y se dispone de evidencia de que llega un momento en que, por muchos recursos que se inviertan en sanidad, la salud del paciente ya no mejora, con lo que la financiación es menos productiva, lo que tiende a justificar la reducción de peso del componente público. Finalmente, a nivel microeconómico, debe remarcarse la no «saciabilidad» en el consumo sanitario a nivel individual —donde «más» es preferido a «menos»— a diferencia de lo que acontece con la mayoría de los bienes de consumo cuando se alcanzan los límites de la suficiencia. De modo que en este plano de consumo, cualquier gasto destinado a la compra de más años de vida, y/o de una mayor calidad para estos, hará previsiblemente que siempre queramos más...

Por último pero no menos importante, no debemos olvidar que el gasto sanitario puede ser en sí mismo un elemento generador de renta y que las enfermedades y accidentes evitables imponen a la economía un elevado sobre coste: en España, según las estimaciones, en 2007 alcanzó 4,3 puntos del PIB.

FACTORES DE CRECIMIENTO DEL GASTO POR EL LADO DE LA OFERTA

La innovación tecnológica es probablemente, del lado de la oferta, la mayor fuente de aumento del gasto sanitario. La separabilidad entre oferta y demanda en atención sanitaria no es sencilla, ya que es la propia oferta que suele empujar la demanda, de un enfermo que se pone en manos de los profesionales ante una contingencia de «necesidad» sanitaria. La innovación tecnológica se interrelaciona con el envejecimiento de la población o la expansión del seguro de asistencia sanitaria, de modo que la tecnología considerada aisladamente explicaría tan solo una parte del incremento del gasto. Este, a su vez, ha de acompasarse con los beneficios. De hecho, los avances tecnológicos han generado mejoras de gran alcance en la longevidad, aun con una rápida escalada de los costes. Pero los estudiosos de la economía de la salud que coinciden en el papel dominante de la tecnología no muestran unanimidad en cuanto a su valoración. Esta conclusión general se basa en un enfoque macroeconómico: si la tecnología hubiera sido constante, los cambios demográficos, el crecimiento de la renta y la ampliación de la cobertura aseguradora hubieran representado menos de la mitad —o, incluso, tal vez menos de la cuarta parte— del incremento del gasto sanitario en el pasado reciente. Pero como decimos, esta hipótesis es de difícil contrastación cuando la oferta en sí misma induce demanda y cambia expectativas individuales y comunitarias sobre lo que pueda hacer el sistema sanitario para la salud de la población.

Los costes de la innovación tecnológica

Un creciente número de estudios empíricos ha resaltado las interacciones entre tecnología, renta y aseguramiento. La premisa común es que el florecimiento de la tecnología médica desde la Segunda Guerra Mundial no ocurrió de forma aislada, sino que se dio en un contexto de crecimiento y de apoyo a su financiación, de manera que se retroalimentó el progreso tecnológico.

De acuerdo con esos estudios, en un contexto de sujeción de la financiación, las limitaciones en el aseguramiento podrían ser la clave para un desarrollo más selectivo.

Pueden distinguirse tres tipos de tecnología médica según su contribución a la mejora de la salud y a su impacto en los costes:

1) Los tratamientos innovadores caracterizados por una importante mejora en la salud (alta efectividad) con un bajo coste y tratamientos altamente efectivos, como los antibióticos para la infección bacteriana, la aspirina y los betabloqueantes para las patologías cardíacas. En este grupo también podemos hallar innovaciones productivas pero que pueden ser caras, como los antirretrovirales para el tratamiento de personas con VIH/sida. Sin embargo, el límite de esta productividad media-alta es que, tras una implantación inicial, sus beneficios se reducen para los mismos pacientes.

2) Los procedimientos y tratamientos con beneficios sustanciales para algunos pacientes que, al extenderse a indicaciones o personas para los que no son igualmente beneficiosos, incrementan el gasto pero no en igual medida su efectividad. Un ejemplo, tomado de Estados Unidos, serían las intervenciones de angioplastia con stent, un dispositivo similar a un muelle que se coloca en el interior de los vasos coronarios para mejorar el flujo sanguíneo al corazón. Colocados en las doce horas siguientes al infarto, y con ciertos condicionantes específicos, los stents pueden ser muy efectivos. Sin embargo, su aplicación extensiva se acompaña de una disminución de la efectividad media de este tratamiento.

3) Las innovaciones que consiguen beneficios mínimos o sobre cuyo valor existen pocas evidencias científicas. Esta amplia categoría incluye aquellos tratamientos para los que los ensayos no indican ningún beneficio (por ejemplo, la vertebroplastia, consistente en inyectar cemento para estabilizar las vértebras), así como los procedimientos cuya eficacia no ha sido evaluada, especialmente abundantes en la gestión de enfermedades crónicas. En pocos casos se han realizado ensayos clínicos sobre tratamientos destinados a estos pacientes.

Resulta evidente que los tratamientos de la primera categoría generan una gran parte de la mejora de la salud, mientras que los del tercer grupo tienen un coste que no se corresponde con su efectividad.

Que el incremento del gasto se sitúe por tanto por encima del de la renta, por ejemplo, depende básicamente de la respuesta que se dé a aquellas diferentes innovaciones y de cómo se traduzcan en componentes endógenos, como las decisiones clínicas de los profesionales, las de política sanitaria en autorizaciones y protocolos y sobre todo en las expectativas sociales.

En todo caso, la evolución de la frontera tecnológica en el área diagnóstica y terapéutica obliga y obligará a priorizar los tratamientos empleados, preferiblemente según la relación entre su coste y su efectividad. Además, en la cesta de prestaciones habrá que mantener, irremediablemente, el equilibrio entre la cartera pública y el papel complementario o sustitutivo de la oferta privada.

LOS EFECTOS DE LA CRISIS EN EL GASTO SOCIAL

En el marco de las tendencias estructurales anteriores ha incidido una grave crisis que ha actuado sobre el gasto social a través de los procesos de consolidación fiscal de las cuentas públicas de la mayoría de los países. A pesar de las inercias existentes en el gasto sanitario y social, la irrupción de la crisis ha supuesto sin duda un reajuste importante del gasto público y, en consecuencia, del sistema de protección.

La crisis actual se ha caracterizado por una evidente brecha de producción y de ingresos en muchos países europeos, con importantes desequilibrios fiscales y recortes de gastos, desempleo e inseguridad laboral, pobreza y deterioro de las coberturas sociales, factores todos ellos especialmente concentrados en los países periféricos de la UE. Para ser precisos, algunos de sus miembros, como España, han alcanzando los seis millones de parados, con tasas de casi el cincuenta por ciento entre los más jóvenes.

Una primera consecuencia de la crisis sobre el bienestar atañe a la relación existente entre desempleo y salud, aunque parece haber diferencias notables entre los efectos a corto y largo plazo, así como una alta variación de su impacto en función del tejido social de cada país. Para hacer una comparación precisa sería necesario recurrir a datos administrativos microeconómicos que reflejen la heterogeneidad individual, y esto no es sencillo. Si intentamos valorar la pérdida de salud en función de las tasas de mortalidad, su impacto puede variar si se mide solo en el tránsito del empleo al desempleo o bien cuando todavía no se ha alcanzado ocupación alguna, dada la relación entre algunos empleos y trabajos estresantes o precarios, pero, sobre todo, vista la forma en que la salida del mercado de trabajo reduce los ingresos y afecta a comportamientos y hábitos individuales. La pobreza y no el paro en sí mismo puede ser por ello el desencadenante. Tal como la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha señalado, la pobreza está relacionada en general con una mayor mortalidad. Y el paro de larga duración puede ser su mayor desencadenante.

Pero no todas las crisis son iguales ni tienen los mismos efectos sobre la salud. Teóricamente, la mala salud estaría vinculada al desempleo y viceversa, y este al aumento de las tasas de mortalidad, especialmente debido a patologías cardíacas y al suicidio. Un punto importante es que el impacto de la crisis sobre el empleo se ha cebado en aquellos trabajadores con mayor precariedad laboral y menor nivel de educación. Una mayor movilidad, la disminución del abandono escolar y algunos complementos de formación ofertados durante la crisis podrían interpretarse como una externalidad positiva de esta ante el futuro.

El análisis empírico disponible brinda diferentes conclusiones. En algunos países donde existe una potente protección social, como Finlandia, el desempleo no implicó en el pasado efectos negativos sobre la salud. Unos resultados similares, teniendo en cuenta el impacto del desempleo sobre mejoras en el estilo de vida, pudieron observarse también en Estados Unidos a corto plazo (aunque, a largo, los parados sí experimentaron una mayor mortalidad). Algo parecido puede haber acontecido en España, gracias a la agrupación de los ingresos familiares y del buen capital social existente, que ha preservado en cierta medida los efectos adversos de la crisis sobre la salud en el corto plazo al menos. En cuanto a las experiencias negativas, es bien conocido el impacto dañino en la salud asociado a la desintegración de la antigua URSS, que se atribuye principalmente a la falta de redes sociales, aunque pueden existir también problemas estadísticos de medición.

Está claro, por tanto, que las relaciones entre crisis y salud son complejas, por su componente multifactorial y por el elemento temporal en el que se circunscriben, por mucho que el supuesto austericidio esté en boca de algunos.

LAS REACCIONES A LA CRISIS:

CONTENCIÓN DEL GASTO Y SISTEMA SANITARIO

En los contextos de crisis, con restricciones del gasto público y limitaciones en la recaudación, es prioritario garantizar la sostenibilidad de la protección social y su solvencia. Las opciones de las políticas públicas para conseguirlo pasan por identificar los tres ejes que determinan el volumen de los recursos necesarios para su funcionamiento y la racionalidad de las actuaciones en política sanitaria, a los que se puedan someter de una manera coordinada: 1) el alcance de la cobertura poblacional, es decir, identificar la necesidad relativa y ajustar el gasto a esta; 2) el contenido de las prestaciones y servicios cubiertos (el catálogo público de servicios), y 3) los efectos de la «elegibilidad» (quién tiene derecho y a qué) en la utilización de los servicios y, por tanto, el impacto que pueda tener la frecuentación tanto en los costes unitarios como en los presupuestos globales.

Los ejes de la caja de la asistencia sanitaria

En el eje de la cobertura poblacional, la fiscalización basada en la prueba de medios presenta ciertas contradicciones, ya que la población no entiende que se establezcan diferencias en función de la capacidad de pago cuando la financiación es progresiva y basada en la renta. El rechazo aumenta cuando esta diferenciación afecta al núcleo duro de la prestación (dependencia grave, enfermedades crónicas, situaciones catastróficas), y no tanto, en general, cuando atañe a las prestaciones de contenido más utilitarista (servicios hoteleros en unidades de larga duración, segundas opiniones en servicios sanitarios o acciones educativas complementarias).

El segundo eje, el de la oferta, no se refiere a quién es elegible, sino a qué. En este segundo eje que da contenido a las prestaciones y servicios cubiertos, la solución no puede ser otra que instalar la priorización con criterios de coste-efectividad, ceñida esta a tratamientos e indicaciones. La identificación de grupos de población —tras el velo de las prestaciones— tiene un difícil encaje social, y ser más explícitos en la materia fácilmente puede quebrar la cohesión comunitaria. Ordenar la oferta según la relación coste-efectividad supone, en todo caso, tener en cuenta un concepto amplio del coste (no solo del presupuestario para la Administración, sino también del trasladado coactivamente al bolsillo del ciudadano) y una evaluación estricta de los resultados (impacto en salud, en calidad de vida, en reducción de pobreza o desigualdad...). Para valorar los efectos de los ajustes, las diversas Administraciones y entes, hoy atentos al qué y quién del gasto, deben centrarse en el cómo, para qué y con qué resultados.

Desde el eje de la elegibilidad se visualiza quién tiene derecho y a qué. En él se desarrollan las potencialidades de aquellos sistemas de protección social que mantienen un acceso a servicios muy amplios. A menudo, en estos sistemas hay más interés sobre la efectividad relativa de su oferta que preocupación por su coste, ya que una parte de este se traslada a los usuarios en forma de copagos.

Conviene en todo ello destacar la doble función de los precios en los servicios públicos como elementos o no de mayor recaudación. Con estos precios, puede que el usuario aporte unos ingresos más allá de lo que lo ha hecho como contribuyente con sus impuestos. Su función sería conseguir una mayor financiación para los servicios públicos (tasas académicas en universidades, precios de referencia en medicamentos, etcétera). Sin embargo, los precios pueden también servir de instrumentos para moderar el uso de algunos servicios y señalizar consumos innecesarios. En resumen, para frenar los excesos, debiendo valorarlos por su incidencia en la reducción del gasto y no por su capacidad recaudatoria. La naturaleza de los precios, por tanto, es bien distinta según actúen en nuestro tercer eje con una u otra finalidad. En el primer caso, para maximizar la recaudación, deberían afectar a la demanda inelástica (ya que de este modo la cantidad consumida no se reduce) y formularse de manera diversificada: múltiples copagos y de baja intensidad que no disminuyan la utilización de los servicios, para no afectar a la recaudación. En el segundo, se debe identificar —aquí la contribución técnica sanitaria, educativa y social rebasa la estrictamente económica— aquellos componentes del consumo sanitario cuya demanda es más elástica. Al contrario que en el caso anterior, su éxito se juzgará por una recaudación nula; es decir, cuando la cantidad consumida se reduce al máximo, disminuye también el gasto valorado como innecesario. Como vemos, ambos objetivos son opuestos en su aplicación. Solo después de identificar una u otra opción cabría pensar en analizar los efectos colaterales de cada una de ellas en función de cómo afecten a la renta de cada ciudadano (copagos limitados, con exenciones, cláusulas de máximos, requerimientos asociados…) y a los consumos sanitarios.

Establecer prioridades —según su eficacia relativa o la relación coste-eficacia— en el conjunto de las actuaciones públicas es una tarea harto compleja. Lo es para el político, pues la sociedad la puede interpretar como una discriminación negativa. Sus beneficiarios se acogen a derechos al fin reconocidos, mientras que los que se sienten postergados se movilizan en su contra. Priorizar el gasto público es arduo también, al exigir una actuación proactiva en la identificación de la necesidad y la efectividad relativa del servicio prestado. Se trata de concretar la demanda necesaria, lo que sobrepasa la simple utilización observada en un sistema universal de barra libre, identificando la demanda realmente necesaria que está latente. A menudo, esta última no se concreta en una solicitud de servicios, debido a diferentes condicionantes de acceso que no se suelen considerar responsabilidad del gestor. En consecuencia, la igualdad de acceso es más cómoda para el prestador, y el universalismo siempre es más agradecido para el político. Pero ambos comportamientos son de una efectividad menor a la vista de los impactos sociales redistributivos de una buena selección de los objetivos.

Si combinamos los dos últimos ejes —los servicios cubiertos y la elegibilidad—, podemos diferenciar dos orientaciones, en las que profundizaremos más adelante. La primera es la propia de los sistemas de aseguramiento social (SAS) caracterizados por una cobertura amplia, con un extenso abanico de prestaciones y unas aportaciones complementarias privadas, por parte de los usuarios, canalizadas a través del propio sistema público. Por otro lado, la de los servicios nacionales de salud (SNS, o NHS por sus siglas en inglés), que limita, concentra, raciona, prioriza y elude en general los copagos en el sistema público, pero sí acepta los pagos directos del cien por cien en el sistema privado del que se acompaña.

En realidad, ambas opciones están completamente diferenciadas en su origen genético, aunque pueden acabar convergiendo, al menos parcialmente, en sus prácticas, precisamente en respuesta a la crisis. En el SNS, la oferta («lo que entra», como suele decirse) depende de varios parámetros, como la relación coste-efectividad, el coste por año de vida ganado —ajustado por la calidad de este— y la limitación impuesta por el punto de corte económico, que implica la decisión política previamente tomada de cuánta financiación debe asignarse al sistema sanitario. El coste del Servicio Nacional de Salud es, por tanto, el coste del sistema. En un Sistema de Aseguramiento Social, SAS, sin embargo —donde el racionamiento es menor, apenas existen listas de espera, hay una mayor libertad de elección, etcétera—, se hace necesario que estas ventajas no den lugar a unos costes de utilización prohibitivos. De ahí que, en buena parte, el acceso a los servicios se asocie a un copago, con lo cual el coste del sistema se comparte entre el usuario y el contribuyente. En el punto óptimo, se trataría de un copago variable, establecido según la efectividad de la prestación.

Resulta evidente que todo SNS que ancle su gasto a partir de la financiación disponible, debe priorizar. Y debe hacerlo con tijeras de podar y reglas supinas (lo viejo permanece y lo nuevo se cuestiona) o, si se quiere y se sabe, utilizando un bisturí para cirugía fina (atendiendo a la relación coste-efectividad, según los años de vida ganados, ajustados por su calidad). Y todo aquello que sea efectivo y quede fuera del catálogo público, por ser su coste inasumible en el momento, queda sometido en los servicios sanitarios —públicamente administrados necesariamente— a un copago del cien por cien.

En los SAS los catálogos son mucho más «amables», entra casi todo. Luego, para que este terreno de elegibilidad tan laxa no lleve a una utilización excesiva (todos queremos mejores servicios, segundas opiniones y balneario incluido), los costes se comparten. Así se frena parcialmente la demanda y, en cualquier caso, se complementa la financiación. En resumidas cuentas, la racionalización en un SAS procede en mayor medida del lado de la demanda que de la oferta. En un SNS, ocurre lo contrario: lo que no se ofrece en el catálogo público no queda prohibido, pero es trasladado a la esfera totalmente privada y supone un pago directo.

TRAS LA CRISIS: ALGUNAS PROPUESTAS DE POLÍTICA SANITARIA

Las perspectivas que la actual situación de crisis proyecta en el esquema de protección social español permiten esbozar algunas propuestas para afrontarlas con garantías. Serán las bases para el decálogo final que cierra este capítulo.

Transparencia y conciliación de los intereses

Para responder qué conviene más para asegurar la sostenibilidad de nuestro sistema de protección social, anclar el gasto o incrementar su financiación, debemos considerar una premisa básica. Sea cual sea la alternativa adoptada, es imprescindible una gestión óptima y transparente, que imponga la planificación —contra el despilfarro, las duplicidades, etcétera— y ordene la provisión, frente a la baja productividad asistencial, el absentismo profesional o el relajamiento de la eficiencia gracias al gestor-conseguidor político. No queremos decir que esta situación sea la prevalente hoy en nuestro sistema de protección social, pero debe evitarse incluso que lo parezca.

Para poder realizar este trabajo de manera correcta, se requiere que las estructuras organizativas, sin importar la forma de provisión de los servicios públicos a la que nos refiramos (producción propia, concertada, con concesiones o partenariados público-privados), puedan alinear coherentemente sus sistemas de planificación, información, financiación y control. De modo que cada agente al servicio de los cuidados de la salud sepa a qué atenerse, con un sistema de información que permita el seguimiento de los procesos, una financiación que compense la consecución de los resultados —y no de sus procesos— y un sistema de control que retroalimente la propia misión de las organizaciones y favorezca la consecución de los objetivos de estas.

Es importante remarcar que los mayores problemas organizativos de la asistencia sanitaria radican hoy en la multiplicidad de intereses presentes: por una parte, los de los ciudadanos, los contribuyentes y los usuarios pacientes; por otra, los de los profesionales, gestores, políticos y otros agentes económicos que confluyen en la prestación de los servicios. Cada colectivo intenta que prevalezca su interés particular en los vínculos que van, como puede verse en capítulos posteriores, de la macro a la micro pasando por la mesogestión. Para los ciudadanos, saber si la prestación vale lo que cuesta (si se cumple, como dirían los ingleses, el good value for money) parece fundamental; para los usuarios, lo esencial es disponer de todo lo que se necesite en el punto de acceso al sistema; para los profesionales son básicas las retribuciones monetarias y la satisfacción de las motivaciones profesionales más intrínsecas; para los gestores, lo sustancial implica acomodar dentro del presupuesto los diferentes intereses sin perjudicar su estatus económico y prestigio; para los políticos, se trata de conseguir una valoración social que incremente los apoyos electorales, y finalmente, para la industria, consistiría en maximizar la rentabilidad y los parámetros propios del negocio.

Es imprescindible, para alinear todos estos intereses, caminar hacia nuevas estructuras de gobierno. Conscientes de la incertidumbre y de la dificultad para compaginar incentivos —ya que los ingresos de unos son gasto y tributación para otros—, hay que buscar fórmulas que internalicen la solución de los conflictos de intereses, con unas formas de gobernanza más coherentes entre la gestión clínica requerida y las medidas financieras necesarias.

Para ello, primero, debemos identificar los efectos indirectos de la actividad que tienen consecuencias sociales positivas, esto es, externalidades, beneficiosas, para administrarlas desde la gobernanza pública, y una vez delimitadas, gestionar separadamente los conflictos internos. Esto implica internalizar los conflictos y establecer la asignación correcta de roles y funciones sanitarias en el ámbito institucional. En segundo lugar, hay que alinear cuando sea posible la resolución de los conflictos internos en una misma dirección, de modo que la gobernanza pública haga que los objetivos se compaginen. Por último, sería recomendable separar la valoración objetiva (assessment) de su aplicación a cada caso concreto (appraisal), favoreciendo así la asunción de responsabilidades individuales y riesgos, al tiempo que se pueda favorecer con ello una mayor autonomía clínica.

Los profesionales han de desempeñar un papel muy importante en esta propuesta. Sin su implicación activa, un sistema sanitario público sufre permanentemente todo tipo de tensiones. Sin embargo, un sistema público administrado requiere tener en cuenta los intereses del contribuyente-ciudadano, más allá de los del paciente-usuario. Para conseguirlo, en el caso de que no prevalezca un rol ético profesional por encima de cualquier otra motivación, debe recurrirse a los incentivos a la eficiencia. Con esta premisa, una recomendación inicial sería recuperar la separación entre financiador y proveedor; en otras palabras, trasladar el riesgo del primero a este último de modo apropiado. De esta forma, se interiorizarían los costes de oportunidad entre financiación y gasto, aunque no se aflorasen formalmente (sin duda sería mejor la explicitación democrática, pero para ello se requiere una cultura ciudadana que no se atisba en el horizonte en nuestro país). También convendría probablemente separar las propiedades de los equipamientos (holdings de los dispositivos asistenciales públicos) de las sociedades de gestión, aflorando los costes del capital cedido. Y, finalmente, encajaría todo el proceso establecer los mecanismos para recompensar a los proveedores de comportamientos más coherentes con los intereses de la sociedad, con la mejora de la salud, y castigar las conductas o actos contrarios a estos como las relativas a actividades innecesarias y coste-inefectivas.

En la situación actual, con límites estrictos para la financiación pública que ineludiblemente empujan a minimizar los costes unitarios —algo que los políticos no pueden conseguir por la vía de la productividad—, y sin pretender mermar la autonomía del proveedor, la solución recomendable podría ser la de poner parte de aquellas decisiones en manos de las organizaciones asistenciales de profesionales autogobernadas, con un cierto traslado de riesgo financiero mediante un pago por población asignada. Un ejemplo de ello son hoy en Cataluña las entidades de base asociativa (EBA), un modelo de prestación de los servicios sanitarios de atención primaria constituidas por profesionales sanitarios que participan en la gestión de los servicios. Las EBA, que se desarrollaron durante el proceso de reforma de la atención primaria catalana, mantienen personalidad jurídica propia —ya sea como sociedades mercantiles, cooperativas o laborales—, siendo clave la voluntad de disponer de instrumentos de gestión que les permitan ser más flexibles en la utilización de los recursos y adaptarse mejor a las necesidades de los ciudadanos.

Posiblemente no exista una sola fórmula de gestión y organización que supere a todas las demás. Favorecer la diversidad y evaluar los experimentos es enriquecedor. La descentralización de primer y segundo nivel es un posible medio para este beneficio mutuo. No debería considerarse un problema.

Priorización de las prestaciones públicas

Una pieza importante de cualquier sistema sanitario es cómo se ajuste este a las coyunturas en lo que atañe al alcance de la acción protectora pública. Si refundáramos el sistema de protección social, querríamos posiblemente priorizar que la cobertura pública se centrase en aquellas contingencias menos probables —y, por tanto, no autoasegurables por parte de un individuo responsable— o que, en caso de acontecer, tuvieran consecuencias financieras catastróficas. Hoy en día, nuestra sanidad «funciona» al revés: los resfriados se tratan con antibióticos excesivamente cubiertos por el sistema, mientras que la salud mental y algunos tratamientos oncológicos muestran deficiencias notables en su protección. En cualquier caso, como no tiene sentido reconstruir el sistema desde cero, cabe hacerlo al menos marginalmente, desde la situación actual, para enderezarlo poco a poco hacia otro más racional.

El gasto que debería sostener la financiación pública es el resultado, como hemos visto, de tres ejes moldeables en cualquier sistema de protección que se considere solvente. En ellos deben apoyarse las decisiones que, urgentemente, España debe tomar para anclar el gasto y la financiación y así dotar de solvencia al sistema. Si se desea favorecer la arquitectura del SNS, hay que insertar en las estructuras sanitarias una agencia que controle la relación coste-efectividad y establezca las prioridades. A su vez, es necesario convencer a los ciudadanos de que el racionamiento contribuye al bien común, y conseguir el compromiso de los medios de comunicación y de los políticos para que no hagan leña de sus consecuencias. Para disponer de más y mejores prestaciones, acceso a nuevas tecnologías, calidad hotelera y, en definitiva, de mejores servicios y atenciones posibles en el binomio curar-cuidar, cabría proponer que la presión del crecimiento del gasto sanitario total no pivote únicamente sobre la financiación impositiva, sino que se dé entrada a nuevos mecanismos de financiación.

El copago como elemento de financiación

Las dificultades económicas por las que atraviesa el sistema sanitario español, como el de otros muchos países, y la consecuente necesidad de financiación han abierto el debate sobre cómo encontrar fuentes alternativas a los recursos procedentes de los impuestos generales. Los copagos son una de estas fuentes y, a pesar de su impopularidad, no pueden ser rechazados sin más. Los encontramos en muchos ámbitos de la vida, aunque no se hagan explícitos. Por ejemplo, en los servicios públicos educativos, donde las tasas académicas suponen un importante copago teniendo en consideración el coste total de la educación. Otro caso similar es el transporte público, ya que resulta obvio que el precio del billete no cubre íntegramente el coste real del servicio. En el caso de la sanidad, y de manera mucho menos explícita, el copago está presente al abonar el cien por cien de un servicio privado cuando esta prestación no se ofrece, o se ofrece mal, en el sistema público.

Por tanto, quizá determinados copagos sean una mejor opción que las alternativas existentes, como los impuestos que castigan el trabajo, los tributos indirectos regresivos, el racionamiento indiscriminado por listas de espera o una cobertura universal muy limitada en prestaciones, con pagos completos para servicios fuera de catálogo. Además, financiar a cargo del contribuyente, y no del usuario que utiliza el servicio, no siempre hace el reparto de la carga del gasto social más equitativo. Pensemos en los copagos evitables, disuasorios del consumo excesivo (por ejemplo, en los aspectos residenciales hoteleros de las atenciones de larga duración o los medicamentos de marca frente a sus bioequivalentes), si la alternativa a este elemento de financiación son nuevos aumentos de la presión fiscal que distorsionan la economía.

Como apuntamos, la correcta introducción del copago exige aclarar, en primer lugar, para qué se quiere. Hay dos alternativas posibles pero contrarias entre sí, según el objetivo buscado: incrementar la recaudación o frenar el gasto. Es obvio que si queremos frenar el gasto, lo óptimo sería no recaudar nada, porque eso significaría que el consumo innecesario se habría reducido totalmente.

Un punto remarcable en la introducción del copago es la importancia de considerar la voz de los médicos para concretar los ámbitos en que se haya de aplicar. Ellos son los más indicados para localizar dónde está el consumo que estiman inadecuado y racionalizar el uso de recursos de acuerdo con los criterios de coste-efectividad.

En algunas ocasiones, sin embargo, lo urgente (una mayor financiación) oscurece y no deja ver lo importante (racionalizar el gasto), de modo que ante la falta de una lógica de actuación preestablecida y explícita podría pensarse que es mejor «hacer algo» (establecer copagos indiscriminados) sin plantearse las consecuencias (que funcionen como impuestos a los enfermos). Y como es sabido, no hay intervención peor que la improvisación.

Las medidas urgentes de 2012 para el control

del gasto sanitario en España

La crisis financiera y la intervención europea para una economía rescatada trajeron consigo la introducción de algunas medidas urgentes, adoptadas en España mediante el Decreto 16/2012, de 20 de abril, para garantizar supuestamente la sostenibilidad del SNS y, también supuestamente, mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.

Este decreto redefine el primero de los tres ejes de la caja de la asistencia sanitaria, el de la cobertura poblacional, y transforma el sistema universal en otro que ofrece «garantía de asistencia a aquellas personas que ostentan condición de asegurado», lo que se ha entendido como un inesperado viraje hacia un sistema aparentemente más contributivo. Una interpretación benevolente de este cambio podría ser la intención de ordenar y acotar la definición de la condición de beneficiario del sistema, y favorecer así la operatividad de los mecanismos de facturación de servicios a terceros. La dificultad de la medida ha hecho que no se implementase de manera efectiva y que más tarde incluso en la práctica se renunciara a ella. Igualmente, el texto legal comentado modifica también el segundo eje, el de la oferta, al redefinir la cartera de servicios. Se distingue una oferta básica (cuyas prestaciones están totalmente cubiertas), una oferta común suplementaria en dispensación ambulatoria (farmacéutica, ortoprotésica, productos dietéticos y transporte no urgente), otra común de servicios accesorios (no esenciales), sin cobertura pública garantizada, y finalmente una cartera complementaria de las comunidades autónomas, condicionada a la demostración previa de la suficiencia financiera. Hay que remarcar que, a priori, los criterios de inclusión en las carteras —tal y como se reconoce— deberían regirse por criterios de eficacia, eficiencia, efectividad, seguridad y utilidad terapéutica, teniendo en cuenta la existencia de otras alternativas y el impacto económico y organizativo. Todo ello, mediante una supuesta Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS. Meses más tarde, el 26 de julio, se desarrolló un real decreto de desfinanciación de medicamentos que excluía las prestaciones accesorias. En ninguna de las decisiones tomadas, se especificaba o exponía un estudio de alguna de las medidas adoptadas.

Se implantaron también nuevas medidas de copago en el ámbito farmacéutico. Pese al reducido ámbito de aplicación, estas suponen un punto de inflexión en la política sanitaria. Por primera vez se extiende un copago entre los pensionistas, hasta entonces limitado únicamente a los funcionarios adscritos a las mutualidades del Estado. El copago busca una cierta progresividad según la renta, pero recurre a mecanismos poco operativos —y, cuando menos, mejorables— al requerir datos hasta ahora no vinculados a las tarjetas sanitarias y establecer una garantía de devolución del importe a aquellos que sobrepasen los límites estipulados.

Los copagos farmacéuticos sabemos por tanto que reducen la renta monetaria disponible de las familias en distinta proporción según la renta, su estatus de activo o pensionista y su utilización de medicamentos. Para algunas familias no pensionistas ni con enfermos crónicos, los gastos farmacéuticos no tienen en principio, a diferencia de aquellos, límites de aportación mensual. Según el sistema de información de atención primaria, ha habido una reducción muy significativa de frecuentación al médico de familia en España tras el inicio de la crisis (de 6,10 visitas por persona asignada en 2007 a 5,48 en 2012), lo que cuadraría con el aumento de copagos en medicamentos, en principio de consumo complementario de aquella asistencia que se mantiene gratuita en el punto de acceso, pero no si se considerasen sustitutivos.

Aunque no se dispone de la perspectiva suficiente para valorar el impacto al completo de las medidas anteriores, los primeros datos son reveladores: en Cataluña, por ejemplo, el gasto farmacéutico se redujo tras las medidas un 14,27 %, el doble que el año anterior. Los precios descendieron un 8,2 % y las recetas, un 6,5 %. Las razones de esta caída son, probablemente, la introducción de copagos, la reducción de los precios y los beneficios, y los cambios en la prescripción. Para valorar estos resultados correctamente sería necesario conocer la magnitud exacta del impacto de cada factor y qué parte de esta rebaja está relacionada con un cambio deseable o no en las pautas de compra. Al no estar el sistema de exclusión y copagos relacionado con la efectividad de la medicación, podría ocurrir que el efecto disuasorio diese como resultado el abandono de tratamientos cuya efectividad estuviera demostrada y, como consecuencia, un incremento de otras partidas asistenciales. De ser así, ese ahorro daría lugar a un mayor gasto y una peor salud (por ejemplo, si afecta a los tratamientos hipertensivos que evitan el desarrollo de patologías cardíacas agudas).

Resultados puntuales para Canarias, con información individual y longitudinal del consumo de medicamentos desde un año antes hasta un año después de la entrada en vigor del nuevo copago (julio 2012), indican que, aun tratándose de cifras absolutas reducidas, la aportación de los usuarios podría haberse duplicado, del 6 % al 12 % del total de la factura farmacéutica; que antes del decreto, el 54 % de los usuarios no había pagado nada por medicamentos con receta, mientras que después del real decreto ese porcentaje había caído hasta el 34 %, o que el número de recetas anuales por paciente se ha mantenido, e incluso experimentado un ligero aumento. Y que a pesar de que el nuevo copago se basa en la renta, el nivel de gasto según renta se ha mantenido, afectado por una ligera reducción, con la crisis.

En todo caso no debiera de existir duda alguna: un copago disuasorio debe diseñarse con criterios médicos y técnicos, según la efectividad de la medicación en cuestión y, por tanto, reduciendo el consumo de aquello no necesario y evitable. Ello hace compatibles copagos eficientes por el lado del gasto y equitativos por el de la financiación.

Pese a que la crisis también le ha pasado factura al sector sanitario privado, las primas de seguros voluntarios han continuado teniendo mejor comportamiento, pese a los años de crisis, que el resto de los ramos de seguro, aunque las perspectivas del sector son inciertas. Tiene un marcado perfil urbano, es muy desigual geográficamente.

Según la Encuesta de Presupuestos Familiares, el gasto medio de los hogares en servicios de seguros sanitarios voluntarios, en términos constantes, es procíclico. En los años iniciales de la crisis se redujo, y hoy es prácticamente igual al nivel previo a aquella. Por su parte, el gasto privado de bolsillo de los hogares en servicios sanitarios es y cae con la crisis a niveles incluso inferiores al de 2006. Sin embargo, esta cifra agregada encubre comportamientos diferenciados de sus componentes del gasto. Mientras el gasto por hogar en medicamentos aumentó un 28,5 % durante el periodo, en términos reales, el de servicios médicos, dentistas y pruebas complementarias se redujo considerablemente. Es decir, los hogares han sustituido marginalmente (unos 50 euros al año por familia) servicios profesionales por medicamentos.

UNA MIRADA RENOVADA A LAS POLÍTICAS SANITARIAS

El gasto en salud es importante para la sociedad: ya sea medido per cápita, si pensamos en sus beneficiarios, ya sea en términos de renta, si atendemos a su sostenibilidad. Para ello debemos encontrar el equilibrio adecuado entre la solidaridad, la eficiencia y la sostenibilidad financiera del sistema. En cualquier caso, los criterios de coste-efectividad deben encabezar los mecanismos de selección de la cobertura pública.

Si se abre más financiación para el conjunto del sistema, conviene coordinarla preferentemente con la pública. El gasto sanitario total está abocado a crecer, y la financiación pública e impositiva difícilmente podrá afrontarlo —ni tiene lógica que lo haga— a las participaciones actuales. En el ámbito organizativo, la integración vertical de lo sanitario y lo asistencial social es la base para mantener los sistemas de protección social orientados a los resultados en salud y bienestar. La contratación de servicios asistenciales debe reorientarse hacia la obtención de resultados: pagar por conseguir, y no por «hacer más». Hay que redefinir el sector sanitario (público y privado) atendiendo a la totalidad del sistema de salud, del gasto social, desde una perspectiva integrada, longitudinal, intergeneracional y de la economía en su conjunto. El envejecimiento no implica, como vimos, el aumento del gasto sanitario, como pretendían los modelos naïfs, pero tiene una proyección importante en él por la cronicidad de las enfermedades y el impulso tecnológico así como por su trascendencia en diversas partidas de gastos y financiación, y en su componente generacional.

Si continúa la inercia actual, a la vista de cómo se ha entendido el Estado de bienestar, y el freno drástico e indiscriminado, el gasto social en favor del equilibrio entre la protección de nuestros jóvenes y mayores podría verse amenazado. El argumento de que la evolución económica permite acceder al bienestar de los más jóvenes deja hoy de ser evidente, dada la precariedad del mercado laboral. Esta difícil situación requiere pactar procedimientos para recuperar los equilibrios de bienestar generacionales, como meta del gasto público y de la presión fiscal consecuente. El gasto social, sus destinatarios y su financiación son piezas clave. En este contexto, los cambios demográficos inciden en la política económica general, con efectos sobre el desempleo, las cuñas fiscales sobre salarios reales, el acceso a la vivienda y la necesidad de políticas activas de ocupación. Respecto al gasto social, la deriva demográfica en cuanto a la sanidad universal, la cobertura de cuidados de larga duración y el sistema de reparto en la financiación de la seguridad social hacen que las rentas de nuestros mayores pasen a depender excesivamente de los presupuestos públicos. Se puede argumentar, en consecuencia, la necesidad de recuperar los equilibrios y corregir algunas acciones de política sanitaria. La racionalización del gasto, la priorización de las actuaciones y la inserción de criterios coste-efectividad, o cuando menos de efectividad relativa en las prestaciones sanitarias, son algunas de las piezas fundamentales.

3

LOS SISTEMAS SANITARIOS Y SU GENÉTICA

Nos adentramos ahora en el funcionamiento de los sistemas de salud. Difícilmente se pueden hacer propuestas de reforma para su mejora si no se conoce su genética. Comenzaremos por separar las cuestiones normativas o teóricas de las que son positivas o empíricas de la intervención pública en la esfera de los cuidados de la salud. Su análisis normativo se ocupa de lo que debería ser dicha intervención, y no permite otro debate que el de la consistencia de los supuestos y los postulados que se derivan del marco teórico, mientras que el análisis positivo se ocupa de lo que es y, por tanto, de aquello que resulta más o menos cuestionable tras contrastar datos y realidades con teorías. Nuestra postura es que en el terreno positivo nada impide que lo que ha sido deje de ser, o que lo que ha pasado en determinadas circunstancias sea corregido sobre la base de imponer otras nuevas. Lo normativo solo es cuestionable desde la teoría; lo ideológico puede serlo desde los datos, de las realidades de políticas sanitarias basadas o no en la evidencia. Esto último es coyuntural; lo primero, estructural.

EL ANCLAJE TEÓRICO DE LA INTERVENCIÓN PÚBLICA

EN EL ASEGURAMIENTO SANITARIO

Estamos tan aclimatados a lo que tenemos, es decir, al aseguramiento público, que resulta muy difícil valorar con perspectiva lo que podría ser y no es, y así mantener una visión amplia para el estudio de las reformas sanitarias. En este contexto, en la fundamentación de la intervención pública en el aseguramiento sanitario, debemos entender bien las implicaciones del llamado teorema de Rothschild-Stiglitz sobre la «superioridad paretiana» en la consecución del bienestar social. Este último concepto deriva de las teorías del sociólogo y economista italiano Vilfredo Pareto (1848-1923) y hace referencia a aquellos cambios que consiguen que el bienestar de algunas personas o colectivos mejore sin que empeore el de otros. No es este, por supuesto, el único criterio que puede conllevar una mejora del bienestar social, pero tiene su potencia en la capacidad de generar consenso. Según el teorema propuesto por los economistas estadounidenses Michael Rothschild y Joseph Stiglitz, se puede demostrar que cuando existen diferentes riesgos sanitarios entre los individuos —es decir, unos tienen más que otros— y solo ellos conocen esta información privada, es pareto superior, esto es, de mejora conjunta, una política pública que fuerce un determinado nivel obligatorio de cobertura sanitaria. La intuición para este resultado es que si la aseguradora no puede distinguir entre individuos sanos o enfermos, aquellos con riesgo alto de salud adoptarán los contratos de los de bajo riesgo, y estos últimos no podrán contratar el nivel de aseguramiento deseado. Debemos remarcar que, para ello, será necesario el acompañamiento del aseguramiento privado al público obligatorio a efectos de conseguir el «menú contractual óptimo» al que cada ciudadano se pueda acoger.

La eficiencia social, desde una óptica normativa, sin necesidad de argumentos ideológicos coyunturales, favorece pues una determinada cobertura pública, con una prima única comunitaria para una serie de contingencias obligatoriamente protegidas, y requiere un aseguramiento complementario privado. Este último componente es el que determina, por encima del seguro obligatorio, el equilibrio separador entre los ciudadanos en función de sus riesgos pero sin menoscabar su bienestar, ya que pueden complementar de manera privada las prestaciones aseguradas.

Una mejor comprensión del teorema de Rothschild-Stiglitz, que para muchos está en la base de la justificación de los sistemas sanitarios públicos, nos recuerda que el alcance del componente obligatorio depende del peso de la población de riesgos altos respecto de la población total. Esta relación suele determinar una cobertura pública mínima básica —cuyo alcance no es necesariamente ni completo ni universal— que no arroje fuera del mercado al sector privado y, menos aún, prescriba necesariamente la gratuidad en el momento de acceder a los servicios. Está claro que, con la prima única resultante, las personas con «buenos» riesgos subvencionan a las que tienen «malos» riesgos, dado que pagan más de lo que les correspondería por un precio justo y específico. Pero, a pesar de ello, este es un subsidio que desean pagar para conseguir el aseguramiento que siendo adversos al riesgo desean, y al que de otro modo no podrían acceder, ya que las personas con «malos» riesgos «depredarían» la cobertura ofertada, haciendo así inviable su compra a precio razonable.

La conclusión, en este sentido, es evidente: más vale incentivar un equilibrio separador que quedarse sin aseguramiento debido a la imposibilidad de una oferta razonable por este fallo del mercado que diluye el otorgamiento de coberturas de protección de riesgos de la salud. La ganancia por la fijación pública de unos niveles mínimos básicos resulta particularmente importante en función del valor que los ciudadanos otorguen al aseguramiento, ya sea por un mayor acceso a las prestaciones, y por tanto a todos los medios necesarios en caso de pérdida de salud, ya sea por su elevado grado de aversión al riesgo.

En cualquier caso, del teorema mencionado queda clara la conveniencia de un seguro público coactivo básico, no necesariamente universal, acompañado de un seguro privado con primas adicionales a la pública, en el que para el primero sea común a los grupos de riesgo, pero no así para el segundo. Esto no justificaría, por supuesto, que su prestación sea en especie y deba realizarse a través del entramado público burocrático excluyendo al sector privado. De modo que el «vale» sanitario y la «concertación», como veremos, son también instrumentos compatibles con el equilibrio propuesto. Asimismo, la «gratuidad» (aunque nada es realmente gratuito) puede ser concurrente con fórmulas de transferencias de renta —más altas para los individuos más necesitados, si se desea— y no requiere la obligatoria prestación pública de servicios, ni exige la sustitución completa de la capacidad de pago del individuo para las prestaciones complementarias. El objetivo es que la prima de financiación no dependa del riesgo de salud poblacional para el tramo de aseguramiento público obligatorio, aunque sí podría establecerse de acuerdo con la renta. De hecho, si se dieran sesgos a favor de uno u otro colectivo —como riesgos altos concentrados, por ejemplo, en la población de menos renta o por genética—, la garantía de capacidad de pago podría conseguirse a través de transferencias monetarias públicas, selectivas y superiores en su caso, para esos destinatarios.

Para derivar la superioridad de la prestación en especie —típica de los servicios nacionales de salud— respecto de la monetaria, más propia en sus orígenes de algunos sistemas de aseguramiento social, hacen falta más supuestos. Por ejemplo, requiere profundizar en la naturaleza de las funciones de utilidad o preferencia de los colectivos de alto y bajo nivel de riesgo, su interdependencia (por altruismo o por puro egoísmo) y el modo en que se puede, en la práctica, asegurar mejor el acceso efectivo a los consumos sanitarios deseables.

Sin embargo, el desarrollo de estos argumentos en el ámbito sanitario aparece a menudo teñido de prejuicios políticos poco fundamentados en el análisis empírico, sobre todo cuando se trata de establecer aspectos concretos de las estructuras sanitarias. Entre aquellos extremos destaca el debate acerca de qué debe garantizarse públicamente, con qué criterios de inclusión, qué conviene dejar a la responsabilidad privada, con qué nivel de regulación, qué nivel de compatibilidad profesional es aceptable entre el ejercicio público y el privado, cómo integrar la cobertura privada cuando la pública es prevalente, si cabe la posibilidad de gestión privada del aseguramiento colectivo convenido públicamente o, por último, cuál debe ser el alcance de la acción concertada en el suministro de servicios sanitarios.

Suele preocupar también, ahora sí, en términos políticos legítimos, la equidad de aquello a lo que se accederá privadamente, como por ejemplo a los tratamientos complementarios a los públicos o a servicios concurrentes con ellos, pero con distintos componentes asistenciales. Lo importante en este sentido es la razón por la que se accede a la oferta privada: ¿resulta de una lista de espera pública correctamente ordenada?, ¿se valora tan solo una mayor calidad privada?, ¿la frecuentan más los que se creen en peor estado de salud?, ¿los hipocondríacos?, ¿los más ricos?, ¿los más temerosos a la enfermedad y que se cuidan también más?

Todas estas consideraciones deben resolverse empíricamente en el análisis y no con el apriorismo descalificador de «inequidad». Se trata de introducir en el debate cuestiones tales como: ¿por qué los ciudadanos con problemas de salud similares difieren en su utilización de los servicios médicos, ya sean públicos o privados?, ¿qué costes o barreras de acceso interfieren en los distintos colectivos y cómo incide esto en la equidad de utilización de los sistemas públicos y en el control del gasto?, ¿deberíamos subvencionar fiscalmente el gasto sanitario privado? Pensemos, por ejemplo, cómo varía esta última opción de política sanitaria al constatar que: 1) quienes consumen privadamente lo hacen por creer que requieren una utilización más elevada, al tener o suponer peor salud, siendo pobres; 2) ese consumo privado aun siendo «prorico» ahorra utilización, que mejora en la práctica el acceso de otros colectivos al sistema público, a igual financiación; 3) la doble cobertura público-privada no sustituye efectivamente la utilización «necesaria», sino que simplemente genera muchas más visitas «innecesarias» (resultantes del abuso propio del aseguramiento), o 4) por el contrario, la coexistencia de la sanidad pública y privada facilita válvulas de escape para que determinados grupos de renta se desentiendan del sistema público, que acabaría deslegitimado.

ÁMBITOS DE INVESTIGACIÓN EN ECONOMÍA

DE LA SALUD PARA CUESTIONES DE POLÍTICA SANITARIA

Puesto que muchas de las cuestiones anteriores requieren respuestas basadas en la teoría normativa y en la evidencia empírica, parece a todas luces inobjetable que introduzcamos algunas aportaciones relevantes para el debate procedentes de la disciplina que tiene en la salud su campo de estudio y formulación de políticas. La investigación teórica en el ámbito de la economía de la salud, de marcado dominio anglosajón, se ha orientado efectivamente a las temáticas relacionadas con el aseguramiento, el abuso moral, los costes del sistema, la innovación y los medicamentos. Estas son sus piezas fundamentales:

• La reconsideración de la demanda de salud, que explica la demanda de asistencia sanitaria, como derivada de la anterior. Y se responde con una oferta —función de costes— que se extrapola del nivel micro al macroeconómico, a través de la función de producción neoclásica. Esta función se define, a grandes rasgos, como la relación entre los bienes utilizados (materiales, equipos, mano de obra, financiación...) y los bienes o servicios producidos, y representa la producción máxima que se obtiene al emplear de un modo eficiente los factores de la producción, dada una tecnología.

• La medida del valor en salud, considerando para ello otros factores aparte de la asistencia sanitaria, y analizando la sensibilidad de la demanda a la incertidumbre (aseguramiento) y a los incentivos (precios, copagos, impuestos, tiempos de espera, etcétera).

• Los efectos de una demanda sanitaria inducida por la oferta asistencial y cómo ello viene conducido por los incentivos de los profesionales, la producción en equipo, la productividad, el pago por desempeño, ante variaciones en la práctica clínica, etcétera.

• La intervención pública en la salud desde la priorización, en el debate entre partidarios de la economía del bienestar y los que se mueven fuera de este marco teórico, cómo ello afecta a la medición de las preferencias (utilidades) y a la disposición a pagar, y qué papel, subrogado, puede tener la evaluación económica.

• El estudio del mercado de la asistencia sanitaria desde la teoría de la información que disponen sus agentes, pagos por parte de terceros, conjunto de riesgos cubiertos, predictibilidad de costes y ajustes en sistemas de pago, etcétera.

• La evaluación global de los sistemas, combinando las directrices propias en la tradición de las intervenciones del Banco Mundial, de la Organización Mundial de la Salud y de la Equity Action europea —el proyecto de acción conjunta para reducir las desigualdades sociales en salud en el marco de la UE— y con los análisis consecuentes del impacto que supone la carga de morbilidad sobre la economía de los países.

• La planificación y monitorización de los sistemas de salud: esquemas de descentralización, coordinación asistencial, transferencia del riesgo a los proveedores, técnicas de simulación para escenarios cambiantes, estimación futura de necesidades, etcétera.

La tendencia actual en la mayoría de los sistemas de salud, favorecida por la situación de crisis económica, es prestar mayor atención a la evaluación coste-beneficio o coste-efectividad y efectividad relativa. También se ha retomado el interés en el análisis de las externalidades en el ámbito de la salud pública: desde el punto de vista macroeconómico, los estudios se centran en el valor añadido en salud y el impacto de esta mejora en el crecimiento económico, y la conveniencia de introducir la salud en todas las políticas; desde el microeconómico, en la gestión clínica y los incentivos a los profesionales sanitarios para las mejores prácticas y la coordinación asistencial.

En el plano empírico, predominan los estudios que basan sus estimaciones en el estudio estadístico de los efectos antes y después de las intervenciones, así como los que emplean variables instrumentales para paliar los problemas de endogeneidad; es decir, discernir «qué explica qué» (la salud el crecimiento, o viceversa), aunque se mantienen las dificultades para evaluar la dirección de la causalidad. En cuanto a la política pública, el interés se ha centrado en las interacciones entre el aseguramiento público y el privado, el impacto de las intervenciones sanitarias en el desarrollo económico, el diseño estratégico de las organizaciones y la selección de riesgos (por el lado de la oferta) y la selección adversa (por el de la demanda) en el aseguramiento, entre otros. Se echa en falta el análisis de los efectos redistributivos de medidas tendentes a garantizar la sostenibilidad financiera, tema especialmente relevante para afrontar medidas paliativas contra los shocks económicos que afectan a los sistemas de salud. También escasean los estudios sobre los cambios en la oferta de la asistencia sanitaria y su impacto en la redistribución, así como sobre cuál deba ser la combinación óptima de riesgos, o la contribución específica de la asistencia sanitaria a las desigualdades sociales de la salud poblacional.

LA NATURALEZA DE LOS SISTEMAS SANITARIOS¹

Siendo el marco teórico estructural, las propuestas anteriores de análisis se suelen circunscribir sin embargo a las realidades de los sistemas sanitarios. El modo concreto de intervención pública adoptado en la mayoría de los países occidentales ha sido la creación de servicios nacionales de salud (SNS), como el National Health Service (NHS) británico, o bien de sistemas de aseguramiento social (SAS, o también National Health Insurance Systems, NHIS), concebidos como un servicio público administrado más, los primeros, o en la tradición «bismarckiana» los segundos, como un medio de aseguramiento contra la enfermedad de los trabajadores.

Los SNS unen en su denominación tres conceptos básicos: servicio, por considerarlos otro más de los que ofrece la Administración; nacional, como aspiración uniformadora frente a la diversidad territorial; de salud (y no solo de servicios sanitarios), como pretensión de intersectorialidad para el alcance de los objetivos. Aunque en la realidad las políticas seguidas no siempre confirman esta triple naturaleza, esta forma parte de su ADN. El Reino Unido, los países nórdicos y una parte de los mediterráneos (entre ellos, España) configuran el grupo de los que se han decantado por establecer sistemas tipo SNS.

Otros países europeos como Austria, Holanda, Alemania, Francia y Bélgica han configurado un sistema de aseguramiento sanitario-social, considerando el «sistema» como un engranaje ante la diversidad territorial de proveedores y colectivos; el «aseguramiento» como instrumento necesario para gestionar las prestaciones limitadas con criterios de cobertura y selección de proveedores sanitarios (industria de servicios); y desde una óptica «social», por la exigencia de primas comunitarias (no individuales, no actuariales, no ajustadas al riesgo) y fundar su financiación en criterios de solidaridad (del asegurado no usuario en favor del paciente de peor fortuna).

Esta aclaración semántica ofrece, además, una lógica que permite asignar a los agentes sus diferentes funciones básicas para el buen funcionamiento del sistema. Nos referimos, evidentemente, a quién debe realizar las funciones de planificación sanitaria, financiación, aseguramiento, compra y suministro de los servicios. Esas funciones son distinguibles, a su vez, por dos parámetros básicos: el peso implícito de los componentes políticos y técnicos en cada una de ellas y la lógica gestora que abona su racionalidad. Es posible establecer, en general, un gradiente para cada sistema en cuanto a sus valores políticos y técnicos, desde la planificación y la financiación (mucho más políticas) hasta el suministro de los servicios (más técnicas, más cercanas a la evaluación económico-financiera del mundo empresarial). También se podrían distinguir los sistemas a partir de los balances políticos —entre costes y beneficios— de la priorización que establecen: desde la función planificadora, con una clave más política y con propensión al «sí», hasta la gestora, encaminada a la más necesaria y frecuente opción del «no».

Como se verá, la postura aquí defendida es que, para las propuestas de reforma, el punto de partida y los valores culturales que impregnan los sistemas importan. Dicho esto, sea cual sea su naturaleza (SNS o SAS) en los rasgos históricos de sus sistemas de salud, los dispositivos organizativos de la mayoría de los países occidentales están experimentando cambios que los aproximan a la vista de sus respuestas frente a la crisis, el apoderamiento individual o la necesidad de coordinación asistencial. Aun siguiendo la lógica propia de cada sistema —sin olvidar la relación entre política y gestión—, la racionalidad de la separación e identificación de las funciones empuja las reformas en direcciones similares.

LA ELECCIÓN DEL MEJOR SISTEMA

Un buen sistema sanitario es aquel que se muestra financieramente solvente y capaz de solucionar y solventar los problemas de salud de su gente. A pesar de la aparente sencillez de esta definición, considerar cuál es el mejor sistema en su contribución a la salud de la población es algo que supera una comparativa estricta y neutra, ya que los objetivos pueden ser diversos. Sus dos parámetros principales —el coste y la efectividad— pueden matizarse de tantas maneras que no permiten aplicarlos de un modo universalmente aceptado. Así, respecto a su «coste público» es necesario tener en cuenta en su cómputo tanto la financiación presupuestaria como el gasto privado resultante de la regulación pública coactiva. En un caso, por la coacción del tributo; en el otro, por el del pago por servicio según el grado de obligatoriedad. Y al considerar su «efectividad», deben valorarse los resultados objetivables en salud, pero también las apreciaciones sociales subjetivas utilitarias que queramos aceptar para conseguir aquellos. Las diferencias entre los sistemas son en este aspecto enormes y su cuantificación dependerá, por ejemplo, de cómo consideremos la frustración del bienestar por las restricciones de acceso a los servicios, el tiempo de espera y la angustia, o bien del modo en que valoremos los copagos evitables ante la menor efectividad relativa de algunos tratamientos.

La dificultad de evaluar globalmente los sistemas de salud va más allá incluso de las fronteras entre los países y de la cultura de sus ciudadanos. Entre la tradicional caracterización de los sistemas tipo Bismarck o Beveridge, según sus rasgos, y las alternativas según pago directo, basado en impuestos, aseguramiento social o aseguramiento privado, tres son los criterios fundamentales que los distinguen: la financiación, el acceso al servicio y la elegibilidad en su utilización, como veremos más adelante.

Observatorio de sistemas

La genética de los diferentes sistemas se puede conocer a partir de la constatación de cómo han tendido a resolver las funciones clave de toda organización sanitaria en cuanto a la financiación, provisión y producción de los servicios. Sin pretensión de exhaustividad, se ofrecen a continuación sus «polímeros» (redes), «moléculas base» (funciones asistenciales), «células» (centros) y «proteínas» (incentivos). De este modo podemos distinguir entre sistemas que responden a trayectorias, culturas e ideologías suficientemente diferenciadas para evitar considerar que los extremos de unos son claramente «superiores» a los de los demás.

El análisis permite una clasificación de los sistemas de salud en tres tipos básicos: los basados en la regulación (SR) que transfieren responsabilidades a terceros y solo mantienen, subsidiariamente, redes de seguridad públicas —para ancianos y pobres— como en el caso de Estados Unidos; los de provisión y producción públicas (SPB) que se estructuran en forma de servicios nacionales de salud, como si de un servicio administrado más se tratara; y aquellos que se decantan por el aseguramiento social de los cuidados sanitarios —los llamados sistemas de provisión pública y producción privada (SPV)—, habituales en los modelos europeos continentales.

Sistemas regulados

Un sistema regulado (SR) es aquel que identifica la responsabilidad pública sanitaria en la simple determinación de la obligatoriedad del aseguramiento. El sistema sanitario estadounidense es el ejemplo más conocido. Esto no implica la provisión ni la producción de los servicios por parte del sector público, ya que la responsabilidad y el asumir el coste de su financiación se consideran individuales. Todos los ciudadanos han de estar asegurados respecto a sus posibles contingencias sanitarias, y se les puede obligar y multar por no hacerlo. La acción del «buen samaritano» para con el enfermo acaba aquí: de otro modo se generan procesos de abuso moral con falta de incentivos al cumplimiento de la norma. El aseguramiento se suele exigir a través de las empresas, y puede tener un coste para el erario público si se subvenciona fiscalmente.

La regulación pública se suele extender también a otros aspectos de la provisión, tales como la acreditación de profesionales y centros privados, la certificación de equipamientos o la acción colectiva ante potenciales malas prácticas. Cuando la regulación de los recursos se hace demasiado extensiva (planificación de necesidades, licencias de inputs, autorización de equipamientos, condiciones de trabajo, precios máximos, etcétera), existe el riesgo de que la limitación de la autonomía de los productores y proveedores acabe perjudicando la eficiencia que se intenta conseguir.

La obligatoriedad del aseguramiento no suele tener un alcance omnicomprensivo. Puede incluir tan solo un paquete básico de servicios y/o de contingencias necesariamente a cubrir. Tampoco implica una cobertura a través de una prima única de aseguramiento, sino que caben prestaciones a precios libres. Ni tampoco un pool global de aseguramiento, individual o colectivo, aunque este último es más común encontrarlo en el ámbito de la empresa. Cuando se extiende a todos los ciudadanos, alcanza normalmente a personas sin medios —en ocasiones, también a ancianos— y se realiza por la vía de la provisión y financiación directa. En este caso, el coste de acceso está siempre completamente cubierto por la prima de aseguramiento, aunque pueden haber precios y copagos complementarios en el punto de acceso. Otros aspectos inherentes a estos sistemas son la diversidad de proveedores y la libre elección. Se dirime a menudo si la elección del proveedor por parte del grupo puede imponerse a la decisión individual, y si esta última debe contar con incentivos a una elección más informada de modo que la información pública sea un bien colectivo.

En los contextos anteriores, la preocupación por la equidad se refleja tan solo en cierta discriminación a favor de determinados servicios (los más eficientes con menor coste de acceso) o de grupos acreedores de la responsabilidad colectiva (ancianos, veteranos de guerra, personas con alguna minusvalía, pobres de solemnidad). Y siempre con el deber de prestar en todo caso y lugar alguna forma o modalidad de auxilio ante urgencias vitales. El sistema no supone para ello una provisión pública, pudiendo corresponderse con un servicio privado, para cuya financiación el sector público media con el proveedor o transfiere recursos monetarios al ciudadano para eliminar potenciales barreras de acceso. Por lo general, los sistemas que intentan primar la responsabilidad del individuo, por encima de su salud, pecan de una falta de equidad en el acceso, el consumo y el resultado.

Los esfuerzos por establecer limitaciones en los cuidados de salud del «buen samaritano» pueden generar fácilmente «trampas de pobreza», discontinuidades en las que la edad, un determinado umbral de renta, una cierta condición más o menos subjetiva, más o menos ajena al individuo, puede marcar elevadas diferencias en los deberes propios frente a los derechos legitimados colectivamente. Llegar a los 65 años de edad en este tipo de sistemas sanitarios, por ejemplo, puede ser complejo para ciertos grupos, pero si se llega, «se toca tierra» porque los servicios sanitarios pasan a estar cubiertos. De modo similar, trabajar formalmente y aumentar en el margen los ingresos puede hacer perder una cobertura subsidiada, cuyo coste sería de otro modo inasumible, pues al no ser ya considerado «pobre» dejaría de tener cubiertos los servicios sanitarios. Además, alejarse de una zona de urgencias hospitalarias puede impedir el acceso al servicio por urgencia vital; de ahí que haya tantos indigentes merodeando en los accesos a los hospitales estadounidenses.

Podría decirse también que los sistemas regulados son menos eficientes atendiendo a datos agregados de gasto y resultados de salud, aunque, como ya hemos dicho, esta ecuación se interpreta de un modo desigual entre países con culturas diferentes sobre el imperativo de la libre elección y la disposición a pagar. También existen ineficiencias de funcionamiento: en los SR suele haber duplicidades, demanda inducida, menos integración y secuenciación de servicios, poca continuidad entre atención primaria y especializada, y un elevado coste, ya que es imposible o no deseable una regulación de amplio alcance que interfiera en la esfera privada al completo. Pero, de nuevo, esto no hace que el sistema sea «peor», sobre todo si las decisiones claves en su operativa se legitiman políticamente en leyes con el suficiente respaldo social.

Sistemas de provisión y producción públicas

Los sistemas de provisión —entendida esta como responsabilidad y financiación— y producción públicas (SPB) suponen la integración completa de la cadena de valor sanitaria: el sector público asume desde la planificación y la definición de la cartera de servicios hasta su compra y suministro sobre el territorio. En el imaginario, pese a la no especificidad, se tienen aquí los National Health Services. Como si de un servicio administrativo más se tratase, diversos departamentos públicos concatenan decisiones de priorización de salud de acuerdo con diversos factores: condicionantes epidemiológicos, capacitación gerencial, formación de profesionales, regímenes presupuestarios, de control y evaluación, etcétera. Esta tarea se realiza a través de funcionarios jerarquizados, con puestos de trabajo reglamentados y condiciones laborales y salariales que no son determinadas por las propias organizaciones.

Su eficiencia se basa en la posibilidad de integrar los cuidados asistenciales sin otra dificultad que la derivada de implantar las propias directrices que se deciden y protocolizar su aplicación a través de órdenes y circulares. Las compras mancomunadas (con el límite del comprador único) y la uniformidad (escasa elección, catálogo básico unificado, auditoría exclusiva) son intrínsecas a estos sistemas, de los que se suele discutir más «lo hecho» (incentivos, capacidades, gestión) que «lo dicho» en el ámbito político, envuelto en los algodones del consenso. La priorización de las prestaciones, el catálogo de servicios concretos y la planificación de las necesidades de los colectivos cuya salud es más frágil no siempre se resuelven de manera coherente, a pesar de la unificación del «ordeno y mando» político de su régimen de funcionamiento. La división en departamentos, la falta de presupuestos por programas y la presión de lobbies en los eslabones técnica o políticamente más débiles son sus mayores interferencias. De hecho, el discurso de la planificación —que debe basarse en los objetivos de salud poblacionales— se traduce mal en los sistemas de información mayormente de actividad asistencial. A su vez, un sistema de control tardío suele identificar únicamente las diferencias en el coste de los inputs, mientras que la financiación se rige por criterios históricos (más o menos incrementalistas), y no por la retribución de los resultados en salud.

En estos modelos de provisión «publificados» la equidad cobra una importancia capital, pues a menudo se intentan amparar en ella algunas ineficiencias y/o legitimar la dureza de algunas restricciones, ya sea de servicios cubiertos, de retribuciones máximas o de tiempos de espera. La poca presencia de financiación ajena a los impuestos se anuncia como una baza positiva, aunque nada es gratuito, de modo que el abuso moral y la sobreutilización que estos sistemas pueden producir tienen su antídoto en pequeños copagos evitables y, en este sentido, en tasas tan eficientes como equitativas. Aunque es cierto que estos sistemas sanitarios son los que menos recursos consumen y mejores resultados de salud obtienen, estos no son los únicos parámetros de evaluación posibles. De hecho, algunas sociedades ponderan otros criterios que hacen completamente inaceptable el racionamiento o la falta de libre elección tan en uso en este tipo de sistemas.

Sistema de provisión pública y producción privada (SPV)

Los sistemas de aseguramiento social de servicios sanitarios combinan, en distinta medida, la regulación con la provisión pública, pero dejan abierta la producción a profesionales, centros, organizaciones, mutualidades o aseguradas privadas, con o sin ánimo de lucro. Son el resultado de unificar proveedores, con distintas formas de producción, que se reconocen como partes del sistema ya que normalmente existían antes de la propia creación de la red pública. En mente se consideran aquí los rasgos básicos de los Sistemas de Aseguramiento Sanitario Social.

Las afiliaciones son obligatorias a través del empleo o del empleador. Sin embargo, los beneficios no se confinan a la continuidad del trabajo en la empresa, sino que se mantienen a lo largo de la vida al tratarse de derechos contributivos. Con el tiempo, la libre elección del asegurador, entre los públicamente convenidos, se separa completamente de las categorías laborales y de las empresas, que son simples intermediarios que colaboran, y en algunos casos complementan, el alcance de la cobertura y/o su financiación. En estos sistemas el aseguramiento es universal y el sector público se encarga de los ámbitos a los que no alcanzan los intermediarios. La financiación se establece en cifras per cápita, según la población, como corresponde a un sistema de aseguramiento, y existe un registro individual que permite ajustarla atendiendo a diversos factores, como el riesgo predecible.

La industria sanitaria —como las corporaciones de profesionales sanitarios—, con sus diversos agentes e intereses, juegan un papel importante que en algunos casos puede llegar a supeditar políticas de salud ajenas al sector sanitario. El abuso moral o el escaso cuidado en la utilización de determinados servicios se combate con copagos más generalizados que en el sistema de producción pública. Su enfoque de eficiencia es, en este sentido, el correcto: salud poblacional y financiación prospectiva; se priman elementos como la prevención, la educación, la coordinación y la comparación de la eficiencia relativa dentro de las redes integradas. Su gran talón de Aquiles es el de la equidad y se concentra en una potencial selección de riesgos que discrimine entre colectivos. Esto sucede si los ajustes no compensan correctamente los riesgos poblacionales, por lo que puede quebrarse el equilibrio efectivo del aseguramiento. Sin embargo, más allá de los ajustes mencionados, existen también técnicas de reaseguro y tratamiento de casos extremos, fuera de la financiación básica, que permiten al regulador público velar por una mayor equidad de los cuidados de salud. Suelen ser más caros pero aparentemente sus poblaciones están más satisfechas.

¿LAS CIFRAS DE GASTO DEMUESTRAN LA EFICIENCIA SANITARIA?

Sería tentador intentar resolver el dilema de cuál es el mejor sistema acudiendo a quien muestra una menor cuantía en los recursos empleados por el sector sanitario. Se trataría, obviamente, de un disparate. Parece más apropiado recurrir a indicadores relativos de gasto y resultados. Solo hay un problema: reina la confusión sobre cómo interpretar sus cifras. Por ejemplo, en España algunos han extendido la percepción de que se gasta poco en sanidad. Como consecuencia, los grupos más directamente implicados en el sector de los cuidados de la salud —pero no solo ellos— han mostrado cierta resistencia a la contención del gasto público, bajo el supuesto de que esta limitación no debe ni puede afectarles. Sin embargo, los errores de cálculo y las tergiversaciones generalizadas permiten discrepar en la interpretación de las cifras.

La primera discrepancia surge al decidir si se debe considerar el gasto sanitario total o tan solo el público, pues la valoración de uno y otro es distinta, tanto en relación al modo en que se financia el gasto como a la manera en que se decide su aplicación. Si nos referimos solo al gasto sanitario público, el segundo paso es fijar el indicador de referencia, que puede ser la renta del país o, en términos poblacionales, sus valores per cápita. Si la consideración parte desde esta última perspectiva, cabrá añadir un punto relativo a la moneda en que se computa el gasto (no habrá problemas en la zona euro, pero sí cuando se comparen datos de Estados Unidos o el Reino Unido al tener divisas diferentes) y cómo se aproxima su distinta capacidad adquisitiva real (por aquello de que un euro no compra la misma cesta de bienes y servicios en cada país). Eurostat, por ejemplo, establece la valoración según «euros ppp» (purchasing power parity, paridad de capacidades adquisitivas). Si comparamos así el gasto sanitario público per cápita en términos reales, el diferencial es mucho menor que con los datos iniciales.

No hace falta ser un experto en la cuestión, sin embargo, para considerar el denominador, la renta, como clave de nuestra variable. Está claro que cada país gasta en salud lo que se puede permitir y de ello acaba dependiendo el número de sus beneficiarios potenciales. Como resultado, el coeficiente recursos-PIB varía tanto por el numerador como por el denominador. Baja el PIB y sube la ratio (¿conlleva esto un mejor Estado de bienestar?). Este tema es comparable a cuando juzgamos el Estado de bienestar en términos de la relación entre el gasto social y el PIB: las cosas van mal, se hunde el PIB, suben el subsidio de paro y otros gastos de protección social, y como resultado se eleva la ratio. ¿A alguien se le puede ocurrir que con ello las familias están mejor?, ¿no debieran preferir más empleo, producción y PIB (denominador) que subsidios públicos? Si se descontrola el numerador (más recetas, más urgencias, más utilización inadecuada), aumenta el coeficiente (¿acaso mejora así nuestro sistema de salud?). Finalmente, si la elasticidad de la renta es superior a la unidad —cuando España crecía o creía que lo hacía ad infinitum y gastaba más y más en sanidad—, ¿no debiera provocar ahora una reducción mayor, en la proporción del PIB que invertimos en gasto sanitario, por el numerador que por el denominador?

Por último, falta definir el ámbito de comparación. Relativizar los valores a la media de los países occidentales no es decir mucho. Aunque predomina la referencia a la OCDE, esta comparación puede ser tramposa. La media de la OCDE está muy influida por el peso de sistemas privados como los de Estados Unidos y, en buena medida, Japón. De modo que no parece lógico querer distanciarse políticamente de estos modelos de base aseguradora privada para luego, a la hora de las comparaciones, «aprovechar» su mayor gasto. Hay que comparar cada sistema con aquellos que se desea emular, que son comparables. El español es de naturaleza pública y, en principio, debemos compararlo con este tipo de sistemas. La tradición que ofrece la Europa social, y de nuevo la mayor homogeneidad y comparabilidad de los datos (Eurostat y OCDE), facilita una referencia europea. Toca aquí, sin embargo, identificar si valoramos la media de la Europa de 10, 15 o 28 países, dado su distinto grado de desarrollo y tiempo de pertenencia a la UE. Por lo demás, la Europa social de los ciudadanos debería aproximarse por la media ponderada de gasto por población, y no por simples medias aritméticas en las que pese igual tanto un país como otro.

Por ejemplo, si cuantificamos el gasto sanitario total español a partir de las medias aritméticas, se obtiene que este es superior al de la OCDE (8,5 % frente a 8,39 %). Pero si lo hacemos atendiendo a la media por población, obtenemos unas cifras muy distintas (8,4 % frente a 8,81 %). En cuanto al gasto sanitario público, la cifra es prácticamente coincidente una vez ponderamos la muestra por el peso demográfico.

Asimismo, surge la cuestión de con qué lógica comparamos países como Austria, Francia, Alemania, Bélgica u Holanda, que cuentan con sistemas de aseguramiento social (SAS) y servicios de salud administrados (del tipo SNS), al ser como vimos sus características «genéticas» diferentes. Los sistemas de aseguramiento social son más caros, es cierto, pero mantienen mayores cotas de satisfacción entre sus ciudadanos. Según el Eurobarómetro, un 92 % de la población de los países con un sistema de aseguramiento social valora positivamente la calidad de su respectiva asistencia sanitaria; en los SNS, la media se encuentra en el 82 %. Que haya menos regulación, más barra libre, ausencia de listas de espera, libre elección, etcétera, hace, al parecer, que la población esté más satisfecha con el sistema aunque resulte más caro. Los SNS operan como servicios administrados (racionados, con más tiempo de espera, más condicionantes de acceso, formalidades...), más baratos (mejor coordinación, menos duplicidades, más filtros desde la atención primaria), pero tienen poblaciones menos satisfechas.

Con estas salvedades, hay que insertar el sistema español en la referencia europea, en la tradición de los SNS. Para tener un marco concreto, en el contexto del Reino Unido (y sus variantes nacionales internas), Italia, Finlandia, Noruega, Dinamarca, Suecia... Bajo esta perspectiva, la diferencia de nuestro gasto es máxima si nos comparamos con los sistemas de aseguramiento social: más de dos puntos de PIB tanto en el gasto total como en el público. Pero si lo relacionamos con los sistemas con servicios nacionales de salud, la diferencia es de tan solo unas pocas décimas.

Como dijimos antes, cada país gasta en salud lo que puede permitirse según su nivel de renta y riqueza. Una comparativa relevante resultaría de comprobar cuánto gastaban aquellos países (Holanda o Reino Unido, por ejemplo, según el modelo de referencia empleado) cuando tenían la renta de la que hoy dispone España. Y, para incluso ajustar más, habría que tener en cuenta sus características diferenciales externas, al menos la pirámide demográfica y la organización territorial. Hecha la comparación, ahora sí correctamente, España está muy cerca de los niveles de gasto sanitario público que le corresponden.

OTRAS CUESTIONES

Para identificar mejor de qué estamos hablando, quizá debamos considerar el gasto neto de la financiación que no procede de los impuestos, pues las tasas y precios públicos (copagos de los usuarios) mantienen una racionalidad distinta de la que ofrece el gasto financiado por los contribuyentes a través de impuestos generales.

En este contexto, las alternativas son cómo no aumentar la financiación o mejorar la asignación del gasto. Cabe apuntar, sin embargo, que la mayor eficiencia del gasto no es una alternativa, sino un factor legitimador de toda exigencia fiscal. En el mismo sentido se encontraría la lucha contra el fraude y la evasión fiscal y el consecuente incremento de la presión fiscal relativa. De nuevo, no se trata de una alternativa, sino de un elemento justificante del proceso de elección social del gasto. La tarea es analizar qué tipo de impuestos (directos o indirectos; sobre rentas de trabajo o de capital; según sus pesos relativos en la recaudación...) deben acompañar los aumentos de gasto, a efectos de que sea justo. Ello se inscribe en la «dualidad fiscal» imperante —por el tratamiento más favorable de las rentas del capital, respecto a las del trabajo, y el creciente peso de la imposición indirecta sobre la directa—, lo que obliga a garantizar una efectiva redistribución por el lado del gasto. Y por encima de lo que den de sí los ingresos impositivos, queda pendiente un mayor apuntalamiento de los ingresos públicos mediante tasas y precios públicos.

A la vista de la financiación disponible para los objetivos de salud fijados, se trata con ello de conjugar correctamente las políticas que afectan al alcance de la cobertura: a quién se le asignan los derechos y en razón a qué; con el contenido de la cobertura (catálogo de prestaciones en el binomio curar-cuidar) y, finalmente, con la elegibilidad practicada que se refleja en la utilización y coste de servicios (frecuentación, contenido de la prestación real media en términos diagnósticos y terapéuticos). Estos tres factores determinan el volumen del gasto bajo tutela pública. Es imprescindible que la dinámica de los procesos «moldee» un sistema sanitario de salud solvente, en su capacidad de responder a circunstancias cambiantes, y adaptable a los nuevos retos y necesidades sociales. Mucho más que sostener y consolidar nuestro viejo andamiaje, que realmente ha dado buenos resultados en el pasado, se trata de disipar dudas en cuanto a su capacidad para hacerlo en el futuro.

Si comparamos los resultados tal y como hemos expuesto, los datos son aplastantes: en España el gasto total en sanidad pasó de poco más del 7 % del PIB a principios de este siglo, a un 9,6 % del PIB en la actualidad, del que un 70 % se costea con fondos públicos. El gasto per cápita se duplicó en esta misma década y media. Y la polémica sobre las crecientes necesidades de gasto sigue abierta, vistas las potencialidades de nuestros sistemas de salud para fagocitar todos los recursos disponibles, por muchos que sean.

LAS TRANSICIONES DE LOS SISTEMAS

En cualquier caso, la respuesta dada por los sistemas en la contención del gasto sanitario permite distinguir, como anticipamos, rasgos comunes. En efecto, pese a la distinta naturaleza de los sistemas en cuanto a su punto de partida y herencia histórica, en su evolución pueden observarse reformas similares. Desde sus fundamentos tradicionales, se atisban transiciones que quizá puedan derivarse de una política sanitaria mejor basada en la evidencia que conviene enfatizar.

En el régimen tradicional de funcionamiento de muchos de aquellos sistemas encontramos un sistema de financiación más retrospectivo que prospectivo, materializado en los regímenes de reembolso, tal como es el caso de los sistemas regulados de seguro privado (SR), pago de inputs (proveedores) en los servicios nacionales de salud (SPB) y sobre la base de los outputs (beneficiarios) en los sistemas de aseguramiento social (SPV). Todos ellos estarían transitando hoy hacia una financiación mayormente focalizada en resultados: de pacientes (en SR), poblacionales (en SPB) y de afiliaciones cubiertas (en SPV).

La regulación, los procedimientos y los procesos asistenciales dejarían de centrarse en la calidad de estándares (profesionales, de manufactura, de seguridad, eficacia clínica) para orientarse a la efectividad clínica contrastada de tratamientos comparables. Así se podría relativizar su mejor valor respecto al coste, si bien con distinto grado de formalización en los SR y SPV, o sobre la base de la ratio coste-efectividad en sentido estricto en los SPB, asignando a un valor social monetario de un modo más o menos explícito a las ganancias de salud. En cuanto al precio de los suministros, se pasaría en general de computar el volumen de los servicios comprados a tener en cuenta los precios relativos según el beneficio sanitario por unidad de input. La evolución de los sistemas difiere aquí en el alcance que se da a esta ratio: solo inputs (SR), solo outputs (SPV) o a la luz de los resultados (SPB).

Sin embargo, los canales de información tradicionales no permiten medir con precisión los impactos en salud y, por tanto, tampoco comparar o gestionar fácilmente los servicios de acuerdo con la métrica de la performance relativa. Hoy, los sistemas buscan información sobre el funcionamiento integrado y la asistencia coordinada, en colaboración, planificada y presupuestada de acuerdo con las necesidades de la población y la cobertura universal de los servicios esenciales. Entre estos movimientos se inscriben los buenos propósitos de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act) promovida por el presidente estadounidense Barack Obama —de ahí que sea también conocida como Obamacare—, la cual exige que todos los ciudadanos cuenten con un seguro de salud. La diferencia entre los sistemas radica aquí en el alcance de la inclusión y en el tratamiento subvencionado que reciben los excluidos, ya sea mediante un copago o una deducción fiscal del asegurado.

Sea como sea, el ideal más buscado en el mundo hoy en día es el de la cobertura universal, al menos de las prestaciones esenciales que aseguren una mínima cohesión social, y a un coste «razonable».

EL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL

La naturaleza y evolución del sistema de salud en España se ha caracterizado, entre otros rasgos, por la vocación universalista expansiva de la asistencia sanitaria, reconocida en la Ley General de Sanidad de 1986, aunque de hecho por extensión del alcance de coberturas ya existía desde algo antes. Nuestro sistema procede del Instituto Nacional de Previsión creado el año 1908, y del Seguro Obligatorio de Enfermedad, de principios de los cuarenta del siglo pasado. Desde la tradición «bismarckiana» las prestaciones sanitarias se acabaron separando de la financiación por cotizaciones sociales solamente en la última década del siglo XX, evolucionando hacia un sistema nuevo de servicios sanitarios administrados en respuesta a derechos ciudadanos que algunos aún cuestionan si han efectivamente nacido y desarrollado como tales, o simplemente continúan inmersos en lo viejo que no acaba de morir, enraizados en la idea de aseguramiento y contribución social. Con la crisis económica, la base universalista del sistema español ha sido marginalmente cuestionada. No obstante, para una mejor valoración de los cambios que está sufriendo el sistema sanitario en España, conviene huir de detalles coyunturales.

En general, entendemos la universalidad de un servicio público como el sanitario por la posibilidad de acceder a él independientemente de la capacidad económica de las personas, pensando en los que menos tienen, los más frágiles y necesitados. Sin embargo, el universalismo es simétrico: permite el acceso, libre de coste monetario, también para los grupos de renta alta. De manera que si la distribución de la necesidad relativa entre colectivos fuera igual y la propensión a su tratamiento idéntica, el universalismo generaría un consumo proporcional al peso de la población en cada estrato analizado. El mundo real es más complejo y cabe debatir cómo entender la universalidad cuando, como en el caso español, la distribución de las necesidades relativas y los consumos es desigual, al tiempo que la utilización efectiva puede no ser equitativa, ya que el acceso de los más educados y de las clases influyentes a los servicios de salud es mayor.

Los sistemas públicos administrados tipo SNS han sido en la mayoría de países los occidentales más sensibles a la crisis económica. En los últimos años, sobre todo en Europa, las políticas de salud de los gobiernos han sufrido recortes en los presupuestos, limitación de la cartera de servicios y una cobertura poblacional más estricta, así como medidas orientadas a reducir los precios de la atención sanitaria (menores salarios, gasto farmacéutico y cierta centralización organizativa).

El sistema sanitario español ocupa un buen puesto en las evaluaciones internacionales de resultados, pero eso no ha impedido que haya tenido que enfrentarse a la reciente crisis financiera y económica. Como respuesta, España aprobó el Real Decreto-Ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud. Las medidas introducidas, aunque no desarrolladas en su totalidad, para la contención y racionalización del gasto sanitario español, tal como comentamos, han incluido la redefinición de las condiciones de acceso (asegurado y beneficiario), modificaciones de la prestación farmacéutica (copagos, desfinanciación, receta por principio activo, entre otras), redefinición de la cartera de servicios (básica, complementaria, suplementaria, etcétera), la reducción de las dotaciones presupuestarias en salud, y algunas medidas adicionales en el ámbito autonómico (por ejemplo, el pago de un euro por receta).

Los cambios introducidos pueden dar alguna información, aunque sea solo de intención, sobre la confusa identidad genética sanitaria a la que hemos llegado. Desde la tradición «bismarckiana» del extinto Instituto Nacional de Previsión para trabajadores por cuenta ajena hasta la ampliación del derecho a la ciudadanía con la Ley General de Sanidad. Todo ello se ha hecho de manera incompleta —incluida esta última— y, en ocasiones, con criterios de acceso más propios de los sistemas basados en aseguramiento (SPV) que en aquellos con una vocación histórica de cobertura universal (SPB), aunque sin cambios que se puedan considerar irreversibles. A partir de aquí, falta ahora esperar la orientación de futuras decisiones en cuanto al aseguramiento (¿queremos cobertura universal basada en la ciudadanía o en el estatus asegurado-beneficiario equivalente?), la cartera de prestaciones (¿desplegaremos la cuarta valla del coste-efectividad tan querido por la economía de la salud y se creará así una agencia española para la ordenación de las prestaciones sanitarias?), la priorización de políticas (¿se materializará de forma real y generalizada para todos los procedimientos?) y las cuestiones de justicia en la asignación de los recursos (¿tendremos en cuenta ponderaciones explícitas en las preferencias de la elección social en cuanto a la disyuntiva eficiencia-equidad?).

PERSPECTIVAS DE FUTURO

Los cambios recientes introducidos en el sistema sanitario español siembran dudas acerca de su futuro. Será el devenir de las decisiones a tomar en materia de política sanitaria lo que disipará cualquier incertidumbre sobre si nuestro sistema sigue fiel a los mandatos legales o no. Los vectores que, desde el sector privado, empujan para una respuesta del sistema público en una u otra dirección se detallan a continuación.

El papel del usuario y la libre elección en los sistemas sanitarios

El diseño del sistema sanitario español no está teniendo en cuenta, al menos aparentemente, los intereses y aspiraciones de la demanda por parte de los usuarios. Y no lo hace pese a que en el contexto social desarrollado en el que nos movemos, donde los tratamientos diagnósticos y terapéuticos de las intervenciones médicas incorporan ya garantías generales de efectividad, los aspectos utilitaristas y propios del «consumerismo» están cada vez más presentes.

La preocupación por introducir nuevos márgenes de elección en los sistemas sanitarios cuenta en principio con tres campos potenciales. Primero, en el ámbito del aseguramiento, fuera de la voluntariedad de asegurarse o no, el sistema podría permitir la elección entre un ente asegurador, con participación o no de aseguradoras privadas en su oferta, a idéntica financiación pública. Además, el asegurado podría escoger el alcance de los beneficios cubiertos (entre el mínimo obligatorio y el componente complementario) y la correspondencia entre la prima y el grado de cobertura. En segundo lugar, el usuario podría elegir a quién acudir para su primer contacto con el proveedor, ya sea un centro asistencial, un especialista en el centro o un médico de cabecera, ante un conjunto amplio de contingencias. Y, por último, en cuanto a los tratamientos, la libertad de elección podría permitir rechazarlos o no, escoger entre sus modalidades la forma concreta de asistencia y las facilidades hoteleras asociadas a la prestación y/o el tiempo de espera.

Entre las dificultades operativas de posibilitar la libre elección a los distintos niveles comentados, cabría destacar la necesidad de garantizar los sistemas de información que favorezcan elecciones educadas, una regulación ad hoc que evitara sesgos de selección que «descremase» los riesgos elevados y los confinara en el ámbito de lo público, y una financiación de proveedores flexible que premiase a los elegidos sin suponer un incremento de la carga de trabajo a retribución fija.

El papel del sector privado

La perspectiva anterior ayuda a definir un papel potencial para el sector privado en un sistema sanitario público: ofertar lo que el sector público no ofrece, o que suministra con una calidad inferior a la aceptable para determinados grupos de población, o actuar por cuenta del sector público complementando, en su caso, aquello que se sitúe fuera del catálogo público.

Respecto al papel complementario alternativo en aquellos aspectos que el sector público no suministra, o bien lo hace con una calidad inferior, los puntos fuertes del posicionamiento privado serían dos: la mayor especificidad empresarial que permite la concentración de la oferta en aquellos servicios, menos compleja desde un punto de vista clínico, y la posibilidad de organizar una producción más acotada, con mayor prestación directa (y, por tanto, con una menor función intermediaria y menores costes de transacción). Además, el sector privado se beneficiaría de una mejor percepción de la calidad y se mantendría la tendencia general de organizar su suministro como una actividad complementaria a reducido coste marginal respecto a la actividad pública en regímenes de compatibilidad de sus profesionales.

En cuanto a los puntos débiles de la alternativa complementaria, cabría destacar su mayor dependencia de la oferta pública (menos previsible en su evolución) y de las condiciones de trabajo de sus profesionales (si aumenta la exigencia de exclusividad en los sistemas sanitarios públicos). Asimismo, el sector privado resulta más sensible a las coyunturas económicas porque, al ser complementario, será donde primero se reduzca el consumo. Además, la provisión privada requiere incentivos más explícitos (monetarios), mientras que los implícitos, como disfrutar de mejores contenidos en el desempeño laboral de la actividad realizada y sentirse parte de un equipo clínico amplio —denominados job enrichment y job enlargement—, cuentan menos.

Si se concede un papel sustitutorio a la actuación del sector privado por cuenta del público (franquicias para el suministro de prestaciones financiadas con fondos públicos), completando con primas adicionales privadas las prestaciones no cubiertas, sus puntos fuertes serían los de un coste de elección inicial neutro para el usuario (al no ser penalizado con un pago adicional por servicios concurrentes con los de la oferta privada), de modo que resulta más fácilmente demandado. Entre los puntos débiles, cabría destacar que el alcance concreto de esta opción queda supeditada al mayor o menor alcance de la definición del catálogo público, y supone una mayor dificultad organizativa (al requerir el aseguramiento la construcción de una red completa de proveedores) y de gestión (siendo difícil ajustar la financiación mediante una prima comunitaria si no se acompaña de una regulación de mínimos, en cuanto a riesgos, reaseguro y sistema de nivelación de primas).

Un factor generador de incertidumbre en ambos casos es la posibilidad de que la organización pública pueda ofertar servicios privados desde sus mismas instalaciones. El debate sobre este hecho es ineludible, para algunos por la posible existencia de competencia desleal debido al menor coste marginal público de estas instalaciones respecto al coste medio privado, en la decisión de externalizar o producir directamente los servicios. Para otros se trata de cuán efectiva haya de ser la exclusividad en el trabajo de los profesionales que se exige en el sistema público (y que afecta a la cuantía de la retribución marginal privada que debe abonarse frente al salario medio público en vigor para los profesionales que compatibilizan su actividad en el sector privado).

LO PÚBLICO Y LO PRIVADO EN LOS SISTEMAS SANITARIOS

Una parte de las tensiones en los sistemas sanitarios públicos procede del encaje, a menudo no resuelto o mal solucionado, del sector privado en coexistencia con un sistema eminentemente público. La controversia que subyace al tratar las distintas alternativas organizativas, de estructura y financiación de los sistemas de salud es si las pretensiones de lo que se decide políticamente, en principio a favor del interés colectivo, son compatibles con la lógica empresarial de la persecución del excedente económico, permitiendo así un mayor peso al sector privado en los sistemas públicos. La cuestión básica es la de si la coordinación, la coexistencia o la confrontación han de regir el interfaz de «lo público y lo privado» en sanidad y cuál es la evidencia empírica acerca de la eficiencia relativa de ambas modalidades de prestaciones a igual financiación, ya sea desde un esquema de provisión pública con producción directa, o a través de la producción privada concertada.

En el terreno de «lo privado en lo público», y de «lo público en lo privado», son posibles como mínimo las siguientes interacciones: 1) los acuerdos para financiar nuevas inversiones en el sector a través de colaboraciones público-privadas (public-private partnerships, antes llamadas iniciativas de financiación pública, public finance initiatives); 2) la prestación de servicios en régimen de propiedad diferenciada (por ejemplo, mediante entidades de profesionales o nuevas formas consorciadas de proveedores sobre una base territorial y en régimen jurídico privado); 3) la gestión de las instituciones bajo formas empresariales y organizativas del tipo consorcios, fundaciones, sociedades limitadas; 4) la contratación del suministro de servicios (concertación externa, contratos de gestión delegada, fórmulas de leasing...); 5) el régimen de compatibilidad aceptado en las instituciones públicas para los profesionales en cuanto a la práctica privada (para la institución) y la pública (para el financiador), y 6) la propia utilización del dispositivo público con finalidades mercantiles privadas.

Si se acepta el razonamiento anterior, la participación de los usuarios en la financiación debería de acompañar los procesos de elección y se basaría preferentemente en tres pilares: 1) copagos vinculados a la renta manteniendo el concepto de «factura sombra» que identifique el coste completo, es decir, informando al paciente de lo que cuestan las intervenciones, o con pagos incorporables en su valor monetario a la base imponible del impuesto sobre la renta de las personas físicas, a la que se podría aplicar la progresividad deseada; 2) primas adicionales para prestaciones complementarias a las públicas, y 3) financiación privada por el uso de servicios hoteleros adicionales o de entorno (aunque el futuro de la sanidad privada no depende de este punto) cuyo coste sea sufragado en el momento del acceso.

Muchos de los cambios sugeridos posiblemente no se pueden llevar a la práctica desde la prestación centralizada de los servicios, y requieren, como mínimo, una descentralización funcional y geográfica con poderes políticos compartidos y la complicidad de sus ciudadanos sobre el territorio.

La racionalidad de este proceso requeriría una «póliza» complementaria basada en la población (adicional a la prima pública y que se construiría sobre aquella base). De ahí deriva la importancia de la descentralización territorial de la gestión del aseguramiento público y/o de lo que pueda dar de sí la agrupación de intereses de proveedores y usuarios en el territorio. Esta parte de la solución permitiría un complemento financiero para los proveedores, subsidiado o no fiscalmente, respecto de la prima pública básica.

En cuanto a las políticas de gasto sanitario, cabe recordar antes de nada que, de modo previo a proponer y articular nuevas medidas de financiación, hace falta un renovado esfuerzo de eficiencia en la provisión del gasto ya comprometido. La solución constaría de tres medidas: a) la integración asistencial de los proveedores (lo que favorecería una financiación per cápita, que se complementaría privadamente sobre la base territorial), a través de un adecuado traslado del riesgo que incentive la racionalidad de las decisiones de los agentes; b) los cambios en el estatus de los proveedores e instituciones sanitarias, sin temer la diversidad organizativa, la experimentada y evaluada para la emulación de las mejores prácticas; y c) una mayor presencia en su caso del sector privado en el ámbito de la producción de los servicios, compra y/o gestión del aseguramiento colectivo para territorios definidos.

En estos nuevos contextos, la solidaridad del sistema debería asentarse en una definición cuidadosa de la cobertura básica (coste-efectividad), de lo complementario a precio tasado y/o gratuito según renta (no universal), de la progresividad derivada de las subvenciones y de los gastos fiscales (al limitar las desgravaciones por esos pagos adicionales solo para determinados colectivos) y, por último, de la regulación de pólizas de acceso no restringible o de registro abierto sin poder discriminar entre colectivos. Estas medidas tendrían también efectos adicionales en la descompresión de las finanzas públicas y en la recuperación de una incidencia presupuestaria más equilibrada, «de quién se beneficia de qué a costa de quién» y a la vista de las tendencias en el crecimiento de la fiscalidad general. Para su correcto engarce, debemos contemplar el sector sanitario en su conjunto (público y privado) desde la óptica global del sistema de salud —más aún, del gasto social— adoptando una perspectiva generacional, a lo largo de la vida entera de los ciudadanos, y de su influencia en la economía en general. Esta visión debería acompañarse de una estrategia de financiación diferente, retribuyendo a los agentes por «conseguir», según sus resultados, no por «ser» o por «hacer», y abriendo nuevas esferas de financiación privada que, coordinada con la pública, ofrezca mejores garantías para la sostenibilidad del sistema sanitario.

EL FUTURO: AFRONTAR LAS REFORMAS

Es hora de reconocer algunas falacias en las que estamos instalados, huyendo así del discurso político eufemístico, buenista o de fuerte diatriba electoralista, en favor del realismo y evitando desviar el foco de atención principal, que no es otro que el que trascienda en la mejora de la práctica clínica. Para llegar a ello tenemos que abandonar la idea de gratuidad, ya que «nada es gratis». También debemos dejar de creer, sin atender al tipo de prestaciones financiadas ni a la clase de impuestos utilizados, que una financiación impositiva siempre es más equitativa que la basada en el asegurado o en el usuario. Y sin duda conviene ser más concretos en las consideraciones generales sobre la equidad que hacemos servir. Para ello, quizá debiéramos hablar de igualdad cuando procede plenamente y cuando no, y respecto a las desigualdades, separar las socialmente aceptables de la que no lo son a la hora de fijar las guías de actuación. La muchas veces pretendida equidad de acceso a la asistencia sanitaria, y no digamos ya la de consumo o de resultado, no es totalmente factible, pues cuenta con factores insuperables, no sanitariamente evitables, como los derivados de diferencias genéticas o culturales, educación, renta, trabajo, etcétera. Ofertar servicios gratuitos y olvidarse de los factores anteriores supone un pobre servicio a la reducción de desigualdades en salud si no se afrontan aquellos elementos coadyuvantes. En este sentido, parece más sensato identificarlas, «conllevar» las no mitigables y, si acaso, combatir las mitigables desde dentro y fuera del sistema sanitario (vivienda, tipo de empleo, salarios, alimentación) con medidas que dependan no solo de políticas sanitarias y que, a menudo, se soslayan por la supuesta gratuidad de los servicios. Más todavía, quizá el logro de la igualdad constituya en sí mismo un objetivo no deseable (¿acceso igual a todo, independientemente del esfuerzo, sin contraer deberes ni responsabilidades?) e inalcanzable (por el grado de intervencionismo necesario, difícil de aceptar en nuestra sociedad).

En favor de un análisis realista debemos admitir que en un sistema público no desaparece el «excedente»: si no es monetario (lucro), posiblemente tendrá otra forma (ventajas individuales, baja productividad...). Toda actividad genera un excedente. En una sociedad democrática, este excedente será más o menos transparente y podrá fiscalizarse con cierta facilidad (dinero) o más difícilmente (beneficios en especie), mientras que sus destinatarios serán más o menos identificables (accionistas, médicos empresarios, profesionales burócratas). Pero, sin duda, los excedentes existirán. De forma que no identificar beneficios pecuniarios en la prestación sanitaria no implica la garantía de que los intereses de los enfermos prevalecerán en su lugar.

Reconocido lo anterior, conviene señalar también algunos prejuicios muy instalados en el sector privado, que identifican la eficiencia en salud con la competencia horizontal entre proveedores aislados. Esta perspectiva empresarial no parece tener lógica en un sistema sanitario público. No solo por la integración y continuidad asistencial deseable que debe alcanzar cualquier sistema sanitario, sino también porque a menudo el sector privado en la práctica deja de ser competitivo, buscando la protección que le permite un bien tan preciado como el de la salud. Si todo vale para proteger las cuentas de resultados, se abandonan otros valores necesarios como la prevención, la coordinación entre centros y niveles, y la reducción de la actividad innecesaria. Lo esperable desde la racionalidad empresarial y clínica a la vez sería, acaso, la creación de esquemas verticales público-privados sobre el territorio, integrados —aunque sea virtualmente— para no perder el sentido de la propiedad y la buena gestión de los activos. Su forma de financiación básica, para el componente público estricto, sería de base poblacional y de pago por resultados. Y en el ámbito de lo complementario se abriría, ahora sí, de un modo más flexible la participación privada en atención a las demandas y aspiraciones de los usuarios.

Anotemos que los analistas no coinciden en las respuestas que deben recibir algunos de los importantes temas antes mencionados. Unos economistas, antes de hablar de gasto, identifican las pérdidas de bienestar causadas por los impuestos (el exceso de gravamen vinculado a una imposición distorsionadora de la eficiencia económica); otros las ignoran a la hora de valorar el coste de los recursos públicos; y algunos más yerran al presumir que toda financiación basada en impuestos (sin precisar cuáles ni a qué fuentes de renta o niveles de cumplimiento fiscal se refieren) es siempre más equitativa que una disminución del gasto, dejar fuera prestaciones de baja efectividad o introducir copagos.

Vale la pena darse cuenta en todo caso de la escasa o nula aceptabilidad política que muestra la sociedad a la apertura de la financiación privada de pagos directos no regulados, y de los costes de intermediación y fiscalización asociados. Esto no impide, si se quiere, que esa financiación se articule fuera del momento de acceso a los propios servicios, requiriendo, por parte de quien gestione el servicio, una «póliza» complementaria de base comunitaria (adicional a la prima colectiva construida en función del catálogo público y posiblemente financiada por impuestos). De aquí la importancia de hacerlo desde la nueva descentralización territorial, autonómica y regional, y con conceptos de uniformidad y cohesión social más flexibles, desde la corresponsabilidad fiscal y personal, que se adapten a la realidad de una sociedad desarrollada.

Ante la importancia de las tareas pendientes que tienen los sistemas sanitarios, y el nuestro en particular, se impone previsiblemente la conveniencia de una estrategia de reformas de implantación gradual y radicalismo selectivo que evite reformas parciales inconsistentes, bandazos legales o malabarismos políticos.

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ASIGNACIÓN DE RECURSOS

Y PRIORIDADES

EN LOS SISTEMAS PÚBLICOS

El objetivo del capítulo anterior era entender los distintos fundamentos de la intervención pública en las responsabilidades sobre la salud, desde un punto de vista individual y social. En este,² el foco de atención se traslada a la manera en que ello se traduce en la asignación de los recursos. Los argumentos del análisis se apoyan tanto en la postura welfarista, defendida por los partidarios de la economía de bienestar y de la libre disposición a pagar por los cuidados, como en la del extrawelfarismo, una especie de despotismo público, más o menos ilustrado, que determina la asignación pública de los recursos sanitarios. Este debate se juega en diversos terrenos, pero destacan especialmente el de la desfinanciación y el del gasto, a efectos de eliminar las prestaciones de baja o nula efectividad.

El referente de este análisis son las alternativas existentes en la determinación de las prestaciones sanitarias según su coste y/o efectividad. Son puntos importantes en él la priorización, la racionalización, el racionamiento en sus distintas acepciones (incluidos los tiempos de espera), tanto en la teoría como en la práctica, y los conceptos de la economía de la salud en que se basan, como son la relación coste-eficiencia —o, cuando menos, la efectividad relativa— y el análisis coste-beneficio.

Esos puntos tienen una gran importancia hoy en día, ya que ganan fuerza en el contexto en que nos hallamos, acuciados por la necesidad urgente de contener el gasto. Aunque una exclusión explícita de ciertos servicios puede encontrar una fuerte oposición, y ser causa de frustración con nuestro Estado de bienestar, no se puede ignorar que en la práctica ya existe un racionamiento de las prestaciones sanitarias públicas. Este racionamiento suele ser implícito y menos observable que otras prácticas, de modo que encuentra una menor resistencia social, como ocurre, por ejemplo, en las listas de espera. Lo que debemos valorar es si estos sistemas de racionamiento resultan óptimos desde un punto de vista social, y es aquí donde las herramientas de la evaluación económica desempeñan un papel esencial.

MÁS ALLÁ DE LA SEMÁNTICA: PRIORIZAR

El sentido común nos dice que si no hay recursos suficientes para hacer todo para todos y de la mejor calidad, y como «nada es gratis», la mejor opción es intentar ordenar nuestras prioridades de la mejor manera posible. A nadie se le oculta que, en un contexto de crisis financiera y económica, resulta más urgente que nunca priorizar, es decir, realizar un análisis previo que permita ordenar las prestaciones sanitarias y delimitarlas, a efectos de legitimar su financiación. Las razones son obvias: la escasez de recursos disponibles y la necesidad de sacar el máximo provecho de ellos, sin despilfarrarlos. Si atendemos a cómo se limitan los recursos disponibles (racionamiento), su propósito (racionalización) y los instrumentos usados (fijación de prioridades), podemos comprobar que casi todos los sistemas sanitarios en la OCDE comparten una misma preocupación: la necesidad de contener el gasto ordenando la acción social en salud mediante una correcta asignación de recursos. Para fundamentar una tarea tan compleja, se requiere el uso consciente de la mejor evidencia disponible en la toma de decisiones en cuanto al cuidado de los pacientes individuales o a la prestación de servicios de salud.

Vamos a abordar aquí el resultado de ese esfuerzo, sus éxitos y sus fracasos, los objetivos y frustraciones de esas buenas intenciones trasladadas a la política sanitaria.

LA ECONOMÍA DE LA SALUD Y LA POLÍTICA SANITARIA

Por definición, la economía supone el estudio de la necesidad de decidir ante una situación de escasez. En el área de la economía de la salud, la misión es aliviar en la medida de lo posible los efectos negativos de esta escasez. No se trata, como alegan sus contrarios, de la simple aplicación de políticas para minimizar los costes. La producción, el rendimiento y los resultados son los tres elementos primordiales para conseguir la eficiencia. La persecución de la eficiencia no anda reñida con la ética, sino que se retroalimentan. La ética de la eficiencia es la de evitar el despilfarro. Nadie se comporta haciendo lo que «haga falta» independientemente del coste. No lo hace el propio clínico, pese a su juramento hipocrático, sacrificando al estudio del caso su ocio y el resto de sus actividades. Tampoco el gestor, que sabe que su presupuesto es limitado y cuenta con lista de espera. Ignorarlo no sería ético, sino fanático, ya que siempre alguien paga por los costes de oportunidad perdidos. No se trata solo de ahorro, de menos impuestos y más capacidad privada de gasto de los individuos en otros bienes y servicios que añadan también bienestar. El precio de un gasto sanitario ineficiente son los resultados de salud que no se consiguen, siendo ello posible, a falta de una mejor racionalización en las prioridades del gasto.

Para llegar al objetivo de la eficiencia en la asignación de los recursos públicos, hay que fijar las prioridades de los sistemas de salud en términos sociales. En los países con sistemas sanitarios públicos a los que nos referiremos en este capítulo, la priorización se establece básicamente desde una perspectiva comunitaria. Esto implica valorar muy bien el coste de oportunidad social de decisiones alternativas: a qué renunciamos, cuando tomamos una opción en lugar de otra al asignar los limitados recursos públicos, medido en términos de sus efectos sobre la salud de la población. En principio, esta postura debería permitir una ponderación completa de las decisiones sociales sobre todas las posibles parcelas del gasto público (cultura, educación, vivienda). También se podría aplicar a las pérdidas de bienestar derivadas de pagar impuestos, y a los beneficios de un determinado gasto público respecto de otro.

Sin embargo, este ejercicio resulta complicado desde un enfoque «bienestarista» (welfarist) si la disposición a pagar no se acepta para acceder a los cuidados de salud. Fuera de este marco teórico, la asignación de recursos en sanidad se centra entonces, de modo extrawelfarista en cuál es la mejor manera de utilizar una cantidad limitada de fondos en ausencia de mercados y de la capacidad individual de financiación privada. Para este ejercicio, la evaluación económica es la principal herramienta a la hora de decidir qué intervenciones deben preferirse en términos de salud comunitaria, y qué valor y costes tienen que compaginarse.

Se debe reconocer, sin embargo, que la elección de vías alternativas de acción se lleva a cabo, en términos de recursos y resultados, con gran incertidumbre en la mayoría de los casos. Al escoger entre dos decisiones, hay que tener en cuenta que una de ellas podría ser, simplemente, «no hacer», lo que tiene implicaciones éticas controvertidas. Como medida práctica, se suele focalizar el debate en hacer, esto es, en el coste y en las consecuencias de cada acción. El análisis coste-efectividad (ACE) valora las consecuencias de las alternativas en unidades naturales de escala unidimensional para computar su efectividad. Si medimos las consecuencias en unidades amparadas en un indicador de utilidad cardinal, capaz de transformar el concepto multidimensional de salud en un índice escalar, denominamos al método de priorización análisis coste-utilidad (ACU). Y, finalmente, si damos un valor monetario a los diferentes parámetros de beneficio implicados, estamos en presencia de un análisis coste-beneficio (ACB). A mayor concreción de beneficios y costes, más potencia del método de análisis; pero monetizar resultados no es tarea sencilla ni aceptada socialmente, de modo que a veces alternativas menos ambiciosas resultan más adecuadas.

Recordemos que nos movemos en un contexto de incertidumbre: ¿cuánto sabemos sobre la efectividad de los tratamientos clínicos para poder analizar su relación con los costes? Según algunos estudios recientes, de acuerdo con ese parámetro, los tratamientos pueden clasificarse en seis grandes categorías: de efectividad desconocida (51 %), probablemente beneficiosos (23 %), beneficiosos (11 %), equilibrados (7 %) —producen tanto beneficios como daños—, probablemente no beneficiosos (5 %) y, por último, tratamientos eventualmente dañinos (3 %). Aun así, la economía de la salud persigue conocer si las innovaciones médicas valen lo que cuestan, es decir, si merecen la pena. En el caso de los bebés con escaso peso al nacer, por ejemplo, la mejora en los tratamientos ofrece un gran valor (beneficios), unas seis veces superior a los costes generados, como también ocurre entre las personas que han sufrido un infarto o una depresión. El consejo antitabáquico —especialmente para las embarazadas—, si es efectivo, resulta de un gran coste-eficiencia; pero en muchos otros ámbitos, como el de la salud mental o los tratamientos oncológicos, predominan los claroscuros.

El esfuerzo por justificar el racionamiento como una fijación de prioridades no está exento de controversias. Puede construirse bajo criterios de eficiencia (maximizar la salud del conjunto de la población), de equidad social (alcanzar una distribución de la salud «justa»), de principios categóricos (definiendo, por ejemplo, unos derechos mínimos en salud para cada individuo) o ad hoc, aplicando recursos caso por caso (en comparaciones más limitadas pero de situaciones concretas identificables).

LA EVALUACIÓN ECONÓMICA

La evaluación económica constituye la mejor garantía de que se consideran todos los costes y beneficios de las alternativas en liza en la toma de decisiones. Ninguna de sus técnicas es perfecta, pero debemos prestar una gran atención a sus alternativas: de hacerlo a ojo, por clientelismo o siguiendo inercias, los resultados serán claramente peores.

La evaluación económica se basa en un conjunto de métodos que buscan valorar los impactos diferenciales en costes y objetivos medidos en términos de beneficios para la salud. En un nivel inicial, «primario», podría aplicarse la evaluación económica para definir las capacidades asistenciales que permiten las infraestructuras del sistema (servicios sanitarios), para buscar la mejor manera de promover políticas de salud (ya sea desde dentro o fuera del sector sanitario) o incluso para abrir el debate a otras medidas ajenas a la financiación de esos servicios de salud, y que pueden ser igualmente efectivos en los objetivos por lograr, como considerar el gasto en educación, las ayudas a los ingresos de las familias, los cuidados paliativos, la importancia de la prevención medioambiental, etcétera, en la mejora de la salud. En un nivel más secundario, podemos evaluar la capacidad global del sistema sanitario y limitar el estudio de las alternativas a las áreas asistenciales, a los distintos servicios y procedimientos de suministro, o a las diversas categorías de beneficiarios. A menudo este ejercicio se realiza de manera singular en cada función asistencial, aunque existen intersecciones entre todos esos campos de actuación que deberían tenerse en cuenta.

Alternativas a la evaluación económica

Escaparse de los métodos de evaluación económica no resulta aconsejable. Una posible alternativa consiste en racionar prestaciones y servicios conforme a la «necesidad» sanitaria o a la llamada «carga de la enfermedad», es decir, asignar recursos con la vista puesta en las consecuencias que provoca la pérdida de salud. Otra opción sería hacerlo de acuerdo con el más oscuro principio de «rescate», ante la emergencia de las consecuencias irreparables del exitus, en la que la priorización dependería de la proximidad a la muerte. Ninguno de estos criterios hace uso de una racionalidad aceptable, ya que no tienen en cuenta ni la efectividad relativa de los tratamientos ni los costes. En efecto, aunque parezca paradójico, priorizar los servicios de salud en función de la necesidad puede llevar claramente a un uso ineficiente de los recursos. Este principio pasa por alto los posibles beneficios de cada paciente ante una intervención sanitaria, e ignora sus costes, de manera que las comparaciones entre distintas situaciones de necesidad, sin el referente económico, dejan de ser obvias. Respecto al «principio de rescate» como instrumento para fijar las prioridades, es tan sencillo identificar sus inconsistencias económicas como recordar que la muerte no se evita, sino que tan solo se pospone.

Finalmente, con el fin de valorar la consecución de los objetivos sociales de la asignación de recursos bajo principios explícitos de priorización, es importante identificar los beneficios de las intervenciones. Los objetivos asignativos pueden basarse en maximizar los beneficios totales, teniendo en cuenta o no las dotaciones iniciales de salud de las que parten los individuos, así como sus distintas capacidades para beneficiarse de los tratamientos, con o sin restricciones «equitativas» que las limiten.

Todo esto incide en cómo se acaban asignando los recursos, tanto en términos de cuantía (costes, niveles de gasto) como de justicia: equidad de acceso, pudiendo definirse como igual consumo para todos o para lograr el mismo nivel de salud final. Una vez seleccionados los tratamientos y servicios más coste-efectivos, estos pueden incluirse en un paquete básico (que garantiza su derecho al acceso), o bien quedar fuera de él (desfinanciados). En este último caso, la limitación deviene «dura» o «blanda», según se considere o no la atención privada como complementaria a la pública (primas reguladas comunitarias, con deducibilidad fiscal, etcétera).

Es obvio que al aplicar la evaluación económica para el racionamiento de los servicios de salud pueden surgir algunas controversias, derivadas de incluir o excluir determinados tratamientos, reemplazar unos por otros (invirtiendo o desinvirtiendo en prestaciones) o aumentar el alcance de los ya incluidos (añadiendo indicaciones). No es difícil imaginar las dificultades políticas que conlleva una exclusión explícita de prestaciones (por más que ya se esté haciendo de manera implícita). Aun así, esas dificultades no deberían invalidar la opción de establecer un catálogo de prestaciones sanitarias públicas apoyado en la evaluación económica. La transparencia es siempre el mejor acompañante de la democracia.

EL INSTRUMENTAL DE LA EVALUACIÓN

El análisis sistemático y explícito de los costes y beneficios derivados de las intervenciones es fundamental, en particular en época de mudanzas como la actual. Los principales requisitos para que la evaluación económica ayude a tomar correctamente las decisiones en política sanitaria y en gestión clínica son: definir el problema que se quiere abordar, fijar el horizonte temporal de análisis que resulte más apropiado —es decir, el periodo de tiempo en el cual las opciones comparadas puedan diferir en costes o beneficios— y adoptar una amplia perspectiva de los costes, considerando también aquellos que se externalizan a individuos y organizaciones diferentes de la institución que toma la decisión.

Sin embargo, antes de adentrarnos en las técnicas más usadas para la fijación de prioridades en sanidad, conviene considerar quizá otros métodos parciales de evaluación económica como el análisis de descripción de costes o de estudio de los costes de la enfermedad. Por lo general, ello requiere la estimación económica de las consecuencias de una enfermedad particular para la sociedad (para el sistema sanitario, el gobierno, la Seguridad Social, la empresa, etcétera) en las enfermedades cuyo coste social es particularmente alto. Son estudios que informan a quienes finalmente toman la decisión sobre la importancia relativa y absoluta de una enfermedad, de los potenciales beneficios de su erradicación. Ofrecen una «pista» sobre los recursos totales que se podrían ahorrar si sus efectos fuesen evitados o reducidos. Pero debemos saber que, en cualquier caso, los estudios del coste de la enfermedad no permiten establecer consideraciones sobre eficiencia o «resultados», al no fijar de entrada los costes para combatirla, a la vez que no permiten que diferentes alternativas de tratamiento de enfermedades puedan ser analizadas entre sí, por lo que la aplicación de estos estudios es claramente limitada.

El análisis anterior se puede acompañar con otro de minimización de costes, al aplicar parcialmente la evaluación económica a intervenciones distintas que tengan la misma efectividad, demostrada mediante una sólida evidencia empírica. Dados los resultados similares, la evaluación abarca únicamente la comparación de costes entre alternativas de tratamiento con el propósito de escoger la opción de menor coste, considerada así la más eficiente, sin poder sin embargo afirmar que los beneficios superan a sus costes.

Para una evaluación económica completa necesitamos medir las consecuencias de las alternativas existentes, como veíamos en términos de coste-efectividad (ACE), coste-utilidad (ACU) o coste-beneficio (ACB). El ACE, que siempre compara dos o más intervenciones, se basa en contrastar los costes puramente monetarios de cada una de ellas—cuánto dinero cuestan— respecto de medidas de efectividad no monetarias.

El índice sobre el que se hacen estas comparaciones podría ser la ratio de su coste efectivo medio. Por ejemplo, si medimos la efectividad como la esperanza de vida del paciente, implicaría establecer la ratio entre el coste en unidades monetarias y los años de vida ganados o pérdidas evitadas. Pero si las intervenciones comparadas son mutuamente excluyentes, el índice más apropiado sería la ratio coste-efectividad incremental. Esta se define, a grandes rasgos, como el coeficiente de costes incrementales sobre beneficios incrementales comparados con la intervención más efectiva; esto es, el resultado de comparar los costes adicionales y los beneficios adicionales. En el ACE se confrontan las intervenciones en función del coste por unidad de «efecto». Estos se miden como beneficios en unidades (físicas) naturales, a menudo específicas para cada enfermedad, como apariciones de cáncer prevenidas, vidas salvadas, casos detectados, pacientes tratados correctamente, años de vida ganados, etcétera. Una vez obtenida la ratio coste-efectividad, se compararían los programas siguiendo dos posibles procedimientos: seleccionar la alternativa de menor coste incremental para un objetivo concreto o preferir el programa de mayor efectividad aumentada dado un coste prefijado.

Las mayores limitaciones del ACE se deben a la condición específica con que se mide el apartado de los beneficios: no podemos comparar distintas condiciones clínicas. Aún más, puede ser problemático «encerrar» todos los posibles efectos de una intervención en un único indicador, como los años de vida ganados, pues no tendríamos en cuenta que la calidad de vida podría reducirse a causa de determinados efectos secundarios. Aunque el ACE resulta más fácil de aplicar, puede llevarse pues a cabo en menos casos. Pensemos que existen medidas tan diferentes entre sí como el aumento en volumen respiratorio expulsado, el número de enfermos tratados, los días sin síntomas, el número de fracturas prevenidas, los accidentes cardiovasculares evitados, los días libres de dolor, el tiempo o niveles de discapacidad, el porcentaje de visión ganada... Por ello, el ACE es útil tan solo cuando las consecuencias pueden ser suficientemente capturadas con una sola medida de resultados y, en consecuencia, la decisión se puede centrar en cómo alcanzar ese resultado. Es importante destacar que el ACE permite ordenar las alternativas en términos relativos, no absolutos: la mejor alternativa podría ser simplemente la «menos mala» y la decisión tomada quizá no superaría un análisis coste-beneficio completo a la vista de su valor adicional neto positivo.

En resumen, el ACE no es útil si queremos evaluar campos tan diferentes como la detección de alergias o las mamografías. No permite discernir si la salud de un individuo ha mejorado o empeorado, ya que necesitamos cambios completos en la salud para poder comparar. Además, no refleja las consecuencias sobre los estados de salud identificados.

Algunos de estos problemas se resuelven mediante el análisis de coste-utilidad (ACU). Este análisis consiste en determinar la «utilidad» derivada del programa y, una vez establecida la medida, calcular la ratio coste-utilidad de cada una de las alternativas, para proseguir después extendiendo la comparación a prestaciones, servicios, tratamientos e indicaciones. La utilidad aquí es capaz de capturar uno o múltiples efectos asociados con los resultados. Además, permite comparar cardinalmente diversas alternativas a partir de un elemento común, como los años de vida saludable obtenidos o los años de vida ajustados por calidad (AVAC, o QALY por sus siglas en inglés).

ACU: resultados medidos por AVAC

Los AVAC son una medida que permite incorporar al ACU tanto los cambios en la cantidad de vida (mortalidad) como en su calidad (morbilidad, asociada a los efectos de enfermedades y tratamientos). En pocas palabras, cuánto va a vivir una persona y en qué estado. Un año de vida en perfectas condiciones equivale a un AVAC. Un año de vida en un estado mórbido determinado representa siempre menos que un AVAC. Mediante los AVAC, podemos identificar estados finales de salud.

Los AVAC combinan dos variables en una sola medida subrayando las dos dimensiones del beneficio de una intervención: la mejora en la calidad de vida y el aumento del tiempo de vida. Se trata de ponderar los años de vida ganados con una valoración establecida en un intervalo entre 0 y 1, es decir, entre la muerte y el nivel máximo de salud, que refleja la preferencia o utilidad del individuo en relación a diferentes estados de salud. Después, permite calcular los valores medios de los distintos estados de salud multiplicando esta valoración por la duración de la vida. Esta herramienta posibilita estimar las diferencias entre el antes y el después de las intervenciones, es decir, las ganancias en calidad y tiempo de vida conseguidas tras ellas. Por ejemplo, si una intervención proporciona una salud óptima durante un año más, obtenemos un AVAC. En el caso de que el estado de salud no fuera tan bueno, pongamos que padecemos dolores que rebajan su valoración al 0,5, pero ganáramos dos años más de vida, el resultado sería el mismo, un AVAC. Sin embargo, esta igualdad queda oscurecida si atendemos al coste tan solo en función de la supervivencia. Si un tratamiento cuesta mil euros, en el primer caso habríamos invertido ese dinero para conseguir un año de vida en perfectas condiciones (1.000 €/1 AVAC); en el segundo caso, habríamos ganado tiempo (un año) pero apenas calidad de vida.

Todos los métodos para obtener valores de calidad de vida empiezan con la descripción de un estado de salud, ya sea general o con una condición específica. El individuo es siempre quien hace la valoración, aunque se utilizan valores medios conjuntos, no los propios. Hay que tener en cuenta que estos sistemas descriptivos implican juicios de valor sobre cuáles son las características importantes de los distintos estados de salud, pero no aportan información sobre cómo son valorados los distintos estados. La «utilidad» aparece aquí como un indicador medido por la satisfacción o el bienestar de los usuarios, por sus preferencias personales. El peso relativo de la utilidad será necesariamente subjetivo, pudiendo depender del método utilizado para establecer esas valoraciones

La validez del cálculo con AVAC se basa en tres supuestos: la utilidad de la duración de la vida se suele considerar lineal; las combinaciones entre la duración de la vida y la salud son asociativas, y en estados de salud que no son crónicos, los valores de distintos periodos se pueden sumar. Los AVAC incorporan en el análisis un enfoque extrawelfarista en la toma de decisiones sociales. Esta filosofía considera que el resultado de la atención médica puede compararse con el de las restantes alternativas de tratamiento. El método seguido toma como finalidad un objetivo social (maximizar la salud en algún área) y una restricción presupuestaria dada, por lo que el ACU suministra las herramientas técnicas para resolver el problema de conseguir la maximización con restricciones. Es un ejercicio abordable, que requiere especificar, en primer lugar, el objetivo (la maximización de los AVAC) y las medidas para poder cuantificar los logros (pues requiere, por ejemplo, que todos los individuos valoren los estados de salud desde parámetros similares tales como el dolor, el sufrimiento, la incapacidad). De otro modo, el uso y valor de los AVAC no serían aceptados universalmente. Y de la conversión del coste por AVAC para priorizar tratamientos, servicios o indicaciones de acuerdo con un presupuesto dado, emerge un umbral crítico para el conjunto del proceso: todos los procedimientos médicos que estén por encima del umbral coste-utilidad quedarán fuera de financiación. Estos aspectos necesitan claramente la legitimidad de los representantes públicos para dotarlos de contenido normativo.

El análisis coste-beneficio (ACB)

Lejos de los supuestos anteriores, el análisis coste-beneficio (ACB) se sitúa en el campo del welfarismo tradicional bajo la métrica del dinero: se intenta maximizar la suma de las utilidades individuales (su valoración monetaria) sujeta a una restricción presupuestaria. Desde este punto de vista, los programas de sanidad deberían ser juzgados de la misma manera que cualquier otro componente del bienestar, analizando si los beneficios descontados superan o no realmente sus costes.

Sin embargo, en la mayoría de los sistemas sanitarios del primer mundo existe una gran preocupación por la utilización de las prescripciones de la teoría del bienestar aplicadas a la salud. En este terreno, las condiciones de racionalidad y consistencia, requeridas para que los individuos sean los mejores jueces de su propio bienestar, han sido desmentidas. Además, la aceptación de la actual distribución de renta como punto inicial para validar la disposición a pagar es ampliamente rechazada, dadas las desigualdades sociales imperantes. No podemos obviar que la evaluación no es tarea fácil cuando las actuaciones provocan efectos en objetivos de difícil cuantificación y, más aún, si requiere monetizar beneficios tales como la seguridad, la prevención o la cohesión social. Ello lo hace a menudo poco aceptable. En cualquier caso, se reconoce la importancia del ACB, dado que permite ordenar las alternativas y valorar sus consecuencias en unidades monetarias y establecer valoraciones en términos absolutos de las intervenciones; es decir, cuánto valen más de lo que cuestan en términos de excedentes netos positivos.

DILEMAS ÉTICOS DE LA PRIORIZACIÓN

Racionalizar la atención sanitaria, en cuanto fijación de prioridades, es una forma de racionamiento de servicios. De ahí que evidencie el bienestar insuficiente y a menudo desigual en el que se encuentra instalada la sociedad actual. Con la limitación de recursos existente, «no todo para los pacientes; tampoco para todo el mundo, y no inmediatamente (listas de espera)». Esta secuencia necesita sin embargo ser fundamentada sobre principios éticos aceptables, la mayoría de los cuales han de legitimarse socialmente, desde la autonomía y respeto a la libertad individual (lo que no se incluye en el paquete público, si es efectivo, no puede ser prohibido) y bajo criterios y procesos de asignación explícitos. Además, racionar puede requerir algo más que un «todo o nada», «entra o no entra» en el catálogo público. A menudo la necesidad de atender con justicia pasa, en su acepción mínima, por «hacer algo» o «amparar», como un valor deseable a conservar, al igual que lo es mantener un proceso de participación de la comunidad para definir prioridades basadas en el interés colectivo, y no en conveniencias particulares, o en aquello que es más cómodo para los políticos, pero fútil para la sociedad.

Las funciones de bienestar social, definidas en cuanto a los resultados alcanzables y su distribución, son el referente. Lo primero requiere satisfacer la condición de mejora, en el sentido de que la eficiencia ganada debe sobrepasar siempre cualquier pérdida. Lo segundo depende de la aversión social a la desigualdad. Conjugando ambos efectos, la sociedad muestra su disposición a sacrificar la eficiencia por una mayor equidistribución.

En resumen, la determinación de las prioridades debe adecuarse a los valores sociales prevalentes. ¿Cuáles son los umbrales de aceptación de una prestación que se financiará públicamente?, ¿qué hacemos con tratamientos efectivos pero cuyo coste es, por el momento, inasumible desde las arcas públicas?, ¿cómo separamos las exclusiones que responden a una escasa o incierta efectividad de las que se deben a un precio excesivamente alto?, ¿qué exigimos a tratamientos cuyos resultados hoy ignoramos al cien por cien por tratarse de impactos a más largo plazo?

Todas estas cuestiones muestran, sin embargo, diversas hebras políticas, culturales, sociales, etcétera, con distinta aceptación por parte de la ciudadanía, y con efectos en asignaciones individuales diferenciadas por ingresos, edad o tipo de patologías tratadas.

Como resultado, los principales extremos de las consecuencias derivadas de la priorización son: 1) el alcance que se otorgue a la valoración del bien «salud» en términos de bienestar social, a la vista de cómo se limitan los recursos públicos en su aplicación al gasto sanitario; 2) cómo tomamos en cuenta las posibles diferencias de impacto de aquellos recursos entre los grupos sociales, y cómo afecta esto al modo de proveer y financiar los cuidados de salud; 3) dónde se fija el punto de corte, el umbral para decidir qué se mantiene bajo cobertura pública y qué se deja fuera de ella (¿cuántos euros por AVAC queremos, o podemos, gastar?; 4) cómo se valorarán sus consecuencias en la distribución de salud, dadas las diferencias de sus potenciales beneficiarios en razón de las distintas dotaciones iniciales de salud de las que cada individuo parte, ya sean genéticas o cultivadas con estilos de vida saludables, y la intrínseca capacidad de beneficiarse, de traducir en salud, la utilización de los recursos sanitarios puestos a disposición de individuos o grupos sociales.

La dificultad de tratar estos asuntos en campos políticos «minados» ha llevado a algunos países a poner el ejercicio de la priorización en manos de una agencia independiente. Esta solución permite aplicar diversos niveles de financiación, listar o no ciertos servicios, variar la lista de tratamientos incluidos en los paquetes públicos de sanidad, establecer guías y crear formularios apelando a la evaluación. En todos los casos, el centro de la controversia suele estar en el umbral de coste-efectividad-utilidad, el coste por AVAC, que la sociedad implícita o explícitamente está dispuesta a asumir en cada momento y lugar.

INSTITUCIONES PARA LA FIJACIÓN DE PRIORIDADES EN SANIDAD

La «agencialización» tiene un reflejo institucional en la mayoría de los países desarrollados. A modo de ejemplo, se ofrecen a continuación algunos detalles relativos a Inglaterra y Gales, con el Instituto Nacional y la Excelencia Clínica (NICE); Alemania, que cuenta con el Instituto para la Calidad y Eficiencia en Sanidad (IQWIG) y, dentro del Instituto Alemán para la Información y Documentación Médica, la Agencia Alemana para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (DAHTA); Holanda y su Consejo del Aseguramiento Sanitario (CVZ); y Australia, a través del Comité de Beneficios Farmacéuticos (PBAC). Se financian con fondos gestionados públicamente: en el NICE, la mayoría del dinero es público; el IQWIG se nutre de impuestos sobre el aseguramiento social, y el PBAC aplica tasas a las farmacéuticas.

Existen ciertas diferencias en las responsabilidades y la rendición de cuentas entre unos casos y otros: en el CVZ, el NICE y el PBAC las responsabilidades están directamente vinculadas a las decisiones sobre precio y cobertura dentro del sistema sanitario. La toma de decisiones en Alemania reside en el Comité Conjunto Federal, de modo que el IQWIG únicamente da consejos que no son de obligado cumplimiento.

Los métodos empleados también varían de unos países a otros, aunque la evaluación económica se utiliza en todos los casos, excepto en Estados Unidos, donde el término «coste» se soslaya. Alemania está utilizando el enfoque denominado de las «fronteras de eficiencia», por lo cual la evaluación económica estándar tiene un papel más limitado, al aplicarse tan solo a la comparativa de alternativas en un mismo tratamiento y no entre tratamientos diferentes. Por su parte, los AVAC son usados como medida del beneficio en salud por el NICE, y no siempre imperativamente en Alemania.

El análisis de la efectividad comparada en Estados Unidos

La versión más limitada de la fijación de prioridades se practica en Estados Unidos, donde se realiza el análisis de efectividad comparada (CER, Comparative Effectiveness Research). Se basa en la comparación de los resultados de salud y de la efectividad clínica, riesgos y beneficios de dos o más tratamientos médicos, servicios u otros elementos relacionados. El objetivo es suministrar a médicos y pacientes la información que necesitan para tomar las mejores decisiones médicas. En cualquier caso, la implantación del CER debe preservar el acceso de los pacientes a un amplio espectro de medicinas, y no limitar la elección usando los estudios para fijar coberturas o niveles de pagos. Un punto importante es que el CER no hace ninguna consideración explícita sobre los costes de nuevos fármacos o tratamientos, sino que compara su «eficiencia productiva» con otros similares presentes en el mercado. Sus resultados, en contrapartida, varían por cuestiones como la heterogeneidad en la mejora de los pacientes (dolor, náuseas, incontinencia...), que no pueden medirse con un patrón fijo y único. Además, en algunos casos, estos efectos son ajenos al paciente (se deben a características genéticas heredadas o bien son fruto de una mutación genética) o endógenos (efectos de otros tratamientos, comportamiento del usuario, variaciones de todo tipo debidas al proveedor, etcétera).

De acuerdo con el Institute of Medicine estadounidense —la organización independiente sin ánimo de lucro que asesora en temas de salud al gobierno de Estados Unidos—, si en el CER se incluyera también el coste, habría que tener en cuenta su dependencia de los precios de los tratamientos bajo algún tipo de protección o patente, amén de la potencial falta de coste-efectividad que pueda estar presente en el sistema de proveedores de la sanidad en su conjunto. El CER abre una puerta para la inclusión de subsidios públicos y copagos en los casos de efectividades más bajas, quizá para la variación en los efectos del tratamiento, en la oferta o en los beneficios de la demanda, y, aún más controvertido, sobre la valoración de los beneficios por parte de los pacientes.

El caso sueco

La Comisión Nacional para la Fijación de Prioridades sueca fue constituida, en 1992, por parlamentarios de los principales partidos políticos y expertos en la materia. Tras tres años de trabajo, esta comisión publicó el informe titulado «Prioridades en sanidad: ética, economía e implementación». Los componentes fundamentales de la propuesta se configuran en torno a la llamada «plataforma ética», que se acompaña con dos listas de consejos prácticos: la primera, para fijación de prioridades político-administrativas, y la segunda, destinada a la fijación de prioridades clínicas.

La plataforma ética incluye tres principios básicos: el de dignidad humana (todos los individuos tienen igual dignidad y los mismos derechos, sin importar sus características personales y sus funciones en la comunidad), el de necesidad y solidaridad (los recursos deben ser destinados a aquellos grupos que a veces no son suficientemente conscientes de sus derechos, con menos posibilidades de hacerse oír o de ejercer sus derechos) y, finalmente, el de coste-eficiencia. Este último principio establece, en el ámbito del sistema sanitario, que debe existir una relación «razonable» entre el coste y el efecto de cada tratamiento, medido en términos de ganancias de salud y calidad de vida. Este mismo criterio tiene que aplicarse únicamente al comparar métodos para tratar la misma enfermedad, ya que las comparaciones «justas» entre enfermedades distintas se consideran, en principio, imposibles.

Las prioridades políticas o administrativas requieren el tratamiento de enfermedades que, de no atenderse, podrían llevar al paciente a una discapacidad permanente o a la muerte prematura. También el tratamiento de enfermedades crónicas severas, los cuidados paliativos o terminales, y los destinados a personas con poca autonomía. Y, por último, se establece cierta prioridad en materia de prevención.

El Parlamento sueco asignó al Consejo Nacional de Sanidad y Bienestar (Socialstyrelsen, o NBHW por sus siglas en inglés) la tarea de desarrollar las decisiones reunidas en la guía ética. En general, se ha criticado que la aplicación de las medidas recogidas en estos documentos no resulta fácil en la vida cotidiana. La Dirección Nacional de Salud Pública ha expresado que es difícil llevarlas a la práctica y que, por sí mismas, en abstracto, son insuficientes, pues deben vincularse a una enfermedad o a una intervención concreta.

El NBHW, junto con el Centro de Priorización, desarrolló un modelo nacional explícito para la fijación de prioridades basado en el marco ético propuesto. Este modelo las clasifica del 1 al 10, considerando que el 1 corresponde a intervenciones con mayor prioridad. Además, en lugar de tener un orden con dos únicas alternativas, como «hacer» y «no hacer», permite identificar casos donde no haya prueba de sus beneficios, situaciones inciertas potencialmente dañinas o bien cuando algo necesita una evaluación más profunda. Para simplificar, el orden del rango puede dividirse en tres grupos de prioridad: 1-3, debe hacerse, son actividades principales; 4-6, circunstancias normales que deberían ser consideradas; 7-10, debe hacerse solo si las circunstancias económicas lo permiten.

El modelo se articula del siguiente modo: 1) condición y estado actual/intervención en salud; 2) nivel de gravedad de la condición de salud: muy alto, alto, moderado, bajo; 3) beneficios del paciente/efectos de la intervención: altos, moderados, bajos; 4) evidencia del efecto (de 1 a 4); 5) costes por años de vida ganados/AVAC: bajo, moderado, alto, muy alto, no puede ser tasado; 6) evidencia en economía de la salud: buena, alguna, calculada o estimada; 7) orden en la clasificación: de 1 a 10, o investigar más.

Está diseñado para funcionar en la mayoría de las áreas de priorización jerárquica entre Administraciones, determinando cuándo y cómo se delega en las autoridades regionales y locales su implantación. En febrero de 2011 el NBHW anunció el inicio de un proceso de revisión del modelo y, recientemente, comenzó a desarrollar guías. Las guías se centran en áreas con una demanda elevada de recursos, por ejemplo, grupos grandes de pacientes con enfermedades crónicas. A partir de revisiones de la bibliografía existente y de cálculos de economía de la salud, se han redactado guías para el cáncer de mama, colorectal y de próstata; la demencia; la depresión y los desórdenes de ansiedad, o la diabetes. El resultado final es, como decíamos, una lista ordenada de 1 a 10, acompañada con una serie de recomendaciones sobre lo que no debería hacerse en ningún caso y sobre las áreas que requieren una mayor investigación. Este método deja en el limbo los tratamientos destinados a enfermedades menos agudas y crónicas, así como los casos singulares, vistos los requisitos para prestar servicios por razones distintas a una enfermedad o lesión.

Hoy en día, la situación deja en manos del Parlamento sueco el marco legal para la interpretación de la «plataforma ética». La fijación concreta de prioridades está a cargo de los municipios, de ahí que varios ayuntamientos hayan desarrollado sus propios modelos. La comisión mantiene a su vez reuniones con grupos locales sobre asuntos de ética y es la encargada de difundir la información sobre las decisiones del Parlamento, a efectos de desarrollar métodos para ejecutarlas. Además, debe promover la implementación de las decisiones así como controlar y evaluar sus resultados, con el ánimo de comparar la situación sueca con la internacional.

Holanda: el informe Dunning

En 1991 el informe Dunning —llamado así por el apellido del cardiólogo que lo dirigió— analizó la fijación de prioridades en el sistema sanitario holandés. Una de sus principales conclusiones fue que los servicios sanitarios debían satisfacer cuatro criterios: cuidados necesarios, efectividad, eficiencia y responsabilidad individual. La fijación de prioridades puede hacerse excluyendo tratamientos médicos de la cobertura del seguro obligatorio o bien fijando su aplicación mediante protocolos, guías y la selección individual de los pacientes, a cargo de los profesionales de la salud. El debate acerca de la introducción de la fecundación in vitro en el paquete básico del seguro y la exclusión del seguro dental para adultos, por ejemplo, ha demostrado que no es fácil dejar partes o servicios completamente fuera del paquete básico del seguro.

La aplicación de protocolos y guías ante restricciones presupuestarias parece aún más difícil de llevar a cabo. Los intentos han hecho que numerosos pacientes ejerzan su derecho a reclamar los beneficios del sistema sanitario ante los jueces. Las decisiones de los tribunales han demostrado que es difícil probar que el gobierno es responsable de no proveer servicios por «fuerza mayor».

Los criterios «Dunning» se simplifican en términos de si el tratamiento se considera «cuidado necesario» (se busca con ello una respuesta política); si es efectivo (más técnica); si ofrece una buena relación coste-efectividad (aún más técnica contable), y si debería ser una responsabilidad individual (otra vez, una respuesta política). Los criterios identificaron los «cuidados necesarios» bajo tres alternativas: el enfoque personal, a igual necesidad de demanda individual; el médico, con profesionales que establecen la necesidad del cuidado; y el enfoque comunitario, a efectos de considerar los cuidados necesarios desde el punto de vista social.

El gobierno holandés toma decisiones sobre el paquete básico de seguro delimitado por el Consejo del Aseguramiento Sanitario (CVZ). Las propuestas del Ministerio de Salud para cambiar los servicios incluidos deben pasar por el Parlamento. Las decisiones sobre la composición de ese paquete básico deben superar los tres criterios anteriores de necesidad, cada vez más estrictos, de modo que configuran el llamado «embudo de Dunning».

De hecho, el comité definió cuatro principios acumulativos: los servicios deben ser esenciales, efectivos, coste-efectivos e inaccesibles de otro modo para los individuos. El término «esencial» hace referencia a la capacidad que muestren de prevenir pérdidas en la calidad de vida o de tratar condiciones que amenacen la propia vida. El criterio de asequibilidad establece que ningún servicio que no sea asequible a los ciudadanos puede ser una responsabilidad individual y, por tanto, debe ser incluido. La secuencia para excluir, por ejemplo, la fecundación in vitro del paquete básico fue la siguiente. Necesidad comunitaria: no; profesional e individual: probablemente sí; efectivo: sí; eficiente: miremos los costes; responsabilidad individual: sí. Entonces, como resultado, no debe haber solidaridad obligatoria por parte de la comunidad en su financiación, debiendo permanecer fuera del paquete básico. En el caso de los cuidados dentales, se interpretó de otra forma. Necesidad comunitaria: no; profesional e individual: sí; efectivo: sí; eficiente: sí, en general; responsabilidad individual: sí. Entonces, de nuevo no debe haber solidaridad obligatoria por parte de la comunidad. La prevención dental se considera así una responsabilidad personal.

Solo unos pocos servicios han sido clasificados como completamente inefectivos o ineficientes, ya que la efectividad y la eficiencia dependen de la indicación médica, que, de nuevo, no puede ser determinada en términos genéricos. El embudo de Dunning cosechó cierto fracaso cuando se intentó, con un gran esfuerzo que resultó inútil, eliminar la píldora del día después del paquete básico. Lo mismo ocurrió en el caso de la fecundación in vitro, la psicoterapia a largo plazo, la incontinencia, las bolsas de colostomía y los problemas auditivos.

El NICE en el Reino Unido

El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) es una agencia pública no departamental de salud que sirve al NHS inglés y a su homónimo galés. Se creó en 1999, fue reformado seis años después y, en abril de 2013, adoptó su actual denominación. Este cambio reflejaba sus nuevas responsabilidades respecto a la asistencia social y, además, confirmaba que dejaba de ser una autoridad especial sanitaria y se convertía en un organismo público no departamental.

La ratio incremental de coste-efectividad ACU es el instrumento de evaluación económica utilizado por el NICE para llegar a sus recomendaciones, al estimar el coste de un tratamiento por los años de vida ganados, ajustados por su calidad. El número de guías del NICE publicadas demuestra esta relevancia: en febrero de 2014 se disponía de 413 para procedimientos de intervención, 303 para evaluaciones de tecnología, 184 para guías clínicas y 49 recomendaciones para sanidad pública.

El enfoque estándar del NICE para las evaluaciones tecnológicas es la llamada evaluación de múltiples tecnologías (MTA, por sus siglas en inglés). El proceso de una MTA requiere en torno a un año desde que se inicia hasta que se concluye. El instituto también ha desarrollado evaluaciones únicas para revisar tecnologías existentes de manera individual, un proceso algo más rápido que el de la MTA. Para sus recomendaciones sobre la adopción de una nueva tecnología revisa las pruebas existentes de su efectividad clínica y su relación coste-efectividad. Si el NICE recomienda la adopción, los centros de administración de atención primaria (PCT, Primary Care Trusts) tienen que ofrecer, en principio, ese tratamiento. Si el NICE no hace una recomendación positiva, los PCT son menos propensos a hacerlo.

El NICE necesita identificar a qué nivel debe ser fijado el umbral de coste por AVAC. Una posible solución sería que el umbral resultase de «agotar óptimamente» un presupuesto predeterminado, es decir, maximizar las ganancias en salud a partir de los recursos disponibles. De todos modos, el NICE no marca un umbral preciso por el que una tecnología pueda ser incluida o no automáticamente por su relación coste-efectividad. El coste por AVAC ganado se mueve hoy entre las veinte mil y las treinta mil libras esterlinas. Por debajo de las veinte mil libras, el tratamiento suele ser recomendado; si supera este coste pero no sobrepasa las treinta mil libras, se pueden hacer excepciones como, por ejemplo, cuando se cree que los cambios en la mejora de la calidad de vida no se pueden medir adecuadamente con el AVAC. Por encima de treinta mil libras por AVAC apenas se suelen hacer excepciones, y tiene que ser un caso especial para que se acabe recomendando ese tratamiento.

Al evaluar los tratamientos que prolongan la vida, o que se emplean al final de ella, hay que señalar que, desde el año 2009, se ha requerido al NICE para que trate los beneficios de distinta forma. Existen tres criterios para que un tratamiento entre en esta excepción: se le considera indicado para pacientes con una esperanza de vida menor a veinticuatro meses; hay suficiente evidencia para pensar que, comparado con la práctica existente en el NHS, conseguirá prolongar la vida del paciente tres meses más como mínimo; y, finalmente, está destinado a grupos reducidos de pacientes. Este último criterio ha llevado a implicar un umbral de hasta cincuenta mil libras por AVAC.

Dados los problemas éticos al fijar las prioridades, el objetivo del NICE es conseguir que los criterios sean accesibles públicamente, «razonables» (basados en principios relevantes) e impugnables por las partes afectadas. El umbral sirve de numerador, lo que permite comparar distintos tratamientos. Evita aceptar ratios coste-efectividad desfavorables en algunas áreas tan solo porque las alternativas existentes son relativamente más ineficientes. Pero en el frente ético se mantiene la cuestión de si realmente «un AVAC es un AVAC», o si se debería dar más peso a los AVAC de los pacientes con enfermedades relativamente más graves o que imponen una mayor carga de enfermedad, cuentan con una esperanza de vida menor o refieren a tratamientos destinados a pequeñas poblaciones de pacientes que carecen de un tratamiento alternativo con beneficios comparables.

Los principios son explícitos, pero están llenos de advertencias. Por ejemplo, el NICE no permite discriminar a los individuos según la causa de su enfermedad o por cuánto se «merece» alguien un tratamiento. Esto incluye aquellas condiciones que pueden haber sido contraídas o agravadas por los estilos de vida individuales. En cualquier caso, si el comportamiento sigue sin adecuarse y perjudica la relación coste-efectividad del tratamiento, entonces quizá sea apropiado tener en cuenta estas características para distinguir a unos usuarios de otros, aunque sin olvidar que, a menudo, es imposible o muy difícil decidir si una condición es dependiente del comportamiento individual o no.

Por otro lado, se espera que el NICE reduzca las inequidades en salud activamente, incluidas aquellas asociadas a factores como género, edad, raza, discapacidad y estatus socioeconómico. El NICE, se explicita, no debería recomendar intervenciones basadas en la renta de los individuos, su clase social o su posición en la vida. La situación de los individuos, a distintas edades, tampoco debería afectar a las decisiones sobre coste-efectividad. A pesar de reconocer lo anterior, el aumento de la salud de toda la población podría estar justificado —en ciertas circunstancias— mientras las diferencias relativas entre los grupos se mantienen igual o empeoran un poco. El punto de vista utilitario gana peso a expensas de incrementar las inequidades de salud en algunas condiciones, ya que el aumento total de salud puede compensar el deterioro en su distribución. Estas decisiones deben tomarse caso por caso y producir un aumento de salud total, centrándose en todos los niveles de salud y teniendo en cuenta la situación socioeconómica de los más desfavorecidos, de acuerdo con la política de que «un AVAC es un AVAC». Hasta el momento, el NICE ha sido muy reticente a alejarse de este criterio de partida.

Como dato adicional, para costear tratamientos que aportan ganancias considerables a pacientes gravemente enfermos, se acepta destinar menos recursos a intervenciones de salud pública asignadas a poblaciones relativamente más sanas. La justificación de destinar menos recursos allá donde podría haber más ganancias en salud dista de ser obvia desde una perspectiva universalista.

El umbral de coste-efectividad en sí mismo es una estimación de salud no percibida en sus efectos, ya que otras actividades del NHS son desplazadas para incluir los costes adicionales de las tecnologías recomendadas por el NICE. Esta situación quizá varíe, según las circunstancias y cambios en el NHS, pero es el resultado, en parte, de los valores implicados en pasadas decisiones del NICE. No refleja tampoco la disposición de la sociedad a pagar por mejoras en la salud. El umbral total dependerá de los programas de asistencia que sufran la desinversión. En la práctica, los cambios en los presupuestos son incrementales y puede darse el caso de que la flexibilidad de los programas de gasto en tiempos de bonanza económica —es decir, en época de vacas gordas, cuando los presupuestos crecían y se introdujeron las iniciativas— no sea la misma que hoy en día, cuando los recursos decrecen.

Un aspecto clave en el NICE es la consideración de los costes. Requiere separar los efectos pecuniarios de los que no lo son, distinguir de qué costes se trata (directos e indirectos, tangibles e intangibles, médicos y no médicos, relacionados con la atención o no, presentes y futuros, etcétera) y saber manejar la incertidumbre asociada a los futuros costes y beneficios derivados de la intervención. La referencia a distintos horizontes temporales implica la necesidad de usar factores de descuento para poner en cifras de hoy los resultados esperados e indicar cómo valorar los recursos. Los costes directos son vistos como «ingredientes de la receta»; los indirectos hacen referencia a costes secundarios relacionados con actividades productivas, pagadas o no. Algunos beneficios no pecuniarios, como la vuelta rápida al trabajo tras el tratamiento y el bienestar para la sociedad cuando se produce, y los costes y beneficios pecuniarios (fármacos que sustituyen tratamientos hospitalarios) no suelen ser considerados más allá de su diferencia neta, ya que de otra forma suponen un efecto meramente redistributivo (lo que ganan unos lo pierden otros). Tampoco se considerarían en el NICE los costes de oportunidad como, por ejemplo, días de trabajo perdidos después del tratamiento: si se hubieran perdido de cualquier forma en caso de no intervención, como tampoco deberían serlo, al contarse de otro modo doblemente en los costes, las primas médicas recibidas (ingresos para unos, costes ya considerados para otros).

Las pistas para moverse correctamente por esta jungla de costes y beneficios, de acuerdo con el NICE, son: 1) facilitar el proceso teniendo en cuenta solo los presupuestos del NHS (públicos); 2) dar importancia prioritaria a la operativa, la progresión, la duración y otros factores, ya que el impacto presupuestario debe ser explicado; 3) cuantificar los costes directos, médicos o relacionados según las tarifas vigentes en el NHS y las tasas de descuento oficiales; 4) tomar costes unitarios, incluidos los costes de formación; 5) considerar el impacto del horizonte temporal, situado en 3-5 años, sin considerar costes de producción ni de consumo; 6) supervisar que el resultado es correcto y sólido. Otras guías del cálculo prestan atención a prevenir efectos adversos y hospitalizaciones innecesarias, que se considerarán siempre costes directos, y la doble contabilización de algunos aspectos de costes y beneficios ya medidos en los AVAC.

El aspecto más controvertido sobre los umbrales es la necesidad de rendir cuentas al Parlamento a través de una estrecha monitorización de la aplicación del coste máximo por AVAC para la inclusión en el catálogo público. Muchos médicos y pacientes siguen resistiéndose a la certeza de que los recursos son limitados. Para evitar algunas de las consecuencias explícitas del racionamiento, se han separado fondos de recursos específicos para dar un tratamiento diferenciado cuando sea necesario sin contaminar el conjunto del proceso. Además, últimamente, algunas negativas del NICE han estado influidas por factores distintos de la ratio coste-efectividad, no tanto en el caso del cáncer y las enfermedades musculoesqueléticas como en el de las afecciones respiratorias.

El IQWIG alemán

El Instituto para la Calidad y Eficiencia en la Atención de la Salud (IQWIG, por sus siglas en alemán) fue creado en 2004. Esta agencia es la responsable de evaluar la calidad y eficiencia de los tratamientos médicos, incluidos los fármacos, tratamientos no farmacológicos (como cirugías), procedimientos de diagnóstico e imagen, y de control de las enfermedades. El IQWIG también proporciona información sobre los resultados de salud para pacientes y para la comunidad en general. Este organismo es independiente de la industria farmacéutica, según un acuerdo firmado por el Ministerio Federal de Salud y el Comité Federal Alemán.

Para el IQWIG, la eficiencia no solo se basa en indicadores de calidad relacionados con la morbilidad o la mortalidad, sino también en el tiempo y el esfuerzo invertidos y los resultados en términos de la satisfacción del paciente. Esto se puede ordenar en una única escala cardinal (por ejemplo, utilidad de la experiencia), incluyendo un coste por cada umbral de AVAC. Por esta razón, se puede considerar una frontera de eficiencia relativa, junto con el valor de los beneficios y los costes totales netos y el impacto presupuestario estimado, teniendo en cuenta la incertidumbre correspondiente a cada parámetro. El objetivo es evaluar la calidad y la eficiencia. En cualquier caso, uno de los principios más importantes es que los pacientes no pueden ser excluidos de un tratamiento solo por motivos de coste.

Los costes son evaluados, en primer lugar, desde la perspectiva de la comunidad de los ciudadanos asegurados, de modo que los copagos tienen que ser incluidos. El gasto total neto es la meta: cualquier ahorro producido por la intervención debe considerarse. No se suele contemplar la alternativa de «no hacer nada». El horizonte temporal considerado tiene que ser lo suficientemente largo como para incorporar todos los costes relevantes, y no solo los incluidos en el periodo del ensayo clínico, y las ganancias en productividad. Los efectos del consumo sobre el coste de extender la supervivencia deberían ser rechazados.

Las responsabilidades del IQWIG aumentaron tras dos reformas sanitarias en 2007 y 2010. Con la Ley para Promover la Competencia del seguro de salud estatutario, el instituto pasó a encargarse de sopesar los costes de los tratamientos. Antes de eso, la evaluación de fármacos estaba restringida a los efectos médicos (esto es, a la evaluación de beneficios y daños de las intervenciones). Tras la aprobación de la Ley de Reorganización del Mercado Farmacéutico, el Comité Federal empezó a evaluar los beneficios de los nuevos fármacos aprobados. Si se identifica un beneficio adicional sustantivo, el precio de un nuevo fármaco tiene que ser negociado entre la asociación central federal de los fondos de seguro sanitario y la compañía en cuestión. La evaluación se lleva a cabo a partir de los documentos que los fabricantes están obligados a enviar al Comité Federal, que luego recomienda, conjuntamente con el IQWIG, la aprobación o no del producto.

El instituto elabora informes sobre campos específicos solicitados por el Comité Federal o el Ministerio Federal de Salud, siguiendo los principios de la medicina basada en la evidencia. También lleva a cabo proyectos e investigación por propia iniciativa. El trabajo del personal del instituto se suplementa con la contratación externa, que se oferta públicamente. El trabajo en esos proyectos debe realizarse de acuerdo con los métodos prefijados por el instituto. El IQWIG publica todos los resultados de su trabajo en internet (www.iqwig.de), y las personas interesadas y las partes pueden enviar comentarios escritos sobre protocolos o informes preliminares. De hecho, estos comentarios pueden llegar a cambiar el informe final.

La misión del IQWIG es apoyar decisiones más que tomarlas. Como resultado, las prioridades financieras están limitadas, ya que no operan entre distintas áreas terapéuticas. La herramienta para llevar a cabo este objetivo es el reembolso máximo para tratamientos específicos que sean considerados «superiores» a los existentes, en cuanto a su inclusión en el aseguramiento sanitario.

El caso de Francia

La Alta Autoridad de Salud francesa (HAS) fue configurada en agosto de 2004 con el propósito de mejorar la calidad del cuidado del paciente y garantizar la equidad dentro del sistema sanitario. Las actividades de la HAS van desde la evaluación de fármacos, tecnologías médicas y procedimientos a la publicación de guías para la acreditación de organizaciones de salud y la certificación de médicos. La HAS es un organismo público independiente con autonomía financiera, aunque está obligada por ley a realizar misiones específicas e informar de ellas al gobierno y al Parlamento. Sirve de enlace cercano entre las agencias sanitarias, fondos nacionales de seguro, organismos de investigación, sindicatos de profesionales sanitarios y representantes de los pacientes. Su rango de tareas incluye la evaluación de tecnologías sanitarias (fármacos, dispositivos, procedimientos de diagnóstico e intervenciones) en materia de precios y reembolso, guías clínicas, salud pública, acreditación hospitalaria, información para los pacientes, modelos de gestión de la enfermedad, desarrollo profesional continuo, etcétera.

Una completa evaluación de tecnología sanitaria en la HAS exige valorar beneficios clínicos y comunitarios en términos de efectividad (en la vida real), desde los instrumentos de la economía de la salud (eficiencia) y en función del impacto en la organización de la atención (planificación de servicios), así como prestar atención a ciertos aspectos de la elección social y otros relevantes problemas éticos.

En 2008 la HAS recibió el encargo de evaluar en términos económicos ciertas decisiones consideradas de interés. Estas incluyen tanto reducir los riesgos de medidas inapropiadas, como retrasar excesivamente posibles beneficios para los pacientes y, en algunos casos, denegar explícitamente el acceso a determinados tratamientos, evitar introducir tecnologías ineficientes, con una baja ratio coste-efectividad o beneficio-riesgo, o recompensar en sentido contrario las tecnologías verdaderamente innovadoras para no descuadrar el presupuesto nacional de sanidad.

La HAS sigue un enfoque multidisciplinario, con expertos de varios perfiles: economía, ética y filosofía, ciencias sociales, asociaciones de pacientes, profesionales clínicos... Todos ellos inciden en las evaluaciones de tecnologías múltiples, las guías de salud pública y la validación y definición de métodos capaces de adoptar una perspectiva social. Las normas generales para la financiación de fármacos implican que estos deben ser evaluados por la HAS antes de su inclusión en la lista de productos reembolsables. Los precios regulados se fijan después de una negociación con el Comité Económico para los Productos Sanitarios (CEPS), un organismo independiente y separado de la HAS. El precio se vincula a la consideración del valor clínico. Así, la evaluación del valor añadido determina si el fármaco en cuestión debe ser reembolsado de acuerdo con su beneficio actual o con su valor clínico (SMR, service médical rendu). De acuerdo con esto, se da una opinión positiva o negativa inicial y, después, una indicación completa o restringida para situaciones o subgrupos de población concretos. En la evaluación del valor clínico añadido (denominado ASMR), la cuestión que debe contestarse es cuál es el valor añadido del tratamiento y para qué grupo. Ello conlleva el considerar ya una población objetivo (estimada cuantitativamente) y establecer recomendaciones para su uso en la práctica clínica. Esta evaluación puede acompañarse de datos adicionales y de metaanálisis o revisión de algunos estudios.

Sobre la cuestión de si una tecnología mejora la situación clínica de un paciente, comparada con las ya existentes, la respuesta depende pues del valor clínico añadido que se determine. Según este, la mejora clínica puede ser: superior (ASMR I), importante (ASMR II), moderada (ASMR III), menor (ASMR IV) o inexistente (ASMR V).

Al relacionar el ASMR y el precio pueden diferenciarse productos sin valor añadido (nivel V) —incluidos tan solo si permiten un ahorro— o fármacos más innovadores (niveles I, II y III), elegibles para el acceso más rápido al mercado con un precio europeo, con una notificación del precio en vez de la correspondiente negociación. Entre los beneficios que se tienen en cuenta están la indicación de la gravedad de la enfermedad, las característica del fármaco en sí mismo —su efectividad clínica, comprobada en ensayos clínicos generalmente— y el impacto en la salud pública (estado general de la población, efectos en las organizaciones sanitarias...).

De cara al futuro, si el denominado índice relativo terapéutico se implementa efectivamente, se hará necesario justificar el beneficio económico total de un tratamiento, no solo su superioridad clínica en su contribución al progreso terapéutico, a la mejora significativa de la eficacia terapéutica y/o la reducción de sus efectos secundarios.

La evaluación en España

Aparte de algunas agencias de evaluación autonómica como la catalana, la primera que se creó en todo el país, el organismo de referencia en España es la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, como reza en su ley de creación. Creada en 1994 y encuadrada en el Instituto de Salud Carlos III, la misión de la AETS es participar en el desarrollo de la cartera común de servicios del sistema y atender las consultas del Sistema Nacional de Salud (SNS) sobre la definición de su política de prestaciones sanitarias. A este efecto, la AETS debe ofrecer valoraciones objetivas del impacto sanitario, social, ético, organizativo y económico de las técnicas y procedimientos de uso médico-sanitario, que contribuyan a sustentar sobre bases científicas las decisiones de las autoridades y demás agentes sanitarios. Estas decisiones pueden orientarse a la introducción sistematizada de las nuevas tecnologías en la práctica clínica, la definición de los criterios de uso apropiado de las tecnologías ya establecidas o la organización de los servicios de salud. La labor de apoyo a los procedimientos de decisión sobre prestaciones sanitarias se consolidó y concretó en la Ley de Cohesión y Calidad del SNS, aprobada en 2003, que vinculaba expresamente la AETS al procedimiento de actualización de la cartera de servicios de salud. Su función se concreta en la evaluación de tecnologías sanitarias, con el fin de fundamentar técnicamente la selección, incorporación y difusión de aquellas en el sistema sanitario español, en coordinación con la Dirección General de Cohesión del SNS y la Alta Inspección. Entre sus labores están la identificación e informe de las tecnologías nuevas y establecidas que necesitan evaluación; el establecimiento, sobre bases científicas, del impacto médico, económico, ético y social, determinado por el uso de diferentes tecnologías; la producción, revisión, evaluación y síntesis de la información científica en lo que se refiere su impacto médico, económico, social y ético, tanto en tecnologías nuevas como ya existentes; y, finalmente, la contribución a la adecuada formación de los profesionales sanitarios para lograr la correcta utilización de la tecnología.

La evaluación se desarrolla a demanda de las organizaciones. El procedimiento comienza cuando la Comisión de Prestaciones concreta las prestaciones o servicios que deben ser evaluados. Esta identificación se basa en criterios que no están estandarizados en un procedimiento público. En este sentido, existe un Comité de Priorización, formado por la Dirección General de Calidad y la Comisión de Cartera y Farmacia. La demanda de información (evaluación) se eleva al ministerio, que traslada la solicitud a las agencias. A continuación, las agencias —incluidas las autonómicas— realizan las evaluaciones. No existe un método estandarizado, ni unos parámetros básicos que deban ser cumplidos en el proceso. En este sentido, no es obligatoria la inclusión de una evaluación económica. Los informes no presentan una metodología estandarizada y, normalmente, emiten conclusiones o recomendaciones.

La agencia envía su análisis a la Comisión de Prestaciones, que evalúa la información y toma una decisión. La valoración realizada por las agencias no tiene carácter vinculante, por lo que, en su decisión final, la comisión no está obligada a cumplir las recomendaciones recibidas.

En el caso concreto de los nuevos fármacos, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), adscrita al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, es responsable de garantizar la calidad, seguridad, eficacia y correcta información de los medicamentos y productos sanitarios. Es la encargada de la evaluación y autorización de medicamentos de uso humano y veterinario, y aunque de su cuadro normativo (2011) podría atisbarse la voluntad de introducir criterios económicos en la evaluación técnica encomendada, sus realizaciones no validan por el momento tales supuestos.

En resumen, no existe en España un procedimiento estandarizado y público que defina cómo se debe realizar la evaluación. Normalmente se centra en la efectividad de la tecnología y puede incluir algún apartado económico, aunque no consta la obligatoriedad de analizar ningún parámetro en concreto o incluir explícitamente aspectos económicos en el análisis. En todo caso, los criterios de decisión no aparecen expuestos de forma explícita en ningún documento público. Además, dado que el resultado de la evaluación no es vinculante, la comisión o el organismo competente en la materia pueden ignorar el informe y tomar la decisión según otros criterios.

LOS PRINCIPIOS ECONÓMICOS PARA LA ASIGNACIÓN

DE RECURSOS EN SANIDAD

Independientemente de que defiendan un servicio nacional de salud (SNS) o un sistema de aseguramiento social (SAS), los distintos países analizados se han posicionado —en cuestiones de priorización— agenciando la parte técnica de la evaluación a quien mejor conocimiento tiene. Supone también una manera de poner «tierra por medio» entre gestores y políticos ante la necesidad de racionar el deseado «todo para todos y de la mejor calidad»; causa inequívoca de frustración de expectativas sociales y de aspiraciones a más y mejor bienestar.

Un aspecto importante de la aplicación de la evaluación económica a la priorización sanitaria es entender la traslación de sus resultados a la fijación de precios. La tendencia en la mayoría de los países analizados es adoptar precios basados en el valor. En Francia, con un mayor precio por un valor terapéutico más alto, se puede abogar por una mayor cobertura, mejora incremental de indicaciones y precios más elevados. En Alemania, las estrategias de precios tienen que seguir la indicación del valor identificándolo a través de un análisis de la relación coste-efectividad. En Suecia se ha establecido recientemente un compromiso para que el mayor valor terapéutico también se vea reflejado en los precios. En el Reino Unido, el sistema de precios basado en el valor se aplica formalmente desde enero de 2014, aunque su alcance aún está por ver.

Debido a la alta incertidumbre sobre la efectividad de los nuevos tratamientos, muchos de ellos con un alto impacto en el presupuesto, se extiende la idea de consensuar más contratos de riesgo compartido (entre el proveedor y el Estado) para su aprobación. En estos modelos de financiación el pago final al proveedor no solo depende de la cantidad de unidades vendidas o del precio, sino que se condiciona también a medidas de resultados, como puede ser, por ejemplo, la eficiencia del medicamento. La principal ventaja de estos contratos es que permiten alinear los incentivos de la industria con un comportamiento responsable en términos de gasto, pues la financiación de los tratamientos se orienta según su relación coste-efectividad. Además, estos contratos suponen una oportunidad para ambas partes. Por un lado, el financiador no se expone al riesgo financiero más allá de aquello acordado en el contrato, pero permite acceder al tratamiento a los potenciales beneficiarios. Por otro, para el productor abre la posibilidad de obtener financiación pública en una situación en la que, debido a la alta incertidumbre asociada, los financiadores y reguladores podrían decidir no financiar el tratamiento. Aunque tradicionalmente el sistema de pago del medicamento se ha basado en un precio fijo por unidad vendida, ante el incremento del gasto farmacéutico, el creciente coste de los nuevos medicamentos y la incertidumbre asociada a ellos, sin duda estas nuevas formas de financiación tomarán fuerza.

EL RACIONAMIENTO NO ES UN SÍNTOMA

DEL BIENESTAR INSUFICIENTE

Está claro que todas las formas de fijación de prioridades crean racionamiento. En el caso de la asignación pública de recursos, los costes de oportunidad nos permiten identificar quiénes resultan perdedores, y ello abre controversias políticas. Esos «perdedores» son, en este contexto, aquellas personas afectadas al incluir o no algunas indicaciones, tratamientos o pertenecer a grupos de potenciales beneficiarios. Y estas diferencias toman dimensión europea a la vista de la falta de armonización de criterios de inclusión de nuevos tratamientos y de su financiación. La realidad es la de una Europa social que hace aguas, tal es la dispersión de sus políticas sanitarias y de los niveles de desarrollo de los distintos países para financiarlas. Esto se visualiza en la diversidad de derechos ciudadanos al acceso de nuevos tratamientos, con el arbitraje social que ello conlleva y un debate judicializado sobre qué puede incorporarse o no en la legislación sanitaria como derecho de ciudadanía europea. Por lo demás, la concreción de un techo máximo de, por ejemplo, un coste por AVAC —ya sea de treinta mil euros, veinte mil libras esterlinas o lo que se quiera— pone de manifiesto que un año de vida ajustado por calidad no merece el mismo valor «sombra» entre ciudadanos de distintos países en una convergencia social europea hoy ya prácticamente imposible.

En cualquier caso, conviene no perder de vista que maximizar los beneficios sociales implica no solo maximizar el bienestar social en el ámbito de la salud, sino también en otras parcelas del bienestar. Inclusive el bienestar derivado de una mayor capacidad adquisitiva de los ciudadanos por menores precios sanitarios, copagos o impuestos. Es erróneo en este sentido ver en el racionamiento —si se ejerce de manera racional— un síntoma del bienestar insuficiente. Más bien al contrario, el despilfarro y el ignorar criterios de coste efectividad social ha de encontrar en la priorización sus mejores antídotos en defensa del bienestar más igualitario.

5

DESCENTRALIZACIÓN TERRITORIAL,

COHESIÓN SOCIAL Y OPTIMIZACIÓN

DEL SISTEMA

Muchos sistemas sanitarios funcionan sobre una base descentralizada, siendo el servicio de salud cercano a las necesidades de las personas en sus entornos territoriales más próximos. La proximidad añade sensibilidad, exigencia de rendimiento de cuentas, lecturas políticas a sus éxitos y fracasos. Su influencia en la percepción del bienestar es grande. Por ello, aquí nos adentramos en la operativa de la descentralización de triple nivel: la geográfica (más política), la funcional (técnica, a proveedores) y la individual (más filosófica, de responsabilidades del usuario). La descentralización más polémica en España es, sin duda, la autonómica, pues algunos han visto en la desigualdad de algunos de sus indicadores un resquebrajamiento interno del Estado de bienestar, por pérdida de cohesión social y deterioro del buen funcionamiento del sistema, prueba del bienestar desigual.

LA DESCENTRALIZACIÓN:

¿PARTE DEL PROBLEMA SANITARIO O DE SU SOLUCIÓN?

El mayor cambio que ha experimentado la sanidad española en las dos últimas décadas es probablemente el de la generalización de las transferencias sanitarias a las comunidades autónomas que integran el Estado. Este hecho ha generado tensiones en el statu quo. ¿Es compatible la descentralización sanitaria con un Servicio Nacional de Salud cohesionado? ¿Es la descentralización sanitaria parte del problema del bienestar desigual o de la solución? La generalización de las transferencias de una manera tan rápida como la experimentada en nuestro país, negociada en pocos meses, con acuerdos financieros de mínimos, en ausencia de marcos legales explícitos en los ámbitos de la coordinación y del desarrollo de normativa básica, insertada en acuerdos de financiación autonómica generales, ofrece muchos interrogantes. Como consecuencia, la gestión de las competencias transferidas a las comunidades autónomas en el pleno ejercicio de sus poderes es fácilmente utilizable, por parte de quienes añoran el centralismo preconstitucional, para levantar entre la población todo tipo de temores acerca de este pilar fundamental del Estado de bienestar. Sobre todo en etapas de crisis económica en las que las prisas han supeditado, por urgente, lo importante.

Efectivamente, en el transcurso de los últimos veinte años, numerosos gobiernos centrales han descentralizado responsabilidades fiscales, políticas y administrativas a gobiernos de carácter regional o local como parte de los propios procesos de reforma sanitaria. Ha sido así, por ejemplo, en Canadá, Australia y los países nórdicos. Este cambio ha hecho que los gobiernos subcentrales desempeñen un papel mucho más relevante, al disponer de la autoridad y los recursos necesarios para realizar una gestión más efectiva del sistema sanitario.

Es importante establecer qué entendemos por descentralización antes de profundizar en el caso de España. Podría definirse como la transferencia de competencias plenas en un ámbito en el que se valora la existencia de una ventaja comparativa en la provisión de servicios por parte de los poderes locales. En este sentido, las entidades locales disponen de una información más cercana sobre las demandas sociales y, por tanto, podrán dar respuesta a estas de una manera óptima. Este es el caso al menos cuando no existen, claro está, externalidades fuera del ámbito territorial local. Cuando existen efectos externos importantes (por ejemplo, en materia de vacunaciones o sanidad veterinaria), el poder central debe asegurar que se «internalizan» dichos efectos, puesto que ha de prevalecer una delegación responsable de poderes.

Por tanto, excepto en el caso de cuestiones relativas a la salud pública, donde hay importantes beneficios generales, la descentralización ha de poder conseguir una mejor organización y gestión de los servicios sanitarios, así como una respuesta más cercana a las demandas ciudadanas. La hipótesis de partida es que la descentralización puede ser una parte de la solución para las reformas sanitarias, por las oportunidades de innovación que permite, y no un problema más del actual sistema sanitario español.

LAS TRANSFERENCIAS Y LA COORDINACIÓN SANITARIA

La generalización de las transferencias sanitarias a las comunidades autónomas que integran el Estado ha sido quizá la mayor transformación que de hecho ha experimentado la sanidad española en las dos últimas décadas. Como es esperable, un cambio de esta envergadura ha generado todo tipo de tensiones en el statu quo. Entre otras cuestiones, el debate se ha focalizado en si la descentralización sanitaria es compatible con un servicio nacional de salud cohesionado. Descentralizar es, para algunos, un sinónimo de complicar. Sustituir la jerarquía, el «ordeno y mando» central, por un nuevo orden de gobierno multijurisdiccional no está resultando una tarea fácil, especialmente cuando no se sabe coordinar.

En principio, la coordinación sanitaria puede llevarse a cabo mediante distintos mecanismos. Por un lado, los controles democráticos activan la coordinación de abajo hacia arriba (bottomup), dado que los ciudadanos pueden ejercer presión sobre sus gobiernos locales para obtener los mismos niveles de servicio que en los territorios cercanos. Por otro lado, la cooperación horizontal entre gobiernos subcentrales constituye el mecanismo crítico de coordinación, pues esta se establece por interés propio y con carácter recíproco (cooperar en el sentido de actuar conjuntamente), de modo que no son forzados por un tercero. Además, la regulación central a través de la legislación básica, y a menudo previa al mismo proceso descentralizador, es una herramienta complementaria fundamental para conseguir la cooperación horizontal deseada. Esta se contrapone a un instrumento de control vertical, aplicado en Canadá, consistente en la financiación condicionada a programas considerados estratégicos por el gobierno central, ejerciendo en su favor el poder de gasto (spending power).

En general, la regulación central de la coordinación ha tendido a concentrarse en la definición del «terreno de juego», del marco donde ocurre el proceso descentralizador. A pesar de que en muchos países federales se ha aceptado progresivamente que el establecimiento eficiente de las bases requiere un protagonismo importante de la cooperación vertical y horizontal entre las Administraciones (coordinar en el sentido de ordenar o dirigir conjuntamente), la regulación central ha sido entendida, hasta fechas muy recientes, tan solo como un proceso de decisión desde arriba hacia abajo (top-down).

La panorámica general de lo que ha supuesto la descentralización sanitaria en España puede remontarse a más de tres décadas. El proceso comenzó en el año 1982 con los traspasos a Cataluña. Este primer paso fue el inicio de una batalla crucial, en el seno del Tribunal Constitucional (TC), sobre el grado de control del gobierno central asociado a las competencias traspasadas. Más de treinta años después, la experiencia nos arroja luces, pero también algunas sombras.

LA DESCENTRALIZACIÓN SANITARIA ESPAÑOLA: LUCES Y SOMBRAS

En lo que atañe al impacto en la eficiencia y la equidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) transferido, una evaluación de la experiencia española en el campo de la descentralización sanitaria debe incluir distintos elementos. Respecto a la eficiencia asignativa, las comunidades autónomas han adaptado bastante bien sus recursos sanitarios a las necesidades de sus poblaciones, sacando partido así a una de las ventajas de la descentralización. Por ejemplo, han acomodado el número de camas de larga estancia en función del volumen de su población más envejecida. La mayoría de los ciudadanos valora, según las encuestas, que la descentralización ha contribuido a aumentar la capacidad de los gobiernos para dar respuesta a las demandas y preferencias de la población. Este hecho confirma que la descentralización ha proporcionado al sistema una mayor flexibilidad, que le permite gestionar las diferentes coyunturas. Sin embargo, que esto se deba a la nueva estructuración sanitaria o bien a los incrementos de recursos que la han acompañado es algo difícil de dilucidar.

Respecto a la equidad interterritorial, la evolución parece haber sido positiva desde la década de 1980, si la medimos en términos de diferencias en las ratios de mortalidad evitable entre las distintas comunidades autónomas, pues las cifras se han reducido considerablemente. Es importante recordar que la mortalidad evitable —o innecesariamente prematura y sanitariamente evitable— es un indicador que permite aproximar la medida de la calidad y efectividad de los servicios sanitarios. Por otro lado, las desigualdades interterritoriales en las esperanzas de vida eran ya muy pequeñas a comienzos de esa década y han permanecido estables. De nuevo, no se puede asegurar que todo ello sea resultado de la descentralización y no de la evolución tecnológica y los recursos empleados.

En la etapa inicial de la construcción del Estado autonómico, la desigualdad en el gasto sanitario entre las diecisiete comunidades autónomas se redujo. Notemos que en una primera fase, consolidando el INSALUD en una sola cifra, las diferencias internas entre las comunidades que gestionaba directamente el instituto, la dispersión en valores de gasto y resultados era menor. Cuando se generalizan las transferencias a todas las comunidades, este simple hecho aparentó que aumentaban las desigualdades, cuando en realidad era un puro efecto estadístico. A partir de ahí todas las diferencias se leyeron en clave política y la convergencia por emulación no pudo sino aumentar el gasto sanitario.

Resulta difícil, sobre la base de estas observaciones, presentar pues la descentralización sanitaria como la causa de un supuesto incremento de las disparidades en la gestión del gasto sanitario público: más bien sirvió para identificarlas y corregirlas.

Si la anterior era la dinámica, una foto fija de la realidad actual nos la ofrece el presupuesto sanitario público inicial, per cápita, que para el ejercicio 2014 muestra diferencias máximas para las comunidades forales (de entre el 30 y 40 % superiores a la media española).

Si comparáramos el gasto de los distintos territorios españoles con el de otros países, las desigualdades entre comunidades se situarían en la banda inferior. En concreto, ya en 1997, España registraba la desigualdad más baja, en cuanto al gasto sanitario autonómico, de un grupo de países descentralizados de la OCDE. Como contraste, entre 1985 y 1995 Italia presentaba un nivel de desigualdad que casi doblaba el español, al igual que en el Reino Unido.

Por lo demás, la descentralización parece haber generado un aumento claro de la capacidad de reforma de las instituciones públicas, a través del espejo de las experiencias internacionales con procesos de innovación basados en la experimentación autónoma, con éxitos y fracasos, pero moviendo el statu quo.

El caso español pone también de manifiesto que la reducción del peso del control central puede haber favorecido los controles bottom-up y, además, estimular la innovación y el aprendizaje de las mejores prácticas, que constituyen dos importantes palancas para las reformas sanitarias. Y, a su vez, la gran absorción de recursos procedentes de las arcas centrales, hasta bien entrada la crisis, ha atenuado el dilema entre eficiencia y equidad que suele asociarse a la descentralización. En contraste, los resultados obtenidos en salud pública —una competencia específica, en mayor medida, de la Administración central debido a las externalidades asociadas— se han situado marcadamente por debajo de lo esperado: los problemas de coordinación del calendario de vacunaciones y del tipo de vacunas suministradas, junto con algunos problemas de homogeneización de la información, han sido los puntos débiles más sustanciales y visibles del proceso descentralizador.

El panorama general, aun siendo positivo en cuanto a la dinámica de las relaciones entre los distintos niveles de gobierno, ha presentado también algunas sombras, que pueden haber incidido negativamente en sus resultados. Primero, la cooperación informal como mecanismo de coordinación está sujeta a unos límites, especialmente cuando depende, como ocurre en este caso, de la buena disposición de las autoridades políticas autonómicas y no existen recursos específicos sustanciales dedicados a fomentarla y facilitarla. Junto con otros factores vinculados a las diferencias en recursos, necesidades o precios, este hecho explica que en muchos casos, aun sin efectos significativos sobre los indicadores de salud poblacionales, las innovaciones en el paquete de prestaciones y en otros campos asistenciales hayan sido adoptadas inicialmente de manera desigual entre comunidades autónomas.

Por otro lado, la competencia entre Administraciones por la ampliación de sus respectivos poderes y presupuestos, junto con la falta de transparencia en la asignación de responsabilidades en materias como la salud pública, se ha traducido en una espiral de gastos con problemas de control del endeudamiento y, en algunos casos, de la seguridad sanitaria ante crisis epidemiológicas de distinto alcance. A la larga, esa competencia entre gobiernos puede acabar incidiendo de un modo negativo sobre la colaboración necesaria en el desarrollo de las políticas sanitarias, debido probablemente al peso excesivo de las limitaciones financieras en el debate político y mediático.

La expansión de la autonomía política tras la generalización, a todas las comunidades autónomas, de las competencias sanitarias a inicios del siglo, puede estimular el gasto sanitario y los mecanismos de rendición de cuentas. También contribuirá a forzar una mayor claridad y transparencia en el ejercicio de las competencias centrales de coordinación —mezcladas hasta ahora con las responsabilidades de gestión directa del gobierno central sobre el territorio del INSALUD—, pero también sobre la cooperación global del SNS y sus resultados.

Sin embargo, hay dos factores importantes que apuntan en la dirección contraria. De un lado, siete de las diez comunidades de la llamada vía lenta (Cantabria, Asturias, Murcia, La Rioja, Extremadura, Aragón, Baleares) y Navarra tienen poblaciones menores de dos millones de habitantes. Aunque no hay datos precisos, es razonable esperar que el menor tamaño de las economías de escala y gama genere problemas de ineficiencia productiva. Para evitarlos, quizá tenga sentido reconocer la conveniencia de una mejor coordinación de flujos asistenciales entre varias comunidades autónomas limítrofes, de manera que se pueda hablar de regiones sanitarias naturales. Madrid, Castilla-La Mancha y Castilla y León, que suman en torno a once millones de habitantes en total, son ejemplos de lo que podría funcionar como una gran región centro. A este respecto, se debería favorecer la creación de órganos consorciados entre los distintos gobiernos autonómicos, con una financiación envolvente o global de aquellos territorios, para establecer políticas sanitarias eficientes.

LA FINANCIACIÓN TERRITORIAL DE LA ASISTENCIA SANITARIA

El régimen general de financiación de las comunidades autónomas incluye las partidas destinadas a lo que el gobierno central estima son las necesidades de sostenimiento del sistema sanitario de cada una de ellas. Por tanto, el análisis debe centrarse en la financiación global de sus necesidades de gasto, que, de acuerdo con sus competencias, en supuestos de universalidad, resulta independiente de la renta, ya que todos los ciudadanos son igualmente elegibles para su consumo. Un gasto autonómico que se financie por igual, pese a diferencias en sus contribuciones financieras, es sin duda ya redistributivo. Ir más allá, penalizando la garantía poblacional en la financiación de servicios universales, podría incluso llegar a ser considerado inconstitucional. La financiación sanitaria acabaría adoleciendo del problema de la sobrenivelación de la financiación autonómica general, con una redistribución excesiva que cuestionaría los Estados de bienestar autonómicos.

Dado que la mayor parte del gasto sanitario constituye una parte fundamental de los presupuestos autonómicos, es difícil explicar por qué una comunidad autónoma tiene una financiación per cápita mucho mayor, o menor, que otra. Vale la pena señalar, sin embargo, que el referente per cápita puro no se puede derivar de la financiación establecida. La transferencia per cápita no se basa sencillamente en el resultado de dividir los recursos existentes por la población total, sino que se establece un valor ponderado por la edad. Hace falta también tener en cuenta que la financiación inicial recibida y el gasto final ejecutado no coincidirán, siempre que la comunidad decida complementar el gasto sanitario priorizándolo a otras partidas, o tener un gasto más elevado financiado con un aumento de los ingresos propios, o gracias a una corresponsabilidad fiscal (recargos generales) más elevada. Leer cualquier diferencia en el gasto observado como inequitativa es, por tanto, inapropiado. Finalmente, puesto que buena parte del gasto financiado se corresponde con componentes estructurales y fijos —como, por ejemplo, muchas de las nóminas de los propios empleados públicos—, las variaciones demográficas no pueden traducirse completamente en el coste de los servicios, al afectar al denominador (población) pero no en igual medida al numerador (gasto estructural que no puede dejarse de financiar). Hay que recordar de nuevo que el sistema no funciona con una financiación per cápita predeterminada a la que se aplique el aumento de población de cada comunidad, sino a través de un reparto con pesos poblacionales relativos en relación con la asignación inicialmente decidida en los presupuestos.

La utilización de fondos y subfondos que operan de modo complementario y con cierta opacidad en la financiación autonómica general —no en las variables que se utilizan para el reparto, sino en su cuantía y dinámica— complica la valoración del sistema como justo o injusto. No obstante, las desigualdades relevantes escondidas pueden ser más importantes dentro de las distintas comunidades que entre ellas. En efecto, aunque hay poca información sobre la inequidad interterritorial, la elaboración del Atlas de variaciones en la práctica médica —cuyo objetivo es evaluar la asistencia sanitaria recibida por los españoles en las cerca de doscientas áreas sanitarias de las diecisiete comunidades autónomas— ha enfatizado los aspectos intraterritoriales y no solo de los interterritoriales de las desigualdades sanitarias. De este modo, en la comunidad con mejor y peor registro medio se vislumbran diferencias en prácticas clínicas internas que situarían a la mejor área de la peor comunidad por encima de la peor área de la mejor comunidad. Así pues, en las diferencias observadas subyace algo más que territorios, recursos y financiación.

Errores al comparar las cifras del gasto autonómico

Al interpretar los datos sobre el gasto sanitario entre las distintas comunidades autónomas, a menudo se cometen errores —algunos de los cuales se detallan a continuación— que empañan las conclusiones obtenidas, y que a menudo alimentan equivocadamente entre la ciudadanía el descontento por la sensación de la existencia de importantes desigualdades en nuestro Estado del bienestar.

1) Utilizar el gasto final de la comunidad en lugar de la financiación inicial básica transferida por el Estado. Los complementos autonómicos por la priorización del gasto autonómico y/o un mayor esfuerzo fiscal (por ejemplo, los copagos autonómicos) no pueden considerarse inequitativos.

2) Tomar las cifras presupuestadas por cada comunidad en lugar de las liquidadas, efectivamente gastadas, atendiendo a los déficits encubiertos y tras haber sido correctamente anualizada la parte de la deuda cuando esta se reconoce y corresponde a más de un ejercicio.

3) Utilizar como indicador la financiación per cápita simple (población total), cuando la propia financiación central la refiere a la población beneficiaria pública (no en mutualidades que acceden a la privada), y la pondera por grupos de edad que difieren entre comunidades autónomas.

4) Comparar el gasto por tipo de servicios, sin estandarizarlos según algún criterio de necesidad teórica (y no de consumo efectivo), y sin agregarlos respecto de las poblaciones de referencia, tal como supone la integración de la sanidad en la Ley Orgánica de Financiación de las Comunidades Autónomas (LOFCA).

5) Tomar desviaciones de gasto respecto del año base o el coste efectivo como referente para juzgar la inequidad en la evolución de la financiación, sin tener en cuenta cuán más o menos justa era la distribución inicial.

6) Reducir el análisis al antes y después de las transferencias asumiendo que los cambios de la descentralización son de corto plazo.

7) La no consideración de los indicadores de desigualdad en términos de gasto real de una misma financiación, obviando así el diferencial de precios territorial (un euro no compra los mismos servicios en distintas comunidades) para ajustar la distinta capacidad adquisitiva de acceso a las prestaciones sanitarias.

ALGUNOS OTROS TÉRMINOS DEL DEBATE: LA COHESIÓN

¿Dónde deben situarse los límites de la descentralización para asegurar la coordinación y el mantenimiento de la cohesión social en el seno de una comunidad autónoma? Esta es una de las preguntas capitales que resta por contestar. En primer lugar, hay que establecer con claridad qué entendemos por coordinación. Según las sentencias del TC 32/1983 y 102/1995, es una función instrumental consistente en fijar medios, sistemas y procedimientos de relación entre comunidades que hagan posible, sobre la base de la información recíproca y la acción conjunta, la integración del sistema sanitario desde la diversidad de las acciones de los diferentes territorios. Supone una competencia formal (normas básicas, órganos mixtos, directrices comunes) y no sustantiva (existencia de una alta dirección con solo potestad reglamentaria). La caracteriza el plano horizontal, fuera de la vía jerárquica y vertical (según el artículo 73 de la Ley General de Sanidad, LGS), y tiene un carácter preventivo, de aceptación previa a la adopción autónoma de decisiones. Por lo general, no exige funciones de dirección, ni de gestión, ni ejecución, sino de instrumentación de mecanismos y sistemas de relación, y en su caso, de evaluación. El objetivo último de los diferentes mecanismos formales de coordinación es establecer las condiciones básicas que garanticen los derechos y las obligaciones de los ciudadanos ante las prestaciones sanitarias en términos de igualdad de oportunidades de consumo frente a una misma necesidad, evitando las divergencias «irrazonables y desproporcionadas», como establece la sentencia del TC 37/1981. Finalmente, el Tribunal Constitucional reconoce también que «el principio de igualdad no puede ser entendido en modo alguno como una monolítica uniformidad y [...] no requiere un ordenamiento del que resulte que, en igualdad de circunstancias, en cualquier parte del territorio nacional, se tengan los mismos derechos y obligaciones [...], especialmente cuando ello resultase frontalmente incompatible con la autonomía» (sentencias del TC 37/1987 y 37/1981).

En conclusión, se trata de garantizar la «igualdad de posiciones jurídicas fundamentales». La igualdad de derechos y obligaciones no puede ser entendida en términos que resulten incompatibles con el principio de descentralización política del Estado porque, de ser así, se impediría a las comunidades autónomas el ejercicio de las competencias que tienen atribuidas, ignorando que este ejercicio implica, entre otras cosas, la libertad para configurar una política propia en dichas materias (sentencia del TC 14/1998).

Así pues, la coordinación no implica uniformidad, pero tampoco hay lugar para divergencias no razonables o desproporcionadas que rompan la cohesión. En este sentido, ¿es desproporcionada la provisión de una prestación fuera del catálogo por parte de una comunidad autónoma que financia el coste adicional con sus propios impuestos? ¿Lo es la provisión de las mismas prestaciones, pero con una mayor «calidad» (ya sea entendida esta última como aspectos del dispositivo asistencial, un diferente tratamiento hotelero, prácticas diagnósticas menos agresivas pero con una peor relación coste-efectividad, un menor tiempo de espera o una mayor utilización? ¿Se mantiene la valoración anterior cuando se conoce que la frecuentación es superflua, la utilización innecesaria e incluso iatrogénica? ¿Es «no razonable» un criterio de transferibilidad de derechos que permita al ciudadano que se desplaza a otra comunidad autónoma «arrastrar» su derecho a la asistencia —que no se le puede negar allá donde vaya—, de modo que, ante una asistencia de nivel inferior en el sistema de destino, este pueda facturar al servicio de origen de su comunidad? Y si un aspecto asistencial fuese de nivel superior en la comunidad de destino gracias a un complemento fiscal que este usuario en origen no ha ayudado a financiar, ¿sería válido que ese servicio facturara al propio paciente?

El SNS debe ofrecer ciertamente una cartera básica de servicios común a todo el país, cuyos mínimos deberían poder ser ampliados por cada comunidad autónoma. Esta cartera común parece lógico que sea acordada por el Consejo Interterritorial de Salud (CISNS), creado en 1987 para garantizar los derechos sanitarios de los ciudadanos en todo el territorio del Estado, y aprobada por ley. Englobaría las atenciones de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación en centros sanitarios (o sociosanitarios), así como el transporte sanitario urgente (financiado al cien por cien con fondos públicos).

A la anterior se podría sumar una cartera común suplementaria que incluyese las prestaciones de dispensación ambulatoria y sujetas a copago, como la prestación farmacéutica, la ortoprotésica, la destinada a productos dietéticos y el transporte sanitario no urgente.

Una tercera subcartera común podría constar de los servicios accesorios, que son aquellos sin carácter de prestación que no se consideran esenciales, como los que sirven de apoyo para la mejora de una patología crónica y puede que estén sujetos a copago y/o reembolso.

A FAVOR DE LA DESCENTRALIZACIÓN

La experiencia acumulada en las tres décadas del Estado de las autonomías español subraya que el reto principal de la revisión del proceso descentralizador en sanidad debería consistir en promover la cooperación horizontal y procurar reorientar la competencia (por tener mayor poder normativo y más recursos) hacia la mejora de la eficiencia en el gasto. Este cambio requiere marcos institucionales que establezcan con claridad la distribución de las competencias y promuevan las responsabilidades plenas —de cada nivel de gobierno, en cuanto a un conjunto de sectores y funciones concretas— respecto de las compartidas. Solo así es posible que se resuelvan de un modo adecuado los dilemas específicos entre la intervención central y autonomía, entre innovación plural y homogénea, entre gasto y responsabilidad, que se dan en los Estados compuestos.

Las razones intrínsecas de la descentralización política y fiscal no son otras que las de romper las pautas uniformes en la provisión de servicios, a favor de respuestas mucho más próximas a los deseos, preferencias, necesidades de los ciudadanos de cada jurisdicción territorial. El uniformismo y la descentralización son, en este sentido, términos antagónicos. La ruptura del patrón único en las combinaciones de provisión, prestación y financiación sanitarias, dentro de los límites constitucionales, ofrece un campo para la experimentación de reformas, incluida la relativa al papel de los sectores público y privado en la sanidad, y la emulación de las mejores prácticas.

En el ejercicio de las competencias de coordinación central, el gobierno estatal debería actuar como un facilitador de las iniciativas de las comunidades autónomas, y no como un controlador de las decisiones que estas quieran tomar.

Conviene recordar que la descentralización que reconoce nuestra Constitución a favor de las comunidades autónomas es política —no administrativa, como en el caso de los entes locales— y comporta una capacidad financiera y legislativa propia, a diferencia, por ejemplo, de las regiones sanitarias inglesas y las fórmulas de asignación territorial de recursos de las que se ha acompañado (la Resource Allocation Working Party, RAWP). Por tanto, la diversidad es inevitable y, más aún, deseable vistos sus resultados positivos en cuanto a la mejora de la innovación y a la capacidad del sector público para responder a las necesidades de los ciudadanos. Por lo demás, el caso español demuestra que la diversidad y la innovación no se han traducido en diferencias importantes en cuanto a niveles de gasto. Además, es la ciudadanía quien prioriza entre diferentes partidas de gasto a igual esfuerzo fiscal, y un esfuerzo mayor, y por tanto diferente, en financiación del gasto no debería representar una lectura negativa para la equidad.

Volviendo al caso de España, el Estado de las autonomías de manera equívoca a menudo se responsabiliza institucionalmente por las ineficiencias observadas en el sistema de protección social y el bienestar desigual: quién gasta, y no quién lo financia (el Estado). Para recuperar los balances pueden hacerse diversas consideraciones.

La primera de ellas es la necesaria clarificación de la prevalencia jerárquica de las normas en materia de financiación autonómica. La jerarquía normativa a favor de un estatuto o ley orgánica refrendada debería suponer un valor añadido que permitiese aumentar su rango jurídico respecto de la LOFCA. Pese a ello, el predominio de la LOFCA se sigue contraponiendo aún a las disposiciones estatutarias, sobre la idea de que la Constitución (art. 157.3) llama a una ley orgánica de coordinación en materia de financiación territorial. De este modo la LOFCA quedaría incluida en el denominado bloque constitucional y, por tanto, prevalecería siempre sobre cualquier estatuto de autonomía. Aun así, pese a la remisión a ese artículo de la Constitución, algunos juristas opinan que aquella ley orgánica de coordinación tendría un carácter potestativo —es decir, sería una norma contingente en términos políticos— y no podría incluirse en ese bloque constitucional. Pese a ello, esta interpretación no ha sido avalada por el Tribunal Constitucional. Surge así la primera limitación a la autonomía financiera y el ejercicio de las potestades tributarias entre el Estado y algunas comunidades autónomas que casa mal con el federalismo fiscal y algunas experiencias internacionales. Por el momento, mientras que a las comunidades autónomas españolas les corresponde el 32 % del gasto total del sector público (incluida la Seguridad Social), su capacidad para incidir sobre los ingresos tan solo alcanza el 11 %. Los sucesivos acuerdos de financiación tras las reformas de 1997, 2002 y 2009 han aumentado el poder tributario actual a niveles ciertamente no inferiores al de los Länder alemanes, pero sí claramente por debajo del de las provincias canadienses. En cuanto a la dinámica de nivelación observada, en el trasiego horizontal de recursos redistribuidos entre comunidades autónomas, ni el referente alemán ni el canadiense parecen propiamente emulados. Conviene recordar que, en noviembre de 1999, el Tribunal Constitucional de Alemania limitó la nivelación para asegurar que ninguna comunidad receptora de ingresos acabase poseyendo una capacidad de gasto mayor que la de una comunidad contribuidora neta.

Al respecto de la necesaria solidaridad interterritorial, conviene recordar que los impuestos los pagan los ciudadanos, pero también que en contextos descentralizados es común que lo hagan a más de una jurisdicción. La Constitución Española, con el activo del consenso alcanzado en su momento, sufre hoy el pasivo de su ambigüedad: soberanía fiscal única, potestad tributaria compartida, autonomía tributaria derivada son conceptos que se manejan y se interpretan a conveniencia. Es cierto que existe jurisprudencia del Tribunal Constitucional que mantiene el poder fiscal como el resorte último del Estado unitario, y aun aceptando el principio de subsidiariedad, y por tanto la descentralización fiscal, lo reconocen tan solo por el lado del gasto y no del de los ingresos, a través de mayores cotas de responsabilidad fiscal.

Un Estado unitario que se descentraliza acostumbra a estimar las necesidades de sus entes subcentrales, a la vez que establece mecanismos de financiación a modo de participación en «sus» ingresos tributarios. En un esquema federal dicha participación es fruto de un pacto constitucional, no de una ley estatal, modificable a conveniencia. En la situación española actual, la financiación autonómica no contiene ingresos pactados, ni se basan en capacidades fiscales propias de las comunidades autónomas, ni en derechos devengados sobre los hechos imponibles territoriales. En España las actuales participaciones —excepto en el impuesto personal sobre la renta— no configuran espacios fiscales propios efectivos, pues en el caso del IVA y de los impuestos especiales solo se comparte la recaudación estatal según un parámetro que determina la propia Administración central, sin contemplar las bases imponibles reales, los tipos tributarios medios efectivos y el grado de cumplimiento fiscal efectivamente observado. Además, los sistemas de nivelación añadidos a los ingresos participados contienen elementos discrecionales tan importantes —como los fondos de Suficiencia, Convergencia Autonómica y Competitividad— que aquellas participaciones no pueden considerarse más que asignaciones tentativas o «teóricas» para referenciar transferencias de gasto. En ningún caso, estas permiten una planificación de los recursos disponibles, lo que cuadra mal con los principios inspiradores de una responsabilidad fiscal más efectiva.

Incluso tal como se articula el sistema de participación actual, el menor consumo relativo de alcohol y tabaco implica pérdidas de recaudación en la territorialización de los impuestos especiales que los gravan. Este hecho supone una desafortunada penalización para aquellas comunidades autónomas más efectivas en la reducción de esas adicciones nocivas. Un incentivo basado en el mantenimiento, como mínimo parcial, de la participación a nivel medio estatal para aquellas comunidades autónomas con un consumo relativo inferior al medio, reescalonando el monto total que se distribuirá, sería una medida adecuada. Se podrá argumentar que el menor consumo supone menos enfermedades en el futuro, y por tanto un ahorro de gasto sanitario, pero a corto plazo reduce los ingresos en las arcas autonómicas, siendo así un desincentivo para emprender las políticas sanitarias apropiadas.

Criterios alternativos para una asignación distributiva «justa»

Es tentador explorar parámetros que permitan acordar mecanismos de solidaridad y redistribución que dejen de alimentar reivindicaciones y críticas que acaban colateralmente frustrando expectativas de bienestar, visto este como desigual e insuficiente. He aquí algunos de ellos. En el diferencial entre las rentas primarias de mercado y las disponibles finalmente per cápita, como proxy de la contribución al consumo colectivo conjunto, todas las comunidades autónomas deberían participar en un saldo mínimo prefijado. De este modo se excluye la posibilidad del free lunch, es decir, se evita que algunas comunidades obtengan algo a cambio de nada. Además, como resultado del flujo de impuestos y subvenciones implícitos en los saldos fiscales de las comunidades autónomas, no debería poder generarse un cambio en el rango de ordenación de las rentas per cápita de una comunidad que sea aportante neta. En este caso, debería establecerse una cláusula de stop loss como salvaguarda o neutralización de una nivelación de transferencias juzgada como excesiva.

La redistribución debería centrarse en la aproximación al nivel de gasto per cápita de las diferentes comunidades autónomas con una misma presión fiscal. Definidos los «suelos» de financiación, deberían destaparse los techos para un mayor esfuerzo fiscal en contextos de mayor capacidad normativa. El compromiso redistributivo radicaría así en reducir las diferencias, no en eliminarlas. En el cómputo del esfuerzo fiscal relativo se debieran de incorporar tasas, precios públicos y privados (peajes) para cestas de servicios similares. Asimismo, se trataría de delimitar los fondos de redistribución a ámbitos o funciones de gastos concretos, no incorporándolos a la financiación global no condicionada. Estos fondos deben ser concretados, en términos fijados previamente, limitados en el tiempo y evaluados.

Finalmente, ninguna comunidad autónoma debería tener un flujo positivo (saldo fiscal favorable, más transferencias recibidas que impuestos pagados) si su renta primaria ya se sitúa de entrada por encima de la media española. O al menos, tendría que escalonarse en su orden de magnitud. La continuidad en el saldo fiscal positivo exigiría la mejora en los indicadores de distribución personal de la renta de aquella comunidad autónoma receptora. Y en ningún caso el saldo fiscal debería superar la diferencia en la participación relativa en renta y la participación relativa en población que tuviera la comunidad respecto de los valores medios del Estado.

Conseguir un acuerdo de la anterior naturaleza, y saber traducirlo en los componentes del gasto social, a buen seguro deflactaría expectativas que acaban hoy en descontento sobre lo que puede dar de sí nuestro Estado de bienestar.

6

FINANCIACIÓN, ORGANIZACIÓN

Y GESTIÓN DE LA SANIDAD

Nos adentramos ahora en la descentralización de «segunda generación», hacia niveles funcionales, en los que la geográfica se entrecruza con la autonomía de los proveedores, lo que de nuevo se refleja en la asignación presupuestaria y de responsabilidades, con el consiguiente traslado de riesgo financiero.¹

LOS PRESUPUESTOS EN LOS NIVELES ASISTENCIALES

No es baladí intentar determinar cómo distribuir entre distintos proveedores asistenciales los recursos que una comunidad decide destinar a los cuidados de la salud. En las sociedades desarrolladas, los cambios en la demografía y la morbimortalidad, la adaptación a las nuevas tecnologías y la creciente interdependencia entre los programas sociales y sanitarios obligan a pensar en la asignación de recursos de una manera integrada ya que todos aquellos factores interaccionan en las prácticas clínicas.

Cuesta encontrar argumentos favorables a centrar la organización de todo el sistema sanitario en un solo responsable, como se ha hecho en el pasado, pivotando la gestión de las estructuras desde la atención hospitalaria a pacientes agudos y la compartimentación de servicios por especialidades. Aunque dicha atención tenga un peso económico importante, su relevancia clínica disminuye con la cronicidad y la atención a casos semiagudos y un gran número de problemas que trascienden lo estrictamente sanitario, con episodios quizá menos costosos pero más extensivos y de índole más multidisciplinar.

En la operativa cotidiana, a una administración sanitaria, con su correspondiente órgano de planificación y de contratación de servicios sanitarios, le resulta imprescindible un proveedor asistencial con una visión integral de la población y de su salud, capaz de coordinar la asistencia sanitaria (y social) de distintos servicios suministrados por proveedores con diferente grado de especialización. Como vimos, esto es especialmente relevante para afrontar los problemas de salud crónicos, ligados al envejecimiento, en los que han de intervenir múltiples niveles asistenciales y profesionales. Por coordinación asistencial entendemos aquí la conexión entre los múltiples proveedores involucrados en la atención del paciente, de manera que se sincronicen para alcanzar un objetivo común. En nuestro país abundan los ejemplos de falta de coordinación asistencial, como derivaciones de pacientes a otros niveles asistenciales de manera inapropiada, pruebas duplicadas, falta de seguimiento de los pacientes, y un largo etcétera.

Desde esta perspectiva, debe pues realizarse una apuesta clara por formas de organización asistencial más coordinadas e integradas, mucho más acordes con las enfermedades y condiciones mórbidas y sociales prevalentes en la actualidad.

Entre los elementos básicos para lograr esta coordinación destaca la definición de un objetivo común que facilite la alineación de los incentivos, y concretar un plan unificado de atención a los pacientes, facilitando la transferencia de información entre los distintos niveles asistenciales y fomentando el enlace entre las prácticas involucradas en la atención al paciente.

La estructuración sanitaria arriba propuesta exige poner tierra por medio entre el proveedor —quien proporciona el servicio, el material, la instalación, los equipos...— y el financiador, con un traslado de riesgos financieros hacia el proveedor. Las preocupaciones del gestor sanitario «macro» son mucho más amplias que las del profesional «micro». La fórmula puede ser la de un sistema de financiación a los gestores intermedios, «meso», en organizaciones, que agrupe servicios (bundling), reglas de ahorros compartidos (shared-savings) o pautas de financiación per cápita (capitation) que sean inteligibles, y lógicas, para sus profesionales. Asimismo, el cambio propuesto requiere una orientación a los resultados de salud, estableciendo los mecanismos necesarios para examinarlos, en el tiempo o entre proveedores, y compensar —incentivar— las ganancias obtenidas (gain-sharing). La abundancia de términos anglosajones quiere significar aquí la cuantiosa bibliografía sobre el llamado managed care, que no es otra cosa que lo que, en la teoría al menos, justificó en primer lugar la estructura de la mayoría de los sistemas sanitarios públicos (integración, jerarquía y coordinación).

Y, paradójicamente, aquella unidad de mando —gobernanza la llamaremos más adelante— se ha de hacer compatible con otorgar a los proveedores herramientas de gestión flexible y autónomas para que el riesgo financiero soportado se traduzca en mejoras de productividad y efectividad. Para ello se admiten todo tipo de fórmulas organizativas, siendo sin embargo la gestión de las instituciones una pieza clave. Esta pasa por exigir responsabilidades en términos de resultados de salud, una correcta gestión clínica —con una relación coste-efectividad óptima— y estabilidad económica en los marcos financieros. Para ello, la gestión debe necesariamente profesionalizarse, la participación de los médicos y el personal asistencial es fundamental, y los proveedores de consumos asistenciales deben desempeñar su papel en el conjunto de la cadena de producción, con capacidades compartidas, riesgos y corresponsabilidades en los resultados.

FORMAS DE ORGANIZACIÓN

Existe un cierto número de formas organizativas que intentan integrar algunos de aquellos ingredientes. Entre ellas, las entidades de base asociativa (EBA) de atención primaria —presentes en Cataluña— que configuran sociedades de gestión en manos de los propios profesionales, ya sea en forma cooperativa o societaria, financiadas prospectivamente con criterios poblacionales y de las que el financiador se desentiende de costes y gestión del día a día. Su capacidad autoorganizativa tiene como límites la acreditación inicial para poder concurrir a la prestación licitada, y el rendimiento de cuentas de sus resultados. Estos comúnmente se comparten con la población con ofertas adicionales de servicios, extensiones horarias o tratamientos a coste reducido. Y sus partícipes suelen acceder a un significativo complemento variable de su retribución.

También cabe destacar las experiencias capitativas en ciertas zonas geográficas (cinco regiones sanitarias catalanas), con distintos proveedores que consorcian sus intereses sobre el territorio y comparten financiación. Suelen configurar organizaciones virtualmente integradas, sin pérdida de propiedad de activos, en las que se comparten episodios según costes relativos diferenciales que buscan viabilidad por el lado de la gestión del gasto y no de una carrera incierta de aumentos de actividad a la espera de incrementos de ingresos por parte del financiador público.

En ambos casos prima el buscar una mayor capacidad resolutiva, la coordinación —en el primer caso desde la competencia, en el segundo desde la cooperación— y la apuesta por la integración asistencial con la salud como único lenguaje común en el diálogo de sus profesionales.

También, pero en una dirección diferente, tratan de separar financiación y provisión los partenariados público-privados (PPP) y las iniciativas de financiación públicas (IFP), que integran responsabilidades de gestión en diferentes niveles asistenciales (Madrid, Castilla y León, Valencia). Los PPP, una fórmula de gestión indirecta, operan como colaboraciones entre el sector público y el privado. Esto implica un contrato entre la autoridad pública y la parte privada, en el que esta última se compromete a proveer el servicio o el proyecto público, y asume con este una parte sustancial del riesgo financiero, técnico y operacional. Un ejemplo en España es el llamado caso Alzira, aplicado en el hospital de esa comarca valenciana en 1999, aunque en sus inicios no supuso una transferencia total del riesgo. Otra modalidad son las IFP. En este esquema de cooperación entre el sector público y el privado, se concede la construcción y gestión tanto de la infraestructura como de los servicios no sanitarios a una empresa privada. Los argumentos teóricos a favor de la implementación de estas dos últimas fórmulas son, en primer lugar, la posibilidad de una mejora del rendimiento de los recursos públicos, derivada del aprovechamiento de la experiencia del sector privado en el desarrollo y gestión de infraestructuras y servicios; en segundo lugar, la transmisión del riesgo de construcción y disponibilidad al sector privado, y, finalmente, la mayor rapidez en el proceso de dotación de nuevas infraestructuras. Todo ello debe en teoría más que compensar el probablemente coste financiero mayor del endeudamiento privado y el beneficio mercantil.

La diferencia entre ambas opciones es la siguiente: en el modelo de concesión de obra pública IFP, a cambio de la construcción de la infraestructura se confiere a la entidad privada la gestión de algunos servicios complementarios a los asistenciales; en cambio, en el modelo PPP, la entidad privada asume también la prestación de los servicios de asistencia sanitaria a la población adscrita en el área de influencia del establecimiento sanitario.

Todas las formas organizativas anteriores pueden ser más o menos válidas, y resultan controvertidas. Requieren un análisis sin dogmatismos. Debería promoverse para ello la transparencia de los datos y el examen objetivo de los resultados de estas y otras formas de organización, consiguiendo así que la diversidad organizativa de nuestro sistema sanitario sea considerada una riqueza y no un problema.

Y es que las restricciones a la financiación pública obligan a limitar la capacidad de crecimiento del gasto, para evitar que se traduzcan en aumentos de la presión fiscal y, sobre todo, del endeudamiento público. Esto hace que, de una forma u otra, las fórmulas de participación privada crezcan impulsadas por los proveedores y financiadores, quizá haciendo virtud de la necesidad de acudir a la financiación privada. Es por todo ello por lo que se ha de enfatizar la necesidad de establecer mecanismos de seguimiento y evaluación, para comprobar y valorar formas imaginativas de innovación en la gestión y en la provisión, sin que estas supongan «agujeros negros» en un sistema que se quiere de base eminentemente pública.

Como consecuencia de todo el esfuerzo innovador comentado, la bibliografía sobre organización, gestión y financiación sanitaria ofrece hoy un recorrido técnico analítico y conceptual empresarial de tal complejidad que, a menudo, se aleja del aprendizaje de sus actores principales, los clínicos. Se abre así una brecha en el conocimiento que dificulta el paso de la eficacia a la efectividad clínica, y no digamos ya a la eficiencia en la utilización de los recursos sanitarios.

VUELTA A LOS CONCEPTOS FUNDAMENTALES

Como señalábamos, a menudo se utiliza un lenguaje enrevesado y técnico para estudiar la financiación, la organización y la gestión de un sistema sanitario. La realidad es que, en muchas ocasiones, ello responde a la errónea pretensión de dar un tinte «científico» a un análisis de base eminentemente social. En general, el análisis del funcionamiento de las organizaciones requiere un estudio del comportamiento (behavioural ), por una parte, y de aspectos «institucionales», por otra. Y su gestión es poco más que la aplicación de los conceptos más básicos de la economía a terrenos concretos, que requieren en cada caso el «leal saber y entender» de sus decisores.

En la hoja de ruta para entender la gestión como economía aplicada al campo de lo públicamente financiado, conviene recuperar los conceptos fundamentales. En primer lugar, por el sentido original de la economía, término que deriva del griego oikos nomeia, el conjunto de normas o reglas que deben regir el buen funcionamiento del hogar, del oikos, de la cosa propia. Esto nos aproxima al sentido común, a la percepción de lo eficiente, a la satisfacción con lo que se hace, supuesto que hay que hacer cuando ello «es mejor que lo mejor de lo que no se hace», esto es, una vez valorada la decisión en términos de alternativas perdidas, de sus costes de oportunidad. Por aquello de que estamos a gusto con lo que hacemos cuando lo peor de esto, lo más dudoso o incierto, es preferible a la mejor de las alternativas que dejamos de lado.

Su aplicación pasa por un segundo filtro: las interacciones son múltiples y las dependencias varias, lo cual requiere que el gestor posea una sensibilidad que evite un comportamiento típico de elefante en tienda de porcelana. Ante tal complejidad, y para no caer en la inacción, un criterio básico de decisión es el de considerar que la única información relevante para la toma de decisiones sobre sus resultados es la que incide en costes y beneficios eludibles (o incrementales). Lo que vaya a pasar tanto en una alternativa como en la otra, si es ineludible, se convierte en irrelevante en el momento de tener que tomar la decisión. Este es el mejor antídoto contra la parálisis, que de otro modo llevaría a los gestores a la inanición y a la consolidación tácita del statu quo. Es la idea de coste (beneficio) marginal, incremental, que rige las decisiones económicas racionales en nuestro particular oikos nomeia. En cualquier caso, en el campo de la gestión, lo eludible y lo ineludible se refieren siempre a un tiempo determinado: lo que se modifica en un sentido o en otro como resultado de la acción es la parte «variable». Y algo es fijo o mudable en función del plazo que contemplemos; de hecho, a muy largo plazo, todo es variable.

De modo que, a corto plazo, la racionalidad lleva a buscar cubrir los costes marginales más algo. Por el contrario, a largo plazo, cabe cubrir los costes medios completos incluyendo los fijos, ya que de otro modo las organizaciones no serían viables. Pero mientras no cambia el horizonte y se flexibilizan las estructuras, los costes marginales-beneficios marginales son la mejor guía de acción.

Finalmente, en la vuelta a los conceptos fundamentales, remarquemos la importancia de pensar, antes, y después, de actuar: primero para decidir del modo mejor informado; después, para aprender de las desviaciones, porque no todo son errores. La evaluación como aprendizaje puede retroalimentar la estrategia, corrigiéndola si se considera errónea. Nada que no sea intuitivo, lógico y comprensible para el responsable de la oikos nomeia.

En la aplicación de estos principios a la realidad de nuestros dispositivos sanitarios, se imponen algunas precauciones: saber ver los árboles y el bosque, para que los primeros no oculten al segundo, obliga a tener una visión amplia de la salud y de las contribuciones concretas de la asistencia sanitaria a su logro. Para ello conviene predeterminar la respuesta a cuestiones como la buena calidad de la asistencia, la información sobre su efectividad —comprehensiva y al alcance de todos— y asegurar en su operativa unos costes de transacción, intermediación y producción mínimos. Además, es necesario mantener las señales apropiadas para motivar la eficiencia de los profesionales a una buena praxis (no a inducir actividad per se), aminorar el abuso intrínseco a todo seguro (y favorecer el autocuidado), mantener un «mercado completo» (una oferta asistencial sin discriminación de riesgos ni selección de servicios) bajo una prima comunitaria, y asegurar que los servicios asistenciales se coordinan de manera que se eviten pérdidas y duplicidades.

Fijados el horizonte y el objetivo, las herramientas deben adaptarse a las disyuntivas que impone la distinta situación económica, de modo que se identifiquen y solventen los problemas de salud de los ciudadanos a través de un sistema sanitario financieramente sostenible. La dificultad del momento complica las respuestas a los nuevos retos, asistenciales o económicos, a los que se enfrentan los sistemas de salud modernos. Son los temores al cambio, reales e interesados, y aun reconociendo que para garantizar la solvencia del sistema conviene flexibilizar y no anquilosar, la consolidación del statu quo puede acabar prevaleciendo. En definitiva, hay que reforzar los operativos —qué, quién y cómo— como dijimos, para priorizar y ordenar racionalmente lo que se ofrece y a qué coste, con responsables públicos que buscan consensos amplios «agencializando» los procedimientos y contando con profesionales involucrados en el todo asistencial.

Priorizar prestaciones, consensuar procedimientos, contextualizar medidas, coordinar para mejor integración asistencial, reforzar la equidad efectiva y resaltar la aportación de la salud al bienestar individual y a la prosperidad macroeconómica son piezas fundamentales de la tarea que queda por delante.

En efecto, la priorización está en el código genético de la economía. Y aplicarla con procedimientos políticamente no arbitrarios requiere marcos estables para anclar la seguridad jurídica e introducir «más gestión»: no todo es política «a secas» en la política sanitaria. Con una buena dosis de sentido común, no haría falta reivindicar la coordinación y el papel decisivo de la atención primaria ante la fragmentación y la descontextualización de los servicios asistenciales. Conviene finalmente recuperar ideas sencillas como que la equidad de acceso no es suficiente si ignoramos la demanda latente, la que no se expresa en utilización por falta de educación o apoyo de los servicios sociales. Y para conseguir lo anterior es recomendable salir del cluster sanitarista endogámico y poner de manifiesto las externalidades generales de un buen sistema de salud, tanto microeconómicas —productivas— como macroeconómicas, de sentido de pertenencia comunitaria o de capital social. Ambas evidencias apoyan la idea de invertir en salud para reforzar el crecimiento, ya sea desde la disyuntiva de anclar mejor el gasto o bien variando los balances de su financiación en correspondencia al bienestar igualitario deseado.

DILEMAS SANITARIOS Y ALGUNAS PISTAS DE SOLUCIÓN

Inexorables problemas de equidad

Uno de los primeros dilemas que surge en las priorizaciones es qué grado de universalismo se quiere dar al sistema de protección sanitaria. O se prioriza la cobertura poblacional, a través de la prueba de necesidad y/o la prueba de medios (en la elegibilidad, o en el modo de financiación), o la cobertura en servicios (catálogo). En otras palabras: a quién se atiende o con qué prestaciones. Algunos criterios para solventar este problema pueden ser la capacidad del receptor para beneficiarse de los recursos públicos, su estado inicial de salud y el techo máximo de salud alcanzable en el supuesto de contar con recursos adicionales. En cada uno de estos casos, tal como vimos, es necesario identificar qué parte de estos factores es endógena o propia del individuo —su comportamiento, su estilo de vida, el abuso o descuido, etcétera— y cuál es exógena o no depende de él.

En cuanto al alcance de los servicios cubiertos, la referencia puede ser explícita, bien en prestaciones según coste-utilidad (AVAC definidos en términos de restricción de capacidad, dolor o sufrimiento), eficiencia relativa (rankings) o según sus variantes basadas en su impacto o valor (carga de enfermedad de la condición tratada; alternativas disponibles; amplitud de beneficios sociales alcanzables; relevancia de la innovación terapéutica), o bien en servicios. Pese a esta diferenciación, es probable que tras la capacidad de generar resultados, tipos de servicios y prestaciones se encuentre un grupo de beneficiarios concreto que obligue a su reevaluación con criterios de justicia social a la vista de los impactos individuales.

No fiarse de la demanda

Para enfrentarse con las guías de actuación derivadas del análisis anterior, uno de los problemas importantes en los sistemas sanitarios es la existencia de asimetrías de información, que surgen cuando el beneficiario de la actividad tiene menos información que el profesional u ofertante. Como consecuencia de esas asimetrías, se pueden dar situaciones en las que el paciente hubiera elegido una decisión diferente de haber tenido la misma información que el profesional que lo atiende. Este conflicto de intereses se basa en la constatación de que la oferta induce la demanda. Una posible razón de esta conducta, entre otras, serían los incentivos retributivos que tenga el profesional. A la vista de la utilización efectiva que se haga del sistema sanitario y de sus costes unitarios, en contextos de demanda inducida por la oferta, puede ser necesario neutralizar la promoción encubierta del tratamiento de las llamadas «falsas enfermedades» (disease mongering) o el propósito, a veces no suficientemente fundado, de medicar indiscriminadamente a aquellas personas que tienen un alto riesgo de desarrollar una enfermedad pero no presentan síntomas de padecerla. Abordar estas situaciones ha de ser, sin duda, prioritario.

En general, la demanda expresada adolece, sin duda, de algunos problemas. En primer lugar, depende del nivel de oferta existente: la utilización de los servicios aumenta cuanto mayor es la oferta sanitaria, debido a que una parte de la demanda es inducida por la propia oferta y, por tanto, no reflejará la necesidad de atención sanitaria de esta población. También podríamos encontrarnos con el caso contrario: situaciones en las que la oferta existente es menor que la necesaria, lo cual, en consecuencia, limita la atención de las necesidades sanitarias de la población.

Por otro lado, también se pueden dar casos en los que la demanda se desvía a otras áreas de servicios que no son visualizadas como indicadores de la necesidad. Por ejemplo, si se fomenta la utilización de los centros de día para intervenciones menores, disminuirán las estancias hospitalarias; pero si estas últimas fuesen el indicador de la demanda, podría parecer que las necesidades sanitarias de la población han disminuido sin que realmente sea así.

Atención a la diversidad de prácticas

Antes de entrar en actuaciones de «trazo grueso», y priorización de mayor calado social, convendría considerar los «detalles», que reflejan, por ejemplo, las variaciones de práctica clínica observada, y estimadas como no justificables. Desde 2003 el Atlas de variaciones en la práctica médica (www.atlasvpm.org) recoge las diferencias en las tasas de utilización de distintas condiciones clínicas y procedimientos quirúrgicos entre áreas geográficas a nivel de área sanitaria. El examen de la variabilidad en la práctica médica permite así detectar qué zonas y tratamientos merecen una especial atención para cuestionar las causas de esas diferencias con el ánimo de reducir las variaciones injustificadas.

La existencia de una elevada variabilidad puede revelar problemas ocultos en la toma de decisiones clínicas. En primer lugar, quizá se deba a la existencia de incertidumbre, entendida como la ausencia de evidencia científica suficiente sobre cuál es la mejor práctica clínica para la situación en concreto. En segundo lugar, también puede ser causada por la ignorancia, es decir, los errores de quienes desconocen la evidencia disponible. Cuando existe incertidumbre o se ignora la evidencia, se desarrollan diferentes estilos de prácticas clínicas entre áreas (o incluso entre centros clínicos y profesionales) y estos estilos son influidos a su vez por el volumen de la oferta disponible. Obviamente, los procesos con una baja variabilidad son aquellos en los que hay un amplio consenso clínico sobre cuál es el procedimiento más adecuado.

Un ejemplo de variación de la práctica médica en el Estado español se da en la utilización de la cesárea en los hospitales públicos. Un estudio desarrollado en 2009 por el Grupo de Variaciones en la Práctica Médica reveló que la variación observada en la incidencia de la utilización de la cesárea en los hospitales de las comunidades autónomas es notable. La variación sistemática es extrema para los partos de mujeres «sanas» con muy bajo riesgo obstétrico, en los que un 35 % de los hospitales estudiados, pertenecientes a distintas comunidades autónomas, mostraron incidencias de cesárea por encima de lo esperado.

Atención a la barra libre

Otro problema que deben afrontar los sistemas sanitarios en la actualidad es la elevada medicalización social que puede esconderse tras la denominada «barra libre» de los sistemas públicos. Evitarla exige tomar medidas de racionamiento, ya sea por la vía de los precios o bien restringiendo las cantidades o su acceso, con precios, primas complementarias y copagos o listas de espera.

Desde un punto de vista lógico, debería ponerse el foco de la financiación pública prioritariamente en aquellos aspectos de la salud pública que ofrecen externalidades positivas sobre el conjunto de la economía y el bienestar social, configurando en este sentido «bienes públicos» de beneficios indivisibles y generales, y en todas aquellas prestaciones asistenciales que respondan a factores contrastables de manera empírica, sobre la base de un coste-efectividad suficientemente probado, tanto en prestaciones como en indicaciones, y/o que afecten a prestaciones de contingencias de salud muy improbables pero que, de suceder, podrían tener consecuencias financieras catastróficas.

Se genera así un derecho de acceso a la asistencia de base universal (elegibilidad «proporcionada» a la necesidad) y financiación pública para aquellos servicios que impliquen incrementos de beneficios en años de salud ganados, ajustados por su calidad de vida, superiores a los costes adicionales a la atención existente y/o que permitan reducir las desigualdades sanitarias a la vez que maximizar los resultados de salud globales. Esta estrategia exige proactividad, es decir, buscar la demanda latente, la utilización necesaria y no solo la expresada, que puede estar influida, como dijimos, por los proveedores, así como por los niveles de educación o renta de los ciudadanos y, a menudo, el amiguismo.

En este sentido, el problema fundamental de la evaluación de necesidades sanitarias es la dificultad de obtener medidas directas de la necesidad de atención sanitaria de una determinada población que no correspondan a la demanda observada.

Una secuencia de intervención razonable

Considerando los factores anteriores, podría desarrollarse una nueva lógica para la intervención pública en la financiación de los sistemas de salud bajo cuatro hipótesis aproximativas y secuenciales. La primera sería la propuesta por Adolph Wagner: el aumento del gasto social está vinculado al desarrollo; cuando los países crecen, empiezan a poner en valor el gasto sanitario. La segunda consistiría en una variante de la de Ernst Engel sobre la composición del gasto cuando cambian los ingresos, de modo que el patrón público-privado varía en favor del componente privado en la medida en que el gasto total crece. La tercera, la de Samuel H. Preston, defiende una financiación coactiva menor para el componente público del gasto debido a una menor productividad relativa y mayores elementos utilitaristas en la medida en que el gasto sanitario supere determinados niveles. Y, finalmente, la de William J. Baumol otorga la protección pública deseada a servicios de interés social, pero con una elasticidad del precio elevada y demanda muy sensible a los precios, al tener un coste relativo alto dada su naturaleza tecnológica «trabajo intensiva», lo que no permite mejoras de productividad compatibles con el mantenimiento de la calidad.

La concatenación de estas hipótesis otorga racionalidad a las actuaciones de política sanitaria en función de los estadios de desarrollo de los países y la contribución del gasto sanitario al progreso social. La complementariedad público-privada se graduaría así desde un fuerte peso de lo público en los estadios iniciales de desarrollo (externalidades, creación de capital público, humano y social) a una recomposición relativa de los elementos de gasto y financiación privados con el desarrollo tecnológico, económico y cultural a lo largo del tiempo.

LAS RESPUESTAS DE LOS SISTEMAS A RETOS Y DILEMAS

Desde la organización del dispositivo sanitario para el abordaje de los problemas de salud y su lógica de intervención y financiación públicas, las respuestas se han concretado, como vimos en el capítulo 3, en forma de las estructuras montadas en torno a los servicios nacionales de salud (SNS) —concebidos como «servicios» gestionados por un organismo administrativo, con un afán «nacional» cohesionador frente a la diversidad, y «de salud» como aspiración a la intersectorialidad en su funcionamiento— o de los sistemas de aseguramiento social (SAS), articulados en red y con variedad de mercados. Estos últimos se configuran en torno a tres características: son «sistemas», como parte de un engranaje ante la diversidad de proveedores y la heterogeneidad de los individuos; «de aseguramiento», ante la obviedad de que se cubren prestaciones sanitarias limitadas, y «sociales», por la exigencia de primas comunitarias (no individuales, no actuariales, no ajustadas al riesgo). Ambas estructuras se legitiman a través de procesos políticos, aun cuando los propósitos no se vean siempre justificados por los hechos; por ejemplo, la intersectorialidad deseada en los SNS o la eliminación de todo rastro de selección adversa o de riesgos de pacientes en los SAS.

El punto de partida de ambas «respuestas» organizativas es distinto, pero con el paso del tiempo emergen las convergencias en respuesta a retos comunes. Todos ellos necesitan priorizar, focalizar la oferta y reforzar la idea de aseguramiento en el control de la afiliación. Requieren ambos una agencia de evaluación, y un metaanálisis inteligente de efectividad y/o costes, que permita orientar y recomendar niveles de coberturas. La coordinación deviene imprescindible con la financiación capitativa como su mejor palanca, y una integración asistencial con creciente peso de la atención primaria. En la disyuntiva que los impuestos generales para la financiación de lo efectivo, pero de coste no asumible, resultan insuficientes y se acepta que lo que no se da no se prohíbe o se producen exclusiones de prestaciones, financiadas privadamente al cien por cien, o se generan ingresos «sociales» adicionales: prima comunitaria para las prestaciones no concurrentes con las públicas, copagos (tasas) y deducciones fiscales. Y para aquellas prestaciones efectivas pero con componentes de utilidad subjetiva, no quedaría otra alternativa que su remisión a precios libres.

MÁS ALLÁ DE LAS ESTRUCTURAS:

LA IDENTIFICACIÓN DE FUNCIONES SANITARIAS

Analizadas las respuestas en modo de estructuras, conviene profundizar en cómo se asignan internamente los roles a sus agentes más relevantes. Las estructuras contienen funciones, que los agentes desarrollan de acuerdo con sus ventajas comparativas. Las funciones básicas de cualquier sistema sanitario son: la planificación para la salud en objetivos y los planes para el despliegue de los servicios; la financiación global del sistema consignada con cargo a contribuyentes y a usuarios; las decisiones sobre la cobertura aseguradora para determinar las prestaciones incluidas; la financiación de las prestaciones que comportan aquellos servicios; la compra de servicios concretos sobre el territorio según condiciones de acreditación de proveedores y, por último, la producción asistencial de quien suministre la asistencia.

Cada una de estas funciones responde a una lógica diferente, a un criterio o algoritmo de actuación diferenciado a la vista de cómo se combinan los aspectos intrínsecos de naturaleza política y los relativos al conocimiento experto en gestión; es decir, de lo más a lo menos político. No quiere decir que en la planificación para la salud no se requieran aspectos técnicos cuando se afronte la detección de prioridades de morbimortalidad, pérdidas de salud evitables, poblaciones particularmente frágiles, ubicación de la carga de enfermedad, etcétera. Pero aquí el componente técnico es más tenue; por ejemplo, en la cuestión de la prevalencia e incidencia de la carga de enfermedad, sin conocer la efectividad y el coste relativo es imposible definir la priorización de los servicios. Y la correcta interpretación social de la equidad requiere un fuerte componente político que sea capaz de argumentar en favor de una discriminación positiva diferenciada en favor de determinados colectivos.

En cuanto a la financiación de prestaciones, el componente político se inserta en la combinación de quién se beneficia de qué y a expensas de quién. En otras palabras, qué parte del coste se asume por todos con cargo al presupuesto general (contribuyentes, sean o no usuarios) y qué parte a precios (pacientes). Sin duda hay aspectos técnicos, pues hace falta un conocimiento experto de los medios para combinar modalidades de imposición atendiendo a los excesos relativos de carga tributaria, articular los copagos —como franquicia, deducible, desembolso máximo (stop loss), cuantía fija, porcentaje de coste, para moderar consumo, para mejorar financiación...—, informando al ciudadano del coste de las intervenciones con «facturas sombra», llevando el copago al IRPF (como deducción fiscal, como beneficio en especie computable según coste en la base impositiva y tributando a tipo progresivo, etcétera) y, por tanto, haciendo que pague más quien dispone de más medios a iguales condiciones. Pero las valoraciones consecuentes contienen aún fuertes dosis políticas en interpretación de la función de bienestar social.

En el ámbito de la cobertura aseguradora se denota una pérdida de peso de los aspectos políticos a favor de un creciente uso de técnicas propias de la evaluación económica, del coste-efectividad o efectividad relativa, del análisis de la diferencia entre la eficacia de los tratamientos y su efectividad real de acuerdo con las condiciones concretas de aplicación. Un síntoma del cambio es la creciente «agencialización» de este quehacer, encargado a quien más y mejor conocimiento experto posee (NICE, IQWIG...), con la voluntad de que las decisiones necesarias para la priorización de prestaciones queden fuera del conflicto político, a menudo de corto alcance.

Siendo la causa justa, en la medida en que se sigue el proceso debido (este sí debe consensuarse políticamente desde las instituciones democráticas), el compromiso consiste en no hacer un uso partidista del resultado de la evaluación y de la recomendación consiguiente, ya se defina esta en términos de priorización según su efectividad relativa o su mejor relación coste-eficiencia. Es necesario insistir en que así no se sustituye la decisión política, sino que se informa a los responsables políticos para que la recomendación resultante sea, cuando menos, transparente a la ciudadanía, de manera que esta pueda saber y entender las razones por las que estos se desvían, si es el caso, de dicha recomendación. Se trata de definir catálogos básicos de prestaciones, ordenándolas y vinculándolas consecuentemente, a la vista de su relación coste-efectividad, a un mayor o menor grado de contribución solidaria, a la mutualización colectiva o a la responsabilidad individual.

La función de compra de servicios supone un escalón más en el proceso de «gerencialización». Implica pasar de los objetivos de salud a las prestaciones sanitarias y los servicios asistenciales. Y hacerlo en clave territorial, atendiendo a las características de los proveedores, a su naturaleza (ánimo de lucro u otra motivación), grado de especialización (tipo de servicios disponibles), complejidad de la demanda atendida y niveles de integración asistencial. Sean servicios de producción propia o que puedan ser «comprados» (concertación) tras un proceso de acreditación, certificación de la necesidad del servicio, revisión de su utilización y control, auditoría, etcétera. La compra de servicios requiere que quien la ejerza posea formación y experiencia, pero también que sea capaz de vincular la macrogestión clínica con la gestión de los centros (mesogestión), de manera que estas permitan aumentar la efectividad de la microgestión, realmente decisiva.

Ligar todas las funciones anteriores es una condición necesaria para el buen funcionamiento del sistema, aunque este exige un traslado coherente de todas ellas a la producción asistencial que es la importante. En esta última función se deben interiorizar ya los costes y beneficios de la actividad, la identificación de las decisiones a corto y largo plazo, la correcta contabilización de los costes variables y las estrategias de reconversión de los fijos. Para conseguirlo se suele recurrir, con mayor o menor éxito, a todo tipo de innovaciones en la gestión.

La evolución en la asignación de las funciones

El reconocimiento de que las anteriores son funciones suficientemente diferenciables ha hecho que, con el paso del tiempo, lo que era un punto de partida genérico en el que todas ellas estaban bajo el control de los departamentos políticos se haya desgajado hacia direcciones generales distintas. Así, ubicadas en entes públicos de gestión, institutos de compra de servicios, entes territoriales, agencias de evaluación, áreas territoriales de gerencia única, conciertos, convenios con mutuas aseguradoras y concesiones de equipamientos sanitarios y de gestión de servicios. Todas estas funciones asignadas a uno u otro «agente» marcan los recorridos de un sistema que mantiene su raíz pública en la responsabilización frente al usuario y la delimitación de la financiación pública coactiva y solidaria, pero que deja abiertas las modalidades concretas de provisión. Abiertas de modo permisivo a los prejuicios políticos (legítimos si son democráticos), pero también a la contrastación empírica, que permite fundamentar mejor las políticas sanitarias basándolas en la evidencia.

LOS TÉRMINOS JUSTOS DEL DEBATE PÚBLICO-PRIVADO

El sector sanitario público mantiene una interactuación permanente con el privado, presente en la mayoría de los sistemas sanitarios de los países desarrollados. De ahí que, a menudo, el debate sobre las reformas esté monopolizado por la cuestión de dilucidar qué papel deben tener los recursos privados en un sistema que se quiere eminentemente público. Este debate puede remontarse incluso al tema más genérico de las responsabilidades individuales y colectivas en los servicios de bienestar. Un debate que extiende sus raíces en la filosofía y la ética, y que se expresa con especificidades concretas en innovaciones de gestión a lo largo del tiempo y a la vista de interacciones sectoriales determinadas (servicios de salud, de cuidados de larga duración, sociosanitarios en general) ante nuevos problemas de salud poblacionales.

El interfaz es más virulento en el ámbito sanitario dada la apreciación que reciben los factores relacionados con la vida y el sufrimiento, con el lucro y la compasión, con la salud y la enfermedad, que hace que se vivan aquellas disyuntivas de manera más radical. Debemos, sin embargo, reflexionar en términos equilibrados acerca de sus pros y contras para un debate ciudadano mejor informado sobre los componentes anteriores.

Disyuntivas y controversias

Está claro que la cuestión de quién debe «gestionar» la sanidad pública carece de una respuesta normativa, teórica, estructural, de validez universal. Sí la tiene la provisión pública y, en sentido contrario, la privatización. ¿Qué entendemos como privatización? El desvanecimiento de la responsabilidad pública en la provisión de los servicios para la salud, y por tanto la obligatoriedad del aseguramiento y una financiación al menos parcialmente coactiva, en un entorno en el que se mantiene que quien responde finalmente ante los ciudadanos por posibles malas praxis es el responsable político.

Privatizar implicaría, en este sentido, que la cobertura de las necesidades sanitarias pasaran a ser responsabilidad de cada persona, rigiéndose por la libre disposición a pagar y con un «sálvese quien pueda» en materia de acceso a los servicios. En la relación de agencia entre el prestador (agente) y el principal (la autoridad), una privatización supondría que en lugar de mantener al principal como agente perfecto del ciudadano, exigiéndole transparencia y evaluación, su tutela fuera completamente sustituida por el propio ciudadano (paciente), supuestamente informado (a pesar de no ignorar que su demanda es la que indica la oferta, pues el mismo prestador es quien la califica de «necesidad»).

Hacer esto sería hoy un disparate: con la privatización no hay nada que ganar en términos de bienestar colectivo y sí mucho que perder por parte de todos. Para afirmar esto no hace falta mirarse en el espejo estadounidense, ni comparar el bienestar personal entre individuos, ni ponderar las pérdidas de uno en términos de las potenciales ganancias de otros. Existen suficientes principios normativos y teoremas que muestran la superioridad de una tutela sobre un cierto grado de aseguramiento colectivo y un mecanismo de financiación obligatorio transversal o solidario (véase el capítulo 3). Afortunadamente, y a pesar de la incorrecta y perversa utilización del término en las supuestas reformas «privatizadoras» —ante un conjunto de casos que engloban desde la introducción de partenariados público-privados en equipamientos, concesiones de gestión, etcétera, hasta la simple concertación o incluso la compra de servicios privados—, son casos que pertenecen a la esfera política que no se puede calificar técnicamente como una privatización real de la sanidad pública.

En el ámbito de las Administraciones públicas sanitarias, aquellas reformas se refieren sobre todo a elementos positivos y no normativos, coyunturales y no estructurales, ideológicos más que empíricos, y observacionales más que teóricos abstractos. Nuestra intención es pues remitir el debate sobre las reformas sanitarias a las consideraciones que siguen al terreno de las realidades, de las luces y las sombras, y no en el de las descalificaciones.

¿Desde qué ámbito se sirve mejor al interés público?

El hecho de que la construcción de un equipamiento público sea más idónea desde una asociación del tipo PPP que no desde la propia Administración puede deberse a diversos factores. Unos tienen que ver con la capacidad del sector público para financiar la inversión, y el endeudamiento financiero consecuente para hacerle frente, de acuerdo con los límites internos o externos impuestos a esta financiación. También se relacionan supuestamente con el mejor conocimiento (know how) de cómo construir (en tiempo y forma, sin desfases, desde la experiencia de haberlo hecho múltiples veces) esa clase de equipamientos. Por último, obedece a cómo se haya procedido a la transferencia del riesgo, mediante un contrato con precio cerrado a cambio de la entrega «llaves en mano», con el fin de generar una mejor motivación y eficiencia. El valor de esas ventajas competitivas puede ser cuestionado en la realidad, sobre todo cuando este se contrapone a un posible mayor coste financiero, debido a la mayor prima de riesgo del endeudamiento privado en relación con el público. Sin embargo, nada impide que los factores anteriores no puedan compensar estos últimos en forma de un ahorro mayor de costes netos para el contribuyente.

Cuando un centro concertado produce mejores servicios, en términos de coste-efectividad, que los resultantes de la producción directa puede deberse, en principio, a tres factores. El primero es el conocimiento experto de la gestión privada de los recursos y los mayores ahorros en la compra de inputs realizada a costes unitarios inferiores, conseguidos por aquellos que actúan fuera de las trabas administrativas de la gestión pública tradicional. El segundo, unos aspectos motivacionales superiores en la gestión de servicios intensivos de mano de obra, mejor resueltos al alejar su tratamiento gerencial de la función pública. El tercero, la mayor flexibilidad de un financiador que no se haya «pillado los dedos» con la producción directa de servicios, actuando mejor desde su posición política como regulador, financiador, evaluador y responsable de exigir la rendición de cuentas. Todos estos extremos son valorables en distintas circunstancias y sectores, de modo que la decisión puede guiarse por la estabilidad observada de los mercados prestadores privados que garanticen suficientemente la continuidad del servicio público, la diferencia entre la prima de riesgo del endeudamiento público y privado, la existencia de costes de transacción más o menos elevados derivados de la contratación —a efectos de evitar acuerdos ambiguos que acaben en los tribunales— y el hecho de que estos servicios concertados sean considerados o no activos específicos (esto es, cruciales) para el bienestar social.

Finalmente, que la gestión completa de un centro —de todos los recursos, incluidos los humanos y materiales— a cambio de una financiación prospectiva a largo plazo tenga sentido, en el caso de las concesiones administrativas, depende de cómo se valoren los efectos de un supuesto descontrol al pasar de la intervención pública directa a una regulación indirecta (basada en la acreditación, la monitorización y el seguimiento de la actividad). Además, requiere la existencia de unas cláusulas suficientemente sólidas que generen tanta estabilidad para el concesionario como para el concesionado, sin revisiones posteriores desde posiciones asimétricas para una de las partes, que afecte al funcionamiento de los servicios. Sin olvidar la incidencia, positiva o negativa, que pueda tener en todo ello el cambio de gestión en el corporativismo profesional. En especial cuando se mantienen compatibilidades público-privadas o prácticas duales en el ejercicio médico, con lealtades que se acaben disipando en múltiples direcciones inciertas, ya sea respecto de los «ciudadanos en general», «mis enfermos», «nuestro centro», «mis compañeros» o «nuestros accionistas o los gerentes que mandan en su nombre».

A priori el sentido de cada valoración no es positivo ni negativo: hay que examinar las circunstancias del tiempo y del lugar, así como las realidades de los puntos de partida, en cada caso.

CÓMO ENTENDER EL EXCEDENTE EN SANIDAD

Toda actividad relacional supone un excedente. De entrada, una actividad humana genera bienestar —recordemos, «se está a gusto con lo que se hace»— cuando, ante la obligatoriedad de hacer algo, la peor de las cosas que se hacen (la más dudosa, la de más incertidumbre) sigue siendo preferible a la mejor de las alternativas que no se hacen. Este es el más básico de los excedentes.

Si la relación es de intercambio voluntario, la ganancia se produce porque las valoraciones de los bienes intercambiados entre individuos, sus relaciones marginales de sustitución, no son inicialmente iguales. Si es así, todos ganan con la transacción porque cada uno adquiere más de lo que pierde con lo que renuncia. Cuando el intercambio es mercantil, el hecho de que el mercado fije un precio, y no expolie la libre disposición a pagar por el consumidor con un importe diferente por cada unidad, genera un excedente (¡imaginemos qué pasaría si se subastase la primera cerveza fría cuando se vuelve de correr frente a la realidad en la que nos cobran el mismo precio por cada unidad!). Mientras este precio supere la utilidad marginal del último consumo realizado, libremente consumiremos «generando excedente». A la diferencia entre lo que habríamos pagado en una subasta consumo a consumo, dada nuestra disposición a pagar por cada unidad, y el precio fijo que pagamos por todas y cada una de las unidades libremente consumidas, los economistas la llamamos excedente neto del consumidor. De manera similar, si hacemos el análisis sobre la oferta y no sobre la demanda, derivamos también el excedente del productor. Del excedente podemos decir, siempre, que «haberlo, haylo». El problema es cómo lo visualizamos y, en este caso, cómo lo valoramos.

Cuando no se percibe la ineficiencia del productor, que se apropia del excedente del consumidor con unos costes más altos que los legítimos si la actuación fuese eficiente, la situación suele aceptarse sin más. Ojos que no ven, corazón que no siente. Sufrir un sobreprecio (coste unitario) más alto, y así pagar unos impuestos consecuentemente más elevados que los necesarios, en razón, pongamos por caso, de una provisión pública de producción directa —por dificultades de gestión que impliquen baja productividad y costes elevados—, supone de hecho un expolio del excedente social por parte, en este ejemplo, de profesionales ineficientes. Son estos quienes mejoran su utilidad trabajando con menos presión, con más slack, más discrecionalidad respecto de lo que debería ser un coste menor y un mayor excedente social.

El hecho de que la apropiación del excedente no sea transparente dificulta su control, su singularización, y permite que, en ocasiones, el empleado más perezoso, atrevido, poco comprometido o menos leal con el servicio público sea quien se beneficia impunemente de él (con absentismo, escaqueo, peor atención). Una solución es hacer visible el excedente. Si miramos fuera de la provisión pública (sin entrar en terrenos de privatización), las formas concertadas (por el hecho de financiar la actividad) permiten al menos que las relaciones puedan ser más transparentes, según tarifas y actividad, con contratos explícitos, revisables, controlables. En los servicios concertados sabemos lo que cuestan al financiador —realmente esto es lo que nos interesa conocer como contribuyentes—, no lo que les cuestan a los prestadores que, organizados por su cuenta, buscan el excedente. Si la colaboración privada se limita a instituciones sin ánimo de lucro, este excedente se diluirá en algo adicional (if not for profit for what?) a menudo menos identificable, que puede tranquilizar a la ciudadanía por no concretarse en un «reparto de dividendo» o en pagos fuera del sector. Sin embargo, ello no resuelve por completo la disyuntiva tratada.

El límite en el ánimo de lucro

Algunos piensan que esta colaboración no debe limitarse a instituciones sin ánimo de lucro, sino extenderse también a aquellas sociedades gestionadas por sus propios profesionales. Hablamos de cooperativas y sociedades laborales cuyo gobierno no está sujeto estrictamente al capital aportado por cada partícipe. En el caso de las cooperativas, hay diferentes tipos de socios: trabajadores, consumidores, colaboradores, etcétera. Todos ellos tienen el mismo peso a la hora de tomar decisiones. Los beneficios obtenidos se reparten en dos fondos: el Fondo de Reserva Obligatorio (30 %) y el Fondo de Reserva de Educación (10 %). En el caso de que aún queden beneficios después del reparto entre estos fondos, existen dos posibilidades: se pueden distribuir entre los socios de la cooperativa, o bien depositarse en un Fondo de Reserva Voluntario que después podría dividirse entre los socios. Si los socios de la cooperativa reciben parte de su retribución sobre la base del retorno cooperativo variable, puede que no sea aceptable para aquellos agentes adversos al riesgo o cuya capacidad de decisión influye menos en la creación del excedente.

Por otro lado, algunas opiniones incluirían también equipos organizados como sociedades limitadas. En este caso, aunque los socios solo pueden ser trabajadores de la sociedad, no es una exigencia que lo sean todos. Diferente sería que la sociedad limitada fije arbitrariamente quién puede o no ser accionista.

Otros extenderían la participación a las sociedades anónimas, con la condición de que tengan especificidad en el sector: entidades de seguro, clínicas privadas, etcétera.

En este continuo de opciones comentadas, las diferencias provienen de si se visualiza o no el excedente, quién y con qué mérito se lo apropia, y si una vez identificado lo podemos regular, para hacer compatibles los intereses privados (apropiarse de un excedente) y el público (y aun así, si es el caso, a un coste inferior que reduce los impuestos exigibles).

En resumen, el único referente de todas estas valoraciones admisible en un Estado democrático es el social, expresado políticamente en el Parlamento. Las propuestas coyunturales e ideológicas mejor emanadas en cada caso, desde el empirismo y no el prejuicio.

Defender contra ello un supuesto interés general como si de un imperativo categórico se tratase (a menudo identificable con el corporativo, de alguien que ve amenazada su posición) o confundido con el interés administrativo (derivado de la inercia funcionarial) es cuando menos una extralimitación. La decisión es social, colectiva. La sociedad tiene derecho a pedir claridad, información con concreción de pros y contras de las alternativas contempladas, y a exigir, sea cual sea la opción elegida, que exista evaluación, aprendizaje y rectificación en su caso. Y si el juicio que interpreta la voluntad colectiva no se considera adecuado, las urnas son finalmente soberanas.

LA TRASLACIÓN DE LOS CAMBIOS A LA OPERATIVA

DE LAS INSTITUCIONES SANITARIAS

Cuando se abren formas alternativas a la provisión sanitaria tradicional, con instrumentos de intervención que van desde la implantación de mecanismos que favorecen la autorregulación de los proveedores, la regulación pública sin provisión y la provisión pública —entendida como la responsabilidad ante los usuarios y de los mecanismos de financiación sin involucración pública directa en la producción—, hasta aquella que mantiene la producción pública con medios propios o ajenos, las instituciones de gobierno deben acoplarse a las opciones elegidas, asegurando los incentivos para su cumplimiento y su direccionamiento a los objetivos del sistema.

El grado de información, el nivel de incertidumbre en las condiciones de realización efectiva de la actividad y el compromiso de los agentes en el cumplimiento de las tareas son elementos decisivos en el grado de descentralización deseable de las estructuras organizativas a la hora de determinar las responsabilidades de ejecución y control de la actividad. En el sistema sanitario existen argumentos basados en la naturaleza de esta información para defender algún tipo de centralización, pues la coordinación al servicio de la eficiencia asignativa puede ser inviable cuando conviven múltiples decisores. Este podría ser un elemento justificativo de la planificación centralizada de la salud y de las decisiones sobre el despliegue de los servicios. Una vez resueltos esos fines, para el abordaje de los problemas de la gestión sanitaria, el argumento favorable a la centralización se debilitaría.

Hoy en día, efectivamente, la información sobre la actividad clínica asistencial es más evaluable que la propia de los determinantes sociales globales de la salud. La incertidumbre, el caballo de Troya de muchas decisiones clínicas, existe respecto al diagnóstico y el tratamiento, pero a menudo también sobre los resultados. La ignorancia relativa de los efectos sobre la salud de contaminantes, amenazas climáticas y pandemias no es hoy pensable que se pueda resolver mejor desde un entramado burocrático central que desde una gestión institucional descentralizada y coordinada. Más dudas genera sin embargo la ubicación de cuál es el agente mejor situado para servir a los intereses de los ciudadanos-usuarios para la protección de la salud: el político, desde los procesos de elección social a los que se somete —y en cierta medida si puede manipula—, o el profesional, en la medida en que sus incentivos se compatibilizan mejor, en principio, con el usuario por el lado del gasto que con el político por el de los ingresos.

Aplicar todos estos conceptos a la realidad concreta de un sistema institucional, con sus especificidades de tiempo y lugar, no es una tarea simple. Sobre todo en un sector como el sanitario en el que los profesionales a menudo no son un prototipo del personal por cuenta ajena. Y aún más, en un sistema de naturaleza pública en el que los gestores no suelen ser expertos en la gestión del conocimiento ni poseen liderazgo político, independientemente de quién los haya nombrado, y ante una ciudadanía acostumbrada a los derechos de acceso y la aparente gratuidad de un servicio siempre disponible y de la mejor calidad.

LA GOBERNANZA

Sea cual sea la variante de descentralización elegida, todas ellas exigen reformular la gobernanza de los sistemas sanitarios, es decir, compaginar los intereses de las partes con el interés global de la organización. Hacer o rehacer la gobernanza allí donde se ha perdido no es una tarea sencilla, y de ahí su importancia. La gobernanza resulta de la intersección de unos incentivos que deben «alinearse» hacia los objetivos comunes a partir de la reformulación de las transacciones internas de sus protagonistas, ya sean contractuales, de autoridad o con formas híbridas tipo franquicias, y con cambios en la cultura organizativa que no se improvisan fácilmente.

Los rasgos distintivos que marcan los valores de una cultura más o menos propensa a la gobernanza son dos: en primer lugar, hacer prevalecer la idea colectiva, evitando que en el sistema y las partes que lo integran, «siendo de todos y de nadie en particular», se instalen comportamientos de abuso y utilización ineficiente; en segundo, obviando la percepción equívoca de que «quien paga manda en las instituciones», entendiendo como pagador a la Administración pública y no a los contribuyentes que la financian. En la misma línea recae la confusión de «lo público» identificado con el Estado y no con la sociedad, o del «servicio público» con la intervención administrativa.

Estas percepciones marcan una determinada manera de entender las organizaciones en aquellos aspectos (contratos incompletos, redactados con racionalidad limitada) en los que las relaciones no están predeterminadas por jerarquías (burocracias) ni poliarquías (mercados descentralizados) y permiten márgenes para interpretar qué es aceptable o no en el comportamiento de los agentes según sea la cultura dirigida a la misión de las organizaciones.

En los sistemas sanitarios públicos, la dificultad de alinear los intereses propios hacia el objetivo necesariamente compartido radica en la multiplicidad de partes presentes, cada una con su propia racionalidad y lógica individual. En principio resulta así esperable que los ciudadanos-contribuyentes se interesen en comprobar que el servicio «vale lo que cuesta»; los usuarios-pacientes quieran asegurarse todo lo necesario en el punto de acceso; los profesionales, con distinto rol, busquen retribuciones monetarias satisfactorias y ver colmadas sus motivaciones intrínsecas; los gestores intenten, dentro del presupuesto, acomodar los diferentes intereses para no ver cuestionados los propios; los responsables de la política sanitaria encuentren beneficio por la valoración social y el soporte político desde parámetros sanitarios corporativos; los responsables de los departamentos de economía y finanzas, deseen lo mismo que los anteriores pero desde parámetros fiscales; y que los grupos empresariales que conforman la prestación de los servicios aspiren a la rentabilidad de sus negocios.

Las distintas partes se relacionan entre sí obviamente según sus conveniencias. Algunas de estas interacciones, o coaliciones, pueden ser muy fuertes: entre pacientes, sus asociaciones y ciertos profesionales de la especialidad frente al responsable financiero; entre el responsable económico y los grupos empresariales ante los responsables del gasto; entre grupos empresariales y determinados profesionales respecto de los gestores y responsables de la política sanitaria. Son coaliciones heterogéneas, pero que en determinadas coyunturas pueden ser «ganadoras» ante las debilidades de terceros; por ejemplo, desde un departamento de gasto que obtiene una valoración social positiva de usuarios, gestores y profesionales pero lo consigue por su capacidad de obviar la restricción económica financiera, con déficits encubiertos que se arrastran y se trasladan a terceros, en beneficio de las corporaciones que representan.

Alinear incentivos ante tal diversidad resulta muy complejo, de modo que una primera actuación en favor de la gobernanza puede consistir en consolidar las tensiones previsibles de algunas de las partes desde dentro de una misma envolvente. De este modo, se podrá internalizar el potencial conflicto de intereses que viejas y nuevas circunstancias pueden hacer emerger, sin que esto contamine otras partes del sistema o acabe trasladándose hacia terceros y erosionando la gobernanza global.

No existen recetas para evitar estos choques, pero parece razonable que la disyuntiva entre medios escasos y susceptibles de utilizaciones alternativas, a partir de los recursos disponibles desde una presión fiscal determinada —es decir, entre ciudadanos-contribuyentes y usuarios-pacientes—, se resuelva a través de priorizaciones explícitas y transparentes. En cambio, el conflicto entre gestores y financiadores, por ejemplo, podría tratarse mejor por la vía de instrumentar fondos de reaseguro, de manera que el exceso de gasto de uno se justifique ante el resto de los gestores del mismo grupo, y no trasladando el problema al financiador, de modo similar a como hoy opera el fondo de garantía de riesgos. O, en materia de políticas públicas que interaccionan con las sanitarias, haciendo que ante sus agentes una sola voz marcase las posiciones de los ámbitos de gasto y de financiación (desde un Ministerio de Presidencia, por ejemplo). Y en las disputas sobrevenidas entre profesionales y gestores, finalmente, se podrían internalizar haciendo que estos últimos, de manera preceptiva no vinculante, fuesen votados por los primeros.

La macro (autoridad), la meso (gerencial) y la microgestión (profesional) podrían ver redefinidas sus relaciones de manera más cercana a la teoría de la agencia. Un agente (micromeso) que actúa en nombre de un principal (macrosociedad) a través de formas de reconocimiento de autonomía y riesgo financiero compartido. Este esquema supera la gobernanza que a menudo se pretende alcanzar con la simple separación entre provisión y producción, o entre la financiación y la contratación externa de servicios. La relación de agencia permite también formas híbridas de relación que incluyen la franquicia: una autoridad que define reglas de manera jerárquica de puertas afuera y que otorga autonomía organizativa (poliarquías) a los proveedores de puertas adentro. Estas formas contractuales sobrepasan la simple fijación de una tarifa y una actividad contratada, en favor de una acreditación y una envolvente financiera global con renuncia expresa a intervenir en los costes del suministrador, por ejemplo, en materia de retribuciones y productividad de su personal.

Trabajar estos cambios desde la tradición del sistema sanitario de concertación hospitalaria es relativamente más fácil. Por ejemplo, un índice de recursos requeridos en atención a la «demanda» atendida y un referente a su estructura «de oferta» podrían actuar en el pago hospitalario como «colchones» del sistema. El control de actividad y de tecnologías suministradas permitiría penalizar huidas individuales de organigramas y estructuras muy alejadas de lo que desee el planificador, a la vista, por ejemplo, del grupo con los que se compararían, tal como permite la central de balances y de resultados del sistema hospitalario catalán.

Una posible transformación en la línea mencionada consistiría en segmentar la propiedad del dispositivo asistencial público en diferentes sociedades de gestión que recibirían un contrato asistencial de manera negociada, con la inclusión en su caso de un coste imputado por la utilización del equipamiento público. Estas sociedades de gestión, creadas según diversas fórmulas jurídicas autorizadas, las configurarían los mismos profesionales y sus gestores. El holding patrimonial, mantenido en manos públicas, alejaría así cualquier sospecha de privatización de los medios de producción de estos servicios públicos.

Solo el tiempo y la conjunción de las propuestas con algunos de los cambios culturales mencionados podrían hacer que se empezase a considerar la cesión propiamente hablando de equipamientos, ya sea en leasing o en usufructo, a las sociedades de profesionales. Esto requeriría que en el traslado del riesgo financiero, la retribución de los profesionales accionistas o trabajadores cooperativos incorporase una retribución en especie que incluyese la propiedad de los activos mencionados. Podría hacerse inicialmente de manera voluntaria entre retribución monetaria y acciones, con pactos de opción limitados en el tiempo, y en la medida en que la ciudadanía aceptase que tras las nuevas fórmulas organizativas, creadas a partir de los equipamientos públicos revertidos hacia las sociedades de gestión, prevalece el profesionalismo y no el lucro con la distribución del dividendo al accionista externo.

Hay otras formas de transferencia de responsabilidades más suaves e igualmente posibles: incorporadas a la distribución de los componentes retributivos variables, a las condiciones de ocupación, a la situación estatutaria, etcétera.

En conclusión, todo apunta a que sin rehacer las estructuras que determinan la gobernanza de nuestros sistemas sanitarios la innovación derivada de las tecnologías sanitarias deja entrever un futuro más bien incierto en el acoplamiento de expectativas de ciudadanos, necesidades de pacientes, prácticas profesionales y limitaciones gestoras.

7

LA INCIDENCIA DE LA CRISIS

EN EL GASTO SOCIAL

El futuro del gasto sanitario en el conjunto del gasto social en España, en una situación económica difícil y de crisis de las haciendas públicas como la vivida, y sus efectos sobre la salud y el bienestar de los ciudadanos tienen una importancia capital. Hasta el momento y pese a la dureza de las dificultades —la doble recesión vivida por España en 2008 y 2011—, el gasto social no se ha hundido (respecto a su porcentaje del PIB y per cápita dada la evolución de estos referentes), aunque sí muestra señales de agotamiento derivadas del modo en que se han aplicado los recortes. La situación se mantiene sin efectos notoriamente adversos gracias a múltiples factores, desde las reservas de renta de las familias en lo extrasanitario al esfuerzo de los profesionales sanitarios, en particular en lo que atañe a los servicios. Se ha conseguido así, por el momento, que los niveles de salud comunitarios se mantengan y que las prestaciones sanitarias no se deterioren, al menos no como lo han hecho la ocupación y el conjunto de las finanzas públicas.

Pero este equilibrio es muy frágil y tan solo recuperando el crecimiento se puede atisbar un Estado de bienestar mínimamente sostenible. Incluso en el caso de conseguirlo, la necesidad de reformar nuestro Estado de bienestar, y en concreto la atención sanitaria, sería —como argumentamos— ineludible.

LA CRISIS DE LOS SIETE AÑOS

España entró en 2008 en una crisis económica de gran magnitud. En el mejor de los casos, a finales de 2015 recuperaríamos solo una quinta parte del diferencial de renta respecto de los niveles previos a la crisis.

La evolución pasada de la economía, de signo continuadamente alcista durante una década falsamente llamada «prodigiosa», no tenía futuro. En sus fundamentos no contenía unas bases replicables, ni se podía proyectar a largo plazo para garantizar la recurrencia en aquella manera de generar renta y riqueza. De ahí la irresponsabilidad de sus dirigentes, esforzados en perpetuar esta situación. Todo quedó a la vista con el estallido de la crisis financiera. Pero esta última, la financiera, no es la causa de la crisis como lo fue en Estados Unidos: simplemente ha sido su agravante. Ha mostrado las debilidades del modelo económico español. Sí es cierto que la crisis económica ha acabado siendo retroalimentada por la financiera, a través de la creciente morosidad y la falta de crédito ante un más que necesario desapalancamiento para una economía excesivamente endeudada. Pero no ha sido un comportamiento financiero exuberante lo que erosionó la «España que iba bien», sino más bien lo contrario: la crisis económica se ha llevado por delante parte de un sistema financiero que aparentaba solvencia.

La crisis económica devino crisis social, con paro y desahucios, y desbordó entornos importantes para el bienestar de las familias como la capacidad de previsión, el anclaje laboral, la seguridad y la emancipación familiar, entre otros, lo que puede haber acabado afectando a la salud de los ciudadanos. Aunque las evidencias en el corto plazo no hayan emergido aún, los efectos es más probable que procedan de las cuestiones señaladas que de los déficits del gasto sanitario. La falta de perspectiva profesional, el desempleo y la pérdida de poder adquisitivo angustian y, por supuesto, crean un estado que no conduce al optimismo, sino que favorece las actitudes depresivas y el conductivismo negativo, siendo la vía de la pobreza, más que la de la desigualdad, el canal de incidencia más razonable.

Aún no tenemos datos con perspectiva suficiente para un análisis empírico riguroso sobre el tema, aunque sí evidencias parciales y sospechas varias. Pero que falte de momento la evidencia no significa que no exista. Los efectos negativos de la crisis sobre la salud son esperables: el desempleo erosiona el valor de la vida, genera ansiedad —que impide la eudemonía, la plenitud del ser— y aísla al individuo, lo que favorece la enajenación mental. La pérdida de recursos afecta a la autoestima y al sentimiento de reconocimiento externo en un bucle de indudable carácter negativo. Mientras que por el momento los indicadores generales de salud como la esperanza de vida, por ejemplo, no muestran síntomas de deterioro, otros más sensibles a los efectos de la crisis sí parecen haber sufrido un empeoramiento. Por ejemplo, la crisis parece haber aumentado la prevalencia de las enfermedades crónicas así como las hospitalizaciones por enfermedad mental.

Sin embargo, en la aplicación de estas hipótesis al caso español, vale la pena recordar que en España la renta per cápita disponible se mantuvo hasta la segunda mitad de 2010 —pese al descenso de la producción— gracias a las rentas públicas. De modo que los ingresos básicos pudieron permanecer intactos durante la mayor parte del tiempo para los pensionistas, y siendo sufragados, al menos parcialmente para ciertos colectivos, con el subsidio de paro y las prestaciones sociales. Además, en la acción social cabe contabilizar no solo las transferencias monetarias, sino también las prestaciones en especie, que, en general, se han mantenido en niveles aceptables. De modo similar, el consumo interior se sostuvo hasta bien entrado el año 2010 a través del desahorro. Este hecho ha sido circunstancial, pues el problema esencial de nuestra economía es el desapalancamiento, es decir, dedicar recursos a bajar deuda y no a mantener el gasto.

LA CRISIS ECONÓMICA Y FINANCIERA

Los efectos de la crisis en las finanzas públicas han impulsado el crecimiento de las necesidades de gasto y, al mismo tiempo, provocado la disminución de los ingresos fiscales. Ambos extremos, relacionados con las llamadas respuestas automáticas, divergen de tal manera que generan un déficit público. Pero no son factores estrictamente exógenos. De hecho, la mengua de los ingresos se ha combatido con desigual fortuna subiendo los tipos impositivos, lo que a su vez se ha asociado e incluso puede que causado, una reducción de las bases imponibles, como ha ocurrido con el incremento del IVA y el descenso de los niveles de consumo, e incentivado el fraude fiscal.

La conmoción que genera la crisis y su ahondamiento —esa doble recesión que nunca intuyeron nuestros gobernantes— hace comprensible la reacción ciudadana hostil a la situación existente. El empecinamiento en aquel momento del gobierno en ver brotes verdes donde algunos analistas veían alarmas fue lo que, a diferencia de lo acontecido en los países anglosajones, paralizó la acción de la política económica que requería el momento, dejando a España sin posibilidad de atajar, al menos en parte, el tsunami mundial.

Por ejemplo, los datos que surgían desde el Servicio de Estudios del Banco de España fueron en parte ignorados y sustraídos del debate interno de la política económica gubernamental, que era el interlocutor efectivo de los hechos que inquietaban al supervisor financiero. En un circuito muy politizado entre la autoridad monetaria y la fiscal, el final era previsible: postergar las decisiones suponiendo que se ganaba tiempo, cuando en realidad se estaba perdiendo.

La situación actual, se consolide o no la incipiente recuperación, viene empañada por la necesidad de contener el déficit público y una creciente deuda soberana. Esta «crisis de las tijeras» —así llamada por la creciente divergencia de sus elementos— se ha caracterizado por un descenso de la recaudación y un aumento de los gastos. Es el resultado de aplicar estabilizadores automáticos —prestaciones devengadas universalmente ante las contingencias desatadas por la crisis— y de los errores de intervención, como la economía sumergida o el fraude fiscal. Estos elementos han neutralizado la musculatura pública y se convierten hoy en un lastre para una mayor recuperación económica.

El resultado ha sido la consolidación fiscal forzosa a requerimiento de nuestros prestadores y avalistas, es decir, la troika —el Banco Central Europeo, el Fondo Monetario Internacional y la Comisión Europea— y Alemania, con ayuda según Memorandum de Entendimiento, léase «rescate». La necesidad de la austeridad en las finanzas públicas puede ser discutible en abstracto, pero no en la realidad: quien no quiera depender de un tercero, mejor que no le deba nada. La austeridad impuesta ha forzado, constitucionalmente, la consolidación fiscal de las finanzas públicas. Los datos muestran que en España, hasta hoy, dos tercios han procedido de ajustes en el gasto, mientras que solo la tercera parte restante se debe al aumento relativo de los ingresos. Este componente tributario de la consolidación fiscal ha fallado al no revertir los aumentos de tipos impositivos, como comentamos, en una mayor recaudación, al afectar a unas menores bases imponibles y al no sacar a la superficie aquella parte de la economía que puede eludir la tributación y que, probablemente, se ha sumergido aún más. Todo ello afecta al desigual reparto fiscal del impacto económico de la crisis, especialmente en su incidencia en la equidad tributaria.

Centrarse en el recorte del gasto ha ofrecido, por tanto, una vía más segura para los responsables de las finanzas públicas que no ha evitado que, pese a la incipiente recuperación, la brecha del déficit público apenas se haya cerrado. El rigor presupuestario, los recortes en las retribuciones de los profesionales, la no inversión ni reposición, el cese de interinos, la amortización de puestos de trabajo y la búsqueda de ahorro mediante la eficiencia de costes suponen un efecto directo en el gasto, algo que no ocurre con las actuaciones sobre los ingresos, debido a su dependencia de la elasticidad de respuesta de las bases imponibles, así como del comportamiento de los agentes en actividades deslocalizables.

Y adonde no ha llegado directamente el recorte, lo ha hecho la financiación con cargo a los proveedores, con retrasos en pagos y conductas similares que se convirtieron en prácticas generalizadas.

LA INCIDENCIA DE LA CRISIS EN EL GASTO SOCIAL

Algunos estudios concluyen que, sin embargo, es posible conseguir reducciones importantes en el gasto social sin afectar a la equidad ni al crecimiento a largo plazo de la economía. Un reparto equitativo de los costes fiscales y unas prestaciones más selectivas podrían conseguirse ya sea provocando reformas estructurales, disruptivas, que disminuyan el gasto a través de reducir los costes unitarios de los servicios o mantengan primordialmente aquellas prestaciones con una óptima relación coste-efectividad.

Reconocido lo anterior, el esfuerzo pendiente en la consolidación fiscal es aún importante para España. Hasta el momento, y pese a todos los recortes, no se ha conseguido generar superávits suficientes que eviten nueva deuda para sufragar los costes de la existente, pese a la bajada generalizada de los tipos de interés. De modo que las restricciones de gasto se mantienen como la apuesta fundamental del gobierno. Puesto que esta parece la opción elegida más allá de determinadas coyunturas electorales, bueno será prestar atención a sus previsibles efectos y consecuencias.

ALGUNOS DATOS DE PARTIDA

Si comparamos la presión fiscal en España con el conjunto de los miembros de la OCDE, destacan sus niveles relativamente bajos. Sin embargo, España es uno de los países donde más había crecido la carga tributaria en términos del PIB. En concreto, se había llegado a duplicar en los últimos treinta años, pasando del 18,2 % hasta el 37,6 % al inicio de la crisis. Ante un gasto público/PIB del 43,6 %, nuestros ingresos totales son del 37,8 %. España, en 2014 se sitúa así por encima de Estados Unidos, Irlanda, Canadá o Alemania. Pero por debajo de Francia, Grecia, Portugal o Italia, y ya no digamos de Suecia, Dinamarca, Finlandia u Holanda, si bien conviene remarcar que estos últimos países ya partían de niveles de presión fiscal muy altos y hoy tienden a disminuirla. En general, en España con y sin crisis las exigencias —por parte de colectivos beneficiarios, suministradores de servicios, corporaciones profesionales afectadas, departamentos políticos, etcétera— de un aumento continuado del gasto público parece que no cesan.

El gasto social acostumbra a ser la partida más importante del presupuesto público. No lo es en el caso de Estados Unidos, pero no podemos dejar de recordar que un alto porcentaje del gasto público norteamericano se dirige a campos con fuertes externalidades para buena parte del mundo occidental (beneficios derivados de la innovación, defensa, investigación espacial), mientras que en el caso europeo, el gasto social se internaliza en beneficio propio. Siendo su opción distinta de la nuestra, valga este reconocimiento.

Del gasto público financiado en España, más de la mitad, a grandes rasgos, corresponde al gasto social: el 10 % del PIB español se destina a pensiones, el 6 % a sanidad, el 4,5 % a educación, el 1,5 % a invalidez, el 3 % a paro, el 0,5 % a familia y el 0,3 % a vivienda. A la hora de plantear cambios en su distribución, debemos recordar que solo una pequeña parte de este gasto responde a políticas discrecionales a corto plazo (por ejemplo, construcción de más o menos vivienda social, mayor o menor inversión en educación), que pueden ser sensibles a las coyunturas, mientras que la mayor parte es una «herencia del pasado» (derechos devengados por ley, gastos operativos recurrentes) que se desliza con la deuda acumulada o con el envejecimiento de la población, ofreciendo menores y más difíciles márgenes de modificación. En estas circunstancias, si no se corrigen los contenidos de las políticas sociales, existe el peligro de que ante la congelación relativa de los recursos públicos, la parte inercial acabe «devorando» el resto de las políticas, alterando irremediablemente los equilibrios vigentes y los contratos implícitos antes mencionados de nuestro Estado de bienestar.

Por tanto, ¿qué elementos redistributivos del Estado de bienestar en España son los más amenazados por la contención del gasto que la crisis impone? Según lo que sabemos, la redistribución resultante de nuestro gasto social es relativamente baja, si se considera el conjunto de políticas públicas, sin que su sesgo «propobre» esté garantizado en cada partida de gasto. Entre esas políticas, la incidencia redistributiva de las pensiones contributivas es mayor por su elevado peso presupuestario (aun cuando estas deberían ser proporcionales por definición). En cambio, las prestaciones condicionadas a la renta, en particular las familiares, adquieren un papel menor por su escaso peso en el gasto, no por su efectividad, seguidas ya a cierta distancia por la redistribución derivada del impuesto sobre la renta.

En cuanto al gasto sanitario y educativo, sabemos que sus efectos son parciales: si ajustamos por necesidad, es más «propobre» la atención sanitaria primaria que la especializada, y más «prorico» la educación superior que el resto del gasto educativo. Es obvio pues que si ambas políticas se expresan en acciones selectivas, y no generalizadas, tendrán un mayor efecto redistributivo.

En lo que atañe a la pobreza y exclusión social, el Informe FOESSA, sobre exclusión y desarrollo social en España, señala que el instrumento general para proporcionar una protección básica a los hogares sin recursos son los programas de rentas mínimas de inserción establecidos por las comunidades autónomas. La cifra de cien mil hogares beneficiarios, relativamente estable antes de la crisis, se duplicó en 2010 y ha seguido creciendo. Se trata, sin duda, del crecimiento más importante en las dos décadas de vigencia de estos instrumentos. Con la crisis económica, el riesgo de pobreza entre los desempleados ha aumentado considerablemente, pasando del 30 % en 2007 al 40 % en la actualidad. Este incremento es un reflejo del aumento del desempleo de larga duración, y demuestra que los hogares con menor riesgo de pobreza son aquellos con una mayor intensidad de trabajo, es decir, en los que el mayor número de personas trabaja a tiempo completo el mayor número de días a lo largo del año. Uno de los datos más alarmantes, según el Consejo Económico y Social de España, es el porcentaje de viviendas en las que todos sus miembros activos están en situación de desempleo, que ha crecido más de un 10 % respecto a antes de la crisis. Asimismo, los hogares en los que, al menos, la mitad de los activos está en paro han aumentado notablemente, hasta rondar el 32 %, un 20 % más que en 2007, mientras que la protección de los desempleados ha caído a niveles de hace una década. Un 5 % de los hogares no tiene ni un solo perceptor de nómina, jubilación, subsidio de paro o ayuda familiar. Esta es la peor cara de la pobreza. La falta de reacción de la política social frente a ello debería ser causa de preocupación prioritaria.

Consideraciones económicas

Para entender los efectos previsibles de las restricciones sobre el presupuesto social en situaciones de consolidación fiscal, en todos los casos analizables, hay que recordar que el gasto es siempre el resultado de la interacción (producto) de los costes unitarios con la actividad, y como tal se debe descomponer y validar sus efectos. Los costes unitarios resultan de la productividad del trabajo y de la variación salarial de los trabajadores públicos; «actividad» significa productividad y carga de trabajo asumida, moldeable en sanidad mediante las listas de espera y un distinto grado de inducción de la demanda.

La productividad es, por tanto, el vínculo entre los costes y la actividad. Afecta, por ejemplo, a cómo la congelación salarial incide en ella; esto es, en la intensidad, la moral y la disposición al servicio de los profesionales públicos. Esta situación no es exclusiva del mundo sanitario —también está presente entre los docentes o en los trabajadores sociales, «sensores» efectivos estos de la pobreza— ni afecta a todas las categorías por igual, ya sea en razón de los niveles salariales o en función del contenido del puesto de trabajo que se desempeña. En este sentido los efectos serán diferentes si en el trabajo se forma parte de un todo creativo o se fomenta aumentar el conocimiento profesional con su desarrollo —job enlargement y job enrichment—, en vez de labrar la obsolescencia, afectando ambos extremos a los incentivos donde no alcanza la motivación extrínseca o retributiva. Sin duda, los efectos negativos de una congelación salarial serán menores en estos casos en los que el puesto de trabajo tiene un componente importante de motivación intrínseca. Para los empleados públicos en la sanidad y la educación este incentivo ha de funcionar. De otro modo, aceptemos que no es obligatoria la función pública.

SOSTENIBILIDAD Y SOLVENCIA DEL SISTEMA SANITARIO

Si entendemos la sostenibilidad financiera como el conjunto de los recursos disponibles para nuestro sistema sanitario, en los nuevos escenarios resulta ineludible repensar su funcionamiento. Es necesario rediseñar el sistema de manera que sea capaz de solventar nuevos retos —epidemiológicos, demográficos, tecnológicos— y de adaptarse a unas circunstancias cambiantes, a la realidad social del siglo en que vivimos, a un nuevo binomio entre responsabilidades públicas y privadas. Y todo ello, en un contexto de control del gasto y contención del déficit público.

En la raíz del diagnóstico de partida, una pregunta que debemos hacernos previamente es si la sanidad pública está infrafinanciada, de modo que la crisis tan solo habría agravado su situación. No parece ser el caso de España, si atendemos a los niveles de presión fiscal con los que la ciudadanía está asumiendo el coste de los servicios públicos, al menos en términos de financiación impositiva del gasto público, una vez que se ajusta este por el nivel de renta, y los comparamos con aquellos sistemas sanitarios a los que pretendemos asemejarnos.

Excluyamos de la muestra los sistemas muy lejanos al nuestro (como los de Estados Unidos, Corea, Japón, México y otros, que tanto influyen en la media de la OCDE). Busquemos sistemas públicos de salud de corte occidental y, entre estos, servicios nacionales de salud —no sistemas de aseguramiento social como los de Alemania, Francia, Holanda, Austria o Bélgica— dentro de la Unión Europea. Una vez hallados, relativicemos sus resultados de acuerdo con su estructura demográfica y su nivel de desarrollo económico; para ser más precisos, atendiendo a cuál era su gasto sanitario público cuando tenían la misma renta que los españoles de hoy en día. Comprobaremos que no hay tal «bajo gasto sanitario público» como algunos aducen, a menudo para seguir gastando indiscriminadamente. Tener más y mejor exige más financiación. Pero con los niveles actuales de presión fiscal, no queda otra alternativa que repensar su estructura (balances en niveles asistenciales según coste-efectividad relativo), priorización (necesidad relativa más alta, impacto mayor en resultados) y mejor eficiencia (a costes unitarios inferiores).

Más que la cuantía total, importa la composición del gasto por sus diferentes efectos sobre la equidad del sistema, e importa también cómo se financia, cómo se combinan las distintas fuentes de financiación. Tras la comparación anterior quizá cabría esperar, dados los impuestos que parecen dispuestos a pagar los españoles, una mayor financiación social complementaria del gasto sanitario público no impositivo —tasas (copagos) y precios públicos— que respondiera a una tipología del gasto adecuada a esas fuentes.

Esto descarta que sea necesario un «suelo» mínimo presupuestario fijado por ley para financiar la sanidad pública. Pero exige que nos hagamos una nueva pregunta: ¿podemos permitirnos todas las prestaciones que la innovación pone a disposición de los sistemas de salud? Debemos tener en cuenta que una respuesta afirmativa supone introducir, en consecuencia, nuevas tensiones en los catálogos de servicios, por lo que, en definitiva, o anclamos la financiación o anclamos el gasto. De otro modo el barco irá sin duda a la deriva.

Si anclamos la financiación impositiva, todo aumento del gasto debe justificarse con una evaluación económica incremental: qué se añade en términos de beneficios y costes respecto de las situaciones ya existentes. Y cuanto menor sea la relación coste-efectividad o la efectividad relativa del nuevo elemento, más copago como forma de financiación no impositiva. Si anclamos el gasto, las variaciones en los ingresos por la buena o mala marcha de la economía requieren ajustes selectivos en las prestaciones, incluido el delisting o sacar del catálogo, desinvirtiendo en lo que apenas tiene efectividad probada —aunque no dañe— o, aun siendo efectivo, tenga un coste no permisible con la priorización socialmente establecida. Y de otro modo, hay que desinvertir en lo viejo para poder reinvertir en lo nuevo.

Recordemos que todo lo que queda fuera del catálogo financiado públicamente equivale a un copago del cien por cien. No se pregunte si está o no a favor del copago: piense bien si la ciudadanía prefiere una limitación explícita de las prestaciones —incluidas aquellas que, aun siendo efectivas, son de coste inasumible por las arcas públicas— o acepta complementar desde el esfuerzo individual lo que el esfuerzo colectivo ya no es capaz de abarcar. Y en cuanto a esto último, los ciudadanos debemos expresar nuestra opinión en las urnas, no con prejuicios o manipulando datos supuestamente objetivos.

LA EVOLUCIÓN DE LA PRESTACIÓN SANITARIA CON LA CRISIS

Es difícil validar empíricamente las afirmaciones en torno al austericidio o a que «la austeridad mata», pues carecemos aún de datos referidos a un periodo de tiempo adecuado. Eurostat, la oficina de estadística de la UE, ofrece datos de gasto social conjunto con tres años de retraso, mientras que los de la OCDE sobre el gasto sanitario en particular lo hacen con dos. En todo caso, las previsiones hechas en los escenarios de consolidación gubernamentales apuntan a la continuidad en la congelación o incluso el decrecimiento relativo del gasto social en los próximos años: en salud, por ejemplo, el 6,3 % del PIB en 2011 se quedaría en el 5,4 % previsto para 2016, mientras que las cifran pasarían del 4,7 % al 4 % en educación y del 16,9 % al 16,6 % en protección social.

Si tenemos en cuenta cuándo y cómo se produce la erosión de renta familiar disponible, desencadenante de los problemas con efectos previsibles sobre la salud, es demasiado atrevido concluir en un sentido u otro. En algunos estudios, como veremos más adelante, el paro se asocia a más tiempo libre, menos estrés y más práctica deportiva. En otros, al alcoholismo y a las mayores tasas de suicidio. No cabe generalizar estos efectos al margen de culturas, tradiciones, acompañamientos familiares o gubernamentales, niveles de capital social e institucional, entre otros elementos coadyuvantes o amortiguadores de las crisis. En todo caso, los procesos que afectan a los ajustes de renta y los estados de salud tienen un ciclo que sobrepasa el consumo estricto de los servicios, y las interferencias financieras en el acceso a la asistencia tienen efectos dispares de difícil neutralización a falta de una evaluación rigurosa de las nuevas políticas.

A pesar de la doble recesión vivida, la realidad española hasta el momento, en lo que atañe exclusivamente a sus servicios asistenciales, apunta a que la prestación sanitaria real media se ha visto poco afectada por la reducción del gasto. Tenemos que destacar que, probablemente, la razón es el profesionalismo hoy imperante en el empleo público (aunque obviamente, existen excepciones). En cuanto a las listas de espera, los indicadores no permiten un cribado suficientemente riguroso si no se singularizan y relacionan los servicios con las prioridades explícitas. A pesar de una cierta percepción de que la calidad subjetiva ha disminuido, no se conocen análisis sistemáticos sobre los efectos de la contención del gasto en la calidad asistencial.

Conviene precisar, como hemos visto, que todos los indicadores apuntan a que los niveles de gasto sanitario público en España son similares a los de aquellos sistemas que queremos emular y a las características demográficas y de desarrollo económico de sus servicios nacionales de salud. La anterior queja se remite, por tanto, a la frustración de los profesionales y pacientes por la ralentización, congelación y decrecimiento de las tasas de variación del gasto en relación con las expectativas de innovación, especialmente en el binomio curar-cuidar que permiten los desarrollos de las prácticas sanitarias.

Además, el gasto sanitario público parece afrontar la crisis con cambios en las «cantidades» (frecuentación, utilización), aunque sus efectos parciales sobre sus componentes difieran: en general, la presión financiera se traslada en primer lugar a una caída de la inversión más que al gasto corriente, con un parón de la obra nueva generadora de mayor actividad; y dentro de ese gasto, a los inputs (medicamentos y tecnología en particular antes que a la ocupación estable) y a la concertación antes que al consumo público. Los afectados suelen demandar el mantenimiento de los niveles de gasto, abogando los ciudadanos por que la financiación pública se mantenga o aumente, y los proveedores por la implantación de precios regulados con cargo al usuario cuando no alcance la impositiva. Es cierto que los efectos de una u otra medida divergen, pero no se puede afirmar indiscriminadamente que toda financiación general es siempre más redistributiva que los pagos directos.

CRISIS ECONÓMICA, REGRESIÓN DE RENTA

Y DESIGUALDADES EN SALUD

En la medida en que la crisis económica no se supera definitivamente, son muchas las voces (aunque no tantos los análisis) que alertan de la concatenación entre la pérdida de renta, la desigualdad socioeconómica y su impacto sobre la salud. Pese a ello, por el momento, los datos sobre la relación entre crisis y desigualdades en salud no son concluyentes, aunque su existencia parece probable y los mecanismos de salvaguarda, es decir, las medidas tomadas para suavizar los daños de la crisis sobre la salud, no tienen contrafactuales claros para conocer qué efecto tienen y así servir como orientación para la acción de la política sanitaria.

Un breve repaso a los estudios sobre cómo las crisis económicas afectan a la salud de las poblaciones permite comprobar que las conclusiones son dispares. Unos autores argumentan los efectos positivos de la crisis, sobre todo a partir de las experiencias en Estados Unidos; otros resaltan los efectos negativos, como en el caso de la descomposición de las repúblicas soviéticas. Entre unos y otros, están los que detectan un factor negativo pero neutralizable por las redes del Estado de bienestar, como ocurre en Finlandia.

Si se atiende a la supuesta experiencia estadounidense, se observa que la crisis y el aumento del paro reducen el estrés poblacional, disminuyen los costes de oportunidad de algunos comportamientos saludables —ya que los parados disponen de más tiempo libre (ejercicio, control dietético)— y aumentan en principio los costes de oportunidad de los insanos (tabaco y alcohol) por la bajada de renta (en un contexto de reducción de esta, resulta más costoso el consumo de esas sustancias). Pero todas estas hipótesis pueden ser vistas en sentido inverso, y solo el análisis empírico puede recomponer esta evidencia.

En el caso soviético, tan penoso, son precisamente los consumos nocivos los que más se asociaron a la crisis, con efectos graves sobre la morbimortalidad de la población. Pero la sospecha de que podría haber habido un cambio en las estadísticas tras la perestroika, al dejar de ser manipuladas por intereses políticos, puede ofrecer también una explicación plausible. En cualquier caso, tampoco parece razonable considerar, como resultado de la evidencia soviética, que la situación dictatorial anterior era «mejor», habida cuenta de los efectos supuestamente negativos de la apertura de la economía y la posterior crisis económica sobre la salud poblacional. Además, los factores explicativos podrían no deberse tanto a la desigualdad de la renta, un fenómeno más fácilmente cuantificable, como a la corrupción y a la ausencia de capital social, dos factores intrínsecos al periodo en el que prevalecieron los regímenes comunistas autoritarios.

Ya se sabe que, en general, cuanto más abierta es una economía, más desigualdad aparece, especialmente conjugada a un mayor crecimiento. Cuanto menos restringidas las fronteras a la inmigración, más desigualdad social, aunque para los inmigrantes su «voto con los pies» —la manifestación de sus preferencias desplazándose a ese lugar— es un síntoma inequívoco de mejora. Y por el contrario, las economías cerradas y con telón de acero hacen sociedades más iguales, más pobremente iguales.

Finalmente, el análisis del caso finlandés, y en menor grado el de Suecia en los años noventa, no tiene contrafactual: la crisis no tuvo incidencia en la salud de la población, pero la importancia de la contribución del Estado de bienestar no permite ser valorada por los efectos respecto de lo que hubiera acontecido en su ausencia. Una constatación que nadie estaría interesado en experimentar en sus propias carnes.

EN BUSCA DE LA EVIDENCIA DE LA RELACIÓN

ENTRE CRISIS ECONÓMICA Y SALUD

En el terreno de las estimaciones, la validez de las valoraciones empíricas se limita, primero, al periodo observado, sin una clara capacidad de extrapolación; segundo, al país en cuestión y, en concreto, a su cultura, la idiosincrasia de su gente, la naturaleza del sistema de protección social o los efectos de composición que van de lo individual a lo comunitario; y tercero, al funcionamiento efectivo del dispositivo asistencial y de sus instituciones en la práctica.

Las observaciones anteriores deben tenerse en cuenta ante aquellos análisis empíricos de política sanitaria que no permiten predicciones sencillas. Por ejemplo, cuando se utilizan resultados de otros países para obtener las elasticidades precio y analizar los efectos sobre la demanda sanitaria de la introducción del copago, haciendo caso omiso de la etapa analizada, del país en cuestión, de su dispositivo asistencial, de sus interdependencias y filtros (copagos en un ámbito y no en otro), del tipo de copagos (fijo, porcentaje, con o sin deducible, con o sin techos...), de si se establecen sobre un mayor desembolso o un menor reembolso, vinculado o no a la renta, etcétera. ¿Qué sentido tiene por ejemplo utilizar los resultados de un proyecto desarrollado en Estados Unidos hace cuarenta años para aplicarlos al caso español? ¿Por qué razón extrapolar resultados de un sistema que se aborrece? ¿Cómo justificar en el cómputo de las desigualdades la utilización observada que sea innecesaria y/o que haya sido financiada privadamente? ¿Qué lógica tiene considerar la renta como medida de la desigualdad, en su incidencia sobre la salud y desde una perspectiva temporal, cuando se critica este indicador monetario como medida del bienestar? ¿Cómo se han neutralizado en el análisis las diferencias de salud que se derivan del simple cambio demográfico? Aun con una desigualdad socioeconómica más elevada, nuestros mayores —al acumularse en el tiempo la pérdida de salud— son «más iguales» en su peor salud que los jóvenes, sanos por lo general con independencia de sus diferencias socioeconómicas. ¿Cómo se neutralizan las variaciones en morbimortalidad por el diferente acceso a la tecnologías, tan dispares como socialmente aceptadas (cuidado de prematuros, de terminales), o derivadas de comportamientos que priorizan en el bienestar individual, responsablemente, los consumos nocivos? ¿Qué parte de la no corrección de esa morbimortalidad, más allá de la educación para la salud, es imputable a un sistema sanitario o de protección social que se pueda considerar más efectivo?

La conclusión es simple: la relación crisis económica-desigualdades en renta-desigualdades en salud no tiene siempre bases empíricas sólidas, y en muy pocos casos se pueden extrapolar los resultados de los análisis a otro tiempo u otro país. Tampoco a la definición de políticas preventivas que incidan en los efectos mitigables de esa secuencia. De ahí que, a menudo, resulte un campo abonado para los prejuicios políticos. Aunque las evidencias replicables son escasas y, por tanto, no pueden generalizarse urbi et orbi, conviene que nos interroguemos sobre cuál es, o puede ser, la respuesta de los dispositivos asistenciales a aquellos problemas, abordables por las políticas para la salud, que se están gestando como consecuencia de la crisis y su permanencia. Es cierto que los posibles efectos asociados a la crisis económica pueden visualizarse más a largo plazo, sin ignorar que los suicidios y depresiones agudas ocurren a corto plazo y con una dureza extrema. Sin embargo, la crisis puede mostrar su peor cara en la aceleración de procesos de cronicidad, no tanto al perder el empleo o la renta como en el periodo de caída del consumo, desahorro y/o pérdida patrimonial. Sus efectos no se manifiestan en el paro en sí mismo, sino en la pérdida del subsidio, y vista la duración del desempleo con o sin red familiar, con o sin cargas o responsabilidades frente a terceros u otras contingencias.

Es evidente por lo demás que la crisis trastoca la estabilidad familiar y personal de los ciudadanos y hace emerger problemas de angustia e inseguridad. De hecho, en el futuro es probable que encubra otros nuevos problemas. La pregunta relevante es si los sistemas de protección social tienen hoy en día la orientación y las respuestas apropiadas a estas nuevas situaciones. A menudo el sistema actual —que algunos analistas valoran por su consolidación más que por su flexibilidad— es rígido y anquilosado, se mueve por inercias. Un sistema de protección social fragmentado, en el que importa más quién y en qué se gasta que para qué y cómo se hace, no es el adecuado para afrontar la realidad que nos rodea y que se acerca.

Acabar con los silos departamentales de nuestra Administración obligaría a una mayor coordinación entre las políticas de welfare (convenidas al «no trabajo») y las de workfare (que condicionan la ayuda al trabajo). La prevención de las situaciones por las que los condicionantes socioeconómicos pueden impactar en la salud debe buscarse en el nicho que causa el problema. Si es el paro, por ejemplo, hay que incidir en los condicionamientos al recibir las ayudas o en los propios cursos de formación de parados. No son respuestas del sistema sanitario. ¿Acaso existen módulos de naturaleza sanitaria o de protección de la salud en esos cursos? ¿Se explica al parado la importancia de comparar las alternativas de inserción laboral? Pensemos, por ejemplo, en la opción de caminar si no existen costes de oportunidad elevados en términos de mayor tiempo respecto de otras formas de transporte público, en cuanto a diferencias en costes monetarios y de beneficios en salud derivados del simple hecho de andar. ¿Se centra la prevención principalmente en los crónicos dejando de lado, por la desinversión en determinados programas, a las poblaciones asintomáticas? ¿Responde la oferta asistencial con más de lo mismo o bien se cambia su composición para promover el cuidado paliativo frente al fármaco? ¿Existe realmente, en este contexto de crisis, una mayor atención a la salud mental del parado de larga duración frente a las revisiones a las poblaciones sanas? ¿Se educa al parado para que consiga sacar el máximo provecho de su renta a través de consumos más austeros, más ricos en nutrientes e igualmente complacientes, y medidas de aprovechamiento alimenticio ya empleadas en etapas más frugales?

Todo lo anterior sitúa el análisis en un enfoque mucho más abierto al hoy vigente en la materia. Nada apunta a que las políticas aplicadas en estos momentos se preocupen por todos aquellos aspectos. Están más centradas en la defensa del statu quo actual que en su evaluación o en la experimentación de nuevas estrategias. Así, una vez más, se confunden los intereses de los trabajadores de nuestro Estado de bienestar con el bienestar de los trabajadores de nuestro Estado.

PROSPECTIVA ANTICIPABLE

Para el debate sobre las interrelaciones entre las desigualdades sociales y la salud, quedan pendientes varios asuntos. Primero, la cuestión de qué factores habría que ajustar para comparar efectivamente sus interrelaciones, dadas las diferencias culturales y de percepción de lo que son desigualdades justas e injustas, evitables y no evitables. Segundo, la demografía, amén de la economía, incide en la desigualdad y en la salud: la concatenación entre desigualdad en renta (y patrimonio) y en salud, es previsiblemente diferente para los ancianos que para los jóvenes; además, la variación de la composición interna de las cohortes de edad, entre otros factores, incide de modo diferente en la desigualdad de renta y salud. Tercero, en el bienestar los comportamientos saludables se funden con los no saludables (fumar, comida basura, tipos de ingesta, alcohol...), y se incluyen también cuestiones de preferencia social (por ejemplo, ante los nacimientos prematuros con escasa gestación, que resultan caros y de baja probabilidad de supervivencia, o la asunción de riesgos). Entonces, ¿debemos considerar todos estos factores como exógenos al sistema sanitario o vamos a permitir que los responsables de la política sanitaria puedan supeditar dichas preferencias a objetivos estrictamente sanitarios por encima de aquellos? Algo similar sucede con las relaciones entre mortalidad y suicidio, las muertes en carretera y las prácticas deportivas de riesgo.

En el trasfondo de cómo encarar los problemas anteriores, subyace la controversia sobre qué combinación deben recibir las responsabilidades privadas y públicas en los cuidados y autocuidados en salud. Ya hemos discutido ampliamente estas cuestiones, que abarcan desde el paternalismo libertario del Estado tutelante y benefactor a la intervención pública directa por la información incompleta del principal (ciudadano) frente al agente (el responsable político o el profesional en el que se haya delegado). Para darles una deriva lógica, sabemos que lo impredecible por su baja probabilidad de ocurrencia —y si aun así acontece, por sus costes financieros elevados— debería ir al catálogo colectivo, ya que no se puede exigir a nadie que se asegure individualmente ante ese tipo de sucesos. El riesgo catastrófico, por tanto, tendría que ser cubierto públicamente en primer lugar. La situación es, ahora, en gran medida, la contraria. El gradualismo y el radicalismo selectivo se imponen en los cambios anticipables en el sector sanitario por simple cordura. No existen los big bangs. Pero conviene remarcar que fuera de los límites de la privatización efectiva, identificable en la ruptura del catálogo básico de aseguramiento, todas las innovaciones en la gestión son empíricas, opinables, evaluables y objeto de revisión.

En nuestro ejercicio de anticipación, en cuanto a medidas de reforma sanitaria con la salida de la crisis, se puede discutir también el papel exigible a los profesionales públicos en el futuro, ante una situación de restricción financiera en la que el empleador, financiador público, necesita cuadrar los presupuestos en escenarios de consolidación fiscal. La crítica de los agentes afectados, stakeholders del sistema, contra el cierre presupuestario, el mayor o menor grado de consolidación fiscal y el tipo de partidas globales implicadas —la educación frente a la sanidad o las ayudas a la exportación, pongamos por caso— tiene un referente político, legitimado en las urnas y no en debates técnicos entre profesionales de un mismo entorno cerrado al exterior.

Todo apunta a que no siendo obligatoria la función pública ni la adopción del estatuto del profesional sanitario, la defensa de los derechos se convierte a menudo en una estrategia corporativa que no se legitima en el bienestar del paciente: un trabajador por cuenta ajena no puede subrogarse en una posición política, ni actuar con alarma social al servicio de sus propios objetivos, aun creyendo que estos son compartidos por sus pacientes y/o ciudadanos-contribuyentes. En este sentido, se puede observar cómo hoy la política lo invade todo, de modo que el profesionalismo va frecuentemente a rebufo de aquella sin una consistencia argumental. Es cierto que el político tampoco está legitimado para erosionar las bases de la convivencia por intereses cortoplacistas injustificables. Sin embargo, si el consenso ya se vislumbra imposible de lograr en la determinación de resultados compartidos, tendría que ser posible alcanzarlo en la fijación del proceso, en el velo de la ignorancia de los efectos de este, sea quien sea el responsable de la política sanitaria (véase el capítulo 10). En conclusión, o se abre en el futuro la vía del coste-efectividad strictu sensu, con una limitación explícita de las prestaciones, o se ordenan estas según su efectividad relativa y se les asocian niveles de copago diferenciados.

Estos razonamientos nos llevan a plantear la cuestión de si estas respuestas parciales producen ajustes finos de nuestros sistemas de salud o, en cambio, acabarán cambiando sustantivamente su genética. Si la segunda de las opciones fuese la elegida, las reformas desplazarían efectivamente el sistema español desde su lógica inicial de servicio nacional de salud hacia conceptos más propios de los sistemas de aseguramiento sanitario social, dejando fuera claramente de esta discusión la opción privada, contraria al acuerdo constitucional sobre el modelo sanitario por el que ha optado la sociedad española.

En cualquier caso, el sistema de salud español, anquilosado en sus inercias, no parece responder hoy con cambios en sus dispositivos, cambios que le permitan enfrentarse a la parte del problema que puede mitigarse. El análisis de las desigualdades en salud requiere un enfoque más abierto desde la economía de la salud, que sea capaz de integrar diferentes perspectivas más allá de las tradicionales de la epidemiología sociológica.

CRISIS ECONÓMICA Y DESIGUALDADES EN SALUD.

UN ENFOQUE ABIERTO

Las desiguales tendencias de la mortalidad y la esperanza de vida entre diferentes estratos socioeconómicos no se deben tanto al grado de mejora de quienes se encuentran en los superiores como, en general, a la baja tasa de mejora de aquellos que parten de una situación peor en términos de salud y esperanza de vida. Fuera de las estructuras de soporte del Estado, estos grupos cuentan con escasos apoyos propios (ayuda familiar al estudio de los hijos; acompañamientos psicológicos; promoción del deporte, el ocio y los viajes...). En etapa de crisis, esos apoyos —sobre todo si han corrido a cargo de las familias— desaparecen con la pérdida de renta. La existencia y el alcance de la protección social condicionan así tanto la salud como su equidad. El diseño de esa protección influirá decisivamente en su efectividad para estabilizar los niveles de renta, al mismo tiempo que podrá contribuir a mejorar la tasa de ocupación laboral. El modo en que se genera la renta importa. La distribución es siempre previa a su redistribución.

En los países con menores niveles de pobreza, la mortalidad también es menor. Esta relación se intensifica cuanto menor es el umbral de pobreza. Estas relaciones son curvilíneas, lo que significa que las mejoras en salud por euro gastado en programas de políticas públicas sociales son, generalmente, mayores para los niveles inferiores. Por tanto, incluso los incrementos moderados tienen importancia en los países pobres. También se detectan impactos diferenciados en las respuestas a los programas cuando se invierte en grupos con diferente nivel educativo: la salud de aquellos con un nivel inferior mejora más. Resulta evidente así el claro potencial de aplicar a estos últimos los programas de reducción de desigualdades.

En general, mientras que las desigualdades de renta pueden ser o no un determinante social de la salud, como lo es la pobreza, las mayores diferencias de renta están directamente relacionadas con tasas de pobreza relativa más elevadas. La relación entre renta y salud es compleja —como vimos— y, desde luego, no es una cuestión de «más renta es siempre mejor salud». Normalmente, el modelo de interrelación entre una y otra se formula a nivel individual. Sin embargo, los individuos viven en familias, que residen en barrios, los cuales a su vez se sitúan en regiones dentro de países. Los contextos sociales, económicos y físicos son muy importantes. De hecho, las políticas públicas nos interesan aquí porque forman parte de un sistema institucional, el cual varía de unos países a otros.

Por su parte, sabemos que los individuos con un bajo nivel educativo se beneficiarán previsiblemente más de las transferencias sociales que aquellos con educación secundaria o terciaria. En cambio, en educación para la prevención puede ocurrir que la desigualdad aumente, pues los grupos con renta alta y mayor educación son más sensibles a los mensajes de protección de salud y autocuidado.

Tanto en términos absolutos como relativos, las desigualdades en salud suelen decrecer a medida que aumenta el gasto social, pero los impactos económicos del coste de su financiación en la generación de desigualdades en renta (más parados, salarios menores, ocupación más frágil) pueden incidir colateralmente también en la salud. En todo caso, la generosidad del gasto social en los países desarrollados y en aquellos en vías de desarrollo debe mantener la pauta de su sostenibilidad financiera, aún más ante situaciones de crisis, así como los incentivos al crecimiento económico, al mismo tiempo que se evitan las trampas de la pobreza (para los menos desarrollados). Esto implica que en etapas de bonanza se debería reservar financiación o no comprometer nuevos gastos indiscriminados o irreversibles.

La generación de riqueza puede contribuir, por sí misma y de una forma importante, a la reducción de la pobreza y, así, a la de las desigualdades en salud resultantes de motivos económicos. Pero la pérdida de progresividad fiscal que experimentan casi todos los sistemas impositivos obliga a ser cautelosos a la hora de financiar aquellos programas sociales que carecen de un buen diseño y que, además, pueden dejar de lado a los más pobres por su menor capacidad de respuesta a las acciones contenidas en ellos.

SALUD Y DESIGUALDADES EN PAÍSES DESARROLLADOS,

EN VÍAS DE DESARROLLO Y EN PAÍSES POBRES

Con la crisis, tanto en los países desarrollados como en aquellos en vías de serlo, los ciudadanos pueden percibir en las medidas activas para la creación de empleo el mejor programa de bienestar posible y, también, la forma más adecuada de reducir las desigualdades en salud de raíz económica. Por tanto, lo que marca la efectividad de las medidas para combatirlas es, posiblemente, la adecuada integración de la protección social y las políticas del mercado laboral.

Reconocido lo anterior, deberíamos remarcar que invertir en salud significa algo más que un mayor gasto público sanitario; sobre todo por la necesidad de orientar recursos, por ejemplo, hacia programas específicos antitabáquicos y de prevención del consumo de alcohol y otras importantes políticas intersectoriales (agrícolas, medioambientales, etcétera). De ahí el lema de la Organización Mundial de la Salud, «salud en todas las políticas», como muestra de la necesidad de superar el confinamiento de muchas de las hoy «políticas de salud». Para los países desarrollados, dentro de los programas de carácter universal, se debería exigir que el gasto en los servicios de salud sea coste-efectivo. Si no está garantizado y se quiere mantener los programas universales, los sistemas impositivos no deberían perder su progresividad fiscal, para evitar que se erosionen algunas de sus ventajas, como la consecución de la redistribución más por el lado del gasto que de los ingresos.

Los resultados respaldan la idea de que los elevados niveles de pobreza están relacionados con una mayor mortalidad, lo cual resalta la importancia de priorizar la lucha contra la pobreza. Puesto que la pobreza está fuertemente relacionada con la educación, para que la igualdad de oportunidades sea efectiva en el caso de los países en vías de desarrollo, y para garantizar la prima salarial de la educación en los desarrollados, la formación resulta crucial. Ante una crisis económica y financiera como la vivida en los países occidentales, los jóvenes sin empleo o en periodo de prácticas pueden volver a estudiar o mejorar su formación profesional, lo que les ofrecerá nuevas oportunidades futuras. Por lo demás, los programas deberían garantizar, especialmente en los países menos desarrollados, una estrategia de «mujeres y niños primero» a la hora de otorgar cobertura de rentas mínimas que posibiliten una vida saludable, dadas las externalidades positivas que esa prioridad tiene para la comunidad, así como una mejor inversión en capital humano a largo plazo para las familias. Del mismo modo, ante la falta de un equilibrio adecuado entre las oportunidades laborales y la estabilidad de los ingresos —que puede suponer una amenaza para la salud en los grupos más vulnerables—, en los países en vías de desarrollo resulta altamente necesario que la creación de ocupación se concrete en puestos de trabajo flexibles y seguros.

En cualquier caso, entre diferentes países y a lo largo de los años, las desigualdades en salud han sido el resultado de un conjunto de factores interrelacionados con múltiples causas. La renta parece pivotar en todas aquellas interacciones que afectan a las desigualdades en salud. Sin embargo, el peso de los distintos factores sobre los determinantes sociales de las desigualdades en salud puede diferir en cada momento y quizá no contribuyan exclusivamente solo aquellas de raíz económica. No se trata solamente de equilibrar el peso de todos los factores, sino de sacrificar a veces unos por otros. Por ejemplo, sería apropiado reducir los impuestos sobre las nóminas e incrementar los impuestos regresivos sobre el consumo, siempre que los que gravan la propiedad, las sucesiones y las donaciones consiguieran, a cambio, una progresividad que favoreciese la ocupación y redujese las desigualdades intergeneracionales.

Círculos virtuosos

No habría necesidad de compensación alguna entre economía y salud cuando el crecimiento económico y las desigualdades de salud pueden mejorar simultáneamente. En la actualidad, la flexiseguridad —la conciliación de la flexibilidad y la seguridad— es una política del mercado laboral bien diseñada en los países nórdicos. Promueve una integración adecuada, de migración suave entre situaciones cambiantes a lo largo de la vida; reduce las distorsiones de eficiencia causadas por deducciones fiscales regresivas (lo que incluso permite mejorar las finanzas públicas); fomenta que los más jóvenes retomen sus estudios; incrementa la formación de hogares, y reduce la brecha entre trabajos de jornada completa y a tiempo parcial —la causa de una parte de las desigualdades salariales observadas— en la participación de la mujer en el mercado laboral. También resulta importante compensar de forma más precisa los riesgos macroeconómicos entre países y dentro de ellos, mediante el comercio y la inversión extranjera, la libre movilidad de los recursos y otras formas de mutualización. Estas medidas aminoran los sacrificios entre eficiencia y desigualdad y cierran la brecha de las desigualdades de salud causadas por las desigualdades de renta.

Para conseguir los propósitos anteriores, la evaluación resulta crucial porque mejora la disposición política a emprender acciones sobre los determinantes sociales y los entornos favorecedores de los cuidados de la salud. La evaluación puede mostrar también la carga de la inacción sobre las desigualdades socioeconómicas, así como los beneficios relativos de las diferentes acciones de mejora. Su aplicación es más plausible en los países en vías de desarrollo, donde los programas de salud pública tienen múltiples efectos externos sobre la salud de los individuos, el aumento de la renta, el crecimiento económico y el bienestar comunitario. El análisis de la relación coste-beneficio puede demostrar la bondad de todas esas intervenciones.

Es indudable que la población de más edad necesita pensiones adecuadas y que los grupos más vulnerables requieren acciones específicas, especialmente en los países desarrollados, donde casi todos los problemas de salud se relacionan con elevadas diferencias socioeconómicas. Sin embargo, a la hora de tratar las desigualdades en este ámbito, un gobierno con una limitada capacidad para incrementar los ingresos y/o falto de voluntad política para sacrificar otros programas no relacionados con el bienestar debería posiblemente iniciar su estrategia con programas de ámbito universal y obligatorio, sin que se favorezcan alternativas al margen de este. Para asegurar el éxito de estos programas, dirigidos al conjunto de la población, conviene utilizar primero la prueba de medios y luego los copagos, en lugar de dualizar las intervenciones. Si se decide concentrarlas inicialmente en los más pobres y, con el tiempo, extenderlas de forma incremental al resto, esta opción podría estigmatizar el programa en su conjunto.

A beneficio de inventario

Es obvio que no existe una relación simple y directa entre la tipología de Estado de bienestar y el nivel de desigualdad. Aun así, la evidencia vincula las menores tasas de pobreza y las políticas de bienestar más generosas con una salud mejor. En general, un sistema universal obligatorio (con requerimiento de prueba de necesidades para reequilibrar la utilización de los servicios; proporcional, si no puede ser progresivo; bajo prueba de medios si requiere financiación adicional...) es mejor que «no hacer nada» y/o «dejar las clases de renta media y alta al sector privado» para tan solo focalizar la atención de forma exclusiva en los pobres, ofreciéndoles unos servicios precarios. De forma parecida, el aseguramiento, incluso el privado si no existe el público, es previsiblemente mejor que los desembolsos directos si lo que se pretende es evitar el peor resultado (la insolvencia financiera de la población debida a problemas de salud).

En los países menos desarrollados, los seguros privados funcionan mejor a la hora de reducir las desigualdades en salud a través de primas comunitarias y de libre adhesión, acompañados de algún gasto fiscal para aquellos con menor capacidad para asegurarse. En cualquier caso, el gobierno es el responsable de reducir las desigualdades en salud y debe guiar cualquier mecanismo que las aborde. Y en aquellos países menos desarrollados con dificultades financieras, construir capital social es una política especialmente efectiva y barata, que puede conseguirse estableciendo lazos y puentes a través de la participación, la información, la eliminación de los elementos de tensión y el fomento de la acción colectiva, entre otros. Esto puede ser especialmente relevante para la salud mental también en los países poco desarrollados, donde aparece como una prioridad explícita. Si no se hace frente a las desigualdades de salud de base económica de esta forma, podrían surgir problemas políticos —y no solo desafíos económicos— que alimenten sentimientos populistas y proteccionistas que vayan en detrimento del bienestar.

Los dilemas no tienen por qué darse cuando las acciones efectuadas en el marco de programas universales proporcionados benefician a la mayoría de la población más necesitada. No obstante, en algunos casos, especialmente en los países desarrollados, estos programas pueden estar dejando de lado a los más pobres dada su baja capacidad de respuesta a las acciones universales, como consecuencia de la falta de información y educación. Para combatir este hecho, es fundamental abordar la reducción de las desigualdades de salud a través de los factores que interfieren en los mecanismos de transmisión (conocimiento, costes de acceso). Dado que los más pobres tienen una mayor capacidad potencial para beneficiarse, si se consigue que el coste del acceso sea menor y que tengan más información, se podría garantizar una mejora de la salud efectiva al mismo tiempo que la reducción de las desigualdades.

En definitiva, mientras no se alcance el mando de los recursos monetarios, las propiedades, el conocimiento, los recursos psicológicos, la energía física, las relaciones sociales, la seguridad y todo aquello que permite que el individuo controle y dirija conscientemente sus condiciones de vida —como lo entiende Amartya Sen—, deberíamos apostar posiblemente por hacer mejor (en los países desarrollados); hacer un poco más y un poco mejor (en los menos desarrollados), y hacer al menos algo (en los países más pobres). Por tanto, entre los países que disponen de sistemas con peor protección social —no exclusivamente con menor gasto sanitario— es donde se puede ganar más fácilmente la batalla para reducir las desigualdades en salud.

DESIGUALDAD Y FINANCIACIÓN DE POLÍTICAS SANITARIAS

EN PAÍSES DESARROLLADOS

Las desigualdades tienen raíces socioeconómicas pese a que se expresan en comportamientos individuales que «marcan» estilos de vida. Resulta tentador emplear esos marcadores para focalizar objetivos como favorecer el ejercicio, los hábitos naturales, la alimentación saludable y la conciliación de la vida laboral con la salud.

Las medidas de promoción e incentivación de hábitos saludables incluyen desde los impuestos para luchar contra la obesidad, con un aterrizaje suave en los tributos sobre grasas saturadas y bebidas excesivamente azucaradas, hasta el subsidio de las prácticas saludables, ya sea directamente o a través de deducciones fiscales. Y por supuesto, educación, prevención y políticas de salud en todas las iniciativas políticas.

Antes de implantar instrumentos financieros para el cambio de los estilos de vida en que nos centraremos, conviene conocer bien el terreno en que estos se insertan en las responsabilidades privadas y públicas de la política sanitaria y la salud pública.

Pagar por la atención sanitaria

Ante la complicada situación económica de España, y las previsiones de crecimiento del gasto sanitario, es importante preguntarse cómo y de quién llegará el aumento de la financiación.

Una de las alternativas disponibles para afrontar este reto son las tasas o copagos. Para los ciudadanos, este tema resulta muy confuso. Tengo que pagar, de acuerdo (o no), pero por qué y para qué, se preguntan muchos ciudadanos. Por tanto, no está de más insistir en que hay que aclarar si se tratará de una financiación adicional ligada al consumo, si es evitable o no, si está destinada a incrementar ingresos o a reducir gastos. Y, desde luego, qué modalidad concreta de copago se aplicará: porcentual o fijo; franquicia o adicional a la gratuidad superada una cierta cantidad; con deducción fiscal o no; con importe limitado, en servicios o según beneficiario y tiempo de utilización, etcétera.

Nadie apoyará los copagos si se perciben como pagar más para recibir lo mismo. Pero la cuestión cambia si el pago adicional se remite al tratamiento efectivo, pero de coste elevado, que el sistema no puede suministrar sin recurrir a esa financiación a cargo del usuario. La postura cambia, de nuevo, si la valoración de introducir un copago se refiere a reducir prestaciones de efectividad no probada, pruebas repetitivas sin valor diagnóstico añadido o a la mala praxis, desincentivando así el consumo innecesario. Finalmente, aunque las cifras del gasto sean relativamente altas, como corresponde a los países más desarrollados, no debería importar tan solo la cantidad total, sino su composición. Más de lo mismo no es la solución cuando con menos se pueden hacer las cosas igual, y es indudable que con más, se pueden hacer mucho mejor. En este sentido, la economía de la salud —con su aportación del análisis coste-efectividad— no puede bajar la guardia ante futuros incrementos del gasto, como no lo puede hacer ante reducciones indiscriminadas.

Las decisiones sobre la introducción de copagos en la asistencia sanitaria deben apoyarse en medidas que las orienten. Primero, conviene reducir la variabilidad de prácticas clínicas: debe haber investigación clínica, sin duda, pero también es necesario incentivar a los proveedores y, en menor medida, a los pacientes. En segundo lugar, los servicios de baja elasticidad en el precio de la demanda, los que son médicamente necesarios, no deben sufrir copagos importantes. Serán solo recaudatorios, por lo que deberán ser de baja intensidad. Y, finalmente, en el diseño de los copagos es importante tener en cuenta que el consumo se puede desviar a aquellas posibles alternativas que sigan siendo gratuitas. Se debe considerar también que la calidad de la relación con el profesional sanitario determinará la efectividad para modular el consumo.

Sin duda, los efectos esperados del copago en la salud de los individuos y poblaciones dependen de múltiples cuestiones, principalmente de su diseño. Una de las vías por las que los copagos pueden afectar a la salud es que causen variaciones en los perfiles de utilización sanitaria adecuada. En la medida en que los copagos alteran la estructura de precios relativos, cambian los incentivos a la utilización. Si esta utilización es necesaria para el paciente e insustituible, el copago puede tener efectos negativos en términos de salud. Pero si los copagos consiguen reducir el consumo excesivo, o incluso la mala praxis, no perjudicarán la salud e incluso podrán tener efectos positivos.

Impuestos y estilos de vida

Una alternativa de financiación es la de la imposición que grava estilos de vida perjudiciales para la salud. Este es el caso de los impuestos sobre la «comida basura», como la llamada fat tax (impuesto sobre las grasas), y sobre las bebidas azucaradas, que se plantean como una parte de la nueva fiscalidad en la lucha contra la obesidad. Tanto la fat tax como la relativa a las adicciones (alcohol y tabaco) pretenden un cambio de comportamiento que reaccione a mayores precios con una disminución del consumo, o bien generar una recaudación adicional que compense los costes de las externalidades que estos hábitos ocasionan al conjunto de los contribuyentes.

Valoremos el propósito de los impuestos que luchan, por ejemplo, contra la obesidad. Su éxito efectivo consistiría en no recaudar nada, lo cual significaría que los incentivos económicos generados por el impuesto han supuesto un cambio en el estilo de vida, abandonando los consumos nocivos. El doble dividendo del impuesto radica en que quienes no respondan a la variación de los precios acaben sufragando todo o parte de los costes que las enfermedades emergidas puedan ocasionar a los sistemas sanitarios. Aceptado lo anterior, debemos tener en cuenta que el efecto global dependerá de los sustitutos de los bienes gravados, es decir, de si el consumo se puede desviar a bienes similares que no han sufrido la subida de precio debida al impuesto. En este caso, este efecto puede malograr los objetivos y ser, además, de difícil control.

Hay que tener en cuenta que el supuesto impacto de la fiscalidad sobre los precios finales al consumo depende de las circunstancias no solo de la demanda, sino también de la oferta, e incluso del equilibrio general de la economía. También conviene remarcar que, desde el punto de vista de la libertad individual, la persecución de este tipo de incidencias es cuestionable, aunque lo es menos si se acompaña del paternalismo libertario o tal como se acoge desde las llamadas «arquitecturas de la decisión». por las que el Estado «conduce» al individuo en sus decisiones, pero no las impone. Asimismo, es discutible si esta reducción del consumo nocivo no se podría conseguir igualmente por otras vías, como la información (educación, cambios culturales...) o la subvención de alternativas de consumo saludables.

La evaluación de los resultados de estas medidas parece mostrar que comienzan a ser efectivas cuando se aplican impuestos elevados. Luego, su efectividad toca techo con relativa rapidez y pierden validez. Por otro lado, este impacto puede ser desigual entre los colectivos debido a los diferentes patrones de consumo, la información disponible, la reacción al cambio de precios, la disponibilidad de sustitutos, etcétera. Tampoco hay que obviar que los efectos sobre la renta y la disposición a pagar pueden generar una potencial desigualdad social, a la vista de cómo se combinan ambos.

También podría plantearse que el problema no está tanto en lo que se consume como en los estilos de vida que acompañan la ingesta de esos productos. De hecho, algunos autores señalan a las nuevas tecnologías de producción (menos trabajo manual, forzado, de pie, en movimiento), y no al cambio en la ingesta calórica o de grasas, como la causa de la epidemia de obesidad. Por ello, los remedios deberían centrarse más en cambiar el modelo productivo y los estilos de vida sedentarios que en gravar los consumos. Todas estas precauciones son legítimas y no pueden ignorarse.

En cualquier caso, los aspectos relativos a la obesidad (azúcares y grasas saturadas) responden a situaciones que se alejan de las adicciones tradicionales, incluso en la intensidad de la respuesta de adhesión/rechazo razonada que provocan, violada a menudo por la inconsistencia temporal del «querer abandonar sin poder», y en la dilación en el tiempo de las rectificaciones racionales generadas.

La mayoría de los supuestos de fallo de mercado en obesidad son, en cambio, de «racionalidad limitada». Además, los vínculos epidemiológicos, aun afectando a más gente, tienen efectos más tenues y heterogéneos entre los individuos en el caso de la obesidad que, por ejemplo, en el del tabaco, por lo que este reconocimiento permite otorgarles un tratamiento diferenciado.

Cada vez son más las voces que defienden en consecuencia la introducción de nuevos impuestos para luchar contra la obesidad, como los aplicados a la grasa que ingerimos. Quienes los apoyan aducen que ayudarían a «internalizar» los costes asociados a la obesidad, que hoy no estaría soportando totalmente el obeso (básicamente, los de su potencial enfermedad). Y exploran distintas modalidades de este posible impuesto que, en principio, debiera suministrar incentivos para reducir la gordura: gravar según el contenido en nutrientes de los alimentos (más grasa y/o más sal, más impuestos), por tipo de productos (snacks, dulces...) o con base imponible en función de las calorías. Es decir, establecer impuestos sobre los alimentos en función, por ejemplo, de su contenido en grasas saturadas, monosaturadas, sodio (sal) y colesterol.

La motivación es clara: combatir las tendencias a la obesidad, bien documentadas en la bibliografía epidemiológica. En Gran Bretaña, por ejemplo, las pérdidas derivadas de esta enfermedad ya en 1998 eran enormes: nueve mil muertes prematuras, cuarenta mil días de trabajo perdidos directamente vinculables a la obesidad, dieciocho millones de días de trabajo perdidos a causa de enfermedades secundarias. Los costes económicos también eran elevadísimos: tres mil millones de euros, aproximadamente. Esta cifra se incrementó un cincuenta por ciento en la década siguiente. En 2010 los costes puramente sanitarios ocasionados por la obesidad representaron el 1,5 % del gasto total del National Health Service británico y el 6 % de las defunciones en el país. Y al parecer no deja de aumentar.

Distintos autores han analizado el papel potencial de la imposición sobre el consumo supuestamente relacionado con la obesidad. Aunque las medidas contempladas son muy diferentes, existe un inusitado optimismo sobre el papel de los incentivos fiscales en este terreno.

En cuanto al tipo de impuesto propuesto, puede tratarse en principio de, o bien de un impuesto sobre el valor añadido (IVA) recargado, un impuesto especial sobre el precio final (IVA incluido), o sobre el producto final o sobre sus ingredientes, de acuerdo con la categoría de consumos, según el tipo impositivo, sobre mayoristas, minoristas o puntos de venta (máquinas expendedoras). Sin embargo, quizá deberíamos plantearnos si no sería mejor actuar en el campo fiscal por la vía de subvencionar productos saludables en lugar de gravar los nocivos, con una diferencia relativa en tipos mayor que la actual o, simplemente, regulando el ámbito de venta (por ejemplo, qué se puede vender en centros educativos) o mejorando la información disponible.

Debido a las dificultades en la estimación de los efectos, los defensores de la fat tax suelen acabar el trabajo de simulación en la arena más segura, asumiendo que este impuesto cambiará los comportamientos en distinto grado, de acuerdo con los esfuerzos por crear incentivos para reducir la obesidad. No obstante, el interés de esta iniciativa se centra también en la comprobación de sus efectos sobre la progresividad fiscal de un impuesto de estas características, a la vista de quién consume y quién tributaría. Los resultados identifican una importante regresividad fiscal: los grupos de renta baja soportan un gravamen por este impuesto entre cinco y siete veces más alto que las rentas altas.

Hasta aquí, los límites del terreno de juego de esta nueva y potencial fiscalidad. No se valora en estas páginas la validez epidemiológica de las relaciones entre obesidad, consumos sanitarios y muertes prematuras y sanitariamente evitables. Incluso sobre la base que hoy se conoce, las propias consideraciones tributarias, de implementación y efectividad y, sobre todo, sociales, dada su regresividad, dejan en stand by cualquier propuesta práctica. De modo que la fat tax, en cuanto a su aplicación real, parece tan verde como el color de las lechugas.

Y es que tanto con la imposición directa como en los tributos indirectos hay que andarse con cuidado si nos preocupa que sus efectos sobre la regresividad fiscal se vean más que compensados por los beneficios que generen. Esto vale también para la fiscalidad sobre el alcohol y el tabaco: son impuestos claramente regresivos, que deben juzgarse más por los beneficios de freno de nuevos «entrantes», vistos los costes regresivos que suponen para los adictos. Si esta imposición no se utiliza para frenar el consumo, sino para recaudar, internalizando de esta forma la externalidad de costes sociales supuestamente trasladados a la comunidad, es decisivo saber a qué se aplican esos recursos. Habría que conseguir, como mínimo, una mayor progresividad por la vía del gasto, para compensar así la regresividad introducida por la vía de la recaudación. Lo cual nos lleva a abogar por políticas de gasto selectivas, para que este sea lo más redistributivo posible, frente al universalismo de naturaleza mayormente proporcional.

El impuesto sobre bebidas excesivamente azucaradas

Es difícil pensar que un aumento de la presión fiscal pueda provocar a estas alturas demasiado entusiasmo, y menos aún si recae sobre el consumo, ya de por sí suficientemente maltrecho con la crisis. Obligados sin embargo a aumentar la recaudación, un impuesto sobre el consumo específico de bebidas con un exceso de azúcar, resaltando el término «exceso», parece tener sentido. Si aceptamos que la demanda de estos azucarados es poco elástica, los partidarios de la eficiencia en la imposición tendrían que apoyarlo, ya que la distorsión generada por este gravamen será mínima. Y las empresas afectadas tampoco sufrirán pérdidas, ya que se pagará el exceso sin afectar a las ventas. En cambio, si el consumo es sensible al precio incrementado, se conseguirá reducir uno de los factores que más inciden en la obesidad. Es cierto que estos productos no son la única causa de esta enfermedad, pero también lo es que su alto contenido en azúcar (entre cinco y siete cucharadas por lata de cola aproximadamente) y el consumo excesivo de latas (con niños que ingieren más de tres unidades al día) son, sin duda, parte del problema.

Es difícil, desde la razón, criticar este impuesto, más allá de la oposición genérica a los impuestos desde una filosofía libertaria, y es fácil comprender las reacciones de los afectados. Su implementación no sería ciertamente sencilla y tendría que superar la dificultad de especificar los detalles del impuesto, así como el embate inicial de sus opositores. Pero esta tarea forma parte de la responsabilidad y de la soberanía fiscal de un gobierno que se considere como tal. Los alcaldes de Nueva York, Richmond, Filadelfia o el gobernador de Mississippi se han enfrentado a ella. En Dinamarca no tuvieron tanta suerte y el impuesto no ha perdurado, tal fue la presión de los afectados. Pero, pronto o tarde, este y otros gravámenes similares llegarán probablemente a ser impuestos normales en nuestros sistemas tributarios, ya que son razonables.

Se puede hacer, además, una lectura positiva de esta propuesta. Penalizar el exceso de calorías es también un incentivo a la innovación de nuevos productos bajos en calorías, que mostrarán unos precios relativos inferiores y así, posiblemente, conseguirán unas mayores ventas. Los grandes productores tienen ventaja para conseguir esta innovación desde sus mejores departamentos de investigación. Pueden aumentar incluso su negocio. Y, en una situación normalizada, incluso se podría destinar parte de la recaudación del impuesto a la desgravación de aquella innovación que cumpla el objetivo de hidratar y satisfacer a la población sin un coste tan elevado en su salud.

En resumen, la falta de evidencia sobre los efectos de la imposición en los cambios de comportamiento individuales no significa su ausencia. En la legislación reciente contra el tabaco aplicada en España, esta ha sido la tónica general. Tenemos intuiciones y sospechas más que experiencias contrastadas. Sin embargo, ha permitido uno de los mayores éxitos de la salud pública en nuestro país.

Dentro del abanico de posibilidades para gravar consumos nocivos, el caso de las bebidas excesivamente azucaradas parece pues el más adecuado dados sus efectos más probables, su escaso o nulo nutriente dietético, la existencia de sustitutivos con un coste nulo o reducido, y una menor regresividad fiscal esperable. Mientras que la fat tax es problemática, pues puede llegar a excluir nutrientes concurrentes para una buena dieta (leche grasa, calcio, densidad ósea), no ocurre así en los gravámenes a bebidas excesivamente azucaradas. Además, estos pueden reducir los consumos complementarios igualmente menos saludables (pizzas o precocinados), y cuentan con una elasticidad de demanda probablemente más elevada entre los jóvenes que entre los adultos. La recaudación de impuestos sobre bebidas excesivamente azucaradas puede incluso retornarse en forma de deducciones fiscales a las empresas productoras que orienten su I+D a productos menos nocivos, reforzando de este modo los impactos a corto y medio plazo en la salud poblacional. Este impuesto sería más aceptable socialmente por su doble dividendo: como freno al consumo reduciendo el gasto (por las consecuencias de la obesidad en los sistemas sanitarios) y como elemento de recaudación (incrementando los ingresos para la financiación del sistema sanitario).

RECURSOS PÚBLICOS Y COMPORTAMIENTOS EXIGIBLES

Muchas de las valoraciones relacionadas con impuestos sobre consumos nocivos se inscriben en un contexto en el que se barajan responsabilidades individuales y colectivas en los comportamientos saludables, así como la legitimidad de las intervenciones que subyugan al individuo como el mejor juez de su propio bienestar. Como vimos, la puesta en práctica de estas políticas necesita identificar cómo influyen en sus resultados las circunstancias ajenas al individuo y, al mismo tiempo, las decisiones vinculadas al propio esfuerzo.

Este debate es de gran importancia en la política sanitaria y en la priorización de recursos, en el caso, por ejemplo, de los fumadores o alcohólicos cuando se valora, como veíamos, el derecho a un trasplante de pulmón o de hígado.

Una de las cuestiones que muestran la relevancia de estas consideraciones es la priorización de los recursos sanitarios públicos. En el Reino Unido, por ejemplo, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) inglés ha sido el organismo que más ha valorado estas cuestiones en sus directrices, de las que entresacamos los argumentos siguientes.

A juicio del NICE, no cabe discriminar de acuerdo con las causas de la enfermedad o por ser más o menos «merecedores» de un tratamiento. Esto incluye las condiciones que pueden incluso haber sido contraídas o exacerbadas debido al estilo de vida o la ocupación del individuo. Sin embargo, si es probable que el comportamiento pernicioso vaya a continuar, y de este modo el tratamiento tenga una menor relación coste-efectividad o sea clínicamente menos efectivo, entonces puede ser apropiado tomarlo en cuenta. Aunque, por lo general, es muy difícil decidir si la condición dependió de su propio comportamiento o no.

El NICE, se argumenta, debería considerar activamente la reducción de las desigualdades en salud, incluidas aquellas asociadas a género, edad, raza, discapacidad y estatus socioeconómico. Y no tendría que recomendar intervenciones sobre la base de los ingresos de los individuos, la clase social o la posición en la vida (nótese: ¡ni en positivo ni en negativo!). Los roles sociales en diferentes edades nunca deberían afectar a las decisiones en cuanto al coste-efectividad. Pero, en ciertas circunstancias, puede ser justificable una cierta discriminación que permita aumentar la salud general de la población pese a que las diferencias relativas entre grupos no se reduzcan o se mantengan iguales (o ligeramente peor). La aproximación utilitarista incluso debería seguirse a expensas de aumentar las desigualdades en salud en algunas situaciones; por ejemplo, cuando el aumento global de la salud puede compensar el deterioro de su distribución.

Estas decisiones, tomadas tras un estudio caso por caso, deben aplicarse mediante acciones híbridas de enfoques universales, diseñados para producir una mejora general de la salud —centrándose en todos los niveles de la salud y de gradiente social—, y apuntar a un enfoque orientado a los más desfavorecidos, partiendo de una política para la que «un AVAC es un AVAC». Hasta ahora, el NICE ha sido muy reacio a apartarse del criterio de que un año de vida ajustado por calidad (AVAC) tiene el mismo valor en cualquier persona, sin que importe su edad o su estado de salud. Pero la puerta no está cerrada. Y es que si se ponderan las ganancias de salud de los pacientes más graves, esto implica que recibirán menor peso las intervenciones preventivas de salud pública dirigidas a poblaciones relativamente saludables. La justificación para ponderar menos en términos de ganancia de salud a aquellas poblaciones está lejos de ser evidente a partir de una perspectiva universalista. Se puede apreciar, por tanto, que los márgenes de discriminación que permite el sistema sanitario inglés sobre la base de factores endógenos y exógenos a los individuos no permite cerrar el abanico de posibilidades en la discusión. Como vemos, un «sí pero no, no pero sí» insuficientemente concluyente.

8

LOS DÉFICITS:

LA COBERTURA DE LA DEPENDENCIA

No todo lo que reluce en nuestro Estado de bienestar es oro: la situación de la cobertura de la dependencia en España ha representado, hasta el momento, una frustración. Como pequeña introducción, veamos algunos datos concretos: a finales de 2014 el número de solicitudes era de 1.600.000, había 1.500.000 dependientes y 725.000 beneficiarios, y se abonaban 900.000 prestaciones. Estas cifras implicaban que el gasto previsto inicialmente se había doblado y que, según diversas fuentes, más de 300.000 estaban a la espera de definición de nuevas prestaciones.

El problema no es tanto el desfase observado como sus razones, y en particular la dificultad de encajar los nuevos aumentos del gasto y de la presión fiscal de un modo sostenible en una economía que no crece suficientemente. Esta situación ha comportado un parón en el desarrollo de la cobertura de la dependencia, frustrando así buena parte de las expectativas tanto de los ciudadanos que pensaron tener derecho a ella, como también de los prestadores de servicios, que han incurrido en importantes costes para suministrar un creciente número de prestaciones que, hoy en día, no pueden ser financiadas por el Estado.

LA GESTIÓN DE LA DEPENDENCIA EN ESPAÑA

En primer lugar, ¿sabemos a qué nos referimos cuando hablamos de «dependencia»? Una persona es autónoma cuando posee la capacidad de tomar y ejecutar, por propia iniciativa, aquellas decisiones que le permiten vivir de acuerdo con sus propias normas y preferencias, así como desarrollar las actividades básicas cotidianas. En contraposición, la dependencia es aquel estado permanente en que las personas, por razones derivadas de su edad, una enfermedad o una discapacidad, pierden total o parcialmente su autonomía —física, mental, intelectual o sensorial— y necesitan la ayuda de otras personas, u otros apoyos, para su vida diaria.

Hasta la llegada de la Ley de Dependencia, en España —como en otros muchos países europeos— las necesidades de las personas dependientes eran atendidas principalmente por sus familias y, en particular, por las mujeres, que ejercían un papel fundamental en el cuidado informal. Pero los cambios demográficos —como el envejecimiento de la población— y en la estructura familiar —menor número de hijos, incorporación de la mujer al mercado de trabajo, incremento de la distancia entre hogares y otros «descosidos» en el núcleo de la familia— han acentuado la necesidad de una mayor intervención del Estado en este campo, hasta entonces poco significativa.

La respuesta de España ante este nuevo reto fue la aprobación de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia. Más conocida como Ley de Dependencia o LEPA, sentó las bases para el desarrollo del nuevo Sistema de Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD), en el que colaboran y participan los distintos niveles de la Administración pública. En la exposición de motivos que la encabeza, se destaca que la «atención a las personas en situación de dependencia y la promoción de su autonomía personal constituye uno de los principales retos de la política social de los países desarrollados». Este no es otro que atender las necesidades de aquellas personas que, por encontrarse en una situación de especial vulnerabilidad, necesitan apoyos para desarrollar las actividades básicas de la vida diaria (higiene, por ejemplo), incluidas también las tareas instrumentales básicas (como cocinar o comprar), para poder alcanzar una mayor autonomía personal y ejercer plenamente sus derechos de ciudadanía.

En el marco de la UE, los criterios que deben regir estas políticas de dependencia son la universalidad, la alta calidad y la sostenibilidad. Tras destacar la creciente e importante influencia de los cambios demográficos y sociales en el incremento de la población dependiente, la ley insiste en la necesidad de «un compromiso y una actuación conjunta de todos los poderes e instituciones públicas, por lo que la coordinación y cooperación con las comunidades autónomas es un elemento fundamental». Mediante este acuerdo entre las distintas Administraciones se establece «la intensidad de los servicios del catálogo, las condiciones y cuantía de las prestaciones económicas, los criterios de participación de los beneficiarios en el coste de los servicios o el baremo para el reconocimiento de la situación de dependencia».

Según el artículo 13 de la Ley de Dependencia, la atención a las personas en situación de dependencia y la promoción de su autonomía personal debe orientarse a incrementar su calidad de vida y su autonomía personal en un marco de efectiva igualdad de oportunidades. El objetivo es doble: en primer lugar, lograr que las personas dependientes tengan una existencia autónoma en su medio habitual; en segundo, proporcionarles un trato digno en su vida profesional, familiar y social, de modo que cuando sea posible participen activamente en las actividades diarias de su comunidad.

En cuanto a las prestaciones, la Ley de Dependencia establece los siguientes tipos: en especie, como centros de día, residencias, teleasistencia o atención a domicilio; económicas vinculadas a servicios, con carácter periódico y que se reconocen únicamente cuando es imposible el acceso a un servicio público o concertado; y económicas, para que la persona dependiente sea atendida en el domicilio por cuidadores familiares.

El criterio que regula el acceso a los servicios es el nivel de dependencia. En concreto, mediante la aplicación de un baremo que evalúa el grado de autonomía al realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). La ley las define como «las tareas más elementales de la persona, que le permiten desenvolverse con un mínimo de autonomía e independencia, tales como: el cuidado personal, las actividades domésticas básicas, la movilidad esencial, reconocer personas y objetos, orientarse, entender y ejecutar órdenes o tareas sencillas». Según la puntuación, los beneficiarios se clasifican en tres grandes grupos: Grado I, los dependientes moderados que necesitan ayuda para varias ABVD al menos una vez al día o bien un apoyo intermitente o limitado; Grado II, los dependientes severos que requieren ayuda para varias ABVD bastantes veces al día, pero no necesitan apoyo permanente o tienen necesidades de apoyo generalizadas; Grado III, que engloba a las personas con gran dependencia, las cuales necesitan ayuda para varias ABVD varias veces al día y, como consecuencia de su pérdida total de la autonomía física, mental, intelectual o sensorial, necesitan un apoyo indispensable y continuo o generalizado. Debemos apuntar que, dentro de cada grado, se estableció inicialmente una subclasificación en dos niveles según, respectivamente, la menor o mayor necesidad de apoyos, pero fue abandonada en el verano de 2012.

En principio, se pretendía financiar el SAAD con recursos que se obtendrían de dos fuentes: el Estado, las comunidades autónomas y los ayuntamientos, por un lado, y las contribuciones de los beneficiarios, por otro. La financición pública se articula, a su vez, en tres niveles. El primero, o mínimo, cuya determinación recae en el Estado, consiste en una cantidad según el grado y nivel para cada uno de los beneficiarios reconocidos como dependientes, lo que no implica que la financie al completo. El segundo, o intermedio, consiste en un fondo anual constituido por el Estado para ser distribuido entre las comunidades autónomas según sus necesidades relativas, y exige a cada comunidad que aporte una cantidad similar a la que recibirá en este nivel y en el anterior. Y el tercero, o adicional, consiste en complementar el financiamiento con las aportaciones voluntarias que cada comunidad autónoma considere necesarias.

Estamos por lo tanto delante del paradigma de lo que supone una gran frustración de bienestar social, y de la generación de un descontento que estaba «cantado»: grandilocuentes palabras para enmarcar la ley, expectativas correspondientes para dar salida a unas necesidades cubiertas informal e incompletamente por un segmento de la población cuidadora que «pagaba» con su propia dependencia, un artefacto legal incompleto que requería una muy buena coordinación interadministrativa territorial de la que se tienen muy pocos antecedentes, una financiación que ni era robusta ni estaba garantizada y una intersección entre lo social y lo sanitario que encumbraba el objetivo de la ley en la autonomía funcional de las personas más que en su triste remiendo. Todos los bártulos para una gran frustración.

LAS PREVISIONES INCUMPLIDAS

La Ley de Dependencia se diseñó en un momento álgido del ciclo económico, sin tener en cuenta el desarrollo económico normal de nuestro país y sobrevalorando de esta forma la capacidad de financiamiento. Además, se formuló desde el universalismo y la garantía de la prestación en especie y sin tener demasiado en cuenta la diversidad territorial ya existente en la oferta de servicios. Los retrasos en el despliegue de la Ley de Dependencia ilustran esta desconexión entre las previsiones y la realidad.

En la raíz del problema se halla un conjunto de factores: las disfunciones derivadas de responsabilidades poco claras entre las distintas Administraciones, las insuficiencias financieras en el reparto de aportaciones entre agentes, algunas deficiencias gestoras y, por último, los escasos incentivos para la prevención de la falta o pérdida de autonomía, que inicialmente era el objeto teórico de la ley.

La memoria económica de la Ley de Dependencia suponía la creación de unos 263.000 empleos, a los que se sumarían, entre otros, los 115.000 nuevos trabajadores que migrarían de los cuidados familiares. Esta incorporación al mercado de trabajo implicaba el ingreso en las arcas del Estado de dos mil millones de euros anuales, provenientes del retorno fiscal en impuestos, las cotizaciones y el paro ahorrado. Otras estimaciones menos optimistas revisaron esas cifras a la baja, estableciendo que los nuevos empleos no superarían los dos tercios del número previsto y que el retorno fiscal sería de dos tercios del coste. A pesar de todo, prevaleció la aceptación de que el impulso del 0,72 % del PIB en gasto público estimularía la demanda en un 1,56 %. Uno de los factores que ha provocado que no se haya aprovechado este impulso para promover nuevos puestos de trabajo ha sido la prevalencia de las prestaciones económicas por dependencia en el entorno familiar, en detrimento de la prestación de servicios, como bien recoge el Informe del SAAD de 2010, previo al parón del despliegue de la ley.

El reconocimiento explícito de la insostenibilidad condujo, en julio de 2012, a un acuerdo del Consejo Territorial del SAAD para la mejora del sistema para la autonomía y atención a la dependencia. Este nuevo marco establecía la desaparición de los niveles —aunque se mantenían los tres grados— y un retraso de dos años en la implementación de la ley. Este retraso, en un país marcado por la crisis como España, no es desdeñable, pues supone un ahorro cercano a los cinco mil millones de euros.

Con esta modificación sustancial se pretendió refocalizar la prestación en especie, fuera de su componente monetario, reduciendo los 400 euros de compensación al cuidador del hogar (180.000 de las 430.000 prestaciones económicas vigentes en el momento) en un 15 %, con lo que pasaban a ser 350 euros, y se eliminó su cotización social con cargo al Estado. Se estableció que la financiación autonómica debería primar para sufragar el coste de las prestaciones en especie, gradualmente en cinco años, determinando para estos servicios determinados precios de referencia: en residencias (1.100-1.600 euros mensuales; 1.540-2.240 euros mensuales según discapacidad), en el hogar (14 euros/hora para atención personal; 9 euros/hora para tareas domésticas) y en centros de día (650 euros mensuales, incrementados un 25 % si la atención es especializada). Finalmente, se introdujo el copago en rentas superiores al IPREM —el indicador público de renta de efectos múltiples (en 2012 eran 532 euros mensuales y 6.390 anuales) considerado al 100 % (no al 75 % como antes), pero se añadía en su cómputo el 5 % del valor catastral del que pudiera disponer el usuario. En Cataluña se comenzó a tener en cuenta el patrimonio para establecer el copago a partir de 2014. No se establece, sin embargo, ningún mecanismo general para la redención futura de esos servicios contra el patrimonio, ni se contempla en la financiación la afectación de lo recaudado por el impuesto de sucesiones.

Más allá de la reacción financiera de freno y recorte, era necesario replantearse los plazos temporales de la Ley de Dependencia. Los legisladores y los responsables de la memoria económica que acompañó este texto legal no acertaron con el ritmo de la financiación, ni en su orientación a los servicios, ni tampoco en su capacidad de creación de empleo o en su autosostenimiento a partir de la recaudación tributaria por el filón de empleos que ayudaría a crear.

Pero es que, además, esta ley nació fuera del tiempo social, bajo parámetros culturales y filosóficos distintos —por sus efectos en los incentivos al ahorro, al fomento del propio cuidado preventivo, al aseguramiento y a los diferentes gradientes de la responsabilidad social— a los que prevalecen hoy en día. Para colmo de males, con la crisis, la Ley de Dependencia se ha quedado fuera también del tiempo económico. En este sentido, España ha buscado consolidar un modelo social —el cuarto «pilar» del bienestar— en un momento en que las estructuras estatales de bienestar ofrecen, en la mayoría de los países desarrollados, muchas dudas sobre solidez y su capacidad para afrontar los retos del futuro sin modificar sustancialmente sus perspectivas.

ANÁLISIS ECONÓMICO DE LOS PROBLEMAS PRINCIPALES

Entre los problemas observados destacan aquellos relacionados con las responsabilidades de las distintas Administraciones —larga estancia, cuidados paliativos, etcétera...— y que se deben, especialmente, a la confluencia entre cuidados sanitarios y sociosanitarios, cada uno de ellos con regímenes preexistentes de financiación diferentes.

Tampoco es evidente el modo en que se asignaron los costes y las aportaciones para financiar los servicios. El copago general, que en principio debía generar un tercio de la financiación total, no tuvo en cuenta las diferencias entre las comunidades autónomas para generar la misma renta, lo que exigiría copagos más altos en aquellas con menor renta. Además, tampoco se consideró el mayor esfuerzo y riesgo que las Administraciones territoriales ya habían realizado invirtiendo más recursos para su población dependiente. Asimismo, los servicios de cuidado profesionales no han sido resilientes a la crisis y han perdido peso a favor de las prestaciones económicas, estrechamente relacionadas con los cuidados informales. Por último, la falsa pista de las desigualdades geográficas se ha apoyado en una supuesta ruptura de la cohesión social, alimentada por una notoria falta de responsabilidad fiscal autonómica.

Entre los aspectos de gestión financiera más problemáticos destaca la cuestión de los baremos. Por un lado, tal y como se formuló la ley, el evaluador del grado de dependencia conoce de antemano los derechos que devendrán de una u otra puntuación y, por tanto, tenderá a puntuar alto cuando se encuentre cerca de los límites entre niveles y grados, inflando así el resultado para obtener más recursos, ya que no tiene responsabilidad sobre los costes generados. De hecho, las cifras de dependencia —en cuanto a los niveles y grados observados— se situaron rápidamente por encima de las esperadas por la propia ley, superando las referencias internacionales. Por otro lado, las aportaciones de los usuarios no deberían haberse considerado globales y con idéntica capacidad de generar recursos —ya que así se penaliza a las comunidades autónomas con menor renta—, sino selectivas —en función del tipo de servicio paliativo de los distintos extremos de la dependencia— y menores a medida que aumente la gravedad de la dependencia. De modo similar, cabría haber identificado mejor el «riesgo catastrófico» de la situación individual a efectos de priorizar las acciones a partir de la financiación en cada caso disponible.

La ejecución de la Ley de Dependencia requiere por lo demás de marcos legales estables para los proveedores de servicios, de los que el sistema español carece hoy en día. Animar a los agentes privados a invertir en servicios ha supuesto para estos asumir costes hundidos y requiere conocer periodos de amortización, tarifas, cambios en exigencias de calidad exigida, reglas de concertación, etcétera, que escasamente se han producido. Esta falta no se debe tan solo a las insuficiencias financieras observadas, sino también a la discrecionalidad política con la que se definen las políticas. En cualquier caso, no puede identificarse tampoco estabilidad con la garantía de un reembolso puro de costes medios que garantice la sostenibilidad de todos los proveedores sea cual sea su eficiencia relativa.

OBSERVACIONES SOBRE LA APLICACIÓN DE LA LEY

El número de personas incluidas en el Grado III duplica las previsiones del Libro Blanco por una sencilla razón: el nivel de gravedad de muchas de ellas, que ya recibían atención, sobre todo en centros residenciales, se «hinchó» desde las comuniaddes autónomas para lograr así mayores recursos a través del grado mínimo de protección proveniente de la Administración General del Estado. La excesiva generosidad en esta aplicación puede haber conseguido que una ley que nació para garantizar derechos termine siendo una mera declaración de principios debido a los problemas para sostenerla económicamente.

Si comparamos la utilización del baremo para medir la dependencia en Francia, Alemania y España, resulta evidente que la valoración española es la más generosa: 163.000 personas reconocidas como dependientes según el baremo español no lo serían con el alemán, mientras que 463.000 tampoco lo serían con el francés. En Alemania, con algo más de ochenta millones de habitantes y cuya ley de dependencia se implantó hace más de una década, el número de beneficiarios se encuentra en torno a 300.000 en el Grado III, 800.000 en el II y 1.155.000 en el I.

Y es que el promedio de solicitudes mensuales no dejaba de crecer —y ello sin demasiada lógica, pues las personas que estimaban esta situación ya deberían haber presentado su solicitud en años precedentes—, con lo que se estaba «taponando» el sistema, más que dando salida pausada a las peticiones acumuladas hasta el momento. Ya en 2010, más de un cuarto de millón de personas estaban a la espera de ser atendidas, con tiempos medios que ya superaban los doce meses en muchas comunidades autónomas. El pánico cundía entre las Administraciones gestoras al tener ya evaluadas, con Grado I y nivel 2, a 106.000 personas pese a no contar con la financiación adecuada. En este contexto, el abuso en la prestación económica por cuidados en el entorno familiar se disparó en agosto de 2008 y ya no se ha reconducido, pese a que 410 euros mensuales es la mitad del coste en servicios. Pero sin copago para el usuario, esta modalidad monetaria resulta más atractiva para ambas partes, Administración y beneficiario, desvirtuando el propósito inicial de la ley. Además, en los escenarios de consolidación fiscal, la posibilidad de inversión en servicios queda fuera del horizonte de nuestras Administraciones a efectos de redireccionar la tendencia observada.

Según los datos de 2011, la prestación económica al cuidador familiar era la más concedida, en un 45,40 % de los casos (el 40,25 % a comienzos de 2015), lejos de la excepcionalidad que marcaba la ley. Las prestaciones en servicios profesionales sobrepasaban ligeramente el porcentaje anterior, alcanzando el 48,09 %. Las seguían las dedicadas a teleasistencia (13,50 %), atención residencial (13,35 %), ayuda a domicilio (12,87 %), centros de día-noche (6,44 %) y prevención (1,88 %). Al mismo tiempo, 305.941 personas dictaminadas con grados III, II y I nivel 2 estaban pendientes de que les asignaran la prestación correspondiente. El número de prestaciones al cuidador no profesional reconocidas en 2011 era de 423.019, mientras que el número de altas de cuidadores no profesionales alcanzó, a finales de ese mismo año, tan solo la cifra de 170.713, de las que un 93,5 % eran mujeres. La diferencia entre las prestaciones concedidas y las altas en la Seguridad Social podía deberse, en parte, al tiempo transcurrido entre la concesión de la prestación y el alta del cuidador no profesional, pero también podía atribuirse al hecho de que muchos de ellos eran personas mayores de 65 años. En este sentido, solo el 22,34 % de los cuidadores no profesionales dados de alta en la Seguridad Social eran mayores de 60 años. Fue en este contexto cuando se produjo el parón de la ley.

LA COBERTURA DE LA DEPENDENCIA: REFLEXIONES PARA EL CAMBIO

Antes de entrar en consideraciones más concretas, procede una pequeña reflexión. Es necesario replantear la Ley de Dependencia, que fue pensada para otro ciclo económico, y determinar cuáles deben ser las responsabilidades individuales en la obligación de aseguramiento. También se debe determinar los servicios más adecuados tanto para la prevención y la autonomía funcional como para los cuidados paliativos, de modo que sean inferiores en número —pero más garantizados— y permitan concentrar la financiación pública disponible en la dependencia grave.

Los copagos deberían instrumentarse para las modalidades menos graves y para los servicios que no estén incluidos en el núcleo esencial de las prestaciones. El diseño óptimo sería un copago más intensivo en los casos de dependencia menos grave, una opción preferible a establecer copagos extensivos para todos los tipos de dependencia. Sin duda, sería deseable fijar marcos estables para la oferta proveedora de servicios y poder evitar así la incertidumbre en la cantidad demandada. Por otro lado, debería recuperarse el impuesto de sucesiones para la financiación en esta modalidad de gasto, que podría complementarse con una mayor redención de los costes incurridos contra el patrimonio. En definitiva, convendría más velar por la manera en que se ejecuta la ley que por su forma jurídica, y para ello es necesario alinear los incentivos de los financiadores territoriales, los equipos de baremación y determinación de las prestaciones, los cuidadores —formales e informales— y los equipamientos propios y concertados.

A la vista de esta situación, ¿debía revisarse la Ley de Dependencia? La respuesta es rotunda: sí. Esta ley ofrece un cliché de protección con alcance universalista —todos los ciudadanos pueden beneficiarse de su protección—, pero fuerza al selectivismo —no todos son elegidos— según el grado de necesidad y la capacidad de cofinanciación. Sin embargo, su aplicación requiere establecer órdenes de copago, por ejemplo, y los ciudadanos comienzan a interrogarse sobre la razón de una intervención pública que no garantiza prestaciones idénticas a los ciudadanos, cuando menos ante situaciones graves, castigando relativamente a aquellos que más renta y patrimonio poseen. Es difícil defender un copago vinculado a la renta y la riqueza en este contexto: los que más renta generaron en su vida activa —supongamos que esa renta estaba sometida, además, a un impuesto de sucesiones importante para evitar acumulaciones de rentas no «ganadas»— y más contribuyeron y contribuyen por su tributación de renta y consumo al mantenimiento del Estado de bienestar, incluido el gasto de la dependencia, pasan ahora a tener «menos derecho» en el acceso a las prestaciones públicas. De este modo, el sector público invitaría a despreocuparse por el futuro, induciendo al consumo y no al ahorro, al gasto y no a la inversión, al ocio y no al esfuerzo del trabajo, y no estaría enviando las señales adecuadas para la sociedad del siglo XXI, sean cuales fueren las circunstancias financieras de la macroeconomía del gasto público.

En cambio, nadie duda de la necesidad de una cobertura comunitaria frente a grandes riesgos debidos a contingencias tan inciertas como no asegurables (poco probables y a primas muy altas), que cuando acontecen provocan consecuencias catastróficas, ya sea personales o financieras. Además, el «abuso moral» en situaciones impredecibles y de consecuencias directas en el bienestar individual es necesariamente menor o nulo. De modo que no parece lógico mantener un copago uniforme y poco discriminado sin atender a la gravedad de las situaciones. Y más cuando las alternativas asistenciales de la sanidad pública no siguen aquellos derroteros de copagos individuales.

La actuación subsidiaria pública, de red y garantía de seguridad en la protección social en algunos países, no puede acabar en los tribunales de justicia. O se decide favorecer los tratamientos «equitativos», en el sentido de adecuados («hacer algo», «no dejar a nadie en la cuneta»), sin obviar la correspondencia contributiva en general, o huyendo de la proporcionalidad se favorece el acceso igual, absoluto y no condicionado. Un país no puede colocarse en ambos supuestos a la vez. Y que se requiera como equitativo que la situación personal se valore «en negativo» —que reciba menos quien más ha contribuido— resulta, por supuesto, de muy difícil justificación.

La concepción de lo justo como «adecuado» podría encontrar un pilar en la virtualidad de una financiación del gasto en dependencia mediante la recaudación del impuesto de sucesiones, que grava las rentas recibidas, es decir, no ganadas por el beneficiario. Gracias precisamente a estas formas de cobertura pública, dichos patrimonios no tienen por qué ser liquidados en caso de necesidad, o anualizados o sometidos a una hipoteca inversa, una opción que permite convertir en dinero el valor de la propiedad sin perder la titularidad durante cierto periodo. Por tanto, pueden ser legados a terceros, lo que justifica la imposición hereditaria.

NUEVO PAPEL DE LAS GARANTÍAS PÚBLICAS

La consideración anterior muestra la necesidad de que las redes de seguridad de la cobertura universal se limiten a prestaciones básicas, las de mayor gravedad, y no a sus niveles medios, generales y uniformes para cualquier tipo de condición y circunstancia.

No debemos olvidar una premisa fundamental: en el debate sobre la dependencia, hay que separar las cuestiones coyunturales, relacionadas con el ciclo económico y quizá también con el político, de las estructurales que ayudan a sostener el sistema de un modo u otro. En este sentido, parece necesario enfatizar la conveniencia de que los cuidados para la población dependiente se pongan en el contexto horizontal del resto de las políticas sociales. Para ello, no debería ser necesario recordar que la política social no se define solo desde los componentes de gasto de los presupuestos, sino también desde su financiación, y que el cómputo de su incidencia redistributiva, dado un presupuesto equilibrado, requiere incorporar la óptica social, lo que supera la perspectiva de las Administraciones públicas. Mantener esta óptica amplia significaría considerar los efectos de los cuidados informales sobre el mercado de trabajo y la emancipación familiar, entre otros.

En cuanto a la utilización del patrimonio en la financiación de los cuidados de dependencia, existen argumentos para no contabilizarlo en el momento de acceso al servicio. Sin embargo, sí debe cuantificarse, en el momento de la donación o herencia, el coste de los servicios proporcionados a su anterior propietario sin que este participase en su financiación.

Surgen también ciertos equívocos sobre el alcance del «deber de cuidado» público —tal y como lo reconocen las leyes en el Reino Unido— frente al «derecho sustantivo de acceso» a un servicio determinado. Sucede también con el término «cuidado», que algunos sistemas consideran sinónimo de asistencia, mientras que otros lo equiparan a la existencia de una muestra de atención, a algo ofertado en su favor.

La cultura de la comunidad afectada y las características de los distintos grupos de dependientes, potenciales beneficiarios de estas leyes específicas, favorecen la elección entre beneficios en especie o beneficios monetarios. En Holanda, por ejemplo, la observación de la conveniencia de mayor autonomía por parte del usuario, es decir, que este tenga poder y capacidad de decidir, hace que una transferencia monetaria del 70 % del coste del servicio en especie sea un estímulo suficiente para su aceptación. En Alemania basta con el 50 %, mientras que en Reino Unido no baja del 90 %. Entre los colectivos, los más jóvenes y con hándicaps que les permiten sentirse ciudadanos «diferentes» suelen preferir las transferencias en efectivo —que equilibran los menores ingresos que reciben en el mercado de trabajo o los costes adicionales para desarrollar una vida normal— antes que los servicios públicos en especie. En cambio, en el caso de los ancianos frágiles, la garantía más valorada es recibir «algún tipo de servicio» definido y prestado con cargo a los fondos públicos.

En Holanda, la separación de la tipología de servicios en la determinación de las necesidades —en lugar de identificarlas genéricamente según el grado de dependencia— permite mantener una racionalidad diferenciada, no solo para identificar quién suministra, sino también con qué régimen de financiación. Es el caso de los servicios personales y de hostelería, los tratamientos rehabilitadores y los cuidados de enfermería. La definición de la «necesidad» se lleva a cabo otorgando puntos según las discapacidades para realizar las actividades básicas. Este formato tiene la virtud de permitir ponderar el valor del punto según el presupuesto disponible en aquel momento y el número total de puntos asignados, traduciendo así el presupuesto en una restricción financiera dejando la cobertura complementaria a copagos por servicios. Es decir, dado un presupuesto, se dividen los puntos asignados y se obtiene el valor por punto. La traducción de «puntos» a «servicios» en especie en el caso de la prestación pública directa es muy complejo, y por ello este sistema tiene una mejor aplicación en el caso de la prestación monetaria.

La utilización de presupuestos personales, con los que se está experimentando en Alemania y el Reino Unido, permite una lectura diferente según exista o no una alternativa de beneficios en efectivo. La justificación de interponer gestores en la asignación de los presupuestos personales debe basarse en la obtención de mejores derivaciones por esta vía. En el caso alemán, todo apunta a que el empoderamiento del usuario y, en consecuencia, su mayor capacidad de decisión conducen a un aumento de los costes totales y a la sustitución de los cuidados informales por otros formales. En cambio, en el Reino Unido, los efectos del mayor empoderamiento parecen ser únicamente subjetivos, pues los ciudadanos destacan que permite una mayor capacidad de decisión pero no añade mejoras objetivas.

En cuanto a la gestión descentralizada de las prestaciones, la diversidad ha sido y es inevitable debido a la estructura de los diferentes niveles de compromiso entre la Administración central y local, o entre la federal y la estatal. Fuera de los servicios nucleares, cuya definición no es sencilla por las numerosas categorías de cuidados existentes —psicogeriátricos; psiquiátricos; de minusvalías físicas, mentales y sensoriales; de síntomas sanitarios de morbilidades...— y su afectación múltiple (personas, familias, entornos), el resto de los contenidos suele estar abierto a complementariedades diferenciables, no tanto de las que se expresan en cuidados médicos y hospitalarios como en aquellas que requieren el cuidado domiciliario y el apoyo comunitario, descentralizados territorialmente. Y aun consiguiendo algunas veces la homologación uniforme de las prestaciones, quedaría probablemente abierta la disparidad de la elegibilidad práctica y de las condiciones efectivas de acceso, más allá de la uniformidad territorial pretendida.

Una estrategia para determinar los derechos de la población potencialmente beneficiaria de servicios básicos definidos a coste unitario real medio sería conjugar estos con estrategias de incremento de la responsabilidad fiscal en las comunidades autónomas. Esta medida permitiría una interpretación distinta de las diferencias en los criterios de elegibilidad entre las comunidades, a la vista de los incentivos existentes entre quien califica y quien financia. La razón es que, en el sistema actual, los derechos y las responsabilidades que se devengan de ello no están alineados.

Más allá de lo anterior, parece volver a ganar apoyo la mejor articulación de los aspectos médicos de los cuidados de larga duración con los sanitarios asistenciales, que de este modo se refundirían y se someterían a los controles de cohesión y calidad de estos, limitando la discrecionalidad en los niveles de dependencia de menores contenidos sanitarios. La financiación autonómica actuaría también en esta dirección para ofrecer la «suficiencia garantizada» y mantenerse en los objetivos de nivelación de los elementos esenciales del Estado de bienestar que se consideren en la financiación autonómica.

MARCOS DE EQUIDAD

En lo que atañe a los aspectos de equidad de la prestación, no debe suponerse que la universalización de los cuidados de dependencia y su financiación por impuestos genera un impacto necesariamente redistributivo a favor de los pobres. Puesto que la esperanza de vida se asocia con el estatus socioeconómico, es probable que los grupos de renta alta, al vivir más, sean en mayor proporción elegibles para los cuidados de dependencia. Para evitar esta diferencia, conviene aclarar si la universalización supone otorgar derechos sin condicionante financiero alguno; es decir, si ricos y pobres podrán acceder al servicio por su única condición de ciudadanos. Solo a posteriori cabría instrumentar copagos vinculables a la renta para redirigir su impacto redistributivo, no por el lado del beneficio del servicio, sino por el de su contribución financiera al coste.

Entre el acceso y la utilización efectiva existen además sesgos condicionantes vinculados a la educación y la renta. Esto se debe a que los condicionantes de acceso implícitos, como la insuficiencia de información, hacen que la demanda realmente necesaria no aflore. Esta demanda latente que no se expresa en utilización está relacionada con los niveles bajos de renta y, por tanto, responde a la falta de una actitud proactiva de los gestores respecto a ella. En su ausencia, aquella demanda que no se exprese en utilización podría reducir claramente el impacto de la cobertura en la equidad social. A esto se añade que un copago fijo sería más adecuado, al evitar los incentivos perversos que podrían derivarse de un copago vinculado a la renta y el patrimonio. Esta política sería redistributiva: igual acceso pese a una desigual contribución. Por lo demás, el copago fijo cesaría por falta de rentas, más allá de lo que ya pueda suponer hoy una pensión contributiva, o como resultado de una cláusula que evitara potenciales situaciones financieras catastróficas.

Un simple cálculo «virtual» del apoyo que supondría el patrimonio en ese copago lo podrían ofrecer las hipotecas inversas: la «factura sombra» de la Administración o el proveedor podría establecerse sobre el valor del activo patrimonial, que los herederos del beneficiario podrían redimir al fallecimiento de este. No en vano, las mujeres viudas (63 %) y solteras (24 %) son las más numerosas en las residencias de cuidados asistenciales actualmente.

En el contexto comentado, el aseguramiento privado de los cuidados de dependencia mantiene un perfil bajo. La razón es que los ciudadanos no lo ven como algo necesario, a lo que se suma, en la España de la crisis, la incapacidad añadida para afrontarlo económicamente. Sin embargo, en aquellos países en los que el sistema público opera como una red de seguridad, el aseguramiento privado ofrece una cobertura complementaria de las necesidades que el sistema público solo ampara de modo parcial o que el ciudadano requiere adicionalmente, sobre todo a través de pólizas grupales o colectivas de empresa. Confiar exclusivamente en el aseguramiento privado requiere un grado de subsidio u obligatoriedad que, hoy en día, se antoja demasiado complejo.

UNA CONSIDERACIÓN FINAL

La sostenibilidad de la Ley de Dependencia no radica tan solo en la suficiencia financiera, sino también en buscar de forma activa los mecanismos que favorezcan la prevención de los factores que generan la pérdida de autonomía y los deterioros consecuentes que la edad lleva aparejados en el tránsito a situaciones de mayor gravedad. Conviene en este caso valorar tanto los procesos de «entrar o no» en situación de dependencia como la transición entre sus diferentes estadios, considerando para ello las características de los individuos, tanto las propias como las provenientes de su entorno vital.

Comprender la evolución de los factores intrínsecos al individuo y del contexto externo social que inciden en la aparición de la dependencia, y en el tránsito de sus estadios, permitiría describir el gasto que ocasionará en el futuro la creciente tasa de dependencia en las personas mayores, y también calcular los ahorros resultantes de las medidas de prevención exitosas que se pudieran articular. En este sentido, cuando calculamos los costes del cuidado de larga duración, deberíamos considerar no solo los asociados a la Ley de Dependencia, sino también los relativos a otras prestaciones complementarias como la pensión, las ayudas familiares procedentes del Estado y los subsidios y ayudas de las comunidades autónomas, sin olvidar los costes «friccionales» sobre la productividad y los sociales en general.

El análisis de los factores que inciden en la entrada o no en la dependencia, y en su evolución posterior, permite también una primera indicación de los ámbitos poblacionales de mayor fragilidad y que, por tanto, requieren una actuación prioritaria. Estos dependen de características personales, condiciones socioeconómicas y ámbitos territoriales, y afectan de modo distinto al coste resultante, lo que permite la evaluación económica de la actuación correctora. De este modo se conocen los umbrales en los costes asumibles por los programas de prevención, lo que garantiza que los recursos empleados en ellos se justifiquen por sus beneficios, es decir, por los costes evitados.

De acuerdo con lo anterior, la necesidad de un detallado análisis individual (microeconométrico) sobre la probabilidad de entrar en situación de dependencia y de transitar de un estado a otro, empeorando el grado a la vista del impacto en la salud, parece más que justificada. Está claro que los mayores de 65 años y las mujeres deberían focalizarse en primer lugar. Además, según el estudio preliminar realizado con los datos de la Seguridad Social sobre discapacidad, la única fuente disponible por el momento, la probabilidad de tener una transición suave entre los distintos estadios depende —positiva y genéricamente— de la edad, de tener un nivel de estudios inferior y de ser pensionista, viudo o casado con una pareja sin renta. En cambio, esta probabilidad disminuye al aumentar la renta y, en el caso de las mujeres, la educación. Asimismo, los datos parecen probar que vivir en una comunidad como Cataluña o Andalucía hace más probable sufrir un empeoramiento. Interesa también el cambio de una transición hacia un deterioro abrupto, en el que se pase de no tener discapacidad alguna a sufrir una grave. También podemos observar que esta depende positivamente de la edad, de ser viudo o pensionista, y disminuye con el aumento de la renta y del nivel educativo, sobre todo entre las mujeres. Los costes completos observados se convierten así en beneficios de la prevención como costes evitados.

Un análisis tentativo de los potenciales beneficiarios muestra que solo un 3 % de la población sin discapacidad alguna entra en uno de los estados posibles en los siguientes cuatro años, mientras que un 11 % transita en ese periodo entre diferentes estados, mayoritariamente a otro peor. Esta proporción es mayor para los que ya se sitúan inicialmente en una situación de discapacidad, especialmente en el grupo de los mayores de 65 años. Los hombres tienen más probabilidades de avanzar hacia la discapacidad que las mujeres, teniendo la edad un impacto positivo en esos tránsitos. Sin embargo, el nivel de educación no parece afectar a las transiciones, excepto para los grupos que ya estaban en una situación de discapacidad alta. No obstante, los individuos con educación universitaria muestran una propensión menor a incrementar su grado de discapacidad. La renta sí tiene un impacto claramente negativo: una renta menor aumenta la probabilidad de entrar en un estatus de discapacidad, sobre todo entre las mujeres, y de progresar adversamente entre estados, aunque la mejora de la renta no parece actuar en sentido contrario. El análisis de supervivencia muestra que la renta y el nivel de educación tienen un efecto negativo al reducir la probabilidad de tránsito, a la vez que la edad reduce el tiempo en que esta transición se produce.

En conclusión, la Ley de Dependencia española padece diversos problemas de diseño que se han agravado con la crisis económica, desde luego, pero también con cuestiones culturales e idiosincrásicas más estructurales. Sin duda, lo acontecido en el despliegue de este cuarto pilar se puede entender mejor desde la perspectiva amplia de la desorientación que sufre el Estado de bienestar español en general. Un elemento clave es la falta de realismo de aquellos que propugnan la provisión pública, olvidándose de los condicionantes políticos que se imponen en la gestión. En este sentido, uno de los pasos importantes que debemos dar es separar, en la justificación de esta ley, las cuestiones con una naturaleza necesariamente ideológica de aquellas con carácter estructural y vinculadas a aspectos técnicos. Todo esto nos lleva a propugnar la necesidad de una amplia revisión de la Ley de Dependencia para asegurar su coherencia.

9

EL IMPACTO

DE LOS CAMBIOS DEMOGRÁFICOS

La crisis reciente ha acentuado un problema que ya se conocía pero que era ignorado a conveniencia: los cambios demográficos y del mercado de trabajo cuestionan la solvencia de nuestro sistema de pensiones. En el pasado algunos analistas han exagerado la magnitud del problema, mientras que otros han negado su gravedad. Pero ahora ya no existen dudas razonables sobre el asunto, dado que los que tendrían que haber nacido y encontrado buenos trabajos para hacer frente a las cotizaciones futuras no lo han hecho, mientras que la generación del baby boom español está ya a las puertas de pedir que se cumpla la promesa de su jubilación.

Hay cosas que son más o menos opinables, más o menos poliédricas. Pero la métrica de las pensiones no lo es. En este contexto nos preguntamos: ¿qué futuro nos espera? Pues bien, ese futuro depende, en buena medida, de la evolución de las distintas partidas del gasto social vinculables a los nuevos escenarios demográficos. En nuestro análisis seguiremos los sucesivos informes de Eurostat para la Unión Europea, que atienden, entre otros temas, al futuro previsible para las pensiones, la sanidad, los servicios sociales y la cobertura de la dependencia. Asimismo, valoraremos, a partir de informes privados distintos aspectos económicos asociados a la llamada «bala de plata» del envejecimiento.

EN EL HORIZONTE DEL ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL

El envejecimiento de la población influye de distintas formas en la política económica, en general, y en las políticas públicas, en particular. En la primera, destaca su impacto sobre la renta y el patrimonio, teniendo en cuenta el efecto de la inversión y, después, la liquidación de activos acumulados a lo largo del ciclo vital. Esto incide en la distinta acumulación efectuada por cada generación y los efectos de la venta de activos sobre el tipo de interés y/o la inflación. Una segunda forma es su incidencia en el balance entre el consumo —por componentes como la vivienda, el transporte y los servicios personales— y el ahorro. En tercer lugar, debemos recordar sus efectos en el equilibrio entre el consumo público y el privado, así como en las fuentes de financiación.

Los efectos del envejecimiento en la política social se notan a su vez en los cambios que atañen a las pensiones, la sanidad, las ayudas por dependencia y otros servicios sociales, visto su impacto en los presupuestos ordinarios. Todos estos vectores inciden sobre el gasto, aunque tienen diferentes resultados: pueden generar la sustitución entre políticas públicas si se pretende mantener el equilibrio fiscal, incrementarían la deuda si se financiasen por esta vía y conducen al crecimiento de la presión fiscal si se mantienen el resto de las políticas constantes y sin déficit público. En cualquier caso, esta situación puede hacer que las rentas de las personas mayores dependan, aún en mayor medida que la actual, de los beneficios públicos para mantener el equilibrio en el bienestar intergeneracional.

Algunas estimaciones

Para el conjunto de España se calcula que, si todo sigue igual, en 2040 el peso de los mayores de 60 años dentro de la población total se doblará. Este gran aumento de la población mayor —presente también, con cifras parejas, en la mayoría de los países europeos— puede implicar que, si no hay cambios significativos en las políticas, el gasto público necesario para el bienestar de este colectivo pasará del 12,6 al 33,1 % del PIB.

De mantener constante el gasto público total hasta entonces, ese incremento desplazaría las políticas públicas destinadas a otros colectivos desde el 68 % actual a solo un 28 %. En cambio, para incrementar el gasto público de manera que no se produjese ese efecto de sustitución, la presión fiscal tendría que pasar del 38,2 % actual al 57,2 % en 2040. Sin olvidar que, en el caso de que el financiamiento se consiguiese mediante el déficit y la deuda, en el año 2029 entraríamos en el llamado efecto «bola de nieve», representando un 150 % de su PIB.

Finalmente, las rentas netas de nuestros mayores acabarían dependiendo en un 68 % del gasto social. Además, netas de impuestos, las retribuciones de las clases pasivas llegarían a superar las de los activos ocupados (por el peso de los impuestos y cotizaciones sobre estos). Al ritmo actual, el complemento de las pensiones privadas solo conseguiría compensar unos tres puntos del PIB, una tercera parte de lo que se consigue, por ejemplo, en el Reino Unido o Canadá. Asimismo, el «colchón» de la cohabitación de nuestros mayores con sus hijos adultos continuaría siendo fundamental: en España el 40 % convive con su familia, frente al 6 % de algunos países nórdicos. Ello incide en las prestaciones derivadas de la dependencia, que tendrían que equilibrar el terreno de juego en la decisión de institucionalizar o no a los beneficiarios, ya que las políticas tendrían que ser neutras a hacerlo fuera o no de los hogares.

Consecuencias previstas

Esta panorámica obliga a mantener una perspectiva global del gasto social que resulta del cambio demográfico: saber quién recibe qué y quién financia qué. Para ello es necesario recuperar una visión más horizontal —y menos departamental— del impacto del envejecimiento sobre las políticas públicas, focalizándolas en sus destinatarios: lo importante en la gestión de los servicios no es «quién hace qué», sino cuál es el fin de este «qué». Asimismo, haría falta mantener una regla justa de distribución intergeneracional, en respuesta a la evolución del vector demográfico y del mercado de trabajo, entre pensionistas y mileuristas. De otra forma existe el peligro de un desplazamiento (crowding out), es decir, que los beneficios y costes de unos colectivos se «traspasen» a otros.

En resumen, la evolución demográfica, con el envejecimiento relativo de la población, marca y marcará la orientación de la política social (en sanidad, servicios sociales, pensiones, propuestas futuras de cobertura de la dependencia, etcétera). La inercia implícita a esta evolución puede ser desafortunada, ya que la agenda de la política social debería estar mucho más centrada en la lucha contra la pobreza y la exclusión social, en la igualdad de oportunidades, en la inserción laboral y, desde luego, en garantizar los derechos básicos de todo ciudadano. Al contrario. si no varían las tendencias actuales, una parte cada vez mayor de la participación del gasto social sobre el PIB tendrá de modo poco discriminado su principal beneficiario en los mayores, un colectivo electoralmente importante y cuyas preferencias tienen dimensiones políticas y preferencias más concentradas. La evolución de las pensiones y las tasas internas de rendimiento (TIR) conseguidas por los jubilados actuales, la dinámica de las pensiones no contributivas, una sanidad sin equidad explícita en la priorización de los recursos (según el fair innings o cuota esperable de salud al nacer), la evolución del valor de la propiedad y la dinámica de los nuevos contratos de trabajo —desvinculados de la productividad— son causas importantes de ese potencial desequilibrio.

El cambio demográfico puede afectar a las compensaciones hoy existentes a través de tres vías: por el peso de la población activa (o fuerza de trabajo) en la población total, por la población efectivamente ocupada y por la productividad del trabajo. Todas ellas afectan a la renta de los distintos colectivos y a la consecuente necesidad de transferencias sociales, pensiones, gasto sanitario, cuidados de larga duración y educación.

A los anteriores efectos cabría añadir también el resultado del envejecimiento en su repercusión en la política económica sobre el interés real del dinero, ya que la jubilación de la generación del baby boom hace previsible la liquidación de importantes activos ahorrados, con impactos en el tipo de interés y la capitalización de sus pensiones, o los «efectos riqueza» (sustituyendo gasto privado por público) que pueda producir la financiación de la dependencia o sobre la inversión privada en educación.

Estimaciones e incertidumbres

Los posibles escenarios demográficos para un futuro cercano suelen contener supuestos inciertos, como los flujos migratorios, la evolución de la esperanza de vida, la capacidad funcional y la morbilidad, entre otros, sin olvidar las correcciones que se están haciendo en los sistemas de pensiones, la evolución del mercado de trabajo y de la tasa de desempleo, y, finalmente, el devenir de la productividad total de los factores y el grado de convergencia real esperado en las economías. Las estimaciones consultadas nos llevan a pensar que el incremento del gasto relacionado con el envejecimiento respecto al PIB español hasta 2050 pueda representar nada menos que un 9,5 % adicional. El aumento más importante tendrá lugar entre los años 2030 y 2050, un periodo en el que el peso de las pensiones será decisivo.

En los escenarios de envejecimiento mencionados, el gasto social puede por tanto aumentar considerablemente o bien mantenerse, mediante una presión fiscal constante, en niveles similares a los actuales. En el primer caso, el incremento de la presión fiscal desequilibraría los equilibrios generacionales en contra de los cotizantes y los perceptores de rentas; en el segundo, sustituyendo un tipo de gasto por otro a igual financiación, podría producirse un efecto de erosión del bienestar de un colectivo en detrimento de otro. Las políticas en las áreas más afectadas por el cambio poblacional, como la sanidad y los cuidados de dependencia, son de carácter universal. Las pensiones son también relativamente rígidas, inertes en el corto plazo, en los derechos individuales que devengan, a través de leyes básicas que dificultan o impiden la discrecionalidad presupuestaria en las diferentes coyunturas.

De modo que, si el aumento del gasto conjunto es la opción elegida, los efectos de financiación se trasladarán a la capacidad de la economía para sostener la eclosión del gasto. Sin embargo, si se mantiene un gasto constante, quizá sería necesario sacrificar otras políticas igualmente valiosas aunque más frágiles desde un punto de vista presupuestario y político electoralista. Entre ellas estarían las políticas discrecionales, que pueden esperar, o que son aún incipientes —y que, por tanto, aún no han generado expectativas de derechos— como, por ejemplo, las destinadas a vivienda, educación, formación y desarrollo de capital humano o del mercado laboral. Estas últimas, en la medida que se definen como provisión de ayudas y servicios en especie, son las más susceptibles de ser postergadas, mientras que las pensiones, basadas en una provisión en efectivo de cuantía establecida, están menos expuestas a los recortes.

Si no se mantiene un equilibrio adecuado entre todas ellas, algunos colectivos —como los jóvenes, los parados de larga duración o los pensionistas con carreras de cotización reducidas— perderían sus ratios de cargas (contribuciones)-beneficios del gasto social, sin que pudiera tampoco vislumbrarse el reequilibrio en el tiempo. Esto, unido a la situación de la economía, podría impedir que nuestro Estado de bienestar fuese financieramente sostenible en este complicado periodo de transición demográfica.

Entre los colectivos afectados por la inercia de las políticas públicas actuales están previsiblemente los jóvenes, «ninis» o que acceden con gran dificultad y precariedad al mercado laboral y ven limitado su acceso a una calidad de vida básica (emancipación del hogar familiar, independencia económica básica, seguridad mínima para tener hijos), en ausencia de políticas públicas de acompañamiento. A ellos se suman los trabajadores con escasa formación o difícil reciclaje y los parados de larga duración.

ENVEJECIMIENTO Y POBREZA

La población mayor de 65 años de edad tiene una probabilidad de «pobreza extrema», definida por un nivel de renta inferior al 25 % de la media, entre dos y diez veces menor que la de los parados. En el 80 % de los casos, el subsidio de paro no alcanza ingresos superiores a este umbral de pobreza, mientras que sí lo consigue el mecanismo de las pensiones para nuestros jubilados. El peso de nuestros mayores en los indicadores de pobreza extrema equivale casi a la mitad de su peso poblacional, pues ya a mediados de los noventa bajaron drásticamente las probabilidades de que los mayores cayeran en la pobreza. Esto se debe, en buena parte, a que las actuales pensiones contributivas y el universalismo asistencial discriminan positivamente a las personas mayores. Las consecuencias derivadas del boom inmobiliario también han generado efectos con un sesgo generacional fuera de duda, al no afectar en igual medida a nuestros mayores, que poseen con mayor probabilidad sus viviendas; esto contrasta con la situación de nuestros jóvenes, que no han conseguido emanciparse o, si lo han hecho, se han endeudado de por vida.

Las pensiones medias han aumentado por encima del salario mínimo interprofesional, al que han superado incluso en un 30 % en la década de los noventa, y crecido por encima de la remuneración de asalariados, aunque no lo han hecho en cuanto a la renta per cápita. De todos modos, lo que nos debería preocupar es la dispersión, más que la media de ingresos. Para evitarla, son necesarias políticas públicas de actuación selectiva, más que aquellas otras de corte generalista. Además, en España, el peso de la propiedad y los activos financieros entre los mayores de 65 años está claramente por encima de la media europea, con una más que probable varianza mayor que la registrada en rentas, lo que complica la prueba de medios para seleccionar políticas. En su conjunto, la mejora relativa de nuestros mayores contrasta en todo caso con la suerte de otros colectivos como los trabajadores menos cualificados. Entre estos últimos, el crecimiento de la ocupación está acompañado de un empeoramiento de las rentas; en particular, el crecimiento de las rentas medias de los trabajadores públicos ha sido inferior al de la ocupación.

En España, según datos de Eurostat, el 84 % de los mayores que viven solos y el 89 % de los que viven en pareja son propietarios de su vivienda. En los Países Bajos, Alemania, Austria y otros países europeos, tan solo la mitad de este grupo de población disfruta de ese beneficio, lo que reduce su capacidad efectiva de gasto. Además, uno de cada seis españoles mayores de 65 años dispone de una segunda vivienda, una proporción que aumenta a uno de cada cinco especialmente entre los residentes en grandes municipios. También se observa una pérdida de peso de la vivienda habitual en el patrimonio global de los mayores a la vista de otros activos y, quizá también, por el menor valor relativo de aquella. En cualquier caso, su grado de endeudamiento es más bajo.

En general, y en toda Europa, los mayores no son —en términos de media— el grupo más vulnerable a la pobreza. Carecer de una pensión es el factor determinante para la persistencia de la pobreza, y este hecho se produce sobre todo entre las mujeres, dadas su mayor supervivencia (más años de «fragilidad») y el menor importe, en general, de la pensión de viudedad en su caso. El aspecto psicológico parece, sin embargo, relativamente favorable a nuestros mayores, tanto por su mejor percepción de poder llegar a final de mes, e incluso de reservar algunos ahorros, como por su mejor adaptación a las valoraciones de su calidad de vida, que les permite juzgar su situación como más satisfactoria.

Las tasas de empleo de los varones mayores de 55 años se han reducido a la mitad desde mediados de la década de 1970. Destaca también que un 5 % de las personas de entre 65 y 70 años de edad no está inactivo y cuenta con una actividad remunerada. Esta tasa será previsiblemente más elevada, habida cuenta de que la edad media de jubilación era ya de 61,5 años en 2002. El salario crece de una forma notable hasta los treinta años de antigüedad, para luego moderarse hasta los sesenta años. La dispersión de las remuneraciones anuales aumenta decididamente con la edad, vistas las diferencias en las ganancias medias de los trabajadores.

LA NUEVA FOTOGRAFÍA DE LA FRAGILIDAD SOCIAL

La foto de las necesidades relativas ha variado. De hecho, entre 2007 y 2011, último dato disponible, el riesgo de pobreza de nuestros jubilados ha disminuido seis puntos (del 25,5 al 19,2 %), precisamente lo que ha subido para la mayoría. La encuesta financiera de las familias (EFF), que abarca ya de 2005 a 2011, nos dice que el porcentaje de jóvenes de menos de 35 años que sean cabezas de familia en hogares independientes ha bajado del 16 al 10,5 %. Asimismo, la riqueza, neta de deuda, de los hogares ha descendido un 25 % hasta los 153.000 euros, mientras que la de los jubilados justo lo ha hecho un 6 % . Pero ojo, que en términos de medias, y no de medianas, la riqueza ha aumentado para nuestros jubilados de 283.000 en 2005 a 328.000 euros en 2011 (mientras la de los inactivos y parados bajaba de 126.000 a 101.000 euros), síntoma inequívoco de la mayor desigualdad de la distribución de la riqueza neta de nuestros mayores. La vivienda, nos dice también la EFF, está concentrada entre los mayores.

Comparando solo los que tienen propiedades, y jubilados respecto de los otros grupos, se detecta que los primeros duplican en valores los del resto, mostrando así un potencial importante de anualidades e hipotecas inversas, o para el impuesto de sucesiones en su caso, como complemento o financiación de la hoy, por ejemplo, incompleta Ley de Dependencia.

En definitiva, el hecho de ser mayor ya no nos indica la fragilidad social que apuntaba en el pasado, tanto por la desigualdad que encubren sus indicadores medios como por su dispar evolución respecto del resto, y de los más jóvenes en particular. Por ello debería resultar evidente que las políticas públicas se deberían realizar desde la observación de las diferencias, las colas de la distribución y no medias o medianas. Esto quiere decir que no se puede ser universalistas sin adecuar, «proporcionar», los medios a los objetivos; es decir, sin priorizar. El universalismo es ciertamente más conveniente para el político, ya que priorizar es visto aún por la sociedad como una forma de discriminación, y resulta también más cómodo para el gestor, al que no le hace falta de este modo ni instrumentar la prueba de medios ni de necesidades. Pero no hacerlo conlleva perder foco redistributivo y erosiona aún más las contabilidades generacionales.

¿CÓMO AFECTARÁN LOS CAMBIOS ACTUALES

AL MERCADO LABORAL Y A LAS PENSIONES?

Algunos datos ilustrativos remiten al hecho de que, entre 1900 y 1950, se añadieron diez años a la esperanza de vida al nacer de nuestras poblaciones. Entre 1950 y 2000, esta cifra había aumentado hasta alcanzar los quince años. Aunque desconocemos cómo será el futuro en este terreno, algunas aseguradoras ya están modificando su oferta de seguros vitalicios, temerosas del impacto que pueda tener la evolución de la biogenética en sus cuentas.

En cuanto a la traducción del aumento de la esperanza de vida en las pensiones de nuestros mayores, diversos trabajos apuntan a que un retraso de tres años en la edad de jubilación reduciría la carga financiera entre un 25 y un 33 %. Este retraso tendría un efecto doble: se pagan menos pensiones y, al mismo tiempo, se generan más cotizaciones. Además, el diferencial entre los sueldos de entrada (jóvenes) en el mercado de trabajo y los de salida (al jubilarse o convertirse en parados de larga duración) no deja de aumentar, lo que no concuerda con su productividad media esperada. En general, un trabajador de 60 años es sustituido por un joven que recibe la mitad de salario que aquel. A su vez, los trabajadores activos mayores que pierden su trabajo buscan una posible reincorporación al mercado laboral, imposible hoy por hoy a los niveles salariales anteriores —compiten con los jóvenes—, de modo que solo consiguen en torno al 55 % del salario previo.

Estas circunstancias explican la falta de capacidad de ahorro de los jóvenes, la difícil construcción de carreras laborales de cotización sólidas para pensiones futuras y los problemas de acceso a la vivienda. Todo ello contrasta con la situación relativa de los mayores, que disponen de su patrimonio, sus pensiones consolidadas, los efectos de riqueza generados por los desarrollos inmobiliarios —liquidables a través de un mercado de anualidades o de hipotecas inversas— y un tratamiento en general favorable al ahorro.

En la década de 1960, según datos de la OCDE para varones, la carrera laboral de un trabajador era de 47 años, precedidos o seguidos por 17 años de inactividad. En 2000 el reparto había pasado a ser de 35 años activos y otros tantos inactivos. Para 2030, la previsión es de 30 años de trabajo y 45 de inactividad. Es evidente, por simple constatación, la necesidad de ajustar este desequilibrio. Una opción sencilla sería ofrecer rentas no gravadas (ni por cotizaciones ni impuestos directos) a quien aplace la jubilación. Otra opción más dura consistiría en la introducción de incentivos fuertes al workfare, condicionando algunas prestaciones sociales a la aceptación o mantenimiento del empleo. En efecto, la revisión de las propuestas convencionales del Estado de bienestar mayormente barajadas vinculan las políticas sociales al workfare, es decir, a la condición de ser trabajador activo. Como resultado, los programas de bienestar dejarían de vincularse a la «no renta», al paro, para ligarse al requerimiento de estar empleado. Aun no obteniendo una renta suficiente, el Estado subsidiaría la diferencia hasta una cifra determinada, pues se trata de suplementar las rentas de trabajo, no de sustituirlas. Este es el camino iniciado ya por Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Dinamarca, Suecia, Holanda, Irlanda y Francia en el diseño de algunas de sus políticas sociales.

OTROS EFECTOS DE LA EVOLUCIÓN DEMOGRÁFICA

Los cálculos apuntan a que el porcentaje de mayores dependientes habrá aumentado desde el 48,4 % en 2004 al 82 % en 2050. Esto desencadenará múltiples efectos macroeconómicos. Los estudios disponibles destacan la existencia de una relación negativa entre la tasa de dependencia y el ahorro global de la economía, incluso aunque aumente la ratio entre la riqueza y el PIB, debido a que los grupos de mayor edad son los que cuentan con una mayor riqueza relativa. También se observa una gran variedad de efectos del envejecimiento demográfico en los patrones relativos de consumo (porcentaje de gasto) que cambian con la renta, pero también con la edad (transporte, alimentación, ocio...). Esta pauta es muy sensible a las prestaciones públicas gratuitas en especie, y la presión social del colectivo de los mayores en este ámbito es indudable. Hay que destacar también la importancia, en el impacto macroeconómico del ahorro y la renta, del tratamiento a los fondos privados de pensiones (desgravación, primero, y tributación, después) al desplazar otras fuentes de ahorro con distinto tratamiento fiscal. De modo similar, se debe prestar atención a los efectos del retraso (incentivado) en la edad de jubilación sobre la productividad de la economía. Por lo demás, es previsible que los sistemas fiscales basados principalmente en la imposición sobre el consumo se beneficien del cambio del patrón consumo-ahorro procedente del envejecimiento poblacional.

En lo que atañe al impacto del envejecimiento sobre el sector privado, el primer ámbito que más probablemente se beneficie de los cambios demográficos será el negocio farmacéutico y de salud. Una mayor esperanza de vida implica un cambio en las causas de mortalidad, desde las enfermedades infecciosas o los problemas de salud agudos hacia situaciones vinculadas con males crónicos o degenerativos: cáncer, enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes, demencia, alzhéimer, osteoporosis, artritis, problemas auditivos o dentales.

El segundo sería el financiero. Puesto que vivir más años supone una gran presión a los sistemas públicos de pensiones, exacerbado por el largo periodo de crisis, a los gobiernos no les queda más opción que estimular el ahorro privado. En consecuencia, las compañías aseguradoras, las gestoras de activos y los bancos privados podrán obtener beneficios de esta nueva situación.

El tercer ámbito que saldría ganando con la nueva perspectiva demográfica es el del consumo. En concreto, todas aquellas compañías relacionadas con el ocio, la belleza, los cosméticos, las clínicas dentales, la tecnología, la dependencia y los servicios del hogar.

VARIACIONES SOBRE LOS ESCENARIOS ANTERIORES

La evolución de las migraciones puede generar algunos cambios en los escenarios anteriores. En España se ha llegado a proyectar la llegada de en torno a cien mil inmigrantes más por década, hasta alcanzar una ratio igual o superior a la de los países europeos con tradición de acogida. Este hecho tiene efectos sobre el mercado de trabajo porque pesan más en la población activa, dada su relativa juventud, que en la ocupada, al albergar mayores tasas de paro —hasta el triple de la media en muchos países europeos— e incidir en las clases pasivas según sus procesos de reagrupamiento familiar. También influye en los cambios de la tasa de fertilidad. La mayor fecundidad de la población inmigrada es aquí clave en el proceso.

El continuado crecimiento en la esperanza de vida —un año o más por década en el pasado, o tres meses por año en los últimos cuarenta años— ha sido distinto para hombres y mujeres: tres años y medio adicionales para ellas, que partían de una esperanza de vida mayor, y unos cinco para ellos. A ese aumento se añade una menor tasa de mortalidad a edades avanzadas y su incidencia en la salud libre de discapacidad, que igualmente puede influir en la fuerza de trabajo ocupada.

Como efecto de los cambios anteriores, en España se está duplicando el peso de la población mayor de 65 años y casi triplicando el de la mayor de 80 años. Este cambio tiene y tendrá consecuencias previsibles en múltiples órdenes del gasto social. De hecho, España se coloca entre los tres países europeos en los que el envejecimiento tendrá un mayor impacto, junto a Italia y Alemania.

EL PROBLEMA INTERGENERACIONAL EN LAS POLÍTICAS PÚBLICAS

El proceso que subyace al desajuste social provocado por la crisis económica y el cambio demográfico podría resumirse en lo siguiente: el descenso de la natalidad y el incremento de la esperanza de vida han reducido el volumen de la población ocupada frente a la población retirada de la actividad laboral. Este efecto se ha ampliado por la mayor duración del periodo de estudios de los jóvenes actuales y la jubilación anticipada, dos fenómenos que acortan el ciclo laboral frente al número de años no trabajados. A esto se añade la influencia de un votante «mediano», decisivo en la arena política, que se acerca ya a la edad de jubilación y que se convierte así en un actor clave de la decisión colectiva. En este sentido, dados los indicadores demográficos, se prevé que la edad del votante mediano en España alcance los 57 años —cerca de la actual edad de jubilación— a mitades de siglo.

Por otro lado, aunque los jóvenes con acceso a la formación están cada vez mejor preparados, pues la sociedad ha invertido importantes recursos en su educación, acceden con enorme dificultad al mercado laboral. Los puestos de trabajo que encuentran les ofrecen peor estabilidad y una retribución muy volátil. Con escasa capacidad adquisitiva, estos jóvenes viven con sus padres porque carecen del poder adquisitivo suficiente para acceder al mercado inmobiliario, o confinan su capacidad de ahorro presente y futura al pago de una hipoteca, por la compra de una vivienda a un coste elevadísimo, que coarta otras formas de bienestar. Si forman familias, acaban retrasando el momento de tener hijos porque necesitan los ingresos de ambos miembros de la pareja para llegar a final de mes. Y el riesgo de la pérdida del empleo, la obsolescencia profesional y los requerimientos de movilidad geográfica generan una incertidumbre mucho más elevada que antes. En definitiva, la generación joven actual, a pesar de estar mejor formada que las anteriores, y a pesar de su mayor potencial de productividad, recibe en general una retribución peor que la de sus padres.

La disyuntiva entre invertir en educación o en la propiedad de la vivienda no es en este sentido neutra para el futuro de la sociedad y tiene efectos intergeneracionales obvios. Sorprende la cantidad de personas que en España aspiran a convertirse en propietarias de la vivienda en que residen. A partir de este afán, que ha hinchado aún más la demanda durante el ciclo económico favorable, mucha gente suscribió hipotecas al reclamo de que pagar un alquiler era «tirar el dinero». Algunos, con la complicidad de las entidades financieras, apuraron en exceso la deuda contraída. Lo sacrificaban todo para, a largo plazo, adquirir la plena propiedad y en el futuro legarla a los descendientes. Esto ha hecho que haya familias con rentas netas a las que, tras pagar la hipoteca —si han podido—, no les alcancen sus ingresos para obtener bienes básicos de consumo, relegando otros tipos de inversiones. La preferencia por el ladrillo convierte así en residual, por ejemplo, la inversión complementaria en educación: la clase de repaso de los hijos, el inglés extraescolar o las colonias. Tanto esfuerzo a favor de una herencia que, en el mejor de los casos, otorgará tardíamente a quien la reciba una vivienda obsoleta. En esta situación, parecería lógica una intervención pública que permitiera en caso de dificultades de las familias separar, de manera voluntaria y temporal, la nuda propiedad del usufructo para aquellos hipotecados que no puedan llegar a final de mes. Y en especial, para quienes se vieran obligados, ante este gasto, a renunciar a bienes tales como la mejora de la educación de los hijos. Esta nuda propiedad podía ser reversible si las condiciones del endeudado mejorasen. Mientras, el usufructo —más que un alquiler— permitiría seguir en la vivienda durante veinte años o más, o incluso arrendarla o transferirla. Las entidades financieras no parece sin embargo que quieran complicarse la vida. Han demostrado que tienen otros sistemas para centrifugar impagos a costa de una importante impopularidad.

Aun siendo cierto que la educación y la formación —ya sean grados o másteres— ayudan a labrarse un futuro mejor, no parece que entre nuestros conciudadanos haya voluntad de sacrificar el volumen de ladrillo para hacerlo posible: dejamos en manos del Estado que haga «lo que pueda» en materia educativa, en detrimento de otras obligaciones. Los incentivos a las donaciones en vida y el mantenimiento del impuesto de sucesiones serían las medidas de acompañamiento lógicas en este contexto para favorecer donaciones e inversión en el capital humano de los jóvenes.

En cualquier caso, jóvenes, mujeres y parados de larga duración son algunos de los colectivos que experimentan en mayor medida el deterioro del contrato generacional implícito en el modelo de Estado de bienestar desarrollado en España. Se pospone la emancipación familiar, se reduce la natalidad, se prioriza el acceso a alguna fuente de ingreso en detrimento de la inversión en capital humano, dados los costes de oportunidad que cada una de aquellas opciones impone. Otras consecuencias tienen que ver con los incentivos destinados a consolidar un mejor futuro (pensiones) para parejas en las que ambos miembros trabajan, dadas las pensiones de viudedad actuales. Se favorece así una cierta «endogamia marital» entre parejas de educación y renta similares, que genera riquezas dinásticas. Finalmente, más renta y mayor formación suele implicar menos hijos y, con ello, más concentración de riqueza.

En definitiva, la evolución demográfica está imprimiendo en buena medida la orientación de las necesidades sociales, y en consecuencia debería marcar también los cambios en la política social. Sin embargo, instrumentarlas en torno a la edad es desafortunado, ya que la agenda de la política pública debería estar mucho más centrada en contingencias transversales como la pobreza, la igualdad de oportunidades, la inserción laboral, la exclusión social, etcétera, y mantener la imagen móvil de lo que acontece a lo largo de la vida de las personas en lugar de la imagen fija para un grupo de edad. En pocas palabras, el Estado debe garantizar ciertos derechos básicos para todo ciudadano de cualquier edad, buscando un equilibrio estable entre activos y pasivos, a lo largo del ciclo vital de los individuos.

CAMBIOS EN LA OFERTA DE TRABAJO

Los efectos del tamaño de la población en edad de trabajar, teniendo en cuenta lo que pueda acontecer en los grupos de 55-75 años de edad —ya sea por el freno a las jubilaciones anticipadas o por un retraso en la edad de jubilación— y de 15-25 años —por la extensión de los periodos de educación—, deben tenerse muy en cuenta. La participación en el mercado laboral de un número creciente de personas de entre 55 y 64 años de edad, muchas de ellas mujeres, se estima aumentará un cincuenta por ciento durante las próximas cuatro décadas. En su conjunto, compensarán relativamente la pérdida de fuerza de trabajo por parte de los grupos poblacionales más jóvenes, debida en parte al retraso por la extensión del periodo educativo.

Vale la pena señalar que en España, según las previsiones, la ganancia de fuerza de trabajo, no necesariamente de ocupación, tendrá lugar sobre todo entre 2003 y 2025. Este proceso se revertirá definitivamente, con disminuciones similares, en el periodo 2025-2050. Se refuerza así la necesidad de capitalizar para el futuro las ventajas que se puedan producir en las dos últimas décadas. De hecho, el saldo neto de cambios en el empleo acabará siendo negativo, ya que los casi cuatro millones de puestos de trabajo ganados en el primer periodo (con un techo en 2020) se pierden completamente en el segundo, pese a que aumenta la población total, por el envejecimiento demográfico.

En cuanto a la productividad, la proyección para el futuro se basa en la aproximación llamada «función de producción». Las dos terceras partes del crecimiento español las aporta el empleo, y solo una depende de la productividad por trabajador, mientras que en el conjunto de Europa esta relación se establece a partes iguales. La ratio de dependencia económica efectiva (entre pasivos y activos empleados) pasará, por tanto, del 40 % actual al 88 %, aunque el mayor deterioro tendrá lugar a partir de 2025.

IMPACTO EN LAS PREVISIONES DE GASTO

Todos los aspectos anteriores se traducen en efectos sobre distintas parcelas del gasto público: en pensiones, el sanitario, el derivado de cuidados por dependencia, en educación y en desempleo. Veámoslos con más detalle.

Gasto en pensiones

Los efectos difieren de unos países a otros de acuerdo con el componente de capitalización que suponga la financiación de las pensiones, es decir, del grado de apoyo del mecanismo de ahorro individual para el pago de las pensiones. Este es el caso reciente, por ejemplo, de Suecia y Holanda entre los países de la Europa desarrollada, y en la medida que el complemento es obligatorio, ha de integrarse en las previsiones de evolución de las pensiones públicas. También es importante para el análisis la distinción entre pensión bruta y neta (dada la fiscalidad que se aplica), el peso de las pensiones no contributivas (como sustitutivo al esfuerzo del cotizante) y la utilización de jubilaciones anticipadas (como antídoto a la pérdida del paro o a la necesidad de reconversión en el puesto de trabajo). En su conjunto, el envejecimiento de la población y el incremento de la dependencia añadirá en España unos 8 puntos de gasto público/PIB alcanzándose el peso máximo en la década de 2040-2050. El retorno de la inmigración puede «retrasar», pero no evitar, un impacto tan espectacular como el de casi doblar el peso del gasto en pensiones respecto al PIB.

Son variables que interaccionan con las anteriores la cuantía de la pensión y la determinación de quién y cuándo es pensionista. En España, el efecto demográfico es tan fuerte que anula la variación en el empleo y las condiciones presentes de elegibilidad y mantenimiento de la ratio entre la pensión media y el PIB por ocupado. Vale la pena destacar que, para las dos próximas décadas, la pensión media en relación al output por trabajador continuará creciendo en torno a un 12 % en términos reales, lo que agrava el «desequilibrio» generacional precedente.

Gasto sanitario

El impacto previsto de la salud y la esperanza de vida sobre el gasto depende, como ya vimos, de la hipótesis que prevalezca: 1) el equilibrio dinámico (el retraso de la muerte se acompaña de un retraso paralelo de la morbilidad, de manera que más años de vida implican más años de salud, no empeorando, por tanto, el número de años vividos con mala salud); 2) la expansión de la morbilidad —más personas mayores vivirán con mala salud, ya sea porque los que antes morían ahora sobreviven, aunque con mala salud; por el hecho de que vivir más años supone una mayor exposición a la enfermedad, aunque con condiciones no fatales; o por las comorbilidades asociadas a la edad y que empeoran la salud de los mayores—; y 3) la compresión de la morbilidad (el aumento de la esperanza de vida pospone la aparición de la morbilidad, que lo hará sin embargo en años venideros pero de manera más comprimida).

El impacto de los costes relacionados con la enfermedad marca también un factor importante en la previsión del gasto. No hay que olvidar que este es muy sensible a las prácticas médicas, a la tecnología disponible y a los diferentes valores culturales de la población, de modo similar a como lo son las cuestiones relativas a la demanda (renta y expectativas ciudadanas, presiones políticas) y la oferta (disponibilidad de inputs, tecnologías y costes unitarios, diseño institucional de las organizaciones proveedoras).

Las previsiones señalan que, en España, se reducirá la ratio de quienes fallecen respecto de los que sobreviven. En conjunción con el resto de las hipótesis, el gasto sanitario público aumentará dos puntos sobre el PIB debido exclusivamente al envejecimiento, un efecto ya visible en nuestra década. Las causas están en los costes relacionados con la muerte, en la renta y en el crecimiento de los costes unitarios. Sin embargo, bajo la hipótesis de una salud constante, el incremento sería tan solo de 1,6 puntos. Es necesario reconocer que el crecimiento del gasto sanitario registrado en el pasado se debía más a factores de utilización, particularmente sobre el componente público del gasto sanitario (ajenos así a la gestión del sistema), que al envejecimiento en sí mismo. Como elemento propulsor destaca la elasticidad de la renta estimada para todos los grupos, mucho más elevada que la media de Europa —en la medida en que España ha convergido en renta con el resto de los países— y que afecta a la utilización de muchas capas poblacionales, cuya supervivencia mejora.

Si comparamos los costes sanitarios en los países de la OCDE, incluida España, destaca la importancia de la variación en las prestaciones reales por unidad de utilización como factor de empuje del gasto sanitario en el pasado (un 89 % en conjunto). El crecimiento en España, con un 4,6 % anual, solo fue superado en el periodo 1970-2002 por Noruega y se mantuvo al mismo nivel que el de Estados Unidos.

La proyección de estos crecimientos en el gasto sanitario ante el nuevo escenario demográfico en los próximos cincuenta años, comparándolos con los valores presentes de los aumentos esperados en el PIB, implica para España —si se mantienen constantes los niveles actuales de prestaciones— un aumento del 0,7-1,2 % en la ratio gasto sanitario público-PIB. Si se mantiene el incremento de los beneficios en los próximos veinte años, dado el envejecimiento relativo y teniendo en cuenta los niveles de utilización de servicios observados en el pasado, el gasto sanitario se incrementaría en torno al 2,2-3,4 % del PIB. Esta cifra aumentaría, en los próximos cuarenta años, hasta alcanzar un 6,4 %.

Si se mantuviera el ritmo de crecimiento en los beneficios observado entre 1970 y 2002 para los siguientes sesenta años, España triplicaría o doblaría su gasto sanitario público en relación al PIB, alcanzando uno de los niveles más altos del mundo occidental.

Gasto en cuidados de dependencia

Este componente de gasto social incide en particular en el grupo de los mayores de 80 años de edad. Las proyecciones se basan en un mayor número de personas que pueden sufrir alguna discapacidad, a las que se les aplican los costes unitarios de oferta —bajo distintos parámetros de evolución—, teniendo en cuenta distintas hipótesis de evolución de su salud (equilibrio dinámico, con o sin compresión de morbilidades, de modo que las ganancias de salud libres de incapacidad excedan las ganancias en esperanza de vida). Más allá de los datos cuantitativos, las proyecciones dependen de que haya dependencia o no, de su grado, de la probabilidad de recibir cuidados en respuesta a las discapacidades, del balance resultante entre cuidados formales e informales y, dentro de los primeros, entre los domiciliarios, los institucionales y los costes asistenciales.

En conjunto, los porcentajes de población dependiente previstos para el periodo 2005-2050 son espectaculares. En Estados Unidos, Reino Unido y Alemania, las cifras se duplican en ese tiempo. Paralelamente, Italia, España y Japón casi triplican sus valores iniciales. Según las proyecciones, España se enfrentará a un incremento del gasto de 0,6 puntos del PIB, ya en las dos primeras décadas. Este aumento se debe más a la respuesta de los cuidados formales que al puro efecto de la edad en sí misma o a la evolución de la discapacidad. A esta previsión se puede añadir el cambio institucional derivado de la Ley de Autonomía y Dependencia, cuyo cumplimiento implica un punto del PIB adicional, al que podrían sumarse (con cautela, dado que las metodologías de previsión son distintas), los 0,6 puntos contemplados por la UE dado el envejecimiento de la población.

Gasto en educación

La perspectiva demográfica de España comporta una caída en el número de niños y, en consecuencia, del gasto en educación. Este hecho es, sin duda, controvertible —las mejoras de la calidad en el sector pesan mucho en términos de reducción, entre otros factores, del número de niños por aula—, pero una predicción neutral así lo requiere. En Europa, la población de mayores de 65 años igualará a la de jóvenes de entre 5 y 25 años en 2025. En concreto, para España y para el conjunto del periodo 2002-2050, la pérdida de población joven rayará los tres millones de habitantes (pasando del 37 al 32 % de la población total). Pese a ello, la tasa de participación en el mercado de trabajo aumentará en un punto (del 59 % en 2002 al 60,3 % en 2050). A su vez, las previsiones sobre los alumnos que prosiguen sus estudios dejarían en 1,9 millones el descenso final del número de estudiantes. Dado el peso del gasto público en cada nivel de enseñanza, ese cambio haría que el gasto público en educación disminuyera y luego se estabilizase en ausencia de otras variaciones.

OTROS ASPECTOS DEL IMPACTO DEL ENVEJECIMIENTO

El Comité de Política Económica de la UE —integrado en el Consejo de Asuntos Económicos y Financieros (ECOFIN)— se centró, ya en 2001, en los indicadores de sostenibilidad a largo plazo de las finanzas públicas europeas. Sus predicciones apuntan a un aumento en la tasa de dependencia económica (mayores de 15 años no empleados-ocupados) mucho más bajo que el incremento en la tasa de dependencia de edad (ancianos como porcentaje de la población en edad de trabajar). En el conjunto de la UE, este último valor se doblaría para 2050, mientras que el primero aumentaría un tercio o menos. En los cuidados de larga duración, destaca su impacto en las finanzas públicas, que solo se reduciría con el seguimiento de un modelo de cuidados menos formal y más cercano, soportado por las familias. En cambio la institucionalización a cargo del erario público y la utilización de servicios a partir de determinadas prácticas clínicas empujan el gasto al alza.

Por su parte, la OCDE examinó en 2005 las relaciones entre envejecimiento y crecimiento económico. Una de sus conclusiones fue que el drenaje del cambio demográfico en razón del envejecimiento restará en torno al 0,2-0,3 % de crecimiento del PIB per cápita, pese a que la contribución a la productividad de las nuevas generaciones de mano de obra se cree será más alta.

El estudio de la OCDE destaca también los efectos del cambio sobre el consumo y el ahorro —muy sensibles al desarrollo de un mercado de anualidades e hipotecas inversas, que puede trasladar más o menos capital a generaciones futuras—, así como el impacto en la producción y evolución del sector servicios de cuidados personales. Para la Unión Europea con quince Estados miembros (UE-15), el crecimiento potencial medio del PIB caería del 2,2 % en el periodo 2004-2010 al 1,8 % en 2011-2030 y al 1,3 % en 2031-2050. Si consideramos la UE-10, el descenso sería aún más pronunciado: del 4,3 % en el periodo 2004-2010 a un 3 % en 2011-2030 y un 0,9 % en 2031-2050. Sin embargo, la falta de algunos datos impide precisar con mayor detalle el impacto específico en algunos países, entre los que se encuentra España.

LA CONSIDERACIÓN DISTRIBUTIVA DEL BIENESTAR GENERACIONAL

Está claro que hay un límite a cuánto puede extraer el gobierno a los jóvenes para acomodar los intereses de los mayores. Cuando este límite se supera, los gobiernos quiebran. Los crecientes gastos sociales a favor de los ancianos pueden menoscabar los destinados a otros grupos que los necesitan, en particular el de los jóvenes con pocos recursos. Para evitar que el impacto del gasto público altere la equidad intergeneracional, son necesarios criterios explícitos. En Estados Unidos, con datos al respecto, sabemos que el conjunto de los mayores ha experimentado una mejora relativa de sus rentas gracias, en parte, al acceso a Medicare como programa sanitario público protector de rentas y riqueza para los que alcanzan los 65 años de edad o padecen discapacidades. Este mayor bienestar contrasta con el de los niños: en 1965, el 37 % del gasto social estadounidense tenía como destinatario a este colectivo; en 1986, esta cifra había descendido al 25 %, mientras que el gasto en los mayores pasaba del 21 al 33 %. Para este periodo, en términos capitativos, el gasto real para los niños permanecía prácticamente estancado mientras que se duplicaba para los mayores. Esta pauta se repetía en el periodo 1980-2000, en el que las diferencias per cápita entre ambos colectivos aumentó en veinte puntos. La brecha puede aumentar en Estados Unidos en un futuro próximo con la nueva legislación sobre Medicare —que incluye la ampliación de beneficios en medicamentos— y las limitaciones previstas para Medicaid —el programa de protección médica y hospitalaria para personas con ingresos limitados o con muy pocos recursos, en el que cada Estado establece sus propias reglas sobre qué cubre y quién tiene derecho—. Estas limitaciones convertirán Medicaid en una subvención global y mantendrán las ayudas a la infancia ligadas a la prueba de medios y sobre bases no permanentes.

LA DEUDA INTERGENERACIONAL Y EL REEQUILIBRIO DEL BIENESTAR

Ante esta panorámica, no es tarea fácil encontrar soluciones para mantener el equilibrio intergeneracional. El tratamiento más conocido para garantizarlo es la llamada regla de Musgrave, apellido del economista estadounidense de origen alemán Richard Musgrave, quien la enunció en 1986. Según esta regla, las contribuciones (cotizaciones) y los beneficios (pensiones) se establecen de manera que el coeficiente de ingresos (netos, descontadas las contribuciones) per cápita de la población activa se mantenga constante respecto a los beneficios (netos de impuestos) per cápita de los jubilados. Una vez que se ha fijado esta relación, los impuestos se ajustarían periódicamente para recoger los cambios demográficos (en negativo) y la productividad (en positivo). Si la población envejece, por ejemplo, se debería subir la fiscalidad pero también bajar las pensiones, de manera que todos «se ajustarían» en la misma proporción, conservando así la distribución de renta en el pasado. Esta regla proporciona una herramienta para distribuir los costes adicionales del cambio demográfico entre generaciones.

En el contexto anterior, las reformas estructurales y las consolidaciones fiscales generan efectos más sustitutivos que complementarios a los problemas intergeneracionales comentados. La deuda soberana es, sin lugar a duda, una tributación pospuesta. Las «no reformas» estructurales son rentas de hoy dentro de una misma generación. La introducción de una barrera de entrada en una regulación que otorga o mantiene una prerrogativa es equivalente a una riqueza que se traslada de las generaciones futuras a las presentes. Y eliminar las regulaciones restrictivas tiene como resultado el efecto contrario. El alcance con el que la legislación protege la ocupación y el control de los alquileres, por ejemplo, permite extraer hoy —en favor de las generaciones actuales— rentas de las generaciones futuras. La consolidación fiscal es, desde este punto de vista, peor que las reformas estructurales. Es cierto que en ambos casos se recuperan los equilibrios fiscales, pero la consolidación genera, en función del aumento de la imposición, un exceso de gravamen que expande las consecuencias tanto actuales como futuras. Por tanto, ambas medidas son sustitutivas pero no alternativas, de modo que deben combinarse con sumo cuidado para encontrar la composición óptima.

Por último, hay que tener en cuenta los efectos ya comentados de la acumulación, primero, y liquidación, después, del patrimonio de los baby boomers. Los movimientos en la relación entre el precio de las acciones y las ganancias obtenidas puede compararse con el del coeficiente entre la población de edad mediana y la gente mayor. Además, cuando los pensionistas completan su pensión vendiendo activos, presionan sobre el precio de las acciones de forma global, y esto dificulta esta forma de acceso a la riqueza para los más jóvenes.

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CRISIS DE BIENESTAR

Y CONFLICTO GENERACIONAL

El Estado de bienestar está hoy en crisis en la mayoría de los países desarrollados. Ello no puede sorprender ya que tal como lo conocemos se originó y desarrolló en la Europa occidental en momentos económicos diferentes, y ha mantenido hasta hoy sus rasgos principales pese a las distintas fluctuaciones sociales y económicas a las que el continente se ha visto sometido. En todos estos países, sin embargo, destacaba una constante fundamental: una estructura poblacional de corte piramidal que aseguraba su mantenimiento. Esto suponía una especie de contrato implícito entre trabajadores y parados, jóvenes activos y pensionistas, población sana y con dependencia.

Pero los escenarios demográficos han variado hoy enormemente. Cuando se estableció la protección social de la jubilación en muchos de aquellos países, apenas llegaba a los 65 años de edad un 30 % de la población total. Dentro de poco tiempo, serán los mayores de 65 quienes superarán ya aquella cifra. A los cambios poblacionales anteriores se suman otros elementos. La globalización está haciendo tambalear muchas finanzas públicas. Para los países del Viejo Continente el reto es disponer de la competitividad, la eficiencia y la innovación necesarias para seguir coliderando el mundo, lo que presiona sobre los gastos sociales. Que se consiga compatibilizar la competitividad y el Estado de bienestar no resulta obvio, al desplazarse —incluso bajo centros de decisión occidentales— ingentes actividades productivas deslocalizadas. La teoría de los vasos comunicantes implicaría que la internacionalización de la economía y el libre comercio favorecen un nuevo balance sin tantas diferencias en el peso de la población, la renta y el gasto social entre los distintos países. Esta convergencia hace difícil mantener los estándares de bienestar occidentales, pero mejora la situación de cientos de millones de ciudadanos de países pobres que salen de la miseria. Es posible que las desigualdades aumenten, pero también que se reduzca la pobreza, en una ganancia social neta indiscutible aunque a los europeos, en particular, quizá nos toque la peor parte.

Aun consiguiendo mantener los estándares de producción y renta, un segundo factor complica la financiación de los gastos sociales que hasta ahora se han creído garantizados: la elusión de las bases de recaudación fiscal. Un capital súper móvil que se deslocaliza a golpe de clic y una creación de empleo cada vez más frágil, espurio, variable, líquido, a coste marginal, sin lealtades para siempre entre empleador y empleado, sin permanencia, lo que dificulta la aplicación de los viejos instrumentos tributarios: la identificación de contribuyentes, los hechos imponibles, la recurrencia en los registros de retenciones y, previsiblemente, el control del fraude fiscal. Tampoco por el lado del gasto las cosas resultan claras: dónde colocar, por ejemplo, los targets sociales cuando las necesidades sociales son tan móviles, intersticiales y con células de agrupación —familia, país— poco constantes.

No es posible adentrarse aquí en esos otros terrenos desconocidos, pero una idea emerge: aunque solo sea por el envejecimiento relativo de la población, resulta necesario revisar algunas características fundamentales de la política social para que esta se adecúe a las nuevas circunstancias. Circunstancias que en la mayoría de los países desarrollados, con un aumento de la esperanza de vida, han afectado a los parámetros de sostenibilidad del gasto social. Añadamos la expectativa de más y mejor salud que ofrece la innovación sanitaria para la ciudadanía —ya que en este caso no parece existir un efecto «saciante» como acontece con los bienes de consumo— y el reconocimiento de la importancia de la educación para el capital humano y social de un país, y nos veremos obligados a reconocer que el Estado de bienestar, nuestro Estado de bienestar, necesita una importante y urgente reconstrucción. Ya sea por «aluminosis» en algunos campos, ya sea por su inadaptación a las nuevas necesidades en otros, tenemos que llevar a cabo una revisión técnica y trazar nuevos planos que garanticen la sostenibilidad y solvencia de su arquitectura. Esta redefinición es necesaria también para conseguir una mayor efectividad y eficiencia de sus prestaciones, así como una distribución más justa de las cargas y beneficios asociados a su financiación.

GASTO SOCIAL, REDISTRIBUCIÓN Y POBREZA

En tiempos de mudanza, no sorprenden las salvaguardas que se pretenden establecer entre gasto social y pobreza. Diversos estudios —como El capital en el siglo XXI de Thomas Piketty— han relanzado a la palestra del debate social las cuestiones redistributivas, relacionadas con la acumulación de riqueza y la desigualdad. Esta ha aumentado en la última década, es cierto, aunque con importantes reducciones de la pobreza. La crisis y la consolidación fiscal pueden ser hoy desencadenantes adicionales de la desigualdad. Pero al contrario de lo que se piensa, incluso en economías obligadas a acometer ajustes fiscales —como la española— existe el espacio suficiente para desarrollar políticas preocupadas en corregirla, a través de la elección de una combinación correcta de medidas de intervención con distinto grado de progresividad.

En muchas de nuestras economías, las desigualdades de renta generadas por el mercado, distributivas, esto es, antes de impuestos y transferencias, aumentan con el paro. Sin embargo, la asignación final puede cambiar gracias a la aplicación de medidas redistributivas complementarias aún en situación de consolidación fiscal. En casi dos tercios de los casos, las medidas fiscales comportan una disminución en la desigualdad (según el índice de Gini de renta disponible) o una compensación, aunque sea parcial, del empeoramiento procedente de las rentas del mercado. Esto se puede conseguir incluso con medidas como los recortes salariales en el sector público exigidos por el control del déficit público si estos son superiores en las partes altas de la distribución de los salarios, o suponen reducciones mayores en los beneficios de las pensiones altas, o bien se realizan a través de aumentos de la imposición progresiva sobre la renta. Por lo que atañe al patrimonio, en general, la riqueza está distribuida más desigualmente que la renta, aunque en España la diferencia no es tan notable como en otros países.

Con el advenimiento de la democracia y los derechos reconocidos en la Constitución Española de 1978, los principales estudios sobre la incidencia del gasto social público por niveles de renta, referidos a la década 1980-1990, pusieron ya de relieve la importancia del impacto redistributivo del gasto público sobre la renta de los hogares españoles, incrementándose en esa década en casi un 25 %. Las principales responsables de esa mejora fueron las pensiones, especialmente las no contributivas, mientras que las prestaciones «en especie» y, singularmente, la contribución del gasto sanitario que acompañó la creación del Sistema Nacional de Salud, mantenían una proporcionalidad de consumo en mayor medida que lo hacía el gasto en educación.

El gasto sanitario público, como vimos anteriormente, es tendencialmente proporcional a la población, lo que quiere decir progresivo en renta y algo redistributivo por el mayor consumo relativo de los grupos de renta baja a igual necesidad. En este sentido, cumple bastante bien con los objetivos de equidad que se atribuyen a la política sanitaria universalista. Sin embargo, los índices de progresividad y redistribución eran peores en 2010 que los obtenidos cinco años antes, aunque para ser ello concluyente debería ajustarse la utilización por un estándar de necesidad sanitaria, es decir, contabilizar consumos por servicios según costes relativos y tipo de morbilidad por grupo de renta.

En principio, el gasto sanitario beneficia en mayor medida a los grupos sociales más desfavorecidos y de forma considerable a las clases medias. Sin embargo, en 2010 este gasto ya no suponía para el colectivo de hogares más pobres un peso tan elevado en relación a su renta, mientras que, para los más ricos, había aumentado, ya fuera por un incremento de consumo o por un descenso relativo de ingresos. La mayor contribución a la progresividad sanitaria venía de la mano de los gastos en atención primaria, seguidos por los gastos en urgencias. Estos últimos presentaban un comportamiento diferente al obtenido en la década anterior, desbancando la capacidad progresiva de los gastos farmacéuticos (al quedar los pensionistas exentos del copago), que en 2010 fue mucho menor. Tanto la situación de partida (renta inicial) como la de llegada (renta final) fueron peores, en términos de desigualdad, en 2010. El gasto público sanitario contribuye en gran medida a paliar este empeoramiento en la equidad, aunque si lo comparamos con las décadas previas, resulta evidente que no lo hace con igual éxito, ya que en desigualdad España ha vuelto a valores similares a los de 1990, tanto en términos de progresividad como de redistribución.

Sin embargo, aunque parezca paradójico, no existe equidad en el acceso a los servicios del sistema sanitario público por niveles socioeconómicos, si se consideran simultáneamente su utilización y los tiempos de espera. Los que utilizan los servicios sanitarios analizados tienen características distintas a los que no lo hacen. En relación con los servicios de medicina especializada y hospitalaria, los individuos con menor nivel socioeconómico tienen mayores problemas de acceso, evidenciados no solo por una menor probabilidad de utilización, sino también por una mayor espera. Estas diferencias no se explican por la necesidad sanitaria u otros factores sociodemográficos. Los resultados del acceso no son tan claros respecto a los servicios de medicina general: mientras los individuos con menor nivel socioeconómico, medido tanto a través del nivel de estudios como de la renta, tienen una mayor probabilidad de acudir al médico de cabecera, los individuos con menor nivel educativo muestran mayores tiempos de espera. En general, con todos los ajustes considerados, la atención especializada es tendencialmente «prorico», mientras que la ambulatoria sería «propobre», y atendiendo al peso relativo de ambas, obtendríamos la proporcionalidad conjunta comentada.

En procesos de ajustes fiscales, cuando las transferencias existentes están orientadas a los grupos de menor renta, los recortes dañan posiblemente a los más pobres. En el caso de España, los efectos relativos que produciría una reducción drástica de las transferencias no serían tan malos como en otros países, dado que la participación de los grupos de mayor y menor renta en las transferencias recibidas se sitúa por debajo de la media de la OCDE. Es decir, la focalización del gasto es muy baja en España, si la comparamos con Suecia, Dinamarca, Reino Unido u Holanda. Esto sugiere que la consolidación fiscal no debería dañar demasiado por esta vía la desigualdad en España. En efecto, la congelación del salario de los empleados públicos y los recortes en el gasto corriente no habrían de generar una reducción mayor del bienestar relativo de los más pobres.

LAS POLÍTICAS PÚBLICAS EN LOS NUEVOS ESCENARIOS:

LAS PREVISIONES Y SUS EFECTOS

Para una reforma coherente de nuestro Estado de bienestar, las políticas públicas deben atender a sus efectos y, por tanto, a sus destinatarios finales. Para ello, los colectivos beneficiarios —sean de la misma generación o de una distinta— tienen que ser reconocidos como tales, aunque esto revele, de modo más explícito, los conflictos de la asignación de recursos públicos. Estos conflictos no pueden formularse exclusivamente en términos colectivos en un momento concreto ( jóvenes-mayores, trabajadores-parados, pensionistas-activos...), sino considerando las circunstancias de los individuos en el balance a lo largo de las etapas de su vida. Desde esta última perspectiva, la asignación de recursos debería basarse fundamentalmente en dos consideraciones: 1) la identificación de las tasas internas de rendimiento (TIR) asociadas a las contribuciones individuales generacionales, es decir, valorar los beneficios contributivos y no contributivos recibidos en relación con las contribuciones financieras efectuadas para constatar su adecuación a los objetivos; 2) la compensación por la incidencia derivada del cambio demográfico (cuantía, esperanza de vida y envejecimiento relativo) y quizá también de los cambios del mercado de trabajo (periodos de ocupación, tipos de cotización, etcétera) en un momento dado.

Si se mantienen las políticas públicas actuales, reflejadas en la utilización corriente de los servicios, por ejemplo en términos del consumo sanitario, que los individuos llevan a cabo a lo largo de su vida y las pensiones ofrecen las tasas internas de rendimiento del pasado (resultantes de no contabilizar toda la carrera de cotización, visto el juego de las pensiones mínimas-máximas y las hasta hoy generosas jubilaciones anticipadas), los beneficios públicos atribuibles a los mayores de 65 años de edad en España podría pasar del 12 % del PIB en 2000 a un 33 % para 2040. En comparación, la previsión para otros países es significativamente menor: Italia, del 17 al 26 %; Reino Unido, del 12 al 18 %; Francia, del 16 al 29 %; Alemania, del 15 al 25 %. En la realidad, el deslizamiento quizá sea incluso superior, ya que, lejos de la edad establecida de 65 años, las jubilaciones se producen más próximas a los 58 años, pues en Europa solo trabaja el 20 % de las personas de entre 60 y 65 años. De modo que, con idénticas carreras de cotización, se perciben pensiones durante más años, tanto por las prejubilaciones como por el aumento de la supervivencia.

LA DISTRIBUCIÓN DEL BIENESTAR: MAYORES, JÓVENES, PARADOS

Un análisis del bienestar social debe contemplar la evolución de la renta, óptimamente también el esfuerzo por conseguir esta, la capacidad adquisitiva resultante y el patrimonio acumulado, pero sobre todo su distribución. La desigualdad de renta en España es superior a la del resto de la UE, y aún lo es más respecto a los países escandinavos. El caso nórdico es de especial interés. Dinamarca, Suecia, Noruega y Finlandia se distinguen, en rasgos generales, por una acción relativamente más distributiva (condicionando la asignación originada por el mercado) que redistributiva. Esos cuatro países cuentan con una imposición especialmente dual, con un tratamiento claramente más favorable a las rentas de capital frente a las del trabajo. Así, el peso de la imposición sobre el consumo es incluso mayor que en economías con menor peso de lo público como la estadounidense. Esto obliga a focalizar en mayor medida las políticas de gasto social de modo más selectivo para obtener el impacto redistributivo. En España, las transferencias sociales aportan el 25 % de la renta de las familias, pero, en cuanto a la redistribución («quién recibe qué»), apenas alcanzan la mitad de esa cifra, proveniente en un 80 % de las pensiones (no del gasto en vivienda, en servicios sociales o en educación).

Diversos organismos internacionales advierten del crecimiento de la pobreza en España, uno de los países de la OCDE donde más parece haber aumentado la desigualdad —el 10 % de la población con menos ingresos dispone del 1,8 % de los recursos, mientras que la media de la OCDE es del 2,9 %—. Por su parte, Unicef alerta de la situación de la infancia en España, con casi dos millones y medio de niños (casi la tercera parte del total) en riesgo de pobreza. Ante esta situación cabe preguntarse cómo se están utilizando las capacidades del Estado. Evidentemente, la principal causa de pobreza es el elevado desempleo, sea cual sea la evolución de nuestra economía sumergida, y pese a que la precariedad laboral y la rebaja salarial hacen que, cada vez más, tener un empleo no sea hoy tampoco una garantía para salir de ella.

Otros aspectos

Vimos antes la importancia de las pensiones en la redistribución, no tanto por su impacto redistributivo propobre por unidad de euro, dada su naturaleza en buena parte contributiva, sino por su peso en el gasto. En el campo de las pensiones convendría coordinar mejor la pensión pública con la privada, así como también articular una mayor permeabilidad de los rescates de fondos en situaciones o contingencias distintas a la jubilación. Es necesario también considerar las diferencias de precios relativos a la vista de la distinta cesta de consumo, a efectos de indexación para el mantenimiento de la capacidad adquisitiva; esto es, de los precios de los bienes y servicios que adquieren, a la que se enfrentan de modo diferente los jóvenes y los ancianos. Y valorar en el reequilibrio generacional de bienestar, los efectos del retraso de la jubilación, al afectar tanto a las contribuciones como a las pensiones. Si se retrasa la jubilación, el trabajador sigue contribuyendo al sistema de pensiones y, a la vez, el sistema se ahorra la pensión durante este tiempo. O la manera de considerar el retraso de la entrada en el mercado de trabajo y una menor carrera de cotización (menos probable en los colectivos menos formados y menos cualificados), con la consecuente menor esperanza de vida, dado que la situación socioeconómica se asocia a la longevidad. En todo caso, no parece adecuado establecer una edad límite de jubilación igual para todo tipo de trabajadores, al tener la esperanza de vida un gradiente social, con efectos en las carreras de cotización y percepción de la pensión. Por lo demás, para unos y otros tener asegurada la jubilación futura depende hoy, sobre todo, de la calidad, cantidad y distribución de los activos productivos —físicos, humanos y del entorno económico—, en cuya situación las nuevas generaciones inciden residualmente.

EL BIENESTAR DE LOS NIÑOS

Hay que exponer abiertamente la necesidad de más políticas centradas en el bienestar de los niños para garantizar mejor su futuro. El hecho de posponer la emancipación, extendiendo la educación-formación durante más tiempo y retrasando el emparejamiento estable, conduce a una reducción de la natalidad y, en general, de las oportunidades de ahorrar en las etapas iniciales de la vida. El mejor futuro previsible, en cuanto a las pensiones, parece estar reservado a parejas en las que ambos miembros trabajan y están mejor formados, en un contexto que favorece la mayor «endogamia» entre grupos de educación similar. Fuera de determinados casos, más renta y mayor formación implican menos hijos y, así, más concentración de riqueza.

Y es que para la corrección de la desigualdad de oportunidades, cuanto antes se proceda mejor: en la infancia, también desde la familia, con la conciliación de la vida laboral —tanto de las mujeres como de los hombres—, con ayudas familiares que eviten la penalización de tener niños (nivelar incentivos, no solo en el IRPF sino también en las cotizaciones sociales); en la incertidumbre de la pobreza (riesgo asociado al número de hijos); prestando atención a la ruptura familiar (familias monoparentales y de parejas poco adultas). Todas estas consideraciones se relacionan con la importancia de la formación de capital humano desde los primeros años: en habilidades cognitivas, disciplina de comportamiento, salud, motivación del aprendizaje... Estos factores, muy ligados a la familia y al entorno cultural, lo están también, por su incidencia, con la ocupación (probabilidades de paro), la renta (niveles salariales) y la riqueza (a la vista de cómo se conjugan para su acumulación en el tiempo).

Debemos prestar especial atención a las desigualdades en el terreno de la infancia, muy ligadas a la pobreza (familias monoparentales, inmigrantes...), y a los retos de hacer compatibles las medidas con la incorporación masiva de la mujer al mercado de trabajo. En este caso, conviene centrarse en el embarazo, en «el primer año» de una madre, con puestos de trabajo posteriores mínimamente cualitativos que permitan compatibilizar ambas tareas. También es recomendable evitar la concentración de los niños en colegios determinados recurriendo a la vivienda como fuente originaria de confinamiento socioeconómico o a otras formas de segregación. Una política social justa ( fair) es algo distinto al igualitarismo y además debe mantener una perspectiva generacional, a lo largo de la vida del individuo.

Finalmente, la contabilidad intergeneracional muestra el peso de la herencia del pasado para cada generación, el esfuerzo fiscal que deberán realizar nuestros hijos dada la conexión entre la deuda pública de hoy y el superávit financiero necesario para el futuro como resultado de la restricción presupuestaria intertemporal. Se trata de una especie de transferencia neta per cápita de cada generación (en valores actuales), dadas las perspectivas demográficas y los perfiles tributarios y de gasto público existentes. En otras palabras, a cuánto gasto público (o privado si suben los impuestos) deberá renunciar un niño que acaba de nacer hoy, en términos de gasto privado por mayores impuestos y del gasto público al que debería renunciar si a lo largo de su vida se acabase pagando la deuda de las cuentas públicas.

ALGUNOS VECTORES DE ACTUACIÓN

Una primera medida para prevenir la desigualdad social sería focalizar el gasto social en las familias. Esto tiene sentido si se considera la importancia, para el bienestar futuro del individuo, de la formación y la acumulación de capital humano desde los primeros años de su vida (habilidades cognitivas, disciplina, salud, motivación del aprendizaje...), factores todos ellos muy ligados a la familia y al entorno cultural, y su incidencia posterior en la ocupación (probabilidades de paro), renta (salarios) y riqueza (e incluso, como comentamos, a la vista de cómo se casan y cómo se transfiere el capital acumulado). Por tanto, parece obvio que cuanto más preventiva sea la actuación correctora de los factores generadores de desigualdad social, mucho más efectiva será la propia política pública.

Otra vía de actuación sería incidir directamente en el cuidado del niño, por ejemplo, mediante la eliminación de los obstáculos que impiden o dificultan, tanto a mujeres como a hombres, la conciliación de la vida laboral con la familiar. De hecho, hay que defender ayudas familiares que eviten la «penalización» de tener hijos y, como mínimo, nivelen —si no los mejoran— los incentivos de la planificación familiar. Asimismo, se deben aminorar tanto la incertidumbre que, en algunos casos, asocia la pobreza relativa a un mayor número de hijos como los efectos de la ruptura familiar, con las consecuentes familias desestructuradas, por sus efectos en el cuidado y formación de los niños.

Por lo demás, en el reparto de responsabilidades entre el Estado y las familias es decisivo abordar las nuevas necesidades del mercado de trabajo, los retos de la formación, el absentismo laboral y la educación ante el elevado fracaso escolar. Entre los colectivos con un riesgo de pobreza desproporcionado están hoy también las familias monoparentales y las de inmigrantes. En la misma línea de acción preventiva, es relevante evitar las concentraciones de población inmigrada, ya sea en escuelas vinculadas a la zonificación por vivienda o trabajo, u otras formas de segregación.

Un segundo vector es el de los políticos y las políticas. En general, una política pública no puede basarse en el buenismo, en creer que el sistema es bueno porque sus miembros lo son. No es razonable esperar que los agentes económicos y sociales autocensuren sus intereses y acepten pérdidas de bienestar individual por el bien colectivo. Lo normal es que los individuos sean más egoístas que altruistas, y que contemplen tasas de descuento elevadas para el consumo futuro («más vale pájaro en mano que ciento volando») y que predomine el «de acuerdo, pero que a mí no me afecte». De ahí que la responsabilidad de la protección del interés común deba estar depositada en manos de un agente intermediario con legitimación social. Esta delegación es implícita en las democracias occidentales y acaba siendo ejercida por los políticos. Pero, a la vez que casi todos aceptamos esta delegación, desconfiamos de su ejecución en el día a día, vista la fragilidad en que la democracia electoral sitúa a los políticos. Así, el cortoplacismo —o se ganan las elecciones y se tiene el poder o apenas se existe— hace que los ciudadanos no puedan esperar siempre de sus políticos y gobernantes una racionalidad colectiva adecuada.

De modo que, para generar un marco de decisión lo más estable y menos manipulable posible, quizá convenga fijar reglas institucionales en el «juego» de esta delegación para sustraer algunas responsabilidades del ciclo electoral. Algo similar a lo que hizo la UE con las finanzas públicas al firmar el Tratado de Maastricht, que estableció una limitación explícita del endeudamiento y reglas para la estabilidad macroeconómica; o el Banco Central Europeo, al adoptar la regla de Taylor en la política monetaria —la tasa de interés nominal aplicada por un banco central debe responder a los cambios en la inflación, el PIB y otras variables económicas—; o nuestra autoridad supervisora, el Banco de España, para las políticas de sostenibilidad financiera; o el reciente cambio constitucional asociado al rescate de la economía española.

Un tercer y último vector consistiría en la introducción de reglas institucionales en las acciones colectivas. La fortaleza en la delegación comentada podría conseguirse, simplemente quizá, estableciendo procedimientos que exijan mayorías cualificadas para determinadas decisiones, consultas populares en temas preestablecidos, compromisos de mayor duración para determinadas políticas de inversiones y/o formación de capital humano. Estas medidas obligarían a realizar análisis de coste-beneficio explícitos para las decisiones importantes, con el fin de concretar desde los costes actuales a las pérdidas futuras en aquellas actuaciones que trasciendan a la generación afectada inicialmente.

No se trata de dificultar las decisiones políticas a corto plazo —debe preocuparnos más la arbitrariedad que la discrecionalidad—, sino de exigir una mayor legitimidad para algunas de ellas. El consenso es imprescindible cuando la decisión tiene una gran trascendencia —intergeneracional, por ejemplo— o el acuerdo para el pacto de los contenidos es tan socialmente necesario como políticamente improbable (en contienda electoral). Por tanto, solo puede encontrarse en «el velo de la ignorancia», los procedimientos de arbitraje o las reglas de decisión, no en la decisión en sí misma.

Todo ello debería llevar a establecer ex ante acuerdos en materia de política pública capaces de evitar que pueda perpetuarse ex post la acumulación de desequilibrios no deseados. Por ejemplo, en materias tan dispares como las derivadas del desequilibrio externo en la balanza comercial corriente, o entre el ahorro y la inversión, los déficits fiscales reiterados, de estructura de mercado de trabajo (según tipo de trabajadores), los tratamientos fiscales por tipos de empresa, las tasas de interés bajas y la inflación elevada, o el interés real negativo como invitación a «crear» burbujas y al endeudamiento. Estos planteamientos reglados podrían someterse a discusión por parte de agencias autónomas, plataformas ciudadanas, transversales a los partidos, que buscaran compromisos previos al inicio de los distintos ciclos electorales.

EL ESTADO DE BIENESTAR, EL GASTO SOCIAL

Y LA DEFINICIÓN DE NUEVAS POLÍTICAS PÚBLICAS

La estructura básica de los acuerdos inspiradores del Estado de bienestar debe ser revisada si queremos que este sea sostenible y solvente: sostenible financieramente en los nuevos contextos de globalización económica y envejecimiento relativo, y solvente por su capacidad y flexibilidad para responder a situaciones cambiantes. Como se ha señalado reiteradamente, esta necesidad requiere de modo preventivo recuperar equilibrios intergeneracionales que de otro modo podrían acabar generando conflictos de muy difícil solución.

Preservar los fundamentos del Estado de bienestar (no consolidando todo lo que hoy tenemos también bajo este nombre, en el límite de lo que sea el bienestar de los trabajadores de ese Estado) implica hoy apalancar mejor sus dos grandes aportaciones: la ganancia de eficiencia en la reducción de los riesgos individuales (el seguro como elemento que mejora el bienestar personal y social) y la corrección de externalidades sociales como forma de mejora pareto superior del bienestar colectivo (por las que nadie pierde y algunos o todos ganan).

En cuanto al papel que deba tener el aseguramiento colectivo en el bienestar social, es necesario distinguir los elementos relacionados con la incertidumbre —quedar en el paro o en una situación de dependencia o enfermedad no es predecible inicialmente— de aquellos derivados de la «miopía» de no prever correctamente hechos predecibles. Por ejemplo, en cuanto a la jubilación, principalmente, no hay incertidumbre, pues es obligatoria, asegurable individualmente y, además, en sí misma suele mejorar el bienestar, a diferencia del paro o la enfermedad para los que tienen carácter paliativo. Estos hechos predecibles estarán bajo la tutela pública, como bien preferente, mientras así lo decida la voluntad política, pero sin fundamento teórico estricto.

La otra fuente de ganancias de eficiencia tiene que ver con la corrección de las externalidades negativas, o con impulsar las positivas, y llevaría de otra forma a la infrainversión. La intervención del Estado mejora el capital humano y, a menudo, provoca sinergias para la mejora del capital social de una comunidad. «Lo de todos y lo de nadie», lo de «los unos por los otros», un dilema del prisionero en el que por falta de incentivos adecuados todos acaban perdiendo.

En el ámbito redistributivo, el Estado de bienestar debe insistir en la búsqueda de aquellos cambios, tanto intrageneracionales (niveles de renta) como intergeneracionales (a lo largo del ciclo vital), que mejor sirvan al concepto prevalente de justicia social. Equidad en el reparto de las cargas y beneficios de sus ciudadanos, reflejo de los contratos implícitos que permiten ¡y favorecen! la convivencia. Sin embargo, en la España de hoy en día, la demografía y la economía están resquebrajando los acuerdos iniciales sobre los que se fundamentaba nuestro incipiente Estado de bienestar. Un país no puede soportar el gasto social cuando una franja importantísima de su población no trabaja porque no quiere, «lo deja» (jubilación anticipada), «no puede» (paro y jubilación forzosa a fecha prefijada), o desea hacerlo pero «no logra entrar» en el mercado laboral (los jóvenes no consiguen ocupación). Además, la llamada «generación sándwich» —activa y ocupada, pero emparedada entre unos y otros— se ve obligada a tener hijos más tarde, o a no tenerlos, para desarrollar su trabajo, necesario para el pago de las garantías a las clases pasivas, es decir, de los impuestos y cotizaciones para las pensiones y los subsidios de paro. Y unos mayores que, de modo no generalizado ni sistémico, imponen cargas familiares en cuidados informales por su dependencia o, si están sanos, sufragan con trabajo no remunerado, sustituyendo el gasto, aquello a lo que no alcanzan las familias con hijos. Todo ello influye en la natalidad y en el desarrollo poblacional, lo que acaba agravando los problemas de mantenimiento del Estado de bienestar. Es oportuno destacar que el impacto demográfico debido al menor número de nacimientos y a la escasa conciliación laboral no es, en este sentido, exógeno al Estado de bienestar. Pero, en cualquier caso, ambos problemas aumentan con la crisis económica, ya que la base fiscal se erosiona y, por otro lado, la mejora de la productividad no genera una compensación salarial suficiente para incentivar la natalidad.

La internacionalización de la economía dificulta aún más solucionar la disyuntiva anterior a través de aumentos de la presión fiscal sobre las bases nacionales, lo cual limita la capacidad de mantener el equilibrio entre el aumento del gasto total y el de la financiación pública. El incremento de la presión redistributiva podría originar una llamada migratoria que, en un contexto de fronteras abiertas, acabaría generando guetos y erosionando, aún más, las bases fiscales locales.

En el contexto actual la fiscalidad ha avanzado por el camino de la capacidad recaudatoria, sacrificando cuando se ha considerado oportuno otros criterios de justicia fiscal (menos impuestos a las rentas del capital que a las del trabajo, más imposición indirecta, elusivos ingresos de extranjeros, presiones para la eliminación del impuesto sobre herencias, etcétera). Los que creen imposible remediar esta deriva apuestan por satisfacer los objetivos redistributivos por el lado del gasto. Pero esta pretensión no resulta sencilla sin romper el universalismo, que en sí mismo es menos redistributivo que la política orientada a las necesidades de los beneficiarios, la cual debe ligarse necesariamente a la prueba de medios. Mientras los atributos del universalismo predominen y los valores culturales de la sociedad malinterpreten la incidencia redistributiva que supone la discriminación a las políticas públicas, hará falta todavía no perder de vista los criterios de justicia fiscal en que deben basarse los impuestos. De otro modo, el peligro es estar en una situación de regresividad tributaria por el lado de los ingresos y de insuficiente progresividad fiscal por el de sus aplicaciones al gasto público. Debería ser inaceptable una deriva que lleva a una imposición sobre el consumo que acaba suponiendo tipos efectivos que aumentan cuando la renta baja, y que financian un gasto del que se apropian en menor medida quienes más necesidad tienen. También debería serlo confiar la distribución de la renta a salarios mínimos interprofesionales, generadores de paro entre los ciudadanos de menor productividad al haber descuidado en mayor medida su formación.

REGLAS PARA EL BIENESTAR ENTRE GENERACIONES

El número de ciudadanos ocupados disminuye, el de inactivos que dependen de sus aportaciones aumenta. La disyuntiva es evidente: aumentar considerablemente las contribuciones de los trabajadores o reducir los beneficios de los pensionistas. Si se quiere mantener la proporción de PIB destinada al gasto social, y evitar que unos grupos de beneficiarios se impongan sobre otros, hay que conseguir un equilibrio más satisfactorio. Una respuesta sería la aplicación de la regla de proporciones fijas planteada por Musgrave, y ya comentada, que implica repartir déficits y superávits entre generaciones en una misma proporción.

Estrictamente, la regla de Musgrave es una guía de la evolución de la distribución de la riqueza y el bienestar a lo largo de la vida de cada persona. Exige que, con el progreso económico, mejore el bienestar de los individuos en todas las fases de su vida sin alterar las proporciones entre ellas cuando se hayan fijado y conseguido las proporciones óptimas o deseadas. Para ello, deberíamos encontrar la forma de trazar la evolución del bienestar sobre el ciclo vital de cada generación, y comprobar si se ha desviado del criterio establecido. Una aproximación válida sería comparar el bienestar entre grupos de edades contemporáneos y observar si, a lo largo del tiempo, se alteran las proporciones de bienestar y riqueza entre estos. Su aplicación exige comprobar empíricamente si el bienestar relativo en las diversas fases vitales se ha mantenido constante. Por ejemplo, en las últimas décadas en España, todo apunta a que el bienestar relativo de los grupos de mayor edad, como comentamos antes, ha mejorado, mientras que el de jóvenes, durante la primera fase de su vida laboral, se ha deteriorado en términos reales. Esta tendencia es alarmante y, además, progresiva en el tiempo, por lo que será necesario tomar medidas si se quiere mantener las proporcionalidad del bienestar en el ciclo vital.

Los estudios realizados en la segunda mitad del siglo XX plantearon el balance intergeneracional desde la óptica de la eficiencia (crecimiento económico) más que de la equidad. Destacan así el debate en torno al trade-off entre transferencias (pensiones) e inversión (educación) visto sus efectos sobre el ahorro, ya que en los modelos de generaciones sucesivas el crecimiento económico depende de la acumulación de capital físico y humano. El proceso se inserta en esquemas de elección pública y de los equilibrios del votante mediano desde una perspectiva normativa. Para la economía estadounidense se llega a cifrar el desbalance en una necesaria reducción de las transferencias de siete a cuatro puntos del PIB mientras que la educación pública debiera de duplicarse respecto de sus cinco puntos actuales. También desde la sociología y la política pública se ha destacado la importancia de la equidad intergeneracional. El análisis del gasto social para la última década en Europa apunta a que, excepto en unos pocos casos, los países no parecen haber recortado el gasto social destinado a jóvenes a favor del gasto en mayores, sino que estas dos partidas guardan una relación lineal entre ellas, aunque, como comentamos, los efectos de la crisis pueden ir en su contra y hacer que deban aumentarlas. En general, se constata que los países que gastan más en vejez también tienen una proporción de gasto social sobre PIB más elevada. Y viceversa, en una dinámica que se retroalimenta políticamente.

LA LÓGICA DE UNA AGENCIA

PARA EL BIENESTAR INTERGENERACIONAL

Muchas de las reformas necesarias tienen una difícil implementación política, ya que afectan a intereses creados y/o a colectivos con una presencia electoral decisiva. Más aún, un statu quo que va en detrimento de todos puede tener su continuidad asegurada debido a que los cambios requieren explicitar compensaciones para cambiarlo, y a menudo la política prefiere pagar por ello un precio encubierto antes que una transferencia explícita, al ser distinta su fiscalización social. Esta es la razón de que algunas políticas que requieren un pacto de Estado no se determinen por su contenido, un esfuerzo que se ha probado imposible a pesar de las buenas palabras, y se remitan al pacto de procedimiento. Se trataría de ponerlas en manos de una institución experta y con autoridad en la materia, que podría llamarse Agencia para el Sostenimiento del Bienestar Intergeneracional.

Esa agencia debería recomendar, aunque fuese de modo no vinculante, las reformas necesarias para hacer sostenibles las políticas. Sería óptimo que por esta vía se vinculasen mejor, por ejemplo, las contribuciones al seguro social y los futuros beneficios esperados de él. Este hecho permitiría, entre otras cosas, cambiar la base fiscal del ingreso, pasando de la renta de la familia a la individual de cada uno de sus miembros. Otro ejemplo consistiría en subsidiar la compra de servicios sustitutivos cercanos a la producción en el hogar (el cuidado de los niños y, en particular, de los ancianos), de forma que los beneficios sociales, incluidas las pensiones, se correspondan mejor con los salarios, previsiblemente de las mujeres en este caso. De este modo, se evitaría tener que requerir una pensión adicional de viudedad o formular compensaciones judiciales en caso de separación. La sustitución del welfare por el workfare —un sistema de prestaciones sociales condicionadas— podría ser otra de estas políticas. Su objetivo es evitar que la prestación social permanezca segmentada y ajena a los comportamientos del mercado laboral, especialmente en el caso de los individuos con una renta baja. De otro modo, si como resultado de la política anterior el salario no guardase relación con la productividad debido, por ejemplo, a la imposición de un salario mínimo, sería lógico subvencionar a la empresa por este mayor coste salarial. Se trata de opciones posibles en el caso de trabajadores con habilidades o conocimientos inferiores, esté su formación a cargo del propio contratante o no.

Preservar el principio de libre elección informada, frente a los intereses de los proveedores que intentan mantener aquellas demandas que les son más provechosas, podría quedar también bajo la tutela de esa agencia independiente. Igualmente, esta agencia debería dedicarse a recuperar una visión intersectorial de las políticas públicas y la exigencia de una evaluación conjunta, fuera de la departamentalización presupuestaria de quién gasta qué, para formular el cómo se gasta y con qué finalidad. Habría que fijar, en general, ciertos automatismos a la hora de determinar el gasto social públicamente financiable, otorgándole continuidad de acuerdo a sus objetivos, dejando el aumento de gasto fuera del alcance de los cambios de coyuntura económica o del ciclo político.

Podría acordarse la pertinencia de no permitir ninguna innovación que no esté evaluada. Para aprobar una prestación nueva se debería identificar previamente aquella a la que sustituye, delimitando que un ingreso extraordinario no se comprometa para financiar un gasto ordinario o recurrente, y determinar de manera singular quién evalúa o acredita a los proveedores públicos y cómo lo hace. Otros ejemplos podrían referirse a cómo deben gestionarse los fondos de reaseguro para la cobertura de los casos extremos del gasto social, qué nivel de transparencia es necesario mantener en la publicación de los resultados finales —con una central de resultados u organismo similar—, qué cauces deben garantizar la coherencia de políticas a medio y largo plazo en la lucha contra la desigualdad social.

Como resultado de las evaluaciones de las políticas públicas, habría que establecer de manera continuada y firme, no discrecional o puntualmente, mecanismos de ajuste automático que garanticen la sostenibilidad del Estado de bienestar. Las pautas anteriores contendrían decisiones «gestionables» administrativa y no políticamente, en respuesta, por ejemplo, a los cambios demográficos, de productividad o de ocupación. Una ventaja de esta postura es que los ajustes se realizan a través de mecanismos más reglados, lo que sustrae la carga política en las decisiones que puedan ser impopulares o poco viables debido al fuego cruzado político, aunque se reconozcan como necesarias. Suecia ya lo ha hecho en cuanto a las pensiones. Sin consenso en los procedimientos, ante la imposibilidad de consensuar objetivos, la sociedad no lograría la transposición de políticas sólidas, coherentes a medio y largo plazo. En su ausencia, la política pública es mucho más compleja ya que traslada miméticamente el debate desde la política a la gestión sin matices: falta de credibilidad de los compromisos, interpretación a conveniencia de la delegación, decisiones coyunturales ad hoc, cambios bruscos de actuaciones, difícil compensación a las partes por el incremento del bienestar potencial que se anticipa. Todo ello hace que cuestiones complejas como la inmigración (sí, pero que todos querríamos más pausada), la irrupción de nuevas prestaciones públicas (sí, pero evaluadas previamente), las nuevas coberturas de contingencias (sí, pero sostenibles en su graduación temporal) y los compromisos presupuestarios plurianuales (sí, pero que no hipotequen el futuro), entre otras, se resuelvan cada vez más con una menor distancia entre la política económica, la instrumentación concreta del gasto o de la financiación pública y sus efectos probados sobre la mejora del bienestar social.

ACTUAR POR LA VÍA DE PACTAR PROCEDIMIENTOS

Los pactos sobre los procedimientos que se aplicarían pueden tener naturalezas diversas. Una opción es la aplicación de reglas que obliguen a que toda regulación nueva identifique una anterior que debe reevaluarse para, así, evitar acumulaciones costosas y poco operativas. Podrían también identificarse qué campos se abren al paternalismo libertario o nueva arquitectura de la decisión (fumar, estilos de vida, pensiones complementarias) y cuáles constituyen una exigencia individual, no necesariamente monetaria, para la libre elección.

Todo esto cabría insertarlo en marcos de estabilidad financiera y/o organizativos, con reglas definidas que determinen lo cubierto y lo opcional, lo suministrable desde fuera o desde dentro del sistema público, lo producido públicamente o con medios ajenos. Convendría determinar también las tasas con las que descontar costes y beneficios que acrezcan en el tiempo, y fijar un descuento preciso mayor para los costes que supongan pérdidas irreparables para las futuras generaciones, especialmente para recursos no renovables o que generen externalidades negativas. Finalmente se deberían requerir memorias de impacto o de evaluación para las decisiones principales, exigiendo mayorías reforzadas para las actuaciones que generasen compromisos plurianuales y de endeudamiento, así como forzar a que en las evaluaciones se incorporasen «de oficio» los costes indirectos de la administración y de la utilización del capital público a la hora de cuantificar los costes unitarios de la provisión pública.

En el ámbito global de la actuación de las Administraciones públicas, una regla podría consistir en obligar a justificar en las actuaciones públicas la razón que justifique una provisión pública con producción directa, administrativa y jerarquizada de los servicios. Una de estas medidas subsidiarias sería la de la concertación: si se puede contratar externamente, mejor que no se integre el servicio con producción directa de modo inflexible ante futuras coyunturas. Por tanto, resultaría de entrada preferible contratar que producir directamente, excepto en situaciones predefinidas como, por ejemplo, la existencia de mercados inestables, activos muy específicos, costes de transacción elevados o elevado oportunismo contractual. Estos criterios deberían validarse explícitamente, aplicándolos a realidades concretas y no dando por supuesto lo contrario por algún tipo de prejuicio existente.

En favor de la agencialización, como regla subsidiaria se postularía que, con causa justa, el «velo de la ignorancia» —si se sigue el proceso debido (acordado)— no cuestiona de entrada la recomendación efectuada, debiendo el responsable «hacer o explicar por qué no se hace». La transparencia se exigiría como principio: toda interacción entre Administración y administrado tendría que estar disponible en la web. Si no fuera el caso, se tendría que justificar al amparo, por ejemplo, de la Ley de Protección de Datos. El silencio administrativo se supondría positivo y, de no serlo, se tendría que argumentar la razón. Asimismo, de entrada, los plazos para responder o presentar alegaciones tendrían que ser idénticos tanto para la Administración como para el administrado y, en caso contrario, de nuevo habría que justificarlo.

En términos similares, antes de decidir en favor de una provisión pública (financiación y responsabilidad ante el usuario) se requeriría reflexionar sobre los incentivos a la autorregulación y la posibilidad de la regulación trasladando el cumplimiento privado coactivo. Superado este supuesto en la realidad concreta a la que se aplique, la consecuente provisión pública no debería implicar sistemáticamente una producción pública administrativa, de gestión directa, y debería explicarse en cada caso la razón por la que no se ha aprovechado la colaboración privada cuando estaba disponible. Finalmente, debería existir una reserva de financiación de un importe mínimo destinado a la evaluación de los resultados, si no se expresase razón en sentido contrario.

LA REFORMA DEL ESTADO DE BIENESTAR

El discurso de política social requiere incorporar ambos lados del presupuesto simultáneamente, no solo el gasto, sino también los ingresos: en qué y para qué se gasta y cómo se financia. Esto es particularmente importante en un marco de imposición que cada vez es más dual, lo cual requiere garantizar en mayor medida la incidencia redistributiva del gasto, es decir, compensar la regresividad incorporada por el lado de los ingresos. Sin embargo, esta medida implica una mayor atención a la prueba de medios y necesidades para orientar la política social a aquellos que lo necesiten, aunque este «selectivismo» pueda incomodar a los políticos —de ahí los cambios de marco propuestos en favor de la agencialización— y complica la vida a los gestores públicos. Además, obliga a la sociedad a acordar una mayor penalización del fraude fiscal, de los incumplimientos y de las elusiones: ni un reconocimiento social a quien no se identifica fiscalmente con su país (en este sentido es ejemplar la actitud de países como Alemania y Estados Unidos).

En segundo lugar, el análisis de las políticas sociales debería estar estrechamente vinculado a las demográficas y a las de ocupación: las tres, casi por igual, influyen en la reducción de la desigualdad y en la mejora del bienestar. Tal como ha hecho Suecia con las pensiones, implica encontrar una mejor correspondencia entre estas compensaciones y las variaciones de la esperanza de vida (demografía) o del crecimiento de la masa salarial total (ocupación y productividad).

Se trata, además, de adoptar un punto de vista dinámico de reducción de la desigualdad —lo que requiere tener en cuenta el nivel de partida— y considerar la movilidad intra e intergeneracional. Es necesario comprobar si el «ascensor social» funciona o no, en el sentido de averiguar si la pobreza es «dinástica», si se nace pobre de padre pobre y se muere pobre. También se trata de focalizar la política pública en la capacidad de acceso a unos determinados bienes primarios, socialmente relevantes para la cohesión social, valorando si las variaciones se deben al incremento de la distancia entre los tramos de renta altos y los bajos, de modo que los ricos son ahora más ricos y los pobres, más pobres que antes.

El establecimiento de una nueva política social exige que, previamente, reconozcamos que los sectores más pobres que hoy emergen en España se encuentran en la infancia (la mitad de los niños pertenecientes a los grupos socioeconómicos más desfavorecidos son obesos) y en los parados de larga duración, sobre todo en el seno de las crecientes familias monoparentales. Además, los copagos por servicios públicos no son necesariamente inequitativos si son evitables y combaten el despilfarro, aun afectando al usuario, pues reducen la presión fiscal sobre el contribuyente y, en cualquier caso, habría que compararlos con los impuestos a los que sustituyen. Las desigualdades no tienen tanto que ver con el paro en sí mismo como con la descapitalización que conlleva la pérdida del lugar de trabajo y/o de la formación. Por tanto, es imprescindible la adopción de medidas para evitar la obsolescencia del mundo laboral.

Como hemos resaltado, la estrategia del workfare vinculada al subsidio explícito al trabajo para salir de la pobreza acostumbra a ser superior al programa prototipo del welfare (solo se recibe el subsidio si se está parado y se carece de ingresos). Esto es así porque aquella permite reducir la carga impositiva del coste del programa, incrementar el output social y superar los peligros que de otra forma genera la trampa de la pobreza. Por último, cuando la sociedad se desarrolla es razonable una disminución del peso de la intervención pública ya que empiezan a predominar elementos diferentes a la efectividad, como puede ser la libre elección, la hostelería, la comodidad, etcétera. En consecuencia, resulta justificable un cambio en sus fuentes de financiación, de modo que en estos aspectos de utilitarismo subjetivo haya más carga sobre el usuario que sobre el contribuyente.

En la España actual, inmersa en un contexto de crisis, todo apunta a que los jóvenes conseguirán unos peores balances de nuestro Estado de bienestar que los obtenidos por sus mayores. Pero este hecho no justifica una disyuntiva radical de las políticas públicas entre los dos grupos, ya que el juicio de la distribución equitativa entre las generaciones requiere contemplar el análisis de cargas y beneficios a lo largo del ciclo vital de los individuos: jóvenes de ayer y mayores hoy, jóvenes de hoy y mayores mañana. En ausencia de una corrección, año a año, de las políticas sociales siguiendo, por ejemplo, alguna de las denominadas reglas equiproporcionales justas, los cambios demográficos pueden hacer irreversible el «desequilibrio» en perjuicio de las generaciones de jóvenes actuales.

ENA CONSIDERACIÓN FINAL

Los nuevos escenarios provocados por el impulso del cambio demográfico y del mercado de trabajo imponen la necesidad de tomar nuevas orientaciones en las políticas públicas. Como tendencia general, todo apunta a la necesidad de ser más selectivos en las políticas para mejorar su efectividad, de modo que sus objetivos de equidad en los aspectos intergeneracionales se combinen con su contribución al progreso económico. La aproximación tradicional ha consistido en la definición de programas de base presupuestaria desde los diferentes departamentos gubernamentales, de un modo fragmentado y con falta de transversalidad, más interesado en los resultados intermedios que en los finales, y con la huella del «eficientismo», de la necesidad de argumentar más actividad para justificar más presupuesto. En esta situación, el discurso se centra en los «colectivos afectados» —jóvenes, personas mayores, inmigrantes...—, pero no se establece la cualificación temporal de su ciclo vital ni sus circunstancias o contingencias. Se alimenta así un cierto corporativismo entre esos grupos o entre sus mentores, y todos ellos se movilizan en defensa de «sus» intereses globales, sin concretar ni matizar quién necesita qué.

Por tanto, lo que se debería anteponer es la perspectiva generacional en el transcurso de la vida del individuo, a favor de un tratamiento «justo» entre las cargas y los beneficios sociales (desde joven, inmigrante o no, más o menos formado, inserto o no en el mercado de trabajo... hasta la edad de pensionista, con o sin buena salud y autonomía funcional), dejando que la acción pública corrija solo las circunstancias relevantes para la priorización social. Es decir, la acción pública debe intervenir no por ser mayor, sino por ser pobre; no por ser madre soltera, sino por la fragilidad social de los hijos a su cargo; no por estar parado, sino para mantener los incentivos a la búsqueda activa de trabajo. Una cosa son las etapas e incluso las contingencias predecibles en la vida de una persona (edad, estatus laboral, situación paternofilial) y otra muy distinta, las circunstancias sobrevenidas (pobreza, exclusión, hijos no deseados...) que condicionan su futuro y tuercen la evolución normal de las previsiones.

Desde esta perspectiva, la asignación de recursos debería computar desde un punto de vista global las tasas internas de rendimiento asociadas a las contribuciones de las distintas etapas ( jóvenes en generaciones distintas, pensionistas de periodos diferentes...), a la vista de las necesidades relativas y de los beneficios contributivos y no contributivos resultantes de las políticas públicas adoptadas, relacionados o no con las contribuciones efectuadas (impuestos, cotizaciones...), y la consideración de la elevada variación en las nuevas situaciones creadas en desigualdad social intra e intergeneracional de distintos colectivos: jóvenes con o sin formación; adultos con o sin empleo; ancianos con o sin patrimonio.

La crisis económica ha provocado una ruptura de los equilibrios generacionales del bienestar que fuerza a los sistemas de protección social a moverse hacia nuevas propuestas de actuación. Hasta el momento la política social había focalizado en mayor medida el bienestar en los aspectos intrageneracionales, atendiendo a las diferencias entre ricos y pobres, educados y analfabetos, formados profesionalmente y no formados, sanos y enfermos... y, posiblemente, en un futuro más cercano de lo que podríamos pensar, entre ¡ciudadanos endeudados y ahorradores!

Aquellas políticas suponían que, en sus efectos intergeneracionales, lo que se hacía para los mayores compensaba lo que la mejora tecnológica y de capital humano, la productividad y la mejora salarial hacían para los jóvenes. Pero este balance, este equilibrio, se ha fracturado. Por la evolución del mercado de trabajo: no es difícil ver que son los jóvenes quienes sufren en mayor medida el paro, ven su formación estancada y el trabajo en precario por debajo del «mileurismo». Por la evolución poblacional: la pirámide demográfica, la relación entre el número de jóvenes y de mayores de 65 años, se ha invertido, es decir, la población española envejece y no se renueva.

Quizá nos podría parecer adecuado actuar sobre la base de políticas selectivas, sobre todo si sabemos que las personas mayores no son, en términos medios, las más pobres del país. Lo pueden ser en renta, pero no en patrimonio. Frecuentemente, su capacidad adquisitiva real es más alta y las prestaciones públicas favorecen su bienestar. Pero las diferencias dentro de este colectivo son enormes en algunos casos: hay bolsas de pobreza en la vejez muy importantes. Por tanto, la política pública tendría que ser más selectiva —más ligada a la prueba de necesidades y de medios— que universalista. Su función debe ser focalizar, determinar con exactitud, quién necesita qué.

Todo ello contrasta con la necesidad de nuevas políticas de workfare —en las que el subsidio se condiciona a una contraprestación (actividad con generación de renta, actividades de formación, etcétera)— para reorientar las ayudas hacia determinados colectivos de trabajadores, hacia la reinserción social, políticas de vivienda, políticas activas de formación en capital humano, salarios eficientes, de mercado laboral, que harían perder relevancia relativa a las políticas tradicionales.

El aumento de la esperanza de vida es, sin duda, un hecho social valioso en sí mismo. Por tanto, lo que hoy necesitamos es cambiar la orientación de la política pública para reencontrar un equilibrio aceptable para el bienestar conjunto.

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LA REFORMA

DEL ESTADO DE BIENESTAR

En este capítulo se ofrece, a modo de reflexión, un conjunto de temas que subyacen en la discusión acerca del futuro de nuestros sistemas de protección social. Aunque a menudo no se sustancian en los debates, todos ellos impregnan cualquier reforma que se intente finalmente acometer, y en el mundo sanitario en particular.

LOS VALORES PARA EL CAMBIO

Sobre los valores que hayan de auspiciar los cambios señalados a lo largo de este texto, conocemos relativamente poco y lo que sabemos no es especialmente alentador. Recientemente la Fundación BBVA publicó una encuesta europea en la que España se comparaba con otros diez países de la Unión Europea y ante preguntas como la de si el Estado debe tener la responsabilidad principal a la hora de asegurar que todos los ciudadanos puedan gozar de un nivel de vida digno o de si cada persona es quien debe ser el responsable principal a la hora de asegurar su propio nivel de vida. Los datos traducían un acuerdo del 54,5 % para la primera aseveración en la media de los países de la UE, mientras que en España era del 74,1 %, muy por encima de los países nórdicos (Suecia 58,9 %, Dinamarca 48,1 %) y, por supuesto, por encima de los Países Bajos y Reino Unido (38,1 % y 34,5 %, respectivamente). Y en materias tales como si el Estado ha de proporcionar cobertura sanitaria a todos los ciudadanos y asegurar una pensión suficiente para sus jubilados, las cifras españolas arrojaban un apoyo un 30% superior a la media europea (86 % frente al 65 % para la primera cuestión, y 85 % frente al 62 % para la segunda).

Respecto de las percepciones de la desigualdad, preguntados con cuál de las siguientes afirmaciones mostraban un acuerdo superior, de si los ingresos deberían ser más equilibrados aunque ello pueda significar que las personas que se esfuerzan más y las que se esfuerzan menos ganen cantidades similares, o de si las diferencias en los niveles de ingresos son necesarias para que quienes se esfuerzan más tengan ingresos más altos que quienes se esfuerzan menos, la combinación española fue de 55/42 mientras que la de Dinamarca era 14/79, la de Suecia 31/64 y la media europea 34/60.

Finalmente, sobre si se prefiere una sociedad con un amplio sistema de seguridad social aunque ello implique tener que pagar impuestos altos, o si es preferible una sociedad en la que se paguen impuestos bajos con un sistema de seguridad social limitado, España se situaba en un 80,5 % en favor de la primera afirmación. Reino Unido 53 %, Alemania 69 %, y Suecia y Dinamarca 88,4 % y 87,2 % respectivamente. Aunque claro está, en estos últimos casos deseo y realidad coinciden al no tener las cifras de fraude fiscal que muestra nuestro país.

Otro estudio de interés auspiciado por el Instituto de Estudios Fiscales y publicado por Herrero y Ruiz remarcaba que la mayoría de la ciudadanía continúa relacionando asistencia sanitaria con Seguridad Social y cotizaciones, un 40 % no identificaba su gestión autonómica (si bien con disparidades: 66 % para los catalanes y un 29 % para los madrileños) y con una escasísima conciencia de responsabilidad fiscal (excepto en el caso de las diputaciones vascas y Navarra). Y en las valoraciones de la buena gestión del gasto y del dinero recaudado, solo Cataluña mostraba preferencia por el gobierno autonómico respecto del central. En la relación servicios (aportación al bienestar) y coste, no se observaban sin embargo, en los agregados, diferencias de valoraciones entre la gestión central y autonómica.

CUESTIONES NO RESUELTAS ACERCA DE LA GOBERNANZA

DE LAS INSTITUCIONES

En las organizaciones, la gobernanza podría compararse con las articulaciones del cuerpo, en cuanto a su movilidad, porque adquiere sentido en el quehacer diario de sus partes al tiempo que mantiene el sistema unido y cohesionado. Hacer o rehacer la gobernanza de una institución allí donde se ha perdido no es una tarea sencilla, ya que esta se desarrolla a partir de la intersección de distintos comportamientos, resultado a su vez de unos incentivos que deben alinearse con los objetivos comunes de la institución. Conseguir esa gobernanza requiere a menudo la formulación de las relaciones internas y externas de sus protagonistas principales y la consolidación de una cultura organizativa, dos cosas que no se improvisan fácilmente.

Dos son los rasgos distintivos que marcan el valor de una cultura más o menos propensa a la gobernanza. En primer lugar, cómo se resuelve la idea comunal: el sistema y las partes integran lo que «es de todos y no es de nadie en particular». Esta idea da lugar, si se resuelve mal, a comportamientos subóptimos de sobreuso y utilización ineficiente. En segundo lugar, depende de la extensión interpretativa que se dé a la percepción de que «quien paga manda en las instituciones». Esta afirmación parte, a menudo, de un error de bulto: se entiende que el «pagador» es la Administración pública, cuando son los contribuyentes quienes la financian. A esta se añade la confusión frecuente que vincula lo público con el Estado y no con la sociedad, o la que equipara el servicio público con la intervención administrativa. Estas percepciones marcan una determinada manera de entender las organizaciones cuando estas relaciones no están predeterminadas por jerarquías y existen márgenes para interpretar qué es tolerable o no en el comportamiento de sus agentes.

En principio parece obvio que los incentivos de las diferentes partes deben sumarse, desde el interés propio hacia el objetivo necesariamente compartido. Sin embargo, por ejemplo, en los sistemas sanitarios públicos, la dificultad de alinear el interés particular con el del conjunto tiene una dificultad añadida: las múltiples motivaciones presentes, cada una con su propia racionalidad y lógica individual. La distinción la encontramos en la racionalidad de los ciudadanos-contribuyentes, de los usuarios-pacientes, de los profesionales con distinto grado de conocimiento y vinculación institucional —como agentes dobles de los financiadores y de los enfermos—, de los gestores (intermediarios entre financiadores y profesionales), de los responsables de la política sanitaria —consejeros, ministros u otros cargos competentes, con más o menos ascendencia de sus departamentos de Economía y Finanzas— y, finalmente, de los grupos empresariales que prestan los servicios sanitarios. Como vimos, cada colectivo intentará que su interés particular prevalezca sobre el general, aliándose entre sí para imponerse al resto. Estas coaliciones son heterogéneas, pero en determinadas coyunturas —por ejemplo, ante una huelga o una restricción presupuestaria fuerte— pueden vencer aprovechando las debilidades de otros colectivos.

Resolver este tipo de problemas en la sanidad pública pasa posiblemente por consolidar —es decir, internalizar—, dentro de cada grupo relevante, el potencial conflicto de intereses que las distintas circunstancias pueden hacer emerger. Se trata de evitar que los problemas se redirijan a las partes más débiles del sistema, erosionando de esta manera los equilibrios de la gobernanza en su conjunto. Por desgracia, no existen recetas universales para conseguirlo.

En un contexto de recursos escasos y a la vez susceptibles de usos alternativos, la discusión interna de los problemas relevantes debe encabezar cualquier acción. Esto se puede hacer, por ejemplo, entre ciudadanos-contribuyentes y usuarios-pacientes, a través de priorizaciones explícitas y transparentes de las prestaciones sanitarias: qué entra y qué no, qué se paga mediante impuestos y qué repercute en el bolsillo del usuario, qué derechos y qué deberes. Entre diferentes gestores, pongamos por caso, el exceso de gasto de uno tendría que valorarse en primera instancia sobre el déficit del otro, evitando trasladar el problema al financiador.

La financiación conjunta en función de la base poblacional destinataria quizá sea el mejor instrumento del que disponemos: que la mejora en coste-efectividad de la atención fuerce a la coordinación. De otro modo, la defensa del statu quo como «suma de las partes» se convierte en el gran coste fijo del sistema público que se proyecta fácilmente como un vector de mayor gasto sobre el financiador, sin que este tenga las llaves de la racionalización conjunta.

En cuanto a las políticas públicas, para una buena gobernanza sería adecuado que una sola voz marcase la posiciones de los ámbitos conjuntos de gasto y de financiación (desde la Presidencia del gobierno correspondiente, por ejemplo), consolidando la discusión de los intereses de los distintos departamentos (Sanidad, Bienestar Social, Hacienda y Economía y Empresa) en el seno de la comisión de gobierno. Este hecho, entre otros efectos, fuerza una mayor horizontalidad de las políticas públicas y obliga a hacer explícitos los costes de oportunidad de cada euro gastado por la Administración pública.

BENCHMARKING A PARTIR DE LOS MEJORES REGISTROS

De la misma manera que las empresas realizan investigaciones de mercado para emular las mejores prácticas que pueden incrementar su éxito —una práctica denominada benchmarking o comparación referencial—, resulta muy tentador intentarlo también en los sistemas de protección social, aprovechando los mejores modelos para orientar las reformas al fin deseado. No se trata de copiar a otros, pues no se pueden trasladar experiencias de forma automática sin tener en cuenta la gobernanza, la cultura y la coyuntura social, tanto del país que sirve de modelo como del que se inspira en él. Se trata de orientarse para saber qué dirección queremos tomar.

Para crear sus escenarios de futuro, un país debe mirarse, sin duda, en aquellos Estados que sean compatibles con amplios consensos, desde «el velo de la ignorancia» y persiguiendo la prosperidad conjunta.

La liturgia es sencilla: soñar un país en el que valga la pena vivir, capaz de mantener todos los equilibrios bajo una misma mirada comunitariamente aceptada. Una mirada de sostenibilidad económica y ambiental, de progreso y de equidad, integradora contra la polarización, amable con las ideas emprendedoras, activa con el cuidado de uno mismo, que no entregue las responsabilidades propias a terceros, respetuosa con los nuevos ciudadanos pero exigente con el respeto mutuo, con cultura universalista pero no desculturalizada.

¿Como los suizos?

Tomemos del país suizo sus mejores referentes. Suiza se nos presenta como un país sin temor a las diferencias entre comunidades locales —que deciden sus niveles de impuestos responsablemente de acuerdo con las cestas de servicios—, pero con derechos de ciudadanía muy vinculados al ámbito local. El inglés es el idioma para las transacciones y para los servicios a los visitantes, pero todo lo demás, decididamente y sin complejos, se remite a la cultura propia. Más allá de ello, y salvando detalles, la referencia podría ser la de un país con fronteras abiertas al comercio y cuya nacionalidad nunca se adquiera «gratuitamente», sin deberes. Con empresas que ofrezcan salarios y prestaciones monetarias ajustados a las diferencias en capacidad adquisitiva. Con unas políticas de bienestar que se relacionen con el trabajo (workfare) y prevalezcan sobre las tradicionales del welfare que amparan el «continuar sin trabajar». Un país que aporte recursos a las organizaciones internacionales, también de defensa, y que no pretenda mantener un ejército propio. Que favorezca abiertamente los clusters de capital humano, de salud y de bienestar —es decir, el capital social— y esté dispuesto a pagar impuestos, contribuyendo para hacerlo posible. Con respeto máximo a la intimidad personal: desde el ruido en la calle al uso de datos personales. Que exija total transparencia en la rendición de cuentas de los recursos comunes y no tolere la «inmortalidad» política. Que mantenga la aconfesionalidad colectiva y, a la vez, muestre el máximo respeto a las creencias religiosas individuales.

Suiza ofrece una Administración estable, fiable e incorrupta «a la nórdica», un sistema sanitario de aseguramiento social pero con elección individual «a la holandesa», una protección social con responsabilidades individuales «a la alemana», con la agencialización del capital institucional «a la británica». Y todo ello en un comunitarismo participativo «a la suiza», que otorga legitimación democrática a la acción social mediante consultas democráticas participativas, reiteradas, sin miedos.

La subsidiariedad es el principio básico. Esto se hace compatible con la construcción de una autoridad fiscal independiente y de preservación de la competencia, mientras que pone la supervisión financiera compartida en manos europeas. Con una economía que favorece la base industrial, haciendo también «industria» de los sectores agroalimentarios y de la hostelería. Una sociedad que sobresale en la atención a los ancianos y en la formación de los jóvenes y que, para lograrlo, está dispuesta a pagar individual y colectivamente. Que mantiene los equilibrios intergeneracionales explícitos en las rentas netas entre pasivos y ocupados, y también en cuanto a la tributación, estableciendo limitaciones al endeudamiento.

En definitiva, una protección colectiva anclada en la idea de «seguro» social, no en una serie de derechos de prestación indiscriminada que, a cambio, no exigen deberes ni responsabilidades.

¿Como los alemanes?

Alemania es, en muchos campos, un referente de sacrificio y rigor. De su política social destaca la protección de las personas dependientes. Los alemanes forzaron y aseguraron desde hace ya muchos años la cobertura de esta contingencia. Para contribuir a la sostenibilidad financiera del sistema de pensiones, en 1996 todos los trabajadores aceptaron el aumento de sus cotizaciones en un 1,7 % y renunciaron a una jornada festiva retribuida. Puesto que los pensionistas no habían podido renunciar a ella, el legislador decidió que, desde abril de 2004, deberían pagar la cotización completa de su seguro de dependencia. Hasta entonces, el sistema asumía la mitad de la cotización, de manera similar a lo que pasaba con las cotizaciones sociales de trabajadores y empresarios. Desde el principio, Alemania consideró que la financiación de la dependencia era un asunto de Estado, lo cual ha evitado la falta de recursos que ha caracterizado la experiencia española.

El Tribunal Constitucional alemán, en una sentencia de 2001, resolvió que las «contribuciones naturales» que hacen los padres al sistema público de pensiones en forma de «cotizantes futuros» (los hijos) tenían que considerarse conjuntamente con las monetarias, ya que sin la aportación de una «próxima generación» de cotizantes, el sistema resultaría inviable. El tribunal obligó al legislador a «retribuir» la fianza y educación de los hijos a la hora de generar derechos de pensión para compensar las cargas que los padres asumían en beneficio de la Seguridad Social. El argumento de la demanda judicial que dio pie a esta sentencia remarcaba que las personas dependientes con hijos pueden seguir contando en gran medida con su ayuda (no retribuida), o tienen más probabilidades de recibir únicamente subsidios «baratos» para cubrir la asistencia doméstica por parte de estos cuidadores no profesionales. Y solo cuando se agota el potencial de la solidaridad familiar, se recurre a formas de provisión que causan gastos públicos más elevados.

En cambio, las personas dependientes sin hijos pueden hacer valer desde el principio el derecho a prestaciones en especie más caras, ofertadas de manera ambulatoria —por cuidadores profesionales— o a través de la institucionalización en residencias. Además, según el argumento, las personas sin hijos pueden acumular patrimonios claramente más altos, que, gracias al sistema de protección de la dependencia, están protegidos, de modo que no es necesario liquidarlos o que solo se consumen después de sufrir estados de dependencia de larga duración. En cambio, las familias con hijos tienen que soportar gastos adicionales para la crianza de estos y, a menudo, a causa de la pérdida temporal de ingresos por trabajo durante el periodo de educación, no solo generan menos ahorros, sino también pensiones comparativamente menores.

El tribunal reconoció los argumentos y exigió una diferenciación de las cotizaciones. La carga de las personas sin hijos aumentó para aligerar los déficits del sistema. Así, en 2005, la tasa de cotización para los asegurados sin hijos, una vez cumplidos los 23 años de edad, se incrementó del 1,75 al 1,95 %. Esta tasa —que no se financia paritariamente, sino que recae en el asegurado— aumentó en 2008 al 2,2 %, frente al 1,95 % para los cotizantes con hijos.

Todo esto abre un escenario que por el momento escapa de las realidades y culturas imperantes en nuestro país. ¿Se harán cambios siguiendo el diktat alemán? El tiempo lo dirá.

¿Como los británicos?

El Servicio Nacional de Salud británico (NHS) es, en la actualidad, un paradigma de cómo administrar el sistema sanitario. Desde el convencimiento de que la oferta es la que induce la demanda en sanidad, pues son los profesionales quienes interpretan la necesidad de los pacientes, el NHS orienta toda su regulación a «lo que tiene y lo que no tiene que ser suministrado» bajo financiación pública a cargo del contribuyente. Ni el replanteamiento del universalismo, aunque se pretende que esté «proporcionado» a la necesidad relativa, ni la implantación de tickets moderadores de la demanda —un pago antes de recibir el servicio— entran en el debate. Ni siquiera en las etapas de los gobiernos más conservadores se han cuestionado estos principios. El racionamiento público se impone: el de los circuitos asistenciales, el de las listas de espera y el propio de las prestaciones excluidas, que fuera de la financiación están sometidas a un copago implícito del cien por cien.

La acción fundamental del NHS es, por tanto, la de definir el catálogo de prestaciones. Es un tema complicado, aunque de momento se dirige a las novedades terapéuticas más que a cuestionar las que ya se proporcionan, es decir, las que ya están incluidas en el paquete. Para evitar que las decisiones sobre el catálogo acabasen alimentando el debate político más pequeño, los grandes partidos acordaron en 1999 que la limitación era una causa justa y que, mandase quien mandase, no se emplearían como armas políticas. Se fundó también una agencia independiente, el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE, véase el capítulo 3). Esta institución, que goza de gran prestigio internacional, tiene responsabilidades académicas y sociales alejadas del debate partidista, trabaja en red con los principales centros de estudio del país y, además, los nombramientos de sus miembros superan los ciclos electorales.

El procedimiento de cálculo para establecer si una nueva tecnología, prestación o medicamento vale lo que cuesta ( good value for money) se basa, como vimos, en la valoración de los resultados, según los años de vida ganados ajustados por su calidad (AVAC), medida en parámetros de dolor e impedimento físico, y los costes vinculados. Hecho esto, y una vez determinado qué es financiable y qué no, hay que aguantar el «chaparrón» de todos los que, como resultado de la evaluación, se sienten damnificados, discriminados en negativo (¡los que lo son en positivo daban por garantizado que tenían derecho!). Ni los lobbies industriales, ni las corporaciones profesionales, ni las asociaciones de enfermos tuercen, en principio, la recomendación del NICE británico. ¿Alguien se imagina algo así en España? Pues este es el músculo político y la cultura necesaria para una priorización democrática, transparente y coherente con una financiación pública limitada. Más allá de la propuesta del NICE, si el político se quiere alejar de esta recomendación tiene que dar explicaciones y justificar su decisión, y para quien no lo vea claro, resulta fácil calcular el exceso de gasto que esta contravención supone.

Aun manteniendo la estabilidad en el servicio, la innovación es constante. Se experimenta hoy con el ánimo de lucro en la gestión sanitaria y en otorgar un mayor empoderamiento a los pacientes. Se ha propuesto también que el regulador tenga mayor flexibilidad en las decisiones para considerar los precios de medicamentos que atiendan más al «valor» de los productos (su capacidad innovadora, también para las indicaciones cuyos efectos aún se desconocen, etcétera). En todos los casos es obligatorio contrastar y validar los posibles beneficios de estos productos. No obstante, para los tratamientos sin alternativas, de enfermedades raras, que afectan a los últimos tres meses de vida o que no permiten una expectativa de vida superior a dos años, se pueden autorizar excepciones como ya se hace con los oncológicos.

Fuera de los tratamientos, tecnologías y medicamentos financiados públicamente, nada privado es compatible con el sistema público. Lo efectivo pero con un coste demasiado elevado para el presupuesto público no se considera —no existe en las guías clínicas públicas— y su consumo privado no se acompaña de ninguna deducción fiscal. Ni tan siquiera se permite que se suministre en el centro público, aun siendo efectivo y totalmente pagado por el paciente. ¿Qué ocurriría en España, donde predomina una práctica dual que contabiliza ejercicio público y privado, con flujos permeables de pacientes, y donde cada vez que se propone regular ambas prácticas en el seno de los propios centros públicos se arma un gran escándalo, prefiriendo eso de «ojos que no ven, corazón que no siente»?

¿Como los holandeses?

El sistema sanitario de los Países Bajos ofrece también algunas claves interesantes que pueden servir como referencia para las reformas en España. Con una población próxima a los diecisiete millones de habitantes, pero una superficie menor que la de muchos otros Estados europeos, y una ciudadanía relativamente homogénea, el modelo holandés es flexible (tiene dos vías de financiación), se muestra capaz de discriminar las prestaciones según la relación coste-efectividad (y comunica el paquete básico con el complementario de acuerdo al criterio de priorización), da señales de precios en el uso de los servicios (primas, copagos) y, además, mantiene responsabilidades individuales explícitas dentro de un sistema de competencia regulada. Se trata, por otro lado, de un sistema público de afiliación obligatoria —sin opción de salida, no permite reducir los impuestos al ciudadano que contrata un seguro alternativo—, pero permite servicios suministrados por diversas aseguradoras sin ánimo de lucro, bajo una estricta regulación pública, que contratan profesionales mayoritariamente autónomos y que trabajan en equipo.

Los ciudadanos que incumplen esta obligación de afiliación, o son ilegales en el país, tienen acceso a un nivel menor de servicios, de beneficencia (de otro modo, si fuesen iguales, ¿para qué contribuir?). La cobertura universal se extiende a un paquete básico estándar bastante generoso, mucho más amplio que el español. Lo que contiene está definido por criterios de coste-eficiencia con el consejo de una agencia pública. Algunos tratamientos se cubren parcialmente (por ejemplo, tres intentos para la fecundación in vitro) o quedan excluidos (como sucede en parte con los preventivos, pues el cuidado del estilo de vida se considera una responsabilidad individual). La mayor parte de los holandeses se asegura complementariamente de manera voluntaria, sobre todo en el campo de los cuidados dentales. El seguro para los cuidados de larga duración está vinculado al sanitario, y tiene una cotización social obligatoria.

El sistema sanitario se financia por contribuciones específicas vinculadas a la renta y a través de primas comunitarias, de modo que, dentro de una misma aseguradora, todos pagan lo mismo sin diferencias de edad ni de condición de salud. Los copagos son generales, excepto para la atención primaria que se quiere favorecer. Todos los adultos soportan un pago anual diferencial con tope máximo. La contribución vinculada a la renta era aproximadamente del 7,75 % para los primeros 32.000 euros de renta anual gravable, y la pagan los empresarios. Para las otras categorías de trabajadores, la contribución no alcanza el 6 %. Existe una prima uniforme, de entre 80 y 100 euros al mes, que el gobierno paga en el caso de los jóvenes menores de 18 años. La parte que recauda el Estado se redistribuye entre las aseguradoras que libremente eligen los ciudadanos. Estos pagos se llevan a cabo con criterios capitativos ajustados por el riesgo poblacional ya que incentivan la coordinación entre diferentes niveles asistenciales. Estas mismas aseguradoras son las que ofrecen la cobertura complementaria, así como la suplementaria, esta última ya de manera libre.

Las entidades aseguradoras, atendiendo al sistema de financiación que tienen, son las primeras interesadas en que la atención primaria actúe como criba para la utilización de los servicios. La ciudadanía elige una aseguradora y, después, entre la oferta de esta, al médico de cabecera. Estos profesionales independientes cobran una parte por individuos asignados, y otra por acto o servicio, separando los costes de la consulta, la enfermería, los programas y el trabajo fuera del horario normal. A su vez, ellos son quienes pagan al resto del personal —asalariado, generalmente— y asumen los costes operativos. Los especialistas de los ambulatorios tienen su base en los hospitales de la zona y trabajan en la práctica conjunta. Solo los que pertenecen a hospitales universitarios suelen ser asalariados. Los centros de cirugía ambulatoria son muy comunes.

Existe un sistema de urgencias, con un amplio horario a cargo de médicos de atención primaria financiados y gestionados desde los ayuntamientos. Estos profesionales son los que deciden si se debe o no hacer el ingreso en el hospital. Los hospitales son entidades privadas sin ánimo de lucro, y la mayor parte de los especialistas son profesionales libres organizados en la práctica cooperativa conjunta. Solo una tercera parte de ellos, los que trabajan en centros universitarios, son asalariados.

La provisión de los cuidados de larga duración se puede recibir a través de un presupuesto global —en cuyo caso el beneficiario decide cómo lo gasta— o en servicios específicos. Las curas paliativas están integradas y potenciadas en el sistema de manera ordinaria. Para la salud mental, también es el médico de cabecera quien filtra al enfermo hacia el resto de los profesionales. La regulación sobre calidad y seguridad está bastante extendida y es responsabilidad de la autoridad sanitaria. Un instituto público promueve el cambio hacia una mejor práctica clínica sobre la base de la evidencia disponible.

Las claves de bóveda de todo este proceso son la función explícita de aseguramiento, la libre elección de aseguradoras, la competencia regulada entre ellas —quién ofrece más y mejor a cambio de la financiación estipulada, más allá de los mínimos del paquete estándar, o en primas complementarias más atractivas— y un énfasis importante en fijar las responsabilidades individuales en los estilos de vida.

LOS CONSENSOS EN POLÍTICA SOCIAL

Si aceptáramos y valoráramos los mejores referentes para los propósitos de nuestro sistema de protección social, resulta obvio que haría falta analizar cómo acordar su implementación. La necesidad de los consensos en política sanitaria es una de las cuestione en las que ya antes se ha insistido en este libro.

A la hora de dar contenido a las políticas públicas, es más fácil ponerse de acuerdo en las formas externas, en los continentes, que en los contenidos reales. Así, a menudo se emplean muchos eufemismos y frases hechas en términos equívocos para permitir un consenso inicial. Sin embargo, por poco que se profundice en los detalles semánticos, resulta obvio que no se sabe muy bien qué se ha acordado concretamente. Son términos tales como la colaboración público-privada, las responsabilidades de la sociedad civil, la gobernanza clínica o la participación de los profesionales en la gestión, por no mencionar grandes palabras como las garantías de un supuesto derecho a la salud o la necesidad de equiparar equidad y eficiencia.

La utilización de «envoltorios» que creen un entorno amable que predisponga a los acuerdos no tiene nada de malo. Los encontramos en el reclamo político de la conveniencia de «pactos de Estado», como si las ideologías, la heterogeneidad cultural o el registro del pasado de sus actores principales no existiesen. El problema surge cuando no se avanza en contenidos más allá del umbral buenista que se anticipa. Así, se nos dice que la sanidad crea riqueza, que es inversión, que contribuye a la cohesión social, pero también sabemos que comporta un gasto corriente, retribuciones de profesionales suficientemente corporativizados y beneficios para grupos industriales de suministros que presionan por su propio interés. Por tanto, cuando desde la política sanitaria pública, pongamos por caso, se quiere controlar una financiación que al responsable público se le puede escapar de las manos fácilmente, hay que recordar a la vez que la limitada disponibilidad de recursos sanitarios influye en la investigación, la creación de ocupación, la inversión en infraestructuras de elevado valor añadido y, finalmente, en la balanza comercial del país. Son los costes de oportunidad de la ineficiencia.

Dar contenido a las propuestas implica ser claro en las disyuntivas que hay que valorar. Cuando alguien dice que, más allá de garantizar la equidad de acceso a los servicios sanitarios, lo que hay que garantizar son los resultados de salud, debemos recordar que esto requiere interferir en toda clase de espacios individuales de decisión, pasando por encima de la voluntad de los individuos en el uso de los recursos si se quiere ser efectivo en los resultados propuestos. También, por supuesto, buscar las implicaciones de igualar resultados en términos de bienestar implica sacar los servicios sanitarios de su agujero de gasto, ya que estos no son sino un ingrediente más que, como la educación o la ocupación, afectan igualmente a la salud.

De manera similar, cuando decimos que los profesionales no tienen que ser solo partícipes pasivos, sino que se deben involucrar activamente en la gestión —como en aquel chiste sobre la producción de un plato de huevos con tocino, en el que la gallina participa, pero el cerdo está implicado—, debemos recordar que esto exige asumir riesgos. Además, estos riesgos deben asumirse en simetría, ya que quien acepta otorgar la autonomía efectiva a los proveedores tiene que permitir que puedan gestionar mejor los recursos ociosos que se revelen: aprovechar la oferta disponible cuando el financiador no puede sufragar toda la utilización que permitiría la infraestructura disponible y, por tanto, al no ser financiable, la demanda se expresa en una lista de espera. Recíprocamente, quien desee decidir por cuenta propia debe aceptar la responsabilidad financiera; de otro modo, como trabajador por cuenta ajena, tendrá que compartir a diario las dificultades financieras de su patrón y las guías clínicas que para ello se deriven.

Cuando defendemos que las instituciones sanitarias cuenten con la gobernanza efectiva de sus trabajadores, queremos decir que estos acepten ser «accionistas», «trabajar a resultado». Esto implica que los profesionales están dispuestos a avalar el capital público —en concreto, el coste de las instalaciones que les son cedidas para la gestión— con su propio dispendio o bien a partir de una retribución futura parcialmente recibida en forma de «papel», es decir, en el valor de la acción en las sociedades de gestión de las que ellos mismos son propietarios. Este proceder debe seguirse de manera voluntaria, respetando los derechos adquiridos, sin retroactividad obligada. Y no solo a través de formas mercantiles anónimas, sino también con mutuas, cooperativas u otras organizaciones de naturaleza mixta. Hay que recordar que cuando la sociedad civil forma parte de patronatos y órganos de gobierno, sus representantes asumen una responsabilidad ante la comunidad que tiene consecuencias civiles y penales. O que cuando reivindicamos que aquella organización no forma parte de la Administración pública, sino que es un híbrido en el tránsito público-privado con flexibilidad gestora presupuestaria y contable, esta afirmación implica también que se acepta competir para una financiación «a tarifa», con concurrencia privada, sin poder consolidar y arrastrar fondos garantizados año tras año. Sea como sea, así lo reclama el Sistema Europeo de Cuentas, que define las reglas precisas para la elaboración de la contabilidad nacional, para disfrutar de esta consideración más allá de las buenas palabras. La dinámica sanitaria es hoy rica en partenariados público-privados, fundaciones, consorcios, sociedades de profesionales y otros modelos. Todos estos términos suenan a música cuando buscamos la mejora de la gestión fuera de un modelo tradicional que ha tocado techo. Pero si no identificamos con precisión de qué estamos hablando, es muy fácil que nos pongamos de acuerdo en no se sabe bien qué y, finalmente, solo oigamos ruido.

Contra un falso progresismo

Algunos políticos socialdemócratas empiezan ya a reconocer como «progresismo verdadero» el que tiene en la agenda la distribución y el crecimiento a la vez y no está ofuscado con la redistribución, sea cual sea el coste que pueda suponer en la generación de riqueza. En España, todavía muchos hablan alegremente del gasto —sin referirse a los ingresos—, defienden la necesidad de repartir —sin preocuparse por lo que hay que producir para poder repartir— o recurren al déficit para sus políticas expansivas del gasto —sin explicar cómo las financiarán—. Todos ellos dan salidas alternativas propias a la crisis que padecen, ignorantes de que para decidir el propio destino no se pueden tener deudas.

Mientras tanto, la desigualdad aumenta. Cuanto menor es la generación de renta, menos significativas resultan las diferencias. Y si no lo remediamos, seguiremos así hasta alcanzar la igualdad completa: todos seremos igual de pobres. Apenas se publica cualquier dato, ya corren los analistas del frentismo político a contar las excelencias o maldades de los resultados, sin cuestionar la validez de los índices y escondiendo incluso el periodo de referencia y las responsabilidades de quien mandaba en el periodo de marras. Todo vale en la arena política. Y a menudo, la receta acaba siendo más gasto público, sin adjetivos ni calificaciones, como si únicamente importase la cuantía y no el qué ni el cómo se financiará y distribuirá. Si los ingresos no acompañan nuestro mayor gasto, caeremos en el déficit, sin precisar quién lo va a financiar y cómo se colocará la deuda en un mercado que ya no quiere ni oler los bonos soberanos. Es curioso que se argumente el desequilibrio por la mayor solidaridad interna del gasto que este déficit permitirá, y que provoca una redistribución contraria a las generaciones futuras para aliviar la austeridad a las presentes, austeridad que no se aligera ni siquiera combatiendo el fraude fiscal actual.

En cuanto a políticas autofinanciables, ya revisamos los errores de previsión en la Ley de Dependencia, a partir del filón de empleos que supuestamente se iban a crear. También se vislumbra tal error en las propuestas de financiación de la renta básica ciudadana, dada la dificultad de sustraer de dicha asignación el resto de las prestaciones, en sustitución significativa para los ciudadanos que sean beneficiarios de renta y de recuperar después por la vía fiscal tanto el coste de la medida como compensar la regresividad introducida por la vía del gasto, al ser la renta universal y per cápita.

Las consolidaciones fiscales y la austeridad

Desde la perspectiva del cambio demográfico y de la evolución del mercado de trabajo, el debate entre reformas estructurales y consolidaciones fiscales tiene nuevas lecturas. La deuda soberana equivale a una tributación pospuesta. Las no reformas estructurales son rentas para hoy dentro de una misma generación, y una prerrogativa que ahora se disfruta sin financiación sostenida equivale a una riqueza que se traslada a las generaciones futuras en favor de las presentes. La extensión con la que la legislación protege la ocupación y los beneficios corporativos permite extraer renta para hoy a costa del mañana. La consolidación fiscal es, en el sentido intergeneracional, peor que las reformas estructurales, ya que si bien en ambos casos pueden recuperan los equilibrios generacionales, la primera aumenta la tributación y, por tanto, genera un coste de exceso de gravamen, de prejuicios impuestos a la economía, que se proyecta también hacia situaciones económicas futuras.

«La austeridad mata», un reclamo de moda entre aquellos que quieren situarse contra la consolidación fiscal de los gobiernos endeudados exigiendo que «otra política es posible». Se refieren, está claro, a acabar con los recortes, y a una actuación decidida con dinero público que relance la economía «a la keynesiana», desde la maquinaria pública, vía multiplicadores de gasto. Según ellos, cada euro que se gaste hoy hará, supuestamente, que se recupere más de uno a través de las cotizaciones sociales, gracias a la mayor ocupación que se pueda provocar, la recaudación por impuestos sobre la renta y el consumo generado, etcétera. Contrariamente a lo que sabemos los economistas, estos expertos habrían descubierto una «barra libre», gratuita, que cuestionaría la economía, la ciencia lúgubre, como se la ha llamado, ante el choque de la realidad.

La austeridad, la sobriedad elegida y no impuesta, es una virtud contra el despilfarro. Algunos estarían mucho mejor si la hubiesen practicado en el pasado. Contrariamente, con el mantra de gastar más dinero —el de otros, supuestamente— para mejorar nuestro bienestar, se huye hacia delante ignorando entre otras limitaciones quién va a ser el «otro» que nos lo va a permitir. Dicho de otra manera, obviar la austeridad es una política que solo se pueden permitir aquellos que no tienen deudas y/o pueden sufragarla emitiendo moneda (devaluando, que es otra forma de empobrecer). En cualquier caso, a quien proponga más y más gasto público hay que recordarle que debe mostrar las razones de la evaluación. La prueba de proponer que la acción expansiva vale lo que cuesta nos la da, para los servicios de libre elección, la disposición individual a pagar y el hecho de que, para las cosas que se suministran con criterios políticos fuera del mercado y se financian coactivamente, el coste fiscal resta también bienestar. Por eso son «impuestos» y no regalías.

Reconocido lo anterior, no cabe olvidar las razones de la crisis y priorizar a quienes más la sufren, al ser por el momento tan inequitativo el reparto de sus consecuencias. Como hemos comentado a lo largo de esta obra, las varianzas, las diferencias, las peores situaciones, y no las medias, deberían guiar la acción de nuestras políticas sociales.

UNA NUEVA MIRADA AL ESTADO DE BIENESTAR

DESDE EL EMPLEO DIGNAMENTE REMUNERADO

Sin duda, es necesaria una nueva mirada al Estado de bienestar, centrada en las poblaciones más frágiles pero manteniendo los pies puestos en la economía, en el mercado de trabajo, en el capital humano. Todos estos espacios ofrecen un fundamento igualmente decisivo para el bienestar de la gente, más allá del tradicionalmente valorado de la magnitud del gasto social y del alcance de las prestaciones públicas. Las luces largas sobre el tema, desde el prisma de la educación, las competencias profesionales, del trabajo, tienen entonces como punto de conexión el paso de las políticas del welfare al workfare. Además, para alcanzar una visión suficientemente amplia de la revisión de nuestro Estado de bienestar, también se debe entender la diferente naturaleza de las actuaciones por la vía de la distribución respecto de las de redistribución de nuestro sistema de protección social, así como evitar confundir el crecimiento de la renta con el bienestar.

A qué nos referimos cuando hablamos de workfare

Con políticas de workfare nos referimos a un sistema de protección social que facilite la reinserción laboral en lugar de desincentivarla, que proteja a aquellos que no están en condiciones de trabajar, pero que evite crear una dependencia permanente del sistema para aquellos que sí lo están. Poner en práctica esta idea puede involucrar dos tipos de instrumentos. Primero, créditos fiscales que proporcionen un suplemento al salario para todas aquellas personas con ingresos inferiores a cierto nivel (generalmente a través de la declaración de renta), incrementando su nivel de vida y contribuyendo a reducir la desigualdad. Este suplemento está ligado al salario y no se cobra si no se trabaja, con el objetivo de incentivar la participación laboral. El segundo instrumento son las políticas de ocupación, en sus distintas modalidades. Por ejemplo, proporcionando formación especializada adaptada a las circunstancias de cada parado, asesorando sobre cómo buscar trabajo, o experiencia laboral en empresas o haciendo trabajos sociales. El éxito de las políticas activas no se mide necesariamente según su impacto en la ocupación agregada, sino por su habilidad de incrementar la ocupación para aquellos colectivos de difícil integración al mercado laboral.

Entender la redistribución

Analizar el impacto redistributivo de los sistemas tiene que ver con entender que, en toda relación económica, «nada es gratis». Siempre hay quien gana y hay quien paga por ello, ya sea un precio o un tiempo de espera. De acuerdo con el sistema que se elija, según la sociedad y sus características, las repercusiones de distribuir y redistribuir ganancias y beneficios no serán neutras. Ni los impuestos son siempre una garantía de equidad, ni los copagos lo son de inequidad. Por ejemplo, si saneamos el sistema financiero con ayudas públicas, paga el contribuyente; si lo hacemos con más ingresos por comisiones y otros servicios, los usuarios; y si lo hacemos con mayores provisiones, los accionistas. Es esperable que todos quieran escurrir el bulto para que pague otro.

Es en este punto donde la elección social debe ser más efectiva. En el caso de las prestaciones sanitarias, la pregunta no puede ser si estamos a favor del copago, ya que la respuesta lógica es que preferimos que sean gratuitas. La cuestión debe ser si la sociedad, en lugar de introducir un copago, prefiere limitar las prestaciones a aquellas con una relación coste-efectividad asumible y, por tanto, tener una cartera de servicios flexible y cambiante en relación con las circunstancias presupuestarias públicas, pero dejando fuera aquellas otras que no podamos permitirnos, por efectivas que sean, y cuyo copago al cien por cien recaerá en quien pueda afrontarlo.

En el potencial triángulo redistributivo propietarios-contribuyentes-usuarios debemos estar atentos a qué colectivo tiene más capacidad de presionar para conseguir un beneficio a costa de otro. El contribuyente es la parte más débil de la cadena, ya que es el menos directamente involucrado en la prestación, y hacer recaer en él todas las consecuencias de un gasto creciente, cada vez más corporativizado, podría empeorar bastante la progresividad social. Los servicios universales tienen capacidad redistributiva solo si los ricos, a pesar de tener derecho de acceso a ellos, los utilizan en menor medida que los servicios homónimos privados. Cualquier cosa que rompa este equilibrio sería «morir de éxito» para el sector público: consumo menos redistributivo, más gasto que financiar, unos impuestos crecientes que la fiscalidad dual convierte en menos progresivos. Sin copagos, ganan peso la imposición indirecta regresiva y una fiscalidad del trabajo más antisocial que la que afecta al capital. Por justa que sea la causa, dejarse llevar por consignas es peligroso.

Más renta no es sinónimo de más bienestar

Otro error común en el análisis económico es identificar el aumento del PIB con la mejora del bienestar de la población. Y no es porque la renta no recoja todo lo que importa en la sociedad, sino más bien porque no toma como referencia a las personas en su condición de beneficiarias.

La evolución de la renta per cápita, y no la variación de la renta absoluta, debería ser siempre la medida de aproximación, aunque no la única, para el bienestar de las personas. Tener en cuenta lo que pasa en el denominador de esta ratio, respecto a los cambios en la población activa, pasiva, ocupada o beneficiaria, es igual o más importante que tener en cuenta la evolución del numerador.

Y es que la renta se crea también con más y más ocupados, aunque se aporte cada vez menos y menos valor añadido por persona. Su suma absoluta es una falsa pista. El aumento de la renta total esconde, por agregación, su proceso de creación: consigue pasar el control de los analistas externos (sostenibilidad de la deuda, capacidad de consolidación fiscal, rentabilización de activos y márgenes de explotación empresarial), pero no informa sobre el bienestar de la población (retribuciones por hora trabajada, residuo fiscal, capacidad adquisitiva de cada uno para hacer frente a las necesidades de la vida diaria...). Quien diga que España debe recuperar la cuantía y el ritmo de incremento de su renta agregada sin importar el cómo se equivoca. Ya lo hicimos así en el pasado, con mucha inmigración y un modelo de pobre productividad y no replicable. Claro que así crecía la renta: con salarios bajos y cierta economía sumergida, mientras se retrasaba la reconversión de determinados sectores que mantenían sus excedentes de explotación. Solo desde una perspectiva muy altruista y de bienestar internacional serían valorables los aumentos reiterados de renta con nuevas aportaciones de baja productividad, que pese a disminuir la renta per cápita de unos aumenta la originaria de otros, al tiempo que la sociedad estima más la ganancia de estos últimos que compensa la pérdida relativa de los primeros.

En consecuencia, lo que tiene que crecer para mejorar el bienestar no es la renta, sino la renta per cápita. Esto se puede conseguir, también en etapas de contención del crecimiento, con cambios en el modelo productivo que sean coherentes con la evolución de la población. Quizá nos toca ya, de una vez por todas y aunque no nos guste, olvidarnos del crecimiento «no importa cómo» para centrarnos en la gestión de su limitación, buscando la prosperidad que proporcione alternativas distintas al consumismo actual. Por ejemplo, con una ocupación a tiempo parcial de horizonte indefinido que ofrezca estabilidad y tranquilidad de ánimo para el disfrute del ocio; con una reorientación de las necesidades básicas que incluya el disfrute del patrimonio preservado, y desde la conciencia que dejamos como herencia a nuestros nietos un planeta más habitable, con una menor carga por nuestros excesos de consumo, que para ellos serán su deuda futura.

La virtud, en su caso, debe reencontrarse en el aumento de valor añadido bruto por ocupado, de manera suficiente para el mantenimiento y mejora de la renta per cápita. Por eso los países más despiertos vuelven a mirar hacia una industria medioambientalmente sostenible, que reinvierte los beneficios logrados y tiene en cuenta tasas de descuento que contemplen el futuro. Yerran probablemente aquellos que hacen crecer la renta por la vía más fácil, malgastando patrimonio, con una ocupación que se identifica normalmente con servicios de bajo valor añadido que no son más que pan para hoy y hambre para mañana.

EPÍLOGO

HACIA UN BIENESTAR MÁS IGUALITARIO

IDENTIFICAR Y GESTIONAR LOS CAMBIOS POSIBLES

EN EL SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL

«Lo nuevo no acaba de nacer, mientras que lo viejo no acaba de morir.» Como dijimos, esta podría ser la descripción del impasse en que se encuentra nuestro sistema de protección social. Esta situación produce incertidumbre y una cierta angustia entre la ciudadanía al no poder configurar exactamente cuáles son las redes públicas de seguridad que la protegen. En especial, tras la experiencia de haber sido puestas a prueba en contingencias diversas, por la crisis reciente vivida, de múltiples estragos sociales y una distribución muy poco justa del reparto de sus consecuencias. Una situación especialmente cruel en un estadio para el que la democracia y la reivindicación política habían generado expectativas en favor de un Estado de bienestar aún incipiente en comparación con otros países occidentales, a los que España no solo se quiso aproximar, sino incluso superar. Unas expectativas hinchadas irresponsablemente, en ocasiones, por políticos que no entienden que no se puede gastar lo que no se ingresa, y que para tener una hoja de ruta propia y decidir por uno mismo, como en todos los órdenes de la vida, no se pueden tener deudas.

En todo caso, la solvencia de nuestra protección social, su capacidad de solventar retos nuevos ante situaciones cambiantes, debería ser el objetivo de la reevaluación de nuestro Estado de bienestar, y no tan solo su sostenibilidad financiera, que se mueve con importantes elementos coyunturales y políticos. La flexibilidad que exige un sistema solvente que cambia, sustituye y reorienta sus políticas puede, sin embargo, generar temores. Estos son aprovechados a menudo por aquellas corporaciones que confunden el ser trabajadores del Estado de bienestar con el bienestar de los trabajadores del Estado. Y con la proclama de consolidar, cerrar barreras y negar la innovación protegen el statu quo ante una ciudadanía que no sabe o no contesta desde la inquietud y la incertidumbre que la embargan.

A falta de dinámicas internas anticipatorias, la globalización económica es en cualquier caso un poderoso concatenante externo, aunque a menudo a espasmos de coyunturas marcadas por la competitividad y el comercio internacional. Como resultado, la convergencia económica entre países menos y más desarrollados influye en los sistemas de protección social de estos, con ritmos diferenciados por el empuje de la productividad de los países y la generación de riqueza, sustento principal de la financiación de nuestros Estados de bienestar. Pero lo que no ha podido conseguir la política y la acción democrática en Europa —la revisión de los Estados de bienestar en busca de la convergencia de los espacios sociales de sus países miembros— puede que llegue, forzado y sin referente explícito, por la vía de la globalización económica. Es cierto que en Europa la ampliación de la UE a nuevos y más diversos Estados miembros hacía que resultase difícil esperar la convergencia social europea, y menos aún tras los tratamientos dados a la crisis vivida. Pero incluso en etapas de bonanza, no parece esperable que los países con mejores niveles de protección social vayan a reducirlos para aproximarse a aquellos que deberían mejorarlos partiendo de niveles inferiores. Son tales las diferencias en los indicadores sociales entre países de la UE que, hoy en día, resulta impensable aquella confluencia: lo que se fue ganando en espacios de mercado abierto a la competencia con las sucesivas ampliaciones se iba perdiendo por el aumento de los diferenciales sociales en las esperanzas de armonización comunitaria.

En el ámbito mundial, la convergencia de la protección social puede conseguirla «a fuego lento» la internacionalización de las economías, a partir de las ganancias y pérdidas de competitividad de los países, de las diferencias en eficiencia relativa y del empuje del libre cambio. Pese al grito de dumping social de los sindicatos, cada vez resulta menos justificado el cierre de fronteras comerciales, especialmente desde el reconocimiento de que el libre comercio está sacando de la pobreza extrema a millones de habitantes del planeta. Y aun a costa de importantes incrementos en la desigualdad social dentro de cada uno de ellos, las diferencias externas no dejan de convergir con la reducción de la pobreza.

Desde nuestro pequeño mundo occidental nos esforzamos en la defensa de lo conseguido, a veces eludiendo copagos, priorizaciones y la responsabilidad que atañe a proveedores y usuarios en la utilización de recursos públicos, y en otros casos resistiéndonos, precisamente para no perder competitividad, a los incrementos de presión fiscal. Pero mientras focalizamos el dedo, no acertamos a vislumbrar la luz. Se toman medidas parciales de nuevas tasas, cobertura de prestaciones y controles adicionales desde un elevado intervencionismo público, en supuesto beneficio de los ciudadanos pero sin apenas contar con estos. Los partidos políticos se postulan como adalides del cambio o del inmovilismo desde razonamientos cortoplacistas en favor del gasto público o contra los aumentos de presión fiscal. De modo que toda reforma queda pendiente de juegos electorales que se enmiendan en turnos según las mayorías gobernantes: sin hoja de ruta, sin priorización racional, con múltiples descalificaciones y diatribas electorales.

En este epílogo no queremos obviar cuestiones polémicas aliñando vaguedades y propuestas ambiguas que alberguen consenso por indefinición. Deseamos apuntar cuestiones concretas, problemas con tratamiento posible, diagnóstico con prognosis, no más cuestiones que respuestas, no interrogantes mal planteados que lleven a la inacción. Y todo ello desde el convencimiento de que las propuestas son coetáneas de algo viejo que aún no acaba de morir.

LA SALIDA DE LA CRISIS Y LA AGENDA DE REFORMAS

En algunas ocasiones la coyuntura limita en demasía el horizonte que visualizamos, y sin levantar la mirada no se adquiere perspectiva. Tenemos que asegurarnos de que los sacrificios sirven para algo y que valen la pena. En este contexto, las siguientes consideraciones buscan conjugar voluntades en un momento en que predomina la polarización. Se ofrecen a modo de guías de actuación y, aunque parten de las especificidades individuales, sus denominadores comunes son consensuables.

Un país en el que quien tiene trabajo busca la prejubilación, y quienes no lo tienen carecen de cualquier oportunidad para acceder a él, es un país desquiciado. Una sociedad en la que los jóvenes, con el mejor capital humano en la historia reciente, no pueden desplegar su potencial productivo y emprendedor, en un mercado de trabajo colapsado por una dualización extrema, es una sociedad sin futuro. La incapacidad de los partidos políticos para alcanzar grandes consensos parlamentarios ante los complejos retos que afronta la economía solo lleva al desastre de no responder a las causas justas, sin separar así la Política —en mayúscula— de las contiendas electorales. Si no afrontamos esta limitación, acabaremos renunciando a hojas de ruta creíbles y a marcos jurídicos estables para el despliegue empresarial, que garantice el bienestar social, con plena transparencia democrática.

Los analistas de uno u otro signo no deberían afrontar con acritud estos problemas, u otros que puedan aparecer, sin ser capaces de ofrecer recomendaciones alternativas factibles y en positivo. Ni más preguntas que respuestas, ni preguntas sin respuestas cuando, en realidad, estas pecan de una pobre formulación.

No es aceptable que nuestros empleados públicos que ejercen en la sociedad de la información y del conocimiento mantengan una posición ajena a los problemas del empleador y responsable de la financiación pública sin asumir, en contrapartida, mayores cotas individuales y colectivas de autonomía de gestión responsable. Para dignificar el concepto de emprendedor y la formación empresarial en su conjunto, hay que fortalecerlos con la autolimitación de los incentivos extrínsecos (monetarios) para recibir a cambio incentivos intrínsecos (satisfacción con las tareas realizadas) y un mayor reconocimiento social.

Toda regulación de carácter preventivo debería probar que su relación coste-eficiencia reduce la probabilidad de que suceda el peor de los resultados sociales posible. Por tanto, una sociedad que madura a golpes de realismo debe entender que no se puede hablar de prestaciones sin identificar su financiación. Nada es gratuito y, ante las decisiones complejas, el análisis debe orientarse a conocer quiénes serán los beneficiarios del gasto y sobre quién recaerá la carga financiera resultante, para garantizar así que la redistribución tenga contenido social.

Un responsable de política económica no puede ignorar que los ingresos ordinarios solo pueden asegurar la financiación de los gastos ordinarios o recurrentes, y que el único déficit público justificable es aquel que responde a inversiones para desplegar beneficios a medio y largo plazo que son autofinanciables.

La solidaridad intergeneracional abarca no solo los procesos de preservación del medio ambiente y la calidad de vida en general para las futuras generaciones, sino también la custodia de un endeudamiento asumible que no les traslade costes financieros que no podrán pagar. En este sentido, la actuación pública como guía de orientación debería requerir la valoración de los costes y beneficios públicos, no solo en lo que se entiende por presupuesto administrativo, sino también en lo que se traslada a la ciudadanía en forma de regulación, ingresos mandatorios y gastos tutelados. No solo la Administración es Estado, ni solo lo público es social.

La diversidad es una riqueza si se acompaña de responsabilidad. Permite la experimentación, la innovación y la emulación de las mejores prácticas. Es coherente con la libertad, el esfuerzo y la responsabilidad financiera —individual y/o colectiva— y fiscal. Una sociedad meritocrática se legitima porque los poderes públicos garantizan plenamente la igualdad de acceso. La educación, en especial en los estadios iniciales de la vida de un niño, resulta decisiva. Es así como se construye efectivamente el capital social de un país.

LA SANIDAD COMO BANCO DE PRUEBAS

DE LA REFORMA DEL ESTADO DE BIENESTAR

La crisis vivida ha forzado actuaciones a diestro y siniestro para mostrar y/o probar que España se tomaba en serio la consolidación fiscal a la que se sometió con el cuasi rescate europeo. La sanidad ha sido banco de preocupación, campo con intentos de innovación concretos, y ámbito apropiado para valorar resiliencias y rechazos de lo que haya de ser una reforma sustantiva futura de nuestro Estado de bienestar.

Las recientes medidas de reforma del sistema sanitario español

Por todo lo anterior han sido numerosos los intentos de reforma de nuestro sistema sanitario en los últimos años. Entre ellas, se han propuesto cambios en la cobertura poblacional con modificaciones en la evolución del derecho subjetivo a la asistencia sanitaria existente desde 2008 hasta ahora, junto a las variaciones introducidas por la Ley General de Salud Pública 33/2011 y con un relativo cambio de modelo tras el Real Decreto-Ley 16/2012, que mantiene algunos aspectos aún hoy incluidos entre las prestaciones de la Seguridad Social y no en los derechos de ciudadanía. Cambios en la cobertura de prestaciones, que abarcan desde la cartera de servicios comunes hasta las carteras complementarias de las comunidades autónomas, visto el contenido dispar de algunas de ellas, con una mención singular al caso de la prestación farmacéutica. Cambios en las aportaciones del usuario, con la variación del copago farmacéutico y en la prestación ortoprotésica y los productos dietéticos ya antes del Decreto del 2012. Al mismo tiempo, se ha discutido si el copago debe limitarse al ámbito farmacéutico o debería haber también un copago asistencial, siempre con diversas modalidades y máximos niveles de contribución y exenciones.

La llamada «caja sanitaria» de Busse, un modelo propuesto por Reinhard Busse en 2007, permite ilustrar los efectos de las medidas anteriores en la estructura del sistema sanitario, reflejo de las voluntades del legislador. En efecto, el gasto sanitario (y las decisiones relativas a este) se define en tres dimensiones: la de la población cubierta, la de las prestaciones reconocidas y la del grado de participación en el pago directo de las prestaciones cubiertas con el fin de moderar su utilización. La caja se moldea a medida que se modifica cada una de estas dimensiones, las cuales acaban reflejando las prioridades en materia de política sanitaria derivadas de un servicio nacional de salud o un sistema de aseguramiento social. En este sentido, las medidas adoptadas en el Real Decreto-Ley 16/2012 parecen dirigir el sistema sanitario español a un punto intermedio entre ambos referentes, partiendo de un sistema de aseguramiento social y pasando por la aspiración a un servicio nacional de salud y ciertos elementos de vuelta a épocas anteriores. Por la parte poblacional, se ha redefinido la población cubierta como una suma de individuos que han de ser elegibles para la protección. Si el objetivo inicial era evitar ciertas frustraciones en materia de facturación de pacientes extranjeros en el seno de la UE o con terceros países, la consecuencia práctica ha sido reabrir el debate en torno a los residentes excluidos, de diferente origen, cuyo coste asistencial probablemente no justifica el desgaste del desacierto implícito en la definición de la cobertura en base a listas de colectivos. En todo caso, este mecanismo es más propio de un sistema contributivo o de aseguramiento social que de un servicio nacional de salud. Las medidas están destinadas al fracaso. La universalización es poco reversible. Solo la condición de ciudadanía a la que se pueden asociar los derechos sanitarios lo es. Todo lo que no pivote en aquella está destinado al fracaso, es fuente de debate político estéril y no soluciona nada en términos de salud. La atención sanitaria debe permitir el acceso, pero no otorga el derecho al no ciudadano.

En relación con las prestaciones cubiertas con recursos públicos, en un servicio nacional de salud es más normal encontrar mecanismos de definición de prestaciones cubiertas de un modo riguroso, acompañadas de poca o ninguna aportación individual directa. Deberían cubrirse en principio todos aquellos aspectos de la salud pública que ofrecen externalidades positivas sobre el conjunto de la economía y el bienestar social, configurando en este sentido «bienes públicos» de beneficios indivisibles y generales, y todas aquellas prestaciones asistenciales que responden a dos factores, contrastables empíricamente sobre la base de un coste-efectividad suficientemente probado, tanto en prestaciones como en indicaciones, y/o que afecten a prestaciones de contingencias de salud de baja probabilidad de ocurrencia pero que pueden generar, si acontecen, consecuencias financieras catastróficas. Finalmente, deberían priorizarse aquellos servicios que contengan los nichos de necesidad, en los que se puede reducir las desigualdades sanitarias a la vez que se maximizan los resultados de salud globales. Esta acción exige proactividad, buscar la demanda latente y no solo la expresada, que puede estar afectada por sesgos de educación, renta y amiguismo.

En el sistema sanitario español se ha producido un vacío prácticamente absoluto de definición sobre cómo determinar las coberturas, dentro de un catálogo que ha engordado a medida que la frontera del conocimiento ponía en el mercado tecnologías, procedimientos y productos, con un mínimo filtro de adecuación clínica. Las decisiones adoptadas en las últimas medidas gubernamentales son alentadoras en algunos aspectos, por ejemplo, al incorporar conceptos de coste-efectividad incremental en la definición de ciertas prestaciones con más énfasis y con cierto detalle sobre el procedimiento. Pero se hace difícil pensar que medidas que requieren tiempo, perseverancia y unos recursos de implantación encuentren ahora fácilmente el hueco adecuado. Lo importante se impone con urgencia y poco apoyo técnico. El papel lo aguanta todo. La falta de realizaciones evidencia el engaño.

Finalmente, en relación con las prestaciones ofrecidas por el sistema público, encontramos las medidas de mayor o menor participación en los costes directos, los copagos, un instrumento mucho más utilizado como alternativa a las restricciones en las cestas de servicios cubiertos y, por tanto, mucho más propia de sistemas de aseguramiento. Esto hace pensar que el sistema sanitario español se encuentra, en cierta medida, perdido en la transición o, dicho de otro modo, navegando entre dos aguas.

La financiación sanitaria pública y la equidad del gasto

La crisis económica ha reducido la financiación sanitaria en algo menos de un 10 % respecto de la cifra de apenas tres años antes. En realidad, el gasto se ha ajustado a una similar reducción de la renta de los españoles, con ratios entre gasto sanitario público y PIB iguales o incluso mayores que en el quinquenio anterior. Es probable que la salida de la crisis acentúe el carácter regresivo de la financiación de nuestro sistema sanitario, dada la dualización del sistema tributario español: los impuestos indirectos (IVA) ganan peso y tienen carácter regresivo; los directos son más gravosos sobre la renta que sobre el capital y, por tanto, relativamente más elevados sobre una población asalariada con poca capacidad de ahorro. En consecuencia, las posibilidades de introducir mecanismos de progresividad y equidad en el sistema dependen cada vez más de la otra faceta del presupuesto sanitario, es decir, de la definición de qué, cómo y a quién se presta y quién financia la asistencia pública. La crisis y la regresividad creciente en la financiación nos obligan a ser muy asertivos en las áreas de actuación que pivotan sobre el gasto.

Complementar la financiación donde no llega el esfuerzo colectivo hace que se dirija la mirada a la aportación del usuario. Sin embargo, este debate se halla aún cargado de prejuicios. El copago no es más que el reflejo de una forma de exclusión: dejar una prestación sanitaria fuera de la cartera de servicios puede considerarse un copago del cien por cien, que a su vez puede ser una exclusión parcial de la cartera de servicios. Por tanto, para algunos analistas, el copago es parte de la misma dimensión del gasto, siendo una medida adoptada en la mayoría de los países, aunque con menor relevancia directa en los países con un sistema nacional de salud más avezado a la exclusión selectiva. Visto en perspectiva, los pagos y copagos por parte de los usuarios son medidas necesarias en España, tanto si lo analizamos desde el punto de vista de la priorización por coste-efectividad (exclusiones) o de la sobreutilización de ciertos productos (somos el segundo país en prescripción per cápita del mundo) como si lo hacemos desde la solvencia (cambiante) del sistema público, aunque a nadie le guste pagar una tasa por un servicio. La bondad de un copago se mide por parámetros muy similares a los utilizados para medir los criterios de inclusión-exclusión de una prestación: debe alentar la prevención y no atentar contra la continuidad de tratamientos necesarios; ha de evitarse en servicios que son costeefectivos y no tienen un sustitutivo mejor; debe desempeñar un papel fundamental (como mínimo en forma incremental) en los servicios para los que existe un sustituto más coste-efectivo; y tiene que incorporar criterios de justicia distributiva (con referencia a la capacidad de pago y al volumen de gasto sanitario máximo incurrido). En cualquier caso, no debe hacer que quede fuera de cobertura una contingencia que pueda poner en riesgo la estabilidad económica de un enfermo, y corresponde operar de modo administrativo factible y a costes bajos.

La realidad de los copagos introducidos en medicamentos es que hemos pasado de un escenario en el que se negaba políticamente cualquier opción a debatir las mejoras de los copagos existentes, a la imposición de un cierto tripago en medicamentos (exclusiones, copagos autonómicos y centrales), sin relación con las ratios de coste-efectividad incremental y con mecanismos administrativos harto complejos. La valoración en los términos anteriores de las consecuencias de los copagos introducidos requiere, sean cuales sean, un tiempo para poder recoger adecuadamente su influencia en la sustitución de medicamentos y sus efectos redistributivos y sobre la salud.

La solvencia y la sostenibilidad financiera futura del sistema sanitario

Los problemas de sostenibilidad financiera de nuestro sistema de salud se han soslayado gracias a los profesionales, a su trabajo y a su aceptación de contención o reducciones salariales. Es cierto que el profesionalismo tiene lados oscuros para los cambios comentados, ya que sus inercias suelen obstaculizar las reformas estructurales, esto es, la adaptación para la solvencia reclamada de nuestro sistema sanitario. Pero su correcta actuación es incuestionable, dentro de un régimen estatutario que resuelve las condiciones de participación (es voluntario ser médico público y se opta por oposición a una plaza que ofrece estabilidad), aun cuando las dificultades financieras han traído consigo la restricción de incentivo (retribuciones). Sin embargo, esta restricción puede acabar perturbando la calidad asistencial, según el grado de profesionalismo del empleado y su lealtad ante las necesidades sobrevenidas a su empleador.

Por el momento, el ajuste a lo sostenible financieramente no puede esconder la falta de resortes internos del sistema a la hora de adaptarse a los grandes cambios. Su capacidad intrínseca para «solventar» nuevas situaciones, ya sean procedentes de shocks demográficos, tecnológicos de oferta o de creciente medicalización social por el lado de la demanda, es más limitada si la oferta no responde a través de la gestión de los cambios posibles.

El registro del sistema sanitario español es, hoy en día, suficientemente satisfactorio como para poder esperar que no se tuerza de la noche a la mañana. Ya sabemos que algunos profesionales están «quemados», decepcionados a la vista de la frustración que genera una expectativa de práctica clínica basada en un conocimiento global y un acceso tecnológico «local», ya que también debe ser local la restricción presupuestaria con la que se ha de financiar. De este modo los incentivos se debilitan y, sin el antídoto del profesionalismo, la calidad asistencial se puede resentir. Pero se está ahí a sabiendas de los intereses a los que se sirve, y lo que no consigue una retribución monetaria puede suplirlo un beneficio en especie, la posibilidad de trabajar en equipo, un acceso a las nuevas tecnologías infinitamente mayor que el que puede permitir la práctica asistencial privada aislada y, hasta el momento, con una libertad clínica nada desdeñable.

Universalismo y redistribución de las políticas sanitarias

Por lo general, al referirnos a la universalidad de un servicio público nos centramos en los aspectos relativos a la posibilidad de acceder a él independientemente de la capacidad económica de las personas. Y en el imaginario pensamos en los que menos tienen, en los más frágiles socialmente y más necesitados desde el punto de vista sanitario, como sus grandes beneficiarios. Sin embargo, el universalismo es simétrico: permite el acceso exento de coste monetario también para los grupos de renta alta. De manera que si la distribución de necesidad relativa fuera idéntica y la propensión a su tratamiento igual entre colectivos, el universalismo generaría un consumo de cada cohorte proporcional al peso de su población. En otras palabras, no redistribuiría, sino simplemente distribuiría. No obstante, es cierto que, en términos relativos, la prestación pública sí modificaría la distribución inicial de la renta una vez imputado el valor de dichos servicios, solo por el hecho de que ese consumo sería proporcionalmente mayor respecto de la renta inicial para el pobre que para el rico.

El mundo real es más complejo. Por un lado, si el consumo se rigiera estrictamente por la necesidad, es probable que debiéramos considerar que esta no se distribuye de modo uniforme, afectando en mayor medida a los grupos de renta baja. Por otro lado, entre acceder y consumir media un patrón marcado por los costes de oportunidad del acceso, que son diferentes por grupos de renta. Aun a precio monetario cero, el coste de la espera es mayor para las rentas altas, lo que presiona la asistencia y/o centrifuga parte de los tratamientos a la asistencia privada. Pero, además, es probable que el coste de espera sea mayor para las rentas de trabajadores autónomos e inmigrantes en economía sumergida. Y todo ello en un contexto en que la oferta interpreta la necesidad que aflora, la demanda, que emerge y llega al sistema. De modo que el efecto global redistributivo que genera el gap entre necesidad y consumo no está claro y, en consecuencia, desconocemos cómo el racionamiento de un sistema sanitario público, incluso ajustando por necesidad, se acabará expresando en una menor o mayor utilización relativa de los servicios por parte de un grupo u otro, marcando en consecuencia el sentido de la redistribución.

También en el supuesto de ajustar por necesidad, nada prejuzga que, en conjunto, un colectivo acabe consumiendo efectivamente más que otro. Con un coste de oportunidad del tiempo menor para un pobre (renta alternativa), para un trabajador por cuenta ajena (con contrato indefinido) y para un pensionista (probablemente, más pobre en renta que un activo ocupado), y con una previsible tolerancia mayor de estos colectivos respecto de una peor calidad de los servicios públicos y contando con menores alternativas privadas, estos grupos deberían consumir más servicios sanitarios públicos. En el lado contrario, ante el coste de oportunidad más alto de esperar tratamiento o consulta, los grupos de renta alta, con más educación y posición social, pueden acabar derivando la presión asistencial para tiempos menores y acceso privilegiado a los servicios públicos; siempre, claro está, que se mantenga su calidad respecto de los percibidos en la asistencia privada. De modo que lo que puede ser la mayor necesidad de uno puede compensarlo el mayor acceso efectivo del otro.

El mantenimiento de un buen estándar de calidad pública y una cierta elasticidad de la renta (ciclos económicos) y el precio (por el aumento de primas o precios privados) favorecerían, para los grupos de renta alta, la reconducción de la utilización sanitaria privada al dominio público. En sentido contrario, un deterioro de la renta y una mayor carencia social aumentarían la necesidad relativa de los más expuestos a la crisis, y siendo resilientes a la calidad del servicio y al tiempo de espera, esto favorecería el incremento de la utilización pública por parte de los grupos de renta inferior. Siempre, claro está, que su priorización no menoscabe el consumo de otros grupos de beneficiarios, siendo todos ellos legítimos beneficiarios potenciales del sistema desde el mismo principio de universalidad.

Prescripciones sanitarias y agenda política

En cuanto a lo que hay que hacer ante las viejas situaciones y en nuevos contextos, el sistema sanitario dispone de suficientes estudios, diagnósticos, libros blancos e informes de expertos. Los trabajos de la Comisión Abril Martorell, o Vilardell en Cataluña, son ejemplo de ello. Sin embargo, las traslaciones de los análisis a medidas concretas no abundan. Y menos aún sus materializaciones prácticas. Es indudable que en materia de salud las proposiciones deben hacerse con pies de plomo: la complejidad del terreno que pisa el prescriptor es elevada y las interrelaciones y efectos colaterales en los campos políticos y sociales son muy grandes. Respecto de estas situaciones, comunes también en otros ámbitos de las políticas y la gestión pública, parece apropiado utilizar dos antídotos, dos reglas para evitar que la complejidad lleve a la inacción, lo que quiere decir mantener el statu quo, y quizá a la insostenibilidad del Estado de bienestar.

La primera regla: si hay que decidir, la única información relevante que debemos considerar es la que tiene que ver con costes y beneficios eludibles; los ineludibles, los que se tendrán tanto si se decide en un sentido o en otro, es mejor ignorarlos, sustrayéndolos del debate en este punto para no causar más incertidumbres y parálisis. Está claro, sin embargo, que todo es eludible o no en función del periodo al que se refiere la decisión. Pero si toca decidir a corto plazo, dejemos aparte momentáneamente las cuestiones a largo plazo. La segunda: antes de plantear un problema hay que averiguar sus restricciones, conocer las mitigables por la acción (o por la inacción, la espera) y cuáles no lo son y condicionan, por tanto, la respuesta al problema planteado. No hay, en este sentido, problemas sin respuesta, sino sencillamente problemas mal planteados. En coherencia con ello, no debe postularse nunca un big bang de un sistema tan enraizado en la vivencia de la ciudadanía. Es mejor probar con el radicalismo selectivo —es decir, ser claros y radicales en algunas medidas elegidas con cuidado y desde la evidencia suficiente que da el conocimiento teórico y práctico de las cosas— y señalizar con sus éxitos que otras prácticas son igualmente tratables emulando políticas similares.

Recetas para la sanidad pública

Responder a los nuevos retos a los que se enfrenta hoy la sanidad pública pasa por el reconocimiento de que el gasto sanitario total continuará creciendo. No lo hará, sin embargo, previsiblemente al mismo ritmo el componente público financiado con impuestos. Es probable, pues, que la brecha abra la financiación pública a la incorporación de múltiples tasas (copagos o pagos con deducciones fiscales) y precios públicos para reforzar precisamente al propio sistema público. Por el lado del gasto, su control debe tener como campo de observación más importante la variabilidad de las prácticas clínicas, de las que se tiene, cada vez más, nueva y mejor evidencia.

La descentralización (territorial, funcional) da oportunidades de experimentar e innovar. En este sentido, no es parte del problema, sino de la solución ante la gran innovación disruptiva que amenaza al sector. Aunque algunos se quejan de una rotura de la cohesión con el afán de favorecer su recentralización, en el conjunto del Estado español no tenemos diecisiete sistemas territoriales de salud, sino tres o cuatro maneras de entender la sanidad pública. Con tendencias «a la catalana» (sobre la base de la compra de servicios concertados), «a la valenciana» (dando en concesión la gestión integral de los servicios), «a la madrileña» (también con iniciativas público-privadas, sobre todo en equipamientos) y «a la andaluza» (reforzando aparentemente el intervencionismo público). Los vascos juegan una liga aparte en sus apuestas de orientación hacia los enfermos crónicos, siempre desde su privilegio financiero.

En todo caso, más allá de la territorial, la descentralización funcional tiene que recuperar una coordinación que favorezca la continuidad asistencial, desde la gestión de episodios y de las contingencias poblacionales por la pérdida de salud. Esto se puede hacer mejor por parte de proveedores consorciados con autonomía organizativa y financiación prospectiva (de base poblacional). Debe acompañarla la priorización, un principio presente en el ADN de la economía de la salud. Sin embargo, entre el assessment (como valoración objetivable) y el appraisal (como valoración al nivel operativo de las realidades concretas) hay campo para construir partenariados y fórmulas de riesgo compartido entre proveedores y financiadores. La descentralización de tercera generación, la institucional, hacia organizaciones con más autonomía que puedan incorporar servicios privados en su seno, despertará a un sector privado hoy indeciso sobre si le conviene coexistir con el público, colaborar con él, sustituirlo o complementarlo.

En general, la sanidad avanza hoy sin un rumbo fijo. El problema no es tanto la separación entre provisión y producción efectiva, ni siquiera entre la propiedad del patrimonio (público) y la gestión (privada, propia de los profesionales), como la necesidad de que el regulador introduzca credibilidad en los mecanismos de asignación de recursos y en el control. La cuestión por debatir es qué incentivos se dan con tal de alcanzar una mayor eficiencia. Para esto, nada parece posible sin la involucración de los profesionales y su aterrizaje en la gestión clínica. La autonomía organizativa es clave. Si los incentivos se quieren fuertes, y al mismo tiempo esto se corresponde con un grado de control también superior, una transferencia de riesgo asumible sería adecuada.

Prescripciones para la sanidad privada

La prestación sanitaria privada debe establecer en qué terreno de juego quiere interactuar. Esto es, si lo que le interesa es un sector público mejor financiado capaz de comprar parte de su potencial productivo (en ese caso, sobre esta compra garantizada, añadirá servicios complementarios de pago adicional) o, por lo contrario, prefiere que este tenga menos recursos para recibir así una prestación privada sustitutiva (por lo que no dé el sector público) o complementaria.

El aseguramiento sanitario privado está constreñido hoy por unas pólizas colectivas con primas cada vez menores por el convenio estatal de los funcionarios (Muface), que marca umbrales, y las antiguas empresas colaboradoras con pólizas colectivas que ejercen presión a la baja. Por el momento, las aseguradoras trasladan sus tensiones a la medicina privada en forma de precios considerados ruinosos por los proveedores. De ahí que, hoy en día, se tienda a agrupar la oferta para hacerles frente. Es probable que así el aseguramiento privado se acabe dualizando, entre el seguro típicamente de reembolso y el que quiera construir una póliza privada de seguro sanitario, complementario, gestionado por encima de la póliza pública conveniada (como, por ejemplo, Muface Plus). No se nos escapa la dificultad de construir aseguramiento complementario para prestaciones fuera del catálogo público, cuando este resulta hoy poco explícito, con una pretensión omnicomprehensiva, flaqueando solo y mayormente en la calidad percibida de los servicios que presta. Esto dificulta el aseguramiento puntual de esos servicios, más que de prestaciones propiamente dichas, y abordar el pool de riesgo que toda forma de aseguramiento necesita en el tiempo.

El sector del medicamento precisa integrarse hacia delante en la cadena de producción de salud mostrando sus activos en estos términos: salud alcanzada y coste alternativo ahorrado. Por eso las fórmulas organizativas consorciadas que animan a la asistencia integral de todos los proveedores sobre un territorio determinado pueden suponer una oportunidad. Las sucesivas innovaciones marginales para entrar en autorizaciones nuevas con precios más altos que compensen a las marcas, frente a los precios congelados, pierden interés. Empujadas por una tropa de visitadores médicos que dan la supuesta «buena nueva» de la innovación, es probable que hayan llegado a una vía muerta. Siempre y cuando la industria se recupere, claro está, de los estragos de la crisis de las finanzas públicas.

En la farmacia de la atención primaria, todo lo que no está «explícitamente permitido» está «prohibido»; en la hospitalaria, lo que no está «expresamente prohibido» está «permitido». De ahí que algunas compañías busquen la segunda, y no la primera, como vía de entrada al sistema. Sin embargo, la mayor capacidad de gestión que posibilita la dispensación hospitalaria las sitúa en un canal que acaban no dominando, supuestamente para una utilización más racional del medicamento. Quizá no quepa esperar demasiado de las compras hospitalarias mancomunadas, pues van a contracorriente en cuanto a los incentivos de bajar precios para obtener individualmente costes unitarios inferiores.

Tampoco cabe esperar mucho de organizaciones patronales heterogéneas que tienen como único común denominador el «gastar más», si no con mayores precios, con más actividad. El haber mostrado en el pasado su connivencia en retrasar pagos, supuestamente garantizados con precios más elevados, es probable que ahora, con la crisis de las finanzas públicas, juegue en su contra. También en su vinculación al PIB: es un marco aparentemente estable, pero de gestión difícil vista la heterogeneidad interna de los laboratorios a la hora del reparto de cuotas.

A falta de recuperar una lógica más coherente de conjunto —que no implica cerrar oportunidades en respuesta a situaciones concretas, sino marcar las respuestas posibles y coherentes a los diferentes supuestos—, debemos evitar las amenazas ocultas bajo los mantras groseros de la «privatización» (con la que se identifica cualquier cambio), el «sin ánimo de lucro» como antídoto (si no tiene ánimo de lucro, ¿con qué ánimo actúa?) y el control de la legalidad como legitimación de la ineficiencia (de modo que «si una entidad recibe un euro público, a efectos de fiscalización se convierte en administración pública con control de inputs y o de outputs, de proceso y no de resultados»). En la maraña actual, por otra parte, la manera en que el Sistema Europeo de Cuentas define el perímetro público apunta a lo contrario: no puede hablarse de «privatización» a la vista de cómo está configurado nuestro sistema de «híbridos» o «franquicias» (composición de órganos, financiación y riesgo asumido), todos ellos incorporables a las cuentas públicas.

En todo caso, la trazabilidad del origen del euro como contaminante del proceso de control administrativo está hoy en la mentalidad de interventores y controladores, así como de buena parte de la opinión pública, a pesar de la incoherencia del criterio. Por extensión, llegaría a intervenir la producción interna de medicamentos, también objeto de compra pública, y otros ámbitos de suministro o de formación de capital humano. Ambos factores pueden acabar siendo letales para la continuidad del modelo sanitario.

El pacto sanitario

Las «mareas» actuales y las que se avecinan empeorarán aún más la puesta en valor del sistema y de sus logros. El pacto político no es nada probable. El partido que se quede fuera tendrá siempre un plus para explotar demagógicamente las ganancias electorales: si muchos piensan lo mismo, es probable que el consenso se reduzca a los políticamente implicados y se visualizará de nuevo como una respuesta de los corruptos beneficiados del sistema. Un típico dilema del prisionero: por uno y por otro, todos pierden. En este sentido es necesario extender, desde plataformas diversas, la cultura que permita entender los problemas y pactar los desacuerdos; especialmente a aquellos tentados todavía de hacer política con la sanidad desde la oposición irresponsable de su gestión. Y en todo caso, hay que ser comprensivos con una opinión pública a la que los estragos de la crisis ha orientado mucho en una determinada dirección, guste o no.

Para desarrollar todas esas prescripciones es necesario concretar políticamente los acuerdos y pactar los desacuerdos, por el bien de mantener la virtualidad del modelo sanitario, en todos aquellos logros que se puedan sustraer del debate partidista.

La historia de éxito del sistema sanitario español no debería poder arruinar la necesidad de su crítica. El problema es que la visualización de los logros, hecha desde la política o desde las corporaciones del sector, tiene escasa credibilidad. Así, no luce el propio esfuerzo para rendir cuentas en las centrales de balances y resultados, ni tampoco lo hacen —cuando se comunican por boca política— los logros valorables por los organismos internacionales. Hay que pensar en dar salida a los valores del sistema por el lado de quien más credibilidad puede tener: los decisores clínicos clave; los profesionales de prestigio, de la investigación, de la academia; y los usuarios (sin despreciar lo que pueden representar las asociaciones en esta dirección). De hecho, hoy una de las reclamaciones por parte de los usuarios y la ciudadanía en general debería ser que los políticos sean conscientes del cuidado con el que han de «manejar» un bien tan preciado como son los cuidados de la salud.

AGRADECIMIENTOS

A mis coautores en este ámbito de análisis Vicente Ortún, Jaume Puig, Pere Ibern, Laura Pellisé, Marc Sáez, Pilar García, Laia Maynou, Beatriz González, David Casado, Joan Gil, Toni Mora, Ignacio Abásolo, Joan Faner, Natalia Pascual, Marina Solé, Helena Hernández, Catia Nicodemo, Hector Pifarré y Guillem Albasanz, por haber compartido su conocimiento y la autoría de trabajos y publicaciones sobre la materia analizada en esta obra. A Ricard Meneu, Salvador Peiró, Marisol Rodríguez, Juan Oliva, Joan Rovira, Juan Cabasés, Juan del Llano, Carlos Campillo y David Cantarero, de cuyos trabajos aprendí también buena parte de lo que sé. A Miquel Serra y Ana Costa por su inestimable ayuda en la elaboración del texto, y a Ricard y mi hermano Joan Francesc por su lectura del manuscrito. Al editor, sin la insistencia del cual no lo hubiera escrito. Y, sobre todo, a mi familia, mi sustento emocional, en especial a mi esposa Begoña, última tenedora, a beneficio de inventario, de mis activos y pasivos.

Notas

1. El texto se beneficia en este extremo de la contribución de Laura Pellisé (CRES-UPF) a la III Conferencia REDE, celebrada en Santiago de Compostela el 16 de octubre de 2012. Los datos pueden complementarse con B. Hammer, A. Prskawetz e I. Freund, «Reallocation of Resources Across Age in a Comparative European Setting», Work Package 103, Working Papers 13, marzo de 2014, Comisión Europea, disponible en http://www.foreurope.eu/ fileadmin/documents/pdf/Workingpapers/WWWforEurope_WPS_no013_ MS12.pdf

1. Para profundizar en el tema, puede verse G. López-Casasnovas y Natàlia Pascual-Argenté, «La genética de los sistemas sanitarios y la posible evaluación de su bondad», Papeles de Economía Española, 142 (noviembre-diciembre de 2014), pp. 42-49.

2. Este capítulo se basa en diferentes trabajos, especialmente en G. López-Casasnovas y Laura Pellisé, «Resource Allocation and Priority Setting in Health Care Systems», en R. M. Scheffler (ed.), World Scientific Handbook of Global Health Economics and Public Policy, Barcelona, CRES-UPF, 2015.

1. Este capítulo se basa, con algunos cambios, en G. López-Casasnovas, «Financiación, organización y gestión sanitaria», en Juan E. del Llano Señarís et al. (dir.), Gestión clínica. Vías de avance, Pirámide, Madrid, 2014, pp. 185-200.

El bienestar desigual

Guillem López Casasnovas

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